Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2016–2017

32 772

Beleidsdoorlichting Volksgezondheid, Welzijn en
Sport

Nr. 22

LIJST VAN VRAGEN EN ANTWOORDEN
Vastgesteld 23 december 2016
De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft een
aantal vragen voorgelegd aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn
en Sport over de brief van 5 juli 2016 inzake de Kabinetsreactie op de
beleidsdoorlichting «Bevordering werking van het stelsel» begrotingsartikel 2.3 (Kamerstuk 32 772, nr. 12).
De Minister heeft deze vragen beantwoord bij brief van 22 december 2016.
Vragen en antwoorden, voorzien van een inleiding, zijn hierna afgedrukt.
De voorzitter van de commissie,
Lodders
Adjunct-griffier van de commissie,
Clemens

kst-32772-22
ISSN 0921 - 7371
’s-Gravenhage 2016

Tweede Kamer, vergaderjaar 2016–2017, 32 772, nr. 22

1

Inleiding
Uw Kamer heeft vragen gesteld over het eindrapport van de beleidsdoorlichting van artikel 2.3 «Bevordering werking van het stelsel» en de
kabinetsreactie op dit rapport.
Hieronder heb ik uw vragen beantwoord. Voor de leesbaarheid heb ik
ervoor gekozen om de vragen te clusteren in de volgende vier onderwerpen.
1. Uitvoering van de beleidsdoorlichting.
2. Werking van het stelsel van de curatieve zorg.
3. Uitvoering wanbetalers- en onverzekerdenregelingen.
4. Overig (risicoverevening, onderzoek en de overgang integrale
tarieven medisch-specialistische zorg).
1. Uitvoering van de beleidsdoorlichting
Kan de Minister een overzicht geven welke doelstellingen zijn bereikt en
welke doelstellingen nog niet, gebaseerd op onafhankelijke informatie?
(vraag 5)
Een beleidsdoorlichting heeft de vorm van een synthese-onderzoek.
Daarbij wordt op basis van bestaande onderzoeken gekeken naar de
effecten van gevoerd beleid.
In deze beleidsdoorlichting is – naast het functioneren van de instrumenten op artikel 2.3 – mede op basis van onderstaande evaluaties een
beeld op hoofdlijnen gegeven de beleidstheorie en het functioneren van
de curatieve zorg.
Daarbij is gebruik gemaakt van recente evaluaties (inclusief de kabinetsreactie):
• de evaluatie van de Zorgverzekeringswet (Zvw) uit 2014 (Kamerstuk
29 689, nr. 545);
• de evaluatie van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) uit
2014 (Kamerstuk 25 268, nr. 87);
• de evaluatie van het Zorginstituut uit 2014 (Kamerstuk 25 268, nr. 99);
• de evaluatie van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) uit 2014
(Kamerstuk 25 268, nr. 87);
• het rapport van de commissie Borstlap uit 2014 (Kamerstuk 25 268,
nr. 87);
• de evaluatie van Wanbetalersregeling uit 2011 (Kamerstuk 31 736,
nr. 16);
• de evaluatie van de wet Opsporing en verzekering onverzekerden
zorgverzekering (Ovoz) uit 2014 (Kamerstuk 29 689, nr. 545).
In de kabinetsreactie op de doorlichting (Kamerstuk 32 772, nr. 12) heb ik
de evaluaties van de Zvw en Wmg en maatregelen die daarop volgden in
hoofdlijnen beschreven. Tevens heb ik stilgestaan bij maatregelen in het
kader van de brieven «Jaar van de transparantie» en «Kwaliteit loont».
Voor de doelstellingen die al wel en die nog niet gehaald zijn en de
uitgebreide reactie op de evaluaties/rapporten waarin deze stonden,
verwijs ik u naar deze kabinetsreacties en brieven.
Er zijn vragen gesteld over het waarborgen van de onafhankelijkheid van
de beleidsdoorlichting en naar de betrokkenheid van de heer Schutz.
(vragen 1, 35, 41 t/m 43)
Op grond van de Regeling Periodiek Evaluatieonderzoek dient bij de
beleidsdoorlichting minimaal één onafhankelijke deskundige betrokken te
worden. Met de term onafhankelijke deskundige wordt iemand bedoeld
die inhoudelijk deskundig is, maar geen verantwoordelijkheid draagt voor
het te onderzoeken beleid, of in de onderzochte periode verantwoordelijkheid heeft gedragen voor het te onderzoeken beleid. Voor deze

Tweede Kamer, vergaderjaar 2016–2017, 32 772, nr. 22

2

doorlichting is de heer Schutz gevraagd om als onafhankelijke deskundige
op te treden. De heer Schutz voldeed aan deze bovengenoemde criteria.
Dat de heer Schutz in 2014 als medewerker van BoerCroon betrokken is
geweest bij de evaluatie van het Zorginstituut Nederland (hierna: het
Zorginstituut) maken de heer Schutz en BoerCroon niet verantwoordelijkheid voor het onderzochte beleid.
Er is een vraag gesteld waarom deze beleidsdoorlichting zelfstandig door
VWS is uitgevoerd en of ik voornemens ben de volgende beleidsdoorlichting door een onafhankelijke externe partij te laten uitvoeren. Tevens is
gevraagd of ik verbeteringen mogelijk zie. (vragen 2, 3, 4 en 35)
VWS heeft besloten deze doorlichting zelfstandig uit te voeren. Daarbij
kon de kennis en inzet van de beleidsmedewerkers optimaal en doelmatig
worden aangewend. Dit geldt ook voor samenstelling van de begeleidingscommissie. Hierin namen vanuit VWS de afdelingshoofden van de
betrokken beleidsmedewerkers, één medewerker van de directie
Financieel economische zaken en de projectleider van de doorlichting
deel. Tevens had een medewerker van de Inspectie der Rijksfinanciën van
het Ministerie van Financiën zitting in de begeleidingscommissie.
Per beleidsdoorlichting maak ik de afweging of deze door het Ministerie
van VWS zelf of door een externe partij wordt uitgevoerd. Daarbij wordt
gekeken naar de aard en omvang van het onderzoek en de beschikbaarheid van capaciteit van medewerkers.
Deze doorlichting voldoet naar mijn mening aan de eisen die zijn gesteld
in de Regeling Periodiek Evaluatieonderzoek. Ik zie daarom geen
verbetering mogelijk in de aanpak zoals bij deze beleidsdoorlichting
gekozen is.
Kan een meer uitgebreide toelichting worden gegeven op de selectie van
partijen en personen die hebben meegewerkt aan de beleidsdoorlichting?
Waarom is gekozen voor slechts één onafhankelijk deskundige? (vraag 35)
De Regeling Periodiek Evaluatieonderzoek bepaalt dat er ten minste één
onafhankelijk deskundigen betrokken wordt bij de beleidsdoorlichting.
Gezien de beperkte scope van deze doorlichting en de extra kosten van
inhuur van een tweede of derde onafhankelijke deskundige vond ik het
onnodig meerdere onafhankelijke deskundigen bij deze doorlichting te
betrekken.
Aan welke externe partijen is het onderzoek ter consultatie voorgelegd?
(vraag 21)
Zoals in het eindrapport van de doorlichting is vermeld, zijn met het
Zorginstituut, het Centraal Justitieel Incassobureau, de Stichting Klachten
en Geschillen Zorgverzekering interviews gehouden of consultatiegesprekken gevoerd. Deze partijen zijn direct betrokken bij de uitvoering van
de wanbetalers- en onverzekerdenregeling. De relevante teksten zijn aan
de genoemde organisaties gestuurd voor een check op de feiten en
eventuele aanvulling wanneer sprake zou zijn van een omissie in de tekst.
In de bijlage 7 van de beleidsdoorlichting is een overzicht van de
betrokken organisaties opgenomen.
Waarom was het formuleren van 20%-varianten en de gestelde
voorwaarden niet eenvoudig voor dit begrotingsartikel? (vraag 18)
Op grond van de Regeling Periodiek Evaluatieonderzoek dienen de
20%-besparingsvarianten daadwerkelijke besparingen op te leveren. Dit
betekent dat de besparingsvarianten moeten voldoen aan de kabinetsafspraak dat tijdens een zittend kabinet het inkomsten- en uitgavenkader

Tweede Kamer, vergaderjaar 2016–2017, 32 772, nr. 22

3

alsmede het EMU-saldo ongewijzigd blijven. Bovendien dienen de
maatregelen te passen binnen de huidige begrotingsregels. Besparingsvarianten op de VWS-begroting die leiden tot een stijging van de zorgpremie
betekenen een lastenverzwaring voor de burger. Dergelijke besparingsvarianten voldoen daardoor niet aan de afspraken over het ongewijzigd
laten van inkomsten- en uitgavenkaders.
Kan uitgelegd worden wat met de term globaal wordt bedoeld? (vraag 34)
Met «globaal» wordt hier bedoeld «op hoofdlijnen».
2. Werking van het stelsel van de curatieve zorg
Kan de Minister aangeven op basis van welke punten zij de conclusie trekt
dat de werking van het stelsel verder is verbeterd? Kan de Minister
hiernaast aangeven welke aandachtspunten zij het meest van belang acht
om dit nog verder te verbeteren? (vraag 33)
De algemene conclusie dat de werking van het huidige stelsel van de
curatieve zorg verder is verbeterd steunt op recente evaluaties van de
Zvw, Wmg, Zorginstituut en NZa.
Zo blijkt uit de evaluatie van de Zvw onder andere dat er op de verzekeringsmarkt geen sprake is van een disbalans tussen verzekerden en
verzekeraars; wordt er goed invulling gegeven aan de acceptatieplicht en
is er geen risicoselectie waarneembaar.
Bij de evaluatie van de Wmg1 is gekeken naar de tarief- en prestatieregulering, het markttoezicht en toezicht op de uitvoering van de Zvw en de
Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. De onderzoekers komen tot het
oordeel dat het wettelijk instrumentarium afdoende is, maar dat in de
toepassing door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) verbeterslagen
mogelijk zijn bijvoorbeeld door het toezicht meer principle based in plaats
van rule based vorm te geven.
Daarnaast wordt het markttoezicht (zorgspecifieke fusietoets en het
aanmerkelijke marktkracht instrumentarium) overgeheveld naar de
Autoriteit Consument & Markt (ACM) om het markttoezicht in de zorg te
versterken.
De doorlichting geeft aan dat de evaluaties het beeld schetsen dat het
huidige zorgstelsel waarbij keuzevrijheid leidt tot goede zorg voor een
betaalbare prijs onder randvoorwaarden (zoals de verzekerings-, zorg- en
acceptatieplicht) in de praktijk zijn vruchten begint af te werpen.
Ik onderschrijf de algemene conclusie dat het stelsel verder is verbeterd,
maar dat verdere verbeteringen mogelijk zijn zoals het meer transparant
maken van de kwaliteit en de kosten van zorg, het verder doorontwikkelen
van het risicovereveningsmodel, de verbetering van de wanbetalersregeling en de positionering en de werkwijze van de NZa.
Waarop is gebaseerd dat verzekeraars een goede invulling geven aan de
acceptatieplicht en er geen risicoselectie waarneembaar is? (vraag 7)
Uit de hierboven genoemde evaluatie van de Zvw blijkt dat risicoselectie
via collectiviteiten niet plaatsvindt. Dit komt overeen met bevindingen van
de NZa. De NZa concludeerde in 2014 dat het inzetten van gelegenheidscollectiviteiten om een acceptatiebeleid te kunnen toepassen voor doelgroepen op dit moment niet voorkomt.

1

Kamerstuk 25 268, nr. 87

Tweede Kamer, vergaderjaar 2016–2017, 32 772, nr. 22

4

Ook in 2016 concludeert de NZa in haar onderzoek naar risicoselectie2 dat
er geen doelbewuste acties van verzekeraars zijn om bepaalde risicogroepen te selecteren of te weren. Wel is er segmentatie ontstaan door
een samenspel van productdifferentiatie door verzekeraars en zelfselectie
van verzekerden. De NZa ziet potentiële mogelijkheden voor selectie via
de aanvullende verzekering, het vrijwillig eigen risico, intermediairs,
collectiviteiten en polissen met beperkende voorwaarden. Voor deze
instrumenten geldt dat er een spanningsveld is, omdat ze wel toegevoegde waarde hebben voor de algemene werking van de zorgverzekeringsmarkt. Daarom hebben deze instrumenten mijn voortdurende
aandacht.
Welke onderzoeken zijn er gedaan naar de mate van toegankelijkheid van
het huidige stelsel? (vraag 12)
In Nederland is iedereen die hier ingezetene is of werkt, verzekerd tegen
zorgkosten: burgers zijn verplicht zich te verzekeren, verzekeraars zijn
verplicht hen te accepteren. Voor wie de zorgkosten naar rato van zijn
inkomen hoog zijn, is er een zorgtoeslag om hen te ondersteunen bij het
betalen van de premie. Voor mensen die bijvoorbeeld als gevolg van een
chronische aandoening langdurige hoge kosten maakt als gevolg daarvan,
hebben gemeenten de mogelijkheid om deze personen tegemoet te
komen met maatwerkvoorzieningen. Wachttijden dienen binnen de
treeknormen te blijven en indien dat niet het geval is, mag een verzekerde
zijn verzekeraar aanspreken op zijn zorgplicht: de zorg moet binnen een
redelijke termijn, op een redelijke afstand geleverd kunnen worden.
Bovendien dient iedereen voor spoedeisende zorg binnen bepaalde
normtijden behandeld te kunnen worden.
Of deze wettelijke kaders in de praktijk voldoende worden geborgd, wordt
op diverse manieren getoetst. De NZa houdt toezicht op het naleven van
de acceptatie- en zorgplicht door zorgverzekeraars. Zij bezien of verzekerden worden geaccepteerd voor een verzekering (zie ook antwoord
hierboven) en of zij voldoende snel toegang hebben tot zorg.
Via de zogenoemde Marktscans rapporteert de NZa hier periodiek over,
veelal sectorgewijs.
Ook de betaalbaarheid van het stelsel wordt gemonitord via de
koopkrachtberekeningen in de jaarlijkse CPB-analyses en begrotingen. Na
tien jaar Zvw betaalt iemand op minimumniveau minder aan premie dan
in de ziekenfondstijd, doordat verzekeraars concurreren om betaalbare
premies en de zorgtoeslag compenseert voor lage inkomens. Doordat de
systematiek van verrekenen anders is (het wordt nu niet verrekend
voordat het bij de burger komt) is de beleving anders. Mensen ervaren
hogere zorgkosten, terwijl ze voor grote groepen toch zijn gedaald.
Er zijn verscheidene internationale onderzoeken die, onder andere,
onderzoek doen naar de toegankelijkheid van zorg op basis van
verscheidene indicatoren. De meest recent uitgekomen rapporten zijn de
International Health Policy Survey van het Commonwealth Fund
(16 november jl.) en de Health at a Glance van de OECD (23 november jl.).
Uit deze onderzoeken komt naar voren dat de wachttijden voor planbare
chirurgie (cataract, knie- en heupvervanging) in Nederland het laagst zijn
van Europa, dat de toegang tot de huisarts en medisch specialist, ook
buiten kantooruren, erg goed is en dat er in internationaal perspectief niet
tot nauwelijks zorg wordt gemeden.

2

Kamerstuk 29 689, nr. 769

Tweede Kamer, vergaderjaar 2016–2017, 32 772, nr. 22

5

Is de Minister voornemens om de prikkel van het eigen risico op zorggebruik te versterken, bijvoorbeeld door de transparantie over tarieven te
vergroten? Zo ja, hoe wil zij dit aanpakken? (vraag 30)
Zoals eerder aangegeven vind ik meer inzicht en in de kosten en kwaliteit
van de zorg van groot belang. Het is belangrijk dat mensen vooraf inzicht
hebben in de financiële gevolgen die een behandeling met zich meebrengt. Hoe meer transparantie er is, hoe beter mensen een afweging
kunnen maken bij het maken van een keuze tussen verschillende
aanbieders.
Inmiddels hebben een aantal zorgverzekeraars en een zorgaanbieder
inzage gegeven in de tarieven voor een aantal verrichtingen van ziekenhuiszorg (tot het maximale eigen risico). Ik juich deze initiatieven toe en
wil partijen aansporen gebruik te maken van de hun ten dienste staande
mogelijkheden om die transparantie in de kosten te bieden. Hoe meer
transparantie geboden wordt, des te meer kan de verzekerde bepalen of
en zo ja welke invloed de kosten van een bepaalde behandeling heeft op
zijn of haar eigen risico.
Dit kan daardoor mede een prikkel vormen voor het zorggebruik. Ik ben
daar meer uitgebreid op ingegaan in mijn brief van 3 november jl. inzake
prijstransparantie in de ziekenhuiszorg.3
Gaat de Minister actie ondernemen om het beeld dat verzekeraars
ouderen of chronisch zieken niet willen accepteren voor de aanvullende
verzekering wegnemen? (vraag 22)
Ik heb vorig jaar laten monitoren op welke wijze zorgverzekeraars nieuwe
verzekerden werven. Dit heeft geleid tot de monitor overstapseizoen 2015
– 20164. Deze monitor laat zien dat er slechts bij 2% van de aanvullende
polissen sprake is van medische selectie. Dit percentage is de afgelopen
jaren fors gedaald van 42% in 2012 naar 2% in 2016.
Ik heb partijen hierover geïnformeerd en met name consumenten- en
patiëntenorganisaties gevraagd om hun achterban hierop te attenderen.
Ook is het meegenomen in de voorlichtingsactiviteiten vanuit het
Ministerie van VWS, waarbij voorlichtingsteams markten en beurzen
bezochten om vragen te beantwoorden.
Gaat de Minister actie ondernemen om ervoor te zorgen dat de zorginkoopmarkt beter gaat functioneren, waardoor de selectieve inkoop beter
van de grond komt? (vraag 22)
Dat soort acties heb ik al regelmatig ondernomen en zal ik ook blijven
doen. De acties die in de evaluatie van de Zvw zijn opgenomen zijn door
mij uitgevoerd of er wordt aan gewerkt. Soms is dat in een gewijzigde
vorm, maar dat is inherent aan een dynamische sector. Drie voorbeelden
ter illustratie. Zo zijn ter vervanging van het aanpassen van artikel 13 van
de Zvw 21 acties ingezet die ik heb beschreven in de brief «Kwaliteit
Loont».5 Ik heb u over de voortgang va deze actie recent geïnformeerd6.
Ook op het terrein van kwaliteit heb ik actie ondernomen. Ik schreef u
daarover in mijn brief over de resultaten van het jaar van de transparantie7. Ook heb ik de beleidscyclus een deel vervroegd8 waardoor eerder
bekend is wat de veranderingen in de bekostiging zijn en de financiële
3

Kamerstuk 32 620, nr. 181
Kamerstuk 29 689, nr. 689
5
Kamerstuk 31 765, nr. 116
6
Kamerstuk 31 765, nr. 247
7
Kamerstuk 32 620, nr. 168
8
Kamerstukken 29 689 en 29 248, nr. 695
4

Tweede Kamer, vergaderjaar 2016–2017, 32 772, nr. 22

6

ruimte, zodat verzekeraars meer tijd hebben om zich te richten op de
inkoop.9
Wat is de reactie van de Minister op de constatering dat er een disbalans
is in het machtsevenwicht op de zorginkoopmarkt? (vraag 24)
De constatering dat er een disbalans is in het machtsevenwicht op de
zorginkoopmarkt is gedaan in de evaluatie van de Zvw in 2014. Het
onderzoek van iBMG over machtsverhoudingen binnen de zorg («goede
zorginkoop vergt gezonde machtsverhoudingen») is gepubliceerd begin
2016 en geeft een actueler beeld van de huidige situatie. Dit onderzoek is
niet in mijn opdracht gedaan, maar het bevestigt voor mij het beeld dat de
disbalans sterk afhankelijk is van de sector en de lokale situatie. Afhankelijk van de reden heb ik gekeken wat nodig is aan acties.
Voor de huisartsen en andere eerstelijnsaanbieders heb ik bijvoorbeeld
gekeken naar de mate waarin «tekenen bij het kruisje» voorkomt en naar
de administratieve lasten. Soms zijn ook wettelijke maatregelen nodig.
Zoals ik in mijn brief «Kwaliteit Loont» heb aangekondigd, neem ik
maatregelen om het markttoezicht op de zorg te versterken.
Met het wetsvoorstel «Herpositionering taken NZa en deregulering«10, dat
ik dit voorjaar naar de uw Kamer heb gestuurd, wordt het sectorspecifieke
markttoezicht op de zorg overgeheveld van de NZa naar de Autoriteit
Consument & Markt (ACM) en wordt het toezicht aangescherpt. Ook krijgt
de ACM een aanzienlijke uitbreiding van de capaciteit voor haar taken in
de zorg. De ACM investeert in meer kennis en expertise van de zorg en
doet bijvoorbeeld onderzoek naar de werking van de zorgverzekeringsmarkt, de effecten van fusies, andere methoden om fusies te beoordelen
en naar de reisbereidheid van patiënten.
Op basis waarvan is geconstateerd dat er op de verzekeringsmarkt geen
sprake is van een disbalans tussen verzekerden en verzekeraars? (vraag 6
en 38)
De hierboven genoemde evaluatie van de Zvw geeft aan dat er geen
sprake is van een disbalans tussen verzekerden en verzekeraars. Verzekerden zijn vrij om voor een polis te kiezen en moeten voor de basisverzekering door de verzekeraar worden geaccepteerd. Het aanbod van
polissen is dusdanig ruim dat er voor iedereen een goed aanbod is. De
NZa heeft zoals hierboven ook aangegeven recent onderzoek gedaan naar
risicoselectie11 en concludeert dat er geen doelbewuste acties van
verzekeraars zijn om bepaalde risicogroepen te selecteren of te weren.
Hoe wil de Minister de transparantie en kwaliteit van het zorgaanbod
verbeteren? Wat schiet er volgens de Minister nu tekort? (vraag 10)
Het is mijn ambitie dat iedere patiënt voor elke vraag in elke fase van de
behandeling relevante informatie kan vinden of krijgt aangereikt. Dit is
ook een belangrijk onderdeel van de zogenaamde kwaliteits- en doelmatigheidsagenda waarover ik met betrokken partijen afspraken heb
gemaakt in het hoofdlijnenakkoord medisch specialistische zorg. Om dit te
bereiken is in 2015 een omvangrijk plan gelanceerd voor de medisch
specialistische zorg waarbij het Kwaliteitsinstituut als aanjager voor
patiëntgericht informeren fungeert voor de gehele sector en de voortgang
stimuleert en monitort.

9

Kamerstukken 29 689 en 29 248, nr. 695
Kamerstuk 34 445
11
Kamerstuk 29 689, nr. 769
10

Tweede Kamer, vergaderjaar 2016–2017, 32 772, nr. 22

7

Ik schreef u hierover in mijn brief «Kwaliteits- en doelmatigheidsagenda
Medisch Specialistische Zorg».12
Ik heb u mijn brief «Resultaten van het Jaar van de transparantie»13 van
22 april 2016 hierover nader geïnformeerd. Met de resultaten uit het jaar
van de transparantie zijn we er nog niet. Er is nog een flinke inspanning
nodig om deze ambitie volledig te realiseren. Ik heb daarom voor de
komende jaren € 5 miljoen aan subsidies beschikbaar gesteld. Dit jaar
(2016) voor informatie te behoeve van de besluitvorming tussen de
patiënt en zijn zorgverlener en in 2017 voor informatie die antwoord geeft
op de vragen van de patiënt over hoe zijn of haar leven eruit ziet na de
behandeling, zoals kan ik weer een gewoon leven leiden? Heeft de
behandeling invloed op mijn werk, op mijn relatie?
Over het belang van inzicht in uitkomsten die voor patiënten relevant zijn,
en de rol van kwaliteitsregistraties daarbij, schreef ik u in mijn brief
«Beleidsprioriteiten Informatievoorziening en ICT».14
Waarom wordt gesteld dat herpositionering zal bijdragen aan de
rolvastheid van de NZa en aan verduidelijking in de rolverdeling tussen
VWS en de NZa? Om welke onduidelijkheid gaat het hier en welke
maatregelen treft de Minister precies? (vraag 14)
Uit de twee evaluaties van de Wmg15 blijkt dat de huidige combinatie van
taken, zowel beleidsrijke regulering als toezicht, het lastig maakt voor de
NZa om een duidelijke positie en een helder profiel als onafhankelijke
toezichthouder te verwerven. De reguleringstaak van de NZa vergt
afstemming en samenwerking met de zorgsector en het departement,
terwijl de toezichts- en uitvoeringsrol van de NZa juist afstand en
onafhankelijkheid ten opzichte van de sector en het departement vereist.
Om deze ongewenste situatie te doorbreken, zal voortaan niet de NZa,
maar ik als Minister van VWS de reguleringskaders vaststellen. De
regering verwacht dat de knip in reguleringstaken tussen VWS en de NZa
er in de praktijk aan bijdraagt dat de NZa een onafhankelijke rol ten
opzichte van VWS en de zorgsector kan innemen. Binnen de kaders die
VWS heeft gesteld, kan de NZa zelf uitvoering aan de VWS-regels geven
(gebonden uitvoering). Met de voorgestelde knip komt de regering
tegemoet aan twee knelpunten die Andersson Elffers Felix (AEF) in het
evaluatierapport over de Wmg en de NZa heeft vastgesteld over de
huidige taakverdeling op het gebied van regulering. Dit betreft een
onduidelijke scheiding tussen beleid en uitvoering en een diffuse
sturingsrelatie tussen VWS en de NZa. Doordat de NZa een onafhankelijkere positie kan innemen, is zij beter in staat zich te profileren als
robuuste en onafhankelijke autoriteit.
Kan de Minister de bewering dat de herpositionering van de NZa zal
bijdragen aan de rolvastheid van de NZa met feiten of behaalde resultaten
onderbouwen? (vraag 15)
Het wetsvoorstel «Herpositionering taken NZa en deregulering» ligt
momenteel bij uw Kamer, er zijn dus nog geen behaalde resultaten. De
regering heeft zich bij haar keuze gebaseerd op het rapport van de
Commissie Borstlap en de evaluaties van de Wmg en de NZa door AEF.

12

Kamerstuk 29 248, nr. 294
Kamerstuk 32 620, nr. 168
14
Kamerstuk 27 529, nr. 142
15
Kamerstukken 29 689 en 32 123 XVI, nr. 282 en Kamerstuk 25 268, nr. 87
13

Tweede Kamer, vergaderjaar 2016–2017, 32 772, nr. 22

8

Welke geformuleerde onderzoeksvragen zijn bij de evaluatie van de Zvw
door het ministerie geschrapt? (vraag 11)
VWS heeft bij de evaluatie van de Zvw geen onderzoeksvragen geschrapt.
Welk onderzoek is er gedaan naar de uitvoeringskosten van het huidige
stelsel? (vraag 13).
VWS heeft geen specifieke onderzoeken uitgevoerd naar de uitvoeringskosten van het huidige stelsel.
3. Uitvoering wanbetalers- en onverzekerdenregelingen
Waarom verloopt de uitvoering van de wanbetalers- en onverzekerdenregeling over het algemeen goed? (vraag 19)
De wanbetalersregeling kent een preventieve werking en zorgt ervoor dat
wanbetalers aangespoord worden om contact op te nemen met hun
zorgverzekeraar en werk te maken van hun betalingsachterstand. Deze
regeling zorgt er dankzij bijzondere incasso-bevoegdheden ook voor dat
een deel van de premie wordt geïnd waar dit vroeger niet gebeurde. In die
zin werkt de wanbetalersregeling goed. Daarnaast is in het rapport
Evaluatie Zorginstituut Nederland16 geconstateerd dat de uitvoering
rechtmatig verloopt en er belangrijke verbeteringen zijn doorgevoerd in
de ICT. Een punt van aandacht zijn de bevindingen van de Nationale
ombudsman (rapport «Zorgen voor de toekomst», 27 september 2016) die
voor een deel ook samenhangen met de problemen in de ICT in eerdere
jaren (voor de doorgevoerde verbeteringen). Het Zorginstituut heeft de
aanbevelingen van de Ombudsman ter harte genomen en concrete acties
ondernomen.
In het rapport van de evaluatie van de onverzekerdenregeling17 is
geconcludeerd dat de onverzekerdenregeling in hoge mate doeltreffend
en doelmatig is.
Sinds de inwerkingtreding van de Wet Opsporing en verzekering
onverzekerden zorgverzekering (Wet Ovoz) (2011) zijn tot en met 2015
400.266 personen aangeschreven als mogelijk onverzekerde verzekeringsplichtigen. Het grootste gedeelte hiervan (372.055) heeft vervolgens actie
ondernomen door zich alsnog te verzekeren voor de Zvw (218.697) of te
betwisten dat zij Wlz-verzekerd zijn (153.358).
Aantal onverzekerden per jaar per 31 december:

Aangeschreven
Einde onverzekerd
Stand actief onverzekerden

2011

2012

2013

2014

2015

164.388
106.423
57.965

69.744
96.028
31.681

69.382
72.323
28.740

71.726
71.012
29.454

47.458
54.480
22.432

In 2015 is een datafilter ingesteld waardoor buitenlandse studenten die
hier uitsluitend om studieredenen zijn niet meer onnodig worden
aangeschreven. De daling die in 2015 is opgetreden is hiervan een gevolg.

16
17

Kamerstuk 29 689, nr. 545
Kamerstuk 29 689, nr. 545

Tweede Kamer, vergaderjaar 2016–2017, 32 772, nr. 22

9

Kan de Minister aangeven of, en zo ja welke extra maatregelen zij zal
nemen om het aantal wanbetalers te verminderen en wanbetaling te
voorkomen? (vraag 40, 20)
Het aantal wanbetalers in de zorg is op dit moment aan het afnemen. Eind
2014 vielen ruim 325.810 mensen onder de wanbetalersregeling. Dit is
gedaald naar 290.519 op 1 augustus 2016. Ik heb u hierover ook bericht in
de verzekerdenmonitor 201618. De daling is een direct effect van de «Wet
verbetering wanbetalersmaatregelen». Dat komt vooral doordat twee
zorgverzekeraars de mogelijkheden uit de nieuwe wet intensief gebruiken
om regelingen te treffen met wanbetalers. Ik heb de andere zorgverzekeraars opgeroepen dit goede voorbeeld te volgen.
Is de Minister van plan om het risico op de toename van het aantal
wanbetalers te volgen? (vraag 26)
Ik houd het aantal wanbetalers nauwlettend in de gaten.
Klopt het dat het aantal wanbetalers de afgelopen jaren is gestegen?
(vraag 39, 20)
Het aantal wanbetalers is gestegen van 303.528 eind 2011 tot 325.810 eind
2014 en is daarna gedaald naar 290.519 op 1 augustus 2016.
In welke 35 gemeentes wonen de meeste wanbetalers? (vraag 28)
In de onderstaande tabel vindt u de top 35 gemeenten in 201419.
gemeente

Aantal

gemeente

Aantal

Rotterdam
Amsterdam
’s-Gravenhage
Utrecht
Eindhoven
Tilburg
Almere
Nijmegen
Arnhem
Dordrecht
Breda
Groningen
Heerlen
Enschede
Zaanstad
Haarlem
Leeuwarden
’s-Hertogenbosch

16.350
15.170
11.340
3.820
3.460
3.430
3.320
2.400
2.370
2.370
2.250
2.220
2.110
2.070
2.010
1.960
1.910
1.740

Schiedam
Maastricht
Sittard-Geleen
Apeldoorn
Lelystad
Emmen
Zoetermeer
Amersfoort
Leiden
Helmond
Venlo
Delft
Zwolle
Vlaardingen
Deventer
Haarlemmermeer
Kerkrade

1.700
1.670
1.590
1.550
1.540
1.460
1.440
1.420
1.410
1.300
1.300
1.290
1.170
1.170
1.090
1.090
1.070

Waarom is het niet realistisch om een streefwaarde te bepalen voor de
wanbetalers- en onverzekerdenregeling? (vraag 16, 17, 19, 25, 36 en 37)
Zoals ik in de Kabinetsreactie heb aangegeven zal ik in overleg treden met
het Ministerie van Financiën en het Zorginstituut (straks het CAK) om te
onderzoeken welke streefwaarden voor beide regelingen mogelijk zijn.
Deze streefwaarden zullen niet gericht zijn op het aantal wanbetalers en
onverzekerden, maar op het proces van de uitvoering.

18
19

Kamerstuk 33 077, nr. 16
De cijfers zijn afkomstig van het CBS:
https://www.cbs.nl/nl-nl/maatwerk/2015/42/wanbetalers-zorgverzekering-2014-naar-gemeente

Tweede Kamer, vergaderjaar 2016–2017, 32 772, nr. 22

10

Zoals ik heb aangegeven tijdens het debat van 15 april 2016 over de «Wet
verbetering wanbetalersmaatregelen» is het aantal wanbetalers van vele
factoren afhankelijk. Een hard streefgetal kan ik niet noemen. Wel
verwacht ik dat met de maatregelen uit de bovengenoemde wet het aantal
wanbetalers met enige tienduizenden kan dalen. Deze daling is inmiddels
ingezet.
Ik verwacht dat dit zich de komende jaren zal voortzetten.
Eind 2015 waren er 13.476.957 Zvw-verzekerden boven de 18 jaar; het
percentage onverzekerden is 0,16%.
Wanneer zal de Kamer de volgende evaluatie van de wanbetalersregeling
ontvangen? (vraag 29)
De volgende evaluatie van de wanbetalersregeling is opgenomen in de
«Wet verbetering wanbetalersmaatregelen» en is gesteld op drie jaar na
inwerkingtreding van die wet. Deze evaluatie zal begin 2019 worden
voorbereid.
Waarom is de projectsubsidie aan de Stichting Klachten en Geschillen
Zorgverzekeringen (SKGZ) niet afzonderlijk geëvalueerd? (vraag 27)
De waarde van een evaluatie is beperkt. De SKGZ heeft een subsidie om
activiteiten te ontplooien om mensen te wijzen op hun verzekeringsplicht
en de gevolgen van het niet verzekeren of het niet betalen van de
zorgpremie, onder meer door uitleg van de onverzekerden- en wanbetalersregeling. Ieder jaar worden hiervoor prestatieafspraken gemaakt. Het
Ministerie van VWS beoordeelt aan de hand van de afgesproken
prestatie-indicatoren of de SKGZ aan de prestatieafspraken heeft voldaan.
4. Overig
Risicovereveningsmodel
In welke mate is het risicovereveningsmodel verbeterd en naar welk
niveau streeft de Minister? (vraag 8)
In de onderzoeken die worden gedaan voor de risicoverevening, wordt
naar tal van statistische maatstaven gekeken om de verbeteringen van
modellen kwantitatief te kunnen beoordelen. Ik streef echter niet naar
bepaalde waarden daarvoor. Waar het mij om gaat, is dat de doelen van
de risicoverevening zo goed mogelijk worden gerealiseerd: het borgen
van het gelijke speelveld tussen verzekeraars, het tegengaan van
risicoselectie en het bevorderen van de doelmatigheid.
De risicoverevening is ook niet het enige instrument dat ingezet kan
worden om deze doelen te realiseren. Daarnaast is het goed om in
gedachte te houden dat met de risicoverevening geen «perfectie» wordt
nagestreefd, waarbij 100% van de kostenverschillen tussen verzekeraars
goed zouden worden voorspeld en gecompenseerd. Dat zou namelijk
betekenen dat verzekeraars ook worden gecompenseerd voor praktijkvariatie en andere doelmatigheidsverschillen en staat haaks op het streven
om de doelmatigheid te bevorderen.
Jaarlijks informeer ik uw Kamer in juni over de verbeteringen die ik het
volgende jaar in de risicovereveningsmodellen wil doorvoeren. Daarin
geef ik – om concreet te maken in welke mate de risicoverevening
verbetert – ook aan wat het resultaat is van die modelverbeteringen,
bijvoorbeeld voor de herverdeling van gezonde naar ongezonde verzekerden. Zo stijgt die volgend jaar naar bijna € 15 miljard, oftewel 38% van

Tweede Kamer, vergaderjaar 2016–2017, 32 772, nr. 22

11

de totaal geraamde uitgaven. In 2006 was dit nog € 5 miljard en 26% en in
2015 ruim € 12 miljard en 33%20.
Hoe wil de Minister de voorspelkracht van het risicovereveningsmodel
verbeteren? (vraag 9)
Voor het verbeteren van de voorspelkracht van de risicovereveningsmodellen is gedegen onderzoek nodig. Op 16 september 2016 heb ik uw
Kamer geïnformeerd over het meerjarige onderzoeksprogramma voor de
risicoverevening21. Daarin heb ik de volgende prioriteiten vastgesteld voor
het onderzoeksprogramma:
• Doorontwikkeling compensatie van chronisch zieken en andere
kwetsbare groepen;
• Vervanging van de onorthodoxe kenmerken gebaseerd op het gebruik
van wijkverpleging en geriatrische revalidatiezorg in het voorgaande
jaar;
• Doorontwikkeling van de risicoverevening voor de GGZ en
• Meer fundamenteel onderzoek met een langere doorlooptijd.
In bijlage 2 bij bovengenoemde brief is het volledige onderzoeksprogramma opgenomen, waarin per onderzoek kort is toegelicht welke
potentiële verbeteringen worden onderzocht. Zoals ik in die brief al heb
toegezegd, zal ik u in juni 2017 informeren over de uitkomsten van de
onderzoeken die komend jaar tot afronding komen.
Onderzoeksgelden
Gaat de Minister bij de onderzoeksinstituten afspraken maken om
onderzoeksruimte binnen de programma’s te reserveren voor flexibele
inzet van middelen? (vraag 31)
Daar waar mogelijk zal aangesloten worden bij (meerjarige) onderzoeksprogramma’s van bestaande onderzoeks- en kennisinstituten zoals
ZonMw en Nivel. Zoals in de beleidsdoorlichting is vermeld, is dit alleen
mogelijk voor te «programmeren» onderzoeken. De ad hoc specifieke
onderzoeksvragen kunnen gezien de tijdsdruk niet in een meerjarig
onderzoeksprogramma van deze onderzoeks- en kennisinstituten worden
opgenomen.
Overgang integrale tarieven medisch-specialistische zorg
Wat is het streven van de Minister voor het in loondienst gaan van
medisch specialisten? (vraag 32)
Afgelopen juli heb ik u met mijn brief «Governance in de zorgsector»22
geïnformeerd over mijn visie aangaande de positie van de medisch
specialist in het ziekenhuis. Ik vind het belangrijk dat (financiële) gelijkgerichtheid tussen medisch specialisten en ziekenhuisbesturen wordt
bevorderd. Dat is van belang voor goede en doelmatige patiëntenzorg.
Met de invoering van integrale bekostiging zijn in veel ziekenhuizen de
maatschapstructuren vervangen door een samenwerkingsmodel tussen
de verschillende beroepsgroepen. Vanwege potentiële risico’s in het
samenwerkingsmodel, zoals versnippering, beperkte betrokkenheid of
concurrentie tussen het msb en het ziekenhuis, beschouw ik het samenwerkingsmodel nadrukkelijk als een tussenstap naar gelijkgerichtheid. Ik
streef zodoende naar een doorontwikkeling van dit samenwerkingsmodel.
Ofwel naar een model waarin specialisten in loondienst van het
20

Kamerstuk 29 689, nr. 725
Kamerstuk 29 689, nr. 766
22
Kamerstuk 32 012, nr. 39
21

Tweede Kamer, vergaderjaar 2016–2017, 32 772, nr. 22

12

ziekenhuis zijn ofwel naar een model waarin medisch specialisten
participeren in het bestuur van het ziekenhuis, met verdeling van zowel
zeggenschap als risico’s. Ik ben van mening dat zowel voorgenoemd
loondienstmodel als participatiemodel betere condities scheppen voor
gelijkgerichtheid en zodoende goede en doelmatige patiëntenzorg. Ik heb
geen nadrukkelijke voorkeur voor één van deze twee modellen, het gaat
om het resultaat: gelijkgerichtheid. Ik roep ziekenhuizen en medisch
specialisten op om hierin te blijven investeren en daarbij het loondienstmodel en participatiemodel als stip op de horizon niet uit het oog te
verliezen.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2016–2017, 32 772, nr. 22

13