Effecten van preventie
Deelrapport van de VTV 2010
Van gezond naar beter

Redactie:
M. van den Berg
C.G. Schoemaker

Effecten van preventie | 1

Effecten van preventie
Deelrapport van de Volksgezondheid Toekomst
Verkenning 2010 Van gezond naar beter
Ontwerp
Bureau Op Stand – Den Haag
Omslag
Optima Forma bv – Voorburg
Drukwerk
Koninklijke Broese & Peereboom – Breda
Een publicatie van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
Postbus 1
3720 BA Bilthoven
Auteursrechten voorbehouden
© 2010, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven

Bohn Stafleu Van Loghum, Houten
Het Spoor 2
3994 AK Houten
Aan de totstandkoming van deze uitgave is de uiterste zorg besteed.
Voor informatie die nochtans onvolledig of onjuist is opgenomen,
aanvaarden redactie, auteurs en uitgever geen aansprakelijkheid. Voor eventuele verbeteringen van de opgenomen gegevens
houden zij zich gaarne aanbevolen. Alle rechten voorbehouden.
Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen
in een geauto­matiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt
in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch,
door fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder
voorafgaand schriftelijke toestemming van het RIVM en de
uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is
toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 juncto het
Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit
van 23 augustus 1985, Stb. 471, en artikel 17 Auteurswet 1912,
dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen
te voldoen aan de Stichting Reprorecht, Postbus 882, 1180 AW
Amstelveen. Voor het overnemen van gedeelten uit deze uitgave
in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel
16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden.
RIVM-rapportnummer: 270061007
ISBN: 978 9078 12235 7
NUR 860
Dit rapport is onderdeel van
de Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2010
Van gezond naar beter (ISBN 978 9078 12233 3)
Gezondheid en determinanten (ISBN 978 9078 12234 0)
Effecten van preventie (ISBN 978 9078 12235 7)
Tijd en toekomst (ISBN 978 9078 12236 4)
Maatschappelijke baten (ISBN 978 9078 12237 1)
Verzamelbox Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2010.
Van gezond naar beter (ISBN 978 9078 12238 8)
Nederlanders aan het woord over gezondheid en gezond leven
(ISBN 978 9078 12239 5, RIVM en SCP – niet in verzamelbox)

Inhoud
		
1
1.1

Kernboodschappen

5

Inleiding

9

Soorten preventie: een spraakverwarring

11

1.2	Preventiebeleid op vijf speerpunten en sociaaleconomische

12

gezondheidsverschillen
1.3

2

Doelstellingen op meerdere niveaus: het nut van doelenbomen

13

Effectiviteit en kosteneffectiviteit van preventie

17

2.1

Inleiding

18

2.2

Effectiviteit van preventie

18

2.3

Kosteneffectiviteit van preventie

19

2.4

Gebruikte methoden

20

3

Roken

21

3.1

Inleiding

22

3.2

Effecten op rookgedrag

25

3.3

Effecten op ziekten en gevolgen van ziekten

30

3.4

Conclusies

32

Schadelijk alcoholgebruik

35

4.1

4

Inleiding

36

4 .2

Effecten op alcoholconsumptie

39		

4.3

Effecten op ziekten en gevolgen van ziekten

45

4.4

Conclusies

47

Overgewicht

49

5.1

5

Inleiding

50

5.2

Effecten op beweeg- en voedingsgedrag

52

5.3

Effecten op overgewicht en obesitas

55

5.4

Effecten op ziekten en gevolgen van ziekten

59

5.5

Conclusies

60

6

Diabetes

63		

6.1

Inleiding

64

6.2

Effecten op het ontstaan van diabetes

66

6.3

Effecten op ziekten en gevolgen van ziekten

69

6.4

Conclusies

70

7

Depressie

73

7.1

Inleiding

74

7.2

Effecten op determinanten van depressie

76

7.3

Effecten op het ontstaan van depressie

78

7.4

Effecten op ziekten en gevolgen van ziekten

79

7.5

Conclusies

80

8

Gezondheidsachterstanden

81

8.1

Inleiding

82

8.2

Maatschappelijke determinanten

83

8.3

Determinanten van gezondheid

84

8.4

Toegankelijkheid en effectiviteit van zorg

87

8.5

Gevolgen van gezondheidsproblemen

89

8.6

Conclusies

90

Gecombineerde preventie

93

9.1

Samengaan van meerdere risicofactoren en ziekten

95

9.2

Collectieve preventie op school

98

9

9.3

Gecombineerde screening in de eerste lijn

100

9.4

Combinatie van preventie en zorg voor chronisch zieken

105

9.5

Conclusies

108

10

Slotbeschouwing

111

10.1

Doelen en effecten van het volksgezondheidsbeleid

112

10.2

Wat voor soort preventieve interventies en maatregelen werken?

115

10.3

Aanbevelingen voor de formulering van effectief volksgezondheidsbeleid

116

		

Referenties

119

		
		

Bijlage 1

134

Redactie en auteurs

		

Bijlage 2

		

VTV 2010: Rapporten, projectleiders, kernteam en begeleidende commissies

		

Bijlage 3

		

Redactieteams Kompas en Atlas

		
		

Afkortingenlijst

Bijlage 4

		
		

Bijlage 5
Uitgaven aan preventie in Nederland

		
		

Effecten van ziektepreventie en gezondheidsbescherming

Bijlage 6

135

137

138

140

144

Kernboodschappen

Effecten van preventie | 5

Er is steeds meer bekend over de
effectiviteit van preventie

Geïndiceerde preventie kan veel
gezondheidswinst opleveren

In alle voorgaande edities van de Volksgezondheid Toekomst Verkenning werd het belang van preventie onderstreept, maar werd ook vastgesteld dat er over de effectiviteit van preventie nog te weinig bekend was. De afgelopen
jaren is veel effectonderzoek gedaan, ook in Nederland,
waardoor inmiddels wel met enige zekerheid iets te zeggen
is over de effecten van preventie. Dan gaat het overigens
vooral om effecten op ongezond gedrag en minder om effecten op het ontstaan van ziekte of vroegtijdige sterfte. Enkele andere kennislacunes blijven ondertussen wel bestaan,
zoals de langetermijneffecten van preventie, de effecten op
sociaaleconomische gezondheidsverschillen en de effecten
van omgevingsmaatregelen.

De effectiviteit van gezondheidsbevorderende interventies in de eerstelijnszorg bij mensen met een verhoogd
risico is eveneens veel onderzocht, in studies met hoge
bewijskracht. Daaruit komt een solide beeld naar voren:
dergelijke interventies (ondersteuning bij het stoppen met
roken, begeleiding bij het afvallen, online-coaching bij
minder drinken, et cetera) zijn effectief in het verminderen
van ongezond gedrag. Tegelijk blijkt het aanbod en bereik
ervan vaak heel laag te zijn, waardoor de totale effecten
tegenvallen. De opname van geïndiceerde preventie in het
basispakket, zoals het CVZ heeft geadviseerd, zal naar verwachting leiden tot een toename in aanbod en bereik. Dit
kan uiteindelijk veel gezondheidswinst opleveren. Mogelijk
nadeel van een actievere opsporing en aanbod van geïndiceerde preventie is medicalisering van een groot deel van de
Nederlandse samenleving, aangezien bijna iedereen wel op
minimaal één speerpunt onvoldoende scoort.

Prijsmaatregelen en wetgeving zijn effectief
in het beïnvloeden van gedrag
De keuze voor gezonde en ongezonde producten wordt het
meest effectief beïnvloed door maatregelen die ingrijpen op
de beschikbaarheid en de prijs van producten. Het gaat dan
om wetgeving om de fysieke omgeving aan te passen, zoals
een verbod op alcohol in schoolkantines of het verbeteren
van de groenvoorziening in de wijk. Anderzijds gaat het om
prijsmaatregelen die de financiële beschikbaarheid beperken of vergroten. Voor de speerpunten roken en schadelijk
alcoholgebruik is een overdaad aan wetenschappelijk bewijs
gevonden dat dergelijke maatregelen, en de strikte naleving
ervan, goed werken. Deze maatregelen kunnen worden
gecombineerd met massamediale voorlichting en bewustwording, en met interventies gericht op doelgroepen. Het
is aannemelijk dat prijsmaatregelen en wetgeving ook
effectief zullen zijn bij het beïnvloeden van andere vormen
van ongezond gedrag.

6 | Effecten van preventie

Kortdurende leefstijlinterventies hebben
vaak geen blijvende effecten
Van veel kortdurende gedragsinterventies gericht op de
algemene bevolking is nog niet goed onderzocht of ze
werken. Wanneer onderzoek met meer bewijskracht beschikbaar was, werd vaak alleen een gedragseffect gevonden
op de korte termijn. Studies met langere follow-up wezen
meestal uit dat het effect in vervolgmetingen niet meer
waarneembaar was. Mogelijk is zo’n lange termijn effect
ook niet te verwachten van een kortdurende eenmalige
interventie. Nieuw onderzoek zou moeten uitwijzen in
hoeverre interventies met een langere looptijd, met zogenaamde ‘booster’-sessies, wel dergelijke langetermijneffecten laten zien. Ook is meer onderzoek nodig naar het effect
van gecombineerde preventieve interventies, gericht op
meerdere vormen van gedrag.

De fysieke omgeving is een belangrijk
aangrijpingspunt voor preventie

Doelmatig beleid vraagt om
doelgroepgerichte benadering

Aanpassing van de fysieke omgeving blijkt een effectieve
aanvulling op individuele leefstijlaanpassingen. Toch
richten gezondheidsbevordering en het beleid zich in de
praktijk voornamelijk op individugerichte maatregelen en
veel minder op omgevingsgerichte maatregelen. Dit geldt
bijvoorbeeld voor interventies die ingezet worden in het
kader van het lokaal alcoholbeleid, maar ook voor maatregelen gericht op overgewicht. Daar blijken omgevingsgerichte maatregelen nauwelijks toegepast te worden. Omgevingsveranderingen in het kader van beweging en voeding
worden ook nog onvoldoende onderzocht, zodat de directe
bewijslast voor gezondheidseffecten nog niet groot is.

Gezond gedrag komt in sommige bevolkingsgroepen meer
voor dan in andere. Zo zijn het de laatste decennia vooral de
hoogopgeleiden geweest die het roken hebben afgezworen
(zie deelrapport ‘Gezondheid en determinanten’). Het lijkt
erop dat het tabaksbeleid vooral bij die groep tot gedragsverandering heeft geleid. Om het aantal rokers nog verder
naar beneden te krijgen, is het huidige beleid niet toereikend. Effectief en doelmatig beleid zal zich daarom meer
dan voorheen moeten richten op de groepen mensen die
nog wel roken; veelal de mensen uit de lagere sociaaleconomische groepen. Dat vraagt om specifieke doelgroepgerichte interventies, waarin ook rekening wordt gehouden met
de woon- en werkomstandigheden van mensen. Dergelijke
interventies hebben mogelijk als bijkomend effect dat de
sociaaleconomische gezondheidsverschillen niet langer
vergroot worden, maar juist verkleind.

Ook de sociale omgeving is een belangrijk
aangrijpingspunt voor preventie
Omgevingsgerichte maatregelen betreffen niet alleen de
fysieke omgeving maar ook de sociale omgeving. Zo hebben
ouders en vrienden een heel belangrijke invloed op het
gedrag van kinderen en jongeren. Preventieve maatregelen
die zich ook of juist op de sociale omgeving richten blijken
in dit rapport effectiever te zijn dan maatregelen die dat niet
doen. Zo is de invloed van leeftijdgenoten op schadelijk
alcoholgebruik, en dat van ouders op het beweeggedrag
van hun kinderen groot. Bij verschillende speerpunten is
aangetoond dat een integrale langdurige aanpak, die zich
zowel richt op de omgeving als op het individu, het meest
effectief lijkt in de het reduceren van de prevalentie van
risicofactoren. Een mooi voorbeeld is het beleid gericht op
roken, dat de laatste jaren ook tot zichtbare gezondheidseffecten heeft geleid.

De levensloop biedt aanknopingen
voor preventie
In dit rapport is vooral geredeneerd vanuit beleidsdoelstellingen en interventies. De vraag hoe de interventies aansluiten bij de wensen en verwachtingen van de mensen zelf is
slechts zijdelings aan de orde gekomen. Uit onderzoek blijkt
dat er in de levensloop van ieder mens momenten zijn waarop de leefstijl aan verandering onderhevig is. Vanuit een
levensloopbenadering kan daar met preventie op worden
ingespeeld. Voorbeelden zijn het vertrek uit het ouderlijk
huis, een eerste baan of een zwangerschap. De overgang van
de basisschool naar het middelbaar onderwijs is ook een
moment waarop kinderen vatbaar zijn voor een verandering
van leefstijl. Een heel ander voorbeeld betreft het moment
van pensionering. Veel mensen zijn op dergelijke momenten in staat om zonder hulp hun gedrag zelf bij te sturen.
Voor degenen bij wie dat niet zomaar lukt, kan met preventieve interventies ondersteuning worden geboden.

Effecten van preventie | 7

8 | Effecten van preventie

1
Inleiding

Effecten van preventie | 9

Dit rapport maakt deel uit van de VTV 2010
‘Van gezond naar beter’

Sinds 1993 publiceert het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) vierjaarlijks de Volksgezondheid
Toekomst Verkenning (VTV). Dit rapport over ‘Effecten van
preventie’ is één van de deelrapporten van de vijfde editie
van de VTV, ‘Van gezond naar beter’, samen met de rapporten ‘Gezondheid en determinanten’, ‘Tijd en toekomst’ en
‘Maatschappelijke baten’. Op basis van deze vier deelrapporten bespreekt het kernrapport van de VTV 2010 de belangrijkste bevindingen en de consequenties voor het beleid.
Effectiviteit en kosteneffectiviteit van preventie is de norm

Het belang van effectiviteit en kosteneffectiviteit van preventieve maatregelen is een thema dat aan de orde komt in
verschillende beleidsnota’s en in alle voorgaande edities van
de VTV. De ‘Nota 2000’ uit 1986 benadrukte al dat voor alle
preventieve voorzieningen kosteneffectiviteitstudies gedaan
moesten worden en dat het geld bij voorkeur aan de meest
kosteneffectieve voorziening moest worden toegewezen
(WVC, 1986). De nota ‘Gezond en wel’ uit 1995 stelde het
nog duidelijker: ‘Het is niet de bedoeling medewerking te
verlenen aan niet-werkzame of ondoelmatige vormen van
preventie. […] De financiering van niet doelmatige preventieactiviteiten komt geheel voor rekening van de gebruiker’
(VWS, 1995). In de preventievisie ‘Gezond zijn, gezond
blijven’ uit 2007 werd (kosten)effectiviteit één van de leidende principes voor de uitvoering van het preventiebeleid
genoemd: ‘Effectiviteit is de norm: Interventies die niet
effectief zijn, moeten worden gestopt. Veelbelovende interventies zouden op (kosten)effectiviteit onderzocht moeten
worden. Bewezen (kosten)effectieve interventies zouden in
het verzekerde pakket, de AWBZ of relevantie rijksregelingen
opgenomen moeten worden’ (VWS, 2007b).
Doel van dit rapport: ex-ante evaluaties voor toekomstig
volksgezondheidsbeleid

In dit rapport wordt op grond van (kosten)effectiviteitonderzoek een inschatting gemaakt van de effecten en van
de maatschappelijke baten en kosten van nog te nemen
maatregelen om de volksgezondheid te verbeteren. Dit
wordt ook wel een ‘ex-ante evaluatie’ genoemd (Algemene
Rekenkamer, 2000). Dankzij een dergelijke evaluatie kunnen de effecten van maatregelen vooraf worden ingeschat.
Dat maakt het mogelijk om bij het ontwikkelen van nieuw
beleid een onderbouwde keuze te maken voor de meest
effectieve maatregelen. Dit rapport bespreekt uitvoerig
de effectiviteit en kosteneffectiviteit van een groot aantal
preventieve maatregelen. De keuze van de onderwerpen is
gebaseerd op de speerpunten van de laatste preventienota
‘Kiezen voor gezond leven’: roken, schadelijk alcoholgebruik, overgewicht (voeding en beweging), diabetes en
depressie (VWS, 2006b). In aanvulling hierop wordt ook
aandacht besteed aan preventieve maatregelen gericht op
de vermindering van sociaaleconomische gezondheidsver-

10 | Effecten van preventie

schillen (VWS & WWI, 2008; VWS, 2009a). Met deze selectie
van onderwerpen sluit dit rapport dus aan bij het lopende
preventiebeleid. Een consequentie van deze inperking is dat
dit rapport geen compleet overzicht geeft van maatregelen
over de hele breedte van het preventieveld. Om daar toch
iets over te zeggen biedt bijlage 5 een overzicht van alle preventieve activiteiten en de uitgaven die daarmee gemoeid
zijn, en bespreekt bijlage 6 de effectiviteit van enkele preventieve interventies die niet onder de speerpunten vallen.
Leeswijzer

In paragraaf 1.1 worden de verschillende preventie-indelingen toegelicht. Vervolgens bespreekt paragraaf 1.2 het huidige preventiebeleid, gebaseerd op de speerpunten. Paragraaf
1.3 gaat ten slotte in op de doelstellingen van het preventiebeleid en eindigt met een leeswijzer voor het rapport.

1.1	Soorten preventie: 			
een spraakverwarring
Er zijn verschillende indelingen voor preventieve maatregelen in gebruik: naar type maatregel (ziektepreventie, gezondheidsbevordering en gezondheidsbescherming), naar
fase in het ziekteproces (primaire, secundaire en tertiaire
preventie), naar doelgroep (universele, selectieve, geïndiceerde en zorggerelateerde preventie), naar de bestuurlijke
verantwoordelijkheid (landelijke of lokale overheid) en
naar de bekostiging (collectief en individueel). Hieronder
worden deze indelingen kort toegelicht.
Ziektepreventie, gezondheidsbevordering en gezondheidsbescherming

Preventie wordt van oudsher ingedeeld naar het type
maatregel: ziektepreventie, gezondheidsbevordering en gezondheidsbescherming. Ziektepreventie omvat maatregelen
die gericht zijn op het voorkomen van specifieke ziekten of
op de vroege signalering daarvan. Belangrijke maatregelen
bij ziektepreventie zijn vaccinaties, screening en preventieve medicatie. Gezondheidsbevordering richt zich op het
bevorderen en in stand houden van een gezonde leefstijl en
van een gezonde sociale en fysieke omgeving. Maatregelen
op dit terrein kunnen zowel de gehele bevolking als een
afgebakende groep met specifieke gezondheidsrisico’s als
doelgroep hebben. Gezondheidsbescherming heeft als doel
de bevolking te beschermen tegen gezondheidsbedreigende
factoren. Veelal gaat het daarbij om wet- en regelgeving en
de handhaving daarvan. Bekende maatregelen betreffen de
kwaliteit van drink- en zwemwater, de afvalverwijdering en
de verkeersveiligheid (Witte, 2007).
Primaire, secundaire en tertiaire preventie

Een andere veelgebruikte indeling van preventie is die
naar ziektestadium of fase in het ziekteproces: primaire,
secundaire en tertiaire preventie. Onder primaire preventie
vallen activiteiten die voorkómen dat gezonde mensen een
bepaald(e) gezondheidsprobleem, ziekte of ongeval krijgen.
Bij secundaire preventie worden ziekten of afwijkingen
in een vroeg stadium opgespoord. De ziekte of afwijking
kan daardoor eerder worden behandeld, zodat de zieke
eerder geneest of niet erger wordt. De doelgroep bestaat
uit personen die ziek zijn, een verhoogd risico lopen of een
bepaalde genetische aanleg hebben. Bij tertiaire preventie
worden complicaties en ziekteverergering voorkomen. Ook
het bevorderen van de zelfredzaamheid van patiënten valt
hieronder. De doelgroep bestaat uit patiënten (Witte, 2007).
Preventie op landelijk en op lokaal niveau

De landelijke overheid heeft de wettelijke taak om maatregelen te treffen ter bevordering van de volksgezondheid.
De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS)
is verantwoordelijk voor het formuleren van beleidsdoelen

en het inzetten van instrumenten en actoren om deze te
bereiken. Hiertoe wordt iedere vier jaar een landelijke preventienota uitgebracht. Gemeenten zijn verantwoordelijk
voor de collectieve preventie in hun gemeente. Zij hebben
de taak de gezondheid van hun inwoners te beschermen, te
bewaken en te bevorderen. Gemeenten laten deze taak in
de praktijk grotendeels uitvoeren door hun Gemeentelijke
Gezondheidsdienst (GGD). Gemeenten brengen iedere vier
jaar een nota lokaal gezondheidsbeleid uit met daarin de
ambities, keuzes en prioriteiten op het gebied van volksgezondheid en preventie. Ter ondersteuning bij de praktische
invulling zijn voor vier van de landelijke speerpunten
handleidingen voor lokaal gezondheidbeleid gemaakt.
Alle handleidingen bevatten een overzicht van beschikbare
preventieve interventies (‘leeflijnen’) (Busch, 2008b).
Universele, selectieve, geïndiceerde en zorggerelateerde
preventie

Een indeling die de laatste jaren meer gebruikt wordt, is
die naar doelgroep: universele, selectieve, geïndiceerde
en zorggerelateerde preventie. Deze indeling is afkomstig uit de geestelijke gezondheidszorg (ggz), maar wordt
daarbuiten ook steeds vaker gebruikt. Onder andere door
het College voor zorgverzekeringen (CVZ) in de recente
rapportenserie over de verzekerbaarheid van preventie (CVZ,
2007). Universele preventie richt zich op (groepen binnen)
de bevolking in het algemeen. Het gaat om mensen die niet
gekenmerkt worden door een verhoogd risico op ziekte.
Het doel van universele preventie is om bij alle mensen de
gezondheid te verbeteren en de kans op ziekte te verminderen. Selectieve preventie is gericht op bevolkingsgroepen
met een verhoogd risico en heeft als doel de gezondheid
van specifieke risicogroepen te verbeteren. Geïndiceerde
preventie richt zich op individuen die nog geen gediagnosticeerde ziekte hebben, maar wel beginnende klachten
of symptomen. Het heeft als doel het ontstaan van ziekte
of verdere gezondheidsschade te voorkomen. Zorggerelateerde preventie is gericht op individuen met een ziekte
en heeft tot doel ziektelast te reduceren en complicaties of
co-morbiditeit te voorkomen.
Preventiedefinities in dit rapport

Voor dit rapport zullen we globaal dezelfde indeling gebruiken, waarbij details verschillen per onderwerp en per hoofdstuk. Universele en selectieve preventie worden opgevat als
vormen van collectieve preventie (gericht op groepen mensen) en vallen onder de verantwoordelijkheid van de overheid (landelijk of lokaal). Geïndiceerde en zorggerelateerde
preventie zijn vormen van individuele preventie (gericht
op individuen) en vallen in principe onder de zorgverzekeringswet (CVZ, 2007). In de inleidingen van ieder hoofdstuk
zullen we kleine afwijkingen op deze indeling expliciteren
en onderbouwen. In bijlagen 5 en 6 is niet deze indeling, maar
de indeling naar type maatregel (gezondheidsbescherming,
ziektepreventie, gezondheidsbevordering) leidend.

Effecten van preventie | 11

1.2 Preventiebeleid op vijf speerpunten en sociaaleconomische
gezondheidsverschillen
De vijf speerpunten van het huidige preventiebeleid

De ‘Nota 2000’ uit 1986 wordt gezien als het startpunt van
de ontwikkeling van gezondheidsbeleid op basis van onderzoeksgegevens over de gezondheidstoestand van de bevolking en de determinanten die de gezondheid beïnvloeden
(WVC, 1986). Hoewel in alle beleidsnota’s die sindsdien
zijn verschenen wel aandacht was voor leefstijlfactoren,
is de nadruk op dit deel van het preventiebeleid van vrij
recente datum. In de nota ‘Gezond en wel’ uit 1995 waren de
doelstellingen van het volksgezondheidsbeleid nog: het verlengen van de gezonde levensverwachting, het voorkomen
van vermijdbare sterfte en het verhogen van de kwaliteit van
leven (VWS, 1995). De nota ‘Langer gezond leven’ besteedde
voor het eerst de meeste aandacht aan preventie gericht op
leefstijlfactoren (VWS, 2003). Een belangrijke aanleiding
was de VTV 2002, waarin een alarmerend beeld over de gezondheid en van het ongezonde gedrag van de Nederlandse
bevolking werd geschetst (Van Oers, 2002). In de meest
recente preventienota ‘Kiezen voor gezond leven’ werd het
bevorderen van een gezonde leefstijl tot een hoofdthema
van het preventiebeleid gemaakt en werd voor het eerst met
speerpunten gewerkt (VWS, 2006b). Deze ontwikkeling is
te zien als een intensivering van het beleid, zoals dat al was
neergezet in de voorgaande preventienota’s.
Slechts een fractie van de preventie-uitgaven gaat naar de
beleidspeerpunten

De keuze voor deze speerpunten heeft als consequentie
dat in de preventienota slechts voor een klein deel van het
hele spectrum van preventieve maatregelen en interventies expliciete doelstellingen werden geformuleerd. Dit
kan worden verduidelijkt aan de hand van de uitgaven aan
preventie in 2007 (zie bijlage 5). In 2007 werd dertien miljard
euro uitgegeven aan preventie van gezondheidsproblemen
(Post et al., 2010). Het grootste deel (ruim tien miljard euro)
werd uitgegeven aan gezondheidsbescherming. Het ging
dan om maatregelen als bestrijding van verontreiniging, het
verwerken van huisvuil, riolering en verkeersveiligheid. Aan
ziektepreventie werd ongeveer 2,5 miljard euro uitgegeven. Daarbij ging het vooral om preventieve medicatie als
cholesterolverlagers en bloeddrukverlagers, maar ook om
gebitsverzorging en -controles, screeningen en vaccinaties.
Aan gezondheidsbevordering werd een half miljard euro
uitgegeven. En aan preventieve maatregelen op het gebied
van de beleidspeerpunten werd in 2007 naar schatting niet
meer dan ongeveer 75 miljoen euro uitgegeven. Dit was
slechts 0,5% van de totale preventie-uitgaven in Nederland,
en circa 3% als gezondheidsbescherming niet wordt meegerekend.

12 | Effecten van preventie

Ondersteuning van lokaal gezondheidsbeleid

Nieuw in de preventienota ‘Kiezen voor gezond leven’ was
de nadruk op de afstemming tussen het rijksbeleid en het
lokale beleid. De nota refereert aan het onderzoek van de
Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), waaruit bleek dat
effectieve preventieve interventies versnipperd aangeboden
en te weinig gebruikt werden. Daarom heeft VWS ingezet op
regie en ondersteuning bij de uitvoering van het preventiebeleid door gemeenten. Een van de belangrijkste maatregelen hiervoor was de oprichting van het RIVM Centrum Gezond Leven (CGL), met als taak het stroomlijnen van kennis
en het ondersteunen van de gebruikers daarvan. Een andere
maatregel betrof het ontwikkelen van lokale handleidingen
voor alle speerpunten.
Verbinden preventie en zorg

Een terugkerend thema in de laatste preventienota’s is
de verbinding tussen preventie en zorg, tussen openbare
gezondheidszorg en curatieve gezondheidszorg. Het gaat
hier vooral om de eerstelijnszorg. Huisartsen kennen hun
patiënten, zien ze regelmatig en zouden actiever betrokken
kunnen worden in het vroegtijdig opsporen en behandelen
van risicofactoren en ziekten. In de beleidsvisie ‘Gezond
zijn, gezond blijven’ uit 2007 werd specifiek aangegeven
dat preventie een meer vanzelfsprekend onderdeel van de
reguliere eerstelijnszorg moest worden (VWS, 2007b). Zorggerelateerde preventie zou een plek moeten krijgen in de
te ontwikkelen zorgstandaarden en geïndiceerde preventie
zou – mits kosteneffectief – opgenomen moeten worden in
het basispakket van de zorgverzekering.
Meer intersectoraal beleid om sociaaleconomische gezondheidsverschillen aan te pakken

Een ander thema dat sinds de ‘Nota 2000’ terugkeert in de
verschillende beleidsnota’s en rapporten is dat van sociaaleconomische gezondheidsverschillen. In 1993 concludeerde
de eerste VTV al dat ‘de meest ongunstige determinanten
relatief vaker voorkomen bij bevolkingsgroepen met lagere
opleidingsniveaus’ (Ruwaard et al., 1993). In de verschillende beleidsnota’s werd de koppeling gemaakt met
determinanten van deze gezondheidsachterstanden, die
veelal buiten de volksgezondheidsector liggen. De terugkerende conclusie is dat ingezet moet worden op intersectoraal en integraal beleid. Zo geeft het beleidsplan ‘Naar een
weerbare samenleving’ aan dat het kabinet zorgt voor een
samenhangende aanpak, waarbij verschillende beleidsterreinen met elkaar worden verbonden, en dat andere maatschappelijke actoren bij moeten dragen aan het oplossen
van de gezondheidsverschillen (VWS & WWI, 2008).

Tabel 1.1
Speerpunten en doelstellingen uit de nota ‘Kiezen voor gezond leven’ (VWS, 2006) en het SEGV-beleidsplan (VWS & WWI, 2008; 2009)
Speerpunt
Doelstelling preventienota
Roken
In 2010 zijn er nog 20% rokers
Schadelijk alcoholgebruik	Alcoholgebruik onder jongeren onder de 16 terugbrengen naar niveau van 1992
Minder volwassen probleemdrinkers: van 10,3% naar 7,5% in 2010
Overgewicht	Percentage volwassenen met overgewicht moet niet stijgen (peiljaar 2005)
Percentage jeugdigen met overgewicht moet dalen (peiljaar 2005)
Diabetes	Aantal diabetespatiënten mag tussen 2005 en 2025 met niet meer dan 15% stijgen
65% van de diabetespatiënten heeft geen complicaties
Depressie
Meer mensen krijgen preventieve hulp tegen depressies (circa 4000 in 2006)
SEGV	De gezonde levensverwachting van de laagstopgeleiden stijgt met drie jaar in de periode
2000-2020

1.3 Doelstellingen op 			
meerdere niveaus: 			
het nut van doelenbomen
Concrete doelstellingen van het preventiebeleid

Ministeries zijn sinds 2000 verplicht om bij belangrijke
beleidsmaatregelen vooraf concrete beleidsdoelen te formuleren en achteraf verantwoording af te leggen over het
effect van het beleid op deze doelen. De Algemene Rekenkamer ziet toe op de kwaliteit van deze verantwoordingsinformatie. Daarbij gaat het zowel om de afwegingen en het
opstellen van doelen vooraf, als om de evaluatie achteraf.
De evaluatie achteraf kan weer leiden tot nieuwe doelen, en
nieuwe maatregelen. De nota ‘Kiezen voor gezond leven’
bevatte daarom per speerpunt een of meer concrete, toetsbare doelstellingen (zie tabel 1.1).
Uit tabel 1.1 blijkt dat bij de formulering van de doelstellingen meestal een gezondheidsmaat op bevolkingsniveau
werd gekozen; uitgedrukt in een percentage of een aantal
mensen. De formulering van de doelstelling voor depressie
week daarvan af; daar ging het niet om een uitkomstmaat,
zoals het aantal nieuwe gevallen van depressie, maar om
deelname aan een preventieve cursus. Het bereik van een
interventie is te zien als een voorwaarde voor effectiviteit,
net als implementatie, wetgeving en financiering. Door de
Algemene Rekenkamer worden dergelijke voorwaarden wel
‘faciliterende’ prestaties of procesdoelen genoemd.
De doelboom is een handig hulpmiddel bij de besluitvorming

De Algemene Rekenkamer heeft een leidraad ontwikkeld
voor beleidsevaluatie (Algemene Rekenkamer, 2000). Het
belangrijkste idee daarin is dat per beleidsdoelstelling
vooraf een beslissingsschema, een zogenaamde ‘doelboom’, wordt opgesteld. Onderaan in zo’n doelboom staan

concrete beleidsmaatregelen (prestaties zoals prijsmaatregelen of wetgeving) en bovenaan de beoogde beleidsdoelen
(effecten zoals een stijging van de gezonde levensverwachting). Het idee achter een doelboom is dat beleidsmaatregelen onderin effect hebben op tussendoelen daar vlak boven,
en die weer op doelen daarboven, zodat ze als een cascade
van dominostenen uiteindelijk ook het hoogste beleidsdoel bereiken. De doelboom is een handig denkkader om
maatregelen en effecten met elkaar te verbinden voor een
enkelvoudig beleidsdoel.
In de volksgezondheid gaat het altijd om een gelaagdheid van
doelen

De algemene doelen van het volksgezondheidsbeleid – meer
gezondheid, minder ongezond gedrag, minder risico op
ziekte, minder ziekte, minder maatschappelijke gevolgen
van ziekte, het verkleinen van sociaaleconomische gezondheidsverschillen en een langere gezonde levensverwachting – zijn niet los van elkaar te zien. Met iedere concrete
beleidsdoelstelling op een lager niveau worden impliciet
vrijwel altijd ook verder weg gelegen gezondheidseffecten
beoogd (zie figuur 1.1). Een voorbeeld kan dat verduidelijken.
Wanneer minder jongeren beginnen met roken, komen er
minder nieuwe rokers, wat decennia later leidt tot minder
gevallen van longkanker en hart- en vaatziekten en uiteindelijk tot een verlenging van de gezonde levensverwachting.
De concrete dichtbijgelegen beleidsdoelstelling over het
aantal jongeren dat niet gaat roken heeft dus impliciet
ook een hoger en verder weg gelegen gezondheidsdoel: de
verlenging van de gezonde levensverwachting. In verband
met deze gelaagdheid in de gezondheidsdoelen wordt in het
vervolg van dit rapport niet gesproken over een doelboom,
maar over een doelenboom. Door in langdurig onderzoek
het verband tussen de directe effecten (zoals gedragsverandering) en de verder gelegen effecten (zoals sterfte) bloot
te leggen, wordt het mogelijk om ook van de lager gelegen

Effecten van preventie | 13

beleidsdoelen de effecten op hoger gelegen (impliciete) beleidsdoelen te kwantificeren. En dan wordt het ook mogelijk
om met behulp van (model-) berekeningen vooraf de hoger
gelegen gezondheidseffecten te voorspellen van bijvoorbeeld maatregelen gericht op gedragsverandering.
In tabel 1.2 is de gelaagdheid in de beleidsdoelstellingen
– de beoogde gezondheidseffecten – op het terrein van
de volksgezondheid weergegeven aan de hand van de vijf
speerpunten en sociaaleconomische gezondheidsverschillen.
Het schema is te zien als een uitwerking van het VTV-model
dat is opgebouwd uit determinanten, ziekten en gevolgen
van ziekte. Onderaan in het schema staan de doelstellingen
over gezondheid, waarbij ‘gezondheid’ per speerpunt net
iets anders wordt omschreven. Daarboven staan de determinanten, zoals ongezond gedrag. Daar gaat, zoals gezegd, in
de recente beleidsnota’s de meeste aandacht naar uit. Vaak
wordt impliciet verondersteld dat verandering in gedrag ook
leidt tot effecten bovenin het schema, zoals het ontstaan van
ziekte en vroegtijdige sterfte. Midden tussen het gedrag en de
ziekte bevindt zich nog een soort tussencategorie; bij alcohol

Figuur 1.1
Preventie-indelingen weergegeven in een doelenboom

14 | Effecten van preventie

(probleemdrinken), depressie (subklinische depressie) en
diabetes (prediabetes) is dat zelfs vrij helder omschreven. Het
ontstaan van ziekten is een belangrijk gezondheidseffect,
maar daarbij gaat het vooral om de gevolgen van ziekte (zie
het VTV 2010 deelrapport ‘Gezondheid en determinanten’).
Te denken valt aan complicaties, verminderde kwaliteit van
leven, beperkingen en vroegtijdige sterfte. Bij enkele speerpunten is ook sprake van directe maatschappelijke effecten,
zoals uitgaansgeweld en verkeersdoden als gevolg van alcohol. Deze effecten staan niet in deze tabel. In de afzonderlijke
hoofdstukken van dit rapport komen ze wel aan de orde.
Preventiedoelen zijn in de loop der tijd ‘naar beneden gezakt’

In tabel 1.2 is duidelijk te zien dat de expliciete beleidsdoelstellingen uit de preventienota ‘Kiezen voor gezond leven’
(vetgedrukt en omkaderd in de tabel) per speerpunt op een
ander niveau liggen. Zo waren bij roken de doelstellingen
gericht op het gedrag (roken), terwijl bij diabetes en sociaaleconomische gezondheidsverschillen ook naar de gevolgen
van ziekte werd gekeken. Voor depressie ontbreekt de doelstelling in deze tabel, omdat deze niet was geformuleerd als

Tabel 1.2
Expliciete en impliciete doelstellingen van het volksgezondheidsbeleid per speerpunt (expliciete doelstellingen zijn vetgedrukt en omkaderd)

Gevolgen
van ziekte

Ziekte

Roken
sterfte,
kwaliteit van leven
en beperkingen

Determinanten

longkanker, COPD,
hart- en vaatziekten
rookverslaving,
hoesten,
kortademigheid
roken

Gezondheid

niet-roken

Gezondheidsproblemen

Alcoholgebruik
sterfte,
kwaliteit van leven,
beperkingen
en alcoholgerelateerde
ziekten
alcoholverslaving,
alcoholafhankelijkheid
problematisch
alcoholgebruik

Overgewicht
sterfte,
kwaliteit van leven
en beperkingen

Diabetes
sterfte,
kwaliteit van leven,
beperkingen en
complicaties

Depressie
sterfte (suïcide),
kwaliteit van leven
en beperkingen,

SEGV
sterfte, kwaliteit
van leven en
beperkingen
bij lage ses

diabetes, artrose,
hart- en
vaatziekten
obesitas
(en overgewicht)

diabetes

depressie

ziek(t)en
bij lage ses

prediabetes
(en/of obesitas)

subklinische
depressie

overmatig
alcoholgebruik

veel en vet eten,
weinig bewegen

veel en vet eten,
weinig bewegen

stress, beperkte
coping, aanleg, etc.

niet of matig
drinken

normaal gewicht

lichamelijke
gezondheid

geestelijke
gezondheid

gezondheidsproblemen
bij lage ses
ongezond gedrag,
ongezonde
woon- en
werkomgeving bij
lage ses
gezondheid bij
lage ses

gezondheidseffect, maar als procesdoel. Wanneer aan de
hand van dit schema naar de expliciete beleidsdoelstellingen in de achtereenvolgende beleidsnota’s wordt gekeken,
valt op dat de doelstellingen als het ware zakten in het
schema. Zaten de expliciete beleidsdoelstellingen in 1995
nog vooral bovenin het schema (verlengen van de gezonde
levensverwachting, voorkomen van vermijdbare sterfte en
verhogen van de kwaliteit van leven), sinds 2003 is de nadruk
meer komen te liggen op doelstellingen vrijwel onderin
het schema: op determinantenniveau, met de nadruk op
ongezond gedrag.
Doelenbomen kennen ook beperkingen

Uiteraard geeft dit schema slechts een zeer versimpeld beeld
van de werkelijkheid. Zo leidt roken lang niet altijd tot aan
roken gerelateerde ziekten. En andersom heeft niet elke
patiënt met longkanker ooit veel gerookt (zie het VTV 2010
deelrapport ‘Gezondheid en determinanten’). Daarnaast
gaat het alleen om gezondheidseffecten op individueel
niveau en blijven allerlei maatschappelijke effecten buiten
beschouwing. Denk bijvoorbeeld aan verkeersdoden als gevolg van alcoholgebruik. Wat verder opvalt, is dat doelstellingen van speerpunten soms overlappen. Zo is de preventie
van hart- en vaatziekten een doelstelling die terugkeert bij
vrijwel ieder speerpunt (zie ook paragraaf 9.3). De gezondheidsdoelen voor diabetes en overgewicht overlappen zelfs
op meerdere punten. Ten slotte is het van belang om hier

op te merken dat de nadruk ligt op ziekten die sterk samenhangen met leefstijl. Andere belangrijke aandoeningen,
zoals infectieziekten, reuma, multiple sclerose en aangeboren afwijkingen blijven grotendeels buiten beeld. Ze komen
slechts kort aan de orde in bijlagen 5 en 6.
Leeswijzer

In hoofdstuk 2 worden de beleidsdoelstellingen, zoals
besproken in dit hoofdstuk, vertaald in vragen die met
wetenschappelijk onderzoek kunnen worden beantwoord.
Het gaat dan zowel over de effectiviteit als de kosteneffectiviteit van preventieve maatregelen en interventies. De
daaropvolgende hoofdstukken bespreken achtereenvolgens
de zes thema’s die de afgelopen jaren speerpunten van het
preventiebeleid zijn geweest, namelijk roken (hoofdstuk
3), alcohol (hoofdstuk 4), overgewicht (hoofdstuk 5), diabetes
(hoofdstuk 6), depressie (hoofdstuk 7) en sociaaleconomische
gezondheidsverschillen (hoofdstuk 8). In hoofdstuk 9 worden
verbanden tussen de afzonderlijke speerpunten gelegd.
Hoofdstuk 10 is de slotbeschouwing waarin de balans wordt
opgemaakt en de betekenis van de bevindingen voor beleid,
wetenschap en praktijk wordt geformuleerd.

Effecten van preventie | 15

16 | Effecten van preventie

2
Effectiviteit en
kosteneffectiviteit
van preventie

Effecten van preventie | 17

2.1 Inleiding
Onvoldoende kennis over effectiviteit en kosteneffectiviteit
van preventie

Alle vier de voorgaande VTV’s trekken op het gebied van
kennis over de (kosten)effectiviteit dezelfde conclusie: er is
te weinig bekend over de (kosten)effectiviteit van preventie,
veel preventieactiviteiten zijn niet op (kosten)effectiviteit
onderzocht, en meer evaluatieonderzoek (zowel effectevaluatie als economische evaluatie) is gewenst. De eerste VTV
concludeerde dat ‘door meer onderzoek naar de effectiviteit
van preventie en zorg de hiermee te behalen gezondheidswinst kan worden afgewogen tegen de te maken kosten’
(Ruwaard et al., 1993). De vierde VTV constateerde hetzelfde.
Specifiek voor gezondheidsbevordering bleek dat de kennis
over effectiviteit nog steeds bescheiden was en ‘meer evaluatieonderzoek daarom dringend gewenst was’. Als belangrijkste kennislacunes werden genoemd de langetermijneffecten
van preventie, de effecten op sociaaleconomische gezondheidsverschillen en inzicht in de kosten van gezondheidsbevorderende interventies (De Hollander et al., 2006).
Leeswijzer

Dit rapport beperkt zich tot de effectiviteit van preventie
gericht op de vijf beleidsspeerpunten (roken, overmatig
alcoholgebruik, overgewicht (voeding en beweging),
diabetes en depressie) en sociaaleconomische gezondheidsverschillen. Het gaat daarbij meestal om gezondheidsbevordering. In paragraaf 2.2 wordt eerst aangegeven wat onder
effectiviteit wordt verstaan. Vervolgens wordt in paragraaf 2.3
ingegaan op kosteneffectiviteit. Paragraaf 2.4 gaat ten slotte
in op de structuur van de hoofdstukken die volgen.

2.2 Effectiviteit van preventie
Effectiviteit is altijd een afweging van meerdere effecten

Het doel van een preventieve interventie is dat deze leidt
tot de beoogde gezondheidseffecten. Het kan daarbij gaan
om het voorkomen van vroegtijdig overlijden, genezen
van de ziekte, verminderen van klachten, verminderen van
beperkingen, verminderen van de kans op ziekte of om
het stoppen met ongezond gedrag. Daarnaast kunnen ook
onbedoelde bijeffecten optreden. Gedacht kan worden aan
bijvoorbeeld ongerustheid, stigmatisering of klachten als
gevolg van bijwerkingen. Om te weten of de effecten van
preventieve interventies gehaald worden en om eventuele
onbedoelde neveneffecten in beeld te krijgen is wetenschappelijk onderzoek nodig. Bij het beoordelen van de
wetenschappelijke literatuur over de effectiviteit van een
interventie kan nooit worden volstaan met informatie (hoe
hard ook) over het effect op één effectmaat. Sommige effecten zijn voor het nemen van een beslissing cruciaal; andere
effecten doen er eigenlijk niet zo toe. Voor het bepalen van
de geschiktheid van een interventie voor een persoon of

18 | Effecten van preventie

doelgroep moeten alle (te verwachten) effecten tegen elkaar
worden afgewogen.
Afweging van grootte en belang van effect en kwaliteit van
onderzoek

In deze afweging speelt uiteraard de kwaliteit van het effectonderzoek een belangrijke rol: een meta-analyse telt
zwaarder dan een ongecontroleerde kleine studie. Maar
voor het nemen van een behandel- of beleidsbeslissing is
bewijskracht slechts één aspect. Het gaat ook, en misschien
zelfs vooral, om het belang van het aangetoonde effect voor
de individuele persoon of groep personen waar de interventie zich op richt. Ook speelt de grootte van het effect een
rol: een verlenging van de levensduur met tien jaar weegt
zwaarder dan een levensverlenging van enkele maanden.
Rekening houden met bewijskracht én de grootte én het
belang van de effecten is ingewikkeld: het gaat om allerlei
soorten effecten, met per effect vaak een andere mate van
bewijskracht. Voor het nemen van een gefundeerde beslissing over de geschiktheid van een preventieve interventie is
bij voorkeur informatie nodig over meerdere effecten met
van elk het belang, de grootte, de mate van bewijskracht,
de termijn, et cetera (Atkins et al., 2004). Deze verschillende
begrippen worden hieronder uitgewerkt.
Wat is het belang van de effectmaat?

Voordat een uitspraak gedaan kan worden over effectiviteit
van een interventie is in de eerste plaats de uitkomstmaat
waar deze zich op richt van belang. Dit is in hoofdstuk 1 al
uitvoerig beschreven aan de hand van tabel 1.2 en figuur 1.1.
Uitkomsten bovenin de figuur (zoals het voorkómen van
vroegtijdige sterfte) zullen in de uiteindelijke beleidsafweging over de volksgezondheid zwaarder wegen dan de
effecten onderin (zoals een gedragsverandering). Tenzij uit
onderzoek blijkt dat veranderingen in gedrag uiteindelijk
ook aantoonbaar leiden tot een verminderde sterfte of
ziektelast als gevolg van ziekte. In dat geval zijn de effecten
op gedragsniveau ook uit te drukken in effecten boven in de
doelenboom. Effecten op niveaus nog lager dan de gedragsfactoren worden in dit rapport meestal buiten beschouwing
gelaten. Het gaat dan om ‘determinanten van gedrag’, zoals
voldoende kennis over gezond gedrag of een positieve
houding ten aanzien van gedragsverandering. In hoofdstuk 7
over depressie en hoofdstuk 9 over gecombineerde preventie
komen we hier wel op terug. Het gaat dan om ‘gezamenlijke, onderliggende determinanten’ van ongezond gedrag.
Hoe groot en hoe zeker is het gevonden effect?

De grootte van het effect wordt vaak in een relatief of absoluut verschil weergegeven: gemeten voor het ontvangen van
een preventieve interventie en na afloop van de interventie
(met eventueel een extra nameting in de periode nadien). In
experimenteel onderzoek wordt aangegeven of dit verschil
in de interventiegroep statistisch significant verschilt ten
opzichte van de controlegroep. Hoe groter en hoe zekerder

het effect, hoe betrouwbaarder de conclusie getrokken kan
worden dat een interventie effectief is.
Wat is de bewijskracht van het effectonderzoek?

De wetenschappelijke bewijskracht van de effectiviteit van
interventies wordt vooral bepaald door het type onderzoek
(Offringa et al., 2008; Greenhalgh, 2001). Er zijn complexe
systemen met sterren en letters beschikbaar om het type
onderzoek naar mate van bewijskracht te rangschikken
(CBO, 2005). Gerandomiseerd effectonderzoek (Randomized
Controlled Trial; RCT) wordt hierin gezien als het type onderzoek met de grootste bewijskracht. Meta-analyses waarin
resultaten van meerderde RCT’s samen worden gevoegd tot
een totale effectschatting (‘gepoold’) hebben daarin een
nog grotere bewijskracht. Onderzoek zonder controlegroep
(observationeel onderzoek) heeft een lagere bewijskracht,
omdat dan niet te zeggen is of de gevonden effecten het
gevolg zijn van de interventie. Wij maken in dit rapport een
onderscheid tussen experimenteel onderzoek met hoge
bewijskracht en observationeel onderzoek met lage bewijskracht. Een tussencategorie is het quasi-experimentele
onderzoek. Daarin is de indeling in een interventiegroep en
controlegroep niet door loting bepaald, maar is (vaak achteraf ) een controlegroep bij de interventiegroep gezocht.
Een zogenaamd selectie-effect is daarbij niet uit te sluiten.
Daarmee is niet met zekerheid te zeggen of een eventueel
effect aan de interventie is toe te schrijven of dat dit door
andere verschillen tussen de groepen verklaard kan worden.
Directe effecten op de korte termijn op basis van origineel
onderzoek…

Ten slotte is het belangrijk te weten wanneer het effect
gemeten is: was dit direct na afloop van de interventie, was
het een week of een maand nadien, of was het een jaar of vijf
jaar later? Zeker bij preventie, waarbij effecten op risicofactoren lang aan moeten houden om gezondheidseffecten te
ressorteren, is dit essentiële informatie. De termijn waarop
effecten worden gemeten is in effectonderzoek vaak niet
langer dan hooguit enkele jaren. Het gaat dan om directe
effecten. Effectonderzoek van preventieve interventies geeft
daarmee zelden antwoord op de vraag of deze tot gezondheidswinst op de lange termijn kunnen leiden: vermindering
van ziekte, verbetering van de kwaliteit van leven of sterftereductie (de bovenste doelen uit de doelenboom in figuur 1.1).

Met het model kan het terugdringen van risicofactoren in
een populatie vertaald worden naar een toekomstige afname
in ziekten en uiteindelijk in een toename in kwaliteit van
leven en levensverwachting. Dit levert een schatting van de
gezondheidswinst voor de gehele Nederlandse bevolking. Dit
kan voor een groot aantal jaren doorgerekend worden, afhankelijk van de tijdshorizon. Bij een ‘levenslange’ tijdshorizon worden de effecten doorgerekend totdat de denkbeeldige populatie uitgestorven is. Een korte tijdshorizon van
enkele jaren is ook mogelijk. De resultaten van een modelberekening hangen sterk af van de gekozen tijdshorizon; het is
moeilijk om resultaten vanuit een verschillende tijdshorizon
met elkaar te vergelijken. In modelstudies worden vaak aannames gedaan over het bereik van een interventie, de kosten
die met een interventie gemoeid zijn en de effecten. Om te
bepalen wat de invloed van verschillende aannames op de
uiteindelijke uitkomst is, worden verschillende invoergegevens gevarieerd tussen laagste en hoogste schattingen. Zo
kan in een zogenaamde sensitiviteitsanalyse bepaald worden
voor welke aannames de uitkomst gevoelig is.
Van effectiviteit uit onderzoek naar effectiviteit in praktijk

Effectiviteit op basis van wetenschappelijk onderzoek wordt
wel aangeduid met de term ‘efficacy’: effectiviteit onder
gecontroleerde omstandigheden. Effectiviteit in de praktijk,
wordt ‘effectiveness’ genoemd. Een interventie kan nog zo
effectief zijn, als niet aan de noodzakelijke randvoorwaarden wordt voldaan om deze op grote schaal in de praktijk
uitgevoerd te krijgen, zal deze nooit bij kunnen dragen aan
gezondheidswinst voor de bevolking als geheel. Het gaat om
aspecten als: voldoende bereik van de interventies (voldoende aanbod van de interventie, voldoende deelname, weinig
uitval), voldoende capaciteit (deskundigheid, menskracht,
materialen, et cetera), acceptabele kosten, praktische uitvoerbaarheid, de beschikbaarheid van een sociaal netwerk,
et cetera (Saan & De Haes, 2005). Andersom zal een interventie die op grote schaal wordt aangeboden, maar waarvan de
efficacy onvoldoende is bewezen, naar verwachting niet bijdragen aan gezondheidswinst. De aandacht gaat in dit rapport vooral uit naar efficacy. In de modelberekeningen wordt
wel rekening gehouden met bovengenoemde randvoorwaarden. De volksgezondheidsimpact wordt geschat door aannames te doen over bijvoorbeeld het bereik van een interventie
en in kosteneffectiviteitberekeningen worden ook de kosten
van uitvoering van een interventie meegenomen.

…of langetermijneffecten op basis van modelschattingen

Modelberekeningen kunnen hierin een uitkomst bieden.
Daarmee kunnen effecten op gedrag vertaald worden naar effecten op toekomstige ziekten, kwaliteit van leven en sterfte.
Binnen het RIVM is het Chronische Ziekten Model (CZM) ontwikkeld (Hoogenveen et al., 2009). Dit model simuleert het
beloop van risicofactoren, ziekten en sterfte in de algemene
bevolking. Hierbij wordt onder meer rekening gehouden
met ziektetrends uit het verleden, veranderingen in ongezond gedrag en toekomstige demografische ontwikkelingen.

2.3 Kosteneffectiviteit van preventie
Kosteneffectiviteit: staan de kosten in verhouding tot de baten?

De kosteneffectiviteit of doelmatigheid van een interventie
is de verhouding tussen de effecten en de kosten die er mee
gepaard gaan. Een kosteneffectiviteitanalyse geeft inzicht
in de vraag hoe de kosten zich verhouden tot de effecten. In
een economische evaluatie worden de kosten en effecten

Effecten van preventie | 19

van twee of meer alternatieven gemeten en/of berekend en
vervolgens met elkaar vergeleken. Het verschil tussen de
kosten van de oude en de nieuwe interventie gedeeld door
het verschil tussen de effecten van de oude en de nieuwe interventie levert een incrementele kosteneffectiviteitratio op.
De oude interventie kan bestaan uit de gangbare behandeling, maar kan ook ‘nietsdoen’ zijn. Dit laatste is bij economische evaluaties van nieuwe preventieprogramma’s vaak
het geval. Economische evaluaties kunnen gekoppeld zijn
aan effectonderzoek, waarbij directe effecten het uitgangspunt vormen. Vaker worden echter modelberekeningen
toegepast om zo ook de langetermijneffecten en -kosten
in de analyse mee te nemen. De gangbare behandeling of
‘nietsdoen’ vormt in modelberekeningen het zogenaamde
‘referentiescenario’ (Van den Berg et al., 2008b).
Kosteneffectiviteit vaak uitgedrukt in kosten per QALY

Aan de hand van modelberekeningen kan kosteneffectiviteit
worden uitgedrukt in kosten per gewonnen QALY. De QALY
is een gezondheidsgerelateerde effectmaat: Quality Adjusted
Life Year, ofwel: voor kwaliteit gecorrigeerde levensjaren. In
een QALY zijn de effecten van een interventie op mortaliteit (lengte van leven) en morbiditeit (kwaliteit van leven)
gecombineerd. Een vergelijkbare maat is de DALY: Disease
Adjusted Life Year, ofwel: voor ziekte gecorrigeerde levensjaren. Door het gebruik van deze standaard effectmaten
wordt de kosteneffectiviteit van verschillende interventies in
principe onderling vergelijkbaar gemaakt (Van den Berg et
al., 2008b). Er is in Nederland geen algemene grenswaarde
voor kosteneffectiviteit, maar vaak worden interventies
die minder kosten dan 20.000 euro per gewonnen QALY
‘kosteneffectief’ genoemd: de kosten staan gunstig in
verhouding tot de kosten. In het CZM zijn de kosten een
optelsom van de kosten van een specifieke interventie en
de zorgkosten. Als door een interventie bijvoorbeeld het
aantal rokers afneemt, dan daalt de incidentie van rokengerelateerde ziekten op termijn en daarmee de kosten van
zorg voor die ziekten. Doordat rokers langer leven en in die
gewonnen levensjaren ook zorg nodig hebben, bijvoorbeeld
voor dementie, nemen de zorgkosten later weer toe. De
netto kosten zijn dan interventiekosten – besparingen + extra zorgkosten. In dit rapport wordt als regel een zogenaamd
‘gezondheidszorgperspectief’ gehanteerd, dat wil zeggen
dat alleen zorggerelateerde kosten worden meegenomen
(inclusief extra zorgkosten door een verlengde levensverwachting). Een ander perspectief zou het maatschappelijk
perspectief zijn, waarin ook andere kosten of besparingen
worden meegerekend, zoals productiviteitskosten, reiskosten, of kosten van informele zorg (Van Baal et al., 2009).

20 | Effecten van preventie

2.4 Gebruikte methoden
In elk hoofdstuk beschrijving van directe effecten, langetermijneffecten én kosteneffectiviteit

De effectiviteit van preventie wordt in elk hoofdstuk
beschreven aan de hand van de doelenboom. Na een korte
inleiding op het onderwerp wordt eerst beschreven wat
bekend is over directe effecten op kortetermijndoelen.
Het gaat daarbij om de laaggelegen doelen uit de doelenboom die vaak gedragsverandering betreffen. De directe
effecten van preventieve interventies worden beschreven
aan de hand van beschikbare effectgegevens. Verschillende
preventievormen passeren de revue, zoals in figuur 1.1 uit
hoofdstuk 1 is aangegeven. Als rode draad wordt een onderverdeling in collectieve omgevingsinterventies (verboden of
geboden, accijnsverhogingen of andere prijsmaatregelen,
et cetera), collectieve gedraginterventies (massamediale
campagnes, schoolprogramma’s, cursussen, et cetera) en
individuele interventies gebruikt. Na de directe effecten
komen de langetermijneffecten aan bod. Het gaat dan om
de effecten van het grootschalig aanbieden van (een selectie
van) de beschreven preventieve interventies op de volksgezondheid (ziekte, kwaliteit van leven en sterfte): de hoger
gelegen doelen uit de doelenboom. Veelal betreft het hier
de resultaten uit modelstudies. Kort worden vervolgens de
belangrijkste kosteneffectiviteitstudies gepresenteerd. Ten
slotte worden per hoofdstuk conclusies getrokken uit de
belangrijkste resultaten.
Verzamelen en beschrijven van gegevens

De informatie in dit rapport is via verschillende routes
vergaard. Voor een beschrijving van de ‘state of the art’
van directe effecten van preventieve interventies is zoveel
mogelijk gezocht naar studies met een hoge bewijskracht:
meta-analyses van RCT’s, originele RCT’s of eventueel quasiexperimenteel onderzoek. In het zoeken was de uitkomstmaat leidend. Er is in eerste instantie gebruikgemaakt van
reeds bestaande bronnen binnen het RIVM, zoals het Nationaal Kompas Volksgezondheid, de Nationale Atlas Volksgezondheid en RIVM-rapporten. Wanneer dit onvoldoende
recente gegevens opleverde is daarnaast een aanvullende
literatuurstudie gedaan in de internationale wetenschappelijke literatuur. Voor het vergaren van modelstudies en
economische evaluaties is in eerste instantie gezocht naar
studies die binnen het RIVM met het CZM zijn uitgevoerd,
maar daarnaast is ook internationaal gezocht. Ten slotte zijn
verschillende deskundigen geraadpleegd. In de beschrijving
van de resultaten uit originele studies en modelstudies is
steeds de effectmaat aangegeven en het type onderzoek
(bewijskracht). Ook is de grootte van het effect vaak aangegeven. In de beschrijving van de resultaten uit modelstudies
hebben we zoveel mogelijk proberen aan te geven op welke
aannames de berekeningen zijn gebaseerd.

3
Roken
• Het percentage rokers halveerde in Nederland van 60% in 1958 tot 28% in 2008.
• Rookverboden en accijnsverhogingen dragen bij aan de dalende trend.
• Kortdurende schoolprogramma’s leiden tot uitstel, maar niet tot afstel.
• Individuele stop-roken-ondersteuning verhoogt de stopkans.
• Vergoeding van deze ondersteuning en gebruik van internet verhogen het bereik.
• Rookpreventie levert op de lange termijn gezondheidswinst op.

Effecten van preventie | 21

Figuur 3.1

3.1 Inleiding

Rookprevalentie in Nederland, 1958-2008 (Bron: STIVORO)

Tabaksontmoedigingsbeleid gericht op daling aantal (mee)
rokende Nederlanders

De preventienota uit 2006 benoemt roken tot speerpunt
van het preventiebeleid (VWS, 2006b). De nota bouwt
voort op het Nationaal Programma Tabaksontmoediging
2006-2010, dat het ministerie van VWS en een drietal gezondheidsfondsen (KWF Kankerbestrijding, Astma Fonds,
Nederlandse Hartstichting) eerder dat jaar publiceerden
(VWS, 2006a). Het doel van het tabaksontmoedigingsbeleid
is om het aantal rokers in Nederland te laten dalen en zo de
gezondheidsschade en maatschappelijke kosten als gevolg
van roken zoveel mogelijk terug te dringen. De overheid
streeft naar een daling van 28% rokers in 2005 naar 20%
in 2010. De drie pijlers van het beleid zijn: voorkómen dat
mensen gaan roken (verkleinen instroom), stimuleren en
ondersteunen van rokers om te stoppen met roken (vergroten uitstroom), en beschermen van niet-rokers tegen
tabaksrook (minder meeroken). Het tabaksontmoedigingsbeleid zet vier typen instrumenten in: wet- en regelgeving,
prijsmaatregelen, voorlichting en informatie en ondersteuning bij het stoppen.
Rookprevalentie is al decennia aan het dalen, dankzij het
tabaksontmoedigingsbeleid?

Het percentage rokers in Nederland is de afgelopen decennia continu gedaald. Vooral bij mannen is deze daling
enorm: van 90% in 1958 naar 30% in 2008 (zie figuur 3.1). Het
tabaksontmoedingsbeleid heeft waarschijnlijk aan deze
daling bijgedragen. Zo laten internationale vergelijkende
studies zien dat in landen die veel geld besteden aan tabaksontmoediging de rookprevalentie lager is dan in landen
die minder uitgeven. Ook zijn in landen die meer antirookmaatregelen genomen hebben meer mensen gestopt
met roken dan in landen die minder antirookmaatregelen
doorgevoerd hebben (zie tekstblok 3.1; Schaap et al., 2008;
Farrelly et al., 2008). Hier lijkt een causaal verband aan de
orde te zijn: meer beleid veroorzaakt een daling in de rookprevalentie. Het is echter niet met zekerheid aan te geven
in hoeverre de prevalentiedaling daadwerkelijk het gevolg
is van de maatregelen, omdat het observationele studies
betreft. Bovendien bestaat het tabaksontmoedingsbeleid
uit een combinatie van verschillende typen maatregelen.
De vraag is dus ook wat de werkzame elementen in dat
beleid zijn en welke onderdelen minder effectief zijn.
Door geen geld meer te besteden aan ineffectieve onderdelen kan het beleid kosteneffectiever worden. Het is daarom
belangrijk om afzonderlijke maatregelen in experimenteel
onderzoek op hun effecten te onderzoeken. Zo ontstaat
meer inzicht in welke maatregelen een effect op rookgedrag
laten zien, en hoe groot dat effect is. Het vervolg van dit
hoofdstuk laat zien wat dergelijke studies aan effecten hebben gevonden voor verschillende typen maatregelen.

22 | Effecten van preventie

Meer rokers onder laagopgeleiden dan onder hoogopgeleiden;
verschil neemt toe

Bij mensen met een lage opleiding is het percentage rokers
groter dan bij mensen met een hoge opleiding: in 2008
rookte 30% van de mensen met een lage opleiding en 22%
van de mensen met een hoge opleiding (De Korte et al.,
2010). Dit beeld is ook bij jongeren te zien: Op het vmbo-b
rookt 16% van de leerlingen dagelijks, terwijl dit op het vwo
slechts 6% is (Schrijvers & Schoemaker, 2008). Het percentage
rokers is de afgelopen jaren fors gedaald, maar deze daling is
bij hoogopgeleiden sterker dan bij laagopgeleiden (respectievelijk 9% en 5% in twintig jaar). Hoogopgeleiden doen
meer stoppogingen en die pogingen zijn ook nog eens vaker
succesvol. Hierdoor zijn de sociaaleconomische verschillen in
roken steeds groter geworden (De Korte et al., 2010; zie ook
het VTV 2010 deelrapport ‘Gezondheid en determinanten’).
Doelen van het tabaksontmoedigingsbeleid weergegeven in een
doelenboom

De expliciete doelstelling van het tabaksontmoedigingsbeleid is het verlagen van het percentage rokers in Nederland

naar 20% in 2010 (VWS, 2006). Dit moet vooral worden gezien
als een tussendoel. Het uiteindelijke doel van tabaksontmoedigingsbeleid is immers het bevorderen van de volksgezondheid door de ziektelast (inclusief beperkingen en vroegtijdige sterfte) ten gevolge van roken te verminderen. Dit
impliciete doel staat helemaal bovenaan in de doelenboom
(zie figuur 3.2). Ook in de doelenboom staan de effecten van
roken op de gezondheid van anderen die meeroken.
Doelen, interventies en effecten van individuele preventie

De ziektelast wordt grotendeels bepaald door het aantal
nieuwe en bestaande gevallen van aan roken gerelateerde
ziekten, zoals longkanker, COPD (chronische bronchitis en
longemfyseem) en hart- en vaatziekten. Met behandeling
en zorggerelateerde preventie kunnen deze gevolgen van
ziekten gedeeltelijk worden voorkomen of verminderd. Het
voorkomen van aan roken gerelateerde ziekten is het op
een na hoogste doel in de doelenboom. Dat gebeurt met
geïndiceerde preventie gericht op rokers met gezondheidsklachten of een tabaksverslaving (zie figuur 3.2). Daaronder
volgt het doel om te voorkomen dat rokers gezondheids-

Tekstblok 3.1: Tobacco Control Scale
Tobacco Control Scale als maat voor tabaksontmoedigingsbeleid
De Tobacco Control Scale (TCS) is ontwikkeld om landen te
vergelijken in hun preventieactiviteiten gericht op roken. De
volgende typen maatregelen zijn in de schaal opgenomen:
waarschuwingen op verpakkingen, prijsverhogingen door hogere
accijns, rookvrije werkplekken, openbare gebouwen en horeca,
consumenteninformatie zoals publiekscampagnes, reclameverboden, en ondersteuning bij het stoppen met roken. Een hoge score
betekent dat een land veel onderneemt om het roken te
ontmoedigen. De maximale score is 100. Het Nederlandse
tabaksontmoedigingsbeleid scoorde in 2007 50 punten en zat
daarmee in de middenmoot van Europa. De drie landen met de
hoogste scores waren Engeland, Ierland en IJsland. Ten opzichte
van deze landen bleef Nederland vooral achter met de prijs van
tabaksproducten (accijns), met het rookvrij maken van de horeca
en met de vergoeding van stopondersteuning (Joossens & Raw,
2006; Van der Wilk & Zeeman, 2007).

Leidt een hogere score op de Tobacco Control Scale tot
minder rokers?
Heeft een intensief tabaksontmoedigingsbeleid, dus meer
maatregelen ter ontmoediging van roken, daadwerkelijk effect op
het aantal rokers in een land? Dit is onderzocht in een internationale vergelijkende studie (Schaap et al., 2008). Hierin werd de
TCS-score van verschillende Europese landen vergeleken met de
stopratio in die landen. De stopratio werd bepaald door het
aantal ex-rokers te delen door het totaal van ex-rokers plus
huidige rokers. Het blijkt inderdaad dat landen met een hogere
TCS-score een hogere stopratio hadden: een toename van 10 punten op de TCS ging samen met een toename van 6% in de
stopratio. Dus: meer tabaksontmoedingsmaatregelen betekent
meer gestopte rokers. Van de zes verschillende typen maatregelen
droegen prijsmaatregelen het meest bij. Enige voorzichtigheid bij
de interpretatie van deze bevinding is op zijn plaats, want het gaat
hier om een onderzoek waarbij op één moment in de tijd zowel de
TCS-score als de stopratio is gemeten. Of het één daadwerkelijk
veroorzaakt wordt door het ander is hiermee niet vast te stellen;
daarvoor is longitudinaal onderzoek nodig.

Effecten van preventie | 23

klachten krijgen. Dit zou je selectieve preventie kunnen
noemen, maar dat gebeurt vrijwel niet. Het onderscheid
tussen roken met en zonder gezondheidsklachten is in de
praktijk niet goed te maken: ook rokers zonder problemen
hebben een verhoogd risico op rookgerelateerde ziekten.
Daarom stelt het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) voor
om alle rokers (dus ongeacht de aanwezigheid van gezondheidsklachten) een indicatie te geven voor begeleiding bij
het stoppen met roken zodra zij bij de huisarts aangeven te
willen stoppen (CVZ, 2008b). Dat betekent dus dat geïndiceerde preventie zich hier op alle rokers richt.
Doelen, interventies en effecten van collectieve preventie

Het voorkomen van gezondheidsklachten door het stoppen
of verminderen van het rookgedrag is ook een van de doelen van collectieve preventie. Een ander doel van collectieve
preventie is voorkómen dat kinderen en jongeren beginnen
met roken (onderin de doelenboom). Er wordt daarbij ook
veel aandacht besteed aan beleidsmaatregelen, zoals wetgeving en accijnzen. In dit hoofdstuk wordt geen onderscheid
gemaakt tussen universele en selectieve preventie.

Figuur 3.2
Doelenboom voor preventie gericht op roken
(* kvl=verminderde kwaliteit van leven)

24 | Effecten van preventie

Leeswijzer

Paragraaf 3.2 beschrijft de effecten van preventie op rookgedrag. In paragraaf 3.3 wordt vervolgens gekeken naar
de hoger gelegen effecten op de volksgezondheid en de
kosteneffectiviteit van preventie. Binnen deze paragrafen
wordt steeds onderscheid gemaakt tussen collectieve en
individuele preventie. In paragraaf 3.4 volgt de beschouwing
met conclusies en aanbevelingen.

3.2 Effecten op rookgedrag
Paragraaf 3.2 beschrijft de effecten van beleidsmaatregelen
en interventies op rookgedrag (beginkans verkleinen, of stopkans vergroten). Dit zijn de lagere doelen in de doelenboom.
Omdat veel rokers vlak na het stoppen terugvallen in hun
oude gedrag is de beschrijving gebaseerd op effectonderzoeken met minstens een half jaar follow-up. Naast rookgedrag
vermelden effectstudies ook vaak effecten op determinanten
van rookgedrag, zoals de kennis over de schadelijke effecten
van roken, de houding tegenover roken, of de intentie om te
stoppen met roken. Dergelijke indirecte effecten worden in
dit hoofdstuk alleen meegenomen als ze een aantoonbaar
en substantieel effect bleken ­te hebben op rookgedrag.

3.2.1 Collectieve preventie gericht 		
op de omgeving
Effecten van wetgeving op rookgedrag zijn meestal niet bekend

De Nederlandse tabakswet reguleert gebruik, verkoop, re-

clame en samenstelling van tabaksproducten. Deze wet trad
in 1990 in werking en is in 2002 aangescherpt en uitgebreid.
De wet bevat een reeks regels, waaronder: een rookverbod in
publieke ruimten, een rookvrije werkplek, rookvrije horeca;
een verkoopverbod in overheidsgebouwen, zorginstellingen,
scholen, et cetera en aan kinderen onder de zestien jaar; een
reclame- en sponsorverbod; voorschriften voor samenstelling (maximum aan teer en nicotine). In 2008 werd een rookverbod voor horeca, kunst en cultuur en sport van kracht. De
Voedsel en Warenautoriteit (VWA) ziet toe op de naleving van
de tabakswet. De te verwachten effecten van deze beleidsmaatregelen op het aantal rokers in Nederland zijn meestal
niet vooraf onderzocht. Voor veel van de maatregelen die opgenomen zijn in de tabakswet is dus geen direct bewijs voor
effectiviteit. Voor rookverboden en reclameverboden zijn wel
sterke aanwijzingen voor effecten op rookprevalentie.
Rookverboden lijken bij te dragen aan reductie rookprevalentie

De introductie van een wettelijk verbod om op bepaalde
plaatsen te roken lijkt effect te hebben op de rookprevalentie. Zo laat een meta-analyse van observationele studies zien

Tekstblok 3.2: Meningen over het rookverbod in de horeca
Ten tijde van de invoering van het rookverbod in de horeca (1 juli
2008) was dit onderwerp het gesprek van de dag. Vlak voor en
erna vond het onderzoek ‘gezondheidsopvattingen’ van het
Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP) plaats (zie het VTV 2010
rapport ‘Nederlanders aan het woord over gezondheid en gezond
leven’). Hoe werd er in dat onderzoek over het rookverbod in de
horeca gesproken?
Begrijpelijkerwijs waren er zowel voorstanders en tegenstanders
van het rookverbod. De voorstanders wezen op het genot van
rookvrij dineren of hoe prettig het is om eindelijk geen stinkende
kleren meer te hebben na restaurant- of cafébezoek:
‘Heerlijk dat je gewoon in een restaurant kunt zitten, zonder in de rooklucht
te zitten.’
‘Een feestje zonder stinkende kleren. Heerlijk.’
‘Ik vind het geweldig dat je nu een avond uit kunt gaan en dat je thuiskomt
en dat je niet je hemd in de hoek van de kamer kunt zetten.’

Niettemin overheersten in de gesprekken de afkeurende geluiden,
in allerlei gradaties. Zo waren er de deelnemers die het rookverbod slechts willen nuanceren, bijvoorbeeld wel in het restaurant
maar niet in het café. Het argument is dan dat je in een restaurant
meer van je maaltijd kunt genieten als er niet iemand naast je zit
te roken, maar dat het er in een café bij hoort dat je er gezellig
kunt roken:
‘Als je niet tegen rook kan, dan moet je niet naar een café gaan.’
‘Het hoort erbij in een café: het drinken, roken, koffie.’
De respondenten refereerden daarbij ook aan het hellend vlak van
maatregelen, nu is het roken en straks…:
‘De overheid bemoeit zich hier nu mee […] maar wat ik bedoel: komen er
dan straks ook drankloze cafés? Drank kan wat dat betreft nog veel meer
kapot maken. Met drank kun je iemand anders ook redelijk wat schade
toedienen. Drank uit zich in agressie en dergelijke, ik heb een roker nog
nooit agressief gezien, tenminste, ja tenzij je hem 8 uur zonder sigaretten
zet, dan wel.’
Ook bij de overheersend negatieve reacties moeten we niet
vergeten dat dit onderzoek werd gehouden toen het rookverbod
nog heel vers was en de meningen daardoor heftig waren en de
kritiek ongezouten. Misschien is het vooral een kwestie van
wennen, zoals we inmiddels ook gewend zijn aan rookvrije
treinen en vliegtuigen.

Effecten van preventie | 25

dat een rookverbod op het werk geassocieerd is met een
reductie van het aantal rokende werknemers van circa 4%
(Fichtenberg & Glantz, 2002). Het effect op de totale tabaksconsumptie is nog groter: er werden gemiddeld bijna 30%
minder sigaretten gerookt. De effecten leken stabiel over
de tijd. Een deel van de rokende werknemers stopte met
roken, en een groter deel ging minder roken. Een rookvrije
werkplek raakt natuurlijk alleen mensen die binnenwerk
hebben. Gemiddeld over de hele populatie werd het effect
geschat op een reductie in sigarettenconsumptie van circa
5-8% (Fichtenberg & Glantz, 2002). De invoering van het
rookverbod in de horeca heeft veel discussie in de samenleving teweeggebracht (zie tekstblok 3.2) en in sommige cafés
staan de asbakken weer of nog steeds op tafel. Toch lijkt de
invoering effect te hebben op het aantal rokers, zo blijkt
uit een enquêteonderzoek. Rokers die voor invoering van
het rookverbod vaak naar het café gingen, hadden ná de
invoering van het rookverbod vaker een stoppoging gedaan
dan rokers die voorheen niet vaak een café bezochten. Het
verschil tussen beide groepen was ongeveer 10%. Bovendien
waren de stoppogingen bij de eerste groep vaker succesvol
(Nagelhout et al., 2009).
Reclameverbod leidt tot een daling in tabaksconsumptie

Beperkingen en verboden voor reclame zijn relatief effectieve gezondheidsbevorderende maatregelen. Zo is het
onderdeel ‘advertisement bans’ van de Tobacco Control
Scale (TCS) één van de onderdelen met de sterkste associatie
met stoprokenratio’s (Schaap et al., 2008). Een review van
observationele studies concludeert dat een reclameverbod
leidt tot een kleine afname in de tabaksconsumptie. Een
volledig verbod heeft volgens de auteurs meer effect dan
een gedeeltelijk verbod. Een volledig reclameverbod in alle
OECD-landen (Organisation for Economic Cooperation and
Development) kan het sigarettengebruik met 5-7% naar
beneden brengen (Quentin et al., 2007). Omgekeerd blijken
jongeren die juist méér aan rookreclame blootgesteld zijn,
vaker te beginnen met roken (Lovato et al., 2003).
Accijns vormt het grootste deel van de prijs van een pakje
sigaretten

De overheid heft accijns op de verkoop van bepaalde
consumptiegoederen om het gebruik van deze goederen te
ontmoedigen en inkomsten voor de staat te verschaffen. De
accijns is verwerkt in de prijs van producten. In Nederland
is de accijns op sigaretten de afgelopen jaren verschillende
keren verhoogd. Accijns vormt nu meer dan de helft van de
prijs van een pakje sigaretten (WHO, 2008). In 1999 kostte
een pakje sigaretten (25 stuks) nog iets meer dan drie euro,
inmiddels kost een pakje (19 stuks) bijna vijf euro. In 2008
waren de opbrengsten van de tabaksaccijns circa 2,5 miljard
euro. Ondanks de prijsstijgingen in Nederland is de prijs van
een pakje sigaretten relatief laag vergeleken met die in andere landen. Zo kostte een pakje sigaretten in het Verenigd
Koninkrijk bijna acht euro in 2007 (Van der Wilk & Zeeman,

26 | Effecten van preventie

2007). Bij een te hoge prijs zal een deel van het effect van
een accijnsverhoging verdwijnen door toegenomen smokkel van goedkopere sigaretten uit het buitenland. Afspraken
op EU-niveau over accijnstarieven zou dit binnen de EU kunnen voorkomen.
Accijnsverhogingen leiden tot lagere verkoop van sigaretten

Verhoging van de accijns leidt tot een afname van de
vraag naar sigaretten. Zo werd in Frankrijk in 2003 de prijs
verhoogd met 31%, waarna de verkoop bijna 14% daalde. De
accijnsverhoging in Nederland in 2004 (18%) ging ook gepaard met een dalende verkoop (13%) (Wilk et al., 2007). Die
daling was waarschijnlijk deels het gevolg van de accijnsverhoging, maar in welke mate is op basis van deze observaties
niet met zekerheid te zeggen. In die periode zijn er namelijk
meerdere tabaksontmoedigingsmaatregelen tegelijkertijd
genomen, zoals invoering van een rookvrije werkplek, accijnsverhoging en een massamediale campagne. De mate
waarin een prijsverhoging het gebruik van een product
doet afnemen wordt door economen de prijselasticiteit genoemd. Voor westerse landen wordt de prijselasticiteit voor
tabaksproducten op basis van observationeel onderzoek
geschat tussen −0,3 en −0,5 (Van Baal et al., 2008). Dit getal
wil zeggen dat een prijsverhoging van 10% ertoe leidt dat de
verkoop van sigaretten met 3% tot 5% afneemt.
De helft van het effect van accijnsverhoging door rokers die
helemaal stoppen

De Wereldbank noemt accijnsverhoging de meest effectieve
maatregel om roken tegen te gaan (Worldbank, 1999). Accijnsverhoging kan op drie manieren effect hebben op rookgedrag: rokers gaan minder roken, rokers stoppen helemaal
met roken en minder niet-rokers beginnen met roken.
Men schat dat ongeveer de helft van het effect van een accijnsverhoging wordt veroorzaakt door rokers die helemaal
stoppen. De andere helft wordt veroorzaakt doordat rokers
minder gaan roken. Het effect op het niet beginnen met
roken is bij volwassenen minimaal (Van Baal et al., 2007).

3.2.2 Collectieve preventie gericht op het gedrag
Massamediale rookcampagnes via Postbus 51

De overheid biedt informatie aan over gezond gedrag en
over haar gezondheidsbeleid via Postbus 51. Dit gebeurt
onder andere via massamediale campagnes (radio- en
tv-spotjes) bij publieke en commerciële omroepen en
zenders. De afgelopen jaren voerde het ministerie van VWS
de volgende Postbus 51-campagnes over roken: ‘Roken, niet
waar de kleine bij is’, ‘Rookvrij de sociale norm’ en ‘Horeca
Rookvrij’. De campagne ‘Rookvrij de sociale norm’ had als
doel om de sociale norm te versterken dat een rookvrije omgeving normaal is. Het was de bedoeling dat rokers minder
vaak binnenshuis zouden roken in het bijzijn van nietrokers. Na de 2007-campagne vonden inderdaad iets meer

mensen het normaal om buiten te gaan roken in plaats van
binnen bij anderen. Na de campagne gaf 90% van de rokers
aan niet te roken in de buurt van kleine kinderen. Dit was
echter ook al zo vóór de campagne (DPC, 2008). Er lijkt dus
wel een effect te zijn op de attitude ten opzichte van roken,
maar niet op het rookgedrag zelf.
Rookpreventie via massamediale campagnes heeft onbekend
effect op rookprevalentie

Een internationale meta-analyse naar effecten van massamediale rookcampagnes concludeert dat deze campagnes
waarschijnlijk bijdragen aan het terugdringen van de rookprevalentie. De helft van de geïncludeerde studies vond een
significante vermindering in rookprevalentie na afloop van
de campagne. Echter, doordat campagnes vaak tegelijkertijd
met allerlei andere veranderingen ingevoerd worden, zoals
prijsmaatregelen en rookverboden, is de specifieke bijdrage
van massamediale campagnes niet goed te onderzoeken
(Bala et al., 2008). Bij een beoordeling van de Nederlandse
trend speelt ditzelfde probleem. Zo blijkt uit figuur 3.1 dat er
vlak na het jaar 2000 een forse extra reductie van het aantal
rokers geweest is. De millenniumwisseling zou voor veel
rokers aanleiding geweest kunnen zijn om te stoppen met
roken, en de mediacampagne daaromheen kan daar aan
bijgedragen hebben. Echter, in dezelfde periode zijn er ook
accijnsverhogingen geweest. Deze zullen ook hun bijdrage
geleverd hebben in de daling in rookprevalentie.
Schoolprogramma’s gericht op rookgedrag leiden tot een kleine
daling in rookprevalentie

Op veel scholen worden lesprogramma’s over roken
gegeven. Er zijn verschillende lespakketten en schoolprogramma’s beschikbaar. Een overzicht hiervan staat bijvoorbeeld in de ‘Handleiding tabakspreventie in lokaal beleid’
(STIVORO, 2007). Voor een deel van de beschikbare schoolinterventies zijn in experimenteel onderzoek kleine dalingen
in de rookprevalentie aangetoond. Dit geldt bijvoorbeeld
voor de lessenserie ‘Ik (r)ook niet’. Deze lessenserie voor de
hoogste groepen van het basisonderwijs heeft als doel om
te voorkomen dat kinderen beginnen met roken. Een jaar
na afloop was het percentage rokers in klassen die de lessenserie hadden gevolgd minder sterk gestegen vergeleken
met klassen die de lessen niet hadden gevolgd. Het verschil
in stijging tussen beide groepen was 3% (Crone et al., 2005;
Spruijt, 2008). ‘Smoke Alert’ is een project waarin leerlingen
uit de eerste twee klassen van het voortgezet onderwijs leren
een mening over roken te vormen en te uiten. Ook leren
ze vaardigheden om sigaretten te weigeren. Er waren twee
varianten: een internetinterventie en een briefinterventie.
Resultaten van een RCT onder rokende leerlingen laten zien
dat 27% van de leerlingen met de internetvariant na een half
jaar gestopt was met roken, tegenover 19% van de leerlingen
met de briefvariant en 17% van de controleleerlingen. De
internetvariant had een significant effect op stoppen met roken, maar de briefinterventie niet (Dijk & de Vries, in druk).

Maar er is alleen sprake van uitstel, niet van afstel

Verschillende Nederlandse schoolprogramma’s laten alleen
op korte termijn effecten op rookgedrag zien. Dit blijkt uit
studies met een follow-up-meting van minimaal een jaar.
‘Actie Tegengif’ is een klassikale niet-roken wedstrijd voor
alle eerste en tweede klassen van het voortgezet onderwijs.
Deelnemende klassen spreken af een half jaar niet te roken
en kunnen daarmee prijzen winnen. Het doel van de actie
is om te voorkómen dat jongeren beginnen met roken. Een
Nederlandse RCT onderzocht het effect van de actie. Direct
na afloop zijn significant minder leerlingen in interventieklassen gaan roken: 10% tegenover 14%. Na een jaar was het
verschil niet meer significant (25% roken in de interventieklassen, 29% in de controleklassen) (Crone et al., 2003). De
‘Gezonde School en Genotmiddelen’ is een lesprogramma
over alcohol, roken en drugs voor middelbare scholieren.
Het bestaat uit voorlichtingslessen, het betrekken van
ouders, het opstellen van een reglement en het signaleren
en begeleiden van leerlingen die (problematisch) middelen
gebruiken. De interventie is onderzocht in een quasi-experimentele studie. Na één jaar rookten minder leerlingen in
de interventieklassen dan in controleklassen (respectievelijk
6% en 13%). Na drie jaar was het verschil echter niet meer
significant. Het aantal dagelijkse rokers was nog wel iets
lager in de interventiegroep (Cuijpers et al., 2002).
Ook internationaal geen overtuigende gedragseffecten van
schoolprogramma’s

Een internationale review naar de effecten van schoolprogramma’s ter preventie van roken onderscheidt verschillende typen activiteiten, waaronder voorlichting, sociale
invloed en sociale vaardigheden. Voor lesprogramma’s die
alleen informatie over roken geven, zijn nauwelijks gedragseffecten gevonden. Ook de vele programma’s die zich
richten op sociale invloed hadden geen effect op rookgedrag. Bijvoorbeeld, de beste en langste studie vond bij het
verlaten van school, en twee jaar daarna, geen effecten op
de rookprevalentie na 65 lessen gedurende acht jaar. Voor
programma’s gericht op sociale vaardigheden werd evenmin
effect gevonden (Thomas et al., 2007). Een ander internationaal overzicht van bestaande schoolprogramma’s, waarin
specifiek werd gekeken naar langetermijneffecten, vond
slechts één studie met een langdurig effect op de rookprevalentie onder scholieren (Wiehe et al., 2005).
Langere interventies of herhaalinterventies nodig om tijdelijke
effecten te laten beklijven

De huidige preventieprogramma’s op scholen hebben
dus slechts een bescheiden invloed op het rookgedrag. Ze
leiden in het gunstigste geval tot uitstel van het beginnen
met roken, maar voorkomen niet dat jongeren gaan roken
(Schrijvers & Schoemaker, 2008). Aangezien er wel tijdelijke
effecten waarneembaar zijn, liggen er kansen om interventies te ontwikkelen die erop gericht zijn deze tijdelijke effecten te laten beklijven. Dat dergelijke booster-interventies

Effecten van preventie | 27

kunnen werken, blijkt bijvoorbeeld uit Nederlands onderzoek. Daarin had een schoolprogramma van vijf lessen na
anderhalf jaar geen effecten op de rookprevalentie, maar
het toevoegen van een aantal boosters (in dit geval drie
tijdschiften over rookpreventie) resulteerde wél in minder
rokende scholieren (Dijkstra et al., 1999).

3.2.3 Individuele preventie
Richtlijnen adviseren over stoppen met roken via de zorg

Richtlijnen beschrijven verschillende vormen van ondersteuning bij het stoppen met roken (CBO, 2009b; Chavannes et al., 2007). De richtlijnen maken onderscheid
tussen gedragsmatige en farmacologische ondersteuning.
Gedragsmatige ondersteuning is er in verschillende vormen
en maten: van een éénmalig kort advies binnen één zorgcontact, of een kortdurende ondersteunende interventie van
enkele contacten, tot intensieve ondersteuning van meer
dan vier contacten. Deze laatste groep interventies kan bestaan uit telefonische counseling, individuele begeleiding of
een groepscursus. Farmacologische ondersteuning bestaat
uit nicotinevervangende middelen (bijvoorbeeld nicotinepleisters of nicotinekauwgom) of medicijnen. Dit kunnen
antidepressiva zijn of andere medicijnen die het verslavende
effect van nicotine tegengaan. Meestal worden deze middelen samen met gedragsmatige ondersteuning aangeboden.
Effectiviteit van stopondersteuning samengevat in kwalitatief
goede reviews

Er zijn veel kwalitatief goede studies gedaan naar de effecten van ondersteuning bij het stoppen met roken op de
rookprevalentie. Een groot deel hiervan heeft een effect
van gedragmatige en medicamenteuze ondersteuning
aangetoond: een reductie van het aantal rokers door een
verhoging van het aantal succesvolle stoppers. Een reeks
Cochrane reviews vat deze evidence samen (Cahill & Perera,
2008a; Cahill & Perera, 2008b; Cahill et al., 2008; Stead et
al., 2008a; Stead et al., 2008b; Stead et al., 2006; Stead et
al., 2007). De reviews hebben het percentage mensen dat
stopt met roken in de interventiegroepen vergeleken met
het percentage mensen dat stopt in de controlegroepen en
zo een gemiddelde ‘stopratio’ berekend. De effecten van alle
verschillende vormen ondersteuning zijn slechts globaal
met elkaar te vergelijken, omdat studies verschillende controlegroepen hanteren. Soms bestaat de controlegroep uit
helemaal geen ondersteuning, soms uit een andere vorm
van ondersteuning. De bevindingen uit de verschillende
reviews worden hieronder samengevat.
Gedragsmatige en farmacologische ondersteuning verhogen
beide de stopkans

Rokers die een kort, eenmalig stopadvies krijgen van hun
huisarts stoppen iets vaker met roken dan rokers die dat
advies niet krijgen. Als dat advies onderdeel is van ondersteu-

28 | Effecten van preventie

nende begeleiding gedurende een aantal vervolgconsulten,
stoppen nog iets meer rokers: gedragsmatige ondersteuning
(individueel, in een groep, of via de telefoon) verhoogt de
kans om na een half jaar nog gestopt te zijn met roken met
een factor anderhalf tot twee, afhankelijk van intensiteit en
methode. De toevoeging van farmacologische ondersteuning
aan gedragsmatige ondersteuning kan de stopkans nog weer
verder verhogen, ook met een factor anderhalf tot twee. Bijna
al deze trials zijn overigens door de farmaceutische industrie
gefinancierd. Het is bekend dat industriegefinancierde trials
positievere resultaten laten zien dan studies die dat niet zijn.
Bovendien hebben de medicijnen regelmatig bijwerkingen
als misselijkheid en slapeloosheid. Medicijnen zijn niet significant effectiever dan nicotinevervangende middelen.
Verschillende varianten van de Minimale Interventie Strategie
(MIS) ook effectief

De Minimale Interventie Strategie ‘Stoppen met roken’
(MIS) is een specifieke in Nederland ontwikkelde methode
voor stoppen-met-rokenbegeleiding door zorgverleners.
Deze methode bestaat minimaal uit één consult en een
vorm van follow up, waarin aan de orde komen: rookgedrag
en motivatie om te stoppen, stopadvies, voor- en nadelen
van roken en stoppen met roken, barrières, stopdatum,
hulpmiddelen en nazorg na het stoppen. Er zijn verschillende varianten van de MIS beschikbaar, zoals voor huisartsen
(H-MIS), cardiologen (C-MIS), verloskundigen (V-MIS) of
longartsen (L-MIS). In een Nederlandse RCT kregen rokende
huisartspatiënten ofwel de H-MIS, ofwel gebruikelijke zorg
(geen proactieve benadering, alleen korte ondersteunende
interventie als erom gevraagd werd) aangeboden. In de
groep patiënten die de H-MIS aangeboden kreeg was 8%
na een jaar gestopt met roken. In de controlegroep was dit
3%. De kans om gestopt zijn was in de interventiegroep dus
bijna drie keer groter dan in de controlegroep (Pieterse et
al., 2001). Verschillende andere varianten, waaronder de
V-MIS, blijken ook effectief (De Vries et al., 2006).
Maximale ondersteuning kan bij één op de vijf rokers tot een
succesvolle stoppoging leiden

Zonder interventies of ondersteuning, is na een jaar circa
5% van de rokers uit zichzelf gestopt. Maximale gedragsmatige ondersteuning kan dit percentage verdubbelen naar
circa 10%. Toevoeging van farmacologische ondersteuning
kan deze 10% weer verdubbelen naar circa 20%. Maximale
ondersteuning vanuit de zorg kan het percentage stoppers
dus verviervoudigen, maar ook dan is na een jaar slechts één
op de vijf rokers gestopt. Wellicht kunnen nieuwe vormen
van ondersteuning bij het stoppen met roken dit percentage
in de toekomst verder verhogen. Een voorbeeld hiervan is
het nicotinevaccin (zie tekstblok 3.3).
Stopondersteuning via computer en internet ook effectief

Een recente meta-analyse concludeert dat stopondersteuning via internet of computer ook effectief is in het verho-

gen van de stopratio. Na een jaar was gemiddeld 10% van de
rokers die digitale stopondersteuning kregen gestopt. Dit
percentage lag bij rokers die dat niet kregen op bijna 6%.
De kans om gestopt te zijn was dus ruim anderhalf keer zo
hoog voor rokers die digitale stopondersteuning kregen
(Myung et al., 2009). Deze effectgrootte is vergelijkbaar met
de hierboven genoemde andere begeleidingsvormen, zoals
de gedragsmatige stopondersteuning door de huisarts.
Huidig bereik van stopondersteuning vanuit de eerstelijnszorg
niet groot

Verschillende studies bij huisartspraktijken laten zien dat
huisartsen stoppen met roken relatief weinig ter sprake
brengen (Hopman et al., 2009). Minder dan 3% van de
rokende 15-plussers kreeg een stopadvies van de huisarts.
In ruim de helft van de gevallen lag het initiatief bij de huisarts. Deze bracht het vooral ter sprake bij rokers met aan
roken gerelateerde klachten en bij rokers die behoren tot
een risicogroep. De huisarts gaf voornamelijk mondeling
advies (64%) of geneesmiddelen op recept (24%). Minder
dan één op de vijf stopadviezen werd gegeven in het kader
van de H-MIS (Jacobs-van der Bruggen et al., 2007).

Veel rokers die stoppen komen fors aan in gewicht

De meeste rokers die stoppen met roken worden een aantal
kilo’s zwaarder (Parsons et al., 2009). Dit weerhoudt veel
rokers ervan om te gaan stoppen. Op de korte termijn is die
gewichtstoename te voorkomen door naast het bieden van
stopondersteuning ook een gewichtsbeheersingsprogramma aan te bieden, maar op de langere termijn is hiervoor
geen bewijs. Een recente meta-analyse toonde aan dat
rokers die beide vormen van ondersteuning kregen vaker
succesvol waren in het stoppen en minder aankwamen dan
rokers die alleen stopondersteuning kregen. Na meer dan
een half jaar waren deze effecten echter niet meer aanwezig
(Spring et al., 2009).
Volledige vergoeding van stopondersteuning zal waarschijnlijk
leiden tot meer gestopte rokers

Gedragsmatige ondersteuning bij het stoppen met roken
valt nu al onder de te verzekeren prestaties van de Zorgverzekeringswet (Zvw). Dit geldt echter niet voor de meeste
farmacologische ondersteuning (CVZ, 2008b). In 2009
adviseerde het College voor zorgverzekeringen om een
integraal stoppen-met-rokenprogramma (combinatie van

Tekstblok 3.3: Ontwikkeling van een vaccin tegen nicotine
Hoe werken nicotinevaccins?
Vaccins tegen nicotine zijn een nieuwe ontwikkeling in de
ondersteuning bij het stoppen met roken. Nicotine bindt in de
hersenen aan nicotinereceptoren. Hierdoor wordt de ‘highway of
pleasure’ geactiveerd en ontstaat het lekkere gevoel dat nicotine
teweegbrengt. Nicotinevaccins zorgen ervoor dat het lichaam
antilichamen aanmaakt die zich aan nicotine binden, waardoor de
nicotine de bloedhersenbarrière niet meer kan passeren. Hierdoor
ontbreekt het effect van nicotine in de hersenen, treedt het
bevredigende gevoel na het roken van een sigaret niet meer op en
valt de belangrijkste reden om te roken weg. Studies in muizen
laten zien dat in muizen die geïnjecteerd worden met nicotine, de
concentratie nicotine in de hersenen in gevaccineerde dieren
inderdaad slechts een fractie is van de concentratie bij niet-gevaccineerde dieren (Cerny & Cerny, 2009).
Wat is de effectiviteit van nicotinevaccins?
Verschillende nicotinevaccins zijn in een ver stadium van klinisch
onderzoek bij mensen. Onderzoekers verwachten dat de eerste
nicotinevaccins in 2011 op de markt komen. Hoe effectief is het
nicotinevaccin in het verhogen van het aantal mensen waarbij het
lukt om te stoppen met roken? In een fase-2 studie waarin rokers
al dan niet het vaccin kregen, had maar een deel van de
gevaccineerden een hoge immuunrespons. Na een jaar was ruim
40% van de gevaccineerde rokers met een hoge immuunrespons
gestopt, ten opzichte van ruim 20% in de gevaccineerde rokers
met lage immuunrespons en niet-gevaccineerde rokers. Een

andere trial vond na een jaar een stoppercentage van circa 15%
bij gevaccineerde rokers ten opzichte van 6% in de controlegroep.
Beide studies laten dus een verdubbeling van de stopkans zien.
Geen van de vaccins laat ernstige bijwerkingen zien (Cerny &
Cerny, 2009). Ook in Nederland wordt onderzoek naar het
nicotinevaccin gedaan: in het Maastricht Universitair Medisch
Centrum loopt een trial naar de effectiviteit van het NicVAX-vaccin
in combinatie met farmacologische ondersteuning.
Welke ethische aspecten roept vaccineren tegen ongezond
gedrag op?
Het is te verwachten dat als vaccinatie tegen roken inderdaad
effectief blijkt te zijn en op de markt zal komen, er maatschappelijke discussie zal ontstaan. Wat zijn ethische vragen bij het
inzetten van vaccinatie om een gedragsverandering bij iemand te
bewerkstelligen? Tot op heden wordt alleen het effect als
hulpmiddel bij het stoppen onderzocht, maar zou je zo’n vaccin
ook preventief mogen of moeten inzetten, dus vaccineren om te
voorkomen dat iemand gaat roken? Hoe weegt het belang van de
volksgezondheid dan op tegen de autonomie van het individu? Is
roken of beginnen met roken een vrije keuze? Het Maastrichtse
onderzoek richt zich ook op deze vragen.

Effecten van preventie | 29

gedragmatige ondersteuning met waar nodig farmacologische ondersteuning) in de zorgverzekering op te nemen. De
minister van VWS kondigde daarna aan dat deze gecombineerde interventie als afzonderlijke prestatie opgenomen
zal worden in het besluit zorgverzekering, zodat dit per 2011
waarschijnlijk onderdeel uit zal maken van het basispakket.
Vergoeding van ondersteuning bij het stoppen met roken
kan het aantal succesvol gestopte rokers ongeveer verdubbelen. Dit is aangetoond in een Nederlandse RCT (Kaper et
al., 2006). Bij rokers die actief werden geïnformeerd over de
ondersteuningsmogelijkheden en over de volledige vergoeding daarvan was de stopratio na een half jaar 6%. Bij rokers
die niet werden geïnformeerd en ook geen vergoeding
kregen voor stopondersteuning was de stopratio 3%. Dit verschil bleef ook na twee jaar bestaan. In de provincie Utrecht
konden mensen die bij Agis verzekerd waren een half jaar
lang kosteloos gebruikmaken van ondersteuning bij het
stoppen met roken. Ruim 3% van de aangeschreven rokers
meldde zich hiervoor aan. Na een half jaar was eenderde
van hen gestopt met roken, vaak met behulp van ondersteuning (Van den Berg et al., 2009). Volgens een internationale
meta-analyse zorgt een volledige kostenvergoeding van farmacologische ondersteuning voor iets meer stoppogingen
en voor minstens twee maal zoveel gebruik van de ondersteuning. Hierdoor nam het aantal gestopte rokers ook met
minimaal een factor twee toe (Reda et al., 2009).
Gratis stopondersteuning ook effectief bij mensen met lage
sociaaleconomische status

Roken is sterk gerelateerd aan de sociaaleconomische status
(ses). Juist bij deze groep is dus nog veel gezondheidswinst
te boeken. Nagenoeg alle stoppen-met-rokeninterventies
zijn echter gericht op de gehele populatie rokers, of op
subgroepen met een bepaalde aandoening. In de ‘Richtlijn
Tabakspreventie’ van de Stichting Volksgezondheid en
Roken (STIVORO) staan slechts twee interventies die zich
specifiek richten op rokers met een lage ses (Busch & Schrijvers, 2010). Uit een recente overzichtstudie van het RIVM
bleek dat van de meeste generieke interventies niet bekend is
wat de effectiviteit is bij mensen met een lage ses (Tariq et
al., 2009a). Een uitzondering daarop is gratis ondersteuning
bij het stoppen met roken; deze is wel aangetoond effectief
bij mensen met een lage ses. Dit betekent dat volledige
vergoeding van stoprokenondersteuning (CVZ, 2009d) zou
kunnen bijdragen aan het terugdringen van de sociaaleconomische rookverschillen. Voorwaarde is dan wel dat de
stopondersteuning ook mensen met een lage ses bereikt.
Mediacampagnes over stoppen met roken zijn volgens een
review ‘vaak minder effectief, soms even effectief, maar
zelden meer effectief’ in lage ses-groepen dan in hoge sesgroepen (Niederdeppe et al., 2008). Hierdoor behouden of
vergroten veel van deze campagnes onbedoeld juist de sociaaleconomische gezondheidsverschillen in rookprevalentie.

30 | Effecten van preventie

3.3 Effecten op ziekten 			
en gevolgen van ziekten
Bij roken treden de meeste gezondheidseffecten (longkanker, COPD, et cetera) pas decennia later op. Daarom zijn er
vrijwel geen onderzoeken die de effecten van antirookmaatregelen op gezondheid meten. Om hier toch iets over te kunnen zeggen, worden in paragraaf 3.3 de gezondheidseffecten
geschat met behulp van modelberekeningen (zie ook hoofdstuk 2). Omdat effecten van roken op hart- en vaatziekten al
eerder optreden, wordt ook onderzoek beschreven waarin
deze gezondheidseffecten direct zijn gemeten (zie tekstblok
3.4). Tot slot volgen ook schattingen van de kosteneffectiviteit van preventieve antirookmaatregelen en interventies.

3.3.1

Gezondheidswinst

Selectie van voorbeelden van collectieve en individuele preventie

Deze paragraaf illustreert de mogelijke gezondheidswinst
door tabaksontmoedigingsmaatregelen met enkele voorbeeldinterventies. Voor collectieve preventie gaat het om
accijnsverhoging, massamediale campagne en schoolinterventies. Voor individuele preventie gaat het om een kort
stopadvies van de huisarts, gedragsmatige ondersteuning
(H-MIS), een combinatie van H-MIS en nicotinevervangende
middelen en een combinatie van intensieve gedragsmatige
ondersteuning met nicotinevervangende middelen. De
interventies voor individuele preventie zijn geselecteerd op
basis van de beschikbare informatie over gedragseffecten
na een jaar (Feenstra et al., 2005a). Ten slotte worden de
mogelijke effecten van een combinatie van verschillende
collectieve en individuele maatregelen beschreven.
Accijnsverhoging van 10% leidt tot veel gezondheidswinst

Uitgaande van prijselasticiteit van -0,4 leidt een accijnsverhoging van 10% tot een afname van de verkoop van
sigaretten met 4%. De helft hiervan is toe te schrijven aan
rokers die helemaal stoppen met roken. De andere helft van
het effect van accijnsverhoging, het minder gaan roken, was
buiten beschouwing gelaten in de berekeningen. Onder deze
aannames zouden ongeveer 60.000 rokers stoppen door de
accijnsverhoging. Daarmee daalt de prevalentie ongeveer
0,5%. Uitgaande van een geleidelijke uitdoving van het accijnseffect, kan dit na honderd jaar een totale gezondheidswinst van 34.000 QALY’s opleveren (Van Baal et al., 2007). De
jaarlijkse gezondheidswinst neemt toe tot een maximum van
1.500 QALY’s na bijna veertig jaar, en neemt daarna weer af.
Massamediale campagne zou ook tot gezondheidswinst
kunnen leiden

Om de impact van een massamediale campagne op de
volksgezondheid te kunnen berekenen, is er een aanname
voor de grootte van het effect van een campagne op de

rookprevalentie nodig. In een CZM-doorrekening is het effect van een massamediale campagne op de rookprevalentie
als volgt geschat. Na de campagnes van 2000 en 2004 daalde
de prevalentie met ongeveer 2%. Als aangenomen wordt dat
minimaal 20% en maximaal 100% van die daling een gevolg
van de campagne is, dan kan een massamediale campagne
het aantal rokers met 0.2% - 2% reduceren. Dat komt neer
op 25.000 tot 280.000 stoppers. Naar schatting levert dit na
honderd jaar ongeveer 7.000 tot 75.000 QALY’s op (Feenstra
et al., 2005a). De werkelijke gezondheidswinst door een
campagne ligt waarschijnlijk dichter bij de ondergrens dan
bij de bovengrens van deze range. Effectstudies hebben immers geen overtuigend bewijs gevonden voor een zelfstandig effect van massamediale campagnes.

Volledige vergoeding van stopondersteuning kan forse
gezondheidswinst opleveren

Effectieve schoolprogramma’s kunnen gezondheidswinst
opleveren

Gecombineerde interventies verlagen rookprevalentie naar 25%

Er zijn twee schoolprogramma’s doorgerekend: een
schoolprogramma bestaande uit drie lessen over roken
(module van ‘De gezonde school en genotmiddelen’) en een
programma bestaande uit drie op de leerling aangepaste
e-mails over roken (buitenschools computerprogramma)
(Ausems et al., 2004; Van Baal et al., 2005). Voor het eerste
programma is uitgegaan van een scenario waarin gedurende
tien jaar lang iedere brugklas het lesprogramma krijgt. Het
programma zorgt voor 12% extra stoppers na een jaar. Doorgerekend betekent dit een prevalentiedaling van 2% onder
brugklassers. Dat komt neer op 16.000 minder rokers. Deze
daling kan na honderd jaar 7.000 QALY’s opleveren. Bij het
tweede programma is uitgegaan van een scenario dat iedere
brugklasser gedurende tien jaar lang de brieven krijgt. Het
programma zorgt voor 6% minder starters (dagelijks roken)
na een jaar. Doorgerekend betekent dit een prevalentiedaling van 6% onder brugklassers opleveren. Dat komt neer
op 35.000 minder rokers. Deze daling kan na honderd jaar
bijna 32.000 QALY’s opleveren (Van Baal et al., 2005).
Intensieve ondersteuning kan na honderd jaar meer dan
100.000 QALY’s opleveren

Voor individuele preventie is de gezondheidswinst berekend
van een kort stopadvies en van intensieve ondersteuning in
combinatie met nicotine vervangende middelen. De schattingen van de gezondheidswinst door individuele preventie
gaan uit van een implementatieperiode van vijf jaar, waarbij
elk jaar een kwart van de rokers ondersteuning bij het stoppen met roken ontvangt. De terugvalkans is afhankelijk van
de tijd sinds het stoppen. De gezondheidswinst voor een
kort stopadvies na honderd jaar is enkele duizenden QALY’s.
De gezondheidswinst van intensieve ondersteuning loopt
na honderd jaar op tot meer dan honderdduizend QALY’s
(Feenstra et al., 2005).

De gezondheidswinst van een volledige vergoeding van
ondersteuning bij het stoppen met roken is doorgerekend
voor twee scenario’s: een vergoedingsperiode van een half
jaar en een vergoedingsperiode van vier jaar. Na een half
jaar vergoeding is de rookprevalentie naar schatting met 0,3
tot 0,7 procentpunt gedaald, na vier jaar met 0,7 tot 1,7 projectpunten. Als de stopondersteuning gedurende een half
jaar volledig wordt vergoed, is de verwachte gezondheidswinst in de Nederlandse populatie na honderd jaar 22.000
tot 55.000 QALY’s. Bij een vergoedingsperiode van vier jaar
is de gezondheidswinst na honderd jaar ruim 80.000 tot
ruim 200.000 QALY’s. (Vemer et al., in voorbereiding).

Er is ook een berekening gemaakt waarin het gezamenlijke
effect van massamediale campagne, accijnsverhoging, en
stopondersteuning geschat wordt (Vijgen et al., 2007). Er
zijn geen aanwijzingen gevonden dat de afzonderlijke maatregelen elkaar zouden versterken of afzwakken. Daarom
zijn de afzonderlijke effecten simpelweg bij elkaar opgeteld.
Een combinatie van maatregelen bestaande uit individuele
ondersteuning bij stoppen met roken, accijnsverhoging
en een massamediale campagne, uitgevoerd vanaf 2007
tot en met 2010, kan de rookprevalentie naar schatting
doen afnemen naar 25%. Dit zou na honderd jaar ongeveer
300.000 QALY’s opleveren (minimaal 200.000 en maximaal
1.200.000 QALY’s). De doelstelling van 20% rokers in 2010
lijkt met deze maatregelen niet haalbaar. Alleen onder optimistische effectaannames en een onrealistisch hoog bereik
zou het in 2010 in de buurt van 20% kunnen komen. Een
aantal tabaksontmoedigende maatregelen, zoals schoolprogramma’s voor jongeren, het rookverbod in de horeca
en het vergoeden van stoppen-met-roken ondersteuning, is
hier overigens niet meegenomen.
Modelberekeningen hebben beperkingen

De gepresenteerde modelberekeningen hebben een aantal
beperkingen. In de eerste plaats worden de effecten van interventies alleen uitgedrukt in verschuivingen tussen de categorieën: roker, ex-roker en nooit-roker. De berekeningen
houden geen rekening met een effect van interventies op
de hoeveelheid sigaretten die iemand per dag rookt of met
effecten op meerokers. In de tweede plaats zijn maatschappelijke kosten en baten buiten beschouwing gelaten. Het is
vooralsnog niet mogelijk in het CZM maatschappelijke kosten te betrekken. In de derde plaats wordt verondersteld dat
rookgedrag onafhankelijk is van ander risicogedrag. Uit het
VTV 2010 deelrapport ‘Gezondheid en Determinanten’ blijkt
dat die veronderstelling geen recht doet aan de werkelijkheid, omdat verschillende risicofactoren vaak samengaan
bij dezelfde personen (zie ook hoofdstuk 9).

Effecten van preventie | 31

Tekstblok 3.4: Effectiviteit en kosteneffectiviteit van een rookverbod
Het directe effect van een rookverbod op de gezondheid van
meerokers is in verschillende overzichtstudies samengevat. Hierin
worden op basis van een groot aantal observationele studies
effecten op gezondheidsuitkomsten waargenomen. Dit geldt
bijvoorbeeld voor de afname van het aantal acute hartinfarcten in
de algemene bevolking na invoering van een rookverbod. Door
een rookverbod wordt de bevolking minder blootgesteld aan
‘tweedehands rook’ in de lucht, waardoor de incidentie van acute
hartinfarcten in de algemene bevolking afneemt (Glantz, 2008;
Goodman et al., 2009; Meyers et al., 2009; Talhout & Opperhuizen, 2009). De invoering van een algemeen rookverbod in
openbare ruimten leidt gemiddeld tot bijna 20% minder
ziekenhuisopnames voor acute hartinfarcten.

gerelateerd aan het rookverbod. De studies waaraan hier
gerefereerd wordt, evalueren meestal de effecten van een
algeheel verbod op roken in openbare ruimtes en op het werk,
inclusief de horeca. In Nederland is zo’n breed rookverbod in
2004 al gevoerd en zijn in 2008 de horeca, kunst en cultuur en
sport daaraan toegevoegd. De te verwachten effecten na alleen
die toevoeging zijn natuurlijk veel kleiner dan die na invoering van
een algemeen rookverbod voor openbare ruimtes.

Het gaat hier om observaties van de trends na invoering van een
rookverbod, vaak zonder controlegroep. Sommige studies
vergelijken de gevonden trends echter wél met die in omliggende
regio’s of landen waar op dat moment geen rookverbod is
ingevoerd. Daar wordt dan doorgaans geen of een veel kleinere
afname gezien. De gevonden trends lijken dus inderdaad

In een maatschappelijke kostenbatenanalyse schatte het Centraal
Planbureau (CPB) dat de baten van een rookverbod in de horeca
vergeleken met het huidige beleid ruim 75 miljoen euro hoger zijn
dan de kosten ervan. Hierin is de verwachte gezondheidswinst
door minder rokende en minder meerokende horecamedewerkers
(ruim duizend levensjaren in één representatief jaar) gewaardeerd
op 100.000 euro per gewonnen QALY. Als deze gewaardeerd
wordt op 20.000 euro per QALY wegen de baten niet meer op
tegen de kosten. De eventuele effecten van het rookverbod op
horecabezoekers en op de rookprevalentie in Nederland zijn niet
meegenomen in deze berekening (Spreen & Mot, 2008).

3.3.2 Kosteneffectiviteit

3.4 Conclusies

Alle doorgerekende rookinterventies zijn kosteneffectief

Collectieve preventie gericht op de omgeving heeft effect op
rookgedrag

Alle doorgerekende voorbeeldinterventies hebben een gunstige kosteneffectiviteit. De kosteneffectiviteit ligt tussen
de 2.000 en 6.000 euro per gewonnen QALY (Feenstra et al.,
2005). De kosteneffectiviteit van vergoeding van ondersteuning bij stoppen met roken (en het informeren van
huisartspatiënten hierover) werd berekend tussen de 4.500
tot 7.500 euro per gewonnen QALY (Vemer et al., in preparation). Voor geen van de maatregelen kost het meer dan
20.000 euro om een QALY te winnen. Dit geldt zowel voor
de collectieve preventie maatregelen als voor de individuele
stoppen-met-rokenondersteuning. Een aantal factoren
beïnvloedt de hoogte van deze kosteneffectiviteitratio’s: de
grootte van het effect op rookgedrag, de hoogte van discontopercentages en de tijdshorizon.

32 | Effecten van preventie

Een deel van de preventieve maatregelen gericht op roken
heeft overtuigend effect op rookgedrag. Dit geldt met name
voor collectieve maatregelen gericht op de omgeving. Een
afname in het aantal rokers en/of de tabaksconsumptie
hangt sterk samen met prijsmaatregelen en rook- en reclameverboden. Collectieve maatregelen gericht op het gedrag
laten minder duidelijke effecten zien. Zo hebben voorlichting en lesprogramma’s op school vaak geen (blijvend)
effect op de rookprevalentie.
Individuele preventie verhoogt de stopkans via ondersteuning
bij stoppen met roken

Veel rokers willen stoppen met roken en ruim eenderde wil
dat zelfs binnen een jaar. Maar stoppen is moeilijk. Veel
stoppogingen mislukken en rokers doen vaak meerdere
pogingen voordat het daadwerkelijk lukt om te stoppen.
Een veelheid aan experimenteel onderzoek wijst uit dat
gedragsmatige en farmacologische ondersteuning vanuit de
zorg het aantal succesvolle stoppogingen kan verviervoudigen. De kans op een succesvolle stoppoging kan toenemen
tot ongeveer 20%. Volledige vergoeding van de kosten van
ondersteuning lijkt deze kans nog verder te verhogen.

Maar huidig aanbod en bereik van stopondersteuning is laag

Het bereik van stopondersteuning is momenteel niet groot.
Maatregelen om het bereik te vergroten kunnen het aantal
rokers verder laten verminderen. Dit geldt in elk geval voor
een actiever beleid vanuit de eerstelijnszorg om bij rokers
de stopmotivatie na te vragen en ondersteunende begeleiding aan te bieden. Zo’n intensief stoppen-met-rokenbeleid
vergt echter wel veel tijd, geld en capaciteit van de huisartsenpraktijk. Uit onderzoek blijkt dat een hoge werkbelasting en ontoereikende financiële middelen de voornaamste
knelpunten zijn bij de inzet van stopondersteuning binnen
de huisartspraktijk (Hopman et al., 2009).

de zorgverzekering. Beide maatregelen zullen vrijwel zeker
leiden tot afname van het aantal rokers. Een percentage van
de extra accijnsinkomsten zou geoormerkt kunnen worden
voor rookpreventie in Nederland (Van der Wilk et al., 2007).
Afspraken op EU-niveau zouden een toename van smokkel
uit Europese landen kunnen voorkomen.

Door vergoeding van stopondersteuning en gebruik van
internet kan bereik omhoog

Vergoeding van ondersteuning bij het stoppen met roken
verlaagt de drempel om gebruik te maken van die ondersteuning. Invoering van volledige vergoeding leidt waarschijnlijk tot een toename van het aantal succesvol gestopte
rokers in Nederland. Dit zou in vier jaar kunnen leiden
tot een daling van de rookprevalentie met één tot twee
procentpunten. Er zijn aanwijzingen dat online stopondersteuning even effectief kan zijn als stopondersteuning door
bijvoorbeeld de huisarts. Het stimuleren van ontwikkeling
en gebruik van online begeleiding vergroot mogelijk ook
het bereik van stopondersteuning.
Rookpreventie is kosteneffectief, maar berekeningen zijn
afhankelijk van aannames

De verwachte gezondheidswinst van preventie gericht op
roken weegt in alle doorberekende voorbeelden ruimschoots op tegen de kosten die daarmee gemoeid zijn. Dit
komt vooral omdat stoppen met roken tot een flinke gezondheidswinst leidt. De verhouding tussen zorgkosten en
gezondheidseffecten is in geen van de voorbeelden hoger
dan 10.000 euro per QALY. De resultaten zijn echter gevoelig
voor bepaalde aannames. Onzekerheden over kosten en effecten van maatregelen zullen de kosteneffectiviteitsratio’s
beïnvloeden, maar in de onzekerheidsanalyses bleef voor de
meeste maatregelen de doelmatigheid beneden de 20.000
euro per QALY.
Kansen voor het tabaksontmoedigingsbeleid om de rookprevalentie verder te laten dalen

In verschillende Europese landen is het aantal rokers aanzienlijk lager dan in Nederland. Dit geldt bijvoorbeeld voor
België, Italië en de Scandinavische landen. De rookprevalentie wordt daar overigens wel op een andere (striktere)
manier gemeten. Hoewel het tabaksontmoedingsbeleid
in Nederland al veelomvattend is, kunnen aanvullende
beleidsmaatregelen de rookprevalentie verder laten dalen.
Dan gaat het met name om verdere accijnsverhoging en
om opname van stopondersteuning in het basispakket van

Effecten van preventie | 33

34 | Effecten van preventie

4
Schadelijk
Alcoholgebruik
• Alcoholconsumptie en overmatig alcoholgebruik zijn in Nederland al jaren stabiel.
• Accijnzen, leeftijdsgrenzen en reclameverboden dringen het alcoholgebruik terug.
• Het betrekken van ouders bij schoolprogramma’s verhoogt de effectiviteit.
• Individuele preventie gericht op probleemdrinkers is effectief.
• Slechts een fractie van de probleemdrinkers wordt bereikt met deze interventies.
• Meer bekendheid over de mogelijkheden tot vergoeding kan het bereik verhogen.
• Alcoholpreventie leidt tot gezondheidswinst én tot afname van maatschappelijke
gevolgen.

Effecten van preventie | 35

Figuur 4.1

4.1 Inleiding

Lifetime-prevalentie alcoholgebruik bij middelbare scholieren
(12-18 jaar) (Bron: Monshouwer et al., 2008)

Preventie gericht op schadelijk alcoholgebruik is speerpunt
van beleid

Preventie gericht op schadelijk alcoholgebruik is één van
de beleidspeerpunten uit de preventienota ‘Kiezen voor gezond leven’ (VWS, 2006b). Er wordt geen algemeen alcoholontmoedigingsbeleid gevoerd, omdat alcoholgebruik ‘als
zodanig niet verkeerd is’ en matige consumptie in sommige
gevallen zelfs gunstige gezondheidseffecten kan hebben.
De doelstelling van het beleid ten aanzien van alcohol is het
voorkomen van schadelijk alcoholgebruik. Het kabinet wil
met het landelijke alcoholbeleid bereiken dat kinderen niet
voor hun zestiende jaar beginnen met drinken, dat jongeren
minder gaan drinken, dat minder mensen alcoholafhankelijk worden en dat de schadelijke gevolgen van overmatig alcoholgebruik worden verminderd. Concrete doelen zijn: het
gebruik van alcohol bij jongeren in 2010 terugbrengen naar
het niveau van 1992 (70% van de jongeren tussen de twaalf
en achttien jaar had toen ooit alcohol gedronken), en het
aantal volwassen probleemdrinkers terugbrengen van 10,3%
in 2005 naar 7,5% in 2010 (VWS, 2006b). De beleidsmaatregelen ten aanzien van jongeren richten zich op (school)
voorlichting, het beperken van de beschikbaarheid, ge- en
verboden en reclamebeperking. Voor volwassenen richten
de maatregelen zich op (ouder)voorlichting, kortdurende
preventieve interventies, maatregelen tegen rijden onder
invloed en (lichte) prijsprikkels.
Gemiddelde alcoholconsumptie en overmatig alcoholgebruik
al jaren stabiel

Acht op de tien Nederlanders drinkt wel eens alcohol.
Gemiddeld drinkt een Nederlander circa 8 liter pure alcohol
per jaar per persoon. Ruim één op de tien Nederlanders
heeft een zogenoemd ‘overmatig alcoholgebruik’. Dit betekent voor vrouwen meer dan 14 drankjes per week en voor
mannen meer dan 21 drankjes per week. In deze hoeveelheden verhoogt alcoholconsumptie de kans op verschillende
ziekten, waaronder leveraandoeningen, verschillende
vormen van kanker en hart- en vaatziekten. Zowel de gemiddelde alcoholconsumptie als het overmatig alcoholgebruik
is al jaren stabiel. Dit geldt ook voor het percentage jongeren tussen de 12 en 18 jaar dat ooit alcohol heeft gedronken.
(Monshouwer et al., 2008; zie figuur 4.1 en het VTV 2010
deelrapport ‘Gezondheid en determinanten’).
Sociaaleconomische verschillen in alcoholgebruik

Alcoholgebruik komt meer voor onder hoogopgeleiden
dan onder laagopgeleiden (zie het VTV 2010 deelrapport
‘Gezondheid en determinanten’). Van de mensen met een
lage opleiding geeft 70% aan alcohol te drinken en van de
hoogopgeleiden is dat 92% (Uiters & Verweij, 2009a). Zwaar
alcoholgebruik komt juist meer voor bij mensen met een
lage opleiding dan bij mensen met een hoge opleiding.
Van de mensen uit de laagste opleidingscategorie is 14%

36 | Effecten van preventie

een zware drinker en van de hoogopgeleiden is dat 10%
Er is geen duidelijke trend zichtbaar in toe- of afname van
sociaaleconomische verschillen in zwaar alcoholgebruik.
Ook bij de jeugd geldt dat scholieren met een lager schoolniveau vaker en meer drinken dan scholieren met een hoger
schoolniveau (Schrijvers & Schoemaker, 2008).
Nieuw alcoholbeleid moet overmatig alcoholgebruik
verminderen

Het alcoholbeleid van de afgelopen jaren (o.a. wet- en
regelgeving, prijsmaatregelen, voorlichting en ondersteuning van lokaal beleid) heeft niet geleid tot een duidelijke
afname van het aantal jongeren dat alcohol drinkt of het
aantal volwassenen dat overmatig alcohol drinkt. Daarom
brachten de ministeries van VWS, Jeugd & Gezin (J&G) en
Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties (BZK) in 2007
een nieuwe alcoholbrief uit, waarin werd aangekondigd
dat de bestaande alcoholbeleidsmaatregelen aangescherpt
zouden worden (VWS, 2007c). Ook werden nieuwe doelstellingen geformuleerd: het percentage kinderen van twaalf
tot en met vijftien jaar dat alcohol gebruikt moet in 2011

teruggebracht zijn tot 62% (in 2003 was dat 82%), en het
percentage volwassen probleemdrinkers moet in 2011
teruggebracht zijn naar 8% (in 2004 was dat 9,3%). In de
brief werd een pakket met aanvullende beleidsmaatregelen
voorgesteld. Op het gebied van collectieve preventie gaat
het om meer regulering van de aanbodzijde (o.a. leeftijdsgrenzen, verkooppunten, openingstijden), meer toezicht,
en maatregelen om rijden onder invloed tegen te gaan. Op
het gebied van geïndiceerde preventie gaat het om meer
kortdurende interventies voor mensen met beginnende
alcoholproblemen.
Leiden meer alcoholbeleidsmaatregelen tot minder
alcoholconsumptie en schade?

In landen met een stringent alcoholbeleid is de gemiddelde
alcoholconsumptie per persoon lager dan in landen met
minder strikte alcoholbeleidsmaatregelen (zie tekstblok 4.1).
Het lijkt daardoor aannemelijk dat een aanscherping van
het alcoholbeleid zal leiden tot een afname van de alcoholconsumptie. Deze conclusie kan echter niet zondermeer
getrokken worden, omdat er geen uitsluitsel is over oorzaak

Tekstblok 4.1: Alcohol Policy Index
Nederland scoort niet hoog op de Alcohol Policy Index
De Alcohol Policy Index (API) is ontwikkeld om landen te
vergelijken in hun preventieactiviteiten gericht op alcohol (Brand
et al., 2007). Er zijn vijf typen maatregelen in de index opgenomen: beperken van beschikbaarheid, omgevingsmaatregelen,
prijsmaatregelen, reclameverboden en verkeersmaatregelen. Een
hoge score betekent dat een land veel onderneemt om alcoholconsumptie te beperken. De maximale score is 100. Het
Nederlandse alcoholbeleid scoorde in 2003 bij de laagste tien
OECD-landen: een 22e plek met een score van 34. De top drie
bestond uit Noorwegen, Polen en Ijsland. De drie landen die het
minste ondernemen om alcoholconsumptie te beperken zijn
Duitsland, Luxemburg en Zwitserland (Brand et al., 2007).

Hogere score voor alcoholbeleid geassocieerd met lagere
alcoholconsumptie
Een volgende stap is om te kijken in hoeverre de API-scores van
een land gecorreleerd waren aan de alcoholconsumptie in dat
land. Met andere woorden: is een sterker alcoholbeleid geassocieerd met een lagere alcoholconsumptie? Uit de analyse blijkt dit
inderdaad het geval te zijn: hoe hoger de API-score, hoe lager de
alcoholconsumptie in een land: een 10 punten hogere score op de
API-score gaat gepaard met een alcoholconsumptie van één liter
per jaar per persoon minder (Brand et al., 2007). Voor alcoholgebruik onder jongeren werd een vergelijkbaar patroon gevonden
(Paschall et al., 2009). Een belangrijke methodologische
kanttekening is dat in dit onderzoek alcoholbeleid en alcoholconsumptie op één moment in de tijd gemeten zijn. Hierdoor is niet
met zekerheid te zeggen dat hier sprake is van oorzaak en gevolg
(meer beleid leidt tot minder gebruik). Het zou kunnen dat andere
factoren het verband verklaren. Desalniettemin geeft deze
analyse wel een indicatie dat beleid en consumptie samenhangen.

Effecten van preventie | 37

en gevolg. Daarvoor is verder onderzoek nodig naar de
gevolgen van beleidswijzigingen in vergelijking met een
controlesituatie waar deze wijzigingen niet zijn. Zelfs als we
ervan uitgaan dat aanscherping van het beleid inderdaad tot
minder alcoholconsumptie leidt, dan staan er nog steeds
een paar belangrijke vragen open: zijn alle onderdelen van
het beleid even effectief? Kan het beleid kosteneffectiever
gemaakt worden door minder in te zetten op de ineffectieve onderdelen? Een tweede belangrijk punt is: leidt een
afname van de gemiddelde alcoholconsumptie ook tot
een afname van alcoholgerelateerde gezondheidschade
en maatschappelijke schade? Dit hoofdstuk probeert een
antwoord op deze vragen te geven.
Doelen van het alcoholbeleid weergegeven in een doelenboom

De expliciete doelstellingen van het alcoholbeleid zijn het
verlagen van het alcoholgebruik onder jongeren en het
verminderen van het percentage probleemdrinkers (VWS,
2006). Deze doelen moeten vooral worden gezien als tussendoelen. Het uiteindelijke doel van het alcoholbeleid is
immers het bevorderen van de volksgezondheid door de

Figuur 4.2
Doelenboom voor preventie gericht op schadelijk alcoholgebruik
(* kvl=verminderde kwaliteit van leven)

38 | Effecten van preventie

ziektelast (inclusief beperkingen en vroegtijdige sterfte) ten
gevolge van schadelijk alcoholgebruik te verminderen. Dit
impliciete doel staat helemaal bovenaan in de doelenboom
(zie figuur 4.2). In de doelenboom worden ook de effecten
van alcoholgebruik op de gezondheid van anderen weergegeven. Dit zijn gevolgen van verkeersongelukken, geweld en
overlast in samenhang met schadelijk alcoholgebruik.
Doelen, interventies en effecten van individuele preventie

De ziektelast door schadelijk alcoholgebruik wordt voor een
groot deel bepaald door het aantal nieuwe en bestaande
gevallen van aan alcohol gerelateerde ziekten. Naast
alcoholafhankelijkheid en misbruik zijn dat bijvoorbeeld
hart- en vaatziekten en levercirrose. Met behandeling en
zorggerichte preventie kunnen deze gevolgen van ziekten
gedeeltelijk worden voorkomen of verminderd. Het voorkomen van aan alcohol gerelateerde ziekten is het op een na
hoogste doel in de doelenboom. Dat gebeurt met geïndiceerde preventie gericht op problematisch alcoholgebruik:
probleemdrinkers met gezondheidsklachten (zie figuur 4.2).
Daaronder volgt het doel om te voorkomen dat mensen die

overmatig alcohol gebruiken gezondheidsklachten krijgen.
Dit zou je selectieve preventie kunnen noemen, maar dat
gebeurt vrijwel niet. Het onderscheid tussen overmatig en
problematisch alcoholgebruik is in de praktijk niet goed
te maken: ook overmatig alcoholgebruik leidt tot een
verhoogd risico op alcoholgerelateerde ziekten. In het rapport ‘Preventie van problematisch alcoholgebruik’ stelt het
CVZ daarom voor om de hoogrisicogroep die geïndiceerd is
voor preventie uit te breiden naar mensen die meer drinken
dan verantwoord is. Het gaat dan om mensen die (nog)
niet voldoen aan de diagnostische criteria van de DSM-IV
voor alcoholmisbruik en alcoholafhankelijkheid, maar
wel een hoge kans hebben aan de criteria te gaan voldoen
(CVZ, 2009c). Volgens het CVZ moet een zorgverlener samen
met de patiënt beoordelen en inschatten ‘of de persoon in
kwestie in aanmerking komt voor zorg in verband met zijn
of haar alcoholgebruik’. Verschillende richtlijnen adviseren
hiervoor een screeningsvragenlijst te gebruiken, waarin
zowel hoeveelheid als frequentie wordt nagevraagd (CBO,
2009a; Meerkerk et al., 2005). In veel onderzoeken wordt de
behandelgrens gelegd bij een consumptieniveau van meer
dan 14 consumpties per week voor vrouwen en meer dan 21
voor mannen. Dat betekent dus dat geïndiceerde preventie zich bij alcoholgebruik niet beperkt tot problematisch
alcoholgebruik, maar zich richt op alle mensen met een
overmatig alcoholgebruik.
Doelen, interventies en effecten van collectieve preventie

Het voorkomen van gezondheidsklachten door het stoppen
of verminderen van het alcoholgebruik is ook een van de
doelen van collectieve preventie. Een ander doel van collectieve preventie is voorkómen dat kinderen en jongeren
beginnen met alcoholgebruik (onderin de doelenboom). Er
wordt daarbij ook veel aandacht besteed aan beleidsmaatregelen, zoals wetgeving en accijnzen. In dit hoofdstuk wordt
geen onderscheid gemaakt tussen universele en selectieve
preventie.
Leeswijzer

Paragraaf 4.2 beschrijft de effecten van preventie op (overmatig) alcoholgebruik. In paragraaf 4.3 wordt vervolgens
gekeken naar de hoger gelegen effecten op de volksgezondheid en de kosteneffectiviteit van preventie. Binnen
deze paragrafen wordt steeds onderscheid gemaakt tussen
collectieve en individuele preventie. In paragraaf 4.4 volgt de
beschouwing met conclusies en aanbevelingen.

4.2 Effecten op alcoholconsumptie
Paragraaf 4.2 beschrijft de effecten van beleidsmaatregelen
en interventies op overmatig alcoholgebruik. Dit zijn de lagere
doelen in de doelenboom. Omdat veel alcoholgebruikers
vlak na het stoppen of minderen terugvallen in hun oude
gedrag, is de beschrijving gebaseerd op effectonderzoeken
met een voldoende lange follow-up. Naast alcoholgebruik
vermelden effectstudies ook vaak effecten op determinanten van alcoholgebruik, zoals kennis over de schadelijke
effecten, de houding tegenover alcohol of de intentie om
te minderen of te stoppen. Dergelijke indirecte effecten
worden in dit hoofdstuk alleen meegenomen als ze een
aantoonbaar en substantieel effect bleken te hebben op het
alcoholgebruik.

4.2.1 Collectieve preventie gericht 		
op de omgeving
Drank- en Horecawet wordt gewijzigd

De Drank- en Horecawet (DHW) bestaat sinds de jaren zestig
en is de afgelopen jaren regelmatig aangepast. De wet regelt
distributie van alcohol in de samenleving en maakt schenken en verkopen van bepaalde alcoholhoudende dranken
vergunningsplichtig. De regels en vergunningen worden op
lokaal niveau uitgevoerd en de gemeenteraad kan aanvullende regels opstellen, bijvoorbeeld op het gebied van
sluitingstijden of drinken in het openbaar. In 2000 is in de
DHW vastgelegd dat verkopers moeten vaststellen of kopers
wel boven de zestien of achttien jaar zijn. Ook werd verkoop
van alcohol in tankstations en niet-levensmiddelenwinkels
verboden. In 2009 is een nieuwe wetswijziging naar het
parlement gestuurd, waarin naast vereenvoudiging van het
vergunningstelsel, verschillende maatregelen worden voorgesteld om alcoholgebruik onder jongeren terug te dringen.
In dit voorstel krijgen gemeenten meer mogelijkheden om
op lokaal niveau verdere invulling aan het alcoholbeleid te
geven (verhogen leeftijdsgrens voor verkoop, sluitingstijden
koppelen aan leeftijden, tegengaan prijsacties als ‘happy
hours’), wordt het toezicht gedecentraliseerd en verscherpt,
worden sancties (tijdelijk verkoopverbod) voor winkeliers
bij verkoop aan jongeren onder de zestien jaar vastgelegd,
en wordt alcoholbezit voor jongeren onder de zestien jaar
strafbaar gesteld (VWS, BZK, J&G, 2009). Het verhogen van
de leeftijdsgrens is als experiment in de wetswijziging voorgesteld. Enkele gemeenten mogen bij wijze van experiment
de leeftijdsgrens verhogen naar achttien jaar. Dit wordt na
twee jaar geëvalueerd en dan wordt bepaald of het landelijk
vastgelegd wordt. Na behandeling van het wijzigingsvoorstel in de Tweede Kamer zal de gewijzigde DHW waarschijnlijk in 2011 in werking treden.

Effecten van preventie | 39

Verkoopbeperkingen voor leeftijd, locatie en tijd hebben
effect op alcoholconsumptie…

Er zijn verschillende maatregelen om de beschikbaarheid
van alcohol in te perken, waaronder het instellen of aanscherpen van leeftijdsgrenzen, het aantal verkooppunten
en de openingstijden van verkooppunten. Het instellen of
verhogen van de minimumleeftijd om alcohol te kopen
leidt tot een afname in alcoholconsumptie door jongeren. Dit blijkt uit verschillende overzichtsartikelen waarin
tientallen studies met hoge bewijskracht samengevat
worden (Wagenaar et al., 2005; Wagenaar & Toomey, 2002).
Eenzelfde beeld is zichtbaar voor het aantal verkooplocaties.
Een overzichtstudie vat de beschikbare studies samen naar
effecten van verandering in aantal (dichtheid) verkooplocaties op de alcoholconsumptie. Hieruit blijkt dat een afname
van het aantal verkooplocaties gepaard lijkt te gaan met
een afname in alcoholconsumptie en dat een toename juist
leidt tot een toename van alcoholconsumptie (Campbell
et al., 2009). Een andere overzichtstudie geeft een meer
wisselend beeld van deze effecten en is voorzichtiger in
de conclusies (Livingston et al., 2007). Ten slotte lijkt een
vergelijkbaar patroon ook te gelden voor de openingstijden van verkooplocaties: verlenging van openingstijden in
horeca leidt tot meer alcoholgerelateerde incidenten, en beperken van openingstijden tot minder alcoholgerelateerde
problemen (STAP, 2008c). Dit zou voor zowel het vervroegen
van toegangstijden als het voor vervroegen van sluitingstijden gelden. Voor effecten van beperkingen in aantal en
openingstijden van verkooppunten is de bewijslast minder
sterk dan voor beperkingen in verkoopleeftijd (Toomey et
al., 2007; Toomey & Wagenaar, 2002).
…maar niet zonder voldoende handhaving

Uit de ‘Monitor alcoholverstrekking jongeren’ blijkt dat
het aantal jongeren onder de zestien jaar dat een poging
doet om alcohol te kopen of te bestellen de laatste jaren is
gedaald (Kruize & Bieleman, 2008). Maar ondanks het feit
dat meer dan negen van de tien alcoholverstrekkers zegt
zich áltijd aan de leeftijdsgrenzen te houden, is de succeskans van die pogingen van jongeren onder de zestien jaar
om alcohol te bestellen of te kopen al jaren onverminderd
hoog: meer dan acht op de tien jongeren onder de zestien
jaar slagen daarin (Kruize & Bieleman, 2008). Recent
onderzoek met mystery guests laat dezelfde resultaten zien.
Bij onvoldoende controle en handhaving is het effect van
het vastleggen van een leeftijdsgrens in wetgeving weinig
effectief in het verminderen van alcoholgebruik bij jongeren. Amerikaanse onderzoeken laten zien dat versterkte
handhaving van leeftijdsgrenzen de verkoop aan jongeren
onder de leeftijdsgrens fors doet afnemen (Wagenaar &
Toomey, 2002). Verdere intensivering van de steeksproefgewijze controles door de VWA zal dus waarschijnlijk leiden
tot minder succesvolle aankooppogingen door jongeren
en dus tot een reductie van de alcoholconsumptie onder
jongeren.

40 | Effecten van preventie

Alcoholreclame werkt…

Jongeren die vaker aan alcoholreclame blootgesteld zijn,
beginnen vaker met drinken of gaan meer drinken (Smith
& Foxcroft, 2009; Anderson et al., 2009c). Dit blijkt uit verschillende overzichtsartikelen van studies waarin blootstelling aan alcoholreclame en drinkgedrag gedurende enkele
jaren gemeten zijn. De sterke associaties, consistentie
tussen studies, controle voor confounders en theoretische
plausibiliteit rechtvaardigen de conclusie dat alcoholreclame de alcoholconsumptie doet toenemen en ook de kans
vergroot dat jongeren die nog niet drinken daarmee gaan
starten. Dit is in lijn met bevindingen voor bijvoorbeeld roken en voeding. Naast al deze observationele studies zijn er
in Nederland recent kleinschalige experimenten uitgevoerd
die dit beeld bevestigen: jongeren die naar zowel een alcoholfilm als naar alcoholreclames keken, dronken twee keer
zoveel alcohol als jongeren die een neutrale film te zien
kregen met alcoholneutrale reclames (Engels et al., 2009).
…beperkingen van alcoholreclame dus ook?

Lange tijd was Nederland een van de weinige Europese
landen met reclamebeperking via zelfregulering alleen
(Reclamecode voor Alcoholhoudende drank). Na herhaaldelijke constateringen dat de zelfregulering jongeren onvoldoende beschermt tegen alcoholreclame, werd in 2001
een conceptreclamebesluit opgesteld met een verbod voor
alcoholreclame gericht op jongeren. Dit besluit is echter
nooit nader uitgewerkt; wel kwam er een aangescherpte
reclamecode. Die aangescherpte code werkte echter ook
onvoldoende (STAP, 2008a). Zo waren in 2007 gemiddeld
veertig alcoholreclames per dag op de Nederlandse televisie
te zien. De helft daarvan werd voor 21.00 uur uitgezonden
en bereikte bijna de helft van de jongeren tussen de twaalf
en zeventien jaar (STAP, 2008b). Sinds 2009 is de nieuwe
Mediawet in Nederland van kracht. Hierin staat dat er
geen alcoholreclame meer mag worden uitgezonden op
radio en tv tussen 06.00-21.00 uur. Of deze tijdsbeperking
effect heeft op de alcoholconsumptie van jongeren is nog
onbekend.
Prijsmaatregelen hebben invloed op de verkoop en
consumptie van alcohol

Consumenten reageren op prijsveranderingen van alcohol, zoals ze reageren op prijsveranderingen van andere
producten. Verhoging van de prijs van alcohol leidt, ceteris
paribus, tot verlaging van de verkoop en consumptie van
alcohol (WHO, 2009). Dat de prijs van alcohol ertoe doet,
bleek recentelijk nog uit het effect van een accijnsverlaging
op het alcoholgebruik in Finland. Een verlaging van de
alcoholaccijns leidde tot een toename in alcoholconsumptie
en ook tot een toename in de alcoholgerelateerde sterfte (zie
tekstblok 4.2). In Duitsland leidde een accijnsverhoging van
zoete mixdranken in 2004 tot een afname van de consumptie onder jongeren van 12%. De verhoging van de accijns op
sterke drank met bijna 20% in 2003 in Nederland ging samen

in het algemeen. Bovenstaande meta-analyse berekende
ook het effect bij overmatige drinkers. Het bleek dat bij deze
groep de gemiddelde prijselasticiteit iets lager ligt dan bij
matige drinkers (10% prijsverhoging leidt bij overmatige
drinkers tot 3% afname in consumptie).

met een vermindering van de verkoop van sterk alcoholische
dranken (Van der Wilk et al., 2007). In 2006 is deze accijnsverhoging weer ongedaan gemaakt. Dit werd weer gevolgd door
een stijging van de verkoop van sterk alcoholische dranken.
De huidige Nederlandse accijnstarieven behoren tot de
middenmoot van Europa (Van der Wilk & Kuunders, 2007).
De relatieve betaalbaarheid van alcohol is in Nederland de
afgelopen tien jaar toegenomen. (Rabinovich et al., 2009).

4.2.2 Collectieve preventie gericht op het gedrag

Gemiddelde consumptie en overmatige consumptie nemen
af na verhoging accijns

Veel gemeenten voeren lokaal beleid gericht op jeugd en
alcohol, maar effecten worden nauwelijks geëvalueerd

De grootte van het effect van prijsveranderingen op alcoholconsumptie blijkt uit verschillende meta-analyses waarin de
gemiddelde prijselasticiteit op basis van meer dan honderd
studies (zowel observationele studies op nationaal niveau,
als individuele, empirische studies) berekend is. De prijselasticiteit verschilt per type alcohol: -0,5 voor bier, -0,7 voor
wijn en -0,8 voor sterke drank (Wagenaar et al., 2009; Elder
et al., 2010). Dit betekent dat als de prijs van een alcoholconsumptie stijgt met 10% de consumptie met 5% tot 8%
afneemt. Dit zijn gemiddelde waarden voor alcoholgebruik

Bijna driekwart van de Nederlandse gemeenten voert beleid
gericht op jeugd en alcohol (Faes & Shamburg, 2009). De
maatregelen richten zich sterk op voorlichting: bijna alle
gemeenten verzorgen voorlichting aan jongeren en hun
ouders (vaak via school). Drie op de vijf gemeenten maken
afspraken met de horeca en voeren verscherpt toezicht
op leeftijd. Andere maatregelen, zoals het vervroegen van
horecasluitingstijden of een alcoholverbod op de openbare
weg, worden door heel weinig gemeenten genomen. De ingezette maatregelen worden vaak niet op effect onderzocht.

Tekstblok 4.2: Accijnsverlaging in Finland
Accijnsverlaging leidt tot toename van alcoholconsumptie en
alcoholgerelateerde schade en sterfte
Bij de toetreding tot de Europese Unie in 1995 kreeg Finland tot
2003 de tijd om de bestaande importbeperkingen op te heffen.
Finland wilde echter voorkomen dat daardoor de import van
alcohol uit landen met lagere accijnzen zou toenemen en de
accijnsopbrengsten in Finland zouden afnemen. Met name de
toetreding van Estland in 2004, met veel lagere alcoholprijzen dan
Finland, speelde hierbij een belangrijke rol. Daarom verlaagde
Finland begin 2004 de alcoholaccijns met gemiddeld eenderde.
Het gevolg was dat in dat jaar de gemiddelde alcoholconsumptie
met 10% toenam (van ruim negen naar ruim tien liter pure alcohol
per persoon). Het aantal alcoholgerelateerde ziekenhuisopnames
nam toe; een duidelijke trendbreuk ten opzichte van de periode
voor de accijnsverhoging. De alcoholgerelateerde sterfte in Finland
nam ook toe; met ruim 15% méér dan verwacht werd op basis van
de trend voor 2004. De sterfte aan alcoholgeïnduceerde
leverziekte steeg het sterkst, met bijna 50%. In 2008 heeft Finland
de accijnzen weer verhoogd, maar het is nog niet bekend of dit tot
een afname in alcoholconsumptie en bijbehorende gevolgen heeft
geleid (Koski et al., 2007; Makela & Osterberg, 2009).

Mensen met lage sociaaleconomische status meest gevoelig
voor accijnsverlaging
De waargenomen stijging in alcoholgerelateerde sterfte was niet
gelijk voor verschillende subgroepen in de Finse samenleving.
Mensen met een lage sociaaleconomische status en mensen die al
overmatig dronken bleken het meest gevoelig voor de prijsdaling.
De stijging in alcoholgerelateerde mortaliteit was in die groepen
hoger dan bij mensen met een hogere sociaaleconomische status
(Herttua et al., 2008). Dit wekt de suggestie dat hoge alcoholprijzen met name mensen met lage sociaaleconomische status
beschermen tegen alcoholgerelateerde schade.

Effecten van preventie | 41

Massamediale alcoholcampagnes in Nederland gericht op
jongeren

Het uitgangspunt van het Nederlandse alcoholvoorlichtingsbeleid ligt voornamelijk bij het creëren van bewustwording bij jongeren en hun directe omgeving, zoals ouders
en docenten (VWS, 2007c). Twee belangrijke voorlichtingsprojecten voor jongeren zijn de landelijke leefstijlcampagne
‘Alcohol en jongeren’ en de campagne ‘Alcohol en opvoeding’. Er is niet zoveel onderzoek gedaan naar de effecten
van massamediale alcoholcampagnes op het gebruik van
alcohol. Een overzichtsartikel concludeerde dat massamediale campagnes gericht op alcohol in het algemeen wel
effecten op kennis en houding laten zien, maar niet op alcoholgebruik (Anderson et al., 2009b; DPC, 2007a). Education
entertainment is een relatief nieuwe vorm van massamediale campagnes en wordt ingezet om moeilijk bereikbare
groepen te bereiken (zie tekstblok 4.3).
Zomercampagnes voor jongeren hebben geen effect op gedrag

De landelijke leefstijlcampagne gericht op alcohol en
jongeren loopt al meer dan twintig jaar in Nederland. De
campagne is bijvoorbeeld bekend van de slogan ‘DRANK,
maakt meer kapot dan je lief is’. De laatste jaren vonden de
campagneactiviteiten vooral plaats op lokaal niveau en op
internet (zoals de online drinktest watdrinkjij.nl). Onderdeel van de campagne alcohol en jongeren is de zomercampagne. Deze combineert massamediale voorlichting met
‘peer-education’. Jongeren tussen de 15 en 25 jaar worden
benaderd door ‘peers’, die naar aanleiding van het campagnemateriaal een gesprek voeren met leeftijdgenoten. Quasiexperimenteel onderzoek laat zien dat jongeren die tijdens
de zomervakantie door campagnemedewerkers (‘peers’)
zijn benaderd, in het najaar niet minder alcohol drinken
dan een controlegroep (De Graaff & Poort, 2004). Evaluaties
van vergelijkbare campagnes in voorgaande jaren hadden
dezelfde bevindingen.
Ook effecten campagne ‘Alcohol en opvoeding’ op drinkgedrag
niet aangetoond

De campagne ‘Alcohol en opvoeding’ loopt sinds 2006. De
campagne richt zich niet op de jongeren zelf, maar op de
ouders en loopt via televisie, radio en internet. De campagne geeft ouders adviezen om alcoholgebruik bij kinderen
op jongere leeftijd te voorkomen. Geen alcohol voor je
zestiende is het devies. De campagnespots ‘Voorkom alcoholschade bij uw opgroeiende kind’, die de afgelopen jaren
via Postbus 51 werden uitgezonden, werden geëvalueerd
middels online enquêtes in verschillende steekproeven voor
en na de campagne (DPC, 2007b; DPC, 2008; DPC, 2009).
Het doel van de campagne ‘Alcohol en opvoeding’ was om
het alcoholgebruik onder jongeren in ieder geval tot hun
zestiende uit te stellen en om ouders hierover afspraken te
laten maken met hun kinderen. De campagne had effect op
kennis en houding van de ouders (DPC, 2009; DPC, 2007a).
Het is echter niet onderzocht of door de campagne meer

42 | Effecten van preventie

ouders met hun kinderen afspraken over alcohol hebben
gemaakt en of de campagne inderdaad leidde tot het uitstellen van alcoholgebruik van jongeren tot hun zestiende.
Waarschuwingsteksten op alcoholverpakking hebben weinig
effect op alcoholconsumptie

Waarschuwingsteksten op alcoholverpakkingen hebben
waarschijnlijk geen effect op de alcoholconsumptie (Wilkinson & Room, 2009). Waarschuwingen op alcoholverpakkingen kunnen wel de bewustwording en communicatie over
schadelijke effecten van alcohol vergroten.
Weinig bewijskracht voor effecten van schoolinterventies op
alcoholgebruik

De wetenschappelijke bewijskracht voor effecten van
schoolprogramma’s gericht op alcoholgebruik is niet groot
(Jones et al., 2007; WHO, 2009). Verschillende overzichtsartikelen concluderen dat effecten op alcoholgebruik voor
veel schoolprogramma’s niet overtuigend zijn aangetoond.
Zo vond een systematische review voor slechts zes van de
ruim vijftig bestudeerde schoolprogramma’s een aanwijzing
voor effectiviteit. Deze effecten zijn bovendien vaak alleen
op de korte termijn vastgesteld. Er zijn echter ook voorbeelden (uit de Verenigde Staten) van programma’s die wel
langetermijneffecten op alcoholgebruik hebben.
Aanbod en bereik van ‘De gezonde school en genotmiddelen’
zijn hoog

Het programma ‘De gezonde school en genotmiddelen’ zorgt in het basis- en voortgezet onderwijs voor een
doorlopende leerlijn gericht op alcohol, roken en drugs.
Alle GGD-regio’s bieden het programma aan en bereiken
daarmee ongeveer eenderde van de basisscholen en ruim
de helft van de middelbare scholen. Er is een Nederlandse
quasi-experimentele studie uitgevoerd naar effecten van
‘De gezonde school en genotmiddelen’ op onder andere het
alcoholgebruik van middelbare scholieren (Cuijpers et al.,
2002). In zowel interventieklassen als controleklassen steeg
het percentage kinderen dat ooit alcohol gedronken had
(van gemiddeld rond de 30% in de voormeting naar meer
dan 70% drie jaar later), maar in de interventieklassen was
deze stijging enkele procenten kleiner. Wat betreft wekelijks
drinken was het effect groter: het percentage wekelijkse
drinkers steeg in de controleklassen minder dan 5% naar
bijna de helft, terwijl dit percentage in de interventieklassen
naar circa eenderde steeg.
Combinatie van leerlinginterventies en ouderinterventies
effectief in reductie drankgebruik

Verschillende overzichtstudies geven aan dat lesprogramma’s in combinatie met ouderinterventies effectiever zijn in
het reduceren van alcoholconsumptie dan lesprogramma’s
alleen (Jones et al., 2007). Recent Nederlands experimenteel
onderzoek evalueerde bij middelbare scholieren de effecten
van een lesprogramma, een ouderinterventie (gericht op

Tekstblok 4.3: Education entertainment
Education entertainment wil moeilijk bereikbare groepen met
voorlichting bereiken
Entertainment Education (EE) is een communicatiestrategie
waarbij voorlichting en amusement worden geïntegreerd. EE
maakt gebruik van populaire media om gedragsverandering te
bereiken. De voorlichtingsboodschap wordt aangeboden via
televisie, radio, muziek, theater, dans, games, evenementen of
themaparken. De strategie maakt gebruik van rolmodellen. Er
worden positieve karakters (met het gewenste gedrag), negatieve
karakters en transitiekarakters ingezet. Een transitiekarakter heeft
de belangrijkste rol. Deze maakt in het verhaal de overgang van
negatief, via twijfel en overweging naar positief/juist. De
EE-strategie werd in Nederland in de jaren tachtig voor het eerst
ingezet om mensen met een lage sociaaleconomische status met
voorlichting te bereiken. Door gebruik te maken van populaire
cultuur, gerichtheid op mensen (in plaats van op feiten en cijfers)
en een herkenbare sociale omgeving sluit EE beter aan bij de
leefstijl en cultuur van deze groepen. EE wordt daarnaast ook
ingezet voor het bereiken van jongeren. Sinds 1 augustus 2008 is

het niet langer toegestaan dat ministeries en overheidsorganisaties participeren in tv-programma’s (Busch, 2008a). Dit betekent
dat landelijke leefstijlcampagnes geen coproductiesamenwerking
meer mogen aangaan met omroepen.

attitudes en regels) en een combinatie van beide programma’s. Alleen de combinatie van beide programma’s leidde
tot minder alcoholgebruik (Koning et al., 2009). Twee jaar
na het begin van de interventie dronk meer dan 40% van de
jongeren in de controleklassen wekelijks alcohol, terwijl
dit in de gecombineerde interventieklassen 10% lager was.
Volgens een meta-analyse zijn de effecten op alcoholconsumptie van gecombineerde interventies voor jongeren en
hun ouders klein maar significant. Zo nam de kans om in
de komende anderhalf tot tweeënhalf jaar te beginnen met
drinken met circa 30% af (Smit et al., 2008).

het bespreken van hoogrisicosituaties en gedragsalternatieven. Meer intensieve vormen van behandeling (cognitieve
gedragstherapie) worden vooral aanbevolen bij ernstige
alcoholproblematiek. Bij ontwenningsverschijnselen of om
terugval te voorkomen kunnen medicijnen voorgeschreven
worden. De huisartsenrichtlijn, van het Nederlands Huisartsen Genootschap, de NHG-Standaard ‘Problematisch alcoholgebruik’, geeft vergelijkbare richtlijnen voor diagnostiek
en beleiding als de CBO-richtlijn (Meerkerk et al., 2005).

4.2.3 Individuele preventie
Richtlijnen bevelen kortdurende interventies aan voor
individuele preventie

De multidisciplinaire richtlijn ‘Stoornissen in het gebruik
van alcohol’ gaat in op de diagnostiek en behandeling van
mensen met alcoholmisbruik of alcoholafhankelijkheid
(CBO, 2009a). Ter preventie van alcoholstoornissen bevat
de richtlijn aanbevelingen voor opsporing en behandeling
van mensen met risicovol en schadelijk alcoholgebruik.
Individuele preventie in de eerstelijnszorg bestaat bij voorkeur uit kortdurende psychosociale interventies. Dergelijke
interventies omvatten feedback over het alcoholgebruik,
het bespreken van de keuze om minder te drinken, de
mogelijkheden tot verandering van het alcoholgebruik en

Een voorbeeld van EE: dramaserie Roes
Een voorbeeld van EE is de dramaserie ‘Roes’. Het doel van deze
serie is de discussie over alcohol- en drugsgebruik onder jongeren
aan te wakkeren. Iedere aflevering vertelt een verhaal over een
jongere en zijn/haar ervaringen met alcohol en drugs. Roes is
uitgezonden in het voorjaar van 2008. De waardering voor Roes
als serie bleek hoog; jongeren vonden de afleveringen over het
algemeen boeiend en leuk (Eiling et al., 2008). Roes had een klein
effect op de subjectieve norm van jongeren over alcoholgebruik.
Jongeren die veel afleveringen hadden gezien, dachten dat
vrienden het minder normaal zouden vinden om veel alcohol te
drinken dan vóór het zien van Roes (Eiling et al., 2008). Of de
jongeren ook daadwerkelijk minder alcohol gingen drinken, is niet
bekend.

Kortdurende interventies door de huisarts leiden tot afname
alcoholconsumptie

Kortdurende ondersteunende interventies door de huisarts
zijn effectief in het reduceren van overmatig alcoholgebruik. Meerdere meta-analyses hebben de effectiviteit van
dergelijke interventies aangetoond (Kaner et al., 2009;
Moyer et al., 2002). Dit geldt op de korte termijn zowel voor
degenen die uit zichzelf hulp zoeken als voor degenen die
door een hulpverlener op hun alcoholgebruik worden aangesproken. Deelnemers in de studies dronken bij aanvang
gemiddeld ruim dertig drankjes per week. De wekelijkse
alcoholconsumptie daalde een jaar na de kortdurende interventie met gemiddeld vier drankjes per week per persoon;
een reductie van ruim 10% (Kaner et al., 2009). De grootte
van effecten tussen verschillende psychosociale methodieken, tussen kortdurende en intensievere interventies, en
tussen individuele en groepsinterventies, loopt niet sterk
uiteen. Er is nog weinig bekend over de langetermijnef-

Effecten van preventie | 43

fecten van kortdurende interventies. Bij gelijke effectiviteit
zijn kortdurende interventies logischerwijs wel kosteneffectiever dan langduriger interventies. Hetzelfde geldt voor
groepsessies ten opzichte van individuele begeleiding.
Internetinterventies veelbelovend maar vooralsnog alleen
tijdelijke effecten

Er zijn verschillende internetinterventies ontwikkeld voor
mensen met overmatig alcoholgebruik. Hiervan zijn tot nu
toe voornamelijk kortdurende effecten aangetoond. Een
recente meta-analyse naar advies-op-maat via internet of email voor probleemdrinkers concludeert dat deze interventies effectief zijn, maar dat de effectiviteit niet groot is en de
effecten niet op lange termijn onderzocht zijn (Riper et al.,
2009). Afzonderlijke effectstudies bevestigen deze conclusie. Zo liet de website drinktest.nl in een RCT geen blijvende
gedragseffecten zien onder Nederlandse mannen. Het
percentage overmatig alcoholgebruik daalde na de test (en
een computergegeneerd drinkadvies), maar na een half jaar
was dit effect niet meer statistisch significant (Boon et al., in
druk). De website minderdrinken.nl resulteerde in een RCT
na een half jaar in minder probleemdrinkers, maar na een
jaar was dit effect niet meer significant (Riper et al., 2008;
Smit et al., Submitted). De website watdrinkjij.nl liet in een
Nederlandse RCT wisselende resultaten zien, afhankelijk van
opleidingsniveau (Roek & Spijkerman, 2009). In Australisch
onderzoek bleven de effecten na een jaar nog wel bestaan
(Kypri et al., 2008). Het lijkt erop dat internetinterventies
wel tot tijdelijke vermindering van alcoholconsumptie kunnen leiden, maar dat er voor een blijvend effect meer nodig
is. Het voordeel van internetinterventies is dat mensen een
lagere drempel ervaren om aan een anonieme internetinterventie deel te nemen dan aan een face-to-face-interventie.
Daardoor zal het bereik onder probleemdrinkers waarschijnlijk groter zijn dan bij face-to-face-interventies in de
eerstelijn het geval is.
Huidig bereik van probleemdrinkers in eerstelijnszorg is
minimaal

Het bereik van kortdurende interventies voor overmatige
drinkers is laag. Ten eerste zoekt slechts een klein deel van
de mensen met overmatig alcoholgebruik zelf professionele
hulp voor hun alcoholgebruik. Ten tweede zetten professionals in de gezondheidszorg dergelijke interventies niet
vaak in. Reden hiervoor is dat de huisarts slechts bij een
klein deel van zijn patiënten herkent dat er sprake is van
overmatig alcoholgebruik. Naar schatting wordt slechts 10
tot 30% van de personen met alcoholproblemen door de
huisarts herkend (Meijer et al., 2006). Mensen met overmatig alcoholgebruik komen nu dus vaak in de zorg met gezondheidsklachten, zonder dat hun alcoholprobleem wordt
herkend en behandeld. Toch is vroegtijdige herkenning van
overmatig alcoholgebruik van belang, omdat behandeling
in een vroeg stadium ernstige drankproblemen zoals alcoholmisbruik en -afhankelijkheid kan voorkomen.

44 | Effecten van preventie

Vroege opsporing van probleemdrinkers in de eerstelijn

De hierboven besproken richtlijnen adviseren huisartsen en
andere eerstelijnszorgverleners om alert te zijn op signalen
die kunnen wijzen op overmatig alcoholgebruik. Signalen
zijn bijvoorbeeld psychische of sociale problemen in combinatie met slaapproblemen, aanwezigheid van alcoholgeur,
regelmatige verzoeken om tranquillizers en hypnotica,
klachten over moeheid of frequent spreekuurbezoek. Bij
deze signalen van overmatig alcoholgebruik kan de hulpverlener vragen naar het drinkpatroon van de patiënt. Dit
kan bijvoorbeeld met behulp van een screeningsvragenlijst,
zoals de AUDIT of de Five-shot (CBO, 2009a). Het gaat dus
om vroegsignalering van patiënten die niet als alcoholist
bekend staan, maar een drinkpatroon hebben dat leidt tot
lichamelijke klachten en/of psychische of sociale problemen. Er is momenteel geen systematische opsporing van
personen met problematisch alcoholmisbruik.
Partnership Vroegsignalering Alcohol wil bereik individuele
preventie vergroten

Het Partnership Vroegsignalering Alcohol (PVA) is in 2005
opgericht. Het is een samenwerkingsverband tussen diverse
partijen in de gezondheidszorg die de hulp aan mensen
met beginnende alcoholproblemen een extra impuls willen
geven (PVA, 2007). Hiermee wil ze het bereik van individuele
preventieve interventies vergroten. Zo is er een ‘praktijkprotocol’ onder alle huisartsen verspreid om kennis en vaardigheden op te frissen, te toetsen en uit te breiden en wordt er
een training aangeboden op het gebied van motiverende
gespreksvoering. Het trainen, opleiden en ondersteunen
van de eerstelijn zou tot meer screening en preventieve
behandeling van overmatige drinkers moeten leiden. Het is
nog niet bekend of het PVA er inderdaad toe leidt dat meer
mensen met overmatig alcoholgebruik door de huisarts
herkend en preventief behandeld worden. Ook is onbekend
of er daardoor minder alcoholgerelateerde schade optreedt.

4.3 Effecten op ziekten 			
en gevolgen van ziekten
Anders dan in het vorige hoofdstuk over roken, zijn er voor
alcoholmaatregelen wel regelmatig directe effecten gemeten op het ontstaan van ziekten. Daardoor zijn we minder
afhankelijk van modelberekeningen (zie hoofdstuk 2). In
paragraaf 4.3 worden daarom zowel modelberekeningen van
gezondheidswinst op de lange termijn (hart- en vaatziekten,
verschillende vormen van kanker, levercirrose) als directe
onderzoeksresultaten van gezondheidseffecten en maatschappelijke effecten op de korte termijn (ongelukken, geweld, criminaliteit, et cetera) gepresenteerd. Tot slot volgen
ook schattingen van de kosteneffectiviteit van preventieve
maatregelen en interventies.

Wisselend beeld van effecten op schade van kortdurende
individuele preventie

De meeste beschikbare studies naar effecten van individuele preventie bij overmatige drinkers betreffen effecten
op alcoholconsumptie. Er zijn echter ook studies die
gezondheidseffecten bij probleemdrinkers meten. Deze
studies geven een wisselend beeld: sommige studies tonen
vermindering van alcoholgerelateerde gezondheidsproblemen aan, andere niet. Een meta-analyse van de effecten
op sterfte vond wel een significant resultaat. De sterfte bij
probleemdrinkers die een kortdurende interventie gevolgd
hadden, was gemiddeld ruim 50% lager dan bij drinkers
die geen interventie hadden gevolgd (Cuijpers et al., 2004).
Gezien het kleine aantal studies in de meta-analyse was er
veel onzekerheid rondom de grootte van het effect.
Integrale aanpak met combinatie van verschillende
maatregelen lijkt effectief

4.3.1 Directe effecten op gezondheid 		
en maatschappij
Verschillende omgevingsgerichte maatregelen verminderen
alcoholgerelateerde schade aan gezondheid

Overzichtsartikelen laten zien dat niet alleen alcoholconsumptie afneemt door wet- en regelgeving om de
beschikbaarheid van alcohol te verminderen, maar dat ook
alcoholgerelateerde schade aan gezondheid en maatschappij afneemt. Zo blijkt in de Verenigde Staten dat het
verhogen van de leeftijdsgrenzen voor alcohol gevolgd
werd door een afname in alcoholgerelateerde ongevallen en letsels (Wagenaar et al., 2005; Wagenaar & Toomey,
2002). Ook bleek daar dat volwassenen die in hun jeugd
voor hun achttiende geen alcohol mochten kopen, minder
vaak een alcoholstoornis hadden dan volwassenen die in
hun jeugd die beperking niet hadden. In Noorwegen zijn
in 2008 in veel gemeenten de sluitingstijden in de horeca
beperkt. Eerste berichten geven aan dat dit gepaard gaat
met 50% afname van alcoholgerelateerde uitgaansincidenten en daardoor tot een vermindering van politieinzet (STAP, 2009). Het aantal alcoholverkooppunten per
vierkante kilometer (dichtheid) lijkt geassocieerd te zijn
met alcoholgerelateerd geweld en letsels (Campbell et al.,
2009). Een Zweeds preventieprogramma om alcoholgerelateerde problemen terug te dringen liet met tijdreeksanalyse
zien dat van 1994 tot 2000 het aantal geweldsmisdrijven
met bijna 30% afnam (Mansdotter et al., 2007; Wallin et
al., 2003). Het programma bevatte campagnes, trainingen
van horecapersoneel en intensivering van handhaving.
Maatregelen gericht op het voorkómen van rijden onder
invloed hebben effecten op het aantal alcoholgerelateerde
verkeersdoden (SWOV, 2009). Voor al deze effecten geldt
dat na invoering van een bepaalde beleidsmaatregel werd
gemeten of alcoholgerelateerde schade verminderde. Soms
werden effecten vergeleken met controlesituaties, maar
meestal niet.

Verschillende gecontroleerde onderzoeken laten zien dat
het combineren van verschillende maatregelen effectief kan
zijn in de reductie van de alcoholconsumptie (Toomey et
al., 2007). Een voorbeeld van zo’n integrale aanpak is de Amerikaanse ‘Community Prevention Trial’. Deze bestaat uit een
combinatie van verschillende maatregelen, waaronder beperking van de beschikbaarheid van alcohol, versterking van de
handhaving van de leeftijdsgrens, extra alcoholcontroles in
het verkeer en trainingen voor barpersoneel. De gemiddelde alcoholconsumptie van de wijk waarin de interventie
werd uitgevoerd werd vergeleken met die in een aantal controlewijken (Holder et al., 2000). De zelfgerapporteerde alcoholconsumptie nam licht af vergeleken met de controlewijken en de aangegeven frequenties van ‘te veel gedronken
hebben’ en ‘rijden onder invloed’ waren circa de helft lager.
Objectievere effectmaten wijzen ook op de effectiviteit van
de aanpak: het aantal ongelukken waarbij alcohol in het spel
was nam met 6% af en het aantal eerstehulpopnames voor
verwondingen door geweld nam met ruim 40% af. Een evaluatie van een vergelijkbare aanpak liet in Amerikaanse wijken
significante reducties in geweldsmisdrijven en eerstehulpbezoeken zien (Treno et al., 2007). In Zweden zijn over het
integrale Trelleborg-project gunstige resultaten gepubliceerd.
Deze aanpak bestond uit een reeks maatregelen waaronder
het maken van actieplannen door gemeente en scholen, extra
inspecties en alcoholeducatie voor leerlingen én ouders. Na
afloop van het driejarige project bleek de alcoholconsumptie door jongeren afgenomen en werd er minder overmatig
gedronken dan in andere regio’s in het land (Stafstrom et
al., 2006). Ook het Zweedse project in tekstblok 4.4 is een
voorbeeld van een integrale aanpak die effect laat zien op
alcoholgerelateerde schade. Een Nederlands voorbeeld van
een integrale aanpak op basis van een vrijwillig, zelfregulerend convenant tussen betrokken partijen leidde niet tot
een reductie van het alcoholgebruik van vakantievierende
jongeren (Van de Luitgaarden et al., 2010). De naleving van de
maatregelen uit het convenant was ook niet groot.

Effecten van preventie | 45

4.3.2 Schattingen van effecten op 		
volksgezondheid
Verhoging van alcoholaccijns leidt tot gezondheidswinst

de gezondheidseffecten en zorgkosten van verschillende
alcoholmaatregelen geschat; de berekeningen zijn in 2009
geactualiseerd (Chisholm et al., 2004; WHO, 2009). Deze
berekeningen worden specifiek per regio uitgevoerd. Nederland valt binnen de EurA-regio. Dit zijn de Europese landen
met heel lage kinder- en volwassen sterfte. In dit model
worden baten die geen betrekking hebben op gezondheid
niet meegenomen (bijvoorbeeld minder productiviteitsverliezen en minder vernielingen). Er werd aangenomen dat de
doorgerekende interventies gedurende tien jaar geïmplementeerd worden. De effecten op gezondheid en zorgkosten zijn met een tijdshorizon van honderd jaar berekend.
Een combinatie van een accijnsverhoging van 50%, een totaal reclameverbod en toepassing van kortdurende interventies in de eerstelijn zou per jaar per één miljoen inwoners
bijna 4.000 DALY’s kunnen vermijden. Effectschattingen
van massamediale campagnes en schoolprogramma’s waren
niet mogelijk, omdat betrouwbare cijfers voor het effect op
alcoholconsumptie ontbreken.

Met het CZM is berekend wat de verwachte effecten zijn van
accijnsverhoging voor alcohol op de volksgezondheid. Door
de accijnsverhoging vermindert de gemiddelde consumptie
en daardoor neemt de incidentie van alcoholgerelateerde
ziekten (coronaire hartziekte, beroerte, slokdarmkanker,
borstkanker, mondkanker en strottenhoofdanker) af.
Daarmee neemt ook de ziektelast door deze ziekten af (Van
den Berg et al., 2008a). Er werden twee accijnsverhogingen
vergeleken met een situatie zoals die was in 2007. Het eerste
scenario was de geplande verhoging van de accijns op bier
in 2009 met bijna drie cent per flesje. Deze verhoging is inmiddels ingegaan. Het tweede scenario was een accijnsverhoging naar het niveau van de alcoholaccijns in Zweden. Dit
land heeft één van de hoogste alcoholaccijnzen in Europa.
Na honderd jaar zou de cumulatieve gezondheidswinst in
het Nederlandse scenario 13.000 QALY’s zijn. De geschatte
effecten voor het Zweedse scenario waren veel groter: meer
dan 600.000 QALY’s na honderd jaar.

4.3.3 Kosteneffectiviteit

Screening en behandeling van overmatig alcoholgebruik
levert gezondheidswinst op

Maatregelen met langdurig effect op alcoholconsumptie
zijn kosteneffectief

In de vorige paragraaf bleek dat kortdurende interventies in
de eerstelijn effectief zijn in het reduceren van de alcoholconsumptie van overmatige drinkers. Met het CZM zijn de
gezondheidseffecten geschat van een hypothetisch scenario
waarin alle volwassen huisartspatiënten gescreend worden
op overmatig alcoholgebruik en waarin alle opgespoorde
overmatige drinkers zo’n kortdurende preventieve interventie aangeboden krijgen (Tariq et al., 2009b). In het scenario
werd ervan uitgegaan dat de screening (een kort vragenlijstje) in een jaar tijd ruim 850.000 van de 1,3 miljoen overmatige drinkers zouden kunnen opsporen. Ervan uitgaande dat
bijna 600.000 overmatige drinkers de interventie daadwerkelijk zullen ondergaan, kunnen in theorie bijna 40.000
mensen hun alcoholgebruik zodanig matigen dat ze niet
meer in de risicocategorie vallen. Onder deze aannames is
de geschatte gezondheidswinst na honderd jaar circa 56.000
QALY’s. Er zijn geen gegevens bekend over het behoud van
het gedragseffect op de lange termijn. Daarom is er bij deze
berekening uitgegaan van een bandbreedte van 0% tot
100%. Het doorgerekende scenario zou overigens leiden tot
irreëel hoge aantallen mensen die een preventieve interventie ondergaan. Het geeft dan ook een theoretisch maximum
aan van de gezondheidswinst die te boeken zou zijn met
intensieve screening op problematisch alcoholgebruik.

Zowel accijnsverhoging (collectieve preventie) als kortdurende interventies in de eerstelijn (individuele preventie)
hebben een zeer gunstige verhouding tussen zorgkosten
en gezondheidseffecten. Naar schatting ligt de kosteneffectviteitsratio van beide interventies rond de 5.000 euro
per gewonnen QALY (Van den Berg et al., 2008a; Tariq et al.,
2009b).

WHO-schatting gezondheidseffecten combinatie beleidsmaatregelen

De WHO heeft een methodiek voor kosteneffectiviteitsonderzoek ontwikkeld onder het acroniem CHOICE (CHOosing
Interventies that are Cost-Effective). Hiermee zijn in 2004

46 | Effecten van preventie

Andere modelstudies dan met CZM ondersteunen dit beeld

Modelstudies van de WHO komen ook tot gunstige verhoudingen tussen zorgkosten en gezondheidswinst. In die berekeningen hadden een reclameverbod, leeftijdsbeperking en
prijsmaatregelen de meest gunstige kosteneffectiviteitratio.
Kosteneffectiviteitsschattingen van massamediale campagnes en schoolprogramma’s waren niet mogelijk, omdat
betrouwbare cijfers voor het effect op alcoholconsumptie
ontbreken. De WHO schatte de kosteneffectiviteitratio van
een combinatie van alcoholmaatregelen op minder dan
2.000 euro per vermeden DALY (Chisholm et al., 2004;
WHO, 2009).
Uitkomsten van modelberekeningen afhankelijk van aannames

De modelberekeningen leunen sterk op aannames. Vaak is
het onbekend welk deel van het effect op de lange termijn
beklijft. Hoe kleiner deze fractie is, hoe ongunstiger de kosteneffectiviteitverhouding. Bovendien houdt het CZM alleen
rekening met gezondheidseffecten bij de alcoholgebruikers zelf. Mogelijke gezondheidschade bij anderen (door
bijvoorbeeld geweld of ongelukken) wordt niet meegenomen. Ditzelfde geldt voor de kosten. Het CZM houdt alleen

Tekstblok 4.4: Kosteneffectiviteit van alcoholbeleid: maatschappelijke baten in beeld
Zweeds alcoholpreventieproject gericht op voorlichting,
horecatraining en handhaving
In 1998 is in Stockholm onder leiding van de afdeling publieke
gezondheidszorg van het Karolinskainstituut een tienjarig
alcoholpreventieprogramma gestart met het doel geweldsmisdaden terug te dringen (Wallin et al., 2003). Het project is uitgevoerd
in een wijk in het centrum van Stockholm. Als controle gold een
andere centraal gelegen wijk die qua samenstelling overeen kwam
met de interventiewijk. De interventie bestond uit een drietal
onderdelen. Ten eerste de publieksvoorlichting: doel van deze
voorlichting was de kennis rondom de problemen ten gevolge van
alcohol te verhogen en het begrip voor maatregelen vanuit de
overheid te verhogen. Tweede onderdeel van de interventie was
een cursus voor horecapersoneel. In deze cursus kreeg het
horecapersoneel onderricht in het verantwoord schenken van
alcohol, de Zweedse wetgeving hieromtrent, horecagerelateerde
criminaliteit, drugs en conflictmanagement. Ten derde werd de
controle op naleving van de wet door de politie geïntensiveerd,
onder andere door scherpe controle op drankvergunningen.

rekening met zorgkosten, en niet met effecten op andere
alcoholgerelateerde kosten, zoals criminaliteit, politie-inzet
en productiviteitsverliezen. Recente berekeningen laten
zien dat de alcoholgerelateerde zorgkosten maar een heel
beperkt deel van de totale alcoholgerelateerde kosten (dus
inclusief maatschappelijke kosten) vormen. Productiviteitsverliezen zouden bijna driekwart van alle kosten vormen
(Rehm et al., 2009). Modelstudies die maatschappelijke
kosten niet in de berekening betrekken geven dus een zeer
beperkt inzicht in de totale kosten en effecten van alcoholmaatregelen. Tekstblok 4.4 geeft een voorbeeld van een
kosteneffectiviteitanalyse waarin maatschappelijke kosten
wél meegenomen zijn. Overigens laten ook kosteneffectiviteitstudies die aangeven maatschappelijke kosten mee te
nemen vaak belangrijke maatschappelijke kosten en baten
buiten beschouwing (zoals kosten van alcoholgerelateerde
materiële schade, Van Gils et al., Submitted).

30% minder geweldsmisdrijven en forse kostenbesparingen
Op basis van de gegevens uit dit project is een economische
evaluatie uitgevoerd (Mansdotter et al., 2007). Het bleek dat er
vergeleken met de controlewijk een significante afname was van
geweldsmisdaden met bijna 30%. De economische evaluatie is
gedaan vanuit het maatschappelijk perspectief. Naast de kosten
binnen de gezondheidszorg werden de besparingen opgenomen
op het gebied van minder aanrandingen, bedreigingen en
geweldsmisdrijven alsmede productiviteitswinst. De kosten van
het interventieprogramma bedroegen iets minder dan een
miljoen euro. De kostenbesparing bedroeg in totaal 34 miljoen
euro gerelateerd aan justitie (78%), productiviteitsverlies (15%),
gezondheidszorg (5%) en andere schade (2%). Elke geïnvesteerde
euro leverde dus bijna 40 euro aan besparingen op. De incrementele kosteneffectiviteit ratio bedroeg, wanneer alleen rekening
gehouden werd met de kosten van het programma, bijna 3200
euro per QALY.

4.4 Conclusies
Reductie van beschikbaarheid en betaalbaarheid van alcohol
is effectief

Fysieke en financiële beperkingen van de beschikbaarheid
van alcohol hebben effect op de alcoholconsumptie en
daarmee op de volksgezondheid. Maatregelen hiervoor
zijn het vaststellen of aanscherpen van leeftijdsgrenzen,
openingstijden, verkoopplaatsen en prijsmaatregelen.
Ook allerlei ongewenste maatschappelijke gevolgen van
alcohol worden zo verminderd. In Nederland is het effect
van dergelijke maatregelen nauwelijks onderzocht, maar
buitenlandse onderzoeken leveren voldoende bewijskracht
voor de effectiviteit.
Voorlichting via de media of op school heeft beperkt effect
op alcoholconsumptie

Massamediale campagnes lijken over het algemeen weinig
effect te hebben op de alcoholconsumptie. Daardoor zullen de effecten op de gezondheid en het voorkomen van
maatschappelijke schade ook minimaal zijn. Voor programma’s op scholen geldt hetzelfde, met uitzondering van
het veelgebruikte Nederlandse lesprogramma ‘De gezonde
school en genotmiddelen’, waarvoor wel effecten op het
drinkgedrag van scholieren zijn aangetoond, met name in
combinatie met een interventie gericht op de ouders. Vaak
is gedragsverandering niet het enige of belangrijkste doel
van voorlichting. De WHO adviseert om voorlichting vooral

Effecten van preventie | 47

in te zetten ter ondersteuning van beleidsmaatregelen en
om de drempel te verlagen voor mensen om hulp te zoeken
wanneer ze minder willen gaan drinken.
Individuele preventie gericht op probleemdrinkers is effectief,
maar heeft laag bereik

Kortdurende, gedragsmatige interventies zijn effectief in het
reduceren van de alcoholconsumptie bij mensen met overmatig alcoholgebruik. Het bereik van dergelijke interventies
is echter laag, waardoor de totale effecten gering zijn. Veel
mensen die overmatig drinken voelen een drempel om
hiervoor uit eigen beweging hulp te zoeken bij de huisarts.
Bovendien herkennen huisartsen maar een klein deel van
de probleemdrinkers. Een actiever beleid met betrekking
tot vroege opsporing in de eerstelijnszorg zal het aanbod en
gebruik van deze interventies vergroten. Hierdoor kan een
groter deel van de alcoholgerelateerde schade aan gezondheid en maatschappij voorkómen worden. Van belang is
een passende financiering van deze vorm van selectieve
preventie.
Duidelijkheid over vergoeding individuele preventie zal leiden
tot toename van bereik

Kortdurende interventies gericht op individuen die meer
drinken dan verantwoord is, behoren volgens het CVZ tot de
stand van de wetenschap en praktijk en maken daarom deel
uit van de zorg ‘die huisartsen, specialisten, psychologen en
verloskundigen plegen te bieden’ (CVZ, 2009c). Anders dan
bij roken, waarbij wijziging van het besluit zorgverzekering
nodig is om gecombineerde stopondersteuning onder
de Zvw te brengen, behoren preventieve behandelingen
van overmatig alcoholgebruik nu al tot het basispakket
van de zorgverzekering. Het is de verwachting dat door
deze duiding van het CVZ het bij burgers, zorgverleners en
zorgverzekeraars bekender zal worden dat deze interventies
vergoed worden en dat daardoor het bereik verder zal toenemen. Meer hulpverleners zullen dan immers een kortdurende preventieve behandeling aanbieden, en mensen met
overmatig alcoholgebruik zullen mogelijk makkelijker hulp
zoeken als deze vergoed wordt.
In alcoholbeleid meer aandacht voor omgevingsmaatregelen
gewenst

Het huidige beleid op het terrein van de alcoholpreventie
is vooral gericht op gedragsverandering en minder op verandering van de omgeving. Dit hoofdstuk laat echter zien
dat juist maatregelen gericht op de omgeving effectief zijn,
zoals het beperken van de aanwezigheid, beschikbaarheid,
verkrijgbaarheid en betaalbaarheid van alcohol. Voor de
effectiviteit van gedragsinterventies is weinig bewijskracht.
Kansen voor een effectiever alcoholbeleid liggen dus vooral
ook bij een grotere inzet van maatregelen gericht op de
omgeving.

48 | Effecten van preventie

Aanscherping alcoholbeleid vergroot kansen gezondheidswinst

Een effectiever alcoholbeleid is met name mogelijk op het
gebied van prijsmaatregelen, leeftijdsgrenzen en reclameregels. Door het beleid op deze punten aan te scherpen kan
substantiële gezondheidswinst bereikt worden. In Nederland is alcohol relatief goedkoop. Recent zijn enkele kleine
accijnsverhogingen op bier en wijn doorgevoerd, maar
deze zullen naar verwachting weinig impact hebben op het
alcoholgebruik en maatschappelijke en gezondheidsschade.
Verdere verhoging van de accijnzen naar Scandinavische
percentages kan de alcoholconsumptie substantieel laten
verminderen. Een deel van de accijnsopbrengst zou geoormerkt kunnen worden voor preventie. In navolging van veel
Europese landen verdient het verder aanbeveling om de
leeftijdsgrens voor de verkoop van alcohol te verhogen naar
achttien jaar. Daarbij is één landelijke leeftijdsgrens effectiever dan afzonderlijke lokale initiatieven (Van de Donk et
al., 2009; WHO, 2009). Verhoging van de leeftijdsgrens heeft
meer effect als deze gepaard gaat met een strenger toezicht
op de naleving. Ten slotte liggen er kansen voor gezondheidswinst door het reclameverbod voor alcohol verder
aan te scherpen. De huidige reclameregels zijn een stap in
de goede richting, maar verhinderen niet dat veel jongeren
toch nog geconfronteerd worden met alcoholreclame.

5
Overgewicht
• De stijging van het aantal mensen met overgewicht lijkt in Nederland voorbij.
• Wetgeving en prijsmaatregelen leiden tot een gezonder voeding- en beweegpatroon.
• Collectieve preventie leidt tot kortdurende verbeteringen in voedings- en
beweegpatroon.
• Effecten van collectieve preventie op overgewicht zijn nauwelijks aangetoond.
• Individuele preventie voor mensen met overgewicht heeft op de korte termijn effect.
• Langetermijneffecten van individuele preventie zijn nog vrijwel niet bekend.
• Integrale, lokale aanpak lijkt aangewezen; hard bewijs ontbreekt vooralsnog.
• Meer bewegen en gezonder eten leveren uiteindelijk forse gezondheidswinst op.

Effecten van preventie | 49

Figuur 5.1

5.1 Inleiding

Percentage mensen (20 jaar en ouder) met overgewicht en
obesitas in de periode 1981-2008, gestandaardiseerd naar
leeftijds- en geslachtverdeling in 1981 (Bron: POLS, 2008)

Preventie van overgewicht gaat over voorkomen en afvallen

Preventie van overgewicht is niet alleen gericht op het
voorkomen van overgewicht, maar ook op het tegengaan
van een verdere toename van het gewicht. Dit onderscheid
komt terug in de Preventienota uit 2006 (VWS, 2006b). Het
ministerie van VWS stelt hierin tot doel dat het percentage
volwassenen met overgewicht niet stijgt (ten opzichte van
peiljaar 2005) en het percentage jeugdigen met overgewicht
daalt (ten opzichte van peiljaar 2005).
Prevalentie overgewicht afgelopen decennia gestegen, maar
lijkt te stabiliseren

Het percentage mensen met overgewicht is in de afgelopen
decennia alleen maar toegenomen, maar sinds het jaar
2000 is dit percentage niet of nauwelijks verder gestegen
(zie figuur 5.1). In 2008 had 47% van de volwassen Nederlanders boven de twintig jaar overgewicht en was er bij 11%
van de mensen sprake van obesitas. Onder kinderen waren
de percentages voor overgewicht en obesitas in dat jaar
respectievelijk 16% en 3%. Ook onder kinderen lijkt er een
stabilisatie te zijn opgetreden (zie het VTV 2010 deelrapport
‘Gezondheid en determinanten’). Dit zijn zelfgerapporteerde gegevens en daarmee waarschijnlijk een onderschatting
van de daadwerkelijke prevalentie, maar het zegt wel iets
over de trend.
Sociaaleconomische verschillen in overgewicht zijn groot

Mensen met een lage opleiding hebben veel vaker overgewicht dan mensen met een hoge opleiding (54% tegenover
33%). Voor obesitas gelden nog grotere verschillen (18%
tegenover 7%, Uiters & Verweij, 2009b; zie ook het rapport
‘Gezondheid en determinanten’). De sociaaleconomische
verschillen in overgewicht en obesitas zijn de afgelopen
jaren iets kleiner geworden, doordat de prevalenties onder
hoogopgeleiden harder zijn gestegen dan onder laagopgeleiden.
Voedings- en beweeggedrag afgelopen jaren niet erg veranderd

Als we kijken hoe de twee pijlers van de energiebalans,
voeding en beweging, zich in de afgelopen jaren hebben
ontwikkeld, dan blijkt het moeilijk de exacte oorzaak van de
stijgende trend in overgewicht aan te geven. De energieinname via voeding nam in de periode 1988-1998 af, maar
het is niet bekend hoe dit zich nadien heeft ontwikkeld. Het
percentage Nederlanders dat voldoet aan de Nederlandse
Norm Gezond Bewegen (NNGB, ten minste dertig minuten
matig intensief bewegen gedurende ten minste vijf dagen
per week) schommelt volgens het CBS al jarenlang rond de
55% (zie het VTV 2010 deelrapport ‘Gezondheid en determinanten’).

50 | Effecten van preventie

Overheid stelt gezamenlijke aanpak overgewicht voor

In 2009 is de nota overgewicht (VWS, 2009b) verschenen.
Het kabinet stelt hierin dat de huidige inspanningen nog
onvoldoende zijn om de stijgende trend in overgewicht
te keren. Vele maatschappelijke organisaties en lokale
overheden zijn betrokken bij de overgewichtproblematiek en worden erdoor geraakt in hun belangen. Daarom is
het nodig een volgende stap te zetten in een gezamenlijke
aanpak. Gemeenten krijgen rijksfinanciering waarmee hun
rol in de preventie van overgewicht vergroot kan worden.
Andere partijen, zoals scholen, bedrijven, professionals en
burgers moeten volgens de overheid ook werken aan overgewichtpreventie. Het beleid gaat ervan uit dat de gezonde
keuze de eigen verantwoordelijkheid is van de burgers: ‘De
taak van de overheid ligt in het objectief informeren van de
burgers, het faciliteren van maatregelen (genomen door
andere partijen) om de omgeving gezonder te maken en
het optimaliseren van de preventiemogelijkheden via de
gezondheidszorg.’
Aparte nota’s over bewegen en voeding

Naast de nota overgewicht heeft het ministerie van VWS
ook nota’s op het gebied van bewegen en voeding uitgebracht. De nota ‘Gezonde voeding van begin tot eind’ heeft
tot doel een gezond voedingspatroon bij de consument
beter mogelijk te maken (VWS, 2008b). Er worden voor
consumenten geen kwantitatieve doelstellingen geformuleerd. Deze zijn kwalitatief: meer groente, fruit, volkoren
graanproducten en vis, minder verzadigde en transvetzuren
en minder zout. De belangrijkste acties die hiertoe ingezet
worden, zijn: voedingsvoorlichting gericht op het totale
voedingspatroon, aandacht voor gezonde voeding integreren in de zorg, het monitoren en stimuleren van productinnovaties die passen in een gezond voedingspatroon. In de
beleidsbrief ‘De Kracht van sport’ wordt sport en bewegen
ingezet om bewegingsarmoede te bestrijden (VWS, 2007a).
De doelstellingen zijn: minstens 70% van de volwassenen
en 50% van de kinderen voldoet aan de beweegnorm in 2012
en het percentage inactieven mag maximaal 5% zijn. Dit
moet bereikt worden door het Nationaal Actieplan Sport en
Bewegen (NASB). In het NASB worden naast de beweegdoelen ook hogere doelen uit de doelenboom voor preventie
gericht op overgewicht (zie figuur 5.2) genoemd: vermindering van overgewicht en uiteindelijk het terugdringen van
gezondheidsproblemen als diabetes, hart- en vaatziekten en
depressie.
Vele partijen om overgewicht aan te pakken

In Nederland houdt een groot aantal partijen zich bezig
met preventie van overgewicht. In 2005 is het Convenant
Overgewicht van start gegaan. Hiermee wil het ministerie
van VWS samen met andere partijen het probleem van
overgewicht aanpakken. Prioriteiten zijn onder andere:
het stimuleren van gezonde voeding, sport en bewegen
in en rondom scholen en bedrijven, het bevorderen van

de gezonde keuze in het aanbod van schoolkantines, de
aanleg van sport- en speelruimte in de ‘prachtwijken’,
aanpassing van de reclamecode voor voedingsmiddelen
gericht op kinderen tot twaalf jaar en het ontwikkelen van
één herkenbaar keuzebevorderend logo op voedingsmiddelen. Het Convenant Overgewicht wordt de komende jaren
voorgezet onder de naam ‘Convenant Gezond Gewicht’
(Convenant Overgewicht, 2009). In 2008 is het Partnerschap
Overgewicht Nederland (PON) opgericht. Hierin werken
zorgverleners, patiëntenorganisaties, zorgverzekeraars en
overheid met elkaar samen om de zorg te verbeteren voor
mensen met overgewicht en obesitas. Het PON werkt aan
een Zorgstandaard Obesitas. Het Kenniscentrum Overgewicht, ten slotte, is in 2002 opgericht met als doel de kennis
over de oorzaken, preventie, behandelingsmogelijkheden
en gevolgen van overgewicht en obesitas te vergroten en
toegankelijk te maken. Het Kenniscentrum is tevens een
vraagbaak voor preventiemedewerkers en zorgverleners.
Doelen van het overgewichtbeleid weergegeven in een
doelenboom

De expliciete doelstellingen van het overgewichtbeleid
zijn het stabiliseren van het percentage volwassenen met
overgewicht en het dalen van het percentage jeugdigen
met overgewicht (VWS, 2006). Deze doelen moeten vooral
worden gezien als tussendoelen. Het uiteindelijke doel van
het overgewichtbeleid is immers het bevorderen van de
volksgezondheid door de ziektelast (inclusief beperkingen
en vroegtijdige sterfte) ten gevolge van overgewicht te
verminderen. Dit impliciete doel staat helemaal bovenaan
in de doelenboom (zie figuur 5.2).
Doelen, interventies en effecten van individuele preventie

De ziektelast wordt grotendeels bepaald door het aantal
nieuwe en bestaande gevallen van aan overgewicht gerelateerde ziekten, zoals diabetes, artrose en hart- en vaatziekten. Met behandeling en zorggerichte preventie kunnen
deze gevolgen van ziekten gedeeltelijk worden voorkomen
of verminderd. Het voorkomen van aan overgewicht
gerelateerde ziekten is het op een na hoogste doel in de
doelenboom. Dat gebeurt met geïndiceerde preventie gericht op mensen met obesitas of overgewicht (zie figuur 5.2).
Het gaat dan vooral om gedragsinterventies en medicatie
voor mensen met overgewicht. Net als in de richtlijnen van
de NHG (NHG, 2006) worden obesitas en overgewicht hier
opgevat als gezondheidsproblemen die kunnen leiden tot
het ontstaan van ziekten. Obesitas wordt dus niet gezien als
een chronische ziekte, zoals wel gebeurt in de CBO-richtlijn
Obesitas (CBO, 2007).
Doelen, interventies en effecten van collectieve preventie

Het voorkomen van gezondheidsklachten door veel en vet
eten en weinig bewegen is een van de doelen van collectieve
preventie. Een ander doel van collectieve preventie is voorkómen dat kinderen en jongeren veel en vet gaan eten en

Effecten van preventie | 51

Figuur 5.2
Doelenboom voor preventie gericht op overgewicht
(* kvl=verminderde kwaliteit van leven)

weinig bewegen (onderin de doelenboom). Dit omvat zowel
maatregelen gericht op de omgeving als interventies gericht
op het gedrag van groepen mensen. Onder omgevingsmaatregelen verstaan we hier maatregelen gericht op het
veranderen van de fysieke omgeving, wet- en regelgeving en
prijsmaatregelen. Collectieve gedragsinterventies bestaan
uit voorlichtingsactiviteiten en schoolprogramma’s. In dit
hoofdstuk wordt geen onderscheid gemaakt tussen universele en selectieve preventie.
Leeswijzer

Paragraaf 5.2 beschrijft de effecten van preventie op ongezond gedrag: een ongezond voedingspatroon en onvoldoende beweging. In paragraaf 5.3 wordt vervolgens gekeken
naar de effecten van preventie op overgewicht en obesitas.
In paragraaf 5.4 gaat het om de hoger gelegen effecten op de
volksgezondheid: het ontstaan van ziekten en de gevolgen
van ziekten en de kosteneffectiviteit van preventie. Binnen
alle paragrafen wordt steeds onderscheid gemaakt tussen
collectieve en individuele preventie. In paragraaf 5.5 volgt de
beschouwing met conclusies en aanbevelingen.

5.2 Effecten op beweeg- en 		
voedingsgedrag
Paragraaf 5.2 beschrijft effecten van preventie op de beïnvloedbare determinanten van overgewicht: beweeg- en voedingsgedrag. Dit zijn de lagere doelen in de doelenboom.
Omdat veel mensen na een succesvolle gedragsverandering
weer snel terugvallen in hun oude gedrag, is de beschrijving
gebaseerd op effectonderzoeken met een voldoende lange
follow-up. Naast effecten op beweging en voeding vermelden effectstudies ook vaak effecten op determinanten van
ongezond gedrag, zoals de kennis over de schadelijke effecten, de houding tegenover ongezond eten of de intentie
om meer te bewegen. Dergelijke indirecte effecten worden
in deze paragraaf alleen meegenomen als ze een aantoonbaar en substantieel effect bleken te hebben op beweeg- of
voedingsgedrag.

5.2.1 Collectieve preventie 			
gericht op de omgeving
Geen wet- en regelgeving voor aanpak overgewicht, wel
reclamecode voor voedingsmiddelen

Bij de aanpak van overgewicht staat de vrijheid van de
burger voorop. Daarom wordt wet- en regelgeving op het
gebied van bewegen of voeding niet ingezet, in tegenstel-

52 | Effecten van preventie

ling tot bij preventie gericht op roken en alcoholgebruik.
Het kabinet vindt marketing van ongezonde voedingsmiddelen gericht op kinderen weliswaar onwenselijk, maar zij
gaat ervan uit dat dit via zelfregulering is tegen te gaan. Een
voorbeeld hiervan is aanscherping van de reclamecode voor
voedingsmiddelen. Deze reclamecode is op initiatief van de
Federatie Nederlandse Levensmiddelen Industrie (FNLI) in
2005 ingesteld en richt zich vooral op kinderen. Naleving
van de code is in handen van de Reclame Code Commissie. Belangrijke punten uit deze code zijn bijvoorbeeld: het
tonen van overmatige consumptie van een voedingsmiddel
is verboden, er mag geen reclame voor voedingsmiddelen
worden gemaakt op basisscholen en bij light-producten
mag niet de indruk worden gewekt dat er meer van geconsumeerd kan worden (FNLI, 2005). De levensmiddelenindustrie heeft zichzelf de beperking opgelegd geen reclame
te richten op kinderen jonger dan zeven jaar. FNLI heeft de
industrie opgeroepen ook uiterst terughoudend te zijn met
reclame voor kinderen tussen zeven en twaalf jaar.
Prijsmaatregelen worden nauwelijks ingezet…

Prijsmaatregelen, waarbij gezonde voedingsmiddelen goedkoper worden en ongezonde voedingsmiddelen duurder,
worden in de aanpak van overgewicht niet of nauwelijks
ingezet. Toch geven consumenten aan dat ze meer gezondere producten zouden gaan kopen als de prijs lager zou
zijn. Bovendien zijn ze geneigd om grotere porties te kopen
dan nodig is, omdat deze vaak relatief goedkoper zijn. Een
gezonde voedingskeuze blijkt gemiddeld de duurdere keuze
(De Mul et al., 2009). Goedkopere voeding bevat vaak meer
calorieën (Waterlander et al., 2010). Overigens is minder eten
als vorm van gezonde keuze in principe altijd goedkoper.
Ook op het gebied van bewegen blijken mensen financiële
barrières te ervaren. Mensen met een laag inkomen vinden
prijsmaatregelen wenselijk als stimulans om meer te bewegen (Steenhuis et al., 2009).
…maar zijn waarschijnlijk wel effectief

Uit reviews van internationaal observationeel onderzoek
blijkt dat het goedkoper maken van gezonde voeding tot
meer verkoop hiervan leidt (Kettel Kahn et al., 2009; Powell
& Chaloupka, 2009; Hawkes, 2009). Een review van 160
Amerikaanse surveys vond een gemiddelde prijselasticiteit
van voedingsmiddelen tussen de -0.3 en -0.8, afhankelijk
van het type voedingsmiddel (Andreyeva et al., 2009). Dat
wil zeggen dat een prijsstijging van 10% leidt tot een consumptiedaling van 3% tot 8%.
Prijsprikkels leiden tot meer deelnamebereidheid aan
leefstijlprogramma’s

Prijsprikkels stimuleren mensen op de korte termijn om
deel te nemen aan leefstijlprogramma’s en hun gedrag
te veranderen. Dat blijkt uit een recent TNO-rapport
(Bernaards et al., 2009). Voorbeelden van prijsprikkels zijn
gratis bonnen voor sportactiviteiten, beloning bij ge-

wichtsverlies of een vergoeding voor deelname. Specifieke
effecten van prijsmaatregelen die meer bewegen of sporten
stimuleren zijn niet bekend. Overigens hoeft bewegen niet
altijd geld te kosten. Zo is reizen per fiets of wandelend
per definitie goedkoper dan met de auto. Om op de lange
termijn effectief te blijven, zijn volgens TNO prijsprikkels
alleen niet meer voldoende en zullen ze gecombineerd
moeten worden met andere maatregelen, zoals individuele
begeleiding.
Veranderingen in de fysieke omgeving kunnen tot meer
bewegen leiden

Er komt steeds meer onderzoek beschikbaar waaruit blijkt
dat het ‘beweegvriendelijker’ maken van de omgeving het
beweeggedrag kan verhogen. In een aantal RIVM-rapporten
is de beschikbare literatuur op dit gebied samengevat
(Storm et al., 2009; Storm et al., 2006; Wendel-Vos et
al., 2005a). Een recente internationale review vond voor
verschillende omgevingsfactoren een sterke relatie met
de mate waarin mensen voldoen aan de richtlijnen voor
gezond bewegen (Sallis et al., 2009). Aantrekkelijke en
veilige wandel- en fietspaden bijvoorbeeld, vergrootten de
kans om aan de beweegnorm te voldoen met bijna 50%.
De studies geven geen informatie over de richting van het
verband. Het is dus niet bekend of de bewegingstoename
een gevolg is van een beweegvriendelijke woonomgeving of
dat mensen met een actieve levenstijl vaker kiezen voor een
beweegvriendelijke woonomgeving. Behalve een aantrekkelijke of beweegvriendelijke woonomgeving kunnen ook
markeringen in de omgeving het beweeggedrag stimuleren.
Zo leiden gekleurde markeringen op het schoolplein op de
korte termijn tot actief spelgedrag bij kinderen (Stratton,
2000). Aanduidingen die aangeven dat men beter de trap
in plaats van de lift kan nemen leiden op de korte termijn
eveneens tot meer bewegen (Engbers et al., 2007).
Een gezond voedingsaanbod draagt bij aan gezonder
voedingsgedrag

De beschikbaarheid van een gezond voedingsaanbod op
school en de werkplek stimuleert mensen om minder calorieën te eten (Kettel Kahn et al., 2009; Brug & Van Lenthe,
2005). Uit een review van RCT’s en observationeel onderzoek blijkt dat jongeren gezonder eten kopen wanneer de
schoolkantine meer gezonde producten aanbiedt. Het effect
neemt toe als deze maatregel samengaat met voorlichting
of andere activiteiten (French & Stables, 2003; Perry et al.,
2004). Het ‘Automatenproject’ is een lesprogramma over
gezonde voeding in combinatie met een aanpassing van de
frisdrank- en snoepautomaten op middelbare scholen. De
automaten bevatten in het project meer laag-caloriehoudende snacks, snoep en frisdranken. Resultaten van een RCT
laten zien dat dit project tot een hogere verkoop van laagcaloriehoudende producten leidt. Prijsreductie of energielogo’s leverden geen extra effecten op (Kocken et al., 2010).

Effecten van preventie | 53

Naast fysieke omgeving ook sociale omgeving van belang

Naast de fysieke omgeving speelt ook de sociale omgeving
een belangrijke rol in voedings- en beweeggedrag. Het
belang dat ouders hechten aan buitenspelen en het hebben
van een ‘sociaal netwerk’ hangen sterker samen met buitenspelen van kinderen dan de omgeving waarin zij wonen. Dat
blijkt uit een Nederlands dwarsdoorsnede onderzoek (Aarts
et al., 2010). Een eerder uitgevoerd Nederlands onderzoek
in bewegingsarme en bewegingsrijke wijken gaf vergelijkbare resultaten (Frelier & Janssens, 2007). De onderzoekers
concludeerden dat ouders (en belangrijke anderen, zoals
broers, zussen, vriendjes en leerkrachten) de grootste
invloed op het beweeggedrag van kinderen hebben. Dit
betekent dat sport- en beweegstimulering meer kans van
slagen heeft wanneer de ouders daarbij worden betrokken.

5.2.2 Collectieve preventie gericht op het gedrag
Effect van massamediale campagnes op beweeg- en voedingsgedrag lijkt klein

Er zijn vele massamediale campagnes die het stimuleren
van meer bewegen of een gezond voedingspatroon tot doel
hebben. Een voorbeeld van een ‘beweegcampagne’ is de
landelijke campagne ‘30minutenbewegen’. Deze campagne wil een actieve leefstijl stimuleren bij verschillende
doelgroepen. Een ander voorbeeld is de campagne ‘Gezond
Gewicht’. Deze campagne wil Nederlanders bekend maken
met begrippen als ‘energiebalans’, ‘schijf van vijf’, ‘beweegnorm’ en ‘balansdag’. Het uiteindelijke doel is om het
aantal Nederlanders met een gezond gewicht te stabiliseren.
De gedragseffecten van bovengenoemde campagnes zijn
niet bekend. Een eerdere voedingscampagne, ‘Balansdag’,
is wel onderzocht op effectiviteit en bleek in een RCT niet te
leiden tot ander voedingsgedrag (Wammes et al., 2006). De
Gezondheidsraad concludeert eveneens dat de effecten van
massamediale campagnes op gedrag hooguit bescheiden
zijn (Gezondheidsraad, 2006).
Niet bekend of logo’s op voedingsmiddelen bijdragen aan
gezondere keuze

Een andere vorm van voorlichting is het inzetten van
energielogo’s. De FNLI heeft in 2006 een energielogo
gelanceerd. Zo’n logo laat zien welke bijdrage een bepaald
product levert aan de voorziening in de dagelijkse energiebehoefte. Het logo is een initiatief van de European Food
Information Council (EUFIC). Naast dit energielogo zijn er
nog diverse andere logo’s voor voedingsmiddelen ontwikkeld, zoals het ‘ik kies bewust’-logo. De huidige logo’s
blijken tot verwarring te leiden, omdat ze alleen iets zeggen
over de ‘meest gezonde keuze’ binnen een productklasse.
Ook binnen een productklasse van ongezonde voedingsmiddelen kan ‘de meest gezonde keuze’ een logo verdienen.
Of deze logo’s tot een gezondere productontwikkeling
leiden (minder toegevoegde suikers, zout en verzadigde

54 | Effecten van preventie

vetten) is nog niet bewezen, maar volgens de Gezondheidsraad wel plausibel. Of ze tot een gezondere voedingskeuze
onder consumenten leiden is niet bekend, laat staan of ze
tot gezonder voedingsgedrag of gewichtsafname leiden
(Gezondheidsraad, 2008a). Tekstblok 5.1 illustreert de verwarring die gezondheidslogo’s en andere algemene informatie
kunnen oproepen.
Voedingsvoorlichting aan mensen met een lage sociaaleconomische status lijkt tot gezondere voedingskeuze te leiden

Voorlichting kan zich ook richten op risicogroepen voor
ongezond beweeg- en voedingsgedrag. De educatieve
interventie ‘Goede voeding hoeft niet veel te kosten’ richt
zich op mensen met een lage sociaaleconomische status
met schulden. De interventie bestaat uit voorlichting over
gezonde en goedkope voeding in combinatie met een rondleiding in een supermarkt. Op basis van resultaten uit een
quasi-experiment lijkt de interventie op de korte termijn tot
een gezondere voedingskeuze te leiden (Van Assema et al.,
2005).
Van veel Nederlandse leefstijlinterventies is effect op
beweeg- of voedingsgedrag niet bekend

Slechts van een beperkt aantal in Nederland aangeboden
leefstijlinterventies is met voldoende wetenschappelijke bewijskracht vastgesteld dat deze bijdragen aan meer bewegen
of een gezonder voedingspatroon (Hamberg-van Reenen
et al., 2010; Leemrijse et al., 2009). Het grootste deel van
de aangeboden leefstijlinterventies is niet op effectiviteit
geëvalueerd.
Uit internationale literatuur evidentie voor
beweegprogramma’s

Internationaal is er echter wel ruime evidentie dat collectieve beweegprogramma’s er op de korte termijn toe leiden
dat mensen meer bewegen. Verschillende internationale
meta-analyses tonen aan dat beweegprogramma’s op of na
school, op het werk of in de wijk een positief effect hebben
op beweeggedrag. De follow-up van deze studies ligt in het
algemeen tussen de zes maanden en twee jaar (Dobbins et
al., 2009; Beets et al., 2009; Conn et al., 2009; Hillsdon et
al., 2005). Volgens een meta-analyse kan het dragen van
een stappenteller ervoor zorgen dat mensen meer bewegen
(Bravata et al., 2007). Voor kinderen lijken interventies die
bestaan uit meerdere componenten en waarbij meerdere
settings zijn betrokken de grootste kans van slagen te hebben (Van Sluijs et al., 2007). Beweeginterventies kunnen bijvoorbeeld bestaan uit educatie, een beweegprogramma en
omgevingsverandering. Belangrijke settings zijn de school,
de thuissituatie (ouders) en de wijk (Hamberg-van Reenen
et al., 2010). In arbeidsorganisaties is een steeds groter
aanbod aan beweeg- en fitnessprogramma’s (Anderson et
al., 2009a). Programma’s die stimuleren tot lunchwandelen
kunnen leiden tot een toename in beweeggedrag onderwerknemers (De Kraker et al., 2005).

Tekstblok 5.1: Voorlichting en reclame, voor consumenten is het vaak ‘één-pot-nat’
Via de media worden consumenten van alle kanten bestookt met
gezondheidsboodschappen, vooral over voeding. Veel daarvan is
reclame en slechts een beperkt deel is overheidsvoorlichting. Voor
de ontvangers van de boodschappen is de afzender en de status
van de boodschap (voorlichting of reclame) vaak niet duidelijk.
Meestal zapt de kijker immers snel verder. In een kwalitatief
onderzoek over gezondheidsopvattingen vroeg het SCP via
focusgroepen aan consumenten welke gezondheidboodschappen
of slogans men in het algemeen kende (zie het VTV 2010 rapport
‘Nederlanders aan het woord over gezondheid en gezond leven’).
Al associërend werden reclame- en voorlichtingsboodschappen
vaak in één adem genoemd. Dit suggereert dat de deelnemers de
boodschappen voor een groot deel als inwisselbaar beleefden.

5.3 Effecten op overgewicht 		
en obesitas
Paragraaf 5.3 beschrijft effecten van preventie op overgewicht en obesitas. Omdat veel mensen na een succesvolle
afvalpoging weer snel terugkeren op hun oude gewicht, is
de beschrijving gebaseerd op effectonderzoeken met een
voldoende lange follow-up. Indirecte effecten worden in
deze paragraaf alleen meegenomen als ze een aantoonbaar
en substantieel effect bleken te hebben op het gewicht.

5.3.1

Collectieve preventie 			
gericht op de omgeving

Positieve effecten op bewegen of voeding betekenen niet
automatisch gewichtsvermindering

Het hoger gelegen doel van maatregelen op beweeg- of
voedingsgedrag is gewichtsvermindering (of -behoud)
en uiteindelijk een afname in aan overwicht gerelateerde
ziekten en sterfte (zie figuur 5.2). Positieve veranderingen van
beweeg- of voedingsgedrag leiden echter niet automatisch
tot gewichtsvermindering. Meer bewegen kan bijvoorbeeld
tot een toename in spiermassa leiden. En het eten van meer
groente- en fruit betekent niet vanzelfsprekend dat de totale
energie-inname daalt.

Een voorbeeld:
Gespreksleider: ‘Noem eens nog meer kreten, campagnes?’
Respondent 3: ‘30 minuten bewegen.’
Gespreksleider: ‘Ja, die is bekend, ik zie wat hoofden knikken. Nog meer?’
Respondent 7: ‘Let op vet.’
Gespreksleider: ‘Let op vet? Die ken ik niet.’
Respondent 7: ‘Ja, dat is een hele ouwe al, bij Albert Heijn met zo’n
klaverblad,‘gezonde keuze’, bewust kiezen.’
Verder valt op dat vooral oude slogans lang blijven hangen:
‘Snoep verstandig, eet een appel’, ‘De schijf van vijf’ en ‘Melk de
witte motor’. Soms werden deze slogans dan meteen weer
gerelativeerd vanwege voortschrijdend inzicht. Iemand zegt:
‘Snoep verstandig eet een appel, daar zijn ze nu van teruggekomen vanwege de fruitzuren; die tasten je tanden weer aan’.
Consumenten vinden met name gezondheidsboodschappen over
voeding verwarrend (is iets nu gezond of niet?) omdat de
boodschappen tegenstrijdig zijn (zie ook tekstblok 3.3 in het VTV
2010 deelrapport ‘Gezondheid en determinanten’).

Verbod op reclame voor ongezonde voeding leidt mogelijk
tot minder kinderen met overgewicht

Volgens een internationale studie hangt het percentage
kinderen met overgewicht sterk samen met de frequentie
van tv-reclames voor ongezonde voeding. De gegevens zijn
verzameld in 1996. Nederland stak gunstig af bij andere
westerse landen, met 12% overgewicht tegenover 77 minuten reclame per twintig uur. De Verenigde Staten had met
twee uur reclame per twintig uur het hoogste percentage
overgewicht onder kinderen: 24% (Lobstein & Dibb, 2005).
Ook andere studies vinden een (klein) verband tussen
reclame en overgewicht (Carter, 2006; Coon & Tucker, 2002).
Een verbod op tv-reclame voor ongezonde voeding kan
bijdragen aan het verminderen van overgewicht bij kinderen. Naar schatting zou een volledig reclameverbod voor
ongezonde voeding de gemiddelde Body Mass Index (BMI)
onder kinderen significant verlagen (Veerman et al., 2009).
Tevens zou zo’n reclameverbod het percentage kinderen
met obesitas met enkele procentpunten kunnen verlagen.
Deze schattingen zijn gebaseerd op gegevens uit een dwarsdoorsnedeonderzoek.
Een zogenaamde ‘vettax’ lijkt effectief in terugdringen
prevalentie overgewicht

Voor roken en alcohol zijn accijnsheffingen inmiddels
algemeen geaccepteerd, maar voor voeding ligt dit tot nu
toe gevoeliger. Overheidsingrijpen op dit gebied wordt
door burgers vaak als ‘betuttelend’ ervaren (zie tekstblok 5.2).

Effecten van preventie | 55

In verschillende westerse landen bestaan wel dergelijke
belastingheffingen op ongezonde voeding (Hawkes, 2009).
Een Amerikaanse studie laat zien dat het invoeren van
een accijns gepaard gaat met een kleinere stijging in de
prevalentie van overgewicht. Het afschaffen van een reeds
ingevoerde accijns leidt juist tot een grotere stijging van het
aantal mensen met overgewicht. In de staten die in de jaren
negentig een accijns op frisdranken en snacks hebben ingevoerd was de kans op een fikse toename in het aantal mensen met overgewicht in diezelfde periode met een factor vier
afgenomen. In staten die de accijns weer hebben afgeschaft
nam deze kans toe met een factor 13 (Kim & Kawachi, 2006).
Een Engels overzichtsrapport concludeert dat prijsmaatregelen alleen succesvol zijn in combinatie met andere maatregelen ter preventie van overgewicht, zoals voorlichting
(Hawkes, 2009). Waarschijnlijk leiden alleen aanzienlijke
accijnzen tot gewichtsafname, en dan vooral bij kinderen,
jongeren, mensen uit een laag sociaaleconomisch milieu
en andere risicogroepen voor overgewicht. Omgekeerd leidt
het duurder maken van gezonde producten tot een stijging
in BMI onder jongeren (Powell & Chaloupka, 2009).

5.3.2 Collectieve preventie gericht op gedrag

integrale programma ‘Hartslag Limburg’. Dit programma
had tot doel om hart- en vaatziekten te voorkomen. Vanuit
het programma organiseerden lokale werkgroepen gezondheidsbevorderende activiteiten in de regio. Daarnaast
richtte het zich via het medische circuit op patiënten met
hart- en vaatziekten. Het programma had effect op de ontwikkeling van overgewicht. Over een periode van vijf jaar
remde het programma de stijging van de gemiddelde BMI
en de daling in lichamelijke activiteit (Schuit et al., 2006).
Integrale aanpak zal vorm gaan krijgen als JOGG (Jongeren Op
Gezond Gewicht)

Het ministerie van Jeugd en Gezin wil een lokale integrale
aanpak van overgewicht vorm gaan geven via de methode
‘Jongeren Op Gezond Gewicht’ (JOGG). Deze methode is
gebaseerd op de Franse EPODE-methode (zie tekstblok 5.3).
JOGG is gebaseerd op vijf pijlers: bestuurlijk draagvlak op
hoog gemeentelijk niveau, lokale publieke/private samenwerking, commerciële marketingconcepten en technieken
om positieve maatschappelijke of sociale veranderingen
te bewerkstelligen, een deugdelijke wetenschappelijke
begeleiding van projecten en interventies en samenwerking
tussen preventie en zorg (JOGG, 2009). Het ministerie van
Jeugd en Gezin streeft ernaar dat de JOGG-aanpak over vijf
jaar in 75 gemeenten is ingevoerd (www.jeugdengezin.nl).

Schoolinterventie ‘Lekker fit’ vermindert toename van
overgewicht

Van het schoolprogramma ‘Lekker fit’ is een (kortdurend)
effect vastgesteld op het vóórkomen van overgewicht. Het
programma geeft basisschoolleerlingen informatie over
voeding, beweging en het maken van gezonde keuzes. Het
omvat daarnaast drie gymlessen per week en biedt buitenschoolse beweegactiviteiten. ‘Lekker fit’ draagt op de korte
termijn bij aan een minder sterke groei in overgewicht bij
kinderen in de middenbouw (Jansen et al., 2010). Internationale studies van collectieve voedings- en/of beweeginterventies geven wisselende resultaten. Effecten op gewicht
of BMI zijn vaak klein en alleen op korte termijn geëvalueerd (Brown & Summerbell, 2009; Lemmens et al., 2008;
Summerbell et al., 2005; Wu et al., 2009). Interventies die
zich zowel op voeding als op bewegen richten en die een
langdurig karakter hebben, zijn waarschijnlijk het meest effectief (Brown & Summerbell, 2009; Lemmens et al., 2008;
Wu et al., 2009).
Een integrale aanpak van overgewicht op lokaal niveau als
oplossing?

Nederland streeft in de komende jaren naar een overzichtelijk aantal effectieve, samenhangende interventies voor de
aanpak van overgewicht (VWS, 2009b; Convenant overgewicht, 2009). De aanpak van overgewicht onder jongeren
is nog weinig structureel en onvoldoende toegespitst op de
doelgroep (Integraal Toezicht Jeugdzaken, 2009). Een lokale
integrale aanpak van overgewicht wordt gezien als oplossing. Dat dit kan werken, blijkt uit de resultaten van het

56 | Effecten van preventie

5.3.3 Individuele preventie
In verschillende richtlijnen is aandacht voor overgewicht
en obesitas

In verschillende zorgrichtlijnen en -standaarden is aandacht
voor mensen met overgewicht. Leefstijladviezen over beweging en voeding zijn een vast onderdeel van de behandeling
van mensen met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten
en diabetes. Afhankelijk van de ernst van het risico wordt
ook preventieve medicatie, zoals cholesterolverlagers of
bloeddrukvragers, voorgeschreven (NHG, 2006). In de toekomst zullen mensen met een verhoogd risicoprofiel waarschijnlijk opgespoord en behandeld worden volgens een zogenaamd preventieconsult (zie hoofdstuk 9). De CBO-richtlijn
Obesitas (CBO, 2007) adviseert iedereen met obesitas een
behandeling gericht op gewichtsreductie. Voor de opsporing van obesitas en overgewicht adviseert de CBO-richtlijn
opportunistische screening. Dit wil zeggen dat de BMI en
buikomtrek worden gemeten bij alle patiënten met een
verhoogd risico op hart- en vaatziekten of met overgewichtgerelateerde aandoeningen en bij patiënten die hulp willen
bij het afvallen. Voor behandeling van kinderen verwijst de
richtlijn naar het ‘Signaleringsprotocol overgewicht’ en het
‘Overbruggingsplan overgewicht’ van de jeugdgezondheidszorg (Bulk-Bunschoten et al., 2004). Deze adviseren gecombineerde leefstijlinterventies, waarbij het hele gezin betrokken wordt. Het Signaleringsprotocol beveelt een uniforme
opsporing en registratie aan van kinderen met overgewicht.

Tekstblok 5.2: Nederland ‘betuttelland’?
Het gezondheidsbeleid van de overheid heeft vaak direct invloed
op het dagelijks leven van de bevolking. Nogal eens ervaren mensen ingrijpen als ‘betutteling’. Wat bedoelen ze daar eigenlijk mee?
Focusgroepgesprekken uitgevoerd door het SCP over ‘gezondheidsopvattingen’ gaven hier inzicht in (zie het VTV 2010 rapport
‘Nederlanders aan het woord over gezondheid en gezond leven’).
Betutteling gaat over:
• het gevoel dat er overal regeltjes zijn die de vrijheid inperken;
• de inbreuk die gemaakt wordt in de persoonlijke levenssfeer,
bijvoorbeeld waar je wel of niet mag roken;
• het gevoel als onmondig en infantiel te worden behandeld. Je
mag wel ‘dokken’, maar een ander bepaalt wat goed voor je is;
• de stigmatisering van personen, bijvoorbeeld van rokers of
mensen met overgewicht.

Veel mensen hebben niet zozeer problemen met de maatregelen
van de overheid op zich. Zij zien de afzonderlijke maatregelen als
onderdeel van een sluipend en onomkeerbaar proces van steeds
meer vrijheidsbeperking en inbreuk in de persoonlijke levensfeer.
In gedachten ziet men draconische maatregelen voor zich (straks
moet je bewijzen dat je elke dag twee stuks fruit hebt gegeten) met
een Orwelliaanse samenleving als eindpunt. Juist dat ‘hellende
vlak’ maakt dat de mensen zich zo over de betutteling opwinden.
Een vrouwelijke deelnemer (hbo, 59 jaar) brengt dat als volgt
onder woorden:
‘Ik vind de overheid ook steeds betuttelender. […] Ik vind niet dat er overal
gerookt moet worden. Ik heb eigenlijk nooit gerookt, dus dat is het probleem
niet. Maar dat de vrijheid van de mens ingeperkt wordt, dat vind ik heel storend. Dat gaat steeds verder, met de vettax, met dit met dat en daar heeft de
overheid zo’n grote rol in. Dat vind ik dus heel erg. De persoonlijke vrijheid.’

Tekstblok 5.3: Effecten van EPODE op overgewicht
EPODE (Ensemble, Prévenons l’Obesité Des Enfants) is een
geïntegreerde lokale aanpak om overgewicht bij kinderen en
volwassenen terug te dringen. Het is een brede aanpak gericht op
families. Stevig politiek draagvlak, publiek-private samenwerking,
sociale marketing en onafhankelijke wetenschappelijke evaluatie
en kennis zijn de vier belangrijkste pijlers van de aanpak. Sociale
marketing staat voor de wijze waarop alle stakeholders gezamenlijk een constante stroom van communicatie loslaten op de families en kinderen in de EPODE-gemeentes. Met als doel de sociale
norm rond voeding en bewegen te veranderen en mensen tot een
gezonde leefstijl te brengen. EPODE is in Frankrijk zo’n twintig jaar
geleden gestart. Er zijn 225 EPODE-gemeentes met een bereik
van zes miljoen inwoners (op een totaal van zestig miljoen). De
EPODE-methode wordt inmiddels ook ingezet in Spanje, België,
Griekenland en Zuid-Australië.

waarbij de prevalentie onder jongens het hoogst was: respectievelijk 19% en 16%. De verschillen waren alleen statistisch significant
voor jongens. Omdat het om een observationele studie gaat, kan
niet met zekerheid gesteld worden dat de afname in overgewichtprevalentie aan de EPODE-methode toe te schrijven is.

Figuur 5.3
Percentage kinderen met overgewicht in EPODE-steden en
controlesteden (Bron: Romon et al., 2009)

Resultaten van een observationeel onderzoek (Romon et al.,
2009) laten zien dat de prevalentie overgewicht in twee steden,
die vanaf 1992 meedoen, 9% onder jongens was en 14% onder
meisjes. In de eerste periode bestond de interventie alleen uit een
schoolprogramma over gezonde voeding. In de periode daarna
werd dit een wijkgerichte interventie, waarbij de families van de
kinderen vanuit alle richtingen dezelfde voedings- en beweegboodschap kregen. De overgewichtprevalentie nam in de eerste
tien jaar toe, maar nam daarna weer af (zie figuur 5.3). In de periode 2002 tot 2004 nam dit voor meisjes significant af van 17%
naar 10%. Voor jongens was het verschil niet significant. In 2004
is de overgewichtprevalentie binnen de EPODE-steden vergeleken
met twee controlesteden in de omgeving. In de controlesteden
was de overgewichtprevalentie hoger dan in de EPODE-steden,

Effecten van preventie | 57

Het Overbruggingsplan richt zich op de volgende elementen: bevorderen borstvoeding, stimuleren van buiten spelen
en bewegen, stimuleren van regelmatig en goed ontbijten
en reduceren van gezoete dranken, tv-kijken en achter de
computer zitten. De effectiviteit van het overbruggingsplan
wordt momenteel onderzocht.
Een zorgstandaard overgewicht is in ontwikkeling

Naar verwachting verschijnt eind 2010 een zorgstandaard
overgewicht en obesitas. Deze zal vanuit het perspectief van
de patiënt een sluitende keten beschrijven van preventie,
vroege opsporing en diagnostiek, naar behandeling en
begeleiding. Zelfmanagement zal daarbij een continu
onderdeel van de keten vormen. Het Partnerschap Overgewicht Nederland (PON) ontwikkelt deze zorgstandaard.
Daarnaast houdt het PON zich de komende jaren bezig met
het implementeren van de CBO-richtlijn Obesitas en een
betere aansluiting van preventie naar zorg.
Gecombineerde leefstijlinterventie leidt na een jaar tot 2-6 kg
gewichtsverlies

Een gecombineerde leefstijlinterventie is gericht op voeding, bewegen en gedrag. De ‘beweegkuur’is hiervan een
voorbeeld (Bemelmans et al., 2008). Bij de ‘beweegkuur’
bestaat de voedingsinterventie uit een individueel samengesteld dieet. Doel daarvan is gewichtsreductie en een blijvende verbetering van eetgedrag. De bewegingsinterventies
zijn gericht op het verhogen van de lichamelijke activiteit.
De gedragsinterventies ondersteunen en stabiliseren de gedragsverandering. Een goede doorstroom naar het reguliere
sport- en beweegaanbod vormt een essentieel onderdeel.
De gecombineerde leefstijlinterventie wordt gecoördineerd
vanuit de eerstelijnszorg, waarbij huisartsen, praktijkondersteuners, fysiotherapeuten, diëtisten en/of lokale sport- en
beweegaanbieders betrokken zijn. De gecombineerde
leefstijlinterventie kan na een jaar tot een gewichtsafname
leiden van twee tot bijna zes kilo (CBO, 2007). Ruim de helft
van het gewichtsverlies blijft, zonder begeleiding, ook na
een jaar bestaan (Barte et al., 2010). Een ander voorbeeld
van een gecombineerde leefstijlinterventie is het Nederlandse programma GOAL. Dit programma had niet zozeer
gewichtsafname tot doel, maar vooral het voorkómen van
een gewichtstoename. Deelnemers hadden na een jaar
gemiddeld 2% meer gewichtsverlies vergeleken met een
controlegroep. Het effect was het grootst bij obese mannen
(Ter Bogt et al., 2009). Na drie jaar verschilde het overgebleven gewichtsverlies niet meer van de controlegroep die
gebruikelijke huisartsenzorg ontving.
CVZ adviseert gecombineerde leefstijlinterventie op te nemen in
het basispakket

Vergoeding van de gecombineerde leefstijlinterventie lijkt
stimulerend te werken voor het beweeggedrag (Bemelmans
et al., 2008; Morgan, 2005; Williams et al., 2007). Volgens
het CVZ komen verschillende groepen mensen in aanmer-

58 | Effecten van preventie

king voor een gecombineerde leefstijlinterventie: mensen
met overgewicht plus een grote buikomvang (≥88 cm voor
vrouwen en ≥102 cm voor mannen), mensen met overgewicht plus een verhoogd risico op hart- en vaatziekten,
diabetes of manifeste ziekten en mensen met obesitas (CVZ,
2009a). In Nederland zijn dit samen ruim vier miljoen mensen. Op dit moment lopen proeven in verschillende regio’s
waarin de huisarts een gecombineerde leefstijlinterventie
voorschrijft. De gecombineerde leefstijlinterventie zal vanaf
2011 mogelijk in het basispakket van de zorgverzekering
worden opgenomen (www.beweegkuur.nl).
Gecombineerde leefstijlinterventie leidt ook voor jongeren tot
gewichtsverlies

Ook voor jongeren zijn er diverse gecombineerde leefstijlinterventies beschikbaar. ‘Real fit’ is een groepscursus
voor jongeren met bewegingslessen, voedingsadvies en
gedragstherapie. Quasi-experimenteel onderzoek toonde
aan dat de interventie een kortdurend effect had op de BMI
(Mulkens et al., 2010). Een Cochrane-review van vergelijkbare gecombineerde leefstijlinterventies voor jongeren met
overgewicht kwam op een gewichtsreductie van ruim drie
BMI-punten (na een jaar follow up, Oude Luttikhuis et al.,
2009). Ouderparticipatie lijkt een belangrijke voorwaarde te
zijn voor de effectiviteit van een leefstijlprogramma onder
jeugdigen (Kelly et al., 2008).
Veelzijdig aanbod aan interventies voor mensen met overgewicht

Naast de gecombineerde leefstijlinterventie bestaan er
meer typen interventies voor mensen met overgewicht.
Voorbeelden zijn medicatie of chirurgie (maagverkleining
of maagbandje) (CBO, 2007). Beide behandelmethoden
kunnen tot aanzienlijke gewichtsvermindering leiden
(Rucker et al., 2007; Treadwell et al., 2008). De interventie
‘Gezond gewicht assistent ’ is een voorbeeld van online
advies-op-maat. Deze site biedt een online eet-, beweeg- en
emotietest, waarmee mensen met overgewicht inzicht krijgen in hun gedrag. Ze worden geholpen met het stellen van
haalbare doelen. Deze interventie is in Nederland nog niet
geëvalueerd. Een samenvattend rapport van vijf RCT’s van
buitenlandse vergelijkbare (of iets intensievere) interventies
concludeert dat online advies-op-maat tot gewichtsverlies
leidt voor mensen met overgewicht (Nijland & Verhoeven,
2007).
Overgewicht en obesitas: preventie door diëtist, fysiotherapeut
én psycholoog

De bevindingen dat een te hoog lichaamsgewicht het gevolg
is van meer eten dan nodig voor het energieverbruik, maakt
overgewicht en obesitas voor een groot deel een probleem
dat door gedragsverandering aangepakt kan worden. Deze
gedragsverandering betekent dat mensen minder moeten
gaan eten dan wel meer gaan bewegen. Vanuit de diëtetiek
en fysiotherapie worden hiervoor programma’s aangeboden. Echter, vanuit de bevinding dat te veel eten ook te

maken heeft met emoties en impulsen is ook een rol weggelegd voor de psycholoog (Jansen et al., 2009). Met behulp
van gedragstherapie kunnen mensen bijvoorbeeld leren om
eten los te koppelen van emoties. Eerste onderzoeksresultaten laten zien dat deze therapie effectief is. Mensen die
gewicht verloren zijn na een dieet, slagen er met gedragstherapie in om dit er ook af te houden (Werrij et al., 2009).
De geestelijke gezondheidszorg zou dan ook een grotere
rol kunnen gaan spelen in de preventie van obesitas, door
gedragstherapie te bieden aan mensen met overgewicht
(Jansen et al., 2009).

5.4 Effecten op ziekten 			
en gevolgen van ziekten
Gezondheidseffecten op bevolkingsniveau van interventies
gericht op beweeg- en voedingsgedrag komen pas op de
lange termijn tot uiting (zie hoofdstuk 2). Het is dus vrijwel onmogelijk een onderzoek uit te voeren waarmee de effecten op
het ontstaan van ziekten als diabetes of artrose rechtstreeks te
meten zijn. Daarom worden in deze paragraaf, net als in paragraaf 3.2 over roken, vooral modelschattingen gepresenteerd
van de langetermijneffecten van interventies op de volksgezondheid. Tot slot volgen ook schattingen van de kosteneffectiviteit van preventieve maatregelen en interventies.

5.4.1 Gezondheidswinst
Verbeteringen in voedings- of beweeggedrag kunnen forse
gezondheidswinst opleveren

Modelberekeningen laten zien dat veel gezondheidswinst te
behalen is door effectieve maatregelen op grote schaal in te
zetten. De aanname daarbij is dat een deel van de kortetermijneffecten op voedings- of beweeggedrag blijft bestaan
op de lange termijn. Kleine aanpassingen in voedingsgedrag kunnen volgens theoretische berekeningen al tot forse
gezondheidswinst leiden. Het dagelijks vervangen van één
ongezonde snack door een gezonde kan naar schatting circa
6.000 sterfgevallen ten gevolge van hart- en vaatziekten
voorkomen in het Verenigd Koninkrijk. Dit is ruim 3,5% van
het totaal aantal sterfgevallen (Lloyd-Williams et al., 2009).
Volgens CZM-berekeningen kan 20% tot 30% van de sterfte
aan hart- en vaatziekten worden voorkomen als iedereen
zou voldoen aan de voedingsaanbevelingen van de Gezondheidsraad. Dit zou voor een veertigjarige een heel gewonnen levensjaar betekenen (Engelfriet et al., 2009). Het gaat
hier echter om theoretische berekeningen. In de praktijk is
het moeilijk om het voedingsgedrag in de algemene bevolking aan te passen.
Grootschalige inzet wijkgericht en intensief leefstijlprogramma
levert gezondheidswinst op

Een grootschalige implementatie van een wijkgericht
programma (zoals Hartslag Limburg) in combinatie met een
intensief leefstijlprogramma kan op de langere termijn leiden tot gezondheidswinst (Wendel-Vos et al., 2005b). Na vijf
jaar kan het aantal ‘inactieve’ mensen met 1 tot 2% dalen en
het aantal mensen met overgewicht met 1 tot 3%. Dit zou tot
gevolg hebben dat er de komende twintig jaar in Nederland
41.000 gevallen van diabetes mellitus type 2 voorkomen
zouden worden, 40.000 gevallen van coronaire hartziekten en 131.000 aandoeningen aan het bewegingsapparaat.
Dit betekent een gezondheidswinst van 150.000 gewonnen QALY’s over een periode van twintig jaar, of 1.220.000
QALY’s over een periode van tachtig jaar. Aannames bij deze

Effecten van preventie | 59

schatting zijn dat het wijkgerichte programma 90% van de
algemene Nederlandse bevolking bereikt en het leefstijlprogramma 10% van de mensen met overgewicht. Bij
lagere bereikcijfers, bijvoorbeeld 30% voor het wijkgerichte
programma en 5% voor het intensieve leefstijlprogramma,
gaan deze aantallen fors naar beneden. Dan zouden in
de Nederlandse bevolking 60.000 respectievelijk 470.000
QALY’s gewonnen kunnen worden over een periode van
twintig of tachtig jaar.
Beweeginterventies hebben effect op meerdere ziekten

Onderzoekers in de Verenigde Staten berekenden de
gezondheidswinst van vier typen beweeginterventies:
multimediacampagnes, individuele gedragsinterventies,
wijkgerichte interventies (sociale netwerken) en omgevingsveranderingen (Roux et al., 2008). Als elk van deze
interventies eenmalig wordt geïmplementeerd, zou dit over
een periode van veertig jaar per 100.000 inwoners 5 tot 15
gevallen van dikkedarmkanker kunnen voorkomen en 140
tot 476 gevallen van coronaire hartziekten. Dit betekent een
gemiddelde gezondheidswinst van 0,01 tot 0,1 QALY’s per
persoon in veertig jaar. Omgevingsveranderingen leveren de
meeste gezondheidswinst op en de wijkgerichte interventies de minste. Berekeningen met het CZM van één van deze
interventies (gebruik van een stappenteller) leverde vergelijkbare resultaten op (Tariq et al., 2010). Bij een bereik van
15% van de inactieve Nederlandse huisartspopulatie levert
dit 130.000 extra actieve mensen. Dit komt overeen met een
geschatte gezondheidswinst van 83.000 gewonnen QALY’s
over een periode van honderd jaar.
Voedingsinterventies op school leiden mogelijk tot
langetermijn gezondheidswinst

Uit een recente studie van het VU medisch centrum (VUmc)
blijkt dat voedingsinterventies op school, waarbij ook de
ouders worden betrokken, op de lange termijn gezondheidswinst op kunnen leveren. Dit is berekend aan de
hand van een model voor twee voedingsinterventies: het
Nederlandse ‘Schoolgruiten’ en de ‘Pro children intervention’. Laatstgenoemde interventie is in drie Europese landen
uitgevoerd, waaronder Nederland. Naar schatting kunnen
hiermee over een levenslange tijdshorizon respectievelijk
ruim 300 en bijna 200 DALY’s per 100.000 kinderen voorkomen worden (Te Velde et al., 2010). Dit is berekend op basis
van de toename in groente- en fruitconsumptie na twee
jaar, waarbij werd aangenomen dat 30% van de toename na
die twee jaar bleef bestaan.
Gecombineerde leefstijlinterventies leveren gemiddeld 0.2-0.4
gewonnen levensjaren op

Met behulp van het CZM is berekend dat een grootschalige
implementatie van gecombineerde leefstijlinterventies per
1.000 personen acht tot zeventien diabetesgevallen en vijf
tot dertien gevallen van hart- en vaatziekten kan voorkomen. De toename in de levensverwachting varieert van twee

60 | Effecten van preventie

tot vijf maanden. Bij de berekening werd uitgegaan van een
bereik van 33% bij 700.000 mensen van dertig tot zeventig
jaar met overgewicht of obesitas in combinatie met hypertensie. Verder werd aangenomen dat dat de interventie na
een jaar moest leiden tot 2% tot 7% gewichtsverlies en een
toename van twintig tot veertig minuten bewegen per week.
De tijdshorizon was levenslang (Bemelmans et al., 2008).
Maagoperatie bij ernstig overgewicht levert 0.4-2.0 gewonnen
levensjaren op

Maagoperaties voor mensen met ernstig overgewicht leiden
tot aanzienlijke gezondheidswinst. In een modelberekening
is het gezondheidseffect berekend van een maagverkleinende operatie of een maagbandje. Het effect werd berekend
voor drie groepen met verschillende gradaties van obesitas.
Over een periode van twintig jaar leverde een maagoperatie
gemiddeld 0.4 tot 2.0 QALY’s per persoon op. Aannames
bij de berekening waren een gewichtsverlies 15% tot 35% na
twee jaar voor de groep met het meeste overgewicht en een
gewichtsverlies van ruim twintig kilo voor de andere twee
groepen (Picot et al., 2009).

5.4.2 Kosteneffectiviteit
Grootschalige inzet wijkgericht en intensief leefstijlprogramma
kosteneffectief

Een wijkgericht programma plus intensief leefstijlprogramma
heeft over een periode van tachtig jaar een kosteneffectiviteitsratio van circa 5.000 à 6.000 euro per gewonnen QALY.
Bij de schatting van deze ratio’s is rekening gehouden met
de kosten in gewonnen levensjaren. Variatie in het bereik
heeft weinig tot geen invloed op de hoogte van deze ratio.
Bij een lager bereik is de gezondheidswinst weliswaar kleiner, maar omdat ook de kosten (met name de zorgkosten
in gewonnen levensjaren) lager zijn, blijft de verhouding
tussen kosten en effecten gelijk (Wendel-Vos et al., 2005b).
Beweeginterventies kosteneffectief

De kosteneffectiviteitsratio van een aantal beweeginterventies (massamediale campagne, individuele gedragsinterventie, wijkgerichte interventie en omgevingsverandering) is
berekend met een tijdshorizon van veertig jaar. De kosteneffectiviteitsratio varieerde van 14.000 dollar per gewonnen
QALY voor de wijkgerichte interventie tot bijna 70.000 dollar
per gewonnen QALY voor de campagne (Roux et al., 2008).
Met het CZM werd met een levenslange tijdshorizon berekend dat het grootschalig aanbieden van een stappenteller
aan mensen die weinig bewegen een kosteneffectiviteitsratio van rond de 3.000 euro zou hebben (Tariq et al., 2010).
Voedingsinterventies op school kosteneffectief bij langdurige
toename groente- en fruitconsumptie

Uit een recente studie van het VUmc blijken twee voedingsinterventies op school kosteneffectief te zijn (Te Velde

et al., 2010). In de berekening zijn interventiekosten en
gezondheidszorgkosten meegenomen. Met een levenslange
tijdshorizon worden de kosteneffectiviteitsratio’s geschat
op bijna 8.000 euro per voorkomen DALY voor de ‘Pro
children intervention’ en bijna 14.000 euro per voorkomen
DALY voor ‘Schoolgruiten’. Er werd aangenomen dat 30%
van de toename in groente en fruitconsumptie na twee jaar
bleef bestaan.
Gecombineerde leefstijlinterventie voor mensen met
overgewicht zijn kosteneffectief

Gecombineerde leefstijlinterventies die 150 euro per
persoon kosten, of 450 euro per persoon bij mensen met
overgewicht, zijn kosteneffectief. De kosteneffectiviteitratio
was 2.400 tot 2.800 euro per QALY. De gezondheidswinst is
berekend vanuit een levenslang perspectief (Bemelmans et
al., 2008). Aannames waren: een gecombineerde leefstijlinterventie leidt na een jaar tot een gewichtsverlies van 2 tot
7% en tot 20 à 40 minuten per week extra bewegen, en de
effecten blijven voor 50% tot 80% behouden.
Kosteneffectiviteit maagoperatie gunstiger naarmate
BMI hoger is

Maagoperaties voor mensen met ernstig overgewicht zijn
kosteneffectief. Naarmate de BMI hoger ligt, wordt de kosteneffectiviteitratio gunstiger. Het toepassen van een maagverkleining of maagbandje kost naar schatting 2.000 tot
4.000 pond per gewonnen QALY voor mensen met een BMI
boven de 40. Voor mensen met een BMI van 30 tot 35 kg/m2
werd een kosteneffectiviteitratio van circa 13.000 pond per
QALY geschat (Picot et al., 2009). In deze modelberekening
werden alleen gezondheidszorgkosten meegenomen. De
tijdshorizon was twintig jaar.
Modelberekeningen zijn simplificatie van de werkelijkheid

De bovenstaande langetermijneffecten op de volksgezondheid en van kosteneffectiviteit zijn geschat aan de hand
van modelberekeningen. Deze modellen zijn per definitie
een simplificatie van de werkelijkheid en daarmee met de
nodige onzekerheid omgeven. Naast de (on)volledigheid
van de gebruikte modellen kunnen de aannames bij de
berekeningen van grote invloed zijn op de uiteindelijke
resultaten. Zo worden aannames gedaan over het gedeeltelijk beklijven van een kortetermijneffect, maar van de
beschreven interventies is allerminst zeker dat deze langdurig tot gedragsverandering leiden. Ook zijn de uiteindelijke
resultaten sterk afhankelijk van het daadwerkelijke bereik
van een interventie.

5.5 Conclusies
Overgewicht in relatie tot bewegen en voeding

In het preventiebeleid is overgewicht als speerpunt benoemd. Daarmee is er veel aandacht voor gezonde voeding
en voldoende beweging. Een verandering in beweeg- of
voedingsgedrag heeft niet automatisch ook een effect op
gewicht. Voldoende beweging en een gezonde voeding hebben, naast effecten op overgewichtgerelateerde ziekten, ook
effecten op andere ziekten, zoals bepaalde soorten kanker.
Overgewicht is hiermee een ander en complexer volksgezondheidsprobleem dan bijvoorbeeld roken of alcoholgebruik. Deze zijn immers veel directer aan ongezond gedrag
gekoppeld.
Wet- en regelgeving en prijsmaatregelen lijken effectief, maar
worden nauwelijks ingezet

De overheid past nog nauwelijks wet- en regelgeving toe
ter preventie van overgewicht, zoals een reclameverbod,
accijnzen op ongezonde voeding of subsidies op gezonde
voeding. Een grotere beschikbaarheid of een lagere prijs van
gezonde voeding leidt tot een grotere omzet van gezonde
voeding. Of dit ook daadwerkelijk effect heeft op een
gezonder voedingsgedrag of een afname in gewicht is nog
onvoldoende bekend, maar wel aannemelijk. Van accijnzen
en reclameverboden voor ongezonde voeding is bekend dat
ze helpen in de strijd tegen overgewicht. Dergelijke maatregelen worden in verschillende westerse landen ingezet,
maar nog niet in Nederland.
Collectieve gedragsinterventies hebben vooral effect op
beweeg- en voedingsgedrag

Collectieve gedragsinterventies kunnen op korte termijn tot
gedragsverandering leiden. De bewijskracht voor een effect
op beweeg- of voedingsgedrag is groter dan voor een effect
op gewicht. Over gedragseffecten op de lange termijn is weinig bekend, maar langdurige gecombineerde interventies
lijken hiervoor noodzakelijk. Gezien de moeilijkheid blijvend substantieel af te vallen lijkt het zinvol om preventie in
elk geval ook te richten op het voorkómen van overgewicht.
Integrale aanpak wordt vaak gezien als oplossingsstrategie

Een omgeving die ‘beweegvriendelijk’ is en een gezond
voedingsaanbod heeft, lijkt tot positieve gedragsveranderingen te leiden, ook al is de bewijskracht van het
achterliggende, observationele onderzoek beperkt. Voor
veranderingen in de omgeving is een integrale aanpak
noodzakelijk, waarbij verschillende partijen samenwerken
en hun activiteiten afstemmen. Een integrale aanpak lijkt
ook nodig om de veelheid aan initiatieven te stroomlijnen
naar een samenhangend aanbod op lokaal niveau. Zonder
een goede afstemming en samenhang op lokaal niveau
zullen effectieve interventies nooit langdurig en op grote
schaal geïmplementeerd kunnen worden. De integrale lokale aanpak ‘Jongeren Op Gezond Gewicht’, gebaseerd op de

Effecten van preventie | 61

Franse EPODE-methode, zal de komende jaren uitgewerkt
worden. Om meer zicht te krijgen op de mogelijke effecten
van een integrale aanpak zal dit de komende jaren op de
onderzoeksagenda moeten blijven staan.
Voor mensen met overgewicht leiden verschillende
interventies tot gewichtsverlies

Individuele preventie is als onderdeel van behandeling van
obesitas in steeds meer richtlijnen opgenomen. Tevens is
er een zorgstandaard in ontwikkeling. Individuele preventie richt zich op gewichtsafname. Voor dit doel is een
gecombineerde leefstijlinterventie ontwikkeld die zich
richt op bewegen, voeding en gedrag. Deze gecombineerde
leefstijlinterventie is effectief gebleken en zal mogelijk per
2011 worden opgenomen in het basispakket van de zorgverzekering. De bewijskracht voor deze vorm van individuele
preventie is groter dan voor collectieve preventiemaatregelen. Andere individuele preventiemethoden die tot gewichtsverlies kunnen leiden (ook op de lange termijn) zijn
medicatie, chirurgische ingrepen, zoals maagverkleining of
een maagbandje, alsmede psychologische behandelmethoden waaronder cognitieve gedragstherapie.
Aanzienlijke gezondheidswinst te verwachten door in te
zetten op effectieve interventies

Overgewicht is een ingewikkeld volksgezondheidsprobleem. Ingrijpen in het voedings- en beweeggedrag van
mensen is moeilijker dan bij roken en schadelijk alcoholgebruik. Dit neemt niet weg dat overgewicht een omvangrijk
probleem is, waarbij er nog veel gezondheidswinst te behalen valt. Deze gezondheidswinst kan gerealiseerd worden
door in te zetten op individuele preventie. Daarnaast wordt
veel verwacht van een integrale aanpak op lokaal niveau.
Hoewel de effectiviteit daarvan aannemelijk is, zal deze
aanpak zich nog wel moeten bewijzen.

62 | Effecten van preventie

6
Diabetes
• Het aantal mensen met diabetes in Nederland verdubbelt tussen 2005 en 2025.
• In theorie zou de helft van deze groei kunnen worden voorkomen met
overgewichtpreventie.
• In de praktijk wordt slechts een fractie van deze groei daadwerkelijk voorkomen.
• Gecombineerde leefstijlinterventies bij prediabetes verminderen het risico op diabetes.
• Preventie in de zorg kan een deel van de diabetescomplicaties voorkomen.
• Diabetespreventie leidt tot gezondheidswinst, maar het bereik en effectiviteit van
leefstijlinterventies moet omhoog.

Effecten van preventie | 63

Figuur 6.1

6.1 Inleiding

Toename van diabetes sinds 1990 en prognose tot 2025
zoals berekend met het Chronische Ziekten Model
(Baan et al., 2009a)

Preventiebeleid gericht op beperken toename diabetes en
voorkomen van complicaties

In de preventienota van 2006 is diabetes één van de speerpunten van het preventiebeleid. De beleidsdoelstellingen
voor diabetes zijn dat het aantal patiënten met diabetes
tussen 2005 en 2025 met niet meer dan 15% mag stijgen en
dat 65% van de diabetespatiënten geen complicaties heeft
(VWS, 2006b). Om deze doelen dichterbij te brengen heeft
het ministerie van VWS de Nederlandse Diabetes Federatie
(NDF) gevraagd een Nationaal Actieprogramma Diabetes
(NAD) op te stellen en de uitvoering ervan te coördineren.
Het NAD, dat loopt van 2009 tot 2013, is een samenhangende bundeling van alle acties en initiatieven die ondernomen worden om de groei van diabetes in te perken. De
acties zijn gericht op preventie van diabetes en goede zorg
voor mensen met diabetes. Kerndoel van het ontwerpprogramma is het structureel implementeren van de diabeteszorgstandaard (NDF, 2007). Daarnaast vormt preventie een
belangrijk onderdeel: voorlichting, vroege opsporing en
leefstijlinterventies voor hoogrisicogroepen.
Diabetes is een chronische stofwisselingsziekte met kans op
ernstige complicaties

* In dit rapport van Baan et al. worden geen puntprevalenties maar
jaarprevalenties gepresenteerd.

Diabetes mellitus is een chronische stofwisselingsziekte
waarbij de regulering van de bloedsuikerspiegel verstoord
is. Er wordt geen of te weinig insuline aangemaakt, of de
lichaamscellen reageren niet meer optimaal op de insuline.
Er bestaan grofweg twee vormen van diabetes: type 1 en type
2. Type 1 ontstaat over het algemeen bij jonge mensen en
is in principe niet te voorkomen. Type 2 ontstaat vooral bij
ouderen; de kans op het ontstaan van deze vorm van diabetes
wordt sterk vergroot door de aanwezigheid van risicofactoren.
Deze risicofactoren zijn de aangrijpingspunten voor preventie,
met overgewicht als de belangrijkste risicofactor. In dit hoofdstuk over preventie gaat het daarom alleen om diabetes type
2. Diabetes kent verschillende stadia. Een lichte verstoorde
glucosehuishouding is een voorstadium van diabetes (prediabetes). De kans dat mensen met prediabetes daadwerkelijk
diabetes ontwikkelen is hoog; naar schatting ontwikkelt eentot tweederde van de mensen met prediabetes binnen zes jaar
diabetes (Poortvliet et al., 2007). Wanneer iemand eenmaal
diabetes heeft, is er een grote kans dat de ziekte tot complicaties leidt. De hoge glucosewaarden in het bloed kunnen
complicaties aan hart, nieren, ogen of voeten veroorzaken.
Ongeveer de helft van de mensen met diabetes type 2 heeft ten
minste één chronische complicatie (Poortvliet et al., 2007).
Diabetes komt vaak voor en het aantal mensen met diabetes
neemt toe

Begin 2007 waren er in Nederland ongeveer 670.000
mensen met diabetes (puntprevalentie). In de loop van dat
jaar kwamen daar nog circa 71.000 nieuwe patiënten met
diabetes bij (incidentie, Baan et al., 2009b). De werkelijke

64 | Effecten van preventie

Figuur 6.2
Doelenboom voor preventie gericht op diabetes
(* kvl=verminderde kwaliteit van leven)

prevalentie van diabetes ligt hoger, omdat een deel van
de mensen met diabetes niet gediagnosticeerd is. In 2007
hadden minimaal 250.000 mensen ongediagnosticeerde
diabetes (Baan et al., 2009a). Naar verwachting zullen er in
2025 ongeveer 1,2 miljoen mensen met gediagnosticeerde
diabetes zijn (zie figuur 6.1). Dit is een verdubbeling ten opzichte van het aantal in 2007 (Baan et al., 2009a; zie ook het
VTV 2010 deelrapport ‘Gezondheid en determinanten’).
Overgewicht belangrijkste risicofactor voor diabetes

De bekendste en belangrijkste beïnvloedbare risicofactor
voor het ontstaan van diabetes is overgewicht. Wanneer in
theorie niemand overgewicht zou hebben, zou meer dan de
helft van de nieuwe gevallen van diabetes voorkomen kunnen worden (Baan et al., 2009a). Naast overgewicht zijn ook
lichamelijke inactiviteit en een ongezond voedingspatroon
belangrijke beïnvloedbare risicofactoren voor diabetes.
Roken en overmatig alcoholgebruik verhogen het risico op
diabetes in geringe mate. Mensen met diabetes in de familie
en bepaalde etnische groepen hebben een hoger risico op
diabetes. Onder de Surinaamse (vooral Hindoestaanse),
Turkse of Marokkaanse bevolking is de prevalentie van
diabetes drie- tot zesmaal hoger dan onder de autochtone
bevolking. Ook vrouwen die zwangerschapsdiabetes hebben gehad hebben een hoger risico (Baan et al., 2009a).

met een hoge ses. Bij mensen met een lage opleiding komt
type 2 diabetes bijna drie keer zo vaak voor als bij hoogopgeleiden (Poortvliet et al., 2007; zie ook het VTV 2010
deelrapport ‘Gezondheid en determinanten’). Een verklaring voor de hogere diabetesprevalentie onder mensen met
een lage ses, is dat een aantal van de hierboven genoemde
risicofactoren vaker voorkomt in deze groep. Een andere
mogelijke, maar veel minder belangrijke, verklaring is dat
de lage ses het gevolg is van diabetes. Door de aanwezigheid
van diabetescomplicaties kunnen beperkingen optreden
in het uitvoeren van werk en het volgen van opleidingen
en is er dus een mogelijke negatieve invloed op de ses die
mensen bereiken (Poortvliet et al., 2007).
Doelen van het diabetesbeleid weergegeven in een doelenboom

De expliciete doelstellingen van het diabetesbeleid zijn:
afzwakken van de groei van het aantal mensen met diabetes
tot 2025 en beperken van het aantal diabeten met complicaties (VWS, 2006). In tegenstelling tot de meeste andere
speerpunten zijn de expliciete doelstellingen voor diabetes
ook op te vatten als einddoelen van het beleid (zie figuur
6.2). Ze dienden als richtinggevende beleidsambities voor
het NAD (NDF, 2009). De doelstellingen zijn echter zo ambitieus geformuleerd dat ze minder geschikt lijken voor het
monitoren van de effecten van het NAD (Baan et al., 2009a).

Sociaaleconomische verschillen in voorkomen van diabetes

Doelen, interventies en effecten van individuele preventie

Bij mensen met een lage sociaaleconomische status (ses)
komt type 2 diabetes vaker voor in vergelijking met mensen

De ziektelast wordt grotendeels bepaald door het aantal
nieuwe en bestaande gevallen van diabetes. Met behande-

Effecten van preventie | 65

ling en zorggerichte preventie kunnen de gevolgen van
diabetes gedeeltelijk worden voorkomen of verminderd.
Het voorkomen van het ontstaan van diabetes is het op een
na hoogste doel in de doelenboom. Dat gebeurt met geïndiceerde preventie gericht op mensen met prediabetes (zie
figuur 6.2). Daaronder volgt het doel om te voorkomen dat
mensen met overgewicht prediabetes krijgen. In het rapport
‘preventie van diabetes, verzekerde zorg?’ verbreedt het CVZ
de doelgroep van geïndiceerde preventie naar mensen met
een hoge score op de diabetesrisicotest (CVZ, 2009b). Deze
test bestaat uit elf vragen over factoren die invloed hebben
op het krijgen van diabetes, zoals leeftijd, gewicht, buikomvang, erfelijkheid en lichamelijke activiteit. Bij een score
van tien of hoger is het risico om binnen vijf jaar diabetes
te krijgen minimaal 20%. Volgens het CVZ komen dus niet
alleen prediabeten, maar alle mensen met een verhoogd
risico op diabetes in aanmerking voor verzekerde geïndiceerde preventie.
Doelen, interventies en effecten van collectieve preventie

Collectieve diabetespreventie richt zich op groepen mensen
zonder diabetes en kan gericht zijn op de algemene bevolking (universele preventie) of op specifieke bevolkingsgroepen met een verhoogd risico op diabetes (selectieve
preventie). Risicogroepen zijn bijvoorbeeld mensen met
overgewicht, mensen met diabetes in de familie of lagere
sociaaleconomische groepen. Veel collectieve preventieve
diabetesinterventies proberen de leefstijlgerelateerde risicofactoren van diabetes te beïnvloeden (zie figuur 6.2). Vermindering van overgewicht of verbetering van voedings- of
beweegpatroon kan na verloop van tijd resulteren in uitstel
of afstel van het ontstaan van diabetes. De collectieve preventie van diabetes overlapt grotendeels met de collectieve
preventie van obesitas en overgewicht (zie hoofdstuk 5).
Screening: collectief of individueel?

Screening is een manier om mensen met een verhoogd risico
op (pre)diabetes op te sporen en te behandelen. Dit opsporen kan gebeuren met bovengenoemde diabetesrisicotest,
maar ook met metingen van de bloedsuikerspiegel. Vaak gaat
het om meerdere screeningsmethoden die elkaar trapsgewijs opvolgen. Vroege opsporing gericht op de algemene
bevolking (bijvoorbeeld via internet of apotheek), valt in dit
hoofdstuk onder collectieve preventie. Vroege opsporing
gericht op risicogroepen vallen onder individuele preventie.
Het betreft met name bloedglucosemetingen bij de huisarts.
Leeswijzer

Paragraaf 6.2 beschrijft de effecten van preventie op het
ontstaan van diabetes. In paragraaf 6.3 wordt vervolgens
gekeken naar de hoger gelegen effecten op de volksgezondheid en de kosteneffectiviteit van preventie. Binnen
deze paragrafen wordt steeds onderscheid gemaakt tussen
collectieve en individuele preventie. In paragraaf 6.4 volgt de
beschouwing met conclusies en aanbevelingen.

66 | Effecten van preventie

6.2 Effecten op het ontstaan 		
van diabetes
Onderzoeken naar de effecten van leefstijlinterventies
meten vaak alleen effecten op risicofactoren, en niet op het
ontstaan van diabetes. Het gaat bijna altijd om effecten op
bewegen, voeding en overgewicht. De effecten van collectieve en individuele preventie op deze risicofactoren zijn beschreven in hoofdstuk 5. Effecten op het ontstaan van diabetes
worden beschreven in paragraaf 6.2. Deze paragraaf rapporteert over rechtstreeks gemeten effecten. Daarnaast worden
de gezondheidseffecten geschat met behulp van modelberekeningen (zie ook hoofdstuk 2 en Baan et al., 2009a).

6.2.1 Collectieve preventie
Effecten van landelijke campagne‘Kijk op diabetes’ op ontstaan
van diabetes onbekend

De campagne ‘Kijk op diabetes’, een initiatief van het
ministerie van VWS en uitgevoerd door de NDF, attendeert
mensen door middel van reclamespots, posters en advertenties op hun mogelijke risico op diabetes. De campagne
stimuleert mensen ouder dan 45 jaar om de Diabetes Risicotest te doen. Mensen met een licht verhoogd risico wordt
geadviseerd naar de website leefgezondcoach.nl te gaan
voor een digitaal advies op maat. Mensen met een sterk
verhoogd risico wordt geadviseerd naar de huisarts te gaan
voor bepaling van de bloedglucose. Precieze cijfers over
hoeveel mensen dit advies opvolgen, hoeveel mensen met
(pre)diabetes opgespoord en behandeld worden en hoeveel
gevallen van diabetes of diabetescomplicaties als gevolg
van de campagne voorkómen worden, zijn niet bekend. Er
wordt geschat dat inmiddels tienduizenden mensen met
diabetes of prediabetes zijn opgespoord (De Weerdt et al.,
2007). Ook de effectiviteit van het advies op maat van de
leefgezondcoach is niet bekend.
Nederland heeft geen structurele screening op diabetes

Er zijn verschillende campagnes, prikacties en screeningen met als doel om mensen met een verhoogd risico op
diabetes op te sporen en door te verwijzen naar de huisarts.
Hoeveel mensen met diabetes of prediabetes hiermee in
Nederland opgespoord worden is niet bekend. Evenmin is
bekend in hoeverre deze vroegopsporing nieuwe gevallen
van diabetes of diabetescomplicaties voorkomt (Baan et al.,
2009a). Daarom vindt op advies van de Gezondheidsraad in
Nederland geen structurele screening in de algemene bevolking of in hoogrisicogroepen plaats (Gezondheidsraad,
2004). Naast meer kennis over de mogelijke gezondheidswinst is ook meer inzicht nodig in de eventuele negatieve
effecten van screening en in de vraag of de juiste mensen
worden opgespoord.

6.2.2 Individuele preventie
Effect van screening in de huisartspraktijk op gezondheidswinst
is niet bekend

De NHG-richtlijn Diabetes Mellitus adviseert vroege opsporing bij risicogroepen. Dit is een vorm van opportunistische
screening (Rutten et al., 2006). Het advies aan huisartsen is
om driejaarlijks de bloedglucosespiegel te laten controleren
bij bepaalde groepen patiënten. Het gaat om mensen boven
de 45 jaar die een verhoogd risico op diabetes hebben:
type 2 diabetes mellitus in de directe familie, een etnische
belasting, BMI >27, hoge bloeddruk, hart- en vaatziekten,
stofwisselingsstoornissen of doorgemaakte zwangerschapsdiabetes. Het is niet precies bekend op welke schaal deze
richtlijn wordt nageleefd. Volgens internationale reviews
leidt tweetrapsscreening of case-finding in de huisartspraktijk tot vroegtijdige opsporing van mensen met diabetes
of prediabetes. Het is echter niet bekend of dit ook tot
gezondheidseffecten leidt. De Gezondheidsraad benadrukt
in haar advies dat het afwijzen van structurele landelijke
screening niet betekent dat opportunistische screening in
de huisartsenpraktijk stopgezet zou moeten worden (Gezondheidsraad, 2004). Echter, ook voor opportunistische
screening gericht op het opsporen van mensen met (pre)
diabetes bestaat vooralsnog geen sluitend bewijs dat het op
de lange termijn tot gezondheidswinst zal leiden.
Mensen met prediabetes krijgen preventie volgens richtlijn
‘Cardiovasculair risicomanagement’

Opgespoorde diabetespatiënten worden behandeld volgens
de richtlijn ‘Diabetes Mellitus’. Opgespoorde mensen met
prediabetes worden volgens de richtlijn jaarlijks gecontroleerd, ook op het risico op hart-en vaatziekten (Rutten et al.,
2006). Bij een verhoogd risico op hart- en vaatziekten is het
advies om de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement (NHG, 2006) te volgen. De adviezen van deze standaard
zijn afhankelijk van de grootte van het risico om binnen tien
jaar te overlijden als gevolg van hart- en vaatziekten. Voor
mensen met een risico van 10% of hoger is het advies zowel
leefstijladviezen als preventieve medicatie. Voor mensen
met een risico van 5% of lager is alleen leefstijladvies voldoende. De groep die daar tussenin zit krijgt in elk geval een
leefstijladvies. Bij bijkomende risicofactoren is medicatie
een optie als aanvulling. Momenteel lopen proefonderzoeken naar een preventieconsult, waarbij de huisarts zowel
op diabetes screent als op hart- en vaatziekten en nierfalen.
De risicofactoren van beide aandoeningen komen namelijk
overeen. Hoofdstuk 9 van dit rapport gaat hier verder op in.
Leefstijlinterventies bij prediabetes verminderen het risico op
diabetes aanzienlijk

Zowel in Nederland als in het buitenland zijn verschillende varianten van een gecombineerde leefstijlinterventie
onderzocht op het ontstaan van diabetes bij mensen met
prediabetes. Meerdere kwalitatief goede studies constateren

dat zo’n gecombineerde leefstijlinterventie het risico om
binnen een aantal jaren diabetes te krijgen flink vermindert
(Knowler et al., 2002; Lindstrom et al., 2003; Roumen et
al., 2008; Lindahl et al., 2009). In Nederland is het effect
van een gecombineerde leefstijl onderzocht in de ‘Study
on Lifestyle intervention and Impaired glucose tolerance
Maastricht’ (SLIM). De interventie bestond uit driemaandelijkse consulten met dieetadvies en een beweeginterventie
bestaande uit persoonlijk advies en gratis trainingssessies.
Na drie jaar was het risico op diabetes met bijna 60% afgenomen (Roumen et al., 2008), na zes jaar was dit nog bijna
een derde (Roumen et al., 2007). Buitenlandse trials vonden
vergelijkbare risicoreducties (Gillies et al., 2007; Lindstrom
et al., 2006; Knowler et al., 2009; Li et al., 2008). Recente
overzichtsartikelen kwamen op een gemiddelde risicoreductie van 37% (Orozco et al., 2008; Stiegler et al., 2009).

6.2.3 Pakket maatregelen
Geschatte incidentiereductie door verschillende interventies
1% tot 13%

Voor veel preventieve interventies zijn alleen kortetermijneffecten bekend op de prevalentie van risicofactoren
(overgewicht, voeding of beweging). Over effecten op de
incidentie van diabetes is vaak niets bekend. Daarom zijn
deze effecten op diabetesincidentie recent berekend met
het CZM. Deze berekening ging uit van een tijdshorizon
van vijftien jaar. Deze sluit aan bij de tijdshorizon van de
beleidsdoelen uit de preventienota: van 2010 tot 2025.
De geschatte incidentie wordt afgezet tegen geschatte
diabetesincidentie na vijftien jaar bij ongewijzigd beleid: 1,4
miljoen nieuwe diabetespatiënten (Baan et al., 2009a). De
berekeningen zijn uitgevoerd voor een reeks maatregelen,
bestaande uit een wijkinterventie (zoals Hartslag Limburg)
voor mensen uit de algemene bevolking en verschillende
vormen van leefstijlinterventie voor mensen met overgewicht. Meer informatie over de interventies en aannames
in deze berekeningen is te vinden in Baan et al. (2009). De
verschillende interventies resulteren in een geschatte afname in het aantal mensen dat diabetes krijgt tussen de 1%
voor de wijkinterventie (van 104 naar 103 per 1000) en 13%
voor de intensieve leefstijlinterventie voor volwassenen met
obesitas (van 246 naar 213 per 1000, Baan et al., 2009a).
Ook gecombineerde preventie voorkomt relatief weinig nieuwe
diabetespatiënten

Wanneer bovengenoemde interventies grootschalig naast
elkaar worden aangeboden kan in vijftien jaar tijd naar
schatting ruim 2% (1%-4%) van het verwachte aantal nieuwe
diabetespatiënten voorkomen worden. Dat wil zeggen dat bij
bijna 32.000 mensen diabetes wordt voorkomen. In deze berekeningen is uitgegaan van realistisch deel van de bevolking
dat met de interventies bereikt wordt. Bij een hypothetisch
bereik van 100% kunnen de interventies samen in vijftien

Effecten van preventie | 67

Figuur 6.3
Effect van grootschalige invoering van effectieve
leefstijlinterventies op de verwachte diabetesincidentie in
Nederland in 2010-2025 (Bron: Baan et al., 2009a)

jaar ruim 7% van de nieuwe diabetespatiënten voorkomen.
Dat zijn ruim 100.000 diabetespatiënten. In figuur 6.3 zijn
deze effecten in de tijd weergegeven. Dus zelfs in het meest
idealistische geval kunnen de interventies samen slechts
een beperkt deel van de diabetesincidentie voorkomen.
Vergelijken van modelberekeningen met uitkomsten van trials
is lastig

Het is lastig om de uitkomsten van de modelberekeningen
goed te vergelijken met de beschikbare langetermijneffecten van enkele trials. Dit komt omdat het om verschillende
doelgroepen gaat (mensen met prediabetes cq. mensen
uit de algemene bevolking of met overgewicht), omdat de
tijdshorizon anders is, omdat het om een gecontroleerde
trialsetting of een min of meer realistische praktijksetting
gaat, et cetera. Meer langetermijnstudies zijn nodig om
de werkelijke effecten van leefstijladvisering, voor verschillende doelgroepen, vast te kunnen stellen en om de
relaties tussen effecten op intermediaire uitkomsten (zoals
overgewicht en lichamelijke activiteit) en eindpunten (zoals
diabetesincidentie en sterfte) beter te bestuderen.

Figuur 6.4
Effect van preventie en intensieve zorg op de cumulatieve
incidentie van hart- en vaatziekten voor een diabetescohort van
30-80 jaar in 2010-2025 (Bron: Baan et al., 2009a)

68 | Effecten van preventie

6.3 Effecten op ziekten en de 		
gevolgen van ziekten
De meeste ziektelast van diabetes hangt samen met het
optreden van diabetescomplicaties (hart- en vaatziekten en
aandoeningen aan bijvoorbeeld nieren, ogen of voeten).
Diabetes is op te vatten als een risicofactor voor hart- en
vaatziekten. Vanuit die context gaat deze paragraaf bij
individuele preventie ook in op het voorkómen van hart- en
vaatziekten bij mensen met diabetes (zie ook Baan et al.,
2009a). Tot slot volgen ook schattingen van de kosteneffectiviteit van preventieve maatregelen en interventies.

behandeling. Dit is een combinatie van zelfmanagement en
intensieve medicatie. Een combinatie van al deze interventies samen kan volgens de berekening na vijftien jaar ruim
3% van de nieuwe gevallen van hart- en vaatziekten voorkomen bij diabetespatiënten (zie figuur 6.4). Dit komt neer op
bijna 12.000 nieuwe gevallen van hart- en vaatziekten in een
cohort van 600.000 diabetespatiënten (van 350.000 in 2010
naar ruim 338.000 in 2025). Bij een hypothetisch bereik
van 100% kan een combinatie van interventies na vijftien
jaar ruim 11% van de nieuwe gevallen van hart- en vaatziekten voorkomen bij diabetespatiënten. Dit komt neer op
ongeveer 37.000 nieuwe gevallen van hart- en vaatziekten.
Het ontstaan van hart- en vaatziekten onder diabetespatiënten blijkt dus grotendeels onvermijdbaar. Zeker omdat het
maximale scenario in de praktijk onhaalbaar is.

6.3.1 Gezondheidswinst
Effect van intensieve leefstijlinterventie bij prediabetes op
complicaties niet bekend

Op basis van experimenteel onderzoek is het niet bekend
of gecombineerde leefstijlinterventies voor mensen met
prediabetes effect hebben op complicaties in de vorm van
hart- en vaatziekten, sterfte door hart- en vaatziekten of op
de kwaliteit van leven (Stiegler et al., 2009; Orozco et al.,
2008). Dit komt mogelijk door de beperkte follow-upduur
van de onderzochte studies. Wel vinden veel gecontroleerde
onderzoeken positieve effecten op risicofactoren voor harten vaatziekten, zoals een afname in gewicht, buikomvang,
bloeddruk, bloedsuiker en cholesterol. Recente publicaties van trials met langere follow-upduur laten evenmin
effecten op hart- en vaatziekten of sterfte zien (Li et al.,
2008; Uusitupa et al., 2009). Een Chinees onderzoek, waarin
mensen met prediabetes een interventie van gemiddeld zes
jaar ondergaan en daarna nog veertien jaar gevolgd worden,
vond geen significante effecten op hart- en vaatziekten en
sterfte (Li et al., 2008). Ook de Finse Diabetes Prevention
Study vond na tien jaar geen afname van sterfgevallen in de
groep mensen die een gecombineerde leefstijlinterventie
hadden ondergaan (Uusitupa et al., 2009).
Combinatie van maatregelen reduceert hart- en vaatziekten
bij diabetes na vijftien jaar met 3%

Met een CZM modelberekening is de gezondheidswinst
geschat van een pakket interventies op de incidentie van
hart- en vaatziekten bij diabetespatiënten in een periode
van vijftien jaar (2010-2025). Het betreft interventies met
aantoonbaar effecten op risicofactoren voor hart- en
vaatziekten, zoals educatie en zelfmanagement, beweeg- en
voedingsinterventies en striktere naleving van de richtlijnen
(Baan et al., 2009a). In de modelberekeningen worden de
interventies aangeboden aan een theoretisch cohort van
600.000 diabetespatiënten in Nederland. De individuele
interventies kunnen elk een daling in de incidentie van
hart- en vaatziekten van tussen de 2% en 10% realiseren.
Het grootste effect is te verwachten van multifactoriële

Modelberekeningen geven beperkte schatting van de
werkelijkheid

De modelberekeningen geven slechts een beperkte schatting van de werkelijkheid. Veel factoren die van invloed
zijn op de werkelijke gezondheidswinst zijn niet opgenomen in de berekeningen. De modelberekeningen hebben
bijvoorbeeld geen rekening gehouden met effecten van
preventie op microvasculaire complicaties (zoals retinopathie, nierinsufficiëntie of neuropathie) of depressieklachten bij diabetespatiënten (Baan et al., 2009a). Bovendien
zullen naast de in dit hoofdstuk beschreven interventies
ook andere factoren effect hebben op de gezondheidswinst
van diabetespreventie. Voorbeelden hiervan zijn de manier
waarop iemand met zijn diabetes omgaat, de zorgbelasting die iemand ervaart en een goede behandeling van de
diabetes. De NDF Zorgstandaard beschrijft waaraan ‘goede
zorg’ voor diabetespatiënten moet voldoen (NDF, 2003).
Disease management of ketenzorg, waarin verschillende
zorgverleners de zorg met elkaar afstemmen, heeft potentie
in het verminderen van ervaren zorgbelasting en het verhogen van de kwaliteit van zorg (Struijs et al., 2009). Dit is een
thema in hoofdstuk 9. Ten slotte zijn de modelberekeningen
uitgegaan van een gesloten cohort diabetespatiënten. In
werkelijkheid komen er natuurlijk ook nieuwe mensen bij
in de doelgroep. Door de verwachte sterke stijging van het
aantal mensen met diabetes zal de doelgroep in de loop van
de tijd groter worden. Dit betekent dat de absolute effecten
ook groter zullen worden. De relatieve effecten blijven naar
verwachting even bescheiden.

6.3.2 Kosteneffectiviteit
Ondanks beperkte effecten toch gunstige kosteneffectiviteit
voor diabetespreventie

Met het CZM is ook de verwachte kosteneffectiviteit
berekend van de hierboven beschreven interventies. De
wijkinterventie voor de algemene Nederlandse bevolking
heeft een kosteneffectiviteitsratio van 3.000 tot 4.000 euro

Effecten van preventie | 69

per QALY. De geschatte kosteneffectiviteit van de intensieve
leefstijlinterventie voor mensen met overgewicht is 4.000
tot 5.500 euro per QALY (Jacobs-van der Bruggen et al.,
2007b). De internationale gezondheidseconomische literatuur bevestigt dit beeld (Herman et al., 2005; Lindgren et al.,
2007; Icks et al., 2007; Roumen et al., 2009). De geschatte
kosteneffectiviteit van leefstijlinterventies bij diabetespatiënten tussen de 8.000 en 25.000 euro per QALY. Van de
onderzochte leefstijlinterventies blijft de meerderheid met
hoge waarschijnlijkheid beneden de grens van 20.000 euro
per gewonnen QALY (Jacobs-van der Bruggen et al., 2007a).
Zowel preventie van diabetes als preventie van diabetescomplicaties heeft een gunstige verhouding tussen kosten
en effecten. Maar wat is de meest doelmatige manier om
het beschikbare budget te verdelen over deze vormen van
preventie? Daar gaat tekstblok 6.1 verder op in.
Behandelen prediabetes kosteneffectiever dan behandelen
diabetes

Een combinatie van screening op diabetes en prediabetes
(van 45-jarigen), een intensieve leefstijlinterventie voor
mensen met prediabetes en behandeling van mensen
met diabetes lijkt kosteneffectiever dan alleen opsporing
van diabetespatiënten (Gillies et al., 2008). De kosteneffectiviteitsratio is respectievelijk 6.200 en 14.200 pond per
QALY. Deze berekening is gemaakt vanuit een levenslange
tijdshorizon, en de kosten zijn vergeleken met een scenario
van niets doen.

6.4 Conclusies
Verdubbeling van het aantal mensen met diabetes tot 2025

Naar verwachting zal het aantal diabetespatiënten in Nederland verdubbelen tot 1,2 miljoen in 2025. Mede daarom is
diabetes een speerpunt van het volksgezondheidsbeleid. Dit
heeft geleid tot veel initiatieven gericht op preventie en zorg
rondom diabetes, zowel binnen als buiten het terrein van
de gezondheidszorg. Deze initiatieven zijn samengebracht
in het Nationaal Actieprogramma Diabetes.
Stijging diabetesprevalentie grotendeels onvermijdelijk

De helft van de verwachte stijging van het aantal mensen
met diabetes is toe te schrijven aan de vergrijzing van de
bevolking en aan de toenemende opsporing van patiënten.
Dit deel van de groei is daarmee onvermijdelijk. De andere
helft van de verwachte stijging kan worden toegeschreven
aan de toename van het aantal mensen met overgewicht,
de belangrijkste risicofactor voor diabetes. Dit deel van de
groei zou in theorie te voorkomen zijn door preventie van
overgewicht. Maar omdat preventie van overgewicht slechts
beperkt effectief is, is in de praktijk maar een klein deel van
deze theoretische winst te realiseren.

70 | Effecten van preventie

Optimalisering bereik en effectiviteit van preventie
noodzakelijk

Met bestaande leefstijlinterventies kan ruim 2% van de
nieuwe gevallen van diabetes tot 2025 worden voorkomen.
Dit percentage kan toenemen tot ruim 7% wanneer voor
effectiviteit en bereik wordt uitgegaan van het in theorie
maximaal haalbare. Om het bereik te verhogen is het van
belang om preventieve interventies meer in samenhang aan
te bieden. Naar verwachting komt dit ook de effectiviteit ten
goede.
Urgentie bij ontwikkeling nieuwe preventiestrategieën

Er is een bovengrens aan de gezondheidswinst die met
bestaande interventies bereikt kan worden. Dat blijkt uit het
op het eerste gezicht teleurstellende theoretisch maximale
scenario dat hierboven wordt genoemd. Dit moet vooral
worden gezien als een extra aansporing voor het ontwikkelen van nieuwe en andersoortige interventies. Concreet gaat
het om het ontwikkelen van maatregelen die voorkómen
dat mensen te zwaar worden. Integraal beleid, waarin omgevingsveranderingen gecombineerd worden met individuele leefstijlinterventies, lijkt aangewezen. Jonge kinderen en
hun ouders vormen daarbij de belangrijkste doelgroep.
Preventie van complicaties belangrijk in behandeling diabetes

Het doel van de behandeling van diabetes is om de klachten
te verminderen, de kwaliteit van leven te verhogen en
vooral om het optreden van complicaties te voorkomen of
uit te stellen. Hart- en vaatziekten zijn veel voorkomende
complicatie bij mensen met diabetes en hebben vaak
ernstige gevolgen. De diabeteszorg is sterk in beweging. Het
is niet goed te zeggen in welke mate verschillende preventieve interventies op dit moment al worden toegepast in de
reguliere diabeteszorg. Maar hoe hard de ontwikkelingen
ook gaan, er blijft zeker ruimte voor verbetering.
Verbeterde zorg kan complicaties zoals hart- en vaatziekten
voorkomen

Invoering van een realistisch pakket aan bewezen effectieve
zorginterventies op het terrein van diabetes voorkomt
tussen 2010 en 2025 naar verwachting ongeveer 3% van de
nieuwe gevallen van hart- en vaatziekten. Wanneer wordt
uitgegaan van het theoretisch maximale pakket zal ruim
10% van de nieuwe gevallen van hart- en vaatziekten bij
diabetespatiënten vermeden kunnen worden. Het overgrote
deel van de toename van hart- en vaatziekten door diabetes
is dus onvermijdbaar, tenzij er nieuwe, effectievere interventies worden ontwikkeld.

Tekstblok 6.1: Budget mede bepalend voor keuzes bij de preventie van hart- en vaatziekten
De meeste vormen van hart- en vaatziektenpreventie voor
mensen met en zonder diabetes zijn kosteneffectief. Hoe zou een
extra budget het beste kunnen worden verdeeld overal die
soorten interventies? Om die vraag te beantwoorden zijn door het
RIVM in een zogenaamd ‘budgetallocatiemodel’ voor diabetes de
lange termijn kosten en gezondheidseffecten van een reeks
maatregelen op een rij gezet. Zes maatregelen waren voor
mensen die nog geen diabetes hebben: drie betroffen preventie in
de algemene bevolking, namelijk tabaksontmoediging in twee
varianten en overgewichtbestrijding, en drie maatregelen
betroffen preventie in hoogrisicogroepen, namelijk medicatie
tegen hoge bloeddruk, statines voor personen met een verhoogd
cholesterolgehalte, en een intensief afvalprogramma voor
personen met obesitas (zie ook paragraaf 9.3). Daarnaast waren er
zes maatregelen gericht op diabetespatiënten. Ook hier betrof het
stoppen met roken, afvallen, bloeddrukmedicatie en statines. De
uitkomstmaat was steeds de totale gezondheidswinst, uitgedrukt
in QALY’s. De geschatte kosteneffectiviteit van de afzonderlijke
maatregelen verschilde onderling wel iets, maar was meestal

gunstig (Jacobs-van der Bruggen et al., 2007a; Jacobs-van der
Bruggen et al., 2009; Feenstra et al., 2005b).
Is het budget 1 miljoen euro dan kan dat geld het beste worden
besteed aan enkele zeer doelmatige vormen van collectieve preventie (zie figuur 6.5). Is het budget groter, een kwart miljard euro,
dan wordt het aantrekkelijk om ook geld te besteden aan preventie van complicaties bij diabetespatiënten. Wanneer de budgetten
nog hoger zijn, meer dan 2,5 miljoen euro, dan is er weer meer
ruimte voor de meer intensieve vormen van collectieve preventie.
Natuurlijk loopt de afbakening van budgetten in de praktijk niet
langs de keten van bijvoorbeeld diabetes. Dat blijkt al uit de overlap tussen een aantal maatregelen. Ook zullen andere zaken dan
kosten en gezondheidseffecten een rol spelen bij de besluitvorming. Toch laten deze berekeningen zien hoe belangrijk de hoogte
van het extra budget is voor de verdeling van het geld over de
verschillende soorten maatregelen. Er is geen a priori voorkeur
voor collectieve of selectieve preventie: elke maatregel vraagt om
een zorgvuldige afweging van kosten, baten en budgetimpact.

Figuur 6.5
Meest doelmatige verdeling van een oplopend extra budget (van 1 miljoen tot ruim 7,2 miljard eruro) voor de preventie van hart- en
vaatziekten, tussen interventies in de algemene bevolking en interventies bij mensen met diabetes

Effecten van preventie | 71

72 | Effecten van preventie

7
Depressie
• Het aantal mensen met depressie lijkt in Nederland al jaren stabiel.
• Collectieve preventie heeft vooral effecten op determinanten van depressie.
• Een kwart van de nieuwe gevallen van depressie is te voorkomen met een cursus.
• Het bereik van preventieve depressie-interventies groeit, maar het is nog vrij laag.
• Helderheid over vergoeding en aanbieding via internet leidt tot toename bereik.
• Depressiepreventie heeft gezondheidseffecten op de korte termijn; er is nog weinig
bekend over effecten op de lange termijn.

Effecten van preventie | 73

Figuur 7.1

7.1 Inleiding

Doelenboom voor preventie gericht op depressie
(* kvl=verminderde kwaliteit van leven)

Beleid gericht op vergroten van bereik van depressiepreventie

Eén van de speerpunten van de preventienota uit 2006 is
depressie. De belangrijkste doelstelling is: ‘meer mensen
krijgen preventieve hulp tegen depressies’ (VWS, 2006b). De
cijfers ten tijde van het schrijven van nota lieten zien dat per
jaar circa 4.000 mensen gebruikmaakten van geïndiceerde
preventieve hulp. Dat is maar een heel klein percentage
van het aantal nieuwe gevallen van depressie per jaar.
Daarom werd als belangrijk doel genoemd dat het bereik
van preventieve interventies vergroot diende te worden. De
Preventienota kondigde aan dat er een Partnership Depressie Preventie opgericht zou worden.
Partnership Depressiepreventie werkt aan groter bereik
depressiepreventie

Het Partnership Depressie Preventie (PDP) zet zich in voor het
vergroten van het bereik van depressiepreventie (Trimbosinstituut, 2008). Het PDP bestaat uit een groot aantal
organisaties, die samen een pakket aan maatregelen leveren
voor professionals binnen de openbare gezondheidszorg,
eerstelijnszorg, welzijn en onderwijs en beleidsmakers.
Het PDP probeert het bereik te vergroten door zich te
richten op drie deelgebieden: lokaal beleid, voorlichting en
bewustwording, en signaleren en verwijzen. Het deelgebied lokaal beleid faciliteert het agenderen en invullen van
depressiepreventie in lokaal beleid door gemeenten, GGD en
betrokken lokale instellingen. Het deelgebied voorlichting en
bewustwording richt zich op het programma ‘Mentaal Vitaal’
(Trimbos-instituut, 2009). Binnen het programma ‘Mentaal
Vitaal’ zet het PDP ook in op internetinterventies. Binnen het
deelgebied signaleren en verwijzen informeert het PDP professionals en vrijwilligers over risicofactoren, signaleringsen screeningsinstrumenten en deskundigheidsbevordering.
Depressie is een ziekte met ernstige symptomen

Iemand heeft een depressieve stoornis volgens het diagnostische handboek DSM-IV (APA, 2001) wanneer hij of zij
gedurende ten minste twee weken last heeft van ten minste
vijf van de negen onderstaande symptomen.
Van de twee kernsymptomen moet er minstens één
aanwezig zijn:
• een zeer neerslachtige stemming gedurende het grootste
deel van de dag, bijna elke dag;
• een ernstig verlies van interesse in alle of bijna alle activiteiten gedurende het grootste deel van de dag, bijna elke
dag.
Daarnaast dienen nog minimaal drie of vier overige symptomen aanwezig te zijn:
• eetproblemen (heel veel of juist heel weinig eten) en
veranderingen in het gewicht;
• slaapproblemen;

74 | Effecten van preventie

• geagiteerd en rusteloos zijn of juist geremd;
• vermoeidheid en verlies van energie;
• gevoelens van waardeloosheid of overmatige schuld;
• concentratieproblemen, vertraagd denken en besluiteloosheid;
• terugkerende gedachten aan dood of zelfdoding.
Als er twee tot vier symptomen van depressie aanwezig zijn
die gezamenlijk niet beantwoorden aan de diagnostische
criteria van een depressie, spreekt men van een subklinische depressie. Vanuit preventieperspectief is subklinische
depressie van belang omdat ze vaak optreedt als voorloper
van een klinische depressie.
Depressie heeft een grote impact op de volksgezondheid in
Nederland

Depressie is een stoornis die veel voorkomt en gepaard
gaat met een forse ziektelast. De jaarlijkse instroom van
nieuwe gevallen van depressie is omvangrijk. In 2007 stond
depressie op de negende plaats van de meest voorkomende
aandoeningen in Nederland (rangordening gebaseerd
op jaarprevalentie) en de maandprevalentie was 404.500
(141.200 mannen en 263.300 vrouwen). De ziektelast van depressie in dat jaar bedroeg 168.600 DALY’s (zie het VTV 2010
deelrapport ‘Gezondheid en determinanten’). In 2007 was
de ziekte depressie in Nederland verantwoordelijk voor 11%
van het totale verlies aan gezondheid. Dit is meer gezondheidsverlies dan bijvoorbeeld veroorzaakt door coronaire
hartziekten of diabetes. Depressie is vaak een langdurige
aandoening. Gemiddeld duurt een depressieve episode zes
maanden, maar één op de vijf episodes duurt langer dan
twee jaar. Bovendien keert bij minstens 40% van de mensen
met depressie de stoornis binnen twee jaar terug (Spijker &
Schoemaker, 2005). De helft van de episodes duurt korter
dan drie maanden. In 2005 kostte de zorg voor depressie
minstens 773 miljoen euro (ruim 1% van de totale kosten
zorgkosten) (Poos et al., 2008).
Depressie komt vaker voor bij mensen met een lage sociaaleconomische status

Uit het NEMESIS-2 bevolkingsonderzoek blijkt dat van de
mensen met een lage sociaaleconomische status meer
mensen depressief zijn dan van de mensen met een hoge
sociaaleconomische status (zie het VTV 2010 deelrapport
‘Gezondheid en determinanten’). Zo neemt bijvoorbeeld de
prevalentie van depressieve stoornissen af met een toenemend opleidingsniveau (Stussgen & Droomers, 2009). Naast
persoonlijke factoren leveren eigenschappen van de buurt
waarin mensen wonen ook een bijdrage aan de sociaaleconomische verschillen in depressie (Kim, 2008; Spijker et al.,
2001).
Doelen van het depressiebeleid weergegeven in een doelenboom

De expliciete doelstelling van het depressiebeleid is het
verhogen van het bereik van geïndiceerde preventie van

depressie (VWS, 2006). Dit is geen einddoel, maar een
voorwaarde voor het behalen van een tussendoel (zie ook
paragraaf 1.3). Het uiteindelijke doel van het beleid is immers
het bevorderen van de volksgezondheid door de ziektelast
(inclusief beperkingen en suïcide) van depressie te verminderen. Dit impliciete doel staat helemaal bovenaan in de
doelenboom (zie figuur 7.1).
Doelen, interventies en effecten van individuele preventie

De ziektelast wordt grotendeels bepaald door het aantal
nieuwe en bestaande gevallen van depressie. Met behandeling en zorggerichte preventie kunnen de gevolgen van
depressie gedeeltelijk worden voorkomen of verminderd.
Het voorkomen van het ontstaan van depressie is het op een
na hoogste doel in de doelenboom. Eén van de belangrijkste voorspellers van het ontwikkelen van een depressie is
het hebben van ernstige depressieklachten. Dit wordt ook
wel subklinische depressie genoemd. Het voorkomen dat
depressieklachten zich ontwikkelen tot een depressie is daarom het volgende, lager gelegen, doel van de doelenboom
(zie figuur 7.1). Geïndiceerde depressiepreventie richt zich op
individuen met een subklinische depressie (Meijer et al.,
2006). Deze vorm van preventie valt volgens het CVZ onder
de zorgverzekeringswet (CVZ, 2007; CVZ, 2008a). Zorggerelateerde preventie blijft in dit hoofdstuk buiten beschouwing.
Doelen, interventies en effecten van collectieve preventie

In deze paragraaf wordt een onderscheid gemaakt tussen
universele en selectieve preventie. Universele depressiepreventie richt zich op brede doelgroepen, zoals vrouwen,
jongeren en ouderen. Depressie komt twee maal zo veel voor
bij vrouwen als bij mannen. Jongeren zijn op basis van hun
leeftijd een geschikte doelgroep voor het bijbrengen van
sociaal-emotionele vaardigheden, wat een beschermend
effect zou kunnen hebben op ontwikkelen van een depressie
in het latere leven. Bij ouderen komen vaak meerdere determinanten voor depressie samen, zoals chronische ziekte,
verlies van de partner en eenzaamheid. Selectieve preventie
richt zich op zeer specifieke doelgroepen zónder depressieklachten, maar mét een sterk verhoogd risico op depressie.
Hiertoe behoren bijvoorbeeld kinderen van ouders met
psychiatrische stoornissen en mensen met een chronische
ziekte en hun partners. Ook het CVZ schaart deze vormen van
selectieve preventie onder collectieve preventie (CVZ, 2008a).
Leeswijzer

Paragraaf 7.2 beschrijft de effecten van preventie op determinanten van depressie en op het ontstaan van depressieklachten. In paragraaf 7.3 wordt vervolgens gekeken naar de
effecten van preventie op het ontstaan van depressie. In
paragraaf 7.4 gaat het om de effecten op de volksgezondheid
en de kosteneffectiviteit van depressiepreventie. Binnen
alle paragrafen wordt steeds onderscheid gemaakt tussen
collectieve en individuele preventie. In paragraaf 7.5 volgt de
beschouwing met conclusies en aanbevelingen.

Effecten van preventie | 75

7.2 Effecten op determinanten
van depressie
Paragraaf 7.2 beschrijft effecten van preventie op de beïnvloedbare determinanten van depressie. Dit zijn de lagere
doelen in de doelenboom. Omdat veel mensen na een succesvolle gedragsverandering weer snel terugvallen in hun
oude gedrag is de beschrijving gebaseerd op effectonderzoeken met een voldoende lange follow-up. De aandacht richt
zich vooral op collectieve preventie. Aan het einde van de
paragraaf komt ook individuele preventie aan bod.
Publiekscampagnes hebben vooral effect op kennis en
bewustwording

Voorlichtings- en bewustwordingscampagnes rondom
depressie kunnen positieve effecten hebben op kennis, bewustzijn en attitudes. Effecten op kennis worden het meeste
gevonden; effecten op attitude relatief minder. Er zijn
nauwelijks effecten op gedrag aangetoond. Als er effecten
op gedrag te zien zijn, dan ligt dit meestal op het gebied van
kennisvergaring, zoals het bezoeken van een informatieve
website. De meeste positieve effecten worden behaald als
een campagne is ingebed in een integrale aanpak waarin
verschillende interventies en strategieën gericht op verschillende doelgroepen gecombineerd worden. Het Partnership
Depressie Preventie werkt volgens een model waarin campagnes beschreven worden als een geïntegreerde bundeling
van voorlichting, bewustwording, massamediale communicatie en gerichte marketing. In Nederland zijn de huidige
activiteiten op het gebied van massamediale voorlichting
over depressie vooral het domein van het Fonds Psychische
Gezondheid (Romijn et al., 2008). Dat doet ze in het kader
van de landelijke dag psychische gezondheid. In 2000 organiseerde het Fonds allerlei activiteiten voor jongeren onder
de titel ‘Zwaar weer’. In 2005 vroeg ze in een symposium
getiteld ‘Klaart het nog op?!’ aandacht voor depressiviteit
en wat er aan te doen is. De effectiviteit van deze activiteiten
is niet bekend.
Enkele schoolprogramma’s hebben effect op zelfwaardering

In Nederland worden schoolprogramma’s aangeboden,
gericht op het ontwikkelen van sociaal-emotionele vaardigheden, zoals luisteren, communiceren, zelfvertrouwen,
gevoelens uiten, assertiviteit en weerbaarheid. Voorbeelden
zijn ‘Leefstijl’, ‘Levensvaardigheden’ en het ‘Vriendenprogramma’ (zie ook hoofdstuk 9). In het buitenland is onderzoek gedaan naar de effecten van het programma ‘Leefstijl’.
Er werden beperkte effecten gevonden op determinanten
zoals blowgedrag (Hamberg-van Reenen et al., 2010). Er
loopt een onderzoek bij TNO naar de effectiviteit van het
programma ‘Levensvaardigheden’, dat eind 2010 afgerond
moet zijn. Het ‘Vriendenprogramma’ is een programma
voor behandeling van kinderen en jongeren met angststoornissen. In klassenverband kan het programma ingezet

76 | Effecten van preventie

worden ter preventie van angststoornissen en depressieklachten. Voor de programma’s ‘Levensvaardigheden’ en het
‘Vriendenprogramma’ zijn er aanwijzingen dat ze effecten
hebben op intermediaire uitkomstmaten, zoals zelfwaardering. Voor het ‘Vriendenprogramma’ is ook onderzocht
of er een effect was op depressieklachten; dit bleek niet het
geval. Voor dit programma is wel een effect op de incidentie
van angststoornissen aangetoond (Hamberg-van Reenen et
al., 2010).
Gezins- en opvoedingsondersteuning vermindert
opvoedingsproblemen

Problemen in de opvoeding zijn een risicofactor voor
het ontwikkelen van emotionele problemen (depressie,
angststoornis) op latere leeftijd. Er bestaan verschillende
effectieve interventies gericht op het ondersteunen van de
opvoeding. Dit zijn veelal buitenlandse interventies. Voorbeelden van dergelijke interventies zijn ‘Video Home Training’, ‘Nurse-Family partnership for low income women’,
‘Triple P: Positive Parenting Program’ en ‘Parent Managament training’. Deze interventies hebben een positief effect
op uitkomstmaten, zoals probleemgedrag bij kinderen,
crimineel gedrag bij kinderen, communicatie tussen ouders
en kinderen en opvoedstijl en -competenties van de ouders
(Schrijvers & Schoemaker, 2008; Hermanns et al., 2005; De
Graaf et al., 2008; Sanders et al., 2003). Onderzoek geeft ook
aanwijzingen dat dit type interventie depressieklachten van
de ouders doet verminderen, hoewel de uitkomsten wat
betreft deze uitkomstmaat niet eenduidig zijn (WHO, 2004;
Sanders & McFarland, 2000). Of opvoedingsondersteuning
leidt tot een kleinere kans op depressieklachten bij de
kinderen is niet bekend. In Nederland lopen momenteel zes
RCT’s naar de effectiviteit van ‘Triple P’.
Groepscursussen voor ouderen leiden tot betere
copingvaardigheden

Voor ouderen bestaan er verschillende cursussen gericht op
het verbeteren van coping- en sociale vaardigheden. Voor
de interventie ‘Op weg naar de gouden jaren’ is bijvoorbeeld
aangetoond dat deze leidt tot een significante verbetering
in coping competenties. De groepscursus ‘Geef uw leven
een beetje meer glans’ resulteert in een significante toename van zelfmanagementvaardigheden in de eerste paar
maanden na de interventie. Na het volgen van de ‘Vriendschapscursus voor oudere vrouwen’ geeft een aanzienlijk
percentage van de doelgroep aan dat ze nieuwe vrienden
hebben gemaakt en dat ze deze vrienden met behulp van de
sociale en educatieve activiteiten hebben kunnen maken; in
de controlegroep was dit percentage significant lager. Een
studie naar het effect van de interventie ‘Verlies en dan verder’, gericht voor weduwen, liet zien dat de weduwen uit de
interventiegroep sociaal vaardiger en optimistischer waren
geworden (Hamberg-van Reenen et al., 2010).

Bewegingsinterventies voor ouderen hebben gunstig effect op
lichamelijke gezondheid

De groepscursus ‘Gezond en vitaal’ heeft een gunstig effect
op mate van sportieve activiteit van alle deelnemers, op
de BMI en bloedsuikerspiegel van deelnemende vrouwen
en op de bloeddruk van de groep minst actieven onder de
deelnemers. Bovendien leidt de interventie tot minder
eenzaamheid onder de deelnemers. Bewegingsinterventie
‘GALM’ heeft een gunstig effect op de nachtrust, de diastolische bloeddruk, de score op zelfgerapporteerde conditie en
de ‘grip strength’ van de deelnemers (Hamberg-van Reenen
et al., 2010). Er worden in Nederland diverse op ‘GALM’
lijkende beweeginterventies aangeboden, zoals ‘Bewegen
zonder zorgen’, ‘Beweegkuur’, ‘Van klacht naar kracht’, ‘Big!
Move’, ‘Liever bewegen dan moe’ en ‘Bewegen op recept’.
Het is waarschijnlijk dat deze interventies een gunstig effect
op depressieklachten zullen hebben, maar een duidelijk
bewijs is daar niet voor.
Schoolprogramma voor risicogroepen vermindert depressieklachten

‘Counselors Care’ (C-Care) en ‘Coping and Support
Training’ (CAST) zijn programma’s die erop gericht zijn
suïcide te voorkomen. Middelbare scholieren krijgen deze
programma’s aangeboden als zij een verhoogde kans lopen
om uit te vallen of als zij een verhoogde score hebben op
een lijst voor het meten van een verhoogd risico op suïcide.
Onderzoek toonde aan dat het programma effectief is in
het verminderen van depressie en van de risico’s op suïcide
(Schrijvers & Schoemaker, 2008; Hermanns et al., 2005).
Van het programma ‘Preventure’, dat gericht is op problematisch drinkgedrag, is aangetoond dat het een effect
heeft op depressieklachten (Castellanos & Conrod, 2006).
Het ‘Penn Resilience Program’ is een breed programma
voor schoolkinderen die volgens een eerste screening een
verhoogd risico hebben voor depressie. Het programma
bestaat uit groepstrainingen gericht op cognitieve en sociale vaardigheden. Onderzoek liet duidelijke en blijvende
effecten zien (Schrijvers & Schoemaker, 2008; Hermanns et
al., 2005).

familieleden van mensen met een psychische aandoening
verminderen psychische klachten en belasting ervaren door
de deelnemers (Hamberg-van Reenen et al., 2010).
Geïndiceerde preventie kan depressieklachten verminderen

Een aanzienlijk aantal in Nederland beschikbare groepscursussen voor mensen met depressieklachten vermindert de
bestaande klachten bij de deelnemers substantieel. Dit zijn
zowel cursussen gericht op jongeren (diverse interventies
samengevoegd en gestandaardiseerd onder de naam ‘Head
Up’), als op volwassenen (‘In de put, uit de put’) en ouderen
(‘In de put, uit de put’, ‘Verhaal van je leven’, ‘Op zoek naar
zin’ en ‘Kleur je leven’). Voor twee groepscursussen over bewegen, specifiek gericht op vrouwen met lichte depressieklachten uit socio-economische achterstandsgroepen,
is in effectstudies ook aangetoond dat ze klachten doen
verminderen. Ook voor een aantal zelfhulpinterventies is
aangetoond dat ze depressieklachten kunnen verminderen.
Dit zijn de zelfhulpversie van ‘In de put, uit de put’, en de
online zelfhulpcursussen ‘Grip op je dip’, ‘Alles onder controle’, en ‘Kleur je leven’ (Hamberg-van Reenen et al., 2010;
Schrijvers & Schoemaker, 2008; Van Straten et al., 2008).

Enkele selectieve interventies hebben effect op
depressieklachten

Enkele interventies voor risicogroepen hebben naast effect
op andere determinanten ook effect op depressieklachten.
Voorbeelden hiervan zijn ontmoetingscentra voor mensen
met dementie en hun mantelzorgers, trainingen voor verzorgend personeel in de ouderenzorg (interventies ‘Preventie van depressie in verzorgingshuizen’ en ‘Preventieproject
vroegsignalering in verzorgingshuizen’), ‘Psycho-educatieve
gezinsinterventie voor kinderen van ouders met psychische
problemen (KOPP)’ en ‘Leven met een chronische ziekte’. De
laatste interventie wordt zowel aan volwassenen als ouderen
aangeboden (Meijer et al., 2006; Hamberg-van Reenen et
al., 2010). Interventies gebaseerd op psycho-educatie voor

Effecten van preventie | 77

7.3 Effecten op het ontstaan 		
van depressie
Paragraaf 7.3 beschrijft effecten van preventie op het ontstaan van depressie. Omdat de kans op terugval groot is, is
de beschrijving gebaseerd op effectonderzoeken met een
voldoende lange follow-up. Voor collectieve preventie zijn
geen effecten op de incidentie van depressie aangetoond.
Deze paragraaf gaat om die reden alleen over individuele
preventie.
Effect van reductie depressieklachten op incidentie van
depressie is meestal onbekend

Depressieklachten zijn een sterke voorspeller voor het ontwikkelen van een depressie. Het verminderen van depressieklachten in de populatie zal daarom naar verwachting ook
een gunstig effect hebben op de incidentie. Voor de meeste
interventies is dit echter niet aangetoond.
Interventies gebaseerd op ‘Coping with depression’ hebben
effect op incidentie

De interventies ‘In de put, uit de put’ en ‘Grip op je dip’
zijn afgeleid van de Amerikaanse ‘Coping with depression’interventie, die is gebaseerd op cognitieve gedragstherapie.
Er zijn meerdere studies gedaan naar het effect van deze
interventies, zowel in het buitenland als in Nederland.
Sommige van deze studies laten niet alleen een effect zien
op bestaande depressieklachten, maar ook op de kans op
het ontstaan van een depressieve stoornis. De in Nederland aangeboden ‘Coping with depression’-interventies,
waarvan een effect op de het voorkómen van depressie is
aangetoond, zijn de groepscursussen ‘Grip op je dip’ (voor
jongeren) en de zelfhulpvariant van ‘In de put, uit de put’
(Hamberg-van Reenen et al., 2010).
Een kwart van de nieuwe gevallen van depressie te voorkomen
met een cursus

In een recente meta-analyse zijn zes studies geïdentificeerd
die onderzocht hebben of de ‘Coping with Depression’interventie (of een daarvan afgeleide interventie) het aantal
nieuwe gevallen van depressie kan verminderen. Het gemiddelde effect gevonden in deze zes studies was een risicovermindering van 38%; de mensen in de interventiegroep
hadden gemiddeld 38% minder kans een depressie te ontwikkelen dan de mensen in de controlegroep. Kanttekening
hierbij is wel dat de studies bij verschillende doelgroepen en
in verschillende settings en landen zijn uitgevoerd (Cuijpers
et al., 2009). Een andere meta-analyse van vijftien gerandomiseerde preventietrials laat zien dat interventies gebaseerd
op cognitieve gedragstherapie leiden tot een afname van de
incidentie met 20% tot 30% (Cuijpers et al., 2008). Twee van
de in deze meta-analyses opgenomen studies zijn Nederlandse studies. Deze lieten een minder positief resultaat
zien dan het gemiddelde effect van de interventies in de

78 | Effecten van preventie

meta-analyses. Één van deze Nederlandse studies vond na
een jaar in de interventiegroep een incidentie van 12% en
in de controlegroep van 18% (Willemse et al., 2004). De
andere studie vond geen effect op de incidentie; 25% van de
mensen in de controlegroep en 27% van de mensen in de
interventiegroep ontwikkelde binnen een jaar een depressie
(Allart-van Dam et al., 2007).
Stepped-care-benadering ouderen vermindert de incidentie van
depressie

Er is onderzoek gedaan naar het effect van een programmatische aanpak van depressiepreventie op de incidentie
van depressie. Het betreft een ‘stepped-care’-benadering
voor personen van 75 jaar en ouder. Er wordt begonnen
met korte, lichte en betaalbare preventieve interventies. Zo
nodig wordt daarna gebruikgemaakt van intensievere interventies. Dit programma helpt de incidentie van depressie en
angststoornissen met 50% te reduceren (Van ’t Veer-Tazelaar
et al., 2009). Ook na twee jaar waren de effecten nog aanwezig (Van ’t Veer-Tazelaar et al., 2010).

7.4 Effecten op ziekten 			
en gevolgen van ziekten
Deze paragraaf gaat in op de effecten van preventie op
de algemene volksgezondheid in Nederland. Met andere
woorden: hoeveel gezondheidswinst kunnen effectieve
preventieve interventies opleveren als ze op grote schaal
zouden worden ingezet in Nederland? Gezondheidswinst
wordt uitgedrukt in DALY’s (zie hoofdstuk 2) en wordt berekend op basis van modelschattingen. De modelschattingen
gebruiken cijfers over interventie-effecten op incidentie uit
het beschikbare effectonderzoek. Met deze cijfers worden
de effecten doorgerekend naar bevolkingsniveau. Aan het
einde van de paragraaf wordt kort ingegaan op de kosteneffectiviteit van depressiepreventie.

Bereik van individuele preventie is sterk toegenomen

In de VTV 2006 werd geconstateerd dat slechts 1% van de
mensen die per jaar een depressie ontwikkelt, bereikt werd
met preventie. In de preventienota uit 2006 formuleerde
de regering dan ook als één van haar doelstellingen dat het
bereik van depressiepreventie vergroot moest worden. Recente cijfers laten inderdaad een stijging zien van het bereik
van depressiepreventie. In 2007 bereikten de ggz-instellingen ruim 8.200 mensen met geïndiceerde depressiepreventie. Daarbij valt op dat vooral de internetinterventies een
hoog bereik hebben. Zo namen in 2007 bijna 3.300 mensen
deel aan de internetcursus ‘Kleur je leven’. Daarnaast
namen ruim 5.000 kinderen van ouders met psychische of
verslavingsproblemen deel aan een preventieve interventie
(De Jonge & Ruiter, 2009). Deze aantallen zijn sindsdien
waarschijnlijk verder gestegen, maar definitieve bereikcijfers zijn nog niet beschikbaar.

Groepscursus kan bij jongeren jaarlijks 440 DALY’s opleveren

Voor jongeren zijn er twee vermoedelijk effectieve en doelmatige interventies beschikbaar voor individuele preventie:
‘Een stap op weg’ en ‘Grip op je dip’. Beide groepscursussen
zijn gebaseerd op de Amerikaanse ‘Coping with depression’cursus die in buitenlands onderzoek effectief is gebleken in
het verminderen van de incidentie van depressie. Jaarlijks
kan met deze cursussen bij ruim 1.900 jongeren een depressie worden vermeden. Omgerekend naar DALY’s komt dit
jaarlijks neer op zo’n 440 DALY’s. Voor meer details over
deze berekening, zie Meijer et al., 2006.
Gezondheidswinst van ‘In de put, uit de put’ bij volwassenen is
jaarlijks 830 DALY’s

De groepscursus ‘In de put, uit de put’ is effectief in het
verminderen van de incidentie bij volwassenen. Het aantal
volwassenen dat in een gegeven jaar voor het eerst een depressie ontwikkelt, is 288.600. De groepscursus ‘In de put,
uit de put’ kan bij 3.600 volwassenen tussen de 18 en 65 jaar
een depressie vermijden. Dit komt neer op 830 DALY’s. Voor
de schriftelijke zelfhulpcursus ‘In de put, uit de put’ is het
aantal te voorkomen gevallen van depressie 4.300 (maximaal 17.300) per jaar. Omgerekend zijn dit 1.000 (maximaal
4.000) DALY’s. Voor meer details over deze berekening, zie
Meijer et al., 2006.
‘In de put, uit de put 55+’ kan jaarlijks 70 DALY’s opleveren bij
ouderen van 65+

‘Grip op je dip’, ‘In de put, uit de put’ en de stepped-care-aanpak
zijn kosteneffectief

Van slechts een beperkt aantal interventies ter preventie
van depressie is de kosteneffectiviteit berekend. Op basis
van de effecten van de Amerikaanse variant van ‘Grip op je
dip’ is een kosteneffectiviteitanalyse uitgevoerd (Lynch et
al., 2005). In deze studie werd de kosteneffectiviteitratio
geschat op bijna 10.000 dollar per gewonnen QALY. Er zijn
twee Nederlandse economische evaluaties van de zelfhulpcursus ‘In de put, uit de put’ uitgevoerd (Smit et al.,
2006; Van Baal et al., 2008; Van Baal et al., 2009). De eerste
was verbonden aan een klinische trial en hanteerde een
tijdshorizon van één jaar. Hier werd kosteneffectiviteitratio
van 290 euro per voorkomen depressie gevonden. Anders
gezegd: elk voorkomen geval van depressie leverde ook
nog eens een besparing van bijna 300 euro op. De tweede
studie is een modelstudie waarin een tijdshorizon van vijf
jaar werd toegepast. De kosteneffectiviteitratio was 4.000
euro per QALY. Wanneer ook maatschappelijke kosten als
productiviteitverliezen werden meegenomen, was de interventie zelfs kostenbesparend (Baal et al., 2009). Ook voor de
stepped-care-aanpak is de kosteneffectiviteit bepaald. Voor
deze interventie werd een kosteneffectiviteitratio van bijna
4.400 euro per gewonnen angst- en depressievrij levensjaar
gevonden ten opzichte van gangbare huisartsenzorg (Van ’t
Veer-Tazelaar et al., 2010).

De groepscursus ‘In de put, uit de put 55+’ voor ouderen is
bewezen effectief in het verminderen van de risicostatus
voor depressie. Het aantal ouderen dat voor het eerst in
hun leven een depressie krijgt wordt geschat op 19.000
personen. Met deze cursus kan bij 290 ouderen van 65+ het
ontstaan van een depressie vermijden. Daarmee worden per
jaar 70 (maximaal 260) DALY’s gewonnen. Voor meer details
over deze berekening, zie Meijer et al., 2006.

Effecten van preventie | 79

7.5 Conclusies
Voor een klein aantal interventies is een effect op incidentie
aangetoond

Er is slechts voor een beperkt aantal cursussen voor mensen
met depressieklachten aangetoond dat ze de incidentie van
depressie verminderen. Dit zijn cursussen die gebaseerd
zijn op de Amerikaanse cursus ‘Coping with depression’ en
gebruikmaken van cognitieve gedragstherapie. Daarnaast
zijn er in Nederland een aantal collectieve interventies
beschikbaar die een effect hebben op één of meerdere
determinanten van depressie, zoals vaardigheden om met
stress of eenzaamheid om te gaan. Van dit soort interventies is echter niet bekend of ze ook een effect hebben op
depressieklachten of incidentie van depressie.
Weinig bekend over effecten op bevolkingsniveau en
kosteneffectiviteit

Er is niet veel bekend over de kosteneffectiviteit van depressiepreventie op bevolkingsniveau. Hiervoor zijn eerst
goede effectstudies nodig die het effect van preventie op de
incidentie van depressie evalueren. Van enkele interventies
voor individuele depressiepreventie zijn echter wel gunstige
kosteneffectiviteitsratio’s berekend.
Internet biedt mogelijkheden bereik van interventies te
vergroten

Zelfhulpinterventies die gebruikmaken van internet bieden
de mogelijkheid het bereik te vergroten. Zulke internetinterventies blijken aantrekkelijk voor een brede doelgroep,
waarschijnlijk omdat ze flexibel en anoniem zijn, en op
deze manier het stigma vermijden dat veel mensen zullen
ervaren als ze naar een groepscursus of therapeut gaan.
Aan de andere kant is juist bij internetinterventies een
hoog percentage uitvallers te verwachten. Er zijn nog veel
aspecten van preventie via internet waarover nog onvoldoende bekend is, zoals de redenen voor uitval en effectieve
wervingsstrategieën voor nog niet bereikte doelgroepen.
Een organisatorisch probleem is de financiering van deze
anonieme vorm van zorg. Ten slotte is er nog beperkt
inzicht in welk internetaanbod, voor welk type aandoening,
voor welke doelgroep en onder welke omstandigheden het
meest geschikt is (Riper et al., 2007).
Terugvalpreventie vergroot langetermijneffecten van
behandeling

Depressie kent in veel gevallen een chronisch beloop. Daarom is het ook van belang om te voorkomen dat de stoornis
na afloop van de behandeling weer terugkomt. Dergelijke
maatregelen worden wel ‘terugvalpreventie’ genoemd. Deze
maatregelen bleven in dit hoofdstuk buiten beeld, omdat
we ons vooral richtten op het voorkomen van het ontstaan
van depressie. Het belang van terugvalpreventie mag niet
worden onderschat. Verschillende onderzoeken hebben
laten zien dat terugvalpreventie een zeer effectieve manier is

80 | Effecten van preventie

om het langetermijneffect van de behandeling van depressie te vergroten (Meijer et al., 2006).
Integraal gezondheidsbeleid biedt mogelijkheden voor
depressiepreventie

In dit hoofdstuk is vooral gekeken naar de (kosten)effectiviteit van individuele interventies. We hebben niet gekeken
naar de effecten van combinaties van interventies. Hier is
ook niet veel over bekend. In de praktijk is er echter een
clustering van risicofactoren voor depressie in bepaalde
wijken en bevolkingsgroepen. Een geïntegreerd preventiebeleid, dat zich tegelijkertijd op verschillende determinanten richt, is daarom te prefereren. Dit houdt in dat er ook in
andere beleidsterreinen dan volksgezondheid, zoals welzijn,
huisvesting, veiligheid en jeugd, beleid wordt gevoerd dat
leidt tot een vermindering van omgevingsgebonden determinanten van depressie. Inmiddels is voor de doelgroep
ouderen een gestandaardiseerde geïntegreerde aanpak ontwikkeld (Bohlmeijer et al., 2005). Met deze aanpak kunnen
gemeenten in één of meerdere wijken een samenhangende
aanpak ontwikkelen om depressie bij ouderen te voorkomen. Vroegherkenning, preventie bij risicogroepen en
beleid gericht op versterking van de sociale omgeving zijn
speerpunten van de aanpak. Een proefimplementatie van
deze Integrale Aanpak Depressiepreventie heeft inmiddels
in vier regio’s plaatsgehad (Voordouw & Willemse, 2009).

8
Gezondheidsachterstanden
• Gezondheidsachterstanden blijken hardnekkig.
• De effectiviteit van maatregelen is voor het grootste deel onvoldoende bekend.
• Er is meer nodig dan de huidige inzet om hier verandering in te brengen.
• De aangrijpingspunten van de Commissie Albeda bieden daarbij nog steeds een
goed handvat.
• Het verminderen van sociaaleconomische verschillen kan worden nagestreefd via
maatregelen op de terreinen van onderwijs, sociale zekerheid en werkgelegenheid.
• Leefstijlinterventies moeten rekening houden met de invloed van de (sociale en fysieke)
omgeving en aansluiten bij de gezondheidsbeleving van de doelgroep.

Effecten van preventie | 81

8.1 Inleiding
Laagopgeleiden en allochtonen zijn over het algemeen
ongezonder

De gezondheid van mensen in lagere sociaaleconomische
groepen is over het algemeen slechter dan die van mensen in
hogere sociaaleconomische groepen. Zo leven mensen met
alleen basisschool zes tot zeven jaar korter dan mensen met
een hbo- of universitaire opleiding; het verschil in levensverwachting zonder lichamelijke beperkingen is zelfs meer dan
vijftien jaar (zie ook het VTV 2010 deelrapport ‘Gezondheid
en determinanten’). Deze verschillen tussen sociaaleconomische groepen zijn de afgelopen tien jaar niet kleiner
geworden (Bruggink, 2009). Laagopgeleiden hebben meer
gezondheidsproblemen dan hoogopgeleiden. Ze hebben bijvoorbeeld vaker chronische aandoeningen. De gezondheid
van niet-westerse allochtonen blijft over het algemeen achter bij die van autochtonen. Zo komt er meer overgewicht,
inactiviteit en diabetes voor en is er sprake van een hogere
kindersterfte (SCP, 2009). Voor een deel is de slechtere
gezondheid te verklaren uit de gemiddeld lagere sociaaleco-

Figuur 8.1
Doelenboom voor preventie gericht op gezondheidsachterstanden

82 | Effecten van preventie

nomische status van allochtonen, maar ook andere factoren
die direct samenhangen met etniciteit, zoals genetische en
culturele factoren, spelen een rol. Overigens doen allochtonen het op bepaalde punten juist beter dan autochtonen. Zo
eet men in sommige allochtone groepen gemiddeld meer
groente en fruit en drinkt men minder alcohol.
Gezondheidsachterstanden door ongelijke verdeling van
maatschappelijke determinanten

De slechtere gezondheid van mensen in lagere sociaaleconomische groepen kan worden verklaard uit het feit dat allerlei oorzaken van ongezondheid vaker voorkomen in deze
groepen. Verschillen in macht, geld en middelen, ofwel
de sociale hiërarchie, liggen hieraan ten grondslag (CSDH,
2008). Deze ‘maatschappelijke determinanten van gezondheid’ bepalen in welke omstandigheden mensen worden
geboren, opgroeien, leven, werken en ouder worden en
beïnvloeden daarmee de dagelijkse leefomgeving. Deze
heeft vervolgens invloed op de gezondheid van mensen. Het
betreft de woon- en werkomstandigheden en de leefstijl,
omstandigheden die zowel binnen als buiten het domein

van de volksgezondheid liggen. Naast de invloed van de
sociaaleconomische status op de gezondheid van mensen
(causatie) speelt ook de invloed van de gezondheid op de
sociaaleconomische status (selectie) een rol bij het ontstaan
van gezondheidsachterstanden.
Doelen van het achterstandenbeleid weergegeven in een
doelenboom

De expliciete doelstelling van het beleid gericht op de aanpak van sociaaleconomische gezondheidsverschillen is een
stijging van de gezonde levensverwachting van de laagstopgeleiden met drie jaar tussen 2000 en 2020 (VWS & WWI,
2008; VWS, 2009a). In tegenstelling tot de meeste andere
speerpunten is deze expliciete doelstelling ook op te vatten
als einddoel van het beleid (zie figuur 8.1). De formulering
van deze doelstelling als trend voor één bevolkingsgroep
past uiteraard slechts gedeeltelijk op de doelen van het
beleid: het verminderen van gezondheidsverschillen op basis
van sociaaleconomische achtergronden.
Vier aangrijpingspunten van de Commissie Albeda in de
doelenboom

De Commissie Albeda beschreef in 2001 vier aangrijpingspunten om gezondheidsachterstanden te verkleinen
(Commissie Albeda, 2001). Maatregelen kunnen volgens de
commissie gericht zijn op:
• het verkleinen van verschillen in sociaaleconomische status, bijvoorbeeld in opleiding, beroepsklasse en inkomen
(A);
• het verbeteren van specifieke determinanten van gezondheid bij mensen in lagere sociaaleconomische groepen (B);
• het verbeteren van de toegankelijkheid en effectiviteit
van de gezondheidszorg voor mensen in lagere sociaaleconomische groepen (C);
• het verminderen van negatieve effecten van gezondheidsproblemen op sociaaleconomische status (D).
De doelenboom in dit hoofdstuk is geïnspireerd op het
werk van de Commissie Albeda: in figuur 8.1 zijn de bovengenoemde aangrijpingspunten met letters weergegeven.
Leeswijzer

In dit hoofdstuk staat de bijdrage van preventie in het terugdringen van gezondheidsachterstanden centraal. Het betreft
zowel initiatieven vanuit het volksgezondheidsdomein als
vanuit andere beleidssectoren. Beschreven wordt wat bekend is over de effecten van beleidsmaatregelen en (leefstijl)
interventies op de (determinanten van) gezondheid van
mensen in lagere sociaaleconomische groepen. De indeling
van het hoofdstuk wijkt door de aard van dit beleidsterrein
af van die in andere hoofdstukken. Er is gekozen voor een
indeling volgens de bovengenoemde vier aangrijpingspunten van de Commissie Albeda. Paragraaf 8.2 geeft een beschrijving van de beleidsinitiatieven en beleidsmaatregelen
gericht op het verkleinen van verschillen in sociaaleconomi-

sche status (aangrijpingspunt A in figuur 8.1). In paragraaf 8.3
staat het verbeteren van woon- en werkomstandigheden en
leefstijl van mensen in lagere sociaaleconomische groepen
centraal (aangrijpingspunt B in figuur 8.1). Het verbeteren
van de toegankelijkheid en effectiviteit van de gezondheidszorg voor achterstandsgroepen komt aan de orde in
paragraaf 8.4 (aangrijpingspunt C in figuur 8.1). In paragraaf 8.5
gaat het over het verminderen van de negatieve effecten van
gezondheidsproblemen op de sociaaleconomische status
(aangrijpingspunt D in figuur 8.1). Met uitzondering van paragraaf 8.4 gaan de paragrafen vrijwel uitsluitend over vormen
van collectieve preventie. Het hoofdstuk wordt afgesloten
met conclusies en aanbevelingen (paragraaf 8.6).

8.2 Maatschappelijke determinanten
Reductie verschillen in sociaaleconomische status leidt tot
afname gezondheidsverschillen

In paragraaf 8.1 is al aangegeven dat gezondheid samenhangt
met de sociale positie van mensen. Met het stijgen van
iemands positie op de sociale ladder neemt gezondheid
toe; mensen in de laagste sociaaleconomische groepen zijn
gemiddeld het minst gezond en mensen uit de hoogste sociaaleconomische groep het gezondst. De relatie tussen sociale positie en gezondheid wordt ‘de sociale gradiënt’ van
gezondheid genoemd. Beleid gericht op het verkleinen van
de verschillen in de sociaaleconomische status van mensen
zal op den duur ook de gezondheidsverschillen verkleinen.
Hieraan liggen onder meer de volgende mechanismen ten
grondslag (Dahlgren & Whitehead, 2006):
• Een passende en afgeronde opleiding vergroot kennis en
vaardigheden en daarmee de kans op een baan. Ook kunnen mensen daardoor waarschijnlijk beter omgaan met
gezondheidsvraagstukken.
• Een betaalde baan zorgt voor een inkomen en geeft
daarmee toegang geeft tot voorzieningen zoals goede
huisvesting, verwarming en voeding.
• Opleiding, beroepsniveau en inkomen hebben een positief effect op welzijn en sociale participatie en daarmee
op de gezondheid van mensen.
Overheid verbetert sociaaleconomische status via
onderwijsbeleid…

Op vele terreinen zet de overheid zich in om de sociaaleconomische status van achterstandsgroepen te verbeteren.
Het onderwijsbeleid in Nederland richt zich al tientallen
jaren op het stimuleren van een succesvolle schoolloopbaan
voor iedereen, ongeacht afkomst en milieu. De overheid zet
verschillende initiatieven en maatregelen in om de kansen
op een goede opleiding van kinderen uit achterstandsmilieus te verhogen, zoals:
• het waarborgen van de financiële toegankelijkheid van
het onderwijs;

Effecten van preventie | 83

• het zorgen voor passend onderwijs en aanvullende voorzieningen voor kinderen met taal- en/of leerachterstanden;
• het stimuleren van het behalen van een startkwalificatie
gericht op het voorkomen van voortijdige schooluitval.
…en via armoedebeleid

Het bevorderen van de arbeidsparticipatie van mensen in
lagere sociaaleconomische groepen is één van de doelstellingen van het arbeidsmarktbeleid van de overheid.
Initiatieven hiervoor zijn het in stand houden en verbeteren van financiële prikkels voor werkaanvaarding en het
verkleinen van de afstand tot regulier werk. Nederland kent
in vergelijking met veel westerse landen een relatief geringe
inkomensongelijkheid. Op verschillende terreinen, zoals
huisvesting, het opvoeden en onderhouden van kinderen
en ziektekosten vindt inkomensondersteuning plaats om
noodzakelijke voorzieningen voor alle bevolkingsgroepen
betaalbaar te houden. Desondanks zijn er in Nederland
huishoudens die in armoede leven. De omvang van armoede in Nederland verschilt per indicator: circa 10% van de
huishoudens heeft een laag inkomen en circa 4% heeft een
inkomen onder de basisbehoeftengrens (CBS & SCP, 2008).
Met beleidsmaatregelen probeert de rijksoverheid om
(langdurige) armoede in Nederland en de effecten ervan op
participatie terug te dringen, maar het specifieke armoedebeleid krijgt toch vooral gestalte op gemeentelijk niveau.
Gemeenten bieden gerichte inkomensondersteuning aan
huishoudens die te weinig geld hebben voor noodzakelijke
(gezondheidsgerelateerde) uitgaven. Ook bieden ze schuldhulpverlening.
Effect van beleidsmaatregelen op sociaaleconomische status en
gezondheid is onbekend

Hoewel de bovengenoemde beleidsmaatregelen in potentie
kunnen bijdragen aan het verbeteren van de sociaaleconomische status van achterstandsgroepen, zijn de effecten in
de praktijk vaak onbekend. Dit geldt zowel voor de effecten
op sociaaleconomische positie, als voor de effecten op
gezondheid. Zo blijkt uit een studie van het Centraal Planbureau dat in Nederland jaarlijks tachtig miljoen euro wordt
uitgegeven aan het terugdringen van voortijdig schoolverlaten, maar dat het niet bekend is of dit daadwerkelijk
bijdraagt aan het verminderen van voortijdig schoolverlaten
(Steeg & Webbink, 2006). Ook van andere maatregelen is
het effect op de sociaaleconomische status niet bekend,
zoals maatregelen gericht op het vergroten van de ontwikkelkansen van kinderen in achterstandspositie of financiële ondersteuning van arme huishoudens in Nederland
(Schrijvers & Storm, 2009). Voor- en vroegschoolse educatie,
gericht op het verbeteren van opleidingskansen via het
terugdringen van taalachterstand, kunnen een bescheiden
positief effect hebben op het latere opleidingsniveau van de
doelgroep. Onbekend is of dit ook positief bijdraagt aan de
gezondheid van de deelnemers (Schrijvers & Storm, 2009).

84 | Effecten van preventie

8.3 Determinanten van 			
gezondheid
Woon- en werkomgeving en leefstijl hangen samen met
gezondheidsachterstanden

Mensen in lagere sociaaleconomische groepen wonen en
werken vaker in ongunstige omstandigheden en hebben
vaker een ongezonde leefstijl. Dit verklaart gedeeltelijk de
slechtere gezondheid van mensen in deze groepen. Het VTV
2010 deelrapport ‘Gezondheid en determinanten’ laat zien
dat veel ongunstige omgevings- en leefstijlfactoren vaak tegelijkertijd voorkomen bij laagopgeleiden. Zo wonen mensen met een lagere opleiding vaker in buurten met meer
verkeerslawaai, luchtverontreiniging en weinig openbaar
groen dan mensen met een hogere opleiding. Verder zijn er
onder laagopgeleiden meer rokers, mensen met schadelijk
alcoholgebruik en mensen met overgewicht (zie hoofdstuk 3,
4 en 5). Het verbeteren van de woon- en werkomstandigheden en de leefstijl van mensen in lagere sociaaleconomische
groepen is dan ook een belangrijk aangrijpingspunt voor
het verminderen van gezondheidsachterstanden.
Inzet overheid gericht op verbeteren kwaliteit leefomgeving in
achterstandsgebieden

De rijksoverheid investeert in de kwaliteit van de leefomgeving in (stedelijke) achterstandsgebieden. Via het Grote
Steden Beleid (GSB) en de Stedelijke Vernieuwing stimuleert de overheid steden om zich op fysiek, economisch en
sociaal vlak te ontwikkelen. Evaluatie van het GSB toont aan
dat de huizenprijzen zijn gestegen, het percentage hoogopgeleiden is toegenomen, er een aantrekkelijker woon- en
bezoekklimaat is gecreëerd en de stedelijke detailhandel is
gegroeid (Marlet & Woerkens, 2006). Het GSB wordt opgevolgd door het Stedenbeleid 2010-2014, waarin de nadruk
ligt op de sociale ontwikkeling van de steden. Er is speciale
aandacht voor maatschappelijke uitval van jeugdigen en
jongvolwassenen met meervoudige problemen (WWI,
2008). Het huidige kabinet voert beleid gericht op het verbeteren van de leefomgeving van honderd achterstandswijken in Nederland. Het Actieplan Krachtwijken zet specifiek
in op het verbeteren van de veertig wijken met de grootste
achterstanden (zie tekstblok 8.1).
Onderzoek

Effecten van de integrale wijkaanpak op gezondheidsachterstanden worden onderzocht via het onderzoek Urban40
(een samenwerking tussen de Universiteit van Amsterdam,
het RIVM en de Universiteit van Maastricht). De effecten
worden op wijkniveau en op individueel niveau gemeten.
De gezondheidsontwikkeling van bewoners in de aandachtswijken wordt vergeleken met die van bewoners in
controlewijken. Gezondheid wordt gemeten aan de hand
van ervaren gezondheid, chronische aandoeningen, depressie, overgewicht, roken en alcoholgebruik.

Overheidsmaatregelen om gezonde leefstijl te stimuleren

Het stimuleren van een gezonde leefstijl op het gebied
van roken, overmatig alcoholgebruik en overgewicht is
speerpunt van het preventiebeleid (VWS, 2006b). Hiermee
is vooral bij mensen in lagere sociaaleconomische groepen veel gezondheidswinst te behalen. Naast de burgers
zelf zijn ook andere partijen verantwoordelijkheid voor
het stimuleren van een gezonde leefstijl, zoals het lokaal
bestuur, het onderwijs en het bedrijfsleven. Bij het stimuleren van een gezonde leefstijl kiest het ministerie van VWS
vooral voor generieke maatregelen. De veronderstelling
dat achterstandsgroepen vanwege hun relatief ongezonde
leefstijl hiermee vanzelf worden bereikt ligt hier aan ten
grondslag (VWS & WWI, 2008). Voorbeelden hiervan zijn het
rookverbod in de horeca (hoofdstuk 3) en het verhogen van de
wettelijke leeftijd voor het kopen van alcohol (hoofdstuk 4),
evenals vergoeding van leefstijlinterventies via het basispakket (hoofstuk 3, 4, 5). Met financiële ondersteuning, convenanten en programma’s stimuleert de overheid gemeenten
om mensen en vooral kinderen uit achterstandsgroepen
meer te laten bewegen en te sporten en deel te nemen

aan het maatschappelijke leven (hoofdstuk 5). Voorbeelden
hiervan zijn de ‘Buurt, Onderwijs en sport-gelden’, en de
‘Impuls brede scholen, sport en cultuur’.
Veel gemeenten bevorderen gezond gedrag via een
wijkgerichte aanpak

Gemeenten zijn wettelijk verplicht om de gezondheid van
hun inwoners te bevorderen. Op lokaal niveau worden dan
ook vele leefstijlinterventies en -programma’s uitgevoerd.
Een aantal gemeenten doet dit via een wijkgerichte aanpak
(Meijer, 2009). Een wijkgerichte aanpak bestaat uit een combinatie van activiteiten gericht op zowel het gedrag van bewoners als op de omgeving. Er is dan sprake van intersectorale samenwerking. Vaak worden de thema’s samen met de
bewoners bepaald. Veel gemeenten richten zich specifiek op
mensen in lagere sociaaleconomische groepen. Voorbeelden van een wijkgerichte aanpak zijn: ‘Hartslag Limburg’
(Maastricht), ‘Gelijke gezondheid, gelijke kansen’ (Tilburg),
‘Gezond Molenberg’ (Heerlen), ‘Gezond in de buurt’ (Eindhoven), ‘Gezond en wel’ (Arnhem) en ‘Natuurlijk: gezonde
wijken’ (Den Haag). De projecten binnen het experiment

Tekstblok 8.1: Actieplan Krachtwijken
Van aandachtswijk naar krachtwijk
Het kabinet wil de veertig aandachtswijken, verdeeld over
achttien gemeenten, de komende tien jaar veranderen in wijken
waar mensen kansen hebben en graag wonen. Via een wijkenaanpak pakken de overheid en andere relevante partijen zoals
gemeenten, woningcorporaties, bedrijfsleven, politie, welzijnswerkers en scholen samen met wijkbewoners de problemen
gezamenlijk aan. Vijf thema’s staan centraal: wonen, werken,
leren en opgroeien, integreren en veiligheid. Voor iedere wijk zijn
wijkactieplannen opgesteld om de kwaliteit van de wijk en het
perspectief van de bewoners te verbeteren. Belemmeringen
hierbij worden aangepakt via zeven landelijke experimenten.
Deze bieden gemeenten de ruimte om in de praktijk oplossingsrichtingen te ontwikkelen. Onderlinge uitwisseling van werkwijzen
en successen is hierbij van groot belang. Succesvol gebleken
oplossingen kunnen ook in andere gemeenten worden ingezet.
Een van die zeven experimenten is ‘Gezonde wijk’.
De Gezonde wijk
Inwoners van de aandachtswijken hebben gemiddeld een
slechtere gezondheid dan de rest van Nederland (Verweij et al.,
2008). Het experiment ‘Gezonde wijk’ wil de gezondheid van de
inwoners in de aandachtswijken verbeteren (zie ook Meijer, 2009).
Negen deelnemende gemeenten zoeken oplossingen voor de
gezondheidsachterstanden in hun wijken. Concrete vraagstukken
uit de ‘eigen’ wijk vormen het vertrekpunt. De gemeenten worden
ondersteund door het VROM/WWI-projectteam (ministerie van

Volkshuisvestiging, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer en
ministerie van Wonen, Wijken en Integratie), gezondheidsbevorderende en wetenschappelijke instituten en koepels van
zorgaanbieders en twee ambassadeurs. Een samenwerkingsverband tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars ondersteunt de
gemeenten om projecten op het grensvlak preventie/curatie uit te
voeren en structureel in te bedden. De gezondheidscentra in de
achterstandswijken spelen een centrale rol en werken samen met
andere organisaties, zoals maatschappelijk werk, ggz, schuldhulpverlening, JGZ en sociale raadslieden, om het zorgaanbod zo goed
mogelijk af te stemmen op de behoeften van de wijkbewoners.
De projecten in de negen gemeenten kenmerken zich door: een
wijkanalyse en het vaststellen waar de meeste gezondheidswinst
te behalen is, een integrale aanpak met aandacht voor bewoners,
een gezonde leefomgeving en een preventief zorgaanbod in de
wijk, en het gebruik van veelbelovende en waar mogelijk effectief
gebleken methodieken. Het terugdringen van sociaaleconomische
gezondheidsverschillen is een belangrijk doel van het experiment
‘Gezonde wijk’. Waar mogelijk worden de vijf landelijke
preventiespeerpunten meegenomen (VROM/WWI, 2009).

Effecten van preventie | 85

‘De Gezonde wijk’ (zie tekstblok 8.1) zijn ook voorbeelden van
een wijkgerichte aanpak.
Gemeente zet ook via de huisarts leefstijlinterventies voor
mensen met een lage ses in

Enkele gemeenten proberen mensen in lagere sociaaleconomische groepen in achterstandswijken te bereiken via
de huisarts. Patiënten die veelvuldig bij de huisarts komen
met vage gezondheidsklachten, worden doorverwezen naar
een (beweeg)interventie. Het primaire doel is klachtvermindering en afname van de zorgvraag, maar de aanpak leidt
waarschijnlijk ook tot een actievere leefstijl. Voorbeelden
van dit soort interventies zijn ‘Big! Move’ (Amsterdam),
‘Beweeg je beter’ (Amsterdam), ‘Bewegen op recept’ (Den
Haag) en ‘Van Klacht naar kracht’ (Rotterdam).
Weinig bekend over gezondheidseffecten maatregelen ter
verbetering leefomgeving

Er is weinig bekend over de gezondheidseffecten van maatregelen gericht op de leefomgeving van achterstandsgroepen. De effectiviteit ervan is voornamelijk onderzocht via
observationele studies (Savelkoul & Schuit, 2010, in druk).
Deze studies vonden wel een samenhang met gezondheid,
maar bieden geen informatie over de daadwerkelijke gezondheidseffecten van de maatregel bij de doelgroep. Het betrof
maatregelen gericht op het verbeteren van de leefbaarheid en
veiligheid, de sociale cohesie en de kwaliteit van de woningen in achterstandswijken. Ook ontbreken kwalitatief goede
studies naar gezondheidseffecten van speel- en sportvoorzieningen, wandel- en fietspaden en groene openbare ruimte in
de wijk (Schrijvers & Storm, 2009). TNO Kwaliteit van Leven
inventariseert in opdracht van het ministerie van VROM/WWI
maatregelen op het gebied van de gezonde leefomgeving.
Preventiebeleid op de werkplek kan gezondheid van werknemers met een lage ses verbeteren

In de visie van de Sociaal Economische Raad (SER) heeft het
beleid van de overheid gericht op meer verantwoordelijkheid voor werkgevers (en werknemers) in het voorkómen
van gezondheidsproblemen, tot positieve effecten op de
gezondheid van werknemers geleid (SER, 2009). Het bedrijfsleven kan gezondheidsachterstanden van werknemers
in lagere sociaaleconomische groepen verkleinen met arboen leefstijlbeleid (SER, 2009). De beschikbare kennis over
de effecten van dit beleid op gezondheid, ziekteverzuim en
productiviteit blijkt overigens beperkt te zijn (Niessen et al.,
2008). Loopbaanbeleid, leeftijdsbewust personeelsbeleid
en een grotere mobiliteit tussen bedrijfstakken kunnen
(dreigende) gezondheidsklachten verminderen in bedrijfstakken met fysiek zwaar of geestelijk eentonig werk. In de
bouwsector worden al loopbaantrajecten en leefstijlinterventies aangeboden. Bij constructiewerkers in de bouw
worden momenteel de gezondheidseffecten onderzocht
van een leefstijlinterventie gericht op rook-, voedings- en
beweeggedrag (Groeneveld et al., 2008).

86 | Effecten van preventie

Aanbod leefstijlinterventies voor achterstandsgroepen beperkt

Het aanbod van leefstijlinterventies gericht op lagere
sociaaleconomische groepen is aanzienlijk (zie www.loketgezondleven.nl). Slechts een klein deel hiervan is echter
specifiek voor een achterstandsgroep ontwikkeld en wordt
niet aan andere doelgroepen aangeboden. Zo is slechts een
enkele interventie uit de leeflijnen (interventieoverzichten
behorend bij de handleidingen voor lokaal gezondheidsbeleid) specifiek gericht op mensen in lagere sociaaleconomische groepen. Professionals van GGD’en, thuiszorg- en
ggz-instellingen ervaren zelf ook een tekort van dit aanbod
(Kroeze & Blokdijk, 2009). In de handleiding ‘Gezonde
Gemeente’, een actualisatie en integratie van de vier bestaande handleidingen voor lokaal gezondheidsbeleid, zal
meer aandacht voor mensen in lagere sociaaleconomische
groepen komen. De handleiding verschijnt in het najaar van
2010 (zie ook tekstblok 9.1).
Weinig bekend over effecten van leefstijlinterventies bij
lagere sociaaleconomische groepen

Er bestaat weinig informatie over de effecten van leefstijlinterventies bij lagere sociaaleconomische groepen. Dit
komt enerzijds door een gebrek aan (kwalitatief goede)
effectstudies van specifiek voor de doelgroep ontwikkelde interventies (Busch & Schrijvers, 2010). De weinige
gevonden positieve effecten zijn bescheiden en betreffen meestal intermediaire uitkomstmaten, zoals kennis,
vaardigheden en gedragsintenties. Professionals blijken wel
grote behoefte te hebben aan informatie over effectiviteit,
succes- en faalfactoren, noodzakelijke randvoorwaarden
en overdraagbaarheid van leefstijlinterventies (Kroeze &
Blokdijk, 2009). Anderzijds komt het gebrek aan informatie
over gezondheidseffecten bij achterstandsgroepen doordat
effecten van generieke leefstijlinterventies onvoldoende
worden geanalyseerd naar sociaaleconomische status of
etniciteit. Hierdoor is onbekend in hoeverre leefstijlinterventies bijdragen aan het verkleinen (of juist vergroten) van
bestaande gezondheidsverschillen. Het Erasmus MC voert
momenteel een nieuwe analyse uit op eerder uitgevoerde
effectstudies, met specifieke aandacht voor effecten bij
mensen in lagere sociaaleconomische groepen. Het doel is
om uit te zoeken welke leefstijlinterventies breder op grote
schaal ingezet kunnen worden om sociaaleconomische
gezondheidsverschillen terug te dringen.
Weinig bekend over de effectiviteit van een wijkgerichte
aanpak op gezondheid en leefstijl

De effecten van een wijkgerichte aanpak op gezondheid
en leefstijl zijn nauwelijks onderzocht. Effectonderzoek
is gecompliceerd, omdat er vele activiteiten gelijktijdig
plaatsvinden. Wel is bekend dat effecten toenemen als een
programma beter theoretisch onderbouwd is en een combinatie van verschillende activiteiten inzet (Harting & Assema,
2007). Van ‘Hartslag Limburg’, de bekendste wijkgerichte
interventie, zijn wel gezondheidseffecten onderzocht (zie

hoofstuk 5). Na vijf jaar was vooral bij vrouwen het beweegen voedingsgedrag positief veranderd (Schuit et al., 2006).
Uit onderzoek naar de effectiviteit van de integrale lokale
aanpak van overgewicht bij kinderen, EPODE, bleek dat
het percentage kinderen met overgewicht fors afgenomen
was. Bovendien namen de sociaaleconomische verschillen
op het gebied van overgewicht af. Het effect was namelijk
vooral zichtbaar bij kinderen in lagere sociaaleconomische
groepen; kinderen in de hoogste sociaaleconomische groep
hadden al weinig overgewicht (Romon et al., 2009; zie ook
tekstblok 5.3).

8.4	Toegankelijkheid en effectiviteit
van zorg
Voor lagere sociaaleconomische groepen is de zorg minder
toegankelijk en effectief

Een toegankelijke en effectieve zorg voor mensen in lagere
sociaaleconomische groepen kan gezondheidsverschillen
terugdringen. De zorg lijkt minder toegankelijk te zijn voor
achterstandsgroepen, zoals de huisartsenzorg en verloskundige zorg in achterstandswijken. Ook is de zorginfrastructuur onvoldoende afgestemd op de toegenomen diversiteit
van de Nederlandse bevolking en op de toegankelijkheid
voor allochtonen. Bovendien bereikt de preventieve zorg
relatief weinig mensen in lagere sociaaleconomische groepen. Ook de effectiviteit van de zorg is voor achterstandsgroepen niet optimaal. Bij allochtonen is sprake van onderdiagnostiek en niet (adequaat) doorverwijzen (RVZ, 2000).
Artsen, verpleegkundigen en verloskundigen ervaren in
hun dagelijkse werk een tekort aan kennis en vaardigheden
om hun allochtone patiënten goed te kunnen behandelen
(Langeveld, 2008). Deze problemen hebben onder andere
te maken met communicatieproblemen en misvattingen
bij hulpverleners en allochtonen. Ook is er een gebrek aan
wetenschappelijke en praktisch toepasbare kennis over
etnische verschillen in ziekte en behandeling en over de
gezondheid van allochtonen (Pharos, 2009). Daarnaast kunnen mensen in lagere sociaaleconomische groepen soms
niet goed lezen en hebben ze beperkte gezondheidsvaardigheden (‘health-illiteracy’). Hierdoor is de zorg voor deze
groepen waarschijnlijk minder toegankelijk en effectief
(Saan & Singels, 2006). Het ‘Aanvalsplan laaggeletterdheid:
van A tot Z betrokken’ is ingezet om laaggeletterden beter te
leren lezen (OC&W, 2005).
Ondersteuning voor huisartsen en verloskundigen in achterstandswijken

Het ministerie van VWS heeft maatregelen ingezet om de
huisartsenzorg en verloskundige zorg in achterstandswijken voldoende toegankelijk te houden. Zo ontvangen
huisartsen (sinds 1996) en verloskundigen (sinds 2008)
met patiënten uit achterstandswijken een toeslag op hun
tarief ter compensatie van de extra tijd die het werken met
deze patiënten vergt. Huisartsen in achterstandsgebieden
kunnen bovendien financiële ondersteuning krijgen voor
deskundigheidsbevordering, inzet van intermediairs of
ondersteunend personeel. In 2008 heeft het ministerie van
VWS de Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte ingesteld
om de zorg rond zwangerschap en geboorte in achterstandssituaties te verbeteren. De Stuurgroep stelt in het
advies ‘Een goed begin. Veilige zorg rond zwangerschap en
geboorte’ (SZG, 2009) dat:
• doelgroepspecifieke voorlichting en preventieprogramma’s en zorg op maat voor vrouwen in achterstandssituaties noodzakelijk is;

Effecten van preventie | 87

• het onderwerp ‘preconceptiezorg’ onderdeel moet
uitmaken van de verplichte inburgeringscursus voor
nieuwe Nederlanders; en
• de minister dient na te denken over het instellen van een
nationaal programma voor zwangeren in achterstandssituaties.
Toegankelijkheid eerstelijnszorg kan op verschillende
manieren worden vergroot

Ondanks enkele jaren specifiek beleid staat de huisartsenzorg in achterstandsgebieden nog steeds onder druk
(Devillé et al., 2003). Dit lijkt mede te komen doordat jonge
huisartsen weinig interesse hebben om in deze gebieden
een praktijk te openen of over te nemen (Hingstman &
Kenens, 2009). De toegankelijkheid van de huisartsenzorg
in achterstandsgebieden kan op verschillende manieren
worden vergroot. Ten eerste door (vertegenwoordigers
van) wijkbewoners te betrekken bij het plannen, evalueren
en implementeren van voorzieningen. Ten tweede door
‘community health workers’ in te zetten (Smedley, 2008).
Een derde mogelijkheid is het afleggen van huisbezoeken
of uitvoeren van outreaching-programma’s (Arblaster et al.,
1995). Een vierde mogelijkheid, ten slotte, is het inzetten
van ondersteunend personeel, zoals de physician-assistent
(Parle et al., 2006).
De ‘Gezonde wijk’ werkt aan laagdrempelige en
samenhangende gezondheidszorg

In de krachtwijkenaanpak is ook aandacht voor de toegankelijkheid van zorg. Het experiment ‘Gezonde wijk’ (zie
tekstblok 8.1) werkt aan laagdrempelige gezondheidszorgvoorzieningen in achterstandswijken die goed op elkaar
zijn afgestemd en vanuit een herkenbaar punt in de wijk
werken. Intersectorale samenwerking tussen de gezondheidscentra en andere organisaties staat daarbij centraal.
Tevens investeert de krachtwijkenaanpak in uitbreiding van
het aantal wijkverpleegkundigen en een betere aansluiting
van verloskundigen op de eerstelijnszorg. De organisatie
voor gezondheidsonderzoek en innovatie ZonMw is een
programma gestart om meer inzicht te krijgen in de mogelijkheden van geïntegreerde eerstelijnsgezondheidszorg, die
vooral geschikt zou zijn voor kwalitatief goede en doelmatige zorg in achterstandswijken.
Maatregelen voor effectieve zorg worden vooral lokaal ingezet

Doel van het zorgbeleid is kwalitatief goede en effectieve
zorg voor iedere burger. De rol van het ministerie van VWS
is hierbij beperkt tot het scheppen van randvoorwaarden,
zoals toezicht houden op de kwaliteit. Ook kan het ministerie van VWS bijdragen aan een toegankelijk, betaalbaar en
doelmatig zorgsysteem. Maatregelen voor een effectievere
zorg voor achterstandsgroepen worden vooral op lokaal
niveau ingezet. Veel grote steden proberen de communicatieproblemen met allochtone patiënten te verminderen.
Hiervoor zetten gemeenten allochtone zorgconsulenten of

88 | Effecten van preventie

andere intermediairs in, zoals voorlichters eigen taal en cultuur. Meestal worden deze intermediairs ingezet in de huisartspraktijk en/of gezondheidscentrum, vaak bij preventie
en zorg voor diabetes, COPD of depressieklachten. Er lopen
verschillende (inter)nationale initiatieven gericht op het
verbeteren van de kwaliteit en effectiviteit van de zorg aan
allochtonen. ZonMw heeft recent de Programmeringsstudie
‘Etniciteit en gezondheid’ afgerond. Pharos voert samen
met andere partijen het meerjarenprogramma ‘Kwaliteit
en Effectiviteit van zorg’ uit en het Verwey Jonker Instituut
neemt deel aan het EU-project ‘Healthy inclusion’.
Allochtone zorgconsulenten lijken positief effect te hebben
op gezondheid en communicatie

Professionals hebben overwegend positieve ervaringen met
de inzet van intermediairs in de zorg aan allochtonen (NIGZ,
2008). Er is echter weinig bewijs voor de effectiviteit van
deze maatregel op de gezondheid van allochtone patiënten. Twee Rotterdamse studies hebben positieve effecten
gevonden. De inzet van allochtone zorgconsulenten bij psychosociale klachten van Turkse en Marokkaanse vrouwen
leidde tot (zelfgerapporteerde) klachtenafname, een betere
ervaren psychische gezondheid en een betere communicatie (Joosten-Van Zwanenburg et al., 2004). De inzet van een
vrouwelijke allochtone zorgconsulent in de diabetesvoorlichting aan Turkse patiënten leidde tot positieve effecten
op (zelfgerapporteerd) beweeg- en voedingsgedrag en een
betere communicatie. De effecten waren het grootst bij
vrouwelijke patiënten (Voorham et al., 2002).

8.5 Gevolgen van 				
gezondheidsproblemen
Reductie gezondheidsverschillen via reductie negatieve
gevolgen gezondheidsproblemen

In het voorgaande is duidelijk gemaakt dat de sociaaleconomische status de gezondheid beïnvloedt, maar omgekeerd
beïnvloedt gezondheid ook de sociaaleconomische status.
Zo kan ziekte in de jeugd negatieve gevolgen hebben voor
het ontwikkelen van kennis en vaardigheden, waardoor
iemand op volwassen leeftijd een lagere sociaaleconomische status bereikt dan in zijn of haar vermogen lag. Maar
ook op volwassen leeftijd kunnen gezondheidsproblemen
leiden tot een daling van de sociaaleconomische status,
bijvoorbeeld via een verminderde arbeidsparticipatie. Meer
informatie over het effect van gezondheid op sociaaleconomische status is te vinden in de VTV 2010 deelrapporten
‘Gezondheid en determinanten’ en ‘Maatschappelijke
baten’. Omdat gezondheidsproblemen vaker voorkomen
bij mensen met een lage sociaaleconomische status, is deze
groep extra kwetsbaar voor negatieve gevolgen van gezondheidsproblemen. Beleid gericht op het verminderen van de
negatieve gevolgen van gezondheidsproblemen, kan een
bijdrage leveren aan het voorkomen en terugdringen van
gezondheidsverschillen.
Sociale zekerheidsbeleid richt zich grotendeels op negatieve
gevolgen van ongezondheid

Een groot deel van de wet- en regelgeving binnen het
sociale zekerheidsbeleid in Nederland is gericht op het
verminderen van negatieve inkomenseffecten van gezondheidsproblemen. Er bestaan financiële regelingen voor jongeren en volwassenen die vanwege gezondheidsproblemen
(tijdelijk) niet kunnen werken. Daarnaast probeert de overheid om uitval van mensen met gezondheidsproblemen of
gehandicapten te voorkomen of hen te re-integreren in de
arbeidsmarkt. Momenteel voert de overheid campagne om
arbeidsgehandicapten aan werk te helpen. Op lokaal niveau
worden diverse maatregelen ingezet. Deze bestaan uit ziekteverzuimbegeleiding om te voorkomen dat ziekte leidt tot
voortijdig vertrek van opleiding of werk, re-integratiebeleid
om uitvallers met gezondheidsproblemen terug naar hun
werk te begeleiden en inspanningen om mensen met gezondheidsproblemen of een handicap te laten participeren
op de arbeidsmarkt.
Ziekteverzuimbegeleiding leidt tot minder verzuim en
mogelijk tot minder schooluitval

In het huidige beleid van de overheid om schooluitval terug
te dringen is geen aandacht voor de aanpak van schooluitval
als gevolg van gezondheidsproblemen. Op lokaal niveau is
hier binnen de aanpak van schoolverzuim soms wel aandacht voor. Hierbij gaat het om het vroegtijdig signaleren en
zo nodig begeleiden van leerlingen die meer dan gemiddeld

verzuimen als gevolg van gezondheidsproblemen. Effectevaluaties tonen dat ziekteverzuimbegeleiding risicoleerlingen vroegtijdig kan opsporen en begeleiden en tot minder
ziekteverzuim leidt. Of de maatregel ook schooluitval
door ziekte kan voorkomen is echter onbekend, omdat
de langetermijneffecten niet zijn onderzocht (Schrijvers &
Storm, 2009). Het ziekteverzuimproject van de GGD-West
Brabant M@ZL (Medische Advisering voor de Ziekgemelde
Leerling) heeft, naast een afname van het aantal ziektedagen, geleid tot aanzienlijk minder schoolverlaters bij het
voortgezet onderwijs. Negen van de tien leerlingen die de
school zonder diploma hebben verlaten, zijn een andere
opleiding gaan volgen. Bij deze interventie wordt intensief
samengewerkt tussen gemeente (afdeling leerplichtzaken),
school (leerlingbegeleider) en GGD (jeugdarts) en worden
ouders betrokken.
Aandacht voor gezondheid in re-integratiebeleid relatief
nieuw en met wisselend effect

Het Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en
Ziektepreventie (NIGZ) heeft in 2004 in opdracht van het ministerie van VWS projecten geïnventariseerd die inzetten op
het verbeteren van de (ervaren) gezondheid en/of omgang
met gezondheidsbelemmeringen als middel om langdurig
werklozen sociaal te activeren of te re-integreren. Hieruit
kwam naar voren dat sociale activering en gezondheid nog
een relatief nieuwe invalshoek is: een groot deel van de
projecten was recent gestart of nog in voorbereiding (Ploeg,
2004). Volgens het NIGZ heeft een persoonlijke benadering,
met aandacht voor de individuele gezondheidstoestand,
een gunstig effect op zowel de maatschappelijke participatie als de instroom naar (betaalde) arbeid. Onduidelijk is
welke vorm en intensiteit optimaal is en hoe duurzaam de
effecten zijn. Een recente literatuurstudie concludeert dat
de effecten van gezondheidsinterventies bij uitkeringsgerechtigden op arbeidsdeelname wisselend en beperkt van
omvang zijn (Schrijvers & Storm, 2009). Het betreft hier de
interventies ‘Gezond aan de slag’, ‘Bewegen als warming-up
voor re-integratie’ en ‘JOBS club’. Deze interventies beogen
de arbeidsdeelname te vergroten via het versterken van de
motivatie, de sociale vaardigheden en de fysieke en mentale
gezondheid van de uitkeringsgerechtigde. Een recente RCT
naar een interventie onder uitkeringsgerechtigden in Rotterdam toonde aan dat de doelgroep goed bereikt wordt,
maar dat effecten op de fysieke en mentale gezondheid
van de deelnemers en op herintreden op de arbeidsmarkt
achterwege blijven (Schuring et al., 2009). Veel maatregelen die specifiek gericht zijn op motivatie, gezondheid en
zelfvertrouwen van de werkloze, hebben een positief effect
op deze uitkomsten en op arbeidsdeelname (Gelderblom et
al., 2007).

Effecten van preventie | 89

8.6 Conclusies
Er zijn veel beleidsmaatregelen voor verkleinen sociaaleconomische gezondheidsverschillen

In dit hoofdstuk zijn de overheidsmaatregelen beschreven
die sociaaleconomische gezondheidsverschillen kunnen
verkleinen. Het RIVM identificeerde ruim dertig beleidsinitiatieven die een directe of indirecte bijdrage kunnen leveren
aan het terugdringen van gezondheidsverschillen (Schrijvers & Storm, 2009). Deze beleidsinitiatieven betreffen de
vier aangrijpingspunten uit het model van de Commissie
Albeda, met name het verkleinen van verschillen in sociaaleconomische status (aangrijpingspunt A) en het verbeteren
van de woon- en werkomstandigheden en leefstijl van
achterstandsgroepen (aangrijpingspunt B). Concrete maatregelen die het kabinet treft ter vermindering van gezondheidsverschillen liggen op de terreinen van onderwijsachterstanden, inkomensondersteuning, (arbeids)participatie,
gezonde en veilige leefomgeving, gezondheidsbevordering
en wijkenaanpak. Ook worden ook maatregelen ingezet die
de toegankelijkheid en effectiviteit van zorg en preventie
voor allochtonen bevorderen.
Gezondheidsverschillen hardnekkig, weinig bekend over
effecten inspanningen

Gezondheidsverschillen met sociaaleconomische achtergrond blijken hardnekkig te zijn. Ondanks de vele landelijke
en lokale maatregelen gericht op mensen in lagere sociaaleconomische groepen, zijn de gezondheidsverschillen niet
kleiner geworden (zie het VTV 2010 deelrapport ‘Gezondheid en determinanten’). Er is weinig bekend over het effect
van de verschillende maatregelen op sociaaleconomische
gezondheidsverschillen. De meeste maatregelen zijn hierop
niet of nauwelijks onderzocht. Ook is er weinig bekend over
de effectiviteit van leefstijlinterventies op (determinanten
van) gezondheid bij lagere sociaaleconomische groepen.
Een uitzondering hierop vormt de preventie van roken,
waarvoor wel effecten voor lagere sociaaleconomische groepen beschreven zijn. Overigens is effectiviteit alleen niet
voldoende. Interventies hebben ook een voldoende bereik
nodig, en daar ontbreekt het in de praktijk veelal aan.
Meer effectonderzoek nodig, ook op afname van verschillen
in gezondheid

Er is meer effectonderzoek nodig naar de gezondheidseffecten van maatregelen die beogen de sociaaleconomische
positie en gezondheid van mensen uit lagere sociaaleconomische groepen te verbeteren. Ook is onderzoek wenselijk
naar de effecten van andere beleidsmaatregelen die indirect
zouden kunnen bijdragen aan het terugdringen van sociaaleconomische gezondheidsverschillen. Dit zou onder andere
kunnen door ‘health inequality impact assessments’ toe te
passen. Deze brengen de verwachte effecten van voorgenomen beleid op gezondheidsverschillen in kaart. Dergelijk
effectonderzoek zou kunnen plaatsvinden binnen het vierde

90 | Effecten van preventie

Preventieprogramma van ZonMw. Via de Europese Unie
lopen projecten die gezamenlijk zoeken naar effectieve
oplossingen voor sociaaleconomische gezondheidsverschillen (GRADIENT, 2009-2012). Deze projecten stimuleren ook
beleidsmaatregelen die zich richten op determinanten van
sociaaleconomische gezondheidsverschillen (DETERMINE,
2007-2010). De projecten hebben onder andere tot doel om
effectieve beleidsmaatregelen en innovatieve benaderingen vast te stellen. Hierbij zijn ook Nederlandse kennis- en
onderzoeksinstituten betrokken.
Aansluiten bij leefwereld van mensen lagere
sociaaleconomische groepen

Het huidige aanbod aan leefstijlinterventies is onvoldoende
toegespitst op lagere sociaaleconomische groepen. Uit gesprekken met mensen met een lagere sociaaleconomische
status blijkt dat zij over het algemeen een goede gezondheid belangrijk vinden en prima weten wat gezond gedrag
is. Aandacht voor gezond gedrag wordt in de dagelijkse
praktijk echter vaak verdrongen door allerlei ongunstige
leefomstandigheden, zoals een onveilige woonomgeving,
werkloosheid of schulden (zie ook tekstblok 8.2; Heutink et
al., 2010). Een positieve benadering en ondersteuning vanuit de eerstelijnszorg, bijvoorbeeld via een leefstijladviseur,
zou de draagkracht van mensen kunnen vergroten door de
aandacht te richten op hun kracht in plaats van hun klachten. Ook zouden mensen geleerd kunnen worden beter om
te gaan met hun problemen en meer verantwoordelijkheid
voor hun leven en gezondheid te nemen.
Maatschappelijke determinanten belangrijk bij afname
gezondheidsverschillen

Het bevorderen van een gezonde leefstijl is een belangrijk
aangrijpingspunt voor het verbeteren van de gezondheid van achterstandsgroepen. Preventie kan zich daartoe
richten op gedragsverandering of op veranderingen in de
leefomgeving. Dergelijke leefstijlinterventies zijn echter
niet voldoende om sociaaleconomische gezondheidsverschillen terug te dringen. Zoals in de inleiding is beschreven
heeft een ongelijke verdeling van macht, geld en middelen
indirect ook invloed op de gezondheid. Het is daarom
ook noodzakelijk om sociaaleconomische verschillen als
zodanig aan te pakken, en aandacht te schenken aan deze
maatschappelijke determinanten. Dit kan bijvoorbeeld via
maatregelen op de terreinen van onderwijs, sociale zekerheid en werkgelegenheid.
Het is wenselijk om beleid meer dan nu te richten op
specifieke doelgroepen

Voor een daadwerkelijke afname van sociaaleconomische
gezondheidsverschillen is het wenselijk om maatregelen primair op de gezondheid van de armste groepen te richten. Dit
geldt zowel voor het volksgezondheidbeleid als voor beleid
op andere terreinen. Kinderen hebben hierbij de grootste
prioriteit. De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ),

de Raad voor het openbaar bestuur (Rob) en de Onderwijsraad stellen dat verschil durven maken om achtergestelde
groepen anders te behandelen belangrijker is dan het treffen
van maatregelen voor alle burgers (RVZ, Rob, OR, 2009). De
raden adviseren daarom om intersectoraal gezondheidsbeleid onderdeel te maken van een nieuw regeerakkoord.
Hierbij zou het ministerie van VWS een voortrekkersrol kunnen hebben teneinde inspanningen vanuit de verschillende
ministeries te coördineren. Een belangrijke taak ligt daarbij
op het terrein van de selectieve preventie. Het gaat dan om
het opsporen van specifieke doelgroepen en het stimuleren
om aan preventieve programma’s deel te nemen.

Tekstblok 8.2: Hoe denken mensen met een lage ses over gezondheid en gezond leven?
Voor veel mensen uit lagere sociaaleconomische groepen geldt
gezond leven als ‘saai’: het is ‘veel moeten’ en ‘weinig mogen’.
Dat blijkt uit enkele recente onderzoeken naar de gezondheidsbeleving van mensen met een lage ses (Heutink et al., 2010; GG&GD
Utrecht, 2010; zie ook de VTV 2010 deelrapporten ‘Gezondheid
en determinanten’ en ‘Nederlanders aan het woord over
gezondheid en gezond leven’). Afkeer van de regeltjes van de
overheid en de betutteling zijn in deze groep niet ongewoon. Het
contact met de ‘instanties’ wordt eerder als negatief dan positief
ervaren. Er is ook weinig vertrouwen in de informatie van de
overheid; al blijft die informatie soms wel selectief hangen. Zo
wist een deelnemer heel goed uit te leggen waarom rokers
uiteindelijk goedkoper zijn voor de gezondheidszorg dan
niet-rokers. Reclame en gezondheidsvoorlichting worden vaak als
één pot nat gezien, het onderscheid is moeilijk te maken.
De gezondheidsboodschappen die blijven hangen zijn vooral de
vertrouwde slogans van weleer, zoals ‘Snoep verstandig, eet een
appel’ of ‘Joris Driepinter’. Die boodschappen sluiten ook prima
aan bij de hang naar het leven en de maaltijden van vroeger die
duidelijk naar voren kwam. Een vergelijking van de boodschappen
van toen met de boodschappen van nu leidt nogal eens tot
epidemiologische verwarring: vroeger moest je (veel) spinazie

eten en nu is dat ineens niet goed meer. Bij het bekijken van
plaatjes van recente voorlichtingscampagnes zei iemand: ‘dit is
wel bedacht door mensen die gezond zijn’. Een duidelijk geval van
afstand tussen zender en ontvanger.
De mensen uit lagere sociaaleconomische groepen die deelnamen
aan de onderzoeken hadden vaak harde levens achter de rug, met
gezondheidskwalen als gevolg. Een opeenstapeling van problemen was niet ongewoon: geen werk, echtscheiding, opvoedproblemen, gedoe met de instanties, overlast en criminaliteit in de
omgeving. Voor het dagelijkse leven (een ‘leven bij de dag’) blijven
dan alcohol en sigaretten als bron van ontspanning en genot. De
langetermijnvoordelen van gezond leven motiveren niet. Bij de
vraag naar het belangrijkste in het leven werd gezondheid wel
genoemd, maar als begrip heeft gezondheid niet onmiddellijk een
positieve lading. Heel anders is dat voor mensen uit hogere
sociaaleconomische groepen. Zij krijgen gezond leven van thuis
mee. Ze verkeren in een sociale omgeving waar gezond leven de
norm is. Herhaaldelijk is door respondenten met een hoge ses
gezegd dat gezond leven voor hen bijna als vanzelf ging, zonder er
bij na te denken, onbewust. Voor personen met een lagere ses is
gezond leven vaak een brug te ver.

Effecten van preventie | 91

92 | Effecten van preventie

9
Gecombineerde
preventie
• Dezelfde mensen vertonen vaak meerdere vormen van ongezond gedrag.
• Schoolinterventies gericht op gemeenschappelijke determinanten van ongezond
gedrag lijken effectief.
• Effectiviteit van het preventieconsult is nog onvoldoende aangetoond.
• Effectiviteit van disease management is nog vrijwel onbekend.
• In de organisatie van preventie in de zorg moet rekening worden gehouden
met multimorbiditeit.

Effecten van preventie | 93

Gecombineerde aanpak voor meerdere risicofactoren
tegelijk lijkt logisch en efficiënt

Sommige vormen van gecombineerde preventie zijn al in
eerdere hoofdstukken beschreven

In de voorgaande hoofdstukken stond telkens één speerpunt centraal. Ongewild heeft dit het beeld versterkt dat de
speerpunten in de praktijk los van elkaar staan. Dat is niet
het geval. De speerpunten delen veel met elkaar, en daarom
ligt het voor de hand om interventies gericht op afzonderlijke speerpunten onderling af te stemmen en waar mogelijk
te combineren in één aanpak. Dat is een stuk prettiger voor
mensen dan voor verschillende risicofactoren op verschillende plekken door verschillende professionals verschillende preventieve interventies te krijgen. Daarnaast lijkt het
ook een stuk efficiënter en kan optimaal gebruik gemaakt
worden van de mogelijke neveneffecten van specifieke
interventies op andere vormen van gedrag (de zogenaamde
‘cross-over’-effecten).

Naast deze casussen zijn er tal van andere voorbeelden waar
preventieve activiteiten gericht op verschillende risicofactoren of verschillende ziekten gecombineerd worden, die
eerder in dit rapport al aan bod zijn geweest. Te denken
valt aan ‘De gezonde school en genotmiddelen’ waarin
preventie gericht op roken, drinken en drugs onderdeel
van hetzelfde programma is (zie hoofdstukken 3 en 4). Ook de
leefstijlinterventie (hoofdstuk 2) waarin de determinanten
voeding en beweging aan bod komen is een voorbeeld van
gecombineerde preventie. Ten slotte kan de gecombineerde
behandeling van diabetes, ter voorkoming van hart- en
vaatziekten, in dit verband worden genoemd (hoofdstuk 6).
Deze voorbeelden worden in dit hoofdstuk niet opnieuw
beschreven.

Gecombineerde aanpak kan ook het combineren van
preventie en zorg betreffen

Zo’n gecombineerde aanpak richt zich op meerdere risicofactoren tegelijk, maar ook preventie gericht op gemeenschappelijke determinanten van verschillende risicofactoren valt hieronder. Een stap verder is om interventies
gericht op risicofactoren te combineren met complexe
zorginterventies. Dit is aan de orde bij chronisch zieken. Bij
patiënten die gelijktijdig meerdere ziekten hebben, is bij de
inhoud en organisatie van preventie en zorg nog eens extra
aandacht vereist. Er is nog maar weinig bekend over gecombineerde preventie en de effecten daarvan op verschillende
risicofactoren en ziekten. Daarom wordt in dit hoofdstuk
een aantal casussen beschreven.
Leeswijzer

Paragraaf 9.1 begint met cijfers en feiten over het samen
voorkomen van risicofactoren bij dezelfde mensen (clustering), het samen voorkomen van ziekten bij dezelfde
mensen (multimorbiditeit), en de consequenties daarvan
voor de inhoud en organisatie van preventie (en zorg). In de
overige paragrafen volgen enkele voorbeelden van gecombineerde preventieve interventies. Zo bespreekt paragraaf
9.2 de gecombineerde interventies in het onderwijs gericht
op gemeenschappelijke determinanten van roken, drinken,
drugsgebruik, overgewicht én depressie. In paragraaf 9.3 gaat
het over het preventieconsult in de eerstelijnszorg, waarin
bij patiënten het risico op hart- en vaatziekten, diabetes
en nierziekten wordt geschat aan de hand van meerdere
risicofactoren als leeftijd, gewicht, bewegen, voeding,
roken en drinken. Paragraaf 9.4 gaat in op de combinatie
van preventie en zorg bij chronisch zieken. Het laatste deel
van deze paragraaf gaat in op de organisatie van preventie
en zorg bij mensen met multimorbiditeit. In paragraaf 9.5
volgen de conclusies.

94 | Effecten van preventie

9.1 Samengaan van meerdere 		
risicofactoren en ziekten
Risicofactoren clusteren bij jongeren en volwassenen

In het VTV 2010 deelrapport ‘Gezondheid en determinanten’ is beschreven dat verschillende risicofactoren en
ziekten vaak gelijktijdig bij dezelfde mensen voorkomen.
Er is sprake van clustering als een combinatie van risicofactoren vaker voorkomt dan je zou verwachten op basis
van de prevalentie van de afzonderlijke gedragingen. Er is
bijvoorbeeld een sterke samenhang tussen roken, blowen
en drinken bij jongeren. Drinkende jongeren hebben een
bijna zeven keer grotere kans om te roken dan niet-drinkende jongeren. Gemiddeld combineert een vijfde van de
Nederlandse jongeren meer dan drie van de volgende zeven
risicofactoren: wekelijks roken, ooit cannabis gebruikt,
alcoholgebruik in de laatste maand, ooit seksuele gemeenschap gehad, emotionele problemen en gedragsproblemen
(Schrijvers & Schoemaker, 2008). Ook bij volwassenen blijkt
ongezond gedrag te clusteren. Vooral rokers combineren
vaak meerdere vormen van ongezond gedrag. Zo hebben rokers bijvoorbeeld vaker een ongezond voedingspatroon, te
weinig beweging of overmatig alcoholgebruik (Wendel-Vos
et al., 2007). Ruim de helft van de volwassen Nederlanders
combineert twee of meer van de volgende vijf risicofactoren: roken, veel drinken, overgewicht, weinig bewegen
en ongezonde voeding. Bij een kwart van de volwassenen
komen zelfs drie of meer van deze risicofactoren samen
voor (Van Berkel et al., 2008).

Clustering op het vmbo

Vmbo-leerlingen roken vaker sigaretten en cannabis, zijn vaker binge drinker en hebben vaker seks voor het zeventiende
levensjaar dan leerlingen van andere schoolniveaus. Ook
vertonen vmbo-leerlingen vaker verschillende ongezonde
gedragingen tegelijkertijd dan havo- en vwo-leerlingen.
Verder blijkt dat vmbo-b-leerlingen op jongere leeftijd beginnen met ongezond gedrag. Tussen de leeftijd van dertien
en veertien jaar groeit het aantal jongeren uit deze groep dat
ongezond gedrag vertoont fors. Voor havo- en vwo-leerlingen ligt dit gemiddeld twee jaar later; bij havo-leerlingen zo
rond het vijftiende levensjaar en bij vwo-leerlingen rond het
zestiende levensjaar (Schrijvers & Schuit, 2010).
Risico op gezondheidsproblemen neemt toe bij
aanwezigheid meer risicofactoren

Veel van de chronische ziekten die hoog in de ranglijst
naar ziektelast staan, bijvoorbeeld hart- en vaatziekten
en vormen van kanker, worden veroorzaakt door dezelfde
risicofactoren. Het gaat dan vooral om de risicofactoren
die in het Nederlandse preventiebeleid tot speerpunten
zijn benoemd: roken, alcoholgebruik, beweging, voeding,
overgewicht. Maar het gaat ook om psychosociale factoren. De risico’s op het ontstaan van acute of toekomstige
gezondheidsproblemen nemen toe als mensen twee of
meer risicofactoren hebben. In figuur 9.1 is het effect van het
combineren van meerdere vormen van ongezond gedrag op
het ontstaan van een chronische ziekte (kanker, diabetes,
hartinfact of beroerte) weergegeven. In een grote groep
mensen van 35 tot 65 jaar had circa 5% van de mensen zon-

Tekstblok 9.1: Nieuwe handleidingen ‘Gezonde gemeente’ en ‘Gezonde school’
In 2010 verschijnen er handleidingen die professionals en
beleidsmakers ondersteunen bij het vormgeven van schoolgezondheidsbeleid (handleiding ‘Gezonde School’) en lokaal
gezondheidsbeleid (handleiding ‘Gezonde Gemeente’). De handleiding ‘Gezonde school’ ondersteunt gezondheidsbevorderende
professionals bij het opzetten van een integrale en structurele
gezondheidsbevordering op basisscholen. In de handleiding

‘Gezonde School’ wordt ook ingegaan op manieren waarop professionals uit verschillende werkvelden samen kunnen werken,
zodat zij gezamenlijk scholen een afgestemd ondersteuningsaanbod bieden. De handleiding ‘Gezonde Gemeente’ vervangt de vier
eerder verschenen ‘losse’ handleidingen per thema. De handleiding ‘Gezonde Gemeente’ gaat specifiek in op het leggen van
verbindingen en de samenhang tussen de verschillende thema’s.

Effecten van preventie | 95

Figuur 9.1
Effect van het combineren van risicofactoren op de kans op een
chronische ziekte (Bron: Ford et al., 2009)

der risicofactor na acht jaar een chronische ziekte gekregen.
Voor mensen met vier risicofactoren (roken, overgewicht,
beweging, voeding) was dat veel meer, circa 23% (Ford et
al., 2009). Ook het risico op sterfte is hoger bij mensen met
een combinatie van risicofactoren dan bij mensen met een
enkele of geen risicofactor (Wendel-Vos et al., 2007).
Ongeveer 1,3 miljoen mensen lijden aan meerdere
chronische ziekten

Multimorbiditeit is het vóórkomen van twee of meer
chronische ziekten bij eenzelfde persoon. In Nederland
is de prevalentie van chronische ziekten tussen 1985 en
2005 verdubbeld. Op dit moment heeft een kwart van de
bevolking ten minste één chronische ziekte (zie het VTV
2010 deelrapport ‘Tijd en toekomst’) Bij een derde van de
chronisch zieken (circa 1,3 miljoen mensen) is sprake van
multimorbiditeit. Artrose is de aandoening die het meest
frequent voorkomt bij patiënten met multimorbiditeit. Veel
voorkomende combinaties van ziekten zijn verder astma
en eczeem, depressie en angststoornissen en diabetes en
coronaire hartziekten. In het algemeen vormen chronische
ziekten die veel voorkomen ook met elkaar veel voorkomende combinaties, en zelfs veel vaker dan op grond van de
afzonderlijke prevalenties verwacht mag worden.
Multimorbiditeit komt vooral voor bij ouderen

Multimorbiditeit komt met name vaak voor onder ouderen
(Verdurmen et al., 2006). Bijna één op de drie 75-plussers heeft meer dan één chronische ziekte. Verder hebben
vrouwen een hogere kans op multimorbiditeit dan mannen
en komt multimorbiditeit vaker voor onder mensen met
een lage sociaaleconomische status (Uijen & van de Lisdonk,
2008). Naarmate een patiënt met multimorbiditeit ouder is,
gaat het lichamelijk functioneren meestal achteruit. Als doel
van de zorg komt dan steeds nadrukkelijker het behoud van
het functioneren (zelfredzaamheid) en participatie in beeld.
Complexe samenhang tussen determinanten en de relatie
met ziekten

In het bovenstaande is beschreven hoe determinanten
kunnen samengaan en hoe ziekten kunnen samengaan.
Maar de relaties zijn in werkelijkheid veel complexer, zoals
al werd beschreven in de eerste VTV (Ruwaard et al., 1993)
en gevisualiseerd in een figuur (zie figuur 9.2). Een vorm van
ongezond gedrag kan bijvoorbeeld leiden tot meer ziekten
en één ziekte kan het gevolg zijn van meerdere gedragingen.
De sociaaleconomische status beïnvloedt veel gedragingen (zie ook hoofdstuk 8). En de ene ziekte (diabetes) is een
risicofactor voor een andere ziekte (coronaire hartziekten).
De figuur combineert onderdelen uit de verschillende doelenbomen in dit rapport. Om de verwantschap te illustreren
is de figuur hier omgedraaid en zijn de blokjes ingekleurd
volgens kleuren van de doelenbomen.

96 | Effecten van preventie

Figuur 9.2
Complexe relaties tussen determinanten en ziekten. De figuur is gebaseerd op figuur 3.2.1b in de VTV 1993 (Ruwaard et al., 1993)

Effecten van preventie | 97

9.2 Collectieve preventie op school
Preventie gericht op gemeenschappelijke determinanten van
verschillende risicofactoren

Verschillende vormen van ongezond gedrag bij jongeren
delen dezelfde achterliggende determinanten. Het gaat
dan om factoren die betrekking hebben op de jongere zelf
(bijvoorbeeld eigenwaarde, beheersingsoriëntatie) of op
de omgeving (bijvoorbeeld de rol van ouders, gedrag van
leefComplexe relaties tussen determinanten en ziekten. De
figuur is gebaseerd op figuur 3.2.1b in de VTV 1993 (Ruwaard et al., 1993).et al., 2006; Schrijvers & Schuit, 2010). Het
persoonlijkheidskenmerk eigenwaarde heeft bijvoorbeeld
invloed op roken, alcoholgebruik én seksueel risicogedrag.
Ook ‘bonding’ (het zich verbonden voelen met school,
ouders en gezin) is een gemeenschappelijke determinant
die adolescenten kan beschermen tegen zowel emotionele
problemen, zoals (gedachten over) suïcide, alcohol- en
druggebruik, roken en geweldpleging (Resnick et al., 1997).
In deze paragraaf worden een aantal schoolprogramma’s
beschreven waarin deze gemeenschappelijke determinanten

een rol spelen (zie figuur 9.3). Veel programma’s richten zich
op de beïnvloeding van gemeenschappelijke determinanten, zonder dat ze aan specifiek risicogedrag gekoppeld
hoeven worden. Deze paragraaf beperkt zich tot enkele
programma’s waarvan de effecten op ongezond gedrag zijn
onderzocht. Tekstblok 9.2 geeft een voorbeeld van een schoolprogramma dat zich richt op het overbrengen van vaardigheden bij het ene risicogedrag op andere gedragingen.
Amerikaanse‘bonding’-programma’s hebben langetermijneffecten op ongezond gedrag

Het ‘Child development project’ en het ‘Seattle social development project’ zijn voorbeelden van schoolprogramma’s
gericht op ‘bonding’. Deze projecten leggen de nadruk op
het bevorderen van de band die kinderen en ouders met
school hebben en de band die kinderen met ouders en andere gezinsleden hebben (Battistich et al., 2000; Hawkins et
al., 1999; Hawkins et al., 2005). De gedragseffecten van deze
projecten zijn onderzocht in quasi-experimentele studies
op basisscholen in de Verenigde Staten. Drie jaar na de start
van het ‘Child development project’ bleken leerlingen op de

Figuur 9.3
Preventie gericht op gemeenschappelijke determinanten van verschillende risicofactoren

98 | Effecten van preventie

projectscholen minder vaak alcohol te drinken en softdrugs
te gebruiken, maar niet minder te roken dan leerlingen op
scholen in de controlegroep (Battistich et al., 2000). Zes
jaar na afloop van het ‘Seattle social development project’
vertoonden jongeren die op een projectschool zaten minder
gewelddadig gedrag, minder zwaar alcoholgebruik en minder seksueel risicogedrag dan jongeren die op de controlescholen zaten. Ook bleken deze jongeren betere schoolprestaties te hebben (Hawkins et al., 1999). Nog weer drie
jaar later, de jongeren waren inmiddels 21 jaar oud, werden
nog steeds positieve effecten gevonden op functioneren op
school of werk en crimineel gedrag. Ook de emotionele en
mentale gezondheid was beter (Hawkins et al., 2005). Of
dergelijke programma’s in Nederland ook zo goed zouden
werken, is nog niet goed te zeggen.
Vaardighedenprogramma leidt tot minder ongezond gedrag

Centraal in het Amerikaanse ‘Life skills training’-programma staan vaardigheden die eigenwaarde bevorderen, druk
vanuit de media weerstaan, persoonlijke relaties verbeteren, assertiviteit verhogen en sociale druk van leeftijdgeno-

ten weerstaan. Verschillende gecontroleerde effectstudies
tonen na een jaar aan dat jongeren die aan het programma
meegedaan hebben minder vaak roken, minder drinken,
en minder blowen (Botvin & Griffin, 2007). Na meer dan zes
jaar follow-up was dit effect nog steeds aanwezig. Uit onderzoek blijkt ook dat het programma effecten heeft op andere
risicogedragingen dan het gebruik van genotmiddelen. Zo
kwam seksueel gedrag niet aan de orde in het programma,
maar er werden toch positieve effecten op condoomgebruik gevonden (Noar et al., 2008; Griffin et al., 2006).
Het Nederlandse lesprogramma ‘Levensvaardigheden’ is
enigszins vergelijkbaar met dit Amerikaanse programma.
Voor ‘Levensvaardigheden’ zijn in een quasi-experimenteel
onderzoek na een jaar effecten gevonden op enkele aspecten van sociaalemotioneel functioneren (Gravesteijn et al.,
2004). Effecten op risicogedrag werden niet onderzocht.
Een belangrijke kanttekening bij deze lesprogramma’s is dat
ze zich in de praktijk niet uitsluitend op de gemeenschappelijke determinanten (sociale en emotionele vaardigheden)
richten, maar vaak toch ook expliciet aandacht aan de specifieke risicofactoren besteden. Effecten kunnen daardoor

Tekstblok 9.2: Toepassing van transfergerichte leerprincipes heeft een breder effect
‘Multiple Choice 4 U’ is een lespakket dat bestaat uit tien lessen
van vijftig minuten voor de eerste twee klassen van havo en vwo.
Het besteedt aandacht aan kennis en vaardigheden (zoals het
weerstaan van groepsdruk) gericht op roken en veilig vrijen. Het
wil daarnaast, door gebruik van bepaalde leerprincipes (onder
andere abstraheren, reflecteren), bevorderen dat scholieren deze
vaardigheden vervolgens ook toepassen op andere gedragsterreinen (transfer naar alcoholgebruik, gezonde voeding, veilig
gedrag in het verkeer, sporten en bewegen, blowen, et cetera). Als
scholieren aan de hand van de leerprincipes leren sociale druk te
weerstaan bij roken en veilig vrijen, dan is de kans groter dat zij
deze vaardigheid ook toepassen bij ander gedrag, bijvoorbeeld

alcoholgebruik (Wiefferink et al., 2006; Peters et al., 2009). De
werkzaamheid van ‘Multiple Choice 4 U’ is in een quasi-experimenteel onderzoek vergeleken met reguliere lessen over roken en
veilig vrijen (Peters et al., nog ongepubliceerd). Vier maanden na
afloop van het lesprogramma bleken de deelnemers aan ‘Multiple
Choice 4 U’ minder te roken dan leerlingen die de reguliere lessen
over roken gehad hadden. Er was geen effect op veilig vrijen.
Daarnaast werden er effecten gevonden op alcoholconsumptie,
maar niet op voedingsgedrag (fruit eten, ontbijten). Een
transfergerichte benadering kan dus effecten realiseren op
domeinen die niet expliciet in de interventie zijn onderwezen.

Effecten van preventie | 99

niet met zekerheid aan veranderingen in gemeenschappelijke determinanten toegeschreven worden.
Bevorderen sociaalemotionele ontwikkeling heeft vrijwel
geen effect op ongezond gedrag

Het lesprogramma ‘Leefstijl’ is ook een lessenserie voor
het voortgezet onderwijs. Het programma is gericht op het
bevorderen dat kinderen en jongeren zich ontwikkelen tot
sociaal vaardige, betrokken en zelfstandige volwassenen en
wil jongeren stimuleren tot een gezonde ontwikkeling. Het
programma wil daarmee ongewenst gedrag voorkomen.
Voor ‘Leefstijl’ zijn alleen evaluatiestudies van een vergelijkbaar Amerikaans programma beschikbaar. In een RCT werd
aangetoond dat één jaar na afloop van het interventiejaar
het middelengebruik voor roken, alcohol en overige middelen niet minder was dan in de controlegroep (Eisen et al.,
2003). De kinderen blowden wel iets minder.
Aanpak is kansrijk, maar effecten op verschillende
risicofactoren nog niet overtuigend aangetoond

Uit de in deze paragraaf beschreven voorbeelden blijkt
dat een interventie die zich richt op gemeenschappelijke
determinanten verschillende leefstijlen bij jongeren kan
beïnvloeden, al zijn de effecten daarvan in de Nederlandse
context nog niet overtuigend aangetoond. Het is echter wel
een kansrijke richting voor preventie, gezien de clustering
van risicofactoren en de efficiëntie van zo’n aanpak. Het ligt
voor de hand om de nadruk te leggen op leeftijdsgroepen
en schooltypen waarbij de risico’s het grootst zijn en dus de
meeste effecten behaald kunnen worden. Dit geldt in het
bijzonder voor scholieren op het vmbo (Schrijvers & Schoemaker, 2008; Schrijvers & Schuit, 2010).

9.3 Gecombineerde screening 		
in de eerstelijn
Preventieconsult als wapen in de strijd tegen toenemend
gebruik van zelftests

Het aantal mensen dat een medische zelftest koopt of een
gezondheidscheck laat uitvoeren neemt toe. Steeds meer
mensen hebben blijkbaar behoefte aan preventief medisch
onderzoek. Het zijn vaak commerciële bedrijven die dergelijke zelftesten en gezondheidschecks aanbieden. Dit soort
gezondheidstests kunnen weliswaar met een zekere sensitiviteit en specificiteit risicofactoren of aandoeningen opsporen, maar het uiteindelijke effect op de gezondheid is bij het
merendeel hiervan nog onduidelijk is (Gezondheidsraad,
2007; Gezondheidsraad, 2008a; RVZ, 2008; Berg, 2008). Om
een alternatief te bieden, zijn het Nederlands Huisartsen
Genootschap (NHG), de Landelijke Huisartsen Vereniging
(LHV) en de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en
Bedrijfsgeneeskunde (NVAB) gestart met de ontwikkeling en
implementatie van het preventieconsult.
Preventieconsult richt zich op cardiometabole aandoeningen,
kanker en psychische problemen

Het preventieconsult zal gaan bestaan uit drie modules:
cardiometabole aandoeningen, kanker en psychische
problemen. De cardiometabole module is gezamenlijk met
een aantal gezondheidsfondsen uitgewerkt en richt zich op
hart- en vaatziekten, diabetes en nierziekten. Deze eerste
module is in principe klaar voor gebruik. In de tweede
helft van 2009 is een pilotonderzoek gestart waarin de
uitvoerbaarheid van de cardiometabole module van het
preventieconsult wordt onderzocht (organisatie, verloop
van zorgverleningprocessen, ervaringen van zorgverleners
en patiënten). Het is de bedoeling dat na afronding van de
evaluatie van deze pilots, de module breed wordt ingevoerd
in de Nederlandse huisartsenpraktijken. De andere twee
modules zijn nog in vroegere fasen van ontwikkeling. Het
vervolg van dit hoofdstuk gaat daarom voornamelijk over
de module cardiometabole aandoeningen van het preventieconsult.
Preventieconsult bestaat uit screening en behandeling van
risicofactoren

Waar de meeste NHG-standaarden uitgaan van case-finding
en van een vraaggericht aanbod van preventie, gaat het
preventieconsult uit van een actief screeningsaanbod
gericht op meerdere risicofactoren voor hart- en vaatziekten
(zie figuur 9.4 voor een schematische weergave). De aanpak
is stapsgewijs. De eerste stap bestaat uit het invullen van
een online vragenlijst (risicotest) gericht op verschillende
risicofactoren. Deze kan door de mensen zelf thuis ingevuld
worden. De risicotest resulteert in een schatting van het
risico op cardiometabole aandoeningen (niet verhoogd,
licht verhoogd of verhoogd). Mensen die geen verhoogd

100 | Effecten van preventie

risico hebben krijgen een algemeen leefstijladvies. Mensen
die een licht verhoogd risico hebben krijgen een advies op
maat. Mensen die een verhoogd risico hebben krijgen het
advies om naar de huisarts te gaan voor een consult. Daarin
wordt de vragenlijst gecontroleerd en worden bepaalde
metingen (bloeddruk, bloedonderzoek) uitgevoerd. Afhankelijk van die resultaten volgt een tweede consult. Daarin
wordt het risico besproken en de daarbij aansluitende leefstijladviezen en eventuele preventieve medicatie. Huisartsen
zullen de online risicotest waarschijnlijk gaan aanbieden
aan iedereen tussen de 45 en 70 jaar.
Geen Nederlands effectonderzoek naar het preventieconsult

Ook bij een preventieconsult is gezondheidswinst het
hoogste doel. Doelen die hier wat verder vanaf liggen,
zijn veranderingen in gedrag (roken, drinken, et cetera) of
risicofactoren (overgewicht, bloeddruk, cholesterolgehalte,
et cetera). Uit voorgaande hoofdstukken bleek dat screening
en individuele preventie gericht op afzonderlijke risicofactoren en ziekten (de speerpunten) tot gezondheidseffecten
kan leiden. Maar Nederlands onderzoek naar effecten van

gecombineerde screening gevolgd door preventieve interventies is niet beschikbaar. Dit geldt zowel voor effecten
op gedrag of risicofactoren als voor effecten op ziekte en
gezondheid. Daarom beschrijven we in deze paragraaf de
resultaten van buitenlands onderzoek naar vergelijkbare
gecombineerde screeningen. Ook laten we onderzoeksresultaten zien van het preventiekompas (een vergelijkbaar
Nederlands initiatief ).
Wisselende effecten op gedrag en risicofactoren
in buitenlands onderzoek

Eind jaren tachtig en begin jaren negentig is in een aantal
huisartsenpraktijken in Groot-Brittannië een experimenteel
onderzoek uitgevoerd naar de effectiviteit van preventief
gezondheidsonderzoek (Oxcheck, 1995; Langham et al.,
1996; Oxcheck, 1994). Volwassenen tussen de 35 en 65 jaar
vulden een leefstijlvragenlijst in en werden uitgenodigd
voor een bezoek aan de praktijk. Praktijkverpleegkundigen
bepaalden vervolgens de ziektegeschiedenis van de persoon
en zijn/haar familie en de leefstijl en persoonsgebonden
factoren en gaven adviezen. Drie jaar na het preventieve

Figuur 9.4
Preventie gericht op determinanten van hart- en vaatziekten

Effecten van preventie | 101

gezondheidsonderzoek was de prevalentie van roken,
overmatig drinken en obesitas niet verlaagd. Op voeding en
beweging werden wel verschillen gevonden. De gemiddelde
bloeddruk en het cholesterolgehalte waren ook iets verlaagd. In Denemarken is in de jaren negentig ook een trial
naar de effecten van een algemeen preventief gezondheidsonderzoek in de eerstelijn uitgevoerd (Engberg et al., 2002;
Kanstrup et al., 2002; Lauritzen et al., 2008). Mensen tussen
de dertig en vijftig jaar werden door de huisarts uitgenodigd voor een screening, waarin een reeks metingen naar
verschillende risicofactoren werd uitgevoerd. Mensen met
een (licht) verhoogd risico (11%) op basis van de metingen
kregen leefstijladviezen en eventueel een aanvullend consult bij de arts. Op basis van de gevonden verbeteringen in
een aantal van die risicofactoren berekende men het effect
op het algehele risico op hart- en vaatziekten. Na vijf jaar
bleken mensen die de screening hadden ondergaan minder
vaak een verhoogde risicoscore te hebben dan mensen die
de screening niet hadden ondergaan (10% versus 19%). Wat
betreft de effecten op risicofactoren werden geen effecten
op roken, overgewicht, en verhoogde bloeddruk gevonden,
maar wel een klein effect op het cholesterolgehalte.
Eerste resultaten geïntegreerde risicoprofilering middels
preventiekompas in Nederland

Het preventiekompas is een enigszins vergelijkbare
screening op een reeks risicofactoren. Verschillen met het
preventieconsult liggen in de breedte van de risicofactoren
die meegenomen worden (cardiovasculair, psychisch, overig) en in de setting waarbinnen de screening aangeboden
wordt (werk versus eerstelijnszorg). Uit de eerste Nederlandse resultaten blijkt dat ruim drie op de vijf werknemers
(62%) op basis van hun cardiovasculaire risicoprofiel geïndiceerd is voor preventieve leefstijladviezen. Voor wat betreft
de psychische gezondheid had twee op de vijf mensen
(40%) een zodanig verhoogd risico dat ze geïndiceerd waren
voor zelfhulp (Kraaijenhagen, 2009). Quasi-experimenteel
onderzoek onder werknemers van een aantal Nederlandse
bedrijven liet zien dat het gemiddelde tienjaarsrisico op
hart- en vaatziekten met bijna een procentpunt daalde na
zeven maanden follow-up. Deze daling was niet te zien in
een controlegroep die nog niet gescreend was (Colkesen
et al., 2009b). Na vijftien maanden follow-up bleek het
aantal mensen dat voldeed aan de Nederlandse norm voor
gezond bewegen, toegenomen te zijn. Het aantal mensen
dat voldeed aan de groente- en fruitnormen verbeterde niet.
Ook namen de aantallen rokers en overmatige drinkers niet
af (Colkesen et al., 2009a).
Internationaal onderzoek naar gecombineerde interventies
laat wisselende resultaten zien

Het bovenstaande past in het beeld van de effecten van
gecombineerde preventie in de eerstelijn. Prochaska et al.
(2008) concluderen dat grote studies naar de effecten van
gecombineerde interventies (voornamelijk vormen van ad-

102 | Effecten van preventie

vies en ondersteuning door zorgverleners) eigenlijk weinig
tot geen gedragseffecten lieten zien (Prochaska et al., 2008).
Dit beeld komt ook naar voren uit een overzichtstudie
waarin bijna veertig experimentele studies naar effecten
van gecombineerde interventies ter primaire preventie van
hart- en vaatziekten op een rij zijn gezet. Er werd alleen
een gedragseffect voor roken gemeld, maar effecten op
andere risicofactoren werden niet gerapporteerd. Verder
werden kleine effecten op de risicofactoren bloeddruk en
cholesterol gevonden. Er was echter geen effect op totale
sterfte waarneembaar, en ook niet op sterfte aan hart- en
vaatziekten (Ebrahim et al., 2006). Andere studies laten in
experimenteel onderzoek na minimaal een jaar followup wel effecten van gecombineerde adviezen op maat op
verschillende risicofactoren tegelijk zien (Prochaska et al.,
2008). Eerder zagen we al in hoofdstuk 5 dat gecombineerde
interventies bij mensen met overgewicht effectief zijn in het
beïnvloeden van verschillende risicofactoren (beweging,
voeding, stress, overgewicht) tegelijk.
Modelschattingen van gezondheidseffecten van
gecombineerde screening

Directe effecten van gecombineerde screening op ziekte
of gezondheid zijn dus niet gevonden. Wel is een aantal
modelberekeningen gemaakt waarin de gevonden effecten
op risicofactoren doorvertaald zijn naar toekomstige
gezondheidswinst. Op basis van het Britse onderzoek werd,
uitgaande van een risicoreductie van 13% voor coronaire
sterfte, de gezondheidswinst voor iemand van vijftig jaar
geschat. Deze winst hing sterk af van hoe lang het risico
gereduceerd zou blijven door de interventie. Als dit niet
langer dan één jaar zou zijn, dan is de gezondheidswinst op
populatieniveau gemiddeld circa 0,003 gewonnen levensjaren. Als het effect langer zou aanhouden, zou de gezondheidswinst ook groter zijn: van 0,01 gewonnen levensjaar
bij een vijfjarig effect tot 0,1 gewonnen levensjaar voor een
twintigjarig effect (omgerekend naar gewonnen levensdagen: één gewonnen dag bij één jaar effect, tot ruim veertig
gewonnen dagen bij twintig jaar effect). Deze schatting gaat
uit van alleen effect op coronaire sterfte, maar er zijn meer
effecten van verbeteringen in cholesterol en bloeddruk.
Deze effecten zijn niet meegenomen. Door afwezigheid
van gedragseffecten op roken en drinken, werd geen effect
op kanker verwacht (Langham et al., 1996; Wonderling et
al., 1996). De gezondheidswinst door het Deense project
is berekend door de geschatte levensverwachting vóór de
screening te vergelijken met die na vijf jaar follow-up. Die
nam toe doordat het risico op hart- en vaatziekten afgenomen was. Men berekende zo dat de levensverwachting
met 0,2 tot 0,3 jaar toegenomen was, uitgaande van een
levenslang interventie-effect (Rasmussen et al., 2007). De
levensverwachting in de niet gescreende groep was ook
toegenomen, met 0,2 jaar. De extra gezondheidswinst
tengevolge van de screening werd dus ingeschat op circa
0,1 gewonnen levensjaar.

Kosteneffectiviteit varieert met verwachte gezondheidseffecten
en meegenomen kosten

Huisartsen zijn positief over preventieconsult, maar maken
nauwelijks afspraken met OGZ

Voor schatting van de verhouding tussen kosten en effecten
zijn alleen de kosten voor organisatie en uitvoering van
preventief gezondheidsonderzoek meegenomen. Overige
zorgkosten en kosten buiten de zorg zijn niet meegenomen
(Langham et al., 1996; Wonderling et al., 1996). De verhouding tussen kosten van uitvoering van het preventieve gezondheidsonderzoek en de geschatte gezondheidswinst varieert van 1.000 tot 30.000 pond per gewonnen levensjaar,
afhankelijk van de duur van het effect (6% discontering voor
zowel kosten als effecten). De Deense studie presenteerde
recent ook kosteneffectiviteitsberekeningen (Rasmussen et
al., 2007). Daarin betrok men zowel zorgkosten als productiviteitskosten. De winst in levensverwachting gedurende de
zes jaar na de eerste screening, ging niet gepaard met toegenomen kosten. Er werden geen kostenverschillen gevonden
tussen de groep die het preventieconsult aangeboden was
en de controlegroep.

Meer dan drie kwart van de Nederlandse huisartsen is positief over actieve opsporing van mensen met een verhoogd
cardiovasculair risico. Toch roept slechts een kwart van de
huisartsen wel eens mensen actief op voor een bepaling van
dat risico. Overgewicht is vaak een indicatie voor preventieve risicobepaling, roken en alcoholgebruik minder vaak,
en voeding, beweging en sociaaleconomische status bijna
nooit (Nielen & Schellevis, 2008). Een derde tot de helft van
de Nederlandse huisartsen heeft afspraken met fysiotherapeut, beweegadviseur en diëtist in het kader van preventieve
behandeling van mensen met een verhoogd risico, maar
slechts 2% heeft met GGD of gemeente afspraken over
opsporing of behandeling. Osteoporose en vallen zijn zaken
die volgens de meeste huisartsen ook in het preventieconsult zouden moeten. De helft vindt dat dit ook voor vormen
van kanker geldt. Wat betreft psychische stoornissen of
klachten geeft de meerderheid aan dit niet te weten of neutraal te zijn (Nielen & Schellevis, 2008).

Tekstblok 9.3: Implementatie van een preventieconsult in het Verenigd Koninkrijk
In 2008 kondigde de National Health Service (NHS) onder de
slogan ‘Putting prevention first’ de introductie aan van een
systematisch aanbod in de eerstelijn van een ‘integrated,
comprehensive’ bepaling van het risico op hart- en vaatziekten.
Iedereen vanaf veertig jaar, maar jonger dan 75 jaar, zal eens in de
vijf jaar uitgenodigd gaan worden voor een preventieconsult om
het risico op cardiometabole aandoeningen te bepalen. Het Britse
voorstel voor een preventieconsult gaat uit van screening op
verschillende risicofactoren: familiegeschiedenis, roken, voeding,
beweging, bloeddruk, cholesterolgehalte, BMI, et cetera. Mensen
zonder verhoogd risico krijgen een algemeen leefstijladvies,
mensen met een licht verhoogd risico krijgen een leefstijladvies
op maat, en mensen met een verhoogd risico krijgen intensieve
leefstijlbegeleiding in combinatie met preventieve medicatie
(NHS, 2008a). Het programma wordt gefaseerd ingevoerd en de
verwachting is dat in 2012-2013 het programma volledig is
geïmplementeerd in het Verenigd Koninkrijk.

Vooraf is met modelberekeningen een inschatting gemaakt van
de toekomstige kosten en effecten van het programma (NHS,
2008b). Het model gaat ervan uit dat 75% van de mensen
deelneemt aan het preventieve onderzoek. Vervolgens schat het
model de aantallen mensen met de verschillende risicofactoren
en gaat ervan uit dat een deel daarvan deelneemt aan preventieve
interventies (stoppen met roken, afvallen, preventieve medicatie)
en dat die interventies het risico op hart- en vaatziekten verlagen.
Dit resulteert vervolgens in gezondheidswinst in de toekomst,
uitgedrukt in gewonnen QALY’s. Een scenario van twintig jaar
implementatie en berekening van lifetime-kosten en -effecten
komt uit op een kosteneffectiviteitsratio van ca. 3.500 pond per
QALY. Kosten worden met 3,5% gedisconteerd en effecten met
1,5%. Gedurende die twintig jaar wordt geschat dat in het
Verenigd Koninkrijk bijna 2 miljoen mensen ondersteuning bij het
stoppen met roken krijgen, 7,5 miljoen mensen een beweeginterventie krijgen, en bijna 4 miljoen mensen een gecombineerde
leefstijlinterventie. Het programma zou uiteindelijk moeten leiden
tot een jaarlijkse reductie van circa 650 sterfgevallen aan hart- en
vaatziekten.

Effecten van preventie | 103

Patiënten zijn ook positief over preventieconsult en een actieve
rol van de huisarts, maar minder over de eigen effectiviteit om
gedrag te veranderen

Onderzoek onder meer dan 1.500 mensen tussen de 45 en
75 jaar naar kennis en meningen over leefstijl en actieve opsporing laat zien dat de Nederlandse bevolking overwegend
positief is over een actieve rol van de huisarts in de opsporing van cardiovasculaire risicofactoren. Ruim 80% vindt
een preventieconsult een goed plan en ruim twee derde zou
waarschijnlijk of zeker meedoen aan een preventief gezondheidsonderzoek. Mensen met een lage ses zijn even positief
als mensen met een hoge ses, maar zijn minder geneigd om
actie te ondernemen naar aanleiding van de uitslag. Opvallend is dat men vermijdbaarheid van chronische ziekten
als hart- en vaatziekten en diabetes laag inschat. Ook de
perceptie van de eigen effectiviteit om effectieve preventieve
maatregelen te nemen is laag (Gelissen & Jonkers, 2009).
Voldoet het preventieconsult aan alle criteria voor
bevolkingsonderzoek?

burgers kan worden gezien als een vorm van bevolkingsonderzoek. Het gaat immers om screening gevolgd door
preventieve interventies gericht op verschillende risicofactoren. Deze benadering zal waarschijnlijk tot kortetermijngedragseffecten en wellicht tot langetermijngezondheidswinst leiden, al zijn overtuigende, recente, directe effecten
niet aangetoond. Experimenteel onderzoek met langere
termijn follow up en gezondheidseffectmaten is nodig
(Wierzbicki et al., 2009). Het zou goed zijn om nader te
onderzoeken of deze benadering ook aan alle criteria voor
een screeningsprogramma voldoet (de criteria van Wilson
& Jungner, zie tekstblok B6.3). Omdat de cardiovaculaire module niet screent op onbehandelbare aandoeningen, kanker
of middels ioniserende straling, is geen vergunning in het
kader van de Wet op het bevolkingonderzoek (Wbo) nodig.
Er hoeft dus geen wettelijke toets gedaan te worden naar
deze criteria (Gezondheidsraad, 2008a; Wilson & Jungner,
1968). Gezien de grootschaligheid en de veelomvattendheid
van de screening verdient het de aanbeveling een dergelijke
integrale afweging toch te maken.

Het aanbieden van een preventieconsult aan grote groepen

Tekstblok 9.4: Iedereen aan de polypil?
Schatting in 2003: 80% van hart- en vaatziekten te voorkomen
met een polypil
In 2003 verscheen in de British Medical Journal een artikel
waarin voor het eerst berekend werd wat het effect zou zijn van
het combineren van verschillende typen preventieve medicatie
tegen hart- en vaatziekten in één pil (Wald & Law, 2003). Zo’n pil
was toen nog niet beschikbaar, maar men schatte, op basis van
meta-analysen van de effecten van de afzonderlijke middelen,
dat als iedereen vanaf 55 jaar dagelijks een polypil (bestaande uit
lage doses cholesterolverlager, bloeddrukverlagers, aspirine en
foliumzuur) zou slikken, meer dan drie kwart van de hartinfarcten en beroertes voorkomen zouden kunnen worden. Met een
Markov-model werd vervolgens geschat dat hierdoor van de honderd 55-plussers er ruim een derde géén hartinfarct of beroerte
zou krijgen, en dat daardoor circa elf levensjaren zouden worden
gewonnen. Tussen de 8% en 15% van de mensen zou van één van
de middelen bijwerkingen ondervinden. De publicatie uit 2003
deed veel stof opwaaien en er kwamen discussies over de betrouwbaarheid en validiteit van deze theoretische berekeningen.
Onderzoek in 2009: ongeveer de helft van hart- en vaatziekten
te voorkomen met een polypil
In 2009 werden de resultaten gepubliceerd van een RCT waarin
de effecten van een polypil in de praktijk werden getoetst (Yusuf
et al., 2009; Cannon, 2009). Circa 2.000 mensen van middelbare
leeftijd met minimaal één risicofactor voor hart- en vaatziekten
kregen gedurende drie maanden de polypil voorgeschreven. De

104 | Effecten van preventie

polypil deed wat ervan verwacht werd: cholesterolgehalte, bloeddruk en bloedstolling daalden. De onderzoekers deden op basis
daarvan een schatting van de effecten op hart- en vaatziekten en
sterfte. De helft van de hartinfarcten en beroerten kon voorkomen worden. Hoewel fors minder dan de 80% van Wald & Law,
gaat het hier om een enorme potentiële gezondheidswinst.
De toekomst van de polypil
De verwachting is dat binnen enkele jaren de polypil in veel
landen op de markt zal zijn (Wald & Wald, 2010). Tot nu toe zijn
er alleen nog modelschattingen beschikbaar voor de werkelijke effecten van de polypil. Waarschijnlijk zullen de werkelijke
effecten nog wel iets lager uitvallen dan in de bovenstaande
modelschattingen. Toch is de kans groot dat er uiteindelijk een
substantieel effect zal blijken te zijn. Wanneer dat gebeurt, zou
iedereen vanaf een bepaalde leeftijd dan een polypil aangeboden
moeten krijgen? En zou dit effectiever en kosteneffectiever zijn
dan mensen eerst te screenen, risicofactoren te meten, en op
basis van het risicoprofiel specifieke preventieve medicatie voor
te schrijven, zoals elders in deze paragraaf wordt beschreven? Of
zou hier verzet tegen komen omdat het een enorme medicalisering van grote groepen gezonde mensen betreft? En: wat zouden
de effecten op het beweeg- en voedinggedrag van mensen zijn?
Zou men bijvoorbeeld door de pil denken beschermd te zijn tegen
hart- en vaatziekten en stoppen met sporten of ongezonder gaan
eten? Het zijn vragen die in de komende jaren beantwoord zullen
worden.

9.4 Combinatie van preventie 		
en zorg voor chronisch zieken
Programmatische aanpak chronische ziekten combineert
preventie en zorg

De huidige omvang en de verwachte verdere toename van
het aantal chronisch zieken geven een sterke impuls om
zowel de preventie van chronische ziekten als de zorg voor
chronisch zieken te verbeteren. Het chronisch ziekenbeleid van het ministerie van VWS richt zich hierbij op een
programmatische aanpak die de patiënt centraal stelt en
voorziet in een zoveel mogelijk sluitende keten van vroegtijdige onderkenning, (geïndiceerde of zorggerelateerde)
preventie, zelfmanagement en zorg. Dit kan zorgen voor
verbinding en verbetering op drie essentiële punten: meer
samenhang tussen preventie en curatie; het vergroten van
de mogelijkheden van de chronische patiënt zelf (via zelfmanagement) en beter afgestemde multidisciplinaire zorg
(ketenzorg). De aanpak van diabetes wordt hierbij gezien
als voorbeeld van hoe een programmatische aanpak zou
moeten werken (VWS, 2008a).
Disease management verbindt preventie en zorg

In de internationale literatuur wordt de programmatische
aanpak om de zorg voor chronisch zieken te verbeteren
vaak met de term disease management aangeduid. Met deze
programmatische aanpak worden preventie en zorg voor
chronisch zieken met elkaar verbonden. Preventie stopt al
lang niet meer bij de voordeur van de huisartsenpraktijk of
het ziekenhuis op het moment dat iemand ziek wordt en
daarvoor hulp zoekt. Steeds vaker leven mensen tientallen
jaren met een chronische ziekte, slikken dagelijks medicijnen en houden in hun gedrag meermalen per dag rekening
met hun aandoening, zowel om hun directe als om hun
mogelijke, toekomstige ziektelast te beperken. Steeds meer
zorg is daardoor ook preventief van aard of heeft preventieve elementen in zich. Het onderscheid tussen behandeling- en preventieve interventies binnen de zorg voor
mensen met een chronische ziekte valt daardoor ook steeds
lastiger te maken. De patiënt krijgt een centrale rol in de
behandeling en bij de benodigde aanpassingen in het eigen
leven als gevolg van de ziekte (zelfmanagement). Omdat
een chronisch zieke met veel verschillende zorgverleners te
maken krijgt, vereist dit goede vormen van coördinatie.
Disease management beïnvloedt de zorg op veel manieren

Het invoeren van disease management vereist veranderingen die gericht zijn op de patiënt zelf, de zorgprofessionals
én de organisatie van de zorg (Lemmens et al., 2009). Hier
kunnen allerlei interventies onder vallen. Een deel van de
onderzoeksliteratuur heeft vooral betrekking op interventies die op de patiënt gericht zijn (patiënteneducatie, extra
controlebezoeken), een ander deel richt zich vooral op de
coördinatie van zorg, ofwel ketenzorg, door multidiscipli-

naire teams of case managers. Het achterliggende idee is
dat het samengaan van deze elementen meerwaarde heeft
boven de invoering van losstaande preventieve en zorginterventies. In het (internationale) onderzoek naar disease
management krijgen vier aspecten de meeste aandacht:
bevordering van zelfzorg, gecoördineerde levering van zorg,
systematische ondersteuning van besluitvorming (bijvoorbeeld door richtlijnen en zorgstandaarden), en informatievoorziening (feedback naar patiënt en monitoring van
zorgprestaties). Dat geldt ook voor de praktijk (Rosendal et
al., 2009).
Onderzoek naar disease management moeilijk te vergelijken

Het onderzoek naar de effecten van disease management is
lastiger dan dat naar enkelvoudige interventies. Dit komt
doordat disease management in wezen een set van organisatorische veranderingen is. In het onderzoek moeten deze
effecten worden afgezet tegen de gebruikelijke zorg waarin
ook veel variatie aanwezig is. Door de brede aard van het
concept disease management kunnen de accenten in de onderzoeksliteratuur sterk verschillen. De concrete invulling
ervan verschilt ook nog eens per chronische ziekte. Zo ligt
bij hartfalen vanwege de ernst de nadruk vaak op de overgang van het ziekenhuis naar thuiszorg en is er bij depressie
meer sprake van een stepped care-model. Bij diabetes ligt
de nadruk op programma’s die vanuit de eerstelijn worden
opgezet, terwijl bij COPD zowel programma’s vanuit de
eerste- als vanuit de tweedelijn worden geïnitieerd (zie ook
Rosendal et al., 2009). Daardoor zijn onderzoeken onderling moeilijk vergelijkbaar.
Effecten van disease management op gezondheid zijn wisselend

Drewes et al. voerden een literatuurstudie uit naar de effectiviteit van disease management interventies voor diabetes
mellitus, COPD, depressie en hartfalen (Drewes et al., 2008).
Zij onderzochten het effect van deze programma’s op de
ernst van de ziekte, sterfte, kwaliteit van leven, de zorgverlening en de tevredenheid van patiënten. Boom et al. voerden
voor dezelfde (en enkele andere) aandoeningen vervolgens
een literatuurstudie uit naar de economische directe kosten
en baten van disease management (Boom et al., 2009). Uit
deze studies blijkt een wisselend beeld qua uitkomsten van
disease management op gezondheid en kwaliteit van leven
maten. Er worden gunstige resultaten geboekt, maar die
zijn zeker niet consistent voor alle uitkomstmaten. Regelmatig blijken de interventies slechts op één of enkele van de
onderzochte uitkomstmaten een gunstig effect te hebben,
en niet op de andere uitkomstmaten, terwijl er ook studies
zijn die in het geheel geen gunstige effecten vinden. Het
blijft daardoor onduidelijk wat er nodig is om op meerdere
uitkomstmaten tegelijk een gunstig effect te bereiken (zie
ook tekstblok 9.5).

Effecten van preventie | 105

Disease management heeft klein effect op complicaties en
kwaliteit van leven

Bij diabetes wordt vooral een verlaging van het Hba1c-gehalte gevonden, waarvan aangenomen wordt dat dit op termijn
een gunstig effect heeft op het verminderen van het aantal
diabetescomplicaties; de effecten op kwaliteit van leven zijn
wisselend. Bij COPD wordt vaak een verbeterde conditie en
een verbeterde kwaliteit van leven gerapporteerd. Bij depressie blijkt afname van de ernst van depressieklachten en
verbeterde kwaliteit van leven mogelijk. Bij hartfalen wordt
een kleine verbetering op de kwaliteit van leven gerapporteerd en een verbeterde mobiliteit. De bevindingen zijn dus
enerzijds hoopgevend: er worden soms gunstige resultaten
van disease management-interventies gevonden. Anderzijds
zijn de bevindingen teleurstellend, met name als de resultaten afgezet worden tegen de doelstellingen van disease
management-programma’s om op (bijna) alle gemeten
uitkomstmaten een gunstig effect te bereiken. Programma’s
die meerdere activiteiten uit een ideaal-typisch model van
disease management uitvoeren lijken effectiever. Effectieve
disease management-programma’s bevatten bijvoorbeeld

Figuur 9.5
Zorggerichte preventie voor mensen met een of meer chronische ziekten

106 | Effecten van preventie

vaker de elementen preventie, multidisciplinaire teams
en medicatievoorschriften door casemanagers (Boom et
al., 2009; Drewes et al., 2008). Over de kosteneffectiviteit
van disease management-programma’s zijn op basis van
het literatuuronderzoek van Boom et al. nog nauwelijks
uitspraken te doen.
Samenvattend kan hooguit de conclusie getrokken worden
dat disease management-programma’s onder (onbekende)
voorwaarden gunstige effecten kunnen hebben op gezondheid en aspecten van kwaliteit van leven. Soms worden
gunstige effecten op de kosten gerapporteerd, maar er is
regelmatig ook sprake van toename van kosten. Het is ook
duidelijk dat er in elk geval onvoldoende gegevens beschikbaar zijn om iets te zeggen over de kosteneffectiviteit van
disease management.
Disease management en multimorbiditeit

Een beperking van disease management-programma’s is
dat deze zich bijna uitsluitend op de zorg rond afzonderlijke
chronische ziekten richten, terwijl chronisch zieken vaak

Tekstblok 9.5: Effecten van COPD-disease management-programma’s
COPD-disease management-programma’s hebben incidenteel
gunstige resultaten. Dat blijkt uit recente reviews en meta-analyses (Adams et al., 2007; Peytremann-Bridevaux et al., 2008;
Cranston et al., 2008; Lemmens et al., 2009). Om meer zicht te
krijgen op de effecten van disease management-programma’s is
het review-artikel van Peytremann-Bridevaux et al. nader
bestudeerd. In dat overzichtsartikel werden dertien studies uit
zeven verschillende landen meegenomen, waarvan drie uit
Nederland. De auteurs van de review concludeerden dat
COPD-disease management-programma’s het uithoudingsvermogen en de kwaliteit van leven van de patiënt licht verbeteren
en een lichte afname van ziekenhuiszorg (met name de ziekenhuisopname) opleveren, maar niet de sterfte doen afnemen.
Het blijft op grond van deze review onduidelijk van welke
specifieke componenten van disease management-programma’s
patiënten het meeste baat hebben. Daarom is nagegaan of de zes
studies waarvan de kwaliteit in de studie van Peytremann-Bridevaux et al. als gemiddeld tot hoog werd gekwalificeerd èn die
bovendien positieve uitkomsten lieten zien op minimaal twee
uitkomstmaten, licht konden werpen op succesvolle elementen
van disease management-interventies (Peytremann-Bridevaux et
al., 2008). We beperken ons daarbij tot de interventies voor
eerste- en tweedelijn samen; omdat die beter lijken te passen bij
de Nederlandse situatie. De geselecteerde interventies bevatten
(meerdere van) de volgende elementen:
1 samenwerking tussen eerste- en tweedelijn (huisarts, POH,
longverpleegkundige, longarts);
2	educatie en bevordering van zelfzorg/zelfmanagement, gericht
op bevorderen van de leefstijl, stoppen-met-roken, medicatiegebruik, juist gebruik van inhalator, belang van regelmatige
controles;
3 gebruik en stimulering van het naleven van richtlijnen;
4 individueel zorgplan;
5	een long- of gespecialiseerde verpleegkundige die de patiënt
thuis bezoekt of in de huisartsenpraktijk contact heeft met de
patiënt (verpleegkundige als liaison tussen eerste- en
tweedelijn of als case manager);
6	een informatiesysteem waarmee eerste- en tweedelijn elkaar
informeren.

Ook na uitgebreidere bestudering van de onderliggende studies
blijkt dat het lastig is heel concreet aan te geven welke specifieke
componenten van COPD-disease management cruciaal zijn om
tot gunstige effecten te komen. Van enigszins succesvolle
programma’s waarin eerste- en tweedelijn samenwerken, konden
wel zes elementen aangewezen worden die van belang kunnen
zijn. Heel gedetailleerd waren die elementen echter niet
beschreven. Daarnaast bleken de meeste onderliggende studies
te lijden aan beperkingen in de methode en uitvoering van het
onderzoek, wat deels samenhangt met de complexiteit van
dergelijke grootschalige interventieonderzoeken. Onderzoekers
meten zelden in hoeverre een interventie is uitgevoerd zoals van
te voren beoogd. De vragen of disease management-initiatieven
voor COPD-patiënten in Nederland tot veel gezondheidswinst
kunnen leiden, en hoe dergelijke initiatieven er precies uit moeten
zien, kunnen wij dus nog steeds niet afdoende beantwoorden.

Effecten van preventie | 107

meerdere aandoeningen tegelijk hebben (multimorbiditeit,
Van Dijk et al., 2009). Er zal dus een visie moeten ontstaan
hoe in disease management-programma’s rekening gehouden kan worden met deze multimorbiditeit (zie ook figuur
9.5). Deels gebeurt dat al in sommige NHG-standaarden. De
NHG-standaard diabetes gaat ook in op andere ziekten die
het gevolg kunnen zijn van diabetes. Zo is de behandeling
van andere risicofactoren voor hart- en vaatziekten (conform NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement)
expliciet onderdeel van de NHG-standaard diabetes mellitus
type 2 (zie ook hoofdstuk 6). Ook andere opties zijn denkbaar;
zoals het aanwijzen van een coördinerende casemanager.
Momenteel worden behalve voor diabetes ook ketens
georganiseerd rond vasculair risicomanagement, COPD,
hartfalen, depressie en artrose. Dus ongetwijfeld wordt dit
vraagstuk van het op elkaar afstemmen van meerdere zorgketens in de komende tijd duidelijker zichtbaar.
Analyse van multimorbiditeit en bijbehorende zorgproblemen
en coördinatievragen nodig

Gezien de complexiteit van de zorg, mag wellicht niet verwacht worden dat er één enkelvoudig organisatieprincipe
te vinden is dat alle coördinatieproblemen oplost. Het beoogde doel zal moeten zijn dat nieuwe organisatievormen
vooral problemen oplossen en weinig nieuwe problemen
scheppen. Een analyse van welke ziekten vaak gelijktijdig
voorkomen en welke vormen van zorgproblemen en coördinatievragen daaruit voortkomen, is een eerste stap.
Complexe zorg voor kwetsbare ouderen met meerdere
aandoeningen

De consequenties van multimorbiditeit voor de organisatie van preventie en zorg zijn het duidelijkst zichtbaar bij
kwetsbare ouderen. Bij patiënten die niet alleen meerdere
aandoeningen hebben, maar ook kwetsbaar zijn (‘frail’)
en functionele beperkingen hebben, is er sprake van een
complexe situatie, niet alleen met betrekking tot preventie
van verergering en behandeling, maar ook met betrekking
tot welzijnsproblemen. Dit valt niet meer te vangen onder
richtlijnen van specifieke aandoeningen. Zowel nationaal
als internationaal wordt onderzoek gedaan naar een geriatrisch zorgmodel. Daarbij wordt allereerst bij oudere patiënten de complete zorgvraag (inclusief welzijnsproblemen) in
kaart gebracht en van daaruit naar de behandeling gekeken.
Het doel van de zorg verplaatst zich in deze groep van een
effectieve behandeling van ziekten naar het behoud van
functioneren (zelfredzaamheid) en participatie. Daarmee
verschuift in deze groep ook het preventieperspectief naar
het voorkomen van beperkingen en andere factoren die de
zelfredzaamheid nadelig kunnen beïnvloeden (zie het VTV
2010 deelrapport ‘Tijd en toekomst’).

108 | Effecten van preventie

9.5 Conclusies
Gecombineerde preventie kansrijk, maar effecten op gedrag
en gezondheid nog niet overtuigend aangetoond

Veel mensen vertonen meerdere vormen van ongezond
gedrag. Juist de mensen met verschillende risicofactoren
lopen het grootste risico op ziekte en sterfte. Preventieve interventies richten zich tot op heden vaak maar op één vorm
van ongezond gedrag, of op één risicofactor. Dit lijkt gezien
de clustering niet de meest effectieve en efficiënte weg om
de volksgezondheid in Nederland te verbeteren. Gecombineerde preventie, gericht is op meerdere risicofactoren tegelijkertijd, is daarom een logische stap. In dit hoofdstuk zijn
verschillende voorbeelden beschreven van gecombineerde
preventieve interventies en programma’s. Daaruit blijkt dat
dergelijke interventies inmiddels ontwikkeld zijn of ontwikkeld worden, maar tevens dat de effectiviteit van deze interventies nog niet overtuigend is aangetoond. Hier ligt een
duidelijke prioriteit voor onderzoeksprogrammering. Als
aangenomen wordt dat gecombineerde preventie inderdaad
op verschillende risicofactoren tegelijk effect heeft, dan ligt
gezien de efficiencywinst een gunstige kosteneffectiviteit ten
opzichte van afzonderlijke benaderingen voor de hand.
Preventie gericht op gemeenschappelijke determinanten
zou uitkomst kunnen bieden

Juist de inzichten uit de schoolprogramma’s die zich richten
op gemeenschappelijke determinanten zouden hier een
antwoord kunnen bieden. In plaats van verschillende
interventies die zich op verschillende vormen van ongezond
gedrag richten, zou preventie kunnen bestaan uit één interventie die zich richt op gemeenschappelijke determinanten
van die verschillende risicofactoren. Het toepassen van
algemene principes en vaardigheden op verschillende vormen van ongezond gedrag is hierbij cruciaal. Bij jongeren
op school zijn enige aanwijzingen gevonden voor mogelijke
effectiviteit van zo’n benadering. Er is meer inzicht nodig in
hoe verschillende gedragingen met elkaar samenhangen en
waarom ze samen voorkomen. Dan kunnen programma’s
ontwikkeld worden die gericht zijn op gemeenschappelijke
determinanten en kan effectevaluatie inzichtelijk maken
wat de effecten op gedrag en gezondheid zijn.
Huisartsen gaan patiënten screenen op risicofactoren
voor hart- en vaatziekten

Het aantal mensen dat een medische zelftest koopt of een
gezondheidscheck laat uitvoeren neemt toe, maar bij het
merendeel van deze tests is de effectiviteit niet aangetoond.
Om een alternatief te bieden zijn verschillende partijen
gestart met de ontwikkeling van een zogenaamd ‘preventieconsult’. Daarmee gaan huisartsen groepen patiënten
screenen op risicofactoren voor hart- en vaatziekten.
Nederlands onderzoek naar de effecten van zo’n gecombineerde screening gevolgd door preventieve interventies
is niet beschikbaar. In buitenlands onderzoek werden wel

effecten gevonden op verschillende risicofactoren tegelijk.
Huisarten en patiënten staan in Nederland overwegend
positief tegenover het preventieconsult. Mogelijk nadeel
van een actievere opsporing en aanbod van gecombineerde
preventie is medicalisering van een groot deel van de Nederlandse samenleving, aangezien bijna iedereen wel voldoet
aan minstens één risicofactor.
Veel preventieactiviteiten zijn van belang voor meerdere ziekten

Veel afzonderlijke preventieactiviteiten zijn voor meerdere
ziekten tegelijk van belang, bijvoorbeeld stoppen met roken
voor zowel hart- en vaatziekten als COPD; gewichtsafname
voor hart- en vaatziekten en diabetes. Dat pleit ervoor om
die onderdelen in elk van de betreffende ziektegebonden
behandelrichtlijnen en zorgstandaarden te integreren. Het
Coördinatieplatform Zorgstandaarden (2009) gaat verder in
op deze mogelijkheid en gebruikt hiervoor de term ‘generieke module’: ‘De generieke module beschrijft vanuit het
patiëntenperspectief de zorg voor het individu betreffende
een zorgvraag die voor meer dan één chronische ziekte
relevant en daarmee generiek is. Deze zorg kan gericht zijn
op geïndiceerde preventie, op zorggerelateerde preventie
en/of op behandeling. Belangrijk aspect is in alle fasen en
omstandigheden de ondersteuning van zelfmanagement.
De generieke module is onderdeel van een zorgstandaard.
Een zorgstandaard kan meer dan één generieke module
bevatten.’ Recent heeft het ‘Partnership Stop met roken’ de
eerste generieke preventiemodule gepubliceerd: de zorgmodule ‘Stoppen met roken’ (PSR, 2009). Deze zorgmodule
beschrijft op basis van bestaande richtlijnen de inhoud van
goede stoppen-met rokenzorg, de bijpassende organisatie
en de kwaliteitsindicatoren. Een belangrijke organisatorische stap in de integratie van preventie en zorg kan gemaakt
worden door preventie expliciet in behandelrichtlijnen en
zorgstandaarden op te gaan nemen. Voor diabetes wordt
hieraan gewerkt, waarbij afstemming met de in ontwikkeling zijnde Zorgstandaard Overgewicht en Obesitas en de
Zorgstandaard Vasculair risicomanagement noodzakelijk is
(Struijs et al., 2009).
Verschillende vormen van preventie moeten plek krijgen in
organisatie- en financieringsmodel

De afgelopen jaren was een belangrijk deel van het preventiebeleid van de overheid er op gericht om preventie in de
zorg te stimuleren door individuele preventieactiviteiten,
onder bepaalde voorwaarden in het basispakket van de
Zorgverzekeringswet op te nemen. Het CVZ heeft voor de vijf
speerpunten van het preventiebeleid de indicatiegebieden
beschreven (CVZ, 2007). Dat betreft vooral geïndiceerde preventie, en dus niet de selectieve en universele preventie. Er
zijn verschillende mogelijkheden om al deze verschillende
typen preventieve interventies in het huidige organisatie- en financieringsmodel een steviger plek te geven. Zie
hiervoor onder andere het RIVM-rapport ‘Experimenteren
met de keten-dbc diabetes’ (Struijs et al., 2009).

Effecten van preventie | 109

110 | Effecten van preventie

10
Slotbeschouwing

Effecten van preventie | 111

Doel van dit rapport: ex-ante evaluaties voor toekomstig
volksgezondheidsbeleid

In dit rapport is op grond van (kosten)effectiviteitonderzoek
een inschatting gemaakt van de beoogde effecten en van
de maatschappelijke baten en kosten van nog te nemen
maatregelen om de volksgezondheid te verbeteren. Dit
wordt ook wel een ‘ex-ante evaluatie’ genoemd (Algemene
Rekenkamer, 2000). Dankzij een dergelijke evaluatie kunnen de effecten van maatregelen vooraf worden ingeschat.
Dat maakt het mogelijk om bij het ontwikkelen van nieuw
volksgezondheidsbeleid van tevoren een onderbouwde
keuze te maken voor de meest effectieve maatregelen.

10.1 Doelen en effecten van 		
het volksgezondheidsbeleid
In deze paragraaf gaan we na wat de introductie van de doelenbomen per speerpunt, zoals geïntroduceerd in paragraaf
1.3, aan nieuwe inzichten heeft opgeleverd. Achtereenvolgens komen daarbij aan de orde: de inzichten voor het
beleid, de praktijk en het onderzoek.

10.1.1 Inzichten voor beleid

Beleidsspeerpunten van ‘Kiezen voor gezond leven’ leidend

Gelaagdheid in de gezondheidsdoelen per speerpunt

Dit rapport bespreekt uitvoerig de effectiviteit en kosteneffectiviteit van een groot aantal preventieve maatregelen. De
keuze van de onderwerpen is gebaseerd op de speerpunten
van de laatste preventienota ‘Kiezen voor gezond leven’: roken, schadelijk alcoholgebruik, overgewicht (voeding en beweging), diabetes en depressie (VWS, 2006b). In aanvulling
hierop wordt ook aandacht besteed aan preventieve maatregelen gericht op de vermindering van sociaaleconomische
gezondheidsverschillen (VWS & WWI, 2008; VWS, 2009a).
Met deze selectie van onderwerpen sluit dit rapport dus aan
bij de doelstellingen van het lopende preventiebeleid.

In dit rapport is de gelaagdheid in de mogelijke doelen
per speerpunt weergegeven in doelenbomen. Het gaat
om opeenvolgende fasen tussen gezondheid en gevolgen
van ziekte en sterfte. Onderaan in zo’n doelenboom staan
de doelstellingen over gezondheid, waarbij ‘gezondheid’
per speerpunt net iets anders wordt omschreven (zoals
‘niet roken’ of ‘geestelijke gezondheid’). Daarboven staan
de determinanten, waaronder ongezond gedrag. Meestal
wordt verondersteld dat verandering in gedrag ook leidt tot
effecten bovenin het schema, zoals het ontstaan van ziekte
en vroegtijdige sterfte. Midden tussen het gedrag en de
ziekte bevindt zich nog een soort voorstadium; bij alcohol
(probleemdrinken), depressie (subklinische depressie)
en diabetes (prediabetes) is dat zelfs vrij helder omschreven. Het ontstaan van ziekten is natuurlijk een belangrijk
gezondheidseffect, maar uiteindelijk gaat het vooral om
de gevolgen van ziekte, zoals complicaties, verminderde
kwaliteit van leven, beperkingen en vroegtijdige sterfte (zie
het VTV 2010 deelrapport ‘Gezondheid en determinanten’).
Overigens is bij enkele speerpunten ook sprake van directe
maatschappelijke effecten buiten deze doelenboom, zoals
uitgaansgeweld en verkeersdoden als gevolg van alcohol.

Leeswijzer

De conclusies per speerpunt zijn terug te vinden in de voorgaande hoofdstukken. Hieronder volgen de belangrijkste
bevindingen over alle speerpunten heen. In paragraaf 10.1
wordt nagegaan wat de introductie van de doelenbomen
aan inzichten heeft opgeleverd. In paragraaf 10.2 bespreken
we de effectiviteit en kosteneffectiviteit van verschillende
soorten interventies en maatregelen. Dat leidt in paragraaf
10.3 tot aanbevelingen voor het formuleren van doelstellingen voor toekomstig volksgezondheidsbeleid.

Preventiedoelstellingen geformuleerd op verschillende niveaus

De expliciete beleidsdoelstellingen uit de preventienota
‘Kiezen voor gezond leven’ (VWS, 2006) lagen per speerpunt op een ander niveau (zie tabel 1.2). Zo waren bij roken
de doelstellingen gericht op het gedrag (roken), terwijl bij
diabetes en gezondheidsachterstanden ook naar de gevolgen van ziekte werd gekeken (respectievelijk het ontstaan
van complicaties en de gezonde levensverwachting). Voor
depressie was de doelstelling niet geformuleerd als gezondheidseffect. Het was geformuleerd als een procesdoel; een
voorwaarde. Deze variëteit aan doelstellingen geeft het
speerpuntenbeleid iets fragmentarisch.
Preventiedoelstellingen in de loop der jaren steeds lager in de
doelenboom

Wanneer aan de hand van de doelenbomen naar de expliciete beleidsdoelstellingen in de achtereenvolgende beleidsnota’s wordt gekeken, dan valt op dat de doelstellingen in de

112 | Effecten van preventie

loop der tijd als het ware naar beneden zijn gezakt. Zaten de
expliciete beleidsdoelstellingen in 1995 nog vooral bovenin
het schema (verlengen van de gezonde levensverwachting,
voorkomen van vermijdbare sterfte en verhogen van de
kwaliteit van leven); sinds 2003 is de nadruk meer komen
te liggen op doelstellingen vrijwel onderin het schema: op
determinantenniveau, met de nadruk op ongezond gedrag.
Deze ontwikkeling heeft als voordeel dat de doelstellingen
niet langer algemeen en ver weg zijn, maar concreet en
dichtbij. Tegelijkertijd heeft dit als nadeel dat de hogere
doelen wat uit beeld kunnen raken.

preventie en zorg is ingewikkeld en dit loopt steeds meer
in elkaar over. Zo bevatten bijna alle huisartsenrichtlijnen
aanwijzingen voor preventieve handelingen. Het betreft
hier meestal zorggerelateerde preventie van verergering, het
ontstaan van complicaties, of recidieven als onderdeel van
de behandeling van patiënten. Maar steeds vaker gaat het
hier ook om preventie gericht op mensen met een verhoogd
risico om ziek te worden. Deze ontwikkeling is goed te zien
in de doelenbomen in de hoofdstukken, waarin vanuit
zorggerelateerde preventie in de praktijk ook een pijl schuin
omlaag gaat naar het voorkómen van ziekten. Zo worden
de leefstijlinterventies voor patiënten met diabetes in de
praktijk ook wel aangeboden aan mensen met prediabetes.

10.1.2 Inzichten voor de praktijk
Zorggerichte preventie richt zich in de praktijk ook op
hoogrisicogroepen

In figuur 10.1 zijn de verschillen weergegeven tussen de
algemene indeling van preventie, zoals gepresenteerd in
hoofdstuk 1, en de indeling van preventie per speerpunt in
hoofdstuk 3 tot en met hoofdstuk 8. Het onderscheid tussen

Geïndiceerde preventie ook aangeboden aan risicogroepen
zonder klachten

De indicatie voor geïndiceerde preventie is in de praktijk
voor veel van de speerpunten verbreed van hoogrisicogroepen met beginnende klachten tot iedereen met een
verhoogd risico. Dat geldt bijvoorbeeld voor roken: geïndiceerde preventie richt zich volgens het CVZ en de CBO-

Figuur 10.1
Vergelijking van de algemene indeling van preventie (links) en de indeling in de praktijk (rechts)

Effecten van preventie | 113

richtlijn niet alleen op rokers met gezondheidsproblemen,
maar op alle rokers (CVZ, 2008b; CBO, 2009b). Het lijkt erop
dat de aandacht voor determinanten en risicofactoren, van
oudsher gezien als de kern van collectieve preventie, steeds
meer ook op het terrein van de individuele, geïndiceerde
preventie komen.
Selectieve preventie als brug tussen collectieve en individuele
preventie

waardoor inmiddels wel met enige zekerheid iets te zeggen is over te verwachten effecten van preventie. Dan gaat
het overigens vooral om gezondheidseffecten onderin de
doelenbomen. Enkele andere in eerdere VTV’s genoemde
kennislacunes blijven wel bestaan, zoals de langetermijneffecten van preventie, de effecten op sociaaleconomische
gezondheidsverschillen en de effecten van omgevingsmaatregelen (De Hollander et al., 2006).

In de hoofdstukken bleek het vrijwel niet mogelijk een
onderscheid te maken tussen universele preventie gericht
op de gehele gezonde bevolking en selectieve preventie gericht op mensen die wel een verhoogd risico hebben, maar
nog niet geïndiceerd zijn voor preventieve interventies.
Selectieve preventie richt zich op mensen met een verhoogd
risico op ziekte, zoals rokers, mensen die onvoldoende
bewegen of kinderen van ouders met een psychiatrische
stoornis of op families met erfelijke aandoeningen. Het is in
zekere zin een grijs gebied tussen individuele en collectieve
preventie, zoals ook blijkt uit figuur 10.1. Tot de hoogrisicogroepen behoren namelijk ook sociaal afgebakende
groepen, zoals voortijdige schoolverlaters, jongeren op het
vmbo en bewoners van bepaalde wijken. Daarmee vormt
selectieve preventie als het ware de brug tussen universele
preventie en de zorg.

Van veel aangeboden leefstijlinterventie is de effectiviteit
nog niet aangetoond

Samenhang tussen speerpunten

Het aantrekkelijke van kosteneffectiviteitsonderzoek is dat
gezondheidswinst doorgaans wordt uitgedrukt in hoger
gelegen gezondheidsdoelen, zoals QALY’s of gewonnen levensjaren. Een complicerende factor is echter het ontbreken
van aantoonbare langetermijneffecten in onderzoek, zoals
hierboven werd geconstateerd. Daarom zijn bij kosteneffectiviteitsberekeningen vrijwel altijd modellen nodig om
de effecten op lange termijn te schatten. De aannames die
gedaan moeten worden met betrekking tot die langetermijneffecten, het bereik en de kosten van interventies spelen
een bepalende rol in de uitkomsten, terwijl juist die aannames vaak niet of nauwelijks zijn onderbouwd. Een kosteneffectiviteitsratio is om die reden altijd een vrij onzekere
schatting. We zijn in dit rapport daarom voorzichtig met het
trekken van conclusies op grond van kosteneffectiviteitsonderzoek.

Het naast elkaar zetten van de doelenbomen geeft zicht op
de samenhang tussen de verschillende speerpunten. Er zijn
gemeenschappelijke determinanten en gemeenschappelijke gezondheidseffecten. Dat kan ook gezondheidswinst opleveren. De implementatie van gecombineerde preventie is
echter nog minimaal in Nederland (zie hoofdstuk 9). Preventieve lesprogramma’s gericht op gemeenschappelijke determinanten worden niet grootschalig ingezet ter vervanging
van afzonderlijke lespakketten. Gecombineerde screening
in de eerstelijn vindt ook alleen nog in onderzoeksverband
plaats in Nederland. De laatste jaren komt er wel meer
belangstelling in onderzoek, beleid en praktijk voor deze
benadering. Dat is een goede ontwikkeling. Tegelijkertijd
geldt de aanbeveling dat er meer onderzoek naar effecten
en neveneffecten nodig is om na te gaan of gecombineerde
preventie inderdaad effectiever en kosteneffectiever is dan
de losse onderdelen apart, en om te onderzoeken of het
combineren niet leidt tot onbedoelde neveneffecten.

10.1.3 Inzichten voor onderzoek
Steeds meer kennis beschikbaar over de effecten van preventie

Alle voorgaande VTV’s trokken over de beschikbaarheid van
kennis over de effectiviteit van preventie dezelfde conclusie:
er was daarover veel te weinig bekend. Deze zeer stellige
conclusie is niet langer geldig. De afgelopen jaren is er
enorm veel effectonderzoek gedaan, ook in Nederland,

114 | Effecten van preventie

Er zijn heel veel leefstijlinterventies ontwikkeld de laatste
jaren, en er komen er steeds meer bij. In Nederland zijn
inmiddels duizenden interventies beschikbaar, gericht op
een beperkt aantal speerpunten. Veel van deze leefstijlinterventies zijn nog niet op hun effecten op gedrag of gezondheid onderzocht. Het is zaak dat helder wordt welke van al
deze interventies, zelfstandig of als onderdeel van een groot
geheel, tot welke gezondheidseffecten leiden, en welke
niet. De interventiebeoordelingen door de onafhankelijke
Erkenningscommissie Interventies onder auspiciën van de
RIVM Centra Gezond Leven en Jeugdgezondheid en het Nederlands Jeugdinstituut, hebben hierin een belangrijke rol.
Kosteneffectiviteit richt zich op hoger gelegen doelen;
maar is gebaseerd op aannamen

Van effectiviteit in onderzoek naar effectiviteit in de praktijk

De in dit rapport aangehaalde studies zijn vooral efficacystudies: effectonderzoek onder theoretische gecontroleerde
omstandigheden. Een belangrijke volgende stap is om van
de effectief gebleken interventies ook te toetsen of ze in de
praktijk inderdaad uitvoerbaar zijn en werken (effectivenessonderzoek). In dit kader heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg eind 2009 met GGD’en al een inspanningsverplichting afgesproken om implementatie en bereik van
erkende leefstijlinterventies met ingang van 2011 te gaan
registreren. De interventiedatabase van het RIVM Centrum
Gezond Leven wordt hiertoe aangepast.

10.2 Wat voor soort preventieve
interventies en maatregelen
werken?
Vooraf: wat is effectiviteit en wat kun je ermee in het beleid?

Op grond van de bevindingen in dit rapport geven we in
deze paragraaf een globaal beeld van effectieve maatregelen
en interventies, over alle speerpunten van de landelijke preventienota ‘Kiezen voor gezond leven’(VWS, 2006) heen. In
hoofdstuk 2 gaven we al aan dat effectiviteit een lastig begrip
is, omdat een interventie altijd meerdere effecten heeft,
die tegen elkaar moeten worden afgewogen. In dit rapport
is geprobeerd om – meer dan in voorgaande VTV’s – recht
te doen aan deze complexiteit, door in de hoofdstukken
zo veel mogelijk het belang of niveau van de gevonden effecten te expliciteren, de bewijskracht van het beschikbare
onderzoek te noemen en de grootte van de effecten aan te
geven. Dat maakt het uiteindelijk voor beleidsmakers beter
mogelijk om in de politieke besluitvorming de effectiviteitsinformatie af te wegen tegenover andere belangen en
politieke voorkeuren (Oxman et al., 2009).
Prijsmaatregelen en wetgeving zijn effectief in beïnvloeden
gedrag

Preventieve maatregelen die ingrijpen op de omgeving
komen in dit rapport naar voren als de meest effectieve
maatregelen om gezondheidsgedrag te beïnvloeden. Het
gaat dan om wetgeving om de fysieke omgeving aan te passen, zoals een verbod op alcohol in schoolkantines of het
verbeteren van de groenvoorziening in de wijk. Anderzijds
gaat het om prijsmaatregelen die de financiële beschikbaarheid beperken (accijnzen) of vergroten (fiscaal aantrekkelijk
maken van fruit op de werkplek). Voor de speerpunten
roken en overmatig alcoholgebruik is een overdaad aan
wetenschappelijk bewijs gevonden dat dergelijke maatregelen leiden tot een afname in het aantal mensen dat rookt of
alcohol drinkt en de hoeveelheid ervan (IBO, 2007). Zijn dit
type maatregelen ook effectief in de aanpak van overgewicht? Daarvoor vonden we minder direct bewijs, maar
aanwijzingen in die richting zijn er wel. Het is aannemelijk
dat maatregelen gericht op betaalbaarheid en beschikbaarheid ook effectief zullen blijken bij het beïnvloeden van het
voedingspatroon en het beweeggedrag van mensen.
De fysieke omgeving is een belangrijk aangrijpingspunt
voor preventie

Aanpassing van fysieke omgeving lijkt een stuk effectiever
dan interventies gericht op individuele leefstijlaanpassing
alleen. Toch richten gezondheidsbevordering en het beleid
zich in de praktijk voornamelijk op individugerichte maatregelen en veel minder op omgevingsgerichte maatregelen.
Massamediale campagnes, leefstijlprogramma’s op school en
gezondheidsbevordering op de werkplek zijn veel ingezette
interventies. Dit geldt bijvoorbeeld voor interventies die in-

gezet worden in het kader van het lokaal alcoholbeleid, maar
ook voor maatregelen gericht op overgewicht. Daar bleken
omgevingsgerichte maatregelen nauwelijks toegepast te worden. Omgevingsveranderingen in het kader van beweging en
voeding worden ook nog onvoldoende onderzocht, zodat de
directe bewijslast voor gezondheidseffecten nog niet groot is.
Ook de sociale omgeving is een belangrijk aangrijpingspunt
voor preventie

Omgevingsgerichte maatregelen betreffen niet alleen de
fysieke omgeving, maar ook de sociale omgeving. Zo hebben ouders en vrienden een heel belangrijke invloed op het
gedrag van kinderen en jongeren. Preventieve maatregelen
die zich ook of juist op de sociale omgeving richten blijken
in dit rapport effectiever te zijn dan maatregelen die dat niet
doen. Zo is de invloed van ouders op het beweeggedrag van
hun kinderen (denk aan lidmaatschap sportvereniging, buiten spelen, fietsen naar school, et cetera.) erg groot. Bij verschillende speerpunten hebben we gezien dat een integrale
landurige aanpak, die zich zowel richt op de omgeving als
op het individu, het meest effectief lijkt in de het reduceren
van de prevalentie van risicofactoren. Een mooi voorbeeld is
het beleid gericht op roken, dat de laatste jaren ook leidt tot
zichtbare gezondheidseffecten.
Geïndiceerde preventie kan veel gezondheidswinst opleveren

De effectiviteit van interventies in de eerstelijnszorg gericht
op preventie van gezondheidsproblemen bij mensen met
een verhoogd risico is veel onderzocht, in studies met hoge
bewijskracht. Daaruit komt een solide beeld naar voren:
dergelijke interventies (ondersteuning bij het stoppen met
roken, begeleiding bij het afvallen, online-coaching bij
minder drinken, et cetera.) zijn effectief in het verminderen
van ongezond gedrag. Tegelijk bleek dat het aanbod en
bereik ervan vaak heel laag is. Het opnemen van geïndiceerde preventie in het basispakket, zoals het CVZ voor de
beleidspeerpunten verduidelijkt heeft, zal naar verwachting
leiden tot een toename in aanbod en bereik, en kan zo
uiteindelijk veel gezondheidswinst opleveren.
Kortdurende leefstijlinterventies hebben vaak geen
blijvende effecten

Van veel gedragsinterventies, inclusief interventies opgenomen in de handleidingen voor lokaal gezondheidsbeleid,
was niet goed onderzocht of ze werken. Wanneer onderzoek
met meer bewijskracht beschikbaar was, werd vaak alleen
een gedragseffect gevonden op de korte termijn. Studies
met langere follow-up wezen meestal uit dat zo’n kortetermijneffect van zo’n eenmalige interventie doorgaans in
vervolgmetingen niet meer waarneembaar was. Mogelijk is
zo’n langetermijneffect ook niet te verwachten van een eenmalige interventie. Het is nu de vraag in welke frequentie je
kortdurende interventies elkaar moet laten opvolgen als onderdeel van een samenhangend programma. Hierbij hoort
ook nieuw onderzoek naar de vraag in hoeverre interventies

Effecten van preventie | 115

met een langere looptijd, met zogenaamde ‘booster’sessies wel dergelijke langetermijneffecten laten zien.
Doelgroepgerichte benadering is wenselijk

Om het aantal rokers nog verder te laten afnemen zouden
vanaf nu ook nieuwe wegen moeten worden ingeslagen.
Bij nadere bestudering van het rookgedrag blijkt namelijk
dat het vooral de hoogopgeleiden zijn geweest die het
roken hebben afgezworen (zie het VTV 2010 deelrapport
‘Gezondheid en determinanten’). Het lijkt erop dat het
anti-rookbeleid vooral bij die groep tot gedragsverandering
heeft geleid. Om het aantal rokers nog verder naar beneden
te krijgen, is het huidige beleid niet toereikend. Effectief en
doelmatig beleid zal zich daarom meer dan voorheen moeten richten op de groepen mensen die nog wel roken; veelal
de mensen met een lagere sociaaleconomische status. Dat
vraagt om specifieke doelgroepgerichte interventies, waarin
rekening wordt gehouden met maatschappelijke determinanten. Dergelijke interventies hebben in potentie als bijkomend effect dat de sociaaleconomische gezondheidsverschillen niet langer vergroot worden, maar juist verkleind.

10.3 Aanbevelingen voor 			
de formulering van effectief
volksgezondheidsbeleid
Een vooruitblik op het volksgezondheidsbeleid

In de preventienota ‘Kiezen voor gezond leven’ (VWS, 2006)
en later in het beleidsplan over sociaaleconomische gezondheidsverschillen (VWS/WWI, 2008) werden negen concrete, meetbare doelstellingen geformuleerd (zie tabel 1.1).
Deze doelstellingen maken het mogelijk om het beleid achteraf te gaan toetsen in een zogenaamde ex-post-evaluatie.
Het is van belang om daarbij te bedenken dat met deze
manier van beleidstoetsing achteraf nooit is na te gaan
welk deel van het gevonden effect het directe gevolg is van
het beleid. In die zin is het maar zeer gedeeltelijk op te
vatten als een evaluatie van het beleid. Dat laatste is ook
niet de bedoeling van dit rapport, waarin de nadruk ligt op
effectieve maatregelen die in toekomstig volksgezondheidsbeleid zouden kunnen worden ingezet.

Tekstblok 10.1: Zelf kiezen voor een gezonder leven: hoe gaat dat?
In dit rapport is veel geschreven over de inspanningen van de
overheid om gezond leven te bevorderen. Maar niet alleen de
overheid zet zich daarvoor in, ook de burger zelf doet vaak een
poging om verstandiger en gezonder te gaan leven. Uit het SCPonderzoek naar gezondheidsopvattingen bleek dat er daarbij
vaak aanwijsbare momenten of aanleidingen zijn om het roer
om te gooien, of althans een poging daartoe te wagen (zie het
VTV2010 rapport ‘Nederlanders aan het woord over gezondheid
en gezond leven’). Een reeks van aanleidingen of ‘triggers’ werden
in de gesprekken genoemd, waarbij de confrontatie met jezelf een
terugkerend element was.

‘Ik was manager van een café. Uit gewoonte rookte ik als een ketter, ook
jointjes, en zoop ik als een ketter. […] Toen besloot ik dat ik zwanger wilde
worden. En ik gooide letterlijk – en dat is dus wilskracht – pil, jointje, sigaret
en drank weg. Ik ben blijven werken in de horeca. Ik heb geen sigaret meer
aangeraakt, niks. Binnen een maand was ik zwanger, dat was mijn prioriteit. Ik wil mijn kind gezond ter wereld brengen.’

Voor overgewicht en afvallen waren het vooral de vakantiefoto’s
en -filmpjes, de weegschaal en het vreugdeloze shoppen als je
niks leuks in je maat kunt vinden:

‘Je moet eerst in een rustig vaarwater zitten. […] Wel een baan, niet een
baan, en waarom niet, heel veel stress, en dan lukt het je gewoon niet. Ik
ben inderdaad een emotionele eter, dat merk ik gewoon.’

‘Ik wist natuurlijk al langer dat ik te zwaar was, maar het lukte me gewoon
niet om af te vallen. […] Op een gegeven moment waren wij op vakantie
met de hele familie in Portugal. Toen ik mezelf later op een film terug zag
en bij het zwembad zag lopen, dacht ik: en nu is het afgelopen. Dit kan niet
langer! En toen ben ik dus begonnen.’

Omdat het leven vol verleidingen zit, moet je vervolgens wel een
strategie hebben om het ook echt vol te houden. De strategie die
het meest genoemd werd, is ‘zelfbescherming’: zorg dat je niet
in de verleiding komt, ga geen boodschappen doen met een lege
maag, haal het ongezonde eten niet in huis, et cetera. En zo blijken inzichten die we al kennen uit de mythologische verhalen van
de Oude Grieken (bijvoorbeeld Odysseus en de Sirenen) vandaag
de dag nog steeds opgeld te doen.

Als het ging om stoppen met roken werden confronterende
voorlichtingsboodschappen wel genoemd als aanleiding. Stoppen
met roken op advies van de dokter kwam ook aan de orde, maar
minstens net zo vaak waren belangrijke levensgebeurtenissen de
‘trigger’ om eindelijk die moeilijke beslissing te nemen:

116 | Effecten van preventie

Voor gedragsveranderingen moet je ook de rust en ruimte hebben
om die keuze ook echt te kunnen maken. Dat gebeurt bijvoorbeeld als ‘de wilde jaren’ voorbij zijn en het tijd wordt om serieus
in het leven te staan, met je werk en een gezin:

Beoogde gezondheidseffecten formuleren op meerdere niveaus

De doelstellingen in de preventienota uit 2006 waren
vrijwel allemaal geformuleerd als gezondheidseffecten op
gedragsniveau. Er zijn zeker mogelijkheden voor de overheid om het gedrag van burgers nog verder te beïnvloeden,
bijvoorbeeld met prijsmaatregelen, wet- en regelgeving of
omgevingsmaatregelen, ondersteund met massamediale
campagnes. Daar zijn we in dit rapport uitgebreid op in
gegaan. Wat opvalt, is dat de impliciete achterliggende
doelen van de beoogde gedragsveranderingen, zoals het
voorkomen van ziekte, verbeteren van de kwaliteit van
leven van chronisch zieken en voorkomen van ziektegerelateerde sterfte, alleen voor diabetes en sociaaleconomische
gezondheidsverschillen werden geëxpliciteerd. Dat zou kunnen worden opgelost door beoogde effecten op meerdere
niveaus als doelstelling te formuleren, waardoor dergelijke
impliciete aannamen geëxpliciteerd worden. Een voorbeeld
kan dit mogelijk verduidelijken: de doelstellingen over roken zouden kunnen worden aangevuld met doelstellingen
over het aantal nieuwe gevallen van hart- en vaatziekten,
longkanker of COPD per jaar, of de longkankersterfte per
jaar. Het ligt voor de hand om voor dergelijke verderaf gelegen doelstellingen ook een verdere tijdshorizon te kiezen.
Het formuleren van doelen op meerdere niveaus zou ook
verhelderend kunnen zijn bij het definiëren van rollen en
verantwoordelijkheden.
Uitbreiden met instrumentele of procesdoelen;
‘faciliterende’ prestaties

Net als de Algemene Rekenkamer maken we een onderscheid tussen einddoelen (gezondheidseffecten) en tussendoelen (‘faciliterende’ prestaties) van volksgezondheidsbeleid (Algemene Rekenkamer, 2000). Zoals eerder gezegd,
werden de doelstellingen geformuleerd als gezondheidseffecten, terwijl de overheid alleen indirect invloed heeft op
deze gezondheidseffecten. Veel van het overheidsbeleid is
immers gericht op het faciliteren van prestaties van derden
die uiteindelijk kunnen leiden tot de genoemde gezondheidseffecten (Algemene Rekenkamer, 2000). Om na te
gaan in hoeverre dat beleid zelf succesvol is, zouden instrumentele doelstellingen (prestaties; of voorwaarden) kunnen
worden geformuleerd. Dat gebeurde in 2006 alleen voor
depressie. Daarvoor werd geen beoogd gezondheidseffect
(zoals het aantal mensen met depressie) genoemd, maar
wel een operationeel tussendoel: het aantal mensen dat
een cursus volgt. Dergelijke prestaties zijn ook voor andere
speerpunten te bedenken. Te denken valt dan aan doelstellingen als: in 2014 bestaat er voor 90% van de mensen met
diabetes geen drempel (financieel of qua toegankelijkheid)
voor het deelnemen aan een beweegcursus. Of: in 90% van
de scholen staat in 2020 geen frisdrankautomaat. Of: de
kans om als veertienjarige met alcohol de supermarkt te
verlaten is in 2020 gedaald naar 25%. Of: het aantal GGD’en
dat een bepaalde erkende interventie uitvoert stijgt naar
80% in 2015. Dergelijke doelen zouden als prestatie-indi-

catoren voor het volksgezondheidsbeleid kunnen dienen.
Aan de hand van deze prestatie-indicatoren zou het beleid
gemonitord kunnen worden. Iets dergelijks wordt overigens
al voorgesteld in de begroting van het ministerie van VWS
voor 2010 (VWS, 2009).
Benadrukken van de samenhang in de doelstellingen

In de Nota 2000 uit 1986 stond als aanbeveling: ‘Het beleid
gericht op een gezonde leefstijl moet de verschillende
componenten (roken, alcohol, drugs, voeding, beweging)
in combinatie en niet afzonderlijk bezien.’ Destijds was de
inschatting dat er in het jaar 2000 geen specifiek beleid per
risicofactor gevoerd zou worden, maar dat er sprake zou zijn
van een algemeen preventiebeleid, gericht op risicogroepen
voor combinaties van risicofactoren. Deze voorspelling
is niet uitgekomen: het landelijke preventiebeleid richtte
zich in 2006 nog altijd op aparte speerpunten. De formulering van aparte speerpunten van beleid (roken, alcohol,
overgewicht, depressie, diabetes en sociaaleconomische
gezondheidsverschillen) leidt tot expliciete aandacht voor
deze problemen, zowel landelijk als op lokaal niveau. In
de praktijk en in het onderzoek blijken deze speerpunten
echter sterk met elkaar verbonden. Het duidelijkst is dat te
zien in de overlap in beleidvoornemens rond de speerpunten diabetes en overgewicht; de beide doelenbomen zijn
vrijwel inwisselbaar. Voor andere speerpunten, denk aan
roken en alcohol, geldt dat er in de praktijk aandacht is voor
achterliggende gemeenschappelijke determinanten voor
ongezond gedrag. In de zorg van chronisch zieken komen
veel van de gezondheidsproblemen in de speerpunten
samen: zo zou je alle speerpunten kunnen groeperen onder
beleid dat zich richt op de preventie van hart- en vaatziekten
(zie hoofdstuk 9). Dat pleit ervoor om de speerpunten altijd in
samenhang te presenteren.
Ook doelstellingen formuleren voor andere vormen van
preventie

Zoals bleek in hoofdstuk 1 is het budget dat wordt besteed
aan de vijf speerpunten in de preventienota uit 2006 maar
een fractie van het gehele preventiebudget. Toch krijgt dit
deel van het volksgezondheidsbeleid wel alle aandacht in de
doelstellingen in de twee laatste preventienota’s. Een derde
van de totale ziektelast wordt door deze speerpunten veroorzaakt, twee derde niet. Volksgezondheidsbeleid zou aan
zeggingskracht winnen wanneer in een nota volksgezondheid ook voor de cure en de care, maar ook andere vormen
van preventie zoals screening, vaccinatie en infectieziektebestrijding (zie bijlage 6), beleidsdoelstellingen worden
geformuleerd. Ook op die terreinen liggen immers genoeg
kansen voor een effectief volksgezondheidsbeleid.
Verbinding maken met doelstellingen uit aanpalende
beleidsterreinen

Volksgezondheid staat niet op zich, maar is verweven met
vrijwel alle andere beleidsterreinen, zowel op landelijk

Effecten van preventie | 117

als lokaal niveau. Zo zijn mensen in achterstandswijken
ongezonder, wat raakt aan volkshuisvesting (zie het VTV
2010 deelrapport ‘Gezondheid en determinanten). Ongezond gedrag bij jongeren gaat vaak samen met spijbelen en
schooluitval, wat op het terrein van onderwijs ligt. Ervaren
veiligheid is ook een determinant voor gezondheid, wat
meer op het terrein ligt van justitie en binnenlandse zaken.
En dat geldt ook voor de gevolgen van ongezond gedrag,
zoals het rijden onder invloed en uitgaansgeweld. Daarnaast
zijn er raakvlakken met sociale zaken en werkgelegenheid;
denk aan arbeidsongeschiktheid door ziekte. Het milieu
is ook een determinant van gezondheid. En tot slot kan de
intensieve veeteelt ernstige gezondheidseffecten hebben
(bijvoorbeeld de Q-koorts). Dit alles betekent dat er een
integrale aanpak nodig is, waarbij ook integrale doelstellingen geformuleerd kunnen worden, dus over beleidsterreinen heen (zie het VTV 2010 deelrapport ‘Gezondheid en
determinanten’).
Aansluiten bij de levensloop

In dit rapport is vooral geredeneerd vanuit beleidsdoelstellingen en interventies. De vraag hoe de interventies
aansluiten bij de wensen en verwachtingen van de mensen
zelf is slechts zijdelings aan de orde gekomen, bijvoorbeeld
in de tekstblokken over het SCP-onderzoek naar gezondheidsopvattingen (zie tekstblok 10.1). Daaruit blijkt dat er in
de levensloop van ieder mens momenten zijn aan te wijzen
die samenhangen met gedragsverandering. Voorbeelden
zijn het vertrek uit het ouderlijk huis, een eerste baan of
tijdens de zwangerschap. De overgang van de basisschool
naar het middelbaar onderwijs is ook een moment waarop
kinderen vatbaar zijn voor een verandering van leefstijl. Een
heel ander voorbeeld betreft het moment van pensionering.
Vanuit een levensloopbenadering kan met preventie worden ingespeeld op deze momenten van gedragsverandering.

118 | Effecten van preventie

Referenties

Effecten van preventie | 119

Aarts MJ, Wendel-Vos W, van Oers JAM, van de Goor IAM,
Schuit AJ. Environmental determinants of outdoor play in
children: a large scale cross-sectional study. in druk, 2010.
Adams SG, Smith PK, Allan PF, Anzueto A, Pugh JA, Cornell
JE. Systematic review of the chronic care model in chronic
obstructive pulmonary disease prevention and management. Arch Intern Med, 2007;167:551-61.
Algemene Rekenkamer. Handreiking verantwoorden over
beleid. Den Haag: Algemene Rekenkamer, 2000.
Allart-van Dam E, Hosman CM, Hoogduin CA, Schaap CP.
Prevention of depression in subclinically depressed
adults: follow-up effects on the ‘Coping with Depression’
course. J Affect Disord, 2007;97:219-28.
Anderson LM, Quinn TA, Glanz K, Ramirez G, Kahwati LC,
Johnson DB, Buchanan LR, Archer WR, Chattopadhyay S,
Kalra GP, Katz DL. The effectiveness of worksite nutrition
and physical activity interventions for controlling employee overweight and obesity: a systematic review. Am J
Prev Med, 2009a;37:340-57.
Anderson P, Chisholm D, Fuhr DC. Effectiveness and costeffectiveness of policies and programmes to reduce the
harm caused by alcohol. Lancet, 2009b;373:2234-46.
Anderson P, de Bruijn A, Angus K, Gordon R, Hastings G.
Impact of alcohol advertising and media exposure on
adolescent alcohol use: a systematic review of longitudinal studies. Alcohol Alcohol, 2009c;44:229-43.
Andreyeva T, Long MW, Brownell KD. The Impact of Food
Prices on Consumption: A Systematic Review of Research
on the Price Elasticity of Demand for Food. Am J Public
Health, 2010; 100:216-22.
APA, American Psychiatric Association. Beknopte handleiding bij de Diagnostische Criteria van de DSM-IV-TR
(tweede druk). Lisse: Zwets & Zeitlinger, 2001.
Arblaster L, Entwistle V, Lambert M, Foster M, Sheldon
T, Watt I. Review of the research on the effectiveness
of health service interventions to reduce variations in
health. York: The University of York, 1995.
Assema P van, Steenbakkers M, Rademaker C, Brug J. The
impact of a nutrition education intervention on main
meal quality and fruit intake in people with financial
problems. J Hum Nutr Diet, 2005;18:205-12.
Atkins D, Best D, Briss PA, Eccles M, Falck-Ytter Y, Flottorp
S, Guyatt GH, Harbour RT, Haugh MC, Henry D, Hill S,
Jaeschke R, Leng G, Liberati A, Magrini N, Mason J,
Middleton P, Mrukowicz J, O’Connell D, Oxman AD,
Phillips B, Schunemann HJ, Edejer TT, Varonen H, Vist GE,
Williams JW, Jr., Zaza S. Grading quality of evidence and
strength of recommendations. BMJ, 2004;328:1490.
Ausems M, Mesters I, van Breukelen G, de Vries H. Effects of
in-school and tailored out-of-school smoking prevention
among Dutch vocational school students. Health Educ
Res, 2004;19:51-63.

120 | Effecten van preventie

Baal PHM van, van den Berg M, Tariq L, Hoogenveen RT,
Schoemaker CG, Schuit AJ, de Wit GA. Modelling the costeffectiveness of alcohol taxation and prevention of major
depression. Bilthoven: RIVM. 2008.
Baal PHM van, Feenstra TL, Polder JJ, Tariq L, Jama W, van
den Berg M. Kosteneffectiviteit van preventie. Van gezondheidszorgperspectief naar maatschappelijk perspectief. RIVM-rapport 270091011. Bilthoven: RIVM, 2009.
Baal PHM van, Vijgen SMC, Bemelmans WJE, Hoogenveen
RT, Feenstra TL. Potential health benefits and cost effectiveness of tobacco tax increases and school intervention
programs targeted at adolescents in the Netherlands.
RIVM-rapport 260601002. Bilthoven: RIVM, 2005.
Baal PHM van, Brouwer WB, Hoogenveen RT, Feenstra TL.
Increasing tobacco taxes: a cheap tool to increase public
health. Health Policy, 2007;82:142-52.
Baal PHM van, van den Berg M, Hoogenveen RT, Vijgen SM,
Engelfriet PM. Cost-effectiveness of a low-calorie diet and
orlistat for obese persons: modeling long-term health
gains through prevention of obesity-related chronic
diseases. Value Health, 2008;11:1033-40.
Baan CA, Schoemaker CG, Jacobs-van der Bruggen MAM,
Hamberg-van Reenen HH, Verkleij H, Heus S, Melse JM.
Diabetes tot 2025. Preventie en zorg in samenhang
Bilthoven: RIVM, 2009a.
Baan CA, van Baal PH, Jacobs-van der Bruggen MAM,
Verkleij H, Poos MJ, Hoogenveen RT, Schoemaker CG.
Diabetes mellitus in Nederland: schatting van de huidige
ziektelast en prognose voor 2025. Ned Tijdschr Geneeskd,
2009b;153:1052-8.
Bala M, Strzeszynski L, Cahill K. Mass media interventions
for smoking cessation in adults. Cochrane Database Syst
Rev, 2008:CD004704.
Barte J, ter Bogt N, Bogers R, Teixeira P, Blissmer B, Mori T,
Bemelmans W. Maintenance of weight loss after lifestyle
interventions for overweight and obesity, a systematic
review. Obes Rev, 2010;Submitted.
Battistich V, Schaps E, Watson M, Solomon D, Lewis C. Effects of the Child Development Project on students’ drug
use and other problem behaviors. Journal of Primary
Prevention 2000;21:75-99.
Beets MW, Beighle A, Erwin HE, Huberty JL. After-school
program impact on physical activity and fitness:
a meta-analysis. Am J Prev Med, 2009;36:527-37.
Bemelmans WJE, Wendel-Vos GCW, Bogers RP, Milder IEJ, De
Hollander EL, Barte JCM, Tariq L, Jacobs-van der Bruggen
MAM. Kosteneffectiviteit beweeg- en dieetadvisering
bij mensen met (hoog risico op) diabetes mellitus type
2. Literatuuronderzoek en modelsimulaties rondom de
Beweegkuur. Bilthoven: RIVM, 2008.
Berg B van den, Soethout J, Hollinga A, Schipperen M.
Proefimplementatie ‘stoppen met roken’; resultaten
begeleidend onderzoek. Amsterdam: Regioplan Beleidsonderzoek, 2009.

Berg M van den. Wat is de kwaliteit? In: Volksgezondheid
Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, 2008. Zie <www.nationaalkompas.nl> Preventie\ Thema’s\ Zelftests.
Berg M van den, van Baal PH, Tariq L, Schuit AJ, de Wit GA,
Hoogenveen RT. The cost-effectiveness of increasing
alcohol taxes: a modelling study. BMC Med, 2008a;6:36.
Berg M van den, van Baal PH, Tariq L, Schuit AJ, de Wit GA,
Hoogenveen RT. Kosteneffectiviteit van preventie: kansen
voor het Nederlandse volksgezondheidsbeleid. Ned Tijdschr Geneeskd, 2008b;152:1329-34.
Berkel F van, Decorte S, Röhling P, Witziers M. Eerste Nationale Leefstijlbarometer. Amsterdam: Motivaction, 2008.
Bogt NC ter, Bemelmans WJ, Beltman FW, Broer J, Smit AJ,
van der Meer K. Preventing weight gain: one-year results
of a randomized lifestyle intervention. Am J Prev Med,
2009;37:270-7.
Bohlmeijer E, Smit F, Smits C, Onrust S, Toet J, Riper H.
Depressiepreventie ouderen: Handleiding. Utrecht:
Trimbos-instituut, 2005.
Boom JHC, Heijink R, Struijs JN, Baan CA, Polder JJ.
Uitgavenmanagement in de zorg. Het effect van disease
management en preventie op de zorguitgaven.
RIVM-rapport 270224001. Bilthoven: RIVM, 2009.
Boon B, Risselada A, Huiberts A, Smit F. Reduced alcohol
consumption in male adults due to a one time coputer
tailored advice: a randomized controlled trial. Addiction,
in druk.
Botvin GJ, Griffin KW. School-based programmes to prevent
alcohol, tobacco and other drug use. Int Rev Psychiatry,
2007;19:607-15.
Brand DA, Saisana M, Rynn LA, Pennoni F, Lowenfels AB.
Comparative analysis of alcohol control policies in 30
countries. PLoS Med, 2007;4:e151.
Bravata DM, Smith-Spangler C, Sundaram V, Gienger AL, Lin
N, Lewis R, Stave CD, Olkin I, Sirard JR. Using pedometers
to increase physical activity and improve health: a systematic review. JAMA, 2007;298:2296-304.
Brown T, Summerbell C. Systematic review of school-based
interventions that focus on changing dietary intake and
physical activity levels to prevent childhood obesity: an
update to the obesity guidance produced by the National
Institute for Health and Clinical Excellence. Obes Rev,
2009;10:110-41.
Brug JF, van Lenthe FJ. Environmental determants and
interventions for physical activity, nutrition and smoking:
a review. Zoetermeer: Speed-Print BV, 2005.
Bruggink JW. Ontwikkelingen in (gezonde) levensverwachting naar opleidingsniveau. Bevolkingstrends, 2009:71-5.
Bulk-Bunschoten AMW, Renders CM, van Leerdam FJM,
HiraSing RA. Signaleringsprotocol Overgewicht in de
Jeugdgezondheidszorg. Amsterdam: VUmc, 2004.

Busch MCM. Preventie via Entertainment Education. In:
Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, 2008a. Zie <www.
nationaalkompas.nl> Preventie\ Thema’s\ Preventie via
de media.
Busch MCM. Wie doet wat? In: Volksgezondheid Toekomst
Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, 2008b. Zie <www.nationaalkompas.nl>
Preventie.
Busch MCM, Schrijvers CTM. Effecten van leefstijlinterventies voor achterstandsgroepen. Bilthoven: RIVM, 2010.
Cahill K, Perera R. Competitions and incentives for smoking
cessation. Cochrane Database Syst Rev, 2008a:CD004307.
Cahill K, Perera R. Quit and Win contests for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev, 2008b:CD004986.
Cahill K, Stead LF, Lancaster T. Nicotine receptor partial
agonists for smoking cessation. Cochrane Database Syst
Rev, 2008:CD006103.
Campbell CA, Hahn RA, Elder R, Brewer R, Chattopadhyay
S, Fielding J, Naimi TS, Toomey T, Lawrence B, Middleton
JC. The effectiveness of limiting alcohol outlet density as
a means of reducing excessive alcohol consumption and
alcohol-related harms. Am J Prev Med, 2009;37:556-69.
Cannon CP. Can the polypill save the world from heart
disease? Lancet, 2009;373:1313-4.
Carter OB. The weighty issue of Australian television food
advertising and childhood obesity. Health Promot J Austr,
2006;17:5-11.
Castellanos N, Conrod P. Brief interventions targeting personality risk factors for adolescent substance misuse reduce
depression, panic and risk-taking behaviours. Journal of
Mental Health, 2006;15:645-58.
CBO. Evidence-based Richtlijnontwikkeling; Handleiding
voor werkgroepleden. Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de
Gezondheidszorg CBO, 2005.
CBO. Diagnostiek en behandeling van obesitas bij volwassenen en kinderen. Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de
gezondheidszorg CBO, 2007.
CBO. Multidisciplinaire richtlijn ‘Stoornissen in het gebruik
van alcohol’. Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO & Trimbos-instituut, 2009a.
CBO. Richtlijn Behandeling van tabaksverslaving herziening
2009. Den Haag: Partnership Stop met Roken & Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, 2009b.
CBS, SCP. Armoedebericht. Den Haag: Centraal Bureau voor
de Statistiek & Sociaal en Cultureel Planbureau, 2008.
Cerny EH, Cerny T. Vaccines against nicotine. Hum Vaccin,
2009;5:200-5.
Chavannes NH, Kaper J, Frijling BD, van der Laan JR, Jansen
PWM, Guerrouj S, Drenthen AJM, Bax W, Wind LA. NHGStandaard Stoppen met roken. Huisarts Wet, 2007;50:306-14.
Chisholm D, Rehm J, van Ommeren M, Monteiro M.
Reducing the global burden of hazardous alcohol use: a
comparative cost-effectiveness analysis. J Stud Alcohol,
2004;65:782-93.

Effecten van preventie | 121

Colkesen BE, Ferket BS, Laan EK, Kraaijenhagen RA, van
Kalken CK, Peters RJG. Long-term Follow-up on Lifestyle
Improvement with an Integrated Health Risk Assessment
and Health Promotion Program: The PreventionCompass
Program. Abstract. 2009a.
Colkesen BE, Ferket BS, Thijssen J, Kraaijenhagen RA, van
Kalken CK, Peters RJG. Cardiovascular disease risk reduction with an integrated health risk assessment and health
promotion program. Abstract Netherlands Society of
Cardiology autumn congress. 2009b.
Commissie Albeda. Sociaal-economische gezondheidsverschillen verkleinen; eindrapportage en beleidsaanbevelingen van de programmacommisie SEGV-II. Den Haag:
ZonMw, 2001.
Conn VS, Hafdahl AR, Cooper PS, Brown LM, Lusk SL. Metaanalysis of workplace physical activity interventions. Am J
Prev Med, 2009;37:330-9.
Convenant overgewicht. Fit for the Future. Convenant overgewicht 2005-2010. Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 2009.
Coon KA, Tucker KL. Television and children’s consumption patterns. A review of the literature. Minerva Pediatr,
2002;54:423-36.
Cranston JM, Crockett AJ, Moss JR, Pegram RW, Stocks NP.
Models of chronic disease management in primary care
for patients with mild-to-moderate asthma or COPD: a
narrative review. Med J Aust, 2008;188:S50-2.
Crone MR, Dijkstra NS, Frissen D, Paulussen TGWM. De effecten van Ik (r)ook niet. Een lesprogramma voor groep 7
en 8 van het basisonderwijs. Leiden: TNO, 2005.
Crone MR, Reijneveld SA, Willemsen MC, van Leerdam FJ,
Spruijt RD, Sing RA. Prevention of smoking in adolescents
with lower education: a school based intervention study. J
Epidemiol Community Health, 2003;57:675-80.
CSDH. Commission on social determinants of health.
Closing the gap in a generation: Health equity through
action on the social determinants of health. Geneva:
World Health Organization, 2008.
Cuijpers P, Jonkers R, de Weerdt I, de Jong A. The effects of
drug abuse prevention at school: the ‘Healthy School and
Drugs’ project. Addiction, 2002;97:67-73.
Cuijpers P, Munoz RF, Clarke GN, Lewinsohn PM. Psychoeducational treatment and prevention of depression: the
‘Coping with Depression’ course thirty years later. Clin
Psychol Rev, 2009;29:449-58.
Cuijpers P, Riper H, Lemmers L. The effects on mortality of
brief interventions for problem drinking: a meta-analysis.
Addiction, 2004;99:839-45.
Cuijpers P, van Straten A, Smit F, Mihalopoulos C, Beekman A. Preventing the onset of depressive disorders: a
meta-analytic review of psychological interventions. Am J
Psychiatry, 2008;165:1272-80.
CVZ. Van preventie verzekerd. Diemen: College voor zorgverzekeringen, 2007.

122 | Effecten van preventie

CVZ. Preventie van depressie: verzekerde zorg? Diemen: College voor zorgverzekeringen, 2008a.
CVZ. Stoppen met roken: verzekerde zorg? Diemen: College
voor zorgverzekeringen, 2008b.
CVZ. Preventie bij overgewicht en obesitas: de gecombineerde leefstijlinterventie. Diemen: College voor zorgverzekeringen, 2009a.
CVZ. Preventie van diabetes: verzekerde zorg? Diemen: College voor zorgverzekeringen, 2009b.
CVZ. Preventie van problematisch alcoholgebruik. Diemen:
College voor zorgverzekeringen, 2009c.
CVZ. Stoppen-met-rokenprogramma: te verzekeren zorg!
Diemen: College voor zorgverzekeringen, 2009d.
Dahlgren G, Whitehead M. Levelling up (part 2): a discussion on European Strategies for tackling social inequities
in health. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe,
2006.
Devillé W, Habraken JM, Bakker DH. De huisartsenzorg
in achterstandsgebieden. Evaluatie van 5 jaar beleid.
Utrecht: NIVEL, 2003.
Dijk C van, Schellevis FG, Rijken M, De Bakker DH, Verheij R.
Anders is niet per se beter; Kanttekeningen bij functionele bekostiging. Medisch Contact, 2009;64:973-6.
Dijk F, de Vries H. Development and evaluation of Smoke
Alert; a computer tailored smoking cessation intervention for Dutch adolescents. Maastricht: Cardiovascular
Research Institute, Maastricht University, in druk.
Dijkstra M, Mesters I, de Vries H, van Breukelen G, Parcel GS.
Effectiveness of a social influence approach and boosters
to smoking prevention. Health Educ Res, 1999;14:791-802.
Dobbins M, de Corby K, Robeson P, Husson H, Tirilis D.
School-based physical activity programs for promoting
physical activity and fitness in children and adolescents
aged 6-18. Cochrane Database Syst Rev, 2009:CD007651.
Donk W van de, Boekhoud P, van den Brink W, Fijnaut C,
Horstink-von Meyenfeldt H, van de Mheen D, Rigter H,
van Vliet-Kuiper A. Geen deuren maar dagen; 		
Nieuwe accenten in het Nederlands drugsbeleid.
Den Haag: Adviescommissie Drugsbeleid, 2009.
DPC. Eindrapportage campagne ‘Alcohol en Opvoeding’.
Den Haag: Dienst Publiek en Communicatie & TNS NIPO,
2007a.
DPC. Jaarevaluatie Postbus 51-campagnes 2006. Den Haag:
Dienst Publiek en Communicatie, Ministerie van
Algemene zaken, 2007b.
DPC. Jaarevaluatie Postbus 51-campagnes 2007. Den Haag:
Dienst Publiek en Communicatie, Ministerie van
Algemene zaken, 2008.
DPC. Jaarevaluatie Postbus 51-campagnes 2008. Den Haag:
Dienst Publiek en Communicatie, Ministerie van
Algemene zaken, 2009.
Drewes HW, Boom JHC, Graafmans WC, Struijs JN, Baan CA.
Effectiviteit van disease management. Een overzicht van
de (internationale) literatuur. RIVM-rapport 260131001.
Bilthoven: RIVM, 2008.

Ebrahim S, Beswick A, Burke M, Davey Smith G. Multiple risk factor interventions for primary prevention of
coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev,
2006:CD001561.
Eiling EM, Renes RJ, van Leeuwen L, Woerkum CMJ.
Entertainment Education in de strijd tegen overmatig
alcohol en drugsgebruik bij jongeren; Een Kwantitatieve
en Kwalitatieve Effectevaluatie van de TV-serie ‘Roes’
Wageningen: Wageningen Universiteit, Sectie Communicatiewetenschap, 2008.
Eisen M, Zellman GL, Murray DM. Evaluating the LionsQuest ‘Skills for Adolescence’ drug education program. Second-year behavior outcomes. Addict Behav,
2003;28:883-97.
Elder RW, Lawrence B, Ferguson A, Naimi TS, Brewer RD,
Chattopadhyay SK, Toomey TL, Fielding JE. The effectiveness of tax policy interventions for reducing excessive
alcohol consumption and related harms. Am J Prev Med,
2010;38:217-29.
Engberg M, Christensen B, Karlsmose B, Lous J, Lauritzen T.
General health screenings to improve cardiovascular risk
profiles: a randomized controlled trial in general practice
with 5-year follow-up. J Fam Pract, 2002;51:546-52.
Engbers LH, van Poppel MN, van Mechelen W. Modest
effects of a controlled worksite environmental intervention on cardiovascular risk in office workers. Prev Med,
2007;44:356-62.
Engels RC, Hermans R, van Baaren RB, Hollenstein T,
Bot SM. Alcohol portrayal on television affects actual
drinking behaviour. Alcohol Alcohol, 2009;44:244-9.
Faes F, Shamburg Z. Lokaal alcoholbeleid; Resultaten
quickscan. Utrecht: Centrum voor Criminaliteitspreventie
en Veiligheid, 2009.
Farrelly MC, Pechacek TF, Thomas KY, Nelson D. The impact
of tobacco control programs on adult smoking. Am J
Public Health, 2008;98:304-9.
Feenstra D, Blokstra A, Zantinge EM. Zijn er verschillen naar
sociaaleconomische status en etniciteit? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, 2009. Zie <www.nationaalkompas.nl> Gezondheidsdeterminanten\ Leefstijl\ Roken.
Feenstra TL, van Baal PHM, Hoogenveen RT, Vijgen SMC,
Stolk E, Bemelmans WJE. Cost-effectiveness of interventions to reduce tobacco smoking in the Netherlands. An
application of the RIVM Chronic Disease Model. RIVMrapport 260601003. Bilthoven: RIVM, 2005a.
Feenstra TL, Hamberg-van Reenen HH, Hoogenveen RT,
Rutten-van Molken MP. Cost-effectiveness of face-to-face
smoking cessation interventions: a dynamic modeling
study. Value Health, 2005b;8:178-90.
Fichtenberg CM, Glantz SA. Effect of smoke-free workplaces on smoking behaviour: systematic review. BMJ,
2002;325:188.
FNLI. Reclamecode voor voedingsmiddelen. Rijswijk: De
Federatie Nederlandse levensmiddelenindustrie, 2005.

Ford ES, Bergmann MM, Kroger J, Schienkiewitz A, Weikert
C, Boeing H. Healthy living is the best revenge: findings
from the European Prospective Investigation Into
Cancer and Nutrition-Potsdam study. Arch Intern Med,
2009;169:1355-62.
Frelier MF, Janssens J. Wat beweegt kinderen? Een onderzoek naar het sport- en beweeggedrag van kinderen.
‘s Hertogenbosch: Nicis Insitute, 2007.
French SA, Stables G. Environmental interventions to promote vegetable and fruit consumption among youth in
school settings. Prev Med, 2003;37:593-610.
Gelderblom A, de Koning J, Lachbach K. Effecten van
‘zachte’ kenmerken op reïntegratie van de WWB-, WWen AO-populatie; een literatuurstudie. Rotterdam:
SEOR Erasmus Universiteit, 2007.
Gelissen R, Jonkers R. Nulmeting Gezondheidscheck CMR.
Uitkomsten van onderzoek onder de Nederlandse bevolking van 45-74 jaar in het kader van het project Checkstandaard Cardiometabool Risico. Amsterdam: ResCon,
Research en Consultancy, 2009.
Gezondheidsraad. Screening op type 2 diabetes. Den Haag:
De Gezondheidsraad, 2004.
Gezondheidsraad. Plan de campagne. Bevordering van gezond gedrag door massamediale voorlichting. Den Haag:
Gezondheidsraad, 2006.
Gezondheidsraad. Jaarbericht bevolkingsonderzoek 2007
- zelftests op lichaamsmateriaal. publicatienr. 2007/26.
Den Haag: Gezondheidsraad, 2007.
Gezondheidsraad. Gezonde voeding: logo’s onder de loep.
Den Haag: Gezondheidsraad, 2008.
Gezondheidsraad. Screening: tussen hoop en hype. publicatienr. 2008/05. Den Haag: Gezondheidsraad, 2008b.
GG&GD Utrecht. De Vitale Stem van de Utrechter. Wat
gezondheid betekent voor mensen uit Parkwijk, Zuilen
Noord/Oost en Nieuw-Hoograven. In voorbereiding.
Utrecht: Gemeentelijke Geneeskundige en Gezondsheidsdienst, 2010.
Gillies CL, Abrams KR, Lambert PC, Cooper NJ, Sutton AJ,
Hsu RT, Khunti K. Pharmacological and lifestyle interventions to prevent or delay type 2 diabetes in people with
impaired glucose tolerance: systematic review and
meta-analysis. BMJ, 2007;334:299.
Gillies CL, Lambert PC, Abrams KR, Sutton AJ, Cooper NJ,
Hsu RT, Davies MJ, Khunti K. Different strategies for
screening and prevention of type 2 diabetes in adults:
cost effectiveness analysis. BMJ, 2008;336:1180-5.
Gils PF van, Hamberg-van Reenen HH, van den Berg M,
Tariq L, de Wit GA. The scope of costs in alcohol studies:
Cost of illness studies differ from economic evaluations.
Submitted.
Glantz SA. Meta-analysis of the effects of smokefree laws
on acute myocardial infarction: an update. Prev Med,
2008;47:452-3.

Effecten van preventie | 123

Goodman PG, Haw S, Kabir Z, Clancy L. Are there health
benefits associated with comprehensive smoke-free laws.
Int J Public Health, 2009;54:367-78.
Graaf I de, Speetjens P, Smit F, de Wolff M, Tavecchio L.
Effectiveness of the Triple P Positive Parenting Program
on behavioral problems in children: a meta-analysis Epub
2008 May 12. Behav Modif, 2008;32:714-35.
Graaff D de, Poort E. Evaluatie van de Zomercampagne 2003
‘DRANK: De kater komt later’. Haarlem: ResCon, research
& consultancy, 2004.
Gravesteijn C, Diekstra RFW, de Wilde EJ, Koren E. Effecten
van Levensvaardigheden. Een vaardigheidsprogramma
voor adolescenten. Kind en Adolescent, 2004;25:277-29.
Greenhalgh T. How to read a paper; The basics of evidencebased medicine. London: BMJ Books, 2001.
Griffin KW, Botvin GJ, Nichols TR. Effects of a school-based
drug abuse prevention program for adolescents on HIV
risk behavior in young adulthood. Prev Sci, 2006;7:103-12.
Groeneveld IF, Proper KI, van der Beek AJ, Duivenboden C,
van Mechelen W. Design of a RCT evaluating the (cost-)
effectiveness of a lifestyle intervention for male construction workers at risk for cardiovascular disease: The health
under construction study. BMC Public Health, 2008;8:1-12.
Hamberg-van Reenen HH, Bovendeur I, Meijer SA, Savelkoul
M, van den Berg M, Kuunders MNM. (Kosten)effectiviteit
van lokaal gezondheidsbeleid. Overzicht van (kosten)
effectiviteit van preventieve interventies uit de leeflijnen
Tabakspreventie, Integraal alcoholbeleid, Overgewicht en
Depressiepreventie. Bilthoven: RIVM, 2010.
Harting J, van Assema P. Community-projecten in 		
Nederland: de eeuwige belofte? Maastricht: 		
Universiteit van Maastricht, 2007.
Hawkes C. Financial incentives and disincentives to encourage healthy eating: Consulting Services, Food and
Nutrition Policy, 2009.
Hawkins JD, Catalano RF, Kosterman R, Abbott R, Hill KG.
Preventing adolescent health-risk behaviors by strengthening protection during childhood. Arch Pediatr Adolesc
Med, 1999;153:226-34.
Hawkins JD, Kosterman R, Catalano RF, Hill KG, Abbott RD.
Promoting positive adult functioning through social development intervention in childhood: long-term effects
from the Seattle Social Development Project. Arch Pediatr
Adolesc Med, 2005;159:25-31.
Herman WH, Hoerger TJ, Brandle M, Hicks K, Sorensen S,
Zhang P, Hamman RF, Ackermann RT, Engelgau MM,
Ratner RE. The cost-effectiveness of lifestyle modification or metformin in preventing type 2 diabetes in
adults with impaired glucose tolerance. Ann Intern Med,
2005;142:323-32.
Hermanns J, Öry F, Schrijvers G. Helpen bij opgroeien
en opvoeden: eerder, sneller en beter; een advies over
vroegtijdige signalering en interventies bij opvoed- en
opgroeiproblemen. Utrecht: Inventgroep, 2005.

124 | Effecten van preventie

Herttua K, Makela P, Martikainen P. Changes in alcoholrelated mortality and its socioeconomic differences after
a large reduction in alcohol prices: a natural experiment
based on register data. Am J Epidemiol, 2008;168:1110-8;
discussion 26-31.
Heutink H, van Diemen D, Elzenga M, Kooiker S. Wat hebben mensen met een lage en hoge(re) ses zelf te zeggen
over gezond leven? Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen, 2010;88:10-2.
Hillsdon M, Foster C, Thorogood M. Interventions for
promoting physical activity. Cochrane Database Syst Rev,
2005:CD003180.
Hingstman L, Kenens R. Huisartsenzorg in cijfers: achterstandswijken zijn impopulair bij huisartsen. Huisarts en
Wetenschap, 2009;52:521.
Holder HD, Gruenewald PJ, Ponicki WR, Treno AJ, Grube JW,
Saltz RF, Voas RB, Reynolds R, Davis J, Sanchez L,
Gaumont G, Roeper P. Effect of community-based
interventions on high-risk drinking and alcohol-related
injuries. JAMA, 2000;284:2341-7.
Hollander AEM de, Hoeymans N, Melse JM, van Oers JAM,
Polder JJ. Zorg voor gezondheid. In: Volksgezondheid
Toekomst Verkenning 2006; RIVM-rapport 270061003.
RIVM, 2006.
Hoogenveen RT, van Baal PH, Boshuizen HC. Chronic disease
projections in heterogeneous ageing populations: approximating multi-state models of joint distributions by
modelling marginal distributions. Math Med Biol, 2009.
Hopman EPC, de Bakker DH, Wiegers TA, Zantinge EM.
Een inventarisatie van knelpunten en mogelijkheden bij
de inzet van stoppen-met-roken interventies. Utrecht:
NIVEL, 2009.
IBO. Gezond gedrag bevorderd; Eindrapportage van de
werkgroep IBO preventie. Den Haag: Interdepartementaal
beleidsonderzoek, Ministerie van Financien, 2007.
Icks A, Rathmann W, Haastert B, Gandjour A, Holle R, John J,
Giani G. Clinical and cost-effectiveness of primary prevention of Type 2 diabetes in a ‘real world’ routine healthcare
setting: model based on the KORA Survey 2000. Diabet
Med, 2007;24:473-80.
Integraal Toezicht Jeugdzaken. De lokale aanpak van overgewicht bij jongeren. Zoeken naar samenhang. Utrecht:
Integraal Toezicht Jeugdzaken, 2009.
Jacobs-van der Bruggen MAM, Donker G, Verkleij H, Baan
CA. Stoppen met roken: hoe pakken wij dat aan? Huisarts
Wet, 2007;50:198-201.
Jacobs-van der Bruggen MAM, Bos G, Bemelmans WJ,
Hoogenveen RT, Vijgen SM, Baan CA. Lifestyle interventions are cost-effective in people with different levels of
diabetes risk: results from a modeling study. Diabetes
Care, 2007a;30:128-34.
Jacobs-van der Bruggen MAM, van Baal PH, Hoogenveen RT,
Feenstra TL, Briggs AH, Lawson K, Feskens EJ, Baan CA.
Cost-effectiveness of lifestyle modification in diabetic
patients. Diabetes Care, 2009;32:1453-8.

Jacobs-van der Bruggen MAM, Engelfriet PM, Bos G,
Hoogenveen RT, Feenstra TL, Baan CA. Opportunities for
preventing diabetes and its complications. A modelling
approach. RIVM, Bilthoven, 2007b.
Jansen A, Nederkoorn C, Roefs A, Martijn C, Havermans R,
Mulkens S. Waarom obesitas in de GGZ behandeld moet
worden. GZ-psychologie, 2009:38-44.
Jansen W, Borsboom G, Meima A, Joosten-van Zwanenburg E, Mackenbach JP, Raat H, Brug J. Effectiveness of a
school-based intervention. Submitted, 2010.
JOGG. Convenant gezond gewicht 2010-2014. Deelconvenant Intersectoraal lokaal beleid Jongeren op Gezond Gewicht (JOGG). Den Haag: Convenant overgewicht, 2009.
Jones L, James M, Jefferson T, Lushey C, Morleo M, Stokes
E, Sumnall H, Witty K, Bellis M. A review of the effectiveness and cost-effectiveness of interventions delivered in
primary and secondary schools to prevent and/or reduce
alcohol use by young people under 18 years old. London:
NICE, 2007.
Jonge M de, Ruiter M. Aard en omvang GGZ- en VZ-preventie
2007; Ontwikkelingen in de organisatie, omvang en
inhoud van de GGZ- en VZ-preventie. Utrecht: Trimbosinstituut, 2009.
Joossens L, Raw M. The Tobacco Control Scale: a new scale
to measure country activity. Tob Control, 2006;15:247-53.
Joosten-van Zwanenburg E, Kocken P, de Hoop T. Het project Bruggen Bouwen: onderzoek naar de effectiviteit van
allochtone zorgconsulenten in Rotterdamse huisartspraktijken in de zorg aan vrouwen van Turkse en Marokkaanse
afkomst met stressgerelateerde pijnklachten. Rotterdam:
GGD Rotterdam e.o., 2004.
Kaner E, Bland M, Cassidy P, Coulton S, Deluca P, Drummond C, Gilvarry E, Godfrey C, Heather N, Myles J, Newbury-Birch D, Oyefeso A, Parrott S, Perryman K, Phillips T,
Shenker D, Shepherd J. Screening and brief interventions
for hazardous and harmful alcohol use in primary care: a
cluster randomised controlled trial protocol. BMC Public
Health, 2009;9:287.
Kanstrup H, Refsgaard J, Engberg M, Lassen JF, Larsen ML,
Lauritzen T. Cholesterol reduction following health
screening in general practice. Scand J Prim Health Care,
2002;20:219-23.
Kaper J, Wagena EJ, Willemsen MC, van Schayck CP. A randomized controlled trial to assess the effects of reimbursing
the costs of smoking cessation therapy on sustained
abstinence. Addiction, 2006;101:1656-61.
Kettel Kahn L, Sobush K, Keener D, Goodman K, lowry A,
Kakietek J, Zaro S. Recommended community strategies
and measurments to prevent obesity in the United States.
Morbidity and mortality weekly report, 2009;58:1-30.
Kim D. Blues from the neighborhood? Neighborhood characteristics and depression. Epidemiol Rev, 2008;30:101-17.

Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman RF,
Lachin JM, Walker EA, Nathan DM. Reduction in the
incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or
metformin. N Engl J Med, 2002;346:393-403.
Knowler WC, Fowler SE, Hamman RF, Christophi CA, Hoffman HJ, Brenneman AT, Brown-Friday JO, Goldberg R,
Venditti E, Nathan DM. 10-year follow-up of diabetes
incidence and weight loss in the Diabetes Prevention
Program Outcomes Study. Lancet, 2009;374:1677-86.
Kocken PL, Eeuwijk J, van Kesteren NMC, Dusseldorp E,
Buijs G, Dafesh Z, Snel J. Promotion of purchase of low
calorie foods from school vending machines; a cluster
randomized controlled study. Submitted, 2010.
Koning IM, Vollebergh WAM, Smit F, Verdurmen JEE, van
den Eijnden RJJM, ter Bogt TFM, Stattin H, Engels RCME.
Preventing heavy alcohol use in adolescents (PAS): cluster
randomized trial of a parent and student intervention
offered separately and simultaneously. Addiction,
2009;104:1669-78.
Korte D de, Nagelhout G, van der Meer R, Feenstra D, Willemsen M. Sociaaleconomische verschillen in roken
in Nederland 1988-2008. Themapublicatie. Den Haag:
STIVORO, 2010, in voorbereiding.
Koski A, Siren R, Vuori E, Poikolainen K. Alcohol tax cuts
and increase in alcohol-positive sudden deaths: a timeseries intervention analysis. Addiction, 2007;102:362-8.
Kraaijenhagen RA. Van ziekenzorg naar gezondheidszorg;
geïntegreerde risicoprofilering de basis voor een structurele aanpak voor preventie. Presentatie op Prevent-2009.
Amsterdam: NIPED, 2009.
Kraker H de, Hendriksen IJM, Hildebrandt VH, de Korte EM,
van der Maas EEM. Het effect van een lunchwandelcampagne op het beweeggedrag van werknemers. Geneeskunde en Sport, 2005;38:172-8.
Kroeze W, Blokdijk L. Leefstijlinterventies in Nederland.
Een verkenning van ervaringen en wensen. Bilthoven:
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, 2009.
Kruize A, Bieleman B. Monitor alcoholverstrekking jongeren
2007. Groningen: Intraval, 2008.
Kypri K, Langley JD, Saunders JB, Cashell-Smith ML,
Herbison P. Randomized controlled trial of web-based
alcohol screening and brief intervention in primary care.
Arch Intern Med, 2008;168:530-6.
Langeveld R. Kwaliteit in Diversiteit. Onderzoek naar
interculturalisatie van de huisartsenzorg. Bachelorscriptie
Geneeskunde. Amsterdam: VUMC, 2008.
Langham S, Thorogood M, Normand C, Muir J, Jones L,
Fowler G. Costs and cost effectiveness of health checks
conducted by nurses in primary care: the Oxcheck study.
BMJ, 1996;312:1265-8.

Effecten van preventie | 125

Lauritzen T, Jensen MS, Thomsen JL, Christensen B, Engberg
M. Health tests and health consultations reduced cardiovascular risk without psychological strain, increased
healthcare utilization or increased costs. An overview of
the results from a 5-year randomized trial in primary care.
The Ebeltoft Health Promotion Project (EHPP). Scand J
Public Health, 2008;36:650-61.
Leemrijse CJ, Ooms L, Veenhof C. Evaluatie van kansrijke beweegprogramma’s om lichaamsbeweging in de bevolking
te bevorderen. Fase 2. Utrecht: Nivel, 2009.
Lemmens KM, Nieboer AP, Huijsman R. A systematic review
of integrated use of disease-management interventions in
asthma and COPD. Respir Med, 2009;103:670-91.
Lemmens VE, Oenema A, Klepp KI, Henriksen HB, Brug J.
A systematic review of the evidence regarding efficacy of
obesity prevention interventions among adults. Obes Rev,
2008;9:446-55.
Li G, Zhang P, Wang J, Gregg EW, Yang W, Gong Q, Li H, Li
H, Jiang Y, An Y, Shuai Y, Zhang B, Zhang J, Thompson TJ,
Gerzoff RB, Roglic G, Hu Y, Bennett PH. The long-term
effect of lifestyle interventions to prevent diabetes in
the China Da Qing Diabetes Prevention Study: a 20-year
follow-up study. Lancet, 2008;371:1783-9.
Lindahl B, Nilsson TK, Borch-Johnsen K, Roder ME, Soderberg S, Widman L, Johnson O, Hallmans G, Jansson JH. A
randomized lifestyle intervention with 5-year follow-up
in subjects with impaired glucose tolerance: pronounced
short-term impact but long-term adherence problems.
Scand J Public Health, 2009;37:434-42.
Lindgren P, Lindstrom J, Tuomilehto J, Uusitupa M,
Peltonen M, Jonsson B, de Faire U, Hellenius ML. Lifestyle
intervention to prevent diabetes in men and women with
impaired glucose tolerance is cost-effective. Int J Technol
Assess Health Care, 2007;23:177-83.
Lindstrom J, Ilanne-Parikka P, Peltonen M, Aunola S, Eriksson JG, Hemio K, Hamalainen H, Harkonen P, KeinanenKiukaanniemi S, Laakso M, Louheranta A, Mannelin M,
Paturi M, Sundvall J, Valle TT, Uusitupa M, Tuomilehto J.
Sustained reduction in the incidence of type 2 diabetes by
lifestyle intervention: follow-up of the Finnish Diabetes
Prevention Study. Lancet, 2006;368:1673-9.
Lindstrom J, Louheranta A, Mannelin M, Rastas M, Salminen V, Eriksson J, Uusitupa M, Tuomilehto J. The Finnish
Diabetes Prevention Study (DPS): Lifestyle intervention
and 3-year results on diet and physical activity. Diabetes
Care, 2003;26:3230-6.
Livingston M, Chikritzhs T, Room R. Changing the density of
alcohol outlets to reduce alcohol-related problems. Drug
Alcohol Rev, 2007;26:557-66.
Lobstein T, Dibb S. Evidence of a possible link between
obesogenic food advertising and child overweight. Obes
Rev, 2005;6:203-8.
Lovato C, Linn G, Stead LF, Best A. Impact of tobacco advertising and promotion on increasing adolescent smoking
behaviours. Cochrane Database Syst Rev, 2003:CD003439.

126 | Effecten van preventie

Luitgaarden J van de, Knibbe RA, Wiers RW. Adolescents
binge drinking when on holiday: an evaluation of a community intervention based on self-regulation. Subst Use
Misuse, 2010;45:190-203.
Lynch FL, Hornbrook M, Clarke GN, Perrin N, Polen MR,
O’Connor E, Dickerson J. Cost-effectiveness of an intervention to prevent depression in at-risk teens. Arch Gen
Psychiatry, 2005;62:1241-8.
Makela P, Osterberg E. Weakening of one more alcohol control pillar: a review of the effects of the alcohol tax cuts in
Finland in 2004. Addiction, 2009;104:554-63.
Mansdotter AM, Rydberg MK, Wallin E, Lindholm LA,
Andreasson S. A cost-effectiveness analysis of alcohol prevention targeting licensed premises. Eur J Public Health,
2007;17:618-23.
Marlet G, van Woerkens C. De effectiviteit van Grotestedenbeleid. Utrecht: Stichting Atlas voor gemeenten, 2006.
Meerkerk G, Aarns T, Dijkstra R, Weisscher P, Njoo K, Boomsma L. NHG-Standaard Problematisch alcoholgebruik
(Tweede herziening). Huisarts Wet 2005;48:284-85.
Meijer S. Gezond wonen en werken. Een oriëntatie op gezondheidsbevordering in de settings wijk en werk in Nederland. CGL-rapportage 08-04. Bilthoven: RIVM, 2009.
Meijer SA, Smit F, Schoemaker CG, Cuijpers P. Gezond verstand. Evidence-based preventie van psychische stoornissen. RIVM-rapport 270672001. Bilthoven: RIVM, 2006.
Meyers DG, Neuberger JS, He J. Cardiovascular effect of bans
on smoking in public places: a systematic review and
meta-analysis. J Am Coll Cardiol, 2009;54:1249-55.
Monshouwer K, Verdurmen J, van Dorsselaer S, Smit E,
Gorter S, Vollebergh W. Jeugd en riskant gedrag 2007;
Kerngegevens uit het peilstationsonderzoek scholieren.
Utrecht: Trimbos-instituut, 2008.
Morgan O. Approaches to increase physical activity: reviewing the evidence for exercise-referral schemes. Public
Health, 2005;119:361-70.
Moyer A, Finney JW, Swearingen CE, Vergun P. Brief interventions for alcohol problems: a meta-analytic review of controlled investigations in treatment-seeking and non-treatment-seeking populations. Addiction, 2002;97:279-92.
Mul A de, Waterlander WE, Steenhuis IHM, Seidell JC. Prijs
als factor in voedingskeuze. Een onderzoek naar de rol
van prijs in voedingskeuze en de mogelijkheden van prijsmaatregelen om gezonder voedingsgedrag te stimuleren.
Amsterdam: Afdeling Gezondheidswetenschappen en
EMGO Instituut, 2009.
Mulkens S, Fleuren D, Nederkoorn C, Meijers J. RealFit: een
succesvolle multidisciplinaire (CBT) groepsbehandeling
voor jongeren met overgewicht. Submitted, 2010.
Myung SK, McDonnell DD, Kazinets G, Seo HG, Moskowitz
JM. Effects of Web- and computer-based smoking cessation programs: meta-analysis of randomized controlled
trials. Arch Intern Med, 2009;169:929-37.

Nagelhout G, Willemsen MC, van den Putte B, Crone MR,
de Vries H. De effecten van de rookvrije horeca op rookgedrag; Eerste nameting. Den Haag: International Tobacco
Control (ITC) policy evaluation project, 2009.
NDF. Nederlandse Diabetes Federatie. NDF Zorgstandaard.
Transparantie en kwaliteit van diabeteszorg voor mensen
met diabetes type 2: Nederlandse Diabetes Federatie, 2007.
NHG. NHG-standaard Cardiovasculair Risicomanagement
Nederlands Huisartsen Genootschap, 2006.
NHS. Putting Prevention First. Vascular checks: risk assessment and management. London: National Health
Service, Department of Health, 2008a.
NHS. Putting prevention first. Vascular Checks: risk assessment and management-Impact Assessment. London:
National Health Service, Department of Health, 2008b.
Niederdeppe J, Fiore MC, Baker TB, Smith SS. Smokingcessation media campaigns and their effectiveness
among socioeconomically advantaged and disadvantaged
populations. Am J Public Health, 2008;98:916-24.
Nielen MMJ, Schellevis FG. Preventie in de huisartsenpraktijk anno 2008; De vroege opsporing van hart- en
vaatziekten, diabetes mellitus en nierziekten. Utrecht:
NIVEL, 2008.
Niessen N, Kok L, Verbeek J. Beter door de werkgever: De
invloed van werkgeversbeleid op gezondheid en verzuim
van werknemers. Amsterdam: SEO Economisch Onderzoek, 2008.
NIGZ. De effecten van voorlichting in eigen taal en cultuur
in beeld. Woerden: NIGZ, 2008.
Nijland N, Verhoeven F. Een vitaliteitscoach voor het Voedingscentrum: Statisch of dynamisch? Een inventariserend onderzoek naar de mogelijkheden en randvoorwaarden voor het ontwikkelen van een internetinterventie
gericht op een gezond leefpatroon. Enschede: Universiteit Twente, Faculteit Gedragswetenschap, 2007.
Noar SM, Chabot M, Zimmerman RS. Applying health behavior theory to multiple behavior change: considerations
and approaches. Prev Med, 2008;46:275-80.
OC&W. Van A tot Z betrokken. Aanvalsplan laaggeletterdheid 2006-2010. Den Haag: Ministerie van Onderwijs,
Cultuur en Wetenschappen, 2005.
Oers, JAM van. Gezondheid op Koers? In: Volksgezondheid
Toekomst Verkenning 2002; RIVM-rapport 270551001.
Bilthoven: RIVM, 2002.
Offringa M, Assendelft WJJ, Scholten RJPM. Inleiding in de
Evidence-Based medicine; Klinisch handelen gebaseerd
op bewijsmateriaal. Houten: Bohn Stafleu van Loghum,
2008.
Orozco LJ, Buchleitner AM, Gimenez-Perez G, Roque IFM,
Richter B, Mauricio D. Exercise or exercise and diet for
preventing type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database
Syst Rev, 2008:CD003054.

Oude Luttikhuis H, Baur L, Jansen H, Shrewsbury VA,
O’Malley C, Stolk RP, Summerbell CD. Interventions for
treating obesity in children. Cochrane Database Syst Rev,
2009:CD001872.
Oxcheck. Effectiveness of health checks conducted by nurses
in primary care: results of the OXCHECK study after one
year. Imperial Cancer Research Fund OXCHECK Study
Group. BMJ, 1994;308:308-12.
Oxcheck. Effectiveness of health checks conducted by nurses
in primary care: final results of the OXCHECK study. Imperial Cancer Research Fund OXCHECK Study Group. BMJ,
1995;310:1099-104.
Oxman AD, Lavis JN, Lewin S, Fretheim A. SUPPORT Tools
for evidence-informed health Policymaking (STP) 1: What
is evidence-informed policymaking? Health Res Policy
Syst, 2009;7 Suppl 1:S1.
Parle JV, Ross NM, Doe WF. The medical care practitioner:
developing a physician assistent equivalent for the United
Kingdom. MJA, 2006;185:13-7.
Paschall MJ, Grube JW, Kypri K. Alcohol control policies and
alcohol consumption by youth: a multi-national study.
Addiction, 2009;104:1849-55.
Perry CL, Bishop DB, Taylor GL, Davis M, Story M, Gray C,
Bishop SC, Mays RA, Lytle LA, Harnack L. A randomized
school trial of environmental strategies to encourage
fruit and vegetable consumption among children. Health
Educ Behav, 2004;31:65-76.
Peters LW, Wiefferink CH, Hoekstra F, Buijs GJ, ten Dam GT,
Paulussen TG. A review of similarities between domainspecific determinants of four health behaviors among
adolescents. Health Educ Res, 2009;24:198-223.
Peytremann-Bridevaux I, Staeger P, Bridevaux PO, Ghali WA,
Burnand B. Effectiveness of chronic obstructive pulmonary disease-management programs: systematic review
and meta-analysis. Am J Med, 2008;121:433-43 e4.
Pharos. Meerjarenprogramma Kwaliteit effectiviteit somatische zorg. Utrecht: Pharos, 2009.
Picot J, Jones J, Colquitt JL, Gospodarevskaya E, Loveman E,
Baxter L, Clegg AJ. The clinical effectiveness and costeffectiveness of bariatric (weight loss) surgery for obesity:
a systematic review and economic evaluation. Health
Technol Assess, 2009;13:1-190, 215-357, iii-iv.
Pieterse ME, Seydel ER, de Vries H, Mudde AN, Kok GJ. Effectiveness of a minimal contact smoking cessation program
for Dutch general practitioners: a randomized controlled
trial. Prev Med, 2001;32:182-90.
Ploeg M. Gezondheidsbevordering bij uitkeringsgerechtigden. Inventarisatie van projecten en beschrijving van 20
‘good practices’. Woerden: NIGZ, 2004.
Poortvliet MC, Schrijvers CTM, Baan CA. Diabetes in Nederland. Omvang, risicofactoren en gevolgen, nu en in de toekomst. RIVM-rapport 260322001. Bilthoven: RIVM, 2007.
Poos MJJC, Smit JM, Groen J, Kommer GJ, Slobbe LCJ.
Kosten van ziekten in Nederland 2005 RIVM-rapport nr.
270751019. Bilthoven: RIVM, 2008.

Effecten van preventie | 127

Post NAM, de Bekker-Grob EW, Mackenbach JP, Slobbe
LCJ. Kosten van preventie in Nederland 2007. Bilthoven:
RIVM, 2010.
Powell LM, Chaloupka FJ. Food prices and obesity: evidence
and policy implications for taxes and subsidies. Milbank
Q, 2009;87:229-57.
Prochaska JJ, Spring B, Nigg CR. Multiple health behavior
change research: an introduction and overview. Prev Med,
2008;46:181-8.
PSR. Zorgmodule Stoppen met roken. Den Haag: Partnership Stop met roken, 2009.
PVA. Probleemdrinken aangepakt! Actieplan van het Partnership Vroegsignalering Alcohol. Utrecht: Partnerschip
Vroegsignalering Alcohol, 2007.
Quentin W, Neubauer S, Leidl R, Konig HH. Advertising bans
as a means of tobacco control policy: a systematic literature review of time-series analyses. Int J Public Health,
2007;52:295-307.
Rabinovich L, Brutscher P, de Vries H, Tiessen J, Clift J,
Reding A. The affordability of alcoholic beverages in the
European Union. Cambridge: RAND Europe, 2009.
Rasmussen SR, Thomsen JL, Kilsmark J, Hvenegaard A,
Engberg M, Lauritzen T, Sogaard J. Preventive health
screenings and health consultations in primary care
increase life expectancy without increasing costs. Scand J
Public Health, 2007;35:365-72.
Reda AA, Kaper J, Fikrelter H, Severens JL, van Schayck CP.
Healthcare financing systems for increasing the use of
tobacco dependence treatment. Cochrane Database Syst
Rev, 2009:CD004305.
Rehm J, Mathers C, Popova S, Thavorncharoensap M,
Teerawattananon Y, Patra J. Global burden of disease and
injury and economic cost attributable to alcohol use and
alcohol-use disorders. Lancet, 2009;373:2223-33.
Resnick MD, Bearman PS, Blum RW, Bauman KE, Harris KM,
Jones J, Tabor J, Beuhring T, Sieving RE, Shew M, Ireland
M, Bearinger LH, Udry JR. Protecting adolescents from
harm. Findings from the National Longitudinal Study on
Adolescent Health. JAMA, 1997;278:823-32.
Riper H, Kramer J, Smit F, Conijn B, Schippers G, Cuijpers P.
Web-based self-help for problem drinkers: a pragmatic
randomized trial. Addiction, 2008;103:218-27.
Riper H, Smit F, van der Zanden R, Conijn B, Kramer J,
Mutsaers K. E-Mental Health; High Tech, High Touch,
High Trust; Programmeringsstudie E-Mental Health in
opdracht van het ministerie van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport Utrecht: Trimbos-instituut, 2007.
Riper H, van Straten A, Keuken M, Smit F, Schippers G,
Cuijpers P. Curbing problem drinking with personalizedfeedback interventions: a meta-analysis. Am J Prev Med,
2009;36:247-55.

128 | Effecten van preventie

Roek MAE, Spijkerman R. DRANK maakt meer kapot dan je
lief is. Rapportage van het onderzoek naar (onderdelen
van) de landelijke leefstijlcampagne ‘alcohol’ gericht op
jongeren. Nijmegen: Radboud Universiteit Nijmegen,
2009.
Romijn G, Ruiter M, Smit F. Meer effect met depressiepreventie? Strategieën voor publieksvoorlichting, vroegherkenning en terugvalpreventie. Utrecht: Trimbos-instituut, 2008.
Romon M, Lommez A, Tafflet M, Basdevant A, Oppert
JM, Bresson JL, Ducimetiere P, Charles MA, Borys JM.
Downward trends in the prevalence of childhood overweight in the setting of 12-year school- and communitybased programmes. Public Health Nutr, 2009;12:1735-42.
Rosendal H, Ahaus K, Huijsman R, Raad C. Ketenzorg. Praktijk in perspectief. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg,
2009.
Roumen C, Blaak EE, Corpeleijn E. Lifestyle intervention for
prevention of diabetes: determinants of success for future
implementation. Nutr Rev, 2009;67:132-46.
Roumen C, Corpeleijn E, Feskens E, Blaak E. Implementation of the study of Lifestyle Intervention Maastricht
(SLIM): from research to practice. SLIM discussion symposium. Universiteit Maastricht; 2007. p. 377-84.
Roumen C, Corpeleijn E, Feskens EJ, Mensink M, Saris
WH, Blaak EE. Impact of 3-year lifestyle intervention on
postprandial glucose metabolism: the SLIM study. Diabet
Med, 2008;25:597-605.
Roux L, Pratt M, Tengs TO, Yore MM, Yanagawa TL, Van Den
Bos J, Rutt C, Brownson RC, Powell KE, Heath G, Kohl
HW, Teutsch S, Cawley J, Lee IM, West L, Buchner DM.
Cost effectiveness of community-based physical activity
interventions. Am J Prev Med, 2008;35:578-88.
Rucker D, Padwal R, Li SK, Curioni C, Lau DC. Long term
pharmacotherapy for obesity and overweight: updated
meta-analysis. BMJ, 2007;335:1194-9.
Rutten GEHM, de Grauw WJC, Nijpels G, Goudswaard AN,
Uitewaal PJM, van der Does FEE, Heine RJ, van Ballegooie
E, Verduijn MM, Bouma M. NHG-standaard Diabetes
mellitus type 2. Huisarts Wet, 2006;49:137-52.
Ruwaard D, Kramers PGN, van de Berg Jeths A, Achterberg PW. De gezondheidstoestand van de Nederlandse
bevolking in de periode 1950-2010. In: Volksgezondheid
Toekomst Verkenning; RIVM-rapport 431501015.
Bilthoven: RIVM, 1993.
RVZ. Interculturalisatie van de gezondheidszorg. Zoetermeer: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, 2000.
RVZ. Screening en de rol van de overheid. Den Haag: Raad
voor de Volksgezondheid en Zorg, 2008.
Saan H, de Haes W. Gezond effect bevorderen. Het organiseren van effectieve gezondheidsbevordering. Woerden:
NIGZ, 2005.
Saan H, Singels L. Gezondheidsvaardigheden en Informed
concent. Woerden: NIGZ, 2006.

Sallis JF, Bowles HR, Bauman A, Ainsworth BE, Bull FC, Craig
CL, Sjostrom M, De Bourdeaudhuij I, Lefevre J, Matsudo
V, Matsudo S, Macfarlane DJ, Gomez LF, Inoue S, Murase
N, Volbekiene V, McLean G, Carr H, Heggebo LK, Tomten
H, Bergman P. Neighborhood environments and physical
activity among adults in 11 countries. Am J Prev Med,
2009;36:484-90.
Sanders MR, Markie-Dadds C, Turner KMT. Theoretical,
scientific and clinical foundations of the Triple P - Positive Parenting Program; A population approach to the
promotion of parenting competence. Parenting Research
and Practice Monograph, 2003;1:1-21.
Sanders MR, McFarland M. The treatment of depressed
mothers with disruptive children; a controlled evaluation
of cognitive behavioral family intervention Behavior
Therapy, 2000;31:89-112.
Savelkoul M, Schuit AJ. Effecten van lokale maatregelen gericht op het verbeteren van de leefomgeving van mensen
met lage ses. Bilthoven: RIVM, 2010, in druk.
Schaap MM, Kunst AE, Leinsalu M, Regidor E, Ekholm O,
Dzurova D, Helmert U, Klumbiene J, Santana P, Mackenbach JP. Effect of nationwide tobacco control policies on
smoking cessation in high and low educated groups in 18
European countries. Tob Control, 2008;17:248-55.
Schrijvers CT, Storm I. Naar een integrale aanpak van gezondheidsachterstanden. Een beschrijving van beleidsmaatregelen binnen en buiten de volksgezondheidssector. Bilthoven: RIVM, 2009.
Schrijvers CTM, Schoemaker CG. Spelen met gezondheid.
Leefstijl en psychische gezondheid van de Nederlandse
jeugd. RIVM-rapport 270232001. Bilthoven: RIVM, 2008.
Schrijvers CTM, Schuit AJ. Middelengebruik en seksueel
gedrag van jongeren met een laag opleidingsniveau;
Aangrijpingspunten voor preventie. 			
RIVM-rapport 270372001. Bilthoven: RIVM, 2010.
Schuit AJ, Wendel-Vos GC, Verschuren WM, Ronckers ET,
Ament A, van Assema P, van Ree J, Ruland EC. Effect of
5-year community intervention Hartslag Limburg on cardiovascular risk factors. Am J Prev Med, 2006;30:237-42.
Schuring M, Burdorf A, Voorham AJ, de Weduwe K, Mackenbach JP. Effectiveness of a health promotion programme for long-term unemployed subjects with health
problems: a randomised controlled trial. J Epid Comm
Health, 2009;63:893-9.
SCP. De sociale staat van Nederland 2009 Den Haag: Sociaal
en Cultureel Planbureau, 2009.
SER. Een kwestie van gezond verstand; breed preventiebeleid binnen arbeidsorganisaties. Den Haag: Sociaal
Economische Raad, 2009.
Sluijs EM van, McMinn AM, Griffin SJ. Effectiveness of
interventions to promote physical activity in children and
adolescents: systematic review of controlled trials. BMJ,
2007;335:703.
Smedley BD. Moving beyond access: achieving equity in
state health care reform. Health Affairs, 2008;27:447-55.

Smit E, Verdurmen J, Monshouwer K, Smit F. Family
interventions and their effect on adolescent alcohol use
in general populations; a meta-analysis of randomized
controlled trials. Drug Alcohol Depend, 2008;97:195-206.
Smit F, Riper H, Kramer J, Schippers G, Cuijpers P. Costeffectiveness of a web-based self-help intervention for
problem drinking: randomized trial. Submitted.
Smit F, Willemse G, Koopmanschap M, Onrust S, Cuijpers P,
Beekman A. Cost-effectiveness of preventing depression
in primary care patients: randomised trial. Br J Psychiatry,
2006;188:330-6.
Smith LA, Foxcroft DR. The effect of alcohol advertising,
marketing and portrayal on drinking behaviour in young
people: systematic review of prospective cohort studies.
BMC Public Health, 2009;9:51.
Spijker J, Bijl RV, Dekker J, Peen J. Psychische morbiditeit in
de grote steden. Een vergelijking van Amsterdam in het
bijzonder met de drie overige grote steden (Den Haag,
Rotterdam en Utrecht) tezamen en de rest van Nederland. Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen,
2001;97:155-61.
Spijker J, Schoemaker CG. Wat is depressie en wat zijn de
gevolgen? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning,
Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: Trimbosinstituut en RIVM, 2005. Zie <www.nationaalkompas.
nl> Gezondheid en ziekte\ Ziekten en aandoeningen\
Psychische stoornissen\ Depressie.
Spreen M, Mot E. Een rookverbod in de Nederlandse horeca;
Een kosten-batenanalyse. 159. Den Haag: Centraal Planbureau, 2008.
Spruijt R. Databank effectieve jeugdinterventies: beschrijving ‘Ik (r)ook niet’. 2008.
Stafstrom M, Ostergren PO, Larsson S, Lindgren B, Lundborg
P. A community action programme for reducing harmful
drinking behaviour among adolescents: the Trelleborg
Project. Addiction, 2006;101:813-23.
STAP. Alcoholreclame in Nederland: Zelf regelen of laten
regelen? Utrecht: STAP Nederlands Instituut voor Alcoholbeleid, 2008a.
STAP. Bereik van minderjarigen door alcoholreclame op
TV in 2007. Utrecht: STAP Nederlands Instituut Alcoholbeleid, 2008b.
STAP. Sluitingstijdenbeleid. Utrecht: STAP Nederlands Instituut voor Alcoholbeleid; 2008c.
STAP. Factsheet: Het beperken van horecatoegangstijden in
West-Friesland. Utrecht: STAP Nederlands instituut voor
alcoholbeleid, 2009.
Stead LF, Bergson G, Lancaster T. Physician advice for
smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev,
2008a:CD000165.
Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Lancaster T. Nicotine
replacement therapy for smoking cessation. Cochrane
Database Syst Rev, 2008b:CD000146.

Effecten van preventie | 129

Stead LF, Perera R, Lancaster T. Telephone counselling
for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev,
2006;3:CD002850.
Stead LF, Perera R, Lancaster T. A systematic review of interventions for smokers who contact quitlines. Tob Control,
2007;16 Suppl 1:i3-8.
Steeg M van der, Webbink D. Voortijdig schoolverlaten in
Nederland: omvang, beleid en resultaten. CPB Document
107. Den Haag: Centraal Planbureau, 2006.
Steenhuis I, Nooy SBC, Moes MJG, Schuit AJ. Financial barriers and pricing strategies related to participation in sports
activities: the perceptions of people of low income. Journal of Physical Activity and Health, 2009;6:716-21.
Stiegler RS, Zimmer PZ, Cameron AJ, Shaw JE. Lifestyle management: preventing Type 2 diabetes and cardiovascular
complications. Therapy, 2009;6:489-96.
STIVORO. Richtlijn tabakspreventie in lokaal gezondheidsbeleid. Den Haag: STIVORO, 2007.
Storm I, Jansen J, Schuit AJ. Effecten van beleidsmaatregelen
buiten het volksgezondheidsdomein op de gezondheid.
Een verkennende studie. Bilthoven: RIVM, 2009.
Storm I, Nijboer C, Wendel-Vos GCW, Visscher TLS, Schuit
AJ. Een gezonde omgeving ter preventie van gewichtsstijging: nationale en lokale mogelijkheden Bilthoven:
RIVM, 2006.
Straten A van, Cuijpers P, Smits N. Effectiveness of a webbased self-help intervention for symptoms of depression,
anxiety, and stress: randomized controlled trial. J Med
Internet Res, 2008;10:e7.
Stratton G. Promoting children’s physical activity in primary
school: an intervention study using playground markings.
Ergonomics, 2000;43:1538-46.
Struijs JN, van Til JT, Baan CA. Experimenteren met de ketendbc diabetes. RIVM-rapport 260014001. Bilthoven: RIVM,
2009.
Stussgen RAJ, Droomers M. Zijn er verschillen naar sociaaleconomische status? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven:
RIVM, 2009. Zie <www.nationaalkompas.nl> Gezondheid
en ziekte\ Ziekten en aandoeningen\ Psychische stoornissen\ Depressie.
Summerbell CD, Waters E, Edmunds LD, Kelly S, Brown
T, Campbell KJ. Interventions for preventing obesity in
children. Cochrane Database Syst Rev, 2005:CD001871.
SWOV. Factsheet: Rijden onder invloed van alcohol.
Leidschendam: Stichting Wetenschappelijk Onderzoek
Verkeersveiligheid, 2009.
SZG. Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte. Een goed
begin; veilige zorg rond zwangerschap en geboorte. Den
Haag: Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte, 2009.
Talhout R, Opperhuizen A. Het effect van rookverboden
op de incidentie van hart- en vaatziekten. RIVM-rapport
340600003. Bilthoven: RIVM, 2009.

130 | Effecten van preventie

Tariq L, van Gelder BM, van Zutphen M, Feenstra TL. Smoking cessation strategies targeting people with low socioeconomic status. A first exploration of the effectiveness
of available interventions. RIVM-rapport 260601006.
Bilthoven: RIVM, 2009a.
Tariq L, Over EAB, van den Berg M, Wendel-Vos W, Hoogenveen RT, van Baal PHM. Cost-effectiveness of Pedometer
Use to Increase Physical Activity in The Netherlands: A
Modelling Study. In druk, 2010.
Tariq L, van den Berg M, Hoogenveen RT, van Baal PH. Costeffectiveness of an opportunistic screening programme
and brief intervention for excessive alcohol use in primary care. PLoS One, 2009b;4:e5696.
Thomas RE, Baker P, Lorenzetti D. Family-based programmes for preventing smoking by children and adolescents.
Cochrane Database Syst Rev, 2007:CD004493.
Toomey TL, Lenk KM, Wagenaar AC. Environmental policies
to reduce college drinking: an update of research findings. J Stud Alcohol Drugs, 2007;68:208-19.
Toomey TL, Wagenaar AC. Environmental policies to reduce
college drinking: options and research findings. J Stud
Alcohol Suppl, 2002:193-205.
Treadwell JR, Sun F, Schoelles K. Systematic review and
meta-analysis of bariatric surgery for pediatric obesity.
Ann Surg, 2008;248:763-76.
Treno AJ, Gruenewald PJ, Lee JP, Remer LG. The Sacramento
Neighborhood Alcohol Prevention Project: outcomes
from a community prevention trial. J Stud Alcohol Drugs,
2007;68:197-207.
Trimbos-instituut. Partnership Depressie Preventie.
Utrecht: Trimbos-instituut, 2008.
Trimbos-instituut. Mentaal Vitaal. Innovatieprogramma
depressiepreventie; update najaar 2009. Utrecht:
Trimbos-instituut, 2009.
Uijen AA, van de Lisdonk EH. Multimorbidity in primary
care: prevalence and trend over the last 20 years.
Eur J Gen Pract, 2008;14 Suppl 1:28-32.
Uiters E, Verweij A. Zijn er verschillen naar sociaaleconomische status? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning,
Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM,
2009a. Zie <www.nationaalkompas.nl> Gezondheidsdeterminanten\ Leefstijl\ Alcoholgebruik.
Uiters E, Verweij A. Zijn er verschillen naar sociaaleconomische status? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning,
Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM,
2009b. Zie<www.nationaalkompas.nl> Gezondheidsdeterminanten\ Persoonsgebonden\ Lichaamsgewicht.
Uusitupa M, Peltonen M, Lindstrom J, Aunola S, 		
Ilanne-Parikka P, Keinanen-Kiukaanniemi S, Valle TT,
Eriksson JG, Tuomilehto J. Ten-year mortality and
cardiovascular morbidity in the Finnish Diabetes Prevention Study – secondary analysis of the randomized trial.
PLoS One, 2009;4:e5656.

Veer-Tazelaar PJ van ’t, Marwijk H, van Oppen P, van Hout
HPJ, van der Horst HE, Cuijpers P, Smit F, Beekman ATF.
Stepped-Care Prevention of Anxiety and Depression
in Late Life; A Randomized Controlled Trial. Arch Gen
Psychiatry, 2009;66.
Veer-Tazelaar PJ van ’t, Smit F, van Hout H, et al. Cost-effectiveness of a stepped-care intervention to prevent onsets of
depression and anxiety in late life. Brit J Psychiatry, 2010,
in druk.
Veerman JL, van Beeck EF, Barendregt JJ, Mackenbach JP.
By how much would limiting TV food advertising reduce
childhood obesity? Eur J Public Health, 2009;19:365-9.
Velde SJ te, Veerman L, Tak NI, Bosmans JE, Brug J. Long
term helath outcomes and cost-effectiveness of two
school-based interventions promoting fruit and vegetable
intakes among 11-year-old Dutch children. 2010.
Vemer P, Rutten-van Molken MPMH, Kaper J, Hoogenveen
R, van Schayck OCP, Feenstra TL. If you try to stop smoking, should we pay for it? The cost-utility of reimbursing smoking cessation support in The Netherlands. In
preparation.
Verdurmen J, ten Have M, Dorsselaer S, van ‘t Land H,
Vollebergh WAM, de Graaf R. Psychische stoornissen bij
mensen met een lichamelijke aandoening. Resultaten
van de ‘Netherlands Mental Health Survey and Incidence
Study’ (NEMESIS). Utrecht: Trimbos-instituut, 2006.
Verweij A, van de Lucht F, Droomers M. Gezondheid in 40
krachtwijken. Bilthoven: RIVM, 2008.
Vijgen SMC, van Gelder BM, van Baal PHM, van Zutphen M,
Hoogenveen RT, Feenstra TL. Kosten en effecten van tabaksontmoediging. RIVM-rapport 260601004. Bilthoven:
RIVM, 2007.
Voordouw I, Willemse G. Integrale aanpak depressiepreventie ouderen: resultaten proefimplementatie in vier
regio’s. Utrecht: Trimbos-instituut, 2009.
Voorham AJJ, Uitewaal PJM, Bruijnzeels M. Het effect van
voorlichting in de eigen taal aan Turkse diabetespatiënten: een experiment in de eerste lijn. TSG, 2002;8:514-20.
Vries H de, Bakker M, Mullen PD, van Breukelen G. The
effects of smoking cessation counseling by midwives on
Dutch pregnant women and their partners. Patient Educ
Couns, 2006;63:177-87.
VROM/WWI. Zakboekje Experiment Gezonde Wijk. Den Haag:
Programmadirectie Wijken, Ministerie van Volkshuisvestiging, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer, 2009.
VWS. Gezond en Wel. Rijswijk: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 1995.
VWS. Preventienota ‘Langer gezond leven’. Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 2003.
VWS. Nationaal Programma Tabaksontmoediging 2006–
2010. Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn
en Sport, KWF Kankerbestrijding, Astma Fonds, Nederlandse Hartstichting, 2006a.
VWS. Preventienota ‘Kiezen voor gezond leven’. Den Haag:
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 2006b.

VWS. De kracht van sport. Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 2007a.
VWS. Gezond zijn, gezond blijven. Een visie op gezondheid
en preventie. Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport, 2007b.
VWS. Hoofdlijnenbrief alcoholbeleid. Den Haag: Ministerie
van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 2007c.
VWS. Beleidsbrief ‘Programmatische aanpak van chronische
ziekten’. Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport, 2008a.
VWS. Nota Voeding en gezondheid. Gezonde voeding, van
begin tot eind. VWS, Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 2008b.
VWS. Brief van 19 oktober 2009 aanvulling op beleidsplan
SEGV van 22 december 2008. Den Haag: Ministerie van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 2009a.
VWS. Nota Overgewicht. Uit balans: de last van overgewicht.
VWS, Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn
en Sport, 2009b.
VWS, BZK, J&G. Wijziging van de Drank- en Horecawet met
het oog op de terugdringing van het alcoholgebruik
onder met name jongeren, de voorkoming van alcoholgerelateerde verstoring van de openbare orde, alsmede
ter reductie van de administratieve lasten. vergaderjaar
2008-2009, 32 022, nr. 1. Den Haag: VWS, BZK, J&G, 2009.
VWS, WWI. Naar een weerbare samenleving; beleidsplan
aanpak gezondheidsverschillen op basis van sociaaleconomische achtergronden Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport & Ministerie van Wonen,
Wijken en Integratie, 2008.
Wagenaar AC, Lenk KM, Toomey TL. Policies to reduce
underage drinking. A review of the recent literature.
Recent Dev Alcohol, 2005;17:275-97.
Wagenaar AC, Salois MJ, Komro KA. Effects of beverage alcohol price and tax levels on drinking: a meta-analysis of 1003
estimates from 112 studies. Addiction, 2009;104:179-90.
Wagenaar AC, Toomey TL. Effects of minimum drinking age
laws: review and analyses of the literature from 1960 to
2000. J Stud Alcohol Suppl, 2002:206-25.
Wald NJ, Law MR. A strategy to reduce cardiovascular disease
by more than 80%. BMJ, 2003;326:1419.
Wald NJ, Wald DS. The polypill concept. Heart, 2010;96:1-4.
Wallin E, Norstrom T, Andreasson S. Alcohol prevention targeting licensed premises: a study of effects on violence. J
Stud Alcohol, 2003;64:270-7.
Wammes B, Breedveld B, Kremers S, Brug J. The ‘balance
intervention’ for promoting caloric compensatory behaviours in response to overeating: a formative evaluation.
Health Educ Res, 2006;21:527-37.
Waterlander WE, de Haas WE, van Amstel I, Schuit AJ, Twisk
JW, Visser M, Seidell JC, Steenhuis IH. Energy density,
energy costs and income - how are they related? Public
Health Nutr, 2010:1-10.

Effecten van preventie | 131

Weerdt I de, Kuipers HP, Kok GJ. ‘Kijk op diabetes’ met perspectief voor de toekomst. Eindverslag van de eerste fase.
Amersfoort: Nederlandse Diabetes Federatie, 2007.
Wendel-Vos GCW, Blokstra A, Zwakhals SLN, Wijga AH,
Tijhuis MAR. De fysieke omgeving in relatie tot bewegen
en voeding. Onderzoek in het kader van preventie van
overgewicht. Bilthoven: RIVM, 2005a.
Wendel-Vos GCW, Ooijendijk WTM, van Baal PHM, Storm I,
Vijgen SMC, Jans M, Hopman-Rock M, Schuit AJ, de Wit
GA, Bemelmans WJE. Kosteneffectiviteit en gezondheidswinst van behalen beleidsdoelen bewegen en overgewicht – Onderbouwing Nationaal Actieplan Sport en
Bewegen. Bilthoven: RIVM, 2005b.
Wendel-Vos GCW, Picavet HSJ, van Gelder BM, Tijhuis MAR,
Droomers M. Meervoudig ongezond gedrag in Nederland:
Een exploratie van risicogroepen en samenhang met
omgeving, gezondheid en zorggebruik. RIVM-rapport
260301008. Bilthoven: RIVM, 2007.
Werrij MQ, Jansen A, Mulkens S, Elgersma HJ, Ament AJ,
Hospers HJ. Adding cognitive therapy to dietetic treatment is associated with less relapse in obesity. J Psychosom Res, 2009;67:315-24.
WHO. Prevention of mental disorders: effective interventions and policy options. Summary report/a report of the
World Health Organization Dept. of Mental Health and
Substance Abuse; in collaboration with the Prevention
Research Centre of the Universities of Nijmegen and
Maastricht Nijmegen/Maastricht: World Health Organization, 2004.
WHO. WHO report on the global tobacco epidemic 2008:
The MPOWER package. Geneva: World Health Organization, 2008.
WHO. Evidence for the effectiveness and cost–effectiveness
of interventions to reduce alcohol-related harm. Copenhagen: World Health Organization Regional Office for
Europe, 2009.
Wiefferink CH, Peters L, Hoekstra F, Dam GT, Buijs GJ,
Paulussen TG. Clustering of health-related behaviors and
their determinants: possible consequences for school
health interventions. Prev Sci, 2006;7:127-49.
Wiehe SE, Garrison MM, Christakis DA, Ebel BE, Rivara FP.
A systematic review of school-based smoking prevention trials with long-term follow-up. J Adolesc Health,
2005;36:162-9.
Wilk EA van der, Kuunders MMAP. Zijn er verschillen tussen Nederland en andere landen? In: Volksgezondheid
Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, 2007. Zie <www.nationaalkompas.
nl> Preventie\ Gericht op gezondheidsdeterminanten\
Preventie gericht op leefstijl\ Alcohol.
Wilk EA van der, Melse JM, de Broeder JM, Achterberg PW.
Leren van de buren: Beleid publieke gezondheid internationaal bezien: roken, alcohol, overgewicht, depressie,
gezondheidsachterstanden, jeugd, screening. RIVMrapport 270051010. Bilthoven: RIVM, 2007.

132 | Effecten van preventie

Wilk EA van der, Zeeman G. Zijn er verschillen tussen
Nederland en andere landen? In: Volksgezondheid
Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, 2007. Zie <www.nationaalkompas.
nl> Preventie\ Gericht op gezondheidsdeterminanten\
Preventie gericht op leefstijl\ Roken.
Wilkinson C, Room R. Warnings on alcohol containers and
advertisements: international experience and evidence
on effects. Drug Alcohol Rev, 2009;28:426-35.
Willemse GR, Smit F, Cuijpers P, Tiemens BG. Minimalcontact psychotherapy for sub-threshold depression in primary care; randomised trial. Br J Psychiatry,
2004;185:416-21.
Williams NH, Hendry M, France B, Lewis R, Wilkinson C.
Effectiveness of exercise-referral schemes to promote
physical activity in adults: systematic review. Br J Gen
Pract, 2007;57:979-86.
Wilson JMG, Jungner G. Principles and practice of screening
for disease. Geneva: WHO, 1968.
Witte KE. Wat is preventie? In: Volksgezondheid Toekomst
Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid.
Bilthoven: RIVM, 2007. Zie <www.nationaalkompas.nl>
Preventie.
Wonderling D, Langham S, Buxton M, Normand C,
McDermott C. What can be concluded from the Oxcheck
and British family heart studies: commentary on cost
effectiveness analyses. BMJ, 1996;312:1274-8.
Worldbank. Curbing the Epidemic: Governments and the
Economics of Tobacco Control. Washington: The World
Bank, 1999.
Wu T, Gao X, Chen M, van Dam RM. Long-term effectiveness of diet-plus-exercise interventions vs. diet-only
interventions for weight loss: a meta-analysis. Obes Rev,
2009;10:313-23.
WVC. Over de ontwikkeling van gezondheidsbeleid: feiten,
beschouwingen en beleidsvoornemens (Nota 2000). Den
Haag: Ministerie van Welzijn Volksgezondheid en Cultuur,
1986.
WWI. Stedenbeleid vanaf 2010. Den Haag: Ministerie van
Wonen, Wijken en Integratie, 2008.
Yusuf S, Pais P, Afzal R, Xavier D, Teo K, Eikelboom J,
Sigamani A, Mohan V, Gupta R, Thomas N. Effects of a polypill (Polycap) on risk factors in middle-aged individuals
without cardiovascular disease (TIPS): a phase II, doubleblind, randomised trial. Lancet, 2009;373:1341-51.

Bijlagen

Effecten van preventie | 133

Bijlage
1

Redactie, auteurs en referenten
Effecten van preventie
Deelrapport van de VTV 2010 			
‘Van gezond naar beter’
Redactie

Dr. M. van den Berg
Dr. C.G. Schoemaker
Auteurs

Dr. P.W. Achterberg
Dr. E.W. de Bekker-Grob (Erasmus MC)
Dr. M. van den Berg
Dr.ir. S.R. de Bruin
Drs. M.C.M. Busch
Drs. R. Gijsen
Dr. H.H. Hamberg-van Reenen
Drs. E.L. de Hollander
Dr. S. Kooijker (Sociaal en Cultureel Planbureau, SCP)
Dr.ing. H.J. van Kranen
Dr. L.C. Lemmens
Dr. S.A. Meijer
Drs. N.A.M. Post
Dr. M. Savelkoul
Dr. C.G. Schoemaker
Prof.dr.ir. A.J. Schuit
Ir. L.C.J. Slobbe
Dr. H. Verkleij
Dr. M. Verschuuren
Drs. S. van Wieren
Verder is bijgedragen door

Dr. C.A. Baan
Dr.ir. W.J.E. Bemelmans
Drs. I. Bovendeur
Dr. M.A.E. Conyn-van
Spaendonck
Dr. D. van Dale
Drs. C. Deuning
Drs. H. Drewes
Dr. P.E.D. Eysink
Dr. T.L. Feenstra
Dr. B.M. van Gelder
P.F. van Gils
Dr. N. Hoeymans
Ir. M.M.A.P. Kuunders
(Nederlands Jeugdinstituut)
Dr. M.T.W. Leurs
Drs. A.J.J. Lock
Dr.ir. A.J.M. van Loon
Dr. J. Maas

134 | Effecten van preventie

V.L.F.V. Mallee
Prof.dr.ing. J.A.M. van Oers
Drs. L.W.H. Peters
(TNO Kwaliteit van leven)
Prof.dr. J.J. Polder
Drs. R.R. Reij
Dr. C.T.M. Schrijvers
(Instituut voor Verslavingsonderzoek, IVO)
E.M. Slichter-Matla
Prof.dr. F. Smit
(Trimbos-instituut/VUMC)
Dr. A.M. Spijkerman
Drs. L.J. Stokx
Drs. I. Storm
Dr. J.M. Struijs
Dr. H.F. Treurniet
Dr.ir. G.C.W. Wendel-Vos

Bijlage
2

VTV 2010: Rapporten, 		
projectleiders, kernteam en 		
begeleidende commissies
Kernrapport en deelrapporten
Van gezond naar beter

Kernrapport van de Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2010
F. van der Lucht
J.J. Polder
Gezondheid en determinanten

Deelrapport van de VTV 2010
Van gezond naar beter
N. Hoeymans
J.M. Melse
C.G. Schoemaker
Effecten van preventie

Deelrapport van de VTV 2010
Van gezond naar beter
M. van den Berg
C.G. Schoemaker
Tijd en Toekomst

Deelrapport van de VTV 2010
Van gezond naar beter
A.H.P. Luijben
G.J. Kommer
Maatschappelijke baten

Deelrapport van de VTV 2010
Van gezond naar beter
N.A.M. Post
S.L.N. Zwakhals
J.J. Polder

VTV-websites
Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2010
(www.vtv2010.nl)
Nationaal Kompas Volksgezondheid
(www.nationaalkompas.nl)
Nationale Atlas Volksgezondheid
(www.zorgatlas.nl)
Kosten van Ziekten in Nederland
(www.kostenvanziekten.nl)
Zorggegevens.nl
(www.zorggegevens.nl)

Effecten van preventie | 135

Projectleiders

Begeleidingscommissie ministerie van VWS

Dr. F. Van der Lucht
Prof.dr. J.J. Polder

Dr. D. Ruwaard, MD, voorzitter
Directie Publieke Gezondheid
Mr. Y.A.J. de Nas, secretaris
Directie Publieke Gezondheid
Drs. R. Groot Koerkamp
	Directie Macro-Economische Vraagstukken en
Arbeidsvoorwaarden
Drs. M.J. van Iwaarden
Directie Voeding, Gezondheidsbescherming en Preventie
Drs. L.J. van der Heiden
Directie Publieke Gezondheid
Drs. M. Holling
Directie Langdurige Zorg
M. Koornneef
Directie Sport
Drs. F. Mantingh
Directie Publieke Gezondheid
Ing. G.C.C. Molenaar
Directie Markt en Consument
M.C. Wijnberg, MSc.
Directie Publieke Gezondheid
Drs. A.J.M. Zengerink
Directie Curatieve Zorg

Kernteam RIVM, centrum VTV
Dr. M. van den Berg
Dr. N. Hoeymans
Dr.ir. A.J.M. van Loon (vanaf 01-06-2009)
Ir. A.H.P. Luijben
Ir. J. M. Melse
Prof.dr.ing. J.A.M. van Oers
Dr. C.G. Schoemaker
Dr. C. Schrijvers (tot 01-09-2009)
E.M. Slichter-Matla (projectondersteuning)
Dr. H. Verkleij
Drs. S.L.N. Zwakhals

Wetenschappelijke Adviescommissie
Dr. M.J.W. Sprenger, voorzitter
Directie, RIVM, Bilthoven
Prof.dr. T.E.D. van der Grinten, vicevoorzitter 		
	Instituut Beleid en Management
Gezondheidszorg, Erasmus MC, Rotterdam
Prof.dr. P.P. Groenewegen
	Nederlands Instituut voor onderzoek van
de gezondheidszorg, Utrecht
Prof.dr. K. Horstman
Instituut voor Gezondheidsethiek, Universiteit Maastricht
Prof.dr. N.S. Klazinga
	Instituut Sociale Geneeskunde, Academisch Medisch
Centrum, Universiteit van Amsterdam
Prof.dr. J.A. Knottnerus
Gezondheidsraad, Den Haag
Prof.dr. G.J. Kok
	Vakgroep Klinische en Psychologische wetenschappen,
Universiteit Maastricht
Prof.dr. J.P. Mackenbach
	Afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg,
Erasmus MC, Rotterdam
Prof.dr. P. Schnabel
Sociaal en Cultureel Planbureau, Den Haag
Prof.dr. J.L. Severens
	Faculteit Gezondheidswetenschappen,
Universiteit Maastricht
Prof.dr. K. Stronks
	Sociale Geneeskunde, Academisch Medisch Centrum,
Universiteit van Amsterdam

136 | Effecten van preventie

Bijlage
3

Redactie Atlas en Kompas
Nationale Atlas Volksgezondheid
Redactieteam

Giesbers H (projectleider), Deuning CM, Hertog FRJ den,
Mulder M en Zwakhals SLN.

Nationaal Kompas Volksgezondheid
Redactieteam

Luijben AHP (projectleider), Bakel AM van, Berg M van den,
Bovendeur I, Busch MCM, Eysink PED, Gommer AM,
Gool CH van, Harbers MM, Kranen HJ van, Kuunders MMAP,
Lanting LC, Lucht F van der, Meijer SA, Middelaar AJ van,
Poos MJJC, Sanderse C, Savelkoul M, Verweij A,
Wieren S van, Wilk EA van der, Witte KE en Zantinge EM.

Effecten van preventie | 137

Bijlage
4

Afkortingenlijst
API
AWBZ
BMI
BOS
BZK
CAST
CBO
CBS
C-Care
CGL
CHOICE
C-MIS
COPD
CPB
CVB
CVRM
CVZ
CZM
DALY
DHW
DSM-IV
EE
EMA
EPODE
ESC
EU
EUFIC
FNLI
GALM
GB
GBS
GGD
GGZ
GOAL
GSB
Hbo
Hib
H-MIS
HPV
HVZ
IGZ
JGZ
JOGG
KOPP
Kvl
LHV
LINH
L-MIS

138 | Effecten van preventie

Alcohol Policy Index
Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten
Body Mass Index
Buurt-Onderwijs-Sport
Ministerie van Buitenlandse Zaken
Coping and Support Training
Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg
Centraal Bureau voor de Statistiek
Counselors Care
Centrum Gezond Leven
Choosing Interventions that are Cost-Effective
Minimale interventiestrategie voor cardiologen
Chronic Obstructive Pulmonary Disease
(bronchitis, longemfyseem en astma)
Centraal Plan Bureau
Centrum voor Bevolkingsonderzoek
Cardiovasculair risicomanagement
College voor Zorgverzekeringen
Chronische Ziekten Model
Disability Adjusted Life Year
Drank- en Horecawet
Diagnostic and Statistical Manual of Mental
disorders, fourth edition.
Entertainment Education
Educatieve Maatregel Alcohol en verkeer
Ensemble, Prévenons l’Obesité Des Enfants
Electronische Stabiliteitscontrole
Europese Unie
European Food Information Council
Federatie Nederlandse Levensmiddelen Industrie
Groningen Active Living Model
Gezondheidsbevordering
Gezondheidsbescherming
Gemeentelijke gezondheidsdienst
Geestelijke gezondheidszorg
Groningen/Friesland Overweight and
lifestyle - study
Grote Steden Beleid
Hoger beroepsonderwijs
Haemophilus influenza type b
Minimale interventiestrategie voor huisartsen
Humaan papillomavirus
Hart- en vaatziekten
Inspectie voor de Gezondheidszorg
Jeugdgezondheidszorg
Jongeren Op Gezond Gewicht
Kinderen van ouders met psychische problemen
Kwaliteit van leven
Landelijke Huisartsen Vereniging
Landelijk Informatienetwerk Huisartsenzorg
Minimale interventiestrategie voor longartsen

LRCB

Landelijk Referentiecentrum voor
Bevolkingsonderzoek
M@ZL
Medische Advisering voor de Ziekgemelde
Leerling
MIS
Minimale interventiestrategie
NAD
Nationaal Actieprogramma Diabetes
NASB
Nationaal Actieplan Sport en Bewegen
NDF
Nederlandse Diabetes Federatie
NEMESIS NEtherlands MEntal health Survey and
Incidence Study
NHG
Nederlands Huisartsen Genootschap
NHS
National Health Service
NIGZ
Nederlands Instituut voor Gezondheid en Zorg
NIVEL
Nederlands instituut voor onderzoek van de
gezondheidszorg
NNGB
Nederlandse Norm Gezond Bewegen
NPB
Nationaal Programma Bevolkingsonderzoek
NVAB
Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en
Bedrijfsgeneeskunde
OC&W Ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap
OECD
Organisation for Economic Co-operation and
Development
OGZ
Openbare gezondheidszorg
OR
Onderwijs Raad
PDP
Partnership depressiepreventie
POH
Praktijkondersteuner huisarts
PON
Partnership Overgewicht Nederland
PSR
Partnership Stop met Roken
PVA
Partnership Vroegsignalering Alcohol
QALY
Quality Adjusted Life Year
RCT
Randomized Controlled Trial
RIVM
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
Rob
Raad voor het openbaar bestuur
RVP
Rijksvaccinatieprogramma
RVZ
Raad voor de volksgezondheid en zorg
SCP
Sociaal en Cultureel Planbureau
SEGV
Sciaaleconomische gezondheidsverschillen
SER
Sociaal Economische Raad
Ses
Sociaaleconomische status
SLIM
Study on Lifestyle intervention and Impaired
glucose tolerance Maastricht
SWOV
Stichting Wetenschappelijk Onderzoek
Verkeersveiligheid
TCS
Tobacco Control Scale
TNO
Onafhankelijke onderzoeksorganisatie voor
bedrijfsleven en overheid
Vmbo(-b) Voorbereidend middelbaar onderwijs
(-basisberoepsgericht)
V-MIS
Minimale interventiestrategie voor
verloskundigen
VROM
Ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke
Ordening en Milieuhygiëne
VTV
Volksgezondheid Toekomst Verkenning

VWA
VWS
Wbo
WHO
WWI
ZonMw
ZP
Zvw

Voedsel- en warenautoriteit
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Wet op het bevolkingsonderzoek
World Health Organization
Ministerie van Wijk, Werk en Inkomen
Nederlandse organisatie voor
gezondheidsonderzoek en zorginnovatie
Ziektepreventie
Zorgverzekeringswet

Effecten van preventie | 139

Bijlage
5

Uitgaven aan preventie 			
in Nederland
B5.1 Uitgaven aan preventie in 2007
In Nederland wordt ieder jaar 13 miljard euro uitgegeven aan
preventie

In 2007 werd 13 miljard euro uitgegeven aan preventie van
gezondheidsproblemen in Nederland (Post et al., 2010). Dat
is bijna 2,3% van het bruto binnenlands product. In tabel
B5.1 zijn de uitgaven onderverdeeld naar gezondheidsbescherming, ziektepreventie en gezondheidsbevordering, en
toegewezen aan risicofactoren en ziektebeelden. Ruim 10
miljard euro werd besteed aan gezondheidsbescherming.
Dit zijn maatregelen om mensen te beschermen tegen
kwalijke invloeden van buitenaf, zoals bestrijding van water-, lucht- en bodemverontreiniging en het verwerken van
huisvuil en riolering. Deze maatregelen zijn zo ingeburgerd
en verbonden met de algemene levensstandaard, dat ze
nauwelijks meer geassocieerd worden met het voorkómen
van gezondheidsproblemen. Toch was gezondheidsbescherming ooit het voornaamste doel en nog steeds dragen
deze maatregelen veel bij aan de volksgezondheid. Ook
gaat een aanzienlijk deel van de kosten naar verkeersveiligheid, ter voorkoming van ongevallen en letselschade. Aan
ziektepreventie werd 2,5 miljard euro uitgegeven. De helft
van deze uitgaven kwam voor rekening van de preventie van
hart- en vaatziekten. Het gaat daarbij vooral om preventieve
medicatie als cholesterolverlagers en bloeddrukverlagers.
Verder gaat het bij ziektepreventie vooral om uitgaven aan
gebitsverzorging en -controles, screening en vaccinaties.
Aan gezondheidsbevordering werd bijna een half miljard
euro uitgegeven. Het merendeel van de kosten kwam
voor rekening van de arbodiensten voor het leveren van
keuringen, trainingen en advisering over het verbeteren van
arbeidsomstandigheden.
Slechts een fractie van de preventie-uitgaven gaat naar de
beleidspeerpunten

Uit tabel B5.1 is af te leiden welk deel van de totale preventieuitgaven aan de speerpunten van het preventiebeleid (roken,
alcohol, overgewicht, diabetes en depressie) wordt besteed.
De eerste vier speerpunten zijn direct terug te vinden in de
tabel, maar over het vijfde speerpunt (depressie) zijn geen gedetailleerde gegevens bekend. De uitgaven aan depressiepreventie vormen een deel van de totale uitgaven aan preventie
van psychische stoornissen. Met behulp van informatie uit
het ggz-sectorrapport (ggz, 2009) schatten we dat circa 20%
(15 miljoen) hieraan voor preventie van depressie wordt ingezet. Aan de beleidspeerpunten wordt dan naar schatting circa
74 miljoen euro uitgegeven. Dit is 15% van alle uitgaven aan
gezondheidsbevordering, 3% van de gezamenlijke uitgaven
aan gezondheidsbevordering en ziektepreventie en ruim een

140 | Effecten van preventie

Tabel B5.1
Verdeling van uitgaven aan gezondheidsbevordering, gezondheidsbescherming en ziektepreventie over risicofactoren en ziekten
in 2007 (miljoen euro) (Bron: Post et al., 2010)
Risicofactoren
Roken
Alcoholmisbruik
Drugsmisbruik
Gokverslaving
Gezonde voeding en overgewicht
Lichamelijke activiteit en sport
Screening in de jeugdgezondheidszorg
Gebitsverzorging en gebitscontroles
Seksuele gezondheid en anticonceptie < 21 jaar
Verkeersveiligheid
Brandpreventie
Preventie van sportblessures
Preventie van privéongevallen
Arbeidsomstandigheden en arbeidsveiligheid
Geweld
Geluidshinder
Drink- en zwemwaterkwaliteit
Afvalverwijdering
Riolering
Voedselveiligheid
Luchtkwaliteit, woning- en milieuveiligheid
Ziektebeelden
Psychische aandoeningen
Kankerpreventie
Diabetespreventie
Hart- en vaatziekten
Aangeboren afwijkingen, perinatale aandoeningen
en zwangerschapscomplicaties
Botontkalking
Infectieziekten: vaccinaties en screening
Algemene gezondheid (niet nader gespecificeerd)
Totaal (miljoen euro)

GB
7,6
8,3
7,4
1,1
12,9
21,3
0,5
19,0
59,6
1,8
10,6
2,2
165,4

GB
75,0
15,7
1,0

GBS
1,5
1,5
1,5

1.211,2

Totaal
13,6
9,8
8,9
1,1
12,9
21,3
104,6
593,4
30,9
2.049,0
47,8
10,6
10,8
181,9
11,9
330,0
1.499,3
1.731,5
765,0
154,2
3.487,4
Totaal
75,0
93,8
1,0
1.211,2

132,1
122,4
222,2
44,9

132,1
122,4
222,2
89,8

2.524,8

13.023,1

104,6
593,0
12,0
1.989,4
46,0
8,6
16,5
11,9
330,0
1.499,3
1.731,5
765,0
154,2
3.487,4
GBS

ZP
78,1

44,9
454,1

ZP
4,5

10.044,2

GB = gezondheidsbevordering
GBS = gezondheidsbescherming
ZP = ziektepreventie

0,5% van de totale preventie-uitgaven in Nederland. Hieruit
blijkt dat slechts een heel beperkt deel van de preventie-uitgaven in Nederland naar de speerpunten van het preventiebeleid gaat. Dit betekent ook dat dit rapport zich concentreert
op een klein deel van het preventieveld.
Zorgkosten vaak hoger dan preventiekosten

De uitgaven voor de preventie van ziekten kunnen vergeleken worden met de totale kosten van ziekten in 2007 (zie
figuur B5.1). Bij twee ziektegroepen blijken de uitgaven voor

preventie aanmerkelijk hoger dan de uitgaven voor zorg: bij
infectieziekten en bij ongevalletsels. Dat tekent in zeker opzicht het succes van deze preventieactiviteiten. Waar vroeger
een infectieziekte als polio tot grote ziektelast leidde en
patiënten soms hun leven lang aangewezen waren op intensieve zorg, komt deze ziekte nu slechts sporadisch voor. Iets
soortgelijks kan gezegd worden voor verkeersongevallen en
niet aangeboren hersenletsel.

Effecten van preventie | 141

B5.2 Trends in preventie-uitgaven
Geen duidelijke stijging totale preventie-uitgaven, ziektepreventie groeit wel fors

Tussen 2003 en 2007 zijn de uitgaven aan preventie licht
gestegen, met 1,0% per jaar (zie tabel B5.2). Daarbij waren de
verschillen tussen de verschillende typen preventie groot. De
uitgaven voor gezondheidsbescherming zijn vrijwel gelijk gebleven, met daarbij de kanttekening dat het zicht op de trend
door het gebruik van deels andere gegevensbronnen niet
helemaal helder is. Voor gezondheidsbevordering was de
groei 1,1% per jaar. Alleen ziektepreventie steeg met jaarlijks
5,2% duidelijk sneller. Deze toename was zelfs groter dan de
stijging van de uitgaven voor curatieve zorg als geheel (4,5%
per jaar). Deze groeicijfers zijn nog niet gecorrigeerd voor
prijsstijgingen. Aangezien de consumentenprijzen tussen
2003 en 2007 gemiddeld met 1,7% per jaar toenamen, lijkt
het erop dat de uitgaven voor gezondheidsbescherming en
-bevordering in reële termen zelfs zijn gedaald. De stijging bij
ziektepreventie blijkt bij een nadere analyse voor ruim twee
derde deel voor rekening te komen van het toegenomen
gebruik van bloeddrukverlagers en cholesterolverlagers.

Aandeel van preventie in totale zorguitgaven daalt gestaag

De preventie-uitgaven zijn hierboven heel breed opgevat.
Op dat niveau tekent zich een stabilisatie af, maar dat
heeft vooral ook te maken met het omvangrijke deel van
de gezondheidsbescherming en het lange termijn karakter
van de maatregelen op dit terrein. Het ligt niet voor de
hand dat er van het een op andere jaar een groot verschil
in deze uitgaven zou optreden. Voor de andere onderdelen
van het preventieterrein ligt dat anders. De uitgaven voor
ziektepreventie zijn naar verhouding sterk toegenomen, wat
vooral ook het gevolg is van het aanspraakkarakter van de
zorgverzekering. Daardoor kon het gebruik van preventieve
medicatie ongehinderd toenemen. Het is interessant om na
te gaan hoe de begrotingsgefinancierde preventie-uitgaven
zich in de achterliggende jaren hebben ontwikkeld. Er kan
bijvoorbeeld meer in detail gekeken worden naar de preventie-uitgaven die onderdeel uitmaken van de Zorgrekeningen
van het CBS. Dan gaat het bijvoorbeeld om de kosten van
vaccinaties, screeningen, gebitscontroles en de kosten van
preventieactiviteiten van GGD’en. Het CBS hanteert een
andere afbakening van preventie dan in de ‘Kosten van
preventie’ studie is toegepast, maar trendmatige vergelij-

Figuur B5.1
Preventie-uitgaven vergeleken met de uitgaven aan gezondheidszorg exclusief preventie-uitgaven in 2007 (miljoen euro)
(Bron: Post et al., 2010)

142 | Effecten van preventie

Tabel B5.2
Trendmatige ontwikkeling kosten van preventie (Bron: Post et al., 2010)
Type preventie
Gezondheidsbescherming
Gezondheidsbevordering
Ziektepreventie
Totaal

2003 (mln €)
9.956
434
2.064

2007 (mln €)
10.044
454
2.525

Toename per jaar
0,2%
1,1%
5,2%

12.494

13.023

1,0%

kingen zijn mogelijk. Polder & Mackenbach constateerden
een daling van het aandeel preventie in de zorguitgaven
tussen 2003 en 2005, de zogeheten preventieknik (Polder &
Mackenbach, 2007). Analyse over een langere tijdreeks (tot
2008) laat zien dat deze knik inmiddels weer is omgebogen,
en er dus eerder sprake lijkt van een preventiedip. Maar
bij nadere beschouwing blijkt deze stijging vooral toe te
schrijven aan toegenomen uitgaven voor preventieve gebitscontrole, voor alle overige sectoren van preventie heeft

de daling zich voortgezet (zie figuur B5.2). Hoewel versterking
van preventie een belangrijk beleidsvoornemen was, is dat
dus nog niet terug te zien in het uitgavenpatroon. Zowel
de analyse binnen de ‘Kosten van preventie’ studie als de
geactualiseerde analyse van Polder & Mackenbach duiden
erop dat de toegenomen aandacht voor preventie in het
beleid zich nog niet vertaald heeft naar substantieel hogere
uitgaven.

Figuur B5.2
Aandeel preventie in totale zorguitgaven volgens de Zorgrekeningen CBS. (Preventie is hierbij gedefinieerd volgens de
functietoewijzing uit de internationale zorgdefinitie van de OECD. Deze dekt niet alle preventieve uitgaven)

Effecten van preventie | 143

Bijlage
6

144 | Effecten van preventie

Effecten van ziektepreventie 		
en gezondheidsbescherming
B6.1 Inleiding
Dit rapport gaat over de effecten van preventie gericht op de
beleidspeerpunten uit de preventienota van 2006: roken,
overmatig alcoholgebruik, overgewicht, diabetes en depressie. Deze betreffen voornamelijk gezondheidsbevordering.
Het overgrote deel van de preventie-uitgaven in Nederland
wordt echter uitgegeven aan gezondheidsbescherming en
ziektepreventie (zie bijlage 5 van dit rapport). Deze bijlage
richt zich daar op. Het doel is niet om een compleet overzicht te geven, maar om de kennis over effecten van maatregelen en interventies op deze preventiegebieden aan de
hand van een aantal specifieke voorbeelden te illustreren.
Voor ziektepreventie (paragraaf B6.3) zijn dit de vaccinaties in
het Rijksvaccinatieprogramma (RVP), het bevolkingsonderzoek naar borstkanker en preventieve medicatie tegen harten vaatziekten. Voor gezondheidsbescherming (paragraaf
B6.4) is het verkeersveiligheidsbeleid als voorbeeld gekozen.
In paragraaf B6.2 wordt eerst ingegaan op de in het verleden
behaalde effecten van ziektepreventie en gezondheidsbescherming op de levensverwachting.

Tabel B6.1
Totale bijdrage aan de levensverwachting en de kwaliteit van leven en gemiddelde kosteneffectiviteit van het totaal van preventie
en zorg bij infectieziekten, hart- en vaatziekten en kankers (Bron: Meerding et al., 2007)

Levensverwachting (jaar)
Kwaliteit van leven (ziektejaarequivalenten)
Gemiddelde kosten-effectiviteit
(€/QALY)
Aandoeningen waarbij veel gezondheidswinst
is geboekt

infectieziekten
+1,4
+0,2
3.800
(2.900-5.300)
tuberculose,
bronchitis, griep,
longontsteking

B6.2 Effecten op de levensverwachting
Sterftereductie tot midden twintigste eeuw vooral door
gezondheidsbescherming

In de afgelopen anderhalve eeuw is de levensverwachting
meer dan verdubbeld. Drie kwart van deze stijging in
levensverwachting is het gevolg van de reductie in sterfte
aan infectieziekten (Mackenbach, 1996) (zie ook VTV 2010
deelrapport ‘Tijd en toekomst’). De afname aan infectieziektensterfte is het gevolg van maatregelen als verbeteringen in hygiëne (drinkwater, riolering). Dergelijke gezondheidsbeschermende maatregelen reduceerden de sterfte het
meest. Uit bijlage 5 blijkt dat deze vormen van gezondheidsbescherming nog steeds een groot deel van de uitgaven aan
preventie vormen. Daarnaast resulteerde de introductie van
antibiotica en vaccinaties in het midden van de vorige eeuw
een aanzienlijke versnelling in de reductie van sterfte aan
infectieziekten. Naar schatting ging het om een bijdrage aan
de sterftedaling tot 1970 van circa 20% voor ziektepreventie
(Mackenbach, 1996; Meerding et al., 2007). Niettemin had
ziektepreventie dus een beperkte rol in de sterftedaling
vanaf het midden van de negentiende eeuw.
Stijging levensverwachting vanaf midden twintigste eeuw voor
de helft door ziektepreventie en zorg

De levensverwachting bij infectieziekten, kankers en
hart- en vaatziekten is gemiddeld met ongeveer vier jaar
toegenomen als gevolg van verbeteringen in de curatieve
zorg en ziektepreventie (Meerding et al., 2007; zie tabel B6.1).
Tussen het begin van de jaren vijftig van de vorige eeuw en
2005 is de levensverwachting van de Nederlandse bevolking
als totaal toegenomen met bijna acht jaar. Preventie en zorg
voor de drie ziektegroepen zorgen dus voor de helft van de
totale toename in levensverwachting. In de berekeningen is
overigens voor wat betreft preventie alleen ziektepreventie
(vaccinaties, screeningen en preventieve medicatie) meegenomen; effecten van gezondheidsbevorderende en -beschermende interventies zijn buiten beschouwing gebleven.

hart- en vaatziekten
+2
+1
2.000
(1.600-3.500)
beroerte,
coronaire hartziekten

kankers
M: + 0,3 / V: + 0,85
minimaal
17.000
(16.000-18.000)
borstkanker,
dikkedarmkanker

Deze resultaten komen redelijk overeen met die van Cutler
en Bunker in de Verenigde Staten (Cutler et al., 2006; Bunker, 2001). De laatste schatte dat de helft van de toegenomen levensverwachting in de VS sinds 1950 (circa zeven jaar)
aan de gezondheidszorg is toe te schrijven en dat de helft tot
twee derde daarvan voor rekening komt van curatieve zorg
en preventieve medicatie bij hart- en vaatziekten.

B6.3 Effecten van ziektepreventie
B6.3.1 Vaccinatie
Rijksvaccinatieprogramma bevat vaccinaties tegen meer dan
tien infectiezieken en bereikt bijna alle kinderen in Nederland

De massale poliovaccinatie naar aanleiding van de
polio-epidemie van 1956/1957 wordt als startpunt van het
Rijksvaccinatieprogramma (RVP) gezien. Ruim vijftig jaar
later omvat het RVP vaccinaties tegen een flink aantal infectieziekten: difterie, kinkhoest, tetanus, poliomyelitis, bof,
mazelen, rodehond, pneumokokken, meningokokken C,
Hib-ziekten, hepatitis B (alleen kinderen in risicogroepen),
en baarmoederhalskanker. Vaccinaties tegen griep voor
mensen met een verhoogd risico en voor reizigers vallen
buiten het RVP. De opkomst voor de verschillende vaccinaties in het RVP is gemiddeld meer dan 95% (Lier et al., 2009),
ruim boven het EU-gemiddelde (Harbers et al., 2008). Bijna
alle kinderen in Nederland krijgen dus de RVP-vaccinaties,
maar er zijn forse regionale verschillen met name op grond
van religieuze bezwaren tegen vaccinatie. In sommige gemeenten binnen de zogeheten ‘biblebelt’ is bijna een kwart
van de kinderen niet gevaccineerd (zie figuur B6.2).
Vaccinatie heeft geleid tot sterke afname in het vóórkomen
van RVP-ziekten in Nederland

Vóór de invoering van vaccinatie kwamen met name difterie, kinkhoest, polio, bof, mazelen en rodehond nog vrij

Effecten van preventie | 145

algemeen voor in Nederland (Isken, 2005). De RVP-ziekten
zijn als gevolg van de vaccinaties verdwenen of tot een laag
niveau teruggedrongen en grotendeels onder controle
(Gezondheidsraad, 2007; Abbink et al., 2004). In tekstblok
B6.1 worden de effecten van invoering meningokokken C
vaccinatie in 2002 belicht (Achterberg et al., 2010).

mazelen. Ondanks de grote effectiviteit van het RVP zoals
die blijkt uit de afname van de doelziekten, laten deze clusters zien dat een hoge gemiddelde vaccinatiegraad niet toereikend is; ‘pockets’ met een lage vaccinatiegraad moeten
worden voorkomen om groepsimmuniteit te waarborgen
en zo locale ‘outbreaks’ en epidemieën te voorkomen.

In regio’s met lage vaccinatiegraad komen regelmatig epidemieën van RVP-ziekten voor

Circa 750 gevallen van bijwerkingen op 2,5 miljoen prikken
per jaar

Polio, mazelen, bof en rodehond steken af en toe nog de
kop op. Zo zijn er sinds de introductie van de poliovaccinatie in 1957 nog enkele polio-epidemieën geweest, waarvan
de laatste in 1992-1993 plaatsvond. Vrijwel alle patiënten
in deze epidemieën waren mensen die om godsdienstige
redenen tegen vaccinatie zijn. Hetzelfde gold voor de bofepidemie in 2007-2008, de rode hondepidemie in 2004-2005
en de mazelenepidemie van 1999-2000 (zie figuur B6.2 voor
een vergelijking van bofgevallen en vaccinatiegraad in 2008)
(Giesbers, 2009). In 2008 werden opnieuw mazelenpatiënten gemeld, waarbij het voornamelijk personen betrof die
om antroposofische redenen niet gevaccineerd waren tegen

In het RVP worden ongeveer 2,5 miljoen prikken per jaar
gegeven. In ongeveer duizend gevallen wordt een mogelijke
bijwerking gemeld (Van der Maas et al., 2008), bij ruim 750 is
dat daadwerkelijk zo. Ongeveer 50% van de bijwerkingen beperkt zich tot lokale verschijnselen zoals pijn op de prikplek,
roodheid, zwelling en lichte algemene ziekteverschijnselen.
De rest van de bijwerkingen betreft heftiger of ernstiger ziektebeelden, zoals verkleurde benen, langdurige of zeer hoge
koorts, heftig ononderbroken huilen, een collaps (wegraking), of convulsies (stuipen). Bij de meeste vaccinaties in
het RVP verschijnen de bijwerkingen op dezelfde dag en
duren ze niet langer dan 24 uur. In Nederland is intensieve

Tekstblok B6.1:
Invoering meningokokken C vaccinatie

Figuur B6.1

In 2002 is meningokokken C vaccinatie in Nederland ingevoerd,
via een inhaalcampagne bij 1-19-jarigen en reguliere vaccinatie
van kinderen op de leeftijd van 14 maanden via het RVP. De
opkomst bij de inhaalvaccinatiecampagne was hoog en er is een
hoge vaccinatiegraad bereikt bij de jongste groep in de meeste
gemeentes in Nederland. De invoering van meningokokken C
vaccinatie is gevolgd door een enorme daling van het eerder −
rond de eeuwwisseling − sterk gestegen aantal ziekte- en
sterftegevallen door meningokokken C infecties (zie figuur B6.1).

Trend in nieuwe meningokokken C infecties voor en na invoering
van vaccinatie (Bron: De Melker & Van Lier, 2009)

De inhaalcampagne heeft naar schatting 12.000 gewonnen
levensjaren opgeleverd tegen een prijs van ruim 13.000 euro per
gewonnen levensjaar. Ieder jaar worden daarnaast naar schatting
nog ongeveer 1.400 levensjaren gewonnen door de routinevaccinatie binnen het RVP. Een goede klinische, microbiologische en
serologische monitoring van het vóórkomen van meningokokkeninfecties en van de (persistentie van de) opgebouwde
immuniteit blijft nodig om de bereikte effecten en de hoge
kosteneffectiviteit te koesteren en tijdig op nieuwe ontwikkelingen te kunnen inspringen (Achterberg et al., 2010).

146 | Effecten van preventie

Figuur B6.2
Bofepidemie 2007-2008: aantal ziektegevallen (links) en vaccinatiegraad (rechts) (Giesbers, 2009)

Effecten van preventie | 147

veiligheidsbewaking een belangrijk onderdeel van het RVP.
De consultatiebureaus en GGD’en, waar de kinderen worden
ingeënt, melden bijwerkingen bij het RIVM. Zo wordt onderzocht of de klachten verband houden met de samenstelling
van de vaccins, de gelijktijdige toediening van sommige vaccins, het aantal keren dat kinderen in totaal worden ingeënt,
of met de leeftijd van de kinderen. Op deze wijze worden
ook de vijf tot tien jaarlijkse meldingen van het overlijden
van kinderen na een vaccinatie grondig onderzocht.
De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma:
koesteren en innoveren

Het huidige RVP functioneert goed. Bijna alle kinderen
krijgen de vaccinaties en daardoor wordt veel gezondheidsverlies door infectieziekten voorkomen. Regelmatig
optredende uitbraken vinden altijd plaats in gebieden met
een lage vaccinatiegraad. Dit wijst op het belang van het behouden en verder verhogen van de vaccinatiegraad in heel
Nederland. Het RIVM rapporteert op regelmatige basis over
ontwikkelingen in dekkingsgraad, veiligheid en effectiviteit
van alle vaccinaties uit het RVP en adviseert over mogelijke
verbeteringen en uitbreidingen (De Melker & Lier, 2009).
Ook de Gezondheidsraad publiceerde haar toekomstvisie op
het RVP (Gezondheidsraad, 2007). Vaccinaties tegen rotavirus en waterpokken worden als belangrijke kandidaten voor
toekomstige opname in het RVP genoemd, waarbij nog wel
meer kennis nodig is over de kosten, werkzaamheid en veiligheid van de ontwikkelde vaccins. In de verdere toekomst
kan nog aan diverse andere vaccins gedacht worden, zoals
vaccinaties tegen gordelroos en pneumokokken op oudere
leeftijd. Of alle mogelijke veranderingen binnen de huidige
organisatie van het RVP geaccommodeerd kunnen worden
of dat een herijking van het RVP noodzakelijk is waarbij
eventueel varianten in het uitvoeringsmodel mogelijk
moeten worden, wordt thans -mede naar aanleiding van de
ontwikkelingen rond de introductie van de HPV-vaccinatie
tegen baarmoederhalskanker- verkend. Ook werd toen
duidelijk dat de huidige tijd met alle mogelijkheden van
informatieverspreiding via internet nieuwe eisen stelt aan
de voorlichting over het RVP.
HPV-vaccinatie wijst op belang communicatie

De vaccinatie van meisjes tegen HPV om zo baarmoederhalskanker te voorkomen, heeft door een complex samenspel van redenen niet tot een optimale opkomst geleid. Bij
vaccineren met nieuwe vaccins, tegen nieuwe doelziekten
(geen ‘kinderziekten’ maar kanker en bovendien met een
relatie met seks), voor een wat oudere doelgroep, spelen
een groot aantal nieuwe factoren een rol, die de acceptatie van de vaccinatie negatief kunnen beïnvloeden. Het
vertrouwen dat Nederlandse ouders in het RVP voor jonge
kinderen hebben biedt geen garantie op succes bij de
oudere leeftijdsgroepen. De Gezondheidsraad wees in haar
eerder genoemde advies dan ook op het belang van goede
voorlichting en afstemming van campagnes op de doel-

148 | Effecten van preventie

groep. Het verdient aanbeveling om de rol van de nieuwe
media daarbij te betrekken, en te bezien op welke wijze de
overheid daarvan gebruik kan maken. De eerste stappen zijn
daarvoor inmiddels gezet. Dit onderwerp zal de komende
jaren veel aandacht krijgen.
Nieuw beoordelingskader voor besluitvorming over invoering
nieuwe vaccinaties

De Gezondheidsraad presenteerde ook een nieuw beoordelingskader voor besluitvorming over invoering van nieuwe
vaccinaties. Het bestaat uit zeven criteria waaraan vaccinaties getoetst moeten worden (zie tekstblok B6.2). Deze criteria
richten zich op ziektelast, effectiviteit, bijwerkingen en de
verhouding tussen kosten en effecten. De Gezondheidsraad
concludeerde dat alle huidige vaccinaties in het RVP aan
deze criteria voldoen. Van een reeks kandidaten voor toekomstige opname in het RVP voldeed op het moment dat
de Gezondheidsraad advies uitbracht geen enkele aan alle
criteria. Sindsdien heeft de Raad voor twee vaccinaties (HPV
en hepatitis B) aangegeven dat deze inmiddels wel aan alle
criteria voldoen. Daarvan is de HPV-vaccinatie inmiddels
ook ingevoerd.

B6.3.2 Screening
Nationaal Programma Bevolkingsonderzoek bundelt
programmatische screening in Nederland

Het Nationaal Programma Bevolkingsonderzoek (NPB) is
een recente bundeling van een aantal landelijke screeningsprogramma’s. Deze worden door de rijksoverheid gefinancierd en vanuit het Centrum voor Bevolkingsonderzoek
(CVB) van het RIVM aangestuurd. Inmiddels bestaat het NPB
uit bevolkingsonderzoek naar borstkanker en baarmoederhalskanker, cascade screening op familiaire hypercholesterolemie, prenatale screening op infectieziekten en
erytrocytenimmunisatie, en neonatale screening op stofwisselingsziekten (de hielprik) en aangeboren gehoorafwijkingen. Ter illustratie van de effecten die bevolkingsonderzoeken in Nederland kunnen hebben, richt het vervolg van deze
paragraaf zich op borstkankerscreening (zie Achterberg et
al., 2010 voor meer voorbeelden).
Borstkankerscreening in Nederland: hoge deelname, laag
verwijscijfer, bijna volledig gedigitaliseerd

In 1990 is het landelijke bevolkingsonderzoek naar borstkanker gestart voor vrouwen van 50 tot en met 70 jaar, in
1998 uitgebreid naar 75 jaar. Met mammografie wordt elke
twee jaar gescreend op de aanwezigheid van (vroege stadia
van) borstkanker, zodat gevonden afwijkingen in een vroeg
stadium behandeld kunnen worden. Jaarlijks worden ruim
1,1 miljoen vrouwen uitgenodigd voor een mammografie
waarvan in 2007 ruim 80% meedeed (LETB, 2009), één van
de hoogste percentages in de EU (Harbers et al., 2008). Ruim
1,5% van de gescreende vrouwen wordt doorverwezen voor

nader onderzoek, en bij een derde van hen (0,5% van de
gescreende groep) wordt uiteindelijk borstkanker vastgesteld (LETB, 2009). De sensitiviteit wordt geschat op ruim
70%: dat betekent dat 70% van de gevallen van borstkanker
wel en bijna 30% niet opgespoord wordt met de screening.
Borstkankerscreening verloopt inmiddels bijna volledig via
digitale mammografie. Dat is niet alleen een efficiëntere
maar ook een diagnostisch betere methode (LETB, 2009; Pisano et al., 2005). Foto’s kunnen tussen ziekenhuizen sneller uitgewisseld worden, waardoor screeningsradiologen en
klinische radiologen deze informatie beter kunnen delen.
Digitale mammografie opent ook de weg naar digitale diagnostiek (software waarmee de radioloog ondersteund wordt
bij de beoordeling).
Minder borstkankersterfte tegen relatief lage kosten

De meest recente meta-analyse naar de effectiviteit van
borstkankerscreening concludeert dat door screening de
borstkankersterfte na circa dertien jaar met bijna 20%
gereduceerd wordt. Gezien de beperkingen van sommige
trials en dat juist de beste onderzoeken de laagste reducties

laten zien, is volgens de auteurs de meest waarschijnlijke
schatting van de relatieve risicoreductie circa 15% (Gotzsche
& Nielsen, 2009). De kosteneffectiviteit van borstkankerscreening in Nederland is geschat met behulp van het
MISCAN (MIcrosimulatie SCreening ANalyse) model. In een
recente analyse naar verschillende verwijsstrategieën werd
berekend dat het huidige bevolkingsonderzoek een kosteneffectiviteitratio heeft van ruim 2.000 euro per gewonnen
levensjaar (Groenewoud et al., 2007).
Aanzienlijke reductie van de borstkankersterfte in Nederland
sinds invoering screening

De borstkankersterfte in Nederland is met bijna een kwart
verlaagd sinds de start van het bevolkingsonderzoek. In
2006 was de sterftereductie 24% ten opzichte van de jaren
vóór de screening (zie figuur B6.3). Wat de bijdrage van het
bevolkingsonderzoek aan deze daling is, is niet eenvoudig
vast te stellen. De introductie van het bevolkingsonderzoek
heeft het ontstaan van multidisciplinaire mammateams
gestimuleerd en in algemene zin kan men stellen dat vroege
opsporing en verbeterde behandeling elkaar versterkende

Tekstblok B6.2: Criteria voor invoering van een vaccinatie (Gezondheidsraad, 2007)
1	De infectieziekte leidt tot een aanmerkelijke ziektelast in de
bevolking.
• De infectieziekte is ernstig voor individuen, en:
• De infectieziekte treft (potentieel) een omvangrijke groep.
2	De vaccinatie leidt tot een aanmerkelijke vermindering van de
ziektelast in de bevolking.
• Het vaccin is effectief in het voorkomen van ziekte of
		 reduceren van symptomen.
• De benodigde vaccinatiegraad (als uitbannen van de ziekte
of groepsimmuniteit het doel is) wordt gehaald.
3	Eventuele nadelige gezondheidseffecten van de vaccinatie
(bijwerkingen) doen geen belangrijke afbreuk aan de
gezondheidswinst in de bevolking.

4	De last die een individu ondervindt door de afzonderlijke
vaccinatie staat in een redelijke verhouding tot de gezondheidswinst voor de persoon zelf en de bevolking als geheel.
5	De last die een individu ondervindt door het totale vaccinatieprogramma staat in een redelijke verhouding tot de gezondheidswinst voor de persoon zelf en de bevolking als geheel.
6	De verhouding tussen kosten en gezondheidswinst is gunstig in
vergelijking met die van andere mogelijkheden om de
ziektelast te reduceren.
7	Met de keuze voor de vaccinatie wordt een (potentieel) urgent
volksgezondheidsbelang gediend.

Effecten van preventie | 149

Figuur B6.3
Verwachte en waargenomen borstkankersterfte 1986-2006
voor vrouwen van 55-74 jaar (LETB, 2007)

fenomenen zijn. Op basis van een internationale meta-analyse is geschat dat de bijdragen van bevolkingsonderzoek en
behandeling aan de sterftedaling ieder circa 50% bedragen
(Berry et al., 2006).
Vragen rond borstkankerscreening: kansen op overbehandeling
of onterecht (on)gerust

Bevolkingsonderzoeken kunnen leiden tot overdiagnose en
overbehandeling van (voorstadia van) kanker die tijdens het
leven nooit symptomen zouden hebben gegeven. Een internationaal onderzoek schatte dat een op de drie opgespoorde
gevallen van borstkanker overdiagnostiek betreft (Jorgensen
& Gotzsche, 2009). In Nederland zou de overdiagnostiek
lager kunnen zijn, omdat hier het verwijspercentage relatief
laag is. Vrouwen die een foutpositieve testuitslag krijgen
(geen borstkanker, wel doorverwezen voor nader onderzoek), krijgen onnodig te maken met medisch onderzoek
met alle psychische en lichamelijke gevolgen van dien. Dit
betreft ruim 1% van de onderzochte vrouwen (LETB, 2009).
Vrouwen met een foutnegatieve testuitslag (wel borstkanker,
maar geen doorverwijzing) worden onterecht gerustgesteld
bij de screening. In Nederland wordt bij circa 0,2% van de
gescreende vrouwen borstkanker ontdekt in het 2-jaarsinterval tussen twee screeningsronden (intervalkanker). Bij
een kwart had achteraf gezien wel een verwijzing overwogen
moeten worden (Fracheboud et al., 2008).
Toekomstige ontwikkelingen in borstkankerscreening:
verlaging leeftijd en richten op hoog risico

Verlaging van de screeningsleeftijd blijft een punt van
discussie. Op basis van de beschikbare literatuur en een
proef in Nijmegen adviseert het Landelijk Referentiecentrum voor Bevolkingsonderzoek (LRCB) om de leeftijdsgrens
met één screeningsronde te verlagen (dus van 50 jaar naar
48 jaar) (LRCB, 2009). Voor Nederland is de te verwachten
screeningsopbrengst van een eerste screeningsronde op
48-jarige leeftijd geschat op bijna vierhonderd extra gevallen van borstkanker. Een andere mogelijke ontwikkeling is
om niet meer alle vrouwen in een bepaalde leeftijdsgroep
uit te nodigen, maar om vooraf op basis van het risico op
borstkanker een selectie te maken. De huidige risicoprofielen zijn echter nog onvoldoende betrouwbaar om mensen
te identificeren met een (sterk) verhoogd risico op een
ziekte of aandoening. Met een dergelijke stratificatie van de
screeningspopulatie zou bevolkingsonderzoek in de toekomst op een efficiëntere wijze kunnen worden ingevuld,
omdat slechts een kleiner deel van de doelgroep een mammogram hoeft te laten maken.
De toekomst van de programmatische screening in Nederland:
koesteren en innoveren

Bevolkingsonderzoeken in Nederland zijn goed georganiseerd en worden regelmatig gemonitord en geëvalueerd. Bij
de besluitvorming over nieuwe screeningen spelen de ‘Wilson & Jungner’-criteria een belangrijke rol (Wilson & Jung-

150 | Effecten van preventie

Tekstblok B6.3: Criteria van Wilson & Jungner
1 Het moet gaan om een belangrijk gezondheidsprobleem.
2	Er moet een aanvaarde behandeling zijn voor
opgespoorde patiënten.
3	Er moeten voldoende faciliteiten voor diagnose en
behandeling zijn.
4	Er moet een herkenbaar latent of vroegsymptomatisch
stadium zijn.
5 Er moet een geschikte test of onderzoeksmethode zijn.

6 De test moet aanvaardbaar zijn voor de bevolking.
7 Het natuurlijk beloop van de ziekte moet bekend zijn.
8	Er moet overeenstemming zijn over wie behandeld
moet worden.
9 De kosten moeten afgewogen worden tegen de baten.
10 Er moet sprake zijn van een continu proces 		
		 (geen eenmalige screening).

ner, 1968) (zie tekstblok B6.3). Volgens de Gezondheidsraad
is dikkedarmkankerscreening de enige screening die op dit
moment aan alle criteria voldoet en nog niet in Nederland
is ingevoerd (Gezondheidsraad, 2009). Voor een aantal veel
onderzochte screeningen, zoals screening op een aneurysma
van de buikaorta, prostaatkanker, huidkanker, chlamydia,
of een verhoogde coronaire kalkscore, ligt zo’n positieve
beoordeling er (nog) niet (Gezondheidsraad, 2006).

lager dan in voorgaande richtlijnen waardoor het gebruik
van cholesterolverlagers (statines) en bloeddrukverlagers
(antihypertensiva) fors is toegenomen: van minder dan
3 miljoen in 2004 naar ruim 3,5 miljoen Nederlanders in
2008 (CVZ, 2009). De uitgaven aan deze middelen waren
1,2 miljard euro in 2007 (zie tabel B5.1) (Post et al., 2010). Dit
is de helft van het totale budget voor ziektepreventie, en
bijna 10% van de totale preventie-uitgaven in Nederland
als ook de uitgaven aan gezondheidsbescherming worden
meegeteld.

B6.3.3 Preventieve medicatie
Toename gebruik preventieve medicatie sinds richtlijn
cardiovasculair risicomanagement

Preventie van hart- en vaatziekten richt zich op het verlagen
van een verhoogd cholesterolgehalte en een hoge bloeddruk, door veranderingen in leefstijl en bij hogere risico’s
ook door preventieve medicatie. Hiertoe wordt een risicoprofiel opgesteld conform de NHG-standaard cardiovasculair risicomanagement (CVRM) (NHG, 2006). Bij patiënten
met hart- en vaatziekten of diabetes (zorggerelateerde
preventie), en bij mensen zonder deze ziekten maar met
een risico groter dan 10% om binnen tien jaar te overlijden
aan hart- en vaatziekten (geïndiceerde preventie), worden
leefstijladviezen steeds gecombineerd met preventieve medicatie. Bij een risico tussen de 5% en 10% wordt medicatie
overwogen worden bij de aanwezigheid van additionele
risicofactoren. In deze richtlijn liggen de behandeldrempels

Maar er zijn grote verschillen tussen huisartspraktijken in
gebruik van preventieve medicatie

Analyses op LINH-data, een steekproef van huisartspraktijken, laten een forse spreiding in voorschrijfgedrag
tussen huisartsenpraktijken zien (Post et al., 2010). In
2007 schreven deze praktijken gemiddeld bijna 20% van
alle patiënten medicatie voor hart- en vaatziekten voor.
De richtlijn onderscheidt drie groepen die in principe in
aanmerking komen voor preventieve hart- en vaatziekte
medicatie: personen met een hartziekte, diabetes, of met
een leefstijl die een groot risico op het ontstaan van hart- en
vaatziekten geeft. Vooral bij de laatste groep is de variatie
groot: in sommige praktijken kreeg in 2007 ruim 9% van
patiënten zonder diabetes of hart- en vaatziekten preventieve medicatie, in andere praktijken is dit 1%. Maar ook bij
patiënten die reeds een hartziekte en/of diabetes hebben
zijn de verschillen aanzienlijk. De verschillen zijn het kleinst

Effecten van preventie | 151

Figuur B6.4
Aantal verkeersdoden (1970-2008)
(Bron: CBS StatLine)

in de groep die evident in aanmerking komt voor cardiovasculair risico management; de groep waarbij zowel diabetes
als een hartziekte is gediagnosticeerd. Gemiddeld krijgt 87%
van deze groep medicatie voor hart- en vaatziekten. Nader
onderzoek zal moeten aangeven of de gevonden variatie toe
te schrijven is aan verschillen in het voorkomen van determinanten voor hart- en vaatziekten (ses, overgewicht, hoge
bloeddruk et cetera) in de patiëntpopulatie, of aan verschillen in implementatie van de richtlijnen tussen praktijken.
Hoogstwaarschijnlijk treedt een mix van beide effecten op.
Statines verlagen het cholesterolgehalte en de kans op hart- en
vaatziekten en sterfte

Figuur B6.5
Ontwikkeling in aantal verkeersdoden in relatie tot
de verwachting bij voortzetting van het huidige beleid
(Bron: Weijermars & van Schagen, 2009)

Met statines is het mogelijk om het (totaal) cholesterolgehalte met ongeveer 20%-50% te verlagen (Verschuren &
van Leest, 2005). Dit leidt gemiddeld tot circa 20% minder
sterfte aan hart- en vaatziekten en circa 15% reductie van
de totale sterfte (Ward et al., 2007; O’Regan et al., 2008;
Vrecer et al., 2003). De evidence voor effecten bij mensen
die al een hart- en vaatziekte hebben (gehad) is veel sterker
dan voor mensen die alleen een verhoogd risico op hart- en
vaatziekten hebben; hierbij is slechts een sterftereductie van
minder dan 10% te verwachten (Mills et al., 2008; Thavendiranathan et al., 2006). Overigens zijn statines lang niet
bij alle patiënten effectief (Finn et al., 2009). Dit wijst op
het belang van onderzoek naar effectievere, meer op maat
toegesneden preventieve en therapeutische geneesmiddelen, een ontwikkeling ook wel aangeduid met personalized
medicine (zie ook VTV 2010 deelrapport ‘Tijd en toekomst’).
Antihypertensiva verlagen de bloeddruk en de kans op hart- en
vaatziekten en sterfte

De verschillende typen bloeddrukverlagende middelen
(onder andere diuretica, bétablokkers, ACE-remmer) hebben vergelijkbare preventieve effecten op de incidentie van
nieuwe hart- en vaatziekten (Law et al., 2009). De risicoreducties zijn voor mensen met en zonder hart- en vaatziekten
niet verschillend, en zijn onafhankelijk van de hoogte van de
bloeddruk vóór de behandeling. De gemiddelde sterftereductie wordt geschat op zo’n 10%, een reductie van coronaire
hartziekten van circa 15% en van beroertes van circa 25%
(Wright & Musini, 2009; Musini et al., 2009; Law et al., 2009).
Gunstige gezondheidseffecten en kosteneffectiviteit bij
volledige uitvoering nieuwe richtlijn

Met het Chronische Ziekte Model (CZM) van het RIVM zijn
de gezondheidseffecten en kosteneffectiviteit geschat van
volledige implementatie van de CVRM-richtlijn. Dit leidt
tot een forse toename in aantallen mensen die preventieve
medicatie voorschreven krijgen (maximaal ruim 1,5 miljoen
extra), maar ook tot forse gezondheidswinst (ruim 500.000
QALY’s in 20 jaar). De kosteneffectiviteitratio is 22.000 euro
per QALY, maar dit verschilt per leeftijdsgroep: onder de 70
jaar is het 15.000, tussen de 70 en 80 jaar is het 21.000 en
boven de 80 jaar 32.000 (Kok et al., 2009).

152 | Effecten van preventie

B6.4 Effecten van 				
gezondheidsbescherming
Maatregelen om mensen te beschermen tegen kwalijke
invloeden van buitenaf

Gezondheidsbescherming heeft als doel de gezondheid
van de bevolking te beschermen tegen bedreigingen uit
de omgeving en is veelal gericht op veiligheid, van water,
voeding, milieu, producten, arbeid, verkeer et cetera. Dit
wordt gezien als een collectieve verantwoordelijkheid van
de overheid. Veel maatregelen vallen buiten het domein van
de gezondheidszorg en worden nauwelijks meer geassociërd
met het voorkomen van gezondheidsproblemen. In het verleden hebben de aanleg van riolering, huisvuilverwijdering,
veilige drinkwatervoorzieningen en goede huisvesting voor
veel gezondheidswinst gezorgd (zie paragraaf B6.2). Voor de
meeste van deze maatregelen zijn de gezondheidseffecten
moeilijk te kwantificeren. Voor verkeersveiligheidsbeleid
zijn wel effecten bekend, vanuit onderzoek en evaluatie
(zowel ex ante als ex post) door de Stichting Wetenschappelijk Onderzoek Verkeersveiligheid (SWOV). In deze
paragraaf worden de effecten van gezondheidsbescherming
daarom geillustreerd aan de hand van de casus verkeersveiligheid, één van de grootste kostenposten voor preventie
(zie tabel B5.1). Deze paragraaf is grotendeels gebaseerd op
de Verkeersveiligheidsbalans 1998-2007 (Weijermars & van
Schagen, 2009).
Jaarlijks aantal verkeersdoden sterk gedaald, tot één van de
laagste van Europa

Het jaarlijkse aantal verkeersslachtoffers in Nederland nam
vooral in de jaren vijftig en zestig sterk toe. In het begin van
de jaren zeventig is die trend gekeerd en sindsdien neemt
het jaarlijkse aantal verkeersslachtoffers steeds af (zie figuur
B6.4), terwijl het aantal voertuigen en het aantal kilometers
alleen maar zijn toegenomen. Het aantal dodelijke slachtoffers van verkeersongevallen lag begin jaren zeventig boven
de 3.000 per jaar en was schommelde eind jaren negentig
vlak boven de 1.000 per jaar. In het begin van de 21e eeuw
is dat aantal verder gedaald naar 750 verkeersdoden in 2008
(SWOV, 2009a). Nederland behoort met deze cijfers al jaren
tot de verkeersveiligste landen van de wereld. Als naar het
aantal verkeersdoden per miljoen inwoners gekeken wordt,
staat Nederland op de tweede plaats. Alleen Malta doet
het nog iets beter. Binnen Europa bevinden landen als het
Verenigd Koninkrijk, Zweden, Noorwegen en Duitsland zich
eveneens op een hoog veiligheidsniveau.
Maatregelen gericht op infrastructuur, wet- en
regelgeving en handhaving en voertuigveiligheid leidden
tot minder slachtoffers

Veel verkeersveiligheidsmaatregelen zijn gericht op het veiliger maken van de infrastructuur. Zo steeg het percentage
wegen binnen de bebouwde kom met een snelheidslimiet

van 30 km/uur de afgelopen tien jaar van 15% in 1998 naar
70% in 2008, het aantal 60 km/uur gebieden steeg van 3%
naar 57%. Geschat wordt dat hierdoor respectievelijk 50-75
en 60 verkeersdoden zijn voorkomen. De aanleg van rotondes heeft tot 2007 naar schatting ruim 10 verkeersdoden
voorkomen. Beter alcoholtoezicht – twee tot vier keer meer
gecontroleerden van 2001 tot 2007 – heeft naar schatting
geleid tot een vermindering van het aantal verkeersongevallen met 15%, zo’n 65 voorkomen verkeersdoden. Meer
controle op gordelgebruik leidt tot ruim 20% meer gordelgebruik, waardoor in de afgelopen tien jaar naar schatting
55 verkeersdoden voorkomen zijn. De effecten op het aantal
verkeersdoden van de invoering van het beginnersrijbewijs,
het verbod op (handheld) mobiel bellen en de verlaging van
de alcohollimiet voor beginnende bestuurders lijken niet
groot. Ook technologische veranderingen dragen bij aan
minder verkeersslachtoffers. Airbags en elektronische stabiliteitscontrole (ESC) zorgden in 2007 voor respectievelijk 30
en 10 minder verkeersdoden, zo schat de SWOV (Weijermars
& van Schagen, 2009).
Effecten van educatie en voorlichting op aantal
verkeerslachtoffers zijn onbekend

In grote lijnen geldt dat verkeerseducatie en -voorlichting
alleen op gedragseffecten onderzocht worden en niet op
effecten op vermindering van ongelukken of slachtoffers.
De helft van een reeks onderzochte schoolprojecten liet een
klein gedragseffect zien. Naast de educatieve projecten en
cursussen zijn er ook massamediale voorlichtingscampagnes, zoals ‘de scholen zijn weer begonnen’ en ‘twee seconden afstand houden’. Bijna iedereen kent de BOB-campagne
en is er positief over (DPC 2005-2008), en veel mensen
zeggen hierdoor vooraf afspraken te maken over wie er naar
huis rijdt. Sinds de start van de BOB-campagne in 2001 is het
percentage alcoholovertreders in weekendnachten afgenomen van 4% naar 3% (SWOV2009). In hoeverre dit effect aan
de campagne toegeschreven kan worden is niet bekend. Bij
hoge alcoholgehaltes en bij herhaald rijden onder invloed
wordt een verplichte Educatieve Maatregel Alcohol en verkeer (EMA) opgelegd, met rond de 10.000 cursisten per jaar.
Dit leidt tot meer kennis over rijden onder invloed, maar
niet tot minder recidieven.
Het integrale verkeersveiligheidsbeleid leidt naar schatting
tot bijna driehonderd minder verkeersdoden

Het gezamenlijke effect van de hierboven besproken typen
maatregelen op het gebied van infrastructuur, wetgeving
en handhaving, voorlichting en voertuigveiligheid wordt
geschat op bijna driehonderd sterfgevallen en vijftig ziekenhuisgewonden minder per jaar (zie figuur B6.5) (Weijermars
& van Schagen, 2009). Wanneer als referentie niet wordt
uitgegaan van voortzetting van de trend van voor 1998,
maar van handhaving van het risico van 1998, dan komt het
geschatte effect uit op circa vierhonderd verkeersdoden en
ruim duizend verkeersgewonden minder.

Effecten van preventie | 153

Maatschappelijke kosten-batenanalyse van het beleid komt
tot gunstige ratio

Naast gezondheidsschade leiden verkeersongevallen ook tot
allerlei maatschappelijke kosten, zoals medische kosten,
productieverliezen, immateriële schade, materiële schade,
afhandelingskosten en filekosten. In 2007 bedroegen de
kosten van verkeersongevallen in Nederland naar schatting twaalf miljard euro. Immateriële schade is de grootste
kostenpost en zorgt voor bijna de helft van de totale kosten.
Eenderde van het totaal wordt door materiele schade veroorzaakt. Medische kosten nemen slechts 2% van de totale
maatschappelijk kosten voor verkeersongevallen voor hun
rekening (SWOV, 2009b). De baten van verkeersveiligheidsmaatregelen bestaan naast gezondheidswinst uit bespaarde
kosten van ongevallen en letsel. Die bestaan uit medische
kosten, materiele kosten, productiviteitsverliezen, filekosten en immateriële kosten. De contante waarde van de
totale baten van de in 2007 genomen maatregelen bedraagt
circa twee miljard euro. De verhouding tussen baten en kosten ligt op een ratio van circa 3,7. In een sensitiviteitsanalyse
waarin scenario’s met minimale effecten en maximale
kosten werden aangenomen daalde deze ratio tot 1,7. Dus
ook bij pessimistischer aannamen over effecten en kosten is
de geschatte kosteneffectiviteit van het verkeersveiligheidsbeleid gunstig.

B6.5 Conclusies
Deze bijlage beschrijft de kennis over effectiviteit van
enkele voorbeelden op het gebied van ziektepreventie en
gezondheidsbescherming beschreven. De voorbeelden
wijzen allemaal in dezelfde richting: ziektepreventie en
gezondheidsbescherming hebben in het verleden enorme
gezondheidswinsten geboekt en doen dat nog steeds. Daarbij is de verhouding tussen kosten en baten veelal gunstig.
Koesteren van deze preventieterreinen is daarom het devies.
Daarnaast is innoveren van belang, want er zijn nog onbenutte mogelijkheden en nieuwe technologieën openen
nieuwe wegen naar een gezond Nederland.

154 | Effecten van preventie

Referenties
Abbink F, de Greeff SC, van den Hof S, de Melker HE. Het
Rijksvaccinatieprogramma in Nederland: het voorkomen
van de doelziekten (1997-2002). RIVM-rapport 210021001.
Bilthoven: RIVM, 2004.
Achterberg PW, van Kranen H, van den Berg M. Vaccinatie en
screening in Nederland; achtergrondrapportage bij VTV
2010 deelrapport ‘Effecten van preventie’, 2010.
Berry DA, Inoue L, Shen Y, Venier J, Cohen D, Bondy M, et
al. Modeling the impact of treatment and screening on
U.S. breast cancer mortality: a Bayesian approach. J Natl
Cancer Inst Monogr, 2006:30-6.
Bunker JP. The role of medical care in contributing to
health improvements within societies. Int J Epidemiol,
2001;30:1260-3.
Cutler DM, Rosen AB, Vijan S. The value of medical spending in the United States, 1960-2000. N Engl J Med,
2006;355:920-7.
Finn AV, Kramer MC, Vorpahl M, Kolodgie FD, Virmani R.
Pharmacotherapy of coronary atherosclerosis. Expert
Opin Pharmacother, 2009;10:1587-603.
Fracheboud J, de Koning HJ, den Broeder JM. Wat zijn de
effecten? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, 2009.
Zie <www.nationaalkompas.nl> Preventie\ Van ziekten en
aandoeningen\ Kanker\ Borstkanker.
Gezondheidsraad. Jaarbericht bevolkingsonderzoek 2006.
Publicatienummer 2006/10. Den Haag: Gezondheidsraad,
2006.
Gezondheidsraad. De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden. Publicatienummer 2007/02. Den Haag: Gezondheidsraad, 2007.
Gezondheidsraad. Bevolkingsonderzoek naar darmkanker.
Publicatienummer 2009/13. Den Haag: Gezondheidsraad,
2009.
GGZ Nederland. Zorg op waarde geschat; sectorrapport GGZ
2009. Amersfoort: GGZ Nederland, 2009.
Giesbers H. Bof 1-8-2007 tot 27-8-2008. In: Volksgezondheid
Toekomst Verkenning, Nationale Atlas Volksgezondheid.
Bilthoven: RIVM, 2009. Zie <www.zorgatlas.nl> Gezondheid en ziekte\ Ziekten en aandoeningen\ Infectieziekten.
Gotzsche PC, Nielsen M. Screening for breast cancer
with mammography. Cochrane Database Syst Rev,
2009:CD001877.
Groenewoud JH, Otten JD, Fracheboud J, Draisma G, van
Ineveld BM, Holland R, Verbeek AL, de Koning HJ. Costeffectiveness of different reading and referral strategies
in mammography screening in the Netherlands. Breast
Cancer Res Treat, 2007;102:211-8.
Harbers MM, van der Wilk EA, Kramers PGN, Kuunders M,
Verschuuren M, Eliyahu H, Achterberg PW. Dare to Compare! : Benchmarking Dutch health with the European
Community Health Indicators (ECHI). RIVM-rapport
270051011. Bilthoven: RIVM, 2008.

Isken LD. Wat is het bereik en de effectiviteit? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas
Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, 2005. Zie <www.
nationaalkompas.nl> Preventie\ Van ziekten en aandoeningen\ Infectieziekten\ Rijksvaccinatieprogramma.
Jorgensen KJ, Gotzsche PC. Overdiagnosis in publicly organised mammography screening programmes: systematic
review of incidence trends. BMJ, 2009;339:b2587.
Kok L, Engelfriet P, Jacobs-van der Bruggen MAM, Hoogenveen RT, Boshuizen HC, Verschuren MW. The cost-effectiveness of implementing a new guideline for cardiovascular risk management in primary care in the Netherlands.
Eur J Cardiovasc Prev Rehabil, 2009;16:371-6.
Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease:
meta-analysis of 147 randomised trials in the context of
expectations from prospective epidemiological studies.
BMJ, 2009;338:b1665.
LETB. Landelijke evaluatie van bevolkingsonderzoek naar
borstkanker in Nederland. 1990-2007 (XII). Rotterdam:
Landelijk Evaluatie Team voor bevolkingsonderzoek naar
Borstkanker, 2009.
Lier EA van, Oomen PJ, Oostenbrug MWM, Zwakhals SLN,
Drijfhout IH, de Hoogh PAAM, de Melker HE. Vaccinatiegraad Rijksvaccinatieprogramma Nederland. Verslagjaar
2009. RIVM-rapport 210021010. Bilthoven: RIVM, 2009.
LRCB. Rapportage over een eventuele verlaging van de
onderste leeftijdsgrens van het bevolkingsonderzoek op
borstkanker Een analyse van de literatuur en vertaling van
de bevindingen naar de Nederlandse situatie. Nijmegen:
Landelijk Referentiecentrum voor het Bevolkingsonderzoek op Borstkanker & Afd. Epidemiologie, Biostatistiek
en HTA, UMC St Radboud, 2009.
Maas NAT van der, Zonnenberg-Hoff IF, David S, Moorer N,
Bults M, Wesselo C, Vermeer-de Bondt PE, Oostvogels B,
Phaff TAJ. Adverse Events Following Immunisation under
the National Vaccination Programme of the Netherlands.
Number XIV - Reports in 2007. RIVM-rapport 205021003.
Bilthoven: RIVM, 2008.
Mackenbach JP. The contribution of medical care to
mortality decline: McKeown revisited. J Clin Epidemiol,
1996;49:1207-13.
Meerding WJ, Polder JJ, de Hollander AEM, Mackenbach JP.
Hoe gezond zijn de zorguitgaven? Zorg voor euro’s - 6. De
kosten en opbrengsten van gezondheidszorg bij infectieziekten, kankers en hart- en vaatziekten. RIVM-rapport
270091002. Bilthoven, 2007.
Melker HE de, van Lier EA. The National Immunisation
Programme in the Netherlands. Developments in 2008.
RIVM-rapport 210021009. Bilthoven: RIVM, 2009.
Mills EJ, Rachlis B, Wu P, Devereaux PJ, Arora P, Perri D.
Primary prevention of cardiovascular mortality and
events with statin treatments: a network meta-analysis
involving more than 65,000 patients. J Am Coll Cardiol,
2008;52:1769-81.

Musini VM, Tejani AM, Bassett K, Wright JM. Pharmacotherapy for hypertension in the elderly. Cochrane Database
Syst Rev, 2009:CD000028.
NHG. NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement.
Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2006.
O’Regan C, Wu P, Arora P, Perri D, Mills EJ. Statin therapy
in stroke prevention: a meta-analysis involving 121,000
patients. Am J Med, 2008;121:24-33.
Pisano ED, Gatsonis C, Hendrick E, Yaffe M, Baum JK, Acharyya S, Conant EF, Fajardo LL, Bassett L, D’Orsi C, Jong R,
Rebner M. Diagnostic performance of digital versus film
mammography for breast-cancer screening. N Engl J Med,
2005;353:1773-83.
Polder JJ, Mackenbach JP. De achterstand inlopen; preventieve gezondheidszorg behoeft financiele inhaalslag.
Medisch Contact, 2007;62:828-31.
Post NAM, de Bekker-Grob EW, Mackenbach JP, Slobbe
LCJ. Kosten van preventie in Nederland 2007. Bilthoven:
RIVM, 2010.
SWOV. Factsheet Verkeersslachtoffers in Nederland. Leidschendam: SWOV, 2009a.
SWOV. Kosten van verkeersongevallen. Leidschendam:
SWOV, 2009b.
Thavendiranathan P, Bagai A, Brookhart MA, Choudhry NK.
Primary prevention of cardiovascular diseases with statin
therapy: a meta-analysis of randomized controlled trials.
Arch Intern Med, 2006;166:2307-13.
Verschuren WMM, van Leest LATM. Wat zijn de effecten? In:
Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, 2005. Zie <www.
nationaalkompas.nl> Preventie\ Gericht op gezondheidsdeterminanten\ Preventie op persoonsgebonden
kenmerken\ Cholesterol.
Vrecer M, Turk S, Drinovec J, Mrhar A. Use of statins in primary and secondary prevention of coronary heart disease
and ischemic stroke. Meta-analysis of randomized trials.
Int J Clin Pharmacol Ther, 2003;41:567-77.
Ward S, Lloyd Jones M, Pandor A, Holmes M, Ara R, Ryan A,
Yeo W, Payne N. A systematic review and economic evaluation of statins for the prevention of coronary events.
Health Technol Assess, 2007;11:1-160, iii-iv.
Weijermars WAM, van Schagen INLG. Tien jaar Duurzaam
Veilig; Verkeersveiligheidsbalans 1998-2007. Leidschendam: Stichting Wetenschappelijk Onderzoek Verkeersveiligheid SWOV, 2009.
Wilson JMG, Jungner G. Principles and practice of screening
for disease. Geneva: WHO, 1968.
Wright JM, Musini VM. First-line drugs for hypertension.
Cochrane Database Syst Rev, 2009:CD001841.

Effecten van preventie | 155

156 | Effecten van preventie