RV12-0386 24-uursrapportage bijna
botsing na STS passage te Utrecht op 25
april 2012
Stoptonend seinpassage met risico op een botsing met een
passerende trein.
Datum
Status

26 april 2012
definitief

RV12-0386 24-uursrapportage bijna
botsing na STS passage te Utrecht op 25
april 2012
Stoptonend seinpassage met risico op een botsing met een
passerende trein.
Datum
Status

26 april 2012
definitief

Op woensdag 25 april 2012 passeert stoptrein 17450 van NS
Reizigers stoptonend sein 1288 te Utrecht CS, de trein rijdt
wissel 1419B open en wordt door de machinist tot stilstand
gebracht. Omstreeks de STS-passage kruist werktrein 59901
van Strukton voor trein 17450 langs.

24-uursrapportage railincident {plaats} {datum} | 3 juli 2009

Inhoud

Samenvatting 5
1
1.1
1.2

Inleiding 6
Voorval 6
Beknopte beschrijving en classificatie 6

2
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6

Het voorval 7
De melding 7
Locatie 7
Betrokken treinen, personeel en systemen 8
Lading en vervoerder 8
Toedracht 8
Gevolgen 8

3
3.1
3.2

Onderzoek Inspectie Leefomgeving en Transport 9
Onderzoek ter plaatse 9
Vervolgonderzoek 9

Pagina 4 van 10

24-uursrapportage railincident {plaats} {datum} | 3 juli 2009

Samenvatting

Op woensdag 25 april 2012 om 16.04 uur passeert stoptrein 17450 van NS
Reizigers stoptonend sein 1288 te Utrecht CS, de trein rijdt wissel 1419B open en
wordt door de machinist tot stilstand gebracht. Omstreeks de STS-passage kruist
werktrein 59901 van Strukton voor trein 17450 langs.
Het voorval wordt door de Inspectie geclassificeerd als een ernstig incident.
De overeenkomsten van het voorval met de situatie die op 21 april 2012 tot de
treinbotsing te Amsterdam heeft geleid geven de Inspectie aanleiding om een eigen
onderzoek in te stellen.

Pagina 5 van 10

24-uursrapportage railincident {plaats} {datum} | 3 juli 2009

1

Inleiding

1.1 Voorval
Op woensdag 25 april 2012 om 16.04 uur passeert stoptrein 17450 van NS
Reizigers stoptonend sein 1288 te Utrecht CS, de trein rijdt wissel 1419B open en
wordt door de machinist tot stilstand gebracht. Omstreeks de STS-passage kruist
werktrein 59901 van Strukton voor trein 17450 langs. Er doen zich geen
persoonlijke ongelukken voor, er ontstaat wel schade aan de infrastructuur en er
treden vertragingen in de dienstregeling op.

1.2 Beknopte beschrijving en classificatie
De passage van een stoptonend sein te Utrecht CS met risico van een botsing met
een goederentrein is voor de Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) aanleiding
om een eigen onderzoek in te stellen. Het voorval wordt door de Inspectie
geclassificeerd als een ernstig incident.
Factoren die bij de passage van een stoptonend sein een rol kunnen spelen zijn
ondermeer de snelheid van de trein, het handelen van de machinist, de staat van
het materieel, de waarneembaarheid van het sein en de toestand van de
infrastructuur.
De Inspectie Leefomgeving en Transport doet als toezichthouder op de
spoorwegveiligheid onderzoek naar ongevallen op het openbare spoorwegnet.
Wettelijk is deze taak vastgelegd in Artikel 66 van de Spoorwegwet.
Door middel van een onderzoek ter plaatse en een vervolgonderzoek beoordeelt de
Inspectie de omstandigheden waaronder dit ongeval heeft plaatsgevonden. De
resultaten van het onderzoek van de Inspectie dienen voor berichtgeving aan de
samenleving, voor het verrichten van analyses, als leermoment voor de op het
spoor actieve partijen en ter onderbouwing van mogelijke sancties.
Deel van het onderzoek van de Inspectie vormt een 24-uursrapportage. Deze
rapportage omschrijft de omstandigheden rond het ongeval in de eerste 24-uur na
het plaatsvinden hiervan. De 24-uursrapportage beperkt zich tot de op dat moment
vaststaande en geverifieerde bevindingen.

Pagina 6 van 10

24-uursrapportage railincident {plaats} {datum} | 3 juli 2009

2

Het voorval

2.1 De melding
Op woensdag 25 april om 16:20 uur wordt de crisisorganisatie van de Inspectie
Leefomgeving en Transport, Rail en Wegvervoer door de Backoffice van ProRail
geïnformeerd over een stoptonend sein passage te Utrecht waarbij een wissel is
open gereden en waarbij aldus ProRail geen directe gevaarsetting bestond.
Op grond van de melding wordt het incident door de Inspectie geregistreerd. Omdat
er een aantal vragen bestonden over de toedracht van het voorval is na overleg met
de inspecteur piket 2e niveau de inspecteur piket 1e niveau ter plaatse gegaan.
Tijdens het onderzoek door ILT op de treindienstleidingspost van ProRail te Utrecht
bleek later op de avond dat er wel een gevaarsetting aan het voorval gekoppeld
was. Omstreeks de STS passage van trein 17450 is namelijk werktrein 59901 van
Strukton voor trein 17450 langs gekruist.

2.2 Locatie
Het voorval heeft zich voorgedaan te Utrecht CS. Op onderstaande tekening staan
de rijwegen van de treinen 17450 (paars) en 59901 (groen) aangegeven. Dwergsein
1288 op de kop van spoor 13A is vermoedelijk stoptonend gepasseerd door NSR
trein 17450.

Afbeelding 1: situatieschets ligging locatie voorval

Pagina 7 van 10

24-uursrapportage railincident {plaats} {datum} | 3 juli 2009

2.3 Betrokken treinen, personeel en systemen
Bij het voorval zijn de volgende treinen, personeelsleden en systemen betrokken:
• Trein 17450 van NS Reizigers, een stoptrein van Utrecht Centraal naar Breukelen
• Trein 59901 van Strukton, een werktrein bestaande uit ballastwagens van
Maarssen/Strukton naar Roosendaal.
• De machinisten van beide treinen
• De treindienstleider van ProRail Verkeersleiding
2.4 Lading en vervoerder
• De reizigerstrein werd vervoerd door NS Reizigers
• De werktrein werd vervoerd door Strukton
2.5 Toedracht
Op woensdag 25 april 2012 omstreeks 16.02 uur passeert stoptrein 17450 van NS
Reizigers stoptonend sein 1288 te Utrecht CS. De trein rijdt wissel 1419B open en
wordt even verderop door de machinist tot stilstand gebracht als deze een
goederentrein voorlangs ziet kruisen. Omstreeks de STS-passage kruist op dat
moment werktrein 59901 van Strukton voor trein 17450 langs.
2.6 Gevolgen
Er hebben zich geen persoonlijke ongelukken voorgedaan. De infrastructuur (wissel
1413B) is beschadigd. Het voorval heeft geleid tot vertragingen in de dienstregeling.

Pagina 8 van 10

24-uursrapportage railincident {plaats} {datum} | 3 juli 2009

3

Onderzoek Inspectie Leefomgeving en Transport

3.1 Onderzoek ter plaatse
Door de piket 1e niveau van de Inspectie is samen met piket 2e niveau een
vooronderzoek uitgevoerd op de treindienstleidingspost te Utrecht. Uit dit onderzoek
is gebleken dat het voorval in tegenstelling tot de eerdere (en tot nu toe enige)
melding van ProRail wel degelijk een risicosetting had.
Bevindingen tot op heden:
• Er is voor trein 17450 een rijweg ingesteld van spoor 12B naar spoor 13A (van
sein 158 met als vermoedelijk seinbeeld geel, naar sein 1288 met als
vermoedelijk seinbeeld rood).
• Achter sein 1288 worden de rijwegen op dat moment handmatig ingesteld door
de treindienstleider. Er is voor trein 17450 nog geen doorgaande rijweg ingesteld.
• Voor trein 59901 is een rijweg ingesteld van Maarssen via o.a. wissel 1357A
rechtsleidend naar spoor 16 op Utrecht Centraal; dit is naar later is gebleken een
gebruikelijk pad voor deze trein.
• De machinist van trein 17450 geeft tegenover ILT aan dat hij in zijn beleving sein
158 op groen en sein 1288 op geel is gepasseerd.
• Sein 1288 is niet voorzien van ATB-Vv.
• Wissel 1419B is door trein 17450 open gereden en beschadigd geraakt. Dit kan er
op duiden dat er door dat wissel geen rijweg is ingesteld voor trein 17450.
• Na het open rijden van wissel 1419B is trein 17450 nog enkele honderden meters
doorgereden.
• De machinist van trein 17450 is pas gaan remmen toen hij onverwacht naar de
hem passerende goederentrein geleid werd. Op slechts een paar meter afstand
van deze goederentrein is, zo blijkt uit de verklaring van zowel de machinist als
de treindienstleider, de stoptrein tot stilstand gebracht.
• Bij de treindienstleiding is het duidelijk dat het hier een bijna-botsing betreft.
• Het Backoffice van ProRail informeert ILT en KLPD na het voorval met de melding
dat het een STS zonder gevaarzetting betreft.
• Omdat het hier een deelrijweg betreft besluit ILT een nader verkennend
onderzoek in te stellen. Deelrijwegen hebben in het verleden bijgedragen aan
enkele zeer ernstige voorvallen.
• Van de Strukton goederentrein blijkt ProRail geen wagenlijst met de
samenstelling en aard van de trein te hebben. Deze is ook niet per fax
beschikbaar.

3.2 Vervolgonderzoek
Op grond van de gevolgen en de tot op heden vastgestelde feiten rond dit ernstige
incident zal de Inspectie een aanvullend eigen onderzoek uitvoeren. Het
vervolgonderzoek zal worden uitgevoerd onder dossiernummer RV12-0386.
Het onderzoek zal zich met name richten op de navolgende centrale onderzoeksvragen:
• Waardoor heeft trein 17450 sein 1288 stoptonend gepasseerd.

Pagina 9 van 10

24-uursrapportage railincident {plaats} {datum} | 3 juli 2009

Hierbij zullen de volgende aspecten beoordeeld worden:
• Welke rijwegen zijn ingesteld voor de treinen 17450 en 59901;
• Welke handelingen hebben de beide machinisten verricht;
• Welke handelingen heeft de treindienstleider uitgevoerd;
• Hebben de seinen 158 en 1288 correct gewerkt;
• Voldoet de waarneembaarheid van sein 1288.

Pagina 10 van 10