Hoofdbehandelaarschap GGZ als
Noodgreep
Commissie Hoofdbehandelaarschap GGZ
18 mei 2015

Hoofdbehandelaarschap
GGZ als Noodgreep
Commissie Hoofdbehandelaarschap GGZ

18 mei 2015

Hoofdbehandelaarschap GGZ als Noodgreep
Commissie Hoofdbehandelaarschap GGZ
18 mei 2015

Inhoud
1

Inleiding ........................................................................................................................................... 6
1.1
Aanleiding tot dit advies .................................................................................................... 6
1.2
De opdracht ...................................................................................................................... 7
1.3
Probleemstelling: de vraag achter de vraag ..................................................................... 8
1.4
Aanpak en leeswijzer ........................................................................................................ 9
1.5
Werkwijze en verantwoording ......................................................................................... 10
2.
Hoofdbehandelaarschap ............................................................................................................... 11
2.1
Inleiding........................................................................................................................... 11
2.2
Waar komt het begrip ‘hoofdbehandelaar’ vandaan? ..................................................... 11
2.3
Ontwikkeling: van inhoudelijk naar meer procedureel hoofdbehandelaarschap ............ 11
2.4
Essentie van het hoofdbehandelaarschap ..................................................................... 12
2.5
Deelconclusies ................................................................................................................ 14
3.
Opvattingen van cliënten over het hoofdbehandelaarschap ........................................................ 15
3.1
Inleiding........................................................................................................................... 15
3.2
Verwachtingen van cliënten van een hoofdbehandelaar ................................................ 15
3.3
Onderzoek naar hoofdbehandelaarschap en kwaliteit van zorg .................................... 16
3.3
Deelconclusies ................................................................................................................ 17
4.
Het hoofdbehandelaarschap in de GGZ-praktijk .......................................................................... 18
4.1
Inleiding........................................................................................................................... 18
4.2
Geneeskundige GGZ ...................................................................................................... 18
4.3
Hoofdbehandelaarschap in de sGGZ-praktijk ................................................................ 19
4.4
Effecten van beperkte invulling hoofdbehandelaarschap ............................................... 21
4.5
Deelconclusies ................................................................................................................ 22
5.
Een nieuwe benadering ................................................................................................................ 23
5.1
Inleiding........................................................................................................................... 23
5.2
Hoofdbehandelaar is regiebehandelaar ......................................................................... 23
5.3
Kwaliteitsstatuut als vereiste voor verantwoorde zorg ................................................... 25
5.4
Implicaties van deze benadering voor andere settings waarin GGZ geleverd wordt ..... 26
5.5
Betekenis en implicaties voor de praktijk........................................................................ 27
5.6
Deelconclusies ................................................................................................................ 28
6.
Van visie naar praktijk ................................................................................................................... 29
6.1
Inleiding........................................................................................................................... 29
6.2
Juridische voorwaarden .................................................................................................. 29
6.3
Organisatische voorwaarden .......................................................................................... 33
6.4
Financieel-economische voorwaarden ........................................................................... 35
6.5
Vervolgtraject: hoe nu verder? ....................................................................................... 36
7.
Samenvattend: de kern van het advies ........................................................................................ 38
7.1
Inleiding........................................................................................................................... 38
7.2
De kern van het advies ................................................................................................... 38
7.3
Stappenplan voor de implementatie ............................................................................... 40
Literatuurlijst ......................................................................................................................................... 41

Bijlagen
A
B

Geraadpleegde deskundigen........................................................................................................ 43
Lijst van afkortingen ...................................................................................................................... 49

Hoofdbehandelaarschap GGZ als Noodgreep
Commissie Hoofdbehandelaarschap GGZ
18 mei 2015

“Wat ik het allerbelangrijkste vind is dat er een goede klik is met de hoofdbehandelaar. Ik mag toch
veronderstellen en verwachten dat beroepsbeoefenaren die in de GGZ werken, alle competent zijn en
in een multidisciplinair team werken, waar alle kennis is die nodig is voor een goede behandeling. Een
hoofdbehandelaar hoeft niet alles zelf te kunnen; hij moet weten hoe lang zijn polsstok is, welke
expertise waar vandaan gehaald kan worden en deze inroepen als dat nodig is en bewaken dat alles
goed gaat”.

Een GGZ-cliënt

5

Hoofdbehandelaarschap GGZ als Noodgreep
Commissie Hoofdbehandelaarschap GGZ
18 mei 2015

1

Inleiding

1.1

Aanleiding tot dit advies

In het voorjaar van 2012 is het onderwerp ‘Hoofdbehandelaarschap in de GGZ’ prominent op de
(politieke) agenda gekomen. Directe aanleiding was de affaire rond Europsyche, een
1
netwerkorganisatie die via een makelaarsfunctie cliënten met uiteenlopende psychische hulpvragen
verbond met over het land verspreide hulpverleners(praktijken). Europsyche opende voor de cliënten
die zorg ontvingen van de bij haar aangesloten hulpverleners een DBC onder verantwoordelijkheid
van een aan Europsyche verbonden psychiater. Verschillende verzekeraars schortten de uitbetalingen
aan Europsyche op, nadat hen uit dossieronderzoek was gebleken dat een groot deel van de
declaraties onterecht was, omdat in strijd met de polisvoorwaarden was gehandeld. De betreffende
polisvoorwaarden eisten dat een psychiater of zenuwarts hoofdbehandelaar zou zijn. In het kort
geding dat Europsyche hierop tegen één van de zorgverzekeraars aanspande, heeft de rechtbank de
verzekeraar op alle punten in het gelijk gesteld. Dit leidde in juni 2012 tot het faillissement van
Europsyche.
De minister van VWS vroeg naar aanleiding van de aanhoudende berichten dat Europsyche onterecht
declaraties ten laste van de basisverzekering bracht in februari 2012 de Nederlandse Zorgautoriteit
(NZa) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) een onderzoek in te stellen. Het onderzoek van
de NZa legde een aantal onvolkomenheden in het systeem bloot en gaf aanbevelingen voor
aanscherping van de (bekostigings)regelgeving. De IGZ, die de zaak vanuit de invalshoek kwaliteit en
veiligheid van zorg onderzocht, constateerde lacunes in de regelgeving omtrent het
hoofdbehandelaarschap en adviseerde de minister begin juni 2012 om te komen tot een veldnorm
voor het hoofdbehandelaarschap.
In dezelfde periode sloot de minister van VWS met partijen in ‘het veld’ een bestuurlijk akkoord over
de toekomst van de GGZ, waarin de betrokken partijen (onder meer) hebben afgesproken om criteria
vast te stellen waaronder taakherschikking en taakdelegatie kunnen plaatsvinden en wat de rol van de
hoofdbehandelaar is. Het streven daarbij moest zijn dat de zorg steeds geboden zou worden door de
hulpverlener die daartoe het best geëquipeerd is en die de zorg het meest doelmatig kan bieden.
De IGZ stelde hiertoe een consultatiedocument op, dat na verwerking van reacties van de veldpartijen
in april 2013 uitmondde in een conceptadvies. Hierin adviseerde de inspectie de minister om geen
hoofdbehandelaar aan te wijzen in de (toen nog vigerende) tweedelijns GGZ, maar in de
gespecialiseerde GGZ, zoals beschreven in het Bestuurlijk Akkoord. Verder adviseerde de inspectie
de minister om zowel een besluit te nemen over de kwalificatie als over de invulling van het
hoofdbehandelaarschap.
Wat de kwalificatie betreft adviseerde de IGZ de psychiater en klinisch psycholoog als
hoofdbehandelaar in de gespecialiseerde GGZ te benoemen, omdat deze twee professionals volgens
de IGZ de brede biopsychosociale kennis en inzicht bezitten, die nodig is om de complexe psychische
en/of psychosomatische problematiek van de doelgroep van de gespecialiseerde GGZ te kunnen
overzien. Wat de invulling betreft adviseerde de inspectie negen criteria vast te stellen die voor een
adequate invulling van het hoofdbehandelaarschap essentieel zijn.
Voor de kwalificatie van het hoofdbehandelaarschap in de generalistische basis GGZ zou volgens de
IGZ een bredere groep professionals in aanmerking komen, waaronder psychotherapeuten,
gezondheidszorgpsychologen, klinisch neuropsychologen, verpleegkundig specialisten en uiteraard
de klinisch psycholoog en de psychiater. Voor deze professionals golden wat de invulling van het
hoofdbehandelaarschap betreft dezelfde inhoudelijke criteria.
Het conceptadvies van de IGZ oogstte forse kritiek van de veldpartijen; zij konden zich niet vinden in
het voorstel om het hoofdbehandelaarschap in de gespecialiseerde GGZ voor te behouden aan de
psychiater en klinisch psycholoog. Om die reden is aan de veldpartijen gevraagd met een
(tegen)voorstel te komen. Op 28 juni 2013 heeft GGZ Nederland namens de partijen verenigd in het
bestuurlijk akkoord, een voorstel voor een (tijdelijke) veldnorm aan minister Schippers aangeboden.
1

Onder cliënt(en) kan ook worden verstaan: patiënt(en)

6

Hoofdbehandelaarschap GGZ als Noodgreep
Commissie Hoofdbehandelaarschap GGZ
18 mei 2015

Dit voorstel bevatte een aanzienlijk uitgebreidere lijst van beroepsbeoefenaren die voor het
hoofdbehandelaarschap in aanmerking zouden moeten kunnen komen.
Begin juli 2013 schreef de minister van VWS een brief aan de Tweede Kamer over het
hoofdbehandelaarschap in de GGZ, waarin zij aangaf het vanuit oogpunt van kwaliteit en
controleerbaarheid van belang te achten dat er per 1 januari 2014 duidelijkheid zou komen over de
definitie van het hoofdbehandelaarschap. De minister gaf aan de opvatting van partijen te delen, dat
op dat moment niet exact voorzien kon worden hoe de beoogde verschuivingen in de GGZ zouden
uitpakken en stelde daarom een tussenstap voor: zij wees uiteindelijk elf beroepen aan die in de jaren
2014 en 2015 zowel in de generalistische basis GGZ als in de gespecialiseerde GGZ
hoofdbehandelaar kunnen zijn. Daarmee gaf ze de sector de gelegenheid om in die jaren een
onderbouwde norm voor het hoofdbehandelaarschap te ontwikkelen.
In de verlenging van het bestuurlijk akkoord Toekomst GGZ 2013-2014 spraken de betrokken partijen
de intentie uit te komen tot een veldnorm voor het hoofdbehandelaarschap. In november 2013 namen
zij het besluit om een onafhankelijke commissie in te stellen, met iets meer afstand tot de dagelijkse
GGZ praktijk, die de opdracht kreeg om een advies voor een veldnorm op te stellen.
Medio juni 2014 is de commissie Hoofdbehandelaarschap in de GGZ ingesteld. Zij is als volgt
samengesteld:
Mevrouw Prof. Dr. P.L. Meurs, voorzitter;
Prof. Dr. J. Legemaate, lid;
Prof. Dr. W.A.B. Stalman, lid.
De commissie is bijgestaan door een secretaris, mevrouw Mr. M.W. de Lint, en een
projectondersteuner, mevrouw M.L. Manders, MSc.

1.2

De opdracht

De opdracht aan de commissie luidt als volgt:
1. Formuleer een toetsbare norm voor de inhoud van het hoofdbehandelaarschap in de
generalistische basis GGZ en de gespecialiseerde GGZ. De norm moet zijn getoetst op
zorginhoudelijke, juridische en organisatorisch/financiële aspecten. De veldnorm beschrijft in
ieder geval: De specifieke verantwoordelijkheden en concrete taken van de
hoofdbehandelaar, waar relevant gedifferentieerd naar:
a. de generalistische basis GGZ en de gespecialiseerde GGZ,
b. Verschillende fasen van het behandeltraject dat de patiënt doorloopt.
2. Formuleer een norm voor de invulling van het hoofdbehandelaarschap
Formuleer een norm ten aanzien van welke beroepsgroepen/professionele disciplines, het
hoofdbehandelaarschap kunnen vervullen. Waar relevant is deze norm gedifferentieerd naar:
a. De generalistische basis GGZ en gespecialiseerde GGZ,
b. Verschillende fasen van het behandeltraject dat de patiënt doorloopt.
3. Motiveer en beargumenteer hoe de norm voor inhoud en de norm voor invulling van het
hoofdbehandelaarschap tot stand zijn gekomen en welke overwegingen en criteria hieraan ten
grondslag hebben gelegen. Maak inzichtelijk dat de norm toetsbaar is en door de IGZ
handhaafbaar.
4. Stel vast wat nodig is om de (concept) veldnorm te implementeren
a. Formuleer vragen voor onderzoek om de huidige situatie te analyseren op aspecten
van de norm voor hoofdbehandelaarschap
b. Geef een inschatting van de discrepantie tussen de huidige situatie en de wenselijke
situatie volgens de norm en inzicht in de gevolgen bij invoering van de norm
(impactanalyse)
De commissie heeft de opdracht aanvaard. Het thans voorliggende advies is de uitwerking daarvan.

7

Hoofdbehandelaarschap GGZ als Noodgreep
Commissie Hoofdbehandelaarschap GGZ
18 mei 2015

1.3

Probleemstelling: de vraag achter de vraag

De commissie constateert dat de discussie over het hoofdbehandelaarschap in de GGZ vooral
gevoerd wordt vanuit het perspectief (en belang) van de zorgverzekeraar en van de zorgverlener, niet
of nauwelijks vanuit dat van de zorgvrager. Dit komt door de centrale plaats die het
hoofdbehandelaarschap inneemt in de bekostigingsregels: alleen een hoofdbehandelaar is gerechtigd
een DBC te openen en te sluiten en dus te declareren.
Voor het declareren van DBC’s gelden voorwaarden die de NZa stelt. Deze voorwaarden zijn
opgenomen in de Regeling Declaratiebepalingen DBC’s in de curatieve GGZ en het bijbehorende
document ‘Spelregels DBC GGZ’. De NZa concludeerde in zijn rapportage over de zaak Europsyche
dat de regelgeving teveel ruimte laat om onjuiste declaraties in te dienen en vergoed te krijgen, met
name omdat er geen beperkingen zijn voor de toelating van instellingen en omdat de regels voor wie
diagnoses mag stellen (i.c. de hoofdbehandelaar) niet scherp zijn.
Hierop is de betreffende regeling per 2013 aangepast (Regeling NR/CU-524). Deze regeling schrijft in
algemene termen voor wie hoofdbehandelaar mag zijn. In deze regeling wordt namelijk onder
hoofdbehandelaar verstaan: ‘de zorgverlener, …. die, in reactie op de zorgvraag van een cliënt, bij die
cliënt de diagnose stelt en onder wiens verantwoordelijkheid het DBC-traject van die cliënt wordt
doorlopen. Uitsluitend zorgverleners met een beroep dat is opgenomen in het BIG-register en die
bevoegd en bekwaam zijn om cliënten te classificeren volgens de systematiek van de DSM-IV-TR
kunnen als hoofdbehandelaar worden aangemerkt’ (art. 3 onder g). De begrippenlijst van DBConderhoud verduidelijkt het begrip als volgt: hoofdbehandelaar zijn die professionals die (binnen de
kaders van de wet BIG) in de instelling of praktijk als bevoegd en bekwaam gezien worden om een
diagnose te stellen conform DSM IV, een behandelplan voor de patiënt uitzetten en binnen de
instelling/praktijk eindverantwoordelijk zijn voor het geleverde zorgprofiel van een patiënt. De
hoofdbehandelaar kan een DBC typeren en na het afronden van het zorgprofiel (na controle van
gegevens) weer sluiten. Daarnaast registreert de hoofdbehandelaar, net als elke andere behandelaar,
de activiteiten en verrichtingen die in het kader van de zorgvraag van getypeerde patiënten worden
verricht’.
Met ingang van 2014 is de NZa-regeling gesplitst in een regeling voor de generalistische basis-GGZ
(NR/CU-726) en een regeling voor de gespecialiseerde GGZ (NR/CU-556) en – in lijn met het besluit
van de minister van VWS – aangescherpt: In deze regelingen staan de beroepen die in aanmerking
komen voor het hoofdbehandelaarschap expliciet genoemd. Sindsdien komt een gelimiteerde set van
elf beroepen voor het hoofdbehandelaarschap in aanmerking, waarvan twee beroepen uitsluitend voor
dyslexiezorg en generalistische basis-GGZ.
Verzekeraars hebben daarnaast de ruimte om in de individuele overeenkomsten die zij met
aanbieders sluiten nadere afspraken te maken over wie er hoofdbehandelaar mag zijn, voor zover
deze afspraken passen binnen de publieke regels ter zake. Zorgverzekeraars erkennen thans in
beperkte mate andere beroepsbeoefenaren dan de psychiater en de klinisch psycholoog als
hoofdbehandelaar, terwijl zij daarenboven in hun inkoopcriteria veelal nadere voorwaarden aan het
hoofdbehandelaarschap stellen. Indien niet aan deze contractuele voorwaarden wordt voldaan,
behoeven de declaraties van aanbieders niet te worden vergoed.
Hiermee lijkt de discussie over het hoofdbehandelaarschap te zijn geïnitieerd door de casus
Europsyche. De oorzaak van het probleem ligt naar het oordeel van de Commissie echter verder terug
in de tijd en wel in 2008, toen de geneeskundige GGZ is overgeheveld van de AWBZ naar de
Zorgverzekeringswet. Deze overheveling bracht een ander regime met zich mee, met grote
veranderingen voor de GGZ-sector:
-

Zorgverzekeraars moeten concurreren om de gunst van verzekerden; zij willen kwalitatief
goede en doelmatige zorg inkopen en moeten dus selectief kunnen inkopen;
Het vervallen van de contracteerplicht opent deuren voor nieuwe toetreders, van welke
mogelijkheid ruim gebruik gemaakt is;
Bekostiging, die tevoren plaatsvond op basis van budgetten, vindt nu plaats op basis van
DBC’s, die een productieprikkel geven.

8

Hoofdbehandelaarschap GGZ als Noodgreep
Commissie Hoofdbehandelaarschap GGZ
18 mei 2015

Deze regimeverandering leidde in relatief korte tijd tot sterk oplopende kosten in de GGZ. In dit
tijdsgewricht speelde de zaak Europsyche, die de discussie in een stroomversnelling bracht, met een
negatieve connotatie van fraude en misbruik.
Vanuit het overheidsbeleid is de oplossing voor het gestelde probleem vervolgens gezocht in twee
richtingen:
-

-

Stepped care benadering: de grondgedachte is dat vaak onnodig zware en daardoor te dure
zorg wordt verleend. Door een echelon tussen eerste en tweedelijns GGZ te plaatsen, kan
gepaste zorg worden geleverd. Hiertoe wordt met ingang van 1 januari 2014 onderscheid
gemaakt in generalistische basis GGZ en gespecialiseerde GGZ. Een deel van de tweedelijns
zorg wordt overgeheveld naar de generalistische basis GGZ en een deel van de
eerstelijnszorg wordt overgeheveld naar de huisarts, al dan niet ondersteund door een POH
GGZ functionaris. De huisarts vervult de poortwachtersfunctie naar zowel de generalistische
basis GGZ als de gespecialiseerde GGZ.
Hoofdbehandelaarschap: door een restrictieve invulling te geven aan het
hoofdbehandelaarschap hopen zorgverzekeraars misbruik te voorkomen en een waarborg
voor kwaliteit in handen te hebben.

De commissie is evenwel van oordeel dat hiermee geen passend antwoord wordt gegeven op het
onderliggende probleem, dat in de kern gelegen is in een gebrekkig inzicht in de kwaliteit van de
geestelijke gezondheidszorg. Daarbij zijn vragen aan de orde als: hoe lang duurt een optimale
behandeling? Wat is de effectiviteit van behandelingen? Worden richtlijnen gevolgd? Zolang dit inzicht
ontbreekt, is onzeker of met de stepped care benadering de kwaliteit van zorg gediend is dan wel
louter kostenbesparing in de hand gewerkt wordt en hebben zorgverzekeraars geen
aanknopingspunten om selectief zorg in te kopen. Bij gebrek aan beter nemen zorgverzekeraars hun
toevlucht tot een in hun ogen werkbaar criterium: een limitatieve opsomming van beroepsbeoefenaren
die hoofdbehandelaar mogen zijn. Daarmee is het hoofdbehandelaarschap verworden tot een
noodgreep om grip te krijgen op vooral de kostenontwikkeling in de GGZ.

1.4

Aanpak en leeswijzer

De commissie constateert dat de discussie over het hoofdbehandelaarschap vervuild is geraakt door
de financiële belangen van de betrokken partijen. De bredere context waarin de discussie over het
hoofdbehandelaarschap volgens de commissie moet worden geplaatst, brengt met zich mee dat het
probleem groter is dan uit de opdracht blijkt. Dit gegeven heeft consequenties voor de aanpak: de
commissie zal niet volstaan met het opstellen van een veldnorm, maar buigt zich fundamenteler over
de vraag wat het hoofdbehandelaarschap behelst en onderzoekt vervolgens of (de invulling van) het
hoofdbehandelaarschap een oplossing biedt voor het onderliggende probleem (de vraag achter de
vraag).
Hiertoe brengt zij eerst in hoofdstuk 2 de ontstaansgeschiedenis van het begrip hoofdbehandelaar in
kaart: waar komt het begrip vandaan en hoe heeft het zich ontwikkeld? Vervolgens bespreekt zij in
hoofdstuk 3 wat cliënten en hun naasten of wettelijke vertegenwoordigers verwachten van
behandeling in de GGZ en hoe zij de rol van de hoofdbehandelaar daarin zien. In hoofdstuk 4 bekijkt
zij hoe het hoofdbehandelaarschap zich in de GGZ ontwikkeld heeft en welke effecten dit heeft op de
praktijk. Dit leidt tot een conclusie over de vraag of c.q. in hoeverre het hoofdbehandelaarschap
geschikt en toereikend is om het werkelijke probleem op te lossen.
In hoofdstuk 5 reikt de commissie een alternatief aan. Hoofdstuk 6 bevat de consequenties die uit
haar alternatieve benadering voortvloeien en schetst de (aanvullende) voorwaarden, waaraan voldaan
moet zijn om deze aanpak te laten slagen. In hoofdstuk 7 tenslotte, formuleert de commissie haar
advies.

9

Hoofdbehandelaarschap GGZ als Noodgreep
Commissie Hoofdbehandelaarschap GGZ
18 mei 2015

1.5

Werkwijze en verantwoording

De commissie heeft bij haar onderzoek de volgende uitgangspunten gehanteerd:
-

-

2

De overheveling van de geneeskundige GGZ vanuit de AWBZ naar de Zvw is voor de
commissie een gegeven en staat in dit advies als zodanig niet ter discussie.
Vertrekpunt is de zorgvraag en de kwaliteit en veiligheid van de zorg: wat vinden cliënten die
aangewezen zijn op GGZ belangrijk en wat is vanuit kwaliteitsoogpunt verantwoord? De
commissie stelt derhalve de inhoud voorop en beoordeelt de consequenties op het gebied van
de bekostiging(sregels) als een afgeleide daarvan.
Het focus van de commissie is primair gericht op de gespecialiseerde GGZ (hierna: sGGZ),
omdat de discussie c.q. onenigheid over de invulling van het hoofdbehandelaarschap zich
vooral op dit segment toespitst. Vanuit dit focus onderzoekt de commissie vervolgens of haar
advies tevens toepasbaar is op de generalistische basis GGZ (hierna: gGGZ) en op andere
settings waarin geestelijke gezondheidszorg geboden wordt.

De commissie heeft achtereenvolgens de volgende activiteiten ondernomen:
a) inventarisatie en analyse van voorliggende documenten en aanvullend literatuuronderzoek;
zie bijlage 1
b) consultaties deskundigen en belanghebbenden; zie bijlage 2
c) presentatie en bespreking concept redeneerlijn advies in het directeurenoverleg van de
opdrachtgevers
d) bespreking conceptadvies tijdens een hoorzitting met alle geconsulteerden
e) presentatie en bespreking conceptadvies met opdrachtgevende partijen
f) verwerking reacties op het conceptadvies en vervolgens het vaststellen van het advies.
Het advies is op 18 mei 2015 aangeboden aan de gezamenlijke opdrachtgevers en is op dezelfde
datum openbaar gemaakt.

2

Zie paragraaf 4.2

10

Hoofdbehandelaarschap GGZ als Noodgreep
Commissie Hoofdbehandelaarschap GGZ
18 mei 2015

2.

Hoofdbehandelaarschap

2.1

Inleiding

Voordat we ingaan op het hoofdbehandelaarschap in de GGZ onderzoeken we eerst hoe het begrip in
algemene zin is ontstaan, welke betekenis eraan is toegekend en hoe het zich ontwikkeld heeft. We
baseren ons hiertoe zowel op de praktijk, als op de normstellende kaders zoals die ontwikkeld zijn in
wet- en regelgeving, de tuchtrechtspraak en beroepsnormen.
Hieruit destilleren we de essentie van het hoofdbehandelaarschap en zetten we onze analyse af tegen
de opvattingen van de IGZ en van de zorgverzekeraars.

2.2

Waar komt het begrip ‘hoofdbehandelaar’ vandaan?

Het begrip hoofdbehandelaar is ontstaan vanuit zorginhoudelijk perspectief binnen de curatieve en
dan met name de medisch somatische zorg. Van oudsher zijn naast de arts andere
beroepsbeoefenaren betrokken in het zorgproces van patiënten. Zij functioneerden volgens de
verlengde-arm-constructie, waarbij handelingen door niet-artsen werden gezien als uitgevoerd door
‘de verlengde arm’ van de arts. De arts was verantwoordelijk voor handelingen uitgevoerd door
‘hulppersonen’. Dit vloeide voort uit de Wet Uitoefening Geneeskunst (WUG), die een absoluut verbod
kende op onbevoegde uitoefening van de geneeskunde.
Behalve hulppersonen kwam het vanaf de jaren zeventig ook steeds vaker voor dat meerdere
specialisten betrokken waren bij de behandeling van één en dezelfde patiënt, vooral door het
toenemende aantal subspecialismen. Vanaf dat moment raakte het begrip hoofdbehandelaar in
zwang. Aangezien het in dit geval meerdere specialisten betrof die in beginsel gelijkwaardig waren of
als zodanig werden gezien, was niet meer of niet meteen duidelijk welke van deze gelijkwaardige
specialisten de (eind)verantwoordelijkheid had voor het totale zorgproces van de patiënt. Er ontstond
behoefte aan een ‘primus inter pares’. Met de term hoofdbehandelaar werd aangeduid welke
specialist de inhoudelijke eindverantwoordelijkheid droeg; dat was doorgaans de specialist met de
meeste relevante inhoudelijke kennis en kunde. Andere betrokken specialisten werden aangeduid als
medebehandelaar, waarmee bedoeld werd dat deze uitsluitend verantwoordelijk waren voor hun
specifieke aandeel in het totale proces. Voor het inroepen van een eenmalig ad hoc oordeel van een
specialist door de hoofdbehandelaar werd de term intercollegiaal consult gebruikt. Uiteraard hadden
deze aanduidingen ook een financiële pendant in de vorm van aparte tariefstellingen voor hoofd- en
medebehandelaar en intercollegiaal consult.

2.3

Ontwikkeling: van inhoudelijk naar meer procedureel
hoofdbehandelaarschap

Sinds de opkomst van het begrip hoofdbehandelaar heeft de ontwikkeling van (sub)specialisatie zich
onder invloed van voortschrijdende kennisontwikkeling doorgezet. Daarnaast bleken zorgprocessen
steeds beter te protocolleren dank zij de toegenomen kennis over het beloop en de behandeling van
ziekten. Dit maakte het mogelijk dat nieuwe beroepen hun intrede deden, die zelfstandig delen van de
behandeling kunnen uitvoeren en die dat bovendien niet binnen de muren van één en dezelfde
instelling hoeven te doen. Een belangrijk moment in dit verband was de invoering van de wet BIG in
1997, waarmee het absolute verbod op onbevoegde uitoefening van de geneeskunde is komen te
vervallen. Met de wet BIG hebben allerlei typen zorgverleners een eigen verantwoordelijkheid
gekregen in de zorgverlening op basis van welomschreven opleidingseisen en
deskundigheidsgebieden. Hierdoor nam de betekenis van de ‘verlengde arm’-constructie af. Tenslotte
is er de afgelopen decennia een toename van het aantal patiënten waarbij sprake is van co- of
multimorbiditeit, waardoor een keur aan verschillende typen zorgverleners betrokken is bij de
behandeling van een patiënt en niet meer op voorhand duidelijk is welke hulpverlener inhoudelijk het
voortouw heeft.
Door deze ontwikkelingen neemt het belang van multidisciplinair handelen en derhalve van
samenwerking toe; dit vergt steeds meer afstemming en coördinatie. Het vraagt bovendien om een

11

Hoofdbehandelaarschap GGZ als Noodgreep
Commissie Hoofdbehandelaarschap GGZ
18 mei 2015

eenduidig aanspreekpunt voor de patiënt en zijn naaste betrekkingen, temeer daar de emancipatie
van patiënten als zodanig steeds hogere eisen stelt aan de communicatie tussen zorgverlener en
patiënt.
Al deze ontwikkelingen tezamen hebben ertoe geleid dat gaandeweg nieuwe functionaliteiten of taken
aan het hoofdbehandelaarschap zijn toegevoegd. De Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij
samenwerking in de zorg van de KNMG et al. (2010) kan als het resultaat van die ontwikkelingen
worden gezien en stelt het als volgt: wanneer meerdere zorgverleners betrokken zijn bij de
zorgverlening aan de cliënt, moet voor de cliënt te allen tijde duidelijk zijn wie van de betrokken
zorgverleners:
- het aanspreekpunt is voor vragen van de cliënt of diens vertegenwoordiger;
- de inhoudelijke (eind)verantwoordelijkheid heeft voor de zorgverlening aan de cliënt;
- belast is met de coördinatie van de zorgverlening aan de cliënt (zorgcoördinator).

2.4

Essentie van het hoofdbehandelaarschap

De vraag is nu: wegen deze taken alle even zwaar? En moeten deze door één en dezelfde persoon
worden uitgevoerd? In het conceptadvies van de IGZ lijkt er van te worden uitgegaan dat de essentie
van het hoofdbehandelaarschap is gelegen in de inhoudelijke (eind)verantwoordelijkheid. Zo lezen wij:
“Hierbij merkt de inspectie op dat de inhoud duidelijk van het proces moet worden onderscheiden. Het
hoofdbehandelaarschap heeft betrekking op de verantwoordelijkheid van een behandelaar ten
aanzien van de inhoud van het zorgproces van een specifieke patiënt. Hij of zij is op de inhoud
aanspreekbaar. Dit laat onverlet dat de coördinatie/uitvoering van een groot aantal (behandel)taken –
het proces - door een andere professional (verpleegkundig specialist, GZ-psycholoog,
psychotherapeut e.a.) zal gebeuren. De hoofdbehandelaar moet zijn/haar verantwoordelijkheid nemen
voor de overkoepelende zorginhoud, zonder dat deze het gehele zorgproces moet overnemen of
uitvoeren.”
Waar vinden we verdere aanknopingspunten om deze vragen te beantwoorden? Omdat het
hoofdbehandelaarschap als zodanig niet bij wet is gedefinieerd richten we ons op het standpunt van
de overkoepelende beroepsorganisatie en op de tuchtrechtspraak.
Standpunt KNMG
In de toelichting op de reeds genoemde Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking
in de zorg stelt de KNMG dat het de voorkeur heeft de onderscheiden taken toe te delen aan één en
dezelfde persoon, maar dat dit in de hedendaagse gezondheidszorg lang niet altijd mogelijk zal zijn. In
veel gevallen zullen deze taken over meerdere zorgverleners (moeten) worden verdeeld, en kan het
ook zo zijn dat de personen die deze taken op zich nemen per fase van de zorg of de behandeling
wisselen. Voor alle betrokkenen, waaronder de cliënt, moet dan wel steeds helder zijn wie welke rol
op zich neemt.
In deze Handreiking spreekt de KNMG zich niet uit over het gewicht van elk van de drie taken; wel dat
ze alle drie moeten worden belegd.
Tuchtrechtspraak
In de tuchtrechtspraak zien wij een geleidelijke, maar onmiskenbare overgang van een primair
inhoudelijk georiënteerd hoofdbehandelaarschap naar een primair op regie en coördinatie gericht
hoofdbehandelaarschap.
-

Een eerste duidelijke aanwijzing hiervoor is te vinden in de uitspraak van het Centraal
Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg (CTG) van 1 april 2008 (TvGR 2008/32). Het CTG
oordeelde dat de hoofdbehandelaar naast de zorg die hij als specialist ten opzichte van de
patiënt en diens naaste betrekkingen heeft te betrachten, is belast met de regie van de
behandeling van de patiënt door hemzelf en andere specialisten en zorgverleners tijdens het
gehele behandelingstraject.

12

Hoofdbehandelaarschap GGZ als Noodgreep
Commissie Hoofdbehandelaarschap GGZ
18 mei 2015

Voorts merkt het tuchtcollege op dat de verantwoordelijkheid van de hoofdbehandelaar voor
de uitvoering van zijn regiefunctie haar grens hierin vindt dat hij niet de verantwoordelijkheid
draagt voor de door andere specialisten tijdens het behandelingstraject uitgevoerde
verrichtingen die zijn gelegen buiten het terrein waarop de hoofdbehandelaar als specialist
werkzaam is. Voor die verrichtingen zijn en blijven die andere specialisten zelf ten volle
verantwoordelijk.
-

Een volgende onmiskenbare aanwijzing geeft het CTG in de zaak van 6 januari 2011 rond een
cardiothoracaal chirurg, waarin onder meer ter discussie stond of de anesthesiologische
voorbereiding optimaal was geweest (TvGR 2011/3). Het CTG overwoog dat dit weliswaar de
verantwoordelijkheid was van de anesthesioloog, maar oordeelde dat dit niet wegneemt dat
de cardiothoracaal chirurg een verwijt kan worden gemaakt, aangezien de algehele
verantwoordelijkheid voor de operatie bij de operateur ligt.
De beslissing leidde tot veel kritiek en bracht de voorzitter van het CTG ertoe om in een
openbare brief expliciet te stellen dat een operateur tijdens een operatie niet verantwoordelijk
is voor de anesthesie. Een operateur kan die verantwoordelijkheid niet dragen omdat hij de
kennis en de kunde van een anesthesioloog niet bezit, aldus het CTG. De hoofdbehandelaar
heeft de verantwoordelijkheid voor de regie over de behandeling door alle zorgverleners van
het behandeltraject. Maar, zo besluit de voorzitter van het CTG, verantwoordelijkheid dragen
voor de regie is niet hetzelfde als het dragen van een algehele verantwoordelijkheid (TvGR
2012, p, 48-49).

-

Ook in twee uitspraken van 17 april 2012 vinden we een aanwijzing. In deze zaak was een
SPV hoofdbehandelaar en was er daarnaast een psychiater die zichzelf ‘eindverantwoordelijk’
noemde. Tegen beiden werd een tuchtklacht ingediend (TvGR 2012/25 en 2012/26). Het CTG
overweegt als volgt: “Wat de precieze inhoud is van het takenpakket van de
eindverantwoordelijke psychiater, althans wat ‘eindverantwoordelijkheid’ inhoudt, is het
Centraal Tuchtcollege niet duidelijk geworden. De hoofdbehandelaar heeft in dit verband
verklaard dat de psychiater “de spin in het web” was. Naar het het Centraal Tuchtcollege
voorkomt, zou de hoofdbehandelaar evenwel de spin in het web moeten zijn.” In deze zaak
verweet de tuchtrechter de hoofdbehandelaar (de SPV) dat deze onvoldoende regie had
gevoerd. De psychiater werd tuchtrechtelijk verantwoordelijk gehouden voor (onder meer)
onduidelijkheden in de verantwoordelijkheidsverdeling tussen de hoofdbehandelaar en de
psychiater. In dat verband merkte het CTG nog op: “Zorgverleners die deelnemen aan een
samenwerkingsverband dienen duidelijke afspraken te maken over de verdeling van taken en
verantwoordelijkheden met betrekking tot de zorgverlening aan de cliënt”.

-

Recentelijk nog heeft het CTG in de uitspraak van 11 december 2014 waarin een SPV
hoofdbehandelaar was, herbevestigd dat de hoofdbehandelaar naast de zorg die hij als
specialist ten opzichte van de patiënt en diens naaste betrekkingen (red: betrokkenen) heeft te
betrachten, is belast met de regie van de behandeling van de patiënt door hemzelf en andere
specialisten en zorgverleners tijdens het gehele behandelingstraject (GJ 2015/6). En voorts,
dat de regie in algemene zin inhoudt dat de hoofdbehandelaar:
1.

ervoor zorg draagt dat de verrichtingen van allen die beroepshalve bij de behandeling van
de patiënt zijn betrokken op elkaar zijn afgestemd en gecoördineerd, in zoverre als een en
ander vereist is voor een vakkundige en zorgvuldige behandeling van de patiënt en tijdens
het gehele behandelingstraject voor hen allen het centrale aanspreekpunt is;
2. voor de patiënt en diens naaste betrekkingen ten aanzien van informatie over (het verloop
van) de behandeling het centrale aanspreekpunt vormt.

13

Hoofdbehandelaarschap GGZ als Noodgreep
Commissie Hoofdbehandelaarschap GGZ
18 mei 2015

Uit deze zaak komt ook naar voren dat het hoofdbehandelaarschap en de bevoegdheid tot het
stellen van een diagnose in de visie van het CTG niet per definitie bij één en dezelfde persoon
dienen te liggen.

2.5

Deelconclusies

Het begrip hoofdbehandelaar werd aanvankelijk gebruikt om de zorgverlener aan te duiden, die de
inhoudelijke verantwoordelijkheid had over het totale zorgproces van een patiënt. Op deze lijn zijn de
IGZ en de zorgverzekeraars doorgegaan. Zij hebben zich daarbij onvoldoende rekenschap gegeven
van het feit dat het verlenen van zorg, als gevolg van verschillende ontwikkelingen, steeds minder een
individuele en steeds meer een collectieve aangelegenheid is geworden, waarbij steeds vaker een
multidisciplinaire benadering vereist is. Dit heeft onmiskenbaar een overgang tot gevolg gehad van
een primair op de inhoud naar een primair op regie en coördinatie gericht hoofdbehandelaarschap.
Deze conclusie is gestoeld op de ontwikkelingen in de zorg en in de tuchtrechtspraak: voor de
tuchtrechter is de hoofdbehandelaar inmiddels eerst en vooral een regisseur c.q. coördinator. Het
CTG onderkent expliciet dat een hoofdbehandelaar niet (meer) het gehele zorgproces van een patiënt
kan overzien c.q. beheersen en dat hij, wat de inhoudelijke verantwoordelijkheid betreft, wordt
begrensd door zijn eigen deskundigheidsgebied. De conclusie die daaraan verbonden moet worden is
dat er niet (meer) zoiets bestaat als inhoudelijke eindverantwoordelijkheid; alle bij een patiënt
betrokken zorgverleners hebben een eigen individuele deskundigheid en dus een eigen
verantwoordelijkheid; dit maakt het temeer van belang dat één van hen de regie of coördinatie van het
zorgproces op zich neemt.

14

Hoofdbehandelaarschap GGZ als Noodgreep
Commissie Hoofdbehandelaarschap GGZ
18 mei 2015

3.

Opvattingen van cliënten over het hoofdbehandelaarschap

3.1

Inleiding

Eerder hebben we vastgesteld dat de tuchtrechter van mening is dat de regiefunctie de kern vormt
van het hoofdbehandelaarschap. Vraag is nu hoe cliënten hierover denken. Wat verwachten zij van de
hoofdbehandelaar in de GGZ?
De commissie baseert zich hiertoe op de gesprekken die zij in het kader van haar onderzoek met
(vertegenwoordigers van) cliënten heeft gevoerd, alsmede op het onlangs door het Trimbos-instituut in
samenwerking met het Landelijk Platform GGZ, uitgevoerde onderzoek naar cliëntenperspectieven op
hoofdbehandelaarschap.

3.2

Verwachtingen van cliënten van een hoofdbehandelaar

Uit de gesprekken die de commissie heeft gevoerd met (vertegenwoordigers van) cliënten komt naar
voren dat cliënten uitgesproken opvattingen hebben over wat goed hoofdbehandelaarschap behelst.
Samengevat noemen zij de volgende aspecten:
-

Gesprekspartner:
De hoofdbehandelaar is de gesprekspartner van de cliënt; degene met wie de cliënt het
meeste contact heeft, die keuzes voorlegt en bespreekt; hij/zij moet goed kunnen
communiceren en ‘de taal van de cliënt’ spreken. De relatie tussen cliënt en hoofdbehandelaar
moet goed zijn; er moet een vertrouwensband zijn. Daarvoor is essentieel dat de
hoofdbehandelaar gezamenlijke besluitvorming nastreeft, zodanig dat de cliënt en de
hoofdbehandelaar gezamenlijk inhoud en uitvoering kunnen geven aan het behandelplan.

-

Respecteren eigen regie:
Volgens cliënten heeft een behandeling pas zin als de cliënt daarin optimaal betrokken wordt.
Het uitgangspunt moet daarom zijn dat een cliënt regie houdt zolang dat mogelijk is. Dit zou
ook moeten inhouden dat een cliënt zelf kan kiezen wie zijn hoofdbehandelaar is.

-

Oog voor context:
Cliënten vinden het belangrijk dat de hoofdbehandelaar geen verengde klinische blik heeft;
hij/zij moet niet alleen gefixeerd zijn op ziektebeelden, maar tevens oog hebben voor de
context van de cliënt. De hoofdbehandelaar hoeft derhalve niet degene te zijn die de diagnose
stelt.

-

Deskundigheid:
Uiteraard is het van belang dat de hoofdbehandelaar een profiel heeft dat garant staat voor
kwaliteit. Cliënten vinden echter dat zij erop moeten kunnen vertrouwen dat
beroepsbeoefenaren die in de GGZ werken allen competent zijn en in multidisciplinair verband
werken, waarbinnen alle kennis aanwezig is die nodig is voor een goede behandeling.

-

Regie:
Een goede hoofdbehandelaar is ingebed in een (multidisciplinair) team of (interdisciplinair)
netwerk van professionals en is zelf ook één van de behandelaars. De hoofdbehandelaar
moet een goed overzicht hebben en moet het team of netwerk kunnen aansturen; hij moet wel
inhoudelijke kennis hebben, maar hoeft niet alles te kunnen of te weten; het is van belang dat
hij weet wanneer hij andere deskundigheid moet inschakelen.

15

Hoofdbehandelaarschap GGZ als Noodgreep
Commissie Hoofdbehandelaarschap GGZ
18 mei 2015

-

3.3

Beschikbaarheid en continuïteit
Een hoofdbehandelaar moet iemand zijn die gemakkelijk bereikbaar is voor de cliënt en/of zijn
naasten. Daarnaast is continuïteit belangrijk; te gemakkelijk wordt het hoofdbehandelaarschap
overgedragen bij verandering van de behandelsetting. Het uitgangspunt zou moeten zijn dat
de hoofdbehandelaar de cliënt volgt, tenzij het echt niet anders kan. Als het
hoofdbehandelaarschap (toch) overgedragen moet worden, moet er zorg gedragen worden
voor een ‘warme’ overdracht.

Onderzoek naar hoofdbehandelaarschap en kwaliteit van zorg

De uitkomsten van de gesprekken die de commissie heeft gevoerd sluiten aan bij de bevindingen van
het Trimbos-onderzoek “Hoofdbehandelaarschap en kwaliteit van zorg”. Dit onderzoek laat zien dat
cliënten en naastbetrokkenen drie voorwaarden van belang achten voor een goede kwaliteit van
individuele behandeltrajecten:
-

Contact en communicatie;
Zorginhoudelijke aspecten, zoals deskundigheid, maatwerk, herstelgerichtheid en aandacht
voor context;
Organisatie en samenwerking.

In lijn met deze drie voorwaarden wijzen cliënten en naasten een reeks competenties aan die alle
GGZ-behandelaren zouden moeten bezitten, om goede zorg te kunnen leveren. Het gaat daarbij
volgens de onderzoekers in de eerste plaats om contactuele vaardigheden en empathisch vermogen;
in de tweede plaats om kennis en bekwaamheid, dat wil zeggen: een gedegen opleiding, voldoende
praktijkervaring, een (zelf)kritische houding en de vaardigheid om herstelgerichte ‘zorg op maat’ te
leveren. Tenslotte worden competenties op het gebied van organiseren en samenwerken van belang
geacht: intensief samenwerken met andere disciplines en met ervaringsdeskundigen, effectief
doorverwijzen en op een creatieve en verantwoorde wijze gepaste zorg rond een cliënt organiseren.
Ook een hoofdbehandelaar moet in de ogen van cliënten en naasten in de eerste plaats aan deze
competenties voldoen. Daarnaast verwachten zij van een hoofdbehandelaar een aantal rollen, die elk
afzonderlijk van evenveel belang worden geacht, maar in de ogen van cliënten pas echte meerwaarde
hebben, wanneer ze binnen één functie worden geïntegreerd.
Zij verwoorden het aldus:
“Die rollen van de hoofdbehandelaar zijn:
-

Hoofdcontact: De behandelaar waarmee de cliënt het meest contact heeft. Deze behandelaar
kent de cliënt goed.
Regisseur / coördinator: De behandelaar die het overzicht houdt en zorgt dat de hulp van
verschillende hulpverleners goed op elkaar wordt afgestemd.
Eindverantwoordelijke: De behandelaar die eindverantwoordelijk is voor de hulpverlening aan
de cliënt en aanspreekbaar is als zaken niet goed lopen.”

In onze woorden: de behandelaar die verantwoordelijk is voor een goed verloop van het zorgproces.
Aanvullende (en deels uit het bovenstaande voortvloeiende) voorwaarden die cliënten en naasten
stellen aan ‘goed hoofdbehandelaarschap’, zijn:
-

De hoofdbehandelaar moet voldoende tijd hebben voor contact met de cliënt
Bij voorkeur is die behandelaar die voor de cliënt zelf de belangrijkste hulpverlener is, ook de
hoofdbehandelaar
Er dienen waarborgen ingebouwd te worden tegen overmatig protocolleren, bureaucratiseren
en hiërarchie en vóór een open dialoog, multidisciplinariteit, shared decision making en voor
een heldere overdracht van het hoofdbehandelaarschap

16

Hoofdbehandelaarschap GGZ als Noodgreep
Commissie Hoofdbehandelaarschap GGZ
18 mei 2015

-

Bij voorkeur worden de afspraken over het hoofdbehandelaarschap gezien als slechts een
eerste stap. Nagedacht moet worden over verdere voorwaarden en benodigde maatregelen
om te komen tot een meer herstelgeoriënteerde zorg; over verbreding van de discussie en
maatregelen naar andere domeinen en sectoren; en wellicht ook over alternatieven voor de
term ‘hoofdbehandelaar’ zelf.

De onderzoekers concluderen dat vanuit het perspectief van mensen die met de GGZ te maken
krijgen, de huidige discussie over het hoofdbehandelaarschap vanuit een te beperkte invalshoek wordt
gevoerd. Voor ervaren kwaliteit zijn communicatieve, zorginhoudelijke en organisatorische
overwegingen van belang die vooralsnog niet direct een rol spelen in de discussie en daarmee over
het hoofd dreigen te worden gezien. Dit brengt de volgende risico’s met zich mee: verschraling van
het contact tussen hoofdbehandelaar en cliënt, verminderde mogelijkheden om individu- en
herstelgericht te werken en een toename van hiërarchie binnen multidisciplinaire teams. Vanuit de
perspectieven van cliënten en naasten zou de hoofdbehandelaar een door de cliënt te kiezen
‘bevoegde/verantwoordelijke’ moeten zijn, die taken en verantwoordelijkheden op het gebied van
contact en communicatie, zorginhoud, organisatie en samenwerking op een effectieve en
herstelgerichte manier samenbrengt.

3.3

Deelconclusies

De uitkomsten van de gesprekken die de commissie heeft gevoerd met cliënten en de bevindingen
van het Trimbos-onderzoek versterken elkaar: beide tonen aan dat ook cliënten van mening zijn dat
het zwaartepunt van het hoofdbehandelaarschap is gelegen in de regiefunctie.
Weliswaar komt uit het Trimbos-onderzoek naar voren dat de drie onderscheiden functies van het
hoofdbehandelaarschap in de ogen van cliënten idealiter in één en dezelfde persoon verenigd zijn,
maar zoals in de toelichting op de eerder genoemde KNMG Handreiking is gesteld brengt de
complexiteit van de hedendaagse gezondheidszorg met zich mee dat dit in de praktijk niet altijd te
realiseren is. Uit de conclusie van het onderzoek en uit de gesprekken die wij gevoerd hebben leiden
wij af dat cliënten vooral toegevoegde waarde zien in de regiefunctie; temeer omdat cliënt en
naastbetrokkenen met recht mogen veronderstellen dat elke beroepsbeoefenaar die binnen de GGZ
werkzaam is tenminste deskundig en bekwaam is op zijn eigen vakgebied.
Een volgende conclusie is dat cliënten groot belang hechten aan het zelf kunnen kiezen van een
hoofdbehandelaar. In de huidige discussie over het hoofdbehandelaarschap wordt dit aspect geheel
over het hoofd gezien. Het hoofdbehandelaarschap is niet alleen een aangelegenheid van en voor
beroepshalve betrokkenen in de GGZ. Dit gegeven alleen al pleit tegen een van bovenaf opgelegde
limitatieve opsomming van beroepsbeoefenaren die het hoofdbehandelaarschap mogen vervullen.

17

Hoofdbehandelaarschap GGZ als Noodgreep
Commissie Hoofdbehandelaarschap GGZ
18 mei 2015

4.

Het hoofdbehandelaarschap in de GGZ-praktijk

4.1

Inleiding

Eerder hebben we geschetst dat het hoofdbehandelaarschap sterk geënt is op het medische model.
De vraag is nu hoe het hoofdbehandelaarschap in de GGZ zijn beslag heeft gekregen. De commissie
richt zich primair op de gespecialiseerde GGZ, omdat het begrip hoofdbehandelaarschap in dit
segment het meest pregnant aan de orde is. Om dit te illustreren gaat de commissie eerst kort in op
het begrip ‘geneeskundige GGZ’ en het daarbinnen gemaakte onderscheid tussen generalistische
basis GGZ en gespecialiseerde GGZ.
Vervolgens brengt de commissie op basis van gevoerde gesprekken en werkbezoeken in kaart op
welke wijze in de gespecialiseerde GGZ praktijk invulling is gegeven aan het hoofdbehandelaarschap.
Daarna beschrijft zij wat er naar aanleiding van de Europsyche affaire en het verschijnen van het
conceptadvies van de IGZ is veranderd en welke effecten dit heeft (gehad).

4.2

Geneeskundige GGZ

GGZ valt onder verschillende wettelijke regelingen: de Zvw, AWBZ/Wlz, Wmo, Jeugdwet. Tot de GGZ
die sinds 1 januari 2008 uit de Zvw gefinancierd wordt, behoren de GGZ-huisartsenzorg (al dan niet
ondersteund door een POH-GGZ), GGZ als integraal onderdeel van de somatische medisch
specialistische zorg en de “geneeskundige GGZ”. Binnen de geneeskundige GGZ wordt sinds 1
januari 2014 onderscheid gemaakt tussen generalistische basis GGZ en gespecialiseerde GGZ.

N.B.: Met ingang van 1 januari 2015 is de AWBZ vervangen door de Wet langdurige zorg
(Wlz); hieronder valt verblijf > 3 jaar; begeleiding is overgeheveld naar de Wet
Maatschappelijke Ondersteuning (Wmo).
Generalistische basis GGZ (gGGZ) en gespecialiseerde GGZ (sGGZ)
De geneeskundige GGZ bestaat uit diagnostiek, behandeling en zo nodig begeleiding als onderdeel
van een integrale behandeling. Begeleiding valt onder de geneeskundige zorg en dus onder de Zvw
voor zover deze is opgenomen in het behandelplan en de hoofdbehandelaar de begeleiding aanstuurt
en terugkoppeling hiervan krijgt. Zo niet, dan valt deze begeleiding onder de Wmo.
De huisarts heeft een sleutelrol in de ‘toeleiding’ van patiënten naar het meest geëigende echelon
binnen de GGZ. Voor verwijzing naar de geneeskundige GGZ moet er sprake zijn van een vermoeden
van een psychische stoornis. Verwijzing naar de gGGZ is aan de orde wanneer de (vermoede)
psychische stoornis licht tot matig is. Verwijzing naar de sGGZ is aangewezen indien sprake is van

18

Hoofdbehandelaarschap GGZ als Noodgreep
Commissie Hoofdbehandelaarschap GGZ
18 mei 2015

complexe stoornissen of stoornissen met een duidelijk risico voor de patiënt of zijn omgeving,
waarvoor doorgaans een multidisciplinaire behandeling in een gespecialiseerde setting noodzakelijk
is.
Waar de cesuur tussen gGGZ en sGGZ precies ligt, is onduidelijk en dit roept vragen op. Een
dominante factor is de mate van complexiteit, in de zin van meervoudigheid: naarmate de complexiteit
hoger is, is een multidisciplinaire behandeling in beginsel meer aangewezen en ligt behandeling in de
sGGZ meer voor de hand. Niettemin zijn er ook complexe stoornissen die binnen de sGGZ met een
enkelvoudige (of monodisciplinaire) aanpak behandeld kunnen worden, terwijl er, andersom ook
minder complexe stoornissen zijn die binnen de gGGZ behandeld worden maar wel een
multidisciplinaire aanpak vergen. De cesuur valt derhalve niet onverkort samen met het onderscheid
tussen multidisciplinair versus monodisciplinair behandelen.
Het vraagstuk van het hoofdbehandelaarschap speelt bij uitstek in situaties waarin een
multidisciplinaire behandeling is aangewezen. Immers, bij monodisciplinaire behandeling zijn de drie
functionaliteiten of taken die aan het hoofdbehandelaarschap verbonden zijn per definitie in één hand.
Dit neemt overigens niet weg dat ook in dit laatste geval aan vereisten van kwaliteit, verantwoording
en interdisciplinaire communicatie bij op- of afschalen moet worden voldaan.
Met inachtneming van bovenstaande nuancering over het onderscheid tussen gGGZ en sGGZ richten
we ons primair op de sGGZ, omdat de discussie over (invulling van) het begrip
hoofdbehandelaarschap in dit segment het meest prominent aan de orde is.

4.3

Hoofdbehandelaarschap in de sGGZ-praktijk

In de sGGZ neemt behandeling conform richtlijnen en professionele standaarden een voorname
plaats in. Niettemin zijn in de afgelopen jaren nieuwe inzichten ontstaan over de zorgverlening aan
patiënten met ernstige en complexe psychische aandoeningen, zo blijkt uit het rapport “Over de brug;
plan van aanpak voor de behandeling, begeleiding en ondersteuning bij ernstige psychische
aandoeningen”. Dit betreft met name het inzicht dat behandeling van psychiatrische symptomen niet
langer het enige doel is: het gaat evenzeer om het ondersteunen van ieders persoonlijke en
maatschappelijke herstel. Dit inzicht brengt met zich mee dat niet alleen professionele zorg vereist is,
maar ook activiteiten die uitgaan van de eigen kracht, inzet en energie van mensen met ernstige
psychische aandoeningen. Goede zorg betrekt bovendien de directe omgeving (familie en andere
naastbetrokkenen) van de cliënt, terwijl behandeling en reïntegratie steeds vaker hand in hand gaan.
Daarvoor is een goed samenspel tussen de GGZ en andere sectoren nodig. Tot slot vraagt de
achterstand van deze patiënten in lichamelijke gezondheid om betere integratie van psychiatrische en
somatische zorg. Deze inhoudelijke uitgangspunten moeten leidend zijn bij de manier waarop de zorg
wordt georganiseerd, aldus het genoemde rapport.
Dit alles brengt met zich mee dat de zorg die patiënten met ernstige en complexe psychische
stoornissen nodig hebben veelomvattend is en multidisciplinaire aanpak vergt: naast medischpsychiatrische behandeling hebben velen van hen ook behoefte aan begeleiding en ondersteuning op
het gebied van werk, onderwijs, wonen, sociale relaties en andere manieren om aan het
maatschappelijk verkeer deel te nemen. Deze herstelgedachte wint terrein; behandeling is ruimer dan
curatie in strikte zin en strekt zich uit tot andere levensdomeinen.
Een consequentie hiervan is dat in de sGGZ een keur aan beroepsbeoefenaren betrokken is bij de
zorgverlening aan patiënten. In de beroepenstructuur worden zes clusters van beroepen
onderscheiden, te weten:
-

Medische beroepen
Psychologische beroepen
Psychotherapeutische beroepen
Verpleegkundige beroepen
Agogische beroepen
Vaktherapeutische beroepen

19

Hoofdbehandelaarschap GGZ als Noodgreep
Commissie Hoofdbehandelaarschap GGZ
18 mei 2015

Het gegeven dat veel beroepsbeoefenaren van uiteenlopende disciplines en kwalificatieniveaus
betrokken zijn bij de zorgverlening in de GGZ stelt hoge eisen aan de afstemming en coördinatie van
het zorgproces en aan de communicatie met de patiënt.
Hoofdbehandelaarschap in de sGGZ vòòr 2013
Patiënten komen doorgaans in de sGGZ terecht op verwijzing van de huisarts, eventueel nadat reeds
behandeling door de huisarts dan wel in de generalistische basis GGZ heeft plaatsgevonden.
Hierdoor wordt in de toeleiding naar de sGGZ vaak al ‘voorgesorteerd’ naar het type behandelaar dat
het meest geëigend lijkt, gezien de zorgvraag van de patiënt (soms gebeurt dit met behulp van
teletriage). Dit kan de psychiater zijn, maar ook een verslavingsarts, klinisch psycholoog,
psychotherapeut, verpleegkundig specialist GGZ, etc.
De intake mondt uit in een ‘beschrijvende’ diagnose, waarin behalve de psychische problematiek ook
de sociale kaart van de patiënt in beeld wordt gebracht. Op basis hiervan wordt, doorgaans in
multidisciplinair teamverband en zoveel mogelijk in samenspraak met de patiënt, een behandelplan
opgesteld.
Omdat het veelal patiënten betreft met een complexe problematiek en de deskundigheidsgebieden
van elk type behandelaar begrensd zijn, worden het behandelplan en de voortgang van de
behandeling regelmatig besproken in een multidisciplinair overleg. Aan dit overleg neemt doorgaans
een psychiater en/of klinisch psycholoog deel. De meest geëigende behandelaar fungeert als
hoofdbehandelaar: dat is degene die inhoudelijk een wezenlijk aandeel heeft in de behandeling van de
3
patiënt. Hij coördineert het proces en is veelal ook het aanspreekpunt voor de patiënt. Hij moet voor
de patiënt goed toegankelijk en beschikbaar zijn. Dat laatste is belangrijk: patiënten moeten
gemotiveerd zijn om de behandeling te kunnen volgen; een vertrouwensband met de eerst
aanspreekbare behandelaar is dan ook van vitaal belang voor de compliance van de patiënt. Dit
betekent ook dat de eerst aanspreekbare behandelaar per fase kan wisselen, afhankelijk van wat op
enig moment het zwaartepunt is in de totale behandeling (instellen op medicatie, crisisinterventie,
gedragstherapie, sociale vaardigheden, etc.).
Anders dan wordt aangenomen, verloopt het zorgproces van sGGZ patiënten niet per definitie langs
de lijn: intake, stellen van de diagnose, opstellen en uitvoeren van het behandelingsplan en nazorg.
De (DBC-)diagnose is in veel gevallen zelfs pas later in het zorgproces met zekerheid te stellen en
vergt soms een iteratief proces. Voor de patiënt is deze diagnose evenwel minder relevant; de
werkdiagnose en het daarop afgestemde behandelplan zijn voor hem leidend. De DBC-diagnose kan
er wel toe leiden dat de behandeling wordt aangepast aan de verworven inzichten en dat de
aanvankelijk meest geëigende behandelaar niet langer hoofdbehandelaar kan zijn.
Hoofdbehandelaarschap vanaf 2013
Met ingang van 2013 gelden op grond van de declaratiebepalingen van de NZa regels waaraan het
hoofdbehandelaarschap moet voldoen. Voor het jaar 2014 zijn deze regels aangescherpt, terwijl
zorgverzekeraars daarnaast in hun inkoopbeleid nog nadere – en onderling verschillende voorwaarden stellen aan het hoofdbehandelaarschap. Omdat zorgverzekeraars, in lijn met het
conceptadvies van de IGZ, een restrictieve invulling geven aan het hoofdbehandelaarschap, komen
hiervoor minder beroepsbeoefenaren in aanmerking dan voorheen. Voor de sGGZ komen volgens de
zorgverzekeraars, alleen de psychiater, de klinisch psycholoog en de klinisch geriater in aanmerking;
enkele zorgverzekeraars hanteren een iets ruimere invulling.
Op grond van de bekostigingsregels is alleen de hoofdbehandelaar formeel gerechtigd DBC’s te
openen en te sluiten en dus te declareren. Deze regels vereisen bovendien dat de hoofdbehandelaar
direct patiëntgebonden tijd besteedt aan de patiënt waarvoor wordt gedeclareerd.
Deze combinatie van factoren ontregelt de praktijk. Er zijn vele voorbeelden van ‘oneigenlijke
contactmomenten’ tussen psychiater of klinisch psycholoog en patiënten. Daar waar veelal een
andere beroepsbeoefenaar de regie voert over het proces, worden nu (extra) gesprekken ingepland
3

Daar waar gesproken wordt over ‘hij’ kan ook ‘zij’ gelezen worden

20

Hoofdbehandelaarschap GGZ als Noodgreep
Commissie Hoofdbehandelaarschap GGZ
18 mei 2015

met een psychiater of klinisch psycholoog, louter om aan de inkoopvoorwaarden en
bekostigingsregels te voldoen.
Enkele voorbeelden:
Intakegesprekken
Intakegesprekken worden gedaan door ervaren GGZ-professionals,
voornamelijk GZ-psychologen, sociaal psychiatrisch verpleegkundigen,
verpleegkundig specialisten GGZ en psychotherapeuten. Vanwege de eisen
van de verzekeraars worden er (ten koste van behandeling) klinisch
psychologen en psychiaters vrijgemaakt om tijdens de intakeblokken - na het
aanhoren van de intaker over anamnese, onderzoek en behandelvoorstel - de
patiënt kort te zien, de patiënt de diagnose te geven en het behandelplan voor
te leggen. De patiënt en intaker hebben daarna vaak niets meer te maken met
deze hoofdbehandelaar. De intaker wordt autonomie en verantwoordelijkheid
ontnomen; bij de patiënt worden verwachtingen gewekt alsof de
hoofdbehandelaar een bepalende rol gaat spelen in de behandeling zelf.
Jaarlijkse behandelevaluaties
Patiënten die in behandeling zijn bij een behandelaar worden nu jaarlijks
opgeroepen door een hoofdbehandelaar. De ingeroosterde KP of psychiater
kent deze patiënt soms helemaal niet of nauwelijks, moet zich inlezen en zich
laten informeren door de behandelaar. De hoofdbehandelaar stelt enkele
standaardvragen aan de patiënt, maar kan vaak de vragen van de patiënt niet
goed beantwoorden. Patiënten geven regelmatig aan het nut hiervan niet in te
zien.

4.4

Effecten van beperkte invulling hoofdbehandelaarschap

De bevindingen van de commissie wijzen uit dat de (beperkte) invulling die zorgverzekeraars geven
aan het hoofdbehandelaarschap de volgende negatieve effecten heeft:
-

-

-

-

Ondermijning vertrouwensband cliënt: de oneigenlijke contactmomenten met de psychiater
en/of klinisch psycholoog, worden niet altijd begrepen en gewaardeerd door zorgvragers en
kunnen de vertrouwensband schaden, met nadelige gevolgen voor de compliance van de
patiënt;
Schijnveiligheid: de suggestie die besloten ligt in de beperkte invulling van het
hoofdbehandelaarschap is dat de psychiater en klinisch psycholoog in staat zijn het gehele
proces van de patiënt te kunnen overzien. Dit is niet het geval als gevolg van de hoge
complexiteit van de zorgvraag, de vele betrokkenen en de beperkte tijd die psychiater en/of
klinisch psycholoog per patiënt beschikbaar hebben. De beperkte invulling van het
hoofdbehandelaarschap geeft dus geen waarborg voor een goede kwaliteit van de geleverde
zorg;
Inefficiënte inzet van mensen en middelen: daar waar de psychiater/klinisch psycholoog tot
voor kort vooral werd ingezet omwille van zijn verdiepende specialistische deskundigheid,
heeft hij nu vooral administratieve taken (in de praktijk wordt reeds gesproken over ‘de
afvinkpsychiater’). Hij komt hierdoor minder toe aan inhoudelijke werkzaamheden, waarvoor
zijn specifieke kennis en kunde vereist zijn. Omdat er te weinig psychiaters zijn, lopen
zorgprocessen hierdoor bovendien onnodige vertraging op;
Strijdigheid met één van de doelstellingen van de Zvw: de Zvw beoogt mede om door middel
van een functionele omschrijving van aanspraken taakherschikking mogelijk te maken,
teneinde tot een zo doelmatig mogelijk inzet van beroepsbeoefenaren te komen; de inzet van
de psychiater en/of klinisch psycholoog voor genoemde administratieve taken is niet
doelmatig.

21

Hoofdbehandelaarschap GGZ als Noodgreep
Commissie Hoofdbehandelaarschap GGZ
18 mei 2015

Bij wijze van tegenwerping worden vooral door zorgverzekeraars als positieve effecten genoemd dat
hiermee tenminste duidelijkheid is verkregen en dat degene met de hoogste/breedste opleiding de
grootste verantwoordelijkheid heeft (de psychiater) en daarnaast dat de beperkte invulling van het
hoofdbehandelaarschap als toetredingsdrempel fungeert: het vormt een rem op nieuwe toetreders, die
niet aan de gestelde voorwaarden kunnen voldoen. Wat het eerste punt betreft heeft de commissie
reeds in hoofdstuk 2 vastgesteld dat geen enkele professional, hoe breed ook opgeleid, nog het
gehele terrein aan diagnostische en therapeutische mogelijkheden kan overzien en dat inhoudelijke
verantwoordelijkheid iets anders is dan verantwoordelijkheid voor het proces. Wat het tweede punt
betreft is in het recente verleden meerdere malen gebleken dat het gemakkelijk is deze voorwaarden
te omzeilen. Van wezenlijker aard is het gegeven dat dit een oneigenlijk gebruik is van het concept
hoofdbehandelaarschap, dat bedoeld is om de kwaliteit van de zorg te verbeteren.

4.5

Deelconclusies

Naast de tuchtrechter en de cliënten, blijkt ook in de sGGZ-praktijk dat het zwaartepunt van het
hoofdbehandelaarschap ligt bij de regiefunctie. De verschuiving van een inhoudelijk naar een steeds
meer procesgeoriënteerde invulling van het hoofdbehandelaarschap was al duidelijk zichtbaar binnen
de medisch specialistische zorg, maar tekent zich temeer af binnen de gespecialiseerde GGZ, waarin
de herstelgedachte aan terrein wint en behandeling dus per definitie ruimer is dan curatie in enge zin.
Dit brengt immers met zich mee dat een keur aan beroepsbeoefenaren met uiteenlopende
deskundigheidsgebieden en kwalificatieniveaus betrokken is bij de behandeling van een patiënt,
waardoor de noodzaak tot afstemming en regie nog pregnanter op de voorgrond staat.
De (beperkte) invulling die zorgverzekeraars, in navolging van het conceptadvies van de IGZ, aan het
hoofdbehandelaarschap geven, staat derhalve haaks op de ontwikkeling in de jurisprudentie, op de
verwachtingen van patiënten en op de sGGZ-praktijk.
De interpretatie van zorgverzekeraars van het hoofdbehandelaarschap kent (nog) een disciplinaire
oriëntatie, vanwege de relatie met de bekostigingsregels waarin het stellen van de formele DBCdiagnose een centrale plaats inneemt. Deze oriëntatie leidt tot overwegend negatieve of zelfs
schadelijke effecten en doet daarmee ernstig afbreuk aan de kwaliteit van zorg, terwijl de verwachte
voordelen ervan niet of nauwelijks zijn ingelost.
Al met al constateert de commissie dat het begrip hoofdbehandelaarschap in de sGGZ gebruikt wordt
op een wijze die haaks staat op de ontwikkeling die in hoofdstuk 2 is geschetst. De zorgverzekeraars
gaan er ten onrechte van uit dat er nog zoiets bestaat als inhoudelijke eindverantwoordelijkheid. Deze
opvatting is inmiddels achterhaald en dat geldt zeker voor de sGGZ. Juist ook in die sector geldt dat
naarmate het zorgproces aan complexiteit toeneemt, het minder waarschijnlijk en zelfs onaannemelijk
is dat één enkele professional, hoe breed ook opgeleid, algehele verantwoordelijkheid kan dragen. Dit
brengt ons tot de conclusie dat een op kwaliteit van zorg gericht hoofdbehandelaarschap (zie
hoofdstuk 2) juist ook van belang is bij de behandeling van patiënten met complexe, op verscheidene
deskundigheidsgebieden gelegen, problematiek, maar dat een aanzienlijke spanning bestaat tussen
een dergelijke vorm van hoofdbehandelaarschap en de wijze waarop de zorgverzekeraars dat begrip
in de sGGZ (willen) hanteren.

22

Hoofdbehandelaarschap GGZ als Noodgreep
Commissie Hoofdbehandelaarschap GGZ
18 mei 2015

5.

Een nieuwe benadering

5.1

Inleiding

Uit het voorafgaande is naar voren gekomen dat het hoofdbehandelaarschap een concept is dat een
functie heeft in relatie tot de kwaliteit van zorg. In dat kader is een gedifferentieerde invulling van het
hoofdbehandelaarschap mogelijk, al naar gelang de omstandigheden en kenmerken van de
betreffende zorgsector. Dit concept van het hoofdbehandelaarschap vindt steun in de
tuchtrechtspraak en in de richtlijnen van beroepsorganisaties. Dit concept is niet geschikt als leidend
element in een systeem voor de bekostiging van de GGZ, vooral ook omdat dit onvermijdelijk leidt tot
een veel minder flexibele invulling van het hoofdbehandelaarschap dan uit een oogpunt van kwaliteit
van zorg gewenst is. Dan treden de in het vorige hoofdstuk genoemde negatieve effecten op. Bezien
vanuit de problematiek die tot de opdrachtverlening aan deze commissie leidde, is een zo sterke focus
op het hoofdbehandelaarschap de verkeerde oplossing voor een reëel probleem. Zie ook par. 1.3.
In dit hoofdstuk presenteert de commissie daarom een andere benadering. In deze benadering speelt
het hoofdbehandelaarschap nog wel een rol, maar naast andere relevante systeemelementen. Het
gaat om een benadering waarin, met betrekking tot de bekostigingsregels in de GGZ, de dominantie
van het hoofdbehandelaarschap komt te vervallen. Het accent moet wat de commissie betreft
verschuiven naar de inhoud en betekenis van “Het Kwaliteitsstatuut GGZ”.

5.2

Hoofdbehandelaar is regiebehandelaar

Hoofdbehandelaar is primair degene die de regie voert over het proces; wij spreken daarom over
‘regiebehandelaar’ omdat dit de essentie van deze functie beter weergeeft.
De regiebehandelaar heeft een wezenlijk aandeel in de inhoudelijke behandeling. Hij zorgt ervoor dat
in overleg met de patiënt een behandelplan wordt opgesteld, en draagt er zorg voor dat dit wordt
uitgevoerd en – wanneer omstandigheden daartoe aanleiding geven – wordt bijgesteld. Elke
betrokken beroepsbeoefenaar is op een specifiek deelgebied inhoudelijk deskundig en
verantwoordelijk. De regiebehandelaar draagt er zorg voor dat de verrichtingen of activiteiten van allen
die beroepshalve bij de behandeling van de patiënt betrokken zijn - en dus ook zijn eigen verrichtingen
of activiteiten - op elkaar zijn afgestemd. Het is van essentieel belang dat in de behandeling de juiste
c.q. aangewezen deskundigheid wordt betrokken; de regiebehandelaar mag niet aan relevante
deskundigheidsgebieden voorbij gaan. In het multidisciplinair overleg (MDO) behoren alle benodigde
deskundigheden vertegenwoordigd te zijn. Het overleg is gericht op overeenstemming door middel
van gezamenlijke besluitvorming. Bij verschil van mening of inzicht over de in te stellen behandeling
heeft de regiebehandelaar uiteindelijk de doorslaggevende stem, echter niet eerder dan nadat alle
betrokken deskundigen gehoord zijn.
De regiebehandelaar ‘stuurt’ derhalve zowel de inhoud, het proces, als de betrokken
beroepsbeoefenaren; hij draagt verantwoordelijkheid voor de integrale behandeling. Daarnaast is hij
voor alle betrokkenen, inclusief de cliënt en diens naaste betrekkingen, het centrale aanspreekpunt.
Deze nieuwe benadering vergt competenties op drie niveaus, te weten ten aanzien van het proces, de
individuele deskundigheid en het systeem.
a. Taken/verantwoordelijkheden regiebehandelaar (proces):
De regiebehandelaar:
-

Zorgt ervoor dat door hemzelf of door een andere deskundige een werkdiagnose wordt
gesteld (voor zover nog niet beschikbaar);
Zorgt ervoor dat op basis van de werkdiagnose een behandelplan wordt opgesteld, zoveel
mogelijk in overleg met de patiënt en/of diens naaste betrekkingen;
Zorgt ervoor dat het behandelplan wordt vastgesteld in een overleg met alle disciplines die
een aandeel nemen in de uitvoering van het behandelplan;

23

Hoofdbehandelaarschap GGZ als Noodgreep
Commissie Hoofdbehandelaarschap GGZ
18 mei 2015

-

-

-

Staat er garant voor dat het team beschikt over de benodigde competenties;
Ziet erop toe dat alle relevante deskundigheden worden benut en neemt (controversiële)
besluiten niet eerder dan nadat alle betrokken inhoudelijke deskundigheden zijn
geconsulteerd;
Staat er garant voor dat alle teamleden over voldoende deskundigheid beschikken voor het
uitvoeren van hun aandeel in het zorgtraject;
Schept de benodigde voorwaarden voor een verantwoorde uitvoering van het behandelplan;
Initieert de uitvoering van het behandelplan en bewaakt de voortgang; stuurt andere
betrokken zorgverleners aan; toetst of de door hen geleverde bijdragen aan de behandeling
van de patiënt met elkaar in verhouding zijn en passen binnen het behandelplan en
intervenieert zo nodig;
Evalueert (periodiek) de voortgang van het proces en de effectiviteit;
Ziet erop toe dat in alle fasen van het behandelingstraject dossiervoering plaatsvindt die
voldoet aan de daaraan te stellen eisen;
Is aanspreekpunt voor de patiënt, diens naasten en diens eventuele wettelijke
vertegenwoordiger, is beschikbaar en bereikbaar.

b. Welke eisen stelt dit aan de regiebehandelaar (individuele deskundigheid)?
De regiebehandelaar:
-

-

-

Beschikt over een relevante – ter zake dienende – inhoudelijke deskundigheid;
Draagt niet de verantwoordelijkheid voor de door andere zorgverleners tijdens het
behandelingstraject uitgevoerde verrichtingen die zijn gelegen buiten het terrein waarop hij/zij
zelf deskundig is. Voor die verrichtingen zijn en blijven die andere zorgverleners zelf ten volle
verantwoordelijk;
Is in de mate die van hem beroepsmatig mag worden verwacht alert op aspecten van de
behandeling die mede liggen op andere vakgebieden dan het zijne en laat zich over die
aspecten informeren door de deskundigen op die andere vakgebieden, zo tijdig en voldoende
als voor een verantwoorde behandeling van de patiënt vereist is;
(h)Erkent derhalve de grenzen van zijn eigen deskundigheid(sgebied).

Iedere bij de behandeling betrokken zorgverlener komt in aanmerking voor deze primair
4
organisatorische en logistieke functie, met dien verstande dat het deskundigheidsgebied in beginsel
is gestoeld op de volgende pijlers:
c.

5

Opleiding voldoend aan de NLQF gelijk of hoger dan niveau 7, welke onderworpen is aan
een systeem van accreditatie en heraccreditatie en voorziet in gerichte bij- en nascholing;
BIG-registratie;
Relevante werkervaring;
Deelname aan een vorm van intercollegiale toetsing.

Welke eisen stelt dit aan het systeem?

De taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de regiebehandelaar en van de teamleden
moeten schriftelijk zijn vastgelegd in een kwaliteitsstatuut. Dit werken we in de volgende paragraaf uit.

4

Zie prg. 6.2 onder e voor een toelichting
NLQF: Netherlands Qualifications Framework of Nederlands Kwalificatieraamwerk. Het NLQF is een
systematische ordening van alle bestaande kwalificatieniveaus van basiseducatie niveau 1 tot en met het
doctoraat. Het is een nieuwe beschrijving van de Nederlandse kwalificatieniveaus. Het kader bestaat uit acht
niveaus en een instroomniveau. Kwalificaties worden ingeschaald in het NLQF en krijgen daarmee een niveauaanduiding. De niveaus van het NLQF zijn beschreven in kennis, vaardigheden, zelfstandigheid en
verantwoordelijkheid
5

24

Hoofdbehandelaarschap GGZ als Noodgreep
Commissie Hoofdbehandelaarschap GGZ
18 mei 2015

5.3

Kwaliteitsstatuut als vereiste voor verantwoorde zorg

Het kwaliteitsstatuut geeft de kaders aan waarbinnen de zorg binnen de GGZ wordt verleend en
beschrijft de te onderscheiden verantwoordelijkheden met de daarbij behorende rechten en plichten
van de betrokken zorgverleners, ongeacht of zij alle verbonden zijn aan één en dezelfde instelling.
Het vigerende model professioneel statuut GGZ kan hiervoor als basis dienen, waarop wordt
voortgebouwd. In dit model dienen de volgende uitgangspunten te worden vastgelegd:
-

De regiebehandelaar moet passend zijn bij de doelgroep. Dit zou bijvoorbeeld kunnen zijn: de
psychiater bij complexe medische stoornissen, de specialist ouderengeneeskunde bij
dementie, de klinisch geriater bij dementie en complexe geriatrische problematiek, de
verslavingsarts bij verslavingsproblematiek, de psychotherapeut bij vnl. psychotherapeutische
behandeling, de GZ-psycholoog bij vnl. psychotherapeutische/gedragstherapeutische
behandeling, de Verpleegkundig Specialist GGZ en de SPV bij behandelingen die gericht zijn
op de gevolgen van ziekte en/of handicap.

-

De psychiater of de klinisch psycholoog stelt zelf de diagnose, indien dit op inhoudelijke
gronden is aangewezen en/of een wettelijke regeling dit vereist.

-

Indien een ander dan de psychiater of klinisch psycholoog regiebehandelaar is, heeft de
patiënt te allen tijde de mogelijkheid een psychiater of klinisch psycholoog te consulteren.

In dit model dienen voorts de hiervoor beschreven taken en verantwoordelijkheden (5.2a) en de
individuele deskundigheid (5.2b) van de regiebehandelaar te worden opgenomen.
Tenslotte dient in dit model het volgende te worden vastgelegd:
-

-

-

-

Wijze waarop patiënten in de gelegenheid worden gesteld een weloverwogen keuze te maken
voor een regiebehandelaar en de wijze waarop de opvolging van deze keuze wordt geregeld;
Verantwoordelijkheden en plichten van de regiebehandelaar ten aanzien van de wijze waarop
communicatie en inspraak op het behandelproces met patiënt, diens naasten en eventuele
wettelijke vertegenwoordiger worden vormgegeven, alsmede de wijze van en eisen aan
verslaglegging van de specifieke regietaken;
Het mandaat van de regiebehandelaar om andere betrokken zorgverleners aan te sturen en
de verplichting van andere zorgverleners om aanwijzingen van de regiebehandelaar op te
volgen;
Per behandelcategorie: de vereiste deskundigheden van de bij de zorgverlening betrokken
zorgverleners c.q. de samenstelling van het multidisciplinaire behandelteam;
De criteria voor het op- en afschalen van de zorgverlening naar een volgend respectievelijk
voorliggend echelon;
De criteria voor het inroepen van specifieke inhoudelijke deskundigheid; zowel op grond van
inhoudelijke overwegingen als op grond van enige wettelijke verplichting, zoals in het kader
van verplichte GGZ.
Wijze waarop overdracht van het regiebehandelaarschap plaatsvindt;
Wijze waarop het zorgproces geëvalueerd wordt.

Het kwaliteitsstatuut dat wij voor ogen hebben wijkt in een aantal opzichten af van het traditionele
professioneel statuut: het heeft een dwingend karakter, legt meer accent op de verhoudingen tussen
beroepsbeoefenaren die een aandeel hebben in de (totale) behandeling van individuele patiënten en
kan zowel instellingsgebonden als instellingsoverstijgend zijn.

25

Hoofdbehandelaarschap GGZ als Noodgreep
Commissie Hoofdbehandelaarschap GGZ
18 mei 2015

5.4

Implicaties van deze benadering voor andere settings waarin GGZ
geleverd wordt

Tot nog toe is onze nieuwe benadering toegespitst op de sGGZ. De vraag is nu of deze benadering
ook toepasbaar is in situaties die hiervan afwijken, ofwel omdat de behandeling in beginsel
monodisciplinair van aard is, dan wel binnen een ander echelon of andere setting plaatsvindt. Te
denken valt aan:
-

Monodisciplinaire behandeling binnen de sGGZ
Behandeling binnen de generalistische basis GGZ
Behandeling in een niet-GGZ setting, zoals: behandeling van psychosociale problematiek door
kinderartsen, JGZ-artsen, orthopedagogen, klinisch geriaters
Huisartsenzorg inclusief POH-GGZ.

Deze situaties verschillen vooral hierin van de sGGZ dat in beginsel monodisciplinair behandeld wordt
en de behandeling wordt uitgevoerd door één enkele behandelaar, in plaats van door een
(multidisciplinair samengesteld) team. Dit type behandelingen kan binnen een instelling plaatsvinden,
maar ook in praktijken van vrijgevestigden.
In deze situaties speelt niet de vraag welke functionaliteit van het hoofdbehandelaarschap het
zwaarste weegt; de drie functionaliteiten zijn per definitie in één hand. De coördinatie- of regiefunctie
lijkt hier bovendien minder gecompliceerd, omdat afstemming van activiteiten van meerdere betrokken
zorgverleners niet aan de orde is. De verantwoordelijkheid van de regiebehandelaar houdt op als de
patiënt wordt overgedragen aan een ander echelon; het regiebehandelaarschap verhuist in beginsel
mee.
In de onderscheiden situaties zijn andere kwesties pregnant aan de orde:
-

De disciplinerende of corrigerende werking van een behandelteam ontbreekt;
De overgang van het ene naar het andere echelon verloopt niet vloeiend door het ontbreken
van afstemming tussen de verschillende echelons. Vanuit het perspectief van de patiënt of
cliënt bezien is het totale zorgproces (te) gefragmenteerd.

De gepresenteerde benadering is mutatis mutandis ook op deze situaties toepasbaar en bruikbaar om
de geschetste risico’s te pareren. In deze situaties gaat het niet om horizontale, maar om verticale
regie; niet om multidisciplinaire teams maar om interdisciplinaire netwerken. Ook in deze situaties mag
immers geëist worden dat de behandelaar schriftelijk heeft vastgelegd hoe de samenwerking is
geregeld in geval van een bestaande noodzaak tot het inroepen van andere specifieke deskundigheid
en/of crisisopvang. Daarnaast moet hij kunnen aantonen welke criteria hij hanteert voor op- en
afschalen, op welke wijze overdracht plaatsvindt, hoe het proces geëvalueerd wordt en hoe de
intercollegiale toetsing of intervisie is geregeld.
Enkele voorbeelden:
-

Vrijgevestigde psychotherapeuten en andere monodisciplinair en/of solitair werkende
beroepsbeoefenaren, waaronder huisartsen: De behandelaar dient een
samenwerkingsovereenkomst te sluiten met een of meerdere zorgaanbieders in zijn regio,
waarin de samenwerkingspartners het kwaliteitsstatuut van toepassing verklaren op de
zorgverlening die zij bieden. In de keuze van samenwerkingspartners is variëteit mogelijk,
afhankelijk van de setting waarin en de doelgroep(en) waaraan zorg verleend wordt, mits het
samenwerkingsverband kan voldoen aan de vereisten die het kwaliteitsstatuut stelt.

-

Kinderartsen: Hier zullen afspraken (moeten) zijn met de psychiater van het eigen ziekenhuis;
ziekenhuizen kennen niet altijd een professioneel statuut, maar wel een equivalent daarvan
(Document Medische Staf). Hieraan kan een addendum voor GGZ worden toegevoegd.
Hetzelfde geldt voor de klinisch geriater.

26

Hoofdbehandelaarschap GGZ als Noodgreep
Commissie Hoofdbehandelaarschap GGZ
18 mei 2015

-

Orthopedagogen, JGZ-artsen, Artsen VG: de situatie in de Kinder- en Jeugdzorg en in de VGsector is in die zin gecompliceerder dan de hiervoor beschreven situaties, dat deze zorg in
verschillende bekostigingsregimes valt, waardoor naast de zorgverzekeraar ook de gemeente
betrokken is als inkoper van zorg. Het ijkpunt voor kwaliteit van zorg dient echter hetzelfde te
zijn: ook in dit geval geldt het kwaliteitsstatuut als vereiste.

Wil het kwaliteitsstatuut als kwaliteitsvereiste kunnen fungeren dan is het van belang het
kwaliteitsstatuut te standaardiseren. Tegelijkertijd zal er behoefte of noodzaak zijn om in het
kwaliteitsstatuut rekening te houden met de doelgroep(en) waarop de zorgverlening is gericht en de
specifieke omstandigheden van de verschillende settings waarin GGZ geleverd wordt. Deze spanning
is op te lossen door in het kwaliteitsstatuut een algemeen en een bijzonder deel op te nemen. Het
algemene deel regelt de onderdelen die in elke situatie of context van toepassing zijn; in het
bijzondere deel worden elementen opgenomen die specifiek zijn voor zorgverlening aan een
welbepaalde doelgroep en/of zorgverlening in een andere setting.

5.5

Betekenis en implicaties voor de praktijk

In onze benadering vormt het kwaliteitsstatuut het instrument op basis waarvan zorgverzekeraars
verantwoorde GGZ kunnen inkopen en zorgaanbieders kunnen laten zien hoe zij de zorg voor hun
patiënten hebben georganiseerd. Zij zijn daarop ook aanspreekbaar.
Het kwaliteitsstatuut fungeert hiermee als kwaliteitseis, waaraan zorgaanbieders moeten voldoen
willen zij GGZ kunnen leveren. Het vormt aldus tevens een toetredingsdrempel voor (nieuwe)
aanbieders, op basis waarvan kaf van koren is te scheiden. Zie voor een nadere uitwerking hiervan
hoofdstuk 6. Het ligt voor de hand dat in dit model de regiebehandelaar de bevoegdheid en taak heeft
DBC’s te openen en te sluiten. Deze taak vloeit logischerwijs voort uit zijn verantwoordelijkheid voor
het zorgproces.
Dit model laat zorginstellingen/samenwerkingsverbanden de ruimte om zelf te bepalen wie binnen
bovengenoemde kaders in welk geval regiebehandelaar is, waarmee kan worden ingespeeld op
voorkeuren van cliënten en recht kan worden gedaan aan de behoefte aan instellingsvariatie en aan
de belangen van vrijgevestigden.
Een vraag die in dit verband bijzondere aandacht verdient is welke consequenties de door de
commissie gekozen benadering heeft voor de tuchtrechtelijke aansprakelijkheid van de betrokken
beroepsbeoefenaren.
In het tuchtrecht geldt het beginsel van persoonlijke verwijtbaarheid. Daarbij geldt het uitgangspunt dat
iedere zorgverlener verantwoordelijkheid draagt voor zijn eigen handelen of nalaten. Die
verantwoordelijkheid wordt bepaald (en begrensd) door de deskundigheid van de betreffende
beroepsbeoefenaar en, bij het werken in een team of een keten, door de afspraken over de taak- en
verantwoordelijkheidsverdeling die binnen dat team of die keten zijn gemaakt. In de eerder genoemde
uitspraak van het CTG van 17 april 2012 oordeelde de tuchtrechter: “Zorgverleners die deelnemen
aan een samenwerkingsverband dienen duidelijke afspraken te maken over de verdeling van taken en
verantwoordelijkheden met betrekking tot de zorgverlening aan de cliënt”. Dat is ook de
hoofdboodschap van de KNMG-Handreiking uit 2010. De taken die volgens onze benadering aan de
regiebehandelaar toekomen, te omschrijven in het kwaliteitsstatuut, komen overeen met de
regisserende en coördinerende taken, die op basis van de huidige jurisprudentie van het Centraal
Tuchtcollege aan de hoofdbehandelaar zijn. Te verwachten valt dan ook dat het door ons bepleite
kwaliteitsstatuut een belangrijke rol zal gaan spelen bij het omschrijven van de taken en
verantwoordelijkheden van zowel de regiebehandelaar als van de overige teamleden. Cruciaal is dat
daarin wordt vastgelegd wat de doorzettingsmacht van de regiebehandelaar is, wat de criteria voor het
inroepen of op- en afschalen van deskundigheid zijn en dat het voor patiënt en betrokkenen duidelijk
is waar zij recht op hebben.
Te verwachten valt dat ook de tuchtrechter bij het beoordelen van eventuele tuchtklachten het
kwaliteitsstatuut als basis zal nemen. In de praktijk bestaat wel de vrees dat de hoogst en breedst

27

Hoofdbehandelaarschap GGZ als Noodgreep
Commissie Hoofdbehandelaarschap GGZ
18 mei 2015

opgeleide beroepsbeoefenaar, ook al is deze in een specifieke context geen hoofdbehandelaar, toch
tuchtrechtelijk kan worden afgerekend op systeemfouten of het niet goed functioneren van de
hoofdbehandelaar. Kijkend naar de tuchtrechtelijke jurisprudentie achten wij die vrees niet reëel.
Daaruit kan worden afgeleid dat de hoogst en breedst opgeleide beroepsbeoefenaar die geen
hoofdbehandelaar is in twee situaties moet vrezen voor tuchtrechtelijke aansprakelijkheid:
-

als zijn inhoudelijke zorgverlening, zoals deze gelet op zijn deskundigheid had mogen worden
verwacht, onder de maat is;
als binnen een team geen goede afspraken zijn gemaakt over taak- en
verantwoordelijkheidsverdeling.

Het eerste risico heeft betrokkene zelf in de hand. Het tweede risico kan worden weggenomen door
middel van een goed kwaliteitsstatuut. Als daarin bijvoorbeeld is opgenomen dat het regulier
monitoren van de effecten van de behandeling(en) op de toestand van de patiënt en het op basis
daarvan tijdig waarschuwen van bijvoorbeeld een behandelend psychiater een taak is van de
regiebehandelaar- en dus niet van die behandelend psychiater, dan ligt het in de rede dat de
tuchtrechter niet zal oordelen dat die laatste op dat punt een tuchtrechtelijk verwijt is te maken. Van
belang daarbij is natuurlijk wel dat, kijkend naar de betreffende context en de aan een
regiebehandelaar te stellen eisen, de juiste beroepsbeoefenaar als regiebehandelaar wordt
aangesteld.

5.6

Deelconclusies

Door de verantwoordelijkheden, taken en bevoegdheden van de regiebehandelaar en de overige
teamleden vast te leggen in een kwaliteitsstatuut fungeert dit statuut als kwaliteitseis op basis waarvan
zorgverzekeraars kwalitatief verantwoorde sGGZ kunnen inkopen. Dit geldt mutatis mutandis ook voor
de inkoop van gGGZ.
In essentie fungeert het kwaliteitsstatuut hiermee als schakel tussen kwaliteit van zorg en kwaliteit van
zorginkoop.
Dit model biedt ruimte aan zorgaanbieders in de GGZ om zelf te komen tot een zo doelmatig
mogelijke inzet van mensen en middelen. Het model is daarmee in lijn met één van de doelstellingen
van de Zvw.
Het vereiste van een kwaliteitsstatuut is regime-onafhankelijk; het is ook van toepassing in situaties
waarin niet de zorgverzekeraar maar de gemeente de zorg inkoopt. Dit gegeven zal de overgang van
patiënten tussen verschillende regimes (Wmo, Wlz, Zvw) vergemakkelijken.
De regiebehandelaar is verantwoordelijk voor het zorgproces van een patiënt. Deze
verantwoordelijkheid schept verplichtingen en stelt eisen aan de individuele deskundigheid van de
regiebehandelaar, die vooral goed in staat moet zijn eigen grenzen te (h)erkennen en specialistische
deskundigheid in te schakelen indien nodig.

28

Hoofdbehandelaarschap GGZ als Noodgreep
Commissie Hoofdbehandelaarschap GGZ
18 mei 2015

6.

Van visie naar praktijk

6.1

Inleiding

In het vorige hoofdstuk heeft de Commissie uiteengezet op welke wijze in de toekomst de relatie
tussen de kwaliteit van zorg en kwaliteit van zorginkoop kan worden gelegd. Om deze visie in de
praktijk te kunnen brengen moet aan bepaalde voorwaarden zijn voldaan. Daarover gaat dit
hoofdstuk. We maken hiertoe onderscheid in juridische, organisatorische en financieel-economische
voorwaarden.
Vervolgens geven we in de slotparagraaf van dit hoofdstuk aan wie aan zet zijn om de genoemde
voorwaarden – en daarmee de geschetste visie - te realiseren.

6.2

Juridische voorwaarden

a. Kwaliteitswet zorginstellingen
Zorgaanbieders zijn gehouden aan de eisen die de kwaliteitswet zorginstellingen stelt. Op grond van
artikel 3 van deze wet moet de zorgaanbieder de zorgverlening op zodanige wijze organiseren en zorg
dragen voor een zodanige verantwoordelijkheidstoedeling, dat een en ander leidt of redelijkerwijs
moet leiden tot een verantwoorde zorg. Het voorstel van de commissie geeft concreet invulling aan
deze verplichting.
b. Contractvoorwaarden zorgverzekeraars
Het advies van de commissie verandert als zodanig niets aan de bestaande vrijheid van
zorgverzekeraars om in hun contractuele voorwaarden nadere eisen te stellen aan de wijze waarop
zorgaanbieders zorg moeten verlenen en dus ook niet aan de vrijheid om grenzen te stellen aan de
kring van beroepsbeoefenaren die bepaalde zorg mogen verlenen mits zij daarmee binnen de
vigerende publieke regels blijven. Hiermee bestaat een risico dat zorgverzekeraars steeds meer eisen
zullen gaan stellen aan de inhoud van het kwaliteitsstatuut. Om dit risico in te perken stelt de
commissie de volgende actiepunten voor.
Actiepunten:
-

De veldpartijen en de zorgverzekeraars dienen consensus te genereren over een model
kwaliteitsstatuut, waarvan in beginsel niet mag worden afgeweken.
Indien de opdrachtgevende partijen, tot voor kort verenigd in het Bestuurlijk Akkoord toekomst
GGZ, het advies van de commissie onderschrijven, dienen zij zich hieraan ook in woord en
daad te committeren door het advies aan te merken als vigerende veldnorm. Mochten zij
hiertoe niet in staat blijken, dan is een wettelijke regeling van het regiebehandelaarschap
onvermijdelijk.

c. Toelating tot de markt
De commissie stelt in het advies dat het kwaliteitsstatuut waarin de verantwoordelijkheden van de
betrokken beroepsbeoefenaren ten opzichte van elkaar en ten opzichte van de instelling of het
samenwerkingsverband zijn neergelegd kan fungeren als toetredingsdrempel.
Wat is hiervoor nodig?
Artikel 5 van de Wet toelating zorginstellingen (WTZi) bepaalt dat alle instellingen die zorg verlenen
waarop aanspraak bestaat ingevolge de AWBZ of de Zvw, moeten beschikken over een toelating. De
eisen waaraan moet worden voldaan om voor een toelating in aanmerking te komen zijn nader
uitgewerkt in het Uitvoeringsbesluit WTZi en in de Beleidsregels WTZi.
Het Uitvoeringsbesluit WTZi stelt onder meer als vereisten:

29

Hoofdbehandelaarschap GGZ als Noodgreep
Commissie Hoofdbehandelaarschap GGZ
18 mei 2015

-

-

dat de instelling schriftelijk heeft vastgelegd welk orgaan of welke organen van de instelling
welke bevoegdheden heeft onderscheidenlijk hebben ten aanzien van welk onderdeel of
aspect van de bedrijfsvoering (art. 6.3).
dat de instelling schriftelijk en inzichtelijk heeft vastgelegd hoe de zorgverlening georganiseerd
wordt, van welke andere organisatorische verbanden daarbij gebruik wordt gemaakt en wat de
aard is van de relaties met die andere verbanden, waaronder begrepen verantwoordelijkheden,
taken en beslissingsbevoegdheden (art. 6.4).

In de beleidsregels zijn criteria opgenomen waaraan naast de wettelijke eisen bij de beoordeling van
de aanvraag van een (wijziging van een) toelating wordt getoetst. Naast een aantal
sectoroverstijgende beleidsregels zijn er aparte beleidsregels voor verschillende deelsectoren,
waaronder de geestelijke gezondheidszorg.
Actiepunt:
-

De Minister van VWS dient aan de eisen die aan (wijziging van) de toelating worden gesteld
toe te voegen dat aanbieders van GGZ een kwaliteitsstatuut moeten hebben, waarin de
verantwoordelijkheden van de beroepsbeoefenaren en hun onderlinge verhouding staan
beschreven, in het bijzonder de verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de
regiebehandelaar zoals beschreven in hoofdstuk 5 van dit advies. Deze aanbeveling sluit aan
bij het voornemen van de minister, zoals aangekondigd in haar brief van 6 februari 2015 aan
de Tweede Kamer (“Kwaliteit loont”), om nadere kwaliteitseisen te stellen aan zorgaanbieders,
zodra de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) in werking treedt.

d. Toezicht en handhaving
Indien de aanbeveling onder c gerealiseerd wordt, is vervolgens de vraag aan de orde wie toetst of
zorgaanbieders aan dit (aanvullende) vereiste voldoen. Het CIBG heeft tot taak te toetsen of een
zorgaanbieder voldoet aan de gestelde vereisten voor (wijziging van de) toelating. Daarmee is nog
niet bewerkstelligd dat de aanbieder ook conform dit vereiste handelt. Deze taak kan worden
ondergebracht bij de IGZ.
De minister van VWS heeft in een recente brief aan de Tweede Kamer over Goed bestuur in de zorg
aangegeven het belangrijk te vinden om direct bij de start van de zorgverlening door een nieuwe
toetreder al een toetsingsmoment te hebben op kwaliteit en veiligheid. Een dergelijke toets kan
nieuwe aanbieders die onvoldoende zijn toegerust immers afschrikken om toe te treden tot de
zorgsector. De IGZ heeft hiertoe in het afgelopen jaar een pilot uitgevoerd, gericht op het intensiveren
van toezicht op nieuwe toetreders. Het toezicht van de IGZ in de pilot richt zich op nieuwe toetreders
van enige omvang die ZVW- of AWBZ-zorg leveren. De pilot moet inzicht bieden in de opzet en de
effectiviteit van een vroegtijdige toets van nieuwe toetreders door de IGZ, de wijze waarop
risicoanalyse voor nieuwe toetreders het best kan worden toegepast en de capaciteit die nodig is om
nieuwe zorginstellingen kort na de start van de daadwerkelijke zorgverlening te bezoeken. Op dit
moment verwerkt de IGZ de laatste bevindingen van de pilot. De Kamer wordt in het voorjaar van
2015 per brief geïnformeerd over deze bevindingen.
Het toezicht op de aanwezigheid en de naleving van het kwaliteitsstatuut, zoals wij dat voorstellen,
past naadloos in de voorgenomen intensivering van het toezicht door de IGZ op nieuwe toetreders.
Die toetsing behelst namelijk zowel de aanwezigheid als de naleving van randvoorwaarden voor het
leveren van verantwoorde zorg, waaronder de gemaakte afspraken over verdeling van
verantwoordelijkheden en bevoegdheden en de deskundigheid en bekwaamheden van het personeel
in relatie tot de cliëntengroep.
Een bijzonder punt van aandacht hierbij is de wijze waarop moet worden omgegaan met wijzigingen in
het kwaliteitsstatuut. Zorgaanbieders zijn verplicht om wijzigingen in de voorwaarden die tot toelating
hebben geleid te melden bij het CIBG. Het kan wenselijk zijn deze verplichting nader te expliciteren,
door te bepalen dat zorgaanbieders verplicht zijn om een gewijzigd kwaliteitsstatuut te overleggen aan
het CIBG, waarna het aan het CIBG is te beoordelen of zorgaanbieders daarmee nog steeds voldoen

30

Hoofdbehandelaarschap GGZ als Noodgreep
Commissie Hoofdbehandelaarschap GGZ
18 mei 2015

aan de (aanvullende) vereisten voor toelating. Mocht dit niet (langer) het geval zijn of mocht het CIBG
hierover twijfels hebben dan dient het CIBG de zaak ter inhoudelijke toetsing over te dragen aan de
IGZ.
Actiepunten:
-

-

De Minister van VWS en de IGZ brengen het toezicht op de aanwezigheid en de naleving van
het kwaliteitsstatuut, zoals wij dat voorstellen, onder in de voorgenomen intensivering van het
toezicht door de IGZ op nieuwe toetreders.
Het CIBG en de IGZ leggen in een samenwerkingsprotocol vast hoe zij omgaan met
wijzigingen in het kwaliteitsstatuut.

e. BIG-registratie en opleidingsniveau voorwaarden voor regiebehandelaarschap?
Eén van de voorwaarden voor het kunnen vervullen van de functie van regiebehandelaar is dat de
betreffende beroepsbeoefenaar in beginsel BIG-geregistreerd is. Een belangrijk argument daarvoor
was en is gelegen in het feit dat in dat geval het tuchtrecht van toepassing is.
De Wet BIG verdeelt beroepen die onder deze wet vallen in twee groepen. Deze groepen staan
bekend onder het artikelnummer uit de wet: artikel 3, 14, 34 en artikel 36a-beroepen. Alleen artikel 3
en artikel 14 beroepen staan geregistreerd in het BIG-register en vallen onder het tuchtrecht.
Door BIG-registratie als absoluut vereiste te nemen, komen bepaalde beroepsgroepen niet in
aanmerking voor het vervullen van het regiebehandelaarschap, terwijl zij daarvoor wel voldoende
gekwalificeerd kunnen zijn. Dit geldt in het bijzonder voor de orthopedagogen-generalist.
De orthopedagogen-generalist zijn niet BIG-geregistreerd en kunnen om die reden geen
regiebehandelaar zijn. De commissie ziet als meest aangewezen oplossing de orthopedagogen aan te
wijzen als art. 3 wet BIG beroep. Zij geeft hieraan de voorkeur boven het creëren van een uitzondering
op het vereiste van BIG-registratie voor vervulling van het regiebehandelaarschap.
Een ander probleem speelt rond de SPV. De SPV is weliswaar een art. 3 beroep, maar voldoet niet
6
aan het vereiste van een academische opleiding of daarmee vergelijkbaar niveau . De commissie is
van mening dat de vereisten ten aanzien van de individuele deskundigheid van de regiebehandelaar
in beginsel cumulatief dienen te gelden. Een uitzondering geldt wat haar betreft voor het vereiste van
een academische of daarmee vergelijkbare opleiding: een gebrek daaraan kan gecompenseerd
worden door voldoende relevante werkervaring.

Actiepunten:
-

f.

De minister van VWS overweegt de mogelijkheid om de orthopedagogen-generalist aan te
wijzen als art. 3 wet BIG-beroep;
Branche- en beroepsorganisaties in de GGZ werken in het kwaliteitsstatuut de cumulatie van
vereisten voor het regiebehandelaarschap nader uit.
Kenbaarheid deskundigheid, competenties en werkervaring

Als het regiebehandelaarschap door verschillende beroepsbeoefenaren kan worden vervuld hoe kan
een belanghebbende dan weten of een bepaalde beroepsbeoefenaar de kennis en kunde heeft om
deze functie te vervullen? Welke aangrijpingspunten zijn daarvoor voorhanden?
De bestaande diversiteit in de wettelijke omschrijvingen van deskundigheidsgebieden, met name die
van artikel 3 Wet BIG-beroepen, is groot. Die varieert van relatief summier (gezondheidszorgpsycholoog, psychotherapeut) tot gedetailleerd (verloskundige, fysiotherapeut). Daarnaast wordt met
sommige omschrijvingen in de wet volstaan, terwijl andere via AMvB nog nader uitgewerkt worden.
6

NLQF niveau 7 of hoger

31

Hoofdbehandelaarschap GGZ als Noodgreep
Commissie Hoofdbehandelaarschap GGZ
18 mei 2015

Teneinde de kenbaarheid van deskundigheidsgebieden van de vele verschillende
beroepsbeoefenaren in de GGZ te vergroten, sluit de commissie graag aan bij de aanbeveling in de
tweede evaluatie van de wet BIG om de aard, de inhoud en de locatie van de wettelijke
deskundigheidsomschrijvingen van artikel 3 beroepen te harmoniseren. Daarbij valt er volgens de
opstellers van de evaluatie veel voor te zeggen om deze deskundigheidsomschrijvingen niet langer in
de wettekst zelf onder te brengen, maar deze bij AMvB vast te stellen. Dit heeft mede tot voordeel dat
wijzigingen in deskundigheidsgebieden snel kunnen worden doorgevoerd en hiervoor geen formele
wetswijziging nodig is. Daarnaast zou in deze AMvB’s een bepaling moeten worden opgenomen die
een periodieke evaluatie van de deskundigheidsomschrijvingen gelast, zodat bewaakt wordt dat deze
omschrijvingen niet te snel hun actualiteitswaarde verliezen. Aldus kan beter worden ingespeeld op de
ontwikkelingen op het gebied van taakherschikking.
Daarnaast schaart de commissie zich achter de aanbeveling om binnen de omschrijvingen van
deskundigheidsgebieden plaats in te ruimen voor vereiste competenties, naar analogie van de
eindtermen van opleidingstrajecten van beroepen in de individuele gezondheidszorg. Daarbij dient in
het bijzonder aandacht te worden besteed aan de competentie (h)erkennen van de grenzen van het
eigen deskundigheidsniveau.
In het kader van herregistratie wet BIG (art. 3 beroepen) worden eisen gesteld aan werkervaring; dat
is ook zo bij de privaatrechtelijke registraties (vnl. art. 34 beroepen). Wellicht is het noodzakelijk deze
eisen aan te scherpen, bijvoorbeeld met een vereiste van aantoonbare werkervaring en bij-/nascholing
op specifieke deelterreinen van de GGZ. De commissie beveelt aan hiernaar nader onderzoek te
doen.

Actiepunt:
-

De minister van VWS neemt bovenstaande opmerkingen mee in de voorbereiding van een
wetsvoorstel tot aanpassing van de wet BIG, dat zij voornemens is in het voorjaar van 2015
aan de Tweede Kamer aan te bieden.

g. Verduidelijking van het begrip geneeskundige zorg
In de discussie over wie hoofdbehandelaar kan/mag zijn wordt vooral door diegenen die een
restrictieve invulling daarvan voorstaan gewezen op het feit dat het hier ‘geneeskundige’ GGZ betreft.
De Zvw en daarop gebaseerde lagere regelgeving (Bzv) verstaat onder geneeskundige zorg, “zorg
zoals huisartsen, klinisch psychologen, medisch specialisten die plegen te bieden”. Dit is een
omschrijving die onvoldoende houvast biedt omdat het een in de tijd beperkt houdbare omschrijving is:
naarmate taakherschikking meer ingang vindt in de praktijk (hetgeen de bedoeling is van de
functionele omschrijving van zorgaanspraken), wordt steeds diffuser welke zorg genoemde
beroepsbeoefenaren plegen te bieden.
In de Zvw vinden we geen nadere omschrijving van het begrip geneeskundige zorg. In de MvT komen
we slechts de volgende passage tegen: “Vooralsnog blijven de genoemde zorgvormen verdeeld over
de Zorgverzekeringswet en de AWBZ. Hoofdlijn daarbij is dat de Zorgverzekeringswet betrekking
heeft op de zorg die is gericht op genezing, terwijl de in de AWBZ opgenomen zorgvormen betrekking
hebben op langdurige verzorging” (blz. 40 MvT). Dit lijkt te duiden op een strikte/enge opvatting van
geneeskundige zorg.
Het gegeven dat geneeskundige GGZ niet alleen tot doel heeft ziekten te genezen dan wel
stoornissen te verhelpen, maar vooral ook patiënten te leren omgaan met hun ziekte of stoornis
(herstelgedachte) impliceert evenwel dat het begrip ‘geneeskundige zorg’ niet te strikt moet worden
opgevat.
Het begrip geneeskundige zorg kan zowel eng als ruim worden uitgelegd. Datzelfde geldt voor het
begrip ‘geneeskunde’: definities hiervan variëren van “het vakgebied dat zich bezighoudt met ziektes
en de behandeling daarvan” (enge opvatting) tot “het interdisciplinaire vakgebied dat zich richt op de
invloed die ziektes of afwijkingen hebben op het menselijk functioneren, zowel fysiek als psychisch,

32

Hoofdbehandelaarschap GGZ als Noodgreep
Commissie Hoofdbehandelaarschap GGZ
18 mei 2015

met als doel het herstellen van de gezonde toestand, het verzachten van symptomen of het
voorkomen van (ergere) pathologie” (ruime opvatting). De range aan activiteiten die in dit laatste kader
ondernomen kunnen worden is groot en overstijgt zelfs het domein van ‘de zorg’, vooral bij psychische
aandoeningen. Immers, het bieden van structuur bij dagbesteding, het geleiden naar (passend) werk
etc., kunnen activiteiten zijn die tot doel hebben ‘symptomen te verzachten of verergering van de
pathologie’ te voorkomen.

Actiepunt:
-

6.3

De commissie beveelt de minister van VWS aan het begrip geneeskundige zorg in de Zvw
nader te verduidelijken, met inachtneming van het vorenstaande.

Organisatische voorwaarden

a. Affiliatie/samenwerkingsovereenkomst
Onze benadering is niet alleen toepasbaar binnen de sGGZ maar ook in situaties die daarvan
afwijken, omdat de behandeling in beginsel monodisciplinair van aard is, dan wel binnen een ander
echelon of andere setting plaatsvindt. Om de risico’s te pareren die in deze situaties aan de orde zijn
beveelt de commissie aan solitair werkende beroepsbeoefenaren in de GGZ te verplichten een
samenwerkingsovereenkomst te sluiten met één of meerdere andere GGZ-aanbieders, zodat
verzekerd is dat ook zij voldoen aan de eisen die het kwaliteitsstatuut stelt. (Dit naar analogie van de
zelfstandige behandelcentra, die verplicht zijn een samenwerkingsverband aan te gaan met een nabij
gelegen ziekenhuis voor de opvang van complicaties).
Deze aanbeveling kan bijdragen aan een betere ketensamenwerking en grotere keuzevrijheid voor
patiënten voor een behandelaar. Hiermee kan een solitair werkende behandelaar immers 7x24 uurs
zorg garanderen aan patiënten waarbij dit mogelijk nodig is. Momenteel is er in de DBC-systematiek
evenwel een bepaling opgenomen die een dergelijke samenwerking bemoeilijkt. Een patiënt mag
namelijk niet voor dezelfde diagnose in behandeling zijn bij verschillende zorgverleners. Deze
blokkade dient te worden weggenomen.
Door de verplichting tot samenwerking kunnen de machtsverhoudingen tussen (zelfstandige)
aanbieders verschuiven; dit is vooral het geval indien kleine aanbieders zijn aangewezen op
samenwerking met grote GGZ-instellingen. Het is daarom o.i. noodzakelijk om zorgaanbieders in de
GGZ te verplichten op verzoek van een andere aanbieder een samenwerkingsovereenkomst te
sluiten, tenzij goede gronden bestaan om dit te weigeren. De aanbieder dient een eventuele weigering
met argumenten te onderbouwen.
Een punt van aandacht met betrekking tot samenwerkingsovereenkomsten tussen zorgaanbieders in
de GGZ vormt het mededingingsrecht. Samenwerking tussen zorgaanbieders kan leiden tot
kartelvorming, hetgeen in beginsel is verboden op grond van de Mededingingswet. Wij menen
evenwel dat hier sprake is van een van de uitzonderingen op het kartelverbod, omdat de
samenwerking die wij voor ogen hebben niet alleen de kwaliteit van zorg ten goede komt, maar
daarvoor zelfs noodzakelijk is.

Actiepunten:
-

-

De minister van VWS dient aan de voorwaarden voor toelating van zorgaanbieders in de GGZ
de verplichting voor monodisciplinair werkende zorgaanbieders om een
samenwerkingsovereenkomst te sluiten met één of meerdere andere zorgaanbieder(s) toe te
voegen, zodanig dat aan de vereisten van het kwaliteitsstatuut wordt voldaan; alsmede de
verplichting voor laatstgenoemde(n) om op verzoek zodanige overeenkomst aan te gaan. Deze
aanbeveling sluit aan bij de voornemens van de minister van VWS ter zake, zoals
aangekondigd in haar brief “Kwaliteit loont”.
De NZa dient de DBC-regel die behelst dat een patiënt voor dezelfde diagnose niet bij
meerdere zorgverleners onder behandeling mag zijn, op zodanige wijze aan te passen dat

33

Hoofdbehandelaarschap GGZ als Noodgreep
Commissie Hoofdbehandelaarschap GGZ
18 mei 2015

deze geen belemmering vormt voor de beoogde ketensamenwerking. Ook deze aanbeveling
sluit aan bij de beleidsvoornemens van de minister in genoemde brief.
b. Overdracht regiebehandelaarschap
Uit het advies van de commissie vloeit voort dat het regiebehandelaarschap kan worden
overgedragen gedurende het zorgproces van een individuele patiënt, ook over instellingsgrenzen
heen. Dit gegeven vereist dat goede afspraken gemaakt worden over de overdracht van het
regiebehandelaarschap. Deze afspraken moeten worden vastgelegd in het dossier van de patiënt, dat
bij voorkeur patiëntvolgend is.
c. Accreditatie/visitatie
In de vigerende accreditatie- en visitatiesystemen in de GGZ moet de toetsing op de aanwezigheid en
naleving van het kwaliteitsstatuut of samenwerkingsovereenkomst in overeenstemming worden
gebracht met het advies van de commissie.
d. Onderscheid gGGZ en sGGZ
De introductie van het onderscheid tussen gGGZ en sGGZ lijkt goede mogelijkheden te bieden om
meer gepaste zorg te leveren (stepped care). Ook het feit dat huisartsen met de uitbreiding van de
POH-GGZ module meer mogelijkheden hebben om lichtere klachten zelf te behandelen kan hieraan
bijdragen. Niettemin zien wij ook risico’s:
-

-

-

Vanuit de ketenzorg gedachte is deze reorganisatie van de GGZ moeilijk te rijmen. Er is een
echelon bij gekomen, dat kan verworden tot een extra schot. Dit risico is vooral groot, omdat
(nog) onvoldoende kwaliteitsinformatie beschikbaar is over geleverde GGZ. Dit kan er
bijvoorbeeld toe leiden dat patiënten te lang blijven ‘hangen’ in de gGGZ, terwijl sGGZ is
aangewezen, of andersom: dat patiënten binnen de sGGZ blijven, terwijl behandeling in de
gGGZ kan volstaan. Dit laatste blijkt in de praktijk daadwerkelijk aan de orde, doordat
behandelingen in de gGGZ in duur beperkt zijn. Hierdoor vinden de langere (monodisciplinaire)
behandelingen toch onder de vlag van de sGGZ plaats.
Het ontbreken van opleidingseisen aan de POH-GGZ kan leiden tot een kwalitatief sterk
wisselend verwijzingspatroon naar gGGZ en sGGZ.
Omdat voor gGGZ het eigen risico aangesproken moet worden, dreigt dit echelon (te vaak)
overgeslagen te worden, terwijl de problematiek zich wel leent om in gGGZ te worden
behandeld. Het paard wordt dan achter de wagen gespannen;
Vanuit het perspectief van cliënten bezien is een mogelijk nadeel dat het
regiebehandelaarschap vaker wisselt, door de overgang van het ene naar het andere echelon
vice versa. Dit kan aangewezen zijn, maar hangt mede van de omstandigheden af. Als iemand
kortdurend in de sGGZ wordt behandeld en vervolgens naar de gGGZ terug gaat zou het
regiebehandelaarschap daar moeten kunnen blijven.

Actiepunten:
-

-

Het ministerie van VWS volgt de verdere ontwikkeling van de gGGZ met halfjaarlijkse
tussenrapportages. De commissie beveelt aan dat zij in deze monitor aandacht besteedt aan
bovengenoemde risico’s.
De GGZ-sector stelt minimum opleidingseisen vast voor de POH-GGZ;
De sector zelf dient voortgang te maken met de ontwikkeling van kwaliteitsstandaarden,
waartegen de feitelijke ontwikkeling van patiëntenstromen in en tussen de verschillende
echelons kan worden afgezet.

34

Hoofdbehandelaarschap GGZ als Noodgreep
Commissie Hoofdbehandelaarschap GGZ
18 mei 2015

6.4

Financieel-economische voorwaarden

a. Controle op rechtmatigheid
Zorgverzekeraars hebben op grond van de Zvw een zorgplicht jegens hun verzekerden; zij dienen
ervoor in te staan dat zij zorg inkopen van goede kwaliteit, die doeltreffend is. Daarnaast zijn zij op
grond van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) verplicht te toetsen op rechtmatigheid
d.w.z. na te gaan of zorg(declaraties) terecht ten laste van de Zvw worden gebracht.
De restrictieve invulling van het hoofdbehandelaarschap komt zorgverzekeraars hierin enigszins
tegemoet: op de factuur staan de volgende gegevens vermeld: start- en einddatum van de DBC, de
prestatiecode en een lekenomschrijving, de declaratiecode en het DBC-tarief. Omdat ook de AGB7
code staat vermeld kan de zorgverzekeraar nagaan of de prestatie is geleverd door een bekwame en
bevoegde beroepsbeoefenaar.
Uit ons advies volgt niet een limitatieve lijst van mogelijke regiebehandelaren. Er is een keur aan
beroepsbeoefenaren werkzaam in de GGZ die regiebehandelaar kan zijn. De vraag is nu hoe door
zorgverzekeraars zekerheid kan worden verkregen dat zorg van goede kwaliteit geleverd is en terecht
ten laste van de Zvw is gebracht?
Er zijn drie oplossingsrichtingen denkbaar, die elkaar niet uitsluiten:
1. Ontwikkeling kwaliteitsbeleid
De ontwikkeling van kwaliteitsstandaarden is de manier bij uitstek om inzichtelijk te maken of
geleverde zorg van goede kwaliteit is.
Het Netwerk Kwaliteitsontwikkeling GGZ is een samenwerkingsverband dat is opgericht door de
beroepsverenigingen van de psychiaters (NVvP) en de psychologen (NIP) en het Landelijk Platform
GGz (LPGGz). In het netwerk participeren daarnaast GGZ Nederland (GGZ NL), Zorgverzekeraars
Nederland (ZN) en een groot aantal andere relevante beroepsorganisaties en stakeholders. Zie
www.kwaliteitsontwikkelingggz.nl. De oprichting van dit netwerk vloeit mede voort uit het Bestuurlijk
Akkoord Toekomst GGZ, waarin is vastgelegd dat de komende jaren een planmatige, continue
verbetering en innovatie van de beroepsuitoefening van professionals nodig is.
Het Netwerk tracht dit doel te bereiken door projecten die de ontwikkeling (en verbetering) van
hoogwaardige, multidisciplinaire en goed implementeerbare kwaliteitsstandaarden tot doel hebben te
initiëren, financieren en begeleiden; de ontwikkelde kwaliteitsstandaarden breed te verspreiden en
landelijk te ontsluiten en de implementatie van de ontwikkelde kwaliteitsstandaarden te bevorderen.
Het Netwerk heeft aangegeven eind 2016 enkele tientallen zorgstandaarden op te leveren. In de brief
“Kwaliteit loont” kondigt de minister van VWS aan dat indien deze ontwikkeling stagneert, het
Kwaliteitsinstituut actiever gebruik zal maken van de mogelijkheid doorzettingsmacht in te zetten.
Daarnaast zal het Kwaliteitsinstituut nog dit jaar met de sector de uitkomstinformatie voor patiënten
beschikbaar te maken.
2. Het aanleveren en ontsluiten van relevante kwaliteitsgegevens
De minister overweegt thans, zo blijkt uit de brief “Kwaliteit loont”, om voor de GGZ-sector een
verplichting op te leggen tot het aanleveren van deze gegevens aan de Stichting Benchmark SBG,
waardoor er meer zicht op de uitkomst van behandelingen komt. De commissie acht dit een richting
die goed aansluit bij de wens om meer op kwaliteit te toetsen en in te kopen.

7

Het AGB (voluit Algemeen Gegevens Beheer) is een uniek identificerende registratie van
zorgaanbiedergegevens ter ondersteuning van de verschillende processen in de zorg, waaronder het
elektronische declaratie- en communicatieverkeer tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar, zorginkoop en het
'gidsen' van verzekerden naar de juiste zorg.

35

Hoofdbehandelaarschap GGZ als Noodgreep
Commissie Hoofdbehandelaarschap GGZ
18 mei 2015

De zorgverzekeraars zouden graag een welomschreven pakket gegevens uit het landelijke DBCinformatiesysteem (DIS) ontvangen. Met deze gegevens zouden zij niet alleen in staat zijn selectief
zorg in te kopen, maar ook de rechtmatigheid van gedeclareerde zorg te controleren.
Zorgverzekeraars ontberen deze informatie; gegevens die op de declaraties vermeld staan geven wel
enig zicht hierop, maar te weinig. Op dit moment kunnen zorgverzekeraars dossiers opvragen om
materiële controles uit te voeren, maar dit is voor alle betrokkenen belastend.
Een bezwaar van deze oplossingsrichting is dat DIS-gegevens die te herleiden zijn naar individuele
zorgaanbieders, verzekeraars of cliënten op grond van de Wet openbaar bestuur (Wob) niet
uitgeleverd mogen worden aan derden. Hoewel zorgverzekeraars wettelijke taken hebben, zijn het
privaatrechtelijke organisaties, die voor de Wob om die reden aangemerkt worden als ‘derden’. Dit
probleem zou te verhelpen zijn indien gegarandeerd kan worden dat de betreffende gegevens niet te
herleiden zijn naar individuele zorgaanbieders of cliënten. De keerzijde hiervan is dat deze gegevens
dan niet bruikbaar zijn voor selectieve zorginkoop door zorgverzekeraars. De commissie ziet dan ook
meer in het aanleveren en ontsluiten van ROM-gegevens door de zorgaanbieders.
3. Toezicht op naleving kwaliteitsstatuut
Weliswaar helpt het kwaliteitsstatuut om bij de toelating kaf van koren te kunnen scheiden, maar
daarmee alleen is geen zekerheid te verkrijgen of ook daadwerkelijk conform het kwaliteitsstatuut
gehandeld wordt.
Eerder hebben wij aanbevolen om het toezicht op de naleving van het kwaliteitsstatuut onder te
brengen bij de IGZ (zie 6.2 onder d).

6.5

Vervolgtraject: hoe nu verder?

Transitieperiode
In het kader van het bestuurlijk akkoord curatieve GGZ is vastgesteld dat zorgverzekeraars hun
inkoopcriteria voor het volgende jaar vòòr mei van het lopende jaar moeten publiceren (Zie Plan van
aanpak verantwoording behandelingen en jaarrekeningen curatieve GGZ naar aanleiding van de NBA
audit alert 32; Definitieve versie, 1 december 2014). Wij stellen voor ons advies per april 2016 te
hebben geïmplementeerd, zodat per 2017 op deze wijze kan worden ingekocht en gewerkt. Dit
betekent dat het inkoopbeleid van zorgverzekeraars per 1 april 2016 gepubliceerd moet zijn. In de
tussenliggende tijd kunnen pilots worden uitgevoerd om ervaring op te doen en het advies op
detailniveau te verfijnen. Dit geeft betrokken partijen bovendien voldoende tijd om zich goed voor te
bereiden.
Er zijn veel stappen nodig om zover te komen; de meest relevante actiepunten zijn de volgende:
-

-

-

Indien de opdrachtgevende partijen, tot voor kort verenigd in het Bestuurlijk Akkoord toekomst
GGZ, het advies van de commissie onderschrijven, dienen zij zich hieraan ook in woord en
daad te committeren door het advies aan te merken als vigerende veldnorm;
Opstellen van een model kwaliteitsstatuut door de branche-, beroeps- en patiëntenorganisaties
GGZ;
De veldpartijen en de zorgverzekeraars dienen consensus te genereren over dit model,
waarvan in beginsel niet mag worden afgeweken. Zij moeten tevens voorzien in periodieke
evaluatie van het model kwaliteitsstatuut, alsmede in afspraken over de wijze waarop tot
wijzigingen van het model wordt besloten;
De Minister van VWS dient aan de eisen die aan (wijziging van) de toelating worden gesteld
toe te voegen dat aanbieders van GGZ een kwaliteitsstatuut moeten hebben, waarin de
verantwoordelijkheden van de beroepsbeoefenaren en hun onderlinge verhouding staan
beschreven, in het bijzonder de verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de
regiebehandelaar zoals beschreven in hoofdstuk 5 van dit advies;

36

Hoofdbehandelaarschap GGZ als Noodgreep
Commissie Hoofdbehandelaarschap GGZ
18 mei 2015

-

-

-

De minister van VWS dient aan de voorwaarden voor toelating van zorgaanbieders in de GGZ
de verplichting voor monodisciplinair/solitair werkende zorgaanbieders om een
samenwerkingsovereenkomst aan te gaan met één of meerdere andere zorgaanbieders in de
GGZ teneinde te voldoen aan de vereisten van het kwaliteitsinstituut toe te voegen; alsmede
de verplichting voor laatstgenoemde(n) om op verzoek zodanige overeenkomst aan te gaan;
De Minister van VWS en de IGZ brengen het toezicht op de aanwezigheid en de naleving van
het kwaliteitsstatuut, zoals wij dat voorstellen, onder in de voorgenomen intensivering van het
toezicht door de IGZ op nieuwe toetreders;
Het CIBG en de IGZ leggen in een samenwerkingsprotocol vast hoe zij omgaan met
wijzigingen in het kwaliteitsstatuut;
De zorgverzekeraars brengen hun inkoopvoorwaarden in overeenstemming met de nieuwe
veldnorm;
De veldpartijen werken gestaag door aan de verdere ontwikkeling van kwaliteitsstandaarden
en aan de implementatie van ROM.

Op korte termijn dienen de zorgverzekeraars de bepalingen over het regiebehandelaarschap in hun
inkoopvoorwaarden te harmoniseren. Zij dienen dit prioriteit te geven in het harmonisatieproject dat zij
onlangs hebben ingezet naar aanleiding van de jaarrekeningenproblematiek. Als uitgangspunt
daarvoor dienen zij een ruimhartige invulling na te streven en inhoudelijke argumenten te verzamelen
waarom zorgaanbieders bepaalde professionals (willen) aanmerken als regiebehandelaar. Daarnaast
dienen zij ervaringen van patiënten met regiebehandelaren te inventariseren. Op deze wijze kan
ervaring worden opgedaan, die behulpzaam is bij het verfijnen van het voorliggende advies (c.q.
veldnorm).
Gegeven de vele belangen die bij deze operatie in het geding zijn en het broze evenwicht dat hierin
gevonden is, achten wij het noodzakelijk om de gewenste ontwikkelingen nauwgezet te begeleiden, te
monitoren en te evalueren.
Alles opgelost?
Met het voorliggende advies zijn niet alle problemen opgelost. De commissie heeft duidelijk gesteld
dat het hoofdbehandelaarschap geen geschikt vehikel is voor de bekostiging van zorg. De vraag wat
dan wel een geschikte bekostigingssystematiek voor de curatieve GGZ is, is onbeantwoord gebleven.
De commissie is van mening dat dit een andere opdracht behelst. Wel heeft de commissie
geconstateerd dat de GGZ productstructuur (DBC’s) onvoldoende op inhoud gebaseerd is, en vooral
op ‘duur’. De verdere ontwikkeling van kwaliteitsstandaarden en van Routine Outcome Monitoring
(ROM) zijn voorwaarden om beter inzicht te verkrijgen in de kwaliteit van de geleverde zorg en om de
productstructuur zodanig aan te passen, dat kwaliteit van zorg (beter) beloond kan worden.

37

Hoofdbehandelaarschap GGZ als Noodgreep
Commissie Hoofdbehandelaarschap GGZ
18 mei 2015

7.

Samenvattend: de kern van het advies

7.1

Inleiding

In de opdracht aan de commissie ligt de verwachting besloten dat het advies van de commissie zal
uitmonden in een limitatieve lijst van beroepsbeoefenaren die het hoofdbehandelaarschap kunnen en
mogen vervullen, gedifferentieerd naar gGGZ en sGGZ.
De commissie neemt echter afstand van het concept van het hoofdbehandelaarschap als leidend
element in een systeem voor de bekostiging van de GGZ. Hiermee wordt namelijk geen passend
antwoord gegeven op het onderliggende probleem, dat in de kern gelegen is in een gebrekkig inzicht
in de kwaliteit van de geestelijke gezondheidszorg. Zolang dit inzicht ontbreekt, hebben
zorgverzekeraars geen aanknopingspunten om selectief zorg in te kopen. Bij gebrek aan beter nemen
zorgverzekeraars hun toevlucht tot een in hun ogen werkbaar criterium: een limitatieve opsomming
van beroepsbeoefenaren die hoofdbehandelaar mogen zijn. Daarmee is het hoofdbehandelaarschap
verworden tot een noodgreep om grip te krijgen op vooral de kostenontwikkeling in de GGZ. Bezien
vanuit de problematiek die tot de opdrachtverlening aan deze commissie leidde, is een zodanige
invulling van het hoofdbehandelaarschap de verkeerde oplossing voor een reëel probleem.
De commissie presenteert in dit advies een andere benadering. In deze benadering speelt het
hoofdbehandelaarschap nog wel een rol, maar naast andere relevante systeemelementen. Het gaat
om een benadering waarin, met betrekking tot de bekostigingsregels in de GGZ, de dominantie van
het hoofdbehandelaarschap komt te vervallen. Het accent moet wat de commissie betreft verschuiven
naar de inhoud en betekenis van een bindend “Kwaliteitsstatuut GGZ”.
Deze benadering brengt met zich mee dat de commissie de vragen die in de opdracht zijn gesteld ten
dele beantwoordt, maar voor een deel ook niet. In de volgende paragraaf geeft zij een samenvatting
van haar advies, waarmee zij antwoord geeft op de hoofdvraag van de opdrachtgever, namelijk:
“Formuleer een toetsbare norm voor de inhoud van het hoofdbehandelaarschap in de generalistische
basis-GGZ en de gespecialiseerde GGZ. Beschrijf de specifieke verantwoordelijkheden en concrete
taken van de hoofdbehandelaar, waar nodig gedifferentieerd naar generalistische basis GGZ en
gespecialiseerde GGZ en naar de verschillende fasen van het behandeltraject”.
In de slotparagraaf geeft de commissie aan welke stappen (volgtijdelijk) nodig zijn om deze nieuwe
veldnorm te implementeren.

7.2

De kern van het advies

Het begrip hoofdbehandelaar werd aanvankelijk gebruikt om de zorgverlener aan te duiden, die de
inhoudelijke verantwoordelijkheid had over het totale zorgproces van een patiënt. Als gevolg van
verschillende ontwikkelingen is het verlenen van zorg evenwel steeds minder een individuele en
steeds meer een collectieve aangelegenheid geworden, waarvoor steeds vaker een multidisciplinaire
benadering is vereist. Dit gegeven heeft onmiskenbaar een overgang tot gevolg gehad van een
primair op de inhoud naar een primair op regie en coördinatie gericht hoofdbehandelaarschap.
De commissie adviseert daarom de term ‘regiebehandelaar’ te gebruiken. Deze term drukt beter uit
dat de essentie van het hoofdbehandelaarschap wordt gevormd door de regiefunctie en brengt tevens
tot uiting dat de regiebehandelaar een (substantieel) aandeel heeft in de behandeling van de patiënt
en niet louter een managementfunctie betreft.
De regiebehandelaar is de beroepsbeoefenaar die verantwoordelijk is voor de regie van het
zorgproces van een individuele patiënt. Hij heeft de volgende taken en verantwoordelijkheden:
De regiebehandelaar:
-

Zorgt ervoor dat op basis van de werkdiagnose een behandelplan wordt opgesteld, zoveel
mogelijk in overleg met de patiënt en/of diens naaste betrekkingen;

38

Hoofdbehandelaarschap GGZ als Noodgreep
Commissie Hoofdbehandelaarschap GGZ
18 mei 2015

-

-

-

Zorgt ervoor dat het behandelplan wordt vastgesteld in een overleg met alle disciplines die
een aandeel nemen in de uitvoering van het behandelplan;
Staat er garant voor dat alle teamleden over voldoende deskundigheid beschikken voor het
uitvoeren van hun aandeel in het zorgtraject;
Ziet erop toe dat alle relevante deskundigheden worden benut en neemt (controversiële)
besluiten niet eerder dan nadat alle betrokken inhoudelijke deskundigheden zijn
geconsulteerd;
Schept de benodigde voorwaarden voor een verantwoorde uitvoering van het behandelplan;
Initieert de uitvoering van het behandelplan en bewaakt de voortgang; stuurt andere
betrokken zorgverleners aan; toetst of de door hen geleverde bijdragen aan de behandeling
van de patiënt met elkaar in verhouding zijn en passen binnen het behandelplan en
intervenieert zo nodig;
Evalueert (periodiek) de voortgang van het proces en de effectiviteit;
Ziet erop toe dat in alle fasen van het behandelingstraject dossiervoering plaatsvindt die
voldoet aan de daaraan te stellen eisen;
Is aanspreekpunt voor de patiënt, diens naasten en eventuele wettelijke vertegenwoordiger;
Is beschikbaar en bereikbaar.

Gegeven de eis van ‘beschikbaarheid’ kan de regiebehandelaar per fase van het behandelingstraject
wisselen. Uitgangspunt dient steeds te zijn: regiebehandelaar is de behandelaar die het meest
geëigend is, gegeven de zorgvraag en voorkeur van de cliënt, de voorgestelde behandeling en de
fase van het behandelingstraject.
Deze regiefunctie dient stevig ingebed te zijn in een multidisciplinair samengesteld professioneel
netwerk. Het instrument daarvoor is een kwaliteitsstatuut, dat zowel binnen als over instellingsgrenzen
heen bindend is voor alle betrokkenen. In dit bindend kwaliteitsstatuut dienen tenminste de volgende
elementen geregeld te worden:
-

-

De taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de regiebehandelaar en van de
teamleden;
Het mandaat van de regiebehandelaar om andere betrokken zorgverleners aan te sturen
(doorzettingsmacht) en de verplichting van andere zorgverleners om aanwijzingen van de
regiebehandelaar op te volgen;
De criteria voor het op- en afschalen en voor het inroepen van specifieke inhoudelijke
deskundigheid;
Wijze waarop overdracht van het regiebehandelaarschap plaatsvindt;
Wijze waarop het zorgproces geëvalueerd wordt.

In beginsel komt elke professionele discipline in aanmerking om de functie van regiebehandelaar te
vervullen, mits deze een – gegeven de aard van de zorgvraag – relevante inhoudelijke deskundigheid
bezit en overigens in beginsel is voldaan aan de volgende voorwaarden:
-

-

8

Academische opleiding of daarmee vergelijkbaar niveau (derhalve ook een postmaster
opleiding), welke onderworpen is aan een systeem van accreditatie en heraccreditatie en
voorziet in gerichte bij- en nascholing;
BIG-registratie;
Relevante werkervaring;
Periodieke deelname aan een vorm van intervisie en intercollegiale toetsing.

De kern van deze benadering is de centrale plaats van het kwaliteitsstatuut; de regiebehandelaar
moet zijn ingebed in een goed verankerd relevant professioneel netwerk. Dit vereiste geldt zowel voor
sGGZ, voor gGGZ als voor andere settings waarin geneeskundige GGZ wordt geboden.

8

i.e. NLQF gelijk of hoger dan niveau 7

39

Hoofdbehandelaarschap GGZ als Noodgreep
Commissie Hoofdbehandelaarschap GGZ
18 mei 2015

Het kwaliteitsstatuut kan fungeren als kwaliteitsinstrument, op basis waarvan zorgverzekeraars
kunnen inkopen en zorgaanbieders kunnen laten zien dat zij zorg voor complexe patiënten goed
georganiseerd hebben.

7.3

Stappenplan voor de implementatie

De commissie beveelt aan achtereenvolgens de volgende stappen te nemen om tot implementatie
van de nieuwe veldnorm te komen:
-

Stap 1: Op korte termijn roepen wij de zorgverzekeraars op de bepalingen over het
hoofdbehandelaarschap in hun inkoopvoorwaarden te harmoniseren en daarbij een
ruimhartige invulling na te streven. Door pilots te initiëren kan ervaring worden opgedaan met
de nieuwe veldnorm en kan deze worden verfijnd.

-

Stap 2: Het ontwikkelen van een model kwaliteitsstatuut door branche-, beroeps- en
patiëntenorganisaties GGZ en het genereren van draagvlak hiervoor bij de zorgverzekeraars;
het opnemen van het kwaliteitsstatuut als vereiste in de regelgeving omtrent de toelating van
zorgaanbieders tot de markt; het toezicht op de aanwezigheid en de naleving van het
kwaliteitsstatuut onderbrengen in de voorgenomen intensivering van het toezicht door de IGZ
op nieuwe toetreders; het verwerken van de nieuwe veldnorm in inkoopvoorwaarden van
zorgverzekeraars.

-

Stap 3: Implementatie van de nieuwe veldnorm per april 2016, zodat per 2017 op deze wijze
kan worden ingekocht.

De commissie beveelt aan om de ontwikkelingen nauwgezet te begeleiden, te monitoren en te
evalueren. Zij biedt aan in de komende periode als ‘commissie van toezicht’ op te treden met de
opdracht toe te zien op de zorgvuldige en tijdige implementatie van de stappen 1 t/m 3.
Tenslotte
Met het voorliggende advies zijn niet alle problemen opgelost. De impliciete vraag wat een geschikte
bekostigingssystematiek is voor de curatieve GGZ, is onbeantwoord gebleven. De commissie is van
mening dat dit een andere opdracht behelst.
Daarnaast roept het recentelijk ingevoerde onderscheid tussen generalistische basis GGZ en
gespecialiseerde GGZ vragen op over de cesuur tussen beide en over de relatie tussen beide
echelons en de huisarts, waarbij de indruk bestaat dat dit onderscheid, net als het
hoofdbehandelaarschap, veeleer is ingegeven door financiële dan zorginhoudelijke overwegingen. De
commissie meent dat ook dit onderwerp vanuit zorginhoudelijk perspectief moet worden doordacht.
De commissie heeft met plezier en inzet gewerkt aan dit advies. Zij kon rekenen op grote bereidheid
en betrokkenheid van alle belanghebbenden – ook buiten de partijen, die tot voor kort
vertegenwoordigd waren in het Bestuurlijk Akkoord - en is hen hiervoor zeer erkentelijk.

40

Hoofdbehandelaarschap GGZ als Noodgreep
Commissie Hoofdbehandelaarschap GGZ
18 mei 2015

Literatuurlijst
Bruinsma C.L. Statuut zorgprofessionals Lentis. Zuid-Laren, december 2010
Bureau HHM. Generalistische Basis GGZ. Verwijsmodel en productbeschrijvingen. Enschede, 30
januari 2013
Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. Uitspraak van 1 april 2008. In: Tijdschrift voor
Gezondheidsrecht, TvGR 2008/32
Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. Uitspraak van 6 januari 2011. In: Tijdschrift voor
Gezondheidsrecht, TvGR 2011/3
Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. Brief van de voorzitter. In: Tijdschrift voor
Gezondheidsrecht, TvGR 2012, p. 48-49
Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. Uitspraak van 17 april 2012. In: Tijdschrift voor
Gezondheidsrecht, TvGR 2012/25 en 2012/26
Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. Uitspraak van 11 december 2014. In:
Gezondheidsrecht Jurisprudentie, GJ 2015/6
College voor zorgverzekeringen. Rapport Geneeskundige GGZ, deel 1. Diemen, 6 april 2012
College voor zorgverzekeringen. Advies geneeskundige geestelijke gezondheidszorg, deel 2. Diemen,
11 juli 2013
Crul B.V.M. en Legemaate, J. De hoofdbehandelaar. Medisch Contact, nr. 17, 22 april 2008
GGZ Nederland. Brief aan de minister van VWS over een veldnorm hoofdbehandelaarschap.
Amersfoort, 28 juni 2013
GGZ Nederland, Zorgverzekeraars Nederland, Ministerie van VWS et al. Bestuurlijk Akkoord toekomst
GGZ 2013-2014. Amersfoort, 18 juni 2012
GGZ Nederland, Zorgverzekeraars Nederland, Ministerie van VWS et al. Bestuurlijk Akkoord
geestelijke gezondheidszorg 2014-2017. Amersfoort, 2013
GGZ Nederland, Zorgverzekeraars Nederland et al. Plan van aanpak verantwoording Zvwbehandelingen en jaarrekeningen curatieve ggz naar aanleiding van de NBA audit alert 32.
Amersfoort, november 2014
Inspectie voor de gezondheidszorg. Notitie Europsyche. Utrecht, 19 juni 2012
Inspectie voor de gezondheidszorg. Consultatiedocument “Hoofdbehandelaarschap in de tweedelijns
GGZ”. Utrecht, november 2012
Inspectie voor de gezondheidszorg. Conceptadvies “Hoofdbehandelaarschap in de gespecialiseerde
GGZ”. Utrecht, april 2013
Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst et al. Handreiking
verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg. Utrecht, januari 2010.
Meulemans E.W.M. Handreiking of handboei? Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2010, p. 285-292
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Overheveling GGZ per 1 januari 2008, brief van de
minister van VWS aan de voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal. Den Haag, 11 juli
2007

41

Hoofdbehandelaarschap GGZ als Noodgreep
Commissie Hoofdbehandelaarschap GGZ
18 mei 2015

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Stand van zaken over de situatie bij Europsyche,
brief van de minister van VWS aan de voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal. Den
Haag, 25 juni 2012
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Stand van zaken over de situatie bij Europsyche,
brief van de minister van VWS aan de voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal. Den
Haag, 20 maart 2013
Ministerie van VWS. Voorhangbrief POH-GGZ en Generalistische Basis GGZ, brief van de minister
van VWS aan de voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal. Den Haag, 17 mei 2013
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Hoofdbehandelaarschap GGZ, brief van de
minister van VWS aan de voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal. Den Haag, 2 juli
2013
Ministerie van VWS. Governance in de zorgsector. Brief van de minister en staatssecretaris van VWS
aan de voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal. Den Haag, 19 september 2013
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Zes rapporten GGZ, brief van de minister van VWS
aan de voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal. Den Haag, 14 oktober 2014
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Kwaliteit loont, brief van de minister van VWS aan
de voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal. Den Haag, 6 februari 2015
Nederlandse Zorgautoriteit. Onderzoek Europsyche/GGZ. Utrecht, 20 juni 2012
Nederlandse Zorgautoriteit. Vervolg Europsyche. Tussenrapportage. Utrecht, 14 februari 2013
Nederlandse Zorgautoriteit. Marktscan en beleidsbrief GGZ. Weergave van de markt 2009-2013.
Utrecht, april 2014
Nederlandse Zorgautoriteit. Regeling Declaratiebepalingen DBC’s in de curatieve GGZ. Utrecht, 2014
Phrenos. Over de brug; Plan van aanpak voor de behandeling, begeleiding en ondersteuning bij
ernstige psychische aandoeningen. Utrecht, september 2014
Professioneel Statuut GGZ. Oktober 2005
Trimbos-instituut. ‘Hoofdbehandelaarschap en kwaliteit van zorg. Perspectieven van GGZ-cliënten’.
Utrecht, december 2014
Vermaas A.M., Verbout A.J. en Franse A.M. Het hoofdbehandelaarschap revisited: van normen naar
concrete invulling. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2014 (38) 1, pag.4-12
Vleugels C. Leg hoofdbehandelaarschap bij de psychiater. Medisch contact, nr. 26, 27 juni 2013

Voorzieningenrechter Rechtbank Breda. LJN: BW5797, 248314 / KG ZA 12-199
www.invoeringbasisggz.nl
www.zorginstituutnederland.nl/.../geneeskundige GGZ
ZonMw. Tweede evaluatie wet op de beroepen individuele gezondheidszorg. Den Haag, oktober 2013

42

Hoofdbehandelaarschap GGZ als Noodgreep
Commissie Hoofdbehandelaarschap GGZ
18 mei 2015

A

Geraadpleegde deskundigen

NAAM
Mw. H. Aardema, MANP

FUNCTIE
Verpleegkundig Specialist GGZ

ORGANISATIE
GGZ Drenthe

Mw. drs. E. Abbema

Secretaris Sector
Gezondheidszorg

Nederlands Instituut voor Psychologen (NIP)

Dhr. B. Aben

Patiënt

Landelijk Platform GGZ (LPGGZ)

Mw. drs. M. ter Avest

Directeur

Landelijk Platform GGZ (LPGGZ)

Dhr. A.D. Bakker

Directeur

MEERGGZ

Dhr. drs. J.H. Bakker

Voorzitter Bestuur

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
(V&VN)

Mw. drs. M. van Balkom

Bestuurslid

Vereniging voor Verslavingsgeneeskunde
Nederland (VvGN)

Dhr. prof. dr. A.T.F.
Beekman

Voorzitter Bestuur

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
(NVvP)

Mw. drs. C.E.M.
Benraad

Klinisch Geriater

Pro Persona

Mw. S.M.C. Beugels,
MSc

Beleidsmedewerker

Nederlandse Zorgautoriteit (NZa)

Dhr. drs. P. de Beurs

Adviseur

Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ)

Mw. drs. M. Bijma

Verpleegkundig Specialist GGZ

GGZ Praktijk

Mw. drs. F. Bolle

Senior Adviseur

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
(V&VN)

Dhr. M. Bontje

Voorzitter Bestuur

InEen

Mw. dr. N. Boonstra,
MANP

Verpleegkundig Specialist GGZ

GGZ Friesland

Mw. J. Boumans, MSc

Wetenschappelijk Medewerker

Trimbos Instituut

Mw. drs. M. el Boushy

Voorzitter

Landelijk p-opleidersoverleg

Mw. H. Boven, MANP

Bestuurslid

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Verpleegkundig Specialisten(V&VN VS)

Mw. drs. S.M.E.
Breukers

Psychiater

Centrum VBP

Mw. drs. A. ter Brugge

Senior Beleidsmedewerker

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Dhr. F. de Bruin

Directeur

Autimaat

43

Hoofdbehandelaarschap GGZ als Noodgreep
Commissie Hoofdbehandelaarschap GGZ
18 mei 2015

NAAM
Dhr. drs. C.L. Bruinsma

FUNCTIE
Raad van bestuur Lentis/
Psychiater

ORGANISATIE
Lentis

Dhr. J. van den Burg,
MANP

Bestuurslid

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Verpleegkundig Specialisten(V&VN VS)

Dhr. drs. A.A.D. van
Buuren

Voorzitter Bestuur

Landelijke Vereniging van Vrijgevestigde
Psychologen en Psychotherapeuten (LVVP)

Mw. drs. M. Crijns

Hoofd Vereniging

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
(V&VN)

Dhr. drs. B.V.M. Crul

Senior Medisch Adviseur

Achmea Divisie Zorg & Gezondheid

Mw. B. Dankers, MSc

Controlemedewerker
Schadelastbeheer GGZ

CZ

Dhr. prof. dr. J.J.L.
Derksen

Hoogleraar Klinische Psychologie
en Psychotherapie/
Psychotherapeut
Dhr. A.D.F. Dhondt, PhD Geriatrisch Psychiater

Radboud Universiteit Nijmegen

Mw. dr. J.A.A.M. van
Diemen

Inspecteur-Generaal

Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ)

Mw. drs. M.C.
Diepenhorst

Medisch Adviseur

Coöperatie VGZ

Mw. drs. M. van Dooting

Directeur

Nederlandse Vereniging voor
Gezondheidszorgpsychologie (NVGzP)

Mw. dr. N. Draijer

Voorzitter Bestuur

Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie
(NVP)

Dhr. drs. J.C.M. van Eck

Directeur

Nederlands Instituut voor Psychologen (NIP)

Dhr. drs. P. Felix

Adviserend Geneeskundige

De Friesland Zorgverzekeraar

Dhr. drs. C. Fischer

Landelijk Hoofd Psychologische
Zorg

Directie Forensische Zorg Ministerie van Justitie

Mw. drs. M. Frizo

Procesmanager Control

Achmea Zorg

Mw. drs. J.D.C. Geel

Voorzitter Bestuur

GGZ Nederland

Dhr. drs. G.V.M. van
Gemert

Directeur Forensische Zorg

Ministerie van Justitie

Dhr. drs. R. Glotzbach

Kaderhuisarts GGZ

GGZ Delfland

Mw. drs. J.G. van Gog

Beleidsadviseur

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
(NVvP)

Mw. drs. E.M.J.
Graafsma

Lid Dagelijks Bestuur

Landelijk p-opleidersoverleg

Dhr. C.P. Groenewegen

Beleidsadviseur

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
(V&VN)

44

GGZ Noord-Holland-Noord

Hoofdbehandelaarschap GGZ als Noodgreep
Commissie Hoofdbehandelaarschap GGZ
18 mei 2015

NAAM
Mw. drs. A.C. van
Harderwijk

FUNCTIE
Adviseur

ORGANISATIE
Federatie Medisch Specialisten

Dhr. dr. G.A.W.M. Heyne Bestuurslid

GGZ Nederland

Dhr. drs. A. van Hoek

Secretaris

Vereniging voor Verslavingsgeneeskunde
Nederland (VvGN)

Mw. drs. J. van den
Hoek

Manager

GGZ Nederland

Mw. drs. J. Hogendorp

Beleidsadviseur

Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV)

Dhr. drs. F.C.M. van
Hoof

Senior Wetenschappelijk
Medewerker

Trimbos Instituut

Mw. drs. I. de Hoop,
MANP

Verpleegkundig Specialist GGZ

Antes

Dhr. A.M. van Houten,
MHA

Vice Voorzitter Bestuur

Zorgverzekeraars Nederland (ZN)

Mw. dr. C.W. Jansen

Senior Beleidsmedewerker

Nederlandse Vereniging voor
Kindergeneeskunde (NVK)

Dhr. drs. R.A.M. de
Jonckheere

Bestuurslid

Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
(NVKG)

Dhr. B. Jurling, RA

Senior Toezichthouder

Nederlandse Zorgautoriteit (NZa)

Mw. dr. M. Kamphuis

Voorzitter Bestuur

Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland (AJN)

Dhr. drs. J.P.A. Kamsma Vice Voorzitter

Landelijke Vereniging van Vrijgevestigde
Psychologen en Psychotherapeuten (LVVP)

Dhr. mr. R.B.J. Knuiman

Verenso

Beleidsmedewerker

Mw. drs. M. Krassenburg Contractmanager

Parnassia

Mw. drs. L.M.
Kronenberg, MANP

Verpleegkundig Specialist GGZ

Dimence

Dhr. drs. H.C. Kruithof

Bestuurslid

Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
(NVKG)

Mw. dr. B.E. Lahuis

Bestuurslid

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
(NVvP)

Mw. J.G.W. Lensink,
MSc

Directeur Zorg

Zorgverzekeraars Nederland (ZN)

Dhr. drs. H. Lieverdink

Senior Beleidsmedewerker

Nederlandse Zorgautoriteit (NZa)

Dhr. drs. G.J. van
Loenen

Bestuurslid

Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV)

Dhr. M. Maijer

Zorginkoper GGZ

CZ

45

Hoofdbehandelaarschap GGZ als Noodgreep
Commissie Hoofdbehandelaarschap GGZ
18 mei 2015

NAAM
Dhr. S.H. Makkink

FUNCTIE
Beleidsmedewerker

ORGANISATIE
Landelijk Platform GGZ (LPGGZ)

Mw. drs. S.M.J. van
Manen

Kaderhuisarts GGZ

PsyHag

Dhr. drs. W.A. van der
Meeren

Bestuurslid

Zorgverzekeraars Nederland (ZN)

Mw. drs. J. Minderhoud

Inkoper GGZ

Multizorg VRZ

Dhr. drs. J.V. Muller

Vice Voorzitter

Nederlandse Instituut voor Psychologen (NIP)

Dhr. drs. M.E.T.M.
Müller

Bestuurslid

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
(NVvP)

Dhr. drs. D. Nieuwpoort

Plaatsvervangend Directeur

Landelijke Vereniging van Vrijgevestigde
Psychologen en Psychotherapeuten (LVVP)

Mw. drs. H. Nijboer

Teammanagerbeleid

Landelijk Platform GGZ (LPGGZ)

Mw. drs. A. Noteboom

Bestuurslid

Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie
(NVP)

Dhr. dr. J. Nuijen

Wetenschappelijk Medewerker

Trimbos Instituut

Mw. drs. R. van Oort

Klinische Neuropsycholoog

GGZ Centraal

Dhr. prof. Dr. J.van Os

Hoogleraar Psychiatrie

Maastricht UMC

Dhr. drs. M. Oosterkamp Senior Beleidsadviseur

GGZ Nederland

Dhr. drs. R.R. Pereira

Patiënt

Landelijk Platform GGZ (LPGGZ)

Mw. drs. D. Polhuis,
MANP

Verpleegkundig Specialist GGZ

GGZ Noord-Holland-Noord

Mw. drs. M.E. Post

Directeur

Nederlandse Vereniging van Pedagogen en
Onderwijskundigen (NVO)

Mw. drs. M. de Regt

Manager Beleid

Landelijk Platform GGZ (LPGGZ)

Dhr. drs. J. van der Rijst

Senior Beleidsadviseur Zorg

Zorgverzekeraars Nederland (ZN)

Mw. drs. R. Roes

Jeugdarts Psychiatrie/ Voorzitter

Reinier van Arkel Groep/ Sectie Jeugd-GGZ bij
Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland (AJN)

Dhr. ir. P.M. van Rooij

Directeur

GGZ Nederland

Dhr. drs. F.J. Roos

Directeur

Verenso

Dhr. mr. A. Rouvoet

Voorzitter bestuur

Zorgverzekeraars Nederland (ZN)

46

Hoofdbehandelaarschap GGZ als Noodgreep
Commissie Hoofdbehandelaarschap GGZ
18 mei 2015

NAAM
Mw. drs. C. Salden

FUNCTIE
Beleidsmedewerker

ORGANISATIE
Nederlandse Vereniging van Pedagogen en
Onderwijskundigen (NVO)

Mw. drs. E.J.V. Sax

Directeur

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
(NVvP)

Dhr. drs. M. Schillings

Beleidscoördinator GGZ

Menzis

Mw. drs. L.
Schoenmaker

Medewerker Kwaliteit

Directie Forensische Zorg Ministerie van Justitie

Mw. drs. D. Sinnema

Arts Verstandelijk Gehandicapten

Nederlandse Vereniging van Artsen voor
Verstandelijk Gehandicapten (NVAVG)

Dhr. drs. W. Sliedrecht

Bestuurslid

Vereniging voor Verslavingsgeneeskunde
Nederland (VvGN)

Mw. drs. L.J. Smit

Voormalig voorzitter bestuur

Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland (AJN)

Mw. dr. A. van Stigt

Beleidsadviseur

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
(V&VN)

Mw. S. Stomp, MSc

Beleidsmedewerker

Landelijke Vereniging van Vrijgevestigde
Psychologen en Psychotherapeuten (LVVP)

Dhr. W. Struijs, MANP

Verpleegkundig Specialist GGZ

GGZ inGeest

Mw. dr. N.H. Tenneij

Beleidsadviseur

Directie Forensische Zorg Ministerie van Justitie

Dhr. P. Ulrich

Patiënt

Landelijk Platform GGZ (LPGGZ)

Dhr. drs. S. Valk

Bestuurslid

GGZ Nederland

Mw. drs. J. Veenendaal

Directeur

Landelijke Vereniging van Vrijgevestigde
Psychologen en Psychotherapeuten (LVVP)

Dhr. drs. J.R. van
Veldhuizen

Psychiater/ Voorzitter Certificatie
centrum voor ACT en FACT

Dhr. prof. dr. M.J.P.M.
Verbraak

Radboud Universiteit Nijmegen

Dhr. dr. P.A.H. Verbraak

Hoogleraar
Gezondheidszorgpsychologie/
Hoofdopleider GZ-psychologen
Bestuurslid

Dhr. drs. P. Vossenberg

Voorzitter Bestuur

Vereniging voor Verslavingsgeneeskunde
Nederland (VvGN)

Mw. drs. A.C. Weenink

Kaderhuisarts GGZ

PsyHag

Mw. drs. I. Wever

Manager Zorg

Zorgverzekeraars Nederland (ZN)

Dhr. drs. B. Wijffels

Beleidsadviseur

Nederlands Instituut voor Psychologen (NIP)

Dhr. drs. J.K. van
Wijngaarden

Hoofdinspecteur

Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ)

47

Landelijk Platform GGZ (LPGGZ)

Hoofdbehandelaarschap GGZ als Noodgreep
Commissie Hoofdbehandelaarschap GGZ
18 mei 2015

NAAM
Dhr. drs. M. Wolters

FUNCTIE
Bestuurslid

ORGANISATIE
Vereniging voor Verslavingsgeneeskunde
Nederland (VvGN)

Mw. drs. H. Zijlstra

Directeur

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
(V&VN)

Dhr. drs. J. Zonneveld

Adviseur Beleid

Reinier van Arkel Groep

Dhr. P. van Zuidam,
MANP

Zorginhoudelijk Adviseur GGZ

Achmea Divisie Zorg & Gezondheid

Dhr. mr. drs. R.H.
Zuijderhoudt

Psychiater/ psychotherapeut/ jurist

Zuijderhoudt Consultancy

48

Hoofdbehandelaarschap GGZ als Noodgreep
Commissie Hoofdbehandelaarschap GGZ
18 mei 2015

B

Lijst van afkortingen

AMvB

Algemene Maatregel van Bestuur

BIG

Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg

Bzv

Besluit zorgverzekering

CTG

Centraal Tuchtcollege Gezondheidszorg

DBC

Diagnose BehandelCombinatie

DSM

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

GGZ

Geestelijke GezondheidsZorg

gGGZ

generalistische basis GGZ

IGZ

Inspectie voor de GezondheidsZorg

JGZ

JeugdGezondheidsZorg

NZa

Nederlandse Zorgautoriteit

POH

PraktijkOndersteuner Huisartsenpraktijk

sGGZ

Gespecialiseerde GGZ

SPV

Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundige

TvGR

Tijdschrift voor GezondheidsRecht

VG

Verstandelijk Gehandicapten

VWS

Volksgezondheid Welzijn en Sport

Wkkgz

Wet kwaliteit, klachten en geschillen gezondheidszorg

Wlz

Wet langdurige zorg

Wmg

Wet marktordening gezondheidszorg

Wmo

Wet maatschappelijke ondersteuning

Wob

Wet openbaarheid van bestuur

WTZi

Wet Toelating Zorginstellingen

WUG

Wet Uitoefening Geneeskunst

MvT

Memorie van Toelichting

Zvw

Zorgverzekeringswet

49