Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2013–2014

29 452

Tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel

Nr. 172

BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN VEILIGHEID EN
JUSTITIE
Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
Den Haag, 1 september 2014
Bijgevoegd treft u twee inspectierapporten aan met betrekking tot FPC De
Rooyse Wissel1. In het eerste rapport doet de Inspectie Veiligheid en
Justitie (IVenJ) verslag van haar incidentenonderzoek naar contrabande in
FPC De Rooyse Wissel. Het tweede rapport betreft een onderzoek van de
IVenJ en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) naar aanleiding van
signalen over misstanden in FPC De Rooyse Wissel. Hieronder ga ik in op
de bevindingen uit beide rapporten en geef ik aan welke maatregelen naar
aanleiding daarvan zijn en worden getroffen.
Tevens treft u, naar aanleiding van een verzoek van de Vaste Commissie
voor Veiligheid en Justitie van 21 augustus jl., mijn reactie aan op het
artikel «Hoe een tbs-kliniek patiëntenrechten schendt» (Vrij Nederland
12 juli 2014), alsmede mijn reactie op een radiointerview met een
voormalig medewerker van FPC De Rooyse Wissel van 13 augustus jl.
Voorts ga ik, naar aanleiding van het verzoek van de vaste commissie voor
Veiligheid en Justitie van vandaag, in op de berichtgeving betreffende drie
overleden patiënten in FPC De Rooyse Wissel.
Rapport inzake contrabande in FPC De Rooyse Wissel
Achtergrond
Op 23 april zond het EO programma Dit is de Dag een reportage uit over
FPC De Rooyse Wissel. In deze uitzending werd het beeld geschetst dat
tbs-gestelden in FPC De Rooyse Wissel over grote hoeveelheden
contrabande zouden beschikken. Hoewel niet helder was of dit beeld
klopte met de werkelijkheid, was wel duidelijk dat sprake was van een
situatie waarin het mogelijk was voor tbs-gestelden om te handelen in
strijd met de regels die in de kliniek golden. Tbs-gestelden slaagden er
1

kst-29452-172
ISSN 0921 - 7371
’s-Gravenhage 2014

Raadpleegbaar via www.tweedekamer.nl

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 29 452, nr. 172

1

immers onder meer aantoonbaar in met mobiele telefoons ongezien in de
kliniek te filmen en hadden contact met een journalist.
Het grote maatschappelijke belang van een veilige uitvoering van het
tbs-beleid vereist dat met signalen die duiden op aanwezigheid van
contrabande in FPC’s uiterst serieus wordt omgegaan. Ik heb destijds dan
ook direct een aantal maatregelen getroffen. Zo heb ik de Landelijke
Bijzondere Bijstandseenheid (LBB) van de Dienst Vervoer en Ondersteuning een extra zoekactie laten houden in het FPC. Daarbij zijn onder
andere gegevensdragers (waaronder simkaarten) en een hobbymes
aangetroffen. Ook werden zaken aangetroffen die op het eerste gezicht op
drugs leken. Echter, na laboratoriumonderzoek bleek dit niet het geval.
Daarnaast heb ik de IVenJ verzocht nader te onderzoeken of en in welke
mate de inhoud van de uitzending een reële weergave betrof van de gang
van zaken in het FPC, en welke maatregelen het FPC toepast om de
aanwezigheid van contrabande in het FPC te voorkomen. In afwachting
van de resultaten daarvan heb ik per direct een tijdelijke opnamestop
ingesteld voor FPC De Rooyse Wissel.
Ik heb ook een tijdelijke «externe procesbewaker» in de kliniek aangesteld
die in de afgelopen maanden met de kliniek heeft gewerkt aan een plan
van aanpak gericht op het verder verbeteren van veiligheid en de alertheid
op contrabande in de kliniek en heeft toegezien op de voortgang van de
uitvoering van dit plan van aanpak. Voorts heb ik het Bureau Integriteit en
Veiligheid van DJI gevraagd onderzoek te doen naar de beschuldiging die
in de uitzending werd geuit dat medewerkers van het FPC betrokken
zouden zijn bij het binnensmokkelen van telefoons. Uit het onderzoek van
Bureau Integriteit en Veiligheid van DJI is gebleken dat er geen aanwijzingen zijn om te vermoeden dat medewerkers hier daadwerkelijk bij
betrokken zijn geweest. De bevindingen van de Inspectie sluiten hierbij
aan.
Bevindingen IVenJ
De IVenJ concludeert dat FPC De Rooyse Wissel meer had kunnen doen
om te voorkomen dat tbs-gestelden binnen het FPC de beschikking
hadden over contrabande. Verder constateert de Inspectie dat het beeld
dat in de reportage neergezet wordt in ieder geval ten dele correct is. De
Inspectie constateert tegelijkertijd dat FPC De Rooyse Wissel vanaf 2013
-en in het bijzonder de eerste helft van 2014- belangrijke maatregelen
heeft getroffen die de mogelijkheid tot invoer van contrabande significant
beperken. Het gaat dan met name om het realiseren van de toegangscontroles voor tbs-gestelden die met begeleid verlof zijn geweest, de controle
van personeel en bezoekers en de inzet van drugshonden. Ook het bij de
receptie/beveiliging onderbrengen van een aantal essentiële controletaken
vindt de Inspectie een goede ontwikkeling. Ten aanzien van het beperken
van de invoer benoemt de Inspectie echter ook nog een aantal aandachtspunten dat moet worden opgepakt. Dit geldt volgens de Inspectie ook
voor de interne maatregelen die gericht moeten zijn op het onderkennen
van contrabande in het bezit van tbs-gestelden binnen het FPC.
Maatregelen naar aanleiding van bevindingen IVenJ
Zoals hierboven aangegeven, is FPC De Rooyse Wissel reeds voor de
vaststelling van het rapport van de IVenJ aan de slag gegaan om de
veiligheid en de alertheid op contrabande in de kliniek verder te verbeteren. Samen met de externe procesbewaker is een uitgebreid plan van
aanpak opgesteld, en zijn verschillende maatregelen in gang gezet,
waardoor een deel van de door de Inspectie genoemde knelpunten reeds

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 29 452, nr. 172

2

is aangepakt. Een en ander is vervolgens naar aanleiding van de concrete
bevindingen van de Inspectie verder aangevuld.
Hieronder worden de verschillende kwetsbaarheden die door de IVenJ zijn
geconstateerd, beschreven. Hierbij wordt aangegeven welke maatregelen
in relatie tot het betreffende punt door het FPC zijn of nog worden
getroffen.
Omtrekbeveiliging
Ten aanzien van de omtrekbeveiliging stelt de Inspectie vast dat deze nog
een aantal kwetsbaarheden kent op die locaties waar het hekwerk van
buitenaf vrijwel ongezien benaderbaar is en activiteiten van tbs-gestelden
nabij het hekwerk zonder direct toezicht plaatsvinden. Het gaat dan met
name om activiteiten op het sportveld en op de patio’s van de
woonafdelingen.
FPC De Rooyse Wissel heeft het toezicht op de buitenring en specifiek op
de zijkanten en de achterzijde van het terrein verscherpt. Dagelijks vindt
een fysieke controle van het kliniekterrein plaats met specifieke aandacht
voor de buitenring en aan de buitenring grenzende delen waar patiënten
zich kunnen begeven. Het hekwerk aan de achterzijde wordt daarnaast
voorzien van een afschermend doek.
Toegangscontrole
De Inspectie concludeert dat de toegangscontrole van personen die,
inclusief hun bagage, via de hoofdentree toegang tot het FPC krijgen, het
afgelopen jaar aanmerkelijk is verbeterd. Een belangrijke verbetering is
bijvoorbeeld dat tot februari tbs-gestelden, die in het kader van het hun
toegekende verlof onder begeleiding van medewerkers de kliniek
verlieten, uitsluitend op indicatie gefouilleerd en/of gevisiteerd werden.
Vanaf februari worden begeleide verlofgangers bij terugkeer in de kliniek
altijd gefouilleerd en op indicatie gevisiteerd door medewerkers van de
receptie/beveiliging. Desalniettemin kent het toegangsproces volgens de
Inspectie nog een aantal kwetsbaarheden. Vooral bij de toegangspoort tot
het binnenterrein bij het TLW-gebouw (Tijdsbesteding, Leren Werken) is
de toegangscontrole indirect en wordt op toegelaten voertuigen en hun
inhoud naar het oordeel van de Inspectie niet of nauwelijks controle
uitgeoefend.
Inmiddels is de controle op voertuigen verscherpt. Een protocol voor de
controle van toegelaten voertuigen is door FPC De Rooyse Wissel
opgesteld en wordt strikt uitgevoerd. In dit kader vindt toelevering door
leveranciers gedurende een beperkt aantal dagen per week en op van te
voren vastgestelde tijden plaats, waarbij altijd controle plaatsvindt.
Controle post
De Inspectie constateert dat de controle op voor tbs-gestelden binnenkomende post tot voor kort minimaal was, maar dat sinds enige tijd de
controle van post aanmerkelijk verbeterd is. Bij vermoeden van contrabande wordt ook geprivilegieerde post in het bijzijn van de geadresseerde
tbs-gestelde op bijgesloten voorwerpen gecontroleerd.
Interne controles
De Inspectie plaatst vraagtekens bij de kwaliteit van de uitvoering van
reguliere kamercontroles. Zo ontbreekt het aan specifieke training,
consequent gebruik van checklists en tijd om een kamer grondig te

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 29 452, nr. 172

3

doorzoeken. Kamercontroles worden wel planmatig uitgevoerd en
daarvan wordt een goede registratie bijgehouden. Verder vindt volgens de
Inspectie onvoldoende controle plaats van tbs-gestelden na afloop van
bezoek of na contact met andere tbs-gestelden.
FPC De Rooyse Wissel heeft de uitvoering van de kamercontroles
verbeterd. Het LBB heeft trainingen gegeven aan medewerkers van het
FPC, en de kamercontroles zullen voortaan volgens de normen van het
LBB worden uitgevoerd. Dit betekent dat de kamercontroles op een veel
meer gedegen en intensieve manier zullen plaatsvinden dan voorheen het
geval was. Tevens is een checklist beschikbaar aan de hand waarvan de
controle wordt uitgevoerd. Alle sociotherapeuten zijn ondertussen
getraind in de nieuwe werkwijze, en deze is geïntegreerd in het standaard
inwerkprogramma voor nieuwe sociotherapeuten. Uit het onderzoek van
de IVenJ komt naar voren dat kamercontroles in de praktijk voorheen
gemiddeld zo’n drie keer per jaar gecontroleerd werden met voor
bepaalde tbs-gestelden uitschieters naar boven. Deze frequentie zal
worden verhoogd. Elke afdeling heeft een jaarplanning opgesteld waaruit
volgt dat patiëntenkamers eenmaal per 2 maanden standaard worden
gecontroleerd. Op indicatie kunnen extra controles plaatsvinden. Het
controleren van de kamer of patiënt na afloop van bezoek vindt plaats op
indicatie dan wel steekproefsgewijs. De controles worden geregistreerd
en de resultaten frequent geanalyseerd.
Voorts is de werkwijze met betrekking tot fouilleren en visiteren
aangepast. Behalve dat op indicatie fouilleren en visiteren plaatsvindt,
wordt dit nu ook frequent steekproefsgewijs ingezet na onbegeleid
patiobezoek, na (onderling) intern bezoek, na extern bezoek en na verblijf
buiten de afdeling, bijvoorbeeld na een bezoek aan het plein of deelname
aan (groeps)therapie en dagactiviteiten.
Toezicht op de woonafdeling
De Inspectie signaleert dat het risico op de woonafdeling vooral zit in het
gebrek aan zicht op de tbs-gestelden. De Inspectie merkt daarbij op dat
FPC De Rooyse Wissel inmiddels een traject is gestart om meer accent te
leggen op participatie van sociotherapeuten in de groep met tegelijkertijd
een reductie van de hoeveelheid (rapportage)werk dat op de teamkamer
verricht (moet) word(t)en. De Inspectie vindt dit een goed initiatief.
Rapport naar aanleiding van signalen over misstanden in FPC De
Rooyse Wissel
Achtergrond
In Vrij Nederland verscheen op 19 februari 2014 een artikel waarin een
voormalig medewerker van FPC De Rooyse Wissel stelde dat sprake zou
zijn van misstanden in FPC De Rooyse Wissel. Het zou daarbij met name
gaan om verwaarlozing van verstandelijk beperkte patiënten. Naar
aanleiding hiervan hebben de IVenJ en de IGZ gesprekken gevoerd met
deze ex-medewerker. Aansluitend hebben beide inspecties besloten een
nader onderzoek in te stellen.
Bevindingen IVenJ en IGZ
De IVenJ concludeert naar aanleiding van het onderzoek dat bij FPC De
Rooyse Wissel geen aanwijzingen voor misstanden zijn aangetroffen, niet
nu en ook niet in de periode waar de voormalig medewerker over spreekt.
Het onderzoek levert geen aanknopingspunten op die doen veronderstellen dat de expertise van het personeel, de verzorging en de bejegening

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 29 452, nr. 172

4

van de patiënten of de interne communicatie in de kliniek niet op orde zijn
of waren. Ook van een angstcultuur is de IVenJ na deze inventarisatie niet
gebleken.
De IGZ concludeert dat geen structurele tekortkomingen aangetroffen zijn
die leiden tot onverantwoorde zorg. Zorg is voldoende laagdrempelig
toegankelijk. Er is veel aandacht voor het toespitsen van de zorg op de
doelgroep licht verstandelijk beperkte patiënten. De personele bezetting
en het behandelaanbod zijn op orde. De dossiervoering en richtlijnen voor
wie door de arts gezien moet worden vragen echter om verbetering.
Maatregelen
Vooruitlopend op de openbaarmaking van het inspectierapport heeft de
IGZ de instelling opgedragen om op de geconstateerde aandachtspunten
verbetering in de zorg te realiseren. Het FPC moest daartoe op korte
termijn een verbeterplan aanleveren bij de IGZ. Het verbeterplan met een
rapportage op de voortgang van per direct opgepakte acties is inmiddels
naar de IGZ gezonden. In de loop van 2014 zal de IGZ door middel van een
onaangekondigd bezoek controleren op welke wijze de verbetermaatregelen binnen FPC De Rooyse Wissel zijn uitgevoerd en of de beoogde
resultaten zijn bereikt.
Reactie op artikel in Vrij Nederland en radiointerview met een
voormalig medewerker
Op 21 augustus jl. heeft de vaste commissie voor Veiligheid en Justitie mij
om een reactie gevraagd op het artikel «Hoe een tbs-kliniek patiëntenrechten schendt» (Vrij Nederland 12 juli 2014), alsmede een reactie op het
interview met een voormalig medewerker van De Rooyse Wissel (De
Nieuws BV, Radio 1, 13 augustus 2014).
In het artikel in Vrij Nederland van 12 juli 2014 wordt wederom gewezen
op verschillende misstanden die bij FPC De Rooyse Wissel aan de orde
zouden zijn. Het beeld dat hier wordt geschetst herken ik niet, en wordt
ook niet bevestigd in het inspectierapport dat door de IVenJ en de IGZ is
opgesteld naar aanleiding van de eerdere signalen dat sprake zou zijn van
misstanden in FPC De Rooyse Wissel.
In het radiointerview van 13 augustus jl. komt de voormalig medewerker
aan het woord van wie deze signalen van misstanden afkomstig waren.
Hij gaat daarbij ook in op het onderzoek naar de misstanden. Hij stelt dat
er ten onrechte in het onderzoek niet wordt ingegaan op de concrete
feiten uit het artikel in Vrij Nederland en dat de inspecteur zelf bij FPC De
Rooyse Wissel zou hebben gewerkt.
De IGZ heeft naar aanleiding van de signalen een breed onderzoek naar
de kwaliteit van zorg uitgevoerd dat niet gericht is op individuele
casuïstiek, maar op de kwaliteit van zorgverlening van De Rooyse Wissel
in structurele zin. Het is niet juist dat de inspecteur die dit onderzoek heeft
uitgevoerd bij FPC De Rooyse Wissel heeft gewerkt. Eén van de
IGZ-inspecteurs heeft 12 jaar geleden bij FPC De Rooyse Wissel gewerkt,
maar deze inspecteur heeft niet meegewerkt aan dit onderzoek.
Conclusie
De conclusie van de IVenJ dat FPC De Rooyse Wissel meer had kunnen
doen om te voorkomen dat tbs-gestelden binnen het FPC de beschikking
hadden over contrabande, alsmede de constatering dat het beeld dat in de
televisie uitzending neergezet was in ieder geval ten dele correct was,

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 29 452, nr. 172

5

hebben mij verontrust. Het belang van de veiligheid van de samenleving
vereist immers dat in tbs-instellingen het maximale wordt gedaan om
invoer van contrabande tegen te gaan en een veilig behandelklimaat te
kunnen bieden. Tegelijkertijd stel ik ook vast dat de IVenJ zelf constateert
dat FPC De Rooyse Wissel reeds het nodige heeft gedaan om de
mogelijkheid tot invoer van contrabande significant te beperken. Tevens
stel ik vast dat in het tweede rapport wordt geconstateerd dat geen sprake
is van aanwijzingen voor misstanden en dat de zorgverlening in het FPC
op orde is.
Ook de door mij aangestelde externe procesbewaker heeft geconstateerd
dat het FPC in de afgelopen maanden veel voortgang heeft geboekt bij het
verder vergroten van de veiligheid in de kliniek en het effectief tegengaan
van de invoer van contrabande. Nu de conclusies van de IVenJ en de IGZ
bekend zijn, heeft het FPC bovendien een aantal aanvullende maatregelen
getroffen, zodat er nu een totaalpakket ligt aan maatregelen waarmee de
kwetsbaarheden die in de rapporten worden geïdentificeerd effectief
worden aangepakt.
Echter, recent ben ik geconfronteerd met enkele incidenten. Het betreft
drie gevallen van overlijden die zich afgelopen week hebben voorgedaan.
Naar aanleiding hiervan heb ik de IGZ gevraagd onderzoek te doen. De
IGZ heeft afgewogen dat het hier gaat om overlijden in detentie en zij
daarom altijd onderzoek doet. De IGZ zal deze week een kort onderzoek ter
plekke uitvoeren om te beoordelen of er nog steeds sprake is van
voldoende voorwaarden voor verantwoorde zorg. De IGZ heeft toegezegd
mij te informeren over de stand van zaken, zo mogelijk voor het Algemeen
overleg van 10 september a.s. Vervolgens zal de IGZ conform de normale
procedure de drie incidenten (laten) onderzoeken. De tijdelijke
opnamestop die ik naar aanleiding van de berichtgeving over FPC De
Rooyse Wissel heb ingesteld blijft vooralsnog gehandhaafd. Ook de
externe procesbewaker zal in ieder geval tot aan het beschikbaar komen
van de nieuwe rapportage van de IGZ in de kliniek aanwezig blijven.
De Staatssecretaris van Veiligheid en Justitie,
F. Teeven

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 29 452, nr. 172

6