Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2012–2013

33 362

Wijziging van de Wet marktordening
gezondheidszorg en enkele andere wetten,
teneinde te voorkomen dat zorgverzekeraars
zelf zorg verlenen of zorg laten aanbieden door
zorgaanbieders waarin zij zelf zeggenschap
hebben

Nr. 5

VERSLAG
Vastgesteld 18 februari 2013
De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport, belast met
het voorbereidend onderzoek van voorliggend wetsvoorstel, heeft de eer
als volgt verslag uit te brengen van haar bevindingen.
Onder het voorbehoud dat de in het verslag opgenomen vragen en
opmerkingen afdoende door de minister worden beantwoord acht de
commissie de openbare behandeling van het wetsvoorstel voldoende
voorbereid.
De voorzitter van de commissie,
Neppérus
De griffier van de commissie,
Teunissen

kst-33362-5
ISSN 0921 - 7371
’s-Gravenhage 2013

Tweede Kamer, vergaderjaar 2012–2013, 33 362, nr. 5

1

Inhoudsopgave

Blz.

ALGEMEEN

2

Inleiding
Doel wetsvoorstel: eenduidige en objectieve zorginkoop
Verbod, werking van de maatregel
Toezicht en handhaving
Onderzoek en overleg met de Europese Commissie

2
5
9
13
13

ARTIKELSGEWIJS

14

ALGEMEEN
Inleiding
De leden van de VVD-fractie hebben kennis genomen van de inhoud van
voorliggend wetsvoorstel. Ze hebben echter nog een aantal vragen.
De minister stelt dat, zolang het zorgstelsel nog in ontwikkeling is, de
minister integratie van zorgverzekeraars met zorgaanbieders wil
voorkomen. Deze leden willen graag weten wie en op basis van welke
criteria bepaalt wanneer het zorgstelsel uitontwikkeld is. Komt er naar
aanleiding van het regeerakkoord een nota van wijziging waarin staat dat
zorgverzekeraars de mogelijkheid krijgen een minderheidsbelang bij
zorgaanbieders te verwerven?
De leden van de fractie van de PvdA hebben met belangstelling kennis
genomen van voorliggend wetsvoorstel en hebben nog enkele vragen.
Zij constateren dat de minister van mening is dat nog niet aan alle
voorwaarden is voldaan voor een goed werkend stelsel. Kan aangegeven
worden aan welke voorwaarden nog moet worden voldaan, en welke van
deze voorwaarden van te voren, bij de start van het nieuwe stelsel,
bekend waren? Op welke wijze kan in de toekomst aan deze voorwaarden
worden voldaan? Welk tijdpad wordt hierbij gehanteerd? Hoe ziet de
minister de rol van de patiënt/cliënt in het stelsel?
De leden van de fractie van de PvdA zijn het eens met de minister dat het
risico dat zorgverzekeraars belangen van zorgvragers minder objectief en
suboptimaal behartigen, als zij belangen hebben in een zorginstelling,
moet worden voorkomen. Een wettelijke basis hiervoor lijkt deze leden
van groot belang. De leden van de fractie van de PvdA vragen de minister
een uitgebreide argumentatie te leveren over de opmerking van de Raad
van State dat het toezichtkader (door de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa), de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), de Nederlandsche Bank
(DNB) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ)) reeds toereikend is
om een voorgenomen fusie te blokkeren, indien sprake is van een
machtspositie van ofwel de zorgverzekeraar of de zorgaanbieder.
De leden van de fractie van de PvdA zijn verheugd met het duidelijke
signaal van de minister dat vergaande zeggenschap door zorgverzekeraars over zorgaanbieders ongewenst is. Zij zien de spanning tussen
enerzijds de mogelijke voordelen van selectieve zorginkoop door
verzekeraars, die gepaard kan gaan met enige zeggenschap t.a.v. de
kwaliteit van de geboden zorg en anderzijds de keuzevrijheid van de
verzekerde. Welke mogelijke positieve effecten zou verticale integratie
kunnen bieden? Kan uitgebreid worden toegelicht waarom de NZa ook nu
niet voldoende adequaat en effectief kan optreden? Zou dit ook mogelijk
zijn met een lichtere wijziging dan voorliggend wetsvoorstel?
De leden van de fractie van de PvdA constateren dat de minister in reactie
op de heren M. Varkevisser en E. Schut (Kamerstuknummer 2012D33840)
aangeeft, dat de door hen geconstateerde bezwaren op mededingings-

Tweede Kamer, vergaderjaar 2012–2013, 33 362, nr. 5

2

rechtelijke gronden worden weggenomen door de opgenomen ontheffingsgronden. Deze leden vragen of de minister uitgebreider kan
motiveren hoe deze ontheffingsgronden de bezwaren wegnemen. Vanuit
welke motivatie is de minister van mening dat de integratie van zorgverzekeraars en zorgaanbieders in de VS bij ketenzorgprogramma’s in de
Nederlandse situatie niet wenselijk is? Wordt het mogelijk geacht tot
integrale zorg en regionale samenwerking te komen zonder verticale
integratie?
De minister stelt dat nog niet aan alle voorwaarden voor een goed
werkend zorgstelsel is voldaan. De leden van de SP-fractie willen van de
minister weten op welke manier dit wetsvoorstel bijdraagt aan het
verbeteren van het zorgstelsel, en welk probleem de minister met dit
wetsvoorstel denkt op te lossen. Deze leden vragen de minister of zij met
hen van mening is dat het inherent is aan het gekozen zorgstelsel dat het
niet goed functioneert, en wat zij precies verstaat onder een goed
werkend zorgstelsel. Deelt de minister de mening van deze leden dat het
huidige zorgstelsel bureaucratisch is, de solidariteit ondermijnt en het
draaien van «productie» in de hand werkt?
De minister stelt dat de rollen van zorgverzekeraar en zorgaanbieder niet
samengaan. Zij wil zogenaamde «verticale integratie» voorkomen zolang
het zorgsysteem nog in ontwikkeling is. De leden van de SP-fractie willen
van de minister weten waarom dat volgens haar enkel niet wenselijk is
zolang het zorgstelsel in ontwikkeling is. Is de minister het met deze leden
eens dat dergelijke rolvermenging niet altijd onwenselijk is? Voorts willen
zij weten wanneer het zorgstelsel volgens de minister uitontwikkeld is.
Aan welke voorwaarden moet volgens de minister zijn voldaan wil het
zorgstelsel in haar opinie uitontwikkeld zijn? Daarnaast willen zij weten of
de minister met hen van mening is dat er nu al regelmatig sprake is van
rolvermenging, bijvoorbeeld als het gaat om fusies van zorginstellingen,
die vaak door zorgverzekeraars worden opgelegd, of doordat zorgverzekeraars vaak op de stoel van de arts gaan zitten.
De leden van de PVV-fractie hebben kennisgenomen van de wetswijzigingen, en zijn deels verheugd en deels teleurgesteld over de voorgestelde wijzigingen. Zij hebben daarom een aantal vragen waarop zij graag
een uitgebreide toelichting ontvangen. Deze zijn in de loop van dit verslag
opgenomen.
De leden van de CDA-fractie hebben kennisgenomen van voorliggend
voorstel tot wijziging van de Wet marktordening gezondheidszorg en
enkele andere wetten. Zij ondersteunen het streven van de minister om de
werking van het zorgsysteem te verbeteren. Daarbij is het van belang de
patiënt centraal te stellen. Het stelsel van gezondheidszorg dient erop
gericht te zijn optimale gezondheidswinst voor patiënten te bewerkstelligen. Verzekeraars hebben daarin een sturende en dienende rol.
Verzekeraars behartigen, naar de mening van de leden van de CDA-fractie,
allereerst de belangen van de patiënten zonder de betaalbaarheid en de
toegankelijk-heid van de zorg uit het oog te verliezen.
In het regeerakkoord is op genomen dat zorgverzekeraars de mogelijkheid
krijgen een minderheidsbelang bij zorgaanbieders te verwerven. Hoe
verhoudt dit onderdeel van het regeerakkoord zich tot dit wetsvoorstel?
De leden van de D66-fractie hebben met interesse kennisgenomen van
het wijzigingsvoornemen van de Wet marktordening gezondheidszorg en
enkele andere wetten, teneinde te voorkomen dat zorgverzekeraars zelf
zorg verlenen of zorg laten aanbieden door zorgaanbieders waarin zij zelf
zeggenschap hebben. Deze leden stellen vast dat daarmee een integraal
verbod op verticale integratie tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders
bewerkstelligd wordt. Deze leden hebben verscheidene vragen en

Tweede Kamer, vergaderjaar 2012–2013, 33 362, nr. 5

3

opmerkingen. Zij zetten vooral vraagtekens bij de mate waarin het
voorliggende wetsvoorstel noodzakelijk dan wel proportioneel is. Zij
willen waken voor een overhaaste extra wettelijke maatregel met
negatieve consequenties voor een niet bestaand probleem. Zij wijzen er
daarbij op dat er thans geen voorbeelden zijn van zorgverzekeraars die
blijvend zeggenschap uitoefenen over zorgaanbieders. De enkele gevallen
die er zijn, vallen verder onder de voorgenomen ontheffingsgronden van
het wetsvoorstel betreffende de uitzonderingen «vernieuwing» of «het
nemen van zeggenschap om aan de zorgplicht te kunnen voldoen».
Verder merken de leden van de D66-fractie op dat het voorliggende
wetsvoorstel wordt afgewezen door de Raad van State, de Commissie
verticale integratie en verschillende andere publicaties. Waarom zijn deze
adviezen grotendeels genegeerd?
De leden van de ChristenUnie-fractie hebben kennisgenomen van het
voorstel tot wijziging van de Wet marktordening gezondheidszorg en
enkele andere wetten, teneinde te voorkomen dat zorgverzekeraars zelf
zorg verlenen of zorg laten aanbieden door zorgaanbieders waarvan zij
zelf zeggenschap hebben. Deze wijziging, die onder andere een verbod op
verticale integratie tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders bewerkstelligt, is een uitwerking van het regeerakkoord. Deze wijziging bevat ook
het aanpassen van artikel 13 van de Zvw. Deze leden hebben de nodige
vragen over deze wijziging.
De leden van de ChristenUnie-fractie lezen in de memorie van toelichting
dat het samengaan van de rollen van zorgverzekeraars en zorgaanbieders,
waarmee verticale integratie gepaard gaat, niet past binnen het
zorgsysteem. Kan er worden aangegeven hoe het komt dat er toch op veel
plekken binnen het zorgstelsel verticale integratie plaatsvindt?
In 2011 sprak de Kamer zich in een motie negatief uit over de verticale
integratieprojecten van zorgverzekeraar Menzis. Deze motie werd ook
door de leden van de ChristenUnie-fractie gesteund. Een helder argument
voor een verbod op verticale integratie is het wegnemen van het risico dat
zorgverzekeraars de belangen van hun verzekerden minder objectief en
minder optimaal behartigen. Zorgverzekeraars maken zich echter zorgen
over dit verbod, omdat een verbod het onmogelijk maakt positieve
effecten van verticale integratie te realiseren. Graag zien deze leden op dit
punt een reactie van de minister. Welke positieve effecten kunnen niet
meer gerealiseerd worden?
Deze leden vragen op welke situaties de minister doelt, waar verticale
integratie niet voorkomen kan worden. Is er een verschil tussen verticale
integratie in de eerste- en tweedelijnszorg? Als bestaande gevallen
worden gecontinueerd, waarom is er dan toch een wet nodig?
Deze leden van de ChristenUnie-fractie ontvangen graag een internationale vergelijking. Hoe wordt er in andere Europese landen met verticale
integratie omgegaan?
De leden van de SGP-fractie hebben kennis genomen van het voorliggende wetsvoorstel, waarmee niet alleen een verbod wordt ingesteld op
verticale integratie van zorgaanbieders en zorgverzekeraars, maar ook een
voorgestelde wijziging van artikel 13, die consequenties heeft voor de
keuzevrijheid van verzekerden. Verticale integratie tussen zorgaanbieders
en zorgverzekeraars heeft volgens deze leden meerdere kanten. Enerzijds
zijn er risico’s van belangenverstrengeling als zorginkoop en zorgaanbod
in dezelfde hand liggen. Anderzijds kan samenwerking in de zorg tussen
verschillende partijen kansen bieden om te komen tot innovatieve
zorgconcepten. De leden van de SGP-fractie gebruiken dit verslag om de
minister enkele vragen voor te houden die in de loop van het verslag aan
de orde worden gesteld.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2012–2013, 33 362, nr. 5

4

Doel wetsvoorstel: eenduidige en objectieve zorginkoop
De minister geeft aan dat, indien een zorgverzekeraar zeggenschap heeft
over een zorgaanbieder, gesproken wordt over verticale integratie, zo
constateren de leden van de VVD-fractie. In het regeerakkoord staat dat
zorgverzekeraars de mogelijkheid krijgen een minderheidsbelang te
verwerven bij zorgaanbieders. Roept dat niet de schijn op dat een
zorgverzekeraar een belang kan hebben patiënten naar de zorgaanbieder
te sturen waarbij hij een belang heeft? Kan een verzekerde en een patiënt
er van uit gaan dat, in het geval een zorgverzekeraar een aandeel heeft bij
een zorgaanbieder, contractering plaatsvindt op de juiste gronden?
Hoe beoordeelt de minister het denkbeeldige geval dat een zorgaanbieder
in financiële nood raakt en een zorgverzekeraar de betreffende zorgaanbieder financieel te hulp schiet, en in ruil voor die hulp zeggenschap wil in
de Raad van Bestuur of Raad van Toezicht van de betreffende zorgaanbieder? Of dat de zorgverzekeraar een bindende verklaring van de Raad
van Bestuur of Raad van Toezicht vraagt? Als de minister dit denkbeeldige
geval als ongewenst betitelt, wil ze dit dan verbieden? Zo ja, hoe?
De leden van de fractie van de PvdA zijn met de minister van mening dat
de overheid over een adequaat instrumentarium moet beschikken om in
te grijpen als het mis gaat. In hoeverre is dat instrumentarium er nu? Kan
een overzicht gegeven worden van de voorgenomen wijzigingen in het
kaderstellend instrumentarium van de overheid?
De leden van de fractie van de PvdA vragen een overzicht van het aantal
verzekerden dat jaarlijks overstapt tussen zorgverzekeraars (in de periode
2006–2013). Deze leden hebben de indruk dat in de huidige situatie, het
aantal verzekerden dat overstapt dusdanig laag is dat zorgverzekeraars via
deze weg onvoldoende worden gestimuleerd zorg in te kopen conform de
wensen van de verzekerden door de concurrentieverhoudingen op de
zorgverzekeringsmarkt. Zij vragen de minister naar een uitgebreidere
argumentatie ter onderbouwing van de stelling dat zorgverzekeraars met
elkaar concurreren en hierbij het risico lopen dat verzekerden van
zorgverzekeraar wisselen? Hoe wordt in dit verband de uitvoering van de
motie van der Veen (32620, nr. 24) ter hand genomen?
De leden van de fractie van de PvdA zijn het met de minister eens dat de
zorginkoop door zorgverzekeraars uitsluitend en objectiveerbaar moet zijn
gericht op kwalitatief goede en doelmatige zorg voor verzekerden en
patiënten. Tevens zijn deze leden het met de minister eens dat een gebrek
aan transparantie over de kosten en kwaliteit van zorg het risico met zich
meebrengt dat niet in alle gevallen het belang van de zorgvrager
vooropstaat. Deze leden constateren echter dat de zorginkoop door
zorgverzekeraars op dit moment niet transparant is, en zien dat Zorgverzekeraars Nederland aanbiedt om inzichtelijk te maken bij welke zorgaanbieders zij direct invloed hebben op het bestuur en in welke mate zij
directe financiële belangen bij zorgaanbieders hebben gegenereerd. Hoe
verwacht de minister de zorginkoop door zorgverzekeraars te objectiveren
en de transparantie te realiseren? Welk tijdspad heeft de minister hierbij
op het oog?
De leden van de fractie van de PvdA delen de overtuiging van de minister
dat moet worden voorkomen dat de zorgverzekeraar keuzes afdwingt bij
de zorgaanbieder die niet in het belang zijn van de patiënt. Zij vragen de
minister of er op dit moment signalen zijn die erop wijzen dat dergelijke
verticale integratie op grote schaal zijn intrede zal doen.
De minister stelt dat de overheid over een adequaat instrumentarium
moet beschikken om in te kunnen grijpen als er imperfecties optreden in
het zelfregulerende systeem. Zij stelt dat zij moet kunnen ingrijpen
wanneer bepaalde publieke gezondheidsbelangen onvoldoende gewaarborgd worden. De leden van de SP-fractie willen weten wat de minister

Tweede Kamer, vergaderjaar 2012–2013, 33 362, nr. 5

5

precies verstaat onder die publieke gezondheidsbelangen, en welke
imperfecties zij ziet. Genoemde leden willen weten of het hier misschien
gaat om het steeds verder verschralende zorgaanbod. De leden van de
SP-fractie zouden zeer verheugd zijn als de minister hiermee bedoelt dat
zij gaat ingrijpen wanneer fusies het zorgaanbod verschralen. Ook zouden
zij zeer verheugd zijn wanneer de minister bedoelt dat zij de marktwerking
gaat terugdringen omdat die imperfecties inherent zijn aan de marktwerking in de zorg.Volgens de minister worden zorgverzekeraars door de
concurrentieverhoudingen op de zorgverzekeringsmarkt gestimuleerd om
de zorg in te kopen conform de wensen van de verzekerden. Ontevreden
klanten van zorgverzekeraars kunnen volgens de minister altijd van
zorgverzekeraar wisselen. De leden van de SP-fractie vragen de minister
hoe het dan toch kan gebeuren dat verzekerden, nadat zij een verzekering
hebben gekozen, worden geconfronteerd met het feit dat een zorgverzekering geen contract blijkt af te sluiten met de zorgaanbieder waar zij altijd
gebruik van maakten. Genoemde leden willen van de minister weten of zij
dat schaart onder «zorg inkopen conform de wensen van de verzekerden».
Ook willen deze leden weten of de minister van mening is dat klanten die
hiermee geconfronteerd worden alsnog zouden moeten kunnen wisselen
van zorgverzekeraar. De leden van de SP-fractie zijn het met de minister
eens dat een direct belang en een directe inmenging van een private
zorgverzekeraar in een zorginstelling onwenselijk is. De minister voegt
daar aan toe dat het onwenselijk is als een zorgverzekeraar door feitelijke
of juridische omstandigheden een beslissende invloed uit kan oefenen op
de activiteiten van een zorgaanbieder omdat dat niet in het belang is van
de patiënt. De leden van de SP-fractie zijn dat roerend met de minister
eens. Zij willen van de minister weten of zij het ermee eens is dat deze
ongewenste inmenging bijvoorbeeld zichtbaar is bij ziekenhuisfusies. Zij
willen voorts weten hoe de minister deze inmenging in de toekomst zal
doen stoppen. De minister stelt ook dat het onwenselijk is als zorgverzekeraars belang hebben bij het (financiële) resultaat van een zorgaanbieder.
Deze leden willen van de minister weten of genoemde fusies niet juist
vaak zijn ingegeven door juist het (vermeende) financiële belang van de
zorgverzekeraar. Hoe denkt de minister aan deze inmenging definitief een
einde te maken? Voorts willen deze leden weten of de minister of
zorgverzekeraars met dit wetsvoorstel ook geen plek meer kan/kunnen
opeisen in de Raad van Bestuur van een ziekenhuis. Dat doet zich op dit
moment voor bij het Rode Kruisziekenhuis in Beverwijk waar de zorgverzekeraar een plek heeft opgeëist in de Raad van Bestuur omdat er
schulden uitstaan bij de zorgverzekeraar. De leden van de SP-fractie willen
weten of er meer ziekenhuizen zijn waar zorgverzekeraars een plek in de
Raad van Bestuur hebben opgeëist. Zij willen per geval weten welke reden
de zorgverzekeraar hiervoor heeft, en per geval weten of dit wetsvoorstel
dat onmogelijk maakt. Kan de minister dit uitgebreid toelichten?Volgens
de minister wisselen verzekerden op dit moment vooral van zorgverzekeraar op basis van premieverschillen. Die conclusie onderschrijven de
leden van de SP-fractie. Daar voegt de minister aan toe dat verzekerden
dat niet doen op basis van (niet goed waar te nemen) kwaliteitsverschillen
tussen ingekochte zorg. Wederom een conclusie die de leden van de
SP-fractie onderschrijven. Zij willen van de minister weten of het klopt dat
bij de introductie van dit zorgstelsel dit juist één van de pijlers was onder
het zorgstelsel. Hoe kan het dat zeven jaar na de introductie van dit
zorgstelsel deze pijler nog steeds niet staat? Op welke termijn is het wel
zover is dat patiënten hun zorgverzekeraar kiezen op basis van kwaliteitsverschillen tussen ingekochte zorg? Genoemde leden komen tot de
conclusie dat het nooit zover zal komen, omdat zorg geen product is en
dat patiënten de zorg daarom nooit op deze manier gaan benaderen. Is de
conclusie dat de marktwerking in de zorg is mislukt om deze reden niet
gerechtvaardigd? Volgens de minister is het van belang dat verzekerde en
patiënt vertrouwen krijgen in de werking van dit zorgstelsel. De leden van

Tweede Kamer, vergaderjaar 2012–2013, 33 362, nr. 5

6

de SP-fractie vinden het van realiteitszin getuigen dat de minister
concludeert dat dit vertrouwen er bij verzekerde en patiënt niet is. Is de
minister het met genoemde leden eens is dat dit vertrouwen er hoogstwaarschijnlijke nooit zal komen, omdat verzekerde en patiënt de marktwerking in de zorg afwijzen? Mocht de minister het met de leden van de
SP-fractie oneens zijn, kan zij dan een termijn aangeven waarbinnen dit
vertrouwen er volgens haar wel is?
De minister heeft op meerdere momenten aangegeven dat zij terughoudend wil omgaan met extra regelgeving in de zorg. De leden van de
CDA-fractie vragen hoe groot het probleem van verticale integratie op dit
moment is. Hoeveel gevallen van verticale integratie binnen de Zvw en de
AWBZ zijn er bekend? Waarom heeft de minister ervoor gekozen om ook
de AWBZ onder dit verbod te laten vallen? Binnen de AWBZ is geen
sprake van gereguleerde marktwerking. De commissie-Baarsma stelt
hierover ook dat qua sturing en risicoverdeling de AWBZ-zorg dermate
anders is dat het concept verticale integratie daar voor verzekeraars niet
dezelfde logische stap is zoals die dat in sommige gevallen onder de Zvw
wel kan zijn.
Daarnaast stelt de commissie-Baarsma dat een verbod op verticale
integratie zonder een verbod op horizontale fusies als het paard achter de
wagen spannen is. Als er oorzaken voor gebrekkige marktwerking zouden
liggen op horizontaal niveau, dan ligt het meer voor de hand om op dat
niveau in te grijpen in plaats van verticale integratie af te remmen/te
verbieden. De vraag is, aldus de commissie Baarsma, of een verbod op
verticale integratie tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders de
onderliggende problemen aanpakt. Deze onderliggende problemen op de
zorgmarkt liggen op het gebied van transparantie en in sommige gevallen
mogelijk ook op het gebied van gebrekkige horizontale concurrentie. Hoe
ziet de minister dit?
In de memorie van toelichting wordt uitgebreid gemotiveerd waarom een
verbod van verticale integratie de aangewezen weg is. De Raad van State
geeft echter aan dat de NZa met een instrument dat minder ver gaat dan
het voorgestelde verbod ook voldoende adequaat en effectief zou kunnen
optreden. Deze leden willen graag nog een keer de achterliggende
redenen weten waarom de NZa niet met een minder vergaand instrumentarium tot hetzelfde resultaat zou kunnen komen (bijvoorbeeld een
casuïstisch stelsel, zie rapport Baarsma, blz. 58).
Opvallend zijn ook de uitspraken van de bestuursvoorzitter van de NZa.
Op basis van dit wetsvoorstel is hij straks verantwoordelijk voor de
uitvoering en de handhaving van de wet. De bestuursvoorzitter geeft
namelijk in een interview van 25 oktober jl. in Zorgvisie aan dat hij tegen
een verbod op verticale integratie is. Hij vindt dat zorgverzekeraars en
ziekenhuizen met elkaar mogen afspreken wat ze willen. Graag ontvangen
deze leden een reactie van de minister op deze uitspraken.
Daarnaast is Zorgverzekeraars Nederland ook tegen een verbod op
verticale integratie. Zij stellen onder meer dat een verbod op verticale
integratie onmogelijk maakt de positieve effecten van verticale integratie
te realiseren. De commissie-Baarsma stelt ook dat bij voldoende concurrentie verticale integratie de nodige baten kan opleveren. 1. Door
stroomlijning van belangen van zorgverzekeraars en zorgaanbieders kan
een betere zorgverlening tot stand komen. 2. Ook vermindert verticale
integratie het informatieprobleem tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder, en kunnen de transactiekosten afnemen. 3. Daarbij komt nog dat
een zorgverzekeraar beter kan onderhandelen met zorgaanbieders als hij
de optie heeft zelf een zorgaanbieder over te nemen of op te richten. 4.
Een verbod op verticale integratie tast aldus volgens deze leden de
onderhandelingspositie van zorgverzekeraars op de zorginkoopmarkt aan.
5. Verticale integratie kan in krimpgebieden ervoor zorgen dat zorgaanbod
in een bepaalde regio in stand blijft. Graag ontvangen deze leden op deze

Tweede Kamer, vergaderjaar 2012–2013, 33 362, nr. 5

7

afzonderlijke punten een reactie van de minister waarom op andere
manieren deze voordelen beter te realiseren zijn.
Zorgverzekeraars investeren in bepaalde gevallen ook in preventie. De
investeringen kunnen gericht zijn op het laten bewegen van kinderen met
overgewicht. Dan is het mogelijk dat een zorgverzekeraar zijn eigen
programma opzet. Hoe moeten dergelijke investeringen in het kader van
verticale integratie gezien worden? Is dit voortaan ook verboden?
Het verbod op verticale integratie ziet op het verbieden van deelneming
van een zorgverzekeraar in een zorgaanbieder. Theoretisch zou het
mogelijk kunnen zijn dat een grote zorgaanbieder of een conglomeraat
van zorgaanbieders hun eigen zorgpolis/zorgverzekeraar oprichten, zo
merken de leden van de CDA-fractie op. Zou een dergelijke omgekeerde
verticale integratie kunnen?
Deze leden vragen ook hoe een verbod tot verticale integratie zich
verhoudt tot de gezondheidszorg van het ministerie van Defensie. De
Stichting Ziektekostenverzekering Krijgsmacht is belast met de uitvoering
van de ziektekostenverzekering. De stichting is een zelfstandig bestuursorgaan waar het bestuur bestaat uit vertegenwoordigers van het
ministerie van Defensie en vertegenwoordigers van de werknemersorganisatie. Het ministerie van Defensie voert zelf de gezondheidszorg uit.
De commissie-Baarsma stelt dat het moeilijk is een verbod waterdicht te
maken. Indien marktpartijen in de zorgkolom willen samenwerken om hun
gezamenlijke marktmacht te gebruiken zal een verbod op verticale
integratie hen daar niet van weerhouden. Wat is het oordeel van de
minister over dit standpunt?
De leden van de CDA-fractie vragen hoe de minister oordeelt over
zeggenschap van gemeenten in welzijnsinstellingen in het kader van dit
wetsvoorstel.
De leden van de D66-fractie vragen de minister hoeveel gevallen van
verticale integratie bekend zijn dan wel verwacht worden, waar de
kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg voor patiënten op het spel
komen te staan. Kan de minister toelichten op basis van welke rapporten
en onderzoeken zij verwacht dat verticale integratie in de (nabije)
toekomst een probleem gaat opleveren voor de transparantie van en
vertrouwen in het zorgverzekeringssysteem? Waarop baseert de minister
voorts de veronderstelling dat verticale integratie zo goed als
onomkeerbaar is?
De minister is van mening dat het bestaande gebrek aan transparantie
over de kosten en de kwaliteit van zorg de veronderstelde nadelen van
verticale integratie versterken. Patiënten zijn nu nog niet goed in staat de
kwaliteit van de aangeboden zorg te beoordelen. Eventuele ontevredenheid over de zorg als gevolg van verticale integratie zal daardoor niet
meteen leiden tot verandering van de zorgverzekeraar. De leden van de
D66-fractie delen de zorgen van de minister over het gebrek aan inzicht in
de kwaliteit van zorg. Deze leden kijken daarom uit naar de komst van het
Kwaliteitsinstituut dat nu zo snel mogelijk van start moet gaan.
De leden van de ChristenUnie-fractie begrijpen dat er veranderingen
nodig zijn om meer prikkels in te bouwen voor zorgaanbieders om te
komen tot kwalitatief hoogstaande, vernieuwende, doelmatige en
vraaggerichte zorg. Deze leden vragen of het aanpassen van artikel 13
Zvw een verstandige keuze is, en of dit werkelijk nodig is om de gewenste
verandering te bewerkstelligen.
Zoals in het advies van de Raad van State ook wordt opmerkt, was bij de
invoering van de Zvw de keuzevrijheid van de individuele verzekerde een
belangrijk aspect. Deze leden vragen in hoeverre «keuzevrijheid» nog
steeds een belangrijk aspect is als het gaat om de hervormingen binnen
het zorgstelsel. Op welke manier wordt er met deze wetswijziging
invulling gegeven aan een belangrijke kernwaarde binnen ons stelsel:

Tweede Kamer, vergaderjaar 2012–2013, 33 362, nr. 5

8

keuzevrijheid voor cliënten om van die zorg gebruik te maken die zij zelf
willen? Deze leden vragen op dit punt nadere toelichting.
Verbod, werking van de maatregel
De leden van de VVD-fractie ontvangen graag antwoord op de volgende
vraag.
Hoe en op basis van welke criteria is vast te stellen of er sprake is van
feitelijke omstandigheden waaronder een zorgverzekeraar een beslissende invloed uitoefent op de activiteiten van een zorgaanbieder?
Na indiening van dit wetsvoorstel is een nieuw regeerakkoord
verschenen. Daarin staat dat een zorgaanbieder een minderheidsaandeel
mag nemen in een zorgaanbieder. Kan een zorgverzekeraar hiermee
beslissende invloed uitoefenen op de activiteiten van een zorgaanbieder?
Hoe beoordeelt de minister het theoretische geval dat twee zorgverzekeraars beiden een 49% belang hebben in één zorgaanbieder, zo vragen de
leden van de VVD-fractie.
De leden van de VVD-fractie vragen hoe precies in de evaluatie wordt
aangegeven welke voor de zorg waardevolle initiatieven niet van de grond
zijn gekomen als gevolg van het verbod op integratie.
Zij vragen of het mogelijk is een experimenteerartikel aan de wet toe te
voegen, zodat het mogelijk is op afgebakende gebieden te experimenteren met verticale integratie en de resultaten van dit type experiment
mee te nemen in de evaluatie.
De leden van de fractie van de PvdA maken zich zorgen over het
ontbreken van een definitie van het begrip «vernieuwing» in een separaat
artikel van het wetsvoorstel. In overeenstemming met de Raad van State
menen zij dat moet worden voorkomen dat een ruim begrip zal worden
gebezigd. Deze leden vragen op welke wijze in de wet wordt voorkomen
dat partijen door het ontbreken van deze definitie onterecht een
ontheffing zeggenschap kunnen ontvangen.
De leden van de fractie van de PvdA constateren dat, volgens het
wetsvoorstel, een (tijdelijke) ontheffing op een fusieverbod kan worden
aangevraagd op grond van de zorgplicht van de zorgverzekeraar en
vernieuwing door de zorgverzekeraar. Echter, de definitie van
«vernieuwing» is zo breed dat zorgverzekeraars naar verwachting weinig
moeite zullen hebben aan deze eis te voldoen en aannemelijk te maken
dat, bijvoorbeeld door middel van financiering, een ontheffing zeggenschap gewenst is. Zij vragen of de minister kan toelichten welke criteria
worden gehanteerd voor de beoordeling op de aannemelijkheid dat
ontheffing zeggenschap nodig is,
De leden van de fractie van de PvdA vragen de minister naar mogelijke
(praktijk)voorbeelden van zorgverzekeraars die het bestaande zorgaanbod
willen innoveren door het zelf in de markt zetten van tijdelijk aanbod. Zij
vragen ook een meer uitgebreide motivatie en definitie van de notie
«objectieve nieuwe of verbeterde dienst aan de patiënt».
De leden van de fractie van de PvdA delen de mening van de minister dat
een uitzondering op het verbod op verticale integratie kan worden
toegekend in geval dit noodzakelijk is voor vernieuwing, maar zetten
vraagtekens bij de praktische uitvoerbaarheid van het door de zorgverzekeraar aannemelijk maken bij de NZa dat zeggenschap nodig is om deze
vernieuwing te bereiken. Kan de minister praktische voorbeelden
aandragen van de wijze waarop zorgverzekeraars aannemelijk kunnen
maken dat zeggenschap nodig is om deze vernieuwing te bereiken? Aan
welke concrete eisen moet het verzoek van de zorgverzekeraar voldoen
om voor de ontheffing in aanmerking te komen?
De leden van de fractie van de PvdA vragen de minister welke criteria
worden gehanteerd bij het maken van een analyse van de transparantie
van het aanbod en het keuzegedrag van de verzekerde op de zorgverzeke-

Tweede Kamer, vergaderjaar 2012–2013, 33 362, nr. 5

9

ringsmarkt. Hoe worden de in het voorliggende wetsvoorstel genoemde
transparantie van het aanbod, het keuzegedrag van de verzekerde op de
zorgverzekeringsmarkt, en de mate waarin de verzekerde/patiënt
vertrouwen heeft in de inkoop gemeten? Wat beschouwt de minister als
een «waardevol initiatief»?
De leden van de fractie van de PvdA constateren dat de minister de NMa
«niet geëquipeerd» acht op basis van het mededingingsrecht de verticale
integratie tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders tegen te houden op
andere gronden dan beperking van de mededinging. Kan de minister een
volledig overzicht geven van het huidige instrumentarium van zowel de
NZa als de NMa? Aan welke onvolkomenheden in dit instrumentarium
komt voorliggend wetsvoorstel tegemoet?
De leden van de fractie van de PvdA constateren dat de NZa de
beschikking krijgt over een zorgspecifieke fusietoets. Deze leden
benadrukken het belang van het in de wet vastleggen dat bij een fusie de
lokale bevolking, patiënten en medewerkers moeten worden gehoord. De
inspraakmogelijkheden moeten worden vergroot, en de besluitvorming
moet transparant verlopen. Onderschrijft de minister het belang van deze
toevoeging?
De leden van de fractie van de PvdA vragen hoe de minister het begrip
«gezamenlijke zeggenschap» definieert. Een wetsartikel met deze definitie
ontbreekt en in de memorie van toelichting wordt gesproken over een
«beslissende invloed» van één of meerdere zorgverzekeraars. Zij vragen
wat de minister verstaat onder een «beslissende invloed».
De leden van de fractie van de PvdA vragen de minister voorts of de
verhouding tussen de mogelijkheid voor zorgverzekeraars om een
minderheidsbelang bij zorgaanbieders te verwerven en het voorliggende
wetsvoorstel uitgebreider kan worden toegelicht.
Een uitzondering op het verbod op verticale integratie wil de minister
maken voor een periode van vier jaar in het geval de private zorgverzekeraar anders niet aan de zorgplicht kan voldoen. De leden van de
SP-fractie willen weten hoe de minister kan garanderen dat de door de
minister zelf genoemde nadelen van rolvermenging die verticale
integratie met zich meebrengt zich niet voor zullen doen. Mocht de
minister dit niet kunnen garanderen, waarom heeft zij er toch voor
gekozen verticale integratie toe te staan? De leden van de SP-fractie zijn
van mening dat de minister de zorgverzekeraars in de huidige private
omgeving, waarbij vier grote verzekeraars vrijwel de gehele zorg
domineren, hiermee teveel macht geeft. De groeiende macht van de
zorgverzekeraars baart deze leden zorgen. Zij willen van de minister weten
waarom zij ervoor kiest deze macht steeds verder te laten groeien, en
waarom de overheid in een dergelijk geval de zorgplicht niet overneemt,
zodat verticale integratie wordt voorkomen.De leden van de SP-fractie
hebben ook bezwaar tegen het verlenen van een ontheffing van vier jaar
(met een mogelijkheid tot verlenging van nog eens vier jaar), met als doel
het verbeteren van de behandeling. Zij zien ook hier dat de macht van de
zorgverzekeraars groeit. Genoemde leden willen dat de minister uitgebreid beargumenteert waarom de nadelen van verticale integratie hier
niet van toepassing zijn. Voorts willen zij weten of de minister het met hen
eens is dat een periode van maximaal acht jaar eigenlijk permanent
genoemd kan worden, helemaal omdat de minister stelt dat verticale
integratie zo goed als onomkeerbaar is.
De leden van de PVV-fractie hebben moeite met de twee toegestane
uitzonderingen op het verbod van verticale integratie. Indien een
zorgverzekeraar niet aan zijn zorgplicht kan voldoen, dienen eerst alle
alternatieven onderzocht worden, voordat de NZa een ontheffing afgeeft.
Dat een zorgverzekeraar geen alternatieven ziet is geen garantie dat er

Tweede Kamer, vergaderjaar 2012–2013, 33 362, nr. 5

10

geen alternatieven zijn. Graag ontvangen deze leden hierop een reactie
van de minister.
De leden van de PVV-fractie zijn van mening dat het nooit wenselijk is dat
een zorgverzekeraar een zorgaanbieder financieel overeind houdt. De
ontheffing zou in deze gevallen dan ook niet van toepassing moeten zijn.
Zij vragen de minister dan ook deze uitzondering te heroverwegen, en
vervolgens te schrappen.
De leden van de PVV-fractie zijn voorts van mening dat ontheffing ten
behoeve van vernieuwing evenmin wenselijk is. Er wordt gesproken over
technologische en niet-technologische vernieuwingen, zoals behandel-,
proces- en organisatievernieuwing. Deze leden denken dat deze uitzondering zo ruim te interpreteren is dat deze makkelijk misbruikt kan
worden. Zij vinden dat deze uitzondering geschrapt moet worden.
De leden van de PVV-fractie kunnen zich niet vinden in een eenmalige
verlengingsperiode van de ontheffing met nog eens vier jaar, en vragen
de minister te onderbouwen waarom en wanneer een verlengingsperiode
noodzakelijk zal zijn, en op basis van welke criteria de NZa deze
verlenging zal verlenen. Aansluitend hierop willen deze leden weten of er
gedurende de ontheffingsperiode extra gecontroleerd wordt door de NZa,
en op welke gronden de ontheffing kan worden ingetrokken.
Op het verbod van verticale integratie tussen zorgverzekeraar en
zorgaanbieder zullen twee uitzonderingen worden toegestaan, zo
constateren de leden van de D66-fractie. Daarbij gaat het ten eerste om
een ontheffing om aan de zorgplicht te kunnen voldoen, bijvoorbeeld als
een belangrijke zorgaanbieder omvalt. Ten tweede is er een ontheffing ten
behoeve van vernieuwing. Dit laatste heeft betrekking op het verzoek van
een zorgaanbieder om het bestaande zorgaanbod te innoveren door het
zelf in de markt zetten van tijdelijk aanbod. De leden van de D66-fractie
hechten veel waarde aan deze positieve prikkel voor innovatie. Zij
verwachten dat het vragen om een ontheffing een rem kan zetten op
innovatie, omdat voor zorgverzekeraars een extra drempel wordt
opgeworpen. Is de minister met de D66-fractie van mening dat deze extra
hindernis voor innovatie kan leiden tot een afname van innovatie in de
zorgsector? In navolging van de Raad van State vragen de hier aan het
woord zijnde leden of het begrip «vernieuwing» niet nader gedefinieerd
zou moeten worden. Is de minister bereid dit op te nemen in de voorziene
evaluatie van het voorliggende wetsvoorstel? De reeds genoemde
ontheffingen worden volgens het voorliggende voorstel voor een termijn
van maximaal vier jaar afgegeven. Deze ontheffing kan slechts eenmaal
met een maximumduur van vier jaar worden verlengd. Kan de minister
toelichten waarom wordt gekozen voor een maximale termijn? De leden
van de D66-fractie achten het voorstelbaar dat om redenen van
«vernieuwing» langere termijnen worden gehanteerd. De termijn
waarbinnen de NZa op een verzoek tot ontheffing of verlenging moet
reageren bedraagt acht weken. De leden van de D66-fractie achten dit
onwenselijk in geval er sprake is van een ontheffing om aan de zorgplicht
te kunnen voldoen. Is de minister bereid deze termijn in die gevallen te
verkorten?
De leden van de D66-fractie stellen vast dat de minister voornemens is het
verbod op verticale integratie tijdelijk in te voeren. Om die reden zal het
verbod op verticale integratie telkens na vijf jaar geëvalueerd worden met
expliciete aandacht voor noodzaak en wenselijkheid. Waarom is voor een
termijn van 5 jaar gekozen? Kan de minister vooraf een inschatting maken
hoe lang het voorgenomen verbod zal gaan duren? Hoe lang verwacht de
minister dat een algeheel verbod noodzakelijk zal zijn? De voorgenomen
evaluatie zal een analyse bevatten van de transparantie van het aanbod,
het keuzegedrag van de verzekerde op de zorgverzekeringsmarkt, het
patiëntenvertrouwen in de objectieve en eenduidige inkoop van de
zorgverzekeraar en de rem op innovatie. Genoemde leden vernemen

Tweede Kamer, vergaderjaar 2012–2013, 33 362, nr. 5

11

graag op basis van welke indicatoren deze waarden gemeten zullen
worden. Kan de minister kwantificeren wat de huidige stand van zaken is
op de reeds genoemde evaluatiepunten? Zij vernemen in het bijzonder
hoe het momenteel staat met het patiëntenvertrouwen in de objectieve en
eenduidige inkoop van de zorgverzekeraar. In welke mate dient dit
vertrouwen volgens de minister toe te nemen om het verbod op verticale
integratie op te heffen?
De leden van de D66-fractie vrezen dat het voorliggende wetsvoorstel
verzekeraars en aanbieders de verantwoordelijkheid ontneemt om tot
goede innovatieve oplossingen te komen die kwaliteit en doelmatigheid
verbeteren. Zij geloven in de kracht van keuze en concurrentie en zien
vooralsnog geen redenen aan te nemen dat zorgverzekeraars hun
reputatie te grabbel zouden gooien of zorgverleners suboptimale kwaliteit
zouden bieden, zeker niet in het licht van de waarborgen die het huidige
toezichtkader met DNB, NMa, NZa en de IGZ biedt. Deze leden vragen de
minister daarom om in ieder geval minder verstrekkende opties te
overwegen, waarmee de objectieve zorginkoop en transparante keuzemogelijkheden voor patiënten kunnen worden gerealiseerd. De leden van de
D66-fractie vragen de minister een meer uitgebreide toelichting te geven
op het alternatieve voorstel van de Raad van State om de NZa
toestemming te laten verlenen in die gevallen waar verticale integratie
beoogd is. Deze leden hebben de indruk dat het aangemerkte probleem
slechts van beperkte omvang is en dat dit voorstel dan een meer passend
instrument is en ruimte biedt voor maatwerk.
De leden van de D66-fractie vernemen graag of er in andere landen sprake
is van een vergelijkbaar verbod op verticale integratie. Indien dit niet het
geval is, vragen deze leden of er in het buitenland negatieve praktijken
bekend zijn als gevolg van het ontbreken van een verbod op verticale
integratie. Zij hebben vernomen dat verticale integratie in onder meer de
Verenigde Staten positieve gevolgen heeft voor bijvoorbeeld
programma’s van ketenzorg voor chronisch zieken. De leden van de
D66-fractie ontvangen hierop graag een reactie van de minister. Maakt de
minister hieruit op dat verticale integratie wel degelijk positief kan
uitpakken voor patiënten, en waarom wordt dan toch voor een verbod
gekozen?
De leden van de SGP-fractie vragen de minister in te gaan op de kritiek
van verschillende zijden dat er met een verbod op verticale integratie te
zwaar wordt ingegrepen, aangezien er reeds voldoende instrumenten
voorhanden zijn om verticale integratie tegen te gaan, wanneer deze
maatschappelijk niet gewenst is. Kan de minister de mogelijkheden die op
dit moment al bestaan om in te grijpen uitwerken? Op basis van welke
argumenten legt de minister het advies van de Raad van State naast zich
neer dat de keuze van een verbod te ingrijpend en te zwaar is?
De leden van de SGP-fractie vragen de minister hoe, gegeven de
opmerkingen van de Raad van State daarover, de brief van 30 november
2011 van de Europees Commissaris moet worden beschouwd. Heeft
Europa met bedoelde brief toestemming gegeven voor het afkondigen
van een wettelijk verbod op verticale integratie?
Er worden twee uitzonderingen geformuleerd waarin verticale integratie
tijdelijk voor een periode van maximaal vier jaar mogelijk wordt. Waarom
heeft de minister gekozen voor de maximale periode van vier jaar voor
situaties waarin een zorgverzekeraar niet op een andere wijze aan zijn
zorgplicht kan voldoen? Kan de minister zich situaties voorstellen dat een
langduriger betrokkenheid van verzekeraars nodig is, omdat zich geen
private marktpartijen melden die interesse hebben de zorgactiviteiten over
te nemen? Hoe wordt daarmee omgegaan?
De minister merkt op dat bestaande vormen van verticale integratie
kunnen blijven bestaan. De leden van de SGP-fractie vragen waarom de

Tweede Kamer, vergaderjaar 2012–2013, 33 362, nr. 5

12

minister hiervoor heeft gekozen. Waarom is niet gekozen voor een
afbouwperiode, zoals ook bij de uitzonderingen is geformuleerd?
Hoe moeten de leden van de SGP-fractie het regeerakkoord lezen waar het
gaat om de formulering dat in krimpgebieden alle vormen van samenwerking mogelijk moeten zijn? Geldt deze toegestane samenwerking
volgens de minister ook voor verticale integratie van zorgverzekeraars
met aanbieders?
Toezicht en handhaving
De leden van de fractie van de PvdA steunen de minister in haar wens de
handhaving van het verbod op verticale integratie op een robuuste wijze
vorm te geven, maar maken zich zorgen over de effectiviteit van
handhaving als duidelijke definities uitblijven. Kan de minister uitgebreider argumenteren aan de hand van welke signalen de NZa effectief
kan onderzoeken of er sprake is van verboden integratie? Van welk «ander
onderzoek» kan de NZa nog meer gebruik maken?
De NZa zal aan de hand van signalen actief onderzoeken of er sprake is
van verboden verticale integratie. De leden van de CDA-fractie vragen
wat voor een soort tiplijn de NZa heeft. Daarnaast willen zij graag
duidelijkheid over de rol van de accountant. De accountant stelt het
jaarverslag van de zorgverzekeraar vast. Is de accountant ook verantwoordelijk voor het vaststellen of er sprake is van verboden verticale integratie
en heeft deze een meldingsplicht richting de NZa? Deze leden vragen of
dit niet onderdeel van zijn toetsingskader zou kunnen zijn.
De NZa speelt een rol bij het doorgeven van signalen die zij ontvangt,
maar is niet belast met opsporing en bestraffing van strafbare feiten. Het
Openbaar Ministerie is daarvoor toegerust. Deze leden vragen of het
Openbaar Ministerie een handhavingsrichtlijn op het verbod op verticale
integratie opstelt. Daarnaast willen deze leden ook graag weten welke
capaciteit het Openbaar Ministerie voor deze taak heeft.
De leden van de D66-fractie constateren dat de NZa in het voorliggende
voorstel actief gaat onderzoeken of er sprake is van verboden verticale
integratie. Voor dit toezicht moeten zorgverzekeraars de door de NZa
gewenste informatie aanleveren. Kan de minister toelichten hoeveel extra
administratieve lasten dit met zich meebrengt? Voorts vragen deze leden
hoeveel extra werknemers bij de NZa zullen worden aangesteld? De NZa
kan verschillende instrumenten inzetten om toezicht te houden en te
handhaven. Deze lopen uiteen van een boete, een last onder dwangsom
tot een aanwijzing. Kan de minister toelichten bij welke overtredingen aan
welk middel wordt gedacht?
Onderzoek en overleg met de Europese Commissie
Uit het voorlopige standpunt van de Eurocommissaris blijkt niet dat het
voorgestelde verbod op verticale integratie tussen zorgverzekeraars en
zorgaanbieder voldoet aan de proportionaliteitsvereiste, zo constateren de
leden van de VVD-fractie. Hoe zeker is de minister ervan dat dit verbod
Europees rechterlijk stand houdt bij een eventuele gang naar de rechter?
De leden van de VVD-fractie waarderen het dat de minister uitvoerig
ingaat op reeds verschenen kritiek op een verbod op verticale integratie.
Kan de minister aangeven of zij het voordeel onderkent dat, als één
organisatie zowel medisch als financieel geheel verantwoordelijk zou zijn
voor het verlenen van zorg, er sterke prikkels zouden kunnen ontstaan om
vermijdbare complicaties, het verlenen van onnodige (dure)zorg en een
slechte afstemming op een volgende schakels in zorgverlening te
voorkomen, zo vragen de leden van de VVD-fractie.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2012–2013, 33 362, nr. 5

13

De leden van de CDA-fractie merken op dat de Raad van State aangeeft
dat de Europees Commissaris voor de Interne markt in zijn brief van
30 november 2011 een voorlopig standpunt heeft afgegeven. Is er al een
definitief standpunt van de Europese Commissie? Kan uit de brief van de
Europese Commissie afgeleid worden dat een wettelijk verbod op
verticale integratie gerechtvaardigd is?
De leden van de D66-fractie stellen vast dat er onduidelijkheid bestaat
over het standpunt van de Europese Commissie inzake het verbod op
verticale integratie. Uit een brief van 30 november 2011 van de Commissaris voor de Interne Markt blijkt volgens de Raad van State niet dat het
voorgestelde verbod op verticale integratie tussen zorgverzekeraars en
zorgaanbieders voldoet aan het proportionaliteitsvereiste. Deelt de
minister die mening?
ARTIKELSGEWIJS
Artikel I (wijziging Wmg)
Onderdeel B (art. 40 Wmg)
De leden van de fractie van de PvdA steunen de minister in haar wens de
transparantie van informatie van zorgverzekeraars te vergroten, maar
vraagt de minister explicieter te zijn in voorliggend wetsvoorstel. Zij
vragen de minister hoe wordt bepaald wanneer zorgverzekeraars,
AWBZ-verzekeraars en zorgkantoren direct invloed hebben op het bestuur
van zorgaanbieders. Hoe definieert de minister deze «directe invloed»?
De leden van de fractie van de PvdA spreken hun zorg uit dat het
voorliggende wetsvoorstel niet voorkomt dat zorgverzekeraars hun
invloed laten gelden in de besturing van zorgaanbieders op informele en
indirecte wijze. Zij betwijfelen of formeel stemrecht de enige wijze is
waarop zorgverzekeraars invloed kunnen uitoefenen op zorgaanbieders.
Immers, bij het merendeel van de zorgaanbieders draagt een enkele
zorgverzekeraar bij aan een significant deel van de omzet, en kan de
zorgverzekeraar haar inkoopmacht misbruiken door dreiging tot
opzegging van het contract tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder. Hoe
ondervangt de minister de mogelijkheden voor zorgverzekeraars om op
informele en indirecte wijze invloed uit te oefenen op zorgaanbieders, en
daarmee het verbod op verticale integratie kunnen omzeilen?
In de memorie van toelichting staat dat de verzekeraar of het zorgkantoor
dient aan te geven, in welke mate hij invloed op de samenstelling van het
bestuur heeft. De leden van de CDA-fractie vragen of een bestuurder van
een zorgverzekeraar wel of niet in de Raad van Toezicht van een zorgaanbieder mag plaatsnemen.
Onderdeel D (art. 49 Wmg)
Artikel 49, eerste lid, Wmg
De leden van de fractie van de PvdA spreken hun zorg uit over het slechts
beperken van het verbod op verticale integratie tot zeggenschap. Zij zijn
van mening dat, wanneer zorgverzekeraars, AWBZ-verzekeraars,
zorgkantoren of hun (groot)moeders significante bestuurlijke of financiële
belangen hebben in een zorgaanbieder, deze belangen kunnen leiden tot
indirecte zeggenschap over de zorgaanbieder. Daarbij verbazen deze
leden zich over het uitsluiten van hun (groot)moeders bij het openbaren
van dergelijke belangen. Hoe ondervangt de minister het risico dat
zorgverzekeraars, AWBZ-verzekeraars, zorgkantoren of hun (groot)moeders indirecte zeggenschap uitoefenen op zorgaanbieders, zonder dit

Tweede Kamer, vergaderjaar 2012–2013, 33 362, nr. 5

14

te melden? Hoe beschouwt de minister in deze context de dominante
positie van De Friesland Zorgverzekeraar in de regio Friesland?
Op welke wijze zou actief voorlichting gegeven kunnen worden aan
verzekerden over de manier waarop (zorg) verzekeraars met elkaar
verbonden zijn?
Artikel 49, tweede lid, Wmg
De leden van de fractie van de PvdA vragen de minister voorbeelden te
geven van denkbare situaties waarin een naturazorgverzekeraar slechts
aan zijn zorgplicht kan voldoen door zelf zorg te verlenen.
Artikel 49, derde lid, Wmg
De leden van de fractie van de PvdA vrezen dat de ontheffingsmogelijkheid voor een zorgverzekeraar, AWBZ-verzekeraar of een zorgkantoor
zo groot is dat het verbod op verticale integratie gemakkelijk kan worden
omzeild. Deze leden vragen de minister tegen welke criteria wordt
getoetst of vernieuwingen in de levering van zorg bijdragen aan verbeteringen in de kwaliteit en doelmatigheid van de geleverde zorg. Bij welke
drempelwaarden of resultaten acht de minister voldoende aangetoond dat
vernieuwingen bijdragen aan de kwaliteit en doelmatigheid van de
geleverde zorg dat verzekeraars of zorgkantoren voor een ontheffing in
aanmerking komen?
De leden van de fractie van de PvdA vragen de minister waarom is
gekozen de ontheffingsduur te stellen op maximaal vier jaar. Zij vragen de
minister waarom er niet voor is gekozen de ontheffingsduur te stellen op
de duur van één jaar, met de mogelijkheid tot viermaal verlenging van de
ontheffingsduur.
Onderdeel A
Artikel II (wijziging Zvw)
Onderdeel B, art. 13 Zvw
De leden van de VVD-fractie vragen of er naar aanleiding van de passage
in het Regeerakkoord over artikel 13 over de naturapolis een nota van
wijziging komt?
De leden van de fractie van de PvdA constateren dat de minister
voornemens is om het mogelijk te maken dat verzekeraars alleen
gecontracteerde zorg geheel vergoeden, en zelf een vergoeding kunnen
vaststellen voor niet gecontracteerde zorg. Zij zien nu vier uitzonderingen:
acute zorg, te weinig contracten, beëindiging van een contract tijdens
behandeling en te laat afgesloten contracten. Voor welk percentage van
de verzekerden zouden deze uitzonderingen naar de inschatting van de
minister nu gelden?
De leden van de fractie van de PvdA dachten dat het bij invoering van het
stelsel de bedoeling was dat verzekerden zelf voor hun zorgaanbieder
zouden kunnen kiezen en dat dit mede een prikkel zou vormen voor
verzekeraars om scherp in te kopen. Zij vragen een reactie van de
minister.
Zij menen te begrijpen dat de wens van de minister om tot wijziging van
artikel 13 over te gaan gelegen is in de veronderstelling dat het niet meer
vergoeden van niet gecontracteerde zorg kostenbesparend zal werken.
Deze leden vragen deze beoogde kostenbesparing te kwantificeren. Zij
vragen of er naast kostenbesparing nog andere argumenten bestaan voor
deze maatregel. Zou kostenbesparing even zo goed tot stand kunnen
komen als verzekeraars de ingediende nota’s eerder en beter controleren?

Tweede Kamer, vergaderjaar 2012–2013, 33 362, nr. 5

15

Zou daarmee de kostenbesparing behaald kunnen worden zonder dat de
vrije artsenkeuze wordt aangetast? De leden van de fractie van de PvdA
constateren dat met deze maatregel de keuzevrijheid van verzekerden
wordt ingeperkt. Zij vragen of de minister kan aantonen dat de beoogde
kostenbesparing opweegt tegen de beperking van de keuzevrijheid van
patiënten.
De leden van de fractie van de PvdA maken zich zorgen over de keuzevrijheid van patiënten op het moment van onderbrengen van de restitutiepolis in de aanvullende verzekering. Hoeveel procent van de verzekerden
heeft een aanvullende verzekering, en kunnen dus gebruik blijven maken
van de restitutiepolis?
Patiënten lijken vanwege de lage overstapcijfers nog onvoldoende invloed
te kunnen uitoefenen op het contracteerbeleid van de zorgverzekeraar, en
lijken weinig keuzemogelijkheid te hebben doordat zorgverzekeraars nog
niet voorafgaand aan het nieuwe polisjaar publiek maken welke zorg zij
hebben gecontracteerd. Deze leden vragen hoe de minister aan deze
bezwaren tegemoet kan komen. Zij vragen voorts in hoeverre verzekerden
op dit moment in staat zijn inzicht te verkrijgen in de zorginkoop door
verzekeraars en de kwaliteit van die door de verzekeraars ingekochte zorg.
Voorwaarde om kwaliteit te meten is inzicht en transparantie. Weke
ambitie heeft de minister hierin? Wanneer is er voldoende inzicht dat
legitimeert dat er selectief wordt ingekocht op basis van kwaliteit? Hoe
kan de inkoopoverweging en daarmee de macht transparant worden
gemaakt? Op basis waarvan worden keuzen gemaakt? Deze leden wijzen
op het voorbeeld van kleine aanbieders o.a. ggz, die bang zijn dat ze
massaal niet ingekocht worden. In hoeverre is deze angst terecht? Hoe is
wettelijk verankerd dat er nog voldoende keuze overblijft qua aanbieders
gedurende het jaar? Is dit vastgelegd, zijn er normen, is het meetbaar, en
waar liggen de grenzen? Als de zorgverzekeraar gedurende het loopjaar
de polisvoorwaarden wijzigt, mag een verzekerde dan overstappen naar
een andere verzekeraar?
Indien een zorgverzekeraar gedurende het jaar het verzekerd aanbod
wijzigt, welke rechtspositie en klacht/ bezwaar mogelijkheid heeft een
patiënt dan?
Is geëvalueerd wat het effect is van de invloed van de ledenraad van de
zorgverzekeraar? Hoe zijn inspraak en zeggenschap voldoende geregeld?
De leden van de fractie van de PvdA constateren dat contracten tussen
verzekeraars en zorgaanbieders pas laat worden afgerond. Zij wijzen op
het recente voorbeeld van het Slotervaartziekenhuis, waarbij patiënten
pas in februari te horen kregen dat er geen contract tot stand zou komen.
Zij vragen vanuit welke overweging de minister het nog niet te vroeg acht
om artikel 13 van de Zvw te wijzigen? Kan een overzicht gegeven worden
van de data waarop zorgverzekeraars in de afgelopen jaren alle contracten
hadden afgesloten? De leden van de fractie van de PvdA vragen of zij zich
vergissen als zij de indruk hebben dat geen van de verzekeraars alle
contracten 6 weken voor het einde van het jaar hadden afgesloten.
Betekent dit dat als deze situatie zich zou voortzetten dat alle verzekerden
alle zorg binnen het basispakket geheel vergoed blijven krijgen? Als dit
het geval is wat is dan nog de waarde van deze maatregel? Waarop is de
veronderstelling gebaseerd dat verzekeraars wel in staat zijn alle
contracten op tijd af te sluiten?
De leden van de SP-fractie schrikken van het feit dat de minister ervoor
kiest de naturazorgverzekeraar vrij te laten in de keuze of, en zo ja hoeveel
vergoeding deze verzekeraar biedt in het geval een patiënt kiest voor een
niet gecontracteerde zorgaanbieder. Deze leden zijn mening dat dit de
toegang tot de zorg ernstig inperkt en de macht van de zorgverzekeraar
vergroot. Zij kunnen hier absoluut geen steun aan verlenen. Zij willen van
de minister weten hoe zij dit rijmt met de door haar altijd geroemde
keuzevrijheid van de patiënt. Daarnaast willen deze leden weten waarom

Tweede Kamer, vergaderjaar 2012–2013, 33 362, nr. 5

16

de minister de restitutiepolis wil afschaffen. De leden van de SP-fractie
constateren dat ook dit niet strookt met de keuzevrijheid die de minister
propageert. Hoeveel mensen hebben gekozen voor een restitutiepolis?
Welke problemen zijn te verwachten nu de minister voornemens is de
restitutiepolis af te schaffen en tegelijkertijd de naturazorgverzekeraar vrij
te laten of zorg bij een niet gecontracteerde nog voor vergoeding in
aanmerking komt? Wat bedoelt de minister met de verplichting van
zorgverzekeraars om binnen een redelijke termijn zorg te bieden aan de
verzekerde? Wat verstaat zij onder een redelijke termijn? Binnen welke
termijn komt de patiënt in aanmerking voor behandeling bij een zorginstelling waar de zorgverzekeraar geen contract mee heeft afgesloten? Wat
verstaat de minister onder toerekenbare schade als gevolg van het niet
nakomen van de zorgplicht door de zorgverzekeraar? Welke criteria
hanteert zij daarvoor?De leden van de SP-fractie willen weten of de
minister kan garanderen dat zorgverzekeraars ruim voor het begin van het
nieuwe kalenderjaar duidelijk kunnen maken met welke zorginstellingen
zij een contract hebben afgesloten. De komende jaren gaat de minister
kijken of verzekerden voldoende gebruik maken van gecontracteerde zorg.
Zou blijken dat dit niet het geval is, dan overweegt zij nadere maatregelen.
Welke criteria hanteert zij hiervoor, en welke maatregelen overweegt zij?
Overweegt de minister in dat geval deze beslissing terug te draaien?
De leden van de PVV-fractie zijn het niet eens met de voorgestelde
wijzigingen van artikel 13 van de Zorgverzekeringswet. Het recht van de
burger om zijn eigen arts te kiezen komt hiermee in het geding. In plaats
van de mondige burger centraal te stellen, zet de minister met deze
wetswijziging de burger in de ijskast. Deze leden zijn daarbij van mening
dat zorgverzekeraars genoeg andere middelen ter beschikking staan om
hun verzekerden naar een gecontracteerde zorgaanbieder te sturen. Is de
minister het met deze leden eens dat zorgverzekeraars al diverse
sturingsmiddelen hebben?
De leden van de PVV-fractie staan verder op het standpunt dat selectieve
inkoop niet via verboden en inperkingen van burgers tot stand moet
komen, maar door positieve prikkels, zoals inzicht in kwaliteit en kosten.
Graag ontvangen zij hierop een reactie.
De leden van de CDA-fractie zijn niet te spreken over het voorstel en de
wijze van presentatie van de voorstellen onder onderdeel B. De minister
spreekt hier van het opnieuw redigeren van artikel 13 Zvw. Volgens het
woordenboek betekent redigeren het aanpassen van de tekst, zonder dat
de inhoud wordt gewijzigd. De minister wijzigt de inhoud wel degelijk.
Naar de mening van deze leden was het netter geweest als de minister in
het algemene deel van de toelichting melding van deze wijziging had
gemaakt, naar goed parlementair gebruik. Dit is een majeure wijziging, die
verstrekkende gevolgen kan hebben voor de keuzevrijheid van de patiënt.
Met de voorgestelde wijziging kan de verzekeraar er zelfs voor kiezen om
in het geheel geen vergoeding meer te geven als een verzekerde naar een
niet-gecontracteerde aanbieder gaat. Deze leden vragen hoe dit zich
verhoudt tot de vrije artsenkeuze. Het verbod op verticale integratie is
bedoeld om de patiënt zijn keuzevrijheid te waarborgen. Maar deze
wijziging leidt feitelijk tot een inperking van de keuzevrijheid van
patiënten. Graag ontvangen zij een reactie op deze stelling.
Daarnaast stelt de commissie-Baarsma ook dat horizontale concentratie
de grootste bedreiging voor de keuzevrijheid en de werking van het
systeem is. Nog groter dan verticale integratie. De fusiedrift in combinatie
met deze wijziging van artikel 13 Zvw zorgt ervoor dat de vrijheid van de
patiënt om zijn arts te kiezen verkleind wordt tot de keus voor een
zorgverzekeraar. Hoe kan de minister ervoor zorgen dat patiënten in
krimpregio’s nog voldoende pluriform zorgaanbod hebben?

Tweede Kamer, vergaderjaar 2012–2013, 33 362, nr. 5

17

Deze leden vragen of de minister ook het risico ziet dat in gebieden waar
één grote verzekeraar dominant is, dat het afschaffen van de vergoeding
voor niet-gecontracteerde zorg tot gedwongen winkelnering leidt. Dit zal
zeker het geval zijn als de verzekeraar geen restitutiepolis aanbiedt. Wat is
het oordeel van de minister hierover? Welke gevolgen zal deze maatregel
voor het zorglandschap hebben? Deze leden maken zich zorgen dat
zorgverzekeraars met deze wijziging druk kunnen uitoefenen op individuele zorgverleners en zzp-ers om zich in grotere verbanden te organiseren om gecontracteerd te worden. Patiënten zullen namelijk niet langer
kiezen voor een fysiotherapeut die niet gecontracteerd is. Dan gaat het
wijzigen van artikel 13 Zvw als breekijzer dienen.
Hoe verhoudt deze maatregel van de minister zich tot diverse onderzoeken van Nivel en MarketResponse, waaruit blijkt dat Nederlanders zelf
willen bepalen door wie zij behandeld worden. De onderzoeken bevestigen het beeld dat verzekerden vrijheid van keuze voor een zorgaanbieder
erg belangrijk vinden. Meer dan de helft van de respondenten in de
onderzoeken geeft aan liever langer te wachten als zij dan worden
behandeld door de door hun gewenste zorgaanbieder. Waarom gaat de
minister zo lijnrecht in tegen de wens van verzekerden om hun arts te
kunnen kiezen?
Prof. mr. J.W. van de Gronden, hoogleraar Europees recht aan de
Radboud Universiteit Nijmegen, heeft in het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2013 een artikel geschreven over grensoverschrijdend patiëntenverkeer in de Zorgverzekeringswet: «is de voorgenomen wijziging van
artikel 13 Europeesrechtelijk houdbaar?» Hij beargumenteert dat de
vergoeding om niet-gecontracteerde zorg op nul procent te stellen niet
vanzelfsprekend in overeenstemming met de richtlijn 2011/24/EU is. De
Europese richtlijn heeft juist als doel de toegang tot veilige en
hoogwaardige grensoverschrijdende zorg te verbeteren. De richtlijn stelt
dat de verzekerde in het buitenland recht heeft op dezelfde vergoeding als
in Nederland. Daaruit kan worden afgeleid dat de zorgverzekeraar de
vergoeding voor in Nederland geleverde zorg niet op nihil mag stellen. De
minister daarentegen onderbouwt de wijziging van artikel 13 Zvw echter
wel op deze richtlijn. Dat roept bij deze leden de vraag op of de minister
de richtlijn wel op de juiste wijze implementeert. Graag ontvangen zij een
reactie van de minister.
De Consumentenbond verzet zich ook hevig tegen de wijziging van artikel
13 Zvw. Zij geeft aan dat opvallend is dat het wetsvoorstel uitgaat van
bepaalde elementen die niet zo vanzelfsprekend als verondersteld zijn. Dit
betreft de transparantie over de kwaliteit van zorg, de transparantie over
het inkoopbeleid van de verzekeraar en de tijdige – dat wil zeggen voordat
de verzekering moet worden aangegaan – contractering en communicatie
hierover richting de consument. Wat de Consumentenbond betreft zijn de
voorwaarden waaraan voldaan moet worden – voor gesproken kan
worden over wijziging in de vergoedingensfeer – nog niet dusdanig
ingevuld, waarmee dit niet het moment is om deze wijziging door te
voeren. Graag willen de leden van de CDA-fractie een reactie van de
minister op de terechte gevoelens van de Consumentenbond.
De minister spreekt over de drie reeds bestaande uitzonderingen. Deze
leden willen graag weten waar in welke onderliggende regelgeving of
jurisprudentie de desbetreffende uitzonderingen reeds te vinden zijn.
In het tweede lid van dit gewijzigde artikel staat dat een naturaverzekerde,
die naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder is gegaan, recht heeft op
volledige vergoeding indien niet uiterlijk zes weken voor 1 januari van het
kalenderjaar waarin hij die zorg genoten heeft, bekend was met welke
zorgaanbieders zijn zorgverzekeraar een zorgcontract had gesloten. Wat
gebeurt er in de situatie als de contractering nog niet rond was met alle
ziekenhuizen in een regio, maar wel bij 1 van de 3. Heeft dit tot gevolg dat
de naturaverzekerde geen vergoeding voor zijn zorg krijgt? Gaat dit
principe bijvoorbeeld ook op voor apothekers en fysiotherapeuten? Dan

Tweede Kamer, vergaderjaar 2012–2013, 33 362, nr. 5

18

hoeft de zorgverzekeraar slechts telkens één zorgaanbieder te contracteren, en dan heeft de zorgverzekeraar aan zijn wettelijke plicht voldaan.
Deze leden vragen welke gevolgen de deadline van half november voor
de contractering heeft voor de werkzaamheden van de minister. Op welke
wijze kan de minister garanderen dat er op tijd (bijvoorbeeld voor de
zomer) duidelijkheid is over de relevante regelgeving voor het nieuwe
jaar?
De leden van de D66-fractie achten het een goede ontwikkeling dat artikel
13, eerste lid, wordt aangepast, zodanig dat de naturazorgverzekeraar zelf
kan bepalen of hij bij niet gecontracteerde zorgaanbieders genoten zorg
vergoedt, en zo ja tot welke hoogte. Zij verwachten dat dit de concurrentie
en de daarbij behorende kwaliteits- en doelmatigheidswinst in de Zvw
zullen stimuleren. De hier aan het woord zijnde leden stellen vast dat
daarbij de volgende uitzonderingen genoemd worden: (1) de zorg was
acuut nodig, (2) de naturaverzekeraars konden niet binnen een redelijke
termijn aan de zorgplicht voldoen (3) een zorginkoopcontract eindigde op
het moment waarop een naturaverzekerde reeds bij die aanbieder in
behandeling was en (4) vooraf was onvoldoende duidelijk welke zorgaanbieders door de naturaverzekeraar waren gecontracteerd. Kan de minister
bij punt (2) toelichten welke termijn hier redelijk wordt geacht? Kan de
minister bij punt (4) aangeven in hoeverre dat momenteel al realistisch is?
Genoemde leden willen hier benadrukken dat het voor verzekerden bij het
afsluiten van hun verzekering duidelijk moet zijn dat er sprake is van een
natura- of restitutiepolis, en dat klip en klaar is bij welke zorgaanbieders zij
dat jaar terecht kunnen. Wat doet de minister om dit te bevorderen? De
leden van de D66-fractie vragen verder waarom de vergoeding in de
uitzonderingsgevallen is verhoogd tot de volledige zorgkosten die de
verzekerde gemaakt heeft. Zij vragen hier een nadere toelichting. Zij
vragen de minister bij de voorgenomen evaluatie mee te nemen in welke
mate naturaverzekeraars gebruik maken van de ruimte die het nieuwe
artikel 13 hen biedt, en of verzekerden meer gebruik gaan maken van
louter gecontracteerde zorg. Tot slot merken zij in het kader van het
aanpassen van artikel 13 op dat de minister tevens voornemens is in de
toekomst de basisverzekering te beperken tot naturapolissen. De hier aan
het woord zijnde leden willen benadrukken dat zij veel waarde hechten
aan de keuzevrijheid van de patiënt voor arts en verzekeraar. Het
schrappen van de restitutiepolis in de basisverzekering beperkt echter de
vrije artsenkeuze, beperkt de differentiatie van zorgverzekeraars, en kan
het vertrouwen van patiënten in verzekeraars schaden. Bovendien is er
het risico dat de betrokkenheid van patiënten bij de zorg wordt ondermijnd, wat een opdrijvende werking voor de zorgkosten kan betekenen.
De hier aan het woord zijnde leden achten dit alles uiterst onwenselijk.
Deze leden vragen zich dan ook in ernstige mate af of het schrappen van
de restitutiepolis een verstandige maatregel is. Zij vragen de minister dit
toe te lichten, en willen tevens weten welke financiële besparing de
minister van deze maatregel verwacht.
De leden van de D66-fractie zijn van mening dat het onwenselijk is de
vrijheid van bedrijfsvoering te beperken, zonder dat daar voldoende
aanleiding toe is. Naar hun mening moet een overheid in eerste instantie
uitgaan van vertrouwen, los durven laten en moet overbodige regelgeving
te allen tijde voorkomen worden. Deze leden kijken uit naar de beantwoording van de minister en vragen daarbij met de hier geformuleerde
uitgangspunten rekening te houden.
De leden van de ChristenUnie-fractie merken op dat het aanpassen van
één artikel grote gevolgen heeft. In de memorie van toelichting wordt, als
het gaat om «keuzevrijheid», vooral ingegaan op de vraag of cliënten wel
de juiste informatie hebben om te kunnen kiezen voor de juiste zorgverzekeraar. Deze leden merken echter op dat «keuzevrijheid» niet alleen

Tweede Kamer, vergaderjaar 2012–2013, 33 362, nr. 5

19

betrekking heeft op het kunnen kiezen van de juiste verzekering. Keuzevrijheid heeft ook betrekking op het kunnen kiezen van de gewenste
zorgaanbieder. Met het veranderen van artikel 13 wordt deze keuze
ingeperkt. Deze leden begrijpen daarom deze keuze niet. Graag ontvangen
zij op dit punt nadere toelichting.
Ook merken deze leden op dat, wanneer er een verplichte naturapolis
wordt ingevoerd, de keuzevrijheid van cliënten nog verder wordt
ingeperkt. In hoeverre blijft de vrije artsenkeuze overeind staan? Deze
leden ontvangen van de minister graag nadere toelichting op het
veranderen van artikel 13 in combinatie met het beleidsvoornemen om de
restitutiepolis af te schaffen.
De leden van de ChristenUnie-fractie vragen waarom wordt er zo summier
in de memorie van toelichting wordt ingegaan op de gevolgen van het
aanpassen van artikel 13. Begrijpen deze leden het goed dat er is bepaald
dat er in sommige omstandigheden niet geweigerd kan worden om
niet-gecontracteerde zorg te vergoeden? Het zou dan gaan om de
volgende uitzonderingen:
– Indien er sprake is van acute zorg;
– Als de zorg niet op redelijke termijn beschikbaar is;
– Als de overeenkomst tussen een aanbieder en een verzekeraar pas is
beëindigd na aanvraag van de behandeling van de patiënt;
– Wanneer er niet op tijd aangekondigd is dat de aanbieder, tot wie de
patiënt in kwestie zich heeft gewend, geen contract meer zou krijgen
van de verzekeraar.
Aan de drie reeds bestaande, maar nu geëxpliciteerde uitzonderingen is
dus nog een vierde toegevoegd. Een belangrijke voorwaarde is, dat voor
de verzekerde op het moment dat hij een besluit neemt over de vraag of
hij een bepaalde naturazorgverzekering wil sluiten of verlengen, het
duidelijk is welke zorgaanbieders wel of niet zijn gecontracteerd. Dit is
voor de leden van de ChristenUnie-fractie een belangrijk aspect,
aangezien dit niet de huidige praktijk is. In hoeverre komt hier op korte
termijn verandering in? Graag ontvangen deze leden ook achterliggende
informatie waarop de minister haar opvatting baseert.
Is de minister het met deze leden eens dat er onvoldoende vanuit het
cliëntperspectief is nagedacht? Zo is het momenteel al merkbaar dat
verzekerden door sommige zorgaanbieders worden geweerd, omdat zij bij
een bepaalde zorgverzekeraar verzekerd zijn. Deze leden vragen of dit
wenselijk is. Hoe kan er voorkomen worden dat patiënten geconfronteerd
worden met gedwongen winkelnering?
De leden van de ChristenUnie-fractie merken op dat de mogelijkheid om
apart een aanvullende verzekering af te sluiten in de praktijk vele
beperkingen kent, in die zin dat premies voor de aanvullende verzekering
bij een andere verzekeraar aanmerkelijk hoger zijn, dan voor de combinatie basispakket en aanvullende verzekering. Deze leden zouden graag
zien dat deze beperkingen weggenomen worden. Zij ontvangen op dit
punt graag een reactie.
Genoemde leden vragen de minister in te gaan op de Europeesrechtelijke
kritiek op het wetsvoorstel ten aanzien van de keuzevrijheid van de
patiënt.
De leden van de ChristenUnie-fractie vragen de minister ten slotte in te
gaan op de situatie rondom de contractering van het Slotervaartziekenhuis door zorgverzekeraar Achmea. Kan de minister het scenario
schetsen voor het Slotervaartziekenhuis en de zorgverzekeraar indien
artikel 13 eerder aangepast zou zijn?
De leden van de SGP-fractie hebben veel vragen bij de herziening van
artikel 13 van de Zvw, waarmee verzekeraars vrij worden in de zorgverzekeringsovereenkomst (en daarmee automatisch ook in de individuele
zorgpolis) te bepalen of zij in hun polis voor in natura verzekerde zorg een
vergoeding geven als een verzekerde zorg inroept die niet door de

Tweede Kamer, vergaderjaar 2012–2013, 33 362, nr. 5

20

zorgverzekeraar is gecontracteerd, en zo ja hoe hoog deze vergoeding is.
Die hoogte kan derhalve lager zijn dan de feitelijke hinderpaalvergoeding.
De zorgverzekeraar kan er zelfs voor kiezen helemaal niets meer te
vergoeden. Deze leden vrezen dat daarmee de keuzevrijheid van heel veel
cliënten in gevaar komt om te kiezen voor een niet-gecontracteerde
zorgaanbieder. Ziet de minister in dat de positie van de patiënt – die in het
huidige stelsel van de Zvw toch al het zwakst is in vergelijking met de
zorgverzekeraars en de aanbieders – met dit wetsvoorstel verder wordt
verzwakt? Vindt zij dat wenselijk?
De leden van de SGP-fractie vragen de minister welke andere mogelijkheden zij ziet om het beoogde doel, namelijk het meer ruimte bieden om
selectief zorg te contracteren, niet op een andere manier bereikt kan
worden. Waarom wacht de minister bijvoorbeeld niet eerst de effecten
van de toegenomen risicodragendheid van zorgverzekeraars af, waardoor
zij er een groter belang bij hebben gekregen dat hun naturaverzekerden
zoveel mogelijk naar gecontracteerde zorgaanbieders gaan?
Op het moment van indiening van dit wetsvoorstel was de minister nog
niet voornemens de restitutiepolis in zijn geheel te schrappen. Inmiddels
is bekend dat dit voornemen wel in het regeerakkoord VVD-PvdA is
opgenomen. Erkent de minister dat de keuzevrijheid van de cliënt door de
combinatie van deze twee maatregelen enorm onder druk kan komen te
staan? Zo ja, waarop wil de minister het voor de patiënt veel moeilijker
maken om naar de zorgverlener te gaan in wie de patiënt vertrouwen
stelt, en die verantwoorde zorg biedt voor een redelijk prijs? Waarom is
het voornemen de restitutiepolis te schrappen voor de minister geen
reden geweest om de wijziging van artikel 13 in te trekken? Erkent de
minister dat de mogelijkheid voor verzekerden om te kunnen wisselen van
zorgverzekeraar onvoldoende uitkomst biedt om de keuzevrijheid te
garanderen, aangezien dit slechts geldt voor voorzienbare zorg, en niet
voor niet-voorzienbare zorg? Erkent de minister dat er bij een te lage
vergoeding voor een niet-voorzienbare zorgvraag een enorme financiële
drempel kan worden opgeworpen om te kiezen voor een zorgaanbieder
die bij iemand past, als de zorgvraag in de loop van het jaar ontstaat?
Kan de minister de leden van de SGP-fractie inzicht geven in het aandeel
zorg dat vanuit een naturapolis geleverd wordt door niet-gecontracteerde
aanbieders? Kan de minister op basis van (wetenschappelijke) studies
onderbouwen waarom de patiënten, ondanks de extra eigen betalingen,
alsnog voor een niet-gecontracteerde aanbieder kiezen? Welke
zorgvormen betreft dat met name? Welk deel van de zorg die afgenomen
wordt bij niet gecontracteerde aanbieders wordt (mede) veroorzaakt
doordat (sommige) zorgverzekeraars te weinig rekening houden met de
preferenties van hun verzekerden?
Een bijkomend probleem signaleren de leden van de SGP-fractie bij
verzekerden die op meerdere zorgterreinen een zorgvraag hebben. Erkent
de minister dat er door de voorgestelde wijziging een incentive ontstaat
voor verzekeraars om over de gehele linie gemiddeld goede kwaliteit te
bieden, maar dat dit lang niet altijd in het belang hoeft te zijn van de
cliënt, die op bepaalde deelterreinen juist excellente zorg wil hebben? Ter
illustratie hiervan dient het volgende voorbeeld. Zorgverzekeraar A, die
uitmuntende zorg wil bieden op het gebied van neonatologie, koopt daar
de beste zorg voor in. Deze verzekeraar zet echter iets minder in op het
gebied van de ggz, waarvoor hij precies de zorg inkoopt waarmee wordt
voldaan aan de zorgplicht, maar ook niet meer. Echter, zorgverzekeraar B
stelt er juist weer eer in om daar excellente zorg voor in te kopen. Hoe is
voor een verzekerde die een zorgvraag heeft op beide zorgterreinen de
keuzevrijheid om te kiezen voor de beste zorgaanbieder op elk van de
zorgterreinen geregeld?
Kan de minister ingaan op de kritiek dat de voorgestelde wijziging van
artikel 13 strijdig is met de richtlijn 2011/24/EU over grensoverschrijdende
zorg? De leden van de SGP-fractie verwijzen hiervoor naar het artikel van

Tweede Kamer, vergaderjaar 2012–2013, 33 362, nr. 5

21

prof. mr. J.W. van de Gronden in het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht
2013 (37) 1. Klopt het dat de richtlijn stelt dat de verzekerde in het
buitenland recht heeft op dezelfde vergoeding als in Nederland, en dat
hieruit vanzelfsprekend volgt dat de zorgverzekeraar de vergoeding voor
in Nederland geleverde zorg niet op nihil mag stellen?
De leden van de SGP-fractie vestigen ook de aandacht op het gelijktijdig
bekend zijn van de contracten met de zorgaanbieders en de polisvoorwaarden van de verzekerden (artikel 13, tweede lid, onder d., niet ten
minste zes weken voorafgaande aan het kalenderjaar waarin de verzekerde de zorg of andere dienst genoot, op voor verzekeringsplichtigen
eenvoudige wijze kenbaar was van welke gecontracteerde zorgaanbieders
een verzekerde de zorg of dienst zou kunnen betrekken. Deze leden vragen
de minister in te gaan op de ervaringen van apothekers in 2011 en 2012.
De eerste contractvoorstellen van verreweg de meeste zorgverzekeraars
werden pas in december ontvangen, en zijn verreweg de meeste
overeenkomsten pas in 2013 gesloten. Patiënten wisten bij de keuze van
hun zorgpolis in december dus niet waar ze aan toe waren wat betreft
farmaceutische zorg. Is een dergelijke situatie ook te verwachten voor
andere vormen van zorg? Welke garanties zijn er dat deze randvoorwaarden in toekomst wel geborgd zijn?
De leden van de SGP-fractie vragen of de macht van de verzekeraars met
dit voorstel niet te groot wordt. Ziet de minister het risico dat verzekeraars
ongebreideld eisen kunnen stellen aan zorgaanbieders, die feitelijk niet
anders kunnen dan deze eisen inwilligen, omdat geen contract met de
zorgverzekeraar bij een restitutietarief van 0% betekent dat er feitelijk geen
verzekerde zorg kan worden geleverd? Erkent de minister dat de onderhandelingspositie van zorgaanbieders daarmee ernstig verzwakt zal
worden? Hoe wordt voorkomen dat zij slechts kunnen tekenen bij het
kruisje? Kan de minister aangeven hoe zij aankijkt tegen de machtspositie
van zorgaanbieders die één zorgverzekeraar hebben waar ze volledig van
afhankelijk zijn?
De leden van de SGP-fractie constateren dat zorgverzekeraars in het
stelsel een zorgplicht hebben bij de door hen verkochte naturapolissen.
Wie ziet na het doorvoeren van deze wijziging toe op de invulling van de
zorgplicht door verzekeraars? Kan de minister ingaan op het risico van de
verminderde noodzaak om voor een brede doelgroep contracten af te
sluiten, die precies aansluiten bij de preferenties van een gevarieerde
populatie cliënten? Hoe weegt de minister hierin mee dat zorgverzekeraars niet altijd transparante en objectieve contracteercriteria kennen,
waardoor er sprake kan zijn van een zekere willekeur in de contractering?
Vindt de minister dat in het licht van dit wetsvoorstel wenselijk als de
kwaliteit van de niet-gecontracteerde verzekeraar op orde is, en de prijs
waarvoor geleverd wordt lager of gelijk is aan de gecontracteerde
aanbieders?
Kan de minister de consequenties van de voorgestelde wijziging nader
toelichten voor de aanbieders die op dit moment niet-gecontracteerd zijn?
In welke (deel)sectoren blijft het aantal afgesloten contracten achter en
waarom? Wat gebeurt er als verzekeraars de vergoeding beëindigen?
In het regeerakkoord worden diverse functies die nu nog in de AWBZ
zitten, zoals de verpleging, overgeheveld naar de Zvw. De leden van de
SGP-fractie vragen naar de impact van de wijziging van artikel 13 op de
keuzevrijheid van cliënten om te kiezen voor een aanbieder die bij hen
past. Klopt de analyse van deze leden dat de keuzevrijheid ook voor de
over te hevelen functies uit de AWBZ beperkt kan worden door zorgverzekeraars? Vindt de minister dat wenselijk?

Tweede Kamer, vergaderjaar 2012–2013, 33 362, nr. 5

22