Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2020–2021

29 689

Herziening Zorgstelsel

Nr. 1100

BRIEF VAN DE MINISTER VOOR MEDISCHE ZORG
Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
Den Haag, 12 april 2021
Met enige regelmaat wordt de wens geuit om bepaalde zorgvormen
duurzaam beschikbaar te maken die, om uiteenlopende redenen, niet voor
financiering vanuit de zorgverzekering in aanmerking komen. Tijdens het
algemeen overleg zwangerschap en geboorte van 18 december 2019 heeft
mijn ambtsvoorganger op verzoek van Kamerlid Bergkamp toegezegd te
verkennen of voor zorg die niet onder de Zorgverzekeringswet valt een
alternatief moet en kan worden gevonden. Daarbij is ook toegezegd in te
gaan op een mogelijke alternatieve vergoeding van anticonceptie. Bij
motie van de leden Raemakers en Bergkamp van 24 juni 20201, ingediend
in het kader van het algemeen overleg verzekerd pakket van 17 juni 2020,
gaf uw Kamer opnieuw aan de behoefte te hebben aan een overzicht van
vormen van zorg waarvoor geen medische indicatie bestaat, maar
waarvan vergoeding mogelijk maatschappelijk wenselijk wordt geacht en
een overzicht van mogelijke alternatieve wijzen van financiering. Voorts
heeft mijn ambtsvoorganger in datzelfde overleg toegezegd schriftelijk in
te zullen gaan op leefstijlgeneeskunde waarvan de effectiviteit nog niet
voldoende is aangetoond en op preventie. Met deze brief voldoe ik aan
deze motie en toezeggingen. Gezien de demissionaire status van het
kabinet geef ik in deze brief alleen een overzicht van alternatieve wijzen
van financiering van zorg. De keuze voor een wijze van financiering laat ik
over aan een volgend kabinet.
De opbouw van deze brief is als volgt:
• Allereerst geef ik een toelichting op de aard van de Zorgverzekeringswet als uitleg waarom bepaalde zorg (en overige diensten) lastig of
niet te financieren zijn uit de zorgverzekering.
• Hierna ga ik in op voorbeelden van zorg die lastig te financieren zijn uit
de zorgverzekering, waaronder collectieve vormen van preventie,
anticonceptie en leefstijlgeneeskunde.
• De brief sluit af met een overzicht van financieringsmogelijkheden. Het
gaat daarbij om het wijzigen van de Zorgverzekeringswet, verlenen
1

kst-29689-1100
ISSN 0921 - 7371
’s-Gravenhage 2021

Kamerstuk 29 689, nr. 1065.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 29 689, nr. 1100

1

van subsidie, het creëren van een (nieuwe) voorziening of verzekering,
en het inkopen van zorg door de rijksoverheid.
De Zorgverzekeringswet
Medische indicatie
De Zorgverzekeringswet heeft als doel om individuen te verzekeren tegen
de kosten van geneeskundige zorg. De zorgverzekering is een schadeverzekering2. De aard van de zorgverzekering bepaalt dat alleen schade kan
worden vergoed die volgt uit een bepaalde gezondheidstoestand: een
«medische indicatie».3 De behoefte aan zorg wordt bepaald op basis van
zorginhoudelijke criteria, en niet op basis van bijvoorbeeld de leeftijd van
de verzekerde4. Daarnaast moet de verzekerde redelijkerwijs op de zorg
zijn aangewezen5. Dit betekent dat er een koppeling moet zijn tussen de
zorgbehoefte (de medische indicatie) en de zorg die geleverd wordt. Het
gaat dus om de vraag of in het individuele geval de verlangde zorg het
aangewezen middel is om in het gezondheidstekort van de verzekerde te
voorzien.
Publieke randvoorwaarden
De Zorgverzekeringswet wordt uitgevoerd door private zorgverzekeraars,
maar de overheid stelt een aantal publieke randvoorwaarden vast die het
sociale karakter van de zorgverzekering waarborgen. Dit houdt onder
andere in dat in Nederland wonende of loonbelastingplichtige burgers
een plicht hebben om een zorgverzekering af te sluiten6, dat de zorgverzekeraar een acceptatieplicht heeft, dat de premie van een aangeboden polis
gelijk is voor iedere verzekerde, ongeacht leeftijd, achtergrond of
gezondheidssituatie en dat de inhoud en omvang van het te verzekeren
basispakket wettelijk is bepaald. Zo is de toegankelijkheid van de
medische zorg geborgd.
Breed basispakket
Het te verzekeren basispakket is zeer breed en betreft het merendeel van
de essentiële en effectieve zorg. Het gaat daarbij onder meer om medisch
specialistische zorg, huisartsenzorg, genees- en hulpmiddelen, geestelijke
gezondheidszorg, wijkverpleging, kraamzorg en ziekenvervoer.7 De
overheid is eindverantwoordelijk voor het afbakenen van de inhoud en
omvang van het te verzekeren basispakket dat voor iedereen toegankelijk
en gelijk is.
Zij laat zich daarbij adviseren door de onafhankelijke pakketautoriteit, het
Zorginstituut Nederland. Binnen het door de overheid bepaalde, grotendeels open en functioneel omschreven pakket hebben zorgverzekeraars de
ruimte om te bepalen wie de zorg levert en waar de zorg geleverd wordt.
Zij doen dit door te onderhandelen en selectief te contracteren op basis
van de grote hoeveelheid informatie die zij hebben over onder andere
kwaliteit, doelmatigheid en cliëntervaringen. Zorgverzekeraars hebben
hierbij een zorgplicht: ze moeten garanderen dat de zorg die in het
2

Artikel 1, eerste lid, Zvw jo afdeling 2 van titel 17 van Boek 7 van het BW.
Zie voor een uitgebreidere toelichting op het begrip medische indicatie, Kamerstuk 29 689, nr.
998.
4
artikel 14 Zorgverzekeringswet
5
artikel 2.1 Besluit zorgverzekering
6
Artikel 2 Zvw legt de verzekeringsplicht op aan eenieder die ingevolge de Wet langdurige zorg
verzekerd is en bevat enkele uitzonderingen op deze hoofdregel.
7
Het krachtens de zorgverzekering te verzekeren risico is geregeld bij en krachtens de artikelen
10 en 11 Zvw.
3

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 29 689, nr. 1100

2

basispakket zit beschikbaar is voor al hun verzekerden met een naturapolis. Voor verzekerden met een restitutiepolis houdt de zorgplicht in dat
de kosten van zorg worden vergoed en er desgewenst bemiddeld wordt
naar een zorgaanbieder.
Stand van wetenschap en praktijk
Het basispakket van de Zorgverzekeringswet kent voor het overgrote deel
een open instroom. Er is geen gedetailleerde lijst van alle behandelingen
die vergoed worden. Zorg moet, om vergoed te kunnen worden, effectief
zijn, en dus voldoen aan de stand van de wetenschap en praktijk8. Een
groot voordeel van deze open omschrijving is dat nieuwe, effectieve
behandelmethodes automatisch in het basispakket stromen en dat
verouderde behandelmethodes automatisch het basispakket verlaten.
Zorg waarvan de effectiviteit niet kan worden aangetoond kan en mag niet
door de zorgverzekeraar ten laste van de zorgverzekering worden
vergoed. Indien er twijfel bestaat over de effectiviteit van een bepaalde
interventie, kan aan het Zorginstituut hierover om een duiding (ook soms
«standpunt» genoemd) worden gevraagd. Daarmee beoordeelt het
Zorginstituut of een zorgvorm al dan niet tot de te verzekeren prestaties
behoort ingevolge de Zorgverzekeringswet. Het gaat hierbij om de vraag
of die zorgvorm voldoet aan de wettelijke criteria. Behalve «stand van de
wetenschap en praktijk» is dat bijvoorbeeld ook de functionele
omschrijving van de aanspraak op zorg «zoals professionals die plegen te
bieden». Het Zorginstituut heeft hier een eigenstandige wettelijke taak.
Een positieve duiding van het Zorginstituut hoeft niet verwerkt te worden
in regelgeving en is direct van kracht. De regelgeving bepaalt immers al
dat effectieve, functioneel omschreven zorg onderdeel uitmaakt van het
omschreven basispakket. Na een negatieve duiding van het Zorginstituut
maakt de behandeling in beginsel géén onderdeel meer uit van het
basispakket. De Hoge Raad heeft in een arrest van 30 maart 2018
bevestigd dat de duidingen van het Zorginstituut op een juiste wijze tot
stand komen en zeer zwaarwegend zijn. Het staat een zorgverzekeraar
enkel vrij om af te wijken van het oordeel van het Zorginstituut indien die
afwijking van een deugdelijke motivering wordt voorzien. In de praktijk
betekent dit dat de duidingen van het Zorginstituut worden gevolgd.9
Pakketcriteria
Mede vanwege de sociale inkadering van de zorgverzekering, waardoor
burgers in grote mate solidair zijn wat betreft de te verzekeren risico’s,
worden keuzes van de wetgever over de inhoud en omvang van het
basispakket genomen aan de hand van pakketcriteria die voortkomen uit
de zogenoemde trechter van Dunning10. Deze criteria geven weer welke
belangrijke maatschappelijke opvattingen relevant zijn voor de te maken
keuzes. De pakketcriteria zijn noodzakelijkheid, effectiviteit, kosteneffectiviteit, en uitvoerbaarheid. Aan de hand van een afweging van deze

8

Artikel 2.1, tweede lid, Besluit zorgverzekering dat bepaalt dat zorg moet voldoen aan de aan de
stand van de wetenschap en praktijk moet voldoen of, bij ontbreken van een zodanige
maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg.
9
ECLI:NL:HR:2018:469
10
De trechter van Dunning is een instrument op basis waarvan keuzes kunnen worden gemaakt
om zorg te vergoeden uit het basispakket. In oorspronkelijke vorm bestaat de trechter uit vier
zeven: noodzakelijkheid, effectiviteit, doelmatigheid, en eigen rekening en verantwoording. Zie
voor een uitgebreide bespreking van de pakketcriteria de publicatie van het Zorginstituut
(2017) Pakketadvies in de praktijk, wikken en wegen voor een rechtvaardiger pakket.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 29 689, nr. 1100

3

pakketcriteria brengt het Zorginsituut adviezen11 uit over het basispakket.
De afweging vindt daarmee plaats aan de hand van de volgende vragen:
• Voldoet de zorg naar inhoud en omvang aan de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door
hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en
adequate zorg? (criterium: effectiviteit)
• Staan de kosten van de zorg in een redelijke verhouding tot de baten?
(criterium: kosteneffectiviteit)
• Is de aandoening dermate ernstig en zijn de kosten van de zorg zo
hoog dat een beroep op solidariteit en vergoeding vanuit een
zorgverzekering gerechtvaardigd is? (criterium: noodzakelijkheid)
• Is de vergoeding ten laste van de zorgverzekering in de praktijk ook
uitvoerbaar? (criterium: uitvoerbaarheid).
• Van deze pakketcriteria is effectiviteit wettelijk verankerd en fungeert
daarmee als inclusiecriterium. Zorg moet effectief zijn om vergoed te
kunnen worden uit de basisverzekering. De andere criteria kunnen een
reden zijn voor uitsluiting voor vergoeding uit het basispakket en
fungeren daarmee als exclusiecriteria.
Zorgtypen met financieringsbelemmeringen uit de zorgverzekering
Inleiding
In deze paragraaf worden drie typen zorgvormen genoemd die niet of
beperkt gefinancierd kunnen worden uit de zorgverzekering. Dit betreft de
volgende zorgtypen:
• Zorg waar de medische indicatie niet kan worden vastgesteld
• Zorg die niet effectief is: dit betreft zorg die geen (aantoonbare)
meerwaarde voor de patiënt heeft.
• Zorg die niet noodzakelijk te verzekeren is: dit betreft (kosten van) zorg
voor aandoeningen met een lage ziektelast en of kosten van zorg die
dermate laag zijn dat men deze zelf kan dragen.
Zorg waar de medische indicatie niet kan worden vastgesteld
Plastische chirurgie uit esthetische overwegingen
Een persoon kan om esthetische redenen plastische chirurgie
wensen (bijvoorbeeld een correctie van de neus of correctie van de
oorstand). Het gaat hier om medische ingrepen die vaak in een
behoefte van de cliënt voorzien, zoals het voldoen aan een bepaald
schoonheidsideaal. Ondanks dat er sprake is van een medische
ingreep is er geen sprake van een medische indicatie. Dit geldt
overigens niet voor alle vormen van plastische chirurgie, bijvoorbeeld bij aantoonbare lichamelijke functiestoornissen of verminkingen als gevolg van een ziekte wordt de medische indicatie wel
vastgesteld en wordt de plastische chirurgie vergoed uit het
basispakket.

11

Het is voorbehouden aan de Minister om adviezen over de aard, inhoud en omvang van het
basispakket op te volgen en de regelgeving aan te passen. Dit is anders bij een duiding of
standpunt van het Zorginstituut. Omdat een standpunt niet leidt tot aanpassing van de Zvw is
geen besluitvorming door de Minister van VWS nodig.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 29 689, nr. 1100

4

Kunstmatige inseminatie met donorzaad bij lesbische of single
vrouwen
In februari 2019 zijn Kamervragen gesteld over de vraag of
vergoeding van kunstmatige inseminatie bij lesbische of single
vrouwen aan de orde is. Het ontbreken van een mannelijke partner is
geen gezondheidsprobleem; er is dus geen medische indicatie voor
vergoeding uit de zorgverzekering. Na politieke discussie is
uiteindelijk besloten om deze behandeling per 2020 via een
subsidieregeling te bekostigen.
Vormen van collectieve preventie
Vormen van collectieve preventie, die gericht zijn op de bevolking in
zijn geheel of op bevolkingsgroepen en niet op een individu met een
gezondheidsprobleem of een specifieke zorgvraag, vallen niet onder
de aanspraken van de Zorgverzekeringswet. Voorbeelden zijn het
Rijksvaccinatieprogramma, de jaarlijkse griepprik voor ouderen en
chronisch zieken, en bevolkingsonderzoeken voor bijvoorbeeld
borstkanker en darmkanker. Ook preventie gericht op een bevolkingsgroep die een hoger risico loopt op een bepaalde aandoening
valt niet onder de Zorgverzekeringswet, zoals het ongevraagd geven
van voorlichting aan groepen jongeren over seksueel overdraagbare
aandoeningen. Preventie wordt wel uit de zorgverzekering bekostigd
als de preventieve handelingen gericht zijn op het voorkómen
(geïndiceerd) of verergeren (zorg gerelateerd) van een ziekte waarop
een cliënt een op de persoon herleidbaar risico loopt. Preventie is
dan dus altijd gericht op een cliënt met een gezondheidsprobleem of
een hoog risico daarop. Zorgverzekeraars financieren in een aantal
gevallen collectieve vormen van preventie, vaak in samenwerking
met een gemeente. Een zorgverzekeraar kan en mag deze kosten niet
ten laste van de zorgverzekering brengen. Zorgverzekeraars
bekostigen zulke projecten uit hun beheerskosten. Zorgverzekeraars
doen dit als duidelijk is dat de baten van de preventie opwegen
tegen de kosten en/of in het kader van maatschappelijk verantwoord
ondernemen.
Zoals hierboven aangegeven bepaalt de aard van de zorgverzekering dat
alleen schade kan worden vergoed die volgt uit een bepaalde gezondheidstoestand (een «medische indicatie»). Alleen in die gevallen kunnen
die kosten voor die zorg vergoed worden op grond van de zorgverzekering. Een beroep op de zorgverzekering kan dus niet worden gedaan
alleen omdat de cliënt de ingreep wenst (bijvoorbeeld een ooglidcorrectie
uit esthetische overwegingen). De zorg kan worden geleverd, maar de
verzekerde zal in voorkomende gevallen zelf de kosten moeten dragen.
Preventie bij mensen die een beperking, ziekte of aandoening hebben of
een hoog risico daarop hebben (ook wel geïndiceerde of zorggerelateerde
preventie genoemd), valt wel onder de aanspraken van de Zorgverzekeringswet. Een voorbeeld van een preventieprogramma dat vergoed wordt
uit de basisverzekering is de interventie Stoppen met roken (SMR, een
combinatie van nicotinevervangende middelen en begeleiding door de
huisarts). Roken is een verslavingsziekte en vormt een gezondheidsrisico
voor de roker. Een ander voorbeeld van preventie die uit de zorgverzekering vergoed wordt, is de gecombineerde leefstijlinterventie (GLI),
waarbij een deelnemer advies over en begeleiding krijgt bij gezonde
voeding, gezond bewegen en het realiseren van een gedragsverandering
met als doel een gezonde leefstijl te verwerven en te behouden. De GLI is
gericht op personen met overgewicht met comorbiditeit of obesitas. Ook
maken preventieve handelingen van zorgverleners deel uit van de

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 29 689, nr. 1100

5

reguliere zorg, zoals de verloskundige die een zwangere vrouw begeleidt
bij een gezonde zwangerschap, een wijkverpleegkundige die inzet op
zelfredzaamheid van een cliënt, een ggz-zorgverlener die door specifieke
interventies probeert terugval te voorkomen.
Zorgvormen die (nog) niet bewezen effectief zijn
Langdurige fysio- en oefentherapie bij axiale spondyloartritis
Per 2019 is langdurige actieve fysio- en oefentherapie voor mensen
met axiale spondyloartritis met ernstige functionele beperkingen
voorwaardelijk toegelaten tot het basispakket. De komende vier jaren
wordt onderzoek gedaan naar de effectiviteit van fysio- en oefentherapie bij deze patiëntengroep.
Leefstijlgeneeskunde
Een gezonde leefstijl is belangrijk om gezond te blijven en verkleint
de kans op chronische aandoeningen, zoals hart- en vaatziekten en
diabetes. Kunnen we leefstijl ook inzetten als «medicijn» en hoe
effectief is dat? Hoe kunnen mensen die al kampen met leefstijlgerelateerde aandoeningen hun medicatie minderen of zelfs
helemaal van de medicijnen afstappen? Kan door leefstijlgeneeskunde invasieve behandelingen in de toekomst afgeschaald of
misschien helemaal voorkomen worden? Daarover is vaak nog
weinig bekend, en daarom is meer klinisch medisch onderzoek nodig
naar leefstijlgeneeskunde. Via ZonMW subsidieert VWS daarom
onderzoeken naar leefstijlinterventies gericht op slaap, stress,
voeding, alcohol, roken en bewegen bij mensen met verschillende
chronische aandoeningen. Naast meer inzicht in de (kosten)effectiviteit van deze programma’s moet er ook meer inzicht komen in de
randvoorwaarden en succesfactoren voor een succesvolle implementatie van leefstijlgeneeskunde; inclusief gedragsverandering bij
(zorg)professionals.
Hierboven is beschreven dat wettelijk is vastgelegd dat zorg effectief moet
zijn (voldoen aan de «stand van wetenschap en praktijk») om vergoed te
kunnen worden uit de Zorgverzekeringswet. Het loslaten van het
effectiviteitscriterium heeft als consequentie dat de zorgkosten stijgen
zonder aantoonbare maatschappelijke meerwaarde. In de praktijk loopt
het aantonen van de effectiviteit echter wel eens achter op de introductie
van een innovatie. Om te voorkomen dat bepaalde (nieuwe) vormen van
zorg, die potentieel veelbelovend voor de patiënt zijn, niet of niet in het
gewenste tempo bij de patiënt komen, kent de regelgeving mogelijkheden
om deze zorg tóch te bekostigen en tegelijk te bezien of hierdoor
voldoende bewijs kan worden verkregen om de effectiviteit aan te tonen.
De vergoeding vindt in die gevallen plaats via de zogenaamde voorwaardelijke toelating tot het basispakket of via de Subsidieregeling veelbelovende zorg. Hiernaast zijn er verschillende programma’s die zich richten
op het onderbouwen van de meerwaarde van zorg. Om deze inzichten in
de praktijk te implementeren zijn er diverse initiatieven, zoals de
programma’s DoelmatigheidsOnderzoek, Zinnige Zorg, en Zorgevaluatie
en Gepast Gebruik.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 29 689, nr. 1100

6

Zorg die niet voldoet aan het pakketcriterium «noodzakelijkheid»
Anticonceptie
Tijdens het algemeen overleg zwangerschap en geboorte heeft uw
Kamer gevraagd om nader in te gaan op de vergoeding van
anticonceptie. Anticonceptie als vorm van geboorteplanning betreft
geen gezondheidsprobleem en de kosten zijn dermate laag dat de
gebruiker deze kosten zelf kan dragen (de kosten van het gebruik van
de pil zijn bijvoorbeeld ca. € 50 per jaar). Er is dus geen sprake van
noodzakelijk te verzekeren zorg. Er is een uitzondering gemaakt voor
vrouwen tot 21 jaar; in deze leeftijdscategorie wordt anticonceptie
wel vergoed vanuit de zorgverzekering. Daarmee wordt voorkomen
dat het lage percentage ongewenste zwangerschappen in deze deels
kwetsbare en weinig financieel draagkrachtige groep onnodig in
gevaar komt, c.q. afhankelijk wordt gemaakt van ondersteuning door
ouders. Indien volwassenen graag verzekerd willen zijn voor de
kosten van anticonceptie, kunnen zij zich aanvullend verzekeren.
Paracetamol, vitaminen, mineralen
Het gebruik van paracetamol (1.000 gr), vitaminen en mineralen
wordt niet vergoed uit het basispakket, ondanks dat de (kosten)effectiviteit en medische indicatie evident is. Echter, voor deze middelen
zijn gelijkwaardige of nagenoeg gelijkwaardige geneesmiddelen of
voedingssupplementen in de vrije verkoop verkrijgbaar. De prijs is
dermate laag dat deze voor eigen rekening en verantwoording van
de burger kunnen komen. Daar komt nog bij dat de prijs van deze
middelen in de vrije verkoop dikwijls lager is dan de kosten die via
het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) worden gemaakt.
Dat heeft te maken met de vergoeding van een receptregel (van
ongeveer 7 euro per uitgifte per medicijn).
Het criterium noodzakelijkheid kent twee dimensies: ziektelast en
noodzakelijk te verzekeren zorg. Met de ziektelast wordt bepaald hoe
ernstig een ziekte of aandoening is en daarmee de medische noodzakelijkheid van een behandeling daarvan. De gedachte daarachter is dat
mensen meer solidair zijn met anderen wanneer de ziektelast van een
aandoening groter is. Wanneer de aandoening minder ernstig zou zijn is
er dus minder reden om de behandeling ervan in de verzekering op te
nemen. Om deze reden worden bijvoorbeeld het gebruik van een leesbril
bij verziendheid of paracetamol bij hoofdpijnklachten niet vergoed. De
medische indicatie is aanwezig (lensafwijking, hoofdpijn), maar de
aandoening is niet ernstig genoeg. Als de aandoening wel ernstig is,
wordt de farmaceutische zorg vergoed, zoals het geval is bij migraine.
Ook worden lenzen vergoed als er sprake is van een medische
aandoening of een trauma, waarbij lenzen tot een grotere verbetering in
de functies gezichtsscherpte of kwaliteit van de visus leiden dan
brillenglazen.
De tweede dimensie van noodzakelijkheid is de noodzaak om een
behandeling ook daadwerkelijk te verzekeren. Een belangrijk doel van de
zorgverzekering is weliswaar om gelijke toegang voor burgers tot
noodzakelijke zorg te borgen, maar dat doel moet wel in een redelijke
verhouding staan tot het middel. Of iets in aanmerking komt om te
verzekeren, hangt dan af van de kans dat een ongewenste situatie zich
voordoet in combinatie met de mogelijk (financiële) consequenties van
die ongewenste situatie. Wanneer een interventie relatief goedkoop is, kan
het duurder zijn het in de verzekering op te nemen dan hiervan af te zien.
In het verleden zijn er voorbeelden geweest van hulpmiddelen die

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 29 689, nr. 1100

7

verzekerd waren en die na uitstroom veel goedkoper zijn geworden (zoals
de rollator). Het feit dat er een «gegarandeerde afzet» is via de verzekering
kan een prijsopdrijvend effect hebben. Daarnaast is het belangrijk te kijken
naar de mogelijke gevolgen van verzekeren. Iets wel verzekeren kan leiden
tot overconsumptie. Iets niet verzekeren kan leiden tot onderconsumptie,
zorgmijding en uiteindelijk tot gezondheidsverlies.
Bij het criterium noodzakelijkheid kunnen ook maatschappelijke
argumenten betrokken worden. Bijvoorbeeld bij de interventie «Stoppen
met roken» die uit de zorgverzekering vergoed wordt, zijn de kosten van
de behandeling dusdanig laag, dat die voor eigen rekening van de patiënt
zouden kunnen komen. Dit argument wordt nog versterkt doordat mensen
veel geld besparen als ze geen rookwaren meer hoeven te kopen.
Onderzoek wees echter uit dat meer mensen met roken zouden stoppen
wanneer de behandeling in het basispakket van de zorgverzekering zou
zitten. Het Zorginstituut waardeerde in het pakketadvies12 over de stoppen
met roken programma’s het maatschappelijk doel om zoveel mogelijk
mensen te laten stoppen met roken als argument uiteindelijk hoger dan
het «voor eigen rekening» argument. Het Zorginstituut adviseerde daarom
de stoppen met roken programma’s op te nemen in het basispakket en dit
advies is overgenomen. In het preventieakkoord is besloten om per
1 januari 2020 de stoppen met roken programma’s uit te zonderen van het
verplicht eigen risico, opdat zoveel mogelijk mensen deelnemen.
Overzicht van wijzen van financiering van zorg
Inleiding
Als financiering gezocht wordt voor een dienst of zorgvorm (of dat nu
binnen de Zorgverzekeringswet is of daarbuiten) moet altijd eerst de
fundamentele vraag gesteld worden of het noodzakelijk is dat die zorg of
dienst uit publieke middelen gefinancierd wordt. De stijgende kosten van
de zorg staan al langere tijd op de maatschappelijke en politieke agenda
en ook in de komende jaren zullen de zorgkosten blijven stijgen. Deze
stijging komt onder meer door vergrijzing en technologische ontwikkelingen zoals innovatieve, maar dure, geneesmiddelen. De stijgende
zorgkosten hebben als effect dat de nominale en inkomensafhankelijke
premies en belastingen stijgen en er een verdringing kan plaatsvinden
van andere posten op de Rijksbegroting. Het is daarom belangrijk dat wij,
veld en overheid, in blijven zetten op over gepast gebruik en doelmatige
inzet van collectieve middelen. En dat wij deze kennis implementeren in
de praktijk. Verder is het daarom van groot belang dat we met elkaar
steeds weer keuzes maken om de zorg (voor elkaar) goed en toegankelijk
te houden. Alleen op die manier kunnen we het grote draagvlak voor de
solidariteit behouden. De vraag naar zorg is potentieel oneindig groot,
terwijl het financiële draagvlak grenzen kent. Omdat voorstellen om de
groei van de zorguitgaven te beperken politiek en maatschappelijk
draagvlak vergen, is het van belang dat keuzes goed uitlegbaar zijn en
gerechtvaardigd kunnen worden.
In de volgende paragrafen wil ik graag een doorkijk geven naar mogelijke
alternatieven voor de financiering van de zorg die niet past bij de
aanspraken van de Zorgverzekeringswet. Ik zie daarvoor enkele denkrichtingen: een wijziging van de Zorgverzekeringswet, het verlenen van
subsidies, het inkopen van zorg door VWS of het creëren van een
(nieuwe) voorziening of sociale verzekering. Combinaties van deze
oplossingsrichtingen zijn ook denkbaar. Van elke zorg of dienst waarvoor
12

https://www.zorginstituutnederland.nl/publicaties/adviezen/2009/04/21/stoppen-metrokenprogramma---te-verzekeren-zorg

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 29 689, nr. 1100

8

financiering gevraagd wordt, dient bekeken te worden welke wijze het
meest passend is. Gezien de demissionaire status van het kabinet geef ik
alleen een overzicht en een neutrale bespreking van voor- en nadelen. Een
keuze voor een financieringsvorm laat ik over aan een volgend kabinet.
Wijziging van de Zorgverzekeringswet
Uit bovenstaande blijkt dat de functioneel omschreven aanspraken en de
vereisten effectiviteit en medische indicatie tot de kern van het zorgverzekeringsstelsel horen. Wijziging van deze criteria zou een wijziging van
wet- en regelgeving vergen. Door een dergelijke wijziging zou zorg die nu
buiten de aanspraken valt, zoals KID voor lesbische en single vrouwen,
vergoed kunnen worden uit de Zorgverzekeringswet. Daaraan zijn
voordelen verbonden die samenhangen met de wijze waarop wettelijke
taken en verantwoordelijkheden in de Zorgverzekeringswet zijn belegd,
zoals doelmatige inkoop van en controle op de rechtmatigheid van de
zorg door zorgverzekeraars. Ook kunnen administratieve lasten worden
verminderd en is een structurele financiering geborgd.
Er zijn echter ook nadelen aan een dergelijke wetswijziging verbonden.
Het loslaten van het effectiviteitscriterium heeft als consequentie dat de
zorgkosten stijgen zonder aantoonbare maatschappelijke meerwaarde.
Het loslaten van het kernbegrip «medische indicatie» roept de vraag op
welk criterium dan gebruikt kan worden om het basispakket af te bakenen.
Een uitzondering op de wettelijk vereiste medische indicatie kan de druk
verhogen om andere dienstverlening die niet aan de vereisten voldoet
eveneens te vergoeden en een veel verderstrekkende uitbreiding (van het
karakter van) het verzekerde pakket meebrengen.
Bovendien beperkt Europese regelgeving (de richtlijn Solvency II) de
mogelijkheden van lidstaten om regels te stellen aan zorgverzekeraars wat
betreft het te verzekeren pakket. Indien het sociale zekerheidsstelsel mede
is vorm gegeven via private ziektekostenverzekeringen – zoals in
Nederland – kunnen voor het private deel regels gesteld worden over het
te verzekeren pakket ter bescherming van het met de zorgverzekering te
dienen algemeen belang. De regels moeten noodzakelijk zijn en proportioneel. Dit laatste houdt in dat er een goede onderbouwing moet zijn voor
uitbreiding van het pakket met zorg of diensten die niet voldoen aan de
wettelijke vereisten. Als een dergelijke goede onderbouwing ontbreekt
komt de houdbaarheid van de Zorgverzekeringswet onder druk te staan.
Subsidie
Indien een zorg of dienst niet past bij de pakketcriteria van de Zorgverzekeringswet, maar er wel een (maatschappelijke) wens is tot collectief
financieren, kan mogelijk een landelijke subsidie verleend worden. In
geval van een subsidie wordt de zorg niet uit de premiegelden bekostigd,
maar rechtstreeks uit de begroting van VWS en door de Minister van
VWS. Voorbeelden uit de huidige subsidiepraktijk van VWS13, waarbij
sprake is van individuele prestaties, die niet voldoen aan de pakketcriteria
van de Zvw en/of Wlz zijn:
– ziektepreventie: vaccinaties en bevolkingsonderzoeken
– niet-geneeskundige medische interventies: abortus; borstcorrectie
transvrouwen; KID bij lesbische en single vrouwen;
– het huisvesten, verzorgen en opvoeden van kinderen of pleegkinderen
van binnenschippers, kermisexploitanten en circusartiesten
13

De omvang van de subsidies is fors toegenomen, van 1 miljard in 2002 naar 3 miljard in 2020,
dat is met 5,4% per jaar. Dat is veel meer dan de totale groei van zorg en welzijn; subsidies zijn
dus in belang toegenomen.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 29 689, nr. 1100

9

–
–
–
–
–

individuele prestaties in de seksuele gezondheidszorg
medische heroïneverstrekking
de inzet van vrijwilligers in de palliatieve- en terminale zorg en
geestelijke verzorging
het verstrekken van de niet-invasieve prenatale testen (NIPT) zonder
medische indicatie
medisch-noodzakelijke zorg aan onverzekerden

Omdat er op dit moment geen andere geschikte alternatieven zijn is het
verstrekken van een subsidie op dit moment een veelgebruikt instrument
door VWS om noodzakelijke geachte zorg te financieren die buiten de
pakketcriteria valt. Vandaar dat ook in geval van KID bij lesbische en single
vrouwen met zwangerschapswens voor een subsidie is gekozen.
Subsidiëring van individuele zorgprestaties die niet door een van de
stelsels wordt geleverd (zoals de Zorgverzekeringswet of Wet langdurige
zorg), draagt zo bij aan een compleet aanbod van maatschappelijk
gewenste zorg. Binnen een subsidie kan rekening worden gehouden met
een eigen bijdrage van de gebruiker van de zorg of dienst.
Subsidiekaders en -regelingen kunnen op basis van de huidige wetgeving
maximaal vijf jaar lopen. Het tijdelijke karakter van een subsidie brengt
dus een zekere onzekerheid met zich mee. Als de subsidie wordt verleend
aan een private partij, moet getoetst worden of ongeoorloofde staatssteun
wordt verstrekt14. Er is vrijwel altijd sprake van staatssteun in geval van
subsidie aan private zorgverzekeraars en/of zorgaanbieders voor
zorgactiviteiten. Daarmee is er dus altijd risico op claims vanwege
oneerlijke concurrentie. Als sprake is van staatssteun dient in beginsel
eerst de Europese Commissie om goedkeuring gevraagd te worden
voordat de regeling ten uitvoer kan worden gelegd. Van deze goedkeuring
vooraf kan worden afgezien als de regeling onder een van de vrijstellingsmogelijkheden voor goedkeuring kan worden gebracht. De zogenaamde
regels voor diensten van algemeen economisch belang (daeb) zijn hier
een voorbeeld van.
Nadeel van een subsidie is dat bijsturen gedurende het subsidietraject
lastig en tijdrovend is. Dit dient door de Minister te gebeuren en niet door
de partijen die dit binnen het verzekerd pakket tot taak hebben en daartoe
uitgerust zijn. Ook zijn er hoge uitvoeringskosten voor VWS in geval van
een groot aantal subsidieontvangers en administratieve lasten voor de
subsidieontvanger in verband met de combinatie van aanvraag en
vaststelling en vanwege staatssteunvoorschriften. Deze extra administratieve last komt voor subsidieontvangers die ook verzekerde zorg leveren
bovenop de bestaande administratieve lasten. Per regeling is tevens een
maatwerkoplossing nodig om verboden staatssteun te voorkomen. Onder
andere om administratieve lasten te beperken is dit niet altijd even goed
mogelijk. Er is ook risico op een onvolkomen aanbod als partijen er voor
kiezen om geen subsidie aan te vragen.
Inkoop door de rijksoverheid
Er is geen centrale rol voor de rijksoverheid in de inkoop van zorg. De
partijen die zorg inkopen zijn in de verschillende stelsels de zorgverzekeraars (Zorgverzekeringswet), gemeenten (Wet maatschappelijke ondersteuning) of Wlz-uitvoerders (Wet langdurige zorg). Maar het is wel
mogelijk dat de rijksoverheid een zorg of dienst rechtstreeks inkoopt bij
een of meer aanbieders. De overheid moet zich aan bepaalde regels
14

Er is onder andere geen sprake van staatssteun als er sprake is van financiële overdrachten
aan publieke rechtspersonen (bijv. andere overheden), als de ontvanger geselecteerd is op
basis van een openbare aanbestedingsprocedure, of als de ontvanger gekenmerkt kan worden
als dienst van algemeen belang.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 29 689, nr. 1100

10

houden bij dergelijke inkoopopdrachten vastgelegd in de Aanbestedingswet. Dit zijn de beginselen van gelijkheid, non-discriminatie,
transparantie en proportionaliteit. Een aanbesteding kan bijdragen aan
een goede balans tussen kwaliteit en prijs. Hiervoor is wel noodzakelijk
dat de procedure goed wordt opgezet en uitgevoerd. Een voorwaarde
daarvoor is dat de aanbestedende dienst voldoende expertise heeft op de
aard en kwaliteit van de zorg of dienst die moet worden ingekocht. De
vraag is of deze expertise (voldoende) bij het Rijk aanwezig is. Een ander
risico is dat de aanbestedende dienst afhankelijk is van de inschrijvingen
en kan partijen niet dwingen om zich in te schrijven.
Het Open House is een andere wijze van rechtstreeks inkopen van een
zorg of een dienst door de overheid. Bij een Open House worden alle
inschrijvers toegelaten op basis van geschiktheid, er wordt geen selectie
toegepast. De selectie voor een aanbieder wordt gedaan door de cliënt.
Open House biedt de mogelijkheid om partijen te contracteren zonder een
verplichte Europese aanbestedingsprocedure. Open House kan het beste
worden toegepast als er veel aanbieders op de markt zijn; op deze wijze
worden aanbieders gestimuleerd om zich kwalitatief te ontwikkelen en te
onderscheiden. Bij een groot aantal aanbieders moet rekening worden
gehouden met hoge uitvoeringskosten en -lasten, zoals contractmanagement.
Onderbrengen in een (nieuwe) sociale verzekering of voorziening
Bezien kan worden of de zorg voor een individu die niet past in het te
verzekeren pakket van de Zorgverzekeringswet, als wettelijke sociale
verzekering of voorziening zou kunnen worden gefinancierd. Hier is
wetgeving voor nodig. Voorwaarde is dat het recht of de voorziening af te
bakenen is (zowel de zorg als de personen die deze moeten kunnen
afnemen). Ook moet nagedacht worden over de wijze van financiering (bij
sociale verzekering een premieheffing, bij sociale voorziening algemene
middelen) en over de instantie die belast wordt met de uitvoering. Zeker
als niet kan worden aangesloten bij een bestaand uitvoeringsproces vergt
dit nogal wat qua voorbereiding en uitvoering. Daarom moet altijd ook
afgewogen worden of het realiseren van een nieuw sociale verzekering of
voorziening proportioneel is aan de casussen die om een oplossing
vragen.
Slot
Als financiering gezocht wordt voor een dienst of zorgvorm moet altijd
eerst de fundamentele vraag gesteld worden of het noodzakelijk is dat die
zorg of dienst uit publieke middelen gefinancierd wordt. Hoe groot is het
maatschappelijk probleem dat opgelost wordt? Vinden we bijvoorbeeld
gelijke uitkomsten of gelijke behandeling van groepen mensen belangrijk
genoeg om zorg of diensten collectief te financieren? Is de zorg noodzakelijk gezien de situatie van de (potentiële) gebruiker? Zijn de kosten van
de behandeling dermate hoog dat een beroep op collectieve financiering
en solidariteit gerechtvaardigd is? Is de zorg die geboden wordt effectief?
Deze vragen moeten elke keer gesteld worden om de zorg betaalbaar en
de solidariteit houdbaar te houden. Als het antwoord op dergelijke vragen
positief is, kan vervolgens nagedacht worden op de wijze waarop de zorg
of dienst het beste gefinancierd kan worden. Past de zorg of dienst in een
van de bestaande stelsels, zoals de Zorgverzekeringswet, Wet langdurige
zorg of Wet maatschappelijke ondersteuning? Zo ja, dan kan de zorg of
dienst daaronder gebracht worden. Zo niet, kan een andere financie-

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 29 689, nr. 1100

11

ringsvorm gekozen worden, passend bij de aard en omvang van de zorg.
Gezien de demissionaire status van het kabinet laat ik keuzes voor de
geschikte financiering van zorgvormen over aan een volgend kabinet.
De Minister voor Medische Zorg,
T. van Ark

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 29 689, nr. 1100

12