Metaal-op-metaal-heupimplantaten
De keten voor de kwaliteitsborging van medische
hulpmiddelen moet beter functioneren

Utrecht, mei 2013

Metaal-op-metaal-heupimplantaten. De keten voor de kwaliteitsborging van medische hulpmiddelen moet beter
functioneren │ mei 2013

Inhoud

Samenvatting ─ 5
1
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.5.1
1.5.2
1.5.3
1.5.4

Inleiding ─ 7
Aanleiding en belang ─ 7
Kenmerken van metaal-op-metaal-heupimplantaten ─ 7
Toetsingskader ─ 8
Doel en onderzoeksvragen ─ 9
Onderzoeksopzet ─ 10
Verzameling van informatie ─ 10
Analyse van incidenten ─ 11
Bestudering van technische dossiers en post market surveillance ─ 12
Het patiëntenperspectief ─ 14

2
2.1
2.2
2.2.1
2.2.2
2.2.3
2.2.4
2.3
2.4
2.5
2.6

Conclusies en aanbevelingen ─ 15
Het probleem met metaal-op-metaal-heupimplantaten ─ 15
De verantwoordelijkheid van de fabrikanten ─ 15
Marktintroductie: zijn producten voldoende klinisch onderzocht? ─ 15
Productintroductie: borg de training en deskundigheid ─ 16
Vigilantie: verbeter het risicomanagement ─ 16
Post market surveillance: verbeter de kwaliteit ─ 17
De verantwoordelijkheid van de medische beroepsgroep en de ziekenhuizen ─ 18
De verantwoordelijkheid van de aangemelde instanties ─ 19
De traceerbaarheid van producten – implantatenregister gewenst ─ 20
Aanbevelingen en handhavingsmaatregelen ─ 21

3
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5

Resultaten ─ 23
Het probleem met metaal-op-metaal-heupimplantaten ─ 23
Analyse van incidenten ─ 24
Kwaliteit van technische dossiers en post market surveillance ─ 27
Commentaar van aangemelde instanties ─ 29
Waarnemingen vanuit het gezichtspunt van de patiënt ─ 29

4

Summary ─ 33
Bronvermeldingen ─ 35

Bijlage 1

Onderzoeksrapportage van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en
Milieu (RIVM) ─ 37

Pagina 3 van 37

Metaal-op-metaal-heupimplantaten. De keten voor de kwaliteitsborging van medische hulpmiddelen moet beter
functioneren │ mei 2013

Samenvatting

De Inspectie voor de Gezondheidszorg (de inspectie) is in 2011 met een onderzoek begonnen naar aanleiding van een toenemend aantal signalen van klinische
problemen met metaal-op-metaal-heupimplantaten.
De inspectie wilde met dit onderzoek meer inzicht krijgen in de keten voor de
borging van de kwaliteit van medische hulpmiddelen, in dit geval metaal-opmetaal-heupimplantaten. In deze keten hebben partijen als fabrikanten, artsen en
zogenoemde aangemelde instanties een eigen rol en verantwoordelijkheid, gericht
op het borgen van de veiligheid en het verantwoord gebruik van medische hulpmiddelen. Voor medische hulpmiddelen geldt een Europees wettelijk systeem. Dit
systeem biedt een kader voor de markttoelating, de marktintroductie, het omgaan
met incidenten en het volgen van de toepassing van een product nadat het op de
markt is gebracht. Op basis van het onderzoek wilde de inspectie beoordelen in
hoeverre dit systeem functioneert en mogelijk kan worden verbeterd.
Het onderzoek bestond uit het verzamelen en bestuderen van informatie over de
problemen met metaal-op-metaal-heupimplantaten, het analyseren van ontvangen
incidentmeldingen en het beoordelen van de opgevraagde productdossiers van de
fabrikanten van deze heupimplantaten.
De kwaliteitsborging zoals die door het Europese systeem voor medische hulpmiddelen wordt beoogd, blijkt in het geval van de metaal-op-metaal-heupimplantaten op diverse onderdelen onvoldoende. Nadat het product op de markt is
gebracht, kennen fabrikanten slechts een beperkte kwaliteitscyclus voor actieve
productevaluatie en mogelijk daaruit voortkomende acties. Verder zijn er verbeteringen aan te merken in het klinisch onderzoek voorafgaande aan de marktintroductie, in het borgen van de deskundigheid bij de productintroductie en in het
actief omgaan met incidentmeldingen. De rol van de aangemelde instanties acht de
inspectie te veel beperkt tot de conformiteitsbeoordeling van productdossiers bij de
markttoelating. Actieve monitoring van medische hulpmiddelen na de markttoelating
vindt nog te weinig plaats.
De Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV) heeft geadviseerd metaal-opmetaal-heupimplantaten niet langer regulier, maar alleen nog in het kader van
wetenschappelijk onderzoek toe te passen zolang er over de langetermijneffecten
onvoldoende bekend is. De inspectie ondersteunt dit advies. De inspectie mist een
informatie-uitwisseling van de eigen kwaliteitsbewaking vanuit de beroepsgroep van
orthopeden naar de andere partijen in het systeem. Het onderzoek bevestigt de
noodzaak om tot een implantatenregister in Nederland te komen. De voorlichting
aan patiënten over de mogelijke risico’s van een type implantaat moet met meer
zorg plaatsvinden. De opvolging van patiënten met een metaal-op-metaal-probleem
zou eenduidiger en zorgvuldiger door orthopeden moeten plaatsvinden.
De inspectie komt tot aanbevelingen voor meerdere aanscherpingen in het Europese
systeem. De herziening van de Europese wetgeving, die momenteel in Europees
verband wordt voorbereid, biedt Nederland de mogelijkheid hiertoe actief voorstellen te doen.

Pagina 5 van 37

Metaal-op-metaal-heupimplantaten. De keten voor de kwaliteitsborging van medische hulpmiddelen moet beter
functioneren │ mei 2013

1

Inleiding

1.1

Aanleiding en belang
Toenemend aantal signalen
De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft sinds medio 2010 een toenemend
aantal signalen over klinische problemen met orthopedische metaal-op-metaalheupimplantaten ontvangen. Het gaat hierbij om:
− Incidentmeldingen van fabrikanten, waarbij bleek dat bij Nederlandse patiënten
een geïmplanteerde metaal-op-metaal-heupprothese vervangen moest worden
(heuprevisie).
− Het van de markt halen van één bepaald merk en type metaal-op-metaalheupimplantaat in augustus 2010.
− Een waarschuwing van een fabrikant om de juiste implantatietechnieken te
gebruiken en op de indicatiestelling te letten.
− Een melding van de Engelse bevoegde autoriteit van klinische problemen bij
sommige patiënten met een metaal-op-metaal-heupimplantaat.
− Terughoudendheid en waarschuwende adviezen van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV) met betrekking tot de toepassing van metaal-opmetaal-heupimplantaten.
Bredere problematiek
Eerst leken de problemen alleen te maken te hebben met het metaal-op-metaalheupimplantaat dat in 2010 van de markt was gehaald. Daarna werd duidelijk dat er
ook bij andere metaal-op-metaal-heupimplantaten soortgelijke klachten waren. Voor
de inspectie was dit aanleiding om er in 2011 een onderzoek naar in te stellen.

1.2

Kenmerken van metaal-op-metaal-heupimplantaten
Typen en groepen heupimplantaten
Een heupimplantaat of heupprothese is een kunstheup ter vervanging van het
natuurlijke heupgewricht. Er bestaan verschillende typen van. Deze verschillen
onder meer in het mechanisch ontwerp en in de materialen die voor de steel, de kop
en de kom worden gebruikt. Lange tijd waren keramiek en kunststof de klassieke
materialen voor de kop en de kom. Deze zijn bij metaal-op-metaal-heupimplantaten
van een legering van kobalt en chroom gemaakt. Er kunnen twee groepen heupimplantaten worden onderscheiden (zie figuur 1).
1 De ‘totale heupprothese’. Deze bestaat uit een kop die de natuurlijke heupkop
helemaal vervangt, een kom in het bekkenbeen (acetabulum) en een steel in het
dijbeen (femur).
2 De ‘resurfacing prothese’. Hierbij wordt de natuurlijke heupkop grotendeels
gespaard. Daarover wordt dan een prothesekop geplaatst. Deze prothese kent
geen steel.

Pagina 7 van 37

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Figuur 1. Links een ‘totale heupprothese’ en rechts een ‘resurfacing prothese'
(bron: DePuy/Johnson & Johnson)
De toepassing is aanzienlijk toegenomen
Metaal-op-metaal-implantaten zijn al meer dan dertig jaar geleden ontwikkeld. De
doorontwikkeling en toepassing ervan is de laatste tien jaar aanzienlijk toegenomen.
Dit komt enerzijds door de verbeterde fabricagemogelijkheden en anderzijds door
de verwachte duurzaamheid ervan. Daardoor zou dit type implantaat beter geschikt
zijn voor jongere patiënten en patiënten met een actieve leefstijl.
Heupimplantatie heeft algemene en specifieke risico's
Iedere heupimplantatie kent een aantal algemene risico’s, zoals wondinfecties,
bloedingen en reacties op de anesthesie bij de operatie. Daarnaast zijn er specifieke
risico’s na de operatie. Voorbeelden zijn het breken, verschuiven, loslaten en uit de
kom schieten van (delen van) de prothese. Metaal-op-metaal-implantaten blijken
een extra risico te hebben. Bij de implantatie wordt geprobeerd de kop en de kom
zo te plaatsen dat daartussen zo min mogelijk wrijving zal ontstaan. Toch kan niet
worden voorkomen dat door wrijving tussen de kop en de kom kleine metaaldeeltjes
(metaalionen) loskomen. Deze komen vervolgens in het weefsel eromheen of in het
bloed terecht en blijken bij sommige patiënten gezondheidsschade te veroorzaken.
Een heuprevisie kan dan noodzakelijk zijn.
Eén merk en type werd van de markt gehaald
Voor één merk en type metaal-op-metaal-heupimplantaat werd in augustus 2010
duidelijk dat deze vaak moest worden vervangen. Uit Australische en Engelse
gegevens bleek dat dit bij 12 à 13 procent van de implantaten het geval was. De
[1]
fabrikant heeft dit product toen via een zogenoemde recall-procedure van de
markt gehaald.
1.3

Toetsingskader
Productwetgeving voor medische hulpmiddelen
Voor de toelating van medische hulpmiddelen op de Europese markt geldt een
[2]
geharmoniseerde Europese productwetgeving, te weten Richtlijn 93/42/EEG . In
Nederland is deze richtlijn in de Wet op de medische hulpmiddelen bekrachtigd. De
basis is, dat een fabrikant verantwoordelijk is voor de veiligheid en kwaliteit van het
medisch hulpmiddel. Het product moet hiertoe een CE-markering hebben (CE staat
voor Conformité Européenne). Dit geeft aan dat het voldoet aan een aantal wettelijke eisen. Die houden onder meer in dat op basis van gegevens uit klinisch onderzoek of uit de literatuur een klinische evaluatie is uitgevoerd. Ook moeten de risico’s
zijn geanalyseerd en moet zijn aangetoond dat met het medisch hulpmiddel het
beoogde doel kan worden gerealiseerd. Medische hulpmiddelen worden daarbij in
risicoklassen ingedeeld. Heupimplantaten vallen in de hoogste risicoklasse. Bij de
hogere risicoklassen beoordeelt een zogenoemde aangemelde instantie (‘notified

Pagina 8 van 37

Metaal-op-metaal-heupimplantaten. De keten voor de kwaliteitsborging van medische hulpmiddelen moet beter
functioneren │ mei 2013

body’) de conformiteit. De bevoegde autoriteit in een lidstaat, in Nederland de
inspectie, houdt toezicht op de aangemelde instantie in het desbetreffende land.
Wanneer het product een CE-markering heeft gekregen, is het tot de hele Europese
markt toegelaten.
Vigilantie: incidenten verplicht melden
Nadat het product op de markt is toegelaten, heeft de fabrikant de wettelijke verplichting tot vigilantie. Dit houdt in dat de fabrikant gebleken incidenten met het
medisch hulpmiddel moet melden bij de bevoegde autoriteit van het land waar het
incident zich heeft voorgedaan. Volgens een gestandaardiseerd Europees model
moet de fabrikant hierbij gegevens aanleveren over onder meer het product, de
betrokken patiënt en zorginstelling en het incident. Aansluitend moet de fabrikant
het incident analyseren en op basis daarvan mogelijke vervolgacties aangeven.
Post markt surveillance: het product verplicht volgen
Fabrikanten hebben ook een post market surveillance-verplichting. Deze houdt in dat
zij het medisch hulpmiddel gedurende de levenscyclus van het product moeten volgen.
Het doel hiervan is onvoorziene problemen bij het klinisch gebruik of bij grote groepen
patiënten op te merken. Zijn die er, dan moet de fabrikant noodzakelijke acties
ondernemen, zoals het aanpassen van het product, het aanpassen van de handleiding,
het waarschuwen van gebruikers of desnoods het product van de markt halen. Hierop
houden de bevoegde autoriteiten van de Europese lidstaten gezamenlijk toezicht.
De Europese Richtlijn wordt herzien
Momenteel wordt een herziening van de Europese Richtlijn voor medische hulpmiddelen voorbereid. Na discussies met de bevoegde autoriteiten van de lidstaten
heeft de Europese Commissie recent voorstellen voor deze herziening bekendgemaakt. Deze herziening betekent op veel onderdelen een aanscherping van
kaders, een inperking van vrijblijvendheid en een intensievere samenwerking tussen
lidstaten. De herziening zal in de komende periode in Europees verband zijn beslag
a
krijgen. Ook Nederland zal daar als lidstaat een inbreng bij hebben. Vanwege de
b
recente problemen met de PIP-borstimplantaten heeft de eurocommissaris voor
Gezondheid en Consumentenbescherming in 2012 een overbruggingsplan voorgesteld. Hierin zijn al diverse aanscherpingen van de Europese Richtlijn uitgewerkt.
Toetsingskader voor de toepassing van medische hulpmiddelen
De inspectie houdt toezicht op de toepassing van medische hulpmiddelen op grond
van onder meer de Kwaliteitswet zorginstellingen en de Wet op de beroepen in de
individuele gezondheidszorg (Wet BIG). Daarnaast zijn normen binnen het zorgveld
zelf voor de inspectie leidend bij het toezicht.
1.4

Doel en onderzoeksvragen
Kwalitatief onderzoek om inzicht te krijgen en opinies te formuleren
Het grotendeels kwalitatieve onderzoek van de inspectie was bedoeld om inzicht te
krijgen in en opinies te formuleren over de kwaliteitsketen rondom de introductie en
toepassing van medische hulpmiddelen. In figuur 2 is deze keten schematisch weergegeven. Concreet was het doel te beoordelen:
− in hoeverre het Europese systeem van markttoelating, marktintroductie,
vigilantie en post market surveillance in het geval van de metaal-op-metaalheupimplantaten functioneert;

a
b

Zowel de inspectie als het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport is vertegenwoordigd in diverse
Europese werkgroepen waar afstemming over de herziening plaatsvindt.
Borstimplantaten van de Franse fabrikant Poly Implant Prostheses.
Pagina 9 van 37

Inspectie voor de Gezondheidszorg

−

in hoeverre fabrikanten, aangemelde instanties en zorgverleners in de
kwaliteitsketen hun verantwoordelijkheid nemen.

Figuur 2. Kwaliteitsketen voor de levenscyclus van medische hulpmiddelen
Onderzoeksvragen
− Wat zijn de klinische problemen met metaal-op-metaal-heupimplantaten en
hoe kunnen deze binnen de Nederlandse gezondheidszorg worden geduid?
− In hoeverre biedt het Europese systeem voor marktoelating, marktintroductie,
vigilantie en post market surveillance in het geval van metaal-op-metaalheupimplantaten voldoende waarborgen voor een kwalitatief verantwoorde
toepassing in de patiëntenzorg?
− Welke verbeteringen zijn mogelijk binnen het bestaande wettelijke systeem?
− Hoe voeren fabrikanten van metaal-op-metaal-heupimplantaten de post market
surveillance uit?
− Welke accenten zou de inspectie in haar toezicht moeten aanbrengen om een
veilige en verantwoorde toepassing van medische hulpmiddelen te bevorderen?
Passend in het beleid van de inspectie
Het onderzoek sluit bij het bestaande beleid van de inspectie aan. Toezicht op het
functioneren van de post market surveillance door fabrikanten van medische hulpmiddelen in de hogere risicoklassen is als één van de strategische speerpunten
benoemd.
1.5

Onderzoeksopzet

1.5.1

Verzameling van informatie
Nationaal en internationaal
Om inzicht in de klinische problematiek te krijgen, heeft de inspectie vanaf 2011
informatie over de metaal-op-metaal-heupimplantaten bestudeerd. Het betrof
nationale en internationale wetenschappelijke publicaties, onderzoeksstudies,
nieuws- en mediaberichten en informatie van medische professionals, collegaautoriteiten, fabrikanten en patiënten.
Omvang van de problematiek in Nederland
Om inzicht in de omvang van de problematiek in Nederland te krijgen, heeft de
inspectie allereerst hierover de NOV benaderd. Onder auspiciën van de NOV is sinds
2007 een Landelijke Registratie Orthopaedische Implantaten (LROI) in gebruik.

Pagina 10 van 37

Metaal-op-metaal-heupimplantaten. De keten voor de kwaliteitsborging van medische hulpmiddelen moet beter
functioneren │ mei 2013

Orthopeden in Nederland worden gestimuleerd hierin de prothesen die zij implanteren of vervangen te registreren. De registr+atie is vanuit medisch wetenschappelijk
oogpunt opgezet en is bedoeld om de klinische effectiviteit van de implantaten in
kaart te brengen (levensduur, complicaties en revisiepercentages). De inspectie
heeft geen toegang tot deze registratie en heeft de NOV daarom in 2011 gevraagd
of het mogelijk was de inspectie van gegevens te voorzien over het aantal en de
soorten geïmplanteerde metaal-op-metaal-heupprothesen in Nederland.
Daarnaast heeft de inspectie bij de fabrikanten gegevens over het aantal in
Nederland verkochte metaal-op-metaal-heupimplantaten opgevraagd.
Internationale afstemming
Sinds maart 2012 neemt de inspectie deel aan internationaal overleg over metaalop-metaal-heupimplantaten. Dit overleg tussen de bevoegde autoriteiten van de
Europese lidstaten heeft tot doel elkaar te informeren en het beleid onderling af te
stemmen. Recent is hieruit een verzoek voortgekomen aan het Europese Scientific
c
Committee on Emerging and Newly Identified Health Risks (SCENIHR) . Dit comité
is gevraagd zich te buigen over de veiligheid en de afweging van risico’s en
[3]
opbrengsten van metaal-op-metaal-heupimplantaten , gelet op de onduidelijkheid
over de gezondheidseffecten hiervan op de lange termijn. Een rapport van de
SCENIHR wordt medio 2013 verwacht.
Rol en standpunt van de medische beroepsgroep
Sinds eind 2010 onderhoudt de inspectie contact met de NOV om kennis te nemen
van de inzichten en standpunten van de beroepsgroep en om het beleid rondom de
metaal-op-metaal-problematiek af te stemmen.
1.5.2

Analyse van incidenten
Contact met fabrikant na terugroepactie
Nadat in 2010 een specifiek metaal-op-metaal-heupimplantaat van de markt was
gehaald, heeft de inspectie zich periodiek door de desbetreffende fabrikant laten
informeren over de Nederlandse situatie. Aan de orde was het aantal heuprevisies
van dit implantaat, de follow-up van patiënten en de informatie-uitwisseling met
orthopeden.
Analyse van afzonderlijke incidenten en in samenhang
In haar reguliere toezicht analyseert de inspectie alle gemelde incidenten afzonderlijk. Aanvullend analyseert de inspectie sinds 2011 alle door fabrikanten gemelde
incidenten in hun onderlinge samenhang. Daartoe is per betrokken fabrikant informatie
verzameld en geregistreerd over het implantaat, de revisie, de zorginstelling waar de
revisie heeft plaatsgevonden en de datum van implantatie en vervanging. Indien nodig
heeft de inspectie aanvullende informatie van de fabrikanten opgevraagd. Soms
verwezen fabrikanten naar eigen documenten, zoals een gebruikshandleiding, een
interne onderzoeksstudie, een patiëntenbrochure of een chirurgische handleiding. In
die gevallen werd het document opgevraagd en bestudeerd.
Het cumulatief totaal aantal meldingen en het cumulatief aantal meldingen per
fabrikant/product is geregistreerd. De vigilantiemeldingen van de fabrikanten zijn
door de inspectie inhoudelijk geanalyseerd om na te gaan hoe de fabrikanten
invulling geven aan hun vigilantieverplichting.

c

De SCENIHR is een onafhankelijk wetenschappelijk comité dat de Europese Commissie ter beschikking staat om
haar van wetenschappelijk advies te voorzien.
Pagina 11 van 37

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Contact met ziekenhuizen
Verschillende ziekenhuizen maakten via het jaargesprek met de inspectie of via
een melding van een calamiteit bij de inspectie melding van een substantieel aantal
metaal-op-metaal-heuprevisies. Met hen is overlegd over onder meer de aantallen
heuprevisies, de informatievoorziening aan patiënten en de informatievoorziening
aan de fabrikanten ten behoeve van de incidentanalyse door de fabrikanten.
1.5.3

Bestudering van technische dossiers en post market surveillance
Selectie van fabrikanten
Om na te gaan hoe fabrikanten de post market surveillance uitvoeren, heeft de
inspectie de technische dossiers van de metaal-op-metaal-heupimplantaten bij hen
opgevraagd. De fabrikanten zijn geselecteerd op basis van een inventarisatie van
alle in Nederland gebruikte metaal-op-metaal-heupimplantaten. Hiertoe is onder
meer de NOV geraadpleegd en is het productenaanbod van orthopedische
fabrikanten nagegaan. Dit gaf het marktoverzicht dat in tabel 1 is weergegeven.
Tabel 1
Marktoverzicht van in Nederland gebruikte metaal-op-metaal-heupimplantaten
Fabrikant

Productnaam

DePuy/Johnson & Johnson

ASR

DePuy/Johnson & Johnson

Pinnacle

Biomet

M2a, Recap

Zimmer

Durom

Smith&Nephew

Birmingham

Wright Medical Technology

Conserve+

Finsbury Orthopaedics/DePuy*1

Adept

Stryker

Mitch

Corin

Cormet

Implantcast

Accis

Orthodynamics/Eska*2

Bionik

(*1: Finsbury is in 2009 overgenomen door DePuy, *2: Eska is in 2010 overgenomen door Orthodynamics)

Verzameling van informatie over de post market surveillance
De inspectie heeft op 31 augustus 2011 de Nederlandse vertegenwoordigingen van
de fabrikanten aangeschreven. Daarbij is aangegeven dat de inspectie wilde
onderzoeken hoe de fabrikanten aan hun post market surveillance-verplichting
voldeden. Gevraagd werd de inspectie uiterlijk 1 oktober 2011 te voorzien van:
− Een overzicht van de in Nederland geleverde metaal-op-metaal-heupimplantaten
(naam, type en aantallen verkochte producten).
− De naam van een contactpersoon bij de Nederlandse vertegenwoordiging van de
fabrikant.
− een set documentatiestukken uit het technisch productdossier.
De gewenste documentatie en de vorm van aanlevering werden in een bijlage bij de
brief naar de fabrikanten gespecificeerd. Gevraagd werd de procedures voor de post
market surveillance en de acties die daaruit volgden, specifiek voor de Nederlandse
Pagina 12 van 37

Metaal-op-metaal-heupimplantaten. De keten voor de kwaliteitsborging van medische hulpmiddelen moet beter
functioneren │ mei 2013

situatie te beschrijven. De specificatie van de gevraagde dossierstukken was
gebaseerd op het technisch dossier zoals dat voor een op de markt toegelaten
product met CE-certificering aanwezig moet zijn. Het betrof de volgende items:
1 Een beschrijving van het medisch hulpmiddel.
2 Een referentie naar gelijksoortige hulpmiddelen of eerdere generaties ervan.
3 De gebruikshandleiding.
4 De risicoanalyse.
5 De biocompatibiliteitsgegevens.
6 De klinische evaluatie.
7 De post market surveillance-procedure(s).
8 De samenvatting en analyse van de post market surveillance-gegevens.
9 De vigilantieprocedure(s).
10 Informatie over training en instructie van zorgprofessionals.
Beoordeling door het RIVM
De inspectie heeft het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM)
gevraagd de aangeleverde dossiers te beoordelen. In overleg met het RIVM werd
een scoremethodiek bepaald op basis waarvan de documentatie per item werd
gewaardeerd. Ieder dossieritem bestond uit een aantal subonderdelen, die elk afzonderlijk werden beoordeeld. Aan subonderdelen die volgens de inspectie cruciaal
waren, werd een hoger gewicht toegekend. Het optellen van de scores per subonderdeel leidde tot een uiteindelijke score per dossieritem. Deze werden als goed,
matig of onvoldoende geclassificeerd. Wanneer een cruciaal subonderdeel ontbrak,
werd het desbetreffende dossieritem als onvoldoende geclassificeerd. De rapportage
van het RIVM, met een uitgebreide beschrijving en verantwoording van de dossierbeoordeling, is in bijlage 1 opgenomen.
Tweede verzoek om informatie aan te leveren
Het RIVM heeft in oktober 2011 beoordeeld of de aangeleverde dossiers compleet
waren. Vervolgens heeft de inspectie drie fabrikanten schriftelijk laten weten dat
dossieronderdelen ontbraken of onvolledig waren en hen in de gelegenheid gesteld
de missende informatie alsnog aan te leveren. In december 2011 hebben twee
fabrikanten dit gedaan. Onvolledige dossiers werden niet uitgesloten van beoordeling; de ontbrekende onderdelen werden als afwezig gescoord.
Eindrapport van het RIVM
In oktober 2012 heeft de inspectie het eindrapport van het RIVM ontvangen. Dit
rapport is ter becommentariëring aan twee aangemelde instanties voorgelegd, beide
in het Verenigd Koninkrijk. Samen hebben deze de conformiteitsbeoordeling van
acht van de elf onderzochte metaal-op-metaal-heupimplantaten uitgevoerd. Aan
d
deze aangemelde instanties is gevraagd aan te geven:
− wat hun commentaar is op de resultaten van de dossierbeoordelingen;
− hoe zij de post market surveillance-activiteiten van de fabrikanten hebben
beoordeeld;
− in welke mate zij vigilantierapporten van de fabrikanten hebben ontvangen over
incidenten met metaal-op-metaal-heupimplantaten en wat daarmee is gedaan;
− hoe zij de klinische evaluatie hebben beoordeeld.

d

Deze Engelse aangemelde instanties staan onder toezicht van de collega-autoriteit in het Verenigd Koninkrijk:
de Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA). Het verzoek is daarom via de MHRA
ingediend.
Pagina 13 van 37

Inspectie voor de Gezondheidszorg

1.5.4

Het patiëntenperspectief
Relevante informatie via een advocatenkantoor
Een gespecialiseerd advocatenkantoor in Nederland staat ongeveer 500 patiënten
met een metaal-op-metaal-heupimplantaat juridisch bij. Het betreft daarbij metaalop-metaal-heupimplantaten van verschillende producenten. In december 2012 liet
dit advocatenkantoor de inspectie schriftelijk weten dat het relevante informatie in
de vorm van patiëntervaringen heeft over de ernst van opgelopen gezondheidsschade en over het handelen van producenten, artsen en ziekenhuizen. De inspectie
heeft zelf maar weinig informatie van patiënten ontvangen. Mede daarom heeft de
inspectie het advocatenkantoor gevraagd de waarnemingen op basis van de
cliëntendossiers ten behoeve van het onderzoek schriftelijk te specificeren en te
categoriseren.

Pagina 14 van 37

Metaal-op-metaal-heupimplantaten. De keten voor de kwaliteitsborging van medische hulpmiddelen moet beter
functioneren │ mei 2013

2

Conclusies en aanbevelingen

2.1

Het probleem met metaal-op-metaal-heupimplantaten
Vrijkomende metaalionen kunnen klinische klachten veroorzaken
Bij patiënten bij wie een metaal-op-metaal-heupimplantaat is geplaatst, kunnen
vrijkomende metaalionen in het omliggende weefsel klinische klachten veroorzaken.
De problematiek is complex. Hoe de klinische schade ontstaat, is wetenschappelijk
nog niet volledig doorgrond. De klachten kunnen een heuprevisie noodzakelijk
maken, maar het percentage heuprevisies verschilt per fabrikant, product en type
heupimplantaat. Er kan daarom geen absolute, algemene uitspraak over de kwaliteit
van deze heupimplantaten als productgroep worden gedaan. Wel leiden literatuurstudies en incidentenregistraties tot de conclusie dat het om een cruciale bijwerking
van dit type implantaat gaat.
NOV-advies: gebruik alleen nog in kader van klinisch wetenschappelijk onderzoek
Het is ernstig dat een medisch hulpmiddel als een heupimplantaat bij sommige
patiënten niet het verwachte resultaat geeft. De inspectie ondersteunt dan ook het
advies van de NOV om metaal-op-metaal-heupimplantaten in Nederland niet langer
regulier toe te passen, maar alleen in het kader van klinisch wetenschappelijk
onderzoek, zolang er niet meer informatie over de langetermijneffecten beschikbaar
is. De inspectie beschouwt het advies van de NOV als een veldnorm.
Zijn er voldoende waarborgen voor kwalitatief verantwoorde patiëntenzorg?
Binnen het Europese systeem voor markttoelating van medische hulpmiddelen kan
de mogelijkheid dat een product ongewenste klinische effecten heeft, niet worden
uitgesloten. De inspectie beseft dit. Relevant is in hoeverre het systeem voldoende
waarborgen biedt voor een kwalitatief verantwoorde patiëntenzorg. Zulke waarborgen zijn mogelijk als iedereen in de keten voldoende bij de productevaluatie
betrokken is, ongewenste effecten tijdig worden onderkend en vervolgens adequate
acties worden ondernomen.
Eindconclusie van het onderzoek: de keten om de kwaliteit van medische
hulpmiddelen te borgen moet beter functioneren
De huidige Europese regelgeving beoogt een integrale borging van de kwaliteit van
medische hulpmiddelen. Deze kwaliteitsborging blijkt in de praktijk van de metaalop-metaal-heupimplantaten op diverse onderdelen onvoldoende. Er is verbetering
mogelijk in het tijdig onderkennen van problemen en het vervolgens ondernemen
van adequate acties.

2.2

De verantwoordelijkheid van de fabrikanten
Een effectieve kwaliteitscyclus voor productevaluatie ontbreekt
Een in de uitvoering effectieve kwaliteitscyclus voor productevaluatie, om de
veiligheid en prestaties van producten stelselmatig te bewaken, ontbreekt bij de
onderzochte fabrikanten van metaal-op-metaal-heupimplantaten. Voor wat betreft
de verschillende onderdelen van zo’n cyclus komt de inspectie tot de volgende
conclusies en aanbevelingen.

2.2.1

Marktintroductie: zijn producten voldoende klinisch onderzocht?
De inspectie heeft op basis van de aangeleverde informatie niet kunnen vaststellen
dat de metaal-op-metaal-heupimplantaten vóór markintroductie voldoende klinisch
zijn geëvalueerd om de beoogde gezondheidswinst en de mogelijke risico’s
Pagina 15 van 37

Inspectie voor de Gezondheidszorg

verantwoord af te wegen. De kwaliteit, kwantiteit en type van gebruikte klinische
data wisselden. Bovendien mist de inspectie vooraf vastgestelde, meetbare criteria
op grond waarvan fabrikanten vaststellen wanneer de prestaties van hun producten
wel of niet acceptabel zijn. De inspectie heeft vastgesteld dat bij de klinische
evaluatie het principe van relatieve gelijkwaardigheid met concurrerende metaal-ope
metaal-heupimplantaten vaak is toegepast. De huidige Europese wetgeving biedt
deze mogelijkheid bij de onderbouwing van de klinische evaluatie.
Aanscherping van eisen in wetgeving is nodig
De inspectie vindt dat de eisen voor en het toezicht op het klinisch onderzoek voor
producten met een hoog risico, zoals implantaten, in de Europese productwetgeving
moeten worden aangescherpt. Dit is al aan de orde in het actuele voorstel van de
Europese Commissie voor de herziening van de Europese wetgeving. Onder meer
wordt de mogelijkheid vergaand beperkt voor het toepassen van het gelijkwaardigheidsprincipe voor producten als implantaten. Nederland zal deze wijzigingsvoorstellen ondersteunen.
2.2.2

Productintroductie: borg de training en deskundigheid
Uit de onderzochte dossiers blijkt niet dat fabrikanten bij de introductie van hun
producten de orthopedisch chirurgen actief en stelselmatig hebben getraind in
implantatievaardigheden. Sommige fabrikanten hebben aangegeven dat een juiste
implantatiemethode de prestaties van het implantaat kan beïnvloeden. Mede daarom wil de inspectie dat fabrikanten adequaat aandacht besteden aan het borgen van
de vereiste deskundigheid bij de gebruikers.
Belang hiervan is eerder aangegeven
De inspectie refereert hierbij aan de eerder uitgebrachte Staat van de Gezondheids[4]
zorg 2008 (‘Risico’s van medische technologie onderschat’) . Hierin is het belang al
aangegeven van deskundigheid en bekwaamheid bij het toepassen van medische
[5]
technologie. In het rapport ‘Medische technologie at risk?’ , in 2011 door een
expertgroep medische technologie opgesteld, is dit standpunt bekrachtigd. Ook in
[6]
het Convenant ‘Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis’ ,
in 2011 vanuit de ziekenhuiskoepels tot stand gekomen, worden de vereiste procedures beschreven voor de borging van bevoegdheden en bekwaamheden die noodzakelijk zijn voor het toepassen van medische technologie.

2.2.3

Vigilantie: verbeter het risicomanagement
Fabrikanten voldoen in het algemeen aan hun wettelijke plicht tot het melden van
incidenten waarvan zij kennis hebben (vigilantiemeldingen). Actief risicomanagement, op basis van incidenten en met mogelijke correctieve acties, kan worden
verbeterd. Uitgevoerde incidentanalyses zijn te veel productgericht. De inspectie
vindt dat de relatie tussen het product en de toepassing ervan vooral bij implantaten meer aandacht moet krijgen.
Duidelijke acceptatiecriteria en actiedrempels ontbreken
Ook bij de follow-up van incidenten ontbreken duidelijke criteria om vast te stellen
welke incidentpercentages acceptabel zijn. De Europese productwetgeving vereist
voor markttoelating dat er een risicoanalyse en risicoafweging plaatsvindt. Toch
stellen fabrikanten nauwelijks kwantitatieve criteria vast op basis waarvan
fabrikanten zelf, patiënten, zorgprofessionals en autoriteiten kunnen toetsen of het
product grotere risico’s heeft dan bij de marktintroductie was voorzien. Hierdoor is

e

Pagina 16 van 37

Het principe van relatieve gelijkwaardigheid toepassen houdt in dat voor de klinische evaluatie klinische data
worden gebruikt die aanwezig zijn voor een gelijkend, al op de markt toegelaten product, waarbij wordt
aangetoond dat er voldoende gelijkwaardigheid met het desbetreffende bestaande product bestaat.

Metaal-op-metaal-heupimplantaten. De keten voor de kwaliteitsborging van medische hulpmiddelen moet beter
functioneren │ mei 2013

het onduidelijk wanneer correctieve maatregelen noodzakelijk zijn. De inspectie zal,
in haar toezicht op incidenten, fabrikanten controleren op het voldoen aan de
wetgeving en aanspreken op het nemen van afdoende correctieve maatregelen.
Beperking in het systeem
Er is nog een andere beperking voor een effectieve vigilantie van incidenten met
medische hulpmiddelen. Deze komt voort uit het feit dat de Europese wetgeving
voor medische hulpmiddelen een productwetgeving is. Deze is daardoor met name
op de fabrikanten gericht. Op basis van deze wetgeving zijn fabrikanten verplicht
incidenten bij de bevoegde autoriteiten te melden. Fabrikanten zijn daarvoor
afhankelijk van de informatie die zij van zorgprofessionals en zorginstellingen
ontvangen. Die zijn echter op hun beurt niet wettelijk verplicht om incidenten bij de
desbetreffende fabrikant te melden. De inspectie stelt vast dat dit aspect in het
geval van de metaal-op-metaal-heupimplantaten een belangrijke beperking is
geweest bij het verkrijgen van een volledig overzicht in de problematiek. De
inspectie constateert dat de fabrikanten en het zorgveld verschillende belangen
hebben en dat de informatie-uitwisseling hierdoor niet zo transparant en vanzelfsprekend is als de Europese regelgeving voor medische hulpmiddelen beoogt.
2.2.4

Post market surveillance: verbeter de kwaliteit
De inspectie vindt dat de post market surveillance door de onderzochte fabrikanten
kwalitatief tekortschiet. Er is geen geborgde kwaliteitscyclus voor actieve productevaluatie en daaruit voortkomende ingrepen. Ook worden risico’s en opbrengsten
meestal niet met de risicoanalyse en ‘risk-benefit’-afweging vooraf vergeleken.
Daardoor ontbreekt een basis om de noodzaak tot preventieve of correctieve maatregelen vast te stellen. Daarnaast is niet vooraf duidelijk wanneer fabrikanten naar
aanleiding van post market surveillance bevindingen tot passende acties zullen
overgaan.
Systemen zijn te beperkt, passief en vrijblijvend
De systemen voor post market surveillance zijn te beperkt, te passief en te vrijblijvend om aan de bedoelingen van de Europese regelgeving voor medische hulpmiddelen te voldoen. Deze regelgeving is immers op twee fundamentele pijlers
gebaseerd: enerzijds een relatief laagdrempelige marktoelating op basis van
conformiteit en anderzijds een verantwoordelijkheid voor fabrikanten om hun
producten na de marktoelating gedurende de hele levenscyclus te volgen. Deze
verantwoordelijkheid is cruciaal om de veiligheid en kwaliteit te waarborgen van de
inzet van medische hulpmiddelen in de gezondheidszorg.
Scherp de plicht van fabrikanten aan
De inspectie pleit ervoor de plicht van fabrikanten tot post market surveillance aan
te scherpen. De Europese regelgeving biedt fabrikanten momenteel te veel ruimte
voor een interpretatie van de eisen waaraan een effectieve post market surveillance
zou moeten voldoen. Met name de frequentie van en de criteria voor het in actie
komen moeten concreter worden beschreven. Binnen de huidige herziening van de
Europese wetgeving voor medische hulpmiddelen zal Nederland voorstellen doen
voor de post market surveillance.
Inspectie zal fabrikanten aanspreken
De inspectie zal fabrikanten aanspreken op de invulling van de post market
surveillance. Een beperking hierbij is dat veel fabrikanten in het buitenland zijn
gevestigd en dat de handhaving niet internationaal is geharmoniseerd.

Pagina 17 van 37

Inspectie voor de Gezondheidszorg

2.3

De verantwoordelijkheid van de medische beroepsgroep en de
ziekenhuizen
NOV adviseert actief, opvolging van richtlijnen vormt aandachtspunt
Binnen Nederland informeert en adviseert de NOV haar leden actief over de
problematiek met metaal-op-metaal-heupimplantaten. In diverse adviezen aan de
orthopeden heeft de vereniging zich over de risico’s van deze heupimplantaten
uitgesproken. Uiteindelijk heeft de NOV geadviseerd deze implantaten niet langer
regulier, dat wil zeggen buiten de setting van klinisch wetenschappelijk onderzoek,
binnen de Nederlandse gezondheidszorg toe te passen. Ook heeft de NOV vakinhoudelijke richtlijnen uitgebracht voor het periodiek oproepen en controleren van
alle patiënten met een metaal-op-metaal-heupimplantaat.
De inspectie vindt het een aandachtspunt voor de beroepsgroep om nader te borgen
dat haar richtlijnen adequaat worden opgevolgd door haar leden.
Specialisten zijn niet doordrongen van het belang van incidentmeldingen
Het is gewenst dat orthopedisch specialisten een heuprevisie als incident bij de
desbetreffende fabrikant melden. Zij kunnen dan de fabrikant voor diens vigilantieverplichting de noodzakelijke gegevens en de verwijderde prothese toesturen. De
analyse van incidenten en de contacten met ziekenhuizen wijzen echter uit dat de
orthopedisch specialisten dit niet vanzelfsprekend vinden. Zij beseffen of erkennen
onvoldoende dat de incidentmeldingen essentieel zijn voor de borging van de
veiligheid van medische hulpmiddelen en daarmee voor de kwaliteit van de zorg.
Orthopedisch specialisten zouden zich meer moeten realiseren dat hun ervaring met
een medisch hulpmiddel in de keten van kwaliteitsborging onmisbaar is. Klinische
ervaringen blijven nu nog beperkt tot het eigen kwaliteitsregister van de beroepsgroep.
Melden van incidenten moet verplicht worden
De inspectie vindt het daarom noodzakelijk dat zorgverleners verplicht worden
om incidenten met betrekking tot medische hulpmiddelen met een hoog risico bij
de fabrikant te melden. Deze aanbeveling sluit aan bij het actieplan van de eurocommissaris voor Gezondheid en Consumentenbescherming. Daarin wordt aandacht
gevraagd voor het betrekken van zorgprofessionals bij het signaleren van
ongewenste incidenten met medische hulpmiddelen.
Betere voorlichting aan patiënten vóór de implantatie is gewenst
De inspectie vraagt aandacht voor een duidelijkere voorlichting aan patiënten vóór
de implantatie van hun prothese over de mogelijke voor- en nadelen. Bij het
inzetten van innovatieve medische hulpmiddelen, waarvan de langetermijneffecten
nog onvoldoende bekend zijn, moet de patiënt op bestaande alternatieven worden
gewezen en objectief worden ondersteund om tot een afgewogen persoonlijke keuze
te komen. Verder moeten patiënten duidelijker geïnformeerd worden over welk
merk en type implantaat zij uiteindelijk geïmplanteerd krijgen.
Voorlichting over en opvolging van de problematiek lijkt wisselend
De NOV heeft geadviseerd patiënten met een metaal-op-metaal-heupimplantaat
periodiek op te roepen en te controleren. Deze adviezen blijken op lokaal niveau
niet altijd voortvarend te zijn opgevolgd.
Sommige ziekenhuizen hebben actief speciale patiënteninformatieavonden
georganiseerd om patiënten over de geconstateerde problematiek voor te lichten en
vragen van patiënten te beantwoorden.
Op individueel patiëntenniveau zijn gezondheidsklachten soms niet (tijdig) onderkend en lijkt er geen eenduidigheid in de beslissing wanneer tot een heuprevisie
over te gaan. Patiënten blijken slecht terugkoppeling te krijgen over de bevindingen

Pagina 18 van 37

Metaal-op-metaal-heupimplantaten. De keten voor de kwaliteitsborging van medische hulpmiddelen moet beter
functioneren │ mei 2013

van onderzoek aan een geëxplanteerde metaal-op-metaal-heupimplantaat. Vaak
vindt ook geen onderzoek plaats, doordat explantaten worden weggegooid of
kwijtraken.
De inspectie vindt dat hier een taak ligt voor de beroepsgroep eenduidiger en in
voorkomende gevallen zorgvuldiger te handelen vanuit het belang van de patiënt.
Patënten worden slecht ondersteund bij het vorderen van letselschade
De gezondheidsschade en materiële gevolgschade is voor patiënten soms groot.
Fabrikanten noch ziekenhuizen blijken daarbij aansprakelijkheid te erkennen richting
de patiënt. Het juridisch proces om tot een vordering richting een fabrikant te
komen blijkt vanwege de context complex. Ziekenhuizen en behandelend artsen
blijken de patiënt hierbij slecht te ondersteunen of handelen niet direct in het
(juridisch) belang van de patiënt. Hoewel het thema van aansprakelijkstelling en
letselschadevergoeding niet binnen de toezichttaak van de inspectie valt, wil de
inspectie deze waarneming wel signaleren.
2.4

De verantwoordelijkheid van de aangemelde instanties
Reactie van aangemelde instantie
De inspectie heeft twee aangemelde instanties (‘notified bodies’) benaderd. Eén
heeft er gereageerd. Op basis daarvan komt de inspectie tot de volgende
constateringen.
− De reactie van de aangemelde instantie op het dossieronderzoek was voornamelijk procedureel. De vraag om commentaar op de vastgestelde tekortkomingen bij fabrikanten werd beantwoord met een beschrijving van de
procedure. Deze hield in dat de aangemelde instantie had gecontroleerd of
diverse onderdelen in de productdossiers aanwezig waren en voldeden aan de
eisen in de toen geldende richtlijn en volgens de toen geldende risicoclassificatiecriteria.
− De activiteiten die de aangemelde instantie in haar reactie noemde, betroffen
vooral de beoordeling van dossierdocumenten in het kader van de afgifte van de
CE-verklaring. Ten aanzien van de post market surveillance werd bijvoorbeeld
geverifieerd of er een plan aanwezig was, waarmee aantoonbaar werd gemaakt
dat de fabrikant in de toekomst klinische gegevens zou gaan verzamelen. Verder
werd volstaan met de constatering dat in de risicoanalyse en de gebruikshandleiding risico’s werden benoemd die specifiek voor metaal-op-metaalheupimplantaten zijn. De inspectie mist stelselmatige activiteiten van de
aangemelde instantie om na te gaan wat de fabrikanten na de markttoelating
doen met wat zij aanvankelijk in de dossierdocumenten hebben gesteld.
− De activiteiten van de aangemelde instantie in het kader van ontvangen
vigilantiemeldingen en herziene dossierdocumenten vindt de inspectie passief.
Men geeft aan informatie van fabrikanten te ontvangen en deze te beoordelen.
Een actieve houding richting fabrikanten en bevoegde autoriteiten komt niet tot
uiting.
− De aangemelde instantie bevestigde dat bij de onderbouwing van de klinische
evaluatie het gelijkwaardigheidsprincipe is gebruikt. Ook de inspectie had dat bij
het dossieronderzoek vastgesteld.
De rol van de aangemelde instanties is nog te beperkt
De rol van de aangemelde instanties voor de producten met een hoog risico beperkt
zich tot de aanvankelijke conformiteitsbeoordeling op basis van productdossiers. Zij
geven nog weinig invulling aan een actieve monitoring na de markttoelating van een
medisch hulpmiddel.

Pagina 19 van 37

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Nederland ondersteunt voorstellen tot wetswijzigingen
In de herziening van de Europese wetgeving worden de taken van en kwaliteitseisen
voor aangemelde instanties aanzienlijk aangescherpt. Ook het toezicht op de
aangemelde instanties door de bevoegde autoriteiten van de lidstaten wordt
aangescherpt. Nederland ondersteunt deze wijzigingsvoorstellen.
Nederland stelt gezamenlijke inspecties voor
Nederland heeft in een reactie op het tussentijdse actieplan van de eurocommissaris
voor Gezondheid en Consumentenbescherming aanvullend voorgesteld, dat de
lidstaten door middel van gezamenlijke inspecties toezicht op de aangemelde
instanties gaan houden. Enkele autoriteiten voeren dan gezamenlijk de periodieke
inspectie van een aangemelde instantie uit en stellen het verslag daarvan aan alle
bevoegde autoriteiten beschikbaar. Nu vindt het toezicht op een aangemelde
instantie nog plaats door de bevoegde autoriteit van het desbetreffende land.
2.5

De traceerbaarheid van producten – implantatenregister gewenst
Traceerbaarheid van implantaten is niet goed geregeld
De traceerbaarheid van orthopedische implantaten is in Nederland niet goed
geregeld. Als er problemen met een orthopedisch implantaatproduct zijn gebleken,
kan niet snel, eenduidig en volledig worden getraceerd hoeveel patiënten het in
Nederland betreft. Ook kan bij een terugroepactie of een oproepactie voor een
controle niet worden nagegaan om welke individuele patiënten het gaat.
Centraal, onafhankelijk implantatenregister is gewenst
De inspectie acht daarom een centraal, onafhankelijk implantatenregister
noodzakelijk. Daarin moeten voor de gewenste traceerbaarheid minstens de
productgegevens van de implantaten en de gegevens van de betreffende patiënten
worden opgeslagen. Naast orthopedische prothesen kunnen ook andere typen
implantaten in zo’n register worden opgenomen, zoals binnen de cardiologie en de
cosmetische chirurgie worden toegepast. De zorgverleners die de desbetreffende
producten implanteren, zullen de benodigde gegevens verplicht moeten gaan
registreren.
Ministerie van VWS heeft een voorstel opgesteld
Deze aanbeveling van de inspectie tot het opzetten van een implantatenregister is
inmiddels vormgegeven door een stuurgroep die vanuit het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) is ingesteld. Op 20 november 2012 heeft de
[7]
minister van VWS een voorstel aan de Kamer gestuurd voor het opzetten en
inrichten van een implantatenregister in Nederland. Fabrikanten en zorgverleners
worden daarin wettelijk verplicht de benodigde gegevens aan te leveren. Waar
mogelijk moeten bestaande structuren worden benut om dit implantatenregister te
vullen. Ook patiënten krijgen de inzagemogelijkheid het register te raadplegen om
de registratie van hun implantaat te kunnen verifiëren en om na te kunnen gaan
welk implantaat zij hebben gekregen.
Voorstel sluit aan bij Europese voornemens
Het beleidsvoorstel sluit aan bij het eerder genoemde tussentijdse actieplan van de
eurocommissaris voor Gezondheid en Consumentenbescherming. Daarin wordt
aandacht gevraagd voor een verbetering van de traceerbaarheid van medische
hulpmiddelen. De minister van VWS heeft eerder aangegeven dat zij dit actieplan
[8]
ondersteunt . Tot slot sluit het voorstel aan bij de herziening van de Europese
wetgeving. Ook daarin wordt een registratie van medische hulpmiddelen voorgesteld.

Pagina 20 van 37

Metaal-op-metaal-heupimplantaten. De keten voor de kwaliteitsborging van medische hulpmiddelen moet beter
functioneren │ mei 2013

2.6

Aanbevelingen en handhavingsmaatregelen
Op grond van dit onderzoek komt de inspectie tot de volgende aanbevelingen en
handhavingsmaatregelen:
Aanbeveling: scherp de Europese regelgeving aan
Naar het oordeel van de inspectie is in de Europese Richtlijn voor medische hulpmiddelen een aanscherping nodig van:
− de eisen voor het klinisch onderzoek, voorafgaand aan de marktintroductie, van
producten met een hoog risico, zoals implantaten;
− de eisen voor het vooraf vaststellen van meetbare acceptatiecriteria voor de
prestaties van implantaten;
− de eisen aan de post market surveillance door fabrikanten van medische hulpmiddelen;
− de taken van en kwaliteitseisen voor aangemelde instanties.
Binnen het herzieningsproces van de Europese wetgeving zal Nederland hiertoe
actief voorstellen doen of al ingediende voorstellen ondersteunen.
Vooruitlopend op de herziene wetgeving benoemt het tussentijds actieplan van de
eurocommissaris ook al een deel van de genoemde aanscherpingen.
Aanbeveling: stel een meldingsplicht in voor zorgverleners
Het ministerie van VWS wordt geadviseerd zorgverleners te verplichten om
incidenten rond medische hulpmiddelen met een hoog risico te melden bij de
desbetreffende fabrikant.
Aanbeveling: ontwikkel een register voor ‘bijwerkingen’ van medische hulpmiddelen
Het ministerie van VWS wordt geadviseerd om aansluitend op de ontwikkeling van
een implantatenregister ten behoeve van traceerbaarheid óók een systeem te
ontwikkelen voor het melden en analyseren van ‘bijwerkingen’ van medische
hulpmiddelen, te beginnen bij implantaten.
Maatregel: toezicht op fabrikanten
De inspectie zal bij vigilantiemeldingen van fabrikanten controleren of deze hun
verplichtingen afdoende nakomen en hen aanspreken op adequate correctieve
maatregelen en op een actieve invulling van de post market surveillance.
Maatregel: toezicht op naleving veldnorm NOV
De inspectie beschouwt de adviezen van de NOV voor het niet langer regulier toepassen van metaal-op-metaal-heupimplantaten, het volgen en periodiek controleren
van patiënten met een metaal-op-metaal-implantaat en de opvolging van patiënten
waarbij een metaal-op-metaal-probleem wordt vastgesteld, als een belangrijke
veldnorm. De inspectie zal toezien op de naleving ervan op grond van de Kwaliteitswet zorginstellingen.
Maatregel: overleg met beroepsgroep van orthopeden
De inspectie zal met de beroepsgroep van orthopeden in gesprek gaan over het
belang van een betere voorlichting aan patiënten over het toe te passen implantaat,
de mogelijke risico’s daarvan en eventueel mogelijke alternatieven.
Tevens wil de inspectie de verschillen tussen orthopeden en onzorgvuldigheden in
de opvolging van patiënten met een metaal-op-metaal-probleem met de beroepsgroep bespreken.
Maatregel: toezicht op de registratie van implantaten
De minister van VWS wil in Nederland een implantatenregister inrichten met een
wettelijke registratieplicht voor zorgverleners. De inspectie zal na invoering daarvan
Pagina 21 van 37

Inspectie voor de Gezondheidszorg

toezicht gaan houden op het registreren van implantaten en de geregistreerde data
gebruiken in haar toezichttaak op implantaten.
Maatregel: toezicht op implantaten en de toepassing daarvan intensiveren
De inspectie zal het toezicht op implantaten intensiveren en risico-instrumenten
ontwikkelen om problemen met implantaten tijdiger te kunnen herkennen. Op
basis van de maatregelen van het tussentijds actieplan van de eurocommissaris
én met de gegevens van het register voor implantaten, zal de inspectie dit kunnen
effectueren. De inspectie vindt het daarbij belangrijk het implantaat en de toepassing daarvan in samenhang binnen de keten te bezien. Dit kan onder meer
door middel van een structureel overleg met de medische beroepsgroepen over
de ontwikkelingen op het gebied van implantaten.
Maatregel: toezicht op aangemelde instanties en op post market surveillance
verplichting fabrikanten
De inspectie zal in gezamenlijke actie met Europese lidstaten inspecties uitvoeren
bij aangemelde instanties. Vanuit haar toezicht op fabrikanten zal zij de betrokken
aangemelde instanties zoveel als juridisch en inhoudelijk mogelijk aanspreken op
het adequaat verifiëren van de post market surveillance activiteiten van fabrikanten.
Maatregel: in gesprek gaan met patiëntenorganisaties om meldingsbereidheid
patiënten te verhogen
De inspectie zal met patiëntenorganisaties in gesprek gaan om te bevorderen dat
patiënten incidenten en klachten melden bij de behandelaar en/of de betreffende
instelling en bij ‘geen gehoor’ de inspectie daarover informeren.

Pagina 22 van 37

Metaal-op-metaal-heupimplantaten. De keten voor de kwaliteitsborging van medische hulpmiddelen moet beter
functioneren │ mei 2013

3

Resultaten

3.1

Het probleem met metaal-op-metaal-heupimplantaten
Alternatief voor klassieke implantaten
Metaal-op-metaal-heupimplantaten zijn als alternatief voor klassieke kop-komverbindingen ontwikkeld. Voor de klassieke implantaten werden materialen als
keramiek en kunststof gebruikt. Door een legering van kobalt en chroom te
gebruiken, werd een langere levensduur beoogd en een betere beweeglijkheid
voor met name jongere, actieve patiënten.
Klinische effecten bij patiënten
Nadat de nieuwe implantaten enkele jaren op grote schaal zijn toegepast, blijken
sommige patiënten, in verschillende mate en ernst, te reageren op metaalionen die
door wrijving in het implantaat vrijkomen. Bij deze patiënten veroorzaakt een
overgevoeligheidsreactie gezondheidsschade in het omliggende weefsel. In de
medische literatuur wordt dit onder meer beschreven als ‘adverse local tissue
reaction’ (ALRT), ‘adverse reactions to metal debris’ (ARMD), ‘aseptic lymphocytic
vasculitis associated lesions’ (ALVAL) of als ‘metallosis’. Soms komen verhoogde
waarden van kobalt en chroom in het bloed voor. De patiënten voelen het
implantaat als ongemakkelijk of hebben pijn en de prothese kan losraken. Niet
altijd kan er duidelijk een oorzakelijke relatie tussen de klachten en het metaal-opmetaal-heupimplantaat worden gelegd. Wetenschappelijk is de wijze waarop de
klinische schade ontstaat, niet goed doorgrond en nog onderwerp van studie. Het is
tot nu toe niet aangetoond dat de vrijkomende metaalionen kankerverwekkend
[9,10]
kunnen zijn
. De klachten kunnen het noodzakelijk maken het implantaat te
vervangen (heuprevisie). Daarbij wordt de metaal-op-metaal-prothese
geëxplanteerd en een alternatieve, klassieke prothese geïmplanteerd.
Bredere problematiek
Aanvankelijk leek de problematiek zich tot één bepaald metaal-op-metaalheupimplantaat te beperken. Dit product werd in 2010 door de fabrikant van de
[11,12]
markt gehaald. Onderzoeksstudies
en incidentenmeldingen in de periode
daarna maakten duidelijk dat de problemen zich ook bij andere metaal-op-metaalheupimplantaten voordoen. Daarbij verschillen de faalpercentages tussen producten
en fabrikanten. Daarom kan er geen algemene uitspraak over de kwaliteit of
prestaties van deze productgroep als geheel worden gedaan. Per product is
onderzoek en analyse nodig.
Probleemomvang in Nederland
Het bleek voor de inspectie niet mogelijk gegevens over het aantal en de soorten
geïmplanteerde metaal-op-metaal-heupprothesen in Nederland te verkrijgen vanuit
de Landelijke Registratie Orthopaedische Implantaten. Volgens de Nederlandse
Orthopaedische Verenging (NOV) was de registratie daarvoor nog onvoldoende
gevuld, onvoldoende voor sterfte gecorrigeerd en onvoldoende gevalideerd.
De inspectie heeft daarom via de Nederlandse vertegenwoordigingen van de
fabrikanten gegevens gevraagd over de aantallen verkochte metaal-op-metaalheupimplantaten in Nederland. Uit een analyse van die gegevens (veelal per
component: kop, kom of steel) komt naar voren dat in Nederland ruim 10.000
metaal-op-metaal-heupimplantaten zijn verkocht. Van het specifieke uit de markt
teruggenomen implantaat werden er circa 1.000 verkocht. Van grote fabrikanten
Pagina 23 van 37

Inspectie voor de Gezondheidszorg

zijn enkele duizenden implantaten verkocht en van kleinere fabrikanten enkele
tientallen tot honderden. Het betreft hier verkoopgegevens; het aantal bij patiënten
geïmplanteerde prothesen zal kleiner zijn. Bovendien ondergaan patiënten ook in
het buitenland een heupingreep. Deze aantallen zijn niet in de Nederlandse
verkoopgegevens opgenomen. Verder zijn bij sommige patiënten dubbelzijdig en bij
andere patiënten enkelzijdig heupprothesen geplaatst. Het aantal patiënten in
Nederland met een metaal-op-metaal-heupimplantaat komt daarom zeker niet met
de verkochte aantallen overeen. Een enquête onder Nederlandse ziekenhuizen door
[13]
het vaktijdschrift Medisch Contact in 2012
wijst uit dat bij in totaal circa 8.400
patiënten een metaal-op-metaal-heupimplantaat is geplaatst. Naar inschatting van
de NOV worden in Nederland jaarlijks circa 20.000 heupoperaties uitgevoerd,
waarbij zowel metaal-op-metaal- als conservatieve heupprothesen worden
geplaatst.
Rol en standpunt van de medische beroepsgroep
De NOV heeft de Nederlandse orthopeden vanaf augustus 2010 over de problemen
met metaal-op-metaal-heupimplantaten geïnformeerd. Uiteindelijk adviseerde de
NOV in januari 2012 deze implantaten niet langer regulier toe te passen, maar
alleen in het kader van wetenschappelijk onderzoek dat aan de criteria daarvoor
[14]
voldoet, totdat er meer gegevens over de langetermijneffecten beschikbaar zijn
.
Dit advies betrof zowel de totale metaal-op-metaal-heupprothesen (met een kop
groter dan 36 mm) als ook de resurfacing prothesen. Daarnaast heeft de NOV in
[15]
januari 2012 een richtlijn
uitgegeven voor het oproepen van alle patiënten met
een metaal-op-metaal-heupprothese en voor het periodiek controleren van deze
patiënten, met de daarbij te gebruiken diagnostiek. In haar advies van 3 juni
[16]
bespreekt de NOV de afwegingen voor of tegen een eventuele heuprevisie
2012
en adviseert zij de orthopeden om geëxplanteerde metaal-op-metaal-heupprothesen
niet voor onderzoek terug naar de fabrikant te sturen, maar naar ‘een onafhankelijk
retrieval laboratorium’.
3.2

Analyse van incidenten
Aantallen ontvangen meldingen
Op 15 november 2012 had de inspectie sinds 2006 in totaal 271 meldingen van
fabrikanten ontvangen van een incident met een metaal-op-metaal-heupimplantaat.
Daarnaast hadden toen vijf ziekenhuizen bij de inspectie noodzakelijk gebleken
heuprevisies gemeld. Verder had de inspectie twee meldingen van patiënten
ontvangen. In tabel 2 is een totaaloverzicht weergegeven, waarbij het aantal door
de inspectie ontvangen meldingen per jaar is vermeld. Tabel 3 geeft een overzicht
van het aantal meldingen per fabrikant.

Pagina 24 van 37

Metaal-op-metaal-heupimplantaten. De keten voor de kwaliteitsborging van medische hulpmiddelen moet beter
functioneren │ mei 2013

Tabel 2
Overzicht van het aantal door de inspectie ontvangen meldingen over metaal-opmetaal-heupimplantaten (peildatum 15 november 2012)
Van

Jaar

Aantal per jaar

fabrikanten

2006

1

2007

1

2008

3

2009

10

2010

19

2011

111

2012

126

Aantal totaal

271
ziekenhuizen

2011

3

2012

2
5

patiënten

2010

1

2011

1
2

Tabel 3
Overzicht van het aantal vigilantiemeldingen per fabrikant (peildatum 15 november
2012)
Van

Aantal

DePuy

118

Zimmer

56

Biomet

44

Smith&Nephew

32

Wright Medical Technology

16

Stryker

2

Corin

2

Finsbury

1

Totaal

271

Pagina 25 van 37

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Sterke toename in 2011 en 2012
In 2011 en 2012 nam het aantal meldingen door fabrikanten sterk toe. Dit houdt
waarschijnlijk verband met de terugroepactie van het metaal-op-metaal-heupimplantaat in 2010 en met de aandacht daarna vanuit het orthopedisch veld en in
de media. Daardoor nam bij artsen en patiënten de bekendheid met de metaal-opmetaal-problematiek toe.
Inhoudelijke analyse van de vigilantiemeldingen
Een inhoudelijke analyse van de ontvangen meldingen leidt tot de volgende waarnemingen.
− Fabrikant- en productgegevens werden meestal volledig aangeleverd. Verdere
informatie over de revisies (zorginstelling- en patiëntgegevens en incidentbeschrijving en -analyse) varieerde sterk en was vaak beperkt.
− Sommige meldingen betroffen slechts productgegevens. Vaak waren deze
incidenten niet door zorginstellingen of orthopeden aan de fabrikant gemeld,
maar door advocaten van patiënten of juristen van verzekeraars.
− In het algemeen werden geëxplanteerde metaal-op-metaal-heupimplantaten die
fabrikanten van zorginstellingen hadden ontvangen, in een laboratorium goed
onderzocht. De inspectie ontving uitgebreide onderzoeksrapporten waarin werd
vastgesteld of een specifieke of bovenmatige slijtage van de contactoppervlakken was te zien. Meestal was dit volgens de fabrikanten niet het geval.
− In de meldingen was regelmatig van ALVAL sprake of van vergelijkbare klachten
of symptomen: pijn, loszitten van de prothese, pseudotumoren, cystevorming of
verhoogde concentraties van kobalt en chroom in het bloed.
− Vaak werd naar de gebruikshandleiding verwezen, waarbij dan werd gerefereerd
aan korte, algemene uitspraken over mogelijke allergieën voor kobalt of chroom.
− Geen van de fabrikanten besteedde nadere aandacht aan de effecten van
verhoogde concentraties van kobalt en chroom in het bloed. Toch werden soms
17]
erg hoge bloedwaarden gerapporteerd, waarbij in de literatuur[ de relatie
wordt gelegd met systemische (niet lokale) effecten in het lichaam.
− Sommige fabrikanten meldden een niet-optimale positionering van de prothese,
met daardoor meer wrijving, maar zonder daar duidelijke conclusies aan te
verbinden.
− Veel meldingen waren fenomenologisch van aard. In de uiteindelijke analyse
werd geconstateerd dat de fabrikant de oorzaak niet kon vaststellen. Hierdoor
konden deze incidentmeldingen niet naar oorzaak wordt geclusterd. Mogelijk
registreerden de fabrikanten hierdoor relatief lage faalpercentages.
− De eindconclusie van de fabrikanten was veelal dat het metaal-op-metaalheupimplantaat binnen de door hen gestelde specificaties bleef.
− Eén fabrikant bracht alle incidenten in verband met de manier van implanteren.
Daarom heeft deze fabrikant in 2009 de chirurgische handleiding aangescherpt
en alle orthopedisch chirurgen een waarschuwing toegestuurd (een zogenoemde
Field Safety Notice). De orthopeden ontvingen daarbij een trainings-DVD, die zij
verplicht moesten bekijken en dit door middel van registratie moesten
bevestigen.
− Eén fabrikant heeft de indicatiestelling en de contra-indicaties in de gebruikshandleiding aangepast, waarbij ALVAL als mogelijk risico wordt benoemd.
Gebrek aan klinische informatie
De incidentmeldingen en -analyses van fabrikanten vertoonden vaak een gebrek aan
klinische informatie over de casus van de patiënt. Dit betreft dan onder meer de
implantatie– en explantatiedatum, het geslacht en de leeftijd van de patiënt, het
operatieverslag, de radiologische beelden en de bloedwaarden. Deze informatie is
nodig om het incident in een klinische context te kunnen analyseren. Fabrikanten
gaven daarbij veelvuldig aan dat de zorginstelling of de zorgprofessional deze
Pagina 26 van 37

Metaal-op-metaal-heupimplantaten. De keten voor de kwaliteitsborging van medische hulpmiddelen moet beter
functioneren │ mei 2013

informatie niet, slechts deels of moeizaam beschikbaar stelde. Vaak was ook het
explantaat niet voor onderzoek beschikbaar gesteld of ontbraken productgegevens.
In gevallen waar de fabrikant na meermalen aandringen geen informatie van een
ziekenhuis beschikbaar gesteld kreeg, heeft de inspectie contact gezocht met het
betreffende ziekenhuis en daarbij de vigilantieverplichting van de fabrikant toegelicht en de daarvoor noodzakelijke informatievoorziening vanuit het ziekenhuis
aangeduid.
Onderrapportage van meldingen naar de inspectie
Veel metaal-op-metaal-heuprevisies in Nederland worden niet door fabrikanten aan
de inspectie gemeld, doordat de fabrikanten hierover geen informatie van de zorginstelling of de zorgprofessional hebben gekregen. De instellingen in de incidentmeldingen blijken maar een deel van de Nederlandse ziekenhuizen te betreffen,
[13]
waar metaal-op-metaal-heupimplantaten zijn geplaatst
. Orthopedische privéklinieken komen er helemaal niet in voor. Verder is uit contacten met ziekenhuizen
gebleken dat fabrikanten niet of slechts deels op de hoogte waren van het exacte
aantal uitgevoerde revisies. Ook extrapolatie naar de Nederlandse situatie van
[11,12]
revisiepercentages in onderzoeksstudies
leidt tot aanmerkelijk hogere aantallen meldingen dan de inspectie heeft ontvangen.
Oorzaken van onvolledige meldingen naar de fabrikanten
Dat zorginstellingen en zorgprofessionals heuprevisies niet of onvolledig aan
fabrikanten melden, heeft een aantal oorzaken.
− Zorginstellingen en zorgprofessionals zijn niet wettelijk verplicht om incidenten
met een medisch hulpmiddel bij de desbetreffende fabrikant te melden.
− Orthopeden en ziekenhuisbestuurders blijken soms niet bekend met de wettelijke verplichting voor fabrikanten om incidenten bij de inspectie te melden. Zij
beseffen niet dat de inspectie deze meldingen gebruikt om toezicht te houden op
de veiligheid van medische hulpmiddelen en daarmee op de kwaliteit van de
zorg.
− Bij een deel van de orthopeden bestaat een voorbehoud om fabrikanten te
informeren en een rol in de incidentanalyse te geven. Men vindt dat fabrikanten
subjectief zijn en niet de belangen van de orthopeden dienen. Soms is er ook
een voorbehoud naar het systeem van markttoelating voor medische hulpmiddelen. Men kiest eerder voor de eigen kwaliteitsregistratie via de Landelijke
Registratie Orthopaedische Implantaten. In dit verband kan ook het advies van
[16]
de NOV van 3 juni 2012
worden genoemd om geëxplanteerde prothesen niet
naar de fabrikant, maar naar een ‘onafhankelijk retrieval laboratorium’ te
sturen.
− Ook blijkt er vaak een belemmering op juridisch vlak liggen. Een aantal ziekenhuizen heeft een juridische aansprakelijkheidsdiscussie met een fabrikant.
Verloopt deze aansprakelijkstelling moeizaam, dan krijgen het explantaat en de
klinische patiëntgegevens een juridische betekenis. Een transparante informatieuitwisseling tussen ziekenhuis en fabrikant blijkt dan nauwelijks mogelijk.
3.3

Kwaliteit van technische dossiers en post market surveillance
Beoordelingen in het perspectief van veiligheid en prestaties
De beoordeling door het RIVM van de opgevraagde dossiers is vastgelegd in het
rapport ‘Metaal-op-metaal-heupprothesen – Een kritische beschouwing van de
technische documentatie van de fabrikanten, met bijzondere aandacht voor post
market surveillance-activiteiten’ (zie bijlage 1). Dit rapport behandelt alle eerder
genoemde dossieritems. De tabellen geven aan in hoeverre subonderdelen aanwezig
waren en de begeleidende tekst schetst een meer kwalitatief beeld van de aangetroffen informatie. De beoordelingen worden in het perspectief geplaatst van de
Pagina 27 van 37

Inspectie voor de Gezondheidszorg

veiligheid en de prestaties van de hulpmiddelen en de beoogde intenties van de
wetgeving. De belangrijkste resultaten worden hier samengevat.
Algemeen
− Van alle beoordeelde dossieritems scoorde op basis van de gekozen scoremethodiek 71 procent onvoldoende, 14 procent matig en 6 procent goed;
8 procent kon niet worden beoordeeld.
− Dossieritems die cruciaal zijn voor een beheersing van mogelijke risico’s van het
medisch hulpmiddel, zoals de gebruikshandleiding, de risicoanalyse, de klinische
evaluatie en de post market surveillance, scoorden nooit goed, soms matig,
maar meestal (46 tot 91 procent) onvoldoende.
Risicomanagement
− In de risicoanalyses werd het specifieke risico van vrijkomende metaalionen
vaak niet of onvolledig behandeld of er werd gesteld dat de risico’s niet bekend
waren. Een actieve risicobeperking door terugkoppeling binnen een kwaliteitscyclus werd niet aangetroffen.
− De beschrijving van risico’s in de gebruikshandleiding was veelal onvolledig en
werd als onvoldoende ingeschat om orthopeden in staat te stellen een goede
risicobatenafweging voor de patiënt te maken.
Biocompatibiliteit
− Voor biocompatibiliteitsgegevens werd veelal naar niet-geharmoniseerde, nietEuropese standaarden verwezen. Bovendien werd het specifieke dynamische
gebruik van de desbetreffende metalen (slijtagedeeltjes door bewegende
contactdelen) daarbij niet meegenomen.
Klinische evaluatie
− Klinische evaluaties ten behoeve van de aanvankelijke CE-markering werden
niet aangetroffen. Evaluaties van latere datum waren vaak op een combinatie
van klinische gegevens van het eigen product en van producten van concurrenten gebaseerd. De kwantiteit en kwaliteit van de gegevens varieerden sterk.
− Fabrikanten hanteren geen eenduidige, vooraf vastgestelde acceptatiecriteria
voor de levensduur van hun producten en gebruiken slechts de faalpercentages
van concurrerende producten als leidraad.
Post market surveillance
− Criteria voor de wijze waarop en volgens welk tijdpad passende acties naar
aanleiding van de post market surveillance moeten worden ondernomen,
werden nauwelijks aangetroffen.
− De beslissing om al dan niet acties te ondernemen was meestal beperkt onderbouwd of werd gebaseerd op de prestaties van concurrerende producten.
− Slechts een beperkt deel van de genoemde bronnen in de post market
surveillance werd daadwerkelijk bij de analyse gebruikt.
− De verstrekte gegevens maken niet duidelijk hoe vaak de post market
surveillance wordt geanalyseerd.
Vigilantie
− Vigilantieprocedures waren in het algemeen aanwezig, maar waren vooral op het
melden van incidenten bij de bevoegde autoriteiten gericht. Correctieve acties
en actieve risicomanagementactiviteiten werden veelal gemist.
Training en instructie
− In alle dossiers zat een chirurgische handleiding. Toch werd niet duidelijk in
hoeverre fabrikanten hun producten bij orthopedisch chirurgen gestructureerd
Pagina 28 van 37

Metaal-op-metaal-heupimplantaten. De keten voor de kwaliteitsborging van medische hulpmiddelen moet beter
functioneren │ mei 2013

introduceren en in hoeverre zij daarbij specifieke klinische implantatievaardigheden overbrengen, bijvoorbeeld door trainingen of de inzet van ‘skill labs’.
3.4

Commentaar van aangemelde instanties
De inspectie had twee aangemelde instanties om commentaar gevraagd. Binnen de
gestelde responstijd van één maand heeft er één gereageerd. Deze aangemelde
instantie was verantwoordelijk voor de conformiteitsbeoordeling van vijf van de elf
onderzochte metaal-op-metaal-heupimplantaten. Het commentaar hield het
volgende in.
− De informatie die volgens de Europese Richtlijn vereist is, was per onderdeel in
de beoordeelde dossiers aanwezig en voldeed aan de gestelde vereisten.
Specifieke risico’s van metaal-op-metaal-heupimplantaten zijn in gebruikershandleidingen genoemd.
− Bij de conformiteitsbeoordeling is nagegaan of in het dossier een plan voor de
post market surveillance aanwezig was. Ook is de aanwezigheid nagegaan van
f
proactieve elementen (‘post market clinical follow-up’-studie of een lopende
klinische studie) en reactieve elementen (literatuurbeoordeling, vigilantie- en
klachtenprocedure). Gekeken is of de fabrikant kon aantonen dat hij gedurende
de aangegeven levenscyclus van het product klinische gegevens zou
verzamelen.
− Volgens de voorwaarden van de contractovereenkomst moet de fabrikant de
aangemelde instantie meldingen van incidenten toesturen. Fabrikanten hebben
de aangemelde instantie diverse, herziene dossierdocumenten toegestuurd
(gebruikershandleiding, chirurgische handleiding, PMCF-plan en chirurgische
training). Deze zijn door de aangemelde instantie beoordeeld. De fabrikanten
hebben de betreffende autoriteit hiervan op de hoogte gehouden.
− Documenten over de klinische evaluatie waren in de dossiers aanwezig en zijn
door de aangemelde instantie beoordeeld en getoetst aan de toen vigerende
g
versie M4 van de Europese Richtlijn 93/42/EEG. De veiligheid en de prestaties
van de producten werden als voldoende beoordeeld, gegeven de kennis van dat
moment. Klinische data van als gelijkwaardig beoordeelde producten werden
gebruikt, de onderbouwing van de gelijkwaardigheid werd akkoord bevonden.
De aangemelde instantie merkt op dat de heupimplantaten toen de conformiteit
werd beoordeeld, nog in een lagere risicoklasse ingedeeld dan nu het geval is
(IIb in plaats van III).

3.5

Waarnemingen vanuit het gezichtspunt van de patiënt
De inspectie heeft informatie van een advocatenkantoor ontvangen, gebaseerd
op de cliëntendossiers die dit kantoor in behandeling heeft. Daarnaast heeft de
inspectie informatie uit meldingen van patiënten aan de inspectie. Op grond daarvan
kan het volgende worden waargenomen.
Ernst van de opgelopen gezondheidsschade
− De gezondheidsschade bij patiënten kan ingrijpend zijn, met veel pijnklachten
en immobiliteit, soms gedurende lange tijd voordat tot een heuprevisie wordt
besloten.
− Veel patiënten hebben secundaire materiële gevolgschade. Deze kan groot zijn,
bijvoorbeeld als sprake is van langdurige arbeidsongeschiktheid. Patiënten
kunnen hun werk of gezinsverzorgingstaken niet meer uitvoeren en soms moet
de woning worden aangepast.

f

g

Een post market clinical follow-up (PMCF) studie betreft het via klinische studies verzamelen van klinische data
ná het op de markt brengen van het product als aanvulling op klinisch onderzoek voorafgaand aan de marktintroductie.
Dit betreft een voorgaande versie (2003) van de huidige Richtlijn 93/42/EEG (2007).
Pagina 29 van 37

Inspectie voor de Gezondheidszorg

−

−

−

De gezondheidsschade bestaat veelal uit weefselschade en aantasting van het
bot direct rondom het implantaat. Daarnaast komen hartklachten, zichtklachten
en huidklachten voor. Deze kunnen wijzen op systemische effecten in het
lichaam als gevolg van sterk verhoogde chroom- en kobaltconcentraties in het
bloed.
Soms verloopt het herstel na de revisieoperatie moeizaam of wordt dit niet
bereikt. Dit komt meestal door een complicatie tijdens of direct na de revisieoperatie of door de ernstige schade in het lichaam door het metaal-op-metaalheupimplantaat.
Een groot deel van de metaal-op-metaal-heupimplantaten is bij relatief jonge
patiënten geplaatst. Veel van deze patiënten zullen na een eerste revisieoperatie
later in hun leven nog een tweede revisieoperatie nodig hebben. Dit verhoogt
het risico op complicaties.

De informatievoorziening naar de patiënt
− Veel patiënten zijn niet of slecht voorgelicht over de risico’s van een metaal-opmetaal-heupimplantaat. Volgens veel behandelaars zou er volop mee kunnen
worden gesport en zou het implantaat langer meegaan dan een conventionele
prothese.
− Patiënten weten vaak niet goed welk merk en type metaal-op-metaal-heupimplantaat bij hen is geïmplanteerd.
De diagnose en de behandeling van het probleem
− Veel patiënten met gezondheidsklachten werden door hun arts of ziekenhuis
niet, pas na lange tijd of pas bij een second opinion serieus genomen. Dit kwam
onder meer doordat röntgenonderzoek geen aanwijzingen voor de klachten liet
zien. Pas na de terugroepactie in 2010 en de NOV-richtlijnen in 2011 werden
patiënten met een metaal-op-metaal-heupimplantaat voor bloedonderzoek en zo
nodig een MRI-scan opgeroepen. Daaruit bleek veelal wel de oorzaak van de
klachten.
− Sommige artsen/ziekenhuizen zijn veel eerder bereid een metaal-op-metaalheupimplantaat te vervangen dan andere. Sommige artsen gaan tot vervanging
over zodra de chroom- en kobaltwaarden in het bloed zeer hoog zijn, ook al
heeft de patiënt nog geen klachten. Andere artsen stellen de revisieoperatie zo
lang mogelijk uit. Zij wijken daarbij mogelijk af van de adviezen van de NOV ten
aanzien van de klinische consequenties van hoge kobaltwaarden in het bloed.
− Het is onduidelijk in hoeverre behandelend orthopeden klachten, die op systemische effecten van metaalvergiftiging kunnen wijzen, voldoende herkennen en
daar, in samenspraak met andere specialismen, adequaat op handelen.
− In minstens twee gevallen is een ander merk of type metaal-op-metaalprothese
geïmplanteerd dan vooraf met de patiënt werd besproken.
− Geëxplanteerde metaal-op-metaal-heupimplantaten zijn in een aantal gevallen
in het ziekenhuis kwijtgeraakt of weggegooid. Ziekenhuizen koppelen de
bevindingen van onderzoek aan de explantaten nauwelijks aan patiënten terug.
De NOV heeft geadviseerd explantaten voor onderzoek niet naar de fabrikanten,
maar naar onafhankelijke laboratoria te sturen. Onduidelijk is of dit ook gebeurt,
wat de bevindingen dan zijn en wat daarmee wordt gedaan.
− De adviezen van de NOV worden niet altijd voortvarend opgevolgd. In 2011 en
begin 2012 zijn nog metaal-op-metaal-implantaties uitgevoerd ná het sterk
behoudende advies van de NOV in juni 2011. Dit blijkt ook uit onderzoek van
het televisieprogramma KRO Reporter in samenwerking met het vaktijdschrift
Medisch Contact in mei 2012. Vastgesteld werd dat zeker vier ziekenhuizen pas
in 2012 met het plaatsen van metaal-op-metaal-heupimplantaten zijn gestopt.
Ook is een aantal patiënten in afwijking van de NOV-adviezen niet of pas erg
laat voor controle bij de orthopeed opgeroepen. De inspectie kent één geval
Pagina 30 van 37

Metaal-op-metaal-heupimplantaten. De keten voor de kwaliteitsborging van medische hulpmiddelen moet beter
functioneren │ mei 2013

waarin de patiënt de uitslag (ernstige weefselschade) moest vernemen door er
bij het ziekenhuis zelf naar te vragen.
Juridische aspecten
- Tot nu toe heeft geen enkele fabrikant of ziekenhuis binnen Nederland aansprakelijkheid richting de patiënt erkend. In een enkel geval heeft een fabrikant
voorafgaand aan de revisieoperatie een minnelijke regeling aangeboden. Deze
hield in dat geen aansprakelijkheid zou worden erkend en dat tegen finalekwijting een beperkte vergoeding zou worden uitgekeerd. Van twee ziekenhuizen is bekend dat zij een beperkte vergoeding hebben uitgekeerd, zonder
hierbij aansprakelijkheid te erkennen. Dit gebeurde onder voorbehoud van de
rechten van de patiënt, zodat deze de mogelijkheid behield om verdere schadevergoeding te vorderen.
- Eén van de fabrikanten maakt in het contact met patiënten gebruik van een
gespecialiseerd schade-afhandelingsbureau. Getracht wordt met de patiënten
vaststellingsovereenkomsten te sluiten, waarbij de patiënten vergaand afstand
doen van verdere aansprakelijkstelling. Ziekenhuizen en verzekeraars blijken
patiënten actief en expliciet naar een dergelijk afhandelingsproces te verwijzen.
- Een aantal ziekenhuizen heeft patiënten expliciet verzocht een medische machtiging te ondertekenen. De patiënt geeft het ziekenhuis daarmee toestemming om
de door het ziekenhuis gemaakte kosten rechtstreeks op de fabrikant te verhalen. Mogelijk tekenen patiënten zo’n machtiging zonder de juridische consequenties te kennen, zoals het verstrekken van medische informatie aan de
fabrikant en aan eventuele derden.
- Een juridisch proces om op grond van productaansprakelijkheid tot een vordering richting een fabrikant te komen, blijkt complex. Dit komt onder meer door
de internationale context en de geldende verjarings- en vervaltermijnen op
grond van de Europese productwetgeving. Een aanspraak op mogelijke schadevergoeding kan daarbij extra worden belemmerd door een niet voortvarende
diagnose van gezondheidsklachten door de arts of het ziekenhuis en door een
gebrek aan actieve en adequate informatieverstrekking over onder meer het
merk en type van het implantaat.

Pagina 31 van 37

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Pagina 32 van 37

Metaal-op-metaal-heupimplantaten. De keten voor de kwaliteitsborging van medische hulpmiddelen moet beter
functioneren │ mei 2013

4

Summary

In 2011, the Dutch Health Care Inspectorate (the Inspectorate) started an
investigation prompted by growing signs of clinical problems with metal-on-metal
hip implants.
The aim of the investigation was to gain more insight into the quality assurance
chain for medical devices, in this case metal-on-metal hip implants. Within this
chain, manufacturers, medical doctors, 'notified bodies' and others each have a
distinct role and responsibility in relation to assuring the safety and responsible
use of medical devices. Medical devices are subject to European regulation. The
regulatory system provides a framework for market entry, market introduction,
incident response and the monitoring of a product's use following its market
introduction. The Inspectorate wished to establish how well that system was
working and how it might be improved.
The investigation involved collecting and studying information about problems
involving metal-on-metal hip implants, analysing incident reports received by the
Inspectorate and an assessment of the product dossiers requested from the
manufacturers of such implants.
Where metal-on-metal hip implants are concerned, the European quality assurance
system for medical devices appears to be inadequate in various respects. Once the
product has been introduced to the market, manufacturers operate only a limited
quality cycle of active product evaluation and follow-up action where necessary.
There is also scope for improvement in terms of the clinical evaluation prior to
market introduction, assurance of users’ expertise during product introduction and
active response to incident reporting. The Inspectorate believes that the role of
notified bodies is unduly restricted to the assessment of product dossier conformity
during market entry. Very little active monitoring of medical devices takes place in
the post market phase.
The Dutch Orthopaedic Association (NOV) has advised that, until more is known
about the long-term effects, metal-on-metal hip implants should no longer be
used in regular patient care, but used only in the context of clinical studies. The
Inspectorate endorses that advice. The Inspectorate has observed that information
from the orthopaedic surgeons' own quality monitoring activities is not being
exchanged with other parties in the system. The investigation confirms the need for
an implant registry in the Netherlands. Patients need to be more carefully informed
about the possible risks associated with certain types of implants. Furthermore, the
follow-up of patients experiencing problems with metal-on-metal implants should be
carried out with more uniformity and more care by orthopaedic surgeons.
The Inspectorate recommends tightening up the European system in various ways.
The European legislation is currently being reviewed at EU level, offering the
Netherlands an opportunity to actively propose appropriate amendments.

Pagina 33 van 37

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Pagina 34 van 37

Metaal-op-metaal-heupimplantaten. De keten voor de kwaliteitsborging van medische hulpmiddelen moet beter
functioneren │ mei 2013

Bronvermeldingen

1
2

3

4
5
6

7

8

9

10
11

12

13
14
15

16
17

DePuy International Ltd, Field Safety Corrective Action ASR-product, Leeds
24 augustus 2010
Richtlijn 93/42/EEG van de Raad betreffende medische hulpmiddelen, 14 juni
1993, laatst herzien 11 nov 2007, http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/
LexUriServ.do?uri=CONSLEG:1993L0042:20071011:EN:PDF
European Commission, Scientific Committee on Emerging and Newly Identified
Health Risks (SCENIHR) - requests http://ec.europa.eu/health/
scientific_committees/emerging/requests/index_en.htm
Staat van de Gezondheidszorg 2008 - Risico’s van medische technologie
onderschat, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Den Haag 2008 (www.igz.nl)
Medische technologie at risk, Expertgroep medische technologie, Ministerie van
VWS, april 2011
Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis,
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen / Nederlandse Federatie van
Universitair Medische Centra / Revalidatie Nederland, Utrecht 2011
Kamerbrief van 20 november 2012 over het voorstel voor een register van
implantaten, http://www.rijksoverheid.nl/documenten-en-publicaties/
kamerstukken/2012/11/20/kamerbrief-over-het-voorstel-voor-een-registervan-implantaten.html
Kamerbrief van 5 april 2012 inzake reactie aan EU-commissaris Dalli over de
veiligheid van medische implantaten, http://www.rijksoverheid.nl/documentenen-publicaties/brieven/2012/04/06/afschrift-brief-aan-european-commission.html
Smith AJ, Dieppe P, Porter M, Blom AW. Risk of cancer in first seven years after
metal-on-metal hip replacement compared with other bearings and general
population: linkage study between the National Joint Registry of England and
Wales and hospital episode statistics. BMJ 2012;344:e2383
Rosengren BE. Metal-on-metal hip implants and the risk of cancer. BMJ
2012;345:e4605
Smith AJ, Dieppe P, Vernon K, Porter M, Blom AW. Failure rates of stemmed
metal-on-metal hip replacements: analysis of data from the National Joint
Registry of England and Wales. Lancet 2012;379:1199-1204
Smith AJ, Dieppe P, Vernon K, Porter M, Blom AW. Failure rates of stemmed
metal-on-metal hip replacements: analysis of data from the National Joint
Registry of England and Wales. Lancet 2012;380:1759-1766
Croonen H, Maassen H. Dossier metaal-op-metaal heupprotheses. Medisch
Contact 2012;67:1272-1273
Nederlandse Orthopaedische Vereniging. Het gebruik van metaal-op-metaal
heupprothese: aangescherpt advies aan de NOV leden, NOV 17 januari 2012
Nederlandse Orthopaedische Vereniging. Work-up van een patiënt met een
metaal op metaal (M-o-M) heupprothese, Werkgroep Heup NOV, 17 januari
2012
Nederlandse Orthopaedische Vereniging. Uitwerking NOV advies metaal op
metaal articulerende implantaten (MoM), NOV 3 juni 2012
Dijkman MA, Vries I de, Mulder-Spijkerboer H, Meulenbelt J. Kobaltvergiftiging
door metaal-op-metaalheupprothese. Ned. Tijdschr Geneesk. 2012;156:A4983

Pagina 35 van 37

Bijlage 1

Onderzoeksrapportage van het Rijksinstituut
voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM)

“Metaal-op-metaal heupprothesen – Een kritische beschouwing van de technische
documentatie van de fabrikanten, met bijzondere aandacht voor post market
surveillance-activiteiten”

Pagina 37 van 37

Metaal-op-metaal heupprothesen
Een kritische beschouwing van de technische
documentatie van de fabrikanten, met bijzondere
aandacht voor post market surveillance activiteiten

Auteurs:
Adrie de Bruijn
Arjan van Drongelen
Boris Roszek
Claudette de Vries
Robert Geertsma

Metaal-op-metaal heupprothesen. Een kritische beschouwing van de technische documentatie van de fabrikanten,
met bijzondere aandacht voor post market surveillance activiteiten| Technische documentatie van metaal-opmetaal-heupimplantaten

Inhoud

Samenvatting ─ 5
Introductie ─ 7
Methode ─ 9
Discussie en resultaten ─ 13
Referenties ─ 31
Annex I
Annex II
Annex III
Annex IV
Annex V
Annex VI

Assessment form ─ 33
Hazards and contributing factors ─ 36
Risks and contraindications identified based on literature ─ 39
Clinical evaluation MoM hip implants ─ 41
References in Annex III and IV ─ 42
UK Guidances on selection of hip prostheses ─ 44

Bijlage : pagina 3 van 45

Metaal-op-metaal heupprothesen. Een kritische beschouwing van de technische documentatie van de fabrikanten,
met bijzondere aandacht voor post market surveillance activiteiten| Technische documentatie van metaal-opmetaal-heupimplantaten

Samenvatting

Heupimplantaten met metaal-op-metaal (MoM) contactoppervlakken van chroomkobalt legeringen zijn in de jaren '90 opnieuw geïntroduceerd na een minder succesvolle eerste toepassing in de jaren '60. In Nederland is recentelijk een toename in
het aantal klinische problemen met MoM-implantaten voor zowel totale heupartroa
plastiek als heup resurfacing geconstateerd. De problemen zijn onder andere
metaalslijtagedeeltjes en verhoogde concentraties van metaalionen in het bloed.
Specifiek voor de resurfacing MoM-heupimplantaten is het risico voor dijbeenhalsfracturen hoger. Daarnaast tonen nationale implantatenregisters (Australië en
Engeland/Wales) aan dat MoM-heupimplantaten een hoger revisiepercentage
hebben. De Nederlandse Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) is een toezichtproject gestart gericht op MoM heupimplantaten. IGZ heeft het Rijksinstituut voor
Volksgezondheid en Milieu (RIVM) de opdracht gegeven om de kwaliteit van de
(technische) documentatie van MoM-implantaten te boordelen, inclusief de postmarket surveillance (PMS) procedure en de resultaten van PMS-activiteiten.
Hieronder zijn de belangrijkste bevindingen weergegeven:
− Een groot deel van de technische documentatie vertoonde belangrijke tekortkomingen.
− De beschrijvingen van de risico’s en contra-indicaties in de gebruiksaanwijzingen
waren incompleet. Bijkomende tekortkomingen hadden betrekking op wettelijke
eisen die gesteld worden aan gebruiksaanwijzingen en lay-out aspecten van de
gebruiksaanwijzingen (bijvoorbeeld moeilijk leesbaar door gebruik van te kleine
letters).
− In de risicoanalyses werden algemene risico’s (zoals gevaren en bijdragende
factoren) en specifieke MoM-gerelateerde risico’s vaak niet volledig behandeld.
Bovendien was de samenhang tussen de risicoanalyse en de gebruiksaanwijzing
vaak gebrekkig. Dat wil zeggen: waarschuwingen, voorzorgsmaatregelen en
contra-indicaties, zoals vermeld in de gebruiksaanwijzing, werden niet of
gedeeltelijk vermeld in de risicoanalyse.
− In de documentatie over de biocompatibiliteit werden hoofdzakelijk nietb
geharmoniseerde, niet-Europese ASTM -standaarden gebruikt om aan de eisen
te voldoen. Metaalslijtagedeeltjes vormen een belangrijk zorgpunt bij het
gebruik van MoM-implantaten, maar dit wordt niet behandeld in deze ASTMstandaarden.
− Fabrikanten verstrekten geen initiële klinische evaluaties (de evaluaties gebruikt
c
voor CE -markering), maar de recente versies van hun klinische evaluaties.
− De klinische evaluaties waren vaak gebaseerd op een combinatie van klinische
gegevens van het eigen product en gegevens van MoM-implantaten van andere
fabrikanten. De hoeveelheid gegevens en het niveau van het klinische bewijs
varieerde per dossier. Voor het overlevingspercentage van MoM-heupimplantaten was er geen algemeen erkend criterium beschikbaar. Enkele fabrikanten
d
gebruikten de NICE -maatstaf als acceptatiecriterium, terwijl andere fabrikanten
alleen verwezen naar faalpercentages van andere MoM-heupimplanten.

a

b
c
d

Bij artroplastiek wordt een natuurlijk gewricht operatief vervangen door een kunstgewricht. Bij totale heupartroplastiek worden de hals en de kop van het dijbeen verwijderd en vervangen door een metalen kop die op
een steel in het dijbeen wordt geplaatst. Tevens wordt de kom in het bekken uitgefreesd en ook vervangen door
een metalen kom. Resurfacing is een techniek waarbij alleen een deel van de kop wordt verwijderd, waarna een
nieuwe bovenkant wordt aangebracht. Bij resurfacing wordt ook de kom vervangen door een metalen
component.
American Society for Testing and Materials.
Conformité Européenne.
Het Britse National Institute for Clinical Excellence.
Bijlage : pagina 5 van 45

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu

−

−

−

−

−

Criteria om actie te ondernemen en risicomanagementactiviteiten uit te gaan
voeren naar aanleiding van PMS-bevindingen werden nauwelijks beschreven in
de PMS-procedures.
De analyse van PMS-gegevens omvatte vaak een vergelijking met andere MoMimplantaten. De onderbouwing van te ondernemen acties, indien van toepassing, was meestal beperkt. Daarnaast had geen van de fabrikanten een
tijdpad aangegeven voor te nemen acties naar aanleiding van de resultaten uit
de PMS-gegevens.
De risicoanalyse, klinische evaluatie en PMS-activiteiten zijn belangrijke onderdelen, zowel voor de continue cyclus van productverbetering als om vast te
stellen dat de veiligheid en prestaties van het product nog steeds gegarandeerd
is. Dit zijn de onderdelen waarvoor aanzienlijke tekortkomingen zijn geconstateerd en een systematische aanpak ontbrak.
Resurfacing MoM-heupimplantaten worden in de volksmond sportheupen
genoemd, wat suggereert dat de implantaten bij uitstek geschikt zijn voor
patiënten met een actieve levensstijl. De beoordeelde dossiers bevatten deze
terminologie echter niet. Bovendien bevatten de meeste gebruiksaanwijzingen
waarschuwingen over de beperkingen van de activiteiten van patiënten die een
resurfacing MoM-heupimplantaat geïmplanteerd hebben gekregen.
Alle fabrikanten hadden een handleiding voor de chirurgische techniek toegezonden, maar slechts een paar fabrikanten gaf ook aan dat er de mogelijkheid
was tot een training voor orthopedische chirurgen.

Bijlage: pagina 6 van 45

Metaal-op-metaal heupprothesen. Een kritische beschouwing van de technische documentatie van de fabrikanten,
met bijzondere aandacht voor post market surveillance activiteiten| Technische documentatie van metaal-opmetaal-heupimplantaten

Introductie

Heupimplantaten met metaal-op-metaal (MoM) contactoppervlakken van chroomkobalt legeringen zijn in de jaren '60 van de vorige eeuw geïntroduceerd. Deze
eerste generatie MoM-heupimplantaten raakten in onbruik vanwege hoge faalpercentages en werden vooral vervangen door implantaten met metaal-op-polyethyleen contactoppervlakken. MoM-implantaten zijn echter opnieuw geïntroduceerd
e
in de jaren '90 van de vorige eeuw [1]. Verbeterde legeringen en tribologische
eigenschappen van de MoM-contactoppervlakken hebben geleid tot een nieuwe
generatie heupimplantaatsystemen die gezien werden als een sterker en duurzamer
alternatief voor systemen met metaal-op-polyethyleen contactoppervlakken.
MoM-contactoppervlakken worden gebruikt voor zowel totale heupartroplastiek als
heup resurfacing artroplastiek. Bij totale heupartroplastiek worden de kop en hals
van het dijbeen verwijderd en vervangen door een metalen kop en hals welke is
verbonden met een steel, die in het dijbeen wordt geplaatst. De kom van het
bekken wordt ook vervangen door een metalen component. Heup resurfacing is een
alternatief voor totale heupartroplastiek. Bij heup resurfacing wordt de dijbeenkop
afgefreesd en niet volledig met de hals verwijderd zoals bij een conventionele
heupprothese. Op de afgefreesde kop komt een metalen kap die met cement
gefixeerd wordt. Er zijn enkele specifieke risico’s/complicaties voor MoM-heupimplantaten, zoals verhoogde serumconcentraties van metaalionen (chroom,
kobalt), metaalslijtagedeeltjes en overgevoeligheid voor metaal [2]. Naast deze
risico’s is het breken van de dijbeenhals een specifieke complicatie voor een
resurfacing heupimplantaat [3]. Uit recente publicaties van nationale heupimplantatenregisters (Australië, Engeland/Wales) bleek dat MoM-heupimplantaten
eerder gereviseerd moesten worden [4-7]. Eerste problemen met MoM-heupimplantaten werden al in 2008 vastgesteld [8]. Dit roept de vraag op waarom
fabrikanten van MoM-heupimplantaten niet hebben gereageerd op dergelijke
problemen gedurende de afgelopen jaren.
De Nederlandse Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) constateerde een toename van de incidentie van klinische problemen met MoM-heupsystemen (zowel
totale heupartroplastiek als resurfacing) gebaseerd op het aantal gerapporteerde
revisies uitgevoerd in Nederland, de voorzorgsmaatregelen vanuit de medische
beroepsgroepen en de literatuur. Daarom heeft de IGZ besloten om een toezichtsproject te starten. Een belangrijk onderdeel van dit project is het analyseren van de
interpretatie die de fabrikant geeft aan zijn post-market surveillance (PMS)
verplichtingen. Als onderdeel van het onderzoek heeft de IGZ het Rijksinstituut voor
Volksgezondheid en Milieu (RIVM) de opdracht gegeven om de kwaliteit van de
(technische) documentatie van MoM-heupimplantaten te beoordelen.

e

Tribologie (wrijvingsleer): De wetenschap van interacties tussen oppervlakken die ten opzichte van elkaar
bewegen, inclusief de studie over smering, slijtage en wrijving.
Bijlage : pagina 7 van 45

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu

Bijlage: pagina 8 van 45

Metaal-op-metaal heupprothesen. Een kritische beschouwing van de technische documentatie van de fabrikanten,
met bijzondere aandacht voor post market surveillance activiteiten| Technische documentatie van metaal-opmetaal-heupimplantaten

Methode

MoM-heupimplantaten
Op basis van een inventarisatie van op de Nederlandse markt beschikbare implantaten, zijn elf MoM-heupimplantaten door IGZ geselecteerd ter beoordeling. De
geselecteerde implantaten waren afkomstig van zowel grote als kleine fabrikanten.
De documentatie werd door de fabrikanten op tijd aangeleverd. Het betrof hier
zowel dossiers van resurfacing heupimplantaten als componenten van totale
heupimplantaten. In elk van de twee hoofdgroepen waren er fabrikanten die
verscheidene implantaten leverden. In die gevallen is de documentatie van één type
implantaat beoordeeld. In de meeste gevallen was er geen onderscheid tussen de
verschillende producten in belangrijke dossieronderdelen, zoals de risicoanalyse en
de klinische evaluatie.
Eén implantaat werd op de markt gebracht door een bedrijf dat was geïdentificeerd
als fabrikant, maar in werkelijkheid werd het implantaat geproduceerd door een
andere fabrikant. Het aangeleverde dossier bevatte weinig informatie, omdat werd
verwezen naar de daadwerkelijke fabrikant voor de meeste dossieronderdelen. Deze
daadwerkelijke fabrikant was ook in het onderzoek opgenomen en had een dossier
ingediend van zijn eigen product. Daarin was ook informatie over het andere
product opgenomen. Hoewel het op deze manier samengestelde dossier nog steeds
een aantal onderdelen miste, werd besloten dit implantaat toch in het onderzoek op
te nemen. Eén van de beoordeelde dossiers had geen betrekking op een echt MoMimplantaat, omdat de metalen contactoppervlakken waren voorzien van een keramische coating. Na zorgvuldige afweging werd besloten om dit product toch in het
onderzoek mee te nemen.
Zes dossiers betroffen resurfacing heupimplantaten, één dossier betrof een totaal
heupimplantaat en vier dossiers hadden betrekking op zowel totale heupimplantaten
als resurfacing heupimplantaten.
Opgevraagde informatie
Fabrikanten werden verzocht om de volgende (technische) documentatieonderdelen
op te sturen:
1 Gebruiksaanwijzing (instructions for use (IFU));
2 Risicoanalyse;
3 Biocompatibiliteitsgegevens;
4 Klinische evaluatie;
5 PMS-procedure(s);
6 Samenvatting en analyse van PMS-gegevens;
7 Vigilantieprocedure(s);
8 Informatie over de aangeboden training en aanvullende instructies;
9 Beschrijving hulpmiddel; en
10 Referentie naar gelijkwaardige hulpmiddelen of eerdere generaties van het
hulpmiddel.
Wanneer er dossieronderdelen ontbraken, werd een herinneringsbrief verstuurd
naar de fabrikant. Dossiers met ontbrekende onderdelen werden niet uitgesloten.
Ontbrekende onderdelen werden als afwezig gescoord.
Literatuuronderzoek naar MoM-gerelateerde risico’s
De risico’s van heupimplantaten en van MoM-heupimplantaten in het bijzonder
werden geïdentificeerd op basis van een literatuurzoekopdracht in Scopus (Elsevier
BV, Nederland). De zoekopdracht werd uitgevoerd op 16 september 2011. Er waren
geen beperkingen in de zoekstrategie ten aanzien van de taal of publicatiedatum. In
combinatie met de logische operators ‘AND’ en ‘OR’, werden de volgende zoek-

Bijlage : pagina 9 van 45

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu

termen gebruikt: metal on metal, hip resurfacing, arthroplasty, biocompatibility,
toxicology, allergy, hypersensitivity, adverse reactions, soft-tissue reactions,
pseudotumor, corrosion, loosening, injury, wear, indications, contraindications,
complications, survival, osteolysis, surgical, future, progress, risk, chromium,
chrome, cobalt. Daarnaast werd de logische operator ‘AND NOT’ in combinatie met
de zoekterm cervical gebruikt. Twee onderzoekers beoordeelden onafhankelijk van
elkaar de relevantie van de publicaties op basis van de titels en de samenvattingen.
Daarnaast werden de referentielijsten van publicaties doorgenomen om andere
relevante artikelen te vinden. De uitkomsten van deze literatuurstudie werden
gebruikt om lijsten met geïdentificeerde risico’s en aandachtspunten (zie bijlagen III
en IV) samen te stellen. Een lijst met de gebruikte referenties is opgenomen in
bijlage V. De lijsten met geïdentificeerde risico’s en aandachtspunten werden
gebruikt als hulpmiddel bij de beoordeling van de risicoanalyses, IFUs en klinische
evaluaties. Het doel van de literatuurstudie was echter niet om een allesomvattend
overzicht te geven.
Beoordeling van de dossieronderdelen
Voor de beoordeling van de documentatie werd een formulier ontwikkeld. Onderdelen 9 en 10 van de documentatie werden niet beoordeeld, maar werden gebruikt
om de beoordelaars achtergrondinformatie te verschaffen over het desbetreffende
product. In geval van referentie naar gelijkwaardige producten (onderdeel 10)
werden bepaalde aspecten in andere dossieronderdelen beoordeeld, zoals de
klinische evaluatie, indien van toepassing. Voor de onderdelen 1-8 werden subonderdelen opgesteld (zie bijlage I). De beoordeling was in grote lijnen gebaseerd
op de aanwezigheid/beschrijving van het betreffende subonderdeel. Voor de subonderdelen konden de scores N (nee), P (gedeeltelijk) en Y (ja) worden gescoord.
Voor de beoordeling van het behandelen van specifiek MoM-gerelateerde risico’s en
de samenhang tussen de IFU en de risicoanalyse werden grenswaarden van <20%,
20-80% en >80% gebruikt. De samenhang tussen de IFU en de risicoanalyse
betekent dat in de risicoanalyse geïdentificeerde restrisico’s worden genoemd in de
IFU en vice versa worden waarschuwingen, voorzorgsmaatregelen en contraindicaties uit de IFU meegenomen in de risicoanalyse [9]. Indien een subonderdeel
niet van toepassing (NA) was voor een specifiek hulpmiddel werd dit toegelicht en
werd dit subonderdeel niet meegenomen bij het berekenen van de score (onvoldoende, matig, goed). Subonderdelen die niet ontvangen waren, werden met NR
(Not received) aangeduid. In overleg met IGZ werd een hoger gewicht en een
hogere score toegekend aan belangrijke subonderdelen, die waren gerelateerd aan
risico- en veiligheidsaspecten. Deze subonderdelen werden als Major aangeduid. In
bijlage I, zijn de details van de gebruikte scores en de classificatie van elk subonderdeel weergegeven.
Voor elk onderdeel was er op het formulier ruimte om opmerkingen (qualifying
remarks) te maken over de toegekende scores en andere bevindingen. Dit werd
beschouwd als een waardevolle mogelijkheid om de kwaliteit van het desbetreffende
onderdeel duidelijker te beschrijven.
Kwaliteit van de dossieronderdelen
Om tot een score te komen voor de onderdelen 1-7, werden de punten voor de
subonderdelen opgeteld. Voor de totalen zijn waarden aangegeven voor de scores
‘goed’, ‘matig’ en ‘onvoldoende’. Een onderdeel scoorde ‘goed’ als het totaal
maximaal was, dus elk subonderdeel voldoende was behandeld. Er is besloten dat
bij het ontbreken van een belangrijk (major) onderdeel, of een gelijkwaardig aantal
ontbrekende punten, de eindscore ‘onvoldoende’ was. Deze beoordelingsystematiek
is gebaseerd op het principe dat alle belangrijke onderdelen noodzakelijk zijn voor
een goed systeem (vergelijk met de schakels van een ketting) en daarmee een
goede score. Indien één van de onderdelen ontbreekt, functioneert het systeem niet
Bijlage: pagina 10 van 45

Metaal-op-metaal heupprothesen. Een kritische beschouwing van de technische documentatie van de fabrikanten,
met bijzondere aandacht voor post market surveillance activiteiten| Technische documentatie van metaal-opmetaal-heupimplantaten

naar behoren, dus onvoldoende. De IFU, risicoanalyse, biocompatibiliteitsgegevens
en klinische evaluatie scoorden onvoldoende indien één of meer Major subonderdelen ontbrak, of andere subonderdelen ontbraken die samen resulteerden in een
aftrek van vier of meer punten. PMS- en vigilantieprocedure(s) scoorden onvoldoende indien temminste één subonderdeel ontbrak of twee andere subonderdelen
‘deels’ waren behandeld. De samenvatting en analyse van de PMS-gegevens
scoorden ‘onvoldoende’ indien één of meer subonderdelen ontbraken. Een score
‘matig’ werd toegekend wanneer de score tussen ‘goed’ en ‘onvoldoende’ lag. Voor
onderdeel 8 (training) is geen score toegekend, omdat het mogelijk is dat niet alle
subonderdelen nodig zijn. Dit is een vrij strenge beoordelingssystematiek, waarin
een beperkt aantal suboptimale scores voor subonderdelen tot een eindscore
‘onvoldoende’ leidt. Dit werd echter als gerechtvaardigd beschouwd voor deze
beoordelingen.

Bijlage : pagina 11 van 45

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu

Bijlage: pagina 12 van 45

Metaal-op-metaal heupprothesen. Een kritische beschouwing van de technische documentatie van de fabrikanten,
met bijzondere aandacht voor post market surveillance activiteiten| Technische documentatie van metaal-opmetaal-heupimplantaten

Discussie en resultaten

Beschikbaarheid van documentatie

Gebruiksaanwijzing

11

Risicoanalyse

11

Biocompatibiliteitsgegevens

11

Klinische evaluatie

11

PMS-procedure

10

1

Samenvatting & analyse PMS-gegevens

8

3

Vigilantieprocedure

10

1

Training
afwezig
aanwezig

11
0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Aantal dossiers

Figuur 1. Aanwezigheid van de dossieronderdelen voor MoM-heupimplantaten.
Niet alle fabrikanten hebben alle hierboven weergegeven dossieronderdelen
opgestuurd. Drie dossiers waren niet compleet (Figuur 1). Drie onderdelen waren
niet altijd aanwezig. Uiteindelijk was 94% (83/88) van de onderdelen beschikbaar.
Eén MoM-heupimplantaat (heup 11) werd op de markt gebracht door fabrikant A,
die een beknopt dossier had opgestuurd, maar deze heup werd feitelijk door
fabrikant B gemaakt. Voor de onderdelen risicoanalyse, biocompatibiliteitsgegevens,
klinische evaluatie en samenvatting & analyse van PMS-gegevens en de vigilantieprocedure verwees fabrikant A naar fabrikant B. De verstrekte PMS-procedure was
van fabrikant C, die later fabrikant B heeft overgenomen. Daarnaast bleek in het
productdossier van fabrikant B nog informatie aanwezig te zijn die ook van toepassing was op het product van fabrikant A (heup 11). Hoewel het onduidelijk blijft
wie nu officieel heup 11 fabriceert en op de markt brengt, is de beschikbare
informatie over deze heup beoordeeld, voor zover van toepassing.
De resultaten van de beoordeling van de verschillende dossieronderdelen worden in
de volgende paragrafen beschreven.
Beoordeling van de kwaliteit van dossieronderdelen
In deze paragraaf worden de resultaten van de beoordeling van alle dossiers
behandeld. Voor elk beoordeeld onderdeel worden de resultaten in tabellen en tekst
gepresenteerd. De tabellen geven scores, die aangeven in hoeverre onderdelen en
subonderdelen zijn behandeld in de dossiers. In de tekst worden details besproken
die niet direct in scores kunnen worden uitgedrukt, maar die wel extra inzicht
verschaffen in de manier waarop de fabrikanten onderdelen aanpakken. Bovendien
plaatst de informatie in de tekst de scores in perspectief met betrekking tot de
relevantie voor de veiligheid en prestaties van de hulpmiddelen.

Bijlage : pagina 13 van 45

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu

1

Gebruiksaanwijzing (IFU)

Tabel 1
Beoordeling van de IFUs van MoM-heupimplantaten.

Subonderdeel

1.1

1.2

1.3

1.4

1.5

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

P

Y

P

P

P

P

Y

P

Y

P

P

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

P

P

Y

Y

Nederlandse taal

Y

N

Y

Y

Y

Y

N

Y

N

N

Y

Samenhang:

>80

>80

>80

>80

20-

20-

%

%

%

N

>80

%

NA

>80

restrisico’s in de IFU

%

%

80%

80%

Indicaties

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Voldoen aan EE
Chirurgische
technieken

Risico’s en contra1.6

indicaties (Bijlage
III)

1.7

Heup Heup Heup Heup Heup Heup Heup Heup Heup Heup Heup

Duidelijk
geschreven

NA

Y

20-

20-

20-

20-

20-

20-

20-

20-

20-

20-

20-

80%

80%

80%

80%

80%

80%

80%

80%

80%

80%

80%

Y

Y

Y

P

Y

P

Y

Y

Y

Y

Y

1.8

Goede structuur

Y

Y

Y

P

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

1.9

Leesbaarheid

Y

N

N

N

N

N

N

N

Y

Y

Y

Beoordelingsscore

M

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

Gearceerde rijen zijn belangrijke (major) subonderdelen.
IFU-gebruiksaanwijzing (instructions for use), EE- essentiële eisen.
Scores subonderdelen: Y- Ja (yes), P- gedeeltelijk (partial), N- Nee (no).
NA: niet van toepassing (not applicable), omdat de risicoanalyse niet was ontvangen en
daardoor de samenhang tussen de IFU en de risicoanalyses niet kon worden beoordeeld.
Beoordelingsscore per MoM-heupimplantaat: M- Matig (Moderate), I- Onvoldoende
(Insufficient).

Verscheidene IFUs voldeden niet aan de essentiële eisen 13.6.a – 13.6.q uit de
medische hulpmiddelen richtlijn (Tabel 1). Ontbrekende informatie betrof de
gegevens die noodzakelijk zijn om het hulpmiddel te identificeren en informatie over
het risico van de wederzijdse beïnvloeding door de aanwezigheid van het implantaat
tijdens specifieke onderzoeken of behandelingen, bijv. MRI-scans. De meeste IFUs
verwezen naar een handleiding over chirurgische technieken. Twee IFUs scoorden
hiervoor “gedeeltelijk” omdat de IFU aangaf dat de chirurg volledig bekend moet
zijn met het implantaat, de instrumenten en de chirurgische procedure voordat de
ingreep plaatsvindt. Er werd aangegeven dat de chirurg contact moet opnemen met
de fabrikant voor de productspecifieke chirurgische technieken, maar de beschikbaarheid van een handleiding chirurgische technieken werd niet vermeld.
Verschillende IFUs waren niet in de Nederlandse taal geschreven (4/11). Hoewel
niet toegestuurd, gaven enkele fabrikanten aan dat hun IFU ook in het Nederlands
beschikbaar was. In de meeste IFUs was 80% of meer van de restrisico’s, waarvoor
in de risicoanalyse was aangegeven dat ze in de IFU moesten worden vermeld, ook
daadwerkelijk aanwezig in de IFU. In één IFU was dit slechts 20% of minder van de
restrisico’s. Overigens heeft één fabrikant (heup 5, heup 11) geen risicoanalyse
opgestuurd, waardoor de samenhang tussen de restrisico’s in de risicoanalyse en de

Bijlage: pagina 14 van 45

Metaal-op-metaal heupprothesen. Een kritische beschouwing van de technische documentatie van de fabrikanten,
met bijzondere aandacht voor post market surveillance activiteiten| Technische documentatie van metaal-opmetaal-heupimplantaten

bewoording in de IFU in die gevallen niet kon worden beoordeeld. Dit subonderdeel
werd in die gevallen als niet van toepassing (NA) gescoord. De indicaties voor het
gebruik werden in alle IFUs genoemd. De IFUs benoemden slechts een deel van de
MoM-gerelateerde risico’s en contra-indicaties die in de literatuur staan vermeld, zie
tekstbox 1.
De meeste IFUs waren duidelijk geschreven en goed gestructureerd. De leesbaarheid van de IFUs was vaak moeilijk, omdat verschillende IFUs waren geprint in een
lettergrootte 7 (Times New Roman). De beoordelaars beschouwden een lettergrootte 9 (Times New Roman) als acceptabel.

Tekstbox 1
Restrisico’s in de IFUs.
Hoewel de meeste fabrikanten in hun dossiers aangaven dat ze zich bewust waren
van de potentiële problemen die gerelateerd kunnen zijn aan het vrijkomen van
metaalionen en metaalslijtagedeeltjes van het metaal van de bewegende oppervlakken, gaven zij in de IFUs aan dat de lange termijn biologische effecten op dit
moment onbekend zijn. Deze informatie is op een anekdotische manier beschreven;
het blijft onduidelijk hoe deze informatie door een arts kan worden gebruikt bij een
risico-baten afweging, zodat de arts een juiste klinische beslissing kan nemen en dit
kan uitleggen aan zijn patiënten.
Verscheidene fabrikanten gaven aan dat er geen direct verband is tussen de MoM
bewegende oppervlakken en lange termijn medische problemen, inclusief kanker.
Eén fabrikant stelde dat problemen met MoM-implantaten en het vrijkomen van
metaalslijtagedeeltjes en metaalionen geen oorzakelijk verband hoeven te hebben.
Potentiële problemen kunnen in de toekomst tot daadwerkelijke problemen lijden,
maar dat hoeft niet. De onzekerheid over het ontstaan van daadwerkelijke
problemen moet worden afgewogen tegen de voordelen van het vervangen van de
heup. De fabrikant gaf geen informatie om de arts te helpen bij het maken van de
risico-baten afweging, rekening houdend met de lange termijn.
Over twee zaken waren de fabrikanten zeer duidelijk. Het gebruik van metaalimplantaten is over het algemeen gecontraïndiceerd voor zwangere vrouwen en
vrouwen die borstvoeding geven. Verschillende fabrikanten sloten vrouwen in de
vruchtbare leeftijd in het geheel uit vanwege het onbekende effect van een
verhoogde concentratie metaalionen op de foetus. Alle fabrikanten waarschuwden
tegen het gebruik van metaalimplantaten bij patiënten waarvan bekend is dat deze
een metaalallergie hebben en patiënten met een verminderde nierfunctie. Er was
echter slechts één fabrikant die aanraadde dat patiënten moeten worden getest op
metaalallergie.
Hoewel het resurfacing heupimplantaat in de volksmond “sportheup”wordt genoemd,
wat impliceert dat het implantaat bij uitstek geschikt is voor mensen met een actieve
leefstijl, kwam dit niet terug in de IFUs. De fabrikanten gaven zeer duidelijk aan dat
een heupvervangend implantaat gedurende een lange periode niet dezelfde mate
van activiteiten toestaat als het natuurlijke gewricht. De instructies van de
fabrikanten waren hierover duidelijk: de patiënten moeten worden gewaarschuwd
tegen onrealistische functionele verwachtingen en moeten worden geïnstrueerd om
af te zien van extreme fysieke activiteiten, werk en sport. Het niet volgen van deze
instructies kan leiden tot het falen van het implantaat, het losraken van het
implantaat of overmatige slijtage.

Bijlage : pagina 15 van 45

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu

2

Risicoanalyse

Tabel 2
Beoordeling van de risicoanalyses van MoM-heupimplantaten.
Subonderdeel

Heup

Heup

Heup

Heup

Heup

Heup

Heup

Heup

Heup

Heup

Heup

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

2.1

Datum

Y

Y

Y

Y

N

Y

Y

Y

Y

Y

N

2.2

Risicocategorieën

Y

P

P

P

N

P

P

Y

P

P

N

MoM-gerelateerde

20-

<20%

N

20-

<20%

>80%

<20%

<20%

N

risico’s (Bijlage III)

80%

2.4

Risico-inschatting

Y

2.5

Risicobeheersing &

(Bijlage II)
2.3

20-

20-

80%

80%

Y

Y

Y

N

Y

Y

Y

Y

Y

N

Y

P

P

P

N

Y

Y

Y

P

P

N

Y

Y

N

Y

N

Y

Y

Y

Y

N

N

>80%

<20%

<20%

<20%

N

20-

<20%

<20%

N

I

I

80%

beperking
2.6

Acceptatiecriteria
restrisico’s

2.7

Samenhang: WPC in
risicoanalyse

Beoordelingsscore

80%
M

I

I

I

I

I

I

20-

20-

80%

80%

M

I

Gearceerde rijen zijn belangrijke subonderdelen.
WPC- waarschuwingen, voorzorgsmaatregelen en contra-indicaties (warnings, precautions and
contraindications).
Scores subonderdelen: Y- Ja, P- Deels, N- Nee.
Beoordelingsscore per MoM-heupimplantaat dossier: M- matig, I- onvoldoende.

Eén fabrikant (van heup 5 en 11) heeft geen risicoanalyse verstrekt maar alleen een
samenvatting van risicoanalyse & beheersing. Geen van de te beoordelen subonderdelen voor de risicoanalyse werden beschreven in dit document (Tabel 2).
Door de andere fabrikanten werden verschillende soorten documenten verstrekt,
zoals (ontwerp) faalwijze en gevolgenanalyse (Failure Mode and Effects Analysis:
FMEAs), risicobeoordelingen, risicomanagementrapporten of –plannen. De datering
van de documenten varieerde van 2001 tot 2011. Verschillende protheses waren al
voor 2001 op de markt geïntroduceerd, terwijl de laatste marktintroductie van een
product uit dit onderzoek dateerde uit 2006. Dit betekent, dat de meeste van de
documenten met risico-gerelateerde informatie niet de originele documenten waren
van het moment van marktintroductie. Bovendien waren zes van de negen
documenten minstens twee jaar oud, wat aangeeft dat de laatste ontwikkelingen
hierin niet zijn opgenomen. De revisiehistorie van de documenten was meestal niet
opgenomen. Het concept van de continue productverbetering (continuous cycle of
improvement (CCI)) vereist dat fabrikanten op basis van ervaringen met het
hulpmiddel regelmatig de risicoanalyse herzien [10]. Het ontwerp van het hulpmiddel of de bijbehorende IFU kunnen vervolgens worden aangepast om de kwaliteit
en de veiligheid van het hulpmiddel te verbeteren. Uit het onderzoek bleek dat de
CCI niet naar behoren functioneerde en er geen gebruik werd gemaakt van mogelijkheden om het hulpmiddel te verbeteren. Een groot deel van de risicoanalyses
(7/9) behandelde niet alle (algemene) gevaar/risicocategorieën (Bijlage II). Voor de
MoM-gerelateerde risico’s en contra-indicaties uit de literatuur waren de bevindingen
als volgt: in 4/9 dossiers werd < 20% van deze risico’s en contra-indicaties
behandeld, terwijl ook in 4/9 dossiers 20%-80% van deze risico’s en contraBijlage: pagina 16 van 45

Metaal-op-metaal heupprothesen. Een kritische beschouwing van de technische documentatie van de fabrikanten,
met bijzondere aandacht voor post market surveillance activiteiten| Technische documentatie van metaal-opmetaal-heupimplantaten

indicaties werden behandeld. MoM-gerelateerde risico’s werden slechts in één
dossier voor het grootste deel (> 80%) behandeld, zie tekstbox 2. Slechts in één
geval werd > 80% van de waarschuwingen, voorzorgsmaatregelen en contraindicaties, zoals vermeld in de IFU, behandeld in de risicoanalyse. De risico’s werden
in alle gevallen gekwantificeerd. De beschrijving van de maatregelen voor
beheersing en beperking van de risico’s was vaak beperkt (5/9). De criteria voor de
acceptatie van restrisico’s waren niet aanwezig in twee beoordeelde risicoanalyses.
Tekstbox 2
Risico’s van MoM-implantaten en de vermindering van deze risico’s.

Het risico van metaalgevoeligheid werd over het algemeen beperkt door het
gebruik van standaardmaterialen die al lang in gebruik zijn voor implantaten (zie
ook paragraaf 3). Het feit dat de standaarden, waaraan deze materialen voldeden, geen aandacht besteden aan de potentiële problemen van het vrijkomen
van metaalionen en metaalslijtagedeeltjes van over elkaar bewegende metaaloppervlakken, werd verder niet behandeld. Hoogstens gaf de fabrikant aan dat de
lange termijn effecten van metaalslijtagedeeltjes en verhoogde serumconcentraties van metaalionen op de patiënt momenteel niet bekend zijn. Dit risico werd
niet beperkt, maar alleen als informatie aan de gebruiker gecommuniceerd door
dit gebrek aan kennis in de IFU op te nemen.
Ongeveer de helft van de fabrikanten beschreef het risico van overmatige slijtage
en de daarbij vrijkomende metaalionen en metaalslijtagedeeltjes. Ze benadrukten
het belang van de selectie van het juiste implantaat, de juiste chirurgische
technieken, het goed centreren van het implantaat, het goed op elkaar passen
van de heupkop en –kom en een goede instructie van de patiënt met betrekking
tot beperkingen van de fysieke activiteiten.
3

Biocompatibiliteitsgegevens

Tabel 3
Beoordeling van biocompatibiliteitsgegevens van MoM-heupimplantaten.
Subonderdeel

3.1
3.2

Heup

Heup

Heup

Heup

Heup

Heup

Heup

Heup

Heup

Heup

Heup

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Literatuuroverzicht

N

N

Y

N

N

N

P

N

N

N

N

EN ISO 10993-1 Annex

N

N

Y

N

N

N

N

P

N

Y

N

B of gelijkwaardig
3.3

Testen

N

N

N

N

N

Y

Y

N

N

Y

N

3.4

Geschiktheid testen

N

N

N

N

N

P

N

N

N

Y

N

3.5

Normen

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

3.6

Testprotocollen

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

3.7

Analyse gegevens

N

N

N

N

N

Y

Y

N

N

N

N

3.8

Samenvatting

N

N

Y

N

N

Y

Y

N

N

Y

N

Beoordelingsscore

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

Scores subonderdelen: Y- Ja, P- Deels, N- Nee.
Beoordelingsscore per MoM-heupimplantaat dossier: I- Onvoldoende.

Bijlage : pagina 17 van 45

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu

De evaluatie van de biocompatibiliteit in de context van de Europese medische
hulpmiddelen richtlijnen zou moeten worden uitgevoerd als onderdeel van het
ontwerp- en ontwikkelingsproces en een integraal onderdeel uitmaken van het
risicomanagementproces. Fabrikanten moeten altijd rekening houden met de
algemeen erkende stand van de wetenschap. Daarnaast wordt vanuit dierenwelzijn
vereist dat er geen onnodig proefdieronderzoek wordt uitgevoerd. Om deze redenen
is een literatuuronderzoek een eerste stap om te bepalen welke biocompatibiliteitsonderwerpen moeten worden onderzocht. Vervolgens worden reeds beschikbare
gegevens beoordeeld, waarna moet worden besloten welke biocompatibiliteitstesten
worden uitgevoerd. Dit was in geen van de dossiers zichtbaar (Tabel 3).
Een systematische evaluatie conform Annex B van EN ISO 10993-1 (geharmoniseerde Europese norm voor biologische evaluatie van medische hulpmiddelen,) of
een gelijkwaardige andere methode om te bepalen welke testen moeten worden
uitgevoerd was vaak niet aanwezig (7/10). De uitgevoerde testen, de geschiktheid
van de uitgevoerde testen, een analyse van de testresultaten en een samenvatting
waren vaak niet aanwezig. Testprotocollen waren in geen van de gevallen aanwezig.
In plaats van een systematische werkwijze in overeenstemming met de Europese
richtlijnen, gaven de meeste fabrikanten aan dat de materialen die worden gebruikt
voor heupimplantaten voldeden aan de specificaties die zijn opgesteld door de
ASTM (American Society for Testing and Materials) als ASTM-standaarden. Deze
standaarden bevatten een paragraaf over biocompatibiliteit, waarin staat vermeld
dat de beschreven materialen al langere tijd succesvol klinisch worden toegepast
met een acceptabele biologische reactie mits op de juiste manier toegepast.
Bovendien wordt vermeld dat de materialen een goed gekarakteriseerde biologische
reactie hebben wanneer deze wordt getest volgens een andere ASTM-standaardf.
Deze standaard, die de biocompatibiliteitsbeoordeling van chirurgische implantaten
voor het effect op spieren en bot behandelt, vereist dat de biocompatibiliteit wordt
beoordeeld door stukjes implantaatmateriaal in spieren of bot te implanteren.
Hierbij worden het daadwerkelijke gebruik en bijbehorende slijtage-effecten niet
nagebootst. Het voldoen aan specificaties in deze standaarden werd gebruikt als
onderbouwing om geen verdere biocompatiliteitsbeoordeling of testen te doen.
Om te voldoen aan de essentiële eisen uit de Europese richtlijnen, kan de ‘ASTMmethode’ niet als voldoende worden beschouwd. De ASTM-standaarden zijn in
Europa niet als geharmoniseerde standaarden geaccepteerd en daarom niet geschikt
als referentie. De gunstige claims aangaande biocompatibiliteit in de materiaalstandaarden zijn niet gebaseerd op een literatuuronderzoek en/of testresultaten van
onderzoek met de ASTM-standaard. Bovendien hebben de fabrikanten geen
onderbouwing aangedragen voor equivalentie met geharmoniseerde Europese
standaarden. Hierdoor kan niet worden vastgesteld in hoeverre deze methode de
Europese eisen afdekt. Verder ontbreken onderwerpen gerelateerd aan het gebruik
van het eindproduct dat is gemaakt van dit materiaal/deze materialen. Zo zijn
bijvoorbeeld de effecten van grootte, vorm, oppervlaktetopografie, implantatieplaats
(inclusief overwegingen ten aanzien van de belastingskarakteristieken) buiten
beschouwing gelaten. Belangrijk is ook dat de bekende problemen met metaalslijtagedeeltjes die ontstaan tijdens het gebruik, zoals schade aan het omliggende
weefsel en verhoogde serumconcentraties van metaalionen, niet in de standaarden
zijn meegenomen. Fabrikanten moeten deze punten wel meenemen in de
biologische evaluatie.

f

ASTM F981-04 (2010): Standard practice for Assessment of Compatibility of Biomaterials for Surgical Implants
with Respect to Effect of Materials on Muscle and Bone.

Bijlage: pagina 18 van 45

Metaal-op-metaal heupprothesen. Een kritische beschouwing van de technische documentatie van de fabrikanten,
met bijzondere aandacht voor post market surveillance activiteiten| Technische documentatie van metaal-opmetaal-heupimplantaten

4

Klinische evaluatie

Tabel 4
Beoordeling van de klinische evaluatie van MoM-heupimplantaten.
Subonderdeel

4.1
4.2

Heup

Heup

Heup

Heup

Heup

Heup

Heup

Heup

Heup

Heup

Heup

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Datum

Y

N

Y

Y

N

Y

Y

Y

Y

Y

N

Onderbouwing

P

NA

P

NA

Y

NA

NA

NA

Y

NA

Y

gelijkwaardigheid
4.3

Naam hulpmiddel

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

4.4

Identificatie fabrikant

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

N

Y

Y

Beschrijving hulp-

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Indicaties

Y

Y

Y

Y

Y

Y

N

Y

Y

Y

Y

Claims veiligheid en

P

N

P

P

P

Y

P

Y

N

Y

P

Y

Y

Y

Y

Y

N

N

Y

Y

Y

Y

Y

N

N

N

N

N

Y

N

N

Y

N

Y

P

Y

P

Y

P

N

Y

P

Y

Y

P

P

Y

P

Y

Y

P

Y

Y

Y

Y

Indicaties, contra-

20-

>80%

>80%

>80%

20-

>80%

<20%

>80%

>80%

>80%

indicaties, uit-

80%

4.5

middel & bedoeld
gebruik
4.6
4.7

prestatie
4.8

Doel klinische
evaluatie

4.9

Onderbouwing keuze
van type klinische
data.

4.10

Samenvatting en
beoordeling klinische
data

4.11

Analyse prestaties en
veiligheid

4.12

80%

2080%

komsten (Bijlage IV)
4.13

Conclusies

Y

Y

Y

Y

Y

Y

N

Y

Y

Y

Y

4.14

Zoekstrategie

Y

Y

Y

Y

Y

P

N

Y

Y

Y

Y

I

I

I

I

I

I

I

M

I

I

I

Beoordelingsscore

Gearceerde rijen zijn belangrijke subonderdelen.
Scores subonderdelen: Y- Ja, P- gedeeltelijk, N- Nee.
NA: niet van toepassing, omdat de klinische evaluatie gegevens bevatte van het eigen product
van de fabrikant en niet was gebaseerd op gelijkwaardigheid.
Beoordelingsscore per MoM-heupimplantaat dossier: M- Matig, I- Onvoldoende.

Rapporten van de klinische evaluaties waren geschreven in 2007 (n=2), 2008 (n=2),
2009 (n=3) en 2011 (n=1). Drie rapporten van klinische evaluaties bevatten geen
datum (Tabel 4). De klinische evaluaties die ten tijde van CEg-markering (19962006) waren gebruikt, waren niet toegestuurd. De verstrekte rapporten van klinische

g

Conformité Européenne.
Bijlage : pagina 19 van 45

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu

evaluaties waren recentere documenten, die geen inzicht gaven in het klinische
bewijs dat beschikbaar was ten tijde van de CE-markering.
In vijf rapporten van klinische evaluaties werd het principe van gelijkwaardigheid
toegepast. Voor de onderbouwing van de gelijkwaardigheid hadden fabrikanten de
eigenschappen van hun hulpmiddelen vergeleken met de eigenschappen van de
hulpmiddelen die als gelijkwaardig werden beschouwd. In de meeste gevallen werd
dit in tabellen samengevat. In drie van deze vijf rapporten werd de invloed van
verschillen tussen de hulpmiddelen op de gelijkwaardigheid bediscussieerd. De twee
andere rapporten bevatten een gedeeltelijke onderbouwing van de gelijkwaardigheid, maar de invloed van de verschillen tussen de betrokken hulpmiddelen werd
niet bediscussieerd. In de zes andere rapporten van klinische evaluaties was het
principe van gelijkwaardigheid niet gebruikt. In deze gevallen werd het onderdeel
“onderbouwing gelijkwaardigheid” als “ja” gescoord, omdat deze aanpak even
steekhoudend was als gelijkwaardigheid met een onderbouwing.
Alle fabrikanten gebruikten klinische data van hun eigen hulpmiddelen in verschillende mate. Het niveau van het klinische bewijs varieerde; gegevens van
verschillende studietypen werden gebruikt, variërend van studies van individuele
gevallen tot observationele studies en gerandomiseerde klinische studies.
Fabrikanten gebruikten daarnaast gegevens afkomstig van nationale implantatenregisters. De meeste fabrikanten die de klinische data van hun eigen heupimplantaat gebruikten, vergeleken in verschillende mate hun resultaten met andere
heupimplantaten. De rapporten van de evaluaties gaven geen inzicht hoe de
klinische data waren verkregen, dat wil zeggen door studies gesponsord door de
fabrikanten of geïnitieerd door onderzoekers.
De gegevens die gebruikt werden voor de klinische evaluatie varieerden tussen de
dossiers. Enkele fabrikanten richtten zich in hun klinische evaluaties vooral op een
beperkt aantal publicaties, terwijl anderen uitgebreid alle gevonden publicaties
hadden samengevat. Een directe vergelijking tussen de verschillende MoM-hulpmiddelen was niet altijd mogelijk. Eén fabrikant paste de gegevens van zijn eigen
hulpmiddel aan voor demografische variabelen om vergelijking met andere hulpmiddelen mogelijk te maken. Er werd echter geen inzicht gegeven in de aard en
wetenschappelijke onderbouwing van deze aanpassingen. Enkele fabrikanten
refereerden aan de maatstaf van het Britse National Institute for Clinical Excellence
(NICE) van 10% revisies in 10 jaar tijd, om hun prestaties te vergelijken (bijlage
VI). Andere fabrikanten gaven geen acceptatiecriteria voor de prestaties van hun
hulpmiddelen. De aanvaardbaarheid van de prestaties werd geëvalueerd door de
prestaties te vergelijken met andere MoM-hulpmiddelen. Als de prestaties binnen
dezelfde ordegrootte lagen, dan werd dit algemeen als acceptabel beschouwd door
de fabrikanten.
In de rapporten over de klinische evaluaties werd de naam van het heupimplantaatsysteem, de beschrijving en het beoogde gebruik altijd vermeld. De fabrikant werd
altijd vermeld, behalve in één rapport waarvan de koptekst van het rapport een
drieletterige code bevatte, die een indicatie gaf van de fabrikant van dat hulpmiddel.
Behalve voor één klinische evaluatie werden de indicaties voor gebruik altijd
vermeld. De conclusies ontbraken ook in één geval. De veiligheids- en prestatieclaims waren vaak deels aanwezig (5/10) of afwezig (2/10), evenals de samenvatting en beoordeling van de klinische gegevens (deels aanwezig 4/10, afwezig
1/10). De analyse van de prestaties en de veiligheid was vaak deels aanwezig. De
indicaties, contra-indicaties en de uitkomsten werden in de meeste gevallen vermeld
in het rapport van de klinische evaluatie (7/10).
Het doel van de klinische evaluatie werd, evenals de beschrijving van de literatuurzoekstrategie, vaak vermeld. Een tekortkoming die vaak voorkwam was het
ontbreken van de onderbouwing van de keuze van het type klinische data dat werd
gebruikt (7/10); de fabrikant gaf niet aan waarom of literatuur, of klinische data of
een combinatie van beide werd toegepast voor de klinische evaluatie.
Bijlage: pagina 20 van 45

Metaal-op-metaal heupprothesen. Een kritische beschouwing van de technische documentatie van de fabrikanten,
met bijzondere aandacht voor post market surveillance activiteiten| Technische documentatie van metaal-opmetaal-heupimplantaten

Er werd besloten om geen uitgebreide beoordeling te doen van de wetenschappelijke validiteit van de resultaten van de klinische evaluaties, omdat hiervoor meer
diepgaande kennis van de producten en hun klinische toepassing nodig is dan op dit
moment beschikbaar is bij de beoordelaars.
5

PMS-procedures en -activiteiten

De medische hulpmiddelen richtlijn vereist “de verbintenis van de fabrikant om een
systematische procedure op te zetten en bij te houden aan de hand waarvan de na
het productiestadium met de hulpmiddelen opgedane ervaring wordt onderzocht,
met inbegrip van de in bijlage X [van de medische hulpmiddelen richtlijn] bedoelde
bepalingen, alsook om passende maatregelen te treffen teneinde de nodige
verbeteringen aan te brengen.”.
Tabel 5
Beoordeling van de PMS-procedures voor MoM-heupimplantaten.
Subonderdeel

5.1

Heup

Heup

Heup

Heup

Heup

Heup

Heup

Heup

Heup

Heup

Heup

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Y

Y

Y

Y

Y

NR

NR

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

NR

NR

N

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

NR

NR

N

Y

Y

Y

CAPA

Y

Y

Y

Y

Y

NR

NR

Y

Y

N

Y

Criteria, incl.

P

P

P

P

P

NR

NR

P

P

N

P

Y

N

Y

Y

Y

NR

NR

Y

Y

N

Y

Y

Y

Y

Y

Y

NR

NR

Y

Y

Y

Y

M

I

M

M

M

NR

NR

I

M

I

M

Passieve
procedure

5.2

Actieve
procedure

5.3

Bronnen actieve
procedure >=2

5.4
5.5

tijdspad
5.6

Risicomanagementactiviteiten

5.7

Beschouwing
PMS-gegevens

Beoordelingsscore

CAPA- correctieve en preventieve maatregelen.
Scores subonderdelen: Y- Ja, P- Deels, N- Nee, NR- Niet ontvangen.
Beoordelingsscore per MoM-heupimplantaat dossier: M- Matig, I- Onvoldoende, NR- Niet
ontvangen.

Twee fabrikanten (heup 6, heup 7) hebben geen PMS-procedure opgestuurd (Tabel
5). Eén van deze fabrikanten heeft in plaats daarvan een procedure opgestuurd voor
(hulpmiddel)controle (gedurende een klinisch onderzoek). Hoewel deze procedure
een beschrijving van actieve verzameling en beoordeling van ervaringen gedurende
het klinische onderzoek bevatte, werd dit niet beschouwd als een PMS-procedure
zoals beschreven in de medische hulpmiddelen richtlijn. Deze procedure werd niet
beoordeeld.
PMS-bronnen die door de fabrikanten in hun PMS-procedures werden genoemd zijn:
klachten van klanten, rapportage van ongewenste voorvallen, klantenonderzoeken,
beoordelingen van gegevens uit nationale gewrichtsimplantatenregisters, postmarket klinische studies, congressen en literatuurstudies (Tabel 6).
Bijlage : pagina 21 van 45

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu

Tabel 6
PMS-bronnen en geplande PMS-beoordelingsactiviteiten zoals beschreven in de
PMS-procedures.

Tekst rechtstreeks overgenomen uit Engelstalige procedures

Heup 1

Actieve bronnen

Passieve bronnen

Beoordelingsactiviteiten

Customer surveys, user feedback via

Complaints, risk hazard document

Analyse of PMS data shall be

sales, clinical investigations, user

from design history file, expected

performed at defined intervals and

reactions during training and related

performance rate from the design

shall be documented in the Design

workshops, studies on explants,

history file

History File

Complaints, adverse events reports

Monthly review: clinical research, joint

experience with similar devices made by
different manufacturers, literature
reviews, joint registry reports
Heup 2

Post market clinical studies, literature
reviews, joint registry reports

Heup 3

registry reports, literature, etc

Surgeon face to face meetings,

Customer complaint, adverse event

At a minimum of 5 times per year, a

educational seminars, competitive

reporting

PMS activity will take place by

products analysis, other countries

reviewing customer complaints sorting

implant registries, literature, post market

by sales, products, and types of PMS

clinical studies

reports. Review period: 6-month, 12month, other.

Heup 4

Surgeon face to face meetings,

Customer complaint, adverse event

At a minimum of 5 times per year, a

educational seminars, competitive

reporting

PMS activity will take place by

products analysis, other countries

reviewing customer complaints sorting

implant registries, literature, post market

by sales, products, and types of PMS

clinical studies, customer comments

reports. Review period: 6-month, 12month, other.

Heup 5

Same PMS procedure as manufacturer of

Same PMS procedure as

Same PMS procedure as manufacturer

hip 3 and 4

manufacturer of hip 3 and 4

of hip 3 and 4

Heup 6

PMS procedure not received

PMS procedure not received

PMS procedure not received

Heup 7

PMS procedure not received

PMS procedure not received

PMS procedure not received

Heup 8

No active sources described

Customer complaint

PMS activities will be performed on
each product that is actively sold or
distributed in the market at least once
every 12 months. For devices no
longer actively marketed, PMS will still
be performed according to the PMS
procedure, but the intervals of the
activities will be reduced to once in
three years for devices not
demonstrating significant issues at
last review.

Heup 9

Expert users groups, customers surveys,

Customer complaints, adverse

Initial PMS review for each of the

clinical trials, literature reviews, device

events reports

product family will be conducted after

tracking/implant registries, users

the first twelve months of clinical use.

reactions during training programs,

Subsequent reviews will take place at

media, etc

regular intervals that will be
determined from receiving information

Bijlage: pagina 22 van 45

Metaal-op-metaal heupprothesen. Een kritische beschouwing van de technische documentatie van de fabrikanten,
met bijzondere aandacht voor post market surveillance activiteiten| Technische documentatie van metaal-opmetaal-heupimplantaten

Actieve bronnen

Passieve bronnen

Beoordelingsactiviteiten
on product performance through
either manufacturer’s vigilance system
or published reports on similar
products produced by other
companies.

Heup 10

General PMS SOP. Per specific product a

Customer complaints, review of

In general PMS SOP: reviews on a

PMS plan. Examples of sources

repairs, service reports, and

regular basis, timeframe not specified.

mentioned are: literature review, review

returns, reviews of design history

In PMS plans review periods

of relevant registries, review of field

and design changes.

described.

Same PMS procedure as manufacturer of

Same PMS procedure as

Same PMS procedure as manufacturer

hip 3 and 4

manufacturer of hip 3 and 4

of hip 3 and 4

feedback, post-training complaints.
Heup 11

Het is opmerkelijk dat slechts een beperkt aantal PMS-bronnen (waaronder literatuurstudie, klinische studies en nationale implantatenregisters) die in de meeste
procedures (9/11) beschreven werden, ook daadwerkelijk werden gebruikt (Tabel
8). Eén PMS-procedure beschreef alleen klachtenafhandeling/rapportage, zonder
bronnen te noemen voor het actief verzamelen en beoordelen van ervaringen. In
negen PMS-procedures waren de geplande beoordelingsactiviteiten beschreven
(Tabel 6), maar de criteria om actie te ondernemen en het tijdschema ontbraken.
Klaarblijkelijk worden beslissingen over de noodzaak tot actie, de inhoud en de
omvang van de actie en het tijdschema per geval genomen, rekening houdend met
specifieke aspecten van desbetreffend geval.
Twee PMS-procedures beschreven geen risicomanagementactiviteiten of verwezen
er niet naar. In één procedure werd niet verwezen naar corrigerende en preventieve
maatregelen. Het concept van de CCI van medische hulpmiddelen vereist dat
fabrikanten resultaten van de PMS-activiteiten terugvoeren in het risicomanagementproces. Ook dient de fabrikant de noodzaak voor correctieve en preventieve
[10]
maatregelen, inclusief veranderingen van het ontwerp/IFU overwegen
. Indien de
toepassing van dit concept niet is gegarandeerd via de PMS-procedure, is het
functioneren van het CCI-concept niet optimaal ingebed in de organisatie van de
fabrikant.

Bijlage : pagina 23 van 45

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu

6

Samenvatting en analyse van PMS-gegevens

De resultaten van de beoordeling van de samenvatting en analyse van de PMSgegevens staan weergegeven in tabel 7 en 8.
Tabel 7.
Beoordeling van de samenvatting en analyse van PMS-gegevens voor MoM
heupimplantaten.
Subonderdeel

6.1
6.2

Heup

Heup

Heup

Heup

Heup

Heup

Heup

Heup

Heup

Heup

Heup

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

PMS-bronnen

Y

Y

Y

Y

Y

NR

NR

Y

Y

Y

NR

Samenvatting

P

Y

Y

P

Y

NR

NR

Y

Y

P

NR

Y

N

Y

Y

Y

NR

NR

Y

Y

N

NR

Y

Y

Y

N

N

NR

NR

Y

Y

Y

NR

M

I

G

I

I

NR

NR

G

G

I

NR

PMS-gegevens
6.3

Analyse PMSgegevens

6.4

Beslissing over
acties

Beoordelingsscore

Scores subonderdelen: Y- Ja, P- Deels, N- Nee, NR- Niet ontvangen.
Beoordelingsscore per MoM-heupimplantaat dossier: G- Goed, M- Matig, I- Onvoldoende, NRNiet ontvangen.

Drie fabrikanten (heup 6, heup 7 en heup 11) hadden geen samenvatting en
analyse van PMS-gegevens verstrekt. De bronnen die werden gebruikt voor PMSgegevens, waren altijd vermeld in de andere dossiers (Tabel 7). In de meeste
gevallen waren de samenvatting en analyses van PMS-gegevens in de vorm van
presentaties van de fabrikanten, overzichten van literatuur, beschouwingen van
klinische evaluaties en/of beschouwingen van verschillende gewrichtsimplantatenregisters (Tabel 8). Hoewel klachten van klanten en beoordelingen van gebruikers
als bronnen werden beschreven in de PMS-procedures om PMS-gegevens te
verkrijgen, werden in bijna geen van de documenten over PMS-gegevens resultaten
van deze klachten of beoordelingen beschreven of geanalyseerd. Dit wekt de indruk
dat fabrikanten selectief bepaalde soorten PMS-gegevens gebruiken voor verdere
analyse. Uit de verstrekte gegevens was het vaak onduidelijk wat de frequentie en
het tijdpad voor deze analyses waren. Eén fabrikant stuurde een beperkte hoeveelheid PMS-gegevens toe zonder verdere analyse. Deze fabrikant concludeerde echter
wel, gebaseerd op de PMS-gegevens, dat er geen actie hoefde te worden ondernomen omdat de risico’s al waren afgedekt.
De verstrekte gegevens waren te beperkt om de rechtvaardiging van de beslissingen
van de fabrikanten te kunnen beoordelen. Hoewel de literatuur problemen beschrijft
met slijtagedeeltjes van (MoM) heupimplantaten, zijn de omvang en de oorzaken
van het probleem nog niet duidelijk. Wanneer het overlevingspercentage van het
implantaat wordt beoordeeld wordt dat meestal vergeleken met het overlevingspercentage van producten van andere fabrikanten. Als er geen significante verschillen in het overlevingspercentage werden geconstateerd werd geen verdere actie
beschreven. Daarnaast refereerden verschillende fabrikanten aan de Britse NICEmaatstaf (10% revisie in 10 jaar) om hun prestaties te vergelijken (bijlage VI).
Vergelijkbare aanbevelingen ten aanzien van het overlevingspercentage van heupimplantaten zijn opgenomen in een richtlijn van de Nederlandse Orthopedische
Bijlage: pagina 24 van 45

Metaal-op-metaal heupprothesen. Een kritische beschouwing van de technische documentatie van de fabrikanten,
met bijzondere aandacht voor post market surveillance activiteiten| Technische documentatie van metaal-opmetaal-heupimplantaten

[11]

Vereniging (NOV
. Zij raden aan dat de keuze voor een heupimplantaat moet
worden gemaakt op basis van goed gedocumenteerde lange termijn effectiviteit en
kosten. Goed gedocumenteerde lange termijn effectiviteit betekent in dit geval
publicaties in ‘peer reviewed’ tijdschriften met klinische follow-up met een 10-jaar
overleving van meer dan 90%.
Tabel 8
Gebruikte PMS-bronnen en informatie over gegevensanalyse.

Tekst rechtstreeks overgenomen uit Engelstalige informatie fabrikant.
Gebruikte bronnen voor
PMS-gegevens

Door de fabrikant uitgevoerde analyse van PMS-gegevens

Heup 1

National joint registries,
survival analysis clinical
study, multi-centre clinical
study

Harris Hip score (effectiveness), Kaplan-Meier survivorship (safety) ,
adverse events (safety)
Results showed improved function, activity level and reduced pain and
stiffness. Combined survivorship of the MoM total hip artoplasty (THA)
products of this manufacturer have shown to be within these of other MoM
THA hip products.

Heup 2

Literature, clinical data,
adverse event reports

Published data shows a high survivorship for young, active patients
treated with hip resurfacing (HR) systems. 93.5% survivorship at 10
years. Most prevalent risk of failure of HR: femoral neck fracture. Risk is
greatly reduced by correct patiënt selection and surgical techniques. In
the IFU, risk of femoral neck fracture is described, including warnings
regarding to high activity levels which can cause these fractures. Clinical
results: 0.22% revised due to metallossis or ALVAL. Other studies 0.08%
and 0.3% ARMD cases. Survivorship curve: 93.7% at 5 years. Adverse
events data are summarized not analysed.

Heup 3

Clinical studies, review
activities of the London
Implant Retrieval Centre
(LIRC)

Failure rate is comparable to other MoM hip implants. In 2007 LIRC
investigated high incidence of unexplained failures of MoM hips of all
types and brands. LIRC retrieved cases from all manufacturers: cause
extremely high wear of Mom hip replacement. Associated with excessive
inclination and version angles.
Evidence from resurfacing data indicates that smaller diameter heads
have a higher risk of revision than larger heads. Resurfacing class has a
higher risk of revision compared to THR based on registry data due to
femoral neck fractures and use of monoblock cups with MoM bearings
which are more position sensitive. Females may be more sensitive to
metal wear debris.
Field Safety Notification in 2010 (FSN): take special care when deciding to
use smaller size of implants, examine patients for signs of metal reactions
if there are complaints.
In IFU risk of femoral neck fracture described, including warnings
regarding to high activity levels which can cause these fractures.

Heup 4

Clinical studies, national
joint registries

THA percentage revised (Kaplan-Meier) at 6 years: 3.9% MoM (n= 6557),
2.2% CoC (n= 359), 2.4% MoP (n= 9358), 1.3% CoP (n= 1259), 1.4%
CoM (n= 600 at 3 years). No decisions on actions.

Heup 5

National joint registries

Failures caused by femoral neck fracture (28%), component loosening
(12.5%), infection in 4 cases, dislocation in 2 cases and 5 cases wear or
soft tissue reaction to wear debris. The manufacturer stated: ‘The
incidence and nature of the revision cases identified do not raise any
concern around the performance of the hip implant. Fractures of the
femoral neck is a recognised risk within resurfacing and there can be a
number of causes for such an outcome, including less than optimal bone

Bijlage : pagina 25 van 45

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu

quality and poor surgical technique.’ No further actions or analysis of data
observed in this document. In IFU risk of femoral neck fracture described,
including warnings regarding to high activity levels which can cause these
fractures.
Heup 6

Not received

Heup 7

Not received

Not received
Not received

Heup 8

Literature review, national
joint registries, complaints,
adverse events.

PMS data are reviewed per source and actions to take, if applicable, are
described. In IFU risk of femoral neck fracture described, including
warnings regarding to high activity levels which can cause these fractures.

Heup 9

Complaints, manufacturers
own registries, customer
surveys, similar competitive
products, clinical literature
evaluation, media, National
joint registries, Maude,
MHRA and AFSSAPS
databases, failure analysis,
CAPA/recalls.

PMS data is reviewed per source and action to take are described in the
conclusions/ recommendations per sub-item, e.g. design control, CAPA
process, customer support.

Heup
10

Complaints and adverse
events history, post-training
complaint review, reviews
field feedback, literature and
registries

Summary per source, no data analyses.

Heup
11

Not received

Not received

Een ander belangrijk feit voor resurfacing MoM-implantaten is dat deze voornamelijk
worden toegepast bij relatief jonge patiënten, die waarschijnlijk een actieve levensstijl hebben. Eén analyse van een van de fabrikanten van de gegevens uit het
Zweedse heupimplantatenregister liet zien dat het faalpercentage aanzienlijk
afneemt bij toenemende leeftijd van de patiënt. Bijna alle fabrikanten die resurfacing
heupen op de markt brengen, onderkenden het breken van de dijbeenhals als het
meest voorkomende risico van resurfacing heupimplantaten in hun PMS-gegevens.
Bijna alle fabrikanten vermeldden het risico van breken van de dijbeenhals in de IFU.
Bovendien werden voorzorgsmaatregelen, zoals het beperken van het activiteitsniveau na de implantatie om dit risico te voorkomen, in de IFUs beschreven.
Hoewel de fabrikanten verplicht zijn om de algemeen aanvaarde stand van de
wetenschap mee te wegen, moeten ze nog steeds de risico’s zover mogelijk
reduceren. De samenvatting van PMS-gegevens was vaak beperkt zonder getallen,
consequenties en dergelijke. Beslissingen over acties die moeten worden ondernomen, werden vaak niet beschreven. Het concept van de CCI van medische hulpmiddelen vereist dat fabrikanten resultaten van de PMS-activiteiten terugvoeren in
het risicomanagementproces en de noodzaak voor correctieve en preventie maat[10]
. Wanneer dit
regelen, inclusief veranderingen van het ontwerp/IFU, overwegen
concept niet voldoende ver wordt doorgevoerd, is het zoveel mogelijk beperken van
risico’s niet gegarandeerd, waardoor niet volledig wordt voldaan aan de relevante
essentiële eisen uit de Europese medische hulpmiddelen richtlijnen.

Bijlage: pagina 26 van 45

Metaal-op-metaal heupprothesen. Een kritische beschouwing van de technische documentatie van de fabrikanten,
met bijzondere aandacht voor post market surveillance activiteiten| Technische documentatie van metaal-opmetaal-heupimplantaten

7

Vigilantieprocedure(s)

Tabel 9
Beoordeling van de vigilantieprocedures voor MoM-heupimplantaten.
Subonderdeel

7.1

Melden van

Heup

Heup

Heup

Heup

Heup

Heup

Heup

Heup

Heup

Heup

Heup

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Y

Y

Y

Y

Y

Y

NR

Y

Y

Y

Y

incidenten
7.2

FSCA

Y

Y

N

P

P

Y

NR

Y

Y

Y

P

7.3

Correctieve actie

P

Y

N

P

P

Y

NR

N

Y

N

P

Risicomanagement

P

N

Y

N

P

N

NR

N

Y

N

P

I

I

I

I

I

I

NR

I

G

I

I

7.4

activiteiten
Beoordelingsscore

FSCA- field safety corrective action.
Scores subonderdelen: Y- Ja, P- Deels, N- Nee, NR- Niet ontvangen.
Beoordelingsscore per MoM-heupimplantaat dossier: G- Goed, I- Onvoldoende, NR- Niet
ontvangen.

Eén fabrikant had geen vigilantieprocedure toegestuurd. Eén fabrikant stuurde een
vigilantieprocedure van een andere fabrikant die al onderdeel was van dit onderzoek. Alle vigilantieprocedures beschreven het melden van incidenten aan de
bevoegde autoriteiten (Tabel 9). Risicomanagementactiviteiten werden echter vaak
niet (afdoende) beschreven of naar gerefereerd in de vigilantieprocedures (7/9).
Correctieve acties werden slechts in drie procedures afdoende beschreven. Het
concept van CCI van medische hulpmiddelen vereist dat fabrikanten resultaten van
de vigilantie-activiteiten terugvoeren in het risicomanagementproces en de noodzaak voor correctieve en preventie maatregelen, inclusief veranderingen van het
ontwerp/IFU, overwegen[10]. Indien de toepassing van dit concept niet is
gegarandeerd via de vigilantieprocedure, is het functioneren van het CCI-concept
niet optimaal ingebed in de organisatie van de fabrikant.
Er kan worden geconcludeerd dat de meeste vigilantieprocedures hoofdzakelijk
gericht zijn op het melden van incidenten. De onvolledige toepassing van het CCIconcept vermindert de kans dat er verbeteringen aan een hulpmiddel worden doorgevoerd op basis van ervaringen die zijn opgedaan tijdens de toepassing van de
hulpmiddelen. Er kan daarom worden geconcludeerd dat de procedures van de
fabrikanten niet in lijn zijn met de essentie van de medische hulpmiddelen wetgeving.

Bijlage : pagina 27 van 45

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu

8

Informatie over de aangeboden training en aanvullende instructies

Tabel 10
Beoordeling van de training voor MoM-heupimplantaten.
Subonderdeel

8.1

Heup

Heup

Heup

Heup

Heup

Heup

Heup

Heup

Heup

Heup

Heup

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Trainingen via skills labs

N

Y

N

N

N

N

N

Y

Y

N

N

Toezicht door ervaren

N

Y

N

N

N

N

N

Y

Y

N

N

N

Y

N

N

N

N

N

N

N

N

N

Opsturen van een
handleiding over de
chirurgische technieken

8.2
8.3

chirurg
8.4

Toezicht door bedrijf

Scores subonderdelen: Y- Ja, N- Nee.

Voor elk heupimplantaatsysteem was een handleiding over de chirurgische
technieken aanwezig (Tabel 10). Fabrikanten gaven niet vaak de optie van een
training voor de orthopedische chirurg aan. Voor drie heupimplantaatsystemen
gaven de fabrikanten trainingen in ‘skills labs’ of onder toezicht van een ervaren
orthopedische chirurg aan. De fabrikant van één heupimplantaatsysteem gaf de
mogelijkheid van een training onder toezicht van een bedrijfsvertegenwoordiger
aan. Informatie over de hoeveelheid trainingen die aan chirurgen wordt gegeven of
het aantal bezoeken aan ‘skills labs’ was niet beschikbaar in de beoordeelde
dossiers.
Totaaloverzicht van de kwaliteit van de documentatie
Tabel 11
Totaaloverzicht van de scores dossieronderdelen van MoM-heupimplantaten
Heup

Heup

Heup

Heup

Heup

Heup

Heup

Heup

Heup

Heup

Heup

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

3

7

5

6

6

5

4

4

4

6

5

Score Matig (M)

4

0

1

1

1

0

0

2

1

0

1

Score Goed (G)

0

0

1

0

0

0

0

1

2

1

0

Niet ontvangen

0

0

0

0

0

2

3

0

0

0

1

Score Onvoldoende
(I)

(NR)

Alle dossieronderdelen waarvoor een totaalscore is vastgesteld (onderdelen 1-7)
hadden belangrijke tekortkomingen. Zoals hierboven uitgelegd waren drie dossieronderdelen niet in alle dossiers aanwezig. Over het geheel laat de beoordeling zien
dat 71% (55/77) van alle beoordeelde onderdelen onvoldoende scoort, 14% (11/77)
matig, 6% (5/77) goed en 8% (6/77) kon niet worden beoordeeld vanwege onjuiste
of ontbrekende informatie (Tabel 11). Er moet worden opgemerkt dat de beoordelingsscores zijn gebaseerd op het principe dat alle essentiële onderdelen nodig zijn
voor een goed systeem (vergelijk met de schakels van een ketting) en dus voor een

Bijlage: pagina 28 van 45

Metaal-op-metaal heupprothesen. Een kritische beschouwing van de technische documentatie van de fabrikanten,
met bijzondere aandacht voor post market surveillance activiteiten| Technische documentatie van metaal-opmetaal-heupimplantaten

goede score. Fabrikanten kunnen goed scoren op een aanzienlijk aantal subonderdelen, maar de totaalscore zal toch onvoldoende zijn. Indien één essentieel
onderdeel ontbreekt, kan het systeem niet goed functioneren. Het merendeel van de
dossieronderdelen, inclusief IFU, risicoanalyse, biocompatibiliteitsgegevens en PMSprocedure, scoorde nooit goed. Hierbij dient in ogenschouw te worden genomen dat
de IFU, risicoanalyse en de PMS-procedure een centrale rol spelen in de CCI van
medische hulpmiddelen. Het concept van de CCI van medische hulpmiddelen vereist
dat fabrikanten resultaten van de PMS-activiteiten terugvoeren in het risicomanagementproces en de noodzaak voor correctieve en preventieve maatregelen, inclusief
veranderingen van het ontwerp/IFU, overwegen[10]. Wanneer dit concept niet
voldoende ver wordt doorgevoerd, is het zoveel mogelijk beperken van risico’s niet
gegarandeerd, waardoor niet volledig wordt voldaan aan de relevante essentiële
eisen uit de Europese medische hulpmiddelen richtlijn.
Wanneer de resultaten per dossier (heup 1 – heup 11, zie Tabel 11) worden
beschouwd, dan zijn er beperkte verschillen ten aanzien van het aantal onderdelen
dat goed, matig en onvoldoende scoort. Slechts voor een beperkt aantal dossiers
scoorden de dossieronderdelen klinische evaluatie, samenvatting en analyse van de
PMS-gegevens en vigilantieprocedure goed. In deze context moet worden
opgemerkt dat er is besloten om op dit moment geen veelomvattende wetenschappelijke beoordeling uit te voeren voor een aantal belangrijke subonderdelen
van de klinische evaluatie en de samenvatting en analyse van PMS-gegevens. Deze
subonderdelen waren i) de juistheid van de criteria voor gelijkwaardigheid en de
toepassing van deze criteria als onderdeel van de klinische evaluatie en ii) de
juistheid van de conclusies dat er geen acties hoefden te worden ondernomen op
basis van de samenvatting en analyse van de PMS-gegevens, omdat dit een meer
diepgaande kennis van de producten en klinische toepassing vereiste dan op dat
moment aanwezig was bij de beoordelaars. Om een meer diepgaande beoordeling
uit te voeren van de PMS-gegevens wordt geadviseerd om klinische experts
(orthopedische chirurgen) te raadplegen.
Tekortkomingen in de toegestuurde technische documentatie betekent niet noodzakelijkerwijs dat de kwaliteit en de veiligheid van de hulpmiddelen onvoldoende is.
Het wetgevende systeem is echter in grote mate gebaseerd op de kwaliteit van de
technische documentatie. Tekortkomingen in de documentatie kunnen betekenen
dat de veiligheid en het veilig gebruik van het hulpmiddel onvoldoende
gegarandeerd zijn.

Bijlage : pagina 29 van 45

Metaal-op-metaal heupprothesen. Een kritische beschouwing van de technische documentatie van de fabrikanten,
met bijzondere aandacht voor post market surveillance activiteiten| Technische documentatie van metaal-opmetaal-heupimplantaten

Referenties

1.

2.
3.
4.
5.
6.

7.
8.
9.
10.

11.
12.

Neumann, D.R., et al., Long-term results of a contemporary metal-on-metal
total hip arthroplasty: a 10-year follow-up study. J Arthroplasty, 2010.
25(5): p. 700-8.
Macpherson, G.J. and S.J. Breusch, Metal-on-metal hip resurfacing: a critical
review. Arch Orthop Trauma Surg, 2011. 131(1): p. 101-10.
Lachiewicz, P.F., Metal-on-metal hip resurfacing: a skeptic's view. Clin
Orthop Relat Res, 2007. 465: p. 86-91.
NJR, National Joint Registry of England and Wales. 8th annual report. 2011.
Australia NJRR, Hip and Knee Arthroplasty. Annual report 2010. 2010.
Smith, A.J., et al., Failure rates of stemmed metal-on-metal hip
replacements: Analysis of data from the National Joint Registry of England
and Wales. The Lancet, 2012.
Sedrakyan, A., Metal-on-metal failures—in science, regulation, and policy.
The Lancet, 2012. 379(9822): p. 1174-1176.
Heneghan, C., D. Langton, and M. Thompson, Ongoing problems with metalon-metal hip implants. BMJ, 2012. 344.
De Bruijn, A., et al., Coherence between risk analysis and instructions for
use in the EU. Regulatory Affairs Medtech 2011. March/April, 8-9.
Van Drongelen, A., et al., Assessing how widespread the continuous cycle of
improvement of medical devices is in the EU. Regulatory Affairs Medtech
2011. July/August, 20-22.
Nederlandse Orthopaedische Vereniging, Diagnostiek en behandeling van
heup- en knieartrose. 2007.
NHS NICE, Technology Appraisals Guidance No.2 Guidance on the selection
of Prostheses for Primary Total Hip Replacement. 2000
(http://publications.nice.org.uk/guidance-on-the-selection-of-prosthesesfor-primary-total-hip-replacement-ta2).
NHS NICE, Technology Appraisals Guidance No.44 The clinical effectiveness
and cost effectiveness of metal on metal hip resurfacing, 2002
(http://publications.nice.org.uk/guidance-on-the-use-of-metal-on-metalhip-resurfacing-arthroplasty-ta44).

Bijlage : pagina 31 van 45

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu

Bijlage: pagina 32 van 45

Metaal-op-metaal heupprothesen. Een kritische beschouwing van de technische documentatie van de fabrikanten,
met bijzondere aandacht voor post market surveillance activiteiten| Technische documentatie van metaal-opmetaal-heupimplantaten

Annex I

Assessment form

Manufacturer:
Product:
Major

Score

(M)

Documentation item

Options

options

1. IFU

M

1

IFU complies with the ERs 13.6.a – 13.6.q

No, partially, fully

0, 1, 2

2

IFU contains or refers to a document describing the surgical

No, partially, yes

0, 2, 4

No, yes

0, 2

<20%, 20-80%, >80%

0, 2, 4

techniques
3

IFU is in Dutch or IFU is not in Dutch, but an exemption for this
language requirement is granted

M

4

Coherence: residual risks from the risk analysis, for which the
risk analysis indicated that they are to be addressed in the IFU,
are present in the IFU

M

5

Indications for use

No, yes

0, 2

6

Risks and contraindications of MoM prostheses, as identified

No, partially, fully

0, 2, 4

0, 1, 2

based on literature, are clearly mentioned in the IFU (see Annex
III)
7

IFU is clearly written

No, partially, yes

8

IFU is well structured

No, partially, yes

0, 1, 2

9

Readability (font size) of IFU is sufficient

No, yes

0, 2

Good

24

Total

24

Moderate

21-23

Insufficient

<21

No, yes

0, 2

Qualifying remarks

2. Risk analysis
1

Dated/version number
Date:

M

2

All risk categories addressed (see Annex II)

None, partially, all

0, 2, 4

M

3

MoM-related risks addressed (see Annex III)

<20%, 20-80%, >80%

0, 2, 4

4

Risks estimated

No, yes

0, 2

5

Risk control/mitigation adequately described

No, partially, yes

0, 2, 4

6

Acceptability of residual risks addressed

No, yes

0, 2

Coherence: warnings, precautions and contraindications

<20%, 20-80%, >80%

0, 2, 4

Good

22

M

M

7

mentioned in the IFU, are addressed in the risk analysis
Total

22

Moderate

19-21

Insufficient

<19

No, partially, yes

0, 1, 2

Qualifying remarks

3. Biocompatibility
1

A literature review is done as the first step for the
biocompatibility investigations

Bijlage : pagina 33 van 45

Score

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu

2

Systematic evaluation using Annex B of ISO 10993-1 to identify

No, partially, yes

0, 1, 2

0, 2

the test to be carried out
3

Tests conducted

No, yes

4

Appropriateness of the tests conducted for MoMs

No, partially, yes

0, 1, 2

5

Standards applied

No, yes

0, 2

6

Test protocols

No, yes

0, 2

7

Analysis of data

No, yes

0, 2

8

Summary of results

No, yes

0, 2

Good

16

Total

16

Moderate

13-15

Insufficient

<13

No, yes

0, 2

0, 1, 2

Qualifying remarks

4. Clinical evaluation
1

Dated/version number
Date:

2

3

If the clinical evaluation report is based on equivalency, is a

No, partially, yes (or not

rationale given to rationalise the equivalency

applicable (NA))

Proprietary name of the medical device and any code names

No, yes

0, 2

0, 2

assigned during device development
4

Identification of the manufacturer of the medical device

No, yes

5

Description of the medical device and its intended application

No, yes

0, 2

6

Intended therapeutic indications

No, partially, yes

0, 1, 2

7

Safety and performance claims made for the medical device

No, partially, yes

0, 1, 2

8

Objective of the evaluation

No, yes

0, 2

Choice of clinical data types (literature, CI or combination)

No, yes

0, 2

No, only summary, yes

0, 2, 4

No, partially, yes

0, 2, 4

9

substantiated
M

10

Summary of the clinical data and appraisal (considerations
leading to conclusions)

M

11

Performance and safety analysis of the medical device

(including metal wear
debris)
M

12

Are the relevant topics adequately addressed (see Annex IV)

<20%, 20-80%, >80%

0, 2, 4

13

Conclusions

No, yes

0, 2

14

Systematic, documented and appropriate literature search

No, partially, yes

0, 1, 2

Good

34

Moderate

31-33

Insufficient

<31

No, yes

0, 2

No, yes

0, 2

No, partially, yes

0, 1, 2

strategy (if applicable)
Total

34

Qualifying remarks

5. PMS procedure
1

Customer or user complaints procedure (passive collection
procedure)

2

Principle or procedure for the active collection and review of
experiences (explicitly mentioned, not just a reference to another
procedure)

3

Sources to actively collect experiences other than (customer /
user) complaints ≥ 2

Bijlage: pagina 34 van 45

Metaal-op-metaal heupprothesen. Een kritische beschouwing van de technische documentatie van de fabrikanten,
met bijzondere aandacht voor post market surveillance activiteiten| Technische documentatie van metaal-opmetaal-heupimplantaten

4

Corrective and preventive actions will be taken (CAPA)

No, only stand-alone

0, 1, 2

reference, yes
5

Criteria for the necessity to take actions, including time frame

No, not clearly defined

0, 1, 2

(will be decided ad-hoc),
yes (clear criteria)
6

Risk management activities will be undertaken

No, only stand alone

0, 1, 2

reference, yes
7

Periodic review of PMS data

No, yes

0, 2

Total

14
Good

14

Moderate

13

Insufficient

<13

Qualifying remarks

6. Summary and analysis of PMS data
1

PMS sources identified

No, yes

0, 2

2

Summary of PMS data

No, limited, clear

0, 1, 2

(numbers, consequences,
etc)
3

Analysis of PMS data

No, yes

0, 2

4

Decision on action to be undertaken

No, yes

0, 2

Good

8

Total

8

Moderate

7

Insufficient

<7

No, yes

0, 2

Principle or procedure for field safety corrective action (FSCA)

No, only stand alone

0, 1, 2

(formerly known as recall)

reference, yes

Qualifying remarks

7. Vigilance procedure
1

Principle or procedure for incident reporting and the notification
duty to competent authorities

2

3

(internal) Corrective actions will be taken

No, only stand alone

0, 1, 2

reference, yes
4

Risk management activities will be undertaken

No, only stand alone

0, 1, 2

reference, yes
Total

8
Good

8

Moderate

7

Insufficient

<7

Qualifying remarks

8. Training
1

Surgical technique manual submitted

No, yes

0, 2

2

Training is offered using skills lab

No, yes

0, 2

3

Training under supervision of experienced orthopaedic surgeon

No, yes

0, 2

4

Training under supervision of company representative

No, yes

0, 2

Qualifying remarks

Bijlage : pagina 35 van 45

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu

Annex II

Hazards and contributing factors

This appendix provides a selection of categories of risks and is based on hazards
described in the standard EN ISO 14971:2000 Medical devices – Application of risk
management to medical devices
1. Biological and chemical hazards
Examples:
Bio-contamination
o By bacteria or
o By viruses or
o Inability to maintain hygienic safety
Contact with organic material skin/airway
Contact with organic material invasive
Contact with non-organic material (skin/airway/invasive)
Bio-incompatibility
o Toxicity
o Allergenicity
o Mutagenicity
o Oncogenicity
o Teratogenicity
o Carcinogenicity
o Re- and/or cross-infection
o Pyrogenicity
o Substances that produce adverse physiological effects
Animal tissue
Chemical hazards
Examples:
o Release/leakage/impurity (substances that should be
incorporated))
o Contacts to acids or alkalis
o Impurity
2. Hazards related to environment of the implant
Examples:
Substances that produces adverse physiological effects
3. Hazards related to the information
Examples:
Inadequate labelling
Inadequate operating instructions
o Inadequate specifications of accessories to be used with medical
device
o Inadequate specifications of pre-use checks
o Overcomplicated operating instructions
Inadequate specification of service and maintenance
Insufficient warnings of side effects
Inadequate warning of hazards likely with re-use of single use devices
Incorrect measurements

Bijlage: pagina 36 van 45

Metaal-op-metaal heupprothesen. Een kritische beschouwing van de technische documentatie van de fabrikanten,
met bijzondere aandacht voor post market surveillance activiteiten| Technische documentatie van metaal-opmetaal-heupimplantaten

4. Design
Examples:
Material degradation
Incompatibility with other devices with which the device is intended to
be used
Coating quality
5. Manufacturing processes
Examples:
Change in manufacturing proces
Insufficient material compatibility information
Insufficient control of manufacturing processes
Insufficient control of subcontractors
6. Transport and storage
Examples:
Inadequate packaging
Storage conditions
Transportation
7. Environmental effects to the device
Examples:
Corrosion
Degradation
Biodegradation
Electromagnetic fields
Susceptibility to electromagnetic interference
Temperature, sunlight, humidity, radiation, high-altitude
8. Installation, maintenance and service
Examples:
Assembly
Preparation prior to use
Use requires specific training/skills
9. Cleaning, disinfection and sterilisation
Examples:
Resterilisation
10. Disposal and scrapping
11. Normal operation
Examples:
Ageing
Shelf-life
12. Use errors
Examples:
Reasonable foreseeable misuse
Potential for intentional misuse
Insufficient warning of side effects
Inadequate warnings of hazards associated with re-use of single-use
medical devices
Incorrect measurements
Incompatibility with consumables/accessories/other medical devices
Bijlage : pagina 37 van 45

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu

-

-

Bijlage: pagina 38 van 45

Operation outside prescribed environmental conditions
Human factors
o Mistakes and judgment errors
o Lapses and cognitive recall errors
o Slips and blunders
o Violation or abbreviation of instructions, procedures, etc.
Failure modes
o Lack of adequate determination of the end of life of the medical
device
o Loss of /mechanical integrity
o Deterioration in function as a result of repeated use
o Failure to perform to essential performance requirements

Metaal-op-metaal heupprothesen. Een kritische beschouwing van de technische documentatie van de fabrikanten,
met bijzondere aandacht voor post market surveillance activiteiten| Technische documentatie van metaal-opmetaal-heupimplantaten

Annex III

Risks and contraindications identified based on
literature

1. Design and geometry of components
Clearance (radial / diametral)
Sphericity
Surface finish
Diameter of the bearing
Carbon content of the alloy
2A. Contraindications MoM hip resurfacing
Infection of body or blood
Skeletal immaturity
A patiënt status than can compromise implant stability
Muscular atrophy
Neuromuscular disease
Vascular insufficiency
Inadequate bone quality to support the implant
Severe osteopenia or osteoporosis
Osteonecrosis with >50% involvement of the femoral head
Multiple cysts of the femoral head (>1 cm)
Questionable bone stock
Women of childbearing age
Impaired kidney function
Severe obesity
Suppressed immune system
Known metal sensitivity
2B. Other contraindications
Abnormal proximal femoral anatomy / geometry
Leg length discrepancy greater than 3 cm
Inflammatory arthropathy
Large femoral head geodes
3. Complications
Metal sensitivity
Metallosis
Aseptic lymphocytic vasculitis associated lesions (ALVAL)
Pseudotumors
Adverse reaction to metal debris (ARMD); ARMD is an umbrella term including
metallosis, ALVAL, and pseudotumors
Adverse local tissue reaction (ALTR): it includes periprosthetic tissue reactions,
metal allergy, and metallosis. ALTR was initially termed pseudotumors.
Femoral neck fracture
Dislocation
(Ongoing severe) Pain
Avascular necrosis (of the head)
Heterotopic ossification
Nerve palsy
Haematoma dislocation
Infection
Re-operation within 6 months (related to hip implant)

Bijlage : pagina 39 van 45

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu

Osteolysis
Loosening of components
Thromboembolic phenomena
Stiff joint
Neck notching
Femoral acetabular impingement
Painless clicking of the hip
Squeaking
Retention of femoral guide pin
Superficial wound
Iliopsoas tendinopathy
4. Metal wear debris (i.e. particulate metal debris, soluble metal ions, and
corrosion products)
Cytotoxicity
Mutagenicity
Carcinogenicity
Teratogenicity
Metal wear nanoparticles
5. Surgical technique
Surgeon’s experience
Surgical approach
Malpositioning of components
Fixation and cementing technique

Bijlage: pagina 40 van 45

Metaal-op-metaal heupprothesen. Een kritische beschouwing van de technische documentatie van de fabrikanten,
met bijzondere aandacht voor post market surveillance activiteiten| Technische documentatie van metaal-opmetaal-heupimplantaten

Annex IV

Clinical evaluation MoM hip implants

It should be checked whether the heading given is addressed, not whether all items
are addressed.
1. Indications
o Osteoarthritis
o Traumatic arthritis
o Rheumatic arthritis
o Avascular necrosis or osteonecrosis
o Hip dysplasia
2. Contraindications
o Infection of body or blood
o Skeletal immaturity
o A patiënt status than can compromise implant stability
− Muscular atrophy
− Neuromuscular disease
− Vascular insufficiency
o Inadequate bone quality to support the implant
− Severe osteopenia or osteoporosis
− Osteonecrosis with >50% involvement of the femoral head
− Multiple cysts of the femoral head (>1 cm)
− Questionable bone stock
o Women of childbearing age
o Impaired kidney function (requires kidney function testing)
o Severe obesity
o Suppressed immune system due to diseases such as AIDS or high doses of
corticosteroids and/or immune suppressants
o Known metal sensitivity
3. Safety
o Revision surgery
o Other (secondary) operations
o Complications, e.g. dislocation, loosening, mechanical failure, fracture, deep
vein thrombosis
4. Performance
o Patient-oriented outcomes, e.g.
− Pain
− Quality of life
− Ability to perform activities of daily living
− Implantation success rate
o Other (surrogate) outcomes, e.g.
− Range of motion
− Radiographic findings
− Bone mineral density measurements
− Laboratory tests
5. Survival rates
o Survival rate of hip resurfacing device comparable to state of the art
o Follow-up period acceptable

Bijlage : pagina 41 van 45

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu

Annex V

−

−
−
−
−
−

−

−

−

−

−
−

−

−
−
−

−

−
−
−

References in Annex III and IV

Amanatullah, DF, Cheung, Y, and Di Cesare, PE, Hip Resurfacing Arthroplasty: A
Review of the Evidence for Surgical Technique, Outcome, and Complications.
Orthopedic Clinics of North America, 2010. 41(2): p. 263-272.
Amstutz, HC, Present state of metal-on-metal hybrid hip resurfacing. Journal of
surgical orthopaedic advances, 2008. 17(1): p. 12-16.
Amstutz, HC, Hip resurfacing arthroplasty. Journal of the American Academy of
Orthopaedic Surgeons, 2006. 14(8): p. 452-453.
Amstutz, HC, et al., Revision of aseptic loose total hip arthroplasties. Clinical
Orthopedics 170:21-33, 1982. Clin Orthop Relat Res, 2004(420): p. 2-9.
Amstutz, HC, et al., Metal-on-metal hybrid surface arthroplasty: two to six-year
follow-up study. J Bone Joint Surg Am, 2004. 86-A(1): p. 28-39.
Back, DL, et al., Early results of primary Birmingham hip resurfacings. An
independent prospective study of the first 230 hips. J Bone Joint Surg Br, 2005.
87(3): p. 324-9.
Baker, RP, et al., A medium-term comparison of hybrid hip replacement and
Birmingham hip resurfacing in active young patients. J Bone Joint Surg Br,
2011. 93(2): p. 158-63.
Billi, F and Campbell, P, Nanotoxicology of metal wear particles in total joint
arthroplasty: A review of current concepts. Journal of Applied Biomaterials and
Biomechanics, 2010. 8(1): p. 1-6.
Bozic, KJ, et al., Risk of complication and revision total hip arthroplasty among
Medicare patients with different bearing surfaces. Clin Orthop Relat Res, 2010.
468(9): p. 2357-62.
Engh, CA, Jr., et al., 2008 John Charnley award: metal ion levels after metal-onmetal total hip arthroplasty: a randomized trial. Clin Orthop Relat Res, 2009.
467(1): p. 101-11.
Falez, F, et al., Hip resurfacing: why does it fail? Early results and critical
analysis of our first 60 cases. Int Orthop, 2008. 32(2): p. 209-16.
Garbuz, DS, et al., The John Charnley Award: Metal-on-metal hip resurfacing
versus large-diameter head metal-on-metal total hip arthroplasty: a randomized
clinical trial. Clin Orthop Relat Res, 2010. 468(2): p. 318-25.
Gross, TP, Liu, F, and Webb, LA, Clinical Outcome of the Metal-on-Metal Hybrid
Corin Cormet 2000 Hip Resurfacing System An up to 11-Year Follow-Up Study. J
Arthroplasty, 2011.
Grubl, A, et al., Long-term follow-up of metal-on-metal total hip replacement. J
Orthop Res, 2007. 25(7): p. 841-8.
Hing, C, Back, D, and Shimmin, A, Hip resurfacing: indications, results, and
conclusions. Instructional course lectures, 2007. 56: p. 171-178.
Jameson, SS, Langton, DJ, and Nargol, AV, Articular surface replacement of the
hip: a prospective single-surgeon series. J Bone Joint Surg Br, 2010. 92(1): p.
28-37.
Langton, DJ, et al., Early failure of metal-on-metal bearings in hip resurfacing
and large-diameter total hip replacement: A consequence of excess wear. J
Bone Joint Surg Br, 2010. 92(1): p. 38-46.
Macpherson, GJ and Breusch, SJ, Metal-on-metal hip resurfacing: a critical
review. Arch Orthop Trauma Surg, 2011. 131(1): p. 101-10.
McBryde, CW, et al., The influence of head size and sex on the outcome of
Birmingham hip resurfacing. J Bone Joint Surg Am, 2010. 92(1): p. 105-12.
Migaud, H, et al., Cementless metal-on-metal versus ceramic-on-polyethylene
hip arthroplasty in patients less than fifty years of age: a comparative study

Bijlage: pagina 42 van 45

Metaal-op-metaal heupprothesen. Een kritische beschouwing van de technische documentatie van de fabrikanten,
met bijzondere aandacht voor post market surveillance activiteiten| Technische documentatie van metaal-opmetaal-heupimplantaten

−
−

−

−

−

−
−

−
−

with twelve to fourteen-year follow-up. J Bone Joint Surg Am, 2011. 93 Suppl 2:
p. 137-42.
Moroni, A, et al., Do ion levels in hip resurfacing differ from metal-on-metal THA
at midterm? Clin Orthop Relat Res, 2011. 469(1): p. 180-7.
Neumann, DR, et al., Long-term results of a contemporary metal-on-metal total
hip arthroplasty: a 10-year follow-up study. J Arthroplasty, 2010. 25(5): p. 7008.
Qu, X, Huang, X, and Dai, K, Metal-on-metal or metal-on-polyethylene for total
hip arthroplasty: a meta-analysis of prospective randomized studies. Arch
Orthop Trauma Surg, 2011.
Savarino, L, et al., Serum ion levels after ceramic-on-ceramic and metal-onmetal total hip arthroplasty: 8-year minimum follow-up. J Orthop Res, 2008.
26(12): p. 1569-76.
Reininga, IH, et al., Minimally invasive and computer-navigated total hip
arthroplasty: a qualitative and systematic review of the literature. BMC
Musculoskelet Disord, 2010. 11: p. 92.
Shetty, V, et al., Optimal bearing surfaces for total hip replacement in the young
patient: a meta-analysis. Int Orthop, 2011. 35(9): p. 1281-7.
Smith, TO, et al., The clinical and radiological outcomes of hip resurfacing
versus total hip arthroplasty: a meta-analysis and systematic review. Acta
Orthop, 2010. 81(6): p. 684-95.
Thyssen, JP, et al., The association between metal allergy, total hip
arthroplasty, and revision. Acta Orthop, 2009. 80(6): p. 646-52.
Treacy, RB, et al., Birmingham hip resurfacing: a minimum follow-up of ten
years. J Bone Joint Surg Br, 2011. 93(1): p. 27-33.

Bijlage : pagina 43 van 45

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu

Annex VI UK

Guidances on selection of hip prostheses

The UK NHS National Institute for Clinical Excellence (NICE) has written two
Technical Appraisals Guidances related to hip replacement. Underneath, the major
conclusions of these reports are given.
TA2 Guidance on the selection of prostheses for primary total hip
1 Using the most recent available evidence of clinical effectiveness, the best
prostheses (using long term viability as the determinant) demonstrate a revision
rate (the rate at which they need to be replaced) of 10% or less at 10 years.
2 This should be regarded as the current ‘benchmark’ in the selection of
prostheses for primary Total Hip. The evidence used in support of any
prosthesis, to establish whether or not it achieves this benchmark, should relate
to data on 10 or more years follow up from a number of centres, obtained via
adequately sized, well conducted observational studies (preferably with
consecutive patients from non-selected populations) or randomised controlled
trials. Such evidence should have been published or be available for peer
review.
3 The Institute also considers it reasonable to recommend consideration of
prostheses with a minimum of 3 years revision rate experience (collected as
described in 1.2 above) if their performance is consistent with the benchmark of
a 10% revision rate at 10 years. Prostheses that achieve this ‘entry benchmark’
would then need to be subject to annual review (up to 10 years) to ensure that
the revision rate remains consistent with the 10 year benchmark.
4 Prostheses (cemented, uncemented, and hybrid) that have not been shown to
achieve either of these benchmarks, should be the subject of comparative
clinical evaluation before they can be recommended for routine use in the
[12]
NHS
.
TA44 Guidance on the use of metal on metal hip resurfacing arthroplasty
1 Metal on metal (MoM) hip resurfacing arthroplasty is recommended as one
option for people with advanced hip disease who would otherwise receive and
are likely to outlive a conventional primary total hip replacement. In considering
hip resurfacing arthroplasty, it is recommended that surgeons take into account
activity levels of potential recipients and bear in mind that the current evidence
for the clinical and cost effectiveness of MoM hip resurfacing arthroplasty is
principally in individuals less than 65 years of age.
2 When MoM hip resurfacing arthroplasty is considered appropriate, the procedure
should be performed only in the context of the ongoing collection of data on
both the clinical effectiveness and cost effectiveness of this technology. Ideally,
this data collection should form part of a UK national joint registry.
3 This guidance should be read in conjunction with the Institute's guidance on
devices for total hip replacement (Guidance on the selection of prostheses for
primary total hip replacement: NICE Technology Appraisal Guidance No 2. April
2000). In that guidance, the Institute recommended that the best prostheses
(using long-term viability as the determinant) should demonstrate a
'benchmark' revision rate (the rate at which they need to be replaced) of 10%
or less at 10 years or, as a minimum, a 3 year revision rate consistent with this
10-year benchmark. Establishing and confirming similar benchmarking criteria
will be necessary for MoM hip resurfacing arthroplasty and will be facilitated by a
UK national joint registry. In the interim, the 3 year minimum benchmark
should apply to MoM hip resurfacing devices.

Bijlage: pagina 44 van 45

Metaal-op-metaal heupprothesen. Een kritische beschouwing van de technische documentatie van de fabrikanten,
met bijzondere aandacht voor post market surveillance activiteiten| Technische documentatie van metaal-opmetaal-heupimplantaten

4
5

MoM hip resurfacing arthroplasty should be performed only by surgeons who
have received training specifically in this technique.
Surgeons should ensure that patients considering MoM hip resurfacing
arthroplasty understand that less is known about the medium- to long-term
safety and reliability of these devices or the likely outcome of revision surgery
than for conventional total hip replacements. This additional uncertainty should
[12].
be weighed against the potential benefits claimed for MoM devices

Bijlage : pagina 45 van 45