Tweede Kamer der Staten-Generaal

Vergaderjaar 2017–2018

2

Aanhangsel van de Handelingen

Vragen gesteld door de leden der Kamer, met de daarop door de
regering gegeven antwoorden

1910
Vragen van het lid Hijink en Van Gerven (beiden SP) aan de Minister voor
Medische Zorg over het bericht dat Menzis ziekenhuizen financiert op basis
van prestatiebekostiging (ingezonden 6 april 2018).
Antwoord van Minister Bruins (Medische Zorg) (ontvangen 24 april 2018)
Vraag 1, 6 en 7
Wat vindt u ervan dat zorgverzekeraar Menzis met 10 ziekenhuizen afspraken
heeft gemaakt over de financiering van dotterbehandelingen en bypassoperaties op basis van de uitkomst van operaties?1
Deelt u de zorgen van de Stichting Hartpatiënten Nederland dat de prestatiebekostiging van Menzis een «regelrechte neerwaartse spiraal» zal zijn bij
complexe ingrepen, omdat deze minder zullen worden uitgevoerd? Wat gaat
u doen om dit te voorkomen?2
Deelt u de zorgen dat prestatiebekostiging de prikkel in zich heeft om te
selecteren op patiënten en de deur te wijzen aan patiënten met complexe
problematiek? Wat gaat u doen om dit te voorkomen?
Antwoord 1, 6 en 7
De contracten tussen de tien ziekenhuizen en Menzis beogen dat verbetering
van uitkomsten en kwaliteit worden beloond in plaats van het aantal
verrichtingen. De afspraken zijn hiervoor gekoppeld aan een model waarbij
wordt geanalyseerd of de voor patiënten belangrijkste uitkomsten gunstiger,
minder gunstig of gelijk zijn aan voorspelde uitkomsten op grond van
patiëntkenmerken. Er wordt hierbij naar verschillende uitkomsten gekeken
zoals overleving, complicaties, heroperaties en op termijn kwaliteit van leven.
Deze informatie wordt nu al door de ziekenhuizen gebruikt om kwaliteit van
zorg te bewaken en te bevorderen. De Nederlandse Hart Registratie (NHR)verzorgt hiervoor de analyses, waarbij rekening wordt gehouden met de
zorgzwaarte van patiënten. Het hogere risico op een onbedoelde uitkomst bij
een ziekere patiënt wordt in de berekeningen meegewogen, waardoor de
kans op risicoselectie, zoals het weren van patiënten met een hoog risico,
wordt verkleind.
Hartpatiënten Nederland heeft mij aangegeven dat na de nodige aanvullende
informatie veel van hun zorgen zijn weggenomen en dat naar hun mening

1
2

ah-tk-20172018-1910
ISSN 0921 - 7398
’s-Gravenhage 2018

https://nos.nl/artikel/2225495-vaker-operaties-overdoen-ziekenhuis-krijgt-minder-betaald.html
https://www.telegraaf.nl/nieuws/1867361/hartpatienten-bezorgd-om-wurgcontracten

Tweede Kamer, vergaderjaar 2017–2018, Aanhangsel

1

diverse waarborgen zijn ingebouwd om risicoselectie te voorkomen3. Ook de
Patiëntenfederatie Nederland en de Harteraad zijn positief over de afspraken
die Menzis heeft gemaakt.4 Bovendien zijn naar mening van deze partijen
voldoende waarborgen ingebouwd om risicoselectie te voorkomen en dit
wordt ook gemonitord.
Ik ben, mede gelet op de reacties van patiëntenorganisaties, positief over de
genoemde contracten. Het sluit aan bij mijn ambities om het belang van alle
partijen in de zorg meer te richten op de uitkomst van zorg in plaats van
omzet. Zie hierover ook mijn brief van 11 april 2018 aan uw Kamer5.
Natuurlijk is het van belang dat de effecten van deze contracten gemonitord
worden. Daarom maak ik met de NHR aanvullende afspraken over de wijze
waarop zij mij periodiek kan informeren.
Vraag 2
Hoort prestatiebekostiging volgens u thuis in de zorg? Kunt u dit toelichten?
Antwoord 2
Sinds 2006 is een stapsgewijze omslag gemaakt van een stelsel waarin
gestuurd werd op en door aanbod naar een stelsel van vraagsturing, om zo
beter aan te sluiten bij de wensen en behoeften van patiënten. Prestatiebekostiging is hier een belangrijk onderdeel van, zodat zorgaanbieders
bekostigd worden voor de zorg die zij geleverd hebben. Zo worden zorgaanbieders gestimuleerd om keuzes te maken die het beste passen bij de wensen
van hun patiënten.
Ik vind het hier genoemde initiatief van Menzis een voorbeeld van uitkomstbekostiging. Daarbij wordt een deel van de opbrengst voor het ziekenhuis
afhankelijk gemaakt van goede uitkomsten van de medische behandeling in
termen van kwaliteit en kosten. Uitkomstbekostiging sluit aan bij de ambities
van de regering dat het leveren van doelmatige zorg van hoge kwaliteit
aantrekkelijker moet zijn dan alleen het leveren van zoveel mogelijk zorg, die
niet altijd even zinnig en zuinig is. Aan het bekostigen van uitkomsten kan op
verschillende manieren invulling worden gegeven, namelijk door de
bekostigingssystematiek te wijzigen of door hier binnen innovatieve
contractering tussen aanbieders en zorgverzekeraars invulling aan te geven,
zoals de hiervoor genoemde contracten van Menzis. Voor de medisch
specialistische zorg is de NZa op dit moment bezig met een advies over de
doorontwikkeling voor de lange termijn. De NZa levert het advies naar
verwachting in de zomer op.
Vraag 3
Kunt u uitleggen waarom een arts, die de eed van Hippocrates heeft
afgelegd, een financiële prikkel nodig heeft om het optimale te doen in het
belang van de patiënt?
Antwoord 3
Ik ben ervan overtuigd dat individuele zorgaanbieders/artsen een intrinsieke
motivatie hebben om het juiste te doen voor hun patiënt. Het perspectief dat
ik zie is dat het stelsel en prikkels daarin bevorderen dat kwalitatief de beste
zorg wordt gegeven in plaats van zo veel mogelijk zorg.
Vraag 4
Leidt prestatiebekostiging er niet juist toe dat geld en risicocalculatie centraal
staan, in plaats van vertrouwen in de arts en goede zorg voor elke patiënt in
elk ziekenhuis?
Antwoord 4
Juist het stimuleren van goede uitkomsten vind ik een betere stimulans dan
betalen voor verrichtingen. Elk systeem heeft mogelijke prikkels in zich. Het is
vooral van belang de risico’s op onwenselijke prikkels in beeld te houden en
die zo veel mogelijk te voorkomen. Zoals het voorbeeld van Menzis laat zien,
3

https://www.hartpatienten.nl/nieuws/overleg-hartpati%C3%ABnten-nederland-met-nhr-overcontract-met-menzis
4
https://www.harteraad.nl/nieuws/harteraad-positief-uitkomstgebonden-financieringcardiologische-behandeling/
5
Kamerstuk 29 689, nr. 897

Tweede Kamer, vergaderjaar 2017–2018, Aanhangsel

2

kan een dergelijk model rekening houden met meerdere uitkomstdomeinen
waardoor het ontstaan van specifieke, onwenselijke prikkels voorkomen
worden. Zo worden zorgaanbieders gestimuleerd om keuzes te maken die het
beste passen bij de wensen van hun patiënten.
Vraag 5
Erkent u dat er een fundamenteel wantrouwen jegens het presteren van de
arts ten grondslag ligt aan prestatiebekostiging voor ziekenhuizen? Kunt u dit
toelichten?
Antwoord 5
Nee, dat herken en erken ik niet, zie ook mijn antwoord op de vragen 2, 3 en
4.
Vraag 8
Deelt u de zorgen van dat prestatiebekostiging de samenwerking en het delen
van innovaties tussen ziekenhuizen tegengaat? Wat gaat u doen om te
voorkomen dat succesvolle werkwijzen niet worden gedeeld omdat dit ten
koste kan gaan van het «concurrentievoordeel» van een ziekenhuis? Moeten
artsen niet juist aangemoedigd worden om te willen leren van elkaars
ervaring, kennis en kunde in plaats van dat concurrentie tussen hen wordt
georganiseerd?
Antwoord 8
In het veld zie ik juist goede voorbeelden van samenwerking waarin
ziekenhuizen gezamenlijk op trekken om de beste zorg voor de patiënt te
kunnen leveren. Zij delen hun ervaringen en vergelijken onderling de
resultaten, bijvoorbeeld in Santeon6 verband of mProve7. Zo kijken bij de
Santeon ziekenhuizen professionals bij elkaar in de keuken om van elkaar te
leren. Behandelingen en de resultaten worden systematisch vergeleken,
waardoor de onderlinge variatie wordt teruggebracht en de kwaliteit in alle
Santeon ziekenhuizen aantoonbaar beter wordt.
Vraag 9
Hoe gaan zorgverzekeraars de zorgzwaarte per patiënt precies vaststellen en
vervatten in een computermodel om prestaties per ziekenhuis te kunnen
vergelijken, zonder dat de patiënt hier de dupe van wordt?
Antwoord 9
Zoals het voorbeeld van de NHR laat zien, kan gecorrigeerd worden voor de
zorgzwaarte van een patiënt en de verwachte uitkomsten. Zorgverzekeraars
hebben daarbij een zorgplicht jegens hun verzekerden en moeten dus
voorkomen dat er voor patiënten negatieve effecten ontstaan bij het gebruik
van een bepaald model. Daarom wordt ook nauwgezet gemonitord op de
uitkomsten van het model in kwestie.
Vraag 10
Wat is de haalbaarheid van prestatiebekostiging in de ziekenhuiszorg, gezien
het feit dat het vergelijken van de kwaliteit van behandelingen in de ggz niet
mogelijk gebleken is?8
Antwoord 10
In de huidige bekostiging van de medisch specialistische zorg – een vorm van
prestatiebekostiging – is het al mogelijk om innovatieve afspraken (lees
positieve prikkels als het gaat om gezondheidswinst of uitkomsten van zorg)
tussen verzekeraars en aanbieder te maken en in de msz worden deze
mogelijkheden ook al benut. Waar er belemmeringen zijn in wet- of regelgeving, zal ik bezien of en op welke wijze die weg te nemen zijn.
6

Ziekenhuisgroep van zeven STZ ziekenhuizen – Canisius Wilhelmina ziekenhuis, Catharina
ziekenhuis, Maasstad ziekenhuis, Martini ziekenhuis, Medisch Spectrum Twente, OLVG en St.
Antonius ziekenhuis.
7
Samenwerkingsverband tussen vijf STZ ziekenhuizen – Albert Schweitzer ziekenhuis, Isala
klinieken, Jeroen Bosch ziekenhuis, Máxima Medisch Centrum en Rijnstate ziekenhuis.
8
https://www.rekenkamer.nl/publicaties/rapporten/2017/01/26/bekostiging-van-de-curatievegeestelijke-gezondheid

Tweede Kamer, vergaderjaar 2017–2018, Aanhangsel

3

Uitkomstbekostiging is geen doel op zich, maar ik wil msz-partijen zoveel
mogelijk stimuleren om bij de financiering rekening te houden met uitkomsten. Hiervoor biedt de huidige bekostigingssystematiek ook al ruimte.
In de medisch specialistische zorg zijn grote stappen gemaakt in de transparantie (mijn voorganger heeft u hierover geïnformeerd op 21 februari 20179
en mijn brieven van 6 december 201710 , 11) en ligt de nadruk op het
inzichtelijk maken van uitkomsten van zorg. Het Zorginstituut heeft hierin een
sturende rol.
Vraag 11
Is het überhaupt mogelijk de kwaliteit van een operatie te meten aan de hand
van uitkomsten, aangezien mogelijke complicaties allerlei oorzaken kunnen
hebben en niet per se een gevolg hoeven te zijn van het optreden van de
arts?
Antwoord 11
Ja, dat is mogelijk. Zoals het voorbeeld van de NHR laat zien, kan gecorrigeerd worden voor de zorgzwaarte van een patiënt en de verwachte
uitkomsten – ook als deze niet het gevolg zijn van het handelen van de arts.
Vraag 12
Bent u ermee bekend dat een tweede ingreep bij hartoperaties volgens
studies soms onvermijdelijk is? Hoe wordt hier rekening mee gehouden in de
financiering?12
Antwoord 12
Uiteraard kan een tweede ingreep bij hartoperaties in sommige gevallen
bijdragen aan de kwaliteit van zorg. Hierboven heb ik uitgelegd dat de
afspraken tussen de tien ziekenhuizen en Menzis erop gericht zijn om betere
uitkomsten voor patiënten te belonen. Een tweede ingreep die bijdraagt aan
de kwaliteit van zorg wordt dan ook beloond.
Vraag 13
Wat levert het toepassen van prestatiebekostiging op aan extra bureaucratie,
gezien het feit dat het meten en vergelijken van kwaliteit extra indicatoren en
afvinklijstjes op zal leveren?
Antwoord 13
In het programma dat ik in gang heb gezet om de transparantie over
uitkomsten van zorg te vergroten bestaat nadrukkelijk aandacht voor de
ervaren regeldruk13. Dat programma is niet geslaagd als het niet heeft
bijgedragen aan een verlaging van de ervaren regeldruk.
Vraag 14
Staat volgens u ziekenhuizen op dit moment iets in de weg om te investeren
in betere kwaliteit?
Antwoord 14
Nee.

9

Kamerstuk 31 765 en 32 620, nr. 263.
Kamerstuk 29 248, nr. 308
11
Kamerstuk 31 765, nr. 289
12
Revascularization in patients with stable coronary artery disease: Coronary artery bypass graft
surgery versus percutaneous coronary intervention, Donald Cutlip, MD, Thomas Levin, MD,
Julian M Aroesty, MD
https://www.uptodate.com/contents/search?search=revascularization-in-patients-with-stablecoronary-artery-disease-coronary-artery-bypass-graft-surgery-versus-percutaneous-coronaryinterven&sp=0&searchType=PLAIN_TEXT&source=USER_INPUT&searchControl=TOP_
PULLDOWN&searchOffset=1&autoComplete=false&language=&max=0&index=&auto
CompleteTerm=
13
Kamerstuk 31 765, nr. 289
10

Tweede Kamer, vergaderjaar 2017–2018, Aanhangsel

4