Rapport

Acute ziekenhuisopnamen die mogelijk zijn
gerelateerd aan geneesmiddelbijwerkingen

Dit rapport is opgesteld voor het Ministerie van VWS vanuit een samenwerkingsverband tussen
het Erasmus MC (Rotterdam), de Radboud Universiteit Nijmegen, het PHARMO Instituut
(Utrecht) en de Stichting Farmaceutische Kengetallen (Den Haag)Rotterdam
October 2012
Versie 2.1

Page 2

I NHOUDSOPGAVE
PROJECTMEDEWERKERS....................................................................................................................... 5
SAMENVATTING ........................................................................................................................................ 7
GEBRUIKTE AFKORTINGEN EN BEGRIPPEN ................................................................................ 11
ALGEMENE INLEIDING ......................................................................................................................... 13
4.1 IPCI STUDIE ........................................................................................................................................................ 13
4.2 HARM STUDIE .................................................................................................................................................... 13
4.3 EMGO/NIVEL STUDIE ..................................................................................................................................... 14
4.4 MINISTERIEEL ACTIEPLAN VEILIGE ZORG ..................................................................................................... 14
4.5 HARM-WRESTLING PROJECT .......................................................................................................................... 14
4.6 HERHALING VAN DE OORSPRONKELIJKE IPCI-STUDIE ................................................................................... 15
5. ONTWIKKELING
VAN
KWALITEITSINDICATOREN
VOOR
HUISARTSEN
EN
APOTHEKERS .................................................................................................................................................. 16
5.1 INLEIDING ............................................................................................................................................................ 16
5.2 METHODEN.......................................................................................................................................................... 17
5.2.1
DESIGN ............................................................................................................................................................... 17
5.2.2
MEETJAREN ..................................................................................................................................................... 17
5.2.3
IPCI DATABASE .............................................................................................................................................. 17
5.2.4
SFK database ................................................................................................................................................... 18
5.2.5
Meetbaarheid van de HARM-Wrestling aanbevelingen .............................................................. 18
5.3 RESULTATEN ....................................................................................................................................................... 21
5.3.1
Meetbaarheid van de HARM-Wrestling aanbevelingen .............................................................. 21
5.3.2 overzicht van de ontwikkelde indicatoren ............................................................................................... 21
5.3.3
Meting van de indicatoren ........................................................................................................................ 23
6. GENEESMIDDEL-GERELATEERDE ZIEKENHUISOPNAMEN EN HUN POTENTIËLE
VERMIJDBAARHEID ...................................................................................................................................... 26
6.1 INLEIDING ............................................................................................................................................................ 26
6.2 METHODE ............................................................................................................................................................ 26
6.2.1
Design en setting ............................................................................................................................................ 26
6.2.2
Dataverzameling ........................................................................................................................................... 27
6.3 RESULTATEN ....................................................................................................................................................... 34
6.3.1
TRIGGER lijsten............................................................................................................................................... 34
6.3.2
Bruto PERCENTAGE geneesmiddel-gerelateerde opnamen ...................................................... 36
6.3.3
Causaliteits beoordeling ............................................................................................................................. 37
6.3.4
Beoordeling van mogelijkE vermijdbaarheid................................................................................... 39
6.3.5
Interrater agreement .................................................................................................................................. 42
6.3.6
Extrapolatie naar Nederland ................................................................................................................... 43
7.
DISCUSSIE EN AANBEVELINGEN ................................................................................................... 44
7.1 INDICATOREN: MATE WAARIN DE HARM-WRESTLING AANBEVELINGEN WORDEN
OPGEVOLGD.................................................................................................................................................................. 44
7.2 GENEESMIDDEL-GERELATEERDE ZIEKENHUISOPNAMEN ............................................................................ 51
7.2.1
Prevalentie en mogelijke causaliteit..................................................................................................... 52
7.2.2
Mogelijke vermijdbaarheid ....................................................................................................................... 52
7.2.3
Beperkingen en verbetermogelijkheden van de methode ..........................................................55
7.2.4
Conclusies en aanbevelingen .................................................................................................................... 57
7.3 WAAR MOET DE FOCUS LIGGEN OM HET AANTAL OPNAMEN TE REDUCEREN? ......................................... 59
REFERENTIES.................................................................................................................................................. 60
APPENDIX 1: TECHNISCHE OMZETTING VAN HARM-WRESTLING AANBEVELINGEN NAAR
INDICATOREN ................................................................................................................................................. 63
1.
2.
3.
4.

Page 3

APPENDIX 2: MEETBAARHEID VAN DE INDICATOREN ............................................................... 82
APPENDIX 3: RESULTATEN INDICATOREN ...................................................................................108
APPENDIX 4
OORSPRONKELIJKE HARM-ADE TRIGGERLIJST ............................................... 140
APPENDIX 5
HARM-ADD TRIGGERLIJST ....................................................................................... 147
APPENDIX 6
ELEKTRONISCH FORMULIER (CHAMELEON©) ................................................ 149
APPENDIX 7
AANGEPAST ALGORITME VAN KRAMER ET AL. (1979)................................ 149
APPENDIX 8
ALGORITME VAN VAN SCHUMOCK EN THORNTON (2002) ......................... 153
APPENDIX 9
MOGELIJKE VERMIJDBAARHEID NIET ALTIJD GOED TE BEOORDELEN .. 154
APPENDIX 10 ADHERENTIE AAN RICHTLIJNEN BIJ HET VOORSCHRIJVEN VAN
(DRIE)DUBBELE ANTISTOLLING ........................................................................................................... 158
APPENDIX 11 ADHERENTIE AAN DE LABORATORIUM MONITORING VAN STARTENDE
GEBRUIKERS VAN RAS-REMMERS ......................................................................................................... 159
APPENDIX 12 RESULTATEN VAN DE ENQUETE ONDER APOTHEKERS ............................... 160

Page 4

1. PROJECTMEDEWERKERS

Projectleiders:
Prof. dr. Peter AGM de Smet, apotheker, klinisch farmacoloog, UMC St. Radboud
Prof. dr. Miriam CJM Sturkenboom, apotheker, epidemioloog, Erasmus MC
Dr. Ron Herings, apotheker, epidemioloog, PHARMO Instituut, Erasmus MC
Data verzameling en verwerking:
Drs. Margreet F Warlé-van Herwaarden, apotheker
Drs. Vera E Valkhoff, arts, epidemioloog
Drs. Aafke R Koffeman, arts, epidemioloog
Dr. Geert W ’t Jong, kinderarts, klinisch farmacoloog
Dr. M Teichert, apotheker, epidemioloog
Beoordelaars ziekenhuisontslagbrieven:
Prof. dr. Bruno HC Stricker, arts, klinisch farmacoloog
Prof. dr. Peter AGM de Smet, apotheker, klinisch farmacoloog
Drs. Magreet Warlé-van Herwaarden, apotheker
Dr. Caroline van der Steeg-Gompel, apotheker
Drs. Cor van Otterloo, apotheker
Drs. Annemarie Thijs, apotheker
Drs. Marijn Verhoef, apotheker
Drs. Ylian Liem, arts
Drs. Marjolein Engelkes, arts
Drs. Sandra de Bie, arts
Drs. Jelmer Alsma, arts
Drs. Eline Rodenburg, arts
Drs. Nico van Blijderveen, arts
Drs. Marieke Zeeman, arts
Drs. Daan Loth, arts
Dr. Katia Verhamme, arts
Drs. Toke de Keyser, arts
Aggregeren van de ICD-9 codes:
Drs. MF Warlé-van Herwaarden, apotheker
Dr. Ronald H Meyboom, arts
Dr. Michiel C Warlé, vaatchirurg
Prof. dr. Kees LA van Herwaarden, longarts
Dr. Kees Kramers , klinisch farmacoloog/internist
Technische en administratieve ondersteuning:
Drs. Mees Mosseveld
Ir. Ann Vanrolleghem
Mw. Linda Hartsink
Drs. Huub M.P.M. Straatman, data-analyst, statisticus
Ir. Hans van Luipen, , informaticus
Afdelingen:
IQ Healthcare en Klinische Farmacie
Page 5

Universitair Medisch Centrum Nijmegen st Radboud
Geert Grooteplein 21
6500 HB Nijmegen
Medische Informatica en Epidemiologie
Interdisciplinary Processing of Clinical Information (IPCI)
Erasmus Medisch Centrum
Dr. Molewaterplein 50-60
3015 GE Rotterdam
PHARMO Instituut
Postbus 85222
3508 AE Utrecht
Stichting Farmaceutische Kengetallen (SFK)
Postbus 30460
2500 GL Den Haag

Page 6

2. SAMENVATTING

Twee Nederlandse onderzoeken (de IPCI studie en de HARM studie) hebben laten zien dat het
aantal ziekenhuisopnamen door geneesmiddelgebruik omvangrijk is, duur en in 29% tot 46%
van de gevallen mogelijk vermijdbaar. Vertaald naar Nederland kwamen deze percentages naar
schatting neer op jaarlijks 10.500 tot 16.000 mogelijk vermijdbare opnamen. De laagste
schatting had alleen betrekking op bijwerkingen terwijl de hoogste schatting voor 72%
betrekking had op bijwerkingen en voor 26% op therapieontrouw en andere toedienfouten.
Naar aanleiding hiervan schreef een groep experts het HARM-Wrestling rapport met
aanbevelingen voor het terugdringen van geneesmiddel-gerelateerde ziekenhuisopnamen,
hierbij werden vooral aanbevelingen gedaan over de manieren waarop schade van
geneesmiddelen beperkt kan worden. Deze aanbevelingen kunnen omgezet worden in proces
indicatoren maar geven niet aan wat de werkelijke geneesmiddel gerelateerde opnamen zijn.
Om een verbetering in het proces en de uitkomsten van dit proces te meten gaf het ministerie
van Volksgezondheid, Welzijn en Sport aan het Erasmus MC de opdracht om methoden te
ontwikkelen waarmee ten eerste inzicht zou worden verkregen in de mate waarin huisartsen en
apothekers de HARM-Wrestling aanbevelingen in de periode tot en met 2010 hebben nagevolgd
(proces-indicatoren) en ten tweede welk percentage van de ziekenhuis opnamen gerelateerd is
aan geneesmiddelgebruik, dit vooral ten opzichte van de eerdere studies. De bedoeling was dat
zoveel mogelijk gebruik gemaakt zou worden van geautomatiseerde bestanden om een
instrument te hebben waardoor monitoring gemakkelijker zou zijn.

METHODEN
Indicatoren
Om het opvolgen van de concrete aanbevelingen in het HARM-Wrestling rapport te kunnen
meten, werden de HARM-Wrestling aanbeveling vertaald naar kwaliteitsindicatoren die werden
geoperationaliseerd in geautomatiseerde gegevensbestanden van huisartsen (elektronisch
medisch dossier) en apothekers (aflevergegevens). Vervolgens werd de meetbaarheid van elke
indicator geevalueerd en werd er een uiteindelijke lijst samengesteld. Vervolgens werd elke
indicator berekend op basis van de IPCI database en de SFK database, voor 2007, 2008, 2009 en
2010. Aangezien meerdere jaren werden meegenomen kon er gekeken worden naar
verandering, waarbij slechts een beperkte periode beschikbaar was na publicatie van het HARMWrestling rapport en daardoor kan het effect daarvan nog niet goed worden gemeten.

Page 7

Geneesmiddel gerelateerde opnamen
Om een efficientere wijze te vinden voor het monitoren van geneesmiddel gerelateerde
ziekenhuisopnamen (i.e. in de HARM studie stonden mensen in de ziekenhuizen en in IPCI
werden alle opnamen bekeken) werd eerst de QUADRAT methode ontwikkeld. In QUADRAT
wordt niet naar alle opnamen gekeken maar alleen naar de opnamen die plaatsvinden binnen
een bepaalde periode tijdens of na gebruik van een geneesmiddel. De opnamen gaan uit van de
HARM-triggerlijst (HARM-ADE events) aangevuld met additionele triggers (HARM-ADD). Door
deze triggers te combineren met geneesmiddelvoorschriften ontstaan geneesmiddel-event
combinaties. Deze selectie werd gedaan op de PHARMO-LMR gekoppelde database, aangezien
IPCI (nog) niet gekoppeld is met de LMR.
Op basis van de voorselectie van geneneesmiddel-event combinaties kon een prevalentie van
geneesmiddel-event opnamen worden berekend, waarbij de causaliteit nog niet was beoordeeld.
Deze bruto asscociatie metingen kunnen echter volledig geautomatiseerd worden en nuttig zijn
voor het doelmatig monitoren van het aantal mogelijke events door de tijd.
Om de causaliteit te beoordelen werd vervolgens een handmatige beoordeling uitgevoerd van
een steekproef van geneesmiddel-events die m.b.v. de QUADRAT methode waren
voorgeselecteerd. Deze steekproeven betroffen 2008 (het jaar waarin de Harm-Wrestling
aanbevelingen voor het eerst beschikbaar kwamen) en 2005 (het jaar waarin de oorspronkelijke
HARM studie was uitgevoerd). Op basis van de steekproeven kon de positief voorspellende
waarde (PVW) van causaliteit berekend worden, in andere woorden, indien we een
geneesmiddel-event combinatie vinden, in hoeveel procent van de gevallen gaat het dan om een
event dat werkelijk veroorzaakt is door het geneesmiddel? Door de PVW toe te passen op de
bruto associatie metingen kan de netto prevalentie van geneesmiddel gerelateerde opnamen
worden berekend. Het causaliteits algoritme en de vermijdbaarheid werden bepaald op basis
van dezelfde algoritmen die voor de originele IPCI studie werden gebruikt.

Van indicatoren naar geneesmiddel-gerelateerde opnamen
In deze studie is separaat gekeken naar indicatoren en geneesmiddel gerelateerd opnamen.
Natuurlijk is het erg belangrijk om te kijken of de indicatoren direct gerelateerd zijn aan de
opnamen. Om dit uit te zoeken zou per indicator een cohort studie gedaan kunnen worden, en
dat viel buiten de doelstelling van deze studie. Om te kijken welke indicator het meest relevant is
om snel het aantal geneesmiddel-gerelateerd opnamen omlaag te brengen, kan de population
attributable risk (PAR) percentage berekend worden (100*(P*(RR-1))/(1+(P*(RR-1))). De P is
de prevalentie van het geneesmiddel gebruik (voor de betreffende aanbeveling) in de populatie
en de RR is het relatief risico voor het event ten gevolge van de exposure.

RESULTATEN
Indicatoren
Op basis van de HARM-Wrestling aanbevelingen werden voor huisartsen 31 meetbare

Page 8

indicatoren ontwikkeld en voor apothekers 15. De meeste indicatoren lieten geen substantiële
verandering zien tussen 2007 en 2010. Bij 3 huisartsenindicatoren en 2 apothekersindicatoren
was er wel sprake van verbetering; 3 daarvan hadden te maken met maagbescherming bij
verhoogde kans op maagbloedingen. De grootste mogelijkheden tot verdere verbetering liggen
nog bij: 1) extra laboratoriummetingen bij een verhoogd risico op een elektrolytstoornis of
nierfunctiestoornis; 2) het toevoegen van een extra geneesmiddel ter bescherming tegen een
bijwerking van een ander middel; en 3) het waarborgen van vervolgconsulten bij psychofarmaca
gebruikende patiënten met een verhoogd valrisico.
Geneesmiddel-gerelateerde opnamen.
Op basis van de HARM-ADE trigger lijst en is het bruto percentage geneesmiddel-event
associaties (zonder causaliteits bepaling) sinds 2005 stabiel gebleven op 6,5 tot 7,0% van alle
acute opnamen. Met de HARM-ADD events erbij was het stabiel op 8%.
Bij het handmatig beoordelen van de causaliteit in een steekproef van de voorgeselecteerde
geneesmiddel-events in 2005 en 2008 bleek dat de positief voorspellende waarde 53.7% was in
2005 en 47.9% in 2008. Na correctie van de bruto prevalenties voor deze PVWs bleek dat 4.6%
van de acute opnamen mogelijk geneesmiddel-gerelateerd was in 2005 en 3.9% in 2008. Deze
gevallen werden voor 20% (2005) en 18% (2008) als mogelijk vermijdbaar beoordeeld, wat zich
vertaald naar respectievelijk 8.000 en 7.000 gevallen per jaar in Nederland.
NSAID’s, diuretica, trombocytenaggregatieremmers (TAR), oral anticoagulantia (OAC),
benzodiazepinen, opioïden, beta-blokkers, calciumantagonisten, bloedglucoseverlagende
middelen en RAS-remmers kwamen het vaakst voor bij de vermijdbare opnamen.
Deze prevalenties van opname en de vermijdbaarheid zijn lager dan de prevalenties in de
eerdere IPCI en HARM studies.

CONCLUSIE
Indicatoren
Een deel van de HARM-Wrestling aanbevelingen is goed te meten in huisartsen of apothekers
databases en kan nu aan de hand van de ontwikkelde indicatoren worden gevolgd over een
populatie maar ook in de praktijken zelf. Als zodanig dragen de indicatoren bij aan een meetbare
zorg. De indicatoren kunnen ook worden aangewend om in kaart te brengen welke consequenties nieuwe maatregelen van overheid of zorgverzekeraars in de praktijk kunnen hebben
voor de medicatieveiligheid. Een goed voorbeeld hierbij is het gebruik van maagbeschermers.
Percentage geneesmiddel-gerelateerde opnamen
Met de QUADRAT methode is een flinke efficiëntieslag gemaakt om geneesmiddel-gerelateerde
ziekenhuisopnamen in kaart te brengen. Automatisch gegenereerde schattingen hebben weinig
absolute waarde, maar kunnen wel bijdragen aan het signaleren van bepaalde trends over de
jaren en zijn bovendien zinvol als startpunt voor handmatige beoordeling en gerichte
deelstudies. Tevens wordt duidelijk op basis van welke schattingen er uiteindelijk
geextrapoleerd kan worden naar Nederland. Daar zijn verschillende stappen voor nodig
Page 9

(dezelfde als in de originele studies) die in deze methode expliciet worden gemaakt. Eerst wordt
naar een associatie gekeken op basis van triggerlijsten en deze worden vervolgens beoordeeld
op causaliteit en vermijdbaarheid.
Volgens onze bepaling waren er in Nederland 8.000 resp. 7.000 geneesmiddel-gerelateerde
ziekenhuisopnamen in 2005 en 2008 mogelijk vermijdbaar.
Op basis van deze studie lijkt er een dalende trend te zijn in het aantal vermijdbare
geneesmiddel-gerelateerd opnamen in Nederland, maar dit moet voorzichtig worden
geïnterpreteerd aangezien de gebruikte methode om vermijdbaarheid vast te stellen onderhevig
was aan veel variabiliteit tussen beoordelaars. Vervolgmetingen zullen duidelijk moeten maken
in hoeverre de dalende trend tussen 2005 en 2008 zich in latere jaren voortzet.
Het type vermijdbare opname (bloedingen, elektrolytstoornissen), de oorzaken (dubbele
medicaties, geen beschermende medicatie, doseringsfouten en contra-indicaties) en de meest
betrokken middelen (NSAIDs, TARs, OACs, diuretica) zijn nog steeds dezelfde als in de
oorspronkelijke IPCI en HARM studies. Deze middelen behoeven extra aandacht en het
reduceren van mogelijke schade zou middels de Harm-Wrestling indicatoren ook goed
gemonitored kunnen worden.
In deze studie hebben we separaat de Harm-Wrestling indicatoren (proces parameters) en de
opnamen (uitkomsten) ge-evalueerd. De directe relatie tussen proces parameter en uitkomst
moet in separate studies worden uitgevoerd en dat lag buiten de scope van de huidige opdracht.
Aangezien de minister zich tot doel heeft gesteld snel het aantal opnamen door geneesmiddelen
te reduceren is het wel leerzaam om te kijken op welke aanbevelingen het beste gefocused kan
worden om snel resultaat te bereiken. Dit hangt af van de mate waarbij verbetering nog mogelijk
is (bijvoorbeeld maagbescherming bij NSAIDs, ASA: zie discussie in sectie 7.1), de mate van
gebruik van de geneesmiddelen (indien gebruik hoog is heeft het op populatie niveau meer
impact) en de sterkte van de associatie tussen ‘de fout’ en de event die daaruit voorkomt. De
meest gebruikte geneesmiddelen in Nederland die ook in de aanbevelingen voorkomen zijn
NSAIDs, ASA, diuretica, orale anticoagulantia en psychofarmaca (www.gipdatabank.nl). Het
verdient dus aanbeveling om concrete maatregelen voor verbetering op deze middelen in te
zetten. De recente maatregel om maagbescherming bij NSAID gebruik niet meer te vergoeden,
wat heeft geresulteerd in een afname van het gebruik (zie figuur 5) kan dus een negatief effect
hebben op het aantal vermijdbare opnamen.

Page 10

3. GEBRUIKTE AFKORTINGEN EN BEGRIPPEN
ACE
ACS
ASA
ATC
BI
CBO
CCS
Coxib
CVZ
DDD
EPD
GI
GPS
H2RA
HARM
HARM-ADD
HARM-ADE
HCUP
H. pylori
HIV
HW
ICD-9-CM
ICPC
IGZ
IPCI
INR
LESA
LMR
LMWH
LTA
MFB
NHG
NSAID
OAC
PAR
PDD
PE
PPI
PTS
PVW
QUADRAT
RAS
SFK
SNRI
SSRI
TAR
TCA
VWS

Angiotensin-converting enzyme
Acuut coronair syndroom
Acetylsalicylic acid (acetylsalicylzuur)
Anatomical Therapeutic Chemical
Betrouwbaarheidsinterval
Centraal BegeleidingsOrgaan
Clinical Classifications Software
Selective COX-2 inhibitor (selectieve COX-2 remmer)
College voor zorgverzekeringen
Defined daily dose
Elektronisch Patiënten Dossier
Gastro-intestinaal
Gamma Poisson Shrinker
Histamine-2 receptor antagonist
Hospital Admissions Related to Medication use
HARM additionele drug event
HARM adverse drug event
Healthcare Cost and Utilization Project
Helicobacter pylori
Humane Immunodeficiency Virus
HARM-Wrestling
International Classification of Diseases, 9th Revision, Clinical Modification
International Classification of Primary Care
Inspectie voor de Gezondheidszorg
Integrated Primary Care Information database
International normalized ratio
Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraken
Landelijk Medische Registratie
Low–molecular-weight heparin
Landelijke Transmurale Afspraken
Medisch Farmaceutische Beslisregels
Nederlands Huisarts Genootschap
Non-steroidal anti-inflammatory drug (zowel niet-selectief als cox-2 selectief)
Orale anticoagulantia
Population attributable risk
Prescribed daily dose
Prednison equivalenten
Proton pump inhibitor
Patient tracking systems
Positief Voorspellende Waarde
Quick Assessment of Drug-Related Admissions over Time
Renine-angiotensine systeem
Stichting Farmaceutische Kengetallen
Selective serotonin and noradrenalin re-uptake inhibitor
Specific serotonin re-uptake inhibitor
Trombocytenaggregratieremmer
Tricyclisch antidepressivum
Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Page 11

WHO
WHOCC
WONCA

World Health Organization
WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology
World Organisation of National Colleges, Academies, and Academic Associations of
General Practitioners/Family Physicians

Page 12

4. ALGEMENE INLEIDING
In 2002 verscheen in Pharmacy World & Science een meta-analyse van observationele studies
naar ziekenhuisopnamen ten gevolge van bijwerkingen van geneesmiddelen. Een belangrijke
conclusie was dat dit zorgprobleem significant, duur en gedeeltelijk vermijdbaar was1.

4.1

IPCI STUDIE

De analyse van Beijer en de Blaey was hoofdzakelijk gebaseerd op buitenlandse onderzoeken.
Daarom voerde het Erasmus MC te Rotterdam in opdracht van het College voor
zorgverzekeringen (CVZ) een retrospectieve cohortstudie uit naar ziekenhuisopnamen ten
gevolge van geneesmiddelbijwerkingen op basis van de Integrated Primary Care Information
(IPCI) database. Opnamen ten gevolge van therapie falen of therapieontrouw werden daarbij
buiten beschouwing gelaten, omdat voor het vaststellen daarvan een prospectieve studie nodig
zou zijn geweest.
In de huisartsenpopulatie van de IPCI database werden 2238 ongeplande ziekenhuisopnamen
gevonden (incidentie 3.4/100 persoonsjaren). Van deze opnamen werden de geanonimiseerde
ontslagbrieven bij de huisarts opgevraagd en beoordeeld. Daaruit bleek dat 115 (5.1%)
opnamen waarschijnlijk tot zeker het gevolg van een geneesmiddelbijwerking waren, wat
overeenkwam met ruim 36.000 ongeplande geneesmiddel-gerelateerde opnamen per jaar. Van
de 115 opnamen werden er 33 (28.7%) volgens internationale criteria als potentieel
vermijdbaar beoordeeld. Indien ook de mogelijke bijwerkingen werden meegenomen steeg het
aantal geneesmiddel-gerelateerde opnamen naar 237 (10.6%)2,3.

4.2

HARM STUDIE

Vervolgens voerde het Instituut voor Farmaceutische Wetenschappen van de Rijksuniversiteit
Utrecht op verzoek van de Orde van Medisch Specialisten en de Nederlandse Vereniging van
Ziekenhuisapothekers de Hospital Admissions Related to Medication (HARM) studie uit.
Dit prospectieve casus-controle onderzoek vond plaats in 21 ziekenhuizen verspreid over
Nederland. Gedurende 40 dagen werden alle acute opnamen (met uitzondering van
psychiatrische opnamen, bevalling gerelateerde opnamen en opnamen van patiënten jonger dan
18 jaar) beoordeeld op een mogelijk verband met één of meer geneesmiddelen. Voor de mogelijk
geneesmiddel-gerelateerde opnamen, werden nadere gegevens van de patiënt en een gematchte
controlepatiënt verzameld. Van de 714 bruikbare ziekenhuisopnamen, die mogelijk of
waarschijnlijk geneesmiddel-gerelateerd waren, werden er 332 (46%) aan de hand van
internationale criteria als potentieel vermijdbaar beoordeeld. Extrapolatie van die cijfers naar
Nederland resulteerde uiteindelijk in 16.000 potentieel vermijdbare geneesmiddel-gerelateerde
ziekenhuisopnamen op jaarbasis. Bij 239 (72%) potentieel vermijdbare opnamen was het
probleem gerelateerd aan het voorschrijven en bij 87 (26%) aan de toediening of het gebruik
Page 13

(inclusief therapieontrouw)4-6.
4.3

EMGO/NIVEL STUDIE

In 2007 verscheen een grootschalig dossieronderzoek naar de omvang, aard, ernst en kosten van
onbedoelde schade in ziekenhuizen dat was uitgevoerd door het EMGO Instituut van de Vrije
Universiteit te Amsterdam en het NIVEL Instituut te Utrecht. Onbedoelde schade werd
vastgesteld wanneer de patiënt tijdelijke of blijvende beperkingen ondervond, langer dan
gepland in het ziekenhuis moest verblijven of eerder dan verwacht was overleden. Uit de studie
kwam naar voren dat 5.7% van de patiënten, die in Nederlandse ziekenhuizen zijn opgenomen
daarmee te maken krijgt. In 2.3% van alle opnamen was er sprake van potentieel vermijdbare
schade7. In totaal hielden 87 van de 293 (30%) gebeurtenissen met een geschatte potentiële
vermijdbaarheid van meer dan 50% rechtstreeks verband met één of meer geneesmiddelen8.

4.4

MINISTERIEEL ACTIEPLAN VEILIGE ZORG

Het HARM onderzoek trok niet alleen de nodige aandacht binnen de gezondheidszorg, maar ook
daarbuiten. Dat leidde begin 2007 tot het aannemen van een Tweede Kamer motie, waarin de
Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) werd gevraagd om op korte termijn,
samen met zorgpartijen, een voorstel te maken voor het verbeteren van de medicatieveiligheid,
en dat te voorzien van een tijdpad en meetbare doelstellingen. De Minister van VWS reageerde
daarop met een breed Actieplan Veilige Zorg. Daarin kondigde hij verschillende acties aan om
niet alleen de medicatie veiligheid, maar ook andere aspecten van de patiëntveiligheid te
verbeteren9.

4.5

HARM-WRESTLING PROJECT

Een opvallende bevinding in de IPCI studie en HARM studie was dat de potentieel vermijdbare
geneesmiddel-gerelateerde ziekenhuisopnamen het gevolg waren van een beperkt aantal
soorten bijwerkingen van een beperkt aantal welbekende “oude” geneesmiddelgroepen (in het
bijzonder anticoagulantia (OAC), trombocytenaggregatieremmers (TAR), Non-steroidal antiinflammatory drugs (NSAID’s), bepaalde cardiovasculaire middelen, bloedglucose verlagende
middelen, bepaalde psychofarmaca en sterke opioïden). Eén van de specifieke maatregelen in
het VWS Actieplan Veilige Zorg was daarom het instellen van een multidisciplinaire expertgroep.
De expertgroep kreeg de opdracht om op basis van de IPCI en HARM studies alsook verdere
wetenschappelijke literatuur een nader advies uit te brengen over concrete interventies, binnen
de vigerende wet- en regelgeving, die al op korte termijn tot meetbare verbeteringen (“laaghangend fruit”) zouden kunnen leiden bij de extramurale toepassing van de bovengenoemde
geneesmiddelgroepen.
De expertgroep bood in februari 2008 een conceptrapport aan de Minister van VWS aan met de
aanbeveling om dit concept in een veldraadpleging voor te leggen aan verschillende partijen
binnen de zorg. De binnengekomen commentaren werden in september en oktober 2008
verwerkt en in november 2008 werd de definitieve versie samengesteld. Het eindrapport werd
Page 14

in 2009 door het Ministerie van VWS uitgebracht als het HARM-Wrestling (HW) rapport10.
Daarin werden, naast 6 algemene aanbevelingen, 34 geneesmiddel-specifieke aanbevelingen
gedaan voor het terugdringen van het aantal geneesmiddel-gerelateerde ziekenhuisopnamen in
Nederland.
De expert groep nam bij de geneesmiddel-specifieke aanbevelingen in overweging dat de
geselecteerde problemen en bijbehorende aanbevelingen bij voorkeur meetbaar, dus eenvoudig
te signaleren en te monitoren, moesten zijn. In de toelichting op de algemene aanbevelingen
stelde de expertgroep dat wenselijk zou zijn een implementatieplan te maken met in ieder geval
aandacht voor de volgende aspecten:
1) Het verspreiden van de aanbevelingen onder huidige en toekomstige zorgprofessionals.
2) Het benoemen en zo nodig verbeteren van de randvoorwaarden, zoals een goede
automatisering, die voor het welslagen van de implementatie essentieel zijn.
3) Een structurele monitoring van de mate waarin de aanbevelingen van het HW rapport
worden opgevolgd.

4.6

HERHALING VAN DE OORSPRONKELIJKE IPCI-STUDIE

Een concreet voorstel voor het herhalen van de eerdere IPCI studie werd in september 2009 bij
het Ministerie van VWS ingediend door een samenwerkingsverband van de Erasmus Universiteit
(Rotterdam), de Radboud Universiteit Nijmegen, het PHARMO Instituut (Utrecht) en de Stichting
Farmaceutische Kengetallen (Den Haag). De kern van dit voorstel was tweeledig:
1)
de ontwikkeling van kwaliteitsindicatoren om de mate waarin de aanbevelingen
van het HW rapport in de
praktijk worden opgevolgd, doelmatig door de tijd te
kunnen monitoren (hierna aangeduid als HW
indicatoren).
2)
het herhalen van de oorspronkelijke IPCI studie incl. het ontwikkelen van een
doelmatige meetmethode om de aard, omvang en potentiële vermijdbaarheid van
geneesmiddel-gerelateerde ziekenhuisopnamen in Nederland door de tijd te kunnen
monitoren.
Op verzoek van het Ministerie werd het oorspronkelijke voorstel om de IPCI studie uit 2003
tweemaal te herhalen (eenmaal over 2008 als het jaar waarin de HW aanbevelingen beschikbaar
kwamen en eenmaal over 2012/2013 om het uiteindelijke effect daarvan op geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnamen zichtbaar te maken) in twee gedeelten opgesplitst. In maart
2010 zette het Ministerie van VWS het licht op groen om de eerste fase van het voorstel
(herhaling over 2008 van de oorspronkelijke IPCI studie uit 2003) te gaan uitvoeren. Dit rapport
beschrijft eerst de ontwikkeling van HW indicatoren voor huisartsen en voor apothekers en
vervolgens de studie over geneesmiddel gerelateerde opnamen. Tenslotte wordt afgesloten met
een discussie en aanbevelingen waarbij ook een link wordt gemaakt tussen de indicatoren de
geneesmiddel-gerelateerde opnamen.

Page 15

5. ONTWIKKELING VAN KWALITEITSINDICATOREN VOOR HUISARTSEN EN
APOTHEKERS

5.1

INLEIDING

Zoals beschreven in de algemene inleiding van dit rapport verscheen in 2009 het HARMWrestling (HW) rapport10. Hierin werden naast 6 algemene aanbevelingen 34 geneesmiddelspecifieke aanbevelingen gedaan waarmee het aantal geneesmiddel-gerelateerde ziekenhuisopnamen (Hospital Admissions Related to Medication oftewel HARM) in Nederland
teruggedrongen zou kunnen worden. De expert groep nam bij de geneesmiddel-specifieke
aanbevelingen in overweging dat de geselecteerde problemen en bijbehorende aanbevelingen
bij voorkeur eenvoudig meetbaar zouden zijn (dat wil zeggen eenvoudig te monitoren).
In de toelichting op de algemene aanbevelingen stelde de expertgroep onder meer om
structurele monitoring te ontwikkelen van de mate waarin de aanbevelingen van het HW
rapport zouden worden opgevolgd.
Om indicatoren te ontwikkelen en te meten in welke mate de HW aanbevelingen in de praktijk
worden opgevolgd is gebruik gemaakt van twee bestaande gegevensbestanden in Nederland. In
deze gegevensbestanden worden reeds voor andere doeleinden grote hoeveelheden
zorggegevens structureel verzameld. Er is gekozen voor bestanden, die gebaseerd zijn op
informatie van één type zorgverlener, zodat de ontwikkelde indicatoren zijn in de praktijk ook
bruikbaar zouden zijn voor de zorgverleners zelf. De gebruikte gegevens zijn afkomstig uit de
IPCI database van het Erasmus MC te Rotterdam (www.ipci.nl, Vlug et al. 199920), die de
geautomatiseerde huisartsendossiers bevat en de database van de Stichting Farmaceutische
Kengetallen (SFK) te Den Haag (www.sfk.nl), waarin zich de medicatiehistories vanuit de
apotheek bevinden. De verschillen in type gegevens staan weergegeven in Tabel 1.

Page 16

Tabel 1. Karakteristieken van huisartsengegevems en apothekersgegevens voor
ontwikkelen en meten van HARM indicatoren
Scope
Voordelen

Nadelen

5.2

Huisartsen database
Huisartsenzorg
voor
ambulante
patiënten
Ook medische gegevens (redenen van
voorschrijven,
labwaarden
e.d.)
beschikbaar
Geen voorschriften en andere data van
andere zorgverleners dan huisartsen
(zoals
medisch
specialisten)
systematisch
beschikbaar
(alleen
correspondentie). Hierdoor is niet met
zekerheid vast te stellen of de start van
een geneesmiddel werkelijk het eerste
gebruik
betreft.
Dit
beïnvloedt
resultaten negatief van indicatoren die
ingaan
op
monitoring
van
laboratoriumwaarden en follow-up
door de huisarts.
Geen gegevens over intramurale zorg

Apothekers database
Farmaceutische zorg voor ambulante patiënten
(door openbaar apotheken en politheken)
Ook voorschriften van andere voorschrijvers
dan huisartsen (zoals medisch specialisten)
beschikbaar
Geen medische gegevens (reden van voorschrijven, labwaarden, contra-indicaties e.d.) beschikbaar
Geen gegevens over intramurale zorg of over
apotheekhoudende huisartsen
Geen koppeling mogelijk tussen gegevens die
één gebruiker betreffen maar uit verschillende
apotheken afkomstig zijn

METHODEN

5.2.1 DESIGN
Retrospectief longitudinaal cohort onderzoek.

5.2.2 MEETJAREN
Conform het oorspronkelijke onderzoeksvoorstel is 2007 als startjaar gekozen en zijn ook de
jaren 2008 en 2009 gemeten. Aangezien een eerste conceptversie van het HW rapport begin
2008 openbaar werd gemaakt kunnen de metingen over 2007 worden beschouwd als nulmeting.
Het definitieve rapport verscheen in november 2009 zodat ook 2008 en 2009 enigszins als
voormeting kunnen worden aangemerkt. In afwijking van het oorspronkelijke voorstel is
bovendien het jaar 2010 meegenomen, omdat hierdoor een betere indruk kan worden
verkregen van het beloop van verschillende indicatoren door de tijd.

5.2.3 IPCI DATABASE
De IPCI database van het Erasmus MC te Rotterdam is een longitudinale observationele database

Page 17

bestaande uit elektronische patiëntendossiers20. De ca. 700 artsen die meewerken aan het IPCI
project praktiseren in (demografisch) verscheidene regio’s in Nederland. Per patiënt wordt
precies uitgerekend gedurende welke periode hij of zij onder observatie is. Deze periode start bij
registratie bij de huisarts en eindigt op het moment dat de persoon dood gaat, verhuist, of bij het
einde van de studieperiode. Daarnaast zijn van alle patiënten de demografische en socioeconomische parameters zoals leeftijd, geslacht, en wijk (achterstand / geen achterstand)
beschikbaar. Als medische gegevens zijn de gecodeerde diagnosen, indicaties en problemen
beschikbaar, evenals de reden van contact, symptomen, en de bevindingen bij lichamelijk
onderzoek in de vorm van vrije tekst. Hierdoor is het mogelijk om de diagnosen te evalueren.
Daarnaast bevatten de elektronische patiënten dossiers informatie over verwijzingen naar de
tweede lijn of paramedische zorg, samenvattingen van brieven van de specialist, ontslagbrieven
van het ziekenhuis, resultaten van laboratorium onderzoek, metingen die in de
huisartsenpraktijk worden uitgevoerd en de voorgeschreven medicatie (geneesmiddelcodes,
sterkte, doseringsregime, hoeveelheid en indicatie).

5.2.4 SFK DATABASE
De SFK te Den Haag betrekt gedetailleerde gegevens betreffende het geneesmiddelgebruik
rechtstreeks van 1.836 van de 1.981 openbare apotheken in Nederland. Deze apotheken
bedienen samen een populatie van 15,3 miljoen personen (www.sfk.nl). SFK heeft voor de
berekeningen de data meegenomen van de 1500 apotheken, die in de jaren 2007-2010
voldoende gegevens aanleverden aan de SFK. Per verstrekking registreert de SFK gegevens over
het middel dat is afgeleverd, de apotheek die het middel verstrekt heeft, de zorgverzekeraar die
de verstrekking al dan niet heeft vergoed, het specialisme van de arts die het middel heeft
voorgeschreven en de patiënt aan wie het middel is afgeleverd op basis van een geanonimiseerd
nummer met informatie over geslacht en geboortejaar.

5.2.5 MEETBAARHEID VAN DE HARM-WRESTLING AANBEVELINGEN
Nadat het HW rapport eind 2009 in definitieve vorm was verschenen10 kwam in 2010 een Engelse vertaling beschikbaar21,22. In principe is bij het beoordelen van de HW aanbevelingen
uitgegaan van de laatste Engelstalige versie, omdat hierin enkele aanbevelingen nog iets
duidelijker zijn geformuleerd dan in de Nederlandstalige eindversie uit 2009.
Alle 34 geneesmiddel-specifieke aanbevelingen in het HW rapport (nrs 7-40) zijn in eerste
instantie beoordeeld op meetbaarheid in databases met huisartsendossiers (IPCI) en
apotheekdata (SFK). Een aantal HW aanbevelingen bestaat uit deelaanbevelingen, die
afzonderlijk zijn beoordeeld. De meetbaarheid was afhankelijk van de gegevens die voor een
bepaalde meting nodig waren en in hoeverre deze in de betrokken databases voorhanden
waren. Waren medische gegevens (bijv. over onderliggende aandoening of laboratoriumuitslagen) noodzakelijk dan kwamen alleen de huisartsengegevens in aanmerking. Als kon
worden volstaan met farmaceutische gegevens en enkele basale patiëntgegevens zoals leeftijd
en geslacht dan kon de indicator eveneens in de apothekersgegevens (SFK) database worden

Page 18

gemeten (zie Tabel 1).
Huisartsen
Nadat was vastgesteld dat een (deel)aanbeveling meetbaar is in de IPCI database werd hiervoor
een huisartsenindicator ontwikkeld. Hierbij werden de benodigde medische en farmaceutische
gegevens zoveel mogelijk vertaald in coderingen, die in de IPCI database worden gebruikt voor
het identificeren, classificeren en/of vastleggen van verschillende soorten gegevens:
-

de ATC coderingen van het WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology
(WHOCC) voor geneesmiddelen (http://www.whocc.no/atc_ddd_index/)

-

de ICPC (International Classification of Primary Care) coderingen van de World Organisation
of National Colleges, Academies, and Academic Associations of General Practitioners/Family
Physicians (WONCA) (http://www.kith.no/templates/kith_WebPage____1062.aspx) voor
redenen voor contact met de huisarts

De technische omzetting van iedere meetbare (deel)aanbeveling in een operationele huisartsen
indicator wordt gespecificeerd in Appendix 1. Iedere indicator werd vervolgens
geprogrammeerd voor geautomatiseerde toepassing in de IPCI database. De juistheid en
betrouwbaarheid van iedere analyse werd door drie artsen (AK, GJ, VV) geverifieerd.
Apothekers
Nadat was vastgesteld dat een (deel)aanbeveling meetbaar was in de SFK database, werd een
specifieke apothekersindicator ontwikkeld. Hierbij werden de geneesmiddelen gecodeerd met
behulp van ATC coderingen.
Gebruiksperioden werden berekend op basis van afgeleverde aantallen en daggebruik. Hierbij
werd gecorrigeerd voor het vervroegd ophalen van geneesmiddelen. Indien door de apotheek
geen daggebruik werd vermeld (bijv. indien nodig toepassingen of dosering op geleide van
bepalingen door de trombosedienst) werden vaste gebruiksperioden ingesteld die relevant zijn
voor de medicatiebewaking. Co-morbiditeit werd geschat door specifiek geneesmiddelgebruik
(bijvoorbeeld met behulp van bloedglucose verlagende middelen, antirheumatica of een
algoritme van geneesmiddel combinaties voor hartfalen). Indien dit tot een vertekening van de
zorg leidde, is een indicator gecorrigeerd voor ‘passanten’ als incidentele cliënten bij de
apotheek. De validiteit van deze schattingen is getest door praktijkapothekers.
De technische omzetting van iedere meetbare (deel)aanbeveling in een operationele apothekers
indicator wordt gespecificeerd in Appendix 1. Iedere indicator is vervolgens geprogrammeerd
voor geautomatiseerde toepassing in de SFK database.
Aangezien de indicatoren primair zijn bedoeld om de performance van huisartsen en apothekers
inzichtelijk te maken is gekozen voor een weergave van het 50e percentiel van de huisartsenpraktijken dan wel apotheken (de mediaan). Hierbij worden tevens de 5e en 95e percentielen
weergegeven.
De resultaten van iedere indicator zijn vervolgens beoordeeld, waarbij werd gelet op de
volgende aspecten:

Page 19

-

Interpretatie: wat is de richting van het effect? Is een hogere uitslag gunstig of geldt dit juist
voor een lagere uitslag?

-

Specifieke beperkingen: naast de algemene beperkingen in Tabel 1 kunnen ook specifieke
beperkingen ertoe leiden dat een optimale score van 100% of 0% niet kan worden bereikt.

-

Ontwikkeling in de tijd: de ontwikkeling van de indicator in de meetjaren 2007-2010 wordt
als volgt gekarakteriseerd: a
-

verbeterd: de indicator laat een consistente trend in de gewenste richting zien
waarbij het 50e percentiel in 2010 tenminste 15 procentpunten hoger is dan het 50e
percentiel in 2007

-

verslechterd: de indicator laat een consistente trend in de ongewenste richting zien
waarbij het 50e percentiel in 2010 tenminste 15 procentpunten lager is dan het 50e
percentiel in 2007

-

onveranderd: de indicator blijft consistent op eenzelfde niveau (en varieert binnen de
15 procentpunten)

-

wisselend: de indicator verandert van jaar tot jaar maar hierin is geen consistente
trend waar te nemen

Hierbij zij opgemerkt dat de 15 procentpunten arbitrair zijn gekozen, maar de hiermee
verkregen classificatie vergemakkelijkt aggregatie en algemene conclusies over het grote aantal
indicatoren.
-

Geschatte mogelijkheden tot verdere verbetering: welke verbetering ten opzichte van het 50e
percentiel in 2010 lijkt nog haalbaar. Hierbij is ook rekening gehouden met het 5e of 95e
percentiel en met het feit dat het streefpercentage meestal niet op 0% of 100% kan worden
gesteld. De volgende kwalificaties zijn gebruikt: b
-

groot: de mogelijkheden tot (verdere) verbetering worden geschat op tenminste 30
procentpunten.

-

matig: de mogelijkheden tot (verdere) verbetering worden geschat op meer dan 10
procentpunten en minder dan 30 procentpunten.

-

gering: de mogelijkheden tot (verdere) verbetering worden geschat op hooguit 10
procentpunten.

a Hierbij is bewust gekozen voor absolute verschillen tussen de 50e percentielwaarden (in procentpunten) en niet
voor relatieve verschillen (in percentages van de 50e percentielwaarden). Als bijvoorbeeld een hoge 50e
percentielwaarde wordt nagestreefd, heeft dezelfde relatieve Verbetering (bijv 30%) veel minder klinische impact als
de beginwaarde laag is (13 versus 10 procent-punten) dan wanneer de beginwaarde hoog is (78 versus 60
procentpunten).

b Hier is wederom gekozen voor absolute procentpunten in plaats van relatieve verschillen in percentages (vgl noot

a).

Page 20

Ook hier geldt dat de grenzen in 15 procentpunten arbitrair zijn gekozen, maar dat de hiermee
verkregen classificatie aggregatie en algemene conclusies over het grote aantal indicatoren
vergemakkelijkt.
De inschattingen ten aanzien van mogelijkheden tot verdere verbetering van de
huisartsenindicatoren zijn door twee artsen (AK, MB) afzonderlijk gemaakt, waarna zo nodig in
onderling overleg consensus werd bereikt. Voor de apothekersindicatoren is eenzelfde
inschatting door twee praktiserende apothekers (MWH, WG) gemaakt. Aangezien het hier niet
gaat om objectief gemeten gegevens maar om schattingen is terughoudendheid bij het
interpreteren hiervan op zijn plaats.

5.3

RESULTATEN

5.3.1 MEETBAARHEID VAN DE HARM-WRESTLING AANBEVELINGEN
De 35 geneesmiddel specifieke aanbevelingen van het HW rapport werden voor het beoordelen
van hun meetbaarheid opgesplitst in 69 deelaanbevelingen. Hiervan waren er uiteindelijk 31
meetbaar in de IPCI database en 15 in de SFK database (zie Appendix 2 voor beschrijving en
vaststelling van meetbaarheid). Meetbaarheid in IPCI was hoger omdat huisartsen databases
relevante informatie bevatten over laboratorium uitslagen en morbiditeit. In de SFK database
werd co-morbiditeit benaderd door geneesmiddelen die specifiek voor een aandoening
voorgeschreven worden. In geen van beide databases kan worden gemeten hoe communicatie is
geregeld en verantwoordelijkheden.

5.3.2 OVERZICHT VAN DE ONTWIKKELDE INDICATOREN
Tabel 2 geeft een overzicht van de 31 meetbare huisartsenindicatoren en 15
apothekersindicatoren die zijn ontwikkeld op basis van de 69 HW deelaanbevelingen. Voor een
gedetailleerde beschrijving van de technische specificaties van iedere indicator wordt verwezen
naar Appendices 1 en 2.

Page 21

Tabel 2: Overzicht Harm-Wrestling indicatoren voor huisartsen en apothekers
#
1
2
3

HW
10b
13
14

4

15

5

16b

6

19

7

21a

8
9

21b
21c

10
11

23a
23a

12

24a

13

24b

14

24b

15

25a

16

25b

17

25b

18

26

19

29a

20

31a

21

31b

22

31c

23

34a

24

35

25
26
27
28
29
30
31
32

39a
39b
39c
39d
39g
39h
39i
40a

Beschrijving van de indicator
% OAC gebruikers aan wie gelijktijdig cotrimoxazol is voorgeschreven.
% niet-selectieve NSAID gebruikers met een verhoogd risico op een GI complicatie.
% niet-selectieve NSAID gebruikers met een verhoogd risico op een GI complicatie aan
wie adequate maagbescherming is voorgeschreven.
% laag gedoseerd ASA gebruikers met een verhoogd risico op een GI complicatie aan
wie adequate maagbescherming is voorgeschreven.
% niet-selectieve NSAID of TAR gebruikers met een verhoogd risico op een GI
complicatie aan wie adequate maagbescherming is voorgeschreven, bij wie het maag
beschermend middel niet wordt gestaakt na afloop van het NSAID of TAR gebruik.
% gecombineerd coxib en laag gedoseerd ASA gebruikers met verhoogd risico op GI
complicaties aan wie adequate maagbescherming is voorgeschreven.
% coxib gebruikers met een ischemische hartziekte of cerebrovasculaire aandoening in
de anamnese.
% coxib gebruikers met cardiovasculaire risicofactoren.
% niet-selectieve NSAID gebruikers met een ischemische hartziekte of
cerebrovasculaire aandoening in de anamnese.
% niet-selectieve NSAID gebruikers met cardiovasculaire risicofactoren.
% patiënten met een verhoogd risico op hyponatriëmie bij wie de natrium spiegel is
gemeten binnen 4-14 dagen na de start van een thiazidediureticum.
% patiënten met een verhoogd risico op hypokaliëmie bij wie de kaliumspiegel en
creatininespiegel wordt gemeten voor de start van een kaliumverliezend diureticum.
% gebruikers met een verhoogd risico op hypokaliëmie bij wie de kaliumspiegel en
creatininespiegel wordt gemeten binnen 1-3 weken na de start van een
kaliumverliezend diureticum.
% patiënten met een verhoogd risico op hypokaliëmie bij wie de kaliumspiegel en
creatininespiegel jaarlijks wordt gemeten tijdens kaliumverliezend diureticum.
% patiënten met een verhoogd risico op hyperkaliëmie bij wie de kaliumspiegel en
creatininespiegel wordt gemeten voor de start van een RAS-remmer.
% patiënten met een verhoogd risico op hyperkaliëmie bij wie de kaliumspiegel en
creatininespiegel wordt gemeten binnen 1-3 weken na de start van een RAS-remmer.
% patiënten met een verhoogd risico op hyperkaliëmie bij wie de kaliumspiegel en
creatininespiegel jaarlijks wordt gemeten tijdens het gebruik van een RAS-remmer.
% RAS-remmer gebruikers met een verhoogd risico op hyperkaliëmie aan wie een
NSAID wordt voorgeschreven.
% patiënten met een verhoogd risico op hartfalen of nierinsufficiëntie die een nietselectieve NSAID of coxib gebruiken
% chronische benzodiazepinegebruikers dat tenminste éénmaal per jaar persoonlijk
contact heeft met de huisarts.
% patiënten dat binnen 2 weken na de start van een benzodiazepine persoonlijk
contact met de huisarts heeft.
% patiënten dat 4-6 weken na de start antidepressivum persoonlijk contact met
huisarts heeft.
% chronische corticosteroïdgebruikers dat vanwege een verhoogd risico op
osteoporose wordt behandeld met een bisfosfonaat.
% patiënten van 70 jaar of ouder dat wordt behandeld met glibenclamide i.p.v. een
ander sulfonylureumderivaat.
% oudere patiënten bij wie de nierfunctie ≤ 3 mnd. voor de start digoxine is gemeten.
% oudere digoxine gebruikers bij wie de nierfunctie tenminste jaarlijks wordt gemeten.
% oudere patiënten bij wie de nierfunctie ≤ 3 mnd. voor de start van sotalol is gemeten.
% oudere sotalol gebruikers bij wie de nierfunctie tenminste jaarlijks wordt gemeten.
% digoxine gebruikers dat gelijktijdig wordt behandeld met een macrolide.
% digoxine gebruikers dat gelijktijdig wordt behandeld met itraconazol.
% digoxine gebruikers dat gelijktijdig wordt behandeld met ketaconazol.
% patiënten dat vanaf de start van een opioïde wordt behandeld met een laxans.

Indicator
HA
APO
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja

Ja

Ja

Ja

Ja

Ja

Ja

Ja

Ja
Ja

Nee
Ja

Ja
Ja

Nee
Nee

Ja

Nee

Ja

Nee

Ja

Nee

Ja

Nee

Ja

Nee

Ja

Nee

Ja

Nee

Ja

Ja

Ja

Nee

Ja

Nee

Ja

Nee

Nee

Ja

Ja

Ja

Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja

Nee
Nee
Nee
Nee
Ja
Ja
Ja
Ja

#: nummer indicator; HW: Harm-Wrestling aanbeveling, HA: meetbaar bij huisarts; APO: meetbaar in SFK

Page 22

5.3.3 METING VAN DE INDICATOREN
In appendix 3 is voor iedere meetbare huisartsenindicator en apothekersindicator weergegeven
tot welke resultaten de toepassing heeft geleid voor de meet jaren 2007-2010. Tabellen 3 en 4
vatten samen welke resultaten er met de toepassing van de HW indicatoren zijn verkregen in de
IPCI database (n=31) en de SFK database (n=15). Tabel 5 geeft een overzicht per indicator.
Tabel 3: Resultaten van de 31 Harm-Wrestling huisartsenindicatoren (nummer refereert
naar indicator nummer (zie tabel 2)
Mogelijkheid tot verdere
verbetering t.o.v. 2010
Groot

Totaal
Ontwikkeling in de tijd (2007-2010)
Verbeterd
Onveranderd
3
4; 11; 12; 13; 16; 21; 22; 32

Matig
Gering

6; 27

Niet te beoordelen
Totaal

3

9

2; 7; 8; 14; 15; 17; 25

7

1; 5; 9; 18; 19; 20; 24; 26; 28; 29; 30; 31

14

10

1

28

31

Tabel 4: Resultaten van de toepassing van 15 Harm-Wrestling apothekersindicatoren
(nummer refereert naar indicator nummer (zie tabel 2)
Mogelijkheid tot verdere
verbetering t.o.v. 2010
(geschat)

Totaal Aantal

Groot

Ontwikkeling in de tijd (2007-2010)
Verbeterd
Onveranderd
6

1

Matig

3; 4

2; 19; 23

5

1; 5; 7; 9; 24; 29; 30; 31; 32

9

13

15

Gering
Totaal Aantal

2

Bij 3 huisartsenindicatoren en 2 apotheker indicatoren werd een verbetering gezien: 4x
verbeterde de maagbescherming van geneesmiddelgebruikers met een hoog risico op gastrointestinale complicaties en 1x het meten van de nierfunctie van oudere patiënten voorafgaand
aan een therapie met sotalol. Slechts eenmaal verbeterde dezelfde indicator zowel in de
huisartsendatabase als in de apothekers database. Dit ondersteunt de keuze om de HarmWrestling indicatoren in beide typen databases te meten.
Tabel 5 geeft in kleurcode aan welke indicatoren zijn verbeterd gedurende de periode 20072010. Alle grijze cellen beschrijven geen verandering. De laatste kolom geeft aan waar mogelijke
verbetering gescoord kan worden. Controle van elektrolyten/creatinine bij gebruik van kalium
verliezende diuretica of thiazide diuretica of RAS remmers kan nog veel beter. Daarnaast kan
ook veel verbetering gescoord worden indien er meet persoonlijk contact met de huisarts na het
starten van een benzodiazepine of een antidepressivum.

Page 23

Tabel 5: Overzicht van verbetering tussen 2007 en 2010 per indicator en mogelijkheid tot
verbetering
#

Beschrijving van de indicator

1
2
3

% OAC gebruikers aan wie gelijktijdig cotrimoxazol is voorgeschreven.
% niet-selectieve NSAID gebruikers met een verhoogd risico op een GI complicatie.
% niet-selectieve NSAID gebruikers met een verhoogd risico op een GI complicatie aan
wie adequate maagbescherming is voorgeschreven.
% laag gedoseerd ASA gebruikers met een verhoogd risico op een GI complicatie aan
wie adequate maagbescherming is voorgeschreven.
% niet-selectieve NSAID of TAR gebruikers met een verhoogd risico op een GI
complicatie aan wie adequate maagbescherming is voorgeschreven, bij wie het maag
beschermend middel niet wordt gestaakt na afloop van het NSAID of TAR gebruik.
% gecombineerd coxib en laag gedoseerd ASA gebruikers met verhoogd risico op GI
complicaties aan wie adequate maagbescherming is voorgeschreven.
% coxib gebruikers met een ischemische hartziekte of cerebrovasculaire aandoening in
de anamnese.
% coxib gebruikers met cardiovasculaire risicofactoren.
% niet-selectieve NSAID gebruikers met een ischemische hartziekte of
cerebrovasculaire aandoening in de anamnese.
% niet-selectieve NSAID gebruikers met cardiovasculaire risicofactoren.
% patiënten met een verhoogd risico op hyponatriëmie bij wie de natrium spiegel is
gemeten binnen 4-14 dagen na de start van een thiazidediureticum.
% patiënten met een verhoogd risico op hypokaliëmie bij wie de kaliumspiegel en
creatininespiegel wordt gemeten voor de start van een kaliumverliezend diureticum.
% gebruikers met een verhoogd risico op hypokaliëmie bij wie de kaliumspiegel en
creatininespiegel wordt gemeten binnen 1-3 weken na de start van een kalium
verliezend diureticum.
% patiënten met een verhoogd risico op hypokaliëmie bij wie de kaliumspiegel en
creatininespiegel jaarlijks wordt gemeten tijdens kalium verliezend diureticum.
% patiënten met een verhoogd risico op hyperkaliëmie bij wie de kaliumspiegel en
creatininespiegel wordt gemeten voor de start van een RAS-remmer.
% patiënten met een verhoogd risico op hyperkaliëmie bij wie de kaliumspiegel en
creatininespiegel wordt gemeten binnen 1-3 weken na de start van een RAS-remmer.
% patiënten met een verhoogd risico op hyperkaliëmie bij wie de kaliumspiegel en
creatininespiegel jaarlijks wordt gemeten tijdens het gebruik van een RAS-remmer.
% RAS-remmer gebruikers met een verhoogd risico op hyperkaliëmie aan wie een
NSAID wordt voorgeschreven.
% patiënten met een verhoogd risico op hartfalen of nierinsufficiëntie die een nietselectieve NSAID of coxib gebruiken
% chronische benzodiazepinegebruikers dat tenminste eenmaal per jaar contact heeft
% patiënten dat binnen 2 weken na de start van een benzodiazepine contact heeft.
% patiënten dat 4-6 weken na de start antidepressivum contact met huisarts heeft.
% chronische corticosteroïdgebruikers dat wordt behandeld met een bisfosfonaat.
% patiënten van 70 jaar of ouder dat wordt behandeld met glibenclamide i.p.v. een
ander sulfonylureumderivaat.
% oudere patiënten bij wie de nierfunctie ≤ 3 mnd. voor de start digoxine is gemeten.
% oudere digoxine gebruikers bij wie de nierfunctie tenminste jaarlijks wordt gemeten.
% oudere patiënten bij wie de nierfunctie ≤ 3 mnd. voor de start van sotalol is gemeten.
% oudere sotalol gebruikers bij wie de nierfunctie tenminste jaarlijks wordt gemeten.
% digoxine gebruikers dat gelijktijdig wordt behandeld met een macrolide.
% digoxine gebruikers dat gelijktijdig wordt behandeld met itraconazol.
% digoxine gebruikers dat gelijktijdig wordt behandeld met ketaconazol.
% patiënten dat vanaf de start van een opioïde wordt behandeld met een laxans.

4
5

6
7
8
9
10
11
12
13

14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32

Indicator
Verb Pot.
Verb
+
++
+++
+++
+

+
++
++
+
?
+++
+++
+++

++
++
+++
++
+
++
+
+++
+++
++
+
++
+
+
+
+
+
+
+

Verb: verbetering: felgroen: gemeten huisartsen en apotheken, grauwgroen: alleen huisarts of apotheek verbetering.
Pot.. Verb: potentiele verbetering: + gering; ++ matig; +++ hoog

Page 24

Page 25

6. GENEESMIDDEL-GERELATEERDE
POTENTIËLE VERMIJDBAARHEID

6.1

ZIEKENHUISOPNAMEN

EN

HUN

INLEIDING

De Nederlandse overheid zou graag zien dat het aantal potentieel vermijdbare geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnamen wordt teruggedrongen. Daarom is in onderstaande studie is
een
methode
ontwikkeld,
waarmee
ziekenhuisopnamen
gerelateerd
aan
geneesmiddelbijwerkingen doelmatig kunnen worden gevolgd door de tijd heen.
Een periodieke herhaling van de HARM-studie zou als nadeel hebben dat dit zeer
arbeidsintensief en daardoor ook relatief kostbaar zou zijn. In de oorspronkelijke studie
moesten 12.793 acute ziekenhuisopnamen worden onderzocht om 714 (5,6%) mogelijk tot
waarschijnlijk geneesmiddel-gerelateerde opnamen te vinden, met andere woorden één casus
per 18 beoordeelde opnamen.
De oorspronkelijke IPCI studie had eveneens als nadeel dat een flink aantal ontslagbrieven
moest worden geëvalueerd om de geneesmiddel-gerelateerde acute opnamen te vinden: het
aantal mogelijk tot waarschijnlijk geneesmiddel-gerelateerde opnamen bedroeg in deze studie
247 op een totaal van 3515 (7%) ontslagbrieven, met andere woorden één op veertien brieven.
Bovendien had de IPCI studie als beperking dat naast de opgevraagde ontslagbrieven uitsluitend
informatie beschikbaar was, die door de huisartsen van de IPCI database was vastgelegd. Omdat
daarin geneesmiddelen, voorgeschreven door een medisch specialist, niet altijd zijn opgenomen,
was een volledig overzicht van het geneesmiddelengebruik per patiënt niet gewaarborgd.
In de Quick Assessment of Drug-Related Admissions over Time (QUADRAT) studie is daarom
onderzocht of er een nieuwe meetmethode kon worden ontwikkeld, waarmee de aard, omvang
en potentiële vermijdbaarheid van geneesmiddel-gerelateerde ziekenhuisopnamen in Nederland
doelmatiger gemonitord zou kunnen worden. De centrale gedachte hierachter was dat een
geautomatiseerde voorselectie van mogelijk geneesmiddel gerelaterde gevallen de trefkans per
beoordeelde casus aanzienlijk zou kunnen verbeteren. Dit zou dan leiden tot een efficiëntieslag
of grotere opbrengst, zodat schattingen makkelijker gemaakt zouden kunnen worden.

6.2

METHODE

6.2.1 DESIGN EN SETTING
Deze studie werd uitgevoerd als een retrospectieve cohort studie in de PHARMO-LMR database.

Page 26

In het initiële protocol was voorzien dat de studie zou worden uitgevoerd in de IPCI database
door IPCI data te koppelen aan de PHARMO Landelijke Medische Registratie (LMR) data om
ziekenhuisopnamen te identificeren. Vervolgens zouden de bijbehorende ontslagbrieven via de
huisartsen worden opgevraagd. Na langdurig overleg moest van deze procedure worden
afgezien, omdat het koppelen van gegevens in Nederland alleen geoorloofd bleek op anonieme
wijze en de informatie die door de koppeling wordt verkregen niet aan één van de betrokken
partijen mag worden verstrekt. Met andere woorden, de meerwaarde die door de koppeling
ontstaat, mag niet worden gebruikt en doorgegeven aan de huisarts. Hoewel de huisarts vaak
wel weet dat een patiënt is opgenomen, is dat niet altijd het geval. Daarom richt deze studie en
bijbehorende onderzoekspopulatie zich uitsluitend op de PHARMO database.
De PHARMO database is een omvangrijke database met informatie over het gebruik van
geneesmiddelen, evenals de medische gevolgen, determinanten en kosten van dat gebruik. De
database bevat gegevens uit openbare apotheken, ziekenhuisopnamen, huisartsgegevens en
klinische laboratoriumwaarden van meer dan drie miljoen geanonimiseerde patiënten. De
unieke data bron is een populatie database en volgt de techniek van patient tracking systems
(PTS). De database bevat prescriptie geschiedenissen, waarin de volgende informatie op
geautomatiseerde wijze wordt vastgelegd: het afgeleverde geneesmiddel, de voorschrijver
(huisarts of medisch specialist), de afleverdatum, de afgeleverde hoeveelheid, de
voorgeschreven dosering en de duur van het geneesmiddelvoorschrift. Geneesmiddelen zijn
gecodeerd volgens de Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) classificatie van de World Health
Organization (WHO) (http://www.whocc.no/atc_ddd_index/). Door de PHARMO database te
koppelen aan de LMR database is niet alleen betrouwbare informatie beschikbaar over de
verstrekte geneesmiddelen, maar ook over de ziekenhuisopnamen per patiënt. De LMR bevat
gedetailleerde informatie over ziekenhuisopnamen in de algemene en academische
ziekenhuizen in Nederland. De database bevat gegevens over de primaire en secundaire ontslag
diagnosen, procedures, en de datum van ziekenhuisopname en -ontslag. Alle diagnosen zijn
gecodeerd volgens de International Classification of Diseases, 9th Revision, Clinical Modification
(ICD-9-CM).

6.2.2 DATAVERZAMELING
In de oorspronkelijke IPCI studie werden 3515 ontslagbrieven bekeken en bleken slechts 247
opnamen potentieel gerelateerd aan een bijwerking van een geneesmiddel (met andere
woorden een kans op een potentiële casus van 1 op 14 brieven). Doel van deze herhaalstudie
was om een efficiëntieslag te maken en de relatieve opbrengst te vergroten, zodat schattingen
over (vermijdbare) opnamen gerelateerd aan geneesmiddelengebruik eenvoudiger zouden
kunnen worden uitgevoerd. Dit werd gedaan door niet alle opnamen te bekijken maar alleen de
opnamen tijdens of na het gebruik van selecte geneesmiddelen.
De gevolgde procedure voor het verzamelen van gegevens omvatte de volgende stappen (zie
Figuur 1):

Page 27

1. Opvragen en kritisch beoordelen van de oorspronkelijke HARM triggerlijst
De oorspronkelijke HARM-triggerlijst bevatte de combinaties van de geneesmiddel-uitkomst
combinaties, die volgens het HARM team mogelijk geneesmiddel-gerelateerd zijn. Bij kritische
beoordeling daarvan ontstond de vraag hoe compleet deze lijst was.

2. Extra triggerlijst maken met behulp van datamining (GPS en Trend analyse)
Om meer associaties van geneesmiddelen met redenen van ziekenhuisopname (events) te
vinden werd een extra triggerlijst samengesteld op basis van datamining (Gamma Poisson
Shrinker (GPS)) en Trend analyse)

Voorafgaand aan de datamining werden de geneesmiddelen en events door experts
geaggregeerd in klinisch relevante groepen. De geneesmiddelen werden op basis van
farmacologisch werkingsmechanisme en ATC codering door twee apothekers (MWVH en PDS)
ingedeeld in geneesmiddelgroepen. Na de onafhankelijke beoordeling kwamen beide apothekers
bijeen om consensus te bereiken ten aanzien van de discrepanties tussen de individuele
beoordelingen.
De events (redenen van ziekenhuisopname) werden ingedeeld in groepen (bijvoorbeeld
bloedingen) op basis van de ICD-9-CM codes. De ICD-9-CM lijst werd geclassificeerd volgens de
Clinical Classifications Software (CCS) door Healthcare Cost and Utilization Project van de Agency
for Healthcare Research and Quality uit de Verenigde Staten11. Vervolgens werd deze classificatie,
waar nodig, door één apotheker en vier artsen verder onderverdeeld in subgroepen.
Om nieuwe associaties tussen ATC groepen en ICD-9-CM groepen te vinden, werd in de
PHARMO-LMR gekoppelde database een GPS en een TREND analyse uitgevoerd. GPS staat voor
Gamma Poisson Shrinker en is een methode, die in de pharmacovigilantie wordt gebruikt om
associaties tussen geneesmiddel en bijwerking te ontdekken. GPS stelt vast of een uitkomst
(bijwerking) vaker dan verwacht voorkomt bij het gebruik van een geneesmiddel. Het resultaat
wordt uitgedrukt in een statistische disproportionaliteits maat (EGBM). Als de EGBM gelijk is
aan 1, dan komt de uitkomst even vaak voor als verwacht. In de QUADRAT studie is aangenomen
dat associaties met een EGBM >1,8 en een EGBM_0.05 (ondergrens van het 95%-betrouwbaarheidsinterval) >1,5 significant zijn. In de GPS analyse werd gekeken naar associaties tussen de
geaggregeerde ATC-codes en geaggregeerde ICD-9-CM codes van alle acute ziekenhuisopnamen
tussen 2005 en 2008 in verschillende leeftijdscategorieën.
Omdat de PHARMO-LMR gekoppelde database longitudinale observationele routine zorgdata
bevat, was het denkbaar dat de GPS methode bekende bijwerkingen, waarvoor over de tijd
preventieve maatregelen zijn genomen, niet meer zou identificeren. Om zulke associaties, die
vroeger voor problemen zorgden, maar nu in mindere mate, toch te kunnen identificeren werd
tevens een TREND analyse uitgevoerd. De TREND analyse bestudeert de trend van associaties
tussen de geaggregeerde ATC classificatie en geaggregeerde ICD-9-CM lijst in de loop der tijd
(tussen 1999 en 2009).

Page 28

Page 29

3. Beoordeling van de lijst met nieuw geïdentificeerde associaties
De nieuw gevonden associaties van geneesmiddelen met een event werden door twee
apothekers (MWVH en PDS) , onafhankelijk van elkaar, beoordeeld en ingedeeld in twee
groepen. Ten eerste de groep van associaties die al op de triggerlijst van de HARM-studie
voorkwam. Deze werd gelabeld als HARM adverse drug event (HARM-ADE) (zie appendix
4). Indien een associatie van geneesmiddel met event niet op de HARM-triggerlijst
voorkwam, maar door tenminste één van de apothekers toch als mogelijke bijwerking
werd beoordeeld, kwam deze in een aparte lijst van HARM additionele geneesmiddelevent combinaties (HARM-ADD). De associatie werd alleen opgenomen als er meer dan
40 ziekenhuisopnamen tijdens geneesmiddelgebruik waren over een periode van drie
jaar. Bij de TREND analyse werd de associatie niet aan de aparte lijst toegevoegd, indien
het maximaal aantal opnamen per jaar minder was dan 15. Die beperking werd
toegepast omdat de combinatie bij een zo lage prevalentie weinig relevant is en er
potentieel fouten kunnen optreden doordat onzeker is of het om een ‘echte associatie’
gaat (vals-positieve associaties). Een derde onafhankelijke deskundige (CK) beoordeelde
de aldus verkregen HARM-ADD items. Wanneer tenminste twee beoordelaars de
associatie beoordeelden als een bijwerking van het geneesmiddel, werd deze als HARMADD genoteerd (zie Appendix 5). Bij het beoordelen van associaties werd
therapieontrouw niet meegerekend, omdat deze associaties tot te veel vals-positieve
resultaten zouden leiden.
4. Vaststellen van de geautomatiseerde prevalentie van geneesmiddel-gerelateerde
opnamen
In de PHARMO-LMR gekoppelde database werd de geautomatiseerde prevalentie van
‘geneesmiddel-gerelateerde opnamen’ vastgesteld aan de hand van de HARM-ADE en de
HARM-ADE plus HARM-ADD lijsten. Op basis van de stappen zoals boven beschreven
werden de ziekenhuisopnamen geïdentificeerd, die plaatsvonden tijdens gebruik van een
specifiek(e) geneesmiddel(groep) en waarvan de combinatie gelabeld was als HARMADE of HARM-ADD. De prevalentie van geneesmiddel-gerelateerde ziekenhuisopnamen
werd berekend op het totaal aantal acute ziekenhuisopnamen gedurende de periode
2000 tot 2009. De analyse werd uitgevoerd om de prevalentie van geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnamen, gebaseerd op de ‘geautomatiseerde voorselectie’, te
kunnen schatten en om de geschatte prevalentie te kunnen vergelijken met de resultaten
van de HARM studie en IPCI studie. Daarbij ging het uitsluitend om het gelijktijdig
voorkomen van een event (ziekenhuisopname) en een geneesmiddel dat die event
getriggerd zou kunnen hebben. Naar verwachting zouden daarin ook vals-positieve
gevallen worden meegeteld (namelijk ziekenhuisopnamen tijdens of vlak na het gebruik
van een specifiek verdacht geneesmiddel, maar toch niet gerelateerd aan dat
geneesmiddel).
5. Validatie steekproef ontslagbrieven en vaststelling van de frequentie van vals positieve
associaties
5a. Opvragen van ziekenhuisontslagbrieven

Page 30

Om te beoordelen hoe vaak een op de HARM-ADE of HARM-ADD lijst voorkomende
combinatie van event en geneesmiddel echt geneesmiddel-gerelateerd was, werd een
steekproef genomen uit
alle HARM-ADE en HARM-ADD gevallen in 2005 (het jaar
waarin de oorspronkelijke HARM studie was uitgevoerd) en 2008 (het jaar waarin de
Harm-Wrestling aanbevelingen voor het eerst beschikbaar kwamen).
Van
deze
steekproef werden de ontslagbrieven bij de desbetreffende ziekenhuizen opgevraagd.
Van de 78 ziekenhuizen aan wie medewerking was gevraagd, hebben 14 ziekenhuizen
deelgenomen. In totaal werden 4897 ontslagbrieven opgevraagd, waarvan uiteindelijk
3617 daadwerkelijk werden ontvangen. Op het moment van analyse van het onderzoek
waren 2826 van de 3617 brieven beschikbaar.

5b. Beoordelen causaliteit van ziekenhuisontslagbrieven door arts en apotheker
Alle ontslagbrieven werden geanonimiseerd en in een beveiligd PDF bestand gezet om
de privacy van de patiënten te waarborgen. De geanonimiseerde brieven werden
vervolgens via een veilige remote research omgeving toegankelijk gemaakt voor de
beoordelaars. In het totaal waren er 15 beoordelaars (9 medisch geschoold en 6
farmaceutisch geschoold). Elke casus werd door twee beoordelaars (één medisch
geschoolde en één farmaceutische geschoolde) onafhankelijk van elkaar beoordeeld op
mogelijke causaliteit en mogelijke vermijdbaarheid van de opname. De beoordelaars
hadden niet alleen de ontslagbrief tot hun beschikking, maar ook het volledige in
PHARMO opgeslagen medicatieprofiel van de patiënt, zowel voorafgaand aan de opname
alsook in de weken daarna. De informatie werd beschikbaar gesteld via een elektronisch
formulier (Chameleon©) (zie Appendix 6).
5c. Beoordelen van ziekenhuisontslagbrieven op causaliteit en vermijdbaarheid
Om zoveel mogelijk uniformiteit in de beoordeling van de brieven te garanderen werd
beoordeeld met behulp van twee algoritmen, die eerder waren gebruikt in de IPCI studie
en HARM studie:
- Aan de hand van het aangepaste algoritme van Kramer et al.12 is beoordeeld of
de opname daadwerkelijk geneesmiddel gerelateerd kon zijn (zie Appendix 7).
- De mogelijke vermijdbaarheid van iedere mogelijke bijwerking werd vastgesteld
met behulp van het algoritme van Schumock en Thornton et al13 (zie Appendix
8). Dit algoritme werd aangepast door bij categorie A vragen toe te voegen of er
sprake was van een afleverfout of toedienfout.
Aangezien achteraf is gebleken dat beide hulpmiddelen beperkingen hadden (zie de
discussie) werd, in tegenstelling tot de oorspronkelijke algoritmen, vastgesteld dat de
event leidend tot de ziekenhuisopname mogelijk geneesmiddel-gerelateerd en mogelijk
vermijdbaar was geweest zonder te specificeren hoe waarschijnlijk dat was.
Indien er discrepanties waren tussen de beoordelaars met betrekking tot de causaliteit
of vermijdbaarheid werden de brieven door een ervaren klinisch farmacoloog (PDS of
BS) beoordeeld. Deze derde beoordelaars waren geblindeerd voor de beoordelingen van
de eerste twee beoordelaars.

Page 31

Per meetjaar (2005 en 2008) werd de positief voorspellende waarde (PVW) voor
mogelijke causaliteit berekend door het totaal aantal keren dat een eventcategorie in de
steekproef werd beoordeeld als mogelijke bijwerking te delen door het totale aantal
events in de steekproef. Bij voldoende gevallen per event werden de PVW’s ook per event
berekend. Bij te weinig gevallen, werden individuele events (bijv. hypovolemie,
hyponatriëmie, hypokaliëmie, hyperkaliëmie) weer samengevoegd tot grotere
eventcategorieën (bijv. dehydratie/elektrolytstoornissen) om toch een indruk te krijgen
of er grote verschillen in PVW’s bestonden tussen de verschillende hoofdsoorten events.
Tenslotte werden PVW’s voor mogelijke vermijdbaarheid berekend per meetjaar (2005
en 2008) door het totaal aantal keren dat een mogelijke bijwerking in de steekproef was
beoordeeld als mogelijk vermijdbaar te delen door het totale aantal mogelijke
bijwerkingen in de steekproef.
6. Gecorrigeerde prevalentie medicatie gerelateerde ziekenhuisopnamen in PHARMO
De PVW’s voor mogelijke causaliteit werden vervolgens gebruikt om de
geautomatiseerde selectie van triggers met behulp van de HARM-ADE en HARM-ADD
lijsten te corrigeren voor de aanwezigheid van vals positieve triggers zodat alleen het
aantal mogelijke bijwerkingen in PHARMO-LMR overbleef. Zodoende kon een
gecorrigeerde (netto) prevalentie van mogelijk geneesmiddel-gerelateerde
ziekenhuisopnamen berekend worden.
7. Extrapolatie naar Nederland
Extrapolatie van de steekproef resultaten naar heel Nederland was mogelijk aan de hand
van de opnamegegevens van Kiwa Prismant voor 2005 en 2008. De acute opnamen in
PHARMO waren een fractie van het totaal aantal opnamen in NL, de extrapolatie factor
vanuit het totaal aantal vermijdbare opnames vanuit PHARMO naar NL was 7.995 voor
2005 en 9.199 voor 2008 onder de aanname dat PHARMO representatief is voor NL.
Berekening was gebaseerd op de volgende getallen:
n=aantal acute opnamen in PHARMO
N=aantal acute opnamen in NL (Prismant)
X=bruto percentage acute opnamen gerelateerd aan geneesmiddelen (automatisch
vanuit HARM-ADE en HARM-ADD lijst)
PVW: positief voorspellende waarde dat de opname werkelijk gerelateerd was aan
geneesmiddelen, door review van een steekproef van brieven.
Y=netto percentage acute opnamen gerelateerd aan geneesmiddelen (automatisch vanuit
HARM-ADE en HARM-ADD lijst)
Y= X*PVW
µ: fractie vermijdbare geneesmiddel gerelateerde opnamen (bepaald op een sample)

Page 32

Totaal aantal vermijdbare geneesmiddel gerelateerde opnamen in NL zijn berekend als:
Totaal aantal = N*Y* µ
Betrouwbaarheidsintervallen zijn gebaseerd op het feit dat we een steekproef hadden
genomen.

Page 33

6.3

RESULTATEN

6.3.1 TRIGGER LIJSTEN
Bij beoordeling van de oorspronkelijke HARM-triggerlijst, ontstond de indruk dat deze mogelijk
incompleet was. Om de triggerlijst vollediger te maken, werd datamining toegepast waarbij op
basis van de PHARMO data gezocht werd naar statistisch significante geneesmiddel-uitkomst
(drug-event) associaties. Op basis van de GPS analyse werden 1374 significante associaties
gevonden. Op basis van de TREND analyse bleken 2941 associaties significant te zijn. Na review
van de associaties bleken er uiteindelijk 260 associaties op de HARM-ADE lijst te staan, 48
associaties werden als mogelijk interessant beschouwd en op de HARM-ADD lijst gezet
(Appendix 5).

Page 34

Figuur 1: Proces voor identificeren van nieuwe geneesmiddel-event associaties middels
datamining (GPS en TREND), het opstellen van de HARM-ADE en HARM-ADD
triggerlijsten, aantal potentiële ziekenhuisopnamen, die voldoen aan triggerlijsten
(temporele associatie) en de validatie daarvan door middel van een steekproef van
ziekenhuisontslagbrieven.

Page 35

6.3.2 BRUTO PERCENTAGE GENEESMIDDEL-GERELATEERDE OPNAMEN

Met behulp van de HARM-ADE en HARM-ADD lijsten werd in de PHARMO-LMR gekoppelde
database in eerste instantie geautomatiseerd berekend wat per jaar het bruto, dat wil zeggen
ongecorrigeerde, percentage geneesmiddel-gerelateerde events zou kunnen zijn. Figuur 2
vergelijkt de prevalenties op basis van de HARM-ADE lijst, de HARM-ADD lijst en de som van
beiden. De PHARMO-LMR gekoppelde database bevatte 107.972 acute opnamen in 2005 en voor
108.499 in 2008. Gebaseerd op de HARM-ADE lijst en de HARM-ADD lijst waren er respectievelijk 9343 en 8851 triggers in 2005 en 2008. Uit de figuur komt naar voren dat de
ongecorrigeerde prevalentie op basis van de triggerlijsten zeer stabiel is gebleven en schommelt
tussen de 6.5% en 7,0% (HARM-ADE alleen) en rond de 8% (HARM-ADE plus HARM-ADD). De
prevalentie in 2005 was 8,65% (95% BI: 8,49%-8,82%) en 8,16% (95% BI: 8,00%-8,32%) in
2008.

Page 36

Figuur
2:
Ongecorrigeerde
prevalentie
van
geneesmiddel-gerelateerde
ziekenhuisopnamen in de PHARMO database op basis van de triggerlijsten en een tempo
rele associatie. Prevalentie puntschattingen in 2005 en 2008 na validatie van een
steekproef van brieven. ADE = ‘adverse drug event’ op de HARM-triggerlijst; ADD =
‘additional event’ toegevoegd aan HARM-triggerlijst; PVW = positief voorspellende
waarde.

De ongecorrigeerde bruto prevalenties zijn alleen gebaseerd op automatisch geselecteerde
temporele relaties (de ziekenhuisopname treedt op binnen drie maanden na aflevering van het
recept, of indien de medicatieduur kon worden berekend tijdens de behandeling of binnen 14
dagen na de berekende einddatum daarvan).
6.3.3 CAUSALITEITS BEOORDELING
Van de totale lijst met HARM-ADE en HARM-ADD getriggerde opnamen werden 4897
geanonimiseerde ontslagbrieven opgevraagd, waarvan er 3617 brieven binnenkwamen tussen
november 2011 en februari 2012, een aantal ziekenhuizen leverden heel laat aan en konden niet
worden meegenomen voor dit rapport (n=791). Van de 2826 tijdig ontvangen
ziekenhuisontslagbrieven konden 2043 door een arts en apotheker afzonderlijk worden
beoordeeld. In totaal werden nog eens 77 brieven van de analyse uitgesloten vanwege de
volgende redenen: de leeftijd van patiënt was onbekend (n=8), de ontslagbrief of het
medicatieprofiel waren incompleet (n=38) of de ziekenhuisontslagbrief was niet ter beoordeling
voorgelegd aan een derde expert, hoewel de eerste twee beoordelaars wel van mening
verschilden (n=31). Hierdoor bleven uiteindelijk 1966 ontslagbrieven [1109 uit 2005 (56.4%)
en 857 uit 2008 (43.6%)] over die op mogelijke causaliteit en mogelijke vermijdbaarheid zijn
beoordeeld.

Page 37

De beoordeelde brieven waren afkomstig uit 13 ziekenhuizen, waarvan drie ziekenhuizen voor
77,7% van de brieven hebben gezorgd (van 1 ziekenhuis werd geen enkele brief ontvangen). Het
minimale aantal brieven per ziekenhuis was drie en het maximale aantal brieven 771. De meeste
ziekenhuisontslagbrieven waren afkomstig van de algemene inwendige geneeskunde (27,0%),
gevolgd door de cardiologie (25%) en heelkunde (18,4%). De afdelingen longziekten (7,9%),
neurologie (7,0%), maag-, darm-, leverziekten (6,0%) en de orthopedie (4,4%) droegen bij
elkaar 497 brieven bij. De overige afdelingen waar ziekenhuisontslagbrieven van beoordeeld
waren, waren urologie (1,2%), kindergeneeskunde (1,1%), keel-, neus-, oorheelkunde (0.8%),
intensive care (0,5%), geriatrie (0,3%), verloskunde en gynaecologie (0,2%), kaakchirurgie
(0,1%), psychiatrie (0,1%) en reumatologie (0,1%).
De gemiddelde leeftijd van de 1966 patiënten was 69,5 jaar met een standaard deviatie van 16,7.
De mediaan was 74 jaar (interkwartiel gebied: 61- 81 jaar). Het merendeel was vrouw (57,2%).
Aangezien het om een selectieve groep patiënten gaat, werd er veel co-morbiditeit
gerapporteerd: hypertensie (24,5%), coronair syndroom (24,3%), diabetes mellitus (18,1%),
atriumfibrilleren (14,6%) en maligniteit (13,9%). De nierfunctie was bekend voor 907 patiënten
(46,1%), waarvan 311 (24,2%) een verminderde nierfunctie hadden.
Van de 1966 beoordeelde brieven werden 1033 (52.5%) events op basis van het aangepaste
algoritme van Kramer (zie Appendix 6) geclassificeerd als een mogelijke (n=854) of een
waarschijnlijk/zekere (n=179) geneesmiddel-gerelateerde ziekenhuisopname. De positief
voorspellende waarde (PVW) van alle mogelijke plus waarschijnlijk/zekere geneesmiddelgerelateerde opnamen samen, gecorrigeerd voor de selecte steekproef, was 51,2% met een 95%
betrouwbaarheidsinterval (BI) van 50,5% tot 51,9%. De PVW in 2005 was 53,7% (95% BI:
52,7%-54,7%) en in 2008 47,9% (95% BI: 46,9%-49.0%) (zie Tabel 6). Met andere woorden,
ongeveer de helft van de beoordeelde ziekenhuisopnamen die in de PHARMO-LMR database
waren opgespoord via de geautomatiseerde toepassing van triggerlijsten kon geduid worden als
een mogelijk geneesmiddel-gerelateerde ziekenhuis opname en de overige opnamen waren valspositief. Omdat voor de ontslagbrieven een steekproef was genomen uit het totaal aantal
triggeropnamen werd de prevalentie van geneesmiddel-gerelateerde ziekenhuisopnamen op
basis van deze positief voorspellende waarde gecorrigeerd.
Daaruit volgde dat in PHARMO-LMR respectievelijk 5016 van de 107.972 acute
ziekenhuisopnamen in 2005 en 4243 van de 108.499 acute ziekenhuisopnamen in 2008
potentieel geneesmiddel-gerelateerd waren geweest. De gecorrigeerde prevalentie van
geneesmiddel-gerelateerde ziekenhuisopnamen in de PHARMO-LMR database bedroeg 4,65%
(95% BI: 4,47%-4,83%) in 2005 en 3.91% (95% BI: 3,75%-4,08%) in 2008. Correctie van de
PVW voor het type uitkomst in de steekproef had geen grote invloed, de PVW in 2005 ging van
55% naar 53.7% en in 2008 van 49.4% naar 47.9%. Voor 2005 en 2008 samen was de PVW
52,5% in plaats van 51,2% geweest.
Bloedingen buiten het maagdarm stelsel, evenals gastro-intestinale (GI) complicaties en
obstipatie/ileus waren vaak ten gevolge van geneesmiddelengebruik met hoge PVWs.
Luchtwegaandoeningen waren ongeveer in een derde van de brieven toegeschreven aan
geneesmiddelgebruik.

Page 38

Tabel 6: Mogelijke causaliteit per ziekte categorie in 2005 en 2008 op basis van de
steekproef brieven.
2005
Ziektecategorie
Fracturen
Hartfalen
Overig
Duizeligheid/collaps/hypotensie/syncope
Respiratoir
Bloeding (buiten GI stelsel)
Gastro-intestinale (GI) complicatie
Ritmestoornissen
Acuut coronair syndroom
Elektrolietstoornis
Ileus/obstipatie
Hyper- of hypoglykemie
Koorts/infectie
Nierinsufficientie
Epilepsie
Totaal

Brieven
N
180
146
136
119
110
89
71
46
41
40
38
34
34
18
7
1109

2008
Mogelijk
Causaal
N
99
81
42
70
34
76
64
18
16
26
33
24
13
11
3
610

PVW
%
55%
55%
31%
59%
31%
85%
90%
39%
39%
65%
87%
71%
38%
61%
43%
55%

Brieven
N
135
97
122
85
79
79
44
42
33
31
30
21
35
17
7
857

Mogelijk
Causaal
N
70
40
39
42
23
67
34
18
10
21
23
14
8
10
4
423

PVW
%
52%
41%
32%
49%
29%
85%
77%
43%
30%
68%
77%
67%
23%
59%
57%
49%

PVW: positief voorspellende waarde

6.3.4 BEOORDELING VAN MOGELIJKE VERMIJDBAARHEID
Aan de hand van het aangepaste algoritme van Schumock en Thornton et al.13 werd de
mogelijke vermijdbaarheid van de geneesmiddel-gerelateerde ziekenhuisopnamen bepaald (zie
Appendix 8). Volgens dit algoritme waren 203 (19,7%) van de 1033 mogelijk geneesmiddel
gerelateerde ziekenhuisopnamen mogelijk vermijdbaar geweest. De mogelijke vermijdbaarheid
van de 854 mogelijk geneesmiddel-gerelateerde opnamen was lager (16,9%) dan die bij de
waarschijnlijk/zeker geneesmiddel-gerelateerde opnamen (32,4%). In 2005 waren 125 van de
mogelijk geneesmiddel-gerelateerde opnamen mogelijk vermijdbaar (20,5%), en in 2008 waren
dat er 78 van de 423 (18,4%). Gecorrigeerd voor de niet willekeurige steekproef was het
percentage vermijdbaar over 2005 en 2008 19.3 (95% BI: 18.5-20.1), in 2005 19.9% (95% BI:
18.8-21.0) en in 2008 18.2 (95% BI 17.0-19.4). Na extrapolatie bleek dat 999 opnamen in 2005
en 771 opnamen in 2008 van de respectievelijk 5016 en 4243 totale geneesmiddel-gerelateerde
ziekenhuisopnamen in PHARMO mogelijk vermijdbaar waren geweest.
De redenen van de mogelijke vermijdbaarheid staan genoteerd in Tabel 7. Per geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopname kon meer dan één reden worden aangegeven waarom de
opname mogelijk vermijdbaar was. Een riskante combinatie van geneesmiddelen kwam het
meest vaak voor (33%), dit werd gevolgd door gebrek aan voorschrijven van beschermende
geneesmiddelen, verkeerde dosering, of een contra-indicatie.

Page 39

Tabel 7: Redenen van mogelijke vermijdbaarheid
Reden van mogelijke vermijdbaarheid*
Voorschrijf- en afleverfouten
Ongewenste geneesmiddelcombinatie
Geen beschermend middel toegevoegd
Dosering gerelateerd
Contra-indicatie
Alternatief was mogelijk
Onvoldoende gemonitord
Geen goede indicatie
Heropname
Patiënt onvoldoende geïnformeerd
Voedselinname gerelateerd
Andere voorschijffout
Toedienfouten
Te veel of te weinig ingenomen door patiënt
Zonder overleg met arts ingenomen
Reden onbekend
Totaal

Frequentie
N

Percentage
%

67
29
29
21
10
9
4
2
2
1
1

33.0
14.3
14.3
10.3
4.9
4.4
2.0
1.0
1.0
0.5
0.5

6
1
21
203

3.0
0.5
10.3
100

* meer redenen per casus mogelijk

De betrokken geneesmiddelen die in verband werden gebracht met de mogelijk vermijdbare
ziekenhuisopnamen staan genoteerd in Tabel 8. NSAID’s (34x), diuretica (incl. spironolacton)
(30x), trombocytenaggregatieremmers (30x), anticoagulantia (27x), benzodiazepinen (24x),
opioïden (23x), bèta-blokkers (20x), calciumantagonisten (17x), bloedglucose verlagende
middelen (17) en RAS-remmers (14x) kwamen het vaakst voor.

Page 40

Tabel 8: Mogelijk vermijdbare geneesmiddel-gerelateerde opnamen en het type
geneesmiddel.

Event categorie

Events in categorie

GI complicaties

Gastro-duodenale
zweer, GI bloeding,
zweer of perforatie

Fracturen

Ostheoarthrose,
pathologische, laag
en
hoogenergetische
fracturen.

28 (13.8)

Hartfalen

Congestief hartfalen

28 (13.8)

Bloedingen (buiten GI stelsel)

Anemie,
hersenbloeding,
hemoptoe, neusbloeding, bloed bij
urine
Duizeligheid,
coördinatiestoornis,
hypotensie,
syncope

21 (10.3)

Ileus/obstipatie

Ileus, obstipatie

15 (7.4)

Hyperglykemie/ hypoglykemie

Ketoacidose,
hyperglykemie of
hypoglykemie
(eventueel met
coma)
Hypo-osmolariteit,
hypovolemie,
hyper-kaliemie,
hypokaliemie,
hyponatriemie,
dehydratie
Pneumonie, COPD,
astma

13 (6.4)

Duizeligheid/collaps/
Hypotensie/syncope

Elektrolytstoornissen/dehydratie

Luchtwegaandoeningen

Mogelijk
vermijdbare
opnamen no.
(%)
34 (16.7)

15 (7.4)

Geassocieerde
geneesmiddelen

TAR’s (27), OAC’s (10),
NSAID’s (12), LMWH’s (2),
corticosteroïden (2),
spironolacton (1), SSRI (1)
Benzodiazepinen (20), SSRI’s
(7), opioïden (5), diuretica (4),
parkinsonmiddelen (3), TCA’s
(3), spasmolytica (2),
antipsychotica (2),
corticosteroïden (2), overige
antidepressiva (1),
vertigomiddelen (1), antiepileptica (1), motiliteit
bevorderende middelen (1)
NSAID’s (13), beta-blokkers
(10 waarvan 1x als
oogdruppel),
calciumantagonisten (11),
corticosteroïden (3),
thiazolidinedionen (2), TCA’s
(2), xanthinederivaten (1)
OAC’s (14), TAR’s (12),
NSAID’s ( 1), spironolacton
(1), LMWH (1), dipyridamol
(1)
RAS-remmers (9),
bètablokkers (6), nitraten (4),
benzodiazepinen (4), diuretica
(6), insuline (2), alfaadrenoreceptorantagonist (1),
TCA (1), calciumantagonist
(2), opioïd (1)
Opioïden (13), ijzerpreparaten
(3), calciumantagonisten (3),
mebeverine (2), TCA (1)
Insulinen (8),
sulfonylureumderivaten (6)
RAS-remmer (1), antipsychoticum (1)

11 (5.4)

Diuretica (13), RAS remmers
(2), NSAID (1), bètablokkers
(1), spironolacton (1), SSRI
(1), antipsychoticum (1), antiepilepticum (1)

7 (3.4)

Opioïden (4), NSAID’s (2),
bètablokkers (2), anti-

Page 41

Acuut coronair syndroom

Pijn op de borst
(angina pectoris),
acuut hartinfarct

6 (3.0)

Koorts/infectie

Algemene malaise,
leukopene koorts,
neutropenie
Boezemfibrilleren,
geleidingsstoornis,
hartstilstand
Acute en chronische
nierinsufficiëntie

3 (1.5)

Epilepsie

1( 0.5)

Ritmestoornissen

Nierinsufficiëntie

Epilepsie

epilepticum (1)
NSAID’s (5), thiazolidinedion
(1), schildklierhormoon (1),
calciumantagonist (1), RAS
remmer (1), digoxine (1),
diureticum (1)
Corticosteroïd (1), mesalazine
(1), antimetaboliet (1), PPI (1)

3 (1.5)

Digoxine (2), bètablokker (1),
schildklierhormoon (1)

2 (1.0)

Diureticum (1), spironolacton
(2), RASI-remmer(1),
antibioticum (1)
Anti-epilepticum (1), SSRI (1)

Afkortingen: TAR = trombocytenaggregatieremmer; GI = gastro-instestinaal; OAC = oral anticoagulans, NSAID = NonSteroidal Anti-Inflammatory Drug; LMWH = Low Molecular Weight Heparin; SSRI = Selective Serotonin Reuptake
Inhibitor; TCA = tricyclisch antidepressivum; RAS = Renine Angiotensine Systeem; PPI = protonpompremmer. NB: bij
één casus kunnen verschillende geneesmiddelen betrokken zijn geweest.

6.3.5 INTERRATER AGREEMENT
Zowel voor de causaliteit als vermijdbaarheid werden algoritmen gebruikt die in eerste instantie
door twee verschillende beoordelaars onafhankelijk van elkaar werden toegepast zonder
verdere consensusvorming. De interrater agreement was voor beide aspecten laag. Tabel 9 laat
de overeenkomst zien in de beoordeling van de mogelijke causaliteit: de eerste twee
beoordelaars waren het in 1283 van de 1966 gevallen (65%) met elkaar eens. De bijbehorende
kappa waarde was 30,4%.
Wat de mogelijke vermijdbaarheid betreft waren de eerste twee beoordelaars het met elkaar
eens in 395 van de 690 gevallen (57%) die door beide beoordelaars als mogelijke bijwerking
waren aangemerkt. De kappa statistiek kwam hier niet hoger dan 7,7% uit.

Page 42

Tabel 9: Overeenkomst in causaliteitsbeoordeling tussen beoordelaars
Beoordelaars
Niet causal
Mogelijk/zeker causal
Totaal

Niet causaal
593
332
925

Mogelijk/zeker causaal
351
690
831

Totaal
944
1022
1966

6.3.6 EXTRAPOLATIE NAAR NEDERLAND
Extrapolatie van de gegevens leidde tot een schatting van 40.102 geneesmiddel-gerelateerde
ziekenhuisopnamen (95% BI: 38.590-41.654), waarvan 7.988 (95% BI: 7.269-8.767) mogelijk
vermijdbaar, in 2005 in Nederland. In 2008 waren dat er naar schatting 39.029 (95% BI: 37.42740.680), waarvan 7.092 (95% BI 6.377-7.875) mogelijk vermijdbaar. Het percentage mogelijk
vermijdbare geneesmiddel-gerelateerde ziekenhuisopnames is daarmee gedaald van 19,9%
naar 18,2%.

Page 43

7.

DISCUSSIE EN AANBEVELINGEN

Voorafgaand aan dit onderzoek was in twee studies gebleken dat jaarlijks duizenden mogelijk
vermijdbare geneesmiddel-gerelateerde opnamen in Nederlandse ziekenhuizen plaatsvinden. In
de IPCI studie was gevonden dat 5.1% van alle acute ziekenhuisopnamen waarschijnlijk tot
zeker het gevolg van een geneesmiddelbijwerking waren en dat 29% van deze opnamen
potentieel vermijdbaar waren. Dit kwam naar schatting neer op jaarlijks 10.500 mogelijk
vermijdbare opnamen2,3.
Vervolgens kwam uit de HARM studie naar voren dat zelfs 46% van de mogelijk tot
waarschijnlijk geneesmiddel-gerelateerde ziekenhuisopnamen als potentieel vermijdbaar
konden worden beoordeeld. Extrapolatie hiervan naar Nederland resulteerde in 16.000
potentieel vermijdbare geneesmiddel-gerelateerde ziekenhuisopnamen op jaarbasis4-6. Hiervan
werd 72% in verband gebracht met voorschrijffouten en 26% met gebruiksfouten (inclusief
therapieontrouw).
Een opvallende bevinding in beide studies was dat deze mogelijk vermijdbare opnamen in
substantiële mate werden toegeschreven aan een beperkt aantal soorten bijwerkingen van een
beperkt aantal welbekende “oude” geneesmiddelgroepen (in het bijzonder OAC’s, TAR’s,
NSAID’s, bepaalde cardiovasculaire middelen, bloedglucoseverlagende middelen, bepaalde
psychofarmaca en sterke opioïden). Dit was voor het Ministerie van VWS aanleiding om een
multidisciplinaire expertgroep in te stellen die als opdracht kreeg om op basis van de twee
studies en verdere wetenschappelijke literatuur een advies uit te brengen over concrete
interventies, die op korte termijn tot meetbare verbeteringen zouden kunnen leiden bij de
extramurale toepassing van genoemde geneesmiddelgroepen. Het eindrapport van de
expertgroep verscheen in 2009 als het HW rapport10 waarvan later ook een enigszins
aangepaste Engelse versie uitkwam21,22. In het HW rapport werd onder meer aanbevolen om de
mate waarin de aanbevelingen van het rapport zouden worden opgevolgd structureel te
monitoren. Een concreet voorstel hiervoor werd in september 2009 bij het Ministerie van VWS
ingediend door een samenwerkingsverband van de Erasmus MC (Rotterdam), de Radboud
Universiteit Nijmegen, het PHARMO Instituut (Utrecht) en de Stichting Farmaceutische
Kengetallen (Den Haag).

7.1
INDICATOREN: MATE WAARIN DE HARM-WRESTLING AANBEVELINGEN
WORDEN OPGEVOLGD
De belangrijkste conclusies uit de vaststelling en meting van de HARM-Wrestling aanbevelingen
zijn:
1) dat veel aanbevelingen niet meetbaar zijn in de praktijk (van de 69 deel aanbevelingen
slechte 31 bij de huisartsen en 15 in de apotheek;

Page 44

Het verdient aanbeveling om de (deel)aanbevelingen die niet meetbaar werden geacht in de IPCI
resp. SFK database alsnog in kaart te brengen m.b.v. gericht onderzoek. Twee recente
voorbeelden betreffen de adherentie aan richtlijnen bij het voorschrijven van (drie)dubbele
antistolling (deelaanbeveling 7a) en de mate van laboratorium monitoring na de start van een
RAS-remmer (deelaanbeveling 25 b). In beide gevallen is gebleken dat er nog de nodige ruimte
voor verbetering is (Appendices 9 resp. 10).
2) dat het type indicator en het beloop daarvan kunnen verschillen tussen apotheek en huisarts;
3) dat er tussen 2007 en 2010 nauwelijks meetbare verbetering is opgetreden in het uitvoeren
van de Harm-Wrestling aanbevelingen.
Aan huisartsenzijde lieten 3 van de 31 concrete HW indicatoren tussen 2007 en 2010 een
verbetering zien en 28 niet. Bij de helft van deze 28 onveranderde indicatoren is dit niet zo
verwonderlijk omdat de mogelijkheden tot verdere verbetering al gering werden geacht in 2007.
Bij de andere helft werden er echter nog steeds matig grote tot grote mogelijkheden tot
verbetering ingeschat in 2010.
Aan apothekerszijde verbeterden 2 van de 15 meetbaar geachte HW indicatoren tussen 2007 en
2010 en de overige 13 indicatoren niet. Bij 9 van deze 13 indicatoren was de mogelijkheid tot
verdere verbetering al gering in 2007 dus is begrijpelijk dat zij onveranderd zijn gebleven. Bij 6
indicatoren werden de mogelijkheden tot verbetering in 2010 nog steeds matig groot tot groot
ingeschat.
De verbeteringen bij 3 huisartsenindicatoren en 2 apothekersindicatorenbestonden uit 4x
betere maagbescherming van geneesmiddelgebruikers met een hoog risico op gastrointestinale
complicaties en 1x het meten van de nierfunctie van oudere patiënten voorafgaand aan een
therapie met sotalol.
Aanbevelingen naar aanleiding van de indicatoren studie
1) De monitoring van de adherentie aan de HW aanbevelingen door middel van zogeheten
HW indicatoren is het meest doelmatig wanneer gebruik kan worden gemaakt van reeds
bestaande gegevensbestanden in Nederland. Uit deze studie blijkt dat dit mogelijk is.
Hierdoor wordt het bovendien mogelijk om HW indicatoren te vertalen naar continue
zorgverlener-gerichte monitoring in de praktijk. Indien overheid of zorgverzekeraars
belangstelling hebben voor een continue externe populatie-gebaseerde monitoring van
indicatoren in Nederland is dit via verschillende geautomatiseerde gegevensbestanden
te realiseren. Voor een aantal HW indicatoren zijn laboratoriumgegevens of redenen van
voorschrijven nodig. Deze zijn (nog) niet in de apothekersdatabase voorhanden maar
kunnen wel via huisartsendossiers of linkage van data (bijvoorbeeld in PHARMO)
worden gevonden.
2) Het verdient aanbeveling om bij implementatie van een verbeter traject geen nadruk te
leggen op HW indicatoren waarbij de mogelijkheden tot verdere verbetering slechts
gering zijn (bijv HW indicator 1: Percentage OAC gebruikers aan wie gelijktijdig cotrimoxazol is voorgeschreven) maar vooral nadruk te leggen op de HW indicatoren die
nog wel kunnen worden verbeterd en indicatoren die betrekking hebben op
geneesmiddelen die veel worden gebruikt (bijvoorbeeld: NSAIDs, benzodiazepinen,
Page 45

antidepressiva). Verdere mogelijkheden tot verbetering na 2010 werden als matig tot
groot ingeschat bij 16 huisartsenindicatoren en bij 6 apothekersindicatoren. Deze
indicatoren zijn onder te brengen in drie hoofdcategorieën:
1) het aanvragen van natrium, kalium en/of creatinine bepalingen bij patiënten met een
verhoogd risico op een elektrolytstoornis en/of verminderde nierfunctie.
2) de toevoeging van een extra geneesmiddel om de patiënt te beschermen tegen een
bijwerking van een ander geneesmiddel.
3) het waarborgen van persoonlijke vervolgconsulten wanneer patiënten met een verhoogd
valrisico starten of langdurig doorgaan met een psychofarmacon .

Beperkingen
Bij de interpretatie hiervan is van belang om ook de algemene en specifieke beperkingen van
iedere indicator in aanmerking te nemen. Men dient bijvoorbeeld de mate waarin de monitoring
van laboratoriumwaarden en het geven van vervolgconsulten zijn gerealiseerd bij
respectievelijk cardiovasculaire middelen en psychofarmaca voorzichtig te interpreteren. Deze
parameters zijn weliswaar meetbaar in de huisartsendatabase, maar hierbij kan niet worden
gecorrigeerd voor het feit dat een therapie ook door een medisch specialist kan worden
geïnitieerd om vervolgens door de huisarts te worden herhaald (waardoor het eerste recept van
de huisarts niet het eerste voorschrift voor de patiënt behoeft te zijn). Het verdient dan ook
aanbeveling om bij de hiervoor aanmerking komende indicatoren nader te onderzoeken,
waarom deze voor verdere verbetering in aanmerking lijken te komen: betekent dit vooral dat
de gewenste activiteit nog niet voldoende adequaat wordt uitgevoerd of alleen dat de activiteit
niet adequaat wordt vastgelegd of doorgegeven (vanuit het ziekenhuis). In een eerste gericht
onderzoek hiernaar is gebleken dat de monitoring van laboratoriumwaarden na de start van een
RAS-remmer nog beduidend kan worden verbeterd (zie Appendix 10).
Men dient eveneens rekening te houden met de beperkingen van de apothekersdatabase, zoals
het ontbreken van directe informatie over onderliggende ziekten en de reden van voorschrijven.
Hierdoor moeten deze op een indirecte en daardoor minder nauwkeurige wijze worden afgeleid
uit de gebruikte geneesmiddelen (zie bijv. indicator 19 over het gebruik van NSAID’s door
patiënten met een verhoogd risico op hartfalen of nierinsufficiëntie).
Sommige HW indicatoren dienen niet alleen afzonderlijk maar ook in onderlinge samenhang te
worden beoordeeld. Een goed voorbeeld is de vergelijking van de verschillende soorten patiënten met een verhoogd GI bloedingsrisico voor wie adequate maagbescherming wordt
aanbevolen: gebruikers van een niet-selectieve NSAID (indicator 3), gebruikers van laag
gedoseerd ASA (indicator 4) en gebruikers van een coxib in combinatie met laag gedoseerd ASA
(indicator 6). Wanneer wordt vergeleken hoe deze drie indicatoren voor 2007-2010 in de SFK
database hebben gescoord valt op dat de maagbescherming van gebruikers van laag gedoseerd
ASA nog achterblijft bij die van niet-selectieve NSAID gebruikers en dat de maagbescherming
van gebruikers van een coxib plus laag gedoseerd ASA nog verder achterblijft.

Page 46

gebruikers van een niet-selec- gebruikers van laag gedoseerd gebruikers van een coxib in
tieve NSAID (indicator 3)
ASA (indicator 4)
combinatie
met
laag
gedoseerd ASA (indicator
6).
Figuur 4. Vergelijking van de 50e percentielwaarden voor verschillende soorten patiënten
met een verhoogd risico op een GI complicatie aan wie adequate maagbescherming is
voorgeschreven volgens de SFK database

Tabel 10 Overlap tussen de IGZ Kwaliteitsindicatoren voor Apothekers en de thans
ontwikkelde Harm Wrestling indicatoren voor apothekers
IGZ Indicatoren
Nr

Omschrijving

12a

Aantal gebruikers van coumarines in combinatie
met co–trimoxazol
Percentage patiënten >70 jaar dat niet-selectieve
NSAID’s met gastroprotectie gebruikt
Percentage gebruikers sterke opioïden met tevens
laxantia

36
38

Corresponderende
HW Indicator
Landelijke
Mediaanwaarde in
2010
(10e – 90e percentiel) *

1
82 (71-90)

3

52 (37-66)

32

* Bron: www.sfk.nl/webrapportages/KISS. KNMP/SFK 2011

Een van de indicatoren voor apothekers (HW indicator 3: het percentage patiënten ouder dan 70
jaar dat niet-selectieve NSAID’s combineert met maagbescherming) maakt sinds enkele jaren
deel uit van de zogeheten Basisset van Kwaliteitsindicatoren voor Apothekers van de Inspectie
voor de Gezondheidszorg (IGZ). Deze Basisset correspondeert in totaal met drie verschillende
HW indicatoren voor apothekers. Bij twee van deze drie indicatoren was de mogelijkheid tot
verdere verbetering al gering in 2007 . Bij de resterende indicator was evenwel een duidelijke
verbetering waar te nemen. Met andere woorden, de enige IGZ indicator die in 2007 nog voor
verbetering in aanmerking kwam verbeterde ook terwijl er van de overige 5 indicatoren die nog

Page 47

voor verbetering in aanmerking kwamen (maar die niet in de IGZ set zaten) er slechts 1
verbeterde (in mindere mate dan de IGZ-indicator – zie fig.4 hierboven). Het verdient dan ook
zeker aanbeveling om het opnemen van HW indicatoren in de IGZ-Basisset van Kwaliteitsindicatoren voor Apothekers nader te bestuderen.

Huisartsen hebben hun eigen professionele kwaliteitscriteria ontwikkeld in het kader van de
zogeheten NHG-Praktijkaccreditering31. Gezien het stimulerend effect dat IGZ indicatoren plus
financiële consequenties op apothekers zouden kunnen hebben is het ook interessant om te
onderzoeken in hoeverre de huisartsenzorg baat kan hebben bij een formele externe set van
kwaliteitsindicatoren met financiële gevolgen. De resultaten die thans met de HW indicatoren
zijn verkregen m.b.v. huisartsendossiers laten niet alleen zien welke indicatoren toepasbaar zijn
op huisartsenpaktijken maar ook welke indicatoren hierbij vanuit het perspectief van
medicatieveiligheid aandacht verdienen.

Algemene aandachtspunten
Bepaalde algemene aandachtspunten die in het oorspronkelijke HARM-Wrestling rapport10
werden aangedragen zijn nog steeds van toepassing:
1)
Verspreiding van HW informatie onder huidige en toekomstige zorgprofessionals
via papier en elektronische media, via artikelen in vakbladen, via werkmaterialen voor
het farmacotherapieoverleg, via academisch en postacademisch onderwijs, via een of
meer Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraken (LESA’s) of Landelijke
Transmurale Afspraken (LTA’s), etc.
Het lijkt bijvoorbeeld wenselijk dat professionele richtlijnen voldoende aandacht schenken aan
die HW indicatoren, waarvan de mogelijkheden tot (verdere) verbetering als matig tot groot
worden ingeschat. Daarnaast is belangrijk om de thans ontwikkelde indicatoren te bezien in
samenhang met de aantallen potentieel vermijdbare ziekenhuisopnamen die hiermee verband
houden, omdat dit de beste mogelijkheden tot prioriteren biedt.
2)
zijn.

Het verbeteren van de randvoorwaarden die voor de HW implementatie essentieel

Het aantal geneesmiddel-specifieke HW deelaanbevelingen in Tabel 7 dat thans nog niet
meetbaar is onderstreept nog eens hoe belangrijk een betere vastlegging en overdracht van
zorggegevens door de verschillende zorgverleners is.
3)
Automatisering kan en moet een belangrijke bijdrage leveren aan de HW implementatie.
Een belangrijke ontwikkeling aan farmaceutische zijde is de beslissing om de traditionele
manier van medicatiebewaking op termijn te vervangen door dan wel aan te vullen met
zogeheten
Medisch
Farmaceutische
Beslisregels
(MFB’s).
Hiermee
kunnen
laboratoriumwaarden en andere relevante patiëntgegevens afzonderlijk en in onderlinge
samenhang worden toegepast om bepaalde geneesmiddelrisico’s veel beter te kunnen
Page 48

inschatten Bij een recente herevaluatie van de oorspronkelijke HARM-studie is gebleken dat een
nierfunctiestoornis bij 70 van de alle 714 (10%) geneesmiddel-gerelateerde ziekenhuisopnamen
een rol had gespeeld. Aangezien dit vooral het geval zal zijn geweest bij de 332 potentieel
vermijdbare opnamen had tussen de 10% en 20% van de potentieel vermijdbare opnamen
wellicht voorkómen kunnen worden als beter op de nierfunctie was gelet29. Recent buitenlands
onderzoek heeft aangetoond dat de apotheker een substantiële bijdrage kan leveren aan het
terugdringen van geneesmiddel-gerelateerde problemen wanneer deze toegang heeft tot de
nierfunctiewaarden van de patiënten aan wie geneesmiddelen worden voorgeschreven.c
Aan huisartsenzijde is recent de beslissingsondersteunende webservice van NHGDoc
geïntroduceerd. Deze attendeert de huisarts tijdens het spreekuur op eventuele risico’s en
afwijkingen in het medisch dossier van de patiënt. Zulke alertmeldingen kunnen betrekking
hebben op aanvullende diagnostiek of op een medicatie advies. Alle meldingen zijn gebaseerd op
de NHG-Standaarden en worden alleen gegenereerd als er klinisch relevante verschillen zijn
tussen het medisch dossier van de patiënt en de NHG-Standaard30.
Naast de drie zojuist beschreven algemene domeinen kunnen nog als extra aandachtspunten
worden genoemd:
4) Breder toegankelijk maken van de reden van voorschrijven voor de apotheker
De LESA Actueel medicatieoverzicht in de eerste lijn (2010) specificeert de volgende soorten
patiëntgegevens die goed aan de apotheker moeten worden overgedragen:d
reden van voorschrijven (indien van belang voor de doseringscontrole van geneesmiddelen die bij verschillende indicaties in een verschillende dosering worden voorgeschreven);
contra-indicaties: (bijv. hartfalen, zwangerschap, verminderde nierfunctie, allergieën en
intoleranties);
laboratoriumgegevens (creatinine/eGFR, Na, K, INR, farmacogenetische parameters,
bloed- of plasmaspiegel van geneesmiddelen met een kleine therapeutische breedte).
Bij bepaalde patiënten is de reden van voorschrijven niet alleen van belang voor een
doseringscontrole maar ook voor de bewaking op andere aspecten. Een goed voorbeeld is de
indicatiestelling van dubbele en driedubbele antitrombotische behandelingen. Zulke therapieën
kunnen noodzakelijk zijn maar verhogen wel het risico op ernstige bloedingen. In een
afzonderlijke studie is gebleken dat deze hoog-risico combinaties lang niet altijd in
overeenstemming met vigerende richtlijnen worden voorgeschreven (Appendix 8). Het verdient
dan ook aanbeveling dat de reden van voorschrijven ook in zulke gevallen aan de apotheker
wordt doorgegeven.

c Bhardwaja B et al. Improving prescribing safety in patients with renal insufficiency in the ambulatory setting: the
Drug Renal Alert Pharmacy (DRAP) program. Pharmacotherapy 2011;31:346-56
d http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_richtlijnen/k_samenwerking/k_lesas.htm

Page 49

5)
Toepassing van HW indicatoren om snel de effecten van nieuwe ontwikkelingen
inzichtelijk te maken
De thans ontwikkelde indicatoren kunnen ook worden aangewend om in kaart te brengen welke
consequenties nieuwe maatregelen van overheid of zorgverzekeraars in de praktijk kunnen
hebben voor de medicatieveiligheid. Een mooi voorbeeld is de recente beslissing dat vanaf 1 jan
2012 een andere vergoeding voor maagzuurremmers op recept geldt. Als een gebruiker deze
korter dan zes maanden nodig heeft moet de gebruiker de maagzuurremmer voortaan zelf
betalen32. Het verdient aanbeveling om met behulp van de daartoe geëigende HW indicatoren
(nrs. 3, 4 en 6) te volgen welke gevolgen deze maatregel heeft voor de mate waarin patiënten
met een hoog gastrointestinaal risico maagbescherming blijven gebruiken. Een eerste analyse in
de SFK database laat zien dat er in 2012 een duidelijke daling lijkt op te treden in de maagbescherming van nieuwe NSAID-gebruikers van 70 jaar en ouder (zie Figuur 5). De maatregel
heeft dus geleid tot een verslechtering van de indicatoren die over de periode 2007-2010 juist
verbeterd waren.

Figuur 5: Het aandeel gebruikers van NSAID’s van 70 jaar en ouder dat beschermd is door
het gebruik van een maagzuurremmer onderscheiden naar eerste gebruikers en mensen
die al langer een NSAID gebruiken33
HW indicatoren kunnen bovendien worden ingezet om te monitoren welke impact nieuwe
studies kunnen hebben op de dagelijkse praktijk (bijv. een studie in de British Medical Journal

Page 50

van vorig jaar waarin maagbeschermende protonpompremmers een negatief effect leken te
hebben op de werkzaamheid van laag gedoseerd ASA (acetylsalicylzuur)34e

7.2

GENEESMIDDEL-GERELATEERDE ZIEKENHUISOPNAMEN

Om te kunnen volgen of het aantal geneesmiddel-gerelateerde ziekenhuisopnamen door de jaren
heen daadwerkelijk de gehoopte daling vertoont werd een vervolgonderzoek op de
oorspronkelijke IPCI studie uitgevoerd. De algoritmes die werden gebruikt voor causaliteits
beoordelingen en vaststellen van vermijdbaarheid waren hetzelfde maar in de huidige studie
werd een efficientere manier ontwikkeld (de QUADRAT methode) om de prevalentie van het
aantal geneesmiddel gerelateerde opnamen vast te stellen, waardoor het in de toekomst
makkelijker is dit continue te monitoren.
1) In de QUADRAT methode wordt op basis van triggerlijsten een selectie gemaakt van het
totaal aantal acute opnamen en worden alleen de opnamen bekeken die een temporele
associatie hadden met geneesmiddelgebruik. In de initiele IPCI studie werden alle
opnamen bekeken, wat inefficient was omdat uiteindelijk maar 5% van de opnamen
geneesmiddel gerelateerd zijn. De studie liet zien dat de prevalentie van geneesmiddel
gerelateerde ziekenhuisopnamen licht gedaald lijkt te zijn (van 5.1% in IPCI (2003) tot
4.6% in 2005 (QUADRAT) en 3.9% in 2008 (QUADRAT).
2) Het percentage vermijdbare opnamen was 19% en daarmee veel lager dan in de
oorspronkelijke IPCI studie (toen 29%), wat zich vertaalt in een veel lager absoluut
aantal vermijdbare opnamen in Nederland dan werd geschat in 2003. Hoewel dezelfde
algoritmen werden gebruikt voor de beoordeling van causaliteit en vermijdbaarheid was
de interrater agreement slechter omdat er meer beoordelaars waren en de brieven vaak
niet duidelijk zijn. Hierdoor kunnen we niet zeker zijn dat deze schijnbare verbetering
echt is, of wordt vertekend door ruis. Een herhaalstudie zal moeten laten zien of de trend
stand houdt. Het is in ieder geval duidelijk dat de situatie niet is verslechterd omdat er
een duidelijke daling (gebruikmakend van dezelfde methode) te zien was tussen 2005 en
2008.
3) Het type vermijdbare opname (bloedingen, elektrolytstoornissen), de oorzaken
(dubbele medicaties, geen beschermende medicatie, doseringsfouten en contraindicaties) en de meest betrokken middelen (NSAIDs, TARs, OACs) zijn nog steeds
dezelfde als in de oorspronkelijke IPCI en HARM studies. Deze middelen en fouten
behoeven extra aandacht en kunne middels de indicatoren ook goed gemonitored
worden.

e

De onderzoekers pleiten echter zelf voor het geven van maagbeschermende protonpompremmers aan ASA
gebruikers met een hoog GI risico en er is inmiddels ook een nieuwe studie waarin geen effect werd gezien van
protonompremmers op het effect van ASA + clopidogrel als de gebruikers met zichzelf werden vergeleken [35]

Page 51

Hieronder gaan we gedetailleerder in op de specifieke bevindingen.
7.2.1 PREVALENTIE EN MOGELIJKE CAUSALITEIT
Toepassing van de oorspronkelijke triggerlijst uit de HARM studie (HARM-ADE) op de PHARMOLMR gekoppelde database resulteerde voor de meetjaren 2007-2010 in een stabiel
ongecorrigeerd bruto percentage van mogelijk geneesmiddel-gerelateerde opnamen rond de
6,5-7,0% van alle acute ziekenhuisopnamen. Wanneer tevens een eigen triggerlijst werd
meegenomen op basis van datamining analysen vooraf (HARM-ADD) werd een eveneens stabiel
bruto percentage van ca. 8% gevonden. Op basis van de resultaten van een steekproef uit alle
HARM-ADE en HARM-ADD gevallen in 2005 en 2008 waarvoor de causaliteit werd vastgesteld
(positief voorspellende waarden (PVW’s) bedroegen 53,7% in 2005 en 47,9% in 2008) en het
bruto percentage geneesmiddel gerelateerde opnamen bleek dat 4,6% resp. 3,9% van de acute
ziekenhuisopnamen in die jaren mogelijk geneesmiddel-gerelateerd waren geweest. Met andere
woorden, de number needed to evaluate was ruwweg 2 beoordelingen voor 1 treffer. Dit
betekent een grote doelmatigheidswinst vergeleken met de oorspronkelijke IPCI en HARM
studies waarin 14 resp. 18 beoordelingen per treffer nodig waren.
De overeenkomst in de beoordeling van de brieven op causaliteit was echter minder stabiel in
deze studie dan in de originele IPCI en HARM studies. De interrater agreement met betrekking
tot de causaliteitsbeoordeling was in de IPCI studie 92% (kappa = 0,67)3. In de HARM studie was
de agreement voor consensus eveneens hoog: 97,5%6. In de QUADRAT method gebruikten we 2
beoordelaars met een verschillende discipline (arts/apotheker), omdat bekend is uit de
literatuur dat deze verschillend kunnen scoren14,15. In de deze herhaalstudie moest er vaak een
derde beoordelaar worden ingeschakeld om de disagreements te beoordelen.
7.2.2 MOGELIJKE VERMIJDBAARHEID
De mogelijke vermijdbaarheid van de geneesmiddel-gerelateerde opnamen was 19,3%. Dit is
lager dan in de oorspronkelijke IPCI studie (28,7% van alle zekere/waarschijnlijke
bijwerkingen) en HARM studie (46,5% van alle geneesmiddel-gerelateerde opnamen). Hiervoor
zijn verschillende verklaringen denkbaar:
1)
Doordat de verschillende studies niet hetzelfde zijn opgezet (Tabel 11) zijn de verkregen
resultaten ook niet rechtstreeks met elkaar te vergelijken. In de HARM-studie werd bijvoorbeeld
meegenomen dat ook zoveel mogelijk toedienfouten (incl therapieontrouw) moesten worden
opgespoord, terwijl dat in de QUADRAT studie niet het geval was. Hier zijn alleen aparte
toedienfouten (zoals het spuiten van te veel insuline) meegenomen zonder expliciete aandacht
voor therapieontrouw. Wanneer het percentage mogelijke vermijdbaarheid van de HARM studie
wordt herberekend zonder de 87 cases waarin alleen een toedienfout werd vastgesteld 4 daalt
dit percentage tot 39% (245/627).
2)
Het individueel beoordelen van een geneesmiddel-gerelateerde event is veelal moeilijk
en bovendien kunnen de resultaten bij artsen en apothekers verschillend zijn14,15. In de HARM
studie (waar alle casus door dezelfde 2 apothekers onafhankelijk van elkaar werden
beoordeeld) was de interrater agreement voor consensus 97,5% voor de causaliteitsbeoordeling
maar 74% voor de beoordeling van vermijdbaarheid 6. In deze herhaalstudie kwamen de eerste

Page 52

twee beoordelaars van iedere casus niet bijeen om consensus te bereiken maar werd de casus
rechtstreeks en geblindeerd voorgelegd aan een ervaren klinisch farmacoloog als 3e
beoordelaar. Dit pleit ervoor om in de toekomst iedere casus te laten beoordelen door een klein
vast panel dat tenminste bestaat uit een arts, een apotheker en een ervaren klinisch farmacoloog
en om dit drietal bij discrepantie in de beoordeling gezamenlijk naar consensus te laten streven.
3)
Uit een nadere analyse van ca. 700 moeilijk te beoordelen QUADRAT gevallen zijn nog
meer mogelijkheden naar voren gekomen om de beoordeling van mogelijke vermijdbaarheid te
verbeteren: volledige weergave van het aantal triggers per patiënt; aanpassing van het
instrument om vermijdbaarheid te beoordelen; en uitbreiding van de thans gebruikte bronnen
(Appendix 9; zie ook de sectie over Beperkingen en verbetermogelijkheden hieronder).
De mogelijk vermijdbare ziekenhuisopnamen hadden als meest voorkomende reden van
opname: GI complicaties, fracturen, hartfalen, bloedingen buiten het GI stelsel, duizeligheid/collaps/hypotensie/syncope, ileus/obstipatie, hyperglykemie/hypoglykemie en elektrolytstoornissen/dehydratie. De betrokken geneesmiddelen, die het meest vaak met een mogelijk
vermijdbare ziekenhuisopname in verband werden gebracht waren de NSAID’s, diuretica
(inclusief spironolacton), TAR’s , OAC’s, benzodiazepinen, opioïden, beta-blokkers, calciumantagonisten, bloedglucoseverlagende middelen en RAS-remmers.
In kwalitatieve zin komen deze bevindingen goed overeen met de resultaten van de eerdere IPCI
studie, HARM studie en buitenlandse studies. Dit komt niet als een verrassing, aangezien deze
herhaalstudie gebruik heeft gemaakt van triggers die mede van die eerdere studies waren afgeleid. In meer kwantitatieve zin zijn er wel verschillen zichtbaar in de rangorde van de
verschillende events en in de rangorde van de verschillende geneesmiddel(groep)en. Het is
mogelijk dat de verschillen zijn toe te schrijven aan verschillen in opzet en uitvoering tussen de
HARM studie, IPCI studie en QUADRAT studie (zie Tabel 11). Hieruit valt te concluderen dat bij
het monitoren van mogelijk geneesmiddel-gerelateerde ziekenhuisopnamen door de jaren heen,
de studieopzet steeds gelijk moet zijn om de resultaten van verschillende jaren rechtstreeks met
elkaar te kunnen vergelijken.

Page 53

Tabel 11: Enkele relevante verschillen tussen de opzetten van de verschillende studies
(HARM, IPCI en QUADRAT)

Opsporing en gegevensverzameling van
mogelijk geneesmiddel-gerelateerde
ziekenhuisopnamen

Beoordeling van
a) mogelijke
causaliteit
b) mogelijke
vermijdbaarheid

Steekproef

Aparte toestemming
van patiënt nodig
Meetperiode

HARM-studie4-6

IPCI studie2,3

Handmatige beoordeling van
acute opnamen (aan de hand
van een triggerlijst) in
ziekenhuizen (prospectief).
Van de mogelijk geneesmiddel-gerelateerde opnamen
werd het medisch dossier geraadpleegd, zo nodig aangevuld met navraag bij de
behandelend arts en/of
patiënt. De medicatiehistorie
uit de openbaar apotheek en
laboratoriumgegevens (uit het
ziekenhuis- en/of huisartsenlaboratorium) werden
eveneens verzameld en
beoordeeld.
a) Volgens de eerste
drie assen van het
algoritme van
Kramer et al. 197912
b) Volgens een
modificatie van het
algoritme van
Schumock en
Thornton 199213
Representatieve steekproef
uit de Nederlandse
academische centra,
topklinische ziekenhuizen en
algemene ziekenhuizen (excl.
psychiatrische ziekenhuizen).
Ja

Extractie van opname uit
medische dossiers van
huisartsen. Ophalen en
kopiëren van
ontslagbrieven bij
huisartsen.
Handmatige beoordeling
van ontslagbrieven over
ziekenhuisopnamen plus
informatie uit het
Elektronisch Patiënten Dossier (EPD) van de betrokken
huisarts.

40 dagen (waardoor seizoensinvloeden niet systematisch
zijn meegenomen)

Heel jaar (waardoor het
meenemen van
seizoensinvloeden – zoals
dehydratie in hartje zomer –
was geborgd)
Oncolytica, geplande
opnamen, opnamen
verloskunde

a)

Volgens de WHO
classificatie
b) Volgens de algoritmen van
Schumock en
Thornton 199213
en van Hallas e.a.
200213,16

Selectie van huisartsen die
gegevens aan de IPCI
database leverden ten tijde
van de studie en bij wie de
opname rate overeenkwam
met het landelijk beeld
Nee

QUADRAT studie
Dit rapport
Gecomputeriseerde
voorselectie op basis van de
triggerlijst uit de HARMstudie uitgebreid met een
eigen triggerlijst.
Vervolgens handmatige
beoordeling van de
geselecteerde gevallen op
basis van de ontslagbrief over
de desbetreffende opname
plus de medicatiehistorie uit
de openbaar apotheek.

a)

Volgens de eerste
drie assen van het
algoritme van
Kramer et al. 197912
b) Volgens een
modificatie van het
algoritme van
Schumock en
Thornton 1992 13
Sample uit de Nederlandse
ziekenhuizen (gebaseerd op
hun bereidheid tot
participatie en op de snelheid
waarmee zij de gevraagde
brieven leverden)
Nee
Heel jaar (waardoor het
meenemen van
seizoensinvloeden – zoals
dehydratie in hartje zomer –
was geborgd)
Geplande opnamen
Patiënten die in het
ziekenhuis met geneesmiddelen werden behandeld zonder
daar te zijn opgenomen
Bijwerkingen

Exclusiecriteria

Geplande opnamen; opnamen
van verloskundige patiënten,
psychiatrische patiënten en
kinderen

Focus

Bijwerkingen en
toedienfouten
2 apothekers (2 in totaal)
beoordeelden eerst onafhankelijk en streefden vervolgens naar consensus; zo
nodig werd beoordeeld door
3e apotheker

Bijwerkingen

Ja

Nee

1 arts en 1 apotheker (15 in
totaal) beoordeelden onafhankelijk; alle verschillen
werden vervolgens
beoordeeld door 3e beoordelaar (2 klinisch farmacologen
in totaal)
Nee

Relatief hoog

Relatief laag

Relatief laag

Beoordeling

Aandacht voor de kosten
Kosten van het
onderzoek zelf

2 artsen (2 in totaal) beoordeelden eerst onafhankelijk
en streefden vervolgens
naar consensus; zo nodig
werd beoordeeld door 3e
arts

Page 54

7.2.3 BEPERKINGEN EN VERBETERMOGELIJKHEDEN VAN DE METHODE
Middels de QUADRAT studie hebben we een methode ontwikkeld waarmee periodiek, efficient
gemonitored kan worden of er verandering optreden in de prevalentie van geneesmiddel
gerelateerde ziekenhuisopnamen. De methode kan nog verbeterd worden op de volgende wijze:
1.
De voorselectie van mogelijk geneesmiddel-gerelateerde ziekenhuisopnamen was gebaseerd op de reden van opname plus de medicatiehistorie uit de openbaar apotheek. In deze
laatste bron wordt niet, of in ieder geval niet systematisch, vastgelegd welke geneesmiddelen de
patiënt in het ziekenhuis krijgt zonder daar te zijn opgenomen. Het gaat hoofdzakelijk om
bepaalde oncologische middelen en contrastvloeistoffen. Aangezien ook deze geneesmiddelgroepen kunnen leiden tot een geneesmiddel-gerelateerde opname, zijn ze in onze herhaalstudie
waarschijnlijk ondervertegenwoordigd. In de eerdere IPCI studie waren oncologische en
immunosuppressieve middelen bij 18% van de geneesmiddel-gerelateerde opnamen betrokken,
maar deze opnamen werden slechts voor een gering deel vermijdbar geacht2. Met andere
woorden, de wijze van voorselecteren leidt weliswaar tot een onderschatting van de prevalentie
van geneesmiddel-gerelateerde opnamen, maar heeft waarschijnlijk weinig invloed op het aantal
mogelijke vermijdbare gevallen.
2.
Niet ieder ziekenhuis dat voor de steekproef in aanmerking kwam was ook bereid om te
participeren in het onderzoek en enkele deelnemende ziekenhuizen hebben relatief veel aan het
aantal beoordeelde ontslagbrieven bijgedragen. Daardoor is een convenience sample ontstaan.
Hoewel we er niet vanuit gaan dat de PVW erg varieert tussen ziekenhuizen, is in de HARMstudie wel gezien dat de prevalentie van acute geneesmiddel-gerelateerde opnamen in academische ziekenhuizen hoger uitkwam dan die in andere ziekenhuizen4. In principe is hier met
de gecorrigeerde PVW wel voor gecorrigeerd. Bovendien kan niet worden uitgesloten dat
ontslagbrieven uit verschillende ziekenhuizen kunnen variëren in kwaliteit en volledigheid van
de informatie.
3.
Ontslagbrieven zijn alleen bedoeld om de huisarts in te lichten over de diagnostiek en
behandelingen die de patiënt in het ziekenhuis heeft ondergaan. Dit heeft onder meer tot gevolg
gehad dat:
a) Sommige ontslagbrieven slechts summiere informatie gaven (zeker wanneer er sprake
was van een orthopedisch behandelde botbreuk)
b) Ontslagbrieven zelden of nooit de verwijzend huisarts wezen op tekortkoming(en) in
diens handelen (zoals ontoereikende monitoring of onjuist off label gebruik)
c) Ontslagbrieven ook zelden of nooit aangaven waar de patiënt de geneesmiddelen had
verkregen (eigen openbaar apotheek, andere openbaar apotheek, politheek,
internetapotheek).
Opvallend was ook dat de specialist meestal niet expliciteert of een bepaald geneesmiddel of een
bepaalde combinatie van geneesmiddelen verantwoordelijk werd gehouden voor de event die
tot de ziekenhuisopname had geleid. Dit onderstreept de noodzaak van de algemene aanbeveling
6 in het HARM-Wrestling rapport dat een arts, ongeacht of die binnen of buiten het ziekenhuis
werkzaam is, snel en adequaat doorgeeft aan de patiënt, de andere behandelend artsen en de
apotheker, die rechtstreeks bij de zorg voor de patiënt is betrokken, wanneer een geneesmiddel
vanwege een ernstige bijwerking wordt gestaakt10. Dit gebeurt bij voorkeur via een stoprecept
Page 55

of farmaceutisch ontslagbericht, waarin niet alleen staat wanneer welk middel is gestopt, maar
ook waarom dat is gebeurd en welk middel daarvoor eventueel in de plaats is gekomen. Bij dit
alles is natuurlijk essentieel dat de event door de behandelend arts als een bijwerking wordt
herkend. Al met al verdient het aanbeveling om met de beroepsverenigingen van medisch
specialisten te overleggen hoe ontslagbrieven informatiever kunnen worden gemaakt op het
punt van geneesmiddel-gerelateerde patiëntveiligheid.
4.
Het aangepaste algoritme van Kramer e.a. 197912 dat in navolging van eerdere studies
werd toegepast om mogelijke causaliteit vast te stellen bleek niet in alle gevallen adequaat te
zijn.
In dat algoritme is bijvoorbeeld geen plaats voor een positieve dechallenge, rechallenge of extra
challenge door middel van dosisverhoging, zoals dat bijvoorbeeld wel het geval is met het
algoritme van Naranjo e.a. 198117. Het algoritme stelt evenmin het oordeel van de behandelend
arts aan de orde. Bovendien leidde het algoritme niet altijd tot de gewenste uitkomst. Wanneer
het event een bekende bijwerking van een geneesmiddel was maar in het beschreven geval een
andere oorzaak veel waarschijnlijker was dan het geneesmiddel, dan kon strikte toepassing van
het algoritme toch leiden tot de typering als mogelijke bijwerking in plaats van een typering als
onwaarschijnlijke bijwerking. Dit deed zich bijvoorbeeld voor bij een kind met diarree dat
weliswaar amoxicilline kreeg maar bij wie een veel aannemelijker oorzaak werd geconstateerd
(gastroenteritis bij de directe familieleden).
Tenslotte kon zich het probleem voordoen dat de trigger van event plus geneesmiddel, waarop
de patiënt was geselecteerd niet op een bijwerking wees, maar een andere trigger waarop de
patiënt niet was geselecteerd duidelijk wel.
5.
Het algoritme van Schumock en Thornton 200213 dat in navolging van eerdere studies
werd toegepast om mogelijke vermijdbaarheid vast te stellen bleek beperkingen te hebben.
Het probleem wordt geïllustreerd door het feit dat 1189 van 2043 beoordeelde brieven in onze
herhaalstudie door een ervaren 3e beoordelaar moesten worden beoordeeld. Zoals eerder
aangegeven verdient het aanbeveling om in de toekomst iedere casus te laten beoordelen door
een panel dat tenminste bestaat uit een arts, een apotheker en een ervaren klinisch farmacoloog
en dat bij discrepantie in de individuele beoordeling gezamenlijk naar consensus streeft.
Uit een nadere analyse van ongeveer 700 moeilijk te beoordelen gevallen (appendix 9) blijkt
welke andere maatregelen kunnen voorkómen dat een mogelijk vermijdbare casus toch niet als
vermijdbaar (vals-negatief) wordt beoordeeld:
-

-

Onvolledige/onjuiste triggers: volledige weergave van het aantal triggers per patiënt
Aspecten die niet expliciet aan bod komen in het algoritme van Schumock en Thornton:
uitbreiding van het oorspronkelijke algoritme met gerichte vragen over duplicatie van
(bij)werkingen, therapieduur en eerdere ontregelingen of voorafgaande symptomen.
Informatie niet toereikend: uitbreiding van de thans gebruikte bronnen (ontslagbrief en
medicatiehistorie in de openbaar apotheek) met huisartsgegevens over
laboratoriumuitslagen voorafgaand aan de opname en de reden van voorschrijven. Zulke
gegevens zullen in de toekomst steeds meer in de PHARMO database beschikbaar zijn.

Het is aannemelijk dat het percentage mogelijke vermijdbaarheid onder invloed van deze
Page 56

maatregelen substantieel zal kunnen toenemen (zie Appendix 9).
6.
De resultaten leveren een duidelijk algemeen beeld op maar bieden slechts beperkt
inzicht in de prevalentie van afzonderlijke geneesmiddel-gerelateerde opnamen. Dit kan in de
toekomst worden ondervangen door het gericht uitvoeren van aanvullend onderzoek. Een voor
de hand liggende mogelijkheid zou bijvoorbeeld zijn om voor één of meer specifieke eventgeneesmiddelcombinaties extra ontslagbrieven op te vragen en te beoordelen. Het is ook
denkbaar om voor het evalueren van een relevant deelonderwerp een aparte studie op te zetten,
waarbij een andere methodologie wordt ingezet die rechtstreeks op het onderwerp in kwestie is
toegesneden. Een goed voorbeeld hiervan is het evalueren van NSAID-gerelateerde GI
ziekenhuisopnamen, door in de PHARMO-LMR gekoppelde database rechtstreeks het population
attributable risk (PAR) door de tijd heen te meten18. Die methode kan eveneens worden
gebruikt voor ASA-gerelateerde GI ziekenhuisopnamen.
7.2.4 CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN
1.
Het aandeel geneesmiddel-gerelateerde ziekenhuisopnamen, volgens de originele
HARM-ADE triggerlijst, is sinds 2005 stabiel gebleven op 6,5 tot 7,0% van alle acute opnamen.
Met de HARM-ADD events erbij lag dit stabiel op 8%. Bij het handmatig beoordelen van een
steekproef van de voorgeselecteerde events in 2005 en 2008 bleek dat van de 2 automatisch
geselecteerde gevallen ongeveer 1 inderdaad mogelijk geneesmiddel-gerelateerd was. De
geautomatiseerde voorselectie, ontwikkeld in het kader van deze herhaalstudie, is dan ook een
doelmatige manier om ongecorrigeerde bruto metingen uit te voeren van acute ziekenhuisopnamen die mogelijk geneesmiddel-gerelateerd zijn geweest. Deze bruto metingen kunnen
eenvoudig en zonder hoge kosten periodiek worden uitgevoerd, zowel voor het totaal als voor
belangrijke categorieën van events. Het handmatig corrigeren van bruto aantallen op mogelijke
causaliteit en mogelijke vermijdbaarheid is veel arbeidsintensiever en daardoor ook beduidend
duurder.
2.
Uit een handmatige beoordeling van steekproeven uit alle HARM-ADE en HARM-ADD
gevallen in 2005 en 2008 is gebleken dat de positief voorspellende waarde (PVW) 53,7% was in
2005 en 47,9% in 2008. Correctie van bruto metingen met deze percentages leidt tot een
prevalentie van geneesmiddel gerelateerde ziekenhuisopnamen van 4,6% in 2005 en 3,9% in
2008. De reductie is statistisch significant.
3.
Deze mogelijk geneesmiddel-gerelateerde opnamen werden voor 20% (2005) en 18%
(2008) als mogelijk vermijdbaar beoordeeld, wat naar schatting overeenkomt met resp. 8.000 en
7.000 vermijdbare gevallen per jaar in Nederland. Uit een nadere analyse van ca. 700 moeilijk te
beoordelen gevallen is evenwel gebleken dat de beoordelingswijze m.b.t. mogelijke
vermijdbaarheid (ontleend aan de eerdere IPCI en HARM studies) kwetsbaar kan zijn voor
individuele verschillen in interpretatie. Bij een verbetering van de gevolgde werkwijze zou het
percentage mogelijke vermijdbaarheid kunnen toenemen tot 25%, waardoor het gemeten aantal
mogelijk vermijdbare gevallen per jaar zou kunnen stijgen tot ca. 10.000 (2005) en 9.000
(2008).
4.
Om de beperkingen in de methoden en de variabiliteit zoveel mogelijk te ondervangen
worden de volgende aanpassingen aangeraden:

Page 57

a) Het trekken van een meer evenwichtige en representatieve steekproef van
ontslagbrieven
b) Handmatige beoordeling van iedere casus uit de steekproef door een klein vast
panel dat door de jaren heen zo stabiel mogelijk wordt gehouden. Het panel
bestaat tenminste uit een arts, een apotheker en een ervaren klinisch
farmacoloog die bij discrepanties in hun beoordeling gezamenlijk naar consensus moeten streven.
c) De volledige weergave van alle triggers die op de ziekenhuisopname van de
patiënt betrekking kunnen hebben.
d) Het betrekken van enkele bijkomende aspecten (positieve dechallenge,
rechallenge of extra challenge door middel van dosisverhoging; het oordeel van
de behandelend arts) bij de beoordeling op mogelijke causaliteit.
e) Het aanpassen van de beoordeling op mogelijke vermijdbaarheid
f) Uitbreiding van het oorspronkelijke algoritme met gerichte vragen over
duplicatie van (bij)werkingen, therapieduur en eerdere ontregelingen of
voorafgaande symptomen.
g) Uitbreiding van de thans gebruikte bronnen (ontslagbrief en medicatiehistorie
in
de
openbare
apotheek)
met
huisartsgegevens
(bijv
over
laboratoriumuitslagen voorafgaand aan de opname en diagnostische
informatie).
h) Het gericht uitvoeren van aanvullend onderzoek om meer inzicht te krijgen in
de prevalentie van afzonderlijke geneesmiddel-gerelateerde opnamen:
i. voor één of meer specifieke event-geneesmiddelcombinaties extra
ontslagbrieven opvragen en beoordelen
ii. uitvoering van aparte deelstudies waarbij een andere methodologie
wordt gebruikt (zoals het bestuderen van NSAID-en ASA-gerelateerde GI
ziekenhuisopnamen door het population attributable risk door de tijd
heen te meten)
5.
Vervolgmetingen zullen thans duidelijk moeten maken in hoeverre de dalende trend
tussen 2005 en 2008 zich in latere jaren voortzet. Het lijkt niet nodig om ieder jaar een
uitgebreide handmatige correctie op de bruto cijfers te herhalen. In plaats hiervan moet ieder
jaar opnieuw worden afgewogen hoe zinvol een dergelijke correctie lijkt te zijn, waarbij men
rekening dient te houden met de volgende factoren:
a) eventuele trends in het ongecorrigeerde bruto percentage voor één of meer categorieën
ziekenhuisopnamen die mogelijk geneesmiddel-gerelateerd zijn geweest
b) eventuele trends in de monitoring met behulp van bepaalde HARM-Wrestling (HW)
indicatoren
c) de voortgang die zorgprofessionals hebben geboekt met het implementeren van
professionele richtlijnen en HW aanbevelingen
d) nieuwe kennis over mogelijk vermijdbare bijwerkingen van oude en nieuwe
geneesmiddelen
e) de resterende onzekerheid die aan het handmatig beoordelen van mogelijke
Page 58

vermijdbaarheid kan blijven kleven, ook na het doorvoeren van de aanbevolen
aanpassingen.
Om beter inzicht te krijgen in de effectiviteit van de maatregelen die thans nog volop worden
geïmplementeerd, verdient het aanbeveling om de ontwikkelde QUADRAT methode (incl. de
handmatige correctie op de bruto cijfers met inachtneming van de voorgestelde aanpassingen)
nog tenminste één maal te herhalen. Zoals de tweede EMGO/Nivel-studie over de
zorggerelateerde schade in ziekenhuizen (vier jaar na de eerste evaluatie) heeft laten zien, kan
een snelle herevaluatie leiden tot het teleurstellend resultaat dat vermindering in zorggerelateerde schade nog niet zichtbaar is19. Het lijkt daarom raadzaam om de handmatige
beoordeling van geneesmiddel-gerelateerde ziekenhuisopnamen niet eerder te herhalen dan in
2013 of 2014.

7.3

WAAR MOET DE FOCUS LIGGEN OM HET AANTAL OPNAMEN TE REDUCEREN?

In deze studie hebben we separaat de Harm-Wrestling indicatoren (proces parameters) en de
opnamen (uitkomsten) ge-evalueerd. De directe relatie tussen proces parameter en uitkomst
moet in separate studies worden uitgevoerd en dat lag buiten de scope van de huidige opdracht.
Aangezien de minister zich tot doel heeft gesteld het aantal opnamen door geneesmiddelen te
reduceren is het wel leerzaam om te kijken op welke aanbevelingen het beste gefocused kan
worden om snel resultaat te bereiken. Dit hangt af van de mate waarbij verbetering nog mogelijk
is (bijvoorbeeld maagbescherming bij NSAIDs, ASA: zie discussie in sectie 7.1), de mate van
gebruik van de geneesmiddelen (indien gebruik hoog is heeft het op populatie niveau meer
impact) en de sterkte van de associatie tussen ‘de fout’ en de event die daaruit voorkomt. In
epidemiologische termen heet dit het populatie attributief risico. Dit getal geeft weer hoeveel
gevallen in de populatie te vermijden zijn indien de expositie wordt weggehaald. De
componenten hierbij zijn de prevalentie van het gebruik van het geneesmiddel in de populatie
(p), het relatieve risico van de event tijdens gebruik van het geneesmiddel (RR) en het totaal
aantal opnamen in Nederland voor het specifieke event. De meest gebruikte geneesmiddelen in
Nederland die ook in de aanbevelingen voorkomen zijn NSAIDs, ASA, orale anticoagulantia en
psychofarmaca (www.gipdatabank.nl). Het verdient dus aanbeveling om concrete maatregelen
voor verbetering op deze middelen in te zetten. De recente maatregelel om maagbescherming bij
NSAID gebruik niet meer te vergoeden, wat heeft geresulteerd in een afname van het gebruik
(zie figuur 5) kan dus een negatief effect hebben op het aantal vermijdbare opnamen.

Page 59

REFERENTIES

1. Beijer HJ, de Blaey CJ. Hospitalisations caused by adverse drug reactions (ADR): a metaanalysis of observational studies. Pharm World Sci. 2002;24:46-54.
2. Sturkenboom MCJM, Dieleman JP. Ziekenhuisopnames door bijwerkingen van
geneesmiddelen- een inventarisatie. Eindrapport. Rotterdam: ErasmusMC; 2006.
3. Van der Hooft CS, Dieleman JP, Siemes C et al. Adverse drug reaction-related
hospitalisations: a population-based cohort study. Pharmacoepidemiol Drug Saf.
2008;17:365-371.
4. Van den Bemt PMLA, Egberts ACG, Leendertse A. Hospital Admissions Related to
Medication (HARM). Een prospectief, multicenter onderzoeker naar geneesmiddel
gerelateerde
ziekenhuisopnames.
Eindrapport.
Utrecht:
Division
of
Pharmacoepidemiology & Pharmacotherapy, Utrecht Institute for Pharmaceutical
Sciences; 2006.
5. Van den Bemt PMLA, Leendertse A, Egberts ACG. Het HARM-onderzoek: een observationeel multicenteronderzoek naar geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnames.
Bijblijven. 2007;23.
6. Leendertse AJ, Egberts AC, Stoker LJ, van den Bemt PM. Frequency of and risk factors for
preventable medication-related hospital admissions in the Netherlands. Arch Intern Med.
2008;168:1890-1896.
7. De Bruijne MC, Zegers M, Hoonhout LHF, Wagner C. Onbedoelde schade in Nederlandse
ziekenhuizen. Dossieronderzoek van ziekenhuisopnames in 2004. Amsterdam/Utrecht:
EMGO Instituut/NIVEL; 2007.
8. De Smet PAGM. Onbedoelde gezondheidsschade. Pharm Weekbl. 2007;142:42.
9. Klink, A. and Bussemaker, J. Overzicht en tijdpad patiëntveiligheid. Brief aan de
Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal. 2007. Den Haag, Ministerie van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport.
10. Anoniem. HARM-WRESTLING: een voorstel van de Expertgroep Medicatieveiligheid
m.b.t. concrete interventies die de extramurale medicatieveiligheid op korte termijn
kunnen verbeteren. 2009. Den Haag, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.
11. Anonymous. Clinical classifications software (CCS) for ICD-9-CM. 2012. Rockville,
Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP).
12. Kramer MS, Leventhal JM, Hutchinson TA, Feinstein AR. An algorithm for the operational
assessment of adverse drug reactions. I. Background, description, and instructions for
use. JAMA. 1979;242:623-632.
13. Schumock GT, Thornton JP. Focusing on the preventability of adverse drug reactions.
Hosp Pharm. 1992;27:538.
14. Van Doormaal JE, Mol PG, van den Bemt PM et al. Reliability of the assessment of
preventable adverse drug events in daily clinical practice. Pharmacoepidemiol Drug Saf.
2008;17:645-654.
15. Wright DJ, Aykroyd RG, Chrystyn H. Clinical pharmacy interventions by clinical panels:
which health professionals should be included? Br J Clin Pharmacol. 1998;46:278p.
16. Hallas J, Harvald B, Gram LF et al. Drug related hospital admissions: the role of
Page 60

definitions and intensity of data collection, and the possibility of prevention. J Intern Med.
1990;228:83-90.
17. Naranjo CA, Buso U, Sellers EM et al. A method for estimating the probability of adverse
drug reactions. Clin Pharmacol Ther. 1981;30:239-245.
18. Herings RM, Klungel OH. An epidemiological approach to assess the economic burden of
NSAID-induced gastrointestinal events in The Netherlands. Pharmacoeconomics.
2001;19:655-665.
19. Langelaan M, Baines RJ, Broekens MA, and et al. Monitor Zorggerelateerde Schade
2008:Dossieronderzoek in Nederlandse ziekenhuizen. 2010. Amsterdam/Utrecht, EMGO
+ Instituut/Nivel.
20. Vlug AE, van der LJ, Mosseveld BM et al. Postmarketing surveillance based on electronic
patient records: the IPCI project. Methods Inf Med. 1999;38:339-344.
21. Warlé-van Herwaarden MF, Kramers C, Sturkenboom MC, van den Bemt PM, De Smet PA.
Targeting Outpatient Drug Safety: Recommendations of the Dutch HARM-Wrestling Task
Force. Drug Saf. 2012;35:245-259.
22. Warlé-van Herwaarden, MF, Kramers, C, Sturkenboom, MCJM, Van den Bemt, PMLA, and
De Smet, PAG M. Targeting outpatient drug safety: recommendations of the Dutch Harmwrestling Task Force.
2011. The Hague, KNMP. Available from URL:
http://www.knmp.nl/downloads/medicijnenzorgverlening/medicatieveiligheid/harmwrestlingEnglishcopyrightKNMP.pdf/
[Accessed 2012 Jan 3]
23. Hou FF, Zhang X, Zhang GH et al. Efficacy and safety of benazepril for advanced chronic
renal insufficiency. N Engl J Med. 2006;354:131-140.
24. Hou FF, Xie D, Zhang X et al. Renoprotection of Optimal Antiproteinuric Doses (ROAD)
Study: a randomized controlled study of benazepril and losartan in chronic renal
insufficiency. J Am Soc Nephrol. 2007;18:1889-1898.
25. Anoniem. Zakboek Verminderde Nierfunctie: doseringsadviezen voor geneesmiddelen
2012. Den Haag: Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie;
2012.
26. Timmers L. Laxans bij opiaat in poliklinische apotheek. Presentatie in parallelsessie 1
van het PRISMA Symposium 2011.
2011. [abstract beschikbaar op
http://www.prismanetwerk.nl/]
27. Anoniem. Richtlijn NSAID-gebruik en preventie van maagschade. Utrecht:
Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO; 2003.
28. Verduijn, M. M. and Folmer, H. Farmacotherapeutische Richtlijn Pijnbestrijding. Versie
Oktober
2007.
[Available
at:
http://nhg.artsennet.nl/upload/104/standaarden/FTR/Pijnbestrijding.html [Accessed
Nov 25,2007]].2007. Utrecht, Nederlands Huisartsen Genootschap.
29. Leendertse AJ, Van Dijk EA, De Smet PAGM, Van den Bemt PMLA. The contribution of
renal impairment to potentially preventable medication-related hospital admissions. Ann
Pharmacother. 2012; 46(5):625-33
30. Anoniem. NHGDoc- Beslissingsondersteunende webservice voor zorg op maat! 2012.
Utrecht, Nederlands Huisartsen Genootschap.
31. Anoniem. NGH-praktijkaccreditering_versie_2011-_Een_toelichting. Nederlands. 2012.
Utrecht, Huisartsen Genootschap Utrecht.
32. Anoniem. Maagzuurremmers op recept: vergoeding gewijzigd. 2011. Utrecht, Instituut
Page 61

voor Verantwoord Medicijngebruik.
33. Stichting Farmaceutische Kengetallen Minder maagbescherming bij gebruik NSAID 10
mei 2012, Pharmaceutisch Weekblad, Jaargang 147 Nr 19 [http://www.sfk.nl/nieuwspublicaties/PW/2012/minder-maagbescherming-bij-gebruik-nsaid
34. Charlot M et al. Proton pump inhibitor use and risk of adverse cardiovascular events in
aspirin treated patients with first time myocardial infarction: nationwide propensity
score matched study. BMJ 2011;342:d2690.
35. Douglas IJ et al. Clopidogrel and interaction with proton pump inhibitors: comparison
between cohort and within person study designs. BMJ 2012;345:e4388
36. Anoniem. Data en feiten 2011- Het jaar 2010 in cijfers. 2011. Den Haag, Stichting
Farmaceutische Kengetallen.

Page 62

APPENDIX 1 TECHNISCHE OMZETTING VAN HARM-WRESTLING
AANBEVELINGEN NAAR INDICATOREN

ALGEMENE SPECIFICATIES
Tabel A1a. Bepaling van medicatiegebruik
Geneesmiddel
of ATC-code
geneesmiddelengroep
Antidepressiva
N06A
Laag gedoseerd ASA
B01AC06, B01AC08, B01AC30, N02BA15 (dosering 100mg) of N02BA01
(dosering 80mg)
Benzodiazepinen
N05CF, N05CD, N05BA of N05CC
Beta-blokkers
C07
Bisfosfonaten
M05BA, M05BB, of M05XX
Calcineurine remmers
L04AA05 of L04AD01
Carbamazepine
N03AF01
Corticosteroiden
H02AB
Co-trimoxazol
J01EE01
Coxibs
M01AH
Diabetesmedicatie
A10
Digoxine
C01AA05
Glibenclamide
A10BB01 of A10BD02 of A10BD04
H2RA
A02BA
Itraconazol
J02AC02
Kaliumsparende
C03DA, C03DB, of C03EA
diuretica
Kaliumverliezende
C03A, C03B, C03E, C07B, C07CB03, C09BA, C09DA, C09XA52, C03C of C09DX01
diuretica
Ketoconazol
J02AB02
Niet-selectieve NSAID’s N02BA01, N02BA15, N02BA11, N02BA51, N02BA65 of M01A met uitzondering
van M01AH, M01AX05, M01AX12, M01AX21, M01AX24, M01AX25 en M01AX26
Laxantia
A06A, A02AA02, A02AA03, A02AA04, A06AC, A06AA, of A06AG
Lisdiuretica
C03C
Macroliden
J01FA of A02BD04
OAC
B01AA
Opioïden
N02AA met uitzondering van N02AA55, N02AA59 en N02AA79, N02AB, N02AC,
N02AD, N02AG, N02AE of N07BC01
Pentamidine
P01CX01
PPI’s
A02BC of M01AE52
RAS-remmers
C09
Sotalol
C07AA07
Spironolacton
C03DA01
SSRI's
N06AB, N06AX21 of N06AX16
Sulonylureumderivaten A10BB, A10BD02 of A10BD04
Thiazidediuretica
C03A, C03B, C03EA, C07B, C09BA, C09DA, C09XA52, C09DX01 of C07CB03
TAR
B01AC04, B01AC06, B01AC08, B01AC22, B01AC30, N02BA15 (dosering
100mg) of N02BA01 (dosering 80mg)
Thienopyridine
B01AC04, B01AC22 of B01AC30
derivaten

Page 63

Tabel A1b. Bepaling van co-morbiditeit
Aandoening
Bepaling in IPCI
Cerebrovasculaire
Geverifieerd
zoekalgoritme
in
aandoening
journaal en/of ICPC-code K89/K90 in
Ischemische hartziekte diagnose- of episode tabel.
Geverifieerd
zoekalgoritme
in
journaal of ICPC-code K74/K75/K76
in diagnose- of episode tabel.
Diabetes mellitus

Diverticulaire
aandoening
Ernstige
artritis

reumatoïde

Hartfalen

Hartritmegeleidingsstoornis

of

HIV

Hyperlipidemie

Hypertensie

Multipel myeloom

Peptisch
ulcus
ulcuscomplicatie

of

Bepaling in SFK
Gebruik van laag gedoseerd ASA.

Geverifieerd
zoekalgoritme
in
journaal, ICPC-code T90 in diagnoseof episode tabel en/of gebruik van
diabetesmedicatie.
Geverifieerd
zoekalgoritme
in
journaal en/of ICPC-code D92 in
diagnose- of episode tabel.
ICPC-code L88 in diagnose- of
episode tabel en voorschrift van
minimaal één van de volgende
geneesmiddelen in het meetjaar of
het jaar voorafgaand aan het
meetjaar:
ATC-code
A07EC01,
L01AA01,
L04AA13,
L04AA27,
L04AB01,
L04AB02,
L04AB04,
L04AB05,
L04AB06,
L04AC03,
L04AC07,
L04AD01,
L04AX01,
L04AX03,
L01XC02,
M01CB01,
M01CC01, P01BA01 of P01BA02.
Geverifieerd
zoekalgoritme
in
journaal en/of ICPC-code K77 in
diagnose- of episode tabel.
Geverifieerd
zoekalgoritme
in
journaal
en/of
ICPC
code
K78/K79/K80.03/K84.01
in
diagnose- of episode tabel.
Geverifieerd
zoekalgoritme
in
journaal en/of ICPC-code B90 in
diagnose- of episode tabel
ICPC-code T93 in diagnose- of
episodetabel en/of gebruik van een
lipiden verlagend middel (ATC-code
C10) in het meetjaar.
Geverifieerd
zoekalgoritme
in
journaal en/of ICPC-code K86/K87 in
diagnose- of episode tabel.
Geverifieerd
zoekalgoritme
in
journaal en/of ICPC-code B74 in
diagnose- of episode tabel.

Gebruik van diabetesmedicatie.

Geverifieerd
zoekalgoritme
in
journaal en/of ICPC-code D85/D86 in
diagnose- of episode tabel.

-

-

Eén van de volgende geneesmiddelen
in de rapportagemaand of de
voorafgaande 4 maanden: ATC-code
L01AA01,
L04AA13,
L04AA27,
L04AB01,
L04AB02,
L04AB04,
L04AB05,
L04AB06,
L04AC03,
L04AC07,
L04AD01,
L04AX01,
L04AX03,
L01XC02,
M01CB01,
M01CC01, P01BA01 of P01BA02.

Gelijktijdig
gebruik
van
een
lisdiureticum en een RAS-remmer
gedurende tenminste vijf dagen.
-

-

-

-

-

Page 64

Nierfunctiestoornis

Roken

Transplantatie

Geverifieerd
zoekalgoritme
in
journaal, ICPC-code U99.01 in
diagnose- of episode tabel en/of GFR
van
≤40ml/min
in
measurementtabel.
Geverifieerd
zoekalgoritme
in
journaal en/of ICPC-code P17 in
diagnose- of episode tabel.
Geverifieerd
zoekalgoritme
in
journaal en/of ICPC-code A87.02 in
diagnose- of episode tabel

-

-

-

Page 65

SPECIFICATIES PER INDICATOR
HARM-Wrestling
voorgeschreven.
Onderliggende
deelaanbeveling
(nr.10b)

Teller (A)

Noemer (B)
Berekening
indicator
Specificaties
Toelichting

indicator 1. Percentage OAC gebruikers aan wie gelijktijdig co-trimoxazol is
Aangezien de combinatie van een OAC met co-trimoxazol tot een aanzienlijke INR
stijging kan leiden en vervanging van co-trimoxazol door een ander antibacterieel
middel bijna altijd mogelijk is, wordt co-trimoxazol voor meerdaags gebruik niet langer
aan OAC gebruikers voorgeschreven en afgeleverd. Een uitzondering zou gemaakt
moeten worden voor OAC gebruikers met een HIV infectie, multipel myeloom en
patiënten die een orgaantransplantatie hebben ondergaan.
IPCI: Aantal OAC gebruikers aan wie gelijktijdig co-trimoxazol is voorgeschreven, m.u.v.
patiënten met een HIV infectie, multipel myeloom of een transplantatie in de
voorgeschiedenis.
SFK: Aantal OAC gebruikers aan wie gelijktijdig co-trimoxazol is voorgeschreven.
Aantal OAC gebruikers.
A/B x 100%
Gelijktijdig gebruik: minimaal één dag overlap van de gebruiksperioden van beide
middelen.
Het bestaan van een HIV infectie, multipel myeloom of een transplantatie in de
voorgeschiedenis kan in de de SFK database niet worden bepaald omdat deze geen
medische gegevens bevat.

HARM-Wrestling indicator 2. Percentage niet-selectieve NSAID gebruikers met een verhoogd risico op een
gastrointestinale complicatie.
Onderliggende
NSAID’s worden indien mogelijk vermeden en het voorschrijven van laag gedoseerd
deelaanbeveling ASA of clopidogrel wordt zorgvuldig afgewogen als patiënten:
(nr.13)
a. ouder dan 70 jaar zijn;
b. een peptisch ulcus, ulcuscomplicatie of hoge gastrointestinale bloeding in de
anamnese hebben;
c. een diverticulaire aandoening hebben of een lage gastrointestinale bloeding in de
anamnese hebben; of
d. door toevoeging van het NSAID of ASA een hoge NSAID dosering, verschillende
NSAID’s naast elkaar of een NSAID plus laag gedoseerd ASA gaan gebruiken;
e. gelijktijdig worden behandeld met een OAC, corticosteroïd, hoge dosis
heparine/LMWH, SSRI en/of spironolacton;
f. ernstige invaliderende reumatoïde artritis, hartfalen of diabetes hebben.
Teller (A)
Aantal niet-selectieve NSAID gebruikers met een verhoogd risico op een
gastrointestinale complicatie.
Noemer (B)
Aantal niet-selectieve NSAID gebruikers.
Berekening
A/B x 100%
indicator

Page 66

Specificaties

Verhoogd risico op een gastrointestinale complicatie in IPCI: Patiënten die:
a. een peptisch ulcus of ulcuscomplicatie in de anamnese hebben; of
b. ouder zijn dan 70 jaar; of
c. twee of meer van de volgende risicofactoren hebben:
leeftijd tussen 60-70 jaar:
gelijktijdig gebruik van een ander geneesmiddel dat het risico op
gastrointestinale complicaties vergroot (OAC, TAR, corticosteroïd, SSRI
en/of spironolacton)
ernstige invaliderende reumatoïde artritis, hartfalen of diabetes
Verhoogd risico op een gastrointestinale complicatie in SFK: Patiënten die:
a. ouder zijn dan 70 jaar; of
b. ouder zijn dan 60 jaar en één of meer van de volgende risicofactoren hebben:
leeftijd tussen 60-70 jaar:
gelijktijdig gebruik van een ander geneesmiddel dat het risico op
gastrointestinale complicaties vergroot (OAC, TAR, corticosteroïd, SSRI
en/of spironolacton)
ernstige invaliderende reumatoïde artritis, hartfalen of diabetes

Toelichting

Gelijktijdig gebruik: minimaal één dag overlap van de gebruiksperioden van beide
middelen.
Het gelijktijdig gebruik van twee verschillende NSAID’s is niet bepaald omdat dit zou
leiden tot vals-positieve resultaten. Indien patiënten overstappen van het ene naar het
andere NSAID, zou dit namelijk onterecht als gelijktijdig gebruik worden gezien.
Het gebruik van heparine/LWMH is niet bepaald, omdat deze geneesmiddelen alleen
relevant zijn indien ze in therapeutische doseringen gegeven worden en in combinatie
met orale anti-coagulantia tot vals positieven kunnen lijden.
Het bestaan van een peptisch ulcus of ulcuscomplicatie in de voorgeschiedenis kan in
de SFK database niet worden bepaald omdat deze geen medische gegevens bevat.

HARM-Wrestling indicator 3. Percentage niet-selectieve NSAID gebruikers met een verhoogd risico op een
gastrointestinale complicatie aan wie adequate maagbescherming is voorgeschreven.
Onderliggende
Adequate maagbescherming is noodzakelijk bij NSAID-gebruikers die:
deelaanbeveling a. een peptisch ulcus of ulcuscomplicatie in de anamnese hebben;
(nr.14)
b. ouder zijn dan 70 jaar;
c. twee of meer van de volgende risicofactoren hebben:
- leeftijd tussen 60-70 jaar;
- langdurig gebruik van een NSAID of gebruik van een NSAID in hoge
dosering
- gelijktijdig gebruik van een ander geneesmiddel dat het risico op
gastrointestinale complicaties vergroot (OAC, TAR, corticosteroïd, hoge
dosis heparine/LMWH, SSRI en/of spironolacton)
- ernstige invaliderende reumatoïde artritis, hartfalen of diabetes.
Teller (A)
Aantal niet-selectieve NSAID gebruikers met een verhoogd risico op een
gastrointestinale complicatie aan wie adequate maagbescherming is voorgeschreven.
Noemer (B)
Aantal niet-selectieve NSAID gebruikers met een verhoogd risico op een
gastrointestinale complicatie.
Berekening
A/B x 100%
indicator

Page 67

Specificaties

Verhoogd risico op een gastrointestinale complicatie in IPCI: Patiënten die:
a. een peptisch ulcus of ulcuscomplicatie in de anamnese hebben; of
b. ouder zijn dan 70 jaar; of
c. twee of meer van de volgende risicofactoren hebben:
leeftijd tussen 60-70 jaar:
gelijktijdig gebruik van een ander geneesmiddel dat het risico op
gastrointestinale complicaties vergroot (OAC, TAR, corticosteroïd, SSRI
en/of spironolacton)
ernstige invaliderende reumatoïde artritis, hartfalen of diabetes
Verhoogd risico op een gastrointestinale complicatie in SFK: Patiënten die:
a. ouder zijn dan 70 jaar; of
b. ouder zijn dan 60 jaar en één of meer van de volgende risicofactoren hebben:
leeftijd tussen 60-70 jaar
gelijktijdig gebruik van een ander geneesmiddel dat het risico op
gastrointestinale complicaties vergroot (OAC, TAR, corticosteroïd, SSRI
en/of spironolacton)
ernstige invaliderende reumatoïde artritis, hartfalen of diabetes.
Gelijktijdig gebruik: minimaal één dag overlap van de gebruiksperioden van beide
middelen.
Adequate maagbescherming: PPI of dubbel gedoseerd H2RA.

Toelichting

Dubbel gedoseerd H2RA: een voorschrift van een H2RA met een dosering meer dan
dubbel de DDD.
Het gelijktijdig gebruik van twee verschillende NSAID’s is niet bepaald omdat dit zou
leiden tot vals-positieve resultaten. Indien patiënten overstappen van het ene naar het
andere NSAID, zou dit namelijk onterecht als gelijktijdig gebruik worden gezien.
Het gebruik van heparine/LWMH is niet bepaald, omdat deze geneesmiddelen alleen
relevant zijn indien ze in therapeutische doseringen gegeven worden en in combinatie
met orale anti-coagulantia tot vals positieven kunnen lijden.
Het bestaan van een peptisch ulcus of ulcuscomplicatie in de voorgeschiedenis kan in
de SFK database niet worden bepaald omdat deze geen medische gegevens bevat.
Dubbel gedoseerd H2RA is gedefinieerd als een voorschrift van een H2RA met een
dosering meer dan dubbel de DDD.

HARM-Wrestling indicator 4: Percentage laag gedoseerd ASA gebruikers met een verhoogd risico op een
gastrointestinale complicatie aan wie adequate maagbescherming is voorgeschreven.
Onderliggende
Adequate maagbescherming is noodzakelijk bij laag gedoseerd ASA gebruikers die:
deelaanbeveling a. een peptisch ulcus of ulcuscomplicatie in de anamnese hebben;
(nr.15)
b. 80 jaar of ouder zijn.
c. 70 jaar of ouder zijn en gelijktijdig behandeld worden met tenminste één ander
geneesmiddel dat het risico op gastrointestinale complicaties vergroot (OAC,
NSAID, clopidogrel, prasugrel, hoge dosis heparine/LMWH, corticosteroïde, SSRI
en/of spironolacton).
d. 60 jaar of ouder zijn en gelijktijdig behandeld worden met tenminste twee ander
geneesmiddelen die het risico op gastrointestinale complicaties vergroten (OAC,
NSAID, clopidogrel, prasugrel, hoge dosis heparine/LMWH, corticosteroïde, SSRI
en/of spironolacton).
Teller (A)
Aantal laag gedoseerd ASA gebruikers met een verhoogd risico op een gastrointestinale
complicatie aan wie adequate maagbescherming is voorgeschreven.
Noemer (B)
Aantal laag gedoseerd ASA gebruikers met een verhoogd risico op een gastrointestinale
complicatie.
Berekening
A/B x 100%
indicator

Page 68

Specificaties

Verhoogd risico op een gastrointestinale complicatie in IPCI: Patiënten die:
a. een peptisch ulcus of ulcuscomplicatie in de anamnese hebben; of
b. ouder zijn dan 70 jaar; of
c. twee of meer van de volgende risicofactoren hebben:
leeftijd tussen 60-70 jaar:
gelijktijdig gebruik van een ander geneesmiddel dat het risico op
gastrointestinale complicaties vergroot (OAC, TAR, corticosteroïd, SSRI
en/of spironolacton)
ernstige invaliderende reumatoïde artritis, hartfalen of diabetes
Verhoogd risico op een gastrointestinale complicatie in SFK: Patiënten die:
a. ouder zijn dan 70 jaar; of
b. ouder zijn dan 60 jaar en één of meer van de volgende risicofactoren hebben:
leeftijd tussen 60-70 jaar:
gelijktijdig gebruik van een ander geneesmiddel dat het risico op
gastrointestinale complicaties vergroot (OAC, TAR, corticosteroïd, SSRI
en/of spironolacton)
ernstige invaliderende reumatoïde artritis, hartfalen of diabetes
Gelijktijdig gebruik: minimaal één dag overlap van de gebruiksperioden van beide
middelen.
Adequate maagbescherming: PPI of dubbel gedoseerd H2RA.

Toelichting

Dubbel gedoseerd H2RA: een voorschrift van een H2RA met een dosering meer dan
dubbel de DDD.
Het gelijktijdig gebruik van twee verschillende NSAID’s is niet bepaald omdat dit zou
leiden tot vals-positieve resultaten. Indien patiënten overstappen van het ene naar het
andere NSAID, zou dit namelijk onterecht als gelijktijdig gebruik worden gezien.
Het gebruik van heparine/LWMH is niet bepaald, omdat deze geneesmiddelen alleen
relevant zijn indien ze in therapeutische doseringen gegeven worden en in combinatie
met orale anti-coagulantia tot vals positieven kunnen lijden.
Het bestaan van een peptisch ulcus of ulcuscomplicatie in de voorgeschiedenis kan in
de SFK database niet worden bepaald omdat deze geen medische gegevens bevat.

HARM-Wrestling indicator 5. Percentage niet-selectieve NSAID of TAR gebruikers met een verhoogd risico
op een gastrointestinale complicatie aan wie adequate maagbescherming is voorgeschreven, bij wie het
maagbeschermend middel niet wordt gestaakt na afloop van het NSAID of TAR gebruik.
Onderliggende
Wanneer een maagbeschermend middel wordt toegevoegd om de kans op gastrodeelaanbeveling intestinale complicaties van een NSAID of TAR te verminderen en het NSAID of TAR
(nr.16b)
product wordt gestopt, wordt het maagbeschermend middel eveneens gestaakt.
Teller (A)
Aantal niet-selectieve NSAID/TAR gebruikers met een verhoogd risico op een
gastrointestinale complicatie aan wie adequate maagbescherming is voorgeschreven,
bij wie het maagbeschermend middel niet wordt gestaakt na afloop van het nietselectieve NSAID/TAR gebruik.
Noemer (B)
Aantal niet-selectieve NSAID/TAR gebruikers met een verhoogd risico op een
gastrointestinale complicatie aan wie adequate maagbescherming is voorgeschreven.
Berekening
A/B x 100%
indicator

Page 69

Specificaties

Verhoogd risico op een gastrointestinale complicatie in IPCI: Patiënten die:
a. een peptisch ulcus of ulcuscomplicatie in de anamnese hebben; of
b. ouder zijn dan 70 jaar; of
c. twee of meer van de volgende risicofactoren hebben:
leeftijd tussen 60-70 jaar:
gelijktijdig gebruik van een ander geneesmiddel dat het risico op
gastrointestinale complicaties vergroot (OAC, TAR, corticosteroïd, SSRI
en/of spironolacton)
ernstige invaliderende reumatoïde artritis, hartfalen of diabetes
Verhoogd risico op een gastrointestinale complicatie in SFK: Patiënten die:
a. ouder zijn dan 70 jaar; of
b. ouder zijn dan 60 jaar en één of meer van de volgende risicofactoren hebben:
leeftijd tussen 60-70 jaar:
gelijktijdig gebruik van een ander geneesmiddel dat het risico op
gastrointestinale complicaties vergroot (OAC, TAR, corticosteroïd, SSRI
en/of spironolacton)
ernstige invaliderende reumatoïde artritis, hartfalen of diabetes
Gelijktijdig gebruik: minimaal één dag overlap van de gebruiksperioden van beide
middelen.
Adequate maagbescherming: PPI of dubbel gedoseerd H2RA.
Dubbel gedoseerd H2RA: een voorschrift van een H2RA met een dosering meer dan
dubbel de DDD .

Toelichting

Staken van PPI/dubbel gedoseerd H2RA na afloop van het niet-selectieve NSAID/TAR:
Indien na afloop van het NSAID/TAR voorschrift binnen nogmaals 1x de duur van het
niet-selectieve NSAID/TAR voorschrift (of binnen 90 dagen) een PPI/dubbel gedoseerd
H2RA voorschrift volgt, wordt ervan uitgegaan dat het PPI/dubbel gedoseerd H2RA
niet is gestaakt.
Het gelijktijdig gebruik van twee verschillende NSAID’s is niet bepaald omdat dit zou
leiden tot vals-positieve resultaten. Indien patiënten overstappen van het ene naar het
andere NSAID, zou dit namelijk onterecht als gelijktijdig gebruik worden gezien.
Het gebruik van heparine/LWMH is niet bepaald, omdat deze geneesmiddelen alleen
relevant zijn indien ze in therapeutische doseringen gegeven worden en in combinatie
met orale anti-coagulantia tot vals positieven kunnen lijden.
Het bestaan van een peptisch ulcus of ulcuscomplicatie in de voorgeschiedenis kan in
de SFK database niet worden bepaald omdat deze geen medische gegevens bevat.

HARM-Wrestling indicator 6. Percentage gecombineerd coxib en laag gedoseerd ASA gebruikers met
verhoogd risico op gastrointestinale complicaties aan wie adequate maagbescherming is voorgeschreven.
Onderliggende
Wanneer een coxib wordt gecombineerd met laag gedoseerd ASA, doet dit
deelaanbeveling
afbreuk aan de relatieve maagveiligheid van de coxib. Voor het combineren
(nr.19)
van ASA met een coxib gelden dan ook dezelfde aanbevelingen die voor het
combineren van ASA met een niet-selectief NSAID gelden.
Teller (A)
Aantal gecombineerde coxib en laag gedoseerd ASA gebruikers met verhoogd
risico op gastrointestinale complicaties aan wie adequate maagbescherming is
voorgeschreven.
Noemer (A)
Aantal gecombineerde coxib en laag gedoseerd ASA gebruikers met verhoogd risico op
gastrointestinale complicaties.
Bereking
A/B x 100%
indicator

Page 70

Specificaties

Verhoogd risico op een gastrointestinale complicatie in IPCI: Patiënten die:
a. een peptisch ulcus of ulcuscomplicatie in de anamnese hebben; of
b. ouder zijn dan 70 jaar; of
c. twee of meer van de volgende risicofactoren hebben:
leeftijd tussen 60-70 jaar:
gelijktijdig gebruik van een ander geneesmiddel dat het risico op
gastrointestinale complicaties vergroot (OAC, TAR, corticosteroïd, SSRI
en/of spironolacton)
ernstige invaliderende reumatoïde artritis, hartfalen of diabetes
Verhoogd risico op een gastrointestinale complicatie in SFK: Patiënten die:
a. ouder zijn dan 70 jaar; of
b. ouder zijn dan 60 jaar en één of meer van de volgende risicofactoren hebben:
leeftijd tussen 60-70 jaar:
gelijktijdig gebruik van een ander geneesmiddel dat het risico op
gastrointestinale complicaties vergroot (OAC, TAR, corticosteroïd, SSRI
en/of spironolacton)
ernstige invaliderende reumatoïde artritis, hartfalen of diabetes
Gelijktijdig gebruik: minimaal één dag overlap van de gebruiksperioden van beide
middelen.
Adequate maagbescherming: PPI of dubbel gedoseerd H2RA.

Toelichting

Dubbel gedoseerd H2RA: een voorschrift van een H2RA met een dosering meer dan
dubbel de DDD.
Het gelijktijdig gebruik van twee verschillende NSAID’s is niet bepaald omdat dit zou
leiden tot vals-positieve resultaten. Indien patiënten overstappen van het ene naar het
andere NSAID, zou dit namelijk onterecht als gelijktijdig gebruik worden gezien.
Het gebruik van heparine/LWMH is niet bepaald, omdat deze geneesmiddelen alleen
relevant zijn indien ze in therapeutische doseringen gegeven worden en in combinatie
met orale anti-coagulantia tot vals positieven kunnen lijden.
Het bestaan van een peptisch ulcus of ulcuscomplicatie in de voorgeschiedenis
kan in de SFK database niet worden bepaald omdat deze geen medische
gegevens bevat.

HARM-Wrestling indicator 7: Percentage coxib gebruikers met een ischemische hartziekte of
cerebrovasculaire aandoening in de anamnese.
Deelaanbeveling Coxibs worden niet meer voorgeschreven aan patiënten met een aangetoonde
(nr.21a)
ischemische hartziekte, cerebrale aandoening en/of perifeer arterieel vaatlijden.
Teller (A)
Aantal coxib gebruikers met een ischemische hartziekte of cerebrovasculaire
aandoening in de anamnese.
Noemer (B)
Aantal coxib gebruikers.
Berekening
A/B x100
indicator
Specificaties
In de SFK database is gebruik van laag gedoseerd ASA gebruikt als indicator voor het
bestaan van een ischemische hartziekte of cerebrovasculaire aandoening (zie de
algemene specificaties in tabel A1b).
Toelichting
-

HARM-Wrestling indicator 8: Percentage coxib gebruikers met cardiovasculaire risicofactoren.
Deelaanbeveling
De toepassing van coxibs moet bij patiënten met cardiovasculaire risico(nr.21b)
factoren (hypertensie, hyperlipidemie, diabetes en roken) zo kort en laag
mogelijk worden gehouden.
Teller (A)
Aantal coxib gebruikers met hypertensie, hyperlipidemie, diabetes of roken.

Page 71

Noemer (B)
Berekening
indicator
Specificaties
Toelichting

Aantal coxib gebruikers.
A/B x100%
Bij de toepassing in de IPCI database is niet bepaald of de duur en dosering van het
voorschrift door de huisarts zo kort en laag mogelijk is gehouden, omdat huisartsen dit
niet systematisch documenteren.

HARM-Wrestling indicator 9: Percentage niet-selectieve NSAID gebruikers met een ischemische hartziekte
of cerebrovasculaire aandoening in de anamnese.
Deelaanbeveling De toepassing van niet-selectieve NSAID’s bij patiënten met een aangetoonde
(nr.21c)
ischemische hartziekte, cerebrale aandoening en/of perifeer arterieel vaatlijden moet
zo veel mogelijk worden vermeden. Als een NSAID niet kan worden vermeden wordt
de toepassing zo kort en de dosering zo laag mogelijk gehouden.
Teller (A)
Aantal niet-selectieve NSAID gebruikers met een ischemische hartziekte of
cerebrovasculaire aandoening in de anamnese.
Noemer (B)
Aantal niet-selectieve NSAID gebruikers.
Berekening
A/B x100%
indicator
Specificaties
In de SFK database is gebruik van laag gedoseerd ASA gebruikt als indicator voor het
bestaan van een ischemische hartziekte of cerebrovasculaire aandoening (zie de
algemene specificaties in tabel A1b).
Toelichting
Bij de toepassing is niet bepaald of de duur en dosering van het voorschrift zo kort en
laag mogelijk is gehouden, omdat huisartsen en apothekers dit niet systematisch
documenteren.

HARM-Wrestling indicator 10: Percentage niet-selectieve NSAID gebruikers met cardiovasculaire
risicofactoren.
Onderliggende
De toepassing van niet-selectieve NSAID’s moet bij patiënten met
deelaanbeveling
cardiovasculaire risicofactoren (hypertensie, hyperlipidemie, diabetes en
(nr.21d)
roken) zo kort en laag mogelijk worden gehouden.
Teller (A)
Noemer (B)
Berekening
indicator
Specificaties
Toelichting

Aantal niet-selectieve NSAID gebruikers met hypertensie, hyperlipidemie, diabetes of
roken.
Aantal niet-selectieve NSAID gebruikers.
A/B x100%
Bij de toepassing in de IPCI database is niet bepaald of de duur en dosering van het
voorschrift door de huisarts zo kort en laag mogelijk is gehouden, omdat huisartsen dit
niet systematisch documenteren. Roken is een niet-gecodeerde meting, en is daardoor
minder betrouwbaar.

HARM-Wrestling indicator 11. Percentage patiënten met een verhoogd risico op hyponatriëmie
bij wie de natriumspiegel is gemeten binnen 4-14 dagen na de start van een thiazidediureticum.
Onderliggende
Bij het starten van een thiazidediureticum of bij het verhogen van de dosering wordt de
deelaanbeveling natriumspiegel in de eerste vijf tot negen dagen gecontroleerd indien:
(nr.23a)
a. de patiënt 80 jaar of ouder is;
b. de patiënt 70 jaar of ouder is en tevens een SSRI, venlafaxine of een verwant
middel, NSAID, carbamazepine of lisdiureticum gebruikt.
Teller (A)
Aantal patiënten met een verhoogd risico op hyponatriëmie bij wie de natriumspiegel
is gemeten binnen 4-14 dagen na de start van een thiazidediureticum.

Page 72

Noemer (B)
Berekening
indicator
Specificaties

Toelichting

Aantal patiënten met een verhoogd risico op hyponatriëmie die starten met een
thiazidediureticum.
A/B x 100%
Verhoogd risico op hyponatriëmie: Patiënten die:
a. 80 jaar of ouder zijn; of
b. 70 jaar of ouder zijn en tevens een SSRI/SNRI, NSAID, carbamazepine of
lisdiureticum gebruiken.
Om rekening te houden met verlate berichtgeving met betrekking tot
laboratoriumdiagnostiek zijn de marges ruimer dan de aanbeveling vermeldt.

HARM-Wrestling indicator 12: Percentage patiënten met een verhoogd risico op hypokaliëmie bij
wie de kaliumspiegel en creatininespiegel wordt gemeten voor de start van een kaliumverliezend
diureticum.
Onderliggende
Kalium- en creatininebepalingen worden in ieder geval uitgevoerd vóór de start van
deelaanbeveling een kaliumverliezend diureticum indien:
(nr.24a)
a. de patiënt 70 jaar of ouder is;
b. er sprake is van:
- een combinatie van het kaliumverliezend diureticum met een kaliumsparend
diureticum;
- een verhoogd risico op hypokaliemie of een verhoogd risico van hypokaliemie
(bijv. bij preexistente hypokaliemie, nierfunctiestoornis, ritmestoornis of
coronaire hartziekte);
- een combinatie van het kaliumverliezend diureticum met digoxine zonder
gelijktijdig gebruik van een kaliumsparend geneesmiddel (RAS-remmer of
kaliumsparend diureticum).
Teller (A)
Aantal patiënten met een verhoogd risico op hypokaliëmie bij wie de kalium/creatininespiegel wordt gemeten ≤ 91 dagen voor de start van een kaliumverliezend
diureticum.
Noemer (B)
Aantal patiënten met een verhoogd risico op hypokaliëmie die starten met een
kaliumverliezend diureticum.
Berekening
A/B x100%
indicator
Specificaties
Verhoogd risico op hypokaliëmie:
a. leeftijd 70 jaar of ouder; of
b. een combinatie van het kaliumverliezend diureticum met een kaliumsparend
diureticum; of
c. een nierfunctiestoornis, ritme- of geleidingsstoornis of ischemische hartziekte; of
d. een combinatie van het kaliumverliezend diureticum met digoxine zonder
gelijktijdig gebruik van een kaliumsparend geneesmiddel (RAS-remmer of
kaliumsparend diureticum).
Toelichting
-

HARM-Wrestling indicator 13. Percentage patiënten met een verhoogd risico op hypokaliëmie bij
wie de kaliumspiegel en creatininespiegel wordt gemeten binnen 1-3 weken na de start van een
kaliumverliezend diureticum.

Page 73

Onderliggende
deelaanbeveling
(nr.24b)

Teller (A)

Noemer (B)
Berekening
indicator
Specificaties

Toelichting

Kalium- en creatininebepalingen worden in ieder geval herhaald 1-2 weken na de start
van een kaliumverliezend diureticum en vervolgens ieder jaar alsook na iedere
tussentijdse dosisverhoging indien de patiënt:
a. 80 jaar of ouder is;
b. 70 jaar of ouder is en er sprake is van:
- een combinatie van het kaliumverliezend diureticum met een kaliumsparend
diureticum;
- een verhoogd risico op hypokaliemie of een verhoogd risico van hypokaliemie
(bijv. bij preexistente hypokaliemie, nierfunctiestoornis, ritmestoornis of
coronaire hartziekte);
- een combinatie van het kaliumverliezend diureticum met digoxine zonder
gelijktijdig gebruik van een kaliumsparend geneesmiddel (RAS-remmer of
kaliumsparend diureticum).
Aantal patiënten met een verhoogd risico op hypokaliëmie bij wie de kalium/creatininespiegel wordt gemeten
tussen 7-21 dagen na de start van een kaliumverliezend diureticum.
Aantal patiënten met een verhoogd risico op hypokaliëmie dat start met een
kaliumverliezend diureticum.
A/B x100%
Verhoogd risico op hypokaliëmie:
a. leeftijd 70 jaar of ouder; of
b. een combinatie van het kaliumverliezend diureticum met een kaliumsparend
diureticum; of
c. een nierfunctiestoornis, ritme- of geleidingsstoornis of ischemische hartziekte; of
d. een combinatie van het kaliumverliezend diureticum met digoxine zonder
gelijktijdig gebruik van een kaliumsparend geneesmiddel (RAS-remmer of
kaliumsparend diureticum).
Om rekening te houden met verlate berichtgeving met betrekking tot
laboratoriumdiagnostiek zijn de marges ruimer dan de aanbeveling vermeldt.

HARM-Wrestling indicator 14. Percentage patiënten met een verhoogd risico op hypokaliëmie bij wie de
kaliumspiegel en creatininespiegel jaarlijks wordt gemeten tijdens het gebruik van een kaliumverliezend
diureticum.
Onderliggende
Kalium- en creatininebepalingen worden in ieder geval herhaald 1-2 weken na de start
deelaanbeveling van een kaliumverliezend diureticum en vervolgens ieder jaar alsook na iedere
(nr.24b)
tussentijdse dosisverhoging indien de patiënt:
a. 80 jaar of ouder is;
b. 70 jaar of ouder is en er sprake is van:
- een combinatie van het kaliumverliezend diureticum met een kaliumsparend
diureticum;
- een verhoogd risico op hypokaliemie of een verhoogd risico van hypokaliemie
(bijv. bij preexistente hypokaliemie, nierfunctiestoornis, ritmestoornis of
coronaire hartziekte);
- een combinatie van het kaliumverliezend diureticum met digoxine zonder
gelijktijdig gebruik van een kaliumsparend geneesmiddel (RAS-remmer of
kaliumsparend diureticum).
Teller (A)
Aantal patiënten met een verhoogd risico op hypokaliëmie dat een kaliumverliezend
diureticum gebruikt bij wie binnen een jaar na een voorschrift van dit diureticum de
kalium-/creatininespiegel wordt gemeten.
Noemer (B)
Aantal patiënten met een verhoogd risico op hypokaliëmie dat een kaliumverliezend
diureticum gebruikt.
Berekening
A/B x100%
indicator

Page 74

Specificaties

Toelichting

Verhoogd risico op hypokaliëmie:
a. leeftijd 70 jaar of ouder; of
b. een combinatie van het kaliumverliezend diureticum met een kaliumsparend
diureticum; of
c. een nierfunctiestoornis, ritme- of geleidingsstoornis of ischemische hartziekte; of
d. een combinatie van het kaliumverliezend diureticum met digoxine zonder
gelijktijdig gebruik van een kaliumsparend geneesmiddel (RAS-remmer of
kaliumsparend diureticum).
Er is niet bepaald in hoeverre er laboratoriumcontroles plaatsvonden na tussentijdse
dosisverhoging.

HARM-Wrestling indicator 15. Percentage patiënten met een verhoogd risico op hyperkaliëmie bij wie de
kaliumspiegel en creatininespiegel wordt gemeten voor de start van een RAS-remmer.
Deelaanbeveling Kalium- en creatininebepalingen worden in ieder geval uitgevoerd vóór de start van
(nr.25a)
een RAS-remmer indien:
a. de patiënt 70 jaar of ouder is;
b. het risico op een hyperkaliëmie of het risico van een hyperkaliëmie is verhoogd
(bijv. bij hartfalen, hartgeleidingsstoornissen, diabetes, nierinsufficiëntie, gebruik
van een kaliumsparend diureticum, gelijktijdig gebruik van thiazide- en
lisdiuretica).
Teller (A)
Aantal patiënten met een verhoogd risico op hyperkaliëmie bij wie de kalium/creatininespiegel wordt gemeten ≤ 91 dagen voor de start van een RAS-remmer.
Noemer (B)
Aantal patiënten met een verhoogd risico op hyperkaliëmie dat start met een RASremmer.
Berekening
A/B x100%
indicator
Specificaties
Verhoogd risico op hyperkaliëmie:
a. leeftijd 70 jaar of ouder; of
b. hartfalen, nierfunctiestoornis, ritme- of geleidingsstoornis of diabetes; of
c. gebruik van een spironolacton; of
d. een combinatie van thiazide- en lisdiuretica.
Toelichting
-

HARM-Wrestling indicator 16. Percentage patiënten met een verhoogd risico op hyperkaliëmie bij
wie de kaliumspiegel en creatininespiegel wordt gemeten binnen 1-3 weken na de start van een
RAS-remmer.
Onderliggende
Kalium- en creatininebepalingen worden in ieder geval herhaald binnen 1-2 weken na
deelaanbeveling de start van een RAS-remmer en vervolgens tenminste iedere 6 maanden alsook na
(nr.25b)
iedere tussentijdse dosisverhoging, indien:
a. het risico op hyperkaliemie of het risico van hyperkaliemie is verhoogd (bijv. bij
hartfalen, hartgeleidingsstoornis, diabetes, nierinsufficientie, gelijktijdig gebruik
van thiazide- en lisdiuretica, leeftijd ≥ 80 jaar);
b. binnen 1-2 weken na de toevoeging van spironolacton aan een RAS-remmer en na
iedere dosisverhoging van dit kaliumsparend diureticum.
Teller (A)
Aantal patiënten met een verhoogd risico op hyperkaliëmie bij wie de kalium/creatininespiegel wordt gemeten tussen 7 en 21 dagen na de start van een RASremmer.
Noemer (B)
Aantal patiënten met een verhoogd risico op hyperkaliëmie dat start met een RASremmer.
Berekening
A/B x100%
indicator

Page 75

Specificaties

Toelichting

Verhoogd risico op hyperkaliëmie:
a. leeftijd 70 jaar of ouder; of
b. hartfalen, nierfunctiestoornis, ritme- of geleidingsstoornis of diabetes; of
c. gebruik van een spironolacton; of
d. een combinatie van thiazide- en lisdiuretica.
Om rekening te houden met verlate berichtgeving met betrekking
laboratoriumdiagnostiek zijn de marges ruimer dan de aanbeveling vermeldt.

tot

HARM-Wrestling indicator 17. Percentage patiënten met een verhoogd risico op hyperkaliëmie bij wie de
kaliumspiegel en creatininespiegel jaarlijks wordt gemeten tijdens het gebruik van een RAS-remmer.
Deelaanbeveling Kalium- en creatininebepalingen worden in ieder geval herhaald binnen 1-2 weken na
(nr.25b)
de start van een RAS-remmer en vervolgens tenminste iedere 6 maanden alsook na
iedere tussentijdse dosisverhoging, indien:
a. het risico op hyperkaliemie of het risico van hyperkaliemie is verhoogd (bijv. bij
hartfalen, hartgeleidingsstoornis, diabetes, nierinsufficientie, gelijktijdig gebruik
van thiazide- en lisdiuretica, leeftijd ≥ 80 jaar);
b. binnen 1-2 weken na de toevoeging van spironolacton aan een RAS-remmer en na
iedere dosisverhoging van dit kaliumsparend diureticum.
Teller (A)
Aantal patiënten met een verhoogd risico op hyperkaliëmie dat een RAS-remmer
gebruikt bij wie binnen een jaar na een voorschrift van deze RAS-remmer de kalium/creatininespiegel wordt gemeten.
Noemer (B)
Aantal patiënten met een verhoogd risico op hyperkaliëmie dat een RAS-remmer
gebruikt.
Specificaties
Verhoogd risico op hyperkaliëmie:
a. leeftijd 70 jaar of ouder; of
b. hartfalen, nierfunctiestoornis, ritme- of geleidingsstoornis of diabetes; of
c. gebruik van een spironolacton; of
d. een combinatie van thiazide- en lisdiuretica.
Toelichting
Er is niet bepaald in hoeverre er laboratoriumcontroles plaatsvonden na tussentijdse
dosisverhoging.

HARM-Wrestling indicator 18. Percentage RAS-remmer gebruikers met een verhoogd risico op
hyperkaliëmie aan wie een NSAID wordt voorgeschreven.
Aanbeveling
Bij gebruikers van een RAS-remmer met een verhoogd risico op hyperkaliëmie (leeftijd
(nr.26)
≥70 jaar, diabetes, nierinsufficientie, hartfalen, hypovolemie, gelijktijdig gebruik van
calcineurine remmer, heparine, ketaconazol, kaliumsparend diureticum, trimethoprim,
beta-blokker, pentamidine, of kaliumsupplementen) wordt het voorschrijven van
NSAID’s indien enigszins mogelijk, vermeden.
Teller (A)
Aantal RAS-remmer gebruikers met een verhoogd risico op hyperkaliëmie aan wie een
NSAID (niet-selectief NSAID of coxib) wordt voorgeschreven.
Noemer (B)
Aantal RAS-remmer gebruikers met een verhoogd risico op hyperkaliëmie
Berekening
A/B x 100%
indicator
Specificaties
Verhoogd risico op hyperkaliëmie:
a. leeftijd 70 jaar of ouder; of
b. hartfalen, nierfunctiestoornis of diabetes; of
c. gelijktijdig gebruik van een calcineurineremmer, ketaconazol, kaliumsparend
diureticum, trimethoprim, beta-blokker of pentamidine.
Toelichting
Het gebruik van heparine is niet bepaald, omdat dit geneesmiddel alleen relevant is
indien het in therapeutische doseringen gegeven wordt en over het algemeen niet
verstrekt wordt in de eerste lijn.

Page 76

HARM-Wrestling indicator 19. Percentage patiënten met een verhoogd risico op hartfalen of
nierinsufficiëntie die een niet-selectief NSAID of coxib gebruiken.
Onderliggende
Het voorschrijven van NSAID’s (incl. coxibs) wordt indien enigszins mogelijk vermeden
deelaanbeveling bij:
(nr.29)
a. cardiovasculaire risicopatienten, inclusief patienten met hartfalen en hypertensie;
b. een nieraandoening of jicht/hyperurikemiein de anamnese;
c. een afgenomen effectief circulerend volume (niet alleen bij hartfalen, maar bijv.
ook bij levercirrose, chronische nierinsufficientie en dehydratie);
d. gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen die de nierfunctie eveneens kunnen
verminderen, zoals een RAS-remmer en/of diureticum (de combinatie van deze
twee samen met een NSAID lijkt extra riskant).
Teller (A)
Aantal patiënten met een verhoogd risico op hartfalen of nierinsufficiëntie dat een nietselectief NSAID of coxib gebruikt.
Noemer (B)
Aantal patiënten met een verhoogd risico op hartfalen of nierinsufficiëntie.
Berekening
A/B x 100%
indicator
Specificaties
Verhoogd risico op hartfalen of nierinsufficiëntie: In IPCI:
a. patiënten met hartfalen, levercirrose, hypertensie en/of nierinsufficiëntie in de
anamnese; of
b. patiënten die gelijktijdig een diureticum en/of RAS-remmer gebruiken.

Toelichting

Verhoogd risico op hartfalen of nierinsufficiëntie: In SFK:
a. patiënten met hartfalen; of
b. patiënten die gelijktijdig een diureticum en/of RAS-remmer gebruiken.
De aanwezigheid van jicht in de anamnese is niet in de indicator meegenomen omdat
de NHG-Standaard Artritis uit 2009 NSAID’s aanbeveelt als middelen van eerste keuze
bij de behandeling van jichtartritis.
Het bestaan van levercirrose, hypertensie of nierinsufficientie kan niet in de SFK
database bepaald worden omdat deze geen medische of laboratoriumgegevens bevat.

HARM-Wrestling indicator 20. Percentage chronische gebruikers van een benzodiazepine dat
tenminste éénmaal per jaar persoonlijk contact met de huisarts heeft
Onderliggende
De behandelaar beoordeelt periodiek aan de hand van een persoonlijk consult met de
deelaanbeveling patiënt, of het nog steeds noodzakelijk is om psychofarmaca en valgevaarlijke
(nr.31a)
cardiovasculaire geneesmiddelen (antiarrhythmica type Ia, digoxine, diuretica) te
continueren (Graad 1B).
Indien langdurig gebruik niet kan worden vermeden, wordt het gebruik van alle
valgevaarlijke geneesmiddelen tenminste eenmaal per jaar opnieuw geëvalueerd
(Graad 1C).
Teller (A)
Aantal patiënten met minimaal twee benzodiazepine voorschriften binnen 6 maanden
tijd dat binnen 12 maanden na een voorschrift persoonlijk contact heeft gehad met de
huisarts.
Noemer (B)
Aantal patiënten met minimaal twee benzodiazepine voorschriften binnen 6 maanden
tijd.
Berekening
A/B x 100%
indicator
Specificaties
Persoonlijk contact: Een consult bij de huisarts (telefonische consulten niet
meegerekend).
Toelichting
Het is in de IPCI database niet goed mogelijk om te bepalen of de reden van een consult
samenhing met het gebruik van benzodiazepines of niet. Daarnaast is het niet mogelijk
om te bepalen of patiënten voor hun benzodiazepine gebruik onder behandeling
stonden van een medische specialist.

Page 77

HARM-Wrestling indicator 21. Percentage patiënten dat binnen 2 weken na de start van een
benzodiazepine persoonlijk contact met de huisarts heeft.
Onderliggende
Bij benzodiazepinen en antipsychotica vindt een eerste herevaluatie plaats van het
deelaanbeveling gebruik na 1-2 weken (d.w.z. vóór het eerste herhaalrecept wordt uitgeschreven).
(nr.31b)
Teller (A)
Aantal patiënten met een eerste uitgifte van een benzodiazepine dat binnen 2 weken na
deze uitgifte persoonlijk contact heeft met de huisarts.
Noemer (B)
Aantal patiënten met een eerste uitgifte van een benzodiazepine .
Berekening
A/B x 100%
indicator
Specificaties
Eerste uitgifte: In de 6 maanden voorafgaand aan dit voorschrift geen benzodiazepine
gebruik.
Persoonlijk contact: Een consult bij de huisarts (telefonische consulten niet
meegerekend).
Toelichting
Het is in de IPCI database niet goed mogelijk om te bepalen of de reden van een consult
samenhing met het gebruik van benzodiazepines of niet. Daarnaast is het niet mogelijk
om te bepalen of patiënten voor hun benzodiazepine gebruik onder behandeling
stonden van een medische specialist.

HARM-Wrestling indicator 22. Percentage patiënten dat 4-6 weken na de start van een
antidepressivum persoonlijk contact met de huisarts heeft.
Onderliggende
Bij antidepressiva vindt een eerste herevaluatie plaats van het gebruik na 4-6 weken.
deelaanbeveling
(nr.31c)
Teller (A)
Aantal patiënten met een eerste uitgifte van een antidepressivum dat 4-6 weken na
deze uitgifte persoonlijk contact met de huisarts heeft.
Noemer (B)
Aantal patiënten met een eerste uitgifte van een antidepressivum.
Berekening
A/B x 100%
indicator
Specificaties
Eerste uitgifte: In de 6 maanden voorafgaand aan dit voorschrift geen gebruik van
antidepressiva.
Persoonlijk contact: Een consult bij de huisarts (telefonische consulten niet
meegerekend).
Toelichting
Het is in de IPCI database niet goed mogelijk om te bepalen of de reden van een consult
samenhing met het gebruik van antidepressiva of niet. Daarnaast is het niet mogelijk
om te bepalen of patiënten voor hun gebruik van antidepressiva onder behandeling
stonden van een medische specialist.

HARM-Wrestling indicator 23. Percentage chronische corticosteroïdgebruikers dat vanwege een verhoogd
risico op osteoporose wordt behandeld met een bisfosfonaat.
Onderliggende
Wanneer een patiënt langer dan drie maanden ≥ 7,5mg prednison equivalenten (PE)
deelaanbeveling per dag gaat gebruiken wordt in de volgende situaties een bisfosfonaat toegevoegd:
(nr.34a)
a. altijd bij doseringen > 15mg PE per dag;
b. bij doseringen van 7,5-15mg PE per dag indien er sprake is van een
postmenopauzale vrouw, een man > 70 jaar of een abnormaal verminderde
botdichtheid.
Teller (A)
Aantal patiënten met een verhoogd risico op osteoporose t.g.v. van systemisch
corticosteroïd gebruik dat tevens een bisfosfonaat krijgt.
Noemer (B)
Aantal patiënten met een verhoogd risico op osteoporose t.g.v. van systemisch
corticosteroïd gebruik
Berekening
A/B x 100%
indicator
Specificaties
Prednison equivalent (PE):

Page 78

Naam
Betamethason
Cortison
Dexamethason
Hydrocortison
Prednison
Prednisolon

Toelichting

Atc-code
H02AB01
H02AB10
H02AB02
H02AB09
H02AB07
H02AB06

7,5 mg PE
0.975 mg
37,5mg
1.125mg
30mg
7.5mg
7.5mg

15mg PE
1.95 mg
75mg
2.25mg
60mg
15mg
15mg

Verhoogd risico op osteoporose:
a. vrouw ≥ 55 jaar of man ≥ 70 jaar die gedurende tenminste 3 maanden een
corticosteroïd gebruikt met een PDD ≥ 7,5mg PE; of
b. een patiënt (ongeacht leeftijd) die gedurende tenminste 3 maanden een
corticosteroïd gebruikt met een PDD ≥ 15mg PE.
In deze indicator is geen rekening gehouden met een abnormaal verminderde
botdichtheid omdat dit in de IPCI en SFK database niet geregistreerd wordt.

HARM-Wrestling indicator 24. Percentage patiënten van 70 jaar of ouder dat wordt behandeld met
glibenclamide i.p.v. een ander sulfonylureumderivaat.
Onderliggende
Het gebruik van glibenclamide wordt zeker bij patiënten vanaf 70 jaar ontraden
deelaanbeveling vanwege de relatief grote kans op hypoglykemieën en de mogelijke ernst ervan.
(nr.35)
Teller (A)
Aantal patiënten ≥70 jaar dat glibenclamide gebruikt.
Noemer (B)
Aantal patiënten ≥70 jaar dat een sulfonylureumderivaat gebruikt.
Berekening
A/B x100
indicator
Specificaties
Toelichting
-

HARM-Wrestling indicator 25. Percentage oudere patiënten bij wie de nierfunctie ≤ 3 maanden voor de
start van digoxine is gemeten.
Onderliggende
Bij oudere gebruikers van digoxine wordt de nierfunctie gecontroleerd vóór de start
deelaanbeveling van de behandeling en vóór elke dosisverhoging.
(nr.39a)
Teller (A)
Aantal patiënten ≥ 70 jaar bij wie ≤ 91 dagen voor de eerste uitgifte van digoxine een
creatininespiegel is bepaald.
Noemer (B)
Aantal patiënten ≥ 70 jaar met een eerste uitgifte van digoxine.
Specificaties
Eerste uitgifte: In de 6 maanden voorafgaand aan dit voorschrift geen gebruik van
digoxine.
Toelichting
-

HARM-Wrestling indicator 26. Percentage oudere digoxine gebruikers bij wie de nierfunctie tenminste
jaarlijks wordt gemeten.
Onderliggende
Bij oudere gebruikers van digoxine wordt de nierfunctie vervolgens minstens één keer
deelaanbeveling per jaar gecontroleerd.
(nr.39b)
Teller (A)
Aantal digoxine gebruikers ≥ 70 jaar bij wie bij wie binnen een jaar na een voorschrift
van dit middel de creatininespiegel wordt gemeten.
Noemer (B)
Aantal digoxine gebruikers ≥ 70 jaar.
Berekening
A/B x 100%
indicator
Specificaties
Toelichting
-

Page 79

HARM-Wrestling indicator 27. Percentage oudere patiënten bij wie de nierfunctie ≤ 3 maanden voor de
start van sotalol is gemeten.
Aanbeveling
Bij oudere gebruikers van sotalol wordt de nierfunctie gecontroleerd vóór de start van
(nr.39c)
de behandeling en vóór elke dosisverhoging.
Teller (A)
Aantal patiënten ≥ 70 jaar bij wie ≤ 91 dagen voor de eerste uitgifte van sotalol een
creatininespiegel is bepaald.
Noemer (B)
Aantal patiënten ≥ 70 jaar met een eerste uitgifte van sotalol.
Specificaties
Eerste uitgifte: In de 6 maanden voorafgaand aan dit voorschrift geen gebruik van
sotalol.
Toelichting
-

HARM-Wrestling indicator 28. Percentage oudere sotalol gebruikers bij wie de nierfunctie tenminste
jaarlijks wordt gemeten.
Onderliggende
Bij oudere gebruikers van sotalol wordt de nierfunctie vervolgens minstens één keer
deelaanbeveling per jaar gecontroleerd.
(nr.39d)
Teller (A)
Aantal sotalol gebruikers ≥ 70 jaar bij wie bij wie binnen een jaar na een voorschrift
van dit middel de creatininespiegel wordt gemeten.
Noemer (B)
Aantal sotalol gebruikers ≥ 70 jaar.
Indicator
A/B x 100%
Specificaties
Extra
informatie

HARM-Wrestling indicator 29. Percentage digoxine gebruikers dat gelijktijdig wordt behandeld met een
macrolide.
Onderliggende
Bij digoxine wordt scherp bewaakt op potentiërende interacties met macroliden.
deelaanbeveling
[nr.39g]
Teller (A)
Aantal digoxine gebruikers dat gelijktijdig wordt behandeld met een macrolide.
Noemer (B)
Aantal digoxine gebruikers.
Berekening
A/B x 100%
indicator
Specificaties
Gelijktijdig gebruik: minimaal één dag overlap van de gebruiksperioden van beide
middelen.
Toelichting
-

HARM-Wrestling indicator 30. Percentage digoxine gebruikers dat gelijktijdig wordt behandeld met
itraconazol.
Onderliggende
Bij digoxine wordt scherp bewaakt op potentiërende interacties met itraconazol.
deelaanbeveling
[nr.39h]
Teller (A)
Aantal digoxine gebruikers dat gelijktijdig wordt behandeld met itraconazol.
Noemer (B)
Aantal digoxine gebruikers.
Berekening
A/B x 100%
indicator
Specificaties
Gelijktijdig gebruik: minimaal één dag overlap van de gebruiksperioden van beide
middelen.
Toelichting.
-

Page 80

HARM-Wrestling indicator 31. Percentage digoxine gebruikers dat gelijktijdig wordt behandeld met
ketaconazol.
Onderliggende
Bij digoxine wordt scherp bewaakt op potentiërende interacties met ketaconazol.
deelaanbeveling
[nr.39i]
Teller (A)
Aantal digoxine gebruikers dat gelijktijdig wordt behandeld met ketoconazol.
Noemer (B)
Aantal digoxine gebruikers.
Berekening
A/B x 100%
indicator
Specificaties
Gelijktijdig gebruik: minimaal één dag overlap van de gebruiksperioden van beide
middelen.
Toelichting
-

HARM-Wrestling indicator 32. Percentage patiënten dat vanaf de start van een opioïde wordt
behandeld met een laxans.
Onderliggende
Iedere gebruiker van een opioïde wordt vanaf de start van de behandeling behandeld
deelaanbeveling met een laxans, behalve wanneer er een duidelijke reden bestaat om hiervan af te zien
[nr.40a]
(bijv. een gezamenlijk besluit van voorschrijver en patiënt om deze maatregel niet
onmiddellijk te nemen).
Teller (A)
Aantal patiënten dat vanaf de start van een eerste uitgifte van een opioïde wordt
behandeld met een laxans.
Noemer (B)
Aantal patiënten met een eerste uitgifte van een opioïde.
Berekening
A/B x 100%
indicator
Specificaties
Eerste uitgifte: In de 6 maanden voorafgaand aan dit voorschrift geen gebruik van een
opioïde.

Toelichting

Behandeling vanaf de start van een opioïde: Gebruik van het laxans op de dag dat het
opioïde wordt voorgeschreven.
-

Page 81

APPENDIX 2: MEETBAARHEID VAN DE INDICATOREN

HW deelaanbeveling
Omschrijving
Nr.

Meetbaar in
Huisartsen Apothekers
database
database
(IPCI)
(SFK)

Toelichting

7a.

Nee

In de IPCI database worden
ziektebeelden alleen gecodeerd
met behulp van ICPC-codes. Deze
zijn niet of minder geschikt voor
het vastleggen van tweedelijns en
derdelijns indicaties voor dubbele
antistolling. Ook bepaalde andere
gegevens (zoals het soort stent
dat is geplaatst) worden niet voldoende systematisch in de IPCI
database opgenomen.

Antithrombotica (TAR en OAC)
worden uitsluitend op strikte
indicatiestelling voorgeschreven.
De
behandelaar
legt
de
indicatiestelling vast en geeft deze
samen
met
de
beoogde
therapieduur door aan de patiënt
en aan de andere zorgverleners die
direct bij de zorg voor de
desbetreffende
patiënt
zijn
betrokken.
Deze
algemene
aanbeveling geldt in het bijzonder
als patiënten een verhoogd risico
op een bloeding hebben, zoals
(Graad 1B):
a. eerder tijdens het gebruik
van een antithromboticum
een
bloeding
hebben
gekregen;
b. een OAC/TAR combinatie
of TAR/TAR combinatie
gaan gebruiken, aangezien
deze een verhoogd risico
op bloedingen geven.

Nee

De SFK database bevat geen
medische gegevens.

Page 82

HW deelaanbeveling
Nr.
Omschrijving

8.

9a.

9b.

9c.

De behandelaar weegt bij het
starten van een OAC therapie mee,
welke kans er bestaat op
onregelmatig gebruik (bijv. bij
verminderde cognitie of overmatig
alcoholgebruik) ( Graad 1 B).

OAC gebruikers die eerder een
bloeding hebben gehad of bij wie
de international nationalized ratio
(INR) instabiel is met meerdere
uitschieters naar boven worden
extra zorgvuldig gemonitord op
signalen van te sterke ontstolling
(Graad 1 B).

De arts die een ernstige bloeding
constateert geeft dit rechtstreeks
(dus niet via de patiënt) door aan
de andere zorgverleners die bij de
farmaceutische zorg voor de
patiënt zijn betrokken (inclusief de
trombosedienst) (Graad 2C). De
arts geeft bovendien aan de
trombosedienst door wanneer de
comorbiditeit zodanig verandert
dat extra controles van de INR
wenselijk zijn (als diabetes
ontregelt of hartfalen erger wordt)
(Graad 1C).
De trombosedienst licht op haar
beurt de andere zorgverleners in
wanneer de INR instabiel is en
(on)regelmatig doorschiet naar
waarden ≥ 6 (Graad 1C).

Meetbaar in
Huisartsen Apothekers
database
database
(IPCI)
(SFK)
Nee

Nee

Nee

Nee

Nee

Nee

Toelichting

Huisartsen leggen het risico van
onregelmatig gebruik en de rol van
goede mantelzorg niet vast, en zijn
niet in staat dit altijd betrouwbaar
te bepalen.
De SFK database bevat geen
medische gegevens.
De INR wordt in Nederland
gemonitord
door
trombosediensten,
die
de
informatie over INR uitschieters en
bloedingen nog niet voldoende
systematisch aan de huisarts en
andere betrokken zorgverleners
verstrekken.
De SFK database bevat geen
medische gegevens.
Huisartsen registreren nog niet
systematisch wanneer zij de
trombosedienst op de hoogte
stellen
van
genoemde
comorbiditeit.
De SFK database
medische gegevens.

Nee

Nee

bevat

geen

Zie de toelichting op aanbeveling
9a.

Page 83

10a.

Wanneer een OAC gebruiker start
met een geneesmiddel dat een
farmacokinetische interactie met
OAC’s geeft meldt de apotheker dit
rechtstreeks aan de trombosedienst en laat deze het doorgeven
niet over aan de patiënt (Graad
1C).

Nee

Nee

Apothekers leggen dit soort
informatie steeds vaker vast maar
zulke zorggegevens worden nog
niet door de SFK verzameld.
Een bijkomend punt is dat de
apotheker vroeger alleen te maken
had met de regionale trombosedienst. Tegenwoordig wordt het
zelfmanagement
van
OAC
gebruikers ook aangeboden via
internet. Hierdoor is voor de
apotheker niet altijd onmiddellijk
duidelijk aan welke organisatie
informatie over interacties e.d.
moet worden doorgegeven.

Page 84

HW deelaanbeveling
Nr.
Omschrijving

10b.

10c.

10d.

11.

12a.

Meetbaar in
Huisartsen Apothekers
database
database
(IPCI)
(SFK)

Aangezien de combinatie van een Ja
OAC met co-trimoxazol tot een
aanzienlijke INR stijging kan leiden
en vervanging van co-trimoxazol
door een ander antibacterieel
middel bijna altijd mogelijk is,
wordt
co-trimoxazol
voor
meerdaags gebruik niet langer aan
OAC gebruikers voorgeschreven en
afgeleverd, zeker als het voor meer
dan één dag wordt voorgeschreven
(Graad 1B). Een uitzondering kan
nodig zijn voor OAC gebruikers
met een HIV infectie. (Graad 2 C).
Wanneer een voorschrijver bij een Nee
OAC gebruiker een geneesmiddel
staakt
dat
een
sterke
farmacokinetische interactie geeft
met het OAC geeft de voorschrijver
dit via een stoprecept door aan de
afleverende apotheker die op zijn
beurt de trombosedienst hierover
inlicht (Graad 1C).
Apotheeksystemen
gaan Nee
stelselmatig signaleren wanneer
een
antibioticum
wordt
voorgeschreven aan een OAC
gebruiker. De apotheker meldt dit
rechtstreeks
aan
de
trombosedienst en laat het
doorgeven niet over aan de patiënt
(Graad 1C).
VKORC1 genotypering (en bij Nee
acenocoumarol
ook
CYP2C9
genotypering) kunnen als diagnostisch
hulpmiddel
worden
overwogen, wanneer de INRwaarden bij een gebruikelijke
dosering ongebruikelijk hoog zijn of
wanneer de OAC dosering bij een
individuele gebruiker ongebruikelijk laag uitvalt (Graad 2B).
OAC gebruikers worden goed Nee
geïnformeerd over het omgaan met
de risico’s van intercurrente ziekten
en veranderingen in leefstijl of
voeding (Graad 1B). Patiënten met
een
verhoogd
risico
op
gastrointestinale
bloedingen
worden mondeling en schriftelijk
voorgelicht over de alarmsymptomen daarvan (Graad 2C).

Toelichting

Ja

In de SFK-database kan niet
worden vastgesteld in hoeverre
patiënten een HIV infectie, MM of
orgaantransplantatie
in
de
anamnese hebben, hetgeen de
meetbaarheid van deze aanbeveling
enigszins beperkt. Gezien de
zeldzaamheid
van
deze
aandoeningen
wordt
deze
aanbeveling
echter
wel
als
meetbaar beschouwd.

Nee

Het genereren, vastleggen en
landelijk verzamelen van zulke
stopinformatie vindt nog niet of
onvoldoende systematisch plaats.
Via implementatie van de Richtlijn
Medicatieoverdracht zal dit naar
verwachting
langzaamaan
verbeteren.

Nee

Zie de toelichting op aanbeveling
10a.

Nee

De genoemde aanleidingen voor
genotypering kunnen door een
trombosedienst worden vastgesteld
maar deze diensten leveren nog
geen gegevens aan de IPCI of SFK
database.
Bovendien
wordt
VKORC1 en CYP2C9 genotypering
in de praktijk nog niet systematisch
toegepast.

Nee

Op dit moment wordt nog niet
systematisch vastgelegd of een OAC
gebruiker wordt geïnformeerd over
de
alarmsymptomen
van
bloedingen. Bovendien worden
zulke
gegevens
nog
niet
systematisch in de IPCI of SFK
database verzameld.

Page 85

12b.

Zelfmanagement
door
OAC
gebruikers verdient aanbeveling bij
die gebruikers, die na een zorgvuldige selectie, educatie en training in
staat zijn om dit zelfmanagement
naar behoren uit te voeren (Graad
2B).

Nee

Nee

Zelfmanagement
door
OAC
gebruikers wordt begeleid en
vastgelegd
door
de
trombosediensten. Deze leveren
nog geen zorggegevens aan de IPCI
of SFK database.

Page 86

HW deelaanbeveling
Nr.
Omschrijving

Meetbaar in
Huisartsen Apothekers
database
database
(IPCI)
(SFK)

13a.

Ja

Ja

De SFK database bevat geen
medische
gegevens.
Het
bestaan
van
reumatoïde
artritis, hartfalen of diabetes
kan in deze database echter
worden afgeleid uit het gebruik
van specifieke (combinaties
van) geneesmiddelen, hetgeen
meting van deze aanbeveling in
de
SFK-database
mogelijk
maakt. Wel moet bij de
interpretatie rekening worden
gehouden met het feit dat een
voorgeschiedenis
van
een
peptisch
ulcus,
ulcuscomplicatie
of
hoge
gastrointestinale bloeding in de
SFK database niet kan worden
bepaald.

Nee

Nee

Dit soort informatie wordt door
huisartsen niet systematisch
vastegelegd.
Apothekers
informeren patiënten wel bij
een eerste uitgifte over de
symptomen.
Dit
soort
informatie wordt echter niet
vastgelegd bij SFK.

13b.

NSAID’s worden indien mogelijk
vermeden en het voorschrijven van laag
gedoseerd ASA of clopidogrel
wordt zorgvuldig afgewogen als
patiënten:
a. ouder dan 70 jaar zijn (Graad
1C);
b. een
peptisch
ulcus,
ulcuscomplicatie
of
hoge
gastrointestinale bloeding in de
anamnese hebben (Graad 1 B);
c. een diverticulaire aandoening
hebben
of
een
lage
gastrointestinale bloeding in de
anamnese hebben (Graad 1B);
d. door toevoeging van het NSAID
of ASA een hoge NSAID
dosering,
verschillende
NSAID’s naast elkaar of een
NSAID plus laag gedoseerd ASA
zouden gaan gebruiken (Graad
1B);
e. gelijktijdig worden behandeld
met een OAC, selectieve COX-2
remmer,
systemisch
corticosteroïd, laag gedoseerd
ASA, clopidogrel, prasugrel
(Graad 1B), heparine/LMWH
(Graad
1C),
SSRI
en/of
spironolacton (Graad 2B);
f.
hartfalen, diabetes (Graad 1B)
of
ernstige
invaliderende
reumatoïde artritis (Graad 1C)
hebben.
NSAID gebruikers die een verhoogde
kans hebben op een gastrointestinale
bloeding
worden
mondeling
en
schriftelijk geïnformeerd over de alarm
symptomen (Graad 2C)

Page 87

Toelichting

14.

15a.

Adequate
maagbescherming
is
noodzakelijk bij NSAID-gebruikers die:
a. een
peptisch
ulcus
of
ulcuscomplicatie
in
de
anamnese hebben (Graad 1B);
b. ouder zijn dan 70 jaar (Graad 1
C);
c. twee of meer van de volgende
risicofactoren hebben (Graad 1
C):
- leeftijd tussen 60-70
jaar
- langdurig gebruik van
een NSAID of gebruik
van een NSAID in hoge
dosering
- gelijktijdig gebruik van
een
ander
geneesmiddel dat het
risico
op
gastrointestinale
complicaties vergroot
(OAC, TAR, systemisch
corticosteroïde, hoge
dosis heparine/LMWH,
SSRI
en/of
spironolacton)
- ernstige invaliderende
reumatoïde
artritis,
hartfalen of diabetes
Adequate
maagbescherming
is
noodzakelijk bij laag gedoseerd ASA
gebruikers die:
a. een
peptisch
ulcus
of
ulcuscomplicatie in de anamnese
hebben (Graad 1 B);
b. 80 jaar of ouder zijn(Graad 1C);
c. 70 jaar of ouder zijn en gelijktijdig
behandeld worden met tenminste
één ander geneesmiddel dat het
risico
op
gastrointestinale
complicaties
vergroot
(OAC,
NSAID, clopidogrel, prasugrel, hoge
dosis
heparine/LMWH,
corticosteroïde,
SSRI
en/of
spironolacton) (Graad 1C);
d. 60 jaar of ouder zijn en gelijktijdig
behandeld worden met tenminste
twee ander geneesmiddelen die
het risico op gastrointestinale
complicaties
vergroten
(OAC,
NSAID, clopidogrel, prasugrel, hoge
dosis
heparine/LMWH,
corticosteroïde,
SSRI
en/of
spironolacton) (Graad 1C).

Ja

Ja

Zie
de
toelichting
aanbeveling 13a.

op

Ja

Ja

Zie
de
toelichting
aanbeveling 13a.

op

Page 88

15b.

16a.

16b.

17.

18.

Patiënten die laag gedoseerd ASA
krijgen en een verhoogd risico hebben
op een gastrointestinale bloeding,
moeten worden geïnformeerd over de
alarm symptomen daarvan (Graad 2C)
Wanneer
een
maagbeschermend
middel wordt toegevoegd om de kans
op gastrointestinale complicaties van
een NSAID of TAR te verminderen,
lichten de voorschrijver en de
apotheker de patiënt voor over het
belang van een goede therapietrouw
(Graad 1C).
Wanneer het NSAID of TAR product
wordt gestopt, wordt het maagbeschermend middel eveneens gestaakt (Graad
1B).
Wanneer een NSAID of TAR wordt
gestart bij patiënten met doorgemaakt
ulcuslijden (dat wil zeggen in
combinatie met een PPI), worden deze
zo spoedig mogelijk getest op H. pylori
en zo nodig behandeld, als zij niet
eerder zijn getest en ook niet eerder
een
eradicatietherapie
hebben
gekregen (Graad 1B).

Wanneer H. pylori negatieve ASA
gebruikers
eerder
een
hoge
gastrointestinale complicatie tijdens
ASA therapie hebben ontwikkeld heeft
toevoeging van een PPI de voorkeur
boven de omzetting op clopidogrel
zonder PPI (Graad 1B).

Nee

Nee

Zie toelichting 13b.

Nee

Nee

Op dit moment wordt deze
informatie nog niet systematisch door huisartsen en
apothekers vastgelegd.

Ja

Ja

Nee

Nee

Nee

Nee

Page 89

In de IPCI database is deze
aanbeveling
niet
goed
meetbaar, omdat het testen op
H. pylori en het voorschrijven
van eradicatietherapie vaak in
de 2e lijn plaatsvindt. Indien
een patiënt in het verleden in
de 2e lijn is getest en behandeld
zullen deze gegevens vaak niet
zijn terug te vinden in de IPCIdatabase.
De SFK database bevat geen
medische gegevens.
Deze indicator is niet goed
meetbaar in IPCI omdat er maar
weinig patiënten per praktijk
een gastrointestinale bloeding
krijgen tijdens het gebruik van
laag gedoseerd ASA.
De SFK database bevat geen
medische gegevens.

HW deelaanbeveling
Nr.
Omschrijving

Meetbaar in
Huisartsen Apothekers
database
database
(IPCI)
(SFK)

19.

Wanneer een coxib wordt gecombineerd met laag gedoseerd ASA, doet
dit afbreuk aan de relatieve
maagveiligheid van de coxib. Voor
het combineren van ASA met een
coxib gelden dan ook dezelfde
aanbevelingen
die
voor
het
combineren van ASA met een
klassiek NSAID gelden (Graad 1B).
Gezien de gezondheidsrisico’s van
NSAID’s en ASA verdient het
aanbeveling om de vrij verkrijgbare
producten
in
deze
geneesmiddelgroepen een ’Uitsluitend
Apotheek’ (UA) status te geven,
zodat deze middelen voortaan in de
apotheek op naam aan de gebruiker
worden afgeleverd en stelselmatig
in de medicatiebewaking van de
apotheek worden meegenomen
(Graad 2B).
Coxibs
worden
niet
meer
voorgeschreven aan patiënten met
een
aangetoonde
ischemische
hartziekte, cerebrale aandoening
en/of perifeer arterieel vaatlijden.

Ja

Ja

Zie toelichting deelaanbeveling 13a.

Nee

Nee

De aanbeveling inzake het verlenen
van een UA status aan vrij
verkrijgbare NSAID’s en laag
gedoseerd ASA producten kan
alleen worden opgevolgd door het
aanpassen van regelgeving.

Ja

Ja

Bovendien moet hun toepassing bij
patiënten met cardiovasculaire
risicofactoren
(hypertensie,
hyperlipidemie, diabetes en roken)
zo kort en laag mogelijk worden
gehouden (Graad 1B).
De toepassing van niet-selectieve
NSAID’s bij patiënten met een
aangetoonde
ischemische
hartziekte, cerebrale aandoening
en/of perifeer arterieel vaatlijden
moet eveneens zo veel mogelijk
worden vermeden. Als een NSAID
niet kan worden vermeden wordt
de toepassing zo kort en de
dosering zo laag mogelijk gehouden
(Graad 1B).

Ja

Nee

De SFK database bevat geen
medische gegevens. Het bestaan
van een aangetoonde ischemische
hartziekte of cerebrovasculaire
aandoeningen kan in deze database
echter worden afgeleid uit het
gebruik van specifieke geneesmiddelen, hetgeen meting van deze
aanbeveling in de SFK-database
mogelijk maakt.
De SFK database bevat geen
medische gegevens.

Ja

Ja

20.

21a.

21b.

21c.

Toelichting

De SFK database bevat geen
medische gegevens. Het bestaan
van een aangetoonde ischemische
hartziekte of cerebrovasculaire
aandoeningen kan in deze database
echter worden afgeleid uit het
gebruik
van
specifieke
geneesmiddelen, hetgeen meting
van deze aanbeveling in de SFKdatabase mogelijk maakt.

Page 90

21d.

Dit geldt ook voor de toepassing
van niet-selectieve NSAID’s bij
patiënten met cardiovasculaire
risicofactoren
(hypertensie,
hyperlipidemie,diabetes en roken)
(Graad 1B).

Ja

Nee

De SFK database
medische gegevens.

Page 91

bevat

geen

HW deelaanbeveling
Nr.
Omschrijving

Meetbaar in
Huisartsen Apothekers
database
database
(IPCI)
(SFK)

22.

Nee

Nee

Op dit moment wordt deze
informatie nog niet systematisch
door huisartsen en apothekers
vastgelegd.

Ja

Nee

De SFK database bevat geen
laboratorium gegevens.

Nee

Nee

Nee

Nee

De IPCI database geeft geen goed
beeld van eventuele metingen van
de natriumspiegel in kliniek en
polikliniek. Deze beperking is hier
relevanter dan bij HW indicator
13 aangezien de interacterende
middelen ook in de tweede lijn
kunnen worden gestart.
De SFK database bevat geen
laboratorium gegevens.
Op dit moment wordt deze
informatie nog niet systematisch
door huisartsen vastgelegd.

23a.

23b.

23c.

Patiënten met een verhoogd risico
op
een
elektrolytstoornis
(hyponatriëmie,
hypokaliëmie,
hyperkaliëmie) ten tijde van
medicijngebruik worden mondeling
en schriftelijk voorgelicht over het
risico
dat
zij
lopen.
Deze
voorlichting gaat in op de (eerste)
verschijnselen
van
de
elektrolytstoornis
en
op
de
risicosituaties die extra vocht- en
zoutverlies kunnen geven (zoals
infectie, braken, diarree, grote
inspanning,
hoge
omgevingstemperatuur)
(Graad
2C).
Kwetsbare ouderen worden indien
nodig extra begeleid, wanneer zij
tijdelijk meer risico lopen op vochten zoutverlies (Graad 2C).
Bij
het
starten
van
een
thiazidediureticum of bij het
verhogen van de dosering wordt de
natriumspiegel in de eerste vijf tot
negen dagen gecontroleerd indien
(Graad 1C):
a. de patiënt 80 jaar of ouder
is;
b. de patiënt 70 jaar of ouder
is en tevens een SSRI,
venlafaxine of een verwant
middel,
NSAID,
carbamazepine
of
lisdiureticum gebruikt.
Bij thiazidegebruikers ≥70 jaar
wordt de natriumspiegel in de
eerste vijf tot negen dagen
gecontroleerd indien wordt gestart
met
een
interacterend
geneesmiddel (SSRI, venlafaxine of
verwant geneesmiddel, NSAIDs,
carbamazepine of lisdiureticum)
(Graad 1C).
Bij thiazidegebruikers ≥ 70 jaar is
zorgvuldige observatie (zo nodig
aangevuld met een controle van de
natriumspiegel)
noodzakelijk
wanneer een intercurrente ziekte
(zoals diarree, braken) het risico op
elektrolytstoornissen
verhoogt
(Graad 1 C).

Toelichting

De SFK database bevat geen
laboratorium gegevens.

Page 92

HW deelaanbeveling
Nr.
Omschrijving

Meetbaar in
Huisartsen Apothekers
database
database
(IPCI)
(SFK)

Toelichting

24a.

Ja

De SFK database bevat geen
laboratorium gegevens.

Kalium- en creatininebepalingen
worden in ieder geval uitgevoerd
vóór
de
start
van
een
kaliumverliezend diureticum indien
(Graad 1 C):
a. de patiënt 70 jaar of ouder
is;
b. er sprake is van:
- een combinatie van het
kaliumverliezend
diureticum
met
een
kaliumsparend
diureticum;
- een verhoogd risico op
hypokaliemie
of
een
verhoogd
risico
van
hypokaliemie (bijv. bij
preexistente
hypokaliemie,
nierfunctiestoornis,
ritmestoornis of coronaire
hartziekte);
- een combinatie van het
kaliumverliezend
diureticum met digoxine
zonder gelijktijdig gebruik
van een kaliumsparend
geneesmiddel
(RASremmer of kaliumsparend
diureticum).

Nee

Page 93

24b.

Kalium- en creatininebepalingen
worden in ieder geval herhaald 1-2
weken na de start van een
kaliumverliezend
diureticum
(Graad 1C):
a. 80 jaar of ouder is;
b. 70 jaar of ouder is en er
sprake is van:
- een combinatie van het
kaliumverliezend
diureticum
met
een
kaliumsparend diureticum;
- een verhoogd risico op
hypokaliemie
of
een
verhoogd
risico
van
hypokaliemie (bijv. bij
preexistente hypokaliemie,
nierfunctiestoornis,
ritmestoornis of coronaire
hartziekte);
- een combinatie van het
kaliumverliezend
diureticum met digoxine
zonder gelijktijdig gebruik
van een kaliumsparend
geneesmiddel
(RASremmer of kaliumsparend
diureticum).

Ja

Nee

De SFK database bevat geen
laboratorium gegevens.

Page 94

HW deelaanbeveling
Nr.
Omschrijving

Meetbaar in
Huisartsen Apothekers
database
database
(IPCI)
(SFK)

Toelichting

24c.

Ja

Nee

De SFK database bevat geen
laboratorium gegevens.

Ja

Nee

De SFK database bevat geen
laboratorium gegevens.

25a.

Kalium- en creatininebepalingen
worden in ieder geval herhaald
ieder jaar alsook na iedere
tussentijdse dosisverhoging indien
de patiënt (Graad 1C):
a. 80 jaar of ouder is;
b. 70 jaar of ouder is en er
sprake is van:
- een combinatie van het
kaliumverliezend
diureticum
met
een
kaliumsparend diureticum;
- een verhoogd risico op
hypokaliemie
of
een
verhoogd
risico
van
hypokaliemie (bijv. bij
preexistente hypokaliemie,
nierfunctiestoornis,
ritmestoornis of coronaire
hartziekte);
- een combinatie van het
kaliumverliezend
diureticum met digoxine
zonder gelijktijdig gebruik
van een kaliumsparend
geneesmiddel
(RASremmer of kaliumsparend
diureticum).
Kalium- en creatininebepalingen
worden in ieder geval uitgevoerd
vóór de start van een RAS-remmer
of renine-remmer indien:
a. de patiënt 70 jaar of ouder
is (Graad 1C);
b. het
risico
op
een
hyperkaliëmie of het risico
van een hyperkaliëmie is
verhoogd
(bijv.
bij
hartfalen,
hartgeleidingsstoornissen,
diabetes, nierinsufficiëntie,
gebruik
van
een
kaliumsparend diureticum
(Graad 1B);
c. gelijktijdig gebruik van
thiazide- en lisdiuretica
(Graad 1C).

Page 95

Nee
Kalium- en creatininebepalingen Ja
worden in ieder geval herhaald
binnen 1-2 weken na de start van
een RAS-remmer of renine-remmer
indien:
a. het risico op hyperkaliemie of
het risico van hyperkaliemie is
verhoogd (bijv. bij hartfalen,
hartgeleidingsstoornis,
diabetes,
nierinsufficientie
(Graad 1B), gelijktijdig gebruik
van thiazide- en lisdiuretica
(Graad 1C), leeftijd ≥ 70 jaar
(Graad 1C);
b. binnen 1-2 weken na de
toevoeging van spironolacton
aan een RAS-remmer en na
iedere dosisverhoging van dit
kaliumsparend
diureticum
(Graad 1B).
HW deelaanbeveling
Meetbaar in
Nr.
Omschrijving
Huisartsen Apothekers
database
database
(IPCI)
(SFK)

De SFK database bevat geen
laboratorium gegevens.

25c.

25b.

26.

Kalium- en creatininebepalingen
worden bij gebruikers van een RASremmer
of
renine-remmer
tenminste elke 6 maanden en na
iedere tussentijdse dosisverhoging
bepaald, indien het risico op
hyperkaliemie of het risico van
hyperkaliemie is verhoogd (bijv. bij
hartfalen,
hartgeleidingsstoornis,
diabetes, nierinsufficientie (Graad
1B), gelijktijdig gebruik van
thiazide- en lisdiuretica (Graad 1C),
leeftijd ≥ 70 jaar (Graad 1C);
Bij gebruikers van een RAS-remmer
met een verhoogd risico op
hyperkaliëmie (leeftijd ≥70 jaar ,
diabetes,
nierinsufficientie,
hartfalen, hypovolemie, gelijktijdig
gebruik van calcineurine remmer,
heparine, ketaconazol, kaliumsparend diureticum, trimethoprim,
beta-blokker,
pentamidine,
of
kaliumsupplementen) wordt het
voorschrijven van NSAID’s indien
enigszins
mogelijk,
vermeden
(Graad 1B).

Uit een aparte studie is gebleken
dat deze aanbeveling in de
praktijk ondanks goede intenties
van de voorschrijvers nog
onvoldoende wordt opgevolgd.
Opvallend genoed werd de
creatinine bepaling significant
minder vaak uitgevoerd bij hoogrisicopatiënten dan bij laag-risicopatiënten (zie Appendix 9).

Toelichting

Ja

Nee

Zie toelichting deelaanbeveling
25b.

Ja

Nee

De SFK database bevat geen
medische gegevens.

Page 96

27.

28.

De toename van het risico op
nierinsufficiëntie wordt bij het
voorschrijven van een RAS-remmer
zorgvuldig afgewogen tegen de
verwachte voordelen en wordt met
behulp van creatininebepalingen
gemonitord indien er sprake is van:
• preëxistente
nierfunctiestoornis
of
nierarteriestenose
(cave
gegeneraliseerde
atherosclerose)(Graad 1B);
• verminderd
effectief
circulerend volume (cave
hart-falen,
intercurrente
ziekten,
ontoereikende
vocht-inname
of
aggressieve diurese met
een lisdiureticum) (Graad
1C);
• sepsis (Graad 1C);
• gelijktijdig gebruik van een
NSAID of calcineurine
remmer
(ciclosporine,
tacrolimus) (Graad 1C).
Bij een bestaande verminderde
nierfunctie
wordt
rekening
gehouden met het risico dat de
meeste
ACE-remmers
de
nierfunctie via accumulatie van een
actieve metaboliet verder kunnen
compromitteren. Dosis aanpassing
is niet nodig bij fosinopril en ook
niet bij de meeste angiotensine-IIantagonisten (maar wel bij olmesartan) (Graad 1B).

Nee

Nee

Op dit moment wordt deze
informatie nog niet systematisch
door huisartsen vastgelegd.

Nee

Nee

Tegenwoordig
worden
ACEremmers
vanwege
hun
nierbeschermend effect bij een
nierfunctiestoornis zeker door
nefrologen regelmatig hoog gedoseerd voorgeschre-ven23-25. Dit
maakt het meten van deze
aanbeveling minder zinvol.

Page 97

HW deelaanbeveling
Nr.
Omschrijving

Meetbaar in
Huisartsen Apothekers
database
database
(IPCI)
(SFK)

29a.

Ja

Ja

Nee

Nee

29b.

Het voorschrijven van NSAID’s (incl.
coxibs) wordt niet alleen vermeden
bij patiënten met een verhoogd
cardiovasculaire risico, inclusief
patiënten
met
hartfalen
en
hypertensie (zie aanbeveling 21),
maar ook in de volgende situatie’s
(Graad 1B):
a. een
nieraandoening
of
jicht/hyperurikemie
in
de
anamnese;
b. een
afgenomen
effectief
circulerend volume (niet alleen
bij hartfalen, maar bijv. ook bij
levercirrose, chronische
nierinsufficientie en dehydratie)
gelijktijdig
gebruik
van
geneesmiddelen die de nierfunctie
eveneens kunnen verminderen,
zoals een RAS-remmer en/of
diureticum (de combinatie van deze
twee samen met een NSAID lijkt
extra riskant).
Voordat een NSAID wordt toegepast
bij
een
patiënt
met
jicht/hyperurikemie
in
de
voorgeschiedenis,
moet
men
zorgvuldig
de
renale
en
cardiovasculaire risico’s afwegen,
aangezien jicht vaak is geassocieerd
met cardiovasculaire aandoeningen
(en in die gevallen een NSAID, bij
voorkeur moet worden vermeden,
vgl. aanbeveling 21).en omdat
jicht/hyperurikemie is geassocieerd
met een verhoogd risico op een
door een NSAID geïnduceerde
nierinsufficiëntie (Graad 1B).
Indien een NSAID niet kan worden
vermeden bij een patiënt met een
verhoogd risico, moet de NSAID zo
kort mogelijk en zo laag mogelijk
worden
voorgeschreven.
De
nierfunctie moet voor aanvang van
de NSAID en 1 week na de start
worden bepaald (Graad 1C). De
patient moet zowel schriftelijk als
mondeling worden geinformeerd
over de alarmsymptomen (Graad
2C)

Toelichting

Of een NSAID zo kort en zo laag
mogelijk wordt voorgeschreven is
subjectief. Huisartsen en apothekers
leggen
dit
soort
overwegingen momenteel niet
systematisch
vast
in
hun
systemen.

Page 98

30a.

Psychofarmaca
(benzodiazepinederivaten en verwante stoffen,
klassieke
en
atypische
antipsychotica, tricyclische en niettricyclische antidepressiva) worden
bij oudere patiënten alleen op
strikte indicatie gestart (cave
combinaties) (Graad 1B).

Nee

Nee

Op dit moment wordt deze
informatie nog niet systematisch
door huisartsen vastgelegd.
De SFK database bevat geen
medische gegevens.

Page 99

HW deelaanbeveling
Nr.
Omschrijving

Meetbaar in
Huisartsen Apothekers
database
database
(IPCI)
(SFK)

Toelichting

30b.

Nee

Nee

Zie de toelichting op aanbeveling
30a.

Ja

Nee

De SFK database
medische gegevens.

bevat

geen

Ja

Nee

De SFK database
medische gegevens.

bevat

geen

Ja

Nee

De SFK database
medische gegevens.

bevat

geen

Nee

Nee

Zie de toelichting op 30a.
Valincidenten worden vastgelegd in
verzorgings- en verpleeghuizen
maar deze gegevens worden niet
door IPCI of SFK verzameld.
Indien een patiënt zich meldt bij de
spoedeisende hulp, zal hierbij vaak
een geriater worden betrokken.
Ook deze gegevens worden niet
door IPCI of SFK verzameld.

31a.

31b.

31c.

32.

Bij patiënten vanaf 70 jaar vraagt de
voorschrijver naar valincidenten in
het afgelopen jaar en schat de
voorschrijver in (aan de hand van
directe observatie en het medisch
dossier) in hoeverre er sprake is
van een mobiliteitstoornis. Als de
patiënt hieruit naar voren komt als
potentieel valgevaarlijk worden het
valrisico en valletselrisico nader
geanalyseerd (Graad 1C).
De
behandelaar
beoordeelt
periodiek aan de hand van een
persoonlijk consult met de patiënt,
of het nog steeds noodzakelijk is om
psychofarmaca en valgevaarlijke
cardiovasculaire geneesmiddelen
(antiarrhythmica type Ia, digoxine,
diuretica) te continueren (Graad
1B).
Indien langdurig gebruik niet kan
worden vermeden, wordt het
gebruik van alle valgevaarlijke
geneesmiddelen tenminste eenmaal
per jaar opnieuw geëvalueerd
(Graad 1C).
Bij
benzodiazepinen
en
antipsychotica vindt een eerste
herevaluatie plaats van het gebruik
na 1-2 weken (dat wil zeggen vóór
het eerste herhaalrecept wordt
uitgeschreven) (Graad 1C)
Bij antidepressiva vindt een eerste
herevaluatie plaats van het gebruik
na 4-6 weken (Graad 1C).
Oudere patiënten die binnen een
jaar meermalen vallen en/of in
verband met een val spoedeisende
hulp zoeken, komen in aanmerking
voor een multifactoriële interventie,
waarbij behalve het saneren van
valgevaarlijke geneesmiddelen ook
andere risicofactoren voldoende
aandacht krijgen (Graad 1C).

Page 100

33.

Bij chronisch gebruik van een
benzodiazepine (of daaraan nauw
verwante stof ) voor slapeloosheid
of
een
angststoornis
wordt
tenminste één keer getracht om de
gebruiker te laten stoppen met
behulp
van
een
minimale
interventiestrategie (zoals een
stopbrief of hieruit afgeleide
webapplicatie) of een geleidelijk
afbouwprogramma (Graad 1B).
Indien de gebruiker volledig
stoppen te moeilijk vindt, moet
worden geprobeerd om de dosering
te verlagen (Graad 1B).

Nee

Nee

Op dit moment wordt deze
informatie nog niet systematisch
door huisartsen en apothekers
vastgelegd.

Page 101

HW deelaanbeveling
Nr.
Omschrijving

Meetbaar in
Huisartsen Apothekers
database
database
(IPCI)
(SFK)

Toelichting

34a.

Nee

Ja

Aangezien het langdurig gebruik
van corticosteroïden veelal wordt
voorgeschreven door medisch
specialisten, komt dit bij de huisarts minder vaak voor dan bij de
apotheker.
Bij de interpretatie van de
apothekersindicator
dient
rekening te worden gehouden
met het feit dat het bestaan van
een abnormaal verminderde
botdichtheid niet in de SFK
database wordt geregistreerd.

Nee

Nee

Op dit moment wordt deze
informatie nog niet systematisch
door huisartsen vastgelegd.

Ja

Ja

34b.

35.

Wanneer een patiënt langer dan
drie maanden ≥ 7,5mg prednison
equivalenten (PE) per dag gaat
gebruiken wordt in de volgende
situaties
een
bisfosfonaat
toegevoegd (Graad 1B):
a. altijd bij doseringen >
15mg PE per dag;
b. bij doseringen van 7,515mg PE per dag indien er
sprake
is
van
een
postmenopauzale vrouw,
een man > 70 jaar of een
abnormaal verminderde
botdichtheid.
Zorg voor voldoende inname van
calcium en vitamine D (Graad 1B).
Het
bisfosfonaat
wordt
gecontinueerd zolang de behandeling met het corticosteroïd
voortduurt met een maximum van
vijf jaar (Graad 1C).
Na
het
stoppen
van
het
corticosteroïd kan ook het bisfosfonaat worden gestaakt, tenzij er
nog sprake is van een verhoogd
risicoprofiel (Graad 1C).
Bij intermitterend gebruik van een
hoge glucocorticoïde dosering (≥
15mg PE per dag) wordt
nadrukkelijk
beschermende
therapie overwogen, wanneer de
totale cumulatieve blootstelling van
de patiënt hoger is dan 1g PE
(Graad 2B).
Het gebruik van glibenclamide
wordt zeker bij patiënten vanaf 70
jaar ontraden vanwege de relatief
grote kans op hypoglykemieën en
de mogelijke ernst ervan (Graad
1B).

Page 102

36.

Gebruikers
van
orale
bloedglucoseverlagende
sulfonylureumderivaten
worden
voorgelicht over de risico’s van
ongewone lichamelijke belasting,
onregelmatige
voeding
en
verminderde voedselinname alsook
over de wijze waarop zij het beste
hiermee kunnen omgaan (Graad
2C). Zeker wanneer zij een
verhoogd risico op hypoglykemieen
lopen
(bijv.
vanwege
een
nierfunctiestoornis of potentiele
geneesmiddelinteractie) worden zij
mondeling
en
schriftelijk
voorgelicht
over
de
eerste
symptomen daarvan (Graad 2C).

Nee

Nee

Op dit moment wordt deze
informatie nog niet systematisch
door huisartsen en apothekers
vastgelegd.

Page 103

HW deelaanbeveling
Nr.
Omschrijving

Meetbaar in
Huisartsen Apothekers
database
database
(IPCI)
(SFK)

Toelichting

37a.

Nee

Nee

Controles van de glucosespiegel
worden vaak niet via het
laboratorium bepaald, maar door
de huisarts of de patiënt zelf. Deze
controles worden op dit moment
nog niet systematisch door de
huisartsen
of
apothekers
vastgelegd.

Nee

Nee

Zie de toelichting op aanbeveling
37a.

Nee

Nee

Zie de toelichting op aanbeveling
37a.

Nee

Nee

Zie de toelichting op aanbeveling
37a.

37b.

37c.

38.

Het
initiëren
van
een
glucocorticoïdetherapie
vanaf
7.5mg PE per dag geschiedt onder
controle van de glucosespiegel
(tenzij het gaat om een eenmalige
injectie) (Graad 1C). Zo nodig wordt
op geleide van de uitslagen een
bloedglucoseverlagende
behandeling ingezet dan wel
aangepast. Bij meer ernstige
vormen van hyperglykemie heeft
insuline de voorkeur boven orale
bloedglucoseverlagende middelen
(Graad 1C). De patiënt krijgt het
advies om alert te zijn op
verschijnselen van hyperglykemie
(dorst, droge mond, veel plassen,
moeheid) en om zo nodig contact
op te nemen met de voorschrijver
(Graad 2C).
Wanneer de patiënt niet bekend
staat als een diabetespatient wordt
de glucosespiegel voorafgaand aan
de start van de glucocorticoïde
therapie en 3-7 dagen na de start
gecontroleerd. Wanneer er sprake
is van een risicofactor (zoals een
nieraandoening of een hoge
corticosteroïd dosering vanaf 15mg
PE per dag), kunnen een of meer
extra metingen worden overwogen
(Graad 2C).
Heeft de patiënt wel diabetes of
ontstaat
er
tijdens
het
glucocorticoïde
gebruik
hyperglykemie, dan is het raadzaam
om de glucosespiegel frequenter te
monitoren (bijv. elke 1-2 weken in
het begin van de therapie) (Graad
2C).
Indien naar aanleiding van een
glucocorticoïd
therapie
een
bloedglucoseverlagende behandeling is gestart dan wel aangepast en
het corticosteroid wordt vervolgens
weer gestaakt, is men bedacht op
het risico dat hypoglykemie kan
ontstaan (Graad 1A).

Page 104

39a.

39b.

39c.

Bij oudere gebruikers van digoxine
wordt de nierfunctie gecontroleerd
vóór de start van de behandeling en
vóór elke dosisverhoging (Graad
1B).
Bij oudere gebruikers van digoxine
wordt de nierfunctie vervolgens
minstens één keer per jaar
gecontroleerd (Graad 1B).
Bij oudere gebruikers van sotalol
wordt de nierfunctie gecontroleerd
vóór de start van de behandeling en
vóór elke dosisverhoging (Graad
1B).

Ja

Nee

De SFK database bevat geen
laboratorium gegevens.

Ja

Nee

De SFK database bevat geen
laboratorium gegevens.

Ja

Nee

De SFK database bevat geen
laboratorium gegevens.

Page 105

HW deelaanbeveling
Nr.
Omschrijving

Meetbaar in
Huisartsen Apothekers
database
database
(IPCI)
(SFK)

Toelichting

39d.

Ja

Nee

De SFK database bevat geen
laboratorium gegevens.

Nee

Nee

In de IPCI database worden
ziektebeelden alleen gecodeerd
met behulp van ICPC-codes. Deze
zijn niet of minder geschikt voor
het vastleggen van tweedelijns en
derdelijns indicaties voor deze
combinaties van geneesmiddelen.

39e.

39f.

39g.

39h.

39i.

40a.

40b.

Bij oudere gebruikers van sotalol
wordt de nierfunctie vervolgens
minstens één keer per jaar
gecontroleerd (Graad 1B).
Combinaties van digoxine met
andere
cardiovasculaire
geneesmiddelen die de werking
kunnen versterken (zoals diltiazem
of verapamil) worden alleen op
strikte indicatiestelling afgeleverd
(Graad 1B).

Combinaties van sotalol met andere
cardiovasculaire geneesmiddelen
die de werking kunnen versterken
(zoals diltiazem of verapamil of een
andere
beta-blokker)
worden
alleen op strikte indicatiestelling
afgeleverd (Graad 1B).
Bij digoxine wordt scherp bewaakt
op potentiërende interacties met
macroliden (Graad 1B).
Bij digoxine wordt scherp bewaakt
op potentiërende interacties met
itraconazol (Graad 1B).
Bij digoxine wordt scherp bewaakt
op potentiërende interacties met
ketaconazol (Graad 1B).
Iedere gebruiker van een opioïde
wordt vanaf de start van de
behandeling behandeld met een
laxans, behalve wanneer er een
duidelijke reden bestaat om
hiervan af te zien (bijv. een
gezamenlijk
besluit
van
voorschrijver en patiënt om deze
maatregel niet onmiddellijk te
nemen).
Deze reden wordt in voorkomende
gevallen door de voorschrijver
vastgelegd
en
periodiek
geherevalueerd (Graad 1C).

Nee

Nee

Ja

Ja

Ja

Ja

Ja

Ja

Ja

Ja

Nee

Nee

De SFK database bevat geen
medische gegevens.
Zie de toelichting bij aanbeveling
39e.

Op dit moment wordt deze
informatie nog niet systematisch
door huisartsen en apothekers
vastgelegd.

Page 106

40c.

Indien wordt gestart met een
osmotisch werkend laxans (zoals
lactulose
of
macrogol)
als
monotherapie wordt regelmatig
nagevraagd of dit middel wel
voldoet en wordt bij onvoldoende
resultaat een contactlaxans (zoals
sennosiden
of
bisacodyl)
toegevoegd (Graad 1C).
Totaal 69
Meetbaar
Niet meetbaar

Nee

Nee

31

15

38

54

Op dit moment wordt deze
informatie nog niet systematisch
door huisartsen en apothekers
vastgelegd.

Page 107

APPENDIX 3:

RESULTATEN INDICATOREN

HW indicator 1. Percentage OAC gebruikers aan wie gelijktijdig co-trimoxazol is voorgeschreven.
Onderliggende
Aangezien de combinatie van een OAC met co-trimoxazol tot een aanzienlijke INR
deelaanbevelin stijging kan leiden en vervanging van co-trimoxazol door een ander antibacterieel
g (nr.10b)
middel bijna altijd mogelijk is, wordt co-trimoxazol voor meerdaags gebruik niet langer
aan OAC gebruikers voorgeschreven en afgeleverd, zeker als het voor meer dan één dag
wordt voorgeschreven (Graad 1B). Een uitzondering kan nodig zijn voor OAC
gebruikers met een HIV infectie (Graad 2 C).
Resultaten
HUISARTSEN
APOTHEKERS
Meetjaar
2007
2008
2009
2010

Mediaan(5e
percentiel)
0 (0 – 3,4)
0 (0 – 3,9)
0 (0 – 4,5)
0 (0 – 3,8)

–

95e

Meetjaar
2007
2008
2009
2010

Mediaan(5e
percentiel)
0,9 (0,9 – 2,9)
0,8 (0 – 2,6)
0,6 (0 – 2,3)
0,5 (0 – 2,0)

–

95e

Grafische
weergave

Interpretatie
Specifieke
beperkingen

Ontwikkeling
in de tijd
Geschatte
mogelijkheden
tot
verdere
verbetering

Hoe lager het percentage hoe beter, aangezien de combinatie van een OAC met cotrimoxazol meestal kan worden vermeden.
In de meeste gevallen is het mogelijk om de combinatie van een OAC met co-trimoxazol
te vermijden. In sommige gevallen is er echter geen alternatief voor co-trimoxzaol.
Bijvoorbeeld wanneer een longonsteking met Pneumocystis carinii moet worden
voorkomen bij patiënten met een immuunstoornis ten gevolge van HIV, multipel
myeloom of een transplantatie in de voorgeschiedenis. In IPCI is hiervoor gecorrigeerd
en zijn patiënten met een immuunstoornis aan wie co-trimoxazol is voorgeschreven
niet meegenomen in de analyse. In de SFK database is het echter niet mogelijk om deze
patiënten te identificeren en is hier dus niet voor gecorrigeerd. Dit zou het kleine
verschil in de gevonden resultaten kunnen verklaren, temeer gezien de SFK database
naast huisartsen voorschriften ook de voorschriften van medisch specialisten bevat.
Patienten met een immuunstoornis worden juist met name in de tweede lijn behandeld.
Onveranderd.
Onveranderd.
Gering.

Gering.

Page 108

HW indicator 2. Percentage niet-selectieve NSAID gebruikers met een verhoogd risico op een GI
complicatie.
Onderliggende
NSAID’s worden indien mogelijk vermeden en het voorschrijven van laag gedoseerd
deelaanbeveling
ASA of clopidogrel
(nr.13a)
wordt zorgvuldig afgewogen als patiënten:
a) ouder dan 70 jaar zijn (Graad 1C);
b) een peptisch ulcus, ulcuscomplicatie of hoge gastrointestinale bloeding in
de anamnese hebben (Graad 1 B);
c) een diverticulaire aandoening hebben of een lage gastrointestinale
bloeding in de anamnese hebben (Graad 1B);
d) door toevoeging van het NSAID of ASA een hoge NSAID dosering,
verschillende NSAID’s naast elkaar of een NSAID plus laag gedoseerd ASA
zouden gaan gebruiken (Graad 1B);
e) gelijktijdig worden behandeld met een OAC, selectieve COX-2 remmer,
systemisch corticosteroïd, laag gedoseerd ASA, clopidogrel, prasugrel
(Graad 1B), heparine/LMWH (Graad 1C), SSRI en/of spironolacton (Graad
2B);
f) hartfalen, diabetes (Graad 1B) of ernstige invaliderende reumatoïde
artritis (Graad 1C) hebben.
Resultaten
HUISARTSEN
APOTHEKERS
Meetjaar

Mediaan (5e – 95e percentiel)

Meetjaar

2007
2008
2009
2010

26,0 (13,2 – 39,3)
26,6 (12,3 – 40,9)
25,9 (13,5 – 37,5)
25,6 (14,0 – 42,3)

2007
2008
2009
2010

Mediaan
(5e
percentiel)
18,8 (9,7 – 31,1)
20,0 (10,2 – 31,4)
20,2 (10,1 – 31,2)
20,0 (10,0 – 30,8)

–

95e

Grafische
weergave

Interpretatie

Specifieke
beperkingen

Ontwikkeling in
de tijd
Geschatte
mogelijkheden tot
verdere
verbetering

Hoe lager het percentage hoe beter, want niet-selectieve NSAID’s kunnen beter
worden vermeden bij patiënten met een verhoogd risico op een GI bloeding of
andere GI complicatie.
De meetresultaten moeten worden beoordeeld in samenhang met de uitkomsten
van HW indicator 3, omdat de GI risico’s van niet-selectieve NSAID’s worden
verminderd door het toevoegen van adequate maagbescherming.
Bepaalde vormen van co-morbiditeit (zoals een ulcus in het verleden of een
diverticulaire aandoening) zijn meegenomen in de IPCI analyse maar konden niet
worden meegenomen in de SFK analyse. Dit zou mede kunnen verklaren waarom
het percentage in de SFK analyse lager lijkt uit te vallen dan in de IPCI analyse. Ook
de aanwezigheid van specialistenrecepten zou daaraan kunnen bijdragen.
Onveranderd.

Onveranderd.

Matig.

Matig.

Page 109

HW indicator 3. Percentage niet-selectieve NSAID gebruikers met een verhoogd risico op een GI
complicatie aan wie adequate maagbescherming is voorgeschreven.
Onderliggende
Adequate maagbescherming is noodzakelijk bij NSAID-gebruikers die:
deelaanbeveling
a) een peptisch ulcus of ulcuscomplicatie in de anamnese hebben (Graad 1B);
(nr.14)
b) ouder zijn dan 70 jaar (Graad 1 C);
c) twee of meer van de volgende risicofactoren hebben (Graad 1 C):
- leeftijd tussen 60-70 jaar
- langdurig gebruik van een NSAID of gebruik van een NSAID in hoge
dosering
- gelijktijdig gebruik van een ander geneesmiddel dat het risico op
gastrointestinale complicaties vergroot (OAC, TAR, systemisch
corticosteroïde, hoge dosis heparine/LMWH, SSRI en/of
spironolacton)
- ernstige invaliderende reumatoïde artritis, hartfalen of diabetes
Resultaten
HUISARTSEN
APOTHEKERS
Meetjaar

Mediaan (5e – 95e percentiel)

Meetjaar

2007
2008
2009
2010

48,6 (28,2 – 74,3)
56,5 (31,1 – 78,3)
60,9 (37,3 – 79,7)
66,2 (42,1 – 82,3)

2007
2008
2009
2010

Mediaan
(5e
percentiel)
53,0 (32,2 – 71,6)
61,0 (39,0 – 77,7)
66,8 (47,6 – 81,2)
71,8 (55,6 – 83,4)

–

95e

Grafische
weergave

Interpretatie
Specifieke
beperkingen

Ontwikkeling in
de tijd
Geschatte
mogelijkheden tot
verdere
verbetering

Hoe hoger het percentage hoe beter, want adequate maagbescherming kan
bepaalde GI risico’s van niet-selectieve NSAID’s verminderen.
Het percentage lijkt in de SFK analyse iets hoger uit te vallen dan in de IPCI analyse.
Een mogelijke verklaring zou kunnen zijn dat de SFK analyse nog is gebaseerd op de
Nederlandse aanbeveling die enigszins afwijkt van de Engelse aanbeveling die in de
IPCI analyse is aangehouden. Een andere verklaring kan zijn dat een deel van de
openbare apothekers met de naburige huisartsen heeft afgesproken dat zij zo nodig
namens de huisarts maagbescherming zullen toevoegen wanneer het GI
risicoprofiel van de NSAID-gebruiker hiertoe aanleiding geeft (vgl de
enqueteresultaten). Het is de vraag in welke mate deze maagbescherming
vervolgens in het computersysteem van de huisarts wordt vastgelegd.
Verbeterd.
Verbeterd.
Groot.

Matig.

Page 110

HW indicator 4. Percentage laag gedoseerd ASA gebruikers met een verhoogd risico op een
gastrointestinale complicatie aan wie adequate maagbescherming is voorgeschreven.
Onderliggende
Adequate maagbescherming is noodzakelijk bij laag gedoseerd ASA gebruikers
deelaanbeveling
die:
(nr.15a)
a) een peptisch ulcus of ulcuscomplicatie in de anamnese hebben (Graad 1
B);
b) 80 jaar of ouder zijn(Graad 1C);
c) 70 jaar of ouder zijn en gelijktijdig behandeld worden met tenminste één
ander geneesmiddel dat het risico op gastrointestinale complicaties
vergroot (OAC, NSAID, clopidogrel, prasugrel, hoge dosis
heparine/LMWH, corticosteroïde, SSRI en/of spironolacton) (Graad 1C);
d) 60 jaar of ouder zijn en gelijktijdig behandeld worden met tenminste twee
ander geneesmiddelen die het risico op gastrointestinale complicaties
vergroten (OAC, NSAID, clopidogrel, prasugrel, hoge dosis
heparine/LMWH, corticosteroïde, SSRI en/of spironolacton) (Graad 1C).
Resultaten
HUISARTSEN
APOTHEKERS
Meetjaar
2007
2008
2009
2010

Mediaan
(5e
–
percentiel)
44,7 (19,1 – 63,8)
49,1 (29,5 – 74,6)
53,8 (31,5 – 77,7)
50,7 (29,3 – 71,4)

95e

Meetjaar
2007
2008
2009
2010

Mediaan(5e–
percentiel)
48,9 (33,3 – 64,7)
55,0 (40,0 – 71,1)
60,3 (45,4 – 76,2)
64,9 (50,0 – 81,0)

95e

Grafische weergave

Interpretatie

Specifieke
beperkingen
Ontwikkeling in de
tijd
Geschatte
mogelijkheden tot
verdere
verbetering

Hoe hoger het percentage hoe beter, want adequate maagbescherming kan
bepaalde GI risico’s van laag gedoseerde ASA verminderen. Het percentage lijkt in
de SFK analyse hoger uit te vallen dan in de IPCI analyse. Een verklaring is wellicht
dat huisartsen terughoudender zijn met het toevoegen van maagbescherming aan
laag gedoseerd ASA dan met het toevoegen aan NSAID’s. Het NHG doet wel
specifieke aanbevelingen met betrekking tot het toevoegen van maagbescherming
aan niet-selectieve NSAID’s maar niet met betrekking tot laag gedoseerd ASA. Een
andere mogelijke verklaring is dat een deel van de apothekers met de naburige
huisartsen heeft afgesproken dat zij zo nodig namens de huisarts adequate maagbescherming zullen toevoegen wanneer het GI risicoprofiel van de ASA-gebruiker
hiertoe aanleiding geeft (zie Appendix 10).
Geen.
Geen.
Onveranderd.

Verbeterd.

Groot.

Matig.

Page 111

HW indicator 5. Percentage niet-selectieve NSAID of TAR gebruikers met een verhoogd risico op een GI
complicatie aan wie adequate maagbescherming is voorgeschreven, bij wie het maagbeschermend
middel niet wordt gestaakt na afloop van het NSAID of TAR gebruik.
Onderliggende
Wanneer het NSAID of TAR product wordt gestopt, wordt het maagbeschermend
deelaanbeveling
middel eveneens gestaakt (Graad 1B).
(nr.16b)
Resultaten
HUISARTSEN
APOTHEKERS
Meetjaar
2007
2008
2009
2010

Mediaan
(5e
percentiel)
9,6 (0 – 28,1)
11,5 (0 – 22,8)
11,9 (0 – 25,0)
11,9 (0 – 25,0)

–

95e

Meetjaar

Mediaan (5e– 95e percentiel)

2007
2008
2009
2010

18,6 (10,1 – 26,1)
17,8 (9,5 – 24,7)
17,2 (10,1 – 23,2)
17,1 (10,7 – 22,2)

Grafische
weergave

Interpretatie

Specifieke
beperkingen

Ontwikkeling in
de tijd
Geschatte
mogelijkheden tot
verdere
verbetering

Hoe lager het percentage hoe beter, want als een niet-selectieve NSAID of TAR
wordt gestaakt zal hiermee vaak de reden vervallen om maagbescherming te
gebruiken.
De indicator maakt in de huidige vorm geen onderscheid tussen patiënten die hun
maagbeschermer uitsluitend gebruikten vanwege het GI risico van een NSAID of
TAR en patiënten die hun maagbeschermer bovendien gebruikten vanwege een
andere reden (zoals gastro-oesofageale refluxziekte). Met andere woorden, het
streefpercentage is zeker niet zo laag mogelijk. Het is een bekend verschijnsel dat
patienten die maagbescherming starten bemerken dat hun eerder subklinische
klachten worden verholpen en om deze reden de maagbescherming niet willen
stoppen.
Onveranderd.
Onveranderd.
Gering.

Gering.

Page 112

HW indicator 6. Percentage gecombineerd coxib en laag gedoseerd ASA gebruikers met verhoogd risico
op GI complicaties aan wie adequate maagbescherming is voorgeschreven.
Onderliggende
Wanneer een coxib wordt gecombineerd met laag gedoseerd ASA, doet dit afbreuk
deelaanbeveling
aan de relatieve maagveiligheid van de coxib. Voor het combineren van ASA met een
(nr.19)
coxib gelden dan ook dezelfde aanbevelingen die voor het combineren van ASA met
een klassiek NSAID gelden (Graad 1B).
Resultaten
HUISARTSEN
APOTHEKERS
Meetjaar
2007
2008
2009
2010

Mediaan (5e – 95e percentiel)
50 (0 – 100)
66,7 (0 – 100)
77,4 (0 – 100)
100 (0 – 100)

Meetjaar
2007
2008
2009
2010

Mediaan (5e– 95e percentiel)
37,5 (25,0 – 46,8)
42,7 (31,6 – 52,7)
47,2 (36,3 – 40,8)
51,2 (40,8 – 62,9)

Resultaten

Interpretatie

Specifieke
beperkingen
Ontwikkeling in
de tijd
Geschatte
mogelijkheden tot
verdere
verbetering

Hoe hoger het percentage hoe beter, want laag gedoseerde ASA vermindert de
veiligheid van een coxib zodanig dat bij gebruikers met een verhoogd risico op een
hoge GI complicatie dezelfde maagbeschermende maatregelen wenselijk zijn die
voor risicogebruikers van een niet-selectieve NSAID worden aanbevolen.
Gezien de resultaten over 2007-2010 lijken huisartsen in toenemende mate op dit
onderwerp bedacht te zijn. Bij apothekers is de stijging beduidend lager en lijkt er
beduidend meer ruimte voor verbetering te zijn. Waarom dit het geval is, is
vooralsnog niet duidelijk. Wellicht geven medisch specialisten minder vaak
maagbescherming aan ASA gebruikers dan huisartsen.
Geen.
Geen.
Verbeterd.

Onveranderd.

Gering.

Groot.

Page 113

HW indicator 7. Percentage coxib gebruikers met een ischemische hartziekte of cerebrovasculaire
aandoening in de anamnese.
Onderliggende
Coxibs worden niet meer voorgeschreven aan patiënten met een aangedeelaanbeveling
toonde ischemische hartziekte, cerebrale aandoening en/of perifeer
(nr.21a)
arterieel vaatlijden.
Resultaten
HUISARTSEN
APOTHEKERS
Meetjaar
2007
2008
2009
2010

Mediaan
(5e
percentiel)
20,8 (0 – 45,0)
22,2 (0 – 50,0)
21,8 (0 – 50,0)
21,4 (0 – 50,0)

–

95e

Meetjaar
2007
2008
2009
2010

Mediaan
percentiel)
17,4 (5,9 – 29,8)
17,0 (6,3 – 28,7)
16,8 (5,6 – 29,4)
16,2 (6,3 – 29,0)

(5e–95e

Grafische
weergave

Interpretatie
Specifieke
beperkingen

Ontwikkeling in
de tijd
Geschatte
mogelijkheden
tot
verdere
verbetering

Hoe lager het percentage hoe beter, omdat coxibs bij patiënten met een ischemische
hartziekte of cerebrovasculaire aandoening risico’s op bijwerkingen geven.
Geen.
Laag gedoseerd ASA of een OAC dan wel
overlappend gebruik van nitraten,
lisdiuretica en RAS-remmers zijn
gebruikt als indicator voor de
aanwezigheid van een ischemische
hartziekte
of
cerebrovasculaire
aandoening.
Onveranderd.
Onveranderd.
Matig.

Gering.

Page 114

HW indicator 8. Percentage coxib gebruikers met cardiovasculaire risicofactoren.
Onderliggende
Bovendien moet hun toepassing bij patiënten met cardiovasculaire risicodeelaanbeveling
factoren (hypertensie, hyperlipidemie, diabetes en roken) zo kort en laag
(nr.21b)
mogelijk worden gehouden (Graad 1B).
Resultaten
HUISARTSEN
Meetjaar
2007
2008
2009
2010

Mediaan (5e – 95e percentiel)
58,2 (20,0 – 100)
62,5 (27,0 – 100)
63,0 (28,6 – 100)
64,8 (32,1 – 100)

Grafische
weergav
e

Interpretatie
Specifieke
beperkingen (zie
Tabel 6 voor
algemene
beperkingen)
Ontwikkeling in
de tijd
Geschatte
mogelijkheden
tot
verdere
verbetering

Hoe lager het percentage hoe beter, omdat coxibs bij cardiovasculaire
risicopatiënten risico’s op bijwerkingen geven.
De indicator maakt geen onderscheid naar therapieduur en doseringshoogte. De
factor roken kon niet betrouwbaar worden meegenomen, omdat deze matig was
gecodeerd.

Onveranderd.
Matig.

Page 115

HW indicator 9. Percentage niet-selectieve NSAID gebruikers met een ischemische hartziekte of
cerebrovasculaire aandoening in de anamnese.
Onderliggende
De toepassing van niet-selectieve NSAID’s bij patiënten met een
deelaanbeveling
aangetoonde ischemische hartziekte, cerebrale aandoening en/of perifeer
(nr.21c)
arterieel vaatlijden moet eveneens zo veel mogelijk worden vermeden. Als
een NSAID niet kan worden vermeden wordt de toepassing zo kort en de
dosering zo laag mogelijk gehouden (Graad 1B).
Resultaten
HUISARTSEN
APOTHEKERS
Meetjaar
2007
2008
2009
2010

Mediaan
(5e
percentiel)
14,0 (6,0 – 23,5)
13,9 (7,3 – 24,9)
13,9 (7,4 – 23,8)
13,8 (7,5 – 23,5)

–

95e

Meetjaar
2007
2008
2009
2010

Mediaan
percentiel)
18,4 (9,6 – 25,2)
18,7 (10,1 – 25,2)
19,0 (10,4 – 25,9)
19,3 (10,5 – 26,1)

(5e–95e

Grafische
weergave

Interpretatie

Specifieke
beperkingen

Ontwikkeling in
de tijd
Geschatte
mogelijkheden
tot
verdere
verbetering

Hoe lager het percentage hoe beter, omdat niet-selectieve NSAID’s de
cardiovasculaire risico’s van patiënten met een ischemische hartziekte of
cerebrovasculaire aandoening kunnen vergroten.
Er is geen rekening gehouden met de Laag gedoseerd ASA of een OAC dan wel
therapieduur van het NSAID; het tweede overlappend gebruik van nitraten,
deel van de deelaanbeveling is dus niet lisdiuretica en RAS-remmers zijn
getoetst.
gebruikt als indicator voor de
aanwezigheid van een ischemische
hartziekte
of
cerebrovasculaire
aandoening.
Er is geen rekening gehouden met de
therapieduur van het NSAID; het tweede
deel van de deelaanbeveling is dus niet
getoetst.
Onveranderd.
Onveranderd.
Gering.

Gering.

Page 116

HW indicator 10. Percentage niet-selectieve NSAID gebruikers met cardiovasculaire risicofactoren.
Onderliggende
Dit geldt ook voor de toepassing van niet-selectieve NSAID’s bij patiënten
deelaanbeveling
met cardiovasculaire risicofactoren (hypertensie, hyperlipidemie,diabetes
(nr.21d)
en roken) (Graad 1B).
Resultaten
HUISARTSEN
Meetjaar
2007
2008
2009
2010

Mediaan (5e – 95e percentiel)
48,1 (28,0 – 67,2)
49,4 (31,6 – 87,8)
50,1 (34,8 – 76,2)
51,1 (35,2 – 69,4)

Grafische
weergave

Interpretatie
Specifieke
beperkingen
Ontwikkeling in
de tijd
Geschatte
mogelijkheden
tot
verdere
verbetering

Hoe lager het percentage hoe beter, omdat niet-selectieve NSAID’s de risico’s van
cardiovasculaire risicopatiënten kunnen vergroten.
De indicator maakt geen onderscheid naar therapieduur en doseringshoogte; het
tweede deel van de deelaanbeveling is dus niet getoetst. De factor roken kon niet
betrouwbaar worden meegenomen, omdat deze matig was gecodeerd.
Onveranderd.
Niet goed te beoordelen (omdat kortdurend voorschrijven van een NSAID
volgens de beoordelaars gerechtvaardigd
kan zijn)

Page 117

HW indicator 11. Percentage patiënten met een verhoogd risico op hyponatriëmie bij wie de
natriumspiegel is gemeten binnen 4-14 dagen na de start van een thiazidediureticum.
Onderliggende
Bij het starten van een thiazidediureticum of bij het verhogen van de dosering wordt
deelaanbeveling de natriumspiegel in de eerste vijf tot negen dagen gecontroleerd indien (Graad 1C):
(nr.23a)
a) de patiënt 80 jaar of ouder is;
b) de patiënt 70 jaar of ouder is en tevens een SSRI, venlafaxine of een verwant
middel, NSAID, carbamazepine of lisdiureticum gebruikt.
Resultaten
HUISARTSEN
Meetjaar
2007
2008
2009
2010

Mediaan (5e – 95e percentiel)
0 (0 – 14,9)
0 (0 – 24,9)
0 (0 – 20,0)
0 (0 – 20,0)

Grafische
weergave

Interpretatie
Specifieke
beperkingen

Ontwikkeling in
de tijd
Geschatte
mogelijkheden
tot
verdere
verbetering

Hoe hoger het percentage hoe beter, omdat de gevolgen van hyponatriëmie ernstig
kunnen zijn.
De IPCI database geeft geen betrouwbaar beeld van eventuele metingen van de
natriumspiegel in kliniek of polikliniek. Deze beperking lijkt minder relevant
aangezien thiazidediuretica meestal in de eerste lijn worden gestart. Om
vertragingen in de berichtgeving van resultaten te ondervangen is een ruimere
marge aangehouden dan 5-9 dagen (zie specificatietabel).
Onveranderd.
Groot.

Page 118

HW indicator 12. Percentage patiënten met een verhoogd risico op hypokaliëmie bij wie de
kaliumspiegel en creatininespiegel wordt gemeten voor de start van een kaliumverliezend diureticum.
Onderliggende
Kalium- en creatininebepalingen worden in ieder geval uitgevoerd vóór de start van
deelaanbeveling een kaliumverliezend diureticum indien (Graad 1 C):
(nr.24a)
a) de patiënt 70 jaar of ouder is;
b) er sprake is van:
- een combinatie van het kaliumverliezend diureticum met een kaliumsparend
diureticum;
- een verhoogd risico op hypokaliemie of een verhoogd risico van
hypokaliemie (bijv. bij preexistente hypokaliemie, nierfunctiestoornis,
ritmestoornis of coronaire hartziekte);
- een combinatie van het kaliumverliezend diureticum met digoxine zonder
gelijktijdig gebruik van een kaliumsparend geneesmiddel (RAS-remmer of
kaliumsparend diureticum).
Resultaten
HUISARTSEN
Meetjaar
2007
2008
2009
2010

Mediaan (5e – 95e percentiel)
Kalium
Creatinine
12,6 (0 – 50,0)
18,1 (0 – 50)
16,3 (4,7 – 23,1 (9,4 – 44,4)
44,4)
17,7 (3,7 – 23,8 (8,4 – 42,4)
42,4)
18,9 (5,9 – 25,5 (10,7 –
41,7)
41,7)

Grafische
weergave

Interpretatie
Specifieke
beperkingen

Ontwikkeling in
de tijd
Geschatte
mogelijkheden
tot
verdere
verbetering

Hoe hoger de percentages uitvallen hoe beter, omdat de gevolgen van hypokaliëmie
ernstig kunnen zijn.
De aanwezigheid van hypovolemie is niet in de analyse meegenomen. Ook
laboratoriumbepalingen in de tweede lijn zijn niet consistent meegenomen. Dit levert
geen grote beperking op aangezien thiazidediuretica voornamelijk in de eerste lijn
worden gestart.
Onveranderd.
Groot.

Page 119

HW indicator 13. Percentage patiënten met een verhoogd risico op hypokaliëmie bij wie de
kaliumspiegel en creatininespiegel wordt gemeten binnen 1-3 weken na de start van een
kaliumverliezend diureticum.
Onderliggende
Kalium- en creatininebepalingen worden in ieder geval herhaald 1-2 weken na de
deelaanbeveling start van een kaliumverliezend diureticum en vervolgens ieder jaar alsook na iedere
(nr.24b)
tussentijdse dosisverhoging indien de patiënt (Graad 1C):
a) 80 jaar of ouder is;
b) 70 jaar of ouder is en er sprake is van:
- een combinatie van het kaliumverliezend diureticum met een kaliumsparend
diureticum;
- een verhoogd risico op hypokaliemie of een verhoogd risico van
hypokaliemie (bijv. bij preexistente hypokaliemie, nierfunctiestoornis,
ritmestoornis of coronaire hartziekte);
- een combinatie van het kaliumverliezend diureticum met digoxine zonder
gelijktijdig gebruik van een kaliumsparend geneesmiddel (RAS-remmer of
kaliumsparend diureticum).
Resultaten
HUISARTSEN
Meetjaar
2007
2008
2009
2010

Mediaan (5e – 95e percentiel)
Kalium
Creatinine
5,0 (0 – 33,3)
5,6 (0 – 35,4)
5,9 (0 – 21,9)
6,7 (0 – 21,2)
6,8 (0 – 20,0)
8,3 (0 – 20,9)
7,1 (0 – 20,8)
8,2 (0 – 22,3)

Grafische
weergave

Interpretatie
Specifieke
beperkingen

Ontwikkeling in
de tijd
Geschatte
mogelijkheden
tot
verdere
verbetering

Hoe hoger de percentages uitvallen hoe beter, omdat de gevolgen van hypokaliëmie
ernstig kunnen zijn.
De aanwezigheid van hypovolemie is niet in de analyse meegenomen. Ook
laboratoriumbepalingen in de tweede lijn zijn niet consistent meegenomen. Dit levert
geen grote beperking op aangezien kaliumverliezende diuretica voornamelijk in de
eerste lijn worden gestart.
Om vertragingen in de berichtgeving van resultaten te ondervangen is een ruimere
marge aangehouden dan 5-9 dagen (zie specificatietabel).
Onveranderd.
Groot.

Page 120

HW indicator 14. Percentage patiënten met een verhoogd risico op hypokaliëmie bij wie de
kaliumspiegel
en creatininespiegel jaarlijks wordt gemeten tijdens het gebruik van een kaliumverliezend diureticum.
Onderliggende
Kalium- en creatininebepalingen worden in ieder geval herhaald ieder jaar alsook na
deelaanbeveling iedere tussentijdse dosisverhoging indien de patiënt (Graad 1C):
(nr.24c)
a) 80 jaar of ouder is;
b) 70 jaar of ouder is en er sprake is van:
- een combinatie van het kaliumverliezend diureticum met een kaliumsparend
diureticum;
- een verhoogd risico op hypokaliemie of een verhoogd risico van
hypokaliemie (bijv. bij preexistente hypokaliemie, nierfunctiestoornis,
ritmestoornis of coronaire hartziekte);
- een combinatie van het kaliumverliezend diureticum met digoxine zonder
gelijktijdig gebruik van een kaliumsparend geneesmiddel (RAS-remmer of
kaliumsparend diureticum).
Resultaten
HUISARTSEN
Meetjaar
2007
2008
2009
2010

Mediaan (5e – 95e percentiel)
Kalium
Creatinine
54,5 (17,0 – 89,7)
63,1 (31,6 – 98,5)
58,7 (27,4 – 83,1)
67,6 (37,6 – 89,0)
61,0 (31,0 – 85,3)
68,4 (37,9 – 90,5)
57,1 (20,6 – 89,9)
67,9 (36,1 – 89,9)

Grafische
weergave

Interpretatie
Specifieke
beperkingen
Ontwikkeling in
de tijd
Geschatte
mogelijkheden
tot
verdere
verbetering

Hoe hoger de percentages uitvallen hoe beter, omdat de gevolgen van hypokaliëmie
ernstig kunnen zijn.
De meting over 2010 kan minder betrouwbaar zijn geweest aangezien nog niet alle
data over 2011 voor analyse beschikbaar waren.
Onveranderd.
Matig.

Page 121

HW indicator 15. Percentage patiënten met een verhoogd risico op hyperkaliëmie bij wie de
kaliumspiegel en creatininespiegel wordt gemeten voor de start van een RAS-remmer.
Onderliggende
Kalium- en creatininebepalingen worden in ieder geval uitgevoerd vóór de start van
deelaanbeveling een RAS-remmer of renine-remmer indien:
(nr.25a)
a) de patiënt 70 jaar of ouder is (Graad 1C);
b) het risico op een hyperkaliëmie of het risico van een hyperkaliëmie is
verhoogd (bijv. bij hartfalen, hartgeleidingsstoornissen, diabetes, nierinsufficiëntie, gebruik van een kaliumsparend diureticum (Graad 1B);
c) gelijktijdig gebruik van thiazide- en lisdiuretica (Graad 1C).
Resultaten
HUISARTSEN
Meetjaar
2007
2008
2009
2010

Mediaan (5e – 95e percentiel)
Kalium
Creatinine
15,6 (0 – 46,8)
26,6 (0 – 51,0)
19,3 (1,5 – 46,4)
27,7 (9,6 – 50,0)
21,2 (6,9 – 42,8)
29,7 (11,8 – 52,5)
22,0 (5,1 – 40,7)
29,6 (12,1 – 48,3)

Grafische
weergave

Interpretatie
Specifieke
beperkingen
Ontwikkeling in
de tijd
Geschatte
mogelijkheden
tot
verdere
verbetering

Hoe hoger de percentages hoe beter, omdat de gevolgen van hyperkaliëmie ernstig
kunnen zijn.
Geen.
Onveranderd.
Matig.

Page 122

HW indicator 16. Percentage patiënten met een verhoogd risico op hyperkaliëmie bij wie de
kaliumspiegel en creatininespiegel wordt gemeten binnen 1-3 weken na de start van een RAS-remmer.
Onderliggende
Kalium- en creatininebepalingen worden in ieder geval herhaald binnen 1-2 weken na
deelaanbeveling de start van een RAS-remmer of renine-remmer indien:
(nr.25b)
a) het risico op hyperkaliemie of het risico van hyperkaliemie is verhoogd (bijv.
bij hartfalen, hartgeleidingsstoornis, diabetes, nierinsufficientie (Graad 1B),
gelijktijdig gebruik van thiazide- en lisdiuretica (Graad 1C), leeftijd ≥ 70 jaar
(Graad 1C);
b) binnen 1-2 weken na de toevoeging van spironolacton aan een RAS-remmer
en na iedere dosisverhoging van dit kaliumsparend diureticum (Graad 1B).
Resultaten
HUISARTSEN
Meetjaar
2007
2008
2009
2010

Mediaan (5e – 95e percentiel)
Kalium
Creatinine
1,5 (0 – 16,7)
4,7 (0 – 23,7)
4,4 (0 – 17,9)
6,1 (0 – 20,6)
4,6 (0 – 15,1)
6,5 (0 – 22,2)
4,9 (0 – 17,7)
6,7 (0 – 22,1)

Grafische
weergave

Interpretatie

Specifieke
beperkingen
Ontwikkeling in
de tijd
Geschatte
mogelijkheden
tot
verdere
verbetering

Hoe hoger de percentages hoe beter, omdat de gevolgen van hyperkaliëmie ernstig
kunnen zijn.
In een afzonderlijke studie hebben wij gevonden dat kalium en creatinine
respectievelijk werden bepaald bij 28% en 34% van de patiënten die met een RASremmer startten. De betrokken artsen gaven desgevraagd meestal aan dat zij deze
bepalingen belangrijk vonden en dat zij deze ook bij de meeste patiënten uitvoerden
Geen.
Onveranderd.
Groot.

Page 123

HW indicator 17. Percentage patiënten met een verhoogd risico op hyperkaliëmie bij wie de
kaliumspiegel en creatininespiegel jaarlijks wordt gemeten tijdens het gebruik van een RAS-remmer.
Onderliggende
Kalium- en creatininebepalingen worden bij gebruikers van een RAS-remmer of
deelaanbeveling renine-remmer tenminste elke 6 maanden en na iedere tussentijdse dosisverhoging
(nr.25c)
bepaald, indien het risico op hyperkaliemie of het risico van hyperkaliemie is
verhoogd (bijv. bij hartfalen, hartgeleidingsstoornis, diabetes, nierinsufficientie
(Graad 1B), gelijktijdig gebruik van thiazide- en lisdiuretica (Graad 1C), leeftijd ≥ 70
jaar (Graad 1C).
Resultaten
HUISARTSEN
Meetjaar
2007
2008
2009
2010

Mediaan (5e – 95e percentiel)
Kalium
Creatinine
52,5 (20,1 – 84,4)
65,1 (41,5 – 86,1)
53,4 (25,9 – 81,8)
67,9 (43,9 – 86,3)
57,9 (28,5 – 81,4)
68,9 (45,1 – 85,6)
49,7 (23,1 – 75,5)
60,7 (39,6 – 81,7)

Grafische
weergave

Interpretatie
Specifieke
beperkingen
Ontwikkeling in
de tijd
Geschatte
mogelijkheden
tot
verdere
verbetering

Hoe hoger de percentages hoe beter, omdat de gevolgen van hyperkaliëmie ernstig
kunnen zijn.
De meting over 2010 kan minder betrouwbaar zijn geweest aangezien nog niet alle
data over 2011 voor analyse beschikbaar waren.
Onveranderd.
Matig.

Page 124

HW indicator 18. Percentage RAS-remmer gebruikers met een verhoogd risico op hyperkaliëmie aan wie
een NSAID wordt voorgeschreven.
Onderliggende
Bij gebruikers van een RAS-remmer met een verhoogd risico op hyperkaliëmie
deelaanbeveling (leeftijd ≥70 jaar , diabetes, nierinsufficientie, hartfalen, hypovolemie, gelijktijdig
(nr.26)
gebruik van calcineurine remmer, heparine, ketaconazol, kaliumsparend diureticum,
trimethoprim, beta-blokker, pentamidine, of kaliumsupplementen) wordt het
voorschrijven van NSAID’s indien enigszins mogelijk, vermeden (Graad 1B).
Resultaten
HUISARTSEN
Meetjaar
2007

Mediaan
percentiel)
8,7 (0,3 – 18,3)

2008

12,3 (3,0 – 21,2)

2009

12,2 (4,5 – 21,6)

2010

12,9 (4,3 – 21,8)

(5e–95e

Grafische
weergave

Interpretatie

Specifieke
beperkingen
Ontwikkeling in
de tijd
Geschatte
mogelijkheden
tot
verdere
verbetering

Hoe lager het percentage hoe beter, omdat NSAID’s (incl. coxibs) bij gebruikers van
een RAS-remmer met een verhoogd risico op een hyperkaliëmie de kans op een
ziekenhuisopname ten gevolge van hyperkaliëmie of nierinsufficiëntie vergroten.
Geen.
Onveranderd.
Gering.

Page 125

HW indicator 19. Percentage patiënten met een verhoogd risico op hartfalen of nierinsufficiëntie
die een niet-selectieve NSAID of coxib gebruiken.
Onderliggende Het voorschrijven van NSAID’s (incl. coxibs) wordt niet alleen vermeden bij patiënten
deelaanbevelin met een verhoogd cardiovasculaire risico, inclusief patiënten met hartfalen en
g (nr.29a)
hypertensie (zie aanbeveling 21), maar ook in de volgende situatie’s (Graad 1B):
a) een nieraandoening of jicht/hyperurikemie in de anamnese;
b) een afgenomen effectief circulerend volume (niet alleen bij hartfalen, maar bijv.
ook bij levercirrose, chronische nierinsufficientie en dehydratie)
c) gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen die de nierfunctie eveneens kunnen
verminderen, zoals een RAS-remmer en/of diureticum (de combinatie van deze
twee samen met een NSAID lijkt extra riskant).
Voordat een NSAID wordt toegepast bij een patiënt met jicht/hyperurikemie in de
voorgeschiedenis, moet men zorgvuldig de renale en cardiovasculaire risico’s afwegen,
aangezien jicht vaak is geassocieerd met cardiovasculaire aandoeningen (en in die
gevallen een NSAID, bij voorkeur moet worden vermeden, vgl. aanbeveling 21) en
omdat jicht/hyperurikemie is geassocieerd met een verhoogd risico op een door een
NSAID geïnduceerde nierinsufficiëntie (Graad 1B).
Resultaten
HUISARTSEN
APOTHEKERS
Meetjaar
2007
2008
2009
2010

Mediaan
(5e –
percentiel)
12,9 (2,7 – 24,8)
16,8 (7,0 – 28,4)
16,2 (8,4 – 27,1)
16,4 (4,3 – 26,1)

95e

Meetjaar
2007
2008
2009
2010

Mediaan
(5e
–
percentiel)
20,9 (13,2 – 29,1)
20,6 (13,2 – 28,4)
19,9 (13,1 – 27,8)
19,2 (12,6 – 26,9)

95e

Grafische
weergave

Interpretatie
Specifieke
beperkingen

Ontwikkeling
in de tijd
Geschatte
mogelijkheden
tot
verdere
verbetering

Hoe lager het percentage hoe beter, omdat NSAID’s (incl. coxibs) bij risicopatiënten de
kans op een ziekenhuisopname ten gevolge van hartfalen of nierinsufficiëntie vergroten.
De aanwezigheid van jicht in de anamnese en/of het gebruik van jichtmiddelen is niet in
de indicator meegenomen omdat de NHG-Standaard Artritis (2009) NSAID’s aanbeveelt
als middelen van eerste keuze bij de behandeling van jichtartritis.
Dat de resultaten van de SFK analyse wat hoger (dat wil zeggen minder goed) zijn dan
de IPCI analyse laat zich wellicht verklaren door enige misclassificatie bij het vaststellen
van hartfalen. Met behulp van SFK data kon hartfalen worden geschat via gelijktijdig
gebruik van een lisdiureticum en een RAS-remmer gedurende tenminste 5 dagen (zie
ook de technische specificaties in Appendix 7). Indien in plaats hiervan een overlappend
gebruik van tenminste 14 dagen wordt gekozen, komt de SFK indicator lager (dat wil
zeggen beter) uit.
Onveranderd.
Onveranderd.
Gering.

Matig.

Page 126

HW indicator 20. Percentage chronische benzodiazepinegebruikers dat tenminste éénmaal per jaar
persoonlijk contact heeft met de huisarts.
Onderliggende
De behandelaar beoordeelt periodiek aan de hand van een persoonlijk consult
deelaanbeveling
met de patiënt, of het nog steeds noodzakelijk is om psychofarmaca en
(nr.31a)
valgevaarlijke cardiovasculaire geneesmiddelen (antiarrhythmica type Ia,
digoxine, diuretica) te continueren (Graad 1B).
Indien langdurig gebruik niet kan worden vermeden, wordt het gebruik van
alle valgevaarlijke geneesmiddelen tenminste eenmaal per jaar opnieuw
geëvalueerd (Graad 1C).
Resultaten
HUISARTSEN
Meetjaar
2007
2008
2009
2010

Mediaan (5e – 95e percentiel)
73,8 (62,0 – 86,8)
72,3 (61,6 – 81,3)
69,1 (55,0 – 79,1)
62,5 (18,6 – 74,4)

Grafische weergave

Interpretatie
Specifieke beperkingen

Ontwikkeling in de tijd
Geschatte
mogelijkheden
tot
verdere verbetering

Hoe hoger het percentage hoe beter.
Er is alleen geanalyseerd of er een consult plaatsvond en niet waarvoor het
consult plaatsvond. Het valrisico in relatie tot benzodiazepinegebruik behoeft
dus niet te zijn besproken.
Patiënten die voor hun benzodiazepinegebruik onder behandeling van een
medisch specialist staan konden niet in de analyse worden meegenomen.
Onveranderd.
Gering.

Page 127

HW indicator 21. Percentage patiënten dat binnen 2 weken na de start van een benzodiazepine
persoonlijk contact met de huisarts heeft.
Onderliggende
Bij benzodiazepinen en antipsychotica vindt een eerste herevaluatie plaats
deelaanbeveling (nr.31b)
van het gebruik na 1-2 weken (dat wil zeggen vóór het eerste herhaalrecept
wordt uitgeschreven) (Graad 1C)
Resultaten
HUISARTSEN
Meetjaar
2007
2008
2009
2010

Mediaan (5e – 95e percentiel)
20,5 (8,2 – 38,5)
18,7 (10,8 – 35,3)
18,2 (8,9 – 32,5)
18,1 (6,3 – 32,7)

Grafische weergave

Interpretatie
Specifieke beperkingen

Ontwikkeling in de tijd
Geschatte mogelijkheden
tot verdere verbetering

Hoe hoger het percentage hoe beter.
Indien een patiënt het benzodiazepine kortdurend (< 2 weken) gebruikt is
denkbaar dat hiermee de noodzaak tot persoonlijk contact met de huisarts
na 1-2 weken vervalt. Hiermee is geen rekening gehouden.
Er is alleen geanalyseerd of er een consult plaatsvond en niet waarvoor het
consult plaatsvond.
Patiënten die voor hun benzodiazepinegebruik onder behandeling van een
medisch specialist staan konden niet in de analyse worden meegenomen.
Onveranderd.
Groot.

Page 128

HW indicator 22. Percentage patiënten dat 4-6 weken na de start van een antidepressivum
persoonlijk contact met de huisarts heeft.
Onderliggende
deelaanbeveling Bij antidepressiva vindt een eerste herevaluatie plaats van het
(nr.31c)
gebruik na 4-6 weken (Graad 1C).
Resultaten
HUISARTSEN
Meetjaar
2007
2008
2009
2010

Mediaan (5e – 95e percentiel)
39,0 (18,2 – 71,8)
36,0 (17,4 – 60,3)
33,0 (16,8 – 57,0)
29,2 (11,6 – 53,1)

Grafische weergave

Interpretatie
Specifieke beperkingen

Ontwikkeling in de tijd
Geschatte mogelijkheden tot
verdere verbetering

Hoe hoger het percentage hoe beter.
Er is alleen geanalyseerd of er een consult plaatsvond en niet waarvoor
het consult plaatsvond.
Patiënten die voor hun gebruik van antidepressiva onder behandeling
van een medisch specialist staan konden niet in de analyse worden
meegenomen.
Onveranderd.
Groot.

Page 129

HW indicator 23. Percentage chronische corticosteroïdgebruikers dat vanwege een verhoogd risico op
osteoporose wordt behandeld met een bisfosfonaat.
Onderliggende
Wanneer een patiënt langer dan drie maanden ≥ 7,5mg prednison
deelaanbeveling (nr.34a)
equivalenten (PE) per dag gaat gebruiken wordt in de volgende situaties
een bisfosfonaat toegevoegd (Graad 1B):
a) altijd bij doseringen > 15mg PE per dag;
b) bij doseringen van 7,5-15mg PE per dag indien er sprake is van een
postmenopauzale vrouw, een man > 70 jaar of een abnormaal
verminderde botdichtheid.
Resultaten
APOTHEKERS
Meetjaar
2007
2008
2009
2010

Mediaan (5e – 95e percentiel)
59,3 (33,3 – 83,3)
60,0 (34,6 – 83,3)
60,0 (35,7 – 83,9)
60,0 (33,3 – 82,4)

Grafische weergave

Interpretatie

Specifieke beperkingen

Ontwikkeling in de tijd
Geschatte
mogelijkheden
tot verdere verbetering

Hoe hoger het percentage hoe beter, aangezien bisfosfonaten een
beschermend effect hebben bij patiënten die vanwege chronisch
corticosteroïdgebruik een verhoogd risico op osteoporose hebben.
Aangezien het langdurig gebruik van corticosteroïden veelal wordt
voorgeschreven door medisch specialisten, komt dit bij de huisarts minder
vaak voor dan bij de apotheker.
Onveranderd
Matig.

Page 130

HW indicator 24. Percentage patiënten van 70 jaar of ouder dat wordt behandeld met
glibenclamide i.p.v. een ander sulfonylureumderivaat.
Onderliggende Het gebruik van glibenclamide wordt zeker bij patiënten vanaf 70 jaar ontraden
deelaanbevelin vanwege de relatief grote kans op hypoglykemieën en de mogelijke ernst ervan (Graad
g (nr.35)
1B).
Resultaten
HUISARTSEN
APOTHEKERS
Meetjaar
2007
2008
2009
2010

Mediaan
(5e
percentiel)
1,8 (0 – 27,2)
2,9 (0 – 23,3)
1,9 (0 – 21,0)
0 (0 – 25,0)

–

95e

Meetjaar
2007
2008
2009
2010

Mediaan
(5e
percentiel)
7,1 (0 – 21,2)
5,9 (0 – 18,8)
4,9 (0 – 16,4)
4,1 (0 – 13,8)

–

95e

Grafische
weergave

Interpretatie
Specifieke
beperkingen
Ontwikkeling
in de tijd
Geschatte
mogelijkheden
tot
verdere
verbetering

Hoe lager het percentage hoe beter, want glibenclamide geeft een verhoogde kans op
ernstige hypoglykemieën.
Geen.
Geen.
Onveranderd.

Onveranderd.

Gering.

Gering.

Page 131

HW indicator 25. Percentage oudere patiënten bij wie de nierfunctie ≤ 3 maanden voor de start
van digoxine is gemeten.
Onderliggende
Bij oudere gebruikers van digoxine wordt de nierfunctie gecontroleerd vóór
deelaanbeveling (nr.39a)
de start van de behandeling en vóór elke dosisverhoging (Graad 1B).
Resultaten
HUISARTSEN
Meetjaar
2007
2008
2009
2010

Mediaan (5e – 95e percentiel)
15,5 (0 – 100)
23,6 (0 – 100)
25,0 (0 – 100)
24,0 (0 – 100)

Grafische weergave

Interpretatie
Specifieke beperkingen

Ontwikkeling in de tijd
Geschatte mogelijkheden
tot verdere verbetering

Hoe hoger het percentage hoe beter.
De IPCI analyse heeft als beperking dat digoxine vaak wordt gestart door een
cardioloog, waardoor het eerste recept van de huisarts vaak niet het eerste
digoxine recept van de patiënt zal zijn.
Onveranderd.
Matig.

Page 132

HW indicator 26. Percentage oudere digoxine gebruikers bij wie de nierfunctie tenminste jaarlijks
wordt gemeten.
Onderliggende
Bij oudere gebruikers van digoxine wordt de nierfunctie vervolgens minstens
deelaanbeveling (nr.39b)
één keer per jaar gecontroleerd (Graad 1B).
Resultaten
HUISARTSEN
Meetjaar
2007
2008
2009
2010

Mediaan (5e – 95e percentiel)
63,0 (0 – 100)
66,7 (16,3 – 100)
68,8 (33,3 – 100)
66,7 (0 – 100)

Grafische weergave

Interpretatie
Specifieke beperkingen

Ontwikkeling in de tijd
Geschatte mogelijkheden
tot verdere verbetering

Hoe hoger het percentage hoe beter.
De IPCI analyse heeft als beperking dat digoxine vaak wordt gestart door een
cardioloog. Wanneer deze zelf controles uitvoert heeft de huisarts niet altijd
inzicht in deze laboratoriumwaarden.
De meting over 2010 kan minder betrouwbaar zijn geweest aangezien nog
niet alle data over 2011 voor analyse beschikbaar waren.
Onveranderd.
Gering.

Page 133

HW indicator 27. Percentage oudere patiënten bij wie de nierfunctie ≤ 3 maanden voor de start
van sotalol is gemeten.
Onderliggende
Bij oudere gebruikers van sotalol wordt de nierfunctie gecontroleerd vóór de
deelaanbeveling (nr.39c)
start van de behandeling en vóór elke dosisverhoging (Graad 1B).
Resultaten
HUISARTSEN
Meetjaar
2007
2008
2009
2010

Mediaan (5e – 95e percentiel)
0 (0 – 64,0)
12,5 (0 – 100)
14,3 (0 – 100)
16,7 (0 – 80,0)

Grafische weergave

Interpretatie
Specifieke beperkingen

Ontwikkeling in de tijd
Geschatte mogelijkheden
tot verdere verbetering

Hoe hoger het percentage hoe beter.
De IPCI analyse heeft als beperking dat sotalol vaak wordt gestart door een
cardioloog, waardoor het eerste recept van de huisarts vaak niet het eerste
sotalol recept van de patiënt zal zijn.
Verbeterd.
Gering.

Page 134

HW indicator 28. Percentage oudere sotalol gebruikers bij wie de nierfunctie tenminste jaarlijks
wordt gemeten.
Onderliggende
Bij oudere gebruikers van sotalol wordt de nierfunctie vervolgens minstens
deelaanbeveling (nr.39d) één keer per jaar gecontroleerd (Graad 1B).
Resultaten
HUISARTSEN
Meetjaar
2007
2008
2009
2010

Mediaan (5e – 95e percentiel)
60,0 (11,0 – 100)
64,7 (22,6 – 100)
66,7 (25,0 – 100)
66,7 (0 – 100)

Grafische weergave

Interpretatie
Specifieke beperkingen

Ontwikkeling in de tijd
Geschatte mogelijkheden
tot verdere verbetering

Hoe hoger het percentage hoe beter.
De IPCI analyse heeft als beperking dat sotalol vaak wordt gestart door een
cardioloog. Wanneer deze zelf controles uitvoert heeft de huisarts niet altijd
inzicht in deze laboratoriumwaarden.
De meting over 2010 kan minder betrouwbaar zijn geweest aangezien nog
niet alle data over 2011 voor analyse beschikbaar waren.
Onveranderd.
Gering.

Page 135

HW indicator 29. Percentage digoxine gebruikers dat gelijktijdig wordt behandeld met een macrolide.
Onderliggende
Bij digoxine wordt scherp bewaakt op potentiërende interacties met macroliden (Graad
deelaanbevelin 1B).
g (nr.39g)
Resultaten
HUISARTSEN
APOTHEKERS
Meetjaar

Mediaan (5e – 95e percentiel)

Meetjaar

2007
2008
2009
2010

0 (0 – 12,6)
0 (0 – 12,9)
0 (0 – 16,6)
0 (0 – 16,7)

2007
2008
2009
2010

Mediaan
percentiel)
1,6 (0 – 7,1)
1,6 (0 – 6,9)
1,4 (0 – 6,7)
1,3 (0 – 5,9)

(5e–95e

Grafische
weergave

Interpretatie
Specifieke
beperkingen
Ontwikkeling
in de tijd
Geschatte
mogelijkheden
tot
verdere
verbetering

Hoe lager het percentage hoe beter, want de combinatie van digoxine met een macrolide
kan meestal worden vermeden.
Geen.
Geen.
Onveranderd.

Onveranderd.

Gering.

Gering.

Page 136

HW indicator 30. Percentage digoxine gebruikers dat gelijktijdig wordt behandeld met itraconazol.
Onderliggende
Bij digoxine wordt scherp bewaakt op potentiërende interacties met itraconazol
deelaanbevelin
(Graad 1B).
g (nr.39h)
Resultaten
HUISARTSEN
APOTHEKERS
Meetjaar

Mediaan (5e – 95e percentiel)

Meetjaar

2007
2008
2009
2010

0 (0 – 0,1)
0 (0 – 0)
0 (0 – 0)
0 (0 – 0)

2007
2008
2009
2010

Mediaan
(5e
percentiel)
0 (0 – 1,2)
0 (0 – 1,1)
0 (0 – 1,2)
0 (0 – 0,8)

–

95e

Grafische
weergave

Interpretatie
Specifieke
beperkingen
(zie Tabel 6
voor algemene
beperkingen)
Ontwikkeling in
de tijd
Geschatte
mogelijkheden
tot
verdere
verbetering

Hoe lager het percentage hoe beter, want de combinatie van digoxine met itraconazol
kan meestal worden vermeden.
Geen.
Geen.

Onveranderd.

Onveranderd.

Gering.

Gering.

Page 137

HW indicator 31. Percentage digoxine gebruikers dat gelijktijdig wordt behandeld met ketaconazol.
Onderliggende
Bij digoxine wordt scherp bewaakt op potentiërende interacties met ketaconazol
deelaanbevelin (Graad 1B).
g (nr.39i)
Resultaten
HUISARTSEN
APOTHEKERS
Meetjaar
2007
2008
2009
2010

Mediaan (5e – 95e percentiel)
0 (0 – 0)
0 (0 – 0)
0 (0 – 0)
0 (0 – 0)

Meetjaar
2007
2008
2009
2010

Mediaan (5e–95e percentiel)
0 (0 – 0)
0 (0 – 0)
0 (0 – 0)
0 (0 – 0)

Grafische
weergave

Interpretatie
Specifieke
beperkingen
Ontwikkeling
in de tijd
Geschatte
mogelijkheden
tot
verdere
verbetering

Hoe lager het percentage hoe beter, want de combinatie van digoxine met ketoconazol
kan meestal worden vermeden.
Geen.
Geen.
Onveranderd.

Onveranderd.

Gering.

Gering.

Page 138

HW indicator 32. Percentage patiënten dat vanaf de start van een opioïde wordt behandeld met een
laxans.
Onderliggende
Iedere gebruiker van een opioïde wordt vanaf de start van de behandeling behandeld
deelaanbevelin met een laxans, behalve wanneer er een duidelijke reden bestaat om hiervan af te zien
g (nr.40a)
(bijv. een gezamenlijk besluit van voorschrijver en patiënt om deze maatregel niet
onmiddellijk te nemen).
Resultaten
HUISARTSEN
APOTHEKERS
Meetjaar

Mediaan (5e – 95e percentiel)

Meetjaar

2007
2008
2009
2010

8,0 (0 – 50,0)
8,3 (0 – 28,6)
10,0 (0 – 27,3)
11,1 (0 – 33,3)

2007
2008
2009
2010

Mediaan
(5e
percentiel)
49,0 (18,2 – 67,4)
49,7 (25,5 – 67,1)
50,0 (28,8 – 67,2)
50,0 (28,6 – 69,4)

–

95e

Grafische
weergave

Interpretatie

Specifieke
beperkingen

Ontwikkeling
in de tijd
Geschatte
mogelijkheden
tot
verdere
verbetering

Hoe hoger het percentage hoe beter. Zoals reeds aangegeven in de onderliggende HW
aanbeveling, is het niet altijd noodzakelijk om een opioïde te combineren met een
laxans. Bijgevolg zal het streefpercentage merkbaar lager liggen dan 100%.
De IPCI en SFK percentages zijn niet vergelijkbaar. In de SFK analyse is gekeken naar
het gebruik van opioïden in het verslagjaar (mede op basis van afleveringen in de
hieraan voorafgaande 3 maanden).
In de IPCI analyse is alleen gekeken naar eerste uitgifte van opioïden. Om de
mogelijkheden tot verbetering beter te kunnen inschatten verdient het aanbeveling
om bij de huisartsenindicator ook vervolguitgiften van opioïden mee te nemen.
Uit een recente evaluatie hoe de apothekersindicator uitpakt voor een universitaire
poliklinische apotheek is gebleken dat de indicator in zijn huidige vorm minder
geschikt is voor politheken26.
Onveranderd.
Onveranderd.
Groot.

Gering.

Page 139

APPENDIX 4 OORSPRONKELIJKE HARM-ADE TRIGGERLIJST
Hieronder volgt een overzicht op welke wijze de oorspronkelijke HARM triggerlijst in het kader van deze
nieuwe studie is omgezet naar event geneesmiddel(groep) combinaties. De oorspronkelijke HARM
triggerlijst werd overgenomen met toestemming van en met veel dank aan dr. Patricia M.L.A. van den
Bemt en Prof.dr. A.C.G. Egberts (de senior onderzoekers van de HARM studie)
Vragen over specifieke ATC codes en/of ICD-9-CM codes kunnen worden voorgelegd aan Prof.dr. P.A.G.M.
De Smet (pdesmet@knmp.nl)
NAAM GENEESMIDDEL(GROEP)

NAAM ‘EVENT’

Anti-metabolieten

Buikpijn

Gonadoreline-analogen

Buikpijn

Azathioprine

Buikpijn

Niet-selectieve NSAID’s

COPD

Trombocytenaggregatieremmer

Astma

Niet-selectieve NSAID’s

Astma

selectieve beta-blokkers

Astma

Metformine
RAS-remmers

Acute ontsteking van de alvleesklier
(pancreas)
Acuut nierfalen/nierinsufficiëntie

Thiazide diuretica en verwante

Acuut nierfalen/nierinsufficiëntie

Kaliumsparende
diuretica
aldonsteron antagonisten)
Lisdiuretica

(exclusief

Acuut nierfalen/nierinsufficiëntie
Acuut nierfalen/nierinsufficiëntie

Aldosteron antagonisten

Acuut nierfalen/nierinsufficiëntie

Anticonceptie pil

Acuut longembolie

Progestagenen

Acuut longembolie

Anti-oestrogenen

Acuut longembolie

Orale coumarinen

Bloedarmoede, niet gespecificeerd

Dipyridamol

Bloedarmoede, niet gespecificeerd

RAS-remmers

Bloedarmoede, niet gespecificeerd

Thyreomimetica

Bloedarmoede, niet gespecificeerd

Benzodiazepinederivaten

Bloedarmoede, niet gespecificeerd

Aldosteron antagonisten

Bloedarmoede, niet gespecificeerd

RAS-remmers

Bloedarmoede, niet gespecificeerd

Niet-selectieve NSAIDs

Galblaas gerelateerde ziekte

Fibraten

Galblaas gerelateerde ziekte

Orale coumarinen
Digoxine

Bloeding tussen het harde hersenvlies en het
spinnenwebvlies.
Hartstilstand

Orale coumarinen

Hersenbloeding

Dipyridamol

Hersenbloeding

Trombocytenaggregatieremmers

Hersenbloeding

Page 140

Thyreomimetica

Pijn op de borst

Selectieve COX-2 remmers

Pijn op de borst

Anti-aritmische middelen klasse III

Hartfalen

Verapamil

Hartfalen

Thiazolidinedionen

Hartfalen

Diltiazem

Hartfalen

Niet-selectieve NSAID’s

Hartfalen

Glucocorticoïden

Hartfalen

Thyreomimetica

Hartfalen

Tricyclische anti-depressiva

Hartfalen

Trombocytenaggregatieremmers

RAS-remmers

Chronisch
bloedverlies/bloedarmoede/
ijzerdeficiëntie
Chronisch
bloedverlies/bloedarmoede/
ijzerdeficiëntie
Chronisch
bloedverlies/bloedarmoede/
ijzerdeficiëntie
Chronisch
bloedverlies/bloedarmoede/
ijzerdeficiëntie
Geleidingsstoornissen in het hart

Anti-aritmische middelen klasse III

Geleidingsstoornissen in het hart

Digoxine

Geleidingsstoornissen in het hart

selectieve beta-blokkers

Geleidingsstoornissen in het hart

Opioiden

Obstipatie/verstopping

Tricyclische antidepressiva

Obstipatie/verstopping

Anti-metabolieten

Obstipatie/verstopping

Anti-psychotica

Obstipatie/verstopping

Motiliteitsremmende middelen

Obstipatie/verstopping

Benzodiazepinederivaten

Coördinatiestoornissen

Mineralocorticoiden

Bijnierschors insufficiëntie

Glucocorticoïden

Bijnierschors insufficiëntie

SSRI's

Ernstig letsel

Centraal werkende sympathicomimetica

Ernstig letsel

Glucocorticoïden

Te weinig witte bloedcellen

PPI

Te weinig witte bloedcellen

Thiazide diuretica en verwante

Te weinig witte bloedcellen

Thyreostatica

Te weinig witte bloedcellen

Alkylerende middelen

Te weinig witte bloedcellen

Anti-metabolieten

Te weinig witte bloedcellen

Gonadoreline-analogen

Te weinig witte bloedcellen

Triazool derivaten

Te weinig witte bloedcellen

Koloniestimulerende factoren

Te weinig witte bloedcellen

Middelen bij erectiele disfunctie

Acuut hartinfarct

Trazodon en verwante

Delier/dementie/cognitieve stoornissen

Orale coumarinen
Aldosteron antagonisten
Dipyridamol

Page 141

(Vervolg)
NAAM GENEESMIDDEL(GROEP)

NAAM ‘EVENT’

Penicillines met breed spectrum

Strottenhoofd oedeem/ broncho spasme

Centraal werkende sympathicomimetica

laag energetische botbreuk

Anti-epileptica

Delier/dementie/cognitieve stoornissen

Vitamine D en analogen

Hypercalciëmie/hypocalciëmie

Calcium

Hypercalciëmie/hypocalciëmie

Thyreomimetica

Hypercalciëmie/hypocalciëmie

Trombocytenaggregatieremmer

Diverticulaire ziekten

Anti-psychotica

Epilepsie

SSRI's

Epilepsie

Venlafaxine en verwante

Epilepsie

Centraal werkende spierrelaxantia

Epilepsie

Orale coumarinen

Neusbloeding

Trombocytenaggregatieremmer

Neusbloeding

Betalactamase-gevoelige penicillines

Erythema(huiduitslag)

Macroliden

Erythema(huiduitslag)

Niet-selectieve NSAID’s

erythema nodosum (ernstige huiduitslag)

Anti-metabolieten

Vermoeidheid

PPI

Koorts

Methotrexaat

Koorts

Koloniestimulerende factoren

Koorts

Azathioprine

Koorts

Opioïden

Koorts

Tricyclische antidepressiva

Koorts

Antimicrobiele darmmiddelen

Koorts

Glucocorticoïden

Koorts

Alkylerende middelen

Koorts

Anti-metabolieten

Koorts

Selectieve immunosuppressiva

Koorst

Niet-selectieve NSAID’s

Maagzweer

Statinen

Maagzweer

Selectieve COX-2 remmers

Maagzweer

Trombocytenaggregatieremmer

Maagzweer

Trombocytenaggregatieremmer

Ontsteking van het maagvlies

SSRI's

Ontsteking van het maagvlies

Azathioprine

Diarree

Anti-metabolieten

Diarree

Selectieve immunosuppressiva

Diarree

Aldosteron antagonisten

Maagbloeding

Orale coumarinen

Maagbloeding

Trombocytenaggregatieremmer

Maagbloeding

Niet-selectieve NSAID’s

Maagbloeding

Page 142

(Vervolg)
NAAM GENEESMIDDEL(GROEP)

NAAM ‘EVENT’

Statinen

Maagbloeding

Selectieve COX-2 remmers

Maagbloeding

Inhalatie Corticosteroïden

Maagbloeding

Lisdiuretica

Jicht

Orale coumarinen

Bloed ophoesten

Trombocytenaggregatieremmer

Bloed ophoesten

Orale coumarinen

Bloeding

Low-weight-molecular heparine

Bloeding

Centraal werkende sympathicomimetica

Hoog energetische botbreuk

Kaliumsparende
diuretica
aldonsteron antagonisten)
Anti-psychotica

Hoog energetische botbreuk

(exclusief

Hoog energetische botbreuk

Tricyclische antidepressiva

Hoog energetische botbreuk

SSRI's

Hoog energetische botbreuk

Urologische spasmolytica

Hoog energetische botbreuk

Centraal werkende spierrelaxantia

Hoog energetische botbreuk

Thiazide diuretica en verwante

Hoog energetische botbreuk

Parasympathicolytica

Hoog energetische botbreuk

Dopamine-agonisten

Hoog energetische botbreuk

Mianserine/mirtazepine

Hoog energetische botbreuk

Venlafaxine en verwante

Hoog energetische botbreuk

Aldosteron antagonisten

Hyperkaliëmie

Selectieve beta-blokkers

Hyperkaliëmie

RAS-remmers

Hyperkaliëmie

Thyreomimetica

Hyperthyroïdie

Thiazolidinedionen

Hypoglycemie

Insuline

Hypoglycemie

Sulfonylureumderivaten

Hypoglycemie

Fluorchinolonen

Hypoglycemie

Thiazide diuretica en verwante

Hypokaliëmie

Lisdiuretica

Hypokaliëmie

Thiazide diuretica en verwante

Hyponatriëmie

RAS-remmers

Hyponatriëmie

SSRI's

Hyponatriëmie

Kaliumsparende
diuretica
aldonsteron antagonisten)
PPI

(exclusief

Hyponatriëmie
Hyponatriëmie

Lisdiuretica

Hyponatriëmie

Aldosteron antagonisten

Hypotensie

RAS-remmers

Hypotensie

Selectieve beta-blokkers

Hypotensie

Lisdiuretica

Hypotensie

Page 143

( Vervolg)
NAAM GENEESMIDDEL(GROEP)

NAAM ‘EVENT’

Dihydropyridine derivaten

Hypotensie

Nitraten

Hypotensie

Thiazide diuretica en verwante

Hypotensie

Testosteron-5-alfa-reductase remmers

Hypotensie

Anti-psychotica

Hypovolemie/dehydratie

Thiazide diuretica en verwante

Hypovolemie/dehydratie

Lisdiuretica

Hypovolemie/dehydratie

Osmotisch werkende laxantia

Hypovolemie/dehydratie

Kaliumsparende
diuretica
aldonsteron antagonisten)
Aldosteron antagonisten

(exclusief

Hypovolemie/dehydratie
Hypovolemie/dehydratie

Opioïden

Ileus/verstopping

Anti-metabolieten

Ileus/verstopping

Motiliteitsremmende middelen

Ileus/verstopping

Azathioprine

Ileus/verstopping

Tricyclische antidepressiva

Ileus/verstopping

Thiazide diuretica en verwante

Gewrichtsontsteking

Azathioprine

Darm infectie

Anti-psychotica

Hersenletsel

SSRI's

Hersenletsel

Mianserine/mirtazepine

Hersenletsel

Venlafaxine en verwante

Hersenletsel

Centraal werkende sympathicomimetica

Hersenletsel

Insuline

Hyperglycemie

Metformine

Hyperglycemie

Co-trimoxazol

Te weinig witte bloedcellen

Sulfonylureumderivaten

Hyperglycemie

Kaliumsparende
diuretica
aldonsteron antagonisten)
Urologische spasmolytica

(exclusief

Laag energetische botbreuk
Laag energetische botbreuk

Mianserine/mirtazepine

Laag energetische botbreuk

Thiazide diuretica en verwante

Laag energetische botbreuk

Lisdiuretica

Laag energetische botbreuk

Anti-psychotica

Laag energetische botbreuk

Benzodiazepinederivaten

Laag energetische botbreuk

Tricyclische antidepressiva

Laag energetische botbreuk

SSRI's

Laag energetische botbreuk

Venlafaxine en verwante

Laag energetische botbreuk

Digoxine

Misselijkheid/overgeven

Anti-metabolieten

Misselijkheid/overgeven

Anti-oestrogenen

Misselijkheid/overgeven

Opioïden

Misselijkheid/overgeven

Page 144

(Vervolg)
NAAM GENEESMIDDEL(GROEP)

NAAM ‘EVENT’

Anti-psychotica

Open wond aan het hoofd

Benzodiazepinederivaten

Open wond aan het hoofd

SSRI's

Open wond aan het hoofd

Venlafaxine en verwante

Open wond aan het hoofd

Lisdiuretica

Slijtage van gewrichten (osteoartrose)

Centraal werkende spierrelaxantia

Anti-psychotica

Aandoeningen aan het zenuwstelsel, niet
gespecificeerd.
Aandoeningen aan het zenuwstelsel, niet
gespecificeerd.
Ademhalingsdepressie/benauwdheid
en
andere long aandoeningen
Ademhalingsdepressie/benauwdheid
en
andere long aandoeningen
Ademhalingsdepressie/benauwdheid
en
andere long aandoeningen
Parkinsonisme

Anticonceptie pil

Trombosebeen

Methotrexaat

Longontsteking

Anti-androgenen

Longontsteking

Selectieve immunosuppressiva

Longontsteking

Antimicrobiele darmmiddelen

Longontsteking

Anti-aritmische middelen klasse III

Longontsteking

Neuraminidaseremmers

Longontsteking

Alkylerende middelen

Longontsteking

Alkylerende middelen

Huidinfectie

Overige cytostatica

Longontsteking

Azathioprine

Longontsteking

Anti-epileptica

Longontsteking

Digoxine

Shock

Metformine

Shock

Lisdiuretica

Shock

Aldosteron antagonisten

Signalen van een maag-darm bloeding

SSRI's

Signalen van een maag-darm bloeding

Selectieve COX-2 remmers

Signalen van een maag-darm bloeding

Orale coumarinen

Signalen van een maag-darm bloeding

Dipyridamol

Signalen van een maag-darm bloeding

Trombocytenaggregatieremmer

Signalen van een maag-darm bloeding

Glucocorticoïden

Signalen van een maag-darm bloeding

Venlafaxine en verwante

Signalen van een maag-darm bloeding

Methotrexaat

Lupus (SLE)

Azathioprine

Lupus (SLE)

Insuline

Flauwvallen

Verapamil

Flauwvallen

Anti-epileptica
Anti-aritmische middelen klasse III
Opioïden
Benzodiazepinederivaten

Page 145

(Vervolg)
NAAM GENEESMIDDEL(GROEP)

NAAM ‘EVENT’

Diltiazem

Flauwvallen

Anti-epileptica

Flauwvallen

Benzodiazepinederivaten

Flauwvallen

SSRI's

Flauwvallen

Digoxine

Flauwvallen

Nitraten

Flauwvallen

Thiazide diuretica en verwante

Flauwvallen

Kaliumsparende
diuretica
aldonsteron antagonisten)
Penicillines met breed spectrum

(exclusief

Kaliumsparende
diuretica
aldonsteron antagonisten)
selectieve beta-blokkers

(exclusief

Hypokaliëmie
Anafylactische reactie/shock
Flauwvallen
Flauwvallen

Alfa-en beta-blokkers

Flauwvallen

Dihydropyridine derivaten

Flauwvallen

Anti-aritmische middelen klasse III

Flauwvallen

Alfa-blokkers

Flauwvallen

Lisdiuretica

Flauwvallen

Aldosteron antagonisten

Flauwvallen

Niet-selectieve beta-blokkers excl sotalol

Flauwvallen

RAS-remmers

Flauwvallen

Anti-psychotica

Flauwvallen

Tricyclische anti-depressiva

Flauwvallen

Glucocorticoïden

Te weinig bloedplaatjes

Anti-metabolieten

Diarree veroorzaakt door een toxine

Niet-selectieve NSAIDs

Ontsteking/perforatie van darmen

Motiliteitsremmende middelen
Selectieve immunosuppressiva

Opvlamming van ziekte van Crohn/colitis
ulcerosa
Urineweg infectie

Anti-metabolieten

Urineweg infectie

Methotrexaat

Urineweg infectie

Azathioprine

Urineweg infectie

Selectieve beta-blokkers

Ontsteking van bloedvaten

Alkylerende middelen

Ontsteking van bloedvaten

Methotrexaat

Ontsteking van bloedvaten

Page 146

APPENDIX 5

HARM-ADD TRIGGERLIJST

Vragen over specifieke ATC codes en/of ICD-9-CM codes kunnen worden voorgelegd aan Prof.dr.
P.A.G.M. De Smet (pdesmet@knmp.nl)
NAAM GENEESMIDDEL(GROEP)

NAAM ‘EVENT’

Niet-selectieve NSAID’s

Buikpijn

Bisfosfonaten

Longontsteking

Alfa-en beta-blokkers

Hartfalen

RAS-remmers

Hypoglycemie

Penicillines met breed spectrum

Diarree

Orale coumarinen

Bloedplassen

Penicillines met breed spectrum

Hypovolemie/dehydratie

Parasympathicolytica

ileus/verstopping

Antacida

Obstipatie/verstopping

Urologische spasmolytica

Urineweg infectie

Parasympathicolytica

Obstipatie

Benzodiazepinederivaten

Flauwvallen

Dihydropyridine derivaten

Hartfalen

Thyreomimetica

Boezemfibrilleren

Niet-selectieve beta-blokkers excl sotalol

Hartfalen

Opioïden

COPD

SSRI's

Buikpijn

RAS-remmers

Ventrikelfibrilleren/hartstilstand

PPI

Pathologische fractuur

RAS-remmers

Draaiduizeligheid

Trombocytenaggregatieremmer

Bloedplassen

Alfa-blokkers

Boezemfibrilleren

Dihydropyridine derivaten

TIA

Benzodiazepinederivaten

Delier/dementie/cognitieve stoornissen

Benzodiazepinederivaten

Pathologische fractuur

Thiazolidinedionen

Pijn op de borst

selectieve beta-blokkers

Draaiduizeligheid

Inhalatie parasympathicolytica

ileus/verstopping

Osmotisch werkende laxantia

Hypovolemia/dehydratie

Inhalatie parasympathicolytica

Obstipatie

Bisfosfonaten

Signalen van een maag-darm bloeding

Dihydropyridine derivaten

Draaiduizeligheid

RAS-remmers

Shock

Osmotisch werkende laxantia

Acuut nierfalen/nierinsufficiëntie

Ijzerpreperaten

ileus/verstopping

Co-trimoxazol

Hypovolemie/dehydratie

Alfa-blokkers

Acuut hartinfarct

Page 147

(Vervolg)
NAAM GENEESMIDDEL(GROEP)

NAAM ‘EVENT’

Bisfosfonaten
Ijzerpreperaten

Chronisch
bloedverlies/anemie/
ijzerdeficiëntie
Obstipatie/verstopping

Nitraten

Shock

Thiazolidinedionen

Acuut hartinfarct

Bisfosfonaten

Bloedarmoede, niet gespecificeerd

Verapamil

Obstipatie/verstopping

Anti-oestrogenen

Laag energetische fractuur

Osmotisch werkende laxantia

Shock

Verapamil

Geleidingsstoornis in het hart

Dihydropyridine derivaten

Maagbloeding

Thyreostatica

Hypothyroïdie

Page 148

APPENDIX 6

ELEKTRONISCH FORMULIER (CHAMELEON©)

Page 149

APPENDIX 7 AANGEPAST ALGORITME VAN KRAMER ET AL. (1979)

Het causaal verband tussen verdacht geneesmiddel en de uitkomst, die tot opname heeft geleid,
wordt vastgesteld met behulp van de eerste drie assen uit het algoritme van Kramer et al.12

Deze drie assen stellen de volgende vragen:

1. Is het klinisch veranderd beeld een bekende bijwerking van het betreffende geneesmiddel?
(mogelijke scores: -1, 0, +1)

2. Zijn er andere oorzaken die het klinisch veranderd beeld kunnen verklaren?
(mogelijke scores: -1, 0, +1, +2)

3. Past de tijdsrelatie bij de betreffende bijwerking en het geneesmiddel?
(mogelijke scores: -2, 0, +1)

Algoritme voor beoordeling van de causaliteit volgens Kramer:
As 1

As 2

As 3

+1
0
Klinisch verschijnsel (KV) is KV niet goed bekend of nieuw
bekend
als
(bij)werking middel (<5 jaar geregistreerd
betreffend middel
in EU)

-1
KV
niet
bekend
als
(bij)werking van goed bekend
middel (>5 jaar geregistreerd
in EU)
a) Geen goede alternatieve Andere verklarende condities Waarschijnlijk
andere
verklarende conditie: +2 ipv +1 zijn aanwezig, maar niet verklarende condities
waarschijnlijk
b) Onverklaarde exacerbatie of
terugkomen
onderliggende
conditie: wel score +1
Tijdsrelatie als verwacht voor Tijdsrelatie is onduidelijk
dit KV-middel paar

Score < 0:

Tijdsrelatie niet passend bij
middel-KV-paar:-2

Onwaarschijnlijke bijwerking

Score 0 t/m 3: Mogelijke bijwerking
Score +4:

Waarschijnlijke bijwerking

De subscores van de drie assen worden opgeteld tot een totaalscore, die de volgende klassen

Page 150

kent:
-

Waarschijnlijk causaal verband: totaalscore +4

-

Mogelijk causaal verband: totaalscore 0 t/m 3

-

Onwaarschijnlijk causaal verband: totaalscore -4 t/m –1

Page 151

-

Page 152

APPENDIX 8

ALGORITME VAN VAN SCHUMOCK EN THORNTON (2002)

Indien er een mogelijk of waarschijnlijk causaal verband is, dan moet de vermijdbaarheid
bepaald worden. Indien causaal verband onwaarschijnlijk is, dan hoeft er geen vermijdbaarheid
bepaald te worden.

Voor de beoordeling van de vermijdbaarheid wordt, net als bij de HARM studie, een
gemodificeerd algoritme van Schumock et al. gebruikt. Het algoritme van Schumock bepaalt of er
sprake is van een voorschrijffout13.
Gemodificeerd algoritme van Schumock:
Sectie A
Indien één of meerdere van de volgende vragen met “ja”beantwoordt wordt, dan impliceert dat een ADR
‘zeker’ vermijdbaar was:
1. Was there a history of allergy or previous reactions to the drug?
2. Was the drug involved inappropriate for patient’s clinical condition?
3. Was the dose, route, or frequency of administration inappropriate for the patient’s age, weight or
disease state?
4. Heeft er een afleverfout plaatsgevonden? (Toegevoegd)
5. Heeft er een toedienfout plaatsgevonden? (Toegevoegd)
Als de antwoorden op al de 5 vragen hierboven negatief was, dan verder gaan met sectie B
Sectie B
Indien één of meerdere van de onderstaande vragen met “ja”beantwoordt wordt, dan was de ADR
“waarschijnlijk vermijdbaar”.
1. Was required therapeutic drug monitoring or other necessary laboratory test not performed?
2. Was a documented drug interaction involved in the ADR?
3. Was poor compliance involved in the ADR?
4. Was a preventative measure not administered to the patient?
5. If a preventive measure was administered, was it adequate and/or inappropriate? Answer ‘no’ if
this question is not applicable
If answers are all negative to the above, then proceed to section C.
Sectie C
The ADR is not preventable

Page 153

APPENDIX 9
BEOORDELEN

MOGELIJKE

VERMIJDBAARHEID

NIET

ALTIJD

GOED

TE

Een van de twee derde beoordelaars (PDS) die ca. 700 casus heeft gescoord die voor een derde
beoordeling in aanmerking kwamen heeft aantekeningen gemaakt telkens wanneer de strikte
toepassing van het algoritme Schumock en Thornton tot de uitslag “niet vermijdbaar” leidde
terwijl gezien de beschikbare informatie beslist niet kon worden uitgesloten dat er toch sprake
was van mogelijke vermijdbaarheid. Een nadere analyse van deze casus (met concrete voorbeelden) wordt gegeven in onderstaande Tabel. Uit deze Tabel blijkt met welke maatregelen kan
voorkómen dat deze mogelijk vermijdbare casus onnodig als niet vermijdbaar worden beoordeeld:
Onvolledige/onjuiste triggers: volledige weergave van het aantal triggers per
ziekenhuisopname
Aspecten die niet expliciet aan bod komen in het algoritme van Schumock en Thornton:
uitbreiding van het oorspronkelijke algoritme met gerichte vragen over de ontbrekende
aspecten.
Informatie niet toereikend: uitbreiding van de thans gebruikte bronnen (ontslagbrief en
medicatiehistorie in de openbaar apotheek) met huisartsgegevens over onderliggende
aandoeningen en laboratoriumuitslagen voorafgaand aan de opname. Zulke huisartsgegevens
komen in toenemende mate in de Pharmo database beschikbaar.
In de vierde kolom van de Tabel is cumulatief aangegeven tot welk niveau het percentage
mogelijke vermijdbaarheid zou kunnen toenemen wanneer de voorgestelde maatregelen ertoe
zouden leiden dat de desbetreffende casus wel als mogelijk vermijdbaar zouden zijn gescoord.
Deze percentages zijn uitsluitend bedoeld als een grove oriëntatie. Enerzijds zou het aantal
mogelijke vermijdbare casus nog verder kunnen stijgen (bijv. indien de voorgestelde correcties
in gelijke mate zouden gelden voor de 500 lastig te beoordelen casus van de andere 3e
beoordelaar). Anderzijds zou het beschikken van toereikende informatie ook kunnen betekenen
dat een aantal casus toch als niet vermijdbaar wordt beoordeeld (bijv wanneer er een harde
indicatie bestaat voor dubbele ontstolling).

Page 154

Tabel. Nadere analyse van 97 casus waarin de strikte toepassing van het Schumock and Thornton
algoritme op de gegenereerde triggers tot de uitslag “niet vermijdbaar” leidde terwijl op grond van de
beschikbare informatie beslist niet kon worden uitgesloten dat er toch sprake was van mogelijke
vermijdbaarheid
Aantal Casus Analyse
Concrete Voorbeelden
Cumulatieve
(percentage)
Extrapolatie
Onvolledige/onjuiste triggers
21 (21%)

Deze casus werd getriggerd voor acuut nierfalen
plus quinapril en Movicolon® . De koppeling met dit
laatste middel is onduidelijk, terwijl de trigger niet
vermeldt dat tevens HCT betrokken kan zijn
geweest. Uit de ontslagbrief valt niet op te maken of
er voor opname wel of niet goed is gemonitord
Aspecten die niet expliciet aan bod komen in het algoritme van Schumock en Thornton13
22 (23%)
Duplicatie
van 72-jarige patiënt met verhoogd valrisico vanwege
(bij)werking en/of Parkinson die bovendien al eens eerder een
lange therapieduur botbreuk had opgelopen werd toch behandeld met
(al dan niet in zes verschillende middelen die sedatie en/of
combinatie met het duizeligheid als bijwerking kunnen geven
ontbreken van een (levodopa/carbidopa, pramipexol,
ropinirol,
geriatrische dosis)
amantadine, entecapon, oxybutynine).
11 (12%)
Eerdere
Anemie tijdens gebruik van vitamine K antagonist
ontregelingen
en (waarvoor harde indicatie bestond). Uit medicatievoorafgaande
historie blijkt dat vitamine K in het verleden
regelmatig moest worden ingezet.
symptomen
Informatie niet toereikend
21 (21.5%)
Onduidelijk of de Patiënt overleed aan een intracraniële bloeding tijdens
geneesmiddelkeuze het gebruik van ASA plus clopidogrel. Uit beschikbare
wel adequaat is informatie blijkt niet of deze combinatie wel of niet
geweest
(incl. een correcte indicatie had.
voldoende aandacht
voor voorzorgen en
correcte doseringshoogte)
19 (19.5%)
Onduidelijk of de Doorgeschoten INR tijdens fenprocoumon gebruik
monitoring
en/of zonder enige informatie over onderliggende
begeleiding
(incl. oorzaak en de mate van monitoring
voorlichting)
wel
adequaat
zijn
geweest
3 (3%)
Overige
97 (100%)
Totaal

Page 155

22%

24%

25%

27%

29%

29%
29%

Page 156

Page 157

APPENDIX 10 ADHERENTIE AAN RICHTLIJNEN BIJ HET VOORSCHRIJVEN VAN
(DRIE)DUBBELE ANTISTOLLING
Samenvatting van Warlé-van Herwaarden MF, Roukens M, Pop GAM, Lamfers EJP, De Smet
PAGM, Kramers C. Adherence to guidelines for the prescribing of double and triple combinations
of antithrombotic agents. Eur J Prev Cardiol. 2012 Jun 8 [Epub ahead of print] (deze studie werd
uitgevoerd buiten het door VWS gesubsideerde onderzoeksproject)
Achtergrond: Voor bepaalde indicaties zijn dubbele en driedubbele therapieën met een oraal
anticoagulans (OAC), clopidogrel en/of acetylsalicylzuur (ASA) effectiever in het voorkómen van
cardiovasculaire complicaties dan één van deze middelen afzonderlijk. Het gebruik van deze
combinaties verhoogt evenwel het risico op ernstige bloedingen. Daarom is adherentie aan
richtlijnen van groot belang wanneer deze hoog-risico combinaties worden voorgeschreven.
Doelstelling: In deze studie is onderzocht in welke mate het voorschrijven van dubbele en
driedubbele antitrombotische behandelingen in overeenstemming was met vigerende
richtlijnen. Bovendien werd onderzocht of de hiermee behandelde patiënten tevens
maagbescherming (in de vorm van een protonpompremmer of H2 receptor antagonist) kregen
en welke waarde de betrokken cardiologen toekenden aan vigerende richtlijnen bij het
voorschrijven van antitrombotische combinaties.
Methoden: Een retrospectieve analyse van 238 patiënten die waren behandeld met een
combinatie van een OAC, ASA en/of clopidogrel tussen Januari 2006 en December 2009.
Indicatie(s), behandelduur van de combinatietherapie, aanwezigheid van risicoverhogende en
risicoverminderende co-medicatie(s) alsook relevante co-morbiditeit werden nagezocht in de
patiëntenrecords van het ziekenhuis en de openbaar apotheek. De attitude van de cardiologen
t.a.v. antitrombotische combinaties en hun zelfgerapporteerde adherentie aan richtlijnen
werden bepaald m.b.v. een korte enquête.
Resultaten: 22 (14%) van de 146 patiënten op ASA plus clopidogrel en 18 (22%) van de 82
patiënten op een OAC plus ASA hadden geen harde, op een richtlijn gebaseerd indicatie voor de
combinatietherapie. Bij 77 (32%) van de 238 patiënten op een antitrombotische
combinatietherapie werden bijkomende risicofactoren voor een ernstige gastrointestinale event
gezien en 43 (56%) of van deze hoog-risicopatiënten kreeg geen adequate maagbescherming.
Van de 60 aangeschreven cardiologen respondeerden er 19 (32%) op de enquête; 17 (90%)
resp. 13 (68%) van hen gaven aan dat een strikte indicatie belangrijk of zeer belangrijk is
wanneer een combinatie van ASA met clopidogrel of ASA met een OAC wordt gestart.
Conclusies: Er is nog ruimte om te bevorderen dat het voorschrijven van antitrombotische
combinaties wordt gebaseerd op richtlijnen en om te bevorderen dat de patiënten op deze hoogrisicocombinaties goede maagbescherming krijgen.

Page 158

APPENDIX 11
ADHERENTIE AAN DE LABORATORIUM MONITORING VAN
STARTENDE GEBRUIKERS VAN RAS-REMMERS
Samenvatting van: Bootsma JE, Warlé-van Herwaarden MF, Verbeek AL, Füssenich P, De Smet
PAGM, Olde Rikkert MG, Kramers C. Adherence to biochemical monitoring recommendations in
patients starting with renin angiotensin system inhibitors: a retrospective cohort study in the
Netherlands. Drug Saf 2011;34:605-14
(deze studie werd uitgevoerd buiten het door VWS
gesubsideerde onderzoeksproject)
Achtergrond: Renin angiotensin system (RAS) remmers zijn regelmatig betrokken bij ernstige
geneesmiddel-gerelateerde events. Deze events treden hoofzakelijk op bij hoog-risicopatiënten
en ontstaan vaak binnen de eerste dagen na het starten van de behandeling. Om deze reden
bevelen richtlijnen aan om startende gebruikers van RAS-remmers binnen drie weken na de
start van de therapie te controleren op creatinine en kalium waarden.
Doelstelling: Deze studie had tot doel om te onderzoeken in welke mate creatinine en kalium
waarden worden bepaald direct na de start van een behandeling met een RAS-remmer bij
patiënten met verschillende risicoprofielen. Tevens werd de attitude van de betrokken
voorschrijvers t.a.v. deze monitoring bestudeerd.
Methoden: Een retrospectieve analyse van 202 patiënten die in 2006 startten met een RASremmer en woonachtig waren in Groesbeek. Gemeten werd in welke mate hun serum creatinine
en kalium werden bepaald binnen 3 weken na de start van de therapie. Bovendien werden de
intenties en attitude t.a.v. deze monitoring d.m.v. een korte enquete gemeten bij 68 huisartsen
en medisch specialisten.
Resultaten: Serum creatinine en kalium werden na de start van de behandeling bij resp. 34% en
28% van de patiënten gemeten. Bij 29% van alle patiënten waren twee of meer bijkomende
risicofactoren voor het verslechteren van de nierfunctie aanwezig. Bij deze hoog-risico patiënten
werd de creatinine significant minder vaak gemeten dan bij laag-risico patiënten (22% vs 39%).
In tegenstelling tot deze bevindingen, gaven de voorschrijvende artsen te kennen dat zij het
serum creatinine bij 85% van hun patiënten binnen 2 weken na de start van de behandeling
lieten bepalen. De meeste voorschrijvers (88%) achtten deze monitoring belangrijk tot zeer
belangrijk.
Conclusies: Ondanks goede intenties van de voorschrijvers, is de adherentie aan de aanbeveling
om creatinine en kalium bepalingen te laten uitvoeren bij startende gebruikers van een RASremmer laag. Bovendien werd de creatinine bepaling significant minder vaak uitgevoerd bij
hoog-risicopatiënten dan bij laag-risicopatiënten.

Page 159

APPENDIX 12

RESULTATEN VAN DE ENQUETE ONDER APOTHEKERS

Van november tot en met januari 2011 is een korte internetenquête opengesteld voor openbaar
apothekers en andere extramuraal praktiserende apothekers (zoals apothekers werkzaam in
een poliklische apotheek). Deze zijn hierop door de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter
bevordering der Pharmacie (KNMP) geattendeerd via KNMP e-mails en de KNMP-website. In
januari zijn de verschillende openbare apotheken nog eens benadert via hun keten/formule
waar ze toe behoren of NAPCO (De Nederlandse Apotheek Coöperatie).
Het merendeel van de respondenten (97/121 = 80%) was werkzaam in de openbaar farmacie.
Helaas was het aantal reagerende openbaar apothekers een zeer geringe fractie (3.4%) van de
2.858 beherend en tweede apothekers die in 2010 in de openbaar farmacie werkzaam waren33.
Bijgevolg bieden onderstaande resultaten hooguit enige indicatie en mogen zij niet als
representatief voor de Nederlandse openbaar farmacie worden beschouwd.

No

Vraag

Antwoorden

Alle
Apothekers
(n=111121) *

Openbaar
apothekers
(n=92-97)
*

1

Bent u bekend met de aanbeveling om maagbescherming toe te voegen bij gebruikers van
een klassieke NSAID die 70 jaar of ouder zijn?
Geeft uw huidige AIS (Apotheek Informatie
Systeem) deze waarschuwing?

ja

100%

100%

ja
Nee

48%
40%

56%
44%

Na een update van uw medicatiebewakingsprogrammatuur doet uw AIS deze
aanbeveling om maagbescherming toe te
voegen, wanneer u een klassieke NSAID
herhaalt voor mw X met als reden dat deze
mevrouw ouder is dan 70 jaar. In hoeverre
volgt u deze aanbeveling op?
Indien u maagbescherming wil toevoegen,
voor welke maagbeschermer kiest u dan?

(bijna) altijd
meestal
soms
alleen voor
patiënten

82%
14%
3%
1%

86%
10%
3%
1%

2,9%
90,8%

3,6%
88,6%

4,6%
1,7%

5,7%
2%

2

3

4

bepaalde

PPI in lage dosering
PPI
in
gemiddelde
dosering
PPI in hoge dosering
PPI
in
gemiddelde
dosering of H2AR in
hoge dosering

Page 160

(Vervolg)
No

Vraag

Antwoorden

Alle
Apothekers
(n=111121) *

Openbaar
apothekers
(n=92-97)
*

5

Indien u openbare apotheker bent, heft u over
het toevoegen van maagprotectie afspraken
met de huisartsen gemaakt?

Nee, er zijn geen
afspraken
Artsen worden voor het
afleveren van het recept
geïnformeerd
Artsen worden achteraf
geïnformeerd
Artsen worden niet
meer geïnformeerd
Ja

-

4,1%

-

38,6%

-

30,9%

-

26,3%

78,9%

79,4%

Nee

21,1%

20,6%

Ja

32,7%

34,4%

Nee

67,3%

65,6%

In alle gevallen

24,8%

30,9%

Bij de meeste patiënten
wel maar sommige niet
Bij de meeste patiënten
niet, maar bij sommige
wel.
In geen enkel geval

29,2%

35,1%

14,6%

16,5%

2,2%

3,1%

Anders

29,2%

14,4%

Alle
Apothekers
(n=111121) *
5,8%
89,2%

Openbaar
apothekers
(n=92-97)
*
6,8%
87,3%

4,0%
1,8%

4,7%
2,1%

6

7
8

Bent u bekend met de aanbeveling om
maagbescherming toe te voegen bij
gebruikers van acetylsalicylzuur 80 mg die 80
jaar of ouder zijn?
Geeft uw huidige AIS programmateur deze
waarschuwing?
Na
een
update
van
uw
medicatiebewakingsprogrammatuur doet uw
AIS deze aanbeveling om maagbescherming
toe te voegen, wanneer u acetylsalicylzuur
80mg herhaalt voor mevrouw X met als reden
dat deze mevrouw ouder is dan 80 jaar. In
hoeverre volgt u deze aanbeveling op?

No

Vraag

Antwoorden

9

Indien u een maagbeschermer wil toevoegen,
voor welke kiest u dan?

PPI in lage dosering
PPI
in
gemiddelde
dosering
PPI in hoge dosering
PPI
in
gemiddelde
dosering of H2AR in
hoge dosering

Page 161

No

Vraag

Antwoorden

Alle
Apothekers
(n=111121) *

Openbaar
apothekers
(n=92-97)
*

10

Indien u openbare apotheker bent, heeft u
over het toevoegen van maagprotectie dan
afspraken met de huisarts gemaakt?

Nee, er zijn geen
afspraken
Artsen worden voor het
afleveren van het recept
geïnformeerd
Artsen worden achteraf
geinformeerd
Artsen worden niet
meer geinformeerd
Nee, we hebben geen
inzicht
We hebben structureel
inzicht
We hebben incidenteel
inzicht
(Deel van) naburige
huisartsen
Rechtstreeks via het
huisartsenlab
(Deel van) naburige
ziekenhuizen
Niet ingevuld

-

17,5%

-

49,5%

-

15,4%

-

16,5%

25,9%

28,4%

52,2%

47,3%

21,8%

24,2%

-

67,0%

-

14,4%

-

18,6%

-

24,7%

11

12

13

Heeft u toegang tot lab-waarden

Indien u toegang tot lab-waarden heeft, van
wie krijgt u deze dan?

Indien u geen of onvoldoende inzicht heeft in
lab-waarden, wat is hiervoor dan de reden?

Geen koppeling tussen apothekers en
huisartsen
Geen automatische toegang tot labwaarden van specialisten
Geen afspraken
Geen
toestemming
van
de
huisarts/huisarts
weigert
dit
structureel aan te leveren
Privacy
Geen toegang tot het laboratorium
Geen mogelijkheden om het in het
apothekers systeem structureel op te
slaan
Niet ingevuld

Page 162

5,8%
5,8%
5,1%
4,4%

2,2%
0,7%
0,7%

73,7%

(Vervolg)
No

Vraag

Antwoorden

14

Bent u bekend met het HARM-Wrestling
rapport

Ja, ik weet van het
bestaan af en ken de
inhoud helemaal
Ja, ik weet van het
bestaan af en ken de
inhoud gedeeltelijk
Ja, ik weet van het
bestaan af maar ken de
inhoud niet
Nee
Ja, altijd
Ja,
ik
pas
het
gedeeltelijk toe
Ja, ik pas het soms toe
Nee, ik pas het niet toe
Vrouw
Man
Gemiddelde (min-max)

15

Wat u weet van het HARM-Wrestling rapport,
past u dat in de dagelijkse praktijk toe?

16

Wat is uw geslacht

17

Wat is de gemiddelde leeftij van de apotheker

18

Wat voor soort apotheker bent u?

19

Bent u eigenaar

20

Welke functie heeft u?

21

Hoeveel patiënten kwamen bij u in 2010
minimaal 1 keer in uw apotheek (berekend
over 57 apothekers)
Hoeveel FTe apothekers zijn er in uw
apotheek werkzaam (berekend over 84
apothekers)
Hoeveel FTe apothekersassistenten zijn er in
uw apotheek werkzaam (berekend over 80
apothekers)
Is uw apotheek aangesloten bij een keten
(zoals Escura, Kring, Mediq, Lloyds, Medsen,
Thio Pharma) ? (berekend over 86
apothekers)
Is uw apotheek aangesloten bij een formule
(zoals Escura, Kring, Serviceapotheek, Mediq,
Medsen)?
(berekend over 85 apothekers)
Is uw apotheek gecertificeerd? (berekend
over 83 apothekers)

22

23

24

25

26

Alle
Apothekers
(n=111121) *
35,1%

Openbaar
apothekers
(n=92-97)
*
37,1%

62,2%

59,8%

2,7%

3,1%

0%
23,4%
63,1%

0%
25,8%
59,8%
12,4%
2,1%
61,9%
38,1%
40,8 (2563)

Openbare apotheker
Politheker
Ziekenhuisapotheker
Ja
Nee
Beherend
Tweede apotheker
Mediaan

11,7%
1,8%
62,2%
37,8%
40,4 (2563)
89,0%
2,8%
8,3%
-

Gemiddelde (sd)

-

1,52(0,74)

Gemiddelde (sd)

-

7,44(3,91)

Ja

-

44,2%

Nee

-

55,8%

Ja

-

65,9%

Nee

-

34,1%

Ja
Nee

-

91,6%
8,4%

Page 163

26,6%
73,4%
68,0%
30,9%
8276

(Vervolg)
No

Vraag

Antwoorden

27

Biedt uw apotheek mogelijkheid tot stage
lopen? (berekend over 86 apothekers)

Ja,
aan
farmacie
studenten
en
apothekers
in
registratiefase
Ja, alleen aan farmacie
studenten
Ja,
alleen
aan
apothekers
in
registratiefase
Nee
Zeer sterk stedelijk
Sterk stedelijk
Matig stedelijk
Weinig stedelijk
Niet stedelijk
Niveau
1:
Geen
structureel overleg
Niveau 2: Relematig
overleg
zonder
duidelijke afspraken
Niveau 3: Regelmatig
overleg van minimale
duur,
gezamelijke
voorbereiding, maken
van concrete afspraken
en
werken
met
prescriptiecijfers.
Niveau 4: Idem als de
vorige plus het toetsen
van afspraken

28

Wat is de urbanisatiegraad van het
verzorgingsgebied
van
de
apotheek?
(berekend over 84 apothekers)

29

Wat is het kwaliteitsniveau van het Farmaco
Therapie Overleg (FTO) met uw huisartsen?
(berekend over 86 apothekers)

Page 164

Alle
Apothekers
(n=111121) *
-

Openbaar
apothekers
(n=92-97)
*
45,3%

-

22,1%

-

2,3%

-

30,2
16,7%
27,4%
25,0%
16,7%
14,3%
5,4%

-

13,5%

-

37,8%

-

20,7%