> Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen

Per e-mail:
De heer mr. P.G. de V., kwartiermaker opschaling IC-zorg

Stadsplateau 1
3521 AZ Utrecht
Postbus 2518
6401 DA Heerlen
T 088 120 5000
www.igj.nl
Inlichtingen bij

Ons kenmerk
2020-2483880/
V2020751/RvD/hrs

Datum
Betreft

19 april 2020
Beoordeling IGJ document “Kaderstelling COVID-19
Acute Beademings Unit (CABU)”

Geachte heer De V.,
Op 17 april ontving de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (hierna: de inspectie)
het conceptdocument “Kaderstelling COVID-19 Acute Beademings Unit (CABU)” en
uw verzoek dit te beoordelen. Met deze brief informeer ik u over de reactie van de
inspectie.
Inleiding
De inspectie houdt toezicht op de kwaliteit en veiligheid van geleverde zorg. De
wettelijke basis voor het toezicht is onder meer de Wet Kwaliteit, klachten en
geschillen zorg (Wkkgz).
Artikel 2 van de Wkkgz schrijft voor dat zorgaanbieders goede zorg aanbieden.
Onder goede zorg wordt verstaan “zorg van goede kwaliteit en van goed niveau,
die in ieder geval veilig, doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht is, tijdig wordt
verleend, en is afgestemd op de reële behoefte van de cliënt, waarbij
zorgverleners handelen in overeenstemming met de op hen rustende
verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de professionele standaard, waaronder de
kwaliteitsstandaard, bedoeld in artikel 1, onderdeel z, van de
Zorgverzekeringswet, en waarbij de rechten van de cliënt zorgvuldig in acht
worden genomen en de cliënt ook overigens met respect wordt behandeld.”
Artikel 3 van de Wkkgz luidt: “De zorgaanbieder organiseert de zorgverlening op
zodanige wijze, bedient zich zowel kwalitatief als kwantitatief zodanig van
personele en materiële middelen en, voor zover nodig, bouwkundige
voorzieningen en, indien hij een instelling is, draagt tevens zorg voor een
zodanige toedeling van verantwoordelijkheden, bevoegdheden alsmede
afstemmings- en verantwoordingsplichten, dat een en ander redelijkerwijs moet
leiden tot het verlenen van goede zorg.”
Bij de invulling van de open normen in artikel 2 en 3 van de Wkkgz zijn
kwaliteitsstandaarden en veldnormen van belang. Hierin wordt beschreven wat de
voorwaarden voor goede zorg zijn.
In het document “Kaderstelling COVID-19 Acute Beademings Unit (CABU)” wordt
een vorm van zorg omschreven die nog niet verleend wordt en die alleen wordt
verleend in een noodsituatie die kan ontstaan ten gevolge van de uitbraak van
COVID-19 in Nederland en de toestroom van grote aantallen patiënten die

Pagina 1 van 5

beademd moeten worden. Voor deze zorg bestaat nog geen kwaliteitsstandaard of
veldnorm.
De inspectie beschouwt het document “Kaderstelling COVID-19 Acute Beademings
Unit (CABU)” daarom zowel als een veldnorm, als een (rudimentaire) beschrijving
van hoe op grond van die veldnorm aan de voorwaarden voor goede zorg wordt
voldaan.

Datum
19 april 2020
Kenmerk
2020-2483880/
V2020751/RvD/hrs

Rol van de inspectie
Dat de inspectie in deze fase een beoordeling van het document geeft, is
afwijkend van de rol die de inspectie normaliter heeft bij de totstandkoming van
richtlijnen. Onder normale omstandigheden heeft de inspectie namelijk géén rol bij
de inhoudelijke totstandkoming van richtlijnen – dat is een verantwoordelijkheid
van de betrokken beroepsgroepen – en voert de inspectie hooguit een toets op
handhaafbaarheid uit, waarbij de vraag of de richtlijn voldoende handvatten biedt
om het onderscheid te maken tussen zorg die wel of niet aan de voorwaarden voor
goede zorg voldoet. De inspectie kan daarbij vanuit haar rol als toezichthouder wel
signaleren dat een richtlijn onvermijdelijk leidt tot onvoldoende kwaliteit van zorg,
maar niet het onderscheid maken tussen bijvoorbeeld ‘goede’ en ‘excellente’ zorg.
Ook in het geval van het document ”Kaderstelling COVID-19 Acute Beademings
Unit (CABU)” is het niet aan de inspectie om de inhoud te ‘accorderen’, zoals in
dat document wel wordt gesteld.
De rol van de inspectie bij de beoordeling van dit document is in dit geval:

De beoordeling door de inspectie van het document ”Kaderstelling COVID19 Acute Beademings Unit (CABU)” als veldnorm;

De beoordeling door de inspectie van het document ”Kaderstelling COVID19 Acute Beademings Unit (CABU)” als beschrijving van hoe op grond van
die veldnorm aan de voorwaarden voor goede zorg wordt voldaan.
Daarnaast reflecteert de inspectie op de vraag in hoeverre het algemeen
maatschappelijk belang zou zijn gediend met behandeling van patiënten op de
CABU in de nu voorgestelde vorm, en in hoeverre zorgaanbieders in staat zouden
zijn om de afwegingen daaromtrent te rechtvaardigen.
Onaanvaardbare c.q. aanvaardbare zorg en optimale zorg
Deze twee hierboven geformuleerde onderdelen van de beoordeling komen in deze
brief samen in de vraag: verwacht de inspectie op grond van de beoordeling door
de inspectie van het document “Kaderstelling COVID-19 Acute Beademings Unit
(CABU)” dat op de daarin beschreven CABU goede en veilige zorg kan worden
geleverd? Overigens dienen ook andere betrokkenen, zoals de raden van bestuur
van de betrokken ziekenhuizen, hierin een positie in te nemen.
De inspectie begrijpt dat de CABU alleen operationeel is in een noodsituatie,
waarin er een absoluut tekort aan IC-bedden bestaat en dat er dus sprake is van
een andere vorm van zorg waarvoor een andere standaard wordt gehanteerd.
Echter, ook in die noodsituatie moet duidelijk zijn wat het minimale niveau van
zorg is (ondergrens) en wat het streefniveau is. Juist gezien de noodsituatie,
waarbij er niet meer aan iedere individuele patiënt passende zorg gegeven kan
worden maar er keuzes gemaakt worden die gericht zijn op de populatie als
geheel, moet duidelijk zijn dat deze zorg wel meerwaarde heeft en dus zinvol is.
De inspectie heeft bij de beoordeling van het document daarom nadrukkelijk
gekeken of duidelijk is welk niveau van zorg minimaal aanvaardbaar is, en welke
zorg optimaal is en of dat waarde toevoegt aan de behandeling van patiënten,
zowel individueel als collectief.

Pagina 2 van 5

Uiteindelijk zijn zorgaanbieders daarvoor verantwoordelijk. Dat betreft de raden
van bestuur van de traumacentra, die ook onder deze uitzonderlijke
omstandigheden de eindverantwoordelijkheid hebben voor het leveren van (in
deze situatie) optimale maar in ieder geval aanvaardbare zorg. Bovendien betreft
dit de betrokken zorgverleners die zich verantwoordelijk voelen voor goed
hulpverlenerschap. Een kernvraag zal uiteindelijk zijn: kunnen bestuurders en
zorgverleners hun verantwoordelijkheid voor de zorg dragen? De inrichting van de
CABU roept ethische vragen op - zowel rond de patiënt (is het ethisch te
verantwoorden om patiënten in deze omgeving te behandelen?) als rond de
zorgverlener (is het ethisch te verantwoorden om zorgverleners in deze omgeving
in te zetten?).

Datum
19 april 2020
Kenmerk
2020-2483880/
V2020751/RvD/hrs

Rond de positie van ‘de patiënt’ moet daarin ogenschouw genomen worden dat
het inrichten van de CABU onvermijdelijk ook consequenties heeft voor het niveau
van zorg dat elders verleend kan worden: zorgverleners en middelen kunnen maar
één keer worden ingezet en voor de inrichting van de CABU moeten dus mensen
en middelen worden onttrokken aan andere vormen van zorg. Door de opschaling
van het aantal IC-bedden worden al concessies gedaan aan de kwaliteit van zorg
Bij de inrichting van de CABU zijn verdere concessies waarschijnlijk onvermijdelijk,
waarbij ook gedacht dient te worden aan (semi)acute non-COVID-19 zorg.
Beoordeling door de inspectie van het document “Kaderstelling COVID-19
Acute Beademings Unit (CABU)” als veldnorm
De inspectie constateert dat bij de totstandkoming van het document een ad hoc
samengestelde groep deskundigen betrokken is geweest en dat de Nederlandse
Vereniging voor IC (NVIC) een eerste advies heeft gegeven. Echter, bij de zorg op
de CABU zijn niet alleen intensivisten betrokken, maar ook andere medisch
specialisten waaronder internisten, longartsen en anesthesiologen. Ook is er
betrokkenheid van zorgverleners zoals verpleegkundigen, ziekenhuisapothekers en
paramedici. De betrokken professionals zouden, via hun beroepsverenigingen, een
uitspraak moeten kunnen doen over de wijze waarop zij hun verantwoordelijkheid
voor goed hulpverlenerschap op de CABU invulling geven. Nu zij (nog) niet
betrokken zijn, is het document feitelijk niet te beoordelen. Dat is gezien de hoge
tijdsdruk waaronder het document tot stand is gekomen wel begrijpelijk, maar de
inspectie acht hun betrokkenheid in dit stadium toch noodzakelijk.
Voorts constateert de inspectie dat in het document onvoldoende expliciet wordt
gemaakt wat minimaal aanvaardbare zorg c.q. optimale zorg is op de CABU. Dat
komt bijvoorbeeld tot uitdrukking in het gegeven dat er enerzijds wordt
gesuggereerd dat de enige vorm van behandeling op de CABU invasieve
beademing is en anderzijds wel wordt verwezen naar andere vormen van
behandeling en verpleging. Dit doet onrecht aan het gegeven dat het COVID-19
virus zich niet stoort aan orgaangrenzen en in andere organen dan de longen een
ziekteproces kan veroorzaken waarvoor deskundigheid ten aanzien van
diagnostiek en behandeling een vereiste is.

Pagina 3 van 5

Beoordeling door de inspectie van het document “Kaderstelling COVID-19
Acute Beademings Unit (CABU)” als beschrijving van hoe op grond van
die veldnorm aan de voorwaarden voor goede zorg wordt voldaan
De inspectie constateert dat in het document “Kaderstelling COVID-19 Acute
Beademings Unit (CABU)” niet nader wordt omschreven aan welke
patiëntenpopulatie zorg gegeven kan worden. De inspectie begrijpt dat de CABU
wordt ingezet op het moment dat ‘fase 3, blok 3’ bereikt wordt en dus sprake is
van landelijke tekorten ten aanzien van het verlenen van zorg. In fase 3 worden
bepaalde patiëntengroepen uitgesloten van behandeling op de IC vanwege hun
algehele gezondheidssituatie en daarmee samenhangende kans op overleving c.q.
herstel na behandeling. Juist voor die patiëntengroepen is behandeling op de
CABU waarschijnlijk ook niet zinvol. Dit zou in het document beter tot uitdrukking
moeten komen.

Datum
19 april 2020
Kenmerk
2020-2483880/
V2020751/RvD/hrs

Zoals hierboven gesteld wordt in het document enerzijds gesuggereerd dat de
enige vorm van behandeling op de CABU beademing betreft en anderzijds wordt
verwezen naar andere vormen van intensieve behandeling en verpleging. In het
document zou helderder beschreven moeten zijn; ten eerste welke vormen van
behandeling en verpleging mogelijk zijn, ten tweede welke vormen van
behandeling en verpleging niet mogelijk zijn vergeleken met behandeling op de IC
en ten derde wat daarvan de mogelijke consequenties zijn (verminderde kans op
overleving, kans op schade na behandeling en herstel daarvan).
De inspectie constateert dat in het document “Kaderstelling COVID-19 Acute
Beademings Unit (CABU)” de voorwaarden voor goede zorg rudimentair zijn
beschreven. Met name voor de volgende aspecten is dit bezwaarlijk.
De vereiste competenties van betrokken zorgverleners (medisch, verpleegkundig
en paramedisch) zijn nauwelijks uitgewerkt, net als de bijbehorende scholing.
In het document wordt gesteld dat zorgverleners van de IC zorgverleners op de
CABU kunnen superviseren, maar de wijze waarop is niet nader omschreven. De
inspectie merkt op dat toezicht en tussenkomst door zorgverleners, die óók op de
IC worden ingezet, niet mogelijk is zonder dat dit ten koste gaat van hun
inzetbaarheid daar.
Conclusie
De inspectie heeft weliswaar waardering voor hetgeen in zeer korte tijd in kaart is
gebracht en uitgewerkt en heeft er uiteraard begrip voor het feit dat er onder de
gegeven omstandigheden slechts in beperkte mate sprake kan zijn van uitwerking
en afstemming. Echter, de uitzonderlijke omstandigheden nemen niet weg dat de
inrichting van de CABU aanzienlijke risico’s met zich meebrengt voor patiënten en
zorgverleners, die afgewogen moeten kunnen worden tegen één of meer
alternatieven.
Samenvattend is de inspectie van oordeel dat:
Het document niet voldoet als veldnorm vanwege onvoldoende
betrokkenheid van relevante beroepsgroepen;
Het document niet voldoet als veldnorm vanwege het ontbreken van
handvatten voor het onderscheid tussen onaanvaardbare, aanvaardbare
en optimale zorg waardoor onvoldoende invulling gegeven kan worden aan
de bestuurlijke en professionele verantwoordelijkheid;
Het document niet voldoet als beschrijving van hoe aan de voorwaarden
voor (naar omstandigheden) goede zorg moet worden voldaan, omdat het

Pagina 4 van 5

-

zorgaanbod en de afbakening van zorg onvoldoende zijn beschreven,
zowel in termen van behandelvormen als van patiëntenpopulatie;
Het document niet voldoet als beschrijving van hoe aan de voorwaarden
van (naar omstandigheden) goede zorg moet worden voldaan vanwege
het niet uitwerken van belangrijke aspecten, met name op het gebied van
personele inzet waaronder competenties, scholing en supervisie. Ook
ontbreekt het implementatieplan om dit te realiseren.

Datum
19 april 2020
Kenmerk
2020-2483880/
V2020751/RvD/hrs

Wanneer deze vier fundamentele bezwaren niet of onvoldoende weggenomen
kunnen worden, acht de inspectie het onverantwoord om op korte termijn zorg te
verlenen op de CABU.
Ik ga ervan uit u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd.

Met vriendelijke groet,
Dr. J.A.A.M. Van Diemen-Steenvoorde

Inspecteur-generaal

Pagina 5 van 5