Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2020–2021

23 235

Thuiszorg en wijkverpleging

Nr. 213

BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN
SPORT

Ontvangen ter Griffie op 13 oktober 2020.

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Het besluit tot het doen van een aanwijzing
kan niet eerder worden genomen dan op
12 november 2020.

Den Haag, 13 oktober 2020
Met deze brief informeer ik u over de stand van zaken in de wijkverpleging. Als onderdeel hiervan stuur ik u het advies inclusief bijlagen van
de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) over de bekostiging van de wijkverpleging per 20221, zoals toegezegd in de brief aan de Tweede Kamer
«Stand van zaken doorontwikkeling bekostiging wijkverpleging» van
25 februari 20202. Ik ben van plan om op grond van artikel 7 van de Wet
marktordening gezondheidszorg (Wmg) de NZa dit najaar een aanwijzing
te geven, zodat de NZa de nieuwe bekostiging in 2022 kan invoeren. De
zakelijke inhoud van de aanwijzing vindt u in deze brief. Uiteraard geef ik
overeenkomstig artikel 8 van de Wmg deze aanwijzing niet eerder dan
nadat de wettelijke voorhangtermijn van 30 dagen is verstreken. Tot slot
informeer ik u over het wetsvoorstel bevorderen zorgcontractering.
Er lopen verschillende beleidslijnen binnen de sector wijkverpleging die
allen gericht zijn op het toekomstperspectief voor de wijkverpleging: het
leveren van integrale en goede zorg door herkenbare en aanspreekbare
teams wijkverpleging. Dit toekomstperspectief heb ik in mei 2019 samen
met de partijen van het hoofdlijnenakkoord (HLA) wijkverpleging gekozen
om zo gezamenlijk de knelpunten in de wijkverpleging aan te pakken. In
deze brief informeer ik u over de trajecten die bijdragen aan dit
toekomstperspectief:
• Ik geef u een update over de ontwikkelingen op het gebied van
arbeidsmarkt wijkverpleging, het kwaliteitskader wijkverpleging, de
NZa-regeling Transparantie zorgaanbieders casemanagement
dementie en de herkenbare en aanspreekbare teams wijkverpleging.
• Het advies van de NZa over bekostiging per 2022 sluit aan bij deze
ontwikkelingen in de wijkverpleging. Door de nieuwe bekostiging zal
de zorgvraag en zorgzwaarte van de cliënt meer centraal staan, zal

1
2

kst-23235-213
ISSN 0921 - 7371
’s-Gravenhage 2020

Raadpleegbaar via www.tweedekamer.nl.
Kamerstuk 23 235, nr. 199

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 23 235, nr. 213

1

•

•

samenwerken in de wijk worden gefaciliteerd en zal meer ruimte zijn
voor innovatie en preventie.
Ik zal de NZa een aanwijzing geven om een ontwikkeltraject te starten
voor de bekostiging op basis van cliëntprofielen. Uiterlijk in 2024 zullen
alle aanbieders die deelnemen aan het ontwikkeltraject de cliëntprofielen registreren, waarna de informatie wordt meegestuurd met de
declaratie. Het doel van het ontwikkeltraject is dat een zorgverzekeraar
en een zorgaanbieder vervolgens afspraken maken over de bekostiging op basis van cliëntprofielen. Daarnaast zal ik de systeemfunctie
voor onplanbare zorg in avond, nacht en weekend in de aanwijzing
meenemen. De systeemfunctie rondom samenwerken en coördinatie
wordt eerst door de NZa en partijen verder uitgewerkt en wordt daarna
in een aparte aanwijzing opgenomen.
Een positieve ontwikkeling is dat het aandeel niet-gecontracteerde
wijkverpleging is gedaald van 9% in 2018 naar 5,7% in 2019. Dit vlakt
de noodzaak af om het sluitstuk van de aanpak om contractering te
bevorderen, zijnde het gelijknamige wetsvoorstel, nu in te dienen.

Hoofdlijnenakkoord wijkverpleging
Ik refereer hier kort nog aan de knelpunten in de wijkverpleging die
aanleiding waren om te komen tot een toekomstperspectief voor de
wijkverpleging. Het aantal ouderen en chronisch zieken groeit, terwijl de
beroepsbevolking krimpt. Voorts zijn per wijk veel verschillende zorgaanbieders actief, wat de noodzakelijke samenwerking bemoeilijkt. Cliënten
hebben ten slotte onvoldoende inzicht in de kwaliteit van zorgaanbieders,
waardoor het voor hen lastig is om uit het ruime aanbod tijdig de juiste
zorgaanbieder te vinden. Deze mix van knelpunten leiden tot de conclusie
dat deze manier van werken in de wijkverpleging in de toekomst niet
langer houdbaar is. Het is belangrijk de schaarste eerlijk en doelmatig te
verdelen. De oplossing voor deze knelpunten worden in meerdere
trajecten opgepakt. Op 29 juni 20203 informeerde ik de Tweede Kamer,
samen met mijn collega bewindspersonen, over de voortgang van de
uitvoering van de hoofdlijnakkoorden curatieve zorg. In aanvulling daarop
informeer ik u nu over de ontwikkelingen rondom arbeidsmarkt en
kwaliteit die binnen het HLA wijkverpleging zijn opgepakt en bijdragen
aan het bereiken van het toekomstperspectief.
Arbeidsmarkt
Bureau Panteia heeft een doorkijk gemaakt naar de ontwikkeling van de
arbeidsmarkt voor de komende 10 jaar (zie bijlage)4. Dit onderzoek maakt
duidelijk dat aanvullende acties nodig zijn om te zorgen voor voldoende
personeel de komende jaren. De combinatie van stijgende vraag naar
wijkverpleegkundige zorg en mogelijk dalend arbeidsaanbod leidt volgens
de prognose tot toenemende personeelstekorten; zie onderstaande figuur.
Panteia heeft op in het onderzoek gekeken naar algemene en sectorspecifieke knelpunten en oplossingen. De HLA partijen maken voor aanvullende acties onder andere gebruik van het sectorplanplus en zullen waar
nodig ook specifieke maatregelen voor de wijkverpleging treffen. Hierover
zijn zij nog in onderling overleg.

3
4

Kamerstuk 31 765, nr. 510
Raadpleegbaar via www.tweedekamer.nl.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 23 235, nr. 213

2

Figuur 1: Arbeidsmarktprognose wijkverpleging 2018–2027.

Daarnaast heeft bureau Berenschot in een kwalitatief onderzoek gekeken
naar de beweegredenen van nieuwe aanbieders om in de wijkverpleging
te starten (zie bijlage)5. Dit omdat de sector wijkverpleging relatief veel
nieuwe zorgaanbieders kent. De uitkomsten van dit onderzoek worden
eveneens meegenomen in de afspraken binnen het HLA over specifieke
maatregelen voor de wijkverpleging.
Kwaliteit
Partijen zijn gestart met wetenschappelijk onderzoek naar ongewenste
praktijkvariatie (de verschillen in de hoeveelheid zorg en manier waarop
de zorg wordt verleend) bij de indicatiestelling. Het eerste deel van dat
onderzoek (literatuurstudie) is inmiddels afgerond. Door de coronacrisis is
het niet mogelijk geweest om congressen indicatiestelling te organiseren.
De congressen worden uitgesteld en de vorm van deze congressen
worden heroverwogen. Verder is V&VN inmiddels gestart met de
landelijke uitrol van een programma om intercollegiale toetsing tussen
wijkverpleegkundigen te versterken. Ook wordt er gewerkt aan de
ontwikkeling van een assessment voor verpleegkundigen om hen inzicht
te geven in hun persoonlijke competenties op het gebied van «vakbekwaam indiceren». De Patiëntenfederatie Nederland (PFN) is onlangs
gestart met het project etalage-informatie. Dit project moet eind volgend
jaar leiden tot het publiceren van de etalage-informatie en een keuzehulp.
Kwaliteitskader wijkverpleging
In april 2018 is het Kwaliteitskader Wijkverpleging gepubliceerd en
ingediend bij Zorginstituut Nederland. Daarna hebben Actiz, Zorgthuisnl
en V&VN gewerkt aan implementatie bij de achterban. Ook hebben deze
partijen samen met PFN en ZN de afgelopen tijd gewerkt aan een verdere
optimalisatie van het proces rondom de meting van de PREM wijkverpleging. Naar aanleiding van de coronacrisis zijn Zorginstituut Nederland
en de stuurgroep (Actiz, Zorgthuisnl, V&VN, ZN, PFN) tot de beslissing
gekomen om de meetperiode van de PREM wijkverpleging te verlengen
tot eind december 2020. De partijen werken op dit moment, naast de
PREM wijkverpleging, aan verschillende indicatoren. De indicator
«ongepland ziekenhuisbezoek» wordt naar verwachting eind dit jaar
geïmplementeerd door zorgverzekeraars en zorgaanbieders. Daarnaast
werken partijen aan de ontwikkeling van drie nieuwe indicatoren: de
indicator «kwetsbaarheid», de indicator «belastbaarheid mantelzorg» en
de PROM kwaliteit van leven.

5

Raadpleegbaar via www.tweedekamer.nl.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 23 235, nr. 213

3

Casemanagement dementie
Op het gebied van casemanagement dementie wil ik drie zaken met u
delen. Ten eerste, de NZa-regeling Transparantie zorgaanbieders
casemanagement dementie (NR/REG-1827) is een jaar na de start conform
afspraak geëvalueerd. Deze regeling heeft tot doel wachttijden voor
casemanagement dementie op eenduidige wijze transparant en vergelijkbaar te maken voor patiënten. Uit de evaluatie kwam een aantal
aanbevelingen, voor de NZa en voor betrokken partijen. De NZa is
voortvarend aan het werk met het aanpassen van de regeling conform de
aanbevelingen. Betrokken partijen hebben afgesproken, ook conform de
aanbevelingen, aan de slag te gaan met het versterken van het draagvlak
voor deze (aangepaste) regeling. Daarnaast is in de Nationale Dementiestrategie 2021–2030 opgenomen dat uiterlijk in 2025 alle professionals in
elk regionaal dementienetwerk werken volgens de Zorgstandaard
Dementie. Casemanagement dementie is één van de pijlers van de
Zorgstandaard Dementie.
Ten slotte loopt het onderzoek (door bureau HHM) naar gebruik en de
wachttijden van casemanagement dementie. Resultaten van dat
onderzoek verwacht ik in december.
Toekomstperspectief wijkverpleging – herkenbare &
aanspreekbare teams
Met mijn brief van 3 maart 20206 informeerde ik de Tweede Kamer over
de voortgang van de herkenbare en aanspreekbare teams door de
leidraad van de HLA partijen toe te sturen. Inmiddels kan ik u melden dat
alle zorgverzekeraars het herkenbare en aanspreekbare team wijkverpleging in hun individuele zorginkoopbeleid hebben opgenomen.
Zorgverzekeraars hebben hun inkoopbeleid op hun eigen websites
gepubliceerd. Ter inspiratie voor anderen zijn op de website https://
www.dejuistezorgopdejuisteplek.nl/ diverse praktijkvoorbeelden van
samenwerkende teams wijkverpleging gepubliceerd. Daaruit blijkt ook dat
dit voornemen in de praktijk op verschillende manieren wordt vormgegeven. Tevens is op deze website de leidraad gepubliceerd alsmede een
stappenplan. Als het gaat om randvoorwaarden hebben partijen met
behulp van experts een handreiking ontworpen over het op een verantwoorde wijze kunnen delen van persoonsgegevens tussen samenwerkende zorgaanbieders. Ook zijn er afspraken gemaakt over het monitoren
van de beweging naar herkenbare en aanspreekbare teams wijkverpleging. In 2021 zal de eerste (zogenaamde nulmeting) plaatsvinden.
Nieuwe bekostiging per 2022
Het advies van de NZa over de bekostiging van de wijkverpleging per
2022 (zie bijlagen)7 sluit goed aan bij de bovengenoemde ontwikkelingen
in de wijkverpleging zoals het kwaliteitskader wijkverpleging en de
ontwikkeling naar herkenbare en aanspreekbare teams wijkverpleging.
Daarnaast zal in de nieuwe bekostiging de zorgvraag en zorgzwaarte van
de cliënt meer centraal staan en zal innovatie en preventie ondersteund
worden. Daarom onderschrijf ik het advies van de NZa en ben ik van plan
de NZa dit najaar een eerste aanwijzing te geven, zodat de NZa de nieuwe
bekostiging in 2021 met de sector verder kan ontwikkelen en in 2022 kan
invoeren.

6
7

Kamerstuk 23 235, nr. 201
Raadpleegbaar via www.tweedekamer.nl.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 23 235, nr. 213

4

Proces tot aan het voorliggende advies
Sinds de overheveling van de wijkverpleging vanuit de AWBZ naar de
Zvw in 2015 is het doel om via de bekostiging de productieprikkel
(«uurtje-factuurtje») te verminderen en over te stappen naar een bekostigingsmodel dat aansluit bij de zorginhoud. Als voorbereiding hierop is het
experiment verpleging en verzorging in 2016 van start gegaan waarin
afspraken gemaakt kunnen worden over het gebruik van integrale tarieven
zoals een integraal uurtarief. Bijna alle gecontracteerde zorgaanbieders en
zorgverzekeraars maken van dit experiment gebruik. Daarnaast zijn er
verschillende onderzoeken uitgevoerd. Na deze verkennende periode
heeft de NZa het traject om tot nieuwe bekostiging te komen op zich
genomen. De NZa werkt hierbij intensief samen met de beroeps- en
brancheorganisaties en met het Wetenschappelijk Programma Wijkverpleging (WPW)8. Het advies dat voorligt is in overleg met deze partijen
zorgvuldig opgesteld.
Een cruciaal onderdeel van het traject is een pilot uit 2019 waar vier grote
zorgaanbieders aan hebben deelgenomen en waaruit bleek dat cliëntprofielen [zie kader] een basis voor de bekostiging kunnen zijn. Daarom heb
ik begin 2020 aan de NZa gevraagd om een advies over een bekostiging
op basis van cliëntprofielen uit te brengen, waarvan het resultaat als
bijlage bij deze brief is gevoegd9. In dit advies is ook de ontwikkeling van
systeemfuncties opgenomen zoals hierna wordt toegelicht.
Cliëntprofielen
De NZa is op basis van wetenschappelijk onderzoek tot de conclusie
gekomen dat cliëntprofielen voldoende voorspelbaar en bruikbaar
genoeg zijn om op voort te bouwen. Cliëntprofielen kan men zien als
een classificatiesysteem waarmee cliënten op basis van de
zorgvraag en zorgzwaarte in een groep (cliëntprofiel) worden
ingedeeld. De cliëntkenmerken die de benodigde zorginzet per cliënt
voorspellen komen voort uit wetenschappelijk onderzoek. Zorgaanbieders en zorgverzekeraars kunnen de informatie over cliëntprofielen gebruiken in de contractering of om per cliëntprofiel een
prestatie per uur, week of maand met bijpassend tarief af te spreken.
In de praktijk vult de wijkverpleegkundige een korte vragenlijst van
een paar minuten in, waarna een cliënt automatisch bij een
cliëntprofiel wordt ingedeeld. De vragenlijst moet worden
ingebouwd in het ICT-systeem, zodat het onderdeel wordt van het
standaard proces rond indicatie en herindicatie. Het cliëntprofiel
vervangt niet de verpleegkundige indicatie.
Samenwerking in de wijkverpleging via systeemfuncties
Het advies sluit goed aan bij de ontwikkeling richting het toekomstperspectief voor de wijkverpleging. Het is van belang dat het bekostigingssysteem deze ontwikkeling ondersteunt. De NZa adviseert daarom om
systeemfuncties [zie kader] in de bekostiging op te nemen waarmee
samenwerking en coördinatie onder voorwaarden gedeclareerd kunnen
worden. Specifiek dient er een prestatiebeschrijving vastgesteld te
worden ten behoeve van de organisatie en beschikbaarheid van
onplanbare zorg in avond, nacht en weekend. Deze prestatiebeschrijving
kent een vrij tarief en kan gedeclareerd worden als er een overeenkomst is
gesloten tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder.
8

Het WPW is een samenwerkingsverband tussen de Universiteit/Hogeschool Utrecht, de
Universiteit Maastricht, de Universiteit Tilburg en de Nederlandse Zorgautoriteit.
9
Raadpleegbaar via www.tweedekamer.nl.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 23 235, nr. 213

5

Daarnaast is er behoefte aan een prestatiebeschrijving voor de systeemfunctie die ziet op de organisatie en beschikbaarheid van netwerken en
sociale infrastructuur ten behoeve van samenwerking en coördinatie
binnen de wijkverpleging. Deze samenwerking kan ook de samenwerking
met andere sectoren bevorderen. Een voorbeeld hiervan is het samenwerken als herkenbaar en aanspreekbaar team. Dit onderdeel dient dit
najaar verder geconcretiseerd en geduid te worden door partijen en de
NZa. Zodra de uitwerking van deze systeemfunctie voldoende concreet is
zal ik op basis hiervan een besluit nemen over het geven van een
aanwijzing om hiervoor een prestatiebeschrijving vast te stellen. Hierover
zal ik u uiteraard informeren via een aparte voorhangbrief.
Systeemfuncties
Systeemfuncties zijn gericht op het inrichten en onderhouden van
een netwerk, infrastructuur en organisatie om de zorglevering heen
en waarbij het passend is om deze op regionaal niveau met
zorgaanbieders van wijkverpleging te organiseren. Het gaat hierbij
dus niet om individueel geleverde zorg. Het gaat om onderdelen die
cruciaal zijn voor de wijkverpleging, maar die niet alle zorgaanbieders op zich hoeven te nemen. Denk bijvoorbeeld aan de
organisatie en beschikbaarheid van onplanbare zorg in avond, nacht
en weekend. Het benoemen van systeemfuncties helpt naar
verwachting om in de zorginkoop afspraken over deze functies te
maken.
Door middel van de systeemfuncties kunnen initiatieven van de grond
komen waarin zorgaanbieders van wijkverpleging onderling samenwerken. Deze initiatieven dienen altijd bij te dragen aan het lokaal goed
functioneren van de wijkverpleging. Bij het tot stand brengen van de
systeemfuncties vraag ik aandacht voor de volgende randvoorwaarden:
– Zoals eerder benoemd staan systeemfuncties los van de individuele
zorglevering. Ook voor de cliënt moet dit heel helder zijn. Het moet
voor de cliënt inzichtelijk zijn dat hij of zij bij elke zorgaanbieder naar
keuze terecht kan voor wijkverpleegkundige zorg ongeacht of deze
zorgaanbieder een systeemfunctie uitvoert. Afspraken rondom het
uitvoeren van de systeemfunctie mogen geen nadelig effect hebben op
de keuzevrijheid van de cliënt.
– Systeemfuncties moeten samenwerking faciliteren maar mogen er niet
toe leiden dat zorgaanbieders worden uitgesloten om reguliere of
specialistische zorg te leveren aan cliënten. Zorgaanbieders moeten
directe wijkverpleegkundige zorg kunnen blijven leveren als zij geen
systeemfunctie leveren.
– Systeemfuncties hebben als doel om samenwerking en coördinatie te
bevorderen. Er dient daarom breed draagvlak binnen de regio te zijn
voor de specifieke invulling van de systeemfuncties in de desbetreffende regio. Daarbij mogen zorgaanbieders niet worden uitgesloten
van samenwerkingsverbanden indien zij willen deelnemen.
Meer focus op de zorginhoud via cliëntprofielen
Het advies van de NZa sluit om de volgende redenen goed aan bij het
kwaliteitskader wijkverpleging dat goede en efficiënte zorg voor de cliënt
centraal stelt. De cliëntprofielen die de NZa voorstelt, zorgen ervoor dat
op termijn per cliëntgroep tariefafspraken gemaakt kunnen worden. Het
wordt daarmee aantrekkelijker om zowel cliënten met een lichte als een
zware zorgvraag in zorg te nemen. Daarnaast verschuift de focus van
declaratie op basis van het aantal geleverde uren zorg naar declaratie op
basis van de zorginhoud. De productieprikkel wordt dus verkleind. Dit
biedt meer ruimte om in te zetten op innovatie en preventie, zeker als een

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 23 235, nr. 213

6

prestatie met een week- of maandtarief gebruik wordt gemaakt.
Aanvullend stelt de NZa voor om uitkomstindicatoren bij de nieuwe
bekostiging te betrekken. Dit vergroot het inzicht in de effectiviteit van
zorg en maakt het mogelijk om goede uitkomsten te belonen. De
verwachting is dat deze veranderingen bijdragen aan het goede gesprek
tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder en zo contractafspraken op basis
van zorginhoud faciliteert. Het maken van afspraken over vergoedingen
voor een langere periode, zoals per maand, en het sluiten van meerjarencontracten kan daarmee mogelijk ook aantrekkelijker worden.
Het advies van de NZa sluit dan ook aan bij de Taskforce de Juiste Zorg op
de Juiste Plek en het volgende advies van de Commissie Toekomst zorg
thuiswonende ouderen over de bekostiging van de wijkverpleging10:
«De commissie adviseert om de wijkverpleging te financieren op een
manier die preventie beloont en productie en onnodige doorverwijzing
naar duurdere zorg ontmoedigt. De financiering dient tevens bij te dragen
aan de mogelijkheden voor zorgverzekeraars en zorgaanbieders om
samen te werken. Een financieringssystematiek op basis van cliënt- en
populatiekenmerken, case-mix en uitkomstindicatoren lijkt zich hier het
beste voor te lenen.»
Ontwikkeltraject vanaf 2022
Om bovengenoemde doelen te behalen zijn grote en fundamentele
aanpassingen in de bekostiging nodig: we gaan van bekostiging op basis
van tijd naar bekostiging op basis van zorginhoud, we gaan uitkomsten
van zorg toevoegen en waar mogelijk stappen we over van uurtarieven
naar week- en maandtarieven. Daarom adviseert de NZa om de bekostiging stapsgewijs aan te passen door vanaf 2022 een ontwikkeltraject te
starten om zo de bekostiging op basis van cliëntprofielen verder te
ontwikkelen. Dit geeft zorgaanbieders, zorgverzekeraars en wijkverpleegkundigen de ruimte om cliëntprofielen zorgvuldig te gaan gebruiken.
Daarnaast vind ik het belangrijk dat gedurende het ontwikkeltraject
mogelijke risico’s van de nieuwe bekostiging worden gemonitord en dat
passende maatregelen worden getroffen om deze risico’s te beperken.
Doel ontwikkeltraject
De bedoeling is het ontwikkeltraject te starten per 2022. Gegeven de
bestaande wetgeving wordt het in technische zin vormgegeven als
experiment. Het doel van dit experiment is dat een zorgverzekeraar en een
zorgaanbieder in de loop van het experiment afspraken kunnen maken
over de bekostiging op basis van cliëntprofielen. Het traject staat open
voor grote en kleine aanbieders. Het gebruik van de cliëntprofielen helpt
de NZa en partijen om de voorspelkracht van de bestaande cliëntprofielen
te verbeteren en eventueel nieuwe cliëntprofielen te ontwikkelen. Op
termijn zullen de cliëntprofielen de taal worden om mee te declareren en
het tarief zal zijn gebaseerd op de case-mix van de zorgaanbieder. Het
experiment zal moeten uitwijzen of en hoe cliëntprofielen als basis zouden
kunnen dienen voor reguliere bekostiging van geleverde zorg door zowel
grote als kleine zorgaanbieders.
De duur van het experiment bedraagt ingevolge de Wmg ten hoogste 5
jaren. Het experiment loopt daarom van 2022 tot en met 2026. Daarbij is
een continue monitoring en evaluatie door de NZa gewenst om het
verloop van en de ervaringen binnen het experiment te volgen.

10

Commissie Toekomst zorg thuiswonende ouderen, Oud en zelfstandig in 2030 Aangepast
REISadvies. 30 juni 2020.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 23 235, nr. 213

7

De NZa zal op basis van de experimentbeleidsregel cliëntprofielen met
een uur-, week- en maandtarief vaststellen. Voor deze prestaties zal een
vrij tarief gelden wat zorgaanbieders en zorgverzekeraars de vrijheid geeft
om maatwerkafspraken te maken. Om aan het experiment deel te nemen
is, net als in het huidige experiment, een contract tussen zorgaanbieder en
zorgverzekeraar verplicht. Dit omdat er een vrij tarief mag worden
afgesproken tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar.
Een experiment zoals de NZa voorstelt vind ik passend gezien de tijd die
organisaties nodig hebben om zich voor te bereiden op het werken met
cliëntprofielen. Het kost zorgaanbieders ongeveer een jaar om zich voor te
bereiden op het registreren van cliëntprofielen, een jaar om cliëntprofielen
daadwerkelijk te registreren, waarna in het derde jaar gestart kan worden
met het declareren van zorg waarbij informatie over de cliëntprofielen
wordt toegevoegd. Vanaf jaar drie kunnen cliëntprofielen als basis voor de
zorginkoop gebruikt worden. Zorgaanbieders kunnen ieder jaar starten
met het experiment. Het is echter alleen in 2022 en 2023 mogelijk om
binnen het experiment zonder cliëntprofielen te registreren zorg te
declareren. Vanaf 2024 is dit binnen het experiment een verplichting. De
zorgaanbieder declareert dan nog steeds de daadwerkelijk geleverde uren
zorg of stapt over op een vergoeding per week of per maand. Op deze
manier kunnen zorgaanbieders die willen starten met het registreren van
cliëntprofielen, deelnemen aan het experiment zonder tijdelijk te moeten
terugvallen op de reguliere bekostiging.
Aansluitend hierop wil ik de NZa enkele randvoorwaarden meegeven die
ik van belang acht voor een goede werking van het experiment.
– De cliënt mag geen nadeel ondervinden van het experiment.
– De administratieve lasten die de implementatie en uitvoering van het
experiment met zich brengen, blijven zo beperkt mogelijk.
– Dubbele bekostiging is niet toegestaan. Met andere woorden, de
experimentprestaties en de reguliere prestaties mogen niet tegelijk
gebruikt worden voor dezelfde levering van zorg aan een cliënt. Het is
wel mogelijk voor een zorgaanbieder om met de ene zorgverzekeraar
of voor niet-gecontracteerde zorg de reguliere prestaties te hanteren
en met een andere verzekeraar de experimentprestaties te gebruiken.
– Iedere zorgaanbieder, groot of klein, die een contract heeft gesloten
met een zorgverzekeraar moet gedurende de looptijd van het
experiment te allen tijde kunnen starten aan het experiment. Iedereen
moet kunnen deelnemen mits ze een contract hebben gesloten.
– Het is de bedoeling dat zorgaanbieders en zorgverzekeraars in het
derde of vierde jaar van het experiment de verkregen data via de
cliëntprofielen gebruiken in hun gesprek over de inkoop van
wijkverpleging.
Om te bewerkstelligen dat cliëntprofielen een basis voor de bekostiging
kunnen vormen, is commitment van de sector nodig. Het is wenselijk dat
zoveel mogelijk zorgaanbieders deelnemen aan het experiment om de
cliëntprofielen verder te ontwikkelen. Ik ondersteun daarom het voorstel
van de NZa om in een convenant afspraken te maken over de visie en
ambities, het tempo van opschaling in het experiment, rolverdeling,
monitoring, (tussentijdse) evaluaties en bijsturing. Daarbij vind ik het
belangrijk dat de diversiteit en variëteit van zorgaanbieders die
deelnemen aan het experiment zo groot mogelijk is. Zorgverzekeraars
zouden hier bij de contractering op moeten letten.
Reguliere bekostiging
Bij de afwezigheid van een contract tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar is het niet mogelijk om deel te nemen aan het experiment. Dit

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 23 235, nr. 213

8

betekent dat niet-gecontracteerde zorgaanbieders, net als nu het geval is,
gebruik blijven maken van de huidige reguliere bekostiging met onder
andere de aparte prestaties verpleging en verzorging. Uiteraard kunnen
deze niet-gecontracteerde zorgaanbieders proberen om ook een contract
te sluiten met een zorgverzekeraar om zo te kunnen deelnemen aan het
experiment. Gecontracteerde zorgaanbieders die niet willen deelnemen
aan het experiment zullen van de reguliere prestaties gebruik moeten
maken. Ook zorg via Zvw-pgb kan gedeclareerd blijven worden volgens
de reguliere prestaties.
Monitoring effecten nieuwe bekostiging
Bij het ontwikkelen van nieuwe bekostiging, is het van belang dat de
risico’s die kunnen leiden tot ondoelmatige zorg, waarvan cliënten de
nadelen kunnen ervaren, in kaart worden gebracht. Het gaat om de risico’s
«upcoding», onderbehandeling en risicoselectie. Upcoding ontstaat
wanneer zorgaanbieders cliënten via de vragenlijst bewust in een hoger
cliëntprofiel plaatsen, waardoor zij een hoger tarief ontvangen. Onderbehandeling houdt in dat minder zorg of zorg van mindere kwaliteit wordt
geleverd. Dit kan ontstaan bij bekostiging per week of maand doordat het
tarief dan is losgekoppeld van de geleverde uren zorg. Onderbehandeling
is nadelig voor de cliënt en kan leiden tot ondoelmatige uitgaven van
zorggeld. Tot slot houdt risicoselectie in dat een zorgaanbieder cliënten
selecteert die minder dan gemiddeld zorg nodig hebben, terwijl de
zorgaanbieder wel het volledige bedrag ontvangt. Cliëntprofielen worden
namelijk gebaseerd op een gemiddeld aantal uren. Dat betekent dat waar
de ene cliënt minder zorg dan gemiddeld ontvangt binnen een bepaald
profiel, een andere cliënt meer zorg dan gemiddeld ontvangt.
Het experiment biedt de mogelijkheid om de risico’s te monitoren, te
onderzoeken en vervolgens zo goed mogelijk te ondervangen. Totdat dit
inzichtelijk is, worden de risico’s tijdens het experiment op andere
manieren beperkt. De belangrijkste beheersmaatregel in de eerste jaren
van het experiment is het loskoppelen van declarabele prestaties van de
cliëntprofielen. Dit houdt in dat de zorgverzekeraar en zorgaanbieder
binnen het experiment één prijs voor alle cliëntprofielen kunnen
afspreken. Dit leidt ertoe dat het «upcoden» van een cliëntprofiel geen
financieel effect heeft: immers het afgeleide profiel leidt niet direct tot een
declarabele prestatie. Het verkleint ook het risico op risicoselectie. De
zorgverzekeraars hebben ook de mogelijkheid om integrale uurtarieven af
te spreken (i.c.m. gebruik van de cliëntprofielen) waardoor alle drie de
risico’s gemitigeerd worden. Onderbehandeling wordt dan ondervangen
doordat er niet per periode bekostigd wordt en risicoselectie op een
gemiddeld aantal uren is dan ook niet meer mogelijk.
Spiegelinformatie over de eerdere samenstelling van een cliëntpopulatie,
de toetsbaarheid van cliëntprofielen aan bijvoorbeeld een zorgplan en
inzicht in de plausibiliteit van de inzet (waarbij uitgegaan wordt van
zorgplan=planning=realisatie, tenzij) maken het voor zorgverzekeraars
mogelijk regie te houden op de risico’s van onderbehandeling, risicoselectie en upcoding. In de contractering van het experiment en de
afspraken over de prijzen, kunnen ook afspraken gemaakt worden over
deze bronnen van spiegelinformatie.
Tenslotte adviseert de NZa om uitkomstindicatoren in te zetten om zicht te
houden op de kwaliteit en uitkomsten van zorg. Deze kunnen mogelijk een
rol spelen bij het inzichtelijk maken van onderbehandeling. Deze uitkomstindicatoren behoeven nog uitwerking voordat ze als beheersmaatregel
gebruikt kunnen worden.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 23 235, nr. 213

9

Ik vraag de NZa gedurende de looptijd van het experiment te monitoren in
welke mate risico’s en prikkels tot uiting komen in het experiment, welke
invloed dit op de levering van zorg heeft en op welke wijze deze in de
nieuwe bekostiging gemitigeerd kunnen worden. Dat geldt specifiek voor
de risico’s op onderbehandeling, risicoselectie en upcoding. Daarnaast
vraag ik de NZa de uitgaven van de sector wijkverpleging te monitoren en
waar mogelijk aan te geven hoe dit samenhangt met de werkwijze en
contractering binnen het experiment. Het uitgangspunt is dat het
experiment budgetneutraal wordt vormgegeven.
Na het ontwikkeltraject
Als het experiment na een evaluatie van de NZa positieve resultaten laat
zien, kan besloten worden de cliëntprofielen per 2027 een basis te laten
vormen voor de reguliere bekostiging van de wijkverpleging. Hierbij is het
dus belangrijk dat de cliëntprofielen en de uitkomstindicatoren verder
ontwikkeld zijn en er passende beheersmaatregelen zijn om risicoselectie,
upcoding en onderbehandeling te beperken.
Daarnaast is het belangrijk te constateren dat niet-gecontracteerde zorg
niet past bij het toekomstbeeld dat de NZa schetst voor de wijkverpleging.
Het is onwenselijk niet-gecontracteerde zorgaanbieders dezelfde vrijheden
in de bekostiging te geven als gecontracteerde zorgaanbieders, aangezien
niet-gecontracteerde zorgaanbieders geen afspraken maken met
zorgverzekeraars over de bekostiging aan de hand van cliëntprofielen en
uitkomstindicatoren.
Contracteren in de wijkverpleging
Het maken van (meerjarige) afspraken tussen zorgverzekeraars en
zorgaanbieders is een belangrijk onderdeel van het proces om te komen
tot goede en betaalbare zorg. Contracten zijn daarin hèt vehikel om
afspraken te maken over de kwaliteit van zorg en over goede en
doelmatige zorg. Daarom zijn in het Regeerakkoord en in de Hoofdlijnenakkoorden wijkverpleging en ggz afspraken gemaakt om het contracteerproces te verbeteren en het aandeel niet-gecontracteerde zorg te verlagen.
Partijen hebben daarbij onderschreven dat de afgelopen jaren opgetreden
groei van niet-gecontracteerde zorg onwenselijk is daar waar het
aantoonbaar ondoelmatige zorg betreft en hebben ook daarover
afspraken gemaakt. Onderdeel van die afspraken was dat mocht ondanks
alle inspanningen en na gezamenlijke analyse de contracteergraad niet
stijgen, dit zou leiden tot aanpassing in de wet- en regelgeving.
Ontwikkeling van het aandeel niet-gecontracteerde wijkverpleging 2019
Zoals afgesproken in het Hoofdlijnenakkoord wijkverpleging 2019–2022
monitort Vektis de ontwikkeling van de niet-gecontracteerde zorg. Uit
onderzoek van Vektis (zie bijlage)11 blijkt dat het aandeel
niet-gecontracteerde wijkverpleging in 2019 5,7% is. Dit betekent, dat het
aandeel niet-gecontracteerde wijkverpleging is gedaald ten opzichte van
2018 (9%) en 2017 (7,2%). Ten opzichte van 2018 verschuift in 2019 bijna
€ 100 miljoen van niet-gecontracteerde zorg naar gecontracteerde zorg.
Het percentage cliënten dat gebruik maakt van niet-gecontracteerde
wijkverpleging daalt naar 3,5% (was 5,6% in 2018).
De kosten per cliënt per jaar liggen in de niet-gecontracteerde zorg een
factor 1,7 hoger dan in de gecontracteerde zorg. Aangezien de vergoeding
van niet-gecontracteerde zorg doorgaans lager is dan de vergoeding van
11

Raadpleegbaar via www.tweedekamer.nl.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 23 235, nr. 213

10

gecontracteerde zorg12, betekent dit dat er in de niet-gecontracteerde zorg
bijna tweemaal zoveel uren zorg per cliënt per maand verleend wordt. Dit
verschil is kleiner geworden in de tijd (in 2017 en 2018 lag het aantal uren
zorg per cliënt per maand nog een factor 2,5 hoger). Later dit jaar
ontvangt u een uitgebreidere rapportage over 2019 waarin ook enkele
verdiepende analyses zijn opgenomen.
Regionale spreiding van niet-gecontracteerde aanbieders
Tijdens het Algemeen Overleg wijkverpleging op 4 maart 2020 (Kamerstuk
23 235, nr. 202) heb ik de toezegging gedaan verdiepend onderzoek uit te
laten voeren naar regionale spreiding van niet-gecontracteerde
aanbieders wijkverpleging. Vektis is nagegaan of niet-gecontracteerde
zorgaanbieders vooral in de landelijke gebieden actief zijn of juist in de
steden; daarbij heeft Vektis in het bijzonder gekeken naar kleine
aanbieders en de ZZP’ers (zie bijlage)13. Uit de analyses van Vektis blijkt
dat er grote regionale verschillen zijn in het percentage aanbieders dat
(vrijwel) volledig niet-gecontracteerd is. Op de kaart is een diagonale lijn
over Nederland zichtbaar ten hoogte van Amsterdam-Arnhem (zie figuur
1). Ten zuiden van deze lijn zijn er veel gemeenten met een hoog
percentage (> 50%) aanbieders wijkverpleging dat vrijwel geheel
niet-gecontracteerd wordt, met uitschieters in de Randstad, gemeenten in
Noord-Brabant en Limburg. Ten noorden van deze lijn worden in de
meeste gemeenten het overgrote deel van de aanbieders gecontracteerd.
Als gekeken wordt naar de regionale spreiding van kleine aanbieders14 en
ZZP’ers, blijkt het beeld nagenoeg hetzelfde te zijn. In het zuidelijk deel
van Nederland zijn hogere percentages kleine aanbieders en ZZP’ers
actief, terwijl in het noordelijk deel, en dan met name in Friesland en
Drenthe, dit zeer beperkt het geval is. ZZP’ers en kleine aanbieders
worden in het gehele land nauwelijks gecontracteerd.
Er is een verband tussen contractering en stedelijkheid. In de stedelijke
gebieden zijn relatief meer niet-gecontracteerde aanbieders, kleine
aanbieders en ZZP’ers actief dan in de landelijke gebieden. Maar het
onderzoek laat zien dat ook in de landelijke gemeenten
niet-gecontracteerde, kleine aanbieders en ZZP’ers wijkverpleging leveren.
Het verband is dus niet heel sterk.

12

Bij een naturapolis is de vergoeding doorgaans 75% van de gemiddeld gecontracteerde prijs.
Raadpleegbaar via www.tweedekamer.nl.
14
Klein is een omzet van < € 100.000.
13

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 23 235, nr. 213

11

Figuur 2: Aandeel niet-gecontracteerde aanbieders wijkverpleging per gemeente
(2018)

Wetsvoorstel bevorderen zorgcontractering

Eerder heb ik samen met de Minister voor Medische Zorg en Sport en de
Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport aan de Tweede
Kamer aangegeven dat het wetsvoorstel bevorderen zorgcontractering
zou worden ingediend. De nieuwe cijfers over het aandeel niet gecontracteerde zorg en alle inspanningen die worden ingezet, met inbegrip van
een nieuw bekostigingsmodel, verkleinen de noodzaak om dit
wetsvoorstel in te dienen. De cijfers voor de ggz over 2019 komen pas in
2021. Voor de ggz is het wetsvoorstel dus prematuur. Andere ontwikkelingen in de wijkverpleging en ggz, zoals de aanstaande wijzigingen in de
bekostiging, maken het aangaan van een contract naar verwachting ook
aantrekkelijker.
De wetswijziging zou de overheid de mogelijkheid geven om voor
bepaalde (deel) sectoren de hoogte van de vergoeding voor
niet-gecontracteerde zorg in (nadere) regelgeving vast te leggen en deze
dus niet langer over te laten aan verzekeraars en de daarover ontstane
jurisprudentie. Wij kiezen ervoor eerst te bezien of de andere maatregelen
voldoende bijdragen aan het verminderen van niet-gecontracteerde zorg.
Mocht blijken dat ondanks deze maatregelen het percentage
niet-gecontracteerde zorg onvoldoende daalt, dan kan alsnog tot
indiening van het wetsvoorstel worden overgegaan.
Zakelijk inhoud van de aanwijzing aan de NZa
Tenslotte vermeld ik hieronder voor de bekostiging wijkverpleging
puntsgewijs de zakelijke inhoud van de aanwijzing die ik aan de NZa zal
sturen. Ik zal de NZa opdragen in haar beleidsregels:
– per 1 januari 2022 een prestatiebeschrijving vast te stellen voor de
systeemfunctie die ziet op de organisatie en beschikbaarheid van
onplanbare zorg in avond, nacht en weekend. Deze prestatie kent een
vrij tarief en kan gedeclareerd worden als er een overeenkomst is
gesloten tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder. Het is niet
toegestaan om een systeemfunctie te declareren indien de zorgaanbieder geen individuele zorg levert. Uiteraard hoeft de levering van een

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 23 235, nr. 213

12

–

–

systeemfunctie en de zorglevering voor een specifieke cliënt niet door
dezelfde zorgaanbieder te worden uitgevoerd.
per 1 januari 2022 een experiment op te nemen op grond van artikel 58
Wmg waarbij kan worden afgeweken van de reguliere bekostiging op
basis van werkelijk gerealiseerde uren verpleging en verzorging. De
NZa dient hierbij prestatiebeschrijvingen op basis van cliëntprofielen
vast te stellen met een vrij tarief. Het kan gaan om een uur-, week- of
maandtarief. Voor deelname aan het experiment is een overeenkomst
tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar vereist. De NZa verzorgt de
tussentijdse monitoring en de eindevaluatie van het experiment.
per 1 januari 2022 prestatiebeschrijvingen ten behoeve van de
reguliere bekostiging vast te stellen, waaronder de prestaties voor
verpleging en verzorging. Hiervoor gelden maximumtarieven.

Tot besluit
De NZa heeft met de betrokken partijen de afgelopen jaren hard gewerkt
om een advies voor een bekostigingsmodel op te stellen dat beter aansluit
bij de inhoud van het vak en de ontwikkelingen in de wijkverpleging. Dit
was een complexe opgave en ik wil dan ook complimenten geven aan de
NZa en de betrokken partijen voor het behaalde resultaat. Met dit advies
wordt een eerste stap naar bekostiging op basis van zorginhoud gezet. Er
volgen nog meerdere stappen en ik heb er vertrouwen in dat partijen deze
stappen met elkaar blijven zetten. Uiteraard blijf ik u hierover tijdig
informeren.
De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
H.M. de Jonge

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 23 235, nr. 213

13