NZa
Advies

Integrale vergelijking
verpleeghuiszorg
Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020
16-12-2020

Advies

Integrale vergelijking
verpleeghuiszorg

Samenvatting

3

1

Inleiding

6

2

Toekomst

9

3

De Nulmeting

16

4

Kwaliteit

28

5

Transparantie

34

6

Regulering

41

7. Bijlagen

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

62

3

Samenvatting
Het afgelopen jaar heeft de Nederlandse
Zorgautoriteit (hierna: NZa) samen met
een groot aantal betrokkenen uit de
verpleeghuissector gewerkt aan de ontwikkeling van de integrale vergelijking.
Met de integrale vergelijking willen we
bereiken dat de tarieven voor alle zorgaanbieders van verpleeghuiszorg hoog
genoeg zijn om zorg te leveren volgens
het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg.
Maar niet te hoog zodat de verpleeghuiszorg toegankelijk en betaalbaar blijft.
Passende tarieven dus. Door inzicht in
de verschillen tussen zorgaanbieders
te geven, ondersteunen we het leren en
verbeteren dat in de sector centraal staat.
Op basis van de nulmeting die we gedaan
hebben, de duiding van de uitkomsten
met zorgaanbieders en de consultatie met
partijen, concluderen wij dat de integrale
vergelijking een methodiek is die kan
helpen om deze doelen te realiseren. We
concluderen ook dat verdere doorontwikkeling noodzakelijk is om de integrale
vergelijking te kunnen gebruiken in de
regulering. Wij adviseren de minister
daarom om in te stemmen met een doorontwikkeling van de nulmeting.

we bepaald wat de laagste kosten zijn waarvoor het mogelijk was om hun specifieke productiemix te leveren.
Deze methode wijst ook op individueel niveau enkele
zorgaanbieders (of soms één zorgaanbieder) aan die samen vergelijkbare zorg tegen de minste kosten konden
leveren. Deze zorgaanbieders noemen we ‘peers’.
In de nulmeting hebben we de nadruk gelegd op het
samen opzetten en leren van de methode. Daarnaast
lag de nadruk op het bieden van eerste inzichten over
de individuele resultaten op basis van de beschikbare
gegevens. De eerste resultaten bieden inzicht in de
peer-koppeling. Ook zien we dat er verschillen zijn in de
efficiency tussen zorgaanbieders en dat er dus potentiële verbeterruimte is. De duiding met zorgaanbieders en
ook de consultatiefase met partijen leverde een breed
scala aan signalen en inzichten op over de uitkomsten
en de ervaring door zorgaanbieders en andere stakeholders. De uitkomsten en de verkregen input hebben we
meegenomen in ons voorstel voor de vervolgstappen.

Kwaliteit
Met de integrale vergelijking verpleeghuiszorg willen
we bereiken dat de tarieven voor alle aanbieders van
verpleeghuiszorg hoog genoeg zijn om zorg te leveren
volgens het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg. Dit betekent dat de tarieven gebaseerd worden op de kosten
van aanbieders waarvan we weten dat ze zorg volgens
het kwaliteitskader leveren.

Nulmeting
In de nulmeting hebben we via de Data Envelopment

De relatie tussen tariefstelling en kwaliteit van geboden

Analysis (DEA) methode een relatie gelegd tussen

verpleeghuiszorg is dus belangrijk, maar op dit moment

de productie en de kosten van zorgaanbieders. We

nog moeilijk te leggen. Wij kunnen de basis van de

gebruikten hiervoor gegevens over het jaar 2018 van

tariefstelling verbeteren door de tarieven te baseren op

286 zorgaanbieders. Voor deze zorgaanbieders hebben

zorgaanbieders die geen maatregel hebben gekregen

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

Inleiding

van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (hierna:

grale vergelijking uiteindelijk te willen gebruiken in de

IGJ). Wij zien dit als een eerst stap in een richting

tariefregulering. In dit advies hebben we daarom ver-

waarbij de tariefstelling meer rekening houdt met de

schillende aspecten daarvan verder uitgewerkt, waaron-

kwaliteit van zorg. Wij blijven de ambitie houden om de

der de tariefsoort en de impact op andere onderdelen

relatie tussen bekostiging en kwaliteit steviger te ma-

van de regulering (zoals de contracteerruimte en het

ken. Dit kan alleen als het veld actief aan de slag gaat

verdeelmodel). We constateren daarbij dat de impact

met het verzamelen en bruikbaar maken van hiervoor

groot kan zijn. Om de doelen van de integrale vergelij-

benodigde informatie. Op basis hiervan kan het veld

king goed tot hun recht te laten komen is het belangrijk

dan kijken of ze tot een gemeenschappelijke opinie

dat er vooraf heldere keuzes ten aanzien van de balans

kunnen komen over zorgaanbieders waarop we onze

in de driehoek van betaalbaarheid, toegankelijkheid en

tariefstelling moeten baseren. Wij vinden het essentieel

kwaliteit gemaakt worden.

dat de IGJ bij dit proces betrokken wordt.

Toekomst
Transparantie

Uitkomsten consultatie

Voor het realiseren van de doelstellingen van de

Partijen geven aan dat de nulmeting en rapportage

integrale vergelijking is het belangrijk om informatie

interessante en bruikbare informatie geven, maar dat

uit het model te kunnen delen. Hierbij gaat het bijvoor-

er ook nog verschillende open vraagstukken zijn. Zij

beeld om kosten en productie van zorgaanbieders en

constateren met ons dat de toepassing in de regule-

de uitkomsten van het model. Dit geldt voor zowel de

ring niet alleen om doorontwikkeling op verschillende

doorontwikkeling van het model, het leren en verbe-

onderwerpen vraagt, maar ook om heldere (politieke)

teren op basis van het model en – te zijner tijd - de

afwegingen. Ook zien zij dat het belangrijk is om een

onderbouwing van de tarieven. Tijdens de nulmeting

relatie tussen de bekostiging en kwaliteit te leggen,

konden wij geen herleidbare (bedrijfs)vertrouwelijke ge-

maar dat de invulling daarvan op dit moment nog lastig

gevens over een zorgaanbieder verstrekken aan anderen

blijkt. Het onderzoek onderstreept volgens alle betrok-

dan die zorgaanbieder. In deze rapportage hebben we

kenen de complexiteit van de integrale vergelijking. Tot

uitgewerkt om wat voor soort gegevens het gaat en voor

slot is de noodzaak voor een integrale benadering van

welke doelen deze nodig zijn.

de ouderenzorg benadrukt.

We willen onderzoeken in hoeverre de informatie al uit

Advies NZa

andere hoofde openbaar is of nog kan worden. Voor

Net als partijen zien wij het belang om snelheid te ma-

informatie die niet openbaar is, zien wij vervolgens als

ken met de integrale benadering van de ouderenzorg.

oplossingsrichting een wetswijziging waar een flexibele

Dit betekent volgens ons echter niet dat verbetermoge-

bevoegdheid binnen randvoorwaarden gecreëerd wordt.

lijkheden in de verpleeghuiszorg moeten wachten. De

Wij adviseren het Ministerie van VWS om deze wets-

integrale vergelijking kan een belangrijke hulpmiddel

wijziging in gang te zetten. Het kunnen delen van meer

zijn om bijvoorbeeld verschillen tussen aanbieders

gegevens is namelijk cruciaal in de doorontwikkeling

inzichtelijk te maken. En helpt daarmee zorgaanbieders

van het model. Wij zullen waar nodig en wenselijk het

om van elkaar te leren en te verbeteren. Daarom willen

Ministerie van VWS ondersteunen.

wij in 2021 op basis van de gegevens uit de nulmeting
een doorontwikkeling uitvoeren. We doen daarvoor in

Regulering

verband met de coronacrisis geen nieuwe data-uitvraag

De minister heeft in de opdracht aangegeven de inte-

bij zorgaanbieders.

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

4

Inleiding

Wij zien wel een andere belangrijke stap die zorgaan-

kijk op de ouderenzorg. In dit vervolgtraject denken we

bieders kunnen zetten, samen met de IGJ. Namelijk het

graag mee. In het advies hebben we enkele voorbeel-

uitwerken van het verzamelen en bruikbaar maken van

den benoemd, zoals de noodzaak van meer preventie,

kwaliteitsinformatie. Wij adviseren de Minister van VWS

digitalisering en domeinoverstijgende samenwerking.

om hierover duidelijke (proces)afspraken met veldpar-

Bij de verdere uitwerking van de integrale ouderenzorg

tijen te maken. Verder vinden we het belangrijk dat de

en bij de doorontwikkeling van de integrale vergelijking,

wettelijke basis voor het delen van informatie die nood-

is het belangrijk dat deze trajecten op elkaar aansluiten

zakelijk is voor de integrale vergelijking wordt geregeld

en elkaar versterken.

door het Ministerie van VWS. Ook benadrukken we het
belang van de maatschappelijke/politieke discussie
over de samenhang van de kwaliteit, betaalbaarheid
en toegankelijkheid en hoe we met elkaar hierin balans
aanbrengen en behouden.
Voor de NZa zijn de belangrijkste acties in het doorontwikkeljaar 2021 het uitvoeren van aanvullende analyses
(een regioanalyse en een impactanalyse). Ook zullen
we onderzoek doen naar welke verbeteringen mogelijk
zijn op het gebied van datakwaliteit, administratieve
lasten en de huidige modelkeuzes. Om de complexiteit
te reduceren willen we samen met zorgaanbieders en
zorgkantoren onderzoeken hoe de uitkomsten van de
vergelijking beter toepasbaar te maken zijn. Dit willen
wij doen via handvatten voor leren en verbeteren.
Beleidsmatig zullen wij partijen ondersteunen in het
uitwerken van het vraagstuk kwaliteit. Waar nodig zullen
we het Ministerie van VWS ondersteunen bij de geadviseerde wetswijziging.
Integrale en passende ouderenzorg
Het is belangrijk dat er een brede visie op de ouderenzorg komt. Daarbij wijzen wij op het advies dat
we onlangs samen met het Zorginstituut uitbrachten:
‘Gelijkgericht samenwerken aan passende zorg’1. We
adviseren om de hierin genoemde principes van passende zorg als uitgangspunt te hanteren bij de brede

1

Adviesrapport Samenwerken aan passende zorg: de toekomst is nú. Actieplan voor het behoud van goede en toegankelijke gezondheidszorg
(publicatiedatum 30 november 2020), NZa en Zorginstituut.

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

5

1.
Inleiding

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

7

1. Inleiding
In dit hoofdstuk beschrijven wij kort de
achtergrond van het traject van de integrale vergelijking verpleeghuiszorg.
Daarna wordt de werkwijze die wij in dit
traject hanteren toegelicht. Ook benoemen we de toetsingscriteria die het
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn
en Sport (VWS) heeft opgesteld voor de
uitwerking van de integrale vergelijking.
We eindigen deze inleiding met een korte
leeswijzer voor dit advies.

Inmiddels heeft er een nulmeting plaatsgevonden,
waarvan de uitkomsten in september 2020 zijn geduid
met zorgaanbieders.

Figuur 1: de doelen van de integrale vergelijking
In bijlage 1 is een toelichting opgenomen op het traject

1.1 Achtergrond

van de integrale vergelijking tot op heden, waarin ook

Met de komst van het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg

wordt verwezen naar eerdere correspondentie tussen

in 2017 is er veel veranderd voor de verpleeghuiszorg. In

het Ministerie van VWS en de NZa. Bijlage 2 bevat een

dit kwaliteitskader is vastgelegd waaraan goede zorg in

begrippenlijst welke behulpzaam kan zijn bij het lezen

een verpleeghuis moet voldoen. Doordat kwaliteit deze

van dit rapport.

prominente rol heeft gekregen binnen de sector, is het
van belang dat de bekostiging hierop aansluit.

1.2 Werkwijze
Voor het traject van de integrale vergelijking werken

In mei 2018 zijn wij gestart met het traject dat bekend

we samen met het veld om de (door)ontwikkeling vorm

staat als de integrale vergelijking verpleeghuiszorg.

te geven. Bij de start van dit traject in 2018 hebben
we een sponsorgroep1 gevraagd om ons gevraagd en

Met de integrale vergelijking willen we bereiken dat de

ongevraagd advies te geven. Centraal stond hierbij de

tarieven voor alle V&V-zorgaanbieders hoog genoeg zijn

vraag om ons alert te houden dat we met ons traject

om zorg te leveren volgens het Kwaliteitskader Verpleeg-

voldoende aansluiten bij de behoeften in de verpleeg-

huiszorg, maar niet te hoog zodat de verpleeghuiszorg

huissector. De sponsorgroep heeft de #samenvoorwaar-

toegankelijk en betaalbaar blijft. Passende tarieven dus.

devollezorg2-beweging (gestart met de Nulandgroep)

Door inzicht in de verschillen tussen zorgaanbieders te

geïnitieerd. Wij hebben ons hieraan gecommitteerd en

geven, geven we ondersteuning aan het leren en verbe-

toetsen het traject van de integrale vergelijking aan de

teren dat in de sector centraal staat. De doelen staan

uitgangspunten zoals die in de visie #samenvoorwaar-

weergegeven in figuur 1.

devollezorg zijn opgenomen.

1.

Zie bijlage 3 voor een toelichting op de sponsorgroep.

2. Zie bijlage A van https://puc.overheid.nl/nza/doc/PUC_271194_22/1/.

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

Inleiding

Daarnaast zijn er meerdere werkgroepen betrokken

In dit advies zullen we, naast de beschrijving van het

geweest bij de voorbereiding en tijdens de nulme-

traject dat afgelopen jaar heeft plaatsgevonden en de

ting. Deze werkgroepen hebben ons geadviseerd over

inhoudelijke uitwerking van de integrale vergelijking,

specifieke inhoudelijke vraagstukken. Deze opzet voor

terugkomen op deze toetsingscriteria. Dit gebeurt in de

samenwerking is ook opgenomen in het gepubliceerde

paragrafen die raken aan het betreffende toetsingscri-

plan van aanpak . Een toelichting op hoe deze opzet in

terium. Daarnaast is in bijlage 5 het totaaloverzicht van

de praktijk heeft uitgewerkt, is te vinden in bijlage 3.

de beleidsmatige toetsingscriteria opgenomen met een

3

toelichting per criterium.
Vanzelfsprekend vond naast deze opzet voor samenwerking ook de reguliere consultatie en afstemming,

1.4 Leeswijzer

bestaande uit een reeks van technische overleggen,

We starten in hoofdstuk 2 met ons advies aan de Minis-

periodieke overleggen en bestuurlijke afstemming, met

ter van VWS voor de doorontwikkeling van de integrale

betrokken (branche)organisaties plaats.

vergelijking en plaatsen de integrale vergelijking in een
breder perspectief.

Tot slot hebben we op meerdere momenten actief de
communicatie vormgegeven naar zorgaanbieders. De

Vervolgens behandelen we in hoofdstuk 3 de nulmeting.

belangrijkste momenten hierin waren:

We gaan in op het proces dat we hiervoor doorlopen

1. Vier interactieve regionale informatiebijeenkomsten

hebben, de modelkeuzes die gemaakt zijn en de resul-

ten tijde van de data-uitvraag (oktober/ november

taten uit de nulmeting.

2019).
2. Twee individuele schriftelijke terugkoppelingen

In hoofdstuk 4 bespreken we het onderwerp kwaliteit.

in februari 2020 en april 2020. De inhoud van deze

En in hoofdstuk 5 richten we ons op het thema transpa-

terugkoppelingen bevatte controles op de eigen data

rantie.

aanlevering voor de nulmeting (deel 1) en de individuele
en landelijke resultaten van de vergelijking (deel 2).

Tot slot beschrijven we in hoofdstuk 6 de regulerings-

3. De duidingsperiode van de nulmeting van de inte-

vraagstukken die spelen wanneer we de integrale verge-

grale vergelijking, bestaande uit twee livestreams en

lijking gaan toepassen voor tariefbepaling.

negentien rondetafelgesprekken in september 2020.
Een link naar de livestreams en de notulen van de ronde

In de tekst wordt verwezen naar de verschillende bijla-

tafels zijn te vinden in bijlage 4.

gen die in hoofdstuk 7 zijn ingevoegd.

1.3 Beleidsmatige toetsingscriteria
Op het moment dat de data uitvraag ten behoeve van
de nulmeting van de integrale vergelijking plaatsvond,
heeft het Ministerie van VWS tevens haar beleidsmatige
toetsingscriteria gecommuniceerd4. De beleidsmatige
toetsingscriteria zijn opgesteld om tussentijdse resultaten, nadere uitwerkingen en besluiten ten aanzien van
de integrale vergelijking aan te toetsen.
3. Kenmerk 0334753/0516611, https://puc.overheid.nl/nza/doc/PUC_289409_22/1/.
4. De bijlage van de brief van VWS d.d. 14 november 2019.

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

8

2.
Toekomst

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

10

2. Toekomst

We starten ons adviesrapport met een
hoofdstuk over de toekomst. In de eerste
paragraaf geven we de 'rode draad' weer
van de reacties op de consultatie-versie
van dit advies. In de consultatiefase
hebben we gesproken met de werkgroepen5 die afgelopen jaar input hebben
gegeven op verschillende onderdelen van
de integrale vergelijking en met verschillende (branche)partijen6. Vervolgens
gaan we in paragraaf 2 in op ons advies
aan de Minister, gebaseerd op de uitkomsten van de nulmeting, de analyses die
beschreven zijn in dit document én de
reacties van allen die betrokken zijn in
de duiding en de consultatiefase. Tot slot
plaatsen we in paragraaf 3 de integrale
vergelijking in een breder perspectief.

Nulmeting en rapportage geven interessante
en bruikbare informatie, maar nog veel open
vraagstukken
De rapportage laat volgens betrokkenen helder zien
wat de nulmeting heeft opgeleverd. De nulmeting levert
allereerst interessante en bruikbare informatie op maar
leidt ook weer tot nieuwe vragen (zoals: waar komen de
verschillen vandaan en hoe verklaren we die?) die nog
niet allemaal nu beantwoord (kunnen) worden.

Toepassing in de regulering vraagt om heldere
afwegingen
Betrokkenen delen ook dat toepassing in de regulering
grote consequenties kan hebben en dat dit vraagt om
heldere afwegingen en keuzes vooraf (in de balans van
de driehoek van belangen), bijvoorbeeld in relatie tot de
contracteerruimte.

2.1 Rode draad consultatie conceptrapportage

De relatie met kwaliteit is belangrijk, maar op
dit moment nog moeilijk te leggen

In de consultatiefase hebben we een groot aantal partij-

Herkend wordt dat de relatie met kwaliteit in de bekos-

en (zoals de brancheorganisaties) maar ook individuele

tiging belangrijk is, maar dat deze op dit moment nog

aanbieders en zorgkantoren gevraagd om te reageren

steeds moeilijk te leggen is, omdat – zoals de NZa be-

op de uitkomsten van de nulmeting, de beschrijving van

schrijft – het ‘wel of niet voldoen aan het kwaliteitska-

het kwaliteitsvraagstuk, de toepassing in de regulering

der’ – en de daarmee samenhangende representatieve

en het onderwerp transparantie. In deze consultatie zijn

kosten voor dit kader - in de sector op dit moment nog

verschillende perspectieven betrokken: bestuurders,

een open vraag blijft.

controllers, inkopers, beleidsmakers, enzovoorts. Samenvattend horen we in de reacties veelal het volgende
terug:

5.

Zie bijlage 3 voor een toelichting op deze werkgroepen

6. De partijen waarmee gesproken is, zijn ActiZ, ZN, ZorgthuisNL, IGJ, Zinl, Verenso en V&VN.

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

Toekomst

Complexiteit van de integrale vergelijking

gewenst is) en een toename van de administratieve

Het onderzoek onderstreept volgens alle betrokkenen

lasten. Bij dit laatste punt geldt ook de moeilijkheid

de grote complexiteit van de integrale vergelijking. Dit

dat door de corona-uitbraak de cijfers over in ieder

hangt volgens de betrokkenen samen met vragen over

geval 2020 niet goed bruikbaar zullen zijn. Er is

de werking van het model en de techniek en komt voor

desondanks wel steun voor het leren en verbeteren

een deel door het gebrek aan transparantiemogelijkhe-

tussen en door organisaties, maar dat zou ook op

den (omdat de wettelijke mogelijkheden daarvoor nog

een andere manier georganiseerd kunnen worden.

beperkt zijn). Daarnaast speelt de beperkte data-kwaliteit een rol. Een veel voorkomende vraag vanuit control-

•

Route ‘minder complex, sneller bruikbaar’: andere

ler-perspectief is: hoe is het ingevuld en toegerekend?

betrokkenen leggen meer nadruk op de noodzaak

En vanuit bestuurders: hoe kan ik dit gebruiken in mijn

om juist vaart te maken en daarom ook de eenvoud

organisatie?

op te zoeken. Zo helpt het volgens ZN bijvoorbeeld
zorgkantoren om hun rol goed uit te voeren en is

Noodzaak voor integrale benadering ouderenzorg

het zeer nuttig voor hun dialoog met zorgaanbie-

Tot slot noemen veel partijen (brancheorganisaties én

toren enerzijds beschikking hebben over landelijk

aanbieders) het belang van het integraal benaderen van

verzameld cijfermateriaal en anderzijds recht kun-

de ouderenzorg. Daar waar de integrale vergelijking zich

nen doen aan het ‘verhaal achter de cijfers’ in de

nu richt op de verpleeghuiszorg (omdat het Kwaliteits-

lokale context (gaat het echt om een doelmatiger

kader dat ook doet), is het voor de toekomst onmisbaar

aanbieder of is er iets anders aan de hand?). Het is

om de ouderenzorg als geheel te benaderen. We gaan

dan wel essentieel dat eerst ingezet wordt op com-

daar verderop nog op in.

plexiteitsreductie. De eerste stap die voorzien is, is

ders. Het voordeel van deze dialoog is dat zorgkan-

dat het model vooral ‘beschrijvend’ is (bijvoorbeeld

Geadviseerde richtingen

over de verschillen in formatie of ten aanzien van

Op basis van de reacties in de duidingsperiode en de

de behandeldienst). Daarmee vormt het input voor

consultatiefase, zien we twee geadviseerde ‘richtingen’

het leren en verbeteren en een legitimatie voor een

als het gaat om het vervolg van dit traject.

passende inkoop.

•

Route ‘pas op de plaats’: een deel van de geconsulteerden adviseren om nu niet verder te gaan met de

Gezien de uitdaging op de korte termijn, adviseert

integrale vergelijking. Zij vinden het belangrijk dat

ZN om de mogelijkheden van een pilot te onderzoe-

er eerst heldere keuzes worden gemaakt (door de

ken. Dit om de complexiteit te verminderen en aan de

politiek) over een toekomstgerichte ouderenzorg

slag te kunnen met de uitkomsten. Ook verschillende

als geheel, zoals: hoe gaan we om met de toename

zorgaanbieders hebben aangegeven dat het leren en

van ouderen in relatie tot de beperkte (personeels)

verbeteren door middel van de integrale vergelijking

capaciteit? Daarbij is men beducht voor een eenzij-

hen kan helpen, juist vanwege de grote uitdagingen

dige focus op personeel(skosten) bij de vergelijking

die nu spelen. Door een aantal van hen is eveneens de

zoals die nu is uitgevoerd en vreest dat er geen

suggestie gedaan om te onderzoeken of een pilot daarin

recht wordt gedaan aan de context en verschillen

helpt. Dat zorgt voor vooruitgang in het proces als er

tussen organisaties. Ook zou het vervolgtraject

geen vervolg-meting plaatsvindt en helpt ook bij vragen

kunnen leiden tot een ‘stapeling van onzekerhe-

als: ‘welke informatie is precies nodig?’ en ‘hoe krijgen

den’ (terwijl meerjarige zekerheid nu meer dan ooit

we het proces van het leren en verbeteren op gang?’

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

11

Toekomst

2.2 Ons advies voor het vervolg

druk zal leggen op de zorg. Daarnaast zijn de cijfers

Op basis van de uitkomsten van de nulmeting, de input

van 2020 naar verwachting niet representatief te

van de consultatie, en de huidige ontwikkelingen,

krijgen. En zou dit dus hooguit met zich meebren-

trekken wij de volgende conclusies ten aanzien van het

gen dat cijfers van de nulmeting geactualiseerd

vervolg:

kunnen worden met één jaar (van 2018 naar 2019).

•

Het is allereerst van groot belang om snelheid

•

Het ligt voor de hand om de integrale vergelijking

te maken met de integrale benadering van de

pas een plek in de regulering te geven als we de

ouderenzorg. Niet alleen wordt die wens breed

integrale vergelijking kunnen baseren op een jaar

gedeeld vanwege de grote uitdagingen waarvoor

waarin de sector is ingegroeid in het kwaliteitska-

dit behulpzaam zal zijn, maar dit brengt ook veel

der.

vraagstukken met zich mee die van belang zijn voor

•

de visie en het vervolg op de integrale vergelijking:

In plaats van een vervolgmeting willen we een dooront-

bijvoorbeeld de mogelijkheid dat er een breed

wikkeling van de nulmeting uitvoeren. Zo kunnen we

(domeinoverstijgend) en geactualiseerd kwaliteits-

gezamenlijk werken aan openstaande vraagstukken en

kader nodig is en de visie op het wonen binnen

aan de begrijpelijkheid van de integrale vergelijking.

de verpleeghuiszorg. We adviseren om tijdig een

Concreet betekent dit onder andere dat we:

overzicht te maken van de acties die nodig zijn om

•

dit in gang te zetten en stappen hiervoor te zetten.

graaf 3.6):

We gaan daar in paragraaf 3 nader op in.

-

Regioanalyse: we willen onderzoek doen om

De noodzaak van het stappen zetten naar een

op basis van de nulmeting meer inzichten op

integrale benadering van de ouderenzorg betekent

regionaal niveau te bieden, zoals de sprei-

niet dat verbetermogelijkheden in de verpleeghuis-

ding van peers en efficiencyscores binnen en

zorg moeten wachten. We zijn ervan overtuigd dat

tussen de regio’s, en mogelijke consequenties

het inzichtelijk maken van verschillen (vergelijken)

voor regulering in kaart brengen.

helpt om te leren en te verbeteren. Als aanbieders

-

Impactanalyse: we doen nader onderzoek naar

onderling, ten behoeve van de zorginkoop en voor

de financiële impact van de uitkomsten uit de

zover nodig ook vanuit de regulering. Leren en ver-

nulmeting voor zorgaanbieders.

beteren is immers ook het principe dat belangrijk

-

Administratieve lasten: we onderzoeken de

is bij de toepassing van het Kwaliteitskader. Ook

mogelijkheden van vermindering van admini-

weten we dat een ‘one size fits all’-benadering voor

stratieve lasten bij de integrale vergelijking.

alle aanbieders van verpleeghuiszorg niet helpt

-

Datakwaliteit: we onderzoeken de mogelijk-

als er verschillen zijn, zoals ook is gebleken uit

heden tot verbetering van de datakwaliteit

de nulmeting. De nulmeting heeft een belangrijke

over kosten aan de hand van signalen uit de

eerste aanzet gegeven, het is van belang om de

duidingsperiode.

daarmee verkregen inzichten verder te onwikkelen,
•

Voor wat betreft de data en model (zie ook para-

-

Huidige modelkeuzes en template verbete-

bruikbaar te maken en toe te passen.

ren en verfijnen: we willen samen met (een

Het is voor komend jaar niet zinvol om een 1-meting

afvaardiging uit) de sector specifieke model-

uit te voeren. Dit mede vanwege de impact van de

keuzes verbeteren en verfijnen en het template

corona-uitbraak. We willen zorgaanbieders niet met

verbeteren naar aanleiding van signalen uit de

een brede data-uitvraag belasten in de zomer van

duidingsperiode.

2021, wanneer de corona-uitbraak mogelijk nog

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

12

Toekomst

•

Voor wat betreft de beleidsvraagstukken:

Het is van groot belang dat dit ook een ver-

-

Handvatten voor leren en verbeteren: we

taalslag krijgt en door partijen concreet wordt

willen samen met zorgaanbieders en zorgkan-

gemaakt.

toren onderzoeken hoe de uitkomsten van de
vergelijking beter toepasbaar te maken zijn.

Samengevat:

Hierbij kan gedacht worden aan een beschrij-

•

ving hoe de uitkomsten vertaald kunnen

dacht voor de datakwaliteit, minder complexiteit en

worden naar de bedrijfsvoering en wat dit be-

nadere analyses o.b.v. de nulmeting. Dat betekent

tekent voor het zorginkoopgesprek. Doel is om

géén datauitvraag (1-meting) bij zorgaanbieders in

het praktisch en bruikbaar te maken en in lijn

2021.

daarmee ook de complexiteit te verminderen.
-

2021 jaar van de doorontwikkeling, met o.a. aan-

•

Eind 2021 een go/no go t.a.v. het vervolg van de

Kwaliteit: het advies is dat het Ministerie van

integrale vergelijking en specifiek over een eventu-

VWS afspraken maakt met veldpartijen voor

ele vervolgmeting. Dit kan dan ook gelijk lopen met

het uitwerken van dit vraagstuk. Wij kunnen

inzichten uit de Dialoognota Ouderen (VWS).

partijen ondersteunen door onderzoek te doen

-

naar de gebruikte normen voor de bijschatting

2.3 Integrale passende ouderenzorg

in de integrale vergelijking en naar mogelijk-

In paragraaf 2 hebben we het belang onderstreept van

heden van het koppelen van openbare kwali-

een integrale benadering van de ouderenzorg. Deze bre-

teitsinformatie aan informatie uit de integrale

de aanpak is nodig om de uitdagingen van de ouderen-

vergelijking.

zorg (zoals de sterk toenemende zorgvraag samen met

Transparantie: het advies aan het Ministerie

de personeelskrapte) meer het hoofd te kunnen bieden

van VWS is om de wetswijziging ten behoeve

en helpt bij een aantal vraagstukken die een rol spelen

van de transparantie tijdig in gang te zetten.

bij de integrale vergelijking (zoals het Kwaliteitskader

Wij zullen waar nodig en wenselijk het Ministe-

Verpleeghuiszorg en de daarbij lopende discussies over

rie van VWS ondersteunen.

personeelsinzet). In deze paragraaf geven we een korte
toelichting op wat we verstaan onder deze integrale

•

Voor wat betreft de politieke richting in de driehoek

benadering, welke principes daarvoor belangrijk zijn en

van belangen:

welke voorbeelden we voor ogen hebben.

-

7.

We benadrukken het belang van de maatschappelijke/ politieke discussie over de sa-

Principes passende zorg

menhang van de kwaliteit, betaalbaarheid en

Ten aanzien van de brede kijk op de ouderenzorg, vin-

toegankelijkheid en hoe we met elkaar hierin

den wij het allereerst belangrijk om te refereren aan het

balans aanbrengen en behouden. In de con-

recent gepubliceerde advies ‘Gelijkgericht samenwer-

sultatie is door sommige partijen meermaals

ken aan passende zorg’7. Passende zorg is zorg die van

benoemd dat het huidige kwaliteitskader voor

waarde is voor de gezondheid en het functioneren van

de langere termijn niet houdbaar is.

het individu, tegen een redelijke prijs.

Adviesrapport Samenwerken aan passende zorg: de toekomst is nú. Actieplan voor het behoud van goede en toegankelijke gezondheidszorg
(publicatiedatum 30 november 2020), NZa en Zorginstituut.

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

13

Toekomst

In het advies is een voorzet gegeven voor de principes

die daaruit te trekken zijn vasthouden en de positieve

die als gedeeld kompas kunnen werken voor iedereen

aspecten implementeren zodat niet te snel ‘oude patro-

die werkt aan passende zorg:

nen’ weer leidend zijn. Dat onderstreept het belang van

1.

Passende zorg is waardegedreven: zorg voor een

het voorop blijven stellen van de hierboven genoemde

doelmatige inzet van effectieve zorg, met als doel

principes.

voor de cliënt relevante winst in gezondheid en

De urgentie blijkt ook uit het feit dat de ouderenzorg –

functioneren tegen een redelijke prijs.

los van de corona-uitbraak – te maken heeft met grote

Passende zorg komt samen met en gezamenlijk

uitdagingen. Die uitdagingen laten zich moeilijk sa-

rondom de cliënt tot stand: de functioneringsvraag

menvatten in enkele zinnen, maar de grote groei in het

staat centraal in het samen beslissen, met multidis-

aantal ouderen, samen met verwachte afname van het

ciplinaire expertise en bezien in de sociale context

aantal (potentiele) mantelzorgers, vraagt om duidelijke

van de cliënt.

en scherpe keuzes. De keuzes zijn nodig om (tevens) de

Passende zorg is de juiste zorg op de juiste plek:

ouderenzorg in de toekomst kwalitatief goed, toeganke-

(duurdere) zorg voorkomen, zorg verplaatsen en

lijk en betaalbaar te houden. Ook om deze reden roepen

rondom mensen organiseren, en zorg vervangen

we op om bovengenoemde principes leidend te laten

door slimme zorg en e-health.

zijn in de brede verkenning ten aanzien van de ouderen-

Passende zorg gaat over gezondheid i.p.v. ziekte:

zorg.

2.

3.

4.

zet al het overheidsbeleid in op gezondheidsbevordering en het verkleinen van gezondheidsver-

Voorbeelden voor de ouderenzorg

schillen (health in all policies), focus op de eigen

Toegepast op de ouderenzorg, noemen we een aantal

ervaren gezondheid en functioneren (positieve

richtingen en acties die behulpzaam zijn:

gezondheid), en werk aan het voorkomen van ziek-

1.

Domeinoverstijgende benadering: het is van belang
dat de ouderenzorg als geheel benaderd wordt. Ou-

te en zwaardere zorg (preventie).

deren krijgen zorg vanuit verschillende domeinen
Passende zorg gaat aan de ene kant over gepast ge-

(Zvw, Wmo en Wlz). Bij elk domein zijn weer andere

bruik/zinnige zorg. Tegelijk is passende zorg ook breder.

organisaties betrokken. In de afgelopen tijd is vaak

Het gaat ook om de organisatie van zorg, zoals de

benoemd dat tussen deze domeinen schotten

manier van samenwerken zoals over domeinen heen. De

ontstaan en dat dit ongewenste prikkels geeft. De

manier waarop de zorg georganiseerd wordt, wie daarbij

rol van de eigen bijdrage is daarvan een voorbeeld:

betrokken zijn en hoe de samenwerking daarbij is, zijn

als cliënt geeft dat een voorkeur voor een bepaalde

allemaal bepalend voor de uitkomsten van de zorg en

financiering of domein die vanuit maatschappelijke

daarom onderdeel van passende zorg.

optiek mogelijk niet optimaal is. Het is als eerste
stap van belang om deze ‘ongewenste prikkels’ te
onderzoeken en zoveel mogelijk weg te nemen.

De organisatie van de zorg en de manier van samenwerking is juist in de afgelopen periode meer dan ooit in

2.

Eigen regie en langer thuis: het is van belang dat de

de belangstelling komen te staan. De corona-uitbraak

prikkels in het systeem zo zijn ingericht dat de cli-

vraagt veel van de zorg en van de zorgverleners maar

ënt zo lang mogelijk eigen regie behoudt en langer

zorgt er ook voor dat er stappen worden gezet die in

thuis kan wonen. Om dit meer dan nu voor elkaar te

gewone omstandigheden niet of minder vanzelfspre-

krijgen is domeinoverstijgende samenwerking meer

kend zijn. Bijvoorbeeld als het gaat om samenwerking

dan ooit noodzakelijk, zodat er “gelijkgerichtheid”

in de keten. Het is van groot belang dat we de lessen

ontstaat tussen de verschillende domeinen.

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

14

Toekomst

Duidelijk is bijvoorbeeld dat sociale interventies

Regionale samenwerking en bijbehorende regie (en

gericht op het verminderen van eenzaamheid veel

doorzettingsmacht) zijn belangrijk om het tempo

kunnen bijdragen aan het vertragen of verlagen van

te verkrijgen dat nodig is bij het groeiende aantal

het aantal intramurale opnames. Het is als tweede

ouderen. In dit verband speelt ook een rol de wens

stap van belang om te onderzoeken hoe we maxi-

om meerjaarszekerheid.

male gelijkgerichtheid kunnen verkrijgen.
3.

Preventie: vanuit welke domein de ouderenzorg

We adviseren om de hierboven genoemde principes van

ook bekostigd wordt, duidelijk is dat de enorme

passende zorg als uitgangspunt te hanteren en in de

groei in samenhang met de beperkte capaciteit

komende periode te concretiseren onder meer aan de

(bijvoorbeeld aan personeel) vraagt om flinke inzet

hand van de vijf genoemde richtingen. Vanzelfsprekend

op preventie. Preventie gericht op het uitstellen

denken we in dit vervolgtraject graag mee.

of voorkomen van opnames (zoals het hierboven
genoemde voorbeeld van sociale interventies,

Kortom, wij zien de relevantie van andere ontwik-

zoals de buurthuizen). Of gericht op het voorkomen

kelingen dan alleen de integrale vergelijking. Bij de

van verergeren van de zorgvraag. Ook de inzet van

verdere uitwerking van de integrale ouderenzorg en bij

mantelzorg is een thema dat hieraan raakt. Het is

de doorontwikkeling van de integrale vergelijking, is

als derde stap van belang om te onderzoeken hoe

het belangrijk dat de trajecten bij elkaar aansluiten en

preventie meer gestimuleerd kan worden: welke

elkaar kunnen versterken.

goede voorbeelden zijn er en hoe kunnen deze

4.

meer verspreid worden? Wat betekent dit voor het

Vanuit welke invalhoek je ook kijkt, de uitdagingen waar

stelsel en de bekostiging?

cliënten, veldpartijen, uw Ministerie en wij voor staan,

E-health en innovatie (digitalisering): in het ver-

zijn groot. Wij zien er naar uit om met u en alle andere

lengde van preventie, vragen de uitdagingen om

betrokkenen te blijven werken aan toegankelijke, kwali-

een sterke inzet op digitale mogelijkheden. Zowel

tatief goede en betaalbare ouderenzorg. Wat ons betreft

bij ouderen thuis als intramuraal. De toepassing

is dit advies één van de handvatten daarbij.

van digitale innovaties maakt het mogelijk om
met minder personeel meer zorg te leveren. Of om
zorgverzwaring te voorkomen. Het systeem en de
prikkels moeten optimaal gericht zijn op het bevorderen van deze innovaties. Bijvoorbeeld vanuit de
contractering.
5.

Regionale samenwerking en regie: ongeacht de
impact van preventie en innovatie, is duidelijk dat
het aantal beschikbare plaatsten voor ouderen (‘geschikte woningen’) tekort schiet. De bouwopgave is
complex omdat het veel partijen raakt: gemeenten,
woningbouwcorporaties, zorgaanbieders, zorgkantoren, etc.

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

15

3.
De Nulmeting

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

17

3. De nulmeting
In dit hoofdstuk gaan we in op de uitgevoerde nulmeting. We beginnen het
hoofdstuk met een korte toelichting op de
methodiek voor de integrale vergelijking.
Een meer uitgebreide toelichting is opgenomen in bijlage 6. Daarna lichten we
achtereenvolgens het doorlopen proces
toe, de gemaakte modelkeuzes die leiden
tot het basismodel voor de integrale vergelijking en tot slot de eerste resultaten.
Deze paragrafen worden vervolgens
gevolgd door de input die wij hebben
opgehaald in de duiding met zorgaanbieders in september 2020. We eindigen dit
hoofdstuk met een korte samenvatting en
een advies voor vervolgstappen.

uitkomsten van de vergelijking gebaseerd worden op de
gehele bedrijfsvoering van bestaande zorgaanbieders.
Substitutie van kosten en vrijheid van bedrijfsvoering
blijven zo in stand, en voorkomen onherkenbare uitkomsten. Een belangrijk aspect van deze methode is dat
deze methode rekening kan houden met de individuele/
specifieke omstandigheden van zorgaanbieders. Tot
slot biedt de integrale vergelijking de mogelijkheid dat
zorgaanbieders van elkaars uitkomsten kunnen leren.
De DEA methode legt een relatie tussen de productie
en de kosten en bepaalt voor elke mogelijke productiemix wat de laagste kosten zijn waarvoor het mogelijk
is om die zorg te leveren. Deze methode wijst voor alle
zorgaanbieders enkele zorgaanbieders (of soms één
zorgaanbieder) aan die samen vergelijkbare zorg tegen
de minste kosten kunnen leveren. Deze zorgaanbieders

3.1 Recap: wat is de integrale vergelijking

noemen we ‘peers’. Voor iedere zorgaanbieder bepalen

Met de integrale vergelijking vergelijken we verpleeghui-

de kosten van deze peers de minimale kosten voor de

zen. Zo maken we inzichtelijk welke kosten verpleeghui-

geleverde zorg. We noemen dit het ‘minimale kostenni-

zen in vergelijkbare situaties maken en welk verpleeg-

veau’. Op basis van dit minimale kostenniveau bereke-

huis zorg op een efficiënte manier levert. Hierdoor

nen we een efficiencyscore (hierna: score). Deze score

biedt de integrale vergelijking de mogelijkheid om een

drukt dit minimale kostenniveau uit als aandeel van de

minimaal kostenniveau voor zorg vast te stellen. Om dit

huidige9 kosten. Deze ligt dus tussen 0 en 1. Een score

minimale kostenniveau te bepalen, is het belangrijk om

van 0,96 geeft aan dat de peers voor 96% van de kosten

dit te koppelen aan kwaliteit. Zie hiervoor hoofdstuk 4.

van de zorgaanbieder met deze score deze productie
kunnen leveren.

Er zijn verschillende varianten om te vergelijken. De NZa
heeft de voor- en nadelen daarvan omschreven in de

Wanneer de uitkomsten van de integrale vergelijking

bijlage van het plan van aanpak dat in 2019 is opgele-

vertaald worden naar de tariefregulering ontstaat er een

verd . Op basis hiervan is voor de nulmeting gekozen

efficiencyprikkel. Een maximumtarief begrenst de poten-

voor de data envelopment analyses (DEA) methode.

tiële vergoeding en stimuleert daarmee dat zorgaanbie-

Een belangrijk voordeel van de DEA methode is dat de

ders hun kosten waar mogelijk verlagen.

8

8. Kenmerk 0334753/0516611, https://puc.overheid.nl/nza/doc/PUC_289409_22/1/
9.

Waarbij in de nulmeting de huidige kosten gelezen moet worden als de gemaakte kosten plus de extra kosten die nodig zijn om zorg volgens het
kwaliteitskader te kunnen leveren (zie ook modelkeuzes: bijschatting).

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

De Nulmeting

Om een beweging naar efficiency structureel te onder-

We zijn in juni 2019 gestart met het ontwikkelen van de

steunen is het belangrijk om de behaalde efficiency-

template, samen met een werkgroep data en model10

winsten in voldoende mate terug te laten vloeien in de

en KPMG. Nadat de template door een aantal zorgaan-

sector. Daar waar zorgaanbieders met goede kwaliteit

bieders was getest (als pilot), is deze half oktober 2019

en relatief lage kosten dus als ‘best practices’ gezien

verstuurd naar alle zorgaanbieders die voor de nulme-

kunnen worden, kunnen hun kosten enkel model staan

ting in aanmerking kwamen11. Zorgaanbieders hadden

voor het minimumkostenniveau (en dus eventueel een

vervolgens zes weken de tijd om kosten- en productie-

minimumtarief). Het is essentieel dat er boven dit mini-

gegevens over het jaar 2018 aan te leveren. Zij zijn hier-

mumniveau voldoende tariefruimte beschikbaar blijft tot

bij ondersteund op verschillende manieren, waaronder

aan het maximum. De prikkel tot verbeteren verdwijnt

een gebruikersinstructie, een telefonische helpdesk en

namelijk wanneer alle behaalde efficiencywinsten me-

regionale informatiebijeenkomsten. Uiteindelijk zijn er

teen en volledig afgenomen worden. Een veel gebruikt

286 templates ingeleverd. Dat is 88% van het aantal

uitgangspunt om deze ruimte te bepalen (namelijk ook

uitgezette templates.

in de huidige bekostiging) is door de totaal gemaakte
kosten in een sector te laten landen in de maximumta-

Zowel tijdens als na het invullen van de templates zijn

rieven. Op die manier loont het al om net iets slimmer

er verschillende controles uitgevoerd op de data, de zo-

dan gemiddeld te werken. Omdat deze prikkel continue

genoemde data-checks. Dit met als doel om de kwaliteit

blijft bestaan, maakt de sector als geheel jaar op jaar

van de ingevulde templates zo goed mogelijk te borgen.

een structurele en duurzame beweging naar efficiënte

De uitkomsten van deze controles zijn, na een pilot in

bedrijfsvoering. Dit is de doelmatigheidsbeweging die

de werkgroep data en model, middels een individuele

uitgaat van de integrale vergelijking wanneer deze toe-

terugkoppeling data & bewerkingen aan de zorgaanbie-

gepast wordt voor de tariefreguling door de NZa.

ders teruggekoppeld in februari 2020.

3.2 Proces

Na deze terugkoppeling heeft de NZa van veel zorgaan-

Het proces van de nulmeting kunnen we samenvatten in

bieders aangepaste templates ontvangen, in totaal 266

zes stappen. Deze stappen worden schematisch weer-

templates van 184 unieke zorgaanbieders (sommige

gegeven in figuur 2.

zorgaanbieders hebben dus vaker dan één keer de template herzien). Wanneer verpleeghuizen de gegevens
aanpasten, ontvingen zij een nieuwe terugkoppeling.
Ook zijn er in die periode nog circa 179 vragen van zorgaanbieders beantwoord door onze helpdesk.
Vervolgens zijn de analyses gemaakt met 286 templates, waarvan er 109 (38%) zijn opgenomen in de
referentieset12. In april 2020 is een individuele terug-

Figuur 2: Proces nulmeting

koppeling over de resultaten van de integrale vergelij-

10. Zie voor een nadere beschrijving van de werkgroep data en model bijlage 3
11. Dit betrof alle zorgaanbieders waarvan bekend was dat ze in 2018 voor meer dan 1 miljoen euro aan omzet hadden voor zorg die valt onder het
Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg (VV zzp/vpt 4 t/m 10).
12. De referentieset omvat de zorgaanbieders waarvan de gegevens over productie en kosten van voldoende kwaliteit zijn zodat ze potentieel als
peer aangemerkt konden worden. De tweede voorwaarde voor de referentieset is kosten maken die representatief zijn om kwaliteit volgens het
Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg te kunnen leveren. Door het gebruik van de ‘bijschatting’ (zie modelkeuzes) voldeden alle zorgaanbieders aan
deze tweede voorwaarde.

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

18

De Nulmeting

king aan de verpleeghuizen verstuurd. De cijfers zijn

meer dan 100 uur nodig hadden.

weergegeven ten opzichte van de andere zorgaanbieders. Vanwege wettelijke beperkingen zijn die andere

3.3 Modelkeuzes en basismodel

zorgaanbieders geanonimiseerd.

Om te komen tot een vergelijking, is er een aantal modelkeuzes gemaakt. Deze zijn gemaakt in afstemming

Vanwege de Covid-19 uitbraak in het voorjaar van

met de leden van de werkgroep data en model en op

2020, is de duiding van de uitkomsten uitgesteld naar

basis van adviezen van internationale experts in de toe-

september 2020. In september 2020 hebben we voor

passing van de DEA methode bij reguleringsvraagstuk-

zorgaanbieders twee livestreamsessies en negentien

ken13. Hieronder noemen we vier belangrijke keuzes.

digitale rondetafelgesprekken georganiseerd. Tijdens

Een uitgebreide toelichting op de bijschatting voor het

deze sessies hebben we de eerste resultaten en inzich-

Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg en de clustering van

ten besproken.

productgroepen is te vinden in bijlage 8.

Een uitgebreidere beschrijving van het proces is te

Scope

vinden in bijlage 7.

We zijn in de nulmeting uitgegaan van het geheel van
kosten en productie horend bij de verpleeghuiszorg.

Administratieve belasting zorgaanbieders

Deze omvatte niet alleen zorg die valt onder de scope

Doordat de bekostiging gestoeld is op gegevens en

van het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg (zzp en vpt

expertise van zorgaanbieders, bestaat er in elke regu-

vv4 tot en met 10), maar ook eventueel aanverwante

leringsvorm een administratieve belasting van zorg-

productie (bij veel zorgaanbieders bijvoorbeeld eerste-

aanbieders. Dit geldt ook voor de ontwikkeling van de

lijnsverblijf of geriatrische revalidatie). Dit totaal aan

integrale vergelijking. Hieronder valt zowel de deelname

kosten noemen we “kostenbasis VV”.

van zorgaanbieders in werkgroepen en bijeenkomsten
zoals ronde tafels als het meewerken aan de dataver-

De reden om te kiezen voor deze bredere scope is dat

zameling. Daar waar deelname van zorgaanbieders in

de meeste zorgaanbieders in de praktijk te maken heb-

werkgroepen en bijeenkomsten zoals de ronde tafels

ben met gemengde afdelingen, waardoor het moeilijk

in de duidingsperiode op vrijwillige basis kon plaats-

en administratief belastend is om de kosten van andere

vinden, is het meewerken aan de dataverzameling een

zorg (breder dan alleen zzp en vpt vv4 tot en met 10)

onderdeel waar alle zorgaanbieders in principe een ver-

nauwkeurig uit te sluiten.

plichting toe hadden. Om de administratieve belasting
van de dataverzameling te kunnen monitoren hebben

Vastgoed

we in de template uitgevraagd hoeveel tijd zorgaan-

De kosten van het vastgoed en inventaris zijn in de

bieders gebruikten voor het invullen hiervan. Hieruit

nulmeting buiten beschouwing gebleven. De integrale

blijkt dat zij gemiddeld ongeveer 35 uur besteedden

vergelijking heeft alleen de kosten meegenomen die

aan de invulling, met een doorlooptijd van 16 dagen. De

niet vallen onder de kapitaallasten en inventaris.

verschillen tussen zorgaanbieders zijn echter groot; De

Een belangrijke reden om vastgoed en inventaris nu

helft van de deelnemers kon de template binnen 30 uur

buiten beschouwing te laten is dat de geboekte kosten

invullen en 75% van de deelnemers deed dit binnen 45

in het jaar waarover we gegevens uitvragen niet (altijd)

uur. Er zijn echter uitschieters van zorgaanbieders die

representatief zijn voor de structurele kosten.

13. professors Per Agrell and Peter Bogetoft for SUMICSID AB

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

19

De Nulmeting

Een vergelijking zonder kapitaallasten sluit aan bij de

Door de productie op deze manier te clusteren, zorgen

huidige regulering. In paragraaf 6.9 wordt het onder-

we dat de verhouding tussen de productmix en de

werp kapitaallasten verder toegelicht.

kosten evenwichtig meegenomen kan worden in de
vergelijking.

Bijschatting voor Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg

Basismodel

De personeelskosten die we in de vergelijking heb-

Bovenstaande modelkeuzes resulteren in het basismo-

ben meegenomen, hebben we aangepast. Naast de

del dat in de nulmeting van de integrale vergelijking is

gemeten kosten hebben we ook een normatief bedrag

gebruikt. We noemen dit het basismodel omdat het bij

toegevoegd. Deze personele meerkosten noemen we

de doorontwikkeling verder kan worden uitgebreid (met

‘bijschatting’.

bijvoorbeeld factoren zoals de sociaal-economische
status van de wijk waar zorg geleverd wordt). In figuur 3

Met deze bijschatting borgen we dat de kosten die zijn

is dit basismodel weergegeven.

meegenomen in de vergelijking hoog genoeg zijn om de
personeelseisen van het Kwaliteitskader Verpleeghuis				

zorg te halen.
Zolang het merendeel van de zorgaanbieders niet is
ingegroeid in het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg, zijn

Figuur 3: het basismodel dat toegepast is in de nulme-

de gemeten kosten niet representatieve kosten om het

ting van de integrale vergelijking

kwaliteitskader te halen. In de analyse gaan we daarom
de NZa heeft gebruikt voor de impactanalyse van het

3.4 Resultaten van de nulmeting
Referentieset van potentiële peers

Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg. Wij realiseren ons

In totaal zijn er 286 zorgaanbieders in de nulmeting

dat deze rekennorm geen blauwdruk is voor zorgaanbie-

opgenomen, waarvan er 109 (38%) zijn opgenomen als

ders, en dat er andere manieren kunnen zijn om aan de

potentiële peers. Deze laatste groep noemen we de re-

personeelseisen te voldoen. Deze bijschatting moet dus

ferentieset. De selectie van zorgaanbieders voor de refe-

gezien worden als een benadering voor de personele

rentieset is uitgevoerd op basis van enkele datachecks.

‘meerkosten’ zolang er nog geen duidelijkheid is over de

Bij de 109 zorgaanbieders hebben we bij de controles

werkelijk benodigde vergoeding voor te maken kosten.

op de data geen inconsistenties op de aangeleverde

uit van een inschatting op basis van de rekennorm die
14

data aangetroffen en daardoor is er meer zekerheid over

Clustering van productgroepen

de juiste afbakening van de kostendata.

We hebben de productie opgedeeld in zes onderscheidende productgroepen. Vier groepen omvatten de

Inzicht in de peer-koppeling

productie van het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg en

Bij de integrale vergelijking worden zorgaanbieders ge-

twee groepen omvatten de overige productie binnen de

koppeld aan andere zorgaanbieders, de peers. Samen

kostenbasis VV.

kunnen de peers vergelijkbare zorg tegen de minste
kosten leveren als de aanbieder in kwestie.

14. Rapport Impactanalyse verpleeghuiszorg 2017, zie https://puc.overheid.nl/nza/doc/PUC_3571_22/1/

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

20

De Nulmeting

Onderstaande figuren laten als illustratie het resultaat

100%

van de koppeling aan peers zien voor drie zorgaanbieders met verschillende productiemixen. In figuur 4a

75%

staat in de linker kolom de productmix van deze zorg-

deling. Landelijk gemiddeld wordt ook zorg geleverd
zonder behandeling, maar dit is slechts een klein deel.
De meerderheid bestaat uit VV05 en VV06 met behande-

peer 3

0%
uw organisatie

grotendeels bestaat uit VV05 en VV06 zonder behan-

peer 2

(en de gekoppelde zorgaanbieders) leveren zorg die

25%

peer 1

ders die deze zorgaanbieder als peer hebben. Deze peer

landelijk gemiddelde

en de derde en opvolgende kolommen zes zorgaanbie-

50%
aandelen in totale productie

aanbieder, in de tweede kolom het landelijk gemiddelde

productcategorie

ling. In figuur 4b is in de linker kolom een zorgaanbieder

niet-kwaliteitskader (overig)
niet-kwaliteitskader (verblijf )
VV04

weergegeven die zelf geen peer is. Deze productmix (en

VV05 en VV06 (excl. behandeling)
vv05 en vv06 (incl. behandeling)
vv07 t/m VV10

die van de bijbehorende peers) lijkt meer op het lande-

Figuur 4b: zorgaanbieder die zelf geen peer is, meer

lijk gemiddelde. In figuur 4c is een zorgaanbieder (met

lijkend op landelijk gemiddelde

bijbehorende peers) weergegeven die juist relatief veel

100%

zorg levert die buiten het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg valt. In de bijlage 9 is meer inzicht in de productie

75%

terug te vinden.
50%

peer 3

peer 2

0%
uw organisatie

25%

productcategorie

aanbieder 6*

aanbieder 5

aanbieder 4*

aanbieder 3*

aanbieder 2*

aanbieder 1*

landelijk gemiddelde

0%
uw organisatie

aandelen in totale productie

50%

25%

peer 1

75%

landelijk gemiddelde

aandelen in totale productie

100%

VV05 en VV06 (excl. behandeling)
vv05 en vv06 (incl. behandeling)
vv07 t/m VV10

Figuur 4c: zorgaanbieder die zelf geen peer is, die rela-

productcategorie
niet-kwaliteitskader (overig)
niet-kwaliteitskader (verblijf )
VV04

niet-kwaliteitskader (overig)
niet-kwaliteitskader (verblijf)
VV04

VV05 en VV06 (excl. behandeling)
vv05 en vv06 (incl. behandeling)
vv07 t/m VV10

Figuur 4a: zorgaanbieder als peer die veel zorg zonder
behandeling levert

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

tief veel zorg buiten kwaliteitskader levert

21

De Nulmeting

Minimale kosten

voor de minimale kosten van andere zorgaanbieders.

Naast de koppeling van zorgaanbieders aan peers, heeft

Gemiddeld gezien is de score in de referentieset rond

de nulmeting inzichten opgeleverd over de minimale

0,93. Dit betekent dat gemiddelde kosten ongeveer 7%

kosten die nodig zijn om zorg volgens het kwaliteits-

hoger liggen dan de kosten van de peers. Het getal 7%

kader te kunnen leveren. Deze kosten zijn voor iedere

geeft dan de goede eerste indruk over de aantoonbare

zorgaanbieder individueel bepaald op basis van de

kostenverschillen in de sector. Dit kunnen deels wense-

gegevens van deze peers. Hierbij willen we wel opmer-

lijke verschillen zijn, maar ook potentiële verbeterruimte

ken dat wanneer er in de toekomst meer zorgaanbieders

signaleren; dit is niet één op één uit deze data af te

in de referentieset kunnen worden opgenomen (oftewel

leiden. Ter ondersteuning van het gesprek hierover is

aanbieders met voldoende betrouwbare kostenge-

in de individuele rapportage voor zorgaanbieders extra

gevens), de groep potentiële peers ook groter is. Dat

spiegelinformatie opgenomen, zie voor een voorbeeld

betekent dat er dan meer mogelijkheden zijn voor de

hiervan bijlage 10.

koppeling van peers. En de bepaling van minimale

Figuur 5: scores van zorgaanbieders in de referentieset

kosten zekerder wordt.

Efficiencyscores
De efficiencyscores zijn, naast de koppeling van de
peers en inzicht in minimale kosten, een andere uitkomst van het model. Deze scores zijn uitgedrukt als
percentage van minimale kosten ten opzichte van de
eigen kosten van de zorgaanbieder. Deze geeft daarmee
aan tegen welk percentage van de eigen kosten van een

eigen kosten, en daardoor hebben zij altijd een score 1.

Verschillen tussen zorgaanbieders in geschatte (personele) meerkosten om te komen tot
het kwaliteitskader

De kosten van de peers zijn de laagste kosten waar-

De meeste zorgaanbieders waren in 2018 nog niet in het

tegen de zorg geleverd is. Omdat ook de eigen kosten

Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg ingegroeid. Daarom

nodig zijn om deze score te berekenen, zijn de scores

zijn er personeelskosten bijgeschat (zie ook paragraaf

in de nulmeting alleen voor de zorgaanbieders in de

3.3). Bovenstaande scores zijn berekend inclusief de

referentieset berekend.

geschatte personele meerkosten, die op totaal niveau

zorgaanbieder, de peers dezelfde zorg kunnen leveren.
Voor de peers zijn de minimale kosten gelijk aan de

ongeveer 20% van de totale kosten bedragen. Deze

Verschillen in efficiencyscore en potentiële
verbeterruimte

geschatte meerkosten verschillen sterk tussen zorg-

Uit de vergelijking volgen ook verschillen in efficiency

per verblijfsdag (dit noemen we de ‘bijschatting’). Dit is

tussen zorgaanbieders. Figuur 5 laat deze verschillen

weergegeven in figuur 6. Iedere blauwe stip is een zorg-

zien. In figuur 5 staat voor alle zorgaanbieders in de

aanbieder. Sommige zorgaanbieders zaten wat betreft

referentieset de score gerapporteerd. Iedere stip is

hun formatie in 2018 al dicht bij het Kwaliteitskader Ver-

één zorgaanbieder, met op de verticale as de bijbeho-

pleeghuiszorg en hun bijschatting is daardoor laag (de

rende score. De 34 zorgaanbieders die als ‘peer’ uit

punten links in de grafiek). Bij andere zorgaanbieders

de nulmeting zijn gekomen hebben per definitie een

worden relatief veel personele meerkosten verwacht (de

score van 1. Dit zijn de zorgaanbieders die model staan

punten rechts in de grafiek). Zowel hoge als lage scores

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

aanbieders. Ze liggen grofweg tussen de 20 en 70 euro

22

De Nulmeting

komen voor bij zorgaanbieders met een hoge bijschat-

Proces: van data-uitvraag tot duiding

ting, maar gemiddeld genomen hebben zorgaanbieders

Ten aanzien van het proces zijn onder andere de volgen-

met een hoge bijschatting vaker een lagere score. Deze

de aanbevelingen gedaan:

samenhang is in figuur 6 weergegeven met de gele lijn.

•

Houd de gegevensuitvraag op een ander moment
in het jaar.

•

Verleng de periode van gegevensuitvraag.

•

Overweeg verschillende templates; varieer voor
typen zorgaanbieders (naar grootte en/of zorgaanbod bijvoorbeeld).

•

Geef nog uitgebreidere informatie over de achterliggende gedachtes bij de uitvraag en de template (aannames, redenen voor uitvraag bepaalde
parameters).

•

In de periode van gegevensuitvraag is vooral het
individuele contact gewaardeerd. Snelle reactie van

Figuur 6: samenhang scores en bijschatting

de helpdesk is noodzakelijk.

Niet beïnvloedbare factoren

•

Probeer te voorkomen dat er meerdere versies

De wet van de grote getallen leert dat op hoofdlijnen de

van de template zijn en zorg dat alle cellen in de

richting en grootte van de gevonden efficiency-verschil-

template kloppen.

len (7%) een goede eerste indruk bieden. Om uitspra-

•

ting met de jaarrekening en de eigen administratie

ken te kunnen doen over het effect van niet beïnvloedbare factoren (zoals de regio waar de zorg geleverd

Zorg bij de uitvraag voor zoveel mogelijk aanslui-

•

Heb (blijvende) aandacht voor de administratieve

wordt, of specifieke doelgroepen) op de scores, en om

belasting. De mate waarin de administratie aansluit

het minimumkostenniveau of eventueel tariefeffect te

bij de aanvraag kan een grote invloed hebben op

kunnen vaststellen is het echter noodzakelijk om op

de benodigde tijd om het template in te vullen.

individueel niveau de data te verbeteren en om meer

•

Ga door met het verbeteren van de leesbaarheid

zicht op de werkelijke kosten die het Kwaliteitskader

van de terugkoppelingen. Er was al een grote

Verpleeghuiszorg met zich meebrengt (de bijschatting)

verbetering zichtbaar bij de terugkoppeling resul-

te hebben.

taten ten opzichte van de terugkoppeling data &
bewerkingen. Extra uitleg, achtergrondinformatie

3.5 Duiding en consultatie met zorgaanbieders en andere stakeholders
Duiding met zorgaanbieders

en heldere definities helpen hierbij.
•

De spiegelinformatie, zoals gegeven in de terugkoppelingen, zal van grote meerwaarde zijn als

De duiding met zorgaanbieders heeft plaatsgevonden

duidelijk is wie je peers zijn en waarom zij als peers

in september 2020 . Daarnaast is er ook eerder input

zijn aangemerkt.

15

ontvangen van zorgaanbieders, met name gedurende

•

Er is behoefte aan zekerheid, dus communiceer

de gegevensuitvraag en als reactie op de individuele

bij een vervolgmeting een heldere koers en een

rapportages. In deze paragraaf schetsen wij de reacties

toekomstperspectief. Verwachtingsmanagement is

van zorgaanbieders op zowel het proces, de modelkeu-

hierin belangrijk, ook om weerstand en wantrou-

zes als de resultaten.

wen weg te nemen.

15.

In bijlage 4 zijn de notulen van alle ronde tafel gesprekken opgenomen.

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

23

De Nulmeting

Samenwerking met de sector, waaronder de werk-

•

Vastgoed wordt door zorgaanbieders nu niet

groepen, is erg belangrijk bij de doorontwikkeling

gezien als hun core business. Ze moeten dit

van het model. Wees bij een vervolguitvraag be-

natuurlijk goed vormgeven, maar zijn hierin niet

wust van de grote groep zorgaanbieders die minder

gespecialiseerd. Wanneer de inkomsten voor

betrokken is bij de integrale vergelijking.

vastgoed niet gegarandeerd zijn, maakt dat het
risico groter en daardoor de beheersing door

Modelkeuzes

zorgaanbieders moeilijker.

Over de modelkeuzes is uitgebreid gesproken in de
werkgroep data en model. Deze keuzes stonden ook op

Bijschatting voor Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg

de agenda in de duidingsperiode. De rode draad uit de

•

De reden om kosten bij te schatten wordt onderschreven; zolang we meten over een jaar van de

reacties van zorgaanbieders luidt als volgt.

ingroeifase, zullen de kosten verhoogd moeten
worden.

Scope
•

Scope is logisch; er is geen beter alternatief geop-

•

perd. Dit omdat de opdracht gekoppeld is aan het
Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg, en dus aan VV04

•

Kijk ook naar de inzet van vrijwilligers en mantelzorgers en corrigeer zo mogelijk de bijschatting

bieders zorgen over de toekomstbestendigheid van

daarvoor.
•

De link tussen bijschatting en het bedrag dat

brede kijk op ouderenzorg (inclusief bv. wijkverple-

beschikbaar is gesteld voor het leveren van zorg

ging en geriatrische revalidatiezorg).

conform het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg is

Een ervaren knelpunt, in het kader van beleid op

onduidelijk.

langer thuiswonen, is bijvoorbeeld de vpt-presta-

•

wel mee te nemen in de berekening.

tot en met VV10. Er zijn bij een deel van de zorgaandeze scope. Deze past naar hun mening niet bij de

•

Overweeg opnieuw om leerlingen en behandelaren

•

Bijschatting is gedaan op basis van een normgetal

ties (wel kwaliteitskader) versus de mpt-prestaties

en is dus uniform, terwijl flexibiliteit in perso-

(geen kwaliteitskader).

neelsinzet essentieel is. Dat maakt de hoogte van

De algemene oproep is om het landelijke beleid

bijschatting lastig. Echter een alternatief wordt niet

voor de gehele ouderenzorg én het ontwikkeltraject

gezien.

van de integrale vergelijking goed op elkaar af te
stemmen.

Clustering van productgroepen
•

De grootste vraag bij de clustering is in hoeverre dit

Vastgoed

daadwerkelijk vergelijkbare peers oplevert. Omdat

•

Er is begrip voor de keuze om kapitaallasten in de

het voor zorgaanbieders niet transparant is wie als

nulmeting niet mee te nemen.

peers zijn aangewezen, leeft deze vraag.

•

Er is vraag naar een toekomstbestendig beleid,
waarin onder andere de koppeling wordt gemaakt

Peers

tussen de toenemende vergrijzing en het nodige

•

Er zijn zorgaanbieders die de uitkomsten graag

vastgoed. Men vraagt om helderheid: welke rol

regionaal willen gebruiken en dus graag een verbij-

krijgt scheiden van wonen en zorg, hoe wordt vast-

zondering van de peers op regioniveau willen.

goed in toekomst vergoed en wel of niet meegenomen in de integrale vergelijking.

•

Zoals je ook het template zou kunnen aanpassen
naar groottes van organisaties, is de vraag of dit
ook voor peers kan gelden.

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

24

De Nulmeting

Resultaten

zien. De tweede kans die in bijna alle rondetafelge-

Duiding van peers

sprekken terugkwam, is het kunnen leren en verbeteren

Er is behoefte aan achtergrondinformatie over onder an-

van de verpleeghuissector. Zorgaanbieders geven aan

dere de peers. Vragen die leven zijn bijvoorbeeld: ‘Wat

dat zij de uitkomsten van de integrale vergelijking gaan

doen zij anders?’ en ‘Zijn het daadwerkelijk vergelijkba-

gebruiken om van elkaar te leren. Bij voorkeur wordt dit

re zorgaanbieders?’

wel gefaciliteerd door een daarvoor aangewezen partij.

Interpretatie

Consultatiefase conceptrapportage

Ten aanzien van de gepresenteerde resultaten leeft

In de consultatiefase is daarnaast door meerdere

vooral het gevoel bij zorgaanbieders dat deze nog moei-

partijen (ook) aangegeven dat de integrale vergelij-

lijk te interpreteren zijn in deze fase, waarin transparan-

king, en daarbij in het verlengde de uitkomsten van

tie ontbreekt . Er is behoefte aan meer beschrijvingen,

de nulmeting, als complex worden ervaren. Op basis

onderbouwingen en visualisaties, waarbij duidelijk is

van deze gesprekken is onder andere in dit hoofdstuk

wie de peers zijn.

extra toelichting opgenomen over de uitkomsten van de

16

nulmeting.
Onzekerheid over toepassing
Zorgaanbieders geven aan graag zekerheid te hebben

3.6 Samenvatting en vervolgstappen

over hoe de resultaten gebruikt gaan worden. Vragen

In dit hoofdstuk zijn de uitkomsten van de nulmeting

die leven zijn bijvoorbeeld: ‘Welk tarief wordt aan deze

beschreven. De eerste resultaten lieten inzichten zien

uitkomsten gekoppeld?’ en ‘Ben ik te duur en moet ik

in de peer-koppeling, de efficiencyscores en potentiële

dus mijn bedrijfsvoering gaan aanpassen?’

verbeterruimte. Er werd duidelijk dat er efficiencyverschillen zijn en dat er verbeterruimte is. We concluderen

Toekomstbestendigheid

dat de integrale vergelijking een bruikbare methode is,

De huidige vergelijking is retrospectief. Ook wanneer het

die helpt om de eerdergenoemde doelen te bereiken. De

een kortcyclische uitvraag wordt, blijft het een meting

duiding met zorgaanbieders en ook de consultatiefase

over het verleden. Er is een oproep vanuit zorgaanbie-

met partijen gaf een breed scala aan signalen en in-

ders om prospectief te kijken wat er nodig is (in relatie

zichten over hoe de nulmeting is ervaren door zorgaan-

tot bijvoorbeeld de veranderende cliëntpopulatie en de

bieders en andere stakeholders. De uitkomsten en de

toenemende personeelskrapte) en hierin ook ruimte

verkregen input hebben bijgedragen aan het opstellen

te creëren. Oplossingen hiervoor zouden gevonden

van een voorstel voor de vervolgstappen.

kunnen worden in de onderhandelingsruimte voor
zorgkantoren.

Vervolgstappen
In de nulmeting hebben we de nadruk gelegd op het

De integrale vergelijking biedt ook kansen

in gezamenlijkheid opzetten en leren van de methode

Grofweg zien zorgaanbieders twee grote kansen voor de

en het bieden van eerste inzichten over de individuele

integrale vergelijking. De eerste kans is dat als inzich-

resultaten op basis van de beschikbare gegevens.

telijk is wat de minimale kosten zijn voor het leveren

Uit de duiding is onder andere gebleken dat er een

van een bepaalde kwaliteit, men een middel in handen

breed gedragen behoefte bestaat aan inzichten op

heeft om dit aan de maatschappij en politiek te laten

regionaal niveau en analyses naar de financiële impact

16. bij de nulmeting was dit nog niet mogelijk omdat de wettelijke basis daarvoor nog niet geregeld is

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

25

De Nulmeting

van de uitkomsten voor zorgaanbieders. Daarnaast is

Ten eerste is het belangrijk om rekening te houden met

er opgeroepen tot complexiteitsreductie, oftewel om

onzekerheid rondom thema’s die de uitkomsten van

de begrijpelijkheid van de uitkomsten te vergroten.

de nulmeting beïnvloeden. Een belangrijk thema is het

Hiervoor helpt het organiseren van transparantie (zie

gegeven dat zorgaanbieders in 2018 wat betreft formatie

hoofdstuk 5). En daarnaast vraagt dit nader onderzoek

nog (lang) niet ingegroeid waren in het Kwaliteitskader

bij een doorontwikkeltraject. Ook de administratieve

Verpleeghuiszorg. Hierdoor blijft er onzekerheid over de

lasten zijn een blijvend aandachtspunt. En tot slot

kosten bestaan. Ook de beschikbaarheid van betrouw-

is voor een eventuele vervolgmeting een betere

bare gegevens speelt een rol. Hoe meer betrouwbare

kwaliteit van de data onmisbaar, zodat we een grotere

gegevens beschikbaar zijn, hoe betrouwbaarder de

referentieset kunnen vaststellen. We beschrijven hierna

inschatting van de impact. Tot slot is voor deze bere-

wat nodig is voor deze vervolgstappen.

kening nog een belangrijke vervolgstap noodzakelijk:
het vertalen van de minimale kosten uit het basismodel

Regio-analyse

– waar niet alleen kwaliteitskader productie is verte-

Door VWS, zorgkantoren en zorgaanbieders is om

genwoordigd, maar bij een groot deel van de zorgaan-

inzichten gevraagd op regionaal niveau. In de dooront-

bieders ook aangrenzende zorg zoals eerstelijnsverblijf

wikkeling willen we deze analyses een plek geven. Om

– naar enkel de minimale kosten die nodig zijn voor

zorgvuldige conclusies over regio’s te kunnen trekken,

het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg (exclusief deze

zoals over de spreiding van peers en efficiencyscores

aangrenzende productie). Om te komen tot de juiste

binnen en tussen de regio’s, is het van belang dat alle

methode voor splitsing is afstemming met experts uit de

regio’s in de analyse op een goede manier worden ver-

sector nodig.

tegenwoordigd. Niet alle regio’s zijn evenredig vertegenwoordigd in de huidige dataset en in de referentieset

Handvatten voor de toepassing van uitkomsten integra-

van potentiële peers. Daardoor is het waarschijnlijk

le vergelijking

wenselijk om (in een deel van de regio’s) de data-kwa-

In de duiding en de consultatiefase is naar voren ge-

liteit eerst verder te verbeteren en de referentieset uit

komen dat partijen de integrale vergelijking als com-

te breiden. Indien dataverbetering niet mogelijk is, zal

plex ervaren en dat dit het gebruik van de uitkomsten,

de analyse toegespitst moeten worden op de regio’s

bijvoorbeeld voor het leren en verbeteren en gebruik bij

waar wel voldoende informatie beschikbaar is. Voor de

de zorginkoop belemmert.

duiding is regionaal overleg over de uitkomsten nodig.
We zullen in de doorontwikkeling daarom met het veld
Financiële impact

handvatten opstellen waarmee het gebruik van de van

De nulmeting heeft eerste inzichten opgeleverd over de

de uitkomsten van de integrale vergelijking op een

minimale kosten die nodig zijn om de zorg volgens het

passende en eenvoudige manier kan worden vormgege-

Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg te kunnen leveren.

ven (bijvoorbeeld door middel van een praktische pilot).

Deze inzichten zijn, als gevolg van de beperkingen aan

Doelstellingen van een dergelijk onderzoek:

de beschikbare gegevens over 2018, nog niet volledig.

a. Opstellen van handvatten voor zorgaanbieders om

Om inzicht over de financiële impact op basis van de

het leren en verbeteren aan de hand van de uitkomsten

uitkomsten van de nulmeting te kunnen bieden is daar-

van de integrale vergelijking.

om aanvullend onderzoek noodzakelijk. Dit willen we in

b. Inzichten voor zorgkantoren op basis van de uitkom-

de doorontwikkeling gaan uitvoeren. In dit onderzoek

sten van de integrale vergelijking, die toepasbaar zijn in

moeten meerdere aspecten meegenomen worden:

de zorginkoop.

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

26

De Nulmeting

c. Andere mogelijkheden waarmee de complexiteit
verminderd kan worden.
Administratieve lasten en datakwaliteit
Administratieve lasten: we willen onderzoek doen naar
de vermindering van administratieve lasten bij de integrale vergelijking verpleeghuiszorg. Hierbij kijken we
specifiek naar de mogelijkheden van:
1.

het koppelen van de uitvraag aan openbare informatiebronnen zoals DigiMV en aansluiting bij KiK-V;

2.

een maatwerk uitvraag voor bijvoorbeeld kleinere
zorgaanbieders met enkel kwaliteitskader productie;

3.

algemene verbeteringen van de template aan de
hand van signalen uit de duidingsperiode.

Datakwaliteit: we zullen onderzoek uitvoeren naar de
mogelijkheden tot verbetering van de kwaliteit van data
over kosten aan de hand van signalen uit de duidingsperiode.
Huidige modelkeuzes verbeteren en verfijnen: we
willen, indien omstandigheden dit toelaten, samen met
(een afvaardiging uit) de sector specifieke modelkeuzes
verbeteren en verfijnen naar aanleiding van signalen uit
de duidingsperiode.
Template verbeteren: de verkregen feedback in de duidingsperiode biedt eveneens aanknopingspunten om
de template voor de gegevensuitvraag te verbeteren.

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

27

4.
Kwaliteit

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

29

4. Kwaliteit
In dit hoofdstuk bespreken we de eerste
doelstelling van de integrale vergelijking,
namelijk het leveren van zorg conform
het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg
bereikbaar maken voor alle verpleeghuiszorgaanbieders. Dit doen we door eerst
het vraagstuk van kwaliteit nader toe te
lichten en daarna de werkwijze te beschrijven hoe we dit vraagstuk aangepakt
hebben. Vervolgens geven we richting
aan het antwoord op het vraagstuk. Ook
wordt de input verkregen in de duidingsperiode en de consultatiefase weergegeven. We sluiten dit hoofdstuk af met
een korte samenvatting en advies voor
vervolgstappen.

kwaliteit. Dit brengt met zich mee dat de door ons
vastgestelde tarieven hoog genoeg moeten zijn om de
kwaliteit volgens het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg
te kunnen leveren. Dit bereiken we door de tariefregulering te baseren op zorgaanbieders die kosten maken die
representatief zijn voor het leveren van zorg volgens het
kwaliteitskader. Die zorgaanbieders en hun gegevens
noemen we bij de integrale vergelijking de referentieset19. In hoofdstuk 3 leest u hier meer over.
De NZa heeft niet de taak of bevoegdheid om vast te
stellen of zorgaanbieders voldoende kwaliteit van zorg
leveren. Om wel aan het uitgangspunt te voldoen dat de
vergoeding toereikend moet zijn om zorg conform het
Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg te kunnen leveren,
hebben we een uitspraak nodig of een zorgaanbieder
representatieve kosten maakt voor dit kwaliteitskader

4.1 Vraagstuk

en dus of de kosten van een zorgaanbieder richtingge-

In het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg is beschreven

vend mogen zijn bij het bepalen van de vergoeding die

wat goede en veilige zorg is. Dit kwaliteitskader is opge-

nodig is om aan het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg te

nomen in het wettelijke Register van het Zorginstituut en

kunnen voldoen. Vertaald naar de integrale vergelijking

vormt met de geldende wet- en regelgeving en andere

betekent dit dat we moeten kunnen vaststellen of een

veldnormen de basis voor toezicht en

zorgaanbieder in de referentieset mag komen.

verantwoording . Het is dan ook logisch dat het Minis17

terie van VWS heeft beschreven dat het Kwaliteitskader

Voor de personeelsnorm van het kwaliteitskader is een

Verpleeghuiszorg leidend is en bij de integrale vergelij-

ingroeipad afgesproken dat loopt tot en met 2021. Tot

king het uitgangspunt vormt waar alle zorgaanbieders in

die tijd hoeven zorgaanbieders nog niet aan de perso-

de verpleeghuiszorg (op termijn) aan moeten voldoen .

neelsnorm te voldoen maar maken zorgaanbieders via

18

het kwaliteitsplan en de begroting inzichtelijk hoe ze
Het is de bedoeling dat alle mensen die verpleeghuis-

naar de personeelsnorm groeien.

zorg nodig hebben, kunnen rekenen op zorg van goede

17.

Zie https://www.zorginstituutnederland.nl/publicaties/publicatie/2017/01/13/kwaliteitskader-verpleeghuiszorg, 2017.

18. Zie bijlage 5 voor een toelichting op de beleidsmatige toetsingscriteria van het Ministerie van VWS.
19. Zie bijlage 2 voor een begrippenlijst.

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

Kwaliteit

a) Welke compensatie kunnen we treffen gedurende het

Korte termijn (gedurende ingroeifase, tot en
met 2021)

ingroeitraject zodat ook de gemeten of geraamde kosten

Voor de korte termijn, gedefinieerd als de periode

van zorgaanbieders in de referentieset zo goed moge-

waarin de metingen gebaseerd worden op historische

lijk het leveren van zorg conform het Kwaliteitskader

kosten die gemaakt worden in de ingroeiperiode naar

Verpleeghuiszorg reflecteren?

het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg toe, zijn twee

b) Hoe zorgen we na het ingroeitraject dat in de referen-

voorwaarden geformuleerd ten aanzien van het bepalen

tieset zorgaanbieders zijn opgenomen die kosten heb-

van de referentieset in de integrale vergelijking. Deze

ben gemaakt waarvoor zorg conform het Kwaliteitskader

voorwaarden zijn geformuleerd op basis van de input

Verpleeghuiszorg is geleverd?

van, en in afstemming met, de werkgroep kwaliteit.

4.2 Werkwijze en uitwerking
Werkgroep kwaliteit

1.

Het vraagstuk dat voorligt is dus:

De basis van het antwoord is dat alle zorgaanbieders binnen de referentieset kunnen worden

Dit vraagstuk heeft de NZa opgepakt samen met de

opgenomen, mits er geen maatregel van de IGJ is

werkgroep kwaliteit . De werkgroep heeft een aantal

opgelegd aan de zorgaanbieder die gold in of na

uitgangspunten ten aanzien van kwaliteit van zorg en

het jaar van de uitgevraagde data21.

20

representativiteit van kosten benoemd. Deze uitgangs-

2.

Voor de ingroeifase van het Kwaliteitskader Ver-

punten staan hieronder vermeld en zijn meegewogen bij

pleeghuiszorg is een correctie in de gemaakte kos-

het beantwoorden van dit vraagstuk.

ten voor veel zorgaanbieders nodig om te komen
tot een eerste beeld van representatieve kosten

•

Kwaliteit is alomvattend en multidimensionaal.

•

Kwaliteit van zorg en representativiteit van kosten

•

voor het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg.

moeten we niet willen vatten in ‘afvinklijstjes’.

In de nulmeting hebben we reeds de bijschatting van de

Kwaliteit is objectief en subjectief, en dient

personele meerkosten uitgevoerd, zie paragraaf 3.3.

uitgedrukt te worden in normatieve en narratieve
•

•

uitkomsten.

Lange termijn (na ingroeifase, na 2021)

Indicatoren kunnen gebruikt worden, mits deze evi-

Voor de lange termijn, gedefinieerd als de periode na

dence based zijn én een aantoonbare relatie heb-

ingroei in het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg, zien

ben met de kosten die gemaakt (moeten) worden.

wij een aantal mogelijkheden om vast te stellen dat een

We moeten uitgaan van vertrouwen. En dus is het

zorgaanbieder tot de referentieset hoort.

uitgangspunt voor de langere termijn: ‘iedereen
voldoet, tenzij’.

Een werkwijze zou kunnen zijn dat de IGJ een uitspraak

•

Overrule niet een oordeel van de IGJ.

doet over alle zorgaanbieders. Dit heeft het voordeel

•

Biedt ruimte voor signalering, dialoog en beoorde-

dat een van zorgaanbieders en zorgkantoren onafhan-

ling door betrokken partijen.

kelijke partij op een zekere uniforme wijze de kwaliteit
beoordeelt. En dit sluit aan bij de rol en taken van de
NZa zoals omschreven in de Wet marktordening gezond-

20. Zie bijlage 3 voor een toelichting op werkgroep kwaliteit
21. De IGJ geeft aan dat van een zorgaanbieder zonder maatregel niet voetstoots mag worden aangenomen dat zijn kosten representatief zijn voor
goede kwaliteit. De werkgroep is zich hiervan bewust en geeft aan dat dit past bij haar uitgangspunt ‘werken vanuit vertrouwen’

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

30

Kwaliteit

heidszorg (Wmg). Artikel 19 van de Wmg bepaalt name-

Een mogelijke werkwijze is het overleggen van de

lijk: “De zorgautoriteit volgt het oordeel van de Inspectie

namen van de potentiële peers aan de IGJ. Bij de

gezondheidszorg en jeugd over de kwaliteit van het han-

nulmeting zijn dit er 34. De IGJ zou dan kunnen aange-

delen van zorgaanbieders.” Blijkens de memorie van

ven of hiertussen zorgaanbieders zitten waar risico’s

toelichting is dit artikel in de Wmg opgenomen omdat

bestaan voor de kwaliteit en veiligheid, maar waar de

het onwenselijk werd geacht dat naast de IGJ een twee-

IGJ geen maatregel heeft getroffen door het vertrouwen

de instantie de zorgaanbieders belast met onderzoek

in het bestuur. Deze extra stap vermindert de kans dat

naar de kwaliteit van hun dienstverlening. Overigens

er zorgaanbieders representatief zijn voor de tariefstel-

laat dit onverlet dat de zorgautoriteit een eigen oordeel

ling terwijl ze in de praktijk nog onvoldoende zorg van

kan vormen over de prijs/kwaliteitsverhouding.

onvoldoende kwaliteit leveren. De IGJ geeft echter niet

22

jaarlijks een oordeel over de kwaliteit en veiligheid van
Het IGJ-toezicht biedt onvoldoende basis voor hetgeen

de zorg van alle locaties. En dit blijft een risicogestuurde

de bekostiging nodig heeft. Allereerst is het toezicht

werkwijze waarbij mogelijk onvoldoende aandacht is

van de IGJ risicogestuurd . De beschikbare toezichtsca-

voor alle aspecten van het Kwaliteitskader Verpleeg-

paciteit wordt gericht ingezet op basis van signalen en

huiszorg.

23

meldingen. Zorgaanbieders worden dus niet standaard
jaarlijks bezocht. Daarbij ligt de focus van de IGJ op de

Een alternatief zou zijn dat cliënten(organisaties), zorg-

minimale vereisten voor kwalitatief goede en veilige

verleners/ zorgaanbieders en zorgkantoren samen aan-

zorg, terwijl het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg op

geven welke zorgaanbieders representatief kunnen zijn.

onderdelen ruimer omschreven is. De mogelijkheid

Onder de reikwijdte van deze groep valt dan nadrukke-

bestaat dat de NZa hierdoor te lage representatieve

lijk het gehele Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg en het

kosten in kaart zou brengen als ze als modelaanbieder

veronderstelt dat ze hier gezamenlijk uitkomen. In dat

een zorgaanbieder zou nemen die alleen voldoet aan de

geval verstrekt de NZa aan een commissie of stuurgroep

basisvereisten. De IGJ houdt tot slot contextgebonden

met hierin vertegenwoordigers van de bovengenoemde

toezicht. Dat wil zeggen dat de IGJ in haar oordeel om

partijen de namen van de potentiële peers. Dit over-

al dan niet een maatregel te treffen ook meeneemt in

zicht van zorgaanbieders kan aangevuld worden met

welke mate zij vertrouwen heeft in het bestuur van de

informatie over de kwaliteit van zorg, zoals openbaar is

organisatie en de verbeterkracht en vermogen van een

en wordt aangeleverd in het kader van het programma

organisatie. Indien de IGJ de verwachting heeft dat het

Keteninformatie Kwaliteit Verpleeghuiszorg (KIK-V)24. De

bestuur er alles aan doet om de kwaliteit te verbeteren

commissie zou aanvullend hierop op bezoek kunnen bij

en er geen acute risico’s bestaan voor de patiëntveilig-

de potentieel representatieve zorgaanbieder voor een

heid, zal ze minder snel een maatregel treffen dan als

gesprek en check ter plaatse. Hierbij moet echter wel in

die verwachting er niet is. Dit betekent voor de NZa dat

acht worden genomen dat de commissie niet terug in de

van een zorgaanbieder zonder maatregel niet voetstoots

tijd kan reizen. De kosten zijn immers in het jaar t-2 ge-

mag worden aangenomen dat zijn kosten representatief

meten terwijl de commissie pas in het jaar t op bezoek

zijn voor het verlenen van kwalitatief goede en veilig

zou kunnen. De omstandigheden kunnen dan al weer

zorg waar de IGJ op toeziet, laat staan voor het voldoen

gewijzigd zijn bij de zorgaanbieder. Daarom zouden we

aan het volledige Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg.

daarnaast ook de zorgaanbieders kunnen verwijderen

22. Kamerstukken II 2004/05, 30186, nr. 3, p. 56.
23. In de afgelopen periode is het toezicht geïntensiveerd in verband met de ingroeifase van het kwaliteitskader.
24. Zie www.kik-v.nl. Doel is het stroomlijnen van de uitwisseling van kwaliteitsinformatie, het beter afstemmen van nieuwe uitvragen en het meer
hergebruiken van informatie. Alles met het oog op een betere (informatie)kwaliteit in de verpleeghuiszorg en minder administratieve lasten.

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

31

Kwaliteit

uit de lijst van potentiële representatieve zorgaanbie-

leveren, voorbijschieten. Wel is aangegeven dat er meer-

ders die over het jaar dat de kosten zijn gemeten een

dere (openbare) gegevens zijn die wel een indicatie

maatregel hadden van de IGJ.

geven van de geleverde kwaliteit in een zorgorganisatie.
Voorbeelden die genoemd zijn, zijn onder andere het

4.3 Duiding en consultatie met
zorgaanbieders en overige stakeholders

ziekteverzuim en de cliënttevredenheid. Het algemene

Zowel de denkrichtingen voor de korte termijn als de

van een meer stevige koppeling tussen de uitkomsten

lange termijn zijn besproken in de duidingsperiode.

van de integrale vergelijking en de reeds bekende

beeld is dat zorgaanbieders voorstander lijken te zijn

informatie over kwaliteit. De IGJ of hiervoor genoemde
Het uitsluiten van zorgaanbieders die een aanwijzing

commissie of stuurgroep zou vanzelfsprekend de koppe-

hebben in of na het jaar waarover de gegevens zijn

ling met deze data kunnen leggen. Hierbij is tijdens

uitgevraagd, rekent op veel begrip. Deelnemers vinden

ronde tafels de (beperking van) administratieve lasten

dit een logische keuze. Het bijschatten van de perso-

als aandachtspunt meegegeven.

nele meerkosten rekent op meer weerstand. Deelnemers begrijpen wél waarom deze keuze is gemaakt en

Tijdens de ronde tafels is meerdere malen benoemd

onderschrijven ook dat gemaakte kosten in 2018 niet

dat het eigenlijk niet wenselijk is om een extra orgaan,

representatief kunnen zijn om zorg conform het Kwali-

zoals een commissie, te installeren. Deelnemers riepen

teitskader Verpleeghuiszorg te kunnen leveren.

op om te kijken naar oplossingen binnen bestaande

Men spreekt echter ook uit dat kwaliteit niet vertaald

structuren. Zo is ook het optuigen van een peer review

mag worden in slechts een personeelsnorm. Juist met

ten behoeve van de kwaliteitscontrole als te bewerkelijk

de toenemende druk op de capaciteit van de verpleeg-

en niet objectief genoeg benoemd door deelnemers.

huiszorg met groeiende personeelskrapte en vergrijzing,

Alternatieven die besproken zijn, zijn onder andere de

wordt het als onwenselijk ervaren om op de langere

respresentativiteitsverklaring25 of het oordeel van een

termijn kwaliteit alleen uit te drukken in een aantal fte’s.

zorgkantoor. Het belangrijkste nadeel van de representativiteitsverklaring is, dat verwacht mag worden dat

Het uitgangspunt dat de werkgroep ons heeft meege-

de zorgaanbieder die geen oog heeft voor kwaliteit ook

geven, is om terughoudend te zijn met het gebruiken

niet zelfkritisch naar kwaliteit zal kijken en zich dus,

van indicatoren. In de basis zijn deelnemers aan de

via de verklaring, niet zal melden. Ook tijdens de ronde

rondetafelgesprekken het hiermee eens. Deelnemers

tafels is de subjectiviteit hiervan aan de orde gesteld.

van de ronde tafels signaleren dat het Kwaliteitskader

Wij ontraden daarom deze weg. Het zorgkantoor heeft

Verpleeghuiszorg elementen heeft die direct samen-

daarnaast door het voeren van kwaliteitsgesprekken

hangen met kosten, maar dat het kwaliteitskader ook is

wel een goed beeld van de situatie van een zorgorgani-

opgesteld rondom aspecten die niet per se extra geld

satie. Maar door zowel deelnemers aan de ronde tafels

kosten, zoals het gesprek met de cliënt en de beleving

als door zorgkantoren zelf wordt het als onwenselijk

daarvan door de cliënt. Een zeer verfijnde methode om

ervaren als zij hierover vervolgens een oordeel ten

kwaliteit te meten kan ook het doel, de vergoeding is

behoeve van de landelijke tariefbepaling moeten vellen.

tenminste voldoende om volgens het kwaliteitskader te

De hiervoor genoemde oplossing die zich vooral baseert

25. Verklaring van een bestuurder van een zorgorganisatie dat diens organisatie representatieve kosten voor het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg
heeft.

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

32

Kwaliteit

op de oordelen van de IGJ is ons inziens dan de enige

de referentieset. Voor zorgaanbieder en zorgkantoren

optie die voorziet in de wens van de deelnemers die we

is het wel van belang zich te realiseren dat de hiermee

tijdens de duiding hebben gesproken om bij bestaande

gepaard gaande onderhandelingsruimte, van nul tot

structuren aan te sluiten.

maximum tarief of van minimum tot maximum tarief een
beperkte uitleg van het begrip kwaliteit omvat.

4.4 Samenvatting en vervolgstappen

Het toezicht van de IGJ is immers risicogestuurd en

De bekostiging moet bijdragen aan kwalitatief goede

de focus van de IGJ ligt op de minimale vereisten voor

zorg in verpleeghuizen. De door de NZa vastgestelde

kwalitatief goede en veilig zorg, terwijl het Kwaliteitska-

tarieven moeten hoog genoeg zijn om de kwaliteit

der Verpleeghuiszorg op onderdelen vanuit een andere

volgens het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg te kunnen

invalshoek, omschreven is. Partijen kunnen de onder-

leveren. Dit willen we bereiken door de tariefregulering

handelingsruimte zelf invullen met de hiervoor ontwik-

te baseren op zorgaanbieders die kosten maken die

kelde instrumenten zoals kwaliteitsplannen, indicatoren

representatief zijn voor het leveren van zorg volgens het

en dashboards.

Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg.
Wij blijven de ambitie houden om de relatie van de
Wij hebben verkend op welke wijze wij hieraan in de

bekostiging met kwaliteit steviger te kunnen maken.

toekomst vorm kunnen geven. Wij verwachten dat dit

Het ligt daarom voor de hand dat het veld actief aan

het beste kan middels de integrale vergelijking, maar

de slag gaat met het verzamelen en bruikbaar maken

ook bij andere wijzen om tot het tarief te komen blijft

van hiervoor benodigde informatie, zoals bijvoorbeeld

deze verkenning relevant.

kwaliteitsplannen, indicatoren en dashboards. Op basis
hiervan kan het veld dan kijken of ze tot een gemeen-

Wij hebben het veld uitvoerig geconsulteerd om te

schappelijke opinie kunnen komen over zorgaanbie-

komen tot gemeenschappelijke uitgangspunten. De

ders die we beter niet in de referentieset mee kunnen

belangrijkste uitgangspunten zijn:

nemen. Wij vinden het randvoorwaardelijk dat de IGJ in

•

zoveel mogelijk aansluiten bij bestaande structuren

dit proces betrokken wordt, aangezien het oordeel van

en instrumenten;

de IGJ over de kwaliteit van zorg leidend is op grond van

terughoudend met de inzet van indicatoren tot zelfs

de Wmg voor de NZa bij de tariefbepaling. Wij adviseren

alleen het gebruik van wetenschappelijk onder-

om hierover duidelijke (proces) afspraken met veldpar-

bouwde indicatoren (kwantitatief/kwalitatief);

tijen te maken.

•

•

een zekere onafhankelijkheid zodat niet één zorgkantoor of één zorgaanbieder kan besluiten al dan
niet een zorgaanbieder van de referentiegroep uit
te sluiten.

Wij zien daarom als een eerste stap bij toepassing van
de integrale vergelijking de tarieven te baseren op zorgaanbieders die geen maatregel hebben gekregen van
de IGJ. Met deze stap komen we tegemoet aan alle drie
de genoemde uitgangspunten. Wij verbeteren de basis
van de tariefstelling door de zorgaanbieders waarbij de
IGJ een maatregel heeft opgelegd niet op te nemen in

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

33

5.
Transparantie

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

35

5. Transparantie
We starten dit hoofdstuk met het nader
toelichten van het vraagstuk rondom
transparantie. Daarna beschrijven we de
werkwijze hoe we dit vraagstuk hebben
opgepakt en tijdens de nulmeting hebben
behandeld. Daarbij geven wij ook de in de
duidingsperiode van zorgaanbieders verkregen input weer. Vervolgens geven we
richting aan het antwoord op het vraagstuk. Ook wordt het lopende wetstraject
en het aspect mededinging beschreven.
We sluiten dit hoofdstuk af met een korte
samenvatting en advies voor vervolgstappen.
5.1 Vraagstuk
Voor het realiseren van de doelstellingen van de integrale vergelijking verpleeghuiszorg is voldoende mate van
transparantie vereist. Dit geldt voor zowel de doorontwikkeling van het model, het leren en verbeteren als ook
de onderbouwing van de tarieven. Ook in de toetsingscriteria van de opdracht heeft het Ministerie van VWS
aangegeven dat de uitkomsten van de integrale vergelijking verpleeghuiszorg uitlegbaar en inzichtelijk moeten
zijn voor zorgaanbieders, en concrete handvatten voor
leren en verbeteren geven (zie onder andere criteria 4.4
en 4.3)26. Om aan deze criteria te kunnen voldoen is ook
een mate van transparantie noodzakelijk.
Ten tijde van de nulmeting was de NZa beperkt in haar
mogelijkheden om naar een zorgaanbieder herleidbare
(bedrijfs)vertrouwelijke gegevens over een zorgaanbieder te verstrekken aan anderen dan die zorgaanbieder.
Om te kunnen beoordelen in welke mate de bevoegd26. Zie bijlage 4 voor een toelichting op de toetsingscriteria
27. Zie bijlage 3 voor een toelichting op de werkgroep transparantie

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

heid van de NZa verruimd zou moeten worden moet de
volgende vraag beantwoord worden: Wie verstrekt aan
wie, waarom, op welk moment, welke informatie op
welke wijze?
In de periode van de nulmeting hebben we ons gefocust
op de eerste contouren van bovengenoemde vraag.

5.2 Werkwijze
Werkgroep transparantie
De NZa heeft in het afgelopen jaar samengewerkt op
het onderdeel leren en verbeteren met de leden van de
werkgroep transparantie27. Ook zijn de branchepartijen
op het onderwerp transparantie geconsulteerd.
Een belangrijke conclusie uit het traject met de werkgroep was dat zorgaanbieders een stip op de horizon
zien om in principe een brede vorm van transparantie
na te streven. Tegelijkertijd vraagt de werkgroep om een
gefaseerde introductie van de mate van transparantie.
Hierbij zijn ook concrete ideeën uitgewerkt die als basis
kunnen dienen voor verdere doorontwikkeling.

Transparantie nulmeting
Bij de nulmeting heeft de NZa bij zorgaanbieders
diverse bedrijfsvoeringsgegevens uitgevraagd zoals
kostengegevens, personele inzet, productiegegevens en
locaties. We hebben deze gegevens van verschillende
zorgaanbieders vergeleken om tot inzichten te komen.
Bij de individuele terugkoppeling die zorgaanbieders
hebben ontvangen zijn alle gegevens van andere
zorgaanbieders anoniem gebleven (dus niet herleidbaar
naar andere zorgaanbieders).

Transparantie

Duiding

Inzet expertise

In de duidingsperiode van de nulmeting hebben zorg-

Voor de goede werking van de integrale vergelijking

aanbieders aangegeven voor het vervolg behoefte te

in het eindperspectief, waarin de bekostiging op de

hebben aan meer transparantie. Zo werd aangegeven

uitkomsten van de integrale vergelijking is gebaseerd, is

dat bij de terugkoppeling van de nulmeting de mogelijk-

het noodzakelijk om de expertise van de direct betrok-

heid om van elkaar te leren beperkt was omdat gege-

ken partijen in het voortraject te betrekken. Daarbij gaat

vens alleen anoniem gedeeld werden.

het in ieder geval om zorgaanbieders en zorgkantoren.
Deze partijen kunnen hun expertise inbrengen als trans-

Ook het verbeteren/doorontwikkelen van het model

parant is hoe en met welke data uitkomsten tot stand

en de toetsbaarheid van de uitkomsten zouden gebaat

zijn gekomen28.

zijn met meer transparantie. Het noemen van namen
maakt het model tastbaar, concreet, voorstelbaar, meer

Fundatie modelkeuzes in de praktijk

controleerbaar.

Daarnaast moeten de integrale vergelijking verpleeghuiszorg en de keuzes in modelaanpassingen worden

Daarnaast hebben zorgaanbieders aangegeven dat het

gefundeerd op de praktijk. Op basis van een goed

interpreteren van kostengegevens makkelijker wordt

inzicht in de berekeningen, modelkeuzes en uitkomsten

met aanvullende informatie over zorgvormen of kwali-

kan een scherper oordeel worden gevormd over de

teit.

correctheid ervan en kan de NZa van feedback worden
voorzien. Hierbij kan het bijvoorbeeld ook gaan om aan-

Tot slot kwamen enkele zorgaanbieders met de sug-

passingen ten aanzien van niet-beïnvloedbare factoren.

gestie om niet alleen inzicht in de peers van het model

Transparantie is noodzakelijk om de robuustheid van

te krijgen, maar ook de zorgaanbieders met wie zij zelf

het model te toetsen.

zichzelf zouden willen vergelijken.
In de nulmeting zijn eerste gegevens en modelkeuzes

5.3 Transparantie bij doorontwikkeling van
integrale vergelijking verpleeghuiszorg

met individuele zorgaanbieders gedeeld. Alle informatie

Het eindperspectief is het verwerken van de uitkom-

naar die andere zorgaanbieders weergegeven. Deze

sten van de integrale vergelijking verpleeghuiszorg in

gegevens en modelkeuzes vormen de basis van de

de (tarief)regulering van de NZa. Dat betekent dat de

doorontwikkeling van het model. In het kader van de

NZa (mede) op basis van de uitkomsten NZa-tarieven

doorontwikkeling bestaat de wens om meer en herleid-

vaststelt en zorgaanbieders en zorgkantoren (mede) op

bare gegevens (niet anoniem) transparant te maken.

over andere zorgaanbieders zijn daarbij niet herleidbaar

basis van deze uitkomsten prijsafspraken maken.
De NZa heeft op verzoek van het Ministerie van VWS
Het model voor de integrale vergelijking verpleeghuis-

intern verkend of het mogelijk is om de robuustheid van

zorg moet daarvoor voldoende ontwikkeld zijn. Naast

het model te toetsen met een alternatief dat niet van

de aspecten die in eerdere hoofdstukken zijn benoemd,

die wens uitgaat, maar van het delen van dezelfde niet

is hiervoor transparantie van modelelementen zoals

herleidbare gegevens als in de nulmeting. De conclusie

kosten en productie noodzakelijk.

is dat met die alternatieve werkwijze de NZa de uitkomsten van de integrale vergelijking en het effect hiervan

28. Ter illustratie: het is nu niet mogelijk om een casus met meerdere experts te bekijken en te bespreken waarom een zorgaanbieder eruit komt zoals
hij eruit komt.

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

36

Transparantie

motiveren richting die betreffende zorgaanbieder. Ook

5.5 Transparantie bij onderbouwing van de
tarieven

niet als de gegevens (inclusief naam) van de peer wel

De NZa is verplicht om bij het vaststellen van de tarie-

bekend zijn. De NZa kan met het delen van beperktere

ven of het nemen van beschikkingen een motivering/

informatie de robuustheid van het model onvoldoende

onderbouwing op te nemen. Dit betekent dat wanneer

toetsen. De beschreven alternatieve werkwijze betekent

de integrale vergelijking via zorgaanbiederspecifieke

te grote beperkingen bij een goede doorontwikkeling

tarieven in de regulering landt, deze motivering in ieder

van het model, met alle mogelijke consequenties

geval ook op zorgaanbiederniveau zal plaatsvinden. De

van dien als de uitkomst van de integrale vergelijking

verwachting is dat voor een zorgvuldige tariefonderbou-

uiteindelijk in de tarieven landt (bezwaren op tariefbe-

wing een grote mate van transparantie noodzakelijk is

schikkingen).

omdat zorgaanbieder specifieke tarieven om meer detail

op de betreffende zorgaanbieder onvoldoende kan

vragen.

5.4 Transparantie bij leren en verbeteren
Zorgaanbieders van verpleeghuiszorg in vergelijkbare

De NZa zal deze rapportages of beschikkingen, inclu-

situaties kunnen van elkaar leren om de bedrijfsvoe-

sief motivering, ook aan de het zorgkantoor moeten

ring te verbeteren. Zorgaanbieders kunnen leren van

verschaffen omdat ook zij de totstandkoming van de

de gegevens van peers (want die zijn bepalend voor

tarieven zal moeten kunnen volgen.

de minimale kosten) maar ook van de gegevens van
namelijk ook relatief efficiënt opereren en wanneer bij-

Uitgangspositie bij onderhandeling binnen
tariefruimte

voorbeeld hun bedrijfsvoering meer gelijkend is op de

Wanneer het zorgkantoor beschikt over de uitkomsten

eigen werkwijze kan dit helpen om verbeteringen door

van de integrale vergelijking van alle zorgaanbieders in

te voeren.

haar regio, kan zij een inkoopstrategie vaststellen op

andere zorgaanbieders. Andere zorgaanbieders kunnen

basis van meer informatie dan een individuele zorgaanOm leren en verbeteren goed vorm te geven gaat het

bieder tot haar beschikking heeft. Die ongelijkheid zou

overigens niet alleen om informatie die nu nog niet

kunnen worden opgeheven door uitkomsten van alle

openbaar is. Partijen wensen dat onder andere open-

zorgaanbieders transparant te maken. Op deze wijze

bare kwaliteitsinformatie wordt toegevoegd aan de

hebben zowel zorgkantoren als zorgaanbieders inzicht

beschikbare spiegelinformatie.

in de uitkomsten van de hele sector. Door een gelijke
informatiepositie kan het goede gesprek over de moge-

Zorgkantoren

lijkheden in de regio gevoerd worden.

Transparantie zorgt er ook voor dat zorgaanbieders
en zorgkantoren de verkoop- en inkoopdialoog beter

Timing

kunnen voeren, bijvoorbeeld over leren en verbeteren.

Zorgkantoren hebben aangegeven de resultaten van de

Wanneer zorgkantoren gaan werken met de integrale

integrale vergelijking graag ruim voor het vaststellen

vergelijking, is het daarom vanuit het oogpunt leren en

van hun inkoopbeleid te willen ontvangen, zodat de

verbeteren noodzakelijk om deze gegevens ook met hen

integrale vergelijking en zorginkoop maximaal op elkaar

te delen.

afgestemd kunnen worden.

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

37

Transparantie

Die wens van tijdige transparantie begrijpen wij. Wij

minder dan in de reguleringsfase het geval zou zijn.

kunnen ons ook voorstellen dat zorgaanbieders een
soortgelijke wens hebben in het kader van het vaststel-

Mededinging

len van hun verkoopstrategie. Door tijdig de informatie

In de paragrafen hierboven was de vraag aan de orde

ter beschikking te stellen, kan het effect van de transpa-

(i) in hoeverre de NZa (bedrijfs)vertrouwelijke gegevens

rantie groter worden.

met derden mag delen, bijvoorbeeld op basis van de
Wmg of de Wet openbaarheid van bestuur (Wob).

5.6 Wetstraject transparantie en mededinging
Lopend traject wetswijziging

Op het moment dat de NZa gegevens over een zorgaan-

De huidige wetgeving biedt geen of onvoldoende ruimte

bieder met derden zou gaan delen, komt de aanvullen-

voor het verstrekken door de NZa van (bedrijfs)vertrou-

de vraag om de hoek kijken (ii) of dat ook vanuit het

welijke informatie van een zorgaanbieder aan anderen.

oogpunt van mededinging mogelijk is.

De NZa en VWS hebben de mogelijkheden verkend om

Bij de vraag of gegevensdeling ook vanuit het oogpunt

de resultaten van een éénmeting en van opvolgende

van mededinging mogelijk is, kan het gaan om (a) gege-

metingen integrale vergelijking breder en anders te de-

vensdeling door de NZa. Maar ook (b) gegevensdeling

len met het veld dan tot nu toe is gedaan. De volgende

door een ander die de gegevens eerder van de NZa heeft

routes zijn daarbij verkend.

ontvangen, bijvoorbeeld als zorgaanbieders hun eigen
uitkomsten van de integrale vergelijking met derden

Ten eerste kan een zorgaanbieder vrijwillig toestemming

willen delen.

geven om haar gegevens met derden te delen. Ten tweede is te denken aan een wetswijziging die de bevoegd-

Wij hebben bij de Autoriteit Consument & Markt (ACM)

heid tot gegevensdeling mogelijk maakt en buiten elke

nagevraagd of zorgaanbieders de uitkomsten mochten

twijfel stelt.

delen met andere zorgaanbieders of met het zorgkantoor. De ACM ziet hier in principe geen problemen in

De NZa ziet de toestemmingsroute als onwenselijk.

omdat het hier niet om concurrentiegevoelige gegevens

Het is lastig uitvoerbaar omdat voor iedere dataset en

gaat. Bij het uitwisselen van aanvullende informatie

informatiedeling toestemming gegeven moet worden.

in deze gesprekken moet natuurlijk rekening worden

Bovendien is de meerwaarde slechts zo groot als het

gehouden met de mededingingsregels. In het algemeen

animo. We moeten er namelijk rekening mee houden

geldt hierover:

dat niet iedereen toestemming zal verlenen.
De zorgaanbieders mogen geen informatie uitwisselen
Gelet op het voorgaande is het nodig dat de NZa een

over:

expliciete wettelijke basis krijgt de benodigde gege-

•

Afgesproken tarieven.

vens op naar een zorgaanbieder herleidbare wijze, op

•

Kostprijzen.

het juiste moment te verstrekken aan de partijen die

•

Omzetgegevens.

dat nodig hebben. De NZa wenst gegevens al breed en

•

Strategische plannen van zorgaanbieders ten aan-

herleidbaar te kunnen delen voorafgaand aan het vast-

zien van werkgebieden en aanbod.

stellen van de tariefbeschikkingen door de NZa. Verder
is - vanuit het perspectief van de NZa - de transparantie
in de ontwikkelfase idealiter gelijk of in ieder geval niet

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

Zij mogen wel informatie met elkaar uitwisselen over

38

Transparantie

•

De productiemix.

Met verstrekking van bedrijfsvertrouwelijke informatie

•

Op welke manier zij hun zorg organiseren.

wordt een legitiem doel gediend. Namelijk het ontwikke-

•

Welke personeelsmix zij inzetten om bepaalde zorg

len en uitvoeren van een bekostigingsmethodiek/tarief-

te leveren.

berekeningsmethodiek met de in paragraaf 1.1 beschre-

Welke maatregelen zij hebben genomen om effici-

ven doelen. Dit is nodig om de kwaliteit van zorg, de

ënter te werken.

betaalbaarheid en de toegankelijkheid te borgen.

•

Bij de verdere ontwikkeling van de integrale vergelijking, waaronder in ieder geval de NZa-rapportages en

Vanuit het perspectief van de NZa is de transparantie in

mogelijk ook het wetsvoorstel, zullen de mededings-

de ontwikkelfase daarom idealiter gelijk of in ieder geval

aspecten verder worden bezien en met de ACM worden

niet minder dan in de reguleringsfase het geval zou zijn.

besproken.

Vervolgstappen
5.7 Samenvatting en vervolgstappen
Samenvatting

De NZa heeft een wettelijke basis nodig om bedrijfsver-

Voor het realiseren van de doelstellingen van de inte-

NZa realiseert zich dat de integrale vergelijking nog in

grale vergelijking is een grote mate van transparantie

ontwikkeling is en dat het eindplaatje van de integrale

vereist. Dit geldt voor zowel de doorontwikkeling van het

vergelijking in deze fase nog niet volledig concreet ge-

model, het leren en verbeteren op basis van het model

maakt kan worden. Het is noodzakelijk dat de wetswijzi-

en de onderbouwing van de tarieven. Ook in de toet-

ging tijdig, ten behoeve van de doorontwikkeling van de

singscriteria van de opdracht heeft het Ministerie van

integrale vergelijking, in gang wordt gezet.

trouwelijke gegevens te kunnen delen met partijen. De

VWS aangegeven dat de uitkomsten van de integrale
vergelijking uitlegbaar en inzichtelijk moeten zijn voor

In de wens tot openbaarmaking zal de NZa eerst onder-

zorgaanbieders, en concrete handvatten voor leren en

zoeken in hoeverre de informatie al uit andere hoofde

verbeteren geven.

openbaar is of nog kan worden. Van deze gegevens die
uit andere hoofde openbaar is, moet dan nog worden

In de nulmeting is het vraagstuk van transparantie

onderzocht of de NZa die voor de integrale vergelijking

in het kader van leren en ontwikkelen samen met de

mag gebruiken en of daarvoor nog enige wetswijziging

werkgroep transparantie verkend. Bij zowel de door-

nodig is.

ontwikkeling van het model, het leren en verbeteren en
de onderbouwing van de tarieven spelen verschillende

Ondanks het streven informatie uit andere hoofde

vraagstukken een rol. Ten tijde van de nulmeting was de

openbaar te maken, verwachten wij dat er altijd een

NZa beperkt in haar mogelijkheden om naar een zorg-

deel bedrijfsvertrouwelijke informatie is waarvoor die

aanbieder herleidbare (bedrijfs)vertrouwelijke gegevens

route niet (goed) kan worden toegepast. Voor informa-

over een zorgaanbieder te verstrekken aan anderen dan

tie die niet uit andere hoofde openbaar is, zien wij als

die zorgaanbieder. Hierdoor zijn de mogelijkheden voor

oplossingsrichting een wetsvoorstel waar een flexibele

transparantie tot nu toe beperkt. De NZa vindt dat er,

bevoegdheid binnen randvoorwaarden gecreëerd wordt.

in het kader van de doorontwikkeling van de integrale

Enerzijds flexibel in de zin dat de NZa zelf de afweging

vergelijking, een duidelijke wettelijke basis nodig is

kan maken welke exacte informatie elementen nood-

om bedrijfsvertrouwelijke gegevens te verstrekken aan

zakelijk zijn om te delen. Anderzijds is de bevoegdheid

de partijen. Die gegevensverstrekking is nodig, zoals

binnen randvoorwaarden zodat deze binnen de gewens-

hiervoor is beschreven.

te speelruimte blijft. Onderwerpen zoals privacywet-

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

39

Transparantie

geving en mededinging kunnen daarbij een rol spelen.
Ook is te denken aan voorwaarden dat de bevoegdheid
alleen ingezet kan worden wanneer de NZa noodzakelijkheid en de proportionaliteit voor de ontwikkeling of
instandhouding van het bekostigingsmodel voor ieder
element kan onderbouwen. Wij overleggen graag met
het Ministerie van VWS over de verdere vormgeving van
het wetsvoorstel ten behoeve van de intergrale vergelijking, in het bijzonder op het punt van transparantie.

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

40

6.
Regulering

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

42

6. Regulering
De uitkomsten van de nulmeting zijn nog
niet naar 'tarieven' vertaald. In dit hoofdstuk schetsen we welke vraagstukken
daarbij een rol spelen29.
Het Ministerie van VWS heeft verschillende toetsingscriteria meegegeven die
te maken hebben met deze vertaling en
raken aan de werking van het stelsel en
de publieke belangen. Ons vertrekpunt
in dit hoofdstuk zijn daarom de publieke
belangen kwaliteit, betaalbaarheid en
toegankelijkheid: we schetsen de verhouding daartussen en wanneer er ‘spanning’ ontstaat (paragraaf 1). We vervolgen
met de verhouding tussen de integrale
vergelijking en de kwaliteitsgelden.
Daarna schetsen we het samenhangend
geheel van activiteiten en verantwoordelijkheden in een reguleringsmodel
(paragraaf 4 en verder). Specifiek gaan
we in op markordeningsaspecten, zoals
de rol van de contracteerruimte als macrobeheersinstrument (paragraaf 4). Aan
de orde komen eveneens de tariefsoort
(paragraaf 5), de macrobeheersbaarheid
(paragraaf 6), de toezichtvisie (paragraaf
7), de rol van kapitaallasten (paragraaf
8) de vraag hoe een investeringsbudget
zich verhoudt tot de integrale vergelijking
verpleeghuiszorg (paragraaf 9) en tot slot
de relatie met de zorg in de thuissituatie
(paragraaf 10).

6.1 Kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid
In de zorg is er altijd een spanningsveld in de driehoek
kwaliteit, betaalbaarheid en toegankelijkheid. Deze
spanning wordt veroorzaakt door aan de ene kant een
wettelijk verankerde vrijwel onbegrensde aanspraak per
verzekerde, en een daaraan verbonden zorgplicht voor
het zorgkantoor, en aan de andere kant de beperkte
financiële middelen die een maatschappij kan of wil
dragen om de zorg te bieden.
Het huidige bekostigingssysteem voor de zorg in natura
in de Wlz wordt gekenmerkt door een dubbele regulering door de NZa:
1.

Tariefregulering met landelijk uniforme maximumtarieven per zorgprestatie

2.

Omzetregulering per zorgaanbieder, op basis van
de contracteerruimtesystematiek

De achtergrond van de dubbele regulering is dat de Wlz
niet risicodragend wordt uitgevoerd, terwijl de zorgplicht
van de Wlz uitvoerders en de individuele aanspraak
onbeperkt zijn. De contracteerruimtesystematiek is een
instrument waarmee, binnen deze context, de macro
uitgaven beheerst kunnen worden.
Deze dubbele regulering geldt voor alle zorgprestaties voor zorg in natura binnen de Wlz, dus voor alle
sectoren V&V, GHZ en GGZ, en voor alle leveringsvormen
(opname in een instelling, volledig pakket thuis, en
modulair pakket thuis). Het Ministerie van VWS bepaalt
daarnaast welke zorg bovenbudgettair wordt vergoed.
Dit laatste laten we hier verder buiten beschouwing.

29. Focus in dit hoofdstuk ligt op vertaling naar tarieven en niet op eventuele prestatiewijzigingen, mede vanwege de randvoorwaarde van het
Ministerie van VWS dat de zzp-systematiek onveranderd blijft. Wel wordt bij de bespreking van de tariefsoorten nog kort ingegaan op de optie van
omzetplafond.

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

Regulering

Deze regulering heeft geen expliciete plek voor kwaliteit. Hierdoor kan dit leiden tot vergoedingen die te laag
zijn om het gewenste kwaliteitsniveau te leveren.
Deze spanning staat weergegeven in figuur 7. De
driehoek laat zien dat vóór de komst van het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg, de kwaliteit makkelijker als
“sluitstuk” op de hierboven genoemde spanning van de
driehoek kon fungeren.
Figuur 8 Spanning op de driehoek kwaliteit, betaalbaarheid en toegankelijkheid van zorg, na de komst van het
kwaliteitskader.
Elke hoek van de driehoek van kwaliteit, betaalbaarheid
en toegankelijkheid kunnen we vertalen naar “knoppen” waaraan (door de politiek) kan worden gedraaid.

Figuur 7 Spanning op de driehoek kwaliteit, betaalbaarheid en toegankelijkheid van zorg, vóór de komst van
het kwaliteitskader
Met de komst van het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg
is ook het kwaliteitsniveau in de driehoek vastgezet.
Zorgaanbieders zijn juridisch gebonden aan de eisen
van het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg en vergoedingen die zij ontvangen moeten daarom voldoende hoog
zijn om deze zorg te kunnen leveren. Zie figuur 8. Dit
maakt dat de spanning binnen de driehoek van kwaliteit, betaalbaarheid en kwaliteit van de zorg sneller
zichtbaar wordt. In het bekostigingssysteem kunnen
niet alle principes volledig leidend zijn.

6.2 Macro beschikbaar gestelde kwaliteitsgelden
Het Ministerie van VWS heeft voor de implementatie van
het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg structureel
€2,1 miljard beschikbaar gesteld30. Het Ministerie van
VWS geeft aan dat bij het beschikbaar stellen van de
€ 2,1 miljard is afgesproken dat de “best presterende
instellingen c.q. meest efficiënte zorgaanbieders” de
norm zullen worden voor alle instellingen31, 32.
Alleen door te bewerkstelligen dat de extra middelen op
maat aan de zorgaanbieders worden toebedeeld, waarbij rekening wordt gehouden met (per zorgaanbieder) de
potentiële efficiencyverbetering en niet beïnvloedbare
factoren, kan bereikt worden dat het Kwaliteitskader
Verpleeghuiszorg tegen zo laag mogelijke kosten geïmplementeerd wordt.

30. Het beschikbaar gestelde bedrag volgt de demografische ontwikkelingen, oftewel dit ademt mee met de verwachtte volume ontwikkelingen.
31. https://www.rijksoverheid.nl/documenten/kamerstukken/2019/11/15/kamerbrief-over-integrale-vergelijking-verpleeghuiszorg
32. https://www.rijksoverheid.nl/ministeries/ministerie-van-volksgezondheid-welzijn-en-sport/documenten/brieven/2020/06/10/voorlopige-kaderbrief-wlz-2021

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

43

Regulering

Met de integrale vergelijking kan deze berekening op

mechanisme intact moet blijven. We gaan daar hierna in

maat worden uitgevoerd: hiermee kan per zorgaanbie-

paragraaf 6.5 nog nader op in.

der een relatie gelegd worden tussen een als doelmatig
beoordeeld niveau van kosten en een vereist niveau van

Toelichting op figuur 9

kwaliteit zoals gedefinieerd door het Kwaliteitskader

Figuur 9 plaatst de elementen uit het reguleringsmodel

Verpleeghuiszorg.

in relatie tot elkaar. Het laat zien dat regulering een
samenspel is tussen taken van de wetgever (in paars)

Vertaling van de spanning naar de actuele
situatie in de verpleeghuiszorg

en de uitvoering van de NZa (in blauw).

Wanneer blijkt dat voor de macro beschikbaar gestelde

Links bovenin, in rood omkaderd, staat de integrale ver-

kwaliteitsmiddelen het Kwaliteitskader Verpleeghuis-

gelijking aangegeven. De overige onderdelen in blauw

zorg niet meer geborgd kan worden, bijvoorbeeld door

zijn aspecten die samen met de uitkomsten van de in-

onverwachte volumegroei of door structurele kosten-

tegrale vergelijking tot een tariefbeschikking (eveneens

verhogingen in de sector, zal de verhouding (balans)

rood omkaderd) voor de zorgaanbieder en het zorgkan-

tussen de driehoeken door de politiek heroverwogen

toor leiden. De blauwe pijlen geven de relaties tussen

moeten worden.

deze onderdelen aan. De gele pijlen geven aan welke
aspecten direct invloed hebben op de zorgaanbieder en

6.3 Reguleringsmodel: meerdere actoren,
meerdere rollen

het zorgkantoor.

Een reguleringsmodel is een samenhangend geheel van

In groen is een nieuwe taak/bevoegdheid van de NZa

activiteiten en verantwoordelijkheden van de NZa maar

aangegeven die nodig is voor de informatieverstrekking

ook door andere organisaties. Hierin spelen naast de

(transparantie) aan zorgkantoren en zorgaanbieders.

tarieven van de NZa, bijvoorbeeld ook de inkooprol van

Ook deze pijlen richten zich op de zorgkantoren en de

het zorgkantoor en de macrobeheersing van de zorguit-

zorgaanbieders.

gaven vanuit het Ministerie van VWS. Het verankeren
van het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg raakt aan veel

De blokken waarbij de kleur vervaagt hebben betrekking

onderdelen van een reguleringsmodel. Een integrale

op tijdelijke elementen in het reguleringsmodel.

vergelijking kan alleen tot zijn recht komen wanneer dit
weloverwogen gebeurt en wanneer (vooraf ) heldere keuzes worden gemaakt welk uitgangspunt leidend is. Deze
keuze blijkt niet uit de toetsingscriteria.
Belangrijkste is de keuze ten aanzien van de publieke
belangen (zie paragraaf 6.1). Concreet betekent dit dat
er een politieke keuze gemaakt moet worden welke belang(en) leidend is of zijn. En in het verlengde van deze
keuze of bijvoorbeeld de contracteerruimte als sturings-

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

44

Regulering

VWS

NZA

Wmg regelgeving en uitvoering; toezicht
nieuwe taak / bevoegdheid: informatieverstrekking

Zorgaanbieder

nadere regel
kostenaanlevering

*ingroei
personeelsnorm

integrale
vergelijking

**tijdelijke
overgangsregeling

methode in
beleidsregel

excl. nhc/nic

doelmatigheid

*tijdelijke methode
m.b.t. ingroei (correctie op kostenmeting)

*ingroei
€2.1 miljard
uitgavenbeheer
beschikbare
middelen

zorgverkoop en leren en verbeteren

beleid & macrofinanciering

kwaliteitskader V&V

45

contacteerruimte
**tijdelijke
meerkosten
overgangsregime

verdeelmodel

beleidsregel nhc/nic

budgetcyclus;
handhaven
contacteerruimte

tariefbeschikking

tariefsoort
aanpassing Wmg:
aanwijzingen

aanbiederspecifiek
min-/max-/
bandbreedtetarief

rol zorgkantoor
(Wlz)

Figuur 9 Samenhang elementen reguleringsmodel33

6.4 Marktordeningsaspecten

Bij het verzoek van de Minister van VWS om de integrale

34

In een eerdere uitwerking zijn diverse varianten voor

vergelijking verpleeghuiszorg verder uit te werken op

prijsbepaling uitgewerkt. Enkele varianten voor tarief-

basis van het gereguleerde individuele tarief, heeft

reguling (gereguleerd individueel tarief, clustertarief,

VWS beleidsmatige toetsingscriteria36 meegegeven ten

landelijk maximumtarief ) en een variant waarbij de

aanzien van de contracteerruimte en de inkooprol van

integrale vergelijking enkel als inkoopinstrument wordt

de zorgkantoren. Deze marktordeningsaspecten worden

ingezet, zijn uitgewerkt en beoordeeld aan de hand van

in deze paragraaf specifiek verder uitgewerkt.

criteria .
35

De keuze voor een reguleringsmodel hangt samen met
Op basis van deze beoordeling heeft de Minister van

drie marktordeningsaspecten: de rol van de zorginkoper

VWS de NZa verzocht om de integrale vergelijking verder

versus de regulator bij de prijsvorming, de contracteer-

uit te werken op basis van het gereguleerd individueel

ruimtesystematiek en de tariefsoort.

tarief. Aan de Tweede Kamer is een besluit voor bandbreedte tarieven aangekondigd.
33. Groene lijnen in figuur zijn richtinggevend en worden indien nodig aangepast op basis van inzichten transparantie (zie hoofdstuk 5)
34. Brief NZa aan VWS d.d. 10 september 2019, kenmerk 1601410-197559-LZ, pagina 24-29
35. Zie de tabel opgenomen in bijlage 11
36. Zie toelichting bij toetsingscriteria bijlage 5

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

Zorgkantoor

toezichtskader

zorgplicht en zorginkoop

informatieverstrekking

Regulering

Contracteerruimtesystematiek

Eén van de doelstellingen van de integrale vergelijking

De contracteerruimtesystematiek maakt het mogelijk

verpleeghuiszorg is het Kwaliteitskader Verpleeg-

om bij een onverwachte overschrijding van het bud-

huiszorg bereikbaar maken voor alle gecontracteerde

gettair kader te korten op het budget of de prijs die

zorgaanbieders. Dat doen we door een minimumtarief

zorgaanbieders voor hun zorg ontvangen. Hiermee geeft

vast te stellen als onderdeel van een individueel band-

het een extra waarborg voor de betaalbaarheid. Doordat

breedtetarief dat per zorgaanbieder in hoogte varieert.

naast de betaalbaarheid ook de kwaliteit en de toegan-

Het minimumtarief volgt uit de integrale vergelijking

kelijkheid in een wet verankerd zijn, botst bij inzet van

en is het minimumniveau dat nodig is om de zorg zoals

de kortingsmethode de betaalbaarheid met kwaliteit en

beschreven in het kwaliteitskader te leveren. Met een

toegankelijkheid.

minimumtarief wordt de kwaliteit leidend in de bekos-

37

tiging en de contracteerruimte volgend. Het is immers

Rol zorgkantoor bij prijsvorming

niet meer wenselijk en niet mogelijk om onder het

In de criteria van het Ministerie van VWS wordt expliciet

minimumtarief te vergoeden. De (politieke) keuze over

verwezen naar benodigde inkoopruimte voor zorgkan-

de verhoudingen moet allereerst gemaakt worden, zie

toren (criterium 1.1): ”Dit betekent dat er voor zorgkan-

paragraaf 6.1.

toren substantiële ruimte moet blijven om binnen het
budgettaire kader op basis van maatwerk tariefafspra-

Vraag is of en op welke manier zorgkantoren de

ken te maken met zorgaanbieders.” De vraag of en hoe

bandbreedte gebruiken en hoe zich dat verhoudt tot

zorgkantoren gebruik (kunnen) maken van de ‘ruimte’

het beschikbare budget: welke prikkels geeft dat in de

hangt nauw samen met de prikkels die volgen uit bij-

praktijk? En leidt dat tot differentiatie binnen de (door

voorbeeld de contracteerruimte(systematiek).

het Ministerie van VWS gewenste) speelruimte door
zorgkantoren of ontstaat alsnog een voor elke zorgaan-

Tariefsoort

bieder gelijke uitkomst? We gaan hier in paragraaf 6.7

De keuze voor tariefsoort (zie paragraaf tariefsoort voor

dieper op in.

een toelichting op de mogelijke varianten) hangt samen
met de mogelijkheden voor de rol voor kwaliteitsborging

Wanneer ervoor gekozen wordt dat budget, en dus de

(namelijk reden voor een minimumtarief), de speelruim-

contracteerruimte, volledig leidend zijn, dan kan de

te voor het zorgkantoor (namelijk reden voor een band-

integrale vergelijking niet gebruikt worden voor tariefbe-

breedte) en een contracteerruimte. Als het intact laten

paling met minimumtarieven. De maximale toepassing

van de contracteerruimte-systematiek een voorwaarde

van de integrale vergelijking lijkt dan om deze te benut-

is, heeft dit invloed op de tariefsoort.

ten als informatiebron (benchmark) ten behoeve van de
inkoop(gesprekken)38. Er kan dan geen minimumtarief

Verhouding binnen het reguleringsmodel

worden bepaald en er zijn er dus geen garanties vanuit

Niet alle door het Ministerie van VWS opgestelde

de bekostiging dat het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg

beleidsmatige criteria zijn in één reguleringsmodel vol-

gehaald kan worden.

ledig verenigbaar. We leggen dat hier kort uit en komen
in volgende paragrafen op onderdelen daarvan terug.

37. Zie voor achtergrond en proces van macrobeheersing bijlage 12
38. Het geschetste (potentiële) ‘conflict’ is echter ook dan niet volledig weg: immers maakt de integrale vergelijking ook in deze situatie wel het minimumniveau inzichtelijk.

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

46

Regulering

6.5 Tariefsoort

Minimumtarief (zorgaanbiederspecifiek)

In de eerdere uitwerkingen van de integrale vergelijking

Het minimumtarief wordt in beginsel gebaseerd op het

(Zie de verwijzingen die genoemd staan in paragraaf

zorgaanbieder specifieke minimumkostenniveau uit de

6.4), is uitvoerig ingegaan op de mogelijke tariefsoor-

integrale vergelijking. In de onderbouwing van het tarief

ten. De tariefsoort hangt nauw samen met een aantal

kan de minimumwaarde eventueel verhoogd worden

beleidscriteria van het Ministerie van VWS, zoals die

bijvoorbeeld met een nader te bepalen marge.

over de rol en ruimte van zorgkantoren. In deze paragraaf beschrijven we daarom nog eens kort de mogelijke

Een criterium van het Ministerie van VWS is dat het

tariefsoorten bij een integrale vergelijking met inkoop-

mogelijk moet zijn om onder het minimumkostenniveau

ruimte.

te contracteren (criterium 2.8) met als doel het mogelijk
te maken dat er met zorgaanbieders die nog niet aan

Mogelijke tariefsoorten

het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg voldoen, een

Bij het minimumtarief definieert de NZa het kostenni-

ingroeitraject af te spreken. We vinden deze werkwijze

veau dat aansluit op de basis kwaliteit en is het zorg-

onwenselijk. Het past niet bij het gegeven dat het mini-

kantoor primair verantwoordelijk voor de doelmatige

mumkostenniveau minimaal nodig is om aan het kwa-

besteding van tariefruimte boven het minimum.

liteitskader te voldoen (en dat tarieven daartoe in staat
moeten stellen) en is dus ook zeker geen werkwijze die

Bij een maximumtarief ligt de verantwoordelijkheid voor

past bij een structurele situatie. Of het rekenkundig

het kwaliteitsniveau in de inkoop bij de onderhandelin-

haalbaar is om een dergelijke verlaging met een goede

gen tussen Wlz uitvoerder en zorgaanbieder .

onderbouwing vast te stellen vraagt nader onderzoek.

39

Zoals we in hoofdstuk 2 beschrijven, ligt het meer voor
Een bandbreedtetarief combineert de begrenzingen van

de hand om de integrale vergelijking verpleeghuiszorg

een minimum- en een maximumtarief. Omdat het mini-

pas in te voeren als de ingroeifase voltooid is.

mumtarief zorgaanbieder specifiek is, is het bandbreedtetarief dat ook.

Maximumtarief (zorgaanbiederspecifiek)
Het maximumtarief ligt boven het minimumkostenni-

Bij een omzetplafond wordt een zorgaanbiederspecifie-

veau dat uit de integrale vergelijking verpleeghuiszorg

ke omzet bepaald. Omdat dit niet aansluit bij de rand-

volgt. Daarbij speelt de vraag hoeveel ruimte er in het

voorwaarden van VWS om de zzp-bekostiging in stand

tarief moet worden geboden boven het minimumkosten-

te houden, laten we deze verder buiten beschouwing.

niveau. Het ligt het meest voor de hand om, bij de vertaling van de gemeten kosten naar de tariefhoogte van

Hoogte van het tarief

het maximumtarief, aan te sluiten bij de conventionele

Hieronder lichten we toe hoe we bij de verschillende

wijze van tariefreguling, namelijk door de totale kosten

tariefsoorten de hoogte van het tarief kunnen bepalen.

van de sector terug te laten vloeien in de tarieven.

39. De zorgaanbieder heeft ook altijd een verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van zorg op basis van specifieke wet- en regelgeving.

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

47

Regulering

Voor de nulmeting is aangesloten bij deze techniek,

belanden mét contracteerruimte.

waarbij alle gemeten kosten terugkomen in de bo-

Wanneer de uitkomsten van de integrale vergelijking

vengrenskosten . Deze maximumwaarden zijn dan

landen in de tarifering met de contracteerruimte heeft

kostendekkend voor de sector als geheel. De som van

dit gevolgen voor twee elementen van de uitvoering van

de bovengrenskosten van alle zorgaanbieders is daarbij

de contracteerruimtesystematiek:

gelijk aan de totale landelijke werkelijke kosten.

1.

33

Het verdelen van de contracteerruimte over de
zorgkantoorregio’s.

Bandbreedtetarief (zorgaanbiederspecifiek)

2.

Bandbreedte boven het minimum: Dit bestaat uit een

Het handhaven van de contracteerruimte in geval
van een macro overschrijding.

combinatie van het zorgaanbiederspecifieke minimumtarief dat gelijk is aan het minimumkostenniveau en een

Het eerste punt is vooral uitvoeringstechnisch van

maximumtarief zoals hierboven toegelicht.

aard, het tweede punt is nauw verweven met de eerder
beschreven spanning op de driehoek: welke politieke

Wetswijziging

keuzes worden gemaakt bij macro-overschrijding van de

Uit het voorgaande volgt dat het minimumtarief, het

contracteerruimte?

maximumtarief en het bandbreedtetarief per individuele
bereiken is wijziging van de Wmg nodig. De geldende

Verdeling van de contracteerruimte over de
zorgkantoorregio’s

Wmg voorziet weliswaar in een minimumtarief, maxi-

De zorgkantoren hebben een zorgplicht. Zij moeten

mumtarief en daarmee bandbreedtetarief, maar daarbij

voldoende zorg inkopen voor de (geïndiceerde) cliënten

gaat het om landelijk uniforme tarieven die voor elke

in hun regio. Dat betekent dat de regionale contracteer-

zorgaanbieder gelijk zijn.

ruimte ruim genoeg moet zijn om deze zorgplicht te kun-

zorgaanbieder in hoogte kunnen variëren. Om dat te

nen invullen. De invoering van de integrale vergelijking

6.6 Macro uitgavenbeheersing via contracteerruimtesystematiek

in de tarifering heeft twee gevolgen voor de verdeling

In paragraaf 6.3 hebben we de spanning beschreven

•

van de contracteerruimte:

tussen minimumtarieven op basis van een gewenst
kwaliteitsniveau enerzijds en sturing op basis van
de contracteerruimte anderzijds. Toegelicht is dat de

de contracteerruimte voor de verpleeghuiszorg zal
geoormerkt moeten worden;

•

de verdeling van het macrokader over de zorgkantoorregio’s.

verschillende achterliggende belangen niet (volledig) in
één reguleringsmodel te verenigen zijn. We beschrijven

Oormerking contracteerruimte

in deze paragraaf gedetailleerder het gevolg van de

Contracteerruimte is enerzijds het bedrag dat geoor-

situatie als de uitkomsten van de vergelijking in tarieven

merkt wordt voor zorg in natura binnen de Wlz. En an-

40. Technisch gezien is de bovengrens als volgt bepaald bij de nulmeting: We berekenen de totale landelijke kosten als som van de werkelijke kosten
van alle zorgaanbieders; en we berekenen de som van de minimumwaardes van alle zorgaanbieders. Het percentageverschil tussen deze twee
is gelijk aan de landelijk gemiddelde afstand tot de frontier. Door de minimumwaarde van iedere zorgaanbieder met dit percentage op te hogen,
berekenen we de bovengrens voor zijn kosten. De totale landelijke kosten bestaan uit de som van deze bovengrens van alle zorgaanbieders.
Bijvoorbeeld, een verpleeghuis heeft € 10,5 miljoen euro kosten en zijn minimumwaarde is € 10 miljoen euro. Stel dat het landelijk gemiddelde verschil 10% is. Dan betekent dit voor deze zorgaanbieder dat de bovengrens wordt vastgesteld op € 11 miljoen euro. Dit resulteert in de
kostenbandbreedte [€ 10 miljoen – € 11 miljoen]. Op deze manier worden de maximumtarieven – net als in de huidige bekostiging- gebaseerd op
landelijk gemiddelde kosten.

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

48

Regulering

op de betaalbaarheid van de langdurige zorg te sturen.

Aanpassingen in de verdeling van het macrokader over de zorgkantoorregio’s

Bij een integraal kader zoals we dat nu kennen, kunnen

In 2021 voert de NZa een nieuw verdeelmodel in, dat het

ontwikkelingen in de ene sector opgevangen worden in

budgettair kader over de zorgkantoorregio’s verdeelt

of gevolgen hebben voor de andere sectoren. Hiermee

op basis van het aantal indicaties, en aansluit op de

gaat het risico gepaard dat de efficiency opdracht voor

taakopvatting van zorgkantoren (zoals sturing op prijs

de intramurale V&V sector neerslaat bij de andere sec-

en leveringsvorm) en corrigeert voor factoren waar zorg-

toren. Als we dit risico willen voorkomen, ligt het voor

kantoren niet op sturen.

derzijds wordt deze gebruikt als kortingsinstrument om

de hand om de contracteerruimte voor de intramurale
V&V te oormerken. Dat betekent dat de zorg die onder

De invoering van de integrale vergelijking in de tarife-

de reikwijdte van het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg

ring heeft een aantal gevolgen voor de verdeling van de

valt, in een apart macrokader wordt ondergebracht.

contracteerruimte. Twee fundamentele veranderingen
in de tarifering vragen om aanpassingen in het verdeel-

Het hierboven beschreven risico is niet nieuw, maar met

model voor de verdeling van het macrokader over de

de komst van het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg, en

zorgkantoorregio’s:

de daarmee samenhangende minimale kosten binnen

1.

en/of;

de verpleeghuissector, vraagt dit vraagstuk een prominentere plek.

van landelijk naar zorgaanbieder specifiek tarief

2.

de introductie van een minimumkostenniveau in de
onderbouwing van het tarief.

Noodzaak voor verkenning van vraagstukken
bij oormerken kader

We gaan hieronder uit van de tariefsoort bandbreedteta-

Bij het oormerken van het kader is het van belang om

rief (zorgaanbiederspecifiek), waarbij het minimumkos-

ook het pgb en de leveringsvorm mpt een goede plek te

tenniveau in het minimumtarief wordt verwerkt. Bij de

geven zodat het sturen op leveringsvorm niet belem-

andere zorgaanbieder specifieke tariefsoorten (mini-

merd wordt. Bij het apart oormerken van een macroka-

mumtarief en maximumtarief) zijn dezelfde aanpassin-

der zal de NZa ook de monitoring op deelkaders moeten

gen aan de orde.

uitvoeren en de contracteerruimtetoets op de deelkaders uitvoeren. Dit houdt in dat zorgaanbieders die

Door de introductie van een zorgaanbieder specifiek

een gemengd aanbod leveren van verpleeghuiszorg en

minimumtarief kan de regionale contracteerruimte niet

overige Wlz-zorg aparte aanvragen gaan indienen voor

meer worden gebaseerd op landelijke tarieven en moet

de verschillende delen van hun productie.

de verdeling deels worden gebaseerd op het zorgaanbiederspecifieke minimumtarief, en dus ook op de

ZN en zorgkantoren zien als belangrijk nadeel de mo-

verwachte indicaties per zorgaanbieder. Het regionale

gelijke verkokering die ontstaat bij het aanbrengen van

kader moet voldoende zijn om (minimaal) het mini-

schotten tussen de sectoren en/of leveringsvormen. Zij

mumtarief te vergoeden. Dat minimumtarief is voor het

pleiten er daarom voor het behoud van een integraal

zorgkantoor een gegeven.

macrokader. Omdat er meerdere vraagstukken spelen
bij de uitwerking vraagt het om een zorgvuldige uit-

Het minimumtarief van de zorgaanbieders behoort daar-

voering wanneer het Ministerie van VWS besluit om de

mee tot de factoren binnen het verdeelmodel voor het

intramurale V&V in apart geoormerkt macrokader onder

Wlz-kader waar het zorgkantoor niet op kan sturen. Deze

te brengen.

factoren worden binnen het verdeelmodel verdeeld op

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

49

Regulering

basis van werkelijke uitgaven (een regionaal bedrag

Nieuw ten opzichte van het model dat per 2021 wordt

per indicatie), in plaats van op landelijk gemiddelde

ingevoerd is dat de dimensie ‘zorgaanbieder (locatie)’

uitgaven (een landelijk bedrag per indicatie), zoals

toegevoegd moet worden. De koppeling van de indica-

gebeurt bij de factoren waar zorgkantoren wel op sturen.

tie- en de declaratiegegevens op cliënt- en dagniveau

Als het minimumtarief het overgrote deel van het totale

levert (onder andere) de indicatiegegevens per zorgaan-

tarief betreft, heeft dit automatisch tot gevolg dat ook

bieder, die de basis vormen voor de verdeling.

het overgrote deel van het budgettair kader verdeeld

De verdeling wordt gebaseerd op gegevens over het

wordt op basis van de werkelijke uitgaven. Dat verkleint

jaar t-2. Bovendien wordt het kader alleen voorafgaand

vervolgens ook de mogelijkheid om te sturen op prijs

aan het jaar verdeeld. Er vindt geen nacalculatie op

(de mogelijkheid om te sturen op leveringsvorm vervalt

de verdeling plaats. De toevoeging van de dimensie

binnen dit kader, omdat alleen de intramurale V&V hier-

‘zorgaanbieder’ én het zorgaanbiederspecifieke mini-

bij in een geoormerkt deelkader wordt geplaatst).

mumtarief kan daardoor tot gevolg hebben dat er in

Kort gezegd is voor het verdeelmodel bij de invoering

jaar t weinig mogelijkheid bestaat voor een zorgkantoor

van de integrale vergelijking de volgende informatie

om in jaar t de middelen anders in te zetten dan in het

nodig:

jaar t-2. De flexibiliteit in het systeem wordt daardoor

•

De indicatie

kleiner; er bestaat ten opzichte van het huidige systeem

-

per cliënt (gepseudonimiseerd BSN)

minder mogelijkheid om binnen de berekende verdeling

-

per dag

veranderingen in de indicatiemix per zorgaanbieder in

-

per zorgkantoor (verantwoordelijk en/of uit-

jaar t op te vangen.

voerend*)
en:
•

Voor de eerste twee jaren waarin de tariefregulering op
De gedeclareerde prijs én het zorgaanbieder speci-

basis van de integrale vergelijking plaatsvindt zijn nog

fiek minimumkostenniveau

geen adequate (declaratie)gegevens over t-2 beschik-

-

per zorgprestatie

baar41: het minimumtarief ontbreekt dan nog. Dat bete-

-

per cliënt (gepseudonimiseerd BSN)

kent dat voor de eerste jaren een overgangsmodel voor

-

per dag

de verdeling ontwikkeld moet worden.

-

per zorgaanbieder (locatie*)

-

per zorgkantoor (verantwoordelijk en/of uit-

Bovenstaande aanpassingen gelden zowel bij een apart

voerend*)

geoormerkt kader voor de zorg die onder het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg valt, als bij een integraal

* We laten hierbij nog een aantal onderwerpen voor de uitvoe-

macrokader waarin alle Wlz-zorg is ondergebracht.

ring buiten beschouwing, zoals de vraag of er per zorgaanbieder of per locatie tarieven worden vastgesteld, hoe omgegaan

Effecten in de markt

wordt met zorgaanbieders die in meerdere regio’s werken, en

Tot slot merken we op dat de combinatie van het mini-

hoe omgegaan wordt met de bovenregionale zorg.

mumkostenniveau dat volgt uit de integrale vergelijking
verpleeghuiszorg en de contracteerruimte ertoe kan lei-

Deze gegevens moeten beschikbaar, uniform vastge-

den dat de dynamiek in de markt vermindert in het geval

legd, en controleerbaar zijn.

(a) de regionale contracteerruimte te nauw aansluit bij

41

Het verdeelmodel gaat uit van declaratiegegevens. Dus in t-2 worden kosten gemeten, in t vervolgens de IV ingevoerd en dan is in t+2 de eerste
mogelijkheid om het kader te verdelen op basis van declaraties uit het jaar t.

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

50

Regulering

de uitkomsten van de integrale vergelijking verpleeg-

nu (uitgevraagd worden).

huiszorg, en
zorgaanbieders onderling zijn, en

Het handhaven van de contracteerruimte in
geval van een macro overschrijding

(c) er weinig overlap zit in de onderhandelingsruimte

Het kwaliteitskader stelt een limiet aan de mogelijkhe-

binnen het tarief tussen de verschillende zorgaanbie-

den om te korten via contracteerruimte. De tarieven in

ders in de regio

de verpleeghuissector moeten voldoende hoog zijn om

(b) er grote verschillen in minimumkostenniveau tussen

aan het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg te kunnen
In deze situatie zijn zorgaanbieders binnen het macro-

voldoen. Dit stelt een limiet aan de mogelijkheden tot

kader niet meer financieel uitwisselbaar en dat kan ne-

sturing via de contracteerruimte (zoals ook eerder in de

gatieve gevolgen hebben voor de keuzevrijheid van de

driehoek beschreven). De invoering van een juridisch

cliënt, en wens om de zorg persoonsvolgend te bekosti-

bindend minimum, al dan niet in het bandbreedtetarief,

gen. Dit kan alleen opgelost worden door meer manoeu-

gebaseerd op een minimumkostenniveau maakt dit nog

vreerruimte binnen het macrokader aan te brengen (dat

explicieter.

wil zeggen het macro plafond verhogen), maar dat heeft
ook direct een risico voor de uitgavenbeheersing.

Het gegeven dat er niet onder het minimumkostenniveau
kan worden gekort, doet zich echter feitelijk voor

Anderzijds is het onwenselijk als het regionale ma-

onafhankelijk van de keuze van tariefsoort. Ook bij een

crokader niet nauw aansluit bij de uitkomsten van de

model met alleen maximumtarieven maakt de NZa nog

integrale vergelijking verpleeghuiszorg; in dat geval

steeds via de integrale vergelijking inzichtelijk wat het

zal het regiobudget in sommige regio’s te krap, en in

minimale kostenniveau behorend bij het kwaliteits-

andere regio’s te ruim zijn. Zoals in paragraaf 3.6 wordt

niveau van het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg zou

beschreven, vinden we het belangrijk om zorgvuldige

moeten zijn. Dit vormt immers één van de componenten

conclusies over regio’s te kunnen trekken, onder andere

in de onderbouwing van het maximumtarief.

over de spreiding van peers en efficiencyscores binnen
de regio’s. Bovenstaande vraagstukken kunnen daarbij

Daarnaast merken we op dat de onmogelijkheid om

worden meegenomen.

te korten onder het minimumkostenniveau zich kan
voordoen in alle ronden van de budgetcyclus, dus bij

Conclusie

de productieafspraken, de herschikking en de nacal-

Aanpassingen van het verdeelmodel zijn noodzakelijk

culatie. Bij de budget- en herschikkingsronde kunnen

voor de verdeling van het macrokader over de zorgkan-

we niet korten onder het minimumkostenniveau van de

toorregio’s en om (in lijn met de uitgangspunten van

productieafspraken; bij de nacalculatie kan gerealiseer-

de integrale vergelijking) te laten sturen op factoren

de overproductie alleen vergoed worden als er ruimte is

waar – in dit geval zorgkantoren – invloed op kunnen

(bijvoorbeeld uit onderproductie, of resterende ruimte

uitoefenen. Dit werkt alleen als er voldoende budgettai-

in het kader) om deze tegen (minimaal) het minimumta-

re ruimte boven de minimumtarieven en manoeuvreer-

rief te vergoeden.

ruimte beschikbaar wordt gesteld. We sluiten niet uit
dat er meer manoeuvreerruimte nodig zal zijn dan in de

Het feit dat korten onder het minimum niet mogelijk

huidige situatie. De regio-analyse kan helpen om hier

is, kan bredere gevolgen hebben. Bijvoorbeeld voor de

meer zicht op te krijgen (zoals beschreven in paragraaf

prikkels voor zorgkantoren om wel of geen volumeaf-

2.2 en 3.6). De aanpassing vereist meer gegevens dan

spraken te maken.

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

51

Regulering

ZN en zorgkantoren hebben aangegeven dat de focus

In dit verband merken we ook op dat, bij een dreigend

op (de personeelsnorm) van het Kwaliteitskader en het

tekort binnen het macrokader, de mogelijkheden voor

daarop gebaseerde minimumniveau vooral risico’s voor

de politiek om in het lopende jaar aan de knoppen ‘kwa-

de toegankelijkheid van zorg kan hebben. Wanneer

liteit’, ‘toegankelijkheid’ en ‘betaalbaarheid’ te draaien

de grenzen van het macrokader bereikt worden, zullen

(zie ook paragraaf 6.1) in de praktijk beperkt zijn tot het

wachtlijsten ontstaan.

ophogen van het macrokader, of het laten aankomen op
oplopende wachtlijsten en/of pgb-stops. Lopende het

Ook zorgaanbieders wijzen op dit risico: zij zullen bij-

jaar is het, vanwege de doorlooptijd van werkprocessen,

voorbeeld minder dan in de huidige situatie bereid zijn

niet uitvoerbaar om de normen van het Kwaliteitskader

om overproductie te leveren zolang er geen budgettaire

Verpleeghuiszorg bij te stellen én daarmee aangepaste

garantie is dat overproductie vergoed kan worden bin-

(minimum)tarieven vast te stellen. Hiermee willen we

nen het dan geldende bandbreedtetarief.

benadrukken dat deze politieke keuzes in de leidende
principes bij voorkeur voorafgaand aan de invoering van

Benodigde informatie om de contracteerruimtetoets uit te voeren

een nieuw reguleringsmodel gemaakt moeten worden.

Bij de toets van de productieafspraken aan de contrac-

Administratieve lasten

teerruimte in de budget- en herschikkingsronde, en bij

Er zijn er meer gegevens nodig voor de uitvoering van de

de verrekening van over- en onderproductie bij de nacal-

contracteerruimtesystematiek bij toepassing van de in-

culatie, moet onderscheid gemaakt worden in de omzet

tegrale vergelijking. Dit geldt zowel bij een apart geoor-

die wordt gerealiseerd uit de tariefruimte die boven, res-

merkt kader voor de zorg die onder het Kwaliteitskader

pectievelijk op het minimumkostenniveau ligt. Immers,

Verpleeghuiszorg valt, als bij een integraal macrokader

alleen op het deel van de omzet die behaald wordt met

waarin alle Wlz-zorg is ondergebracht.

de tariefruimte boven het minimum kan gekort worden.
Voor het verdeelmodel zijn meer gegevens nodig dan

Zorgvuldige invoering en monitoring

in de huidige situatie; het gaat daarbij om gegevens

Het is belangrijk om de macro uitgaven strak te blij-

op zorgaanbiederniveau. Voor de contracteerruimte-

ven monitoren. Op de korte termijn om de integrale

toets moeten zorgaanbieders en zorgkantoren in hun

vergelijking goed te kunnen doorontwikkelen. Op de

aanvragen en opgaven aan de NZa onderscheid maken

lange termijn is goede monitoring noodzakelijk om bij

in omzet die gerealiseerd wordt uit de tariefruimte die

te dragen aan het tijdig maken van de juiste politieke

boven, respectievelijk op het minimumkostenniveau

afwegingen op het gebied van betaalbaarheid, kwaliteit

ligt. Dit leidt tot een verhoging van de administratieve

of toegankelijkheid.

lasten voor zorgaanbieders en zorgkantoren. Ook is hiervoor een uitbreiding van de accountantscontrole nodig.

Voor de jaarlijkse mei-en augustusadviezen van de NZa

Het vergt een nadere verkenning welke bestaande data-

aan de minister van VWS over de toereikendheid van het

bronnen gebruikt kun­nen worden, of welke registraties

budgettair kader zullen we nader moeten onderzoeken

aanvullend opgezet moeten worden.

welke effecten de gedifferentieerde tarieven per zorgaanbieder op de voorspelbaarheid van de zorguitgaven
hebben.

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

52

Regulering

6.7 Toezicht op zorgkantoren

overtuiging, de culturele achtergrond en de seksuele

In deze paragraaf gaan wij in op het toezicht op zorg-

gerichtheid. Om de zorgplicht na te komen dienen de

kantoren in relatie tot de bekostiging op basis van een

zorgkantoren:

integrale vergelijking van zorgaanbieders die verpleeg-

- voldoende, kwalitatief goede en doelmatige zorg in de

huiszorg bieden. De zorgkantoren hebben de taak

regio te borgen, door met zorgaanbieders afspraken te

de toegang tot voldoende, kwalitatief goede en doel-

maken leveren zorg (contractering van zorgaanbieders);

matige zorg in de regio’s te borgen. Zij maken daartoe

- daarbij diversiteit in het gecontracteerde aanbod na te

afspraken met zorgaanbieders over te leveren zorg (de

streven.

42

contractering van zorgaanbieders). Een goede uitkomst
voor de Wlz-cliënt en de premiebetaler (betaalbaarheid,

Toezicht en de integrale vergelijking

toegankelijkheid en kwaliteit van de verpleeghuiszorg)

Om het toezicht op zorgkantoren in relatie tot de

moet daarbij centraal staan. Wij gaan achtereenvolgens

integrale vergelijking te beschrijven gaan wij uit van

in op de toetsingscriteria van het Ministerie van VWS

een integrale vergelijking met gereguleerde, zorgaan-

en het toezicht op zorgkantoren in combinatie met de

biederspecifieke tarieven en inkoopruimte, waarbij het

integrale vergelijking.

zorgkantoor een rol heeft bij prijsvorming (zie toetsingscriterium 1.1 en 1.2 van VWS).

Toetsingscriteria VWS
Het Ministerie van VWS heeft verschillende toetsingscri-

Voor het toezicht op rechtmatige en doelmatige uitvoe-

teria opgesteld, die betrokken moeten worden bij de be-

ring heeft de integrale vergelijking de volgende gevol-

spreking van het toezichtarrangement bij de bekostiging

gen:

op basis van een integrale vergelijking van zorgaanbie-

•

het toezicht op de rechtmatige uitvoering van de
Wlz door zorgkantoren verandert (op hoofdlijnen)

ders. Dit zijn toetsingscriteria 1.1, 1.2, 5.1 en 5.2.

niet: uitvoering van de Wlz door zorgkantoren

Toezicht op zorgkantoren

conform de regels die daarvoor gelden staat daarin

De NZa heeft de taak toezicht te houden op de recht-

centraal. Het zorgkantoor zal onder meer moeten

matige en doelmatige uitvoering van de Wet langdurige

borgen dat Wlz-geld wordt besteed aan Wlz-

zorg (Wlz) door zorgkantoren (vv, gz, ggz) .

cliënten en Wlz-zorg, tegen de overeengekomen

43

prijs (cf. zorginkoopcontracten), dat deze zorg
In de Wet langdurige zorg (Wlz) is de zorgplicht van

daadwerkelijk geleverd is en dat deze zorg voldoet

de zorgkantoren een zeer belangrijk onderdeel en

aan de relevante wet- en regelgeving.

44

daarmee ook van het toezicht. Het zorgkantoor moet

•

In het toezicht op de doelmatige uitvoering van

de toegang realiseren tot tijdige en passende zorg, met

de Wlz zal de NZa beoordelen of de zorgkantoren,

aandacht voor het individuele welzijn, voor iedereen

naast andere relevante informatie, de uitkomsten

met een Wlz-indicatie. Het zorgkantoor moet daarbij

van de integrale vergelijking benutten bij het ma-

rekening houden met de sociale context van de Wlz-cli-

ken van afspraken met zorgaanbieders (sturen op

ënt, zoals de godsdienstige gezindheid, de levens-

goede, doelmatige zorg via de contractering).45

42. Een Wlz-uitvoerder heeft verzekerden door heel het land. Voor die verzekerden heeft de Wlz-uitvoerder een zorgplicht (zie beschrijving hierna).
Op basis van de wet en de uitbesteding van taken door Wlz-uitvoerders, is de uitvoering neergelegd bij de regionaal georiënteerde zorgkantoren
Daarom spreken we hierna van ‘zorgkantoor’.
43. Zie bijlage 14 voor een beschrijving van hoe de NZa dit toezicht in den brede invult (toezichtvisie). Hierin is ook de zorgplicht van het zorgkantoor
en sturing op doelmatige zorg nader geduid.
44. Wlz, artikel 4.2.1 en 4.2.2.
45. Hiervoor is een wetswijziging nodig. [Zie hoofdstuk 5]

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

53

Regulering

De integrale vergelijking biedt de zorgkantoren, als de

•

de beschikbaarheid van zorg in de regio (realisatie-

informatie beschikbaar komt voor de zorgkantoren, een

cijfers zorginkoop; fricties zorgvraag en –aanbod;

extra informatiebasis die hen helpt te sturen op kosten-

regioanalyse en projecties op langere termijn), nu

beheersing, als onderdeel van contractafspraken over

en in de toekomst;

goede en doelmatige zorg (zie toetsingscriterium 5.1

•

en andere relevante informatie voor de zorginkoopdialoog.

van VWS). In het toezicht op zorgkantoren beoordeelt
de NZa of zorgkantoren verantwoorde keuzes maken in
sturing op kwaliteit van zorg en kostenbeheersing, in

Deze informatie over kosten, kwaliteit en toegang tot

relatie tot de zorgplicht van het zorgkantoor. De hoofd-

zorg moet het zorgkantoor in samenhang beschouwen.

vraag daarbij is:

Enkelvoudige sturing door zorgkantoren op alléén
kosten, alléén kwaliteit of alléén toegang tot zorg

Spannen de zorgkantoren zich voldoende in om toegang

moet worden voorkomen. Op basis van de analyse van

tot goede en passende zorg voor alle Wlz-cliënten te re-

het zorgkantoor en de zorginkoopdialoog, waarbij de

aliseren, conform het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg,

zorgaanbieder de ruimte krijgt om relevante (actuele)

met aandacht voor individueel welzijn (gedifferentieerd

informatie en plannen in te brengen, moet het zorgkan-

aanbod) en binnen de beschikbare financiële ruimte?

toor tot resultaatgerichte maatwerkafspraken met de
zorgaanbieder komen. De NZa verwacht van de zorgkan-

Afhankelijk van de aan- of afwezigheid van een mini-

toren dat zij een inhoudelijke zorginkoopdialoog met de

mumtarief moet het zorgkantoor in meer of mindere

zorgaanbieder voeren en verantwoorde keuzes maken

mate aandacht hebben voor de kwaliteitsdimensie:

in de prijs/kwaliteitverhouding. Het zorgkantoor dient

het noodzakelijke streven naar doelmatigheid mag niet

deze maatwerkafspraken goed te onderbouwen.

verkeren in een race naar de bodem. Dan komt de zorgplicht van het zorgkantoor in het geding.

Resultaatgerichte maatwerkafspraken zijn:
onderbouwde afspraken over prijs, volume (met een

Resultaatgerichte maatwerkafspraken over
goede en doelmatige zorg

persoonsvolgende invulling) en kwaliteit(-verbetering)

Concreet zal het toezicht in relatie tot de integrale

•

per zorgaanbieder;

vergelijking bestaan uit na te gaan of de zorgkantoren resultaatgerichte maatwerkafspraken maken met
zorgaanbieders van verpleeghuiszorg, op basis van de

die invulling geven aan de regio specifieke opgave
voor de zorgplicht en goede, doelmatige zorg;

•

voor het volgende jaar (en zo mogelijk de jaren
daarna).

informatie over:
•

•

input/output van een zorgaanbieder, gerelateerd

Het verantwoord differentiëren in de prijsafspraken,

aan dat van andere zorgaanbieders. Uit de integrale

mede op basis van de integrale vergelijking, zal kunnen

vergelijking kan bijvoorbeeld blijken welke zorg-

bijdragen aan de naleving van de zorgplicht van het

aanbieders met relatief lage kosten goede zorg kun-

zorgkantoor. Het zorgkantoor kan financiële ruimte

nen leveren. Nadere analyse zal andere vergelijkba-

creëren binnen het regiobudget, voor het bedienen van

re zorgaanbieders kunnen laten zien wat zij kunnen

méér cliënten. In de wet- en regelgeving aangaande het

doen om dat niveau van efficiëntie te bereiken;

contracteren is de ruimte voor differentiëren er.

de kwaliteit van zorg bij zorgaanbieders, die
beschikbaar is voor en verzameld is door zorgkantoren;

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

54

Regulering

In het toezicht kijken wij, naast de inspanningen van

in het model van de integrale vergelijking omdat deze

het zorgkantoor, ook naar de resultaten: hebben de

ook volledig in de tarieven zijn opgenomen en onder de

zorgkantoren, binnen hun mogelijkheden, een positieve

contracteerruimte vallen.

impact gehad op de betaalbaarheid, toegankelijkheid
en kwaliteit van zorg? Als de resultaten van de zorgkan-

Kapitaallasten in de huidige systematiek

toren achterblijven en zij zich onvoldoende inspannen

Sinds 2018 is in de Wlz sprake van een integraal tarief,

om prijs-volume-kwaliteit van zorg in een optimale

dat wil zeggen een tarief waarin zowel de personele

balans te realiseren, kan de NZa aan de zorgkantoren

en materiële kosten als de kosten van huisvesting en

opleggen dat zij verbeterplannen opstellen en uitvoe-

inventaris (‘kapitaallasten’) zijn opgenomen. De vergoe-

ren. De uitvoering wordt dan door de NZa gemonitord.

dingen voor huisvesting en inventaris zijn verwerkt in de

Hierover wordt gerapporteerd in openbare rapportages.

normatieve huisvestingscomponent (nhc) en normatieve
inventariscomponent (nic), als onderdeel van de totale

Relatie met macrobudget

tariefonderbouwing. Met het integrale tarief kunnen

Bij een dreigende overschrijding van het macrobudget

zorgaanbieders substitueren tussen de verschillende

is het maken van dat onderscheid tussen enerzijds

categorieën inkomsten, respectievelijk hun kosten.

voldoende/onvoldoende inspanning door het zorgkantoor en anderzijds de op te vangen/niet op te vangen

Uit het zorginkoopkader 2021-2023 van ZN blijkt dat

volumestijging een uitdaging voor alle betrokken partij-

voor 2021 de nhc/nic stabiel blijft en hier niet over

en. Hier kunnen toezichtoordelen een rol spelen: als het

wordt onderhandeld. De afgesproken prijs wordt, voor

zorgkantoor zich onvoldoende heeft ingespannen om

het deel dat betrekking heeft op de kapitaallasten,

toegang te realiseren tot goede, doelmatige zorg, kan

daarmee vastgesteld op 100% van de nhc/nic. ZN heeft

een verbetermaatregel worden opgelegd. Als het zorg-

aangegeven dat er vanaf 2022 mogelijk differentiatie

kantoor, gegeven de omstandigheden en beschikbare

zal worden toegepast op de nhc/nic. In het zorgin-

informatie, voldoende stuurt op doelmatigheid en een

koopkader is ook opgenomen dat vanaf het inkoopjaar

budgetoverschrijding is veroorzaakt door een niet-be-

2022 ‘duurzaamheid’ één van de vier kernelementen is

ïnvloedbare factor, zoals een volumestijging die niet is

waarvoor een opslag op het basistarief afgesproken kan

op te vangen door het zorgkantoor, dan is het Ministerie

worden. Zorgkantoren stimuleren bovendien zorgaan-

van VWS/de politiek aan zet.

bieders te werken aan een vastgoedbeleid voor een
langere termijn en hiermee te anticiperen op verande-

6.8

Kapitaallasten

ringen in klantvragen.

In paragraaf 3.3 is toegelicht dat in de nulmeting de modelkeuze is gemaakt om de kosten van het vastgoed en

Nhc en nic systematiek

inventaris buiten beschouwing te laten in de integrale

De nhc en nic zijn afgeleid van normatieve investerin-

vergelijking. In deze paragraaf gaan we in op de vraag

gen in gebouwen en inventaris. Uitgangspunt voor de

of de kapitaallasten in het vervolg, wanneer de inte-

norm was de vervangingswaarde van het vastgoed en de

grale vergelijking als grondslag voor de tarieven gaat

inventarissen. De vergoeding maakt geen onderscheid

fungeren, wel of niet meegenomen moeten worden in de

tussen eigendom en huur. Voor de vergoeding van deze

integrale vergelijking.

investeringen is een model ontwikkeld dat uitgaat van
een afschrijvingstermijn van 30 jaar voor gebouwen en

Het Ministerie van VWS stelt in haar toetsingscriteria

10 jaar voor inventarissen. Door de lange terugverdien-

dat de kapitaallasten meegenomen moeten worden

tijd van de investeringen is gekozen voor een stabiele

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

55

Regulering

(constante) vergoeding, die jaarlijks alleen toeneemt

methodiek dan die van de nhc. Door de kapitaallasten

met een vaste index van 2,5%. Hierdoor wordt voor de

mee te nemen in de integrale vergelijking en te kijken

zorgaanbieder binnen het model het risico voor het te-

naar gerealiseerde kosten kan een eventuele marge

rugverdienen van de investering beperkt tot de omvang

uit de nhc inkomsten als ondoelmatig worden aange-

en samenstelling van de te leveren productie. De zorg-

merkt als bij de peers47 de kapitaallasten lager zijn. Dit

aanbieder loopt ook een risico over de hoogte van de in-

beperkt de (met de nhc/nic beoogde) mogelijkheid om

vesteringen in relatie tot de vergoeding. De vergoeding

te reserveren uit de nhc/nic-omzet of om kosten over

is daarmee losgemaakt van de werkelijke kosten en van

een langere termijn daaruit te dekken. Het is dus naast

het moment van investeren van de zorgaanbieder.

de invoering van de integrale vergelijking zelf een extra
systeemwijziging.

Gevolgen van het meenemen van de kapitaallasten in de integrale vergelijking

Oplossingen

De integrale vergelijking is – zoals de naam al aangeeft

We zien een aantal mogelijke oplossingen:

– in beginsel geschikt om naar het totaal van de kosten

(a) Kapitaallasten buiten de integrale vergelijking

van een zorgaanbieder te kijken.

houden. Hierbij blijft de nhc/nic systematiek naast de
tarieven op basis van de integrale vergelijking bestaan.

Het meenemen van de kapitaallasten in de integrale

In een later stadium kunnen we alsnog onderzoeken of

vergelijking heeft gevolgen. De integrale vergelijking

de overstap naar een volledig integrale vergelijking kan

kijkt naar doelmatigheid in relatie tot kwaliteit. Als ook

worden gemaakt.

de kapitaallasten worden meegenomen in de integrale

(b) Kapitaallasten meenemen in de integrale vergelij-

vergelijking, wordt ook het niveau daarvan als maat voor

king. Hiervoor zijn extra data benodigd:

doelmatigheid meegenomen. Er is echter geen ‘kwali-

•

Meer data dan alleen kosten verzamelen om vast-

teitskader bouw’ . (Hierbij speelt in wezen hetzelfde

goed te vergelijken, eventueel ook op het niveau

probleem als bij de kwaliteit van zorg: om de werkelijke

van locaties van zorgaanbieders.

46

kosten van de kwaliteit van zorg te benaderen gebruiken

•

Er is daarbij standaardisatie nodig (voor de data

we (een bijschatting voor) de personele inzet; om de

uitvraag) van bijvoorbeeld afschrijvingskosten en

werkelijke kosten voor de kwaliteit van de gebouwen te

boekwaardes.

benaderen zouden we iets soortgelijks moeten opnemen.)

Optie (b) heeft als belangrijkste nadeel dat er meer data
moeten worden uitgevraagd. De administratieve lasten

Als de kapitaallasten in de integrale vergelijking buiten

nemen sterk toe ten opzichte van de data uitvraag zoals

beschouwing worden gelaten, wordt in feite alleen naar

die bij de nulmeting is toegepast.

de doelmatigheid van personele en materiële kosten
van de productie gekeken.

Optie (b) heeft als voordeel dat we meer inzicht krijgen
in de individuele situaties. Het belangrijkste nadeel

De integrale vergelijking gaat uit van gerealiseerde kos-

daarbij is dat er geen uniforme standaard is om zorg-

ten in een bepaald jaar. Dat is dus een volledig andere

aanbieders op het gebied van vastgoed te vergelijken.

46. De nhc is indertijd wel opgesteld vanuit de functionele bouweisen die destijds door TNO/bouwcollege waren opgesteld. Sinds het afschaffen van
het bouwregime in de Wtzi en het bouwcollege houdt de IGJ toezicht op de kwaliteit van bouwkundige voorzieningen. Zie ook bijlage ‘Aanvulling
op advies bekostiging verpleeghuizen’ bij brief NZa aan VWS d.d. 10 juli 2019 met kenmerk 334753/0516611’
47. Zie toelichting in begrippenlijst in bijlage 2

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

56

Regulering

Deze optie vergt ook nadere voorschriften voor het

6.9

Investeringsbudget

standaardiseren (voor de data uitvraag) van bijvoor-

VWS heeft in toetsingscriterium 1.1 het volgende aange-

beeld afschrijvingskosten en boekwaardes. Die zijn

geven: “De rollen en verantwoordelijkheden van betrok-

sinds 2012 losgelaten. Zorgaanbieders moeten dan voor

ken partijen (NZa, zorgkantoren, Zorginstituut) blijven

de data aanlevering de werkelijke kosten omrekenen

ongewijzigd. Dit betekent dat er voor zorgkantoren

volgens de voorschriften.

substantiële ruimte moet blijven om binnen het budgettaire kader op basis van maatwerk tariefafspraken te

Op korte termijn zien we optie (a) als de enige haalbare

maken met zorgaanbieders. Het is niet aanvaardbaar als

mogelijkheid om te realiseren. Die laat de bestaande

deze ruimte door de werking van de IV marginaal wordt.

systematiek van nhc/nic vergoeding in stand zodat op

De NZa zal concreet in beeld brengen hoe dit structureel

dat punt ook de onzekerheid voor zorgaanbieders wordt

kan worden geborgd door de verschillende systeempar-

gereduceerd. Het nadeel van deze optie is dat daarmee

tijen, waarbij rekening gehouden wordt met het bud-

substitutie in feite niet wordt meegenomen in de inte-

gettaire kader en de wijze waarop de NZa toezicht gaat

grale vergelijking.

houden. Bij de vormgeving van de substantiële ruimte
kan worden onderzocht welke rol een lumpsum en/of

Substitutie

een regionaal investeringsbudget voor zorgkantoren

Optie (a) laat de mogelijkheid van substitutie in stand.

hierbij kan spelen. De NZa geeft, na overleg en afstem-

Substitutie vindt plaats vanuit de inkomsten: een

ming met de zorgkantoren, een concrete uitwerking aan

zorgaanbieder kan besluiten om bijvoorbeeld investe-

het begrip ‘substantiële ruimte’.”

ringen uit te stellen en de niet benutte ruimte uit de nhc
te gebruiken voor de vergoeding van personeelskosten.

Op dit moment kunnen we op basis van de nulmeting

Het omgekeerde is ook mogelijk.

nog onvoldoende inschatten hoe groot de ruimte in het
tarief tussen het minimumtarief en het maximumta-

Een zorgaanbieder met relatief hoge personeelskosten

rief zal zijn, en of dit voldoende substantieel is om de

kan in de integrale vergelijking als ondoelmatig worden

inkooprol van zorgkantoren ongewijzigd voort te zetten.

aangemerkt ten opzichte van andere zorgaanbieders en

Het Ministerie van VWS heeft zelf niet nader gedefini-

in de inkomsten voor de zorg niet al deze kosten gedekt

eerd wat ‘substantieel’ is.

krijgen. De meerkosten worden in dat geval gedekt uit
de nhc-vergoeding waardoor de zorgaanbieder voor het

Hieronder geven we daarom een eerste theoretische

zorgkantoor ‘even duur’ is als een zorgaanbieder waar

verkenning van een lumpsumbekostiging voor een ‘in-

het omgekeerde aan de hand is).

vesteringsbudget’ naast de zzp- en vpt-tarieven op basis
van de integrale vergelijking verpleeghuiszorg, binnen

De integrale vergelijking gaat in optie (a) echter onder-

het huidige stelsel.

scheid maken tussen die zorgaanbieders omdat die
alleen naar de personele en materiële kosten kijkt.

Theoretische verkenning
De integrale vergelijking verpleeghuiszorg levert een

Om deze reden vinden we dat we op langere termijn

bandbreedte tussen het minimum- en het maximum-

de kapitaallasten wel zouden moeten meenemen in de

tarief voor een individuele zorgaanbieder, die zich

integrale vergelijking.

begeeft tussen de minimale kosten om kwaliteit volgens
de normen van het kwaliteitskader te bieden, en een
maximum dat (net als de huidige tarieven) gebaseerd

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

57

Regulering

is op de totale kosten in de sector. Er wordt daarbij

Daarnaast ligt het voor de hand een lumpsumbekosti-

uitgegaan van integrale tarieven per zorgprestatie, die

ging in de Wlz vorm te geven door middel van een vrij

in principe redelijkerwijs kostendekkend moeten zijn

onderhandelbaar bedrag (binnen de grenzen van een

voor alle soorten kosten die worden meegenomen in

macrokader), dat resulteert in een vast tarief op aan-

de kostenmeting waarop de integrale vergelijking wordt

vraag van zorgkantoor en zorgaanbieder gezamenlijk48.

uitgevoerd (uitgezonderd de nhc/nic). Door middel van
de integrale vergelijking verpleeghuiszorg worden de

Een vrij onderhandelbaar bedrag hoeft geen relatie

tarieven op maat per zorgaanbieder berekend.

te hebben met de onderliggende kosten. Niet is uit te
sluiten dat de opbrengsten uit het investeringsbudget

Net als in de huidige situatie verhoudt een investerings-

ingezet worden om andere kosten, zoals de kosten voor

budget door middel van een lumpsumbekostiging, zich

de levering van zorg, gedekt worden.

slecht tot een bekostigingsmodel met gereguleerde
integrale tarieven per zorgprestatie. Immers, de tarieven

Naarmate de bekostiging meer rekening gaat houden

van de zorgprestaties zijn in principe bedoeld om alle

met doelmatigheid, zoals bij de integrale vergelijking

kosten die een zorgaanbieder (voor de desbetreffende

verpleeghuiszorg, wordt het nog ingewikkelder dan

prestatie) maakt te kunnen dekken.

in de huidige situatie om gereguleerde tarieven per
zorgprestatie en een vrij overeen te komen investe-

Een investeringsbudget in de vorm van een lumpsum-

ringsbudget (binnen de grenzen van een macrokader)

bekostiging zou daarom alleen ingezet moeten worden

te combineren. De berekening van het omslagpunt,

voor aanvullende kosten, die niet meelopen in de

waarbij verdere doelmatigheidsverbetering zou leiden

kostenmeting. Daarvoor is niet alleen een duidelijke

tot kwaliteit onder het vereiste niveau, wordt verstoord

afbakening van deze kosten nodig, maar moet ook bere-

door de kruissubsidie vanuit het investeringsbudget.

deneerd kunnen waarom het nodig is deze kosten buiten de zorgprestaties om te vergoeden. Het is belangrijk

Los van deze principiële redenen om de integrale ver-

om duidelijk te krijgen waarvoor het investeringsbudget

gelijking verpleeghuiszorg niet te combineren met een

precies bedoeld is, en waarom de bekostiging op basis

investeringsbudget in de vorm van een lumpsum, zien

van zorgprestaties niet volstaat.

wij ook andere praktische nadelen aan een lumpsumbekostiging. Daarbij gaat het bijvoorbeeld om de vraag

In het verlengde daarvan ligt dat een lumpsumvergoe-

hoe de rechtmatigheid van de uitgaven beoordeeld kan

ding naast de gereguleerde tarieven van zorgprestaties

worden49. En daaraan gekoppeld: wat de gevolgen zijn

ertoe kan leiden dat materieel een vergoeding wordt

voor de administratieve lasten voor zowel zorgaanbie-

toegekend die boven het maximumtarief uitkomt. Dan

ders als zorgkantoren.

kan worden gezegd dat er materieel bezien strijd is met
de wet. Om zo’n strijdige overschrijding te voorkomen

Tot slot merken we op dat een investeringsbudget dat

moet een inzet van investeringsbudget dus juridisch en

bedoeld is om aanvullende kosten te dekken, die geen

feitelijk heel scherp worden afgebakend ten opzichte

onderdeel uitmaken van de kostenonderbouwing van

van de andere prestaties.

de tarieven van de zorgprestaties (of geacht worden

48. Een model naar analogie van het kwaliteitsbudget verpleeghuiszorg ligt daarbij het meest voor de hand. Daarbij wordt de lumpsum toegevoegd
aan de aanvaardbare kosten en vindt verrekening plaats via het sluittarief (dat de tariefsoort ‘vast tarief’ heeft).
49. Het valt niet uit te sluiten dat het rechtmatigheidsvraagstuk complexer zal zijn dan bij het kwaliteitsbudget verpleeghuiszorg. Daarbij speelt ook
een rol dat waar het bestaan van het kwaliteitsbudget in principe een tijdelijke situatie was, het bij het investeringsbudget gaat om een permanente situatie. Het rechtmatigheidsvraagstuk kan echter pas beoordeeld worden als de afbakening van het investeringsbudget gemaakt is.

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

58

Regulering

dat te zijn), ook zal leiden tot macromeerkosten. De

latie tot het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg wordt be-

kosten voor het investeringsbudget kunnen niet uit de

zien. Er zijn echter ook andere invalshoeken denkbaar,

bestaande contracteerruimte vergoed worden, tenzij

die tot een ander onderscheid zouden kunnen leiden.

het Ministerie van VWS besluit de groeimiddelen hier
(deels) voor in te zetten.

Positionering (ongeclusterd en geclusterd) vpt
Het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg zondert de onge-

Conclusie

clusterde zorg uit, maar geeft daarvoor geen duidelijke

Binnen het huidige stelsel verhoudt een investerings-

definitie of afbakening. Bovendien sluit dit onderscheid

budget in de vorm van een lumpsumvergoeding zich niet

niet aan bij de leveringsvormen in de Wlz, en de indivi-

goed tot een bekostigingsmodel op basis van zorgpres-

duele keuze van de cliënt voor een leveringsvorm. Strikt

taties met integrale tarieven. Dat geldt voor de huidige

genomen bestaat deze individuele keuze uit de keuze

situatie met landelijk uniforme maximumtarieven, en

voor een leveringsvorm met of zonder verblijf (en niet

voor de situatie met gedifferentieerde tarieven op basis

een keuze voor geclusterde of ongeclusterde zorg). Er

van de integrale vergelijking verpleeghuiszorg. In het

bestaat geen aanspraak op clustering in de levering van

laatste geval worden bovendien de doelmatigheidsdoel-

zorg. Dat zou immers een afhankelijkheid inhouden van

stellingen van de integrale vergelijking verpleeghuiszorg

keuzes van andere cliënten.

doorkruist. Het bovenstaande neemt niet weg dat een
verdere verkenning van de verruiming van de rol (taken,

In de praktijk wordt alle zorg met verblijf (zzp) geclus-

bevoegdheden) van zorgkantoren nuttig kan zijn.

terd geleverd, maar voor het vpt ligt dat anders. Het merendeel wordt geclusterd geleverd, maar ook een deel

6.10 Zorg in de thuissituatie

wordt ongeclusterd (‘in de wijk’) geleverd50. Dit roept de

De komst van het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg en

vraag op hoe met het vpt moet worden omgegaan bij de

het beschikbaar stellen van financiële middelen voor

integrale vergelijking.

de verpleeghuiszorg heeft ook effect op de verpleegzorg in de thuissituatie. Het Ministerie van VWS heeft

De NZa kan het gegeven dat de afbakening van het

bovendien naast de beleidsdoelstelling om de kwaliteit

Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg en de leveringsvorm

van verpleeghuiszorg te verbeteren ook de beleidsdoel-

vpt niet goed op elkaar aansluiten niet oplossen via de

stelling om het langer thuis wonen te stimuleren. Beide

bekostiging of declaratiebepalingen: het gaat immers

beleidsdoelstellingen vragen om een goede afbakening

om dezelfde zorg (leveringsvorm vpt), en daar hoort dan

tussen ‘thuis’ en ‘in het verpleeghuis’.

in principe ook dezelfde prestatie en hetzelfde tarief bij.

Daarvoor zijn onder andere heldere keuzes van het

De NZa adviseert het Ministerie van VWS om te verken-

Ministerie van VWS nodig ten aanzien van de positione-

nen of de reikwijdte van het Kwaliteitskader Verpleeg-

ring van het (ongeclusterd en geclusterd) vpt. Ook zal

huiszorg en de leveringsvormen in de Wlz beter op

nader onderzocht moeten worden welke prikkelwerking

elkaar aangesloten kunnen worden. Hiervoor kunnen de

ontstaat als gevolg van de schotten in de bekostiging

volgende wegen (op hoofdlijnen) onderzocht worden:

voor de zorg thuis en de zorg in het verpleeghuis.

•

Een uitbreiding van de reikwijdte van het Kwaliteits-

Hieronder lichten we dit toe, voor de situatie dat de

kader Verpleeghuiszorg, zodat alle vpt hieronder

scheidslijn tussen ‘thuis’ en ‘in het verpleeghuis’ in re-

valt;

50. VWS gaat in de ‘Rapportage uitkomsten verkenning hoe we rekening kunnen houden met toenemende variatie in wonen en zorg’ (27 februari
2018) uit van 85% geclusterd vpt. Het is echter onbekend welke definitie VWS hierbij hanteert.

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

59

Regulering

•

•

Een beperking van de reikwijdte van het Kwaliteits-

Keuzes ten aanzien van de positionering van het vpt

kader Verpleeghuiszorg, zodat alle vpt hierbuiten

raken ook aan stelseldiscussies rondom het scheiden

blijft;

van wonen en zorg.

Aparte leveringsvormen voor geclusterd en ongeclusterd vpt in de Wlz opnemen.

Korte termijn
De NZa ziet voor de korte termijn geen andere moge-

Alle opties zullen consequenties hebben en om nieuwe

lijkheid dan géén onderscheid te maken in geclusterd

afwegingen vragen.

en ongeclusterd vpt in de NZa-tarieven en beleidsregels. Zolang de aansluiting tussen het Kwaliteitskader

We merken op dat alleen de laatste optie, aparte

Verpleeghuiszorg en de leveringsvormen in de Wlz niet

leveringsvormen voor geclusterd en ongeclusterd vpt,

goed is aangebracht, zal de NZa de kwaliteitsmiddelen

daadwerkelijk kan bijdragen aan zowel de beleidsdoel-

in de vpt tarieven voor vv 4 t/m 10 verwerken, zonder

stellingen om langer thuis wonen te stimuleren, als de

daarbij een uitzondering te maken voor ongeclusterd

doelstelling om de kwaliteit van verpleeghuiszorg te

vpt. Dit heeft een risico op het weglekken van een deel

verbeteren. In deze variant wordt een duidelijk onder-

van de kwaliteitsmiddelen naar de thuissituatie.

scheid gemaakt tussen ‘thuis’ en ‘in het verpleeghuis’.
Alleen in die variant is er sprake van verschillende zorg,

Deze keuze is echter in lijn met alle verzoeken die het

waarvoor verschillende tarieven kunnen worden vastge-

Ministerie van VWS de afgelopen jaren aan de NZa

steld. Daarbij kan dan ook rekening worden gehouden

heeft gedaan ten aanzien van de kwaliteitsmiddelen

met verschil in kostenstructuur tussen de geclusterde

en kwaliteitsbudgetten. Reeds vanaf de verwerking van

en ongeclusterde setting, zodat het tarief kan aanslui-

de eerste tranche van € 435 miljoen in de tarieven in

ten op de kosten die gepaard gaan met de geleverde

2018 is het Ministerie van VWS daarbij uitgegaan van de

zorg.

reikwijdte van alle zzp en vpt vv 4 t/m 10.

Dit zou overigens ook gelden zonder de komst van het

Wanneer de tarieven op basis van de integrale vergelij-

Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg. Maar met het Kwali-

king worden vastgesteld, betekent dit dat alle zorgaan-

teitskader Verpleeghuiszorg en de kwaliteitsmiddelen

bieders die vpt leveren, ongeacht of dit in geclusterde

die hiervoor beschikbaar zijn gesteld, wordt de nood-

of ongeclusterde setting plaatsvindt, meegenomen

zaak om duidelijke keuzes te maken ten aanzien van het

moeten worden in de integrale vergelijking. Daaronder

onderscheid in geclusterde en ongeclusterde setting

vallen dus ook zorgaanbieders die vpt uitsluitend in on-

verder vergroot.

geclusterde vorm aanbieden, en nu niet tot de verpleeghuiszorg worden gerekend.

Overigens zal de splitsing van de leveringsvorm ook het
aanbrengen van nieuwe schotten inhouden, en daarmee

Daarbij bestaat dan ook het risico dat ongeclusterd vpt

ook nieuwe knelpunten kunnen veroorzaken. Dit dient

als ‘ondoelmatig’ uit de vergelijking komt, als gevolg

verder verkend te worden. Ook zouden de leveringsvor-

van de (veronderstelde) afwijkende kostenstructuur51.

men voor de V&V anders gedefinieerd worden dan voor

Dit is overigens niet wezenlijk anders dan in de huidige

de andere sectoren. De vraag is of dat wenselijk is.

situatie, waarbij de landelijk uniforme tarieven voor de

51. Of er daadwerkelijk verschil bestaat in kostenstructuur kan pas onderzocht worden als er een duidelijke afbakening tussen geclusterd en ongecluterd vpt is gemaakt.

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

60

Regulering

vpt-prestaties ook op de gemiddelde kosten van alle

•

De verhoudingen tussen de tariefhoogte voor zorg

vpt-zorg gebaseerd zijn, en deze gemiddelde kosten

thuis en de tariefhoogte voor zorg in het verpleeg-

voor een belangrijk deel gedomineerd worden door het

huis gaan wijzigen. Bovendien zal dit verschil

geclusterde vpt. Veldpartijen geven aan dat het onge-

lokaal anders uitpakken, omdat de aanbieders

clusterd vpt moeilijk van de grond komt; dit vormt dus

van verpleeghuiszorg een op maat berekend tarief

een belemmering om de doelstellingen ten aanzien van

krijgen op basis van de integrale vergelijking ver-

het stimuleren van het langer thuis wonen te bereiken,

pleeghuiszorg. Dit beïnvloedt de lokale concurren-

en om de druk op de verpleeghuiscapaciteit te vermin-

tiedruk, ook op de aanbieders van zorg thuis.

deren.

Conclusie
Schotten tussen de zorg ‘thuis’ en ‘in het
verpleeghuis’

Het is wenselijk dat het Ministerie van VWS keuzes

De afbakening tussen ‘thuis’ en ‘in het verpleeghuis’

Ook is nader onderzoek naar de effecten van de ver-

kan, afhankelijk van de keuzes die we hiervoor hebben

schillen in bekostiging en marktordening nodig. Hierbij

beschreven, verschillen. Daarbij zijn de volgende moge-

moet ook worden onderzocht hoe ongewenste prikkel-

lijkheden denkbaar voor de afbakening van de thuissitu-

werking kan worden tegengegaan. Ook treden wij graag

atie in termen van leveringsvormen (en daarvan afgeleid

in overleg met het Ministerie van VWS om te bezien in

de zorgprestaties):

hoeverre wetswijziging nodig is.

a) uitsluitend mpt
b) alle vpt en mpt
c) ongeclusterd vpt en mpt
Dit zal dan leiden tot verschil in bekostiging en marktordening tussen de zorg thuis en de zorg in het verpleeghuis:
•

De zorg thuis en in het verpleeghuis krijgen een
andere tariefsoort (en worden mogelijk in gescheiden macrokaders ondergebracht). Dit kan leiden tot
verschil in
-

kortingssystematiek bij overschrijding van het
macrokader;

-

verschil in type inkoopafspraken tussen zorgaanbieder en zorgkantoor en verschil in flexibiliteit bij de inkoop (p*q-afspraken versus
omzetafspraken), met als mogelijk gevolg

-

verschil in keuzes ten aanzien van het risico
dat overproductie niet wordt vergoed (en
wachtlijsten oplopen).

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

maakt met betrekking tot de positionering van de vpt.

61

7.
Bijlagen

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

63
Bijlage 1: Toelichting op eerder traject integrale vergelijking verpleeghuiszorg
In maart 2019 adviseerde de NZa52 een passende bekostiging die het voor alle zorgaanbieders mogelijk maakt om
aan het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg te kunnen voldoen, rekening houdt met verschillen tussen zorgaanbieders
van verpleeghuiszorg, en gebaseerd is op een efficiënte bedrijfsvoering. De NZa heeft in haar brief aan het Ministerie
van VWS (september 2019)53 de voorkeur beschreven voor een methode waarbij de NZa de tarieven per zorgaanbieder
reguleert op basis van de uitkomst van de integrale vergelijking verpleeghuiszorg en zorgkantoren op basis daarvan
onderhandelen met zorgaanbieders. Het inzetten van een systematische vergelijking tussen zorgaanbieders ten
behoeve van het lerend vermogen was één van de actiepunten uit het #samenvoorwaardevollezorg rapport54 over
de contouren van de toekomstige bekostiging, zoals opgesteld in samenwerking met ongeveer 40 professionals en
bestuurders uit de verpleeghuissector. Dit vormde een onderdeel van het eerst genoemde advies van de NZa.
Als reactie op het advies van de NZa heeft de minister van VWS aan de NZa opdracht gegeven om de integrale
vergelijking verpleeghuiszorg te ontwikkelen waarbij het Ministerie van VWS een aantal toetsingscriteria heeft
meegegeven.55 In het afgelopen jaar heeft de NZa hieraan gewerkt, samen met vele partijen en vertegenwoordigers
vanuit de verpleeghuissector. Belangrijk onderdeel hiervan was de nulmeting waarbij er ervaring is opgedaan met de
methodiek van de integrale vergelijking verpleeghuiszorg. De nulmeting betreft een data-uitvraag bij verpleeghuiszorgaanbieders, gevolgd door data-analyse en het individueel terugkoppelen van resultaten naar zorgaanbieders van
verpleeghuiszorg. Daarnaast is er – onder meer in samenwerking met diverse werkgroepen – in het afgelopen jaar
hard gewerkt aan een aantal beleidsvraagstukken rondom de integrale vergelijking verpleeghuiszorg.
Oorspronkelijk zou de NZa de eerste resultaten van de nulmeting in april en mei 2020 duiden met het veld, gevolgd
door een advies aan de Minister van VWS. Door de uitbraak van het coronavirus is het traject uit gesteld56. In september 2020 zijn er diverse digitale bijeenkomsten met zorgaanbieders geweest om de eerste ervaringen te delen en de
resultaten te duiden.

52. https://puc.overheid.nl/nza/doc/PUC_271194_22/1/,kenmerk 324325/499460
53. Brief NZa aan VWS d.d. 10 september 2019, kenmerk 1601410-197559-LZ
54. Zie bijlage A van https://puc.overheid.nl/nza/doc/PUC_271194_22/1/
55. Brief VWS aan NZa d.d. 14 november 2019, kenmerk 0344869/531186
56. Brief NZa aan VWS d.d. 1 mei 2020, kenmerk 369241/589399

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

64
Bijlage 2: Begrippenlijst
Hieronder volgt een overzicht van begrippen die veel voorkomen in deze rapportage.
Begrip

Beschrijving

Nulmeting

Het proces dat is doorlopen in 2019 en2020 waarbij de
NZa een data-uitvraag heeft gedaan onder verpleeghuizen, data checks heeft gedaan, twee individuele
terugkoppelingen heeft verstuurd naar zorgaanbieders
en samen met zorgaanbieders de uitkomsten en het
proces heeft besproken.

Eenmeting

Het proces dat mogelijk doorlopen wordt voor een vervolgmeting, volgend op de nulmeting

Minimumkostenniveau

Dit is een belangrijke uitkomst van de integrale vergelijking. Dit kostenniveau is per zorgaanbieder bepaald en
moet voldoende zijn om goede zorg te kunnen leveren.
Voor een zorgaanbieder met efficiency score=1 (efficiёnte zorgaanbieder) is dit niveau gelijk aan zijn eigen kosten. Voor zorgaanbieders met efficiency score <1 wordt
dit niveau bepaald op basis van andere zorgaanbieders;
en in dat geval is dit niveau kleiner dan de eigen kosten.

Efficiencyscore

Een waarde tussen 0 en 1 die een zorgaanbieder krijgt
op basis van de integrale vergelijking. Een waarde 1
betekent dat deze zorgaanbieder, in vergelijking met
andere zorgaanbieders, minimale kosten maakt voor
een gegeven productie.

Referentieset

De referentieset omvat de zorgaanbieders waarvan de
gegevens over productie en kosten van voldoende kwaliteit zijn zodat ze potentieel als
peer aangemerkt konden worden. De tweede voorwaarde voor de referentieset is kosten maken die representatief zijn om kwaliteit volgens het
Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg te kunnen leveren.
Door het gebruik van de ‘bijschatting’ (zie modelkeuzes)
voldeden alle zorgaanbieders aan
deze tweede voorwaarde.

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

65
Begrip

Beschrijving

Peergroup / peers =

Dit zijn efficiënte zorgaanbieders uit de referentieset. Bij
elke zorgaanbieder met een efficiency score <1 worden
de kosten bepaald op basis van één of meerdere efficiënte zorgaanbieders. Dit is de peergroup van de zorgaanbieder. Deze zorgaanbieders zouden de productie
van de zorgaanbieder in kwestie met minimale kosten
kunnen produceren.

Frontier

De frontier geeft aan voor welke minimale kosten de
zorgprestaties in de praktijk geleverd worden. Met
minder kosten is het onwaarschijnlijk dat dezelfde
productie gerealiseerd kan worden. Deze frontier wordt
daarom gebruikt als referentie voor de berekening van
de minimale kosten voor de specifieke situatie van elke
zorgaanbieder.

Tarief

Het (maximum-, minimum-, bandbreedte-) tarief wordt
vastgesteld door de NZa. Het tarief begrenst de onderhandelingsruimte waarin de zorgaanbieder samen met
het zorgkantoor een prijs kunnen bepalen.

Prijs

Prijzen worden bepaald in onderhandeling tussen de
zorgaanbieder en het zorgkantoor. Dit is wat uiteindelijk
voor productie van de zorgaanbieder wordt betaald.

Vergoeding

Het bedrag dat een zorgaanbieder ontvangt.

Kostprijs

De combinatie van kosten die een zorgaanbieder maakt
voor bepaalde productie.

DEA-analyse

DEA staat voor data-envelopment analyse. Dit is een
gerenommeerde methode om efficiency te bepalen.
Het model maakt gebruik van gegevens over inputs en
outputs (dat wil zeggen: kosten en productie volumes)
en construeert de frontier op basis van deze gegevens.

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

66
Begrip

Beschrijving

Basismodel

Het basismodel van de integrale vergelijking kijkt alleen
naar de kosten die een zorgaanbieder maakt om een
bepaalde combinatie van productie te leveren. In dit
basismodel wordt nog geen rekening gehouden met
exogene factoren zoals de wijk waarin de zorg wordt
geleverd.

Modelkeuzes

Keuzes die gemaakt zijn binnen het model van de integrale vergelijking.

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

67
Bijlage 3: Toelichting bij opzet en uitwerking van werkwijze
In het plan van aanpak56 is in tabel 1 weergegeven welke adviserende groepen
beoogd waren, inclusief de respectievelijke vraagstukken en en de frequentie van de bijeenkomsten. In onderstaande tabel is opgenomen hoe dit uiteindelijk in de nulmeting vorm heeft gekregen.

Groep

Toelichting

Sponsorgroep

Deze groep bestaat uit vijf leden (vier externe experts en
directiehoofd van de NZa): Caro Verlaan, Karin Leferink,
Carin Gaemers, Jan Hamers en Josefien Kursten. De
groep begeleidt het hele proces en adviseert ons op alle
belangrijke stappen in dit project.
Zij hebben gedurende de nulmeting geadviseerd over
zowel inhoud als planning, zeker ook in relatie tot de
Covid-19 uitbraak. Ook hebben zij de link gelegd met de
brede ontwikkelingen in de ouderenzorg.

Nulandgroep #samenvoorwaardevollezorg beweging

Deze beweging, geïnitieerd door de sponsorgroep,
bestaat uit bestuurders en andere professionals uit het
veld. De door de beweging geformuleerde vraagstukken t.a.v. de integrale vergelijking, zijn opgepakt in de
werkgroepen (zie hieronder). De werkgroepen hebben
op 4 december 2019 in Tiel hun tussentijdse resultaten
gepresenteerd en besproken met de beweging.

Werkgroep data en model

De werkgroep data en model is gestart met ongeveer 15
financials van (verpleeghuis)zorgaanbieders. Gedurende de nulmeting is de groep gegroeid naar ongeveer 20
deelnemers. Zij kwamen zeswekelijks bijeen. De werkgroep heeft inhoudelijke input en feedback geleverd.
Dit o.a. over het opstellen van de data-uitvraag en het
maken van de modelkeuzes. Dit zoals weergegeven in
hoofdstuk 3.

Werkgroep kwaliteit

De werkgroep kwaliteit bestond uit zorgaanbieders, cliëntenvertegenwoordiging, zorgkantoren en wetenschappers. Zij kwamen zeswekelijks bijeen. Deze werkgroep
heeft geadviseerd over de koppeling tussen de bekostiging en kwaliteit van zorg. Vanuit de werkgroep is ook
contact gezocht met IGJ, Zinl en de stuurgroep kwaliteit.
De input van de werkgroep is verwerkt in hoofstuk 4.

56 ie bijlage bij Brief NZa aan VWS d.d. 10 september 2019, kenmerk 1601410-197559-LZ

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

68

Groep

Toelichting

Werkgroep regulering

Er is gekozen om een werkgroep inkoop en regulering op
te starten. De deelnemers waren werkzaam bij zorgaanbieders, zorgkantoren en koepelorganisaties. Deze
werkgroep is in het najaar van 2019 een aantal maal
samengekomen, waarin met name gesproken is over de
tariefsoort (zie hoofstuk 6).

Werkgroep inkoop

Er is gekozen om een werkgroep inkoop en regulering op
te starten. De deelnemers waren werkzaam bij zorgaanbieders, zorgkantoren en koepelorganisaties. Deze
werkgroep is in het najaar van 2019 een aantal maal
samengekomen, waarin met name gesproken is over de
tariefsoort (zie hoofstuk 4).

Werkgroep transparantie

De werkgroep transparantie werd gevormd door deelnemers vanuit de zorgaanbieders. Er is nagedacht over
een groeipad naar transparantie van de gegevens uit de
nulmeting ten behoeve van het leren en verbeteren van
de sector. Vanuit de werkgroep is contact gelegd met de
ACM. De input van de werkgroep is verwerkt in hoofdstuk 5.

Werkgroep communicatie

Er is gekozen om deze groep in te zetten als een klankbordgroep. Deelnemers waren werkzaam bij zorgaanbieders. Zij hebben in de periode tot maart 2020 onder
andere gereflecteerd op brieven naar zorgaanbieders en
nieuwsberichten ten aanzien van de integrale vergelijking.

Werkgroep evaluatie

Deze werkgroep is niet opgestart. Wel heeft er met alle
bovengenoemde werkgroepen een evaluatie plaatsgevonden in oktober 2020. Daarnaast is in de duidingsperiode (september 2020) met zorgaanbieders tijdens de
ronde tafel gesprekken uitgebreid gesproken over het
doorlopen proces en aanbevelingen voor het vervolg.
Deze input uit de ronde tafels is verwerkt in hoofdstuk 3.

Werkgroep doorontwikkeling

Deze werkgroep is niet opgestart. Onze focus lag tot op
heden bij het afronden van de nulmeting. Ten aanzien
van de doorontwikkeling is wel input opgehaald in de
duidingsperiode met zorgaanbieders. Wanneer er op basis van dit advies wordt besloten tot een vervolgtraject,
zullen we ons opnieuw beraden over een juiste invulling
van samenwerking met adviserende groepen.

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

69
Bijlage 4: De duidingsperiode met zorgaanbieders
De duidingsperiode met zorgaanbieders heeft in september 2020 plaatsgevonden en bestond uit een technische en
een beleidsmatige livestream, gevolgd door negentien ronde tafel gesprekken over verschillende onderwerpen.
De twee livestreams die op 1 september 2020 plaatsvonden, kunt u hier terugkijken. De notulen van de ronde tafel
gesprekken zijn in deze bijlage opgenomen, gesorteerd per onderwerp.

Bepaling van kwaliteit volgens het kwaliteitskader
Sessie 8 september 11:00 uur – 12:30 uur , groep 1
Vraag 1: Hoe kijkt u aan tegen de koppeling van kwaliteit met bekostiging?
•

Relatie is er onlosmakelijk en daarom goed om expliciet te leggen, maar het mag niet doorslaan in korten bij
lagere kwaliteit en een race to the bottom worden.

•

Kwaliteit is complex en meer dan alleen financieel. Denk aan visie organisatie versus vraag van cliënten en
familie.

•

Meegroeien met veranderende zorgvraag in de toekomst is belangrijk.

•

Kwaliteit is wel (mede) te bepalen o.b.v. data – we leveren bijvoorbeeld heel veel kwaliteitsdata aan (kwaliteitsindicatoren, Zorgkaart Nederland) gebruik dat ook, bijvoorbeeld via factoranalyse.

•

Belangrijk om ook de zorg na te vragen: wanneer krijg je buikpijn? En heb je comfort? => data en analyse moeten
kloppen. Dat comfort is er nu nog niet, omdat het bijvoorbeeld nu nog niet duidelijk is wie gekoppeld.

•

Kijk ook naar ontwikkelingen op het kwaliteitskader (rapport VWS)

•

Zorgaanbieders denken soms uniek te zijn, maar ook in andere sectoren blijkt dat er meer gelijkenissen dan
verschillen zijn. Cijfers kloppen nooit helemaal en je moet op een bepaald moment ook niet blijven zoeken naar
verschillen die niet zo relevant meer zijn.

•

Ontwikkeling van de kwaliteit (in plaats van het statische beeld) is ook een belangrijke en mag niet wegvallen in
het verhaal.

Vraag 2: Wat vindt u van de denkrichtingen die zojuist toegelicht zijn?
•

Missen cliëntenperspectief

•

Alleen Zorgkantoor en IGJ is te eenzijdig. Het instituut zorgkantoor heeft hierin geen meerwaarde.

•

Subjectief om eigen organisatie een verklaring af te geven, maar onderling in de sector (peer-review) is de meest
efficiënte manier.

•

Peer review: belangrijk dat er eenzelfde visie en doelgroepen (en mogelijke regionale) koppeling is. Wat betreft
parameters voor de vergelijking, naast doelgroepen is ook grootte belangrijk want dat bepaalt overhead mogelijkheden en mogelijkheden om rapportages te maken e.d.

•

Bij koppeling kwaliteit bij tarifering kan wel oordeel IGJ, data e.d. helpen.

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

Oplossingsrichtingen

•

Klant keuze is ook sturend in kwaliteitsontwikkelingen van de organisatie.

•

Personele norm => is afhankelijk van missie /visie/cliëntensamenstelling. Wie bepaalt dit?

•

2018: klopt niet – ondertussen cliëntengroep zwaarder geworden

•

Behandeling eruit gehaald => twee verschillende manieren van zorglevering. Doe heldere uitspraak op hoe je
behandeling meeneemt in de vergelijking (uiteindelijk is helderheid van VWS gewenst)

•

Vastgoedexploitatie los van de zorg is goed en wenselijk. In de toekomst maakt dit de mogelijkheden voor scheiden wonen-zorg beter.

Vraag 3: We hebben het als NZa niet over kwaliteit, maar over welke organisatie (met z’n kosten) model kan staan
voor andere organisaties. Zien jullie, naast de gepresenteerde mogelijkheden voor de korte- en lange termijn, alternatieven?
•

Inspectie vindt dat iedereen eigen behandeling moet hebben, dat is niet te halen uit het huidige tarief zonder
behandeling. Dus belangrijk om die verschillen mee te nemen.

•

Waarom leerlingen buiten gelaten? => leerlingen zijn (deels) wel inzetbaar voor zorg.

•

Kleinere organisaties konden als gemengd bedrijf de gegevens niet uit elkaar halen. Dit issue speelt waarschijnlijk ook bij grotere organisaties.

Overige punten:
•

Let op: er lijkt nu al een bezuiniging te komen, wordt IV niet te veel een financieel verhaal?

•

Nut en noodzaak traject wordt gezien

•

Kwaliteit los van rekenwerk en analyses meer op de agenda. => beschikbare kennis meer benutten. Denk aan
operationalisatie van begrippen in kwaliteit naar parameters, zodat je meer comfort krijgt bij het traject.

•

Samenhang IV en inkoopbeleid zorgkantoren: als kwaliteitsmiddelen in tarieven landen dan wordt met de
korting van zorgkantoren weer 2% afgehaald en daarmee wordt je weer gestraft. Personeel dat op de gelden is
aangenomen moet dan weer ontslagen worden.

•

Het moet niet alleen rekenkundig zijn, maar leren en verbeteren moet meer nadruk krijgen.

•

Het moet het minimale tarief zijn en niet het maximale – waar het zorgkantoor niet op kan korten. Zodat iedereen
weet: hier kun je de basiszorg voor leveren.

•

Raar dat het zorgkantoor gaat bepalen wie beter is en daarom meer geld krijgt. Het moet meer om samenwerking
gaan.

Sessie 8 september 11:00 uur – 12:30 uur, groep 2
Vraag 1: Hoe kijkt u aan tegen de koppeling van kwaliteit met bekostiging?
Op zich positief, maar het is belangrijk dat er eenduidige definities / toetsbare normen (van kosten en kwaliteit) zijn
waar dit op wordt gebaseerd. En dit is best lastig. Wellicht dat cliëntervaring en interviews met zorgprofessionals
kunnen helpen. En het is belangrijk om rekening te houden met onvoorziene omstandigheden die invloed hebben op
kwaliteit en omgevingsfactoren (regio, inzet mantelzorg). Het vraagt tijd om te onderzoeken of de integrale vergelijking werkt en wat de cliënt er van merkt. Kort samengevat: het is een nobel idee, maar het lijntje van kwaliteit is nu
nog te dun om het te verbinden aan bekostiging.

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

70

71
Vraag 2: Wat vindt u van de denkrichtingen die zojuist toegelicht zijn?
Korte termijn: Bijschatting is prima, maar goed om ook naar inzet mantelzorg/vrijwilligers te kijken. Het zou helpen
om nog meer technische uitleg te krijgen, want het is nu nog lastig te vatten. De uitsluiting bij een aanwijzing van de
IGJ lijkt een open deur.
Lange termijn: voor de lange termijn is het belangrijk dat het besluit van model staan voor representatieve kosten
objectief te meten is (en na te rekenen/zoeken).
•

Peer review: Interessant voor leren en verbeteren, maar wellicht niet objectief genoeg om te koppelen aan de
bekostiging. Wellicht dat er tussen zorgaanbieders namelijk ook andere belangen spelen.

•

Uitbreiding rol IGJ: bij IGJ hangt het oordeel af van persoon die langs komt en het moment. En deze taken zijn
wellicht lastig te combineren met het huidige takenpakket. Een benchmark op kwaliteit zou wel kunnen helpen.

•

Uitbreiding rol zorgkantoor: het zorgkantoor heeft al veel taken, wordt het takenpakket hiermee niet te groot

•

Mocht er voor uitbreiding takenpakket van IGJ en zorgkantoor worden gekozen, dan is samenhang en samenwerking tussen deze partijen erg belangrijk.

Vraag 3: We hebben het als NZa niet over kwaliteit, maar over welke organisatie (met z’n kosten) model kan staan
voor andere organisaties. Zien jullie, naast de gepresenteerde mogelijkheden voor de korte- en lange termijn, alternatieven?
Peer review gedurende lange termijn: volg de peers en meet hierbij ook de mate van kwaliteit. Het is verstandig dat
dit wel wordt geleid door een andere partij (niet alleen tussen zorgaanbieders).
Overige bespreekpunten:
•

Hoe ziet het verdere traject na november 2020 er uit? -> uiterlijk februari/maart reactie nodig van minister voor
vervolg. Na een mogelijke 1-meting wordt pas besluit genomen of cijfers gebruikt kunnen worden voor tarieven
2023.

•

Complimenten voor toegankelijkheid en werkwijze NZa

•

Gaat de zzp4 verdwijnen? Je ziet een afname in het aantal zzp4 indicaties, maar wij hebben niet gehoord dat de
zzp4 ook echt gaat verdwijnen.

•

Proces inschrijvingen niet helemaal duidelijk (voor welke sessies ingeschreven). Bevestigingsmail kwam pas
afgelopen vrijdag.

•

Kan ik een contactpersoon krijgen voor inhoudelijke vragen individuele terugkoppeling? -> inmiddels persoonlijke mail gestuurd naar betreffende deelnemer.

Sessie 11 september 11:00 uur – 12:30 uur
Vraag 1: Reactie op koppelen van kwaliteit met bekostiging
Denklijn wordt onderschreven, lijkt logisch vanuit wenselijkheid. Echter uitvoerbaar ingewikkeld. Angst voor regels
en voorschriften. Dit moeten we echt voorkomen!
Wantrouwen richting landelijk beleid/ overheid: financieel gedreven ‘naar beneden’.

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

72
Liever duidelijkheid (stabiliteit) dan ‘een kwartje meer voor kwaliteit’.
Toch denklijn: geef ons een budget waarvoor we ons uiterste best doen.
Liefst met normbedragen per zzp.
Vraag 2: Reactie op denkrichtingen
IGJ is zo gek nog niet.
Zorgkantoren teveel persoonsafhankelijk, dus niet de juiste partij.
Peer review, representativiteitsverklaring: wat halen we op onze hals? Aanbieders niet te wachten op extra taken.
Vraag 3: We hebben het als NZa niet over kwaliteit, maar over welke organisatie (met z’n kosten) model kan staan
voor andere organisaties. Zien jullie, naast de gepresenteerde mogelijkheden voor de korte- en lange termijn, alternatieven?
Onderzoek aansluiting aan op beschikbare data: aangeleverd bij ministerie en zorgkantoren. Inspectie. Dit vraagt
nadere analyse: zegt deze data iets over of er voldoende hoge kosten worden gemaakt om kwaliteit te leveren.
Maak uitkomsten transparant.
Overige bespreekpunten:
Oproep: verdiepend onderzoek vanuit de inhoud.
Koppeling data via datawarehouse, zodat AL naar beneden gaan.
Ambitie is groot. Let op tempo.
Proces: er zijn nog zoveel vragen, nog zoveel gesprekken nodig. Duidelijkheid hierover bieden. En temperen: 2023
lijkt te vroeg gezien de ontwikkelingen die nog nodig zijn.
En alert: 2020 geen representatieve kosten.

Sessie 14 september 9:00 uur – 10:30 uur
Vraag 1: Hoe kijkt u aan tegen de koppeling van kwaliteit met bekostiging?
De koppeling en paradigmashift is zinvol maar hoe maak je dat objectief?
Je moet niet 100% willen inkaderen, dat gaat niet. 1 norm past niet op de diversiteit van organisatie inrichtingen daarvoor is de zorg veel te situationeel.
Doe ook recht aan grotere en kleinere organisaties, kleinschalig en grootschalig en de verschillen die dit brengt in
kostenstructuur. Bij een kleinere organisaties drukt een verpleegkundige bijvoorbeeld zwaarder op de kosten omdat
deze niet gedeeld kan worden. Let daarbij ook op dat in de werkgroepen vooral grotere organisaties deelnemen.
Gebruik wat er nu al in de organisaties gedaan wordt – koppel daaraan uitkomsten IGJ/andere meting/niveaus die je
inzet. Dan ben je al een heel eind.
Om de koppeling goed te kunnen maken is het van belang om het kwaliteitskader verder in te vullen, met zorgaanbieders samen. Dan krijgt het kader ook een zwaarder gewicht en wordt het beter uitgewerkt. Zorginstituut vormt daarbij
een goede basis. Een belangrijk aandachtspunt hierbij: het kwaliteitskader is opgesteld rondom uitgangspunten,
narratief, gesprekken met cliënten -> gevaar van doorontwikkeling kwaliteitskader is dat het leidt tot normen.
Juist vanuit de niet-normatieve aspecten verder invullen.
Waar houdt dan de klantbeleving op en begint de bekostiging/doelmatigheid?
Er zijn ook veel aspecten van kwaliteit die geen geld kosten.

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

73
Vraag 2: Wat vindt u van de denkrichtingen die zojuist toegelicht zijn?
IGJ en ZK worden niet gezien als de wenselijke partijen aan de achterkant (verantwoording), wel aan de voorkant
(meedenken over kwaliteit – vanwege veel info zien). Verantwoording aan de achterkant legt een grote belasting bij
die organisaties en de vraag hoe zij dit gaan invullen.
1.

Zorgkantoor en IGJ  gaan we weer iets optuigen.

2.

Als centraal ingericht, waar dan het lokale aanbieder niveau?

Aan achterkant is wel bijvoorbeeld te werken met een representativiteitsverklaring. Peer review lijkt daarentegen wat
bewerkelijk. Hoe lang kun je dat in de lucht houden? Vanuit het leren aspect is het best interessant.
Vraag 3: We hebben het als NZa niet over kwaliteit, maar over welke organisatie (met z’n kosten) model kan staan
voor andere organisaties. Zien jullie, naast de gepresenteerde mogelijkheden voor de korte- en lange termijn, alternatieven?
Werken met peers lastig wanneer er veel ‘eenlingen’ zijn, organisaties die niet vergelijkbaar zijn met anderen. Want
wat gaan we dan vergelijken? Visies, perspectieven.
En alternatief kan zijn het doorvoeren van clientvolgende bekostiging  dat houdt in om niet meer vanuit organisatie
perspectief, maar vanuit de cliënt te kijken wat er nodig is, en dat te vertalen naar een bedrag dat per organisatie
nodig is. Hierbij is ook verdere uitwerking van een basisnorm (welzijnstekort, zorg tekort)/ kwaliteitskader belangrijk. De financiële grens zit in het expliciet/transparant maken van de aanspraak en gesprekken met families, en niet
gestuurd vanuit het beschikbare geld.
Overige punten:
Vaak wil je als organisatie verder ontwikkelen (technologie, etc). Nu richten we met de IV op wat direct nodig is voor
de cliënt. Is daar een soort ‘bijschatting’, ‘ontwikkelingsruimte’ voor? Anders ben je alleen afhankelijk van innovatiegelden.
Gevaar: hoe zorgen we dat het minimaal bepaald niveau daarna niet weer een afslag van het zorgkantoor krijgt?
Als we het doen, doe het dan goed en dan niet allerlei lossen eindjes Zorgkantoor/IGJ etc.
KiK-V: zijn er linken tussen KiK-V en IV ?
Let op de administratieve lasten
Rol Zorginstituut.

Meerkosten Kwaliteitskader
Sessie 7 september 9:00 uur – 10.30 uur
Vraag 1: Hoe kijken jullie aan tegen het gebruik van de bijschatting in de ingroeifase?
Een aantal zaken maken de bijschatting in de ingroeifase moeilijk:
Als eerste de benutting. Sommige zorgaanbieders hebben het afgelopen jaar een overschrijding van het kwaliteitsbudget gehad en andere een onderschrijding. Hiervoor wordt niet gecorrigeerd in de bijschatting.
Daarnaast is er de mogelijkheid van gemotiveerd afwijken. Op welke wijze wordt daar rekening mee gehouden in de
ingroeifase?

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

74
Voor een juist gebruik is het zinvol om ook de gegevens uit het Vektis portaal te updaten.
Vraag 2: Is de hoogte van de bijschatting voor uw organisatie herkenbaar? Kunt u daarbij toelichten of uw inschatting is dat deze correct, te hoog of te laag is?
De bijschatting is niet altijd herkenbaar en roept een aantal vragen op::
•

Hoe wordt door de NZa rekening gehouden met regionale verschillen (gewogen gemiddelde salaris)?

•

De hoogte van de bijschatting kan hoger zijn dan het totale toegekende kwaliteitsbudget. Hoe is dit te verklaren?

•

Wij hebben bij de verantwoording in Vektis gekozen voor bepaalde niveau definities (administratief). Deze wijken soms af van de realiteit. Hoe wordt hiermee omgegaan bij de validatie?.

•

In bijschatting wordt geen rekening gehouden met de productmix, wel met peers,

•

In bijschatting wordt geen rekening gehouden met Meerzorg.

Vraag 3: Welke andere ideeën zijn er om op reële kosten bij te schatten, waarvoor kwalitatief goede zorg geleverd
kan worden. Wat zijn de voordelen en wat zijn de nadelen?
Vraag 4:Als we dat in de toekomst eventueel gaan aanpassen: hoe kunnen we dat het beste afstemmen en welke
inhoudelijke punten moeten we dan meenemen?
De rode draad in deel 2: De NZa moet de volgende punten meenemen bij de doorontwikkeling van de IV in het kader
van realistische meerkosten kwaliteitskader:
Korte termijn
•

Uitnutting kwaliteitsbudget en de wijze waarop kwaliteitsmiddelen landen in de tarieven

•

Naast Fte ook verdeling in functieniveaus meenemen

•

Personeelskrapte

•

Hoe omgegaan met efficiency “niet personele omzet” zoals Zorg op afstand

•

Arbeidsmarkt

•

Ruimte voor dialoog met het zorgkantoor

•

Rol NZa reguliere doelgroepen en prijzen voor specifieke functies in overleg

•

Spanningsveld rekennorm en de IV

Lange termijn als het ingroeitraject achter de rug is
Vraagstukken toekomst; zorginkoopbeleid, opgave in de ouderenzorg (in aantal en bijzondere doelgroepen (laag
volume/hoog complex), zoals Korsakov)
Tot slot geven deelnemers aan dat ze zich afvragen of de IV op dit moment, in deze context – corona, arbeidsmarktproblematiek, kwaliteitskader, inkoopbeleid zorgkantoren 2021-2023, vergrijzing – wel de juiste discussie/ insteek/
het juiste onderwerp is.

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

75
Sessie 7 september 11:00 uur – 12:30 uur
Vraag 1: Hoe kijken jullie aan tegen het gebruik van de bijschatting in de ingroeifase?
Het idee is wenselijk maar rekening houden met twee belangrijke punten:
1.

Link met beschikbaar budget/kwaliteitsbudget. 15% van de 2,1 mld is geen structureel geld dus dat maakt

dat er te weinig is om volledig kwaliteitskader rooster te halen. De cijfers voor 2018 zijn mogelijk vertekend omdat
sommige aanbieders forse voorinvesteringen hebben gedaan.
2.

Diversiteit in ingroei en doelgroep. In 2022 en 2023 zit niet iedereen al op de volledige bezetting conform

het kwaliteitskader. Dat geeft spanning wat het budget gaat worden. Je wil niet uitkomen op een situatie waar de ene
aanbieder (veel) te veel en de ander (veel) te weinig krijgt.
In de ene situatie is de hele dag met 2 mensen niet nodig/in andere situatie juist wel. Zo zijn somatiek en pg ook
anders (somatiek meer inzet nodig).
Vraag 2: Is de hoogte van de bijschatting voor uw organisatie herkenbaar?
Nog niet beoordeeld of te hoog.
Vraag 3: Welke andere ideeën zijn er om op reële kosten bij te schatten, waarvoor kwalitatief goede zorg geleverd
kan worden? Wat zijn voordelen? Wat zijn nadelen?
Algemeen: het is belangrijk dat het eindplaatje duidelijk is
Per zorgaanbieder moet dit eindperspectief worden gemaakt in afstemming daarover met zorgkantoor/ActiZ/clientenraden (dit is het plan, daar willen we naar toe) Dit is tijdig nodig om verplichtingen naar het personeel na te
kunnen komen. De inschatting moet gemaakt kunnen worden hoe de financiering verloopt. Macroperspectief moet
helder zijn met kwaliteitskaders (eventueel regionaal). Nu is dit niet duidelijk, dus is er nu geen 5-jaren perspectief te
schetsen. Onzekerheden zitten niet zozeer in kosten – indexatie is voldoende voor de opvang van reguliere prijsstijging. Maar ook belangrijk dat ruimte is voor nieuwe elementen en dat er geen onverwachte schommelingen zijn
(zoals het huidige inkoopbeleid).
Overige punten:
Vpt en zzp: worden nu gelijk behandeld maar geclusterde vpt heeft kosten die niet gedekt zijn. Vpt heeft nu geen
financiering voor algemene kosten in vastgoed (die buiten de huur vallen).
Aanwezigen: Mensen die nu inbellen zijn financials, antwoord kwaliteitsfunctionarissen en bestuurders ook van
belang (soms heel andere emoties).
Techniek: het is heel moeilijk om een goede uitvraag te doen. Soms zie je bij hele simpele vragen al rare uitkomsten,
die niet kunnen kloppen (zoals bij de personele inzet). Dit was een complexe uitvraag, en daarmee is het risico groot
dat er onjuiste data wordt aangeleverd. Het is dan heel arbeidsintensief om het goed te duiden. Bewerkelijk en foutgevoelig. En dat kan mogelijk ten koste gaan van het draagvlak.

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

76
Sessie 8 september 9:00 uur – 10:30 uur
Vraag 1: Hoe kijken jullie aan tegen het gebruik van de bijschatting in de ingroeifase?
Het idee van een bijschatting is noodzakelijk in de ingroeifase.
Aandachtspunten bij de bijschatting:
1.

De link tussen bijschatting en het bedrag van kwaliteitskader is op dit moment nog onduidelijk

2.

Er is verschil tussen ziekteverzuim van zorgpersoneel en algemeen ziekteverzuim van een organisatie. Ziekteverzuim van zorgpersoneel is vaak hoger dan algemeen ziekteverzuim.

3.

Landelijke personeelsnorm is niet heel hard. Zolang deze er niet is, is het lastig om in de bijschatting hier wel
iets over te zeggen

4.

Normgetal van 0.8774 ratio personeel is uniform. Terwijl flexibiliteit essentieel is; je wilt niet teveel zorg leveren
aan cliënten met lichte zorgvraag en juist extra zorg leveren aan cliënten met een zwaardere zorgvraag.

Vraag 2: Is de hoogte van de bijschatting voor uw organisatie herkenbaar? Kunt u daarbij toelichten of uw inschatting is dat deze correct, te hoog of te laag is?
Bijschatting is over het algemeen herkenbaar.
Uitzondering; hogere bijschatting, deze was te verklaren door hoog ziekteverzuim.
Vraag 3: Welke andere ideeën zijn er om op reële kosten bij te schatten, waarvoor kwalitatief goede zorg geleverd
kan worden? Wat zijn voordelen? Wat zijn nadelen?
1.

Uitbreiding van specificatie voor de verschillende doelgroepen is essentieel. Er zijn meer doelgroepen dan dat er
in het kwaliteitskader zijn benoemd.

2.

Start met eenduidige definities in de bijschatting.

3.

Bouw een controle in met bijvoorbeeld de jaarrekening van organisaties.

4.

Houd rekening met salarissen. De demografie, en daarmee salarissen, van medewerkers kan vertekend zijn.

5.

Houd rekening met verhouding PIL/PNIL; er is een stijging van PNIL.

6.

Geef cliënttevredenheid een plek in het model. Ondanks dat het lastig is om deze indicator objectief en meetbaar te maken, is het wel essentieel.

Vraag 4: Als we dit in de toekomst eventueel gaan aanpassen: hoe kunnen we dat het beste afstemmen, en welke
inhoudelijke punten moeten we dan meenemen?
1.

Geef organisaties meer tijd om de terugkoppeling en het geheel van de IV tot zich te nemen.

2.

Zorg voor goede definities en duidelijkheid, zodat vergelijking met peers daadwerkelijk mogelijk is.

3.

Bied een self assessment optie in de template aan, zodat controllers van organisatie zelf de mogelijkheid hebben om controles te doen.

4.

Probeer de hoeveelheid uit te vragen data te beperken door gebruik te maken van eerder opgevraagde data i.p.v.
opnieuw dezelfde data opvragen.

Overige bespreekpunten/punten van aandacht:
Indien er wijzigingen zijn in de aanspraak van Wlz heeft dit ook impact op de kosten in de integrale vergelijking. Wees

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

77
er dus van bewust dat parameters uit verleden/heden niet per definitie goede parameters zijn voor de toekomst.

Data-uitvraag en spiegelinformatie
Sessie 7 september 15:00 – 16:30 uur
Vraag 1: Wat maakt het makkelijker om de data goed op te leveren?
•

Geef uitleg over waarom bepaalde parameters worden uitgevraagd en hoe ze verder worden toegepast, welke
aannames er gemaakt zijn en worden gemaakt. Dit geeft inzicht in wat de NZa met de gegevens gaat doen en
vergroot ook de kwaliteit van de aangeleverde data.

•

Zorg voor heldere definities en een kloppend template.

•

Verander het moment van aanlevering van data. Nu was het in de begrotingsperiode, dit is een ongelukkig gekozen moment.

Vraag 2: Bent u het eens met uitvragen van gegevens op niveau ‘kostenbasis VV’? Ziet u een betere manier om de
scope af te bakenen dan de huidige kostenbasis VV?
Eens.
Vraag 3: Wat kunnen we verbeteren in de uitvraag? (helpen administratievoorschriften? Koppeling KIK-v? Op termijn: minimale voorwaarden kwaliteit data voor tarieven? Hoe kunnen we controles verbeteren?)
•

In aanvulling op antwoord bij vraag 1; uitleg over hoe ingevoerde data tot een uitkomst leidt. Eventueel meer
assisteren bij het invullen van de data uitvraag.

•

Probeer met de data-uitvraag aan te sluiten op de jaarrekening.

•

Meer toelichting is nodig over correctieposten: Sommige specifieke correctieposten waren overstijgend.

Vraag 4: Heeft de terugkoppeling data & bewerkingen u geholpen om de aanlevering te verbeteren?
Wisselende ervaringen. Enerzijds de ervaring dat het na de terugkoppeling lukte om zelfstandig de inconsistenties in
data aan te passen, anderzijds de ervaring dat er geen herkenning was van bepaalde data en/of onduidelijk waarom
bepaalde data niet goed meegenomen was.
Ook was de betekenis van sommige checks onduidelijk.
Vraag 5: Hoe kunnen we de meerwaarde van de terugkoppeling data & bewerkingen voor u verhogen?
•

De terugkoppeling was een erg groot tekstueel bestand, waarbij niet alle informatie van toepassing/essentieel
was voor alle organisaties. Meer maatwerk in de terugkoppeling is gewenst. Maak bijvoorbeeld gebruik van
markeringen in het bestand over wat aangepast moet worden en/of verplaats een (groter) deel van de informatie
naar een bijlage.

•

Door de tijd tussen de data-aanlevering en terugkoppeling te verkorten. Dit voorkomt dat men zich er weer opnieuw in moet verdiepen.

•

Door vooraf meer over de methodiek van het onderzoek te delen; DEA-methode en gebruik van peers. Deze
onwetendheid aan de voorkant gaf onrust naderhand.

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

78
Vraag 6: Was de terugkoppeling Resultaten bruikbaar voor u?
Beperkt. Dit omdat de terugkoppeling:
1)

Technisch van aard was, daardoor lastig te begrijpen

2)

Vragen opriep over hoe de cijfers tot stand zijn gekomen (bijv. gemiddelde score)

3)

Vragen opriep over bijschatting. Bijschatting heeft een groot effect op de uitkomsten.

4)

Weinig achtergrondinformatie geeft over peers: wat doen ze anders?

Vraag 7: Aan welke aanvullende spiegelinformatie zou u behoefte hebben?
•

Regiofactoren

•

Verwerking van arbeidsproblematiek in het model

•

Investeringsinformatie van organisaties

Vraag 8: Zijn er andere ideeën om de meerwaarde van de terugkoppeling Resultaten te verhogen?
Meer informatie over de peers delen en/of delen van het profiel van een organisatie wat ideaal model is. Vervolgens
dit profiel in detail vergelijken met de organisatie.
Vraag 9: Zit er in deze terugkoppeling ook spiegelinformatie die niet aan uw behoefte voldoet?
Nee
Overige bespreekpunten/punten van aandacht:
Geen.

Sessie 8 september 13:00 uur – 14:30 uur
Vraag 1: Wat maakt het makkelijker om de data goed op te leveren?
Data aanlevering:
1)

Als de inrichting van de data uitvraag aansluit op de eigen administratie van een organisatie.

2)

Een juiste omschrijving en toelichting over wat aangeleverd moet worden.

3)

Een uniforme verdeelsleutel voor inzet van personeel. Dit voorkomt dat organisaties zelf de opsplitsing

moeten maken en er verschillen ontstaan.
Proces:
1)

Zorg dat de template gelijk goed is, dus geen tweede versie nodig. .

2)

Zorg dat de reactie van helpdesk altijd snel is. De reactie van de helpdesk was soms laat.

Vraag 2: Bent u het eens met uitvragen van gegevens op niveau ‘kostenbasis VV’? Ziet u een betere manier om de
scope af te bakenen dan de huidige kostenbasis VV?
Ja, mee eens. Dit aangezien er op dit moment geen beter alternatief is. In de toekomst kan mogelijk de scope verbreden tot de gehele organisatie, maar hiervoor is het noodzakelijk dat de administratie van organisaties gestandaardiseerd zijn.

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

79
Vraag 3: Wat kunnen we verbeteren in de uitvraag? (helpen administratievoorschriften? Koppeling KIK-v? Op termijn: minimale voorwaarden kwaliteit data voor tarieven? Hoe kunnen we controles verbeteren?)
1)

Koppeling met externe data vergroot juistheid van data, zoals jaarrekening, DigiMV, gegevens kwaliteitska-

der, declaraties, etc.
2)

Maak administratievoorschriften: een vergelijkbare inrichting is essentieel. Kanttekening hierbij: dit schiet

mogelijk doel voorbij, administratie is initieel voor eigen organisatie.
3)

Ga steekproefsgewijs controleren hoe men de data uitvraag invult. Om zo meer feeling te krijgen hoe het nu

gaat.
Vraag 4: Heeft de terugkoppeling data & bewerkingen u geholpen om de aanlevering te verbeteren?
Ja, bij de terugkoppeling stond duidelijk benoemd waar de fouten in de aanlevering zaten, waardoor het gemakkelijk
was om dit zelf aan te passen. Het vergt wel tijd om de terugkoppeling te doorgronden.
Vraag 5: Hoe kunnen we de meerwaarde van de terugkoppeling data & bewerkingen voor u verhogen?
1)

Verduidelijken van de uitleg referentieset.

2)

Te benoemen waarom aangeleverde data niet is gebruikt in het onderzoek indien hier sprake van is.

3)

Een snellere terugkoppeling te geven. Dit maakt dat organisaties zich niet opnieuw in moeten verdiepen.

4)

Door gezamenlijk (NZa en organisatie) de inconsistenties eruit te halen.

Vraag 6: Was de terugkoppeling Resultaten bruikbaar voor u?
De terugkoppeling was lastig te duiden en daardoor minder bruikbaar. Extra uitleg over de berekening van de score
en met wie een organisatie vergeleken is, is wenselijk: wat voor organisaties dit zijn, wat ze anders doen (bijv. wat
type locaties hebben ze? doen ze veel aan innovaties?).
Vraag 7: Aan welke aanvullende spiegelinformatie zou u behoefte hebben?
Meer informatie over peers (eventueel anoniem), om zo de mogelijkheid te bieden daadwerkelijk van hen te kunnen
leren. Het is interessant om te weten wat zij daadwerkelijk anders doen, maar ook een indicatie van kwaliteit (bijvoorbeeld: hun score op Zorgkaart Nederland) en inzet van vrijwilligers.
Vraag 8: Zijn er andere ideeën om de meerwaarde van de terugkoppeling Resultaten te verhogen?
1)

Geef de mogelijkheid om de resultaten te bespreken met een adviseur.

2)

Snellere terugkoppeling.

3)

Naast de technische uitleg een beleidsmatige uitleg van de resultaten, zodat het bruikbaar is als stuurinfor-

matie voor een organisatie. Deze vertaalslag werd nu niet gegeven.
4)

Geef peers een podium om te laten zien wat zij daadwerkelijk anders doen.

5)

Zilveren Kruis heeft recent spiegelinformatie gepresenteerd. De manier van presenteren was zeer duidelijk;

enerzijds een goed voorbeeld voor de NZa voor het presenteren van spiegelinformatie en anderzijds interessant om
te vergelijken of de uitkomsten van spiegelinformatie overeenkomen.
Vraag 9: Zit er in deze terugkoppeling ook spiegelinformatie die niet aan uw behoefte voldoet?
Nee

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

80
Overige bespreekpunten/punten van aandacht:
In de bijschatting worden behandelaren en leerlingen niet meegenomen. Optie is eventueel om per functieniveau de
kosten op te vragen.

Sessie 14 september 11:00 uur – 12:30 uur
Vraag 1 Wat maakt het makkelijker om de data goed op te leveren?
Vraag 2 Bent u het eens met uitvragen van gegevens op niveau ‘kostenbasis VV’? Ziet u een betere manier om de
scope af te bakenen dan de huidige kostenbasis VV?
Vraag 3 Wat kunnen we verbeteren in de uitvraag? (helpen administratievoorschriften? Koppeling KIK-v? Op termijn:
minimale voorwaarden kwaliteit data voor tarieven? Hoe kunnen we controles verbeteren?)
Als de basisregistratie bij een organisatie goed is (kosten en opbrengsten op gelijke kostenplaatsen), dan is de template prima in te vullen. Wel zijn er enkele vraagstukken geweest waar nog onduidelijkheid op was, waardoor soms
het niet mogelijk bleek een juiste aanlevering te doen.
Bij sommige aanbieders is een groot deel van de omzet verhuur van appartementen => dit had geen evidente plek in
de template. En instructie / advies NZa was niet helemaal eenduidig.
In de huidige uitvraag hebben nog verdeelsleutels effect gehad op de kosten die nu in de vergelijking mee hebben
genomen (vooral bij indirecte kosten). Dit ga je nooit helemaal oplossen, belangrijk om te weten wat er gebeurt.
Verpleeghuiszorg breed an sich goede route.
Algemeen geldt: zolang het niet te veel verandert bij volgende uitvragen, dan is het fijn.
Vraag 4 Heeft de terugkoppeling data & bewerkingen u geholpen om de aanlevering te verbeteren?
Vraag 5 Hoe kunnen we de meerwaarde van de terugkoppeling data & bewerkingen voor u verhogen?
Data en bewerkingen bevatte duidelijke info, maar het vervolg: opname in referentieset was niet duidelijk waarom
niet in referentieset. Denk bij een FAQ aan deze zaken.
Vraag 6 Was de terugkoppeling Resultaten bruikbaar voor u?
Vraag 7 Aan welke aanvullende spiegelinformatie zou u behoefte hebben?
Vraag 8 Zijn er andere ideeën om de meerwaarde van de terugkoppeling Resultaten te verhogen?
Vraag 9 Zit er in deze terugkoppeling ook spiegelinformatie die niet aan uw behoefte voldoet?
Er zijn zorgen om de intentie van de IV en wat er mee gedaan wordt:
Is het niet gewoon een bezuiniging ? We vinden het wel van belang om hierin mee te blijven denken.
Resultatenterugkoppeling was nog niet bruikbaar en we zijn bang dat er toch al te veel conclusies aan verbonden
worden.
Zo is de informatie uit 2018, maar de werkelijkheid inmiddels in 2020. personeelskosten in loondienst zijn inmiddels
aan het stijgen. Kosten 2018 niet meer representatief voor 2020.
De huidige rapportage is slechts 1 ijkmoment – het moet meerjarig zijn
We missen het kwaliteitsstuk => zit nu heel erg op FTE – wij gaan juist voor zorg met de medewerkers die we hebben.
Het is belangrijk om meer gedetailleerde en kwaliteitsinfo over de peers toe te voegen => kunnen we borgen dat zij
juiste kwaliteit leveren? Kwaliteit is ook nog onvoldoende duidelijk, nu normen die niet passen bij de werkelijkheid

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

81
(centraal vs decentraal).
We weten nu niet wie de peers zijn
De vergelijkbaarheid is nog niet optimaal, dit komt door meerdere zaken:
•

Keuzes vooraf (o.a. technische uitvraag issues zoals eerder beschreven)

•

Uitsluiting bedrijfsonderdelen door verpleeghuiszorg breed (beter om ook die onderdelen mee te nemen)

•

Betere checks op de data

Langdurige zorg is meer dan alleen VV4-10. Het is raar om het kader op intramuraal Wlz te zetten. Er wordt bijvoorbeeld steeds meer mpt geleverd met indicatie VV4-10.
Overige punten
Momentum uitvraag verkeerd
Complexiteit blijft dat organisaties niet gelijk zijn (denk aan groepsgrootte, gebouwen, samenwerking met de ggz) =>
ingewikkeld om met 1 prijs te komen. Vergelijking wordt ingewikkeld.
Doel moet zijn een basistarief + differentiëren op basis gesprek.
Aanbieders willen graag zelf kiezen met welke organisaties ze vergeleken worden (en dan zien hoe die ten opzichte
van het geheel staan).
Personeel Niet in Loondienst/verzuim heeft een grote impact op personele kosten. Bijvoorbeeld een verschil tussen
10% verzuim of 6%. Optie is om een norm te stellen en op basis daarvan de kosten gelijk te trekken om te vergelijken.
Spiegelinformatie meer detailleren. Informatie wordt wel uitgevraagd maar is nu nog niet zichtbaar.
Proces en samenwerking in de toekomst

Sessie 7 september 13:00 – 14:30 uur
Vraag 1: Hoe heeft u de werkwijze van de NZa, met werkgroepen, roadshows, terugkoppeling en duiding, in de brede
zin ervaren?
Goede werkwijze, met helpdesk en werkgroepen, met juiste ingrediënten. Voldoende openheid en aandacht voor
zorgen/aangedragen punten. Goede uitleg en voldoende herhaling. Nog niet bij iedereen hoog op de agenda; hier
aandacht voor hebben. Contact blijven zoeken.
Vraag 2: Welke ondersteuning heeft u als meest belangrijk ervaren? Denk bijvoorbeeld aan regionale informatiebijeenkomsten, werkgroepen, helpdesk, video-instructies?
Individueel contact: helpdesk. Daarnaast ook de informatiebijeenkomsten.
Vraag 3: In de nulmeting hebben we met twee terugkoppelingen gewerkt, 1 over data & bewerkingen en 1 over de
resultaten. Welke aanbevelingen kunt u ons meegeven?
Oproep voor meer handvatten en uitleg, zodat cijfers beter begrepen worden en achtergrond over mogelijke oorzaken
van inconsistenties zouden prettig zijn.

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

82
Vraag 4: Bij een doorontwikkeling moeten we nog veel zaken samen gaan afstemmen (o.a. de vormgeving van de
uitvraag, de analyses die we gaan doen etc.). Wat zijn belangrijke zaken waar we rekening mee moeten houden?
Hoe wilt u betrokken worden?
•

IV: nu financieel gedreven. Behoefte aan verbreding met kwaliteitsitems

•

Behoefte aan een beeld over meerdere jaren

•

Vergroten van uniformiteit van invullen

Vraag 5: Voor welke onderwerpen mag een werkgroep niet ontbreken bij een volgende uitvraag?
2 werkgroepen:
•

Data analyse meerdere jaren

•

Informatie- controle

Vraag 6: Welke andere procesmatige aandachtspunten wilt u ons meegeven?
Ben duidelijk over het eindperspectief. Oproep voor een heldere koers, behoefte aan zekerheid. Voorspelbare ontwikkelingen en richting, een bestendige gedragslijn. Zodat je kan anticiperen op de toekomst.
Trek geen conclusies op basis van eenmalig onderzoek. Angst voor te snelle conclusies, wat kan leiden tot bezuinigingen.
Overige bespreekpunten:
De integrale vergelijking is nu een financieel instrument. Dat alleen is niet voldoende: de waarborg voor kwaliteit
moet aanwezig. Kwaliteit ligt nu bij meerdere partijen en dit moet samenkomen.
Idee voor kwaliteit: meetbaarheid vanuit financiën. Basisniveau formuleren. En dan moet je dus meer uitvragen dan
financiële data (bv. Groepsgroottes, bezetting, ziekteverzuim).

Sessie 7 september 15:00 uur – 16:30 uur
Vraag 1: Hoe heeft u de werkwijze van de NZa, met werkgroepen, roadshows, terugkoppeling en duiding, in de brede
zin ervaren?
Interactie is prettig, wel vaak erg technisch.
Vraag 2: Welke ondersteuning heeft u als meest belangrijk ervaren? Denk bijvoorbeeld aan regionale informatiebijeenkomsten, werkgroepen, helpdesk, video-instructies?
Vooral de individuele informatie mbt uitvraag: videoinstructies, helpdesk. Daarnaast was livestream verhelderend.
Vraag 3: In de nulmeting hebben we met twee terugkoppelingen gewerkt. 1 over data & bewerkingen en 1 over de
resultaten. Welke aanbevelingen kunt u ons meegeven?
Meer achtergrondinformatie verstrekken, in lijn met informatie voor leden werkgroep data en model. Liefst met bv
ook een duidelijkere koppeling tussen wat er is ingevuld en wat er uiteindelijk uitkomt. Dat zou de datacheck ook
makkelijker gemaakt hebben.

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

83
Daarnaast ook duidelijkheid geven over de koers. Nu ontstonden bij terugkoppelingen vragen als: ben ik duurder en
moet ik zakken in kosten? Hoe snel dan? Waar naartoe? Waarop gaat ‘men’ sturen?
Complimenten wel ook voor terugkoppeling resultaten. Grote verbetering in leesbaarheid tov data&bewerkingen.
Echter vraag over interpretatie bleef.
Inzicht daarnaast in peers en waarom zij peer zijn.
De rode draad in deel 1:
1. Let op detailniveau en begrijpelijkheid
2. Wat zeggen de uitkomsten nu voor mij als zorgaanbieder, incl. peers en regio: individueel
3. Communicatie: duidelijke koers.
4. Neem de tijd voor ontwikkeling.
Vraag 4: Wat zijn belangrijke zaken waar we in doorontwikkeling rekening mee moeten houden? Hoe wilt u betrokken worden?
Werk aan een stabiel systeem, geef duidelijkheid over noodzaak en gevolgen. Hou het bij kleine verbeteringen en
geef meer toelichting op wat de uitkomst betekent. Heb vooral ook voor de werklast en voor de duiding.
Kapitaallasten verdienen extra aandacht in de doorontwikkeling.
De integrale vergelijking is geen doel op zich.
Vraag 5: Voor welke onderwerpen mag een werkgroep niet ontbreken bij een volgende uitvraag?
•

Meting kwaliteit: zorgaanbieders gezamenlijk kpi’s benoemen.

•

Onderwerpen meer in samenhang bespreken (minder losse werkgroepen

•

Interpreteren van de uitkomsten en bespreken effecten voor toekomst.

•

Gezamenlijk doel en noodzaak: overkoepelende visie ouderenzorg

Vraag 6: Welke andere procesmatige aandachtspunten wilt u ons meegeven?
•

Blijf samenwerken met sector en koepels

•

Biedt een duidelijk toekomstperspectief, met stabiliteit

•

Duidelijke communicatie over de te nemen stappen

•

Ga integrale vergelijking eerst gebruiken voor leren en verbeteren, los van bekostiging

•

Kijk naar regionale koppeling

De rode draad in deel 2:
•

IV moet een middel zijn om tot een doel te komen. Leg verbinding met brede ouderenzorg: toekomstbestendigheid

•

Overgangstraject: stabiliteit, duidelijkheid

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

84
•

Samenwerking met de sector samen essentieel. Doorontwikkeling met tijd

•

Kwaliteit uitvragen: cruciale factor. Die combinatie wordt als essentieel ervaren.

•

Overkoepeld de integrale vergelijking bespreken; niet in losse onderdelen  diepgang zoeken met werkgroepen
(ook multidisciplinair)

•

En niet te ingewikkeld! Wat is nodig en wenselijk, haalbaar.

Overige bespreekpunten:
Livestream: was van toegevoegde waarde als een zorgaanbieder van #svwz op beeld was verschenen.
Gesprek in kleine groep was prettig.

Sessie 10 september 9:00 uur – 10:30 uur
Vraag 1: Hoe heeft u de werkwijze van de NZa, met werkgroepen, roadshows, terugkoppeling en duiding, in de brede
zin ervaren?
Als zeer waardevol en voelden ons betrokken. Dit komt mede omdat we deelnemen aan een werkgroep. Signaal hierbij: mensen die niet participeerden in een werkgroep hebben zich mogelijk niet betrokken gevoeld.
We zien dit als een eerste echte stap voor ‘leren en verbeteren’ en samenwerking in het veld. Het heeft een grote
meerwaarde dat organisaties met elkaar in gesprek mogen om van elkaar te leren en dit gefaciliteerd wordt door een
autoriteit!
Aandachtspunten o.g.v. tijd:
1) Het moment van de data uitvraag: het najaar is minder geschikt.
2) Geef organisaties meer tijd. De integrale vergelijking is compleet nieuw voor de sector, dit vraagt tijd om de informatie rustig te laten landen.
Aandachtspunten o.g.v. communicatie:
1) Wees volledig in de informatie over het proces. Het was mogelijk om na het aanleveren van de data met de NZa in
gesprek te gaan hierover alvorens de resultaten definitief zouden zijn. Benoem dit ook expliciet.
2) Nog meer verwachtingenmanagement: aan het begin van dit traject was er bij het veld een angst dat de integrale
vergelijking meteen als instrument zou dienen. Dit gaf wantrouwen en weerstand bij organisaties die (nog) niet goed
aangehaakt waren.
Vraag 2: Welke ondersteuning heeft u als meest belangrijk ervaren? Denk bijvoorbeeld aan regionale informatiebijeenkomsten, werkgroepen, helpdesk, video-instructies?
De mix van ondersteuning was zeer prettig en volledig.
Vraag 3: In de nulmeting hebben we met twee terugkoppelingen gewerkt, 1 over data & bewerkingen en 1 over de
resultaten. Welke aanbevelingen kunnen jullie ons meegeven?
Blijf de terugkoppeling in twee stappen doen. De tussenstap vergroot het zelflerend vermogen van organisaties,
aangezien dit mogelijkheid geeft voor reflectie op- en aanpassing maken op de aangeleverde data. Geeft vertrouwen
aan organisaties!
Inventariseer vooraf (door vragenlijst) wat voor soort zorg een organisatie levert en stuur vervolgens een op maatgemaakte format naar organisaties voor het aanleveren van de data. Dit vergemakkelijkt het aanleveren van de data.

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

85
Vraag 4: Bij een doorontwikkeling moeten we nog veel zaken samen gaan afstemmen (onder andere de vormgeving
van de uitvraag, de analyses die we gaan doen etc.) Wat zijn belangrijke zaken waar we rekening mee moeten houden? Hoe wilt u betrokken worden?
Tevredenheid over hoe het nu gaat. Enkele suggesties:
1)Afstemming: probeer ook mensen te betrekken die zich niet actief hebben aangemeld voor een werkgroep (wellicht
steekproefsgewijs).
2) Stimulans om leren en verbeteren uitbreiden. Geef uitgebreidere spiegelinformatie én faciliteer de mogelijkheid
voor organisaties om hierover met elkaar contact op te nemen.
3) O.g.v. Data:
- Geef optie/vraag: wil je data delen met anderen?
- Integreer de data uitvraag voor de integrale vergelijking met één van de overige data uitvragen zoals KIK-V en DIGI-MV.
Vraag 5: Werkgroepen
- Voor welke onderwerpen mag een werkgroep niet ontbreken bij een volgende uitvraag?
- Deelnemers op basis van eigen aanmelding? Moeten we bepaalde personen/ doelgroepen expliciet uitnodigen?
Een werkgroep over het thema bijschatting. Informatie hierover is schaars, terwijl er wel behoefte is om hier meer
inzicht in te krijgen. Enerzijds ter verantwoording, anderzijds ter reflectie: wat heeft het kwaliteitskader daadwerkelijk
opgeleverd in de praktijk?
Richtlijnen: wat is gemiddeld.
Deelnemers: op basis van eigen aanmelding is goed. Suggestie om de organisaties die veel vragen hebben gesteld
bij de NZa-helpdesk te betrekken.
Vraag 6: welke andere procesmatige aandachtspunten wilt u ons meegeven?
Nee
Overige bespreekpunten/punten van aandacht:
Geen.

De samenhang van de integrale vergelijking met andere ontwikkelingen
Sessie 8 september 15:00 uur – 16:30 uur, groep 1
Vraag 1: Welke ontwikkelingen vindt u het belangrijkste om te benoemen in relatie tot de integrale vergelijking?
Arbeidsmarktproblematiek;
(1) de krapte op de arbeidsmarkt nu, en in de toekomst door stijgende zorgvraag (demografische groei Nederland +
toenemende zorgzwaarte). Roept ook de vraag op; Willen en kunnen we de verwachtingen van het kwaliteitskader en
van de maatschappij waarmaken?

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

86
(2) Verhouding vaste medewerkers versus PNIL.
Financieringsvraagstukken;
(1) Vastgoedopgave; onzekerheid of er aan vastgoedopgave voldaan kan worden en hoe dit bekostigd moet worden.
Indien het middels de tarieven gefinancierd moet worden, dan is het lastig (of onmogelijk) om de benodigde verdubbeling van vastgoed voor elkaar te krijgen.
(2) Gelijke tarieven versus verschillen van organisaties;
Sommige verschillen tussen organisaties zouden moeten leiden tot verschillende tarieven. Zo hebben bijvoorbeeld
niet alle organisaties hetzelfde ontwikkeltempo, en hebben daarmee een verschillende overhead. Verschillende
tarieven kunnen dan nodig zijn om bijvoorbeeld investeringen mogelijk te maken. Daarnaast zijn er regionale verschillen. Dit vraagt om differentiëren vanuit zorgkantoren i.p.v. vaste landelijke kaders of te dwingende gelijkheid van
tarieven.
(3) Verdelingsvraagstuk breed: een herverdeling van het macrobudget is wenselijk, zodat er meer geïnvesteerd kan
worden aan de voorkant van zorg zoals preventie, i.p.v. aan de achterkant van de keten. Dit signaleren naar VWS is
essentieel.
Bepaling en objectivering van kwaliteit; wie bepaalt wat goede kwaliteit is en hoe kunnen we dat meten?
Vraag 2: Noem 1 ontwikkeling waar u een knelpunt ziet in relatie tot de integrale vergelijking, noem dit knelpunt en
welke oplossing ziet u hiervoor?
Objectiveren van kwaliteit; het maken van een lokale driehoek van zorgkantoor, zorgaanbieder en cliënt, zodat zij gezamenlijk kunnen bepalen wat voor hen kwaliteit is. Kritische noot; professionalisering van de huidige cliëntenraden
is noodzakelijk, alvorens deze rol bij hen past.
Incidentele kosten; kosten verwant aan investeringen en innovaties zijn afhankelijk van interne- en externe verwante
projecten. Dit geeft per jaar wisselende investeringen en kosten van overhead. Een mogelijke oplossing is om overhead uit de kostenvergelijking te halen.
Vraag 3: Noem 1 ontwikkeling waar u een kans ziet in relatie tot de integrale vergelijking en benoem deze kans?
Technologische innovaties: enerzijds op digitaliseren van het zorgproces en anderzijds data-gedreven werken. Essentieel hierbij is dat we als veld ook zelf bij cliënten moeten promoten wat voor mooie innovaties er zijn, zodat het ook
daadwerkelijk bekend en omarmd wordt door hen.
Samenwerking; Creëren van een transparante samenwerking tussen instellingen om zo van elkaar te kunnen leren en
ontwikkelen.

Sessie 8 september 15:00 uur – 16:30 uur, groep 2
Vraag 1: Belangrijke ontwikkelingen i.r.t. integrale vergelijking

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

87
Arbeidsmarkt/ personeelskrapte, noodzaak voor innovatie (arbeidsbesparende technologie), administratieve lasten,
domeinoverstijgend denken
Vraag 2: Knelpunten en oplossingen
•

IV is nu vooral kwantitatief. Kans is om dit kwalitatief te verbreden

•

IV is nu retrospectief, gericht op WLZ-cliënt van nu. Voor aansluiten bij huidige situatie en vooral wat in toekomst
nodig is, is een prospectief karakter noodzakelijk

•

IV mag geen eenheidsworst gaan creëren, er moet ruimte zijn voor diversiteit (kleine organisaties, ruimte voor
investeringen, verhouding van zorgaanbod)

•

Peers kostengedreven aangewezen. Zou selectie op domeinoverstijgend werken, investeringen in innovatie (etc.
, dus prospectief gedrag) moeten worden.

•

Administratieve lasten. Een uitvraag vergt inzet vanuit organisatie. KIK-v biedt hier mogelijkheden om de datauitwisseling slimmer vorm te geven

Vraag 3: Kansen
Benchmark geeft kansen voor leren en ontwikkelen, verbreden van kwantitatieve data met kwalitatieve data.
Overige bespreekpunten:
Belangrijke kernwoorden die voor dit traject moeten (blijven) gelden:
•

Vertrouwen

•

Samen

•

Voorspelbaar

•

Betrouwbaar

Er is een zorg is er dat de IV toch leidt tot bezuiniging. Er was weliswaar een opvallend andere toon in de livestream,
namelijk kwaliteit borgen. Deze bestendigen: niet bezuinigen, maar wel de kwaliteitsgelden duurzaam in tarieven
laten landen.

Sessie 10 september 15:00 – 16:30 uur
Visie op de zorg voor ouderen als geheel:
de ouderenzorg gaat om zowel thuiszorg – Wmo – Wlz (en daarbinnen zorg én vastgoed). Het is belangrijk de IV in dit
geheel te zien en de fundamentele discussie te voeren hoe dit gaat ontwikkelen.
Thema’s die hieronder vallen zijn:
•

Toenemende vraag

•

Ontschotting

•

Vergrijzing beroepsbevolking

•

Samenhang zorg thuis en in het verpleeghuis

•

Verplaatsing ziekenhuis naar eerstelijn

•

Beschikbaarheid personeel (PNIL)

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

88
•

Financiering regionale initiatieven  Vraagt om maatwerk en buiten schotten kijken.

Onzekerheid op gebied NHC
Vastgoed is nu bijzaak en stabiel door gegarandeerde financiering. Bij variabele tarieven wordt dit onderdeel erg
onzeker en vraagt om meer aandacht van zorgaanbieders (dat weer niet naar de zorg toe kan).
Zorginkoop & Macrokader
Hoe gaat het zorgkantoor je laten toegroeien naar een nieuwe situatie? Belangrijk dat het macrokader meegroeit met
de tarieven en niet (alsnog) voor kortingen gaat zorgen (zoals bij de DBC’s wordt ervaren.
Kwaliteitskader
De IV lijkt nog erg financieel. De relatie met kwaliteit zit er nog onvoldoende duidelijk in. Daarbij belangrijk om rekening te houden dat er ook altijd een stuk geluk en pech in organisatie zit waardoor het niet altijd mogelijk is om op
het niveau van de peers uit te komen. (Bijvoorbeeld door een kleine organisatie met 2 langdurig zieken).
Mogelijkheden maatwerk
De positieve kanten van een benchmark zijn wat je ervan kan leren – dit is ook vanuit de gezamenlijke maatschappelijke opdracht van belang om te doen. Bij de IV: je moet een soort basis hebben en daarbovenop maatwerk vanuit
verschillende domeinen. => oplossingen voor de ouderenzorg zitten in thuissituaties, e-health etc.
De rol van een betrouwbare overheid
Een betrouwbare overheid schept een duidelijk perspectief en voorkomt dat er zomaar kortingen opgelegd worden. In
dat kader is het ook van belang dat efficiencywinsten niet geannexeerd worden, maar juist beschikbaar blijven moet
voor de zorg.
Simpele systematiek
Houdt als ontwerp richtlijn: hou het simpel (ingewikkeld wordt het vanzelf). Dit houdt bijvoorbeeld in: niet allerlei
regeltjes/voorwaarden voor peers.
Stabiliteit
Er is een oproep tot een meerjarenperspectief met overgangstraject. Op dit moment veel ontwikkelingen: ene jaar
korting, daarna W&T middelen verantwoorden, kwaliteitskader (verantwoording), eindperspectieven worden steeds
aangepast, kostenonderzoek met voor sommigen vreemde uitkomst zzp4. En nu IV met zorgkantoren die zeggen een
tariefskorting te gaan doorvoeren die misschien terugvoeren. Dit geef veel onzekerheid en ook wel wantrouwen over
wat er gaat gebeuren. Geef een duidelijk perspectief waar niet zomaar een reductie aan inkomsten kan komen. De
heftigheid van deze ontwikkelingen moeten niet onderschat worden. Individueel zijn issues wel te voeren, maar de
stapeling is vooral een probleem. Scepsis komt vooral door deze onzekerheid niet zozeer inhoud zelf. Oproep: graag
aandacht voor stabiliteit.
Voor stabiliteit is het ook belangrijk om uit te gaan van een meerjaren scenario met betrouwbare cijfers. Daar moet
ook uit blijken of het überhaupt gaat werken of niet.

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

Oplossingsrichtingen

Verkiezingen
Hoe bestendig gaat deze route worden ? Is er straks een fall-back scenario? Wat als een andere partij een minister
gaat leveren?
Indien NZa adviseert tot invoering, koppel daaraan de behoefte aan stabiliteit, en zorg dat niet ook weer een opdracht voor de zorgkantoren komt om meer zorg voor meer cliënten te leveren.
Overige punten
•

Houdt rekening met timing (corona moeilijk proces)

•

Verbeter uitleg over methode en narekening.

Sessie 11 september 9:00 – 10:30 uur, groep 1
Vraag 1: Belangrijkste onderwerpen om te benoemen
•

Regionaal domeinoverstijgend werken

•

Huisvesting/ Langer thuis

•

Personeelskrapte

•

Actualiseren kwaliteitskader: capaciteitsprobleem

•

Administratieve lasten

•

Innovatie en technologische ontwikkelingen: zowel arbeidsbesparend (intramuraal) als ook langer thuiswonen
(extramuraal)

•

Toenemende complexiteit (cliëntenmix in verpleeghuizen)

Vraag 2: Knelpunten en mogelijke oplossingen
•

Beperkte focus VV4-10, mogelijke oplossing is verbreden totale uitvraag

•

Bekostiging in ouderenzorg op elkaar laten aansluiten. Zodat dit geen verkeerde prikkels brengt. Binnen VV4-10
is vpt een aandachtpunt, met name in relatie tot mpt.

•

Bedrijfsvoering is ingericht op verdelen van inkomsten, dus vraagt een heel andere manier van denken. Vraagt
om een stapsgewijze aanpassing.

•

IV kijkt nu naar huidige situatie (retrospectief zelfs): toekomstgericht nodig (bv. innovatie brengt vooral ook
extramuraal kansen (langer thuis)

•

IV is ingewikkeld, er moet echt een vorm van eenvoud terugkomen

•

Vraagstuk is hoe om te gaan met vastgoed in de integrale vergelijking

Vraag 3: Kansen
•

Leren en verbeteren: benchmark

•

Huidig systeem werkt volgens de één goed, volgens de ander minder; waarom veranderen. Eenvoud. Sturen op
wat beschikbaar. Als je iets doet, moet het voor het geheel veranderen.

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

89

90
Overige bespreekpunten:
Het huidige systeem: eenvoud, overzichtelijk, tering naar nering zetten werkt.
Reden voor inzet IV: ook kwaliteit een element laten zijn, naast betaalbaarheid en toegankelijkheid. Hoe zorgen we
voor voldoende hoge tarieven voor het leveren van kwaliteit.
Charmante gedachte, maar devil is in the detail. En bij details nog niet voldoende vertrouwen.
IV: houdt deze ook rekening met de regionale functie van een aanbieder?
Pleiten voor focus op leren en verbeteren onderling. Wel met verdere doorontwikkeling. Denk wel goed na over of en
zo ja op welk moment je de bekostiging hierop kan/moet baseren.
Gevoel: we gaan er wel uitkomen als we dit als instrument krijgen om onderling (als aanbieders) te leren en verbeteren.
Aandacht voor samenhang met het inkoopkader van zorgkantoren.
Oproep voor het scheppen van duidelijkheid en eenvoud.

Sessie 11 september 9:00 – 10:30 uur, groep 2
Vraag 1: Welke ontwikkelingen vindt u het belangrijkste om te benoemen in relatie tot de integrale vergelijking?
•

Het Kwaliteitskader: deze lijkt niet haalbaar en houdbaar met o.a. de arbeidsmarktproblematiek en de focus op
de fte.

•

De wens om meer op uitkomsten te bekostigen (bijv. klanttevredenheid), waarbij tarieven worden gebaseerd op
best practice (bijv. door innovatie)

•

De capaciteit van verpleeghuizen komt in de toekomst nog verder onder druk met de verwachte vergrijzing. Vastgoed is hierbij ook een vraagstuk.

•

Daarmee samenhangend, de focus op het langer thuis wonen of leeftijdsbestendig wonen. Ook hier vormt voldoende passend vastgoed een uitdaging.

•

De betaalbaarheid van zorg gaat een vraagstuk worden

Vraag 2: Noem één ontwikkeling waar u een knelpunt ziet in relatie tot de integrale vergelijking, noem dit knelpunt
en welke oplossing ziet u hiervoor?
•

Complexiteit van het model van de integrale vergelijking

•

Transparantie van het model en de uitkomsten (met welke aanbieders word ik vergeleken?)

•

Mogelijke stelselwijzigingen, zoals vraagstuk over behoud ZZP’s.

•

Verpleeghuiszorg is een klein onderdeel van de keten, goed om hier rekening mee te houden bij het maken van
de bekostiging.

Vraag 3: Noem één ontwikkeling waar u een kans ziet in relatie tot de integrale vergelijking en benoem deze kans.
•

Als je weet wat je minimaal nodig heb voor het leveren van een bepaalde kwaliteit, dan heb je een middel in
handen om dit aan de politiek te laten zien

•

Je kunt van peers leren als organisatie -> goed om nog aandacht te hebben voor visuele presentatie van de
resultaten. Het belangrijkste hierbij is het gesprek dat je hierover voert. Hiervoor moet wel bekend zijn met wie je
wordt vergeleken.

•

Wanneer je inzicht krijgt in je peers, is het handig om een partij te hebben die dit leren/verbeteren kan facilite-

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

91
ren. Deze partij zou bijvoorbeeld het zorgkantoor kunnen zijn (voorbeeld is DSW, maar er zijn verschillen tussen
zorgkantoren). Of een branchepartij zou deze rol ook op kunnen pakken.

Sessie 14 september 11:00 uur – 12:30 uur
Algemene input tijdens deze ronde tafel
We staan voor een grote uitdaging om de toekomstige instroom, wachttijden en de personeelstekorten het hoofd te
bieden. Er moet meer samenhang komen voor zorg die vanuit verschillende domeinen wordt geleverd. (Wmo, Zvv en
Wlz).
Vraag 1: Belangrijke ontwikkelingen i.r.t. integrale vergelijking
•

Arbeidsmarkt/ personeelskrapte in combinatie met toenemende vergrijzing

•

noodzaak voor innovatie en behoefte aan ruimte voor organisaties

•

administratieve lasten

•

domeinoverstijgend denken

Vraag 2: Knelpunten en oplossingen
•

IV is nu retrospectief, terwijl de zorgzwaarte snel verandert. Om aan te sluiten bij veranderende cliëntpopulaties,
is een prospectief karakter noodzakelijk

•

IV is nu te veel gebaseerd op een personeelsnorm. Er is behoefte aan het verbreden van de data-uitvraag. Behalve kwantitatieve data zouden meer kwaliteitsitems toegevoegd moeten worden.

•

In de IV is de NHC buiten beschouwing gelaten. Vanuit de bedrijfsvoering is er een samenhang. De totale bekostiging moet adequaat zijn om goede zorg te kunnen verlenen.

•

De IV in huidige vorm sluit onvoldoende aan bij de GRZ en de ELV. Er moet meer samenhang in de bekostiging
komen.

•

De zachte kant van de zorg wordt steeds belangrijker voor de kwaliteit van leven, er is behoefte aan meer ruimte
en vrijheid voor organisaties om die in te vullen.

Vraag 3: Kansen
Benchmark geeft meer inzicht in de eigen bedrijfsvoering en daarmee kansen voor het leren en ontwikkelen. De
samenleving heeft er recht op om te weten wat er gebeurd. Dit moet samengaan met een zorgvuldig proces. Er is
behoefte aan een consistente lijn.
Een benchmark moet bij een onafhankelijke partij worden belegd.
Overige bespreekpunten:
Belangrijke kernwoorden die voor dit traject moeten (blijven) gelden:
•

Vertrouwen

•

Samen

•

Voorspelbaar

•

Ruimte

Niet bezuinigen, maar wel leren en verbeteren

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

92
Bijlage 5: Beleidsmatige toetsingscriteria VWS
In de bijlage bij de brief VWS van 14 november 2019 , heeft het ministerie van VWS haar beleidsmatige criteria
gecommuniceerd. De beleidsmatige criteria zijn opgesteld om tussentijdse resultaten, nadere uitwerkingen en
besluiten ten aanzien van de integrale vergelijking verpleeghuiszorg aan te toetsen. In deze bijlage hebben we de
toetsingscriteria opgenomen en voor alle criteria een korte toelichting gegeven.
0. Algemeen
0.1 Een doelstelling van het model van de integrale vergelijking is om meer rekening te houden met verschillende
omstandigheden en (omgevings)factoren waaronder de zorg moet worden georganiseerd en de best presterende
(vergelijkbare) zorgaanbieders model te laten staan voor de overige zorgaanbieders. Hierdoor wordt het mogelijk dat
zorgaanbieders op basis van deze informatie en op basis van de inkoopafspraken met het zorgkantoor een efficiëntieverbetering doorvoeren. Hiermee kan het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg op termijn worden gerealiseerd tegen
de laagst mogelijke kosten (structureel €2,1 miljard).
0.2 Bij het inrichten van het model van de integrale vergelijking wordt rekening gehouden met aspecten van uitvoerbaarheid, doelmatigheid en doeltreffendheid.
1. Rollen en verantwoordelijkheden
1.1 De rollen en verantwoordelijkheden van betrokken partijen (NZa, zorgkantoren, Zorginstituut) blijven ongewijzigd.
Dit betekent dat er voor zorgkantoren substantiële ruimte moet blijven om binnen het budgettaire kader op basis van
maatwerk tariefafspraken te maken met zorgaanbieders. Het is niet aanvaardbaar als deze ruimte door de werking
van de integrale vergelijking marginaal wordt. De NZa zal concreet in beeld brengen hoe dit structureel kan worden
geborgd door de verschillende systeempartijen, waarbij rekening gehouden wordt met het budgettaire kader en de
wijze waarop de NZa toezicht gaat houden. Bij de vormgeving van de substantiële ruimte kan worden onderzocht
welke rol een lumpsum en/of een regionaal investeringsbudget voor zorgkantoren hierbij kan spelen. De NZa geeft,
na overleg en afstemming met de zorgkantoren, een concrete uitwerking aan het begrip ‘substantiële ruimte’.
1.2 Het resultaat moet aansluiten bij de visie op de rol van de zorgkantoren, zoals opgenomen in het programma
Thuis in het verpleeghuis en de brieven aan de Tweede Kamer over de veranderende rol van zorgkantoren (zoals
verwoord in Kamerbrieven d.d. 9 april 2018 en d.d. 6 februari 2019). De toepassing van de integrale vergelijking moet
hierbinnen passen.
In paragraaf 1 Recap: wat is integrale vergelijking van hoofdstuk 3 geven wij onze zienswijze op de ruimte die er in
de tariefregulering van de concrete zorgprestaties moet zijn om goede afspraken te maken. Het is essentieel dat er
boven het minimumniveau voldoende tariefruimte beschikbaar blijft tot aan het maximum. De prikkel tot verbeteren
verdwijnt namelijk wanneer alle behaalde effiencywinsten meteen en volledig afgenomen worden. Een veel gebruikt
uitgangspunt om deze ruimte te bepalen is door de totaal gemaakte kosten in een sector te laten landen in de maximumtarieven. Op die manier loont het voor zorgaanbieders om net iets slimmer dan gemiddeld te werken.

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

93
Vervolgens komen bovenstaande twee criteria aan de orde in hoofdstuk 6 Regulering en meer specifiek in paragraaf
6.4 Markordeningsprincipes. Hier bespreken we de keuzes in de driehoek van toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid. Wij benadrukken hier dat een heldere politieke keuze van belang is. Tot slot lichten wij in paragraaf 6.9 toe
dat een investeringsbudget in de vorm van een lumpsumvergoeding zich niet goed verhoudt tot een bekostigingsmodel op basis van zorgprestaties met integrale tarieven.
1.3 De NZa houdt rekening met bestaande wet- en regelgeving en treedt in overleg met VWS om te beoordelen of
eventuele wijzigingen noodzakelijk zijn. Voor de gegevensuitwisseling tussen NZa, zorgkantoren en zorgaanbieders
en voor individuele (bandbreedte)tarieven is wetswijziging vereist. VWS zet de procedure voor wetswijziging in gang
en houdt de NZa op de hoogte. De NZa borgt via het ontwikkelingsproces met het veld dat juridische procedures
tegen de specifieke tarieven per zorgaanbieder zoveel mogelijk worden voorkomen.
Het voorliggende rapport is een belangrijke stap en vormt de aftrap van een ontwikkelproces. In hoofdstuk 2 De toekomst beschrijven wij onze zienswijze op dit proces en de vervolgstappen. In hoofdstuk 4 Kwaliteit,
hoofdstuk 6 Regulering, en hoofdstuk 5 Transparantie bespreken wij enkele aspecten die verband houden met het
criterium “rekening houden met wet- en regelgeving”.
1.4 Het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg is leidend bij de ontwikkeling en toepassing van de integrale vergelijking.
De kwaliteit is geen onderdeel van de integrale vergelijking, maar vormt het uitgangspunt waar alle zorgaanbieders
in de verpleeghuiszorg (op termijn) aan moeten voldoen. Zorgaanbieders dienen in de structurele situatie te voldoen
aan het Kwaliteitskader. Duidelijk moet zijn hoe, op grond van welke informatie en door welke partij is bepaald dat
een zorgaanbieder voldoet aan het Kwaliteitskader of niet.
Zie hoofdstuk 4 Kwaliteit.Wij zien een rol voor de IGJ en het veld zelf als we rekening houden met de bestaande wet
en regelgeving. Wij kunnen partijen ondersteunen door onderzoek te doen naar de gebruikte normen voor de bijschatting in de integrale vergelijking en naar mogelijkheden van het koppelen van openbare kwaliteitsinformatie aan
informatie uit de integrale vergelijking.
2. Zorgvuldige invoering
2.1 Het ontwikkelen en toepassen van de integrale vergelijking verloopt via een evolutionair, gefaseerd proces. Op
deze wijze is VWS tijdig geïnformeerd en kan VWS, in overleg met de bestuurlijke partners (NZa, ZN en ActiZ), tijdens
het proces waar dit nodig blijkt bijsturen. Daarbij vindt steeds een toetsing plaats aan de in dit document geformuleerde criteria. De NZa en VWS stemmen af op welke momenten er go- of no go-beslissingen genomen moeten
worden en op basis van welke informatie dit kan gebeuren.
Voorliggende rapportage geeft inzicht in de stand van zaken en schetst vervolgstappen. Het draagt daarmee bij aan
de besluitvorming.
2.2 De NZa richt het ontwikkelingsproces van de integrale vergelijking zo in, dat continue toetsing aan de criteria in
dit document geborgd wordt. Dit dient te passen in het tijdschema dat de minister aan de Tweede Kamer heeft geschetst in reactie op de motie-Hermans, waarbij de uitkomsten met de bijbehorende impactanalyse uiterlijk 15 maart

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

94
2020 worden opgeleverd.
Door de corona-uitbraak is de publicatie van dit rapport vertraagd. De NZa heeft daarom aan de Minister van VWS in
2020 gemeld dat het opnemen van de resultaten van de integrale vergelijking in de gereguleerde tarieven van 2022
niet langer tot de mogelijkheden behoort.
2.3 Onderdeel van de ontwikkeling vormt een nulmeting met concrete gegevens van een voldoende representatief
aantal zorgaanbieders. Daarbij worden de resultaten voorgelegd aan de zorgaanbieders voor herkenbaarheid en het
testen van het model.
Zie hoofdstuk 3 waarin de resultaten van de nulmeting zijn beschreven en de reflectie van zorgaanbieders daarop.
2.4 Afhankelijk van de vraag wanneer wetswijziging gereed is, kan worden bezien of de resultaten van de nulmeting
ook volledig kunnen worden gedeeld met alle zorgkantoren en zorgaanbieders, of dat hiervoor toestemming moet
worden georganiseerd. Om de herkenbaarheid bij zorgkantoren te kunnen toetsen is het noodzakelijk dat zij inzicht
krijgen in de resultaten van tenminste een representatief deel van de zorgaanbieders.
Zie hoofdstuk 3 waarin de resultaten van de nulmeting zijn beschreven en hoofdstuk 5 Transparantie over de wetswijziging en de mogelijkheid om informatie te delen. De resultaten van de nulmeting konden nog niet volledig worden
gedeeld.
2.5 Partijen (VWS, NZa, ZN en ActiZ) stemmen de externe communicatie rond deze besluitvorming onderling af om
te voorkomen dat onduidelijkheid gaat bestaan over ambities en ontwikkelstappen enerzijds en zaken waarover
besloten is anderzijds.
Deze rapportage en de consultatieversie daarvan die aan partijen is voorgelegd draagt bij aan het verschaffen van
duidelijkheid over ambities en ontwikkelstappen.
2.6 De NZa berekent voorafgaand aan elk jaar de herverdelingseffecten en adviseert VWS over een zorgvuldige
tariefsaanpassing, zodat de herverdelingseffecten van jaar op jaar aanvaardbaar zijn, VWS besluit over de maximaal
aanvaardbare tariefmutatie van jaar op jaar, zodat dit voorspelbaar en haalbaar is voor zorgaanbieders.
Het in kaart brengen van de herverdelingseffecten is in dit stadium nog niet aan de orde. Meerdere zaken moeten
eerst worden doorontwikkeld zoals bijvoorbeeld de datavaliditeit en het model alvorens sprake zal zijn van tarieven
die gebaseerd zijn op integrale vergelijking. Daarnaast is besluitvorming over het reguleringsmodel noodzakelijk
alvorens we toe komen aan het in kaart brengen van de nieuwe (concept) tarieven en de herverdelingseffecten daarvan.
2.7 De stappen die worden gezet ten aanzien van de integrale vergelijking moeten aansluiten bij de bestuurlijke afspraken die in het voorjaar van 2019 gemaakt zijn over de ingroei naar het Kwaliteitskader. Voor 2022 en latere jaren
is de samenhang met de reeds gepubliceerde indicatieve tarieven voor 2021 van belang in verband met de strategi-

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

95
sche personeelsplanning van zorgaanbieders (die nu uitgaat van de gepubliceerde tarieven voor 2021 die aansluiten
bij € 2,1 miljard).
Voorliggende rapportage en zienswijze van de NZa op het vervolg conflicteert niet met de reeds gepubliceerde indicactieve maximumtarieven.
2.8 Indien zorgaanbieders nog onvoldoende personeel hebben aangenomen om te voldoen aan het Kwaliteitskader
Verpleeghuiszorg moeten zorgkantoren een korting op het tarief kunnen opleggen. De vastgestelde regelgeving moet
dusdanig zijn, dat voor zorgaanbieders die achterlopen in het aannemen van extra personeel een redelijkerwijs kostendekkend tarief kan worden afgesproken dat in lijn is met hun personele inzet.
In paragraaf 5 Tariefsoort van Hoofdstuk 6 beschrijven wij onze zienswijze. Hoewel het rekenkundig mogelijk is om
het minimumtarief op een lager niveau dan het minimumkostenniveau vast te stellen, vinden we deze werkwijze onwenselijk. Het past niet bij het gegeven dat het minimumkostenniveau minimaal nodig is om aan het Kwaliteitskader
Verpleeghuiszorg te voldoen (en dat tarieven daartoe in staat moeten stellen) en is dus ook zeker geen werkwijze die
past bij een structurele situatie.
2.9 Het systeem van de zorgzwaartebekostiging en de contracteerruimte als financieel beheersinstrument blijven
bestaan. De NZa onderzoekt hoe deze samenhang er precies uitziet. De uitkomsten van de integrale vergelijking
worden gekoppeld met het verdeelmodel. Hierbij mogen er geen ongewenste effecten voor de zorgkantoren ontstaan
om aan hun zorgplicht te voldoen.
Zie hoofdstuk 6 Regulering waarin de samenhang tussen toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid staat beschreven en de spanning die dit kan opleveren.
2.10 Omdat de kapitaallasten volledig in de tarieven zijn opgenomen en deze volledig onder de contracteerruimte
vallen, worden de kapitaallasten ook meegenomen in het model van de integrale vergelijking. Zorgaanbieders dragen
eigen verantwoordelijkheid voor hun vastgoed. Het vastgoed dient te voldoen aan de eisen die het Kwaliteitskader
hieraan stelt. Daarbij wordt rekening gehouden met het feit dat de kapitaallasten op korte termijn niet of slechts
beperkt zijn te beïnvloeden.
Uit hoofdstuk 3 volgt dat we voor de nulmeting de kapitaallasten niet hebben meegenomen. In paragraaf 9 Kapitaallasten van hoofdstuk 6 beschrijven wij de nadelige effecten van het niet meenemen van de kapitaallasten en de
randvoorwaarden waaraan moet zijn voldaan zodat de kapitaallasten kunnen worden meegenomen.
3. Gehanteerde gegevens
3.1 De NZa streeft naar zo laag mogelijke administratieve lasten van de integrale vergelijking. Deze mogen niet hoger
zijn ten opzichte van het reguliere kostenonderzoek voor de onderbouwing van Wlz-tarieven. De lasten worden verder
zoveel mogelijk beperkt door de uitvraag af te stemmen met de sector en aansluiting te zoeken bij KIK-V en de daar te
ontwikkelen methode van bronontsluiting.
3.2 De gehanteerde data dienen valide en compleet te zijn. Hierbij dient het aspect van fraudegevoeligheid worden
meegenomen.

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

96
3.3 De zorgaanbieders zitten tot 2022 nog in de ingroeifase van het Kwaliteitskader. Dat betekent dat ze volgens de
bestaande beleidstheorie nog niet volledig kunnen voldoen aan de normen van het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg. Dit werkt door in de kostengegevens van de aanbieders, die daardoor nog niet op het niveau van het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg hoeven te liggen. Partijen (NZa, ActiZ, ZN, ZINL en IGJ) ontwikkelen gezamenlijk een lijn hoe
hiermee om te gaan, waarover de NZa zal rapporteren.
In hoofdstuk 3 reflecteren wij op bovenstaande drie criteria.
4. Uitlegbare uitkomsten
4.1 De uitkomsten dienen herkenbaar te zijn bij de veldpartijen. NZa streeft ook naar voldoende medewerking van
een grote groep zorgaanbieders bij de ontwikkeling.
4.2 Om draagvlak te creëren voor het model biedt de NZa inzicht over wat wordt verstaan onder de beïnvloedbare
en niet beïnvloedbare factoren. Duidelijk moet zijn welke factoren op welke wijze concreet zijn meegenomen in de
tariefstelling.
4.3 De uitkomsten moeten uitlegbaar en inzichtelijk zijn voor zorgaanbieders. De besluiten bieden concrete handvatten voor leren en verbeteren van de organisatie en de bedrijfsvoering. Het is noodzakelijk dat zorgaanbieders en
zorgkantoren weten waarop ze kunnen sturen en waarop de efficiëntiescore van de NZa is gebaseerd.
Bovenstaande drie criteria komen aan de orde in hoofdstuk 3 waarin de nulmeting is beschreven. In hoofdstuk 2 De
toekomst beschrijven wij de noodzakelijke vervolgstappen om aan deze criteria te kunnen voldoen.
5. Toezicht NZa
5.1.Prikkels voor doelmatigheid (realiseren van efficiencyopdracht) en mogelijkheden voor macrobeheersing moeten
in het model goed geborgd zijn. Het is dus van belang dat zorgkantoren vanuit het model voor de integrale vergelijking informatie krijgen op welke beïnvloedbare factoren zij concreet kunnen sturen bij de zorgaanbieders om de
efficiencyopdracht te realiseren. Het is aan de zorgkantoren zelf te bepalen hoe zij deze informatie aanwenden in de
inkoopgesprekken.
5.2.Het moet voor de zorgkantoren ook duidelijk zijn wat de NZa als toezichthouder op de zorgkantoren verwacht.
Een heldere toezichtvisie van de NZa op de zorgkantoren is daarbij onmisbaar. De NZa levert die visie voordat de
minister een definitief besluit neemt over de toepassing van de integrale vergelijking.
Voorgaande twee criteria worden besproken in paragraaf 8 toezicht van hoofdstuk 6. In bijlage 14 staat een beschrijving van de wijze waarop de NZa dit toezicht in den brede invult (toezichtvisie).

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

97
Bijlage 6: Toelichting integrale vergelijking verpleeghuiszorg
Werking integrale vergelijking verpleeghuiszorg
De basis van de integrale vergelijking verpleeghuiszorg is data. In eerste instantie worden er gegevens verzameld van
alle zorgaanbieders over de kosten, productie en andere kenmerken. Als inputs voor het model worden er gegevens
(indicatoren) gebruikt over kosten of soms ook bepaalde fysieke inputs, zoals de indeling naar verschillende soorten
personeel. Als outputs voor het model worden indicatoren van productievolumes gebruikt, zoals verpleegdagen (gewogen met zorgzwaarte). Daarnaast kan het model rekening houden met omstandigheden van zorgaanbieders zoals
stedelijkheid of specialisatie in specifieke ziektebeelden.
Inputs		

De kosten die verpleeghuizen maken

Outputs		

De zorg die verpleeghuizen leveren

Omstandigheden Exogene factoren over de omgeving waarin de verpleeghuizen opereren
Elke zorgaanbieder wordt vervolgens vertegenwoordigd door een set van deze gegevens, uitgedrukt als één punt in
een figuur. Er ontstaat hierdoor een figuur waarin alle zorgaanbieders te zien zijn. In onderstaande figuur is een twee
dimensionaal voorbeeld hiervan weergegeven. In dit voorbeeld worden, voor elk van de zorgaanbieders, de overheadkosten per zzp en de kosten van zelfsturende teams tegen elkaar afgezet.
voorbeeld puntenwolk

Aan de hand van deze gegevens over alle zorgaanbieders bepaalt de DEA-methode binnen de mogelijkheden waar
zorgaanbieders mee te maken hebben de minimale productiegrens: de ‘productie-frontier’ genoemd. In onderstaand
figuur is de frontier weergegeven in het twee dimensionale voorbeeld:

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

98
voorbeeld puntenwolk met frontier

De frontier geeft aan voor welke minimale kosten de zorgprestaties in de praktijk geleverd worden. Met minder kosten is het onwaarschijnlijk dat dezelfde productie gerealiseerd kan worden. Deze frontier wordt daarom gebruikt als
referentie voor de berekening van de minimale kosten voor de specifieke situatie van elke zorgaanbieder.
Voorgaande figuren zijn tweedimensionaal. De methode kan echter meerdere elementen gelijktijdig meenemen.
Bijvoorbeeld; het verschil tussen kostencategorieën én de verschillen in productmixen. Hierdoor krijgen we inzicht in
de kostprijzen van de meest doelmatige zorgaanbieder.
De methode wijst voor iedere zorgaanbieder één of meerdere peers aan. Deze peers leveren samen dezelfde soort
zorg als de zorgaanbieder in kwestie, maar tegen de laagste kosten.
Frontier bepaalt per verpleeghuis de minimumwaarde voor de kosten
Deze peers leveren vergelijkbare zorg conform het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg tegen minimale kosten. Ze zitten
daarmee op de kosten-frontier van het model en op basis van hun kosten worden de minimale haalbare kosten
bepaald voor de zorgaanbieder in kwestie. Daarbij wordt uiteraard rekening gehouden met het productievolume van
het verpleeghuis.
Het is dus voor ieder verpleeghuis in Nederland bekend dat er een vergelijkbaar verpleeghuis (of enkele) bestaat dat
dezelfde zorg tegen deze kosten heeft geleverd.

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

99
Bijlage 7: Aanvullende informatie bij procesbeschrijving nulmeting
Proces
De ontwikkeling van een template
In juni 2019 heeft de NZa KPMG opdracht gegeven om haar te ondersteunen bij de ontwikkeling van een data-uitvraag bij verpleeghuizen. Ook is in diezelfde periode een werkgroep Data & Model gestart. Deze werkgroep bestaat
voornamelijk uit controllers van verpleeghuizen. Deze werkgroep heeft de NZa ten tijde van de nulmeting voorzien
van adviezen op het gebied van het opstellen van de data-uitvraag en verschillende datamodelkeuzes. Tevens hebben enkele deelnemers het template getest voordat het aan de hele sector werd verstrekt.
De data-uitvraag periode
Eind augustus 2019 en begin oktober 2019 is naar de verpleeghuizen een aankondigingsbrief gestuurd over de
data-uitvraag. Dit betrof alle zorgaanbieders waarvan bekend was dat ze in 2018 voor meer dan 1 miljoen euro aan
omzet hadden voor zorg die valt onder het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg(VV zzp/vpt 4 t/m 10). De data-uitvraag
had betrekking op kosten en productie in 2018.
De templates voor de data-uitvraag zijn op 17 oktober 2019 aan de verpleeghuizen via het aanvragenportaal van de
NZa aan de verpleeghuizen ter beschikking gesteld. In het aanvragenportaal kan het verpleeghuis op een veilige
manier met de NZa gegevens uitwisselen. Verpleeghuizen konden tot en met 28 november 2019 de ingevulde templates via het aanvragenportaal bij de NZa aanleveren. Een aantal verpleeghuizen heeft om verschillende redenen
uitstel gekregen. Deze verpleeghuizen zijn in de gelegenheid gesteld om de hoofdtemplate uiterlijk één week later (5
december 2019) via het aanvragenportaal aan te leveren.
De gegevens-uitvraag bestond uit twee Excelbestanden; de hoofdtemplate en de hulptemplate. Alleen de hoofdtemplate moest verplicht door de verpleeghuizen worden ingevuld. De hulptemplate was facultatief te gebruiken. In
beide bestanden was een uitgebreide instructie in de templates opgenomen hoe men de bestanden moest invullen.
Daarnaast is tijdens de gegevens-uitvraag op een zestal manieren aan de verpleeghuizen ondersteuning geboden:
•

Gebruikersinstructie en een fictief vooraf ingevulde template.

•

Videohandleidingen: Deze acht video’s werden in deze periode in totaal 444 keer bekeken.

•

Regionale informatiebijeenkomsten: in de tweede en derde week van de data-aanleveringsperiode zijn regionale
informatiebijeenkomsten georganiseerd verspreid over het land.

•

Een FAQ-document: in dit document zijn de meest gestelde vragen en antwoorden vermeld. Dit document is
regelmatig geactualiseerd.

•

Nieuwsbrieven/informatiekaart: in de periode van de data-uitvraag heeft de NZa nieuwsbrief een aantal keer
stilgestaan bij de integrale vergelijking. Ook is er een aparte informatiekaart gemaakt over de integrale vergelijking verpleeghuiszorg.

•

Helpdesk KPMG: als verpleeghuizen vragen hadden, konden ze een e- mailbericht sturen of een speciaal daartoe
ingesteld telefoonnummer bellen. De vragen werden beantwoord door medewerkers van KPMG. Er zijn in week
43 tot en met week 49 van het jaar 2019 341 telefoongesprekken met 220 verpleeghuizen gevoerd. In dezelfde
weken zijn in totaal 31 e-mails door de Helpdesk van KPMG ontvangen.

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

100
Een zo volledig mogelijke data-set
Tijdens de uitvraag is de NZa door veel zorgaanbieders benaderd die hun zorgen en bezwaren uiten over de uitvraag
en daarom hun gegevens niet aanleverden. Naar aanleiding hiervan heeft de NZa met zorgaanbieders gesprekken
gevoerd en is met elkaar afgesproken dat de resultaten eerst worden geduid met zorgaanbieders zodat hun mening
meeweegt in dit rapport. Uiteindelijk hebben 286 verpleeghuizen een template ingediend.
Het uitvoeren van controles op de aangeleverde dataset
Om de validiteit van de gegevens te borgen, zijn zowel bij het invullen van de templates als na de aanlevering controles uitgevoerd. Bij een onvolledige of onlogische invoer kreeg de zorgaanbieder direct in de template een melding.
De NZa controleerde bij aanlevering van het template ook deze checks en vroeg bij een onvolledige of onlogische
invoer de zorgaanbieder om het template nogmaals te controleren en zonodig te wijzigen.
Na de data-aanlevering van verpleeghuizen volgde een tweede analyse van de NZa op de data en de bruikbaarheid
ervan. Na een analyse en pilot door de werkgroep data & model ontvingen de verpleeghuizen op 7 februari 2020 via
het aanvragenportaal de eerste terugkoppeling ‘Data & Bewerkingen’. In deze terugkoppeling gaf de NZa aan in hoeverre bepaalde gegevens en controles consistent werden geacht. Verpleeghuizen hadden vervolgens de mogelijkheid
om hierop te reageren door hun keuzes te beargumenteren of bepaalde gegevens aan te passen. Dit proces werd
ondersteund door de NZa en de NZa heeft in deze periode nog circa 179 vragen van zorgaanbieders beantwoord.
Wanneer verpleeghuizen de gegevens aanpasten ontvingen zij via het aanvragenportaal een nieuwe terugkoppeling.
Er zijn in deze periode veel aangepaste templates ingediend.
Na de terugkoppeling over de data zijn met de verkregen (nieuwe) data analyses uitgevoerd. Alle 286 verpleeghuizen, die hun data hebben aangeleverd, zijn meegenomen in de analyses. Van de 286 templates zijn er 109 opgenomen in de referentieset (38%). De referentieset omvat de zorgaanbieders waarvan de gegevens over productie en
kosten van voldoende kwaliteit zijn zodat ze potentieel peer voor andere zorgaanbieders kunnen zijn. Zie voor een
nadere toelichting op de referentieset paragraaf 3.4
In april 2020 is een individuele, inhoudelijke terugkoppeling aan de verpleeghuizen verstuurd. In deze rapportage is
de integrale vergelijking toegelicht en is een overzicht gegeven van individuele resultaten van de nulmeting. Zorgaanbieders kregen uitleg over de getoonde resultaten in filmpjes. De NZa mag geen herleidbare gegevens delen over
andere zorgaanbieders zonder dat er expliciet toestemming voor is gegeven en/of een goede wettelijke basis voor
is. Daarom zijn de resultaten in de terugkoppeling niet herleidbaar naar individuele zorgaanbieders. De cijfers zijn
weergegeven ten opzichte van de geanonimiseerde andere zorgaanbieders.
Respons en kwaliteit data
De response 88% (286 van de 325) is gelijk aan het percentage van het kostenonderzoek langdurige zorg dat in 2018
is uitgevoerd. De meest voorkomende inconsistenties in de data van templates die niet meegenomen zijn hadden
betrekking op twee elementen (zie ook pagina 4 van de individuele terugkoppeling Data en Bewerkingen).
Respons
•

Aantal zorgaanbieders in scope 325

•

Aantal aangeleverde template

•

Aantal templates van voldoende kwaliteit (potentieel peer en efficiency score) 109

286

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

101
Bijlage 8: Modelkeuzes kwaliteitskader en productgroepen
In deze bijlage is een nadere toelichting opgenomen op de modelkeuze van bijschatten voor het Kwaliteitskader
Verpleeghuiszorg en het clusteren van productgroepen.

Bijschatting voor het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg
In 2018 werd door bijna alle zorgaanbieders minder zorgpersoneel ingezet dan noodzakelijk volgens het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg. Vrijwel alle zorgaanbieders hebben daarom extra kwaliteitsmiddelen aangevraagd om meer
personeel aan te kunnen nemen. Wanneer de vergelijking alleen de gemaakte kosten van 2018 meeneemt ontstaat
een vertekend beeld van de werkelijk benodigde kosten. Daarom is het belangrijk – zolang zorgaanbieders nog niet
volledig zijn ingegroeid in het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg– de benodigde personele meerkosten in de vergelijking mee te nemen. Om tot een individuele schatting van de verwachte kosten te komen is de NZa op zoek gegaan
naar de beschikbare gegevens en een passende methode. De meest gedetailleerde gegevens die op dit moment voor
bijna alle zorgaanbieders beschikbaar zijn over de personeelsinzet zijn opgegeven bij de aanvraag voor de kwaliteitsmiddelen. Om een inschatting te maken van de benodigde personele meerkosten maken we gebruik van deze best
beschikbare data en de daarbij best passende methode. De cijfers over de personeelsinzet zetten we namelijk af
tegen de rekennorm die we als NZa hebben gebruikt om de extra middelen in te schatten die nodig zijn om het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg te halen (impactanalyse). Wij realiseren ons dat deze rekennorm geen blauwdruk is voor
zorgorganisaties, maar dat er veel andere manieren zijn om aan de personeelseisen te voldoen. Deze bijschatting
moet dus gezien worden als een benadering voor de personele meerkosten. De inschatting zal naarmate zorgaanbieders verder zijn in het ingroeipad steeds nauwkeuriger worden en bij volledige ingroei niet meer nodig zijn.
De berekening is als volgt:
Als eerste schatten we het totaal aantal FTE dat een organisatie nodig heeft om het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg
te halen voor de opgegeven productie in 2018: “de norm FTE Kwaliteitskader”. *
Als tweede berekenen we hoeveel netto FTE er nodig is om aan de kwaliteitskader norm te voldoen. Dit doen we door
het totaal aantal benodigde zorguren uren te delen door het aantal netto zorguren die 1 FTE kan leveren. **
Na deze twee stappen weten we dus hoeveel netto FTE een organisatie nodig heeft om aan de kwaliteitskader norm
te voldoen.
Dit vergelijken we met het totaal van zorgpersoneel dat in een organisatie ingezet was in 2018, volgens het aanvraagformulier voor de kwaliteitsmiddelen. ***
Als laatste stap nemen we het verschil tussen de norm FTE en de ingezette FTE van de organisatie en vermenigvuldigen dit met het gemiddelde bedrag van salarissen van het zorgpersoneel van de organisatie. **** De uitkomst
hiervan bepaalt de opschaling van het personeel.
De werkgroep data & model heeft geadviseerd over bovenstaande methodiek. Zij geven aan dat er tussen organisaties verschillen bestaan wat betreft de definitie van direct zorgpersoneel. De werkgroep gaf aan dat bij een volgende

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

102
meting het verstandig is om zorgaanbieders zelf een inschatting te laten maken van het verschil tussen de FTE norm
en het ingezette personeel.
* De “norm FTE Kwaliteitskader” wordt berekend op basis van parameters uit de impactanalyse van het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg. De impactanalyse van het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg gaat uit van 4,5 benodigde zorguren per verpleegdag per cliënt. Door het totaal aantal verpleegdagen geleverd in 2018 met 4,5 te vermenigvuldigen
berekenen we het totaal aantal benodigde zorguren van de organisatie.
** Om het aantal netto zorguren per FTE te berekenen, gebruiken we de uitgangspunten uit de impactanalyse. De
impactanalyse gaat vanuit 1872 bruto-uren per FTE. Om dit te vertalen naar netto-uren, worden vakantie (14%), opleiding (2%) en verzuim (organisatie specifiek) van de 1872 bruto-uren afgetrokken.
***Het totaal van zorgpersoneel dat is ingezet is berekend als het totaal zorgpersoneel dat de zorgorganisatie heeft
doorgegeven in de template.
Het advies van de werkgroep Data en Model was om de behandelaars en leerlingen niet mee te nemen in deze berekening. Alleen de verpleegkundigen, overig zorgpersoneel en inhuur worden meegenomen.
**** De gemiddelde salariskosten van zorgpersoneel van de organisatie wordt berekend als gewogen gemiddelde
van gemiddelde salarissen van alle zorgpersoneelscategorieën. De benodigde gegevens zijn beschikbaar uit de
template. Hierbij zijn dezelfde categorieën zorgpersoneel meegenomen zoals hierboven (dus, geen behandelaars en
leerlingen).

Clustering van productgroepen
Het onderbrengen van producten in productgroepen zorgt ervoor dat de verhouding tussen de productmix en de
kosten evenwichtig meegenomen wordt in de vergelijking. In de nulmeting zijn de producten daarom geclusterd in
productgroepen. Er zijn vier productgroepen voor de productie die onder het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg vallen(productgroep 1 t/m 4) en twee voor productie die daar niet onder vallen. (productgroep 5 en 6). Hieronder volgt
de redenering achter de indeling in productgroepen die wordt gebruikt in de nulmeting.
Intramurale productie (zzp’s VV4 VV10)
ZZP VV 5 en 6 vormen de kern van de productie van bijna alle Zorgaanbieders. Vaak hebben zorgaanbieders dezelfde
soort inzet nodig om deze zorg te leveren. Daarbij is er mogelijk wel verschil tussen verpleeghuizen waar behandeling wordt geleverd, en waar niet. Daarom zijn de prestaties met en zonder behandeling in aparte groepen geplaatst.
Prestaties ZZP VV7 tot en met VV10 vormen qua omvang een kleine groep, maar ze zijn substantieel anders dan
prestaties van de prestatiegroep ZZP VV5 en 6. Prestatie ZZP VV4 is gemiddeld gezien ook anders en vormt daarom
een aparte productgroep.
Volledig pakket thuis (vpt VV4 VV10)
De vpt-prestaties maken bij de meeste zorgaanbieders een klein deel uit van de Wlz-zorg. Indien de vpt’s geclusterd
geleverd worden, zijn deze prestaties wat betreft kosten vergelijkbaar met de zzp-prestaties. Daarom zijn deze samen
met zzp-productie van dezelfde zorgzwaarte in de analyse meegenomen en niet als aparte productgroep onderschei-

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

103
den. NB: Voor zorgaanbieders die vrijwel alleen maar vpt leveren gaat dit mogelijk niet op. Daarom worden deze 13
(relatief kleine) zorgaanbieders in de nulmeting nog niet als mogelijke peer gezien.
Prestaties die niet onder het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg vallen
De productie die niet onder het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg valt is bij de meeste zorgaanbieders een
kleiner onderdeel (landelijk gemiddeld iets boven 20%). Bij de indeling van deze producten maken we daarom
alleen onderscheid tussen producten met en zonder verblijfscomponent. Voor de prestaties van Wlz-ZIN is deze
indeling in eerste instantie gedaan op basis van de verblijfsdagen. Aanvullend zijn ook de prestaties met een hoge
kapitaalcomponent (>15%) in de productgroep met verblijfscomponent meegenomen, namelijk prestaties van
dagbesteding/dagbehandeling, de mutatiedagen en verblijfsdagen niet geïndiceerde partner. Bij niet WlzZIN zijn de
categorieën ZvwELV en ZvwGRZ in de productgroep met verblijfscomponent meegenomen, en alle andere categorieën
in de productgroep zonder verblijfscomponent meegenomen.
Effect van indeling op de uitkomsten
Er is niet één unieke beste manier voor het indelen van producten in productgroepen. Bij het testen van modellen
in de nulmeting bleek echter dat dit waarschijnlijk voor het totaalniveau een beperkt verschil maakt, omdat diverse
andere indelingen soortgelijke uitkomsten gaven.

59 https://www.rijksoverheid.nl/binaries/rijksoverheid/documenten/rapporten/2017/03/31/impactanalyse-verpleeghuiszorg-2017/impactanalyse-verpleeghuiszorg-2017.pdf

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

104
Bijlage 9: Inzicht in productie
Opbouw productie verpleeghuizen in Nederland
Onderstaand figuur laat zien hoe de kostenbasis VV is opgebouwd. Ruim 80% van de productie is VV 4 t/m VV10 en
valt dus onder het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg. Bijna 20% van de productie is echter aangrenzende productie,
die daar niet onder valt. Deels valt deze onder de Wlz, maar ook vaak onder de Zvw (zoals geriatrische revalidatiezorg).

Opbouw productie Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg
Onderstaand figuur laat zien hoe de productie Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg is opgebouwd. Bijna de helft van
deze productie is VV5. Er wordt ongeveer evenveel VV4 als VV6 zorg geleverd (beiden ongeveer ongeveer 20%). De
rest is VV7 en hoger.

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

105
Bijlage 10: Voorbeeld spiegelinformatie

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

106
Bijlage 11: Beoordelingscriteria uit het rapport ‘Uitwerking methoden bekostiging op basis van
integrale vergelijking’
In de bijlage bij de Brief van de NZa aan VWS d.d. 10 september 2019, met kenmerk 1601410-197559-LZ, zijn de verschillende methoden getoetst aan verschillende criteria. Deze zijn in het rapport te vinden op pagina 24 tot en met
29.
In onderstaande tabel zijn volledigheidshalve deze criteria nogmaals weergegeven.
Tabel: beoordelingscriteria uit het rapport: Uitwerking methoden bekostiging op basis van integrale vergelijking
Hoofdonderwerp

Criteria

Zorgaanbieder

Uitlegbaarheid aan zorgaanbieders, mogelijkheid om
het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg te halen binnen
het gereguleerde tarief, inzicht voor de zorgaanbieder in
leren en verbeteren, administratieve lasten

Zorgkantoor

onderhandelingspositie van het zorgkantoor en de
onderhandelingsruimte voor het zorgkantoor,

Juridische aspecten

Juridische positie zorgkantoor en NZa en juridische
houdbaarheid.

Macrobudgettaire impact en draagvlak

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

Verwacht macrobudgettair effect en draagvlak IV

107
Bijlage 12: Achtergrond en proces van macrobeheersing via contracteerruimte
Het proces achter de macrobeheersing via de contracteerruimte (de contracteerruimtesystematiek) werkt als volgt:
Vaststelling voorlopig en definitief macrobudget
De Minister van VWS stelt via de voorlopige en definitieve kaderbrieven in het jaar t-1 het macrokader voor de Wlz
voor het jaar t vast; dit is een integraal kader voor de V&V, GHZ en GGZ voor zorg in natura (zin) en persoonsgebonden budgetten (pgb). Vastlegging vindt plaats in de Regeling langdurige zorg die de Minister van VWS vaststelt.
Verdeling macrobudget over de zorgkantoorregio’s
De NZa verdeelt het kader over de zorgkantoorregio’s, en maakt daarbij een splitsing tussen zin en pgb. Zorgkantoren
kunnen budgettaire ruimte overhevelen tussen zin en pgb binnen hun regio; ook kan er overgeheveld worden tussen
regio’s. De budgettaire ruimten per regio, maar ook voor zin en pgb, zijn dus dynamisch. Vanaf 2021 geldt een nieuw
verdeelmodel, dat het budgettair kader over de regio’s verdeeltop basis van het aantal indicaties, waarbij wordt aangesloten op de taakopvatting van zorgkantoren (zoals sturing op prijs en leveringsvorm) en gecorrigeerd wordt voor
factoren waar zorgkantoren niet op sturen (onder andere de hoeveelheid dagbesteding, meerzorg en toeslagen)60.
De contracteerruimtesystematiek is alleen van toepassing op zin. Voor het pgb geldt een subsidieplafond dat wordt
opgelegd in de Regeling langdurige zorg.

Individuele budgettering zorgaanbieders
Budgetronde (15 november t-1)
De NZa toetst de aangevraagde omzetbedragen per zorgaanbieder voor alle zorgaanbieders in een regio aan de regionale contracteerruimte. Indien het totaal aangevraagde bedrag binnen de regionale contracteerruimte blijft, worden
de aanvragen gehonoreerd. Indien het totaal aangevraagde bedrag de contracteerruimte overschrijdt, kort de NZa de
aangevraagde bedragen naar rato van de overschrijding. Dit gebeurt op het niveau van de regio.
De budgetronde is bedoeld om zorgaanbieders vooraf het declaratierecht te geven (maximumtarieven per zorgprestatie) en een individueel plafond te geven voor de hoogte van de aanvaardbare kosten. Dit individuele plafond kan nog
worden bijgesteld in de herschikkingsronde.
Herschikkingsronde (1 november t)
Omdat verzekerden gedurende het jaar in- en uitstromen in de Wlz en zorgvraag- en levering veranderen, bestaat
de mogelijkheid van herschikking. Bij de herschikkingsronde kan een bijstelling van de budgetaanvraag worden
gedaan. De herschikkingsronde is niet verplicht. Indien deze wordt overgeslagen blijft het budget (het plafond) uit
de budgetronde van toepassing. In deze ronde wordt opnieuw getoetst aan de macro beschikbare ruimte. Indien
het totaal aangevraagde bedrag de contracteerruimte overschrijdt kort de NZa de aangevraagde bedragen van de

60 Zie technische bijlage bij beleidsregel BR/REG-21110

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

108
zorgaanbieders die een verhoging van het budget hebben aangevraagd; dit gebeurt naar rato van het aandeel van de
aanvragen van deze zorgaanbieders op de totale toename. Als de overschrijding wordt veroorzaakt door één of meer
zorgaanbieders, dan wordt de gehele correctie verwerkt op de aanvragen van deze zorgaanbieder(s).
Nacalculatie (1 juni t+1)
Bij de nacalculatie worden de ingediende opgaven niet meer getoetst aan de contracteerruimte, maar wordt de gerealiseerde omzet van de individuele zorgaanbieder getoetst aan zijn individuele plafond zoals vastgesteld op basis
van de budget- of herschikkingsronde.
Overproductie kan – voor zover er (macro) financiële ruimte is – worden verrekend met onderproductie.
De gehonoreerde omzet van een zorgaanbieder landt uiteindelijk in de aanvaardbare kosten. Op basis van het verschil tussen de werkelijk gedeclareerde omzet en de aanvaardbare kosten stelt de NZa een sluittatief of vereffeningbedrag vast. De contracteerruimtesystematiek is daarmee een vorm van tariefregulering.

Adviescyclus
Gedurende het jaar t monitort de NZa de benutting van het Wlz-kader. Op ten minste twee vaste momenten, in mei
en augustus, adviseert de NZa de Minister van VWS over de toereikendheid van het kader. Daarbij geeft de NZa ook
advies over de inzet van herverdelingsmiddelen. De herverdelingsmiddelen zijn middelen uit een deel van de groeiruimte dat bij aanvang van het jaar nog niet aan het kader is toegevoegd; deze kunnen, afhankelijk van de ontwikkelingen in de zorgvraag gedurende het jaar voor specifieke regio’s worden ingezet. In de kaderbrieven in het jaar t kan
de minister, mede op basis van de adviezen van de NZa, besluiten om het kader voor het lopende jaar bij te stellen.

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

109
In figuur A is het budgetteringsproces voor het jaar t weergegeven, met de stappen die in de jaren t-1, t en t+1 worden
gezet.

Figuur A Budgetteringsproces in de Wlz

Knelpuntenprocedure
Ook buiten de reguliere adviesmomenten bestaat de mogelijkheid dat de NZa de minister adviseert over de toereikendheid van het kader. Een Wlz-uitvoerder kan via de knelpuntenprocedure aangeven dat de zorgplicht in gevaar is
bij de beschikbare middelen. De NZa beoordeelt de melding van de Wlz-uitvoerder en kan naar aanleiding daarvan
besluiten de minister van VWS onderbouwd te adviseren over een eventuele ophoging van het kader.

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

110
Bijlage 13: Recente ontwikkelingen in de bekostiging van verpleeghuiszorg
Wlz-brede wijzigingen
In 2018 zijn de volgende wijzigingen doorgevoerd in de tarieven voor zorg in natura:
•

Er is overgegaan van vaste tarieven (op basis van maximumbeleidsregelwaarden) naar maximumtarieven die
voor elke zorgaanbieder gelijk zijn. De NZa stelt deze maximumtarieven per zorgprestatie vast op basis van
kostenonderzoek. Het meest recente kostenonderzoek is uitgevoerd in 2018 op basis van kostengegevens onder
alle Wlz-zorgaanbieders over het jaar 2016.

•

Er is overgegaan op integrale tarieven, waarin een normatieve vergoeding voor kapitaallasten is opgenomen.

Wijzigingen binnen verpleeghuiszorg
2018: Eerste tranche kwaliteitsmiddelen (€ 435 miljoen) in tarief
De eerste tranche van de kwaliteitsgelden voor het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg (€ 435 miljoen) zijn in 2018 in
de tarieven verwerkt door middel van een generieke ophoging van het tarief.
2019 – 2021: Kwaliteitsbudgetten naast zzp- en vpt-tarieven
Voor de periode 2019-2021 zijn er naast de zzp- en vpt-tarieven extra middelen beschikbaar gesteld voor de implementatie van het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg, oplopend van € 600 miljoen in 2019, € 1.100 miljoen in 2020,
tot € 1.450 miljoen in 2021. Het geld is bedoeld voor zorgaanbieders die zorg in natura leveren aan cliënten met een
zorgprofiel vv4 en hoger. Die zorg kan gegeven worden in de instelling of via een volledig pakket thuis.
De Minister van VWS heeft in de voorlopige kaderbrief Wlz 201961 de volgende uitgangspunten aan de NZa meegegeven voor de uitwerking van de bekostiging met de kwaliteitsgelden:
•

Er is sprake van een lumpsumbekostiging.

•

Het geld moet geoormerkt worden, zodat uitgavenbeheersing mogelijk is en de benutting gemonitord kan worden.

•

Er moet maatwerk mogelijk zijn, zodat zorgaanbieders in verschillend tempo kunnen toegroeien naar de personeelsnormen uit het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg.

•

Zorgkantoren krijgen een belangrijke sturende rol bij de inkoop.

•

Zorgkantoren moeten het geld kunnen terugvorderen als de zorgaanbieders de gemaakte afspraken niet kunnen
realiseren.

De NZa heeft de regelgeving voor de lumpsumbekostiging voor 2019-2021 vastgesteld62. Het zorgkantoor en de
zorgaanbieder komen een bedrag overeen, en dienen dit tweezijdig (gezamenlijk) in bij de NZa. Dat bedrag wordt verwerkt in de aanvaardbare kosten van de zorgaanbieder. Daarbij wordt het reguliere bekostigingsproces gevolgd: een

61 https://www.rijksoverheid.nl/documenten/brieven/2018/07/02/voorlopige-kaderbrief-wlz-2019-definitieve-versie
62 Zie Informatiekaart beleid en regels voor de langdurige zorg 2019 https://puc.overheid.nl/nza/doc/PUC_245618_22/1/

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

111
budgetronde op basis van afspraken vooraf, een herschikkingsronde om afspraken bij te stellen, en een nacalculatie
op basis van realisatie. De NZa controleert of het totaal aan afspraken het macro beschikbare bedrag niet overschrijdt
en geeft beschikkingen af. De kwaliteitsbudgetten bestaan naast de reguliere zorgprestaties.
Zorgkantoren hebben in dit bekostigingsmodel een grote sturende rol bij de toekenning van de kwaliteitsbudgetten,
en kunnen maatwerk leveren richting zorgaanbieders. Zij maken ook afspraken met zorgaanbieders over het mogelijk
terugvorderen van middelen. De NZa houdt toezicht op de wijze waarop zorgkantoren hun nieuwe rol invullen.
Op basis van de beleidslijn van de minister van VWS hebben de zorgkantoren in hun inkoopbeleid opgenomen dat
(macro) 85% beschikbaar is voor extra personeel, en 15% voor overige kosten. Op instellingsniveau kan hiervan
worden afgeweken, en is dus maatwerk mogelijk.
Het bekostigingsmodel geeft partijen de ruimte om maatwerkafspraken te maken en zorgaanbieders in verschillend
tempo te laten ingroeien in het kwaliteitskader.
Op verzoek van de Minister van VWS heeft de NZa ook ‘indicatieve tarieven’ (kwaliteitstoeslagen per zorgprestatie)
berekend, die zorgkantoren en zorgaanbieders kunnen gebruiken bij het maken van de afspraken voor het Kwaliteitsbudget Verpleeghuiszorg. Hiermee kan gestuurd worden op het eindperspectief, waarbij de kwaliteitsmiddelen
landen in de tarieven van de zorgprestaties63.
In 2020 kan het Kwaliteitsbudget Verpleeghuiszorg ook ingezet worden om extra kosten in verband met de corona
uitbraak te vergoeden, bijvoorbeeld voor extra in te huren personeel.
2020: Tariefherijking en niet-beïnvloedbare factoren64
In 2020 zijn de tarieven voor zzp's en vpt's verpleging en verzorging met zorgzwaarte 4 t/m 10 zijn herijkt, op basis
van het kostenonderzoek uit 2018 dat de NZa in samenwerking met de gehele sector uitvoerde, op basis van kostengegevens over het jaar 2016.
De kwaliteitsmiddelen uit 2017 en 2018 (€435 miljoen) zijn daarbij opnieuw, via een aangepaste verdeelsleutel ten
opzichte van de verdeling die vóór de herijking was toegepast, in de tarieven verwerkt. Ook zijn de middelen voor
Waardigheid en Trots (W&T) opgenomen in de herijkte tarieven.
De Minister van VWS heeft binnen het macro Kwaliteitsbudget Verpleeghuiszorg € 125 miljoen beschikbaar gesteld
om eventuele negatieve herijkingseffecten voor zorgaanbieders te compenseren. Hierover hebben ZN en ActiZ afspraken gemaakt.
De NZa heeft per 2020 zorgprestaties met bandbreedtetarieven vastgesteld voor niet-beïnvloedbare factoren.
Niet-beïnvloedbare factoren zijn kostenverhogende omstandigheden waarop de zorgaanbieder geen invloed heeft.

63 De berekening van de indicatieve kwaliteitstoeslagen is toegelicht in het NZa-rapport Tariefberekening zzp en vpt vv4 t/m 10, dat als
bijlage 4 bij de beleidsregel BR/REG-20124 is bijgevoegd.
64 De tariefherijking en de niet-beindvloedbare factoren zijn toegelicht in het NZa-rapport Tariefberekening zzp en vpt vv4 t/m 10, dat
als bijlage 4 bij de beleidsregel BR/REG-20124 is bijgevoegd.

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

112
Voor 2020 gaat het om bovengemiddeld voorspeld verzuim van personeel in relatie met een locatie in (groot)stedelijk
gebied en de sociaaleconomische status van de geografische wijk van een locatie van een zorgaanbieder.
De bandbreedtetarieven bestaan uit een minimumtarief (de vergoeding voor de niet-beïnvloedbare factoren) en
een daarmee verhoogd maximumtarief. De onderhandelingsruimte binnen de bandbreedte is gelijk aan die van de
reguliere maximumtarieven. De zorgprestaties met bandbreedtetarieven zijn bedoeld voor zorg die geleverd wordt in
hiervoor aangewezen postcodegebieden. Voor de overige postcodegebieden gelden de reguliere zorgprestaties met
maximumtarieven.
2021: Geen systeemwijzigingen
In 2021 vinden er geen systeemwijzigingen plaats. Samengevat is er sprake van landelijke, integrale maximumtarieven voor de zzp’s en vpt’s, gebaseerd op het kostenonderzoek uit 2018, die zijn opgehoogd met € 435 miljoen
kwaliteitsmiddelen en met W&T middelen; in bepaalde postcodegebieden kunnen zorgprestaties met bandbreedtetarieven voor de niet-beïnvloedbare factoren worden gedeclareerd. Daarnaast bestaan er kwaliteitsbudgetten op
instellingsniveau; landelijk is hiervoor € 1.450 miljoen beschikbaar.
2022: Integrale tarieven
De Minister van VWS heeft in mei 201965 besloten dat de kwaliteitsbudgetten in 2022 vervallen; de kwaliteitsmiddelen worden dan opgenomen in de integrale tarieven voor zzp en vpt vv4 tot en met 10 (landelijk uniforme maximumtarieven). Het voornemen van VWS is om dit te doen op basis van de indicatieve tarieven (kwaliteitstoeslagen) die de
NZa in 2019 heeft gepubliceerd; het zzp- of vpt-tarief wordt daarbij verhoogd met de indicatief berekende kwaliteitstoeslag, zodat een integraal tarief ontstaat.

65 https://www.rijksoverheid.nl/ministeries/ministerie-van-volksgezondheid-welzijn-en-sport/documenten/kamerstukken/2019/05/21/kamerbrief-over-voortgangsrapportage-thuis-in-het-verpleeghuis

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

113
Bijlage 14: Toezicht op de zorgkantoren
Inleiding
De zorgkantoren66 hebben de taak de toegang tot voldoende, kwalitatief goede en doelmatige zorg in de regio te
borgen en om per zorgaanbieder afspraken te maken over prijs, volume en kwaliteit van zorg (contractering van
zorgaanbieders). In deze bijlage gaan wij in op het toezicht op zorgkantoren in relatie tot de bekostiging op basis van
integrale vergelijking verpleeghuiszorg. Een goede uitkomst voor de Wlz-cliënt (de betaalbaarheid, toegankelijkheid
en kwaliteit van de verpleeghuiszorg) staat daarin centraal.
De NZa heeft daarnaast krachtens artikel 16 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) als opdracht toezicht
te houden op de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de Wet langdurige zorg door de zorgkantoren.
Kader Samenvatting: toezicht op zorgkantoren in relatie tot IV
De NZa heeft de taak toezicht te houden op de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de Wet langdurige zorg
(Wlz) door zorgkantoren (vv, gz, ggz);
De integrale vergelijking verpleeghuiszorg biedt de zorgkantoren, als de informatie beschikbaar komt voor de
zorgkantoren67, een informatiebasis die hen helpt te sturen op goede en doelmatige zorg via de contractering (vv).
De integrale vergelijking verpleeghuiszorg biedt een onderbouwing voor de kosten die een zorgaanbieder maakt om
zorg conform het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg te leveren. In het toezicht op de zorgkantoren beoordeelt de NZa
of zorgkantoren verantwoorde keuzes maken in sturing op kwaliteit van zorg en kostenbeheersing, in relatie tot de
zorgplicht van het zorgkantoor. De hoofdvraag daarbij is of de zorgkantoren zich voldoende inspannen om toegang
tot goede en passende zorg voor alle Wlz-cliënten te realiseren, conform het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg, met
aandacht voor individueel welzijn (gedifferentieerd aanbod), binnen de beschikbare financiële ruimte.
Concreet zal het toezicht in relatie tot de integrale vergelijking verpleeghuiszorg eruit bestaan na te gaan of de zorgkantoren resultaatgerichte maatwerkafspraken maken met vv-zorgaanbieders, op basis van de informatie over:
- de input/output van een zorgaanbieder, gerelateerd aan dat van andere zorgaanbieders (integrale vergelijking
verpleeghuiszorg ); maar ook informatie over:
- de kwaliteit van zorg bij zorgaanbieders.;
- de beschikbaarheid van zorg in de regio (realisatiecijfers zorginkoop; fricties zorgvraag en –aanbod; regioanalyse);
- en andere relevante informatie.
De NZa verwacht van de zorgkantoren dat zij een inhoudelijke zorginkoopdialoog met de zorgaanbieder voeren en
verantwoorde keuzes maken in de balans kosten – volume – kwaliteit van zorg. Het zorgkantoor dient deze resultaatgerichte maatwerkafspraken goed te onderbouwen.
In het toezicht leggen wij de focus op de resultaten en de (onderlinge) leercyclus van zorgkantoren. Als de zorgkantoren zich onvoldoende inspannen om prijs-volume-kwaliteit van zorg in een optimale balans te realiseren, kan de NZa
aan de zorgkantoren opleggen dat zij verbeterplannen opstellen en uitvoeren.
66 Een Wlz-uitvoerder heeft verzekerden door heel Nederland. Voor die verzekerden heeft de Wlz-uitvoerder een zorgplicht (zie beschrijving hierna). Op basis
van de wet en de uitbesteding van taken door Wlz-uitvoerders, is de uitvoering neergelegd bij de regionaal georiënteerde zorgkantoren. Daarom spreken we
hierna van ‘zorgkantoor’.
67 Hiervoor is een wetswijziging nodig.

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

114
Toezicht op Wlz-uitvoerders/zorgkantoren
Zorgplicht zorgkantoor
In de Wet langdurige zorg (Wlz) is de zorgplicht van de zorgkantoren een zeer belangrijk onderdeel (artikelen 4.2.1 en
4.2.2). Het zorgkantoor moet de toegang realiseren tot tijdige en passende zorg, met aandacht voor het individuele
welzijn, voor iedereen met een Wlz-indicatie (vv; ghz; ggz). Het zorgkantoor moet daarbij rekening houden met de
sociale context van de Wlz-cliënt, zoals de godsdienstige gezindheid, de levensovertuiging, de culturele achtergrond
en de seksuele gerichtheid. Om die reden dienen de zorgkantoren in hun inkoopbeleid diversiteit in het gecontracteerde aanbod na te streven.68 Daarbij past niet dat op de zorgkantoren de verplichting rust om te contracteren met
alle zorgaanbieders die de wens daartoe te kennen geven.69
Het financiële kader (de contracteerruimte) is bepaald door de rijksoverheid en wordt bewaakt door de NZa. De zorgkantoren moeten erop sturen binnen het financiële kader te blijven.70 Het zorgkantoor heeft de verantwoordelijkheid
om de rechtmatigheid en doelmatigheid van de uitvoering van de Wlz te borgen. Onder rechtmatige uitvoering van
de Wlz verstaan wij: het realiseren van zorg(-uitgaven) die tot stand komt (komen) in overeenstemming met relevante
wet- en regelgeving. Onder doelmatige uitvoering van de Wlz verstaan wij: het realiseren van (toegang tot) zorg, waarbij een optimale balans is bereikt tussen kosten, volume en kwaliteit van zorg (zie figuur 1). Voor de kwaliteit van zorg
geldt dat hiervoor de kwaliteitsnormen gelden zoals opgenomen in het Register van het Zorginstituut.
Figuur 1 Sturen op doelmatige zorg

Deze doelen van de Wlz (zorgplicht; rechtmatige en doelmatige uitvoering) zijn de uitgangspunten van het toezicht
op zorgkantoren. De doelen zijn uitgewerkt in onder meer de beleidsregel Normenkader Wlz-uitvoerder (TH/BR-026).
De zorgplicht is ook uitgewerkt in het Toezichtkader Zorgplicht Wlz (TH/BR-021).

68 Toezichtkader zorgplicht Wlz, Beleidsregel TH/BR 021, pag. 14-15.
69 Kamerstukken II, 33 891, nr. 3, pag. 167. Om die reden zijn de artikelen 16b en artikel 16c van de AWBZ, waarin de zogenaamde contracteerplicht en
de omgekeerde contracteerplicht waren geregeld, niet overgenomen in dit wetsvoorstel.
70 Beleidsregel Budgettair kader Wlz, (BR/REG-20126c), art. 13, lid 1: “Het totale bedrag van de budgetaanvragen mag de contracteerruimte, of het
maximum van de geoormerkte middelen niet overschrijden.”

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

115
Rechtmatige uitvoering Wlz
Het zorgkantoor moet het sturen op de doelstellingen van de Wlz verankeren in zijn processen: de contractering (het
afsluiten van overeenkomsten met zorgaanbieders), de informatievoorziening en cliëntondersteuning (zorgbemiddeling), de administratie, controle en verantwoording; en in de organisatie van het zorgkantoor zelf (taken en verantwoordelijkheden; informatiehuishouding; personeel; cultuur en gedrag; etc.).
Het (thematische) rechtmatigheidsonderzoek van de NZa is erop gericht te beoordelen of de processen bij het
zorgkantoor op orde zijn, zodat alle actoren binnen het stelsel (de toezichthouder, de fondsbeheerder, de stelselbeheerder, de wetgever) er voldoende zekerheid aan kunnen ontlenen dat relevante wet- en regelgeving wordt nageleefd door het zorgkantoor. In het financiële rechtmatigheidsonderzoek staat centraal dat zorgkantoren borgen dat
Wlz-geld wordt besteed aan Wlz-cliënten en Wlz-zorg, tegen het overeengekomen tarief; en dat zij hierover adequaat
verantwoording afleggen.
Als zorgkantoren aanlopen tegen beperkingen van de regelgeving verwachten wij dat zij dat melden en actief meedenken over oplossingen.
Doelmatige uitvoering Wlz
In de Wlz is vastgelegd dat de zorgkantoren een rol hebben in het sturen op doelmatigheid (zie kader 1).
Kader Verwachtingen wetgever – sturing op doelmatigheid
Van zorgkantoren wordt verwacht dat zij zich stevig inspannen voor goede, innovatieve zorg voor hun verzekerden
en een doelmatige uitvoering van de Wlz. Het basisprincipe in alle domeinen, dus ook in de Wlz, is uit te gaan van
wat mensen (nog) wel kunnen in plaats van wat zij niet kunnen. Daarbij staat kwaliteit van leven voorop. De opdracht
aan de zorgkantoren is om dit op een doelmatige en kwalitatief verantwoorde wijze uit te voeren. Zij zullen de nodige
maatregelen treffen ter voorkoming van onnodige zorg en van uitgaven die hoger zijn dan noodzakelijk.71
In het toezicht op de zorgkantoren besteedt de NZa aandacht aan sturing op doelmatige zorg door zorgkantoren.
Zorgkantoren kunnen hierop invloed uitoefenen in de processen: contractering van zorgaanbieders, cliëntondersteuning en zorgbemiddeling en controle op gepast gebruik van zorg (vv, gz, ggz). De hoofdvraag in het toezicht is: welke
doelmatigheidsinitiatieven nemen zorgkantoren en welke resultaten bereiken zij daarmee? Wij verwachten van de
zorgkantoren dat zij een eigen en een gezamenlijke leercyclus in gang zetten, op basis van ervaringen en resultaten
van het sturen op doelmatige zorg; en dat zij zich in het uitvoeringsverslag daarover verantwoorden.

71

Kamerstukken II, 33 891, nr. 3, pag. 35.

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

116
Beïnvloedingsmogelijkheden voor de zorgkantoren om doelmatige zorg te realiseren liggen op verschillende niveaus
(zie ook figuur 1):
a) op cliëntniveau, bijvoorbeeld: sturen op een gepast volume aan zorg (bv. meerzorg; maatwerk pgb); geen uitbetaling bij niet–geleverde zorg (feitelijke levering); cliëntbemiddeling naar goede, passende zorg, zonder tussenstappen.
b) op zorgaanbiederniveau, bijvoorbeeld: controles op feitelijke levering; gebruik maken van spiegelinformatie in het
zorginkoopproces; afspraken maken over prijs, kwaliteitsverbetering, volume (capaciteitsuitbreiding bij doelmatige
zorgaanbieders); kritisch contracteren van inclusief/exclusief behandeling; bevorderen van innovatie bij zorgaanbieders; bevorderen van het aanbod van zorg thuis (vpt/mpt).
c) op regioniveau, bijvoorbeeld: samenwerking tussen zorgaanbieders en domeinoverstijgende samenwerking
bevorderen (preventie en innovatie); bijsturen van over- en onderaanbod; bevorderen van de juiste zorg op de juiste
plaats.
Dit is geen compleet beeld van het toezicht van de NZa. Daarnaast toetsen wij of de Wlz-uitvoerders voldoen aan
de eisen van het Wlz-uitvoerderschap, hebben wij aandacht voor een doelmatige en rechtmatige uitvoering van de
pgb-gerelateerde taken van de zorgkantoren en kiezen we thema’s voor verdiepend toezicht naar doelmatige en
rechtmatige uitvoering, bijvoorbeeld over toegankelijkheid van zorg (wachtlijsten). Ook ontwikkelen wij ons toezicht
op zorgaanbieders (goed bestuur en een beheerste en doelmatige bedrijfsvoering).
Actuele ontwikkelingen
Actuele en toekomstige ontwikkelingen maken het monitoren/sturen door zorgkantoren op de kwaliteit en doelmatigheid van de zorg urgenter. De eisen die aan de kwaliteit van de verpleeghuiszorg worden gesteld zijn toegenomen. Deze worden nog niet door alle zorgaanbieders behaald. Daarnaast neemt instroom in de Wlz toe (volume) en
de wachtlijsten in de ouderenzorg groeien fors. Dit heeft impact op de toegankelijkheid en betaalbaarheid van de
verpleeghuiszorg. Door de dubbele vergrijzing en de krapte op de (zorg-)arbeidsmarkt doemt een toegankelijkheidsprobleem op aan de horizon. Dit zal gevolgen hebben voor de Wlz-cliënt en de -premiebetaler.

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020

117

NZa
Bezoekadres:
Newtonlaan 1-41, 3584 BX Utrecht
Postadres:
Postbus 3017, 3502 GA Utrecht
088 - 770 8 770
info@nza.nl
www.nza.nl

Wij werken aan goede en betaalbare zorg.

Advies Integrale vergelijking verpleeghuiszorg • 16 december 2020