William chrikker Groep
1

Inspectie jeugdzorg
datum
Postbus 2685
CO AR Amsterdam

10 JAN 2013

nr

Jeugrg
evrouw drs. G.E.M. Tielen
ostbus 483
.500 AL UTRECHT
-

Tel (020) 740 00 00
Fax (020) 600 35 44
wvv.williamschrikkergroep.nl
Postgro 524682
Bank ING 696764555
wvwwsg.nu

6

onze ref: 2013002 PKIjvb

Amsterdam, 8januari2013

Betreft: Verscherpt toezicht risicomanagement
Uw kenmerk: TJZ13149114-JB
Geachte mevrouw Tielen,
De Inspectie Jeugdzorg heeft bij brief van 20 december 2012 aangekondigd onze Organisatie voor de
duur van een jaar onder verscherpt toezicht te stellen voor wat betreft het toezicht op en de toepassing
van het risicomanagement bij kinderen die onder onze begeleiding staan en kinderen die in
pleeggezinnen verblijven. U heeft ons als Raad van Toezicht gevraagd om onze visie te geven op de
verbetermaatregelen die wij zullen treffen, gelet op de ernst en de aard van de tekortkomingen.
Vanzelfsprekend hebben wij hierover met de bestuurder overlegd. Uit het feit dat hij deze brief mede
ondertekent, moge blijken dat hij alle maatregelen onderschrijft. Wij hebben tijdens een
spoedbijeenkomst samen met de bestuurder indringend gesproken met de directeuren van de
verschillende Resultaat Verantwoordelijke Eenheden (RVE’s) over het verscherpt toezicht. We hebben
geconstateerd dat de top van de organisatie doordrongen is van de ernst en aard van de tekortkomingen.
De door u geconstateerde tekortkomingen, die al langer aan de orde zijn (kwaliteit
calamiteitenmeldingen, de Loot, eigen onderzoek Inspectie), worden als ernstig en schrijnend ervaren.
De aan onze zorg toevertrouwde kinderen verdienen maximale veiligheid en bescherming. Daar moeten
zij, hun familie en de samenleving op kunnen vertrouwen. De door u geconstateerde tekortkomingen
raken tevens het hart van onze organisatie. Ze kleuren dan ook de door ons per direct getroffen
maatregelen. De kwaliteit verschilt nu per regio of team en dat is onacceptabel.
Wij hebben met de (eind-)verantwoordelijken geconstateerd dat het niet ontbroken heeft aan inzicht in de
problematiek. Doordat zij echter gekozen hebben voor innovatie, is onvoldoende op de korte termijn
geïnvesteerd in resultaatgerichtheid, monitoring, intern toezicht en eigenaarschap met betrekking tot de
inhoudelijke sturing. Het urgentiebesef van het toepassen van risicomanagement is onvoldoende
geweest Wij hebben gezamenlijk een nadere analyse gepleegd op de gebreken en vervolgens de
hoofdlijnen uitgezet van de noodzakelijke verbeteringen voor het risicomanagement binnen de
verschillende RVE’s van de WSG. Deze hoofdlijnen worden nader uitgewerkt in een ‘SMART’
geformuleerd verbeterprogramma dat twee weken na het verschijnen van uw rapport beschikbaar zal
zijn, zodat wij in staat zijn maximaal aandacht te besteden aan eventuele opmerkingen uwerzijds. Daarbij
zullen wij een onderscheid maken in urgente zaken die absolute topprioriteit verdienen en zaken die we
moeten borgen en verduurzamen in de Organisatie. Wij zullen samen met bestuur en directies alles op
alles zetten om maatregelen te treffen die gedragen worden door alle geledingen van onze Organisatie en
die kwaliteit en stabiliteit maximaal voeden.

De belangrijkste thema’s hebben wij geclusterd in vier onderwerpen die van toepassing zijn op alle
onderdelen van de Organisatie en nauw met elkaar samenhangen: sturing en control, leiderschap en
personeel, kwaliteit en cultuur.
.12

De iV em Scrier Groep wcre voor mensen met ecn hancicap die bescherming en ondersteuning nodig hebben,
Zij wertt: op ht snvltk vat cugdzorg en gehandicaptenzorg.Tot de Willem Schnkker Groep behoren de zeFstandr;e ondrdeen:
cjgdbescherrrn.’, jcugdreclasscrng, P:eegzorg en een E:rtisecuntrum.

-2Sturing en control
Vanaf 2010 zijn de directies van drie RVEs vervangen. Ook zijn er drie regiomanagers bij de
Jeugdbescherming vervangen. Het onderwerp ‘stunng en control’ op inhoud is evenwel onderbelicht
gebleven bij de verschillende verbeteringen die de organisatie in gang heeft gezet. Het ontbreekt aan
eenduidige en systematische stunng op de inhoud van casuïstiek. Daarnaast leert de Organisatie te
weinig systematisch van incidenten en eerdere onderzoeken. De PDCA cyclus stagneert bij Check en Act
en wordt niet rond- en afgemaakt.
Leiderschap en personeel
Er leven verschillende opvattingen over leiderschap in het strategisch en tactisch management van de
Organisatie, die resulteren in verschillende rolopvattingen en stijlen van leiderschap in de operationele
aansturing van het primair proces. Dit geldt in het bijzonder voor de jeugdbescherrning waar verschillen
het meest pregnant tot uiting komen in de diversiteit van aaristuring van
casuïstiekbesprekingen. Daardoor hebben medewerkers onvoldoende houvast en dit leidt tot
onvoldoende systematisch en planmatig werken.
Kwaliteit
Het duurt te lang voordat ingezette verbeteracties op het gebied van protocollen en methoden
‘geïnternaliseerd’ zijn door middenkader en werkvloer. Er lijkt sprake van een ‘gap’ tussen
beleidsontwikkeling en implementatie op de werkvloer.
Cultuur
Er is een cultuur ontstaan waarbij de afmetingen van het speelveld niet altijd duidelijk zijn voor de spelers
en er ook buiten de lijnen wordt geacteerd. Daar is kennelijk ruimte voor. ‘Wij doen het nu eenmaal
anders’. Hierbij speelt een attitude van ‘spiendid isolation’ een rol. Er is nog te weinig besef dat een
zelfverantwoordelijke professional ook betekent dat beslissingen planmatig en structureel moeten worden
genomen en worden vastgelegd in de dossiers. Er is enig gebrek aan het vermogen om leiding te
ontvangen.
De Inspectie geeft in haar brief aan welke verbeteracties de WSG aan het nemen is. Wij moeten
constateren dat deze verbeteracties vooral grote innovaties en doorontwikkeling methodiek betreffen.
Voor de doorontwikkeling van de inhoud werd door de bestuurder gekozen voor een voornamelijk door
VenJ gefinancierd groot innovatief traject Doorontwikkeling Delta. De Pleegzorg vond haar
doorontwikkeling door Triple P in te voeren en de Jeugdreclassering richt zich op systeemversterkende
jeugdreclassering, waarin het systeem rond de jongere betrokken gaat worden. Werkzame bestanddelen
uit onder andere de benaderingen van SoS en FFPS worden hierin meegenomen.
De gemeenschappelijke visie hierin is dat de gezinsgerichte/systeembenadering centraal staat en nauw
aangesloten wordt bij de al bestaande methodieken.
De screening PleegzorgfZorg en Wonen werd volledig herontworpen en pleeggezinnen werden op basis
van signalen bij de Jeugdbescherming direct geherscreend. Er wordt nog minimaal in particuliere
inrichtingen geplaatst en naar aanleiding van de Commissie Samson is een ambitieus programma
Aanpak Seksueel Misbruik door de Jeugdbescherming voor de hele Organisatie ingezet. Tenslotte zijn de
middelen van de tariefsverhoging JB/JR ingezet voor een in 2013 te starten uitgebreid
opleidingsprogramma voor het gehele middenmanagement. Ook heeft de bestuurder steeds nadrukkelijk
gekozen voor transparantie met betrekking tot incidenten en calamiteiten. De verstandelijke beperking
van onze doelgroep vraagt van de gezinsvoogd veel inzet en improvisatievermogen. Daarbij komt dat de
WSG-medewerkers al jaren outreachend werken. Er wordt gewerkt met een doelgroep waarbij
calamiteiten in hoge mate een blijvend onderdeel van de zorg zullen blijven. Onvoldoende is het gelukt
om het soms noodzakelijke improvisatietalent te koppelen aan planmatig werken. De cultuur in de
Organisatie was zozeer op dit improvisatieverrnogen geënt dat een programma om deze attitude te
veranderen heeft gefaald en de bestuurder heeft gekozen voor bovengenoemde aanpak.
Echter aan het planmatig werken in het hier en nu en de sturing daarop is te weinig aandacht gegeven.
Er is gekozen voor een diepte-investering, die pas op termijn resultaten oplevert.
..f3

-3De hierboven genoemde aanpak dient tegen de achtergrond van de geconstateerde gebreken versterkt
te worden door de volgende maatregelen:
1. Governance
-

-

-

-

Wij realiseren ons dat, als we de noodzakelijke verbeteringen met overtuigingskracht en
geloofwaardigheid willen doorzetten, dit zowel intern als extern vraagt om autoriteit met gezag en
specifieke verantwoordelijkheid. Zoals bij u bekend zal de huidige bestuurder, de heer P.
Kouwenberg, met ingang van 1 april 2013 met pensioen gaan. Omdat wij veel aandacht aan het
verbeterprogramma willen besteden, zullen wij naast de bestuurder een “programmabestuurder”
benoemen, zodat tevens de continuïteit bij de overgang naar de opvolger is gewaarborgd. Met deze
constructie beogen wij maximale aandacht te schenken aan de door u geuite zorgen. Deze
‘programmabestuurder’ willen wij vooralsnog aanstellen voor een periode van een halfjaar, doch in
elk geval tot het moment waarop de Raad van Toezicht tevreden is over de aantoonbare resultaten
van de verbetermaatregelen en uw Inspectie zich hierover positief heeft uitgesproken. De
programmabestuurder rapporteert rechtstreeks aan de Raad van Toezicht en is via de Raad van
Toezicht het aanspreekpunt voor de Inspectie Jeugdzorg. De programmabestuurder fungeert als
aanjager en inrichter van het verbeterplan en bewaakt de afspraken en voortgang die de directeuren
boeken t.a.v. het verbeterplan. De focus van het verbeterplan zal liggen bij het inhoudelijke
middenkader. Wij verwachten dat hier het aangrijpingspunt ligt om de gewenste verbeteringen tijdig
door te kunnen voeren. Onze Raad van Toezicht zal iedere drie maanden rapporteren over de
vorderingen van het verbeterplan tijdens de periode van het verscherpte toezicht, te starten begin
april 2013.
De bestuurder heeft aan de Raad van Toezicht voorgesteld de sturing in de Organisatie te
versimpelen door het Zorgaanbod buiten de Organisatie te brengen. Hierdoor kan de WSG zich
focussen op de maatregelhulp. De Raad van Toezicht kan zich in de voorgestelde lijn vinden.
De nieuwe bestuurder die aantreedt krijgt de opdracht binnen een jaar in het vervolg daarop advies
uit te brengen over de topstructuur van de WSG.
Overigens melden wij u zekerheidshalve dat de Raad van Toezicht naast de Financiële Commissie
uit haar midden reeds een jaar geleden een Kwaliteitscommissie heeft benoemd.

2. Primair proces

Voor de korte termijn zijn drie soorten maatregelen van belang:
Intensivering structureel zicht op veiligheidsrisico’s;
Eenduidigheid in werkwijze en systematische uitvoering in onze primaire processen;
Eenduidige aansturing (controle en sturing) van de teams door inhoudelijk managers, teammanagers
en regiomanagers.
-

-

-

De concrete uitwerking van deze maatregelen voorzien van deadlines voor Jeugdbescherming,
Jeugdreclassering en Pleegzorg worden nader uitgewerkt in het genoemde verbeterplan,
waarvan de eerste resultaten uiterlijk begin april 2013 zichtbaar moeten zijn Deze maatregelen maken
alle onderdeel uit van het integrale SMART geformuleerde verbeterplan dat in nauwe samenwerking met
een vertegenwoordiging van het middenkader wordt opgesteld. Voor de WSG is daartoe een
werkconferentie belegd op 15januari 2013 met het gehele middenkader.
Binnen de RVE’s Pleegzorg, Jeugdbescherming en Jeugdreclassering is in de afgelopen twee jaar een
aanvang gemaakt met het verbeteren van eenduidige sturing binnen de RVE. Het middenkader,
bestaande uit inhoudelijk managers, teammanagers (JB en JR) en integraal verantwoordelijke
teammanagers (Pleegzorg), is daarbij cruciaal. We concluderen dat dit traject geïntensiveerd moet
worden en er extra maatregelen nodig zijn. Voor Pleegzorg, Jeugdbescherming en Jeugdreclassering
wordt topprioriteit gegeven aan risicomanagement in casuïstiek en het vastleggen daarvan in de dossiers
van de jeugdige. In april 2013 vindt de eerste toetsing plaats op dit onderdeel. Daarnaast nemen wij
maatregelen op het gebied van leiderschap op alle niveaus in de organisatie. Dit in de vorm van een
stevig opleidingsprogramma voor inhoudelijk managers en teammanagers van Jeugdbescherming,
Jeugdreclassering en Pleegzorg. Het aansturen van professionals op afstand (resultaat en
verantwoording) maakt hiervan nadrukkelijk onderdeel uit.

-4Jeugdbescherming:
-

-

-

-

-

-

-

-

*

Verbetering sturing en controle op niveau van de dossiers (voldoen aan basale eisen) met eerste
toets begin april 2013. Eerste doel is dat er in alle nieuwe dossiers binnen zes weken een eerste
hulpverleningsplan aanwezig is en dat het zichtbaar is dat de cliënt binnen vijf dagen is gesproken.
Per 1 april wordt in de Casuïstiekbespreking volgens Delta gewerkt, wordt het risicomanagement
eenduidig uitgevoerd en de kembeslissingen in de Casuïstiekbesprekingen worden direct vastgelegd
en opgeslagen in het dossier.
In teams waar zaken per 1 april 2013 niet volgens bovenstaande wordt uitgevoerd, worden extra
maatregelen genomen en zullen de corn petenties van het betrokken midden management specifiek
onderwerp van gesprek zijn.
Sturing op het vermogen om leiding te geven door het middenmanagement (competenties) en te
ontvangen door jeugdbeschermers; verantwoordelijkheid nemen en proactief verantwoording
afleggen door jeugdbescherrners.
Sturing en controle op verbeteren van beleidscyclus.
De regiomanagers en het middenkader worden bijgestaan door een aan te stellen inhoudelijk
procesbegeleider met als doel om eenduidige sturing en werkwijze te bewerkstelligen.
De regiomanagers volgen gezamenlijk een intervisietraject om verschillen per regio te bespreken en
op te lossen.
Het programma Doorontwikkeling Delta (in samenwerking met Andrew Tumell) voor alle
gezinsvoogden loopt door in 2013 en verder.
Planmatig monitoren en evalueren van calamiteiten, incidenten en klachten en het opvolgen van
hieruit voortkomende leerpunten op het niveau van individu, team en organisatie(onderdeel).

PleeQzorg:
Verbetering sturing en controle op niveau van de dossiers (voldoen aan alle basale eisen). Hierop is
reeds actie ondernomen. Alle hulpverleningsplannen zijn aanwezig.
Intensivering training versterken van de aansturing van integrale managers met afronding in maart
2013.
De screening van aspirant-pleegouders en -netwerkpleeggezinnen wordt vanaf 1 oktober ji. gedaan
door een onafhankelijk screeningsteam om te voorkomen dat pleegzorgwerkers worden ‘ingezogen
in het pleeggezin, wat mogelijk leidt tot een tunnelvisie. De sturing vindt plaats op het expliciet maken
van de afweging en beoordeling. De oordeelsvorming vindt onafhankelijk van de te plaatsen of reeds
geplaatste jongere plaats. De Jeugdbescherming oordeelt gegeven de uitkomst over de plaatsing van
de jongere.
Herscreening van pleegouders en netwerkgezinnen waar kinderen zijn geplaatst. Periodiek zullen
genoemde gezinnen door Pleegzorg worden onderworpen aan een herscreening. Dit vindt plaats
door een voor het (netwerk)pleeggezin onbekende en onafhankelijke pleegzorgwerker. Deze brengt
rapport uit aan het screeningsteam, waarna gezamenlijke oordeelsvorming en besluitvorming over de
geschiktheid plaatsvindt. Dit kan leiden tot een geschikt/ongeschikt beoordeling dan wel een
begeleidingsplan door Pleegzorg voor het betreffende pleeggezin waarin op een nader vast te stellen
moment aantoonbare verbeteringen geboekt moeten zijn.
Verscherpt toezien op risico-inventarisatie met CARENL. Dit betreft een jaarlijkse tussentijdse
kwaliteitsscreening bij pleegouders. Deze incompany training is voor september 2013 afgerond en
gebruiksklaar. Evaluatie volgt in januari 2014.
Sturing op het vermogen om leiding te geven door het middenmanagement (competenties) en te
ontvangen door pleegzorgwerkers; verantwoordelijkheid nemen en proactief verantwoording afleggen
door pleegzorgwerkers.
In dossiers verscherpt toezien op rapportages (opvolging PDCA).
Monitoring minstens twee keer per jaar gesprek met pleegkind afzonderlijk.
Voor het bewaken van de afspraken zal een procescontroller worden ingezet.
Planmatig monitoren en evalueren van calamiteiten, incidenten en klachten en het opvolgen van
hieruit voortkomende leerpunten op het niveau van individu, team en organisatie(onderdeel).

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Jeudreclassering:
Verbetering sturing en controle op niveau van de dossiers (voldoen aan alle basale eisen). Eerste
doel is dat voor alle zaken ingekomen na 15 december 2012 het Plan van Aanpak binnen zes weken
gereed is. Voor alle zaken die na 15 januari 2013 zijn ingekomen, geldt dat aantoonbaar in het
contactjournaal is opgenomen dat het eerste contact binnen vijf dagen heeft plaatsgevonden.

-

-5-

-

-

Planmatig werken en consistentie in rapportage. De resultaten en aanbevelingen van de uitvoering
van een extern onderzoek bij de Jeugdreclassering zullen onderdeel uitmaken van het verbeterplan.
Op 24januari 2013 is de oplevering van het door externen uitgevoerde onderzoek. Uiterlijk 15
februari 2013 zal het verbeterplan zijn aangevuld met de overgenomen adviezen uit het onderzoek.
Sturing op het vermogen om leiding te geven door het middenmanagement (competenties) en te
ontvangen door jeugdreclasseringswerkers; verantwoordelijkheid nemen en proactief verantwoording
afleggen door jeugdreclasseringswerkers.
Planmatig monitoren en evalueren van calamiteiten, incidenten en klachten en het opvolgen van
hieruit voortkomende leerpunten op het niveau van individu, team en organisatie(onderdeel).

Expertisecentru m:
Samenstelling programma leiderschap voor inhoudelijk managers Jeugdbescherming en
Jeugdreclassering, waarbij sturing op inhoud een prominente rol krijgt en het leren reflecteren van
zeifverantwoordelijke professionals meer aandacht krijgt.
Expertise t.a.v. gezinnen verbeteren.
Eind 2013 zijn alle gezinsvoogden en jeugdreclasseringswerkers van de WSG geregistreerd in het
Beroepsregister van Agogisch en Maatschappelijk werkers (BAMw).

-

-

-

3. Verbetering kwaliteit van de meldingen bij calamiteiten en het verbeteren van trendanalyses
(systematisch leren van incidenten)

We hebben geconstateerd dat er binnen de WSG sprake is van versnipperd leren. Om het lerende
vermogen van de gehele Organisatie te vergroten maakt het Expertise Centrum in januari 2013 een
projectplan waarin zowel het leren van calamiteiten, incidenten en klachten wordt opgenomen, als ook
het leren van interne onderzoeken en inhoudelijke consultaties. Dit projectplan maakt onderdeel uit van
het verbeterplan.
De concrete verbeteraanpak presenteren wij als Raad van Toezicht afzonderlijk aan u in een
verbeterplan dat wij uiterlijk twee weken na het verschijnen van uw rapportage aan u zullen toezenden.
Wij willen daar vervolgens graag met u over in gesprek. Wij beseffen dat wij als WSG een bijzondere
verantwoordelijkheid dragen jegens kwetsbare jeugdigen en ouders in onze samenleving. Wij zullen ons
als Raad van Toezicht, samen met Raad van Bestuur, directie en alle overige medewerkers, tot het
uiterste inspannen om de verbeteringen te realiseren. Dat zijn wij verplicht aan alle kinderen die aan onze
zorg zijn toevertrouwd, aan onze medewerkers, aan onze (keten)relaties en aan onszelf. Het geschonden
vertrouwen willen wij herstellen.
Wij vernemen graag uw reactie op onze brief en zijn uiteraard bereid om de inhoud nader toe te lichten.

van Toezicht
namens H. Simons,
)rzitter Raad van Toezicht
Schnkker Groep

F.P. Kouwenberg,
Voorzitter Raad van Bestuur
Mlliam Schrikker Groep