Visie op de toekomst
van de Nederlandse
zorgverzekeraars
Verzekerd van goede zorg

December 2017

Visie op de toekomst van de Nederlandse zorgverzekeraars

Inhoud
Samenvatting en beleidsaanbevelingen

4

1

Inleiding en leeswijzer

8

2

3

Werking van het Nederlandse zorgverzekeringsstelsel

10

2.1

Zorgwetten en zorgkosten

10

2.2

Rol van zorgverzekeraars

14

Overzicht van de zorgverzekeringssector

18

3.1

Structuur

18

3.2

Omvang

22

3.3

Winstgevendheid

24

3.4

Solvabiliteit

28

4

Ontwikkelingen in de zorgverzekeringssector

33

5

Impact van ontwikkelingen op de zorgverzekeringssector

36

6

5.1

Impact op zorgverzekeraars als financiële onderneming

36

5.2

Impact op zorgverzekeraars als regisseur in de zorg

39

Conclusies 

45

Literatuurlijst47

Samenvatting
4

De zorgverzekeringssector staat
voor een aantal grote uitdagingen.
Toenemende zorgkosten, veranderend
klantgedrag, groeiende (medisch)
technologische mogelijkheden en
veranderende wet- en regelgeving
hebben hun weerslag op de sector.
Een duurzame en maatschappelijk
dienstbare zorg­verzekeringssector
vraagt om extra inspanningen van
alle betrokkenen: zorgverzekeraars,
zorgaanbieders, beleidsmakers en
toezichthouders. Zorgverzekeraars
moeten hun bedrijfsmodel en risico­
management blijven moderniseren en
de financiële buffers op peil houden.
Daarbij moeten zij tevens genoeg ruimte
krijgen om hun huidige, door de wet
ingegeven regierol in de zorg te kunnen
vervullen zoals beoogd.

Zorgverzekeraars hebben een belangrijke
wettelijke en maatschappelijke taak: bijdragen
aan betaalbare, toegankelijke en kwalitatief goede
zorg. Maar verschillende ontwikkelingen zetten
druk op hun bedrijfsmodel en de mogelijkheden
om hun wettelijk beoogde rol te realiseren.
Zorgverzekeraars zijn daarbij tevens financiële
ondernemingen die soliditeit en stabiliteit moeten
nastreven. Een gezonde financiële positie is een
randvoorwaarde voor zorgverzekeraars om hun
maatschappelijke taak te vervullen. Vanuit haar
rol als prudentieel toezichthouder onderzoekt
DNB de uitdagingen voor de komende jaren –
en doet aanbevelingen om een duurzame en
maatschappelijk dienstbare zorgverzekeringssector
te borgen. Het huidige stelsel en wettelijke kader,
met gereguleerde marktwerking, worden daarbij als
gegeven beschouwd.

Soliditeit en stabiliteit
Meerdere politiek-juridische en financieeleconomische ontwikkelingen hebben grote
impact op de financiële positie en de soliditeit
van zorgverzekeraars. Lange doorlooptijden van
declaraties en veranderende wet- en regelgeving
dragen bij aan onzekerheid over de hoogte van
de vergoedingen die zorgverzekeraars moeten
uitkeren (de schadelast). De afbouw van de
ex-post risicoverevening vergroot daarnaast
de volatiliteit van de kapitaalpositie; en een
mogelijk verbod op winstuitkering beperkt de
mogelijkheden van zorgverzekeraars om de
kapitaalpositie te versterken. Tegelijkertijd is het

Visie op de toekomst van de Nederlandse zorgverzekeraars

kapitaalsurplus (aanwezige kapitaal boven de

van data en ict kunnen daar belangrijke bouwstenen

wettelijke solvabiliteitseis) afgenomen door de

voor zijn. Ook het verder tegengaan van fraude in de

gestegen solvabiliteitseisen, dalende resultaten en

zorg blijft van belang. Deze acties tezamen kunnen

de inzet van in het verleden behaalde resultaten

uiteindelijk tevens een belangrijke bijdrage leveren

om premiestijgingen te dempen. De ruimte voor

aan de beheersbaarheid van de totale zorgkosten.

verdere inzet van de reserves wordt daarmee
kleiner. Al deze ontwikkelingen verhogen de

Tegelijkertijd zorgen wijzigingen in overheidsbeleid

urgentie van een scherper risicomanagement en

en regelgeving ervoor dat zorgverzekeraars veel tijd

robuust kapitaalbeleid om een duurzame en stabiele

moeten steken in de benodigde aanpassingen van

zorgverzekeringssector te borgen.

de bedrijfsvoering, wat extra operationele kosten
met zich meebrengt. De keuze van de nieuwe

Aanvullende verzekeringen dreigen daarnaast

regering om geen grote structurele veranderingen in

verliesgevend te worden en hun toegevoegde

het stelsel door te voeren, maar vooral in te zetten

waarde te verliezen door veranderend klantgedrag.

op verbetering van het bestaande stelsel, kan helpen

Polishouders nemen alleen nog een dergelijke

dit te beperken.

verzekering indien zij verwachten van deze zorg
gebruik te maken, met als risico dat op termijn
bepaalde zorg niet langer tegen een redelijk bedrag

Onderscheidend vermogen

verzekerbaar is. Een kritische analyse is daarom
nodig van de behoeften van de polishouders en de

Polishouders stellen steeds hogere eisen aan

mogelijkheden om daarbij een passend en duurzaam

de kwaliteit van de zorg en de dienstverlening

verdienmodel te ontwikkelen.

van verzekeraars. Dit biedt zorgverzekeraars de
mogelijkheid om zich te onderscheiden, wat kan
bijdragen aan een toekomstgericht bedrijfsmodel.

Kostenbeheersing

Zorgverzekeraars kunnen bijvoorbeeld meer
transparantie bieden over verschillen in prijs,

De zorgkosten zullen de komende jaren naar

kwaliteit en doelmatigheid van de medische

verwachting fors stijgen. De druk op de financiering

behandelingen en zorgaanbieders en/of selectief

van de zorg, en daarmee op de betaal­baarheid en

de best presterende zorgaanbieders contracteren.

solidariteit, neemt toe. Kostenbeheersing wordt

Ook gerichtere advisering aan polishouders biedt

daarom steeds belangrijker en zorgverzeker­

hier mogelijkheden, bijvoorbeeld op het gebied

aars moeten scherpe keuzes maken voor een

van preventie.

duurzaam bedrijfsmodel. Selectieve inkoop en
meerjarenafspraken en -polissen met inzet op gepast
zorggebruik, preventie, advisering en slim gebruik

5

6

Beleidsaanbevelingen
Om een duurzame, stabiele, efficiënte en maat­
schappelijke dienstbare zorgverzekeringssector
in te toekomst te borgen, doet DNB vanuit haar
rol als prudentieel toezichthouder de volgende
beleidsaanbevelingen:

Aan zorgverzekeraars, zorgaanbieders en beleidsmakers
1.	Verklein de financiële onzekerheid voor zorgverzekeraars door afspraken te maken over snellere
informatievoorziening, facturering en afrekening van schadejaren.

Aan beleidsmakers en zorgverzekeraars
2.	Blijf het ex-ante risicovereveningssysteem verbeteren zodat een gelijk speelveld tussen
zorgverzekeraars wordt geborgd en de inkomsten van zorgverzekeraars beter aansluiten bij de
voorspelbare zorgkosten.

Aan zorgverzekeraars
3.	Ontwikkel een robuust, passend en uitlegbaar kapitaalbeleid om de financiële soliditeit op
(middel)lange termijn te waarborgen. Dit draagt bij aan een maatschappelijk gewenste
stabiele premieontwikkeling. Betrek hierbij ook mogelijkheden voor het ontwikkelen van
ondernemingsspecifieke parameters en/of (partiële) interne modellen indien de kapitaaleis
onvoldoende zou aansluiten op het risicoprofiel van de zorgverzekeraar.
4.	Verbeter de schadelastramingen en versterk het risico­management rondom schadelast­beheersing
om de volatiliteit van de kapitaalpositie te verminderen.

Visie op de toekomst van de Nederlandse zorgverzekeraars

7

5.	Onderzoek de mogelijkheden om het bedrijfsmodel toekomstgericht te maken. Kijk hierbij in het
bijzonder naar de aanvullende verzekering. Speel daarnaast proactief in op de mogelijkheden
die technologische innovatie en datagebruik bieden om de dienstverlening aan polishouders te
verbeteren en preventie te stimuleren. Zet hierbij ook in op (selectieve) meerjarenafspraken met
zorgaanbieders waarbij aandacht is voor gepast zorggebruik.

Aan beleidsmakers
6.	Onderzoek de mogelijkheden om kostenbeheersing en investeringen in preventie te stimuleren,
bijvoorbeeld door meerjarige verzekeringspolissen mogelijk te maken zodat investeringen in
preventie meer lonend kunnen worden.

Aan toezichthouders
7.	Blijf in Europees verband wijzen op de specifieke karakteristieken van de Nederlandse
zorgverzekeringssector om passende kapitaaleisen te borgen. Herijk onder meer de Solvency II
kapitaaleis voor de basisverzekering periodiek om te voorkomen dat zorgverzekeraars te veel of te
weinig kapitaal moeten aanhouden.
8.	Verbeter de samenwerking tussen de verschillende betrokken toezichthouders en versterk het
risicogebaseerd en proportioneel toezicht. Deel waar mogelijk data en informatie met elkaar om
doublures in uitvragen en werkzaamheden te voorkomen.

1 Inleiding
8

In haar toezicht zet De Nederlandsche Bank
(DNB) zich in voor een duurzame,
stabiele, efficiënte en maatschappelijk
dienstbare verzekeringssector:
levens-, schade- en zorgverzekeringen.
In dit rapport draait het om de zorg­
verzekeraars.¹ De zorgverzekeringssector
heeft als wettelijke opdracht bij te
dragen aan betaalbare, toegankelijke
en kwalitatief goede zorg in Nederland.
Hierbij is het van belang dat de sector
duurzaam en stabiel is. Immers, ook in
mindere tijden moeten zorgverzekeraars
hun financiële verplichtingen kunnen
nakomen. Tegelijkertijd moet de sector
efficiënt en maatschappelijk dienstbaar
zijn. Dit betekent onder meer dat
zorgverzekeraars producten en diensten
aanbieden die begrijpelijk zijn, voldoen
aan de wensen van de verzekerden
en adequaat geprijsd zijn. Dit alles op
een markt met voldoende ruimte voor
gezonde concurrentie.

komende vijf tot tien jaar. Het huidige zorgstelsel en
wettelijke kader, met gereguleerde marktwerking,
worden daarbij als gegeven beschouwd, in lijn
met het Regeerakkoord 2017-2021. DNB bekijkt
de impact van de ontwikkelingen op de soliditeit
van zorgverzekeraars en op hun mogelijkheden
bij te dragen aan het bereiken van de doelen
van de Zorgverzekeringswet (Zvw): betaalbare,
toegankelijke en kwalitatief goede zorg.
Vanuit deze analyse doet DNB beleidsaanbevelingen
aan zorgverzekeraars, toezichthouders en beleids­
makers om een duurzame, stabiele, efficiënte en
maatschappelijk dienstbare zorgverzekeringssector
te borgen.

Leeswijzer
De opbouw van het rapport is als volgt (zie
ook figuur 1). In hoofdstuk 2 wordt de werking
van het Nederlandse zorg­verzekeringsstelsel
beschreven en hoofdstuk 3 geeft een overzicht
van de zorgverzekeringssector in Nederland.
Hoofdstuk 4 beschrijft actuele ontwikkelingen

Als prudentieel toezichthouder waakt DNB

in de zorgverzekeringssector en in hoofdstuk 5

over de financiële soliditeit en integriteit van de

wordt de impact van deze ontwikkelingen op de

zorgverzekeraars. In dit rapport analyseert DNB

zorgverzekeraars behandeld en geëvalueerd aan de

de impact van verschillende ontwikkelingen op

hand van vier thema’s. Tot slot biedt hoofdstuk 6

de Nederlandse zorgverzekeringssector in de

overkoepelende conclusies.

1

I n het DNB rapport Visie op de toekomst van de Nederlandse verzekeringssector (2016) staat de toekomst
van de schade- en levensverzekeringssector centraal.

Visie op de toekomst van de Nederlandse zorgverzekeraars

Figuur 21 Leeswijzer
Figuur
Leeswijzer
9

Hoofdstuk 1: Inleiding
Hoofdstuk 2: Nederlandse zorgverzekeringsstelsel
Zorgwetten en zorgkosten

Rol zorgverzekeraars

Hoofdstuk 3: Overzicht zorgverzekeringssector
Structuur

Omvang

Winstgevendheid

Solvabiliteit

Hoofdstuk 4: Ontwikkelingen

Medische en
technologische
innovatie

Demografische
ontwikkelingen

Politiek-juridische
ontwikkelingen

Sociaalmaatschappelijke
ontwikkelingen

Hoofdstuk 5: Impact van ontwikkelingen
Zorgverzekeraar als financiële onderneming

Betaalbaarheid

Productaanbod en toegankelijkheid

Kwaliteit

Hoofdstuk 6: Conclusies

Financieeleconomische
ontwikkelingen

2 Werking van het Nederlandse
zorg­verzekerings­stelsel
10

2.1 Zorgstelsel en uitgaven

kantoren die nauw gelieerd zijn aan de grootste
zorgverzekeraar in de regio. Gemeenten zijn tot slot

Het Nederlandse zorgstelsel is gebouwd op

verantwoordelijk voor de uitvoering van de Wmo en

vier wettelijke pijlers: de Zorgverzekeringswet

de Jeugdwet.

(Zvw), de Wet langdurige zorg (Wlz), de Wet
maatschappelijke ondersteuning (Wmo) en de

Zorgverzekeringswet

Jeugdwet (Jw). Deze wetten beslaan ieder een eigen

De Zvw verzekert iedereen in Nederland van

domein en omvatten in 2016 samen een bedrag van

een breed basispakket aan curatieve zorg en

EUR 88 miljard.

regelt de vergoeding daarvan (zie ook box 1).
Van de EUR 42 miljard die de zorgverzekeraars

Zorgverzekeraars zijn verantwoordelijk voor de

in 2016 hebben uitgekeerd, heeft het merendeel

uitvoering van de Zvw en dit betreft ongeveer de

(EUR 26 miljard) betrekking op medisch-specialistische

helft van alle zorg in Nederland: EUR 42 miljard

zorg (MSZ) die wordt aangeboden in ziekenhuizen

(zie grafiek 1). Daarnaast bieden zorgverzekeraars

en geestelijke gezondheidszorg (GGZ). Bezoeken aan

nog aanvullende zorgverzekeringspolissen

de zogenoemde eerste lijn, zoals de huisarts, en het

aan.² De uitvoering van de Wlz ligt bij regionale

gebruik van genees- en hulpmiddelen kostten

zorgkantoren. Dit zijn zelfstandig opererende

ongeveer EUR 11 miljard in 2016 (zie grafiek 1).

Grafiek 1 Kosten van de Nederlandse gezondheidszorg
2016, bedragen in miljard EUR
Wmo & Jeugdwet

12

Aanvullende verzekering en eigen bijdrage

15

Wet langdurige zorg

19
26

Zvw
0

10

11

20

30

5
40

42
50

Zvw: MSZ& GGZ
Zvw: genees, en hulpmiddelen & 1e lijn
Zvw: overige

Bron: Zorginstituut Nederland en CBS.

2 H
 et gaat daarbij om zorg die niet onder de Zvw is verzekerd en betreft onder meer tandheelkundige zorg
en fysiotherapie. Zorgverzekeraars zijn vrij om zelf de inhoud van deze polissen te bepalen.

Visie op de toekomst van de Nederlandse zorgverzekeraars

Box 1 Zorgverzekeringswet (Zvw)
Met de introductie van de Zvw in 2006 heeft Nederland een zorgstelsel met gereguleerde
marktwerking. De Zvw beoogt kwalitatief goede zorg te bieden die voor iedereen toegankelijk en
betaalbaar is. De overheid bepaalt daarbij de samenstelling van het verzekerde (basis)pakket; iedere
inwoner is verplicht zich te verzekeren. Het Nederlandse zorgverzekeringsstelsel is een solidair stelsel
in die zin dat ‘rijk’ voor ‘arm’ betaalt (via de inkomensafhankelijke bijdrage), ‘gezond’ voor ‘ongezond’ en
‘jong’ voor ‘oud’ (doordat het verzekerde pakket en de premie voor iedereen gelijk is, ongeacht leeftijd
of gezondheid).
De Zvw kent voor de basisverzekering een acceptatieplicht en een verbod op premiedifferentiatie:
om de basiszorg toegankelijk te houden moeten zorgverzekeraars iedere polishouder accepteren tegen
een gelijke premie. Zorgverzekeraars hebben daarbij een wettelijke zorgplicht: het is hun taak ervoor
te zorgen dat voldoende betaalbare en kwalitatief goede zorg beschikbaar is voor de polishouders
binnen een redelijke tijd en op een redelijke afstand. Het (verplichte) eigen risico beoogt daarnaast het
kostenbewustzijn te verhogen, de zorgconsumptie te beperken en daarmee de zorgpremie te drukken.
Polishouders met een laag inkomen hebben tevens recht op zorgtoeslag.
De verzekerde zorg onder de Zvw wordt grofweg voor de helft gefinancierd uit nominale premies
en andere eigen betalingen zoals het eigen risico. De andere helft wordt gefinancierd uit de
inkomensafhankelijke bijdragen via het risicovereveningssysteem (zie box 3).
Soorten zorgverzekeringspolissen
In de Zvw is vastgelegd dat zorgverzekeraars drie soorten verzekeringspolissen mogen aanbieden voor
de basisverzekering:
▪▪ Restitutiepolis: een restitutiepolis geeft de polishouder recht op een vergoeding van de gemaakte
zorgkosten door de zorgverzekeraar. De polishouder kiest zelf de zorgaanbieder zonder dat dit van
invloed is op de vergoeding, tenzij het door de gekozen zorgaanbieder in rekening gebrachte tarief
excessief hoog is. Dan wordt vaak maar een gedeelte van de zorgkosten vergoed.
▪▪ Naturapolis: een naturapolis geeft de polishouder recht op zorg. Om te garanderen dat de zorg
geleverd kan worden, sluit de zorgverzekeraar inkoopcontracten met zorgaanbieders. Gaat de
polishouder naar een zorgaanbieder waarmee zijn zorgverzekeraar geen inkoopcontract heeft
afgesloten, dan moet de polishouder vaak zelf een gedeelte van de kosten dragen.
▪▪ Combinatiepolis: een combinatiepolis is een kruising tussen een restitutie- en een naturapolis:
per zorgsoort is bepaald of de polishouder recht heeft op zorg of op een vergoeding van de kosten
van de geleverde zorg.
De zorgverzekeraar kan ook een van deze drie soorten polissen in de vorm van een collectieve
zorgverzekeringspolis aanbieden. Deze polis sluit een zorgverzekeraar bijvoorbeeld af met een
werkgever voor zijn werknemers of met een vereniging voor haar leden. In de Zvw is vastgelegd dat de
zorgverzekeraars in dat geval een korting van maximaal 10% op de premie mag geven.

11

12

Zorguitgaven

In internationaal perspectief zijn de Nederlandse

De totale Nederlandse zorguitgaven nemen al

zorguitgaven als percentage van het bbp vergelijkbaar

decennialang gestaag toe en bedragen ongeveer

met een grote groep andere landen (zie grafiek 3).

10,8% van het bruto binnenlands product (bbp) in

Nederland geeft daarbij relatief meer geld uit aan

2015 (zie grafiek 2). Sinds 2012 is de kostenstijging

langdurige zorg zoals ouderen- en gehandicaptenzorg,

echter afgevlakt als gevolg van de bestuurlijke

onder meer omdat Nederland in vergelijking

hoofdlijnenakkoorden, de economische crisis en

met andere landen over uitgebreide collectieve

de verhoging van het eigen risico. Daarnaast is per

voorzieningen voor ouderen beschikt. Voor wat betreft

2012 de risicodragendheid van zorgverzekeraars

uitgaven aan de zorg die onder de Zvw valt, staat

toegenomen door de afbouw van de ex-post

Nederland op de twintigste plaats (gemeten naar

verevening en mede hierdoor is de doelmatige

uitgaven als % van het bbp). Nederlanders zijn over

zorginkoop door zorgverzekeraars verder

het algemeen minder goed op de hoogte van de totale

aangescherpt.

zorgkosten en de verdeling hiervan (zie box 2).

Grafiek 2 Totale zorguitgaven
Als percentage van bbp voor Nederland en OECD
12

10

8

6

4

2

0

1973 1975 1977 1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011 2013 2015
Nederland
OECD-gemiddelde (20 landen)

Bron: OECD.

Visie op de toekomst van de Nederlandse zorgverzekeraars

Grafiek 3 Totale zorguitgaven
Als percentage van bbp voor verschillende landen (2015)
18

13
16
14
12
10
8
6
4
2
0

VS CH JP SE FR DE NL DK BE AT IE CA UK FI NO ES IT PT IC AU SL EL CZ HU KO SK PL LU EE MX LV
Overig
Langdurige zorg
Curatieve zorg, medicijnen en hulpmiddelen

Bron: OECD.

Box 2 Kostenbewustzijn
Dat zorg kostbaar is wordt in het algemeen herkend door verzekerden. Toch lijken veel Nederlanders
moeite te hebben met het inschatten van de daadwerkelijke zorgkosten. Uit onderzoek van DNB
blijkt dat 45% van de Nederlandse bevolking de totale zorgkosten in Nederland onderschat. Vooral
de kosten van de langdurige zorg en overheidsuitgaven worden onderschat.¹ Voor wat betreft de
curatieve zorg is het beeld meer uiteenlopend. Over het algemeen weten Nederlanders dat de
financiering van de zorgkosten evenredig is verdeeld tussen enerzijds polishouders en anderzijds
werkgevers en overheid. Ongeveer een kwart van de respondenten heeft echter geen idee welk
deel van de zorgkosten door henzelf en welk deel door werkgevers en overheid wordt gefinancierd.
Hoogopgeleiden en ouderen hebben daarbij een beter beeld van de hoogte van de zorgkosten in
Nederland en de wijze van financiering.

1	DNB heeft in september 2017 een enquête gedaan onder leden van het CentERpanel van 16 jaar en
ouder. 2.314 respondenten, welke een afspiegeling van de Nederlandse samenleving vormen, hebben de
vragenlijst volledig ingevuld.

14

Kwaliteit en toegankelijkheid

financiële sector. Zorgverzekeraars hebben namelijk

Voor de relatief hoge zorguitgaven krijgt de

twee rollen:

Nederlander wel iets terug, aldus verschillende
internationale studies. Nederland scoort goed

1.	Zij zijn een financiële onderneming die in

wat betreft de toegang en de kwaliteit van de

meerdere opzichten vergelijkbaar is met een

zorg in vergelijking met andere Europese landen,

reguliere schadeverzekeraar;

zo blijkt uit de tweejaarlijkse studie van de
Organisatie voor Economische Samenwerking en

2.	Zij vervullen een bij wet opgedragen regierol in
het Nederlandse zorgstelsel⁴

Ontwikkeling (OECD)³. In Nederland krijgen relatief
weinig mensen (minder dan 1% van de bevolking)

Zorgverzekeraars opereren als private partijen in

niet de zorg die ze nodig hebben. Daarnaast

een sterk gereguleerde markt. Evenals de ‘gewone’

komt het relatief weinig voor dat medicijnen

schadeverzekeraars moeten zorgverzekeraars

onnodig of verkeerd worden voorgeschreven

zorgen voor een adequate premiestelling,

en is het aantal onnodige ziekenhuisbezoeken

schadevergoeding, schadelastbeheersing en

laag. In een recente studie van het Health

kapitaalbeleid.

Consumer Powerhouse scoort Nederland met
een stelsel “zonder echte zwakheden” als de

Tegelijkertijd hebben zorgverzekeraars een

beste van 35 Europese landen (Euro Health

wettelijke zorgplicht onder de Zvw, waarmee

Consumer Index 2016). De basis voor het succes is

zij verschillen van reguliere schadeverzekeraars.

volgens deze studie het stelsel van gereguleerde

De zorgverzekeraars moeten ervoor zorgen dat

marktwerking, met onder meer de scheiding

verzekerden toegang hebben tot kwalitatief goede

tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders en

en betaalbare zorg. Om deze plicht na te komen,

de concurrentie tussen zorgverzekeraars en

onderhandelen zorgverzekeraars namens hun

zorgaanbieders onderling.

polishouders met zorgaanbieders (bijvoorbeeld
ziekenhuizen, huisartsen en apothekers) over de
omvang, de kwaliteit en de prijs van de te leveren

2.2 Rol van de zorgverzekeraars

zorg. Dit is een belangrijke wettelijke taak. Door
scherp te onderhandelen met de zorgaanbieder kan

Zorgverzekeraars zijn verantwoordelijk voor de

de zorgverzekeraar de prijs van de zorg drukken

uitvoering van de basisverzekering onder de Zvw.

en daarmee de zorgverzekeringspremie betaalbaar

Daarmee hebben zij een bijzondere plek in de

houden. Ook kan de zorgverzekeraar eisen stellen

3 H
 ealth at a Glance (OECD, 2015).
4 D
 it is onder meer vastgelegd in de zorgplicht en wordt nader toegelicht in de Memorie van toelichting bij
de Zvw.

Visie op de toekomst van de Nederlandse zorgverzekeraars

aan de kwaliteit van de zorg en de verzekerde

primaire inkomstenbronnen: de nominale premie

hierover adviseren. Op hun beurt concurreren

en de inkomensafhankelijke bijdragen die via het

zorgaanbieders onderling voor contracten met

risicovereveningssysteem aan zorgverzekeraars

zorgverzekeraars. Voor de uitvoering van de

worden uitgekeerd (zie ook box 1 en 3).

basisverzekering hebben zorgverzekeraars twee

Box 3 Risicovereveningssysteem
Vanwege de acceptatieplicht en het verbod op premiedifferentiatie hebben de zorgverzekeraars
recht op een risicovereveningsbijdrage uit het Zorgverzekeringsfonds. Met deze bijdrage kunnen
zorgverzekeraars met relatief veel polishouders met grote kans op hoge zorgkosten in hun portefeuille,
toch concurreren. Het Zorgverzekeringsfonds wordt beheerd door het Zorginstituut Nederland
(ZiNL) en beslaat ongeveer de helft van de zorgkosten onder de Zvw. Het fonds wordt gevuld met
inkomensafhankelijke bijdragen die via de werkgever/belastingdienst worden afgedragen en de
rijksbijdrage voor personen tot 18 jaar.
De vereveningsbijdrage wordt bepaald aan de hand van de geschatte zorgkosten in het komende
kalenderjaar en wordt jaarlijks geactualiseerd. Deze schatting is gebaseerd op het risicoprofiel van
de verzekerdenportefeuille. Zorgverzekeraars met relatief meer polishouders met hoge kans op
zorgkosten ontvangen een hogere vereveningsbijdrage: het doel hiervan is het gelijke speelveld zoveel
mogelijk te borgen, zorgverzekeraars te weerhouden van risicoselectie en hen te stimuleren om te
concurreren op doelmatigheid en kosten.
Het risicovereveningssysteem is de afgelopen jaren primair een ex ante vereveningssysteem geworden:
de vereveningsbijdrage wordt van te voren vastgesteld¹. Met de afbouw van de ex-postverevening
(het achteraf vergoeden van de zorguitgaven) zijn de zorgverzekeraars meer risico gaan dragen.
De zorgverzekeraar moet immers zien rond te komen met de vereveningsbijdrage en de inkomsten
uit de nominale premies, ongeacht de werkelijke zorgkosten in het betreffende kalenderjaar.
Dit stimuleert zorgverzekeraars om bij de zorginkoop ook te letten op de hoogte van de prijzen en de
zorg doelmatig in te kopen.

1	Alleen wanneer het volume en zorggebruik significant afwijken van de ramingen kan de ex-ante bijdrage
op onderdelen met terugwerkende kracht naar boven of naar beneden worden bijgesteld (dit speelt
vooral voor de zogenoemde diagnosekostengroepen – DKGs - en farmaciekostengroepen – FKGs).

15

16

Box 4 Toezicht op zorgverzekeraars
Zorgverzekeraars moeten op verschillende terreinen voldoen aan wet- en regelgeving en staan onder
toezicht van de volgende toezichthouders.
▪▪ De Nederlandsche Bank (DNB). DNB is verantwoordelijk voor het prudentieel en integriteitstoezicht
op zorgverzekeraars op grond van de Wet op het financieel toezicht (Wft) en de Sanctiewet.
Dit behelst de financiële soliditeit van de onderneming en het voldoen aan voorschriften voor een
beheerste en integere bedrijfsvoering, waaronder de beheersing van belangenverstrengeling en
sanctieschendingen. Inzet van dit toezicht is dat polishouders erop kunnen vertrouwen dat de
verzekeraar de aangegane verplichtingen kan nakomen en daarbij integer handelt.
▪▪ Autoriteit Financiële Markten (AFM). De AFM is belast met het gedragstoezicht van verzekeraars
en bemiddelaars: de manier waarop deze financiële ondernemingen met hun klanten omgaan en
informatie verstrekken. De juridische grondslag is de Wft. Voorbeelden waar de AFM op toeziet zijn
transparantie door adviseurs en bemiddelaars en klachtenbeleid bij de aanvullende verzekering.
▪▪ Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). De NZa is belast met het gedragstoezicht van verzekeraars die
de basisverzekering uitvoeren. De NZa controleert of zorgverzekeraars zich aan de regels van de
Zvw en de Wet Marktordening gezondheidszorg (Wmg) houden, zoals de acceptatieplicht, verbod
op premiedifferentiatie, de zorgplicht en de transparantiebepalingen. Indien de doelen van de Zvw
(betaalbare, toegankelijke en kwalitatief goede zorg) en daarmee het belang van de verzekerde in
het geding komen, grijpt de NZa in.
▪▪ Autoriteit Consument en Markt (ACM). De ACM ziet toe op naleving van de Mededingingswet om
de concurrentie tussen zorgverzekeraars te beschermen. De ACM treedt op tegen kartelvorming
en prijsafspraken. Daarnaast toetst de ACM fusies en overnames en is het de toezichthouder op
consumentenrecht. Doel hiervan is de welvaart van de consument te bevorderen.
▪▪ Autoriteit Persoonsgegevens (AP). De AP houdt toezicht op de naleving van de regels in de
Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp). Zorgverzekeraars beschikken over financiële en
gezondheidsinformatie over hun verzekerden. Dit zijn gevoelige persoonsgegevens die veel
informatie prijs kunnen geven. Zorgverzekeraars moeten daarom zorgvuldig met deze gegevens
omgaan. De Wbp geeft hier regels voor.

Visie op de toekomst van de Nederlandse zorgverzekeraars

Zorgverzekeraars concurreren met elkaar om de
gunst van de polishouder. Polishouders kiezen voor
een zorgverzekeraar op basis van verschillende
factoren: de premie, de kwaliteit en nabijheid van
de ingekochte zorg, imago en de dienstverlening
van de verzekeraar. Deze concurrentie stimuleert
zorgaanbieders en zorgverzekeraars om doelmatig
met de beschikbare middelen om te gaan en
zich in te zetten om aan de behoefte van de
polishouders te voldoen. Dit veronderstelt wel
dat informatieasymmetrie over bovenstaande
factoren, zoveel mogelijk wordt beperkt. Zo moeten
polishouders tijdig over voldoende informatie
beschikken over de verschillende polissen,
premies en gecontracteerde zorgaanbieders die
zorgverzekeraars aanbieden.

17

3 Overzicht van de
zorgverzekeringssector
18

3.1 Structuur van de
zorgverzekeringssector

van de grote vier zijn beperkt.⁵ Voor de verkoop
van zorgverzekeringen gebruiken verschillende
zorgverzekeraars diverse merken (‘labels’).

In Nederland zijn momenteel 32 verzekeraars (risico­
dragers) actief, verdeeld over in totaal negen ver­

Consolidatie en efficiëntie

zekerings­concerns, die basis- en/of aanvullende

Sinds de invoering van de Zorgverzekeringswet in

verzekeringen aanbieden. De vier grootste concerns

2006 is het aantal zorgverzekeraars teruggelopen

hebben bijna 90% van de markt voor basisverzeker­

door fusies en overnames. De concentratiegraad

ingen in handen (zie grafiek 4). Het markt­aandeel

op concernniveau is daarbij de afgelopen jaren licht

van de ‘grote vier’ is sinds 2006 met 2,6 procentpunt

gedaald (NZa Marktscan 2017). De concentratieratio

afgenomen. De mutaties binnen de marktaandelen

van de zorgverzekeringsmarkt is groter dan die van

Grafiek 4 Marktaandelen basisverzekering in verzekerden
2017, verzekerden aantallen in miljoenen (linkeras)
6
30%
5
24%
4

21%

3
13%
2

1

3%

3%

3%

2%

1%

0
Zilveren Kruis
(incl. De Friesland
Zorgverzekeraar)

VGZ

CZ

Menzis

DSW

ONVZ

Zorg &
Zekerheid

ASR

ENO

Bron: Zorginstituut Nederland.

5 G
 ecorrigeerd voor fusies en overnames

Visie op de toekomst van de Nederlandse zorgverzekeraars

de schade- en levensverzekeraars, en vergelijkbaar

2006 gedaald en stabiliseren zich rond de 3% (zie

met banken voor wat betreft de marktaandelen

grafiek 6). Ook de beheerskosten per verzekerde

van de grootste drie partijen (zie grafiek 5).

zijn lager dan bij aanvang van het stelsel, al is hier

In 2018 zal voor het eerst ook een buitenlandse

de laatste jaren een lichte stijging zichtbaar, mede

verzekeraar actief worden op de Nederlandse

als gevolg van de uitbreiding van het takenpakket

zorgverzekeringsmarkt.

van zorgverzekeraars. Van elke euro aan nominale
zorgpremie gaat momenteel 97 cent naar de zorg.

Zorgverzekeraars zijn ondanks de uitbreiding van

De gemiddelde zorgverzekeraar opereert daarbij

het takenpakket door de jaren heen efficiënter gaan

efficiënter dan de gemiddelde schadeverzekeraar,

werken. De beheerskosten van de basisverzekering,

waarvoor een kostenratio (beheerskosten als

uitgedrukt als percentage van de premie, zijn sinds

percentage van de premie) van 30% gebruikelijk is.

Grafiek 5 Concentratieratio's gemeten naar activa (banken) en bruto
premies (verzekeraars), 2017
100%

80%

60%

40%

20%

0%
Marktaandeel grootste 3-instellingen (C3)
Banken

Levensverzekeraars

Zorgverzekeraars

Schadeverzekeraars

Marktaandeel grootste 5-instellingen (C5)

Bron: DNB.

19

20

Grafiek 6 Beheerskosten basisverzekering
Als percentage van de premie (linkeras) en per verzekerde in EUR (rechteras)
5%

100

4%

80

3%

60

2%

40

1%

20

0%

0
2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

Beheerskosten als perentage van premievolume (linkeras)
Beheerskosten per verzekerde (rechteras)

Polissen
Verreweg de meeste verzekerden maken gebruik van

Bron: DNB.

Grafiek 7 Verdeling verzekerden naar
type polis

een naturapolis (zie grafiek 7). Het aantal collectief

5%

verzekerden stabiliseert zich de laatste jaren rond
70%. Vier van de vijf verzekerden sluit naast de

19%

basisverzekering ook een aanvullende verzekering
af, maar dit percentage is in elf jaar wel met bijna 10
procentpunt afgenomen (zie grafiek 8). Dit komt met
name doordat verzekerden de aanvullende verzekering
als te duur ervaren en hierdoor steeds kritischer kijken
naar het type dekking dat ze daadwerkelijk nodig

75%

hebben. Daarnaast kiezen steeds meer verzekerden
voor een extra, vrijwillig eigen risico bovenop het
verplichte eigen risico van EUR 385 (zie grafiek 9);

Natura

de ruime meerderheid (72%) hiervan opteert voor het

Restitutie

maximale vrijwillig eigen risico van EUR 500.

Combinatie

Bron: Vektis (2017).

Visie op de toekomst van de Nederlandse zorgverzekeraars

Grafiek 8 Percentage verzekerden met een aanvullende verzekering

21

100%
95%
90%
85%
80%
75%
70%
2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

Bron: Vektis (2017).

Grafiek 9 Percentage verzekerden met een vrijwillig eigen risico
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017
Bron: Vektis (2017).

22

3.2 Omvang van de
zorgverzekeringssector

Grafiek 11 Relatieve omvang premievolume Nederlandse verzekeringsmarkt
2016
15%

Het totale premievolume van de Nederlandse zorg­
verzekeringssector bedraagt circa EUR 42 miljard,
wat overeenkomt met ongeveer 6% van het
bbp (zie grafiek 10). Het leeuwendeel (90%)
heeft betrekking op de basiszorg⁶; de rest op de

23%

aanvullend verzekerde zorg.
Binnen de Nederlandse verzekeringsmarkt is de

62%

zorgverzekeringssector verreweg de grootste:

Zorg

62% van alle verzekeringspremies wordt betaald

Leven

voor de zorgverzekering (zie grafiek 11).

Schade

Bron: DNB.

Grafiek 10 Premievolume zorgverzekeraars
In procenten bbp (linkeras), bedragen in miljard EUR (labels)
7%
6%
5%

3,6

4,0

4,2

4,3

4,5

35

36

2010

2011

4,4

4,3

4,3

35

37

37

39

38

2012

2013

2014

2015

2016

4,7

4,3

4%
3%
2%

28

31

2007

2008

32

1%
0%
2009

Aanvullende verzekering
Basisverzekering

6 Z
 oals aangegeven in box 1 bestaat grofweg de helft van het premievolume voor de basisverzekering uit
nominale premies en andere eigen betalingen. De andere 50% bestaat uit de vereveningsbijdrage die
zorgverzekeraars ontvangen.

Bron: DNB.

Visie op de toekomst van de Nederlandse zorgverzekeraars

De gemiddelde nominale premie is gestaag gestegen

en risicodragendheid van zorgverzekeraars en

sinds de invoering van het zorgverzekeringsstelsel

de inzet van in het verleden behaalde resultaten.

(zie grafiek 12). De nominale premie volgt veelal de

Daar­tegenover staat de opwaartse premiedruk

ontwikkelingen in de zorgkosten, maar stijgt minder

van de recente overheveling van wijkverpleging

hard. Sinds 2012 hebben meerdere ontwikkelingen

en de langdurige GGZ naar de Zvw (basispakket),

een neerwaarts effect gehad op de premie, zoals

de opkomst van dure geneesmiddelen en de

de hoofdlijnenakkoorden, de verhoging van het

aantrekkende economie⁷.

23

eigen risico, de toegenomen doelmatige inkoop

Grafiek 12 Ontwikkeling nominale premie basisverzekering
Gemiddelde premie in EUR (rechteras) en indexcijfers premie en totale zorguitgaven (linkeras)
1.600

160

1.400

140

1.200
120

1.000

100

800
600

80

400
60

200

40

0
2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

Nominale premie (rechteras)
Indexcijfer (2006 = 100) premie
Indexcijfer (2006 = 100) totale zorguitgaven

7 Zie onder meer de studies van Gupta Strategist (Zorg in het Kielzog van de Economie, 2013) en het CPB
(Een raming van de zorguitgaven 2018-2021) voor de relatie tussen economische groei en zorgkosten.

Bron: Vektis en CBS.

24

3.3 Winstgevendheid van de
zorgverzekeringssector

verzekering echter nadrukkelijk af en staat ook het
resultaat op de aanvullende zorgverzekering onder
druk door veranderend klantgedrag: steeds meer

De resultaten van de Nederlandse zorgverzekeraars

mensen sluiten alleen een aanvullende verzekering af

vertonen een volatiel verloop (zie grafiek 13).

als zij verwachten ook daadwerkelijk van deze zorg

In de eerste jaren na de introductie van de Zvw

gebruik te maken (zie ook hoofdstuk 5.2.2).

leden de zorgverzekeraars verlies, veelal omdat zij
marktaandeel trachtten te winnen met lage premies.

Zorgverzekeraars zijn voor hun behaalde resultaat

Dit werd deels gefinancierd met de goede resultaten

afhankelijk van het verzekeringstechnische resultaat

uit de aanvullende zorgverzekering. Daarna brak

en van de beleggingsopbrengsten (zie grafiek 14).

een periode aan met positieve resultaten op zowel

Het verzekeringstechnisch resultaat is de resultante

de basisverzekering als de aanvullende verzekering.

van de premie-inkomsten minus de zorg- en

Recent neemt de winstgevendheid van de basis­­

beheers­kosten. Sinds 2013 is het verzekerings­

Grafiek 13 Netto resultaat zorgverzekeraars uitgesplitst naar basis- en
aanvullende verzekering
In miljoen EUR
2.000

1.500

1.000

500

0

-500
2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

Aanvullende verzekering
Basisverzekering
8 M
 et de introductie van Solvency II ontvangt DNB geen afzonderlijke gegevens over de resultaten van
basis- en aanvullende verzekeringen. De cijfers voor 2016 zijn afgeleid van gegevens uit de jaarrekeningen
van zorgverzekeraars.

Bron: DNB.⁸

Visie op de toekomst van de Nederlandse zorgverzekeraars

technisch resultaat fors gedaald, mede omdat

beleggen. De eventuele opbrengsten van deze

zorg­verzekeraars de hoogte van de premie hebben

beleggingen kunnen worden aangewend om

gedrukt uit concurrentie­overwegingen en onder

het eigen vermogen te versterken en/of de

maatschappelijke druk. Zorgverzekeraars hebben

premie te verlagen. Het totale belegd vermogen

daarbij in het verleden behaalde resultaten ingezet

bedraagt ruim EUR 15 miljard eind 2016. Hierbij

om premiestijgingen te dempen en daarmee eerder

staat liquiditeits­management in de regel centraal.

behaalde winsten deels teruggegeven aan de

De beleggingsportefeuille bestaat over het

verzekerden (zie box 5). Daarnaast zijn de resultaten

algemeen uit liquide middelen en niet-complexe

uit de risico­verevening vanaf 2015 afgenomen. Als

beleggingen zoals krediet­waardige staats­

gevolg van deze ontwikkelingen is in 2016 het totale

obligaties, met recentelijk een lichte verschuiving

netto resultaat voor het eerst sinds 2008 weer

naar meer zakelijke waarden zoals aandelen en

negatief.

bedrijfsobligaties. Door te beleggen in liquide
waarden, kan snel geld beschikbaar zijn wanneer

Zorgverzekeraars ontvangen doorgaans eerst

dat nodig is, bijvoorbeeld om aan (onverwachte)

de premies en hoeven pas later de zorgkosten

tegenvallers te voldoen. Ook kan een liquiditeitsbuffer

te betalen. Hierdoor beschikken ze over tijdelijke

(deels) worden aangewend wanneer investerings­

middelen (vermogen) dat zij in de tussentijd

mogelijkheden in de zorg zich voordoen.

Grafiek 14 Verzekeringstechnisch en beleggingsresultaat zorgverzekeraars
In miljoen EUR
1.500

1.000

500

0

-500

-1.000
2011

2012

2013

2014

2015

2016

Verzekeringstechnisch resultaat
Beleggingsresultaat

Bron is DNB.

25

26

Box 5 Inzet in het verleden behaalde resultaten in premies
Het eigen vermogen van de zorgverzekeraars is de afgelopen jaren toegenomen doordat zij behaalde
positieve resultaten hieraan hebben kunnen toevoegen. Een deel van het eigen vermogen moet
ter dekking van de wettelijke solvabiliteitseis worden aangehouden. De kapitaaleis is met ingang
van Solvency II in 2016 met circa EUR 2,5 miljard gestegen (zie grafiek 15). Daarnaast hanteren
zorgverzekeraars een eigen interne normsolvabiliteit boven de wettelijke eis om te voorkomen dat
zij bij een tegenvaller direct onder de kapitaaleis zakken. De hoogte van deze veiligheidsmarge is een
keuze van de zorgverzekeraar.
Zorgverzekeraars hebben de afgelopen jaren in totaal circa EUR 5,5 miljard van hun resultaat ingezet
voor premiedemping. Dit was mogelijk dankzij de meevallende verzekeringstechnische resultaten in
de jaren na 2010 (zie grafiek 14). Mede hierdoor is het kapitaalsurplus boven de wettelijke kapitaalseis
in 2016 afgenomen tot bijna EUR 4 miljard en komt de solvabiliteitsratio dichter bij de eigen interne
normsolvabiliteit van zorgverzekeraars.

Grafiek 15 Samenstelling eigen vermogen en inzet resultaat in premie
In miljard EUR
12
10
8
6
4
2
0
-2
-4
2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

Kapitaalsurplus
Wettelijke solvabiliteitseis
Inzet resultaat in premie t+1

Bron: DNB.

Visie op de toekomst van de Nederlandse zorgverzekeraars

27
Ondanks dat zorgverzekeraars hun behaalde resultaten inzetten in de premie, neemt het eigen
vermogen echter nauwelijks af. Dit is het gevolg van meevallers, onder andere uit de risicoverevening,
die zich gedurende het jaar manifesteren, waardoor de gevormde verliesvoorziening voor een groot
deel vrijvalt ten gunste van het resultaat. Per saldo daalt het eigen vermogen zodoende minder dan dat
zorgverzekeraars voorafgaand aan het jaar, bij het vaststellen van de premie voor het komende jaar
(t+1), veronderstellen.

28

3.4 Solvabiliteit van de
zorgverzekeringssector

tot een hogere solvabiliteitseis. Daarmee hebben
de zorgverzekeraars al in de aanloop naar
Solvency II rekening gehouden (zie box 6 voor meer

Om de polishouder en andere belanghebbenden

informatie over Solvency II). Eind 2016 bedraagt

te beschermen gelden er solvabiliteitseisen voor

de gemiddelde solvabiliteitsratio 157%; dat is lager

zorgverzekeraars. Doel hiervan is te voorkomen dat

dan in eerdere jaren (zie grafiek 16). Deze daling

het voortbestaan van de instelling en de rechten

van de solvabiliteitsratio vloeit voornamelijk voort

van de polishouder direct in het geding komen

uit de nieuwe, risicogebaseerde Solvency II-eisen

bij onvoorziene financiële tegenslag. Afgezet

waarmee de solvabiliteit wordt beoordeeld. Daarbij

tegen deze wettelijke solvabiliteitseisen is de

is de kapitaalpositie van de zorgverzekeraars in de

financiële positie van de zorgverzekeraars over

afgelopen jaren geslonken omdat ze een deel van

de gehele linie toereikend, maar er zijn wel forse

hun behaalde resultaten hebben aangewend om de

verschillen tussen individuele zorgverzekeraars.

premies te dempen.

De invoering van Solvency II in 2016 heeft geleid

Grafiek 16 Solvabiliteitsratio zorgverzekeraars
300%
32%

250%

43%

Solvency II

16%
200%

"
21%

150%
100%

187%

216%

241%

246%
157%

50%
0%
2012

2013

2014

2015

2016

Inzet resultaat in premie t+1
Solvabiliteitsratio

Bron: DNB.

Visie op de toekomst van de Nederlandse zorgverzekeraars

Het eigen vermogen van zorgverzekeraars
komt overeen met ongeveer een kwart van de
jaarlijkse schadelast (zie grafiek 17). In de praktijk
betekent dit dat in de meest extreme situatie
zorgverzekeraars drie maanden lang de declaraties

Grafiek 17 Eigen vermogen in
verhouding tot de jaarlijkse schadelast
In miljard EUR
45

van ziekenhuizen en andere zorgaanbieders kunnen

40

blijven doorbetalen zonder dat er premiegelden

35

binnenkomen. Ter vergelijking: het eigen vermogen
van schadeverzekeraars bedraagt 1,3 keer de

30

jaarlijkse schadelast die zij uitkeren. Het eigen

25

vermogen van zorgverzekeraars is ten opzichte van

20

andere schadeverzekeraars dus relatief laag, afgezet
tegen de jaarlijkse schadelast.

15
10

De verklaring hiervoor ligt in de specifieke context
waarin zorgverzekeraars opereren. Zo kent de
basiszorg een systeem van risicoverevening
en is de uit te keren schadelast relatief goed

5
0
Schadeverzekeraars
Kapitaalsurplus

voorspelbaar in bepaalde gevallen, bijvoorbeeld

Kapitaaleis

met betrekking tot chronisch zieken. Daarnaast

Schadelast

kunnen schadeverzekeraars bij catastrofes een
hoge rekening gepresenteerd krijgen, terwijl er
voor zorgverzekeraars een wettelijk vangnet is ter
compensatie van een deel van de financiële schade
bij calamiteiten (zoals een aardbeving of pandemie).
De erkenning van het risicovereveningsstelsel
in de kapitaaleis onder Solvency II zorgt tot slot
voor een verdere verlaging van het verplicht
aan te houden kapitaal ten opzichte van andere
schadeverzekeraars.

Zorgverzekeraars

Bron: DNB.

29

30

Box 6 Solvency II
Solvency II, het nieuwe prudentiële toezichtkader dat in 2016 in werking is getreden, verandert
het prudentieel toezicht en de wijze waarop (zorg)verzekeraars werken en beslissingen nemen.
De voornaamste wijzigingen hebben betrekking op de volgende gebieden:
▪▪ Risicogebaseerde kapitaaleisen. De kapitaaleisen zijn gebaseerd op het onderliggende
risico van een activiteit. Dit stimuleert verzekeraars tot een scherper risicobeheer. Gegeven
de risicomitigerende werking van het risicovereveningsmodel mogen Nederlandse
zorgverzekeraars een afslag toepassen op de Europese solvabiliteitseis, waardoor de wettelijke
solvabiliteitseis voor Nederlandse zorgverzekeraars gemiddeld genomen circa 40% lager uitvalt
(ten opzichte van andere private Europese zorgverzekeraars).
▪▪ Marktgebaseerde waardering van bezittingen en verplichtingen. Balansen van verzekeraars
worden onder de nieuwe regelgeving zoveel mogelijk op marktbasis gewaardeerd. Gevolg is
dat de balans een reëlere afspiegeling is van de daadwerkelijke financiële positie, maar ook dat
verzekeraars gevoeliger zijn voor marktontwikkelingen.
▪▪ Governance & risicomanagement. Solvency II eist versterking van de governance (bijvoorbeeld
via de zogenoemde sleutelfuncties) en het risicobeheer. Verzekeraars moeten daarnaast
periodiek een inschatting maken van de risico’s en verwachtingen in diverse scenario’s via de
Own Risk and Solvency Assessment (ORSA).
▪▪ Externe rapportage. Meer uitgebreide rapportages vergroten de transparantie in de sector
en geven een beter beeld van de financiële gezondheid en het risicomanagement van een
verzekeraar. Hierdoor kunnen analisten, investeerders en andere belanghebbenden een beter
beeld krijgen van de financiële positie van een verzekeraar.
▪▪ Harmonisatie regelgeving. Met de invoering van Solvency II is een belangrijke stap gezet in de
verdere harmonisatie van de regelgeving binnen Europa. Dit kan leiden tot bijvoorbeeld meer
grensoverschrijdende activiteiten van verzekeraars.

Visie op de toekomst van de Nederlandse zorgverzekeraars

kapitaaleisen risicogebaseerd. Dit betekent dat

Grafiek 18 Gemiddelde samenstelling
wettelijke solvabiliteitseis
zorgverzekeraars

het vereiste kapitaal voor iedere zorgverzekeraar

2016

Solvabiliteitseisen
Met de introductie van Solvency II zijn de

4%

apart wordt bepaald op basis van fluctuaties in
de schadelast en de daadwerkelijke risico’s die

16%

een zorgverzekeraar loopt (zie box 7). De opbouw
van de wettelijke solvabiliteitseis verschilt per
zorgverzekeraar en is gemiddeld genomen als volgt:
▪▪ Circa 60% van de solvabiliteitseis is ter dekking
van onvoorziene tegenvallers in de schadelast en
een mogelijk verkeerde bepaling van de premie:

23%
57%

het verzekeringstechnisch risico (zie grafiek 18).
▪▪ Een kwart is ter dekking van het marktrisico van
risicodragende beleggingen en het kredietrisico
op debiteuren.
▪▪ Het restant is ter dekking van operationele
risico’s, zoals verliezen door inadequate of falende

Verzekeringstechnisch risico
Marktrisico
Operationeel risico
Tegenpartijkredietrisico

Bron: DNB.

interne procedures, personeel of systemen.
In vergelijking met de opbouw van de wettelijke

worden operationele risico’s namelijk gekoppeld

solvabiliteitseis van schadeverzekeraars zijn er twee

aan de omvang van een verzekeraar (gemeten

belangrijke verschillen. Voor schadeverzekeraars is

naar premievolume): falende interne processen of

de solvabiliteitseis voor het verzekeringstechnisch

systemen hebben in dat geval immers een grotere

risico hoger dan voor zorgverzekeraars: 69% versus

impact.

57%. Dit komt onder meer omdat schadeverzekeraars
harder geraakt kunnen worden door catastrofes,
die onvoorspelbaar zijn en grotere fluctuaties in het
vermogen veroorzaken. De solvabiliteitseis voor
het operationele risico van schadeverzekeraars is
daarentegen veel lager dan bij zorgverzekeraars (4%
versus 16% van de kapitaaleis). Onder Solvency II

31

32

Box 7 Risico’s zorgverzekeraars
Zorgverzekeraars staan bloot aan verschillende risico's, waarvoor kapitaal moet worden aangehouden.
Dit betreft onder meer:
▪▪ onvoorziene tegenvallers in de zorgkosten
▪▪ onvoorziene tegenvallers in de vereveningsbijdrage
▪▪ onvoorziene verlieslatende premie op geboden verzekeringsproducten
▪▪ waardevermindering van de beleggingsportefeuille
▪▪ debiteurenrisico als gevolg van een faillissement van een huisbank
▪▪ debiteurenrisico als gevolg van een faillissement van een (voorgefinancierde) zorgaanbieder
▪▪ de operationele en reputationele gevolgen van falende processen en IT systemen, (interne) fraude
en cybercrime
In de afgelopen jaren hebben bovengenoemde risico’s, met uitzondering van een faillissement van een
huisbank, zich één of meerdere malen gemanifesteerd bij (diverse) zorgverzekeraars.

Visie op de toekomst van de Nederlandse zorgverzekeraars

4 Ontwikkelingen in de
zorgverzekeringssector
Meerdere ontwikkelingen zijn van
invloed op de zorgverzekeringssector in
de komende jaren. Deze ontwikkelingen
hebben gevolgen voor de omgeving
waarin zorgverzekeraars opereren en
brengen kansen, risico’s en beperkingen
voor zorgverzekeraars met zich mee.
DNB signaleert op basis van gesprekken
met marktpartijen en externe studies de
volgende belangrijkste ontwikkelingen:

zijn de introductie van nieuwe geneesmiddelen,
innovaties op het terrein van e-health (zorg op
afstand) en meer inzicht in gezondheidskenmerken
van verzekerden door het gebruik van big data.
Zowel zorgverlening als de dienstverlening
van een zorgverzekeraar kan hierdoor steeds
beter aansluiten bij de individuele medische
situatie en behandelwensen van de polishouder.
Ook kunnen zorgverzekeraars met de verbeterde
dataverzameling- en analyse een scherper inzicht
krijgen in de resultaten van behandelingen.
Digitalisering maakt het ook mogelijk dat de
verzekerde meer het heft in eigen hand kan

1. Medische en technologische

nemen bij zijn gezondheid. Het effect van deze

ontwikkelingen

innovaties op de zorgkosten is tweeledig. Nieuwe

Nieuwe behandelmethoden, medische instrumenten

toepassingen die de traditionele zorg ontlasten en de

en medicijnen, maar ook technologische

kwaliteit/efficiëntie van de zorg verhogen, kunnen

ontwikkelingen in het algemeen, hebben een

kostenbesparend werken. Maar in andere gevallen

grote impact op het zorglandschap en daarmee

zullen dure nieuwe behandelmethoden of medicijnen

ook op zorgverzekeraars. Voorbeelden hiervan

leiden tot opwaartse druk op de zorgkosten.

Politiek-juridische
ontwikkelingen

Demografische
ontwikkelingen
Sociaal-maatschappelijke
ontwikkelingen

Medische en
technologische
innovatie

Zorg­
verzekerings­
sector

Financieel-economische
ontwikkelingen

33

34

2. Demografische ontwikkelingen

4. Sociaal-maatschappelijke

Met de voortgaande vergrijzing neemt de

ontwikkelingen

zorgbehoefte toe. Tegelijkertijd hebben patiënten

Verzekerden en patiënten stellen steeds hogere

steeds vaker meerdere aandoeningen en neemt

eisen aan de zorgverlening, dienstverlening en

het aantal ziektes met een chronisch karakter toe.

transparantie. Ook willen mensen meer grip op hun

Meer mensen hebben hierdoor langer en meer

eigen gezondheid en zorg. Tegelijkertijd verandert

complexe zorg nodig. Dit zal een opwaartse druk

het gedrag van verzekerden, in het bijzonder voor

op de zorguitgaven en risicosolidariteit leggen

de aanvullende zorgverzekeringen. Steeds meer

(zie hiervoor ook de ramingen van het CPB⁹).

mensen kiezen alleen een aanvullende polis als zij
zeker weten een beroep te doen op dergelijke extra
verzekerde zorg. De stijgende zorgkosten zetten

3. Politiek-juridische ontwikkelingen

de discussie over de verdeling van de zorgkosten

Goede, betaalbare en toegankelijke zorg staat

en solidariteit binnen de zorg verder op scherp

politiek en maatschappelijk hoog in het vaandel.

(zoals de bereidheid te betalen voor mensen met

Dit resulteert in veel verschillende plannen en

een ‘ongezonde’ levensstijl). Opvallend is verder

ideeën voor de zorg en daarmee ook in regelmatig

dat verzekerden doorgaans tevreden zijn over de

veranderend beleid en aanpassing van de wet- en

dienstverlening van hun eigen zorgverzekeraar¹⁰,

regelgeving. Deze veranderingen hebben grote

maar tegelijkertijd lang niet altijd de indruk hebben

invloed op het speelveld waarin zorgverzekeraars

dat de verzekeraar/verzekeringssector als geheel

opereren en op hun bedrijfsvoering. Voorbeelden

opkomt voor hun belangen.

hiervan zijn de afbouw van de ex-post verevening,
de bestuurlijke hoofdlijnenakkoorden, de bevriezing
van het eigen risico en de overheveling van zorg

5. Financieel-economische ontwikkelingen

naar de Zvw uit andere domeinen (zie box 8 voor

Met de aantrekkende economie neemt de

andere voorbeelden).

zorgconsumptie toe en stijgen de lonen en

9 R
 elevante studies van het CPB zijn onder meer: ‘Een raming van de zorguitgaven 2018-2021’ (2016),
‘Financiering van de zorg op de lange termijn’ (2016) en ‘Trends in gezondheid en zorg’ (2011).
10 Z
 ie onder meer de jaarlijkse Zorgmonitor van de Consumentenbond (2017). Ook uit onderzoek van DNB
blijkt dat de gemiddelde Nederlander tevreden is over de geboden dienstverlening: 72% ervaart die als
gemiddeld of goed en 7% zelfs als heel goed. Positieve elementen in de dienstverlening zijn de service,
advies en snelle afhandeling van declaraties.

Visie op de toekomst van de Nederlandse zorgverzekeraars

werkgelegenheid in de zorg. De lage rente
omgeving maakt het daarnaast lastig om goede
rendementen te halen op (laag-risico/korte
termijn) investeringen. Tegelijkertijd vermindert het
ex-post karakter van het risicovereveningssysteem
en gaan de zorgverzekeraars steeds meer
risico’s zelf dragen. Tot slot zijn er steeds meer
mogelijkheden om financiële en medische data
te verzamelen en te analyseren, waardoor de
kwaliteit en kostprijzen van zorgaanbieders
inzichtelijker kunnen worden gemaakt. Dit biedt
kansen voor zorgverzekeraars om betere zorg
tegen scherpere prijzen in te kopen.

Box 8 Veranderende wet- en regelgeving in de zorgverzekeringssector
Veranderingen in de wet- en regelgeving beïnvloeden de speelruimte en bedrijfsvoering van
zorgverzekeraars. Een paar voorbeelden:
▪▪ De overheveling van de wijkverpleging en langdurige GGZ naar de Zvw. Voorheen viel deze zorg
onder de voormalige Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (voorloper Wlz).
▪▪ De wijziging van de bekostigingssystematiek voor MSZ en GGZ van dbc-zorgproducten naar
dot-zorgproducten.
▪▪ De wettelijke doorzettingsmacht van het Zorginstituut Nederland om de ontwikkeling van
kwaliteitsstandaarden over te nemen.
▪▪ De discussie over de verplichting voor een zorgverzekeraar om een adequaat deel van de zorgkosten
te vergoeden aan een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Een voorstel om deze verplichting af te
schaffen is in 2014 afgewezen.
▪▪ Het wetsvoorstel voor een verbod op winstuitkering door zorgverzekeraars, dat momenteel bij de
Eerste Kamer ligt.
▪▪ Privacywetgeving (die kan botsen met informatie-uitwisseling en/of big data toepassingen in het
belang van de verzekerden).

35

5 Impact van de
ontwikkelingen op
zorgverzekeringssector
36

In de analyse en evaluatie van de impact
van de ontwikkelingen maakt DNB
onderscheid naar de twee rollen die
zorgverzekeraars vervullen: financiële
onderneming (5.1) en regisseur in de zorg
(5.2), conform hun maatschappelijke
en wettelijke taak bij te dragen aan
betaalbare, toegankelijke en kwalitatief
goede zorg.

zorgverzekeraars en maken de risico’s beter
zichtbaar. Per saldo zijn de kapitaaleisen daardoor
wel toegenomen onder Solvency II en mede
hierdoor is het kapitaalsurplus van zorgverzekeraars
afgenomen. Daarbij hebben zorgverzekeraars
de afgelopen jaren ook in het verleden behaalde
resultaten ingezet om de premie van de
basisverzekering te drukken.
De mogelijkheid voor zorgverzekeraars om – waar
nodig – de kapitaalbuffers in de toekomst te

5.1 Impact op zorgverzekeraars als
financiële onderneming

versterken, kan onder druk komen te staan door
een wettelijk verbod op winstuitkering¹¹. Alhoewel
dividendinhouding op korte termijn helpt om buffers

Een combinatie van politiek-juridische en financieel

op peil te houden, kan een wettelijk verbod de

economische ontwikkelingen kan een grote impact

herstelmogelijkheden van zorgverzekeraars beperken

hebben op de financiële positie en daarmee de

doordat het aantrekken van intern kapitaal binnen

stabiliteit van zorgverzekeraars. Hierbij is zowel

een (zorg)verzekeringsgroep en/of extern kapitaal

het niveau als de volatiliteit van de kapitaalpositie

wordt bemoeilijkt.

van belang.
Zorgverzekeraars dragen daarnaast steeds meer
Kapitaalpositie

risico’s zelf, doordat het ex-post karakter van het

Zorgverzekeraars worden met meer regels

risicovereveningssysteem verder afneemt: er worden

geconfronteerd en de toezichtdruk is toegenomen.

steeds minder kosten nagecalculeerd. De ex-ante

Met de invoering van het Solvency II-toezicht­­raam­

bijdrage die zorgverzekeraars ontvangen sluit

werk heeft de zorgverzekeringssector grote stappen

voor bepaalde zorgsoorten echter (nog) niet goed

gezet op het gebied van beheerste bedrijfsvoering

aan bij de verwachte zorgkosten. De beperktere

(zie box 6). De Solvency II kapitaaleisen sluiten

voorspellende waarde van het verevenings-

nauwer aan bij de daadwerkelijke risico’s van

systeem speelt onder meer voor zorg die recent

11 A
 fhankelijk van de exacte uitwerking van het wetsvoorstel kunnen er ook directe gevolgen zijn voor
de solvabiliteit en structuur van (zorg)verzekeringsgroepen. Zie hiervoor ook de analyse van DNB over
de mogelijke gevolgen van het wetsvoorstel voor de solvabiliteit dat naar de Eerste en Tweede Kamer
is gestuurd (Reactie DNB op verzoek minister van Financiën inzake initiatiefwetsvoorstel verbod op
winstuitkering zorgverzekeraars).

Visie op de toekomst van de Nederlandse zorgverzekeraars

is overgeheveld naar de Zvw. Dit leidt tot extra

De afgelopen jaren is het dan ook voorgekomen

onzekerheid in het bedrijfsresultaat.

dat zorgverzekeraars een boekjaar verlieslatend
afsloten en ook onder de wettelijke solvabiliteitseis

De inschatting van de verzekeringstechnische risico’s

zijn gezakt door een onjuiste initiële inschatting van

is daarnaast ook van invloed op de volatiliteit van het

de zorgkosten en/of vereveningsbijdrage. Uit de

bedrijfsresultaat en de financiële positie. Ondanks

eigen gevoeligheidsanalyses van zorgverzekeraars

verbeteringen in de ramingen, blijft het correct

blijkt dat de kapitaalpositie met 4 à 7 procentpunten

inschatten van de zorgkosten op onderdelen voor

daalt als de zorgkosten 1% hoger uitvallen. Relatief

veel zorgverzekeraars lastig. In het bijzonder geldt

kleine tegenvallers in de zorgkosten leiden dan

dit voor geboortezorg, ambulancevervoer, GGZ en

ook tot aanzienlijke dalingen in de solvabiliteit van

grensoverschrijdende zorg. Daarnaast hebben

zorgverzekeraars.

zorgverzekeraars meer moeite met het inschatten
van de kosten van nieuwe zorgsoorten.

Deze ontwikkelingen zetten druk op de kapitaal­
positie van zorgverzekeraars. Zorgverzekeraars

De afwijkingen komen mede doordat declaraties nog

hebben hun huidige kapitaal­buffers dan ook hard

steeds een lange doorlooptijd hebben en schadejaren

nodig om de volatiliteit in het bedrijfsresultaat

in bepaalde gevallen met een vertraging van twee

op te vangen. Vooral bij kleinere en middelgrote

tot drie jaar worden afgerekend. Ook de bijdragen

zorgverzekeraars blijkt de kapitaalpositie relatief

uit het vereveningsmodel vormen hierbij een

volatiel (zie grafiek 19)¹². Bij grotere zorgverzekeraars

inherent risico: deze zijn met onzekerheid omgeven

is de kapitaalpositie stabieler, onder meer omdat

en kunnen met terugwerkende kracht achteraf

zij gezien hun omvang minder gevoelig zijn voor

worden aangepast zodra er meer zicht komt op

concentratierisico’s (bijvoorbeeld als gevolg van een

de daadwerkelijk geleverde zorg (productie) uit

onevenwichtige verzekerdenportefeuille). Tot slot

voorgaande jaren. Alhoewel de resultaten uit de

kan de volatiliteit van de kapitaalpositie toenemen

risicoverevening tussen zorgverzekeraars onderling

omdat de balans onder Solvency II zoveel mogelijk

fors van elkaar kunnen verschillen, hebben deze

op marktbasis worden gewaardeerd. Gevolg is dat

in de afgelopen jaren in algemene zin geleid tot

verzekeraars hiermee gevoeliger zijn geworden voor

meevallers bij zorgverzekeraars. Sinds 2015 laten

marktonwikkelingen.

deze resultaten echter een dalende lijn zien.

12 Eenzelfde beeld ontstaat wanneer gekeken wordt naar de volatiliteit op concernniveau: kleine concerns
hebben een volatielere kapitaalpositie ten opzichte van grote concerns.

37

Grafiek 19 Bewegelijkheid solvabiliteitsratio afgezet naar omvang zorgverzekeraar
Premievolume per jaar in miljard EUR
200%

Standaarddeviatie solvabiliteitsratio Solvency II

38

60%

180%

50%

160%

40%

140%

30%
20%

120%

10%

100%

0%
80%

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

60%
40%
20%
0%
0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Evaluatie

Een robuust, passend en uitlegbaar kapitaalbeleid

Een stabiele zorgverzekeringssector is gebaat bij zorg­

is daarom nodig, toegesneden op de specifieke

verzekeraars die hun kapitaalpositie op peil houden.

risico’s waaraan individuele zorgverzekeraars bloot

Dat voorkomt dat zij de premie fors moeten verhogen

staan. Onder Solvency II kunnen verzekeraars de

bij (onverwachte) tegenvallers. Een forse premie­

eigen risico’s beter inschatten en kapitaaleisen

verhoging kan bovendien gepaard gegaan met een

toesnijden op specifieke risico’s. Zorgverzekeraars

uitstroom van verzekerden en dit kan de houdbaarheid

kunnen hierbij ook de mogelijkheden betrekken om

van het bedrijfsmodel onder druk zetten.

ondernemingsspecifieke parameters en/of een intern

2,5

Visie op de toekomst van de Nederlandse zorgverzekeraars

model te ontwikkelen voor de berekening van de

onderlinge samenwerking te verbeteren en daarmee

kapitaaleis, onder de voorwaarden die Solvency II

de toezichtdruk voor zorgverzekeraars waar

hieraan stelt¹³.

mogelijk te verlagen. Dit past binnen de bredere
trend naar meer proportioneel toezicht.

Gelet op de toenemende volatiliteit van de kapitaal­
positie is daarnaast een verdere versterking van het
risicomanagement van zorgverzekeraars wenselijk,
waaronder een verbeterde inschatting van de

5.2 Impact op zorgverzekeraars als
regisseur in de zorg

schadelast. Daarbij helpt ook een verdere verbetering
van het ex-ante risicovereveningsmodel en een

5.2.1 Betaalbaarheid

snellere afwikkeling van declaraties en schadejaren.

De zorgkosten zullen de komende jaren naar

Daartegenover staat dat wijzigingen in wet- en

verwachting fors stijgen. Dit wordt met name

regelgeving (zoals mogelijke overhevelingen naar

gedreven door demografische, sociaal-maatschap­

de Zvw en/of aanpassingen in de verevening)

pelijke, (medisch) technologische en financieel-

bijdragen aan (tijdelijke) onzekerheid, wat het

economische ontwikkelingen. Het betaalbaar houden

preventief aanhouden van hogere buffers in de

van de zorg is dan ook een grote uitdaging voor onder

hand kan werken.

meer de zorgverzekeraars (zie box 9).

Toezichthouders en beleidsmakers moeten er

Zorgverzekeraars nemen in toenemende

op hun beurt voor zorgen dat de (kapitaal)eisen

mate de regie en onderhandelen scherper met

blijven aansluiten op de daadwerkelijke risico’s

zorgaanbieders over de omvang, de kwaliteit en de

van zorgverzekeraars. Alle veranderingen in het

prijs van de te leveren zorg. Verbeterde technieken

speelveld voor de zorgverzekeraars vragen om een

voor dataverzameling en analyse bieden kansen

periodieke evaluatie en eventuele aanpassing van de

voor zorgverzekeraars: met gerichte informatie

kapitaaleisen op basis van nieuwe gegevens. Het is

kunnen zorgverzekeraars betere zorg tegen

daarbij van belang om ook in Europees verband

scherpere prijzen inkopen en hun dienstverlening

te blijven wijzen op de specifieke karakteristieken

aan verzekerden verbeteren. De inkooprelatie

van de Nederlandse zorgverzekeringssector om

is de laatste jaren ook geprofessionaliseerd

passende kapitaaleisen te borgen. Het is tot slot

en zorgverzekeraars maken steeds vaker

ook aan de verschillende toezichthouders om hun

meerjarenafspraken met zorgaanbieders in de regio.

13 Solvency II biedt de mogelijkheid om, na goedkeuring van de toezichthouder en onder strikte
voorwaarden, een eigen intern model en/of volatiliteitsparameters te gebruiken voor de berekening van
de kapitaaleis, in plaats van het toepassen van de standaardformule.

39

40

Box 9 Rol zorgverzekeraars op het gebied van betaalbaarheid
Een van de doelen van de Zvw is de bewaking van de betaalbaarheid van de zorg, wat zich uit in een
beheerste premieontwikkeling. De zorgverzekeraars stellen de premie vast en spelen daarmee een
belangrijke rol bij het betaalbaar houden van de zorg in Nederland. Factoren die meespelen in de
premiebepaling zijn: de kosten van de door zorgverzekeraars bij zorgaanbieders ingekochte zorg; de
hoogte van eigen betalingen zoals het eigen risico; de bedrijfskosten van de zorgverzekeraars; en de
mate waarin zij hun financiële reserves inzetten om de premie te drukken (zie box 5).
Zorgaanbieders zijn primair verantwoordelijk voor het kostenniveau. Zij leveren immers de zorg waar
behoefte aan is en maken daarmee de kosten. Door goed in te kopen voor hun verzekerden, kunnen
zorgverzekeraars de prijzen drukken en daarmee de zorgkosten indammen. Zorgverzekeraars hebben
echter slechts beperkt zicht op de daadwerkelijke kostprijzen van behandelingen en maken daarom
veelal lumpsum- of plafondafspraken met zorgaanbieders. ‘Te veel’ geleverde zorg komt daarmee voor
rekening van de zorgaanbieders.

Ook richting verzekerden pakken zorgverzekeraars

van hun zorgverzekeraar over behandelingen

een actievere rol, wat de betaalbaarheid van de zorg

en zorgaanbieders ter harte nemen – of zelfs

ten goede kan komen. Zorgverzekeraars adviseren

niet weten dat ze voor deze adviezen bij

en begeleiden verzekerden steeds meer bij de keuze

zorgverzekeraars terecht kunnen. Daarnaast

voor een bepaalde behandeling en zorgaanbieder,

staat de verplichte vergoeding van niet-

verbetering van de levensstijl en zinnig en zuinig

gecontracteerde zorg op gespannen voet met

zorggebruik. De toenemende beschikbaarheid

het selectief inkopen van kwalitatief goede en

van gegevens over verzekerden en nieuwe ict-

betaalbare zorg. Als gevolg hiervan komt het sturen

toepassingen, zoals apps voor sportieve activiteiten,

van verzekerden naar preferente zorgaanbieders

stimuleren dit verder.

met de beste zorg tegen de beste prijs nog maar
in beperkte mate van de grond. Dit speelt met

Verschillende ontwikkelingen kunnen

name in de wijkverpleging en de GGZ. In sommige

zorgverzekeraars echter nog beperken in het

gevallen kan de verplichte vergoeding voor niet-

zo goed mogelijk uitvoeren van de beoogde

gecontracteerde zorg tevens fraude in de hand

regierol. Gebrek aan kennis van en vertrouwen

werken. Frauderende zorgaanbieders kunnen zich

in de rol van zorgverzekeraars kunnen er toe

zonder contract onttrekken aan het zicht, kwaliteits-

leiden dat polishouders niet altijd de adviezen

en materiële controles van zorgverzekeraars.

Visie op de toekomst van de Nederlandse zorgverzekeraars

Dit maakt het detecteren van fraude in de

Evaluatie

declaraties lastiger¹⁴, terwijl de zorgaanbieder

De stijgende zorgkosten en de druk op betaal­

verzekerd is van een minimumvergoeding voor

baarheid van de zorg vormen een grote uitdaging.

een behandeling. Anderzijds verlaagt de verplichte

Het dwingt zorgverzekeraars om hun beoogde

vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg wel de

regierol nog beter op te pakken in de organisatie,

toetredingsdrempel voor zorgaanbieders, wat de

coördinatie en samenwerking in de zorgketen.

concurrentie en innovatie in de zorg ten goede

Selectief inkopen van zorg verbetert de prijs-

kan komen.

kwaliteitverhouding en draagt bij aan een houdbaar
bedrijfsmodel. Daarbij moeten verzekeraars kritisch

In de bestuurlijke hoofdlijnenakkoorden zijn verder

kijken naar de effectiviteit van behandelingen (inzet

afspraken gemaakt over de maximale jaarlijkse

op ‘zinnige en zuinige zorg’/’gepaste zorg’) en meer

zorgkostenstijging. Dit heeft de afgelopen jaren

inzetten op preventie en advisering. Uit onderzoek

bijgedragen aan de meer gematigde groei van de

van DNB blijkt dat een ruime meerderheid van de

zorgkosten. Tegelijkertijd beperken deze afspraken

polishouders ook open staat voor advies van de

de speelruimte van (individuele) zorgverzekeraars,

zorgverzekeraar¹⁵.

doordat een belangrijk deel van de contracten
met zorgaanbieders al min of meer is vastgelegd

Afspraken met zorgaanbieders over controles

in de hoofdlijnenakkoorden. Dit speelt in het

vooraf (‘horizontaal toezicht’) kunnen daarnaast

bijzonder indien er ruimte is voor krimp bij een

onrechtmatigheden en fraude in de zorg voorkomen

zorgaanbieder, maar de zorgaanbieder op basis

en daarmee de kosten drukken. De eerste initiatieven

van het hoofdlijnen­akkoord de daarin algemeen

tot meerjarenafspraken en professionalisering

afgesproken groei ‘claimt’.

van de relatie met zorg­aanbieders zijn ook al
opgestart; het is wenselijk dat dit wordt voortgezet.

Wijzigingen in beleid en wet- en regelgeving

Daarentegen kan de verplichte vergoeding voor niet-

kunnen tot slot een kostenopdrijvend effect hebben

gecontracteerde zorgverzekeraars beperken in hun

voor zorgverzekeraars. Zo zijn er de afgelopen

rol, onder andere bij fraudebestrijding. Een goede due

jaren verschillende zorgtaken overgeheveld

diligence op niet-gecontracteerde zorgaanbieders

naar het basis­pakket onder de Zvw en is de

blijft daarom relevant. Aanpassingen in beleid en

bekostigingssystematiek voor medisch specialistische

regelgeving hebben tot slot het takenpakket voor

zorg aangepast. Deze aanpassingen leiden ertoe dat

zorgverzekeraars vergroot, maar hun speelruimte

zorgverzekeraars hun strategie, bedrijfsvoering en

verkleind. Dit beperkt zorgverzekeraars bij het

ict-systemen regelmatig moeten aanpassen.

invullen van hun beoogde taken.

14 Zorgaanbieders blijven te allen tijde wel onder het toezicht van de IGZ vallen en tevens gelden er eisen
omtrent rechtmatigheid waar de NZa op toeziet.
15  Dit blijkt uit de enquête die DNB heeft gehouden onder leden van het CentERpanel van 16 jaar en ouder.

41

42

5.2.2 Productaanbod en toegankelijkheid

voor het verbeteren van de kwaliteit van zorg en

Veranderend klantgedrag en technologische

preventie, binnen de kaders van de Wet bescherming

ontwikkelingen hebben impact op het

persoonsgegevens.

productaanbod en de dienstverlening van
zorgverzekeraars. Het onderscheid tussen de

Aanvullende verzekering

verschillende basispolissen vervaagt en het accent

De aanvullende verzekering dreigt haar

verschuift van puur verzekeren naar aanvullende

toegevoegde waarde te verliezen door veranderend

dienstverlening: advisering en preventie worden

klantgedrag. Verzekerden nemen een dergelijke

steeds belangrijker voor zorgverzekeraars.

verzekering alleen nog indien zij verwachten

Zorgverzekeraars en beleidsmakers staan verder

van deze zorg gebruik te maken. Hierdoor krijgt

voor een fundamentele keuze over de aanvullende

de aanvullende verzekering steeds meer het

verzekering: deze dreigt haar toegevoegde waarde

karakter van een ‘abonnement’ waarin de premie

te verliezen en zet in toenemende mate druk op de

overeenkomt met de gemaakte zorgkosten.

financiële positie van zorgverzekeraars.

Het verzekeringsprincipe komt daardoor onder
de druk te staan. De aanvullende polissen worden

Basisverzekering

hierdoor veelal verlieslatend en kunnen op termijn

Ondanks een recente afname van het aanbod, kunnen

zelfs verdwijnen. Op dit moment zien sommige

polishouders nog altijd kiezen uit 58 verschillende

zorgverzekeraars zich al genoodzaakt de dekking

polissen. De verschillen zijn echter klein en ook het

te verkleinen en/of medische selectie toe te passen

onderscheid tussen de restitutiepolis en de naturapolis

voor aanvullende verzekeringen. Daarmee komt

vervaagt. Toenemende technologische mogelijkheden

mogelijk ook de toegankelijkheid van de in deze

bieden nieuwe kansen voor zorgverzekeraars om

polissen aangeboden zorg in het geding.

zich te onderscheiden én toegevoegde waarde te
leveren voor verzekerden. Dankzij de verbeterde

Evaluatie

data-analyse krijgen zorgverzekeraars beter inzicht

Voor een efficiënte en maatschappelijk dienstbare

in kwaliteitsverschillen in de zorg en kunnen zij

verzekeringssector is een gedifferentieerd

meer gericht advies geven aan polishouders over de

en transparant productaanbod gewenst.

benodigde zorg en een gezonde levensstijl. Dit geldt

Om de dienstverlening te verbeteren en zich

in het bijzonder voor collectieve verzekeringen, waar

te onderscheiden nemen de zorgverzekeraars

zorgverzekeraars afspraken kunnen maken met

initiatieven op het gebied van advisering,

bijvoorbeeld werkgevers over gezonde levensstijl

begeleiding en preventie. Verdere stappen

en/of effectieve reïntegratietrajecten bij ziekte.

zijn echter wenselijk en met de verbeterde

Een verdere differentiatie in het polisaanbod is

mogelijkheden tot dataverwerking kunnen zij hierbij

mogelijk indien verzekerden hun zorgverzekeraar

ook beter aansluiten bij de individuele behoeften

toestemming geven om privégegevens te gebruiken

van verzekerden. Daarbij kunnen beleidsmakers

Visie op de toekomst van de Nederlandse zorgverzekeraars

meer ruimte overwegen voor investeringen in

De verminderde toegevoegde waarde van

preventie en mogelijkheden tot differentiatie.

de aanvullende verzekering bedreigt de

Als een verzekeringspolis bijvoorbeeld niet meer

verzekerbaarheid van bepaalde risico’s en

voor slechts één jaar wordt aangegaan, maar ook de

de winstgevendheid van deze polissen voor

mogelijkheid biedt voor een meerjarige verbintenis,

zorgverzekeraars. Indien de aanvullende verzekering

dan vergroot dit de mogelijkheden om investeringen

verdwijnt, dan komt de toegankelijkheid van

te doen die pas op termijn rendement opleveren.

bepaalde zorg in het gedrang. Daardoor kan druk

Zorgverzekeraars zouden bijvoorbeeld meerjarige

ontstaan op beleidsmakers om deze zorg vervolgens

(aanvullende) verzekeringen kunnen aanbieden

op te nemen in de basisverzekering.

waarin speciale gezondheidsprogramma’s zijn
opgenomen. Het volgen van dergelijke programma’s

5.2.3 Kwaliteit

of voldoen aan andere voorwaarden door de

Medische en technologische ontwikkelingen

polishouder zou kunnen worden beloond met een

vergroten de mogelijkheden om de kwaliteit van

premiekorting. Een nadeel van een meerjarige polis

de zorg te meten, te verhogen en daarmee ook de

is dat het instrument ‘stemmen met de voeten’ aan

zorgkosten te beperken. Zorgverzekeraars vervullen

kracht inboet, waardoor de concurrentiedruk op

steeds meer een sturende en faciliterende rol op het

zorgverzekeraars kan afnemen.

gebied van kwaliteit, mede gedreven door de hogere
eisen die verzekerden stellen aan de kwaliteit
van de zorg en dienstverlening (zie ook box 10).

Box 10 Rol van zorgverzekeraars op het gebied van kwaliteit
De levering van kwalitatief goede zorg is een van de doelen van de Zvw. Zorgaanbieders zijn primair
verantwoordelijk voor de kwaliteit van de zorg. Zij leveren immers de zorg die gevraagd wordt
door de patiënten. Tegelijkertijd zijn zorgverzekeraars verantwoordelijk voor het contracteren van
de zorg en kunnen zij bij de zorginkoop eisen stellen aan de gewenste kwaliteit. Daarmee kunnen
zorgverzekeraars ‘druk’ zetten op zorgaanbieders en stimuleren zij kwaliteitsverbetering en innovatie
van de zorg. Hiervoor is het wel nodig dat er indicatoren zijn om het kwaliteitsniveau te meten. Tot op
heden worden hiervoor vooral proces- en volume indicatoren gebruikt, maar uitkomstindicatoren die
een beter beeld geven van de effectiviteit van een behandeling, worden steeds belangrijker. Ook is er
meer aandacht voor een geïntegreerde (regionale) ketenaanpak van zorg en substitutie naar de eerste
lijn, zoals de huisarts, om ervoor te zorgen dat zorg op de juiste plek geleverd wordt en daarmee de
kwaliteit en effectiviteit van de geleverde zorg wordt vergroot.

43

44

Dit heeft ook geleid tot verdere specialisatie bij

Evaluatie

zorgaanbieders en naar verwachting zal deze trend

Vanuit het perspectief van een efficiënte en

de komende jaren doorzetten.

maatschappelijke dienstbare verzekeringssector is
het wenselijk dat zorgverzekeraars zorgaanbieders

Patiënttevredenheid, uitkomstindicatoren en

stimuleren de kwaliteit van zorg te verbeteren.

‘value based healthcare’ spelen daarnaast een

Daarvoor is het nodig kwaliteitsindicatoren te

steeds grotere rol in de kwaliteitsmeting. Patiënten

ontwikkelen voor de meting en vergelijking van

delen vaker hun ervaringen met zorgaanbieders

de prestaties van zorgaanbieders en hierover

via de ZorgkaartNederland, waardoor het

transparantie te bieden. Dit kan in samenwerking

inzicht in kwaliteit van zorg toeneemt. Voor

met zorgaanbieders, wetenschappelijke

de meeste typen zorg zijn er echter nog steeds

verenigingen, toezichthouders en het ZiNL.

geen bruikbare uniforme kwaliteitsindicatoren
beschikbaar. Dit maakt het voor zorgverzekeraars

Zorgverzekeraars kunnen zich verder onderscheiden

moeilijker hun beoogde sturende rol in het

door duidelijk uit te dragen welke rol de kwaliteit

zorgverzekeringsstelsel te vervullen, ook omdat

van de zorg speelt bij hun inkoopbeleid. En dat

investeringen in kwaliteit soms pas op termijn

helpt verzekerden weer in de keuze van een

tot gezondheidswinst leiden. Zorgverzekeraars

zorgverzekeraar, een polis of een zorgaanbieder.

kunnen echter via selectief inkopen het proces

De verplichting tot (gedeeltelijke) vergoeding

van innoveren en verbeteren van kwaliteit verder

van de zorgkosten bij een niet-gecontracteerde

stimuleren, bijvoorbeeld door afspraken over groei

zorgaanbieder maakt het voor zorgverzekeraars

te koppelen aan kwaliteitsindicatoren en/of door

echter lastiger om zorgaanbieders die niet voldoen

zorgaanbieders via spiegelinformatie te motiveren

aan de gestelde kwaliteitseisen, buiten de deur

kwaliteitsverbeteringen door te voeren.

te houden.

Visie op de toekomst van de Nederlandse zorgverzekeraars

6 Conclusies
Ruim tien jaar geleden is met de inwerkingtreding

Soliditeit en stabiliteit

van de Zorgverzekeringswet een stelsel van
gereguleerde marktwerking in de curatieve zorg

Net als reguliere schadeverzekeraars lopen

geïntroduceerd. Dit betrof een grote verandering

zorgverzekeraars financiële risico’s. Met de introductie

voor de hele sector, waar zorgverzekeraars,

van Solvency II zijn deze risico’s beter zichtbaar

zorgaanbieders, polishouders, toezichthouders

en meer tot uiting gekomen in de (kapitaal)eisen.

en beleidsmakers aan moesten wennen.

Nu zorgverzekeraars een aantal jaren hun in het

Met de jaren groeien de betrokken partijen in hun

verleden behaalde resultaten hebben aangewend

rol en geven zij steeds actiever invulling aan hun

voor premiedemping en ook de (verevenings)

verantwoordelijkheden. Op veel gebieden zijn er

resultaten afnemen, is het kapitaalsurplus

initiatieven ter verbetering van de betaalbaarheid en

verminderd. Tegelijkertijd is er extra onzekerheid

kwaliteit van de curatieve zorg. Internationaal gezien

over de financiële resultaten en de schadelast

presteert het Nederlandse zorgverzekeringsstelsel

vanwege de afbouw van de ex-post verevening

goed wanneer in samenhang gekeken wordt naar

én de lange doorlooptijden van declaraties en

prijs, kwaliteit en toegankelijkheid.

schadejaren. Dit alles dwingt zorgverzekeraars om het
risicomanagement verder aan te scherpen en robuust

Tegelijkertijd zijn meerdere ontwikkelingen

kapitaalbeleid te ontwikkelen. Een goed en uitlegbaar

gaande die grote impact hebben op de toekomst

kapitaalbeleid is een randvoorwaarde voor een

van de zorgverzekeringssector. Toenemende

duurzame zorgverzekeringssector met een stabiele

zorgkosten, veranderend klantgedrag, groeiende

premieontwikkeling.

(medisch) technologische mogelijkheden en
wijzigingen in wet- en regelgeving vormen grote

Op hun beurt moeten toezichthouders en

uitdagingen. Dit vraagt een extra inspanning van

beleidsmakers ervoor zorgen dat de (kapitaal)

alle betrokkenen. Zorgverzekeraars mogen daarbij

eisen blijven aansluiten op de daadwerkelijke

de financiële soliditeit niet uit het oog verliezen.

risico’s die zorgverzekeraars lopen. De toenemende

Zij moeten investeren in een houdbaar bedrijfsmodel

toezichtdruk vraagt van de betrokken

en hun risicomanagement blijven moderniseren.

toezichthouders daarnaast om versterkt

Tegelijkertijd hebben zorgverzekeraars een

proportioneel toezicht en meer onderlinge

belangrijke maatschappelijke taak en is het

samenwerking om doublures te voorkomen.

wenselijk dat zij ook de ruimte krijgen om hun
beoogde regierol in de zorg zo goed mogelijk vorm
te kunnen geven. Die ruimte moeten zij vervolgens
ook daadwerkelijk benutten: meerjarencontracten
met zorgaanbieders, inzet op gepast zorggebruik en
preventie spelen daarbij een belangrijke rol.

45

46

Kostenbeheersing

Onderscheidend vermogen

Vergrijzing, dure geneesmiddelen, groeiende

Zorgverzekeraars hebben meerdere mogelijkheden

technische behandelmogelijkheden en een

om hun dienstverlening uit te breiden en beter aan te

aantrekkende economie zullen de vraag naar zorg

sluiten bij de wensen van hun polishouders. Hierdoor

en daarmee de zorgkosten de komende jaren doen

kunnen ze zich ook meer onderscheiden, bijvoorbeeld

toenemen. Dit zet druk op de betaalbaarheid en

in de vorm van meerjarige verzekeringspolissen.

solidariteit.

Vooral op het gebied van preventie zijn er kansen,
onder meer door de groeiende mogelijkheden van

Kostenbeheersing wordt daarom steeds belangrijker

data en ict toepassingen. Het is aan beleidsmakers

en dit vraagt om scherpe keuzes van zorgverzekeraars

om te evalueren in hoeverre privacywetgeving op dit

om hun bedrijfsmodel duurzaam en toekomstgericht

vlak knelt. Het inzichtelijk maken van de effectiviteit

te maken. Selectieve inkoop, inzet op preventie en

van de medische behandelingen, de kwaliteit en de

gepast zorggebruik, en slim gebruik van data en ict

prijzen van zorgaanbieders helpt de polishouder

zijn hiervoor bouwstenen. Ook het verder tegengaan

verder bij het maken van een goede keuze en dit kan

van fraude in de zorg blijft in dit kader van belang.

tevens bijdragen aan de betaalbaarheid.

Met het investeren in meerjarenafspraken kunnen
zorgverzekeraars scherpere keuzes maken bij de

Ten aanzien van de aanvullende verzekering

inkoop van zorg bij de verschillende zorgaanbieders

maken polishouders steeds meer een rationele

en dit kan een positief effect hebben op de

keuze. Polishouders nemen alleen een aanvullende

betaalbaarheid. Door meer transparantie te bieden

verzekering als zij verwachten daarvan gebruik te

over prijzen en kwaliteit kunnen zorgverzekeraars

gaan maken en zeggen hem weer op als de zorg

tevens het kostenbewustzijn onder verzekerden

is geleverd. Deze polissen dreigen verlieslatend te

versterken en hen op deze manier helpen bij het

worden en op termijn te verdwijnen. Dit vraagt

maken van een weloverwogen keuze.

om een kritische blik van zorgverzekeraars op de
behoeften van polishouders en de mogelijkheden

Wijzigingen in beleid en wet- en regelgeving

om daarbij een passend en duurzaam verdienmodel

ten aanzien van het zorgstelsel maken dat zorg­

te ontwikkelen. Indien de zorg in de aanvullende

verzekeraars veel tijd moeten steken in de aanpassing

verzekering niet langer tegen een redelijke prijs

van hun bedrijfsvoering, wat extra operationele

verzekerd kan worden, kan de overheid onder

kosten met zich meebrengt. Het voornemen van de

druk komen te staan om de zorg uit de ‘oude’

nieuwe regering om geen grote hervormingen in

aanvullende verzekering op te nemen in het

het stelsel door te voeren maar vooral in te zetten

basispakket. Dat kan de toegankelijkheid van deze

op geleidelijke verbetering, kan helpen om dit

zorg bevorderen, maar stelt de betaalbaarheid van

te beperken.

basiszorg verder op de proef.

Visie op de toekomst van de Nederlandse zorgverzekeraars

Literatuurlijst
ACM/NZa – Rapport ‘Ruimte voor onderscheid tussen

NZa – Rapport ‘Controle op zorgdeclaraties door

zorgverzekeraars’ - juni 2017

zorgverzekeraars 2016 – Onderzoeksrapport naar
de wijze waarop zorgverzekeraars zorgdeclaraties

ACM – Rapport ‘Toetredings- en groeidrempels op de

controleren’ – maart 2017

zorgverzekeringsmarkt’ – januari 2017
NZa – Rapport ‘Contractering gepast gebruik – Gepast
ACM – Tussenrapportage ‘Concurrentie op de markt

gebruik in het inkoopbeleid van zorgverzekeraars’ –

voor zorgverzekeringen’ – februari 2016

januari 2017

Algemene Rekenkamer - Rapport ‘Zorgakkoorden’ –

NZa – Rapport ‘Samenvattend rapport

Uitgavenbeheersing in de zorg – december 2016

Zorgverzekeringswet 2015 – Hoe voeren de
zorgverzekeraars de Zorgverzekeringswet uit in 2015?’ –

CPB – Studie Gezondheid loont/Tussen keuze en

november 2016

solidariteit – Toekomst voor de zorg – maart 2013
NZa – Marktscan ‘Medisch-specialistische zorg 2016’ –
CPB – Trends in gezondheid en zorg – november 2011

juni 2017

CPB - Een raming van de zorguitgaven 2018-2021 -

NZa – Monitor ‘Contracteerproces – Medisch-

maart 2016

specialistische zorg 2016’ – december 2016

CPB - Financiering van de zorg op de lange termijn –

NZa – Monitor ‘Collectieve zorgverzekeringen 2016

oktober 2016

– De effecten van collectieve zorgverzekeringen
voor burgers, zorgaanbieders en zorgverzekeraars’ –

Gupta Strategists – ‘Zorg in het Kielzog van de

september 2016

Economie’ – september 2013
NZa – Marktscan ‘Zorgverzekeringsmarkt 2016’ –
Gupta Strategists – ‘Bedrijfsmodel voor zorgverzekeraars

september 2016

– Mogelijkheden om te concurreren’ – december 2015
NZa – Marktscan ‘Zorgverzekeringsmarkt 2017’ –
Health Consumer Powerhouse – Euro Health

september 2017

Consumer Index 2016 – januari 2017
OECD – Health at a Glance: Europe 2016 – State of
NZa – Rapport ‘Zorginkoop voor zorgverzekerings­

Health in the EU cycle, november 2016

polissen met beperkende voorwaarden – Selectie van
gecontracteerde zorgaanbieders’ - februari 2017

OECD - Health at a Glance - 2015

47

48

Raad voor Volksgezondheid en Samenleving –
De stem van verzekerden – Advies over legitimiteit en de
governance van zorgverzekeraars – december 2014
Raad voor Volksgezondheid en Samenleving –
De zorgagenda voor een gezonde samenleving – april
2017
Raad voor Volksgezondheid en Samenleving –
Inkoopsafari – Een verkenning van de praktijk van
zorginkoop – februari 2017
Raad voor Volksgezondheid en Samenleving –
Implementatie van e-health vraagt op durf en ruimte –
januari 2017
Raad voor Volksgezondheid en Samenleving –
Zorgrelatie centraal – Partnerschap leidend voor
zorginkoop – oktober 2017
Vektis – Verzekerden in beeld 2017 – Zorgthermometer –
Jaargang 22, april 2017

De Nederlandsche Bank N.V.
Postbus 98, 1000 AB Amsterdam
020 524 91 11
dnb.nl