Rapport van het inspectiebezoek in het kader
van medicatieveiligheid aan verpleeghuis
Houtwijk te Den Haag op 13 januari 2011

Den Haag,
februari 2011

Rapport van het inspectiebezoek in het kader van medicatieveiligheid aan verpleeghuis Houtwijk te Den Haag
op 13 januari 2011
Den Haag, februari 2011

Inhoudsopgave

1

Inleiding ...............................................................................................3

2

Bevindingen inspectiebezoek ................................................................. 5

Opzet............................................................................................................ 5
2.1 Medicatiegegevens cliënt ........................................................................... 5
2.2 Medicatiebewaking.................................................................................... 8
2.3 Geneesmiddelenformularium ...................................................................... 9
2.4 Beschikbaarheid en bewaring.................................................................... 10
2.5 Uitzetten en toedienen ............................................................................ 11
2.6 Bekwaamheid en (bij)scholing .................................................................. 13
2.7 Kwaliteitszorg ........................................................................................ 14
2.8 Module depotheek .................................................................................. 15
3

Beschouwing ....................................................................................... 17

3.1 Inleiding ............................................................................................... 17
3.2 Beschouwing ......................................................................................... 17
4

Te nemen maatregelen ........................................................................ 18

4.1 Inleiding ............................................................................................... 18
4.2 Plan van aanpak..................................................................................... 18

Bijlagen:
1.
2.
3.
4.

Overzicht gebruikte documenten
Overzicht van wetgeving, veldnormen en rapporten
Overzicht van risicoaspecten
Overzicht normen per thema

2

Rapport van het inspectiebezoek in het kader van medicatieveiligheid aan verpleeghuis Houtwijk te Den Haag
op 13 januari 2011
Den Haag, februari 2011

1

Inleiding
Op 13 januari 2011 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg een inspectiebezoek gebracht, in het kader van medicatieveiligheid, aan verpleeghuis
Houtwijk te Den Haag. De bevindingen, oordelen en conclusies van dit bezoek
zijn vastgelegd in dit rapport. Dit inspectiebezoek valt buiten het project
medicatieveiligheid dat in de langdurige zorg heeft plaatsgevonden van 20082010.
Op 3 februari, 28 mei, 9 juli en op 3 september 2010 heeft de Inspectie voor de
Gezondheidszorg inspectiebezoeken gebracht aan verpleeghuis Houtwijk te
Den Haag. Omdat de gewenste en de vereiste verbeteringen die noodzakelijk zijn om
verantwoorde zorg te bieden niet snel genoeg konden worden gerealiseerd, heeft de
inspectie verpleeghuis Houtwijk te Den Haag, met ingang van 11 november 2010,
voor een periode van vier maanden onder Verscherpt Toezicht gesteld. Verpleeghuis
Houtwijk is onderdeel van HWW Zorg te Den Haag. Het verpleeghuis biedt plaats

aan 180 cliënten.
De inspectie heeft met de bestuurder de afspraak gemaakt dat er tijdens deze
periode van verscherpt toezicht aangekondigde en onaangekondigde bezoeken zullen
worden gebracht aan verpleeghuis Houtwijk. Het doel van deze bezoeken is de
voortgang van de vereiste en gewenste verbeteringen in de dagelijkse praktijk van
het verpleeghuis te toetsen. De inspectie heeft tevens de bevindingen van het
inspectiebezoek naast het plan van aanpak gelegd dat de zorgaanbieder heeft
opgesteld en heeft belangrijke onderdelen uit dit plan van aanpak getoetst tijdens
het inspectiebezoek.

Het aangekondigde inspectiebezoek medicatieveiligheid vindt plaats om bij
verpleeghuis Houtwijk vast te stellen wat de stand van zaken is ten aanzien van
de medicatieveiligheid, vast te stellen of verpleeghuis Houtwijk de risico’s van
het medicatieproces in kaart heeft gebracht en maatregelen neemt ter reductie
van de eventuele risico’s.
Om tot een verantwoord oordeel te kunnen komen heeft de inspectie:
- documenten met betrekking tot het medicatieproces opgevraagd en
beoordeeld;
- gesprekken gevoerd met vertegenwoordigers van het management,
specialist ouderengeneeskunde, apotheker, apothekersassistente,
verzorgenden, kwaliteitsverpleegkundige en een coördinerend
verpleegkundige;
- zorgplannen en medicatielijsten ingezien;
- een rondleiding gehad;
- documenten ingezien die worden genoemd in bijlage 1.

3

Rapport van het inspectiebezoek in het kader van medicatieveiligheid aan verpleeghuis Houtwijk te Den Haag
op 13 januari 2011
Den Haag, februari 2011

De methodiek voor dit bezoek is vastgelegd in het instrument ‘thematisch
toezicht medicatieveiligheid verpleeghuizen 2009’. Het instrument is gebaseerd
op wetgeving en de daarvan afgeleide veldnormen van de brancheorganisaties
en beroepsverenigingen.1 Dit instrument is tijdens het bezoek grotendeels
gevolgd.
Het instrument is opgebouwd rond de volgende thema’s:
1. Medicatiegegevens cliënt;
2. Medicatiebewaking;
3. Geneesmiddelenformularium ;
4. Beschikbaarheid en bewaring;
5. Uitzetten en toedienen;
6. Bekwaamheid en (bij)scholing;
7. Kwaliteitszorg;
8. Depotheek.

Achtereenvolgens komt in dit rapport het volgende aan de orde:
 Hoe scoort verpleeghuis Houtwijk op de aanwezigheid van risico’s
(hoofdstuk 2);
 Beschouwing over de kwaliteit van verpleeghuis Houtwijk in relatie tot de
scores op de risicoaspecten (hoofdstuk 3);
 Welke maatregelen moet verpleeghuis Houtwijk binnen welke termijn nemen
(hoofdstuk 4).

1

Zie bijlage 2

4

Rapport van het inspectiebezoek in het kader van medicatieveiligheid aan verpleeghuis Houtwijk te Den Haag
op 13 januari 2011
Den Haag, februari 2011

2

Bevindingen inspectiebezoek
Opzet
De inspectie beoordeelt verpleeghuis Houtwijk op acht thema’s. Ieder thema
bestaat uit één of meer onderwerpen. In dit hoofdstuk geeft de inspectie per
onderwerp haar oordeel weer in vier gradaties: ‘geen risico’, ‘gering risico’,
‘hoog risico’ en ‘zeer hoog risico’:
- Geen risico: De inspectie constateert dat (rand)-voorwaarden, praktijken of
processen niet afwijken van de norm.
- Gering risico: (Rand)-voorwaarden, praktijken of processen die afwijkend
zijn van de norm, maar die niet direct een bedreiging vormen voor de
veiligheid, effectiviteit en/of de cliëntgerichtheid.
- Hoog risico: (Rand)-voorwaarden, praktijken of processen die een
bedreiging kunnen vormen voor de veiligheid, effectiviteit en/of de
cliëntgerichtheid.
- Zeer hoog risico: (Rand)-voorwaarden, praktijken of processen die een
ernstige bedreiging vormen voor de veiligheid, effectiviteit en/of de
cliëntgerichtheid.
Bij ieder oordeel geeft de inspectie een toelichting.
Onderwerpen die niet in het instrument aan bod komen, en naar oordeel van de
inspectie risicovol zijn voor de veiligheid, effectiviteit of de cliëntgerichtheid van
de zorg binnen uw instelling, benoemt de inspectie in de laatste paragraaf van
dit hoofdstuk.

2.1

Medicatiegegevens cliënt
onderwerp
geen
risico
1 Medicatieoverdracht
2 Medicatieopdracht
3 Medicatieoverzicht

oordeel
gering
hoog
risico
risico

zeer
hoog
risico





toelichting per onderwerp
1 Medicatieoverdracht
Bij opname van nieuwe cliënten in het verpleeghuis (uit de 1e en/of 2e
lijn) vindt overdracht plaats van patiëntgebonden informatie, meestal
inclusief farmaceutische gegevens. Deze gegevens worden veelal op
papier aangeleverd door een medische- of verpleegkundige overdracht. De specialist ouderengeneeskunde uit verpleeghuis Houtwijk
schrijft de betreffende geneesmiddelen opnieuw voor en voert daartoe

5

Rapport van het inspectiebezoek in het kader van medicatieveiligheid aan verpleeghuis Houtwijk te Den Haag
op 13 januari 2011
Den Haag, februari 2011

de gegevens in als nieuwe medicatieopdracht, in het Elektronisch
Voorschrijfsysteem (EVS) van het verpleeghuis.
Er is geen directe (digitale) koppeling en dus overdracht mogelijk met
de betrokken ziekenhuisapotheken en/of openbare apotheken. Het is
dus (nog) niet mogelijk om de verkregen informatie digitaal te
vergelijken met de informatie, zoals die beschikbaar is bij de laatste
terhandstellende apotheek. Hierdoor kan belangrijke informatie over
de historie van het geneesmiddelengebruik van de cliënt worden
gemist. De informatie die beschikbaar is bij de vorige terhandstellende
apotheek wordt immers niet altijd opgevraagd en/of gebruikt.
Ook dient er aandacht te zijn voor de Richtlijn “Overdracht van
medicatiegegevens in de keten”, die per 1 januari 2011 van kracht is
geworden.
Wanneer cliënten uit verpleeghuis naar het ziekenhuis gaan voor
specialistisch onderzoek en/of behandeling, wordt volgens de
medewerkers altijd een actueel geneesmiddelenoverzicht/deellijst
en/of brief van de specialist ouderengeneeskunde meegegeven.
Deze werkwijze is niet formeel in het protocol farmaceutische zorg
opgenomen.
Conclusie: bij het onderwerp Medicatieoverdracht zijn op basis van de
door de inspectie gehanteerde normen nauwelijks risico’s te voorzien.
2 Medicatieopdracht
Onder normale omstandigheden wordt in verpleeghuis Houtwijk de
voorgeschreven medicatie niet gewijzigd zonder een door de arts
geautoriseerde medicatieopdracht (MO) via het EVS.
Buiten kantooruren is het nog niet mogelijk voor de dienstdoende
specialisten ouderengeneeskunde om thuis in te loggen in het EVS.
Het kan volgens gesprekspartners voorkomen dat buiten kantooruren
een cliënt eenmalig medicatie toegediend krijgt, vanuit de noodvoorraad/dokterstas op basis van een telefonische opdracht van de
specialist ouderengeneeskunde. Het is dan volgens de gesprekspartners gebruik dat het overzicht van de inhoud van de doktertas op
het bureau van de apothekersassistente wordt gelegd, zodat zij kan
zorgdragen voor aanvulling van de gebruikte medicatie. Op welke
wijze het gebruik van eenmalige medicatie wordt vastgelegd in het
cliëntdossier was bij de apotheker niet bekend. Volgens de specialist
ouderengeneeskunde is het de afspraak dat een telefonische MO
achteraf wordt verantwoord. In het medicatiedistributieprotocol is dit
vastgelegd. Welke formele rol de verantwoordelijke verpleegkundigen
hebben, in uitzonderingsgevallen en/of buiten kantooruren, is niet
helemaal duidelijk. De inspectie heeft niet kunnen vaststellen dat de
MO’s incompleet waren.

6

Rapport van het inspectiebezoek in het kader van medicatieveiligheid aan verpleeghuis Houtwijk te Den Haag
op 13 januari 2011
Den Haag, februari 2011

Conclusie: bij het onderwerp Medicatieopdracht zijn op basis van de
door de inspectie gehanteerde normen geringe risico’s omdat
medicatieopdrachten, buiten kantooruren, niet altijd schriftelijk of via
een elektronisch voorschrijfsysteem worden uitgevoerd.
3 Medicatieoverzicht
In de getoetste zorgdossiers heeft de inspectie actuele medicatieoverzichtlijsten aangetroffen. De inspectie heeft daarnaast de
unitgebonden medicijnmap op de medicijnverdeelwagens bekeken,
waarin de actuele medicijndeellijsten zijn opgenomen. Beide lijsten
waren uitgeprint, zagen er duidelijk en overzichtelijk uit en waren van
dezelfde datum. Zowel de specialist ouderengeneeskunde als de
zorgverlenende medewerkers hadden hiermee de beschikking over een
actueel en compleet medicijnoverzicht van alle voorgeschreven
geneesmiddelen die een cliënt gebruikt.
Bij de zorgverlenende medewerkers was het bekend welke cliënten
medicatie in eigen beheer hebben.
In de procedure en uitvoering ontbrak het aan duidelijk beleid over het
vastleggen van het gebruik van incidentele/eenmalige medicatie (zie
ook medicatieopdracht). Bij de specialist ouderengeneeskunde kan
hierdoor het totaaloverzicht over het medicatiegebruik van cliënten,
die af en toe gebruik maken van geneesmiddelen die niet op het
actuele medicatie overzicht (AMO) vermeld staan, ontbreken. Voor de
apotheker zorgt het ontbreken van deze informatie ervoor dat
adequate medicatiebewaking onder druk komt te staan.
Conclusie: bij het onderwerp Medicatieoverzicht zijn op basis van de
door de inspectie gehanteerde normen geringe risico’s te voorzien. Dit
wordt veroorzaakt door onduidelijkheid in het beleid en de uitvoering
hiervan rond het vastleggen van de toegediende incidentele/eenmalige
geneesmiddelen.

7

Rapport van het inspectiebezoek in het kader van medicatieveiligheid aan verpleeghuis Houtwijk te Den Haag
op 13 januari 2011
Den Haag, februari 2011

2.2

Medicatiebewaking
onderwerp
geen
risico
1 Medicatiebewaking

oordeel
gering
hoog
risico
risico

zeer
hoog
risico



toelichting per onderwerp
1 Medicatiebewaking
Volgens de apotheker worden de medicatiebewakingsignalen van
maandag tot en met vrijdag binnen 24 uur na terhandstelling door de
apotheker beoordeeld en afgehandeld. Medicatiebewaking van geneesmiddelen die zijn toegediend tijdens het weekend en/of incidenteel zijn
toegediend, vindt als deze zijn geregistreerd, achteraf plaats.
Zorgverlenende medewerkers melden volgens de specialist ouderengeneeskunde eventuele bijwerkingen van geneesmiddelen aan de
voorschrijver. Bij specifieke medicatie geeft de specialist ouderengeneeskunde soms ook de opdracht aan zorgverlenende medewerkers
om alert te zijn op voorkomende bijwerkingen.
Sinds kort is een start gemaakt met het houden van cliëntgerichte
Reviews door de apotheker en de specialist ouderengeneeskunde. Het
streven is om dit tenminste twee keer per jaar voor elke cliënt te gaan
houden.
Volgens de gesprekspartners was het nog niet zo lang geleden gebruik
om de medicatie voor veel cliënten te malen. Sinds 31 december 2010
is een werkinstructie van kracht, waarin is vastgelegd welke medicatie
fijngemalen mag worden. In deze werkinstructie is niet vastgelegd wie
de beslissing mag nemen om tot deze interventie over te gaan.
Volgens de gesprekspartners is de specialist ouderengeneeskunde
degene die het laatste woord hierover heeft.
Tijdens de rondgang op psychogeriatrische afdelingen bleek dat er op
de medicijnverdeelwagens een markering was aangebracht op de
cliëntgebonden lades in de medicijnverdeelwagens ten behoeve van
cliënten waarbij medicatie moest worden fijngemaakt. In het zorgplan
en/of de zorgdossiers was dit niet in alle gevallen opgenomen. Ook
ontbrak het hier veelal aan verslaglegging en onderbouwing van de
besluitvorming en wanneer deze interventies zouden worden
geëvalueerd en zonodig worden bijgesteld.
Conclusie: bij het onderwerp Medicatiebewaking zijn op basis van de
door de inspectie gehanteerde normen geringe risico’s te verwachten.
De registratie die buiten kantooruren achteraf plaatsvindt, kan tot
risico’s in de bewaking leiden door zowel de behandelend arts als door
de apotheker.

8

Rapport van het inspectiebezoek in het kader van medicatieveiligheid aan verpleeghuis Houtwijk te Den Haag
op 13 januari 2011
Den Haag, februari 2011

2.3

Geneesmiddelenformularium
onderwerp
geen
risico
1 Aanwezigheid, onderhoud en
gebruik
geneesmiddelenformularium

oordeel
gering
hoog
risico
risico

zeer
hoog
risico



toelichting per onderwerp
1 Geneesmiddelenformularium
Binnen verpleeghuis Houtwijk wordt volgens de apotheker en de
specialist ouderengeneeskunde zoveel mogelijk, aan de hand van een
organisatiegebonden therapiegids (formularium), gebruik gemaakt van
een standaardassortiment geneesmiddelen. Uit de therapiegids is niet
op te maken dat deze periodiek wordt geëvalueerd en zonodig wordt
bijgesteld. De therapiegids was gedateerd op 2008 (2e uitgave). In de
handleiding Therapiegids staat vermeld dat de therapiegids de vastlegging vormt van afspraken die worden gemaakt op een maandelijks
FTO tussen de apotheker en de specialisten ouderengeneeskunde.
In verpleeghuis Houtwijk is in principe alleen medicatie op voorraad
die in de therapiegids is opgenomen. Daarmee is naleving van de
therapiegids, ten behoeve van de specifieke farmaceutische zorg aan
verpleeghuiscliënten, geborgd.
Conclusie: bij het onderwerp Formularium zijn op basis van de door de
inspectie gehanteerde normen geen risico’s te verwachten.

9

Rapport van het inspectiebezoek in het kader van medicatieveiligheid aan verpleeghuis Houtwijk te Den Haag
op 13 januari 2011
Den Haag, februari 2011

2.4

Beschikbaarheid en bewaring
onderwerp
geen
risico
1 Beschikbaarheid
2 Bewaring

oordeel
gering
hoog
risico
risico

zeer
hoog
risico




toelichting per onderwerp
1 Beschikbaarheid
De cliënten in verpleeghuis Houtwijk kunnen de farmaceutische
behandeling krijgen die zij nodig hebben. Medicatie is tijdig beschikbaar.
Conclusie: bij het onderwerp Beschikbaarheid zijn op basis van de door
de inspectie gehanteerde normen geen risico’s te verwachten.
2 Bewaring
De inspectie heeft tijdens de rondgang op de afdelingen geen geneesmiddelen aangetroffen waarvan de vervaldatum verstreken was. Wel
heeft de inspectie in een van de medicijnverdeelwagens Paracetamol
zetpillen aangetroffen in een verpakking waarop geen houdbaarheidsdatum vermeld stond. De kwaliteit en de identiteit (EAV) van de
aanwezige geneesmiddelen voldeed aan de normen voor zorgvuldige
opslag. De geneesmiddelen zijn in verpleeghuis Houtwijk niet toegankelijk voor onbevoegden. De sleutel van de medicijnverdeelwagen is
opgeborgen in een sleutelkastje met code. Het is de vraag of medicatie
die acuut toegediend moet worden (bv. NitrosprayR of StesolidR) ten
gevolge van deze werkwijze snel genoeg beschikbaar zal zijn.
Conclusie: bij het onderwerp Bewaring zijn op basis van de door de
inspectie gehanteerde normen geen risico’s te verwachten.

10

Rapport van het inspectiebezoek in het kader van medicatieveiligheid aan verpleeghuis Houtwijk te Den Haag
op 13 januari 2011
Den Haag, februari 2011

2.5

Uitzetten en toedienen
onderwerp
geen
risico
1 Uitzetten
2 Toedienen

oordeel
gering
hoog
risico
risico

zeer
hoog
risico




toelichting per onderwerp
1 Uitzetten
De geneesmiddelen in de depotheek in verpleeghuis Houtwijk zijn
voornamelijk op voorraad in EAV-verpakkingen. Zij zijn dus niet op
naam van de cliënt gesteld. De geneesmiddelen zijn te identificeren op
het moment dat zij worden uitgezet. De geneesmiddelen worden in de
depotheek uitgezet door apothekersassistenten die in dienst zijn bij de
apotheek van de Haagse ziekenhuizen. De EAV-verpakkingen worden
vanuit de depotheek in lades gedaan in de medicijnverdeelwagens die
voorzien zijn van de naam van de betreffende cliënt. Als de medicijnverdeelwagens op de afdeling komen, wordt de inhoud gecontroleerd
door verzorgenden van de afdeling. Deze controle zou eigenlijk moeten
plaatsvinden in de depotheek nadat een van de apothekersassistenten
de medicatie heeft uitgezet. Controle van deze farmaceutische
handeling (uitzetten) vindt dus buiten de depotheek plaats
De verzorgenden halen per deelronde de geneesmiddelen in EAVverpakkingen uit de lades. Een deel van het uitzetten wordt dus voor
rekening genomen door de verzorgenden. Daarnaast worden er flacons
gebruikt waarop handmatig (volgens de gesprekspartners door de
apothekersassistenten) de naam van de cliënt is geschreven. Volgens
de apotheker dient de medicatie te worden uitgereikt of toegediend
aan de hand van de medicatiedeellijst. Aan de hand van deze lijst
moet dus worden bekeken welke dosering druppels aan de betreffende
cliënt zal moeten worden toegediend.
Conclusie: bij het onderwerp Uitzetten zijn op basis van de door de
inspectie gehanteerde normen geringe risico’s te voorzien. Dit wordt
veroorzaakt doordat de geneesmiddelen niet in op-naam-gestelde
individuele doseerverpakkingen door de apotheek worden aangeleverd
en de controle van de uitgezette geneesmiddelen buiten de depotheek
plaatsvindt.

11

Rapport van het inspectiebezoek in het kader van medicatieveiligheid aan verpleeghuis Houtwijk te Den Haag
op 13 januari 2011
Den Haag, februari 2011

2 Toedienen
Voor het toedienen wordt de medicatie gecontroleerd door degene die
het aan de cliënt aanreikt of toedient. Als er insuline wordt toegediend,
vindt volgens de gesprekspartners een controle plaats door een ander
dan degene die de insulinepen heeft ingesteld. Dit zou ook het geval
zijn bij het gebruik van opiaten. De EAV-verpakkingen blijven volgens
de gesprekspartners om de geneesmiddelen, tot het moment van
toediening.
Sinds kort heeft men in verpleeghuis Houtwijk reflecterende hesjes
geïntroduceerd waardoor het voor een ieder duidelijk is dat de medewerkers niet gestoord mogen worden tijdens het delen van medicatie.
Volgens betrokkenen heeft deze maatregel tot gevolg dat zij minder
gestoord worden bij hun werkzaamheden.
Na het aanreiken of toedienen wordt dit op de deellijst geparafeerd per
geneesmiddel en per toedieningstijdstip. De incidentele/eenmalige
toedieningen worden niet altijd geregistreerd op de toedienlijst. Dit zou
wel moeten. Bij cliënten op de revalidatieafdeling die geneesmiddelen
per dag uitgereikt krijgen, wordt geparafeerd bij het overdragen van
de dagvoorraad geneesmiddelen aan de cliënt. Als achteraf blijkt dat
de cliënt de geneesmiddelen toch niet ingenomen heeft, wordt naast
de paraaf een W gezet. Het is niet duidelijk of deze informatie later
nog wordt doorgegeven/opgemerkt door de behandelend arts en/of
wordt doorgegeven aan de apotheker in verband met de bewaking.
Conclusie: bij het onderwerp Toedienen zijn op basis van de door de
inspectie gehanteerde normen geringe risico’s te verwachten. Dit
wordt veroorzaakt doordat de registratie van incidentele/eenmalige
toedieningen niet altijd worden geregistreerd op de toedienlijst.

12

Rapport van het inspectiebezoek in het kader van medicatieveiligheid aan verpleeghuis Houtwijk te Den Haag
op 13 januari 2011
Den Haag, februari 2011

2.6

Bekwaamheid en (bij)scholing
onderwerp
geen
risico
1 Bekwaamheid en (bij)scholing

oordeel
gering
hoog
risico
risico

zeer
hoog
risico



toelichting per onderwerp
1 Bekwaamheid en bijscholing
De specialisten ouderengeneeskunde wonen regelmatig een FTO bij.
De zorgverlenende medewerkers worden structureel geschoold in het
kader van de Wet BIG met betrekking tot het op niveau houden van
voorbehouden- en risicovolle handelingen. Farmaceutische zorg
behelst meer dan alleen de voorbehouden- en risicovolle handelingen.
Sommige medewerkers moeten immers ook nog de geneesmiddelen
uitzetten (uit de laatjes halen) en daarnaast het uitzetten (door de
apothekersassisitente) controleren.
Volgens de gesprekspartners heeft een training on the job plaatsgevonden door de praktijkopleiders. Inhoudelijke scholing over de
werking, bijwerkingen en toepassingen van geneesmiddelen, vindt
volgens de gesprekspartners niet plaats. Over het vereiste deskundigheidsniveau van de medewerkers die geautoriseerd zijn om technisch
gezien medicatie te mogen toedienen, zijn strikte afspraken gemaakt
en vastgelegd in verpleeghuis Houtwijk.
Conclusie: bij het onderwerp Bekwaamheid en bijscholing zijn op basis
van de door de inspectie gehanteerde normen geringe risico’s te
verwachten. Dit wordt veroorzaakt doordat er bij de medewerkers een
kennistekort kan zijn over de werking en toepassing van geneesmiddelen in het algemeen doordat inhoudelijke scholing hierover niet
structureel wordt aangeboden.

13

Rapport van het inspectiebezoek in het kader van medicatieveiligheid aan verpleeghuis Houtwijk te Den Haag
op 13 januari 2011
Den Haag, februari 2011

2.7

Kwaliteitszorg
onderwerp
geen
risico
1 Kwaliteitssysteem
2 Omgaan met fouten

oordeel
gering
hoog
risico
risico

zeer
hoog
risico




toelichting per onderwerp
1 Kwaliteitssysteem
In verpleeghuis Houtwijk is geen formele geneesmiddelencommissie
die het geneesmiddelenbeleid bepaalt en onderhoudt. Het maandelijkse FTO, tussen de apotheker en de specialisten ouderengeneeskunde, voorziet volgens de gesprekspartners voor een deel in deze
functies.
Er is een procedure farmaceutische zorg in verpleeghuis Houtwijk.
Voor een deel bestaat die nog uit informatie uit het Meavitatijdperk.
Het lijkt erop dat de procedures rond het medicatieproces de afgelopen
tijd zijn geëvalueerd. Dit blijkt (nog) niet uit alle documenten. De
implementatie van aangepaste werkwijze heeft plaatsgevonden maar
was, doordat de aanpassingen recent hebben plaatsgevonden, nog niet
bij alle gesprekspartners bekend. Volgens de gesprekspartners is de
apotheker sinds kort nauw betrokken bij het farmaceutisch proces
binnen verpleeghuis Houtwijk.
Conclusie: bij het onderwerp Kwaliteitssysteem zijn op basis van de
door de inspectie gehanteerde normen geringe risico’s te voorzien.
Het ontbreken van een geneesmiddelencommissie, ten behoeve van de
farmaceutische zorg in verpleeghuis Houtwijk, ligt hieraan ten grondslag.
2 Omgaan met fouten
Volgens de gesprekspartners worden fouten met medicatie gemeld.
De terugkoppeling, na analyse van de MIC-incidenten door de MICcommissie, vindt volgens de gesprekspartners plaats op teamniveau
en op het niveau van de melder.
De apotheker werd volgens eigen zeggen tot voor kort niet geïnformeerd over MIC-incidenten die een relatie met medicatie hadden. In
de geactualiseerde procedure geneesmiddelenverstrekking
verpleeghuizen HWW Zorg (31-12-2010) is opgenomen: ”dat de
proceseigenaar en/of de apotheker periodiek geanonimiseerde
verslagen betreffende het onderdeel geneesmiddelen uitgesplitst naar
locatie ontvangt”.

14

Rapport van het inspectiebezoek in het kader van medicatieveiligheid aan verpleeghuis Houtwijk te Den Haag
op 13 januari 2011
Den Haag, februari 2011

Volgens de apotheker is er bij overdoseringen of andere onvoorziene
omstandigheden rond de inname/toediening van geneesmiddelen altijd
een apotheker van de Haagse ziekenhuisapotheek, ook buiten kantooruren, te raadplegen. Van deze dienstverlening wordt volgens de
apotheker sporadisch gebruik gemaakt door de verpleeghuizen.
Conclusie: bij het onderwerp Omgaan met fouten zijn op basis van de
door de inspectie gehanteerde normen geen risico’s te verwachten.

2.8

Module depotheek
onderwerp
geen
risico
1 depotheek

oordeel
gering
hoog
risico
risico

zeer
hoog
risico



toelichting per onderwerp
1 Depotheek
Volgens de apotheker worden de medicatiebewakingsignalen van
maandag tot en met vrijdag binnen 24 uur na terhandstelling door de
apotheker beoordeeld en afgehandeld. Bij terhandstellingen in het
weekend ontbreekt dit (als eerder opgemerkt); ook al omdat deze
incidentele toedieningen niet altijd worden vastgelegd in patiëntendossiers en/of toedienlijsten (en niet worden doorgegeven aan de
apotheker).
De opslag van geneesmiddelen in de depotheek in verpleeghuis
Houtwijk was dusdanig dat de kwaliteit en identiteit betrouwbaar was.
In de depotheek zijn geen geneesmiddelen aangetroffen waarvan de
vervaldatum verstreken was. De thermometer van de koelkast wordt
elke werkdag afgelezen, maar de temperatuur wordt niet continu
bewaakt.
In de depotheek is een grote voorraad geneesmiddelen aanwezig die
doorgaans in het verpleeghuis worden gebruikt. Mochten er specifieke
geneesmiddelen nodig zijn die niet op voorraad aanwezig zijn, dan kan
de leverende apotheek van de Haagse ziekenhuizen er vrijwel altijd
voor zorgdragen dat de gevraagde medicatie binnen 24 uur geleverd
kan worden.
De depotheek is niet toegankelijk voor onbevoegden. Men hanteert
een sleutelprocedure.

15

Rapport van het inspectiebezoek in het kader van medicatieveiligheid aan verpleeghuis Houtwijk te Den Haag
op 13 januari 2011
Den Haag, februari 2011

Het op naam stellen van geneesmiddelen vindt plaats door de
apothekersassistente in de depotheek. In de depotheek vindt geen
controle plaats door een tweede persoon. Deze handeling vindt buiten
de depotheek plaats. Als de medicijnverdeelwagens op de afdeling
komen, wordt de inhoud gecontroleerd door verzorgenden van de
afdeling. Deze controle zou eigenlijk moeten plaatsvinden in de
depotheek, nadat een van de apothekersassistenten de medicatie heeft
uitgezet. Controle van deze farmaceutische handeling vindt dus buiten
de depotheek plaats. Deze controle vindt plaats door hiertoe geautoriseerde zorgverlenende medewerkers.
Conclusie: bij het onderwerp Depotheek zijn op basis van de door de
inspectie gehanteerde normen geen risico’s te voorzien.
Aandachtspunt is de koelkast: de temperatuur moet worden gemeten
en bewaakt.

16

Rapport van het inspectiebezoek in het kader van medicatieveiligheid aan verpleeghuis Houtwijk te Den Haag
op 13 januari 2011
Den Haag, februari 2011

3

Beschouwing

3.1

Inleiding
In het vorige hoofdstuk heeft u kunnen lezen hoe de inspectie op de acht thema’s
oordeelt over verpleeghuis Houtwijk. Dit hoofdstuk heeft een meer beschouwend
en concluderend karakter.

3.2
3.2.1

Beschouwing
Farmaceutische zorg in verpleeghuis Houtwijk is in grote lijnen op orde en
voldoet aan de normen

De inspectie heeft vastgesteld dat de farmaceutische zorg in verpleeghuis
Houtwijk in grote lijnen op orde is en dat het verpleeghuis verantwoorde
farmaceutische zorg levert. Uit het inspectiebezoek is gebleken dat alle
betrokken partijen, het verpleeghuis, de behandelaars en de apotheker
serieuze aandacht besteden aan medicatieveiligheid en dat de onderlinge
afstemming en samenwerking met betrekking tot dit onderwerp heeft
geresulteerd in een doelmatige multidisciplinaire zorgverlening. Er is sinds
september 2010 met man en macht gewerkt om de farmaceutische zorg naar
dit niveau te tillen. Er is nog een aantal aandachtspunten die verder geoptimaliseerd kunnen en moeten worden. Op deze punten worden geringe risico’s
gescoord. De cliënten uit verpleeghuis Houtwijk mogen zich gelukkig prijzen
met dit mooie resultaat. Aan verpleeghuis Houtwijk de taak om dit niveau
vast te houden en te borgen.
3.2.2

Depotheek niet in overeenstemming met Geneesmiddelenwet

In verpleeghuis Houtwijk wordt gebruik gemaakt van een depotheek die in
het verpleeghuis aanwezig is. De Geneesmiddelenwet van juli 2007 maakt
geen onderscheid tussen ziekenhuis- en openbare apotheken. Farmaceutische
zorg, zoals het etiketteren en op naam stellen van geneesmiddelen, moet
worden uitgevoerd in een apotheek, onder direct toezicht van een gevestigd
apotheker (Besluit Geneesmiddelenwet, artikel 7 lid 1 t/m 3). Sinds de
inwerkingtreding van de Geneesmiddelenwet is het niet meer toegestaan om
een voorraad niet op naam gestelde geneesmiddelen te hebben buiten een
apotheek. Een depotheek (geneesmiddelendepot) is dan ook niet in overeenstemming met de Geneesmiddelenwet. Momenteel wordt door de koepelorganisaties gewerkt aan een vertaling van deze wet naar een veldnorm. De
inspectie raadt de bestuurder aan om deze ontwikkelingen in onderlinge
afstemming met de apotheker waar mee wordt samengewerkt, nauwgezet te
volgen.

17

Rapport van het inspectiebezoek in het kader van medicatieveiligheid aan verpleeghuis Houtwijk te Den Haag
op 13 januari 2011
Den Haag, februari 2011

4

Te nemen maatregelen

4.1

Inleiding
In de vorige twee hoofdstukken heeft de inspectie haar oordeel gegeven per
onderwerp en een beschouwing over het geheel. Dat alles overziende geeft de
inspectie in dit hoofdstuk aan wat zij van u verwacht.

4.2

Plan van aanpak
De inspectie verwacht uiterlijk 15 mei 2011, dat is binnen 3 maanden na
ontvangst van deze rapportage, een plan van aanpak van u te ontvangen voor in
ieder geval de onderwerpen waar een oordeel in de categorie gering wordt
gegeven.
In een plan van aanpak staat in elk geval per onderwerp helder omschreven:
- welk risico u gaat aanpakken;
- welke resultaten u wilt bereiken (doel, beoogde effecten);
- wat hiervoor nodig is (activiteiten);
- hoe u gaat implementeren;
- hoe u de resultaten gaat monitoren;
- wie waarvoor verantwoordelijk is;
- wanneer is of wordt begonnen en wanneer wordt afgerond (planning).
Tevens verwacht de inspectie van u dat u deze verbeterpunten, voor zover dit aan
de orde is, ook zult doorvoeren in de andere locaties van uw stichting. Over de
andere locaties hoeft u de inspectie niet te informeren.
Programma Zorg voor Beter
De inspectie maakt u graag attent op het verbetertraject Medicatieveiligheid van
‘Zorg voor Beter’. Het hoofddoel van dit verbetertraject is het terugdringen van
medicijnincidenten.
Het verbetertraject Medicatieveiligheid is bestemd voor de thuiszorg, ouderenzorg
en gehandicaptenzorg. Deelname aan het verbetertraject is gratis. Voor meer
informatie zie www.zorgvoorbeter.nl.
Veiligheidsmanagement in de zorg
De inspectie maakt u attent op de module Medicatieveiligheid, uit de methode
voor Veiligheidsmanagement in de zorg van Actiz. Voor meer informatie zie
www.actiz.nl.
Concept richtlijn 'Overdracht van medicatiegegevens in de keten’
De inspectie maakt u attent op de website over de conceptrichtlijn 'Overdracht
van medicatiegegevens in de keten', www.medicatieoverdracht.nl

18

Rapport van het inspectiebezoek in het kader van medicatieveiligheid aan verpleeghuis Houtwijk te Den Haag
op 13 januari 2011
Den Haag, februari 2011

Op initiatief van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) stelden
kennisorganisaties, beroepsgroepen, branche- en koepelorganisaties uit de zorg in
2008 gezamenlijk een conceptrichtlijn op voor veilige overdracht van
medicatiegegevens. De overdracht van medicatiegegevens was op dat moment
onvoldoende opgenomen in de bestaande (veld)normen.
De conceptrichtlijn bepaalt dat vanaf 2011 bij elk voorschrijfmoment een actueel
medicatieoverzicht beschikbaar moet zijn. In spoedgevallen en bij de overdracht
naar een volgende schakel is dit binnen 24 uur. Tot en met 2010 heeft het
werkveld de tijd de conceptrichtlijn in de dagelijkse praktijk in te voeren.
Daarna controleert IGZ naleving.

19

Rapport van het inspectiebezoek in het kader van medicatieveiligheid aan verpleeghuis Houtwijk te Den Haag
op 13 januari 2011
Den Haag, februari 2011

BIJLAGE 1
Overzicht gebruikte documenten

De onderstaande documenten van uw instelling zijn door de inspecteur gebruikt
bij het uitvoeren van het inspectiebezoek en het opstellen van dit rapport.
De inspectie heeft de documenten niet in totaliteit beoordeeld, maar op
specifieke onderwerpen doorgenomen.
-

-

Zes zorgdossiers;
Twee afdelingsgebonden mappen met medicatiedeellijsten;
Procedure Geneesmiddelenverstrekking verpleeghuizen HWW Zorg,
31-12-2010, HWW Zorg;
Procedure Geneesmiddelenverstrekking locatiespecifiek Houtwijk,
31-12-2010, HWW Zorg;
Protocol Omgang met risicovolle stoffen (voorheen niveau 2 geneesmiddelen), 31-12-2010, HWW Zorg;
Werkinstructie Fijnmalen van geneesmiddelen, 31-12-2010, HWW Zorg;
Werkinstructie Ontvangen en toedienen geneesmiddelen op de
verpleegafdeling, 31-12-2010, HWW Zorg;
Werkinstructie Invoer en ontslag cliënten HWW Zorg verpleeghuizen,
31-12-2010, HWWZorg;
Procedure EVS noodprocedure, 31-12-2010, HWW Zorg;
Handleiding Centrasys EVS- voorschrijven met het elektronisch
voorschrijfsysteem, januari 2010, status onbekend;
Apothekersassistenten, apotheek Haagse Ziekenhuizen, centrum voor
farmaceutische dienstverlening, datum onbekend;
Overzicht instelling per artikel over januari / t/m december 2010,
Apotheek Haagse Ziekenhuizen, overzicht van 10 januari 2010;
Handleiding Therapiegids 2e uitgave 2008, 3-11-2008, HWW Zorg;
Therapiegids voor de verpleeghuizen van de stichting Meavita Woonzorg
vierde uitgave, technische verzorging Apotheek van Haagse ziekenhuizen,
2e uitgave 2008;
Inhoud noodkoffer, Apotheek van Haagse ziekenhuizen en Meavita
Woonzorg, 2e uitgave 2008.

20

Rapport van het inspectiebezoek in het kader van medicatieveiligheid aan verpleeghuis Houtwijk te Den Haag
op 13 januari 2011
Den Haag, februari 2011

BIJLAGE 2
Overzicht wetten, veldnormen en rapporten

Het instrument is gebaseerd op wetgeving en de daarvan afgeleide veldnormen
van de koepelorganisaties en beroepsverenigingen, waarvan de belangrijksten
hieronder worden genoemd.
Wetgeving:
- Kwaliteitswet zorginstellingen;
- Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (wet BIG);
-

Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO);
Geneesmiddelenwet;
Opiumwet en Opiumwetbesluit.

Veldnormen en rapporten:
- Kwaliteitskader Verantwoorde zorg, Stuurgroep Verantwoorde zorg 2007
-

Op weg naar normen voor Verantwoorde zorg, Stuurgroep Verantwoorde
zorg 2005
Farmaceutische zorg in verpleeghuizen. NVVz,KNMP,NVVA,NVZA, Utrecht
1998;
Nederlandse Apotheeknorm (NAN) KNMP/WINAp 2006;
Modelcontract instelling - apotheker KNMP, januari 2008;
Concept Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens, 2008;
Handreikingen voor zes overdrachtsituaties, bijlage bij concept Richtlijn
Overdracht van medicatiegegevens, 2008

-

Toediening van medicijnen in verpleeg-woon-en thuiszorg, Werkgroep
Infectie Preventie, januari 2009;
Gekwalificeerd voor de Toekomst. Eindtermen voor verpleging en verzorging,

-

Ministerie van VWS en Ministerie van OCW, 1996;
Takenpakket verpleeghuisarts/sociaal geriater, NVVA, 2003.

-

21

Rapport van het inspectiebezoek in het kader van medicatieveiligheid aan verpleeghuis Houtwijk te Den Haag
op 13 januari 2011
Den Haag, februari 2011

BIJLAGE 3
Gebruikte risicoaspecten medicatieveiligheid

1.
1.1

Medicatiegegevens cliënt
Medicatieoverdracht

Risicoaspecten
a. Bij opname is niet zo snel als nodig is voor verantwoorde zorg en
ook niet binnen 24 uur duidelijk welke geneesmiddelen een cliënt
gebruikt.
b. Voor de hulpverlener/instelling waar een cliënt naar verwezen
wordt is het niet duidelijk welke medicatie een cliënt gebruikt.

1.2

Medicatieopdracht

Risicoaspecten
a. De voorgeschreven medicatie wordt gewijzigd zonder een door een
arts geautoriseerde medicatieopdracht.
b. Medicatieopdrachten worden niet altijd schriftelijk of via een
elektronisch voorschrijfsysteem gedaan.
c. De medicatieopdrachten zijn incompleet.

1.3

Medicatieoverzicht

Risicoaspecten
a. De specialist ouderengeneeskunde heeft geen compleet en actueel
overzicht van alle voorgeschreven geneesmiddelen die een cliënt
gebruikt.
b. De verzorging heeft geen compleet en actueel overzicht van alle
voorgeschreven geneesmiddelen die een cliënt gebruikt.
c. Er zijn verschillende overzichtlijsten betreffende één cliënt.
d. De overzichtslijsten zijn onduidelijk.
e. Het is bij de verzorging niet bekend welke cliënten hun medicatie in
eigen beheer hebben.

22

Rapport van het inspectiebezoek in het kader van medicatieveiligheid aan verpleeghuis Houtwijk te Den Haag
op 13 januari 2011
Den Haag, februari 2011

2.

Medicatiebewaking

Risicoaspecten
a. De medicatiebewakingsignalen (apotheek) worden niet binnen een
termijn die
noodzakelijk is voor veilige toepassing van het
geneesmiddel of uiterlijk binnen 24 uur na aflevering, door de
apotheker beoordeeld en afgehandeld.
b. Bijwerkingen worden door de verzorging niet gemeld aan de
voorschrijver.
c. De medicatie wordt niet ten minste 2x per jaar beoordeeld door een
specialist ouderengeneeskunde en een apotheker, waarbij mening van
cliënt en verzorging wordt meegenomen.
d. De medicatie wordt door de verpleging/verzorging gemalen zonder
opdracht van de arts.

3.

Geneesmiddelenformularium

Risicoaspecten
a.

Er is geen standaard assortiment (formularium) specifiek voor deze
instelling.
b. Het geneesmiddelenformularium wordt niet periodiek geëvalueerd
en niet
zonodig bijgesteld.
c. Het geneesmiddelenformularium is niet toegespitst op het
verpleeghuis.
d. Naleving van het geneesmiddelenformularium wordt niet
gecontroleerd.

4.
4.1

Beschikbaarheid en bewaring
Beschikbaarheid

Risicoaspect
a. De cliënt kan niet goed behandeld worden omdat het geneesmiddel
niet
tijdig beschikbaar is.

4.2

Bewaring

Risicoaspecten
a. Er worden geneesmiddelen aangetroffen waarvan de vervaldatum
is verstreken.
b. De kwaliteit en de identiteit van geneesmiddelen zijn
onbetrouwbaar door onzorgvuldige opslag.
c. De geneesmiddelen zijn toegankelijk voor 'onbevoegden'.

23

Rapport van het inspectiebezoek in het kader van medicatieveiligheid aan verpleeghuis Houtwijk te Den Haag
op 13 januari 2011
Den Haag, februari 2011

5.
5.1

Uitzetten en toedienen
Uitzetten

Risicoaspecten
a. De geneesmiddelen worden niet in op-naam-gestelde individuele
doseerverpakking door de apotheek aangeleverd.
b. Op het moment van uitzetten is het geneesmiddel niet meer te
identificeren.
c. Er worden door de verzorging fouten gemaakt bij het uitzetten van
op-naam-gestelde geneesmiddelen.

5.2

Toedienen

Risicoaspecten
a. De cliënt krijgt foute medicatie toegediend omdat er niet door
tenminste
twee bevoegde en bekwame personen is gecontroleerd
dat de medicatie overeenkomt met de medicatieopdracht.
b. Er vindt verwisseling van medicatie plaats omdat er niet tot op het
moment van toedienen identificeerbaar is welk geneesmiddel het
betreft.
c. Er ontstaan fouten omdat tijdens het toedienen niet ongestoord
gewerkt kan worden.
d. Er is onduidelijkheid of een geneesmiddel verstrekt/toegediend is.

6.

Bekwaamheid en (bij)scholing

Risicoaspecten
a. Onvoldoende actuele kennis bij de specialist ouderengeneeskunde.
b. Onvoldoende kennis bij de verzorging en eventueel
apothekersassistent voor het goed uit kunnen zetten.
c. Onvoldoende kennis bij de verzorging voor het goed kunnen
toedienen van geneesmiddelen met een bijzondere
toedieningsvorm.
d. Er worden geneesmiddelen toegediend door personen die noch
bevoegd noch bekwaam zijn omdat er geen afspraken over
gemaakt zijn.
e. Achteruitgang van kennis en vaardigheid over geneesmiddelen bij
de specialist ouderengeneeskunde en de verzorging.
f. Het niet (meer) voldoen van medewerkers aan de vereisten voor
het verrichten van voorbehouden en risicovolle handelingen.

24

Rapport van het inspectiebezoek in het kader van medicatieveiligheid aan verpleeghuis Houtwijk te Den Haag
op 13 januari 2011
Den Haag, februari 2011

7.

Kwaliteitszorg

Risicoaspecten
a. Er is geen geneesmiddelencommissie die het geneesmiddelenbeleid
bepaalt en onderhoudt.
b. Er is geen beschrijving van de procedure farmaceutische zorg.
c. De procedures/protocollen rond het medicatieproces worden niet of
sporadisch met de betrokken zorgverleners(apotheker, specialist
ouderenzorg, verzorging) geëvalueerd.
d. De apotheker is niet of nauwelijks betrokken bij het
medicatieproces binnen het verpleeghuis.

8. Depotheek
Risicoaspecten
a. De medicatiebewaking vindt niet plaats vóór toediening van de
geneesmiddelen en/of medicatiebewaking wordt niet ondersteund door
ICT en/of bij de beoordeling en afhandeling van signalen is geen
apotheker betrokken
b. Er worden geneesmiddelen aangetroffen waarvan de vervaldatum is
verstreken.
c. De kwaliteit en de identiteit van geneesmiddelen zijn onbetrouwbaar
door onzorgvuldige opslag.
d. De cliënt kan niet op tijd behandeld worden omdat een geneesmiddel
niet voldoende snel beschikbaar is.
e. De depotheek is toegankelijk voor 'onbevoegden'.
f. Het op naam stellen/uitzetten van geneesmiddelen vindt niet plaats
door een apothekersassistente of apotheker en/of wordt niet door een
tweede persoon gecontroleerd.

25

Rapport van het inspectiebezoek in het kader van medicatieveiligheid aan verpleeghuis Houtwijk te Den Haag
op 13 januari 2011
Den Haag, februari 2011

BIJLAGE 4
Overzicht normen per thema
1. Medicatiegegevens cliënt
norm
Onderwerp: medicatieoverdracht
Bij opname in het verpleeghuis worden gegevens die voor de
farmaceutische zorgverlening relevant zijn, geregistreerd (Farm.zorg
VPH 1998).
Voor medicatie voorgeschreven door anderen dan de verpleeghuisarts,
bijvoorbeeld een medisch specialist, wordt een medicatie opdracht
opgesteld (Farm.zorg VPH 1998).
De voorschrijver is ervoor verantwoordelijk zich ervan te vergewissen
dat hij het actuele medicatieoverzicht bij aanvang van de behandeling
heeft. (Handreiking bij concept richtlijn overdracht 2008)
Bij overdracht naar een volgende schakel is zo snel als nodig is voor
verantwoorde zorg, maar zeker binnen 24 uur, het actuele
medicatieoverzicht beschikbaar (concept richtlijn overdracht 2008).
Bij tijdelijk verblijf van de cliënt buiten het verpleeghuis worden
zodanige maatregelen getroffen, dat de continuïteit van de
farmaceutische zorg is gewaarborgd (Farm.zorg VPH 1998).
Bij ontslag uit het verpleeghuis worden gegevens die relevant zijn voor
de continuïteit van de farmaceutische zorgverlening overgedragen aan
de daarvoor verantwoordelijke zorgverleners (Farm.zorg VPH 1998).
De apotheker van de instelling is ervoor verantwoordelijk dat het
actuele medicatieoverzicht bij ontslag terecht komt bij de openbare
apotheker of de apotheker van de volgende instelling, bij de huisarts en,
indien van toepassing, bij de thuiszorg of het verzorgingshuis indien de
patiënt de regie over zijn medicatiegebruik heeft overgedragen aan de
thuiszorg of het verzorgingshuis (Handreiking bij concept richtlijn
overdracht 2008).
Onderwerp: medicatieopdracht
Het inzetten, wijzigen of beëindigen van medicatie gebeurt aan de hand
van een vastgestelde, door de verpleeghuisarts geautoriseerde
medicatieopdracht (Farm.zorg VPH 1998).
De medicatieopdracht omvat de volgende gegevens:
 datum van de opdracht;
 naam van arts die de opdracht geeft;
 naam, voorletters en locatie van de patiënt;
 naam sterkte en toedieningsvorm/weg van het geneesmiddel;
 frequentie en/of tijdstippen van toediening en zo nodig verdere
instructies ten aanzien van de wijze van toediening;
 de datum, waarop de medicatie moet worden begonnen;
 indien mogelijk, de datum waarop de medicatie moet worden
beëindigd;
26

Rapport van het inspectiebezoek in het kader van medicatieveiligheid aan verpleeghuis Houtwijk te Den Haag
op 13 januari 2011
Den Haag, februari 2011

 handtekening of paraaf van de arts die de opdracht geeft.
(Farm.zorg VPH 1998).
Telefonische medicatieopdrachten worden slechts in
uitzonderingsgevallen verstrekt; ze worden vastgelegd en door de
verpleeghuisarts geautoriseerd (Farm.zorg VPH 1998).
Onderwerp: medicatieoverzicht
Er is een actueel overzicht van de medicatiegegevens van de in het
verpleeghuis verblijvende patiënten (Farm.zorg VPH 1998).
Er wordt een zodanig systeem gehanteerd dat degenen die de
geneesmiddelen toedient, weet om welke geneesmiddelen het gaat
(Farm.zorg VPH 1998).
Van op naam van de patiënt afgeleverde geneesmiddelen wordt ten
minste de volgende informatie naar de afdeling geleverd:
 voor wie het geneesmiddel bedoeld is;
 de naam en de sterkte van het geneesmiddel;
 hoeveel van het geneesmiddel per tijdseenheid moet worden
gebruikt;
 hoe het geneesmiddel moet worden gebruikt;
 de begin en (voor zover bekend) de einddatum van het gebruik;
 de wijze van bewaren.
(Farm.zorg VPH 1998).
Cliënten worden in staat gesteld om de voor hen bestemde
geneesmiddelen zelf te beheren, mits dit redelijker wijze verantwoord
wordt geacht. Een en ander wordt schriftelijk vastgelegd (Farm.zorg
VPH 1998).
De apotheker van de instelling is ervoor verantwoordelijk om de
voorschrijver(s) binnen de zorginstelling in het kader van een
behandeling een actueel medicatieoverzicht ter beschikking te stellen
(Handreikingen voor zes overdrachtssituaties, bijlage bij concept
richtlijn 25 april 2008).
De voorschrijver is ervoor verantwoordelijk zich ervan te vergewissen
dat hij het actuele medicatieoverzicht bij aanvang van de behandeling
heeft (Handreikingen voor zes overdrachtssituaties, bijlage bij concept
richtlijn 25 april 2008).

27

Rapport van het inspectiebezoek in het kader van medicatieveiligheid aan verpleeghuis Houtwijk te Den Haag
op 13 januari 2011
Den Haag, februari 2011

2. Medicatiebewaking
norm
Er is een geautomatiseerd systeem beschikbaar waarmee
medicatiebegeleiding op adequate wijze kan worden gerealiseerd
(Farm.zorg VPH 1998).
Na aflevering van geneesmiddelen controleert de apotheker aan de
hand van het individuele recept en het patiëntendossier of de
farmaceutische zorg- en dienstverlening volgens de afgesproken
procedures is verlopen. Dit gebeurt binnen een termijn die noodzakelijk
is voor een veilige toepassing van het geneesmiddel maar altijd binnen
24 uur na aflevering. Bij vermoede of geconstateerde gebreken in de
farmaceutische zorg en dienstverlening neemt de apotheker passende
maatregelen (NAN 2006).
Medicatieopdrachten worden gecontroleerd door de apotheker. Hierbij
wordt ten minste:
 de geschiktheid van het geneesmiddel wat betreft aard,
toedieningsvorm, sterkte, dosering en gebruiksduur voor de patiënt
beoordeeld;
 de wijze waarop medicatiebegeleidingssignalen zijn afgehandeld
gecontroleerd.
(Farm.zorg VPH 1998: 5.7)
De medewerkers verpleging/verzorging zijn verantwoordelijk voor het
signaleren en aan de arts melden van relevante aspecten van het
geneesmiddelgebruik van cliënten ter ondersteuning van diagnostiek en
farmacotherapie (Farm.zorg VPH 1998).
De verpleeghuisarts is verantwoordelijk voor de beschikbaarheid van
adequate informatie en instructie aangaande de toedieningswijze van
geneesmiddelen door medewerkers verpleging en verzorging (Farm.zorg
VPH 1998).
Tot de medische taken van de verpleeghuisarts/sociaal geriater behoort
ondermeer het ondersteunen, adviseren en aanwijzingen geven aan
andere disciplines (Takenpakket verpleeghuisarts/sociaal geriater,
NVVA,2003)
De voorschrijver is ervoor verantwoordelijk om het medicatieoverzicht
door te nemen met de patiënt [en/of zijn vertegenwoordiger] om vast
te stellen welke medicatie, zelfzorgmiddelen en indien nodig voor
verantwoorde zorg, welke drugs en alcohol daadwerkelijk door de
patiënt worden gebruikt (Handreikingen voor zes overdrachtssituaties,
bijlage concept richtlijn 25 april 2008).
De medewerkers verpleging/verzorging zijn verantwoordelijk voor het
toedienen van medicatie, overeenkomstig de medicatie opdracht en de
toedieningsinstructies van de arts en/of de apotheker en voor de daarbij
behorende administratieve werkzaamheden. (Farm.zorg VPH 1998).
De apotheker is, samen met de verpleeghuisarts, verantwoordelijk
voor de regelmatige (ten minste maandelijkse) evaluatie van de
medicatie van cliënten en brengt zijn conclusie en adviezen ter kennis
van de verpleeghuisarts (Farm.zorg VPH 1998).
28

Rapport van het inspectiebezoek in het kader van medicatieveiligheid aan verpleeghuis Houtwijk te Den Haag
op 13 januari 2011
Den Haag, februari 2011

3. Geneesmiddelenformularium
norm
De apotheker en de verpleeghuisarts bepalen in onderling overleg welke
geneesmiddelen en andere artikelen tot het standaardassortiment
(formularium) van het verpleeghuis behoren.
 Het standaardassortiment wordt samengesteld op basis van de
specifieke behoefte van de cliënten van het verpleeghuis.
 Bij het vaststellen van een standaardassortiment spelen naast
farmacotherapeutische, ook farmaco-economische criteria een rol.
 Het standaardassortiment wordt met een vastgelegde frequentie
geactualiseerd.
(Farm.zorg VPH 1998).
De apotheek spant zich in voor gestructureerde samenwerking met
andere
zorgverleners in de omgeving om tot verbetering en onderlinge
afstemming van farmaceutische zorg- en dienstverlening te komen
onder andere op het terrein van rationeel en kostenbewust
voorschrijven en afleveren (NAN 2006).
De medewerkers verpleging/verzorging zijn verantwoordelijk voor het
toedienen van medicatie, overeenkomstig de medicatie opdracht en de
toedieningsinstructies van de arts en/of de apotheker en voor de daarbij
behorende administratieve werkzaamheden. (Farm.zorg VPH 1998).

4. Beschikbaarheid en bewaring
norm
Onderwerp: Beschikbaarheid
De openingstijden van de apotheek of het geneesmiddelendepot van het
verpleeghuis worden vastgesteld op basis van hetgeen uit oogpunt van
patiëntenzorg noodzakelijk is en aan belanghebbenden bekend
gemaakt.
Buiten openingstijden is gelegenheid tot het verkrijgen van
spoedeisende farmaceutische zorg.
(Farm.zorg VPH 1998).
De apotheker regelt bereikbaarheid en waarneming. De waarnemer kent
het systeem van farmaceutisch zorgverlening in het verpleeghuis
(Farm.zorg VPH 1998).
Geneesmiddelen en andere artikelen in het kader van de farmaceutische
zorg zijn tijdig voor toediening beschikbaar.
 Er is een maximale periode tussen aanvraag en afleveren
vastgesteld en aan belanghebbenden bekend gemaakt.
 Geneesmiddelen en andere artikelen die tot het
standaardassortiment behoren zijn direct beschikbaar. Indien dit
redelijkerwijze niet mogelijk is, worden eenduidige afspraken met de
voorschrijver en/of de verpleging gemaakt.
(Farm.zorg VPH 1998).
29

Rapport van het inspectiebezoek in het kader van medicatieveiligheid aan verpleeghuis Houtwijk te Den Haag
op 13 januari 2011
Den Haag, februari 2011

Er is een procedure voor het gebruik van de noodvoorraad
geneesmiddelen bestemd voor spoedeisende gevallen gedurende de
nacht en in het weekeinde (Farm.zorg VPH 1998).
Er is een procedure voor spoedaanvragen (Farm.zorg VPH 1998).
Onderwerp: Bewaring
Zowel het centrale depot als de afdelingsvoorraden zullen onder
verantwoordelijkheid van de apotheker op hoeveelheden worden
gecontroleerd. Tevens zal worden gecontroleerd of er zich
geneesmiddelen bevinden, die niet langer worden gebruikt of die niet
voor gebruik geschikt zijn(Modelcontract instelling apotheek. KNMP
2008).
De apotheker is verantwoordelijk voor:
 de kwaliteit van alle in het verpleeghuis aanwezige geneesmiddelen;
 het beheer van het geneesmiddelendepot en de
geneesmiddelvoorraadlocaties in het verpleeghuis;
 het afleveren van de geneesmiddelen;
 de beschikbaarheid van instructies voor het toedieningsgereed
maken van geneesmiddelen.
(Farm.zorg VPH 1998).
Het verpleeghuis beschikt over adequate ruimten voor alle activiteiten in
het kader van de totstandkoming en levering van farmaceutische zorg.
(Farm.zorg VPH 1998).
De apotheker draagt zorg voor een verantwoorde afvoer of vernietiging
van geneesmiddelen en andere artikelen die van de afdeling zijn
teruggebracht (Farm.zorg VPH 1998).

5. Uitzetten en toedienen
norm
De apotheek draagt zorg voor aflevering van geneesmiddelen in
geïndividualiseerde distributievormen op geleide van de zorgbehoefte
van de patiënt. De apotheek heeft een vastgelegd beleid voor het zelf
uitvoeren of het overdragen van het voor aflevering gereedmaken van
geneesmiddelen in geïndividualiseerde distributievormen. De apotheek
die een geneesmiddel gereedmaakt in een geïndividualiseerde
distributievorm, draagt zorg voor de kwaliteit van de geïndividualiseerde
distributievorm.(NAN 2006)
Voor toediening moet door ten minste twee bevoegde personen zijn
gecontroleerd dat de medicatie overeenkomt met hetgeen op de
medicatieopdracht is aangegeven (Farm.zorg VPH 1998).
Bij het uitzetten wordt een zodanige werkwijze gevolgd, dat via een
onafhankelijke controle wordt vastgesteld dat het juiste geneesmiddel in
de juiste sterkte en de juiste dosering voor de juiste cliënt wordt
klaargezet (Farm.zorg VPH 1998).
30

Rapport van het inspectiebezoek in het kader van medicatieveiligheid aan verpleeghuis Houtwijk te Den Haag
op 13 januari 2011
Den Haag, februari 2011

Er wordt een zodanig systeem gehanteerd dat degene die de
geneesmiddelen toedient, weet om welk geneesmiddel het gaat
(Farm.zorg VPH 1998).
Het verpleeghuis beschikt over adequate ruimten voor alle activiteiten in
het kader van de totstandkoming en levering van farmaceutische zorg.
(Farm.zorg VPH 1998).
De feitelijke toediening van het geneesmiddel wordt verantwoord door
vastlegging in een toedieningsregister (Farm.zorg VPH 1998).

6. Bekwaamheid en (bij)scholing
norm
De cliënt mag rekenen op adequate gezondheidsbescherming en –
bevordering een schoon en verzorgd lichaam en smakelijke maaltijden,
hapjes en drankjes. Adequate gezondheidsbescherming en –
bevordering houdt in dat er sprake is van:
 tijdige herkenning van gezondheidsrisico’s
 een zorgvuldig gekozen evenwicht tussen goed vaktechnisch
handelen en de wensen en voorkeuren van de
cliënt/vertegenwoordiger bij de toepassing van tenminste: verantwoord medicijngebruik.
(Op weg naar normen voor verantwoorde zorg, 2005)
Alle betrokkenen bij de farmaceutische zorg houden kennis en
vaardigheden dienaangaande op peil, onder meer door:
 binnengekomen informatie te verwerken;
 onafhankelijke literatuur te bestuderen;
 contacten te onderhouden met collega’s;
 bij- en nascholingscursussen te volgen.
(Farm.zorg VPH 1998).
Het uitzetten en toedienen van geneesmiddelen geschiedt door daartoe
bevoegde medewerkers (Farm.zorg VPH 1998).
Nieuwe medewerkers, die betrokken zijn bij de farmaceutische
zorgverlening nemen tijdens de inwerkperiode kennis van het
kwaliteitssysteem van het verpleeghuis en daaraan gerelateerde
documenten (Farm.zorg VPH 1998).
De verpleeghuisarts/sociaal geriater beschikt voor de uitvoering van het
takenpakket over ondermeer de volgende VAK (Vaardigheden, attitude
en kennis): Inzicht in en vaardigheid in medicamenteuze
behandelmethoden bij ouderen/chronisch zieken en kennis van
polyfarmacie (Takenpakket verpleeghuisarts/sociaal geriater, NVVA,
2003 pag. 21).
Masker, mondstuk, koppelstukken en slang van de vernevelaar zijn
persoonsgebonden en worden dagelijks huishoudelijk gereinigd
(bijvoorbeeld in de vaatwasmachine tijdens een aparte wasbeurt).
(Toediening van medicijnen. Verpleeghuis- woon- en thuiszorg.
Werkgroep Infectie Preventie, januari 2009.
31

Rapport van het inspectiebezoek in het kader van medicatieveiligheid aan verpleeghuis Houtwijk te Den Haag
op 13 januari 2011
Den Haag, februari 2011

Deelkwalificatie 304: Verplegende elementen
De afgestudeerde [verzorgende of Vigger] kan verpleegtechnische
handelingen uitvoeren met inachtneming van de noodzakelijke
voorzorgsmaatregelen, procedures en voorschriften.
De afgestudeerde kan medicijnen toedienen.
Dat betekent:
1. het medicijngebruik controleren;
2. het medicijngebruik registreren;
3. medicijnen uitzetten;
4. medicijnen toedienen:
- oraal
- rectaal
- vaginaal
- via de huid
- via de slijmvliezen;
5. medicijnen toedienen:
- via de luchtwegen;
6. medicijnen toedienen per injectie:
- subcutaan;
- intramusculair;
7. oplossingen en verdunningen maken.
(Gekwalificeerd voor de Toekomst. Eindtermen voor verpleging en
verzorging, Ministerie van VWS en Ministerie van OCW, 1996)

7. Kwaliteitszorg
norm
Er is een adequaat systeem van documenten die het kwaliteitssysteem
farmaceutische zorg beschrijven, zolas het kwaliteitshandboek,
procedures, voorschriften, protocollen, werkinstructies,
gebruiksaanwijzingen, schoonmaak- en onderhoudsschema’s etc.
(Farm.zorg VPH 1998).
De verpleeghuisarts en de apotheker dragen binnen het kader van de in
het verpleeghuis bestaande beleidscyclus bij aan de planmatige
verbetering van de farmaceutische zorg (Farm.zorg VPH 1998).
De apotheker en de verpleeghuisarts werken samen aan de
ontwikkeling van protocollaire farmacotherapie (Farm.zorg VPH 1998).
De apotheker is verantwoordelijk voor de inrichting, de invoering en het
onderhoud van de onderdelen van het kwaliteitssysteem van het
verpleeghuis die betrekking hebben op de farmaceutische zorg
(Farm.zorg VPH 1998).

32