Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2014–2015

32 620

Beleidsdoelstellingen op het gebied van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Nr. 159

BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN
SPORT EN DE STAATSSECRETARISSEN VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT, VAN ECONOMISCHE ZAKEN EN
VAN INFRASTRUCTUUR EN MILIEU
Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
Den Haag, 24 juni 2015
Steeds meer bacteriën ontwikkelen resistentie tegen antibiotica. Dat
betekent dat sommige infecties slecht, of in sommige gevallen helemaal
niet meer, kunnen worden behandeld. Behandelingen en operaties die nu
gewoon zijn zullen in de toekomst een extra groot gezondheidsrisico met
zich mee brengen. Antibioticaresistentie vormt, hoewel het probleem
grotendeels «onzichtbaar» is, een wereldwijde dreiging voor de
gezondheid van de bevolking. Antibioticaresistente bacteriën houden zich
niet aan landsgrenzen. Internationale samenwerking is dan ook prioriteit
in de aanpak van antibioticaresistentie. Ook in Nederland zelf is nog veel
werk te verzetten om deze dreiging te beheersen.
De aanpak van antibioticaresistentie die wij u in deze brief voorstellen,
richt zich op alle terreinen waar de gezondheid van mensen wordt
bedreigd door antibioticaresistente bacteriën: zorg, dieren, voedsel en
milieu. Deze integrale, vanuit de volksgezondheid aangevlogen aanpak
noemen we de One Health benadering. Op ieder terrein worden specifieke
maatregelen genomen. Bijzondere aandacht geldt voor innovatie en
internationale activiteiten. Het zwaartepunt in de aanpak van antibioticaresistentie in Nederland zelf ligt bij de zorg en in de veehouderij.
In deze brief is tevens het standpunt op het advies van de Gezondheidsraad «Antibiotica in ziekenhuizen: profylaxe en antibiotic
stewardship» opgenomen. Daarnaast is ook de reactie op het rapport
«Instellingen in ouderenzorg nemen nog steeds onvoldoende actie om
hygiëne en infectiepreventie te verbeteren» van de Inspectie voor de
Gezondheidszorg in de brief verwerkt. U treft beide rapporten als bijlage

kst-32620-159
ISSN 0921 - 7371
’s-Gravenhage 2015

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 32 620, nr. 159

1

aan1. Met de geschetste aanpak wordt tevens uitwerking gegeven aan de
voornemens zoals geformuleerd in de brief van 2 juli 20132.
De aanpak van antibioticaresistentie is nooit af. De nu voorgestelde
aanpak richt zich op de periode 2015–2019. Onderdeel van die aanpak
vormt de invulling van het Europees Voorzitterschap in de eerste helft van
2016. VWS en EZ geven hiervoor het thema antibioticaresistentie
gezamenlijk prioriteit.
De brief formuleert op hoofdlijnen de doelstellingen per deelsector. In
bijlage 1 wordt in concrete acties aangegeven hoe de doelstellingen de
komende jaren zullen worden gerealiseerd3.
Figuur 1: reikwijdte aanpak

1. Internationaal
Antibioticaresistentie is een grensoverschrijdend probleem op wereldschaal, zowel in ontwikkelde landen als in ontwikkelingslanden. Tegelijkertijd is er beperkt mandaat voor het afdwingen van internationale
maatregelen. Wij blijven internationaal inzetten op agendering van een
One Health aanpak en spreken gezondheidsministers aan op hun
regiefunctie, zij moeten in het belang van de volksgezondheid aandringen
op maatregelen in alle sectoren. Waar mogelijk maken wij verdergaande
samenwerkingsafspraken met diverse landen. Nederland wil bijdragen
aan een veiligere omgeving en dus de import van resistentie terugdringen. Daarnaast vergroot internationale samenwerking de efficiency
van maatregelen en (onderzoeks)investeringen. Duitsland zal overigens in
het najaar antibioticaresistentie agenderen op een bijeenkomst met de
Ministers van gezondheid van de G7 landen.
WHO Global Action Plan
Tijdens de jaarlijkse vergadering van de Wereldgezondheidsorganisatie
(WHO) in mei 2015 is het Global Action Plan antibioticaresistentie
aangenomen. Nederland heeft met een aantal lidstaten hard gewerkt aan
het tot stand komen van dit plan, onder andere doordat VWS en EZ
gezamenlijk de Ministeriële conferentie in juni 2014 in Den Haag hebben
georganiseerd. De komende jaren is een goede implementatie van het
Global Action Plan antibioticaresistentie van de WHO van groot belang.
1

Raadpleegbaar via www.tweedekamer.nl.
Kamerstuk 32 620, nr. 91.
3
Raadpleegbaar via www.tweedekamer.nl.
2

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 32 620, nr. 159

2

We steunen de WHO, FAO4 en OIE5 hierbij. Heel concreet gebeurt dat
bijvoorbeeld door een specifieke financiële bijdrage van VWS aan het
uitvoerende team bij de WHO, en door middel van strategische detacheringen bij de WHO. Momenteel bespreken we met de WHO een strategische detachering op hoog niveau.
Bovendien is het RIVM recent aangewezen als WHO Collaborating Centre
Antimicrobial Resistance Epidemiology and Surveillance. Dit houdt in dat
het RIVM technische ondersteuning geeft aan WHO-lidstaten bij het
oprichten en versterken van surveillance van resistente bacteriën, naar
voorbeeld van het Nederlandse systeem. Ook wordt via Nederlandse
steun aan het Global Fund for Aids, Tuberculosis and Malaria aandacht
aan antibioticaresistentie in ontwikkelingslanden besteed, vooral het
terrein van multiresistente tuberculose.
Global Health Security Agenda
Nederland trekt samen met een aantal gelijkgezinde landen op via de
Global Health Security Agenda. De Verenigde Staten hebben het initiatief
genomen tot het opstellen van deze agenda, en andere landen gevraagd
te helpen bij het toepassen. De strategie bestaat uit elf «action packages».
Nederland is actief op de action packages antibioticaresistentie en
zoönosen. Met onze mede «leading countries»6 van het antibioticaresistentie action package stuurt Nederland aan op het versterken en beter
onderling afstemmen van technische assistentie aan landen die daar
behoefte aan hebben. We doen dit uiteraard vraaggericht en in nauw
overleg met de WHO. Daarnaast ontwikkelen de «leading countries» een
plan van aanpak speciaal voor landen waar bestrijding en preventie van
antibioticaresistentie veelal nog in de kinderschoenen staat. Hiermee
dragen wij bij aan de implementatie van het Global Action Plan antibioticaresistentie van de WHO en andere internationale richtlijnen. Via dit
internationale samenwerkingsverband motiveren wij ook onze partners
om in hun land antibioticaresistentie in de veehouderij terug te dringen.
We laten ze kennismaken met ons beleid en de praktijk van het terugdringen van antibiotica in de veehouderij in Nederland op basis van het
voorzorgsprincipe. Voor wat betreft de Zoonotic Disease action package
van de Global Health Security Agenda, biedt Nederland technische
ondersteuning aan Indonesië bij het verbeteren van de detectie en
preventie van zoönosen. In bijlage 2 vindt u de stand van zaken van de
Nederlandse zoönosen aanpak7. De Minister van VWS is voornemens om
in september dit jaar de bijeenkomst van de Global Health Security
Agenda in Zuid-Korea bij te wonen om de activiteiten op het gebied van
antibioticaresistentie te presenteren en te bespreken hoe we met elkaar
volgende stappen kunnen maken.
Voorzitterschap Europese Unie
De eerste helft van volgend jaar is Nederland voorzitter van de Europese
Unie (EU). Antibioticaresistentie is één van de speerpunten van het
Kabinet tijdens dit voorzitterschap. Wij zijn van mening dat er op EU
niveau nog winst is te behalen met het reeds aangekondigde vervolg op
het EU Antibioticaresistentie Actieplan dat is opgesteld in 2011 en afloopt
in 2016. In maart 2015 is met Eurocommissaris Andriukaitis afgesproken
de evaluatie van het huidige Actieplan te presenteren tijdens een
Ministeriële conferentie, waarvoor VWS en EZ zowel EU-Ministers van
Landbouw als die van Gezondheid zal uitnodigen. Zo’n gezamenlijke
4

Food and Agricultural Organization of the United Nations.
World Organisation for Animal Health.
6
Verenigd Koninkrijk, Zweden, Duitsland en Canada.
7
Raadpleegbaar via www.tweedekamer.nl.
5

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 32 620, nr. 159

3

conferentie is uniek en van groot belang vanuit de One Health benadering.
Deze evaluatie, en eerdere Raadsconclusies over antibioticaresistentie die
tijdens het Deens voorzitterschap in 2012 zijn opgesteld en die de thema’s
van het EU Antibioticaresistentie Actieplan volgen8, kunnen dan fungeren
als startpunt voor discussie over verdergaande afspraken. Specifieke inzet
is consensus over surveillance van resistente bacteriën en antibioticagebruik in de humane gezondheidszorg, als basis voor te nemen infectiepreventiemaatregelen en zorgvuldig gebruik van antibiotica. Daarnaast zetten
we in op reductie van het gebruik van kritische antibiotica bij dieren.
Vanuit het volksgezondheidsperspectief zal een verbod op de toepassing
van last-resort antibiotica (zoals carbapenems) bij de behandeling van
dieren aan de orde komen, met verwijzing naar de daarover lopende EU
wetgevingstrajecten. Bovendien vragen wij aandacht voor voedselveiligheidsaspecten, toelating van nieuwe antibiotica en witte vlekken op het
gebied van ontwikkeling van nieuwe antibiotica en alternatieven voor
antibiotica. Om het belang van een One Health benadering van antibioticaresistentie verder te benadrukken, streven wij ernaar de uitkomsten van
de conferentie als Raadsconclusies te agenderen in zowel de Gezondheidals Landbouwraad. Tenslotte dringen wij bij de Europese Commissie aan
op een «Joint Action» tussen EU lidstaten waarin beleidsontwikkelingen
op het terrein van antibioticaresistentie kunnen worden uitgewisseld.
2. Zorg
Nederland doet het in de zorg ten opzichte van andere landen relatief
goed wat betreft de preventie van infecties en het zorgvuldig gebruik van
antibiotica9. Toch bleek uit rapporten van de Inspectie voor de Gezondheidszorg eind 2013 over ziekenhuizen en verpleeghuizen dat het beter
moet en kan. Het recente rapport over de hygiëne en infectiepreventie in
verpleeghuizen (bijlage 310) leidt tot de conclusie dat er een grotere
inspanning van de zorginstellingen nodig is. Die extra inspanning richt
zich op beter beleid en een steviger bestuurlijke borging daarvan in de
instelling. Daarnaast zullen verpleeghuizen en ziekenhuizen deelnemen
aan regionale surveillance, zoals ook door de Gezondheidsraad aanbevolen (bijlage 411), en het regionaal beheersen van resistentie. Dit zal tot
meer transparantie leiden wat extra prikkels geeft om een hogere kwaliteit
te bereiken.
Regionale samenwerkingsnetwerken
De samenwerking tussen instellingen en tussen de verschillende sectoren
in de zorg is op dit moment niet sterk genoeg georganiseerd om
resistentie toekomstbestendig te kunnen beheersen. Patiënten bewegen
zich door de (regionale) zorgketen heen. Zorgaanbieders en zorginstellingen, zoals ziekenhuizen, verpleeghuizen, GGD’en, revalidatieklinieken,
huisartsen en thuiszorg zullen als één geheel in een netwerkverband
moeten samenwerken. Duidelijk moet zijn wie waarvoor verantwoordelijk
is. Alleen op deze manier is het mogelijk de verspreiding van infectieziekten en antibioticaresistentie op een effectieve manier te bestrijden. Er
zijn ook al goede voorbeelden in Nederland zoals het Regionaal Preventienetwerk Noord-Nederland. In Noord-Nederland is sinds drie jaar een
regionaal netwerk van laboratoria actief om de verspreiding van antibioticaresistentie tegen te gaan. Op basis van eigen wetenschappelijk
onderzoek heeft de Medische Microbiologie van het UMCG, samen met
8

«the impact of AMR in the human health sector and in the veterinary sector – a one health
perspective».
http://www.efsa.europa.eu/en/efsajournal/doc/4006.pdf.
10
Raadpleegbaar via www.tweedekamer.nl.
11
Raadpleegbaar via www.tweedekamer.nl.
9

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 32 620, nr. 159

4

CERTE-LvI, IZORE Friesland, de Isala Klinieken in Zwolle en Labmicta
Twente/Achterhoek een regionaal samenwerkingsverband tot stand
gebracht. De kernactiviteit is het maandelijkse REgionale Microbiologisch
Infectiologisch Symposium (REMIS) waar professionals van alle relevante
beroepsgroepen voor nascholing, uitwisseling en analyse van actuele
(typerings-) data en afstemming van gezamenlijke acties (bijvoorbeeld
screenings) bij elkaar komen. Het REMIS dient ook ter signalering van
bijzondere micro-organismen in een of meerdere instellingen in de regio.
Begin 2015 is deze samenwerking door een regionale intentieverklaring
bekrachtigd om in de toekomst preventie, diagnostiek en behandelingsadvies regionaal en interdisciplinair te organiseren.
Surveillance en monitoring
Ook op het gebied van surveillance zullen stappen gezet moeten worden.
Het effectief bestrijden van infectieziekten vergt tijdig en adequaat inzicht
in wie er waar, wanneer en waarom ziek wordt, en in hoe de onderliggende infecties zich verspreiden. Centrale regie is hierbij onontbeerlijk om
de huidige versnippering te overstijgen. Hierbij spelen ook (financiële)
afwegingen tussen enerzijds het publieke belang in het algemeen en
anderzijds de belangen van de individuele betrokken drager/patiënt en de
zorginstelling. Aan de balans hiertussen zal in het bijzonder aandacht
geschonken worden.
Meerjarenagenda zorg
Partijen uit de zorg herkennen en onderschrijven de problematiek en de
urgentie en hebben zich bereid verklaard gezamenlijk te werken aan
zorgbrede oplossingen. Dit heeft geresulteerd in een gezamenlijke missie
en zes doelstellingen12.
«Vermijdbare schade aan en sterfte van patiënten door infecties door
resistente bacteriën moet zo veel mogelijk voorkomen worden.
Daartoe moet de verdere ontwikkeling en verspreiding van (multi-)
resistentie zo veel mogelijk worden beheerst, zodat ook in de
toekomst effectieve behandeling van infecties met antibiotica
mogelijk blijft.»
Partijen komen de volgende doelen overeen:
1. De komende 5 jaar is sprake van een aantoonbare verdere vertraging
van de opkomst en verspreiding van multiresistente bacteriën in de
zorg. Hierbij functioneert de ontwikkeling in het buitenland (zoals
Duitsland en België) als referentiekader. Hiertoe wordt een relevante
benchmark opgezet13. Dit geldt zowel voor het dragerschap van, als
infecties met resistente bacteriën.
2. Vroege detectie van en snelle respons op resistente bacteriën en
andere infectieuze bedreigingen zorgen ervoor dat het aantal dragers14
van resistente bacteriën en het aantal infecties en sterfgevallen als
gevolg van antibioticaresistentie binnen Nederland op het huidige
niveau blijft of (aantoonbaar) daalt.
3. De komende vijf jaar wordt gestreefd naar een internationale samenwerking met andere EU landen op het gebied van antibioticaresistentie
met als doel een infrastructuur te realiseren waardoor het in gezamen12

Alle betrokken partijen hebben aangegeven zich te kunnen vinden in de geformuleerde missie
en doelstellingen, echter een aantal partijen kan eventuele formele bestuurlijke instemming
met de invulling van de bestuurlijke afspraken pas verlenen na de zomer.
13
http://www.efsa.europa.eu/en/efsajournal/doc/4006.pdf.
14
Dragerschap: niet iedereen die een resistente bacterie bij zich draagt, zal tengevolge daarvan
een infectie krijgen.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 32 620, nr. 159

5

lijkheid mogelijk wordt de ontwikkeling en verspreiding van antibioticaresistentie te beheersen.
4. Het aantal vermijdbare zorggerelateerde infecties15 is over 5 jaar in de
hele zorgketen met 50% gedaald ten opzichte van een met partijen
vastgestelde nulmeting. Hierbij wordt rekening gehouden met
verschillen tussen zorgdomeinen en met praktijkvariatie binnen een
domein.
5. De mogelijkheden om patiënten met infecties door resistente bacteriën
effectief te behandelen nemen niet verder af de komende vijf jaar.
6. De komende 5 jaar wordt gestreefd naar een reductie van minimaal
50% van het gebruik van onjuist voorgeschreven antibiotica in de
totale zorgketen ten opzichte van een met partijen vastgestelde
nulmeting. Daarbij zal rekening worden gehouden met verschillen
tussen zorgdomeinen en met praktijkvariatie binnen een domein.
Partijen maken hierover op basis van de nulmeting nadere afspraken.
Van belang is de afspraken over het voorschrijfgedrag te zien in het
licht van de kwaliteit van de behandeling; zowel overbehandeling met
antibiotica als onderbehandeling worden in ogenschouw genomen.
Deze doelstellingen zijn uitgewerkt in een meerjarenagenda. De afspraken
die zijn gemaakt met de zorgsector en de meerjarenagenda zijn als bijlage
5 (a en b) bij deze brief opgenomen16. De maatregelen sluiten aan bij de
adviezen die de Gezondheidsraad heeft gegeven over antibioticagebruik
in ziekenhuizen op het gebied van antibiotic stewardship, monitoring van
profylactisch gebruik en surveillance. Daarnaast wordt sterk ingezet op
onderzoek naar nieuwe antibiotica, behandelingen en (medische)
technologie en communicatie gericht op zowel bewustwording van de
urgentie bij de professionals en burgers, als op hun eigen verantwoordelijkheid. We spreken onze waardering uit voor het feit dat de betrokken
partijen erkennen dat antibioticaresistentie een gemeenschappelijk
probleem vormt en dat een gezamenlijk aanpak noodzakelijk is. Ook hier
is de keten immers zo sterk als de zwakste schakel. Vanzelfsprekend zullen
wij de uitvoering van de meerjarenagenda monitoren en uw Kamer
hierover op gezette tijden informeren.
3. Dieren
Antibioticagebruik bij dieren geeft, zoals elk gebruik van deze middelen,
een risico op resistentievorming bij bacteriën. Daarnaast kunnen dieren
een reservoir vormen van waaruit resistente bacteriën zich verder kunnen
vermeerderen en verspreiden. Dit vormt een risico voor de volks- en
diergezondheid. De inzet is daarom gericht op reductie en zorgvuldig
antibioticagebruik in de veehouderij, om resistentievorming zoveel
mogelijk te beperken. In de afgelopen jaren is hier door de vier grote
veehouderijsectoren en dierenartsen fors op ingezet.
Minder en zorgvuldig gebruik in de veehouderij en bij andere diersoorten
In de brief van 27 mei 2015 (Kamerstuk 29 683, nr. 200) hebben wij u
geïnformeerd over de uitkomsten van het SDa rapport over het antibioticagebruik in de dierhouderij in 2014. De SDa constateert dat na een
periode van forse daling, het veterinair antibioticagebruik over de vier
grote veehouderijsectoren in 2014 met 4% is afgenomen. Dat betekent dat
15

Een zorginfectie (voorheen ziekenhuisinfectie) is een infectie die ontstaat tijdens het verblijf of
behandeling in een zorginstelling (ziekenhuis, verpleeghuis, zelfstandig behandelcentrum).
[bron: http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-en-aandoeningen/
infectieziekten-en-parasitaire-ziekten/zorginfecties/wat-zijn-zorginfecties-en-welke-factorenbeinvloeden-de-kans-op-zorginfecties/].
16
Raadpleegbaar via www.tweedekamer.nl.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 32 620, nr. 159

6

de daling is afgevlakt. Deze afvlakking van de daling lag in de lijn der
verwachting, zoals de SDa ook concludeert. De pluimveehouderij laat na
jaren van snelle daling in 2014 een stijging zien terwijl de varkenshouderij
en kalverhouderij een lichte daling laten zien. De rundveehouderij heeft in
2014 een aanzienlijke daling gerealiseerd. Voor de specifieke ontwikkelingen per sector en de maatregelen die de sectoren treffen om een
verdere reductie te realiseren, verwijzen wij u naar de betreffende
kamerbrief.
De totale reductie ten opzichte van 2009 is nu 58,1%. Uit het onderzoek
blijkt ook dat er forse verschillen zijn tussen de sectoren onderling en
tussen dierenartsen onderling. Het gebruik van belangrijke voor de
volksgezondheid kritische antibiotica (3e en 4e generatie cephalosporinen
en fluoroquinolonen) is in de grote veehouderijsectoren tot vrijwel nul
gereduceerd, een verheugend resultaat. Ook zijn de resistentieniveaus van
bacteriën bij landbouwhuisdieren de afgelopen jaren gedaald. We hebben
veel waardering voor de bereikte resultaten door sectoren en dierenartsen
tot nu toe. De afvlakking van de daling vinden wij echter een zorgelijke
ontwikkeling. We zijn er nog niet, aanvullende inspanningen zijn nodig
voor een verdere reductie. Onze huidige doelstelling is gericht op 70%
reductie ten opzichte van 2009. Sectoren en dierenartsen zullen alle zeilen
bij moeten zetten om het gebruik verder te reduceren. Om een verdere
reductie te kunnen bereiken is inzet nodig op met name:
• Aanvullende maatregelen door sectoren/dierenartsen en krachtige
voortzetting van uitvoering van het huidige beleid. In de grote
veehouderijsectoren ligt een opgave om veehouders en dierenartsen
in het «actiegebied» (rood) en het «signaleringsgebied» (oranje) verder
te bewegen naar het «streefgebied» (groen) van terughoudend
zorgvuldig antibioticagebruik. De sectoren en dierenartsen hebben
hiervoor reeds aanvullende maatregelen voorbereid die in 2015
worden uitgevoerd.
• Zorgvuldig en terughoudend gebruik in andere diersectoren (gezelschapsdieren, paarden, konijnen, etc.) en vermindering gebruik
kritische antibiotica in deze sectoren. Hiervoor ontwikkelen wij dit jaar
een aanpak.
• Voorzetting van het versterkte NVWA toezicht en handhaving van het
antibioticagebruik in de dierhouderij en opsporing en bestrijding van
illegaliteit.
• Verbetering van de algehele diergezondheid om te komen tot een zeer
terughoudend antibioticagebruik. Hier ligt een cruciale opgave voor
ketenpartners, sectoren en veehouders in overleg met hun dierenartsen. Het is van belang dat terughoudend en zorgvuldig antibioticagebruik wordt gekoppeld aan de innovatie- en verduurzamingsagenda’s
van de afzonderlijke ketens.
Europa
In Europees verband zetten we in op reductie van het gebruik van kritische
antibiotica bij dieren. In het kader van de behandeling van het voorstel
voor een Europese Verordening diergeneesmiddelen zetten wij in op
maatregelen die bijdragen aan een forse vermindering van deze middelen
in Europa. Zo stellen wij voor om een verplichte gevoeligheidsbepaling
voorafgaand aan het gebruik van deze middelen op te nemen in de
nieuwe Verordening. Daarnaast zetten we in op een algeheel verbod in
deze verordening op het gebruik van last resort antibiotica (zoals
carbapenems) bij dieren. Deze last resort antibiotica zijn niet toegelaten
voor veterinair gebruik. Toepassing van deze middelen bij voedselproducerende dieren is volgens de regelgeving niet toegestaan. Via de

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 32 620, nr. 159

7

zogenaamde cascaderegeling17 kunnen deze last resort antibiotica echter
nog in de EU worden toegepast bij niet voedselproducerende dieren zoals
gezelschapsdieren. In Nederland zijn al maatregelen genomen om dit
tegen te gaan. In Nederland mogen, op grond van professionele richtlijnen van dierenartsen (de formularia), deze last resort antibiotica ook niet
bij honden en katten worden toegepast.
Daarnaast werken wij in 2015 met stakeholders aan een beleidsaanpak
voor het voorkomen van introductie en verspreiding van carbapenemresistentie in de dierhouderij en voedselketen. Deze beleidsaanpak zal
eind 2015 aan uw Kamer worden aangeboden.
Evaluatie en vormgeving van beleid 2016 – 2020
Het jaar 2015 benutten we om in overleg met veterinaire en humane
experts, de SDa, de dierhouderijketen en de dierenartsen het vervolgbeleid vanaf 2016 vorm te geven. Dit zal gericht zijn op verdere vermindering van risico’s van resistentievorming en resistentieverspreiding in de
dierhouderij voor de volks- en diergezondheid. De aanpak zal meer
sectorgericht worden vormgegeven, waar mogelijk met diersoort
specifieke doelstellingen. Inzet is een dierhouderij waar gezondheid door
de hele keten heen de norm is en ziekte en behandeling met antibiotica de
uitzondering. Om dit te bereiken is versterkte aandacht van alle ketenpartners voor preventie van dierziekten van cruciaal belang.
Voor de vormgeving van vervolgbeleid maken we gebruik van de
volgende bouwstenen:
• De Gezondheidsraad zal eind 2015 een update uitbrengen van haar
advies uit 2011 over risico’s van het antibioticagebruik in de dierhouderij voor de volksgezondheid.
• De SDa zal eind 2015 een advies uitbrengen over een benchmarksystematiek gerelateerd aan resistentieniveaus en de mogelijkheid om te
komen tot meer diersoort specifieke (reductie)doelstellingen in plaats
van de huidige generieke doelstellingen.
• De Raad voor Dieraangelegenheden zal eind 2015 een zienswijze
uitbrengen over de gevolgen van het reductiebeleid voor dierenwelzijn
en -gezondheid en adviseren over zorgvuldig en terughoudend
antibioticagebruik met behoud van dierenwelzijn en diergezondheid.
• Bij de beleidsontwikkeling wordt ook gekeken naar het effect van het
antibioticagebruik bij dieren op de omgeving (zie de milieuparagraaf in
deze brief).
• De kennisagenda ESBL in de voedselketen wordt voor de zomer van
2015 afgerond. Op basis hiervan is het mogelijk meer focus en
prioritering aan te brengen in de toekomstige onderzoeksinspanning.
Dit kan bijdragen om de aanpak van ESBL producerende bacteriën
verder te concretiseren.
Begin 2016 informeren wij uw Kamer over de uitwerking van dit
vervolgbeleid.
4. Voedselveiligheid
Voor een effectieve aanpak op het gebied van antibioticaresistentie en
voedsel is het van belang meer te weten te komen over deze transmissieroute en de precieze bijdrage van voedsel aan de totale resistentieproblematiek. Daarom zetten wij met name in op verdergaande monitoring en
onderzoek. Hierop volgend kan dan op internationaal niveau worden
17

Cascaderegeling: de Europese regeling die dierenartsen toestaat in uitzonderingsgevallen
middelen toe te passen die niet voor de betreffende diersoort of ziekte zijn geregistreerd.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 32 620, nr. 159

8

ingezet op het verminderen van de transmissie van resistente bacteriën
via voedsel.
Onderzoek
Op zowel nationaal als internationaal niveau wordt veel onderzoek gedaan
naar de verschillende transmissieroutes van antibioticaresistentie
waaronder die via voedsel. Meer kennis hierover is noodzakelijk om een
gerichte aanpak van het probleem te creëren.
Monitoring, normstelling en handhaving
Sinds 2002 monitort Nederland het voorkomen van antibioticaresistentie
in dieren en voedsel. Sinds 2014 monitoren ook alle Europese lidstaten,
op basis van verplichte Europese regelgeving, op resistente bacteriën in
dieren en voedsel. Vanaf 2014 maakt ook de bewaking van de mogelijke
introductie van de zeer ongewenste carbapenemresistentie18 onderdeel
uit van die monitoring. Zo wordt op geïmporteerde kweekvis gekeken
naar de aanwezigheid van resistente bacteriën. Nederland loopt voorop in
de EU en zal aandringen op verdergaande monitoring en normstelling,
ook op mondiaal niveau. In Nederland zullen daarnaast verschillende
acties worden ingezet met als doel het verminderen van blootstelling van
de consument aan resistente bacteriën via voedsel.
Voorlichting consument
Ook de consument kan zelf blootstelling aan resistente bacteriën
voorkomen door voedsel op een hygiënische manier te bereiden. Het
Voedingscentrum informeert de consument dan ook over algemene
hygiënevoorschriften die kunnen bijdragen aan de veiligheid van het
voedsel in het algemeen. Zo is in oktober 2014, in opdracht van VWS, de
publiekscampagne «Ziekmakers zie je niet» gevoerd. Deze zal in de zomer
van 2015 een vervolg krijgen. Naast deze algemene voorlichting
verwachten wij op korte termijn de uitkomsten van het onderzoek naar de
effectiviteit van het huidige waarschuwingsetiket op vers pluimveevlees.
Afhankelijk van de uitkomsten overwegen wij een uitbreiding van het
huidige waarschuwingsetiket naar andere risicovolle producten.
5. Milieu
Om resistentie te kunnen bestrijden is kennis over het ontstaan, het
vóórkomen en verspreiding in mensen en dieren, maar ook in het milieu
(bodem, water en lucht) essentieel. Het is bekend dat zeer grote aantallen
bacteriën vanuit mens en dier dagelijks in het milieu belanden. Als
daarvan een minderheid resistent is betreft het nog steeds veel bacteriën
waaraan mensen kunnen worden blootgesteld. Daarnaast komen ook
(resten van) antibiotica in het milieu terecht. Hoe deze (resten van)
antibiotica en deze resistente bacteriën zich in het milieu gedragen, hoe
de verspreiding hiervan plaatsvindt en wat hiervan de gevolgen zijn voor
de volksgezondheid is onbekend.

18

Op basis van het EFSA-advies: «Scientific Opinion on Carbapenem resistance in food animal
ecosystems.» December, 2013.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 32 620, nr. 159

9

Kennissynthese en beleidsadvies
ZonMw en het RIVM hebben in opdracht van het Ministerie van VWS een
kennissynthese19 en beleidsadvies20 opgesteld over antibioticaresistentie
in het milieu, zonder hierbij de rol van (resten van) antibiotica in het
milieu te betrekken. Hieruit blijkt dat er veel nationaal en internationaal
onderzoek is gedaan maar dat de uitkomsten niet goed met elkaar te
vergelijken zijn door onder andere het gebruik van uiteenlopende criteria
en kwaliteitseisen. Andere opvallende uitkomsten zijn:
• Het voorkomen van resistente bacteriën in het milieu verschilt sterk
per land.
• Er is geen enkel onderzoek gedaan waarin de gehele keten van bron,
omvang besmetting, dragerschap en de risico’s voor mensen is
betrokken.
• Er is nog onvoldoende gekeken naar de bijdrage die verschillende
bronnen leveren, de omvang van het vóórkomen van bepaalde
bacteriën in het milieu en de risico’s die daar uit voortvloeien.
Plan van aanpak voor effectieve beheersmaatregelen
Ondanks deze onzekerheden blijkt uit het onderzoek van ZonMw en het
advies van het RIVM dat het milieu wel degelijk een rol speelt in de
verspreiding van de antibioticaresistentie problematiek. Deze uitkomst is
genoeg aanleiding om een aantal acties in gang te zetten.
1. Wij zullen het RIVM vragen een plan van aanpak op te stellen om beter
zicht te krijgen op de Nederlandse situatie. Waar nodig zal het RIVM
hier andere partijen (bijvoorbeeld veterinaire kennisinstituten/experts)
bij betrekken. Dit plan van aanpak moet leiden tot een advies medio
2016 over de meest effectieve beheersmaatregelen. De uitvoering van
dit plan van aanpak moet in ieder geval betekenen dat er metingen
worden gedaan naar het voorkomen van resistente bacteriën en de
aanwezigheid van (resten van) antibiotica in het milieu. Hiervoor zullen
onder andere metingen worden uitgevoerd in afvalwater van zorginstellingen en huishoudens, bij afvalwaterzuiveringsinstallaties en in
mest. Het onderzoek start binnenkort. Tevens wordt in opdracht van
het Ministerie van EZ onderzoek gedaan naar de aanwezigheid van
antibioticaresiduen in mest. De onderzoeken worden op elkaar
afgestemd.
2. Daarnaast wordt antibioticaresistentie meegenomen in een aantal
trajecten, zoals de Green deal duurzame bedrijfsvoering in de zorg21 en
het waterkwaliteitsbeleid.
6. Innovatie
Voor een effectieve bestrijding van antibioticaresistentie is innovatie een
essentiële voorwaarde. Het gaat dan niet alleen om de ontwikkeling van
nieuwe antibiotica, maar juist ook om verbeterde infectiepreventie, het
tegengaan van de verspreiding van resistente bacteriën, een verbeterde
toepassing en veel snellere diagnostiek en alternatieve behandelingen die
er op gericht zijn het gebruik van antibiotica terug te dringen.
19

Kennissynthese «Role of the environment in the transmission of antimicrobial resistance to
humans», ZoNMw, 2014.
20
Beleidsadvies: De rol van het milieu in de verspreiding van antimicrobiële resistentie naar de
mens, RIVM, 2015.
21
Green Deals bieden bedrijven, burgers en organisaties een laagdrempelige mogelijkheid om
samen met de overheid te werken aan groene groei. Initiatieven uit de samenleving staan
daarbij aan de basis. Daar waar deze tegen belemmeringen aanlopen die volgens initiatiefnemers kunnen worden aangepakt op rijksniveau, wil het kabinet zich inzetten deze weg te
nemen of op te lossen om zo deze initiatieven te faciliteren en te versnellen. In een Green Deal
leggen partijen hierover concrete afspraken schriftelijk vast.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 32 620, nr. 159

10

Productinnovatie
De urgentie om tot nieuwe en verbeterde antibiotica te komen, wordt
breed gevoeld binnen de Nederlandse betrokkenen uit de sector zoals
universiteiten, kennisinstellingen, farmaceutische bedrijven en universitaire ziekenhuizen en er is bereidheid om vanuit de verschillende
disciplines een bijdrage te leveren.
Nederland heeft een goede reputatie in onderzoek op het gebied van
(bestrijding van) infectieziekten en beschikt over een goede infrastructuur
om innovatie te stimuleren. De samenwerking tussen de verschillende
researchgroepen en het onderzoeksklimaat in Nederland is evenwel nog
niet optimaal en moet worden versterkt. Het huidige business model voor
de ontwikkeling van nieuwe antibiotica heeft als kenmerk dat er volstrekt
onvoldoende «return on investment» wordt verwacht. Bedrijven die veel
geld investeren in onderzoek en ontwikkeling en daarin succesvol zijn,
zien tegelijkertijd dat deze nieuwe producten zo min mogelijk worden
voorgeschreven en bij voorkeur niet worden gebruikt. Deze geneesmiddelen moeten immers worden ontwikkeld om ze als last resort antibiotica
achter de hand te houden. Dat wil zeggen dat het gebruik ervan idealiter
minimaal zal zijn. Gevolg is dat de mogelijkheden tot het doen van
investeringen in de ontwikkeling van deze geneesmiddelen zo goed als
afwezig is.
Tot slot heeft fundamenteel en translationeel22 onderzoek naar nieuwe
antibiotica en alternatieven meer aandacht nodig. Het klinisch onderzoek
wordt als langdurig en duur ervaren.
Gebaseerd op deze signalen komen wij tot de volgende aanpak:
1. Wij versterken de samenwerking tussen onderzoeksinstellingen en
bedrijven op basis van een gezamenlijk op te stellen landelijke
kennisagenda waarop ook gestuurd wordt. Deze versterkte onderzoeksinfrastructuur leidt tot een netwerk waarin kennis wordt gedeeld
en fundamenteel, translationeel en klinisch onderzoek samenkomen
om de stappen in de innovatieketen zo goed mogelijk op elkaar te laten
aansluiten. Onderzoeksresultaten worden waar mogelijk ingebracht in
publiek-private samenwerkingsverbanden voor de verdere doorontwikkeling. De concrete interesse van kennisinstellingen en het bedrijfsleven hiervoor wordt vooraf geïnventariseerd. Voor de verdere uitwerking van de versterking van de onderzoeksinfrastructuur zoeken wij
aansluiting bij bestaande initiatieven, onderzoeksinstellingen en
kenniscentra en de topsectoren LSH, Chemie en Agro.
2. Wij ondersteunen en werken mee aan internationale initiatieven om
nieuwe business modellen te ontwikkelen. Dit gebeurt al in het project
«DRIVE-AB», dat gefinancierd wordt via het Europese «Innovative
Medicines Initiative» en dit maakt ook deel uit van het Global Action
Plan antibioticaresistentie van de WHO. We bekijken samen met
andere landen, de WHO en NGO’s of ontwikkeling en goed gebruik van
nieuwe middelen kan worden gestimuleerd door middel van een
publiek-privaat initiatief zoals ook gebeurt bij armoedegerelateerde
ziekten. Ook de G7, onder leiding van Duitsland, lijkt hiervoor
belangstelling te hebben.
3. Wij identificeren de belangrijkste knelpunten in het ontwikkeling- en
registratieproces en oefenen zoveel mogelijk invloed uit om het
klinisch onderzoek met en het registratieproces voor nieuwe antibiotica te verkorten. Dit is een internationale actie die wij in overleg met
het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen, het RIVM en het
European Medicines Agency uitvoeren.
4. Wij ondersteunen de internationale wetenschappelijke basis door het
verlenen van een nieuwe opdracht aan ZonMW en blijvende deelname
22

Vertaling van inzichten uit het fundamentele onderzoek naar klinische toepassingen.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 32 620, nr. 159

11

aan het Europese Joint Programming Initiative over antibioticaresistentie. Dit programma beoogt betere samenwerking tussen
EU-lidstaten (maar ook partnerlanden zoals Canada) op het terrein van
onderzoek door het afstemmen van nationale onderzoeksprogramma’s
en het gezamenlijk programmeren en financieren van kostbaar en
complex onderzoek.
Met deze aanpak willen wij het belang van de ontwikkeling van nieuwe
middelen als één van de onderdelen van de integrale aanpak onderstrepen. Daarbij merken wij op dat wij niet verwachten dat dit op korte
termijn al leidt tot concrete nieuwe producten. Het duurt enige tijd voordat
resultaten uit de fundamentele onderzoeksfase zijn uitgegroeid tot een
middel dat bij patiënten kan worden toegepast. Maar gezien de omvang
van het probleem is niets doen geen optie.
Innovatie ter preventie van infecties en de verspreiding ervan en
alternatieven voor antibiotica
Naast de ontwikkeling van nieuwe middelen is er ook nog winst te
behalen door innovaties op het terrein van alternatieve behandelingen,
infectiepreventie en het tegengaan van verspreiding.
Wetenschappelijk onderbouwde alternatieve behandelingen van
bacteriële infecties kunnen een waardevol alternatief zijn voor behandeling met antibiotica. Er is een aantal veelbelovende producten op de
markt, bijvoorbeeld voor behandeling van urineweginfecties of acne. Deze
producten moeten hun waarde nu in de praktijk gaan aantonen. Beroepsgroepen, Zorginstituut Nederland en verzekeraars zijn aan zet om de
meerwaarde van deze producten te bepalen en ze een plaats te geven
binnen richtlijnen en zorgverzekeringen.
In de curatieve en langdurige zorg zien wij allerlei voorbeelden van
innovaties op het gebied van infectiepreventie en tegengaan van
verspreiding. Voorbeelden hiervan zijn urinewegkatheters met antibacteriële coating, een infectiepreventie poli, infectiepreventie apps en mobiele
opblaasbare sluizen voor de isolatiekamer maar ook hele eenvoudige
zaken als een spiegeltje in de sluis naar de isolatiekamer zodat mensen
ook kunnen zien of hun masker goed zit. Ook gebruiken sommige
ziekenhuizen innovatieve methodes om afvalwater uit ziekenhuizen te
zuiveren van antibiotica en (resistente) bacteriën. Op dit moment is er nog
onvoldoende zicht op de mogelijkheid en belemmeringen om dergelijke
innovaties in de zorg breed toe te passen. Een nieuw ZonMW-programma
op het terrein van antibioticaresistentie zal dit beeld moeten verduidelijken. Via het kwaliteitsprogramma in de langdurige zorg en het experimenteer artikel zijn er vervolgens mogelijkheden om vernieuwingen tot
stand te brengen.
7. Communicatie
Meerjaren communicatiestrategie
De antibioticaproblematiek raakt vele doelgroepen en partijen die elkaar
onderling beïnvloeden. Zo beïnvloedt een toename in bewustwording, de
kennis en veranderingen in het gedrag van de burger ook het gedrag van
professionals zoals huisartsen of verpleegkundigen. Zij beïnvloeden op
hun beurt de houding van bestuurders. Andersom geldt hetzelfde:
bestuurders sturen op het gedrag van professionals bijvoorbeeld op de
naleving van richtlijnen. De professional beïnvloedt het gedrag van
burgers door het bespreekbaar maken van het (niet) voorschrijven van
antibiotica en door voorlichting over het gebruik van antibiotica en
preventiemaatregelen gericht op het terugdringen van bacteriële infecties.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 32 620, nr. 159

12

Samenhang in communicatieactiviteiten in het kader van de One Health
aanpak antibioticaresistentie is dan ook door de hele keten heen essentieel. Er wordt een meerjarige communicatiestrategie ontwikkeld die zich
richt op burgers, professionals en bestuurders. Deze strategie bestaat
ondermeer uit:
• Het probleembesef bij de burger en de kennis over de werking en het
gebruik van antibiotica vergroten. Door middel van een publiekscampagne krijgt de burger meer zicht op wat hij zelf kan doen. De
publiekscampagne biedt laagdrempelige en concrete handvatten ter
preventie. De communicatie-inzet wordt zoveel mogelijk op basis van
bestaande middelen en kanalen gedaan en waar nodig worden nieuwe
middelen ontwikkeld. Daarnaast vindt communicatie plaats door
partijen die dicht bij de burger staan, zoals huisartsen en apothekers,
te faciliteren met campagnemateriaal.
• Bij professionals bestaat de strategie uit het delen van kennis en het
stimuleren van nieuwe ontwikkelingen. Daarnaast worden professionals meer dan nu gewezen op de urgentie van het onderwerp,
waardoor het onderwerp hoger op de agenda komt. Binnen het
professionele werkveld worden ook handelingsperspectieven
geboden, bijvoorbeeld op het gebied van hygiëne.
• Bij bestuurders is de verdere ontwikkeling en activeren van bestaande
netwerken aan de orde. Oplossingen voor het meervoudige vraagstuk
kunnen immers alleen komen uit verdere samenwerking tussen
partijen. Daarnaast is, net als bij de professionals, het agenderen het
onderwerp en het bewustmaken van de urgentie een van de onderdelen van de communicatie met bestuurders.
Aan de hand van de in 2015 bereikte resultaten zal een meerjarenaanpak
worden ontwikkeld voor de communicatieactiviteiten vanaf 2016 en
verder. De meerjaren communicatiestrategie kent de volgende overkoepelende doelstellingen:
• Vergroten van bewustwording bij burgers en professionals en het
beschikbaar stellen van kennis over de werking en het gebruik van
antibiotica. Thema’s zijn bijvoorbeeld het afmaken van een kuur, geen
antibiotica voorschrijven bij virale infecties en alleen antibiotica
gebruiken als de huisarts dat noodzakelijk vindt en er geen alternatieven zijn.
• Het aanreiken van concrete tips gericht op preventie van bacteriële
infecties met thema’s als voedselveiligheid, hygiëne, overdracht van
(resistente) bacteriën via huisdieren en het belang van naleving van
instructies bij het gebruik van antibiotica en het naleven van hygiëneregels.
• Toegankelijke informatie en het opzetten van een voorlichtingsstructuur via laagdrempelige communicatie-instrumenten en via bestaande
en te ontwikkelen websites, voorlichtingsfora.
Differentiatie naar doelgroepen/thema’s en fasering
Burgers, professionals en bestuurders zijn de hoofddoelgroepen van de
communicatiestrategie. Burgers kunnen bijvoorbeeld worden uitgesplitst
naar gezinnen, jongeren, ouderen of nog meer specifiek naar patiënten,
eigenaren van huisdieren, dragers van resistente bacteriën, reizigers uit
buitenland enzovoort. Professionals zijn bijvoorbeeld huisartsen, medisch
specialisten,verpleegkundigen en verzorgers. Bestuurders werken in
verschillende (zorg)sectoren met eigen prioriteiten en financiering zoals
ziekenhuizen, instellingen voor langdurige zorg, revalidatiecentra of
bijvoorbeeld de thuiszorg. De thema’s die de antibioticaproblematiek
raken hebben voor deze doelgroepen een verschillende impact of
betekenis. In de communicatiestrategie wordt zoveel mogelijk aansluiting

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 32 620, nr. 159

13

gezocht naar de specifieke belevingswereld van deze doelgroepen, zowel
in boodschappen, kanalen als middelen als de timing ervan.
Communicatie VWS en zorgpartijen
VWS en de zorgpartijen zullen ieder hun rol en verantwoordelijkheid
vervullen als initiator, afzender of organisator van activiteiten die
voortvloeien uit deze met hen af te stemmen communicatiestrategie. Naar
wie luisteren de onderscheiden doelgroepen en welke in het veld
beschikbare communicatie instrumenten sluiten aan bij hun mediavoorkeur. Dat vraagt niet alleen om afstemming tussen partijen over de te
volgen strategie, maar ook om goede afspraken over de organisatie van
die activiteiten en een effectieve samenhangende inzet van alle betrokken
partijen zoals VWS, RIVM, IGZ, Voedingscentrum, NVWA, NPCF en
(koepels van) de zorgpartijen.
Concrete activiteiten 2015
Dit najaar starten we met een laagdrempelige algemene publiekscampagne. Als onderdeel hiervan zullen wij in de wachtkamers van huisartsen
zo snel mogelijk na de zomervakantie de speciale uitgave van Suske en
Wiske, Tante Biotica verspreiden. Deze uitgave is een initiatief van de
Belgische Commissie voor de Coördinatie van het Antibioticabeleid
(BAPCOC) en gaat over correct gebruik van antibiotica en biedt toegankelijke publieksinformatie. U vindt de strip als bijlage 6 bij deze brief23. De
strip is ook beschikbaar via de website www.gebruikantibioticacorrect.be.
Verder zal in een webportal de belangrijkste informatie over de werking en
het gebruik van antibiotica, preventiemaatregelen en richtlijnen overzichtelijk worden aangeboden. Via de site van de rijksoverheid is nu al
informatie te vinden, zoals een infographic om de aanpak kernachtig
duidelijk te maken en links naar 2 filmpjes die het RIVM heeft ontwikkeld
om aan het publiek uit te leggen hoe resistentie ontstaat en zich kan
verspreiden.24
Deze zomer al start het vervolg op de publiekscampagne van het
Voedingscentrum «Ziekmakers zie je niet» gericht op vergroten van
bewustwording, kennis en het handelingsperspectief voor zowel hygiëne
in de keuken als bij het bereiden en bewaren van eten om ziekteverwekkers terug te dringen.
Op internationaal gebied zullen twee communicatieactiviteiten plaatsvinden:
1. Ten tijde van de eerdergenoemde bijeenkomst van de Global Health
Security Agenda in Zuid-Korea in september 2015.
2. In aanloop naar de European Antibiotic Awareness day in november
2015.
Vervolgstappen 2016 en daarna
De uitgangspunten voor een samenhangende communicatiestrategie
worden dit najaar verder uitgewerkt. Naast gerichte activiteiten bedoeld
voor op de burger in al zijn hoedanigheden, moet de strategie richting
professionals en bestuurders samen met zorgpartijen concreet gestalte
krijgen.

23
24

Raadpleegbaar via www.tweedekamer.nl.
http://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/antibioticaresistentie.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 32 620, nr. 159

14

Slot
Er wordt van alle betrokkenen veel gevraagd om dit plan van aanpak
succesvol te maken. Dit is ook nodig. We zijn de vrijblijvendheid voorbij.
Het is goed om te constateren dat iedereen de urgentie nu ook onderkent,
en de eigen verantwoordelijkheid daarin serieus wil oppakken. Wij zullen
uw Kamer regelmatig van de voortgang van de aanpak Antibioticaresistentie op de hoogte stellen. Wij stellen voor u een eerste voortgangsrapportage toe te zenden rond eind december 2015.
De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
E.I. Schippers
De Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
M.J. van Rijn
De Staatssecretaris van Economische Zaken,
S.A.M. Dijksma
De Staatssecretaris van Infrastructuur en Milieu,
W.J. Mansveld

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 32 620, nr. 159

15