10
Financiële toetsing voorgedragen
kwaliteitsstandaarden
Aan de orde is de behandeling van:
- het wetsvoorstel Wijziging van de Wet kwaliteit,
klachten en geschillen zorg in verband met het creëren van
een bevoegdheid voor Onze Minister om een voorgedragen
kwaliteitsstandaard vanwege financiële gevolgen niet in
het openbaar register op te nemen (financiële toetsing
voorgedragen kwaliteitsstandaarden) ( 35124 ).
De voorzitter:
Ik heropen de vergadering. Aan de orde is de behandeling
van de Wet financiële toetsing voorgedragen
kwaliteitsstandaarden. Hartelijk welkom aan de minister
van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Ook hartelijk
welkom aan de leden. We hebben een zestal sprekers van
de zijde van de Kamer, die wat wisselende spreektijden
hebben.
De algemene beraadslaging wordt geopend.
De voorzitter:
Ik geef het woord aan de eerste spreker, mevrouw Agema
namens de PVV.

Mevrouw Agema (PVV):
Dank u wel, voorzitter. Het Zorginstituut wordt geacht
verbeteringen van de kwaliteit van de zorg te stimuleren.
Met verschillende partijen uit het veld, patiënten en
zorgaanbieders, zorgverleners, zorgverzekeraars en
cliëntenorganisaties worden kwaliteitsstandaarden
opgesteld. Het doel van het ontwikkelen en het transparant
maken van kwaliteitsstandaarden is kwaliteitsverbetering.
Dat is waar een beschaafd land in de 21ste eeuw naar hoort
te streven. Voor deze constructie is gekozen omdat de
vrijheid van medisch handelen op grond van
wetenschappelijke of vakinhoudelijke gronden niet door
politieke beïnvloeding mag worden gestuurd. Met dit
wetsvoorstel wordt deze zienswijze opgeheven, zonder dat
beargumenteerd wordt waarom.
Politieke beïnvloeding wordt met dit wetsvoorstel
nadrukkelijk mogelijk gemaakt. Het moge duidelijk zijn dat
wij dit een slechte ontwikkeling en een zeer onwenselijke
situatie vinden. De politiek gaat bepalen wat goede zorg is,
in plaats van de mensen die er verstand van hebben. Dit
alles vanwege geldredenen. Goede zorg wordt met dit
wetsvoorstel ingeruild voor betaalbare zorg. Het
Zorginstituut vreest dat dit wetsvoorstel invloed zal hebben
op de kwaliteitsverbetering van de kwaliteitsstandaarden,
omdat er aanvullende eisen gesteld gaan worden aan
indienende partijen van kwaliteitsstandaarden, aan het
Zorginstituut zelf en aan de samenwerking met de
Nederlandse Zorgautoriteit en de inspectie.
Het wetsvoorstel druist bovendien in tegen de
oorspronkelijke doelstelling om het veld aan te zetten tot
het ontwikkelen en implementeren van
kwaliteitsstandaarden om de kwaliteit te verbeteren en

Tweede Kamer

Financiële toetsing voorgedragen
kwaliteitsstandaarden

goede zorg kenbaar te maken. Daarenboven stelt het
Zorginstituut dat van dit wetsvoorstel juist onbedoelde
prikkels kunnen uitgaan. Onbedoelde prikkels waarbij de
kwaliteitsverbetering niet meer vooropstaat. Het
wetsvoorstel kan onbedoelde effecten hebben die de
kwaliteitsontwikkeling door veldpartijen in de weg zal staan.
Sinds 1 april 2014 heeft het Zorginstituut vele
kwaliteitsstandaarden ingeschreven. Het Kwaliteitskader
Verpleeghuiszorg is van alle inschrijvingen de eerste en
enige inschrijving met grote financiële gevolgen. Het is dan
ook dit kwaliteitskader dat heeft geleid tot het optuigen van
onderhavig wetsvoorstel. De minister wil een ongewenste
stijging van collectieve uitgaven en van de collectieve
lastendruk of het verdringen van andere politieke uitgaven
tegenhouden. Maar wat is eigenlijk een ongewenste
stijging? Wat ons betreft is de 2,1 miljard euro voor de
verpleeghuizen geen ongewenste stijging. Integendeel, het
was broodnodig.
Al sinds 2004 concludeerde de inspectie namelijk in haar
inspectieonderzoeken bij verpleeghuizen dat er sprake was
van personeelstekorten. Er was overal te weinig goed
geschoold personeel. Dit had tot gevolg dat er gevaar
optrad voor bewoners van de instellingen. De inspectie
concludeerde dat 80% van de verpleeghuizen de minimale
noodzakelijke zorg niet kon garanderen. Bewoners konden
niet zelf hun dag indelen, ze douchten vaak beperkt tot één
keer per week en hulp bij het eten omdat ze dat zelf niet
meer konden, ontbrak vaak. In 2006 concludeerde de
inspectie dat de gewenste verbetering in de dagelijkse zorg
die direct te maken had met de inzet van personeel, tijd
vergde. Zo was nog steeds in bijna de helft van de bezochte
instellingen geen garantie dat cliënten voldoende hulp
kregen bij eten en drinken. In de helft van de instellingen
was het toezicht op demente patiënten niet goed geregeld.
In mei 2007 kwam ook de Raad voor de Volksgezondheid
en Zorg met een rapport dat concludeerde dat de kwaliteit
van de zorg hard achteruitging door gebrek aan personeel.
Maar ook in 2008 moest de inspectie concluderen dat de
inzet van personeel op basis van de individuele zorgvraag
en zorgzwaarte van cliënten nog geen gemeengoed was in
de verpleeg- en verzorgingshuizen. Slechts 4% van de
instellingen had de personele bezetting op orde.
In 2014 kwam de inspectie met een keihard oordeel. Bij veel
instellingen bleek dat de beschikbaarheid en deskundigheid
van personeel onvoldoende was afgestemd op de
zorgbehoefte van cliënten. Bij de onaangekondigde
bezoeken voldeed slechts 4% van de instellingen aan de
norm voor voldoende deskundig personeel.
In 2015 concludeerde de inspectie dat de scholing van
medewerkers nog steeds een punt van aandacht was. In
bijna de helft van de instellingen kon de hoeveelheid
scholing worden verbeterd en was de bestaande scholing
nog onvoldoende afgestemd op de zorgproblematiek van
de cliënten. De eindrapportage van de inspectie uit 2016
was wederom keihard. De deskundigheid van
zorgprofessionals in de verpleeghuizen was onvoldoende.
De afstemming tussen zorgbehoefte en de deskundigheid
en de inzetbaarheid van personeel was onvoldoende. 23%
van de instellingen zette niet voldoende deskundige
medewerkers in voor de uitvoering van de dagelijkse zorg.

16 januari 2020
TK 42

42-10-1

Iedereen wist inmiddels wat er moest gebeuren: het roer
in de verpleeghuizen moest drastisch om. De kwaliteit van
de verpleeghuizen was al decennialang ondermaats.
Kwetsbare ouderen waren de dupe. Debat na debat spraken
we in deze zaal over de belabberde kwaliteit van de
verpleeghuiszorg. We spraken over pyjamadagen en
gemaximaliseerde en geplande toiletbezoeken in de vorm
van plascontracten. Mensen kregen geen warme maaltijden
meer. Er was zelf sprake van verwaarlozing. De vader van
de staatssecretaris stelde de zorg voor zijn vrouw in het
verpleeghuis aan de kaak. Ik vraag daarom aan de minister
of hij daadwerkelijk van mening is dat deze 2,1 miljard euro
voor de verpleeghuizen een ongewenste stijging is. Het
was namelijk het enige kwaliteitskader van het Zorginstituut
dat voor een stijging zorgde. Er was alleen deze stijging.
En nu wil de minister deze wetswijziging aan ons
voorleggen en spreekt hij van een "ongewenste stijging".
Waar baseert hij dat op? De enige stijging was deze stijging,
die van het kwaliteitskader verpleeghuiszorg.
Voorzitter. Onder staatssecretaris Bussemaker — ik heb het
dan over Balkenende IV — zaten we in de situatie dat de
zorgzwaartefinanciering werd ingevoerd. Er was wel een
vermoeden dat er een tekort was in het macrobudget voor
de verpleeghuizen, maar niemand kreeg de vinger
daarachter. Bussemaker gaf ook gewoon geen antwoord.
Toen wij gingen onderhandelen voor het kabinet-Rutte I,
was binnen een paar dagen bekend dat het tekort op dat
moment 750 miljoen euro was. Een bedrag dat al die tijd
voor ons als Tweede Kamer geheim was gebleven. Er kwam
een extra investeringsimpuls van 856 miljoen euro, die de
tarieven voor de verpleeghuizen weer op kostprijs moest
brengen. Vervolgens gingen we over naar het kabinet-Rutte
II en kregen we te maken met staatssecretaris Van Rijn.
Telkens zei hij weer: Nee, die Agemagelden bestaan nog.
Maar hij gaf er geen zicht op dat er aan de ene kant van het
macrobudget steeds meer, en meer, en meer, en meer werd
afgesnoept. Wederom werd er gedraaid aan een onzichtbare
knop, dezelfde knop als waaraan staatssecretaris
Bussemaker had gedraaid. Intussen werden er 37.000
zorgmedewerkers uit de verpleeg- en verzorgingshuizen
ontslagen. "Nee, hoor", zei Van Rijn, "die extra middelen
bestaan gewoon nog." Het ene ontslag na het andere
ontslag volgde. Natuurlijk hadden wij hier in dit huis wel
het idee dat er iets niet klopte, maar openheid gaf hij niet.
Toen bekend werd dat het bedrag zo'n 2,1 miljard euro
representeerde, besloot de hele politiek dus dat het bedrag
weer opgewaardeerd moest worden. Rutte III en deze
minister doen dat nu dus. Daarmee moet het saldo van de
kostprijs van het macrobudget voor de verpleeghuizen op
nul komen. Maar die investering is nog niet geëffectueerd.
Dat moet nog gaan gebeuren. We zitten nu dus in de situatie
dat de kwaliteit van de verpleeghuiszorg volgens de
kwaliteitsstandaard niet op orde is en dat er een groot gat
is als het gaat om het aantal medewerkers.
Ik vraag de minister naar de actuele stand van dat tekort.
We weten dat we begonnen zijn met een tekort van
ongeveer 37.000 en dat er op enig moment een "hoera"persbericht was dat er 10.000 mensen waren bij gekomen.
Dan concludeer ik dus dat het tekort toen 27.000 was. Maar
hoe groot is het personeelstekort op dit moment in de
verpleeghuizen als het gaat om het nog niet voldoen aan
de kwaliteitsstandaard verpleeghuiszorg? Die zouden we
eigenlijk al geëffectueerd moeten hebben sinds het
registreren daarvan.

Tweede Kamer

Financiële toetsing voorgedragen
kwaliteitsstandaarden

Voorzitter. Het is niet goed dat politieke schommelingen in
ons land bepalen of er al dan niet voldoende medewerkers
aan het bed staan. Het zou de kwaliteit moeten zijn die dat
bepaalt. Het is toch verschrikkelijk dat je onder Bussemaker
een tekort hebt, dat het onder Veldhuijzen van Zanten weer
wordt ingelost, dat het tekort onder Van Rijn weer bestaat
en dat het nu weer moet worden ingelost? Wat gaat het
volgende kabinet dan doen? Het was juist een verademing
dat we een kwaliteitsstandaard kregen, een objectief middel
dat ging bepalen of er voldoende mensen aan het bed staan
en dat gebaseerd moest zijn op de kwaliteitseisen die
professionals daarvoor hebben opgesteld.
Helaas mocht het niet zover komen, voorzitter. Naar
aanleiding van dit alles heeft het Zorginstituut het
kwaliteitskader opgesteld voor de verpleeghuizen, met
daarbij de minimale normen voor de personeelsbezetting.
Als je het kwaliteitskader bekijkt, zijn er natuurlijk heel veel
verschillende standaarden te bedenken voor heel veel
verschillende samenstellingen van groepen bewoners. Maar
ongeveer komt het overeen met de bezettingsnorm zoals
die door het Centraal Planbureau werd becijferd en werd
gepubliceerd op 16 februari 2017. Dat bedrag komt neer op
ongeveer twee zorgmedewerkers op acht bewoners tijdens
piektijden. Daar zitten we op dit moment dus nog een heel
stuk onder.
Inschrijving van het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg in
het register was juridisch geborgd en daarmee bindend.
De substantiële meerkosten om te voldoen aan het
kwaliteitskader waren dus juridisch verplicht. Die kosten
waren structureel zo'n 2,1 miljard euro. Daarmee bleek maar
eens hoe slecht het daadwerkelijk gesteld was met de
kwaliteit van de verpleeghuiszorg en hoe slecht het is als
de Tweede Kamer der Staten-Generaal niet op de hoogte
is van dat tekort. Niemand wist het. Niemand. Ik herhaal:
echt niemand. Zelfs voormalig staatssecretaris Van Rijn
wist het niet. Want zijn partij reserveerde 500 miljoen euro
in de doorrekening van de verkiezingsprogramma's Keuzes
in Kaart, die werd gepresenteerd op 16 februari 2017.
Niemand wist het. Niemand wist dat het zo'n groot bedrag
was toen op dezelfde dag het Centraal Planbureau de
doorrekening van de bezettingsnorm presenteerde en daarin
uitkwam op een bedrag van 2,1 miljard euro. Dat was
hetzelfde bedrag als waar het Zorginstituut in maart van
dat jaar op kwam.
Hoe vreemd is het dat één partij het wel wist? Eén partij
wist het namelijk wel: de VVD. Want de VVD had in Keuzes
in Kaart wel het maximaal te investeren bedrag staan: 1,9
miljard euro. Alle vragen die ik ministers en voorgangers
van deze minister heb mogen stellen ten spijt, ik heb nóóit
kunnen ophelderen hoe dat nou kan. Misschien kan
mevrouw Laan-Geselschap het straks eens vertellen. Maar
de allergrootste bezuiniger als het gaat om de zorg,
voormalig minister Schippers, die de koningin is van de
besparingen, en de VVD, die élke bezuiniging aanpakt? De
VVD wist het wél. Van Rijn wist het níét, maar de VVD wist
het wél. Ik zou dat zo graag eens willen weten. De
impactanalyse van de NZa werd op 21 maart, dus ruim een
maand later dan de doorrekeningen, gepresenteerd. In de
ministerraad van 31 maart werd die besproken.
Ik was gebleven bij de politieke schommelingen. Of er
genoeg zorgmedewerkers onze alleroudsten verzorgen,
was in ons land dus afhankelijk van politieke
schommelingen en hoe de politieke pet staat. Het

16 januari 2020
TK 42

42-10-2

kwaliteitskader doorkruiste dat. Nu staan we dus op een
kruisvlak dat dit weer terug gaat komen. Ik vind dat heel
armoedig.

geld echt wel bindend was. Inmiddels heeft hij zijn mening
wat bijgesteld, nu hij de hoogste baas van ActiZ is, en vindt
hij zelfs dat dat geld aan de krappe kant is. Het kan verkeren.

Met de invoering van het kwaliteitsregister verpleeghuiszorg
is de vraag blijkbaar opportuun geworden of het wenselijk
is dat de kwaliteitsstandaard met dergelijke substantiële
financiële gevolgen wordt ingevoerd zonder voorafgaande
toetsing door de minister en zonder dat het parlement
daarop invloed kan uitoefenen. Het moge duidelijk zijn dat
wij niet op deze wet zitten te wachten. Ik vind wel dat de
minister het slim speelt. Hij doet alsof zijn budgetrecht in
het geding is en dat hij dat per se met deze wetswijziging
moet redden. De minister wil zichzelf met dit wetsvoorstel
de wettelijke bevoegdheid geven om vooraf de inschrijving
in het register te toetsen, zodat hij deze kan tegenhouden.
Hij wil dus eigenlijk diezelfde knop om aan te draaien, zoals
Bussemaker en Van Rijn ook hadden. Veldhuijzen van
Zanten had deze ook, maar zij draaide de knop juist
omhoog. Hij wil bepalen of de financiële gevolgen van de
kwaliteitsstandaard aanvaardbaar zijn.

De VVD heeft dus in het verkiezingsprogramma 2 miljard
euro gereserveerd voor de ouderenzorg, maar toen dat geld
er daadwerkelijk kwam, liep zij toch niet over van
enthousiasme. Sterker nog, de landsadvocaat werd
ingeschakeld om te kijken of het hele kwaliteitskader niet
teruggedraaid kon worden. Politiek! Het is nota bene het
eerste punt uit het Kamerbreed omarmde manifest van
Hugo Borst en Carin Gaemers: de politisering van de
verpleeghuiszorg. Ouderenzorg wordt hiermee een
schadepost, want een kwestie van fatsoen. Het is eigenlijk
geen politiek thema, maar het zou algemeen belang moeten
zijn.

Maar dit wetsvoorstel gaat nog verder dan alleen de
kwaliteitsstandaarden. Ook professionele standaarden en
geschreven en ongeschreven normen vallen er straks onder.
Ook via de professionele standaarden kunnen de collectieve
zorguitgaven nu stijgen zonder dat de minister daarop
invloed kan uitoefenen. De mogelijkheden om via een
aanpassing van onderdelen van de professionele standaard
zorguitgaven substantieel te laten stijgen worden met dit
wetsvoorstel ook afgesloten. De minister kan het
Zorginstituut verbieden een kwaliteitsstandaard in te
schrijven in het register.
Hij gaat met dit wetsvoorstel feitelijk op de stoel van de
professional zitten. De politiek krijgt hiermee een stem om
een uitspraak te doen over wat goede zorg is en of goede
zorg al dan niet wenselijk is. Er kan met de toets immers
een politieke afweging gemaakt worden tussen de
meerwaarde van de kwaliteit van de zorg en de financiële
gevolgen. De minister, de politiek dus, gaat hiermee bepalen
wat goede zorg is.
Ik zei het al eerder: goede zorg wordt hiermee enkel
betaalbare zorg. Financiën mogen nimmer leidend zijn
boven de kwaliteit en de inhoud van een
kwaliteitsstandaard. De kwaliteit van zorg moet te allen tijde
uitgangspunt blijven. Wat goede zorg inhoudt, wordt nader
ingevuld met wet- en regelgeving, een professionele
standaard en kwaliteitsstandaarden. Het is zaak dat dit niet
politiek gemaakt gaat worden.
Dat de politiek zich verre van de inhoud van
kwaliteitsstandaarden moet houden, blijkt wel uit het
veelbesproken Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg. Toen na
de inschrijving in het kwaliteitsregister eenmaal duidelijk
werd wat de kosten waren voor de uitvoering van het
Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg, was er structureel 2,1
miljard nodig. Dit werd in de ministerraad besproken. De
felste tegenstanders van de extra gelden voor het
Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg waren destijds, voor zover
dat publiekelijk bekend is en wij dat weten, ministers van
de VVD: Kamp en Hennis. Rara, hoe kan dat nou weer?
Minister Kamp heeft onlangs nog in het programma de
Haagse Lobby aangegeven dat hij zelfs zijn ambtenaren
van Economische Zaken uit had laten zoeken of dat extra

Tweede Kamer

Financiële toetsing voorgedragen
kwaliteitsstandaarden

Voorzitter. De minister speelt het slim, dat zei ik al. Hij wil
het doen voorkomen alsof het budgetrecht in het geding is
en dat hij dat per se met deze wetswijziging moet redden.
De minister wil het doen voorkomen alsof hij volledig
buitenspel staat wat betreft de meerkosten van de
kwaliteitsstandaard. Dat is alleen niet waar. Het
macrobudget kan op velerlei wijzen afgeknot worden. De
minister staat niet buitenspel. Het macrobudget werd
bijvoorbeeld door zijn voorganger Van Rijn al flink ingeperkt
door de financiering van de verzorgingshuizen geen
onderdeel meer uit te laten maken van de Wet langdurige
zorg. Dat scheelde toch zo'n 3 miljard. Het macrobudget
werd ook door Van Rijn ingeperkt door de dagbesteding
van dementerende ouderen met 90% te schrappen. Dat
scheelde ook zo'n 1,1 miljard.
Deze minister heeft de afgelopen jaren het macrobudget al
ingeperkt door de tarieven van de verpleeghuizen niet te
herijken. Bovendien heeft de minister ook nu al
onderhandelingsruimte om vanuit
doelmatigheidsoverwegingen afspraken te maken over de
prijs. Ziehier: legio mogelijkheden die de minister nu al
heeft, zonder de wet, om invloed uit te oefenen op het
macrobudget. Waarom zijn deze mogelijkheden niet
voldoende? Waarom heeft de minister toch nog deze wet
nodig?
Verder geeft hij zelf het volgende aan over hoe de
ontwikkeling van het macrobudget voor het Wlz-kader nu
in zijn werk gaat. De groei van het budgettair Wlz-kader
wordt gevormd door de middellangetermijnraming voor
de zorguitgaven bij ongewijzigd beleid door het Centraal
Planbureau. Daarin wordt niet alleen rekening gehouden
met het effect van demografie en epidemiologie, maar ook
bijvoorbeeld met inkomenseffecten en overige groei. Bij
het vaststellen van de groeiruimte voor een bepaald jaar
wordt gekeken naar de middellangetermijnraming zorg en
de gerealiseerde volumegroei in het verleden. De door het
Centraal Planbureau geraamde groei wordt eventueel
bijgesteld. Lopende het zorgjaar onderzoekt de NZa of de
omvang van het beschikbare macrobudget en de
gehanteerde verdeling over de regio's nog steeds
voldoende zijn met het oog op de ontwikkeling van de
realisatiecijfers. De NZa adviseert over de toereikendheid
van het Wlz-kader en de inzet van de herverdelingsmiddelen
die in het voorafgaand jaar gereserveerd zijn. Deze
systematiek maak het mogelijk dat groeimiddelen gericht
ingezet kunnen worden. Mijn vraag aan de minister is
waarom dit niet voldoet. Waarom is dit niet genoeg?
Waarom heeft hij de voorliggende wet nodig?

16 januari 2020
TK 42

42-10-3

Los van al deze mogelijkheden om het macrobudget te
beteugelen: ik heb het nog niet gehad over het kunnen
besparen van majeure sommen geld op de zorg,
bijvoorbeeld door de overhead eens effectief aan te pakken,
door de regels overboord te gooien, door het legale, maar
ook het criminele gegraai aan te pakken en door de ICT nu
eens te laten floreren. Laat de NZa daar eens
budgetimpactanalyses van maken, zou ik zeggen.
Dan de toetsing van de kwaliteitsstandaarden. De financiële
toetsing is van toepassing wanneer er bij een
kwaliteitsstandaard sprake is van risicocriteria zoals de
verhoging van het aantal in te zetten zorgverleners — aha!
— een verhoging van de eisen die gesteld worden aan de
kwalificaties van de zorgverleners — aha! — een nieuwe
wijze van zorgverlening of een andere organisatie van het
zorgproces waarbij de financiële investering nodig is voor,
waar nodig, ingrijpende bouwkundige, ruimtelijk, technische
of organisatorische aanpassingen. De kwaliteitsstandaarden
moeten breed toepasbaar zijn, want daardoor zijn ze wellicht
kostbaar. Deze wettelijke criteria kunnen verder worden
aangescherpt of ingevuld bij algemene maatregel van
bestuur. Is deze AMvB al beschikbaar, vraag ik de minister.
Diverse partijen stellen dat vrijwel alle kwaliteitsstandaarden
eisen stellen aan de opleiding van zorgverleners en
elementen bevatten van nieuwe technologie. Hiermee wordt
de toetsing op meer dan de gestelde drie van toepassing.
Graag een reactie van de minister. Bovendien is mij niet
duidelijk welk bedrag gemoeid is met substantiële
meerkosten. Hoe groot is dat bedrag? Is dat 1 miljoen? Is
dat 10 miljoen? Is dat 100 miljoen? Is dat 1 miljard? Is dat
2,1 miljard? Ik zou daar graag een helder antwoord op willen
van de minister.
Dan de toename van de administratieve lasten en de
regeldruk. Bij bijna alle voorgedragen kwaliteitsstandaarden
moet na de inwerkingtreding van deze wetswijziging en
kwalitatieve bijschrijving een inschatting worden gemaakt
van de gevolgen voor de collectieve zorguitgaven. Dit zal
zorgen voor een enorme toename van de administratieve
lasten bij het indieningsproces. Het opwerpen van deze
extra drempel kan er zelfs toe leiden dat er geen of minder
kwaliteitsstandaarden zullen worden aangeleverd. Het
Zorginstituut waarschuwt dat het primaire doel, namelijk
kwaliteitsverbetering, hierdoor naar de achtergrond
verdwijnt, omdat aan de voorkant aanpassingen zullen
plaatsvinden, aanpassingen die aan kwaliteitsstandaarden
gedaan zullen worden indien uit de analyse blijkt dat de
kwaliteitsstandaard tot substantiële meerkosten leidt. Zijn
zij dan in de gelegenheid om de kwaliteitsstandaard aan te
passen, te verminderen, te verlagen? Hoe moet ik dit zien,
vraag ik de minister. Wat is een kwaliteitsstandaard eigenlijk
nog waard als die niet gewoon onafhankelijk, zonder dat
daarbij rekening wordt gehouden met kosten, opgesteld
kan worden?
Voorzitter. Wordt de kwaliteitsstandaard niet aangepast,
dan volgt een budgetimpactanalyse van de NZa, een
analyse van de mogelijke financiële gevolgen. Deze
budgetimpactanalyse heeft gevolgen voor de
werkzaamheden bij de Nederlandse Zorgautoriteit en voor
de capaciteit om deze werkzaamheden uit te voeren. Ook
het Zorginstituut zal door dit wetsvoorstel meer en
intensiever werk gaan verrichten. Hoeveel extra fte zal dit
gaan kosten? Wat zijn de kosten van de werkzaamheden
die uit dit wetsvoorstel voortvloeien?

Tweede Kamer

Financiële toetsing voorgedragen
kwaliteitsstandaarden

Vervolgens maakt de minister de politieke afweging om de
kwaliteitsstandaard wel of niet in te schrijven. De minister
zegt dat hij zich niet gaat bemoeien met de inhoud van de
zogenaamde kwaliteitsstandaarden, maar hij bepaalt wél
wat het mag kosten. En hij bepaalt wél welke
kwaliteitsstandaard wel en welke niet ingeschreven wordt.
De minister bepaalt of de meerkosten van een
kwaliteitsstandaard wel of niet aanvaardbaar zijn. Daarmee
heeft hij dus wel degelijk invloed op de invulling van wat
goede zorg is, en dus ook op de kwaliteit van zorg.
Volgens de minister verandert er na deze wetswijziging
helemaal niets aan de verantwoordelijkheid voor het
opstellen van kwaliteitsstandaarden, maar wij delen deze
mening niet. Wij vinden het ook opmerkelijk dat de minister
juist hier de verantwoordelijkheid bij andere partijen weg
wil nemen, terwijl hij in andere delen van zijn portefeuille
juist liever naar andere partijen in het veld verwijst. Ook de
Raad van State wijst hierop. Graag een reactie van de
minister.
In een brief van de Nederlandse Zorgautoriteit van 19 maart
2018 kunnen we lezen dat er al gehandeld wordt, in een
interim-periode, in de lijn van dit wetsvoorstel. Op dit
moment wordt al gekeken of een kwaliteitsstandaard
risicofactoren bevat die kunnen leiden tot substantiële
meerkosten. Hoeveel inschrijvingen in het register hebben
er in deze interim-periode plaatsgevonden? Eerder heeft
de minister aan de Kamer aangegeven dat er gedurende
deze interim-periode twee kwaliteitsstandaarden financieel
getoetst zijn, te weten het Kwaliteitskader Spoedzorgketen
en de generieke module Acute psychiatrie. We hebben via
de website van de Nederlandse Zorgautoriteit echter alleen
de budgetimpactanalyse van het Kwaliteitskader
Spoedzorgketen kunnen achterhalen. Daaruit blijkt dat op
basis van de budgetimpactanalyse nadere afspraken
gemaakt zijn over het kwaliteitskader. Het is dus aangepast.
De implementatie van het Kwaliteitskader Spoedzorgketen
gaat maximaal 26,8 miljoen euro kosten. Is dit hoger of
lager dan het substantiële bedrag? Het is dus kennelijk al
wel aangepast. Heeft de minister voor inschrijving van dit
kwaliteitskader zijn akkoord gegeven, of zijn dit nog steeds
niet de substantiële meerkosten? Zijn de voorgedragen
kwaliteitsstandaarden niet ingeschreven in het register of
later alsnog verwijderd? Graag een antwoord.
Voorzitter, ik kom tot een afronding. Iedereen hier in dit
huis wilde de kwaliteit van de verpleeghuiszorg verbeteren.
Dat was ook gewoon heel hard nodig. Dat was nodig door
de politieke schommelingen, en omdat de vorige
bewindspersonen stiekem aan de knoppen draaiden en de
verpleeghuisbewoners zo ernstig benadeelden. Ik snap de
wens die de SP in haar amendement vastlegt, namelijk dat
de Tweede Kamer dan toch alsjeblieft het laatste woord
moet hebben, en dat we er in ieder geval van afweten als
er weer aan de knop gedraaid wordt. Op zich zou dat een
verbetering zijn ten opzichte van de situatie onder Van Rijn
en Bussemaker, maar het is wel second best. Onze
alleroudsten moeten niet afhankelijk zijn van hoe de
politieke wind op enig moment waait. De vraag of er
voldoende mensen zijn die hen verzorgen en verplegen,
hoort gebaseerd te zijn op de vraag welke kwaliteit wij als
samenleving van de verpleeghuiszorg verwachten.
Besparen doen we maar via het snijden in de regels en de
overhead, en via het achter de tralies zetten van criminelen
die de zorg leegroven.

16 januari 2020
TK 42

42-10-4

Ik vraag de fracties die overwegen de minister die stiekeme
knop opnieuw in handen te geven, zich goed te realiseren
wat ze daarmee doen. Sta hier niet over een paar jaar te
janken als blijkt dat de budgetten zo ver afgeknot werden
dat we weer terug bij af zijn als het gaat om de kwaliteit
van zorg in de verpleeghuizen, en de moeder van een
staatssecretaris de urine langs de benen heeft lopen.
Iedereen heeft het manifest in 2017 omarmd. Iedereen wilde
de kwaliteit van de verpleeghuiszorg naar een hoger niveau.
Maar in plaats van grote blijdschap en tranen van geluk dat
het geld er ook daadwerkelijk, ergens in de toekomst, gaat
komen, staan we tweeënhalf jaar later, als het
kwaliteitskader nog niet eens is geëffectueerd, alweer te
kijken bij de scherven van wat ooit het kwaliteitskader was.
De ouderen zijn louter als verkiezingsstunt gebruikt. Ze
liggen alweer bij het vuilnis, naast de verkiezingsflyers.
Door dit wetsvoorstel zorgen politieke invloeden en
schommelingen er opnieuw voor of hoogbejaarden in hun
stervensfase in verpleeghuizen door voldoende mensen
worden verpleegd of niet.
Ik heb daarover een laatste vraag. Ik had het er al over: het
Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg is nog niet eens
geëffectueerd, maar nu al blijkt dat de populatie
verpleeghuisbewoners harder groeit dan geraamd, en
harder groeit dan de 2,1 miljard euro in 2022. Het gaat dus
extra geld kosten om te voldoen aan het Kwaliteitskader
Verpleeghuiszorg, maar ik heb daar nog geen extra geld
voor gereserveerd gezien. Luidkeels houdt de minister vol
dat oma het gaat merken en dat er niet aan dit
kwaliteitskader voor de verpleeghuizen wordt getornd. Maar
dat is niet zo zolang er ook niet meer geld beschikbaar komt
voor de extra populatie. De taart moet immers anders
verdeeld worden, over meer mensen. Dan haal je dus die
twee zorgverleners op acht bewoners tijdens piektijden
niet. "Oma moet het gaan merken", zei de minister. Maar
vooralsnog gaan de huidige verpleeghuisbewoners de
belofte van iedereen hier in de zaal niet meemaken. Dat is
toch wel een heel verdrietige conclusie.
De voorzitter:
Hartelijk dank. De heer Slootweg heeft een interruptie. Gaat
uw gang, meneer Slootweg.
De heer Slootweg (CDA):
Ik denk dat het een hele mooie, doorwrochte analyse van
mevrouw Agema was. Maar ik zit wel een beetje met het
volgende. Maakt mevrouw Agema toch niet een te groot
onderscheid tussen het juridische en het politieke? Ik denk
namelijk altijd: dat Hugo Borst en Carin Gaemers daarmee
startten, was dat niet eigenlijk vanuit de samenleving een
soortement politieke afweging? Bereik je met deze wet nu
niet dat je het veel eerder politiek inzichtelijk maakt?
Mevrouw Agema (PVV):
Nee, want het gebeurt gewoon achter gesloten deuren. Het
is de minister die aan die knop gaat zitten. U krijgt het
misschien als coalitiepartner, maar in een volgend kabinet
zit u misschien in de oppositie en dan weet u van niets over
de vraag of er een tekort is of niet. Dat was namelijk de
situatie onder Bussemaker. Dat was ook de situatie onder
Van Rijn. Of er voldoende budget beschikbaar is voor de
verpleeghuizen, wordt een knop om aan te draaien. Maar

Tweede Kamer

Financiële toetsing voorgedragen
kwaliteitsstandaarden

dat geldt ook voor alle andere kwaliteitsstandaarden die je
opstelt, ook voor de acute zorg bijvoorbeeld.
De heer Slootweg (CDA):
Maar het punt is dat deze wet er nog niet was. Toen was
het dus al onduidelijk. Maar maakt de komst van deze wet
het niet veel duidelijker? De minister moet dan namelijk
toch ook aangeven wanneer hij ervan afwijkt?
Mevrouw Agema (PVV):
Aan wie dan? Het amendement-Hijink moet ervoor gaan
zorgen dat de Kamer het te weten komt. Dan moet u wel
voor dat amendement gaan stemmen.
De heer Slootweg (CDA):
Misschien interpreteer ik de wet anders dan u, maar ik heb
het idee dat er juist met deze wet stappen worden genomen
waarmee de afweging — hoe zal ik het zeggen? — veel
politieker en veel maatschappelijker wordt dan in het
verleden. In het verleden heeft het het ook niet
tegengehouden. Kijk, ik begrijp de frustratie, en de analyse
begrijp ik ook een heel end. Maar ik heb het gevoel dat u
het eigenlijk toch een beetje vergroot met wat er in het
verleden was en met wat er nu komt.
Mevrouw Agema (PVV):
Ja, maar ik denk dat dat heel terecht is, want ...
De heer Slootweg (CDA):
Maar goed, misschien is dat een andere politieke afweging
die we tenslotte maken als we deze wet lezen. Maar ik denk
dat dit het juist ... Hoe zal ik het zeggen? Het gaf in het
verleden ook geen garantie.
De voorzitter:
Tot slot, mevrouw Agema.
Mevrouw Agema (PVV):
Nee, juist niet. Dat is dus een deel van mijn betoog, waarin
ik heb gezegd dat het de politieke schommelingen zijn die
bepalen of er al dan niet genoeg mensen aan het
verpleeghuisbed staan. Het zijn politieke schommelingen
die dat hebben bepaald. We zien dat het aantal ouderen
gaat verdubbelen en hun zorgvraag ook. Dus of we het nou
hebben over de verpleeghuizen, over de acute zorg, over
de ambulancezorg of wat dan ook, je kunt het eigenlijk wel
op een briefje uittekenen: als je het laatste woord weer bij
de politiek legt in plaats van bij objectieve
kwaliteitsstandaarden en de budgeteffecten die daarbij
horen, dan krijg je dus de situatie dat de politiek gewoon
onbetrouwbaar wordt. Want de politiek gaat het dan
bepalen: nu is dat in het nieuws, dus nu gaan we die
kwaliteitsstandaard goedkeuren. Dan hebben we het
vervolgens een poosje niet over de verpleeghuisbewoner
gehad. Die raakt dus een beetje in de vergetelheid, en dan
komen we erachter dat daar weer 2 miljard tekort is. Dan
gaan we met z'n allen daar weer achteraan. Dan krijg je dus
allemaal politieke schommelingen, want de politiek is wat
dat betreft gewoon hartstikke onbetrouwbaar. Als je dat

16 januari 2020
TK 42

42-10-5

bekijkt in het kader dat tot 2040 het aantal ouderen gaat
verdubbelen en hun zorgvraag ook, en dat dat een hele
grote invloed gaat hebben op de rijksfinanciën, dan kun je
eigenlijk wel op een briefje uittekenen dat de mensen die
straks die zorg gaan vragen, hier niet de winnaar van zullen
blijken te zijn.
De voorzitter:
Echt afrondend, meneer Slootweg.
De heer Slootweg (CDA):
Ja, echt afrondend.
Ik vind dat mevrouw Agema dan eigenlijk ook die reparatie
die gedaan moet worden en die nog in uitvoering is ... Dat
deel ik overigens helemaal met haar. Maar dat was tenslotte
ook een politieke afweging. In die zin merk ik toch dat ik
dat verschil in ieder geval iets minder voel. Er is politiek
echt wat bereikt. Die kan ook die reparatie doen.
De voorzitter:
Tot slot, mevrouw Agema.
Mevrouw Agema (PVV):
Nee, want er was juist ook sprake van een enorm politiek
opportunisme. Wij wisten allemaal niet eens hoe groot dat
gat was. We hadden hier wel allemaal debatten in de
Tweede Kamer over al die tekortkomingen in de
verpleeghuizen, maar we wisten allemaal niet hoe groot
het tekort was. Pas toen de kwaliteitsstandaard werd
opgesteld met al die verschillende scenario's van die
bezettingen, kwam daar 2,1 miljard euro uit. Ook uit de
doorrekening van de bezettingsnorm door het Centraal
Planbureau kwam 2,1 miljard euro. Maar we wisten pas op
16 februari 2017 hoe groot dat probleem was. Nee, dus juist
de politiek heeft er steeds voor gezorgd dat de mensen
steeds verder in de verdrukking kwamen. Dat kwam juist
door het opportunisme, omdat bleek dat de
kwaliteitsstandaard ook nog eens juridisch verplicht was.
Dat viel toevallig samen met het manifest van Borst en
Gaemers. Alles kwam op een hele vreemde manier bij
elkaar. Dat heeft het programma Haagse Lobby vrij
recentelijk eigenlijk heel goed in kaart gebracht. Omdat het
verkiezingstijd was, omdat die kwaliteitsstandaard
verpleeghuiszorg er kwam, omdat de doorrekening van het
Centraal Planbureau er was, hebben Hugo Borst en Karin
Gaemers gewoon een heel goede exposure gekregen. Toen
kwam alles bij elkaar. Maar die hele kwaliteitsstandaard is
nog niet eens geëffectueerd, en we hebben nu al het debat
om het laatste woord weer aan de minister en zijn opvolgers
te geven. Hij is nog niet eens geëffectueerd en hij wordt al
bij het vuilnis gezet. Dat vind ik heel verdrietig.
De voorzitter:
Dank u wel. Als voorzitter dank ik u ook voor het feit dat u
minder dan de helft van de opgegeven spreektijd heeft
gebruikt. Het woord is nu aan de heer Hijink namens de
Socialistische Partij.

Tweede Kamer

Financiële toetsing voorgedragen
kwaliteitsstandaarden

De heer Hijink (SP):
Dank, voorzitter. De vraag is: wie bepaalt in ons land wat
goede zorg is? Is dat deze minister, is dat het Zorginstituut
of zijn dat alle zorgprofessionals, die zich elke dag opnieuw
inzetten voor iedereen in ons land die zorg nodig heeft?
Wat de SP betreft zijn het de professionals die, samen met
de patiënten, het beste weten wat goede zorg is. Zij weten
welke werkwijze effectief is, hoe je meer kwaliteit kunt
leveren en ook hoe je alle beschikbare middelen zo slim
mogelijk inzet. Daarom is de SP ook een groot voorstander
van het werken met kwaliteitsstandaarden. Zorgverleners
zijn goed in staat om van elkaar te leren. Wat in de praktijk
het beste werkt, zou voor iedereen de norm moeten zijn.
Het mooie van standaarden is dat ze met alle betrokken
partijen zijn afgestemd, dus ook met patiënten en cliënten,
met alle betrokkenen. Ze zijn niet van bovenaf opgelegd,
maar van onderop vastgesteld, precies zoals het zou moeten
gaan. Nu is sinds maart 2017 het Kwaliteitskader
Verpleeghuiszorg van kracht. Die standaard is belangrijk,
omdat er eindelijk duidelijke normen worden gesteld aan
de bezetting op een groep bewoners van een verpleeghuis.
Ook wordt er per locatie een kwaliteitsplan gemaakt, zodat
de zorg op alle plekken echt vooruit kan gaan.
Het is natuurlijk niet zo gek dat zo'n nieuwe standaard tot
hogere uitgaven kan leiden. Dat is misschien vaak ook
gewoon de bedoeling. Het was in het geval van de
verpleeghuizen ook heel erg hard nodig. Mevrouw Agema
heeft dat uitstekend uiteengezet. Tegelijkertijd moeten we
niet vergeten dat de juiste investeringen in de zorg ons ook
heel veel opleveren als het gaat om het welzijn van mensen,
de inkomenspositie van zorgverleners, de werkdruk en de
grote financiële voordelen van een gezonde bevolking voor
de economie en de samenleving.
Het doel van de wet die wij vandaag bespreken, is het
beheersen van de collectieve zorguitgaven. Net als de Raad
van State vindt de SP het heel opvallend dat de minister
zichzelf hier een nieuwe mogelijkheid toe-eigent om de
zorgkosten te kunnen beteugelen. Het is een vreemde
werkwijze, juist omdat door professionals, cliënten en de
financiers in de zorg al is vastgesteld dat de nieuwe
standaard een verbetering inhoudt. De minister heeft ook
al vele mogelijkheden om de zorgkosten te sturen. Hij zou
bijvoorbeeld alle prikkels die ertoe uitnodigen om meer
zorg te verlenen dan nodig is, uit het stelsel kunnen halen.
Hij zou de winsten uit de zorg kunnen halen, zodat kwaliteit
boven profijt gaat. Hij zou artsen in loondienst kunnen
nemen, in plaats van hen hun eigen bedrijf te laten runnen
en winst te laten maken. Hij zou minder concurrentie en
meer samenwerking kunnen aanmoedigen, zodat mensen
minder langs elkaar heen werken. Hij zou de overvloedige
bureaucratie uit het stelsel kunnen halen, zodat
zorgverleners niet een derde van hun tijd kwijt zijn aan
papierwerk.
Voorzitter. De SP vindt het heel belangrijk dat de zorg
betaalbaar blijft, maar besparen op kwaliteit is ongewenst
en onverstandig. Kwaliteitsverbetering leidt immers tot
betere zorg en tot meer welzijn voor patiënten en hun
familie, minder ziekteverzuim en een hogere
arbeidsproductiviteit. De kosten gaan hier voor de baten
uit. Kan de minister aangeven waarom hij op de net
genoemde punten niet wenst te besparen, maar er nu wel

16 januari 2020
TK 42

42-10-6

voor kiest om de rem te zetten op kwaliteitsverbetering?
Welke andere mogelijkheden heeft de minister om te sturen
op de uitgaven van de zorg? Ik geloof dat mevrouw Agema
net zo'n beetje het hele artikel 49e uit de Wet marktordening
gezondheidszorg heeft voorgelezen. Daar staat haarfijn in
welke mogelijkheden de minister nu al heeft om op de zorg
te besparen of in de zorg te investeren, afhankelijk van wat
hij wil en wat voor politieke pet hij draagt.
Voorzitter. Deze minister wil een kwaliteitsstandaard uit de
sector kunnen weigeren als hij van mening is dat deze
kwaliteitssprong te duur is. Hoe gaat de minister voorkomen
dat hij op de stoel van de zorgprofessional en patiënten
gaat zitten als hij het eindoordeel gaat vellen over
kwaliteitsstandaarden? Spreekt hij daarmee geen
wantrouwen uit naar alle zorgverleners, cliëntenorganisaties
en andere betrokkenen die zich inzetten voor de best
mogelijke zorg? Denkt hij niet dat als zorgverzekeraars en
zorgkantoren al betrokken zijn geweest bij het maken van
een nieuwe standaard, zij dan ook goed hebben gekeken
naar de financiële gevolgen van deze standaard? Ze zaten
aan tafel toen die werd geschreven. Dan nemen ze dat toch
mee, zou je verwachten. Kan de minister reageren op de
zorgen die er zijn over hoe de tuchtrechter straks moet gaan
toetsen op het begrip "goede zorg" als er wel een verbeterde
kwaliteitsstandaard is, maar deze niet is goedgekeurd door
de minister? Toetst de tuchtrechter op dat verouderde
begrip van goede zorg, terwijl wij dan allemaal weten dat
het wel beter kan, maar dat het niet beter mag? En dat is
natuurlijk een probleem. Zorgverleners kunnen dan wel
meer kwaliteit leveren, maar ze mogen het niet. En als het
dan niet gebeurt, wie is dan schuldig?
Voorzitter. Kan de minister aangeven in hoeverre wij uit
kunnen gaan van de onafhankelijkheid van het
Zorginstituut? Wij weten sinds deze week dat het ministerie
en het Zorginstituut achter de schermen zorgverzekeraars
hebben geholpen om afbouwmedicatie van psychiatrische
geneesmiddelen niet te laten vergoeden. Ik vraag de
minister of deze informatie klopt. Klopt het dat
functionarissen van het Zorginstituut hebben geopperd om
verzekeraar VGZ hulp aan te bieden in een rechtszaak die
is aangespannen door de Vereniging Afbouwmedicatie om
deze medicatie wel vergoed te krijgen? Acht de minister dit
ook in strijd met de onafhankelijke positie die het
Zorginstituut in zou horen te nemen?
Voorzitter. Wij weten nog niet welke kwaliteitsstandaarden
onder deze nieuwe wet op het bordje van de minister zullen
belanden. De minister verwacht dat het jaarlijks om drie
kwaliteitsstandaarden gaat die getoetst worden op
substantiële financiële risico's. Tegelijk stelt de Raad van
State dat de opgenomen beoordelingscriteria zo ruim zijn
dat mogelijk heel veel meer kwaliteitsstandaarden ter
beoordeling bij de minister op het bordje zullen belanden.
Ik denk dat de Raad van State daarin gelijk heeft, want de
criteria die gelden voor mogelijke substantiële gevolgen
van een standaard zijn wel erg breed geformuleerd. Het
kan gaan om een standaard die hoge kwalificaties stelt aan
zorgverleners, om nieuwe manieren waarop de zorg wordt
georganiseerd, om ruimtelijke technische aanpassingen of
om een situatie waarin de standaard op heel veel
zorgverleners betrekking heeft. Dat zijn toch wel hele
algemene criteria? Je zou bijna verwachten dat iedere
standaard wel op enigerlei wijze aan deze criteria kan
voldoen. Ik vraag de minister waarom hij voor deze criteria
heeft gekozen. Waarom zijn ze zo breed en waarom wil hij

Tweede Kamer

Financiële toetsing voorgedragen
kwaliteitsstandaarden

geen preciezere beschrijving geven van welke standaarden
hij nu wel en welke hij niet als minister wil beoordelen?
Kan de minister ook aangeven wat een substantieel
financieel risico eigenlijk is? Hebben we het dan over
tientallen miljoenen euro's, hebben we het dan over
honderden miljarden euro's? Waar gaat het eigenlijk precies
over? Dat wordt niet duidelijk in dit wetsvoorstel. En wat is
"veel"? Dat hangt ook maar net af van aan wie je dat vraagt.
De een zal een investering van 1 miljard euro in de
verpleeghuiszorg veel vinden en de ander vindt dat veel te
weinig. Dus hoe wil je dat objectief vaststellen?
Kan de minister ook aangeven wat hij precies bij algemene
maatregel van bestuur nog verder wil regelen als het gaat
over deze onduidelijke criteria? Het lijkt me ook handig dat
voordat zo'n wet ingaat, de zorgsector weet wat er op hen
afkomt.
Wat gebeurt er eigenlijk als de minister een nieuwe
kwaliteitsstandaard naar de prullenbak verwijst, omdat die
te duur is? Heeft hij dan een opdracht om goed te motiveren
waarom dat gebeurt? Moet hij ook aangeven welke impact
hij wel acceptabel zou vinden? Daarmee komen we
natuurlijk op heel glad ijs, want in feite is het zo dat daar
waar de minister een financiële toets wil, hij op dat moment
feitelijk ook een inhoudelijke toets zal uitvoeren, ook al is
dat lastig te beoordelen. Het gaat om het geld, om de vraag
hoeveel extra geld er moet worden uitgegeven, maar dat
kan alleen als je dat ook langs de lat van de inhoud legt.
Wordt er na een afwijzing van partijen verwacht dat zij tot
nieuwe afspraken komen die een minder grote impact op
het budget zullen hebben? Gaat de minister hierin zelf ook
een rol spelen.
Voorzitter. De SP heeft vier amendementen op dit voorstel
ingediend. Twee amendementen zijn vanmiddag al
rondgegaan en inmiddels zijn er nog twee op de mail gezet.
De eerste daarvan sluit eigenlijk aan bij het punt dat ik
daarnet maakte. Als dit voorstel onverhoopt een
meerderheid zou halen, willen wij dat de criteria die nu
gelden om een kwaliteitsstandaard financieel risicovol te
verklaren, bijtijds geëvalueerd zullen worden, zodat de
sector heel duidelijk kan aangeven of dit nu wel werkt of
niet. Ook is de SP van mening dat de Tweede Kamer en de
Eerste Kamer meer betrokken zouden moeten worden bij
de beslissingen van de minister om een standaard wel of
niet toe te laten tot het kwaliteitsregister. Het is terecht wat
mevrouw Agema zegt: je wilt niet dat dit in een achterkamer
achter gesloten deuren alleen door de minister kan
gebeuren.
Een derde voorstel dat de SP vandaag doet, is om in die
gevallen waarin de kwaliteitsstandaard door de Nederlandse
Zorgautoriteit wordt getoetst, verder te kijken dan alleen
de gevolgen voor de zorguitgaven. Wij weten immers dat
hogere kwaliteitsstandaarden niet alleen financiële gevolgen
kunnen hebben, maar ook gevolgen voor de
toegankelijkheid en de beschikbaarheid van de zorg. Stel
je voor dat bij ziekenhuizen een verhoogde
kwaliteitsstandaard wordt ingevoerd, dan kan dat leiden
tot zwaardere eisen, bijvoorbeeld aan de bezetting, het
opleidingsniveau of het volume aan verrichtingen dat een
ziekenhuis voor een bepaalde ingreep moet uitvoeren.
Dat kan twee dingen betekenen. Er komt meer geld bij,
zodat ook de kleinere regionale ziekenhuizen aan deze

16 januari 2020
TK 42

42-10-7

strengere eisen kunnen voldoen, of verzekeraars zullen
bepalen dat die kleinere ziekenhuizen niet aan de nieuwe
kwaliteitseisen kunnen voldoen en dat derhalve afdelingen
sluiten of zorg geschrapt wordt. Ons lijkt het verstandig,
als een standaard op het bordje van de minister
terechtkomt, dat hij inzicht heeft in de financiële impact,
maar ook dat er een toets aan vooraf is gegaan op de
toegankelijkheid en de beschikbaarheid van de zorg. Ik vraag
de minister of hij dat onderschrijft.
Dit wetsvoorstel beschrijft ook waar kwaliteitsstandaarden
aan moeten voldoen wanneer zij bij het Zorginstituut
worden voorgedragen. Deze moeten een duidelijke
beschrijving geven van de voorgestelde kwaliteit. Dat ligt
natuurlijk voor de hand. Er zijn nog een aantal andere
voorwaarden waar indieners zich aan moeten houden. Wij
vinden het ook belangrijk dat een dergelijke voorgedragen
standaard duidelijk omschrijft wat de mogelijke gevolgen
zijn voor de bereikbaarheid en de toegankelijkheid van de
zorg. Het is goed dat er een kwaliteitsplan wordt
voorgesteld. Maar als aanbieders, verzekeraars en
patiëntenorganisaties een standaard voorstellen, vind ik
het ook belangrijk, zoals ik net beargumenteerde, dat zij
duidelijk kunnen aangeven: wij willen deze kwaliteitssprong.
Bijvoorbeeld een x-aantal verrichtingen in een ziekenhuis.
Bijvoorbeeld meer gekwalificeerd personeel op een
bepaalde afdeling. Dan moet ook duidelijk worden gemaakt
wat de eventuele impact kan zijn, bijvoorbeeld op de
beschikbaarheid van zorg en op het voortbestaan van
afdelingen in kleine regionale ziekenhuizen.
Wat we niet willen, is dat een standaard, als die eenmaal
is ingevoerd, in de nasleep het effect kan hebben dat
ziekenhuizen, bijvoorbeeld de spoedeisende hulp,
bijvoorbeeld de acute verloskunde, moeten sluiten omdat
zij niet meer aan de kwaliteitsstandaard kunnen voldoen.
Ik vraag de minister om op deze amendementen te
reageren. Ik vermoed dat ze inmiddels bij de minister zijn
terechtgekomen.
De voorzitter:
Ja, ze zijn ook rondgedeeld: het gaat om de stukken nrs. 13
en 14.
De heer Hijink (SP):
Tot slot. Er ligt een wet waarvan velen vrezen dat deze het
vak en het medisch en verpleegkundig handelen gaat
ondermijnen. Werken met kwaliteitsstandaarden
veronderstelt het hebben van vertrouwen in mensen met
verstand van zaken en het vertrouwen dat zij de juiste
afwegingen maken. Maar ook het vertrouwen dat zij een
goede belangenafweging kunnen maken tussen het geld
dat beschikbaar is voor zorg en de kwaliteit van zorg die
geleverd kan worden. De noodrem die de minister nu wil
invoeren, schaadt dat vertrouwen. We kunnen zelfs niet
uitsluiten dat het veto dat de minister zichzelf hier toeeigent, uiteindelijk de ontwikkeling van
kwaliteitsstandaarden gaat frustreren. In onze ogen heeft
de minister al vele mogelijkheden om los van deze
kwaliteitsstandaarden te investeren in of juist te besparen
op de zorg. Een extra mogelijkheid om dat ook nog eens te
doen via breed vastgestelde kwaliteitsstandaarden voegt
daar wat ons betreft niet zo heel veel aan toe.

De voorzitter:
Dank. Ook voor de discipline in tijd.
Dan is nu het woord aan de heer Slootweg namens het
CDA.

De heer Slootweg (CDA):
Dank u wel, voorzitter. Ik spreek deze woorden mede
namens collega Ellemeet uit. Zij kon vanavond helaas niet
aanwezig zijn. Mede namens haar zal ik een aantal vragen
stellen over deze wet en over hoe die zal functioneren.
Voorzitter. Vanavond bespreken wij een wijziging van de
Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg. Na deze wijziging
krijgt de minister de bevoegdheid om een voorgedragen
kwaliteitsstandaard vanwege financiële gevolgen niet in
het openbare register op te nemen. Het voorstel is dat de
minister een afweging kan maken wanneer er sprake is van
substantiële financiële gevolgen bij het voordragen of het
wijzigen van een kwaliteitsstandaard. De CDA-fractie heeft
nog een aantal vragen over deze wet. Ik begin met de positie
van de zorgprofessionals.
De CDA-fractie wil dat de wet de juiste balans heeft tussen
enerzijds de prikkel om in de zorg de kwaliteit te verbeteren
en anderzijds de beheersbaarheid van de zorgkosten, want
ook beheersbaarheid hebben wij nodig om in de toekomst
de zorg bereikbaar en beschikbaar te houden. De minister
geeft aan dat zorginhoudelijk de zorgprofessionals nog
steeds verantwoordelijk blijven voor de
kwaliteitsstandaarden. Maar ik heb dan wel een vraag over
hoe ik de passage moet duiden waarin staat dat
zorgverleners en zorgaanbieders zich niet hoeven te houden
aan die aanpassingen en nieuwe onderdelen van de
professionele standaard die aan de in de wet gestelde
risicocriteria voldoen en daarmee zouden kunnen leiden
tot substantiële financiële gevolgen. Wordt hiermee het
substantiële financiële gevolg niet op het bordje van de
zorgverlener gelegd? Graag wat meer duiding.
Deze vraag stel ik met name ook omdat de Raad van State
in zijn reactie heeft gesteld dat professionals het misschien
weinig zinvol zullen vinden om de inhoudelijk professionele
standaarden met mogelijke substantiële financiële gevolgen
op te stellen, omdat de zorgaanbieders door het voorstel
worden ontmoedigd om zich hieraan te houden. Hoe ziet
de minister dit? Hoe voorkomt hij dat zorgverleners
ontmoedigd worden om zoals nu elke dag keihard te werken
aan betere zorg in Nederland? Tot op heden dienden
zorgprofessionals met name in de curatieve sector bij de
totstandkoming van kwaliteitsstandaarden zelf te kijken
naar de kosteneffectiviteit en de doelmatigheid. Neemt de
minister met dit voorstel die verantwoordelijkheid niet weg
bij de professionals?
Voorzitter, ik zie collega Hijink bij de microfoon staan en
daarom wacht ik even.
De voorzitter:
Gaat uw gang.

Dank, voorzitter.

Tweede Kamer

Financiële toetsing voorgedragen
kwaliteitsstandaarden

16 januari 2020
TK 42

42-10-8

De heer Hijink (SP):
Precies op dit laatste punt zou ik een vraag willen stellen.
Er zit natuurlijk een soort dubbelheid in het voorstel van de
minister. Het maken van een kwaliteitsstandaard gebeurt
op dit moment door verschillende partijen. Dat gebeurt
door de zorgprofessionals, dat gebeurt door de
cliëntenorganisaties en de patiëntenorganisaties, maar dat
gebeurt ook door de zorgverzekeraars en de zorgkantoren,
want die zijn ook aangesloten. Ze zitten dus al in het hele
traject ernaartoe. Daar wordt al financieel meegekeken naar
de gevolgen van het invoeren van een standaard. Als zelfs
de zorgverzekeraars bij het voorstadium betrokken zijn,
waarom moet de minister dan nog een ultieme toets doen?
Die toets zit dan toch al in dat hele traject?
De heer Slootweg (CDA):
Ik vind het op zichzelf nog wel logisch, want ik kan me
daarbij wel iets voorstellen. Maar dat is meer: hoe gaat dat
dan in een traject? Op een zeker moment kan je zozeer bezig
zijn met het doel dat je wil halen, bijvoorbeeld een
kwaliteitsverbetering, dat sommige schuiven niet meer
werken. Alle checks-and-balances zijn dan, zeg maar,
misschien te veel aan één kant. Ik begrijp daarom op zichzelf
wel dat je een politieke weging neemt. Maar het zit ook juist
hierin dat ik eigenlijk niet hoop dat het gevolg zal zijn dat
de partijen die nu juist voor die checks-and-balances moeten
zorgen, dat in het vervolg niet meer doen.
De heer Hijink (SP):
U kent onze positie als het gaat om de rol van de
zorgverzekeraars in het stelsel: wij zijn niet hun grootste
fans. Maar als zij de zorg analyseren, kijken zij met name
door een financiële bril. Je mag er dan ook van uitgaan dat
zij de voorgestelde kwaliteitsstappen ook op hun financiële
gevolgen beoordelen, wanneer zij met zorgaanbieders,
professionals en patiëntenorganisaties aan tafel zitten. Daar
rolt dus al een soort totaalpakket uit voor een
kwaliteitsverbetering dat ook is bezien door de bril van de
zorgverzekeraar. Als zelfs de zorgverzekeraar al instemt met
zo'n kwaliteitssprong, dan mag je er toch haast van uitgaan
dat er ook financieel goed naar is gekeken? En dan is het
dus juist een probleem als de minister daarna alsnog nee
zegt, want dan hebben we aan de ene kant een plan om de
kwaliteit omhoog te brengen, maar aan de andere kant een
minister die njet zegt. Dan weten we dat het beter kan, maar
hebben we een minister die njet zegt. Dat is toch zeker niet
uit te leggen? Als alle partijen het ermee eens zijn, hoe
kunnen we dan hier nog zeggen "we vertrouwen het niet"?
De heer Slootweg (CDA):
Ik denk wel dat ook het verhaal of het beeld bij
zorgverzekeraars zou kunnen zijn dat in financiële ... Ik zit
er meer naar te kijken dat zij ten slotte ook nog die knop
hebben van de premie die omhoogloopt en dat er andere
afwegingen komen. Daarom vind ik het op zichzelf niet zo
gek — ook omdat het een beoordeling is die gaat over de
collectieve zorguitgaven — dat je daar toch ook de minister
naar laat kijken als vertegenwoordiger van de politiek. Laat
ik het zo zeggen: ik vraag mij af of de automatische
stabilisatoren die de heer Hijink ziet, in zo'n
ontwikkelingstraject ook altijd goed functioneren. Dan vind
ik het op zichzelf niet zo gek dat iemand die erbuiten staat

Tweede Kamer

Financiële toetsing voorgedragen
kwaliteitsstandaarden

dat nog eens een keertje beoordeelt. Dat vind ik daar niet
haaks op staan.
De voorzitter:
Afrondend de heer Hijink.
De heer Hijink (SP):
Ik stel dan maar vast dat het heel merkwaardig is dat de
zorgverzekeraars aan de ene kant — en dat is niet onze
keuze, maar het is de keuze van deze en van vorige
regeringen — heel veel te zeggen hebben in de aansturing
van de zorg. Zij bepalen wat de zorg moet doen, hoe die
gefinancierd wordt, tot hoeverre die gefinancierd wordt.
Maar als zij dan meekijken bij de ontwikkeling van hoe de
kwaliteit beter kan worden, is dat vertrouwen opeens weg.
Dan is blijkbaar die positie van de zorgverzekeraar niet meer
zo heilig en wil de minister daar nog apart over kunnen
oordelen. Dat vind ik gewoon wonderlijk en het past volgens
mij ook niet bij dit stelsel, al zou ik de laatste zijn om dit
stelsel te verdedigen.
De voorzitter:
Tot slot de heer Slootweg.
De heer Slootweg (CDA):
Daarom denk ik ook dat de heer Hijink gelijk heeft in hoe
het waarschijnlijk in 99 van de 100 keer gaat. Ik denk alleen
dat er uitzonderingsposities kunnen zijn, waarin die
correctie, of die checks-and-balances, er misschien om wat
voor reden dan ook niet allemaal zijn, juist omdat je
betrokken bent. Dan vind ik het op zichzelf niet vreemd dat
je daarnaast gewoon kijkt, onafhankelijk vanuit de politiek,
wat daarvan het gevolg is. Maar ik denk met de heer Hijink
dat het in 99 van de 100 keer waarschijnlijk gewoon zo zou
uitpakken.
De voorzitter:
De heer Slootweg vervolgt zijn betoog.
De heer Slootweg (CDA):
Voorzitter. De bevoegdheid van de minister als noodrem.
De minister weet dat ik altijd wat onrustig word van
woorden als "veel", "hoog" of "substantieel". Verstaan de
minister en de Kamer wel hetzelfde onder "substantieel"?
En waarom regelt de wet niet dat de risicocriteria van die
substantiële financiële gevolgen nader worden
aangescherpt, zodanig dat duidelijk wordt wanneer een
financiële toets noodzakelijk is? De regering geeft aan dat
zij de nieuwe bevoegdheid alleen in uitzonderlijke gevallen
— daar kom ik dan hopelijk ook een beetje richting wat ik
de heer Hijink heb proberen uit te leggen — als noodrem
wil inzetten. Waarom wordt er dan in het wetsvoorstel geen
financiële ondergrens vastgesteld?
Hoe kijkt de minister aan tegen de suggestie van de
Algemene Rekenkamer uit het verantwoordingsonderzoek
uit 2017? De Rekenkamer adviseert om het Zorginstituut
een grotere rol te geven op de kwaliteitsstandaarden voor
de zorg. Ze verwijst daarbij naar de rol van het Zorginstituut
in de besluitvorming over het al dan niet opnemen van

16 januari 2020
TK 42

42-10-9

behandelingen, bijvoorbeeld nieuwe geneesmiddelen, in
het basispakket. Daarbij maakt het Zorginstituut een
inhoudelijke afweging en brengt het een advies uit aan de
minister, en de minister besluit uiteindelijk over opname
in het basispakket en is hierop aanspreekbaar door de
Tweede Kamer. Samen met de heer Van der Staaij heb ik
een amendement, dat wil bereiken dat het Zorginstituut
een advies, een inhoudelijk oordeel geeft, indien de
budgetimpactanalyse aangeeft dat er een substantieel
financieel gevolg is.
Voorzitter. Voor de CDA-Tweede Kamerfractie is het nog te
onduidelijk hoe de minister een afweging gaat maken. We
kennen de risicocriteria, maar niet de wegingscriteria. In
de beantwoording van het verslag staat dat er een brede
weging wordt gemaakt. Dus van het woordje "substantieel"
gaan we nu naar "breed". Kan de minister aangeven wat
een "brede weging" precies inhoudt? Wij kunnen ons niet
voorstellen dat kwaliteitsontwikkeling afhankelijk gaat
worden van het budgetoverschot in een bepaald jaar. Hoe
wordt voorkomen dat er een soort jojo-effect wordt
geïntroduceerd afhankelijk van de economische
conjunctuur? Wil de minister hierop ingaan?
Verder de rol van de zorgverzekeraar. De Raad van State
stelt dat het stelsel van de Zorgverzekeringswet gebaseerd
is op het principe van zorgverzekeraars en zorgaanbieders
die vrij zijn om afspraken met elkaar te maken over prijs,
kwaliteit en volume. Deze partijen zijn primair
verantwoordelijk voor budgettaire beheersing. De Raad van
State is van mening dat de Zorgverzekeringswet niet onder
de reikwijdte van deze wetswijziging zou moeten vallen.
Zorgverzekeraars zijn binnen de Zorgverzekeringswet
primair verantwoordelijk voor de inkoop van zorg voor een
goede prijs en van goede kwaliteit. De minister deelt dat
standpunt niet. Hij creëert met deze wetswijziging een
bevoegdheid om ook zelf aan die knoppen te gaan draaien.
Dat was volgens mij ook een deel van de woordenwisseling
die ik had met de heer Hijink. Als uit deze brede weging
blijkt dat de invoering van een kwaliteitsstandaard te prijzig
is ten opzichte van de collectieve kosten, gaat het niet door.
Hoe gaat zo'n zorgverzekeraar dan in de volgende
inkoopronde handelen? Hoe ziet de minister dit voor zich?
Dan de rol en de betrokkenheid van de Tweede Kamer. De
minister stelt in antwoord op vragen van het CDA dat de
minister ten volle politiek verantwoordelijk is voor de
besluitvorming over kwaliteitsstandaarden en daarop
aanspreekbaar is door de Kamer en dat hij niet voor een
formele voorhang heeft gekozen, omdat besluitvorming
voor eventuele financiële dekking al op andere wijze via de
begroting plaatsvindt. Gelet op de gevolgen van de keuze
om een kwaliteitsstandaard al dan niet op te laten nemen
in het register, zal de Kamer uiteraard worden geïnformeerd.
Het parlement kan de minister verzoeken om nadere
inlichtingen te verstrekken of om een besluit te
heroverwegen. Ook kan de Kamer een afkeurende uitspraak
doen over het functioneren van de minister.
Het al of niet overnemen van kwaliteitsstandaarden kan
gevolgen hebben voor de kosten, maar ook voor de baten
van de zorg op korte en lange termijn. Het is vaak zo dat de
kost voor de baat uitgaat. Denk aan allerlei
leefstijlmaatregelen. Wij willen de betrokkenheid van de
Kamer vergroten middels een voorhangprocedure
gebaseerd op de afweging van de minister. Die wijkt op

Tweede Kamer

Financiële toetsing voorgedragen
kwaliteitsstandaarden

een paar punten af van de voorhangprocedure die de
Socialistische Partij voorstelt. De SP kiest volgens mij voor
een zwaardere voorhangprocedure, als ik het amendement
goed heb gelezen. Samen met de heer Sneller dien ik een
amendement over een wat lichtere voorhangprocedure in.
Graag een reactie van de minister.
Samen met de VVD dienen we een amendement in
waardoor een evaluatiebepaling in de wet wordt
opgenomen. Wij hebben die eigenlijk gemist in de wet,
gezien de motie-Van Weyenberg/Dijkgraaf om die standaard
op te nemen. We hebben gezien dat de SP een soortgelijk
amendement heeft ingediend. Mevrouw Laan en ik kwamen
na overweging uit op vier jaar. Wij wensen de wet na
inwerkingtreding te evalueren gericht op de vraag of de
besluitvorming waarbij een afweging wordt gemaakt tussen
de inzet van collectieve middelen en de kwaliteit van
geleverde zorg ingrijpende gevolgen heeft gehad voor de
zorgverleningen.
De voorzitter:
De heer Sneller heeft een interruptie.
De heer Sneller (D66):
Ik heb een korte vraag over het amendement over de
evaluatiebepaling. In de tekst van het amendement lees ik
dat het moet gaan over de doeltreffendheid, maar in de
toelichting gaat het eigenlijk alleen maar over te verwachten
negatieve bijeffecten: dat het te veel heeft ontmoedigd dat
er kwaliteitsverbeteringen zijn ingevoerd, dat het heeft
geleid tot vermindering van de kwaliteiten en andere
zorgen, terechte zorgen, van de Raad van State. Ik begrijp
de tekst die in de wet wordt toegevoegd vooral zo dat in
die evaluatie ook moet worden gekeken of het doel van de
wet bereikt is.
De heer Slootweg (CDA):
Ja, precies. Dat is wat wij beogen met dit amendement.
Voorzitter. Het helpt altijd, in ieder geval voor mijzelf, om
een beetje te zien hoe zo'n wet nou gaat functioneren door
wat concrete casussen erop los te laten. Ik hoop dat de
minister die kan beantwoorden. Mijn collega Joba van den
Berg heeft in het kader van zorg in de regio voorgesteld dat
het Zorginstituut naast een budgetimpactanalyse ook een
leefbaarheidsanalyse kan laten uitvoeren, waarbij wordt
gekeken naar de effecten op de keten. Doel is om de
belangen van burgers op het punt van behoud van
leefbaarheid van de regio mee te nemen bij het opstellen
en beoordelen van het Kwaliteitskader Spoedzorgketen. Dit
voorstel is in meerderheid door de Kamer aangenomen.
Hoe pakt een dergelijk voorstel nou uit? Wordt dat echt
onderdeel daarvan?
Een tweede casus is de NZa. Zij stelde onlangs voor om tot
minimumtarieven te komen, om op die wijze te garanderen
dat er voldoende zorgkwaliteit geleverd wordt. Is dit een
slim instrument, en past dit binnen de wet?
De heer Hijink (SP):
Ik wil even terugkeren naar het vorige punt. Dat haakte
eigenlijk een beetje aan bij beide amendementen die wij

16 januari 2020
TK 42

42-10-10

hebben ingediend over de voorwaarden waaraan een
kwaliteitsstandaard moet voldoen, en waarom de NZa zou
moeten toetsen als ze die toets over financiële substantieel
...
De heer Slootweg (CDA):
"Substantieel financiële gevolgen", als ik het goed heb.
De heer Hijink (SP):
Ja, dat, of "breed", of hoe je het ook wilt noemen. Het punt
is dat het denkbaar is dat er standaarden worden ontwikkeld
die ook gevolgen kunnen hebben voor bijvoorbeeld de
beschikbaarheid van zorg en de toegang tot de zorg. Dat is
in het verleden ook al weleens gebeurd.
De heer Slootweg (CDA):
Ja.
De heer Hijink (SP):
Ik geef een fictief voorbeeld. Stel, er komt een standaard
die bepaalt dat je bij minder dan 2.000 bevallingen in je
ziekenhuis geen acute verloskunde meer zou mogen
aanbieden. Het kan dat daar als standaard voor wordt
gekozen. Daarbij kan ook nog het argument zijn: wij denken
dat dan de kwaliteit beter is in de ziekenhuizen waar meer
dan 2.000 bevallingen zijn. Alleen, u en ik vinden volgens
mij allebei dat ook op het platteland in een regio de
ziekenhuizen moeten kunnen beschikken over acute
verloskunde. Die afweging zit niet altijd in de voorgedragen
kwaliteitsstandaard, maar ook niet in de toets die de NZa
gaat doen. Daarom vraag ik de heer Slootweg: is het CDA
het met de SP eens dat het goed zou zijn dat wanneer zo'n
standaard wordt voorgedragen, er ook naar die aspecten
wordt gekeken? Wat is de toegang en wat is de
beschikbaarheid, ook in de regio?
De heer Slootweg (CDA):
Ik vind dat toegang en beschikbaarheid onderdeel uitmaken
van kwaliteit. Daarom ben ik ook eigenlijk echt wel
benieuwd naar de antwoorden en naar hoe dat nu precies
uitwerkt. U heeft eigenlijk nog een veel praktischer en
concreter voorbeeld genoemd met die 2.000 bevallingen.
Mijns inziens hoeft dit namelijk ook niet altijd te leiden tot
goedkopere, of duurdere, of betere zorg. Ik kan mij
bijvoorbeeld voorstellen dat als er nog maar heel weinig
aanbieders zijn, de marktverhouding zodanig wordt dat die
weinige aanbieders een prijs kunnen vragen die je dan wel
móét betalen. Het kan dus best zijn dat als je het wat meer
verspreidt, de kosten lager zijn. Ik wil dus niet direct zeggen
dat het in zo'n voorbeeld als de heer Hijink geeft, altijd tot
goedkopere of tot duurdere zorg leidt. Dat hangt volgens
mij echt van de situatie af.
De heer Hijink (SP):
Daar ben ik het van harte mee eens. Volgens mij zou het
dus heel goed zijn als de NZa daarnaar kijkt. Het zou heel
goed zijn als de NZa de minister adviseert: dit is de
financiële impact, maakt denk eraan, als dit doorgaat, zou
het ook dit en dit kunnen betekenen voor de
beschikbaarheid.

Tweede Kamer

Financiële toetsing voorgedragen
kwaliteitsstandaarden

Laat ik een ander voorbeeld noemen. Ik heb vandaag de
minister schriftelijke vragen gesteld over een jongen in de
gehandicaptenzorg. Zijn locatie wordt gesloten en hij krijgt
iets nieuws aangeboden 150 kilometer verderop. Dat zou
natuurlijk kunnen gebeuren onder het mom van goede zorg.
De kwaliteit op die locatie, 150 kilometer verderop, is beter.
Als dat in een standaard is opgenomen, wordt het voor
deze man wel heel problematisch. Want voor hem is
kwaliteit ook dat hij kan blijven op de plek waar hij is
opgegroeid en waar hij nu woont. Dus ik vind dat die
beoordeling wel gemaakt moet worden. De puur medische
kwaliteit is dan niet genoeg. Ik vind dat we echt moeten
kijken hoe we niet alleen de kwaliteit, maar ook de
beschikbaarheid daarbij betrekken. Ik hoop dat het CDA dat
voorstel zal volgen.
De heer Slootweg (CDA):
Ik hoor hier vooral eigenlijk een soort oproep en analyse
waarin ik volgens mij heel veel aspecten kan zien. Ook van
dit enkele aspect kan ik nou niet zeggen of daar een
kwaliteitsstandaard op moeten worden aangepast of niet.
Dat vraagt, denk ik, meer. Maar de heer Hijink vraagt of hij
het CDA toch wel aan zijn kant vindt als het gaat over
toegankelijkheid. Mijn collega Van den Berg heeft het
"leefbaarheid" genoemd. Volgens mij is er op dat punt niet
zo heel veel verschil. We verschillen, geloof ik, nog weleens
van mening over het aantal minuten aanrijtijd, maar we
verschillen volgens mij niet fundamenteel van mening over
de stelling dat de beschikbaarheid ook een rol speelt.
Ik zie de heer Hijink niet met veel vertrouwen weglopen van
de interruptiemicrofoon.
De voorzitter:
Nou, volgens mij wel. U vervolgt uw betoog.
De heer Slootweg (CDA):
Met deze twee casussen, dus die over de
leefbaarheidsanalyse van mevrouw Van den Berg, en ook
de casus over de NZa met de minimumtarieven, ben ik
eigenlijk aan het einde gekomen van mijn inbreng,
voorzitter.
De voorzitter:
Hartelijk dank daarvoor. Dan is nu het woord aan de heer
Van der Staaij, namens de SGP.

De heer Van der Staaij (SGP):
Dank u wel, voorzitter. Ik kan me voorstellen dat mensen
die dit debat volgen — op de tribune zijn er nog enkelen en
misschien kijken er thuis nog mensen mee — denken: dit
is zo'n technisch onderwerp met Haags abacadabra. Maar
dan zou je je zomaar kunnen vergissen, want het is niet
zomaar even iets technisch, het is eigenlijk wel heel
belangrijk. Het gaat echt ergens over, namelijk over de vraag
wie in Nederland bepaalt wat goede zorg is en wat die moet
kosten. Zijn dat de zorgwerkers, zijn dat onafhankelijke
instituten of is dat de politiek? En hoe vullen kabinet en
parlement eigenlijk hun verantwoordelijkheid in om greep
te houden op de zorgkosten?

16 januari 2020
TK 42

42-10-11

Over de directe aanleiding voor het wetsvoorstel is door
andere sprekers al het nodige gezegd: aan het
Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg bleek onverwachts een
prijskaartje te hangen van structureel 2,1 miljard euro. Laat
duidelijk zijn, de SGP vond die kwaliteitsverbetering in de
verpleeghuiszorg hard nodig. Wij hebben hier ook te hoop
gelopen, zo van "er zijn te weinig mensen, te weinig handen
aan het bed". We waren niet zozeer ongelukkig met de
uitkomst, integendeel; heel graag, die kwaliteitsverbetering
in de verpleeghuiszorg. Maar we schrokken toch eigenlijk
wel: wat gebeurt hier nou eigenlijk? Dat gold ook voor mijn
fractie. Is het niet heel apart dat er miljarden moeten worden
uitgetrokken voor een beleidswijziging, zonder dat wij daar
als politiek nog iets van kunnen vinden? Ondermijnt dat
ook niet het budgetrecht van de Kamer om met wetten
precies te zeggen "dit zijn onze inkomsten en dit zijn onze
uitgaven"?
Hoe waardevol dit ook is, stel je voor dat het overal zo zou
gaan. Politieagenten. Hoeveel is er eigenlijk nodig? "Nou,
dit is de norm." Of Defensie. Als mensen die er verstand
van hebben zeggen "dit is wat er nodig is", dan gebeurt dat
zo. Het onderwijs. Hoeveel mensen staan er eigenlijk voor
de klas? Hoe groot moeten klassen zijn? Laten de
veldpartijen daar eens een mooie norm voor maken en als
zij zeggen "dit is kwaliteit", dan wordt het automatisch zo
geregeld. Uiteindelijk is het wel altijd kiezen in schaarste.
Dat is politiek. Dat is de essentie van politiek. Als je dat niet
zou doen, zouden de belastingen steeds verder omhoog
moeten gaan. Het moet toch ergens van betaald worden.
Het was dus het systeempunt, niet zozeer het ongenoegen
over de uitkomst, waardoor we zeiden: hé, hier klopt
eigenlijk iets niet.
De heer Hijink (SP):
Misschien heb ik het mis, maar de SGP is toch voorstander
van die 2%-norm voor Defensie? We moeten ons toch aan
die NAVO-norm houden, of heb ik dat mis?
De heer Van der Staaij (SGP):
Ja, zeker. Dat is een mooi voorbeeld. Het is een norm die
een verplichting is voor bondgenoten. Je hebt het met
elkaar beloofd: dat willen we gaan doen. Maar dat is niet
geregeld in een wet. Het is dus niet automatisch geregeld.
Er is ruimte voor politieke discussie. De een zegt "van mij
hoeft het niet" en de ander zegt "nou, ik vind het wel
belangrijk, maar laten we er twintig jaar over doen" en weer
een ander zegt "nee, kom op, dit hebben we afgesproken
en het moet in tien jaar rond zijn". Maar wat je aan het ene
uitgeeft, kun je niet aan het andere uitgeven.
De heer Hijink (SP):
Ik wil alleen maar zeggen dat ik het vreemd vind. Als
professionals, patiëntenorganisaties en zorgverzekeraars
bepalen wat een goede kwaliteit van zorg is en daar een
bepaald bedrag uitrolt, vindt meneer Van der Staaij dat
lastig. Maar van lukraak zeggen dat 2% van ons bruto
binnenlands product naar Defensie gaat, is de SGP een
voorstander. Als ons bruto binnenlands product volgend
jaar stijgt met 100 miljard omdat we iets briljants hebben
verzonnen, gaat er een enorm extra bedrag naar Defensie,
terwijl we nog geen idee hebben hoe we dat in vredesnaam
moeten besteden. Als je het hebt over willekeurig geld over

Tweede Kamer

Financiële toetsing voorgedragen
kwaliteitsstandaarden

de balk gooien, dan is zo'n norm natuurlijk veel
onverstandiger dan een verstandige norm voor de kwaliteit
van zorg, zou ik zeggen.
De heer Van der Staaij (SGP):
Maar de vergelijking gaat in die zin niet op dat het wel
degelijk een politieke weging is of je je houdt aan de
afspraken die je met elkaar gemaakt hebt. Het is een andere
politieke weging. Je kunt altijd zeggen: dat is mooi, maar
we hebben een goed verhaal om het toch anders te doen.
We hebben inderdaad wel met elkaar gezegd dat er ook
bepaalde kwaliteitsberekeningen achter zitten. Wat heb je
nodig voor een defensie? "Nou, dit zou een goede uitgave
zijn." In die zin — ik pleit er niet voor, maar het brengt mij
wel op een idee — vraag ik me af of je dat niet in de wet
zou moeten vastleggen, zodat we een keer van dat gedoe
af zijn. Hetzelfde geldt natuurlijk voor
ontwikkelingssamenwerking. Daarover hebben we ook
bepaalde afspraken. Het is dus prima dat we dit soort
afspraken maken, maar we moeten ons wel realiseren dat
het gevolgen heeft, want je kunt dat geld maar één keer
uitgeven.
Mevrouw Agema (PVV):
Ik vond het eigenlijk wel een hele geestige analogie. Ik was
daar dus even over aan het nadenken. We hebben de
voorbije jaren natuurlijk wel gezien dat het nogal grote
consequenties heeft dat de politiek iedere keer het laatste
woord heeft en dan aan het budget gaat draaien. Onder
Bussemaker werden verpleeghuismedewerkers ontslagen.
Onder Veldhuijzen van Zanten werden er weer 12.000
aangenomen. Onder Van Rijn werden er weer 37.000
ontslagen. Onder dit kabinet moeten ze weer terugkomen.
Je bent de kwaliteit van zorg van verpleeghuisbewoners
natuurlijk wel enorm aan het uithollen. Dan creëer je wel
een situatie waarin er iedere keer eigenlijk gewoon niet
genoeg mensen aan het bed staan, of waarin de mensen
die aan dat bed staan weer worden ontslagen, waarna er
vervolgens weer van hen verwacht wordt dat ze
terugkomen. Die politieke schommelingen zijn dus eigenlijk
hartstikke onwenselijk. Hoe denkt de heer Van der Staaij
daarover?
De heer Van der Staaij (SGP):
Politieke schommelingen zijn vaak vervelend, maar ze horen
wel bij democratie. Het is in die zin dus soms lastig, maar
het heeft ook wel z'n voordelen dat je om de vier jaar
mensen kan kiezen die je vertegenwoordigen en die ook
weer met elkaar verantwoordelijkheid nemen voor keuzes.
Maar ik wil wel even serieus ingaan op het punt van
mevrouw Agema, want ik vind het eigenlijk nog wel een
mooie gedachte. Vroeger was het puur politiek om te
bepalen wat reëel was. Door de kwaliteitsstandaard —
mevrouw Agema heeft zelf een hele positieve en belangrijke
rol vervuld bij de totstandkoming daarvan — hebben we
het wel een heel stuk geobjectiveerd. Ik denk dat je die
schommelingen daardoor sowieso al dempt, want het maakt
wel uit of je zonder zo'n kwaliteitsstandaard zomaar een
discussie gaat voeren, of dat je zegt "ja, maar wacht eens
even, wij zien dat mensen die er verstand van hebben,
hebben gezegd dat goede zorg eigenlijk is dat je zoveel
mensen aan het bed hebt staan." Dan moet je wel met een

16 januari 2020
TK 42

42-10-12

verhaal komen als je zegt "we wilden het toch effe wat
langzamer doen" of "misschien is dit kwaliteit voor een
negen, maar wij gaan eigenlijk voor kwaliteit voor een
zeven." Dan valt er ook wat te kiezen, want juist omdat je
het geld maar één keer kunt uitgeven, kan het best zo zijn
dat de partij van mevrouw Agema zegt "wij zetten maximaal
in op zorg; kies ons", en dat een andere partij zegt: wij
zouden dat ook wel willen, maar wij vinden het ook heel
belangrijk om iets aan ontwikkelingssamenwerking te doen
of om extra geld aan onderwijs te besteden. Het mooie aan
politiek is ook wel dat er wat te kiezen valt en dat we
verschillende keuzes maken.
Mevrouw Agema (PVV):
Het was volgens mij een algemene, Kamerbrede wens, en
dus ook een wens van de SGP, om tot die
kwaliteitsstandaard voor de verpleeghuiszorg te komen.
De heer Van der Staaij (SGP):
Absoluut. Ja.
Mevrouw Agema (PVV):
Die analogie is dus wel leuk en het is ook wel een leuke
hypothetische discussie om te voeren, maar uiteindelijk
heb je ook te maken met de concrete werkelijkheid waarin
de verpleeghuisbewoner en zijn of haar verzorgende of
verpleegkundige voortdurend de pineut zijn van politieke
schommelingen. Het is ook juist deze kwaliteitsstandaard
die de aanleiding is geweest voor deze wet en die ook
omschreven wordt als "ongewenst". Mijn vraag aan de heer
Van der Staaij is daarom: is hij het ermee oneens dat juist
deze kwaliteitsstandaard tot een ongewenste ontwikkeling
heeft geleid?
De heer Van der Staaij (SGP):
Het was een géwenste ontwikkeling om meer handen aan
het bed te krijgen, om de kwaliteit van de verpleeghuiszorg
te vergroten. Dat was een zeer gewenste ontwikkeling. Het
was niet zozeer zo dat je zei: wat erg dat er nu geld naar de
verpleeghuiszorg moet. Nee, dat niet. Het was meer het
bewustzijn van "hoe zit het systeem nu in elkaar en is het
eigenlijk wel logisch dat het op zo'n manier werkt?" Stel je
voor dat u en ik in dat debat toen al gelijk gezegd hadden:
ik voorzie dat de vergrijzing veel harder gaat en dat er veel
vaker een beroep op verpleeghuiszorg wordt gedaan dan
wij met elkaar hebben bedacht en dat er eigenlijk ook nog
heel veel extra geld nodig is om de capaciteit te vergroten
en heel veel geld naar de huisvesting moet gaan. Misschien
was er als gevolg van meer politieke afweging dan wel
gezegd: misschien moeten we dat ingroeipad voor de
kwaliteit nog wat langer uitsmeren en moeten we ook nog
wat extra geld aan het vergroten van de capaciteit geven.
Dan was u misschien heel boos geworden en had u gezegd:
dat moet helemaal niet; dat moet allebei. Dat is prima, maar
dan hadden we wel echt een politiek debat gehad en die
keuze kunnen maken.
Voorzitter. Dat is de reden waarom wij zeggen: wij hebben
wel begrip voor het doel van het voorliggende wetsvoorstel.
Ik dacht onmiddellijk: o ja, dat is de noodrem van
Dijsselbloem. Daarom was ik ook benieuwd wat de PvdAfractie nu zou vinden. Die is vanavond helaas niet aanwezig,

Tweede Kamer

Financiële toetsing voorgedragen
kwaliteitsstandaarden

maar we gaan dat wel merken. Die riep toen namelijk ook:
er is een noodrem nodig die recht doet aan de
verantwoordelijkheid van het kabinet voor het totaal van
de kosten en de afweging ten aanzien van de zorgkosten.
Ik heb daarom begrip voor het doel van het voorliggende
wetsvoorstel, maar ik constateer tegelijkertijd dat we nog
heel goed moeten kijken hoe we dat vorm gaan geven. Dat
het instrument er op deze manier komt, steunen wij en
vinden wij goed. Maar hoe doe je het nu precies? Het valt
ons op dat het best wel de nodige vragen oproept. We
willen daarom heel zorgvuldig zijn en we willen dat aan die
kritiek recht gedaan wordt. We vragen ons af of dit de beste
manier is om het te regelen of dat het hier en daar
misschien nog net wat beter kan. Het is daarom goed dat
er verschillende amendementen zijn ingediend.
Voorzitter. Het eerste punt. We hebben met elkaar
afgesproken dat kwaliteitsstandaarden worden opgesteld
door middel van overleg tussen zorgaanbieders,
cliëntenorganisaties en zorgverzekeraars. Zorgprofessionals
bepalen dus wat goede zorg is. In de memorie van
toelichting die ten grondslag ligt aan de totstandkoming
van het Zorginstituut staat: "Directe politieke beïnvloeding
van de inhoud van professionele standaarden is ongewenst.
De vrijheid van medisch handelen op grond van
wetenschappelijke of vakinhoudelijke gronden mag niet
door politieke beïnvloeding worden gestuurd. Politieke
beïnvloeding zou ertoe kunnen leiden dat als gevolg van
politieke motieven op andere dan deskundigheidsgronden
tot een bepaalde selectie zou worden gekomen. Ook zou
het vertrouwen van veldpartijen ernstig worden geschaad
indien bijvoorbeeld uitsluitend publieke
kostenbeheersingsdoeleinden richting zouden geven aan
de inhoud van professionele standaarden."
De wetswijziging die wij vanavond bespreken, schuurt in
zekere zin wel met dit uitgangspunt. Als blijkt dat een
kwaliteitskader substantiële financiële gevolgen heeft, moet
de minister beoordelen of opname in het register gewenst
is. Die beoordeling is niet zuiver financieel, zoals hier en
daar in de memorie van toelichting wordt gesuggereerd,
maar raakt toch ook aan de inhoud. In de nota naar
aanleiding van het verslag stelt de minister immers: "Bij de
politieke weging speelt de afweging van de meerwaarde
van de standaard voor de kwaliteit van zorg in relatie met
de daaraan verbonden financiële gevolgen vanzelfsprekend
een belangrijke rol. Voor de regering weegt het zwaarste
dat er politiek draagvlak bestaat voor uiteindelijk gemaakte
kosten."
Ik begrijp die redenering, maar aan de andere kant is die
ook wel weer risicovol, want voor je het weet, wordt iedere
nieuwe of aangepaste kwaliteitsstandaard de speelbal van
hevig politiek gekissebis. De minister wijst erop dat hij
alleen in het geval van een substantieel financieel risico
een politieke weging noodzakelijk acht. Hij stelt daarom
risicocriteria voor om te bepalen of sprake is van een
substantieel financieel risico als de kwaliteitsstandaard
breed inzetbaar is, én afspraken bevat over óf gewijzigde
personeelsnormen óf een nieuwe wijze van zorg verlenen
introduceert die geld kost.
Dat is begrijpelijk. Maar tegelijkertijd vraagt de Raad van
State zich af of die niet zo ruim zijn dat eigenlijk vrijwel elke
kwaliteitsstandaard op het bordje van de minister terecht

16 januari 2020
TK 42

42-10-13

zal komen, in ieder geval veel vaker dan de maximaal drie
keer per jaar waarover de minister nu spreekt. Die zorg
snappen wij. Dat is niet de bedoeling. Wij zijn voor een
noodrem, maar niet voor een rem die je op elk moment zou
kunnen intrappen.
Daarom is het nog even goed om ons de vraag te stellen
of de criteria in die wet wel voldoende aansluiten bij het
doel daarvan, namelijk de noodremcriteria, en of die criteria
wel scherp genoeg zijn geformuleerd. Dat is ook van belang
om dat goed te kunnen wegen. Hoe ziet de AMvB, de
algemene maatregel van bestuur waarin dat nader wordt
uitgewerkt, er nu precies uit? Kan de minister daar meer
over vertellen naar de huidige stand van zaken? Waarom
is er niet voor gekozen om die criteria die in de algemene
maatregel van bestuur worden genoemd, in de wet zelf
vast te leggen om zo op voorhand nog wat meer
duidelijkheid te creëren? Kan de minister reageren op de
analyse van de Raad van State dat de voorgestelde
procedure zelfs zou kunnen leiden tot inhoudelijke wijziging
van het begrip "goede zorg", dat uiteindelijk effect kan
hebben op de vrijheid van medisch en zorginhoudelijk
handelen? Dat is wat we met elkaar niet zouden willen.
Verder vraag ik me af welk afwegingskader de minister
heeft om zijn keuze te bepalen indien er sprake is van een
substantieel financieel risico. De Algemene Rekenkamer
heeft voorgesteld — collega Slootweg heeft daarop
gewezen — om het Zorginstituut een sterkere inhoudelijke
rol te geven bij de toetsing van kwaliteitsstandaarden. Ik
steun de benadering — daarom heb ik het amendement
ook mede ingediend — dat op het moment dat er sprake is
van een substantieel financieel risico, het Zorginstituut op
basis van de berekening van de Zorgautoriteit een
inhoudelijke weging maakt van de balans tussen
doelmatigheid en kwaliteit, net zoals het Zorginstituut dat
al doet bij besluiten over het basispakket. Het amendement
dat we daarover hebben ingediend, is net al nader toegelicht
door collega Slootweg. Daar sluit ik me graag bij aan.
Tot slot. Een vraag bij een wetsvoorstel is of het aan zijn
doel beantwoord, zoals ik net vroeg, maar ook of het
gevolgen kan hebben die we helemaal niet beogen. Daarom
is het sowieso goed dat er een evaluatie plaatsvindt. We
zullen ook amendementen steunen om binnen enkele jaren
te evalueren. Ik heb nog keuze tussen enkele varianten,
maar daar gaan we nog over nadenken. Misschien moet ik
er zelf nog een indienen om binnen twee jaar te evalueren.
Ik wil de minister vragen om te reflecteren op twee punten
of indirecte gevolgen die je hier en daar ook opgeworpen
ziet. Als de minister geen wijzigingen kan aanbrengen in
de kwaliteitsstandaarden die op zijn bureau worden gelegd,
zou dat ertoe kunnen leiden, als hij alleen maar ja of nee
kan zeggen, dat je al eerder informeel in dat proces
betrokken wordt en dat je op die manier eigenlijk mee gaat
bepalen wat goede zorg is. Dat kan weer gaan strijden met
het principe dat zorgprofessionals moeten bepalen wat die
goede zorg is. Dat moet niet ondoorzichtig al op voorhand
worden ingekleurd door de politieke afweging. Hoe ziet de
minister dat risico en hoe denkt hij dat daarmee omgegaan
moet worden?
Dan mijn tweede en laatste punt. Er wordt op gewezen dat
kwaliteitsverbetering per definitie zal leiden tot hogere
zorgkosten. Maar hoe stimuleren we dat veldpartijen, met

Tweede Kamer

Financiële toetsing voorgedragen
kwaliteitsstandaarden

name zorgverzekeraars, ook zelf blijven sturen op het
beheersen van kosten van de kwaliteitsstandaarden? Zij
hebben zoiets van: aan het eind is het de minister die ernaar
kijkt, dus al die lastige financiële aspecten betrekken wij
niet in onze afwegingen, daar beginnen wij niet aan. Als
het goed is, hebben die op een reële manier al eerder een
doorwerking. Dat is een ander type mogelijk indirect effect
waarover ik graag het oordeel van de minister hoor.
Dank u wel.
De voorzitter:
Dank u voor uw betoog. Het woord is nu aan mevrouw
Laan-Geselschap namens de VVD.

Mevrouw Laan-Geselschap (VVD):
Dank, voorzitter. Bij aanvang van deze regeerperiode is
mede naar aanleiding van het manifest voor betere
ouderenzorg dat vandaag al een aantal keren aan de orde
is geweest, van Hugo Borst en Carin Gaemers, de
kwaliteitsstandaard in de verpleeghuiszorg terecht
verhoogd. Een dergelijke aanpassing leidde tot een
verhoging van het zorgbudget op de begroting van VWS
met uiteindelijk structureel 2,1 miljard euro. We vinden de
kwaliteit van zorg allemaal belangrijk, maar we hebben ook
te maken met de begrotingsrealiteit. Daar scoor je op straat
geen punten mee, omdat het een Haags fenomeen is.
Begrotingsregels, zorguitgaven beteugelen, betaalbaarheid,
het hoort er allemaal bij. Of ik het nou wel of niet leuk vind,
het is wel relevant. Het is ook de realiteit en de realiteit kan
de VVD volgen.
Om ook in de toekomst die liefdevolle zorg te kunnen
bieden, moeten we zorgvuldig met de beschikbare gelden
omgaan. Daarnaast vergeten we weleens dat het geld van
de zorg niet alleen maar uit Den Haag beschikbaar wordt
gesteld, maar dat ook de hardwerkende Nederlanders
betalen voor zorg. Die kosten voor onze Nederlanders willen
we natuurlijk ook allemaal reëel houden. Daar zijn we het
wel over eens, denk ik.
Het CPB presenteerde onlangs nog zorgwekkende cijfers
over de stijgende zorguitgaven en wat die gaan doen met
de koopkracht als we op deze koers verder blijven varen,
dus we moeten met z'n allen kritisch blijven. Kwaliteit van
zorg is enorm belangrijk, maar de leefbaarheid van onze
inwoners is dat ook. Hierin moeten we een gezonde balans
weten te vinden. In deze balans staat wat ons betreft
kwaliteit van zorg voorop, punt. Ik vind ook dat met dit
voorstel niks wordt afgedaan aan die o zo belangrijke
kwaliteit. In uitzonderlijke gevallen kan de minister besluiten
geld anders uit te geven om aan het kwaliteitskader te
voldoen, om ervoor te zorgen dat de kosten niet aan de
andere kant uitlopen.
De minister informeert eerst beide Kamers. Ik zie het als
onze taak om de minister daarop te controleren. Als wij
vinden dat het besluit van de minister niet juist is, roepen
we hem naar de Kamer, zoals dat hoort. Hoe kijkt deze
minister hier zelf naar? Wat ziet hij als zijn taak?
Bijvoorbeeld om aan zijn opvolger mee te geven niet te pas
en te onpas gebruik te maken van deze mogelijkheid? Hoe
maakt deze minister de afweging of een bepaald

16 januari 2020
TK 42

42-10-14

kwaliteitskader dusdanig belangrijk is dat het wel of niet
veel geld waard is? De vragen van de collega's sluiten daar
ook wel op aan. Hoe wordt de kwaliteit gewaarborgd, als
een minister de kosten van het kwaliteitskader te hoog
vindt? Collega Slootweg heeft een amendement
aangekondigd over een evaluatie, om te kijken hoe dat in
de toekomst gaat uitwerken, en dat vinden wij zeer
toepasselijk.
Voorzitter. Ik rond af. De financiële beheersing van de
collectieve zorguitgaven is iets wat de komende jaren het
hele debat over zorguitgaven zal beheersen. De VVD is dan
ook een voorstander van deze wet.
Dank u wel.
De voorzitter:
Een vraag van de heer Hijink. Gaat uw gang.
De heer Hijink (SP):
Mevrouw Laan zegt: kwaliteit staat voor ons voorop. Toch
kiest zij ervoor om nou juist op die kwaliteit te gaan of te
kunnen bezuinigen. Ik heb daarstraks een aantal
voorbeelden genoemd. Er wordt nog volop winst gemaakt
in de zorg. Een derde van de tijd van zorgverleners gaat op
aan bureaucratie. Er zitten nog heel veel prikkels in dit
zorgstelsel die aanmoedigen om meer te doen dan nodig
is. Waarom kiest de VVD er niet voor om eerst dat aan te
pakken in plaats van nu een noodrem te gaan inbouwen
voor juist dat wat moet zorgen voor meer kwaliteit? Ik snap
daar niks van.
Mevrouw Laan-Geselschap (VVD):
Nee, vanuit uw standpunt begrijp ik deze opmerking
volledig, maar wij vinden bijvoorbeeld dat winst maken in
de zorg toegevoegde waarde kan hebben voor innovatie
en voor ontwikkelingen. In die zin zitten wij met onze
uitgangspunten volledig anders in de wedstrijd. Ik geef
nadrukkelijk aan dat zorg en kwaliteit van zorg voor ons
enorm belangrijk zijn, maar wij vinden ook dat je op een
bepaald moment de mogelijkheid moet hebben om in dit
huis — op basis van hetgeen het bestuur, het kabinet, daar
in eerste instantie van vindt — af te wegen wanneer iets
nou echt te veel is. En daar moet je dan met elkaar over
spreken. Daar kan een kabinet, en in dit geval de minister,
dan een besluit over nemen.
De heer Hijink (SP):
De VVD heeft toch wel aangetoond dat zij kampioen
bezuinigen op de zorg is. Er is een hele hoop zorg
overgeheveld naar de gemeenten, met een enorme
bezuiniging. Dat was met het grootste gemak te
organiseren. Je kunt de zorgverzekeraars meer macht geven
— zo doet de VVD het — zodat zij drukken op de zorg en
mensen niet de zorg geven die zij nodig hebben. Het
systeem staat nu al bol van manieren om te kunnen
bezuinigen op de zorg. De zorgprofessionals hebben samen
met cliënten en samen met nota bene diezelfde
zorgverzekeraars bepaald wat goede kwaliteit is. Ik snap
niet waarom de VVD er daarbovenop nog voor kiest om te
zeggen: nee, die vertrouwen wij niet; wij vinden dat de
minister dan nog steeds "nee" moet kunnen zeggen. Ik kan
dat gewoon niet uitleggen.

Tweede Kamer

Financiële toetsing voorgedragen
kwaliteitsstandaarden

Mevrouw Laan-Geselschap (VVD):
Daar zat niet echt een vraag in. Ik wil nog wel reflecteren
op het betoog van de collega: wij hebben niet bezuinigd
om het bezuinigen. Het is niet zo dat wij met z'n alle 's
ochtends wakker worden en denken "laten we weer eens
even lekker gaan bezuinigen". Met de minister die indertijd
aan het bewind was, hebben wij ervoor gezorgd dat de
zorguitgaven in dit land behapbaar blijven en dat we met
elkaar nog steeds een van de beste zorgsystemen van deze
wereld hebben. Mensen gaan hier graag naar ziekenhuizen,
omdat ze hier de goede zorg krijgen. Met elkaar — en daar
zal de SP op termijn toch ook een keer aan moeten geloven
— zal je daarin keuzes moeten maken. Je zal met elkaar
moeten zeggen "wat vinden wij nou nog goed?", zodat het
prachtige zorgsysteem dat wij met elkaar hebben
opgebouwd er over een aantal jaren ook nog is voor onze
kinderen en kleinkinderen. Dat betekent dat je af en toe
keuzes moet maken. Wij vinden dat deze wet de
mogelijkheid geeft, niet om te bezuinigen, maar om naar
aanleiding van alle adviezen die er op dat moment onder
liggen, kritisch te kijken en te zeggen: dit willen we op een
andere manier doen. Onze basis is dat zorgstelsel koesteren
en houden, ook voor de toekomst.
De voorzitter:
Afrondend, de heer Hijink.
De heer Hijink (SP):
Ja, voorzitter, ik word uitgedaagd: de SP moet er ook maar
eens aan geloven en goed op de zorgcenten letten. Nou,
me dunkt, ik heb daarstraks een hele hoop voorstellen
gedaan. Jaag de cowboys, de fraudeurs die miljoenen
opstrijken, uit de zorg. Haal de winsten uit de zorg. Haal de
bureaucratie uit de zorg. Miljarden gaan verloren, omdat
zorgaanbieders, zorgverleners, door het beleid van de VVD
meer papierwerk hebben dan patiënten. Dat is natuurlijk
het echte probleem waar we voor staan. Maar u kiest ervoor
om te bezuinigen op de kwaliteit, op de kwaliteitsnormen
die door professionals worden gesteld, terwijl ik een hele
batterij voorstellen heb gedaan om te bezuinigen op
winsten, bureaucratie en die onzinnige marktwerking die
de VVD juist heeft ingevoerd.
De voorzitter:
Tot slot afrondend, mevrouw Laan-Geselschap.
Mevrouw Laan-Geselschap (VVD):
Dat laatste is waar de SP steeds op terugkomt. Prima.
Daarover verschillen we volledig met elkaar van mening,
maar dat is helemaal niet erg, want dat maakt het werk hier
zo interessant.
De collega geeft op dit moment aan dat de VVD zo'n
voorstander van zorgcowboys zou zijn, maar dat wil ik
tegenwerpen. Ik denk het niet. Ik denk dat we de komende
tijd met elkaar debatten aangaan over deze mensen, over
waar zij misbruik maken van het systeem en waar het geld
inderdaad in de zakken verdwijnt van niet nader te noemen
personen. Ik heb nu een woord in mijn hoofd. Dat geld
verdwijnt en dat komt niet goed terecht; dat komt niet bij
de mensen die het zo hard nodig hebben. Ik denk dat we
elkaar daarin heel erg goed gaan vinden. En wat betreft de

16 januari 2020
TK 42

42-10-15

regeldruk: wij zijn ook geen groot voorstander van
regeldruk; het is een van onze uitgangspunten. Sla elk
verkiezingsprogramma er maar op na. Ik denk dat er heel
veel dingen zijn die de SP en de VVD juist met elkaar
gemeenschappelijk hebben, maar het fenomeen "geld
verdienen" vinden wij niet erg. Dat kan juist leiden tot heel
erg mooie zaken.
De voorzitter:
Dank u wel. Dan is nu tot slot van de zijde van de Kamer
het woord aan de heer Sneller namens D66.

De heer Sneller (D66):
Dank, voorzitter. Voor D66 is het van groot belang dat goede
zorg in Nederland toegankelijk, betaalbaar en van goede
kwaliteit is en blijft. Wat die goede zorg precies betekent,
laten we in Nederland aan de professionals die in de zorg
werken, de zorgverzekeraars, de zorgkantoren en de mensen
die de zorg ontvangen, de zogenaamde tripartiete partijen.
Zij hebben namelijk op dagelijkse basis te maken met de
zorg, dus het is goed dat zij in eerste instantie aan zet zijn.
Alleen is het huidige proces nog niet volmaakt. Het werd
al een paar keer eerder genoemd. Bij de registratie van het
Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg in 2017 kwamen achteraf
pas de forse budgettaire effecten kijken, zonder
zeggenschap voor de minister en zonder democratische
verantwoording aan de Kamer, waar uiteindelijk het
budgetrecht ligt — of in artikel 105 van de Grondwet, voor
de fijnproevers; dat werd door de heer Van der Staaij zojuist
veel kleurrijker geïllustreerd. Zo werd de politiek met een
voldongen feit geconfronteerd. Hoewel het belangrijk is om
de tripartiete partijen de leiding te geven, kunnen we als
Kamer dergelijke voldongen feiten niet accepteren.
Daarom is het belangrijk dat we met deze wet een noodrem
invoeren, die de minister de mogelijkheid geeft om
kwaliteitsstandaarden op financiële gevolgen te toetsen.
Maar aan de noodrem in de trein trek je vrijwel nooit,
slechts in uitzonderlijke omstandigheden, of, zoals dat in
dit wetsvoorstel vaak heet, in "uitzonderlijke substantiële
gevallen", zodat de beslissing wat goede zorg is primair
blijft waar ze hoort. Gelet op de hoge collectieve uitgaven
aan de zorg is zo'n noodrem wel verstandig. Bij ongewijzigd
beleid stijgen de zorgkosten deze kabinetsperiode met 14,6
miljard structureel. Het CPB berekent dat dat voor de
volgende kabinetsperiode nog met 16 miljard structureel
zal stijgen naar 100 miljard per jaar. Bij zo veel geld hoort
gewoon adequate democratische legitimatie en
verantwoording. D66 steunt daarom het doel en de strekking
van het wetsvoorstel, maar heeft, net als enkele andere
fracties, nog wel enkele vragen over de uitwerking.
Allereerst wil ik graag kort stilstaan bij de vrees van het
Zorginstituut voor perverse prikkels, bijvoorbeeld dat
kwaliteitsstandaarden zullen worden opgeknipt in meerdere
kleine standaarden om de financiële toetsing te kunnen
ontlopen. Ik hoor graag een reactie van de minister waarom
dit onmogelijk is.
Voorzitter. Ten tweede de afbakening. Het werd al een paar
keer genoemd. Is deze niet wat ruim voor het beoogde doel?
Het wetsvoorstel dient als noodrem voor uitzonderlijke

Tweede Kamer

Financiële toetsing voorgedragen
kwaliteitsstandaarden

omstandigheden, als het gaat om een grote, substantiële
financiële impact. Maar dat wordt getoetst aan risicocriteria
die eigenlijk best ruim, weinig strak omlijnd of gewoon
vaag lijken. Zouden er niet veel meer kwaliteitsstandaarden
onder vallen en in passen dan eigenlijk past bij de reikwijdte
zoals in de memorie van toelichting beschreven is? Want
elke kwaliteitsstandaard met een brede toepassing,
bijvoorbeeld een van de dertien sectoren zoals in de
concept-AMvB genoemd, maar ook enige vereiste boven
de nul financiële investering in bijvoorbeeld de organisatie
of een hogere personeelsnorm, komt naar de letter van de
wet al in aanmerking. Ziet de minister ook het risico dat
hierdoor ontstaat, bijvoorbeeld filevorming bij het
Zorginstituut en de NZa, die te veel vragen zullen krijgen,
of ook bij de tripartiete partijen, waarbij de €7.000 in de
regeldrukparagraaf in totaal toch wat optimistisch lijkt?
In de consultatie werd dit punt over de definitie en de
reikwijdte breed gedeeld. Het Zorginstituut roept de
regering dan ook op tot proportionaliteit en wil zelf ook
graag meer duidelijkheid krijgen. Ook de medisch
specialisten, huisartsen en verpleegkundigen vragen om
aanscherping. De heer Hijink verwees ook al naar de
opmerkingen van de Raad van State op dit punt. Ik hoor
graag een reflectie van de minister: hoe kijkt hij naar deze
bezwaren? De vraag is inderdaad: blijft hij bij zijn inschatting
dat er de afgelopen jaren ongeveer drie
kwaliteitsstandaarden per jaar zouden zijn geweest? En zo
ja, welke waren dat dan en aan welke financiële impact
moeten we ongeveer denken? De twee die al genoemd
werden — ik geloof door mevrouw Agema — en die voor
een budgetimpactanalyse naar de NZa zijn gestuurd, lagen
rond de 25 miljoen: is dat het bedrag waar we aan moeten
denken? Dat staat wel in schril contrast met de aanleiding
van 2,1 miljard. Zonder dat ik een bedrag krijg dat dan
"substantieel" is, want volgens mij wordt er goed
beargumenteerd waarom er niet voor dat criterium is
gekozen, hoor ik dus graag iets van een orde van grootte
waar we aan moeten denken. Wanneer komt het in
aanmerking voor een "ministerieel veto", zoals het net werd
genoemd, of in ieder geval voor die budgetimpactanalyse?
Dat hoor ik graag.
Dan is het ook de vraag: ziet de minister ook nu al in de
AMvB, waarvan hij het concept nu al aan de Kamer heeft
toegezonden maar waarin vooralsnog alleen maar het
begrip "breed toepasbaar" nader wordt geclausuleerd, een
gelegenheid om die andere elementen, waarvoor wél ruimte
is in de delegatiebepaling, ook gewoon specifieker te
maken? En hoe gaat hij bij zo'n eventuele wijziging dan de
veldpartijen betrekken? En, zoals even eerder al gezegd,
volgens mij is het toch wel belangrijk dat de Kamer hier
nauwer bij betrokken blijft. Op dit punt hebben wij dus in
ieder geval een amendement ingediend om te zorgen dat
er een voorhangbepaling komt als die AMvB wordt
gewijzigd.
Zoals collega's ook al zeiden, lijkt het me zeer verstandig
om dit wetsvoorstel over een paar jaar te evalueren.
Volgens mij is dat in het integraal afwegingskader voor de
wetgevingsjuristen tegenwoordig ook geen vrijblijvendheid
meer, maar is dat, na de motie-Van Weyenberg/Dijkgraaf
die al werd aangehaald, een verplichting. Zoals ik al in een
interruptiedebat richting de heer Slootweg zei, vond ik het
amendement wel wat toegespitst op de negatieve
bijeffecten, terwijl het mij inderdaad primair gaat om de
vraag of het doel van de wet wordt bereikt. Ik hoor dus

16 januari 2020
TK 42

42-10-16

graag hoe de minister dat wil gaan doen, en ook wie hij het
dan wil laten evalueren. Want dat is volgens mij het idee
van het opnemen van zo'n evaluatieparagraaf: dan weten
we welke gegevens we gedurende de uitvoering moeten
verzamelen, en dan is er bij het aannemen van een wet iets
van voorspelbaarheid over wie het uiteindelijk gaat
evalueren, zodat bijvoorbeeld niet het ministerie zelf daar
uiteindelijk voor aan de lat staat.

De voorzitter:
Aan de orde is de voortzetting van de behandeling van de
Wet financiële toetsing voorgedragen kwaliteitsstandaarden.
Het woord is aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn
en Sport voor zijn eerste termijn. Gaat uw gang.

Ten derde, de informatievoorziening aan de Kamer. Dit
wetsvoorstel moet ervoor zorgen dat die grote stijgingen
door kwaliteitsstandaarden beter democratisch
gelegitimeerd zijn. Dat betekent dus dat wij daar als gekozen
volksvertegenwoordigers meer grip op hebben. Maar in
het wetsvoorstel lees ik wat weinig terug over de
informatievoorziening aan de Kamer. Het gaat er eigenlijk
alleen maar om dat de Kamer wordt geïnformeerd nadat
het besluit al genomen is, zonder dat daar een termijn aan
gekoppeld is. Heb ik dit goed gelezen, vraag ik aan de
minister. Waarom heeft hij ervoor gekozen om het — laat
ik het zo maar zeggen — zo bij zichzelf te houden? Wat mij
betreft ontvangen we inderdaad, zoals de heer Slootweg
al heeft betoogd over het amendement dat ik mede heb
ondertekend, gewoon dat voorgenomen besluit. Los van
zware voorhang of lichte voorhang, denk ik dat dat ook het
verschil is met het voorstel van de SP om de wet te wijzigen.
Dat zit iets eerder in het proces, terwijl het volgens mij goed
is als de Kamer het besluit van de minister voorgehangen
krijgt en niet zozeer wat er van het Zorginstituut naar de
minister is gegaan.

Minister De Jonge:
Voorzitter, dank u wel. Ik dank de Kamer voor de vele vragen
en de soms wel heel uitvoerige en doorwrochte betogen
die zijn gehouden. Ik denk dat het goed is dat ik de vragen
die zijn gesteld een beetje orden. Ik begin met de vragen
ten aanzien van het waarom van deze wet: waarom is het
nodig om deze wet aan te nemen? Het tweede is het wat
en het hoe van deze wet. De meeste vragen zijn gesteld
over de criteria. Een flink aantal vragen ging over wat er
gebeurt als je nee zegt tegen een nieuwe
kwaliteitsstandaard: hoe gaat het dan verder? Die vraag
over het hoe wil ik dus in het tweede blok beantwoorden.
Dan heb ik nog wat vragen die ik onderbreng onder de
noemer "varia", omdat dat inmiddels gewoon traditie is.
Tot slot wil ik alle ingediende amendementen nalopen.

Voorzitter. Ten slotte. Er staat een aantal keer dat de
minister echt, heus, serieus, nee, geen zorginhoudelijke
afweging zal maken, maar alleen maar naar de financiën
zal kijken. Tegelijkertijd beschrijft hij, en de heer Van der
Staaij noemde het ook, dat het toch uiteindelijk een
afweging wordt tussen de extra kosten en de meerwaarde
voor de kwaliteit van de zorg. Nu houd ik als financieel
woordvoerder heel erg van puur financiële afwegingen,
maar sinds ik twee jaar geleden financieel woordvoerder
ben geworden, ben ik er nog geen een tegengekomen. Dus
mijn vraag aan de minister is: erkent hij dit? Hoe wil hij met
die spanning omgaan? Kan hij voor de Kamer iets meer
inkleuren hoe hij die afweging wil aanpakken?
Hij geeft zichzelf vier weken de tijd om eventueel ook buiten
de periode van de voorjaarsbesluitvorming dekking te
vinden. Ook daarbij leer ik graag van hem. Hoe denkt hij
die dekking te kunnen vinden? Hij heeft trucjes, hoor ik. We
gaan het in zijn beantwoording horen! Hoe denkt hij die te
kunnen vinden, als hijzelf bijvoorbeeld wel de meerwaarde
voor de kwaliteit van de zorg ziet, maar zijn collega's in de
ministerraad met wie hij dit volgens de wet dient af te
stemmen, de budgettaire ruimte boven het kader zorg niet
meer zien?
Dank u wel, voorzitter.
De voorzitter:
Dank. Daarmee zijn we aan het einde van de eerste termijn
van de Kamer gekomen. Ik ga de vergadering schorsen tot
20.30 uur. Dan gaat de minister antwoord geven en
reageren op de acht ingediende amendementen.
De vergadering wordt van 20.11 uur tot 20.36 uur geschorst.

Tweede Kamer

Financiële toetsing voorgedragen
kwaliteitsstandaarden

Voorzitter. Eerst de vragen die raken aan het waarom.
Daarover heeft u, denk ik, een heel goed debat gehad met
elkaar. Met name mevrouw Agema is heel uitvoerig
ingegaan op het waarom, de noodzaak, van het tot stand
komen van het kwaliteitskader: hoe is dat gegaan en
waarom was dat zo belangrijk? De heer Van der Staaij heeft
daarbij heel goed onder woorden gebracht hoezeer de
inhoudelijke normering gewenst was. Iedereen,
Kamerbreed, maakte zich zorgen over de kwaliteit van de
verpleeghuiszorg, en al jarenlang was de discussie met het
veld: wat is nou eigenlijk de norm, de standaard, waaraan
je hebt te voldoen? In alle andere sectoren gelden er allerlei
standaarden waaraan je hebt te voldoen, maar dat gold
eigenlijk niet voor de verpleeghuiszorg en dat was
problematisch. Waaraan moet je nou eigenlijk voldoen?
Carin Gaemers en Hugo Borst hebben een enorme bijdrage
geleverd. Zij hebben de maatschappelijke discussie
geëntameerd en hebben de wind in de zeilen gegeven aan
die maatschappelijke en politieke discussie. Dat heeft, denk
ik, enorm geholpen om tot een norm te komen. Die
ontwikkeling — het komen tot een norm en het daarvoor
beschikbaar stellen van extra financiële middelen — was
op zichzelf genomen zeer gewenst, maar wat niet gewenst
was, is het feit dat de politiek vervolgens eigenlijk geen say
meer had, geen zeg meer had. Dat heb ik de heer Hijink
zojuist horen zeggen. Ik had dat nog nooit gehoord in het
Nederlands, maar kennelijk kan dat gewoon. De politiek
had niks meer te zeggen over de financiële implicatie die
dat vervolgens had.
Daar gaat het wringen, en niet omdat de politieke partijen
niet van opvatting waren dat er extra geld naar de
verpleeghuiszorg moet. In Zorgkeuzes in Kaart, waarin het
CPB alle keuzes van de verschillende politieke partijen
transparant maakt, zie je dat alle partijen in mindere of
meerdere mate plussen hadden gezet op het budget voor
de verpleeghuiszorg. Het gaat wringen, omdat dat geen
politiek te bediscussiëren gebeurtenis meer was. Waarom
is dat problematisch? Een aantal keren is het woord
"budgetrecht" gevallen. Het gaat in ieder geval om de
verantwoordelijkheid van de politiek voor de collectieve

16 januari 2020
TK 42

42-10-17

uitgaven. De collectieve uitgaven moeten uiteindelijk
namelijk collectief gedragen worden. Ze worden opgebracht
via belastinginning of premie-inning. Die twee lijken wel
heel erg op elkaar, zeker als het gaat om de langdurige zorg:
onvermijdelijk, gewoon te betalen. De consequentie voor
de burger is een rekening die bij de burger wordt
neergelegd. Iemand in de politiek moet dat voor zijn
verantwoording kunnen nemen. Die verantwoordelijkheid
van de politiek impliceert dat die politiek daar ook
zeggenschap over heeft, want als de politiek
verantwoordelijkheid draagt zonder zeggenschap,
ondermijnt dat natuurlijk het politieke systeem. Dat willen
we eigenlijk op geen enkel vlak, en toch zou dat dan het
gevolg kunnen zijn.
Gewenst was dus de inhoudelijke beweging van de
normering van kwaliteit. Gewenst was ook dat daarvoor
meer budget beschikbaar zou worden gesteld. Dat kun je
gewoon opmaken uit wat de verschillende politieke partijen
vonden op dat moment, wat congressen vonden, wat
partijprogramma's voorschreven. Alleen, dat wat zonder
politieke discussie moest worden ingeboekt, dat was het
ongewenste deel daarvan.
Het was ook uitzonderlijk. Dat moeten we daar tegelijkertijd
bij zeggen. Daarom denk ik ook niet dat dit een geschiedenis
is die zich heel vaak gaat herhalen. Ik kom daar dadelijk
nader op terug. Uitzonderlijk was bijvoorbeeld dat dit geen
kwaliteitskader was dat door tripartiete partijen tot stand
was gebracht, maar dat het geforceerd tot stand moest
worden gebracht. Het was de Adviescommissie Kwaliteit
van het Zorginstituut dat zijn doorzettingsmacht moest
gebruiken om tot een kwaliteitskader te komen. Het tweede
wat er uitzonderlijk aan was, was dat er in dit kwaliteitskader
een personeelsnorm was opgenomen. Ook dat komt niet
heel vaak voor. Het derde wat er uitzonderlijk aan was, was
dat het eigenlijk een correctie was op de situatie van dat
moment. Ik denk dat mevrouw Agema dat inderdaad heeft
beschreven. En waarom? Dat had alles te maken met het
schrappen van zzp 1, 2 en 3. Dat was omdat de doelgroep
in de verpleeghuiszorg inmiddels om heel veel complexere
zorg vroeg, waar het budget tot dan toe niet op aangepast
was. Daarom was het ook in één keer een vrij schoksgewijze
correctie op de ontwikkeling die in de praktijk allang gaande
was. Dit was dus wel echt een uitzonderlijke situatie. Je
moet, denk ik, ook niet verwachten dat dit zomaar nog een
keer gaat gebeuren.
Tegelijkertijd is het wel gebeurd. En het heeft op dat
moment ook zichtbaar gemaakt dat er wel iets
merkwaardigs in ons stelsel zit. Je zou kunnen zeggen dat
er sprake is van een omissie in ons stelsel. En nogmaals,
niet omdat die ontwikkeling ongewenst was, maar omdat
het gebrek aan politieke discussie ongewenst was. De
politiek moet kunnen staan voor de impact op de collectieve
uitgaven. Daarvoor moet de politiek verantwoordelijkheid
kunnen dragen. En dat mag geen automatisme zijn.
Voorzitter, dat over het waarom. Er is ook nog een aantal
specifieke vragen gesteld die raken aan dat waarom.
Mevrouw Agema vroeg: waarom zijn de huidige
mogelijkheden voor het beperken van het macrobudget
niet voldoende? Er is een aantal mogelijkheden om de
kosten van de zorg te beïnvloeden. De manier waarop je
de zorg organiseert, heeft een effect op de kosten van de
zorg. De manier waarop je fraude bestrijdt, heeft een effect
op de kosten van de zorg. De manier waarop je bureaucratie

Tweede Kamer

Financiële toetsing voorgedragen
kwaliteitsstandaarden

bestrijdt, heeft een effect op de kosten van de zorg. Dat zijn
zaken die effect hebben op de kosten van de zorg, die
weliswaar geen miljardenimpact hebben maar die
tegelijkertijd heel belangrijk zijn om de kosten van de zorg
in de hand te houden. Ik noem bijvoorbeeld het weghalen
van productieprikkels. Dat heeft inderdaad een belangrijke
impact op de kosten van de zorg. Al die maatregelen moet
je dus ook nemen.
In ons stelsel is eigenlijk een tweetal grote knoppen
ingebouwd waaraan gedraaid kan worden om een impact
op het macrobudget te hebben. Ik voorspel zomaar dat we
over die knoppen veel te spreken komen. De ene knop om
aan te draaien met een impact op het macrobudget betreft
de omvang van het pakket. De politiek is er doorgaans niet
goed in om die knop verder dicht te zetten. Iedere poging
daartoe wordt hier in dit huis nogal uitbundig
bediscussieerd. Dat begrijp ik ook, want het is niet makkelijk
om tegen mensen te zeggen: ooit was dit verzekerde zorg,
maar nu niet meer. Eigenlijk is de hele discussie over het
schrappen van zzp 1, 2 en 3 in de Wlz zo'n discussie over
de breedte van het pakket geweest. Dat is een discussie
waar we jaren politiek plezier van hebben, zou je kunnen
zeggen, of waar we juist van moeten zeggen dat het een
enorme impact op de uitvoeringspraktijk heeft. Als je de
film verder terugdraait, is dat namelijk een van de
aanleidingen geweest voor de correctie van de 2,1 miljard.
Dat heeft dus een enorme impact. En toch, die
pakketdiscussies zullen we ook de komende periode
hebben. Ik zal straks ook aangeven hoe ik daarin zit.
Ik noem ten tweede de eigen bijdrage, de eigen betalingen.
Dat is ook een grote knop om aan te draaien. Je kunt de
eigen betalingen omhoog en naar beneden brengen. Ook
daarvoor geldt overigens dat eigen betalingen omhoog
brengen geen populaire discussie is. Kun je dus
beslissingen nemen met een impact op het macrobudget,
met echt een grote impact op het macrobudget? Ja, die
gaan over het pakket. Ja, die gaan over eigen betalingen.
En dat zijn beide discussies die wij in de politiek niet
makkelijk voeren. Ik zeg niet dat ze de komende tijd nooit
gevoerd zullen worden, maar ik zeg wel dat dit een van de
redenen is om te zeggen dat we heel hard aan de slag
moeten met de manier waarop we onze zorg organiseren.
Dat is een van de aanleidingen om met de contourennota
aan de slag te zijn, met die enorme vergrijzing op komst.
Dat verzwaart de vraag naar zorg in de toekomst, wetend
dat de arbeidsmarkt krap is. U kent inmiddels allemaal de
getallen uit uw hoofd. In dat discours ligt de keuze te zeer
voor de hand om naar het pakket te kijken of naar de eigen
betalingen. Maar als we dat doen, doen we daarmee
tegelijkertijd ook iets met wat we misschien wel het
allermooiste en allerbelangrijkste van ons stelsel vinden,
namelijk de enorme solidariteit die we in ons stelsel hebben
georganiseerd. In ons stelsel maakt het niet uit hoe groot
je portemonnee is: de zorg is toegankelijk. In ons stelsel
maakt het niet uit hoe groot je portemonnee is: dezelfde
goede dokter staat aan je bed. Ik denk dat dat ons een lief
ding waard is.
Stel nu dat je het pakket heel sterk zou verkleinen en dat er
dus meer via de aanvullende verzekering zou moeten
worden geregeld, dan doet dat iets met de solidariteit. Stel
dat je de eigen betalingen zou verhogen, dan doet dat iets
met de solidariteit. Ik zeg niet dat het nooit zal gaan
gebeuren de komende jaren, maar ik zeg wel dat we

16 januari 2020
TK 42

42-10-18

eigenlijk eerst al die andere maatregelen zullen moeten
nemen die we ook nog zouden kunnen nemen om niet aan
die knoppen te hoeven draaien, gegeven het macrobudget.
Of gegeven de arbeidsmarkt, want ook die is relevant.
Daarover gaat die contourennota.
De heer Hijink (SP):
Het is interessant om nog eens te kijken hoe we nu
aankijken tegen de totale zorgkosten. Ik hoor het niet alleen
van deze minister, maar ik hoor het ook veel vaker: er wordt
altijd alleen gekeken naar wat we als samenleving collectief
uitgeven aan zorgkosten. De minister zegt al: je kunt ervoor
kiezen om de eigen bijdrage te verhogen of om het pakket
verder uit te kleden. Dat zijn maatregelen waarmee je als
overheid misschien minder kwijt bent aan zorg, maar het
wil natuurlijk helemaal niet zeggen dat de zorg op zichzelf
goedkoper wordt. Je kunt mensen die de pech hebben om
ziek te zijn de rekening te geven. Maar daar wordt de zorg
niet goedkoper van. Het is het verplaatsen van de rekening.
Ik hoorde Wouter Bos zeggen: je zou de huishoudelijke hulp
kunnen afschaffen en alleen nog beschikbaar maken voor
mensen die in de bijstand zitten. Maar daar wordt de zorg
niet goedkoper van. Dan ga je alleen de rekening
verplaatsen naar de mensen die de pech hebben om de
zorg nodig te hebben. Ik zou de minister willen vragen: kan
hij ook eens vanuit die kant naar de zorgkosten kijken? Wat
betekent het nou als wij ervoor zouden kiezen om niet alleen
te kijken naar wat we collectief betalen, maar ook naar wat
we bij elkaar opgeteld betalen, dus als je ook meerekent
wat de mensen zelf moeten betalen?
De voorzitter:
Uw vraag is helder. De minister.
Minister De Jonge:
Dat is een zeer terechte vraag van de heer Hijink. Wij hebben
hier eerder een debat over gehad. Volgens mij waren we
het met elkaar eens in dat debat: het is namelijk waar. Dat
is eigenlijk ook wat ik net zei. Het is waar dat, als je aan de
eigen betalingen zit, daarmee de macrokosten aan de kant
van de rijksbegroting in de hand worden gehouden of
mogelijkerwijs zelfs dalen. Het maakt ook uit hoe hard je
aan die knop draait. Maar het ondermijnt de solidariteit.
Want uiteindelijk zul je een groter deel voor eigen rekening
van mensen laten. De OESO zet dat soort staatjes altijd
keurig op een rij. Nederland is de allerlaagste of bijna de
allerlaagste als het gaat over de vraag welk deel mensen
zelf moeten betalen. Dat voelt niet altijd zo, hoor. Voor
mensen die chronisch ziek zijn, bijvoorbeeld, voelt het niet
altijd zo. Dat is de belangrijke reden geweest voor het
invoeren van het abonnementstarief. Voor de mensen met
een stapeling van zorgkosten hebben we een enorme
bijdrage geleverd. Overigens geldt dat ook voor de
halvering van de eigen betaling in de Wlz. Al die
maatregelen die we deze kabinetsperiode hebben genomen,
gaan over de eigen betalingen van mensen. Het gaat
allemaal over die mensen die een stapeling van zorgkosten
ervaren.
Als je kijkt naar het totale budget voor alle uitgaven aan de
zorg en dan kijkt naar welk percentage daarvan een eigen
betaling is, dan zie je dat Nederland uit mijn hoofd gezegd
op 11% zit. Helemaal aan de andere kant van het spectrum
zitten de Verenigde Staten. Daar wordt gemiddeld per

Tweede Kamer

Financiële toetsing voorgedragen
kwaliteitsstandaarden

inwoner heel erg veel uitgegeven aan zorg. Wat daar
collectief en via eigen betalingen wordt uitgegeven, is
enorm ongelijk verdeeld.
Overigens vindt daarover een levendig debat plaats. Er zijn
grote verschillen in opvatting. In Noordwest-Europa is men
überhaupt gewend om meer te collectiviseren en er meer
vanuit te gaan dat je het solidair regelt met elkaar. Ik denk
dat mensen, als ze onder woorden zouden moeten brengen
wat ze eigenlijk de mooiste eigenschap vinden van de
Nederlandse zorg, misschien eigenlijk wel die onderlinge
solidariteit zouden noemen. Dat meen ik ook altijd te horen
in de Kamer. Daarbij betaalt jong voor oud, gezond voor
ziek en rijk voor arm. We hebben in een eerder debat
geconstateerd dat de SP daar nog verder in wil gaan, maar
internationaal vergeleken is de solidariteit in dit stelsel
enorm. Ik denk dat we dat zo lang mogelijk en zo goed als
mogelijk zo willen houden, omdat het organiseren van die
solidariteit gewoon van heel groot belang is voor het
draagvlak onder onze zorg.
De heer Hijink (SP):
Ik ben het over die richting natuurlijk eens, want wij willen
inderdaad veel verder gaan met die solidariteit in de zorg.
Maar ik wil dit punt wel even gemaakt hebben. Als ik
bijvoorbeeld collega's van de VVD hoor praten over de
bezuinigingen die er zijn geweest en de lasten die nu en
onder de vorige regering na de decentralisatie zijn
neergelegd bij de mensen, vind ik het wel belangrijk dat
ook de minister dat blijft benadrukken. Het is wat dat betreft
jammer dat de PvdA er niet is. Als we het hebben over de
kosten van de zorg, worden die kosten dus niet lager als je
de rekening verplaatst naar individuele burgers die de pech
hebben om ziek te zijn. Maar als we het daarover eens zijn,
dan is dat heel goed.
Minister De Jonge:
Ik vind het heel terecht dat de heer Hijink dit noemt, omdat
je dat inderdaad in ogenschouw moet nemen.
Ik ga nog één ding zeggen over die knop waar we aan
kunnen draaien. U heeft, meneer Hijink, een aantal
voorbeelden genoemd, overigens net als mevrouw Agema.
Ik heb daarover gezegd: die werken eigenlijk allemaal om
de kosten in de hand te houden. Je kunt natuurlijk door een
financiële bril naar de houdbaarheid van de zorguitgaven
kijken. Als je kijkt naar de zorguitgaven ten opzichte van de
rest van de rijksbegroting, dan zie je die zorguitgaven zo
hard groeien dat die ook weleens de andere uitgaven
kunnen gaan verdringen. Dat is natuurlijk zo. Tegelijkertijd
heb ik daar altijd bij gezegd dat ik een nog veel grotere zorg
heb dan de financiële zorg. Omdat we een heel solidair
landje zijn, denk ik niet dat we allereerst tegen de bumper
van de betaalbaarheid aan lopen, maar tegen de bumper
van de organiseerbaarheid.
Het beslag dat de zorg legt op de arbeidsmarkt door de
manier waarop we het nu hebben georganiseerd, is nu al
heel erg groot. Als je de vergrijzing op je in laat werken,
weet je dat het de komende jaren heel veel groter wordt.
Het debat dat we gister hebben gehad, ging over de mate
waarin het lukt om het kwaliteitskader te realiseren. Nou,
daar liggen we best op schema. Maar we hebben daar ook
besproken dat een andere wedstrijd ons inmiddels begint

16 januari 2020
TK 42

42-10-19

in te halen en dat is de wedstrijd die gaat over de groei van
de vraag naar verpleeghuiszorg. Het zal niet zo exponentieel
blijven groeien als de afgelopen jaren. Dat lijkt me bijzonder
gezien de demografische ontwikkelingen, maar tegelijkertijd
is er wel een verdubbeling van het aantal 80-plussers. Als
je de zorg niet een beetje anders gaat organiseren, dan red
je dat nooit met deze arbeidsmarkt, nog los van de
financiën.
Je zult de zorg dus echt anders moeten gaan organiseren.
Om die twee redenen hamer ik altijd zo op die
organiseerbaarheid. De betaalbaarheid is belangrijk, maar
de organiseerbaarheid zal veel eerder echt zo problematisch
zijn dat het niet meer lukt. Dat is één. Twee. Alle kosten die
je in de hand kunt houden door de zorg anders te
organiseren, meer preventie, meer innovatie en het
regionaal oplossen van die enorme versnippering over de
domeinen heen, hoef je niet op het pakket te bezuinigen of
via eigen betalingen in de hand te houden. De mate waarin
we dus de durf hebben om de komende tijd met het oog
op de toekomst de goede beslissingen te nemen over de
manier waarop we onze zorg organiseren, zal bepalend zijn
voor de mate waarin we de solidariteit zullen moeten
aantasten. Dat zeg ik als aanmoediging tegen mezelf, maar
eigenlijk ook tegen uw Kamer, want dat wil niemand van
ons. Dat willen we als allerlaatste optie op tafel leggen.
De voorzitter:
De minister vervolgt zijn betoog.
Minister De Jonge:
Ik werd inderdaad een beetje afgeleid door een heel mooi
onderwerp, een onderwerp waar ik heel veel mee bezig
ben. Ik weet dat de heer Hijink dat ook is en we lieten ons
daardoor beiden wat in vervoering brengen.
Voorzitter. Terug naar de wet! De SP zegt: de
zorgverzekeraar en het zorgkantoor kijken toch ook naar de
financiële gevolgen. Waarom is dat dan niet voldoende?
Dat is inderdaad vrijwel altijd voldoende, want er wordt
door de zorgverzekeraar inderdaad gekeken naar de
doelmatigheid van de kwaliteitsstandaarden. Dat leidt er
doorgaans toe dat de financiële gevolgen zeer beheersbaar
zijn. Dit was natuurlijk een uitzondering, een enorme
uitzondering, ook omdat er niet een zorgverzekeraar en een
zorgkantoor aan tafel hebben gezeten. Die hebben wel
geadviseerd, maar ze zaten niet aan tafel om daar wellicht
enigszins disciplinerend te werken. Maar het is ook een
uitzondering, omdat hier een enorme correctie op het
verleden werd toegepast. Echter, zorgverzekeraars en
zorgkantoren zijn natuurlijk niet politiek verantwoordelijk
of aanspreekbaar op het totaal van de collectieve uitgaven.
Stel dat het kabinet had moeten zeggen: "oké, we nemen
deze stijging van de uitgaven, maar helaas moeten we die
2 miljard dan wel verhalen op Defensie", waardoor de heer
Van der Staaij van boosheid van het plafond gekrabd had
moeten worden, "of op het onderwijs", waardoor de heer
Jetten uit de kroonluchter gevist had moeten worden. Ja,
dan hadden we natuurlijk wel een heel ingewikkeld debat
gehad met elkaar! Daarover hoeft een zorgverzekeraar geen
verantwoording af te leggen aan deze Kamer, maar een
kabinet natuurlijk wel. Kortom, de verantwoordelijkheid
voor de collectieve uitgaven is echt een politieke

Tweede Kamer

Financiële toetsing voorgedragen
kwaliteitsstandaarden

verantwoordelijkheid. Dat hoort ook zo. Het is altijd kiezen
in schaarste, zoals de heer Van der Staaij terecht zei, en
daarom hoort deze noodrem hier thuis. Dat was, vind ik,
een mooie parafrase vanuit D66: het gaat inderdaad niet
om een rem, maar om een noodrem. Een rem is zeker niet
de bedoeling. Een noodrem is niet iets waar je alle dagen
aan gaat hangen in de trein. Dat doe je hooguit een paar
keer per jaar, en ook dit doen we hooguit een paar keer per
jaar.
Hoe zorgt de minister er nu voor dat hij niet op de stoel van
de zorgverleners gaat zitten? Eigenlijk verandert er niets
aan de manier waarop kwaliteitsstandaarden tot stand
komen. Helemaal op het eind verandert daar één ding aan,
namelijk dat er een toets plaatsvindt — ik zal zo nader
ingaan op hoe die toets moet plaatsvinden — op
substantiële financiële gevolgen. Maar bij de manier waarop
die standaarden tot stand komen, bij de manier waarop
professionals met elkaar bepalen hoe een knieoperatie eruit
moet zien, daar gaat geen minister naast staan; daar hebben
ministers namelijk geen verstand van. Dat moeten
professionals met elkaar beoordelen. Zij moeten beoordelen
wat de state-of-the-art-uitvoering is van een knieoperatie.
Dat moet geen politiek besluit zijn.
Wat wel een politiek besluit moet zijn, is de vraag welke
mate van beslag op de collectieve uitgaven je acceptabel
vindt. Als je de parallel wilt trekken, moet je eigenlijk
zeggen: de politiek moet niet op de stoel van de professional
gaan zitten, maar de professional of de zorgverzekeraar
moet ook niet op de stoel van de politiek gaan zitten.
Althans, er moet eerst een politiek debat plaatsvinden,
voordat je de uitkomst van die professionele standaard met
een substantieel financieel gevolg ook daadwerkelijk voor
rekening brengt van de collectieve uitgaven, want dat is
toevallig wel het domein van de politiek. Als we dus
allemaal op onze eigen stoel blijven zitten, dan komt het
vanzelf goed, zou je kunnen zeggen.
Voorzitter. Dat was het eerste blokje, namelijk het blokje
over het hóé.
De voorzitter:
Het waarom, toch?
Minister De Jonge:
Ja, sorry, het waarom. Excuus.
Voorzitter. Dan nu het hóé. Daar is een serieus aantal vragen
over gesteld en die gaan vrijwel allemaal over de manier
waarop die toetsing uiteindelijk plaatsvindt. Er verandert
dus eigenlijk niets aan de manier waarop het wordt
aangeleverd. Dat gebeurt óf door die tripartiete partijen, óf
door de adviescommissie kwaliteit, die in het enkele geval
dat men er niet uitkomt, doorzettingsmacht heeft.
Vervolgens toetst het Zorginstituut ... Partijen leggen iets
voor aan het Zorginstituut, in de trant van: we dachten dat
het zo maar moest, dit is onze nieuwe kwaliteitsstandaard,
wilt u die misschien inschrijven? Dan vraagt het
Zorginstituut om aan te geven of die kwaliteitsstandaard
nieuwe of gewijzigde normen bevat die kunnen leiden tot
substantieel hogere kosten. Vervolgens toetst het
Zorginstituut of partijen die kwalitatieve inschatting hebben

16 januari 2020
TK 42

42-10-20

aangeleverd en bekijkt het Zorginstituut die inschatting van
die substantiële financiële gevolgen.
Daarvoor is op het niveau van de wet een aantal criteria
aangegeven. Dat zijn personele criteria. Staat hier een ftenorm in die leidt tot substantieel meer mensen? Dat was
bijvoorbeeld het geval in het Kwaliteitskader
Verpleeghuiszorg. Of is er sprake van hogere
opleidingseisen, waardoor je hogere kwalificaties hebt en
een hogere inschaling, zodat je langs die weg meer kosten
maakt? Dat is de personele kant. Dan heb je ook de
materiële kant. Wordt er bijvoorbeeld een technologische
vernieuwing voorgeschreven die heel veel investeringen
vraagt, of wordt er een vierkantemetereis toegevoegd of
zijn er andere fysieke eisen? Dat is de materiële kant. Die
twee elementen staan in de wet.
Daar staat nog één ding bij, namelijk "brede
toepasbaarheid". Het moet wel gaan over een substantieel
aantal patiënten of cliënten, anders kun je best een hoge
eis stellen, maar als er maar heel weinig patiënten zijn, zal
de financiële impact alsnog heel laag zijn. Dat is op het
niveau van de wet aangegeven en daarvan zegt u terecht
dat het wel een beetje ruim is. Dat zegt de Raad van State
eigenlijk ook, dat het een beetje ruim is. Zo ga je misschien
wel heel veel voorleggen en dat zou ook weleens kunnen
betekenen dat je zelfs zo veel gaat voorleggen dat het geen
noodrem meer is, maar inderdaad een rem. Dat moet je
natuurlijk niet willen. We moeten dus bij AMvB die nadere
regels stellen. U hebt een concept-AMvB gezien, maar dat
was echt een eerste concept. Die gaf nauwelijks een echte
nadere precisering van de wetstekst. We zijn inmiddels
verder met het veld in overleg over hoe die criteria verder
invulling moeten krijgen.
Ik heb ook het amendement gezien — ik zal er straks op
reageren — dat is ingediend door D66 en het CDA, geloof
ik. Ik kom daar zo nader op terug. Het was in ieder geval
het amendement over de voorhangprocedure. Dat snap ik
heel goed. Ik ga het nader uitwerken met het veld. We gaan
een consultatieronde starten met het veld, om ook echt
zeker te zijn dat we recht doen aan wat u hier naar voren
brengt en wat ook de Raad van State naar voren brengt:
wees selectief en ga je niet overal tegenaan zitten bemoeien.
Wees selectief en doe het alleen met substantiële gevolgen.
Die AMvB, die uiteindelijk na consultatie wordt vastgesteld,
zullen we eerst hier in de Kamer voorhangen. Ik kom zo
nog met een formeel advies op het amendement.
De heer Van der Staaij (SGP):
Dat is zeker een goede route, een voorhang en zorgen voor
een zo precies mogelijke afbakening in de AMvB. Er ligt
echter een vraag voor. Als je nu weer verder bent met die
AMvB, is het dan niet mogelijk om onderdelen daarvan,
aanvullingen en preciseringen, al op het niveau van de
wetstekst te krijgen? Wil de minister op dat punt nog
reflecteren?
Minister De Jonge:
Ik zou dat te precies vinden. Neem even het fenomeen van
brede toepasbaarheid. Je hebt eigenlijk twee belangrijke
criteria, een personeel en een materieel criterium. Die beide
weeg je ook in de mate waarin ze breed toepasbaar zijn.
Stel dat ik voor die brede toepasbaarheid een getal in de

Tweede Kamer

Financiële toetsing voorgedragen
kwaliteitsstandaarden

wet zou zetten, dat ik zou zeggen dat het wel moet gaan
over minstens 40.000 patiënten. Dan denk ik dat u zou
zeggen: waarom moet deze precisie in de wet zeg, wat is
dat voor gekkigheid? Het gaat echt over getallen die je
vervolgens probeert in te vullen. Dat vind ik wel logisch op
het niveau van een AMvB, maar dat zou ik op het niveau
van de wet een al te precieze insteek vinden. Eigenlijk zou
ik het netter vinden om dat juist op het niveau van de AMvB
te doen en op het niveau van de wet te zeggen met welke
bril je nou naar "substantieel" kijkt. Dat heeft een personele
kant en een materiële kant. De personele kant heeft een ftekant en een opleidingseisenkant en de materiële kant betreft
technologische investeringsgevoelige beslissingen die in
zo'n kwaliteitsstandaard zitten.
De heer Van der Staaij (SGP):
Inderdaad. Wat betreft die kwantitatieve invulling — dat is
ook in de stukken bediscussieerd — heeft de minister ons
er in ieder geval van overtuigd dat dat niet de goede route
is. Ik was benieuwd of het bezig zijn met die concept-AMvB
ook nog tot een soort kwalitatieve verbijzonderingen heeft
geleid waarvan je zou kunnen zeggen: is het toch eigenlijk
niet een idee om die op het niveau van de wettekst nog
verder te verankeren?
Minister De Jonge:
Nee, dat is niet het geval. Dat zou wel het geval zijn als we
nog een nieuw type criterium zouden kunnen toevoegen.
Je kijkt naar de personele kant en naar de materiële kant
en je kijkt of het breed toepasbaar is. Die twee criteria
worden eigenlijk vervolgens door de bril van de omvang
van de doelgroep bekeken. Als daar een derde criterium
aan zou worden toegevoegd bij het schrijven van die AMvB,
heeft u zeker een punt. Maar eigenlijk alles wat we bedenken
in de nadere invulling valt ofwel onder de paraplu van
personeel ofwel onder de paraplu van materieel.
De voorzitter:
Oké, helder. De heer Hijink op dit punt.
De heer Hijink (SP):
Ik heb er wel een beetje moeite mee dat wij straks over een
wet moeten stemmen waar deze heel brede criteria in staan,
terwijl we van de invulling eigenlijk nog geen idee hebben.
Het gaat over wat dan "substantieel" is. De minister wil niet
zeggen: dat is bijvoorbeeld een groei van 10%. Dat snap ik
ook heel goed, want daarmee ga je het hele proces
voorafgaand daaraan enorm sturen. Maar wat is het dan
wel? Wij moeten straks wel stemmen over deze wet, terwijl
we eigenlijk nog geen idee hebben — ook de sector heeft
straks nog geen idee — van het type criteria waar we aan
moeten denken. Het gaat niet om aantallen, maar waar gaat
het dan wel over? Ook in wat u zei in de richting van de
heer Van der Staaij wordt het mij niet duidelijker, ook niet
waar het gaat om wat we mogen verwachten in lagere
regelgeving.
Minister De Jonge:
De criteria die ik zonet noemde, regel je dus op het niveau
van de wet, dus de personele kant, de materiële kant. Die
beide weeg je vervolgens weer door de omvang te bepalen

16 januari 2020
TK 42

42-10-21

van de doelgroep waarop die criteria van toepassing
worden. Die omvang bepaalt namelijk de mate waarin dit
substantieel is: ofwel een groot beroep, of juist niet, op
collectieve uitgaven. Dat is het eerste wat ik daarover zeg.
Het tweede wat ik daarover zeg, is: uiteraard, het moet een
noodrem zijn waar je maar een paar keer aan trekt. Dus stel
dat je daar de criteria te strak zet en stel dat dat
amendement, waar ik straks nog op in zal gaan,
aangenomen wordt, dan blijft er veel te veel op de zeef
liggen en dan moet ik veel te vaak een brief sturen aan de
Kamer waarin ik schrijf: hallo, ik heb een kwaliteitskader
gekregen dat het Zorginstituut wenst in te schrijven, maar
dat heeft een substantieel financieel gevolg en ik ben van
plan om het af te wijzen.
Dus ik denk dat uw Kamer eigenlijk op twee momenten de
mogelijkheid heeft om te zeggen: nee, maar dit was niet
precies wat we bedoelen. Dat hoor ik namelijk eigenlijk in
de vraag van de heer Hijink. Het eerste toetsingsmoment
is het moment waarop ik de AMvB, na consultatie met het
veld, heb afgerond en aan de Kamer stuur. Dan kan de heer
Hijink zeggen: ja, ik vind dat dit een goede en adequate
invulling is geweest, of niet, van het debat dat we hebben
gehad rond de wet. Het kan dus beide kanten op gaan. Maar
ik ga natuurlijk mijn best doen om het zo te doen dat u zegt:
ja, dat past inderdaad bij het debat dat we hebben gevoerd.
Dat is het eerste moment.
Het tweede beoordelingsmoment voor de Kamer is het
moment waarop die criteria daadwerkelijk worden
toegepast en ik mijn voorgenomen besluit kenbaar maak
aan de Kamer. Ik zeg dit, hoewel we het amendement zo
natuurlijk formeel nog even moeten behandelen. Op dat
moment kan de Kamer zeggen: ik ben het eigenlijk helemaal
niet eens met deze afweging en ik vind dit eigenlijk helemaal
niet zo'n enorm substantiële belasting van de collectieve
uitgaven. Dat is het tweede moment waarop de Kamer kan
zeggen: nee, ik ben het hiermee niet eens.
De vraag van de heer Hijink is: kan ik er nou gerust op zijn
als ik nog niet de exacte invulling van die criteria ken? Ik
zeg op die vraag: ja, daar kunt u gerust op zijn, vanwege
het debat dat we nu hebben, vanwege de zeggenschap die
de Kamer zelf heeft bij de vaststelling van de AMvB, en
vanwege het feit dat bij ieder besluit dat ik neem op grond
van deze wet, de Kamer via een voorhang haar invloed kan
uitoefenen op dit besluit.
De heer Hijink (SP):
Ik ben er nog niet zo heel erg gerust op. Dat komt doordat
wij vanuit de zorgsector natuurlijk allerlei geluiden horen.
Daar zegt men: pas nou op, want die criteria zijn zo breed
en we weten nog niet hoe het eruit komt te zien. De minister
zegt net eerst tegen de heer Van der Staaij: het gaat er niet
zozeer om, om die heel brede criteria dan met aantallen te
gaan vullen. En vervolgens zegt de minister net tegen mij:
je gaat dan bijvoorbeeld kijken naar wat de aantallen
patiënten zijn die door een bepaald criterium, door een
bepaalde standaard geraakt worden. Dus gaat het in die
AMvB straks wél over aantallen.

Tweede Kamer

Financiële toetsing voorgedragen
kwaliteitsstandaarden

Minister De Jonge:
Ja, in de AMvB wel, maar niet op het niveau van de wet.
Dat was de vraag van de heer Van der Staaij en daarop zeg
ik: niet op het niveau van de wet.
De heer Hijink (SP):
Zeker, maar dan krijgen we natuurlijk straks exact hetzelfde
probleem als we nu al hebben bij de wet, namelijk dat het
bijna niet te doen is. Als je namelijk in een AMvB wel
aantallen gaat noemen, bijvoorbeeld aantallen patiënten,
of bepaalde percentages budgetstijging, dan krijgt je te
maken met precies hetzelfde punt als waar we het net over
hadden. In het proces voorafgaand aan het maken van die
standaard zal er namelijk al gekeken worden door die bril
van: ho, wacht eens even, wat is de impact straks op het
aantal patiënten, wat is de impact straks op de stijging van
het benodigde budget? Dan hebben we dus precies
hetzelfde probleem dat we nu ook al hebben doordat die
criteria zo breed zijn.
Minister De Jonge:
Ik ga proberen om het zo goed als mogelijk toe te lichten
aan de heer Hijink, want ik denk dat zijn zorg kan worden
weggenomen. De vraag van de heer Van der Staaij was:
wat wordt nou op het niveau van de wet geregeld, en wat
op het niveau van de AMvB? En zou je toch niet op het
niveau van de wet iets preciezer moeten zijn? Daarover heb
ik gezegd: dat lijkt me niet zo gepast, want dat zou namelijk
betekenen dat je dat echt tot op het niveau van getallen op
wetsniveau invoert. Want dat heb je eigenlijk nodig om een
adequate, duidelijke "zeef" neer te leggen bij het
Zorginstituut. Dat is wel een zeef waar de Kamer over moet
kunnen besluiten, dus daarom begrijp ik de
voorhangprocedure van die AMvB prima. Het is alleen niet
iets dat je op het niveau van de wet zou moeten regelen. Ik
denk dat we dat eens zijn.
Dus dan gaan we naar de AMvB. Daarin moet je inderdaad
de criteria preciseren die in de wet staan. Ik doel dus op
criteria over de personele kant, fte's, het opleidingsniveau,
de materiële kant, de investeringsgevoelige materiële kant
en die bril van de omvang van de doelgroep. Dat zullen we
ook doen. Dat zal ik doen met inbegrip van de discussie
zoals we die hier hebben gehad. Vervolgens ga ik dat
toetsen bij het veld in een consultatieronde en daarna ga
ik de AMvB voorhangen in de Kamer. Dan kan de Kamer
op dat moment zeggen "dit is een adequate invulling van
het politieke debat dat wij hebben gehad toen we de wet
bespraken". Dat is een belangrijk moment, omdat de Kamer
ook nee kan zeggen tegen zo'n AMvB. Ze kan me ook op
pad sturen om de AMvB toch nog verder aan te scherpen.
Ik denk dat dat een belangrijk moment is.
Vervolgens treedt de wet in werking, met die AMvB. Daarin
staat de zeef die het Zorginstituut hanteert. Stel dat ik die
zeef net iets te krap heb afgesteld en het regelmatig
voorkomt dat er een kwaliteitsstandaard wordt voorgelegd
met een volgens die criteria substantieel financieel gevolg.
Vervolgens moet ik besluiten en dat besluit voorleggen aan
de Kamer. Dan kunt u bij ieder individueel besluit dat wordt
genomen, zeggen: beste minister, hebben we die zeef niet
te strak afgesteld en moeten we niet terug naar nog
substantiëler? Op die momenten heeft u de mogelijkheid
om als politiek, als Tweede Kamer, te zeggen "dat is wat

16 januari 2020
TK 42

42-10-22

we bedoeld hadden bij het vaststellen van de wet" of "dat
is niet wat we bedoeld hadden".
De voorzitter:
Afrondend de heer Hijink.
De heer Hijink (SP):
Ik snap wat de minister zegt, maar de uitkomst is uiteindelijk
hetzelfde, namelijk dat in de wet — dat gebeurt dus niet,
maar wel in de AMvB — komt te staan: aantallen,
percentages et cetera. Wat gaat er dan gebeuren? De
verschillende partijen — zorgprofessionals,
zorgverzekeraars, cliëntenorganisaties — kennen de criteria
en kunnen daar ook naar handelen; precies waarvoor de
minister heeft gewaarschuwd. Als je zo'n standaard opstelt
en weet dat het niet meer dan 1% stijging van het budget
mag opleveren omdat de minister anders nee gaat zeggen,
dan zorg je dus dat je daaronder blijft. Dan knip je het op
en doe je het in etappes. Precies datgene waar de minister
daarnet voor gewaarschuwd heeft, wordt straks via de
AMvB gewoon werkelijkheid.
Minister De Jonge:
Ik denk het niet. Dat zou ook niet moeten. Ik hanteer geen
financiële grens of zo. Het zou dan wel heel makkelijk
worden om de vorming van kwaliteitsstandaarden op te
knippen. Daarom hanteer ik geen financiële grens, want
dan krijg ik te zeer strategisch gedrag. Ik kies voor een
samenhang van deze criteria. Het klopt dat die criteria een
uitstralingseffect hebben naar degenen die een
kwaliteitsstandaard maken. Dat mag zo zijn, maar anders
wordt het willekeur. Als ik zeg dat ik geen criteria gebruik
bij de weging of iets een financieel risico heeft, dan wordt
het willekeur. Vervolgens komt het bij mij terecht. Als iets
een substantieel financieel gevolg heeft, wordt er een
budgetimpactanalyse gemaakt door de NZa. Die
budgetimpactanalyse gaat terug naar het Zorginstituut en
als de budgetimpactanalyse is dat het groter dan nul is,
wordt het aan mij voorgelegd.
Hoe bekijk ik dat dan vervolgens? Bij een geringe belasting
van de collectieve uitgaven lijkt mij niet dat de minister
moet besluiten "schrijf maar niet in". Dat lijkt mij niet
verstandig. Ik denk dat dit een verstandig amendement is.
Daarin is gekozen voor een voorhangprocedure voor ieder
individueel besluit dat ik neem. De Kamer kan dus toetsen:
moet de minister steeds een mening hebben over
kwaliteitsstandaarden, of doet deze wet wat we hebben
bedoeld, namelijk het aanbrengen van een noodrem in
plaats van een rem? Dus de mate van proportionaliteit ...
De voorzitter:
Het antwoord is helder.
Minister De Jonge:
... is volgens mij ook voor de Kamer een indicatie of we op
de goede weg zitten en of we recht doen aan de inhoud
van dit debat.

Tweede Kamer

Financiële toetsing voorgedragen
kwaliteitsstandaarden

De heer Van der Staaij (SGP):
Ik denk dat we een goede discussie hebben gehad op dit
punt. Ik hoor de minister zo dat hij zegt dat het echt
belangrijk is dat er een invulling van die begrippen komt in
een AMvB en dat hij snapt dat er breed gezegd wordt dat
de formuleringen wel ruim zijn. Ik heb nog een heel klein
maar mijns inziens wel belangrijk technisch puntje: zou het
dan niet goede wetgeving zijn om te zeggen dat die
algemene maatregel van bestuur geen kan-bepaling moet
zijn maar er gewoon moet komen? Dan moeten we dat dus
niet facultatief formuleren in de wet, maar ...
Minister De Jonge:
Imperatief.
De heer Van der Staaij (SGP):
Ja. Zou de minister willen overwegen om ons daarover een
nota van wijziging te bezorgen?
Minister De Jonge:
Ik ben intern enorm verscheurd. Ik voel namelijk zeer mee
met de heer Van der Staaij. Ik vind eigenlijk gewoon dat hij
een punt heeft, maar er wordt zo hartstochtelijk nee geschud
aan die kant, dat ik denk dat het verstandig is om hier in de
tweede termijn eventjes op terug te komen.
De voorzitter:
Dat lijkt mij heel verstandig.
Minister De Jonge:
Dat lijkt mij verstandig, want anders gaan we wel heel erg
zitten freestylen.
Dit is volgens mij op deze manier beantwoord. Ik ga verder.
Volgens mij heb ik heel veel en misschien wel alle hoevragen over dat begrip "substantieel" hiermee wel gehad.
De voorzitter:
U heeft gezegd dat u het over de criteria wilde hebben,
maar daarna ook specifiek over het nee zeggen. Ik weet niet
of u dat nog ...
Minister De Jonge:
Als je dan afwijst, wat gebeurt er dan? Een volgend set
vragen gaat daarover. Met name de heer Hijink heeft
daarnaar gevraagd, maar ook anderen hebben daarop
gehint. Ik denk dat het goed is om ook die te benoemen.
De minister moet er met een financiële bril naar kijken. Een
louter financiële blik is best heel moeilijk. De heer Van der
Staaij zei dat het schuurde. De financieel woordvoerder van
D66 had eigenlijk nog nooit een louter financieel besluit
genomen. Ik snap dat eerlijk gezegd wel, want je neemt een
financieel besluit altijd in de context van "ja, maar wat is
het ons waard?" Het gaat dus niet alleen om de vraag "wat
kost het?", maar ook om de vraag "wat is het ons waard?"
Alleen maar "wat kost het?" is een vraag die je aan
accountants moet stellen. De vraag "wat is het ons waard?"
is een vraag die je aan politici moet stellen. Dat is een
politiek oordeel. Die 2,1 miljard was inderdaad een boel

16 januari 2020
TK 42

42-10-23

geld. Dat klopt. Het was het in ieder geval mevrouw Agema
meer dan waard, maar ik denk dat eigenlijk iedereen
daarvan zei: het is het ons waard. Ook al hadden niet alle
partijen dat bedrag ingeboekt in hun verkiezingsprogramma,
toen de som "deze kwaliteit en deze personeelsnorm
brengen deze meerkosten met zich mee" kwam, was het
ons dat waard.
Je kijkt dus altijd niet alleen naar wat het kost, maar ook
naar wat het waard is. Op die manier heb je die beslissing
te nemen. Het mooie is volgens mij dat ik over die beslissing
verantwoording heb af te leggen. Als ik daar zou gaan zitten
kruidenieren, om het maar even huiselijk te zeggen, dan
zult u zeggen: u zit te kruidenieren. Maar het is anders als
ik daar een goed verhaal bij heb. Dat kan bijvoorbeeld zijn
vanuit het oogpunt van de belasting voor de collectieve
uitgaven of, op een andere manier beziend, even
terugdenkend aan onze discussie, omdat het te belastend
is voor de organiseerbaarheid van de zorg dat we aan zo'n
klein deeltje van de zorg zo veel toevoegen. Dat zou namelijk
betekenen dat je met dat kleine deeltje van de zorg een te
groot beroep doet op de arbeidsmarkt, waardoor dat deel
van de arbeidsmarkt dus niet meer beschikbaar is voor
andere sectoren in de zorg. Dat kan, denk ik, een goede
argumentatielijn zijn waarmee ik u zou kunnen overtuigen,
omwille van de breedte waarin je moet kijken naar het
zorgstelsel.
Het gaat altijd over de kwaliteit, maar het gaat ook over de
toegankelijkheid en de betaalbaarheid. Die drie dingen
hebben altijd alles met elkaar te maken en hebben ook een
zekere afruil. Als ik heel erg op de betaalbaarheid zou
sturen, zou de kwaliteit waarschijnlijk afnemen. Als er
grenzeloos op de kwaliteit wordt gestuurd, als kosten er
nooit meer toe doen, dan zal je inboeten op de
betaalbaarheid. Die neemt daardoor af. Als je een te groot
beroep doet op de arbeidsmarkt omdat je vindt dat de
kwaliteitslat superhoog gelegd moet worden en dat bij
iedere operatie aan uw knie 30 man in de operatiekamer
zou moeten staan — ik noem maar even een totaal fictief
voorbeeld — dan doet dat uiteindelijk iets met de
toegankelijkheid. Je kunt namelijk niet alleen dat geld maar
één keer uitgeven; je kunt ook die mensen maar één keer
inzetten. Kortom, de kwaliteit, de toegankelijkheid en de
betaalbaarheid hebben alles met elkaar te maken. Dat zal
de bril worden waarmee ik mijn politieke afweging heb te
maken. Die politieke afweging leg ik vervolgens voor aan
de Kamer.
Daarmee is die kwaliteitsstandaard niet weg. Die werd
namelijk belangrijk geacht daar de tripartiete partijen. Maar
omdat ik gemotiveerd aangeef waarom ik deze
kwaliteitsstandaard niet wil hebben ingeschreven bij het
Zorginstituut in het register, zal daar ook met die motivatie
opnieuw naar moeten worden gekeken. Ik ga ervan uit dat
men dan inderdaad met die motivatie tot een nieuwe
afweging komt.
De heer Van der Staaij vroeg: hoe voorkom je nou dat het
toch een beetje intransparant wordt? Ik weet niet welk
woord hij precies gebruikte, maar hij vroeg eigenlijk hoe je
voorkomt dat mijn uiteindelijke politieke oordeel al wordt
betrokken bij de totstandkoming van het kwaliteitskader.
Dan wordt het proces immers een beetje morsig, en dat
moet je eigenlijk niet willen. Je moet willen dat de
kwaliteitsstandaard wordt gemaakt met de kwaliteit voor

Tweede Kamer

Financiële toetsing voorgedragen
kwaliteitsstandaarden

ogen, en natuurlijk ook de betaalbaarheid. De
zorgverzekeraars en de zorgkantoren zitten daar immers
ook aan tafel, tripartiet. Werkgevers moeten daar kijken of
ze dat wel kunnen leveren en kunnen bemannen. Ik denk
dat dit kan door het proces zo te doen zoals we het hier
hebben voorgesteld. De kwaliteitsstandaard wordt gemaakt.
Dan wordt beoordeeld of daar substantiële financiële
gevolgen uit naar voren komen. Vervolgens is het aan de
minister om die te bezien door de bril van niet alleen de
betaalbaarheid en niet alleen de kosten, maar ook de
toegankelijkheid en kwaliteit. Op die manier moet je, denk
ik, überhaupt als politicus naar het zorgstelsel kijken. Op
basis van die criteria heb ik te beargumenteren waarom ik
wel of niet een kwaliteitskader ingeschreven wil hebben in
het register.
U kunt toetsen of ik dat goed doe en of ik die afweging
verstandig maak. Misschien maak ik die afweging niet
verstandig, maar dan is die wel transparant. Met dat oordeel
moeten vervolgens de tripartiete partijen kijken hoe zij die
aldus gaan aanpassen. Het is dan weer aan hen om een
aanpassing te doen die zij niettemin verantwoord vinden.
Dat is dit onderwerp, voorzitter.
De voorzitter:
Mevrouw Agema heeft hier nog een punt over. Daarna gaat
u naar de vragen.
Mevrouw Agema (PVV):
Ik heb één klein feitelijk puntje en niet echt een vraag,
voorzitter. Ik hoor een paar keer de verwijzing naar Keuzes
in Kaart gemaakt worden, maar bij de presentatie van
Keuzes in Kaart op 16 februari 2017, was het bedrag nog
niet bekend. Daarom konden de partijen niet weten wat ze
inboekten, want niemand wist hoe groot het bedrag was.
Het is nog steeds mijn verwondering dat de VVD de enige
partij was die wél wist hoe groot het bedrag was, terwijl de
impactanalyse pas op 21 maart kwam. Dat was zes weken
na Keuzes in Kaart. Iedereen deed maar een slag in de lucht.
Daarom valt het niemand te verwijten dat geen van de
partijen die 2,1 miljard euro ooit ingeboekt hadden in hun
verkiezingsprogramma's, want ze wisten het gewoon niet.
Behalve de VVD dan. En waarom dat is, zullen we
waarschijnlijk nooit weten.
Minister De Jonge:
Ik weet dat niet, ik weet dat niet. U heeft trouwens die tijdlijn
veel beter op het netvlies dan ik. Maar volgens mij is het
waar dat de impactanalyse van de NZa gewoon nog niet
gereed was op het moment dat Keuzes in Kaart gemaakt
moest worden. Ik denk dat het ook waar is — dat tekent
maar weer dat politiek ook keuzes maken is in schaarste —
dat er echt verschillen zaten tussen de partijen. Het mooie
van de hele CPB-doorrekening van verkiezingsprogramma's
is dat als je heel veel geld uitgeeft aan het een, je dat ook
zult moeten bezuinigen op het ander. Dat valt niet altijd
mee als je een verkiezingsprogramma maakt. Ik heb dat nu
een aantal keren mogen doen; dat is best een ingewikkelde
puzzel. Dus dat klopt. Wie wat wist op welk moment? I don't
know. Maar de budgetimpactanalyse was nog niet gemaakt.

16 januari 2020
TK 42

42-10-24

Mevrouw Agema (PVV):
Nee, daarom. En daarom vind ik ook dat het niet te verwijten
valt dat bijvoorbeeld de PvdA maar 300 miljoen had
ingeboekt, want ze wisten het gewoon niet.
Minister De Jonge:
Ik bedoel het geenszins als verwijt, geenszins.
Mevrouw Agema (PVV):
Nee, maar het is ook niet te gebruiken als wat voor
argument dan ook. We wisten het allemaal gewoon niet.
Die extra investeringsimpuls was ook al 856 miljoen euro.
Dat vonden we ook al een enorm bedrag. Van Rijn hield al
die tijd vol dat de Agemagelden er altijd nog waren
geweest, terwijl er intussen een tekort van 2,1 miljard was.
Mijn punt is — het is geen vraag — dat de partijen als het
gaat om Keuzes in Kaart en de beslissingen die ze hebben
genomen om iets wel of niet te doen, niets te verwijten valt
in de richting van de 2,1 miljard euro, want die was
simpelweg niet bekend.
Minister De Jonge:
Klopt.
Mevrouw Agema (PVV):
Of alleen bij de VVD. We zullen nooit weten waarom.
Minister De Jonge:
I don't know. Ik denk eerlijk gezegd dat die ook niet bekend
was bij de VVD. Dat denk ik omdat de budgetimpactanalyse
niet was gemaakt. Volgens mij was dat gewoon een keuze
die men heeft gemaakt. U heeft de tijdlijn veel beter in het
hoofd dan ik, maar los daarvan: pas bij de totstandkoming
van het kwaliteitskader werd voor het eerst een kwalitatieve
norm ingebouwd. Volgens mij was dat een aantal jaren
lang, toen er maar geen kwaliteitskader tot stand kwam,
het allerbelangrijkste bezwaar. Dat heeft de sector, denk ik,
ook kwetsbaar gemaakt in de hele episode rondom de
zwarte lijst. Dat heeft de sector, denk ik, ook kwetsbaar
gemaakt toen de doelgroep van de verpleeghuiszorg steeds
zwaarder was, maar de budgettaire consequenties daar
nog niet aan waren verbonden. Er was geen ijkpunt, er was
geen lat om aan te toetsen, er was geen norm om aan te
toetsen. Dat maakt het kwetsbaar.
Zodra je een kwaliteitsnorm hebt — dat hoeft echt niet altijd
een personeelsnorm te zijn — waarin je onder woorden
kunt brengen wat je goede zorg vindt, kun je gaan rekenen:
als dit is wat wij goede zorg noemen, wat moet dat dan
kosten? Tot die tijd waren alle kostprijsanalyses, die bij het
maken van de verkiezingsprogramma's uit 2009 dateerden,
wel geïndexeerd, maar dat waren telkens kostprijzen die
op grond van een soort gemiddelde van wat te doen
gebruikelijk was in de sector werden bepaald. Er was
inderdaad met de Agemagelden geld bovenop gezet, dat
klopt, maar omdat men iets wilde doen, zonder te kunnen
normeren of dat genoeg was of te weinig. Er werd gewoon
veel geld toegevoegd met die Agemagelden, maar altijd
op basis van een basisberekening van de kostprijs die uit
2009 dateerde, volgens mij.

Tweede Kamer

Financiële toetsing voorgedragen
kwaliteitsstandaarden

De voorzitter:
Ik geef mevrouw Agema nog even de kans, maar ik wil nog
één zin zeggen. De reconstructie van het verleden is
belangrijk, maar volgens mij bent u het vergaand eens.
Mevrouw Agema, tot slot hierover.
Mevrouw Agema (PVV):
Ja, dat klopt, maar ik vind wel dat dit soort reconstructies
moeten kloppen. Bij de invoering van de
zorgzwaartefinanciering in 2009 was er een tekort gekomen,
omdat de minister van Financiën een knop in handen had
om bij te sturen en er elk jaar gewoon 150 miljoen vanaf
haalde. Toen we het regeer- en gedoogakkoord gingen
maken, kwam aan het licht dat de kostprijs op dat moment
op 95% stond. Die Agemagelden, die 856 miljoen, waren
precies 5%. Zo is dat tot stand gekomen. We kwamen dus
op 100% van de kostprijs uit. Er was dus wel een leidraad
van wat die zorg moest kosten in 2012.
Minister De Jonge:
De kostprijs was wat er gemiddeld werd uitgegeven. Dat is
het punt. Op het moment dat je geen duidelijke
kwaliteitsnorm hebt, is een kostprijs wat er gemiddeld wordt
uitgegeven in de sector. Dat is meer een berekening van
de gemiddelde prijs dan dat het een norm is van wat iets
moet kosten om een bepaalde kwaliteit te halen.
Mevrouw Agema (PVV):
Ja, maar daar zat De Jager als toenmalige minister van
Financiën gewoon aan te draaien. Het kon ook 99% of 98%
of 95% zijn. En dat deed hij zonder dat de Kamer ergens
van wist.
Minister De Jonge:
Dat lijkt me merkwaardig, want een Kamer moet instemmen
met een begroting. Het lijkt me moeilijk om dat te doen
zonder dat de Kamer er iets van weet.
De voorzitter:
Ik stel voor dat we de historie hierbij laten.
Minister De Jonge:
Ik zei al dat u zich veel beter heeft verdiept in de tijdlijn dan
ik. Ik behandel hier vooral het wetsvoorstel.
De voorzitter:
Dan de heer Hijink over het punt van het nee zeggen, denk
ik. De minister was bijna toe aan de varia, dus ik wil er ook
wel wat tempo in houden.
De heer Hijink (SP):
Nee, dat begrijp ik, maar ik wil toch wat zeggen over dat
de minister te optimistisch is over de manier waarop dit
straks zal gaan. Hij zegt dat hij een noodrem is. Ik denk dat
hij gaandeweg steeds meer dat automatisch systeem gaat
worden dat treinen gaat afremmen, zoals het ERTMS, zei
mijn buurman net. Het maken van een kwaliteitsstandaard
is een ingewikkeld traject. Daarover moeten verschillende

16 januari 2020
TK 42

42-10-25

partijen overeenstemming vinden; zorgprofessionals,
zorgverzekeraars, patiëntenorganisaties. Dat is al
ingewikkeld genoeg. Als daar dan als een soort donkere
wolk het oordeel van de minister boven hangt, dan kun je
er donder op zeggen dat zij in de voorbereiding al gaan
nadenken over wat de consequenties zijn en wat de minister
straks gaat doen.
Volgens mij kun je dan niet stellen dat het allemaal wel los
zal lopen, maar moet je gewoon erkennen — en misschien
is dat zelfs ook wel de bedoeling van de minister — dat zij
in hun achterhoofd hebben: wacht 'ns even, niet alleen
kwaliteit geldt hier, maar ook die domme wolk die boven
ons hangt en die straks nee kan zeggen als wij er na een
halfjaar overleg niet uitkomen.
De voorzitter:
Ik geef de minister de ruimte om hier nog een keer op te
antwoorden, maar dit is een herhaling van een eerder
interruptiedebat. U heeft nog een tweede termijn. Straks
bij de AMvB gaat het hier ook weer heel uitvoerig over, dat
kan ik nu al voorspellen. Minister, gaat uw gang.
Minister De Jonge:
Ik ben onder de indruk van uw ragfijne politieke gevoel en
ik deel ook de analyse die u maakt. Hier gaan we het nog
een aantal keren over hebben, denk ik.
Om toch nog even terug te komen op de vraag: een
kwaliteitsstandaard moet onder woorden brengen wat de
kwaliteit is. Dat moet ook nu al, rekening houdend met
doelmatigheid. Niet voor niks is er een tripartiete inzet nodig
om te komen tot een kwaliteitsstandaard. Als dat niet zo
was geweest, als de kant van de werkgevers en de
doelmatigheid irrelevant was geweest, ook nu al, dan had
de beroepsgroep dat alleen kunnen doen of saampjes met
de cliënten, maar dat is niet zo. Het is nou juist zo dat ook
de zorgverzekeraars een rol hebben te spelen, dus
doelmatigheid is ook nu al niet irrelevant.
U zegt dat ze daar straks rekening mee gaan houden. Dat
is ook een beetje de bedoeling. Het is ook nu al de bedoeling
dat ze daar rekening mee houden. Daar doet deze wet niet
aan toe of af. Deze wet helpt voor die gevallen waarin men
evident geen rekening heeft gehouden met de budgettaire
impact en die totaal buiten haken heeft geplaatst. Als dat
zo is, dan moet de politiek het laatste woord hebben. Want
anders kunnen we die weging van het totaal van de
zorgkosten in de collectieve uitgaven niet meer maken.
Iemand moet zich daarvoor verantwoorden en die iemand
kan niet een zorgverzekeraar zijn, want die staat hier nooit.
Die iemand moet een politicus zijn, lid van een kabinet zijn,
en u moet die iemand kunnen bevragen. Zo hoort het te
werken.
De heer Hijink (SP):
Maar dat is toch een regelrechte motie van wantrouwen in
de richting van de mensen en de organisaties die dit hebben
opgesteld?

Minister De Jonge:
Pas nou op met die andere opties. Daar hebben we net een
heel uitgebreid debat over gehad. De belangrijkste opties
daarbij zijn opties die de solidariteit ondermijnen. Dat is
niet wat u wilt. Of het zijn opties die andere uitgaven gaan
verdringen. Uitgaven op het gebied van Defensie zijn
bijvoorbeeld begrotingsgefinancierd. Uitgaven op het
gebied van onderwijs zijn begrotingsgefinancierd. Dus,
inderdaad, pas nou op met te zeggen dat alleen kwaliteit
telt en dat men met doelmatigheid geen enkele rekening
hoeft te houden, want als de budgettaire impact daarvan
zo groot is, dan kun je niet anders dan die budgettaire
impact op een andere manier laten landen. Dat is dan ofwel
in de zorg ofwel buiten de zorg, maar dat gebeurt nooit op
een manier die pijnloos is. Dat gebeurt altijd op een manier
waarbij ofwel de kosten gewoon door mensen moeten
worden opgehoest ofwel andere uitgaven worden
verdrongen. Dat kan niet anders.
Het is dus altijd kiezen in schaarste. Dat doet er niet aan af
dat het ook nu al zo is dat je wel degelijk rekening moet
houden met de doelmatigheid als je een kwaliteitsstandaard
moet indienen. Maar wij hebben gezien dat het ook mogelijk
is dat dit niet zo is. Dat hebben we gezien bij de
totstandkoming van het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg.
Hoezeer gewenst de inhoudelijke normering ook was en
hoezeer gewenst de financiële impuls ook was voor een
sector die eigenlijk al heel erg lang een financiële impuls
nodig had: het merkwaardige en het ongewenste daaraan
was dat daar helemaal geen politiek debat over is geweest.
Stelt u zich nou eens voor: als de financiën aan de kant van
het Rijk er slecht aan toe waren geweest ...
De voorzitter:
Nee, meneer Hijink.
Minister De Jonge:
... dan hadden we inderdaad bezuinigingsbeslissingen
moeten nemen omdat dit automatisme zich had
voorgedaan. Dat is op z'n minst merkwaardig in een politiek
stelsel waarin een politicus zich moet kunnen
verantwoorden en ook de verantwoording heeft te nemen
voor de collectieve uitgaven.
De voorzitter:
Goed. De minister vervolgt zijn betoog. Hij is bij de varia,
de overgebleven vragen.

Minister De Jonge:
Nee.

Tweede Kamer

De heer Hijink (SP):
Zij zijn toch juist aangesteld om dit soort dingen op te
stellen, om die kwaliteit te bepalen? De minister acht zich
klaarblijkelijk beter in staat om te oordelen of zij het goed
hebben gedaan. Dat vind ik een hele vreemde in dit hele
wetsvoorstel. Hij eigent zichzelf toch een soort positie toe,
terwijl hij andere knoppen heeft om aan te draaien als het
om de uitgaven gaat. Blijkbaar wil je dan toch kunnen
bepalen wat die anderen blijkbaar niet hebben gekund,
namelijk: leuk dat jullie de kwaliteit willen verhogen, maar
ik weet wel beter dat dit te duur gaat worden. Ik vind dat
echt een verkeerde weg, zeker op het punt waarvan ook
anderen hebben gezegd: de minister heeft gewoon andere
opties, andere mogelijkheden, om het budget bij te sturen.

Financiële toetsing voorgedragen
kwaliteitsstandaarden

16 januari 2020
TK 42

42-10-26

Minister De Jonge:
Voorzitter, dank voor uw guidance. Ik ga naar de varia en
daarna naar de amendementen.
Er is een vraag gesteld door mevrouw Agema. In deze
interimperiode hebben we aan droogzwemmen gedaan —
zo zou je het kunnen zeggen — met de
kwaliteitsstandaarden zoals die zijn ingeschreven bij het
Zorginstituut: als je de termen een beetje globaal hanteert,
wat blijft er dan op de zeef liggen waar wij het over hebben?
We moesten dat natuurlijk doen om te kijken op welke
manier je die termen nou zou kunnen gebruiken en in zou
kunnen vullen. Het aantal ingeschreven standaarden is 65.
Daarvan zouden er 6 in beeld komen waarbij je inderdaad
een behoorlijke financiële plus ziet. Nou moet ik dat
"behoorlijk" wel een beetje tussen aanhalingstekens zetten,
want ik vind dat de zeef niet zo strak mag staan dat deze
op deze manier op de zeef blijven liggen. U noemde de
bedragen al. Daarover moet je niet zeggen dat het
substantiële bedragen zijn. We hadden de AMvB nog niet
af. Die moet nog worden gemaakt. Het is dus niet precies
de zeef zoals die eruit komt te zien. Maar van de 65 waren
het er in ieder geval 6. Dat relativeert dat alle
kwaliteitsstandaarden altijd een financiële impact hebben.
Dat is namelijk niet zo. Heel veel kwaliteitstandaarden
hebben eigenlijk geen financiële impact.
Hoe staat het daar dan mee? Zijn die dan tegengehouden
of zo? Nee. In dat stadium is eigenlijk niks echt gekomen.
Het kwaliteitskader spoedzorg, zo heb ik begrepen, was
eigenlijk gereed, maar toen ontstond er toch discussie
tussen de drie partijen. Toen is men weer met dat
kwaliteitskader aan de slag gegaan, maar om te oefenen
hoe zo'n budgetimpactanalyse nu moet worden gemaakt,
heeft het Zorginstituut het kwaliteitskader toen toch
voorgelegd aan de NZa. Maar dat is nooit in het definitieve
stadium gekomen van wel of niet inschrijven.
Het Zorginstituut verwacht dat halverwege februari een
besluit kan worden genomen over dat kwaliteitskader.
Daarnaast is er een generieke module Acute psychiatrie.
Die is, meen ik, gereed en ook ingeschreven. Daarnaast zijn
er vier die nog niet ingeschreven zijn en die ook nog niet
kunnen worden getoetst, namelijk rondom psychosen,
opiaatverslaving, persoonlijkheidsstoornissen en
problematisch alcoholgebruik, omdat de formulering in het
kwaliteitskader onvoldoende duidelijk is om mee te kunnen
rekenen. Het is dus onvoldoende duidelijk of die een
budgettaire impact hebben.
Kortom, er zit eigenlijk niks tussen waarvan je zegt: dat
heeft zo'n enorme financiële consequentie, dat zou tegen
de lamp lopen.
Mevrouw Agema (PVV):
Toch vind ik te weinig concreet wat "substantieel" nou gaat
inhouden. Die 26,8 miljard van de spoedzorg ...
Minister De Jonge:
Miljoen, hoop ik.

Tweede Kamer

Financiële toetsing voorgedragen
kwaliteitsstandaarden

Mevrouw Agema (PVV):
Sorry, miljoen. Die 26,8 miljoen van de spoedzorg vindt
deze minister misschien niet substantieel, maar zonder al
te veel te gaan roddelen over zijn collega-minister: minister
Bruins is wel heel erg op de centen.
(Hilariteit)
Mevrouw Agema (PVV):
Hij vindt het misschien wel substantieel.
Minister De Jonge:
Twee dingen daarover. Het is altijd in de context van
kwaliteit, de toegankelijkheid en de betaalbaarheid. Dat is
de politieke bril waarmee je naar de zorg kijkt. Ik ken collega
Bruins heel goed en ik weet dat hij dat ook echt op die
manier weegt. We zijn overigens allebei erg van het
uitgeven van geld; ik denk dat wij van alle collega's in het
kabinet het meest van het uitgeven van geld zijn, en ieder
jaar weer meer. Oké, ik doe dat ietsje meer dan hij; dat is
wel waar. Dat is wel zo bij de meerkosten, maar in de totale
portefeuille geeft hij meer uit dan ik.
Kortom, je kijkt ernaar met de bril van kwaliteit,
toegankelijkheid en betaalbaarheid. Dat is de politieke bril.
En het is wel zo dat mevrouw Agema het laatste woord
heeft. Dat heeft ze weliswaar met haar collega's, maar
mevrouw Agema heeft het laatste woord, want ieder besluit
zal worden voorgelegd: volgt u die mate van substantieel,
dat politieke oordeel, ook? De wegingscriteria, of iets moet
worden voorgelegd aan de minister, moet je dus wel een
beetje strak stellen, in de zin dat je daar duidelijkheid over
moet geven. Anders krijg je namelijk een politiek oordeel
aan de kant van het Zorginstituut. Dat is niet goed. Maar
het politieke oordeel aan de kant van de minister kun je
nooit nader normeren. Dat zal ik, of collega Bruins of collega
Blokhuis, moeten toelichten en onderbouwen. Dan zullen
we dat voorleggen aan de Kamer, en u moet ons
controleren. Ik denk dat u dat ook zult doen; dat zegt mijn
ragfijne politieke gevoel dan weer.
Mevrouw Agema (PVV):
We hebben natuurlijk heel vaak debatten met zijn collega
Bruins — hij wordt ook in het wetsvoorstel genoemd, dus
hij hoort er wel bij — over mensen die van alles niet krijgen.
Maar begrijp ik nou goed dat er niet vooraf door ministers
een weging wordt gemaakt of een budgetimpactanalyse
substantieel is, alvorens deze naar de Kamer wordt
gestuurd? Stel dat het effect €10 is, krijgen we die dan ook?
Minister De Jonge:
Nee, kijk, het Zorginstituut moet werken met de criteria
waar ik het net over had met de heren Van der Staaij en
Hijink. Het Zorginstituut moet toetsen en moet werken met
die criteria. Die criteria zijn globaal op het niveau van de
wet geformuleerd en zijn veel preciezer op het niveau van
de AMvB geformuleerd. Op basis daarvan moet men een
inschatting maken of hier inderdaad sprake is van een
substantiële financiële impact. De NZa gaat doorrekenen
hoeveel dan precies, want die moet rekenen met de
formuleringen in het kwaliteitskader. De NZa gaat niet alles
doorrekenen, maar gaat alleen die kwaliteitskaders

16 januari 2020
TK 42

42-10-27

doorrekenen die worden doorgeleid door het Zorginstituut.
Vervolgens heeft de NZa haar sommetjes gemaakt; die gaan
terug naar het Zorginstituut. Het Zorginstituut legt dat
sommetje dan voor aan de minister. De minister moet
vervolgens zijn besluit nemen, of zijn voorgenomen besluit,
als het amendement wordt aangenomen; ik ga dat straks
oordeel Kamer geven. De Kamer kan dan besluiten of de
minister zijn argumentatie op een goede manier heeft
gegeven. U heeft dus het laatste woord.
De voorzitter:
Tot slot, mevrouw Agema.
Mevrouw Agema (PVV):
Bij elk bedrag?
Minister De Jonge:
Ja, bij elk bedrag dat aanleiding is voor zo'n doorrekening.
Dus de vraag of het substantieel is of niet, wordt eerst bij
de NZa bepaald. En als het antwoord is dat het niet
substantieel is en niet voldoet aan de criteria zoals die in
de AMvB komen te staan, wordt het überhaupt niet
doorgerekend. Als het wordt doorgerekend, en het
sommetje wordt gemaakt en het leidt tot meer kosten, dan
wordt het voorgelegd aan mij. En als het aan mij wordt
voorgelegd, wordt het sowieso ook voorgelegd aan u.
De voorzitter:
Dan heeft de heer Slootweg op dit punt nog een
vervolgvraag.
De heer Slootweg (CDA):
Ja, want uit een budgetimpactanalyse kan toch ook blijken
dat er bijvoorbeeld geen kosten zijn? Dan gaat het toch
direct door naar het register, of niet?
Minister De Jonge:
Ja, dan komt het überhaupt niet bij mij terecht.
De heer Slootweg (CDA):
Dan komt er helemaal geen politiek oordeel.
Minister De Jonge:
Klopt. Liever niet ook trouwens, want de stapel stukken is
iedere dag groot genoeg.
Hoeveel fte zijn er nodig bij de NZa en het Zorginstituut?
Nou, dat is echt verwaarloosbaar hoor. Overigens komt de
inschatting van die drie standaarden niet van mij, maar van
het Zorginstituut zelf. Laat het er drie of vier of vijf of zes
zijn, maar daar kun je geen dagtaak aan hebben. Dat lijkt
me niet eens kwantificeerbaar. Het is geen "substantiële
bijdrage", zou ik willen zeggen, dus succes ermee!
Dan vraagt de VVD: wat ziet de minister als taken om zijn
opvolger mee te geven ten aanzien van het gebruik van
deze bevoegdheid? Sowieso geef ik mijn opvolger mee:
veel sterkte! Ik denk namelijk dat de zorg een van de

Tweede Kamer

Financiële toetsing voorgedragen
kwaliteitsstandaarden

allermoeilijkste portefeuilles gaat zijn voor de komende
twintig jaar. Dat heeft alles te maken met die
organiseerbaarheidsvraag. Ik denk dat deze bevoegdheid
echt als noodrem moet worden gebruikt. Daarin volg ik echt
de formulering van de heer Sneller. Een noodrem gebruik
je echt maar een paar keer per jaar, en alleen als er nood
is en niet iedere keer. Dit is niet het instrument voor
kostenbeheersing. Dit is het instrument om een enorme
kostenexplosie te voorkomen. Dat is het wel, maar het is
geen instrument voor kostenbeheersing. Dat moet je echt
op een andere manier doen.
Hoe moet de tuchtrechter straks gaan toetsen op goede
zorg, als de kwaliteitsstandaard niet is geaccepteerd? Er is
altijd een kwaliteitsstandaard ingeschreven, tenzij er op dat
punt überhaupt geen kwaliteitsstandaard bestaat. Er is altijd
een kwaliteitsstandaard ingeschreven. Voor al die sectoren
waar het tuchtrecht op van toepassing is, geldt toevallig
altijd een kwaliteitsstandaard, want anders is het tuchtrecht
niet mogelijk. De tuchtrechter kan dus altijd toetsen aan de
laatst ingeschreven kwaliteitsstandaard.
Is de onafhankelijkheid van het Zorginstituut geborgd? De
notatie is: voor de beantwoording van deze vraag verwijs
ik naar mijn antwoorden op de vragen van de SP van 24
september 2019, maar eerlijkheidshalve weet ik ook niet
meer wat ik toen heb geantwoord. Maar ik heb geen enkele
reden om te twijfelen aan de onafhankelijkheid van het
Zorginstituut.
De heer Hijink (SP):
Ik moet daar wel wat over zeggen, want de
onafhankelijkheid van het Zorginstituut is op dit moment
gewoon in het geding. Het Zorginstituut heeft zich namelijk
bemoeid met het verhaal over de taperingstrips. Dat gaat
dus over geneesmiddelen die door psychiatrisch patiënten
worden gebruikt om de medicatie af te bouwen. Wat heeft
het Zorginstituut gedaan? Ze hebben zich bemoeid met een
rechtszaak die speelt tussen zorgverzekeraars en de stichting
die voor die medicatie is. Ze hebben zich er direct mee
bemoeid. Ze hebben hulp aangeboden aan de
zorgverzekeraar, om zich te mengen in die rechtszaak. Dat
is natuurlijk totaal buiten hun boekje. We hebben daar ook
schriftelijke vragen over gesteld, want dit kan natuurlijk
absoluut niet gebeuren. En voordat wij over deze wet gaan
stemmen, wil ik van de minister horen dat het Zorginstituut
onafhankelijk werkt, niet aan de leiband van de verzekeraars
loopt en zich daar niet mee bemoeit. Maar ook uit stukken
van het Zorginstituut zelf, mailtjes die nu openbaar zijn,
blijkt dat het wel gebeurt. Ik wil daar gewoon een oordeel
over van de minister.
Minister De Jonge:
Kijk, het Zorginstituut is onafhankelijk: statutair
onafhankelijk, wettelijk onafhankelijk. Het Zorginstituut is
onafhankelijk. Dat valt onder de verantwoordelijkheid van
de minister, maar dat is een onafhankelijk instituut in de
oordelen die toekomen aan het Zorginstituut. Punt.
De heer Hijink vraagt naar een hele specifieke zaak. Daar
ken ik op dit moment natuurlijk ook niet de details van,
maar de heer Hijink heeft daar schriftelijke vragen over
gesteld die nog beantwoord moeten worden. Ik denk dus
dat het gewoon goed is om dat schriftelijk te doen. Maar

16 januari 2020
TK 42

42-10-28

het geeft mij op voorhand zeker geen reden om te twijfelen
aan de onafhankelijkheid van het Zorginstituut. Die is
namelijk gewoon wettelijk geborgd. Het Zorginstituut
ervaart geen druk. Als het Zorginstituut niet onafhankelijk
zou zijn, zou het druk ervaren van zorgverzekeraars of wat
dan ook. Nee, dat is niet het geval. Het Zorginstituut is een
onafhankelijk instituut. Dat is op tal van plekken geborgd
in de wet.
De voorzitter:
Afrondend, de heer Hijink.
De heer Hijink (SP):
Zoals op het briefje stond, heb ik hier inderdaad eerder
Kamervragen over gesteld. In antwoord daarop heeft de
minister ook gezegd dat het Zorginstituut onafhankelijk is.
Alleen, nu blijkt uit stukken van het Zorginstituut zelf het
volgende. Ik heb hier een mail. Het zijn maar drie zinnen;
ik zal ze voorlezen. Een functionaris van het Zorginstituut
mailt: "Ik ben verder blij te horen dat er nu eindelijk een
procedure is aangespannen." Dat gaat over die
taperingstrips. "Het kan zinvol zijn om onze hulp aan VGZ
daarbij aan te bieden. We hebben in het verleden gezien
dat procedures door slechte verweren van zorgverzekeraars
zijn verloren. Het zou bijzonder jammer zijn als dit in dit
dossier ook gebeurt." Dit zijn functionarissen ...
Minister De Jonge:
Maar ik ken de context van deze mail niet. Ik weet niet waar
deze zaak over gaat. Volgens mij moeten we het echt even
netjes doen, want anders laten we allerlei suggesties boven
de markt hangen. Zullen we het gewoon even netjes doen?
Dat betekent dus dat we de antwoorden op de vragen van
de heer Hijink eerst formuleren en daarna versturen. Als er
daarna nog vervolgvragen zijn, gaan we die vragen ook
weer beantwoorden. Ik kan hier nu echt niet op reageren.
Dat is niet zorgvuldig op deze manier.
De voorzitter:
Meneer Hijink, heeft u schriftelijke vervolgvragen gesteld
op dit punt?
De heer Hijink (SP):
Nee, die worden gesteld. Alleen, ik wil gewoon ... Kijk, we
hebben hier een debat en daarin speelt een wet, waarin het
Zorginstituut ...
De voorzitter:
Nee, maar nu gaat u zichzelf herhalen. Ik begrijp ...
De heer Hijink (SP):
Nee, nee, nee, ik wil juist ...
De voorzitter:
U moet mij even laten uitspreken. De minister geeft aan
dat hij in deze specifieke casus nu niet kan antwoorden.
Dan kunt u hem vragen of hij dat in tweede termijn wil doen.
Of hij gaat het doen in antwoord op aanvullende schriftelijke

Tweede Kamer

Financiële toetsing voorgedragen
kwaliteitsstandaarden

vragen over deze specifieke kwestie. Als het relevant is voor
de duidelijkheid of voor het oordeel over deze wet, kunt u
dat in tweede termijn benoemen, want nu gaat de minister
geen antwoord geven en dan kost het alleen maar tijd.
De heer Hijink (SP):
Dat begrijp ik, voorzitter, maar het punt is dat de minister
in eerste instantie wel antwoordt en gewoon nogmaals stelt
dat het Zorginstituut onafhankelijk werkt. Nou is het punt
dat uit de stukken juist blijkt dat het Zorginstituut dus niet
altijd onafhankelijk werkt, klaarblijkelijk. Ik wil gewoon de
garantie hebben dat dat wel zo is. Die garantie kan de
minister volgens mij niet geven, zeker niet gezien wat uit
deze stukken blijkt.
Minister De Jonge:
Ik sta voor het Zorginstituut en ik sta voor de
onafhankelijkheid van het Zorginstituut. Dat laat onverlet
dat ik alle vragen over het handelen van het Zorginstituut,
in welke willekeurige zaak dan ook, graag beantwoord,
binnen de grenzen van de vertrouwelijkheid, dus waar dat
zou kunnen. Maar ik ga ervan uit dat deze vragen gewoon
te beantwoorden zijn. Ze vallen overigens onder de
portefeuille van collega Bruins, in dit geval. Die vragen
zullen ook gewoon beantwoord worden; dat is geen enkel
punt. Maar ik vind het echt onzorgvuldig om daar nu op in
te gaan, omdat ik deze zaak niet ken, maar ook omdat ik
daar niet nu al conclusies, suggesties of wat dan ook aan
wil verbinden. Dat is echt niet zorgvuldig, volgens mij.
Dan hebben we de vraag van het CDA: hoe gaat de
zorgverzekeraar bij de volgende inkoopronde handelen na
afwijzing van een standaard? De laatst ingeschreven
standaard in het kwaliteitskader telt gewoon. Laten we eens
even kijken naar de 2,1 miljard: kan deze wet van invloed
zijn op de kwaliteitsstandaard voor de verpleeghuiszorg?
Het antwoord is "nee", want eens ingeschreven, blijft
ingeschreven. Dat is gewoon de standaard, die met kracht
van wet heeft te gelden. Een standaard staat dus, tenzij er
een nieuwe standaard voor in de plaats wordt gesteld. Als
een standaard is afgewezen, wordt hij dus niet
ingeschreven, waarmee hij dus geen kracht van wet heeft.
De laatste standaard telt dus.
Dan de NZa: moeten de minimumtarieven niet voldoende
kwaliteit garanderen? Ik denk dat je minimumtarieven niet
onmiddellijk met kwaliteit moet verwarren. Op dit moment
werken we voor de verpleeghuiszorg aan een nieuw
bekostigingsstelsel, dat uitgaat van een integrale
vergelijking. Dat is eigenlijk de vertaling van eerdere
debatten die we hier met elkaar hebben gehad, onder
andere op basis van de inbreng van mevrouw Agema, die
zei: je moet veel normerender zijn ten aanzien van het
percentage overhead dat je wel of niet bereid bent te
bekostigen vanuit de overheid. Dat is een van de elementen
die in die integrale vergelijking wordt meegenomen. Je
moet normerend zijn ten aanzien van het personeel, ten
aanzien van de aantallen die je bereid bent te financieren.
Dat is onderdeel van die integrale vergelijking. Er worden
allerlei elementen vergeleken tussen instellingen, omdat
we weten — daarom is dat een belangrijke aanvliegroute
om naar de bekostiging te kijken — dat er hele grote
verschillen zijn. En echt met hetzelfde budget — want er zit
budgettair helemaal niet zo heel erg veel verschil — lukt

16 januari 2020
TK 42

42-10-29

het de een om dat veel meer te vertalen naar echte
cliëntgebonden contacturen tussen medewerkers en
cliënten, terwijl er bij de ander veel meer blijft hangen in
de organisatie. En dus moet je dat veel meer financieel
normeren. Daar gaat die individuele vergelijking over. Ik
vind dat een mooier systeem dan het werken met
minimumtarieven.
De SGP vraagt of deze manier van werken niet leidt tot het
niet meer stimuleren van partijen om zichzelf te
disciplineren als het gaat om de kosten. Eigenlijk heb ik dat
debatje net al gevoerd. Ik denk dat partijen dat heus wel
doen. Ik denk, eerlijk gezegd, ook dat partijen steeds meer
de urgentie voelen dat niet alles meer kan. In deze tijd is
het toch ook steeds meer kiezen in schaarste. Dus die
verantwoordelijkheid voelen partijen wel. Dit is bedoeld
om ongelukken te voorkomen. Het normale proces is
inderdaad bedoeld om jezelf te matigen. Ik voel geen enkele
behoefte om die verantwoordelijkheid weg te halen bij
mensen. Eerlijk gezegd, voel ik een hele andere behoefte,
namelijk om schaarste veel meer onderdeel te maken van
het professionele debat. Je zou kunnen zeggen: onderdeel
te maken van de wachtkamer, van de behandelkamer. Ik
zeg dit omdat schaarste alleen op het bord van de politiek
leggen altijd leidt tot onhandige keuzes. Vaak zijn
professionals zelf veel verstandiger en slimmer bij het
maken van ingewikkelde afwegingen in keuzes wat je wel
of niet doet. Dus ik gun professionals het eigen debat over
schaarste. Dat is een debat dat juist ook bij professionals
thuishoort, en zeker niet alleen bij de politiek.
Dan heb ik nog een aantal vragen van mevrouw Agema
over de verpleeghuiszorg. U weet dat ik eens in de zoveel
tijd een voortgangsrapportage stuur ten aanzien van het
programma Thuis in het Verpleeghuis. Daarin probeer ik
zo precies mogelijk de stand van de implementatie ten
opzichte van het kwaliteitskader te verwoorden. De laatste
keer dat ik dat deed, was in de derde voortgangsrapportage,
die in december is verschenen. Daarin waren, even uit mijn
hoofd gezegd, de getallen opgenomen tot aan juni 2019,
dus tot en met het tweede kwartaal van 2019. Ik pak even
mijn spiekbriefje erbij. Daaruit is gebleken dat er zo'n 15.000
fte's zijn gerealiseerd en dat we uiteindelijk zo'n 37.000 fte's
nodig hebben om het totale kwaliteitskader in te voeren.
We hebben dus nog 22.000 fte's te gaan. Daarmee liggen
we ongeveer op schema, maar het wordt natuurlijk wel
steeds taaier om de mensen te vinden. Dus je zult steeds
harder moeten duwen om die mensen te vinden.
We hebben het gisteren heel uitvoerig gehad over de
capaciteitstoename. Mevrouw Agema heeft helemaal gelijk
dat de toename van het aantal plekken dat je moet
realiseren, een impact heeft. Want ook die nieuwe plekken
moet je naar de nieuwe standaard van het kwaliteitskader
realiseren. Die twee wedstrijden komen wel heel dicht bij
elkaar. En die conflicteren natuurlijk ook. Ik kan het even
niet meer helemaal uit mijn hoofd reproduceren, maar ik
heb in die staatjes ook aangegeven welk deel van het aantal
nieuwe mensen voor de kwaliteit en welk deel voor het
volume is aangenomen. Dus het aantal dat ik net noemde,
heeft te maken met de kwaliteitsopgave. Er zijn dus nog
veel meer mensen aangenomen in de verpleeghuiszorg,
maar die waren dan voor de capaciteit aangenomen.
Maar inderdaad, dat heeft ook een financiële impact.
Daarover ging de andere vraag van mevrouw Agema. Het

Tweede Kamer

Financiële toetsing voorgedragen
kwaliteitsstandaarden

bedrag van 2,1 miljard is een soort totempaal geworden in
de politiek discussie over de verpleeghuiszorg, maar dat is
eigenlijk de resultante van de rekensom die de NZa een tijd
geleden heeft gemaakt. Dat zou in jaarlijkse tranches
worden toegevoegd. Als ik alleen maar kijk naar het
afgelopen jaar, dan is er inderdaad zo'n 500 miljoen voor
de kwaliteit toegevoegd. Maar er is 950 miljoen voor de
capaciteit toegevoegd. Dus als je straks kijkt naar het bedrag
bij de start van de kabinetsperiode en het bedrag aan het
eind van de kabinetsperiode, dan zit daar geen 2,1 miljard
verschil tussen, maar is dat verschil veel groter. Ik denk dat
het door de 3 miljard heen gaat. Dat weet ik natuurlijk nog
niet helemaal zeker, want we moeten per jaar het budget
aanpassen aan de capaciteit.
Dat heb ik vorig jaar gedaan door het een aantal keer aan
te passen, eerst op basis van het mei-advies van de NZa
en daarna op basis van een advies in het najaar. Daar
hebben we ook nog een nieuw advies overheen gevraagd,
omdat we er niet helemaal op vertrouwden dat dat wel
voldoende zou zijn. De optelsom van die tranches is
uiteindelijk 950 miljoen geworden.
Dit jaar zal het op een aantal momenten weer gaan
gebeuren. Ik heb 130 miljoen van de herverdeelmiddelen,
die je normaal op de plank laat liggen totdat het nodig is,
alvast op voorhand ingezet. Dat is de eerste 130 miljoen in
de plus. Maar ik heb gevraagd of de NZa in het eerste
kwartaal met een nieuwe berekening wil komen. Ook daarop
zullen we moeten acteren. Daarbij kan ik niet altijd de
normale besluitvormingsmomenten afwachten. Dank
overigens voor de bezorgdheid van de heer Sneller. Die
waardeer ik zeer. Precies op het moment dat het eigenlijk
moet, bij de Voorjaarsnota, heb ik bijvoorbeeld niet altijd
de allerlaatste gegevens. De werkelijkheid van het aantal
aanmeldingen stopt niet, hebben we gezien, nadat de
Voorjaarsnota is gesloten.
Dat is het ingewikkelde van het budgettair ramen van
zorguitgaven sowieso, maar zeker ook van de
verpleeghuiszorg. Afgelopen jaar was er een groei van 6,3%,
terwijl de demografie eigenlijk maar 2% en een beetje zou
rechtvaardigen. Dus de groei was drie keer zo hoog als de
demografie en twee keer zo hoog als de MLT-raming van
het CPB. Daar valt niet op te ramen, maar we moeten het
wel betalen. Anders moeten de verpleeghuizen zeggen: we
kunnen geen nieuwe cliënten meer opnemen. Dan gaan er
echt dingen mis. Kortom: budgettair ramen in relatie tot de
begrotingscyclus is geen ideale business, kan ik zeggen,
maar het moet wel.
Mevrouw Agema (PVV):
Ik begrijp precies wat de minister hier de afgelopen tien
minuten heeft gezegd, maar het is eigenlijk voor een
buitenstaander helemaal niet te volgen.
Minister De Jonge:
Nee, dat is de ellende van ons werk soms.
Mevrouw Agema (PVV):
De reden waarom ik deze vraag heb gesteld, is dat het
Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg bijna drie jaar geleden
tot stand is gekomen. We weten dat de doelen die daarmee

16 januari 2020
TK 42

42-10-30

gesteld zijn, nog niet zijn geëffectueerd. Ten opzichte van
de sommetjes die toen zijn gemaakt, zitten we er ongeveer
27.000 vanaf. Maar het blijft gewoon ontzettend
abracadabra, met plussen en minnen, achterstevoren,
binnenstebuiten, ondersteboven. Wat ik zo graag zou willen,
is dat de minister probeert om in de volgende
voortgangsrapportage in taal die veel meer mensen dan
alleen wij kunnen begrijpen, uitlegt hoever we nou weg zijn
bij het effectueren van het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg.
Minister De Jonge:
Exact. Die vraag heeft u ook de vorige keer gesteld. In de
derde voortgangsrapportage hebben we in ieder geval een
poging gedaan om dat zo goed mogelijk te doen. Ik vond
hem zelf erg geslaagd, maar daar kun je kennelijk over van
mening verschillen. Als je die 2,1 miljard als sommetje van
het kwaliteitskader omrekent naar het aantal fte dat je
daarvoor nodig hebt, zou je op 37.000 uitkomen. In de
kwaliteitsopgave is daarvan inmiddels 15.000 in de plus
gerealiseerd, los van de capaciteit die ook heel veel extra
mensen heeft gevraagd, maar alleen voor de kwaliteit. We
zouden dus uiteindelijk nog 22.000 te gaan hebben. Dat is
een meting van 2017 tot en met half 2019. De invoering van
het kwaliteitskader moet in 2022 zijn gerealiseerd. Kortom,
we hebben nog even te gaan. Maar het wordt wel steeds
ingewikkelder omdat die wedstrijd van het verhogen van
de kwaliteit steeds meer gaat samenvallen met de wedstrijd
van de capaciteit, die heel sterk vergroot.
In die 2,1 miljard zit de kwaliteit verrekend, maar ook de
aanzuigende werking die de kwaliteit zou kunnen hebben
op het volume. Dus in de 2,1 miljard zat 300 miljoen voor
het volume. Ook die is toegevoegd. Het gaat om de
aantallen cliënten. Het CPB heeft toen gezegd, ik geloof in
2016: nu is de kwaliteit voor mensen misschien wel reden
om nog even buiten dat verpleeghuis te willen blijven, maar
als je de kwaliteit gaat verhogen, neem je die reden om niet
naar het verpleeghuis te gaan, weg. Dat zal tot een
aanzuigende werking leiden. Dat is die 300 miljoen van de
2,1 miljard. Waarom wordt de 2,1 miljard veel hoger? Omdat
je inmiddels de nieuwe kwaliteitsnorm van toepassing
verklaart op de toegenomen kwaliteit, wat een hoger bedrag
per cliënt vraagt dan voorheen. Als je het per
verpleeghuisbewoner omrekent, dan gaven we aan de start
van deze kabinetsperiode ongeveer €80.000 per
verpleeghuisbewoner uit en aan het einde van deze
kabinetsperiode ongeveer €100.000 per
verpleeghuisbewoner, opdat de sector een betere kwaliteit
kan leveren.
Als u vraagt "kunt u dat zo duidelijk mogelijk weergeven",
denk ik dat ik het, alweer, heel duidelijk heb weergegeven.
Maar bij de volgende voortgangsrapportage gaan we een
poging doen om het nog duidelijker te doen: graphics, alles
wat u altijd al eens een keer had willen weten.
Mevrouw Agema (PVV):
Alles wat de minister de afgelopen minuten heeft gezegd,
kan ik makkelijk reproduceren, want wij debatteren hier ...

Mevrouw Agema (PVV):
Het is ons werk en wij debatteren hier zo vaak over dat ...
Maar echt, buiten deze zaal heeft echt helemaal niemand
er iets van gesnapt.
Minister De Jonge:
Nou, onderschat niet de mensen die mee zitten te kijken.
Mevrouw Agema (PVV):
Vandaar mijn vraag aan de minister. We hebben een
Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg en dat heeft, of de
populatie nu wat sneller of wat minder snel toeneemt, ieder
jaar een soort van actualiteit. Je hebt het immers eigenlijk
in den brede over gemiddeld twee zorgmedewerkers op
acht bewoners in piektijden. Er zitten een heleboel variaties
in, maar zo groot is dat bedrag ongeveer. Hoe groot die
populatie dan ook is, er moet een bepaalde actualiteit op
losgelaten kunnen worden. We kunnen concluderen dat we
er nog onder zitten, maar hoever zitten we nu nog
gemiddeld onder die kwaliteitsstandaard? Ik hoef helemaal
niet zo veel te bellen, want ik wil bij de volgende
voortgangsrapportage gewoon één zin of één cijfer: we
zitten zo ver af van de kwaliteitsstandaard verpleeghuiszorg.
De voorzitter:
Goed.
Minister De Jonge:
Het is bijna die film: you had me at "hello". Volgens mij heb
ik het al gezegd en volgens mij staat het ook al in de derde
voortgangsrapportage.
Mevrouw Agema (PVV):
Nee, dat zijn allemaal tabellen.
Minister De Jonge:
In de vierde voortgangsrapportage staat het weer. Ik ga het
zo duidelijk mogelijk weergeven, grafisch en met alles erin,
maar dan ook echt alles, wat mevrouw Agema altijd al had
willen weten.
Mevrouw Agema (PVV):
Dan krijgen we weer dat hele verhaal: het zijn 37.000
voltijdsbanen. Is het voltijd? Is het deeltijd? Zijn het er
37.000 en zijn er wel 15.000 bij gekomen?
Minister De Jonge:
Fte is altijd voltijd.
Mevrouw Agema (PVV):
Er zijn er nu 22.000 minder, maar de populatie is
toegenomen. Het zouden er dus eigenlijk 30.000 moeten
zijn.

Minister De Jonge:
Het is dan ook ons werk.

Tweede Kamer

Financiële toetsing voorgedragen
kwaliteitsstandaarden

16 januari 2020
TK 42

42-10-31

De voorzitter:
Oké. U gaat deze discussie weer voeren bij de volgende
voortgangsrapportage. De minister heeft toegezegd ...

maatregelen treft met een grote budgettaire impact
waarvoor je geen dekking hebt. En dat kan je ook niet altijd
binnen vier weken regelen. Dat zal dan wel net lekker in
mei moeten uitkomen, want anders kan je dat niet.

Mevrouw Agema (PVV):
Ik wil geen tabellen, maar één zin of één cijfer. Hoever zijn
we verwijderd van de realisering en de effectuering van het
Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg?

De voorzitter:
Tot slot de heer Sneller.

Minister De Jonge:
Graag gedaan. Komt eraan.
De heer Sneller (D66):
Ik had veel verwacht toen ik tegen mijn collega zei dat ik
dit debat wel over kon nemen, maar Jerry Maguire en
aanzuigende werking had ik niet helemaal zien aankomen.
Ik wil even terug naar wat de minister zei over de ramingen.
Dat snap ik heel goed, maar het is wel uitvoering van beleid.
Je mag tegenvallers dan als het ware gewoon inboeken.
Hier wordt gezegd: binnen vier weken budgettaire dekking
zoeken voor het wel of niet inschrijven van zo'n
kwaliteitsstandaard. Ik vraag me af of die periode van vier
weken wel genoeg is. U weet hoe groot de begroting van
Zorg is, maar is die vier weken nou wel een realistische
termijn om budgettaire dekking te zoeken als dat een
afweging is voor het wel of niet inschrijven van zo'n
kwaliteitsstandaard?

De heer Sneller (D66):
Het gaat hier per definitie om relatief grote bedragen.
Minister De Jonge:
Ja.
De heer Sneller (D66):
En wat de minister altijd tegen de commissie van Financiën
zegt, is: die meevallers in de zorg zijn geen structurele
meevallers, dat zijn allemaal incidentele meevallers.
Minister De Jonge:
Dat klopt ook.
De heer Sneller (D66):
Terwijl dit soort kwaliteitsstandaarden natuurlijk wel om
structurele dekking vragen.

Minister De Jonge:
Dat is natuurlijk heel kort. Een paar dingen daarover. Het
hangt een beetje af van de omvang van het bedrag. Je
neemt natuurlijk wel vaker financiële beslissingen, waarmee
je als minister, verantwoordelijk voor het geheel van de
begroting, soms ook een risico neemt. Je neemt een risico
als je denkt op een aantal sectoren wat onderuitputting te
hebben. Als ik deze beslissing neem, zal ik iets
overuitputting hebben op het andere kader, maar dat streept
zich tegen elkaar weg. In zekere zin neem je die tegenvaller
dan, want je creëert eigenlijk een tegenvaller door een
kwaliteitskader in te schrijven. Je doet dat, omdat je het om
welke reden dan ook acceptabel vindt. Je neemt die
tegenvaller en vervolgens heb je in de normale
begrotingscyclus collegiaal overleg met de minister van
Financiën. Het uiteindelijke plaatje bij een Voorjaarsnota of
een jaarrekening is dan een besluit van de ministerraad als
geheel. Maar je neemt dat risico als minister dus zelf.

Minister De Jonge:
Ja, dat klopt ook. Het is ook terecht dat collega Hoekstra
dat zegt. Als je kijkt naar de zorgbegroting, dan heb je een
aantal budgettaire kaders, eigenlijk per sector, en je hebt
een aantal sectoren waarmee we hoofdlijnenakkoorden
hebben gesloten. Daar tikt men niet altijd het
uitgavenplafond aan en daarom komt de resterende
budgettaire ruimte incidenteel vrij te vallen bij de
jaarrekening. Maar daarna is die het jaar daarop gewoon
weer ter beschikking van de sector. Dat is namelijk de
afspraak geweest in het hoofdlijnenakkoord. In ruil daarvoor
heeft men op de oorspronkelijke raming in de mlt 2 miljard
gematigd. Dat is de budgettaire afspraak die wij aan de
voorkant hebben gemaakt. Daarom zegt de collega van
Financiën: dat zijn incidentele meevallers, die kun je nooit
structureel inboeken, want anders ondermijnen we onze
hoofdlijnenakkoorden en als we dat doen, gaan we sowieso
een aantal miljarden uit het lood.

Als je een begroting hebt die minder uitgaat van ramingen
en uitgavenplafonds als de VWS-begroting. Dan zit je
natuurlijk veel strakker in je uitgaven en kun je wat minder
makkelijk dit type uitgaven verdisconteren in je lopende
uitgaven. Bij VWS wordt immers in een totaal
onbegrijpelijke term, die u natuurlijk wel begrijpt, P maal
Q gefinancierd. Bij de zorgbegroting is dat wat makkelijker
mogelijk en doen we dat eerlijk gezegd eigenlijk alle dagen.

Kortom, dat klopt en het gaat hier inderdaad per definitie
over grote uitgaven, anders zou de minister zich daar ook
niet over hoeven bekreunen. Daarom zeg ik ook tegen u:
soms zul je het inderdaad kunnen inpassen en soms zul je
het niet kunnen inpassen. Maar ik denk ook dat ik, als er
echt een forse financiële impact aan de orde zou zijn,
inderdaad het voorgenomen besluit naar uw Kamer zou
sturen en daarbij zeggen: dit moeten we niet willen doen,
want dat kunnen we niet inpassen. Of: dit wil ik wel doen,
maar dat heeft dan wel als consequentie dat ik ofwel aan
het pakket, ofwel aan de eigen bijdrage moet sleutelen,
want dat is de maatregel die je hebt te nemen ter dekking
van de extra uitgave die je hebt te doen. Zo zit het.

Je maakt op basis van je eigen budgettaire inschatting een
aanname. Kan ik dit inpassen? Als de aanname is dat je het
niet kunt inpassen, maar ook dat je het wel wilt doen, dan
volgt er natuurlijk een gesprek met de minister van
Financiën. Financiën zal namelijk niet goedkeuren dat je

Tweede Kamer

Financiële toetsing voorgedragen
kwaliteitsstandaarden

16 januari 2020
TK 42

42-10-32

De voorzitter:
Helder. Ik denk dat het goed is als u nu toekomt aan de
beoordeling van de amendementen.
Minister De Jonge:
U wilt mij niet verder horen uitweiden over het wel en wee
van de begroting VWS, begrijp ik? O, maar er komt nog een
debat aan!
De voorzitter:
Het is geloof ik niet de eerste keer dat ik de discussie over
de begroting VWS meemaak.
Minister De Jonge:
Er komt nog een pracht van een debat aan over de
houdbaarheid van de financiën, zelfs samen met collega
Hoekstra. Dan kunt u onze uitspraken daarover naadloos
naast elkaar leggen. Was het maar vast zover!
Even kijken. Ik begin met het amendement op stuk nr. 9 van
de heer Hijink. Klopt het dat ik daarmee begin?
De voorzitter:
Ja.
Minister De Jonge:
Dat amendement vraagt mij om binnen drie jaar te
evalueren. Als ik dat zou moeten doen, dan zou ik eigenlijk
na twee jaar al moeten beginnen aan die evaluatie. Dat is
wel heel kort om de effectiviteit van een wet te evalueren.
Ik zou u dus eigenlijk het verzoek willen doen of u zich wilt
verstaan met de indieners van het amendement op stuk nr.
11 van de leden Slootweg en Laan-Geselschap. Wellicht
kunt u tot een vergelijk komen, want ik denk dat je wel drie
jaar bezig moet zijn met een bepaalde wettelijke situatie
om echt de effectiviteit en de doeltreffendheid ervan te
kunnen beoordelen. Dus het amendement op stuk nr. 9 zou
ik willen ontraden, maar eigenlijk met het advies om in
overleg te treden met de indieners van de CDA- en de VVDfractie, om te kijken of er een gezamenlijk amendement zou
kunnen komen, met als inhoud — hoop ik dan — het
amendement op stuk nr. 11. Samenwerking is prima, maar
ze moet wel de goede kant op gaan. Dus het amendement
op stuk nr. 9 ontraad ik, en over het amendement op stuk
nr. 11 zou ik het oordeel aan de Kamer willen laten.
Het amendement op stuk nr. 10 luidt: de minister neemt
een besluit over de toestemming, niet eerder dan nadat hij
de voorgenomen kwaliteitsstandaard en de
budgetimpactanalyse van de Zorgautoriteit aan de beide
Kamers der Staten-Generaal heeft toegezonden en er ten
minste vier weken zijn verstreken, en niet later dan acht
weken na de toezending. De belangrijkste aarzeling die ik
hierbij heb, is dit. In het betoog van de heer Hijink zit heel
duidelijk: je moet als politiek niet op de stoel van de
professional gaan zitten. Dus ga nu niet zitten amenderen
in die kwaliteitsstandaard. Als je de voorhang echter zo
inricht — ik begrijp de voorhang heel goed; ik ben daar ook
voor — dat ik de kwaliteitsstandaard zelf naar de Kamer
moet sturen, dan krijgen we natuurlijk een debat over de
kwaliteitsstandaard in plaats van een debat over de

Tweede Kamer

Financiële toetsing voorgedragen
kwaliteitsstandaarden

beslissing of de voorgenomen beslissing van de minister.
Dus ik zou zeggen: laten we het nou — nog los van de
termijnen, want daar valt ook nog van alles over te zeggen
— zo doen dat ik in de voorhangprocedure het
voorgenomen besluit van de minister ten opzichte van de
budgetimpactanalyse aan de Kamer doe toekomen en dat
de Kamer de argumentatie van de minister weegt om wel
of niet akkoord te gaan met het inschrijven van die
kwaliteitsstandaard. Want u moet mij beoordelen. De
beoordeling van de kwaliteitsstandaard moet het
Zorginstituut doen. Daar hadden we al een onafhankelijk
instituut voor. U moet mij beoordelen, het besluit dat ik van
plan ben te gaan nemen.
De heer Hijink (SP):
Ik zit überhaupt niet op dit hele proces te wachten, laat ik
dat vooropstellen. Maar als je het dan doet, is het natuurlijk
wel een klein beetje dubieus dat de minister uitgebreid gaat
analyseren wat de impact op het budget is en wat de inhoud
van een dergelijke kwaliteitsstandaard is, maar dat wij dat
inzicht als Kamer niet zouden krijgen op het moment dat
de keuze moet worden gemaakt. Tenminste, als ik hem
goed begrijp. Als het verkeerd begrijp, hoor ik het graag.
Dat lijkt mij namelijk een beetje een vreemde toestand.
Volgens mij moeten wij dan kunnen beoordelen: dit is de
voorgestelde standaard, dit is wat het Zorginstituut ervan
vindt en dit is wat de minister ervan vindt. Dat lijkt mij
logisch.
Minister De Jonge:
Dat snap ik, maar dat is een bijlage bij de brief die u van
mij krijgt. In de brief die u van mij krijgt, staat: dit is mijn
voorgenomen besluit en wel hierom. U beoordeelt mij. U
beoordeelt niet of die luitjes de kwaliteitsstandaard goed
hebben gedaan. Dat is allemaal aan het Zorginstituut om
te beoordelen.
De voorzitter:
De Kamer krijgt de informatie, dat is het punt.
Minister De Jonge:
Ja, natuurlijk. Terecht. Als ik die niet zou sturen, zou u erom
vragen en dan is het uw recht om die informatie te krijgen.
Nee, absoluut. Dit amendement zou ik dus in deze vorm
willen ontraden. Volgens mij hebben de CDA-fractie en de
D66-fractie een enigszins vergelijkbaar amendement over
een voorhang ingediend. Daar kom ik zo op en dan zal ik
zeggen waarom ik het oordeel daarover aan de Kamer laat.
Dan het amendement dat behelst dat de Zorgautoriteit de
kwaliteitsstandaard moet toetsen op toegankelijkheid van
de zorg. Ik ga dat ontraden, maar op de meest enthousiaste
manier. Dat klinkt misschien een beetje merkwaardig. Ik
betrek daar gelijk het amendement op stuk nr. 14 bij. Dat
is op zichzelf genomen anders, maar er zit dezelfde gedachte
achter. Het amendement op stuk nr. 13 vraagt aan de
Zorgautoriteit om de kwaliteitsstandaard te toetsen op
toegankelijkheid en het amendement op stuk nr. 14 stelt
eigenlijk eisen aan de indieners van de kwaliteitsstandaard
bij het Zorginstituut, namelijk om rekening te houden met
de toegankelijkheid. Ik vind dat inhoudelijk een heel
interessante gedachte. Dan borduur ik een beetje voort op

16 januari 2020
TK 42

42-10-33

het debat dat u vaker met collega Bruins heeft gehad over
de vraag of het niet zinnig zou zijn om bij een
kwaliteitsstandaard — we hebben het nu heel erg over de
financiële kant van de zaak gehad — na te denken over wat
de betekenis ervan is voor de manier waarop je de zorg
kunt organiseren. Ik noem dat dan graag de
organiseerbaarheid, maar je zou inderdaad net zo goed de
beschikbaarheid, de bereikbaarheid of toegankelijkheid
kunnen zeggen.
Waar het namelijk om gaat, is dat als je de lat heel hoog
legt, je in een aantal regio's in Nederland daar niet meer
aan kunt voldoen. Dan krijg je eigenlijk een keuze tussen
of een nog hogere kwaliteit, maar daar moet je dan wel de
prijs voor betalen dat die zorg daarmee minder toegankelijk
wordt, of de kwaliteit even te laten voor wat die is omdat
die zorg nu eenmaal toegankelijk moet zijn in heel
Nederland, in alle regio's. Ik vind inderdaad dat in
toenemende mate die trade-off of die uitruil — ik mag geen
Engelse termen gebruiken — bestaat, zeker naarmate de
zorg een steeds groter beroep gaat doen op de arbeidsmarkt
en de arbeidsmarkt steeds krapper wordt. Zeker in het
noorden, oosten en het zuiden van het land zie je dat dat
eigenlijk al aan de orde van de dag is.
Dat wil overigens niet zeggen dat je die beslissing
vervolgens niet of nooit zou moeten nemen. Je kunt niet
op voorhand normeren dat toegankelijkheid of
bereikbaarheid boven kwaliteit gaat. Dat kun je ook weer
niet zeggen. Neem even het Prinses Máxima Centrum. Dat
is een top-of-the-bill ziekenhuis, misschien wel het beste in
de hele wereld als het gaat over kinderoncologie. Ik denk
dat alle ouders die daar hun kinderen laten behandelen,
meer dan bereid zijn om dat enorme eind te rijden,
bijvoorbeeld uit Zuid-Limburg, omdat ze weten dat dat het
allerbeste is wat Nederland kan bieden. Als je het anders
zou doen, als je daar de weegschaal heel erg door zou laten
slaan naar dat het ook om de hoek beschikbaar moet zijn,
weet je één ding zeker: die kwaliteit ga je nooit leveren.
Maar op zo'n manier kan je weer niet naar de acute zorg of
de acute verloskunde kijken. Ik snap dus het voorbeeld dat
u noemt heel goed, want acute verloskunde is acuut en je
hebt dus niet altijd de tijd om naar Utrecht te rijden.
Je moet dat dus in die context regelen. Op basis van de
discussie in de Kamer heeft collega Bruins tegen u gezegd:
geef mij nou de gelegenheid om daarover met het
Zorginstituut het gesprek aan te gaan. Ik snap dat het bij
de beoordeling van kwaliteitskaders een rol moet spelen,
dat het bij de instructie van degenen die die kwaliteitskaders
maken een rol moet spelen en dat het bij de weging daarvan
een rol moet spelen. Maar laat mij daarover nou eventjes
met het Zorginstituut en met veldpartijen het gesprek
aangaan voordat ik daarop terugkom. Volgens mij was dat
een toezegging aan collega Van den Berg, maar ik was niet
bij die discussie, dus misschien zit ik ernaast. Maar dat was
volgens mij de uitkomst van dat politieke debat met collega
Bruins en uw Kamer. En dat is de reden dat ik nu, in dit
stadium, deze amendementen ontraad. Er zijn namelijk
verschillende manieren waarop je die toets op
bereikbaarheid of die toets op toegankelijkheid kunt
vormgeven. Ik snap de amendementen inhoudelijk heel erg
goed, maar om die procedurele reden moet ik ze ontraden.

De voorzitter:
Kunt u nog even de nummers van de amendementen
herhalen?
Minister De Jonge:
Het gaat om de amendementen op de stuk nrs. 13 en 14.
De voorzitter:
Het amendement op stuk nr. 13 en het amendement op
stuk nr. 14 ontraadt u beide, maar het amendement op stuk
nr. 12 heeft u oordeel Kamer gegeven. Klopt dat?
Minister De Jonge:
Echt waar? Ik zoek het snel even op. Nee, dat amendement
op stuk nr. 12 heb ik nog niet beoordeeld.
De voorzitter:
Goed, dan komen we daar zo nog op terug. De heer Hijink
heeft een vraag.
De heer Hijink (SP):
Ik zit er wel een beetje mee in mijn maag. Wij zitten namelijk
in een zorgstelsel waarin ziekenhuizen ook met elkaar
moeten concurreren. Het zal ook niet de eerste keer zijn dat
er een norm of een standaard wordt opgesteld waar
bijvoorbeeld specialisten uit met name de grote of
academische ziekenhuizen bij betrokken zijn geweest. Zo'n
kwaliteitsstandaard kan desastreus uitpakken voor de
kleinere ziekenhuizen die niet aan die norm kunnen voldoen.
En daardoor kunnen er enorme toestanden ontstaan in de
regionale ziekenhuizen om afdelingen in stand te kunnen
houden. Ik vraag er niet om, in de standaard daar van alles
voor te regelen, maar ik vraag alleen dat de indieners van
een dergelijke standaard daar iets over zeggen. Dat is het
enige wat ik vraag. En ik vraag ook niet dat de NZa een
volledige analyse moet geven en moet bepalen welke
gevolgen het gaat hebben, maar dat de NZa hiernaar kijkt.
Wat zou de consequentie kunnen zijn?
Dat is alles. Volgens mij is dat een heel kleine aanvulling.
Maar die aanvulling is wel heel belangrijk, ook voor de
minister, als hij zo'n oordeel zou moeten geven. Dus ik zou
de minister willen vragen om dit toch te heroverwegen.
Minister De Jonge:
Ik ga toch nog één poging wagen, want ik begrijp dit ook.
Ik begrijp dit ook. Waarom is het tripartiet? Dat is ook omdat
je vanuit het perspectief van de cliënten aan de ene kant
de hoogst mogelijke kwaliteit wilt, en je aan de andere kant
ook wilt dat als je in Noord-Drenthe woont, je ook bij die
zorg kan. Die zorg moet ook beschikbaar zijn als je in NoordDrenthe woont. Je moet daarvoor dan niet het halve land
door moeten crossen. Dat is hét patiëntperspectief. Maar
hoe men dat cliëntperspectief heeft gewogen in dat proces,
en wat er namens de cliënten- of patiëntenorganisaties is
ingebracht bij die kwaliteitsstandaard, en hoe die afweging
uiteindelijk is uitgepakt, weet je natuurlijk niet van tevoren.
Bij het perspectief van de professional gaat het eigenlijk
precies op dezelfde manier. Een deel van de artsen, met

Tweede Kamer

Financiële toetsing voorgedragen
kwaliteitsstandaarden

16 januari 2020
TK 42

42-10-34

name de artsen in de academische zorg in de Randstad,
waar men personeelstekorten misschien nog iets minder
voelt dan in het oosten van het land, zullen wat
gemakkelijker zeggen: nou ja, maar ik vind toch echt wel
dat er bij de kwaliteit een tandje bij kan. En hun collega's
in het oosten van het land zeggen dan: ja, maar hoe dan?
Maar je weet niet precies welke weging men daar heeft
gemaakt.
Dus wat de heer Hijink volgens mij vraagt, is gewoon
terecht; het is een terechte vraag. Maar ik weet dat collega
Bruins vragen daarover heeft neergelegd bij het
Zorginstituut. Hoe zouden we dit nou het beste vorm kunnen
geven bij de beoordeling van die kwaliteitsstandaarden?
Op welke manier moeten we dat als vraag neerleggen bij
de sector? Op welke manier moet het Zorginstituut dat
beoordelen, na ommekomst van die kwaliteitsstandaard?
Een aantal procedurele vereisten wordt natuurlijk getoetst
voordat een kwaliteitsstandaard wordt ingeschreven.
Maar de heer Hijink wil nu dat bereikbaarheid of
toegankelijkheid daar een belangrijk onderdeel van is. Ik
weet dat meer fracties daar een punt van hebben gemaakt.
Ik weet ook dat collega Bruins tegen die fracties en tegen
de Kamer als geheel heeft gezegd: ik snap uw punt, maar
geef me even de gelegenheid om te bepalen op welke
manier ik dat moet vormgeven. En deze twee
amendementen lopen eigenlijk vooruit op die discussie.
Een amendement aanhouden kan niet, maar als dat wel
mogelijk was, had ik geadviseerd om ze aan te houden. Ik
vind dit een terechte discussie, maar hiermee zouden we
de uitkomst van die discussie al vastprikken voordat zij is
afgerond in een advies van het Zorginstituut aan collega
Bruins. Dat vind ik in de volgorde van de dingen niet goed.
De heer Hijink (SP):
Ik heb daar wel een probleem mee. Dit is namelijk eigenlijk
het tweede moment in dit debat waarbij een belangrijk punt
niet in deze wet wordt geregeld en wij er maar weer op
moeten vertrouwen dat het ooit goed komt. En ik heb dat
vertrouwen eigenlijk niet. Dat had ik eerder ook al niet bij
dat andere onderwerp, maar ik vind het hierbij wel dusdanig
belangrijk dat ik denk: hoe moeten wij nou deze wet
beoordelen? Deze wet stelt immers bepaalde criteria. In
deze wet worden voorstellen gedaan. Er staat in: hier
moeten voorgedragen kwaliteitsstandaarden aan voldoen.
Daar worden aanvullende eisen voor gesteld. Dan is dit een
heel logisch moment om dit als aanvullende eis daarin mee
te nemen. Doe je dat niet, dan moeten wij maar weer
afwachten, nadat wij over deze wet hebben gestemd, wat
ervan terechtkomt.
Minister De Jonge:
Nog een montere kant van de zaak: toch ook weer niet.
Datgene wat we met deze wet toevoegen aan de manier
waarop we omgaan met de kwaliteitsstandaarden, is dat
er een toets plaatsvindt als die kwaliteitsstandaard al
helemaal af is en aan allerlei procedurele vereisten voldoet
en zo. Als hij een substantiële financiële impact heeft, kan
hij worden voorgelegd aan de minister. De minister kan
dan zeggen: nou, doe toch maar niet, gegeven de financiële
impact. Dat is wat deze wet doet. Wat deze amendementen
doen, is dit wetsvoorstel aangrijpen om een terecht,
normaal of logisch punt te willen regelen in de reguliere

Tweede Kamer

Financiële toetsing voorgedragen
kwaliteitsstandaarden

beoordeling van de kwaliteitsstandaarden. Ik zeg niet dat
ik daartegen ben, maar laten we ook niet doen alsof dat
nou het kernpunt is van dit wetsvoorstel. Dit wetsvoorstel
gaat eigenlijk over een ander moment in dat proces. Dit
gaat over de reguliere manier waarop kwaliteitsstandaarden
tot stand komen en worden getoetst.
Dus ja, dat kan eigenlijk bij ieder volgend wetsvoorstel
worden ingebracht. Sterker nog, het is een onderwerp
waarvan Bruins heeft gezegd: dat ga ik bespreken met het
Zorginstituut. Het Zorginstituut heeft gezegd: daar gaan we
over nadenken en daar komen we op terug. Het enige wat
ik u vraag, is: laat dat even gebeuren voordat we de
conclusie van die discussie al in de wet zetten.
Mevrouw Agema (PVV):
Ik zit daar toch een beetje mee. Heel concreet is de
kwaliteitsstandaard voor bijvoorbeeld de
spoedeisendehulpartsen omhoog gegaan. We hebben
gezien dat er daadwerkelijk spoedeisendehulpposten zijn
gesloten als gevolg daarvan. Meneer Hijink zegt "doe nou
even rustig, want je verhoogt de kwaliteitsstandaard, de
bereikbaarheid gaat naar beneden en daarmee gaat eigenlijk
ook de kwaliteit naar beneden". Als het ziekenhuis bij jou
in de buurt sluit, zul je toch echt verder moeten. Dat heeft
gewoon consequenties voor de kwaliteit. Dan is het denk
ik heel erg terecht dat hij dit amendement hier indient. Dan
snap ik gewoon niet waarom er nou weer gewacht en weet
ik veel wat moet worden. We staan hier nu en we kunnen
nu regelen dat er in het vervolg niet meer zulke botte dingen
gebeuren waardoor de kwaliteit van zorg in het geding
komt.
Minister De Jonge:
Ik heb al aangegeven dat ik de discussie terecht vind. Dit
sluit ook aan bij een discussie die er eerder in de Kamer is
geweest naar aanleiding van de kwaliteitsstandaard waar
u op doelt. Toen is dat gesprek geweest en is er ook
gesproken over de uitruil tussen kwaliteit aan de ene kant
en bereikbaarheid aan de andere kant. Het is niet zo dat de
discussie niet wordt gevoerd bij de totstandkoming van
een kwaliteitsstandaard, maar kennelijk wel op zo'n manier
dat dit de uitkomst is, dus dat je nog steeds kunt denken
"waarom heeft men die afweging eigenlijk gemaakt en heeft
men eigenlijk wel goed genoeg nagedacht?" Een beetje plat
vertaald: heeft die Amsterdamse dokter wel goed
nagedacht, toen hij fanatiek zat te doen in die commissie,
over de vraag welke betekenis dat had voor Drenthe? Dat
is de discussie waar u het over heeft. Dat snap ik, dat is een
terechte discussie, dat is niet mijn punt. Het is wel zo dat
deze wet eigenlijk iets anders regelt. Alleen ligt deze wet
nu toevalligerwijs voor en kun je het technisch gesproken
nu inderdaad per amendement regelen.
Ik vraag alleen het volgende. Bruins heeft al gezegd: ik snap
de discussie. Bruins heeft al gezegd: laat me die discussie
nou eventjes voeren met het Zorginstituut. Ik kan u niet
vragen om uw amendement aan te houden, anders had ik
u dat gevraagd. Maar dat mag natuurlijk niet bij
amendementen. Ik vraag u om ons even de gelegenheid te
geven om de uitkomst van die discussie af te wachten,
voordat u die uitkomst bij voorbaat vastprikt in deze wet.

16 januari 2020
TK 42

42-10-35

Voorzitter. Dan het amendement op stuk nr. 12, dat ik
abusievelijk had overgeslagen. Dat is het amendement van
de leden Sneller en Bergkamp. Daarin wordt voorgesteld
de AMvB voor te hangen. Volgens mij had ik al verklapt,
dus dat is niet meer zo heel spannend, dat ik het oordeel
over dit amendement graag aan de Kamer laat.
Dan het amendement op stuk nr. 15, van het lid Slootweg
en het lid Sneller. Dat is de voorhang van een voorgenomen
besluit. Ik zei het net al tegen de heer Hijink: toets vooral
het voorgenomen besluit van de minister en beoordeel dat.
Daar gaat dit amendement over. Je zou de suggestie kunnen
doen om die twee dingen met elkaar te combineren. In deze
vorm zou ik het oordeel over de voorhang aan de Kamer
willen laten.
Dan het amendement op stuk nr. 16. Ik moet dat eigenlijk
even wat beter doorgronden. Het is me net aangereikt en
ik moet daar even beter naar kijken. Mag ik dit amendement
in de tweede termijn behandelen, voorzitter?
De voorzitter:
Ja, ik schors de vergadering dan voor enkele ogenblikken.
Minister De Jonge:
Ik heb nog één punt, namelijk het punt van de facultatieve
of de imperatieve bepaling. De heer Van der Staaij vroeg:
kunnen we daar een imperatieve bepaling van maken, en
zo ja, kan dat dan via een nota van wijziging, zodat er geen
amendement nodig is? Het antwoord is dat er een nota van
wijziging komt. Dat wilde ik toch nog even meegeven.
Het amendement op stuk nr. 16 ga ik even iets beter
bestuderen.
De voorzitter:
Ik geef u daar heel even de tijd voor tijdens een heel korte
schorsing. Daarna geeft de minister daar een antwoord op
en vervolgens beginnen we gelijk met de tweede termijn.
De vergadering wordt enkele ogenblikken geschorst.
De voorzitter:
We waren nog bezig met de eerste termijn van de minister,
die hierbij zijn finale oordeel geeft over het amendement
op stuk nr. 16.

Minister De Jonge:
Voorzitter, excuus dat ik dit niet meteen kon doen. Ik ben
een man, zo blijkt maar weer. Ik kan maar één ding tegelijk.
Het is dus niet mogelijk om praten en lezen te combineren.
Het is eigenlijk een heel overzichtelijk amendement. Het
vraagt namelijk om de budgetimpactanalyse van de NZa
niet zomaar op het bordje van de minister te leggen, maar
om die met een advies van het Zorginstituut aan de minister
voor te leggen, opdat de minister zijn oordeel mede kan
baseren op het advies van het Zorginstituut. Dat is analoog
aan de manier waarop we met het pakket omgaan. Dat lijkt
me gewoon prima. Ik laat het oordeel hierover dus aan de
Kamer.

Tweede Kamer

Financiële toetsing voorgedragen
kwaliteitsstandaarden

De voorzitter:
Dank. Daarmee zijn we aan het einde van de eerste termijn
van de zijde van de minister. We gaan door met de tweede
termijn. De spreektijd van de leden bedraagt maximaal een
derde van hun spreektijd in de eerste termijn. Maar volgens
mij heeft mevrouw Agema nog één vraag aan de minister.
Mevrouw Agema (PVV):
Ik heb geen tweede termijn. Ik ben niet van mening
veranderd en ik heb ook geen moties, dus ik laat het hierbij,
voorzitter.
De voorzitter:
Dank. Dan geef ik als eerste het woord aan de heer Hijink
van de Socialistische Partij voor zijn tweede termijn.

De heer Hijink (SP):
Dank, voorzitter. Dat geldt overigens ook voor mij, maar ik
wil dat graag nog wel toelichten. Ik vind de manier waarop
de minister verwijst naar de alternatieven voor dit
wetsvoorstel te kortzichtig. Hij zegt: als je de noodrem niet
op deze kwaliteitsstandaarden zet, dan kun je maar drie
andere dingen doen: of het pakket verkleinen, of meer eigen
bijdragen invoeren, of op andere taken van de overheid
bezuinigen, zoals defensie of onderwijs. Ik denk dat dat in
het licht van wat wij nu in ons zorgstelsel zien wel heel erg
kort door de bocht is. Als ik zie hoeveel winst er nog wordt
gemaakt, als ik zie hoeveel administratieve lasten
zorgverleners nog hebben, als ik zie hoeveel bureaucratie
er nog is, als ik zie hoeveel prikkels er nog in dit stelsel zitten
die voor meer zorg zorgen dan feitelijk nodig, dan denk ik
dat de minister nog heel veel opties heeft om te besparen,
als hij dat al zou willen.
De minister zegt ook dat hij zich niet gaat mengen in de
discussie over wat goede zorg is, maar dat doet hij feitelijk
wel. Hij gaat boven die standaarden hangen en gaat
toekijken hoe die worden ontwikkeld. Als zorgverleners,
zorgverzekeraars en cliëntenorganisaties een standaard
bespreken, zullen zij in dat proces altijd weten dat de
minister er uiteindelijk over zal oordelen. In het achterhoofd
zal altijd spelen: als wij uit de bocht vliegen en als wij iets
doen wat de minister niet bevalt, zegt hij heel hard nee. Hij
mengt zich dus wel degelijk in de discussie.
Voorzitter. Tot slot nog over de amendementen die ik heb
ingediend. Ik vind het ontzettend zonde dat de minister daar
nu nee op zegt. Ik denk echt dat we hier een kans hebben
om ervoor te zorgen dat kwaliteit — we willen allemaal
meer kwaliteit — niet ten koste gaat van de beschikbaarheid
van zorg, met name in de kleinere, regionale ziekenhuizen.
Het is wel degelijk zo — mevrouw Agema zei het net terecht
— dat als je een hele hoge standaard stelt, misschien wel
een te hoge standaard stelt, die alleen in academische
ziekenhuizen of de topklinische ziekenhuizen waargemaakt
kan worden, dit hele grote risico's heeft voor andere
ziekenhuizen. Dat is in het verleden al gebeurd. Dit kan
gewoon betekenen dat een spoedeisende hulp dan dicht
moet en dat daar de intensive care niet meer kan blijven
bestaan. Dit kan gewoon betekenen dat de acute
verloskunde weg moet, bijvoorbeeld als er te weinig
bevallingen zijn in een ziekenhuis. Dat is geen fictief

16 januari 2020
TK 42

42-10-36

voorbeeld. Dit is al gebeurd en dit zal vaker gebeuren als
wij niet de beschikbaarheid van zorg en de toegankelijkheid
van zorg gaan meewegen. Ik hoop dat de Kamer wijzer is
dan deze minister en die amendementen alsnog zal steunen.
Dank u wel.
De voorzitter:
U ook bedankt. Dan is nu het woord aan de heer Slootweg
namens het CDA. U hoeft niet te rennen, hoor.

De heer Slootweg (CDA):
Dank u wel, voorzitter. Ik dank de minister voor de
beantwoording en de collega's voor de manier waarop dit
debat is gevoerd. Aan de ene kant is het eigenlijk een
superpolitieke vraag — hoe ga je nu met middelen om? —
en aan de andere kant is het een enorm stuk techniek. Die
techniek zit ook wel in de precisering van de noodrem. Ik
moet wel zeggen dat ik blij ben met de uitkomst van het
debat en de openheid daarin omdat de noodrem nog strikter
geformuleerd is: wanneer vinden we dat goed? Daar ben
ik blij mee. Althans, ik ben blij met de oordelen over de
amendementen. Het hangt natuurlijk van de stemmingen
af. Maar ik denk dat we de noodrem nog preciezer hebben
gemaakt.
Aan de andere kant ben ik blij — we moeten daarover nog
in overleg kunnen komen — dat de betrokkenheid van de
Kamer, dus ook het politieke, het budgetrecht, versterkt is.
Dat vind ik in beide gevallen een goede uitkomst van dit
debat. In die zin denk ik dat we in dit overleg toch een paar
stappen voorwaarts hebben gemaakt.

minister kon met twee zinnen zeggen wat dit debat
behelsde. Heel veel dank daarvoor.
De voorzitter:
Dank u wel. Tot slot van de zijde van de Kamer is het woord
aan mevrouw Laan-Geselschap. De heer Sneller ziet
namelijk af van zijn tweede termijn. Mevrouw LaanGeselschap is dus echt de laatste spreker van de zijde van
de Kamer.

Mevrouw Laan-Geselschap (VVD):
Dank u wel, voorzitter. Ik wilde dank uitspreken aan de
minister, maar vooral ook aan de mensen achter de
schermen die het de minister mogelijk hebben gemaakt om
de beantwoording op deze manier te doen. Dank ook aan
de collega's voor de verschillende amendementen die het
voorstel scherper hebben gemaakt, hoewel sommige
amendementen enigszins lastig waren om te doorgronden,
zeg ik heel eerlijk.
Ik denk dat het belangrijk is dat we dit wetsvoorstel gaan
aannemen als Kamer, omdat het uiteindelijk van belang is
dat we met z'n allen in dit land het mooie zorgstelsel dat
we hebben, ook in de toekomst zorgbestendig houden. De
minister heeft daar wijze woorden over gezegd. Daar zijn
wij ook dankbaar voor.
Wij laten het hierbij en wij zullen onze stem uitbrengen. Ik
hoop dat ik in de fractie uit kan leggen wat alle wijze
woorden van de collega's waren in de verschillende
amendementen.
Dank u wel.

De voorzitter:
Dank u wel. Dan is nu het woord aan de heer Van der Staaij
namens de SGP.

De heer Van der Staaij (SGP):
Meneer de voorzitter. Ik wil graag de minister danken voor
de beantwoording. De SGP-fractie is overtuigd van de
gewenstheid van dit wetsvoorstel om met die noodrem te
komen. We hebben het vooral uitgebreid over het hoe
gehad. Ik denk dat we daar een goed debat over hebben
gehad. Dat heeft geleid tot, als ik zo de amendementen en
de waardering daarvan zie, een voorhang van de AMvB die
er gaat komen en tot een voorhang van de voorgenomen
besluitevaluatie. Ook wijs ik op het punt dat ikzelf had
aangekaart — dank voor de nota van wijziging — namelijk
dat er altijd een AMvB moet zijn om de noodrem op die
manier invulling te geven.
Tot slot is er het amendement dat ik samen met de heer
Slootweg heb ingediend. Ik ben blij met de positieve
bejegening daarvan door de minister.
Ik wil afsluiten met een compliment aan de minister dat hij
niet elke dag krijgt. Hij kan namelijk ingewikkelde materie
zeldzaam compact samenvatten. Over het amendement op
stuk nr. 16, dat ik met de heer Slootweg heb ingediend,
zeiden verschillende leden dat zij nog niet wisten wat er
stond nadat ze het vijf keer hadden gelezen. Maar de

Tweede Kamer

Financiële toetsing voorgedragen
kwaliteitsstandaarden

De voorzitter:
U ook bedankt. Er zijn geen moties ingediend, dus ik denk
dat de minister gelijk kan reageren op de tweede termijn.
Gaat uw gang.

Minister De Jonge:
Voorzitter, dank u wel. Ik denk dat we een vrij uitvoerig
debat hebben gehad over iets wat op het eerste oog
misschien een vrij kleine technische wijziging lijkt, maar
wat eigenlijk een heel politiek debat is, over keuzes die je
maakt. Ik ben het niet onmiddellijk eens met de schets van
de mogelijkheden zoals de heer Hijink die recapituleert ten
aanzien van de houdbaarheid van de stijging van de
zorgkosten, maar ik denk dat we dat debat nog zo vaak gaan
hebben dat het misschien goed is om het daar nu even bij
te laten.
Dit is niet een wetsvoorstel dat ons heel erg gaat helpen
bij het in de hand houden van de stijging van de zorgkosten.
Het is wel een wetsvoorstel om te voorkomen dat daar een
schoksgewijze explosie van zorgkosten bovenop komt.
Daarvoor is het ook een noodrem, maar we zullen heel veel
andere dingen moeten doen om de houdbaarheid maar
ook de toegankelijkheid en de kwaliteit van onze zorg,
gegeven de omstandigheden van de enorme vergrijzing
die er op ons afkomt, te waarborgen.

16 januari 2020
TK 42

42-10-37

De heer Hijink is een beetje teleurgesteld over mijn oordeel
over zijn amendementen. Dat snap ik, maar ik heb zelden
zo liefdevol amendementen ontraden. Ik heb de
evaluatiebepaling ontraden, maar ik zeg eigenlijk wel ja
tegen een evaluatiebepaling, alleen een jaartje meer. Ik heb
het amendement over de bereikbaarheid ontraden, maar
als u mij goed heeft gehoord, heb ik wel gezegd dat die
discussie terecht is, alleen niet op dit moment. Het
amendement over de voorhang heb ik in deze vorm
ontraden, maar in die andere vorm juist omarmd.
Liefdevoller dan dit kan ik amendementen eigenlijk niet
ontraden, dus laat dat niet een reden zijn voor de heer Hijink
om tegen dit wetsvoorstel te stemmen.
Dan kom ik bij de heer Van der Staaij, tot slot. Hij heeft mij
een compliment gemaakt dat ik niet zo heel vaak meemaak
in dit huis. Dat neem ik u niet persoonlijk kwalijk, maar dat
is wel waar. Uw compliment over compactheid heb ik
werkelijk nog nooit, maar echt nog nooit, in geen enkel
debat gehad. Dat moment ga ik ook downloaden en iedere
ochtend eventjes afdraaien.
Dank.
De algemene beraadslaging wordt gesloten.
De voorzitter:
Dank aan de minister, aan de ondersteuning, aan de leden
en aan de Kamermedewerkers.
We zullen aanstaande dinsdag 21 januari stemmen over de
wet en de ingediende amendementen.

Tweede Kamer

Financiële toetsing voorgedragen
kwaliteitsstandaarden

16 januari 2020
TK 42

42-10-38