Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2022–2023

31 765

Kwaliteit van zorg

Nr. 790

BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN
SPORT
Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
Den Haag, 20 juni 2023
Een nieuwe koers is nodig om de kwaliteit, de toegankelijkheid en de
betaalbaarheid van de Nederlandse gezondheidszorg niet alleen in stand
te houden, maar ook duurzaam te verbeteren voor onze toekomst. Dat
geldt voor alle vormen van zorg en ondersteuning in ons land. Daarvoor is
het noodzakelijk dat samenwerking tussen zorgaanbieders meer en beter
vorm krijgt. Partijen in de zorg delen deze ambitie. Niet alleen dat, in de
recent afgesloten akkoorden en programma’s heeft het ook een plek
gekregen. Aanbieders van zorg en ondersteuning, zorgverzekeraars,
patiëntenorganisaties, mijn collega bewindspersonen en ik, en ook de
toezichthouders onderschrijven dat sprake is van een nieuw tijdsgewricht
waarin samenwerking meer van belang is om de belangen van patiënten
en verzekerden optimaal te dienen. De toenemende schaarste aan
personeel en het belang van een betere organiseerbaarheid van de zorg
vragen om een nieuwe balans tussen samenwerking en mededinging.
Met deze brief geef ik vorm aan deze nieuwe koers. Het accent in deze
brief ligt op zorg vergoed vanuit de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Wet
langdurige zorg (Wlz), maar is onverminderd van toepassing op andere
vormen van zorg en ondersteuning. Gezien de speciale kenmerken van
maatschappelijk ondersteuning (Wmo) en de Jeugdwet wordt op een later
moment meer specifiek ingegaan op het thema samenwerking en
mededinging in die domeinen.
Allereerst is meer duidelijkheid en zekerheid nodig over wat binnen de
mededingingsregels al mogelijk is. Partijen in de zorg zijn immers vaak
terughoudend bij het vormgeven van samenwerkingen uit vrees de
mededingingsregels te overtreden. Die vrees is in veel gevallen onnodig.
Daarom heb ik de afgelopen jaren met de Autoriteit Consument en Markt
(hierna: ACM), veldpartijen en andere toezichthouders gewerkt aan het
bieden van meer duidelijkheid en zekerheid over de ruimte binnen de
mededingingsregels. Ook de komende jaren zetten we daarop in.

kst-31765-790
ISSN 0921 - 7371
’s-Gravenhage 2023

Tweede Kamer, vergaderjaar 2022–2023, 31 765, nr. 790

1

Tegelijkertijd vraagt dit van veldpartijen dat zij – in het belang van de
patiënt en verzekerde – moed tonen en proactief gebruik maken van de
ruimte die er is.
Dat neemt niet weg dat er een grens is aan wat zonder meer binnen de
mededingingsregels kan. Bij sommige, verdergaande vormen van
samenwerking is op voorhand namelijk niet eenduidig hoe de verschillende publieke belangen (kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid)
gewogen moeten worden en of de voordelen voor alle belanghebbenden
voldoende opwegen tegen de nadelen. Dan kan spanning van deze
publieke belangen met het belang van een goede mededinging optreden.
De nieuwe uitdagingen waar de zorg voor staat maken echter dat ook in
die gevallen samenwerking vaak noodzakelijk is. Dan denk ik bijvoorbeeld
aan regionale samenwerking in de acute zorg, expert- en netwerkzorg
voor complexe zorgvragen, niet-planbare nachtzorg in de wijkverpleging
of aan lokale of regionale verdelingsvraagstukken wanneer de toegankelijkheid door schaarste aan zorgaanbod in het gedrang komt. En daar waar
de zorgaanbieders, de inkopende partijen en cliënten/patiënten het er over
eens zijn dat een bepaalde vorm van samenwerking nodig is, kan het ook.
Als zich knelpunten voordoen zal ik samen met toezichthouders en
veldpartijen bewerkstellingen dat de benodigde samenwerking op een
goede manier binnen de mededingingsregels tot stand kan komen.
Bij de beweging naar meer samenwerking hoort ook een passende
inrichting van het zorgspecifieke markttoezicht. Daarvoor is het van
belang dat het markttoezicht beter aansluit op inhoudelijke, beleidsmatige
ontwikkelingen in de zorg. In dat kader ben ik niet voornemens dit toezicht
over te hevelen van de Nederlandse Zorgautoriteit (hierna: NZa) naar de
ACM. Met inhoudelijke aanpassingen van het toezicht werk ik bovendien
aan het verminderen van de administratieve lasten voor aanbieders en
passendere instrumenten voor de NZa om meer gericht bij te kunnen
sturen als dat echt nodig is.
Leeswijzer:
• In paragraaf 1 licht ik op hoofdlijnen toe waarom de beweging naar
meer samenwerking noodzakelijk is.
• In paragraaf 2 beschrijf ik wat binnen de huidige kaders van de
mededingingsregels mogelijk is en welke stappen ik met de ACM en
veldpartijen zet ter verduidelijking hiervan.
• In paragraaf 3 geef ik een uitgebreid overzicht van de gerichte acties
waarmee ik er met toezichthouders en veldpartijen voor zorg dat
samenwerkingen waarbij spanning met de mededingingsregels
optreedt op een goede manier tot stand kunnen komen.
• In paragraaf 4 ga ik tot slot in op mijn voorgenomen aanpassingen van
het zorgspecifieke markttoezicht.
Met deze brief kom ik tegemoet aan mijn eerdere toezegging om uw
Kamer nader te informeren over mijn visie op samenwerking in relatie tot
de mededingingsregels.
Tevens ga ik in deze brief in op de toezegging uw Kamer te informeren
over de voorgenomen aanpassingen in het markttoezicht van de NZa
zoals opgenomen in het inmiddels teruggetrokken wetvoorstel tot
wijziging van de Wet marktordening gezondheidszorg (Kamerstuk 34 445)1
en de daaraan gerelateerde motie van het voormalig lid Pia Dijkstra.2 Ten
slotte geef ik met deze brief invulling aan een motie van het lid Tielen
tijdens het tweeminutendebat inzake het besluit vervallen verlaagde
1
2

Kamerstuk 36 200 XVI, nr. 191 en Kamerstuk 34 445, nr. 19.
Kamerstuk 33 253, nr. 53.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2022–2023, 31 765, nr. 790

2

omzetdrempels zorg d.d. 9 november 2022 (Handelingen II 2022/23, nr. 20,
item 7).3
1. Meer samenwerking is noodzakelijk
In alle zorgsectoren en -domeinen zien we de spanning tussen vraag en
aanbod toenemen. Dat zorgt ervoor dat de toegankelijkheid van zorg en
keuzevrijheid voor patiënten niet altijd meer vanzelfsprekend is. Ook de
kwaliteit van zorg staat onder druk. Ondanks dat we de middelen hebben
om tot de internationale top te behoren, dreigen we naar de middenmoot
te zakken. Daarom zijn verbeteringen van ons zorgstelsel noodzakelijk om
de toegang tot goede zorg voor iedereen te blijven borgen. Die verbetering is niet van de ene op de andere dag te realiseren. Daarvoor is de
zorg te divers en complex, zijn de belangen te groot, en zijn we te veel van
elkaars kennis en kunde afhankelijk. Wat daarom nodig is, is een veelheid
aan doelbewuste en gerichte interventies die gezamenlijk optellen tot een
nieuwe koers. Het verbeteren van samenwerking in de zorg is daarbij één
van de leidende principes.4
Samenwerking is dus geen doel op zich, maar een middel om de kwaliteit,
toegankelijkheid en betaalbaarheid van zorg voor iedereen te borgen.
Soms betekent meer samenwerking dat er door meerdere zorgverleners
gezamenlijk wordt gekeken naar de beste behandeling voor een individuele patiënt. In andere gevallen gaat het juist om efficiëntere samenwerkingsafspraken en -voorzieningen, bijvoorbeeld in de vorm van zorgcoördinatie, zodat het zorgproces efficiënter verloopt en zorgverleners hun
eigen rol en taak in de behandeling van een patiënt beter kunnen invullen.
Ook is samenwerking in sommige gevallen nodig om gezamenlijk
scherpere keuzes te maken over wie welke zorg waar aanbiedt. Niet
iedereen kan immers alles op het hoogste niveau doen. Dit alles geldt des
te meer in tijden van schaarste. Juist door samen te werken en in
onderlinge samenhang weloverwogen keuzes te maken, kan de schaarse
capaciteit aan zorgverleners en voorzieningen zo goed mogelijk worden
ingezet om toegang tot goede zorg voor iedereen te borgen.
Met het Integraal Zorgakkoord (IZA) (Kamerstuk 31 765, nr. 655), het
programma Wonen, Zorg en Ondersteuning voor Ouderen (WOZO)
(Kamerstuk 29 389, nr. 111), en het Gezond en Actief Leven Akkoord
(GALA) (Kamerstuk 32 793, nr. 653) geven zorgpartijen en ikzelf invulling
aan deze ambitie. Op diverse vlakken heb ik met partijen daarin afspraken
gemaakt over het bevorderen van samenwerking. Zonder hier uitputtend
te willen zijn noem ik een paar voorbeelden van gebieden waarop meer
samenwerking, van zowel aanbieders als inkopers, noodzakelijk is:
• In de eerste plaats gaat het om afspraken over het kiezen voor
passende zorg rondom en met de patiënt/cliënt. Daarvoor werken
partijen samen aan de uitvoering van een werkagenda die inzet op een
fundamenteel andere cultuur. De basis daarvan is dat er een transparante cyclus van leren en verbeteren ontstaat waar alle zorgverleners
en zorgorganisaties zich aan committeren.
• Daarnaast gaat het om het versterken van de eerstelijn en het
verbeteren van de samenwerking tussen de eerstelijnszorg (waaronder
huisartsenzorg en wijkverpleging), het sociaal domein, de langdurige
zorg, de tweedelijnszorg en de ggz. Mensen hebben te maken met
meerdere zorgverleners vanuit de verschillende domeinen. Indien
ieder voor zich deze zorgvraag bedient leidt dat tot suboptimale zorg
voor mensen en zorgt het voor extra (regel)druk bij zorgverleners. Ook
geldt dat aanbieders vaak in meerdere domeinen actief zijn, bijvoor3
4

Kamerstuk 32 620, nr. 279.
Zie ook de visie en agenda voor de kwaliteit van zorg (Kamerstuk 31 765, nr. 648).

Tweede Kamer, vergaderjaar 2022–2023, 31 765, nr. 790

3

•

•

•

•

beeld als het gaat om (tijdelijke) opvanglocaties. Met de acties uit de
verschillende akkoorden wordt ingezet op verbeteren van de samenwerking om de zorg meer integraal te kunnen bieden, passende zorg te
kunnen leveren, en het werkplezier van zorgverleners te verbeteren.
Verder is betere samenwerking in de zorgketen nodig. Daarbij gaat het
over de beweging naar de juiste zorg op de juist plek, op het juiste
moment en door de juiste professionals. Daaronder vallen de
beweging naar het voorkomen van zorg (leefstijlpreventie en een
sterke sociale basis), het vervangen van zorg (technologische en
sociale innovatie) en het verplaatsen van zorg (dicht bij mensen waar
het kan en complexe zorg in effectieve netwerken). Het is van groot
belang dat de inkoop van zorg, het toezicht, de bekostiging en
faciliteiten zoals gegevensuitwisseling zoveel mogelijk helpen om te
komen tot optimale samenwerking.
Om toekomstbestendige medisch specialistische zorg te organiseren
willen partijen gezamenlijk de kwaliteit en continuïteit van de zorg voor
de patiënt verder verbeteren. Om dit te bereiken moeten partijen meer
dan ooit samenwerken. Het uitgangspunt is daarbij «nabij als het kan,
veraf als het moet», met oog voor een samenhangend zorgaanbod
voor de patiënt, het voorkomen van versnippering en de vrijheid voor
de patiënt om te kiezen voor een zorgaanbieder veraf. De samenhangende bewegingen van specialisatie/concentratie5 enerzijds en
spreiding anderzijds zijn niet nieuw en ze zijn ook al gaande, maar ze
vragen wel om een versnelling waarbij samenwerking noodzakelijk is
om samenhangende keuzes lokaal (in samenwerking met de eerstelijn), in de regio of landelijk mogelijk te maken.
Ook in de acute zorg speelt de noodzaak van betere samenwerking in
de keten en van netwerkvorming om de kwaliteit en toegankelijkheid
van de acute zorg te verbeteren. Zo werken we toe naar een landelijk
dekkende inrichting van zorgcoördinatie voor triage en doorverwijzing
van patiënten op basis van realtime inzicht in capaciteit.
Tot slot speelt in alle domeinen dat de schaarste aan zorgmedewerkers
en -voorzieningen steeds vaker leidt tot knelpunten in de toegankelijkheid, waardoor verdelingsvraagstukken onvermijdelijk zijn. Dat speelt
bijvoorbeeld bij de onplanbare avond, nacht- en weekendzorg
(ANW-zorg) in de wijkverpleging en zorgbreed kan dit spelen bij het
aanbod van complexe zorg die in laag volume voorkomt. Dan kan het
nodig zijn om in samenwerking en samenhang tot scherpere keuzes te
komen over wie welke zorg waar levert voor welke patiënten/cliënten.

Voor al deze onderwerpen, alsook voor preventie, de arbeidsmarkt en
digitalisering en gegevensuitwisseling, worden met het IZA, WOZO, en
GALA gerichte stappen gezet om samenwerking te bevorderen.
Aan de hand van voortgangsrapportages informeren de Minister voor
Langdurige Zorg en Sport, de Staatssecretaris van VWS en ik uw Kamer
periodiek over de voortgang op deze onderwerpen.
Samenwerking en mededinging in het sociaal domein
Ondanks dat de voorbeelden in deze brief zich met name richten op
de curatieve en langdurige zorg, speelt het vraagstuk over
mededinging en samenwerking ook in het sociaal domein. Op
aanbieders van jeugdhulp en maatschappelijke ondersteuning zijn
de mededingingsregels in de meeste gevallen immers ook van
toepassing. Door bijvoorbeeld schaarste aan aanbod voor complexe
zorgvragen, kan het daarbij nodig zijn scherpere keuzes in het
5

Niet te verwarren met concentraties in de zin van de Mededingingswet, waaronder o.a. fusies
en overnames verstaan worden.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2022–2023, 31 765, nr. 790

4

aanbod te maken die ten koste gaan van keuzemogelijkheden voor
jeugdigen en cliënten. Ook in die gevallen is veel mogelijk binnen de
mededingingsregels en is paragraaf 2 van deze brief onverminderd
van toepassing. Wat er staat bij de rol van verzekeraars en zorgkantoren geldt in het algemeen ook voor gemeenten als inkopers van
zorg en jeugdhulp. De Staatssecretaris van VWS blijft de komende
periode volgen of vraagstukken met betrekking tot mededinging en
samenwerking in het sociaal domein belemmeren en zal indien
nodig acties overwegen om de benodigde samenwerking te
faciliteren en stimuleren.
2. Binnen de huidige kaders is veel mogelijk en ook de ACM
onderschrijft het belang van samenwerking in de zorg
Partijen in de zorg delen de ambitie om tot meer samenwerking te komen,
maar zijn vaak terughoudend bij het vormgeven van samenwerkingen uit
vrees de mededingingsregels te overtreden. In veel gevallen is deze vrees
onnodig. Ook toezichthouders, waaronder de ACM, onderkennen het
belang van samenwerking voor betere zorg voor de patiënt. Daarom werk
ik ook de komende jaren met de ACM, veldpartijen en overige toezichthouders verder aan meer duidelijkheid over wat wel en niet kan binnen de
mededingingsregels en hoe deze zich verhouden tot overige (markt)regels.
De mededingingsregels beogen te voorkomen dat samenwerkende of
machtige zorgpartijen onvoldoende in het belang van de patiënt/
verzekerde handelen, met hogere prijzen en slechtere kwaliteit of
toegankelijkheid tot gevolg (zie Bijlage A voor een uitgebreidere
toelichting op de mededingingsregels, inclusief een overzicht van het
overige markttoezicht in de zorg in relatie tot samenwerking). Daarbij is
het uitgangspunt van de mededingingsregels (en het toezicht hierop) dat
de keuzemogelijkheden voor patiënten en verzekerden, en de
mogelijkheid voor (nieuwe) aanbieders en verzekeraars om daarop in te
spelen, voor de benodigde tegenkracht zorgen. Samenwerkingen die tot
meer of duidelijkere keuzes voor patiënten en verzekerden leiden zijn
daarom altijd toegestaan.
Maar ook voor samenwerkingen die ten koste gaan van keuzemogelijkheden en mededinging, bieden de mededingingsregels expliciet ruimte.6
Voorwaarde is daarbij steeds dat de voordelen van de samenwerking voor
de patiënt en verzekerde in termen van kwaliteit, toegankelijkheid en
betaalbaarheid op korte en lange termijn opwegen tegen de nadelen van
beperking van keuzemogelijkheden en mededinging voor diezelfde
patiënt/verzekerde.
Voor de meeste vormen van samenwerking zijn mededinging en
samenwerking dan ook geen tegenstelling.
Integendeel, (innovatieve) samenwerkingsverbanden zijn vaak juist
noodzakelijk om de beschikbare keuzes voor de (potentiële) patiënt te
verbeteren en te verrijken en leiden vaak ook tot lagere kosten voor de
maatschappij. Zolang de samenwerking gericht is op en resulteert in het
verbeteren van het aanbod voor de patiënt/verzekerde en niet leidt tot een
onnodige verschraling van de keuzemogelijkheden op de korte en lange
termijn, past samenwerking dus binnen de mededingingsregels. Enkele
voorbeelden van samenwerkingsvormen die goed binnen de mededingingsregels zijn vorm te geven, zijn:

6

Zie bijvoorbeeld artikel 6 lid 3 van de Mededingingswet.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2022–2023, 31 765, nr. 790

5

•

•

•

Samenwerkingen in zorgketens. Ketenzorg bestaat per definitie uit een
samenwerking van zorgaanbieders die ieder hun eigen unieke bijdrage
aan het zorgpad van een patiënt leveren, en daarom in de regel niet
direct met elkaar concurreren. Ketenzorg leidt in het algemeen daarom
niet tot een beperking van de keuzemogelijkheden en wel tot betere
kwaliteit van zorg. In de acute zorg is het bijvoorbeeld evident dat
goede afspraken in de acute keten, inclusief goede gegevensuitwisseling, van groot belang zijn. De mededingingsregels bieden daar
dan ook veel ruimte voor.
Samenwerkingen op basis van kwaliteitsrichtlijnen. Wanneer de
noodzaak tot samenwerking is ingegeven door objectieve en transparante kwaliteitscriteria is dit ook goed mogelijk binnen de mededingingsregels. Volumenormen kunnen bijvoorbeeld aanleiding geven
onderdelen van de zorg te concentreren in bepaalde ziekenhuizen. Dan
is het, in het belang van de huidige en de toekomstige patiënt,
noodzakelijk ook goede afspraken te maken over de gevolgen voor de
toegankelijkheid van deze en andere (aanpalende) zorg in de regio en
eventuele negatieve effecten te mitigeren.
Samenwerkingen in de vorm van gegevensdeling over kwaliteit en
toegankelijkheid van zorg. Inzicht in kwaliteit en toegankelijkheid van
zorg bij verschillende aanbieders draagt in het algemeen juist bij aan
het verbeteren van de keuzemogelijkheden van patiënten en staat dus
niet haaks op de mededingingsregels. Wel is daarbij van belang dat de
gegevensdeling zich beperkt tot enkel de gegevens die noodzakelijk
zijn om de kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg voor de patiënt te
verbeteren en andere gegevens over de interne bedrijfsvoering zo veel
mogelijk ongemoeid blijven.

De ACM onderschrijft net als veldpartijen en andere toezichthouders dat
sprake is van een nieuw tijdsgewricht waarin samenwerking meer van
belang is om de belangen van patiënten en verzekerden optimaal te
dienen. Tegelijkertijd blijft van belang dat de patiënt/verzekerde
beschermd blijft tegen handelingen van samenwerkende of machtige
zorgpartijen die leiden tot hogere prijzen en lagere kwaliteit of toegankelijkheid van zorg, nu en in de toekomst. Hoe de belangen van de patiënt/
verzekerde optimaal gediend zijn, hangt steeds sterk af van de specifieke
context. De mededingingsregels vragen daarom om een casuïstische
benadering.
De ACM werkt hiertoe actief aan het communiceren over en uitleggen van
de mededingingsregels in relatie tot samenwerking in het huidige
tijdsgewricht.
De Staatssecretaris Mijnbouw7 en ik moedigen dit aan en ondersteunen
dit waar nodig. Zie hiervoor bijvoorbeeld de specifieke uitleg voor de
zorgsector op de ACM-website.8
Een ander voorbeeld is de beleidsregel Juiste Zorg op de Juiste Plek
(JZOJP),9 waarin de ACM uitgangspunten formuleert voor haar toezicht
op afspraken over het voorkomen, verplaatsen of vervangen van zorg in
het kader van JZOJP. Hierbij gaat het om bijvoorbeeld afspraken tussen
zorgaanbieders onderling, tussen zorgverzekeraars onderling of tussen
een samenstel van (meerdere) zorgaanbieders en zorgverzekeraars. De
ACM geeft daarin aan uit eigen beweging geen afspraken te onderzoeken
die de concurrentie in meer dan geringe mate kunnen beperken, indien de
7

De Staatssecretaris Mijnbouw is verantwoordelijk voor de Mededingingswet en het algemene
mededingingstoezicht.
8
Samenwerken in de zorgsector | ACM.nl.
9
Ruimte voor samenwerking «Juiste Zorg op de Juiste Plek» | ACM.nl.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2022–2023, 31 765, nr. 790

6

partijen die deze afspraken maken zich aan een aantal voorwaarden
houden. Dit geldt ook voor marktpartijen die afspraken willen maken die
relatief grote gevolgen kunnen hebben voor de concurrentie, bijvoorbeeld
als er veel regionale spelers bij betrokken zijn, of als een of meer van de
betrokken marktpartijen een sterke marktpositie heeft. Zolang zij voldoen
aan de voorwaarden van deze beleidsregel dreigt er voor hen geen boete.
Aanvullend is recent in overleggen tussen de IZA-partijen en de ACM
expliciet stilgestaan bij de relatie tussen de IZA-afspraken en de mededingingsregels.
Om IZA-partijen meer duidelijkheid en zekerheid te bieden is afgesproken
om met behulp van concrete casuïstiek te verduidelijken hoe de
IZA-afspraken binnen de mededingingsregels vormgegeven kunnen
worden. Op voorhand is daarbij door de ACM aangegeven dat voor het
«mededingingsproof» achten van zo’n afspraak in ieder geval twee zaken
relevant zijn. Ten eerste moet het een afspraak zijn waarbij de belangen
van alle partijen in de «driehoek» van het zorgstelsel zijn ingebracht en
gewogen: zowel de betrokken aanbieders, als de inkopende partijen, als
(vertegenwoordigers van) patiënten/verzekerden moeten volwaardig zijn
betrokken en het eens zijn met de concrete en goed onderbouwde
afspraak. Deze onderschrijving door alle partijen in de «driehoek» is voor
de ACM een belangrijk signaal dat in de casus de publieke belangen in de
zorg (toegankelijkheid, betaalbaarheid, kwaliteit) passend worden gediend
en zijn gewogen. Dan is er ook geen rol voor de ACM om deze afspraak op
eigen initiatief te onderzoeken. Het tweede relevante aspect is dat
samenwerkende partijen expliciet en transparant zijn over de concrete
doelen van de samenwerkingsafspraken in termen van toegankelijkheid,
kwaliteit en betaalbaarheid.10
De mededingingsregels staan de beweging uit het IZA, WOZO en GALA
dus niet in de weg. Afhankelijk van het domein kan daarbij voor
«inkopende partij» als onderdeel van de zorgdriehoek de zorgverzekeraar,
het zorgkantoor of de gemeente gelezen worden. Partijen uit de
zorgdriehoek weten in het algemeen ook zelf het beste welke samenwerkingen nodig zijn om de zorg te verbeteren. Daarom roep ik veldpartijen
ook op om moed te tonen: werk met alle partijen uit de zorgdriehoek aan
een gezamenlijk, ambitieus, inspirerend en extern gericht verhaal. Zoals
de ACM het zelf zegt: zij laat zich graag overbodig maken11. Dat neemt
niet weg dat ook wanneer er onderling schurende belangen zijn en
partijen er niet vanzelf uitkomen, samenwerking vaak noodzakelijk is.
Daarom vraagt dit tijdsgewricht om extra stappen. Daarover gaat
paragraaf 3.
3. Gerichte interventies ter bevordering van samenwerking in het
belang van patiënt en verzekerde
Het feit dat de mededingingsregels veel ruimte bieden voor samenwerking in het belang van de patiënt/verzekerde neemt niet weg dat er
een grens is aan wat zonder meer binnen de mededingingsregels kan. Bij
sommige, verdergaande vormen van samenwerking kunnen de opvattingen van de verschillende belanghebbenden uit de zorgdriehoek
(aanbieders, verzekeraars en patiënten/verzekerden) immers uiteenlopen.
Bijvoorbeeld omdat keuzes noodzakelijk zijn waarvan de gevolgen (op het
gebied van kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid) voor de

10

Zie ook: Speech: Samenwerken in de regio, de Mededingingswet en de rol van de ACM |
ACM.nl.
11
Idem.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2022–2023, 31 765, nr. 790

7

verschillende belanghebbenden anders uitpakken. Dan kan spanning met
de mededingingsregels optreden.
Ook in die gevallen is samenwerking toch vaak noodzakelijk om de
belangen van patiënten en verzekerden optimaal te dienen. Daarbij denk
ik bijvoorbeeld aan regionale samenwerking in de acute zorg, expert- en
netwerkzorg voor complexe zorgvragen, of aan lokale of regionale
verdelingsvraagstukken wanneer de toegankelijkheid door schaarste aan
zorgaanbod in het gedrang komt.
De uitdagingen in de huidige tijd vragen daarom om een nieuwe koers
waarin de overheid daar waar het knelt de noodzakelijke samenwerkingen
op een goede manier faciliteert en stimuleert. Afhankelijk van de context
vul ik deze rol in samenwerking met veldpartijen en toezichthouders op
verschillende manieren in. In veel gevallen is het voldoende om met
partijen het gezamenlijke maatschappelijke doel te (her)definiëren en
daarbij gezamenlijke (rand)voorwaarden voor de beoogde samenwerking
te formuleren, zodat partijen dit in de praktijk vervolgens vanuit een
gedeeld belang nader in kunnen vullen. Dat is ook de insteek van het IZA,
WOZO en GALA. In een enkel geval is het daarnaast nodig dat door een
concrete opdracht van de verantwoordelijk Minister duidelijk wordt
gemaakt hoe de samenwerking vormgegeven dient te worden en welke
belangenafweging daarbij noodzakelijk is. Daarmee wordt immers
geborgd dat ook bij samenwerkingen met een complexe belangenafweging, en waarbij keuzemogelijkheden voor patiënten en verzekerden
beperkt worden, toch een zorgvuldige en brede maatschappelijke
belangenafweging plaatsvindt waar het parlement zich desgewenst over
kan uitspreken.12 In aanvulling daarop ben ik ook bereid gerichte
aanpassingen van zorgspecifieke wet- en regelgeving te overwegen als
dat kan bijdragen aan een betere structurele borging van een goede
belangenafweging.
Hieronder geef ik een niet uitputtend overzicht van gerichte acties
waarmee mijn collega bewindspersonen en ik, in samenwerking met
veldpartijen en toezichthouders, invulling geven aan deze rol. Daarbij
beperk ik me tot acties die samenwerking bevorderen in relatie tot de
mededingingsregels; een bredere analyse van alle (stelsel)uitdagingen en
instrumenten om samenwerking te bevorderen valt buiten het bereik van
deze brief. Bij elk van de acties geef aan wat de belangrijkste overwegingen zijn voor de invulling van mijn rol. Ik maak onderscheid tussen drie
soorten samenwerkingsafspraken, die zich onderscheiden in het soort
belangenafweging dat nodig is:
1. In sommige gevallen is gelijkgerichtheid en coördinatie noodzakelijk
om te komen tot een goede (her)inrichting van het zorglandschap. In
deze gevallen is het van belang dat het perspectief van de patiënt/
verzekerde voldoende meeweegt bij de te maken (her)inrichtingskeuzes (paragraaf 3.1).
2. In andere gevallen zijn gerichte landelijke collectieve afspraken nodig
om in een specifieke (crisis)situatie een kwetsbaar publiek belang,
zoals de beschikbaarheid van voldoende bedden of personeel, te
borgen. Bij een dergelijke collectieve afspraak is vaak sprake van
onvermijdelijke neveneffecten en kan het nodig zijn als Minister aan te
geven welk belang prevaleert (paragraaf 3.2).
3. Tot slot kan in sommige gevallen sprake zijn van scheve marktverhoudingen, waardoor een bepaalde sector onvoldoende slagkracht heeft
om goede zorg tegen redelijke prijzen te organiseren. In die gevallen is
12

Doordat de verantwoordelijk Minister op die manier verantwoordelijkheid neemt voor de
gemaakte belangenafweging zorgt dit voor zogenaamde democratische legitimiteit van de
afspraken.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2022–2023, 31 765, nr. 790

8

het nodig op een goede manier de verhouding te verbeteren, zonder
dat dit leidt tot wederzijds machtige partijen die meer op elkaar gericht
zijn dan op de patiënt/verzekerde (paragraaf 3.3).
3.1 Het borgen van het perspectief van de patiënt/verzekerde bij de
(her)inrichting van het zorglandschap
In sommige gevallen is gelijkgerichtheid tussen aanbieders en/of
verzekeraars noodzakelijk om te komen tot een toekomstbestendig
zorglandschap. In die situaties is mogelijk sprake van een beperking van
de keuzemogelijkheden voor de patiënt/verzekerde. Zonder uitputtend te
kunnen zijn denk ik hierbij aan acties op het gebied van regionale
samenwerking (waaronder het opstellen van (ROAZ-)regiobeelden/plannen), impactvolle transformatieplannen, systeemfuncties,
hoogcomplexe-laagvolume zorg in de Wet langdurige zorg (hierna: Wlz),
en regionale samenwerking voor de toegankelijkheid van medisch
generalistische zorg (hierna: MGZ).
3.1.1 Regionale samenwerking (o.a. (ROAZ-)regiobeelden/-plannen)
Partijen hebben in het IZA afgesproken in te zetten op het organiseren van
passende en integrale zorg in het regionale verzorgingsgebied (o.a. door
zorg te voorkomen, te vervangen of te verplaatsen). Dit doen de partijen
door de komende periode invulling te geven aan de hoekpunten voor
regionale samenwerking, waaronder het opstellen van (ROAZ)regiobeelden en -plannen. Maar ook door op afzienbare termijn en in
onderlinge samenspraak te komen tot werkbare domeinoverstijgende
samenwerkingsverbanden waarin partijen zorgbreed en verbindend zijn
gerepresenteerd.
Bij de totstandkoming van deze beelden en plannen worden de publieke
belangen geborgd door nadrukkelijk in te zetten op het betrekken van de
perspectieven van alle stakeholders, inclusief het patiënten- en burgerperspectief. Dit is ten eerste nodig om complexe, veelal domeinoverstijgende
transformaties zo duurzaam mogelijk te maken. Daarnaast kan men ervan
uitgaan dat de transformatie daadwerkelijk in het belang van de burger is,
omdat alle betrokken stakeholders volwaardig zijn betrokken bij het
bepalen van de grootste opgaven in de regio en de uitkomsten onderschrijven bij het maken van plannen. Checks en balances zijn onder
andere de door alle partijen vastgestelde criteria voor de regiobeelden.
Onderdeel daarvan is bijvoorbeeld het borgen dat de verschillende
belangen daadwerkelijk aan tafel zitten. Uiteindelijk blijft daarbij de
mogelijkheid bestaan voor burgers en partijen om een klacht bij de ACM
in te dienen op grond van de Mededingingswet. De ACM zal vervolgens
op basis van de hierboven beschreven kaders en het gehanteerde
prioriteringsbeleid indien nodig onderzoeken of de planvorming en de
daadwerkelijke uitvoering ervan binnen de mededingingsregels past.
3.1.2 Impactvolle transformatieplannen
Wanneer partijen, onder andere aan de hand van bovengenoemde
beelden en plannen, tot concrete transformatievoornemens komen, is het
van belang dat alle verzekeraars naar rato bijdragen aan de transformatie
om deze mogelijk te maken. In het IZA is daarom afgesproken dat de twee
marktleidende zorgverzekeraars in een regio namens de andere verzekeraars hun instemming kunnen geven op zogenaamde impactvolle
transformaties. Na goedkeuring zullen de andere zorgverzekeraars en
zorgaanbieders gelijkgericht handelen. Dat betekent dat zij in hun
individuele contracten dezelfde transformatiebeweging als in het plan
ondersteunen en daar tijdens het transformatieproces proactief op sturen.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2022–2023, 31 765, nr. 790

9

Door deze gelijkgerichtheid wordt de ruimte voor zorgverzekeraars en
zorgaanbieders om zich in de regio van concurrenten te onderscheiden
met betrekking tot impactvolle transformaties significant beperkt.
Daarnaast kunnen impactvolle transformaties leiden tot regionale
herverdelingsvraagstukken, waarbij (onderdelen van) het zorgtraject
worden geconcentreerd. Het doel van die concentraties13 is om extra
ervaring en expertise te ontwikkelen voor bijvoorbeeld diagnosestelling
en behandelmethoden. Tegelijkertijd hebben dergelijke herverdelingsvraagstukken impact op de behandeling van de patiënt en op latende en
ontvangende zorgaanbieders.
Om te borgen dat de (soms onomkeerbare) keuzes die op die manier
gemaakt worden in het publieke belang zijn, zijn partijen inclusief VWS
een beoordelingskader impactvolle transformaties overeengekomen. Dit
kader borgt een goede betrokkenheid van alle stakeholders, inclusief dus
vertegenwoordigers van patiënten, en een zorgvuldige belangenafweging.
Ik vertrouw erop dat partijen op deze manier inderdaad tot goede plannen
en een doelmatige inzet van transformatiemiddelen komen. De ACM heeft
aangegeven te verwachten dat plannen die voldoen aan het beoordelingskader, passen binnen de mededingingsregels. De ACM blijft daarbij haar
formele rol behouden om eventuele klachten te toetsen aan de Mededingingswet.
De komende periode zal ik nauw monitoren of de gewenste transformaties op deze manier inderdaad tot stand komen en of de publieke
belangen daarbij goed geborgd zijn. Als ik signalen ontvang dat dit niet
het geval is zal ik in samenwerking met partijen bezien of vervolgstappen
nodig zijn. Na de zomer zal ik uw Kamer ook nader informeren over mijn
visie op concentratie en spreiding van hoogcomplexe medisch specialistische zorg.
3.1.3 Systeemfuncties
Een beperkt aantal functies in de zorg kent specifieke eigenschappen
waardoor ze als systeemfunctie te kwalificeren zijn. Dat zijn functies die
alleen doelmatig bovenlokaal of regionaal georganiseerd kunnen worden.
Daarnaast is een aparte voorziening of infrastructuur nodig voor een
goede werking van de systeemfuncties. Het zijn ook functies die niet alle
aanbieders voor zichzelf hoeven te organiseren. Systeemfuncties zijn dus
gericht op het onderhouden van een netwerk, infrastructuur en/of
organisatie rondom de zorglevering heen en die niet individueel
toewijsbaar is. Ik denk hierbij bijvoorbeeld aan landelijke of regionale
coördinatiefuncties voor inzicht in beschikbare capaciteit. Deze functies
vragen daarom een bijpassend inkoopmodel, waarbij geborgd is dat deze
functies congruent en kostendekkend wordt ingekocht, zowel inhoudelijk
(kwaliteit, vormgeving, toegankelijkheid) alsook financieel (doelmatig). In
het IZA is afgesproken dat zorgverzekeraars, zorgaanbieders en overheid
in 2023 gezamenlijk in kaart brengen welke functies onder deze definitie
vallen en verkennen welke afspraken nodig zijn voor het regionaal
organiseren hiervan, gekoppeld aan transparante, kostendekkende en de
meest passende wijze van inkoop. Als blijkt dat de realisatie van systeemfuncties binnen de bestaande kaders van wet- en regelgeving niet goed
tot stand komt, dan zal VWS onderzoeken of aanpassing van wet- en
regelgeving noodzakelijk en mogelijk is. Onderdeel van deze verkenning is
hoe daarbij samenwerking voor deze specifieke functies bevorderd kan
worden en tegelijkertijd (prikkels tot) doelmatigheid, toegankelijkheid en
keuzevrijheid zoveel mogelijk geborgd kunnen worden. Het doel van de
13

Niet te verwarren met concentraties in de zin van de Mededingingswet, waaronder o.a. fusies
en overnames verstaan worden.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2022–2023, 31 765, nr. 790

10

verkenning is om de beweging te versnellen waar nodig; het is dus niet de
bedoeling dat reeds lopende trajecten wachten op de uitkomsten hiervan.
Ik zal uw Kamer eind 2023 informeren over de uitkomsten van deze
verkenning.
3.1.4 Expertisecentra voor laagvolume-hoogcomplexe zorgvragen in de
Wlz
In 2019 werd geconstateerd dat het zorgaanbod voor sommige
doelgroepen in de Wlz met een laag volume en een hoog complexe
zorgvraag (lvhc) (minder dan 1.500 cliënten per jaar) voor verbetering
vatbaar was14. De LVHC-doelgroepen zijn: Korsakov, Huntington,
Langdurige Bewustzijnsstoornis (LBS), gerontopsychiatrie+ (GP+),
dementie met zeer ernstige gedragsproblematiek (D-ZEP),
niet-aangeboren hersenletsel met bijkomende problematiek volwassenen
(NAH+), kinderen/jongeren met NAH+ en Multiple Sclerose (MS). Om de
kwaliteit en toegankelijkheid van goede zorg voor deze doelgroepen beter
te waarborgen bleek meer concentratie van zorg en de opbouw van
expertise- en kennisinfrastructuur noodzakelijk. Vanwege het lage volume
komt de benodigde kennis en expertise voor deze groepen niet vanzelf tot
stand. Daarom is in 2019 in opdracht van mijn ambtsvoorganger de
Commissie Expertisecentra langdurige zorg (CElz) opgericht om te
adviseren over de noodzakelijke keuzes met betrekking tot de organisatie
van dit zorgaanbod. De CElz adviseert welke zorg, onder welke
voorwaarden, waar geleverd zou moeten worden en hoeveel plaatsen dit
betreft. Daarbij houden ze rekening met zowel kwaliteit- als toegankelijkheidsaspecten, waaronder landelijke- en regionale spreiding. Ze laten zich
daarbij informeren door de afzonderlijke doelgroepennetwerken waarin
zowel zorgaanbieders, cliënten en een kenniscentrum vertegenwoordigd
zijn. Voor de financiering van de kenniscentra is via ZonMW een subsidie
ter beschikking gesteld. Zorgkantoren gebruiken het advies van de CElz
vervolgens in hun inkoopbeleid. Op deze manier wordt geborgd dat bij de
landelijke- en regionale inrichting van expertisecentra steeds een
zorgvuldige, brede maatschappelijke belangenafweging plaatsvindt. Na
de zomer informeert de Minister voor Langdurige Zorg en Sport u nader
over de actuele ontwikkelingen op dit gebied.
3.1.5 Regionale samenwerking voor medisch generalistische zorg
De afgelopen jaren is gebleken dat de toegang tot MGZ niet voor alle
Wlz-cliënten goed is geborgd. Met de beweging die WOZO inzet, zal het
aantal ouderen (met Wlz-indicatie) thuis dan wel in kleinschalige
zorginstellingen (met behulp van volledig pakket thuis en/of persoonsgebonden budget) toenemen. De verwachting is dan ook dat de beschikbaarheid, organiseerbaarheid en toegankelijkheid van MGZ hiermee
verder in het geding komt. Het doelmatig inzetten van schaarse
beschikbare capaciteit van zorgverleners zoals de specialist ouderengeneeskunde (SO), arts voor verstandelijk gehandicapten (arts VG) en
huisarts moet uitkomst bieden. Hierbij wordt ingezet op domeinoverstijgende regionale samenwerking: artsen kunnen worden ingezet in zowel
instellingen en andere woonvormen met verblijfsplekken met behandeling
als zonder behandeling of een combinatie daarvan en om mensen (met
Wlz-indicatie) thuis. Er zijn middelen vrijgemaakt om het Programma
medisch generalistische zorg in de regio (Programma MGZ in de regio) te
subsidiëren. Dit programma is een voortzetting van Duurzame Medische
Zorg in de regio, waarin ingezet werd op regionale samenwerking. Het
werken aan regionaal georganiseerde MGZ en het vinden van creatieve
oplossingen is van groot belang om toegang tot de huisarts, arts VG en
14

Kamerstukken 31 765 en 34 104, nr. 414; Kamerstukken 31 765 en 34 104, nr. 434.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2022–2023, 31 765, nr. 790

11

SO duurzaam te organiseren en de werkdruk voor deze artsen te
verminderen.
3.2 Het mogelijk maken van landelijke collectieve afspraken in
crisissituaties
Hoewel beleidsvrijheid voor zorgaanbieders en zorgverzekeraars en
keuzevrijheid voor patiënten en verzekerden onder normale omstandigheden het uitgangspunt zijn, is een landelijke collectieve bijsturing soms
nodig om een zwaarwegend publiek belang te waarborgen in specifieke
(crisis)situaties. Zo’n crisis is vaak van relatief korte duur, maar kan ook
langer aanhouden als die haar oorsprong vindt in bijvoorbeeld krapte op
de arbeidsmarkt. De bijsturing vergt dan per definitie een goede afweging
tussen het collectieve belang en het individuele belang van veldpartijen
en de dynamiek in de sector die daaruit volgt. In dit soort gevallen is een
duidelijke sturende rol van de overheid vaak noodzakelijk. Hieronder geef
ik een (niet uitputtend) overzicht van acties die recent zijn genomen op dit
gebied.
3.2.1 Patiëntenspreiding in crisissituaties
Ik acht het van groot belang dat bij een (pandemische) crisissituatie tijdig
wordt overgegaan op (boven)regionale patiëntenspreiding bij oplopende
druk in de ziekenhuizen (bezetting in de kliniek en op de intensive care
(IC)).15 Daarvoor is nodig dat aanbieders voldoende duidelijkheid en
zekerheid hebben dat eventuele (reguliere) productie-uitval en generieke
meerkosten ten gevolge van die spreiding gecompenseerd worden. Die
duidelijkheid en zekerheid vergen een hoge mate van collectief
vertrouwen en medewerking van alle verzekeraars. In aanvulling op
eerdere corona-gerelateerde afspraken, heb ik daarom voor de contractering in het najaar van 2022 aan partijen de opdracht gegeven de door
hen beoogde collectieve afspraken met het oog op de continuïteit van
zorg te effectueren. Ik heb daarbij tegelijkertijd duidelijke kaders aangegeven om te borgen dat deze afspraak niet verder gaat dan nodig. Op die
manier beoog ik zowel het zwaarwegende publieke belang van duidelijkheid en zekerheid voor de ziekenhuizen bij patiëntenspreiding, als de
reguliere belangen van doelmatigheid en keuzevrijheid te borgen. Zodat
ook een duidelijke democratisch gelegitimeerde context is geschapen om
de afspraken passend binnen de mededingingsregels te effectueren.
De spiegelkant van compensatie voor productie-uitval is dat er in het
kader van patiëntenspreiding ook geen financiële drempel mag zijn voor
ontvangende aanbieders om patiënten op te nemen wanneer dat nodig is.
Die drempel kan bijvoorbeeld optreden wanneer aanbieders door
opnames boven de met verzekeraars overeengekomen omzetplafonds te
grote onvoorziene financiële gevolgen zouden ondervinden. In het
verleden heeft dit geleid tot vertraging bij patiëntenspreiding. Daarom
acht ik het ook van belang dat verzekeraars in de contractering voor 2023
en 2024 voldoende duidelijkheid en zekerheid bieden dat IC-productie in
het kader van patiëntenspreiding altijd vergoed wordt, ongeacht
plafondafspraken. Een collectieve afspraak is hiervoor echter niet nodig:
individuele verzekeraars kunnen dit direct voor hun eigen verzekerden
mogelijk maken. Ik heb de individuele verzekeraars daarom opgeroepen
deze duidelijkheid en zekerheid te bieden en de NZa gevraagd hier in het
kader van het toezicht op de zorgplicht op toe te zien.16

15
16

Kamerstukken 29 248 en 23 235, nr. 337.
Kamerstuk 25 295, nr. 2012.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2022–2023, 31 765, nr. 790

12

3.2.2 Compensatie personele meerkosten wijkverpleging januari–april
2022
Ondanks eerdere corona-regelingen, constateerden de Minister voor
Langdurige Zorg en Sport en ik in het najaar van 2022 dat de continuïteit
van wijkverpleegkundige zorg significant onder druk was komen te staan
ten gevolge van de uitzonderlijke pandemische crisissituatie begin 2022.17
Er bereikten ons overtuigende signalen dat dit wijdverspreid en
onvoorzien was, en dat in de individuele contractonderhandelingen geen
of onvoldoende individuele afspraken hierover werden gemaakt. Onze
conclusie was dat collectieve afspraken over de benodigde compensatie
noodzakelijk waren om de toegankelijkheid van de wijkverpleging te
kunnen garanderen. We hebben partijen daarbij duidelijke kaders
meegegeven om te borgen dat de collectieve afspraak niet verder ging
dan noodzakelijk en dat de gevolgen voor andere publieke belangen
beperkt werden, waarmee een duidelijke democratisch gelegitimeerde
context voor de afspraken is geschapen.
Het feit dat bovenstaande een uitzonderingssituatie betreft, neemt niet
weg dat de schaarste aan zorgmedewerkers lokaal of regionaal vaker leidt
tot hoge druk op de continuïteit en toegankelijkheid van wijkverpleegkundige zorg, waardoor de belangen van patiënten en verzekerden in het
gedrang komen. Samenwerking is ook dan mogelijk binnen de mededingingsregels zolang alle partijen uit de zorgdriehoek volwaardig betrokken
zijn. Daarbij geldt in het bijzonder dat de urgentie van het probleem en de
proportionaliteit van eventuele beperkingen van keuzemogelijkheden van
invloed zijn op wat mogelijk is. Om de wijkverpleging voor onplanbare
ANW-zorg toegankelijk te houden en doelmatig te organiseren
doormiddel van betere coördinatie in de wijk is bijvoorbeeld in het
algemeen veel ruimte voor verdergaande samenwerking.18 Ook kan
tijdelijkheid van afspraken in het algemeen bijdragen aan het borgen van
de proportionaliteit van noodzakelijke samenwerkingen.
3.3 Het faciliteren van samenwerkingsafspraken om scheve marktverhoudingen te herstellen
Tot slot is samenwerking soms nodig om de slagkracht van individuele
partijen te versterken wanneer sprake is van scheve marktverhoudingen.
Het gaat daarbij dus om het duurzaam verstevigen van de marktpositie
van partijen die anders niet in staat zijn de beste zorg tegen eerlijke prijzen
te bieden. Tegelijkertijd is het daarbij van belang dat de versteviging niet
leidt tot een situatie van wederzijds machtige partijen die meer op elkaar
gericht zijn dan op de patiënt/verzekerde. Ik ga hieronder achtereenvolgens in op de relatie zorgpartijen/ICT-leveranciers, zorgaanbieders/
zzp’ers in de zorg en kleine zorgaanbieders/zorgverzekeraars.
3.3.1 Zorgpartijen en ICT-leveranciers
Zorgaanbieders en zorgverzekeraars staan soms onvoldoende sterk
tegenover ICT-leveranciers in de zorg. Dat concludeert de ACM naar
aanleiding van marktonderzoek in de sector. Zij geven aan dat er ruimte is
voor meer samenwerking, en het ook in het publieke belang is, als
zorgaanbieders met elkaar en bijvoorbeeld ook met verzekeraars meer
gezamenlijk optrekken bij de inkoop van ICT-producten. Met mijn actieplan
zorg-ICT-markt neem ik regie op de zorg-ICT-markt en geef ik onder andere
aan hoe ik deze ruimte wil benutten en effectieve samenwerking tussen
zorgpartijen wil bevorderen om te komen tot een open, transparante en
17
18

Kamerstukken 29 248 en 23 235, nr. 337.
Samenwerken in de wijkverpleegkundige zorg | ACM.nl.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2022–2023, 31 765, nr. 790

13

toekomstgerichte zorg-ICT-markt.19 Een van de voorgestelde interventies
in het actieplan betreft bijvoorbeeld de inrichting van (cross)sectoraal
leveranciersmanagement. Hierbij werken koepels van zorgaanbieders
samen met (vertegenwoordigers van) ICT-leveranciers aan sectorale
roadmaps om ICT-vragen vanuit diverse projecten te bundelen en te
prioriteren. De sectorale roadmaps worden bovendien op elkaar
afgestemd en VWS stimuleert de sectoren om inkoopwijzers, standaarden
en keurmerken te ontwikkelen. Daarnaast wordt in het actieplan ingezet
op een verkenning van de mogelijkheden om te sturen op ICT-kwaliteit en
betaalbaarheid via zorginkoop door verzekeraars.
3.3.2 Zorgaanbieders en ZZP-ers
Zorg en welzijn breed zien we op onderdelen van de arbeidsmarkt een
disbalans tussen de marktpositie van zzp’ers en zorgmedewerkers in vaste
dienst. Dit heeft ongewenste gevolgen voor de mogelijkheid om de
beweging naar passende zorg te maken en de toegankelijkheid en
betaalbaarheid van de zorg te borgen. Daarom zet de Minister voor
Langdurige Zorg en Sport met het programma Toekomstbestendige
Arbeidsmarkt Zorg en Welzijn (TAZ) onder andere in op een betere balans
in de arbeidsmarkt. De ACM heeft onderzoek gedaan en een leidraad
gepubliceerd over de mogelijkheden en grenzen aan samenwerking
tussen zorgwerkgevers om problemen op de arbeidsmarkt op te lossen.20
Waar mogelijkheden liggen, werk ik met partijen aan het benutten van de
kansen. Werkgevers mogen bijvoorbeeld onder voorwaarden een
gezamenlijke flexpool of flexibele schil van werknemers opzetten. Ook
kunnen ze goed samenwerken op het gebied van onderzoek naar de
arbeidsmarkt, opleiding en scholing, banenmarkten en publiekscampagnes of het vaststellen van kwalificaties voor personeel. Waar
ongewenste juridische grenzen liggen, onderzoek ik hoe die grenzen in
het publiek belang beslecht kunnen worden. Onderdeel van de verkenning
is de ruimte die binnen de mededingingsregels bestaat om door middel
van cao-gerelateerde afspraken de balans op de arbeidsmarkt te bewaken.
3.3.3 Zorgverzekeraars en gezamenlijk optrekkende kleine zorgaanbieders
Tot slot zijn in het IZA afspraken gemaakt om de positie van kleine
aanbieders in de contractering met zorgverzekeraars te verbeteren. Kleine
zorgorganisaties van onder meer paramedici, huisartsen, en wijkverpleging geven aan op dit moment onvoldoende aan tafel te komen bij
zorgverzekeraars, die op hun beurt een te grote schaal hebben om
gerichte afspraken met alle kleine aanbieders te maken. Ik ben met de
IZA-partijen van mening dat op dit onderdeel verbetering nodig en
mogelijk is. Daarom heb ik als eerste stap met de ACM verkend welke
ruimte er op dit moment binnen de mededingingsregels bestaat voor het
gezamenlijk onderhandelen van kleine aanbieders. Kern van de uitkomst
van die verkenning is dat gezamenlijk onderhandelen wel degelijk
mogelijk is, mits het uitgaat van een zorginhoudelijk doel dat onderschreven wordt door de driehoek van aanbieders, verzekeraar(s) en
vertegenwoordigers van patiënten.21 Het is dus niet de bedoeling dat er
«blok tegen blok» onderhandelingen plaatsvinden die enkel zijn gericht op
commerciële belangen zoals de tarieven; dergelijke onderhandelingen zijn
in het algemeen niet in het belang van de patiënt/verzekerde. Ik roep
partijen op om van de bestaande ruimte gebruik te maken, in het belang
van de kwaliteit en toegankelijkheid. De NZa werkt momenteel aan een
handreiking om partijen daarbij te ondersteunen.
19

Kamerstuk 27 529, nr. 291.
Samenwerking tussen zorgwerkgevers op de arbeidsmarkt | ACM.nl.
21
Samenwerken in de zorgsector | ACM.nl.
20

Tweede Kamer, vergaderjaar 2022–2023, 31 765, nr. 790

14

4. Aanpassing van het zorgspecifieke markttoezicht is gewenst
Bij de beweging naar meer samenwerking hoort ook een passende
inrichting van het zorgspecifieke markttoezicht. Daarvoor is het van
belang dat het markttoezicht beter aansluit op inhoudelijke en beleidsmatige ontwikkelingen in de zorg. Dit betekent dat ik, in tegenstelling tot
mijn voorgangers, niet voornemens ben dit toezicht over te hevelen van
de NZa naar de ACM. Met inhoudelijke aanpassingen van het toezicht
werk ik bovendien aan het verminderen van de administratieve lasten
voor aanbieders en passendere instrumenten voor de NZa om gericht bij
te kunnen sturen als dat echt nodig is. Hieronder licht ik de beoogde
aanpassingen van het zorgspecifieke markttoezicht nader toe, waaronder
het vervallen van de zorgspecifieke omzetdrempel voor het concentratietoezicht van de ACM op grond van de Mededingingswet en de beoogde
aanpassingen van het zorgspecifieke fusietoets (hierna: Zft) en het
aanmerkelijke marktmacht instrumentarium (hierna:
AMM-instrumentarium) van de NZa op grond van de Wet marktordening
gezondheidszorg (zie Bijlage A voor een uitgebreid overzicht). Hiermee
kom ik tegemoet aan de eerder toegezegde evaluatie van de herpositionering van de markttoezichttaken van de NZa.22
4.1 Vervallen verlaagde omzetdrempels concentratietoezicht op grond van
de mededingingswet
In juli 2022 nam ik, in overleg met de Staatssecretaris Mijnbouw, het
besluit om de verlaagde omzetdrempels voor het concentratietoezicht op
grond van de Mededingingswet niet te verlengen per januari 2023.
Concentraties, zoals fusies en overnames, kunnen gezien worden als een
uiterste en definitieve vorm van samenwerking. Alle activiteiten van de
betrokken partijen kunnen dan namelijk direct binnen de organisatie
gecoördineerd worden, zonder dat daarvoor privaatrechtelijke contracten
of andere organisatie-overstijgende afspraken nodig zijn. Vaak beslaat een
samenwerking tussen organisaties echter slechts een deel van de
activiteiten en heeft het gescheiden houden van de overige activiteiten
juist meerwaarde. Een fusie is dan niet nodig en ook niet de beste
oplossing voor de patiënt. In andere gevallen kan een fusie wel de beste
manier zijn om een samenwerkingsverband breed en structureel vorm te
geven.
Bij de invoering van de Zorgverzekeringswet werd geconstateerd dat
fusies in de zorg een risico vormden voor de keuzevrijheid van patiënten
in de regio. Daarom is destijds besloten de omzetdrempel voor het
toezicht in de zorg te verlagen ten opzichte van de generieke drempel. De
afgelopen 15 jaar hebben de samenleving en de zorg zich echter zodanig
ontwikkeld dat het belang van samenwerking, inclusief fusies, om de
toegankelijkheid en kwaliteit te borgen zwaarder is gaan wegen.
Bovendien woog de impact van de verlaagde omzetdrempels, met
gemiddeld één voorkomen of aangepaste nadelige fusie per jaar23,
onvoldoende op tegen de (administratieve) drempels voor zorgaanbieders. Dit heeft geleid tot het besluit de verlaging van de omzetdrempels in de zorg niet langer te continueren en deze weer gelijk te
trekken met de andere economische sectoren. De komende periode zet ik
in op monitoring van de effecten van dit besluit, zodat ik bij onvoorziene
negatieve effecten tijdig maatregelen kan treffen.24 Op 12 juni 2023
stuurde ik uw Kamer een eerste update van deze monitoring met de

22

Kamerstuk 36 200 XVI, nr. 191.
Evaluatie omzetdrempels zorg | Rapport | Rijksoverheid.nl.
24
Kamerstuk 32 620, nr. 284.
23

Tweede Kamer, vergaderjaar 2022–2023, 31 765, nr. 790

15

conclusie dat er momenteel nog geen zorgwekkende signalen zijn rondom
fusies en overnames in het verlaagde omzetsegment.
4.2 Positionering zorgspecifiek markttoezicht
In het inmiddels teruggetrokken voorstel van wet tot wijziging van de Wet
marktordening gezondheidszorg en enkele andere wetten in verband met
aanpassingen van de tarief- en prestatieregulering en het markttoezicht op
het terrein van de gezondheidszorg was het voorstel om het zorgspecifieke markttoezicht over te hevelen van de NZa naar de ACM.25 Gezien alle
ontwikkelingen in de zorg ben ik van mening dat het op dit moment
onverstandig is deze stap te zetten. Zoals in deze brief geschetst is het van
belang bij de beweging naar meer samenwerking steeds vanuit een breed
zorginhoudelijk en maatschappelijk perspectief te kijken naar het borgen
van de publieke belangen. Veel van de toezichttaken die daarbij relevant
zijn, zijn reeds bij de NZa belegd, zoals het toezicht op de zorgplicht van
zorgverzekeraars, het toezicht op de (publieke) eisen aan goed en integer
bestuur van aanbieders en het toezicht op de regels voor zorginkoop en
bekostiging. Al deze instrumenten, inclusief de Zft en het
AMM-instrumentarium, dienen nu en in de toekomst optimaal aan te
sluiten bij het gevoerde beleid van (onder andere) meer samenwerking in
het belang van de patiënt/verzekerde en minder administratieve lasten
voor zorgaanbieders. In die context bestaan synergievoordelen door de
Zft en het AMM-instrumentarium bij de NZa te houden. In dat opzicht
weeg ik deze synergievoordelen op dit moment zwaarder dan die van het
in één hand brengen van de Zft en het AMM-instrumentarium met het
concentratietoezicht en het toezicht op misbruik economische machtspositie van de ACM uit hoofde van de Mededingingswet.
4.3 Aanpassingen zorgspecifieke fusietoets
De Zft is een toets op de gevolgen van voorgenomen zorgfusies op de
continuïteit van cruciale zorg en om te beoordelen of het fusieproces
zorgvuldig is doorlopen, bijvoorbeeld ten aanzien van verwachte
financiële gevolgen en betrokkenheid van cliënten, medewerkers en
andere stakeholders bij de fusieplannen. Dit is van belang, omdat fusies
belangrijke gevolgen kunnen hebben voor zorgmedewerkers en de lokale
inrichting van het zorglandschap. Het is dus van belang dat de diverse
belangen door de fuserende partijen goed meegewogen worden.
Tegelijkertijd leidt deze toets inherent tot extra administratieve lasten voor
aanbieders die willen fuseren. Ook biedt het huidige instrumentarium zeer
beperkt de mogelijkheid om evident onwenselijke fusies op inhoudelijke
gronden tegen te houden.
Daarom wil ik met een aantal aanpassingen de administratieve lasten van
de toets voor fuserende partijen verlichten en duidelijkheid bevorderen.
Ten eerste wordt op dit moment als ondergrens voor toepassing van de
Zft aan de fuserende partijen een eis gesteld aan het aantal personen dat
zorg doet verlenen bij de betrokken instellingen. Dit is in de praktijk
moeilijk vast te stellen en leidt tot onnodige administratieve lasten en
onduidelijkheid. Ik wil deze eis daarom vervangen door een (vergelijkbare)
omzetdrempel. Ook wil ik met de NZa en ACM verkennen hoe de
gegevens van aanbieders bij de Zft en het concentratietoezicht op grond
van de Mededingingswet nog meer gestandaardiseerd en eenmalig
uitgevraagd kunnen worden en hoe gegevens tussen de toezichthouders
onderling optimaal uitgewisseld kunnen worden. Verder kent de toets op
dit moment geen beperking voor de omvang van de kleinste aanbieder bij
overnames. Als de overnemende partij boven de drempel valt, moeten
25

Kamerstuk 34 445, nr. 2.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2022–2023, 31 765, nr. 790

16

dergelijke fusies altijd gemeld worden en voldoen aan de eisen van de Zft.
In de praktijk leidt dit tot onevenredige administratieve lasten bij
kleinschalige overnames. Daarom wil ik dergelijke overnames uitsluiten
van een volledige toets, middels de introductie van een extra omzetdrempel die ervoor zorgt dat in de toekomst cumulatief sprake is van
zowel een drempel voor de totale gezamenlijke grootte van de betrokken
partijen, als voor de omvang van de kleinste betrokken partij afzonderlijk.
Wel overweeg ik een meldplicht voor dergelijke overnames te behouden,
zodat de NZa in het kader van haar rol als markttoezichthouder kan blijven
monitoren hoeveel en wat voor soort fusies en overnames in dit segment
plaatsvinden en indien nodig maatregelen kan treffen. Op die manier
worden de administratieve lasten voor aanbieders verlicht, zonder dat dit
ten koste gaat van inzicht in de ontwikkelingen. Tot slot wil ik met het oog
op het verminderen van de administratieve lasten verkennen of de
zogenaamde concentratie-effectrapportage, als onderdeel van het
toetsingsproces, vereenvoudigd kan worden.
Daarnaast wil ik in de wet de mogelijkheid creëren om bij lagere regelgeving nadere voorwaarden te stellen aan fuserende partijen op grond
van de Zft (kan-bepaling). Dit maakt het mogelijk om meer gericht
onwenselijke fusies tegen te kunnen houden. Ik denk daarbij concreet aan
het tegengaan van fusies waarbij één van de betrokken partijen reeds over
aangetoond aanmerkelijke marktmacht beschikt (dit is in het bijzonder
relevant voor fusies die vanwege hun omzet niet gemeld hoeven worden
voor het concentratietoezicht op grond van de Mededingingswet). In
combinatie met de in paragraaf 4.1 genoemde besluit ten aanzien van de
omzetdrempels voor het concentratietoezicht op grond van de Mededingingswet, wordt het vormgeven van een beoogde fusie voor aanbieders
minder administratief belastend, zonder dat dit ten koste gaat van de
mogelijkheid om als overheid in te grijpen als dat echt nodig is.
4.4 Aanpassingen instrumentarium aanmerkelijke marktmacht
Ook voor het AMM-instrumentarium zie ik mogelijkheden om tot een
meer doelmatige en doeltreffende inzet te komen. Tot op heden is het
AMM-instrumentarium immers zeer beperkt ingezet. Eén van de redenen
daarvoor is dat de toezichthouder op dit moment relatief beperkt is in de
manieren waarop een aanmerkelijk marktmacht vastgesteld kan worden.
Op dit moment moet de markt namelijk «volgens de beginselen van het
algemene mededingingsrecht» afgebakend worden. Dit uitgangspunt wil
ik schrappen. Daardoor wordt het voor de toezichthouder, de NZa,
mogelijk om alternatieve methoden voor marktafbakening, die in de
literatuur reeds beschreven zijn, te gebruiken die beter op lokale
zorgmarkten toegespitst zijn.
Verder zijn de op dit moment op te leggen verplichtingen niet altijd
passend bij daadwerkelijke knelpunten in de praktijk. Daarom wil ik de
toezichthouder in staat stellen beter passende verplichtingen op te leggen.
Ik wil bijvoorbeeld verkennen in welke mate het AMM-instrumentarium
meer kan fungeren als stok achter de deur bij de uitvoering van regioplannen indien marktmacht van betrokken partijen een obstakel is.
Ik zal uw Kamer voor het eind van het jaar nader informeren over de
termijn en wijze waarop ik de beoogde aanpassingen van de Zft en het
AMM-instrumentarium wil realiseren.
Tot besluit
Er bestaat geen wondermiddel om een duurzame beweging naar meer
samenwerking in de zorg van de ene op de andere dag te realiseren.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2022–2023, 31 765, nr. 790

17

Daarvoor is de zorg te divers en complex, zijn de belangen te groot, en
zijn we te veel van elkaars kennis en kunde afhankelijk. Wat daarom nodig
is, is een veelheid aan doelbewuste en gerichte interventies die
gezamenlijk optellen tot een nieuwe koers waarbij de publieke belangen
optimaal zijn gewaarborgd. De komende periode zal ik daar in overleg met
uw Kamer verdere invulling aan geven.
De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
E.J. Kuipers

Tweede Kamer, vergaderjaar 2022–2023, 31 765, nr. 790

18

BIJLAGE A:

INRICHTING MARKTTOEZICHT IN RELATIE TOT SAMENWERKING.
Het markttoezicht in de zorg dat relevant is voor samenwerking tussen
aanbieders en/of verzekeraars bestaat voor een deel uit het toezicht van
de Autoriteit Consument en Markt (ACM) op grond van de Mededingingswet. Daarnaast heeft de NZa op grond van de Wet marktordening
gezondheidszorg (Wmg) een belangrijke rol met het toezicht op de
zorgplicht van zorgverzekeraars, de zorgspecifieke concentratietoets (ook
wel fusietoets genaamd, hierna: Zft) en het aanmerkelijke marktmacht
instrumentarium (AMM-instrumentarium).
A.1 Uitgangspunten algemeen mededingingstoezicht door de ACM
De ACM houdt op grond van de Mededingingswet onafhankelijk toezicht
op het naleven van de mededingingsregels door ondernemingen. Ook
zorgaanbieders en zorgverzekeraars vallen onder dit toezicht. Het doel van
deze regels is om te borgen dat ondernemingen zich niet onafhankelijk
van de belangen van consumenten op kunnen stellen. Kernonderdelen
van de mededingingsregels waarop de ACM toezicht dient te houden zijn:
a. Het kartelverbod: dit beoogt te voorkomen dat ondernemingen door
onderlinge afspraken zichzelf kunnen bevoordelen ten koste van de
belangen van consumenten. Hieronder vallen bijvoorbeeld prijs- of
marktverdelingsafspraken die enkel het doel dienen om prijzen op te
drijven.
b. Het verbod op misbruik van een economische machtspositie: dit
beoogt te voorkomen dat ondernemingen die een economische
machtspositie hebben deze ongehinderd in kunnen zetten om zichzelf
te bevoordelen. Hierbij kan gedacht worden aan excessieve prijzen van
producten of het actief voorkomen van toetreding en innovatie op de
markt.
c. Tot slot heeft de ACM op grond van de Mededingingswet de taak om
voorgenomen fusies tussen ondernemingen te toetsen op het risico
dat de mededinging op de betrokken markt wordt belemmerd. Op
grond hiervan kunnen voorgenomen fusies en overnames worden
verboden, of alleen onder bepaalde eraan verbonden voorwaarden
doorgang vinden.
Deze drie kernonderdelen van de mededingingswetgeving zijn dus
bedoeld om de positie van consumenten in Nederland te beschermen
tegen ongewenst gedrag van ondernemingen (lees: zorgaanbieders en
zorgverzekeraars). Samenwerkingen die tot meer of duidelijkere keuzes
voor patiënten en verzekerden leiden zijn in beginsel altijd toegestaan.
Mededinging en samenwerking zijn dan ook allerminst tegenstellingen.
Maar ook voor samenwerkingen die ten koste gaan van keuzemogelijkheden en mededinging, bieden de mededingingsregels expliciet ruimte.26
Voorwaarde is daarbij steeds dat de voordelen van de samenwerking voor
de patiënt en verzekerde op korte en lange termijn opwegen tegen de
nadelen van beperking van keuzemogelijkheden en mededinging voor
diezelfde patiënt/verzekerde. Met een goede onderbouwing is samenwerking die de concurrentie belemmert dus ook mogelijk. Het is echter
niet altijd op voorhand duidelijk wanneer voldoende aannemelijk is dat de
voordelen opwegen tegen de nadelen. Bijvoorbeeld omdat binnen een
samenwerkingsverband afwegingen moeten worden gemaakt tussen de
publieke belangen kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid. Of omdat
onvoldoende duidelijk is wat de gevolgen van het samenwerkingsverband
voor de innovatiekracht en mogelijkheid van nieuwe toetreders zijn.
Nadere duiding van de mededingingsregels kan bijdragen aan het zorgen
26

Zie bijvoorbeeld artikel 6 lid 3 van de Mededingingswet.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2022–2023, 31 765, nr. 790

19

voor duidelijkheid, maar er zal altijd sprake blijven van een casuïstische
beoordeling zodat rekening kan worden gehouden met specifieke context
van de (te maken) samenwerkingsafspraken.
A.2 Algemene handvatten voor samenwerking binnen de mededingingsregels
Op voorhand is dus helaas niet in algemene termen een zwart-wit
antwoord te geven op de vraag wanneer de voordelen van samenwerking
voldoende opwegen tegen de nadelen; dat is casus-specifiek. Nadere
duiding van de mededingingsregels draagt echter wel bij aan het bieden
van handvatten voor samenwerkende partijen. In dat kader werkt de ACM
proactief aan het zo goed mogelijk verhelderen van de ruimte die de
mededingingsregels in de zorg bieden, zodat partijen daar bij het
vormgeven van gewenste samenwerkingsverbanden zo goed mogelijk
rekening kunnen houden.
Kernbegrippen om samenwerking mogelijk te maken binnen de mededingingsregels zijn daarbij duidelijkheid, kenbaarheid en democratische
legitimiteit:
• Bij samenwerkingen die keuzemogelijkheden van patiënten beperken
moeten partijen concrete doelen formuleren en die doelen meetbaar
en toetsbaar maken. Bij gebrek aan duidelijkheid neemt het risico toe
dat de samenwerking (ook) tot situaties leidt die niet in het belang van
de patiënt/verzekerde zijn.
• Door dergelijke samenwerkingsvormen kenbaar te maken aan
relevante stakeholders, waaronder in het bijzonder burgers en
overheden, wordt op een transparante manier het positieve maatschappelijke doel van de samenwerking onderstreept. Wanneer dit niet
het geval is, kan dat duiden op (bewuste) uitsluiting van andere
partijen/opties en nemen de mededingingsrisico’s toe.
• Er moet sprake zijn van democratische legitimiteit of anderszins
aantoonbaar maatschappelijk draagvlak voor de plannen. De essentie
hiervan is dat patiënten/verzekerden (of een vertegenwoordiger)
invloed kunnen blijven uitoefenen als de mogelijkheid tot invloed door
keuzemogelijkheden op de zorgverlenings- of zorgverzekeringsmarkt
beperkt is. Dit kan op meerdere manieren vormgegeven worden. Een
eerste optie is om alle stakeholders uit de zogenaamde zorgdriehoek
(aanbieders, verzekeraars en patiënten/verzekerden) een nadrukkelijke
stem te geven in de vormgeving van de samenwerking. Als alle
stakeholders immers positief tegenover de samenwerking staan, is er
in het algemeen voldoende reden aan te nemen dat de samenwerking
ook in het publieke belang is. Een andere optie is om als overheid
meer richting te geven, zodat indien nodig verantwoording aan het
parlement kan worden afgelegd. Dit kan bijvoorbeeld aan de hand van
publiek vastgestelde richtlijnen of overheidsbesluiten.
In alle gevallen waarbij sprake is van een beperking van de keuzevrijheid
door samenwerking is het daarnaast van belang oog te houden voor de
noodzakelijkheid en proportionaliteit van die samenwerking. Dat houdt in
dat er een duidelijk probleem (op het gebied van kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg) moet zijn dat noopt tot samenwerking, en dat de samenwerking niet verder gaat dan wat nodig is om
dat probleem op te lossen. Zodat wordt voorkomen dat specifieke
belangen van alleen één of enkele van de partijen gediend zijn met de
betreffende afspraak.
Om onzekerheid bij en risico’s voor partijen zo veel mogelijk te minimaliseren, communiceert de ACM bovendien actief over haar prioriteringsbeleid. Dit houdt in dat de ACM aangeeft dat zij in bepaalde gevallen op

Tweede Kamer, vergaderjaar 2022–2023, 31 765, nr. 790

20

voorhand geen onderzoekt uit eigen beweging start. Daarbij kan zij ook op
voorhand aangeven geen gebruik te maken van haar boetebevoegdheid.
De beleidsregel JZOJP is daar een voorbeeld van: als partijen zich houden
aan de daarin genoemde vijf voorwaarden, start de ACM geen onderzoek
uit eigen beweging en dreigt ook geen boete. Dat neemt echter niet weg
dat de ACM bij onderbouwde klachten van derden (dat kunnen andere
direct betrokken partijen, maar ook burgers en overheden zijn), op grond
van haar wettelijk taak genoodzaakt kan zijn alsnog onderzoek te starten
en de samenwerking actief te toetsen aan de mededingingsregels. Het
blijft ook altijd een mogelijkheid voor partijen om een samenwerking door
de rechter te laten toetsen aan de mededingingsregels. Het prioriteringsbeleid van de ACM doet dus niks af aan de rol en taak van de ACM als
toezichthouder en doet dus ook geen afbreuk aan de rechtsbescherming
van burgers en bedrijven.
A.3 De zorgplicht en het zorgspecifieke markttoezicht
Ook het toezicht op de zorgplicht en het zorgspecifieke markttoezicht,
waaronder ik de Zft en het AMM-instrumentarium versta, heeft invloed op
de mogelijkheden van samenwerking in de zorg:
• Een belangrijke randvoorwaarde voor het borgen van de publieke
belangen in de relatie tussen zorgverzekeraars en aanbieders is de
zorgplicht voor zorgverzekeraars. De NZa houdt hier op grond van de
Wmg toezicht op. Zorgverzekeraars kunnen alleen aan hun zorgplicht
voldoen wanneer zij voldoende zorg bij diverse aanbieders in
voldoende onderlinge samenhang inkopen. Wanneer goede en
toegankelijke zorg dus alleen door samenwerking tussen zorgaanbieders geleverd kan worden, vormt de zorgplicht een aanleiding en
verantwoording voor het faciliteren en stimuleren van samenwerking
door zorgverzekeraars. Dit relateert daarmee direct aan de beoordeling
van de noodzakelijkheid van de samenwerking vanuit mededingingsperspectief.
• Fusies kunnen gezien worden als een uiterste vorm van samenwerking
met gevolgen voor de keuzemogelijkheden voor (potentiële) patiënten.
Een extra borging op de publieke belangen bij fusies en overnames in
de zorg is daarom geregeld door de Zft. Dat is een toets van de NZa op
de gevolgen van voorgenomen zorgfusies op de continuïteit van
cruciale zorg en op de zorgvuldige betrokkenheid van cliënten,
medewerkers en andere stakeholders bij de fusieplannen. Deze
toetsing draagt er onder andere aan bij dat zorginstellingen fusieplannen vooraf doordenken en relevante partijen betrekken, ook als er
vanuit mededingingsoogpunt geen bezwaar tegen de fusie is. Het
doorlopen van de Zft is voorwaardelijk voor de toetsing van de fusie
op overname door de ACM op grond van de Mededingingswet.
• Het AMM-instrumentarium maakt het tot slot mogelijk om verplichtingen op te leggen aan zorgverzekeraars of zorgaanbieders met een
economische machtspositie, zonder dat al sprake is van machtsmisbruik.27 Dit instrument is juist gericht op het voorkomen van misbruik
van een machtspositie in tegenstelling tot het toezicht van de ACM dat
gericht is op reeds gemaakt misbruik. Deze AMM-verplichtingen
kunnen (voor een afgebakende (deel)markt) zowel op individuele
partijen als op samenwerkingsverbanden worden toegepast. Het vormt
daarmee een mogelijkheid om de marktmacht van een samenwerkingsverband in te perken. In de praktijk is dit instrument tot op heden
drie keer ingezet.

27

In artikel 48, Wmg is vastgelegd welke verplichtingen opgelegd kunnen worden.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2022–2023, 31 765, nr. 790

21