RUIMTE VOOR ONDERSCHEID
TUSSEN ZORGVERZEKERAARS

2

Inhoud
Managementsamenvatting .................................................................................................................... 7
1

2

Inleiding ....................................................................................................................................... 13
1.1

Concurrentie tussen zorgverzekeraars speelt een belangrijke rol in het zorgstelsel ......... 13

1.2

Meer ruimte voor concurrentie tussen zorgverzekeraars ................................................... 15

1.3

Onderzoeksvraag en relatie met andere onderzoeken ...................................................... 16

1.4

Reikwijdte van dit onderzoek .............................................................................................. 17

1.5

Bronnen van informatie voor dit onderzoek........................................................................ 18

1.6

Leeswijzer .......................................................................................................................... 19

Analytisch kader .......................................................................................................................... 21
2.1

Wanneer is onderscheid tussen zorgverzekeraars wenselijk?........................................... 21

2.2

Waarom valt onderscheid tussen zorgverzekeraars te verwachten? ................................. 22

2.3

Op welke aspecten kunnen zorgverzekeraars zich onderscheiden? ................................. 23

2.4

Wanneer benutten zorgverzekeraars de beschikbare ruimte om zich van elkaar te

onderscheiden? ............................................................................................................................... 24
3

Keuzegedrag verzekerden ........................................................................................................... 29
3.1

4

5

6

Aspecten waarop verzekerden letten bij het kiezen van een polis ..................................... 29

Diversiteit polisaanbod ................................................................................................................. 33
4.1

Inleiding .............................................................................................................................. 33

4.2

Basiszorgverzekering ......................................................................................................... 34

4.3

Aanvullende zorgverzekeringen ......................................................................................... 36

4.4

Collectiviteiten .................................................................................................................... 38

4.5

Polissen genoemd in het Gupta onderzoek ....................................................................... 40

4.6

Conclusie............................................................................................................................ 45

Premie ......................................................................................................................................... 47
5.1

Prikkels ............................................................................................................................... 47

5.2

Mogelijkheden .................................................................................................................... 47

5.3

Ruimte voor verder onderscheid ........................................................................................ 47

5.4

Conclusie............................................................................................................................ 49

Keuzevrijheid zorgaanbieder ....................................................................................................... 51
6.1

Prikkels ............................................................................................................................... 51

6.2

Mogelijkheden .................................................................................................................... 51

3

6.3

Ruimte voor verder onderscheid ........................................................................................ 51

6.4

Conclusie............................................................................................................................ 53

7

Dienstverlening aan verzekerden ................................................................................................ 55
7.1

Prikkels ............................................................................................................................... 55

7.2

Mogelijkheden .................................................................................................................... 55

7.3

Ruimte voor verder onderscheid ........................................................................................ 56

7.4

Conclusie............................................................................................................................ 61

8

Kwaliteit van zorg ......................................................................................................................... 63
8.1

Inleiding .............................................................................................................................. 63

8.2

Evaluaties Zvw en de daarop aansluitende maatregelen................................................... 64

8.3

Doelmatigheid .................................................................................................................... 67

8.4

Mogelijkheden voor onderscheid op kwaliteit van zorg ...................................................... 68

8.5

Prikkels voor onderscheid op kwaliteit van zorg................................................................. 72

8.6

Ruimte voor verder onderscheid op kwaliteit van zorg....................................................... 76

8.7

Innovatie zorgaanbod en contractvormen .......................................................................... 78

8.8

Conclusie kwaliteit van zorg ............................................................................................... 79

9

Preventie ...................................................................................................................................... 81
9.1

Inleiding .............................................................................................................................. 81

9.2

Prikkels ............................................................................................................................... 82

9.2.1

Individuele en universele preventie ................................................................................ 82

9.2.2

Prikkels bij de collectieve zorgverzekering ..................................................................... 86

9.3

Mogelijkheden .................................................................................................................... 87

9.4

Ruimte voor verder onderscheid ........................................................................................ 88

9.5

Conclusies .......................................................................................................................... 88

10

Beschouwing .......................................................................................................................... 91

10.1

Inleiding .............................................................................................................................. 91

10.2

Aandacht zorgverzekeraars hangt nauw samen met prikkels vanuit verzekerden ............ 91

10.3

Premie en keuzevrijheid: ruimte voor verder onderscheid beperkt .................................... 92

10.4

Diversiteit polisaanbod: verder onderscheid onwenselijk ................................................... 93

10.5

Dienstverlening: meer aandacht van zorgverzekeraars wenselijk ..................................... 94

10.6

Kwaliteit van zorg en preventie: inspanningen zorgverzekeraars komen niet overeen met

maatschappelijke verwachtingen .................................................................................................... 94

4

10.6.1

Bestaande ruimte voor verder onderscheid zorgverzekeraars .................................. 96

10.6.2

Opties voor vergroting prikkels zorgverzekeraars op kwaliteit en preventie .............. 97

10.7

Ter afsluiting ..................................................................................................................... 100

Bijlage 1 Overzicht gesprekspartners (organisaties) ........................................................................ 103

5

6

Managementsamenvatting
De Autoriteit Consument en Markt (ACM) en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) hebben
gezamenlijk onderzocht in hoeverre de vier grote zorgverzekeraars ruimte hebben om met elkaar te
concurreren en deze ruimte ook benutten. Daartoe is gekeken naar de prikkels en mogelijkheden
voor de zorgverzekeraars om zich van elkaar te onderscheiden. Effectieve concurrentie tussen
zorgverzekeraars is van belang om de doelen uit de Zorgverzekeringswet te realiseren ten aanzien
van toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid.
Hoofdconclusies ten aanzien van ruimte voor onderscheid
Op het vlak van dienstverlening aan verzekerden is er de meeste ruimte voor zorgverzekeraars om
zich verder van elkaar te onderscheiden. Hoewel vanuit verzekerden en maatschappij de prikkels
grotendeels ontbreken om meer te investeren in dienstverlening, is het van maatschappelijk belang
dat zorgverzekeraars hier de ruimte die er is meer benutten. Als verzekerden goed geïnformeerd
worden door zorgverzekeraars over bijvoorbeeld de kwaliteit van zorgverleners of zorgbemiddeling,
kunnen zij betere keuzes maken voor een zorgaanbieder.
Voor de premie en de keuzevrijheid van zorgaanbieders ondervinden zorgverzekeraars sterke en
gelijkgerichte prikkels vanuit verzekerden en de maatschappij. Dit zijn dan ook de onderwerpen
waarop zorgverzekeraars zich inspannen en gebruik maken van de mogelijkheden die er zijn om zich
te onderscheiden. Voor deze aspecten is de ruimte voor verder onderscheid beperkt.
Ook op de diversiteit van het polisaanbod laten zorgverzekeraars maar beperkt ruimte voor
onderscheid liggen. De prikkels vanuit verzekerden zijn op dit punt gering en de maatschappelijke
verwachtingen zijn vooral gericht op een beperking van de diversiteit aan polissen.
Zorgverzekeraars ervaren vanuit verzekerden onvoldoende prikkels om te investeren in kwaliteit van
zorg en preventie. Verzekerden vinden deze aspecten minder belangrijk bij de keuze van een
individuele zorgverzekering. Maatschappelijk is het wel belangrijk dat in deze onderwerpen wordt
geïnvesteerd. De prikkels voor zorgverzekeraars om in zorgkwaliteit en preventie te investeren zijn
beperkt doordat dit financieel vaak niet loont. Ook zijn er voor kwaliteit maar beperkt mogelijkheden
voor differentiatie. Zorgverzekeraars laten derhalve maar weinig ruimte voor onderscheid liggen. De
verwachtingen in de maatschappij dat zorgverzekeraars meer zullen investeren in zorgkwaliteit en
preventie om zich daarmee te onderscheiden, zijn daarom niet realistisch.
Toch zien wij mogelijkheden om de ruimte voor zorgverzekeraars om in kwaliteit van zorg te
investeren te vergroten. Meer transparantie over de kwaliteit van het zorgaanbod geeft verzekerden
informatie om te kunnen kiezen tussen zorgaanbieders. Zij kunnen kwaliteitsverschillen tussen
aanbieders dan afwegen tegen bijvoorbeeld de reistijd. Zorgverzekeraars kunnen hun verzekerden
bewuster maken van de kwaliteitsverschillen en daarnaast kunnen verzekerden gerichter
ondersteund worden bij de keuze van een zorgaanbieder, bijvoorbeeld door de huisarts hier een
7

directere rol te geven. Zij kunnen ook meer en beter gebruik maken van de reeds bij hen zelf en bij
zorgaanbieders beschikbare informatie over kwaliteit. Zorgaanbieders moeten dan gegevens over
de kwaliteit van door hen geleverde zorg beschikbaar stellen. Op hun beurt worden zij dan ook
gestimuleerd om in kwaliteitsverbetering te investeren.
Meer – generieke- transparantie op het gebied van kwaliteit zal het onderscheid tussen
zorgverzekeraars niet automatisch vergroten. Toch is het belangrijk dat meer werk van transparantie
wordt gemaakt, enerzijds vanuit het belang van de individuele consument en anderzijds vanuit het
algemeen belang omdat meer transparantie het gemiddelde kwaliteitspeil van zorgaanbieders kan
verhogen.
Voor collectieve zorgverzekeringen zijn er meer mogelijkheden om in zorgkwaliteit en preventie te
investeren en bestaat er ruimte voor verder onderscheid. Zorgverzekeraars worden tot nu toe
onvoldoende geprikkeld om zich op dat vlak van elkaar te onderscheiden, maar krijgen meer oog
voor deze ruimte. Dit komt onder andere door de toenemende maatschappelijke druk die er is om
binnen de collectiviteiten meer zorginhoudelijke afspraken te maken.
Betere benutting van de bestaande ruimte voor verder onderscheid door zorgverzekeraars kan
derhalve met name op de dienstverlening en in de collectieve verzekeringen tot meer keuze leiden.
Naar verwachting zal dit evenwel niet tot drastisch andere marktuitkomsten leiden dan nu het geval
is. De vormgeving van het zorgstelsel (risicovereveningssystematiek, acceptatieplicht, solidariteit,
geen winstoogmerk) en het keuzegedrag van verzekerden zijn belangrijke oorzaken dat er op
sommige aspecten weinig onderscheid tussen zorgverzekeraars is of valt te verwachten. Voor
verzekerden zullen premie en keuzevrijheid belangrijke criteria blijven om een polis te kiezen en
zorgverzekeraars houden hiermee rekening bij het aanbieden van een polis en verdere
investeringen. Zo zullen zij een afweging maken tussen investeringen in dienstverlening en de
gevolgen die dit heeft voor de hoogte van de premie.
Het zorgstelsel is een privaatrechtelijk model met publiekrechtelijke randvoorwaarden.
Zorgverzekeraars moeten binnen die randvoorwaarden de ruimte hebben en houden om te
experimenteren en zich van elkaar te onderscheiden. De maatschappelijke en politieke druk op
zorgverzekeraars perken de ruimte voor zorgverzekeraars om zich te onderscheiden al behoorlijk in.
Als hier meer sturingselementen aan toegevoegd worden, kan het gevolg zijn dat de diversiteit nog
verder afneemt. Het is aan de zorgverzekeraars om aandacht te geven aan de aspecten die een
maatschappelijk belang hebben. Dat is onderdeel van hun taak binnen het zorgstelsel.
Het onderzoek
Dit onderzoek is een vervolg op de tussenrapportage van het onderzoek naar concurrentie op de
zorgverzekeringsmarkt die de ACM begin 2016 heeft uitgebracht. In die rapportage werd
geconcludeerd dat er meer ruimte lijkt te bestaan voor concurrentie tussen de bestaande
zorgverzekeraars. Dit is nu nader onderzocht. Voor dit kwalitatieve onderzoek hebben wij

8

gesprekken gevoerd met patiënten- en consumentenorganisaties, vergelijkingssites,
wetenschappers, collectieven, overheidsorganisaties, ledenraden van zorgverzekeraars en alle
negen zorgverzekeringsconcerns. Voorts hebben we een informatieverzoek onder zorgverzekeraars
uitgezet, onderzoek gedaan naar het zoekgedrag van consumenten naar zorgverzekeringen en
gebruik gemaakt van relevante literatuur waaronder eigen onderzoeken.
Op de zorgverzekeringsmarkt zijn negen zorgverzekeraars (concerns) actief. Dit onderzoek richt zich
op de grootste vier: CZ, Zilveren Kruis, Menzis en Coöperatie VGZ (cVGZ). Deze zorgverzekeraars
hadden in 2016 een gezamenlijk marktaandeel van bijna 90% en bepalen met hun gedrag in
aanzienlijke mate de dynamiek en de uitkomsten op de zorgverzekeringsmarkt. In het onderzoek
naar groei- en toetredingsdrempels dat ACM begin 2017 uitbracht, stonden de kleinere
zorgverzekeraars centraal.
Anders dan in andere verzekeringsmarkten hebben de meeste zorgverzekeraars geen commerciële
doelstelling. Wel hebben zij een competitieve doelstelling. Zij worden deels gedreven door financiële
prikkels en daarnaast door intrinsieke prikkels om het beter en anders te doen dan andere
zorgverzekeraars. Dit vertaalt zich echter niet in een sterke groeiambitie in het aantal verzekerden.
Zorgverzekeraars zijn in het verleden met name gegroeid door te fuseren met andere
zorgverzekeraars.
Om antwoord te geven op de vraag of de grote zorgverzekeraars de ruimte benutten om met elkaar
te concurreren, is gekeken naar de mogelijkheden en prikkels voor zorgverzekeraars om zich van
elkaar te onderscheiden. Het verschil tussen prikkel en mogelijkheid is belangrijk, want dit bepaalt in
welke richting verbeteringen gezocht moeten worden als zorgverzekeraars onvoldoende investeren
in een bepaald aspect.
In het onderzoek is naar zes verschillende aspecten gekeken waarop zorgverzekeraars zich naar
hun verzekerden kunnen onderscheiden: de diversiteit in het polisaanbod, de premie, de
keuzevrijheid van zorgaanbieders, de dienstverlening aan verzekerden, de kwaliteit van de geleverde
zorg en preventie. Daarbij is gekeken naar de basiszorgverzekering, de aanvullende zorgverzekering
en de collectieve zorgverzekeringen.
Bevindingen uit het onderzoek
Diversiteit van het polisaanbod
Verzekerden kunnen uit veel polissen kiezen. Er is sprake van natura-, combinatie- en
restitutiepolissen. Er zijn (basis)polissen die op het eerste gezicht veel op elkaar lijken. Desondanks
is er voor zorgverzekeraars slechts beperkt ruimte om zich met hun polisaanbod verder te
onderscheiden naar verzekerden, bijvoorbeeld door zich te richten op een bepaald aspect of een
bepaalde doelgroep. Uit gesprekken met consumenten- en patiëntenorganisaties en
vergelijkingssites en uit klantenonderzoek door zorgverzekeraars naar de voorkeuren van
verzekerden, blijkt dat er geen signalen zijn dat bij verzekerden vraag is naar andersoortige polissen.

9

Zorgverzekeraars worden ook beperkt in hun mogelijkheden om zich te onderscheiden, omdat
polissen voor specifieke doelgroepen al snel tot (beschuldigingen van) risicoselectie leiden.
Daarnaast werkt de risicovereveningssystematiek voor specifieke doelgroepen, zoals chronisch
zieken of zwangere vrouwen, onvoldoende goed waardoor het voor de zorgverzekeraar niet rendabel
is om een polis voor die doelgroep aan te bieden. Zorgverzekeraars denken wel na over dit soort
polissen, maar zien vanwege genoemde redenen af om deze polissen op de markt aan te bieden.
Zorgverzekeraars zeggen ook dat zij niet te veel aparte polissen op de markt willen zetten omdat dit
de transparantie in de markt kan verminderen. De afgelopen jaren is mede vanwege de politieke en
maatschappelijke druk op zorgverzekeraars om het aantal polissen te verminderen, het polisaanbod
afgenomen.
De maatschappelijke druk op zorgverzekeraars om iedereen toe te laten tot de aanvullende
zorgverzekering, heeft als onbedoeld effect dat individuele aanvullende zorgverzekeringen mogelijk
van de markt verdwijnen. Dit is het gevolg van adverse selectie. Verzekerden die veel zorg nodig
hebben, kiezen voor de meest uitgebreide dekking terwijl andere verzekerden dit niet meer doen.
Hierdoor wordt de polis voor zorgverzekeraars verlieslatend. Zorgverzekeraars reageren daarop door
de premie te verhogen of de dekking aan te passen, waardoor dit effect versterkt wordt. De
aanvullende zorgverzekering verwordt zo tot een spaarproduct in plaats van een verzekering. Als
aanvullende zorgverzekeringen van de markt verdwijnen, is er minder ruimte voor verder
onderscheid tussen zorgverzekeraars.
Premie
Bij de keuze voor een polis is de hoogte van de premie het belangrijkste aspect waar verzekerden
naar kijken. Zorgverzekeraars ervaren daardoor een sterke prikkel om een scherpe premie in de
markt te zetten. Zowel tussen als binnen zorgverzekeraarsconcerns is er sprake van
premieverschillen tussen de verschillende polissen die worden aangeboden. Er is maar beperkt
ruimte voor zorgverzekeraars om zich verder te onderscheiden op premie. Deze ruimte wordt ook
beperkt door de geldende solvabiliteitseisen. Zorgverzekeraars willen niet te snel groeien omdat het
lastig is om voldoende eigen vermogen aan te trekken en zullen om die reden geen te scherpe
premie willen aanbieden.
Keuzevrijheid zorgaanbieder
Naast de hoogte van de premie is voor verzekerden keuzevrijheid tussen zorgaanbieders het
belangrijkste criterium waar zij een polis op uitzoeken. Het gaat enerzijds om verzekerden die
maximale keuzevrijheid (zonder bijbetaling) willen en bereid zijn om hier een hogere premie voor te
betalen en anderzijds om verzekerden die omwille van een lage premie minder keuzevrijheid (met
een eventuele bijbetaling als zij een niet- gecontracteerde zorgaanbieder bezoeken) accepteren. Met
het aanbieden van naturapolissen waarvoor veel of juist minder zorgaanbieders worden
gecontracteerd en met restitutiepolissen komen zorgverzekeraars aan de wensen van beide groepen
tegemoet. De ruimte voor zorgverzekeraars om zich verder te onderscheiden is aanwezig, maar
beperkt. De ruimte voor verder onderscheid voor polissen met minder keuze wordt beperkt door

10

artikel 13 van de Zvw en de zorgplicht. Artikel 13 van de Zvw bepaalt dat zorgverzekeraars
verzekerden niet in hun keuze voor een zorgaanbieder mogen belemmeren door een dusdanig lage
vergoeding te geven dat deze een feitelijke hinderpaal opwerpt voor de verzekerde om zorg te
betrekken van een niet- gecontracteerde zorgaanbieder. De op zorgverzekeraars rustende zorgplicht
verplicht hen (in geval van een natura-aanspraak) om voldoende zorg te contracteren.
Dienstverlening
Op dienstverlening aan hun verzekerden kunnen zorgverzekeraars zich verder van elkaar
onderscheiden. Buiten de financieel-administratieve processen, waar zorgverzekeraars de ruimte
pakken om zich te onderscheiden, beschikken ze over de mogelijkheden om meer te investeren in
dienstverlening dan nu het geval is. Zorgverzekeraars besteden hier op dit moment onvoldoende
aandacht aan. Ze kunnen bijvoorbeeld transparanter zijn over welke zorg zij inkopen of zich proactiever richting verzekerden opstellen bij het aanbieden van zorgbemiddeling of -advies. Via deze
informatie kan de patiënt ook betere keuzes maken tussen zorgaanbieders. Op dit moment doen
verzekerden met dergelijke vragen nog nauwelijks een beroep op de diensten van zorgverzekeraars,
maar degenen die dit wel doen waarderen de verleende diensten met hoge cijfers. Als verzekerden
zich meer bewust zijn van de diensten die een zorgverzekeraar kan aanbieden, kan dit ook tot een
sterkere prikkel voor zorgverzekeraars leiden om hierin meer te investeren.
Kwaliteit van de geleverde zorg
Voor de kwaliteit van zorg geldt dat er weinig ruimte voor zorgverzekeraars is om zich te
onderscheiden. De maatschappelijke kritiek dat zorgverzekeraars te weinig investeren in kwaliteit is
niet in alle opzichten terecht. De ruimte voor verder onderscheid bij selectieve contractering wordt
beperkt door maatschappelijke voorkeuren voor keuzevrijheid en het gebrek aan vertrouwen van
verzekerden in (sturing door) zorgverzekeraars. De mogelijkheden worden daarnaast praktisch sterk
beperkt door het gebrek aan goede en algemeen aanvaarde kwaliteitsindicatoren.
De prikkels voor zorgverzekeraars om in kwaliteit te investeren zijn eveneens beperkt, om drie
redenen. Ten eerste letten verzekerden bij het kiezen van een polis maar beperkt op de door de
zorgverzekeraars ingekochte kwaliteit van zorg. Gebrek aan goede en toegankelijke
kwaliteitsinformatie is hiervan deels een oorzaak.
Ten tweede is de prikkel om in kwaliteit te investeren veelal beperkt tot de regio waar de
zorgverzekeraar een groot marktaandeel heeft. Daar profiteert hij het meest direct van de
investeringen in kwaliteit en zijn de meelifteffecten van andere zorgverzekeraars het kleinst. In die
kernregio’s experimenteren verzekeraars ook met nieuwe vormen van zorginkoop en met (het
stimuleren van) samenwerking tussen zorgaanbieders om de zorg beter en doelmatiger te leveren.
Deze experimenten zijn nuttig doordat hier allerlei leereffecten kunnen ontstaan en zorgaanbieders
met hun best practices elkaar kunnen inspireren en prikkelen. Deze regionale differentiatie tussen
zorgverzekeraars zal echter niet noodzakelijkerwijs tot meer productonderscheid tussen
zorgverzekeraars leiden. Dit komt doordat regionale ervaringen moeilijk te vertalen zijn naar een
inhoudelijk onderscheid tussen zorgverzekeraars op landelijk niveau.

11

Ten derde geldt dat zorgverzekeraars geen oververtegenwoordiging willen van een bepaalde groep
verzekerden in hun verzekerdenportefeuille, omdat dit te veel onzekerheden met zich meebrengt. Zij
zullen zich daarom niet expliciet profileren richting bepaalde doelgroepen, bijvoorbeeld chronische
patiënten. Ook dit beperkt de investeringen in zorgkwaliteit.
Voor collectieve verzekeringen is er aanzienlijk meer ruimte voor zorgverzekeraars om zich te
onderscheiden op zorgkwaliteit. Bovenstaande knelpunten spelen daar minder of helemaal geen rol.
De kans op meelifteffecten van andere zorgverzekeraars is kleiner en zorgverzekeraars kunnen met
werkgevers passende afspraken maken over het belonen van investeringen in kwaliteit.
Zorgverzekeraars kunnen dan ook actiever invulling geven aan zorginhoudelijke afspraken met
collectiviteiten. Zij geven ook zelf aan dat zij hier kansen laten liggen en hier meer op gaan inzetten.
Preventie
Er is veel maatschappelijke druk op zorgverzekeraars om meer in preventie te investeren. Preventie,
zo is de verwachting, leidt tot gezondheidswinst en lagere zorgkosten. Uit de literatuur blijkt evenwel
dat preventie niet altijd tot gezondheidswinst leidt en in die gevallen dat dit wel zo is, niet altijd tot
lagere zorgkosten hoeft te leiden.
Wanneer preventie wel tot lagere zorgkosten leidt, kan de prikkel voor een zorgverzekeraar om hierin
te investeren nog steeds beperkt zijn. Dit komt doordat de baten van investeringen in
preventieprogramma’s voor een deel ook bij andere zorgverzekeraars terechtkomen. Ook is er
onzekerheid over het terugverdienen van de investeringen in preventie omdat het soms wel 20 jaar
duurt voordat de positieve resultaten zichtbaar zijn.
Een aantal zorgverzekeraars ziet preventie als een overheidstaak en niet als een taak van de
zorgverzekeraar. De belangrijkste reden die zij hiervoor noemen, is dat er voor de zorgverzekeraar
geen business case zou zijn om te investeren in preventie.
Vanuit een maatschappelijke verantwoordelijkheid investeren zorgverzekeraars wel in een aantal
kleinschalige initiatieven van preventie voor de individuele zorgverzekering. Investeringen in
preventie kunnen worden gestimuleerd door een preventiefonds. Wij vinden het de moeite waard de
mogelijkheden hiervan verder te onderzoeken.
Bij de collectieve zorgverzekeringen is er meer ruimte voor zorgverzekeraars om zich te
onderscheiden. Evenals bij zorgkwaliteit, geven zorgverzekeraars voor preventie aan dat zij kansen
laten liggen en zich meer willen gaan inzetten om met collectiviteiten afspraken over preventie te
maken.

12

1 Inleiding
Dit hoofdstuk gaat in op de onderzoeksvraag die centraal staat in dit rapport, de relatie met andere
onderzoeken naar de werking van de zorgverzekeringsmarkt en de reikwijdte van het onderzoek. We
geven daarbij eerst een korte schets van de werking van het stelsel en de rol van zorgverzekeraars
daarin. Het hoofdstuk sluit af met een overzicht van de bronnen die zijn gebruikt voor dit onderzoek
en een leeswijzer voor het rapport.

1.1

Concurrentie tussen zorgverzekeraars speelt een belangrijke rol in
het zorgstelsel

Werking zorgstelsel en rol zorgverzekeraars in het stelsel
Binnen het huidige zorgstelsel is een belangrijke rol voor zorgverzekeraars weggelegd om de
publieke belangen kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid te borgen.1 Het goed functioneren
van het zorgstelsel gaat uit van de bekende driehoeksrelatie tussen de zorgverzekeringsmarkt, de
zorginkoopmarkt en de zorgverleningsmarkt. De verschillende actoren die actief zijn op deze
markten opereren binnen een systeem van wettelijke randvoorwaarden. De overheid heeft
maatregelen genomen om de solidariteit en toegankelijkheid te garanderen en om marktfalen tegen
te gaan. Er is daarom sprake van gereguleerde concurrentie.
Binnen de driehoek (zie figuur 1.1) concurreren zorgverzekeraars met elkaar om de gunst van de
verzekerde op de zorgverzekeringsmarkt. Verzekerden kunnen elk jaar overstappen als zij
ontevreden zijn over hun huidige zorgverzekeraar of als een andere zorgverzekeraar een lagere
premie aanbiedt, een polis die beter bij hen past, betere zorg inkoopt of zijn klanten meer service
biedt. Om klanten te behouden dan wel aan te trekken, is het voor bijvoorbeeld de premie en de
kwaliteit van de ingekochte zorg belangrijk dat zorgverzekeraars over deze aspecten goede
afspraken maken met zorgaanbieders. Concurrentie tussen zorgverzekeraars kan zodoende tot
lagere prijzen en/of betere kwaliteit op de zorginkoopmarkt leiden. Patiënten/verzekerden kunnen op
hun beurt voor druk op zorgaanbieders zorgen door voor de kwalitatief beste of meest doelmatige
zorgaanbieders te kiezen.

1

Memorie van Toelichting Zorgverzekeringswet, Kamerstuk 29763 nr.3, vergaderjaar 2003-2004.

13

Figuur 1.1 Relaties op de zorgmarkt
Voor een goed werkende zorgverzekeringsmarkt geldt dat verzekerden verschillen in polissen
moeten kunnen waarnemen en waarderen. Verzekerden moeten afhankelijk van hun voorkeur een
afweging kunnen maken tussen o.a. de hoogte van de premie, de door zorgverzekeraars
aangeboden keuzevrijheid van zorgaanbieders, de kwaliteit van het gecontracteerde aanbod en de
dienstverlening van de zorgverzekeraar. Alleen wanneer zij over de juiste informatie beschikken en
zorgverzekeraars kunnen vergelijken zullen zij zorgverzekeraars op deze aspecten scherp houden.
Gezonde verzekerden kijken hierbij eerder naar de premie, terwijl zorggebruikers meer naar
zorginhoudelijke elementen kijken. Beide groepen hebben echter een belang bij een betaalbare
premie. Voor de zorginkoopmarkt en zorgverlenersmarkt is het belangrijk dat zorgverzekeraars en
verzekerden verschillen tussen zorgaanbieders op bijvoorbeeld kwaliteit waar kunnen nemen.
Prikkels zorgverzekeraars
De prikkels die zorgverzekeraars ervaren om hun rol op te pakken, zijn zowel materieel als
immaterieel van aard. Zorgverzekeraars lopen financieel risico op hun uitgaven en inkomsten. De
belangrijkste mechanismes hier zijn de risicoverevening en de (prijs-)concurrentie op de polismarkt.
De risicoverevening bepaalt de maximale compensatie die de zorgverzekeraars ontvangen uit het
vereveningsfonds. De bijdrage per verzekerde verschilt en de meeste ex post compensaties voor
zorguitgaven zijn inmiddels afgebouwd. De concurrentie op de polismarkt verhindert dat
zorgverzekeraars te hoge uitgaven doorberekenen in de premie. Daarnaast ervaren
zorgverzekeraars niet-financiële prikkels. Die bestaan uit maatschappelijke en politieke druk, als ook
uit de intrinsieke motivatie bij zorgverzekeraars om hun maatschappelijke rol te vervullen.
Zorgverzekeraars ervaren tenslotte een prikkel om het goed te doen om hun continuïteit te
waarborgen. Zij kunnen het zich daarom niet veroorloven om het structureel slechter te doen dan
andere zorgverzekeraars.
De meeste zorgverzekeraars hebben geen winstdoelstelling, de winst wordt toegevoegd aan de
reserves of teruggegeven aan hun verzekerden, bijvoorbeeld in de vorm van een lagere premie. De
14

zorgverzekeraars geven aan dat zij wel een competitieve doelstelling hebben en dat zij de ambitie
hebben om het beter en anders te doen dan andere zorgverzekeraars. Dit doen zij bijvoorbeeld door
andere en betere dienstverlening of doelmatigheidsafspraken met zorgaanbieders te maken dan
andere zorgverzekeraars.
Zorgverzekeraars ervaren geen sterke groei-ambitie. Zorgverzekeraars streven vooral naar het
behoud van hun huidig marktaandeel en een representatieve afspiegeling van de
verzekerdenpopulatie in Nederland. Dit heeft te maken met de risicovereveningssystematiek en de
solvabiliteitseisen. De risicovereveningssystematiek speelt een rol omdat bepaalde groepen
verzekerden niet goed uit de verevening komen. Omdat jonge gezonde verzekerden vaker
overstappen naar een andere zorgverzekeraar (en per saldo voordelig zijn voor een
zorgverzekeraar), spannen zorgverzekeraars zich met name in om die groep aan te trekken dan wel
te behouden. Hiermee behouden ze een evenwicht tussen winstgevende en verlieslatende
verzekerden. De solvabiliteitseisen zorgen ervoor dat zorgverzekeraars over voldoende eigen
vermogen moeten beschikken om te kunnen groeien. Door deze eisen wordt de groei in het aantal
verzekerden enigszins ontmoedigd. De prikkels voor zorgverzekeraars om zich van elkaar te
onderscheiden dan wel te concurreren liggen daardoor anders dan in andere sectoren.
Waarom is concurrentie belangrijk?
Concurrentie tussen zorgverzekeraars is geen doel op zich, maar een middel om een verbetering
van de kwaliteit, betaalbaarheid en toegankelijkheid van de zorg te realiseren. Als zorgverzekeraars
niet alle ruimte benutten om met elkaar concurreren, dan zijn er verbeteringen mogelijk. De ACM en
de NZa willen met dit onderzoek antwoord geven op de vraag of zorgverzekeraars de ruimte
benutten en de prikkels ervaren om zich van elkaar te onderscheiden. Het huidige zorgstelsel vormt
hierbij het uitgangspunt.

1.2

Meer ruimte voor concurrentie tussen zorgverzekeraars

De ACM heeft in februari 2016 een tussenrapport over de concurrentie op de zorgverzekeringsmarkt
uitgebracht.2 De conclusie van het tussenrapport is dat er ruimte lijkt te zijn voor meer concurrentie
tussen de bestaande zorgverzekeraars. In het tussenrapport zijn drie hypotheses geformuleerd voor
vervolgonderzoek. Elke hypothese ziet op een eigenschap van de zorgverzekeringsmarkt die de
concurrentie mogelijk op een negatieve manier beïnvloedt.
−

Onnodig hoge toetredings- en groeidrempels op de zorgverzekeringsmarkt beperken de
concurrentiedruk vanuit potentiële toetreders en kleine zorgverzekeraars.

−

Grote zorgverzekeraars hebben onvoldoende prikkels om zich van elkaar te onderscheiden
en daarmee verzekerden te winnen.

−

Beperkte transparantie en onnodige complexiteit van het productaanbod beperken de

2

Autoriteit Consument en Markt. (2016, februari). Tussenrapportage concurrentie op markt voor zorgverzekeringen.
https://www.acm.nl/nl/publicaties/publicatie/15504/Tussenrapportage-concurrentie-op-markt-voor-zorgverzekeringen

15

concurrentiedruk vanuit verzekerden op zorgverzekeraars.
Het onderzoek naar de twee laatste hypothesen voeren de ACM en de NZa samen uit. Wij zijn als
toezichthouders beiden actief op de zorgverzekeringsmarkt en vinden het voor onze toezichtswerkzaamheden belangrijk om het antwoord te kennen op de vraag of de grote zorgverzekeraars
voldoende prikkels hebben om zich van elkaar te onderscheiden en met elkaar te concurreren. Het
onderzoek naar toetredings- en groeidrempels is gepubliceerd in februari 2017. De resultaten van
het onderzoek naar de complexiteit en intransparantie op de polismarkt volgen later.

1.3

Onderzoeksvraag en relatie met andere onderzoeken

Onderzoeksvraag
De vraag die in dit onderzoek centraal staat, is of grote zorgverzekeraars voldoende prikkels en
mogelijkheden ervaren om zich van elkaar te onderscheiden naar verzekerden. Effectieve prikkels
voor zorgverzekeraars zijn van belang om de doelen uit de Zorgverzekeringswet (Zvw) te realiseren.
In het Gupta rapport3 (2016) is ingegaan op de beperkingen die zorgverzekeraars ervaren om zich te
onderscheiden als gevolg van wet- en regelgeving en politieke en maatschappelijke druk. De ACM
en de NZa geven met dit onderzoek antwoord op de vraag of er ruimte is voor zorgverzekeraars om
zich verder van elkaar te onderscheiden en verkennen opties om eventuele knelpunten weg te
nemen.
Onderzoek groei- en toetredingsdrempels
De ACM heeft begin 2017 een rapport uitgebracht over de groei- en toetredingsdrempels die er zijn
op de zorgverzekeringsmarkt. Uit dat onderzoek bleek dat de huidige solvabiliteitseisen in combinatie
met de beperkingen om kapitaal aan te trekken en reguleringsonzekerheid belangrijke factoren zijn
die de groei van kleine zorgverzekeraars in de weg staat. De prikkel voor zorgverzekeraars om zich
van elkaar te onderscheiden, hangt sterk samen met de prikkels en de mogelijkheden die zij ervaren
om te groeien. Als zorgverzekeraars niet kunnen of willen groeien dan zullen zij ook minder snel een
onderscheidende polis op de markt brengen of een afwijkende premie in de markt zetten die veel
verzekerden aantrekt. Wij zullen in dit rapport niet specifiek meer ingaan op de beperkingen die er
zijn voor zorgverzekeraars om te groeien omdat deze al aan de orde zijn gekomen in het hierboven
genoemde rapport. Hoewel dat onderzoek zich richtte op de kleine zorgverzekeraars, gelden de
groeidrempels in hoge mate ook voor grote zorgverzekeraars.
Relatie met andere onderzoeken
Dit onderzoek heeft raakvlakken met andere lopende of reeds afgeronde onderzoeken naar de
werking van de zorgverzekeringsmarkt en de zorginkoopmarkt. Dit zijn (i) de onderzoeken die zowel
de NZa als het ministerie van VWS uitvoeren naar de collectiviteiten, (ii) het onderzoek van de Raad
voor Volksgezondheid en Samenleving (hierna: RVS) op welke manier zorgverzekeraars zorg
3

Gupta Strategists (februari 2016). Het Bedrijfsmodel van Zorgverzekeraars.
https://www.acm.nl/nl/publicaties/publicatie/15482/Studie-Gupta-het-bedrijfsmodel-van-zorgverzekeraars.

16

inkopen op de markt voor medisch specialistische zorg4, (iii) het onderzoek naar de toekomst van de
zorgverzekeringsmarkt dat De Nederlandse Bank dit jaar is gestart5, (iv) het onderzoek van de
Autoriteit Financiële Markten (2015) naar de productontwikkeling van zorgverzekeraars bij de
aanvullende zorgverzekeringen6 en (v) onderzoeken van ZonMw7 (2009) en KMPG8 (2014) naar de
evaluatie van de Zvw. De waarde van dit onderzoek is de focus op het onderscheidend vermogen
van zorgverzekeraars.

1.4

Reikwijdte van dit onderzoek

In dit onderzoek is naar alle vormen van zorgverzekeringen gekeken die door zorgverzekeraars
worden aangeboden: de individuele zorgverzekeringen en de collectieve zorgverzekeringen die
beiden kunnen bestaan uit basis- en aanvullende zorgverzekeringen. De meeste aandacht gaat uit
naar de individuele zorgverzekeringen en dan met name de basiszorgverzekering. Als er voor de
aanvullende zorgverzekeringen of voor de collectieve zorgverzekeringen andere conclusies of
omstandigheden gelden, zal dit expliciet worden gemeld in deze rapportage.
Wij gaan in dit rapport met name in op de mogelijkheden voor zorgverzekeraars om zich te
onderscheiden op het gebied van medisch specialistische zorg. Hier gingen de meeste gesprekken
met marktpartijen en zorgverzekeraars ook over. De conclusies zijn deels ook van toepassing op
andere sectoren zoals de GGZ en de eerste lijn.
Voor de GGZ lijkt er voor zorgverzekeraars wel minder onderscheid mogelijk door de aard van het
product. Het is voor zorgverzekeraars lastiger om in te schatten welke zorg zij precies inkopen omdat
de transparantie daarover beperkter is dan in de medisch specialistische zorg. Verzekerden zullen in
vergelijking met ziekenhuizen ook minder snel kijken of een GGZ-aanbieder wel of niet
gecontracteerd is bij het kiezen van een polis.9 Dit heeft gevolgen voor de prikkels van
zorgverzekeraars om in de GGZ te investeren. Ook vergelijkingssites besteden meer aandacht aan
welke ziekenhuizen wel/niet gecontracteerd zijn dan het geval is voor GGZ-aanbieders.
Voor de eerste lijn geldt dat zorgverzekeraars in potentie meer mogelijkheden hebben om zich te
onderscheiden door de veelheid aan zorgverleners en de marktpositie van een grotere speler
tegenover deze kleine zorgaanbieders. Hierdoor zullen zorgverzekeraars in potentie eerder
vernieuwende initiatieven van de grond kunnen krijgen. Aan de andere kant zullen de prikkels om
zich te onderscheiden kleiner zijn doordat verzekerden bij het kiezen van de basisverzekering minder
4

RVS, Inkoopsafari, verkenning van de praktijk van de zorginkoop, 2017
https://www.raadrvs.nl/uploads/docs/Inkoopsafari.pdf
5
http://www.dnb.nl/nieuws/dnb-nieuwsbrieven/nieuwsbrief-verzekeren/nieuwsbrief-verzekeren-januari2017/dnb351777.jsp
6
https://www.afm.nl/nl-nl/professionals/nieuws/2015/nov/rapport-aanvullende-zorgverzekeringen
7
ZonMw, Evaluatie Zorgverzekeringswet en Wet op de zorgtoeslag (september 2009)
8
KPMG. (september 2014). Evaluatie Zorgverzekeringswet.
https://www.rijksoverheid.nl/documenten/rapporten/2014/09/01/evaluatie-zorgverzekeringswet
9
Verschillende zorgverzekeraars geven aan dat gezien de wachtlijstproblematiek bij de GGZ en de toenemende
behoefte aan GGZ zorg klanten mogelijk steeds meer gaan kijken naar welke zorgaanbieders gecontracteerd zijn.

17

aandacht hebben voor eerstelijnszorg. Dit kan ook te maken hebben met het feit dat voor
huisartsenzorg, de meest in het oog springende zorgaanbieder in de eerste lijn, zorgverzekeraars
nagenoeg alle huisartsen hebben gecontracteerd. Er is dan geen reden om hier verder naar te
kijken. Voor de aanvullende zorgverzekering is deze prikkel wel sterker omdat er een grotere variatie
in het gecontracteerde aanbod mogelijk is. De verzekerde loopt daardoor een groter risico op een
eigen bijbetaling als zijn voorkeursaanbieder niet gecontracteerd is.
De focus van dit onderzoek ligt op de vier grote zorgverzekeraars (concerns). Deze hebben een
gezamenlijk marktaandeel van bijna 90% en bepalen met hun gedrag in grote mate de dynamiek en
de uitkomsten op de zorgverzekeringsmarkt. In het onderzoek naar groei- en toetredingsdrempels
dat ACM begin 2017 heeft gepubliceerd, stonden de kleine zorgverzekeraars centraal.
Overigens is een groot aantal bevindingen in dit rapport ook op kleine zorgverzekeraars van
toepassing. Ook voor kleine zorgverzekeraars geldt bijvoorbeeld (i) dat verzekerden op hoofdlijnen
naar de aspecten premie en keuzevrijheid zullen kijken bij het aanschaffen van een polis (ii) dat zij
de sterkste prikkels ervaren om goed in te kopen in hun kernregio en (iii) tegen dezelfde knelpunten
aanlopen als grote zorgverzekeraars bij de inkoop van zorg, wat hun onderscheidend vermogen
beperkt.
Daarbij zien we dat veel kleine zorgverzekeraars zich bewust richten op één bepaald element
waarmee zij zich (kunnen) onderscheiden van de grote zorgverzekeraars, bijvoorbeeld
dienstverlening of innovatie. Zo richt één van de kleine zorgverzekeraars zich nadrukkelijk op de
dienstverlening aan zijn klanten, onder andere door relatief veel medisch geschoolde medewerkers
aan te nemen die vragen van klanten op het gebied van zorg kunnen beantwoorden. Een andere
kleine zorgverzekeraar heeft de ambitie om zich sterk te richten op preventie. Dit kan deze
zorgverzekeraar ook doen omdat hij een sterke positie heeft in zijn kernregio en er daardoor beperkt
sprake is van meelifteffecten van andere zorgverzekeraars. Voorts is er een zorgverzekeraar die zich
profileert door als eerste de premie bekend te maken. Kleine zorgverzekeraars zorgen daarmee op
uiteenlopende manieren voor onderscheid op de zorgverzekeringsmarkt en concurrentiedruk op
(ook) de grote zorgverzekeraars.

1.5

Bronnen van informatie voor dit onderzoek

Wij hebben van verschillende bronnen gebruik gemaakt voor dit onderzoek.
Wij hebben voor dit onderzoek ten eerste gesprekken gevoerd met verschillende partijen. In het
rapport wordt verwezen naar ‘marktpartijen’ als het gaat om partijen waarmee wij hebben gesproken
die geen zorgverzekeraar zijn. Het doel van deze gesprekken was om een beter beeld te krijgen
welke typen polissen deze marktpartijen missen in het huidige polisaanbod en hoe zij vinden dat
zorgverzekeraars hun rol ten aanzien van bijvoorbeeld de inkoop van zorg oppakken in het stelsel.
Er is onder meer gesproken met patiënten- en consumentenorganisaties, vergelijkingssites,
academici, aanbieders van collectiviteiten, overheidsorganisaties en ledenraden van
18

zorgverzekeraars. Verder is gesproken met de raden van bestuur van alle negen
zorgverzekeringsconcerns. Een overzicht van alle partijen waarmee wij hebben gesproken is te
vinden in bijlage 1.
Verder hebben wij aan vergelijkingssite Independer gevraagd om onderzoek te doen naar het
zoekgedrag van consumenten op hun website. Hiermee is in beeld gebracht of er indicaties zijn dat
consumenten op zoek zijn naar nieuwe/andere soorten polissen buiten het huidige polisaanbod.
Voorts is een informatieverzoek aan alle zorgverzekeraars gestuurd. Zorgverzekeraars werden
verzocht om informatie aan te leveren over de manier waarop zij de behoefte van hun klanten peilen
en inzichtelijk te maken welke nieuwe polissen zij de afgelopen vier jaar hebben ontwikkeld. Ten
slotte heeft het onderzoeksteam van de ACM en de NZa gebruikgemaakt van relevante literatuur en
eigen rapporten.
In dit rapport verwijzen wij niet met naam en toenaam naar de partijen met wie wij hebben
gesproken. Het doel van dit rapport is het generiek handelen van de grote zorgverzekeraars in beeld
te brengen. Wanneer het openbare stukken of uitspraken betreft, zullen zorgverzekeraars of
marktpartijen wél met naam worden genoemd.

1.6

Leeswijzer

Dit rapport is als volgt gestructureerd. Hoofdstuk 2 beschrijft het analysekader dat is gebruikt om de
vraag te beantwoorden of er verdere ruimte is voor zorgverzekeraars om zich van elkaar te
onderscheiden en of dit wenselijk is. Hoofdstuk 3 gaat kort in op het keuzegedrag van verzekerden
omdat dit gevolgen heeft voor het gedrag en de prikkels van zorgverzekeraars. De daarop volgende
hoofdstukken (4-9), die de kern van het rapport vormen, gaan in op de vraag of zorgverzekeraars de
ruimte benutten om zich te onderscheiden op achtereenvolgens de diversiteit in hun polisaanbod, de
premie, de keuzevrijheid van zorgaanbieders, hun dienstverlening aan verzekerden, de kwaliteit van
zorg en preventie. Voor elk van deze onderwerpen beschrijven we wat de mogelijkheden voor
zorgverzekeraars zijn om zich op dat aspect te onderscheiden, welke prikkels zij ervaren om van
deze mogelijkheden gebruik te maken en of er verdere ruimte voor onderscheid mogelijk en
wenselijk is. Het rapport sluit af met een reflectie op onze bevindingen en verkent waar mogelijk
handelingsopties om eventuele knelpunten die onderscheid in de weg staan weg te nemen.

19

20

2 Analytisch kader
Dit hoofdstuk beschrijft beknopt het analysekader van het onderzoek en gaat daarbij allereerst in op
de vraag wanneer sprake is van een wenselijk onderscheid tussen zorgverzekeraars. Meer
onderscheid kan namelijk ook tot marktmacht of intransparantie leiden en is daarom niet in alle
gevallen wenselijk. Vervolgens wordt ingegaan op de vraag wat de redenen zijn dat onderscheid
tussen zorgverzekeraars valt te verwachten en op welke aspecten zorgverzekeraars zich kunnen
onderscheiden. Ten slotte volgt een beschrijving van het kader dat is gebruikt om antwoord te geven
op de vraag of zorgverzekeraars de ruimte gebruiken om zich van elkaar te onderscheiden.

2.1

Wanneer is onderscheid tussen zorgverzekeraars wenselijk?

De economische theorie maakt onderscheid tussen verschillende soorten differentiatie. In het geval
van zogenaamde statische differentiatie kiezen spelers op de markt op welke ‘locatie’ ze gaan zitten
met hun productaanbod. In de context van een zorgverzekeringsmarkt betekent dit dat iedere
zorgverzekeraar bepaalt welk product, kwaliteit en prijs hij kiest. De uitkomst van dit proces van
differentiatie kan zijn dat de ene zorgverzekeraar andere producten kiest dan een andere
zorgverzekeraar en/of een hogere kwaliteit (en een hogere prijs) heeft.
Zowel verschillen in product als in kwaliteit kunnen goed uitpakken voor de consument omdat het
productaanbod daardoor beter kan aansluiten bij de voorkeuren van consumenten. Bij maximale
variëteit wordt elke voorkeur maximaal bediend. Aan dit type onderscheid zit echter ook een nadeel
voor consumentenwelvaart, namelijk dat aanbieders hun prijzen kunnen verhogen bij dergelijke
gedifferentieerde producten. Dat kan vooral in markten met hoge toetredingsdrempels. Of statische
differentiatie welvaartsverhogend is, is dan ook een afruil tussen het positieve effect van meer keuze
en het negatieve effect van hogere prijzen. De mate waarin consumenten daadwerkelijk waardering
hebben voor variatie en kwaliteit en de mogelijkheden voor zorgverzekeraars om door de variatie
prijzen te verhogen, bepalen samen of differentiatie gewenst of niet is.
Voor 2017 kon de consument kiezen uit 58 basispolissen en een groot aantal aanvullende
zorgverzekeringen.10 We zien natura-, restitutie- en combinatiepolissen met bijbehorende verschillen
in gecontracteerde zorg en vergoedingspercentages voor niet-gecontracteerde zorg. Maar we zien
ook polissen (met name intra-concern) die gelijk of nagenoeg gelijk zijn wat betreft de te verzekeren
prestaties11 en de keuzemogelijkheden tussen zorgaanbieders of overige diensten, maar wel in
premie verschillen.12 Dit kan ertoe leiden dat consumenten door de bomen het bos niet meer zien en
10

Nederlandse Zorgautoriteit. (september 2016). Marktscan Zorgverzekeringsmarkt 2016.
https://www.nza.nl/publicaties/1048188/Marktscan_Zorgverzekeringsmarkt_2016. ZorgVuldig advies, monitor
activiteiten zorgverzekeraars overstapseizoen najaar 2015, (februari 2016).
11
De Zvw legt ook beperkingen aan de verschillen op. Zo is de aanspraak voor iedereen hetzelfde in de
basisverzekering en kan de basisverzekering niet meer dekken dan wat onder de aanspraak valt. Ook geldt er een
verbod op premiedifferentiatie.
12
Als er sprake is van dit soort polissen moet de betrokken zorgverzekeraar op de website aangeven dat deze polissen

21

daardoor geen goede keuze meer kunnen maken. Het lopende onderzoek van de ACM en NZa naar
de in paragraaf 1.2 genoemde hypothese 3 (‘Beperkte transparantie en onnodige complexiteit van
het productaanbod beperken de concurrentiedruk vanuit verzekerden op zorgverzekeraars’) gaat
nader in op de mate van differentiatie tussen basispolissen en de mogelijke gevolgen voor
consumenten.
Naast statische differentiatie is er ook een dynamische vorm van onderscheid. Deze is standaard
voor elke markt en verhoogt de welvaart vrijwel altijd. Concurrentie betekent dat je het beter wilt doen
dan je concurrent en leidt daarmee tot een voortdurende zoektocht naar verbeteringen en innovaties.
Dit kan zich bijvoorbeeld uiten door de inkoop anders vorm te geven. Deze dynamische competitieve
strijd is ook een manier om je van je concurrent te onderscheiden. Zolang dit niet zulke vormen
aanneemt dat één partij een zo groot deel van de markt naar zich toetrekt dat er een machtspositie
ontstaat13, wijst deze dynamische prikkel op gezonde concurrentie die in het belang van de
consument is.
Wij vinden onderscheid wenselijk als de patiënt/verzekerde daar beter van wordt. Wij realiseren ons
dat de behoeften tussen patiënten en verzekerden sterk kunnen verschillen. Dit biedt voor
zorgverzekeraars ook mogelijkheden in termen van differentiatie. Het zorgt er echter ook voor dat
zorgverzekeraars beide partijen moeten bedienen en daarbij belangen moeten afwegen.

2.2

Waarom valt onderscheid tussen zorgverzekeraars te verwachten?

Op een concurrerende markt worden zorgverzekeraars voortdurend geprikkeld om zich te
onderscheiden. Als zij dit niet doen, lopen zij het risico om verzekerden te verliezen. Deze prikkel
zorgt er voor dat zij beter inspelen op de wensen van verzekerden/patiënten. Dit kan bijvoorbeeld
door een lagere premie aan te bieden of een hogere kwaliteit te leveren. Door een ander aanbod
kunnen zorgverzekeraars zich op een positieve manier onderscheiden van andere zorgverzekeraars.
Onderscheid is geen doel op zich. In een economisch-theoretisch perfect concurrerende markt zal er
bijvoorbeeld geen onderscheid zijn tussen zorgverzekeraars en zal elke zorgverzekeraar hetzelfde
aanbod doen. In de zorgsector is hier geen sprake van. Er zijn verschillen tussen regio’s waar
zorgverzekeraars inkopen. Ook verschillen de posities van zorgverzekeraars in die regio’s.
Daarnaast beschikken zorgverzekeraars niet over dezelfde informatie over prijzen en kwaliteit.
Zorgverzekeraars zullen ieder op een eigen manier proberen in te spelen op deze wisselende
omstandigheden. Zij zullen experimenteren met contractvormen en afspraken met zorgaanbieders
om te kijken op welke manier zij bijvoorbeeld de meest doelmatige afspraken kunnen maken. Hoewel
door de schaal van de grote zorgverzekeraars zij voor een deel een populatie van verzekerden

gelijk of nagenoeg gelijk zijn.
https://www.nza.nl/1048076/1048133/TH_NR_007__Informatieverstrekking_ziektekostenverzekeraars_aan_consument
en.pdf
13
ACM en NZa zullen met name optreden als er sprake is van misbruik van marktmacht.

22

zullen hebben met vergelijkbare kenmerken als leeftijd, geslacht etc., heeft elke zorgverzekeraar ook
een eigen verzekerdenbasis. De verzekerden in deze regio’s zullen productkenmerken als service en
premie verschillend waarderen. In een dergelijke heterogene markt verwacht je daarom met
verschillende zorgverzekeraars een gedifferentieerd productaanbod.

2.3

Op welke aspecten kunnen zorgverzekeraars zich onderscheiden?

Zorgverzekeraars kunnen zich in theorie op verschillende aspecten van elkaar onderscheiden,
bijvoorbeeld;
−

Door het soort polis dat zij aanbieden, zoals natura/restitutie/combinatiepolis voor de
basiszorgverzekering,

−

Door de keuze om wel of niet aanvullende polissen of collectiviteiten aan te bieden,

−

Door de hoogte van de premie,

−

Door de mate van keuzevrijheid voor zorgaanbieders,

−

Door de kwaliteit van de ingekochte zorg,

−

Door de breedte van het gecontracteerde aanbod dan wel dekking in de aanvullende
zorgverzekering

−

Door zich op bepaalde doelgroepen te richten zoals ouderen of diabetici,

−

Door zich op een bepaald aspect te richten, zoals kwaliteit, luxe, keuzevrijheid of preventie,

−

Door zich landelijk dan wel regionaal te profileren,

−

Door hun dienstverlening, bijvoorbeeld de mate waarin een zorgverzekeraar zijn
verzekerden ondersteunt bij wachtlijstbemiddeling of het vinden van een goede
zorgaanbieder,

−

Door het distributiekanaal waarmee zij hun polissen aanbieden.

In dit onderzoek richten wij ons op de ruimte die er is voor zorgverzekeraars om zich te
onderscheiden richting hun verzekerden op zes aspecten: de diversiteit in het polisaanbod, de
premie, de keuzevrijheid voor zorgverleners, de dienstverlening, de kwaliteit van zorg en preventie.
Voor een aantal van deze aspecten (denk aan premie en kwaliteit van zorg) zullen zorgverzekeraars
om er invulling aan te geven in hun polis, moeten onderhandelen met zorgaanbieders op de
zorginkoopmarkt. In figuur 2.1 zijn genoemde zes aspecten weergegeven, evenals de afspraken die
zorgverzekeraars hiervoor moeten maken op de zorginkoopmarkt met zorgaanbieders.

23

diversiteit
polisaanbod

Zorginkoop

individuele
polis

premie

gecontracteerde
zorgaanbieders

keuzevrijheid
zorgaanbieders

contractprijs

dienstverlening

kwaliteit van zorg

kwaliteit

innovatie

polis
aspecten
collectieve
zorgverzekering

preventie

Figuur 2.1 In het onderzoek staan zes polisaspecten centraal waarop zorgverzekeraars zich van
elkaar kunnen onderscheiden.

2.4

Wanneer benutten zorgverzekeraars de beschikbare ruimte om zich
van elkaar te onderscheiden?

Voor de beantwoording van de vraag of zorgverzekeraars de beschikbare ruimte benutten om zich
van elkaar te onderscheiden, zijn in ieder geval twee invalshoeken belangrijk. Ten eerste of er een
mogelijkheid is om zich te onderscheiden. En ten tweede of zij voldoende prikkels ervaren om zich te
onderscheiden.
Er is sprake van mogelijkheden als zorgverzekeraars geen wettelijke, maatschappelijke of
andersoortige belemmeringen ervaren om zich te onderscheiden.
Er is sprake van een prikkel als de zorgverzekeraar de stimulans ervaart om in een bepaald
onderwerp te investeren. De prikkels voor zorgverzekeraars zijn divers. Zij ervaren een directe
prikkel om ergens in te investeren of aandacht aan te geven als dit een aspect is waarop
verzekerden/patiënten letten bij het kiezen van een polis. Als zij hier niet in investeren lopen zij

24

immers het risico dat zij verzekerden verliezen.14 Zorgverzekeraars zullen hierbij vanzelfsprekend
ook letten op de vraag of het financieel loont om in een aspect te investeren. Zorgverzekeraars
ervaren voorts prikkels vanuit de maatschappij om zaken ‘op te pakken’, ook als dit financieel niet
lonend is.15
Zorgverzekeraars maken bij de keuze om ergens wel of niet aandacht aan te besteden een afweging
tussen de verschillende groepen die zij bedienen. De belangen van verzekerden kunnen daarbij op
gespannen voet staan met die van patiënten en andersom. De inspanningen van een
zorgverzekeraar om een lage prijs bij een zorgaanbieder te bedingen, kunnen bijvoorbeeld ten koste
gaan van investeringen in de kwaliteit van zorg.
Bij de beantwoording van de vraag of de zorgverzekeraar een prikkel ervaart om iets te doen, kijken
we naar de huidige situatie. Investeert hij op dit moment wel of niet in dat aspect? We realiseren ons
dat het hierbij om een momentopname gaat. Als verzekerden het betreffende aspect bijvoorbeeld
meer zouden gaan waarderen of als de risicoverevening wordt aangepast, dan kan de prikkel ook
veranderen.
Of er ruimte is voor meer onderscheid hangt af van de ruimte die er voor zorgverzekeraars is voor
meer inspanningen op dat aspect. We kijken hierbij met name naar de ruimte die er voor
zorgverzekeraars is om meer waarde te creëren voor hun klanten, maar nemen ook de
maatschappelijke verwachtingen die er rond bepaalde onderwerpen leven mee.
Er resulteren, schematisch, vier combinaties van mogelijkheden en prikkels (zie figuur 2.2).
Wel prikkels / Geen mogelijkheden
Als zorgverzekeraars niet over de mogelijkheden beschikken om zich te onderscheiden, maar dit wel
zouden willen doen, laten zorgverzekeraars geen ruimte liggen om zich te onderscheiden. Dit is
bijvoorbeeld het geval als een zorgverzekeraar zijn verzekerden eerder zou willen laten behandelen
dan verzekerden van andere zorgverzekeraars, maar dit vanwege wettelijke beperkingen niet
mogelijk is.
Geen prikkels / Geen mogelijkheden
Als zorgverzekeraars niet over de prikkels en de mogelijkheden beschikken om zich te
onderscheiden, laten zij geen ruimte onbenut liggen om zich van elkaar te onderscheiden. Een
voorbeeld zijn (kostenverhogende) investeringen in medische kwaliteit voor een specifiek ziekenhuis.
Voor zorgverzekeraars is het niet mogelijk om zich hierop te onderscheiden omdat zorgverleners op
het gebied van kwaliteit geen onderscheid (willen) maken tussen verzekerden. Zorgverzekeraars
14

Bij de inschatting of een verzekerde een bepaald aspect belangrijk vindt, wordt gebruik gemaakt van onderzoek dat
de NZa en de ACM hebben uitgevoerd naar het keuzegedrag van verzekerden, zoals de Zorgmonitors van SAMR en de
marktscans van de NZa.
15
Bij de inschatting of een onderwerp in de maatschappelijke belangstelling staat, wordt gebruik gemaakt van een
grove schatting hoe vaak dit onderwerp in de media, kamerbrieven of andere publieke uitingen wordt genoemd waarbij
tevens gekeken wordt naar welke partij dit onderwerp benoemt.

25

kunnen de investeringen mogelijk ook niet terugverdienen omdat bij een verhoging van de premie zij
het risico lopen dat de premiegevoelige verzekerden weggaan. Zij zullen daarom geen prikkel
ervaren om hier in te investeren.

Geen

Prikkels

Wel

Mogelijkheden
Geen

Wel

Geen ruimte voor verder
onderscheid

Mate van ruimte voor
verder onderscheid

Geen ruimte voor verder
onderscheid

Mate van ruimte voor
verder onderscheid

Figuur 2.2 Analysekader ruimte voor onderscheid zorgverzekeraars
Geen prikkels / Wel mogelijkheden
Als zorgverzekeraars over de mogelijkheden beschikken om zich te onderscheiden op een bepaald
aspect, maar in de praktijk daar niets mee doen, zijn er verschillende antwoorden mogelijk op de
vraag of zorgverzekeraars gebruik maken van de ruimte om zich te onderscheiden.
Allereerst kan het zijn dat er vanuit verzekerden geen vraag/behoefte bestaat naar een meer
onderscheidend aanbod van zorgverzekeraars en er ook vanuit de maatschappij geen verdere
inspanningen en onderscheid van zorgverzekeraars wordt verwacht. Zorgverzekeraars laten dan op
het betreffende aspect geen ruimte onbenut om zich verder te onderscheiden. Dit kan bijvoorbeeld
een polis zijn die zich richt op een bepaalde doelgroep, maar waar vanuit die doelgroep geen vraag
naar is.
Het kan evenwel zijn dat er weliswaar vanuit verzekerden geen vraag/behoefte bestaat, maar het
desondanks wel wenselijk is dat zorgverzekeraars meer in het betreffende onderwerp investeren,
bijvoorbeeld omdat dit in het belang van patiënten is of ‘hoort’ bij hun rol in het zorgstelsel. In dat
geval laat de zorgverzekeraar wel ruimte onbenut om zich op dit aspect te onderscheiden.
Het kan ook zijn dat er vanuit verzekerden wel vraag/behoefte is naar een bepaald aspect, maar dat
de zorgverzekeraar verlies lijdt als hij zich meer inspant om in dat aspect te investeren. In dat geval
is er ruimte voor verder onderscheid, maar is er een valide reden waarom een zorgverzekeraar dat
product niet aanbiedt, ook als de maatschappij het wel wenselijk vindt dat zorgverzekeraars hierin
investeren. Een illustratie hiervan is de polis Energiek die door Eno werd aangeboden. Deze polis
trok een grote instroom van vrouwen die van geboortezorg gebruik maakten terwijl de polis voor een
gemiddelde populatie van vrouwen bedoeld was. Er was daardoor sprake van
26

oververtegenwoordiging van verzekerden waarvoor de kosten hoger waren dan de
vereveningsbijdrage. Hierdoor leed Eno verlies op deze polis en haalde deze uit de markt. In dit
geval bood de risicoverevening onvoldoende compensatie, omdat de verevening op groepsniveau
compenseert en zwangerschap niet een van de kenmerken is die is in de risicoverevening is
opgenomen.
Wel prikkels / Wel mogelijkheden
Wanneer zorgverzekeraars zowel de prikkels ervaren als de mogelijkheden hebben om zich te
onderscheiden, is er ruimte voor zorgverzekeraars om zich van elkaar te onderscheiden. In dat geval
beoordelen we de mate waarin dat gebeurt: zorgverzekeraars benutten deze ruimte al en er is geen
verder onderscheid mogelijk; zorgverzekeraars benutten deze ruimte niet; of zorgverzekeraars
benutten de ruimte ten dele en er is verder onderscheid mogelijk.

27

28

3 Keuzegedrag verzekerden
3.1

Aspecten waarop verzekerden letten bij het kiezen van een polis

Inleiding
In dit hoofdstuk gaan we kort in op de vraag op welke aspecten verzekerden letten bij het kiezen van
een polis omdat dit invloed heeft op de mate waarin zorgverzekeraars vanuit verzekerden de prikkel
voelen om zich op dat aspect te richten en zich van elkaar te onderscheiden. We gaan daarbij met
name in op de redenen van overstappers bij het kiezen van een polis omdat hiervan de meeste
concurrentiedruk op zorgverzekeraars uitgaat.
Keuzegedrag verzekerden
De belangrijkste reden voor een verzekerde om over te stappen naar een andere zorgverzekeraar is
de hoogte van de premie (zie figuur 3.1). Andere redenen om over te stappen naar een andere
zorgverzekeraar zijn vrije zorgkeuze en de dekking van de aanvullende zorgverzekering. De
betrouwbaarheid en de service van de zorgverzekeraar worden ook genoemd als reden om over te
stappen, maar in veel mindere mate.16

Figuur 3.1 Overzicht van redenen om over te stappen naar nieuwe zorgverzekeraar/andere polis
Bron: SAMR

16

SAMR, Smartagent Marketresponse, Rapport Consumentenonderzoek naar de zorgverzekeringsmarkt, april 2017

29

De redenen voor verzekerden om niet over te stappen voor het jaar 2017 zijn in volgorde van
belangrijkheid de huidige tevredenheid met de zorgverzekeraar, de service die hij aanbiedt, dat de
zorgverzekeraar een gunstige prijs aanbiedt en er geen of nauwelijks verschil is tussen
zorgverzekeraars in hun polisaanbod. Dit is een gelijksoortig beeld als in 2016.
Uit onderzoek onder consumenten komt daarnaast naar voren dat onzekerheid over de gevolgen van
de overstap consumenten weerhoudt om over te stappen.17 Het gaat dan met name om de
onzekerheid die verzekerden ervaren of zij na een overstap dezelfde zorg vergoed krijgen of bij
dezelfde zorgaanbieder kunnen blijven.
Uit de gesprekken met marktpartijen komt naar voren dat verzekerden de zorgverzekering als een
low-interest product ervaren. Het zijn met name jonge en gezonde verzekerden die overstappen.18
Voor deze verzekerden is een scherpe premie belangrijk. Zorgverzekeraars geven aan dat voor hen
van belang is dat zij een evenwichtige verdeling van verzekerden hebben in hun portefeuille. Als zij
voorspelbare goede risico’s kwijtraken, zoals bepaalde groepen van gezonde verzekerden, lopen zij
per saldo inkomsten mis ten opzichte van andere zorgverzekeraars die wel veel gezonde
verzekerden hebben. Hierdoor zou de premie verhoogd moeten worden waardoor zij het risico lopen
nog meer gezonde verzekerden kwijt te raken.19 De huidige concurrentiestrijd tussen
zorgverzekeraars draait daarom om het behouden dan wel aantrekken van jonge (gezonde)
verzekerden. Het aanbieden van ‘budgetpolissen’ door zorgverzekeraars sluit bij deze ontwikkeling
aan.
Hoewel verzekerden minder op kwaliteit letten bij het kiezen van een polis, gaat van chronische
patiënten wel enige druk uit op de kwaliteitsdimensie van de polis. Zij kijken meer naar de
inhoudelijke aspecten van de zorgverzekering. Zij weten immers ook beter welke zorg zij nodig
hebben.20
Het is voor verzekerden ook lastig om de dimensie kwaliteit bij hun poliskeuze te betrekken. De
nadruk op professionele kwaliteit in de inkoop, zoals het gebruik van volumenormen, sluit niet aan bij
de belevingswereld van verzekerde en patiënt. Patiënten kijken bijvoorbeeld meer naar
patiënttevredenheid.
Daarnaast moet de verzekerde verschillende aspecten afwegen bij de keuze van een polis, zoals de
premie, het gecontracteerde aanbod en de kwaliteit van het gecontracteerde aanbod. Dat is een
complexe afweging. De verzekerde koopt in feite algemene toegang tot zorg en geen specifieke

17

Zie ook: https://www.acm.nl/nl/publicaties/publicatie/17179/Consumenten-zoeken-zekerheid-bij-keuzezorgverzekering.
18
Zie bijvoorbeeld: Nivel (2015), functioneren van de zorgverzekeringsmarkt en Nederlandse Zorgautoriteit (september
2016), Marktscan zorgverzekeringsmarkt.
19
Dit hangt niet alleen met de inkomsten uit de risicoverevening samen, maar met de totale opbrengsten en kosten van
een groep verzekerden met bepaalde kenmerken. De risicoverevening kan ook niet voorkomen dat zorgverzekeraars
zich op jonge gezonde verzekerden richten.
20
NZa (2006), Monitor Zorgverzekeringsmarkt, deelrapportage het overstapgedrag van chronisch zieken.

30

zorg.
Conclusie: vanuit verzekerden gaat door de nadruk die zij leggen op de hoogte van de premie bij
het kiezen van een polis met name een prikkel naar zorgverzekeraars uit om op doelmatigheid te
letten in de zorginkoop. Van chronische patiënten gaat wel enige druk uit op de kwaliteitsdimensie
van de polis. Door de waarde die verzekerden hechten aan keuzevrijheid zullen zorgverzekeraars
ook niet snel zorgaanbieders niet contracteren.

31

32

4 Diversiteit polisaanbod
4.1

Inleiding

In dit hoofdstuk gaan we in op de prikkels, de mogelijkheden en de ruimte die er is voor
zorgverzekeraars om zich verder te onderscheiden bij de diversiteit van hun polisaanbod. We doelen
hierbij op de mogelijkheden voor zorgverzekeraars om zich met hun polisaanbod te onderscheiden
naar verzekerden door zich te richten op een bepaald aspect of een bepaalde doelgroep.
Uit het Gupta onderzoek bleek dat zorgverzekeraars mogelijk ruimte laten liggen om zich te
onderscheiden in hun polisaanbod in vergelijking met het buitenland. In het buitenland worden in
vergelijking met Nederland polissen aangeboden die zich richten op een zo laag mogelijke premie,
een maximaal gebruik van eHealth, luxe, een focus op kwaliteit of een bepaalde aandoening. Gupta
redeneerde dat als in het buitenland deze polissen wordt aangeboden, hier in Nederland mogelijk
ook vraag naar is.
Om te beoordelen of zorgverzekeraars de ruimte benutten om zich van elkaar te onderscheiden bij
het aanbieden van polissen zijn twee perspectieven van belang. Ten eerste het perspectief van de
verzekerde. Op welke aspecten let de verzekerde bij het kiezen van het soort polis en is hij dus
sturend met zijn keuzegedrag op welke polissen door zorgverzekeraars worden aangeboden. Dit
bepaalt in belangrijke mate de prikkel voor een zorgverzekeraar op welke accenten hij inzet. Ten
tweede het perspectief van de zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar bepaalt immers met het
polisaanbod dat hij aanbiedt uit wat voor polissen de verzekerde kan kiezen. Er is daarbij een
duidelijke wisselwerking tussen de twee partijen, maar niet op voorhand duidelijk welke partij wie
aanstuurt. Het zou bijvoorbeeld heel goed mogelijk zijn dat als zorgverzekeraars andere polissen
aanbieden, verzekerden ook anders kiezen. Het voorbeeld van Energiek illustreert dit. Op voorhand
was niet duidelijk of verzekerden voor deze polis zouden kiezen, deze polis werd namelijk niet
aangeboden. Na de introductie van de polis blijkt er veel vraag naar te zijn.
Wij hebben voor deze rapportage vooral gekeken of er zichtbare signalen zijn dat bepaalde polissen
gemist worden zoals bijvoorbeeld uit het huidig zoekgedrag van verzekerden en uit gesprekken met
marktpartijen kan afgeleid worden. Wij hebben geen consumentenonderzoek uitgevoerd om er
achter te komen of consumenten bepaalde polissen missen.
We gaan in dit hoofdstuk in op de markten voor de basiszorgverzekering, de aanvullende
zorgverzekering en de markt voor collectieve zorgverzekeringen. De polissen die in het Gupta
rapport genoemd zijn, worden apart besproken omdat deze inzicht geven in de redenen waarom
deze polissen wel of niet worden aangeboden in Nederland.

33

Box 1: Casus Energiek
Per 1 januari 2016 is Eno gestopt met het aanbieden van het label ‘Energiek’. Dit label richtte zich
specifiek op vrouwen. Naast een basisverzekering, werden vier verschillende aanvullende verzekeringen
aangeboden met, naast algemene vergoedingen, ruimere vergoedingen voor bijvoorbeeld kosten voor de
Mamma Print, alternatieve geneeswijzen, zorg rondom zwangerschap en bevalling, anticonceptie enz.
Deze polis bleek vooral aantrekkelijk voor vrouwen die geboortezorg nodig hadden. Deze zorg is relatief
duur, zeker als er complicaties optreden. De compensatie van deze kosten in de risicoverevening is op
groepsniveau gemiddeld genomen juist vastgesteld voor vrouwen. Maar door de grote instroom van
vrouwen die geboortezorg nodig hadden ten opzichte van vrouwen die dit niet nodig hadden, was er
sprake van een oververtegenwoordiging van verzekerden met hoge kosten. Daarbij stapten verzekerden
wanneer ze geen geboortezorg meer nodig hadden over naar andere verzekeraars.

4.2

Basiszorgverzekering

Mogelijkheden
Voor de basiszorgverzekering zijn er voor zorgverzekeraars mogelijkheden om verschillende
polissen te aan te bieden. Verzekerden kunnen kiezen uit drie verschillende polissoorten: de
naturapolis, de restitutiepolis en de combinatiepolis.21 In figuur 4.1 is de ontwikkeling van de
verschillende polissoorten in de periode 2009-2016 weergegeven. In 2017 werden er in totaal 58
polissen aangeboden, waarvan de naturapolis de meest voorkomende polissoort is.
In 2016 waren er ten opzichte van 2015 elf basispolissen van de markt verdwenen en was er één
nieuwe polis geïntroduceerd. In totaal werden zeven naturapolissen, drie combinatiepolissen en een
restitutiepolis niet meer aangeboden en was er één nieuwe combinatiepolis bij gekomen. Daarnaast
waren sommige bestaande polissen gewijzigd in een ander soort polis.22 Een belangrijke reden voor
de afname van het aantal polissen is dat zorgverzekeraars in het gezamenlijk opgestelde actieplan
Kern-gezond (april 2015) hebben afgesproken dat zij de transparantie op de polismarkt willen
verbeteren. Als gevolg hiervan is ook het aantal polissen, met name de polissen met een beperkt

21

Bij een naturapolis krijgt de verzekerde zorg geleverd bij de zorgaanbieders die zijn zorgverzekeraar daarvoor heeft
gecontracteerd. De verzekeraar vergoedt de aanbieder de overeengekomen prijs. Als de verzekerde een nietgecontracteerde zorgaanbieder bezoekt, moet de verzekerde vaak een deel bijbetalen. Bij een restitutiepolis krijgt de
verzekerde de kosten van zorg vergoed bij alle zorgaanbieders, ongeacht of de zorgaanbieder wel of niet
gecontracteerd is. Als een zorgaanbieder evenwel een excessief tarief rekent, hoeft de verzekeraar alleen een
marktconform tarief te vergoeden. Een combinatiepolis is een polis die een combinatie maakt van kenmerken die
voorkomen in de natura- en restitutiepolissen. Het kan hierbij gaan om polissen die voor sommige aanspraken een recht
op zorg kennen en voor andere aanspraken een recht op vergoeding.
22
Vier combinatiepolissen zijn gewijzigd in volledige naturapolissen en twee combinatiepolissen zijn gewijzigd in
volledige restitutiepolissen. Voor zorgverzekeringen die vanaf 2017 worden aangeboden, hanteert de NZa strakkere
definities voor de verschillende soorten polissen.

34

onderscheid,23 verminderd.

40

aantal aangeboden polissen
basisverzekering, naar soort polis

35
30
25

Combinatie
20

Natura
Restitutie

15
10
5
0
2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

Figuur 4.1 Aantal aangeboden polissen basisverzekeringen naar soort polis.

Prikkels
Uit het marktonderzoek zijn geen directe signalen gekomen dat verzekerden bepaalde polissen
missen. Van verzekerden is er daarom geen druk op zorgverzekeraars om met vernieuwende of
aangepaste polissen te komen. Het huidige polisaanbod voldoet over het algemeen aan de behoefte
van de verzekerden. Er komen bij de vergelijkingssites, patiënten- en consumentenorganisaties geen
vragen binnen van consumenten die bepaalde polissen missen of vragen vanuit consumenten die er
op duiden dat zij bepaalde aspecten missen binnen het huidig polisaanbod. Ook uit de onderzoeken
die zorgverzekeraars onder hun klanten uitzetten, zijn er geen signalen dat verzekerden specifieke
polissen missen. Hiermee is niet gezegd dat op het moment dat zorgverzekeraars geheel andere
polissen gaan aanbieden, er geen vraag naar zal zijn. Deze mogelijke latente behoeftes zijn in dit
onderzoek niet in kaart gebracht.
Bijna alle zorgverzekeraars onderzoeken regelmatig wat de klantbehoeften van verzekerden zijn. Er
vinden bijvoorbeeld klantonderzoeken, panelonderzoeken en klachtanalyses plaats. Ook
collectiviteiten, patiëntenverenigingen, ledenraden, intermediairs en externe rapporten worden door
23

Nederlandse Zorgautoriteit (september 2016), Marktscan zorgverzekeringsmarkt.

35

de zorgverzekeraars betrokken bij deze behoeftebepalingen. Daarnaast worden er specifieke
onderzoeken uitgezet naar bijvoorbeeld de vraag van een bepaald hulpmiddel of zorgtype. De
behoeftebepalingen zijn veelal structureel ingebed in de organisaties. Door deze onderzoeken
hebben zorgverzekeraars over het algemeen goed zicht op de wensen van hun
verzekerdenpopulatie.
Uit de informatie van de zorgverzekeraars blijkt dat de meeste zorgverzekeraars in de afgelopen
jaren enkele nieuwe polissen op haalbaarheid onderzocht hebben. De nieuwe concepten zijn
bedoeld voor specifieke doelgroepen, zoals chronisch zieken, ouderen of studenten. In sommige
gevallen is er sprake van een multi-channel service concept waarin de polis met een andere
verzekering aangeboden wordt. Vooral de polissen waarin digitalisering en lage kosten een grote rol
spelen, worden daadwerkelijk geïntroduceerd. Uit de informatie van zorgverzekeraars blijkt
daarnaast dat een belangrijke reden waarom bepaalde polissen niet op de markt worden
aangeboden de angst voor het aantrekken van te grote risico’s of te grote patiëntengroepen is,
waardoor zij aan hogere solvabiliteitseisen moeten voldoen.
Ruimte voor verder onderscheid
Marktpartijen zijn van mening dat er over het algemeen binnen het huidig polisaanbod waarschijnlijk
voor elke verzekerde een passende verzekering beschikbaar is. Verschillende marktpartijen gaven
expliciet aan dat zij niet direct de in het Gupta rapport genoemde polissen missen of dat hier het
gewenste onderscheid in gezocht moet worden. Enkele zorgverzekeraars bieden bewust maar één
basiszorgverzekering en één aanvullende zorgverzekering aan om maximale transparantie te
bieden.

4.3

Aanvullende zorgverzekeringen

Mogelijkheden
Ten opzichte van de basiszorgverzekering zijn er bij de aanvullende zorgverzekering meer
mogelijkheden voor zorgverzekeraars om zich van elkaar te onderscheiden, met name door een
verschillende dekking aan te bieden. Er kan bijvoorbeeld gekozen worden tussen 9, 12 of meer
fysiotherapie-behandelingen.
Prikkels
In 2016 hadden net als in 2015 84% van de verzekerden een aanvullende zorgverzekering
afgesloten. Er is dus veel vraag naar aanvullende zorgverzekeringen.
In de afgelopen jaren is er steeds meer kritiek vanuit de maatschappij gekomen op de
zorgverzekeraars vanwege het hanteren van voorwaarden bij het afsluiten van een aanvullende
zorgverzekering.24 Het actieplan Kern-gezond van Zorgverzekeraars Nederland (ZN)25 heeft daarom
24

https://www.rijksoverheid.nl/documenten/kamerstukken/2014/01/27/beantwoording-kamervragen-over-het-bericht-

36

als uitgangspunt dat een aspirant verzekerde zonder acceptatievoorwaarden toegang heeft tot de
aanvullende zorgverzekering, indien de verzekerde bij de oude zorgverzekeraar een vergelijkbare
aanvullende verzekering heeft afgesloten.
Deze afspraak heeft er aan bijgedragen dat er sprake is van een verschraling in het aanbod van
aanvullende zorgverzekeringen. Onbeperkt verzekeren tegen fysiotherapie zonder medische selectie
is bijvoorbeeld nauwelijks nog mogelijk. Dit komt door adverse selectie. Alleen verzekerden die veel
fysiotherapie verwachten te gebruiken, kiezen voor de polis met de ruimste dekking.
Zorgverzekeraars reageren hierop door hun dekking aan te passen of hun premie te verhogen
waardoor dit effect verder versterkt wordt. De aanvullende zorgverzekering is daardoor verworden tot
een spaarproduct in plaats van een risicoverzekering omdat de verwachte uitgaven aan zorg min of
meer gelijk zijn aan de betaalde premie. Meerdere marktpartijen sluiten niet uit dat individuele
aanvullende zorgverzekeringen op termijn verdwijnen.26
Meerdere zorgverzekeraars erkennen het probleem van adverse selectie waardoor op voorhand al
duidelijk is dat de betreffende aanvullende verzekering verlieslatend zal zijn. Door adverse selectie
nemen vooral mensen die weten dat ze bijvoorbeeld een bril nodig hebben een aanvullende
verzekering die brillen vergoedt. Zij verwachten dan ook dat bijvoorbeeld brillen uit de aanvullende
zorgverzekeringen zullen verdwijnen. Een aantal zorgverzekeraars merkt op dat de aard van de
aanvullende zorgverzekering zal verschuiven naar pakketten waarbij het gebruik op individueel
niveau minder goed voorspelbaar is.
Ruimte voor verder onderscheid

Uit het marktonderzoek blijkt niet direct dat verzekerden bepaalde polissen missen. Een aantal
marktpartijen geven wel aan dat verzekerden steeds minder goed kunnen kiezen voor een ruime
aanvullende verzekering voor bijvoorbeeld fysiotherapie terwijl hier wel behoefte naar is. Op deze
ontwikkeling zijn we hierboven ingegaan.
Marktpartijen noemen wel een aantal aspecten waarop zorgverzekeraars zich meer zouden kunnen
onderscheiden. Zij zouden chronisch zieken bijvoorbeeld beter kunnen begeleiden, bijvoorbeeld op
het gebied van therapietrouw. Ook kunnen zorgverzekeraars meer zorgadvies-op-maat geven.
Tegelijkertijd wordt hierbij aangegeven dat dit het rendement van de aanvullende zorgverzekering
onder druk kan zetten en dus mogelijk maar beperkt haalbaar is als verzekerden met name naar de
hoogte van de premie kijken.
Een zorgverzekeraar geeft aan dat een doelgroepenpolis in de aanvullende zorgverzekering niet
rendabel is. De risicoverevening is niet van toepassing op de aanvullende verzekering. Daarnaast
zijn bijvoorbeeld reumapatiënten landelijk gespreid waardoor daar niet goed op ingekocht kan
dat-zorgverzekeraars-risicoselectie-toepassen-bij-de-aanvullende-verzekering
25
https://www.zn.nl/338067458/Nieuwsbericht?newsitemid=972816385
26
Dat geldt sterker voor goed voorspelbare dekkingselementen zoals brillen en beugels die in de aanvullende
zorgverzekering zijn opgenomen.

37

worden. Ook hebben chronisch zieken een hogere zorgconsumptie. Door de koppeling met de
basisverzekering is het lastig om hier een goed resultaat op te halen.
Conclusie: Wij zien, mede door de maatschappelijk druk die er bij de aanvullende zorgverzekering
is om iedereen te accepteren, het risico dat een aantal individuele verzekeringen van de markt gaan
verdwijnen omdat deze niet meer rendabel aangeboden kunnen worden. Dit beperkt de
mogelijkheden voor zorgverzekeraars om zich met aanvullende verzekeringen te onderscheiden. Met
het verdwijnen van aanvullende zorgverzekeringen nemen ook de keuzemogelijkheden voor
verzekerden af. Als de politiek het onwenselijk vindt dat een aantal individuele aanvullende
zorgverzekeringen verdwijnen, kan zij overwegen om de zorg die nu in de aanvullende verzekering
wordt gedekt, (opnieuw) op te nemen in de basiszorgverzekering. Daarmee verdwijnt wel de
mogelijkheid voor de verzekerde om zich ook niet te verzekeren voor deze onderdelen. Ook zal het
onderscheidend vermogen tussen zorgverzekeraars hierdoor niet toenemen.

4.4

Collectiviteiten

Mogelijkheden

Er is sprake van een groot aantal collectiviteiten. In totaal zijn er 64.000 collectiviteiten27.
Verzekerden kiezen alleen uit die collectiviteiten die relevant voor hen zijn, bijvoorbeeld waar zij via
hun werkgever aan kunnen deelnemen of door hun lidmaatschap van een patiëntenvereniging.
Er zijn geen knelpunten voor zorgverzekeraars die het aanbieden van collectiviteiten in de weg
staan. Tot 2014 steeg het percentage mensen dat zich collectief liet verzekeren naar 70%28. Daarna
neemt dit percentage af naar 67% in 2016. Een belangrijke reden hiervoor is dat er steeds meer
goedkope individuele verzekeringen op de markt komen die aantrekkelijk zijn voor verzekerden die
voorheen collectief verzekerd waren. Ook is het aantal collectiviteiten afgenomen omdat
zorgverzekeraars niet meer met alle collectiviteiten een contract willen afsluiten, bijvoorbeeld met de
gelegenheidscollectieven.
Er zijn veel soorten collectiviteiten. Werkgeverscollectiviteiten komen het meest voor. In 2016 is bijna
55% van de collectief verzekerden hierbij aangesloten tegenover nog geen 1% die verzekerd is bij
een patiëntencollectief. De overige 45% is aangesloten bij andersoortige (gelegenheids-)collectieven
zoals bijvoorbeeld een ouderen-, consumenten-, sport- of internetcollectief. Er zijn daarnaast veel
kleine collectiviteiten. Bij 93% van het totaal aantal contracten bedraagt de gemiddelde deelname
slechts 23 personen29.

27

Zorgweb (2016), Fact-finding Collectiviteiten in de Zorgverzekeringswet,
https://www.rijksoverheid.nl/documenten/rapporten/2016/07/27/fact-finding-collectiviteiten-in-de-zorgverzekeringswet
28
NZa (2016), Monitor Collectieve Verzekeringen 2016, De effecten van collectieve verzekeringen voor burgers,
zorgaanbieders en zorgverzekeraars
https://www.nza.nl/1048076/1048181/Monitor_Collectieve_zorgverzekeringen_2016.pdf
29
Zie voetnoot 21.

38

Uit onderzoek van de NZa en Zorgweb blijkt dat zorgverzekeraars niet specifiek inkopen voor
collectiviteiten.30 Voor een derde van de verzekeringen binnen collectiviteiten worden wel
aanvullende afspraken gemaakt. Het gaat dan bijvoorbeeld om afspraken over preventie, meer
dekking voor fysiotherapie of betalingsregelingen voor het eigen risico. Deze maatwerkafspraken
vergen geen aparte zorginkoop, want het zijn vooral financieel administratieve arrangementen.
Er zijn veel mogelijkheden en nauwelijks beperkingen voor zorgverzekeraars om collectieve
zorgverzekeringen aan te bieden. Dit geeft zorgverzekeraars veel mogelijkheden om voor deze
collectiviteiten productdifferentiatie toe te passen. Dit zal voor het ene collectief, waar er bijvoorbeeld
sprake is van een zelfde zorgvraag in een specifieke regio, wel makkelijker zijn dan voor het andere
collectief waar de verzekerden qua kenmerken minder overeenkomsten kennen en meer over het
land gespreid zijn.
VGZ is een voorbeeld van een zorgverzekeraar die een nieuwe collectiviteit heeft geïntroduceerd in
2017, zie box 2.
Box 2: Ouderenpolis VGZ – VGZ Vitaal
VGZ heeft een nieuwe collectieve verzekering speciaal op ouderen gericht. Dit is geen
nieuwe polis. Om de bestaande polissen is een service-schil heen gezet. De
zorgverzekeraar biedt bijvoorbeeld een leefstijlcheck, vervangende mantelzorg en een
valcursus. De ouderen krijgen een zorgbuddy toegewezen. Ouderen die mee willen doen
kunnen zich aanmelden bij de ANBO of het Nationaal Ouderenfonds. Via deze
collectieven krijgen ze 7 procent korting op de basisverzekering en 5 procent op een
aanvullende polis. Overigens geldt er geen minimum leeftijd voor de ouderenverzekering,
iedereen mag meedoen.
De NZa heeft het voornemen om op verzoek van VWS de Regeling informatieverstrekking
zorgverzekeraars aan consumenten aan te passen zodat consumenten bij collectieve polissen weten
om welke modelpolis het gaat. Verder onderzoekt de NZa de vraag of er zorginhoudelijke criteria
geoperationaliseerd kunnen worden zodat de zorginhoud meer centraal komt te staan bij
collectiviteiten dan nu het geval is.
Prikkels
Verzekerden kunnen uit meerdere collectiviteiten kiezen, zij kunnen bijvoorbeeld kiezen uit
verschillende werkgeverscollectiviteiten en gelegenheidscollectiviteiten. Het is voor hen niet altijd
even makkelijk om de voorwaarden van deze collectiviteiten met elkaar te vergelijken. Deze zijn
bijvoorbeeld ook niet opgenomen bij de vergelijkingssites. De grootste druk op de premie (de
financiële korting van de collectiviteit ten opzichte van de basiszorgverzekering) komt mogelijk eerder
van individuele zorgverzekeringen dan van andere collectiviteiten.
30

Ibid 29.

39

Ruimte voor verder onderscheid

Uit het marktonderzoek zijn geen signalen naar voren gekomen dat consumenten in het polisaanbod
bepaalde collectiviteiten missen.

4.5

Polissen genoemd in het Gupta onderzoek

Uit het Gupta-onderzoek bleek op basis van een vergelijking met het buitenland dat
zorgverzekeraars mogelijk ruimte laten liggen om zich te onderscheiden in hun polisaanbod. In het
buitenland worden in vergelijking met Nederland polissen aangeboden die zich richten op een zo
laag mogelijke premie, een maximaal gebruik van eHealth, luxe, een focus op kwaliteit of een
bepaalde aandoening. Gupta redeneerde dat als in het buitenland deze polissen wordt aangeboden,
hier in Nederland mogelijk ook vraag naar is. Hieronder zullen we de in het Gupta-rapport genoemde
polissen langslopen om een beter beeld te krijgen waarom deze polissen niet in Nederland worden
aangeboden.
Kwaliteitspolis
De kwaliteitspolis is een polis die erop gericht is om klanten kwalitatief zo goed mogelijke zorg te
bieden. In deze polis worden alleen de zorgaanbieders gecontracteerd die een bovengemiddelde
kwaliteit leveren.
Meerdere marktpartijen geven aan dat de consument geïnteresseerd is in zorgkwaliteit en dat dit
onvoldoende in de polissen aan bod komt. Door het beperkte inzicht in kwaliteit lijkt de consument
volgens een marktpartij het aantal gecontracteerde zorgaanbieders en de omvang van het pakket als
kwaliteitskenmerk te zijn gaan zien en niet de geleverde kwaliteit van de zorg.
Het gebrek aan onderscheid op het gebied van kwaliteit tussen zorgverzekeraars is volgens
marktpartijen het gevolg van het beperkte onderscheid tussen de zorgverzekeraars op de
zorginkoopmarkt. Zorgverzekeraars zouden zich ook terughoudend opstellen op die markt omwille
van het imago. Elk sturend optreden door zorgverzekeraars, zoals selectieve contractering, wordt
door verzekerden gewantrouwd.
Zowel zorgverzekeraars als marktpartijen geven aan dat om onderscheid te kunnen maken op
kwaliteit, kwaliteitsindicatoren nodig zijn. Met deze kwaliteitsindicatoren kunnen vervolgens de
kwaliteitsverschillen tussen zorgaanbieders inzichtelijk gemaakt worden. Eén van de redenen
waarom zorgverzekeraars weinig zouden inzetten op kwaliteit is gelegen in het feit dat de duiding
van de huidige kwaliteitsinformatie tot discussie leidt. Diverse zorgverzekeraars geven aan dat de
medische beroepsgroepen momenteel een informatie-monopolie bezitten op kwaliteit waardoor de
transparantie in het gedrang komt. Als de zorgverzekeraar eigen normen hanteert, komen de
wetenschappelijke verenigingen in het verzet. Zo is er een zorgverzekeraar die graag een
Kwaliteitspolis zou willen aanbieden, maar de zorgaanbieders werken hier niet aan mee.

40

Sommige zorgverzekeraars zijn echter van mening dat betere zorg zich niet zou moeten vertalen in
nieuwe of aparte polissen, maar vooral in de inkoop van zorg moet terugkomen. Zij vinden het ook
niet wenselijk en mogelijk om een eigen beleid te voeren op kwaliteit. De normen van de medische
beroepsgroep zijn leidend en het is dus volgens deze zorgverzekeraars niet aan hen zelf om een
oordeel over kwaliteit te vormen.
Aandoeningspolis
De aandoeningspolis is een polis die zich richt op een zo goed mogelijke behandeling voor patiënten
die vanwege chronische aandoening(en) intensief zorg gebruiken. De polis richt zich bijvoorbeeld op
patiënten met diabetes, COPD of reuma.
Er zijn volgens zorgverzekeraars en marktpartijen verschillende redenen waarom een
aandoeningspolis op dit moment niet wordt aangeboden. Ten eerste is hier maar beperkt vraag naar
vanuit verzekerden. Daarnaast vormt de risicoverevening volgens hen een knelpunt en worden dit
soort polissen niet aangeboden omdat die de solidariteit kunnen aantasten. Op deze redenen wordt
hieronder ingegaan.
Beperkte vraag vanuit verzekerden

Een patiëntencollectief heeft opgemerkt dat er geen behoefte is aan een ‘diabetespolis’. Mensen met
diabetes hebben ook nog andere gezinsleden (partners/kinderen) die verzekerd moeten worden en
wellicht weer andere behoeften hebben. Daarnaast blijkt uit de gesprekken dat chronische patiënten
soms eerder in een financiële korting geïnteresseerd zijn dan in de zorginhoudelijke aspecten in een
polis. Een reden hiervoor kan zijn dat in een polis toch niet alle zorg zit die patiënten nodig hebben,
bijvoorbeeld voor die patienten die aan meerdere aandoeningen lijden. Tot slot geven enkele
zorgverzekeraars aan tegen dit soort polissen te zijn omdat van een aandoeningspolis een
stigmatiserend effect uitgaat. Bepaalde groepen patiënten willen volgens hen niet separaat worden
aangesproken. Ook kunnen zij zich juist gediscrimineerd voelen. Waarom wordt er voor diabetes
patiënten wel een specifieke polis aangeboden en niet voor patiënten met bijvoorbeeld longfibrose of
reuma?
Risicoverevening

Alle zorgverzekeraars geven aan dat een aandoeningspolis niet haalbaar is vanwege de
risicoverevening. Een zorgverzekeraar wordt in de risicoverevening voor een gemiddelde per groep
gecompenseerd voor de voorspelbare kosten. Een doelgroeppolis zal echter ook de relatief dure
verzekerden binnen een groep aantrekken. Als je daar een oververtegenwoordiging van hebt, dan
compenseert de verevening onvoldoende. De zorgverzekeraar krijgt dan te maken met een hoger
dan gemiddelde schadelast. De kosten voor deze groep kunnen alleen worden terugverdiend door
voor deze groep de zorg doelmatiger in te kopen. Doordat de kostenparameters in de
risicoverevening elke drie jaar herijkt worden is er volgens zorgverzekeraars onvoldoende tijd om de

41

investeringen in zorginkoop terug te verdienen31.
Ook is onduidelijk welke schadelast deze verzekerden in de toekomst met zich meebrengen.
Zorgverzekeraars willen zoveel mogelijk een fair share van verzekerden hebben en niet een te grote
specifieke doelgroep ten opzichte van andere zorgverzekeraars.
De Minister heeft in de brief ‘Kwaliteit Loont’32 en een brief over de risicoverevening33 aangekondigd
de risicoverevening te verbeteren zodat zorgverzekeraars meer geprikkeld worden om zich te richten
op chronisch zieken en andere verzekerden die veel zorg gebruiken. Dit is mede van belang omdat
de zorgverzekeraars de Zvw vanaf 2017 volledig risicodragend uitvoeren. Wij ondersteunen deze
voorstellen omdat chronische patiënten hierdoor betere zorg kunnen krijgen.
Marktpartijen verschillen van mening over de mate waarin de risicoverevening een rol speelt. Een
marktpartij denkt dat op polisniveau dit weliswaar van belang is, maar op concernniveau bij een
zorgverzekeraar een aanzienlijk kleinere rol speelt. Vooral bij grote zorgverzekeraars heffen de
verschillen tussen de verschillende polissen elkaar op.
Solidariteit

Meerdere zorgverzekeraars vinden het aanbieden van aparte polissen voor doelgroepen niet passen
bij de gedachte achter de Zvw. Binnen de reguliere polis moet goed worden ingekocht voor
verschillende doelgroepen en geen uitzondering gemaakt worden voor een specifieke doelgroep.
Speerpunten bij de zorginkoop worden mede vastgesteld op basis van de risico’s in de
verzekerdenpopulatie.
Goedkooppolis
De Goedkooppolis is een verzekering voor mensen die een zo goedkoop mogelijke zorgverzekering
willen afsluiten. Verzekerden worden gestimuleerd om naar een beperkt aantal gecontracteerde
aanbieders te gaan en ontmoedigd om zorg te gebruiken.
Marktpartijen vinden een Goedkooppolis acceptabel zolang hierover goed gecommuniceerd wordt
zodat de verzekerde weet wat hij aanschaft. Veel marktpartijen menen dat een dergelijke polis al in
Nederland wordt aangeboden en dat dit de enige innovatieve polis is die de laatste jaren op de markt
is gekomen. Een marktpartij geeft aan dat zorgaanbieders, gezien de commotie over de
budgetpolis34, niet snel met een dergelijke polis geassocieerd willen worden, zeker niet als deze nog
meer uitgekleed wordt. Doordat zorgkwaliteit onvoldoende inzichtelijk is, weet de verzekerde niet of

31

Zorgverzekeraars die beter inkopen dan andere zorgverzekeraars zullen na die drie jaar een relatief voordeel hebben
en houden ten opzichte van andere zorgverzekeraars doordat de bijdrage uit de risicoverevening gebaseerd is op de
gemiddelde kosten van alle zorgverzekeraars. Dit hoeft echter niet op te wegen tegen de kosten van de investering.
32
Brief aan de Tweede Kamer van 6 februari 2015, kenmerk 723296-133115-Z
33
https://www.rijksoverheid.nl/documenten/kamerstukken/2016/06/17/kamerbrief-over-risicoverevening-2017-nieuwestappen-in-verbetering-compensatie-voor-chronisch-zieken
34
http://www.nu.nl/geldzaken/4156896/zorgverzekeraars-moeten-waarschuwen-budgetpolis.html,
https://www.nrc.nl/nieuws/2016/12/15/kappen-nou-met-die-budgetpolissen-5795654-a1536697,

42

de zorgverzekeraar wel de goede zorg heeft ingekocht. De consument wil daarom graag zelf een
zorgaanbieder kunnen kiezen35.
Een aantal zorgverzekeraars geeft aan dat zij bewust geen polis met een beperkt gecontracteerd
zorgaanbod (budgetpolis) aanbieden omdat zij vinden dat dit de risicosolidariteit aantast en er sprake
van risico-selectie zou kunnen zijn.
E-Healthpolis
Deze polis heeft tot doel om verzekerden online te helpen om het maximale uit hun gezondheid te
halen. Dit bewerkstelligt de polis door zoveel mogelijk zorg online ter beschikking te stellen,
verzekerden te stimuleren om online faciliteiten te gebruiken en via deze online faciliteiten
verzekerden te stimuleren om gezonder te leven.
Marktpartijen vragen zich af hoe ver je kunt gaan met een dergelijke polis. De zorgverzekeraar werkt
al steeds digitaler, maar de patiënt zal uiteindelijk persoonlijk contact willen met een zorgverzekeraar
als hij een vraag heeft. Meerdere zorgverzekeraars geven aan dat regelgeving rond privacy en
governance in de weg staat om meer digitaal zaken te doen.
Een marktpartij merkt op dat dit soort aspecten ook niet goed in het keuzeproces bij
vergelijkingssites zouden kunnen worden meegenomen waardoor zorgverzekeraars hier minder
aandacht aan zullen besteden.
Luxe polis
De Luxepolis biedt een zo ruim mogelijke dekking, zowel qua vergoede zorg als qua service.
Verzekerden krijgen bij zorgaanbieders voorrang op andere patiënten en medische ingrepen worden
uitgevoerd door medisch specialisten en niet door minder ervaren arts-assistenten of co-assistenten.
De verzekerden krijgen daarnaast luxe extra’s om de directe zorg heen zoals bijvoorbeeld een luxe
eenpersoonskamer, luxe catering en meer handen aan het bed en een persoonlijke zorg-assistent.
De verwachting is dat deze polis op zich haalbaar zou moeten kunnen zijn, maar de behoefte
hieraan gering is. Hierbij is het van belang dat de solidariteit niet onder druk komt te staan. Het is de
vraag of (grote) verschillen in service aan verschillende groepen verzekerden geaccepteerd worden.
Diverse marktpartijen vermoeden dat zorgverzekeraars een dergelijke polis niet aanbieden omdat dit
een negatief uitstralingseffect kan hebben.
Voor de luxepolis geldt dat in Nederland met de komst van de Zorgverzekeringswet de
klasseverzekering, die meer service bood ten opzichte van de ziekenfondsverzekering, is afgeschaft.
Het is nu vrij standaard dat een patiënt op een eenpersoonskamer kan verblijven en in het algemeen
dezelfde service krijgt als alle andere verzekerden.

35

Dit komt ook omdat de verzekerde een andersoortige relatie heeft met zijn zorgaanbieder dan met de
zorgverzekeraar.

43

Conclusie: Wij zijn van oordeel, in lijn met zorgverzekeraars en marktpartijen, dat er verschillende
factoren zijn die het aanbieden van de door Gupta genoemde polissen in de weg kunnen staan. Voor
de doelgroeppolis is er maar beperkt vraag vanuit verzekerden en is de risicoverevening een
knelpunt. In andere landen worden doelgroep-polissen ook niet aangeboden omdat
zorgverzekeraars bang zijn dat zij hiermee slechte verzekerden aantrekken met potentieel hoge
toekomstige uitgaven. Het door Gupta genoemde voorbeeld van de diabetespolis is één van de
weinige doelgroeppolissen die wordt aangeboden. Het aanbieden van een luxe polis of een
goedkooppolis leidt tot maatschappelijke weerstand omdat dit indruist tegen het beginsel van
solidariteit. Hierdoor zullen zorgverzekeraars niet snel prikkels ervaren om deze polissen aan te
bieden. Deze polissen worden in minder extreme varianten wel aangeboden. Voor de kwaliteitspolis
worden zorgverzekeraars in hun mogelijkheden beperkt om deze polissen aan te bieden. Dat
zorgverzekeraars niet de ruimte benutten om zich verder te onderscheiden met dit soort polissen is
daarom een begrijpelijke marktuitkomst.
Wij zien wel dat in het buitenland zorgverzekeraars36 veel polissen aanbieden met een sterke
aandacht voor preventie. In deze polissen wordt sporten of bewegen bijvoorbeeld beloond.
Zorgverzekeraars in het buitenland maken ook vaker gebruik van big data om ziektepatronen te
voorspellen en hun patiënten hierover te adviseren om klachten in een vroeg stadium te adresseren
of te voorkomen. Hoewel het hier vaak om relatief recente startups gaat, rijst de vraag waarom
zorgverzekeraars in Nederland niet meer investeren in deze dienstverlening en preventie. In
hoofdstuk 7 en 9 gaan wij hier nader op in.

36

Zorgverzekeraars die deze polissen aanbieden zijn bijvoorbeeld Predictive Health management (VS), Oscar (VS),
Clovers Health preventie (VS), PingAn’s Health Cloud (China), Bright Health’s zorgnetwerk (VS) en BridgeSpan Health
(VS).

44

4.6

Conclusie

Zorgverzekeraars beschikken over de mogelijkheden om zich verder te onderscheiden in hun
polisaanbod. Zij ervaren hiertoe echter maar een beperkte prikkel. Ten eerste omdat verzekerden
hier niet naar vragen; zij missen geen bepaalde polissen in het huidig polisaanbod. Ten tweede
omdat de financiële prikkel hiertoe ontbreekt, omdat de risicoverevening niet voor alle doelgroepen
goed verevent en er het risico is dat als een zorgverzekeraar zich onderscheidt hij een onevenredig
deel van de zware patiënten krijgt. Ten derde is er grote maatschappelijke druk op zorgverzekeraars
om niet te veel polissen aan te bieden. Zorgverzekeraars laten daardoor geen ruimte liggen om zich
op dit aspect verder te onderscheiden. In figuur 4.2 hebben wij daarom aangegeven dat er maar
beperkt ruimte voor verder onderscheid is. Het gaat hier om een momentopname. Als verzekerden
andere voorkeuren ontwikkelen kan het alsnog gewenst zijn dat er meer differentiatie plaatsvindt. De
maatschappelijke druk om de aanvullende zorgverzekering voor iedereen toegankelijk te maken,
heeft als gevolg dat de individuele aanvullende zorgverzekering mogelijk van de markt verdwijnt.
Hierdoor neemt het onderscheid tussen zorgverzekeraars af.

Mogelijkheden
Wel

Prikkels

wel

Geen

Geen

Ruimte voor ‘meer’

Beperkt

Veel

Figuur 4.2 Invulling analytisch kader voor diversiteit polisaanbod: er is beperkt ruimte voor verder
onderscheid

45

46

5 Premie
In dit hoofdstuk gaan we in op de prikkels, de mogelijkheden en de ruimte die er is voor
zorgverzekeraars om zich verder te onderscheiden op de premie.

5.1

Prikkels

Voor de verzekerden die overstappen, is de hoogte van de premie de belangrijkste reden om van
zorgverzekeraar te veranderen. Verzekerden zorgen hiermee voor een sterke prikkel voor
zorgverzekeraars om op dit aspect te letten.
De sterke focus van verzekerden op de hoogte van de premie heeft er toe geleid dat
zorgverzekeraars in de eerste jaren na de introductie van de Zvw sterk bezuinigd hebben op hun
beheerskosten onder andere door hun inkoopapparaat in te krimpen. Zorgverzekeraars kunnen
hierdoor efficiënter werken, maar dit beperkt wel de mogelijkheden voor zorgverzekeraars om bij de
inkoop van zorg het verschil te maken.

5.2

Mogelijkheden

Er bestaan grote premieverschillen tussen zorgverzekeraars (zie figuur 5.1) en daarmee onderscheid
als alle polissen voor de basiszorgverzekering tezamen worden bekeken. In 2016 hadden ongeveer
650 verzekerden de goedkoopste polis voor de basisverzekering. Zij betaalden een gemiddelde
jaarpremie van € 997. Dit betrof een collectieve naturapolis met beperkende voorwaarden. Zo’n
40.000 verzekerden hadden de duurste basispolis en betaalden € 1.367 per jaar. Dit betrof een
individuele restitutiepolis. Het verschil tussen de duurste en goedkoopste polis was in 2016 € 370.
Dat is 31% van de gemiddeld betaalde premie.

5.3

Ruimte voor verder onderscheid

Er is voor zorgverzekeraars volgens ons, maar ook zorgverzekeraars zelf, nog meer ruimte om zich
op premie te onderscheiden als het hen lukt om de zorg doelmatiger in te kopen. Zoals ook in
hoofdstuk 8 wordt aangegeven, proberen zorgverzekeraars steeds meer vorm te geven aan hun
inkooprol. Zij proberen bijvoorbeeld ieder op hun eigen manier via afspraken met zorgaanbieders de
zorg efficiënter te organiseren. Zorgverzekeraars geven aan dat hier nog verdere stappen in
gemaakt kunnen worden, bijvoorbeeld door succesvolle afspraken die tot zowel een verbetering van
de kwaliteit als een verlaging van de kosten leiden verder uit te rollen over het land.
Uit de gesprekken die met zorgverzekeraars zijn gevoerd, blijkt dat zorgverzekeraars met name door
de solvabiliteitseisen maar beperkte groei-ambities hebben omdat het lastig is aan voldoende
kapitaal te komen om te groeien. Dit heeft ook gevolgen voor het vaststellen van de hoogte van de
premie. Zorgverzekeraars willen niet een te lage premie in de markt zetten omdat zij anders te veel
verzekerden zullen aantrekken. Een aantal zorgverzekeraars geeft aan dat sommige

47

zorgverzekeraars juist een (te) hoge premie in de markt zetten omdat zij niet te veel willen groeien of
juist minder verzekerden willen hebben. De huidige drempels die er zijn om te groeien, zorgen er
daarmee voor dat de premieconcurrentie tussen zorgverzekeraars beperkt wordt en
zorgverzekeraars een afwachtende en voorzichtige houding innemen ten aanzien van het vaststellen
van hun premie. Dit is volgens een aantal zorgverzekeraars ook de reden dat zorgverzekeraars
steeds langer wachten met het bekend maken van de premies in de periode dat zij dit kunnen doen.
Ze willen niet een te afwijkende premie in de markt zetten ten opzichte van soortgelijke polissen.
Zorgverzekeraars kunnen door hun reserves nog verder in te zetten meer ruimte pakken om zich te
onderscheiden, maar dit is een strategie die op middellange/korte termijn niet houdbaar is. Wij zijn
daarom van oordeel dat de verdere ruimte voor zorgverzekeraars om zich te onderscheiden op
premie beperkt is.

Figuur 5.1 Premieverschillen polisaanbod basisverzekeringen (2016-201737)

37

Gebaseerd op openbare informatie van Vektis en de Nederlandse Zorgautoriteit.

48

5.4

Conclusie

Wij constateren dat zorgverzekeraars over de mogelijkheden en prikkels beschikken om zich op het
gebied van premie van elkaar te onderscheiden. Deze ruimte wordt wel ingeperkt door de
solvabiliteitseisen. Er is een beperkte ruimte voor zorgverzekeraars om zich verder te onderscheiden
bijvoorbeeld door zich in de inkoop nog verder te richten op doelmatigheid. In figuur 5.2 hebben wij
daarom aangegeven dat zorgverzekeraars de ruimte pakken die er is en de ruimte voor verder
onderscheid beperkt is.

Mogelijkheden
Geen

Wel

wel

Ruimte voor ‘meer’

Veel

Geen

Prikkels

Beperkt

Figuur 5.2 Invulling analytisch kader voor premie: er is beperkt ruimte voor verder onderscheid

49

50

6 Keuzevrijheid zorgaanbieder
In dit hoofdstuk gaan we in op de prikkels, de mogelijkheden en de ruimte die er is voor
zorgverzekeraars om zich verder te onderscheiden op het aspect keuzevrijheid van zorgaanbieders.
Wij interpreteren keuzevrijheid als de mate waarin verzekerden zonder extra bijbetalingen gebruik
kunnen maken van de zorgaanbieders die zij willen bezoeken.

6.1

Prikkels

Naast de premie is de keuzevrijheid in het gecontracteerde aanbod de belangrijkste reden voor
verzekerden om van zorgverzekeraar te veranderen. Verzekerden zorgen hiermee voor een prikkel
voor zorgverzekeraars om op dit aspect te letten. De prikkels vanuit verzekerden zijn hierbij wel
divers. Er is een groep verzekerden die keuzevrijheid belangrijk vindt en bij elke zorgaanbieder
terecht wil zonder hier een extra vergoeding voor hoeven te betalen en een groep voor wie de
hoogte van de premie het belangrijkst is en die minder keuzevrijheid accepteert.

6.2

Mogelijkheden

Zorgverzekeraars kunnen zelf beslissen wat voor soort polis zij aanbieden aan hun verzekerden als
het om de keuzevrijheid van het aantal zorgaanbieders gaat. Zij kunnen kiezen voor het aanbieden
van een naturapolis, een restitutiepolis en een combinatiepolis. De zogenaamde ‘budgetpolis’ 38 valt
binnen een van deze types. Zorgverzekeraars maken hier in de praktijk ook verschillende keuzes in.
Bij de restitutiepolis is er sprake van maximale keuzevrijheid, bij de naturapolissen kan sprake zijn
van beperkingen in het gecontracteerde aanbod. Bij de budgetpolis is de keuzevrijheid veelal het
kleinst. Met de verschillende polissen wordt ingespeeld op de behoeften van verschillende soorten
verzekerden. Er is ruimte voor onderscheid.

6.3

Ruimte voor verder onderscheid

Marktpartijen geven aan dat zorgverzekeraars zich nog meer zouden kunnen onderscheiden door
meer selectief te contracteren. Denk aan een polis waar ten opzichte van de huidige budgetpolissen
zorgverzekeraars nog minder zorgaanbieders contracteren. Het is daarbij wel van belang dat
zorgverzekeraars toelichten waarom zij bepaalde zorgaanbieders niet contracteren.

38

Er is geen sluitende definitie van een ‘budgetpolis’. De NZa hanteert in haar onderzoeken een aantal kenmerken: een
lagere premie, keuze uit een beperkt aantal gecontracteerde aanbieders, een relatief lage vergoeding voor nietgecontracteerde zorg en de verplichting om geneesmiddelen en/of hulpmiddelen online te bestellen bij een bepaalde
aanbieder. Ook de verplichting om declaraties en/of alle administratieve zaken via internet te regelen, is een kenmerk.
Bron: Rapport ’17 zorgpolissen nader bekeken in relatie tot de zorgplicht’ NZa, juni 2015.

51

Hoewel er in theorie meer onderscheid mogelijk is door minder zorgaanbieders te contracteren, blijkt
uit de discussie rond de aanpassing van artikel 13 39 van de Zvw, volgens ons dat dit een gevoelig
onderwerp is. Vanuit de maatschappij/politiek zijn er zorgen als de ene verzekerde bij meer
zorgaanbieders terecht kan dan een andere verzekerde omdat dit de solidariteit aantast. Ook wil
men er voor waken dat de verzekerde als hij patiënt wordt, wat immers onvoorspelbaar is, dan niet
uit een te beperkte groep zorgaanbieders moet kiezen. De mogelijkheden voor zorgverzekeraars om
zich nog meer te onderscheiden via selectieve contractering worden ook beperkt door de zorgplicht.
In meer landelijke regio’s is het voor zorgverzekeraars niet mogelijk om nog selectiever te
contracteren.
Wij hebben begrip dat zorgverzekeraars voorzichtig zijn bij het opzoeken van meer ruimte om zich op
dit aspect te onderscheiden. Zorgverzekeraars moeten een afweging maken tussen de belangen van
verzekerden en patiënten bij het aanbieden van een polis als het om het aantal gecontracteerde
aanbieders gaat. De ruimte voor zorgverzekeraars om zich op dit aspect verder te onderscheiden is
aanwezig, maar is beperkt, ook door de eerder genoemde zorgplicht.
Zorgverzekeraars zouden zich volgens ons daarnaast kunnen onderscheiden door anders dan
andere zorgverzekeraars geen omzetplafonds te hanteren en/of een doorleverplicht overeen te
komen bij de afspraken die zij maken met ziekenhuizen. Zij kunnen dan meer keuzevrijheid
aanbieden dan andere zorgverzekeraars.

39

Door de aanpassing van art 13 van de Zvw zouden zorgverzekeraars meer vrijheid hebben om zelf te bepalen welke
vergoeding verzekerden zouden krijgen als zij naar een niet gecontracteerde zorgaanbieder gaan. Dit zou
zorgverzekeraars meer mogelijkheden geven om in hun ogen kwalitatief ondermaatse of niet efficiënte zorgaanbieders
geen of minder vergoeding te geven waardoor verzekerden minder snel naar deze zorgaanbieders gaan omdat zij dan
een groter deel van de behandeling zelf moeten bijbetalen. In de Eerste kamer was veel discussie over de vraag
hoeveel ruimte zorgverzekeraars hier zouden mogen hebben. Het wetsvoorstel om meer ruimte aan zorgverzekeraars
te geven is uiteindelijk eind 2014 niet aangenomen.

52

6.4

Conclusie

Voor het aspect keuzevrijheid geldt dat er binnen de wettelijke kaders er mogelijkheden voor
onderscheid zijn voor zorgverzekeraars. Zorgverzekeraars ervaren ook de prikkel om hier naar te
kijken vanuit hun verzekerden. Gezien de gevoeligheid van dit onderwerp is er volgens ons maar
beperkt ruimte voor verder onderscheid, zoals in figuur 6.1 is aangegeven.

Mogelijkheden
Wel

wel

Geen

Ruimte voor ‘meer’

Veel

Geen

Prikkels

Beperkt

Figuur 6.1 Invulling analytisch kader voor keuzevrijheid zorgaanbieder: er is beperkt ruimte voor
verder onderscheid

53

54

7 Dienstverlening aan verzekerden
In dit hoofdstuk gaan we in op de prikkels, de mogelijkheden en de ruimte die er is voor
zorgverzekeraars om zich verder te onderscheiden op de dienstverlening aan hun klanten.

7.1

Prikkels

Voor verzekerden die overstappen is de dienstverlening niet het belangrijkste aspect waar zij een
polis op uitkiezen. Vanuit die kant is er dus weinig druk op zorgverzekeraars om iets met dit aspect te
doen. Voor de verzekerden die niet regelmatig overstappen, zijn aan de andere kant de tevredenheid
met de huidige zorgverzekeraar en de door de zorgverzekeraar verleende service de belangrijkste
reden om bij hun huidige zorgverzekeraar te blijven.40 Dit wijst er op dat vanuit deze verzekerden
mogelijk wel druk uitgaat op zorgverzekeraars om hierin te investeren of in elk geval het bestaande
niveau te handhaven.

7.2

Mogelijkheden

Zorgverzekeraars kunnen zich van elkaar onderscheiden door betere dienstverlening aan hun
verzekerden te bieden dan andere zorgverzekeraars. Voorbeelden hiervan zijn het sneller verwerken
van declaraties, de verstrekte informatie over polissen en de ingekochte zorg, en hoe zij verzekerden
helpen bij de keuze voor een zorgverzekering en zorgaanbieder, onder andere door het
beantwoorden van vragen van verzekerden en zorgbemiddeling.41
Zorgverzekeraars ontwikkelen ook apps waardoor het voor hun klanten makkelijker wordt om
bijvoorbeeld een declaratie in te dienen, te bekijken in welke mate het eigen risico al opgemaakt is of
persoonlijke wijzigingen door te voeren. Ook maken zij een begin met het informeren van klanten
over ontwikkelingen in de zorg en bieden zij klanten aan om te helpen met vragen over bijvoorbeeld
dementie of diabetes. De ene zorgverzekeraar investeert hier meer in dan de andere en er is
derhalve sprake van onderscheid in de markt.
Er zijn voor zorgverzekeraars op dit aspect veel mogelijkheden en nauwelijks beperkingen om zich
van elkaar te onderscheiden.

40

Consumenten niet vaker overgestapt, Consumentenonderzoek naar de zorgverzekeringsmarkt 11 mei 2016, SAMR,
http://www.nu.nl/zorgverzekering/4381278/vrije-artsenkeuze-verzekerden-belangrijker-dan-lage-premie.html
41
Zie voor een meer uitgebreide uiteenzetting van de voorbeelden van dienstverlening waarop zorgverzekeraars zich
kunnen onderscheiden Gupta Strategists (februari 2016). Het Bedrijfsmodel van Zorgverzekeraars.
https://www.acm.nl/nl/publicaties/publicatie/15482/Studie-Gupta-het-bedrijfsmodel-van-zorgverzekeraars.

55

7.3

Ruimte voor verder onderscheid

Verschillende marktpartijen geven aan dat zij vinden dat de dienstverlening door zorgverzekeraars
verbeterd kan worden. Zorgverzekeraars zijn bijvoorbeeld niet transparant over welke criteria zij
hanteren bij de zorginkoop en lichten volgens deze partijen onvoldoende toe op basis van welke
criteria zij besluiten om een zorgaanbieder niet te contracteren. Volgens deze marktpartijen zouden
zorgverzekeraars zich op deze aspecten meer kunnen profileren.
Ook vinden marktpartijen dat zorgverzekeraars veel meer de informatie waarover zij beschikken
moeten delen met hun verzekerden, bijvoorbeeld op het gebied van zorgkwaliteit. Deze marktpartijen
erkennen dat er veel discussie met het veld is over de duiding van kwaliteitsinformatie, waardoor
zorgverzekeraars hier terughoudend in zijn, maar vinden dat er dan met name een taak is voor
zorgverzekeraars om dit goed uit te leggen. Dat gebeurt nu volgens hen onvoldoende.
Zorgverzekeraars zouden volgens een aantal marktpartijen ook beter kunnen inspelen op vragen van
cliënten rond de overheveling van zorg naar de Zvw, zoals begin 2015 bij de AWBZ het geval was.
Het viel een marktpartij op dat zorgverzekeraars zeer afwachtend waren bij het ontwikkelen van
diensten voor de cliënten die onder de Zvw zouden gaan vallen. Dit terwijl deze cliënten zeker baat
hadden bij advies en ondersteunende diensten, zoals advies bij langer thuis wonen of hulp als een
cliënt vastloopt met zijn Persoons gebonden budget (PGB) of het organiseren van mantelzorg.
Ook geven marktpartijen aan dat zorgverzekeraars op het gebied van wachtlijstbemiddeling geen
gewenste zorg op maat aanbieden voor specifieke groepen die op verschillende terreinen met
problemen kampen. Zorgverzekeraars zouden nog meer service kunnen bieden bij de bemiddeling
van hulp of advies bieden bij het beantwoorden van vragen van verzekerden over bijvoorbeeld
preventie.
Een marktpartij geeft aan dat zorgverzekeraars ook directer hun klanten kunnen adviseren als hun
huidige polis niet meer bij hen past in het geval van veranderde omstandigheden voor de
aanvullende zorgverzekering of het eigen risico.
Zorgverzekeraars kunnen volgens marktpartijen ook meer investeren in het geven van persoonlijk
zorgadvies, bijvoorbeeld door medisch adviseurs in dienst te nemen die verzekerden helpen bij
vragen over zorg.42
Uit de Zorgmonitor43 blijkt dat verzekerden die overgestapt zijn of zich op een overstap hebben
georiënteerd over uiteenlopende aspecten meer informatie zouden willen hebben. Dat is informatie
42

ACM en NZa merken hierover op dat zorgverzekeraars in de praktijk medisch adviseurs of medisch geschoold
personeel in dienst hebben die een bijdrage leveren aan de dienstverlening, maar dat de mate waarin zorgverzekeraars
hierin investeren verschilt. Een van de kleine zorgverzekeraars zet hier bijvoorbeeld sterk op in.
43
Smartagent Marketresponse, Rapport Consumentenonderzoek naar de zorgverzekeringsmarkt, april 2017.

56

over de vergoedingen in de aanvullende zorgverzekeringen, de kwaliteit van de gecontracteerde
zorgaanbieders, de premie van de polis en een groot aantal serviceaspecten, zie ook figuur 7.1.

39%
36%
38%

Vergoedingen in de aanvullende verzekeringen

43%
26%
30%

Kwaliteit van de gecontracteerde zorgaanbieders

25%

23%
24%
32%

Premie van de polis

21%

21%
21%
13%

Zorgaanbieders waar ik terecht kan

30%

22%
21%
18%

Hulp die de verzekeraar biedt bij het vinden van goede zorg

23%

21%
20%
22%

Service en declaratieafhandeling van de zorgverzekeraar

13%

21%
18%

Activiteiten en vergoedingen op het gebied van preventie
en gezonde leefstijl

15%
13%

22%
8%
11%

Activiteiten op het gebied van innovatie van de zorg

8%

5%

Geen van bovenstaande

15%
17%
16%

13%

Totaal 2017 (n=215)

Overgestapt (n=59)

Intern overgestapt (n=58)

Georiënteerd (n=98)

Figuur 7.1 Onderwerpen waar consumenten die zijn overgestapt of zich op een overstap hebben
georiënteerd betere informatie over wensen bij de keuze voor een polis. 44
Uit hetzelfde onderzoek blijkt dat consumenten een actieve rol voor zorgverzekeraars zien om hulp
te bieden bij het vinden van goede zorg en het stellen van kwaliteitseisen aan zorgaanbieders.
Een aantal zorgverzekeraars geeft aan dat zij meer zouden willen doen op het gebied van hun
dienstverlening buiten het faciliteren van verzekerden bij de financieel-administratieve processen,
maar hier tegen knelpunten aanlopen. Een zorgverzekeraar geeft aan dat zij weten dat klanten die
veel zorg gebruiken niet altijd over een bij hen passende polis beschikken. Het gaat dan bijvoorbeeld
om een chronische patiënt die elk jaar voor een maximaal vrijwillig eigen risico kiest en dit elk jaar
opmaakt. Deze zorgverzekeraar zou deze verzekerde graag direct adviseren om een andere polis te
nemen, maar vanwege privacy redenen mag dat volgens hem niet. Deze zorgverzekeraar geeft ook
aan dat hij directer zorgadvies aan potentiële diabetes patiënten wil geven en veel directer aan de
slag zou willen gaan met het helpen van problematische gezinnen in een wijk die veel zorgkosten
veroorzaken. Een andere zorgverzekeraar geeft aan dat zij direct verzekerden zouden willen
informeren als er geen contract met een bepaalde zorgaanbieder wordt gesloten. De juridische
risico’s rond privacy houden dit volgens hen echter tegen. Zorgverzekeraars kunnen klanten wel
44

Smartagent Marketresponse, Rapport Consumentenonderzoek naar de zorgverzekeringsmarkt, april 2017

57

adviseren als deze zelf contact opnemen met zorgverzekeraars.
Sommige zorgverzekeraars geven ook aan dat zij graag meer aan zorgbemiddeling zouden willen
doen, maar dat verzekerden hen vaak niet direct weten te vinden. Dit heeft ook te maken met het
wantrouwen van verzekerden in zorgverzekeraars. Zorgverzekeraars vinden het ook lastig om
klanten te adviseren over de beste zorgaanbieder door dat er een gebrek aan goede
kwaliteitsinformatie is. Enkele zorgverzekeraars geven aan dat zij actief spiegelinformatie met
huisartsen delen over kwaliteit en kosten om hen te informeren over welke zorgaanbieders het best
op deze onderwerpen presteren. De huisarts kan dan vervolgens verzekerden helpen bij hun keuze
voor een zorgaanbieder.
Een aantal zorgverzekeraars geeft aan dat er weliswaar meer investeringen in ‘inhoudelijke’
dienstverlening mogelijk zijn, maar dat dit wel gepaard gaat met hogere beheerskosten en dus een
hogere premie. Deze zorgverzekeraars geven aan dat zij een afweging maken tussen de
toegevoegde waarde van dienstverlening voor verzekerden en patiënten en de extra kosten die
daarmee gepaard gaan.
Oordeel ACM en NZa
ACM en NZa zijn van oordeel dat zorgverzekeraars op een aantal vlakken de ruimte pakken om zich
op hun dienstverlening te onderscheiden. Dit is met name het geval voor de administratieve
aspecten die samenhangen met dienstverlening, zoals de verwerking van declaraties.
Zorgverzekeraars ontwikkelen bijvoorbeeld apps waardoor het voor verzekerden steeds makkelijker
wordt om declaraties in te dienen. Zij ervaren hiertoe ook een prikkel omdat deze dienstverlening tot
minder administratieve kosten leidt en verzekerden administratief gemak belangrijk vinden.
Tegelijkertijd zien we dat zorgverzekeraars zich op een groot aantal aspecten meer van elkaar
kunnen onderscheiden dan ze nu doen. Zorgverzekeraars beschikken over veel informatie waarmee
zij hun klanten goed kunnen helpen. Zij gebruiken deze informatie met name als klanten hen hier zelf
voor benaderen. Het overgrote deel van de verzekerden weet echter niet dat de zorgverzekeraar
deze diensten aanbiedt, zoals ook blijkt uit het door SAMR uitgevoerde consumentenonderzoek.
Wij realiseren ons dat de ene zorgverzekeraar meer investeert in dienstverlening dan de andere,
maar voor alle zorgverzekeraars geldt dat er verdere ruimte voor inspanningen en onderscheid is.
Hieronder gaan we in op een aantal voorbeelden waar zorgverzekeraars pro-actiever hun rol kunnen
oppakken.
Transparante inkoopcriteria
Zorgverzekeraars zouden duidelijker aan consumenten bekend kunnen maken welke criteria zij
hanteren bij hun zorginkoop en dit op een toegankelijke wijze op hun website presenteren. Wij zijn
het eens met marktpartijen dat zorgverzekeraars hier onvoldoende aandacht aan besteden. Een
voorbeeld hiervan zijn de gevolgen voor verzekerden van volume-afspraken die zorgverzekeraars
met ziekenhuizen maken. Het is voor verzekerden niet altijd duidelijk wat voor consequenties dit

58

heeft wanneer zij een ziekenhuis moeten bezoeken. Daarnaast was het in de praktijk niet altijd
duidelijk wie de verzekerde informeert als het plafond is bereikt.45 Verzekerden moeten hier
duidelijkheid over hebben als zij een zorgaanbieder (gaan) bezoeken. Van verzekerden kan
realistisch gezien niet verwacht worden dat zij hier naar kijken bij de keuze van een polis.
Informeren verzekerden en patiënten
Ook kunnen zorgverzekeraars zich pro-actiever richting hun verzekerden opstellen bij het aanbieden
van zorgbemiddeling of advies. Een voorbeeld hiervan is de wachtlijstbemiddeling. Zorgverzekeraars
zien dat patiënten soms heel lang moeten wachten op een behandeling in een ziekenhuis, waarbij de
geldende norm wordt overschreden, maar pakken dan geen actieve rol op om deze patiënten te
informeren over alternatieve ziekenhuizen. Een ander voorbeeld is het informeren van consumenten
over kwaliteitsverschillen tussen zorgaanbieders. Zorgverzekeraars kunnen zowel op basis van
openbare informatie als de eigen informatie waarover zorgverzekeraars via de declaratiegegevens
beschikken, consumenten meer informeren over de kwaliteitsverschillen tussen zorgaanbieders. Het
gaat bijvoorbeeld om sterftecijfers (HSMR) en het aantal heroperaties. Zoals uit het onderzoek van
SAMR blijkt, verwachten verzekerden ook dat zorgverzekeraars hen helpen bij het vinden van goede
zorg. Zij moeten deze rol intensiever oppakken.
Direct benaderen van verzekerden
Een mogelijkheid om de dienstverlening te verbeteren is dat zorgverzekeraars meer de ruimte
opzoeken om specifieke groepen verzekerden te informeren over wijzigingen in het pakket, het
inkoopbeleid van zorgverzekeraars en/of het geven van persoonlijk zorgadvies. De wetgever heeft
hierbij publieke randvoorwaarden opgelegd. Als zorgverzekeraars verzekerden direct willen
benaderen, maken zij gebruik van persoonsgegevens en moeten zij dit toetsen aan de Wet
Bescherming persoonsgegevens (Wbp). Van belang in dit kader is ook dat wordt voldaan aan
overige privacyregels, zoals de privacyregels die zijn gesteld bij en krachtens de Zvw, Wet
marktordening gezondheidszorg (Wmg) en Wet langdurige zorg (Wlz).
De Autoriteit Persoonsgegevens heeft aan ons aangegeven dat zorgverzekeraars, al dan niet via
hun branchevereniging ZN, een casus aan haar kunnen voorleggen als zij twijfels hebben of zij
persoonsgegevens mogen gebruiken bij het benaderen van hun verzekerden. Ze moeten dan wel
eerst zelf een gedegen juridische onderbouwing hebben gemaakt. Zorgverzekeraars moeten vooral
kunnen onderbouwen dat de voorgenomen verwerking van de gegevens is toegestaan. Onder meer
door (i) het doel en de noodzaak aan te tonen, (ii) te onderbouwen dat er sprake is van een
verenigbaar doel en (iii) door het treffen van passende waarborgen. Het moet bijvoorbeeld in het
belang van patiënten zijn dat zij deze informatie ontvangen omdat zij hierdoor betere zorg kunnen
krijgen of betere keuzes kunnen maken.

45

Zorgverzekeraars zijn verplicht om op hun website te vermelden hoe de zorgverzekeraar omgaat met
volumeafspraken en omzetplafonds, en de mogelijke consequenties hiervan voor de verzekerde.
https://www.nza.nl/1048076/1048133/TH_NR_007__Informatieverstrekking_ziektekostenverzekeraars_aan_consument
en.pdf

59

Ook voor de regels waar de NZa op toeziet is het aan zorgverzekeraars om te onderzoeken in
hoeverre verzekerden er behoefte aan hebben rechtstreeks actief door verzekeraars te worden
benaderd voor bemiddeling of advies. NZa is bereid met verzekeraars te overleggen op basis van de
genoemde onderbouwing over de mogelijkheden en beperkingen daarin.
Wij realiseren ons dat zorgverzekeraars voor zij dergelijke initiatieven ondernemen deze juridisch
moeten toetsen en dat hier kosten aan verbonden zijn. Ook kan er sprake zijn van eventuele
reputatierisico’s als er zich fouten in de uitvoering voordoen. Het is daarom van belang dat
zorgverzekeraars op zorgvuldige wijze de ruimte verkennen en invullen die er is om hun
verzekerden/patiënten van adviezen te voorzien die voor hen van toegevoegde waarde zijn.
Zorgverzekeraars kunnen de risico’s in relatie tot de privacywetgeving beperken door hun
verzekerden bij het afsluiten van hun polis te vragen of zij er bezwaar tegen hebben dat gegevens
over hun zorggebruik worden gebruikt. Zij kunnen bijvoorbeeld een keuzemenu aan hun verzekerden
aanbieden met de verschillende mogelijkheden waarmee een zorgverzekeraar zijn verzekerden kan
helpen als het gaat om zorgadvies. De verzekerde is zich dan ook meer bewust van de diensten die
een zorgverzekeraar aanbiedt.
Uit de gesprekken met zorgverzekeraars blijkt dat verzekerden de dienstverlening van
zorgverzekeraars, zoals hulp bij het vinden van een goede zorgaanbieder, als goed bestempelen,
maar dat voor veel verzekerden niet duidelijk is dat de zorgverzekeraar hen hierbij kan helpen. Het
gebruik van deze diensten is dan ook nog zeer beperkt. Door de diensten meer onder de aandacht
van verzekerden te brengen, kan het gebruik ervan toenemen, waardoor ook de prikkel voor de
zorgverzekeraar sterker wordt om hierin meer te investeren. Daarnaast is er de mogelijkheid voor
zorgverzekeraars om met zorgaanbieders afspraken te maken om meer direct zorgadvies te geven
aan hun patiënten.
Informatieverstrekking zorgverzekeraars
Uit de onderzoeken die de NZa heeft uitgevoerd naar de informatieverstrekking van
zorgverzekeraars over de polissen op websites of via de telefoon blijkt dat zorgverzekeraars over het
algemeen hun taken op dit punt naar behoren uitvoeren. En als dat niet het geval is snel
maatregelen nemen om dit te verhelpen. Wij merken wel op dat zorgverzekeraars niet uit zichzelf
komen met innovatieve concepten die de dienstverlening kunnen verbeteren en vrij reactief reageren
op problemen waar verzekerden mee kampen. Er zijn voldoende mogelijkheden voor
zorgverzekeraars om zich verder te onderscheiden, maar zorgverzekeraars besteden hier nu
onvoldoende aandacht aan en benutten de kansen die er zijn voor verder onderscheid niet.

60

7.4

Conclusie

Op basis van de visies van marktpartijen en eerdere onderzoeken die wij hebben gedaan naar de
dienstverlening van zorgverzekeraars, concluderen wij dat er veel mogelijkheden zijn voor
zorgverzekeraars om zich in de dienstverlening verder te onderscheiden. Zorgverzekeraars ervaren
op dit moment echter onvoldoende prikkels om deze ruimte te benutten. Dit komt deels omdat
investeringen in dienstverlening tot een hogere premie leiden en zorgverzekeraars bang zijn
verzekerden te verliezen als de premie te hoog wordt ten opzichte van andere zorgverzekeraars die
minder in dienstverlening investeren. Wij zijn desondanks van oordeel dat zorgverzekeraars op dit
aspect aanzienlijk ruimte voor meer onderscheid laten liggen (zie figuur 7.2) en meer hun rol moeten
oppakken in het belang van hun verzekerden en patiënten. Meer differentiatie op dit vlak is gewenst.

Mogelijkheden
Wel

Prikkels

wel

Geen

Geen

Ruimte voor ‘meer’

Beperkt

Veel

Figuur 7.2 Invulling analytisch kader voor dienstverlening: er is aanzienlijke ruimte voor meer
onderscheid

61

62

8 Kwaliteit van zorg
8.1

Inleiding

Eén van de doelen van het zorgstelsel is dat zorgverzekeraars zich richten op zowel de
doelmatigheid van de zorg met het oog op de betaalbaarheid, als op de kwaliteit van zorg. Zij zouden
hiermee zowel de belangen van verzekerden als patiënten behartigen. Zorgverzekeraars zouden een
verbetering van de kwaliteit vooral moeten realiseren door kwalitatief minder goed presterende
zorgaanbieders niet langer te contracteren. Door via de inkoop het verschil te maken op kwaliteit
zouden verzekerden mede op basis van (verschil in) kwaliteit kunnen kiezen tussen zorgverleners en
tussen zorgverzekeraars.
Dit is niet het eerste rapport dat ingaat op de rol van zorgverzekeraars op het gebied van
kwaliteit/inkoop en de knelpunten die zorgverzekeraars ervaren bij het oppakken van deze rol. Om
een beter begrip te krijgen van de huidige situatie en context waarin zorgverzekeraars opereren,
staan we kort stil bij de conclusies van de twee evaluaties van de werking van de Zvw die in opdracht
van het ministerie van VWS in resp. 2009 en 2014 zijn uitgevoerd. Sinds 2006 zijn namelijk
verschillende maatregelen genomen om de mogelijkheden en prikkels voor zorgverzekeraars om op
prijs en kwaliteit in te kopen aan te scherpen. Deze maatregelen hebben invloed gehad op de
mogelijkheid voor zorgverzekeraars om zich van elkaar te onderscheiden en met elkaar te
concurreren, zowel op het gebied van doelmatigheid als zorgkwaliteit.
In dit hoofdstuk gaan we in op de prikkels, de mogelijkheden en de ruimte die er is voor
zorgverzekeraars om zich verder te onderscheiden op de kwaliteit van zorg. Bij kwaliteit gaan we
zowel in op de kwaliteit van de ingekochte zorg als innovatie. We merken daarbij op dat ‘kwaliteit van
zorg’ een veelomvattend begrip is. Kwalitatief goede zorg46 kan worden omschreven als
verantwoorde zorg. Dat wil zeggen: de zorg is van goed niveau, wordt in ieder geval doeltreffend,
doelmatig en vraaggericht verleend en is afgestemd op de reële behoefte van de patiënt. Omdat
kwaliteit raakt aan doelmatigheid, staan we ook stil bij de mogelijkheden, prikkels en verdere ruimte
die er is op het gebied van doelmatigheid. De relatie tussen kwaliteit en doelmatigheid is daarbij niet
eenduidig, doelmatigheid kan zowel samengaan met een hogere kwaliteit als ten koste gaan van
kwaliteit. Een ander aspect is de veiligheid van de verleende zorg. Waar we in dit hoofdstuk
kortheidshalve spreken over ‘kwaliteit’ bedoelen we deze verschillende aspecten.Dit hoofdstuk richt
zich met name op het onderscheidend vermogen op het gebied van kwaliteit voor de
basiszorgverzekering.

46

De wettelijke eisen aan kwaliteit van zorg liggen vast in de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg. Die gaat verder
dan kwaliteit van het medisch handelen: ook een goede regeling voor klachten maakt deel uit van het begrip.

63

8.2

Evaluaties Zvw en de daarop aansluitende maatregelen

Beide evaluaties van de Zvw concludeerden dat de beoogde rol van zorgverzekeraars op de
inkoopmarkt nog niet of maar in beperkte mate van de grond is gekomen. De onderzoeksrapporten
voeren hier echter verschillende oorzaken voor aan. De evaluatie van 200947 noemt o.a. :
−

de disfunctionerende bekostigingssystematiek van ziekenhuizen;

−

het gebrek aan voldoende goede prestatie-indicatoren;

−

een tekortschietend aanbod van zorgverleners (in aantal en variëteit);

−

de aanwezigheid van meeliftproblemen bij zorginkoop;

−

praktische problemen bij het sturingsinstrument ‘gedifferentieerd eigen risico’;

−

en de substantiële ex-post kostencompensaties voor ziekenhuiszorg (A-segment).

Dit heeft geleid tot een aantal maatregelen. In 2012 is de bekostiging van ziekenhuizen gewijzigd. De
budgettering is afgeschaft en in 2015 is een integraal tarief voor medisch specialistische zorg
ingevoerd. De ex post verevening voor verzekeraars is vrijwel volledig afgebouwd. Hierdoor zijn de
prikkels voor zorgverzekeraars om scherp in te kopen toegenomen: zij lopen immers meer financieel
risico.
In de evaluatie van 201448 door KPMG staan enkele ontwikkelingen rond zorginkoop en resterende
knelpunten beschreven. Zoals uit de bevindingen uit dit rapport blijkt, is er deels sprake van dezelfde
knelpunten als bij de eerdere evaluatie in 2009. Dit kan er op wijzen dat ondanks de maatregelen die
door de overheid zijn genomen het niet mogelijk is om deze punten te verbeteren of dat
zorgverzekeraars dan wel zorgverleners de hen toebedachte rol niet oppakken zoals verwacht.
Wij hebben de knelpunten uit het evaluatierapport ingedeeld in prikkels en mogelijkheden volgens
het analysekader van hoofdstuk 249. We staan uitgebreid stil bij de bevindingen uit de evaluatie(s)
omdat die aangeven hoe het stelsel werkt, welke beperkingen en prikkels voor verzekeraars zijn
ingebouwd en welke pogingen tot bijsturing al eerder zijn ondernomen.
Ontwikkelen rond zorginkoop
Prikkels
−

Het afschaffen van het representatiemodel in de medisch specialistische zorg. Tot 2012 gold
het representatiemodel in het A-segment50 (waar nog sprake was van
instellingsbudgettering). In de praktijk bleek dat het representatiemodel leidde tot minder
concurrentie tussen zorgverzekeraars en daarmee tot een verminderde focus op doelmatige
zorginkoop.

47

Zon Mw, Evaluatie Zorgverzekeringswet en Wet op de zorgtoeslag (september 2009).
KPMG. (september 2014). Evaluatie Zorgverzekeringswet.
https://www.rijksoverheid.nl/documenten/rapporten/2014/09/01/evaluatie-zorgverzekeringswet.
49
KPMG hanteert deze indeling niet, deze is door ons gemaakt.
50
Het deel van het aanbod van medisch specialistische zorg waarvoor nog prijsregulering van toepassing is.
48

64

−

Het vergroten van de risicodragendheid van zorgverzekeraars door het afschaffen van de ex
post risicoverevening. Hierdoor nemen de prikkels voor zorgverzekeraars om scherp in te
kopen toe.

−

De hoofdlijnenakkoorden. In juli 2011 en juli 201351 zijn hoofdlijnenakkoorden gesloten
tussen het ministerie van VWS, zorgaanbieders en zorgverzekeraars. In deze akkoorden
zijn voor de zorginkoop afspraken gemaakt dat zorgverzekeraars de selectieve inkoop van
zorg zouden uitbreiden, voor bijvoorbeeld de complexe spoedzorg.

Mogelijkheden
−

Toename van het aandeel vrije prijzen in de tweede lijn. In de tweedelijnszorg is het aandeel
behandelingen met vrije prijzen in de medisch-specialistische zorg toegenomen tot 70%. Dit
vergroot de mogelijkheden om selectief in te kopen.

−

De toename van kwaliteitsindicatoren. De afgelopen jaren zijn de ontwikkeling en het
gebruik van kwaliteitsindicatoren toegenomen. Er is echter ook nog (aanzienlijke) ruimte
voor verbetering van de inzichtelijkheid in kwaliteit; nog steeds zijn uitkomsten van kwaliteit
(ook voor de indicatoren die reeds beschikbaar zijn) niet transparant, simpelweg omdat nog
niet alle informatie wordt gepubliceerd.

−

Kwaliteitsnormering door beroepsgroepen. De laatste jaren is een ontwikkeling in gang
gezet, waarbij naast en met de normeringen vanuit de Inspectie voor de Gezondheidszorg
(IGZ), kwaliteitsnormen zijn opgesteld door (wetenschappelijke verenigingen van) medische
beroepsgroepen. Deze normeringen worden opgenomen in de zorginkoopspecificaties en
vormen zo een onderdeel van het contract tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder.

KPMG constateert dat de zorginkoopmarkt nog niet optimaal functioneert en dat bijvoorbeeld
selectieve zorginkoop maar in beperkte mate van de grond komt. Belemmerende factoren voor
zorginkoop zijn volgens KPMG:
Mogelijkheden
−

Artikel 13 van de Zvw. Zorgverzekeraars moeten volgens dit wetsartikel een substantieel
deel van de zorg vergoeden als een verzekerde naar een niet gecontracteerde aanbieder
gaat. Het is daardoor voor zorgverzekeraars niet goed mogelijk om bepaalde groepen
aanbieders uit te sluiten via selectieve contractering.

−

De late beleidscyclus. Wijzigingen in het beleid na 1 juli zorgen voor onzekerheid bij
zorgverzekeraars en zorgaanbieders over het gevoerde beleid omdat hiermee rekening
gehouden dient te worden in de contracten. Deze onzekerheid kan van invloed zijn op de
voortgang van het contracteerproces.

−

Gebrek aan transparantie in zorgkwaliteit. Ondanks de ontwikkeling in het aantal
kwaliteitsindicatoren, blijkt dat het gebrek aan transparantie over de kwaliteit nog een
belemmering vormt voor zorginkoop op basis van kwaliteit of het belonen van goed
presterende aanbieders. Veel indicatoren zijn reeds beschikbaar in klinische registraties,

51

Brief van 5 juli 2011, TK 2010-2011, 29248 nr. 215 resp. brief van 16 juli 2013, kenmerk 107307-CZ

65

maar simpelweg niet transparant.
−

Kwaliteit: bureaucratie versus transparantie van uitkomsten. Het blijkt dat vanuit zowel
zorgverzekeraars als zorgaanbieders de hoeveelheid kwaliteitsindicatoren (via Zichtbare
Zorg) niet in verhouding staat tot het beperkte nut van deze structuur- en procesindicatoren.
Indien zorgaanbieders transparant worden over de kwaliteit (uitkomsten) van de geleverde
zorg kan een groot deel van de kwaliteitsindicatoren komen te vervallen.

−

Fusies en concentraties van zorg. Fusies en concentraties kunnen tot nadelige effecten
leiden en de mogelijkheden voor zorgverzekeraars om goed in te kopen beperken.

Prikkels
−

De angst van zorgverzekeraars voor reputatieschade. Zorgverzekeraars zijn terughoudend
in het selectief contracteren van zorgaanbieders omdat dit tot reputatieschade kan leiden.
KPMG merkt op dat het hierbij om de perceptie van zorgverzekeraars gaat. Er zijn volgens
haar in de praktijk nog weinig aanwijzingen dat zorgverzekeraars ook daadwerkelijk
(grootschalig) verzekerden verliezen als gevolg van selectief contracteren.

De Minister heeft geprobeerd artikel 13 van de Zvw aan te passen zodat zorgverzekeraars de
mogelijkheid zouden krijgen om geheel zelf te bepalen of ze een vergoeding bieden aan verzekerden
die naar niet gecontracteerde aanbieders gaan en zo ja, hoe hoog die dan zou zijn. De Eerste Kamer
heeft hier echter niet mee ingestemd. Verder zijn ten opzichte van de situatie bij de evaluatie in 2014
een aantal veranderingen in gang gezet. Er zijn afspraken gemaakt over het vervroegen van de
beleidscyclus. Daarnaast moeten zorgverzekeraars vanaf het moment dat een polis wordt
aangeboden bekend maken welke zorgaanbieders zij hebben gecontracteerd indien dit gevolgen kan
hebben voor hun verzekerden. Ook moeten zij de vergoedingen voor eventuele niet-gecontracteerde
zorg vermelden.52 Voor de transparantie van kwaliteit geldt dat deze verder verbeterd is, maar ook
dat zorgverzekeraars deze nog maar beperkt gebruiken in hun inkoop. 53
Uit beide rapporten over de evaluatie kan geconcludeerd worden dat de inkoop nog niet functioneert
zoals oorspronkelijk met de inrichting van het stelsel is beoogd. We merken daarbij op dat de mate
waarin selectief wordt ingekocht in beide evaluaties het belangrijkste criterium lijkt te zijn waaraan
dat wordt afgemeten. Het gaat er ons inziens echter vooral om dat een (geloofwaardige) dreiging van
selectief contracteren marktmacht beperkt.
In het vervolg van dit hoofdstuk gaan we nader in op de vraag of zorgverzekeraars op de aspecten
doelmatigheid en kwaliteit ruimte laten liggen om zich verder te onderscheiden.

52

Zie artikel 13 en 14 van de door de NZa vastgestelde Regeling Informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars aan
consumenten.
https://www.nza.nl/1048076/1048133/TH_NR_007__Informatieverstrekking_ziektekostenverzekeraars_aan_consumenten.pdf
53
Zie ook: https://www.nza.nl/1048076/1048181/Contractering_gepast_gebruik.pdf (januari 2017).

66

8.3

Doelmatigheid

Doelmatigheid en kwaliteit zijn twee aspecten van de inkoop die ontegenzeggelijk met elkaar te
maken hebben. De relatie is echter niet eenduidig. Zorg van hoge kwaliteit is niet per se
ondoelmatig. Goede zorg levert betere uitkomsten, minder complicaties en kan daarom uiteindelijk
goedkoper uitpakken. Maar eenzijdig letten op de prijs zonder daarbij kwaliteitsaspecten te
betrekken, kan leiden tot verschraling en kwalitatief ondermaatse zorg met navenante uitkomsten.
We behandelen daarom beide aspecten in samenhang.
Prikkels
Uit de gesprekken met marktpartijen en zorgverzekeraars zijn geen signalen voortgekomen dat
zorgverzekeraars bij de inkoop van zorg te weinig letten op doelmatigheid. Voor doelmatigheid liggen
de prikkels aan verzekeraarszijde goed. Zorgverzekeraars zijn volledig risicodragend over de
uitgaven en verzekerden zijn - voor een deel- gevoelig voor de hoogte van de premie. Doelmatigere
inkoop kunnen zorgverzekeraars vertalen naar een lagere premie op landelijk niveau. Hiermee
kunnen ze dus een concurrentieel voordeel behalen ten opzichte van andere zorgverzekeraars.
Mogelijkheden
Zorgverzekeraars geven aan dat zij zich in hun mogelijkheden beperkt voelen door artikel 13 van de
Zvw. Hierdoor moeten zij inefficiënte zorgaanbieders grotendeels vergoeden voor de door hen
geleverde zorg en kunnen zij niet de door hen beoogde besparingen realiseren. Daarnaast beperkt
de marktmacht van ziekenhuizen volgens zorgverzekeraars initiatieven van zorgverzekeraars om de
zorg af te schalen en/of zorg te verplaatsen naar de eerste lijn.
Wij hebben in het kader van dit rapport geen onderzoek gedaan naar de vraag of er sprake is van
marktmacht van ziekenhuizen die door zorgverzekeraars gewenste initiatieven op het gebied van
doelmatigheid in de weg staan. In de praktijk zien we wel dat het terugbrengen van
ziekenhuiscapaciteit moeizaam gaat. Het terugdringen van de capaciteit was onderdeel van het
bestuurlijk hoofdlijnenakkoord uit 2013. Daarbij was ook sprake van een fonds om zorgaanbieders te
compenseren voor het afstoten van complexe zorg zodat deze vanuit kwaliteitsperspectief sneller
geconcentreerd kon worden. Dit is echter niet van de grond gekomen, mogelijk omdat men het
onderling niet eens werd over de financiering van de kosten van sanering/concentratie.
Omdat het zorgverzekeraars niet lukt om afspraken te maken over terugbrengen van de capaciteit,
zijn zij ook terughoudend bij contractering van kleinere of innovatieve zorgaanbieders. Zonder een
daling van het volume bij ziekenhuizen zou dat immers leiden tot een stijging van uitgaven.
Ruimte voor verder onderscheid
Zorgverzekeraars geven aan dat er nog ruimte voor verder onderscheid is op dit aspect. Via lokale
experimenten, zie ook paragraaf 8.7, proberen zorgverzekeraars afspraken met zorgaanbieders te
maken om de doelmatigheid te verbeteren. Elke zorgverzekeraar kiest hierbij voor een eigen insteek.
Zorgverzekeraars geven zelf aan dat zij ruimte zien om zich verder te onderscheiden door de
67

afspraken die in een bepaalde regio tot goede resultaten op het gebied van kwaliteit en kosten
leiden, verder uit te rollen naar andere regio’s.
Een aantal marktpartijen merkt op dat zorgverzekeraars juist te veel op doelmatigheid letten en dat
dit ten koste kan gaan van de kwaliteit van de zorg.
Conclusie: Zorgverzekeraars ervaren door de sterke aandacht van verzekerden bij de keuze van
een polis op de premie de prikkel om op doelmatigheid te letten binnen de huidige wettelijke kaders.
Zij maken gebruik van de mogelijkheden die er zijn om zich te onderscheiden. Er is verder ruimte
voor onderscheid mogelijk door nog doelmatiger in te kopen. In hun kernregio experimenteren
zorgverzekeraars met initiatieven om hier invulling aan te geven, die zij indien deze succesvol zijn,
kunnen uitrollen naar andere regio’s.

8.4

Mogelijkheden voor onderscheid op kwaliteit van zorg

De algemene perceptie in het veld, bij beleidsmakers en in de evaluaties van de Zvw is dat
zorgverzekeraars te weinig inspanningen leveren op het gebied van kwaliteit van zorg. Er zijn
verschillende oorzaken aan te wijzen waarom er weinig onderscheid is tussen zorgverzekeraars op
het gebied van zorgkwaliteit. Deze vallen deels samen met de in de evaluaties genoemde oorzaken.
Er is ten eerste onvoldoende maatschappelijk draagvlak voor onderscheid in kwaliteit tussen
verzekerden. Een tweede factor die onderscheid in de weg staat, zijn de marktomstandigheden.
Door marktmacht van zorgaanbieders zouden zorgverzekeraars niet in staat zijn het verschil te
maken op de zorginkoopmarkt. Een derde aspect dat het onderscheid beperkt, is het gebrek aan
transparantie op het gebied van de kwaliteit van zorg. Hieronder gaan we uitgebreider in op deze
punten.
Houding zorgverleners t.a.v. verschil in kwaliteit
Zorgverleners accepteren in het algemeen geen onderscheid op inhoud en kwaliteit van zorg tussen
verzekerden. Een zorgaanbieder levert dezelfde zorginhoudelijke kwaliteit aan alle patiënten,
ongeacht bij wie zij verzekerd zijn. Op het gebied van toegangstijden is er in theorie onderscheid
mogelijk voor electieve zorg, maar ook dit wordt zowel vanuit de maatschappij als de
beroepsgroepen in de praktijk onwenselijk geacht. Zorgaanbieders en zorgverzekeraars hanteren in
de praktijk dezelfde Treeknormen voor toegang. De NZa houdt hier ook toezicht op. Een
zorgverzekeraar kan zich op dit punt daarom niet in positieve zin onderscheiden54.

54

Er zijn signalen bij de NZa binnengekomen dat verzekerden niet terecht kunnen bij hun aanbieder van eerste
voorkeur, met name door de omzetplafonds. Zorgverzekeraars moeten dan hetzij een ander aanbod regelen of het
contract herzien. Dit gebeurt meestal achteraf en is correctief. Dit valt daarom niet als een positief onderscheid vooraf te
kwalificeren.

68

Vanuit het perspectief van solidariteit is het ontbreken van verschillen in kwaliteit positief omdat
iedereen ‘dezelfde’ kwaliteit van zorg geleverd krijgt. Dit leidt er echter toe dat er geen onderscheid is
in zorginhoudelijke kwaliteit tussen zorgverzekeraars of polissen als het om dezelfde
gecontracteerde zorgverleners gaat. Er is dus voor een consument weinig te kiezen.
Consumentenvertrouwen
Een algemeen en belangrijk knelpunt voor meer onderscheid op zorgkwaliteit is dat
zorgverzekeraars ervaren dat consumenten er niet op vertrouwen dat de zorgverzekeraar in het
belang van zijn verzekerden inkoopt. Dit kan defensief gedrag van de zorgverzekeraars in de hand
werken. Zorgverzekeraars zullen niet snel een strenger beleid bij de inkoop voeren dan andere
zorgverzekeraars als zij vrezen dat sommige vormen van onderscheid maatschappelijk en/of door
hun verzekerden niet aanvaard worden.
Het ‘sturen’ van consumenten naar voorkeursaanbieders is maatschappelijk omstreden. Een
wetsvoorstel om de mogelijkheden hiertoe binnen de Zvw te verruimen, is door de Eerste kamer
verworpen. Zorgverzekeraars kunnen weliswaar met geselecteerde aanbieders afspraken over
kwaliteit maken, maar zullen als verzekerden naar ander zorgaanbieders gaan die in hun ogen
mindere kwaliteit leveren deze zorg toch moeten vergoeden. Zorgverzekeraars noemen dit zelf als
één van de belemmeringen om het verschil te maken op de inkoop.
Zorgverzekeraars maken aan de andere kant echter ook weinig gebruik van de mogelijkheden om
hun verzekerden op een positieve manier te sturen. Zorgverzekeraars hebben bijvoorbeeld de
mogelijkheid om het eigen risico geheel of gedeeltelijk kwijt te schelden55 als de verzekerde naar een
door hen gecontracteerde voorkeursaanbieder gaat. Andere modellen zijn ook denkbaar. Dit lijkt
echter vrijwel niet te gebeuren voor de medisch specialistische zorg; zie ook tabel 8.1. 56 De tabel
laat zien dat minder dan de helft van de verzekeraars een vorm van sturing toepast en dat bij de
medisch specialistische zorg geen enkele verzekeraar specifieke aanbieders aanwijst. Ook bij een
breed gecontracteerd aanbod zou een zorgverzekeraar een verzekerde nog steeds kunnen
informeren over zowel de prijs als de kwaliteit van zorg bij verschillende aanbieders (zonder
financiële sanctie als de voorkeur van de zorgverzekeraar niet wordt gevolgd).
Marktomstandigheden
In de gesprekken die wij met zorgverzekeraars hebben gevoerd, brengen de zorgverzekeraars naar
voren dat de marktmacht van zorgaanbieders hun mogelijkheden om hun rol op het gebied van
kwaliteit op te pakken beperkt. Dit geldt bijvoorbeeld voor hun mogelijkheden om bepaalde vormen
van zorg te concentreren of te verplaatsen. In de evaluatie van de Zvw (201457) wordt eveneens de
conclusie getrokken dat de sterke positie van aanbieders van medisch specialistische zorg
verzekeraars beperkt in hun mogelijkheden voor selectieve inkoop.
55

zie artikel 2.17 lid 2 Besluit Zorgverzekering.
Een zorgverzekeraar gaf aan dat met het onder voorwaarden terugbetalen van het eigen risico is geëxperimenteerd,
maar dat dat experiment is stopgezet, o.a. vanwege de negatieve reacties van verzekerden.
57
Zie paragraaf 8.1.
56

69

Tabel 8.1 Gebruik van eigen risico als sturingsinstrument door zorgverzekeraars
Het beeld rond marktmacht is naar ons oordeel genuanceerd. In algemene zin kan -afhankelijk van
de regionale situatie- sprake zijn van marktmacht van ziekenhuizen. ACM en NZa hebben in het
kader van dit onderzoek niet onderzocht of er sprake is van marktmacht die zich uit in misbruik in de
vorm van te hoge prijzen of te lage kwaliteit of het tegenwerken van door zorgverzekeraars gewenste
initiatieven.
Afspraken tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders zijn de uitkomst van een
onderhandelingstraject. Dat zorgverzekeraars niet altijd hun ambities -al dan niet in het verlengde
van die van de overheid- volledig weten te realiseren, is niet per definitie het gevolg van marktmacht
van de zorgaanbieder, maar kan ook een compromis zijn tussen aspecten als prijs, kwaliteit en
andere factoren.
Samenwerking van zorgverzekeraars om deze marktmacht tegen te gaan, kan strijdig zijn met de
Mededingingswet. Een belangrijke overweging voor ACM om geen goedkeuring te geven aan
gezamenlijke afspraken van zorgverzekeraars over het concentreren van de complexe acute zorg,
was gelegen in de onenigheid tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders over de te behalen
kwaliteitsvoordelen. Daarmee was niet duidelijk dat de voordelen van concentratie opwogen tegen
de beperking van de keuzevrijheid van verzekerden/patiënten. In gevallen waar samenwerking wel
toegestaan is, zal dit aan de andere kant niet tot onderscheid tussen zorgverzekeraars leiden.
Als zorgverzekeraars concrete signalen hebben dat ziekenhuizen wenselijke ontwikkelingen
tegenhouden kunnen zij hierover contact opnemen met de ACM en de NZa.

70

Transparantie van kwaliteit
Een belangrijk knelpunt dat zorgverzekeraars zeggen te ervaren bij de inkoop op basis van kwaliteit
is de nog steeds gebrekkige transparantie over kwaliteit. Dit punt werd ook prominent in de evaluatie
van de Zvw van 2014 genoemd.
Zorgverzekeraars hebben de afgelopen jaren inspanningen gedaan om meer inzicht in de kwaliteit te
krijgen, o.a. door in de inkoop (eigen) volumenormen te hanteren. Dit leidde tot weerstand bij de
zorgaanbieders, met name omdat zorgverzekeraars verschillende normen hanteerden. Uiteindelijk
hebben de beroepsverenigingen van medisch specialisten voor een aantal behandelingen
volumenormen opgesteld. Zorgverzekeraars hebben met de zorgaanbieders en het Zorginstituut
Nederland (ZiN) afgesproken dat zij dezelfde indicatoren en normen zullen gebruiken bij de inkoop
van zorg58. Uit een onderzoek van de RVS59 blijkt dat zorgverzekeraars deze indicatoren echter maar
nauwelijks gebruiken bij hun zorginkoop. Een aantal zorgverzekeraars heeft publiekelijk
aangekondigd dat zij geen eigen kwaliteitsindicatoren meer zullen ontwikkelen en zich aansluiten bij
de normen van het veld. Hierdoor is er nauwelijks nog onderscheid tussen zorgverzekeraars bij het
hanteren van kwaliteitscriteria. Ondanks deze ontwikkelingen blijven zorgverzekeraars van mening
dat er te weinig transparantie van kwaliteit is. Zij vinden echter dat er met name een taak voor de
overheid ligt om de transparantie te verbeteren.
Zorgverzekeraars beschikken naast algemene (landelijke ) indicatoren over eigen informatie uit de
declaraties die zij ook kunnen gebruiken als kwaliteitsinformatie. Zij kunnen bijvoorbeeld vergelijken
welke ziekenhuizen meer behandelingen doen dan gemiddeld, welke ziekenhuizen vaker dan
gemiddeld voor een operatie kiezen in plaats van voor alternatieve behandelvormen, hoeveel
heroperaties plaatsvinden etc. Zorgverzekeraars doen hier in de praktijk echter weinig mee. Uit de
gesprekken met marktpartijen komt naar voren dat zorgverzekeraars ook maar beperkt de
kwaliteitsinformatie gebruiken die de IGZ hanteert en die algemeen toegankelijk is. Deze data laten
kwaliteitsverschillen tussen zorgaanbieders zien, maar zorgverzekeraars verbinden hier geen
zichtbare consequenties aan. Zorgverzekeraars zouden volgens één van de door ons geïnterviewde
partijen in de praktijk ook de volumenormen die door de beroepsgroepen zijn opgesteld en aanvaard
niet hanteren bij de inkoop van zorg. Zorgstandaarden zouden naar ons oordeel door
zorgverzekeraars ondersteund moeten worden en onderdeel zijn van de inkoop.

58

https://www.zorginstituutnederland.nl/publicaties/publicatie/2016/10/04/samenwerkingsafspraken-ten-behoeve-vantransparante-kwaliteitsinformatie-in-de-medisch-specialistische-zorg
59
Inkoopsafari. Verkenning van de praktijk van zorginkoop, RVS, Den Haag, 2017. In het rapport wordt hierover het
volgende opgemerkt; Omdat indicatoren niet betrouwbaar en onderscheidend zijn, durven zorgverzekeraars er
vooralsnog niet op te sturen. Daar waar er goede uitkomstmaten zijn, zeggen verzekeraars deze te betrekken bij de
zorginkoop. Een verzekeraar stelt dat hij slechts over 10% van wat hij inkoopt kwaliteitsinformatie heeft. De discussie
gaat vaak over wie de beste indicatoren heeft en het komt er nog nauwelijks van om met de opgebrachte informatie iets
te doen.

71

Meer generieke transparantie op het gebied van kwaliteit zal het onderscheid tussen
zorgverzekeraars niet per se vergroten. Toch is het vergroten van inzicht in kwaliteitsverschillen
belangrijk. Het biedt zorgverzekeraars meer ruimte om zich te onderscheiden op de dienstverlening
naar verzekerden in het benutten van deze informatie. Patiënten kunnen ook zelfstandig van deze
informatie gebruik maken zodat zij beter geïnformeerde keuzes voor een zorgaanbieder kunnen
maken. Patiënten zijn dan immers in staat om een betere afweging te maken tussen bijvoorbeeld
kwaliteitsverschillen en reisafstand bij de keuze van een hulpverlener. Daarnaast dient meer
transparantie het algemeen belang omdat deze het gemiddelde kwaliteitspeil van zorgaanbieders
kan verhogen. Zorgaanbieders willen immers niet onderaan de lijstjes op het gebied van kwaliteit
bungelen. Meer transparantie over kwaliteit biedt ook meer mogelijkheden voor zorgaanbieders om
‘best practice’ voorbeelden van andere zorgaanbieders over te nemen. Dat zou zorgverzekeraars op
hun beurt kunnen stimuleren om hier meer aandacht aan te besteden in de inkoop en/of het aanbod
aan verzekerden.
Collectiviteiten
De mogelijkheden voor zorgverzekeraars om in kwaliteit te investeren zijn groter voor collectiviteiten
dan voor de individuele basisverzekering. Er is meer ruimte voor differentiatie mogelijk en het
consumentenwantrouwen speelt minder een rol. De ruimte voor differentiatie is vooral groter voor
grootschaligere collectiviteiten (waar dus schaal- en scopevoordelen te behalen zijn) en daar waar
het mogelijk is gerichte afspraken te maken voor de zorginkoop. Voor de gelegenheidscollectieven is
dit minder makkelijk.
Werkgevers en vakbonden maken bijvoorbeeld afspraken over inzetbaarheid van hun medewerkers
om verzuim te beperken of te voorkomen. Andere onderwerpen waar afspraken over gemaakt
worden zijn preventie, e-health checks en trainingen over werkdruk en mindfulness. Ouderenbonden
en patiëntenverenigingen fungeren vooral als sparringpartner voor de zorgverzekeraar bij de inkoop
van relevante zorgsoorten voor die groepen.

8.5

Prikkels voor onderscheid op kwaliteit van zorg

Aandacht voor kwaliteit
Uit de vorige paragraaf blijkt dat onderscheid op gebied van zorgkwaliteit tussen zorgverzekeraars
niet eenvoudig is.
De zorgverzekeraars geven tijdens de gesprekken vrijwel allemaal aan dat ze bij de inkoop aandacht
besteden aan kwaliteit. Een zorgverzekeraar geeft aan dat hij (professionele) kwaliteit vooral een
zaak van de zorgaanbieders vindt en dat hij zich daar niet meer via het opleggen van normen bij de
inkoop op richt. Een andere zorgverzekeraar liet daarentegen weten dat streven naar
kwaliteitsverbetering in de zorg verankerd is in de missie van de organisatie.

72

In de monitor over het contracteerproces voor de medisch specialistische zorg60 wordt echter door
zorgaanbieders aangegeven: ‘Er wordt niet of nauwelijks gekeken naar de kwaliteit van zorg en er is
geen ruimte voor groei van productie.’ Hieruit leiden we af dat er volgens zorgaanbieders meer
aandacht voor kwaliteit zou moeten zijn.
Overigens merkt de NZa ook op dat bij de zogenaamde budgetpolissen de: ‘(..) kwaliteit van de
geboden zorg bij een deel van de onderzochte polissen het belangrijkste onderscheidende criterium
is geweest om zorgaanbieders te selecteren voor een polis met beperkende voorwaarden’.61
Zorgverzekeraars passen hier wel degelijk kwaliteitseisen toe. Mogelijk is dit een reactie van
zorgverzekeraars op de negatieve reputatie die de ‘budgetpolis’ heeft gekregen of leidt hogere
kwaliteit in sommige gevallen tot lagere kosten.
Ook de RVS62 merkt op: ‘over de hele linie speelt kwaliteit binnen de inkoop een beperkte, maar
groeiende rol door een aantal initiatieven van zowel zorgverzekeraars als zorgaanbieders. Echt
selectief inkopen waarmee specialisatie van ziekenhuizen wordt nagestreefd, is niet van de grond
gekomen. Zowel zorgverzekeraars als zorgaanbieders geven aan dat de onderhandelingen
uiteindelijk vooral over geld en risico gaan.’
Ervaren zorgverzekeraars de juiste prikkels?
Een reden waarom zorgverzekeraars niet investeren in kwaliteit is volgens ons dat ze maar beperkte
prikkels ervaren om dit te doen. Consumenten kiezen vooral op prijs en keuzevrijheid en (nog) niet
op kwaliteit. Een ander aspect dat speelt, is dat zorgverzekeraars te weinig financiële prikkels
ervaren om te investeren in de inkoop van zorg voor specifieke groepen patiënten. Het is op langere
termijn niet rendabel. Dit ligt onder andere aan de risicoverevening. Hieronder gaan we nader in op
deze argumenten.
Geen kwaliteitsprikkel vanuit verzekerden
Verzekerden letten bij het kiezen van een polis in meerderheid niet op de door de zorgverzekeraars
ingekochte kwaliteit van zorg, zie ook hoofdstuk 3. Dit kan ten koste gaan van investeringen in
kwaliteit.
De RVS63 constateert dat inkoopinspanningen op gebied van kwaliteit twee invalshoeken kennen: de
professionele kwaliteit en de gebruikers- of klantervaringen. Zorgverzekeraars hebben zich volgens
de RVS tot nu toe vooral gericht op het eerste, zoals het gebruik van volumenormen in de inkoop.

60

https://www.nza.nl/publicaties/1048188/Monitor_contracteerproces_medisch_specialistische_zorg_2016 (december
2016)
61
https://www.nza.nl/publicaties/1048188/Rapport_Zorginkoop_voor_polissen_met_beperkende_voorwaarden (februari
2017)
62
Inkoopsafari. Verkenning van de praktijk van zorginkoop, RVS, Den Haag, 2017
63
Ibid

73

De nadruk op professionele kwaliteit in de inkoop waar de RVS naar verwijst, maakt het ook lastig
voor consumenten om bij hun poliskeuze verschillen in kwaliteit te betrekken. Zij worden dan immers
geacht hun keuze te bepalen op de voor hen optimale combinatie van premie, gecontracteerd
aanbod en kwaliteit van het gecontracteerde aanbod waarbij de gehanteerde normen voor kwaliteit
niet hoeven aan te sluiten bij de beleving van patiënten op het gebied van kwaliteit zoals
patiënttevredenheid. Dat is een complexe afweging. De consument koopt met zijn zorgverzekering in
feite algemene toegang tot zorg en geen specifieke zorg. Om die reden is niet te verwachten dat een
onderscheid in polisaanbod waarbij verschillen in kwaliteit tot uiting komen, snel tot ander gedrag van
de consument op de zorgverzekeringsmarkt gaat leiden. Van chronische patiënten gaat wel enige
druk uit op de kwaliteitsdimensie van de polis.
Meelifteffecten bij investeringen in kwaliteit
Zorgverzekeraars ervaren vrijwel alleen in hun kernregio een prikkel om in kwaliteit te investeren. Dit
komt omdat andere zorgverzekeraars meeliften op de inspanningen van een zorgverzekeraar om de
kwaliteit van zorg bij een zorgverlener te verbeteren terwijl zij in mindere mate hiervoor de kosten
hoeven te dragen. Van het terugdringen van het aantal complicaties profiteren ook andere
zorgverzekeraars. De zorgaanbieder levert immers aan alle patiënten/verzekerden dezelfde kwaliteit,
ongeacht waar zij verzekerd zijn. Dit meelifteffect is het kleinst in de kernregio.
Het valt niet uit te sluiten dat ook consumenten dit oppikken en om die reden indifferent zijn ten
aanzien van hun polis op dit aspect; er zijn namelijk toch geen kwaliteitsverschillen in de zorg die
consumenten bij een zorgverlener ontvangen. Er is voor consumenten dan weinig te kiezen en ook
weinig reden om te kiezen.
Zorgverzekeraars zijn daarom met name lokaal en regionaal aan het experimenteren met nieuwe
vormen van zorginkoop en samenwerking met zorgaanbieders. Wij vinden dergelijke experimenten
zinvol, maar verwachten niet dat ze zullen leiden tot meer onderscheid tussen zorgverzekeraars. Dit
komt enerzijds omdat deze regionale ervaringen moeilijk te vertalen zijn naar een inhoudelijk
onderscheid op landelijk niveau en anderzijds als ze succesvol zijn, worden overgenomen door
andere zorgverzekeraars. Het ondernemen van dergelijke initiatieven kan wel bijdragen aan het
imago van de zorgverzekeraar, zie ook box 3 waarin we ingaan op de maatschappelijke prikkels die
zorgverzekeraars ervaren om bijvoorbeeld in kwaliteit en preventie te investeren.
Risicoverevening
Een derde aspect dat investeringen in kwaliteit voor bepaalde doelgroepen ontmoedigt, is de
risicoverevening. Zorgverzekeraars willen geen oververtegenwoordiging van een bepaalde
patiëntenpopulatie in hun verzekerdenportefeuille. Een zorgverzekeraar die zich op een bepaalde
groep richt door hier specifieke investeringen voor te doen, loopt een groot risico de onvoordeligste
patiënten binnen die groep aan te trekken, terwijl de risicoverevening de gemiddelde kosten voor een
groep compenseert.

74

Een oververtegenwoordiging van een bepaalde groep kan daarnaast op de lange termijn tot
onvoorspelbare risico’s leiden, bijvoorbeeld omdat niet duidelijk is welke zorgkosten deze groep in de
toekomst met zich meebrengt, en of de risicoverevening hiervoor goed compenseert.
Al deze aspecten samen leiden er toe dat zorgverzekeraars maar een beperkte prikkel ervaren om
kwaliteitsverschillen in het polisaanbod tot uiting te laten komen. Een grote inkoopinspanning kan
alleen terugverdiend worden via een vermindering van de schadelast of een hogere premie.
Bovengenoemde constateringen leiden tot de vraag of de prikkels in het systeem niet te eenzijdig op
doelmatigheid liggen. Ook de RVS en Nivel geven aan dat de prijsprikkel op de
zorgverzekeringsmarkt overheersend is. Een constatering die dezelfde kant op wijst, is dat
zorgverzekeraars veelal verwijzen naar hun intrinsieke motivatie en hun maatschappelijke
verantwoordelijkheid om zich in te zetten voor een verbetering van de kwaliteit van zorg (zie ook box
3). Een andere bevinding die hierop aansluit, is dat een groot aantal zorgverzekeraars negatief is
over de invloed van budgetpolissen op de inkoop van zorg. Enkele verzekeraars zeggen dat het
afschaffen van de budgetpolissen er toe kan leiden dat zorgverzekeraars meer inspanningen op het
gebied van kwaliteit gaan doen. De budgetpolissen zouden vooral op een lage prijs gericht zijn en
niet op de kwaliteit van zorg.64 Bovendien zijn dergelijke polissen aantrekkelijk voor mensen die
relatief weinig zorg gebruiken en voor wie kwaliteit minder belangrijk is.
Collectiviteiten
Voor afspraken met collectiviteiten spelen de hierboven genoemde knelpunten minder of helemaal
geen rol. De kans op meelifteffecten is kleiner en zorgverzekeraars kunnen met werkgevers of
andere collectiviteiten afspraken maken over een passende beloning en op maat gesneden
afspraken over zorgkwaliteit. De prikkels liggen hier in theorie goed.
Box 3: Maatschappelijke verantwoordelijkheid zorgverzekeraars
Zorgverzekeraars kunnen zich op landelijk niveau van elkaar onderscheiden door bijvoorbeeld de
zorgverzekeraar te zijn die per regio het meest experimenteert op het gebied van innovatie of
preventie, de zorgverzekeraar te zijn die zich richt op kwaliteit of zich profileert als de meest sociale
zorgverzekeraar. Dit kan bijdragen aan een maatschappelijk imago, net zoals dat van bijvoorbeeld
DSW die zich bewust een ander imago aanmeet dan andere zorgverzekeraars.
Alle zorgverzekeraars geven aan dat zij bij het oppakken van hun rol zich bewust zijn van hun
maatschappelijke taak en rol. Zorgverzekeraars ondernemen initiatieven om de zorg te verbeteren of
toegankelijker te maken terwijl je dit economisch rationeel niet van hen zou verwachten. Dit geldt
bijvoorbeeld voor het onderwerp preventie, waarvoor het in veel gevallen voor zorgverzekeraars niet

64

Deze claim vindt geen ondersteuning in de bevindingen van de NZa waar wij in het begin van paragraaf 8.5 naar
verwijzen.

75

rendabel is om hierin te investeren, maar zij toch initiatieven ondernemen omdat de maatschappij en
het ministerie van VWS dit van hen verwacht. Dit geldt ook voor initiatieven om de zorgkwaliteit te
verbeteren, ook al kunnen zorgverzekeraars dit niet direct vertalen naar een concurrentieel voordeel.
Zorgverzekeraars zoeken, mede door de overheveling van taken zoals de wijkverpleegkundige zorg,
steeds actiever de samenwerking op met gemeenten om problemen die in de wijken spelen op te
pakken. De zorgverzekeraars gaan hierbij verder dan de zorgplicht hun voorschrijft. Hierbij kan
bijvoorbeeld gedacht worden aan het initiatief van CZ om via de organisatie Sociaal Hospitaal de
schulden van een aantal probleemgezinnen over te nemen. De verwachting is dat het overnemen
van de schulden bij de deelnemers aan de proef tot minder stress zal leiden waardoor deze minder
vaak hulp nodig hebben van bijvoorbeeld maatschappelijk werkers en psychologen.
Zorgverzekeraars ervaren hiertoe een financiële prikkel, maar pakken meer ruimte dan van hen
verwacht wordt. Ook andere zorgverzekeraars experimenteren op lokaal/regionaal niveau met dit
soort initiatieven.
Een reden voor het ondernemen van dergelijke initiatieven is dat zorgverzekeraars opereren in een
sterk politiek gevoelige omgeving waarbij hun license to operate telkens ter discussie staat.
Zorgverzekeraars lijken daarbij soms meer in te spelen op de wensen van de politiek in hun gedrag
en acties dan dat zij inspelen op de behoeften van hun klanten. Hierdoor kan er een spanning
ontstaan tussen het collectieve belang dat zorgverzekeraars worden geacht te dienen en het
individuele belang van hun verzekerden. De verzekerde wil bijvoorbeeld een lage premie, terwijl de
overheid zorgverzekeraars vraagt om in kwaliteit te investeren.

8.6

Ruimte voor verder onderscheid op kwaliteit van zorg

De algemene perceptie, zoals ook verwoord in andere onderzoeken naar de inkoopinspanningen van
zorgverzekeraars, is dat kwaliteit onvoldoende aandacht krijgt in de zorginkoop. Dit wordt bevestigd
door een aantal zorgverzekeraars. Een verzekeraar merkt op dat extra inspanningen in de inkoop
ook tot hogere beheerskosten leiden, wat weer in de premie tot uiting komt. Dat illustreert naar ons
oordeel nog eens het hierboven gesignaleerde spanningsveld tussen doelmatigheid en kwaliteit.
Aan de andere kant zien we dat de mogelijkheden voor zorgverzekeraars om op het gebied van de
kwaliteit van de zorg zich verder te onderscheiden beperkt zijn. Wij kunnen niet concluderen dat
kwaliteitsaspecten voor zorgverzekeraars in het geheel niet belangrijk zijn of dat zij die in het geheel
niet bij de inkoop betrekken. Ook zien we geen harde aanwijzingen dat ze hier hun mogelijkheden
onvoldoende benutten. De ruimte voor zorgverzekeraars om zich op dit aspect verder te
onderscheiden beoordelen we daarom als beperkt.
Een aantal zorgverzekeraars geeft aan dat zij verdere ruimte voor onderscheid zien op het gebied
van kwaliteit bijvoorbeeld door lokale experimenten, waar zij afspraken maken met zorgaanbieders
om de kwaliteit en doelmatigheid te verbeteren, verder uit te rollen naar andere regio’s; zie ook de

76

paragrafen over doelmatigheid (8.3) en innovaties (8.7), waarin wij hier uitgebreider bij stil staan. Ook
merkt een zorgverzekeraar op dat hij de kwaliteit wil verbeteren door het zorglandschap te
herschikken. Dit gaat verder dan selectieve contractering omdat de profielen van de ziekenhuizen en
ander zorgaanbieders in de regio op elkaar moeten (blijven) aansluiten.
Een veel gehoorde opmerking is dat zorgverzekeraars meer hun ruimte zouden moeten pakken bij
het selectief contracteren van zorgaanbieders, bijvoorbeeld als er duidelijke kwaliteitsverschillen zijn
tussen zorgaanbieders. We zien dat zorgverzekeraars er voor kiezen om in de praktijk het instrument
van niet contracteren niet snel in te zetten65. Dit instrument wordt alleen ingezet als alle andere
onderhandelingsopties niet werken en vormt het ultieme disciplineringsinstrument. Bij de keuze om
een zorgaanbieder wel of niet te contracteren moeten zorgverzekeraars een afweging maken tussen
enerzijds de behoefte van een groot deel van de verzekerden om naar elke zorgaanbieder toe te
gaan en anderzijds de wens om zo goed mogelijke zorg in te kopen.
Wij zijn van oordeel dat het voor de verbetering van de kwaliteit niet noodzakelijk is dat
zorgverzekeraars meer selectief contracteren. Het is wel belangrijk dat zij actief acties ondernemen
als zorgaanbieders niet aan de normen voldoen of substantieel afwijken van overige zorgaanbieders.
Dit zien we in de praktijk ook gebeuren via verschillende verbetertrajecten. Voorts kunnen
zorgverzekeraars op basis van hun eigen kwaliteitsinformatie pro-actiever hun klanten adviseren
naar welke zorgaanbieder zij het beste kunnen gaan. Ook kunnen zij meer doen met de
instrumenten die zij hebben om op een positieve manier hun verzekerden te sturen.
Zorgverzekeraars kunnen onder andere meer differentiatie van het eigen risico tussen aanbieders
toepassen waar dat mogelijk is.
Collectiviteiten
Voor collectiviteiten is er wel meer ruimte voor onderscheid. Vanuit het veld is er meer behoefte aan
op maat gesneden afspraken. Marktpartijen geven aan dat zorgverzekeraars niet altijd openstaan
voor zorginhoudelijke afspraken. Zorgverzekeraars maken maar mondjesmaat specifieke afspraken
voor een collectiviteit. De focus ligt met name op de financiële korting. De zorginkoop wijkt niet af van
die voor individuele verzekerden.
Bij de aanvullende zorgverzekering in de collectiviteit worden wel meer specifieke aanvullende
dekkingsafspraken gemaakt. Enkele zorgverzekeraars geven aan dat juist de collectiviteiten zich bij
uitstek lenen voor specifiek beleid voor bijvoorbeeld chronisch zieken. Dit geldt zowel voor
collectiviteiten die betrekking hebben op de basisverzekering als collectiviteiten die gaan over de
aanvullende verzekering.
De algemene perceptie, die bevestigd wordt door zorgverzekeraars zelf, is dat zorgverzekeraars nog
weinig gebruik gemaakt hebben van de ruimte om zorginhoudelijke afspraken te maken met

65

Zorgverzekeraars zullen in de onderhandeling hier mogelijk wel mee dreigen om de onderhandelingen te
beïnvloeden.

77

collectiviteiten. Zorgverzekeraars pakken dit nu langzaam op. Enkele voorbeelden van collectiviteiten
waar zorginhoudelijke afspraken worden gemaakt zijn begeleiding van en naar het ziekenhuis van
kwetsbare ouderen waardoor de ziekenhuisopname wordt verkort en een diabetespreventieprogramma in een gemeente.
Het ministerie van VWS onderzoekt of de collectiviteiten in hun huidige vorm voldoende toegevoegde
waarde met zich meebrengen. Een vraag die hierbij van belang is, is hoe gestimuleerd kan worden
dat binnen de collectiviteiten meer aandacht komt voor zorginhoudelijke afspraken.

8.7

Innovatie zorgaanbod en contractvormen

Innovatie maakt deel uit van de kwaliteit van zorg. Onder innovatie verstaan we innovatie in de
organisatie van het zorgaanbod en innovatieve contractvormen. We besteden in deze paragraaf
aandacht aan vernieuwende initiatieven van zorgverzekeraars om de kwaliteit en doelmatigheid van
de zorg te verbeteren.
Mogelijkheden
Er zijn geen specifieke wettelijke belemmeringen voor zorgverzekeraars om zich te richten op
gespecialiseerde aanbodvormen zoals het Parkinsonnet of zorggroepen, hun aanbod te richten op
specifieke doelgroepen (zoals chronische patiënten) en/of innovatieve contractvormen (zoals
meerjarenafspraken, afspraken over substitutie van zorg of het belonen van kwaliteit).
Er is nog wel sprake van een (beperkt) aantal mogelijke praktische belemmeringen.
Zorgverzekeraars kunnen bij de NZa een aanvraag doen voor nieuwe prestaties en experimenten.
Als zorgverzekeraars initiatieven willen ontplooien die zich over meerdere domeinen uitstrekken,
bijvoorbeeld substitutie tussen de tweede en de eerste lijn of tussen de Zvw en de Wmo, lopen zij
aan tegen het feit dat voor al deze domeinen verschillende kaders gelden. Er is sprake van
gescheiden budgettaire kaders, verschillende regelingen voor de inzet van het
macrobeheersinstrument (MBI) en ook de risicoverevening kent andere verdelingen. Hierdoor is het
lastig voor zorgverzekeraars om integrale afspraken te maken.
Prikkels
Zorgverzekeraars zetten zich vooral regionaal in voor innovatieve inkoop. De afspraken met het
ziekenhuis in Bernhoven zijn een landelijk bekend voorbeeld; cVGZ heeft een shared savings
afspraak met dit ziekenhuis gemaakt om de zorg te verbeteren en goedkoper te organiseren. Ook
andere zorgverzekeraars maken dit soort afspraken.66 Deze initiatieven ontplooien ze meestal in hun
66

CZ en het Catharina Ziekenhuis hebben eind 2015 bijvoorbeeld een meerjarencontract met prikkels voor
kwaliteitsverbeteringen afgesloten voor cardiologie. Zie ook: https://www.catharinaziekenhuis.nl/nieuws/1206-catharinaziekenhuis-sluit-uniek-contract-met-cz-voor-hartpatienten-kwaliteit-van-zorg-wordt-leidend.html) . Een ander voorbeeld
is het ‘value based’ meerjarencontract dat de Santeon-ziekenhuizen met CZ, Menzis en Multizorg over borstkankerzorg
hebben afgesloten, zie ook https://www.zorgvisie.nl/Kwaliteit/Verdieping/2017/1/Santeon-ziekenhuizen-sluitenmeerjarencontract-met-drie-verzekeraars/ . In 2011 sloot Achmea al een meerjarencontract met het Zaans Medisch

78

kerngebied. Andere zorgverzekeraars in de regio liften dan mee op het resultaat, omdat de
zorgaanbieder geen onderscheid maakt tussen verzekerden bij de zorg die hij verleent. Een aantal
zorgverzekeraars geven aan dat niet erg te vinden, omdat zij het als hun maatschappelijke taak zien
om de kwaliteit van zorg naar een hoger niveau te brengen.
In de meeste gevallen kunnen resultaten van lokale inkoopinitiatieven lastig naar landelijk niveau
worden opgeschaald, waardoor (inhoudelijk) verschil in een polis die landelijk wordt verkocht, niet
goed mogelijk is. Het is wel mogelijk om doelmatigheidswinst uit een regionaal initiatief te vertalen
naar een lagere landelijke premie. De verbeteringen in kwaliteit die lokaal in regio’s worden
gerealiseerd kunnen daarnaast bijdragen aan het (landelijk) imago van de zorgverzekeraar.
Een prikkel die investeringen in innovatie beperkt, is dat bij geslaagde substitutie, zoals bij
overheveling van zorg van de tweede naar de eerste lijn, de volumedaling in de tweede lijn wordt
opgevuld met nieuwe activiteiten. Dat doet potentiele besparingen voor de zorgverzekeraar teniet.
Belang van ruimte voor innovatie
We zien dat zorgverzekeraars, ondanks de beperkte prikkels, lokaal/regionaal inzetten op
innovatieve en/of kwaliteitsgerichte inkoopvormen. Zorgverzekeraars experimenteren regionaal met
contractvormen die ook de organisatie van het aanbod proberen te veranderen. Dat levert nieuwe
inzichten en mogelijkheden op. Vernieuwing en onderscheid in inkoopvormen en uitrollen van best
practices naar andere regio’s is zeer wenselijk. Het is belangrijk dat zorgverzekeraars hiervoor ruimte
houden en hun rol (blijven) invullen.
.

8.8

Conclusie kwaliteit van zorg

Zorgverzekeraars kopen zowel zorg voor de individuele zorgverzekeringen als voor de collectieve
zorgverzekeringen in. Deze inkoop verschilt inhoudelijk in de praktijk niet van elkaar. De
mogelijkheden en prikkels om in kwaliteit te investeren verschillen echter wel.
Zorgverzekeraars zetten zich op verschillende manieren in om de kwaliteit van de zorg te verbeteren,
waarbij de ene zorgverzekeraar hier meer aandacht aan besteedt dan de andere zorgverzekeraar.
Hoewel zorgverzekeraars aangeven dat zij sterke maatschappelijke prikkels ervaren om in kwaliteit
te investeren, maken ze de hoge maatschappelijke verwachtingen met betrekking tot de inkoop van
kwaliteit niet waar.
Dit komt enerzijds doordat de mogelijkheden voor zorgverzekeraars om zich te onderscheiden
beperkt zijn. Zij zijn gebonden aan wettelijke kaders bij de inkoop van zorg en vanuit de maatschappij
worden ook duidelijke grenzen gesteld aan de wenselijkheid om bij de ene zorgverzekeraar een
Centrum waarin kwaliteitsverbeteringen worden beloond en afspraken worden gemaakt over de reductie van kosten. Zie
ook; https://www.skipr.nl/index.php/actueel/id7264-achmea-bespaart-met-nieuw-type-zorgcontract-.html

79

betere kwaliteit te ontvangen dan bij een andere zorgverzekeraar.
Zorgverzekeraars ervaren daarnaast maar beperkte financiële prikkels om in zorgkwaliteit te
investeren. Er is sprake van een spanningsveld tussen investeringen in kwaliteit en doelmatigheid
omdat verzekerden met name kijken naar de hoogte van de premie bij het kiezen van een polis. Dit
speelt met name in die situaties waarin investeringen in kwaliteit niet samengaan met doelmatigheid
of als de voordelen in termen van doelmatigheid pas op middellange termijn gerealiseerd kunnen
worden.
Wij concluderen dat zorgverzekeraars voor de individuele zorgverzekeringen maar beperkt ruimte
laten liggen voor verder onderscheid. Er is vooral ruimte voor verder onderscheid bij het informeren
van verzekerden over kwaliteitsverschillen tussen zorgaanbieders en het uitrollen van regionale
experimenten naar andere regio’s. Dit betekent naar ons oordeel dat binnen het stelsel zoals dat nu
vorm heeft gekregen, de polismarkt zorgverzekeraars onvoldoende stimuleert om zich te
onderscheiden op de kwaliteit van zorg. In figuur 8.1 hebben we daarom aangegeven dat er maar
beperkt ruimte voor verder onderscheid is. Niettemin is inzet op kwaliteit van groot maatschappelijk
belang en is het gewenst dat zorgverzekeraars meer inzet op dit aspect tonen.
Voor collectiviteiten zijn er wel meer mogelijkheden en prikkels om in kwaliteit te investeren. Voor
een deel gaat het om dezelfde zorginkoop als voor de individuele zorgverzekeringen, maar er zijn
meer mogelijkheden om specifieke afspraken met bijvoorbeeld werkgevers of patiëntenorganisaties
te maken voor specifieke groepen verzekerden. Er is daarnaast meer bereidheid om hiervoor te
betalen. Zorgverzekeraars geven ook zelf aan dat er meer ruimte voor onderscheid is en zij zich
meer gaan inzetten op zorginhoudelijke afspraken met collectiviteiten. De ruimte voor verder
onderscheid is daarom aanwezig en groter dan voor de individuele zorgverzekeringen.

Mogelijkheden

Prikkels

Collectiviteiten

Wel

wel

Geen

Ruimte voor ‘meer’

Beperkt

Veel

Geen

Ruimte voor ‘meer’

Beperkt

Veel

Individueel

Figuur 8.2 Invulling analytisch kader voor kwaliteit van zorg: voor collectiviteiten is verder
onderscheid mogelijk, voor individuele zorgverzekeringen is deze ruimte beperkter

80

9 Preventie
9.1

Inleiding

Er is publieke consensus dat het maatschappelijk loont om meer in preventie te investeren. In de
Agenda voor de zorg roepen zorgaanbieders, zorgverzekeraars en patiëntenfederaties nadrukkelijk
op om meer te investeren in preventie. De minister van VWS heeft de wens om hierin meer te
investeren in meerdere kamerbrieven uitgesproken.67 Ook het Nivel en andere onderzoekers vragen
in rapportages en opiniestukken aandacht voor preventie.68 69 Daarbij wordt ook nadrukkelijk naar
zorgverzekeraars gekeken. Tegelijkertijd rijst de vraag of zorgverzekeraars een prikkel hebben om te
investeren in preventie.
Maatschappelijke baten preventie
Leefstijl heeft een steeds belangrijkere invloed op onze gezondheid. Vele studies laten een
toenemend verschil zien in gezondheid en levensverwachting tussen hoger en lager opgeleiden. Dit
heeft te maken met onder andere de buurt en omgeving waarin mensen leven, de werkomgeving en
de daarmee samenhangende leefstijl. Belangrijke elementen die een gezonde leefstijl beïnvloeden
zijn voldoende bewegen, gezond eten en een laag stressniveau. RIVM gaf in 2011 aan dat 27% van
de ziektelast direct terug te voeren is op leefstijl. Een aantal aandoeningen, zoals longkanker en
COPD hangt nog veel sterker samen met leefstijlfactoren. Bij deze aandoeningen is meer dan 80%
van de ziektelast terug te voeren op leefstijl.
Voordelen van het meer investeren in preventie zijn (i) een toename in de levensverwachting en met
name een toename van het aantal gezonde jaren zonder beperking of chronische ziekte, (ii) een
toename van de participatie en productiviteit, en (iii) een daling van de zorguitgaven (RVZ 2011).70
In dit hoofdstuk gaan we in op de prikkels, de mogelijkheden en de ruimte die er is voor
zorgverzekeraars om zich verder te onderscheiden op leefstijlpreventie voor de individuele en de
collectieve zorgverzekeringen. Dit hoofdstuk gaat niet in op het voorkomen van complicaties en
beperkingen bij bestaande aandoeningen (zgn. zorggerelateerde preventie).

67

Zie bijvoorbeeld Kamerbrief 25 maart 2016, Preventie in het zorgstelsel: van goede bedoelingen naar het in de
praktijk ontwikkelen van resultaten.
68
Koopmans et al. (2012), Preventie kan effectiever!, Nivel.
69
Zie bijvoorbeeld De Jong & Hoekstra 2017, Betaalbare Zorg in ESB 102(4745) 12 januari 2017.
70
RVZ (2011), Preventie van welvaartsziekten.

81

9.2

Prikkels

9.2.1

Individuele en universele preventie

Zorgverzekeraars zijn in het algemeen niet optimistisch over hun rol bij het bevorderen van deze
vormen van preventie. Een aantal zorgverzekeraars geeft zelfs aan preventie niet als onderdeel van
hun taak te zien.71 Zij vinden dat preventie een overheidstaak is of in ieder geval buiten de
risicoverevening gefinancierd zou moeten worden. De reden die zij daarvoor noemen, is dat er geen
business case is voor investeringen in preventie. Desondanks investeren zorgverzekeraars wel in
preventie. Ze geven aan dit te doen vanuit hun maatschappelijke verantwoordelijkheid. Het idee dat
investeren in preventie financieel niet loont, wordt breed gedeeld onder zorgverzekeraars.
Zorgverzekeraars noemen daarvoor verschillende redenen waar we hieronder op ingaan.
Drempels voor zorgverzekeraars om zich te onderscheiden op preventie
Er kunnen drie perspectieven onderscheiden worden waarom zorgverzekeraars drempels ervaren
om in preventie te investeren. Dat zijn:
1.

Gezondheidswinst: Niet alle preventieprogramma’s zijn in termen van doelmatigheid
voldoende effectief, voor veel andere programma’s ontbreekt het bewijs hiervoor.

2.

Zorgkosten: Preventie leidt vaak tot gezondheidswinst, maar niet altijd tot een verlaging van
de zorguitgaven.

3.

Concurrentieel voordeel zorgverzekeraar: Verlaging van zorgkosten leidt niet altijd tot
concurrentieel voordeel voor de zorgverzekeraar

Op elk van deze aspecten gaan we hieronder nader in.
Perspectief 1– Gezondheidswinst
Universele preventie
Er zijn vele vormen van preventie die doelmatig gezondheidswinst opleveren. Voorbeelden hiervan
zijn programma’s voor rookpreventie en het voorkomen van depressies (Trimbos Instituut 2014). In
veel gevallen zijn dit programma’s die de aard hebben van een collectief goed. Dit zijn zogenaamde
populatiegerichte preventieprogramma’s. Het ligt bij deze programma’s niet voor de hand dat het
preventieprogramma wordt beperkt tot de verzekerden van één zorgverzekeraar. Onderzoek van het
Trimbos Instituut toont bijvoorbeeld aan dat preventie van overmatig alcoholgebruik het meest
effectief is bij middelbare scholieren. Dergelijke programma’s worden aangeboden aan een gehele
schoolklas onafhankelijk van de zorgverzekeraar. Een zorgverzekeraar met een groot aantal

71

De opvattingen van zorgverzekeraars lopen hier uiteen. Zo stelt een kleine zorgverzekeraar preventie een belangrijk
onderdeel te vinden van de zorgverzekering.

82

verzekerden in de regio zou kunnen besluiten hierin te investeren, maar de gezondheidswinst blijft
dan niet beperkt tot de eigen verzekerden.
Niet alle programma’s zijn doelmatig
Lang niet alle preventieprogramma’s leveren doelmatige72 gezondheidswinst op of het bewijs
daarvoor ontbreekt nog. Het RIVM constateert dat bijvoorbeeld bij vroegopsporing van psychosociale
problemen73 en het Trimbos Instituut laat de (grote) verschillen zien tussen meerdere programma’s
om middelengebruik (zoals alcohol, drugs) bij jongeren tegen te gaan.74 Ook wordt er weinig
onafhankelijk onderzoek gedaan naar de werking van preventieprogramma’s waardoor niet zeker is
wat het effect van preventie is.75
Individuele preventieprogramma’s
Preventieprogramma’s die zich richten op het individu vallen voor een belangrijk deel buiten het
basispakket. Het Nivel ziet dit als een drempel voor effectieve preventie omdat juist de groep die het
meest gebaat zou zijn bij preventie veelal niet voor preventieprogramma’s in de aanvullende
zorgverzekering kiezen en daardoor niet wordt bereikt. Tegelijkertijd geeft juist het feit dat deze
preventieprogramma’s geen onderdeel zijn van het basispakket zorgverzekeraars de mogelijkheid
om zich met het aanbieden en vergoeden van deze programma’s van elkaar te onderscheiden.
Zorgverzekeraars noemen de privacywetgeving als drempel om op basis van hun eigen data
individuen met een hoog gezondheidsrisico op te sporen en voor hen een advies of een programma
aan te bieden, zie ook hoofdstuk 7.
Preventieprogramma’s die zich richten op individuen/verzekerden met een verhoogd risico zijn in
veel gevallen niet effectief. Belangrijke oorzaken daarvan zijn de beperkte motivatie van deelnemers
aan deze programma’s en de lage deelnametrouw.76 Verder is er een sterke samenhang tussen
leefstijl enerzijds en de fysieke en sociale leefomgeving anderzijds. Het Nivel geeft aan dat
interventieprogramma’s alleen zin hebben naast complementair beleid. Voorbeelden zijn regelgeving
over waar gerookt mag worden, het reguleren van zout in voedsel en belastingen op ongezonde
middelen en voeding.
Perspectief 2– Zorguitgaven
Verwachtingen over effect van preventie op uitgaven in de zorg
Als een preventieprogramma leidt tot gezondheidswinst kan dit een betere en goedkopere manier
zijn om een patiënt/individu te helpen dan via de curatieve zorg. Er is dan ook vaak de verwachting
dat preventie leidt tot minder zorguitgaven doordat preventie automatisch leidt tot substitutie dan wel
72

Gezondheidswinst is doelmatig wanneer de gezondheidswinst ten opzichte van de investeringen voldoende is. Een
duur programma dat leidt tot een kleine gezondheidswinst is dan ook niet doelmatig.
73
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (2013), Preventie in de zorg – Themarapport Volksgezondheid
Toekomst Verkenning 2014.
74
Lokkerbol, Lokman, Boon & Smit (2014), Kosten en effecten van preventie van middelengebruik bij jongeren,
Trimbos Instituut, Utrecht.
75
SKIPR (2017), In preventieonderzoek is vaak sprake van belangenverstrengeling.
76 Koopmans, Korevaar, Nielen, Verhaak, De Jong, Van Dijk, Noordman, Veenhof & Schellevis (2012), Preventie kan
effectiever!, Nivel

83

het voorkomen van andere vormen van zorg. Deze verwachting is echter in veel gevallen niet
terecht.
Gezondheidswinst tegen hogere zorgkosten
Een bekend voorbeeld waarbij preventieprogramma’s niet financieel lonend zijn, zijn
preventieprogramma’s voor rokers. Door iemand op middelbare leeftijd succesvol te laten stoppen
met roken, worden hartproblemen in de regel niet voorkomen, maar uitgesteld. De betreffende
persoon wordt ouder en krijgt ook meer ouderdomsziekten. Het resultaat is dan gezondheidswinst
met hogere zorgkosten. Temple (2011) concludeert dan ook dat de reden om in preventie te
investeren in de meeste gevallen alleen maar gezondheidswinst kan zijn.77 De claim dat dit ook tot
minder zorguitgaven leidt, is volgens hem misleidend.
Gezondheidswinst tegen lagere zorgkosten
Er zijn echter wel degelijk vormen van preventie die leiden tot minder zorgkosten. Dit zijn vooral
preventiemaatregelen die chronische ziekten voorkomen. Temple noemt het voorkomen van
dementie en infectieziekten als voorbeeld. Het voorkomen dat mensen überhaupt beginnen met
roken is een ander voorbeeld.78 Maatregelen om deze chronische ziekten te voorkomen, zullen zich
echter noodzakelijkerwijs moeten richten op de gehele populatie, dus ook op mensen die zonder het
preventieprogramma niet zouden zijn gaan roken.
Perspectief– 3 Concurrentieel voordeel zorgverzekeraar
Meelifteffecten
Ook bij doelmatige en kostenbesparende preventie bestaan er knelpunten die verhinderen dat
zorgverzekeraars zich met investeringen in preventie kunnen onderscheiden van andere
zorgverzekeraars. Net zoals bij investeringen in kwaliteit het geval is (zie hoofdstuk 8), liften andere
zorgverzekeraars mee op de investeringen van een zorgverzekeraar. Wanneer een zorgverzekeraar
investeert in een obesitasprogramma op alle basisscholen in een gemeente, zal het
preventieprogramma zich niet beperken tot de verzekerden van één zorgverzekeraar. Hierdoor heeft
een zorgverzekeraar vooral een financiële prikkel om te investeren in preventie in die gemeenten
waar hij veel verzekerden heeft. Ook wanneer de zorgverzekeraar de keten efficiënter wilt
organiseren zodat patiënten in een vroeg stadium beter worden geholpen en minder snel bij de
eerste hulp terecht komen, profiteren andere zorgverzekeraars mee. Hierdoor heeft de
zorgverzekeraar financieel een beperktere prikkel om bijvoorbeeld de wijkverpleging te versterken
om te voorkomen dat ouderen naar de spoedeisende hulp van het ziekenhuis gaan.
Wrong-pocket
Een tweede drempel is dat de investerende partij en de partij die financieel baat heeft bij preventie
vaak niet dezelfde is. Dit noemen we het wrong-pocket probleem. Zorgverzekeraars gaven tijdens de
77

Temple (2011), Why prevention can increase health-care spending in European Journal of Public Health, Vol 22, No
5, 618-619
78
Ibid.

84

gesprekken in het onderzoek hier verschillende voorbeelden van. Zo was er een casus waarbij de
gemeente door het uitkeren van bijzondere bijstand had kunnen voorkomen dat er duur vervangend
vervoer door de zorgverzekeraar zou moeten worden ingezet. De gezamenlijke kosten voor
zorgverzekeraar en gemeente waren dan veel lager geweest. Een ander voorbeeld is de wijze
waarop een gemeente omgaat met de schuldhulpverlening. Mensen met grote schulden hebben
vaak ook hoge zorgkosten. Het Nibud haalt meerdere publicaties aan waaruit de relatie blijkt tussen
schuldenproblematiek enerzijds en fysieke problemen, overgewicht, stress, slapeloosheid en
depressie anderzijds.79 Door effectievere schuldhulp kan een deel van deze zorgkosten worden
vermeden. Eén zorgverzekeraar doet momenteel een proef waarbij ze de schulden van mensen met
grote schulden overnemen.80 Een laatste voorbeeld is dat effectievere jeugdhulp door gemeenten
ook zal leiden tot besparingen voor zorgverzekeraars, bijvoorbeeld doordat ze GGZ-problematiek in
een vroeg stadium opsporen en behandelen. Doordat het wrong-pocket probleem voor een
belangrijk deel speelt met gemeenten in het sociale domein, is samenwerking tussen de
zorgverzekeraar en gemeenten een goede manier om een deel van deze problemen op te lossen.
Tijdseffect
Een derde knelpunt is dat bij preventie de kosten voor de baten uitgaan. Dit noemen we het
tijdseffect. De terugverdientijd van een investering kan soms erg lang zijn. Daarnaast kunnen
verzekerden overstappen naar een andere zorgverzekeraar waardoor de baat bij een andere
zorgverzekeraar kan uitkomen. Hoewel het aantal overstappers jaarlijks beperkt is, gaat het mogelijk
wel om een grote groep als de periode waarin de preventie zich moet uitbetalen lang is. Dat is op
zichzelf een wrong-pocket probleem dat wordt veroorzaakt door de tijd die tussen de investeringen
en de baten zit. Een bijkomend probleem dat volledig door het tijdseffect komt, is dat de
zorgverzekeraar de middelen moet hebben om de investeringen te doen. Dat betekent dat de
zorgverzekeraar eigen vermogen moet kunnen inzetten zonder in de problemen te komen met de
solvabiliteitseisen. Wanneer dit niet mogelijk is, zal de zorgverzekeraar de premie moeten verhogen
om te kunnen investeren in preventie, met het gevaar dat hij zichzelf daarmee uit de markt prijst. Er
blijkt over het algemeen namelijk niet veel betalingsbereidheid bij individuele verzekerden te zijn voor
preventie.81
Effecten risicoverevening
De vierde drempel is dat de risicoverevening het voorkomen van ziekte of het verbeteren van
gezondheid niet beloont. Het risicovereveningssysteem is er primair op gericht om een gelijk
speelveld tussen zorgverzekeraars te creëren en risicoselectie te voorkomen. De keerzijde is echter
dat de prikkel om te investeren in preventie afneemt naarmate het risicovereveningssysteem beter
wordt.82 Wanneer een diabetespatiënt bijvoorbeeld door leefstijlverbeteringen van de diabetes
79

Nationaal Instituut voor Budgetvoorlichting Nibud (2014), Overkoepelende blik op de omvang en preventie van
schulden in Nederland.
80 De zorgverzekeraar mag dit overigens alleen uit eigen middelen financieren.
81
Zie bijvoorbeeld; Determan, Lambooij, Bekker-Grob, Hayen, Varkevisser, Schut & De Wit (2016), What health plans
do people prefer? The trade-off between premium and provider choice in Social Science & Medicine 165, p 10-18
82
Kanters, Brouwer, Van Vliet, Van Baal & Polder (2012), A new prevention paradox: The trade-off between reducing
incentives for risk selection and increasing the incentives for prevention for health insurers in Social Science &

85

afraakt, krijgt de zorgverzekeraar een lagere bijdrage uit het risicovereveningssysteem, ook als deze
gezondheidsverbetering het gevolg is van de inzet van de zorgverzekeraar. Overigens loont het voor
een zorgverzekeraar wel om van een zware diabeet een lichtere diabeet te maken, zolang de
gezondheidsverbetering maar geen effect heeft op de bijdrage uit de risicoverevening. Ook de
financiële prikkel om verzekerden gezond te houden, wordt beperkt doordat zorgverzekeraars voor
verzekerden met gezondheidsklachten een hogere bijdrage uit het risicovereveningsfonds krijgen.83

9.2.2

Prikkels bij de collectieve zorgverzekering

Betalingsbereidheid voor preventie
Bij collectieve verzekeringen zijn er voor zorgverzekeraars meer financiële prikkels om te investeren
in preventie. Dit komt ten eerste omdat er wel bereidheid bij de collectiviteit kan zijn om voor
preventie te betalen. Zo kan een werkgever bereid zijn te betalen voor preventieprogramma’s die
leiden tot minder verzuim. Eén zorgverzekeraar stelt dan ook dat de hoogte van het verzuim de
ruimte voor de zorgverzekeraar bepaalt om te investeren in preventie. Een andere zorgverzekeraar
gaf aan preventie te koppelen aan een arbeidsongeschiktheidsverzekering (AOV). Deze
zorgverzekeraar gaf ook aan dat een werkgever die in preventie gaat investeren, ook zou kunnen
besluiten om zelf het risico voor arbeidsongeschiktheid te dragen en geen AOV meer af te sluiten.84
Voorbeelden van werkgeverscollectieven die in de gesprekken met zorgverzekeraars werden
genoemd om preventieafspraken mee te maken, zijn busbedrijven, schoonmaakbedrijven en
dakbedekkers. Een groot voordeel van een collectief is dat de preventieve maatregelen kunnen
worden afgestemd op de doelgroep. Zo hebben buschauffeurs vaak te maken met lage rugpijn en
hebben dakbedekkers een grotere kans om huidkanker te krijgen. Zorgverzekeraars kunnen
aanvullende modules met de werkgever afspreken die op de doelgroep zijn afgestemd.
Ook een gemeente zou bij een collectieve verzekering voor minima kunnen besluiten te investeren in
preventiemaatregelen gericht op deze groep. Samenwerking tussen gemeente(n) en
zorgverzekeraar(s) zou bovendien een belangrijk deel van het wrong pocket probleem oplossen en
een integrale aanpak mogelijk maken. Zo kunnen preventieprogramma’s bijvoorbeeld worden
gecombineerd met maatregelen om bewegen in de stad te stimuleren. Overigens geven
zorgverzekeraars aan dat het delen van informatie met gemeenten door privacywetgeving vaak niet
mogelijk is. Dit bemoeilijkt de samenwerking. Een andere factor die investeringen in preventie
mogelijk in de weg staat, is dat een zorgverzekeraar met een dergelijk collectief verzekerden
aantrekt die slecht uit de risicoverevening komen, waardoor het voor de zorgverzekeraar op lange
termijn mogelijk toch niet loont om een dergelijke collectiviteit aan te bieden.
Medicine, Vol 76, 150-158.
83
Hier staan uiteraard ook hoge zorgkosten tegenover. Zorgverzekeraars ervaren aan de andere kant wel een prikkel
om verzekerden gezond te maken doordat de bijdrage van een verzekerde gebaseerd is op het zorggebruik van het jaar
daarvoor. Als een verzekerde niet langer gebruik maakt van bijvoorbeeld bepaalde geneesmiddelen, ontvangt de
zorgverzekeraar toch nog een jaar een vergoeding hiervoor, terwijl hij hiervoor geen kosten meer maakt.
84
Dit zal alleen mogelijk zijn bij een wat groter bedrijf die het risico van arbeidsongeschiktheid beter kan ondervangen.

86

Andere collectieven
Een zorgverzekeraar heeft bij een patiëntencollectief meer financiële prikkels om in te zetten op
preventie als er mogelijkheden zijn om iets exclusiefs voor de eigen verzekerden te doen. Dat zou
het vergoeden van E-Health toepassingen kunnen zijn om de gezondheid van een patiënt te
monitoren. Verzekerden in een collectief zouden bereid kunnen zijn extra te betalen voor deze
dienstverlening. Tegelijkertijd kan de zorgverzekeraar profiteren als er met deze toepassingen zorg
kan worden voorkomen. Overigens is op dit moment het aantal verzekerden dat bij een
patiëntencollectief is aangesloten zeer laag.85
De prikkels om in te zetten op goede ketenzorg zijn een stuk minder omdat ook de verzekerden van
andere zorgverzekeraars meeprofiteren.
Voor zogenaamde bushaltecollectieven – collectieven die bestaan uit een groep mensen die weinig
met elkaar gemeen hebben – zijn er geen extra prikkels om te investeren in preventie ten opzichte
van de prikkel buiten de collectiviteiten.

9.3

Mogelijkheden

Los van de prikkels zijn er volop mogelijkheden voor zorgverzekeraars om te investeren in preventie.
Wel noemen zorgverzekeraars dat het individueel benaderen van verzekerden met een verhoogd
risico wordt verhinderd door privacywetgeving. Zoals we eerder hebben opgemerkt op grond van
informatie die wij van de AP hebben gekregen, zijn hier voor zorgverzekeraars waarschijnlijk meer
mogelijkheden om binnen de privacywetgeving hun verzekerden te benaderen dan zij denken.
Zorgverzekeraars kunnen er ook voor kiezen om hier toestemming voor te vragen aan hun
verzekerden.
Zoals eerder in dit hoofdstuk beschreven zijn preventieprogramma’s effectiever wanneer er een
samenhang is met de fysieke en sociale omgeving. Zo is een leefstijlprogramma effectiever wanneer
er ook bij de werkgever aandacht is voor gezond werken. Bij samenwerkingen tussen de
zorgverzekeraar en de werkgever ontstaat de mogelijkheid om dit in samenhang te benaderen. Bij
samenwerkingen met gemeenten ontstaat de mogelijkheid om meer samenhang te brengen tussen
bijvoorbeeld gezondheid en de woonomgeving.

85

NZa 2016, Monitor Collectieve Zorgverzekeringen 2016.

87

9.4

Ruimte voor verder onderscheid

Met name bij de collectieve zorgverzekeringen ligt er ruimte voor zorgverzekeraars om meer te
investeren in preventie. Zorgverzekeraars herkennen dat zelf ook en geven aan bij collectiviteiten
meer te willen gaan inzetten op zorginhoudelijke afspraken.86 Zorgverzekeraars kunnen samen met
werkgevers inzetten op een gecombineerde aanpak waarbij aandacht is voor een veilige werkvloer
en leefstijlpreventie. Bedrijven kunnen hiermee ongevallen en verzuim verminderen, wat zowel
intrinsieke als financiële waarde heeft. Daarnaast is er ruimte voor meer samenwerking tussen
zorgverzekeraars en gemeenten, waarbij afspraken worden gemaakt over het delen van de risico’s
en de kosten voor preventie. Dit zou gemeente en zorgverzekeraars gezamenlijk in staat stellen om
veel van de in dit hoofdstuk geïdentificeerde problemen te omzeilen.

9.5

Conclusies

Zorgverzekeraars bieden zowel preventie aan voor de individuele zorgverzekeringen als de
collectieve zorgverzekeringen. De mogelijkheden en prikkels om in preventie te investeren
verschillen. In figuur 9.1 maken we daarom een onderscheid tussen de ruimte voor verder
onderscheid tussen deze twee zorgverzekeringen.
Zorgverzekeraars hebben volop mogelijkheden om in preventie te investeren. Zoals uit de
bevindingen uit dit hoofdstuk blijkt, is niet elke vorm van preventie echter doelmatig en is niet alle
doelmatige preventie kostenbesparend. Van preventie die niet doelmatig is, moet worden afgezien
omdat deze geen gezondheidswinst oplevert. Doelmatige preventie die leidt tot gezondheidswinst
zonder kostenbesparing is maatschappelijk wel wenselijk. Zorgverzekeraars hebben dan echter geen
financiële prikkel om hierin te investeren waardoor hier minder in geïnvesteerd wordt dan
maatschappelijk wenselijk kan zijn.
Die prikkel zal er wel zijn wanneer er een bereidheid is om hier extra voor te betalen. Die
betalingsbereidheid is niet te verwachten van individuele verzekerden, omdat deze met name naar
de hoogte van de premie kijken bij het aanschaffen van een polis. Investeringen in preventie kan
daardoor tot een verlies van (prijsgevoelige) verzekerden leiden als de investeringen onzeker zijn of
niet snel genoeg terugverdiend worden.

86

Eén zorgverzekeraar geeft aan een aantal niet inhoudelijke collectiviteiten te hebben afgestoten en hier verder mee
te gaan.

88

Mogelijkheden
Wel

wel

Geen

Ruimte voor ‘meer’

Beperkt

Prikkels

Collectiviteiten

Veel

Geen

Ruimte voor ‘meer’

Beperkt

Veel
Individueel

Figuur 9.1 Invulling analytisch kader voor preventie, ruimte voor onderscheid bij individuele
zorgverzekeringen beperkt, voor collectieve zorgverzekeringen is er meer ruimte voor verder
onderscheid
De bereidheid om te betalen voor preventie kan er wel zijn bij werkgevers en gemeenten. Collectieve
verzekeringen zijn dan ook potentieel waardevol om preventie te stimuleren. Momenteel geven
zorgverzekeraars echter aan hier nog te weinig mee te doen. Die prikkel kan ook ontstaan bij een
goede samenwerking tussen zorgverzekeraar en gemeenten, waarbij afspraken worden gemaakt
over het delen van kosten en risico’s.
Tot slot zien we dat zorgverzekeraars ook wanneer ze geen financiële prikkel hebben om iets te
doen aan preventie, ze hier toch in investeren. Dat doen ze vanuit publieke rol die hen aanmoedigt
op doelmatige preventie in te zetten, ook wanneer dit niet direct tot concurrentieel voordeel leidt.
Aangezien de financiële prikkel om buiten collectiviteiten in preventie te investeren beperkt is en
zorgverzekeraars vanuit een maatschappelijke prikkel wel degelijk investeren in preventie, laten
zorgverzekeraars hier maar beperkt ruimte voor verder onderscheid liggen. Binnen de collectieve
zorgverzekeringen zijn er echter wel degelijk de juiste prikkels aanwezig om te investeren in
preventie. Zorgverzekeraars geven zelf aan dat ze meer met deze ruimte zouden kunnen doen en
zijn daar nu ook mee bezig. De ruimte voor verder onderscheid voor collectiviteiten is daarom
aanzienlijk groter dan voor individuele zorgverzekeringen.

89

90

10 Beschouwing
10.1 Inleiding
In de voorgaande hoofdstukken is voor zes aspecten onderzocht of zorgverzekeraars de ruimte
benutten om zich te onderscheiden: diversiteit in het polisaanbod, premie, keuzevrijheid van
zorgverlener, dienstverlening aan verzekerden, kwaliteit van de geleverde zorg en preventie. Zoals
uit de vorige hoofdstukken geconcludeerd kan worden, verschillen de uitkomsten tussen deze
aspecten.
In dit hoofdstuk bekijken we vanuit een viertal invalshoeken welke conclusies getrokken kunnen
worden uit de bevindingen. De eerste invalshoek is de mate waarin zorgverzekeraars prikkels
ervaren vanuit hun verzekerden om in de genoemde aspecten te investeren. De tweede invalshoek
zijn de verwachtingen die er vanuit de maatschappij bestaan over de mate waarin zorgverzekeraars
zouden moeten investeren in deze onderwerpen. De derde invalshoek is hoeveel aandacht
zorgverzekeraars aan dat specifieke aspect besteden. En de vierde invalshoek is de ruimte die er
voor zorgverzekeraars is om zich verder te onderscheiden op de verschillende aspecten.
Uit de voorgaande hoofdstukken bleek reeds dat de bevindingen deels ook verschillen tussen de
polisvormen: individuele polis of collectieve polis. In het bijzonder is hiervan sprake bij de aspecten
kwaliteit en preventie. Om die reden wordt voor kwaliteit en preventie bij de bespreking van de vier
invalshoeken apart stil gestaan bij het onderscheid tussen individuele polissen en collectieve
zorgverzekeringen. De plaatsing van de verschillende aspecten in de navolgende figuren geeft ons
kwalitatieve oordeel weer. De ‘scores’ moeten niet als absolute scores worden geïnterpreteerd, maar
als kwalitatieve illustratie hoe een aspect zich verhoudt ten opzichte van de andere aspecten.

10.2 Aandacht zorgverzekeraars hangt nauw samen met prikkels vanuit
verzekerden
Als we alle zes aspecten tezamen bekijken, dan concluderen wij dat de aandacht van
zorgverzekeraars om in bepaalde aspecten te investeren sterk samenhangt met de prikkels die zij
hier vanuit verzekerden ervaren. Dit is geïllustreerd in figuur 10.1. De zorgverzekeraars richten zich
op de aspecten die verzekerden belangrijk vinden en dan met name de premie en keuzevrijheid voor
een zorgaanbieder. Zij besteden minder aandacht aan zorgkwaliteit, preventie en dienstverlening. In
die zin is er sprake van een te verwachten marktuitkomst. Deze bevindingen betekenen ook dat als
de politiek vindt dat zorgverzekeraars aan bepaalde aspecten te weinig aandacht besteden, het
meest voor de hand liggende mechanisme is om dan de prikkels van verzekerden voor dat aspect te
versterken. In de navolgende paragrafen gaan we uitgebreider in op de verschillende aspecten.

91

Figuur 10.1 Aandacht van zorgverzekeraars voor een bepaald aspect hangt sterk samen met de
betreffende prikkels die zij vanuit verzekerden ervaren

10.3 Premie en keuzevrijheid: ruimte voor verder onderscheid beperkt
Zoals geïllustreerd in figuur 10.1, zijn voor verzekerden de aspecten premie en keuzevrijheid van
zorgverlener het belangrijkst bij het kiezen van een polis. Ook vanuit de maatschappij wordt veel
aandacht gevraagd voor deze twee aspecten, zie figuur 10.3. Een lage premie is belangrijk omdat dit
bijdraagt aan de betaalbaarheid van de zorguitgaven. Keuzevrijheid is belangrijk omdat dit raakt aan
de solidariteit van het zorgstelsel. Op deze aspecten pakken zorgverzekeraars binnen de huidige
wettelijke kaders de ruimte om zich van elkaar te onderscheiden. Naar ons oordeel, weergegeven in
figuur 10.2, ligt er voor keuzevrijheid en premie maar beperkt ruimte voor verder onderscheid.
Verzekerden zorgen met hun keuzegedrag voor de passende druk op zorgverzekeraars om
aandacht aan deze onderwerpen te besteden. De zorgverzekeraars ervaren voor deze aspecten
voldoende prikkels om zich van elkaar te onderscheiden. Zij verrichten voor deze aspecten de
92

inspanning die van hen verwacht mag worden.

Figuur 10.2 Ruimte voor meer aandacht/differentiatie hangt slechts deels samen met de mate van
prikkels vanuit verzekerden op de zorgverzekeringsmarkt.
De druk vanuit verzekerden, maar ook de oproepen vanuit de maatschappij om de premie zo laag
mogelijk te houden, inclusief het inzetten van de reserves van zorgverzekeraars, heeft mogelijk wel
als gevolg dat zorgverzekeraars zich minder op andere aspecten richten. Bij de inkoop van zorg
gaan de prikkels met name uit naar doelmatigheid en minder naar kwaliteit. Als zorgverzekeraars
zich te veel richten op het aanbieden van een lage premie kan dit derhalve nadelige gevolgen
hebben voor de kwaliteit. In paragraaf 10.6 gaan we daar nader op in.

10.4 Diversiteit polisaanbod: verder onderscheid onwenselijk
Ook ten aanzien van de diversiteit van het polisaanbod is de ruimte voor zorgverzekeraars om zich
verder te onderscheiden beperkt, zie figuur 10.2. Op dit aspect ontbreken de prikkels voor
zorgverzekeraars om hier verder in te investeren, omdat er vanuit verzekerden geen vraag naar is. In
dit opzicht verrichten de zorgverzekeraars hier de inspanning die van hen verwacht mag worden.
93

Vergeleken met premie en keuzevrijheid, zijn er vanuit de maatschappij veel minder verwachtingen
van de inspanningen van zorgverzekeraars op het gebied van de diversiteit van het polisaanbod, zie
figuur 10.3. Hiervoor geldt zelfs, zoals ook blijkt uit de programma’s van politieke partijen, dat de
maatschappij vindt dat zorgverzekeraars te veel polissen aanbieden en te veel differentiatie
toepassen. Deze differentiatie kan ten koste gaan van de consumentenwelvaart. Wij zullen later dit
jaar hier op terugkomen in ons onderzoek naar de mate van differentiatie tussen basispolissen en de
mogelijke gevolgen hiervan voor consumenten.

10.5 Dienstverlening: meer aandacht van zorgverzekeraars wenselijk
Ten opzichte van premie, keuzevrijheid en diversiteit polisaanbod, ligt dienstverlening aan de
verzekerden aan de andere kant van het spectrum van ruimte voor meer onderscheid. Vooral op dit
aspect is er ruimte voor zorgverzekeraars om zich verder te onderscheiden en laten
zorgverzekeraars naar ons oordeel kansen onbenut om hier in de praktijk meer mee te doen.
Zoals geïllustreerd in figuur 10.3 is dienstverlening geen onderwerp waar vanuit de maatschappij
veel aandacht naar uit gaat als het gaat om het functioneren van zorgverzekeraars. Ook vanuit de
verzekerde bestaat er voor dit aspect weinig aandacht. Om deze redenen investeren
zorgverzekeraars minder in dienstverlening dan wenselijk is vanuit een maatschappelijk belang.
Het lijkt erop dat de prikkels die zorgverzekeraars vanuit verzekerden ervaren sterker zijn dan die
vanuit patiënten. Zorgverzekeraars kunnen verzekerden die zorg nodig hebben beter van dienst zijn,
door hen hulp te bieden bij het vinden van goede zorg. Op basis van openbare, maar ook eigen
kwaliteitsinformatie kunnen zij verzekerden pro-actiever en in meer begrijpelijke taal informatie geven
over welke aanbieder de beste zorg levert. Daarnaast kunnen zorgverzekeraars mogelijk meer doen
bij het geven van persoonlijk zorgadvies aan specifieke groepen, binnen de kaders van de
toepasselijke regelgeving. Naast informatie over hun ziekte of aandoening, valt daarbij te denken aan
concrete informatie over veranderingen in het gecontracteerde aanbod of het gebruik van middelen.
Door meer informatie aan verzekerden te geven over de manier waarop de zorgverzekeraar zijn
verzekerden kan helpen, kan de verzekerde ook bewuster zijn zorgverzekeraar uitzoeken op dit
aspect. De verzekerde kan dan een betere afweging maken tussen bijvoorbeeld de hoogte van de
premie en een goede service. Zorgverzekeraars ervaren daardoor op hun beurt sterkere prikkels om
in dit aspect te investeren.

10.6 Kwaliteit van zorg en preventie: inspanningen zorgverzekeraars
komen niet overeen met maatschappelijke verwachtingen
Voor de ingekochte kwaliteit van zorg en preventiemaatregelen zien we de grootste discrepantie
tussen de inspanningen van de zorgverzekeraars enerzijds en de maatschappelijke (publieke)
94

verwachtingen anderzijds, zie figuur 10.3. Zorgverzekeraars besteden hier relatief beperkt aandacht
aan omdat de financiële prikkels om hierin te investeren beperkt zijn. Kwaliteit en preventie zijn
echter wel de onderwerpen waar na de premie en keuzevrijheid de meeste discussies over gaan in
het publieke debat en de verwachting dat zorgverzekeraars hier een rol in oppakken groot is.
Bij de introductie van de Zvw was de verwachting dat zorgverzekeraars op het gebied van kwaliteit
een even grote inspanning zouden verrichten als op het aspect doelmatigheid (en premie). Ons
onderzoek laat zien dat dit niet het geval is. Investeringen in preventie zijn minder prominent in de
uitgangspunten van het stelsel opgenomen, maar ook hier is de consensus in het veld dat er te
weinig in wordt geïnvesteerd. Anders dan voor de premie het geval is, is er vanuit verzekerden
(naast de collectiviteiten) weinig druk op zorgverzekeraars om tot meer onderscheid te komen op
deze aspecten (zie figuur 10.1).
De concurrentie op de zorgverzekeringsmarkt werkt op dit moment onvoldoende ten aanzien van de
inspanningen van zorgverzekeraars op het gebied van kwaliteit van zorg. Dit betekent dat op dit punt
de werking van het stelsel kennelijk tekort schiet: de resultaten zijn onvoldoende in overeenstemming
met de doelen. Dit roept de vraag op of de maatschappelijke verwachtingen, in combinatie met de
inrichting van het stelsel, realistisch waren of zijn.
Zoals beschreven in hoofdstuk 8, zijn de mogelijkheden en prikkels om in kwaliteit te investeren niet
groot. We zien dat, binnen de publiekrechtelijke kaders van het huidige stelsel, zorgverzekeraars wel
op lokaal niveau proberen te sturen op kwaliteit door hierover specifieke afspraken te maken.
Zorgverzekeraars laten volgens ons daarmee maar beperkt kansen en mogelijkheden tot verder
onderscheid liggen.
De mogelijkheden voor zorgverzekeraars om lokaal te experimenteren moeten behouden blijven en
bij voorkeur verruimd worden. Door de lokale experimenten die zorgverzekeraars initiëren, kunnen
leereffecten ontstaan en dit biedt de mogelijkheid voor zorgaanbieders om best practices te
identificeren en om elkaar op dit punt te inspireren en prikkelen. Dat is naar onze mening de beste
manier om -uiteindelijk- tot meer innovaties voor patiënten te komen. Deze dynamische differentiatie
van zorgverzekeraars zal overigens niet noodzakelijkerwijs tot meer productonderscheid tussen
zorgverzekeraars leiden. Dit komt enerzijds doordat deze regionale ervaringen moeilijk te vertalen
zijn naar een inhoudelijk onderscheid op landelijk niveau en anderzijds doordat succesvol gebleken
innovaties worden overgenomen door andere zorgverzekeraars.
Voor preventie geldt een soortgelijk verhaal. Ondanks dat de financiële prikkels voor
zorgverzekeraars om hier in te investeren ontbreken, experimenteren zorgverzekeraars met
initiatieven op dit vlak vanuit een gevoelde maatschappelijke verantwoordelijkheid. De best practices
kunnen fungeren als bron van inspiratie voor andere zorgverzekeraars.
Hoewel zorgverzekeraars niet als eerste aan zet lijken te zijn om investeringen in zorgkwaliteit of
preventie op een substantieel hoger niveau te brengen, is het wel van belang dat zij gebruik maken

95

van de bestaande ruimte (beperkte) ruimte die er is om zich verder te onderscheiden. Wij realiseren
ons dat zorgverzekeraars daarbij een afweging moeten maken tussen investeringen in
kwaliteit/preventie enerzijds en de gevolgen die dit heeft op de hoogte van de premie anderzijds.
We zien mogelijkheden om de aandacht van zorgverzekeraars voor kwaliteit en preventie te
vergroten, zodat hun inspanningen meer overeenkomen met de verwachtingen vanuit de
maatschappij. In dit verband gaan we hieronder eerst in op de verdere ruimte die er is voor
zorgverzekeraars om zich nu al te onderscheiden op deze aspecten. Daarna kijken we naar opties
voor vergroting van deze ruimte als verzekerden meer prikkels en mogelijkheden krijgen om op de
kwaliteit van de geleverde zorg te letten of als zorgverzekeraars een meer directe prikkel ervaren om
zich op deze aspecten verdergaand in te spannen. Ook staan we kort stil bij de wenselijkheid van
direct overheidsingrijpen om investeringen in kwaliteit en preventie te stimuleren.

Figuur 10.3 Voor de individuele polissen komen de inspanningen van zorgverzekeraars op
zorgkwaliteit en preventie niet overeen met de maatschappelijke verwachtingen.
10.6.1

Bestaande ruimte voor verder onderscheid zorgverzekeraars

Zoals toegelicht in hoofdstuk 8 en 9, is de bestaande ruimte voor zorgverzekeraars om zich met de
96

individuele zorgverzekering verder te onderscheiden op het gebied van kwaliteit en preventie
beperkt. Enig verder onderscheid is evenwel nog mogelijk. Dit geldt met name door het vergroten
van het inzicht in de kwaliteit van zorg.
Zorgverzekeraars kunnen het inzicht in zorgkwaliteit voor hun verzekerden vergroten door meer
transparantie over kwaliteit bij zorgaanbieders af te dwingen. Zij kunnen dit met name doen in die
delen van het land waar zij over een groot regionaal marktaandeel beschikken. Zorgverzekeraars
moeten de professionele normen en richtlijnen die in de inkoop gebruikt worden vertalen naar een
voor hun (potentiële) verzekerden begrijpelijke uitleg. Zorgverzekeraars kunnen daarnaast pro-actief
meer kwaliteitsinformatie verspreiden over zorgaanbieders. Dit is des te meer van belang als die
informatie voor de consument niet automatisch valt af te leiden uit het gecontracteerd zijn als
zodanig, waardoor bij de verzekerde de perceptie kan bestaan dat elke zorgaanbieder dezelfde
kwaliteit levert, terwijl dit in de praktijk niet zo is.
Vervolgens kunnen zorgverzekeraars deze informatie gebruiken in hun inkoopbeleid. Om de kritiek
te voorkomen dat zorgverzekeraars ieder hun eigen kwaliteitsindicatoren ontwikkelen en lokaal
toepassen, is het met name belangrijk dat zij richting hun patiënten goed toelichten wat de informatie
concreet voor patiënten kan betekenen.
Voor collectiviteiten is er aanzienlijk meer ruimte om te investeren in zorginhoudelijke afspraken,
waaronder preventie. Zoals weergeven in figuur 10.2, is de ruimte voor verder onderscheid daar dan
ook groter dan voor de individuele zorgverzekeringen. Zorgverzekeraars kunnen meer gebruik
maken van de mogelijkheden die er zijn om voor specifieke doelgroepen op maatgesneden
afspraken te maken, zoals bijvoorbeeld voor buschauffeurs en schoonmakers plaatsvindt. Ook is er
ruimte voor meer zorginhoudelijke samenwerking tussen zorgverzekeraars en gemeenten waarbij ze
gezamenlijk effectiever kunnen inzetten op preventie. Uit ons onderzoek blijkt dat hier vanuit
zorgaanbieders ook behoefte aan is, maar het hen niet altijd lukt om hier het gesprek met
zorgverzekeraars over aan te gaan.
De focus bij collectiviteiten tot nu ligt te sterk op de financiële korting. Het geven van een financiële
korting zonder dat hier besparingen in de inkoop tegenover staan, is een vorm van ongewenste
differentiatie omdat er dan sprake is van prijsdiscriminatie. Verzekeraars kunnen naar ons oordeel
hun maatschappelijke taak beter invullen door binnen de collectieve verzekering meer inhoudelijke
afspraken te maken over preventie en kwaliteit.

10.6.2

Opties voor vergroting prikkels zorgverzekeraars op kwaliteit en preventie

De meest directe manier om te bevorderen dat zorgverzekeraars meer in kwaliteit investeren is door
te stimuleren dat verzekerden hier meer naar gaan kijken bij de keuze van een polis. Dit zal ten
eerste gebeuren als verzekerden meer inzicht krijgen in zorgkwaliteit. En daarnaast als verzekerden
geholpen worden bij de keuze voor een zorgaanbieder waarbij ook expliciet aandacht wordt besteed

97

aan de kwaliteitsverschillen tussen zorgaanbieders.
Inzicht in zorgkwaliteit vergroten
Meer transparantie over de kwaliteit van het zorgaanbod zorgt er voor dat verzekerden over de
informatie beschikken om op dit aspect bewust te kiezen tussen zorgaanbieders. Als
kwaliteitsverschillen inzichtelijk zijn, kunnen verzekerden daar bij de keuze voor een aanbieder ook
consequenties aan verbinden. Zij kunnen dan bijvoorbeeld het kwaliteitsverschil tussen
zorgaanbieders afwegen tegen de extra reistijd naar een kwalitatief betere zorgaanbieder.
Zorgaanbieders worden op hun beurt dan gestimuleerd om meer in kwaliteit te investeren.
Als verzekerden actief kiezen op zorgkwaliteit, zal de zorgverzekeraar hier meer aandacht aan
besteden bij de inkoop van zorg en kan hij hier ook directer consequenties aan verbinden in zijn
inkoopbeleid. Hij kan dan bijvoorbeeld veel duidelijker verantwoorden waarom hij bij een bepaalde
zorgaanbieder minder of juist meer contracteert.
Zowel informatie vanuit het Zorginstituut Nederland (ZiN) als vanuit individuele zorgverzekeraars kan
bijdragen aan meer inzicht in de kwaliteit van zorg. Wij ondersteunen dan ook van harte de
initiatieven van het ZiN om de transparantie van kwaliteit te vergroten en roepen zorgverzekeraars
op om hier ook actiever in te zijn.
Patiënten helpen bij kiezen van zorgaanbieder
De huisarts vervult een spilfunctie bij de verwijzing van een patiënt naar medisch specialistische
zorg. De overheid kan overwegen om de huisarts een directere rol te geven bij het helpen kiezen van
een zorgaanbieder.
Dit is een taak die nu formeel niet bij huisartsen belegd is. In Engeland kennen huisartsen wel een
dergelijke rol. De Engelse NHS kent het zogenaamde 'Choose and book' model.87 Daarbij krijgt de
patiënt van de huisarts een aantal opties voor ziekenhuizen en behandelaars voorgelegd waaruit hij
kan kiezen en kan hij samen met de huisarts vervolgens een afspraak voor een behandeling maken.
Door de patiënt directer te helpen bij de keuze voor een zorgaanbieder zal de patiënt bewuster naar
het aspect kwaliteit kijken en zullen zorgaanbieders vervolgens geprikkeld worden om meer in
kwaliteit te investeren om deze patiënt aan te trekken. Als de patiëntenstromen hierdoor wijzigen,
kan de zorgverzekeraar hier met zijn inkoopbeleid op aansluiten.
In de Nederlandse situatie dient de huisarts in zo’n rol niet alleen inzicht in de kwaliteit van de
aangeboden zorg te hebben, maar ook na te gaan welke zorgaanbieders door de zorgverzekeraar
van de patiënt gecontracteerd zijn. De patiënt moet immers een afweging kunnen maken tussen
kwaliteit en eventuele extra bijbetalingen. In het NHS model ontbreekt die complicatie. De invoering
van een dergelijk model kan het kwaliteitsbewustzijn en daarmee de kwaliteit van de geleverde zorg
vergroten. Hoewel dit model om genoemde redenen niet op korte termijn zo maar in te voeren is, is
87

Zie ook: http://www.nhs.uk/pages/home.aspx

98

het de moeite waard om dit nader te bezien op zijn mogelijkheden voor de middellange termijn
Verder verbeteren risicoverevening
Op dit moment ervaren zorgverzekeraars met name prikkels om op doelmatigheid te letten. Eén van
de redenen die zorgverzekeraars ervan weerhouden om meer in kwaliteit te investeren, is de
risicoverevening (zie par. 8.5). Als zorgverzekeraars meer inzetten op zorgkwaliteit kan dit er toe
leiden dat een zorgverzekeraar verzekerden aantrekt die niet goed uit de verevening komen. De
Minister heeft daarom aangekondigd om de risicoverevening aan te passen zodat het aantrekkelijker
wordt om chronisch zieken als verzekerden aan te trekken88. Dergelijke maatregelen kunnen ook
genomen worden om andere groepen verzekerden te compenseren zodat zorgverzekeraars voor
deze groepen meer in kwaliteit van zorg gaan investeren.
Hierbij dient goed gelet te worden op de invloed van deze aanpassingen op de prikkels voor
zorgverzekeraars om in preventie te investeren. Door verzekeraars te compenseren voor hun zieke
verzekerden beloon je namelijk niet het gezond(er) maken van verzekerden. Als iemand gezond
wordt, vervalt immers de bijdrage uit de risicoverevening. Daarnaast is het belangrijk dat
zorgverzekeraars investeringen in het gezond maken van verzekerden terug kunnen verdienen. Een
optie is daarom om te onderzoeken of je binnen de risicoverevening gezondheidswinst kan belonen.
Dat zou zorgverzekeraars aanzetten tot extra inspanningen voor verzekerden met hoge zorgkosten.
Eerdere evaluaties van de Zvw hebben geleid tot verschillende maatregelen om de prikkels voor
zorgverzekeraars te versterken bij de inkoop van zorg. Deze hebben een beperkt effect gehad op de
kwaliteit van zorg; wel hebben ze bijgedragen aan de doelmatigheid. Het belonen van
gezondheidswinst zou deze prikkels meer in de richting van preventie en kwaliteit kunnen sturen en
daarom wenselijk zijn.
Voor preventie geldt dat er naast de risicoverevening een veelheid van andere oorzaken is die er
voor zorgen dat zorgverzekeraars er niet in investeren. Zoals in hoofdstuk 9 beschreven, zijn dit: (i)
er is maar beperkt bereidheid bij verzekerden om extra te betalen voor preventie; (ii) er is niet altijd
sprake van een kostendaling voor zorgverzekeraars; (iii) andere zorgverzekeraars liften mee op de
inspanningen van de investerende zorgverzekeraar; (iv) wrong pocket-kwesties; en (v) tijdseffecten.
Het sleutelen aan bijvoorbeeld alleen de duur van de contracten tussen verzekerde en
zorgverzekeraar om het tijdseffect op te lossen, zal weinig opleveren zonder oplossingen voor de
andere knelpunten. Het is alleen mogelijk en effectief om de prikkels voor inspanningen voor
preventie te verbeteren als de diverse drempels in samenhang worden aangepakt.
Voor preventie kan de overheid, gezien de veelheid aan factoren die de prikkels voor
zorgverzekeraars om hierin te investeren belemmeren, overwegen om extra investeringen in
preventie te bekostigen vanuit een preventiefonds. Andere organisaties zoals de RVZ hebben hiertoe
opgeroepen89. Wij vinden het de moeite waard om dit verder te onderzoeken.
88

Brief aan de Tweede Kamer van 6 februari 2015, kenmerk 723296-133115-Z
https://www.skipr.nl/actueel/id29426-zn-voorman-houd-zorg-als-geheel-betaalbaar.html,
https://www.mednet.nl/nieuws/id5707-rvz-pleit-voor-preventiefonds.html;
89

99

We zien geen aanleiding voor de overheid om directer de prestaties van zorgverzekeraars op het
gebied van zorgkwaliteit te gaan aansturen. Directe sturing door de overheid kan namelijk tot
mogelijke onbedoelde neveneffecten leiden. Zo zou de overheid om meer inspanningen op het
gebied van kwaliteit in de inkoop af te dwingen, nadere normen kunnen opstellen voor de wijze
waarop kwaliteitsaspecten in de inkoop moeten worden meegenomen. Dit kan via de zorgplicht. Het
is dan belangrijk dat voor zorgverzekeraars duidelijk is aan welke (extra) normen zij moeten voldoen.
Ook is het belangrijk dat de overheid oog heeft voor de praktische invulling van deze eisen in de
praktijk. Essentieel is dat zorgverzekeraars prikkels blijven houden om zorg in te kopen en er niet
massaal voor gaan kiezen om een restitutiepolis aan te bieden. Zij hoeven zich dan immers minder
druk te maken hoe zij invulling moeten geven aan de eisen op het gebied van kwaliteit. In dat geval
zou de maatregel contraproductief zijn vanuit een oogpunt van kwaliteit stimulerende inkoop.

10.7 Ter afsluiting
Op een aantal aspecten is er ruimte voor de individuele zorgverzekeraars om zich verder te
onderscheiden binnen de kaders van het huidige stelsel. De meest directe en effectieve manier om
zorgverzekeraars daarin te laten investeren is als verzekerden aan die aspecten meer aandacht
besteden bij het kiezen van een polis. Zo kunnen voor het aspect kwaliteit van zorg verzekerden
geholpen worden door het inzicht in kwaliteit te vergroten en hen directer te ondersteunen bij het
keuzeproces voor een zorgaanbieder. Voor andere aspecten, bijvoorbeeld dienstverlening, is het
lastiger om zorgverzekeraars zich meer te laten inspannen via de druk van verzekerden. In dat geval
moeten zorgverzekeraars de belangen van patiënten zwaarder wegen dan zij nu doen. Dergelijke
initiatieven zullen bijdragen aan een betere werking van het zorgstelsel en specifiek aan meer
(inhoudelijke) keuzemogelijkheden voor verzekerden op het vlak van collectiviteiten en
dienstverlening, maar naar onze verwachting niet tot geheel andere uitkomsten leiden dan nu. Voor
verzekerden zullen de dominante criteria om een polis te kiezen premie en keuzevrijheid blijven en
hiermee houden zorgverzekeraars rekening bij het aanbieden van een polis en de beslissing in welke
aspecten zij investeren.
Het is belangrijk dat zorgverzekeraars op individuele basis de ruimte die bestaat benutten. Dit is niet
alleen van belang voor concurrentieel onderscheid, maar ook essentieel om te kunnen
experimenteren met lokale initiatieven waarmee een zorgverzekeraar op zijn beurt zorgaanbieders
en andere zorgverzekeraars inspireert.
In dit verband is van belang dat zorgverzekeraars niet gezamenlijk de bestaande ruimte om zich van
elkaar te onderscheiden inperken. In het onderzoek heeft een aantal zorgverzekeraars naar voren
gebracht dat de rol van ZN zich te veel richt op de bestaande belangen waardoor er te weinig
vernieuwing van de grond komt. Verzekeraars gaven daarbij aan dat er binnen ZN-verband soms
aanzienlijke verschillen van inzicht zijn op onderwerpen waarover een ZN-standpunt wordt gevormd.
Zij formuleren de uitdaging voor ZN in het combineren van het behartigen van het

100

gemeenschappelijk belang van de zorgverzekeraars (“de randen van het speelveld bewaken”) en de
ruimte laten aan de individuele zorgverzekeraars om “zelf het eigen spel” te bepalen. Door de eigen
invulling van het speelveld wordt vernieuwing gefaciliteerd.
Wij onderschrijven het pleidooi van individuele verzekeraars richting ZN om hen de ruimte te laten
om zelf te bepalen hoe zij het spel willen spelen en om eigen standpunten in te nemen. Dat is
immers een direct signaal dat zorgverzekeraars zich op een onderwerp kunnen of willen
onderscheiden van elkaar. Zorgverzekeraars moedigen we aan om zelf de verantwoordelijkheid te
nemen een individuele koers te kiezen waar dat mogelijk is.
Op basis van ons onderzoek zien we geen aanleiding voor een keuze van de overheid om de
prestaties van zorgverzekeraars directer te gaan aansturen. Terughoudendheid met een stapeling
van maatregelen en directe sturing vanuit de overheid is geboden. Het stelsel in zijn huidige vorm is
bedoeld als een privaatrechtelijk model met publiekrechtelijke randvoorwaarden. In het onderzoek
zien we dat de randvoorwaarden die vanuit de overheid worden opgelegd de mogelijkheden van
zorgverzekeraars om zich te onderscheiden beperken. Behalve formele maatregelen en bepalingen
spelen hier ook informele aspecten een rol, waaronder maatschappelijke en politieke druk en
bestuurlijke akkoorden. Striktere publieke randvoorwaarden aan de basisverzekering kunnen
uiteindelijk leiden tot verschraling van het aanbod en minder keuzemogelijkheden. We zien al een
dergelijke beweging bij de aanvullende zorgverzekering, waar ruimere acceptatie heeft geleid tot
minder aanbod. Als meer sturingselementen voor de individuele verzekering worden toegevoegd,
kan het gevolg zijn dat diversiteit en onderscheid afnemen. Dat geldt zeker als er publieke
maatregelen met een landelijk uniform karakter worden opgelegd. Deze kunnen al snel leiden tot
frustratie van de mogelijkheden voor lokale experimenten, die wij als een belangrijke aanjager van
differentiatie en innovatie beschouwen.

101

102

Bijlage 1 Overzicht gesprekspartners (organisaties)
Autoriteit Financiële Markten (AFM)
ANNO12
Autoriteit Persoonsgegevens (AP)
ASR
Consumentenbond
CZ
De Friesland
DGN Groep/Zorgkiezer
De Nederlandse Bank (DNB)
DSW
Diabetesvereniging Nederland (DVN)
ENO
Gezond Veluwe
instituut Beleid & Management Gezondheidszorg (iBMG)
ICZ / Vandaag Collectief
Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ)
Independer.nl
KPMG Plexus
Ledenraad Menzis
Ledenraad cVGZ
Menzis
ONVZ
Patiëntenfederatie Nederland
Poliswijzer.nl
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM)
’s Heeren Loo
cVGZ
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS)
Zilveren Kruis
Zorginstituut Nederland (ZiN)
Zorgverzekeraars Nederland (ZN)
Zorg en Zekerheid
Zorgeloos
Zorgvuldig Advies
Zorgweb

103