Zorginstituut Nederland

> Retouradres Postbus 320, 1110 AH Diemen

Aan de minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport
Postbus 20350
2500 EJ DEN HAAG

Zorginstituut Nederland
Pakket
Eekholt 4
1112 XH Diemen
Postbus 320
1110 AH Diemen
www.zorginstituutnederland.nl
info@zinl.nl
T +31 (0)20 797 89 59

0530.2016037778

Datum
Betreft

3 1 maart 2016
Advies uitbreiding basispakket Zvw met enkele behandelingen van
plastisch-chirurgische aard en medisch noodzakelijke circumcisie

Geachte mevrouw Schippers,
Met verwijzing naar uw brief van 5 november 2015 bieden wij u het advies van
Zorginstituut Nederland aan over uitbreiding van het basispakket van de
Zorgverzekeringswet per 1 januari 2017. Het betreft het advies om aan het
basispakket toe te voegen:
•
het operatief plaatsen van een borstprothese bij agenesie/aplasie van de
borst bij vrouwen en de daarmee vergelijkbare situatie bij man-vrouw
transgenders;
•
het uitvoeren van een bovenooglidcorrectie indien sprake is van een ernstige
gezichtsveldbeperking als gevolg van verworven verslapping of verlamming
van de bovenoogleden;
•
het uitvoeren van een medisch noodzakelijke circumcisie.

Onze referentie

2016037778
Uw kenmerk
850725-142895-Z
Bijlage
Advies uitbreiding
basispakket Zvw met enkele
behandelingen van plastischchirurgische aard en medisch
noodzakelijke circumcisie

Een verdere toelichting en onderbouwing treft u aan in het bijgevoegde advies.
Wij maken u er verder op attent dat besluitvorming over de pakketuitbreiding op
korte termijn gewenst is. Alleen dan kunnen de zorgverzekeraars en de andere
partijen de benodigde wijzigingen (in polissen, inkoop- en machtigingenbeleid)
tijdig doorvoeren en verzekerden/patiënten tijdig informeren over de eventuele
pakketuitbreidingen.
Hoogachten

Moerkamp
Voorzitter Raad van Bestuur

Pagina 1 van 1

Zorginstituut Nederland

Advies uitbreiding basispakket Zvw met
enkele behandelingen van plastischchirurgische aard en medisch noodzakelijke
circumcisie

Datum
Status

31 maart 2016
Definitief

DEFINITIEF | Advies uitbreiding basispakket Zvw met enkele behandelingen van plastisch-chirurgische aard en
medisch noodzakelijke circumcisie | 31 maart 2016

Colofon

Volgnummer
Contactpersoon

Afdeling

Pakket

Uitgebracht aan

De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Pagina 1 van 53

DEFINITIEF | Advies uitbreiding basispakket Zvw met enkele behandelingen van plastisch-chirurgische aard en
medisch noodzakelijke circumcisie | 31 maart 2016

Inhoud

Colofon—1
Samenvatting—5
Inleiding—7
1
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7

Beoordelingsaspecten advisering—9
Focus advisering—9
Noodzakelijkheid—9
Uitvoerbaarheid—10
(Kosten)effectiviteit—10
Verzekeringsstatus buitenland—11
Regelgeving relevant voor toetsing 'medische noodzakelijkheid'—11
Vervolg-12

2

Operatief plaatsen van borstprothese bij a g e n e s i e / a p l a s i e v a n de borst bij
v r o u w e n en m a n - v r o u w t r a n s g e n d e r s — 1 3
Inleiding—13
Agenesie/aplasie van de borst—13
Noodzakelijkheid—13
Uitvoerbaarheid—16
(Kosten)effectiviteit behandeling bij indicatie agenesie/aplasie borst—18
Verzekeringsstatus buitenland—19
Conclusie en advies—19

2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
3

3.6
3.7

Behandeling v e r l a m d e / v e r s l a p t e bovenoogleden bij v e r w o r v e n
gezichtsveldbeperking—23
Inleiding—23
Dermatochalasis resp. ptosis van de bovenoogleden—23
Noodzakelijkheid—24
Uitvoerbaarheid—25
(Kosten)effectiviteit behandeling bij de indicaties dermatochalasis en ptosis van de
bovenoogleden—28
Verzekeringsstatus buitenland—29
Conclusie en advies—29

4
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6

Medisch noodzakelijke circumcisie— 33
Inleiding—33
Noodzakelijkheid—33
Uitvoerbaarheid—34
(Kosten)effectiviteit medisch geïndiceerde circumcisie—37
Verzekeringsstatus buitenland—37
Conclusie—37

5
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
5.6

Consultatie partijen—41
Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC)—41
Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG)—42
Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU)—43
Zorgverzekeraars Nederland (ZN)—44
Patiëntenfederatie NPCF—46
Oogvereniging—46

3.1
3.2
3.3
3.4
3.5

Pagina 3 van 53

DEFINITIEF | Advies uitbreiding basispakket Zvw met enkele behandelingen van plastisch-chirurgische aard en
medisch noodzakelijke circumcisie | 31 maart 2016

5.7

Patiëntenorganisatie Transvisie—46

5.8

Vereniging Genderdiversiteit—48

6

Advies A d v i e s c o m m i s s i e Pakket—51

7

Advies aan de minister v a n V W S — 5 3
Bijlage 1
Bijlage 2
Bijlage 3
Bijlage 4
Bijlage 5

Adviesaanvraag minister van VWS van 5 november 2015
Checklist noodzakelijkheid vanuit verzekeringsperspectief
Literatuursearch (zoektermen en resultaten)
Standpunt ten aanzien van de indicaties voor circumcisie,
Nederlandse Vereniging van Urologen (februari 2016)
Reacties partijen externe consultatie

Pagina 4 van 53

DEFINITIEF | Advies uitbreiding basispakket Zvw met enkele behandelingen van plastisch-chirurgische aard en
medisch noodzakelijke circumcisie | 31 maart 2016

Samenvatting

Adviesaanvraag minister van VWS
Op verzoek van de minister van VWS brengt Zorginstituut Nederland advies uit over
de uitbreiding van het basispakket van de Zorgverzekeringswet met een aantal
behandelingen, te weten:
•
Het operatief plaatsen van een borstprothese bij agenesie/aplasie van de borst
(het ontbreken van borstvorming) bij vrouwen en bij man-vrouw transgenders;
•
Bovenooglidcorrectie bij verworven ernstige gezichtsveldbeperking;
•
Circumcisie om medische redenen.
Deze behandelingen maken geen deel uit van het huidige basispakket. Deze
pakketbeperkingen zijn jaren geleden - nog ten tijde van de Ziekenfondswet gerealiseerd. De reden was dat de betreffende behandelingen in de praktijk vaak als
medisch noodzakelijke ingreep werden gedeclareerd, terwijl het eigenlijk ging om
ingrepen van cosmetische resp. religieuze/culturele aard.
In de afgelopen jaren hebben verzekerden en zorgaanbieders geregeld hun onbegrip
geuit over het feit dat een aantal medisch noodzakelijke behandelingen niet uit het
basispakket wordt vergoed. Begin 2015 is daar opnieuw in de media aandacht voor
gevraagd. De minister van VWS heeft naar aanleiding daarvan laten weten bereid
te zijn om te heroverwegen of deze beperkingen opgeheven kunnen worden en
beroepsgroepen uitgenodigd o m , in samenspraak met zorgverzekeraars en
patiënten, te komen met concrete voorstellen. Over de door partijen gedane
voorstellen voor pakketuitbreiding vraagt de minister van VWS ons advies.
Beoordeling aan de hand van de pakketprincipes
Wij hebben, zoals te doen gebruikelijk, ons advies over eventuele uitbreiding
van het basispakket gebaseerd op de zogenoemde pakketprincipes, te weten:
noodzakelijkheid, effectiviteit, kosteneffectiviteit en uitvoerbaarheid. De toetsing
aan deze pakketprincipes valt voor elk van de onderwerpen positief uit. De
belangrijkste overwegingen zijn:
•
Er is sprake van noodzakelijk te verzekeren zorg. Aan elk van de behandelingen
ligt een medische reden (een aandoening) en dus niet een cosmetische resp.
religieuze/culturele reden ten grondslag en de aandoening is als ernstig te
beschouwen resp. heeft een matige tot grote ziektelast. Vanuit verzekeringsperspectief is er reden om de behandelingen bij de betreffende indicaties in de
basisverzekering onder te brengen. Belangrijkste argumenten daarvoor zijn: de
kosten van de behandelingen zijn op individueel niveau niet voorzienbaar en de
onvoorziene kosten zijn zodanig hoog dat een individuele patiënt het risico om
met deze kosten geconfronteerd te worden over het algemeen niet kan dragen.
•
De (kosten)effectiviteit van de behandelingen bij de betreffende indicaties staat
niet ter discussie dan wel is afdoende onderbouwd.
•
De indicatie agenesie/aplasie van de borst en de indicatie ernstige
gezichtsveldbeperking als gevolg van verworven verslapping of verlamming van
het bovenooglid zijn (in maat en getal) gedefinieerd en op basis daarvan
afbakenbaar t.o.v. andere indicaties. In welke gevallen er een medische
noodzaak is voor het uitvoeren van een circumcisie is vastgelegd in een
indicatieprotocol van de beroepsgroep van urologen. Circumcisies die in andere
gevallen worden gedaan, moeten opgevat worden als circumcisie vanwege een
religieuze of culturele reden.
•
De zorgverzekeraars hanteren voor het operatief plaatsen van een
Pagina 5 van 53

DEFINITIEF | Advies uitbreiding basispakket Zvw met enkele behandelingen van plastisch-chirurgische aard en
medisch noodzakelijke circumcisie | 31 maart 2016

borstprothese en voor bovenooglidcorrecties een machtigingensysteem. Dit
systeem biedt waarborgen voor adequate controle vooraf. Voor circumcisie ligt
een systeem van toestemming vooraf niet voor de hand, omdat deze
behandeling soms ook in spoedeisende situaties uitgevoerd moet worden.
Controle door zorgverzekeraars kan in plaats daarvan plaatsvinden met behulp
van afspraken vooraf bij de zorginkoop en controle achteraf.
Wij hebben ook aandacht besteed aan de vraag of er een risico is op uitbreiding
van de indicatie naar niet-medisch noodzakelijke indicaties. De reden voor de
pakketuitsluitingen destijds was immers dat de behandelingen vaak als medisch
noodzakelijke ingreep werden gedeclareerd, terwijl het eigenlijk ging om ingrepen
vanuit cosmetisch resp. religieus/cultureel oogpunt. Het zou kunnen dat een
dergelijke oprekking van indicatie (op termijn) weer gaat plaatsvinden. Wij schatten
het risico daarop echter laag in vanwege een aantal eerder genoemde aspecten: het
gaat om afgebakende, nauw omschreven indicaties en deze zijn controleerbaar door
zorgverzekeraars. Zorgaanbieders moeten echter ook hun verantwoordelijkheid
nemen en eraan meewerken dat alleen de medisch noodzakelijke behandelingen
ten laste van de basisverzekering worden gedeclareerd/betaald. De betrokken
beroepsgroepen (plastisch chirurgen, oogartsen en urologen) onderschrijven dit
en hebben toegezegd zich hiervoor binnen de eigen beroepsgroep en ook bij het
publiek/de verzekerden sterk te zullen maken.
Advies aan de minister van VWS
Wij adviseren de minister om per 1 januari 2017 aan het te verzekeren basispakket
van de Zvw toe te voegen:
•
het operatief plaatsen van een borstprothese bij agenesie/aplasie van de borst
bij vrouwen en de daarmee vergelijkbare situatie bij man-vrouw transgenders.
Wij merken hierbij wel nog op dat voor man-vrouw transgenders de
pakketuitbreiding beperkte betekenis zal hebben, omdat het volledig ontbreken
van borstvorming overeenkomstig de in het advies opgenomen voorwaarden
zich bij die groep vrijwel niet zal voordoen.
•
het uitvoeren van een bovenooglidcorrectie indien sprake is van een ernstige
gezichtsveldbeperking als gevolg van verworven verslapping of verlamming van
de bovenoogleden.
•
het uitvoeren van een medisch noodzakelijke circumcisie.
Uitbreiding van het basispakket conform dit advies kost naar schatting maximaal per
jaar: € 341.000 (plaatsen borstprothese), € 9,6 miljoen (bovenooglidcorrectie) en
€ 4,8 miljoen (circumcisie).
Ons voornemen is om na het uitbrengen van dit advies een overleg te organiseren
waarin partijen gezamenlijk de implementatie van een eventuele pakketuitbreiding
nader met elkaar afstemmen en zo veel mogelijk concretiseren. Wij zullen dat
overleg ook benutten om met partijen een tijdpad af te spreken voor verder overleg
over een eenduidige afbakening van misvormingen in andere gevallen dan
agenesie/aplasie van de borst. Bij dat overleg moet dan nadrukkelijk ook de situatie
van man-vrouw transgenders worden betrokken.
Verder is ons voornemen om de ontwikkelingen in volume en kosten van de
behandelingen in de komende jaren te volgen. Punt van aandacht zal ook zijn of de
uitbreiding naar niet-medisch noodzakelijke behandelingen zich al dan niet
voordoet.

Pagina 6 van 53

DEFINITIEF | Advies uitbreiding basispakket Zvw met enkele behandelingen van plastisch-chirurgische aard en
medisch noodzakelijke circumcisie | 31 maart 2016

Inleiding

Adviesaanvraag minister van VWS
De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) heeft Zorginstituut
Nederland advies gevraagd over de uitbreiding van het te verzekeren basispakket
van de Zorgverzekeringswet (Zvw) met een aantal behandelingen, te weten:
•
Borstvergroting door het operatief plaatsen van een borstprothese bij agenesie
en aplasie van de borst bij vrouwen en bij man-vrouw transgenders;
•
Bovenooglidcorrectie bij ernstige en objectiveerbare gezichtsveldbeperking;
•
Circumcisie om medische redenen.
Deze behandelingen maken geen deel uit van het huidige basispakket. Voor deze
pakketbeperkingen is al in 2005 - onder het regiem van de Ziekenfondswet en als
onderdeel van een set'ombuigingsmaatregelen' - gekozen met als motivering dat
de praktijk was dat de betreffende behandelingen vaak als medisch noodzakelijke
ingreep werden gedeclareerd bij de ziekenfondsen, terwijl het eigenlijk ging om
ingrepen van cosmetische resp. religieuze/culturele aard. Bij de invoering van de
Zvw in 2006 is ervoor gekozen om het ziekenfondspakket ongewijzigd over te
nemen in het basispakket Zvw. De genoemde pakketbeperkingen gelden dus onder
de Zvw nog steeds.
In de loop der jaren hebben verzekerden en zorgaanbieders geregeld hun onbegrip
geuit over het feit dat een aantal medisch noodzakelijke behandelingen niet uit het
basispakket wordt vergoed. Begin 2015 is daar opnieuw in de media aandacht voor
gevraagd. De minister van VWS heeft naar aanleiding daarvan laten weten bereid te
zijn om te heroverwegen of deze beperkingen opgeheven kunnen worden. Nodig is
dan wel - aldus de minister - dat de betreffende beroepsgroepen op zorgvuldige
wijze invulling (gaan) geven aan gepast gebruik van deze zorg en uitsluitend
behandelingen declareren ten laste van de basisverzekering die medisch
noodzakelijk zijn. Verder is van belang dat deze behandelingen goed zijn af te
bakenen van de behandelingen die om cosmetische of religieuze/culturele redenen
worden uitgevoerd en dat zorgverzekeraars in staat zijn om aanvragen en
declaraties in voldoende mate te beoordelen resp. controleren. De minister heeft
de beroepsgroepen uitgenodigd o m , in samenspraak met zorgverzekeraars en
patiënten, te komen met concrete voorstellen. Partijen hebben hierop gezamenlijk
laten weten dat de hierboven genoemde behandelingen bij de voorgestelde
indicaties goed zijn af te bakenen en zich naar hun opvatting daarom lenen voor
pakketopname. Voor de bovenooglidcorrectie heeft men daarbij aangegeven
wanneer er gesproken kan worden van een ernstige gezichtsveldbeperking. Verder
heeft men aangegeven bij welke indicaties er sprake is van een medische noodzaak
voor het uitvoeren van een circumcisie.
Met het oog op de voorbereiding van de besluitvorming over eventuele
pakketuitbreiding op de genoemde punten, ontvangt de minister van VWS het
advies van het Zorginstituut graag voor 1 april 2016. De inschatting van de
budgettaire gevolgen van een eventuele pakketuitbreiding wil zij graag al eerder,
namelijk uiterlijk 1 maart 2016, ontvangen.
1

Wij hebben VWS op 1 maart 2016 per email de raming van de budgetimpact van pakketuitbreiding op de
genoemde punten toegestuurd, onder het voorbehoud dat officiële besluitvorming door de Raad van Bestuur van het
Zorginstituut over het uit te brengen advies nog moet plaatsvinden. De per email toegestuurde schatting van de
budgetimpact is conform de in dit rapport opgenomen inschatting.
Pagina 7 van 53

DEFINITIEF | Advies uitbreiding basispakket Zvw met enkele behandelingen van plastisch-chirurgische aard en
medisch noodzakelijke circumcisie | 31 maart 2016

Wij gaan voor onze advisering uit van de gezamenlijke voorstellen die de
zorgaanbieders en zorgverzekeraars aan de minister hebben voorgelegd. Dat zijn
immers de onderwerpen waarover partijen - op basis van de hiervoor genoemde
uitnodiging van de minister - overeenstemming hebben bereikt en waarover dus bij
deze partijen draagvlak bestaat. De adviesaanvraag met daarbij de gezamenlijke
voorstellen van partijen is als bijlage 1 bij dit rapport gevoegd.
Verantwoording gevolgde proces
Voor de totstandkoming van dit advies zijn wij als volgt te werk gegaan.
Voorafgaand aan de ontvangst van de adviesaanvraag heeft bij VWS met
Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en de Nederlandse Vereniging voor Plastische
Chirurgie (NVPC) overleg plaatsgevonden over de tussen deze partijen bereikte
overeenstemming. Bij dit overleg was ook het Zorginstituut vertegenwoordigd.
Partijen hebben toen - vanwege het krappe tijdpad van het adviestraject toegezegd eventuele informatie benodigd voor het opstellen van het advies aan de
minister van VWS, vlot aan het Zorginstituut te zullen verschaffen. Na ontvangst
van de adviesaanvraag heeft bij het Zorginstituut een zogenaamde scoping
plaatsgevonden in de Adviescommissie Pakket (ACP). Mede aan de hand van de
scoping wordt de richting van het advies bepaald. Nagegaan wordt welke punten
van belang zijn in het advies en waar informatie over moet worden verzameld.
Vervolgens volgde een fase van informatieverzameling en de beoordeling daarvan,
uitmondend in een conceptadvies. Dit conceptadvies is ter consultatie toegestuurd
aan partijen. Het conceptadvies is vervolgens, samen met de reacties van partijen,
besproken in de ACP. De reacties van partijen en het advies van de ACP zijn
opgenomen in het rapport. Waar daar aanleiding voor was, hebben hun
opmerkingen geleid tot aanpassingen in de tekst. Uiteindelijk heeft de Raad van
Bestuur van het Zorginstituut het advies vastgesteld en uitgebracht aan de minister
van VWS.
Opbouw rapport
In hoofdstuk 1 zetten wij uiteen welke aspecten wij in de beoordeling en de
advisering betrekken. In de hoofdstukken 2, 3 en 4 gaan wij in op de afzonderlijke
onderwerpen en toetsen wij of voldaan is aan de pakketprincipes. Dat zijn - kort
gezegd - de toetspunten aan de hand waarvan wij beoordelen of er reden is voor
de door partijen voorgestelde pakketuitbreidingen. In hoofdstuk 5 bespreken wij
de reacties van de partijen die wij over het conceptadvies hebben geconsulteerd.
Hoofdstuk 6 bevat het advies van de ACP aan de Raad van Bestuur van het
Zorginstituut. Tot slot volgt in hoofdstuk 7 het advies van het Zorginstituut aan
de minster van VWS.

Pagina 8 van 53

DEFINITIEF | Advies uitbreiding basispakket Zvw met enkele behandelingen van plastisch-chirurgische aard en
medisch noodzakelijke circumcisie | 31 maart 2016

1

Beoordelingsaspecten advisering

1.1

Focus advisering
Gebruikelijk is om de minister van VWS aan de hand van de zogenoemde
pakketprincipes te adviseren over een eventuele pakketinstroom, te weten:
noodzakelijkheid, effectiviteit, kosteneffectiviteit en uitvoerbaarheid. Deze
pakketprincipes zijn uitvoerig beschreven in ons rapport over pakketbeheer in
de praktijk uit 2013.
De focus ligt in dit geval op de pakketprincipes noodzakelijkheid en uitvoerbaarheid
en in mindere mate op de pakketprincipes effectiviteit en kosteneffectiviteit. De
redenen voor de regelgever om destijds te besluiten tot de pakketuitsluitingen
hingen immers vooral samen met resp. zijn te scharen onder de twee
eerstgenoemde pakketprincipes. De pakketuitsluitingen waren niet ingegeven door
twijfels omtrent de (kosten)effectiviteit van de behandeling.
2

De aspecten waarop wij onze beoordeling en ons advies baseren, zetten wij hierna
verder uiteen.

1.2

Noodzakelijkheid
Bij dit pakketprincipe gaat het om de vraag o f d e aandoening en de daarvoor
benodigde zorg een claim op solidariteit (d.w.z. vergoeding vanuit de collectief
gefinancierde basisverzekering) rechtvaardigt. Het gaat dan om twee aspecten:
medische noodzakelijkheid en noodzakelijkheid vanuit verzekeringsperspectief.
Medische
noodzakelijkheid
Medische noodzakelijkheid wil zeggen dat het om medisch noodzakelijke
behandelingen moet gaan en dus niet om behandelingen die om louter cosmetische
of religieuze redenen worden gedaan. Wanneer is vastgesteld dat er sprake is van
een medische noodzaak, geldt vervolgens nog bij dit aspect: hoe hoger de ziektelast
van een aandoening waarvoor een medisch noodzaak voor behandeling bestaat, hoe
meer reden er is om die behandeling vanuit de collectieve basisverzekering te
betalen.
Om te beoordelen of er sprake is medische noodzakelijkheid, gaan wij - voor
de eerste twee onderwerpen - uit van de in de Zvw opgenomen regels voor
behandelingen van plastisch chirurgische aard en dan met name de criteria
'verminking' resp. 'aantoonbare lichamelijke functiestoornis'. Deze wettelijke criteria
hebben tot doel te regelen dat de behandeling van afwijkingen in het uiterlijk alleen
onder de basisverzekering valt als er een medische noodzaak voor behandeling is
(en dus niet een louter cosmetische of religieuze reden) en de afwijking zodanig is
dat deze als ernstig kan worden aangemerkt. De onder medische noodzakelijkheid
vallende twee aspecten (medische noodzaak om te behandelen en mate van ernst
van de aandoening, de ziektelast) zijn als het ware in deze regelgeving
verdisconteerd.
Dit sluit ook aan bij de bespreking van dit onderwerp in de ACP (scoping). Daar is
de vraag opgeworpen welke doelstelling van de behandeling men erkent vanuit
het domein van de zorgverzekering. Of anders gezegd: voor welk doel van een
behandeling is het gerechtvaardigd om de vergoeding ervan vanuit het collectief
gefinancierde basispakket te laten plaatsvinden en de burger dus te laten
meebetalen voor de behandeling?

CVZ. Pakketbeheer in de praktijk deel 3. Diemen, 2013.
Pagina 9 van 53

DEFINITIEF | Advies uitbreiding basispakket Zvw met enkele behandelingen van plastisch-chirurgische aard en
medisch noodzakelijke circumcisie | 31 maart 2016

In paragraaf 1.6 zetten wij de regelgeving betreffende behandelingen van plastisch
chirurgische aard uiteen. Zoals gezegd, beoordelen wij aan de hand daarvan het
aspect medische noodzakelijkheid.
Noodzakelijkheid vanuit
verzekeringsperspectief
De vraag waar het hierbij om draait is of het verzekeren zelf noodzakelijk is, vanuit
het oogpunt van de algemene verzekeringstheorie en gegeven het feit dat de Zvw
een verplichtend, collectief karakter heeft. Om deze vraag te beantwoorden gaat
het Zorginstituut aan de hand van een aantal aspecten na of de inzet van het
instrument zorgverzekering geëigend is. Het betreft de volgende punten:
•
Betreft het algemeen gebruikelijke zorg?
•
Zijn de kosten op individueel niveau voorzienbaar?
•
Leidt het niet-verzekerd zijn van de zorg tot onderconsumptie van
noodzakelijke zorg?
•
Leidt het verzekerd zijn van de zorg tot overconsumptie van noodzakelijke
zorg?
•
Is er sprake van substitutie voor zorg die algemeen gebruikelijk is?
•
Kunnen de behandelkosten door de individuele patiënt worden gedragen?
•
Zijn er voor de individuele patiënt ook relevante besparingen (opwegend tegen
de kosten) als gevolg van de behandeling te verwachten?
•
Hebben de behandelingskosten een eenmalig of structureel karakter?
In bijlage 2 zijn deze vraagpunten opgesomd en voorzien van een toelichting. In de
volgende hoofdstukken beoordelen wij deze punten per onderwerp en concluderen
wij op basis daarvan of er vanuit verzekeringsperspectief een noodzaak is om de
zorg in de basisverzekering onder te brengen.
1.3

Uitvoerbaarheid
Bij het pakketprincipe uitvoerbaarheid draait het om de vraag of het (praktisch)
haalbaar en houdbaar is om de zorg in de verzekering onder te brengen. Bij
uitvoerbaarheid wordt naar een aantal aspecten gekeken, zoals maatschappelijk
draagvlak, voorwaarden waaraan voldoen moet worden voor de organisatie,
uitvoering en bekostiging van de zorg en de budgetimpact. Welke aspecten van
belang zijn, hangt af van het te beoordelen onderwerp. In dit geval gaat het om
de afbakenbaarheid, de controleerbaarheid, risico op uitbreiding indicatie en de
budgetimpact van de eventuele toevoeging aan het verzekerde pakket. Wij besteden
specifiek aandacht aan het aspect risico op indicatieuitbreiding. De reden voor de
pakketuitsluitingen was destijds dat behandelingen vaak als medisch noodzakelijke
ingreep werden gedeclareerd, terwijl het eigenlijk ging om ingrepen vanuit louter
cosmetisch resp. religieus/cultureel oogpunt. Het risico bestaat dat - indien de
minister besluit over te gaan tot pakketuitbreiding - een dergelijke oprekking van
indicatie (op termijn) weer gaat plaatsvinden.
3

1.4

(Kosten)effectiviteit
Zoals gezegd, was de reden voor de pakketuitsluitingen destijds niet gelegen in
twijfels omtrent de (kosten)effectiviteit van de behandeling. Niet uitgesloten is
echter dat dit nu, meer dan tien jaar na de introductie van de pakketuitsluitingen,
wellicht anders ligt. Voor de goede orde gaan wij daarom wel nog na, op basis van

De aspecten die wij bij het onderdeel 'uitvoering' bezien, sluiten aan bij de uitnodiging van de minister aan partijen
om voor de onderwerpen plastische chirurgie en circumcisie met concrete voorstellen voor pakketuitbreiding te
komen Voorwaarde van de minister aan partijen was dat het moet gaan om medisch geïndiceerde behandelingen die
goed afbakenbaar zijn (ten opzichte van behandelingen vanwege cosmetische of religieuze/culturele redenen).
Verder moeten zorgverzekeraars in staat zijn om eventuele machtigingsaanvragen en declaraties in voldoende mate
te controleren/beoordelen. Verder wil de minister graag een raming van de financiële gevolgen van een eventuele
pakketuitbreiding conform de voorstellen van partijen.
Pagina 10 van 53

DEFINITIEF | Advies uitbreiding basispakket Zvw met enkele behandelingen van plastisch-chirurgische aard en
medisch noodzakelijke circumcisie | 31 maart 2016

een quick scan van de literatuur, of er signalen/aanwijzingen zijn dat bij een of
meer van de voorgestelde indicaties de betreffende behandeling mogelijk niet
(kosten)effectief is/zijn. In de volgende hoofdstukken zullen wij per onderwerp onze
bevindingen weergeven.
1.5

V e r z e k e r i n g s s t a t u s buitenland
Wij hebben - ter oriëntering - voor een aantal Europese landen met een met
Nederland vergelijkbaar welvaartsniveau bezien o f d e behandelingen en indicaties
waarover de minister advies vraagt, vanuit de collectieve ziektekostenverzekering
van die landen worden vergoed. Wij hebben hierover navraag gedaan bij onze
zusterorganisaties in de betreffende landen. In de volgende hoofdstukken zullen
wij per onderwerp onze bevindingen weergeven.

1.6

Regelgeving relevant voor toetsing ' m e d i s c h e noodzakelijkheid'
Behandelingen van plastisch chirurgische aard
In paragraaf 1.2 hebben wij aangegeven dat wij voor het beoordelen van de
medische noodzakelijkheid bij de eerste twee onderwerpen uitgaan van de in de
Zvw opgenomen regels voor behandelingen van plastisch chirurgische aard en dan
met name de criteria 'verminking' en 'aantoonbare lichamelijke functiestoornis'.
4

Behandelingen van plastisch chirurgische aard behoren slechts onder bepaalde
voorwaarden tot het basispakket van de Zvw. De voorwaarden die zijn gesteld, zijn
- zoals hiervoor gezegd - bedoeld om te regelen dat behandelingen die het uiterlijk
betreffen en die een louter cosmetisch karakter hebben, uitgesloten zijn van het
basispakket van de Z v w .
5

In dit kader is artikel 2.4 van het Besluit zorgverzekering van belang, waarin onder
meer is geregeld dat behandelingen van plastisch chirurgische aard slechts onder de
dekking vallen, indien de plastisch chirurgische behandeling strekt tot correctie van:
•
afwijkingen in het uiterlijk die gepaard gaan met aantoonbare lichamelijke
functiestoornissen;
•
verminkingen die het gevolg zijn van ziekte, ongeval of geneeskundige
verrichting;
•
verlamde of verslapte bovenoogleden die het gevolg zijn van een aangeboren
afwijking of een bij de geboorte aanwezige chronische aandoening;
•
primaire geslachtskenmerken bij een vastgestelde transseksualiteit.
In artikel 2.1 van de Regeling zorgverzekering zijn op deze regels verdere
beperkingen aangebracht. Zo is bepaald dat van het verzekerde basispakket zijn
uitgesloten:
•
het operatief plaatsen en het operatief vervangen van een borstprothese,
anders dan na een gehele of gedeeltelijke borstamputatie;
•
behandeling van bovenoogleden die verlamd of verslapt zijn, anders dan als
gevolg van een aangeboren afwijking of van een bij de geboorte aanwezige
chronische aandoening.
6

Medische noodzakelijkheid draait om: ligt er een medische reden (ziekte, aandoening) en dus niet een
cosmetische/religieuze reden aan de behandeling ten grondslag en betreft het een ernstige ziekte/aandoening?
De uitsluiting van cosmetische zorg heeft (ondanks de in de regelgeving gekozen bewoordingen) niet alleen
betrekking op cosmetische ingrepen uitgevoerd door plastisch chirurgen, maar ook om cosmetische ingrepen
uitgevoerd door andere medisch specialisten.
Dit is eigenlijk geen verdere beperking van de aanspraak, maar een herhaling van wat in artikel 2.4 Bzv al is
geregeld.
5

6

Pagina 11 van 53

DEFINITIEF | Advies uitbreiding basispakket Zvw met enkele behandelingen van plastisch-chirurgische aard en
medisch noodzakelijke circumcisie | 31 maart 2016

Werkwijzer
zorgverzekeraars
Om zo veel mogelijk gelijkheid en consistentie te betrachten bij de toetsing van
individuele aanvragen aan de wettelijke voorwaarden, bestaat al langer tijd voor
de zorgverzekeraars de "Werkwijzer beoordeling behandelingen van plastischchirurgische a a r d " . De VAGZ heeft deze opgesteld in samenspraak met ZN en
het Zorginstituut en zo veel mogelijk met betrokkenheid van relevante
wetenschappelijke verenigingen van beroepsgroepen. In deze werkwijzer zijn
definities opgenomen van de relevante begrippen. De regelgeving, de daarbij
behorende toelichting en de jurisprudentie die daarover in de loop van de jaren
is verschenen, zijn daarbij als uitgangspunt genomen.
7

8

Van belang zijn de volgende definities:
•
Behandelingen van plastisch chirurgische aard: v o r m - of aspectveranderende
ingrepen van het uiterlijk. Deze ingrepen zijn niet beperkt tot het specialisme
plastische chirurgie.
•
Verminking: een ernstige misvorming van het uiterlijk die het gevolg is van
een ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting. Als voorbeelden worden
genoemd: misvorming van de handen door reumatoïde arthritis, misvormingen
door verlammingen van de aangezichtszenuw, misvormingen door
brandwonden, replantatie van ledematen, reconstructie van geamputeerde
ledematen of geamputeerde m a m m a e .
•
Afwijkingen in het uiterlijk die gepaard gaan met aantoonbare lichamelijke
functiestoornissen:
- het uiterlijk: de buitenkant van het lichaam betreffend;
- aantoonbaar: de functiestoornis moet objectiveerbaar zijn, d.w.z. meetbaar
en voldoen aan tevoren vastgestelde criteria.
- lichamelijk stoornis, zoals bewegingsbeperking, gezichtsveldbeperking,
doorgankelijkheid. Het woord 'lichamelijk' sluit psychische en sociale
functiestoornissen t.g.v. een lichamelijke afwijking uit als grond voor
vergoeding vanuit het basispakket.
9

De regels voor behandelingen van plastisch chirurgische aard zijn niet van
toepassing op circumcisie. Een dergelijke ingreep wordt immers niet om
cosmetische reden gedaan. Wel geldt uiteraard ook voor circumcisie dat deze indien gedaan vanwege religieuze/culturele redenen - niet vanuit het basispakket
behoort te worden vergoed. Daarom is ook voor dit onderwerp relevant om na te
gaan wanneer er sprake is van medisch noodzakelijke circumcisies en of deze goed
zijn af te bakenen van de circumcisie die vanuit een religieus/cultureel oogmerk
wordt uitgevoerd.
1.7

Vervolg
In de volgende drie hoofdstukken toetsen wij aan de hand van het
beoordelingskader dat wij de vorige paragrafen hebben geschetst, de drie
voorstellen voor pakketuitbreiding. Elk hoofdstuk sluiten wij af met de uitkomst
van de toetsing en het daaraan gekoppelde advies aan de minister.

De actuele werkwijzer is van 12 november 2012. Deze is te downloaden via: https://www.vaQz.nl/documents.DhD
8 VAGZ staat voor: Vereniging voor artsen, tandartsen en apothekers werkzaam bij (zorg)verzekeraars.
9
Deze voorbeelden zijn ontleend aan de toelichting bij de regelgeving.
Pagina 12 van 53

DEFINITIEF | Advies uitbreiding basispakket Zvw met enkele behandelingen van plastisch-chirurgische aard en
medisch noodzakelijke circumcisie | 31 maart 2016

2

Operatief plaatsen van borstprothese bij agenesie/aplasie van
de borst bij vrouwen en man-vrouw transgenders

2.1

Inleiding
Volgens de huidige regelgeving valt het plaatsen van een borstprothese alleen onder
de basisverzekering bij gehele of gedeeltelijke borstamputatie. Het voorstel van de
Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC) en Zorgverzekeraars
Nederland (ZN) is om deze behandeling ook bij de indicatie agenesie/aplasie van de
borst (unilateraal en bilateraal) aan het basispakket toe te voegen. Zij geven aan
dat deze uitbreiding niet alleen zou moeten gelden voor vrouwen, maar ook voor
man-vrouw transgenders. Partijen hebben verder nog laten weten dat zij geen
mogelijkheid zien om (op korte termijn) tot een eenduidige afbakening te komen
voor misvorming van de borst in andere gevallen (bijvoorbeeld tubulaire borsten).
Dit onderwerp heeft men daarom niet in de voorstellen betrokken. Partijen hebben
laten weten dat zij in de loop van de tijd dit onderdeel verder met elkaar zullen
bespreken.
10

Hierna zetten wij allereerst kort uiteen wat agenesie/aplasie van de borst is. Daarna
gaan wij in op de toetspunten die van belang zijn voor de afweging of de uitsluiting
van het verzekerde pakket van de zorg bij deze indicatie kan worden opgeheven.
Aan het eind van dit hoofdstuk geven wij onze conclusie weer.
2.2

A g e n e s i e / a p l a s i e van de borst
In de literatuur zijn voor de begrippen agenesie en aplasie van de borst
verschillende definities terug te vinden. Wij verstaan er in dit kader het volgende
onder: het ontbreken van borstvorming bij de vrouw (unilateraal en bilateraal) dat
het gevolg is van of geassocieerd wordt met een zeldzame genetische aandoening.
Het operatief plaatsen van een borstprothese is een ingreep die in dit geval kan
worden overwogen. Ingrepen met eigen weefsel (zonder het plaatsen van een
borstprothese) worden ook ter correctie toegepast.
11

2.3

Noodzakelijkheid
Medische noodzakelijkheid
Zoals uiteengezet in paragraaf 1.2, gaan wij voor het beoordelen van de medische
noodzakelijkheid bij dit onderwerp uit van de in de Zvw opgenomen regels voor
behandelingen van plastisch chirurgische aard. Het gaat dan om de vraag of
aplasie/agenesie van de borst is aan te merken als een 'verminking' die het gevolg
is van ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting (zoals bedoeld in artikel 2.4
Besluit zorgverzekering). Wij beantwoorden deze vraag positief en wel op grond van
het volgende.
12

Het voorstel van partijen op dit punt is gevoegd bij de adviesaanvraag van de minister van VWS. Zie bijlage 1
bij dit advies.
Borstreconstructies waarbij geen borstprothese wordt gebruikt, zijn niet van het verzekerde basispakket
uitgesloten. De huidige uitsluiting (met uitzondering van status na borstamputatie) betreft alleen het operatief
plaatsen van een borstprothese. Voor borstreconstructie zonder borstprothese gelden wel de voorwaarden voor
plastische chirurgie. De conclusie in paragraaf 2.3 dat agenesie/aplasie van de borst als 'verminking' kan worden
aangemerkt, betekent dus dat borstreconstructie zonder borstprothese onder de basisverzekering valt (mits de
behandeling voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk).
1 1

1 2

Medische noodzakelijkheid draait om: ligt er een medische reden (ziekte, aandoening) en dus niet een
cosmetische/religieuze reden aan de behandeling ten grondslag en betreft het een ernstige ziekte/aandoening?
Pagina 13 van 53

DEFINITIEF | Advies uitbreiding basispakket Zvw met enkele behandelingen van plastisch-chirurgische aard en
medisch noodzakelijke circumcisie | 31 maart 2016

Als borstvorming bij een vrouw volledig ontbreekt en de borst daardoor
uitgesproken mannelijk oogt, kun je spreken van een afwijking in het uiterlijk die
zodanig verschilt van het normale, vrouwelijke beeld, dat deze als 'ernstige
misvorming' - en daarmee als 'verminking' in de zin van het Besluit zorgverzekering
- kan worden beschouwd. Een genetische aandoening of verdenking op een
genetische aandoening vormt de oorzaak van of wordt geassocieerd met deze
afwijking. Daarmee wordt voldaan aan de voorwaarde dat het moet gaan om een
afwijking 'die het gevolg is van een ziekte'. Deze conclusie (dat agenesie/aplasie van
de borst als 'verminking, ten gevolge van een ziekte' kan worden beschouwd) is in
lijn met eerdere uitspraken van het CVZ (de voorganger van het Zorginstituut), die
gedaan zijn in het kader van zijn adviestaak bij individuele geschillen tussen
verzekerden en zorgverzekeraars.
Verder is van belang dat het plaatsen van een borstimplantaat na amputatie van de
borst op dit moment wel in het basispakket zit. De regelgever vindt kennelijk dat,
ondanks dat er voldoende mogelijkheden zijn om met behulp van kleding en
eventueel een uitwendige borstprothese het ontbreken van een borst/borsten te
verhullen, vrouwen die een borstamputatie hebben ondergaan de borstreconstructie
(bijv. door plaatsing van een borstprothese) vanuit de basisverzekering vergoed
moeten krijgen. Agenesie/aplasie van de borst kan qua ernst op een lijn worden
gesteld met een gehele amputatie van de borst. Gezien deze parallel, ligt het dan
ook naar onze mening in de rede voor agenesie/aplasie van de borst dezelfde
vergoedingsstatus te realiseren.
13

Een en ander betekent dat wij van mening zijn dat voldaan is aan het pakketprincipe
'medische noodzakelijkheid': aan de behandeling ligt een medische reden (namelijk
agenesie/aplasie van de borst veroorzaakt door/geassocieerd met genetische
aandoening) ten grondslag en dus niet een cosmetische reden en het betreft een
ernstige aandoening (agenesie/aplasie van de borst bij vrouwen is als 'verminking'
aan te duiden). Goed medisch handelen brengt met zich mee dat het eventueel
plaatsen van een borstprothese in geval van agenesie/aplasie van de borst pas aan
de orde kan zijn als vaststaat dat borstvorming niet is en ook niet meer zal
ontstaan, dus pas na de puberteit.
14

Hierna gaan wij na wat e.e.a. betekent/moet betekenen voor man-vrouw
transgenders.
Operatief plaatsen van borstprothesen bij man-vrouw transgenders
Het voorstel van de NVPC en ZN is om het operatief plaatsen van borstprothesen
ook vanuit het basispakket aan transgenders te vergoeden, indien bij hen sprake is
van een met agenesie/aplasie van de borst vergelijkbare situatie.
Het Zorginstituut is het hier mee eens. Het ontbreken van borsten bij een manvrouw transgender kan naar onze mening aangemerkt worden als een 'verminking'
zoals bedoeld in artikel 2.4 Besluit zorgverzekering. Dit is in lijn met de standpunten
die het CVZ, de voorganger van het Zorginstituut, in de afgelopen jaren heeft
uitgebracht over de vraag in hoeverre de correctie van secundaire
geslachtskenmerken bij man-vrouw transgenders verzekerde basiszorg is. De
standpunten waar wij op doelen, gaan over epilatie van beharing in gelaat en hals,
Een uitwendige borstprothese valt in geval van amputatie van de borst of in geval van agenesie/aplasie van de
borst onder de verzekerde hulpmiddelenzorg.
14
Caouette-Laberge L, Borsuk D. Congenital anomalies of the breast. Semin Plast Surg. 2013;27(1):36-41.
Winocour S, Lemaine V. Hypoplastic breast anomalies in the female adolescent breast. Semin Plast Surg.
2013;27(l):42-8.

Pagina 14 van 53

DEFINITIEF | Advies uitbreiding basispakket Zvw met enkele behandelingen van plastisch-chirurgische aard en
medisch noodzakelijke circumcisie | 31 maart 2016

15

aangezichtschirurgie en reductie van de adamsappel. Het CVZ heeft toen getoetst
aan het criterium 'verminking' en kwam tot de volgende conclusie. Het gelaat en de
hals zijn in het dagelijkse leven bij uitstek delen van het lichaam waarop men zich
een eerste indruk vormt van een persoon en aan de hand waarvan men in eerste
instantie vaststelt of men met een man of vrouw te maken heeft. Als een manvrouw transgender niet als vrouw wordt herkend, spreekt men van een
passabiliteitsprobleem. In dat geval vertonen mensen in het voorbijgaan een
schrikreactie, zijn mensen bevreemd of niet respectvol. Als er een
passabiliteitsprobleem bestaat, is de geslachtsverandering in feite mislukt: alle
behandelingen in het kader van transseksualiteit zijn immers gericht op een
geslaagde geslachtsverandering. Een geslachtsverandering is geslaagd te noemen
als de persoon die dit heeft ondergaan zodanig wordt geaccepteerd door de
maatschappij dat het leven in het gewenste andere geslacht niet tot beperkingen
leidt. Op grond van een en ander kwam het CVZ tot de conclusie dat de
aanwezigheid van een passabiliteitsprobleem bij de man-vrouw transgender als
gevolg van aanwezigheid van een mannelijk uiterlijk als 'verminking' in de zin van
het Besluit zorgverzekering kan worden aangemerkt. Epilatie van de baard,
aangezichtschirurgie en reductie van de adamsappel, waarmee de man-vrouw
transgender een meer vrouwelijk uiterlijk wordt gegeven teneinde
passabiliteitsproblemen weg te nemen of sterk te reduceren, vallen daarmee onder
de dekking van de Z v w .
16

17

Het Zorginstituut vindt dat deze argumentatie ook opgaat voor het onderhavige
onderwerp. Het hebben van borsten is bij uitstek een geslachtskenmerk dat
typerend is voor een vrouw. De afwezigheid ervan bij een man-vrouw transgender
kan aanleiding geven voor een passabiliteitsprobleem en kan als 'verminking' in de
zin van het Besluit zorgverzekering kan worden aangemerkt. Om ongelijkheid te
voorkomen menen wij wel dat - conform het voorstel van NVPC en ZN - vergoeding
alleen aan de orde zou moeten zijn in situaties die vergelijkbaar zijn met
agenesie/aplasie van de b o r s t .
18

Onderkend moet echter wel worden dat bij man-vrouw transgenders als gevolg van
de hormoontherapie veelal al in redelijke mate borstvorming aanwezig zal zijn. De
verwachting is dan ook dat maar zeer weinig man-vrouw transgenders voor
vergoeding van de borstprothese in aanmerking zullen komen. Een formele
pakketuitbreiding op dit punt heeft dus voor man-vrouw transgenders de facto
beperkte betekenis.
Noodzakelijkheid vanuit
verzekeringsperspectief
De vraag waar het om draait is of het verzekeren zelf noodzakelijk is, vanuit het
oogpunt van de algemene verzekeringstheorie en gegeven het feit dat de Zvw een
verplichtend, collectief karakter h e e f t . Wij beantwoorden deze vraag positief op
basis van de volgende argumenten:
19

Het standpunt over epilatie bij transgenders is van 22 september 2008. De standpunten over aangezichtschirurgie
en reductie van de adamsappel bij transgenders zijn vastgesteld op 22 maart 2010. De standpunten zijn te vinden
op onze website: www.zorginstituutnederland.nl.
1 6

Het CVZ heeft destijds ook meegewogen dat deze situatie vergelijkbaar is met de reactie van passanten op
iemand met brandwonden of vitiligo in het gelaat/hals. Deze laatste aandoeningen zijn aangemerkt als verminking
en behandeling hiervan valt onder de dekking van de basisverzekering.
1 7

Het CVZ is bij deze standpunten ook nog ingegaan op de vraag hoe een passabiliteitsprobleem kan worden
vastgesteld resp. bij welke mate van 'afwijking' dit probleem zich in de regel zal voordoen. Zie de standpunten
genoemd in noot 10.
18
Goed medisch handelen brengt met zich mee dat het eventueel plaatsen van een borstprothese pas aan de orde
kan zijn als vaststaat dat borstvorming niet is en ook niet meer zal ontstaan. De Standaards of Care van de World
Professional Association for Transgender Health adviseren om bij man-vrouw transgenders pas na minimaal twaalf
maanden hormoontherapie tot een eventuele borstvergroting over te gaan.
19
Zie de uitleg in paragraaf 1.2.
Pagina 15 van 53

DEFINITIEF | Advies uitbreiding basispakket Zvw met enkele behandelingen van plastisch-chirurgische aard en
medisch noodzakelijke circumcisie | 31 maart 2016

•
•
•

•
•

De behandeling betreft geen (substitutie voor) algemeen gebruikelijke zorg.
De kosten van de behandeling zijn op individueel niveau niet voorzienbaar.
De kosten van de behandeling zijn hoog (gemiddelde kosten 2015: € 6 . 8 2 0 ) .
Het risico om met deze onvoorziene eenmalige kosten geconfronteerd te
worden, zal een individuele patiënt over het algemeen niet zelf kunnen dragen.
De behandeling leidt op individueel niveau niet tot besparingen voor de
betrokkene (die opwegen tegen de kosten van de behandeling).
De verwachting is dat, gezien de kosten van de behandeling, het nietverzekerd zijn van de zorg leidt tot onderconsumptie. Hierbij tekenen wij wel
nog aan dat het afzien van behandelen in dit geval veelal niet zal leiden tot
ernstige morbiditeit of tot mortaliteit.
Het gaat om een afgebakende, nauw omschreven medische indicatie.
Zogenoemde 'Moral Hazard' (overconsumptie ten laste van de basisverzekering
van medisch noodzakelijke zorg) is daarom niet te verwachten.
Indicatieuitbreiding kan zich echter wel voordoen: de behandeling wordt ook
om cosmetische reden gedaan. Het is de verantwoordelijkheid van
behandelaren en zorgverzekeraars om te voorkomen dat behandeling vanwege
louter cosmetische reden ten laste van de basisverzekering wordt gedeclareerd
resp. vergoed. Bij het pakketprincipe 'uitvoerbaarheid' komt dit aan de orde en
gaan wij na of er in voldoende mate op kan worden vertrouwd resp. garanties
zijn dat bedoelde indicatieuitbreiding ten laste van de basisverzekering zich niet
gaat voordoen.
20

21

•

Een uitgebreide toelichting bij deze argumenten treft u aan in bijlage 2.
2.4

Uitvoerbaarheid
Afbakening
Voor de afbakening (t.o.v. andere indicaties) is van belang dat - bij voorkeur in
maat en getal - kan worden aangegeven wanneer sprake is van aplasie/agenesie
van de borst. Het volgende kan daarvoor worden aangehouden:
•
Afwezigheid van een inframammairplooi en,
•

Klierweefsel van minder dan 1 cm, aangetoond door middel van een e c h o .

22

NVPC en ZN zijn het eens met deze definiëring.
Controle zorgverzekeraars en rol zorgaanbieders
Alle zorgverzekeraars hebben als beleid dat verzekerden voor behandelingen van
plastisch chirurgie aard voorafgaande toestemming (een machtiging) aan hun
zorgverzekeraar moeten v r a g e n . Vooraf toetst de zorgverzekeraar in dat geval of
aan de voorwaarden voor vergoeding van de behandeling vanuit de basisverzekering
wordt voldaan. De procedure voor aanvraag van een machtiging verloopt digitaal.
Op basis van een door de behandelend arts in te vullen vragenlijst en met behulp
van een beslisboom die met in achtneming van de vergoedingsvoorwaarden is
vervaardigd, geven zorgverzekeraars direct online uitsluitsel over de aanvraag
(machtiging resp. toestemming voor de behandeling wordt wel of niet gegeven). In
een aantal gevallen wordt een aanvraag eerst voorgelegd aan de medisch adviseur
van de zorgverzekeraar en wordt eerst na zijn/haar beoordeling uitsluitstel gegeven
23

Zie paragraaf 2.4.
1

Verder is het zo dat betrokkenen (ook als het wel verzekerde zorg zou zijn) de afweging kunnen maken om zich,
bijv. vanwege het operatierisico en het risico op latere kapselvorming, niet te laten opereren.
22 De volgende literatuur ligt hieraan ten grondslag: Pendergast P.M.. Anatomy of the breast. In Shiffman M.A.,
DiGuiseppe A. (eds). Cosmetic surgery: art and techniques. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013.
Zorgactiviteiten waar dat voor geldt heeft de NZa op verzoek van de zorgverzekeraars (ZN) in het DBC-systeem
voorzien van een machtigingscode.
Pagina 16 van 53

DEFINITIEF | Advies uitbreiding basispakket Zvw met enkele behandelingen van plastisch-chirurgische aard en
medisch noodzakelijke circumcisie | 31 maart 2016

over de machtigingsaanvraag. Gegevens die nodig zijn om de aanvraag te
beoordelen, zoals bijv. een echo-uitslag of een foto, moeten worden overgelegd. De
declaratie die het ziekenhuis na het verrichten van de ingreep indient, vergoedt de
zorgverzekeraar alleen als voor de behandeling vooraf een machtiging is afgegeven.
Mocht de minister van VWS besluiten om het plaatsen van een borstprothese ook in
geval van agenesie/aplasie van de borst onder de dekking van de Zvw te brengen,
dan zal ook voor die indicaties het machtigingensysteem gaan gelden.
Zorgverzekeraars zullen wel nog moeten nagaan welke aanpassingen er in verband
daarmee nodig zijn en deze tijdig moeten doorvoeren (vragenlijst, beslisboom, over
te leggen gegevens). Wij adviseren zorgverzekeraars om hierbij het verzoek van de
NVPC betreffende het verschaffen van fotomateriaal te betrekken. De NVPC vindt
dat er vanuit het oogpunt van privacy terughoudendheid moet zijn met het - ter
staving van de indicatie - opvragen/overleggen van foto's van de borsten. De NVPC
pleit ervoor dat in de enkele keer dat deze indicatie aan de orde is, de betrokkene
voor een consultatie bij de medisch adviseur van de zorgverzekeraar wordt
opgeroepen.
Op basis van het bovenstaande concluderen wij dat het voor borstimplantaten
aangehouden machtigingensysteem de zorgverzekeraars in principe in staat stelt
om adequate controle op de indicatievoorwaarden uit te voeren en daarmee te
voorkomen dat niet-verzekerde zorg ten laste van de basisverzekering wordt
vergoed. Uiteraard moeten de zorgaanbieders hun medewerking verlenen door
bij de machtigingsaanvraag rekening te houden met de indicatievoorwaarden en
daarover correcte en betrouwbare informatie te verschaffen. Ook zorgaanbieders
hebben immers een verantwoordelijkheid op dit punt; van hen mag worden
verwacht dat zij eraan meewerken dat alleen de zorg die in overeenstemming is met
de vergoedingsvoorwaarden ten laste van de basisverzekering wordt gedeclareerd
en vergoed.
NVPC en ZN hebben laten weten deze conclusie te onderschrijven. De NVPC merkt
verder nog op dat men reeds eerder heeft toegezegd de maatschappelijke
verantwoordelijkheid te willen nemen bij het toezien op de begrenzingen binnen het
basispakket. Indien de in dit advies opgenomen pakketuitbreidingen worden
gerealiseerd, is het volgens de NVPC van belang hiervoor binnen de beroepsgroepen
maar ook naar het publiek toe aandacht aan te besteden. Het moet immers voor
iedereen duidelijk zijn dat het echt alleen om ernstige gevallen gaat en dat als er
geen medische noodzaak is, een ingreep niet vanuit collectieve middelen betaald
dient te worden. In de communicatie hieromtrent wil de NVPC een actieve rol
spelen.
Risico uitbreiding
indicatie
De reden voor de pakketuitsluiting destijds was dat borstimplantaten vaak als
medisch noodzakelijke ingreep werden gedeclareerd, terwijl het eigenlijk ging om
ingrepen vanuit louter cosmetisch oogpunt. Het risico bestaat dat een dergelijke
oprekking van indicatie (op termijn) weer gaat plaatsvinden. Hoe schatten wij dit
risico in? Een aantal aspecten dat hiervoor de revue is gepasseerd, geeft naar onze
mening voldoende waarborgen en vertrouwen om het risico op ongewenste
indicatieuitbreiding ten laste van de basisverzekering vooralsnog als laag te
bestempelen. Het gaat in het kort om de volgende aspecten:
•
De medische indicatie agenesie/aplasie van de borst is aan de hand van een
aantal criteria goed afbakenbaar en over deze afbakening bestaat consensus
tussen NVPC en ZN.
•
Het gehanteerde systeem van machtiging vooraf stelt zorgverzekeraars in
principe in staat om adequate controle op de vergoedingsvoorwaarden uit te
Pagina 17 van 53

DEFINITIEF | Advies uitbreiding basispakket Zvw met enkele behandelingen van plastisch-chirurgische aard en
medisch noodzakelijke circumcisie | 31 maart 2016

•

voeren en daarmee te voorkomen dat niet-verzekerde zorg ten laste van de
basisverzekering wordt vergoed. ZN heeft dit bevestigd.
Zorgaanbieders moeten bij de machtigingsaanvraag correcte en betrouwbare
informatie verschaffen over de indicatie. NVPC heeft verklaard de
maatschappelijke verantwoordelijkheid te nemen bij het toezien op de
begrenzingen binnen het basispakket. Men zal zich hier actief binnen de
beroepsgroep en bij het publiek/de verzekerden voor inspannen.

Ons voornemen is wel om de ontwikkelingen op dit punt in de komende jaren te
volgen (zie verder hoofdstuk 7).
Raming
budgetimpact
Voor de berekening van de kosten gaan wij er vanuit dat er in Nederland 10 tot 50
vrouwelijke patiënten zijn per jaar bij wie sprake is van de indicatie agenesie/aplasie
en die een borstvergroting door het operatief plaatsen van een borstprothese
ondergaan. Om de directe kosten te kunnen berekenen, gaan wij uit van het
volgende zorgproduct: 990004056, hersteloperatie van de borst met prothese door
een plastisch chirurg. De gemiddelde kosten hiervan bedragen in DIS in 2015
€ 3.410 per f a s e .
24

25

26

Per behandeling zijn er twee fases n o d i g . Dit betekent dat de kosten liggen tussen
de € 68.200 (10 patiënten x 2 x € 3.410) en € 341.000 (50 patiënten x 2 x € 3.410)
per jaar. In deze kosten zijn eventuele complicaties, het vervangen van de
prothese(s) en de indirecte kosten niet meegenomen.
Uitbreiding van het basispakket met het operatief plaatsen van een borstprothese
bij agenesie/aplasie van de borst bij vrouwen kost naar schatting maximaal
€ 341.000 per jaar.
Zoals gezegd, is de verwachting dat maar zeer weinig man-vrouw transgenders aan
de indicatievoorwaarden zullen voldoen en dus voor vergoeding in aanmerking
komen. Gegevens daarover ontbreken. Wij gaan ervan uit dat de aantallen
verwaarloosbaar zijn en hebben deze dan ook niet in de raming van de kosten
meegenomen.
2.5

(Kosten)effectiviteit behandeling bij indicatie a g e n e s i e / a p l a s i e borst
Voor gegevens over de (kosten)effectiviteit van het plaatsen van een borstprothese
bij agenesie/aplasie van de borst hebben wij gezocht naar actuele Nederlandse
richtlijnen en hebben wij een oriënterende literatuursearch gedaan naar recente
artikelen in Medline (PubMed). Referenties in de gevonden artikelen die mogelijk
relevante zijn, hebben wij in de beoordeling betrokken. In bijlage 3 hebben wij de
voor de search gebruikte zoektermen en de resultaten van de literatuursearch
weergegeven.
Uit de richtlijnen 'mammareconstructie' (2013) en 'borstvergroting' (2013) kan
worden opgemaakt dat het operatief plaatsen van een borstimplantaat één van
de standaardbehandelingen is voor een borstreconstructie. Recente literatuur
27

Aantallen bepaald op basis van schriftelijke mededeling NVPC, per email van 18 december 2015.
2 5

NZa: Opendisdata.nl: Zorgproduct 990004056, februari 2016.

2 6

Volgens schriftelijke mededeling NVPC, per email van 18 december 2015 en 16 januari 2016.

2 7

RICHTLIJN MAMMARECONSTRUCTIE © 2013 Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
http://www.nvpc.nl/uoloads/stand/141004DOC-PLRichtliin Mammareconstructie aangenomen in de ALV NVPC 4 oktober 2014.136.pdf
RICHTLIJN BORSTVERGROTING Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie Herziene versie 1 maart 2013
Pagina 18 van 53

*•

ondersteunt dit. Daaruit blijkt dat een juist uitgevoerde plaatsing van een
borstprothese in het algemeen tot een voor de patiënt acceptabel resultaat leidt
en dat het aantal complicaties beperkt is.
Op basis hiervan concluderen wij dat de effectiviteit van het plaatsen van een
borstimplantaat bij agenesie/aplasie van de borst niet ter discussie staat. Over de
kosteneffectiviteit van de behandeling bij deze indicatie hebben wij geen relevante
informatie gevonden.

2.6

2.7

V e r z e k e r i n g s s t a t u s buitenland
Voor een aantal Europese landen met een met Nederland vergelijkbaar
welvaartsniveau hebben wij - ter oriëntering - informatie over de
verzekeringssituatie ingewonnen. Daaruit blijkt dat de behandeling bij de indicatie
agenesie/aplasie bij vrouwen over het algemeen niet is uitgesloten van de
collectieve
zorgverzekeringen.
gelden
wel behandelingen
allerlei beperkende
voorwaarden
voor
DEFINITIEF
| Advies
uitbreiding basispakketErZvw
met enkele
van plastisch-chirurgische
aard en
vergoeding.
Dezecircumcisie
verschillen
per land.
2016 In sommige gevallen is bijvoorbeeld
medisch noodzakelijke
| 31 maart
toestemming vooraf nodig of een onderzoek van een psychiater vereist. Ook komt
voor dat alleen recht op vergoeding bestaat bij functionele problemen, bij unilaterale
agenesie/aplasie of als de vrouw met kleding aan misvormt oogt.
Uit de verkregen informatie blijkt dat het plaatsen van borstprothesen bij
transgenders over het algemeen niet is uitgesloten van vergoeding uit de collectieve
verzekering. Vergoeding is echter veelal niet standaard, maar pas na voorafgaand
psychiatrisch/psychologisch onderzoek en na toestemming (op centraal niveau/door
multidisciplinair team).
28

Conclusie en advies
In het overzicht is de uitkomst van de toetsing aan de pakketprincipes samengevat.
Pakketprincipes

Uitkomst beoordeling

Noodzakelijkheid

'Medische noodzakelijkheid': j a , want:
•

•

•

Aan de behandeling ligt een medische reden (namelijk
de aandoening agenesie/aplasie van de borst) ten
grondslag en dus niet een cosmetische reden.
De behandeling betreft een ernstige aandoening
(agenesie/aplasie van de borst is als 'verminking' aan te
merken).
Agenesie/aplasie van de borst is qua ernst op een lijn te
stellen met een gehele amputatie van de borst. Een
borstreconstructie na amputatie met behulp van het
plaatsen van een borstprothese wordt op dit moment uit
de basisverzekering vergoed.

'Noodzakelijkheid vanuit verzekeringsperspectief': j a , want:
•

De behandeling betreft geen (substitutie voor) algemeen

http://www.nvpc.nl/uploads/stand/NVPC130301DQC-FNRichtliin Borstvergroting herziene versie 1 maart 2013 laatste hand Lei ter aoedkeurina alv 5 april 2013 ma
mmal29.pdf
Het betreft de volgende landen: België, Frankrijk, Duitsland, Engeland, Oostenrijk, Zwitserland en Zweden.
2 8

Pagina 19 van 53

DEFINITIEF | Advies uitbreiding basispakket Zvw met enkele behandelingen van plastisch-chirurgische aard en
medisch noodzakelijke circumcisie | 31 maart 2016

•
•

•

•

•

gebruikelijke zorg.
De kosten van de behandeling zijn op individueel niveau
niet voorzienbaar.
De kosten van de behandeling zijn hoog (gemiddelde
kosten 2015: € 6.820). Het risico om met deze
onvoorziene eenmalige kosten geconfronteerd te
worden, zal een individuele patiënt over het algemeen
niet zelf kunnen dragen.
De behandeling leidt op individueel niveau niet tot
besparingen voor de betrokkene (die opwegen tegen de
kosten van de behandeling).
De verwachting is dat, gezien de kosten van de
behandeling, het niet-verzekerd zijn van de zorg leidt
tot onderconsumptie.
Het gaat om een afgebakende, nauw omschreven
medische indicatie. Zogenoemde "Moral Hazard'
(overconsumptie ten laste van de basisverzekering van
medisch noodzakelijke zorg) is daarom niet te
verwachten.

(Kosten)effectiviteit

Staat niet er discussie.

Uitvoerbaarheid

Afbakenbaarheid indicatie: j a , want:
De medische indicatie agenesie/aplasie van de borst is (in
maat en getal) gedefinieerd en op basis daarvan afbakenbaar
t.o.v. andere indicaties.
Controleerbaarheid indicatie: j a , want:
Zorgverzekeraars hanteren een machtigingensysteem (er is
voorafgaande toestemming van de zorgverzekeraar vereist).
Risico uitbreiding indicatie: laag, want:
•

•

•

Het betreft een afgebakende, nauw omschreven
medische indicatie, waarover consensus bestaat tussen
NVPC en ZN.
Het machtigingensysteem biedt waarborgen voor
adequate controle vooraf op vergoedingsvoorwaarden.
ZN heeft dit bevestigd.
Zorgaanbieders moeten bij de machtigingsaanvraag
correcte en betrouwbare informatie verschaffen over de
indicatie. NVPC heeft verklaard de maatschappelijke
verantwoordelijkheid te nemen bij het toezien op de
begrenzingen binnen het basispakket. Men zal zich
hiervoor actief binnen de beroepsgroep en bij het
publiek/de verzekerden voor inspannen.

Raming kostenconsequentie max. € 341.000 per jaar

Pagina 20 van 53

DEFINITIEF | Advies uitbreiding basispakket Zvw met enkele behandelingen van plastisch-chirurgische aard en
medisch noodzakelijke circumcisie | 31 maart 2016

De toetsing aan de pakketprincipes valt positief uit. Op basis daarvan adviseren
wij om - conform het voorstel van NVPC en ZN - per 1 januari 2017 aan het te
verzekeren basispakket van de Zvw toe te voegen: het operatief plaatsen van
een borstprothese bij agenesie/aplasie van de borst bij vrouwen en de daarmee
vergelijkbare situatie bij man-vrouw transgenders. Wij merken hierbij wel nog op
dat voor man-vrouw transgenders de pakketuitbreiding beperkte betekenis zal
hebben, omdat het volledig ontbreken van borstvorming overeenkomstig de
hiervoor genoemde voorwaarden zich bij die groep vrijwel niet zal voordoen.
Ons voornemen is om na het uitbrengen van dit advies een overleg te organiseren
waarin partijen gezamenlijk de implementatie van een eventuele pakketuitbreiding
nader met elkaar afstemmen en zo veel mogelijk concretiseren. Daarbij kunnen de
suggesties en toezeggingen (bijvoorbeeld m.b.t. het voorkomen van ongewenste
indicatieuitbreiding) die de afzonderlijke partijen in het consultatietraject hebben
gedaan worden betrokken. Wij zullen dat overleg ook benutten om met partijen een
tijdpad af te spreken voor verder overleg over een eenduidige afbakening van
misvormingen in andere gevallen dan agenesie/aplasie van de borst. Bij dat overleg
moet dan nadrukkelijk ook de situatie van man-vrouw transgenders worden
betrokken.

Pagina 21 van 53

DEFINITIEF | Advies uitbreiding basispakket Zvw met enkele behandelingen van plastisch-chirurgische aard en
medisch noodzakelijke circumcisie | 31 maart 2016

Pagina 22 van 53

DEFINITIEF | Advies uitbreiding basispakket Zvw met enkele behandelingen van plastisch-chirurgische aard en
medisch noodzakelijke circumcisie | 31 maart 2016

3

Behandeling verlamde/verslapte bovenoogleden bij verworven
gezichtsveldbeperking

3.1

Inleiding
Volgens de huidige regelgeving zit de correctie van verlamde of verslapte
bovenoogleden alleen in het basispakket als de verlamming/verslapping het gevolg
is van een aangeboren afwijking of een bij de geboorte aanwezige chronische
aandoening en dus niet als er sprake is van een in de loop van het leven ontstane
(verworven) gezichtsveldbeperking als gevolg van verlamming/verslapping van het
bovenooglid.
Het voorstel van de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC), het
Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG) en Zorgverzekeraars Nederland (ZN)
is om de uitsluiting van het basispakket van een bovenooglidcorrectie op te heffen
bij de volgende indicatie: een gezichtsveldbeperking veroorzaakt door een overhang
van het ooglid tot 1 mm of m e e r van het centrum van de pupil, ongeacht of dit
veroorzaakt wordt door huidsurplus (dermatochalasis van de bovenoogleden) of
zwakte van de oogspier (ptosis van de bovenoogleden).
29

30

Hierna zetten wij allereerst kort uiteen wat dermatochalasis resp. ptosis van de
bovenoogleden is en welk behandelbeleid wordt aangehouden. Daarna gaan wij in
op de toetspunten die van belang zijn voor de afweging of de uitsluiting van het
verzekerde pakket van bovenooglidcorrectie bij deze indicaties kan worden
opgeheven. Aan het eind van dit hoofdstuk geven wij onze conclusie weer.
3.2

D e r m a t o c h a l a s i s resp. ptosis van de bovenoogleden
Bij dermatochalasis van de bovenoogleden is sprake van het (over)hangen van de
huid van de bovenoogleden. De mate van overhang kan zodanig zijn dat dit leidt tot
een gezichtsveldbeperking. Het is in de regel een verworven aandoening, en de
oorzaak is meestal veroudering van de huid. Een familiaire aanleg kan een rol
spelen. De aandoening is vrijwel altijd bilateraal, maar hoeft niet aan beide zijden
tot een gezichtsveldbeperking te leiden.
De ooglidrand bevindt zich op het normale niveau, maar de huid hangt over de
ooglidrand heen en rust op de wimperrij. Dit uitzakken van de huid over de
ooglidrand komt meestal in het middelste deel van het ooglid voor, maar
kan ook lateraal van het midden voorkomen.
Bij ptosis van de bovenoogleden is sprake van het zakken van het gehele
bovenooglid. Dit kan een congenitale of een verworven aandoening zijn. De oorzaak
kan neurologisch, myogeen of traumatisch zijn. De aandoening kan unilateraal of
bilateraal voorkomen. Typerend is dat de ooglidrand zich op een lager niveau
bevindt dan normaal. De mate van uitzakken kan zodanig zijn dat dit leidt tot een
gezichtsveldbeperking.
Het verhelpen van de gezichtsveldbeperking vindt plaats door het uitvoeren van
een bovenooglidcorrectie (blepharoplastiek) in geval van dermatochalasis van de
bovenoogleden of het uitvoeren van een levatorplastiek in geval van ptosis van de
bovenoogleden.
In het voorstel van NVPC, NOG en ZN staat "minder". Wij gaan ervan uit dat bedoeld is: "meer". De NVPC heeft
deze aanname bij brief van 26 februari 2016 in reactie op het conceptadvies bevestigd.
Het voorstel van partijen op dit punt is gevoegd bij de adviesaanvraag van de minister van VWS. Zie bijlage 1 bij
dit advies.
0

Pagina 23 van 53

DEFINITIEF | Advies uitbreiding basispakket Zvw met enkele behandelingen van plastisch-chirurgische aard en
medisch noodzakelijke circumcisie | 31 maart 2016

Ook het uitzakken van de wenkbrauw, waardoor de huid tussen wenkbrauw en
bovenooglidrand gaat overhangen, kan tot een gezichtsveldbeperking leiden. Het
uitzakken van de wenkbrauw is meestal een gevolg van veroudering. Het doet zich
vrijwel altijd bilateraal voor, maar hoeft niet aan beide zijden tot gezichtsveldbeperking te leiden. De aandoening komt vooral bij mannen voor vanwege de
anatomie van voorhoofd en supraorbitale rand. De ooglidrand bevindt zich op het
normale niveau, maar de huid hangt daaroverheen en rust op de wimperrij.
Een wenkbrauwlift teneinde een gezichtsveldbeperking op te heffen, is geen
uitgesloten basiszorg. Anders gezegd: deze zorg valt onder de basisverzekering,
indien voldaan is aan de voorwaarden voor plastische chirurgie (er moet sprake
zijn van een 'aantoonbare lichamelijk functiestoornis', te weten een ernstige
gezichtsveldbeperking).
3.3

Noodzakelijkheid
Medische
noodzakelijkheid
Zoals uiteengezet in paragraaf 1.2, gaan wij voor het beoordelen van de medische
noodzakelijkheid bij dit onderwerp uit van de in de Zvw opgenomen regels voor
behandelingen van plastisch chirurgische aard. Het draait om de toetsing aan het
criterium 'aantoonbare lichamelijke functiestoornis' als bedoeld in artikel 2.4 Besluit
zorgverzekering.
31

Wij zijn van mening dat een gezichtsveldbeperking die zodanig ernstig is dat deze
tot belemmeringen leidt in het dagelijks functioneren, aan te merken is als een
'lichamelijke functiestoornis' als bedoeld in het Besluit zorgverzekering. Dit betekent
dat aan de behandeling van een ernstige gezichtsveldbeperking een medische reden
en dus niet een cosmetische/religieuze reden ten grondslag ligt. Naar onze mening
wordt daarmee voldaan aan het pakketprincipe 'medische noodzakelijkheid'.
De vraag is dan nog wel: wanneer is sprake van een ernstige gezichtsveldbeperking? In paragraaf 3.4 gaan wij daar verder op in.
Eigen rekening
De vraag waar het om draait is of het verzekeren zelf noodzakelijk is, vanuit het
oogpunt van de algemene verzekeringstheorie en gegeven het feit dat de Zvw een
verplichtend, collectief karakter h e e f t . Wij beantwoorden deze vraag positief op
basis van de volgende argumenten:
•
De behandeling betreft geen (substitutie voor) algemeen gebruikelijke zorg.
•
De kosten van de behandeling zijn op individueel niveau niet voorzienbaar.
•
De kosten van de behandeling zijn hoog (gemiddelde kosten in 2015 liggen
tussen de € 925 en € 1.280 ). Het risico om met deze onvoorziene eenmalige
kosten geconfronteerd te worden, zal een individuele patiënt over het
algemeen niet zelf kunnen dragen.
•
De behandeling leidt op individueel niveau niet tot besparingen voor de
betrokkene (die opwegen tegen de kosten van de behandeling).
•
De verwachting is dat, gezien de kosten van de behandeling, het nietverzekerd zijn van de zorg leidt tot onderconsumptie. Afzien van behandelen
(en daarmee het laten voortbestaan van de gezichtsveldbeperking) zal tot
belemmeringen in het dagelijks functioneren leiden, hetgeen in beginsel
32

33

Medische noodzakelijkheid draait om: ligt er een medische reden (ziekte, aandoening) en dus niet een
cosmetische/religieuze reden aan de behandeling ten grondslag en betreft het een ernstige ziekte/aandoening?
Zie de uitleg in paragraaf 1.2.
3 2

3 3

Zie paragraaf 3.4.
Pagina 24 van 53

DEFINITIEF | Advies uitbreiding basispakket Zvw met enkele behandelingen van plastisch-chirurgische aard en
medisch noodzakelijke circumcisie | 31 maart 2016

•

vermeden moet worden.
Het gaat om een afgebakende, nauw omschreven medische indicatie.
Zogenoemde 'Moral Hazard' (overconsumptie ten laste van de basisverzekering
van medisch noodzakelijke zorg) is daarom niet te verwachten.
Indicatieuitbreiding kan zich echter wel voordoen: de behandeling wordt ook
om cosmetische reden gedaan. Het is de verantwoordelijkheid van
behandelaren en zorgverzekeraars om te voorkomen dat behandeling vanwege
louter cosmetische reden ten laste van de basisverzekering wordt gedeclareerd
resp. vergoed. Bij het pakketprincipe 'uitvoerbaarheid' komt dit aan de orde en
gaan wij na of er in voldoende mate op kan worden vertrouwd resp. garanties
zijn dat bedoelde indicatieuitbreiding ten laste van de basisverzekering zich niet
gaat voordoen.

Een uitgebreide toelichting bij deze argumenten treft u aan in bijlage 2.
3.4

Uitvoerbaarheid
Afbakening
Voor de afbakening is van belang dat bij voorkeur in maat en getal kan worden
aangegeven wanneer er sprake is van een ernstige gezichtsveldbeperking als gevolg
van verslapte of verlamde bovenoogleden. Het volgende kan daarvoor worden
aangehouden:
•
De verslapping/verlamming van het bovenooglid veroorzaakt een verticale
ooglidspleet van 7 mm of minder. Dit komt overeen met de situatie dat de
onderrand van het bovenooglid o f d e overhangende huidplooi 1 mm of lager
boven het centrum van de pupil hangt. Anders gezegd, de afstand tussen (de
onderrand van) de overhang en het centrum van de pupil is 1 mm of minder.
Gemeten wordt ter hoogte van het centrum van de pupil terwijl de patiënt
ontspannen recht vooruit kijkt (dus gemeten in de primaire stand). Het dient
aannemelijk te zijn dat correctie van het bovenooglid deze gezichtsveld
vermindering oplost.
•
Het moet gaan om een gezichtsveldbeperking die tot belemmeringen in het
dagelijks functioneren leidt. Subjectieve klachten alleen, zoals vermoeide ogen,
druk op de ogen, hoofdpijn of er vermoeid uitzien, zijn onvoldoende
reden/aanwijzing om te kunnen spreken van een gezichtsveldbeperking.
NVPC, NOG en ZN zijn het eens met deze definiëring.

34

Controle zorgverzekeraars en rol zorgaanbieders
Alle zorgverzekeraars hebben als beleid dat verzekerden voor behandelingen van
plastisch chirurgie aard voorafgaande toestemming (een machtiging) aan hun
zorgverzekeraar moeten v r a g e n . Vooraf toetst de zorgverzekeraar in dat geval of
aan de voorwaarden voor vergoeding van de behandeling vanuit de basisverzekering
wordt voldaan. De procedure voor aanvraag van een machtiging verloopt digitaal.
Op basis van een door de arts in te vullen vragenlijst en met behulp van een
beslisboom die met in achtneming van de geldende vergoedingsvoorwaarden is
vervaardigd, wordt direct online uitsluitsel gegeven over de aanvraag (machtiging
35

Deze definiëring komt overeen met de criteria die in de praktijk worden gehanteerd bij de beoordeling van de
aanspraak op vergoeding van een wenkbrauwlift (die behandeling is op dit moment wel onderdeel van het
basispakket). Met de beoordeling van een gezichtsveldbeperking hebben zorgverzekeraars dus al ruime ervaring.
Verder is van belang dat de daarbij aangehouden definiëring van een ernstige gezichtsveldbeperking destijds tot
stand is gekomen na uitvoerig overleg tussen zorgverzekeraars en NOG op basis van beschikbare literatuur. Deze
normering is opgenomen in hoofdstuk 2 van de VAGZ "Werkwijzer beoordeling behandelingen van plastischchirurgische aard".
Zorgactiviteiten waar dat voor geldt heeft de NZa op verzoek van de zorgverzekeraars (ZN) in het DBC-systeem
voorzien van een machtigingscode.
3 5

Pagina 25 van 53

DEFINITIEF | Advies uitbreiding basispakket Zvw met enkele behandelingen van plastisch-chirurgische aard en
medisch noodzakelijke circumcisie | 31 maart 2016

resp. toestemming voor de behandeling wordt wel of niet gegeven). In een aantal
gevallen wordt een aanvraag eerst voorgelegd aan de medisch adviseur van de
zorgverzekeraar en wordt eerst na zijn/haar beoordeling uitsluitstel gegeven over de
machtigingsaanvraag. Gegevens die nodig zijn om de aanvraag te beoordelen, zoals
bijv. een echo-uitslag of een foto, moeten worden overgelegd. De declaratie die na
het verrichten van de ingreep wordt ingediend, vergoedt de zorgverzekeraar alleen
als voor de behandeling vooraf een machtiging is afgegeven.
Mocht de minister van VWS besluiten om het uitvoeren van een
bovenooglidcorrectie (blepharoplastiek) in geval van dermatochalasis van de
bovenoogleden en het uitvoeren van een levatorplastiek in geval van ptosis van de
bovenoogleden onder de dekking van de Zvw te brengen, dan zal ook voor die
indicaties het machtigingensysteem gaan gelden. Zorgverzekeraars zullen wel nog
moeten nagaan welke aanpassingen er in verband daarmee nodig zijn (bijv.
vragenlijst, beslisboom, over te leggen gegevens). Afgewogen moet dan onder meer
worden of men, zoals nu te doen gebruikelijk is bij de beoordeling van een aanvraag
voor een wenkbrauwlift, afgaat op de bij de machtigingsaanvraag overlegde foto
(waarop de 'afwijking' voorafgaand aan de ingreep is vastgelegd). Een dergelijke
foto geeft geen onomstotelijk bewijs dat aan de normering is voldaan. Het
alternatief is dat de adviserend geneeskundige van de zorgverzekeraar voor elke
machtigingsaanvraag de verzekerde zelf ziet, hetgeen gezien de aantallen mogelijk
lastig uitvoerbaar zal zijn. Een ander alternatief is dat - zoals de NVPC voorstelt in
reactie op het conceptadvies - de zorgverzekeraars, NVPC en NOG nadere afspraken
maken over standaardisatie van de foto. Wij gaan ervan uit dat zorgverzekeraars in
staat zullen zijn om na overleg met NVPC en NOG de machtigingsprocedure zo in te
richten dat afdoende wordt bewaakt dat aan de gestelde normering wordt voldaan.
Op basis van het vorenstaande concluderen wij dat het voor bovenooglidcorrecties
aangehouden machtigingensysteem de zorgverzekeraars in principe in staat stelt
om adequate controle op de indicatievoorwaarden uit te voeren en daarmee te
voorkomen dat niet-verzekerde zorg ten laste van de basisverzekering wordt
vergoed. Uiteraard moeten de zorgaanbieders hun medewerking verlenen door bij
de machtigingsaanvraag rekening te houden met de indicatievoorwaarden en
daarover correcte en betrouwbare informatie te verschaffen. Ook zorgaanbieders
hebben immers een verantwoordelijkheid op dit punt; van hen mag worden
verwacht dat zij eraan meewerken dat alleen de zorg die in overeenstemming is met
de vergoedingsvoorwaarden ten laste van de basisverzekering wordt gedeclareerd
en vergoed.
NVPC, NOG en ZN hebben laten weten deze conclusie te onderschrijven. NOG
benadrukt de gezamenlijke plicht van zorgaanbieders en zorgverzekeraars om toe
te zien dat de juiste indicatie wordt gehanteerd. NOG voegt toe dat fotografische
vastlegging door de zorgaanbieder in dat kader een essentieel onderdeel vormt en
men stelt voor om voor fotografische documentatie een minimale bewaarplicht af te
spreken (bijvoorbeeld twee j a a r ) , zowel bij zorgaanbieder als bij verzekeraar. Indien
twijfel bestaat over de indicatie (bijvoorbeeld op basis van steekproeven) kan door
de verzekeraar in overleg met de zorgaanbieder de verzekerde zelf worden gezien
door een op dit gebied deskundige adviserend geneeskundige. In contractafspraken
tussen zorgverzekeraar en aanbieders kunnen hierover afspraken worden
vastgelegd, aldus het NOG. De opmerking van de NVPC over de maatschappelijke
verantwoordelijkheid voor het bewaken van begrenzingen binnen het basispakket is
ook op dit onderwerp van toepassing (zie de verwoording hiervoor in paragraaf 2.4).

Pagina 26 van 53

DEFINITIEF | Advies uitbreiding basispakket Zvw met enkele behandelingen van plastisch-chirurgische aard en
medisch noodzakelijke circumcisie | 31 maart 2016

Risico uitbreiding
indicatie
De reden voor de pakketuitsluiting destijds was dat bovenooglidcorrecties vaak als
medisch noodzakelijke ingreep werden gedeclareerd, terwijl het eigenlijk ging om
ingrepen vanuit louter cosmetisch oogpunt. Het risico bestaat dat een dergelijke
oprekking van indicatie (op termijn) weer gaat plaatsvinden. Hoe schatten wij dit
risico in? Een aantal aspecten dat hiervoor de revue is gepasseerd, geeft naar onze
mening voldoende waarborgen en vertrouwen om het risico op ongewenste
indicatieuitbreiding ten laste van de basisverzekering vooralsnog als laag te
bestempelen. Het gaat in het kort om de volgende aspecten:
•
De medische indicatie ernstige gezichtsveldbeperking is aan de hand van een
aantal criteria goed afbakenbaar en over deze afbakening bestaat consensus
tussen NVPC, NOG en ZN.
•
Het gehanteerde systeem van machtiging vooraf stelt zorgverzekeraars in
principe in staat om adequate controle op de vergoedingsvoorwaarden uit te
voeren en daarmee te voorkomen dat niet-verzekerde zorg ten laste van de
basisverzekering wordt vergoed. ZN heeft dit bevestigd.
•
Zorgaanbieders moeten bij de machtigingsaanvraag correcte en betrouwbare
informatie verschaffen over de indicatie. Uit de van NVPC en NOG ontvangen
reacties blijkt dat zij zich hierachter scharen en hun verantwoordelijkheid willen
nemen voor het voorkomen van uitbreiding van indicatie. Men zal zich hiervoor
actief binnen de beroepsgroep en bij het publiek/de verzekerden voor
inspannen.
Ons voornemen is wel om de ontwikkelingen op dit punt in de komende jaren te
volgen (zie verder hoofdstuk 7).
Raming

budgetimpact

- Specialisme: oogheelkunde
Voor de berekening van de kosten gaan wij ervan uit dat er in Nederland rond de
4.945 patiënten per jaar een verworven, ernstige gezichtsveldbeperking hebben die
in aanmerking komen voor een door de oogarts uitgevoerde bovenooglidcorrectie.
Volgens de oogartsen gaat het uitgesplitst naar de soort behandeling om de
volgende aantallen:
•
circa 3.500 patiënten betreft een blepharoplastiek;
•
circa
800 patiënten betreft een levatorplastiek;
•
circa
315 patiënten betrefteen uitgebreide blepharo-orbitaplastiek;
•
circa
155 patiënten betreft een Fasanella-servat procedure;
•
circa
175 patiënten betreft een Frontalis suspensie.
36

Om de directe kosten te kunnen berekenen, gaan wij voor de eerste vier ingrepen
uit van het zorgproduct 079999017, operatie van het ooglid bij een ziekte van het
ooglid, traanapparaat of oogkas. Hiervan bedragen de gemiddelde kosten in DIS
€ 925 in 20 1 5 . Voor de laatstgenoemde ingreep (Frontalis suspensie) gaat het om
zorgproduct 079999019, uitgebreide operatie van het ooglid bij een ziekte van het
ooglid, traanapparaat of oogkas. Hiervan bedragen de gemiddelde kosten in DIS
€ 1.115 in 2 0 1 5 .
37

38

Volgens de oogartsen betreft de blepharoplastiek en de uitgebreide blepharoorbitaplastiek nagenoeg altijd een behandeling aan twee o g e n . De kosten voor
36

Wij gaan hierbij af op de van de NOG ontvangen reactie op het conceptadvies van 23 februari 2016 en de per
email van 29 februari 2016 ontvangen correctie daarop.
3 7

NZa: Opendisdata.nl: Zorgproduct 079999017, februari 2016.

3 8

NZa: Opendisdata.nl: Zorgproducten 079999019, februari 2016.
Pagina 27 van 53

DEFINITIEF | Advies uitbreiding basispakket Zvw met enkele behandelingen van plastisch-chirurgische aard en
medisch noodzakelijke circumcisie | 31 maart 2016

deze twee behandelingen komen uit rond de € 3.528.875 (3.500 + 315 patiënten x
€ 925) per jaar. Volgens schatting van het NOG wordt van de patiënten die in
aanmerking komen v o o r e e n levatorplastiek, een Fasanella-servat procedure of een
Frontalis suspensie, circa 3 0 % aan beide ogen behandeld. De kosten voor deze
behandelingen bedragen dan samen € 1.403.070 ((955 patiënten x € 925 + 287
( 3 0 % x 955) x € 925) + (175 patiënten x € 1.115 + 53 ( 3 0 % x 175) x € 1.115)).
36

De totale kosten voor het specialisme oogheelkunde komen hiermee naar schatting
uit op € 4.931.945 (€ 3.528.875 + € 1.403.070) per jaar. In deze kosten zijn
eventuele complicaties en de indirecte kosten niet meegenomen.
De NOG heeft bij de aangeleverde getallen aangetekend dat rekening is gehouden
met een inhaalslag. De verwachting is volgens de NOG dat verzekerden die de
behandeling niet hebben laten uitvoeren, omdat de kosten niet door de
basisverzekering waren gedekt, zich alsnog zullen melden voor een operatie. Voor
een inschatting van dat aantal patiënten ontbreekt elke onderbouwing, maar NOG
vermoedt - met grote slagen om de arm - dat dit circa 5% zal zijn.
- Specialisme: Plastische chirurgie
Voor de berekening van de kosten gaan wij ervan uit dat er in Nederland rond de
4.000 patiënten per jaar een verworven, ernstige gezichtsveldbeperking hebben
die in aanmerking komen voor een door de plastisch chirurg uitgevoerde
blepharoplastiek (circa 2.000 patiënten) of een levatorplastiek (circa 2.000
patiënten). Om de directe kosten te kunnen berekenen, gaan wij voor de
blepharoplastiek uit van zorgproduct 990004072, ooglidcorrectie door een plastisch
chirurg. Hiervan bedragen de gemiddelde kosten in DIS € 1.030 in 2 0 1 5 .
Voor de levatorplastiek gaan wij uit van zorgproduct 990004064, hersteloperatie
van een hangend ooglid of wenkbrauw door een plastisch chirurg. Hiervan bedragen
de gemiddelde kosten in DIS € 1.280 in 2 0 1 5 .
39

40

41

De kosten voor de blepharoplastiek komen uit rond de € 2.060.000 (2.000 patiënten
x € 1.030) per jaar. Voor de levatorplastiek komen de kosten uit op € 2.560.000
(2.000 patiënten x € 1.280) per jaar. De totale kosten voor het specialisme
plastische chirurgie komen dan uit op € 4.620.000 (€ 2.060.000 + € 2.560.000) per
jaar. In deze kosten zijn eventuele complicaties en de indirecte kosten niet
meegenomen.
- Inschatting totale kosten
Uitbreiding van het basispakket met bovenooglidcorrectie bij een ernstige
gezichtsveldbeperking kost naar schatting maximaal € 9,6 miljoen per jaar.
3.5

( K o s t e n e f f e c t i v i t e i t behandeling bij de indicaties d e r m a t o c h a l a s i s en
ptosis van de bovenoogleden
Voor gegevens over de (kosten)effectiviteit van de behandeling van een ernstige
gezichtsveldbeperking als gevolg van dermatochalasis resp. ptosis van de
bovenoogleden hebben wij gezocht naar actuele Nederlandse richtlijnen en hebben
wij een oriënterende literatuursearch gedaan naar recente artikelen in Medline
(PubMed). Referenties in de gevonden artikelen die mogelijk relevante zijn, hebben
wij in de beoordeling betrokken. In bijlage 3 hebben wij de voor de search gebruikte
zoekterm en de resultaten van de literatuursearch weergegeven.

Wij gaan hierbij af op de van de NVPC verkregen informatie, per email van 18 december 2015.
NZa: Opendisdata.nl: Zorgproducten 990004072, februari 2016.
NZa: Opendisdata.nl: Zorgproducten 990004064, februari 2016.
Pagina 28 van 53

DEFINITIEF | Advies uitbreiding basispakket Zvw met enkele behandelingen van plastisch-chirurgische aard en
medisch noodzakelijke circumcisie | 31 maart 2016

Uit de richtlijn 'blepharoplastiek bovenoogleden' (2013) kan worden opgemaakt dat
de blepharoplastiek de standaardbehandeling is om een gezichtsveldbeperking als
gevolg van dermatochalasis te verhelpen. Recente literatuur ondersteunt dit.
Hieruit blijkt dat er verschillende behandeltechnieken zijn, maar dat een juist
uitgevoerde blepharoplastiek in het algemeen tot een verbetering van het
gezichtveld van de patiënt leidt en dat het aantal complicaties van deze ingreep
beperkt is. Dit geldt ook voor de levatorplastiek.
42

Op basis hiervan concluderen wij dat de effectiviteit van een blepahroplastiek en een
levatorplastiek teneinde een gezichtsveldbeperking op te heffen, niet ter discussie
staat. Over de kosteneffectiviteit van de behandelingen bij deze indicatie hebben wij
geen relevante informatie gevonden.
3.6

V e r z e k e r i n g s s t a t u s buitenland
Voor een aantal Europese landen met een met Nederland vergelijkbaar
welvaartsniveau hebben wij - ter oriëntering - informatie over de
verzekeringssituatie ingewonnen. Daaruit blijkt dat de correctie van
bovenoogleden in geval van een ernstige gezichtsveldbeperking bij al deze landen
vanuit de collectieve ziektekostenverzekering wordt betaald. In sommige landen is
wel voorafgaande beoordeling (door geautoriseerde arts) of toestemming nodig.
43

3.7

Conclusie en a d v i e s
In het overzicht is de uitkomst van de toetsing aan de pakketprincipes samengevat.
Pakketprincipes

Uitkomst beoordeling

Noodzakelijkheid

'Medische noodzakelijkheid': j a , want:
•

•

Aan de behandeling ligt een medische reden (een
lichamelijke functiestoornis, namelijk een ernstige
gezichtsveldbeperking) ten grondslag en dus niet een
cosmetische reden.
De behandeling betreft een ernstige aandoening (een
ernstige gezichtsveldbeperking als gevolg van verlamde
of verslapte bovenoogleden).

'Noodzakelijkheid vanuit verzekeringsperspectief': j a , want:
•
•
•

•

De behandeling betreft geen (substitutie voor) algemeen
gebruikelijke zorg.
De kosten van de behandeling zijn op individueel niveau
niet voorzienbaar.
De kosten van de behandeling zijn hoog (gemiddelde
kosten in 2015 liggen tussen de € 925 en € 1.280). Het
risico om met deze onvoorziene eenmalige kosten
geconfronteerd te worden, zal een individuele patiënt
over het algemeen niet zelf kunnen dragen.
De behandeling leidt op individueel niveau niet tot
besparingen voor de betrokkene (die opwegen tegen de

Richtlijn blepharoplastiek bovenoogleden Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie l e versie maart 2008,
revisie oktober 2013, aangenomen ALV NVPC 4 oktober 2014
http://www.nvpc.nl/uploads/stand/137141004DOC-PLRichtliin%20BlepharODlastiek%20Bovenoooleden%20(revisiej%20aanaenomen%20ALV%20NVPC%204%20oktober
°/ 2Q2Q14.pdf
43
Het betreft de volgende landen: België, Frankrijk, Duitsland, Engeland, Oostenrijk, Zwitserland en Zweden.
9

Pagina 29 van 53

DEFINITIEF | Advies uitbreiding basispakket Zvw met enkele behandelingen van plastisch-chirurgische aard en
medisch noodzakelijke circumcisie | 31 maart 2016

•

•

kosten van de behandeling).
De verwachting is dat, gezien de kosten van de
behandeling, het niet-verzekerd zijn van de zorg leidt
tot onderconsumptie.
Het gaat om een afgebakende, nauw omschreven
medische indicatie. Zogenoemde "Moral Hazard'
(overconsumptie ten laste van de basisverzekering van
medisch noodzakelijke zorg) is daarom niet te
verwachten.

(Kosten)effectiviteit

Staat niet er discussie.

Uitvoerbaarheid

Afbakenbaarheid indicatie: j a , want:
De medische indicatie ernstige gezichtsveldbeperking als
gevolg van verslapping of verlamming van het bovenooglid is
(in maat en getal) gedefinieerd en op basis daarvan
afbakenbaar t.o.v. andere indicaties.
Controleerbaarheid indicatie: j a , want:
Zorgverzekeraars hanteren een machtigingensysteem (er is
voorafgaande toestemming van de zorgverzekeraar vereist).
Risico uitbreiding indicatie: laag, want:
•

•

•

Het betreft een afgebakende, nauw omschreven
medische indicatie, waarover consensus bestaat tussen
NVPC, NOG en ZN.
Het machtigingensysteem biedt waarborgen voor
adequate controle vooraf op vergoedingsvoorwaarden.
ZN heeft dit bevestigd.
Zorgaanbieders moeten bij de machtigingsaanvraag
correcte en betrouwbare informatie verschaffen over de
indicatie. NVPC en NOG scharen zich hierachter en
hebben verklaard hun verantwoordelijkheid te willen
nemen voor het voorkomen van uitbreiding van
indicatie. Men zal zich hiervoor actief binnen de
beroepsgroep en bij het publiek/de verzekerden voor
inspannen.

Raming kostenconsequentie max. € 9,6 miljoen per jaar.

De toetsing aan de pakketprincipes valt positief uit. Op basis daarvan adviseren wij
om - conform het voorstel van partijen - het uitvoeren van een bovenooglidcorrectie
(blepharoplastiek) in geval van dermatochalasis van de bovenoogleden en het
uitvoeren van een levatorplastiek in geval van ptosis van de bovenoogleden, indien
sprake is van een ernstige gezichtsveldbeperking, per 1 januari 2017 aan het
basispakket van de Zvw toe te voegen.
Ons voornemen is om na het uitbrengen van dit advies een overleg te organiseren
waarin partijen gezamenlijk de implementatie van een eventuele pakketuitbreiding

Pagina 30 van 53

DEFINITIEF | Advies uitbreiding basispakket Zvw met enkele behandelingen van plastisch-chirurgische aard en
medisch noodzakelijke circumcisie | 31 maart 2016

nader met elkaar afstemmen en zo veel mogelijk concretiseren. Daarbij kunnen de
suggesties en toezeggingen (bijvoorbeeld m.b.t. het voorkomen van ongewenste
indicatieuitbreiding) die de afzonderlijke partijen in het consultatietraject hebben
gedaan worden betrokken.

Pagina 31 van 53

DEFINITIEF | Advies uitbreiding basispakket Zvw met enkele behandelingen van plastisch-chirurgische aard en
medisch noodzakelijke circumcisie | 31 maart 2016

Pagina 32 van

DEFINITIEF | Advies uitbreiding basispakket Zvw met enkele behandelingen van plastisch-chirurgische aard en
medisch noodzakelijke circumcisie | 31 maart 2016

4

Medisch noodzakelijke circumcisie

4.1

Inleiding
Volgens de huidige regelgeving geldt er voor de behandeling circumcisie een
algehele uitsluiting van het basispakket. Circumcisies vanwege een
religieuze/culturele reden en ook circumcisies vanwege een medische reden komen
niet voor vergoeding vanuit de basisverzekering in aanmerking.
De Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU) heeft in een document vastgelegd
bij welke indicaties er een medische noodzaak is voor het uitvoeren van een
circumcisie. Dit document is getiteld "Standpunt ten aanzien van de indicaties voor
circumcisie van de Nederlandse vereniging voor urologie (NVU)" In een
gezamenlijke brief (gedateerd 7 oktober 2015) hebben NVU, ZN en
Patiëntenfederatie NPCF laten weten dat zij de huidige algehele uitsluiting van
circumcisie van het verzekerde pakket te streng vinden. Zij vinden dat medisch
noodzakelijke circumcisies wel onder de dekking van de basisverzekering moeten
vallen. Partijen geven aan dat deze indicaties aan de hand van het genoemde
document van de NVU goed zijn af te bakenen van circumcisies die vanuit religieus
of cultureel oogpunt worden gedaan.
44

45

Hierna gaan wij in op de toetspunten die van belang zijn voor de afweging of de
uitsluiting van medisch noodzakelijke circumcisies van het verzekerde pakket kan
worden opgeheven. Aan het eind van dit hoofdstuk geven wij onze conclusie weer.
4.2

Noodzakelijkheid
Medische noodzakelijkheid
De NVU heeft in het hiervoor genoemde standpunt een opsomming gegeven van de
medische indicaties voor circumcisie. Omdat dit standpunt naar onze mening matig
was onderbouwd, hebben wij de NVU gevraagd om - ten behoeve van de advisering
- voor een nadere onderbouwing te zorgen van de effectiviteit van de behandeling
bij de betreffende indicaties. De NVU heeft aan dit verzoek voldaan en het bestuur
van de NVU heeft bij brief van 25 februari 2016 het standpunt betreffende medisch
geïndiceerde circumcisie inclusief de onderbouwing ervan overgelegd (zie bijlage 4).
De NVU merkt hierbij op dat men rekening heeft gehouden met de aanbevelingen
van de Federatie Medisch Specialisten voor het opstellen van een kwaliteitsstandaard (Richtlijn 2.0), maar dat het ontwikkelen van een complete
kwaliteitsstandaard conform deze aanbevelingen veel meer tijd en (financiële)
middelen vereist. Het budget dat via SKMS aanwezig is, is niet toereikend om dit te
verwezenlijken in de komende jaren, aldus de NVU.
46

Wij vinden dat vanuit het oogpunt van kwaliteit van zorg het opstellen van een
officiële kwaliteitsstandaard, die vervolgens kan worden opgenomen in het register,
De NVU heeft het "Standpunt ten aan zien van de indicaties voor circumcisie van de Nederlandse vereniging voor
urologie (NVU)" op advies van de werkgroepen kinderurologie en andrologie opgesteld. Het bestuur van de NVU
heeft het document vervolgens vastgesteld op 1 januari 2015 op basis van de reacties van een ledenraadpleging en
een commentaarronde. Het bestuur tekent in het document aan dat uit de consultatieronde bij de leden een groot
draagvlak blijkt te zijn voor de indicaties. Het document is te raadpleging via de website van de NVU.
45
Het voorstel van partijen op dit punt is gevoegd bij de adviesaanvraag van de minister van VWS. Zie bijlage 1 bij
dit advies.
46
Het gaat dan om punten als: Verhelpt de ingreep alle klachten van de gestelde indicatie? Zijn de resultaten
blijvend? Wat zijn de belangrijkste nadelen verbonden aan de ingreep? Wegen de voordelen van de ingreep
voldoende op tegen eventuele nadelen? Moeten eerst nog andere behandelingen worden geprobeerd, alvorens
circumcisie toe te passen? etc.
Pagina 33 van 53

DEFINITIEF | Advies uitbreiding basispakket Zvw rnet enkele behandelingen van plastisch-chirurgische aard en
medisch noodzakelijke circumcisie | 31 maart 2016

gewenst is. Het is in eerste instantie de verantwoordelijkheid van de beroepsgroep
om prioriteit aan te brengen in de verschillende onderwerpen. Wij begrijpen dat
hierover al voor de komende jaren keuzes zijn gemaakt binnen de NVU. Wij dringen
erop aan dat de NVU bij de eerstvolgende gelegenheid dit onderwerp alsnog op te
pakken.
Wij stellen vast dat de in het "Standpunt ten aanzien van de indicaties voor
circumcisie, Nederlandse vereniging voor Urologie" van februari 2016 opgenomen
indicaties medische indicaties zijn: d.w.z. indicaties waarbij er is een medische
reden en dus geen religieuze of culturele reden is om de behandeling uit te voeren.
Het gaat om ziekten/aandoeningen waarvoor circumcisie wordt toegepast teneinde
de (klachten van de) ziekte/aandoening te genezen of (verergering ervan) te
voorkomen. Het zijn over het algemeen ziekten/aandoeningen met een matige tot
grote ziektelast. Op basis hiervan concluderen wij dat voldaan is aan het
pakketprincipe 'medische noodzakelijkheid'.
Eigen rekening
De vraag waar het om draait is of het verzekeren zelf noodzakelijk is, vanuit het
oogpunt van de algemene verzekeringstheorie en gegeven het feit dat de Zvw een
verplichtend, collectief karakter h e e f t . Wij beantwoorden deze vraag positief op
basis van de volgende argumenten:
•
De behandeling betreft geen (substitutie voor) algemeen gebruikelijke zorg.
•
De kosten van de behandeling zijn op individueel niveau niet voorzienbaar.
•
De kosten van de behandeling zijn hoog (gemiddelde kosten 2015: € 9 3 0 )
Het risico om met deze onvoorziene eenmalige kosten geconfronteerd te
worden, zal een individuele patiënt over het algemeen niet zelf kunnen dragen.
•
De behandeling leidt op individueel niveau niet tot besparingen voor de
betrokkene (die opwegen tegen de kosten van de behandeling).
•
De verwachting is dat, gezien de kosten van de behandeling, het nietverzekerd zijn van de zorg leidt tot onderconsumptie. Afzien van behandelen
zal in een aantal gevallen kunnen leiden tot ernstige morbiditeit of tot
mortaliteit, hetgeen in beginsel vermeden moet worden.
•
Het gaat om een afgebakende, nauw omschreven medische indicaties.
Zogenoemde 'Moral Hazard' (overconsumptie ten laste van de basisverzekering
van medisch noodzakelijke zorg) is daarom niet te verwachten.
Indicatieuitbreiding kan zich echter wel voordoen: de behandeling wordt ook
om religieuze/culturele reden gedaan. Het is de verantwoordelijkheid van
behandelaren en zorgverzekeraars om te voorkomen dat behandeling vanwege
louter religieuze/culturele reden ten laste van de basisverzekering wordt
gedeclareerd resp. vergoed. Bij het pakketprincipe 'uitvoerbaarheid' komt dit
aan de orde en gaan wij na of er in voldoende mate op kan worden vertrouwd
resp. garanties zijn dat bedoelde indicatieuitbreiding ten laste van de
basisverzekering zich niet gaat voordoen.
47

48

Een uitgebreide toelichting bij deze argumenten treft u aan in bijlage 2.
4.3

Uitvoerbaarheid
Afbakening
Het standpunt van de NVU betreffende de medische indicaties voor circumcisie geeft
de zorgaanbieders en zorgverzekeraars houvast en zorgt voor een duidelijke
afbakening: alleen de daarin genoemde indicaties betreffen medische indicaties.
Zie de uitleg in paragraaf 1.2,
Zie paragraaf 4.3.
Pagina 34 van 53

DEFINITIEF | Advies uitbreiding basispakket Zvw met enkele behandelingen van plastisch-chirurgische aard en
medisch noodzakelijke circumcisie | 31 maart 2016

Circumcisies die in andere gevallen worden gedaan, vallen niet onder een medisch
noodzakelijke indicatie en zullen in principe opgevat worden als circumcisie vanwege
een religieuze of culturele reden.
Controle zorgverzekeraars en rol zorgaanbieders
De zorgactiviteit circumcisie heeft op dit moment een rode aanspraakcode. Het
gevolg daarvan is dat het gedeclareerde zorgproduct altijd een rode declaratiecode
krijgt, hetgeen betekent dat er in alle gevallen sprake is van onverzekerde
basiszorg. Indien de minister besluit om de uitsluiting van circumcisie op medische
indicatie per 1 januari 2017 op te heffen, zal de zorgactiviteit circumcisie een oranje
(i.p.v. een rode) aanspraakcode moeten krijgen. Zodra er duidelijkheid is over de
pakketuitbreiding, zullen wij officieel aan de NZa doorgeven dat deze wijziging per
1 januari 2017 moet worden doorgevoerd in het DBC-systeem.
Circumcisie behoort op dit moment bij geen enkele indicatie tot het basispakket.
Zorgverzekeraars hanteren daarom op dit moment geen machtigingenbeleid voor de
behandeling circumcisie. Mocht de minister het pakket uitbreiden met medisch
geïndiceerde circumcisie, dan is het in principe aan zorgverzekeraars om af te
wegen of men van de verzekerde gaat vergen dat voor een circumcisie machtiging
resp. toestemming vooraf moet worden aangevraagd.
49

Wij hebben ons afgevraagd of wij er bij zorgverzekeraars op aan moeten dringen
dat zij - mocht de minister besluiten het basispakket uit te breiden met medisch
geïndiceerde circumcisie - voor deze behandeling een systeem van voorafgaande
machtiging inrichten. Wij zien daarvan af om de volgende redenen. Een systeem van
toestemming vooraf (machtigingen) stelt zorgverzekeraars in principe in staat om
aanvragen en declaraties adequaat te beoordelen resp. te controleren. De noodzaak
van controle vooraf (om vast te stellen of er een medische noodzaak is voor
circumcisie) is echter minder dringend voor circumcisie bij volwassenen. Circumcisie
vanwege religieuze/culturele redenen is immers vrijwel uitsluitend aan de orde bij
kinderen en niet bij volwassenen. Het inrichten van een (zowel voor zorgaanbieders
als zorgverzekeraars) arbeidsintensief machtigingentraject voor circumcisie bij
volwassenen, ligt dan ook niet in de rede. Verder is relevant dat een
machtigingensysteem eigenlijk alleen geschikt is voor electieve (niet-spoedeisende)
zorg. Circumcisie wordt ook toegepast voor het oplossen van een acute zorgvraag.
De NVU attendeert daarop en geeft aan dat bij ernstige infecties en plasklachten het
kan gebeuren dat de indicatie dringend is en dat direct medisch handelen/het
uitvoeren van een circumcisie geboden i s . Om die reden is een systeem van
machtiging vooraf bij circumcisie naar onze mening geen goede optie.
Zorgverzekeraars zullen - indien zij ook tot die conclusie komen - de andere
instrumenten die hun ter beschikking staan om de controle op
vergoedingsvoorwaarden vorm te geven moeten inzetten, zoals afspraken vooraf bij
de zorginkoop en controle achteraf. Zorgverzekeraars hebben daar ruime ervaring
mee. Wij gaan er dan ook vanuit dat zijn in staat zijn om daarin de juiste keuzes te
maken en in staat zijn het gevaar van indicatieuitbreiding beheersbaar te houden.
50

Ook van de urologen mag worden verwacht dat zij alleen de medisch geïndiceerde
circumcisie ten laste van de basisverzekering declareren en dat zij bij eventuele
controle achteraf correcte en betrouwbare informatie verschaffen. De NVU
In dat geval kan de NZa op verzoek van de zorgverzekeraars (ZN) de zorgactiviteit circumcisie in het DBCsysteem voorzien van een machtigingscode.
5 0

Als voorbeeld noemt de NVU: Indien vastgehouden wordt aan het machtigingsprincipe vooraf, kan het dus
gebeuren dat, bijvoorbeeld in het geval van een parafimosis, de patiënt pas in tweede instantie, dus na het oplossen
van de acute situatie onder narcose, alsnog een tweede ingreep onder narcose moet ondergaan om het probleem
definitief op te lossen.
Pagina 35 van 53

DEFINITIEF | Advies uitbreiding basispakket Zvw met enkele behandelingen van plastisch-chirurgische aard en
medisch noodzakelijke circumcisie | 31 maart 2016

onderschrijft dat en voegt nog toe dat men ter implementatie van het Standpunt
Circumcisie alle leden hierover per mail zal informeren. Verder zal de NVU het
standpunt op het openbare gedeelte van de NVU website plaatsen, hiervoor
aandacht vragen in het ledenblad 'Urograaf' en tijd inruimen tijdens de voor- en
najaarsvergadering van de NVU om het standpunt extra onder de aandacht te
brengen van de urologen. De NVU sluit af met de woorden: "Kortom, de NVU zal
zich uiteraard ervoor inspannen om de eventueel nieuwe indicaties voor vergoeding
in het basispakket, onderbouwd en op verschillende manieren, te verspreiden onder
de urologen om oprekking van indicaties te voorkomen."
Risico uitbreiding
indicatie
De reden voor de pakketuitsluiting destijds was dat circumcisies vaak als medisch
noodzakelijke ingreep werden gedeclareerd, terwijl het eigenlijk ging om ingrepen
vanuit religieus of cultureel oogpunt. Het risico bestaat dat een dergelijke oprekking
van indicatie (op termijn) weer gaat plaatsvinden. Hoe schatten wij dit risico in?
Een aantal aspecten dat hiervoor de revue is gepasseerd, geeft naar onze mening
voldoende waarborgen en vertrouwen om het risico op ongewenste indicatieuitbreiding ten laste van de basisverzekering vooralsnog als laag te bestempelen.
Het gaat in het kort om de volgende aspecten:
•

•

•

•

Het standpunt van de NVU betreffende de medische indicaties voor circumcisie
zorgt voor een duidelijke afbakening: alleen de daarin genoemde indicaties
betreffen medische indicaties. Circumcisies die in andere gevallen worden
gedaan, vallen niet onder een medisch noodzakelijke indicatie en zullen in
principe opgevat worden als circumcisie vanwege een religieuze of culturele
reden.
Het risico op ongewenste indicatieuitbreiding beperkt zich tot kinderen en geldt
dus maar voor een deel van de verzekerden bij wie een circumcisie wordt
uitgevoerd.
Een systeem van machtiging vooraf ligt niet voor de hand, met als
belangrijkste argument dat circumcisie een behandeling is die soms ook in
spoedeisende situaties ingezet moet worden. Zorgverzekeraars zullen - indien
zij ook tot die conclusie komen - de gebruikelijke, andere controleinstrumenten die ter beschikking staan moeten inzetten. Wij gaan er
vooralsnog vanuit dat zij in staat zijn om het gevaar van indicatieuitbreiding
beheersbaar te houden.
De urologen mogen alleen de medisch geïndiceerde circumcisie ten laste van
de basisverzekering declareren en moeten bij eventuele controle achteraf
correcte en betrouwbare informatie verschaffen. Uit de van NVU ontvangen
reactie blijkt dat men zich hierachter schaart en de verantwoordelijkheid wil
nemen voor het voorkomen van uitbreiding van indicatie. Men zal zich hiervoor
actief binnen de beroepsgroep en bij het publiek/de verzekerden voor
inspannen.

Ons voornemen is wel om de ontwikkelingen op dit punt in de komende jaren te
volgen (zie verder hoofdstuk 7).
Raming
budgetimpact
Voor de berekening van de kosten gaan wij er vanuit dat er in Nederland 4.200 tot
5.200 patiënten zijn per jaar bij wie om medische redenen een circumcisie wordt
uitgevoerd. Om de directe kosten te kunnen berekenen, gaan wij uit van het
volgende zorgproduct: 149899017, operatie bij een aandoening van de mannelijke
geslachtsorganen. Hiervan bedragen de gemiddelde kosten in DIS € 930 in 2 0 1 5 .
51

52

5 1

Volgens schatting van de NVU gaat het om 1200 kinderen en 3000 tot 4000 volwassenen (schriftelijke
mededeling NVU, per email van 29 december 2015 en 11 januari 2016).
52 NZa: Opendisdata.nl: Zorgproduct 149899017, februari 2016.
Pagina 36 van 53

DEFINITIEF | Advies uitbreiding basispakket Zvw met enkele behandelingen van plastisch-chirurgische aard en
medisch noodzakelijke circumcisie | 31 maart 2016

De kosten van deze behandelingen liggen tussen de € 3.906.000 (4.200 patiënten x
€ 930) en € 4.836.000 (5.200 patiënten x € 930) per jaar. In deze kosten zijn
eventuele complicaties en de indirecte kosten niet meegenomen.
Uitbreiding van het basispakket met circumcisie om medische redenen kost naar
schatting maximaal € 4,8 miljoen per jaar.
4.4

(Kosten)effectiviteit medisch geïndiceerde circumcisie
Het standpunt van de NVU betreffende de medische indicaties voor circumcisie van
februari 2016 geeft de actuele opvatting van de NVU weer betreffende de medisch
geïndiceerde circumcisies. Dit document geeft een voldoende onderbouwing van de
effectiviteit van de behandeling bij de betreffende indicaties.
Voor gegevens over de kosteneffectiviteit hebben wij een oriënterende
literatuursearch gedaan naar recente artikelen in Medline (PubMed). Referenties in
de gevonden artikelen die mogelijk relevante zijn, hebben wij in de beoordeling
betrokken. In bijlage 3 hebben wij de voor de search gebruikte zoekterm en de
resultaten van de literatuursearch weergegeven. Over de kosteneffectiviteit van
circumcisie bij in het standpunt opgenomen indicatie hebben wij geen relevante
informatie gevonden.

4.5

V e r z e k e r i n g s s t a t u s buitenland
Voor een aantal Europese landen met een met Nederland vergelijkbaar
welvaartsniveau hebben wij - ter oriëntering - informatie over de
verzekeringssituatie ingewonnen. Daaruit blijkt dat circumcisie vanwege medische
noodzaak in al deze landen vanuit de collectieve ziektekostenverzekering wordt
vergoed.
53

4.6

Conclusie
In het overzicht is de uitkomst van de toetsing aan de pakketprincipes samengevat.
Pakketprincipes

Uitkomst beoordeling

Noodzakelijkheid

'Medische noodzakelijkheid': j a , want:
•

•

Aan de behandeling ligt een medische reden (een
ziekte/aandoening) ten grondslag en dus niet een
religieuze/culturele reden.
Het betreft over het algemeen ziekten/aandoeningen
met een matige tot grote ziektelast.

'Noodzakelijkheid vanuit verzekeringsperspectief': j a , want:
•
•
•

•

De behandeling betreft geen (substitutie voor) algemeen
gebruikelijke zorg.
De kosten van de behandeling zijn op individueel niveau
niet voorzienbaar.
De kosten van de behandeling zijn hoog (gemiddelde
kosten 2015: € 930) Het risico om met deze
onvoorziene eenmalige kosten geconfronteerd te
worden, zal een individuele patiënt over het algemeen
niet zelf kunnen dragen.
De behandeling leidt op individueel niveau niet tot

Het betreft de volgende landen: België, Frankrijk, Duitsland, Engeland, Oostenrijk, Zwitserland en Zweden.
Pagina 37 van 53

DEFINITIEF | Advies uitbreiding basispakket Zvw met enkele behandelingen van plastisch-chirurgische aard en
medisch noodzakelijke circumcisie | 31 maart 2016

•

•

besparingen voor de betrokkene (die opwegen tegen de
kosten van de behandeling).
De verwachting is dat, gezien de kosten van de
behandeling, het niet-verzekerd zijn van de zorg leidt
tot onderconsumptie. Afzien van behandelen zal in een
aantal gevallen kunnen leiden tot ernstige morbiditeit of
tot mortaliteit, hetgeen in beginsel vermeden moet
worden.
Het gaat om een afgebakende, nauw omschreven
medische indicaties. Zogenoemde "Moral Hazard'
(overconsumptie ten laste van de basisverzekering van
medisch noodzakelijke zorg) is daarom niet te
verwachten.

(Kosteneffectiviteit

Staat niet ter discussie. NVU heeft in een document
vastgelegd in welke gevallen er een medische noodzaak is
voor het uitvoeren van een circumcisie. De effectiviteit van
de behandeling bij die indicaties is daarin voldoende
onderbouwd.

Uitvoerbaarheid

Afbakenbaarheid indicatie: j a , want:
NVU heeft in een document onderbouwd vastgelegd in welke
gevallen er een medische noodzaak is voor het uitvoeren van
een circumcisie. Alleen de daarin genoemde indicaties
betreffen medische indicaties. Circumcisies die in andere
gevallen worden gedaan, zijn geen medisch noodzakelijke
ingreep en zullen in principe opgevat worden als circumcisie
vanwege een religieuze of culturele reden.
Controleerbaarheid indicatie: j a , als volgt:
Controle met behulp van een machtigingensysteem ligt niet
v o o r d e hand (i.v.m. spoedeisende situaties). In plaats
daarvan: controle met behulp van afspraken vooraf bij de
zorginkoop en controle achteraf.
Risico uitbreiding naar niet-verzekerde indicaties: laag, want:
•

•
•

•

Het betreffen afgebakende, nauw omschreven medische
indicaties die zijn vastgelegd in een indicatieprotocol van
de NVU.
Het risico op ongewenste indicatieuitbreiding beperkt
zich tot kinderen.
Een systeem van machtigingen ligt niet voor de hand
(i.v.m. spoedeisende situaties). In plaats daarvan
controle met behulp van afspraken vooraf bij de
zorginkoop en controle achteraf. Wij gaan er vooralsnog
vanuit dat zorgverzekeraars in staat zijn om daarmee
het gevaar van indicatieuitbreiding beheersbaar te
houden.
De urologen mogen alleen de medisch geïndiceerde
circumcisie ten laste van de basisverzekering declareren
en moeten bij eventuele controle achteraf correcte en

Pagina 38 van 53

DEFINITIEF | Advies u i t b r e i d i n g basispakket Z v w m e t e n k e l e b e h a n d e l i n g e n van plastisch-chirurgische aard en
medisch noodzakelijke circumcisie | 3 1 m a a r t 2 0 1 6

betrouwbare informatie verschaffen. Uit de van NOG
ontvangen reactie blijkt dat men zich hierachter schaart
en de verantwoordelijkheid wil nemen voor het
voorkomen van uitbreiding van indicatie. Men zal zich
hiervoor actief binnen de beroepsgroep en bij het
publiek/de verzekerden voor inspannen.
Raming kostenconsequentie max. € 4,8 miljoen per jaar.

De toetsing aan de pakketprincipes valt positief uit. Op basis daarvan adviseren wij
om - conform het voorstel van NVU, ZN en NPCF - het uitvoeren van een medisch
noodzakelijke circumcisie per 1 januari 2017 aan het basispakket van de Zvw toe te
voegen.
Ons voornemen is om na het uitbrengen van dit advies een overleg te organiseren
waarin partijen gezamenlijk de implementatie van een eventuele pakketuitbreiding
nader met elkaar afstemmen en zo veel mogelijk concretiseren. Daarbij kunnen de
suggesties en toezeggingen (bijvoorbeeld m.b.t. het voorkomen van ongewenste
indicatieuitbreiding) die de afzonderlijke partijen in het consultatietraject hebben
gedaan worden betrokken.

Pagina 39 van 53

DEFINITIEF | Advies uitbreiding basispakket Zvw met enkele behandelingen van plastisch-chirurgische aard en
medisch noodzakelijke circumcisie | 31 maart 2016

Pagina 40 van 53

DEFINITIEF | Advies uitbreiding basispakket Zvw met enkele behandelingen van plastisch-chirurgische aard en
medisch noodzakelijke circumcisie | 31 maart 2016

Consultatie partijen

Begin februari 2016 hebben wij het conceptadvies ter consultatie voorgelegd aan de
Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC), het Nederlands
Oogheelkundig Gezelschap (NOG), de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU),
Zorgverzekeraars Nederland (ZN), het Genderteam VU medisch centrum,
Patiëntenfederatie NPCF en Patiëntenorganisatie Transvisie. Daarbij hebben wij laten
weten dat de Adviescommissie Pakket bij een eerste bespreking van het onderwerp
heeft aangegeven dat oprekking van het criterium medische noodzaak op de loer
ligt en dat deze commissie graag van partijen wil horen welke concrete maatregelen
resp. acties in de uitvoering deze oprekking kunnen voorkomen. In verband
daarmee hebben wij partijen gevraagd om in hun reactie in te gaan op de volgende
vragen:
1)
2)

onderschrijft u de conclusie in het conceptrapport over de medische
noodzakelijkheid en wilt u s.v.p. verklaren waarom?
onderschrijft u de conclusie in het conceptrapport over de afbakening en
controle door zorgverzekeraars en wilt u s.v.p. verklaren w a a r o m ?

De ontvangen reacties zijn integraal opgenomen in bijlage 5. Hieronder volgt een
weergave met - indien nodig - onze reactie daarop. Enkele opmerkingen hebben
ons aanleiding gegeven de tekst van het advies aan te vullen resp. aan te passen.
Waar dat het geval is, vermelden wij dat.
Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie ( N V P C )
De NVPC laat weten verheugd te zijn met de uit het conceptadvies blijkende steun
van het Zorginstituut voor de voorstellen voor pakketuitbreiding. Men begrijpt ook
dat er controle moet blijven op het te besteden zorgbudget en men gaat dan ook
uitgebreid in op de het voorkomen van de oprekking van 'medische noodzaak' in de
praktijk.
De NVPC merkt op dat men reeds eerder heeft toegezegd de maatschappelijke
verantwoordelijkheid te willen nemen bij het toezien op de begrenzingen binnen
het basispakket. Indien de in dit advies opgenomen pakketuitbreidingen worden
gerealiseerd, is het volgens de NVPC van belang hiervoor binnen de beroepsgroepen
maar ook naar het publiek toe aandacht aan te besteden. Het moet immers voor
iedereen duidelijk zijn dat het echt alleen om ernstige gevallen gaat en dat als er
geen medische noodzaak is, een ingreep niet vanuit collectieve middelen betaald
dient te worden. In de communicatie hieromtrent wil de NVPC een actieve rol
spelen.
Volgens de NVPC komt uit de paragrafen over medische noodzakelijkheid, de
afbakening en controle in het conceptadvies naar voren dat oprekking van de
indicatie vermeden wordt/kan worden. Men merkt daarover het volgende op:
•
Juist om oprekking van de medische noodzaak te voorkomen, is ervoor
gekozen om alleen bij agenesie/aplasie van de borst het voorstel tot
pakketuitbreiding te doen. Agenesie/aplasie van de borst is goed afbakenbaar
(afwezigheid van borstklierweefsel). Afbakening is lastiger indien er wel enig
borstklierweefsel is (zoals bij tubulaire borsten). Daarom is er ook in
samenspraak met de zorgverzekeraars voor gekozen om het hebben van
tubulaire borsten niet in de besprekingen mee te nemen en daarvoor geen
voorstel voor pakketuitbreiding te doen. Mogelijk kan - voegt de NVPC toe - in
een latere fase, indien gebleken is dat er vertrouwen is in de integriteit van het

Pagina 41 van 53

DEFINITIEF | Advies uitbreiding basispakket Zvw met enkele behandelingen van plastisch-chirurgische aard en
medisch noodzakelijke circumcisie | 31 maart 2016

•

•

specialisme, hierover opnieuw gesproken worden. Ook hier gaat het - aldus de
NVPC - vaak om schrijnende gevallen die te vergelijken zijn met vrouwen die
borstsparende operaties ondergaan vanwege borstkanker.
Op basis van de in het conceptrapport opgenomen criteria is onomstotelijk
duidelijk of er bij een vrouw sprake is van agenesie/aplasie van de borst.
Men stelt wel nog voor om omschrijving van de mate van klierweefsel iets
zorgvuldiger op te schrijven en doet daarvoor een voorstel. In het in het
conceptadvies opgenomen criterium "afwezigheid van feminisatie van de tepel"
kan men zich niet vinden. Verder vraagt de NVPC om vanuit het oogpunt van
privacy terughoudend te zijn met het verstrekken van fotomateriaal van
lichaamsdelen (zoals borsten) aan zorgverzekeraars in het kader van
machtiging/controle. Men pleit ervoor dat in de enkele keer dat deze indicatie
aan de orde is, de betrokkene voor een consultatie bij de medisch adviseur van
de zorgverzekeraar wordt opgeroepen.
Over de uitbreiding van het basispakket met correctie van bovenoogleden in
geval van een ernstige gezichtsveldbeperking merkt de NVPC het volgende op.
Controle door de verzekeraar kan plaatsvinden zoals beschreven in het
conceptadvies (aan de hand van de gegeven definiëring van gezichtsveldbeperking en het systeem van machtigingen). Men stelt wel nog voor om te
komen tot standaardisatie m.b.t. de fotografie, zoals bijvoorbeeld criteria ten
aanzien van afstand van de te nemen foto en posities. Zodoende kan er
mogelijk nog iets aan borging van de afbakening worden toegevoegd.

Reactie
Zorginstituut
•
De uit de brief blijkende opstelling van de NVPC gericht op voorkoming van
oprekking van de indicatie vinden wij vertrouwen wekkend. Wij zullen dat
betrekken bij onze advisering aan de minister. Ons voornemen is wel om indien de minister van VWS besluit om de behandelingen bij de aangegeven
indicaties toe te voegen aan het basispakket - de ontwikkelingen op het punt
van volume en kosten in de komende jaren te volgen (zie hoofdstuk 7).
•
De voorstellen van de NVPC betreffende de omschrijving van agenesie/aplasie
van de borst, terughoudendheid met het overleggen van foto's en
standaardisatie van foto's nemen wij over resp. tekenen wij aan in het advies.
5.2

Nederlands Oogheelkundig G e z e l s c h a p ( N O G )
Het NOG laat weten zich in principe te kunnen vinden in het conceptadvies. In
reactie op de specifieke vragen laat NOG weten dat men het gestelde in paragraaf
3.3 (het betoog dat een ernstige gezichtsveldbeperking als gevolg van
verslapte/verlamde bovenoogleden een medische noodzaak is voor behandeling)
onderschrijft. Men geeft daarbij als toelichting.
"Een gezichtsveldbeperking aan de bovenzijde van het gezichtsveld kan in de
dagelijkse praktijk aanleiding geven tot het onvoldoende kunnen waarnemen van
objecten die zich boven het oog bevinden, en waardoor de betrokkene essentiële
zaken in de waarneming mist; dit kan zich bijvoorbeeld voordoen bij deelname in
het verkeer waardoor bovenhangende stoplichten en verkeersborden/wegbewijzering niet goed kan worden waargenomen, dan wel dat de betrokkenen
geconfronteerd wordt met fysieke impact van laaghangende objecten zoals
keukenkastjes en boomtakken."
Ook het gestelde in paragraaf 3.4 (de definiëring van 'ernstige
gezichtsveldbeperking' en de verantwoordelijkheid t.a.v. juiste indicatiestellingen
declaratie) onderschrijft NOG. Men merkt daarbij het volgende op.

Pagina 42 van 53

DEFINITIEF | Advies uitbreiding basispakket Zvw met enkele behandelingen van plastisch-chirurgische aard en
medisch noodzakelijke circumcisie | 31 maart 2016

"Zorgaanbieders en zorgverzekeraars hebben gezamenlijk de plicht om toe te zien
dat de juiste indicatie wordt gehanteerd. Fotografische vastlegging is daarbij primair
een essentieel onderdeel bij de aanvraag machtiging. Voor fotografische
documentatie zou een minimale bewaarplicht moeten kunnen gelden (bijvoorbeeld
twee j a a r ) , zowel bij zorgaanbieder als bij verzekeraar. Indien twijfel bestaat over
de indicatie (bijvoorbeeld op basis van steekproeven) kan door de verzekeraar in
overleg met de zorgaanbieder de verzekerde zelf worden gezien door een op dit
gebied deskundige adviserend geneeskundige. In contractafspraken tussen
zorgverzekeraar en aanbieders kunnen hierover afspraken worden vastgelegd."
Het NOG heeft verder nog de volgende voorstellen en aanvullingen:
•
Het NOG geeft aan dat de indicatieomschrijving van ernstige
gezichtsveldbeperking aanscherping behoeft en doet daartoe een voorstel.
•
Het NOG geeft aan dat, gelet op de indicatie, ook in de schatting van de
budgetimpact meegenomen moeten worden:
- een uitgebreide blepharo-orbitaplastiek (zorgactiviteit nummer: 39020) bij
blepharochalazis, die afleidt naar DBC-zorgproduct 79999017.
- Een behandeling volgens Fasanella-Servat methode (zorgactiviteit nummer:
31563) bij ptosis. Deze leidt af naar DBC-zorgproduct 79999017.
- Een behandeling middels een Frontalis suspensie (zorgactiviteit nummer:
31561). Deze zorgactiviteit leidt af naar DBC-zorgproduct 79999019.
•
Het NOG heeft opgemerkt dat de verwachting is dat verzekerden die de
behandeling niet hebben laten uitvoeren, omdat de kosten niet door de
basisverzekering waren gedekt, zich alsnog zullen melden voor een operatie
(in geval van uitbreiding van het basispakket). Voor een inschatting ontbreekt
elke onderbouwing, maar NOG vermoedt - met grote slagen om de arm - dat
dit circa 5% zal zijn.
Reactie
Zorginstituut
•
De uit de brief blijkende opstelling van het NOG gericht op voorkoming van
oprekking van de indicatie vinden wij vertrouwen wekkend. Wij zullen dat
betrekken bij onze advisering aan de minister. Ons voornemen is wel om indien de minister van VWS besluit om de behandelingen bij de aangegeven
indicaties toe te voegen aan het basispakket - de ontwikkelingen op het punt
van volume en kosten in de komende jaren te volgen (zie hoofdstuk 7).
•
Het voorstel van het NOG voor aanscherping van de indicatieomschrijving
hebben wij, na nader overleg met het NOG, overgenomen.
•
Het voorstel om bepaalde behandeltechnieken mee te nemen in de schatting
van de kosten hebben wij overgenomen. Verder hebben wij in de tekst het door
NOG genoemde percentage van 5% (inhaalslag) opgenomen.
5.3

Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU)
De NVU heeft de door ons gevraagde nadere onderbouwing van het reeds bestaande
standpunt over medisch geïndiceerde circumcisies de NVU bij brief van 25 februari
2016 overgelegd. De NVU geeft aan dat men voor het opstellen ervan rekening
heeft gehouden met de aanbevelingen van de Federatie Medisch Specialisten voor
het opstellen van een kwaliteitsstandaard (Richtlijn 2.0). Voor het ontwikkelen van
een complete kwaliteitsstandaard zijn echter veel meer tijd en (financiële) middelen
vereist, aldus de NVU. Het budget dat via SKMS aanwezig is niet toereikend om dit
te verwezenlijken in de komende jaren. NVU geeft aan dat men een start kan maken
met het opstellen van een kwaliteitsstandaard als het Zorginstituut dit financieel
ondersteunt.
Verder heeft de NVU laten weten volledig achter de tekst in paragraaf 4.3 van het
conceptadviesrapport te staan. Zorgaanbieders (in dit geval urologen) moeten hun
Pagina 43 van 53

DEFINITIEF | Advies uitbreiding basispakket Zvw met enkele behandelingen van plastisch-chirurgische aard en
medisch noodzakelijke circumcisie | 31 maart 2016

medewerking verlenen door rekening te houden met de indicatievoorwaarden en
daarover bij eventuele controle achteraf correcte en betrouwbare informatie te
verschaffen. Ter implementatie van het Standpunt Circumcisie zal de NVU alle leden
hierover per mail informeren, het standpunt op het openbare gedeelte van de NVU
website plaatsen, hiervoor aandacht vragen in het ledenblad 'Urograaf' en tijd
inruimen tijdens de Voor-/Najaarsvergadering van de NVU om het extra onder de
aandacht te brengen van de urologen. De NVU sluit af met de woorden: "Kortom, de
NVU zal zich uiteraard ervoor inspannen om de eventueel nieuwe indicaties voor
vergoeding in het basispakket, onderbouwd en op verschillende manieren, te
verspreiden onder de urologen om oprekking van indicaties te voorkomen."
De NVU laat verder weten er geen voorstander van te zijn als zorgverzekeraars een
machtigingensysteem introduceren. Bij ernstige infecties en plasklachten kan het
namelijk gebeuren dat de indicatie dringend is en dat behandeling niet kan wachten
op een machtiging vooraf. Dit is tegen alle principes van goede en verantwoorde
zorg, en is ook duurder dan noodzakelijk.
Tot slot geeft de NVU aan de formulering van de laatste zin onder '4.3 afbakening'
graag anders te willen formuleren, namelijk "Circumcisies die in andere gevallen
worden gedaan, vallen niet onder een medisch noodzakelijke indicatie en zullen in
principe opgevat worden als circumcisie vanwege een religieuze of culturele reden"
Door dit zo in de formulering te zetten, weet de uroloog dat er gecontroleerd kan
worden en dat dit ook tot terugvorderingen kan leiden.
Reactie
Zorginstituut
•
Wij waarderen het dat de NVU op korte termijn een nadere onderbouwing van
de medische indicaties heeft gerealiseerd. Wij betrekken dit document bij de
advisering in dit rapport.
Vanuit het oogpunt van kwaliteit van zorg is het opstellen van een officiële
kwaliteitsstandaard, die vervolgens kan worden opgenomen in het register,
uiteraard gewenst. Het is in eerste instantie de verantwoordelijkheid van de
beroepsgroep om prioriteit aan te brengen in de verschillende onderwerpen.
Wij begrijpen dat hierover al voor de komende jaren keuzes zijn gemaakt
binnen de NVU. Wij dringen erop aan dat de NVU bij de eerstvolgende
gelegenheid dit onderwerp op te pakken. Aan het verzoek om geldelijke steun
kunnen wij niet voldoen, daar wij niet beschikken over geldelijke middelen die
wij kunnen toekennen aan beroepsgroepen voor het opstellen van
kwaliteitsstandaarden.
•
De uit de reactie blijkende opstelling van de NVU gericht op voorkoming van
oprekking van de indicatie vinden wij vertrouwen wekkend. Wij zullen dat
betrekken bij onze advisering aan de minister. Ons voornemen is wel om indien de minister van VWS besluit om de behandelingen bij de aangegeven
indicaties toe te voegen aan het basispakket - de ontwikkelingen op het punt
van volume en kosten in de komende jaren te volgen (zie hoofdstuk 7).
•
De opmerking over machtigingsaanvragen was voor ons aanleiding om opnieuw
af te wegen of introductie van een machtigingensysteem voor circumcisie een
goed idee is. Bij nader inzien komen wij terug op ons advies aan
zorgverzekeraars om een machtigingensysteem te introduceren. Zie paragraaf
3.4 bij het onderdeel 'controle zorgverzekeraars en rol zorgaanbieders'.
•

5.4

De voorgestelde wijziging in formulering in paragraaf 4.3 van het
conceptadvies nemen wij over.

Z o r g v e r z e k e r a a r s Nederland (ZN)
ZN heeft per hoofdstuk van het conceptadvies een reactie geformuleerd. Men heeft
geen opmerkingen bij de hoofdstukken 1 en 3.
Pagina 44 van 53

DEFINITIEF | Advies uitbreiding basispakket Zvw met enkele behandelingen van plastisch-chirurgische aard en
medisch noodzakelijke circumcisie | 31 maart 2016

Bij hoofdstuk 2 (over borstvergroting bij agenesie/aplasie van de borst) merkt ZN
op:
•
Voor de afbakening van agenesie/aplasie van de borst vindt men het onderdeel
"afwezigheid van feminisatie van de tepel" geen relevant toetspunt, omdat het
niet concreet is en een subjectieve factor bij de beoordeling introduceert.
•
ZN vindt dat - in het geval van de transgenders - het tweede criterium bij de
afbakening (afwezigheid van klierweefsel) van toepassing dient te zijn nadat de
fase van hormonale behandeling al geruime tijd (langer dan 1 jaar) heeft
bestaan en dat voor de aplasie/agenesie in het algemeen een minimum leeftijd
moet worden gehanteerd. Een hormonaal evenwicht en daarmee het einde van
de borstontwikkeling, wordt immers pas bereikt na de puberteit.
•
ZN vraagt om in te gaan op de uitgebreide borstreconstructie (de zogenoemde
Diep-flap). Komt deze behandeling ook bij de indicatie agenesie/aplasie van de
borst voor vergoeding uit de basisverzekering in aanmerking?
•
Volgens ZN stelt het bestaande machtigingensysteem de zorgverzekeraars in
principe in staat om adequate controle op de indicatievoorwaarden uit te
voeren en daarmee te voorkomen dat niet verzekerde zorg ten laste van de
basisverzekering wordt vergoed. Zorgverzekeraars zijn uiteindelijk wel
afhankelijk van de informatie die de zorgaanbieder verstrekt. Zorgaanbieders
moeten hun medewerking verlenen door bij de machtigingsaanvraag rekening
te houden met de indicatievoorwaarden en daarover correcte en betrouwbare
informatie te verschaffen aan de patiënt in het kader van de WGBO, maar ook
aan de zorgverzekeraars in het kader van de uitvoering van de Zvw.
Bij hoofdstuk 4 (over medisch noodzakelijke circumcisie) merkt ZN het volgende op:
•
Men vindt de opsomming van medische indicaties van de NVU die gevoegd was
bij de gezamenlijke brief van 7 oktober 2015, helder en voor de hand liggend.
De door het Zorginstituut gevraagde nadere onderbouwing vindt ZN minder
relevant en in ieder geval geen reden om de pakketuitbreiding uit te stellen.
•
Introductie van een machtigingensysteem voor circumcisie biedt de hiervoor
genoemde voordelen, maar vereist ook medewerking van de zorgaanbieders
(zie de laatste opmerking bij de vorige passage). Men attendeert er verder op
dat het bouwen van een dergelijk machtigingensysteem en het geschikt maken
van het berichtenverkeer tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars tijd kost.
ZN dringt er bij het Zorginstituut op aan zo spoedig mogelijk advies uit te brengen.
Op zeer korte termijn moet namelijk duidelijkheid komen over de eventuele
pakketuitbreiding per 1 januari 2017. Alleen dan kunnen de zorgverzekeraars de
benodigde wijzigingen (in polissen, inkoopbeleid en machtigingenbeleid, annex
machtigingenportaal) tijdig doorvoeren en verzekerden - conform de wens van de
overheid - tijdig (in november) informeren over de poliswijzigingen.
Reactie
Zorginstituut
•
Het onderdeel "afwezigheid van feminisatie van de tepel" laten wij vervallen.
Wij zijn het eens met de argumentatie van ZN. Ook de NVPC heeft bezwaren
geuit tegen dit onderdeel in de afbakening van agenesie/aplasie van de borst.
•
Wij zullen in het advies tot uitdrukking brengen dat goed medisch handelen
met zich mee brengt dat het plaatsen van een borstimplantaat bij
agenesie/aplasie van de borst pas aan de orde kan zijn als vaststaat dat
borstvorming niet op natuurlijk wijze (bij biologische vrouwen) of als gevolg
van hormoontherapie (bij transvrouwen) is ontstaan.
•
In het advies zullen wij kort ingaan op de vraag van ZN over de uitgebreide
borstreconstructies zonder het gebruik van borstimplantaten bij de indicatie
agenesie/aplasie van de borst.
Pagina 45 van 53

DEFINITIEF | Advies uitbreiding basispakket Zvw met enkele behandelingen van plastisch-chirurgische aard en
medisch noodzakelijke circumcisie | 31 maart 2016

•

•

•

•

5.5

Wij stellen vast dat ZN het eens is met de in het conceptrapport opgenomen
passages over controle met behulp van het reeds voor plastische chirurgie
geldende machtigingensysteem en zullen dit bij onze advisering betrekken.
De NVU heeft de door ons gevraagde nadere onderbouwing van de medische
indicaties inmiddels overgelegd. Wij betrekken deze bij de advisering in dit
rapport. Vertraging als gevolg van ons verzoek om onderbouwing van de
indicatievoorwaarden doet zich dus niet voor.
ZN bevestigt dat de introductie van een machtigingensysteem voor circumcisie
waarborgen voor controle biedt. Naar aanleiding van de bedenkingen van de
NVU over machtigingen hebben wij opnieuw afgewogen of introductie van een
machtigingensysteem voor circumcisie een goed idee is. Bij nader inzien komen
wij terug op ons advies aan zorgverzekeraars om een machtigingensysteem te
introduceren. Zie paragraaf 3.4 bij het onderdeel 'controle zorgverzekeraars en
rol zorgaanbieders'.
Conform het verzoek van de minister van VWS brengen wij het advies voor
1 april 2016 uit. Het is vervolgens aan de minister om een besluit te nemen
over een eventuele pakketuitbreiding. Wij zullen er bij het aanbieden van
het advies op attenderen dat vlotte besluitvorming gewenst is vanwege de
benodigde voorbereidingstijd bij o.a. de zorgverzekeraars.

Patiëntenfederatie NPCF
NPCF maakt er melding van het conceptadvies onder de aandacht te hebben
gebracht van enkele ledenorganisaties. Een aantal heeft het Zorginstituut
rechtstreeks een reactie gestuurd.
NPCF heeft in het conceptadvies gelezen dat wij de NVU gevraagd hebben om
aanvullende informatie betreffende de medisch geïndiceerde circumcisies, die
uiteindelijk moet resulteren in een kwaliteitsstandaard. NPCF merkt op dat de
ontwikkeling van een kwaliteitsstandaard een intensief traject is. Men vreest dat nu het traject volgens de beroepsgroep(en) al de nodige tijd en energie heeft gekost
- de gevraagde onderbouwing niet (tijdig) wordt geleverd, hetgeen vanuit het
perspectief van de patiënt erg teleurstellend zou zijn. NPCF vraagt zich af of via de
route van voorwaardelijke toelating het wellicht mogelijk is om deze behandeling
toch al in de basisverzekering onder te brengen.
Reactie
Zorginstituut
•
Van twee organisaties (Vereniging Genderdiversiteit en Oogvereniging) hebben
wij een reactie ontvangen. Hierna gaan wij daar op in.
•
De NVU heeft de door ons gevraagde nadere onderbouwing van de medische
indicaties inmiddels overgelegd. Wij betrekken deze bij de advisering in dit
rapport. De gevreesde vertraging als gevolg van ons verzoek om onderbouwing
van de indicatievoorwaarden doet zich dus niet voor.

5.6

Oogvereniging
De Patiëntenfederatie NPCF heeft het verzoek om commentaar doorgespeeld aan
Oogvereniging, de patiënten- en belangenorganisatie van alle mensen met een
oogaandoening in Nederland. De Oogvereniging laat weten positief te staan ten
aanzien van de tekst en het voorstel aan de minister van VWS om bepaalde
ooglidcorrecties, zoals beschreven in het conceptadvies, op te nemen in het
basispakket.

5.7

Patiëntenorganisatie T r a n s v i s i e
Patiëntenorganisatie Transvisie laat weten erg teleurgesteld te zijn over het
conceptadvies. Men vindt dat de situatie van aplasie/agenesie van de borst bij

Pagina 46 van 53

DEFINITIEF | Advies uitbreiding basispakket Zvw met enkele behandelingen van plastisch-chirurgische aard en
medisch noodzakelijke circumcisie | 31 maart 2016

biologische vrouwen niet te vergelijken is met de problematiek bij transgenders en
dat deze situaties afzonderlijk bezien zouden moeten worden. Men wijst erop dat dat
ook, gezien de vraagstelling in de brief van de minister, de bedoeling is.
Men licht verder toe waarom beide situaties niet met elkaar te vergelijken zijn:
•
In het geval van transgender vrouwen gaat het probleem verder dan
verminking: "Als een man-vrouw transgender niet als vrouw wordt herkend,
spreekt men van een passabiliteitsprobleem. In dat geval vertonen mensen in
het voorbijgaan een schrikreactie, zijn mensen bevreemd of niet respectvol.Als
er een passabiliteitsprobleem bestaat, is de geslachtsverandering in feite
mislukt." Een borstvergroting voor transvrouwen is een belangrijk onderdeel
in het totaalbeeld dat bepaalt of een transvrouw 'passeert' als vrouw, een
probleem dat niet speelt bij biologische vrouwen.
•
Transgenders ontwikkelen een torso met mannelijke proporties tijdens het
doorlopen van de mannelijke puberteit. Dat betekent dat de borstomvang veel
groter is dan een gemiddelde vrouw, dat de schouders veel breder zijn en ook
sleutelbeenderen nadrukkelijker aanwezig zijn. Om te passeren als vrouw zal
dit gecompenseerd moeten worden met voldoende borstontwikkeling. De
hormoontherapie heeft vaak nauwelijks borstvorming tot gevolg. Deze valt weg
vanwege de brede mannelijke torso en/of de borsten komen onnatuurlijk ogend
ver uit elkaar te staan. Het totale uiterlijk aspect zal achterblijven door een
grof ontwikkeld sleutelbeen/brede schouders.
Patiëntenorganisatie Transvisie vindt dat situatie van transgenders afzonderlijk en
op de eigen merites beoordeeld moet worden. Men vindt het vreemd dat het
Zorginstituut wel heeft nagegaan of de zorg in de ons omringende landen voor
vergoeding in aanmerking komt, maar niet heeft nagegaan waarom in die landen
er wel gekozen is voor vergoeding van borstimplantaten vanuit de sociale
ziektekostenverzekeringen. Men pleit ervoor dat ook in de Nederlandse situatie de
Standaards of Care van de World Professional Association for Transgender Health
leidend zijn voor de vergoeding vanuit het basispakket. Daarin is als
toelatingseis/gevraagde afbakening t.a.v. borstvergrotingen opgenomen dat er
gedocumenteerde genderdysforie moet zijn n.a.v. een assessment door
psycholoog/psychiater. Patiëntenorganisatie Transvisie wil hier graag verder over
praten met het Zorginstituut.
Reactie
Zorginstituut
•
Wij zijn - conform afspraak met VWS - voor onze advisering uitgegaan van
de gezamenlijke voorstellen die de zorgaanbieders (NVPC, NOG en NVU) en
zorgverzekeraars (ZN) aan de minister hebben voorgelegd. Dat zijn immers de
onderwerpen waarover genoemde partijen naar aanleiding van de uitnodiging
van de minister overeenstemming hebben bereikt en waarvoor bij deze partijen
draagvlak bestaat. In het conceptadvies stond dit niet duidelijk vermeld. Wij
hebben dit alsnog toegevoegd aan de inleiding van het advies.
•
Wat betreft het conceptadvies. Vaste benadering is om voor de vergoeding van
de correctie van secundaire geslachtskenmerken bij transgenders aan te sluiten
bij de regels over plastische chirurgie . Het argument daarvoor is dat daarmee
wordt voorkomen dat voor niet-transgenders strengere eisen zouden gelden
dan voor transgenders als het gaat om correcties van (afwijkingen in) het
uiterlijk. Om zo veel mogelijk gelijkheid na te streven, wordt daarom bij
beoordelingen een parallel getrokken resp. een vergelijking gemaakt tussen
de situatie bij biologische vrouwen en de situatie bij transvrouwen. Ook in dit
geval is dat gebeurd. Het voorstel van NVPC en ZN is om de vergoeding van
54

Dat gaat met name om de criteria 'verminking' dan wel 'lichamelijke functiestoornis'. Zie paragraaf 1.6.
Pagina 47 van 53

DEFINITIEF | Advies uitbreiding basispakket Zvw met enkele behandelingen van plastisch-chirurgische aard en
medisch noodzakelijke circumcisie | 31 maart 2016

•

5.8

borstimplantaten voor vrouwen met agenesie/aplasie van de borst aan het
basispakket toe te voegen, omdat deze indicatie goed is af te bakenen van
borstvergrotingen vanuit cosmetisch oogpunt. Deze pakketuitbreiding moet,
vanuit het oogpunt van gelijkheid, dan ook gelden voor transvrouwen. Voor
andere misvormingen van de borst (zoals bijvoorbeeld tubulaire borsten),
waarbij ook sprake kan zijn van een grote afwijking van het normale,
vrouwelijke beeld, hebben partijen geen mogelijkheid gezien om (op korte
termijn) tot een eenduidige afbakening te komen. Dat onderwerp heeft men
dan ook niet in de voorstellen betrokken. Men heeft wel aangegeven daarover
in de loop van de tijd verder te gaan praten. Ons voornemen is om na het
uitbrengen van dit advies een overleg met partijen te organiseren waarin
partijen gezamenlijk de implementatie van een eventuele pakketuitbreiding
nader met elkaar afstemmen en zo veel mogelijk concretiseren. Wij willen dat
overleg benutten om met partijen een tijdpad af te spreken voor verder overleg
over een eenduidige afbakening van misvormingen in andere gevallen dan
agenesie/aplasie van de borst. Daarbij moet dan nadrukkelijk ook de situatie
van man-vrouw transgenders worden betrokken.
De informatie over de verzekeringsstatus in een aantal Europese landen
hebben wij ter oriëntering ingewonnen. Voor de afweging of zorg aan het
basispakket moet worden toegevoegd is die informatie niet doorslaggevend,
maar zijn de pakketprincipes leidend (zie hoofdstuk 1).

Vereniging Genderdiversiteit
De Patiëntenfederatie NPCF heeft het verzoek om commentaar doorgespeeld aan de
Vereniging Genderdiversiteit. Deze vereniging laat weten er blij mee te zijn dat er
serieus wordt gekeken naar de vraag om vergoeding voor o.a. borstvergroting voor
transgender mensen en dat er een conceptadvies door het Zorginstituut Nederland
is opgesteld. De Vereniging Genderdiversiteit vindt het voorstel in het conceptadvies
echter, hoewel een verbetering in vergelijking met het bestaande beleid,
onvoldoende voor de groepering die men vertegenwoordigt. In het conceptadvies
worden allerlei goede redenen genoemd waarom o.a. een borstvergroting
noodzakelijk kan zijn voor eenieder die zich als vrouw wil kunnen presenteren,
terwijl dit vervolgens weer helemaal teniet wordt gedaan door de genoemde
vergoedingseisen. Deze zijn zodanig strikt dat vrijwel niemand (vrouwen en
transvrouwen) in aanmerking zal komen voor vergoeding van een borstvergroting.
De Vereniging Genderdiversiteit vindt het onjuist om een absoluut getal te hanteren
voor de hoeveelheid klierweefsel. Men vindt dat er sprake moet zijn van een
hoeveelheid klierweefsel die in overeenstemming is met de verdere lichaamsbouw.
Dit moet gelden voor zowel geboren vrouwen als voor transgenders met de
duurzame wens om in het vrouwelijk geslacht te leven.
Reactie
Zorginstituut
Het voorstel van NVPC en ZN is om de vergoeding van borstimplantaten voor
vrouwen met agenesie/aplasie van de borst aan het basispakket toe te voegen,
omdat deze indicatie goed is af te bakenen van borstvergrotingen vanuit cosmetisch
oogpunt. Zij hebben daarbij aangegeven dat deze pakketuitbreiding dan ook moet
gelden voor transvrouwen. Voor andere misvormingen van de borst (zoals
bijvoorbeeld tubulaire borsten), waarbij ook sprake kan zijn van een grote afwijking
van het normale, vrouwelijke beeld, hebben partijen geen mogelijkheid gezien om
(op korte termijn) tot een eenduidige afbakening te komen. Dat onderwerp heeft
men dan ook niet in de voorstellen betrokken. Omdat wij voor onze advisering
uitgaan van de gezamenlijke voorstellen van de zorgaanbieders en de
zorgverzekeraars, wordt in dit advies alleen ingegaan op het eventueel
onderbrengen in de basisverzekering van de vergoeding van borstimplantaten bij
agenesie/aplasie van de borst. Het voorstel betreft beide groepen zowel de vrouwen
Pagina 48 van 53

DEFINITIEF | Advies uitbreiding basispakket Zvw met enkele behandelingen van plastisch-chirurgische aard en
medisch noodzakelijke circumcisie | 31 maart 2016

als de transvrouwen. De gelijke benadering die u voor beide groepen bepleit, wordt
daarbij aangehouden. Voor een verdere toelichting verwijzen wij naar onze reactie
in paragraaf 5.7.

Pagina 49 van 53

DEFINITIEF | Advies uitbreiding basispakket Zvw met enkele behandelingen van plastisch-chirurgische aard en
medisch noodzakelijke circumcisie | 31 maart 2016

Pagina 50 van 53

DEFINITIEF | Advies uitbreiding basispakket Zvw met enkele behandelingen van plastisch-chirurgische aard en
medisch noodzakelijke circumcisie | 31 maart 2016

Advies Adviescommissie Pakket

De Adviescommissie Pakket (ACP) adviseert de Raad van Bestuur van het
Zorginstituut over voorgenomen pakketadviezen. Zij toetst deze adviezen aan de
pakketcriteria en kijkt of de uitkomsten daarvan maatschappelijk wenselijk zijn.
Daarbij kijkt zij zowel naar de belangen van de patiënten die in aanmerking komen
voor vergoeding van een bepaalde interventie, als naar de belangen van patiënten
met andere aandoeningen (die ook graag willen dat de behandeling van hun
aandoening wordt vergoed) en van premiebetalers. Zij doet dit vanuit het principe
dat de basisverzekering maximale gezondheidswinst dient op te leveren voor de
gehele bevolking.
De commissie heeft in haar vergadering van 18 maart 2016 over dit onderwerp
gesproken.
Er is discussie in de commissie over de noodzaak om deze interventies (met
uitzondering van de circumcisie, daarvoor ziet men de medische noodzaak wel) in
de basisverzekering op te nemen. Niet alle leden zijn in alle gevallen overtuigd van
de aanwezigheid van een medische noodzaak; een meerderheid ziet die medische
noodzaak wel. Alle leden zien wel risico's voor het toepassen van de interventies
buiten de indicaties die nu worden afgesproken. Deze risico's kunnen worden
gecontroleerd door waarborgen in te bouwen (zoals het gebruik van machtigingen)
en door de praktijk goed te monitoren. Een andere mogelijkheid is door remgelden,
in de vorm van een eigen bijdrage, te hanteren.
Ook over deze twee opties verschillen de meningen. De leden die de medische
noodzaak in twijfel trekken, hebben een voorkeur voor een eigen bijdrage.
Na discussie gaat de commissie toch akkoord met het voorstel om deze interventies
in de basisverzekering op te nemen, omdat:
•
het gaat om interventies die voorheen ook in het pakket zaten, maar alleen om
redenen van uitvoerbaarheid eruit zijn gegaan;
•
met de huidige voorstellen van partijen deze uitvoerbaarheid juist zal
verbeteren;
•
er is voorzien in een implementatie- en monitoring traject om te bewaken dat
dit inderdaad het geval is;
•
de commissie nog te weinig visie heeft op en te weinig weet over het gebruik
van een eigen bijdrage.
Naar aanleiding van de discussie zet de commissie twee onderwerpen op haar
agenda voor de toekomst: visievorming op het begrip medische noodzaak en het
gebruik van een eigen bijdrage.

Pagina 51 van 53

DEFINITIEF | Advies uitbreiding basispakket Zvw met enkele behandelingen van plastisch-chirurgische aard en
medisch noodzakelijke circumcisie | 31 maart 2016

Pagina 52 van 53

DEFINITIEF | Advies uitbreiding basispakket Zvw met enkele behandelingen van plastisch-chirurgische aard en
medisch noodzakelijke circumcisie | 31 maart 2016

Advies aan de minister van VWS

Advies
Wij adviseren de minister om per 1 januari 2017 aan het te verzekeren basispakket
van de Zvw toe te voegen:
•
het operatief plaatsen van een borstprothese bij agenesie/aplasie van de borst
bij vrouwen en de daarmee vergelijkbare situatie bij man-vrouw transgenders.
Wij merken hierbij wel nog op dat voor man-vrouw transgenders de
pakketuitbreiding beperkte betekenis zal hebben, omdat het volledig ontbreken
van borstvorming overeenkomstig de in dit advies genoemde voorwaarden zich
bij die groep vrijwel niet zal voordoen.
•
het uitvoeren van een bovenooglidcorrectie indien sprake is van een verworven
ernstige gezichtsveldbeperking als gevolg van verslapte of verlamde
bovenoogleden.
•

het uitvoeren van een medisch noodzakelijke

Implementatieoverleg

en

circumcisie.

monitoring/evaluatie

Hiervoor hebben wij al vermeld dat wij na het uitbrengen van dit advies een overleg
met partijen zullen organiseren waarin partijen gezamenlijk de implementatie van
een eventuele pakketuitbreiding nader met elkaar afstemmen en zo veel mogelijk
concretiseren. Daarbij kunnen de suggesties en toezeggingen (bijvoorbeeld m.b.t.
het voorkomen van ongewenste indicatieuitbreiding) die de afzonderlijke partijen in
het consultatietraject hebben gedaan worden betrokken.
Wij zullen verder - indien de minister van VWS besluit om de behandelingen bij de
aangegeven indicaties toe te voegen aan het basispakket - de ontwikkelingen in de
komende jaren volgen. Onze focus zal met name liggen op de in dit advies
beoordeelde uitvoeringsaspecten, waaronder de volume- en kostenontwikkeling van
de pakketuitbreiding. Punt van aandacht daarbij is of uitbreiding naar niet-medisch
noodzakelijke behandelingen (bijv. louter cosmetische ingrepen) zich al dan niet
voordoet. Te gelegener tijd zullen wij de minister van VWS informeren over onze
bevindingen op basis van de monitoring/evaluatie van de pakketuitbreiding in de
uitvoeringspraktijk.
De Raad van Bestuur van Zorginstituut Nederland heeft het advies vastgesteld in de
vergadering van 29 maart 2016.
Zorginstituut Nederland

Pagina 53 van 53

Bijlage 1

oMinisterie van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport

i

O
> Retouradres Postbus 20350 2500 EJ Den Haag

Zorginstituut Nederland,
de Voorzitter Raad van Bestuur,
T.a.v. de heer drs. A.HJ. Moerkamp
Postbus 320
3700 AM DIEMEN

Directie
Zorgverzekeringen
Cluster Pakketbeheer
Bezoekadres
Parnassusplein 5
2511 VX Den Haag
T 070 340 79 11
F 070 340 78 34
www.rijksoverheid.nl
Inlichtingen bij
Vos, C. (Cees)
Senior
Beleidsmedewerker

Datum
Betreft

- 5 NOV. 2015
Verzoek om instroomadvies enkele plastisch-chirurgische
ingrepen en medisch geïndiceerde circumcisie

T (070J-3407376
M ( 31)-6
c.vos@minvws.nl

Kenmerk
850725-142895-Z
Uw brief

Geachte heer Moerkamp,
De aanspraak op plastische chirurgie in het pakket van de Zorgverzekeringswet
(Zvw) is beperkt. De reden hiervoor is dat in het verleden in veel gevallen geen
onderscheid werd gemaakt tussen ingrepen die wel en ingrepen die niet medisch
noodzakelijk waren. Een groot deel van de plastisch-chirurgische ingrepen was
niet medisch noodzakelijk maar cosmetisch, maar werd toch als medisch
noodzakelijk gedeclareerd. Kortom, er werd niet de hand gehouden aan de
geldende indicatiecriteria. Daarom is -nog in de periode van de Ziekenfondswetde vergoeding van plastische chirurgie zoveel mogelijk beperkt tot ingrepen die
vaak medisch noodzakelijk zijn. Ingrepen die soms noodzakelijk zijn maar vaak
niet, zijn uit het verzekerde pakket verwijderd om te voorkomen dat ze toch als
medisch noodzakelijk gedeclareerd zouden worden. Ditzelfde gold bij de uitsluiting
van de aanspraak op vergoeding van de circumcisie. Bij de invoering van de Zvw
per 2006 zijn deze pakketbeperkingen ongewijzigd in het basispakket
overgenomen.

Bijlage(n)
3

Correspondentie
uitsluitend
richten aan het retouradres
met vermelding van de
datum en het kenmerk van
deze brief.

In het Hoofdlijnenakkoord met de medisch specialisten is afgesproken dat zij meer
aandacht gaan besteden aan gepast gebruik en dus beter gaan letten op welke
ingrepen wel en welke niet medisch noodzakelijk zijn. Als de beroepsgroepen op
een zorgvuldige wijze invulling geven aan gepast gebruik, wordt bereikt dat
uitsluitend behandelingen die echt medisch noodzakelijk zijn ten laste van de Zvw
zullen worden gedeclareerd. Met het oog op gepast gebruik heb ik de plastisch
chirurgen opgeroepen om met voorstellen te komen voor plastisch-chirurgische
ingrepen die in het Zvw-pakket zouden kunnen worden opgenomen. Het is dan
wel van doorslaggevend belang dat er strikt de hand aan wordt gehouden dat
alleen medisch noodzakelijke zorg wordt vergoed. Daarom zijn een goede
afbakening en heldere criteria noodzakelijk.
In gesprekken die ambtenaren van het departement daarop met de Nederlandse
Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC) hebben gevoerd, is benadrukt dat het
essentieel is dat de interventies die de NVPC gaat voorstellen en de daarvoor
geldende indicaties goed afgebakend zijn. Goed overleg hierover tussen de NVPC

Pagina 1 van 2

O

C3

en de zorgverzekeraars is noodzakelijk om met duurzaam af te bakenen en in de
praktijk ook voor zorgverzekeraars uitvoerbare voorstellen te komen die
vervolgens kunnen leiden tot in het verzekerde pakket op te nemen plastisch
chirurgische interventies. Ditzelfde geldt uiteraard ook ten aanzien van de medisch
geïndiceerde circumcisie.

Directie
Zorgverzekeringen
Cluster Pakketbeheer

Kenmerk
850725-142895-Z

Daarop heeft een aantal wetenschappelijke verenigingen en Zorgverzekeraars
Nederland (ZN) zich gebogen over de vraag welke ingrepen zowel inhoudelijk goed
zijn af te bakenen, als verzekeringstechnisch zodanig uitvoerbaar zijn dat opname
in het Zvw-pakket mogelijk is. Recent hebben deze wetenschappelijke
verenigingen en ZN mij geïnformeerd over de uitkomsten van hun overleg (zie
bijlage 1 t/m 3). Betrokken partijen geven aan dat zij van mening zijn dat de
volgende ingrepen zich mogelijk lenen voor pakketopnamen:
- borstvergroting bij agenesie en aplasie van de borst,
- borstvergroting bij geslachtsveranderende ingrepen bij transgenders,
- ooglidcorrectie bij ernstige en objectiveerbare gezichtsveldbeperking,
- circumcisie om medische redenen.
Een aantal van deze ingrepen behoorde in het verleden tot het verzekerde pakket
en is vanwege de in het begin van deze brief genoemde redenen in het verleden
uit het pakket verwijderd. Tegen die achtergrond ontvang ik graag van het
Zorginstituut een instroomadvies over deze vier ingrepen waarin het Zorginstituut
zich aan de hand van de vigerende pakketcriteria uitspreekt over de mogelijke
opname in het Zvw-pakket. Gaarne ontvang ik uw rapport voor 1 april 2016. Ook
verzoek ik het Zorginstituut in zijn advies aan te geven wat de budgettaire
gevolgen zijn van (her)opname in het verzekerde pakket. Met het oog op de
noodzakelijke voorbereiding van de besluitvorming komend voorjaar overeen
eventuele pakketopname per 1 januari 2017, ontvang ik uw inzichten omtrent de
budgettaire gevolgen graag zo vroeg mogelijk maar uiterlijk voor 1 maart 2016.
Met hun in de bijlagen opgenomen voorstellen geven zorgverzekeraars en de
betrokken (organisaties van) zorgaanbieders aan dat het goed is als in de
toekomst op basis van wederzijds gerechtvaardigd vertrouwen gewerkt kan
worden. Zo geeft bijvoorbeeld de NVPC aan dit vanuit hun visitatiesysteem te
gaan borgen. Ik denk dat dit een goede ontwikkeling is die kan leiden tot meer
gepast gebruik van zorg en op die wijze er aan kan bijdragen een pakketuitsluiting
in de toekomst te voorkomen.
Hoogachtend,

mwTdrs. E.I. Sch ippers

Pagina 2 van 2

Zorgverzekeraars Nederland
NVPC
Sparrenheuvet 16
Ministerie van VWS

Postbus 520

Mevrouw drs. E.l. Schippers

3700 AM ZEIST

Postbus 20350

Teleloon (030) 698 89 11

2500 EJ 'S-GRAVENHAGE

Telefax (030) 698 83 33
E-mail inlo@zn.nl
VOLKSG£ZON'!>'EiD

Ons kenmerk

B-15-3663-mfli 1

WELZIJN F
1

Uw kenmerk

Datum

16 september 2015

Onderwerp

v

"'" JRT

7 SEP. 2015
SCANPLAZA

Vergoeding mamma-augmentatie

Geachte mevrouw Schippers,
Met uw oproep aan het veld om in gezamenlijkheid le bezien of er in de huidige wet- en
regelgeving aanpassingen noodzakelijk zijn, heeft u de gelegenheid geboden om naar ieder
goed plan te kijken waarin medisch noodzakelijke zorg wordt omschreven, die voor vergoeding
in aanmerking zou moeien komen. U stelt daarbij wel als voorwaarde dat deze zorg goed moet
kunnen worden afgebakend. De NVPC en ZN hebben die gelegenheid aangegrepen en slellen
voor om voor borstvergroting (mamma-augmentatie) als vergoedingsgrond op te nemen per
1-1-2017. naast een status na mamma-amputatie:
•

aplasie dan wel agenesie van de mamma (unilateraal, dan wel bilateraal), waarbij deze
uitzondering ook voor transgenders geldt.

Ten aanzien van de overige door genoemde onderwerpen (zoals tubular breasts) en de nadere
uitwerking van de begrippen "verminking" en "emstige functionele stoornis", zien wij geen
mogelijkheden om op korte termijn eenduidigheid te bereiken. Wij hebben een nadere
uitwerking gevraagd aan vertegenwoordigers van de Nederlandse Vereniging voor Plastische
Chirurgie en aan de werkgroep Plastische Chirurgie van de VAGZ'. Bij de herijking van de
bestaande beoordelingskaders kan dan rekening gehouden worden met de maatschappelijke
en politieke discussies op dit moment, maar ook met de uitvoerbaarheid en controleerbaarheid.
Met vriendelijke groet,

prof. dr. R.R.W.J. van der Hulst, voorzitter
Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

mevrouw J.G.W. Lensink MSc
waarnemend algemeen directeur
Zorgverzekeraars Nederland

1

Oe VAGZ is de wetenschappelijke vereniging voor artsen, tandartsen en apothekers werkzaam bij

zorgverzekeraars en bij adviesorganen over het zorgverzekeringsstelsel

o
Zorgverzekeraars Nederland

Cl
t—

rt

NEDERLANDSE VERENIGNG VOOR UROlOGIt

*7V Patiënten
federatie NPCF

rv

O

samen de zorg beter maken

Ul

Utrecht, 07 oktober 2015
Betreft: tripartiet standpunt Circumcisie op basis van medische indicatie

Geachte Minister Schippers,
Met uw oproep aan het veld om in gezamenlijkheid te bezien of er in de huidige wet- en regelgeving
aanpassingen noodzakelijk zijn, heeft u de gelegenheid geboden om naar ieder goed plan te kijken
waarin medisch noodzakelijke zorg wordt omschreven, die voor vergoeding in aanmerking zou moeten
komen. U stelt daarbij wel ais voorwaarde dat deze zorg goed moet kunnen worden afgebakend. De
NVU, ZN en NPCF hebben die gelegenheid aangegrepen en stellen het volgende voor ten aanzien van de
pakketmaatregelen als wijziging op het Besluit Zorgverzekering, art 2,4 lid b, per 1-1-2017:
Circumcisie op basis van medische indicatie,
waarbij de medische indicatie is omschreven en is vastgelegd in het Standpunt Circumcisie NVU, zoals
dat is vastgesteld in Januari 2015 (zie bijlage 1). Door de duidelijke omschrijving van de medische
indicaties is er een duidelijke afgrenzing.
Partijen onderkennen de veel voorkomende problematiek en vinden met u de huidige algehele
uitsluiting van circumcisie te streng. Wij zien met bovenstaand voorstel een duidelijke en objectieve
afgrenzingsmogelijkheid.

Patiëntenfederatie NPCF

Bui eau NVU:
rcatbui 20078
3502 LB Utrecht

MercJIoriun 1200
3528 BL UtrecM

Tel.: (030)282 3811
fAX. (030)280 4741

E-malt: nvuBxsdall.nl
WebKie: www.nvu.nl

Standpunt circumcisie NVU

Standpunt ten aanzien van de indicaties voor circumcisie van de
Nederlandse vereniging voor urologie (NVU)
Inleiding
Het Bestuur van de NVU heeft opgemerkt dat in den lande behoefte is aan een standpunt over de
indicaties van circumcisie. De urgentie is hoog door de maatschappelijke en politieke discussie die
hierover heerst.
Dit standpunt is mede tot stand gekomen door de uitspraak van Minister Schippers in november
2013. Zij heeft toen het volgende aangegeven: In de media brengen urologen verschillende meningen
naar voren over het aantal besnijdenissen dat vanwege medische noodzaak plaatsvindt. Daarom ocht
ik de totstandkoming van een eenduidige behandelrichtlijn essentieel. Ik roep de Nederlandse
Vereniging voor Urologie (NVU) op hiertoe het initiatief te nemen. De verantwoordelijkheid voor het
opstellen van een richtlijn ligt bij de beroepsgroep zelf en het is dus ook aan de beroepsgroep zelf op
welke termijn een dergelijke richtlijn tot stand komt en in werking kan treden. In dit stadium waarin
er nog geen eenduidige behandelrichtlijn is watpnder een medisch noodzakelijke besnijdenis valt en
wat niet, kan ik geen enkele uitspraak doen over eventuele mogelijkheden om de toegang tot medisch
noodzakelijke besnijdenissen te waarborgen.
De hieronder vermelde indicaties voor circumcisie bij volwassenen en kinderen zijn opgesteld op
advies van de werkgroepen kinderurologie en andrologie van de NVU. Dit standpunt richt zich alleen
op die situaties waarin circumcisie is geïndiceerd. Het Bestuur van de NVU heeft onderstaand
standpunt vastgesteld op basis van de reacties van een ledenraadpleging en een commentaarronde.
Uit de consultatieronde bij de leden blijkt een groot draagvlak te zijn voor deze indicaties.

1. Medisch noodzakelijke circumcisie bij volwassenen
1. Papulosquameuze afwijkingen van glans en preputium
• Zoon balanitis, ook wel plasmacel balanitis'
2. Chronische infectieuze afwijkingen
• Recidiverende balanitis en balanoposthitis niet goed reagerend op conservatieve
therapie"
3. Klinische verdenking op een (pre)maligne afwijking wanneer een lokale excisie niet mogelijk
is zoals
• Lichen Sclerosis
• Plaveiselcel carcinoma (In situ)"
• Verruceus carcinoom (Buschke-Löwenstein tumor) *
4. Phimosis die leidt tot seksuele en/of hygiënische klachten
61

2. Medisch noodzakelijke circumcisie bij kinderen (tot 16 jaar)
1. Phimosis met (verdenking) Lichen Sclerosus
2. Phimosis met recidiverende balanitiden èn onvoldoende resultaat na 2 sessies van 6
weken corticosteroïden klasse 4 met progressieve retractie
Definitief - januari 2015

1

O
01

Standpunt circumcisie NVU

1

NtDERLANDSE VtHtNCING VOO» UROIOGI?'-'

ui
3. Recidiverende UWI's bij jongens met congenitale afwijkingen van de urinewegen (bijv.
kleppen, hooggradige reflux, mega-ureter)
4. Recidief phimosis na preputiu mplastiek
5. Niet-redresseerbare paraphimosis
6. Recidiverende balanitiden en/of recidiverende UWI's bij patiënten die dagelijkse hygiënische
verzorging niet toelaten (bijv. ernstige retardatie, autisme e.d.)
7. Persisterende phimosis die (aanleren van) zelfkatheterisatie bij jongens belemmert èn
onvoldoende resultaat van 2 sessies van 6 weken corticosteroïden klasse 4 met progressieve
retractie
8. Symptomatische phimosis i.c.m. andere ernstige pathologie (oncologisch; immunologisch
etc.)

Definitief-januari 2015

2

Standpunt circumcisie NVU

Voetnoten (referentie Campbell Urology)

1

Zoon balanitis, also called plasma cell balanitis, occurs In uncircumcised men from the third decade onward (Pastar et al,
2004). Smooth, moist, erythematous, well-circumscribed plaques on the glans penis characterize the disease (see Fig. 1542). Shallow erosions may also be present (Yoganathan et al, 1994), and the lesions can be quite large (up to 2 cm In
diameter) (Margolis, 2002). Squamous cell carcinoma and extramammary Paget disease should be excluded, often by
biopsy. Circumcision appears to be proof against development of the disease and can be performed to cure the majority of
cases (Sonnex et al, 1982a; Ferrandiz and Ribera, 1984). For patients averse to circumcision, topical corticosteroids may
provide symptomatic relief, and topical tacrolimus and laser therapy may also have a role (Baldwin and Geronemus, 1989;
Tang et al, 2001; Albertini et al, 2002; Retamar et al, 2003; Wojnarowska and Cooper, 2003, Rallis et al, 2007).
" Balanitis is an inflammatory disorder of the glans penis. When the process Involves the preputial skin in uncircumcised
men it is termed balanoposthltis. In children, bacterial infections are the predominant cause. In adult men, the cause may
be Intertrigo, Irritant contact dermatitis, local trauma, or candidal and bacterial Infections (Fig. 15-21). Treatment Includes
removal of irritating agents, improved hygiene, topical antibiotics, and antifungals and, occasionally, short courses Df lowpotency topical corticosteroids (Margolis, 2002). When treatment fails, the differential should include neoplastic diseases.
Zoon balanitis, psoriasis, and alternative infectious agents such as papillomavirus (Wikstrom et al, 1994). Balanoposthltis
tends to occur In patients with phimosis, and circumcision may be curative in select recurrent cases.
" Lichen sclerosus et atrophicus (LS) Is a chronic Inflammatory disease with a predilection for the external genitalia. LS is 6
to 10 times more prevalent In women than in men, generally presenting around the time of menopause (Wojnarowska and
Cooper, 2003). For patients with genital LS, 1SK to 20% have extragenital disease (Powell and Wojnarowska. 1999). LS Is a
scarring disorder characterized by tissue pallor, loss of architecture, and hyperkeratosis (Fig 1S-12). It tends to affect older
men (>60 years of age) (Ledwig and Weigand, 1989) and can be associated with pain during voiding or erection (Margolis.
2002). The glans penis and foreskin are usually affected, and the perianal involvement common in women Is usually absent.
Preputial scarring from LS can lead to phimosis, and circumcision Is usually curative, although recurrence in the circumcision
scar may occur. The late stage of this disease is called balanitis xerotica obliterans, which can involve the penile urethra and
result in troublesome urethral stricture disease. Despite the similarities In name, LS shares little In common with LP and LN
other than pruritus and a predilection for the genital region. Another critical distinction Is that LS has been associated with
squamous cell carcinoma of the penis, particularly those variants not associated with human papillomavirus, and may
represent a premalignant condition {Velazquez and Cubilla, 2003; Bleeker et al, 2009). IS has specific histologic features.
Including basal cell vacuolation, epidermal atrophy, dermal edema, collagen homogenization, and focal perivascular
infiltrate of the papillary dermis, and plugging of the ostia of follicular and eccrine structures (Margolis. 2002). Biopsy is
worthwhile both to confirm the diagnosis and exclude malignant change (Powell and Wojnarowska, 1999). From a
management standpoint, long-term follow-up of patients with LS is important due to the association with squamous cell
carcinoma. The application of potent topical steroids (such as clobetasol propionate 0.05%) for long courses (3 months) is
well established as a treatment for LS In women and may both Improve symptoms and reverse the disease process (Dalzlcl
et al, 1991) This regimen is contrary to the usual policy of avoiding long courses of steroid application to genital skin. The
efficacy of similar approaches has not been confirmed In adult men, although benefits have been demonstrated in the
pediatric age group (Kiss et al. 2001). A recent European, multkenter. phase II trial also supported the safety and efficacy of
topical tacrolimus in the treatment of long standing LS(Hengge et al, 2006).
** Squamous cell carcinoma In situ (SCCis) is a full-thickness intraepidermal carcinoma (Miller and Moren. 2003). Bowen
originally described this condition In 1912, hence the term "Bowen disease" (Bowen. 1912). On extragenital sites, there Is a
strong association between SCCis and ultraviolet light exposure (Reizner et al, 1994). Commonly presenting In the seventh
decade of life with a slight female predominance (Hemminki and Dong, 2000; Arlette, 2003), SCCis usually has an indolent
clinical course and rarely progresses to Invasive disease. When It occurs on mucosal surfaces of the male genitalia, most
notably the glans penis of uncircumcised men, this entity is referred to as erythroplasia of Queyrat (Fig. 15-33). In that'
location, colnfectlon with human papilloma virus types 8,16, 39, and Sl has been Identified (Wieland et al, 2000). Other
risk factors for SCCis include ionizing radiation. Immunosuppression, thermal injury, arsenic exposure, chronic dermatoses,
and lichen sclerosis of the glans penis (Euvrard et al, 1995; Nasca et al, 1999; Powell et al, 2001; Centeno et al, 2002;
Arlette, 2003). SCCis lesions are sharply demarcated, solitary, pink to red, scaly plaques that may be confused with basal cell
carcinoma, eczema, or psoriasis. When localized to the penile shaft, SCCis may have a more thickened, verrucold
appearance. Although usually asymptomatic, these lesions may also be pruritic or painful. The diagnosis Is confirmed by '
histologic evaluation, and several areas should be sampled to exclude the presence of dermal invasion (Margolis, 2002).
Primary treatment of SCCis involves either surgical excision or tissue ablation. For accessible areas, such as the scrotum,
simple excision with a 5-mm margin Is favored (Blssada, 1992; Margolis, 2002). For areas where tissue preservation is more
critical, Mohs microsurgery, laser therapy and cryoablation may have a role (Sonnex et al, 1982b; van Bezooijen et al, 2001;

Definitief - januari 2015

3

O

01
i-->

Standpunt circumcisie NVU
NEDfRlANDSt VERENICINX: VOOR UROLodffc'

a
leibovitch el al. 2005). Topical treatment with either 5-fluorouracil or imiquirnod has also proven effective for management
of selected cases of SCCis involving the genitalia IGerber, 1994; Arlette, 2003; Micali et al, 2003).
v

Verrucous carcinoma (VC) is a locally aggressive, exophytic, low-grade variant of squamous cell carcinoma that has little
metastatic potential (Habif, 2004). The Buschke-Lowenstein tumor Is a VC of the anogenital mucosal surface and may
represent up to 24% of all penile tumors (Schwartz, 199S). It most commonly occurs In uncircumcised men on the glans or
prepuce, although similar lesions can be found on the vulva, vagina cervix, or anus. VC has been associated with human
papilloma virus types 6 and 11 infection, but not with the more classically oncogenic types 16 and IB (Yasunaga et al, 1993;
Chan et al, 1994; Margolis, 2002; Ahmed el al, 2006).
VC lesions have a warty appearance and are often large and fungatlng when presenting on the genitalia (Fig. 15-36). Aside
from genital sites, these lesions can also present within the oral and nasal cavities and plantar surfaces of the feet. They are
slow-growing and locally destructive, often extending deeply into underlying tissue. Treatment is preferably by local
excision. Primary radiotherapy Is relatively contralndicated due to the potential for anaplastic transformation with a
subsequent increase In metastatic potential (Stehman et al, 1980; Andersen and Sorensen, 1988; Fukunaga et a1,1994;
Vandeweyer et al, 2001).

Definitief-januari 2015

4

Zorgverzekeraars Nederland

NOG

NVPC

Sparrenheuvel 16

Ministerie van VWS
Mevrouw drs. E.l. Schippers
Postbus 20350
2500 EJ 'S-GRAVENHAGE

Postbus 520
3700 AM ZEIST
Telefoon (030) 698 89 11
Telefax (030) 696 83 33
E-mail info®zn.nl

17 SEP. 2015
SCANPLAZA
Ons kenmerk

B-15-3664-mfli1

Uw kenmerk
Datum

16 september 2015

Geachte mevrouw Schippers,

Met uw oproep aan het veld om in gezamenlijkheid te bezien of er in de huidige
wet- en regelgeving aanpassingen noodzakelijk zijn, heeft u de gelegenheid
geboden om naar ieder goed plan te kijken waarin medisch noodzakelijke zorg
wordt omschreven, die voor vergoeding in aanmerking zou moeten komen.
U stelt daarbij wel als voorwaarde dat deze zorg goed moet kunnen worden
afgebakend. De NVPC, het NOG en ZN hebben die gelegenheid aangegrepen
en stellen het volgende voor ten aanzien van de pakketmaatregelen als
wijziging op het Besluit Zorgverzekering, art 2.4 lid b, punt 3 per 1-1-2017:
•

een ernstige en objectiveerbare gezichtsveldbeperking, veroorzaakt door
overhang van het ooglid tot 1 mm. of minder van het centrum van de pupil.

Partijen onderkennen de veel voorkomende problematiek en vinden met u de
huidige algehele uitsluiting van bovenooglidcorrecties te streng. Wij zien met
bovenstaand voorstel een objectieve afgrenzingsmogelijkheid, waarbij de
onderliggende oorzaak (huidsurplus of zwakte van de ooghefspier) er niet toe
doet.

Met vriendelijke groet,

Prof.'Dr. R.R.W.J. van der Hulst, voorzitter
Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

O
01

r j

a

i...

ui
Drs. P.J. Lansink, voorzitter
Nederlands Oogheelkundig Gezelschap

Mevrouw J.G.W. Lensink MSc, waarnemend algemeen directeur
Zorgverzekeraars Nederland

i
i
i
I

2

Bijlage 2

Checklist noodzakelijkheid vanuit verzekerinqsperspectief

Uitkomst toetsing

Borstimplantaat bij a g e n e s i e /
aplasie van de borst

Bovenooglidcorrectie bij
gezichtsveldbeperking

Medisch noodzakelijke circumcisie

Nee. De zorg is speciaal bedoeld voor
mensen met een aandoening (namelijk
agenesie/aplasie van de borst) en
bedoeld om de (klachten van de)
aandoening te genezen of (verergering
ervan) te voorkomen. De zorg wordt
alleen door medisch geschoolde
deskundigen (medisch specialisten)
geleverd.

Nee. De zorg is speciaal bedoeld voor
mensen met een aandoening (namelijk
een gezichtsveldbeperking in geval van
dermatochalasis of ptosis van de
bovenoogleden) en bedoeld om de
(klachten van de) aandoening te
genezen of (verergering ervan) te
voorkomen. De zorg wordt alleen door
medisch geschoolde deskundigen
(medisch specialisten) geleverd.

Nee. De zorg is speciaal bedoeld voor
mensen met een aandoening (zie het
indicatieprotocol van de NVU) en
bedoeld om de (klachten van de)
aandoening te genezen of
(verergering ervan) te voorkomen. De
zorg wordt alleen door medisch
geschoolde deskundigen (medisch
specialisten) geleverd.

Nee. Agenesie/aplasie van de borst is
een aangeboren afwijking en niet een
aandoening die voorzienbaar is.

Nee. Een gezichtsveldbeperking in geval
van dermatochalasis of ptosis van de
bovenoogleden is een verworven

Nee. De aandoeningen waarvoor een
medische noodzaak is voor het
uitvoeren van een circumcisie zijn niet

Toetspunten
1. Betreft het algemeen gebruikelijke zorg?
Toelichting:
Bij hulpmiddelenzorg: als men over het
algemeen - los van de beperking - over het
hulpmiddel zou kunnen beschikken, dan is
het niet nodig om het hulpmiddel ten laste
van basisverzekering te vergoeden.
Voor zorgbrede operationalisering van
'algemeen gebruikelijk' worden de volgende
vragen aangehouden: a) Is de voorziening
speciaal bedoeld voor mensen met een
aandoening? en b) Wordt de voorziening
alleen door medisch geschoolde
deskundigen geleverd? Wanneer beide
vragen positief beantwoord worden, is de
zorg niet algemeen gebruikelijk van aard.
2. Zijn de kosten op individueel niveau
voorzienbaar?

Zie bijlage 4 van CVZ. Pakketbeheer in de praktijk deel 3. Diemen, 2013.

Uitkomst toetsing

Toetspunten

Borstimplantaat bij a g e n e s i e /
aplasie van de borst

Bovenooglidcorrectie bij
gezichtsveldbeperking

Medisch noodzakelijke circumcisie

—______

Toelichting:
Als het binnen een 'normale levensloop'
voorzienbaar is dat een bepaalde
aandoening zich voor gaat doen kunnen
mensen hiervoor sparen, en is de noodzaak
om de interventies voor deze aandoeningen
(volledig) te verzekeren kleiner.
3. Leidt het niet-verzekerd zijn van de zorg
tot onderconsumptie van noodzakelijke
zorg?
Toelichting:
Onderconsumptie dient voorkomen te
worden, vooral (maar niet alleen) als deze
een negatieve invloed heeft op de
volksgezondheid (denk aan verspreiding
besmettelijke infecties).

4. Leidt het verzekerd zijn van de zorg tot
overconsumptie van noodzakelijke zorg?
Toelichting:
Is er een ongewenste gedragsverandering
bij de individuele patiënten te verwachten,

aandoening die op enig moment kan
ontstaan en niet voorzienbaar is.

voorzienbaar.

Ja. De verwachting is dat - gezien de
kosten van de behandeling - het nietverzekerd zijn van de zorg leidt tot
onderconsumptie. Afzien van
behandelen zal in dit geval overigens
veelal niet leiden tot ernstige
morbiditeit of tot mortaliteit. Verder is
het zo dat betrokkenen (ook als het wel
verzekerde zorg zou zijn) de afweging
kunnen maken om zich, bijv. vanwege
het operatierisico en het risico op latere
kapselvorming, niet te laten opereren.

Ja. De verwachting is dat - gezien de
kosten van de behandeling - het nietverzekerd zijn van de zorg leidt tot
onderconsumptie. Afzien van
behandelen (en daarmee het laten
voortbestaan van de functiestoornis) zal
tot belemmeringen in het dagelijks
functioneren leiden, hetgeen in principe
vermeden moet worden.

Ja. De verwachting is dat - gezien de
kosten van de behandeling - het nietverzekerd zijn van de zorg leidt tot
onderconsumptie. Afzien van
behandelen zal in een aantal gevallen
kunnen leiden tot ernstige morbiditeit
of tot mortaliteit, hetgeen vermeden
moet worden.

Nee. Het gaat om een afgebakende,
nauw omschreven medische indicatie.
Indicatieuitbreiding kan zich wel
voordoen: behandeling wordt ook om
cosmetische reden gedaan. Dat is geen
verzekerde zorg. Het is verantwoorde-

Nee. Het gaat om een afgebakende,
nauw omschreven medische indicatie.
Indicatieuitbreiding kan zich wel
voordoen: behandeling wordt ook om
cosmetische reden gedaan. Dat is geen
verzekerde zorg. Het is verantwoorde-

Nee. Het gaat om een afgebakende,
nauw omschreven medische indicatie.
Indicatieuitbreiding kan zich wel
voordoen: behandeling wordt ook om
religieuze/culturele reden gedaan. Dat
is geen verzekerde zorg. Het is

Uitkomst toetsing

Borstimplantaat bij a g e n e s i e /
aplasie van de borst

Bovenooglidcorrectie bij
gezichtsveldbeperking

Medisch noodzakelijke circumcisie

in die zin dat meer individuele patiënten
zich laten zich behandelen dan in geval de
behandeling niet verzekerd zou zijn
(zogenoemde Moral Hazard)?

lijkheid artsen en zorgverzekeraars om
te voorkomen dat behandeling in dat
geval ten laste van de basisverzekering
wordt gedeclareerd/vergoed. Bij het
pakketprincipe 'uitvoerbaarheid' komt
dit in dit advies aan bod.

lijkheid artsen en zorgverzekeraars om
te voorkomen dat behandeling in dat
geval ten laste van de basisverzekering
wordt gedeclareerd/vergoed. Bij het
pakketprincipe 'uitvoerbaarheid' komt
dit in dit advies aan bod.

5. Is er sprake van substitutie voor zorg die
algemeen gebruikelijk is?

Nee. Implanteren borstprothese kan
substitueren voor een uitwendige
borstprothese. Deze valt echter niet
onder de noemer 'algemeen
gebruikelijk'. Uitwendige prothese zit
namelijk in het basispakket igv
amputatie borst en agenesie/aplasie
borst.

Nee

verant-woordelijkheid artsen en
zorgverzeke-raars om te voorkomen
dat circumcisie dan ten laste van de
basisverzekering wordt
gedeclareerd/vergoed. Bij het
pakketprincipe 'uitvoerbaarheid' komt
dit in dit advies aan bod.
Nee

Nee. De behandelkosten zijn hoog,
gemiddeld € 6.820 (kosten 2015). Het
risico om met deze onvoorziene kosten
geconfronteerd te worden, zal een
individu in de regel niet kunnen dragen.

Nee. De behandelkosten zijn hoog,
gemiddeld tussen € 925 en € 1.280
(kosten 2015). Het risico om met deze
onvoorziene kosten geconfronteerd te
worden, zal een individu in de regel niet
kunnen dragen.

Nee. De behandelkosten zijn hoog,
gemiddeld € 930 (kosten 2015). Het
risico om met deze onvoorziene
kosten geconfronteerd te worden, zal
een individu in de regel niet kunnen
dragen.

Toetspunten

Toelichting:
Als de zorg in de plaats komt van een
product dat resp. zorg die algemeen
gebruikelijk is (en dus niet in de
verzekering zit), is er minder noodzaak
voor het (volledige) verzekeren van de
zorg.
6. Kunnen de behandelkosten door de
individuele patiënt worden gedragen?
Toelichting:
Als de behandelkosten laag zijn en het
individu het risico met deze kosten
geconfronteerd te worden kan dragen, ligt
het op grond van de verzekeringstheorie
niet voor de hand om de behandeling in

Uitkomst toetsing

Borstimplantaat bij a g e n e s i e /
aplasie van de borst

Bovenooglidcorrectie bij
gezichtsveldbeperking

Medisch noodzakelijke circumcisie

Nee. Er treden voor de individuele
patiënt geen relevante besparingen op
als gevolg van de behandeling, die
opwegen tegen de kosten van de
behandeling.

Nee. Er treden voor de individuele
patiënt geen relevante besparingen op
als gevolg van de behandeling, die
opwegen tegen de kosten van de
behandeling.

Nee. Er treden voor de individuele
patiënt geen relevante besparingen op
als gevolg van de behandeling, die
opwegen tegen de kosten van de
behandeling.

Het gaat in principe om eenmalige
behandelkosten en niet om cumulatie
van kosten. De eenmalige
behandelkosten zijn hoog (zie antwoord
bij vraag 6).

Het gaat in principe om eenmalige
behandelkosten en niet om cumulatie
van kosten. De eenmalige
behandelkosten zijn hoog (zie antwoord
bij vraag 6).

Het gaat in principe om eenmalige
behandelkosten en niet om cumulatie
van kosten. De eenmalige
behandelkosten zijn hoog (zie
antwoord bij vraag 6).

Toetspunten
aanmerking te laten komen voor collectieve
financiering. Een absolute drempel van wat
de kostprijs van een interventie mag zijn
om nog voor vergoeding in aanmerking te
komen, kennen we niet in Nederland.
7. Zijn er voor de individuele patiënt ook
relevante besparingen (opwegend tegen de
kosten) als gevolg van de behandeling te
verwachten?
Toelichting:
Als de interventie direct kostenbesparing
voor de patiënt met zich mee brengt, kan
de patiënt voor een bedrag gelijk aan de te
verwachten besparingen bijdragen aan de
kosten van de behandeling. Er is dan geen
reden om de interventie te verzekeren.
8. Hebben de behandelingskosten een
eenmalig of structureel karakter?
Toelichting:
Is er een structureel karakter (bijv. zorg die
men jaarlijks nodig heeft), dan treedt er
cumulatie van kosten op. Per jaar kan het
nog gaan om lage kosten (waarvan het

~-__^_

Uitkomst toetsing

Toetspunten
risico er mee geconfronteerd te worden te
dragen is), maar dit kan anders liggen als
de kosten cumuleren.

Borstimplantaat bij a g e n e s i e /
aplasie van de borst

Bovenooglidcorrectie bij
gezichtsveldbeperking

Medisch noodzakelijke circumcisie

Bijlage 3

Literatuursearch (zoektermen en resultaten search)
Operatief plaatsen van borstprothese bij a g e n e s i e / a p l a s i e van de borst
Medline: breast prosthesis effectiveness
("breast implants"[MeSH Terms] OR ("breast"[AII Fields] AND "implants"[AII Fields])
OR "breast implants"[AII Fields] OR ("breast"[AII Fields] AND "prosthesis"[AII Fields])
OR "breast prosthesis"[AII Fields]) AND effectiveness[AII Fields]
Selectie resultaten:
1: Harless C, Jacobson SR. Current strategies with 2-staged prosthetic breast
reconstruction. Gland Surg. 2015;4(3):204-11.
2: Colwell AS. Current strategies with 1-stage prosthetic breast reconstruction.
Gland Surg. 2 0 1 5 ; 4 ( 2 ) : l l l - 5 .
3: Hirsch EM, Seth AK, Kim JY, Dumanian GA, Mustoe TA, Galiano RD, Fine NA.
Analysis of risk factors for complications in expander/implant breast reconstruction
by stage of reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2014; 134(5):692e-699e.
4: Alderman A, Gutowski K, Ahuja A, Gray D; Postmastectomy Expander Implant
Breast Reconstruction Guideline Work Group. ASPS clinical practice guideline
summary on breast reconstruction with expanders and implants. Plast Reconstr
Surg. 2014;134(4):648e-55e.
5: Khansa I, Hendrick RG Jr, Shore A, Meyerson J, Yang M, Boehmler JH 4th. Breast
reconstruction with tissue expanders: implementation of a standardized bestpractices protocol to reduce infection rates. Plast Reconstr Surg. 2014; 134(1): 11-8.
6: Cutress RI, Summerhayes C, Rainsbury R. Guidelines for oncoplastic breast
reconstruction. Ann R Coll Surg Engl. 2013;95(3):161-2.
7: Gurunluoglu R, Gurunluoglu A, Williams SA, Tebockhorst S. Current trends in
breast reconstruction: survey of American Society of Plastic Surgeons 2010. Ann
Plast Surg. 2013;70(1): 103-10.
Medline: breast prosthesis effectiveness +aplasia
("breast implants"[MeSH Terms] OR ("breast"[AII Fields] AND "implants"[AII Fields])
OR "breast implants"[AII Fields] OR ("breast"[AII Fields] AND "prosthesis"[AII Fields])
OR "breast prosthesis"[AII Fields]) AND effectiveness[AII Fields] AND
("abnormalities"[Subheading] OR "abnormalities"[AII Fields] OR "aplasia"[AII Fields])
Geen resultaten in Medline.
Selectie resultaten uit referenties literatuur:
1: Winocour S, Lemaine V. Hypoplastic breast anomalies in the female adolescent
breast. Semin Plast Surg. 2013;27(l):42-8.
2: Kulkarni D, Dixon JM. Congenital abnormalities of the breast. Womens Health
(Lond Engl). 2012;8(l):75-86
3: Novakovic M, Lukac M, Kozarski J, et al. Principles of surgical treatment of
congenital, developmental and acquired female breast asymmetries. Vojnosanit
Pregl. 2010;67(4):313-20.
4: Shermak MA. Congenital and developmental abnormalities of the breast. In Jatoi
I., Kaufmann M. (eds.), Management of Breast Diseases, Springer-Verlag Berlin
Heidelberg 2010
5: Garcia O Jr. Reconstruction of total absence of the breast. Ann Plast Surg.
2007;58(l):12-7.
6: Latham K, Fernandez S, Iteld L, Panthaki Z, Armstrong MB, Thaller S. Pediatric
breast deformity. J Craniofac Surg. 2006 May; 17(3):454-67

Review (geselecteerd op basis referenties literatuur)
Qiumm T.T., Miller G.S., Rostek M., et al. Prosthetic breast reconstruction:
indications and update. Gland surgery 2015
http://www.qlandsurqery.org/article/viewFile/7790/8546
Behandeling van verlamde/verslapte bovenoogleden bij verworven
gezichtsveldbeperking
Medline: eyelid ptosis correction effectiveness 2006-2016 (ian)
("blepharoptosis"[MeSH Terms] OR "blepharoptosis"[AII Fields] OR ("eyelid"[AII
Fields] AND "ptosis"[AII Fields]) OR "eyelid ptosis"[AII Fields]) AND correctionfAII
Fields] AND effectiveness[AII Fields]
Selectie resultaten:
1: Hu JW, Byeon JH, Shim HS. Simultaneous Double Eyelid Blepharoplasty and
Ptosis Correction with a Single-Knot, Continuous, Nonincisional Technique: A FiveYear Review. Aesthet Surg J. 2016;36(1): 14-20.
2: Sagili S. Anterior Approach White-Line Advancement: A Hybrid Technique for
Ptosis Correction. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2015;31(6):478-81.
3: Wu LW, Ye Z, Xu Y, Yu J, Wu Y. Orbicularis-levator-tarsus composite suture
technique in double-eyelid operation. J Plast Reconstr Aesthet Surg.
2015;68(8):1079-84.
4: Al-Abbadi Z, Sagili S, Malhotra R. Outcomes of posterior-approach 'levatorpexy'
in congenital ptosis repair. Br J Ophthalmol. 2014;98(12): 1686-90.
5: Hong SP, Song SY, Cho IC. Under-through levator complex plication for
correction of mild to moderate congenital ptosis. Ophthal Plast Reconstr Surg.
2014;30(6):468-72.
6: Jansma J, Schepers RH, Schouten HJ, Vissink A. [Blepharoplasty in aesthetic
facial surgery]. Ned Tijdschr Tandheelkd. 2014;121(7-8):395-400.
7: Bellinvia G, Klinger F, Maione L, Bellinvia P. Upper lid blepharoplasty, eyebrow
ptosis, and lateral hooding. Aesthet Surg J. 2013;33(l):24-30.
8: Liu MT, Totonchi A, Katira K, Daggett J, Guyuron B. Outcomes of mild to
moderate upper eyelid ptosis correction using Müller's muscle-conjunctival
resection. Plast Reconstr Surg. 2012;130(6):799e-809e.
9: Arajy ZY. Open loop fascial sling for severe congenital blepharoptosis. J
Craniomaxillofac Surg. 2012;40(2): 129-33.
10: Chang S, Lehrman C, Itani K, Rohrich RJ. A systematic review of comparison of
upper eyelid involutional ptosis repair techniques: efficacy and complication rates.
Plast Reconstr Surg. 2012;129(l):149-57.
11: Lee IJ, Park MC, Lim H, Kim JH, Lee SH. Blepharoptosis correction: repositioning
the levator aponeurosis. J Craniofac Surg. 2011;22(6):2284-7.
12: Emsen IM. A new ptosis correction technique: a modification of levator
aponeurosis advancement. J Craniofac Surg. 2008;19(3):669-74.
13: Scuderi N, Chiummariello S, De Gado F, Alfano C, Scuderi G, Recupero SM.
Surgical correction of blepharoptosis using the levator aponeurosis-Miiller's muscle
complex readaptation technique: a 15-year experience. Plast Reconstr Surg.
2008;121(l):71-8.
14: Ichinose A, Tahara S. Transconjunctival levator aponeurotic repair without
resection of Müller's muscle. Aesthetic Plast Surg. 2007;31(3):279-84.
15: Bernardini FP, de Conciliis C, Devoto MH. Mini-invasive ptosis surgery. Orbit.
2006;25(2):lll-5.
Oudere reviews (geselecteerd op basis referenties literatuur)
1: de la Torre JI, Martin SA, De Cordier BC, Al-Hakeem MS, Collawn SS, Vasconez

LO. Aesthetic eyelid ptosis correction: a review of technique and cases. Plast
Reconstr Surg. 2003;112(2):655-60; discussion 661-2.
2: Finsterer J. Ptosis: causes, presentation, and management. Aesthetic Plast
Surg. 2003;27(3):193-204.
Medline: blepharoplasty effectiveness 2006 - 2016 fian)
("blepharoplasty"[MeSH Terms] OR "blepharoplasty"[AII Fields]) AND
effectiveness[AII Fields]
Selectie resultaten:
1: Zoumalan CI, Roostaeian J. Simplifying Blepharoplasty. Plast Reconstr Surg.
2016;137(l):196e-213e.
2: Jansma J, Schepers RH, Schouten HJ, Vissink A. [Blepharoplasty in aesthetic
facial surgery]. Ned Tijdschr Tandheelkd. 2014;121(7-8):395-400.
3: Drolet BC, Sullivan PK. Evidence-based medicine: Blepharoplasty. Plast Reconstr
Surg. 2014;133(5):1195-205.
4: Weissman JD, Most SP. Upper lid blepharoplasty. Facial Plast Surg.
2013;29(1):16-21.
5: Bellinvia G, Klinger F, Maione L, Bellinvia P. Upper lid blepharoplasty, eyebrow
ptosis, and lateral hooding. Aesthet Surg J. 2013;33(l):24-30.
6: Lieberman DM, Quatela VC. Upper lid blepharoplasty: a current perspective. Clin
Plast Surg. 2013;40(1): 157-65.
7: Codner MA, Kikkawa DO, Korn BS, Pacella SJ. Blepharoplasty and brow lift. Plast
Reconstr Surg. 2 0 1 0 ; 1 2 6 ( l ) : l e - 1 7 e .
8: Naik MN, Honavar SG, Das S, Desai S, Dhepe N. Blepharoplasty: an overview. J
Cutan Aesthet Surg. 2009;2(1):6-11.
9: Trussler AP, Rohrich RJ. MOC-PSSM CME article: Blepharoplasty. Plast Reconstr
Surg. 2008 Jan;121(l Suppl):l-10.

Medisch noodzakelijke circumcisie
Medline: circumcision effectiveness 2006 - 2016 (ian)
("circumcision, male"[MeSH Terms] OR ("circumcision"[AII Fields] AND "male"[AII
Fields]) OR "male circumcision"[AII Fields] OR "circumcision"[AII Fields]) AND
effectiveness[AII Fields]
Selectie resultaten:
1: Gold G, Young S, O'Brien M, Babl FE. Complications following circumcision:
Presentations to the emergency department. J Paediatr Child Health.
2015;51(12):1158-63.
2: Roth JD, Keenan AC, Carroll AE, Rink RC, Cain MP, Whittam BM, Bennett WE Jr.
Readmission characteristics of elective pediatric circumcisions using large-scale
administrative data. J Pediatr Urol. 2015. pii: S1477-5131(15)00398-8.
3: Schöfer H. [Male circumcision from an infectiological point of view].Hautarzt.

2015;66(l):30-7.
4: El Bcheraoui C, Zhang X, Cooper CS, Rose CE, Kilmarx PH, Chen RT. Rates of
adverse events associated with male circumcision in U.S. medical settings, 2001 to
2010. JAMA Pediatr. 2014;168(7):625-34.
5: American Academy of Pediatrics Task Force on Circumcision. Male circumcision.
Pediatrics. 2012;130(3):e756-85.
6: Korkes F, Silva JL 2nd, Pompeo AC. Circumcisions for medical reasons in the
Brazilian public health system: epidemiology and trends. Einstein (Sao Paulo).
2012;10(3):342-6.

Medische indicaties
1: Hayashi Y, Kojima Y, Mizuno K, Kohri K. Prepuce: phimosis, paraphimosis, and
circumcision. ScientificWorldJournal. 2011;11:289-301
2: Male circumcision: global trends and determinants of prevalence, safety, and
acceptability. Geneva: World Health Organization, 2008.
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/43749/l/9789241596169 enq.pdf
3: Malone P, Steinbrecher H. Medical aspects of male circumcision. BMJ
2007;335:1206-9
4: Hakenberg O.W.(Chair), Compérat E., Minhas S., et al. Guidelines on Penile
Cancer. European Association of Urology 2015
http://uroweb.org/wp-content/uDloads/12-Penile-Cancer LRl.pdf

Bijlage 4

NVU standpunt Circumcisie

NEDERLANDSE VERENIGING VOOR UROLOGIE

Standpunt ten aanzien van de indicaties voor circumcisie
Nederlandse Vereniging voor Urologie

Inleiding
Het Bestuur van de NVU heeft opgemerkt dat in den lande behoefte is aan een standpunt over de
indicaties van circumcisie. De urgentie is hoog door de maatschappelijke en politieke discussie die
hierover heerst.
Dit standpunt is mede tot stand gekomen door de uitspraak van Minister Schippers in november
2013. Zij heeft toen het volgende aangegeven: "In de media brengen urologen verschillende
meningen naar voren over het aantal besnijdenissen dat vanwege medische noodzaak plaatsvindt.
Daarom acht ik de totstandkoming van een eenduidige behandelrichtlijn essentieel. Ik roep de
Nederlandse
Vereniging voor Urologie (NVU) op hiertoe
het initiatief
te nemen. De
verantwoordelijkheid voor het opstellen van een richtlijn ligt bij de beroepsgroep zelf en het is dus ook
aan de beroepsgroep zelf op welke termijn een dergelijke richtlijn tot stand komt en in werking kan
treden. In dit stadium waarin er nog geen eenduidige behandelrichtlijn is wat onder een medisch
noodzakelijke besnijdenis valt en wat niet, kan ik geen enkele uitspraak doen over eventuele
mogelijkheden om de toegang tot medisch noodzakelijke besnijdenissen te waarborgen."
De in dit document vermelde indicaties voor circumcisie bij volwassenen en kinderen zijn opgesteld
op advies van de werkgroepen kinderurologie en andrologie van de NVU. Het Bestuur van de NVU
heeft onderstaand standpunt vastgesteld op basis van de reacties van een ledenraadpleging en een
commentaarronde. Uit de consultatieronde bij de leden blijkt een groot draagvlak te zijn voor deze
indicaties.
Op advies van het Zorginstituut Nederland werd op grond van de beschikbare literatuur een zo goed
als mogelijke onderbouwing gegeven voor de verschillende indicaties voor de behandeling van penisen voorhuidafwijkingen. Opgemerkt werd dat nauwelijks of geen goed opgezette gerandomiseerde
studies over dit onderwerp beschikbaar waren. Er waren wel gerandomiseerde studies, maar deze
waren vaak klein. Omwille van de beperkte tijd die beschikbaar was, is bij een paar onderwerpen
uitgegaan van enkele Nederlandse en Europese richtlijnen. Daarbij is extra literatuur gezocht van de
tijd nadat de richtlijn uitkwam.
De NVU is dank verschuldigd aan de Werkgroepen Andrologie en Kinderurologie voor hun inbreng,
alsmede aan Dr. J.H.M. Blom, uroloog, voor zijn inspanningen en Dr. J.J.E. van Everdingen,
dermatoloog, voor zijn waardevolle adviezen.

1

NVU standpunt Circumcisie
NEDERLANDSE VERENIGING VOOR UROLOGIE

ONTSTEKINGEN, AL OF NIET MET EEN (PRE)MALIGNE KARAKTER
Uitgangsvraag
Wanneer is bij een ontsteking van de glans penis/preputium een circumcisie aangewezen?
Algemeen
Het feit dat bij mannen die een circumcisie ondergingen, zoals joden en moslims, vrijwel geen
peniskanker voorkomt, terwijl de incidentie in China en andere landen in het Verre Oosten, maar ook
in Midden- en Zuid-Amerika, tot 15-22% van alle kankergevallen bij mannen bedraagt, geeft aan dat
de aanwezigheid van het preputium van belang is voor de genese. Algemeen wordt aangenomen dat
smegma carcinogene eigenschappen heeft. Goede hygiënische maatregelen en circumcisie leiden t o t
een duidelijke vermindering van het aantal gevallen.
Plasmacel balanitis (Zoon's balanitis)
De balanitis van Zoon is een hardnekkige, licht jeukende aandoening van de penis bij mannen van
middelbare en oudere leeftijd. Het wordt ook wel balanitis plasmacellularis circumscripta genoemd,
omdat er bij onderzoek onder de microscoop veel plasmacellen worden gezien. De meest succesvolle
behandeling is circumcisie. Daarnaast zijn gunstige resultaten beschreven van behandelingen van
crèmes met tacrolimus, fusidinezuur en imiquimod. Ook behandeling met de C02-laser is effectief
gebleken. Behandeling met crèmes met corticostero'üen (hormooncrème) en antischimmelpreparaten zijn vaak teleurstellend.
In 2014 publiceerden Edwards et al [1] mede namens een aantal Europese medische organisaties een
European guideline for the management of balanoposthitis. Daarin werden het klinische beeld en de
diagnostiek van de plasmacel balanitis beschreven. Als eerste vorm van behandeling werd de
circumcisie aanbevolen (Level of evidence (LE): IV, Grade of recommandation (GR): C). Als tweede
keuze werd een topische behandeling met tacrolimus en imiquimod. Ook behandeling met de C02laser is effectief gebleken. Behandeling met crèmes met corticostero'tien, al dan niet met een
antibacterieel middel aanbevolen (LE: IV, GR: C), zijn vaak teleurstellend. In de literatuur van de
laatste jaren zijn weinig artikelen te vinden die een steviger onderbouwing leveren voor de beide
vormen van behandeling. Om die reden moet worden vastgesteld dat de chirurgische behandeling
vooralsnog de behandeling van keuze is.
Chronisch recidiverende niet-specifieke balanitis en balanoposthitis
Edwards et al [1] beschrijven dit beeld met onbekende etiologie, als een chronisch symptomatisch
beeld met relapses en remissies of met blijvende klachten. Er is niet een eenvormige diagnose te
stellen en er is een slechte respons op topische en orale behandelingen. Bij histologisch onderzoek
wordt een aspecifiek beeld gezien en microbiologisch onderzoek levert geen diagnose. Als enige
curatieve behandeling wordt de circumcisie aanbevolen. Mallon et al [2] vonden dat niet-specifieke
balanitis in hun studiepopulatie alleen voorkwam bij mannen die geen circumcisie hadden
ondergaan. Dit steunde de bevinding dat circumcisie kennelijk een beschermende factor was tegen
dergelijke dermatosen.
Peniele intra-epitheliale neoplasie
In 2010 publiceerden Crispen en Mydlo een overzichtsartikel over de penile intra-epitheliale
neoplasie (PIN) [3]. De intra-epitheliale neoplasie van de penis wordt gekenmerkt door een
epitheliale dysplasie, zoals men die ziet bij het plaveiselcel carcinoma-in-situ (= CIS). Infectie met het
humaan papilloma virus (HPV) wordt geassocieerd met het optreden van de intra-epitheliale
neoplasie. Een HPV infectie wordt bij 70-100% van de patiënten met intra-epitheliale neoplasie
gevonden.

2

NVU standpunt Circumcisie
NEDERLANDSE VERENICING VOOR UROLOGIE

Men onderscheidt een drietal vormen van intra-epitheliale neoplasie:
1. Erythroplasie van Queyrat. Dit betreft een plaveiselcel carcinoma-in-situ van de glans penis
en de voorhuid. De afwijking treedt meestal op boven de leeftijd van 40 jaar. Klinisch
kenmerkt het zich als een of meer vochtige, fluweelachtige rode plekken. De kans op
progressie naar infiltrerend carcinoom bedraagt 10-20%.
2. Ziekte van Bowen. Dit is eveneens een plaveiselcel carcinoma-in-situ, maar dan van
follikelhoudende huid van de penis. Ook deze vorm komt voornamelijk voor bij mannen
ouder dan 40 jaar. Klinisch kenmerkt het zich door een meestal solitaire, rode of licht
gepigmenteerde plaque. Ook hier bedraagt de kans op progressie naar infiltrerend
carcinoom 10-20%.
3. Bowenoide papulose. Dit treedt meestal op bij jongere mannen. Het kenmerkt zich door
multiple, kleine, goed omlijnde papels of plekken die rood, bruin of roze kunnen zijn. De kans
op ontsporing tot infiltrerend carcinoom is beduidend lager, minder dan 1%.
Daarnaast kent men nog de Buschke-Löwenstein tumor, een locaal invasieve zeldzame variant (giant
type, reuzenvorm) van een condyloma acuminatum. Het wordt veroorzaakt door HPV (Humaan
Papilloma Virus), meestal type 6. Het kan bij gezonden voorkomen, maar wordt vaker gezien bij een
gestoorde afweer, bijvoorbeeld door HIV of bij gebruik van immunosuppressiva. Hij wordt
gekenmerkt door de ontwikkeling en langzame groei van exofytische, ulcererende, bloemkoolachtige
tumoren, die de omgevende weefsels infiltreren. De tumoren kunnen met name in de
anogenitaalregio enorme vormen aannemen. De tumor is te beschouwen als een variant van het
verruceus carcinoom.
Behandeling van voorhuidafwijkingen
De EAU richtlijn "Guidelines on penile cancer" [5] meldt het volgende over het oppervlakkige, nietinvasieve carcinoom (CIS) van de penis: "For penile CIS, topical chemotherapy with imiquimod or 5fluorouracil (5-FU) can be an effective first-line treatment. They have relatively low toxicity and
adverse events, but efficacy is limited. Complete responses have been reported in up to 57% of CIS
cases [79]. For the reason of a high-rate of persistence and/or recurrence, close and long-term
surveillance of such patients is required. If topical treatment fails, it should not be repeated." Voor
het carcinoom in de stadia Ta/Tla meldt de EAU richtlijn: "A penis-preserving strategy is
recommended (GR: C) for small and localised invasive lesions (Ta/Tla). It is mandatory to do a biopsy
to confirm diagnosis prior to using conservative treatments (GR: C). All patients must be circumcised
before considering conservative non-surgical treatments. For tumours confined to the prepuce,
radical circumcision alone may be curative provided that negative surgical margins are confirmed by
definitive histology."
Laserbehandeling kan worden gebruikt bij CIS. Fotodynamische controle kan worden gebruikt samen
met C02 laser behandeling. Daarentegen kan totale partiele "glans resurfacing" (compleet
verwijderen van het epitheel van de glans, waarna bedekking met een split-skin transplantaat)
worden aangeboden als een primaire behandeling voor CIS of als een secundaire behandeling bij
falen van andere topische therapie. Bij het verwijderen van het epitheel van de glans werd overigens
bij tot 20% van de gevallen beginnend invasief carcinoom gevonden.
Bij de Buschke-Lowensteintumor is de standaard behandeling vooralsnog ruime excisie, hoewel bij
kleine tumoren topische behandeling met bijvoorbeeld podofylline effectief kan zijn. Wanneer de
tumor zich op of nabij de voorhuid bevindt is ruime circumcisie aangewezen. De tumor recidiveert
overigens snel [4]

3

NVU standpunt Circumcisie
NEDERLANDSE VERENIGING VOOR UROLOGIE

Conclusies
Afwijking

Behandeling

LE

GR

Circumcisie

4

C

Topische behandeling met corticostero'den

4

C

Niet-specifieke
Balanitis

Circumcisie

3

C

BuschkeLöwensteintumor

Ruime lokale excisie. Circumcisie bij locatie op of
nabij de voorhuid.

3

c

3

c

3

c

Plasmacel balanitis
(Zoon's balanitis)

Peniele intraepitheliale
Neoplasie
(TIS)

Topische behandeling met 5-fluorouracil of
imiquimod voor oppervlakkige laesies, met of zonder
fotodynamische controle
Bij falen van bovenstaande: circumcisie
Glans resurfacing wanneer de glans is betrokken

Oppervlakkig
peniscarcinoom
Ta, Tla, Gl-2

Ruime lokale excisie met circumcisie bij tumoren
beperkt tot de voorhuid.
Laser ablatie met C02 laser of Nd:YAG laser
Glans resurfacing wanneer de glans is betrokken

LE: level of evidence; GR: grade of recommendation
Aanbevelingen
Bij een ontsteking van de glans penis / preputium moet een circumcisie worden overwogen
wanneer die een chronisch of recidiverend karakter heeft die niet of onvoldoende reageert op de
geëigende topische behandeling
De niet-specifieke balanitis wordt primair met circumcisie behandeld.
Bij de intra-epitheliale neoplasie van de voorhuid is ruime excisie met circumcisie aangewezen
wanneer de afwijking niet of onvoldoende reageert op een topische behandeling met
chemotherapeutica
De Buschke-Löwensteintumor dient te worden behandeld door ruime lokale excisie. Circumcisie bij
locatie op of nabij de voorhuid
Het oppervlakkig peniscarcinoom dient te worden behandeld door ruime lokale excisie met
circumcisie, zo nodig gevolgd door topische behandeling.

Literatuur
1.
2.
3.

Edwards SK, Bunker CB, Ziller F, van der Meijden WI. 2013 European guideline for the
management of balanoposthitis Intern. J. STD & AIDS (2014) 25: 615-626.
Mallon E, Hawkins D, Dinneen M, Francis N, Fearfield L, Newson R, Bunker C. Circumcision and
genital dermatoses Arch. Dermatol. (2000) 136: 350-354.
Crispen PL, Mydlo JH. Penile intraepithelial neoplasia and other premalignant lesions of the
penis. Urol. Clin.N.Am. (2010) 37: 335-342.
4

NVU standpunt Circumcisie
NEDERLANDSE VERENIGING VOOR UROLOGIE

4.

Sp hu D, Radulescu A, Bratu O, Checherita IA, Ranetti AE, Mischianu D. Giant Condyloma
Acuminatum - Buschke-Löwenstein Disease - a Literature Review. Chirurgia (2014) 109: 445450.

5.

Hakenberg OW, Comperat E, Minhas S, Necchi A, Protzel C, Watkin N. Guidelines on penile
cancer (update april 2014). European Association of Urology, 2015.

5

NVU standpunt Circumcisie
NEDERLANDSE VERENIGING VOOR UROLOGIE

LICHEN SCLEROSUS
Uitgangsvraag
Wanneer is bij lichen sclerosus bij de man een circumcisie aangewezen?
Als uitgangspunt voor de wetenschappelijke onderbouwing is uitgegaan van de richtlijn "Anogenitale
lichen sclerosis" van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologic, 2012 [1]. Voor
deze richtlijn is een uitgebreide literatuursearch verricht, waarin de literatuur tot en met 2010 is
betrokken.
Vervolgens is gezocht in Pubmed vanaf 2011 met de volgende zoektermen:
("genitalia, male"[MeSH Terms] OR ("genitalia"[AII Fields] AND "male"[AII Fields]) OR "male
genitalia"[AII Fields] OR ("male"[AII Fields] AND "genital"[All Fields]) OR "male genital"[AII Fields])
AND ("lichen sclerosus et atrophicus"[MeSH Terms] OR ("lichen"[AII Fields] AND "sclerosus"[AII
Fields] AND "et"[AII Fields] AND "atrophicus"[AII Fields]) OR "lichen sclerosus et atrophicus"[AII
Fields] OR ("lichen"[AII Fields] AND "sclerosus"[AII Fields]) OR "lichen sclerosus"[AII Fields]) AND
("therapy"[Subheading] OR "therapy"[AII Fields] OR "treatment"[AII Fields] OR "therapeutics"[MeSH
Terms] OR "therapeutics"[All Fields])
Omdat het in dit verband met name gaat over aandoeningen van de voorhuid en glans penis zijn de
artikelen over urethrareconstructies bij lichen sclerosus niet bij dit overzicht betrokken.
Voorkomen van lichen sclerosus en de kans op maligne ontaarding
Lichen sclerosus (LS) van de mannelijke genitalia is een chronisch scleroserend en soms atrofisch
proces dat de glans penis, de sulcus coronarius, de voorhuid, de meatus urethrae en de anterieure
urethra kan omvatten. Het veroorzaakt destructieve verlittekening, die kan leiden tot ernstige
mictieproblemen en seksuele problemen en daarmee de levenskwaliteit negatief kan be nvloeden. LS
is ook wel bekend als balanitis xerotica obliterans (BXO). De aandoening kan op alle leeftijden
voorkomen veel vaker bij vrouwen dan bij mannen. Bij mannen treedt LS meestal op latere leeftijd
op. In een prospectief onderzoek bij 1178 jongens met phimosis werden echter in 40% van de
gevallen bij histologisch onderzoek van de voorhuid al aanwijzingen voor LS gevonden, met de
hoogste incidentie op de leeftijd van 9 - 1 1 jaar [2] In een uitgebreid reviewartikel gaven Fistarol en
Itin [3] een update van de stand van zaken met betrekking tot de pathogenese, diagnostiek en
behandeling van lichen sclerosus. Zij vonden dat van de jongens die een circumcisie wegens phimosis
ondergingen 10-40% LS hadden.
Edmonds et al [4] onderzochten retrospectief 329 mannen bij wie de klinische diagnose lichen
sclerosus was gesteld. De klinische en histopathologische bevindingen, alsmede het ziektebeloop
werden uit de dossiers verzameld. Zij concludeerden dat lichen sclerosus duidelijk een ziekte van de
niet besneden man is: slechts 6% van de mannen had in het verleden een circumcisie ondergaan; de
hoogste frequentie van voorkomen is laat in de 4e decade. Vijfenvijftig procent van de mannen
meldden seksuele problemen als pijnlijke erecties en erectiele disfunctie. Dyspareunie is een vaak
voorkomende klacht. Slechts 29% van de mannen was asymptomatisch.
De exacte prevalentie van LS is moeilijk aan te geven, daar patiënten door verschillende specialismen
worden behandeld en de diagnose niet altijd wordt gesteld. De geschatte prevalentie loopt uiteen
van 1:60 tot 1:300-1:1000 [1]. LS komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen met ratio's in
sommige reviews van 6 : 1 tot 10 : 1 in andere papers [2].
Het is onduidelijk of LS als een premaligne aandoening moet worden geduid [5]. Niettemin vonden
Barbagli et al [6] bij 130 mannen met genitale LS in 8,4% van de gevallen een premaligne of maligne
afwijking. In de door hen aangehaalde literatuur werd in 2,3 - 5,8% van de mannen met genitale LS

6

NVU standpunt Circumcisie
NEDERLANDSE VERENIGING VOOR UROLOGIE

een premaligne of maligne afwijking gevonden. Ook de NVDV-richtlijn Lichen Sclerosus geeft aan dat
er een licht verhoogde kans op kwaadaardige ontwikkeling bestaat bij patiënten met lichen sclerosus
in vergelijking met de algehele populatie [1],

Conclusie
Niveau 3

Er bestaat een verhoogd risico op plaveiselcelcarcinoom bij patiënten met
lichen sclerosus in vergelijking met de algehele populatie

Aanbevelingen
De patiënt dient gehformeerd te worden over zelfonderzoek. Bij toename van de klachten of
verandering van de aard ervan moet hij contact opnemen met zijn behandelend arts.
Veranderingen kunnen zijn: niet genezende erosies, ontwikkeling van gezwellen, transformatie van
jeuk naar pijn, enz.

Indifferente locale therapie
De richtlijn Lichen Sclerosus maakt melding van een onderzoek van Simonart, waarbij gunstige
effecten werden beschreven van een verzachtende, indifferente crème bij vrouwen die tevoren
waren behandeld met een corticostero'dcrème waren behandeld. Of bij mannen een dergelijke
aanpak even goed effect heeft werd niet beschreven. Niettemin is het aannemelijk dat ook bij
mannen een verzachtende, indifferente crème goed effect zal hebben wanneer de afwijkingen zijn
verdwenen na behandeling met een corticostero ti bevattende crème. Het lijkt dan ook verantwoord
de aanbeveling van de richtlijn over te nemen.

Conclusie
Niveau 3

Indifferente therapie kan een behandeling met corticostero'ti-bevattende
zalven of crèmes ondersteunen.
Voorbeelden zijn: paraffine-vaseline in gelijke delen, cremorvaseline
lanette, cremor vaseline cetomacrogolis, oculentum simplex (niet-steriel).

Aanbeveling
Het gebruik van een emolliens na effectieve behandeling met een corticostero'dcrème wordt
aanbevolen.
Corticostero clen
In de richtlijn Lichen Sclerosus wordt uitvoerig ingegaan op het effect van corticostero'den bij
patiënten met LS. In de meeste gevallen betrof dit echter vrouwen.
Bij jongens met LS verbeterden met medium-potente corticostero'den de klinische en histologische
verschijnselen bij de vroege en intermediaire stadia van de ziekte, maar niet bij de latere stadia waar
al verlittekening was opgetreden. Jorgensen et al (1993), Lindhagen (1996), Yang et al (2005), Ghysel
et al (2009), allen geciteerd door Fistarol en Itin [3] toonden aan dat lokale toepassing van
corticostero'den effectief was bij 67-81% van jongetjes met phimosis, al dan niet met LS.
Chi et al [7] maakten melding van een systematische Cochrane Database review van 7
gerandomiseerde onderzoekingen met 249 patiënten (mannen en vrouwen) en 6 verschillende
behandelingsvormen. Clobetasol propionaat 0,05% was beter dan placebo bij de behandeling van
genitale LS, zowel patiënt-gerapporteerde verbetering als onderzoeker-gerapporteerd. Hetzelfde
gold voor mometasonfuroaat.
Fistarol en Itin [3] meldden in een recent reviewartikel dat in het merendeel van de gevallen de
behandeling met een krachtig werkend corticostero d de eerste vorm van behandeling was, waarbij

7

NVU standpunt Circumcisie
NEDERLANDSE VERENIGING VOOR UROLOGIE

de meeste patiënten een verlichting van symptomen ervoeren en een klinische en histologische
verbetering van het beeld werd gezien.
Tausch en Peterson [8] deden retrospectief onderzoek naar de gevolgen van LS bij mannen. Van 43
mannen, bij wie de diagnose LS was gesteld hadden 17 mannen de aandoening op de voorhuid en/of
rond de meatus. Bij 7 patiënten was er een goede verbetering met topische behandeling met
clobetasolcrème 0,05% en trad geen recidief op. Bij de overige 10 mannen hadden er 6 geen baat bij
clobetasol. Alle 10 werden geopereerd (circumcisie en/of meatotomie) en hadden nadien geen
recidief. Bij 12 patiënten had de LS geleid tot een forse meatusstenose. Allen ondergingen een
uitgebreide meatotomie en geen van deze patiënten kreeg nadien een recidief. Bij 14 patiënten was
de LS zover gevorderd dat de urethra in het proces was betrokken geraakt. Bij 6 van hen was de
gehele urethra in het ziekteproces betrokken. Bij 8 mannen was een deel van de urethra aangedaan.
Van deze 8 kregen er 7 hersteloperaties in meerdere tempi, gebruik makend van wangslijmvlies en
één patiënt onderging een verwijdingsplastiek met wangslijmvlies. Van de 6 patiënten bij wie de
gehele urethra in het ziekteproces was betrokken kregen er 3 een urethraplastiek in tempi, 1 patiënt
een verwijdingsplastiek en bij 2 patiënten werd een perineale urethrostomie als blijvende oplossing
aangelegd. Van de 10 mannen die een urethraplastiek in tempi ondergingen kregen er 6 een recidief
van de LS en ook één patiënt die een verwijdingsplastiek met wangslijmvlies onderging kreeg een
recidief. De auteurs concludeerden dat vroege agressieve topische aanpak, eventueel met minimaal
invasieve chirurgische therapie als circumcisie of meatotomie, progressie van tS kan tegengaan bij
patiënten die zich met nog tot voorhuid, glans of meatus beperkte LS presenteren.
In 2013 rapporteerden Kyriakou et al [9] hun ervaringen met topische behandeling met clobetasol
proprionaat 0,05%, bij goede respons na 8 weken gevolgd door een onderhoudsbehandeling met
methylprednisolon aceponaat 0.1% crème tweemaal per week of tacrolimus 0.1% zalf eenmaal per
dag tot aan week 20. Zij stelden vast dat er geen verschil in effectiviteit en levenskwaliteit werd
gemeld tussen beide groepen. Opgemerkt moet worden dat het onderzoek retrospectief was, de
onderzoeksgroep klein (41 patiënten, waarvan 37 verbetering toonden bij primaire therapie) en het
effect van clobetasol alleen niet werd gemeld.

Al met al lijkt het dat corticostero'den een goed effect kunnen hebben bij veel patiënten met LS. Er
zijn echter niet voldoende adequate studies die aangeven dat corticostero den veilig langdurig
kunnen worden gebruikt. De bijsluitertekst van Clobetasol (zie Farmacotherapeutisch Kompas)
waarschuwt voor langdurig gebruik, met name bij kinderen.
Conclusies
Niveau 2
Niveau 3

Niveau 3

Topicale potente en ultrapotente corticostero den zijn effectief bij lichen
sclerosus.
Er zijn aanwijzingen dat topicale behandeling met corticostero den niet
meer effectief is wanneer verlittekening is opgetreden.
Er zijn aanwijzingen dat topicale behandeling met corticostero 'den niet
effectief meer is wanneer de aandoening zich heeft uitgebreid binnen de
urethra.

Aanbevelingen
Ultrapotente (klasse IV) corticostero den vormen de eerste keus bij behandeling van lichen
sclerosus.
Veiligheidshalve wordt aangeraden om klasse 4 corticostero'den met name bij kinderen niet langer
dan 2-3 maanden achtereen te gebruiken.
Wanneer verlittekening van de voorhuid is opgetreden is topicale behandeling medicamenten niet
meer zinvol en is circumcisie aangewezen.

8

NVU standpunt Circumcisie
NEDERLANDSE VERENIGING VOOR UROLOGIE

Retinoinezuur analogen
loannides et al [10] onderzochten in een gerandomiseerde dubbelblinde, placebo-gecontroleerde
studie het therapeutische effect en de verdraaglijkheid van acitretine (een synthetisch analoog van
retinohezuur) op histologisch bewezen lichen sclerosus van de mannelijk genitalia. Zij behandelden
52 mannen met dagelijks 35 mg acitrecine oraal of een placebo (ratio 2:1) gedurende 20 weken. In
totaal waren 49 patiënten evalueerbaar. Complete remissie werd bereikt bij 36.4% (12 van 33)
patiënten in de acitrecinegroep tegenover 6.3% (1 van 16) van de controle patiënten. Partiele
remissie werd bereikt bij 36.4% (12 van 33) van de behandelde patiënten, tegenover 12.5% (2 van
16) van de controles. De gemiddelde totale klinische score was na 20 weken in de acitrecinegroep
significant lager dan in de controlegroep [t (47) = -4.146, p = 0.00 < 0.5], terwijl er eveneens een
significant betere QoL score (Dermatology Life Quality Index score) was [t (32) = 6,441, p = 0.000 <
0.05]. De auteurs concludeerden dat acitrecine een veilige en effectieve behandelingsoptie was.
Conclusie
Niveau 3

In de beperkt aanwezige literatuur zijn er aanwijzingen dat acitretine
effectief kan zijn bij lichen sclerosus.

Aanbeveling
Acitretine behoort niet tot de standaardbehandeling van lichen sclerosus. In therapieresistente
gevallen is dit echter wel een middel dat men kan overwegen, wanneer lokale chirurgische
therapie (circumcisie) niet gewenst of niet mogelijk is.
Calcineurineremmers
Calcineurineremmers als tacrolimus en pinecrolimus hebben een significante anti-inflammatoire
activiteit, maar worden niet aanbevolen wegens de mogelijke carcinogene effecten en het feit dat
deze middelen veel duurder zijn dan lokale corticostero den (Fistarol en Itin [3]. Kim et al [11]
maakten weliswaar melding van enige effectiviteit, maar zij behandelden slechts 16 patiënten,
waarvan alleen een deel van de 10 patiënten met anogenitale LS effect meldden. Bij de patiënten
met extragenitale vormen van LS had het geen effect. Calcineurineremmers zijn overigens niet voor
deze indicatie geregistreerd (off-label).
Conclusies
Niveau 3
Niveau 3

In de beperkt aanwezige literatuur zijn er aanwijzingen dat pinecrolimus
effectief kan zijn bij lichen sclerosus.
In de beperkt aanwezige literatuur zijn er aanwijzingen dat tacrolimus
effectief kan zijn bij lichen sclerosus.

Aanbeveling
Tacrolimus en pimecrolimus behoren niet tot de standaardbehandeling van lichen sclerosus. In
therapieresistente gevallen zijn dit echter wel middelen die men kan overwegen, wanneer lokale
chirurgische therapie (circumcisie) niet gewenst of niet mogelijk is.

Circumcisie
Kulkarni et al [12] rapporteerden over 215 patiënten die in een multicenter study operatief werden
behandeld wegens LS van de mannelijke genitalia en urethra. Van deze 125 patiënten ondergingen er
34 een circumcisie alleen en 8 patiënten een circumcisie plus meatotomie. Al deze 42 patiënten
waren hiermee genezen en hadden geen recidief ontwikkeld.

9

NVU standpunt Circumcisie
NEDERLANDSE VERENKJING VOOR UROLOGIE

In een reviewartikel ontwikkelden Pugliese et al [2] een algoritme voor de behandeling van lichen
sclerosus van de mannelijke genitalia. Bij afwezigheid van een urethrastrictuur en/of meatusstenose
adviseerden zij een topische behandeling met clobetasol propionaat 0,05% gedurende 2-3 maanden.
Bij recidief nadien werd chirurgische behandeling geadviseerd, nadat de aanwezigheid van carcinoom
was uitgesloten.
Bij mannelijke patiënten bij wie medicamenteuze therapie faalde of die zich presenteerden met
voortgeschreden ziekte met structurele veranderingen door littekenvorming is circumcisie
ge hdiceerd, met een succespercentage van 76-100% (Edmonds et al 2012; Khachemoune et al 2006;
Kulkarni et al 2009; geciteerd door Fistarol en Itin [3].
Conclusie
Niveau 3

Wanneer topische behandeling met corticostero den of andere geëigende
geneesmiddelen niet tot genezing leidt kan circumcisie, al dan niet met
meatotomie, tot goede resultaten leiden

Aanbeveling
Bij lichen sclerosus van de glans penis / preputium, moet een circumcisie worden overwogen
wanneer die verlittekent of niet reageert op de geëigende topische behandeling

Literatuur
1.

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie. Richtlijn anogenitale lichen
sclerosus. 2012.
2. Pugliese JM, Morey AF, Peterson AC. Lichen Sclerosus: Review of the Literature and Current
Recommendations for Management. J. Urol. (2007) 178: 2268-2276
3. Fistarol SK, Itin PH. Diagnosis and treatment of lichen sclerosus. An update. Am. J. Clin. Dermatol
(2013) 14: 27-47.
4. Edmonds EV, Hunt S, Hawkins D, Dinneen M, Francis N, Bunker CB. Clinical parameters in male
genital lichen sclerosus: a case series of 329 patients. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. (2012)
26: 730-737.
Crispen PL, Mydlo JH. Penile intraepithelial neoplasia and other premalignant lesions of the
penis. Urol. Clin.N.Am. (2010) 37: 335-342.
6. Barbagli G, Palminteri E, Mirri F, Guazzoni G, Turini D, Lazzeri M. Penile carcinoma in patients
with genital lichen sclerosus: a multicenter survey. J. Urol. (2006) 175: 1359-1363.
7. Chi CC, Kirtschig G, Baldo M, Lewis F, Wang SH, Wojnarowska F. Systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials on topical interventions for genital lichen sclerosus.
J. Am. Acad. Dermatol. (2012) 67:305-312.
8. Tausch TJ, Peterson AC. Early aggressive treatment of lichen sclerosus may prevent disease
progression. J. Urol. (2012) 187:2101-2105.
9. Kyriakou A, Patsialas C, Patsatsi A, Sotiriadis D. Treatment of male genital lichen sclerosus with
clobetasol propionate and maintenance with either methylprednisolone aceponate or
tacrolimus: a retrospective study. J. Dermatolog. Treat. (2013) 24:431-434.
5.

10. loannides D, Lazaridou E, Apalla Z, Sotiriou E, Gregoriou S, Rigopoulos D. Acitretin for severe
lichen sclerosus of male genitalia: a randomized, placebo controlled study. J. Urol. (2010)
183:1395-1399
11. Kim GW, Park HJ, Kim HS, Kim SH, Ko HC, Kim BS, Kim MB. Topical tacrolimus ointment for the
treatment of lichen sclerosus, comparing genital and extragenital involvement. J. Dermatol.
(2012) 39:145-150.
12. Kulkrani SB, Barbagli G, Kirpekar DV, Mirri F, Lazerri M. Lichen sclerosus of the male genitalia and
urethra: surgical options and results in a multicenter international experience with 215 patients.

10

NVU standpunt Circumcisie
NEDERLANDSE VERENIGING VOOR UROLOGIE

J. Urol. (2009) 181(suppl):421.

11

NVU standpunt Circumcisie
NEDERLANDSE VERENIGING VOOR UROLOGIE

PHIMOSIS DIE LEIDT TOT HYGIËNISCHE/SEKSUELE KLACHTEN
Uitgangsvraag
Is bij mannen met phimosis zonder duidelijke oorzaak, maar met slecht toepasbare hygiëne en/of
seksuele klachten circumcisie ge ïndiceerd?
In elke urologische praktijk komen mannen met een vernauwde voorhuid waarvan de oorzaak niet
duidelijk is en niet zonder meer is terug te voeren op een van de bovengenoemde afwijkingen. Door
de vernauwing is lokale hygiëne nauwelijks toepasbaar, zonder dat dit onmiddellijk tot
ontstekingsverschijnselen aanleiding geeft. Deze mannen hebben een verhoogde kans op het
ontwikkelen van lokale problemen als ontstekingen of tumorvorming.
Daarnaast kan een vernauwde voorhuid seksuele problemen geven. Bij een coitus kan de nauwe
voorhuid scheuren, waardoor een wondje ontstaat. De pijn maakt verdere coitus onmogelijk. Het
wondje in de voorhuid geneest, maar vormt een litteken dat neiging tot samentrekken vertoont,
waardoor de voorhuid nog nauwer wordt. Bij een volgende poging tot coitus scheurt de voorhuid
weer, waardoor weer littekens ontstaan. Tenslotte lukt de coitus eenvoudigweg niet meer of wordt
wegens de pijn daar verder van afgezien. De verlittekende voorhuid reageert niet op topische
behandeling met corticostero'den, zodat niets anders overblijft dan chirurgische aanpak via een
circumcisie.

Conclusie
Niveau 4

Er zijn vormen van phimosis die niet passen bij bovengenoemde diagnoses,
maar toch aanleiding geven tot slechte hygiëne en/of tot seksuele
problemen. Corticostero'den hebben hierbij vrijwel geen effect.

Aanbeveling
Een phimosis, die aanleiding geeft tot slechte hygiëne of tot seksuele klachten met regelmatig
scheuren van de voorhuid, kan het beste met een circumcisie worden behandeld

12

NVU standpunt Circumcisie
NEDERLANDSE VERENIGING VOOR UROLOGIE

PHIMOSIS BIJ KINDEREN
Uitgangsvraag
Wanneer is bij een kind met voorhuidproblemen een circumcisie aangewezen?
Als uitgangspunt voor de wetenschappelijke onderbouwing is uitgegaan van de "Guidelines on
Paediatric Urology" van de European Society for Paediatric Urology, European Association of
Urology, 2015 [1]. Voor deze richtlijn werd gebruik gemaakt van de Oxford Centre for Evidence-Based
Medicine Levels of Evidence [2]
Vervolgens is gezocht in Pubmed vanaf 2014 met de volgende zoektermen:
("foreskin"[MeSH Terms] OR "foreskin"[AII Fields] OR "prepuce"[AII Fields]) AND boys.AII Fields] AND
("therapy"[Subheading] OR "therapy"[AII Fields] OR "treatment"[AII Fields] OR "therapeutics"[MeSH
Terms] OR "therapeutics"[AII Fields])
preputioplasty[AII Fields] AND ("child"[MeSH Terms] OR "child"[All Fields] OR "children"[AII Fields])
Epidemiologie, etiologie en pathofysiologie
Aan het eind van het eerste levensjaar is retractie van de voorhuid tot achter de sulcus coronarius
slechts bij 50% van de jongens mogelijk; dit percentage loopt op tot ongeveer 89% op de leeftijd van
3 jaar. De incidentie van phimosis bedraagt 8% bij jongens van 6-7 jaar en slechts 1% bij mannen van
16-18 jaar [3].
Classificatie
Phimosis kan primair zijn zonder tekenen van littekenvorming, maar ook secundair aan verlittekening
zoals bij balanitis xerotica obliterans (BXO), ook wel aangeduid als lichen sclerosus. BXO werd recent
gevonden bij 17% van de jongens, jonger dan 10 jaar, die zich met phimosis presenteerden. Bij
kinderen kan het klinisch beeld verwarrend zijn en niet altijd correleren met het uiteindelijke
histopathologische beeld. Chronische ontsteking was de meest voorkomende bevinding [4] (LE: 2b).
Phimosis moet worden onderscheiden van de normale verkleving van de voorhuid aan de glans, wat
een min of meer fysiologisch fenomeen is met een goed zichtbare meatus en een gemakkelijke
gedeeltelijke retractie [5].
Paraphimosis moet worden beschouwd als een spoedsituatie: retractie van een te nauwe voorhuid
tot achter de glans penis in de sulcus coronarius kan de schacht van de penis afknellen en aanleiding
geven tot oedeem van de glans en de voorhuid. Het verstoort de bloedsomloop distaal van de nauwe
ring en heeft het risico van necrose van de voorhuid.
Diagnostische evaluatie
De diagnose van phimosis en paraphimosis wordt gesteld door lichamelijk onderzoek. Wanneer de
voorhuid niet of slechts gedeeltelijk is terug te trekken en een nauwe ring wordt waargenomen bij
terugtrekken over de glans, moet worden aangenomen dat er een disproportie bestaat tussen de
wijdte van de voorhuid en de diameter van de glans penis. Daarbij kunnen verklevingen bestaan
tussen het binnenblad van de voorhuid en het epitheel van de glans en/of kan er sprake zijn van een
te kort frenulum. Paraphimosis wordt gekenmerkt door een teruggetrokken voorhuid met de
vernauwde ring op het niveau van de sulcus, wat verhindert dat de voorhuid weer terug op zijn
plaats te brengen is.
Behandeling
Conservatieve behandeling is de eerste keus voor de primaire phimosis. Een corticostero'dzalf of crème (0,05%-0,l%) kan tweemaal daags worden aangebracht gedurende een periode van 20-30
dagen met een succespercentage van >90% [6-9] (LE: l b ; GR: A). Moreno et al (2014) vonden in een

13

NVU standpunt Circumcisie
NEDERLANDSE VERENIGING VOOR UROLOGIE

systematische Cochrane database review van 12 gerandomiseerde studies (corticostero ti vs. placebo
of geen behandeling) bij 1395 jongens met phimosis dat corticosterotizalf een significante totale of
partiele verbetering gaf van de phimosis. Hoewel een aantal studies wat tekortkomingen had, kon
toch de conclusie worden getrokken dat corticosterodbehandeling effectief en veilig was. Een
recidiefpercentage van phimosis tot 17% kan worden verwacht [11]. Deze behandeling heeft geen
bijwerkingen en de cortisolspiegels in het bloed zijn niet significant verschillend van die van een
onbehandelde groep patiënten [12] (LE: l b ) . De hypothalamus-hypofyse-bijnier as werd niet
benvloed door de lokale corticosterodbehandeling [13]. Verkleving van de voorhuid reageert
overigens niet op corticostero dbehandeling [8] (LE: 2).
Over de keuze van operatieve behandeling van de phimosis bij kinderen zijn de meningen verdeeld.
Een Task Force on Circumcision van de American Academy of Paediatrics [14] bracht in 2012 een
update uit van een eerder standpunt over de circumcisie. Hierin concludeerde de Task Force dat het
gezondheidsvoordeel van de circumcisie voor de pasgeborene opweegt tegen de risico's en dat
daarmee toegang tot deze procedure gerechtvaardigd is voor ouders die deze ingreep voor hun kind
wensen. Met name vanuit Europa komen steeds meer artikelen waarin gepleit wordt voor een
voorhuidsparende ingreep [15-18]. Een dergelijke ingreep heeft tot doel een wijde circumferentie
van de voorhuid te bereiken, waarbij deze goed is terug te trekken en de voorhuid gespaard blijft
(dorsale incisie, gedeeltelijke circumcisie, verwijdingsplastiek). Deze aanpak heeft echter het risico op
recidivering van de ph imosis [19]. Gedurende de ingreep kunnen verklevingen worden losgemaakt en
kan een te kort frenulum door frenulotomie worden verholpen. Een meatusplastiek kan worden
toegevoegd in geval van een meatusstenose.
Een indicatie voor chirurgische behandeling is de secundaire phimosis. Zoals eerder gemeld is dit een
phimosis als gevolg van verlittekening, zoals bij lichen sclerosus. Bij de primaire phimosis zijn de
recidiverende
balanoposthitis
en
recidiverende
urineweginfecties
bij
patiënten
met
urinewegafwijkingen en/of noodzaak tot regelmatig (zelf)katheteriseren een indicatie tot ingrijpen
[20-24] (LE: 2b; GR: B). Circumcisie bij de man reduceert de bacteriële kolonisatie van de glans penis
zowel voor wat betreft de niet-uropathogene als de uropathogene bacteriën en schimmels [25-27]
(LE: 2b). Het opbollen van de voorhuid tijdens de mictie is op zich geen strikte indicatie voor
circumcisie. Routinematige circumcisie bij de pasgeborene ter preventie van peniscarcinoom is niet
ge hdiceerd. Een recente meta-analyse kon geen enkel risico aantonen bij niet besneden mannen
zonder voorgeschiedenis van phimosis [29].
Contra-indicaties voor circumcisie zijn: een acute lokale infectie en congenitale afwijkingen van de
penis, met name de hypospadie of "buried penis", omdat de voorhuid nodig kan zijn bij een
reconstructieve operatie van de penis [30,31]. Circumcisie kan worden uitgevoerd bij kinderen met
een stollingsstoornis met een kans op complicaties van 1-5% (bloeding) wanneer hemostatische
medicamenten worden gebruikt of met een diathermisch mes wordt geopereerd [32, 33].
Circumcisie bij kinderen heeft een niet te verwaarlozen morbiditeit en moet dan ook niet worden
aanbevolen zonder dat er een medische indicatie bestaat. Daarbij moeten epidemiologische en
sociale aspecten betrokken worden [34-38] (LE: l b ; GR: B).
De behandeling van paraphimosis bestaat uit manuele compressie van het oedemateuze weefsel,
gevolgd door een poging de vernauwde voorhuid weer over de glans penis te trekken. Injectie van
hyaluronidase onder de nauwe ring of 20% mannitol kan helpen de voorhuid over te schuiven [39,
40] (LE: 3-4; GR: B-C). Wanneer deze manoeuvre niet lukt is een dorsale incisie van de nauwe ring
vereist. Afhankelijk van de lokale situatie kan een circumcisie meteen plaats vinden of wordt in een
tweede sessie uitgevoerd.
Follow-up
Elke operatieve ingreep aan de voorhuid vereist een eerste controle 4-6 weken na de ingreep.

14

NVU standpunt Circumcisie
NEDERLANDSE VERENIGING VOOR UROLOGIE

Conclusies

LE

GR

Bij phimosis, waarbij klachten worden ervaren, is een conservatieve
behandeling met een corticostero'dzalf o f - c r è m e met progressieve retractie
van de voorhuid de eerste behandeling met een succespercentage van 90%

lb

A

Wanneer twee behandelingen met een corticostero'dzalf o f - c r è m e niet tot
verbetering leiden moet operatieve behandeling worden overwogen

2b

A

Bij primaire phimosis zijn balanoposthitis en recidiverende urineweginfecties
met urinewegafwijkingen indicaties voor operatief ingrijpen

2b

A

Bij de operatieve behandeling van een nauwe voorhuid bij kinderen dienen de
opties circumcisie en voorhuidsparende ingreep met de ouders te worden
besproken

2b

A

Wanneer een recidief optreedt na voorhuid sparende ingreep kan een
circumcisie worden verricht

2b

A

Phimosis met littekenvorming is een indicatie voor chirurgische therapie

2b

A

Paraphimosis is een spoedeisende situatie en de behandeling moet dan ook
niet worden uitgesteld. Wanneer manuele repositie niet lukt is operatieve
behandeling vereist

3

B

Routinematige circumcisie bij pasgeborenen ter preventie van
peniscarcinoom is niet geïndiceerd

2b

B

Aanbevelingen
Bij phimosis met recidiverende balanitis of onmogelijkheid tot (zelf)katheteriseren en
onvoldoende resultaat na 2 sessies van 6 weken corticostero'den klasse 4 met progressieve
retractie van de voorhuid moet chirurgische behandeling worden overwogen. Wanneer een
voorhuidsparende operatie niet gewenst of onmogelijk is, moet circumcisie worden overwogen.
Bij een recidief phimosis na eerdere preputiumplastiek moet circumcisie worden overwogen.
Een paraphimosis waarbij manuele repositie niet lukt wordt operatief behandeld. Wanneer een
voorhuidsparende operatie niet gewenst of onmogelijk is, moet circumcisie worden overwogen.
Bij jongens met afwijkingen van de urinewegen (kleppen, hooggradige reflux, mega-ureter of
regelmatige (zelf)katheterisatie) en met recidiverende urineweginfecties, waarbij adequate
reiniging achter de voorhuid niet mogelijk is, moet chirurgische behandeling worden overwogen.
Wanneer een voorhuidsparende operatie niet gewenst of onmogelijk is, moet circumcisie worden
overwogen.
Bij jongens met recidiverende ontstekingen van de voorhuid en/of recidiverende
urineweginfecties, die dagelijkse hygiëne niet toelaten (ernstige retardatie, autisme, e.d.), moet
circumcisie worden overwogen.

15

NVU standpunt Circumcisie
NEDERLANDSE VERENIGING VOOR UROLOGIE

Indien phimosis gepaard gaat met littekenvorming heeft chirurgische behandeling de voorkeur.
Wanneer een voorhuidsparende operatie niet gewenst of onmogelijk is, moet circumcisie worden
verricht.
Literatuur
1. Tekgül S, Dogan HS, Erdem E, Hoebeke P, Kocvara R, Nijman JM, Radmayr C, Silay
MS, Stein S, Undre S. Guidelines on Pediatrie Urolog. European Society for Paediatric
Urology - European Association of Urology, 2015 (limited update March 2015).
2. Oxford Centre for Evidence-Based Medicine Levels of Evidence (May 2009). Produced
by Bob Phillips, Chris Ball, Dave Sackett, Doug Badenoch, Sharon Straus, Brian
Haynes, Martin Dawes since November 1998. Updated by Jeremy Howick March
2009.
3. Gairdner D. The fate of the foreskin: a study of circumcision. Br. Med. J. (1949)
4642: 1433-1437.
4. Kuehhas FE, Miernik A, Weibl P, Schoenthaler M, Sevcenco S, Schauer I, Tosev G,
Oezsoy M, Lassmann J. Incidence of balanitis xerotica obliterans in boys younger
than 10 years presenting with phimosis. Urol. Int. (2013) 90:439-442.
5. Oster J. Further fate of the foreskin. Incidence of preputial adhesions, phimosis, and
smegma among Danish schoolboys. Arch. Dis. Childh. (1968) 43:200-203.
6. Chu CC, Chen KC, Diau GY. Topical steroid treatment of phimosis in boys. J. Urol,
( 1 9 9 9 ) 1 6 2 : 861-863.
7. Elmore JM, Baker LA, Snodgrass WT. Topical steroid therapy as an alternative to
circumcision for phimosis in boys younger than 3 years. J. Urol. (2002) 168: 17461747;discussion 1747.
8. Ter Meulen PH, Delaere KP. A conservative treatment of phimosis on boys. Eur. Urol.
(2001) 40:196-199; discussion 200.
9. Zavras N, Christianakis E, Mpourikas D, Ereikat K. Conservative treatment of
phimosis with fluticasone proprionate 0.05%: a clinical study in 1185 boys. J.
Pediatr. Urol. (2009) 5:181-185.
10. Moreno G, Corbalan J, Penaloza B, Pantoja T. Topical corticosteroids for treating
phimosis in boys. Cochrane Database Syst. Rev. (2014) Sep 2;9:CD008973.
11. Reddy S, Jain V, Dubey M, Deshpande P, Singal AK. Local steroid therapy as the
first-line treatment for boys with symptomatic phimosis - a long-term prospective
study. Acta Paediatr. (2012) 101: 130-133.
12. Golubovic Z, Milanovic D, Vukadinovic V, Rakic I, Perovic S. The conservative
treatment of phimosis in boys. Br. J. Urol. (1996) 78:786-788.
13. Pileggi FO, Martinelli CE Jr. Tazima MF, Daneluzzi JC, Vicente YA. Is suppression of
hypothalamic-pituitary-adrenal axis significant during clinical treatment of phimosis?
J. Urol. (2010) 183: 2327 -2331.
14. American Academy of Pediatrics Task Force on Circumcision. Male circumcision
Pediatrics (2012) 130: e756-785.
15.Shahid SK. Phimosis in Children (review article). ISRN Urology (2012) ID707329 (6
pages).
16. Monarca C, Rizzo MI, Quadrini L, Sanese G, Prezzemoli G, Scuderi N. Prepucesparing plasty and simple running suture for phimosis. G. Chir. (2013) 34: 38-41
17. Nieuwenhuis JL, Dik P, Klijn AJ, de Jong TP. Y-V plasty of the foreskin as an
alternative to circumcision for surgical treatment of phimosis during childhood. J.
Pediatr. Urol. (2007) 3: 45-47.
18. Wilkinson DJ, Lansdale N, Everitt LH, Marven SS, Walker J, Shawis RN, Roberts JP,
MacKinnon AE, Godbole PP. Foreskin preputioplasty and intralesional triamcinolone: a
valid alternative to circumcision for balanitis xerotica obliterans. J. Pediatr. Surg.
(2012) 47: 756-759.
19. Miernik A, Hager S, Frankenschmidt A. Complete removal of the foreskin-why? Urol.
Int. (2011) 86: 383-387.
20. Herndon CDA, McKenna PH, Kolon TF, Gonzales ET, Baker LA, Docimo SG. A
multicenter outcomes analysis of patients with neonatal reflux presenting with
16

NVU standpunt Circumcisie
NEDERLANDSE VERENIGING VOOR UROLOGIE

prenatal hydronephrosis.
J. Urol (1999) 162:1203-1208.
2 1 . Hiraoka M, Tsukahara H, Ohshima Y, Mayumi M. Meatus tightly covered by the
prepuce is associated with urinary tract infection. Pediatr. Int. (2002) 44:658-662.
22. To T, Agha M, Dick PT, Feldman W. Cohort study on circumcision of newborn boys
and subsequent risk of urinary tract infection. Lancet (1998) 352:1813-1816.
23. Wiswell TE. The prepuce, urinary tract infections, and the consequences. Pediatrics
(2000) 105:860-862.
24. Tewary K, Narchi H. Recurrent urinary tract infections in children: preventive
interventions other than prophylactic antibiotics. I. World J. Methodol. (2015) 26:
13-19.
25. Ladenhauf HN, Ardelean MA, Schimke C, Yankovic F, Schimpl G. Reduced bacterial
colonisation of the glans penis after male circumcision in children - A prospective
study. J. Pediatr. Urol. (2013):1137-1144.
26. Laway MA, Wani ML, Patnaik R, Kakru D, Ismail S, Shera AH, Shiekh KA.
Does circumcision alter the periurethral uropathogenic bacterial flora.
Afr J Paediatr Surg (2012) 9:109-112
27. Aridogan IA, IIkit M, Izol V, Ates A, Demirhindi H.
Glans penis and prepuce colonisation of yeast fungi in a paediatric population: pre
and postcircumcision results.
Mycoses.(2009) :49-52
28.Singh-Grewal D, Macdessi J, Craig J.
Circumcision for the prevention of urinary tract infection in boys: a systematic review
of randomized trials and observational studies
Arch Dis Child 2005;90:853-858
29. Larke NL, Thomas SL, dos Santos Silva I, Weiss HA. Male circumcision and penile
cancer: a systematic review and meta-analysis. Cancer Causes Control (2011)
22:1097-1110.
30. [No authors listed] American Academy of Pediatrics: Report of the Task Force on
Circumcision. Pediatrics (1989) 84:388-391. Erratum in Pediatrics (1989) 84:761.
31. Thompson HC, King LR, Knox E, Korones SB. Report of the ad hoc task force on
circumcision. Pediatrics (1975) 56: 610-611.
32. Elalfy MS, Elbarbary NS, Eldebeiky MS, El Danasoury AS. Risk of bleeding and
inhibitor development after circumcision of previously untreated or minimally treated
severe hemophilia A children. Pediatr. Hematol. Oncol. (2012) 29: 485-493.
33. Karaman MI, Zulfikar B, Özturk M Koca O, Akyüz M, Bezgal F. Circumcision in
bleeding disorders: improvement of our cost effective method with diathermic knife.
Urol. J. (2014) 11:1406-1410.
34. Christakis DA, Harvey E, Zerr DM, Feudtner C, Wright JA, Connell FA. A trade-off
analysis of routine newborn circumcision. Pediatrics (2000) 105:246-249.
35. Griffiths DM, Atwell JD, Freeman NV. A prospective study of the indications and
morbidity of circumcision in children. Eur. Urol. (1985) 11:184-187.
36. Morris BJ, Waskett JH, Banerjee J Wamai RG, Tobian AAR, Gray RH, Bailis SA, Bailey
RC, Klausner JD, Willcourt RJ, Halperin DT, Wiswell TE, Mindel A. A 'snip' in time:
what is the best age to circumcise? BMC Pediatr. (2012) 12: 20.
37. Ross JH. Circumcision: Pro and con. In: Elder JS, ed. Pediatric urology for the
general urologist.
New York: Igaku-Shoin, 1996, p. 49-56.
38. Weiss HA, Larke N, Halperin D, Schenker I. Complications of circumcision in male
neonates, infants and children: a systematic review. BMC Urol. (2010) 10:2.
39. Anand A, Kapoor S. Mannitol for paraphimosis reduction. Urol. Int. 2(013;) 90:106108.
40. DeVries CR, Miller AK, Packer MG. Reduction of paraphimosis with hyaluronidase.
Urology (1996) 48:464-465.

17

NVU standpunt Circumcisie
NEDERLANDSE VERENIGING VOOR UROLOGIE

SAMENVATTING
Een circumcisie is, medisch gezien, aangewezen bij:
Volwassenen met:
1. Recidiverende ontstekingen, al of niet met een (pre)maligne karakter, waarbij topicale
behandeling onvoldoende resultaat geeft
2. Een phimosis die leidt tot hygiënische en/of seksuele klachten en waarbij een
voorhuidsparende operatie niet mogelijk of ongewenst is.
3. Lichen sclerosus van het preputium
Kinderen met:
1. Phimosis met (verdenking op) lichen sclerosus
2. Phimosis met recidiverende ontstekingen van de voorhuid of andere symptomen en
onvoldoende resultaat na 2 sessies van 6 weken corticostero'den klasse 4 met
progressieve retractie van de voorhuid en waarbij een voorhuidsparende ingreep niet
mogelijk of ongewenst is
3. Recidiverende urineweginfecties bij jongens met afwijkingen van de urinewegen (bijv.
kleppen, hooggradige reflux, mega-ureter, regelmatige (zelf)katheterisatie) die niet in
staat zijn het gebied onder de voorhuid adequaat schoon te houden en waarbij een
voorhuidsparende ingreep niet mogelijk of ongewenst is
4. Recidief phimosis na eerdere preputiumplastiek
5. Phimosis met littekenvorming
6. Paraphimosis waarbij een voorhuidsparende ingreep niet mogelijk of ongewenst is
.

.

.

_

.

18

Bijlage 5

NVPC
Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie)
handchirurgie, reconstructieve en esthetische chirurgie

Zorginstituut Nederland
T.a.v. mw.mr. P.C. Staal
Postbus 320
1110 AH DIEMEN

Datum:

Onderwerp:

26 februari 2016

Conceptadvies plastische chirurgie /circumcisie

Geachte mevrouw Staal,
Dank voor uw rapport. Wij zijn erg verheugd dat Zorginstituut Nederland (ZiN) onze visie ondersteunt ten
aanzien van het onterecht ontbreken van een aantal verrichtingen in het basispakket. Wij begrijpen
echter ook dat er controle moet blijven over het te besteden zorgbudget. In antwoord op uw mail d.d. 4
februari jl. reageren wij op de door u gevraagde punten waarbij de adviescommissie zich zorgen maakt
over het begrip oprekken medische noodzakelijkheid.
In het algemeen zijn wij van mening dat u bij paragraaf 2.3, 2.4, 3.3 en 3.4 heel uitvoerig ingaat op het
begrip "medisch noodzakelijk". Ook stelt u duidelijk dat alle partijen alleen de "schrijnende, duidelijke"
gevallen hiermee wensen te behandelen. Naar onze visie geeft de beschrijving duidelijk aan dat dit juist
geen oprekken van medische noodzakelijkheid is, maar toont u aan dat het binnen de kaders van het
huidige begrip "medische noodzakelijkheid" valt. Daarnaast geeft u aan dat het om een beperkte groep
gaat waarbij er controle op uitvoerbaarheid wordt geborgd. Tenslotte hebben wij reeds eerder toegezegd
van onze kant onze maatschappelijke verantwoordelijkheid te willen nemen in het toezien van de
regelgeving zoals door u voorgesteld. Wij denken dat indien er inderdaad een positieve reactie komt op
uw voorstel, het van belang is hiervoor binnen de beroepsgroepen maar ook naar het publiek aandacht
aan te besteden. Te meer omdat duidelijk moet worden dat het echt alleen om ernstige gevallen gaat. Het
moet immers voor iedereen duidelijk zijn dat indien er geen medische noodzaak is een ingreep niet vanuit
collectieve middelen betaald dient te worden. In de communicatie hieromtrent wil de NVPC een actieve
rol spelen.
Onderstaand onze expliciete reactie ten aanzien van de bovengenoemde paragrafen:
§2.3 - U geeft duidelijk aan dat het ontbreken van een borst en het herstel hiervan gezien wordt als een
medische noodzakelijkheid. Dit is een uniforme wereldwijde opvatting. De gevolgen die het ontbreken
van een borst voor een vrouw kan hebben op de kwaliteit van leven en de daarmee gepaard gaande
medische kosten zijn wereldwijd geaccepteerd. Het is daarom bijvoorbeeld vanzelfsprekend dat vrouwen
die een borstamputatie hebben ondergaan een borstreconstructie vergoed krijgen uit het basispakket. Dit
wordt reeds als een noodzakelijkheid gezien. Vanuit het ongelijkheidsprincipe is het daarom op zijn zachts
gezegd vreemd dat dit op dit moment niet geldt voor vrouwen die hetzelfde probleem hebben maar dan
congenitaal. Er zou sprake kunnen zijn van "oprekking medische noodzakelijkheid" indien u besloten had
af te wijken van het begrip agenesie of het afwezig zijn van de borst. Immers alleen als er enige
aanwezigheid is van borstklierweefsel wordt afbakening onduidelijk. U heeft hier daarom niet voor
gekozen.

NVPC • Orteliuslaan 1 • 3528 BA • Utrecht • +31 (0)30 7670484 • bureau@nvpc.nl • www.nvpc.nl

NVPC
Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie)
handchirurgie, reconstructieve en esthetische chirurgie

Daarmee wordt in hetzelfde kader ook de totale afwezigheid van klierweefsel bij transgenders duidelijk
een medische noodzakelijkheid, met dezelfde opmerking dat enig aanwezig klierweefsel niet voor
vergoeding in aanmerking komt. Dit in acht houdende gaat het om een zeer kleine groep patiënten die in
het niet valt bij de grote groep patiënten die een borstreconstructie vergoed krijgen in het kader van
borstkanker.
§2.4 - Ten aanzien van de afbakening is het afwezig zijn van inframammairplooi én klierweefsel middels
echo aangetoond onomstotelijk duidelijk. Mogelijk kan >1 cm verwarrend zijn en zou het duidelijker zijn
uit te schrijven: "middels echo aangetoond minder dan 1 cm". Kritiek kan geuit worden op de afwezigheid
van feminisatie van de tepel. Immers indien er wel voldoende volume is maar alleen de tepel ontbreekt
kan volstaan worden met een tepelreconstructie die op dit moment reeds in het basispakket valt.
Wanneer er echter een misvormde borst is (tubulaire borsten in ernstige vorm), is er geen mannelijke
borst maar wel ernstige misvorming. Gezien het feit dat na eerdere overleg dit naar u mening niet goed af
te bakenen was, is er voor gekozen om de tubulaire borst niet in de besprekingen mee te nemen. Mogelijk
kan in een latere fase, indien gebleken is dat er vertrouwen is in de integriteit van het specialisme,
hierover opnieuw gesproken worden. Ook hier gaat het namelijk vaak om schrijnende gevallen gaat die te
vergelijken zijn met vrouwen die borstsparende operaties ondergaan vanwege borstkanker.
Controle zoals door u geformuleerd is volledig juist en kan naar onze mening zonder veel aanpassingen
worden doorgevoerd. Wij blijven wel onze zorgen uiten over het verstrekken van fotomateriaal aan
verzekeraars van lichaamsdelen zoals borsten en de privacy van de patiënt, maar dat is een andere
discussie. Wij zouden er voor pleiten de enkele gevallen waar het hier om gaat (naar schatting 50) op te
roepen voor een consultatie bij de verzekeringsarts.
§ 3.3 - Wij zijn verheugd dat u erkent dat bij een ernstige ptosis en/of dermatochalasis sprake is van
functiestoornis. Deze functiestoornis kan in dit soort gevallen vergelijkbaar zijn met andere
oogafwijkingen die in het basispakket vergoed worden. Het belangrijkste in deze is dus afbakening zoals u
aangeeft.
§ 3.4 - U formuleert correct dat de regels zoals die op dit moment in de verschillende aanvullende
pakketten worden aangeboden de afbakening zo exact mogelijk proberen weer te geven, en ook
hetzelfde zijn voor laagstand van de wenkbrauw zoals deze in het basispakket vergoed wordt. Het is
daarom in dit geval ook weer vreemd dat dezelfde functieafwijking veroorzaakt door laagstand van de
wenkbrauw op dit moment wel in het basispakket valt terwijl indien die afwijking veroorzaakt wordt door
spierinsufficiëntie en/of huidsurplus oogleden, deze niet vergoed wordt. Ten aanzien van de controle
door de verzekeraar hebben wij geen aanvulling betreffende uitvoering. Mogelijk zou er gezien
standaardisatie een betere omschrijving m.b.t. fotografie opgenomen kunnen worden. Er zouden
bijvoorbeeld criteria gesteld kunnen worden ten aanzien van afstand van de te nemen foto en posities.
Zodoende kan er mogelijk nog iets aan borging van de afbakening worden toegevoegd.
§ 4.3 en 4.4 - Wij begrijpen dat hiervoor consultatie bij de NVU is gevraagd en betreuren dat hierop nog
niet is geleverd. De leden van de NVPC zijn niet of nauwelijks betrokken bij uitvoering van circumcisies en
wij zouden dan ook graag zien dat de NVU u hierin verder ondersteunt. Indien wij hierin nog een rol
kunnen spelen doen wij dit graag.

Met vriendelijke groet,
Namens de NVPC,

Cc. bestuur NVPC

NVPC • Orteliuslaan 1 • 3528 BA • Utrecht • +31 (0)30 7670484 • bureau@nvpc.nl

www.nvpc.nl

NOG
NFDËt.ANDS

OCGHFFlKUN3lbCf2FlSCHA»

Zorginstituut Nederland
t.a.v. Mw. mr. P.C. Staal, Adviseur
Sector Zorg, gespecialiseerde zorg
Postbus 320
1110 AH Diemen
Nijmegen, 23 februari 2016
Betreft: (concept) Advies uitbreiding basispakket Zvw met enkele behandelingen van plastischchirurgische aard en medisch noodzakelijke circumcisie.

Zeer geachte mevrouw Staal,

In uw email van 4 februari 2016 verzoekt u het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap te reageren o
het (concept) Advies uitbreiding basispakket Zvw met enkele behandelingen van plastischchirurgische aard en medisch noodzakelijke circumcisie. Tevens verzoekt u ons enkele vragen te
beantwoorden. (Uiteraard beperkt het NOG zich in haar reactie tot de behandeling van de
verlamde/hangende oogleden.)
Het NOG heeft kennis genomen van het advies uitbreiding basis pakket m.b.t. behandeling
verlamde/verslapte bovenoogleden bij verworven gezichtsveldbeperking, en kan zich in principe
vinden in hetgeen daarin beschreven staat. Daarbij maakt het NOG de volgende opmerkingen:
•

Ten aanzien van de indicatie (paragraaf 3.1):
o

Het NOG adviseert om daarin toe te voegen: '...overhang van het ooglid tot 1
mm of meer van het centrum, gemeten in de primaire stand,....'; daarmee
wordt de indicatieomschrijving nog nauwkeuriger.

o

Ten aanzien van het gebruik van het woordje meer of minder (zie voetnoot 23):
bedoeld wordt óf meer overhang dan 1 mm van het centrum, óf (bij minder)
minder dan 1 mm van het centrum. Wellicht is dit in de definitie nader te
verduidelijken.

•

Ten aanzien van de behandelingen: er wordt gesproken over een blepharoplastiek en
levatorplastiek. Daarmee lijken de behandelingen beperkt te worden tot de daarbij
behorende zorgactiviteiten die inderdaad afleiden in dbc-zorgproduct 79999017. Echter
in voorkomende gevallen bestaat de beste behandeling uit:
o

een uitgebreide blepharo-orbitaplastiek (zorgactiviteit nummer: 39020) bij
blepharochalazis, die eveneens afleid naar dbc-zorgproduct 79999017.

o

Een behandeling volgens Fasanella-Servat methode (zorgactiviteit nummer:
31563) bij ptosis. Deze leidt af naar dbc-zorgproduct 79999017

NOG Postbus 1583 6501 BN Nijmegen

T 024 324 90 44

E nog@oogheelkunde.org

NOG
NFDEtlANDS

.

•

NUGGf ZÏISCHA»

o

Zacode

Een behandeling middels een Frontalis suspensie (zorgactiviteit nummer: 31561)
die bij bepaalde spierziekten geïndiceerd kan zijn. Dit komt niet veel voor maar
omdat deze zorgactiviteit afleidt naar een ander DBC-zorgproduct (79999019) is
benoeming daarvan essentieel om patiënten met spierziekten juist niet uit te
sluiten van een optimale behandeling. Onderstaand overzicht over aantallen is
ook te vinden in onze brief van 14 december 2015.

Omschrijving

aanspraak

31545 Blepharoplastiek.
31547 Correctie ptosis
wenkbrauw extern (zie
31548 Correctie ptosis
wenkbrauw endoscopisch (zie
031547 voor
31562 Levator plastiek.
31563 Fasanella-servat
procedure.
31561 Frontalis suspensie.
39020 Uitgebreide blepharoorbitaplastiek,
inhoudende: huiden spierreductie,
openen septum
orbitale, repositie
en/of reductie van
vet en recreatie van
de supratarsale
plooi

2707
2704

totaal

aantal
aantal
leidt af naar gemiddelde
patiënten zorgactiviteiten DBC
prijs 2014
in
zorgproduct incl.
in DIS in 2013
DIS 2013
honorarium
2.521
3419
79999017
1.045
64
88
79999017
1.045

verwachte
aantal
patiënten

2704

4

4

79999019

1.205

6

2704
2704

560
36

726
37

79999017
79999017

1.045
1.045

795
51

2707
2707

124
221

162
309

79999019
79999017

1.205
1.045

17Ê
314

3.530

4745

Ten aanzien van de door u gestelde vragen geven wij u onderstaande reacties:
1) onderschrijft u de conclusie in het conceptrapport over de medische
noodzakelijkheid (zie de paragrafen 2 . 3 . 3 . 3 en 4 . 2 ) en wilt u SVP verklaren
waarom?
Antwoord NOG:
Wij onderschrijven hetgeen in 3.3. gesteld wordt.
Een gezichtsveldbeperking aan de bovenzijde van het gezichtsveld kan in de dagelijkse
praktijk aanleiding geven tot het onvoldoende kunnen waarnemen van objecten die zich
boven het oog bevinden, en waardoor de betrokkene essentiële zaken in de waarneming
mist; dit kan zich bijvoorbeeld voordoen bij deelname in het verkeer waardoor
bovenhangende stoplichten en verkeersborden/wegbewijzering niet goed kan worden
NOG Postbus 1583 6501 BN Nijmegen

3.50C
91

T 024 324 90 44

Enog@oogheelkunde.org

5.013

NOG

N E D F t L A N D S OCCtHFf L K U C f

2FISCMAP

waargenomen, dan wel dat de betrokkene geconfronteerd wordt met fysieke impact van
laaghangende objecten zoals keukenkastjes en boomtakken.
2 ) o n d e r s c h r i j f t u d e c o n c l u s i e in h e t c o n c e p t r a p p o r t o v e r d e a f b a k e n i n g e n
controle d o o r z o r g v e r z e k e r a a r s (zie de paragrafen 2.4. 3.4 en 4.31 en wilt u svp
verklaren waarom?
Antwoord NOG:
Wij onderschrijven hetgeen in 3.4 gesteld wordt.
Zorgaanbieders en zorgverzekeraars hebben gezamenlijk de plicht om toe te zien dat de
juiste indicatie wordt gehanteerd. Fotografische vastlegging is daarbij primair een essentieel
onderdeel bij de aanvraag machtiging. Voor fotografische documentatie zou een minimale
bewaarplicht moeten kunnen gelden ( b.v. 2 jaar), zowel bij zorgaanbieder als bij
verzekeraar.
Indien twijfel bestaat over de indicatie (b.v. op basis van steekproeven) kan door de
verzekeraar in overleg met de zorgaanbieder de verzekerde zelf worden gezien door een op
dit gebied deskundige adviserend geneeskundige. In contractafspraken tussen
zorgverzekeraar en aanbieders kunnen hierover afspraken worden vastgelegd.
In onze reactie van december 2015 hebben wij aangegeven dat we in de inschatting van de toename
van het aantal patiënten hebben meegenomen dat een deel van de patiënten de behandeling in de
afgelopen jaren al nodig had, maar aangezien het onverzekerde zorg betrof de behandeling nog niet
hebben laten uitvoeren. U heeft gevraagd of wij een inschatting kunnen maken van het percentage
patiënten dat onder de inhaalslag valt. Aangezien elke onderbouwing voor deze inschatting
ontbreekt kunnen wij alleen met grote slagen om de arm vermoeden dat dit ca. 5% zal zijn.
Met het zo mogelijk aangepaste advies en invoering per 1.1.2017 is er voor de betrokken patiënten,
zorgaanbieders en zorgverzekeraars een einde gekomen aan een periode van onduidelijkheid rond
de behandeling van verlamde/hangende oogleden. Wij danken u voor uw inzet en vertrouwen op
een positieve wijziging van de wet- en regelgeving met bijpassend budget.

Met vriendelijke groet,

Drs. I. Gan, voorzitter BBC NOG

NOG Postbus 1583 6501 BN Nijmegen

T 024 324 90 44

E nog@oogheelkunde.org

NEDERLANDSE VERENIGING VOOR UROLOGIE

Zorginstituut Nederland, sector Zorg
T.a.v. P. Staal / H.M. Gaasbeek Janzen
Postbus 320, 1110 AH Diemen

Utrecht, 25 februari 2016

Betreft: aanscherping standpunt Circumcisie op basis van medische gronden

Geachte mevrouw Staal en heer Gaasbeek Janzen,
Op 4 februari jongstleden ontvingen wij van u het concept-advies over uitbreiding van het basispakket
Zvw rondom onder andere circumcisie. Om dit advies te kunnen afronden, heeft u de NVU gevraagd om,
ten behoeve van de advisering, voor nadere onderbouwing te zorgen van het reeds bestaande
tripartiete standpunt circumcisie.
De, bij de totstandkoming van dit standpunt, betrokken werkgroepen binnen de NVU zijn opnieuw
geconsulteerd en een nadere onderbouwing is toegevoegd aan het standpunt. De gestelde indicaties
zijn in het bijgewerkte standpunt anders gegroepeerd en genuanceerd, maar komen overeen met de
oorspronkelijk opgestelde indicaties. Het nader onderbouwde standpunt is toegevoegd als bijlage 1 bij
deze brief.
Naast de vraag voor verdere onderbouwing, heeft u aan de NVU kenbaar gemaakt dat het gewenst is
om uiteindelijk een kwaliteitsstandaard te ontwikkelen conform de aanbevelingen in Richtlijnen 2.0
(FMS). Bij het opstellen van bijgevoegd standpunt is hier dan ook rekening mee gehouden. Echter, voor
het ontwikkelen van een complete kwaliteitsstandaard/richtlijn zijn veel meer tijd en middelen vereist,
waaronder ook financiële middelen. Het budget dat via SKMS aanwezig is voor het maken van
urologische standaarden is niet toereikend om dit te verwezenlijken de komende jaren. Indien u ons
financieel de middelen kan geven, zouden we de werkgroepen kunnen verzoeken hiermee te starten.
Concluderend, hopen wij met deze nadere onderbouwing van het standpunt de indicaties voor
circumcisie op medische gronden voor dit moment voldoende te hebben beschreven om van u een
positief advies te kunnen ontvangen voor opname van deze ingreep in het basispakket Zvw, zodat
patiënten met een hinderlijk probleem kunnen vertrouwen op goede, verzekerde zorg.
Met vriendelijke groet,
NEDERLANDSE VERENIGING VOOR UROLOGIE,

B.P. Wijsman
Voorzitter

Bureau NVU:
Postbus Z0078
350Z LB Utrecht

Mercatorlaan IZOO
35Z8BL Utrecht

Tel.: (030) Z82 3811
E-mall: rtvuöxs4all.nl

Website: www.nvu.nl

Aanvullende reactie NVU op conceptadvies, per email van 29-02-2016
Geachte mevrouw Staal,
Als aanvulling op onze berichtgeving van 25 februari jongstleden, wil de NVU graag ingaan op de
tekst onder 4.3 in het concept-adviesrapport van ZiNL De NVU staat volledig achter de tekst dat
zorgaanbieders (in dit geval urologen) hun medewerking dienen te verlenen door rekening te
houden met de indicatievoorwaarden en daarover bij eventuele controle achteraf correcte en
betrouwbare informatie te verschaffen. Ter implementatie van het Standpunt Circumcisie zal de
NVU alle leden hierover per mail informeren, het standpunt op het openbare gedeelte van de
NVU website plaatsen, hiervoor aandacht vragen in het ledenblad 'Urograaf' en tijd inruimen
tijdens de Voor-/Najaarsvergadering van de NVU om het extra onder de aandacht te brengen
van de urologen. Kortom, de NVU zal zich uiteraard ervoor inspannen om de eventueel nieuwe
indicaties voor vergoeding in het basispakket, onderbouwd en op verschillende manieren, te
verspreiden onder de urologen om oprekking van indicaties te voorkomen.
We zouden er echter de voorkeur aan willen geven de indicatiestelling niet door
machtigingsaanvragen vooraf te moeten laten goedkeuren. Bij ernstige infecties en plasklachten
kan het namelijk gebeuren dat de indicatie dringend is; hierover zijn u gevallen uit de media
bekend. Indien vastgehouden wordt aan het machtigingsprincipe vooraf, kan het dus gebeuren
dat, bijvoorbeeld in het geval van een parafimosis, de patiënt pas in tweede instantie, dus na
oplossen van de acute situatie onder narcose, alsnog een tweede ingreep onder narcose moet
ondergaan om het probleem definitief op te lossen. Dit is tegen alle principes van goede en
verantwoorde zorg, en is ook duurder dan noodzakelijk.
Daarnaast zou de NVU de formulering van laatste zin onder '4.3 afbakening' graag anders willen
formuleren, namelijk 'Circumcisies die in andere gevallen worden gedaan, vallen niet onder een
medisch noodzakelijke indicatie en zullen in principe opgevat worden als circumcisie vanwege
een religieuze of culturele reden.' Door dit zo in de formulering te zetten, weet de uroloog dat
er gecontroleerd kan worden en dat dit ook tot terugvorderingen kan leiden.
Met vriendelijke groet,
B.P. Wijsman
Voorzitter NVU

Zorgverzekeraars Nederland

Sparrenheuvel 16

Zorginstituut Nederland
T.a.v. de heer drs. ing. A.H.J. Moerkamp
Postbus 320
1110 AH DIEMEN

Postbus 520
3700 AM ZEIST
Telefoon (030) 698 89 11
Telefax (030) 698 83 33
E-mall lnfo@zn.nl

Contactpersoon
Doorkiesnummer

B-16-3878-gmel1

Ons kenmerk

B-16-3878

Uw kenmerk

29 februari 2016

Oalum
Onderwerp

Reactie Advies uitbreiding basispakket met plastisch-chirurgische
behandelingen en circumcisie

Geachte heer Moerkamp,
Naar aanleiding van uw verzoek ontvangt u hierbij de ZN-reactie op het concept rapport
"Advies uitbreiding basispakket Zvw rnet enkele behandelingen van plastischchirurgische aard en medisch noodzakelijke circumcisie"
In hoofdstuk 1 Beoordelingsaspecten advisering geeft u nog eens een goed en
systematisch overzicht van wet- en regelgeving en van het beoordelingskader in het
algemeen en aangaande de onderhavige onderwerpen in het bijzonder.
In hoofdstuk 2 Operatief plaatsen van borstprothese bij agenesie/apiasie van de borst bij
vrouwen en man-vrouw transgenders beschrijft u o.a. de medische noodzakelijkheid.
Daar kunnen wij ons in vinden. Voor de afbakening (t.o.v. andere indicaties) schrijft u dat
het van belang is dat - bij voorkeur in maat en getal • kan worden aangegeven wanneer
sprake is van aplasie/agenesie van de borst. Dat zijn we met u eens. U geeft aan dat het
volgende daarvoor kan worden aangehouden:
1. Afwezigheid van een inframammairplooi en,
2. Afwezigheid van klierweefsel > 1 cm aangetoond door middel van beeldvorming
(echo).
3. Afwezigheid van feminisatie van de tepel.
Deze laatste voorwaarde vinden wij echter geen relevant toetspunt, omdat het niet
concreet is en een subjectieve factor bij de beoordeling introduceert. Het begrip
"feminisatie van de tepel" is immers niet goed af te grenzen en zal in de praktijk leiden tot

discussie en daarmee de uitvoerbaarheid compliceren en wellicht frustreren. Verder is er
een grote anatomische variatie als het gaat om het uiterlijk aspect van een tepel. Het
opstellen van een norm daarvoor, dan wel het afgrenzen van wat afwijkend is, is naar
onze mening dan ook niet goed mogelijk. Als het al mogelijk zou zijn, zouden ook
anderen met een "afwijking van de norm" een beroep op de Zvw kunnen doen, omdat dit
dan onder verminking gerekend zou moeten worden. Dat is naar onze mening
ongewenst. Vriendelijk doch dringend verzoek dus om hel criterium "feminisatie van de
tepel" te laten vervallen, want alleen dan is deze aanspraak afbakenbaar en
controleerbaar.
9

Verder dient - in het geval van de transgenders - het 2 genoemde criterium van
toepassing te zijn nadat de fase van hormonale behandeling al geruime tijd (langer dan 1
jaar) heeft bestaan en dient voor de aplasie/agenesie in het algemeen een minimum
leeftijd te worden gehanteerd. Immers, een hormonaal evenwicht en daarmee het einde
van de borstontwikkeling, wordt pas bereikt na de pubertijd'.
ZN mist overigens in het stuk het betrekken van de uitgebreide borstreconstructie (Diepflap). Deze technieken zijn steeds meer in opkomst en worden ook vergoed na een
borstamputatie. Het lijkt ons goed expliciet te vermelden of
1. uitgebreide operatieve borstreconstructie ook bij deze indicatie voor vergoeding in
aanmerking komt, dan wel dat deze vorm van zorg alleen voor vergoeding in
aanmerking komt bij een status na mamma-amputatie in verband met
mammacarcinoom;
2. voor deze indicatie er uitsluitend een vergoeding mogelijk is voor het plaatsen van
borstprothesen.
Indien aan bovengestelde aspecten gevolg wordt gegeven, zijn wij het met u eens dat
het bestaande machtigingensysteem de zorgverzekeraars in principe in staat stelt om
adequate controle op de indicatievoorwaarden uit te voeren en daarmee te voorkomen
dat niet verzekerde zorg ten laste van de basisverzekering wordt vergoed.
Zorgverzekeraars zijn uiteindelijk wel afhankelijk van de informatie die de zorgaanbieder
verstrekt. Zorgaanbieders moeten hun medewerking verienen door bij de
machtigingsaanvraag rekening te houden met de door u vastgestelde
indicatievoorwaarden en daarover correcte en betrouwbare informatie te verschaffen aan
de patiënt in het kader van de WGBO, maar ook aan de zorgverzekeraars in het kader
van de uitvoering van de Zvw.
In hoofdstuk 3 Behandeling vedamde/verslapte bovenoogleden bij verworven
gezichtsveldbeperking beschrijft u de voorgestelde wijzigingen ten aanzien van de
vergoeding van een ooglidcorrectie. Dat is conform het voorstel van ZN, NOG en NVPC.
Hieraan hebben wij geen toevoegingen.
In hoofdstuk 4 Medisch noodzakelijke circumcisie beschrijft u deze ingreep. U vindt de
onderbouwing van de medische noodzakelijkheid onvoldoende. In tegenstelling tot
hetgeen u schrijft, vinden wij de opsomming van medische indicaties helder en voor de
hand liggend. De door u in voetnoot 36 opgeworpen vragen achten wij minder relevant.
Het in voetnoot 37 gestelde (opname in de behandelrichtlijn) lijkt ons wel een terechte
wens, maar geen reden voor nader uitstel.
' Zie o.a Semin Plast Surg. 2013 Feb; 27(1): 5-12, Development of the Human Breast; Asma Javed, MBBS1
and Aida Lteif. MD

2

Verder zijn wij van mening dat een eventueel nieuw machtigingensysteem (analoog aan
het voor plastische chirurgie vigerende systeem) de zorgverzekeraars in principe in staat
stelt om adequate controle op de indicatievoorwaarden uit te voeren en daarmee te
voorkomen dat niet verzekerde zorg ten laste van de basisverzekering wordt vergoed.
Ook hier geldt dat zorgverzekeraars uiteindelijk wel afhankelijk zijn van de informatie die
de zorgaanbieder verstrekt. Zorgaanbieders moeten hun medewerking verlenen door bij
de machtigingsaanvraag rekening te houden met het feit dat de circumcisie uitsluitend
voor vergoeding in aanmerking komt op basis van de genoemde indicaties. De
zorgaanbieder moet daarover correcte en betrouwbare informatie verschaffen. Het
bouwen van een dergelijk machtigingensysteem en het geschikt maken van het
berichtenverkeer tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars kost wel tijd. Dus als u
vindt dat een functionerend machtigingensysteem een vereiste voor de
controleerbaarheid is, dient er duidelijkheid te komen op de kortst mogelijke termijn.
Samenvattend kunnen we stellen dat wij het een helder rapport vinden, dat - met
aanpassing op enkele punten - het wat ons betreft leidt tot een spoedig advies, zodat
zorgverzekeraars de noodzakelijke aanpassingen in de polissen, in het inkoopbeleid en
in het machtigingenbeleid, annex machtigingenportaal, kunnen doorvoeren. Alleen indien
de gewenste duidelijkheid over de voorwaarden van vergoeding van de onderwerpen op
zeer korte termijn wordt verkregen, kan er op de door de overheid gewenste datum van
19 november het één en ander zijn geregeld , waarmee deze zorgvormen per 1-1-2017
onder de aanspraak kunnen vallen.
2

Wij vertrouwen erop u met deze informatie van dienst te zijn geweest.

Met vriendelijke groet,
Zorgverzekeraars Nederland

Mevrouw J.G.W. Lensink, MSc
Waarnemend algemeen directeur

C c : Mw. mr. P.C. Staal, Adviseur Sector Zorg, gespecialiseerde zorg

2

niet alleen de zorgverzekeraars, maar ook partijen als NZa, VECOZO,
softwareleveranciers van Ziekenhuis Informatie systemen, etc. hebben meerdere malen
aangeven 9 maanden nodig te hebben, alvorens een wijziging kan worden doorgevoerd.
3

Reactie Patiëntenfederatie NPCF op conceptadvies, per email 29-02-16

Geachte mevrouw Staal, beste Paula,
Bijgevoegd advies hebben wij na ontvangst begin februari onder de aandacht gebracht van
enkele ledenorganisaties. Inmiddels heeft de Vereniging voor genderdiversiteit jullie
rechtsreeks een reactie op het concept-advies gestuurd. Van de overige verenigingen hebben
wij geen reactie ontvangen.
Vervolgens hebben we vastgesteld dat op dit moment ons geen gegevens ter beschikking
staan op basis waarvan wij tot een reactie kunnen komen. Voor wat betreft de uitbreiding van
het pakket met medisch noodzakelijke circumcisie stellen wij vast dat er wel overeenstemming
is wanneer sprake is van medisch noodzakelijke circumcisie. Maar dat de onderbouwing matig
wordt gevonden. En er is aanvullende informatie gevraagd, die uiteindelijk moet resulteren in
een kwaliteitsstandaard. De ontwikkeling van een kwaliteitsstandaard is een intensief traject.
Wij vrezen dat het traject volgens de beroepsgroep(en) al de nodige tijd en energie heeft
gekost, en de gevraagde onderbouwing niet (tijdig) wordt geleverd. Dat is vanuit het
perspectief van betrokken patiënten erg teleurstellend te noemen. Wij vragen ons af of via de
route van voorwaardelijke toelating toch een mogelijkheid om deze behandeling (vergoed) te
krijgen voor deze patiënten kan worden geschapen.
Met vriendelijke groet,
Winny Toersen | senior beleidsmedewerker
Samen de zorg beter

maken

Churchilllaan 11 -6, 3527 GV | Postbus 1539, 3500 BM Utrecht |www.npcf.nl

«

t

Reactie Oogvereniging op conceptadvies, per email van 16-02-2016
Geachte mw Staal,
Via de NPCF heb ik bijgesloten documenten ontvangen ter beoordeling
en becommentariëring. Namens de Oogvereniging wil ik u laten weten
dat wij positief staan ten aanzien van de tekst en het besluit om
bepaalde ooglidcorrecties, zoals beschreven in de bijlage, worden
voorgedragen om in het basispakket te worden opgenomen.
Met vriendelijke groet,
Anneke (HJ) Jansen Molenaar
Kwartiermaker Oogzorg
Postbus 2344 - 3500 GH Utrecht
Tel.: 030-2992878 (algemeen nummer)
www.ooqvereniQina.nl
anneke.jansen@ooqvereniqinq.nl

Patiëntenorganisatie

<5R Transvisie

Postadres en Bezoek
Weteringschans 259
1017 XJ Amsterdam
Bezoek op afspraak

020 2050 914
ma-vr 13-17 uur
info@transvisie.nl
www.transvisie.nl

bankrekening
Stichting Transvisie
BIC: RABONL2U
NL43 RABO 0121 6921 83

Zorginstituut Nederland
t.a.v. mw. mr. P.C. Staal
Postbus 320
3700 AM DIEMEN

Amsterdam, 22 februari 2016,

Betreft: Consultatie conceptadvies plastische chirurgie

Geachte mevrouw Staal,

De patiëntenorganisatie heeft kennis genomen van uw concept instroomadvies inzake een
aantal plastisch-chirurgische ingrepen, waaronder borstvergroting bij transgender vrouwen.
Vraagstelling
Wij zijn erg teleurgesteld dat u in uw advies de problematiek van agenesie en aplasie van
biologische vrouwen gelijk gesteld heeft aan (passabiliteits) problematiek van transgender
vrouwen. Hiermee wordt voorbij gegaan aan de oorspronkelijke vraag van de minister;
namelijk te bekijken of er instroomadviezen gegeven kunnen worden voor borstvergroting bij
agenesie en aplasie van de borst óf borstvergroting bij geslachtsveranderende ingrepen bij
transgenders. U stelt dit samengetrokken te hebben om ongelijkheid te voorkomen.
De patiëntenorganisatie is van mening dat de situatie rond aplasie/agenesie niet te
vergelijken is met transgender problematiek en dat de vragen afzonderlijk beantwoord
hadden moeten worden, zoals ze gesteld zijn door de minister.
Ongelijkheid (1): Passabiliteit
In het geval van transgender vrouwen gaat het probleem namelijk nog verder dan een
verminking: "Als een man-vrouw transgender niet als vrouw wordt herkend, spreekt men van
een passabiliteitsprobleem. In dat geval vertonen mensen in het voorbijgaan een
schrikreactie, zijn mensen bevreemd of niet respectvol. Als er een passabiliteitsprobleem
bestaat, is de geslachtsverandering in feite mislukt."(p. 14)

l

Patiëntenorganisatie

5!> Transvisie

Postadres an Bezoek
Weteringschans 259
1017 XJ Amsterdam
Bezoek op afspraak

020 2050 914
ma-vr 13-17 uur
info@transvlsia.nl
www.transvisio.nl

bankrekening
Stichting Trans visie
BIC; RABONL2U
NL43 RABO 0121 6921 83

Een borstvergroting voor transvrouwen is een belangrijk onderdeel in het totaalbeeld dat
bepaalt of een transvrouw "passeert" als vrouw, een probleem dat niet speelt bij biologische
vrouwen.
Ongelijkheid (2): Mannelijke torso
Naast passabiliteitsproblematiek kan de afbakening zoals omschreven voor biologische
vrouwen niet zonder meer toegepast worden op transgender vrouwen.
Transgender vrouwen ontwikkelden een torso met mannelijke proporties tijdens het
doorlopen van de mannelijke puberteit. Dat betekent dat de borstomvang veel groter is dan
bij een gemiddelde vrouw, dat de schouders veel breder zijn en ook sleutelbeenderen
nadrukkelijker aanwezig. Om te passeren als vrouw zal dit gecompenseerd moeten worden
met voldoende borstontwikkeling.
Een combinatie van factoren speelt mee:
-

-

Doordat op latere leeftijd gestart wordt met de toediening van vrouwelijke hormonen
en het blokkeren van testosteron heeft de hormoontherapie voor de borstgroei vaak
nauwelijks effect en geenszins vergelijkbaar met een biologische vrouw;
Omdat de mannelijke torso breder is valt de weinige borstgroei weg over de hele
breedte en/of de borsten komen onnatuurlijk ogend ver uit elkaar te staan;
Het totale uiterlijke aspect zal altijd achterblijven door een grof ontwikkeld
sleutelbeen c.q. brede schouders.

Dientengevolge kunnen de genoemde criteria ook niet een-op-een worden toegepast bij
transvrouwen. Een bovengrens van 1 cm dikte van het klierweefsel is volstrekt arbitrair,
bezien vanuit passabiliteitsproblematiek. Bij beoordeling van het totale uiterlijke aspect kan
niet slechts naar de diepte (dikte van het klierweefsel) en niet naar de breedte
(borstomvang) gekeken worden. Dit totale uiterlijke aspect moet leidend zijn. Dit is overigens
conform uw eigen uitgangspunt (zie 2.4).
Prevalentie
Uw conclusie in het instroomadvies is: "Een formele pakketuitbreiding op dit punt heeft dus
voor man-vrouw transgenders de facto beperkte betekenis."

2

• • • •

Patiëntenorganisatie

Poetadree en Bazoek
Weteringschans 259

W

Transvisie W7iut**m+m
I I O I I J T I J I C
Bezoek op afspraak

0202050914
ma-vr 13-17 uur

inlo@tranaviaie.nl
www.trantvisie.nl

bankrekening
Stichting Transvisie

BIC: RAB0NL2U
NL43 RABO 0121 6921 83

Gezien de vraagstelling en opdracht van de minister zouden wij mogen veronderstellen dat
er een voorstel zou komen dat inclusief is voor transgender vrouwen. U concludeert zelf dat
dit niet gelukt is. Dat vinden wij erg spijtig.
Zeker gezien het feit dat uit eigen onderzoek onder onze patenten is gebleken dat 68% van
de transvrouwen een borstvergrotende operatie noodzakelijk acht in verband met de
passabiliteit.
Verzekeringsstatus internationaal
In het verlengde van bovenstaand betoog hebben landen om ons heen wel de mogelijkheid
voor vergoeding van borstvergrotingen. U benoemt dit al in paragraaf 2.6 onder vermelding
van de geldende eisen aldaar. Het gaat om onder meer België, Frankrijk, Duitsland,
Engeland, Oostenrijk, Zwitserland en Zweden.
Het bevreemdt ons dat niet is toegelicht dan wel onderzocht waarom in vergelijkbare
omliggende landen gekozen is voor een andere benadering en afbakening.
In genoemde landen wordt gewerkt conform de Standards of Care van de World
Professional Association for Transgender Health (WPATH. www.wpath.oro)
Voorgestelde afbakening
De patiëntenorganisatie is van mening dat ook voor de Nederlandse situatie de
internationale normen en afbakening van toepassing zouden moeten zijn. Als denkrichting
zien wij hetgeen vastgelegd is in de Standards of Care.
in de Standards of Care is de toelatingseis c.q. gevraagde afbakening ten aanzien van
borstvergrotingen, dat er gedocumenteerde genderdysforie moet zijn n.a.v. een assessment
door psycholoog/psychiater.
Nadrukkelijk geven de Standards of Care aan dat psychotherapie geen vereiste mag zijn.
Verder adviseren zij -vrijblijvend, doch in het belang van het eindresultaat- na minimaal 12
maanden hormoontherapie pas over te gaan tot een borstvergrotende operatie. Patenten
die niet opteren voor hormoontherapie zijn uiteraard niet gehouden aan deze 12 maanden.

Patiëntenorganisatie
affeflft

$ 1 Transvisie

Weteringschans 259

******"
Bezoek op afspraak

020 2050 914

bankrekening

ma-vr 13-17 uur

Stichting Transvisie

in1o@transvisie.nl
www.transvisie.nl

BIC: RABONL2U
NL43 RABO 0121 6921 83

Uitnodiging tot gesprek
Langs deze weg nodigen we u graag uit op korte termijn met ons in gesprek te gaan om
onze bezwaren te bespreken en nader te kijken naar een oplossing, opdat wij gezamenlijk
alsnog kunnen komen tot een beantwoording van de vraag van de minister.
Graag vernemen wij van u.

Hoogachtend,
Het bestuur van Patiëntenorganisatie Transvisie,
Namens deze,

Mw.xlrs. E.M. van den Boom
Voorzitter

Betreft: Consultatie conceptadvies plastische chirurgie / circumcisie, uw e-mail van 9 februari j l .

Geachte Mevrouw Staal,

Via de NPCF is de Vereniging Genderdiversiteit gevraagd om mee te denken over het conceptadvies
"Advies uitbreiding basispakket Zvw met enkele behandelingen van plastisch-chirurgische aard en
medisch noodzakelijke circumcisie".
Dit willen wij graag doen. De Vereniging Genderdiversiteit is blij dat er serieus naar de vraag om
vergoeding voor o.a. borstvergroting voor transgender mensen, die enkele jaren terug uit de
basisverzekering is geschrapt, wordt gekeken en dat er een conceptadvies door het Zorginstituut
Nederland en de respectievelijke beroepsverenigingen van medisch specialisten is opgesteld.
Wij zullen ons in onze reactie beperken tot het vraagstuk van (vergoeding van) ingrepen bij manvrouw-transgenders / -transseksuelen omdat we van de andere onderwerpen onvoldoende of geen
kennis hebben.
Het rapport gelezen hebbende, zijn wij van mening, dat de hierin genoemde adviezen, hoewel een
verbetering in vergelijking met het bestaande beleid, voor de groepering die wij vertegenwoordigen,
onvoldoende zijn.
In 2.3 worden allerlei goede redenen genoemd waarom borstvergroting, gezichtsepilatie en
adamsappelreductie noodzakelijk kunnen zijn voor eenieder die zich als vrouw wil kunnen
presenteren en daarvoor onvoldoende borstweefsel, teveel baardgroei of een te grote adamsappel
heeft, terwijl dat in 2.4 weer helemaal teniet wordt gedaan.
De kansen op vergoeding voor borstvergroting voor transgender mensen worden in 2.4 zo klein
ingeschat dat ze maar helemaal verwaarloosd worden. De genoemde eisen om voor vergoeding van
een borstvergroting in aanmerking te komen zijn inderdaad dermate strikt dat vrijwel niemand in
aanmerking zal komen. Naar ons inzicht is het onjuist om voor de aanwezige hoeveelheid
klierweefsel een absoluut getal te noemen: er zou sprake moeten zijn van een hoeveelheid
klierweefsel die in overeenstemming is met de verdere lichaamsbouw.
Onze bezwaren tegen de genoemde hoeveelheid klierweefsel van minder dan 1 cm gelden zowel
voor geboren vrouwen met agenasie/aplasie als voor transgender mensen met de duurzame wens in
het vrouwelijk geslacht te leven. We moeten deze categorie beschouwen als vrouwen en ze ook
dienovereenkomstig behandelen. De voorgeschiedenis van een persoon doet dan niet meer ter zake.
Een criterium hiervoor zou de registratie in de Gemeentelijke BasisAdministratie kunnen zijn.
We hopen u hiermee voldoende te hebben ge hformeerd. Uiteraard zijn we bereid het één en ander,
indien nodig, mondeling verder toe te lichten.

Namens het bestuur van de Vereniging Genderdiversiteit
Evelien G. Snel, voorzitter