Samenvattend rapport
Rechtmatigheid uitvoering
Zorgverzekeringswet 2009
Onderdeel vereveningstaken en
Compensatieregeling eigen risico (CER)

Oktober 2010

Samenvattend rapport Rechtmatigheid uitvoering Zorgverzekeringswet 2009

Inhoud

Vooraf

4

Managementsamenvatting
Vereveningsonderzoek 2009
Compensatieregeling eigen risico (CER)

5
6
6

1. Inleiding
1.1
Inleiding
1.2
Doelstelling rapport

7
7
7

2. Bevindingen vereveningsonderzoek
2.1
Inleiding
2.2
Interne certificering
2.3
Definitieve bevindingen onderzoek verantwoording 2008
2.4
Voorlopige bevindingen onderzoek verantwoording 2009
2.5
Conclusie

9
9
9
9
10
13

3. Uitvoering Compensatieregeling eigen risico 2009
3.1
Inleiding
3.2
Bevindingen uitkering compensatie eigen risico
3.3
Bevindingen interest geldmiddelen Zorgverzekeringsfonds
3.4
Bevindingen gegevensaanlevering zorgverzekeraars
3.5
Conclusie

15
15
15
16
16
16

3

Monitor Samenvattend rapport Rechtmatigheid uitvoering Zorgverzekeringswet 2009

Vooraf

Op grond van artikel 16 van de Wet Marktordening gezondheidszorg
(Wmg) houdt de NZa toezicht op de rechtmatige uitvoering door de
zorgverzekeraars van hetgeen bij of krachtens de Zorgverzekeringswet
(Zvw) is geregeld. Daarbij gaat het erom of de zorgverzekeraars zich
houden aan de acceptatieplicht, het verbod op premiedifferentiatie en de
zorgplicht en of zij de juiste informatie voor de verevening aanleveren.
De NZa houdt toezicht op de juistheid van de informatie die
zorgverzekeraars aanleveren voor het verkrijgen van de
vereveningsbijdrage. Daarnaast houdt de NZa toezicht op de uitvoering
van de Compensatieregeling eigen risico (CER) door het Centraal
Administratiekantoor (CAK).
Over de rechtmatige uitvoering van de acceptatieplicht, het verbod op
premiedifferentiatie en de zorgplicht in 2009 heeft de NZa reeds
gerapporteerd in augustus 20101. Het voorliggende rapport gaat in op de
uitvoering van de vereveningstaken door de zorgverzekeraars en de
uitvoering van de Compensatieregeling eigen risico (CER) door het
Centraal Administratiekantoor (CAK) in 2009. De bevindingen hierover
zijn gebaseerd op het vereveningsonderzoek dat de NZa in 2010 bij de
zorgverzekeraars heeft uitgevoerd en dat ten dele nog loopt, alsmede op
het onderzoek naar de uitvoering van de CER in 2009 door het CAK.
De afgelopen jaren is de uitvoering van de vereveningstaken door de
zorgverzekeraars verbeterd. Dat neemt niet weg dat bij de uitvoering
van materiële controles verdere verbeteringen noodzakelijk zijn. De
verbetering van de uitvoering op basis van de controleplannen verloopt
te traag. In het Protocol 2010 gaat de NZa het normenkader voor
materiële controle aanscherpen en het toezicht op de uitvoering van de
opgestelde plannen intensiveren. De NZa heeft bij het
vereveningsonderzoek, dat momenteel in belangrijke mate is gevorderd,
geen substantiële onjuistheden geconstateerd. Ten aanzien van de
Compensatieregeling eigen risico concludeert de NZa dat het CAK deze
regeling op een goede wijze heeft uitgevoerd.

de Nederlandse Zorgautoriteit,

mr. drs. T.W. Langejan
voorzitter Raad van Bestuur

1

Samenvattend rapport rechtmatigheid uitvoering Zorgverzekeringswet 2009,
onderdeel acceptatieplicht, verbod op premiedifferentiatie en zorgplicht, NZa, augustus
2010.

4

Samenvattend rapport Rechtmatigheid uitvoering Zorgverzekeringswet 2009

Managementsamenvatting

Op grond van artikel 16 van de Wet Marktordening gezondheidszorg
(Wmg) houdt de NZa toezicht op de rechtmatige uitvoering door de
zorgverzekeraars van hetgeen bij of krachtens de Zorgverzekeringswet
(Zvw) is geregeld. Daarbij gaat het erom of de zorgverzekeraars zich
houden aan de acceptatieplicht, het verbod op premiedifferentiatie en de
zorgplicht. Onderdeel van het toezicht op de uitvoering van de Zvw is
ook of zorgverzekeraars de juiste informatie aanleveren voor het
verkrijgen van een vereveningsbijdrage. De NZa ziet toe op de juistheid
van de vereveningsinformatie die zorgverzekeraars aanleveren.
Daarnaast houdt de NZa toezicht op de uitvoering van de
Compensatieregeling eigen risico (CER) door het Centraal
Administratiekantoor (CAK).
Dit rapport vormt het tweede deel van het beeld over de rechtmatigheid
van de uitvoering van de Zvw door de zorgverzekeraars en het CAK in
2009. Over het eerste deel – de acceptatieplicht, het verbod op
premiedifferentiatie en de zorgplicht – heeft de NZa gerapporteerd in
augustus 20102. Centraal in dit voorliggende rapport staan de
bevindingen uit het vereveningsonderzoek 2009 en de uitvoering van de
CER in 2009 door het CAK.
Over de periode 2006-2009 is verbetering zichtbaar in de uitvoering van
de vereveningstaken door de zorgverzekeraars. De kwaliteit van de
vereveningsopgaven is verbeterd. Daarnaast is bij materiële controles
verbetering geboekt doordat zorgverzekeraars hiervoor controleplannen
hebben opgesteld. Desondanks zijn bij de uitvoering van materiële
controles verdere verbeteringen noodzakelijk. Uit het onderzoek naar de
verantwoording 2009 blijkt dat de verbetering op basis van de
opgestelde controleplannen te traag verloopt. In het Protocol 2010 gaat
de NZa het normenkader voor materiële controle aanscherpen en in
2011 het toezicht op de uitvoering van de opgestelde plannen
intensiveren.
Een factor die een rol speelt bij de uitvoering van materiële controles is
het verlopen van de goedkeuringstermijn van de Gedragscode sinds
2008. Hierdoor waren zorgverzekeraars verplicht om individuele
verzekerden toestemming te vragen voor de uitvoering van materiële
controles. Dit heeft zorgverzekeraars in de periode 2008-2010 gehinderd
bij het uitvoeren van materiële controles. Met de inwerkingtreding van
een ministeriële Regeling in 2010 is dit probleem opgelost.
In de bestuursverklaringen bij de diverse vereveningsopgaven verklaren
de zorgverzekeraars dat deze opgaven juist zijn. Dit oordeel wordt
getoetst door de externe accountant en door het vereveningsonderzoek
van de NZa. Bij dit vereveningsonderzoek, dat momenteel in belangrijke
mate is gevorderd, heeft de NZa geen substantiële onjuistheden
geconstateerd.
Ten aanzien van de Compensatieregeling eigen risico concludeert de NZa
dat het CAK deze regeling op een goede wijze heeft uitgevoerd.

2

Zie: Samenvattend rapport rechtmatigheid uitvoering Zvw 2009, onderdeel
acceptatieplicht, verbod op premiedifferentiatie, zorgplicht, augustus 2010. Beschikbaar
op www.nza.nl.

5

Monitor Samenvattend rapport Rechtmatigheid uitvoering Zorgverzekeringswet 2009

Vereveningsonderzoek 2009
Definitieve bevindingen onderzoek verantwoording 2008
In het Samenvattend rapport 20083 zijn de voorlopige bevindingen uit
het onderzoek naar de verantwoording vereveningsopgave 2008
vermeld. De definitieve bevindingen in dit rapport vormen een aanvulling
op deze reeds gerapporteerde bevindingen. Belangrijke aanvullingen zijn
dat de gegevensaanlevering door volmachten is verbeterd. Desondanks
blijven volmachten ook voor het onderzoek naar de verantwoording 2009
een aandachtspunt. De uitvoering van materiële controles behoeft
verbetering. De NZa heeft de individuele zorgverzekeraars aangegeven
op welke onderdelen zij verbeteringen moeten aanbrengen.
Voorlopige bevindingen onderzoek verantwoording 20094
Over het algemeen hebben zorgverzekeraars hun risicoanalyse- en
formele controle systeem5 goed opgezet om onrechtmatigheden in de
declaraties door zorgaanbieders en verzekerden te ontdekken.
Daarentegen moeten zorgverzekeraars de uitvoering van materiële
controles6 verbeteren. De verbetering van de uitvoering op basis van de
controleplannen verloopt te traag en zorgverzekeraars nemen
onvoldoende actie naar aanleiding van de uitkomsten van de statistische
analyses. Een mogelijke reden hiervoor is dat de baten die materiële
controles kunnen opleveren niet opwegen tegen de kosten van
intensievere controles. De NZa gaat het normenkader voor materiële
controle concretiseren en in 2011 intensiever toezien op de uitvoering
van de opgestelde plannen. Bij de kostenopgave voor de geestelijke
gezondheidszorg (GGZ) is sprake van grote onzekerheden, met name
door de invoering van de DBC-systematiek in de GGZ per 1 januari 2008
en het vertragingseffect in de afsluiting en verwerking van DBC’s. Bij het
vereveningsonderzoek 2010 onderzoekt de NZa of zorgverzekeraars de
oorzaken van de geconstateerde fouten en onzekerheden in voldoende
mate hebben uitgezocht.

Compensatieregeling eigen risico (CER)
De NZa concludeert dat het CAK de uitkering van de compensatie
verplicht eigen risico Zvw goed heeft uitgevoerd. Het CAK heeft adequate
maatregelen getroffen ter waarborging van de volledige, juiste en tijdige
uitkering van de compensatie eigen risico. Ook de zorgverzekeraars
hebben hun taak tot het verstrekken van de voor de CER benodigde
persoonsgegevens, goed uitgevoerd.

3

Samenvattend rapport uitvoering Zvw 2008, NZa, oktober 2009.
De definitieve bevindingen van het onderzoek naar de verantwoording 2009 worden
vermeld in het Samenvattend rapport dat volgend jaar wordt uitgebracht en in de
individuele rapporten die op 1 december 2010 aan de zorgverzekeraars worden
verzonden.
5
Formele controles zijn erop gericht om te controleren of de ontvangen declaraties en
de verwerking daarvan aan de regelgeving voldoen.
6
Materiële controles dienen om te controleren of de zorg daadwerkelijk is geleverd en
of de geleverde zorg ‘terecht’ is geleverd (is de geleverde zorg ook de meest
aangewezen voor de betreffende situatie).
4

6

Samenvattend rapport Rechtmatigheid uitvoering Zorgverzekeringswet 2009

1. Inleiding

1.1 Inleiding
De NZa rapporteert op grond van artikel 24 Wet marktordening
gezondheidszorg (Wmg) jaarlijks vóór 1 november aan de Minister van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en het College voor
zorgverzekeringen (CVZ) haar bevindingen over de rechtmatigheid van
de uitvoering van de Zorgverzekeringswet (Zvw) door zorgverzekeraars
in een samenvattend rapport. Ten opzichte van de voorgaande jaren is
de vorm van de rapportage gewijzigd. In plaats van één rapport is de
rapportage over 2009 gesplitst in twee deelrapporten:
1. het voorliggende samenvattend rapport over de rechtmatigheid van de
uitvoering van de Zvw in 2009, onderdeel vereveningstaken en
Compensatieregeling eigen risico (CER). Hierin komen aan de orde: de
definitieve bevindingen uit het vereveningsonderzoek 2008, de
(voorlopige) bevindingen uit het onderzoek 2009 en de uitvoering van de
Compensatieregeling eigen risico door het CAK. De definitieve
bevindingen van het onderzoek 2009 worden vermeld in het
samenvattend rapport dat volgend jaar uitkomt en in de rapporten die op
1 december 2010 aan de individuele zorgverzekeraars worden
verzonden.
2. het samenvattend rapport over de rechtmatigheid van de uitvoering
van de Zvw in 2009, onderdeel acceptatieplicht, verbod op
premiedifferentiatie, en zorgplicht. Daarin komen aan de orde: het
nakomen van de acceptatieplicht, het verbod op premiedifferentiatie, de
invulling van de zorgplicht door zorgverzekeraars, het hanteren van
modelpolissen en de nakoming van verantwoordingsverplichtingen (oa
uitvoeringsverslagen). Het rapport is gericht op de rechtmatigheid van
de uitvoering van de Zvw. Dit deelrapport is reeds in augustus 2010
gepubliceerd.
Doel van deze splitsing is om de Minister van VWS en het CVZ eerder te
informeren over de resultaten van de rechtmatigheid van de uitvoering
van de Zvw op de aspecten acceptatieplicht, verbod op
premiedifferentiatie en zorgplicht7.
Beide rapporten samen vormen het totaalbeeld van de NZa over de
rechtmatigheid van de uitvoering van de Zvw.
Beide (deel) samenvattende rapporten zijn openbaar en staan op
www.nza.nl.

1.2 Doelstelling rapport
Met dit rapport informeert de NZa de Minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport (VWS) over de rechtmatigheid van de uitvoering van de
Zvw door de zorgverzekeraars in 2009 voor het onderdeel
vereveningstaken. De voorlopige conclusies uit het
vereveningsonderzoek dat de NZa in 2009 heeft uitgevoerd stonden
reeds in het Samenvattend rapport dat vorig jaar is uitgebracht8. De
7

Vervroegde rapportage is mede op verzoek van en afgestemd met Ministerie van
VWS. Dit is ook afgestemd met het CVZ.
8
Samenvattend rapport uitvoering Zvw 2008, NZa, oktober 2009.

7

Monitor Samenvattend rapport Rechtmatigheid uitvoering Zorgverzekeringswet 2009

definitieve bevindingen in dit rapport vormen hierop een aanvulling. Bij
het vereveningsonderzoek dat de NZa momenteel uitvoert wordt de
verantwoording voor de vereveningsopgave 2009 onderzocht. Dit
onderzoek is nog niet afgerond. De verantwoordingen van de
zorgverzekeraars zijn deels per 1 juni en deels per 1 juli 2010
ontvangen. Op basis van het samenwerkingsprotocol met het CVZ moet
de NZa op 1 december 2010 aan het CVZ rapporteren over het
onderzoek. De bevindingen uit dit lopende onderzoek hebben dan ook
een voorlopig karakter.
Daarnaast gaat het rapport in op de uitvoering van de
Compensatieregeling eigen risico (CER) door het CAK in 2009.

8

Samenvattend rapport Rechtmatigheid uitvoering Zorgverzekeringswet 2009

2. Bevindingen vereveningsonderzoek

2.1 Inleiding
Het toezicht van de NZa omvat de controle van de juistheid van de
vereveningsopgave van de zorgverzekeraars. De verantwoordelijkheid
voor de uitvoering van de verevening is belegd bij het CVZ9. Het CVZ
bepaalt op basis daarvan welke gegevens de zorgverzekeraars moeten
aanleveren. De NZa ziet toe op de juistheid van de gegevens in de
vereveningsopgaven. De NZa maakt daarbij gebruik van de controle op
de vereveningsinformatie zoals de externe accountant die uitvoert. De
NZa verricht een review op de werkzaamheden van de desbetreffende
externe accountant om te beoordelen of de bevindingen en conclusies
kunnen worden overgenomen. De rapporten10 met de bevindingen over
de individuele zorgverzekeraars worden aan de betreffende
zorgverzekeraar en het CVZ verzonden.

2.2 Interne certificering
Voor een aantal verantwoordingen mag de interne accountant van de
zorgverzekeraar onder voorwaarden het accountantsproduct afgeven in
plaats van de externe accountant (interne certificering). Dit geldt voor de
assurancerapporten bij de opgaven van farmaciegegevens, DBCgegevens en persoonskenmerken. Het Protocol vereveningsonderzoek
Zvw 2009 en onderzoek uitvoeringsverslag Zvw 2009 biedt deze
mogelijkheid ook voor de opgave HKC 2008 en het rapport van feitelijke
bevindingen bij het uitvoeringsverslag Zvw 2009. De belangrijkste
doelstelling van de interne certificering is administratieve
lastenverlichting.
De voorwaarden voor interne certificering voor de assurancerapporten
hebben betrekking op de onafhankelijke positie van de interne
accountant binnen de organisatie, de kwalificaties van de accountant, de
aanmelding tot deelname bij de NZa en het ter beschikking stellen van
het controleplan. De NZa beoordeelt het controleplan vooraf en stuurt
indien nodig bij. De voorwaarden voor het rapport van feitelijke
bevindingen bij het uitvoeringsverslag zijn minder vergaand, omdat de
NZa de risico’s hiervoor minder hoog inschat.
Het aantal zorgverzekeraars dat deelneemt aan de mogelijkheid tot
interne certificering is al een aantal jaren stabiel. Negen grote
zorgverzekeraars (marktaandeel circa 50%) nemen deel. De ervaring
van zowel de NZa als de zorgverzekeraars met interne certificering is
positief.

2.3 Definitieve bevindingen onderzoek
verantwoording 2008
In het Samenvattend rapport 200811 zijn de voorlopige bevindingen uit
het onderzoek naar de verantwoording voor de verevening 2008

9

Artikel 32 t/m 36 Zvw.
Deze rapporten zijn niet openbaar.
11
Samenvattend rapport uitvoering Zvw 2008, NZa, oktober 2009.
10

9

Monitor Samenvattend rapport Rechtmatigheid uitvoering Zorgverzekeringswet 2009

weergegeven. Inmiddels is dit onderzoek afgerond en zijn op de reeds
gerapporteerde bevindingen de volgende aanvullingen te melden:
- kosten van verstrekkingen: bij een aantal zorgverzekeraars staan nog
geconstateerde onjuistheden en/of onzekerheden open over de jaren
2007 en 2008 die (na onderzoek) tot correctie van de opgegeven kosten
van prestaties kunnen leiden. Deze dienen in de volgende opgave
gecorrigeerd te worden. Het betreft bijvoorbeeld het afhandelen van
onderzoek naar dubbel betaalde schades, de correctie van DBC’s
waarover discussie bestaat tussen de zorgverzekeraar en de
zorgaanbieder, alsmede crediteringen en het doorvoeren van correcties
op basis van controle van het BSN-nummer. Daarnaast wordt bij enkele
zorgverzekeraars een correctiebedrag op de afhandeling 2006
vastgesteld.
- volmachten: de voorbereidingen voor en de afspraken rond de
gegevensaanlevering van de volmachten is verbeterd. Desondanks levert
de review nog veel vragen op voor de NZa. In het onderzoek naar de
verantwoording 2009 schenkt de NZa extra aandacht aan volmachten.
-boeteregeling: een groot deel van de zorgverzekeraars heeft de
gevraagde verbeteringen inzake de boeteregeling doorgevoerd of is met
de uitvoering gestart. Veel zorgverzekeraars voeren de boeteregeling op
hoofdlijnen naar tevredenheid uit. Inmiddels heeft de Tweede Kamer een
wetsvoorstel voor een nieuwe boeteregeling goedgekeurd.
- materiële controle: Bij meerdere zorgverzekeraars is geconstateerd dat
de uitvoering van de materiële controle verbetering behoeft. De NZa
heeft in de individuele terugkoppeling aan de verzekeraars aangegeven
op welke onderdelen verbeteringen dienen worden doorgevoerd.
- gederfde premie-inkomsten gedetineerden: Op hoofdlijnen bezien in
orde. In enkele gevallen zijn nog onjuistheden in de opgave
geconstateerd. Het aantal geconstateerde bijzonderheden en de
financiële risico’s hiervan is echter beperkt.

2.4 Voorlopige bevindingen onderzoek
verantwoording 2009
In het Protocol vereveningsonderzoek Zvw 2009 en onderzoek
uitvoeringsverslag 2009 heeft de NZa aangekondigd dat zij in het
onderzoek naar de vereveningsopgave 2009 extra nadruk zal leggen op
de volgende punten:
− Het assurancetraject Referentiebestand verzekerden
Zorgverzekeringswet (RBVZ; was in het vereveningsonderzoek 2008
nog geen object van onderzoek);
− De formele en materiële controles op de kosten van de geestelijke
gezondheidszorg (GGZ) (bij een geïntegreerde administratie bestrijkt
dit een breder terrein dan alleen de GGZ);
− De kosten van volmachten;
− De afhandeling van de per verzekeraar geconstateerde
verbeterpunten;
− De controle door de zorgverzekeraar of de declaraties van medisch
specialistische zorg binnen de verzekerde prestaties vallen (oranje en
rode DBC’s, parallelliteit, etc.) en de afwikkeling van DBC’s waarover
discussie bestaat tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder
(‘controversiële DBC’s’;status terugvorderingen en correcties).

10

Samenvattend rapport Rechtmatigheid uitvoering Zorgverzekeringswet 2009

Andere aandachtspunten zijn verder de gewenste verbetering van de
materiële controle, vraagpunten omtrent volmachten en de controle op
correctie van verzekerden zonder BSN-nummer en buitenlandse
verzekerden (onder andere seizoensarbeiders).
Voor het uitvoeren van materiële controles is van belang dat de
goedkeurende verklaring van het College Bescherming
Persoonsgegevens (CBP) voor de Gedragscode Verwerking
Persoonsgegevens Financiële Instellingen in 2008 is verlopen12. Om het
toezicht niet meer afhankelijk te laten zijn van een gedragscode, heeft
de NZa het Ministerie van VWS in 2009 verzocht om het privacytoezicht
uitsluitend via een ministeriële regeling vorm te geven. Deze ministeriële
Regeling is in 2010 gereed gekomen13. In de periode tot
inwerkingtreding van deze Regeling (2008-2010) waren
zorgverzekeraars verplicht om individuele verzekerden toestemming te
vragen voor het uitvoeren van materiële controles. Dit vormde voor
zorgverzekeraars een belemmering voor de uitvoering van materiële
controles. Met de inwerkingtreding van de Regeling in 2010 is dit
probleem verholpen. In deze Regeling zijn de eisen bepaald voor het
uitvoeren van materiële controles en detailcontroles door
zorgverzekeraars. Daarmee geeft de regeling - in combinatie met artikel
87 Zvw - de noodzakelijke juridische grondslag voor zorgverzekeraars
om formele en materiële controles uit te voeren.
Onderstaand volgen de voornaamste bevindingen uit het
vereveningsonderzoek 2009. Dit onderzoek is in belangrijke mate
gevorderd, maar nog niet afgerond ten tijde van het opstellen van dit
samenvattend rapport. De onderstaande bevindingen hebben daarom
een voorlopig karakter14.
– kosten van prestaties: Over het geheel genomen is het
risicoanalysesysteem en het systeem van formele controles van de
zorgverzekeraars goed opgezet om onrechtmatigheden in de
declaraties door zorgaanbieders en verzekerden te ontdekken. De
ervaring is dat de zorgverzekeraars met deze interne controles veel
fouten en onzekerheden ontdekken. Desondanks heeft de NZa bij
enkele zorgverzekeraars aan de hand van controles toch aanvullende
fouten en onzekerheden geconstateerd die tot correctie op de
ingediende opgaven leiden. Ook leiden bepaalde eigenschappen van
het DBC-systeem tot knelpunten. Zo geldt voor de controversiële
DBC’s dat het controlesysteem bij de zorgverzekeraars in hoofdlijnen
wel goed is opgezet, maar dat de communicatie tussen
zorgverzekeraar en zorgaanbieder veel tijd kost. Hierdoor is met de
financiële afwikkeling van deze controversiële DBC’s veel tijd gemoeid.
Ook voor de GGZ-DBC’s geldt dat er nog veel onzekerheden zijn in de
verantwoorde kosten van prestaties.
– materiële controle: ten aanzien van de materiële controles heeft de
NZa geconstateerd dat zorgverzekeraars de gewenste verbeteringen
daarin te traag doorvoeren. In het vorige vereveningsonderzoek had
de NZa zich met name gericht op de twee belangrijkste
basisvoorwaarden voor materiële controle, te weten het uitvoeren van
statistische analyse en de beschikbaarheid van een controleplan dat is
gebaseerd op een risicoanalyse. Conclusie was toen dat er op deze
aspecten nog verbeteringen mogelijk waren. In het lopende onderzoek
is de (voorlopige) conclusie van de NZa dat de controleplannen en de
statistische analyses over het algemeen weliswaar goed zijn opgezet,
12

Zie ook Samenvattend rapport uitvoering Zvw 2008.
Deze Regeling is gepubliceerd in de Staatscourant nr. 10581, 8 juli 2010.
14
De definitieve bevindingen van het onderzoek 2009 worden vermeld in het
samenvattend rapport dat volgend jaar uitkomt en in de rapporten die op 1 december
2010 aan de individuele zorgverzekeraars worden verzonden.
13

11

Monitor Samenvattend rapport Rechtmatigheid uitvoering Zorgverzekeringswet 2009

–

–

–

–

–

–

maar dat de uitvoering van de plannen en het uitvoeren van acties op
basis van de uitkomsten van de analyses achterblijven15.
Zorgverzekeraars geven daarbij aan dat hun mogelijkheden voor het
uitvoeren van materiële controles over 2009 en voorgaande jaren
beperkt waren vanwege de verlopen gedragscode en de nog niet van
kracht zijnde Ministeriële Regeling (zie hierboven). De NZa is van
mening dat er desondanks voldoende mogelijkheden over blijven om
acties te ondernemen. Een mogelijke verklaring voor de beperkte
acties van de zorgverzekeraars is dat de potentiële financiële baten
van materiële controles niet of onvoldoende opwegen tegen de kosten
om de declaraties intensiever op levering te toetsen. De NZa zal zowel
in het Protocol als per individuele zorgverzekeraar het normenkader
voor de materiële controles verder uitwerken en concretiseren en in
2011 de toetsing op de uitvoering van de opgestelde plannen
intensiveren. Daarnaast overweegt de NZa om eisen te stellen aan de
onafhankelijkheid en de plaats in de organisatie waarin de materiële
controlefunctie is opgenomen.
betalingsachterstanden nominale premie: In de opgave
betalingsachterstanden nominale premie heeft de NZa vrij veel fouten
geconstateerd. In dit stadium is echter nog niet duidelijk wat de
cumulatieve omvang ervan is en of ze in het voordeel of in het nadeel
van de zorgverzekeraars uitvallen. Als het totaalbeeld over alle
zorgverzekeraars beschikbaar is zal de NZa bepalen welke
consequenties zij hieraan verbindt. Door de recente ingevoerde
wijzigingen in de wanbetalersregeling (waarbij de
verantwoordelijkheid overgaat van de zorgverzekeraars naar het CVZ)
zal de huidige informatievraag op termijn verdwijnen.
boeteregeling: zoals hiervoor al is aangegeven heeft de Tweede
Kamer een wetsvoorstel voor een nieuwe boeteregeling goedgekeurd.
De resultaten van het onderzoek naar de uitvoering van de
boeteregeling zijn nog niet bekend.
gedetineerden: Over het algemeen zijn de opgaven goed. Tot op
heden heeft de NZa in een beperkt aantal gevallen in de opgaven
onjuistheden geconstateerd (deels al door de zorgverzekeraars zelf
geconstateerd);
farmaciegegevens en DBC-gegevens: Over het geheel genomen zijn in
deze opgaven geen bijzonderheden geconstateerd. In één geval had
de zorgverzekeraar een onjuist kostenbegrip gehanteerd dat echter
eenvoudig te corrigeren was.
persoonskenmerken: In deze opgave is incidenteel nog sprake van
onjuistheden in de formats van de adressen die tot
verwerkingsproblemen en onjuiste vaststelling van de bijdrage kunnen
leiden (bijvoorbeeld de wijze waarop huisnummers worden
weergegeven). Omdat dit een al eerder geconstateerd probleem is (zij
het in het verleden op grotere schaal) zal de NZa nagaan welke
consequenties zij hieraan verbindt;
Referentiebestand verzekerden zorgverzekeringswet (RBVZ): Het
RBVZ is een door de gezamenlijke zorgverzekeraars opgezet landelijk
spiegelbestand, waaruit verzekerdengegevens per verzekeraar worden
aangeleverd. Over het geheel genomen is de opgave goed van
kwaliteit. In een enkel geval bleek de controle op de eerste analyse
door het RBVZ niet c.q. onvoldoende te zijn uitgevoerd.
Aandachtspunt bij andere zorgverzekeraars is het borgen van de
actualiteit van het bestand c.q. de snelheid waarmee correcties
worden doorgegeven en doorgevoerd.

15 Daarbij bestaat er nog wel steeds een verschil tussen grote en kleine verzekeraars in
de mate waarin ze het controlesysteem hebben uitgewerkt. Kleine verzekeraars hebben
het systeem minder gedetailleerd uitgewerkt.

12

Samenvattend rapport Rechtmatigheid uitvoering Zorgverzekeringswet 2009

– Volmachten: Gezien de eerder geconstateerde vragen besteedt de
NZa dit jaar extra aandacht aan de controle op de opgave van de
volmachten. Omdat deze onderzoeken nog lopen zijn de uitkomsten
hiervan op dit moment nog niet bekend. Los van het
vereveningsonderzoek heeft de NZa van het CVZ een signaal
ontvangen dat een volmacht van een zorgverzekeraar in plaats van
een bestuurlijke boete op te leggen, de verzekering met
terugwerkende kracht herstelde en tegelijkertijd alsnog de premie in
rekening bracht. Deze toepassing is niet conform de
Zorgverzekeringswet. Deze bepaalt namelijk dat de zorgverzekering
alleen met terugwerkende kracht ingaat als iemand tijdig een
zorgverzekering afsluit. CVZ en NZa hebben de volmacht hierop
aangesproken en deze heeft hierop toegezegd zijn gedrag aan te
passen.
– GGZ: Bij het vorige vereveningsonderzoek had de NZa al
geconstateerd dat hier sprake was van grote onzekerheden, met
name door de invoering van de DBC-systematiek in de GGZ per
1 januari 2008 en het vertragingseffect in de afsluiting en verwerking
van DBC’s. Ook dit jaar geldt eenzelfde voorbehoud, aangezien nog
steeds sprake is van een aanmerkelijk na-ijleffect in de declaraties en
het ontbreken van referentiegegevens. In de volgende
verveningsronde zal de NZa onderzoeken of de geconstateerde fouten
en onzekerheden in voldoende mate zijn uitgezocht.
– follow-up 2008: Over het geheel genomen hebben de
zorgverzekeraars de aandachtspunten die de NZa in het vorig
onderzoek heeft geconstateerd goed opgepakt. Nog niet in alle
gevallen zijn ze ook al afgehandeld ten tijde van het lopend
onderzoek. Bij de opstelling van de definitieve rapporten zal de NZa
beoordelen welke consequenties ze hieraan verbindt.

2.5 Conclusie
De afgelopen jaren (2006-2009) zijn verbeteringen zichtbaar in de
uitvoering van de vereveningstaken door de zorgverzekeraars. De
kwaliteit van de vereveningsopgaven is verbeterd en bij materiële
controles is verbetering geboekt doordat zorgverzekeraars hiervoor
controleplannen hebben opgesteld. Desondanks zijn bij de uitvoering van
materiële controles verdere verbeteringen noodzakelijk. Uit het
onderzoek naar de verantwoording 2009 blijkt dat de verbetering op
basis van de opgestelde controleplannen te traag verloopt. De voorlopige
conclusie is dan ook dat zorgverzekeraars de uitvoering van hun
materiële controles moeten verbeteren. De zorgverzekeraars geven twee
hoofdredenen voor het achterblijven van de verbeteringen16. Ten eerste
de verlopen gedragscode, waardoor de uitvoering van materiële
controles werd bemoeilijkt. Dit probleem is inmiddels opgelost door de
Ministeriële Regeling die in 2010 van kracht is geworden (zie paragraaf
2.4). Ten tweede zouden de kosten van materiële controles niet opwegen
tegen de baten. Los van deze kosten/baten afweging is de NZa van
mening dat zorgverzekeraars de uitvoering van materiële controles
moeten verbeteren. De NZa gaat in 2011 intensiever toezien op
materiële controles.
De kostenverantwoording van de GGZ blijft met onzekerheden omgeven.
De zorgverzekeraars geven aan dat dit met name wordt veroorzaakt
doordat de DBC-systematiek in de GGZ pas in 2008 is ingevoerd en de
sector hier nog ervaring mee moet opdoen. Er is een aanzienlijk naijleffect in de declaraties en historische gegevens ontbreken, waardoor
16

Afstemming van de conclusies gebeurt via een hoor-wederhoorprocedure bij de
rapporten van de individuele zorgverzekeraars.

13

Monitor Samenvattend rapport Rechtmatigheid uitvoering Zorgverzekeringswet 2009

het inschatten van het onderhanden werk moeilijk en onzeker is. Naar
verwachting zullen de onzekerheden op termijn verminderen als
declaratiegegevens van complete jaren beschikbaar zijn.

14

Samenvattend rapport Rechtmatigheid uitvoering Zorgverzekeringswet 2009

3. Uitvoering Compensatieregeling eigen
risico 2009

3.1 Inleiding
Met ingang van 2008 voert het voert het CAK op grond van artikel 118a
van de Zorgverzekeringswet (Zvw) de Compensatieregeling eigen risico
(CER) uit. Het CAK bepaalt of verzekerden recht hebben op compensatie
uit hoofde van de CER. Dit gebeurt op basis van door of namens de
zorgverzekeraars aangeleverde gegevens over verzekerden met
meerjarige onvermijdbare zorgkosten en de bij het CAK aangeleverde
gegevens over verblijf in een instelling zoals bedoeld in de AWBZ. Het
bepalen van het recht op compensatie en de uitkering daarvan dient
juist, volledig en tijdig te geschieden.

3.2 Bevindingen uitkering compensatie eigen risico
Het CAK heeft in 2009 ruim 1,9 miljoen toekenningsbeschikkingen
vastgesteld voor rechthebbenden op de compensatie eigen risico.
Van een deel van de rechthebbenden was per eind januari 2010 nog
geen adres (0,5%) of nog geen bankrekening (0,9%) bekend, zodat nog
niet tot uitkering kon worden overgegaan. Het ontbreken van
adresgegevens betreft vooral afgeschermde, geheime adressen. Het CAK
heeft zich voldoende ingespannen om de ontbrekende gegevens alsnog
te achterhalen. Zodra de naam- en adresgegevens en het juiste
bankrekeningnummer bij het CAK bekend zijn zal het CAK alsnog tot
uitbetaling overgaan. Voor de rechthebbenden die de uitkering nog niet
hebben ontvangen, blijft het recht op de uitkering gedurende vijf jaar
bestaan.
In 2009 heeft het CAK nog circa 17.000 toekenningsbeschikkingen over
2008 vastgesteld. Dit was vooral het gevolg van een nalevering van
gegevens via Vektis door enkele zorgverzekeraars.
Er zijn in 2009 bijna 2.000 bezwaarschriften ingediend bij het CAK door
verzekerden die na een aanvraag geen uitkering hebben ontvangen,
maar menen daar wel recht op te hebben. Dat is bijna 90% minder dan
de bijna 16.000 bezwaren die in 2008 en 2009 zijn ontvangen over de
compensatie 2008. In 2009 heeft het CAK de processen voor de
afhandeling van een aanvraag en van een bezwaarschrift aangepast,
zodat de indiener desgewenst een overzicht krijgt van het zorggebruik
waarop het al dan niet toekennen van de compensatie is gebaseerd.
Tegen de afwijzende besluiten van het CAK op de bezwaren over 2008
zijn 475 beroepszaken aanhangig gemaakt, waarvan er 278 zijn
doorgezet. Per eind 2009 zijn 48 uitspraken bekend, waarvan in 22
gevallen alsnog een uitkering is toegekend.
De afrekening met het Zorgverzekeringsfonds (ZVF) geeft geen
aanleiding tot het maken van opmerkingen.

15

Monitor Samenvattend rapport Rechtmatigheid uitvoering Zorgverzekeringswet 2009

3.3 Bevindingen interest geldmiddelen
Zorgverzekeringsfonds
Als betaalkantoor beschikt het CAK over liquide middelen, om
tijdsverschillen voor het uitvoeren van betalingsopdrachten en de
daarvoor benodigde geldmiddelen ten laste van het
Zorgverzekeringsfonds (ZVF) te overbruggen. Omdat de kosten van het
CAK in principe gedekt worden door het budget beheerskosten, moeten
de desbetreffende interestopbrengsten volledig aan het ZVF worden
afgedragen.
De interest over de liquide middelen ZVF is in 2009 volledig ten gunste
van de rekening-courant met het ZVF gebracht.

3.4 Bevindingen gegevensaanlevering
zorgverzekeraars
Voor de uitvoering van de CER hebben zorgverzekeraars de taak om
persoonsgegevens te verstrekken aan het CAK. Dit zijn:
− BSN
− bank of girorekeningnummer
van de verzekerden die in het kalenderjaar achttien jaar of ouder zijn of
worden en die zijn ingedeeld in een van de relevante farmacie- en/of
diagnosekostengroepen op basis waarvan aanspraak bestaat op de CER.
De zorgverzekeraars moeten deze gegevens vóór 1 oktober van het jaar
van uitkering aan het CAK verstrekken.
De zorgverzekeraars hebben in het algemeen hun taak om aan het CAK
de persoonsgegevens te verstrekken die nodig zijn voor de vaststelling
van de gerechtigden op de compensatie voor het verplichte eigen risico
en voor de uitkering hiervan, goed uitgevoerd. Voor de volledige
vaststelling van de compensatiegerechtigden hebben vijf
zorgverzekeraars (tijdig) aanvullende gegevens of een volledig nieuw
bestand met de juiste technische specificaties moeten aanleveren.

3.5 Conclusie
De NZa concludeert dat het CAK de uitkering van de compensatie
verplicht eigen risico Zvw goed heeft uitgevoerd. Het CAK heeft adequate
maatregelen getroffen ter waarborging van de volledige, juiste en tijdige
uitkering van de compensatie eigen risico. Ook heeft het CAK het proces
interest geldmiddelen ZVF goed uitgevoerd. Daarnaast hebben de
zorgverzekeraars hun taak tot het verstrekken van de benodigde
persoonsgegevens goed uitgevoerd.

16