Verbeteringen in het
prestatiegericht onderhoud
door ProRail
Wat doet ProRail met de conclusies van de inspectie?

Verbeteringen in het prestatiegericht
onderhoud door ProRail
Tussenrapportage

Datum

11 september 2015

Verbeteringen in het prestatiegericht onderhoud door ProRail | 11 september2015

Colofon

Uitgegeven door

Inspectie Leefomgeving en Transport
ILT/ Rail en Wegvervoer
Postbus 1511, 3500 BM Utrecht
088 489 00 00
www.ilent.nl
@inspectieLenT

Projectnummer

RV140717

Pagina 3 van 25

Verbeteringen in het prestatiegericht onderhoud door ProRail |11 september 2015

Inhoud

Samenvatting—6
1
1.1
1.2
1.3
2
2.1
2.2
2.3
2.4

Inleiding—8
ProRail stapt steeds meer over op prestatiegericht onderhoud in contracten met
aannemers—8
Aanleiding: twee kritische rapporten van de inspectie over prestatiegericht
onderhoud—8
Over de tussenrapportage—9

2.5

Overtreding 1: Afkeur- en gevaarcriteria—11
Nieuwe afkeurnormen voor veiligheidskritische objecten—11
Selectie en onderbouwing van nieuwe afkeurnormen—12
ProRail kan niet aantonen dat zij restrisico’s toetst en accepteert—13
Het niet volgen van criteria roept vragen op over volledigheid van nieuwe
afkeurnormen—13
ProRail kan niet aantonen dat zij combinaties van faalvormen analyseert—15

3
3.1
3.2
3.3

Overtreding 2: Expert Judgement—16
Toelichting op de overtreding—16
ProRail zet stappen om expert judgement op structurele wijze te regelen—16
De inspectie beschouwt de expert judgementplannen als realistisch—17

4

Tekortkoming: Naleving van normen en risicoafweging bij uitstel
onderhoud—18
Met het nieuwe normenstelsel kunnen ook een aantal tekortkomingen worden
opgeheven—18
Risicoafweging tijdens het afwijken van het onderhoudsplan worden nog niet
expliciet gemaakt—18

4.1
4.2

5
5.1
5.2
5.3

6
6.1
6.2
6.3
6.4
6.5
6.6

Tekortkoming: Zicht op de fysieke staat van de spoorweginfrastructuur
moet verbeteren—19
ProRail werkt aan het ontsluiten en delen van informatie—19
De vraag is hoe ProRail haar zicht op de fysieke staat op korte termijn verbetert—20
Nog onduidelijk hoe ProRail het probleem van de losse boutendetectie zal oplossen—
20
Conclusies—21
ProRail implementeert een overtuigend nieuw normensysteem—21
Risicoafweging bij onderbouwing van OAW’s en borging in het VBS moet beter—21
Basis voor toekomstige uitwisseling van onderhoudsgegevens, maar nog onduidelijk
hoe op korte termijn het zicht op de fysieke staat verbetert—23
Risicoafweging bij uitstel van onderhoud en losseboutendetectie moet beter—23
ProRail komt op tegemoet aan het PGO-rapport, maar de onderbouwing en
praktische uitwerking is belangrijke punten nog onvoldoende—23
Tien actiepunten voor ProRail, toezicht van de inspectie gaat door—24

Verbeteringen in het prestatiegericht onderhoud door ProRail | 11 september 2015

Samenvatting

Aanleiding: inspectie wil weten hoe ProRail omgaat met de kritiek van de inspectie
Op 16 december 2013 bracht de Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT, hierna
de inspectie) een rapport1 uit over de uitwerking van Prestatiegericht Onderhoud
(PGO) op de veilige berijdbaarheid van het Nederlandse spoor. PGO is een nieuwe
vorm van contractering, met als belangrijkste vernieuwing een resultaatverplichting
voor spooraannemers. Dit in tegenstelling tot de oude vorm van contractering met
inspanningsverplichting. In haar rapport concludeerde de inspectie destijds dat
ProRail de beheersing van de veiligheid van het spoor een prominentere plaats moet
geven bij de aanbesteding en de uitvoering van onderhoud van de
spoorweginfrastructuur.
De inspectie stelde toen in haar rapport twee overtredingen van artikel 3 van de
beheerconcessie vast:
1. ProRail legt geen concrete en hanteerbare afkeurnormen in PGO-contracten
vast. Het ontbreekt hierbij aan risicoanalyses.
2. ProRail wijkt in onvoldoende mate beheerst af van eigen normen. Het
afwijken van normen is niet verankerd in het veiligheidsmanagementsysteem. Dit geldt niet alleen voor PGO, maar ook voor de oude
contractvorm.
Daarnaast zag de inspectie andere tekortkomingen. Bijvoorbeeld: ProRail moest
beter zicht krijgen op de actuele staat van onderhoud van de infrastructuur en de
omstandigheden zo aanpassen dat zij beter in staat is de regie te nemen. De
tekortkomingen die toen zijn vastgesteld hebben betrekking op zowel PGO als de
oude vorm van contractering.
Hoofdvraag van dit onderzoek
In dit rapport doet de inspectie tussentijds verslag van verbeteringen van ProRail.
Zij zal aangeven hoe het er na anderhalf jaar voor staat en beoordeelt zij of de
verbeteringen tegemoet komen aan de conclusies uit het PGO-rapport.
Conclusie 1: ProRail voert belangrijke systeemverbeteringen door
ProRail implementeert momenteel een nieuw normensysteem dat voorziet in helder
gedefinieerde normen. Zo zijn op 1 juli 2015 afkeurnormen van kracht geworden, de
zogenaamde onmiddellijke afkeurwaarde. Dit is een technische waarde waarbij
overschrijding tot zulke hoge veiligheidsrisico’s leidt, dat per direct het treinverkeer
over het betrokken spooronderdeel (bijvoorbeeld een wissel) wordt gestaakt. Ook
zullen er normen komen voor onderhoudsplanning. Deze normen dienen als
drempelwaarde voor onderhoud. Dat betekent dat bij het bereiken van een waarde
die deze norm overschrijdt onderhoud wordt gepland. ProRail zal ook normen
implementeren het toepassen van expert judgement. Bij het overschrijden van deze
waarden zal volgens een afgesproken protocol een gecertificeerd persoon advies
uitbrengen onder welke voorwaarden het treinverkeer nog doorgang kan vinden.
Alleen daartoe aangewezen personen mogen daarover beslissen.
De toekomstige implementatie van normen voor onderhoudsplanning en expert
1

Rapport Prestatiegericht Onderhoud van de Nederlandse Spoorweginfrastructuur, 16 december 2013 (RV-13-0017)

Pagina 6 van 24

Verbeteringen in het prestatiegericht onderhoud door ProRail | 11 september 2015

judgement biedt mogelijkheden om nog andere verbeteringen door te voeren. Zoals
in het geval van onduidelijke of ontbrekende normen, dit was namelijk ook een
tekortkoming. Een belangrijke verbetering is ook dat ProRail duidelijk aangeeft in
welke gevallen zij de regie naar zich toe trekt. De inspectie stemt in met de
ingezette richting.
Conclusie 2: ProRail werkt de risicoanalyses niet goed uit
Wel is de inspectie kritisch ten aanzien van de onderbouwing van de eerste set
nieuwe normen die op 1 juli van kracht zijn geworden: de onmiddellijke
afkeurwaarde. De inspectie is kritisch om drie redenen:
1. ProRail volgt niet consequent de criteria die zij zelf vaststelde voor het
selecteren en vaststellen van de onmiddellijke afkeurwaardes.
2. De analyse van faalvormen2 blijkt niet conform ProRail’s eigen veiligheidsbeheerssysteem te zijn uitgevoerd. Dit heeft tot gevolg dat de effecten van
onderhoud en de daarmee samenhangende risico’s niet systematisch
worden getoetst en beheerst.
3. ProRail houdt onvoldoende rekening met het optreden van combinaties van
faalvormen, terwijl dit vaak de realiteit is.
Om deze drie redenen kan ProRail de inspectie niet overtuigen van de volledigheid
en juistheid van de onmiddellijke afkeurwaardes. Met andere woorden: zijn het er
voldoende en hebben ze juiste waarde?
Conclusie 3: ProRails zicht op de fysieke staat van de infrastructuur is nog niet
structureel verbeterd
Om haar zicht op de actuele staat van de spoorweginfrastructuur te verbeteren
werkt ProRail aan het in kaart brengen van configuratiedata. Deze data specificeren
waar een spooronderdeel ligt, wat het kan en wat het is. Hiervoor heeft zij een plan
met duidelijke mijlpalen. Verder heeft ProRail ambities met betrekking tot
sturingsdata. Dit zijn data over onderhoudsactiviteiten en betreft data over de
conditie en de prestatie van de spooronderdelen. Hiermee zal ProRail’s zicht op de
actuele staat van de infrastructuur beslist verbeteren. Maar de inspectie ziet echter
nog onvoldoende mijlpalen voor het verbeteren van de sturingsinformatie. Met
andere woorden: we weten nog niet wanneer er betrouwbare sturingsinformatie
beschikbaar komt. Het is de inspectie daarom niet duidelijk hoe ProRail haar zicht op
de actuele staat van de infrastructuur op korte termijn significant kan verbeteren.
En dat is nodig, zoals is onderbouwd in het PGO-rapport.
Hoe verder
Het nog te vroeg voor de inspectie om te beoordelen of de verbetermaatregelen
voldoende zijn om de overtredingen en tekortkomingen uit het PGO-rapport op te
heffen. Hiervoor zijn nog te veel onzekerheden. De inspectie vraagt aan ProRail aan
te geven hoe zij de punten zal oppakken waar de inspectie ontevreden over is.
Bijvoorbeeld de uitwerking van de risicoanalyses en de snelheid waarmee ProRail
haar zicht op de actuele staat van de infrastructuur verbetert. Daar zal de inspectie
vervolgens toezicht op uit oefenen, totdat zij constateert dat de overtredingen en
andere tekortkomingen zijn opgeheven. De inspectie zal erop toezien dat ProRail als
beheerder van de Nederlandse spoorweginfrastructuur haar eigen regels en normen
zal respecteren en toepassen. En dat risicoanalyses correct en volgens het
veiligheidsbeheerssysteem worden uitgevoerd. Op basis hiervan is ProRail immers
gecertificeerd.

2

Deze analyse brengt op een systematische wijze alle mogelijke manieren waarop een onderdeel of een
samenstelsel van onderdelen in gebreke kan blijven in kaart.

Pagina 7 van 24

Verbeteringen in het prestatiegericht onderhoud door ProRail | 11 september 2015

1

Inleiding

1.1

ProRail stapt steeds meer over op prestatiegericht onderhoud in contracten
met aannemers
ProRail besteedt klein onderhoud van de spoorweginfrastructuur uit in de vorm van
Output-procescontracten (OPC) en contracten voor Prestatiegericht Onderhoud
(PGO). In de ‘oude’ vorm, de output-procescontracten, schrijft ProRail
onderhoudsactiviteiten aan de aannemer voor. Dat had en heeft volgens ProRail niet
altijd het gewenste effect omdat het gaat om een inspanningsverplichting, niet om
een resultaatverplichting. ProRail bevindt zich momenteel in een transitiefase van
OPC-contracten naar PGO-contracten. PGO-contracten kennen een grotere mate van
vrijheid van de aannemer bij het onderhoud.

1.2

Aanleiding: twee kritische rapporten van de inspectie over prestatiegericht
onderhoud
De inspectie heeft in 2012 een quick scan PGO uitgevoerd. In januari 2013
verscheen het rapport ‘Quickscan Beheer onderhoud
hoofdspoorweginfrastructuur ProRail’. In de quickscan heeft de Inspectie
Leefomgeving en Transport (ILT) destijds de volgende conclusie over
Prestatiegericht Onderhoud (PGO) getrokken:
PGO kan als basis dienen voor uitbesteding van klein onderhoud, mits dit op een
andere wijze wordt ingericht. Onze belangrijkste bedenkingen bij de invulling van de
PGO-contracten zijn de volgende:

Door middel van PGO-contracten streeft ProRail ernaar om de
verantwoordelijkheidsverdeling tussen ProRail en de aannemers aan te
scherpen. Dat is een goed streven. We hebben geconstateerd dat PGOcontracten tot effect hebben dat er een formele en juridische relatie ontstaat
tussen aannemers en ProRail. Die houding staat het gezamenlijk optrekken
met een gedeelde verantwoordelijkheid en goede samenwerking met de
aannemers in de weg. De inspectie beschouwt dit als een ongewenste
situatie.

ProRail stuurt strak op het contract in financiële en juridische zin. We
constateren dat minder direct gestuurd wordt op veiligheidsaspecten. Nader
onderzoek is nodig om vast te stellen of ProRail daarmee bepalingen uit de
Beheerconcessie overtreedt en of risico’s ontstaan die de veilige
berijdbaarheid van het spoor beïnvloeden.

De inspectie is bezorgd over de gebrekkige beschikbaarheid van
objectgegevens3 en het slechte zicht op de werkelijke staat van het
onderhoud, omdat dit kans geeft op verborgen gebreken.

We hebben geconstateerd dat normen over de vereiste conditie van de
infrastructuur, die door ProRail aan aannemers gecontracteerd worden, voor
enkele belangrijke onderdelen van de spoorweg niet eenduidig zijn en dat er
onbalans in de mate van detaillering van normen voorkomt.
De inspectie stelde destijds dat enkele van de aangegeven risico’s de
veiligheidsmarges verkleinen.

3

Onder object verstaan we een spooronderdeel, bijvoorbeeld een wissel.

Pagina 8 van 24

Verbeteringen in het prestatiegericht onderhoud door ProRail | 11 september 2015

Om de uitwerking van PGO op de spoorweginfrastructuur vast te stellen heeft de
inspectie na de quickscan in 2013 aanvullend onderzoek gedaan. De resultaten heeft
zij gepubliceerd in het rapport Prestatiegericht Onderhoud van de Nederlandse
Spoorweginfrastructuur, hierna te noemen het PGO-rapport. In dit rapport trok de
inspectie de hoofdconclusie: geen gevaar geconstateerd, maar de beheersing van de
veiligheid moet beter. Er werden twee overtredingen en een aantal tekortkomingen
in het PGO-rapport vastgesteld. Het is belangrijk op te merken dat bij de meeste
tekortkomingen niet alleen over PGO gaan maar ook over OPC, kortom, over al het
klein onderhoud van ProRail.
De overtredingen luidden:

Het ontbreekt aan concrete afkeur- en gevaarcriteria (PGO).

Expert judgement is niet geborgd in overeenstemming met de wettelijke
eisen (OPC en PGO).
De tekortkomingen luidden:

ProRail beslist dat treinen door mogen rijden zonder dat onomstotelijk
vaststaat dat dat veilig is (OPC en PGO).

ProRail wijkt af van de eigen normen (OPC en PGO).

Vragen over de actualiteit van het assetregister4 (OPC en PGO).

ProRail moet voorzien in een betere ontsluiting van informatie door meer en
betere gegevens over de veroudering van infrastructuur en die delen met
aannemers.

Beeld dat ProRail heeft van de conditie komt niet altijd overeen met de
realiteit (OPC en PGO).

Onderhoudsprogramma treinbeveiliging schiet tekort en wordt niet volledig
uitgevoerd (OPC en PGO).

ProRail monitort de tijdige uitvoering van onderhoud en inspecties niet (OPC
en PGO).

De gebruikte inspectiemethoden schieten tekort (OPC en PGO).
1.3

Over de tussenrapportage
ProRail heeft de bevindingen van de ILT ter harte genomen en heeft bij de inspectie
een actieplan ingediend. De inspectie houdt toezicht op de plannen. Dit heeft zij
gedaan door het afnemen van interviews op diverse niveaus in de ProRailorganisatie en audits, waarbij meerdere steekproeven werden genomen. Hierbij
besteedde de inspectie onder andere aandacht aan de analyses en onderbouwing
van gegevens. Tevens vergeleek zij die gegevens met de conclusies uit het PGOrapport. Uiteindelijk moet de inspectie namelijk beoordelen of de activiteiten van
ProRail binnen een redelijke termijn zicht geven op het opheffen van de
overtredingen en tekortkomingen. In dit tussenrapport, maakt de inspectie de
balans op van het toezicht en de vorderingen die ProRail heeft gemaakt met
betrekking tot de verbetermaatregelen.

Leeswijzer:
Hoofdstuk 2 en 3 behandelen achtereenvolgens het toezicht op de twee
overtredingen. Hoofdstuk 4 en 5 vervolgens de tekortkomingen. Hoofdstuk 6
conclusies.

4

Onder asset verstaan we bezitting. Het assetregister is het register met alle spoorweginfrastructuur waar ProRail
als beheerder verantwoordelijk voor is.

Pagina 9 van 24

Verbeteringen in het prestatiegericht onderhoud door ProRail | 11 september 2015

2

Overtreding 1: Afkeur- en gevaarcriteria

Een van de twee overtredingen gaat over het ontbreken van concrete afkeurnormen.
Citaat uit het PGO-rapport: De PGO-veiligheidsnormen zijn functioneel en vaak
abstract. Het is in de praktijk lastig om een object aan de hand van functionele
normen af te keuren. De kans bestaat dat op basis van de functionele norm te laat
wordt afgekeurd. Naar de mening van de inspectie zijn zonder aanvullende
technische normen functionele eisen ongeschikt als instrument om de veiligheid te
beheersen.
2.1

Nieuwe afkeurnormen voor veiligheidskritische objecten
ProRail heeft geconstateerd dat de huidige afkeurnorm Veiligheidswaarde (VW)
ondanks de naam niet altijd een directe relatie heeft met de veilige berijdbaarheid.
Dit leidt tot verwarring vindt zij. Hiertoe heeft zij een aantal nieuwe normen
geformuleerd:
Attentiewaarde (AW): “Technische waarde behorende bij een object of systeem
waarboven de levensduur van het object of systeem gemaximaliseerd wordt.” Dit
betekent dat zolang de te onderhouden objecten zich boven deze waarde bevinden
er sprake zal zijn van een gunstige conditie en levensduur.
Interventiewaarde (IW): “Technische waarde behorende bij een object of systeem
die bij overschrijding leidt tot een risico waarvoor een beheersmaatregel
noodzakelijk is. Bij overschrijding van de Interventiewaarde worden
beheersmaatregelen (bijv. functiebeperking) genomen die op basis van Expert
Judgement door ProRail beoordeeld zijn.” De betekenis hiervan is dat als een object,
om wat voor reden dan ook, de interventiewaarde bereikt, het treinverkeer over dit
object slechts doorgang kan vinden indien de verantwoordelijke manager van het
contractgebied daar een beslissing over neemt op basis van een expert jugement
door een gecertificeerd persoon. Deze gecertificeerde persoon adviseert ook over
mogelijke operationele beperkingen. Het expert judgement proces wordt momenteel
door ProRail ontwikkeld en later uitgerold. Zie hiervoor hoofdstuk 3.
Onmiddellijke Actie Waarde (OAW): “Technische waarde behorende bij een object of
systeem die bij overschrijding tot dermate hoge risico’s leidt, dat per direct het
treinverkeer wordt gestaakt.” Dat is een harde normen waarbij expert judgement
niet meer mogelijk is. Overschrijding van de norm leidt tot het direct buiten gebruik
nemen van het betreffende object.
Vooralsnog heeft ProRail alleen invulling gegeven aan de onmiddellijke actiewaarden
(OAW’s), met andere woorden: zij heeft hier getallen en criteria voor benoemd.
Deze zijn op 1 juli 2015 contractueel vastgelegd, zowel voor PGO- als OPCcontracten. Attentiewaarden en Interventiewaarden worden op een later tijdstip
vastgesteld. Zolang ProRail nog geen attentiewaarden en interventiewaarden
vaststelt blijven de huidige Bodemwaarde (BW) en Veiligheidwaarde (VW) bestaan.
Grosso modo komen de (oude) BW’s overeen met de nieuwe attentiewaarden en de
(oude) VW met de interventiewaarden.
Omdat ProRail als eerste de OAW’s heeft uitgewerkt en de AW’s en IW’s later volgen
gaan we in dit rapport alleen in op de AOW’s.

Pagina 11 van 24

Verbeteringen in het prestatiegericht onderhoud door ProRail | 11 september 2015

Vernieuwing
- slijtage spoorstaafkop
- slijtage componenten
- geometrie

Kwaliteit

Bouwkwaliteit

Onderhoud

Onderhoud

Onderhoud

Onderhoud

Onderhoud

Domein Opdrachtnemer: voert onderhoud uit
ProRail doet procesaudits bij opdrachtnemer (systeem toezicht)
ProRail doet steekproef inspectie op handhaving attentiewaarde

Degeneratie

Attentiewaarde

Domein Opdrachtnemer: verplicht te melden maar blijft aan zet
ProRail monitort ter voorkomen doorzakken interventiewaarde

Interventiewaarde

Domein ProRail: Expert judgement uitsluitend o.b.v. gecertificeerd medewerker ProRail
Mogelijk functie beperking (opdrachtnemer voert uit)
Opdrachtnemer blijft aan zet, moet dit ook melden. Aannemer moet ook zelf met
beheersmaatregelen komen op grond van zijn eigen Expert Judgement.

Onmiddellijke actiewaarde
Domein ProRail : Altijd treinverkeer staken
i.v.m. veilige berijdbaarheid (ProRail voert uit)

Figuur 1 Grafische weergave van ProRail van de nieuwe normenset

2.2

Selectie en onderbouwing van nieuwe afkeurnormen
ProRail heeft bepaald welke objecten in haar ogen daadwerkelijk kritisch zijn voor de
veilige berijdbaarheid. Daarbij is aan de hand van Failure Mode, Effect and Criticality
Analysis (FMECA’s) geanalyseerd welke objecten bij falen direct kunnen leiden tot
een botsing of ontsporing. Alleen voor die parameters die aangemerkt zijn als
kritisch voor de veilige berijdbaarheid, heeft ProRail OAW’s vastgesteld. Andere
parameters kunnen wel relevant zijn voor comfort, beschikbaarheid of
duurzaamheid, maar daar worden geen OAW’s voor benoemd.
Na analyse resteerden twee systemen waarvoor ProRail OAW’s heeft vastgesteld:

Spoor (constructie, geometrie, spoorstaafgebreken).

Wissels (bediening en constructie).
Voor de volgende systemen heeft ProRail geen OAW’s geselecteerd:
Tabel 1 Systemen zonder OAW’s

Civiele techniek

Treinbeveiliging

Energie voorziening

Overwegbevloering
Spoor beëindiging
Elektrische scheidingslas
Wissel verwarming
Operationeel beheer
Kunstwerken (dit zijn
bijvoorbeeld bruggen van
staal, beweegbaar, beton)

Overweg beveiliging
Seinen en Borden
GRS (treindetectie)
PSSSL (treindetectie)
Thales assenteller
(treindetectie)
EBS (elektronische
interlocking)
ATB vv (trein beïnvloeding)
B-relais (dit zijn
treinbeveiligingsrelais)

Bovenleiding 1500V
TBB CV (centrale voeding)
TBB LV (lokale voeding)

Pagina 12 van 24

Verbeteringen in het prestatiegericht onderhoud door ProRail | 11 september 2015

2.3

ProRail kan niet aantonen dat zij restrisico’s toetst en accepteert
Ter onderbouwing van de nieuwe normen gebruikt ProRail de FMECA. Dit is een
algemeen geaccepteerde methode voor het benoemen van faalvormen, zeg maar de
mogelijke manieren waarop een onderdeel of een samenstelsel van onderdelen in
gebreke kan blijven. De FMECA benoemt ook de risico’s van falen en beschrijft daar
beheersmaatregelen voor. Voor OPC gebruikt ProRail deze niet. Bij de intrede van
PGO stelden de aannemers zelf FMECA’s op. ProRail verplichtte zich deze goed te
keuren. Nieuw is dat ProRail de faalvormen bij het afsluiten van toekomstige PGOcontracten nu voorschrijft aan de PCA’s5. Vervolgens hebben de PCA’s een zekere
vrijheid om de beheersmaatregelen zelf te benoemen; dit is een essentieel
onderdeel van de concurrentiemogelijkheden tussen de aannemers. ProRail moet de
beheersmaatregelen die de aannemers benoemen nog wel goedkeuren.
Op basis van de aangescherpte FMECA’s heeft ProRail risico’s benoemd,
gekwantificeerd en deze getoetst aan de risicomatrix die onderdeel uitmaakt van het
veiligheidsbeheersysteem. De risicomatrix geeft aan welke risico’s verder terug
moeten worden gebracht door aanvullende maatregelen en onder welke
voorwaarden deze risico’s kunnen worden geaccepteerd, bijvoorbeeld acceptatie
door het management. Voor de faalvormen met het grootste risico op botsing of
ontsporing heeft ProRail OAW’s geformuleerd.
Uit haar analyse (FMECA) blijkt echter niet welke restrisico’s er na het uitvoeren van
onderhoud en de beheersmaatregelen overblijven. Het is naar de mening van de
inspectie nodig deze restrisico’s te toetsen en te bepalen of deze aanvaardbaar zijn.
Dit is de essentie van risicomanagement. ProRail geeft aan dat zij deze restrisico’s
heeft ingeschat als acceptabel, echter heeft zij dit niet expliciet vastgelegd. En dat is
nodig volgens de inspectie.

2.4

Het niet volgen van criteria roept vragen op over volledigheid van nieuwe
afkeurnormen
Om tot een selectie en vaststelling van OAW’s te komen heeft ProRail criteria
opgesteld en de volgende redeneerlijn gevolgd:
Indien in de FMECA voor een object(deel) per object(deel) of voor de hele populatie
in Nederland een risico ‘rood’ (dat wil zeggen zeer hoog) wordt gekleurd, volgt een
toets aan de hand van de volgende criteria:
•
risico kan leiden tot botsen of ontsporen, of
•
risico heeft in de afgelopen 50 jaar daadwerkelijk tot een botsing of
ontsporing geleid.
Met risico ‘rood’ wordt het risico van falen bedoeld dat de FMECA benoemt en
waarvoor beheersmaatregelen moeten worden getroffen (meestal in de vorm van
onderhoud). Dit zijn dus niet de restrisico’s (zie vorige paragraaf).
Het aantal OAW’s is dus afhankelijk van de gestelde criteria. Met andere woorden,
hoe scherper de criteria, hoe meer OAW er vast gesteld moeten worden. De
inspectie heeft bij haar steekproeven aandacht besteed aan het consequent
toepassen ervan, omdat dit een indicatie geeft of er voldoende OAW’s zijn.
Laten we die twee criteria een nader bekijken: past ProRail ze goed toe?
Allereerst het criterium: risico kan leiden tot botsen of ontsporen.
De inspectie trof tijdens steekproeven in FMECA’s diverse ‘rode’ ontsporingsrisico’s
aan waarvoor geen OAW’s zijn vastgesteld. Hier volgt ProRail haar eigen criterium
niet consequent volgt.
5

PGO 3.0 - contracten

Pagina 13 van 24

Verbeteringen in het prestatiegericht onderhoud door ProRail | 11 september 2015

Ten tweede het criterium: risico heeft in de afgelopen 50 jaar daadwerkelijk tot een
botsing of ontsporing geleid.
Zoals eerder in paragraaf 2.3 is vermeld heeft ProRail voor twee systemen OAW’s
vastgesteld, Spoor en Wissels. Voor de zeventien andere systemen zijn volgens
ProRail geen OAW’s nodig. Een belangrijke vraag voor de inspectie was of ProRail dit
kon onderbouwen. De inspectie heeft daarom een aantal toetsen uitgevoerd. Een
daarvan had als doel inzicht te krijgen in de redenen waarom ProRail geen OAW’s
voor bevestigingsmiddelen en dwarsliggers in het spoor heeft vastgesteld.
Bevestigingsmiddelen zijn te omschrijven als boutverbindingen waarmee de
spoorstaven aan de dwarsliggers vastzitten, alhoewel er meer vormen van
bevestigingen zijn. Als antwoord op de vraag waarom er geen OAW voor
bevestigingsmiddelen spoor zijn geeft ProRail het volgende aan:
Op basis van deze criteria zijn voor het ‘systeem spoor’ voor het ontwikkelen van
een OAW geselecteerd:
1. Spoorgeometrie afwijkingen (hoogte, schift, spoorwijdte, scheluwte6).
2. Spoorstaafbreuken (spoorstaven, brugovergangen, ES-lassen7).
3. Uitbreken deel van de spoorstaafkop8.
4. Spoorspattingsrisico’s9 (compensatielassen10, -inrichtingen).
Spoorstaafbevestigingen zijn bij de selectie afgevallen omdat het risicogetal hiervoor
per object laag is. Landelijk gezien scoren de spoorstaafbevestigingen hoger echter
omdat er binnen de afgelopen decennia geen ontsporing op heeft plaats gevonden
vielen ze af.
Bij een incident in Zwolle zakte een trein in 2009 echter tussen de rails, omdat
bevestigingsmiddelen ontbraken en onvoldoende functie hadden ten gevolge van
verrotte dwarsliggers. Verder zijn er recentelijk twee vergelijkbare ontsporingen
geweest11. Met deze vaststelling voldoet ProRail niet aan haar eigen
selectiecriterium: het risico moet in de afgelopen 50 jaar daadwerkelijk hebben
geleid tot een (bijna) ontsporing.
In een hypothetisch geval dat er meerdere bevestigingsbouten in een boog los raken
(ongeacht de oorzaak) zal er door de middelpuntvliedende krachten die opspelen bij
een treinpassage het risico ontstaat dat de spoorwijdte verloopt. Hoe verder dit
degeneratieproces zich voltrekt, hoe groter het ontsporingrisico. Zonder ingrijpen
zou dit uiteindelijk kunnen leiden tot ontsporing. Toch heeft ProRail hier geen OAW’s
voor benoemd. Dit is strijdig met een criterium voor de selectie van OAW’s: objecten
die een faalvorm in zich hebben die bij het optreden ervan direct kan leiden tot
botsen of ontsporen van treinen.
Hiermee is aangetoond dat de ProRail niet consequent de criteria volgt die zij zelf
heeft opgesteld ten behoeve van het selecteren van OAW’s. Dit roept daarom de
vraag op of er voldoende OAW’s zijn. Voor bevestigingsmiddelen is dit zeker niet het
geval. Daarom kan ProRail de inspectie niet overtuigen. Dit zal zij beter moeten
onderbouwen, of de het aantal OAW’s uitbreiden.
6

Scheef spoor
Elektrische scheidingslassen, dat zijn elektrische onderbrekingen in de spoorstaaf in de vorm van een isolerend
medium
8
Bovenkant van de spoorstaaf
9
Een zijdelingse uitwijking of knik in de spoorstaaf, vaak als gevolg van temperatuursstijging
10
Een ruimte tussen twee aansluitende spoorstaven ter compensatie van uitzetting als gevolg van
temperatuurstijging
11
Op 12 februari 2015 ontspoort in de Beatrixhaven (Maastricht) een goederentrein. De trein is tussen het spoor
gezakt. Directe oorzaak is de slechte staat van de dwarsliggers en bevestigingsmiddelen.
Op 27 maart 2015 ontspoort in de Europoort op spoor 6612 een goederentrein. De directe oorzaak van deze
ontsporing is de slechte staat van het spoor (o.a. dwarsliggers en bevestigingsmiddelen).
7

Pagina 14 van 24

Verbeteringen in het prestatiegericht onderhoud door ProRail | 11 september 2015

Bovengenoemde casussen van ontspoorde treinen ten gevolge van gebreken aan
bevestigingsmiddelen en dwarsliggers roepen nog een andere vraag op. Dit is de
vraag hoe ProRail tijdig OAW-overschrijdingen zal kunnen opsporen. Want
incidenten uit de hierboven genoemde voorbeelden vonden plaats op delen van
emplacementen12 waar ProRail geen meettreinen laat rijden. Terwijl de meettrein
een belangrijke rol moet gaan spelen bij het signaleren van OAW’s. De inspectie wil
daarom weten hoe ProRail dit gaat ondervangen.
2.5

ProRail kan niet aantonen dat zij combinaties van faalvormen analyseert
ProRail past uitsluitend FMECA’s toe, echter heeft het FMECA-model een belangrijke
structurele tekortkoming: het adresseert slechts individuele faalvormen.
Systeemspecialisten houden er in voorkomende gevallen wel rekening mee, stelt
ProRail, maar modelmatig is dit niet verwerkt, terwijl dit een voorwaarde is voor
realistische risicoinschatting. In de praktijk van alle sectoren blijkt namelijk dat
incidenten en ongevallen worden veroorzaakt door combinaties van faalvormen. Een
mogelijkheid ter compensatie is bijvoorbeeld het toepassen van een faalboom
analyse. Een dergelijke analysevorm zou combinaties van diverse faalvormen
inzichtelijk maken. In de praktijk blijken na toepassing van zo’n analyse de risico’s
vaak aanzienlijk hoger dan op basis van alleen een FMECA. Door het achterwege
laten van een dergelijke analyse blijven belangrijke risicotoenames onbekend.
Een voorbeeld: een puntstuk is het fysiek metalen object waarmee de scherpe hoek
tussen de twee snijdende spoorstaven van een wissel of een kruising is gerealiseerd.
Een puntstuk is een kwetsbaar onderdeel in een wissel, vooral de punt zelf. Het te
vroeg aanrijden van een puntstuk kan leiden tot ontsporing indien een passerend
wiel niet meer langs de punt rolt, maar opklimt over de punt. Daarom houdt een
speciale balk (strijkregel) de wielen weg van het puntstuk waardoor wiel en
puntstuk pas contact maken op een deel van het puntstuk dat voldoende sterk is en
de geleidefunctie kan vervullen. Risico’s benoemen voor faalvormen van het
puntstuk, zoals het te vroeg aanrijden van het puntstuk is nuttig, maar indien
daarnaast de strijkregel ook (gedeeltelijk) faalt en daarmee zijn functie niet naar
behoren kan uitoefenen zal die het wiel niet meer naar behoren kunnen weghouden
bij het puntstuk. Dit leidt tot stapeling van risico’s die een FMECA alleen niet
inzichtelijk zal maken. ProRail past geen foutboomanalyse omdat zij hiermee wil
voorkomen te diep te gaan en vast te lopen in details.
Toch geeft ProRail aan dat bij de risicoinschatting impliciet rekening is gehouden met
combinaties van faalvormen. Toetsing daarvan is nauwelijks mogelijk.
De opstellers van de FMECA’s gaan er volgens ProRail van uit dat de (theoretische)
beheersmaatregelen aan de strijkregel zodanig zijn dat (gedeeltelijk) falen
van de strijkregel wordt voorkomen. Maar ProRail dient echter wel rekening houden
met het feit dat in de praktijk een kans is dat dit soort falen ondanks
beheersmaatregelen toch voor komt. En de risico’s die dat falen in combinatie met
andere faalvormen oplevert, moeten worden beoordeeld.
Bij de geometrie beoordeling van spoor en wissels zijn volgens ProRail combinaties
sowieso afgedekt omdat hierbij door middel van de meettrein de effecten van
meerdere fouten wordt gemeten. De inspectie onderschrijft dit. ProRail zal bij
toepassing van expert judgement in de toekomst combinaties van faalvormen
meenemen. De inspectie juicht dat toe, maar dat laat onverlet dat reeds in de fase
van risicoanalyse combinaties van faalvormen worden beoordeeld. Omdat dat
invloed heeft op de hoogte en het aantal van de vast te stellen normen.
12

Niet Centraal Bediende Gebieden (NCBG)

Pagina 15 van 24

Verbeteringen in het prestatiegericht onderhoud door ProRail | 11 september 2015

3

Overtreding 2: Expert Judgement

3.1

Toelichting op de overtreding
De tweede overtreding die de inspectie destijds vaststelde in haar PGO-rapport had
betrekking op het toepassen van expert judgement: ProRail heeft voor het
onderhoud van de spoorweginfrastructuur normen vastgesteld. De inspectie heeft
geconstateerd dat ProRail in enkele gevallen afwijkt van deze normen. Ook is het
soms nodig om normen te interpreteren of aan te vullen. Voor de beslissing of van
een norm wordt afgeweken of de manier waarop die wordt ingevuld, maakt ProRail
gebruik van expert judgement. Expert judgement houdt in, zo heeft de inspectie
geconstateerd, dat een expert op een bepaald technisch vakgebied die in dienst is
bij ProRail bepaalt of in geval van een normoverschrijding of onduidelijke norm actie
ondernomen moet worden. Het gaat dan bijvoorbeeld om een snelheidsbeperking,
een versnelde vernieuwing of het staken van het treinverkeer.
Het hanteren van een dergelijk systeem is toegestaan binnen de kaders die de
Spoorwegwet bepaalt. Daarbij gelden echter als voorwaarden dat die procedure is
geborgd en dat die met voldoende waarborgen voor de veiligheid is omkleed. Die
voorwaarden behoren tot de eisen die de Spoorwegwet stelt aan
veiligheidsbeheersystemen. ProRail voldoet op dit punt niet aan die eisen. Zo heeft
de inspectie bijvoorbeeld geen kaders aangetroffen die beschrijven in welke situaties
en op basis van welke informatie mag worden afgeweken van geldige normen, de
rol van risicoanalyses en welke functionarissen welke verantwoordelijkheden hebben
op grond van welke competenties en autorisaties. Expert judgement is daardoor niet
geborgd in overeenstemming met de wettelijke eisen.

3.2

ProRail zet stappen om expert judgement op structurele wijze te regelen
ProRail heeft aangegeven dat zij grote waarde hecht aan Expert Judgement en zal
dit ook in de toekomst toepassen. Wel is zij bezig dit structureel te regelen. Expert
judgement zal worden toegepast als het (gemeten) kwaliteitsniveau van de
infrastructuur zich bevindt tussen de interventiewaarde en de onmiddellijke
actiewaarde (zie ook figuur 1).
Het beoordelen van de veilige berijdbaarheid bij een overschrijding van een
interventiewaarde kan bij onjuiste taxatie(s) leiden tot directe veiligheidsrisico’s. Dit
wil ProRail daarom goed organiseren. Expert judgement mag daarom alleen worden
uitgevoerd door daartoe gecertificeerde functionarissen van ProRail. De
gecertificeerden leveren hun expert judgement aan bij de verantwoordelijke voor de
veilige berijdbaarheid, de Tracé Manager. Deze neemt uiteindelijk het besluit over of
en onder welke voorwaarden het betreffende object in gebruik kan blijven. Zoals in
het vorige hoofdstuk is gemeld, is de implicatie hiervan dat ProRail de regie naar
zich toetrekt. Dit gaat ProRail contractueel vastleggen.
Om te komen tot certificering van ProRail-functionarissen werkt ProRail onder
andere aan formuleren van opleidingseisen en eindtermen, ontwikkelen van
opleidingen, certificering, het opleiden functionarissen en het borgen in het
veiligheidsbeheerssysteem (VBS).
Verder onderschrijft ProRail de noodzaak dat de besluitvorming binnen het
onderhoud en de communicatie met de verkeersleiding goed uitgewerkt moet
worden. Indien er wordt besloten een object niet meer te berijden, dient ProRail
verkeersleiding dit onverwijld aan de operatie te ontrekken. Een incident vorig jaar
in Den Haag onderstreept dit belang. Bij dit incident bleek er sprake van
onduidelijkheid en werden procedures niet gevolgd, waardoor onttrekking van delen

Pagina 16 van 24

Verbeteringen in het prestatiegericht onderhoud door ProRail | 11 september 2015

van de infrastructuur uitmondde in een niet gecontroleerde buitendienststelling. Dit
moet ProRail in de toekomst voorkomen.
ProRail heeft drie dialoogsessies met de ketenpartners in het spoor belegd om hen
te informeren over haar plannen en te inventariseren welke knelpunten er zijn in de
afstemming met verkeersleiding.
3.3

De inspectie beschouwt de expert judgementplannen als realistisch
Voor haar plan heeft ProRail nog wel tijd nodig, maar gezien de fundamentele
aspecten die zij hiermee zal regelen is die tijd ook wel nodig. ProRail heeft voor
expert judgement een gedegen plan met concrete acties waarin opleidingen worden
geregeld. Er worden eisen gesteld aan portefeuilleopbouw en toetsing. Verder regelt
het plan criteria, procedures en borging daarvan. De inspectie beschouwt dit plan
daarom als realistisch en heeft de verwachting dat een gedegen implementatie zal
kunnen leiden tot opheffing van de overtreding.

Pagina 17 van 24

Verbeteringen in het prestatiegericht onderhoud door ProRail | 11 september 2015

4

Tekortkoming: Naleving van normen en risicoafweging bij
uitstel onderhoud

4.1

Met het nieuwe normenstelsel kunnen ook een aantal tekortkomingen
worden opgeheven
In haar PGO-rapport heeft de inspectie een aantal tekortkomingen vastgesteld.
Sommige normen te vaag waren, zoals de norm ’grote scheuren’ betonnen
dwarsliggers. Of normen ontbraken, zoals voor scheuren in betonnen
bovenleidingsportalen. Ook stelde inspectie vast dat ProRail de beveiligingsrelais
vaak niet op tijd verving.
Zoals in hoofdstuk 3 beschreven werkt ProRail aan het ontwikkelen van een stelsel
van nieuwe normen, waaronder de attentiewaarde en interventiewaarde. De
inspectie gaat ervan uit dat met de implementatie van de normen bovengenoemde
punten afdoende worden geadresseerd. Verder geeft ProRail aan dat normen voor
uitwisseling van treinbeveiligingsrelais vanzelfsprekend gerespecteerd moeten
worden en zal hier strakker op sturen.

4.2

Risicoafweging tijdens het afwijken van het onderhoudsplan worden nog
niet expliciet gemaakt
In haar PGO-onderzoek bleek dat onderhoud om begrijpelijke redenen, zoals slecht
weer, enkele maanden was uitgesteld. De inspectie stelde echter vast dat er geen
sprake was van een expliciete risicoafweging. Belangrijk in een dergelijke afweging
is de fysieke staat op het moment van uitstel en de te verwachten degeneratie in de
tussenliggende tijd tot het volgende onderhoud. Hiervoor is een FMECA een
uitgelezen middel, want deze geeft faalvormen en termijnen. Hiermee kan de
verantwoordelijkheid voor de veilige berijdbaarheid waargemaakt worden.
ProRail is voornemens meer audits uit te voeren op tijdigheid van onderhoud.
Echter, ProRail heeft nog niet geregeld dat aannemers expliciet en verifieerbaar een
risicoanalyse maken wanneer zij afwijken van het onderhoudsplan. ProRail geeft aan
dit te willen regelen.

Pagina 18 van 24

Verbeteringen in het prestatiegericht onderhoud door ProRail | 11 september 2015

5

Tekortkoming: Zicht op de fysieke staat van de
spoorweginfrastructuur moet verbeteren

Een belangrijk kritiekpunt van de inspectie (tekortkoming) in het PGO-rapport ligt in
het feit dat het zicht dat ProRail heeft op de fysieke staat van de
spoorweginfrastructuur niet goed overeenkomt met de werkelijke staat. Bij het PGOonderzoek bleek dat verschil significant en dat geldt voor zowel OPC als PGO. De
inspectie concludeerde dat ProRail beter zicht moet krijgen op de actuele staat van
onderhoud van de infrastructuur en de omstandigheden zo aan te passen dat zij
beter in staat is de regie te nemen. Ook moet ProRail voorzien in een betere
ontsluiting van informatie door meer en betere gegevens over de veroudering van
infrastructuur en die delen met aannemers. Voor de geformuleerde tekortkomingen
met betrekking tot de zicht op de fysieke staat van de spoorweginfrastructuur zie
bijlage A.
De inspectie onderscheidt twee belangrijke aspecten: het ontsluiten van de
informatie en het inspecteren/meten.
5.1

ProRail werkt aan het ontsluiten en delen van informatie
ProRail werkt aan het programma Spoordata, dat beoogt data betrouwbaar en
toegankelijk te maken voor ProRail en haar partners (aannemers) en zo optimaal bij
te dragen aan de prestatie van plannen, ontwerpen, bouwen, beheren en besturen
van de infrastructuur. Spoordata onderscheidt configuratiedata en sturingsdata:

Configuratiedata zijn de data die specificeert waar iets ligt, wat het kan en
wat het is. Dit is inclusief de bijbehorende regelgeving, voorschriften en
technische documentatie.

Sturingsdata zijn data over de geplande en uitgevoerde onderhoudsactiviteiten en betreffen data over de conditie en de prestatie van de
configuratie en de afzonderlijke objecten.
Uiteindelijk beoogt ProRail dat alle partners in de spoorbranche hun
bedrijfsactiviteiten baseren op dezelfde informatie. Stapsgewijs wil ProRail komen
tot deze integrale dataontsluiting.
Voordat begonnen kan worden met het op orde brengen van de configuratiedata
dient duidelijk te zijn welke informatie precies moet worden uitgewisseld tussen de
onderhoudspartijen om spoordata te kunnen laten functioneren. ProRail heeft
daarom in de afgelopen periode met de aannemers afspraken gemaakt over de
zogenaamde Informatieleveringsspecificaties (ILS). De ILS specificeert deze
informatie. De afspraken betreffen bijvoorbeeld naamgeving, definities, fabrikant,
bouwdatum, etc., zodat alle partijen elkaar goed begrijpen.
De afspraken met de aannemers betreffen 21 objectsystemen, die belangrijk zijn in
de beheersing van het onderhoud. ProRail noemt ze performance killers of
costdrivers. Met andere woorden: deze systemen veroorzaken bij falen verstoringen
of hoge kosten. ProRail laat via een aanbestedingsprocedure alle objecten en
systemen in haar beheer in het veld schouwen en vervolgens de ILS-informatie
opnemen. ProRail zal deze data vervolgens vastleggen in Spoordata. Dit is een
eenmalige exercitie. Wijzigingen zullen de partijen in de toekomst zelf moeten
aanbrengen in Spoordata.

Pagina 19 van 24

Verbeteringen in het prestatiegericht onderhoud door ProRail | 11 september 2015

5.2

De vraag is hoe ProRail haar zicht op de fysieke staat op korte termijn
verbetert
Op deze wijze zijn de voorwaarden geschapen om meer betrouwbare
configuratiedata beschikbaar te hebben en te delen met alle betrokken partijen. De
sturingsdata is hiermee echter nog niet op orde gebracht. Wat betreft het op orde
brengen en functioneel krijgen van sturingsdata heeft ProRail aangegeven dat zij
daar voorbereidingen toe treft. Het plan van aanpak wat hieruit volgt, bevindt zich
nu in een conceptfase. Dit plan wordt de leidraad in de stapsgewijze verbetering van
Sturingsdata.
De komende jaren zal de informatiepositie niet wezenlijk veranderen gezien het
(concept)stadium van de plannen ten aanzien van het op orde brengen van de
sturingsdata. Dit roept dus de vraag op hoe ProRail een beter zicht op de fysieke
staat van de infrastructuur kan krijgen zolang de sturingsinformatie ontbreekt. Hier
wil de inspectie graag antwoord op.
Ook onduidelijk hoe ProRail het probleem van de losse boutendetectie zal oplossen.

5.3

Nog onduidelijk hoe ProRail het probleem van de losse boutendetectie zal
oplossen
ProRail geeft aan videoschouwinspecties in het gehele land uit te laten voeren door
derden en de resultaten ter beschikking te stellen van de aannemers. Daarnaast is
ProRail gestart met de inzet van wisselmeetvoertuigen. Dit is een spoorvoertuig dat
de geometrie van een wissel gedetailleerd in kaart brengt. Geautomatiseerde
conditiemetingen als videoschouw en wisselmetingen leveren een beeld op van de
fysieke staat van de infrastructuur met een hogere efficiëntie. Eveneens horen
aannemers nog wel het spoor in te gaan voor inspecties en visuele schouwen.
Ook de vernieuwde videoschouw en het wisselmeetvoertuig kunnen, net zoals de
’oude’ videoschouw beginnende losse bouten niet (goed) vaststellen. En juist dat
stelde de inspectie in haar PGO-rapport vast. Waarneming van beginnende losse
bouten wordt gehinderd door strengere voorschriften bij het veilig werken in het
spoor. Hierdoor kunnen monteur niet dichtbij genoeg komen om adequate visuele
opnames te maken. ProRail heeft geen maatregelen geformuleerd die deze
tekortkoming op een directe wijze adresseren. Ook heeft ProRail de inspectie nog
niet kunnen overtuigen met een samenhangend plan dat het tijdig detecteren van
losse bouten garandeert. Wel is het een vooruitgang dat de nieuwe
wisselmeetvoertuigen geometrieverloop en afwijkingen als gevolg van losse bouten
zullen detecteren. Bovendien gebeurt dit meten in belaste toestand, wat bijdraagt
aan een realistischer beeld. Dit in tegenstelling tot de geometriemeting in onbelaste
toestand zoals die tot op heden worden uitgevoerd.
Kortom, het is nog onduidelijk hoe ProRail het probleem van de losse boutendetectie
zal oplossen. De inspectie wil daar ook een antwoord op.

Pagina 20 van 24

Verbeteringen in het prestatiegericht onderhoud door ProRail | 11 september 2015

6

Conclusies

6.1

ProRail implementeert een overtuigend nieuw normensysteem
ProRail komt tot de conclusie dat het oude normenstelsel te veel onduidelijkheden
bevatte, met name de veiligheidswaarde riep te veel vragen op. Niet alle
veiligheidswaarden blijken met veiligheid te maken te hebben. Daarvoor
introduceert zij stapsgewijs een nieuwe normensystematiek. Hierbij horen nieuwe
normen. Ten eerste de attentiewaarde als drempelwaarde voor het plannen van
onderhoud. Ten tweede een interventiewaarde die expert judgement voorschrijft.
Ten derde een onmiddellijke actiewaarde die het staken van het treinverkeer
voorschrijft over het object waarbij een onmiddellijke actiewaarde is geconstateerd.
Dit zijn heldere criteria die duidelijk zijn uit te leggen. De transitie naar een nieuw
normenstelsel is een delicate en complexe exercitie. Op 1 juli 2015 zijn de OAW’s
contractueel vastgelegd. Het komende jaar ontwikkelt ProRail andere waarden, zoals
de Attentie Waarde, een drempelwaarde voor onderhoudsplanning en de Interventie
Waarde, als drempel voor Expert Judgment en regievoering door ProRail zelf.
De plannen ten aanzien van expert judgement overtuigen met een expliciete aanpak
en heldere doelen. ProRail is bezig met een certificeringtraject voor haar
inspecteurs. Het principe is veelbelovend. Het feit dat ProRail bij het overschrijden
van de bepaalde waarden de regie naar zich toe zal trekken is een significante
verbetering die passend is bij haar rol als beheerder. Immers, de veilige
berijdbaarheid is gegarandeerd indien het aannemelijk is dat de infrastructuur aan
een bepaalde waarde voldoet. Zijn er signalen dat dit niet zo is, dan past het de
beheerder in te grijpen en dat is precies wat ProRail nu per 1 juli 2015 doet bij het
overschrijden van een ondergrens (de OAW). Op een later tijdstip zal dit ook gelden
voor de interventiewaarde.
De inspectie gaat er van uit met de implementatie van volwaardige en volledige
OAW’s en de toekomstige implementatie van attentiewaarden, interventiewaarden
en expert judgement enkele tekortkomingen uit haar PGO-onderzoek zullen worden
opgelost, zoals:

ProRail wijkt af van eigen normen.

Expert judgement is niet geborgd in overeenstemming met de wettelijke
eisen.

ProRail beslist dat treinen door mogen rijden zonder dat onomstotelijk
vaststaat dat dat veilig is.

6.2

Risicoafweging bij onderbouwing van OAW’s en borging in het VBS moet
beter
Hoewel de inspectie de nieuwe normensystematiek onderschrijft, is de inspectie
kritisch ten aanzien van de onderbouwing van de eerste set nieuwe normen: de
OAW’s. ProRail houdt zich namelijk bij de onderbouwing en uitwerking van OAW’s op
diverse punten niet (volledig) aan haar strategie voor beheersing van risico’s. Deze
zijn beschreven in haar VBS. De FMECA die ProRail gebruikt ter onderbouwing van
de nieuwe normen is een algemeen geaccepteerde methode om faalvormen te
benoemen, die risico’s van falen benoemt en daar beheersmaatregelen voor
beschrijft. ProRail schat en berekent de risico’s van deze faalvormen en toetst deze
aan de risicomatrix van haar VBS. De risicomatrix schrijft voor welke risico’s moeten
worden gereduceerd en beheerst en onder welke voorwaarden eventueel kunnen
worden geaccepteerd.

Pagina 21 van 24

Verbeteringen in het prestatiegericht onderhoud door ProRail | 11 september 2015

De inspectie treft hierbij de volgende omissies aan:
1. ProRail volgt de eigen selectiecriteria niet: niet voor alle hoge
(roodgekleurde) risico’s die kunnen leiden tot ontsporing of botsing of die in
de afgelopen 50 jaar daadwerkelijk hebben geleid tot een botsing heeft
ProRail OAW’s benoemd. Om die reden kan ProRail de inspectie niet
overtuigen dat er voldoende OAW’s zijn.
2. Effecten van onderhoud en restrisico’s worden niet modelmatig getoetst en
gemanaged: Het VBS schrijft voor dat risico’s worden gewogen. Hoge
risico’s dienen te worden voorgelegd aan het management. ProRail benoemt
wel maatregelen in de vorm van onderhoud, maar maakt niet expliciet welke
risico’s er over blijven na het uitvoeren het onderhoud. Zij geeft aan dat de
inschatting is dat het restrisico na het uitvoeren van beheersmaatregelen
(meten, inspectie, onderhoud) vrijwel overal groen zal zijn en daarmee van
een acceptabel niveau. De inschatting is ook niet expliciet gemaakt en is
daarmee lastig toetsbaar. Dit geldt tevens voor de acceptatie van de risico’s
door het management.
3. Het model waarmee ProRail werkt is beperkt: ProRail gaat uit van op zichzelf
staande faalvormen, met andere woorden: er treedt maar één defect
tegelijkertijd op. De realiteit is dat aan incidenten en ongelukken altijd een
combinatie van faalvormen ten grondslag liggen. ProRail geeft aan dat zij dit
impliciet doet en in expert judgement zal adresseren. De inspectie stelt
echter dat door combinaties van faalvormen niet systematisch in kaart te
brengen risicovolle combinaties over het hoofd kunnen worden gezien.
Het is op dit moment nog onduidelijk hoe bovengenoemde omissies uitwerken op de
selectie van OAW’s. Kan het zijn dat hierdoor het aantal OAW’s te klein is of een
onjuiste waarde hebben? Er is geen eenduidig antwoord mogelijk, maar het is
aannemelijk. In het geval van bevestigingsmiddelen is dat zo, want daar heeft de
inspectie voor vastgesteld dat er onterecht geen OAW’s voor zijn. Daarom overtuigt
ProRail niet met de huidige onderbouwing en mate van borging in het VBS dat deze
volledig en juist zijn. Dat kan pas als de modellen volledig zijn uitgewerkt volgens
de regels. Het is aan ProRail zelf om haar modellen te kiezen en te onderbouwen
voor welke objecten zij OAW’s vaststelt en welke waarde die hebben. Maar zij is wel
verplicht modellen te volgen die zij in haar VBS heeft omschreven. En waarvan de
uitvoering een voorwaarde is voor de erkenning die zij op basis hiervan heeft
verkregen. Tevens dient zij zich aan de door haar zelf gekozen selectiecriteria te
houden. Dat blijkt niet in iedere situatie het geval.
FMECA’s die niet volgens de regels zijn uitgewerkt roepen daarnaast ook vragen op
over de onderhoudsprogramma’s. Het onderhoud is namelijk gebaseerd op FMECA’s.
Zijn FMECA’s niet volgens de voorschriften opgesteld dan heeft dit mogelijk
consequentie voor de kwaliteit van het onderhoudprogramma’s.
Naar aanleiding van bovenstaande argumentatie geeft ProRail aan zich te bezinnen
op het opstellen van OAW’s voor bevestigingen/(houten) dwarsliggers (zie punt 1
hierboven). Ook zal zij het modelmatig toetsing en managen van de effecten van
onderhoud en restrisico’s (zie punt 2 hierboven) in een latere fase verkennen op de
praktische toepasbaarheid en toegevoegde waarde. ProRail wil echter het ingezette
traject eerst zoveel mogelijk volgens de huidige aanpak afronden alvorens nieuwe of
additionele systematieken te verkennen en eventueel in te voeren. Hetzelfde geldt
voor het in kaart brengen van risico’s ten gevolgen van gecombineerde faalvormen
(zie punt 3 hierboven). Dat ProRail er voor kiest eerst haar fundamentele
systeemwijziging door te voeren alvorens deze punten op te pakken is een kwestie
van afwegen van prioriteiten en risico’s. Dat is de verantwoordelijkheid van ProRail.

Pagina 22 van 24

Verbeteringen in het prestatiegericht onderhoud door ProRail | 11 september 2015

De inspectie kan deze keuze billijken, maar ProRail zal wel een plan moeten
formuleren dat acceptabel is voor de inspectie.
6.3

Basis voor toekomstige uitwisseling van onderhoudsgegevens, maar nog
onduidelijk hoe op korte termijn het zicht op de fysieke staat verbetert
ProRail heeft met de aannemers afspraken gemaakt over de eisen die aan de
configuratie-informatie van de infrastructuur moeten worden gesteld. Hiermee is er
duidelijkheid over definities, functie, configuratie en met welke formats de
informatie wordt opgeslagen etc. Alle partijen weten dan van elkaar waar ze het
over hebben en wat ze bedoelen. Dat is een belangrijke voorwaarde voor onderlinge
communicatie. Via een aanbestedingsprocedure wil ProRail alle objecten en
systemen in haar beheer in het veld laten schouwen en vervolgens de ILSinformatie opnemen. ProRail zal deze data vervolgens vastleggen. Hiermee wordt
een belangrijke stap gezet naar het vergroten van het zicht op fysieke staat van de
infrastructuur in de toekomst. Voordat duidelijk wordt hoe iets functioneert dient
eerst duidelijkheid te zijn over de basisgegevens van het object. Dat zal na deze
stap het geval zijn.
Ten aanzien van sturingsdata heeft ProRail geen vastomlijnde plannen met heldere
deadlines. Sturingsdata zijn data over de geplande en uitgevoerde
onderhoudsactiviteiten en betreffen data over de conditie en de prestatie van
objecten. Hiermee mist ProRail voorlopig cruciale data om beter zicht te krijgen op
de fysieke staat van de infrastructuur. Dit is nodig, zoals de inspectie eerder
concludeerde. ProRail zal haar plannen met betrekking tot de sturingsdata concreter
moeten maken. Ook zal zij beter moeten onderbouwen hoe zij in de tussenliggende
tijd haar zicht op de fysieke staat van de infrastructuur beter overeen laat komen
met de werkelijke staat.

6.4

Risicoafweging bij uitstel van onderhoud en losseboutendetectie moet
beter
ProRail heeft tot nu toe geen maatregelen genomen die een expliciete risicoafweging
afdwingt bij uitstel van onderhoud, maar heeft aangegeven dit wel te willen doen.
De inspectie heeft eerder namelijk vastgesteld dat risicoafwegingen bij uitstel van
onderhoud niet altijd worden gemaakt.
De inspectie gaat ervan uit dat de introductie van de attentiewaarde en
interventiewaarde het probleem adresseert van normen die op dit moment nog niet
eenduidig zijn.
Op het gebied van gebrekdetectie is de inspectie benieuwd of de inzet van
wisselmeetvoertuigen de beperkingen in de visuele inspecties zal compenseren. Nu
is het bijvoorbeeld nog lastig om losse bouten tijdig te signaleren. De toekomst zal
leren of de wisselmeetvoertuigen de gevolgen van losse bouten zal kunnen
opsporen. ProRail zal namelijk stappen moeten zetten om zeker te stellen dat losse
bouten op tijd worden gesignaleerd. ProRail heeft de inspectie nog niet kunnen
overtuigen met een samenhangend plan dat het tijdig detecteren van losse bouten
garandeert. Dat probleem, dat in het PGO-onderzoek aan het licht kwam, is nog
onderbelicht gebleven.

6.5

ProRail komt op tegemoet aan het PGO-rapport, maar de onderbouwing en
praktische uitwerking is belangrijke punten nog onvoldoende
De inspectie onderschrijft de richting die ProRail in is geslagen met de ontwikkeling
van het nieuwe normenstelsel, expert judgement en de afspraken over de
configuratiedata. Hiermee levert ProRail een grote inspanning en stelt de
systematiek op belangrijke punten bij. De plannen zijn nog in ontwikkeling. De
inspectie heeft wel vragen over de diepgang en de integriteit van de FMECA’s die het

Pagina 23 van 24

Verbeteringen in het prestatiegericht onderhoud door ProRail | 11 september 2015

fundament vormen voor zowel de onderhoudsprogramma’s als de nieuwe OAW’s.
Ook zal ProRail zich moeten gaan houden aan haar selectiecriteria voor haar
normen. Nooit eerder heeft de inspectie zo diepgaand de onderbouwing van
onderhoudsnormen onderzocht.
Hoewel de plannen vertrouwen wekken is het nog te vroeg om de overtredingen en
tekortkomingen op te heffen. Dat hangt onder andere af van de verdere uitwerking
en implementatieresultaten. Het is belangrijk dat ProRail volgens haar VBS werkt.
Indien ProRail haar plannen met betrekking tot configuratie- en sturingsdata
uitwerkt en implementeert zal zij een sterke basis creëren om haar zicht op de
fysieke staat van de infrastructuur te verbeteren.
6.6

Tien actiepunten voor ProRail, toezicht van de inspectie gaat door
De inspectie vraagt ProRail om te reageren en aan te geven wanneer zij:
1. de effecten van onderhoud en restrisico’s modelmatig toetst en managet,
conform het VBS. En dat mutaties hiervan waar nodig doorwerken in
relevante onderhoudsplannen en de selectie en de hoogte van OAW’s.
2. aan kan tonen dat de risicomodellen rekening houden met gecombineerd
falen van onderdelen. En dat mutaties hiervan waar nodig doorwerken in
relevante onderhoudsplannen en de selectie en de hoogte van OAW’s.
3. aan kan tonen dat de eigen selectiecriteria voor OAW’s worden gevolgd;
4. beter onderbouwt dat er alleen OAW’s nodig zijn voor spoor en wissels en
niet voor andere systemen.
5. normen voor het tijdig vervangen van treinbeveiligingsrelais zal volgen.
6. risicoanalyses bij uitstel van onderhoud expliciet en verifieerbaar zal maken.
7. structureel in staat zal zijn losse bouten tijdig te signaleren en dit door een
gedegen onderbouwing aantoonbaar zal maken.
8. zoveel betrouwbare sturingsdata beschikbaar zal hebben dat haar zicht op
de fysieke staat overeenkomt met de werkelijke staat.
9. beter zal onderbouwen hoe zij in de tussenliggende tijd (tot beschikbaarheid
van sturingsdata) haar zicht op de fysieke staat van de infrastructuur beter
overeen laat komen met de werkelijke staat.
10. op structurele wijze de geometrie op emplacementen zal monitoren.
De inspectie zal hier vervolgens toezicht op houden. Tevens zal zij toezicht houden
op de verbeteringen, zoals beschreven in dit rapport. Zij zal ook aanvullende
steekproeven uitvoeren, totdat zij constateert dat de overtredingen en
tekortkomingen uit het PGO-rapport zijn opgeheven.

Pagina 24 van 24

Dit is een uitgave van de
Inspectie Leefomgeving en Transport
Postbus 16191 | 2500 BD Den Haag
088 489 00 00
www.ilent.nl
@inspectieLenT
September 2015