Vereniging

Innovatieve
Geneesmiddelen

Zorginstituut Nederland
T.a.v. mevrouw drs. J. Z
Postbus 320
uioAH DIEMEN

Den Haag: 21 november 2016

6
1
o
2
J0/J0/
7
8
9
/
Kenmerk: 01
Betreft: consultatie pakketadvies vitaminen, mineralen, paracetamol

Geachte mevrouw Z
De Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen wil graag gebruik maken van de door u geboden
mogelijkheid te reageren op het concept pakketadvies ‘Horen vitaminen, mineralen en paracetamol
1000 mg (nog) thuis in het te verzekeren pakket?’. In dat verband wijzen wij u ook op onze eerdere
brief van 14 juli 2016, die onverkort van kracht blijft en wij als bijlage nogmaals toevoegen.
In deze brief willen wij onze visie en advies naar aanleiding van uw conceptrapport kort en bondig
met u delen.
De Vereniging is van mening dat geneesmiddelen, die bewezen (kosten)effectief zijn en zijn
opgenomen in richtlijnen van huisartsen en specialisten in de basisverzekering moeten blijven,
tenminste voor die patiëntengroepen waarbij sprake is van medisch noodzakelijke zorg.

Boek,,dre

•

Het niet langer vergoeden van deze middelen levert een besparing op van ongeveer eioo per
patiënt per jaar, maar door verminderd en/of onjuist gebruik is een toename van fracturen,
ziekenhuisopnames, invaliditeit, verpleeghuisopname en ziektelast zeer waarschijnlijk. Het
conceptrapport besteedt geen aandacht aan de medische en financiële consequenties die
ontstaan indien patiënten, met een medische noodzaak, deze middelen niet of onjuist
gebruiken. De vraag is of hier geen sprake is van slechts een korte termijn besparing.
Kunt u onderbouwen dat het hier niet slechts een korte termijnbesparing betreft?

•

Daarnaast willen wij u met klem erop wijzen dat behandelingen altijd in de specifieke context
van de patiënt moeten worden beoordeeld (denk aan: interacties, inname adviezen, juiste
doseringen en therapietrouw) en dat er voor sommige behandelingen, met name de hoge
doseringen, geen goede alternatieven beschikbaar zijn in de zelfzorgmarkt. Voor patiënten met
een medische noodzaak, betekent dit dat zij zowel de kosten van de geneesmiddelen als ook de
afleveringskosten moeten betalen. Deze patiënten zijn dus niet goedkoper uit, in tegenstelling
tot wat het Zorginstituut concludeert.
Op welke wijze kunt u garanderen dat een optimale dosering enjuist gebruik voor deze
patiënten in de praktijk geborgd is?

Cç,,tact

Postacfr,,s
F ,stLu

?

:‘i;

1
UV! \lW4’)fI

I[)I’1HN

oc,

,

,t- ‘r’’

,

Vereniging

Innovatieve
Geneesmiddelen
•

Mocht u besluiten bepaalde geneesmiddelen of doseringen niet langer te vergoeden, dan is een
zorgvuldige individuele patiëntbegeleiding van cruciaal belang.
Kunt u deze begeleiding verder concretiseren in uw advies aan de Minister opdat de
zorgvuldigheid absoluut gegarandeerd is?

•

U stelt in uw advies dat patiënten, vanwege de prijsstelling, deze geneesmiddelen zelf kunnen
betalen. Daarmee gaat u voorbij aan de zorgvuldigheid die past bij het feit dat deze
geneesmiddelen receptplichtig zijn. Wij vragen ons daarnaast af in hoeverre van dit advies een
precedentwerking uitgaat. Immers als alle geneesmiddelen die minder dan €100,- per patiënt
perjaar kosten, om louterfinanciële redenen uit het pakket worden geschrapt, betekent dit dat
een groot aantal geneesmiddelen zoals bijvoorbeeld cardiova5culaire, gastro-intestinale,
dermatologische, anti-infiammatoire, schildklier- en andere hormoon geneesmiddelen, uit de
basisverzekering zullen vallen.
Kunt u transparant maken welke afweging u maakt bij het criterium ‘voor eigen rekening en
verantwoording om geneesmiddelen die tot de noodzakelijke zorg behoren en
(kosten)effectief zijn al dan niet in de basis verzekering te laten?

Concluderend: De verantwoordelijkheid voor het voorschrijven volgens de medische
standaarden/richtlijnen behoort bij de behandelaar te liggen. Voor patiënten waarde medische
noodzaak is vastgesteld (zie hiervoor de reactie van de NHG d.d. 20 september 2016) moet de
aanspraak en vergoeding behouden blijven. Te meer daar er, voor deze patiëntengroep, niet altijd
passende alternatieven zijn en het risico op vervolgschade aanzienlijk is. Een nuancering van uw
advies voor deze specifieke geneesmiddelen en doseringen, is dan ook wenselijk.
Wij vertrouwen erop u hiermee van dienst te zijn geweest en zien uw reactie op onze vragen graag
tegemoet.

Met vriendijke,g roet,

Gerard Schouw
Directeur

Bijlage: Brief Nefarma 14 juli 2016

Beoekadr€’s

Postidres
?

Coitt
f.\

4’i)

..t.

[-IH2N

,..

C.ie.P€’n

Vereniging

Innovatieve
Geneesmiddelen
BIJLAGE

Zorginstituut Nederland
T.a.v. mevrouwdrs. J. Z
Postbus 320
111OAH DIEMEN

Den Haag: 14juli 2016
Kenmerk: J0/J0/2016/01082
Betreft: Aanvullende informatie Nefarma pakketbeheer Calcium en vitamine D

Geachte mevrouw Z, beste J
Zoals is afgesproken tijdens de door u goed georganiseerde pakketbijeenkomst van donderdag 7 juli
jl. over ‘Vitaminen, mineralen en paracetamol’, sturen wij u hierbij nog extra informatie toe over
combinatieproducten van Calcium en vitamine D.
De discussie spitste zich tijdens de bijeenkomst toe op paracetamol, vitamine D en ijzer. Graag
ontvangen wij van u een bevestiging of er voor de overige vitamine- en mineralenpreparaten
wederom de mogelijkheid komt om commentaar te kunnen leveren.
Graag willen in deze brief onze argumentatie aandragen waarom wij volgens de pakketcriteria van
mening zijn dat combinatieproducten van Calcium en vitamine D in de basisverzekering behoren te
blijven:
1.

Noodzakelijkheid

lo. Indicaties en richtlijnen
Therapeutische indicaties combinatiepreparaten caLcium/vitamine D conform
farrnacotherapeutisch kompas:
• Correctie en preventie van gecombineerde calciumdeficiëntie en vitamine D-deficiëntie
bij ouderen.
• Suppletie van vitamine D en calcium als een adjuvans bij specifieke behandeling van
osteoporose bij een vastgesteLde gecombineerde vitamine D- en caLciumdeficiëntie 6f
veel kans hierop.
In cie richtLijnen van het CB0ozoH, ShabBidarZOl3 en NHG NHGZO12, EtdersZOlZ worden deze
indicaties ook toegepast ter behandeling van osteoporose en fractuurpreventie:
CBO richtlijn Osteoporose en fractuurpreventie 2011:
• Het is wenselijk dat patiënten met osteoporose een vitamine D supplement van 800 IE
per dag gebruiken.
• Het is wenselijk dat patiënten met osteoporose een calciumsupplement van 500-1000
mg per dag gebruiken wanneer de inname van catcium met de voeding Lager is dan 1200

Posttch ps

Bzot.kadies
ir’;”h tut

? /

)

U

Cotiact
‘N

t t’)

1\’)/ \ ‘)()1 /

ht

t 1

IIJ ;

B’N

tt
t’.t

u

t

n

te

t

Vereniging

Innovatieve
Geneesmiddelen
mg per dag. De suppletiedosis van 1000 mg geldt vooral wanneer de patiënt geen
zuiveLproducten gebruikt.
NHG standaard Fractuurpreventie 2012:
• Patiënten met een matig en hoog fractuurrisico komen in aanmerking voor vitamine-D
suppLetie: 800 IE (20 mtcrog)vitamine D per dag voor patiënten met een matig en hoog
fractuurrisico. Gezien de hoge incidentie van vitamine-D-gebrek hoeft de vitamine-D
spiegel niet vooraf te worden bepaald. Bij een bekende vitamine-D-spiegel> 50
nanomol/l kan vitamine-D-suppletie achterwege worden gelaten.
• CaLciumsuppletie is eveneens geïndiceerd tenzij de calciuminname van de patiënt
gemiddeld ruim boven 1200 mg per dag (4 zuivelconsumpties) is. De suppletie met
vitamine 0 eventueel gecombineerd met calcium wordt in principe levenslang
Voortgezet.
ib. Gecombineerd gebruik met anti-osteoporosemedicatie (o.a. bisfosfonaten)
Behandeling van patiënten met bisfosfonaten wordt altijd gecombineerd met suppletie van
calcium en vitamine D indien onvoldoende calcium wordt ingenomen met de voeding en de
vitamine-D-status onvoLdoende is. CBO 2011, NHG 2012, Elders 2012
Ic. Gecombineerd gebruik met antiresorptiva anttresorptfva
Patiënten moeten calcium- en vitamine D-suppletie krijgen als de inname met de voeding
onvoldoende is.
Id. Behandeling of preventie van secundaire osteoporose (bijkomende ziekten en glucocorticoïci
geïnduceerde osteoporose)
Secundaire osteoporose ten gevolge van bijkomende ziekten, is een aandoening met een
specifieke oorzaak, met onder andere een variëteit van endocriene en genetische
abnormaliteiten. Ook inflammatoire reumatische en gastro-intestinale aandoeningen spelen
een belangrijke rol bij het ontstaan van secundaire osteoporose. Ook het gebruik van
bepaalde medicamenten (o.a. glucocorticoïden) kan nadelige effecten hebben op het
botmetabolisme.
In onderstaande tabel aandoeningen die secundaire osteoporose veroorzaken of een
risicofactor vormen voor secundaire osteoporose. CBO richtlijn 2011
Hypogonadale status
Andro
e
3
eis Oiiqcvocligheids Syndroom
Prematuur ovarium fiulen
Arnenorroe bij vrouwelijke atleten
Flyperprolactinemie
Panhypopituitariarne
Behande1in mamnsacardnoons met aronsatasereinmers
flchande1in prostaatcarcinoom met antiandioenen
Klinefelter syndroom
Turner syndroom
Eetstoornis: anorexia nervosa
Prader-Willi Syndroom

Genetische aandoeningen
Cystische fibrose
Ehiers-Danlos Syndroom
eenstape1inszick-te
5
GIyco
Hypofosfatemie
Hvpercalciurie
Ziekte van Gaudser
Hcmochromatose
Homocystinurie
enesis insperfecta
8
Osteo
Porfyric
Riley.Day syndroom
Menkes syndroom
Marfan syndroom
Idionatisch

lozoekadros

Postsclros
1<

fl1

i’’, Nli3t3I 1 .J1O4i ,?)4
Hl. 3—k1

Contact
(;( 33 2?
1

ir

Veren ging

Innovatieve
Geneesmiddelen
Gastro.intesinale aandoeningen
Gastrectomie
Inflamniatoire darmziekte
Cystische fibrose
Malabsorplie syndrosnen/Coeliakie
Primaire biliaire cirrose

Reumatische aandoeningen
Remnatoide artritis
Artritis psoriatica
Systemische Lupus erythematodee
Spondylitis ankylopoetica
Sarcoidosis

Hematologische aandoeningen
Multipele myeloom
Sikkel cel ziekte
B.Thalasseniie
Flemofihie
leukemie
Maligne lynifomen
Systemische inastocytose

Overige
Langdurige immobilisatie
Alcohol abusus
Decompensatio cordis
Vitamine D.deEci0ntie
Calciumdeficiëntie
Magnesitimdeficiëntie
Depressie
Chronisch obstructicve longziekte
Ernstige niesinsuffldëntie
Epilepsie
Ansyloidosis
Idiopathische scoliose
Multipele scierose
Musculaire dystrofle
Status na orgaantransplanlatie
Cerebro Vasculair Acciderst
M. Cushing
M. Parkinson
1-luman hunsunodefidency Virus lnfectiejAlDS

Volgens de glucocorticoïd geïnduceerde osteoporose richtlijn (GIOP) van de Nederlandse
Vereniging voor Reumatologie gaat de voorkeur uit naar de behandeLing met een
bisfosfonaat. Tevens dient er aandacht te zijn voor voldoende calcium en vitamine D
suppLetie (minimaal 1000 mg calcium per dag, vitamine D•suppletie: minimaal 800 IE per
dag).

•
•

•

2.

CBO 2011

Indien de verwachting is dat glucocorticoïden Langer dan drie maanden zullen worden
gebruikt, dient osteoporoseprofylaxe te worden overwogen.
Bij een glucocorticoïden dosis tussen 7,5 en 15 mg (prednisonequivalenten): a) bij
premenopauzale vrouwen en mannen < 70 jaar dient een DXA te worden verricht en
afhankelijk van de uitslag therapie te worden voorgeschreven, b) bij postmenopauzaLe
vrouwen en mannen > 70 jaar is een indicatie voor osteoporosebehandeling aanwezig.
Er bestaat een indicatie voor osteoporosebehandeling bij een prednisondosering> 15
mg per dag en/of de aanwezigheid van een prevalente fractuur.

Kosteneffectiviteit
Calcium en vitamine D suppletie is kostenbesparend wanneer het preventief wordt gegeven
ter voorkoming van heupfracturen. Uit een retrospectieve kosteneffectiviteitsanalyse
(gebaseerd op een prospectieve klinische studie) bleek preventieve behandeling met
calcium en vitamine D suppletie te resulteren in een significante kostenbesparing van
€86.000 per 1000 behandelde Nederlandse vrouwen. LiLtiu 2003 De kosten voor calciumsuppletie
werden ten tijde van het onderzoek (2003) geraamd op €0,50 per dag en de kosten voor
heupfractuur op €8658 (Kosten over 1 jaar, incrementele kosten). De huidige kosten voor
calcium en vitamine 0 suppletie zijn inmiddels lager. De gemiddelde directe medische
kosten van een heupfractuur bij mensen van 55 jaar en ouder, die op de SEH-afdeling zijn
000 2012 De
.
4
€l
behandeld of opgenomen zijn in een ziekenhuis, bedroegen in 2012 .Lanting

Bozoekiidres
Pl
?b’i,t.i )-- Ii

Postaclris
i)

t1

i

114-1

?t

l

‘---

Contact
it1l1fl/
.IPY1W14fl1

h-\ 1’) 1i lUl Ol’l’!J / 4
lift 1t H!llN

1 d’

:‘

-‘c

t

-.te
j-rt

-

Vereniging

!nnovtieve
Geneesmiddelen
kostenbesparing zal op basis van de huidige kosten derhalve groter zijn dan €86.000 per
1000 behandelde Nederlandse vrouwen.
3. Uitvoerbaarheid
Conform het Nefarma standpunt zinnig en zuinig voorschrijven, kunnen artsen kunnen
bovengenoemde patiënten groepen duidelijk onderscheiden Brouwers 2013.
Therapietrouw
Naast de pakketcriteria is het van belang om ook therapietrouw in overweging te nemen.
Therapietrouw en persistentie zijn cruciaal om een optimaal therapeutisch resultaat te
behalen met calcium en vitamine D. Het is aangetoond dat calcium suppletie (al dan niet
gecombineerd met vitamine D) bij gebruikers met een therapietrouw van 80% een grotere
fractuurreductie werd behaald dan bij patiënten niet een lagere therapietrouw, resp. 24%
en 12%

Tang 2007

De verwachting is dat osteoporose-patiënten die hun calcium en vitamine D supptementen
(gedeeltelijk) zelf moeten betalen, minder therapietrouw zullen zijn.
Uit Amerikaans onderzoek blijkt dat toename van bijbetaLing voor osteoporose middeLen,
leidt tot het slechter volgen van de behandeLrichtLijnen. Bij een verhoging van de
bijbetaling van 0% naar 10%, nam de therapietrouw van de patiënt af van 80% naar 57%. Bij
een betaling van 50%, zakte de therapietrouw tot onder de 30%.’ 2008
De patiënt zal een afweging maken tussen de kosten en het te verwachten resultaat van de
behandeLing. Aangezien de patiënt zelf geen direct merkbaar effect ondervindt van de
behandeling (namelijk een verminderd risico op fracturen), is het reëel te verondersteLlen
dat veel patiënten hun catcium en vitamine D supplement helemaal niet meer of in mindere
mate zullen nemen.
Bij een sterke vermindering van de therapietrouw, zal het fractuurpreventieve effect van
calcium (al dan niet gecombineerd met vitamine D) afnemen tot minder dan 12%.
Bovendien, gezien het advies in de SPC van antiresorptiva moet bij gelijktijdige behandeling
met antiresorptiva, calcium en vitamine D worden ingenomen. Bij een Lagere therapietrouw
lopen deze patiënten een verhoogd risico op secundaire hyperparathyreoïdie.
Zoals tijdens de bijeenkomst door de zorgerzekeraars werd aangegeven, lijken de
apotheekkosten (voorheen receptregeLvergoeding) proportioneel bij te dragen aan de totale
kosten van de behandeling. Nefarma is van mening dat dit argument uitsluitend gebruikt
moet worden in een discussie over de apothekersvergoeding en niet thuis hoort bij
pakketbeslissingen over farmacotherapeutische behandelingen.
Wij wensen u veel succes toe bij de verdere voorbereiding van het advies en zijn graag weer
betrokken bij de volgende commentaarronde.
Mocht u naar aanleiding van van ons commentaar vragen hebben dan kunt u met ondergetekende
contact opnemen.

Met vriendelijke groet,

Jan Oltvoort
Senior Beleidsadviseur Gezondheidseconomie

Bij lage: referenties

Booekidres

Postadres

Contact
H’Ç

t’it
‘

-.

1

Vereniging

Innovatieve
Geneesmiddelen
Referenties

Brouwers, Calcium en vitamine D-suppletie bij ouderen: te veel en te weinig, Tijdschrift voor
Geriatrie (2013-3), 11.
CBO richtlijn Osteoporose en fractuurpreventie. derde herziening (2011), Utrecht:
kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg, CBO
Elders PJM, Dinant GJ, Van Geel T, Maartens LWF, Merlijn T, Geijer RMM, Geraets JJXR. NHG
Standaard Fractuurpreventie (tweede herziening). Huisarts Wet 2012;55(10):452-8.
Lanting LC (VeiligheidNL), Stam C (VeiligheidNL), Hertog PC den (VeiLigheidNL), Brugmans MJP
(VeiligheidNL), Poos MJJC (RIVM). Heupfractuur: Hoeveel zorg gebruiken patiënten en wat zijn de
kosten? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven:
RIVM, <http: / Iwww. nationaalkompas. fl1> Nationaal Kompas
VoLksgezondheid\Gezondheidstoestand\Ziekten en aandoeningen\Bewegingsste(set en
bindweefsel\Heupfractuur, 5juni 2012.
Lllliu H, Pamphi(e R, Chapuy MC, et al. Calcium-vitamin D3 supplementation is cost-effective in hip
fractures prevention. Maturitas. 2003 Apr 25;44(4):299-305.
NHG 2012, standard fractuurpreventive,
https: / /www. nhg.org/standaarden/samenvatting /fractuurpreventie
Shab-Bidar (Geussens), Suboptimal effect of different vitamin D3 supplementations and
doses adapted to baseline serum 25(OH)D on achieved 25(OH)D levels in patients with a recent
fracture: a prospective observational study, European Journal of Enciocrinology (2013) 169 597604.
Sinsky CA, Foreman-Hoffman V, Cram P. The impact of expressions of treatment efficacy and outof-pocket expenses on patient and physician interest in osteoporosis treatment: implications for
pay-for-performance programs. J Gen Intern Med. 2008 Feb;23(2):164-8. Snijder MB, van Dam RM,
Visser M et al. Adiposity in relation to vitamin D status and parathyroid hormone levels: a
population-based study in older men and women. J Clin Endocrinol Metab. 2005 Jul;90(7):4119-23.
SPC’s, https: / /www.cbg-meb. nI/geneesmiddeleninformatiebank
Tang BM, Estick GD, Nowson C, et al. Use of calcium or calcium in combination with vitamin D
supplementation to prevent fractures and bone loss in people aged 50 years and otder: a meta
analysis. Lancet. 2007 Aug 25; 370(9588) :657-66.

Bok,dros
[1

Post
1

Contact
t
lj

•ItI.o