Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd
Ministerie van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport
,

Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen

AANGETEKEND
Academisch Medisch Centrum
T,a.v. de raad van bestuur
Postbus 22660
1100 DD Amsterdam

Stadspiateaul

3521 AZ Utrecht
Postbus 2518
6401 DA Heerien
T 088 120 5000
www.igj.ni

Inlichtingen bij
GGZ@igj.nl

Ons kenmerk

Datum
Betreft

14juni2018
onderzoek en vervolg toezicht

Geachte raad van bestuur,
Op 28 juli 2017 heeft u melding gedaan’ bij de Inspectie Gezondheidszorg en
Jeugd in oprichting (hierna: inspectie) van een calamiteit binnen uw organisatie.
Het ging om de heer 0., geboren op
(hierna: patiënt). Hij was
gedwongen opgenomen in de psychiatrische kliniek AMC en heeft tijdens verlof op
donderdag 27 juli 2017 iemand aangevallen in een metro, waarbij het slachtoffer
aan de gevolgen van steekwonden is overleden. Patiënt werd direct aangehouden
en in verzekering gesteld.
De inspectie heeft u gevraagd
2 de calamiteit nader te onderzoeken onder leiding
van een externe voorzitter en te analyseren volgens de Richtlijn
Calamiteitenrapportage. We hebben uw rapportage van het onderzoek ontvangen
op 6 december 2017. Op 26 februari 2018 stuurden wij u een brief waarin wij uw
rapportage gedeeltelijk als onvoldoende beoordeelden en stelden wij u
aanvullende vragen. U reageerde hierop met een aanvullende rapportage d.d. 26
maart 2018.
In deze brief informeren wij u over het oordeel van de inspectie over uw
onderzoek en uw verbetermaatregelen en over het verdere toezicht van de
inspectie. Hierbij bieden wij onze excuses aan voor de vertraging van deze reactie.
Oordeel inspectie
De onderzoekscommissie meent dat er sprake is geweest van ernstige knelpunten
in de verleende zorg aan patiënt. Deze knelpunten hebben betrekking op
verschillende niveaus: het AMC, diverse ketenpartners en ‘het systeem’ van de
geestelijke gezondheidszorg. De inspectie beschrijft in deze brief haar oordeel
over de zorgverlening door het AMC.

Volgens artikel 11 eerste lid onder a van de Wet kwaliteit klachten en geschillen zorg
(Wkkgz).
2
Op grond van artikel 8.7, tweede lid, van het Uitvoeringsbeslult Wkkgz
1

Pagina 1 van 6

De inspectie constateert discrepanties tussen de standpunten van de
onderzoekscommissie en de reactie van u als Raad van Bestuur. Op een aantal
punten nuanceert u naar het oordeel van de inspectie de bevindingen en
conclusies van de onderzoekscommissie. Daarnaast pakt u een aantal
aanbevelingen van de onderzoekscommissie niet op en/of geeft u deze geen
concrete invulling. Uit uw reactie maken wij op dat u de oorzaken,
verantwoordelijkheden en uit te werken verbetermaatregelen grotendeels bij
andere partijen legt.

Datum
14juni 2018
Kenmerk

De inspectie concludeert dat uw onderzoeksrapportages de tekortkomingen in de
geleverde zorg voldoende helder naar voren hebben gebracht. De inspectie
constateert op basis van uw schriftelijke reacties een onvoldoende zelfkritische en
lerende houding en verwacht van u meer blijk van de wil en het vermogen om te
reflecteren en actief aan de slag te gaan met het verbeteren van zaken die binnen
de reikwijdte van het AMC liggen.
Hieronder volgt puntsgewijs de reactie van de inspectie op de door de
onderzoekscommissie voorgestelde za ken die verbetering behoeven.
Plaatsing atint bij het AI4C

aw
-

.
—

U noemt als verbetermaatregel dat u in de toekomst bij een vergelijkbaar
plaatsingsprobleem via het collegiale verkeer de forensische psychiatrie zal vragen
om advies en zo nodig overname van de patiënt. De geneesheer-directeur heeft
het voornemen geuit om, wanneer in dit overleg geen oplossing tot stand komt, te
escaleren naar de inspectie.
De inspectie acht de door u genoemde verbetermaatregel ten aanzien van het
contact met de forensische psychiatrie onvoldoende uitgewerkt en daarmee
onvoldoende concreet geformuleerd. De inspectie verwacht dat u de ervaren
knelpunten met ketenpartners bespreekt en concrete afspraken maakt om de kans
op vergelijkbare plaatsingsproblemen te verkleinen. De inspectie acht het van
belang dat u hiertoe in overleg treedt met de crisisdienst(en), de deelnemers van
de alfabetregeling voor BOPZ-opnames en forensische ketenpartners. Daarbij
dient specifieke aandacht te zijn voor de afwegingen rond het inzetten van
klinische opname in de reguliere GGZ versus de forensische GGZ, met name in het
geval van een voorwaardelijke invrijheidsstelling. De inspectie verwacht van u dat
de afspraken met de ketenpartners schriftelijk worden vastgelegd en dat u deze
implementeert in uw kliniek.

Pagina 2 van 6

Verder geeft de inspectie u in overweging om in soortgelijke casuïstiek ook
overleg met het Openbaar Ministerie en/of de veiligheidsdriehoek te zoeken.
Infprmptieoverdracht
Volgens de onderzoekscommissie is door het AMC slechts in beperkte mate
inspanning geleverd om forensische en medische informatie over patiënt te
verkrijgen over de periode voorafgaand aan de opname bij het AMC. Hierbij
speelde dat patiënt geen toestemming gaf voor het uitwisselen van informatie.

Datum
14Juni 2018
Kenmerk
t

U noemt als verbetermaatregel dat u in geval van gedwongen opname van
patiënten de medische gegevens opvraagt bij forensische psychiatrie en/of
justitiële instellingen, ook wanneer patiënt daar geen toestemming voor geeft. U
doet dat met een beroep op een conflict van plichten. Dit geldt tevens voor de
situatie waarin aan het AMC informatie wordt opgevraagd, waarvoor patiënt geen
toestemming geeft. Ook dan verstrekt u de gevraagde informatie met een beroep
op het conflict van plichten.
In uw brief bij uw aanvullende rapportage laat u weten dat de handelwijze rond
het opvragen van informatie in dergelijke gevallen wordt vastgelegd in
kwaliteitsdocumenten.
De inspectie wijst u in deze context wellicht ten overvloede op de Handreiking
‘Beroepsgeheim & conflict van plichten’ van de NVvP.
De inspectie gaat er ook van uit dat u het advies van de onderzoekscommissie ter
harte neemt om een actievere rol aan de regiebehandelaar toe te bedelen bij het
verzamelen van informatie.
Externe forensische exertise
De onderzoekscommissie en u als bestuur verschillen van mening over wat de
mate van inspanning van het AMC is geweest bij het vragen van een forensisch
psychiatrisch consult ten behoeve van de risicotaxatie agressie. De
onderzoekscommissie gaf als aanbeveling aan het AMC om concrete afspraken te
maken met partners over de criteria wanneer consultatie in het kader van
risicotaxatie op het gebied van de forensische psychiatrie kan worden uitgevoerd.
U geeft aan deze aanbeveling te weinig concreet te vinden. U vraagt de
Nederlands Vereniging van Psychiatrie een standpunt te bepalen over de
samenwerking tussen reguliere en forensische psychiatrie.

Ook hier acht de inspectie de door u genomen verbetermaatregel onvoldoende
concreet. De inspectie verwacht dat u, naast uw verzoek aan de NVvP, op korte
termijn concrete afspraken maakt met forensische ketenpartners om binnen uw
eigen keten de mogelijkheden tot consultatie te verbeteren.
ODschalen binnen AMC
De onderzoekscommissie is van mening dat er onvoldoende in de hiërarchische
lijn is opgeschaald toen er twijfels waren over de juiste plaats en juiste
behandeling met het oog op het gevaarlijke gedrag van patiënt. De inspectie
stelde u de aanvullende vraag wat de onderliggende oorzaken hiervan waren. De
inspectie vindt ook in uw aanvullende rapportage geen nadere analyse van het
onvoldoende opschalen in deze casus.

Pagina 3 van 6

De inspectie verzoekt u daarom opnieuw om intern te evalueren waarom
onvoldoende is opgeschaald en vast te stellen welke aspecten hieraan ten
grondslag liggen. Het is noodzakelijk om breder te kijken dan alleen deze casus en
de wijze van escaleren/opschalen bij plaatsingsproblemen, gevaarlijke situaties en
behandelimpasses in algemenere zin te onderzoeken. Indien de uitkomst van deze
nadere verdieping daar aanleiding toe geeft, dient u concrete verbetermaatregelen
te treffen.

Datum

14juni 2018
Kenmerk

Risico taxptie en toegekend verlof

.—

.

%

&

1’

‘

,

.-

-‘.

‘t.

-

De inspectie kan het snel verruimende verlofbeleid moeilijk in
overeenstemming zien met het toestandsbeeld van patiënt. Dit ook gezien de
stellingname van het AMC dat de problematiek van patiënt te zwaar was voor de
setting op de betreffende afdeling.
Aanvullende vragen van de inspectie leidden niet tot een aanvulling en/of
verheldering van de overwegingen die hierin zijn gemaakt.
De inspectie verwacht van het AMC ook hieromtrent een nadere bezinning op de
vraag of de wijze van risicotaxatie en een verlofbeleid gericht op snelle re
integratie in de samenleving, standaard toegepast kan worden op alle mogelijke
typen gedwongen opgenomen patiënten. De inspectie verwacht dat het AMC zich
beraadt op de wijze van risicotaxatie agressie en de vraag of er in het verlofbeleid
gradaties/differentiaties aangebracht moeten worden, afhankelijk van type patiënt
en risicotaxatie.

Pegina 4 Ven 6

Conclusie inspectie
Zoals uit bovenstaande blijkt, beoordeelt de inspectie uw rapportage en
aanvullende informatie deels, maar niet op alle punten, als voldoende. De
inspectie is van mening dat de knelpunten in de zorg weliswaar voldoende helder
aan het licht zijn gekomen, maar dat een aantal verbetermaatregelen nader
uitgewerkt moet worden. De inspectie sluit de melding incidententoezicht af.
3 De
inspectie verwacht van u dat u aan de hand van een SMART geformuleerd
verbeterplan voortvarend aan de slag gaat met bovengenoemde verbeterpunten
en dat u op basis hiervan over zes maanden een interne audit laat uitvoeren.

Datum
14juni 2018
K enmer k
:

In deze interne audit dient in ieder geval aan de orde te komen:
•
Samenwerkingsafspraken met de crisisdienst(en), deelnemers aan de
alfabetregeling en de forensische zorg met betrekking tot plaatsingsproblemen
(met specifieke aandacht voor de afwegingen rond de keuze voor een traject
binnen de reguliere zorg, de forensische zorg of een justitieel traject met
name in het geval van een voorwaardelijke invrijheidsstelling): zijn deze
afspraken op papier gemaakt, wordt hier in de praktijk mee gewerkt en levert
dit naar verwachting de gewenste verbetering op?
•
Sarnenwerkingsafspraken met de forensische ketenpartners met betrekking
tot de mogelijkheden voor consultatie: zijn deze afspraken op papier
vastgelegd, wordt hier in de praktijk mee gewerkt en levert dit naar zich laat
aanzien de gewenste verbetering op?
•
De werkwijze rond het opvragen en verstrekken van informatie over
patiënten: is de werkwijze zoals aangekondigd inmiddels ingevoerd in de
betreffende kwaliteitsdocumenten, is hierbij de rol van de regiebehandelaar
vastgelegd en is de werkwijze in overeenstemming met Handreiking
‘Beroepsgeheim & conflict van plichten’ van de NVvP?
•
De werkwijze rond het escaleren/opschalen bij plaatsingsproblemen,
gevaarlijke situaties en behandelimpasse: heeft de door de inspectie
gevraagde evaluatie en analyse geleid tot nieuwe inzichten en
verbetermaatregelen? Zo ja, zijn de verbetermaatregelen voldoende
geïmplementeerd en levert dit voor zover al is vast te stellen de gewenste
verbetering op?
•
De wijze van risicotaxatie en daarmee samenhangend verlofbeleid: heeft er
een beraad plaatsgevonden op de wijze van risicotaxatie agressie en de vraag
of er in het verlofbeleid gradaties/differentiaties aangebracht moeten worden,
afhankelijk van type patiënt en risicotaxatie? Wat was de uitkomst daarvan en
heeft dit geleid tot aanpassing van de werkwijze?
De inspectie wenst een verslag van de audit te ontvangen voor 16 december
2018. Deze kunt u sturen onder vermelding van ‘
t.a.v. de heer
senior inspecteur. Na ontvangst van uw auditverslag zal de inspectie
een bezoek aan uw kliniek afleggen.
Tot slot geven wij u in overweging om, voor zover mogelijk, de cliënt, dan wel
diens vertegenwoordiger, en de zorgverleners die bij het onderzoek betrokken
waren, te informeren over de uitkomsten van het onderzoek. Wij geven u
daarnaast in overweging om de nabestaanden van het slachtoffer te informeren
over het oordeel van de inspectie en de uitkomsten van het onderzoek.

Artikel 8.9 eerste lid Uitvoeringsbeslult Wkkgz
Pagina 5 van 6

Vragen?
Ik hoop dat ik u met deze brief voldoende heb geïnformeerd. Mocht u nog vragen
hebben, dan kunt u contact opnemen met het Meldpunt IG] via telefoonnummer
088-120 5000 (maandag tot en met vrijdag bereikbaar tussen 9.00 en 1700 uur)
of uw vraag per e-mail stellen aan:

Datum
14juni 2018
Kenmerk

Hoogachtend,
p.o.

Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd in oprichting
Mevrouw
senior inspecteur IGZ
4

Bij ondertekening gebruiken wij de organisatienaam genoemd In de wetten op het terrein
van de volksgezondheid en de jeugdhulp.
Pagina 6 van 6