Rapport
Versie 1.0
Datum

1 september 2008

STS-passages 2007
Analyse en resultaten over de
periode 2003-2007

Datum

Paginanummer

1 september 2008

2

Rapport

STS-passages 2007

Inhoudsopgave
1

Inleiding

6

1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6

Doel van dit rapport
Achtergrond en aanleiding
Definitie STS-passage
Het risico van STS-passages
Verantwoording
Leeswijzer

6
6
9
10
12
12

2

Analyse achtergrond

13

2.1
2.2
2.3
2.4

Opzet database
Theoretisch model voor oorzaken en gevolgen
Verantwoording analyse
Status database

13
13
15
16

3

STS-passages

17

3.1
3.2

Overzicht STS-passages 2003-2007
Samenvatting van de resultaten

17
18

4

Oorzaken

19

4.1
4.2
4.3
4.4

Inleiding
Primaire hoofdoorzaken van STS-passages
Secundaire hoofdoorzaken van STS-passages
Samenvatting van de resultaten

19
21
23
34

5

Gevolgen

35

5.1
5.2
5.3
5.4
5.5

Inleiding
Gevolgen van STS-passages
Ernst van de STS-passage
Letsel na STS passage
Samenvatting van de resultaten

35
35
37
40
43

6

Risico

44

6.1
6.2
6.3
6.4
6.5
6.6

Betekenis van de risicoscore
Ontwikkeling risicoscore
Classificatie van risicoscore
STS-passages met een potentieel risico
Relatie risicoscore en primaire hoofdoorzaken
Samenvatting van de resultaten

44
44
46
47
48
49

7

Context

50

7.1
7.2

Inleiding
Remsituatie

50
50

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

3

Rapport

STS-passages 2007

7.3 Vertreksituatie
7.4 Recidive seinen
7.5 Plaats en uitvoeringsvorm van het sein
7.6 Soort treinbeweging en soort trein
7.7 Vervoerders
7.8 Leeg materieel
7.9 Goederentreinen
7.10 Samenvatting van de resultaten

52
59
62
66
71
75
76
78

8

Eenmalige analyses

80

8.1
8.2
8.3
8.4

Invloed dienstregeling
Uur van de dienst
Aannemers
Samenvatting van de resultaten

80
81
82
83

9

Evaluatie STS doelstellingen Spoorbranche

84

9.1
9.2
9.3
9.4

Achtergrond
Aannames bij het verwachte effect van ATB Vv
Het verwachte effect van ATB Vv
Samenvatting van de resultaten

84
84
85
87

10 Begrippenlijst

88

11 Lijsten van figuren en tabellen

90

12 Referenties

94

Bijlage 1 Toelichting oorzaken

95

Bijlage 2 Tabellen met gegevens

102

Bijlage 3 Gebruikte statistische toetsing

109

Bijlage 4 Vergelijking STS passages

111

Bijlage 5 Kans op recidive seinen

112

Bijlage 6 Risicoscore en equivalente slachtoffers

113

Bijlage 7 STS risicoscore versus aantal STS-passages

114

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

4

Rapport

STS-passages 2007

Management samenvatting
Voor u ligt het rapport met gegevens over de Stop Tonend Sein passages (STSpassages) van 2007. Tevens zijn deze gegevens over de periode 2003 – 2007 verder
geanalyseerd en is gekeken naar de trendmatige veranderingen in deze periode.
Naast een algemeen overzicht van de STS-passages is een analyse gemaakt van de
oorzaken, de gevolgen, de risicoscore en de omstandigheden waaronder de STSpassage heeft plaats gevonden (de context). Ook is dit jaar weer een aantal
specifieke analyses uitgevoerd, omdat er actuele ontwikkelingen zijn of afwijkende
trends. Daarnaast is een eerste aanzet gemaakt voor de evaluatie van STS
doelstelling van de Spoorbranche.
De belangrijkste resultaten zijn hieronder weergegeven.
1. Het aantal STS-passages is in 2007 met 4,4% gedaald t.o.v. 2006.Ten opzichte
van 2003 is dit aantal 3,8% hoger. Het vijfjaargemiddelde per 100 miljoen
treinkilometers toont vanaf 2004 een stabilisatie.
2. Iets meer dan 1/3 van de STS-passages (38%) bereikt het gevaarpunt, maar
slechts 1% leidt tot letsel. In 2007 heeft zich één STS-passage voorgedaan met
letsel (1 lichtgewonde).
3. Het aantal STS-passages waarbij de trein voorbij het gevaarpunt tot stilstand is
gekomen ligt in 2007 significant hoger. 2007 kende significant meer STSpassages met een potentieel ernstig risico.
4. De daling van het aantal STS-passages in 2005 heeft wel invloed gehad op de
risicoscore, maar omdat deze daling in de daarop volgende jaren geen vervolg
kreeg en de gemiddelde risicoscore van alle STS-passages ook niet daalde, heeft
het risico zich uiteindelijk negatief ontwikkeld ten opzichte van 2003.
5. Het aantal herroepen seinen vertoont over de jaren een licht stijgende lijn.
6. Bij vertrek op rood komen “Procedure boord” en “Miscommunicatie” significant
vaker voor. In 2007 komt “Miscommunicatie” vaker voor dan men op basis van
het totaal aantal STS-passages zou verwachten en “Waarnemen” significant
minder vaak.
7. Bij vertrek op rood en vertrek op geel komen meer STS-passages voor met een
potentieel risico. Bij vertrek op rood en bij vertrek op geel is het aantal STS-passages
met schade aan de infrastructuur groter. Bij vertrek op geel is het aantal STSpassages met botsing tot gevolg significant groter.
8. De nieuwe reizigersvervoerders Connexxion en Veolia Transport maakten
significant meer STS-passages en vervoerder Arriva juist minder.
9. Rangeerdelen hebben meer STS-passages met een potentieel risico dan andere
treinbewegingen.

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

5

Rapport

STS-passages 2007

10. Het aantal STS-passages bij goederenvervoerders is na invoering van de nieuwe
dienstregeling (per 10 december 2006) significant lager dan vóór de invoering
ervan.
11. Het aantal STS-passages is in het tweede en met name in het vijfde uur van de
dienst van de machinist significant hoger. Het aantal STS-passages in het eerste
en achtste dienstuur is significant lager.
12. Bij aannemers komen de hoofdoorzaken “Procedure boord”,
“Miscommunicatie” en “Procedure wal” significant vaker voor. STS-passages
gemaakt door aannemers hebben significant vaak geen gevolgen.
13. Indien het verwachte effect van de toepassing van ATB Vv wordt uitgerekend,
dan worden de volgende resultaten zichtbaar:
De spreiding van het verwachte effect van ATB Vv ligt afgerond tussen de 4 en
de 30%.
De winst ten opzichte van de risicoscore nu ligt afgerond tussen de 45 en 64%.
De winst ten opzichte van het referentiejaar 2003 ligt afgerond tussen de 22 en
49%.
14. In 2007 zijn er minder STS-passages (t.o.v. voorgaande jaren) geweest bij
locaties waar ATB Vv voorzien is.

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

6

Rapport

STS-passages 2007

1 Inleiding
1.1 Doel van dit rapport
Primair doel van dit rapport is het presenteren van feitelijke informatie met
betrekking tot Stop Tonend Sein passages (STS-passages). Met deze feitelijke
informatie kan inzicht geboden worden in oorzaken, gevolgen, risico’s en context en
in trendmatige veranderingen van STS-passages. Dit inzicht is o.a. nodig voor het
ontwikkelen en evalueren van (beleids)maatregelen.
De resultaten uit dit rapport kunnen worden gebruikt door de sector ten behoeve
van maatregelen in het kader van de STS reductiedoelstelling en zullen door de
inspectie worden gebruikt ten behoeve van het toezicht op de railveiligheid. Het
monitoren van het effect van de maatregelen van de spoorsector en het analyseren
van nieuwe aandachtsgebieden zijn daarvan een onderdeel.
Met deze derde rapportage is het mogelijk trendmatige veranderingen te
identificeren en waar mogelijk de effecten van maatregelen te volgen. Een evaluatie
van de reductiedoelstellingen maakt hier deel van uit.
Het rapport is primair bedoeld voor zowel de beheerder van de infrastructuur als de
spoorwegondernemingen. Verder is het rapport ook bedoeld voor het ministerie van
Verkeer en Waterstaat, de Tweede Kamer en alle geïnteresseerde derden. Het
rapport is openbaar.

1.2 Achtergrond en aanleiding
Zorg om STS-passages
Eind jaren negentig bleek dat het aantal roodsein passages in het spoorverkeer – in
jargon Stop Tonend Sein passage – in enkele jaren sterk was toegenomen. Dit werd
onder andere geconstateerd in het Railned rapport “Spoorwegveiligheid, De Stand
van Zaken” dat in juni 2001 verscheen en naar de Tweede Kamer is gestuurd [1].
De Tweede Kamer en de Minister van Verkeer en Waterstaat deelden in de zorg
waarna de toenmalige taakorganisaties besloten hebben studies naar oorzaken,
gevolgen en verbetermaatregelen te verrichten en verbetermaatregelen door te
voeren.
Verbetering registratie en analyse
De Inspectie Verkeer en Waterstaat beschikt over registratiegegevens van STSpassages over de periode 1994 – heden. Bij bestudering bleek dat deze gegevens
door de jaren heen niet voldoende toegesneden zijn op gedetailleerde STS analyses
en dat soms belangrijke informatie wordt gemist, waardoor goede analyse van de
gegevens bemoeilijkt wordt. In de afgelopen twee jaar is in samenwerking met de
betrokken branchepartijen hierin een verbeterslag gemaakt. Vervoerders en direct
betrokkenen melden een STS-passage direct aan de inspectie. Zij leveren informatie

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

7

Rapport

STS-passages 2007

over oorzaak, gevolg en context van het incident door middel van een
meldingsformulier en de bijbehorende checklist[2] [3](1). Twee jaar geleden zijn alle
STS voorvallen over de periode 1999 - 2005 opnieuw bestudeerd en in een speciale
database ingevoerd. Voor de analyse van vorig jaar zijn de gegevens van het jaar
2006 toegevoegd en voor dit jaar de gegevens van 2007. Met de jaarlijkse
rapportage wil Inspectie V&W een beeld laten zien van de afgelopen vijf jaar. De
gegevens uit 1999 - 2002 zijn voor de analyse van dit jaar derhalve niet meer
meegenomen. Belangrijk argument hiervoor is dat de relevantie met de jaren
afneemt t.g.v. veranderende processen, ander gebruik van het spoor en andere
vervoerders.
Stuurgroep STS-passages
Naar aanleiding van de opdracht verbetermaatregelen door te voeren om het aantal
STS-passages te verminderen, heeft de spoorbranche een stuurgroep ingesteld die
de maatregelen initieert en tussen de betrokken partijen coördineert. In deze
stuurgroep hebben zitting ProRail, vertegenwoordigers van NS Reizigers,
vertegenwoordigers van Railion, vertegenwoordigers van de OVS (Overleg
Veiligheid Spoorwegen) namens reizigervervoerders, goederenvervoerders en
aannemers, de inspectie en het ministerie van V&W.
Doelstelling reductie STS-passages
De stuurgroep heeft de volgende doelstellingen voor de vermindering van het
probleem geformuleerd:
• Een reductie van het aantal STS-passages van 50%. Te bereiken in 2009,
gemeten ten opzichte van referentiejaar 2003.
• Een reductie van het risico van STS-passages van 75%. Te bereiken in 2009,
gemeten ten opzichte van 2003.
Deze doelstellingen zijn door de Minister overgenomen in de Tweede kadernota
railveiligheid [4]. De twee doelstellingen worden op dit moment onder
verantwoordelijkheid van de stuurgroep geoperationaliseerd.
Programma stuurgroep STS-passages
De stuurgroep heeft een breed programma opgezet van maatregelen dat tot doel
heeft om de reductie van het aantal en het risico van STS-passages te realiseren. Het
programma bestaat uit de volgende vier onderdelen:
•
Machinistenprogramma
Het doel van dit programmaonderdeel is om de bewustwording van machinisten te
verhogen. Dit gebeurt door gebruik te maken van de zogenaamde vigilantietest(2),
door STS-passages in het werkoverleg te bespreken en door gerichter met het
onderwerp wegbekendheid om te gaan.

1

De STS checklisten leggen gedetailleerd de informatie rond de STS-passage vast. Er is een checklist voor de

vervoerder en een checklist voor de treindienstleider.
2

Deze test meet het waakzaamheidniveau van machinisten

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

8

Rapport

STS-passages 2007

•
ATB Verbeterde versie
ATB Verbeterde versie (ATB Vv) is een aanvullend systeem dat ervoor zorgt dat ook
treinen die een snelheid van onder de 40 km/u tot stilstand worden gebracht
wanneer ze een rood sein passeren. Het systeem bewaakt de snelheid naar een rood
sein met behulp van een remcurve. Indien deze remcurve wordt overschreden,
wordt de trein automatisch tot stilstand gebracht. ATB Vv wordt ingebouwd in
zowel treinen als infrastructuur.
•
Emplacementenanalyse
Op emplacementen wordt de zichtbaarheid van de seinen beoordeeld. Daarbij
wordt gelet op obstakels die het zicht belemmeren of andere oorzaken zoals bogen,
enz. Wanneer dat het geval is worden maatregelen genomen, zoals het snoeien en
kappen van bomen en struiken of het verplaatsen van seinen.
•
Instelvoorschriften
Op grotere emplacementen is het mogelijk het doel via verschillende (deel)rijwegen
te bereiken, Daarbij kunnen ook minder gewenste rijwegen worden bereden(3). Deze
geven een verhoogd risico op STS-passages. Met instelvoorschriften worden
ongewenste rijwegen geblokkeerd, waardoor het risico afneemt.
Eerdere analyses
De door de inspectie uitgegeven jaarlijkse Trendanalyse [5] bevat analyses van de
aantallen STS-passages en de aantallen botsingen na STS-passage. De Trendanalyse
biedt geen inzicht in oorzaken, gevolgen en context.
In 2001 heeft Railned Spoorwegveiligheid in opdracht van de Raad voor
Transportveiligheid(4) een diepgaander analyse uitgevoerd [6]. Deze analyse biedt
wel inzicht in oorzaken, gevolgen en context van STS-passages.
Analyse STS-passages 2001 - 2005
In 2006 heeft de inspectie een analyse op de STS voorvallen uit jaren 2001-2005
uitgevoerd [7]. Dat rapport was een opvolging van het eerdergenoemde Railned
rapport en biedt inzicht in de oorzaken, gevolgen en context en de trendmatige
veranderingen van STS-passages.
Naar aanleiding van deze analyse heeft de inspectie drie onderwerpen
geïdentificeerd die zij extra onder de aandacht van de spoorsector wilde brengen, te
weten:
1.
2.
3.

3

het relatief groot aandeel van recidive seinen op het aantal STS-passages
het relatief grote aandeel van vertrekkende treinen (zowel op geel als
rood) op het aantal en de ernst van de STS-passages
het relatief grote aantal van leeg materieeltreinen op aantal en ernst van
de STS-passages.

Dat kunnen rijwegen zijn, waarbij de kans dat treinen elkaar kruisend tegen komen, na een STS-passage

groot is.
4

Sinds 2004 de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV)

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

9

Rapport

STS-passages 2007

De inspectie deed in de rapportage van twee jaar geleden jaar de aanbeveling aan
de spoorsector om, bovenop de reeds in gang gezette maatregelen van de
stuurgroep STS, deze drie onderwerpen met prioriteit aan te pakken. Daarom zullen
we ook in de rapportage van dit jaar weer stilstaan bij bovengenoemde drie
onderwerpen.
Analyse STS-passages 2002 - 2006
Ook de rapportage van vorig jaar (STS-passages 2006 [12]) was aanleiding voor de
spoorbranche om aanvullende acties te starten:
1.
2.
3.

onderzoek naar STS-passages bij ‘rollende’ treinen;
gedetailleerd onderzoek naar STS-passages bij leeg materieel;
nader onderzoek naar STS-passages bij goederentreinen.

Ook in deze, nu voorliggende, rapportage zullen deze STS-passages wederom
trendmatig geanalyseerd worden. Daarnaast is vorig jaar voor het eerst een
risicoscore berekend. De ontwikkeling van dat risico zal ook dit jaar weer uitgebreid
aan bod komen.

1.3 Definitie STS-passage
Definitie

Daartoe worden gerekend

Daartoe worden niet

Bronnen

gerekend
Een spoorvoertuig

De volgende seinen:

passeert ten onrechte

>

een stop tonend sein,

>

>

Melding Bijzonder
Voorval door

S-borden op de overgavepunten

treindienstleider
minimaal bevoegd

valt onder

beveiligd gebied en vv vallend

(binnen onbeveiligd

Voorval door

verantwoordelijk

onder verantwoordelijkheid van de

gebied)

treindienstleider

heid van de

(2)

S-borden onder
verantwoordelijkheid

tussen beveiligd naar niet

dat
(1)

>

Rood tonende seinen

treindienstleider volledig bevoegd

treindienstleider;

>

Afgevallen seinen

of

>

Gedoofde niet P-seinen

een vrije baan

>

Herroepen seinen

sein is

>

R- en blokborden

>
>

Werktreinen binnen

>

BD gebied

>

Passage STS met
aanwijzing

>

vervoerder
>

Botsing op stootjuk

Melding Bijzonder

Logboekmelding RVL
Checklist STS
vervoerder

>

Checklist STS
treindienstleider

De volgende spoorvoertuigen:
>

alle treinen en rangeerdelen

>

Werktreinen vanaf BD gebied

>

Spoorvoertuig van of naar BD
gebied

De eenvoudige definitie van een STS-passage luidt: “Het ten onrechte passeren van
een rood sein door een spoorvoertuig”. Er zijn echter omstandigheden en
bijzonderheden waarin deze definitie tekort schiet. Dit heeft in het verleden tot

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

10

Rapport

STS-passages 2007

enige verwarring en misverstanden geleid. Daarom heeft de stuurgroep STSpassages een uitgebreide definitie geformuleerd, die al deze misverstanden moet
wegnemen. Deze beschrijft de omstandigheden en bijzonderheden, plus de formele
informatiebronnen voor STS-passages.

1.4 Het risico van STS-passages
Veilige seinen
Het spoor in Nederland is voor het grootste deel uitgevoerd met een
beveiligingsinstallatie (de combinatie van het beveiligingssysteem en ATB systeem).
Het beveiligingssysteem bepaalt of een trein veilig kan gaan rijden. Dit systeem
constateert dat er voor een trein een veilige rijweg is door een aantal voorwaarden
te toetsen. Een voorwaarde is dat er in de voorgenomen rijweg geen andere treinen
zijn, of dat andere treinen deze rijweg kunnen kruisen. Daarnaast moeten alle
wissels in de voorgenomen rijweg in de juiste en berijdbare stand liggen. En tevens
moeten in de rijweg opgenomen bruggen en overwegen gesloten zijn.
Indien aan al deze voorwaarden voldaan is, toont het sein “veilig” (geel of groen)
met eventueel een indicatie van de maximale snelheid waarmee deze rijweg bereden
kan worden. Indien een sein rood toont (STS), betekent dit dat daarachter geen
veilige rijweg beschikbaar is voor de trein die het sein nadert.
Het ATB systeem bewaakt de snelheid van de trein, en controleert daardoor de
juiste seinopvolging door de machinist. Het in Nederland meest voorkomend
systeem ATB-EG bewaakt echter alleen snelheden boven de 40 km/h. Een trein kan
een Stop Tonend Sein dus in principe met maximaal 40 km/h passeren.
Mogelijke gevolgen
Het passeren van een Stop Tonend Sein kan verschillende gevolgen hebben. Vaak
zal het passeren tot vertraging leiden.
Een ernstiger gevolg is het beschadigen van de infrastructuur. Meestal betreft het
hier het open rijden van wissels, d.w.z. dat de wissel ingesteld is voor het berijden in
de andere stand. Dit open rijden van wissels, of het omlopen van wissels tijdens het
passeren van de trein kan ook leiden tot het ontsporen van de trein.
Een ander mogelijk gevolg van het passeren van een Stop Tonend Sein is het
berijden van een open overweg, met mogelijke botsing met een wegvoertuig, of het
rijden naar een open brug, met de kans dat de trein te water raakt. Tevens is het
mogelijk dat een baanwerker aangereden worden, als het sein een vrijgegeven
werkgebied bewaakt.
Eén van de meest ernstige gevolgen van een stop tonend sein passage is een
botsing tussen twee treinen. De snelheid van de trein die het stop tonend sein
passeert is in principe beperkt tot maximaal 40 km/h, maar de trein in wiens rijweg
deze trein komt kan met baanvaksnelheid rijden (maximaal 140- 160 km/h). Het is
met name de zorg voor dit type incidenten waarbij mogelijk veel letsel onder

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

11

Rapport

STS-passages 2007

reizigers en treinpersoneel kan optreden die de grote aandacht voor het passeren
van stop tonende seinen rechtvaardigen.
Risico van STS-passages
Om het risico van een STS-passage in beeld te brengen wordt een risicogetal
bepaald, gebaseerd op een methode die in 2000 is ontwikkeld door het Engelse Rail
Safety and Standards Board (RSSB) [8]. Deze methode is vertaald naar de
Nederlandse situatie [9] en gevalideerd [10]. In deze beoordelingsmethode wordt
onder andere gekeken naar de afstand die de trein na het passeren van het stop
tonende sein heeft afgelegd, de mogelijkheid om na deze STS te botsen met een
trein of wegverkeer, te ontsporen of om een baanwerker aan te rijden. Ingeval van
een mogelijke botsing tussen treinen wordt ook de mogelijke botssnelheid, en het
aantal betrokken passagiers in de trein meegenomen bij het bepalen van de
risicoscore. Deze risicoscore resulteert in één getal en geeft een kwantitatief beeld
van de ernst van de STS-passage. De risicoscore is voor elke STS-passage (5), vanaf
het door de stuurgroep gekozen referentiejaar 2003, uitgerekend.
In de analyse van dit jaar wordt deze methode van risicobeoordeling voor de tweede
keer toegepast.
STS-passages bij afgevallen seinen
STS-passages kennen ook de categorie afgevallen seinen, ook wel technische STS
passages genoemd. Bij deze STS-passages is sprake van een storing in de beveiliging
(wissel of seinstoring) waardoor seinen zo plotseling rood worden, dat ter plekke
rijdende treinen niet snel genoeg kunnen stoppen en het rode sein passeren. Deze
situatie wordt ‘afvallen sein’ genoemd, het sein valt door de storing en het fail-safe
ontwerp van de beveiliging van geel of groen, terug naar rood. Het risico op
botsingen of ontsporingen is in dit soort situaties nihil, omdat de betrokken trein
een veilige rijweg had, die bij een storing wegvalt. Om deze reden werd dit type
roodsein passage in het verleden meestal niet als een ‘echte’ roodsein passage
beschouwd en dus ook vaak niet als zodanig gemeld. Omdat er geen direct
veiligheidsrisico is wordt er ook meestal geen onderzoek naar gedaan. Om deze
reden zijn afgevallen seinen een aparte categorie geworden en zullen in het grootste
deel van de analyse niet meegenomen worden(6).
Onderzoek naar de aard en kenmerken van afgevallen seinen kan in andere context
wel zinvol zijn, omdat een afgevallen sein voor een machinist een schrikreactie kan
veroorzaken en het vertrouwen in het seinstelsel op zich zou kunnen schaden. De
voor dit rapport gebruikte database bevat geen gegevens om een dergelijk
onderzoek uit te voeren.

5

Vooropgesteld dat de ‘oudere’ STS-passages over voldoende gegevens beschikken om de risicoscore uit te

rekenen.
6

Door ProRail is in 2008 een onderzoek gestart naar deze technische STS-passages.

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

12

Rapport

STS-passages 2007

1.5 Verantwoording
De analyses in dit rapport zijn door de Inspectie van Verkeer en Waterstaat
uitgevoerd. Externe informatie, zoals o.a. treinkilometers, is door vervoerders en
beheerder aangeleverd.

1.6 Leeswijzer
De informatie in dit rapport is in 8 inhoudelijke overzichten te vinden.
Hoofdstuk 2 bevat achtergrondinformatie over de analyse. De opzet van de
database wordt beschreven en er wordt een theoretisch model voor het optreden
van STS-passages gegeven.
In hoofdstuk 3 is een kort hoofdstuk met een overzicht van STS-passages vanaf
1996.
In hoofdstuk 4 worden de oorzaken van de STS-passages gepresenteerd en in
hoofdstuk 5 de gevolgen. In hoofdstuk 6 staan de gegevens met betrekking tot het
risico van STS-passages. De gegevens in hoofdstuk 4, 5 en 6 worden jaarlijks
gerapporteerd.
Hoofdstuk 7 geeft een overzicht van de analyses van de belangrijkste
contextkenmerken van STS-passages (zoals soort trein, remsituatie, vervoerders).
In hoofdstuk 8 worden eenmalige analyses gerapporteerd. Dit kunnen trends zijn die
dit jaar sterk afwijken van voorgaande jaren of onderwerpen die eenmalig
geanalyseerd zijn, omdat zij op het moment van de analyse actueel zijn.
In hoofdstuk 9 wordt de STS doelstelling van de Spoorbranche geëvalueerd. Er
wordt met name stilgestaan bij de mogelijke effecten van de implementatie van
ATB Vv.
In hoofdstuk 10 is een begrippenlijst van de belangrijkste begrippen uit dit rapport
opgenomen.

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

13

Rapport

STS-passages 2007

2 Analyse achtergrond
2.1 Opzet database
Ten behoeve van de analyse is een database gemaakt waarin alle STS-passages in de
periode 2003-2007 zijn opgenomen. Van elke STS-passage wordt in de database
een record aangemaakt. Per case worden een aantal kenmerken vastgelegd. Bij de
invoer van deze kenmerken wordt gebruik gemaakt van de informatie die bij de
inspectie bekend is. Voor de STS-passages van 2005 en later is deze informatie
voornamelijk verkregen uit de Checklist STS. Voor de STS-passages in de periode
2002-2004 is gebruik gemaakt van alle informatie die in de dossiers van de inspectie
bekend waren.
De kenmerken (of variabelen) per voorval zijn in 4 categorieën te delen:
1. identificatie: seinnummer, datum, tijd en locatie van de STS-passage. Hiermee is
de STS-passage eenduidig te identificeren (b.v. Sein 278 Amsterdam Centraal 21
mei 2004 18:30)
2. oorzaak gegevens: deze geven aan welke primaire en secundaire oorzaken ten
grondslag liggen aan de STS-passage (b.v. de machinist kon niet goed zien welk
sein voor hem bedoeld was of de verwachte niet dat sein rood toonde).
3. gevolg gegevens: in deze gegevens wordt vastgelegd wat het gevolg is van de
STS-passage (b.v. de trein heeft na STS-passage een wissel beschadigd of is in
botsing gekomen met een andere trein) . Ook eventueel letsel of overlijden
wordt hier vastgelegd.
4. context gegevens: Dit is informatie rond de omstandigheden waaronder de STSpassage heeft plaatsgevonden (b.v. wat was de samenstelling van de trein, wat
was het dienstuur van de machinist, was het stop tonende sein een hoog sein of
een dwergsein, stond het sein in een boog?, etc.).
Indien er geen informatie bij de inspectie bekend is krijgt de variabele de status
“missing” en wordt daarmee niet meegenomen in de analyse. In een intern rapport
van de inspectie [11] is weergegeven welke variabelen in de database opgenomen
worden, met de voor de invoerders in de database geldende interpretatie.
De database wordt geanalyseerd met het statistische programma SPSS: Statistical
Package for the Social Sciences.

2.2 Theoretisch model voor oorzaken en gevolgen
Voor het definiëren van de oorzaken en gevolg is een risicomodel ontwikkeld. De
ontwikkeling en de vaststelling van dit model is in nauwe samenspraak met de
eerder genoemde stuurgroep gebeurd. In Figuur 1 is een vereenvoudigde versie van
het risicomodel weergegeven.

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

14

Rapport

STS-passages 2007

Oorzaken

Hazard

Gevolgen
Meer dan
alleen vertraging?

Waarnemen
Waarnemen
voorafgaand sein

Ja

Ontsporing

Gevolgen?

Rembediening

Botsing met trein

Ja

STS-passage
Gevaarpunt
bereikt?

Bedienen van
treindienstleider

Aanrijding baanwerker

Ja
Miscommunicatie

Gevolgen infra

Trein te water

OF
Berijden open overweg

Verwachting
Nee
Afleiding

STS met alleen vertraging,
gevaarpunt bereikt

Nee

STS zonder gevolgen,
gevaarpunt bereikt

Ja

STS met alleen vertraging,
gevaarpunt niet bereikt

Nee

STS zonder gevolgen,
gevaarpunt niet bereikt

Procedure Boord

Procedure Wal
Nee
Technische
omstandigheden

Figuur 1: Vereenvoudigd STS risicomodel (STS vlinderdasmodel)
Dit STS risicomodel, dat gerepresenteerd wordt als een vlinderdas, is een model
waarin de oorzaken en de gevolgen van een ongewenste gebeurtenis (de Hazard)
geanalyseerd worden. Aan de linkerzijde van het model worden de mogelijke
oorzaken die kunnen leiden tot de ongewenste gebeurtenis benoemd. Aan de
rechterzijde staan de mogelijke gevolgen, zowel ten aanzien van het materieel als
ten aanzien van het lichamelijk letsel. De mate van detaillering en de keuze van de
oorzaakcategorieën wordt mede bepaald door de doelstelling van de risicoanalyse.
Met deze representatie van het risicomodel wordt de onderlinge relatie van de
verschillende oorzaken niet zichtbaar. In hoofdstuk 4 zal dit op basis van een
hiërarchische ordening verder worden geclassificeerd.
Hoe meer je weet over de oorzaken, hoe beter je maatregelen kan formuleren om
effectief STS-passages te voorkomen. Bij de gevolgen speelt dit minder, omdat daar
de feitelijke gebeurtenissen zijn vastgelegd.
In de analyse in dit rapport is het onterecht passeren van een stop tonend sein de
centrale hazard.
De oorzaken van deze passage worden in een foutenboom weergegeven (aan de
linkerkant van de figuur). De gekozen ordening is afgeleid van het operationele

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

15

Rapport

STS-passages 2007

proces van de direct betrokkenen: machinist en treindienstleider. De oorzaken zoals
deze in Figuur 1 zijn weergegeven worden de primaire oorzaken genoemd.
Daarnaast zijn er ook nog secundaire oorzaken. De definities van alle primaire
oorzaken staan in paragraaf 4.1.1 en de definities van de secundaire oorzaken in
Bijlage 1.
Bij het invoeren van STS-passages in de database kunnen meerdere (primaire en
secundaire) oorzaken worden ingevuld. Alle oorzaken die in de rapportage van de
STS-passage genoemd worden, worden namelijk in de database opgenomen. Voor
de analyses in dit rapport wordt één van de ingevoerde (primaire en secundaire)
oorzaken gekozen als hoofdoorzaak. Deze procedure is weergegeven in Bijlage 1.
De gevolgen van de Hazard worden uitgewerkt in een gebeurtenissenboom (aan de
rechterkant van het model). In de boom wordt onderscheid gemaakt tussen STSpassages zonder gevolgen en STS-passages met gevolgen. Vervolgens wordt
onderscheid gemaakt tussen STS-passages met alleen vertraging als gevolg en
ernstige gevolgen. Deze gebeurtenissenboom geeft als uiteindelijke gevolg van de
STS-passage de aantallen slachtoffers in de diverse risicogroepen (deze laatste stap
is niet uitwerkt in Figuur 1).

2.3 Verantwoording analyse
Bij het schrijven van het rapport is ernaar gestreefd de informatie zo leesbaar
mogelijk te presenteren. Sommige (grotere) tabellen zijn daarom te vinden in de
bijlage.
De analyses hebben betrekking op de data uit de database, waarbij waar nodig
representativiteittoetsen worden uitgevoerd, b.v. wanneer gebruik gemaakt wordt
van treinkilometers van de betreffende vervoerders. Hierbij wordt de informatie in
de database vergeleken met externe gegevens, om te bezien of in bepaalde groepen
STS-passages meer voorkomen dan in andere groepen. De basisgegevens van deze
analyses zijn steeds vermeld in dit rapport.
Alleen waar geconstateerde afwijkingen ten opzichte van het gemiddelde significant
zijn wordt dit vermeld in de tekst. Dit geldt ook voor de gevonden trends in de
trendanalyse. Daarbij is een significantie grens van 5% aangehouden (p=0,05).
In vergelijking met de vorige rapportages van STS-passages(7) kunnen kleine
afwijkingen in de data voorkomen, met name in de jaren 2004, 2005 en 2006. Deze
afwijkingen zijn in veel gevallen toe te schrijven aan (nieuwe) informatie die tijdens
nog lopende onderzoeken naar voren is gekomen. Deze afwijkingen zijn echter zo
sporadisch dat zij nauwelijks van invloed zijn op de resultaten van de analyse van
vorig jaar en dat we ook voor dit jaar een betrouwbare vergelijking kunnen maken
met voorafgaande jaren.
7

STS-passages 2005, Oorzaken, gevolgen en trends over de periode 2001-2005 en STS-passages 2006,

Oorzaken, gevolgen en trends over de periode 2002-2005.

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

16

Rapport

STS-passages 2007

In Bijlage 3 is een toelichting van de gebruikte statistische methoden gegeven.

2.4 Status database
Alle analyses zijn uitgevoerd op een database met gegevens betreffende de periode
2003 – 2007.
De database bestaat uit 1879 STS-passages, met 195 kenmerken per STS-passages.
In de rapportage noemen we de kenmerken die we gebruiken ‘variabelen’.
Het aantal afgevallen seinen is 520. In paragraaf 1.4 is reeds vermeld dat deze STSpassages niet als ‘echte’ STS-passages worden beschouwd en buiten de analyse
blijven. Daarmee komt het totaal aantal STS-passages dat beschikbaar is voor de
analyse op 1359.
In Tabel 1 is van de belangrijkste groepen van variabelen(8), die gebruikt worden in
de analyse, de vullinggraad gegeven.
Tabel 1: Overzicht van vullinggraad per groep variabelen (9)
Groepen van variabelen
Primaire en secundaire oorzaken
Gevolgen
Ernst van de gevolgen
Remsituatie
Vertreksituatie
Uitvoeringsvorm
Plaats sein in de infrastructuur
Soort trein
Soort treinbeweging
Soort vervoerder
Risicoscore

Aantal Percentage
1254
92.3%
1258
92.6%
1285
94,6%
1369
93,4%
100,0%
1359
1330
97.9%
1323
97.4%
1310
96.4%
1301
95.7%
1349
99.3%
1201
88,4%

Uit Tabel 1 blijkt dat van deze groepen variabelen voldoende informatie bekend is
om te kunnen gebruiken voor de analyse. In vergelijking met de database die
gebruikt is voor de analyse van vorig jaar (2002-2006) is de vullinggraad voor alle
variabelen (met uitzondering van soort vervoerder) verbeterd. Deze algemene
verbetering is het gevolg van een betere registratie van gegevens over de jaren
heen.

8

Een groep variabelen omvat meerdere individuele variabelen: b.v. “Primaire oorzaken” bestaat uit 10

variabelen, “Gevolgen” bestaat uit 6 variabelen, etc.
9

Een 100% score betekent dat bij alle incidenten de variabele bekend is

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

17

Rapport

STS-passages 2007

3 STS-passages
3.1 Overzicht STS-passages 2003-2007
Figuur 2 presenteert het aantal STS-passages voor de periode 1996-2007. De figuur
is tot 1999 gebaseerd op getallen die gebruikt zijn voor de Trendanalyse 2005 [4] en
vanaf 1999 op de STS database [2]. Vanaf 2001 is aangegeven welke van de STSpassages afgevallen seinen zijn. STS-passages ten gevolge van afgevallen seinen
hebben meestal een technische storing in de infrastructuur als oorzaak. In deze
gevallen is over het algemeen een veilige rijweg voor de trein ingesteld, waardoor
het risico op aanrijding of botsing van de trein klein is. Om deze reden worden deze
STS-passages niet meegenomen in de verdere analyse en beperken we de analyses
dus tot de “zuivere” STS-passages.
In Bijlage 2 is een tabel (Tabel 26) opgenomen met de absolute getallen.

450

Aantal STS passages

400
140

350
64

300

36

64

50

264

256

265

141

125

250
200
150
100

283
159

202

225

236

284

248

287

275

50
0
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Zuivere STS-passages

Afgevallen seinen

STS-passages per 100 miljoen treinkm

Figuur 2: Aantal STS-passages 1996-2007(10)
Figuur 2 laat zien dat het aantal STS-passages in 2007 met 4,4% t.o.v. 2006 is
gedaald. Ten opzichte van het referentiejaar 2003(11) ligt dit aantal echter 3,8%
hoger.

10

tot 2001 was geen aparte systematische registratie van afgevallen seinen, pas vanaf 2005 zijn de afgevallen

seinen systematisch verzameld; de STS-passages waarvan bekend is dat er sprake was van een afgevallen sein
maken tot 2001 deel uit van het totale aantal; het gaat slechts om een beperkt aantal registraties.

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

18

Rapport

STS-passages 2007

Kijken we naar een meerjaarlijkse trend dan zien we dat het aantal STS-passages in
de loop der jaren is toegenomen. Duidelijk wordt echter dat – door een betere
registratie – de toename voor een deel verklaard kan worden door “afgevallen
seinen”. Het aantal afgevallen seinen is in 2007 licht gedaald. Gezien de korte tijd
waarin de afgevallen seinen nauwkeurig worden geregistreerd, is het echter nog te
vroeg om conclusies aan deze daling te verbinden.
Omdat de kans op STS-passages groter is wanneer er meer treinkilometers worden
gereden, is er een correctie toegepast van het aantal gereden treinkilometers. In de
grafiek is daarom ook het aantal STS-passages per 100 miljoen treinkilometers
gegeven. Deze lijn is een vijf-jaargemiddelde. Uit de grafiek blijkt dat het aantal
STS-passages gecorrigeerd voor het aantal gereden treinkilometers de laatste jaren
stabiel is gebleven.

3.2 Samenvatting van de resultaten
Het aantal STS-passages is in 2007 met 4,4% gedaald t.o.v. 2006.Ten opzichte van
2003 is dit aantal 3,8% hoger.
Het aantal STS-passages ten gevolge van afgevallen seinen is in 2007 eveneens licht
gedaald.
Het vijfjaargemiddelde per 100 miljoen treinkilometers toont vanaf 2004 een
stabilisatie.

11

uitgangspunt van de stuurgroep STS-passages

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

19

Rapport

STS-passages 2007

4 Oorzaken
4.1 Inleiding
4.1.1 Toelichting bij gebruikte classificatie
Bij incident- en ongevalonderzoeken wordt vaak gebruikt gemaakt van methoden
die erop gericht zijn de achterliggende oorzaken van het incident bloot te leggen.
Daarbij wordt het menselijk handelen in de context van de omstandigheden waarin
gewerkt beschouwd. Zo kunnen achterliggende oorzaken voortkomend uit
organisatie of management besluiten, of door bepaalde omstandigheden (stress,
werkdruk) achterhaald worden. Het toepassen van dergelijke methoden (b.v.
PRISMA of Tripod) is echter arbeidsintensief en vereist specifieke kennis van de
onderzoeker.
De wijze waarop informatie verzameld wordt voor deze database van STS-passages
laat een dergelijke diepgaande analyse voor alle STS-passages niet toe. Daarom
wordt gebruikt gemaakt van een minder diepgaande classificatie. Deze indeling is
afgestemd met alle partijen die informatie leveren voor de database. De classificatie
levert voor alle STS-passages feitelijke informatie om de gewenste analyses te
kunnen uitvoeren. Voor specifieke groepen van STS-passages kan het zinvol zijn een
diepgaande oorzaak analyse uit te voeren.
4.1.2 Definities van oorzaken
In paragraaf 2.2 is uitgelegd dat de classificatie van de oorzaken (in het
vlinderdasmodel) is afgeleid van het operationele proces. Deze indeling in oorzaken
kent twee niveau’s, die wij hier primaire en secundaire oorzaken noemen. De
secundaire oorzaken zijn nadere specificaties van de primaire oorzaak.
In Tabel 2 wordt een overzicht van de primaire oorzaken van STS-passages gegeven
met per oorzaak een definitie(12). Overzichten van secundaire oorzaken en de
definities hiervan zijn te vinden in bijlage 1.

Tabel 2: Definities van primaire oorzaken
Procedure wal

Procedure boord

12

Het handelen aan de walzijde is in strijd met de regelgeving.
Dit kan de treindienstleider of de werkvoorbereider
betreffen.
B.v. het geven van een onterechte aanwijzing STS.
Het handelen aan boord van de trein is in strijd met de
regelgeving (b.v. onvoldoende wegbekendheid van
machinisten). Dit kan ook de HC betreffen.
B.v. het onterecht geven van een vertrekbevel.

Bij het interpreteren van sommige primaire oorzaken (b.v. “Verwachting” en “Afleiding”) is het subjectieve

oordeel van de machinist of de betrokkene maatgevend.

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

20

Rapport

STS-passages 2007

Technische
omstandigheden

Bedienen
treindienstleider
Miscommunicatie

Verwachting

Afleiding

Waarnemen
voorafgaand sein(13)

Waarnemen

Rembediening
machinist

Technische omstandigheden zijn oorzaak van de STSpassage.
B.v. een falend remsysteem, glad spoor, defect
communicatiesysteem.
De treindienstleider heeft de rijweg herroepen.
Door misvattingen in de communicatie tussen wal en trein
ontstaat de STS-passage.
B.v. door een slechte gespreksdiscipline begrijpen
treindienstleider en machinist elkaar verkeerd: de
mededeling was voor trein A bedoeld, maar trein B gaat
rijden.
De machinist had het Stop Tonende Sein niet verwacht.
B.v. de machinist denkt dat het sein voor spoor 4 voor hem
is (want daar komt hij altijd) en op het laatste moment blijkt
dat het sein voor spoor 5 voor hem is.
De machinist is afgeleid (aandacht is verslapt).
B.v. door een technische storing in het materieel bij
nadering van een STS.
De machinist heeft problemen met het visueel waarnemen
van het voorafgaande (geel tonende) sein.
B.v. door slecht weer heeft hij niet gezien dat het
voorafgaande sein geel toonde en hij dus moest rekenen op
stop bij het volgende sein.
De machinist heeft problemen met de visuele waarneming
van het stop tonende sein.
B.v. doordat het sein in een boog staat, ziet de machinist
het sein te laat.
Het sein is gepasseerd doordat de machinist problemen
heeft bij het tot stilstand brengen of houden van het
materieel.
B.v. de machinist remt te laat of te weinig effectief.

4.1.3 Selectie van hoofdoorzaak
Een STS-passage kan meer dan één oorzaak hebben. Bij het invullen van de
oorzaken vult de analist alle oorzaken in waarvan uit de rapportage blijkt dat deze
een rol spelen bij deze STS-passage.
Vaak is het echter zo dat bij het aangeven van een oorzaak, een andere oorzaak
automatisch ook genoemd wordt. Een voorbeeld is: het sein wordt niet
waargenomen door een machinist omdat deze wordt afgeleid. Dan zal de machinist
niet of te laat de rem bedienen. In dat soort gevallen worden de oorzaken
“afleiding”, “waarnemen” en “rembediening” gescoord. De oorzaak afleiding kan
13

De oorzaak “waarnemen voorafgaand sein” is sinds de invoering van de Checklist STS (2005) toegevoegd

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

21

Rapport

STS-passages 2007

in dit geval als primaire hoofdoorzaak aangegeven kunnen worden, omdat de
andere oorzaken hiervan het gevolg zijn.
Van 1254 STS-passages in de database zijn de primaire oorzaken achterhaald. In
Tabel 3 worden alle genoemde primaire oorzaken die voor de STS-passages zijn
genoemd weergegeven.
Tabel 3: Alle genoemde primaire oorzaken
Waarnemen
Waarnemen voorafgaand sein
Rembediening machinist
Bedienen van treindienstleider
Miscommunicatie
Verwachting
Afleiding
Procedure boord
Procedure wal
Technische omstandigheden

Aantal
823
64
1010
57
99
347
340
235
41
187

Totaal

3203

Gemiddeld zijn per STS-passage 2 à 3 primaire oorzaken aangegeven. Verder blijkt
dat “Rembediening machinist” de meest voorkomende primaire oorzaak is. Dit is te
verklaren uit het feit dat rembediening meestal het gevolg is van alle andere
factoren.
Indien er voldoende informatie aanwezig is, vult de analist van alle primaire
oorzaken in of deze wel of niet een rol spelen bij de onderzochte STS-passage. Van
alle primaire oorzaken die wél een rol spelen, worden vervolgens van alle secundaire
oorzaken aangegeven of deze wel of niet een rol spelen.
Om voor alle STS-passages een hoofdoorzaak te bepalen is voor zowel primaire als
secundaire oorzaken een procedure opgesteld. Deze procedure wordt in Bijlage 1
uitgelegd. Deze procedure levert een primaire hoofdoorzaak en voor de
belangrijkste primaire oorzaken ook een secundaire hoofdoorzaak. Deze
hoofdoorzaken worden in de volgende paragrafen nader beschouwd.

4.2 Primaire hoofdoorzaken van STS-passages
4.2.1 Verdeling primaire hoofdoorzaken
In 1254 van de 1359 STS-passages opgenomen in de database (2003 - 2007)
konden de oorzaken bepaald worden.
In Figuur 3 is de percentuele verdeling over de primaire hoofdoorzaken gegeven.

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

22

Rapport

STS-passages 2007

Tabel 27 in Bijlage 2 geeft een overzicht van de verdeling van STS-passages over de
primaire oorzaken voor de jaren 2003 tot en met 2007.

13%

2%

14%

Waarnemen
Bedienen Mcn

3%

7%
3%

Bedienen Trdl
Miscommunicatie
Verw achting

3%

18%

Afleiding
Procedure boord
Procedure w al

21%
16%

Technische factoren
Waarnemen voorafg. sein

Figuur 3: Verdeling van primaire hoofdoorzaken over de periode 2003-2007
Uit de figuur blijkt dat in de afgelopen vijf jaar “Afleiding”, “Procedure boord”,
“Verwachting”, “Waarnemen” en “Technische omstandigheden” – net zoals bij de
analyse van voorgaande jaren - de belangrijkste primaire hoofdoorzaken zijn.
Tabel 3 laat goed zien dat “Rembediening machinist” de meest voorkomende
primaire oorzaak is (ca. 32%), maar dat dit slechts in 7% de primaire hoofdoorzaak
is.
In Figuur 4 is de verdeling van de primaire hoofdoorzaken voor STS-passages uit
2007 vergeleken met het aantal STS-passages dat op basis van het totale aantal
STS-passages (incl. 2007) verwacht mag worden(14).

14

Eén van de oorzaken is “Waarnemen voorafgaand sein”. Omdat deze oorzaak vanaf 2005 pas goed kon

worden geïdentificeerd met behulp van de Checklist, is deze oorzaak in de detailanalyses niet meegenomen.

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

23

Rapport

STS-passages 2007

80
70
60
50
40
30
20
10
0
al
er
e
rd
st
en
en
ng
ng
ein
a ti
in i
oo
eid
ed
id i ne m
h ti
e w g. S
l
c
h
b
i
t
r
e
c
h
c
l
s
n
f
a
e
r
a
u
n
du
A
dig
raf
ur
rw
aa
g m indie omm Proc
oo
W
ta n
Ve oc ed
v
n
i
s
n
sc
tr e
ien
om
Pr
me
Mi
en
ed
e
he
n
b
n
c
r
m
die
nis
aa
Re
W
Be
ch
e
T

Aantal STS-passages 2007

Verwacht aantal STS-passages

Figuur 4: Verdeling van de primaire hoofdoorzaken voor werkelijk en verwacht
aantal STS-passages in 2007
Figuur 4 laat zien dat de verdeling van 2007 afwijkt van de verdeling van de
voorgaande jaren. Bij toetsing blijkt dat “Waarnemen” in 2007 significant minder
vaak een hoofdoorzaak van STS-passages is en dat “Bedienen treindienstleider”
significant vaker voorkomt. Kanttekening is hier op zijn plaats dat de registratie van
oorzaken dit jaar vollediger is geweest, met als gevolg dat “Waarnemen” (laag in de
hiërarchie van hoofdoorzaken) mogelijk minder vaak als enige hoofdoorzaak van
een STS-passage wordt aangemerkt.

4.3 Secundaire hoofdoorzaken van STS-passages
In paragraaf 4.2 zijn de primaire hoofdoorzaken van STS-passages aangegeven.
Gebleken is dat de meest voorkomende primaire hoofdoorzaken zijn:
“Verwachting” (21%), “Procedure boord’ (18%), “Afleiding” (16%),
“Waarnemen” (14%) en “Technische omstandigheden” (13%).
Van deze vijf primaire hoofdoorzaken worden in deze paragraaf naast de
trendmatige ontwikkeling van deze primaire oorzaken ook de secundaire
hoofdoorzaken bekeken. Daarbij wordt de verdeling van secundaire oorzaken
gegeven, wanneer van een STS-passage de bijbehorende primaire oorzaak als
hoofdoorzaak is aangegeven.

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

24

Rapport

STS-passages 2007

Van alle vijf primaire hoofdoorzaken worden de wijzigingen in secundaire
hoofdoorzaken nader onderzocht. Deze wijzigingen zijn niet meer op significantie
getoetst(15)
De absolute aantallen staan in Tabel 27 in Bijlage 2.
4.3.1 Verwachting
In Figuur 5 wordt het aantal STS-passages per jaar weergegeven met als primaire
hoofdoorzaak “Verwachting”. Een regressielijn geeft de trendmatige verandering
weer.
80

Aantal STS-passages

70
60
50
40
30
20
10
0
2003

2004

2005

2006

2007

Figuur 5: Aantal STS-passages per jaar voor de primaire oorzaak "Verwachting"
Figuur 5 laat zien dat er voor STS-passages met primaire hoofdoorzaak
“Verwachting” vanaf 2005 sprake is van een stijging.
Figuur 6 geeft de verdeling van secundaire oorzaken weer van de STS-passages
waar de primaire hoofdoorzaak “Verwachting” is. Tabel 21 (Bijlage 1) geeft een
overzicht van de secundaire oorzaken.

15

Toetsing vindt plaats met een chi-kwadraat toetst die verdelingen tussen twee groepen met elkaar vergelijkt.

Aangezien een aantal primaire hoofdoorzaken sterk gedaald of gestegen is, zijn de groepen gemiddeld 20032006 en 2007 verschillend van grootte. Daarom is toetsing achterwege gelaten.

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

25

Rapport

STS-passages 2007

15%
Verrast door seinbeeld
Geen rood t.g.v.
voorgaand sein

18%
55%

7%

Verwacht toestemming
trdl
Afwijkend spoorgebruik
Andere problemen met
verwachting

5%

Figuur 6: Verdeling secundaire hoofdoorzaken bij primaire hoofdoorzaak
“Verwachting”
Uit Figuur 6 blijkt dat in meer dan de helft van de gevallen de machinist verrast
blijkt te zijn door het seinbeeld. Dat betekent dat de verwachting van de machinist
niet op tijd doorbroken wordt door het getoonde seinbeeld.
In Figuur 7 is het werkelijk aantal en verwacht aantal STS-passages gegeven voor de
secundaire oorzaken van “Verwachting”.

40
35
30
25
20
15
10
5
0
in
ik
ng
se
h ti
b ru
d
c
e
a
n
g
r
aa
erw
oo
m
r
org
tv
sp
oo
o
s te
e
d
d
v
e
m
n
to
st
v.
en
ijk e
ht
.g .
rr a
t
c
m
w
e
f
a
e
d
V
A
bl
rw
oo
Ve
pro
nr
e
e
r
Ge
de
An
eld
be
n
i
se

ng
mi

l
trd

Aantal STS-passages 2007

Verwacht aantal STS-passages

Figuur 7: Verdeling secundaire hoofdoorzaken bij “Verwachting” voor werkelijk en
verwacht aantal STS-passages in 2007

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

26

Rapport

STS-passages 2007

De figuur laat zien dat het patroon van secundaire oorzaken in 2007 afwijkt van de
verwachting in 2007. Vooral “Verwacht toestemming treindienstleider” en “Verrast
door seinbeeld” laten in 2007 de grootste verschillen zien.
4.3.2 Waarnemen
In Figuur 8 is voor het aantal STS-passages per jaar weergegeven voor de primaire
hoofdoorzaak “Waarnemen”.
60

Aantal STS-passages

50
40
30
20
10
0
2003

2004

2005

2006

2007

Figuur 8: Aantal STS-passages per jaar voor de primaire hoofdoorzaak
"Waarnemen"

Figuur 8 toont een sterk wisselend beeld voor de primaire hoofdoorzaak
“Waarnemen”.
In Figuur 9 wordt een verdeling gegeven van de secundaire hoofdoorzaken van de
primaire hoofdoorzaak “Waarnemen”. Tabel 17 in Bijlage 1 geeft een overzicht van
de secundaire oorzaken bij “Waarnemen” inclusief definities.
Bij de primaire hoofdoorzaak “Waarnemen” zijn – net als bij de analyse van vorig
jaar – de secundaire hoofdoorzaken “niet, te laat, verkeerd of onjuist waarnemen”
het meest voorkomend. Belemmering buiten of in de trein (in totaal 6%) en
belemmering door weersomstandigheden (8%) komen minder vaak voor.

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

27

Rapport

STS-passages 2007

Niet waarnemen
2%

8%

3%
24%

4%

Te laat waarnemen
Verkeerd waarnemen
Onjuist waarnemen

21%

Belemmering buiten
19%

Belemmering in de trein
Belemmering door weer

19%

Andere problemen
Figuur 9: Verdeling secundaire hoofdoorzaken bij primaire hoofdoorzaak
“Waarnemen”

Figuur 10 geeft het werkelijk aantal STS-passages weer voor de secundaire
hoofdoorzaken bij “Waarnemen” voor 2007 in vergelijking met het verwachte
aantal STS-passages.
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
n
n
n
n
n
in
er
en
me
me
me
me
me
tre
we
uit
e
e
e
e
e
r
b
e
n
n
n
n
n
ar
ar
oo
ar
ar
ar
ng
nd
wa
wa
wa
wa
eri
wa
gi
gd
t
t
t
n
n
d
n
i
i
m
r
e
a
s
e
er
er
m
la
Ni
me
ju i
rk e
ele
Te
mm rob le
mm
On
B
e
e
l
l
Ve
p
Be
Be
er e
d
An

Aantal STS-passages 2007

Verwacht aantal STS-passages

Figuur 10: Verdeling secundaire hoofdoorzaken bij “Waarnemen” voor werkelijk
en verwacht aantal STS-passages in 2007

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

28

Rapport

STS-passages 2007

Figuur 10 laat zien dat de daling van de primaire hoofdoorzaak “Waarnemen”
vooral is toe te schrijven aan de daling van de secundaire hoofdoorzaken “Niet
waarnemen” en “Te laat waarnemen”. De secundaire oorzaak “Verkeerd
waarnemen” komt in 2007 juist vaker voor.
4.3.3 Afleiding
In Figuur 11 staat per jaar het aantal STS-passages met de primaire hoofdoorzaak
“Afleiding” gegeven.
16

Aantal STS-passages

14
12
10
8
6
4
2
0
2003

2004

2005

2006

2007

Figuur 11: Aantal STS-passages per jaar voor de primaire hoofdoorzaak "Afleiding"

Uit Figuur 11 blijkt dat na een daling in 2005 het aantal STS-passages met als
primaire hoofdoorzaak “Afleiding” weer gestegen is.
In Figuur 12 is de verdeling van de secundaire hoofdoorzaken gegeven horend bij
de primaire hoofdoorzaak “Afleiding”. Tabel 22 (Bijlage 1) geeft een overzicht van
de secundaire oorzaken van deze primaire oorzaak.

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

29

Rapport

STS-passages 2007

1%

14%

18%

Communicatiesystemen

4%

Personeel in cabine
Omgeving

1%
8%

9%

Materieel defect
Prive omstandigheden
Schokkende gebeurtenis
Tijdsdruk

12%

Cabine klimaat

33%

Andere problemen afleiding

Figuur 12: Verdeling secundaire oorzaken bij primaire hoofdoorzaak “Afleiding”

De figuur laat zien dat afleiding door “Omgeving” de meest voorkomende
secundaire hoofdoorzaak is en dat “Communicatiesystemen” ook een belangrijke
secundaire hoofdoorzaak is.
Figuur 13 geeft het werkelijke en verwachte aantal STS-passages weer voor de
secundaire hoofdoorzaken bij “Afleiding” in 2007.
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
t
t
g
k
e
n
is
en
ing
aa
fe c
bin
idin
ed
d ru
me
ten
ev
e
m
r
a
s
e
i
h
e
l
g
l
d
t
d
u
f
c
g
k
a
el
n
ys
T ij
be
Om ta ndi
ine
en
rie
el i
ies
ge
b
e
t
e
m
t
s
a
a
e
n
e
C
o
nd
bl
Ma
om
nic
ers
ve
pro
kk e
mu
i
P
r
o
e
m
P
r
h
Co
de
Sc
An

Aantal STS-passages 2007

Verwacht aantal STS-passages

Figuur 13: Verdeling secundaire hoofdoorzaken van de primaire hoofdoorzaak
“Afleiding” voor werkelijk en verwacht aantal STS-passages in 2007

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

30

Rapport

STS-passages 2007

De figuur toont aan dat de secundaire oorzaak “Omgeving” in 2007 hoger scoorde;
in 2006 was nog sprake van een daling in het aantal STS-passages met als
secundaire oorzaak “Omgeving”.
4.3.4 Procedure boord
In Figuur 14 is het aantal STS-passages per jaar gegeven voor de primaire
hoofdoorzaak “Procedure boord”.
30

Aantal STS-passages

25
20
15
10
5
0
2003

2004

2005

2006

2007

Figuur 14: Aantal STS-passages per jaar voor de primaire hoofdoorzaak "Procedure
boord"

Figuur 14 laat over de periode 2003-2007 een fluctuerend beeld van het aantal STSpassages zien met als primaire hoofdoorzaak “Procedure boord”.
In Figuur 15 zijn de secundaire hoofdoorzaken bij de primaire hoofdoorzaak
“Procedure boord” weergegeven. Tabel 23 (Bijlage 1) toont een overzicht van de
definities van secundaire oorzaken.

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

31

Rapport

STS-passages 2007

5%
15%
30%

Onjuist vertrekbevel HC
Opvolgen regelgeving boord
Opleiding onvoldoende
Andere problemen
regelgeving boord

50%

Figuur 15: Verdeling secundaire hoofdoorzaken bij primaire hoofdoorzaak
“Procedure boord”
Met 18% verklaart “Procedure boord” in 2007 een belangrijk deel van de STSpassages. Het niet opvolgen van regelgeving is de meest genoemde oorzaak. In
bijna 1/3 van de gevallen is het opvolgen van een onterecht vertrekbevel van de
hoofdconducteur (HC) de oorzaak.
Figuur 16 geeft het werkelijke en verwachte aantal STS-passages in 2007 weer voor
de secundaire hoofdoorzaken bij “Procedure boord”.
30
25
20
15
10
5
0
Opvolgen
regelgeving
boord

Onjuist
vertrekbevel HC

Aantal STS-passages 2007

Opleiding
onvoldoende

Andere
problemen
regelgeving
boord

Verwacht aantal STS-passages

Figuur 16: Verdeling secundaire hoofdoorzaken bij “Procedure boord” voor
werkelijk en verwacht aantal STS-passages in 2007

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

32

Rapport

STS-passages 2007

Uit Figuur 16 blijkt dat de verdeling bij alle secundaire hoofdoorzaken niet afwijkt
van verwachting.
4.3.5 Technische omstandigheden
In Figuur 17 is per jaar het aantal STS-passages weergegeven met als primaire
hoofdoorzaak “Technische omstandigheden”.
60

Aantal STS-passages

50
40
30
20
10
0
2003

2004

2005

2006

2007

Figuur 17: Aantal STS-passages per jaar voor de primaire hoofdoorzaak
"Technische omstandigheden"

Figuur 17 laat vanaf 2004 weer een gestage toename zien van het aantal STSpassages met de primaire hoofdoorzaak “Technische omstandigheden”.
In Figuur 18 worden de secundaire hoofdoorzaken weergegeven van de primaire
hoofdoorzaak “Technische omstandigheden”. Tabel 25 in Bijlage 1 geeft een
overzicht van de secundaire hoofdoorzaken.

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

33

Rapport

STS-passages 2007

Gladde sporen

9%
3%

Materieel problemen

8%
Infra problemen

50%

9%

Remproblemen
Seinplaatsing
Communicatie problemen

13%
8%

Andere problemen technisch
omst.

Figuur 18: Verdeling secundaire hoofdoorzaken bij primaire hoofdoorzaak
“Technische omstandigheden”
Uit Figuur 18 komt naar voren dat gladde sporen verreweg de grootste technische
factor is die tot STS-passages leidt. De verdeling van secundaire oorzaken in 2007 is
afgezet tegenover het totale bestand in Figuur 19.

20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
n
n
n
n
n
n
g
me
me
me
me
me
sin
o re
t
e
e
e
e
e
l
l
l
p
l
l
a
s
b
b
b
b
b
la
de
pro
pro
pro
p ro
pr o
inp
l
m
a
e
e
e
ad
i
r
e
r
l
s
at
G
Re
rie
Inf
de
nic
is te
An
ate
u
u
j
M
On
mm
Co

Aantal STS-passages 2007

Verwacht aantal STS-passages

Figuur 19: Verdeling secundaire oorzaken bij “Technische omstandigheden” voor
werkelijk en verwacht aantal STS-passages in 2007

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

34

Rapport

STS-passages 2007

Figuur 19 laat zien dat er in 2007 afwijkingen zijn bij gladde sporen, materieel
problemen en onjuiste seinplaatsing.

4.4 Samenvatting van de resultaten
Het blijkt dat in de afgelopen vijf jaar “Afleiding”, “Procedure boord”,
“Verwachting”, “Waarnemen” en “Technische omstandigheden” – net zoals bij de
analyse van voorgaande jaren - de belangrijkste primaire hoofdoorzaken zijn.
In geval een STS-passage wordt veroorzaakt door “Verwachting” blijkt dat bij meer
dan de helft van de gevallen de machinist verrast is door het seinbeeld, d.w.z. dat
zijn verwachting niet op tijd doorbroken wordt door het getoonde seinbeeld.
In 2007 komt “Waarnemen” significant minder vaak voor als hoofdoorzaak van
STS-passages en “Bedienen treindienstleider” significant minder vaak.
De daling van de primaire hoofdoorzaak “Waarnemen” is vooral toe te schrijven
aan de daling van de secundaire hoofdoorzaken “Niet waarnemen” en “Te laat
waarnemen”. De secundaire oorzaak “Verkeerd waarnemen” komt in 2007 juist
vaker voor.
Na een daling in 2005 is het aantal STS-passages met als primaire hoofdoorzaak
“Afleiding” de afgelopen twee jaar weer gestegen. De stijging doet zich het sterkst
voor bij afleiding door “Omgeving”.

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

35

Rapport

STS-passages 2007

5 Gevolgen
5.1 Inleiding
In de voorafgaande hoofdstukken is uitgelegd wat een STS-passage is en wat de
risico’s van STS-passages zijn. Verder is uitleg gegeven over het vlinderdasmodel,
waarin het optreden van een onterechte STS-passage als “Hazard” is gegeven. In
dit hoofdstuk wordt inzicht gegeven in de gevolgen van STS-passages.

5.2 Gevolgen van STS-passages
Van het totale aantal STS-passages (1359) zijn van 1258 voorvallen de gevolgen
bekend en van 1243 voorvallen zijn zowel de gevolgen als de ernst bekend.
Wanneer een STS-passage meerdere gevolgen kent wordt alleen met het meest
ernstige gevolg gerekend. Dus als bij een STS een botsing wordt gevolgd door
vertragingen dan wordt alleen het gevolg ‘botsing’ gerekend en niet ‘gevolgen
alleen vertraging’.
In Figuur 20 is een percentuele verdeling van de gevolgen van STS-passages
gegeven.

31%

Alleen vertraging
Schade infra
Ontsporing
52%

1%
3%

Berijden open overweg
Botsing
Geen gevolgen

0% 13%

Figuur 20: Verdeling van gevolgen over de periode 2003-2007 (16)
Het overgrote deel van de STS-passages (83%) heeft geen gevolgen, anders dan
vertraging. Het meest voorkomende gevolg is beschadiging van de infrastructuur
(13% van de STS-passages). Dit betreft meestal open gereden wissels.
16

Gebaseerd op 1258 STS-passages

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

36

Rapport

STS-passages 2007

In paragraaf 2.2 is het vlinderdasmodel geschetst. Naar aanleiding van dit model is
in Figuur 21 is de verdeling over de oorzaken gekwantificeerd(17).
Meer dan
alleen vertraging?
217 (57%)

164 (76%)

Gevolgen infra

(13,2%)

Ontsporing, geen botsing

(0,2%)

Botsing met trein

(1,4%)

Aanrijding baanwerker

(0,0%)

Trein te water

(0,0%)

Berijden open overweg

(2,7%)

STS met alleen vertraging,
gevaarpunt bereikt

(13.0%)

STS zonder gevolgen,
gevaarpunt bereikt

(7,4%)

STS met alleen vertraging,
gevaarpunt niet bereikt

(38,9%)

STS zonder gevolgen,
gevaarpunt niet bereikt

(23,3%)

2 (1%)

Gevolgen?
18 (8%)

378 (80%)

0 (0%)

Gevaarpunt bereikt?
470 (38%)

0 (0%)
1243 (100%)
33 (15%)
161 (43%)

92 (20%)

483 (62%)
773 (62%)
290 (38%)

100%

Figuur 21: Verdeling van gevolgen over de periode 2003-2007 volgens het
vlinderdasmodel(18)

Uit Figuur 21 valt af te lezen dat in ongeveer een derde van de STS-passages het
gevaarpunt wordt bereikt. In 80% van deze STS-passages heeft het passeren van
een rood sein gevolgen. In de meeste gevallen is dat een beschadiging aan de
infrastructuur, maar ook het berijden van een open overweg komt relatief vaak
voor.

17

Bij een klein aantal STS-passages is twee oorzaken aangegeven, namelijk een escalatievorm (bijv. botsen,

ontsporen) en beschadiging infra. Om de totaaltelling gelijk te houden aan het aantal STS-passages is het
gevolg ‘beschadiging infra’ in deze gevallen niet extra meegeteld.
18

Bij de opstelling van de foutenboom zijn alleen STS-passages meegenomen waarvan zowel de gevolgen als

de ernst konden worden vastgesteld. Dit aantal is 1243 (zie ook paragraaf 5.3).

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

37

Rapport

STS-passages 2007

Aantal STS-passages 2007

po
rin
g
O
nt
s

Bo
ts
in
g

In
fra
st
ru
ct
uu
r
O
pe
n
ov
er
we
g

ge
vo
lg
en
G
ee
n

Al

le
en

ve
rtr
ag
in
g

160
140
120
100
80
60
40
20
0

Verwacht aantal STS-passages

Figuur 22: Verdeling gevolgen voor het werkelijk en verwacht aantal STS-passages
in 2007
Figuur 22 laat zien dat er in 2007 geen afwijkingen zijn van de verdeling van
gevolgen. Zie voor de uitsplitsing over jaren Tabel 28 in Bijlage 2.

5.3 Ernst van de STS-passage
Van het totale aantal STS-passages is van 1243 voorvallen “de ernst” bekend.
In paragraaf 5.2 is de gevolgenboom weergegeven in de vorm zoals deze uit het
vlinderdasmodel volgt. Een dergelijke gevolgenboom is ook op te bouwen aan de
hand van de variabele “Ernst van de STS-passage”. Deze variabele geeft in
algemene termen de ernst van de gevolgen van een STS-passage weer. De
gebruikte indeling is weergegeven in Tabel 4.
Tabel 4: Indeling ernstcategorie STS-passages
A: STS leidt tot dodelijk letsel
B: STS leidt tot letsel, geen dodelijke slachtoffers
C: STS leidt tot botsing (met/zonder ontsporing) geen letsel
D: STS leidt tot ontsporing geen botsing geen letsel
E: STS leidt tot beschadiging infra geen letsel
F: na STS voorbij gevaarpunt tot stilstand gekomen
G: >100m voorbij STS tot stilstand gevaarpunt niet bereikt
H: 26-100 m voorbij STS tot stilstand gevaarpunt niet bereikt
I: 0-25m voorbij STS tot stilstand gevaarpunt niet bereikt

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

38

Rapport

STS-passages 2007

140
120
100
80
60
40
20
0
I

H

G

F

Aantal STS-passages 2007

E

D

C

B

A

Verwacht aantal STS-passages

Figuur 23: Verdeling aantal STS-passages naar ernstcategorie in vergelijking met
de totale database
Figuur 23 laat zien dat de verdeling van ernstcategorieën in 2007 anders is dan in de
totale database. Het aantal STS-passages dat voorbij het gevaarpunt tot stilstand is
gekomen ligt in 2007 significant hoger. Het aantal STS-passages waarbij tussen de 0
en 25 meter voorbij stoptonend sein is gereden (en het gevaarpunt niet is bereikt) is
juist gedaald. In Figuur 24 is een gevolgenboom op basis van de ernstcategorieën
weergegeven.
De ernstcategorieën zijn in vier groepen te delen:
1. STS-passage leidt tot letsel (categorie A en B, rood in Figuur 24);
2. STS-passage leidt tot beschadiging van infra en/of materieel (categorie C, D
en E, oranje in Figuur 24);
3. STS-passage leidt tot bereiken van het gevaarpunt, er is echter geen letsel of
schade (categorie F, geel in Figuur 24)
4. Na STS-passage is het gevaarpunt niet bereikt (categorie G, H en I, blauw in
Figuur 24).
In Figuur 24 zijn alle STS-passages nader uitgespecificeerd in de ernstcategorieën.

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

39

Rapport

STS-passages 2007

Letsel/schade?
1 (17%)
A: STS leidt tot dodelijk letsel

(0,1%)

B: STS leidt tot letsel,
geen dodelijke slachtoffers

(0,4%)

C: STS leidt tot botsing (met/
zonder ontsporing), geen letsel

(0,9%)

D: STS leidt tot ontsporing,
geen letsel

(0,2%)

E: STS leidt tot beschadiging infra,
Geen letsel

(12,3%)

F: Na STS voorbij gevaarpunt
tot stilstand gekomen

(24,0%)

G: >100 meter voorbij STS,
gevaarpunt niet bereikt

(2,4%)

171 (22%)

H: 26 – 100 meter voorbij STS tot stilstand,
gevaarpunt niet bereikt

(13,8%)

572 (74%)

I: <25 meter voorbij STS tot stilstand,
gevaarpunt niet bereikt

(45,9%)

6 (1%)
5 (83%)
Gevaarpunt bereikt?
470 (38%)

11 (7%)

2 (1%)
166 (35%)
153 (92%)
1243 (100%)
298 (64%)
Afstand voorbij STS?
30 (4%)

773 (62%)

100,0%

Figuur 24: Gevolgen op basis van ernstcategorieën
Uit Figuur 24 valt af te lezen dat in 38% van de gevallen het gevaarpunt wordt
bereikt. Indien het gevaarpunt is bereikt leidt een STS-passage in slechts 1% van de
gevallen tot letsel. In 36% van de STS-passages die voorbij het gevaarpunt komen
(categorieën C, D en E) is er sprake van beschadiging aan de infrastructuur en – in
veel mindere mate – een botsing of ontsporing.
Figuur 24 geeft een andere gevolgclassificatie dan die in Figuur 21 gebruikt is. De
relatie tussen deze twee gevolgenbomen is af te lezen uit Tabel 5.

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

40

Rapport

STS-passages 2007

Tabel 5: Gevolgen vergeleken met ernstcategorieën(19)
I: 0-25m

H: 26-

G: >100m

F: na sts

E: sts

D: sts

C: sts

B: sts

A: sts

voorbij

100 m

voorbij sts

voorbij

leidt tot

leidt tot

leidt tot

leidt tot

leidt tot

sts tot

voorbij

tot

gevaarpunt bescha-

ontspo-

botsing

letsel,

dode-

stilstand

sts tot

stilstand

tot

diging

ring geen (met/zon

geen

lijk

gevaar-

stilstand

gevaarpunt stilstand

infra

botsing

der ont-

dodelijke

letsel

punt niet

gevaar-

niet bereikt

geen

geen

sporing)

slacht-

bereikt

punt niet

letsel

letsel

geen

offers

gekomen

bereikt

Geen gevolgen
Alleen
vertraging
Infrastructuur
Ontsporing
Botsing
Open overweg
Totaal

Totaal

letsel

199

80

11

92

0

0

0

0

0

382

373
0
0
0
0
572

91
0
0
0
0
171

19
0
0
0
0
30

161
16
0
0
28
298

0
148
0
0
5
153

0
0
2
0
0
2

0
0
0
11
0
11

0
0
0
5
0
5

0
0
0
1
0
1

644
164
2
18
33
1243

5.4 Letsel na STS passage
Tabel 6 geeft een overzicht van de STS-passages in de periode 2002-2006 waarbij
doden en/of gewonden zijn gevallen.
Tabel 6 laat zien dat er 6 STS-passages hebben plaatsgevonden in de periode 20032007 waarbij sprake was van letsel. In totaal zijn er onder de reizigers 158
lichtgewonden en 24 zwaargewonden gevallen. Er waren geen dodelijke slachtoffers
onder de reizigers. Bij het personeel waren er 8 lichtgewonden, 1 zwaargewonde en
1 dodelijk slachtoffer van STS-passages. Slachtoffers onder derden zijn niet
voorgekomen.

19

Gebaseerd op 1209 STS-passages.

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

41

Rapport

STS-passages 2007

Tabel 6: Overzicht van STS-passages met letsel
aantal

Plaats

aantal

aantal

aantal

licht

zwaar

aantal

licht

zwaar

gewonden

gewonden

doden

gewonde

gewonde

onder

onder

onder

reizigers

reizigers

personeel

personeel

personeel

seinnr

Datum

ROERMOND

104

20 maart 2003

30

16

0

1

1

AMSTERDAM CS

278

21 mei 2004

11

6

2

0

0

ROOSENDAAL

216

30 sept. 2004

44

1

1

0

0

AMERSFOORT

120

5 sept. 2006

16

0

1

0

0

ARNHEM

1238

21 nov. 2006

57

1

3

0

0

MUIDERPOORT

440

12 maart 2007

0

0

1

0

0

158

24

8

1

1

Totaal

Tabel 7: Gemiddeld aantal letsels per jaar ten gevolge van STS-passages voor de
periode 2003 - 2007

Reizigers
Personeel
Overige risicodragers

Licht
Zwaar
gewonden gewonden Doden
31,6
4,8
0
( 20)
0,2
1,4
0,2
0
0
0

In Tabel 7 is het aantal doden en gewonden over de periode 2003-2007 nogmaals
weergegeven maar dan als gemiddeld aantal per jaar.
In 2007 heeft zich één STS-passage voorgedaan met letsel (onder het personeel).
Figuur 25 laat het aantal lichtgewonde reizigers in 2007 zien en het aantal
lichtgewonden onder het personeel in vergelijking met het gemiddelde van de
periode 2003-2006.

20

0,2 zwaar gewonden komt neer op 1 zwaar gewonde in vijf jaar (2003-2007)

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

42

Rapport

STS-passages 2007

80
Aantal lichtgewonden

70
60
50
Reizigers

40

Personeel

30
20
10
0
2003

2004

2005

2006

2007

Figuur 25: Aantal lichtgewonde reizigers en personeel 2003-2007
Uit Figuur 25 komt duidelijk naar voren dat het aantal lichtgewonden in 2007
bijzonder laag was. Alleen 2005, waarin geen enkele gewonde viel, gaf een nog
positiever beeld.
Figuur 26 laat het aantal zwaargewonde reizigers in over de periode 2003-2007
zien.
18
Aantal zwaargewonden

16
14
12
10

Reizigers

8

Personeel

6
4
2
0
2003

2004

2005

2006

2007

Figuur 26: Aantal zwaargewonde reizigers en personeel 2003-2007
Figuur 26 laat zien dat er in 2007 geen enkele zwaargewonde reiziger te betreuren
viel. Met slechts één zwaargewonde reiziger in 2006, is het beeld over de afgelopen
drie jaar positief. Onder het personeel zijn er vanaf 2003 geen zwaargewonden
gevallen.

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

43

Rapport

STS-passages 2007

5.5 Samenvatting van de resultaten
In 2007 hebben geen grote wijzigingen hebben plaatsgevonden met betrekking tot
de gevolgen van STS-passages.
Iets meer dan 1/3 van de STS-passages (38%) bereikt het gevaarpunt, maar slechts
1% leidt tot letsel. In 2007 heeft zich één STS-passage voorgedaan met letsel (1
lichtgewonde).
Het aantal STS-passages dat voorbij het gevaarpunt tot stilstand is gekomen ligt in
2007 significant hoger.
In 2007 heeft zich één STS-passages voorgedaan met letsel (onder het personeel).

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

44

Rapport

STS-passages 2007

6 Risico
Om het risico van een STS-passage te bepalen, is gebruik gemaakt van een
beoordelingsmethode, die is ontwikkeld door de Rail Safety and Standards Board
(RSSB) [8], en de vertaling van deze methode naar de Nederlandse situatie [9]. Deze
risicobeoordelingsmethode geeft een maat voor het risico van een STS-passage.
Onder “risico van een STS-passage” wordt een score verstaan die het werkelijk
gelopen risico en de mogelijke gevolgen van de gegeven STS-passage combineert.

6.1 Betekenis van de risicoscore
De score van het kwantitatieve deel van de STS risicobeoordeling loopt van 0 tot en
met 28. Het verschil tussen twee opeenvolgende scores betekent een verdubbeling
van het risico. Bijvoorbeeld, een risicoscore van 20 betekent een twee keer groot
risico als een risicoscore van 19 en een risicoscore van 21 betekent een vier keer zo
groot risico als een risicoscore van 19, enz.
Het hoogste niveau risicoscore van 28 is vergelijkbaar met een STS-passage, waarbij
het eerstvolgende gevaarpunt bereikt is en er een kans is op een frontale botsing
met hoge snelheid tussen een overvolle sneltrein en een reizigerstrein met de
locomotief voorop. Het mogelijk aantal dodelijke slachtoffers wordt dan geschat op
200 (zie ook bijlage 6).

6.2 Ontwikkeling risicoscore
Figuur 27 laat de ontwikkeling van de risicoscore zien vanaf 2003 (het referentiejaar
van de stuurgroep STS)(21) tot en met 2007. Per maand is een gemiddelde risicoscore
berekend. Deze berekende punten zijn met elkaar verbonden en op die manier
ontstaat er een trendlijn, die de verandering van het risico zichtbaar maakt. De
berekende risicoscore is een product van het aantal STS-passages en het gemiddelde
risico van deze STS-passages(22). Dit betekent dat de risicoscore stijgt, als de
gemiddelde risicoscore per STS-passage gelijk blijft of stijgt bij een stijgend aantal
STS-passages (zie ook bijlage 7).
In de figuur is met een rode lijn het risico van 2003 aangegeven en met de blauwe
lijn het gewenste niveau in 2009 (d.w.z. een 75% reductie van het risico ten
opzichte van het referentiejaar 2003).

21

pas met ingang van 2003 is gestart met het vaststellen van risicoscores omdat dit jaar door de stuurgroep

STS als referentiejaar is bestempeld.
22

Hierbij is rekening gehouden dat twee opeenvolgende risicoscores een verdubbeling van het risico betekent.

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

45

Rapport

STS-passages 2007

STS risico als percentage tov referentie (=100%)

200%
180%
160%
140%
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%

7
7
6
6
6
5
5
5
4
4
4
3
7
7
6
5
4
c-0 mrt-0 jun-0 ep-0 ec-0 mrt-0 jun-0 ep-0 ec-0 mrt-0 jun-0 ep-0 ec-0 mrt-0 jun-0 ep-0 ec-0
d
s
d
s
d
s
d
s
de
Periode
Risicoscore

Referentie 2003

Streefwaarde 2009

Figuur 27: Ontwikkeling risicoscore ten opzichte van 2003
Uit Figuur 27 blijkt dat in 2007 de risicoscore zich aanvankelijk negatief
ontwikkelde, maar dat de risicoscore eind 2007 onder het niveau van eind 2006 lag.

aantal STS-passages

Het grillige verloop van de risicoscore in de afgelopen jaren wordt, naast de
kenmerken van de STS-passages zelf, mede veroorzaakt door het grillige verloop
van het gemiddeld aantal STS-passages per 12 maanden (zie Figuur 28).
330
310
290
270
250
230
210
190
170
150
0 3 04 04 0 4 0 4 05 05 0 5 0 5 06 06 0 6 0 6 07 07 0 7 0 7
c- rt- un- ep- e c- rt- un- ep- e c- rt- un- ep- e c- rt- un- ep- e cj
m j
m j
m j
de m
s
d
s
d
s
d
d
s

12 maandelijks voortschrijdend gem. van aantal STS passages

Figuur 28: Gemiddeld aantal STS-passages per 12 maanden

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

46

Rapport

STS-passages 2007

gemiddelde risicoscore

Figuur 29 laat zien dat de gemiddelde risicoscore per maand ook een wisselend
beeld geeft (het risico varieert van 2 tot 8 keer beter of slechter dan de vorige
maand). Daar tegenover staat dat het voortschrijdend 12 maandelijks gemiddelde
van de risicoscore weer een stabiel beeld geeft rondom risicoscore 17 (zie ook
bijlage 7).
20,00
19,00
18,00
17,00
16,00
15,00
14,00
13,00
12,00
11,00
10,00
7
5
4
7
7
5
5
06
07
05
06
04
0 6 t-0
06
0 4 t-0
0 3 t-0
04
n- ep-0 ec -0
n- ep-0 ec-0
ncpcpcr
rt- ju nr
r
ju
ju
ju
m
m
m
m
d
s
de
se
d
s
de
se
de

Gem. risicoscore per maand

12 maandelijks voortschrijdende gem. risicoscore

Figuur 29: Verloop risicoscore per maand en per 12 maanden
Uit deze informatie kan geconcludeerd worden, dat het grillige verloop van de totale
risicoscore vrijwel geheel verklaard wordt uit het grillige verloop van het aantal STSpassages. De gemiddelde risicoscore van de STS-passages kent een veel constanter
verloop. De daling van het aantal STS-passages in 2005 heeft wel invloed gehad op
de risicoscore, maar omdat deze daling in de daarop volgende jaren geen vervolg
kreeg en de gemiddelde risicoscore ook niet daalde, heeft het risico zich uiteindelijk
negatief ontwikkeld ten opzichte van 2003(23).

6.3 Classificatie van risicoscore
De RSSB heeft de risicoscores van de STS-passages in de volgende groepen gedeeld:
Score tot en met 15:
Score 16 tot en met 19:
Score vanaf 20:

23

geen potentieel risico
potentieel risico
potentieel ernstig risico

In 2003 kon van 251 STS-passages een risicoscore berekend worden: dat resulteerde in een gemiddelde

risicoscore van 16,60; in 2007 kon van 256 STS-passages een risicoscore berekend worden: dat resulteerde in
een gemiddelde risicoscore van 17,07.

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

47

Rapport

STS-passages 2007

Er is een verband tussen de risicoscore en het aantal equivalente slachtoffers (zie
Bijlage 5). Equivalente slachtoffers is een vertaling van alle mogelijke slachtoffers
(letaal of gewond) naar dezelfde eenheid (24).

6.4 STS-passages met een potentieel risico
In Figuur 30 wordt deze indeling op basis van de risicoscore weergegeven voor de
jaren 2003-2007. In de figuur zijn per jaar zowel de absolute getallen (in de staven)
als de relatieve getallen (langs de verticale as) gegeven.
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

87

79

90

109

74

58

2003

2004

58

77

99

92

STS-passages geen potentieel risico

80

2005

126

87

64

70

2006

2007

STS-passages potentieel risico

STS-passages potentieel ernstig risico

Figuur 30: Risico van STS-passages 2003-2007

Figuur 30 laat zien dat het deel van de STS-passages met een potentieel ernstig
risico rond de 30% ligt, maar in 2007 rond de 40%. Bij toetsing blijkt dat 2005
positief significant afwijkt van de andere jaren. 2007 wijkt ook significant af door
het relatief hoge aantal STS-passage met een potentieel ernstig risico.
In het vervolg van deze rapportage zijn de groepen “potentieel risico” en
“potentieel ernstig risico” bij elkaar genomen en is de indeling “geen potentieel
risico” (score tot en met 15) en “potentieel risico” (score 16+) gemaakt (25).

24

In dit kader staat 1 dode gelijk aan 10 zwaargewonden en gelijk aan 200 lichtgewonden. Een voorval met 1

dode, 20 zwaar gewonden en 80 lichtgewonden = 3,4 equivalente slachtoffers.
25

16 en hoger wordt ook door RSSB gebruikt en geeft een goed beeld van STS-passages waar ook vanuit

maatregelen en analyse extra aandacht nodig is.

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

48

Rapport

STS-passages 2007

In Figuur 31 is de verdeling van het aantal STS-passages zonder potentieel risico en
het aantal met een potentieel risico van 2007 vergeleken met de totale database.
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Geen potentieel gevaar
Aantal STS-passages 2007

Potentieel gevaar
Verwacht aantal STS-passages

Figuur 31: Verdeling aantal STS-passages 2007 naar risico in vergelijking met de
totale database.
Figuur 31 laat zien dat zien dat voor 2007 in vergelijking met de totale database
(2003-2007) geen verschillen zijn.

6.5 Relatie risicoscore en primaire hoofdoorzaken
In Figuur 32 is het risico weergegeven voor de primaire hoofdoorzaken.
Hierin komt naar voren dat het aandeel STS-passages met een potentieel risico
hoger is bij de primaire hoofdoorzaken “Verwachting” en “Waarnemen”. Deze
verschillen blijken significant. Bij toetsing blijkt verder dat “Technische
omstandigheden”en “Bedienen treindienstleider” significant minder vaak STSpassages betreffen met een potentieel risico.

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

49

Rapport

STS-passages 2007

100%
80%
131

60%

205

97
156

10

13

23

59

874

29

151

40%
20%

66
55

64
52

9

15

13

29

338

8

27

0%
r
l
t
g
n
n
in
e
rd
wa
ting
ide
de
se
oo
a ti
in is
me
id in
e
h
e
.
l
c
e
b
h
e
i
e
c
t
r
h
g
l
c
a
u
a
un
ns
Af
arn
raf
dig
u re
rw
ed
die
oo
gm
ed
mm
oc
Wa
Ve
tan
v
n
n
r
c
i
o
i
s
o
e
n
c
P
n
r
m
s
Pr
me
nt
die
Mi
.o
ne
ne
be
hn
r
e
c
i
m
a
d
Te
Re
Wa
Be

STS-passages geen potentieel risico

l
taa
To

STS-passages potentieel risico

Figuur 32: Risico van primaire hoofdoorzaken

6.6 Samenvatting van de resultaten
De gemiddelde risicoscore heeft zich aanvankelijk negatief ontwikkeld, maar kwam
eind 2007 onder het niveau van eind 2006.
De daling van het aantal STS-passages in 2005 heeft wel invloed gehad op de
risicoscore, maar omdat deze daling in de daarop volgende jaren geen vervolg kreeg
en de gemiddelde risicoscore van alle STS-passages ook niet daalde, heeft het risico
zich uiteindelijk negatief ontwikkeld ten opzichte van 2003.
2007 kende significant meer STS-passages met een potentieel ernstig risico.
Van de primaire hoofdoorzaken hebben “Verwachting” en “Waarnemen” een
significant hoger risico en “Technische omstandigheden” en “Bedienen
treindienstleider” een significant lager risico.

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

50

Rapport

STS-passages 2007

7 Context
7.1 Inleiding
Naast de (primaire en secundaire) oorzaken en de aard en ernst van de gevolgen
van STS-passages is een groot aantal contextvariabelen in kaart gebracht (zie ook
Tabel 1). In dit hoofdstuk worden de acht belangrijkste en meest interessante
contextvariabelen gepresenteerd. Voor iedere variabele wordt een vergelijking
gemaakt van het verwachte en werkelijke aantal STS-passages in 2007 (zie ook
Bijlage 4).

7.2 Remsituatie
7.2.1 Verdeling remsituatie
De variabele “remsituatie” geeft informatie over de beweging van de trein op het
moment van het passeren van het stoptonende sein. De classificatie is in
onderstaande tabel weergegeven.
Tabel 8: Toelichting bij classificatie van de remsituatie
Klasse
schieten
rijden
glijden
rollen

Toelichting
De trein remt voor rode sein, maar komt toch voorbij het sein tot
stilstand (niet ten gevolge van gladde spoorstaven).
De trein remt niet bij het passeren van het stop tonende sein.
De trein remt, maar ten gevolge van gladde spoorstaven glijdt de
trein voorbij het stop tonende sein.
De trein (of treindeel, losse wagen) is reeds tot stilstand gebracht
voor het stop tonende sein, maar omdat de (parkeer)rem niet of
onvoldoende is aangetrokken, komt de trein ten gevolge van
wind en/of helling voorbij het stop tonende sein.

Van 1369 STS-passages is de remsituatie bij de STS-passage bekend. In Figuur 33 de
procentuele verdeling van de remsituatie weergeven. In Bijlage 2 (Tabel 33) zijn de
absolute aantallen per jaar terug te vinden(26).

26

Bij 8 STS-passages is de remsituatie anders dan “schieten”, “rijden”, “glijden” of “rollen”. Deze STS-

passages zijn buiten de analyse gelaten.

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

51

Rapport

STS-passages 2007

7%

1%

6%

schieten
doorrijden

42%

doorglijden
rollen
anders
44%

Figuur 33: Verdeling remsituatie
Uit Figuur 33 blijkt dat “schieten” en “doorrijden” de twee meest voorkomende
remsituaties zijn.
7.2.2 Verdeling remsituatie 2007
Figuur 34 laat het werkelijke en verwachte aantal STS-passages zien van de
remsituatie in 2007.
120
100
80
60
40
20
0
doorrijden

schieten

Aantal STS-passages 2007

rollen

doorglijden

anders

Verwacht aantal STS-passages

Figuur 34: Verdeling remsituatie voor werkelijk en verwacht aantal STS-passages
in 2007
Figuur 34 laat zien dat de remsituatie voor 2007 niet afwijkt van het algemene
patroon. Alleen de categorie “anders” ligt in 2007 hoger.

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

52

Rapport

STS-passages 2007

7.2.3 Risico
In Figuur 35 is voor de verschillende remsituaties weergegeven welk deel van de
STS-passages geen potentieel risico draagt en wel deel wel een potentieel risico
heeft.
100%
90%
80%
70%

35
311
64

60%

876

466
50%
40%
30%
20%

41
210
17

10%

323

55
0%
schieten

rijden

glijden

STS-passages geen potentieel risico

rollen

Totaal

STS-passages potentieel risico

Figuur 35: Risico van verschillende remsituaties
Uit Figuur 35 is af te lezen dat bij “rijden” het aandeel STS-passages met een
potentieel risico hoger is in vergelijking met het totaalbestand van STS-passages. Bij
“schieten” en “glijden” is het aandeel STS-passages met een potentieel risico juist
kleiner in vergelijking met het totaalbestand. Toetsing wijst uit dat deze verschillen
significant zijn. De resultaten liggen in dezelfde lijn als de analyse van vorig jaar.

7.3 Vertreksituatie
In deze paragraaf bekijken we de vertreksituatie. Tevens brengen we het risico van
de verschillende vertreksituaties in beeld.
7.3.1 Verdeling vertreksituatie
Een aantal STS-passages ontstaat bij of vlak na het vertrek van de trein, zowel na
vertrek bij een perron als na stilstand op b.v. een goederenwachtspoor of een
opstelterrein. In dat geval zijn er drie mogelijkheden: het kan zijn dat de trein
vertrekt, terwijl het sein nog rood is (“ vertrek op rood” ). Het kan ook zijn dat de
trein vertrekt op geel en een STS-passage maakt bij het volgende (rode) sein op het
emplacement (“ vertrek op geel”). Tenslotte kunnen STS-passages plaats vinden
door herroepen van het sein. Deze categorie is apart zichtbaar gemaakt.
Van 1272 STS-passages is de vertreksituatie bekend. Figuur 36 geeft de verdeling
van deze situaties weer (zie ook Tabel 34 in Bijlage 2).

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

53

Rapport

STS-passages 2007

5%
20%

sts vertrek op rood
sts vertrek op geel

10%

geen sts bij vertrek
herroepen

65%

Figuur 36: Verdeling vertreksituatie
Figuur 36 laat zien dat 30% van de STS-passages bij vertrek plaatsvindt. Bij slechts
een klein deel van de STS-passages gaat het om een herroepen sein. 20% van STSpassages vindt plaats bij vertrek op rood en 10% van de STS-passages gebeurt bij
vertrek op geel (waarbij de rijweg in stappen wordt aangeboden).
7.3.2 Verdeling vertrekproces 2007

Aantal STS-passages

250
200
150
100
50
0
2003

2004

2005

2006

sts vertrek op rood

sts vertrek op geel

geen sts bij vertrek

herroepen

2007

Figuur 37: Verdeling vertreksituatie 2003 -2007
Figuur 37 geeft het aantal STS-passages bij vertrek op rood, bij vertrek op geel, bij
herroepen seinen en het aantal STS-passages dat niet bij vertrek heeft
plaatsgevonden. Dit is gedaan voor 2007 in vergelijking tot het gemiddelde aantal

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

54

Rapport

STS-passages 2007

van de voorgaande vier jaren. Tabel 34 in Bijlage 2 geeft een compleet overzicht van
de vertreksituatie per jaar.
Figuur 37 laat zien dat het aantal STS-passages bij vertrek op rood en bij vertrek op
geel vanaf 2004 is afgenomen en in 2007 weer een (lichte) stijging vertoont. Het
aantal STS-passages niet bij vertrek was in 2006 nog sterk gestegen maar is in 2007
weer gedaald. Uit een toetsing van 2007 ten opzichte van 2003-2006 blijkt alleen
het aantal herroepen seinen significant meer te zijn.
7.3.3 Oorzaken “vertrek op rood” en “vertrek op geel”
In Figuur 38 staat voor iedere primaire oorzaak het aantal STS-passages
weergegeven, gegeven het feit dat de trein bij een rood sein is vertrokken. In de
figuur is het werkelijke aantal STS-passages en verwachte aantal weergegeven.
Figuur 38 laat zien dat bij vertrek op rood “Procedure boord” veel vaker voorkomt
dan verwacht, evenals “Miscommunicatie”. “Verwachting”, “Rembediening
machinist”, Technische omstandigheden, en “Bedienen treindienstleider” komen
daarentegen significant minder vaak voor.

Aantal STS-passages

120
100
80
60
40
20
0
l
r
g
n
n
g
in
e
rd
st
wa
ide
de
se
a ti
oo
in i
me ch tin leid in
e
e
.
e
c
l
h
b
i
e
r
t
h
g
c
n
f
n
a
u
u
ns
A
ar
raf
u re
rw
ma andig
ed
die
oo
ed
mm in g
oc
t
Ve
Wa
v
n
r
c
i
o
s
o
e
P
c
n
n
r
m
s
Pr
die
me
nt
Mi
.o
be
ne
ne
hn
r
e
c
m
i
a
d
Te
Re
Wa
Be

Aantal STS-passages

Verwacht aantal STS-passages

Figuur 38: Primaire hoofdoorzaken bij vertrek op rood
In Figuur 39 is voor 2007 het werkelijke en het verwachte aantal STS-passages bij
vertrek op rood gegeven.

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

55

Rapport

Aantal STS-passages

STS-passages 2007

30
25
20
15
10
5
0
g
n
n
n
in
e
al
or d h ting
me leid in ica ti c tor e re w n Mc g. s e
bo
e
c
f
n
n
f
a
e
e
u
fa
u
A
ar
ur
rw
ed dien
o ra
ed
mm is che
oc
Wa
Ve
vo
e
r
c
o
o
c
n
B
P
n
s
Pr
me
ch
Mi
Te
rne
a
Wa

Aantal STS-passages 2007

Verwacht aantal STS-passages

Figuur 39: Verdeling primaire hoofdoorzaken bij vertrek op rood voor werkelijk en
verwacht aantal STS-passages in 2007

De figuur laat zien dat het patroon voor 2007 niet veel afwijkt van het algemene
patroon(27). “Verwachting” komt in 2007 significant vaker voor als hoofdoorzaak bij
vertrek op rood en “Waarnemen” significant minder vaak.
In Figuur 40 staat voor iedere primaire oorzaak het aantal STS-passages
weergegeven, gegeven dat de trein bij een geel sein vertrekt.

27

“Bedienen treindienstleider” komt niet als primaire hoofdoorzaak voor bij vertrek op rood.

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

56

Rapport

Aantal STS-passages

STS-passages 2007

80
70
60
50
40
30
20
10
0
l
n
er
i st
tie
in
g
en
ing
or d
wa
tin
me
ed
Se
ic a
eid
h in
bo
eid
re
ch
ne
g.
stl
gh
ac
un
e
u
r
f
i
a
n
r
d
a
a
d
m
Afl
m
u
e
n
ie
rw
or
n
m
ed
Wa
oc
Ve
i nd
s ta
co
vo
ne
oc
Pr
tre
i ss
en
d ie
Om
Pr
n
e
M
.
m
B
e
ne
ch
arn
Te
d ie
Be
Wa

Aantal STS-passages

Verwacht aantal STS-passages

Figuur 40: Primaire oorzaken bij "Vertrek op geel"
Figuur 40 laat duidelijk zien dat “Afleiding” vaker voorkomt dan verwacht. Dit
effect is significant. Ook “Verwachting” komt significant vaker voor. “Procedure
boord” en “Rembediening machinist” komen - evenals bij de analyse van vorig jaarsignificant minder vaak voor bij vertrek op geel.

Aantal STS-passages

In Figuur 41 wordt het werkelijke en verwachte aantal STS-passages gegeven van de
hoofdoorzaken bij vertrek op geel voor 2007.
12
10
8
6
4
2
0
l
in
n
n
n
g
g
e
rd
se
wa
tin
a ti
oo
Mc
or e
me
.
d in
t
h
i
c
e
b
i
g
e
r
c
c
n
e
f
a
a
rn
un
du
ne
Afl
u re
rw
o ra
ef
aa
ce
die
ed
mm
vo
ch
o
W
Ve
e
r
c
o
s
i
n
o
B
P
n
e
sc
Pr
ch
Mi
em
n
Te
r
a
Wa

Aantal STS-passages 2007

Verwacht aantal STS-passages

Figuur 41: Verdeling hoofdoorzaken bij vertrek op geel voor werkelijk en verwacht
aantal STS-passages in 2007

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

57

Rapport

STS-passages 2007

Uit de figuur blijkt dat “Miscommunicatie” in 2007 vaker voorkomt dan verwacht
en “Waarnemen” significant minder vaak(28).
7.3.4 Risico
Figuur 42 geeft per vertreksituatie weer welk deel van de STS-passages potentieel
risicovol is.
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

18
201

113

559

13

904

7

346

23
47

19

250

STS
STS
geen STS herroepen onbekend
vertrek op vertrek op bij vertrek
rood
geel
STS-passages geen potentieel risico

Totaal

STS-passages potentieel risico

Figuur 42: Risico van verschillende vertrekprocessen

Figuur 42 laat zien dat bij vertrek op rood en bij vertrek op geel het aandeel STSpassages dat een potentieel risico draagt, groter is. Bij toetsing bleken deze
verschillen significant. Bij “geen vertrek op STS” en bij herroepen seinen komen
significant meer STS-passages voor die geen potentieel risico vormen. Van de
vertreksituaties “vertrek op rood” en “vertrek op geel” is een nadere analyse
gemaakt van de aard van de gevolgen.
7.3.5 Gevolgen “vertrek op rood” en “vertrek op geel”
In Figuur 43 is per gevolg het aantal STS-passages weergegeven voor de situatie dat
een trein bij een rood sein vertrekt. Het werkelijk aantal STS-passages is vergeleken
met het verwachte aantal STS-passages in 2007.

28

“Bedienen treindienstleider” komt niet als primaire hoofdoorzaak voor bij vertrek op geel.

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

58

Rapport

Aantal STS-passages

STS-passages 2007

160
140
120
100
80
60
40
20
0
n
l ge
vo
e
g
en
Ge

In

uc
str
fra

r
tuu

rw
ve
no
e
Op

Aantal STS-passages 2007

eg

g
ri n
po
s
t
On

ng
t si
Bo

Verwacht aantal STS-passages

Figuur 43: Verdeling gevolgen bij “Vertrek op rood” voor werkelijk en verwacht
aantal STS-passages in 2007
Toetsing wijst uit dat de gevolgen van STS-passages met alleen vertraging bij
vertrek op rood in 2007 significant lager is en het STS-passages met schade aan de
infrastructuur significant hoger.

Aantal STS-passages

In Figuur 44 wordt een verdeling van de gevolgen gegeven voor de situatie dat een
trein bij een geel sein vertrekt. Wederom is het werkelijke aantal STS-passages
vergeleken met het verwachte aantal in 2007.

80
70
60
50
40
30
20
10
0

ee
All

ert
nv

r ag

ing
In f

u
ctu
tr u
s
ra

r
Ge

e

e
ng

vo

n
lge

Aantal STS-passages 2007

g
tsin
Bo
Op

e

eg
rw
ve
o
n

ng
or i
tsp
n
O

Verwacht aantal STS-passages

Figuur 44: Verdeling gevolgen bij “Vertrek op geel” voor werkelijk en verwacht
aantal STS-passages in 2007
De figuur laat zien dat het aantal STS-passages in 2007 zonder gevolgen significant
lager is, het aantal STS-passages met alleen infrastructurele gevolgen hoger. Het
aantal STS-passages met als gevolg een botsing ligt eveneens significant hoger.

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

59

Rapport

STS-passages 2007

7.4 Recidive seinen
7.4.1 Aantallen STS-passages bij recidive seinen
Eén van de aandachtspunten uit de rapportages van vorige jaren waren de recidive
seinen, seinen die vaker stop tonend worden voorbijgereden dan andere. Eveneens
vorig jaar onderzoeken we het aantal recidive seinen en de locaties in Nederland
waar deze seinen zich bevinden..
Als definitie voor recidive seinen wordt aangehouden: Alle seinen die meer dan 2
maal in een periode van 5 jaar stop tonend gepasseerd zijn. In Bijlage 4 wordt
aangetoond dat deze seinen significant vaker worden voorbijgereden dan verwacht
mag worden voor een gemiddeld sein in Nederland.
Er zijn in de onderzoeksperiode 89 recidive seinen geteld. In Tabel 9 staan de 12
seinen die de afgelopen vijf jaar het meest stop tonend voorbij zijn gereden. Tussen
haakjes staat aangegeven welke plaats ze vorig jaar in de top 10 van 2002-2006
innamen.
Tabel 9: Top 12 van recidive seinen over de periode 2003-2007
Plaats

Seinnummer

Aantal STS-passages

1 (1)

Arnhem

1200

8

2 (3)

Dordrecht

1280

7

3 (9)

Weesp

76

7

4 (-)

Boxtel

1108

7

5 (-)

Haarlem

112

6

6 (-)

Hemtunnel aansluiting

326

6

7 (-)

Nijmegen

162

6

8 (-)

Rotterdam CS

S-bord

6

9 (-)

Venlo

158

6

10 (-)

Zutphen

92

6

11 (-)

Eindhoven

26

6

12 (-)

Eindhoven

24

6

Tabel 10 geeft weer hoe vaak bepaalde passage aantallen voorkomen. In Tabel 30
(Bijlage 2) is een volledig overzicht van de 89 recidive seinen gegeven.

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

60

Rapport

STS-passages 2007

Tabel 10: Aantallen en STS-passages bij recidive seinen
Aantal STS-passages

Aantal seinen

8
7
6
5
4
3

1
3
8
14
17
46

In totaal hebben er in de periode 2003-2007 348 STS-passages plaatsgevonden bij
deze 89 recidive seinen. Dit is 26% van het totale aantal STS-passages in deze
periode.
Om meer inzicht te verkrijgen in het verloop in recidive seinen is een vergelijking
gemaakt tussen de lijst van recidive sein uit de rapportage van vorig jaar (periode
2002-2006) met de lijst van dit jaar (periode 2003-2007).
Van de 89 recidive seinen uit de periode 2003-2007 zijn 21 seinen “nieuwe”
recidive seinen, d.w.z. dat bijna een kwart van de recidive seinen recidief is
geworden na twee (of meer) STS-passages in 2007. 20 ‘oude’ seinen hebben niet
meer de status recidive sein.

Aantal STS-passages

7.4.2 Oorzaken recidive seinen
Voor de recidive seinen is een aparte verdeling gemaakt van primaire
hoofdoorzaken. Figuur 45 laat deze verdeling zien en vergelijkt dit met de
verwachte verdeling.
80
70
60
50
40
30
20
10
0
r
l
n
n
rd
ng
is t
ng
tie
en
id e
wa . s ei
e
m e b oo
hti fl eidi
e d c hi n n ic a
l
e
t
r
e
c
h
g
s
a
g
a
u
A
du
raf dien
a rn
rw
u re andi
g m omm roc e vo o
n
t
Ve
Wa oc ed
n
i
i
s
c
e
P
n
s
m
tr
en
Pr
Mi
. o bed ie
em en en
n
hn
r
c
i
m
a
d
Te
Re
Wa
Be
Aantal STS-passages

Verwacht aantal STS-passages

Figuur 45: Verdeling van primaire oorzaken bij recidive seinen

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

61

Rapport

STS-passages 2007

Figuur 45 laat zien dat er voor een aantal primaire hoofdzaken afwijkingen zijn.
Toetsing wijst uit dat “Verwachting” en “Rembediening machinist” significant vaker
voorkomen. Dit komt overeen met de resultaten van vorig jaar. “Procedure boord”
en “Bedienen treindienstleider” komen significant minder vaak.
7.4.3 Risico
Van de 353 STS-passages bij 89 recidive seinen is van 331 STS-passages een
risicoscore bekend. Figuur 46 laat zien hoeveel van deze STS-passages geen
potentieel risico hebben en hoeveel STS-passages wel een potentieel risico vormen.
Deze aantallen worden vergeleken met de verwachte aantallen.
300
250
200
150
100
50
0
STS-passages geen potentieel risico
Aantal STS-passages

STS-passages potentieel risico
Verwacht aantal STS-passages

Figuur 46: Risico van recidive seinen

Figuur 46 laat duidelijk zien dat STS-passages bij recidive seinen geen hoger of lager
risico hebben dan verwacht op basis van alle STS-passages. Dit resultaat is vrijwel
identiek aan dat van vorig jaar.
7.4.4 Gevolgen
In Figuur 47 staan de verschillende gevolgen van STS-passages uiteengezet voor de
recidive seinen. De verdeling van gevolgen voor recidive seinen is vergeleken met de
verwachte verdeling.

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

62

Rapport

Aantal STS-passages

STS-passages 2007

35
30
25
20
15
10
5
0
g
ra
en
eg
in f
gin
rw
olg
a
n
e
r
v
v
t
o
ge
lge
er
vo
en
nv
en
e
p
e
e
G
O
e
G
A ll

Aantal STS-passages

tsi
Bo

ng

ng
ori
p
ts
On

Verwacht aantal STS-passages

Figuur 47: Verdeling gevolgen voor recidive seinen
Figuur 47 laat zien dat de gevolgen van recidive seinen weinig afwijken. Botsingen
scoren wel significant hoger.

7.5 Plaats en uitvoeringsvorm van het sein
7.5.1 Aantal STS-passages bij verschillende seinplaatsen en uitvoeringsvormen
De seinen die gepasseerd worden kunnen ingedeeld worden naar hun plaats in de
infrastructuur (bijvoorbeeld een sein bij het perron of een inrijsein vanaf de vrije
baan) en de uitvoeringsvorm van een sein (bijvoorbeeld hoog sein of dwergsein).
In Tabel 11 zijn de aantallen STS-passages naar de plaats in de infrastructuur en de
uitvoeringsvorm van het sein weergegeven.
Tabel 11: Aantal STS-passages naar plaats in de infrastructuur en uitvoeringsvorm
van een sein

Perronsein
Inrijsein vanaf vrije baan
Uitrijsein naar vrije baan
P-sein (29)
Emplacementsein
Totaal
Percentage

29

hoog
sein
dwergsein
144
204
225
0
50
18
17
0
271
321
707
543
53,5%
41,1%

S-bord/
anders
totaal
0
348
0
225
0
68
0
17
71
663
71
1321
5,4% 100,0%

percentage
26,3%
17,0%
5,1%
1,3%
50,2%
100,0%

STS-passages bij P-seinen worden op dit moment niet door technische systemen geregistreerd.

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

63

Rapport

STS-passages 2007

Uit Tabel 11 blijkt dat de meeste STS-passages plaatsvinden bij emplacementseinen.
Een inrijsein is altijd een hoog sein. Wat betreft de uitvoeringsvorm vinden de STSpassages plaats bij hoge seinen en dwergseinen. Het aandeel van hoge seinen en
dwergseinen bij de rapportage van vorig jaar nog vrijwel gelijk, voor dit jaar zien we
dat het aandeel hoge seinen bij STS-passages hoger is dan het aandeel dwergseinen.

7.5.2 Vergelijking vorm en plaats in 2007
In Figuur 48 is voor de uitvoeringsvorm van het sein een vergelijking gemaakt van
het werkelijk aantal STS-passages met het verwachte aantal STS-passages in 2007.

180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
hoog sein

dwergsein

Aantal STS-passages 2007

S-bord

anders

Verwacht aantal STS-passages

Figuur 48: Verdeling van de uitvoeringsvorm van het sein voor werkelijk en
verwacht aantal STS-passages in 2007

Figuur 48 laat zien dat de verdeling van de uitvoeringsvorm van het sein in 2007
licht afwijkt van de verwachting. De afwijkingen zijn niet significant.

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

64

Rapport

STS-passages 2007

In Figuur 49 is eenzelfde vergelijking gemaakt voor de plaats van de infrastructuur
van het sein(30).
160
140
120
100
80
60
40
20
0
ein
ns
o
r
r
pe
i
ij s e
inr

af
an
v
n

je
vri

an
ba

uit

n
in
ir jse

r
aa

je
v ri

an
ba

P-s

ein
em

Aantal STS-passages 2007

n ts
me
e
c
pla

ein

Verwacht aantal STS-passages

Figuur 49: Verdeling van plaats van het sein voor werkelijk en verwacht aantal
STS-passages in 2007
Figuur 49 laat nauwelijks afwijkingen zien voor 2007.
In Tabel 12 is de uitvoeringsvorm van een sein uitgezet tegenover de remsituatie
tijdens de STS-passage.
Tabel 12: Uitvoeringsvorm sein versus remsituatie tijdens STS-passage
hoog sein dwergsein S-bord
schieten
rijden
glijden
rollen
anders
totaal
percentage

370
228
67
15
2
682
54,0%

160
272
13
66
6
517
40,9%

2
55
0
1
0
58
4,6%

anders

totaal

0
6
0
0
0
6
0,5%

532
561
80
82
8
1263
100,0%

percentage
42,1%
44,4%
6,3%
6,5%
0,6%
100,0%

In deze tabel valt op dat “rollen” voornamelijk bij dwergseinen plaatsvindt en dat
S-borden bijna uitsluitend rijdend gepasseerd worden.

30

Gebleken is dat de definitie met betrekking tot de plaats van het sein niet altijd eenduidig is. Zo kan een sein

aan het eind van het perron zowel als een perronsein als een uitrijsein naar de vrije baan worden gerekend.

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

65

Rapport

STS-passages 2007

7.5.3 Risico
In Figuur 50 is voor de verschillende uitvoeringsvormen van seinen weergegeven
welk deel potentieel gevaarlijk is.
100%

80%

439
60%

902

422

35

6

98

8

1

dw ergsein

S-bord

anders

40%

20%

239

346

0%
hoogsein

STS-passages geen potentieel risico

totaal

STS-passages potentieel risico

Figuur 50: Risico van verschillende uitvoeringsvormen van sein
Figuur 50 laat zien dat – in vergelijking met het totale aantal STS-passages – het
aandeel STS-passages met een potentieel risico vaker voorkomt bij dwergseinen. Dit
verschil blijkt significant te zijn. Ook significant is het lagere aantal STS-passages
met een potentieel risico bij hoge seinen. De resultaten komen overeen met die van
vorig jaar.
100%
80%
60%

8

120
45

270

461

904

159

346

40%

98

20%

66

7
16

0%
in
an
an
ba
ba
nse
e
e
o
j
j
i
i
r
r
vr
vr
pe
ar
af
an
na
v
n
i
in
e
ri js
i js e
ui t
in r

in
se
P-

STS-passages geen potentieel risico

c
pl a
em

l
aa
tot

STS-passages potentieel risico

Figuur 51: Risico van de plaats van de infrastructuur

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

ein
nts
e
em

Datum

Paginanummer

1 september 2008

66

Rapport

STS-passages 2007

In Figuur 51 is voor de verschillende plaatsen van het sein in de infrastructuur
weergegeven welk deel van de STS-passages een potentieel risico heeft.
Uit Figuur 51 is af te lezen dat bij perronseinen meer STS-passages met potentieel
risico plaatsvinden en bij inrijseinen vanaf de vrije baan significant minder STSpassages met een potentieel risico. Deze verschillen zijn significant.

7.6 Soort treinbeweging en soort trein
7.6.1 Verdeling soort treinbeweging en soort trein
De variabele “Soort treinbeweging” geeft aan welke “beweging” een trein maakte
op het moment dat een sein stop tonend voorbij werd gereden. Van 1301 STSpassages is de soort treinbeweging bekend.
In Figuur 52 is een verdeling van de soort treinbeweging gegeven.
binnenkomst langs perron
3%
12%

1%

binnenkomst vanaf vrije baan
(inrijder)
vertrek langs perron
16%

45%

naar vrije baan (uitrijder)
rollen

13%

6%

4%

overige bew egingen
naar bd gesteld spoor
vanaf bd gesteld spoor

Figuur 52: Verdeling soort treinbeweging

Figuur 52 laat zien, dat 28% van de STS-passages bij binnenkomst plaats vinden,
dat 17% van de STS-passages bij een vertrekkende beweging plaats vinden en dat
4% van de STS-passages te maken heeft met buiten dienst (bd) gesteld spoor. Iets
minder dan de helft van de STS-passages valt in de klasse ‘overige bewegingen’. Dit
zijn veelal STS-passages op emplacementen. Deze grote categorie overige
bemoeilijkt verdere analyses met deze variabele. De grootste typerende groepen
zijn: binnenkomst en vertrek langs perron met een perronsein en STS-passages bij
het inrijsein bij binnenkomst vanaf vrije baan. Bij STS-passages naar en vanaf buiten
dienst gesteld spoor is er sprake van werkzaamheden. Dit is 4% van het totale
aantal STS-passages.

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

67

Rapport

STS-passages 2007

Van 1272 STS-passages is de soort trein bekend. Figuur 53 toont een verdeling van
de soort treinen die een STS-passage hebben gemaakt.
1%
3%

5%

reizigerstrein

3%

goederentrein

7%

leeg materieeltrein
losse locomotief

52%
21%

onderhoudsmachine
werktrein
losse wagen

8%

rangeerdeel

Figuur 53: Verdeling soort trein
Figuur 53 laat zien, dat in iets meer dan de helft van het aantal STS-passages een
reizigerstrein betreft. Opvallend is dat in 21% van de gevallen een leeg
materieeltrein een STS-passages maakte. Samen met losse locomotieven en
rangeerdelen vormen zij de groep treinen met een bijzondere samenstelling. In
totaal is deze groep verantwoordelijk voor 30%van de STS-passages. Dit percentage
is gelijk aan dat van de analyse van vorig jaar (over de periode 2002-2006).
In Tabel 13 is de soort trein uitgezet tegen de soort beweging tijdens de STSpassage. Deze tabel is vooral interessant om meer inzicht te verkrijgen in de grote
categorie “overige bewegingen”.
De tabel laat zien dat bij de treinbewegingen “sts binnenkomst langs perron”, “sts
vanaf vrije baan”, “sts vertrek langs perron” en “sts naar vrije baan” vooral
reizigerstreinen de STS-passage maken. “Rollen” wordt voor een groot deel
veroorzaakt door leeg materieel.
Bij overige bewegingen wordt een groot deel verklaard door reizigerstreinen, maar
relatief hoog is ook het aandeel van leeg materieel, goederentreinen, rangeerders,
onderhoudstreinen, losse locomotieven en werktreinen.
Bij STS-passages van en naar buitendienst gesteld spoor zijn vooral onderhouds- en
werktreinen betrokken.

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

68

Rapport

STS-passages 2007

Tabel 13: Soort trein versus soort treinbeweging tijdens STS-passage

sts binnenkomst

reizigers-

goederen-

leeg

losse

onderhouds-

trein

trein

materieel

locomotief

trein

136

1

17

0

0

werktrein losse

1

rangeer-

wagen

der

0

1

langs perron

sts binnenkomst

156
(12,2%)

174

17

10

5

3

0

0

0

vanaf vrije baan

sts vertrek langs

percentage

209
(16,4%)

132

0

33

4

0

1

0

1

perron

171
(13,4%)

sts naar vrije baan

40

7

1

4

1

1

0

1

55
(4,3%)

sts rollen

10

4

33

12

2

0

13

4

78
(6,1%)

sts overige

196

73

168

57

25

17

1

21

bewegingen

sts naar bd gesteld

558
(43,6%)

1

1

1

0

7

5

0

0

spoor

15
(1,2%)

sts vanaf bd

0

0

0

0

12

23

0

1

gesteld spoor

Percentage

36
(2,8%)

689

103

263

82

50

48

14

29

1278

(53,9%)

(8,1%)

(20,6%)

(6,4%)

(3,9%)

(3,8%)

(1,1%)

(2,3%)

(100%)

7.6.2 Verdeling treinbeweging en soort trein 2007
In Figuur 54 is de verdeling gegeven van de verschillende treinbewegingen voor het
jaar 2007 vergeleken met de verwachte verdeling.

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

69

Rapport

STS-passages 2007

140
120
100
80
60
40
20
0
r
r
n
r)
n
oo
len
oo
ge
j de
rro
sp
rol
sp
it ri
gin
pe
d
d
u
l
e
l
(
s
ste
ew
ng
st e
an
an
ge
ge
kl
eb
t la
ba
s
e
g
d
d
i
r
e
b
r
t
j
b
r
e
f
om
vri
ar
ve
ov
na
nk
ar
na
va
ne
na
n
i
b
p
gs

on
err

Aantal STS-passages 2007

Verwacht aantal STS-passages

Figuur 54: Verdeling treinbeweging voor werkelijk en verwacht aantal STSpassages in 2007
Uit Figuur 54 valt af te lezen dat de verdeling van de treinbewegingen in 2007 licht
afwijkt. Toetsing toont aan dat het aantal STS-passages met de beweging “naar
vrije baan” (uitrijden) in 2007 significant hoger was.
Figuur 55 geeft het werkelijke en het verwachte aantal STS-passages weer voor
soort trein in 2007.

w
ag
en

lo
ss
e

rd
ee
l

in

ra
ng
ee

w
er
kt
re

le
eg

re
iz
i

ge
rs
tre
in
m
at
er
ie
el
tr e
in
go
ed
er
en
tre
lo
in
ss
e
lo
co
on
m
de
ot
ie
rh
f
ou
ds
m
ac
hi
ne

160
140
120
100
80
60
40
20
0

Aantal STS-passages 2007

Verwacht aantal STS-passages

Figuur 55: Verdeling soort trein voor werkelijk en verwacht aantal STS-passages in
2007
Figuur 55 laat zien dat de verdeling in 2007 nauwelijks afwijkt verwachting.

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

70

Rapport

STS-passages 2007

7.6.3 Risico
In Figuur 56 is het aandeel STS-passages weergegeven dat volgens de berekening
van de risicioscore als een potentieel risico kan worden gezien als functie van de
soort treinbeweging.
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

108
129

132

44

61

394

8

39

9

18

144

2

97
25

n
r)
n
er)
rr o
de
rro
i jd
pe
trij
i
pe
in r
(
u
s
s
g
ng
n(
an
lan
aa
ba
t la
ek
ij e
ms
eb
r
j
r
t
i
o
r
v
r
v
nk
ve
af
ar
ne
an
na
tv
bi n
s
om
nk
ne
bi n

21

897

11

345

r
r
n
oo
oo
l en
ge
sp
rol
sp
gin
d
d
l
e
l
te
ste
ew
es
ge
eb
dg
ri g
bd
b
e
f
r
a
ov
na
na
va

STS-passages geen potentieel risico

l
aa
tot

STS-passages potentieel risico

Figuur 56: Risico van verschillende treinbewegingen
Figuur 56 laat zien, dat er verschillen tussen de verschillende soorten
treinbewegingen zijn. Bij toetsing blijkt dat het aandeel STS-passages met een
potentieel risico groter is bij binnenkomst langs perron. Bij STS-passages bij
binnenkomst vanaf vrije baan bleek het aandeel STS-passages met een potentieel
risico juist significant kleiner.

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

480

76

200

53

33

25

10

900
23

203

23

59

24

12

16

4

343
2

f
l
e
el
n
in
n
en
ti e
ee
re i
rie
hi n
tre
rei
ag
mo
ac
rs t
erd
en
ate
rkt
w
o
r
e
e
m
e
c
e
m
g
e
g
w
g
s
lo
ds
zi
ed
ran
rei
le e
lo s
ou
se
go
lo s
e rh
d
on

STS-passages geen potentieel risico

STS-passages potentieel risico

Figuur 57: Risico van verschillende soorten treinen

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

l
aa
tot

Datum

Paginanummer

1 september 2008

71

Rapport

STS-passages 2007

In Figuur 57 staat per soort trein weergegeven welk deel van de STS-passages
volgens de berekening van de risicoscore geen potentieel risico heeft en welk deel
een potentieel risico heeft.
De figuur laat zien dat er afwijkingen tussen de verschillende soorten treinen zijn. Bij
toetsing blijkt dat in vergelijking met het totaal alleen rangeerdelen meer STSpassages met een potentieel risico hebben.

7.7 Vervoerders
7.7.1 Verdeling vervoerders
In de database wordt eveneens bijgehouden wie de verantwoordelijke vervoerder
was, terwijl de trein de STS-passage maakte. Van 1349 STS-passages is de
vervoerder bekend en daarmee eveneens het soort vervoer. In Figuur 58 is per
soort vervoer aangegeven voor welk deel van het totale aantal STS-passages zij
verantwoordelijk zijn. In Tabel 29 is het aantal STS-passages per soort vervoer
uitgesplitst voor de jaren 2003-2007(31).

3%
8%

3%

reizigers
goederen

15%

aannemers
overig
herroepen

71%

Figuur 58: Verdeling soort vervoer
Figuur 58 laat duidelijk zien dat reizigersvervoerders in absolute zin de meeste STSpassages maken. Goederenvervoerders en aannemers hebben minder STS-passages.

7.7.2 Verdeling soort vervoer in 2007
In Figuur 59 is voor soort vervoer een vergelijking gemaakt van het werkelijke aantal
STS-passages met het verwachte aantal in 2007.
31

42 STS-passages betroffen herroepen seinen die niet toegerekend worden aan een vervoerder.

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

72

Rapport

STS-passages 2007

250
200
150
100
50
0
reizigers

goederen

aannemers

Aantal STS-passages 2007

overig

herroepen

Verwacht aantal STS-passages

Figuur 59: Verdeling soort vervoer voor werkelijk en verwacht aantal STSpassages in 2007
Figuur 59 laat zien dat de verdeling van 2007 nauwelijks afwijkt van de
verwachting. . Uit toetsing blijkt wel dat het aandeel herroepen seinen in 2007
significant hoger ligt. De categorie “overig” was vorig jaar nieuw en bestaat uit
vervoerders die verantwoordelijk zijn voor een specifiek deel van het vervoerproces,
bijvoorbeeld de vervoerder NedTrain die o.a. verantwoordelijk is voor
rangeerbewegingen bij NSR.
Het absolute aantal STS-passages per vervoerder is geen goede vergelijking tussen
vervoerders onderling, omdat de vervoerders onderling sterk verschillen in aandeel
in het treinverkeer. Om de prestaties van de vervoerders met elkaar te kunnen
vergelijken is gekeken naar het aantal STS-passages per treinkilometer.
7.7.3 Nadere analyse goederen- en reizigerstreinen
In de vorige paragraaf (7.7.1) is aangegeven, dat het vergelijken van vervoerders
onderling lastig is, aangezien hun aandeel in het treinverkeer sterk verschilt.
Bovendien is ook een vergelijking tussen goederenvervoer en reizigersvervoer niet
reëel omdat zowel het aandeel in het treinverkeer als het vervoerproces sterk van
elkaar verschilt. In deze paragraaf worden de twee vervoerprocessen ieder
afzonderlijk besproken en wordt er een relatieve vergelijking gemaakt tussen beide.
Aannemers zijn niet in deze analyses meegenomen, omdat door het lage aantal
treinkilometers van aannemers een vertekend beeld zou ontstaan.
Reizigerstreinen
Voor een vergelijking tussen reizigersvervoerders is in Tabel 14 het aantal STSpassages per vervoerder weergegeven, het werkelijke aantal STS-passages en het

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

73

Rapport

STS-passages 2007

verwachte aantal wanneer wordt uitgegaan van het gemiddelde aantal STSpassages over alle reizigersvervoerders.
Tabel 14: Overzicht STS-passages per reizigersvervoerder 2003-2007

Vervoerder (32)

Aantal STS-passages
per miljoen
treinkilometer

NSR
NoordNed/Arriva
Syntus
Thalys
Connexxion
Veolia Transport
Totaal

1,48
0,98
1,93
1,52
6,57
5,23
1,51

Verwacht
Aantal STS- aantal STSpassages
passages

828
28
39
5
9
21
930

843.5
43,0
30,4
4,9
2,1
6,0
930

Totaal aantal
treinkilometers

560.317.419
28.591.770
20.227.413
3.278.765
1.369.964
4.018.405
617.803.736

In Tabel 31 (Bijlage 2) is per vervoerder het aantal treinkilometer per jaar gegeven.
Tabel 32 geeft een totaaloverzicht van het aantal STS-passages per jaar per
vervoerder.
Het gemiddelde aantal STS-passages per miljoen treinkilometers voor vervoerders
van reizigers is 1,51 STS-passages per miljoen treinkilometers. Op basis van dit getal
kan het aantal STS-passages berekend worden dat een vervoerder zou maken indien
deze een gemiddeld aantal STS-passages maakt per treinkilometer.
Op basis van deze schattingen van aantallen verwachte en gemaakte STS-passages,
kan de significantie van de afwijking ten opzichte van het gemiddelde berekend
worden. Daaruit blijkt dat de nieuwe vervoerders Connexxion en Veolia Transport
significant meer STS-passages maakten dan gemiddeld. NoordNed/Arriva maakte
juist minder STS-passages dan gemiddeld.
Goederentreinen
Voor een vergelijking tussen goederenvervoerders is in Tabel 15 het aantal STSpassages per vervoerder weergegeven, het werkelijke aantal STS-passages en het
verwachte aantal wanneer wordt uitgegaan van het gemiddelde aantal STSpassages over alle goederenvervoerders. De tabel laat alleen de
goederenvervoerders zien die de afgelopen vijf jaar door een rood sein zijn gereden;
goederenvervoerders die geen STS-passage hebben gemaakt staan niet in de tabel.

32

Connexxion en Veolia zijn sinds eind 2006 als vervoerder op het spoor actief.

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

74

Rapport

STS-passages 2007

Tabel 15: Overzicht STS-passages per goederenvervoerder 2003-2007

Vervoerder

ERS
Railion
ACTS
Shortlines/Rail4Chem BNL
Totaal

Aantal STSpassages per
miljoen
treinkilometer

2,84
3,88
3,52
2,47
3,67

Verwacht
Aantal STS- aantal STSpassages
passages

11
148
13
9
181

14,2
139,9
13,5
13,3
181

Totaal aantal
treinkilometers

3.879.399
38.171.936
3.691.941
3.640.222
49.383.498

Het gemiddelde voor goederenvervoerder is 3,67 STS-passages per miljoen
treinkilometers. Ook hier is het verwachtte aantal STS-passages bepaald aan de
hand van die gemiddelde waarde. Geen van de goederenvervoerders heeft
significant meer of minder STS-passages gemaakt dan verwacht.
Vorig jaar bleek het gemiddelde aantal STS-passages per miljoen treinkilometers bij
goederenvervoerders ruim twee maal zo hoog als het aantal bij reizigersvervoerders.
In de rapportage van vorig jaar is apart gekeken naar de rangeerbewegingen, omdat
deze een verklaring zouden kunnen vormen voor het relatief hoge aantal STSpassages bij goederenvervoerders. Er is toen een selectie gemaakt van STS-passages
van goederenvervoerders waarbij de soort trein een losse locomotief, een losse
wagen of een rangeerdeel was. Daarbinnen is weer geselecteerd op vorm van het
sein (dwergseinen en S-borden). Uit deze selectie hebben we die STS-passages
genomen die voorkwamen op typische terreinen waar gerangeerd wordt zoals de
Kijfhoek en Rotterdam Waalhaven Zuid.
Als we bovenstaande selectie ook dit jaar maken dan vinden we 50 STS-passages,
waarbij sprake is van een rangeerbeweging. Het totale aantal niet-rangeer STSpassages komt dan op 131 (181-50). Het gemiddelde komt uit op 2,65. Dat is in
vergelijking met het reizigersvervoer een factor 1,75 hoger. Ten opzichte van vorig
jaar is deze factor licht gedaald (van 2,07 (2006) naar 1,75 (2007)).
In Figuur 60 is per vervoersklasse het aandeel STS-passages weergegeven dat
volgens de berekening van de risicoscore als een potentieel risico kan worden
gezien.

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

75

Rapport

STS-passages 2007

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

135

69

247

43

29

reizigers

goederen

aannemers

656

STS-passages niet potentieel gevaarlijk

26

4
overig

STS-passages potentieel gevaarlijk

Figuur 60: Risico van verschillende soorten vervoerders
De figuur laat zien dat er – evenals vorig jaar – geen grote afwijkingen tussen de
verschillende soorten vervoerders te zien zijn. Toetsing laat dan ook geen
significante verschillen zijn.

7.8 Leeg materieel
In Figuur 61 is voor de leeg materieeltreinen de primaire hoofdoorzaken geven van
het werkelijk en verwachte aantal STS-passages voor 2007.

60
50
40
30
20
10
0
r
n
g
g
d
n
al
st
in
ti e
me chti n leidin boor hede chini nica tleide re w . se
e
n
g
a
f
u
u
r
s
f
g
a
e
i
A
r
a
rw
m
ien oced oora
nd
du
mm
Wa
Ve
ce msta ening isco reind
Pr en v
o
r
i
o
P
M en t
d
.
m
e
n
rne
ch
mb
ien
a
e
d
a
Te
R
W
Be

Aantal STS-passages

Verwacht aantal STS-passages

Figuur 61: Primaire hoofdoorzaken voor leeg materieeltreinen
Figuur 61 laat zien dat de leeg materieeltreinen op een aantal hoofdoorzaken afwijkt
van de verwachte verdeling. Toetsing laat zien dat de hoofdoorzaak “Waarnemen”

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

76

Rapport

STS-passages 2007

significant vaker voorkomt en “Waarnemen voorafgaand sein” significant minder
vaak.

Aantal STS-passages

Figuur 62 laat de gevolgen van de STS-passages met leeg materieeltreinen zien. Het
werkelijke aantal STS-passages wordt vergeleken met het verwachte aantal in 2007.
140
120
100
80
60
40
20
0
r
n
ing
tuu
lge
rag
uc
vo
t
r
r
t
e
e
g
ras
nv
en
Inf
ee
Ge
A ll

Aantal STS-passages

tsi
Bo

ng

g
eg
rin
rw
po
ve
s
o
t
On
en
Op

Verwacht aantal STS-passages

Figuur 62: Gevolgen voor leeg materieeltreinen

Figuur 62 laat duidelijk een afwijkend beeld van verwachting zien. STS-passages met
leeg materieel hebben vaker geen gevolgen, maar dat als er gevolgen zijn deze
vaker ernstiger dan alleen vertraging, namelijk schade aan de infrastructuur.

7.9 Goederentreinen
In Figuur 63 wordt een verdeling gegeven van de primaire hoofdoorzaken voor
goederentreinen. In de figuur is tevens het verwachte aantal STS-passages
weergegeven.

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

77

Rapport

Aantal STS-passages

STS-passages 2007

25
20
15
10
5
0

l
st
er
d
ti e ein
g den
ng
en
ini
i
or
wa leid
n
t
i
h
e
o
ica g. s
m
h
d
e
t
c
h
i
b
n
e
r
c
s
f
a
g
n
u
le i
u
a
e
n
m
m ora
ar
Af and
ur
ed die
rw
g
a
d
m
c
o
e
n
t
n
i
e
o nv
o
i
W
V
Pr tre
oc
ms
isc
ien
Pr
M eme
n
. o bed
e
n
n
rn
m
ch
die
aa
Te
Re
W
Be

Aantal STS-passages

Verwacht aantal STS-passages

Figuur 63: Verdeling van primaire oorzaken voor goederentreinen
Figuur 63 laat voor goederentreinen een iets afwijkend patroon zien t.o.v. het
verwachte aantal STS-passages. Deze afwijkingen zijn echter niet groot en uit
toetsing blijken dan ook geen significante verschillen.
In Figuur 64 is de verdeling van de gevolgen van STS-passages door
goederentreinen weergegeven. Wederom is dit afgezet tegen het verwachte aantal
STS-passages.

Aantal STS-passages

60
50
40
30
20
10
0

ee
All

ra
ert
nv

gin

g

Ge

en

g

olg
ev

en
In f

u
ctu
tr u
s
ra

r

Aantal STS-passages

g
g
eg
rin
tsin
rw
o
o
e
p
B
ts
ov
On
en
p
O

Verwacht aantal STS-passages

Figuur 64: Verdeling gevolgen voor goederentreinen
Toetsing van de verschillen tussen het werkelijk aantal en verwachte aantal laat
significant minder STS-passages met alleen vertraging zien en significant meer STSpassages met als gevolg een botsing.

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

78

Rapport

STS-passages 2007

7.10 Samenvatting van de resultaten
“Schieten” en “doorrijden” zijn ook in 2007 nog steeds de meest voorkomende
remsituaties bij STS-passages;“glijden” en “rollen” komen veel minder vaak voor.
De risico’s bij de remsituaties zijn vergelijkbaar met vorig jaar.
Met betrekking tot het onderwerp vertreksituatie is in 2007 het aantal STSpassages, waarbij geen sprake is van een vertreksituatie, gedaald. Het aantal
herroepen seinen vertoont over de jaren een licht stijgende lijn.
Bij vertrek op rood komen “Procedure boord” en “Miscommunicatie” significant
vaker voor. In vergelijking met het totaal komt in 2007 “Verwachting” significant
vaker voor als hoofdoorzaak. Bij vertrek op geel komen “Afleiding” en
“Verwachting” significant vaker voor. In 2007 komt “Miscommunicatie” vaker voor
dan men op basis van het totaal aantal STS-passages zou verwachten en
“Waarnemen” significant minder vaak.
Bij vertrek op rood en vertrek op geel komen meer STS-passages voor met een
potentieel risico. Bij vertrek op rood en bij vertrek op geel is het aantal STS-passages
met schade aan de infrastructuur groter. Bij vertrek op geel is het aantal STSpassages met een botsing tot gevolg ook significant groter.
Ongeveer een kwart van de STS-passages vindt plaats bij recidive seinen. In 2007
zijn er bijna evenveel nieuwe recidive seinen bij gekomen als er zijn weggevallen (21
erbij, 20 eraf). Evenals vorig jaar komen “Verwachting” en “Rembediening
machinist” significant vaker voor. Het risico van recidive seinen is niet hoger en ook
de verdeling van gevolgen is niet afwijkend van het totale beeld.
De meeste STS-passages vinden plaats bij emplacementseinen. De uitvoeringsvorm
is in de meeste gevallen een hoog sein of een dwerg sein. Dit beeld is niet afwijkend
voor 2007. Ten opzichte van het totaal van STS-passages hebben STS-passages bij
dwergseinen een significant hoger risico en hoge seinen een significant lager risico.
De meeste STS-passages vinden plaats bij treinbewegingen op emplacementen. Een
vergelijking van 2007 met het totaal aantal STS-passages laat zien dat STS-passages
met de treinbeweging “naar de vrije baan” in 2007 significant vaker voorkomt. Wat
betreft het risico blijken STS-passages bij “binnenkomst langs spoor” risicovoller.
STS-passages bij “binnenkomst vanaf vrije baan” hebben juist een lager risico.
De meeste STS-passages (in absolute zin) worden gemaakt door reizigerstreinen. In
2007 is het beeld ten opzichte van het totale aantal STS-passages niet afwijkend.
Het risico tussen de verschillende soort treinen is gelijk, alleen rangeerdelen hebben
een groter risico.
Reizigersvervoerders maken meer STS-passages dan goederenvervoerders (en
aannemers). Per miljoen treinkilometer is het aantal STS-passages bij
goederenvervoerders nog altijd 1,75 keer hoger dan bij reizigersvervoerders.

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

79

Rapport

STS-passages 2007

De nieuwe reizigersvervoerders Connexxion en Veolia Transport maakten significant
meer STS-passages en vervoerder NoordNed/Arriva juist minder. Tussen de
goederenvervoerders onderling zijn geen significante verschillen gevonden. Het
risico tussen de verschillende vervoerdertypen (reizigersvervoerders,
goederenvervoerders en aannemers) is gelijk.
Bij leeg materieel komt de hoofdoorzaak “Waarnemen” significant vaker voor en
“Waarnemen voorafgaand sein” significant minder vaak. Vaak hebben STSpassages met leeg materieel geen gevolgen, maar als er gevolgen zijn is dat
significant minder vaak alleen vertraging en significant vaker schade aan de
infrastructuur.
Een analyse van oorzaken en gevolgen voor goederentreinen laat geen verschillen
voor hoofdoorzaken zien. Bij gevolgen komen significant minder STS-passages met
alleen vertraging voor en significant meer STS-passages met als gevolg een botsing.

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

80

Rapport

STS-passages 2007

8 Eenmalige analyses
8.1 Invloed dienstregeling
Op 10 december 2006 werd een compleet nieuwe dienstregeling ingevoerd. Anders
dan in andere jaren was er nu sprake van een volledig nieuwe opzet van de
dienstregeling. Om het effect hier van te onderzoeken werd het aantal STS-passages
onderzocht een half jaar vóór en een half jaar na invoering van de nieuwe
dienstregeling. We hielden hierbij rekening met het type vervoer (reizigers en
goederenvervoer(33)).
In Figuur 65 wordt een overzicht gegeven van het aantal STS-passages per maand
een half jaar vóór invoering en een half jaar na invoering van de nieuwe
dienstregeling.
45
40
35

7

30
25

5

5

3

3

5

4

17

15

9

4
21

16

4

5

9
4

22

4

4

4

15
10

4

4

4

20

7

7

10

21
15

5

11

2

2
3
18

23

19

13

10

reizigers

goederen

ju
ni

ei
m

ap
ril

ju
li
au
gu
st
us
se
pt
em
be
r
ok
to
be
r
no
ve
m
be
r
de
ce
m
be
r
ja
nu
ar
i
fe
br
ua
ri
m
aa
rt

ju
ni

0

overig

Figuur 65: Aantal STS-passages per maand vóór en na invoering van de nieuwe
dienstregeling (juni 2006 – juni 2007)
Uit een telling van het aantal STS-passages blijkt dat een half jaar vóór invoering
van de dienstregeling 168 STS-passages optraden en na invoering 153. Toetsing
leert dat dit verschil niet significant is.

33

Aannemers zijn in deze beschouwing niet meegenomen, omdat de dienstregeling slechts sporadisch hun

treinenloop beïnvloedt.

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

81

Rapport

STS-passages 2007

Figuur 65 laat zien dat het aantal STS-passages van goederenvervoerders in de zes
maanden na invoering minder is dan vóór invoering (38 versus 18). Dit verschil blijkt
wel significant te zijn.

8.2 Uur van de dienst
Voor de analyse van dit jaar is nader gekeken naar het uur van dienst van de
machinist waarin de STS-passage is gebeurd(34). In Figuur 66 is het totaal aantal STSpassages uiteengezet voor ieder uur van de dienst van de machinist. Een aantal STSpassages (18) kwamen voor in de diensturen 9, 10, 11 en 12. Deze zijn opgenomen
in de categorie 8+. Het verwacht aantal STS-passages (het aantal STS-passages
gedeeld door het aantal diensturen) is in de figuur weer gegeven met een blauwe
lijn.
120
100
80
60
40
20
0
1

2

3

Aantal STS-passages

4

5

6

7

8+

Verwacht aantal STS-passages

Figuur 66: Aantal STS-passages voor de verschillende uren van dienst van de
machinist
De figuur laat duidelijk zien dat het aantal STS-passages in het tweede en vooral in
het vijfde dienstuur hoger is dan gemiddeld. In beide gevallen is er sprake van een
significant verschil. Overigens is het aantal STS-passages in het eerste en achtste
dienstuur (en hoger) significant lager.
In de analyse is ook gekeken naar de duur van de dienst. Uitgangspunt is dat de
gemiddelde duur van de dienst van machinisten 8 uur is; een mogelijke verklaring

34

Sinds 2004 wordt via de checklist STS uitgevraagd in welk uur van de dienst de STS-passage plaats vond. Tot

dit jaar was de vullinggraad van deze variabele nog niet voldoende om een analyse uit te voeren. In totaal is
nu van 624 STS-passages (46%) het uur van de dienst bekend.

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

82

Rapport

STS-passages 2007

van het hoge aantal STS-passages in het vijfde uur zou immers kunnen zijn dat er
veel diensten worden gedraaid van vijf of zes uur. De duur van de dienst is echter
vrijwel altijd 8 uur en soms 7 of 9 uur).

8.3 Aannemers
Een ander onderwerp waar we dit jaar extra aandacht aan geven zijn de STSpassages door aannemers(35). Voor een diepgaande analyse is het noodzakelijk dat
de vullinggraad van de onderliggende variabelen acceptabel is. Omdat het aantal
STS-passages van aannemers niet bijzonder groot is, is met deze analyse gewacht
totdat er voldoende data beschikbaar zou zijn.
In Figuur 67 staat voor iedere primaire oorzaak het aantal STS-passages
weergegeven voor de aannemers. Er is steeds een vergelijking gemaakt met het
verwacht aantal STS-passages op grond van de totale database.
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
t
g
n
n
g
in
rd
e
al
er
oo
a ti re w e me leid in ch tin hin is h ede fg.se tleid
c
b
i
c
f
n
n
s
a
a
u
du
A erw
ar
dig oo ra dien
u re
g m s ta n
ed
mm roc e Wa
V
n
c
in
o
i
nv
o
c
P
s
ien e om e me n tr e
Pr
d
Mi
e
e
h
arn ien
mb
is c
Wa Bed
Re c hn
Te

Aantal STS-passages 2007

Verwacht aantal STS-passages

Figuur 67: Primaire hoofdoorzaken bij aannemers
De figuur laat duidelijk zijn dat de oorzaken van STS-passages bij aannemers
afwijkend zijn. “Procedure boord”, “Miscommunicatie” en “Procedure wal“komen
veel vaker veel als hoofdoorzaak dan wat op basis van de totale groep van STSpassages verwacht zou worden. “Waarnemen”, “Afleiding” en “Verwachting”
komen juist significant minder vaak voor evenals “Technische omstandigheden”.
Figuur 68 laat de verdeling van de gevolgen zien van STS-passages veroorzaakt
door aannemers.

35

Het betreft hier de aannemer/vervoerder.

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

83

Rapport

STS-passages 2007

70
60
50
40
30
20
10
0
Geen
gevolgen

Alleen
vertraging

Gevolgen
infra

Aantal STS-passages

Botsing

Ontsporing

Open
overweg

Verwacht aantal STS-passages

Figuur 68: Verdeling gevolgen voor aannemers
De figuur laat duidelijk zien dat – in vergelijking met de totale database – STSpassages door aannemers vaker zonder gevolgen zijn. STS-passages met alleen
vertraging en gevolgen aan de infra komen juist minder vaak voor. Deze verschillen
zijn significant.

8.4 Samenvatting van de resultaten
Het aantal STS-passages bij goederenvervoerders is na invoering van de nieuwe
dienstregeling (per 10 december 2006) significant lager dan vóór de invoering
ervan.
Het aantal STS-passages is in het tweede en met name in het vijfde uur van de
dienst van de machinist significant hoger. Het aantal STS-passages in het eerste en
achtste dienstuur is significant lager.
Bij aannemers komen de hoofdoorzaken “Procedure boord”, “Miscommunicatie” en
“Procedure wal” significant vaker voor. “Waarnemen”, “Afleiding”, “Verwachting”
en “Technische omstandigheden” komen juist significant minder vaak voor. STSpassages gemaakt door aannemers hebben significant vaak geen gevolgen.

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

84

Rapport

STS-passages 2007

9 Evaluatie STS doelstellingen Spoorbranche
9.1 Achtergrond
In hoofdstuk 1 is aangegeven welke maatregelen door de Spoorbranche in gang zijn
gezet om te komen tot een grote verbetering van de STS problematiek. Veel van
deze maatregelen zijn de afgelopen jaren gestart. Sommige maatregelen kunnen
direct geïmplementeerd worden en hebben ook direct effect. Andere daarentegen
vergen meer voorbereidingstijd en incubatietijd en zullen daarom niet meteen
zichtbaar zijn.
Eén maatregel zal pas eind 2008 op grote schaal actief zijn, namelijk ATB Verbeterde
versie (ATB Vv). Omdat deze maatregel één van de pijlers van de stuurgroep STS
van de spoorbranche is om te komen tot risicoreductie van STS-passages, wordt in
dit hoofdstuk gepoogd inzicht te geven in de verwachte effectiviteit van deze
technische maatregel. Daarnaast zal de maatregel ook effect hebben op het
verminderen van het aantal STS-passages. Dit laatste effect is echter lastiger te
berekenen dan de risicoreductie en zal dan hier ook slechts zijdelings aan de orde
komen.
Het werkelijke effect van ATB Vv zal pas eind 2009 zichtbaar zijn.
Invloeden van andere maatregelen, die ook onderdeel zijn van het pakket dat de
stuurgroep STS heeft geïnitieerd, zijn in feite verwerkt in de gegevens van de STSpassages van 2007. De gegevens van 2007 laten in principe de resultaten zien van
de overige maatregelen, waarbij rekening gehouden moet worden dat een deel van
de maatregelen nog niet in uitvoering is of nog in ontwikkeling is en dat dus niet
alle maatregelen al 100% actief zijn.

9.2 Aannames bij het verwachte effect van ATB Vv
In de loop van 2008 wordt de technische maatregel ATB Vv op 1159 locaties
uitgerold(36). Tevens wordt gedurende 2008 en in de eerste helft van 2009 het
materieel geschikt gemaakt voor ATB Vv.
De volgende stappen zijn doorlopen om te komen tot een berekening van de
risicoscore waarbij de invloed van ATB Vv is verwerkt:
1.

36

Uitgangspunt was de risicoberekening van alle STS-passages tussen
2003 en 2007.

Deze 1159 locaties zijn geselecteerd met een vooraf vastgestelde selectiemethodiek. Alle seinen zijn op basis

van een groot aantal criteria op volgorde gezet, waarbij elk sein een ranking getal heeft gekregen. Extra
prioriteit hebben de in 2006 bekende recidive seinen gekregen en de in 2006 bekende gevaarpunten met 100
km/h.

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

85

Rapport

STS-passages 2007

2.
3.

4.

5.

6.

Aanname was dat met ingang van 1 januari 2004 alle 1159 locaties al
voorzien waren van ATB Vv.
Van deze 1159 locaties is gekeken waar ook daadwerkelijk een STSpassage heeft plaatsgevonden; van de 1094 STS-passages tussen 2004
en 2007 waren er 494 STS-passages op ATB Vv locaties. Daarnaast
zouden op 54 locaties overige maatregelen actief zijn(37), waardoor op
die locaties geen STS-passage meer mogelijk is. In totaal is dus op 548
locaties (50,1%) risicoreductie meetbaar.
Voor deze STS-passages is een worst case effect en een best case effect
berekend. Dit is gedaan omdat de werkelijke effectiviteit van ATB Vv
nog niet nauwkeurig genoeg te voorspellen is, aangezien de metingen
die tot nu toe ten behoeve van ATB Vv zijn uitgevoerd nog niet
representatief genoeg zijn voor een effect beoordeling. Voor de
betrouwbaarheid van ATB Vv als technisch systeem gelden de metingen
wel als representatief. Er is aangenomen dat ATB Vv in alle treinen
correct functioneert.
De onderliggende aannames voor het worst case effect zijn:
- STS-passages waarbij de STS-trein minder dan 8 meter voorbij het
sein tot stilstand is gekomen worden met ATB Vv niet meer stoptonend
gepasseerd;
- STS-passages waarbij de STS-trein het gevaarpunt heeft bereikt,
maar waarbij het gevaarpunt meer dan 20 meter voorbij het sein ligt,
blijven met ATB Vv nog wel STS-passages, maar het gevaarpunt wordt
niet meer bereikt; de risicoscore zal maximaal met 5 punten verminderen
(zie RSSB methode [8], [9], [10]);
- STS-passages waarbij de STS-trein het gevaarpunt heeft bereikt,
maar waarbij het gevaarpunt minder dan 20 meter voorbij het sein ligt,
zullen geen voordeel halen met ATB Vv.
De onderliggende aanname voor het best case effect was:
- alle STS-passages bij ATB Vv seinen zullen profiteren van ATB Vv; dit
betekent dat de risicoscore van die STS-passages met maximaal 5 punten
zal verminderen (zie RSSB methode [8], [9], [10]).

9.3 Het verwachte effect van ATB Vv
De aannames van paragraaf 9.2 resulteren in de grafiek van Figuur 69.
In hoofdstuk 6 is toegelicht dat het grillige verloop van de risicoscore verklaard kan
worden uit het grillige verloop van de STS-passages per 12 maanden. Op het
moment dat het risico zelf niet daalt, levert dat bij gelijkblijvend of stijgend aantal
STS-passages een hogere risicoscore op. Dit verschijnsel kan door ATB Vv niet
gecompenseerd worden, hoogstens iets worden afgevlakt.
37

onder overige maatregelen wordt verstaan: ATBNG, ERTMS, seinen en borden gesaneerd, sein hoort niet

meer bij het hoofdspoor (b.v. RandstadRail).

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

86

Rapport

STS-passages 2007

Verwacht STS risico als percentage tov referentie (=100%)

200%
180%
160%

141,14 %

140%
120%
100%
78,24 %

80%
60%
40%

51,07 %

20%

de
c0
fe 3
b0
ap 4
r-0
4
ju
n04
au
g04
ok
t-0
de 4
c0
fe 4
b0
ap 5
r-0
5
ju
n05
au
g05
ok
t-0
de 5
c0
fe 5
b0
ap 6
r-0
6
ju
n06
au
g06
ok
t-0
de 6
c0
fe 6
b0
ap 7
r-0
7
ju
n07
au
g07
ok
t-0
de 7
c07

0%

Risicoscore ATB Vv 'best case'

Referentie 2003

Streefwaarde 2009

Risicoscore nu

Risicoscore ATB Vv 'worst case'

Figuur 69: Werkelijke risicoscore en verwachte risicoscore bij 1159 seinen met
‘fictief’ ATB Vv in 2003-2007
Figuur 69 laat de volgende informatie zien:
1.
2.
3.

Het verschil tussen ‘best case’ en ‘worse case’ effect van ATB Vv ligt
afgerond tussen de 4% en de 30%.
De winst ten opzichte van de risicoscore nu(38) ligt afgerond tussen de
45% en 64%.
De winst ten opzichte van het referentiejaar 2003 ligt afgerond tussen
de 22% en 49%.

In paragraaf 9.2, derde punt, is aangegeven, dat er in de periode 2004 – 2007 494
STS-passages hebben plaats gevonden op ATB Vv locaties. Bovendien zijn op 54
locaties de seinen voorzien van overige maatregelen. Tabel 16 toont de verdeling
per jaar van het aandeel ATB Vv seinen op het totaal aantal seinen met een STSpassage.

38

2007 is in dit geval referentiejaar (100%)

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

87

Rapport

STS-passages 2007

Tabel 16: Aandeel ATB Vv seinen (incl. overige maatregelen) per jaar t.o.v. het
totaal aantal seinen met STS-passage

2004
2005
2006
2007

ATB Vv
voorzien
131 (46,13%)
129 (52,02%)
139 (48,43%)
95 (34,55%)

Overige
maatregelen
27 (9,51%)
17 (6,85%)
6 (2,09%)
4 (1,45%)

Geen ATB Vv

Totaal

126 (44,36%)
102 (41,13%)
142 (49,48%)
176 (64%)

284
248
287
275

Tabel 16 laat zien dat zien dat, behalve in 2007, het aandeel seinen dat voorzien
zou zijn van ATB Vv ongeveer de helft is. In 2007 is deze verhouding 1/3 t.o.v. 2/3,
hetgeen sterk afwijkt t.o.v. de andere jaren.
De effectiviteit van ATB Vv op de aantal reductie is moeilijk te voorspellen. Het is
namelijk lastig in te schatten of ATB Vv bij de gegeven STS-passages van 2004 2007 100% effectief zou zijn geweest, d.w.z dat ATB Vv de STS-passages ook echt
voorkomen zou hebben. Op basis van de berekeningen die ten grondslag liggen aan
Figuur 69 blijkt in ieder geval een gemiddelde aantal reductie van 20 – 40 STSpassages.

9.4 Samenvatting van de resultaten
Indien het verwachte effect van de toepassing van ATB Vv wordt uitgerekend, dan
worden de volgende resultaten zichtbaar:
1.

De spreiding van het verwachte effect van ATB Vv ligt afgerond tussen
de 4 en de 30%.
2.
De winst ten opzichte van de risicoscore nu ligt afgerond tussen de 45
en 64%.
3.
De winst ten opzichte van het referentiejaar 2003 ligt afgerond tussen
de 22 en 49%.
In 2007 zijn er minder STS-passages (t.o.v. voorgaande jaren) geweest bij locaties
waar ATB Vv voorzien is.

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

88

Rapport

STS-passages 2007

10 Begrippenlijst
Afgevallen
sein

ATB-EG

Dwergsein
Emplacementsein
Gevaarpunt

Hazard
Herroepen
sein
Hoog sein
Inrijsein vanaf
vrije baan
Perronsein
Primaire
hoofdoorzaak
Primaire
oorzaak
Procesleiding
P-sein

S-bord

Een sein die door een technische storing in de infra, of door een
andere trein die een STS-passage passeert onverwacht van veilig
naar stop tonend gaat. Dit is een seinopvolging die normaal niet
voorkomt.
Automatische Trein Beïnvloeding – Eerste Generatie. Een
geautomatiseerd systeem, dat codes leest uit het spoor die de
maximale toegestane snelheid aangeeft en de trein remt bij
overschrijding van die snelheid.
Een klein type sein ter hoogte van het spoor geplaatst.
Een sein dat op een emplacement geplaatst is.
Fysiek punt op het spoor waar een incident mogelijk is voor een
trein die een STS-passage is gepasseerd, waarbij de trein dus geen
veilige rijweg heeft. Dit kan zijn een wissel (mogelijkheid van
botsen met een andere trein), een overweg (mogelijkheid van
botsen met wegverkeer)of een beweegbare brug (mogelijkheid van
trein te water).
Een ongewenste toestand van een systeem of proces die kan leiden
tot een ongeval (botsing, ontsporing met of zonder letsel).
Een sein dat een veilig seinbeeld toont (en waarachter een rijweg is
ingesteld) wordt door de treindienstleider herroepen en komt
daarmee alsnog in de stand stop.
Een sein in grote uitvoering op een paal naast of boven de baan
geplaatst.
Eerste sein vanaf de rijbaan gezien voor een emplacement. Dit sein
beveiligt het achterliggende emplacement (wisselstraat).
Een sein lang het perron dat toont dat een trein hiervoor moet
stoppen c.q. dat het weer mag vertrekken
De belangrijkste primaire oorzaak van een STS-passage, vastgesteld
aan de hand van een hiërarchische ordening van primaire oorzaken.
Eerste niveau van ordening van oorzaken die bij een STS-passage
een rol spelen; er kunnen meerdere primaire oorzaken tegelijkertijd
een rol hebben gespeeld.
Geautomatiseerd systeem van verkeersleiding dat op basis van de
dienstregeling rijwegen instelt en daarmee de seinen bediend.
Een permissief sein, gebruikt in de blokbeveiliging op de vrije baan.
Dit sein mag op lastgeving van de treindienstleider gepasseerd
indien het stop tonend is.
Een bord in niet met seinen beveiligd gebied dat slechts na
toestemming van de treindienstleider gepasseerd mag worden.

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

89

Rapport

STS-passages 2007

Wordt als een stop tonend sein gezien in deze analyse.
Secundaire
hoofdoorzaak
Secundaire
oorzaak
STS-passage

Uitrijsein naar
vrije baan
Variabele
Vullinggraad

De belangrijkste secundaire oorzaak behorende bij een primaire
oorzaak, vastgesteld aan de hand van een hiërarchische ordening
van secundaire oorzaken.
Tweede niveau van ordening van oorzaken die bij een STS-passage
een rol spelen; secundaire oorzaken zijn nadere specificaties van
primaire oorzaken.
Stop tonend sein passage. Dit kan een sein in verschillende
uitvoeringen zijn waarvan de rode lamp brandt, een gedoofd sein,
of een s-bord waar een trein niet voorbij mag rijden.
Laatste sein op een emplacement voordat de vrije baan opgereden
kan worden.
Kenmerk van een STS-passage die in de analyse is opgenomen.
De mate waarin de gegevens van een variabele compleet zijn; een
vullinggraad van 100% betekent dat van alle incidenten (records)
de variabele bekend is.

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

90

Rapport

STS-passages 2007

11 Lijsten van figuren en tabellen
(1)

Figuren in dit document

Figuur 1: Vereenvoudigd STS risicomodel (STS vlinderdasmodel) .......................... 14
Figuur 2: Aantal STS-passages 1996-2007() .......................................................... 17
Figuur 3: Verdeling van primaire hoofdoorzaken over de periode 2003-2007 ....... 22
Figuur 4: Verdeling van de primaire hoofdoorzaken voor werkelijk en verwacht
aantal STS-passages in 2007.......................................................................... 23
Figuur 5: Aantal STS-passages per jaar voor de primaire oorzaak "Verwachting" .. 24
Figuur 6: Verdeling secundaire hoofdoorzaken bij primaire hoofdoorzaak
“Verwachting”.............................................................................................. 25
Figuur 7: Verdeling secundaire hoofdoorzaken bij “Verwachting” voor werkelijk en
verwacht aantal STS-passages in 2007........................................................... 25
Figuur 8: Aantal STS-passages per jaar voor de primaire hoofdoorzaak
"Waarnemen" .............................................................................................. 26
Figuur 9: Verdeling secundaire hoofdoorzaken bij primaire hoofdoorzaak
“Waarnemen” .............................................................................................. 27
Figuur 10: Verdeling secundaire hoofdoorzaken bij “Waarnemen” voor werkelijk en
verwacht aantal STS-passages in 2007........................................................... 27
Figuur 11: Aantal STS-passages per jaar voor de primaire hoofdoorzaak "Afleiding"
..................................................................................................................... 28
Figuur 12: Verdeling secundaire oorzaken bij primaire hoofdoorzaak “Afleiding”.. 29
Figuur 13: Verdeling secundaire hoofdoorzaken van de primaire hoofdoorzaak
“Afleiding” voor werkelijk en verwacht aantal STS-passages in 2007 ............. 29
Figuur 14: Aantal STS-passages per jaar voor de primaire hoofdoorzaak "Procedure
boord" .......................................................................................................... 30
Figuur 15: Verdeling secundaire hoofdoorzaken bij primaire hoofdoorzaak
“Procedure boord”........................................................................................ 31
Figuur 16: Verdeling secundaire hoofdoorzaken bij “Procedure boord” voor
werkelijk en verwacht aantal STS-passages in 2007........................................ 31
Figuur 17: Aantal STS-passages per jaar voor de primaire hoofdoorzaak "Technische
omstandigheden".......................................................................................... 32
Figuur 18: Verdeling secundaire hoofdoorzaken bij primaire hoofdoorzaak
“Technische omstandigheden” ...................................................................... 33
Figuur 19: Verdeling secundaire oorzaken bij “Technische omstandigheden” voor
werkelijk en verwacht aantal STS-passages in 2007........................................ 33
Figuur 20: Verdeling van gevolgen over de periode 2003-2007() .......................... 35
Figuur 21: Verdeling van gevolgen over de periode 2003-2007 volgens het
vlinderdasmodel() ........................................................................................... 36
Figuur 22: Verdeling gevolgen voor het werkelijk en verwacht aantal STS-passages
in 2007 ......................................................................................................... 37
Figuur 23: Verdeling aantal STS-passages naar ernstcategorie in vergelijking met de
totale database.............................................................................................. 38

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

91

Rapport

STS-passages 2007

Figuur 24: Gevolgen op basis van ernstcategorieën .............................................. 39
Figuur 25: Aantal lichtgewonde reizigers en personeel 2003-2007........................ 42
Figuur 26: Aantal zwaargewonde reizigers en personeel 2003-2007 ..................... 42
Figuur 27: Ontwikkeling risicoscore ten opzichte van 2003................................... 45
Figuur 28: Gemiddeld aantal STS-passages per 12 maanden ................................. 45
Figuur 29: Verloop risicoscore per maand en per 12 maanden .............................. 46
Figuur 30: Risico van STS-passages 2003-2007 .................................................... 47
Figuur 31: Verdeling aantal STS-passages 2007 naar risico in vergelijking met de
totale database.............................................................................................. 48
Figuur 32: Risico van primaire hoofdoorzaken ...................................................... 49
Figuur 33: Verdeling remsituatie........................................................................... 51
Figuur 34: Verdeling remsituatie voor werkelijk en verwacht aantal STS-passages in
2007 ............................................................................................................. 51
Figuur 35: Risico van verschillende remsituaties .................................................... 52
Figuur 36: Verdeling vertreksituatie...................................................................... 53
Figuur 37: Verdeling vertreksituatie 2003 -2007................................................... 53
Figuur 38: Primaire hoofdoorzaken bij vertrek op rood ......................................... 54
Figuur 39: Verdeling primaire hoofdoorzaken bij vertrek op rood voor werkelijk en
verwacht aantal STS-passages in 2007........................................................... 55
Figuur 40: Primaire oorzaken bij "Vertrek op geel"............................................... 56
Figuur 41: Verdeling hoofdoorzaken bij vertrek op geel voor werkelijk en verwacht
aantal STS-passages in 2007.......................................................................... 56
Figuur 42: Risico van verschillende vertrekprocessen............................................. 57
Figuur 43: Verdeling gevolgen bij “Vertrek op rood” voor werkelijk en verwacht
aantal STS-passages in 2007.......................................................................... 58
Figuur 44: Verdeling gevolgen bij “Vertrek op geel” voor werkelijk en verwacht
aantal STS-passages in 2007.......................................................................... 58
Figuur 45: Verdeling van primaire oorzaken bij recidive seinen ............................. 60
Figuur 46: Risico van recidive seinen .................................................................... 61
Figuur 47: Verdeling gevolgen voor recidive seinen .............................................. 62
Figuur 48: Verdeling van de uitvoeringsvorm van het sein voor werkelijk en
verwacht aantal STS-passages in 2007........................................................... 63
Figuur 49: Verdeling van plaats van het sein voor werkelijk en verwacht aantal STSpassages in 2007 ........................................................................................... 64
Figuur 50: Risico van verschillende uitvoeringsvormen van sein ............................ 65
Figuur 51: Risico van de plaats van de infrastructuur ............................................ 65
Figuur 52: Verdeling soort treinbeweging............................................................. 66
Figuur 53: Verdeling soort trein............................................................................ 67
Figuur 54: Verdeling treinbeweging voor werkelijk en verwacht aantal STS-passages
in 2007 ......................................................................................................... 69
Figuur 55: Verdeling soort trein voor werkelijk en verwacht aantal STS-passages in
2007 ............................................................................................................. 69
Figuur 56: Risico van verschillende treinbewegingen............................................. 70
Figuur 57: Risico van verschillende soorten treinen ............................................... 70
Figuur 58: Verdeling soort vervoer ....................................................................... 71

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

92

Rapport

STS-passages 2007

Figuur 59: Verdeling soort vervoer voor werkelijk en verwacht aantal STS-passages
in 2007 ......................................................................................................... 72
Figuur 60: Risico van verschillende soorten vervoerders ........................................ 75
Figuur 61: Primaire hoofdoorzaken voor leeg materieeltreinen.............................. 75
Figuur 62: Gevolgen voor leeg materieeltreinen.................................................... 76
Figuur 63: Verdeling van primaire oorzaken voor goederentreinen........................ 77
Figuur 64: Verdeling gevolgen voor goederentreinen............................................ 77
Figuur 65: Aantal STS-passages per maand vóór en na invoering van de nieuwe
dienstregeling (juni 2006 – juni 2007)............................................................ 80
Figuur 66: Aantal STS-passages voor de verschillende uren van dienst van de
machinist ...................................................................................................... 81
Figuur 67: Primaire hoofdoorzaken bij aannemers ................................................ 82
Figuur 68: Verdeling gevolgen voor aannemers .................................................... 83
Figuur 69: Werkelijke risicoscore en verwachte risicoscore bij 1159 seinen met
‘fictief’ ATB Vv in 2003-2007 ........................................................................ 86
Figuur 70: Kansverdeling van aantal passages bij een sein in 5 jaar ..................... 112
Figuur 71: STS risico in relatie met het aantal STS-passages tussen 2004-2007 ... 114

(2)

Tabellen in dit document

Tabel 1: Overzicht van vullinggraad per groep variabelen() ................................... 16
Tabel 2: Definities van primaire oorzaken ............................................................. 19
Tabel 3: Alle genoemde primaire oorzaken ........................................................... 21
Tabel 4: Indeling ernstcategorie STS-passages ...................................................... 37
Tabel 5: Gevolgen vergeleken met ernstcategorieën () ............................................ 40
Tabel 6: Overzicht van STS-passages met letsel .................................................... 41
Tabel 7: Gemiddeld aantal letsels per jaar ten gevolge van STS-passages voor de
periode 2003 - 2007 ..................................................................................... 41
Tabel 8: Toelichting bij classificatie van de remsituatie .......................................... 50
Tabel 9: Top 12 van recidive seinen over de periode 2003-2007........................... 59
Tabel 10: Aantallen en STS-passages bij recidive seinen ........................................ 60
Tabel 11: Aantal STS-passages naar plaats in de infrastructuur en uitvoeringsvorm
van een sein .................................................................................................. 62
Tabel 12: Uitvoeringsvorm sein versus remsituatie tijdens STS-passage ................. 64
Tabel 13: Soort trein versus soort treinbeweging tijdens STS-passage ................... 68
Tabel 14: Overzicht STS-passages per reizigersvervoerder 2003-2007 .................. 73
Tabel 15: Overzicht STS-passages per goederenvervoerder 2003-2007................. 74
Tabel 16: Aandeel ATB Vv seinen (incl. overige maatregelen) per jaar t.o.v. het
totaal aantal seinen met STS-passage ............................................................ 87
Tabel 17: Secundaire oorzaken bij primaire oorzaak “Waarnemen” ...................... 96
Tabel 18: Secundaire oorzaken bij primaire oorzaak “Rembediening machinist”.... 97
Tabel 19: Secundaire oorzaken bij primaire oorzaak “Bedienen van treindienstleider”
..................................................................................................................... 97
Tabel 20: Secundaire oorzaken bij primaire oorzaak “Miscommunicatie” .............. 98
Tabel 21: Secundaire oorzaken bij primaire oorzaak “Verwachting”...................... 98

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

93

Rapport

STS-passages 2007

Tabel 22: Secundaire oorzaken bij primaire oorzaak “Afleiding” ........................... 99
Tabel 23: Secundaire oorzaken bij primaire oorzaak “Procedure boord” ............. 100
Tabel 24: Secundaire oorzaken bij primaire oorzaak “Procedure wal” ................. 100
Tabel 25: Secundaire oorzaken bij primaire oorzaak “Technische omstandigheden”
................................................................................................................... 101
Tabel 26: Aantal STS-passages per jaar() ............................................................. 102
Tabel 27: Verdeling primaire hoofdoorzaken per jaar .......................................... 102
Tabel 28: Verdeling gevolgen van STS-passages per jaar .................................... 102
Tabel 29: Verdeling STS-passages per soort vervoerder per jaar() ........................ 103
Tabel 30: Overzicht van 89 recidive seinen......................................................... 103
Tabel 31: Treinkilometers per vervoerder per jaar ............................................... 106
Tabel 32: Aantal STS-passages per vervoerder per jaar() ...................................... 107
Tabel 33: Remsituatie per jaar ............................................................................ 108
Tabel 34: Vertreksituatie per jaar() ...................................................................... 108
Tabel 35: Risicoscore en equivalente slachtoffers ................................................ 113

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

94

Rapport

STS-passages 2007

12 Referenties
[1] Spoorwegveiligheid, De Stand van Zaken, Publicatie Railned
Spoorwegveiligheid, J.F.E. Stuifmeel & W.W.J. Götz, kenmerk
RnV/01/M10.008.048 versie 1.0, 18 juni 2001.
[2] Checklist STS voor de vervoerder, Inspectie Verkeer en Waterstaat.
[3] Checklist STS voor de treindienstleider, Inspectie Verkeer en Waterstaat.
[4] Veiligheid op de Rails, kamerstuk 29893, ISSN 0921-7371, ’s-Gravenhage
2004.
[5] Trendanalyse 2007, Trends in de veiligheid van het spoorwegsysteem in
Nederland, Inspectie Verkeer en Waterstaat, Toezichteenheid Rail, 1 mei 2008.
[6] RvTV-studie stoptonende seinen, Publicatie Railned Spoorwegveiligheid, drs.
E.Griffioen & ir. J.R. Vorderegger, kenmerk RnV/01/T42.004.100 versie 0.9, 16
november 2001.
[7] STS-passages 2005, Oorzaken, gevolgen en trends over de periode 2001-2005,
Inspectie Verkeer en Waterstaat, Toezichteenheid Rail, 31 oktober 2006.
[8] SPAD Risk Ranking Methodology, 004_Handbook_V6, September 2002, Arthur
D. Little.
[9] Risico Beoordeling STS seinen, methode voor de beoordeling van het risico van
een STS passage, kenmerk VHU/MIL/20617206 versie 2.0, 16 november 2006.
[10] Methode beoordeling risico STS-passages, analyse validiteit, documentnummer
0633-213-005. Lloyd’s Register Rail B.V.,25 augustus 2006.
[11] Werkwijze invoeren STS-passages in SPSS database, versie 2.3, 25 februari
2008. Intern rapport IVW.
[12] STS-passages 2006, Analyse en resultaten over de periode 2002-2006,
Inspectie Verkeer en Waterstaat, Toezichteenheid Rail, 20 september 2007.

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

95

Rapport

STS-passages 2007

Bijlage 1 Toelichting oorzaken
Primaire oorzaken
Aan de oorzaak kant van de vlinderdas zijn primaire en secundaire oorzaken
gegeven. De secundaire oorzaken bevatten een nadere detaillering van de primaire
oorzaak. De definities van de primaire oorzaken zijn gegeven in Tabel 2.
Bij het invullen van de oorzaken vult de analist alle oorzaken in waarvan uit de
rapportage blijkt dat deze een rol spelen bij deze STS-passage.
Vaak is het echter zo dat bij het aangeven van een oorzaak, een andere oorzaak
automatisch ook genoemd wordt.
Een voorbeeld is: het sein wordt niet waargenomen door een machinist omdat deze
wordt afgeleid. Dan zal de machinist niet of te laat de rem bedienen. In dat soort
gevallen worden de oorzaken “Afleiding”, “Waarnemen” en “Rembediening”
gescoord. De oorzaak afleiding kan in dit geval als primaire oorzaak aangegeven
kunnen worden, omdat de andere oorzaken hiervan afgeleid zijn.
Voor deze analyse is alleen de primaire oorzaak van belang. De selectie van de
primaire oorzaak, wordt m.b.v. een hiërarchische ordening bepaalt welke als
primaire oorzaak wordt gezien. Van de oorzaken die voor een bepaalde STS-passage
aangegeven zijn wordt de oorzaak welke het hoogst in de ordening staat
aangemerkt als de primaire oorzaak voor deze STS-passage.
De hiërarchische volgorde is:
1. Procedure wal
2. Procedure boord
3. Technische omstandigheden
4. Bedienen van treindienstleider
5. Miscommunicatie
6. Verwachting
7. Afleiding
8. Waarnemen voorafgaand sein
9. Waarnemen
10. Rembediening machinist
Deze hiërarchische volgorde is op twee wijzen bepaald. Met behulp van dataanalyse is onderzocht of bepaalde combinaties van twee oorzaken een oorzaak –
gevolg relatie hebben. Daarnaast hebben de experts een inschatting gemaakt van de
volgorde. Er is geconstateerd dat de volgorde die uit de data-analyse volgt niet in
tegenspraak is met de volgorde door experts bepaald.
De aldus gevonden hiërarchie is besproken met diverse stakeholders en in overleg
vastgesteld.

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

96

Rapport

STS-passages 2007

Secundaire oorzaken
Onder alle primaire oorzaken is een nadere detaillering gemaakt die meer informatie
geeft over de primaire oorzaak. In de onderstaande tabellen worden voor alle
gebruikte termen de definities weergegeven.
Voor een vijftal, meest voorkomende, groepen van secundaire oorzaken is ook een
hiërarchie in de secundaire oorzaken opgesteld.
Waarnemen
Tabel 17: Secundaire oorzaken bij primaire oorzaak “Waarnemen”
Belemmering door weer

Belemmering in de trein

Belemmering buiten
Onjuist waarnemen
Verkeerd waarnemen
Te laat waarnemen

Niet waarnemen
Andere problemen waarnemen

Machinist kan sein niet waarnemen t.g.v.
weersomstandigheden (inclusief
laagstaande zon).
Machinist kan sein niet waarnemen t.g.v.
een belemmering in de trein, of op de
voorruit van de trein.
Machinist kan het sein niet waanemen
.t.g.v. obstakels buiten de trein.
Machinist heeft van het juiste sein een
ander dan getoond aspect afgelezen.
Machinist heeft een ander sein dan voor
zijn rijweg bedoeld afgelezen.
Machinist heeft het sein te laat
waargenomen, waardoor tijdig remmen
onmogelijk is.
Machinist heeft het voor zijn rijweg
bedoelde sein niet gezien.
Waarneemprobleem die (deels) niet onder
bovenstaande te categoriseren is.

De gebruikte hiërarchie bij de secundaire oorzaken van “Waarnemen” is:
1. Belemmering door weer
2. Belemmering in de trein
3. Belemmering buiten
4. Onjuist waarnemen
5. Verkeerd waarnemen
6. Te laat waarnemen
7. Niet waarnemen
8. Andere problemen waarnemen
Waarnemen voorafgaand sein
De secundaire oorzaken bij waarnemen voorafgaand sein zijn dezelfde als die bij
waarnemen sein. Zie hiervoor dus Tabel 17.

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

97

Rapport

STS-passages 2007

Rembediening machinist
Tabel 18: Secundaire oorzaken bij primaire oorzaak “Rembediening machinist”
Te laat bedienen mcn
Onvoldoende bedienen
mcn
Niet bedienen mcn
Onjuist bedienen mcn
Niet/onjuist plaatsen
remslof
Andere problemen
bedienen mcn

De machinist bedient de rem te laat waardoor stoppen
voor het sein onmogelijk is.
De machinist stelt onvoldoende remvermogen in om de
trein op tijd tot stilstand te brengen (inschattingfout).
De machinist remt niet.
De machinist de verkeerde rem of op een onjuiste manier
(b.v. niet gebruiken snelremming bij glad spoor).
Een rangeerdeel wordt niet of onjuist tot stilstand
gehouden, door niet of onjuist plaatsen remslof.
Een probleem met de bediening van de rem die (deels)
niet onder bovenstaande te classificeren is.

Voor de secundaire oorzaken van “Rembediening machinist” is geen hiërarchische
indeling gemaakt.
Bedienen treindienstleider
Tabel 19: Secundaire oorzaken bij primaire oorzaak “Bedienen van
treindienstleider”
Herroepen sein zonder
communicatie
Herroepen sein met
communicatie
Herroepen sein zonder
aanvullende info
Andere problemen
bedienen trdl

De treindienstleider heeft het sein herroepen en
hierover niet gecommuniceerd met de machinist.
De treindienstleider heeft het sein herroepen en heeft
dit gecommuniceerd met de machinist.
De treindienstleider heeft het sein herroepen, niet
bekend is of er communicatie met de machinist is
geweest.
Een probleem met de bediening van de
treindienstleider dat (deels) niet in bovenstaande
categorieën valt.

Voor de secundaire oorzaken van “Bedienen van treindienstleider” is geen
hiërarchische indeling gemaakt.

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

98

Rapport

STS-passages 2007

Miscommunicatie
Tabel 20: Secundaire oorzaken bij primaire oorzaak “Miscommunicatie”
Onjuiste communicatie
Verkeerde communicatie
Niet naleven
gespreksdiscipline
Te laat/niet geven
stopsein door rgr
Geen communicatie
Andere problemen met
communicatie

De ontvangen informatie is niet of onjuist begrepen.
Verkeerde/onduidelijke/onvoldoende opdracht of
informatie gegeven.
De normale gespreksdiscipline wordt niet gebruikt
(b.v. herhalen van doorgegeven informatie door
ontvanger).
De rangeerder geeft niet of te laat een commando tot
stoppen, waardoor trein door STS-passage gaat.
Er is verzuimd informatie te geven/vragen in een
situatie waar dit wel zou moeten.
Een miscommunicatie die (deels) niet in bovenstaande
categorieën valt.

Voor de secundaire oorzaken van “Miscommunicatie” is geen hiërarchische indeling
gemaakt.
Verwachting
Tabel 21: Secundaire oorzaken bij primaire oorzaak “Verwachting”
Afwijkend spoorgebruik

Verwacht toestemming
trdl
Geen rood t.g.v
voorgaand seinbeeld
Verrast door seinbeeld
Andere problemen met
verwachting

De machinist verwacht geen stop tonend sein omdat
het spoorgebruik anders is dan in de normale
dienstregeling.
De machinist verwacht toestemming van de
treindienstleider om het stop tonende sein te passeren.
De machinist verwacht het stop tonende sein niet t.g.v
zijn interpretatie van het voorgaande seinbeeld.
Machinist wordt verrast door het seinbeeld t.g.v. zijn
verwachtingpatroon. Spoorgebruik is niet afwijkend.
De verwachting van de machinist is (deels) niet te
categoriseren in één van bovenstaande categorieën.

De hiërarchie voor de secundaire oorzaken bij “Verwachting” is:
1. Afwijkend spoorgebruik
2. Verwacht toestemming trdl
3. Geen rood t.g.v voorgaand seinbeeld
4. Verrast door seinbeeld
5. Andere problemen

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

99

Rapport

STS-passages 2007

Afleiding
Tabel 22: Secundaire oorzaken bij primaire oorzaak “Afleiding”
Communicatiesystemen
Materieeldefect
Tijdsdruk
Personeel in cabine
Cabine klimaat
Omgeving

Schokkende gebeurtenis
Privé omstandigheden

Anders

Machinist is afgeleid doordat hij/zij gebruik maakt van
een communicatie-middel (telerail, GSM, portofoon).
Machinist is afgeleid door een defect in het materieel.
De aandacht van de machinist wordt afgeleid door
tijdsdruk, hij probeert een vertraging eruit te rijden.
Machinist is afgeleid door andere personen in de cabine
(bevoegd of onbevoegd).
De machinist is afgeleid omdat zijn cabine te warm cq te
koud is.
De aandacht van de machinist is afgeleid door zijn
omgeving (raadplegen dienstkaartje is ook hieronder
gevangen).
De machinist is afgeleid door een schokkende
gebeurtenis.
De aandacht van de machinist is afgeleid door privé
omstandigheden, of door b.v. ziekte, pijn,
medicijngebruik.
Alle vormen van afleiding die (deels) niet in één van
bovenstaande categorieën in te delen is.

De hiërarchie voor de secundaire oorzaken bij de primaire oorzaak “Afleiding” is:
1. Communicatiesystemen
2. Materieeldefect
3. Tijdsdruk
4. Personeel in cabine
5. Cabine klimaat
6. Omgeving
7. Schokkende gebeurtenis
8. Privé omstandigheden
9. Anders

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

100

Rapport

STS-passages 2007

Procedure boord
Tabel 23: Secundaire oorzaken bij primaire oorzaak “Procedure boord”
Opleiding boord
onvoldoende
Onterecht vertrekbevel
HC
Regelgeving boord
onvoldoende
Opvolgen regelgeving
boord
Andere problemen met
regelgeving boord

Het treinpersoneel heeft onvoldoende opleiding gehad
(b.v. onvoldoende weg- of materieelbekendheid).
De hoofdconducteur (HC) geeft een vertrekbevel terwijl
vertreklicht niet brandt c.q. het sein niet veilig toont.
de regelgeving is onvoldoende duidelijk, waardoor deze
niet opgevolgd wordt, c.q. voor de ontstane situatie is
geen regelgeving.
Het treinpersoneel volgt de regelgeving niet of onjuist
op.
Alle problemen met procedures aan boord van de trein
die (deels) niet in één van bovenstaande categorieën in
te delen is.

De hiërarchie voor de secundaire oorzaken bij de primaire oorzaak “Procedure
boord” is:
1. Opleiding boord onvoldoende
2. Onterecht vertrekbevel HC
3. Regelgeving boord onvoldoende
4. Opvolgen regelgeving boord
5. Andere problemen met regelgeving boord
Procedure Wal
Tabel 24: Secundaire oorzaken bij primaire oorzaak “Procedure wal”
Opvolgen regelgeving
wal
Regelgeving wal
onduidelijk.
Opleiding wal
onvoldoende
Andere problemen met
regelgeving wal

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

De regelgeving aan de wal wordt onvoldoende
opgevolgd, b.v. procedure herroepen sein, afgeven
lastgeving STS-passage, of WBI.
De regelgeving is onvoldoende duidelijk, waardoor deze
niet opgevolgd wordt, c.q. voor de ontstane situatie is
geen regelgeving.
De regelgeving is niet opgevolgd omdat het personeel
onvoldoende opgeleid is.
Alle problemen met procedures aan de wal die (deels)
niet in één van bovenstaande categorieën in te delen is.

Datum

Paginanummer

1 september 2008

101

Rapport

STS-passages 2007

Technische omstandigheden
Tabel 25: Secundaire oorzaken bij primaire oorzaak “Technische omstandigheden”
Glad spoor
Rem problemen

Materiële problemen

Seinplaatsing
Infra problemen

Communicatie
problemen
Andere problemen met
technische
omstandigheden

De machinist kan de trein niet voor het sein tot stilstand
brengen omdat deze doorglijd op glad spoor.
De machinist kan de trein niet voor het sein tot stilstand
brengen omdat er onvoldoende remvermogen is door:
fouten in rembriefje, draaistellen afgesloten zijn of de
luchtdrukniveau te laag is.
De machinist kan de trein niet voor het sein tot stilstand
brengen door problemen aan het materieel (b.v.defect
remsysteem).
Sein is niet volgens ontwerpvoorschrift geplaatst.
Machinist heeft sein niet gezien door infra problemen
(vervuild of gedoofd sein, maar ook afgevallen seinen
kunnen hieronder vallen).
Er zijn technische problemen met de communicatie
systemen (b.v. onverwacht afbreken gesprek, of
omschakelen kanaal).
Alle problemen met technische omstandigheden die
(deels) niet in één van bovenstaande categorieën in te
delen is.

De hiërarchie bij secundaire oorzaken bij “Technische omstandigheden” is:
1. Glad spoor
2. Rem problemen
3. Materiële problemen
4. Seinplaatsing
5. Infra problemen
6. Communicatie problemen
7. Andere problemen met technische omstandigheden

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

102

Rapport

STS-passages 2007

Bijlage 2 Tabellen met gegevens
Tabel 26: Aantal STS-passages per jaar(39)
1996(40)

1997

1998

1999

2000

Exclusief afgevallen
seinen

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

264

256

265

284

248

287

275

36

64

50

64

141

140

125

300

320

315

348

389

427

400

Afgevallen seinen
Inclusief afgevallen
seinen

159

202

225

229

275

Tabel 27: Verdeling primaire hoofdoorzaken per jaar
Waarnemen
Rembediening machinist
Bedienen treindienstleider
Miscommunicatie
Verwachting
Afleiding
Procedure boord
Procedure wal
Technische omstandigheden
Waarnemen voorafg. sein

2003
21
9
3
7
70
49
36
4
51
0
250

2004
44
22
3
4
45
50
44
9
24
6
251

2005
35
16
9
7
30
36
56
10
24
7
230

2006
54
27
4
14
51
29
32
8
30
6
255

2007
26
14
14
10
67
34
55
10
38
0
268

Totaal
180
88
33
42
263
198
223
41
167
21
1254

2006
83
122
34
0
6
4
249

2007 Totaal
71
395
136
646
41
164
0
2
4
18
8
33
260
1258

Tabel 28: Verdeling gevolgen van STS-passages per jaar
Geen gevolgen
Alleen vertraging
Gevolgen infra
Ontsporing
Botsing
Open overweg berijden
Totaal

2003
52
156
35
1
3
5
252

2004
96
120
30
1
3
9
259

2005
93
112
24
0
2
7
238

39

Inclusief onbekend

40

Voor de jaren 1996 t/m 2000 is niet bijgehouden welke STS-passages afgevallen seinen zijn

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

103

Rapport

STS-passages 2007

Tabel 29: Verdeling STS-passages per soort vervoerder per jaar(41)
Reizigers
Goederen
Aannemers
Overig
Herroepen
Onbekend

2003
208
31
16
5
5
265

2004
205
46
23
0
7
281

2005
164
37
28
4
15
248

2006
179
53
24
16
15
287

2007
203
39
24
9
0
275

Totaal
959
206
115
34
42
1356

2007

Totaal

Tabel 30: Overzicht van 89 recidive seinen
Plaats

sein

2003

2004

2005

ALKMAAR

2006

94

2

1

1

ALMERE OOSTVAARDERS

254

1

AMERSFOORT

134

1

1

AMERSFOORT

200

1

2

AMSTERDAM CS

238

1

AMSTERDAM CS

312

1

AMSTERDAM MUIDERPOORT

440

AMSTERDAM SLOTERDIJK
AMSTERDAM WESTHAVEN

4

3

1

5

1

3
3

2

3
1

2

4

1

4

1

1

1

5108

1

1

1

S-bord

1

2

3

ARNHEM

1034

2

1

3

ARNHEM

1072

1

1

3

ARNHEM

1076

1

1

ARNHEM

1200

1

5

BOXTEL

1108

BREDA

46

COEVORDEN

382

DALFSEN

304

DEN DOLDER

904

2

1

DEVENTER

118

1

1

DEVENTER

136

1

2

DEVENTER

90

1

1

DORDRECHT

1146

DORDRECHT

1184

DORDRECHT

1280

EINDHOVEN

108

41

1
1

3

1

3

1

8

1

3

3
2

2

4

3

1

7
3
3
3

2

4
3

3

1

1

1

1

3

Onder “Overig” vallen rangeer- en onderhoudsbedrijven zoals NedTrain

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

3

1

3

1

5

2
5

2

5

1

7
5

Datum

Paginanummer

1 september 2008

104

Rapport

STS-passages 2007

Plaats

sein

EINDHOVEN

204

EINDHOVEN

24

EINDHOVEN

26

GOUDA

176

GOUDA
GRONINGEN
HAAG (DEN) BINCKHORST

438

HAAG (DEN) BINCKHORST

S-bord

HAAG HS (DEN)

278

HAAG HS (DEN)

362

HAARLEM

34

1

HAARLEM

106

2

HAARLEM

112

4

HEMTUNNEL AANSL

326

1

2

3

6

HENGELO

150

1

1

2

1

5

HENGELO

152

3

1

HENGELO

168

1

1

1

3

HENGELO

180

1

1

3

5

HERTOGENBOSCH 'S

248

HERTOGENBOSCH 'S

14

LEEUWARDEN

SB30

LEIDEN

1050

3

LEIDSCHENDAM

74

1

2

3

LEIDSCHENDAM

86

2

1

3

LELYSTAD CENTRUM

306

MOORDRECHT AANSL

250

MOORDRECHT AANSL

252

2

1

NIJMEGEN

162

1

1

ROOSENDAAL

70

1

1

ROOSENDAAL

150

1

ROTTERDAM BLAAK

664

1

ROTTERDAM BLAAK

666

1

ROTTERDAM CS

386

2

ROTTERDAM CS

292

ROTTERDAM CS

238

ROTTERDAM CS

186

ROTTERDAM CS

S-bord

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

2003

2

2004

3

2005

2006

2

1

6
4

1

1

1

224

1

1

1

172

1
3

5

2

3
5

3

4

2
1

1

3
1

4

2

6

5

3

4
1

1

3

3

3
3

1
1

3
2

3
3
2

2

2

4

1

1

1

1

2

4

1

1

6
4

2
1

2

1

2
1

2

Totaal
3

1
1

1

2007

1

2

6

1

3

1

5

2

3

1

1

3

1

2

5

1

3
2

1

3

5

1

6

2

3

Datum

Paginanummer

1 september 2008

105

Rapport

STS-passages 2007

Plaats

sein

ROTTERDAM KLEIWEG

38

ROTTERDAM STADION

974

SITTARD

342

2

SLOE EMPL

S-bord

1

2

3

UITGEEST

192

2

2

1

5

UTRECHT CS

156

2

2

UTRECHT CS

178

1

1

UTRECHT CS

216

2

1

UTRECHT OVERVECHT

1062

1

1

VENLO

76

VENLO

158

1

VENLO

90

1

VENLO

102

VENLO

146

VENLO

164

VENLO

220

1

WEESP

76

1

ZEVENAAR

4

ZUTPHEN

130

ZUTPHEN

128

ZUTPHEN

138

ZUTPHEN

92

ZUTPHEN

S-bord

ZWOLLE

110

2

ZWOLLE

116

1

ZWOLLE
ZWOLLE

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

2003

2004

2005

2006

2007

3
1

2

Totaal
3

1

4
1

3

4
2

1

5

1

3

3
1

1

1

3

1

1

2

1

6

1

1

3

2

1
3

1

3

1

2

3

1

3

4

2

1

4

2

2

1

7

1

2

1

4

1
1

2

4
2

1

3
2

1

2

3

1

1

1

6
3
1

1

1

194

1

1

66

1

2

5

3
3

1

3
3

Datum

Paginanummer

1 september 2008

106

Rapport

STS-passages 2007

Tabel 31: Treinkilometers per vervoerder per jaar
Jaar

2003

2004

2005

2006

2007

Totaal

Goederen vervoerders

ERS
Railion
ACTS
Shortlines/Rail4ChemBNL
Totaal Goederen

943.061

370.000

750.000

920.000

896.338

3.879.399

7.879.106

7.449.986

7.639.828

7.402.816

7.800.200

38.171.936

1.053.445

400.000

400.000

898.432

940.064

3.691.941

1.051.274

611.566

611.566

620.000

745.816

3.640.222

8.831.552

9.401.394

9.841.248

11.525.992

49.383.498

81.864

1.288.100

1.369.964

10.926.886

Reizigers vervoerders

Connexxion
Veolia Transport
NSR
NoordNed/Arriva
Syntus
Thalys
Totaal Reizigers
Totaal

0

0

0

0

0

0

219.600

3.798.805

4.018.405

111.677.419

115.549.180

110.000.000

111.751.277

111.339.542

560.317.419

5.270.662

5.334.407

5.317.445

5.620.850

7.048.406

28.591.770

2.778.809

3.753.898

4.432.702

4.552.910

4.709.094

20.227.413

761.000

625.000

616.000

628.556

648.209

3.278.765

120.487.890

125.262.485

120.366.147

122.855.057

128.832.156

617.803.736

131.414.777

134.094.037

129.767.541

132.696.305

140.358.148

668.330.808

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

107

Rapport

STS-passages 2007

Tabel 32: Aantal STS-passages per vervoerder per jaar(42)

NMBS
Noordned / Arriva
NSR
Internationaal
Syntus
Thalys
Connexxion
Veolia Transport
DB AutoZug
Reizigers verv. onbekend
ACTS
Veolia / Connex Cargo
Corus
DB Goederen
ERS Railway
Railion
Shortlines / Rail4Chem BNL
Rotterdam Rail Feeding BV
Ruhrtalbahn
Häfen und Gütterverkehr Köln
Goederen verv. onbekend
BAM-rail
Nedrail spoorwegbouw
Strukton
Volker Stevin
Eurailscout
HSL-infra
NBM-Rail
Aannemer onbekend
NedTrain
Overige verv. onbekend
Totaal

42

Exclusief herroepen seinen

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

2003
2004
2005
Reizigers vervoerders
0
1
0
4
4
8
190
188
148
6
1
0
6
11
7
2
0
1
0
0
0
Goederen vervoerders
1
3
1
0
2
0
0
0
1
0
6
2
27
32
29
3
2
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
Aannemers
2
5
0
6
9
13
2
5
5
0
1
1
0
0
1
0
1
8
6
2
0
Overige vervoerders
5
0
4
14
0
7
260
274
233

2006

2007

Totaal

0
3
160
2
10
1
1
2
0

0
9
142
0
5
1
8
19
1
1

1
28
828
9
39
5
9
21
1
1

5
1
0
0
1
41
5
0
0
0
0

3
3
0
0
2
19
4
2
1
2
2

13
4
2
1
11
148
18
2
1
2
3

4
2
7
2
1
0
1
7

5
1
11
2
2
0
0
3

16
3
46
16
5
1
10
18

16
0
272

8
3
256

33
24
1295

Datum

Paginanummer

1 september 2008

108

Rapport

STS-passages 2007

Tabel 33: Remsituatie per jaar
Jaar
schieten
rijden
glijden
rollen
anders
Totaal

2003
116
103
20
14
2
255

2004
109
124
14
11
0
258

2005
105
103
14
15
0
237

2006
98
119
19
28
0
264

2007
106
114
13
16
6
255

Totaal
534
563
80
84
8
1269

2004
63
36
154
7
260

2005
44
18
150
15
227

2006
33
17
217
15
282

2007 Totaal
56
255
27
134
173
854
19
61
275
1304

Tabel 34: Vertreksituatie per jaar(43)
Jaar
STS vertrek op rood
STS vertrek op geel
STS niet bij vertrek
Herroepen
Totaal

43

Exclusief “Onbekend”

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

2003
59
36
160
5
260

Datum

Paginanummer

1 september 2008

109

Rapport

STS-passages 2007

Bijlage 3 Gebruikte statistische toetsing
Significantie
In statistische analyse wordt gezocht naar afwijkingen in de gegevens die kunnen
duiden op een achterliggende oorzaak. Door louter toeval kunnen echter ook
afwijkingen in gegevens ontstaan.
Een afwijking in de gegevens wordt significant genoemd indien aangetoond kan
worden dat de kans op toevallige afwijking klein genoeg is.
In de statistische analyse wordt daarvoor de p-waarde van de data berekend. Dit is
de kans dat bepaalde variaties op toeval berust. Gebruikelijke is om bij p-waarden
van kleiner dan 0,05 (5% kans op toeval) of 0,01 (1% kans op toeval) te spreken
over een significante afwijking.
Voor dit rapport is ervoor gekozen om bij p-waarde van minder dan 0,05 de
afwijking significant te noemen en bij een p-waarde van minder dan 0,01 een
gevonden afwijking zeer significant te noemen.

Chi-kwadraat toets
In diverse analyses wordt de verdeling van STS-passages over een bepaalde
doorsnede van variabelen bepaald. De Chi-kwadraat toets wordt gebruikt om te
bepalen of een verdeling van het voorkomen van het aantal STS-passages afwijkt
van een verwachting. Verwacht kan b.v. worden dat in twee gelijke tijdsperioden
een gelijk aantal STS-passages zal plaatsvinden. Indien dit niet het geval is kan dit
toeval zijn, of wijzen op een achterliggende oorzaak. De Chi-kwadraat toets doet
een uitspraak over de mate van toeval van een verdeling die afwijkt van de
verwachting.
Het berekeningsprincipe
De rekenmethode wordt uitgelegd aan de hand van een voorbeeld:
Stel dat over twee gelijke tijdsperiodes 42, respectievelijk 58 STS-passages gevonden
worden. Dan kan de volgende tabel opgesteld worden.

gevonden
verwacht

Aantal STS-passages
periode 1
42
50

Aantal STS-passages
periode 2
58
50

Het verwachtte aantal kan bepaald worden door het totale aantal STS-passages te
gelijk te verdelen. Soms kan op grond van bepaalde wegingsfactoren een andere
verdeling over de verwachte aantallen bepaald worden.
Op basis van deze gegevens (werkelijke en verwachtte) kan de grootheid Chikwadraat worden uitgerekend. Afhankelijk van het aantal vrijheidsgraden (in
bovenstaand voorbeeld is dat er één) kan dan de kans op toeval berekend worden.
Deze berekening wordt met SPSS of met Excel uitgevoerd.

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

110

Rapport

STS-passages 2007

In dit geval blijkt dat de kans op toeval 11% is. De afwijking van de verwachte
verdeling wordt niet significant geacht.
Indien de verdeling 40/60 STS-passages zou zijn geweest dan was de afwijking wel
significant (p=0,046). Een verhouding 37/63 zou zeer significant afwijken van de
verwachte waarde van 50/50. (p=0,009).
Berekening bij meer dan twee klassen:
Stel dat over 3 even lange perioden onderstaande verdeling gevonden is:

gevonden
verwacht

Aantal STSpassages periode
1
53
50

Aantal STSpassages periode
2
62
50

Aantal STSpassages periode
3
35
50

Nu kan op twee manieren een Chi-kwadraat toets opgezet worden. Allereerst kan
getoetst worden of de gehele verdeling afwijkt van de verwachte verdeling. Dit is
dan een Chi-kwadraat toets met twee vrijheidsgraden.
Interessanter is echter om per individuele periode te kijken of deze afwijkt van de
andere periode. Hiervoor wordt de volgende tabel opgezet:

Periode 1
Periode 2
Periode 3

Aantal STSpassages in
deze
periode
53
62
35

Aantal STS- Verwacht
passages in aantal STSoverige
passages in
periodes
deze periode
97
50
88
50
115
50

Verwacht
aantal STSpassages
voor overige
periodes
p-waarde
100
60,3%
100
3,8%
100
0,9%

Op basis van deze tabel kunnen de volgende uitspraken gedaan worden:
1. het aantal STS-passages in periode 1 wijkt niet significant af van het
verwachte aantal STS-passages,
2. het aantal STS-passages in periode 2 is significant hoger dan verwacht.
3. het aantal STS-passages in periode 3 is zeer significant lager dan verwacht.

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

111

Rapport

STS-passages 2007

Bijlage 4 Vergelijking STS passages
Voor de meeste variabelen is de verdeling van de STS-passages uit 2007 vergeleken
met de verdeling van het totaal aantal STS-passages (d.w.z. alle STS-passages uit
2003-2007). Op basis van de verdeling van het totale aantal STS-passages wordt
voor 2007 het verwachte aantal STS-passages berekend. Deze verwachte verdeling
van 2007 wordt vergeleken met de werkelijke verdeling van 2007. Met een Chikwadraat toets wordt vastgesteld of de verdeling van het gerealiseerde aantal STSpassages afwijkt van het verwachte aantal STS-passages.

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

112

Rapport

STS-passages 2007

Bijlage 5 Kans op recidive seinen
In Nederland zijn ongeveer 10000 seinen die in de afgelopen 5 jaar 1050 keer stop
tonend gepasseerd zijn. Hierbij zijn de herroepen niet meegerekend en is ook
gecorrigeerd voor het aantal seinen dat vaker dan één keer stop tonend gepasseerd
is. Hieruit volgt dat de gemiddelde kans voor een sein om in 5 jaar tijd stop tonend
gepasseerd te worden 0,1050 is.
Ervan uitgaande dat deze passeerkans een constante faalfrequentie in de tijd is (dus
de kans op passeren in de tijd een negatief exponentiele verdeling heeft), wordt de
kans op een aantal malen passeren van een sein weergegeven in een Poisson
verdeling.
Dit geeft met de gemiddelde passeerfrequentie als resultaat:

100%

Kans

80%
60%
40%
20%
0%
kans

0

1

2

3

4

5

90,03%

9,45%

0,50%

0,02%

0,00%

0,00%

Aantal STS-passages in 5 jaar

Figuur 70: Kansverdeling van aantal passages bij een sein in 5 jaar
Deze verdeling laat zien dat een willekeurig sein de grootste kans heeft om niet
gepasseerd te worden in 5 jaar. De kans op één passage in 5 jaar is 9,45% en de
kansen op meerdere passages nemen snel af. De totale kans op 0, 1 of 2 passages is
samen 99,98%. De kans op 3 of meer passages in 5 jaar is dus kleiner dan 0,02%.
Recidive seinen scoren dus significant slechter dan dat van een gemiddeld sein
verwacht mag worden.

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

113

Rapport

STS-passages 2007

Bijlage 6 Risicoscore en equivalente
slachtoffers
Tabel 35: Risicoscore en equivalente slachtoffers
Risicoscore
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
0-15

44

Equivalente slachtoffers(44)
200
100
50
25
12,5
6(45)
3
1,5
1(46)
0,5
0,25
0,1
<< 0,1
±0

Equivalente slachtoffers is een vertaling van alle mogelijke slachtoffers (lethaal of gewond) naar dezelfde

eenheid: 1 dode= 10 zwaar gewonden= 200 lichtgewonden; b.v. een voorval met 1 dode, 20 zwaar gewonden
en 80 lichtgewonden = 3,4 equivalente slachtoffers.
45

Dit getal is bewust naar beneden afgerond om de leesbaarheid van de daaropvolgende getallen te borgen.

46

Dit getal is bewust naar boven afgerond om de leesbaarheid van de volgende getallen te borgen.

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

114

Rapport

STS-passages 2007

Bijlage 7 STS risicoscore versus aantal STSpassages
Grens van 75% risicoreductie t.o.v. 2003

Jaarlijks gemiddelde STS risico score

Risicoprofiel 2003

20,00

STS risico score
2003 - 2007

Fout gebied

Gemiddelde STS risico score

19,00
STS risico score
2007

18,00

STS risico score
2006

17,00

Gebied van verbetering
t.o.v. 2003

STS risico score
2004

16,00
STS risico score
2005

Gebied waar 75%
risicoreductie en
50% aantal reductie
bereikt is

15,00

Gebied waar 75%
risicoreductie bereikt is

14,00
50

100

150

200

250

300

Jaarlijks aantal STS passages

Figuur 71: STS risico in relatie met het aantal STS-passages tussen 2004-2007
Bovenstaande figuur toont drie belangrijke elementen m.b.t. het STS risico:
1. de relatie tussen STS risicoscore en aantal STS-passages;
2. de ontwikkeling van de STS risicoscore van 2003 naar 2007;
3. de gebieden van de doelstelling (zowel in risico als aantal) van de STS
stuurgroep van de spoorbranche.
De figuur in deze bijlage is een aanvulling op Figuur 27 uit hoofdstuk 6, waarin de
risicoscore per tijdseenheid is uitgezet. Essentieel in bovenstaande figuur is dat
zichtbaar wordt dat bij een stijgend aantal STS-passages de gemiddelde risicoscore
moet dalen om een gelijkblijvend of dalend risico t.o.v. het referentiejaar te houden
resp. te verkrijgen.

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands

Datum

Paginanummer

1 september 2008

115

Rapport

STS-passages 2007

Colofon
Uitgever

IVW, Toezichteenheid Rail, KAB

Dossier

T42.004

Kenmerk

VenW/IVW-2008/11427

Versie

1.0

Datum

1 september 2008

Doorkiesnummer

030-236 3131

Fax

030-236 3199

Uitvoerders

dhr. J.R. Vorderegger, dhr. G. Meij, dhr.
C. de Rijke, mevr. C. Schepers, dhr. T.
van Loon

Transport and Water Management Inspectorate Netherlands