Ministerie van Defensie

Aan
Van
Afgestemd met

CDS, DCo, HDFC, DJZ

In afschrift aan

MINDEF

STASDEF
pDG Beleid

TER BESLISSING
Datum
27 september 2022
Onze referentie

BS2022023214
Opaesteld door

IJ ota

Aanbieding rapport Inspectie Veiligheid Defensie: ‘Onderzoek
naar risico’s bi] de BSB opleidIng VWI-A’
Aantal bijlagen
3

Aanleiding
Defensie ontving op 26 augustus 2022 van de Inspectie Veiligheid Defensie (IVD) het definitieve
rapport ‘Onderzoek naar risIco’s bij de BSB-opieidlng VWI-A’. De Directie Veiligheid heeft een
beieidsreactle opgesteld die u samen met de IVD-rapport uiterlijk 7 oktober 2022 aan de Kamer
aanbiedt.

Geadviseerd besluit
U wordt geadviseerd in te stemmen met de concept beleidsreactie op het IVD rapport.

Kernpunten
Met de Kamerbnef biedt u het onderzoeksrapport aan de Tweede Kamer aan. Daarbij geeft u aan dat
u het voor de betrokkene een vervelende situatie vindt. Ook stelt u dat defenslemedewerkers tijdens
opleidingen niet blootgesteld mogen worden aan onnodige risico’s. Tot slot reageert u op de
aanbevelingen van de IVD.

Toelichting
In oktober 2017 vond bij de BSB de opleiding Vuurwapenlnstructeur-A (VWI-A) plaats. Bijna een
jaar na dato meldt een van de deelnemers dat hij tijdens een van de onderdelen van de opleiding,
de Chaos Drili, hersenletsel heeft opgelopen. Tien dagen later, op de dag van het schietexamen,
bezoekt hij een defenslearts. Deze stuurt hem onmiddellijk door naar het ziekenhuis, waarna
opname volgt.
De IVD is het onderzoek gestart op basis van bovengenoemde melding. De inspectie kreeg van
betrokkene geen toegang tot het medisch dossier. Hierdoor is de IVD niet in staat geweest de
directe oorzaak van het letsel en een mogelijk causaal verband tussen de Chaas-Drili en het letsel
van betrokkene, te onderzoeken. Om die reden heeft de IVD het onderzoek uitsluitend gericht op de
veiligheldsrislco’s tijdens de Chaos Drift en het schietexamen.
De IVD concludeert:
•
•
•

Doordat de opleiding VWI-A van de BSB In 2017 tekortkomingen vertoonde, was de veiligheid
van de deelnemers aan de opleiding onvoldoende gegarandeerd.
Een gebrek aan kennis van procedures en regelgeving of het niet volgen en toepassen daarvan
lagen daaraan ten grondslag.
Onder andere een RI&E, een opleidingssyllabus en een volledig lesplan ontbraken. Documenten,
waaronder documenten over het schietbeleid ontbraken of hadden een onduidelijke status. Het

Pagina 1 van 3

•
•

ontbrak verder aan duidelijke instructies ter voorkoming van letsel en voor het gebruik van
beschermingsmiddelen.
Ook was er geen medische ondersteuning gegarandeerd en ontbrak het toezicht op de juiste
uitvoering van de oefeningen en de naleving van de procedures.
Bij de Chaos Drili werd geen aandacht besteed aan het vooraf controleren van de persoonlijke
beschermingsmiddelen. Handpads werden zonder nadere toelichting ingezet als aanvalswapen,
terwijl deze zijn ontworpen en bedoeld als afweermiddel.

De IVD doet in haar raooort vier aanbevelingen aan de KMar en een aan de CDS:
Aanbeveling 1: Ga na bij welke opleidingen een RI&E nog ontbreekt en stel een concreet plan op om
die tekortkoming te herstellen. Geef prioriteit aan opleidingen waar risico’s evident hoger zijn, zoals
de VWI-A van de BSB.
RI&E’s van de KMar zijn inmiddels opgesteld, geactualiseerd en aangeboden aan het Coördinatie
Expertisecentrum Arbeidsomstandigheden en Gezondheid (CEAG) ter toetsing.

Aanbeveling 2: Zorg voor voldoende personele ondersteuning voor het opstellen van opleidingen,
processen, leertaken en RI&E’s, maak heldere beschrijvingen van instructies en procedures en stel
deze formeel vast.
U geeft aan dat de KMar in een breder kader het opleiden-, training- en kennisdomein gaat
versterken. Hierbinnen wordt de personele capaciteit voor veiligheid uitgebreid. Hierdoor kunnen
risico’s beter in kaart worden gebracht. Dit draagt bij aan het vergroten van veiligheid binnen
Defensie. Dit kost echter tijd; ondertussen gaan de opleidingen en trainingen door.
Aanbeveling 3: Verplicht commandanten zich voorafgaand aan een schietoefening een oordeel te
vormen over de veiligheid, op basis van ten minste het baanreglement, vergunningsvoorschriften,
een (recent) keuringsrapport van de MCGS en eventuele adviezen van het CEAG.
De regelgeving met betrekking tot schieten is in 2020 geharmoniseerd en vastgelegd in
Defensiebrede regelgeving. De verantwoordelijkheid voor een veilige uitvoering van
schietoefeningen is belegd bij direct leidinggevenden en commandanten.
Aanbeveling 4: Voer bij MZV-activiteiten én bij activiteiten die het karakter van een MZV-activiteit
hebben een Last Minute Risico Analyse (LMRA) uit en garandeer de benodigde medische
ondersteuning. Volg de instructies uit het handboek MZV.
Het uitvoeren van een Last Minute Risico Assessment maakt inmiddels deel uit van de standaard
bedrijfsvoering van de KMar, ook bij schietoefeningen. De benodigde medische ondersteuning wordt
afgestemd met de stafarts.
Aanbeveling aan CDS: De IVD geeft de CDS in overweging te doen nagaan of, en zo ja in hoeverre,
de operationele commando’s anno 2022 de CDS-maatregelen uit 2016 inzake activiteiten met fysiek
contact werkelijk toepassen.
De CDS heeft vastgesteld dat de maatregelen uit 2016 inzake MZV-activiteiten niet alleen bij de
Operationeel Commando’s maar ook bij DOSCO (opleidingen) zijn geïmplementeerd.

Financiële overwegingen
Er is geen sprake van financiële overwegingen.
Juridische overwegingen
-

--

-

Communicatie
DCo stelt een woordvoeringslijn en persbericht op.

Pagina 2 van 3

Informatie die niet openbaar wordt gemaakt
Persoonsgegevens van de steller worden gelakt vanwege de bescherming van de persoonlijke
levenssfeer.

DE PLAATSVERVANGEND DIRECTEUR-GENERAAL BELEID

Pagina 3 van 3