Financiële prikkels en de effecten op de publieke belangen
Bijlage bij de uitwerking van het Zorgprestatiemodel
Tussenrapportage februari 2020
1. Inleiding
In april 2019 heeft de NZa het advies ‘Zorgprestatiemodel ggz en fz’ gepubliceerd.
In hun reactie vragen de staatssecretaris van VWS en de minister voor
Rechtsbescherming de NZa onder andere om de financiële prikkels van het
Zorgprestatiemodel te beschouwen en na te gaan of dit gevolgen kan hebben
voor de macrobeheersbaarheid van kosten. In deze bijlage komen wij tegemoet
aan dit verzoek. In de beschouwing van de financiële prikkels van het
Zorgprestatiemodel trekken wij een vergelijking met de db(b)c‐systematiek. Een
eindoordeel over de beheersbaarheid van macrokosten kan pas worden gegeven
wanneer onder andere de analyses op handhaafbaarheid en fraude en de macro
impactanalyse zijn afgerond.
2. Op hoofdlijnen
In het Zorgprestatiemodel zitten verschillende maatregelen ten opzichte van het
dbc‐systeem die de beheersbaarheid van macrokosten beïnvloeden. Op hoofdlijn
zien wij de volgende effecten:
1. De afbakening van de consulten in het zorgprestatiemodel laat weinig
ruimte om te sturen op de onderste grenzen van de consulten om
zodoende de opbrengsten te optimaliseren. Deze ruimte wordt in het
Zorgprestatiemodel kleiner dan in het dbc‐systeem.
2. Doordat indirecte tijd als opslag op het consult wordt vormgegeven
ontstaat een prikkel om de hoeveelheid indirecte tijd te beperken en
deze tijd in te zetten voor het leveren van consulten. De ruimte hiervoor
is echter beperk. Om goede zorg te leveren en te voldoen aan de
geldende kwaliteitsvereisten (dossiervorming, afstemming binnen
behandelteams) is er altijd een bepaalde mate van indirecte tijd nodig.
3. In het Zorgprestatiemodel krijgt ieder (BIG)beroep de vergoeding die
past bij de kosten. Er is geen prikkel om het ene beroep meer in te
zetten dan het andere. In het dbc‐systeem telt ieder minuut binnen een
product even zwaar mee. De prikkel om relatief goedkopere
beroepsgroepen in te zetten is in het Zorgprestatiemodel hierdoor niet
meer aanwezig.
3. Prikkels, gedrag en de effecten op publieke belangen
Iedere vorm van bekostiging heeft bepaalde prikkels die van invloed kunnen zijn
op het gedrag van zorgverleners. Prikkels kunnen gewenst gedrag stimuleren
zoals het leveren van goede of doelmatige zorg. Maar prikkels kunnen ook leiden
tot ongewenste effecten. Een bekend voorbeeld hiervan is het dbc‐systeem in de
ggz waarin een prikkel aanwezig is om door te behandelen tot (net) na een
tijdsgrens van een dbc‐zorgproduct waarna een hoger tarief kan worden
gedeclareerd (dit effect kan gevisualiseerd worden door de zogenoemde
‘zaagtand grafiek’).
Prikkels buiten het bekostigingsmodel
De bekostiging kent vooral financiële prikkels. Naast financiële prikkels vanuit het
bekostigingsmodel zijn er veel meer factoren die van invloed zijn op het gedrag
van zorgverleners. Daar waar verkeerde financiële prikkels in theorie strategisch
gedrag kunnen uitlokken zal dat om deze reden in de praktijk lang niet altijd
plaatsvinden.

De mate waarin financiële prikkels daadwerkelijk invloed hebben op gedrag
tussen zorgaanbieders of tussen zorgverleners verschilt. Dit is bijvoorbeeld
afhankelijk van de organisatie van de zorgaanbieder en/of de individuele
drijfveren van de zorgverlener. Voor een zorgverlener zal het leveren van goede
zorg aan zijn of haar patiënten voorop staan. Hoe deze goede zorg wordt
geleverd is onder meer vastgelegd in professionele normen die door de sector
zijn opgesteld. De normen staan in het Kwaliteitstatuut, in de
kwaliteitsstandaarden en in verschillende beroepscodes. Over het naleven van
deze professionele normen leggen zorgaanbieders verantwoording af en er zijn
instanties die toezien op naleving. Idealiter sluit de bekostiging hier op aan, zodat
de financiële prikkels in het systeem in lijn liggen met het leveren van zorg, zoals
binnen de professionele normen is omschreven.
Verder beïnvloeden niet alleen de prestaties en tarieven die de NZa vaststelt de
financiële prikkels. Ook de contractering van zorg speelt hierin een belangrijke
rol. Een voorbeeld hiervan is het eerdergenoemde ‘zaagtand’ effect dat volledig is
verdwenen bij gecontracteerde zorgaanbieders in de ggz onder invloed van de
gemaakte afspraken. Daarnaast worden in contracten veelal afspraken gemaakt
die als doel hebben om de macrokosten te beheersen (bijvoorbeeld
budgetplafonds die worden gevuld met een gemiddelde prijs per patiënt) en de
volumeprikkel in het dbc‐systeem te dempen.
Daarmee heeft de contractering een belangrijk effect op de betaalbaarheid van
het stelsel en is contractering het vehikel om afspraken te maken over kwaliteit,
doelmatigheid en innovatie. Het is echter te eenvoudig om te stellen dat in de
contractering alle ongewenste prikkels kunnen worden opgevangen en dat de
macrokosten hiermee volledig worden beheerst. Ten eerste zijn er altijd
zorgaanbieders die om verschillende redenen bewust kiezen om geen contract
aan te gaan met een verzekeraar. Daarnaast zal een bekostigingssysteem, dat
vraagt om veel aanvullende afspraken in de contractering het contracteerproces
moeilijker maken. Het zal voor partijen minder lonend zijn om een contract af te
sluiten.
Ook zal de inhoud van het contract en de mate waarin de door de verzekeraar
gewenste beheersmaatregelen worden overeengekomen afhankelijk zijn van de
marktverhoudingen. Een bekostigingssysteem zal dus nooit volledig kunnen
leunen op contractering voor het beheersen van de macrokosten en het
opvangen van ongewenste financiële prikkels.
Snellere informatie
De zorgprestaties die de NZa vaststelt spelen een rol in de informatievoorziening
van zorgverzekeraars. Prestaties zijn ook ‘informatiedragers’ om gegevens over
de geleverde zorg van de aanbieder bij de zorgverzekeraar te brengen. De
hoeveelheid informatie die zorgverzekeraars ontvangen wordt vergroot in het
Zorgprestatiemodel ten opzicht van het dbc‐systeem en komt bovendien sneller
beschikbaar. En dat heeft een positieve invloed op de beheersbaarheid van de
macrokosten door de zorgverzekeraars. De zorgverzekeraar krijgt informatie over
de setting en de specifieke inzet van behandelaars. Informatie die nu in de dbc‐
systematiek niet bij de zorgverzekeraar komt.1 Met het beschikbaar komen van
zorgvraagtypering worden de mogelijkheden voor zorgaanbieders en
zorgverzekeraars om afspraken te maken over gepast gebruik bovendien
vergroot.

In de regeling gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg staat de informatie die op
de factuur dient te staan. Op de factuur dient de directe en indirecte tijd van de
regiebehandelaar(s) voor zover deze tijd afleidt naar een prestatie, de directe en
indirecte tijd van iedere medebehandelaar voor zover deze tijd afleidt naar een
prestatie. Van deze medebehandelaar dient ook diens beroep vermeld te worden. En de
totaalsom van de tijd dient op de factuur te staan.

1

4. Financiële prikkels in het zorgprestatiesmodel
Hieronder belichten wij een aantal specifieke prikkels die voorkomen uit het
Zorgprestatiemodel. Wij beschrijven:
‐ Op welke wijze de prikkels in het zorgprestatiemodel strategisch gedrag
in de hand kunnen werken;
‐ Wat de kans is dat het gedrag zich manifesteert en wat het effect is op
de publieke belangen;
‐ Hoe de prikkel zich verhoudt tot hetzelfde risico in het dbc‐systeem.
4.1 Sturen op grenzen van de consulten
Door de afbakening van de consulten ontstaat een prikkel om te sturen op de
onderste grenzen van de consulten. Zodoende kan een zorgaanbieder zijn
opbrengsten optimaliseren. Deze prikkel wordt in het Zorgprestatiemodel kleiner
dan in het dbc‐systeem. Daarom verwachten wij dat het effect op de
betaalbaarheid beperkt is.
Hoe leidt de prikkel tot strategisch gedrag?
De consulten zijn in het Zorgprestatiemodel zo vormgegeven dat ‘vanaf’ een
bepaald aantal directe patiëntgebonden minuten één bepaald tarief gedeclareerd
kan worden. Hierdoor ontstaat een financiële prikkel om een consult in te
plannen op de onderste tijdsgrens van het consult, ervan uitgaande dat het tarief
gebaseerd is op de gemiddelde inzet van alle consulten tussen die grenzen. Zo
wordt de opbrengst geoptimaliseerd.
In tabel 1 is een voorbeeld weergegeven van Artikel 14 medisch specialisten die
behandelen in de setting ‘ambulant sectie II’. In deze tabel is te zien dat
bijvoorbeeld voor de tijdsrange vanaf 5 minuten tot 15 minuten het gemiddeld
aantal geleverde minuten op 8 ligt. Bij iedere tijdsrange ligt deze gemiddelde
tijdsinzet iets hoger dan de ondergrens. De tabel gaat ook op voor andere
settings.
Als alle behandelaren exact op de ondergrens gaan zitten (een consult vanaf 15
minuten duurt dan ook exact 15 minuten) worden bij alle consulten van 15
minuten drie minuten ‘extra’ bekostigd. Voor alle behandelaren stijgt de
opbrengst per uur. Dit effect heeft een invloed op de macrokosten als de
’vrijgekomen’ tijd van drie minuten benut wordt door extra consulten in te
plannen. Dit gedrag zou daarmee een landelijk hogere omzet genereren. Het
volume aan consulten neemt immers toe.
Tabel 1. Art. 14 medisch specialisten, setting ambulant sectie II

Tijdrange

Gemiddeld
Toename
aantal directe Ondergrens
omzet/minuut
minuten
(vanaf)prestatie op ondergrens

Aandeel tijd
binnen
setting/BIG
(%)

tot 15 minuten

8

5

59%

2%

vanaf 15 minuten

18

15

19%

8%

vanaf 30 minuten

31

30

5%

12%

vanaf 45 minuten

47

45

4%

52%

vanaf 60 minuten

61

60

2%

22%

vanaf 90 minuten

92

90

2%

2%

vanaf 120 minuten

138

120

15%

2%

Bron: kostenonderzoek ggz 2020.

Wat is de kans dat het gedrag zich manifesteert en wat is het effect op de
publieke belangen?
De afbakening van de consulten in het zorgprestatiemodel laat echter weinig
ruimte om te sturen op de onderste grenzen van de consulten. De grootste winst
is te behalen bij de twee kortste en het langste consult. Deze consulten vormen
echter maar een klein aandeel van de tijd. Daarnaast is de besparing in minuten
zeer beperkt. Zeker bij de consulten vanaf 30 minuten tot en met vanaf 90
minuten. Op basis van zijn agenda kan de behandelaar strak sturen op de tijd van
consulten. In de praktijk is het echter lastig voorstelbaar dat een consult op de
minuut precies wordt beëindigd. Daarnaast kan, indachtig de beschouwing in de
voorgaande paragraaf, de contractering de ruimte beperken.
Vergelijking met de dbc‐systematiek
Om een vergelijking te maken, hebben wij in tabel 2 een gelijksoortige analyse
gedaan voor de dbc‐systematiek als in tabel 1. In tabel 1 wordt de analyse op het
Zorgprestatiemodel uitgevoerd op directe minuten terwijl in tabel 2 wordt
gekeken naar zowel directe als indirecte minuten. De ruimte tot aan de
ondergrens in de dbc‐systematiek is veel groter dan bij de prestaties van het
Zorgprestatiemodel.
Tabel 2. Dbc’s (excl. Diagnostiek, crisis en behandeling kort) met
gemiddeld aantal minuten

Tijdrange

Gemiddeld
Toename
aantal
Ondergrens
omzet/minuut
minuten
(vanaf)prestatie op ondergrens

Aandeel
geschreven tijd

250 t/m 799 minuten

610

250

144%

3%

800 t/m 1799 minuten

1248

800

56%

18%

1800 t/m 2999
minuten

2307

1800

28%

22%

3000 t/m 5999
minuten

4098

3000

37%

29%

6000 t/m 11999
minuten

8023

6000

34%

21%

12000 t/m 17999
minuten

14219

12000

18%

6%

18000 t/m 23999
minuten

20178

18000

12%

1%

24000 t/m 29999
minuten

25939

24000

8%

0%

4.2. Sturen op indirecte tijd
In het Zorgprestatiemodel wordt de indirecte tijd als een genormeerde opslag in
het tarief verwerkt. Hierdoor kan er een prikkel ontstaan om de hoeveelheid
indirecte tijd zo veel mogelijk te beperken. Wij verwachten dat de mate waarin
dit gebeurt beperkt zal zijn. Om goede zorg te leveren en te voldoen aan de
geldende kwaliteitsvereisten (dossiervorming, afstemming binnen
behandelteams) is een bepaalde mate van indirecte tijd altijd nodig.
Hoe leidt de prikkel tot strategisch gedrag?
In het Zorgprestatiemodel wordt de indirecte tijd als een genormeerde opslag in
het tarief verwerkt. Hierdoor ontstaat voor behandelaren de mogelijkheid om
opbrengsten te optimaliseren door minder indirecte tijd te leveren dan de opslag
die in het tarief is verwerkt. De tijd die vrijvalt door minder dan de genormeerde
opslag te leveren, kan de behandelaar gebruiken voor meer consulten.

Wat is de kans dat het gedrag zich manifesteert en wat is het effect op de
publieke belangen?
Er kan een risico ontstaan dat er door deze prikkel zo’n druk komt te staan op het
verminderen van de indirecte tijd dat dit ten koste gaat van de kwaliteit van zorg.
Noodzakelijke indirecte tijd als het bijhouden van patiëntendossiers, maar ook
MDO’s, kunnen onder druk komen te staan. De normen die de beroepsgroep
zichzelf oplegt en wet‐ en regelgeving (Wgbo, wet BIG en Wkggz) zijn een
belangrijke beheersmaatregel bij dit risico op kwaliteitsverlies. In diverse
standaarden is aandacht voor indirecte patiënt‐activiteiten, zoals samenwerking
of afstemming met andere behandelaren. Zo spelen de kwaliteitsstandaarden
een belangrijke rol bij het inperken van dit risico.
Daarnaast kan ook de contractering een dempend effect hebben omdat hierin
vaak wordt gestuurd op beheersing van budgetten. Het sturen op minder indirect
patiëntgebonden tijd en meer consulten, gaat vooral op bij niet‐gecontracteerde
zorg. Zij kunnen meer consulten draaien.
Vergelijking met de dbc‐systematiek
Het verminderen van indirecte (patiëntgebonden) tijd heeft in het
Zorgprestatiemodel meer voordelen voor de aanbieder dan in het dbc‐systeem.
In de dbc systematiek kan iedere minuut indirect patiëntgebonden tijd
geschreven worden en leidt daarmee tot een hogere declaratie. Een
vermindering van de hoeveelheid indirecte tijd kan in de dbc‐systematiek tot
minder omzet leiden.
4.3. Sturen op inzet van goedkope beroepsgroepen.
Wij verwachten dat de prikkel voor de inzet van goedkopere beroepsgroepen in
het Zorgprestatiemodel niet (meer) aanwezig is. In het Zorgprestatiemodel krijgt
ieder (BIG)beroep de vergoeding die past bij de kosten. Hierdoor is de financiële
prikkel om te sturen op het type beroep niet meer aanwezig. De afwezigheid van
deze prikkel kan een macro budgettair effect hebben, maar de omvang en zelfs
de richting hiervan zijn moeilijk in te schatten.
Hoe leidt de prikkel tot strategisch gedrag?
Een ontwerpkeuze van het Zorgprestatiemodel is dat de prestaties en tarieven
aansluiten bij de behandelinzet en behandelsetting. Deze ontwerpkeuze heeft
geleid tot differentiatie van de tarieven van de consulten naar de verschillende
BIG categorieën. Het te declareren consulttarief sluit hierdoor beter aan bij de
kosten van de inzet van de verschillende behandelaren.
Welke directe invloed deze prikkel heeft op de verschillende publieke belangen is
op voorhand moeilijk in te schatten. In het Zorgprestatiemodel is de prikkel om
relatief goedkopere behandelaren in te zetten minder tot niet aanwezig ten
opzichte van het dbc‐systeem. Instellingen kunnen in het nieuwe model
aantrekkelijkere lonen bieden voor hoger geschoold personeel werkzaam in de
settings waar in het huidige systeem juist de prikkel ligt om zo goedkoop mogelijk
personeel in te zetten. Echter, de tarieven voor de verschillende beroepen zullen
reëel zijn. De vergoeding van goedkoper personeel wordt net zo goed
kostendekkend als de vergoeding voor duurder personeel. In plaats van dat ‘dure’
beroepen verlieslatend zijn, worden in het Zorgprestatiemodel beroepen
kostendekkend. De intentie achter deze inrichting is dat de zorginhoudelijke
overwegingen leidend kunnen worden bij de keuze voor de inzet van
verschillende beroepen en dat financiële overwegingen daarbij geen rol meer
hoeven te spelen.

Het mogelijke effect op de macrokosten komt voort uit een mogelijke
verschuiving van de inzet van het type behandelaar bij de behandelinzet van
‘goedkope’ beroepen naar ‘dure’ beroepen. Maar de omvang en zelf de richting
van het macro budgettaire effect is op voorhand lastig in te schatten. Deze
wijziging kan er toe leiden dat er meer consulten door duurdere beroepen
worden geleverd. Echter, mogelijk zorgt dit voor een meer passende inzet van
verschillende beroepen en uiteindelijk een meer doelmatige en effectieve inzet
van behandelaren op het gehele behandeltraject van een patiënt.
Wat is de kans dat het gedrag zich manifesteert en wat is het effect op de
publieke belangen?
Daarnaast zijn er verschillende maatregelen en omstandigheden die dit risico
beheersen. Met name contractafspraken tussen verzekeraars en zorgaanbieders
waarin een budget of plafond is overeengekomen zorgen ervoor dat de inzet van
duurdere beroepen ook voor snellere uitputting van het budget leidt.
Transparantie van zorgvraagtypering vergroot bovendien de mogelijkheden om te
sturen op passende en doelmatige inzet van zorg. Daarnaast beperkt het aanbod
op de arbeidsmarkt ook de mate waarin duurdere beroepen kunnen worden
ingezet.
Vergelijking met de dbc‐systematiek
In het dbc‐systeem is de inzet van verschillende beroepen binnen een dbc
genormeerd (genormeerde disciplinemix). In het Zorgprestatiemodel worden er
verschillende tarieven, geclusterd naar BIG‐categorie, vastgesteld. De inzet van
goedkope beroepen wordt in het Zorgprestatiemodel niet meer gestuurd door
bekostiging. Hierdoor ontstaan reëele tarieven, ook voor patiënten die meer door
duurdere beroepen behandeld worden. In de dbc‐systematiek telt immers iedere
dbc‐minuut even zwaar mee. Hierdoor ontstaat er een andere prikkel om de inzet
van beroepen te organiseren. Deze prikkel komt in het dbc‐systeem vooral bij
geïntegreerde instellingen voor. Die hebben immers verschillende type
zorgverleners in huis. Vrijgevestigde aanbieders of kleine praktijken hebben
minder verschillende type behandelaren in huis en kunnen dus ook niet snel hun
inzet aanpassen.
4.4. Sturen op langer doorbehandelen
Wij verwachten dat de prikkel tot langer doorbehandelen in het
Zorgprestatiemodel weinig of geen effect gaat hebben op de macrokosten. Er is
wel een positieve prikkel om de patiënt niet langer of korter te behandelen dan
noodzakelijk. Een prikkel die er in de dbc‐systematiek wel is.
Hoe leidt de prikkel tot strategisch gedrag?
De prikkel om langer door te behandelen (het zaagtand effect, om net in een
andere tijdsklasse te komen) of om te korter door te behandelen (als de grens
van de langste open tijdsklasse is bereikt) bestaat niet meer in het
Zorgprestatiemodel. In het Zorgprestatiemodel wordt ieder consult
kostendekkend vergoed. Er is geen financiële prikkel om langer of korter te
behandelen dan noodzakelijk.
Het verdwijnen van het zaagtand effect heeft geen effect op de marcrokosten. De
gemiddelde behandelduur per patiënt zal dalen maar de vrijgekomen tijd zal
worden gebruikt voor nieuwe patiënten. Dit is dus gunstig voor de
toegankelijkheid.

Het verdwijnen van de prikkel om te stoppen met een behandeling zodra de
laatste, open tijdsklasse is bereikt, zal ook geen effect hebben op de
macrokosten. In tegenstelling tot het verdwijnen van het zaagtand effect, zal hier
de gemiddelde behandelduur per patiënt toenemen. Dit kan effect hebben op de
toegankelijkheid voor nieuwe patiënten, maar niet op de macrokosten.
Wat is de kans dat het gedrag zich manifesteert en wat is het effect op de
publieke belangen?
De kans dat dit gedrag zich manifesteert is aanwezig. Maar het zal geen effect
hebben op de macrokosten. Het kan wel effect hebben op de toegankelijkheid.
Zeker bij het verdwijnen van het zaagtand effect.