Kwetsbaar en krachtig
Ondanks risico’s veilige zorg na faillissement MC
IJsselmeerziekenhuizen

Gezond vertrouwen

Meldingnummer V2009597
Documentnummer 2019 - 2427560

Utrecht, december 2019

Kwetsbaar en krachtig; Ondanks risico’s veilige zorg na faillissement MC IJsselmeerziekenhuizen| IGJ | december
2019

Inhoud

Voorwoord 5
1
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6

Inleiding 7
Aanleiding en belang 7
Samenhang met andere onderzoeken en rapporten 7
Onderzoeksvragen 8
Onderzoeksmethode 8
Toetsingskader 9
Leeswijzer 9

2

Toezicht IGJ op MC IJsselmeerziekenhuizen vanaf 2017 10

3
3.1
3.2
3.3
3.4
3.4.1
3.4.2
3.5
3.5.1
3.5.2
3.5.3
3.5.4

Bevindingen 13
Tijdlijn 13
Periode direct na het faillissement: afbouw van zorgaanbod 14
Transitieperiode 17
Overname door St Jansdal 23
Periode voor de overname per 1 maart 2019 23
Periode na de overname per 1 maart 2019 25
Acute zorg en ketenzorg 28
Spoedeisende hulp 28
Verloskundige zorg 28
Ambulancezorg 29
Huisartsenpost 29

4
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5

Meldingen en signalen bij de inspectie 31
Melden door patiënten en zorgverleners 31
Meldingen en signalen van patiënten via het Landelijk Meldpunt Zorg 32
Signalen van de Stichting 32
Meldingen en signalen van zorgverleners 32
Onrust over veranderingen in het zorgaanbod 33

5
5.1

Conclusies 36
In hoeverre is er in de periode van aanvragen van surseance van betaling van MC
IJsselmeerziekenhuizen op 23 oktober 2018 tot de overname door St Jansdal op 1
maart 2019 sprake geweest van risico’s voor goede en veilige zorg? 36
Op welke wijze hebben de curatoren invulling gegeven aan hun bestuurlijke
verantwoordelijkheid voor goede en veilige zorg? 37
Op welke wijze heeft de raad van bestuur van St Jansdal invulling gegeven aan zijn
verantwoordelijkheid voor goede en veilige zorg? 38
Op welke wijze hebben medisch specialisten en andere zorgverleners invulling
gegeven aan hun verantwoordelijkheid voor goed hulpverlenerschap? 38
Heeft het faillissement van MC IJsselmeerziekenhuizen geleid tot risicovolle situaties
voor patiënten of bijgedragen aan ernstig letsel of overlijden van patiënten? 40

5.2
5.3
5.4
5.5

6
6.1
6.2

Aanbevelingen 41
Algemene aanbevelingen / aanbevelingen voor zorgaanbieders in financiële
problemen 42
Aanbevelingen voor curatoren en andere betrokkenen bij overname van zorg 42
Pagina 3 van 43

Pagina 4 van 43

Kwetsbaar en krachtig; Ondanks risico’s veilige zorg na faillissement MC IJsselmeerziekenhuizen| IGJ | december
2019

Voorwoord

Op 25 november 2018, een maand na het faillissement van MC IJsselmeerziekenhuizen, werd het ziekenhuis in Lelystad door meer dan duizend mensen letterlijk
omarmd. Het was een indrukwekkende gebeurtenis die voor de inspectie extra
duidelijk maakt welke belangrijke plaats het ziekenhuis innam in de gemeenschap.
Patiënten en zorgverleners kwamen bij elkaar in een zorgzame omarming en
toonden daarbij hun kwetsbaarheid én hun kracht.
Op 25 oktober 2018 werd MC IJsselmeerziekenhuizen failliet verklaard. Daarmee
begon voor patiënten en zorgverleners een onzekere periode, waarin zij opeens
rekening moesten houden met afbouw van een belangrijk deel van het zorgaanbod
– waaronder de acute zorg – of zelfs sluiting van het ziekenhuis in Lelystad. Een
scenario waarin er geen ziekenhuis in Lelystad zou zijn was voor velen letterlijk
onvoorstelbaar.
Al snel na het faillissement werd duidelijk dat het ziekenhuis weliswaar overgenomen zou worden, maar dat de afdeling klinische verloskunde niet heropend zou
worden en dat de afdeling Spoedeisende Hulp omgevormd zou worden tot een
spoedpoli met beperkte openingstijden en een beperkt zorgaanbod. Welke
mogelijkheden er (ook op langere termijn) zouden zijn om bijvoorbeeld operatieve,
kindergeneeskundige of klinische zorg (opname in het ‘beddenhuis’) te leveren was
nog onzeker. Zorgverleners in MC IJsselmeerziekenhuizen en omliggende
ziekenhuizen, huisartsen, verloskundigen en de ambulancevoorziening waren niet
voorbereid op het faillissement en de daarop volgende aanpassingen in het
zorgaanbod. Hierdoor moesten zij onder moeilijke omstandigheden zorg verlenen en
ontstonden potentiele risico’s in de patiëntenzorg.
Zorgverleners, patiënten en inwoners van Flevoland leefden daardoor als het ware
tussen hoop en vrees: enerzijds werd gesproken over verdere afbouw van zorg,
anderzijds werden de mogelijkheden om toch acute en klinische zorg te kunnen
blijven leveren verkend. Mensen maakten zich zorgen of er wel voldoende zorg in de
buurt bleef en of zij bij spoed wel op tijd in een ziekenhuis konden komen. Voor
zwangere vrouwen in de Noordoostpolder betekende de sluiting van de afdeling
klinische verloskunde in Lelystad, dat zij soms niet meer thuis konden bevallen en
naar het ziekenhuis in Sneek of Zwolle moesten.
De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd hield intensief toezicht op de zorg die nog
wel werd geleverd en was als toezichthouder betrokken bij de overname van het
ziekenhuis in Lelystad door St Jansdal. Ondanks de complexe omstandigheden
waaronder zorg moest worden afgebouwd en overgedragen en de risico’s voor
patiëntveiligheid die hierdoor konden ontstaan, constateerde de inspectie dat er
goede en veilige zorg werd geleverd. Dit is voor een belangrijk deel te danken aan
de zorgverleners die zich met grote toewijding bleven inzetten voor hun patiënten
en hun ziekenhuis. In een later stadium leverde St Jansdal een ongekende prestatie
met de wijze waarop de overname werd gerealiseerd.
Onder meer via de Stichting Behoud Ziekenhuis Lelystad ontving de inspectie
signalen over de gevolgen die het faillissement van MC IJsselmeerziekenhuizen en
de aanpassing van het zorgaanbod hadden voor patiënten. De inspectie onderzocht
signalen en besprak deze met zorgverleners. De signalen gaven een beeld van de
impact die het faillissement had voor patiënten en zorgverleners en wat er nodig
was in de afstemming tussen zorgaanbieders om de veranderingen op een veilige
Pagina 5 van 43

manier te laten verlopen. De signalen wezen er echter niet op dat er sprake was van
structurele onveiligheid of op schade die patiënten ondervonden ten gevolge van
patiëntonveiligheid of verminderde bereikbaarheid van zorg.
Dat neemt niet weg dat de inspectie van mening is dat een ongecontroleerd
faillissement van een zorginstelling in de toekomst voorkomen moet worden.
De gemeente Lelystad werkt onder de naam ‘Lelystad Next Level’ aan plannen voor
de toekomst: een sterke identiteit, toekomstgericht ontwikkelen en duurzaam
kansen creëren staan hierin centraal. In dat kader wordt het faillissement van MC
IJsselmeerziekenhuizen als ‘een klap’ omschreven, maar ook als een kans om de
gezondheidszorg een impuls te geven en te innoveren, bijvoorbeeld op het gebied
van preventie.
In dat kader hoopt de inspectie dat alle betrokkenen vertrouwen hebben of krijgen
in het zorgaanbod in de regio. Dat is van belang voor de gezondheid van patiënten,
want vertrouwen is de basis van een waardevolle zorgrelatie én van samenwerking
tussen zorgaanbieders. Het is ook van belang voor de mogelijkheden om in de
toekomst zorg te kunnen leveren die optimaal aansluit bij wat patiënten nodig
hebben.
Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd

Ronnie van Diemen-Steenvoorde
Inspecteur-generaal

Pagina 6 van 43

Kwetsbaar en krachtig; Ondanks risico’s veilige zorg na faillissement MC IJsselmeerziekenhuizen| IGJ | december
2019

1

Inleiding

1.1

Aanleiding en belang
Op 23 oktober 2019 verleende de rechtbank surseance van betaling aan MC
IJsselmeerziekenhuizen. Op 25 oktober 2019 maakten de curatoren het
faillissement publiek bekend. De dag voor het faillissement werd door de bestuurder
besloten de afdeling klinische verloskunde te sluiten. In de dagen na het
faillissement werd duidelijk dat de zorgverlening en het zorgaanbod nog verder
zouden wijzigen, maar het was nog niet helder wat precies de gevolgen zouden zijn.
Voor patiënten is het een onzekere periode geweest. Door de vele keuzes die nodig
waren, was het een lange tijd onduidelijk waar welke zorg geleverd ging worden.
Ook voor de medewerkers is het eveneens een belastende, emotionele en onzekere
periode geweest – voor een aantal van hen is het dat nog steeds.
Dit rapport gaat over het toezicht op de zorgverlening rond het faillissement van MC
IJsselmeerziekenhuizen, tot de periode na de overname door St Jansdal op 1 maart
2019. Centraal in dit rapport staan de kwaliteit en veiligheid van de zorg die werd
verleend. Daarnaast komt de wijze waarop het zorgaanbod is afgebouwd en de
patiëntenzorg werd overgedragen aan andere zorginstellingen aan bod.
De inspectie gaat in op de vraag welke risico’s er voor kwaliteit en veiligheid van
zorg zijn geweest en hoe er binnen het ziekenhuis is geacteerd om deze risico’s te
beheersen.
De inspectie betrekt hierbij de rol die de verschillende actoren rond het faillissement
hebben gespeeld. Het betreft de curatoren en de individuele zorgverleners zoals
artsen, verpleegkundigen en paramedici. De curatoren droegen bestuurlijke
verantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid van zorg en voor de overdracht van
de patiëntenzorg. De medische staf droeg professionele verantwoordelijkheid voor
goede zorg en goed hulpverlenerschap.

1.2

Samenhang met andere onderzoeken en rapporten
Dit rapport gaat in op het toezicht op de zorgverlening in de periode van het
faillissement tot enkele weken na de overname door St Jansdal ziekenhuis vanaf 1
maart 2019.
De inspectie geeft een weergave van de gebeurtenissen vanuit haar toezichtsperspectief. Ook formuleert de inspectie conclusies en aanbevelingen. Verder
publiceert de inspectie samen met dit rapport een rapport over de overdracht van
de zorg naar andere zorginstellingen `Veerkracht en betrokkenheid - Goede zorg na
overdracht uit MC IJsselmeerziekenhuizen’. Ook over de periode rond het
faillissement van MC Slotervaart en de kwaliteit en veiligheid van zorg die vanuit dat
ziekenhuis is overgedragen aan andere zorginstellingen, publiceert de inspectie
rapporten. Momenteel voeren de inspectie en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa)
een onderzoek uit naar de naleving van de Governancecode Zorg en mogelijke
belangenverstrengeling binnen MC IJsselmeerziekenhuizen en MC Slotervaart. De
inspectie heeft geen onderzoek gedaan naar de oorzaken van het faillissement. Dat
is in beginsel de taak van de curatoren.
Op 28 februari 2019 publiceerde de inspectie het rapport over het toezicht in de
periode van instellen van het verscherpte toezicht tot het uitspreken van het
faillissement (6 augustus – 25 oktober 2018).

Pagina 7 van 43

De Onderzoeksraad voor de Veiligheid (OvV) en de door de minister ingestelde
onafhankelijke onderzoekscommissie voeren vanuit hun eigen opdracht ook
onderzoeken uit, waarover zij rapporten uitbrengen.
De minister voor Medische Zorg en Sport heeft een Toekomstverkenner aangesteld,
die in overleg met alle betrokken partijen een visie op het toekomstig zorgaanbod in
Flevoland heeft ontwikkeld. De inspectie heeft diverse malen met de toekomstverkenner gesproken en hem geïnformeerd over relevante bevindingen uit het
toezicht. De toekomstverkenner heeft in juli 2019 een rapport opgeleverd aan de
minister. Onderdeel van dit rapport is de “Agenda voor de zorg in Flevoland”.
Over de voortgang van de uitvoering van deze Agenda wordt een periodiek
Voortgangsoverleg georganiseerd, waar de inspectie ook aan deelneemt.
De verschillende onderzoeken die worden uitgevoerd, belichten de gang van zaken
rond de faillissementen van MC IJsselmeerziekenhuizen en MC Slotervaart vanuit
verschillende perspectieven. Het perspectief van de inspectie is daar één van. De
Onderzoeksraad voor Veiligheid en de onafhankelijke commissie onderzoeken ook
de rol van de inspectie en andere betrokkenen. De inspectie formuleert in dit
rapport conclusies en aanbevelingen vanuit haar eigen taak. Daarmee draagt de
inspectie er aan bij, dat er lessen kunnen worden getrokken uit de gang van zaken.
Dat kan volgens de inspectie alleen, wanneer de verschillende onderzoeken in
samenhang worden bekeken.
1.3

Onderzoeksvragen
Dit rapport richt zich op de volgende vragen:
1
In hoeverre is er in de periode van aanvragen van surseance van betaling van
MC IJsselmeerziekenhuizen op 23 oktober 2018 tot de overname door St
Jansdal op 1 maart 2019 sprake geweest van risico’s voor goede en veilige
zorg?
2
Op welke wijze hebben de curatoren invulling gegeven aan hun bestuurlijke
verantwoordelijkheid voor goede en veilige zorg?
3
Op welke wijze heeft de raad van bestuur van St Jansdal invulling gegeven aan
zijn verantwoordelijkheid voor goede en veilige zorg?
4
Op welke wijze hebben medisch specialisten en andere zorgverleners invulling
gegeven aan hun verantwoordelijkheid voor goed hulpverlenerschap?
5
Heeft het faillissement van MC IJsselmeerziekenhuizen geleid tot risicovolle
situaties voor patiënten of bijgedragen aan ernstig letsel of overlijden van
patiënten?

1.4

Onderzoeksmethode
In de maanden voorafgaand aan het faillissement heeft de inspectie gesprekken
gevoerd en zich schriftelijk laten informeren door de raad van bestuur over de
financiële situatie van het ziekenhuis. Vanaf het faillissement was de inspectie
meerdere keren per week in het ziekenhuis. Tijdens deze inspectiebezoeken voerde
de inspectie gesprekken met de curatoren en met medewerkers van verschillende
afdelingen van het ziekenhuis. Daarbij hield de inspectie gericht toezicht op zowel
de veilige afbouw en overdracht van zorg, als de transitie richting de overname door
St Jansdal.
Gezien de ingewikkelde vraagstukken en de snelheid waarmee keuzes moesten
worden gemaakt heeft de inspectie daarnaast veelvuldig overleg gehad met onder
meer de Nederlandse Zorgautoriteit, het ministerie van VWS, het ROAZ-verband,
verloskundigen, huisartsen, omliggende ziekenhuizen en burgermeesters en
wethouders van gemeenten.

Pagina 8 van 43

Kwetsbaar en krachtig; Ondanks risico’s veilige zorg na faillissement MC IJsselmeerziekenhuizen| IGJ | december
2019

Daar waar betrokkenen keuzes moesten maken en daarbij verschillende belangen
tegen elkaar moesten afwegen, toetste de inspectie steeds of het belang van goede
en veilige patiëntenzorg voldoende gediend werd.
Signalen van patiënten die mogelijk te laat of niet de juiste zorg hebben gekregen,
werden betrokken in het toezicht en bij de gesprekken tussen de inspectie, de
curatoren, de medisch specialisten IJsselmeerziekenhuizen en met omliggende
ziekenhuizen. Er zijn bij de inspectie geen incidenten in de patiëntenzorg bekend,
die voldoen aan de wettelijke definitie voor calamiteit1 .
1.5

Toetsingskader
Een overzicht van de belangrijkste wet- en regelgeving en veldnormen op basis
waarvan de inspectie haar toezicht heeft vormgegeven.
• Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) (2016);
• Handreiking verantwoordelijkheidstoedeling bij samenwerking in de zorg (KNMG,
V&VN, KNOV, KNGF, KNMP, NIP, NVZ, NFU, GGZ Nederland en NPCF) (2010);
• Uitvoeringsbesluit Wkkgz (2016);
• Kader ‘Toezicht op goed bestuur’ (IGZ/NZa), 2016;
• Governancecode zorg (2017);
• Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi);
• Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG);
• Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO);
• VeiligheidsManagementSysteem (VMS);
• Geneesmiddelenwet;
• KNMG Richtlijn overdracht patiëntendossiers;
• Referentiekader spreiding en beschikbaarheid ambulancezorg; (RIVM) (2018);
• Nota goede ambulancezorg (AZN) (2018);
• Kwaliteitskader spoedzorg; voorlopige versie 2018. Inmiddels is de definitieve
versie beschikbaar, april 2019.

1.6

Leeswijzer
In hoofdstuk 2 gaat de inspectie op hoofdlijnen in op het toezicht op MC IJsselmeerziekenhuizen in de periode voorafgaand aan het faillissement.
Hoofdstuk 3 bevat de bevindingen vanuit het toezicht in de periode kort voor het
faillissement tot aan de overname door St Jansdal vanaf 1 maart 2019 en de eerste
weken daarna.
In hoofdstuk 4 gaat de inspectie in op de wijze waarop zij is omgegaan met
meldingen en signalen die zij ontving naar aanleiding van het faillissement.
In hoofdstuk 5 formuleert de inspectie conclusies naar aanleiding van de
onderzoeksvragen.
In hoofdstuk 6 doet de inspectie op basis van de conclusies een aantal
aanbevelingen aan verschillende partijen.

1

Artikel 1 Wkkgz definieert ‘calamiteit’ als volgt: “een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking
heeft op de kwaliteit van zorg en die tot de dood van een cliënt of een ernstig schadelijk gevolg voor de cliënt
heeft geleid”.
Pagina 9 van 43

2

Toezicht IGJ op MC IJsselmeerziekenhuizen vanaf 2017

In de jaren voor 2017 is er geen bijzondere aandacht vanuit de inspectie voor MC
IJsselmeerziekenhuizen geweest. De bevindingen uit het toezicht gaven geen
aanleiding om extra intensief toezicht te houden of handhavingsmaatregelen te
treffen .
Tijdens de jaargesprekken werd wel regelmatig gesproken over samenwerkings- en
functioneringsproblemen bij diverse vakgroepen. De inspectie zag er op toe dat de
raad van bestuur en het medisch stafbestuur maatregelen troffen om die problemen
op te lossen en de risico’s voor kwaliteit en veiligheid van zorg te beheersen.
In augustus 2017 voerde de inspectie een inspectiebezoek uit om de verbetermaatregelen naar aanleiding van twee calamiteiten te toetsen. Tijdens dit bezoek
bleek dat de voorzitter van de betrokken vakgroep recent voor zes maanden op
non-actief was gesteld en dat de andere vakgroepleden grote bezwaren hadden
tegen diens terugkeer. Daarnaast waren in 2016 twee medisch specialisten van een
andere vakgroep vertrokken zonder dat de inspectie daarover was geïnformeerd. De
inspectie heeft daarop nadere informatie opgevraagd. Uit die informatie bleek dat er
in alle drie gevallen sprake was van individueel disfunctioneren en dat er in
tenminste één geval sprake had moeten zijn van een (wettelijk verplichte) melding.
Ook was een intern onderzoek naar het (mogelijk) disfunctioneren van een medisch
specialist van onvoldoende kwaliteit. In oktober 2017 voerde de inspectie hierover
een bestuursgesprek met de raad van bestuur, raad van commissarissen en het
medisch stafbestuur. De inspectie heeft de raad van bestuur tijdens dit gesprek
verweten dat zij onvoldoende stuurde op het functioneren van vakgroepen en dat zij
de inspectie onvoldoende informeerde. Naar aanleiding daarvan kondigde de
inspectie aan het toezicht te intensiveren.
Tijdens een inspectiebezoek in november 2017 ging de inspectie in gesprek met
medisch specialisten, de Ondernemingsraad, de Cliëntenraad en de Verpleegkundige
Adviesraad om hun visie op de besturing van het ziekenhuis en de functioneringsen samenwerkingsproblemen bij vakgroepen te vernemen. Daarbij werd
aangegeven dat er weinig vertrouwen was in de raad van bestuur, met uitzondering
van de locatiedirecteur.
Op 4 december 2017 informeerde de voorzitter van de raad van commissarissen de
inspectie over de zorgen van de raad van commissarissen over het functioneren van
de voorzitter van de raad van bestuur. Deze acteerde in de ogen van de raad van
commissarissen onvoldoende als bestuurder en richtte zich meer op zijn positie als
aandeelhouder. De raad van commissarissen vond dit ongewenst. De verantwoordelijkheid voor de dagelijkse gang van zaken kwam hierdoor teveel bij de overige
leden van de raad van bestuur, in het bijzonder bij de bestuurder/locatiedirecteur te
liggen. De raad van commissarissen wilde daarom een vacature stellen voor de
positie van deze bestuurder, maar dat werd tegen gehouden door de Algemene
Vergadering van Aandeelhouders (AVA). De AVA bestond in meerderheid uit twee
leden van de raad van bestuur waaronder de toenmalige voorzitter.
Op basis van het gesprek met de voorzitter van de raad van commissarissen, het
inspectiebezoek in november 2017 en de voortgang binnen het ziekenhuis sprak de
inspectie op 24 januari 2018 het voornemen uit verscherpt toezicht in te stellen, op
grond van de conclusies dat:
- het ziekenhuis onvoldoende bestuurbaar was;
- de raad van bestuur onvoldoende stuurde op het functioneren van professionals,
in het bijzonder de medisch specialisten;
Pagina 10 van 43

Kwetsbaar en krachtig; Ondanks risico’s veilige zorg na faillissement MC IJsselmeerziekenhuizen| IGJ | december
2019

- de interne toezichthouder onvoldoende invloed kon uitoefenen op een goede
besturing van het ziekenhuis.
Op 12 februari 2018 besloot de inspectie af te zien van het voornemen tot
verscherpt toezicht. Wel werd het intensieve toezicht voortgezet. De belangrijkste
reden voor deze beslissing was dat de problemen rondom de bestuursstructuur
waren weggenomen, omdat de voorzitter van de raad van bestuur zijn actieve rol
als aandeelhouder zou beëindigen en de voorzitter van de algemene vergadering
van aandeelhouders terugtrad uit de raad van bestuur. Ten aanzien van een
vakgroep van medisch specialisten had de raad van bestuur alsnog maatregelen
getroffen om de kwaliteit en veiligheid van de zorg te waarborgen. Ook had de raad
van bestuur inzicht getoond ten aanzien van het niet melden van ontslag wegens
disfunctioneren. Ziekenhuisbreed was een programma met betrekking tot het
functioneren van medisch specialisten gestart (programma medisch leiderschap).
De inspectie volgde in het intensieve toezicht de ontwikkelingen ten aanzien van het
programma medisch leiderschap hierin werden goede resultaten geboekt, maar dit
was slechts het begin van een traject dat zeker enkele jaren zou moeten duren.
Op 12 juli 2018 verzocht de voorzitter van de raad van commissarissen de inspectie
om een gesprek samen met het lid van de raad van bestuur op korte termijn, omdat
zij mededeling wilden doen over de samenstelling van de raad van bestuur, namelijk
het aftreden van de voorzitter raad van bestuur. Het gesprek vond plaats op
maandag 16 juli 2018, waarbij uiteindelijk alleen de voorzitter van de raad van
commissarissen aanwezig was. Zij informeerde de inspectie over nieuwe onenigheid
tussen de raad van commissarissen en de aandeelhouders, waarbij het functioneren
van de voorzitter van de raad van bestuur een belangrijk twistpunt was. Ook was de
raad van commissarissen naar het oordeel van de voorzitter van de raad van
commissarissen gepasseerd bij het besluit om een transitiecomité in te stellen dat
belast zou worden met de opdracht om op een aantal vlakken (met name
bedrijfsvoering) versneld een verandering in te zetten. Om die reden zou de
voltallige raad van commissarissen op korte termijn aftreden. Tot slot waren er door
de raad van bestuur maatregelen getroffen om op korte termijn de liquiditeitspositie
van het ziekenhuis te verbeteren.
Op dat moment waren in diverse media berichten verschenen over de financiële
situatie van het ziekenhuis. De inspectie besloot mede naar aanleiding van die
berichten het ziekenhuis opdracht te geven een continuïteitsplan op te stellen.
Op 18 juli 2018 voerde de inspectie een gesprek met het lid van de raad van
bestuur. Zij kondigde haar vertrek uit de raad van bestuur aan, omdat ook zij was
gepasseerd bij de besluitvorming over de instelling van het transitiecomité en omdat
haar visie op de besturing van het ziekenhuis niet overeenkwam met de visie van de
aandeelhouders.
Op 26 juli 2018 voerde de inspectie een gesprek met een aandeelhouder, de
voorzitter van de raad van commissarissen en met een ander lid van de raad van
commissarissen (op dat moment nog lid van de raad van commissarissen van MC
Slotervaart, maar per 1 augustus 2018 voorzitter van de raad van bestuur van MC
IJsselmeerziekenhuizen). Tijdens dit gesprek is een toelichting gegeven op de
interne onrust.
Mede naar aanleiding van dit gesprek heeft de inspectie op 30 juli 2018 het
voornemen uitgesproken verscherpt toezicht in te stellen. Op 3 augustus 2018 werd
hierover een zienswijzegesprek gevoerd. Op 7 augustus 2018 stelde de inspectie
verscherpt toezicht in. Omdat de raad van bestuur formele bedenkingen uitte tegen
openbaarmaking, werd het verscherpt toezicht pas op 10 september 2018
openbaar.
Pagina 11 van 43

De belangrijkste redenen voor het verscherpt toezicht waren grote wijzigingen in
bestuur en het intern toezicht in combinatie met mogelijke risico’s voor kwaliteit en
veiligheid van zorg en de continuïteit van individuele patiëntenzorg mede door de
financiële positie van het ziekenhuis. Daarbij had de inspectie zorgen of het
ingezette cultuurtraject en het programma medisch leiderschap tegen de
achtergrond van deze bestuurlijke onrust nog voldoende aandacht zouden krijgen.
Vanaf juli 2018 stuurde de raad van bestuur een wekelijkse financiële update,
waarin zij steeds benadrukte dat er geen sprake was van een dreigend faillissement.
Op 26 september 2018 trad de voormalige voorzitter van de raad van bestuur
plotseling af. Op 25 oktober 2018 werd het ziekenhuis failliet verklaard.

Pagina 12 van 43

Kwetsbaar en krachtig; Ondanks risico’s veilige zorg na faillissement MC IJsselmeerziekenhuizen| IGJ | december
2019

3

Bevindingen

3.1

Tijdlijn
Hieronder volgt een overzicht van de belangrijkste activiteiten van de inspectie en
MC IJsselmeerziekenhuizen in de periode van oktober 2018 – maart 2019.
Oktober 2018
24 oktober

25 oktober
26 oktober

2 IGJ-bezoeken aan het ziekenhuis
De IGJ verstuurt brief als reactie op aanvragen
surseance van betaling aan raad van bestuur.
Klinische verloskunde wordt per direct gesloten.
In de kliniek opgenomen kinderen worden
overgeplaatst naar omliggende ziekenhuizen.
Faillissement uitgesproken
Inspectiebezoek, kennismaking IGJ met
curatoren.
Telefoongesprek tussen IGJ en verloskundigen uit
het adherentiegebied Lelystad.

31 oktober
November 2018
5 november

7 november
15 november
23 november
26 november
December 2018
3 december

11 december
12 december

14 december

Overleg IGJ-NZa-VWS-zorgverzekeraar-curatorenmedische staf.
Afschalingsplan (versie 1) ontvangen van de
curatoren.
21 IGJ-bezoeken aan het ziekenhuis
ROAZ-overleg
Sluiting SEH in de avond- en nachturen. ROAZoverleg.
IGJ ontvangt afschalingsplan versie 2 van
curatoren.
IGJ ontvangt eerste versie zorgbeleidsplan van
curatoren.
Brief van IGJ aan curatoren over nadere
informatie voortzetting zorgactiviteiten.
IGJ ontvangt transitieplan van curatoren.
14 IGJ-bezoeken aan het ziekenhuis
IGJ ontvangt transitieplan 2.0, de prospectieve
risicoanalyse en het zorgbeleidsplan versie 3 van
curatoren.
Schriftelijke reactie IGJ op transitieplan naar
curatoren.
5-partijenoverleg met MC IJsselmeerziekenhuizen,
raad van bestuur St Jansdal, IGJ, Zilveren Kruis
en NZa met als doel of het aanbod is afgestemd
op de zorgvraag in de regio en bespreken
eventuele knelpunten.
Brief van de IGJ waarin noodzaak tot voortgang
en goede samenwerking werd benadrukt tussen
raad van bestuur St Jansdal en curatoren van MC
IJsselmeerziekenhuizen.
Pagina 13 van 43

20 december

24 december

Januari 2019
4 januari

7 januari

15 januari
27 januari

31 januari
Februari 2019
1 februari
4 februari
22 februari
24 februari
28 februari 22.00
uur

3.2

Ontvangst door IGJ van een gezamenlijke
verklaring van curatoren MC IJsselmeerziekenhuizen en raad van bestuur St Jansdal.
Reactie IGJ op gezamenlijke verklaring van raad
van bestuur en curatoren over samenwerking
tijdens de transitie en overname van MC
IJsselmeerziekenhuizen.
10 IGJ-bezoeken aan het ziekenhuis
Overleg curatoren, raad van bestuur St Jansdal,
voorzitter medische staf en inspectie over inzet
van bestuurlijk adviseur en ondersteuning
vakgroepen
IGJ ontvangt van curatoren prospectieve
risicoanalyse ten aanzien van transitie, opzet voor
het dashboard over kwaliteitsindicatoren ten
behoeve van stuurinformatie en planning van de
audits.
Zorgbeleidsplan versie 4 ontvangen door de IGJ
van de curatoren.
Voortgangsmail ontvangen door de IGJ van de
curatoren over huidige gang van zaken in de
transitiefase.
IGJ ontvangt zorgbeleidsplan versie 5.
10 IGJ-bezoeken aan het ziekenhuis
Uitnodiging van IGJ en de NZa voor 5partijenoverleg over zorgaanbod Flevoland.
5-partijenspoedoverleg ten kantore van de
inspectie in Utrecht
IGJ ontvangt centraal verbeteroverzicht audits
van curatoren.
IGJ ontvangt plannen van aanpak medische
overdracht vakgroepen van curatoren.
Overname door het St Jansdal.

Periode direct na het faillissement: afbouw van zorgaanbod

Op 23 oktober 2018 vroeg werd voor MC IJsselmeerziekenhuizen surseance van
betaling aangevraagd. De raad van bestuur van het ziekenhuis besloot in verband
met een tekort aan kinderartsen om de afdeling klinische verloskunde te sluiten en
de kindergeneeskundige zorg (met uitzondering van de poliklinische
kindergeneeskunde) af te bouwen.
In de media verschenen berichten dat zogeheten Personeel Niet in Loondienst
(PNIL) dat niet meer inzetbaar was in verband met de surseance van betaling en het
daarop volgende faillissement. De curatoren hebben echter aangegeven dat zij alle
benodigde PNIL-ers, van alle bekende detacheringsbureau’s, hebben kunnen
inzetten.
Op 25 oktober 2018 werd het faillissement aangevraagd van MC IJsselmeerziekenhuizen B.V. en de twee bewindvoerders werden aangesteld als curator. Vanaf die
datum waren zij integraal verantwoordelijk voor de bedrijfsvoering en zorgverlening
op de locaties van de voormalige MC IJsselmeerziekenhuizen B.V.
Pagina 14 van 43

Kwetsbaar en krachtig; Ondanks risico’s veilige zorg na faillissement MC IJsselmeerziekenhuizen| IGJ | december
2019

Op 26 oktober 2018 heeft de inspectie het ziekenhuis in Lelystad bezocht voor een
kennismakingsgesprek met de curatoren en het gesprek gevoerd over het plan voor
de komende tijd. Daarnaast voerde de inspectie op verschillende afdelingen
gesprekken met medewerkers. Op dat moment ging de patiëntenzorg ‘gewoon’
door: er werd nog niet aan verdere afbouw van het zorgaanbod gedacht en er
werden plannen uitgewerkt voor een doorstart. De inspectie bemerkte wel veel
woede, onbegrip en onzekerheid bij het personeel. Tijdens het eerste gesprek
tussen de inspectie, NZa, curatoren en Zilveren Kruis (ook op 26 oktober 2018)
werd duidelijk dat er meerdere geïnteresseerden waren voor overname van
onderdelen van de MC IJsselmeerziekenhuizen. Er werd rekening gehouden met drie
scenario’s: volledige afbouw, gedeeltelijke afbouw of een doorstart.
Rekening houdend met alle scenario’s en met de (on-)mogelijkheden van
medewerkers om goede en veilige zorg te leveren werd een afschalingsplan
geschreven door de curatoren in samenwerking met de medische staf en managers.
Een eerste concept van een afschalingsplan is op 31 oktober 2018 aan IGJ (en
onder meer de zorgverzekeraars) toegezonden. Vanuit de inspectie werd
aangedrongen op een gefaseerd beloop in de afschaling van de klinische zorg. De
curatoren hadden voornamelijk behoefte aan zekerheid van andere zorgaanbieders
om aan te geven welke zorgcapaciteit bij hen daadwerkelijk beschikbaar was. Het
afschalingsplan heeft zich gericht op de verhoging van de capaciteit van de overige
ziekenhuizen die de zorg dan moesten overnemen.
In de afschalingsfase heeft de inspectie aan de curatoren opdracht gegeven tot
aanlevering van een zorgbeleidsplan. Het aangeleverde zorgbeleidsplan was beperkt
maar helder en beschreef op welke wijze veilige zorg aangeboden kon worden op de
volgende gebieden:
• acute zorg;
• klinische zorg;
• poliklinische zorg;
• operatieprogramma en andere vormen van behandeling, zoals chemotherapie.
Omdat er veel onrust onstond onder de medewerkers in het ziekenhuis wilden de
curatoren een constructieve wijze vinden om signalen vanuit de werkvloer op te
vangen. Hiertoe werd door de curatoren direct na aanvang van het faillissement een
bestuurlijk kernteam geformeerd. Hierdoor was het mogelijk, via afvaardiging,
duidelijkheid te geven over de gang van zaken in het ziekenhuis en veilige zorg te
kunnen geven gezien de omstandigheden. Dit kernteam bestond uit de curatoren,
de centrummanagers en leden van het medisch stafbestuur. Hier werden de
dagelijkse zaken besproken. Dit droeg bij aan draagvlak binnen de organisatie.
Voorts was er sprake van een tweede dagelijks organisatorisch stafoverleg met de
centrummanagers, alle leidinggevenden van de stafafdelingen, en enkele leden van
het curatorenteam waarbij praktische vragen, onder andere over voorraden,
roosters en overige op de werkvloer levende vragen werden beantwoord.
Het voornemen in het eerste afschalingsplan was om op 5 november 2018 de
afdeling Spoedeisende Hulp (SEH) in de avond en de nacht te sluiten en vanaf 8
november 2018 geen nieuwe patiënten meer op te nemen. Er zouden dan vanaf 14
november 2018 geen klinische patienten meer in het ziekenhuis zijn. Tegelijkertijd
werden keuzes gemaakt om bepaalde operaties geen doorgang te laten vinden
(bijvoorbeeld amandelen verwijderen bij kinderen) in verband met de eventuele
complicaties na behandeling, omdat de patiënten niet meer in de nacht op de SEH
opgevangen konden worden. Op 13 november 2018 vonden voorlopig de laatste
operaties plaats.
Pagina 15 van 43

Op 13 november 2018 was de verwachting dat de volgende dag maximaal 4
patiënten per ambulance overgeplaatst zouden moeten worden. Op 14 november
aan het einde van de dag werd bevestigd dat er inderdaad geen klinische patiënten
in het ziekenhuis meer waren.”Door de sluiting van de klinische afdelingen in het
ziekenhuis Lelystad ontstond druk op de beddencapaciteit en personeel van de
omliggende ziekenhuizen. De medisch specialisten in het ziekenhuis in Lelystad
waren druk doende om zorg te dragen voor adequate overdracht van patiënten die
in Lelystad bekend waren, maar nu naar een ander ziekenhuis moesten. Daarvoor
hebben alle medisch specialisten hun patienten in kaart gebracht en verdeeld in
twee categorien. De ene categorie patienten was urgent en diende zo spoedig
mogelijk bij een andere specialist/ziekenhuis te worden ondergebracht, de andere
categorie was niet urgent en daarvoor was op dat moment geen actie nodig.
Een gevolg van de gedeeltelijke sluiting van de SEH vanaf 5 november en de sluiting
van het beddenhuis op 14 november 2018 was dat er personeel beschikbaar werd.
Dit personeel kon – nadat voor de overdracht van de urgente patienten (inclusief
patientendossiers etc) naar andere medisch specialisten was gezorgd - worden
ingezet voor de poliklinische zorg, zodat deze zorg wel doorgezet kon worden.
Voorts konden deze personeelsleden ingezet worden voor de completering van de
medische dossiers c.q. archivering van overige medische documenten.
Eind oktober 2018 was het afschalingsplan opgesteld. Begin november 2018 was
het zorgbeleidsplan opgesteld. Beide documenten zijn tot stand gekomen met
intensieve bemoeienis van de medische staf. In het afschalingsplan werd
beschreven hoe specifieke zorgfuncties werden afgebouwd en overgedragen aan
andere ziekenhuizen. In het zorgbeleidsplan stond beschreven welke zorg nog wel in
Lelystad geleverd kon worden en bijvoorbeeld welke bezetting van medisch
specialisten en andere zorgverleners daarvoor nodig was. Er was onder meer
nagedacht over de bereikbaarheid van de medisch specialisten. Al vrij snel gaven de
curatoren de inspectie te kennen dat zij waarschijnlijk niet tot een volledige
afschaling zouden overgaan. Dit naar aanleiding van positief verlopende gesprekken
met mogelijke overname partijen. Patiënten, personeel en overige stakeholders
werden in de loop van november 2018 steeds geïnformeerd over de voortgang van
de onderhandelingen over de doorstart en zij werden gevraagd te wachten op
verdere informatie. Op het moment dat de onderhandelingen met de doorstartende
partij tot een principe akkoord hadden geleid, namelijk op 22 november 2018, werd
het afschalingsplan omgebogen naar een transitieplan. Daar waar het afschalingsplan gericht was op het veilig afbouwen en overdragen van zorg die niet meer
geleverd kon worden vanwege het faillissement, was het transitieplan gericht op het
veilig blijven leveren van de zorg die na overname zou worden gecontinueerd.
Tijdens de bezoeken die de inspectie begin november 2018 op verschillende
afdelingen uitvoerde en uit de gesprekken die zij in die periode voerde met
medewerkers, stelde de inspectie vast dat er geen acute risico’s voor
patiëntveiligheid waren. Dit kwam omdat risicovolle zorg al was afgebouwd. Voor
het overgebleven zorgaanbod waren de voorwaarden voor goede en veilige zorg
aanwezig. Zorgverleners spanden zich in om goede en veilige zorg te leveren en zij
voelden zich daar over het algemeen goed toe in staat. Wel werd opgemerkt dat
zorgprofessionals het zwaar hadden omdat er veel onzekerheid heerste over de
toekomst. Er was ondersteuning vanuit het ziekenhuis aanwezig in de vorm van
bedrijfsmaatschappelijke hulp. Ook onderling op de afdelingen was er sprake van
een grote saamhorigheid. Sommige afdelingen maakten keuzes om bepaalde
handelingen niet meer te doen in het ziekenhuis (bijvoorbeeld bepaalde invasieve

Pagina 16 van 43

Kwetsbaar en krachtig; Ondanks risico’s veilige zorg na faillissement MC IJsselmeerziekenhuizen| IGJ | december
2019

onderzoeken). Andere afdelingen besloten om meer samen te werken om fouten te
vermijden.
Eind oktober heeft St Jansdal in de pers medegedeeld de werkzaamheden van MC
IJsselmeerziekenhuizen te willen voortzetten, en dat zij een van de kandidaten was
voor de doorstart. Op 22 november 2018 was er een principe akkoord tussen St
Jansdal en de curatoren bereikt. Vervolgens zijn alle medewerkers en overige
stakeholders daarover geinformeerd. Voor medewerkers en patiënten betekende het
een opluchting, dat er nu zekerheid was over een overname van het ziekenhuis.

3.3

Transitieperiode

Organiseren overdracht van zorg naar andere ziekenhuizen
Vanaf het moment dat bekend werd dat St Jansdal het ziekenhuis zou overnemen,
vond er intensief overleg plaats tussen de curatoren en de raad van bestuur van St
Jansdal. Hierbij werden afspraken gemaakt om de overdracht zo goed mogelijk te
laten verlopen.
Eind november 2018 werd het voorgenomen zorgprofiel voor de locatie Lelystad van
het St Jansdal bekend gemaakt. Ondertussen kwam het verloop van personeel op
gang, nu de arbeidsovereenkomsten door curatoren waren opgezegd tegen 30
november respectievelijk 6 december 2018. Ook elders in het ziekenhuis kwamen
signalen dat een groot aantal personeelsleden een baan elders had gevonden.
Hierdoor kwam druk te staan op de te nemen beslissingen over het toekomstige
zorgaanbod. De medewerkers hadden behoefte aan duidelijkheid over de
werkgelegenheid. Als die duidelijkheid sneller geboden kon worden, zou het beter
mogelijk zijn om medewerkers te behouden. Het was dus van groot belang om een
stabiele situatie te creeëren in het ziekenhuis in Lelystad. Omdat de curatoren
personeel moesten vasthouden en aannemen voor de transitiefase, hadden de
curatoren op basis van de na de afschaling van de acute as overgebleven
zorgactiviteiten in kaart gebracht wat de zorgbehoefte in de regio was. Eind
november 2018 werd aldus per specialisme gekeken of poliklinische afspraken
afgebouwd moesten worden tot nul, of dat dit specialisme paste in het verwachte
zorgprofiel van St Jansdal na 1 maart 2019. Bij de vaststelling van het zorgprofiel
was dus zo goed mogelijk rekening gehouden met het zorgprofiel dat St Jansdal na
1 maart 2019 wilde gaan hanteren zodat er een zo vloeiend mogelijke overgang
mogelijk zou zijn.
Nu de arbeidsovereenkomsten in principe tegen eind november/begin december
2018 waren opgezegd, was het nodig om nieuwe arbeidsovereenkomsten voor de
transitieperiode te sluiten. Eind november/begin december 2018 hebben St Jansdal
en curatoren het plan opgevat om het personeel voor de transitieperiode
gezamenlijk door middel van speeddates te werven. Dit plan is gestart maar
uiteindelijk niet geheel uitgevoerd omdat de besluitvorming over de werving te
traag verliep. Curatoren hebben vervolgens aan 380 personeelsleden een arbeidsovereenkomst voor de transitieperiode aangeboden, in de hoop dat zo veel mogelijk
van deze personeelsleden een arbeidsovereenkomst bij St Jansdal (na 1 maart
2019) zouden verkrijgen. Ten aanzien van de inhoud van het transitieplan en de
afstemming met betrokkenen werd, door de curatoren een actieve en adviserende
rol van de inspectie gevraagd. De inspectie begreep dat de complexe situatie vroeg
om een andere rol van de inspectie. Dit betekende wel dat zij moest zoeken naar
een goede balans om haar rol als toezichthouder (die desnoods handhavend kan
optreden) te verenigen met deze meer adviserende rol.
Pagina 17 van 43

De curatoren zetten een structuur op waarin frequent met managers, medische staf
en andere medewerkers werd overlegd.
Voor St Jansdal betekende de overname een complex en ingrijpend proces – zeker
ook omdat het ziekenhuis veel patiënten uit Lelystad moest overnemen. St Jansdal
startte ook met de werving van nieuwe medewerkers, met name voor de verwachte
uitbreiding van Harderwijk. De raad van bestuur en andere betrokkenen richtten
zich met name op de voorbereiding op de overname, en op het organiseren van de
zorg te Harderwijk gelet op de nieuwe en grotere patiëntenstromen.
Ondertussen werkte een groot aantal medewerkers van de afdeling kwaliteit en
veiligheid uit het ziekenhuis in Lelystad elders, waardoor de werkzaamheden van
deze afdeling onder druk kwamen te staan. Incidentmeldingen werden zoals
gebruikelijk behandeld en ook de klachtenprocedure voor patiënten werd gevolgd.
Patiënten werden ondertussen per brief geïnformeerd over het vervolg van hun
behandeling bij MC IJsselmeerziekenhuis en er werden afspraken gemaakt over de
overdracht van informatie over patiënten die op de SEH van een ander ziekenhuis
werden behandeld. Het systeem dat huisartsen gebruiken om patiënten door te
verwijzen naar het ziekenhuis was enige tijd gesloten voor het maken van nieuwe
afspraken, omdat er vragen waren of op termijn deze zorg nog wel in voldoende
omvang geleverd zou worden in Lelystad. Veel patiënten uit Lelystad gaven aan
onder behandeling van hun eigen arts te willen blijven. Hiermee ontstond het risico
dat patiënten zorgmijdend gedrag zouden gaan vertonen. Het gevolg hiervan zou
bijvoorbeeld kunnen zijn dat patiënten zich pas laat, met gevorderde ziekte,
presenteren op de spoedpoli. Er werden meer opnameindicaties bij zelfverwijzers op
de spoedpoli geconstateerd.
Begin december 2018 werd het systeem dat huisartsen gebruiken om patiënten
naar het ziekenhuis te verwijzen weer gefaseerd opengesteld voor het maken van
poliklinische afspraken.
De inspectie vernam signalen over opnamestops op de SEH zowel in Harderwijk als
in Almere, waardoor voor huisartsen doorverwijzing van patiënten vanuit Lelystad
naar een ziekenhuis bemoeilijkt werd. Hiertoe is de inspectie het gesprek aangegaan
met de twee meest betrokken ziekenhuizen (St Jansdal in Harderwijk en het
Flevoziekenhuis in Almere) om ervoor te zorgen dat er afspraken over de onderlinge
afstemming zouden worden gemaakt. Deze aanvullende afspraken over onderlinge
communicatie om gelijktijdige stops op de SEH te voorkomen waren nodig, omdat
beide ziekenhuizen onder verschillende traumaregio’s vallen en dus geen
‘vanzelfsprekend’ onderling contact hebben.
Onder de medisch specialisten, die in de transitiefase in dienst waren bij curatoren
begon onrust te ontstaan over hun toekomst en de zorg voor hun patiënten.
Vakgroepen van beide ziekenhuizen waren in gesprek. Hierbij werd als knelpunt
benoemd dat St Jansdal niet over alle informatie over de omvang van de
zorgverlening in Lelystad beschikte. Vanaf begin januari 2019 is St Jansdal actief
over de patientenaantallen en de na 1 maart 2019 te verwachte afspraken
geinformeerd. Nu de ICT systemen van MC IJsselmeerziekenhuizen afwijkend waren
van de ICT systemen van St Jansdal werd het verkrijgen van inzicht bemoeilijkt.
Tussen sommige vakgroepen, die gedeeltelijk al jaren samenwerkten, bleken ook
verschillen van inzicht over de zorg te bestaan.
Relatie tussen curatoren en raad van bestuur
In de aanloop naar de overname van het ziekenhuis per 1 maart 2019 bleek er met
betrekking tot de werving van personeel sprake van een tegenstrijdig belang tussen
de raad van bestuur van St Jandal en de curatoren van MC IJsselmeerziekenhuizen.
St Jansdal in Harderwijk werd geconfronteerd met een toenemend aantal patiënten
Pagina 18 van 43

Kwetsbaar en krachtig; Ondanks risico’s veilige zorg na faillissement MC IJsselmeerziekenhuizen| IGJ | december
2019

in het ziekenhuis, zowel op de SEH als klinisch. Hiervoor moest extra personeel
worden aangetrokken en waren andere aanvullende maatregelen, om de
zorgverlening goed te organiseren, nodig.
De curatoren moesten goede en veilige zorg leveren in Lelystad, waarvoor eveneens
voldoende personeel nodig was. Dit leverde spanningen op, evenals het feit dat
aanvankelijk onvoldoende duidelijkheid bestond over het (gedetailleerde) zorgprofiel
dat St Jansdal per 1 maart 2019 zou gaan hanteren. Curatoren wilden hun
zorgaanbod in de transitieperiode daarop afstemmen maar dat bleek op dat moment
niet mogelijk. Daarnaast werd allengs duidelijk dat een aantal patiëntencategoriën
niet overgenomen zou worden door St Jansdal, waarvoor een andere zorgaanbieder
moest worden gevonden. Deze patiëntencategoriën waren: bariatrische chirurgie,
kinderdiabetes en de HIV/hepatitis poliklinische zorg.
De inspectie bemerkte spanningen in de onderlinge relatie tussen de curatoren en
de raad van bestuur van St Jansdal, terwijl zij geconfronteerd werden met complexe
vraagstukken en onder hoge druk stonden. Daarom stuurde de inspectie hen op 14
december 2018 een brief waarin zij uiteenzette wat zij van de onderlinge
samenwerking verwachtte:
“In deze situatie draagt u beiden een grote verantwoordelijkheid, die ongetwijfeld
zwaar op uw schouders drukt. In alle hectiek en complexiteit kan emotie een rol
gaan spelen.
U bent in aanzienlijke mate van elkaar afhankelijk. Daarbij heeft u op hoofdlijnen
dezelfde doelen voor ogen: goede en veilige zorg voor de patiënt, een passend
zorgaanbod in het verzorgingsgebied en het benutten van de talenten van de
zorgprofessionals.
De inspectie heeft vertrouwen in, en waardering voor de manier waarop u omgaat
met de ontstane situatie en de uitdagingen waar u voor staat. Dit geldt zowel
voor de curatoren van MC IJsselmeerziekenhuizen als voor de raad van bestuur
van ziekenhuis St Jansdal.
Ik wil u vragen om de komende periode steeds voor ogen te houden waar u
dezelfde belangen dient en ook waar u misschien verschillende (deel-)belangen
dient. Dat u gescheiden taken en verantwoordelijkheden heeft is duidelijk, en
daar volgt uit dat u op de kortere of langere termijn misschien iets anders nodig
heeft of anders moet handelen. Dat hoeft geen probleem te zijn wanneer u een
gezamenlijke basis heeft van onderling vertrouwen, begrip heeft voor elkaars
positie en bereidheid bent om onderling van elkaar afhankelijk te zijn. Een
dergelijke basis uit zich onder meer in onderlinge transparantie.
Bovenstaande vraag is niet vrijblijvend. De inspectie vreest dat de goede zorg
tijdens de transitiefase en na de overname in het geding komt en de onzekerheid
onder zorgprofessionals toeneemt. Onrust en onzekerheid over de overname kan
ook het vertrouwen in het zorgaanbod in de regio schaden.
Om die reden verzoek ik u de inspectie uiterlijk 20 december 2018 in een
gezamenlijke verklaring te laten weten of, en te onderbouwen waarom, op dit
moment sprake is van een gedeelde basis om de transitie en overname samen
verder vorm te geven. Wanneer u deze gezamenlijke verklaring niet kunt geven
of wanneer deze de inspectie onvoldoende vertrouwen in het verdere proces
geeft, wil de inspectie hierover tijdens een gezamenlijk bestuursgesprek met u in
overleg, waarna de inspectie zich zal beraden op eventuele
handhavingsmaatregelen.
Mede gelet op geruststellende en hoopgevende signalen die de inspectie na het
overleg op 12 december 2018 heeft ontvangen verwacht ik dat voldoende basis is
of kan ontstaan en dat u de gezamenlijke verklaring dus kunt leveren.

Pagina 19 van 43

Wanneer u samen knelpunten signaleert waarvan de oplossingen buiten uw
directe invloedssfeer liggen is de inspectie, met inachtneming van haar positie als
onafhankelijk toezichthouder, bereid hierover met u mee te denken.”
De inspectie ontving de gevraagde verklaring op 20 december 2018 en reageerde
hier op 24 december per brief op:
“De inspectie is van oordeel dat de inhoud van de verklaring en de wijze waarop
deze tot stand is gekomen zorgvuldig is. Dit getuigt van de professionele en
deskundige opstelling die de inspectie zowel van de curatoren als de raad van
bestuur verwacht. De inhoud van de verklaring en de gezamenlijkheid die deze,
ondanks verschillende posities en verantwoordelijkheden, uitstraalt draagt bij aan
het vertrouwen dat de inspectie in u heeft om dit proces samen te doorlopen,
daarbij ook tijdig bij te sturen als dat nodig is en zo de gedeelde belangen (goede
en veilige zorg, een passend zorgaanbod en het benutten van de talenten van
zorgprofessionals) te dienen.
Tegelijkertijd is de inhoud van de verklaring tekenend voor de complexiteit van
het transitie- en overnameproces. De inspectie blijft de komende periode als
toezichthouder nauw betrokken bij dit proces en zet zich in om, met inachtneming
van wederzijdse verantwoordelijkheden, bij te dragen aan goede zorg voor alle
patiënten. Eventuele vragen en bespreekpunten ten aanzien van de verklaring
worden tijdens de toezichtgesprekken geadresseerd.”
De inspectie bleef ondertussen bezoeken brengen aan afdelingen in het ziekenhuis
en gesprekken voeren met medewerkers om eventuele signalen te kunnen
agenderen bij de curatoren. Medio januari 2019 werd het zorgprofiel door St Jansdal
tevens gecommuniceerd met de stakeholders en St Jansdal maakte voorts een start
met het managen van de opbouw, bijvoorbeeld ten aanzien van ICT (training van
medewerkers in het nieuwe Elektronisch Patiëntendossier (EPD)) en andere
praktische zaken. Daarnaast bracht de inspectie bezoeken aan de ziekenhuizen in de
regio (Flevoziekenhuis in Almere, St Jansdal in Harderwijk, Isala in Zwolle, Antonius
in Sneek), die delen van de zorg overnamen sinds de afschaling in Lelystad na het
faillissement.
Invulling toekomstig zorgaanbod na overname door St Jansdal
Begin december 2018 hebben curatoren keuzes gemaakt over het zorgprofiel
gedurende de transitieperiode. In het transitieplan werden de zorginhoudelijke
keuzes toegelicht. Het transitieplan was een ‘levend’ document dat regelmatig
aangepast werd wanneer dat nodig bleek. Dit mede op basis van gesprekken met de
vakgroepen en de curatoren en de bezetting van de zorgonderdelen. Het ziekenhuis
had een prospectieve risicoanalyse opgesteld waardoor risico’s in deze periode
konden worden geprioriteerd. Verder was er ook op een aantal fronten behoefte aan
concrete zorgplannen op vakgroepniveau vanaf 1 maart 2019: welke zorg zou
geleverd worden, aan hoeveel patiënten, en welke randvoorwaarden moesten
daarvoor aanwezig zijn.
Na tijdelijk de zorg voor chemotherapiën overgedragen te hebben aan het St
Jansdal werd deze eind december 2018 weer opgestart in Lelystad, evenals de
chirurgische dagbehandeling. Ondertussen waren er overleggen met ketenpartners
(onder meer met huisartsen en burgemeester en wethouders van Lelystad).
Desondanks bleef het voor het personeel nog onduidelijk wie na 1 maart 2019 nog
in dienst was en wie niet. Tijdens de transitieperiode bleef de SEH beperkt open. De
vanaf 5 november 2018 bestaande situatie werd voortgezet. De SEH was toen
afgeschaald naar een spoedpoli van 8.00 uur tot 22.00 uur, waarbij om 20.00 uur
de laatste presentatie plaatsvond.
Pagina 20 van 43

Kwetsbaar en krachtig; Ondanks risico’s veilige zorg na faillissement MC IJsselmeerziekenhuizen| IGJ | december
2019

Dit was destijds in afstemming met de betrokkenen binnen het Regionaal Overleg
Acute Zorgketen (hierna ROAZ)-verband besloten.
Eind januari ontving de inspectie een mail van de curatoren waarin zij hun zorgen
uitten over de onduidelijkheid ten aanzien van de spreekuurcapaciteit van St Jansdal
na 1 maart 2019. St Jansdal had hier oog voor, maar kon de zorgen van de
curatoren en zorgverleners in Lelystad onvoldoende wegnemen. De curatoren gaven
aan onvoldoende zicht te hebben op een adequate invulling van de patientenzorg in
Lelystad door St Jansdal na 1 maart 2019. Overleg hierover vond plaats tussen de
curatoren en de raad van bestuur van het St Jansdal.
De meeste aandacht ging in deze periode dus uit naar de invulling van de zorg op
locatie Lelystad na 1 maart 2019. De inspectie en de NZa constateerden, naar
aanleiding van de mail van curatoren, dat er onvoldoende voortgang zat in het
overleg tussen de betrokken partijen. Om hierin beweging te krijgen organiseerden
de inspectie en de NZa een spoedoverleg op het kantoor van de inspectie in Utrecht.
In de uitnodigingsbrief van 1 februari 2019 voor dit zogenoemde ‘5partijenspoedoverleg’ op 4 februari 2019 schreef de inspectie:
“Ten eerste constateren de inspectie en de NZa dat er nog onvoldoende
duidelijkheid is over het zorgaanbod in Flevoland na 1 maart 2019. Hierdoor
kunnen op het niveau van de individuele patiënt risico’s ontstaan op het gebied
van onder meer toegankelijkheid van zorg en kwaliteit en veiligheid van zorg,
zoals:
1. Onvoldoende capaciteit en daardoor (oplopende) wachtlijsten.
2. Verplaatsing van patiëntenstromen waarbij op niveau van de individuele
patiënt en bijv. huisarts niet duidelijk is welke patiënt waar behandeld kan
worden.
3. Onnodige druk op de huisartsen omdat zij een niet-passende rol krijgen in
de verwijspatronen.
4. In het algemeen ook onduidelijkheid en onrust bij burgers en lokaal bestuur.
5. Volgend op die onduidelijkheid, zorgmijdend gedrag van patiënten.
Ten tweede constateren de inspectie en de NZa dat de drie meest betrokken
partijen (MC IJsselmeerziekenhuizen, St Jansdal en Zilveren Kruis) weliswaar van
goede wil zijn om een veilig en passend zorgaanbod te organiseren maar dat er
verschillende beelden leven. Deze beelden betreffen onder meer kwalitatieve en
kwantitatieve aspecten van het zorgaanbod voor en na 1 maart 2019, de
afbakening en overlap van de verantwoordelijkheden van betrokken partijen, en
de randvoorwaarden om ieders verantwoordelijkheid in te kunnen vullen. De
inspectie en de NZa signaleren dat er de afgelopen periode sprake is geweest van
ruis in de onderlinge communicatie.
Om te voorkomen dat deze risico’s daadwerkelijk negatieve gevolgen voor
patiënten en ketenpartners hebben, vragen de inspectie en de NZa de
ziekenhuizen en zorgverzekeraars niet-vrijblijvend om gezamenlijk een
prospectieve analyse te maken op het gebied van toegankelijkheid van zorg,
daarbij de risico’s in kaart te brengen en passende maatregelen te treffen om
deze risico’s te beheersen.
Aanvullend dienen, met als uitgangspunt de gezamenlijke verklaring die de
curatoren van MC IJsselmeerziekenhuizen en de raad van bestuur van St Jansdal
in december 2019 hebben opgesteld, heldere afspraken over de verantwoordelijkheidsverdeling en de onderlinge samenwerking gemaakt te worden.”

Pagina 21 van 43

Tijdens het overleg verduidelijkten de partijen hun standpunten. St Jansdal had
behoefte aan meer informatie om het zorgprofiel en zorgvolume te kunnen
bepalen en MC IJsselmeerziekenhuizen aan toezeggingen over het zorgaanbod na
1 maart 2019. Tijdens het 5-partijenspoedoverleg maakten de curatoren, raad
van bestuur van St Jansdal en zorgverzekeraar onderlinge afspraken over onder
meer het onderlinge overleg en over het in kaart brengen van de risico’s voor
continuïteit en kwaliteit en veiligheid van zorg rond de overname. De
toezichthouders hadden er vertrouwen in dat deze aanvullende afspraken in
voldoende mate zouden bijdragen aan de noodzakelijk voortgang.
In de periode daarna hadden de raad van bestuur en de curatoren inderdaad
veelvuldig constructief overleg. Het gezamenlijk belang om goede en veilige zorg
te leveren voor de regio Flevoland werd hierin benadrukt. Naast de overleggen op
bestuurlijk niveau, waren er ook focusgroepen op operationeel niveau ingesteld
tussen beide ziekenhuizen waarin de meer praktische invulling werd uitgewerkt.
Aandacht voor kwaliteit van zorg in de transitieperiode
Begin januari 2019 werd duidelijk dat de afdeling kwaliteit en veiligheid
onderbemenst was. Een ervaren medewerkster had een baan elders betrokken en
ervaren interne medewerkers waren in onvoldoende mate beschikbaar. Door de
curatoren werd gekozen voor externe expertise om kwaliteit te kunnen blijven
waarborgen. Ondertussen nam ook het St Jansdal deel aan interne audits om
processen te harmoniseren. Van belang was, bij het wederom opstarten van
zorgactiviteiten dat interne audits uitgevoerd werden en stuurinformatie werd
gegenereerd. Een hernieuwde auditplanning werd opgesteld en met de inspectie
gedeeld. Begin januari 2019 werd door curatoren tevens een prospectieve
risicoanalyse uitgevoerd ten behoeve van de overgangsfase en werd een
hernieuwd zorgbeleidsplan geschreven. De grootste zorg was daarbij om
voortgang in de overdrachtsprocedure te houden.
Rond de zorgverlening zelf waren op dat moment geen grote zorgpunten. Eind
december 2018 werd de OK-planning voor ingrepen in dagbehandeling weer
opgestart. De operaties die de meeste nazorg nodig hadden vonden in de ochtend
plaats, en betroffen relatief gezonde patiënten. Er was voldoende personeel en
relatieve rust werd gevoeld. Wel bleef het voor een groot aantal medisch
specialisten nog onzeker of zij werkzaam konden blijven in Lelystad na 1 maart
2019 en heerste er onzekerheid of er voldoende spreekurencapaciteit zou zijn na
1 maart 2019. Omdat er een nieuw EPD (het systeem van het St Jansdal)
ingevoerd zou worden en het niet duidelijk was hoeveel medewerkers er
inzetbaar zouden zijn, konden afspraken pas op een later tijdstip ingepland
worden. Ten aanzien van de directe patiëntenzorg waren er aldus geen zorgen, er
was steeds meer stuurinformatie beschikbaar op basis van de risicoanalyses die
waren uitgevoerd, er was aandacht voor interne incidentmeldingen en uit de
gesprekken die de curatoren met de vakgroepen voerden, kwamen verder geen
grote zorgen boven. De inspectie voerde in deze periode ook individuele
gesprekken met de professionals, en voerde inspectiebezoeken uit op de
verschillende afdelingen om kwaliteit en veiligheid van de dagelijkse
patiëntenzorg te toetsen
Op 4 januari 2019 vond een gesprek plaats tussen curatoren, raad van bestuur
van St Jansdal, de voorzitter van de medische staf van MC
IJsselmeerziekenhuizen en de inspectie. Een onderdeel van het gesprek was om
te bezien of en zo ja op welke wijze de curatoren tijdens de transitieperiode
zouden kunnen worden ondersteund, bijvoorbeeld door een bestuurlijk adviseur.
Tijdens dit gesprek is voorts gesproken over de gedeelde wens van St Jansdal en
Pagina 22 van 43

Kwetsbaar en krachtig; Ondanks risico’s veilige zorg na faillissement MC IJsselmeerziekenhuizen| IGJ | december
2019

de curatoren om alle vakgroepen te laten begeleiden door een bestuurlijke
adviseur. St Jansdal zou het initiatief nemen door dit met haar medische staf te
bespreken. Uiteindelijk is een dergelijk begeleiding niet tot stand gekomen,
vanwege een gebrek aan financiering.
In overleg met de curatoren besloot de inspectie om in januari en de eerste helft
van februari 2019 niet meer dagelijks, maar nog wel twee keer per week een
inspectiebezoek uit te voeren. In de tweede helft van februari werden weer
dagelijks inspectiebezoeken uitgevoerd, om toe te zien en met betrokkenen te
spreken over de overname per 1 maart.
Half januari 2019 heeft het St Jansdal zijn zorgbeleidsplan voor de te leveren zorg
na 1 maart 2019 gepresenteerd op een medewerkersbijeenkomst in Lelystad en
aan de huisartsen in de omgeving.
Toewerken naar de overname
In februari 2019 werden onder meer bijeenkomsten voor medisch specialisten
van MC IJsselmeerziekenhuizen en St Jansdal georganiseerd om de overdrachten
van patienten die onder behandeling waren per vakgroep te bespreken.
Zorgverzekeraar Zilveren Kruis organiseerde een bijeenkomst met de voorzitters
van de vakgroepen, een extern adviesbureau, de raad van bestuur van het St
Jansdal en de curatoren. Tijdens deze bijeenkomst werd een analyse getoond ten
behoeve van capaciteitsvraagstukken. De inspectie, tezamen met betrokkenen,
hield intensief toezicht op een zorgvuldige overdracht van patiëntengegevens.
Tevens werden afspraken gemaakt over de toekomstige opslag van
patiëntendossiers van MC IJsselmeerziekenhuizen. De patiënten in de categorieën
die niet werden overgenomen door St Jansdal (bariatrische zorg, kinderdiabetes
en HIV/hepatitis patiënten) ontvingen in deze maand een brief over de
overplaatsing van de zorg naar andere ziekenhuizen. Per 25 februari 2019 werd
de afdeling dagbehandeling gesloten en stopte het ziekenhuis met uitvoeren van
operaties. De directe aanleiding was dat de centrummanager en curatoren in het
kader van de patientveiligheid er de voorkeur aan gaven in de laatste week geen
operaties meer uit te (laten) voeren.
Overdracht van het ziekenhuis naar het St Jansdal vond plaats op 28 februari
2019 om 22.00 uur.

3.4

Overname door St Jansdal

3.4.1

Periode voor de overname per 1 maart 2019
De inspectie besprak met het St Jansdal de aanpak en voortgang met betrekking tot
de werving van medisch specialisten. Daarbij is aandacht gevraagd voor goede
onderlinge communicatie en bejegening. Het St Jansdal maakte duidelijk uit te zijn
op een goede ‘match’ van instromende medisch specialisten met de bestaande
vakgroepen. Met de raad van bestuur besprak de inspectie de inhoud van het
voorgenomen zorgbeleidsplan in Lelystad per 1 maart 2019, met speciale aandacht
voor capaciteiten en toegangstijden van diverse poliklinieken en afbakening van de
spoedzorg.
De inspectie liet zich informeren over de implementatie van het EPD van het St
Jansdal in Lelystad. Tevens kwamen de gevolgen van de overname van zorg uit de
regio Lelystad voor de locatie Harderwijk aan bod – op die locatie werden immers
patiënten behandeld die voorheen naar het ziekenhuis in Lelystad gingen. Dit had
gevolgen voor de organisatie van de zorg en bijvoorbeeld de personele bezetting. Er
werd nadruk gelegd op de communicatie met stakeholders (o.a. huisartsen in de
regio) om hen goed te betrekken bij de wijzigingen in het zorgaanbod.
Pagina 23 van 43

Bij de nadering van de overgangsdatum van 1 maart werd gesproken over de
conversie en data archivering van de MC IJsselmeerziekenhuis-dossiers. De
curatoren hadden met het St Jansdal een ‘verwerkingsovereenkomst’ gesloten,
waarbij het St Jansdal het beheer van alle voormalige medische dossiers
(elektronisch en nog een groot deel papier) overnam. Dit bleek een complexe
materie en hierop had het St Jansdal een uitvoerige Prospectieve Risico
Inventarisatie (PRI) gedaan, die ze ook door externe deskundigen heeft laten
beoordelen. Eén en ander bleek bemoeilijkt door de complexe structuur van het
elektronisch dossier MC IJsselmeerziekenhuis, met vele afzonderlijke databronnen
en databases die steeds aan de correcte patiënt gekoppeld moesten worden. Vanaf
het begin was er aandacht voor de 24/7 toegankelijkheid van deze dossiers, zodat
de belangrijkste medische gegevens direct konden worden aangeleverd – na
toestemming van de patiënt – aan behandelaars in het St Jansdal of andere
zorginstellingen.
Alle vakgroepen uit beide ziekenhuizen hadden samen per specialisme inmiddels een
plan van aanpak gemaakt ten aanzien van de overdracht van individuele patiënten
die onder behandeling waren. De afspraak was gemaakt dat specialisten uit het MC
IJsselmeerziekenhuis voor alle patiënten die binnen anderhalf jaar nog teruggezien
moesten worden, een ‘ontslagbrief’ zouden zetten in het systeem. Zodoende was er
een werkwijze afgesproken voor het delen van patiëntengegevens ten behoeve van
(vervolg-) afspraken.
De raad van bestuur St Jansdal gaf een toelichting op de voorgenomen medische
bezetting van de spoedpoli en de plannen voor de toekomst. Men oriënteerde zich
mede op de ervaringen met een spoedpoli in het Spijkenisse Medisch Centrum.
Daarnaast was er aandacht voor ziekenhuisbrede risico’s bij de overname van zorg.
Met het oog op de overname van zorg per 1 maart waren de specifieke risico’s in
kaart gebracht bij het gebruik van medische technologie door nieuwe
zorgmedewerkers. Voor de overname van zorg per 1 maart had de projectgroep een
‘militair plan’ uitgewerkt, waarbij de spoedpoli op vrijdag 1 maart meteen
operationeel zou zijn en de poliklinische zorg per maandag 4 maart zou aanvangen.
Op alle processen en risico’s had het ziekenhuis ’prospectieve risico-inventarisaties
uitgevoerd en maatregelen getroffen, hetgeen de inspectie vertrouwen gaf dat de
overgang goed zou kunnen verlopen.
Het St Jansdal liet zien hoe zij de inschatting maakten voor de capaciteit van de
poliklinische zorg in Lelystad op basis van de gegevens die zij ontvingen van de
curatoren. Voor de analyse van de gegevens en het opstellen van prognoses maakte
het ziekenhuis intensief gebruik van een extern adviesbureau. De gevolgen voor
wachtlijsten werden besproken, met aandacht voor prioritering van de zorgvraag
van patiënten op individueel niveau. De inspectie zag toe op een ‘warme overdracht’
tussen zorgverleners van patiënten die onder behandeling waren. Het St Jansdal
voerde in dat kader een PRI uit op de volledigheid van de patiëntendossiers. Tevens
stelde het ziekenhuis een tijdelijk team aan dat moest toezien op een juiste
opvolging van kritieke (neven) bevindingen bij diagnostiek die verricht was in het
MC IJsselmeerziekenhuis.
De raad van bestuur van St Jansdal meldde in deze fase knelpunten bij werving
personeel en problemen rond de bouwkundige staat van het gebouw in Lelystad.
Zo was onduidelijk of van alle operatiekamers de luchtbehandeling recent
gevalideerd was. Het St Jansdal zocht voorts naar externe financiering voor
bemiddeling tussen vakgroepen van St Jansdal en MC IJsselmeerziekenhuis, maar
slaagde er niet in die te verkrijgen.

Pagina 24 van 43

Kwetsbaar en krachtig; Ondanks risico’s veilige zorg na faillissement MC IJsselmeerziekenhuizen| IGJ | december
2019

3.4.2

Periode na de overname per 1 maart 2019
Het St Jansdal was er in geslaagd alle voorzieningen qua ICT, medische apparatuur,
hulpmiddelen en medicatie in de nacht na de sleuteloverdracht op 28 februari
zodanig in gereedheid te brengen, dat de spoedpoli op de ochtend van vrijdag 1
maart geopend kon worden. Vervolgens is het weekend benut om de poliklinieken
geschikt te maken voor opening op maandag 4 maart 2019.
Er zijn op de dag van de opening van de spoedpoli enkele patiënten behandeld en
bij evaluatie aan het eind van de dag werden geen belangrijke knelpunten voor de
zorg gesignaleerd. Een SEH-arts was dagelijks op de spoedpoli aanwezig, om het
spoedprofiel te bewaken en de zorg te begeleiden. De huisartsen in de regio hadden
instructie ontvangen, waarin per specialisme was aangegeven welke aandoeningen
voor de spoedpoli konden worden ingestuurd. Dit is in een korte cyclus met de
huisartsen geëvalueerd.
Met de omliggende ziekenhuizen was de afspraak gemaakt dat men bij spoedgevallen via telefonisch contact met het St Jansdal en na toestemming van de
patiënt inzage in het oude MCIJ-dossier kon krijgen (door middel van fax, 7x24
uur). Het St Jansdal had de bewoners in de regio Flevoland via de dagbladen en
website geïnformeerd over de spoedzorg in Lelystad en hoe en wanneer men daar
een beroep op kon doen.
In de eerste weken bleek er op beide locaties een grote toeloop bij de balies waar
patiënten zich in moesten schrijven voor de zorgverlening door St Jansdal; hierop
heeft het ziekenhuis extra medewerkers ingezet. Door extra inzet van vrijwilligers
was er persoonlijke begeleiding van alle burgers/patiënten in Lelystad, die moesten
wennen aan nieuwe gezichten en werkwijzen.
De spoedpoli functioneerde volgens de raad van bestuur goed: het aantal mensen
dat op de spoedpoli gezien werd was minder dan verwacht. De telefonische
bereikbaarheid van het ziekenhuis was aanvankelijk problematisch, waarop extra
belteams zijn ingezet. De dagbehandeling oncologie/chemotherapie werd weer
geopend; de behandeling van patiënten die al chemotherapie kregen in Lelystad
werd daarmee naadloos voortgezet.
De conversie van de dossiers MC IJsselmeerziekenhuizen naar het elektronisch
patiëntendossier St Jansdal verliep technisch gezien goed, maar traag. Het
ziekenhuis gaf in deze fase prioriteit aan de beschikbaarheid van
laboratoriumuitslagen. De inspectie bracht enige knelpunten vanuit de huisartsen
aan de raad van bestuur over, naar aanleiding van een inspectiebezoek aan één van
de huisartsen in Lelystad. De raad van bestuur streefde naar goed contact met de
huisartsen in de regio, maar erkende dat de onderlinge afstemming soms
onvoldoende was. De oorzaak hiervan was de steeds veranderende situatie.
In het toezicht is er in deze fase onder andere focus geweest op de zorg voor
patiënten met een oncologische aandoening, een cardiale aandoening en op de
geboortezorg, inclusief kindergeneeskunde.
Bij de oncologie bleek er sprake van goede aandacht voor de continuïteit van de
behandeling. In Lelystad was er één arts die zich speciaal richtte op de inhoudelijke
verzorging van de overdracht van de behandeling. Het was al gebleken dat de
oncologen van het St Jansdal in enkele gevallen – na multidisciplinair overleg –
kwamen tot een aanpassing van de behandeling. Dit bleek terug te voeren op een
andere interpretatie van landelijke richtlijnen voor oncologische behandelingen –
waarbij die richtlijnen ruimte bieden voor een verschillende invulling per ziekenhuis.
In de periode rond de overname had St Jansdal aandacht voor de psychosociale
begeleiding van de patiënten, gezien de impact die de overname van de zorg op hen
kon hebben. Het ziekenhuis maakte plannen voor de mogelijkheid tot behandeling
op de chemo-unit locatie Lelystad na 1 maart. Bij het dossieronderzoek dat de
inspectie verrichtte, bleken in alle onderzochte dossiers een goede samenvatting
Pagina 25 van 43

van de behandeling, verwijzing naar multidisciplinaire overleggen (waarin medisch
specialisten van verschillende vakgroepen en andere professionals overleggen over
de optimale behandeling voor een patiënt) en behandelprotocol evenals informed
consent en brief voor de huisarts aanwezig.
Een tweede focus lag op de patiënten met een cardiale aandoening. Bij de vakgroep
cardiologie waren vrijwel alle cardiologen uit Lelystad opgenomen in de vakgroep
Harderwijk. Men had zorg gedragen voor een gestructureerde inwerkprocedure voor
de ‘nieuwe’ cardiologen, zodat deze zich de organisatie en uitvoering van de zorg in
het St Jansdal eigen konden maken. Er bleken slechts geringe verschillen in
behandelprotocollen en methoden van verwijzing voor Percutane Coronaire
Interventies (PCI) (dotterbehandelingen bij patiënten met een hartinfarct, een
behandeling die in Lelystad en Harderwijk niet aangeboden wordt maar bijvoorbeeld
wel in ziekenhuizen in Blaricum, Zwolle en Amsterdam). Het ziekenhuis besloot tot
een nieuwe opzet van de hartrevalidatie in Lelystad. Desgevraagd bleken er geen
problemen met de capaciteit van de catheterisatiekamers in Harderwijk. Op basis
van een risicoanalyse werden er geen problemen voorzien bij patiënten in Lelystad
met pacemakers.
De inspectie bracht een onaangekondigd bezoek aan de afdelingen
kindergeneeskunde en verloskunde in Harderwijk. Zij wilde weten of de er afdoende
capaciteit was om de extra zorgvraag uit de regio Flevoland te kunnen verwerken.
Dit bleek het geval. Er was voldoende beschikbaarheid op de couveuse afdeling en
de benodigde extra formatie aan kinderartsen was (of werd spoedig) ingevuld. De
kinderartsen zagen kansen voor de toekomst en geen risico's voor de zorg; de
overdracht van zorg voor kinderen vanuit Lelystad verliep volgens hen goed. De
capaciteit van de verloskamers bleek na opschaling voldoende. Wel zag de inspectie
nog geen inhoudelijke afstemming van geboortezorg met het Flevoziekenhuis
Almere. Dit is van belang gezien de regio Flevoland die beide ziekenhuizen
gezamenlijk verzorgen. Wanneer in spoedsituaties vrouwen door verloskundigen
ingestuurd worden naar een ziekenhuis, kan dat in verband met de beperkte
capaciteit één van beide ziekenhuizen zijn. De overdracht vanuit 1e lijn verloskunde
regio Lelystad verliep goed en er waren geen signalen van tekortkomingen vanuit de
doorverwijzing door de 1e lijn.
De inspectie vroeg de raad van bestuur van St Jansdal aandacht voor de
optimalisatie van het systeem van volmelding verloskamers naar de 1e lijnsverloskundigen in de regio en afstemming met Flevoziekenhuis in een dergelijke
situatie.
In Harderwijk bracht de inspectie een onaangekondigd bezoek aan de nieuw
geopende verpleegafdeling, die geopend was ter uitbreiding van de klinische
capaciteit. Gesproken werd met de zorgverleners, onder wie de ziekenhuisarts die
de leiding had over deze afdeling. Er werden patiënten behandeld van diverse
medisch specialismen, waarbij aandacht was voor de risico’s die zich daarbij konden
voordoen. De inspectie oordeelde dat de afdeling een team van gemotiveerde
zorgmedewerkers had en gekenmerkt werd door een goede organisatie en
uitvoering van de zorg. Om de uitstroom van patiënten te bevorderen was het
transferbureau uitgebreid. Hierbij waren transferverpleegkundigen aangenomen uit
MC IJsselmeerziekenhuizen, waardoor er bekendheid was met de regio Flevoland.
De raad van bestuur signaleerde tevens de behoefte om verbetering van de
openbaar vervoer verbinding tussen beide zorglocaties Lelystad en Harderwijk en
meldde dat het overleg hierover met de Provincie Flevoland nog niet tot concrete
vooruitzichten had geleid.

Pagina 26 van 43

Kwetsbaar en krachtig; Ondanks risico’s veilige zorg na faillissement MC IJsselmeerziekenhuizen| IGJ | december
2019

Bij een inspectiebezoek aan de afdeling dagbehandeling in Lelystad kwamen enkele
tekortkomingen in werkafspraken en protocollen aan het licht, die het ziekenhuis
daarna heeft opgepakt. De inspectie sprak met een medisch specialist op de
polikliniek in Lelystad, die aangaf dat hij goede zorg kon verlenen aan de hand van
de overgebrachte gegevens in het St Jansdal EPD. Tijdens de spreekuren was extra
tijd ingeruimd in de planning, zodat voor patiënten die voor controle kwamen
dezelfde tijd beschikbaar was als voor ‘nieuwe patiënten’.
De zorgverlening op de locatie Lelystad, zowel op de poliklinieken, bij de radiologie
en het laboratorium verliep goed. Het St Jansdal was druk doende om nieuwe
diagnostische apparatuur te installeren, van hetzelfde type als op locatie Harderwijk.
Twee van de vier operatiekamers waren opnieuw gevalideerd en de operatieve
behandelingen (in dagopnames) hervat.
Het St Jansdal had inmiddels twee leden uit de cliëntenraad van voormalige MC
IJsselmeerziekenhuizen gevraagd om zitting te nemen in de cliëntenraad van St
Jansdal. Ook in de ondernemingsraad van het St Jansdal waren leden uit de oude
ondernemingsraad van voormalig MC IJsselmeerziekenhuizen opgenomen. Het
ziekenhuis had de knelpunten in de patiënten logistiek van beide locaties
(Harderwijk en Lelystad) goed in beeld via een specifiek dashboard met
stuurinformatie. De fysieke en personele capaciteit van de SEH in Harderwijk bleek
te beperkt, waardoor regelmatig een instroombeperking was op de spoedeisende
hulp. Het ziekenhuis zette actief in op werving van personeel voor de spoedeisende
hulp en maakte plannen voor de verbouwing van de huidige faciliteit. Het grootste
deel van het personeelsbestand op locatie Lelystad werd geworven uit personeelsleden van de voormalige MC IJsselmeerziekenhuizen, waarmee organisatorische en
technische kennis van het ziekenhuis en de regio behouden was gebleven.
De slechte technische staat van het gebouw en installaties in Lelystad was een zorg
voor het ziekenhuis, waardoor men meende dat zorgprocessen gevaar konden
lopen. De inspectie vroeg het ziekenhuis adequate voorzorgsmaatregelen te nemen,
waaronder de mogelijkheden tot afschalen van bepaalde zorg als cruciale systemen
voor deze zorg niet meer zouden functioneren. De raad van bestuur maakte plannen
voor verbouwing van de locatie Harderwijk om de capaciteit uit te breiden. Tevens
wilde zij de toegenomen werkdruk reguleren, aandacht geven aan de patiënten
logistiek met betrekking tot de poliklinieken en spoedeisende hulp en de ICT op orde
brengen/ vernieuwen.
In april bracht de inspectie een aangekondigd specifiek bezoek aan het ziekenhuis
op het gebied van ICT. Dit betrof een voortgangsbezoek, na een eerder regulier
bezoek aan het St Jansdal in september 2018. De inspectie wilde de voortgang
weten bij het implementeren van de NEN 7510 norm voor informatiebeveiliging, in
het licht van de situatie die ontstaan was door de overname van zorg van de
voormalige MC IJsselmeerziekenhuizen. Daarbij bleek dat het St Jansdal de
patiëntendata had ondergebracht in een afzonderlijke afgesloten database. Alleen
de data van patiënten met een nieuwe behandelrelatie met het St Jansdal werden
van daaruit overgezet naar het EPD van het St Jansdal. Het behandelen van
aanvragen door patiënten en zorgverleners voor een kopie van het medisch dossier
uit MC IJsselmeerziekenhuizen bleek een tijdrovende klus. Dit kon slechts
plaatsvinden na zorgvuldige vastlegging van toestemming en borging van alle
privacyaspecten. Zorgverleners buiten het St Jansdal klaagden in deze fase over de
moeizame overdracht van deze dossiers.
De inspectie sprak vertrouwen uit in de manier waarop de dataoverdracht door St
Jansdal was opgepakt en uitgevoerd, gezien de complexiteit van het onderwerp.
Rond de informatiebeveiliging had St Jansdal een plan opgesteld voor borging
hiervan in de nieuwe situatie. Er stonden geen servers in Lelystad: het EPD bleek te
Pagina 27 van 43

draaien op servers in Harderwijk en er waren geen problemen met dataverbinding.
In juli 2019 heeft een externe audit op de NEN7510 norm plaats gevonden. Hieruit
bleek dat het ziekenhuis nog enkele zaken diende te borgen. Het St Jansdal werkte
nog aan verbetering van de fysieke beveiliging van locatie Lelystad. De nieuwe
medewerkers werden gewezen op het vereiste gedrag ten aanzien van
informatiebeveiliging.

3.5

Acute zorg en ketenzorg
De inspectie heeft zich in de periode na het faillissement van MC IJsselmeerziekenhuizen steeds op de hoogte laten stellen van ontwikkelingen rond de acute zorg en
rond de afstemming in de keten. De inspectie heeft in deze periode twee ROAZoverleggen (op 5 november en 8 november 2018) bijgewoond en daarin actief
deelgenomen aan het gesprek. Het doel van de bijeenkomsten was om vast te
stellen aan welke randvoorwaarden moest zijn voldaan om op verantwoorde wijze te
kunnen voorzien in acute zorg bij afschalen van de SEH van MC IJsselmeerziekenhuizen tot een spoedpoli.

3.5.1

Spoedeisende hulp
Vanaf 30 oktober 2019 is gesproken over de (nabije) toekomst van de acute zorg in
Lelystad. Hiertoe was overleg met de curatoren, zorgverzekeraar Zilveren Kruis,
omliggende ziekenhuizen en ketenpartners. Het plan daarbij was aanvankelijk om te
komen tot een gefaseerde volledige afschaling van de SEH. De inspectie heeft
hierbij aangegeven dat geen afbouw mag plaatsvinden voor de toezichthouders NZa
en IGJ zich een oordeel konden vormen. De ketenpartners dienden betrokken te
worden bij de beslissingen die gemaakt gingen worden. Eind oktober 2018 hebben
de curatoren de eerste plannen voor afschalen bekend gemaakt. Dit is mede in gang
gezet om de kwaliteit van zorg te kunnen blijven waarborgen. Bij gebrek aan een
realistische planningshorizon werd het werk voor medewerkers bemoeilijkt en dit
bracht veel onzekerheid met zich. Tegelijkertijd gaven de artsen van het ziekenhuis
aan dat de kwaliteit van zorg onvoldoende geborgd kon worden. Uiteindelijk is er,
na overleg in ROAZ-verband, besloten om de SEH op 5 november 2018 af te schalen
naar een spoedpoli, met openingstijden van 8.00 uur - 22.00 uur waarbij de laatste
patiënt tot 20.00 uur gepresenteerd kon worden. Hierbij was tussen 20.00 's uur
avonds en 8.00 uur 's ochtends een ANIOS beschikbaar als achterwacht voor de
HAP. Uiteindelijk heeft de constructie met de ANIOS als achterwacht voor de HAP
voortbestaan tot het moment van overname van het ziekenhuis op 28 februari
2019.

3.5.2

Verloskundige zorg
Op 24 oktober 2018 kwam het nieuws dat de afdeling verloskunde per direct werd
gesloten en zieke kinderen van de afdelingen klinische kindergeneeskunde en
klinische verloskunde werden overgeplaatst naar omliggende ziekenhuizen. De
inspectie beschrijft haar bevindingen over de overgedragen verloskundige zorg in
het rapport over de overgedragen zorg vanuit MC IJsselmeerziekenhuizen, dat
tegelijkertijd met dit rapport wordt gepubliceerd.

Pagina 28 van 43

Kwetsbaar en krachtig; Ondanks risico’s veilige zorg na faillissement MC IJsselmeerziekenhuizen| IGJ | december
2019

3.5.3

Ambulancezorg
Sinds het afschalen van de SEH-opvang mogelijkheden en de sluiting van het
ziekenhuis in Lelystad moeten de ambulances van de Regionale Ambulancevoorziening (hierna: RAV) van Flevoland de patiënten presenteren in omringende,
maar verder weg gelegen ziekenhuizen. De totale rittijd is daarmee toegenomen.
Onder rittijd wordt verstaan het tijdsinterval tussen de ritopdracht en de overdracht
van de patiënt aan het ziekenhuis. Cumulatie van langere rittijden heeft invloed op
de parate capaciteit van ambulance-eenheden. Hier werd na de sluiting van het
ziekenhuis in voorzien door uitbreiding van het aantal ambulances, te weten een
extra ambulance 24/7 in Lelystad, een extra ambulance 24/7 in de Noordoostpolder
en vanaf 1 januari 2019 een extra ambulance 24/7 op Urk.
De responstijden voor ambulancezorg met de hoogste spoed, de zogenoemde A1ritten, staan landelijk onder druk. Onder responstijd wordt verstaan het tijdsinterval
vanaf de 112-melding tot het moment waarop de ambulance de locatie van de
patiënt heeft bereikt en de daadwerkelijke zorg een aanvang kan nemen. De norm
is dat 95% van de A1-ritten een responstijd heeft kleiner of gelijk aan 15 minuten.
Deze norm wordt berekend als gemiddelde voor de gehele regio en niet voor
afzonderlijke gemeenten of locaties. Het landelijk gemiddelde ligt structureel rond
de 93%. Het gemiddelde voor RAV-Flevoland ligt zowel voorafgaand aan de sluiting
van het ziekenhuis in Lelystad als daarna rond de 95%. De RAV-Flevoland behoort
daarmee tot de best presterende ambulancediensten voor wat betreft de 15minuten norm voor de responstijd.
In geval van piekdrukte in de ambulancezorg is het landelijk gangbaar dat
omringende Regionale Ambulancevoorzieningen (RAV) “burenhulp” verlenen. RAVFlevoland kon in dit kader ten tijde van piekdrukte rond de sluiting van het
ziekenhuis terugvallen op RAV-IJsselland. Dit is niet anders verlopen dan
gebruikelijk.
In de periode na de sluiting van het beddenhuis in Lelystad is er extra aandacht
geweest voor de bereikbaarheid van acute zorg op Urk in verband met de afgelegen
ligging. Sluiting van het beddenhuis te Lelystad heeft ten aanzien van de
responstijden van de ritten met de hoogste urgentie voor de gemeente Urk geen
veranderingen veroorzaakt vergeleken met de situatie voor de sluiting. Sinds 1
januari 2019, toen er een vaste ambulance standplaats werd gerealiseerd op Urk,
zijn de responstijden specifiek voor Urk zelfs verbeterd ten opzicht van de situatie
vóór de sluiting van het ziekenhuis.
Vanuit patiënten, het publiek en in de media is volop aandacht geweest voor het feit
dat de kwaliteit van ambulancezorg in gevaar is doordat de ambulance langer met
de patiënt onderweg is naar een verder weg gelegen ziekenhuis, vergeleken met de
situatie toen er nog een beddenhuis en volledige SEH in Lelystad was. De inspectie
heeft de acute ketenpartners gevraagd laagdrempelig melding te maken van
ongewenste situaties in de zorg.

3.5.4

Huisartsenpost
Sinds de sluiting van het beddenhuis te Lelystad ervaren de huisartsen die dienst
doen voor de huisartsenpost (hierna: HAP) in Lelystad dat zij meer moeite moeten
doen om patiënten te kunnen doorverwijzen naar een omringend ziekenhuis
vanwege capaciteitsproblemen met name in het St Jansdal Ziekenhuis in
Harderwijk. De capaciteitsproblemen dragen ook bij aan een verhoogde werkdruk,
zowel onder het personeel van het ziekenhuis als onder de medewerkers van de
HAP. Men geeft aan dat de (onderlinge) werksfeer hierdoor negatief wordt beïnvloed
met mogelijk consequenties voor de kwaliteit van zorg.
Het was altijd al lastig om voor deze regio huisartsen te vinden die diensten willen
waarnemen voor de HAP. Alle perikelen rond het wegvallen van het beddenhuis en
het afschalen van SEH-faciliteiten in Lelystad maken de regio minder aantrekkelijk
voor huisartsen.
Pagina 29 van 43

Op verzoek van de inspectie heeft de HAP Lelystad in de periode direct na het
sluiten van het beddenhuis de gevolgen hiervan voor de kwaliteit van zorg
geregistreerd. Twee aspecten werden benoemd: patiënten en huisartsen ervaren
minder comfort van zorg vergeleken met de situatie van een compleet ziekenhuis
“om de hoek”. En in enkele gevallen zagen patiënten liever van zorg af dan dat zij
doorverwezen werden naar een ziekenhuis verder weg.
De HAP in Lelystad kon voorheen terugvallen op een SEH-arts van het ziekenhuis
als achterwacht voor zelfverwijzers als de huisarts van de HAP visites deed. In de
periode direct na sluiting van de SEH gedurende de avond- en nachturen is een
ANIOS (arts niet in opleiding tot specialist) ingezet om vanuit het ziekenhuis
ondersteuning te kunnen bieden aan de HAP. Het bleek niet vaak voor te komen dat
zelfverwijzers op de HAP opgevangen moesten worden tijdens visites van de
huisarts. Overigens is het elders in Nederland ook niet ongebruikelijk dat patiënten
op de HAP niet direct kunnen worden gezien, op het moment dat de huisarts visite
aflegt bij patiënten thuis. De situatie bij HAP-Lelystad wijkt hier niet van af.
Voor de HAP in Harderwijk is door de sluiting van het beddenhuis in Lelystad de
toestroom van acute patiënten toegenomen, zeker ten tijde van korte opname- of
beoordelingsstops op de SEH in Harderwijk. Tijdens opnamestops bleef de SEH wel
toegankelijk voor patiënten met levensbedreigende aandoeningen.

Pagina 30 van 43

Kwetsbaar en krachtig; Ondanks risico’s veilige zorg na faillissement MC IJsselmeerziekenhuizen| IGJ | december
2019

4

Meldingen en signalen bij de inspectie

4.1

Melden door patiënten en zorgverleners
De inspectie betrekt meldingen en signalen van patiënten en zorgverleners bij haar
toezicht op de kwaliteit en veiligheid van zorg. De Wet kwaliteit, klachten en
geschillen zorg verplicht zorgaanbieders om melding te maken van calamiteiten in
de patiëntenzorg, geweld in de zorgrelatie of ontslag wegens disfunctioneren van
een individuele zorgverlener.
Patiënten kunnen klachten en signalen melden bij het Landelijk Meldpunt Zorg
(LMZ). Dit is een aparte afdeling van de inspectie waar patiënten ook terecht
kunnen voor informatie en advies. Het LMZ geeft relevante signalen over kwaliteit
en veiligheid van zorg via het Meldpunt IGJ door aan de inspectie. Ook worden
signalen opgenomen in de informatiesystemen van de inspectie, waarin zij door
inspecteurs zijn te raadplegen. Onder meer via haar website informeert de inspectie
patiënten over de mogelijkheid om signalen en klachten te melden via het LMZ.
Zorgverleners kunnen een melding doen via het Meldpunt IGJ. Dit betreft zowel de
wettelijk verplichte meldingen als andere meldingen. Ook zorgverleners worden via
de website en andere kanalen geïnformeerd over de wijze waarop zij een melding
kunnen doen.
In de periode na het faillissement van MC IJsselmeerziekenhuizen heeft de inspectie
onder meer in direct contact met zorgverleners en via social media opgeroepen om
laagdrempelig melding te doen van mogelijk gevaarlijke situaties.
Gelet op de onduidelijkheid bij een groot aantal zorgverleners, het grote aantal
patiënten dat na het faillissement in onzekerheid verkeerde over de overdracht van
zorg en de risico’s die zich mogelijk voor zouden doen bij de afschaling en
overdracht van zorg, heeft de inspectie zelf echter opmerkelijk weinig signalen en
meldingen ontvangen. In een aantal situaties werd de inspectie via media
geïnformeerd over incidenten, die zij niet als melding of als signaal had ontvangen.
Via de Stichting Actie Behoud Ziekenhuis Lelystad en in gesprekken met onder meer
lokale bestuurders heeft de inspectie wel inzicht gekregen in de ervaringen en
zorgen van patiënten en zorgverleners.
Uit gesprekken met betrokkenen bleek onder meer dat onduidelijkheid over de wijze
waarop een melding bij de inspectie gemaakt kan worden of interne afspraken
daarover binnen het ziekenhuis een reden konden zijn om niet te melden.
De inspectie heeft daarom steeds opgeroepen om laagdrempelig te melden.
Het beeld dat uit de meldingen en signalen naar voren kwam, komt overeen met het
beeld dat de inspectie kreeg uit de inspectiebezoeken en gesprekken met
betrokkenen. De inspectie verwacht daarom niet dat het relatief lage aantal
meldingen en signalen haar beperkt heeft in haar mogelijkheden om toezicht te
houden en bij te dragen aan oplossingen voor goede en veilige zorg en overdracht
van patiëntenzorg.
Geen van de bij de inspectie bekende meldingen voldoet aan de wettelijke definitie
van een calamiteit of wijst op een situatie waarin de gang van zaken na het
faillissement heeft bijgedragen aan het overlijden van een patiënt of het ontstaan
van letsel. Wel wijzen de meldingen en signalen op onduidelijkheid bij patiënten en
zorgverleners en op ongewenste situaties bij doorverwijzingen, en daarmee op
situaties waarin de (ervaren) kwaliteit van zorg ook op andere manieren in het
geding was.

Pagina 31 van 43

4.2

Meldingen en signalen van patiënten via het Landelijk Meldpunt Zorg
In de eerste maand na het faillissement van MC IJsselmeerziekenhuizen hebben 5
burgers contact opgenomen met het Landelijk Meldpunt Zorg. Drie van hen spraken
hun zorg uit over de gevolgen van de sluiting van de afdeling SEH of klinische
verloskunde of spraken de hoop uit dat er een ziekenhuis in Lelystad zou blijven.
Eén patiënt stelde een vraag over de overdracht van het patiëntendossier naar een
ander ziekenhuis. Eén familielid van een patiënt vertelde over de impact van een
ziekenhuisopname in een ziekenhuis verder weg met minder mogelijkheden tot
familiebezoek.

4.3

Signalen van de Stichting
De Stichting Actie Behoud Ziekenhuis Lelystad (hierna: de Stichting) heeft tussen
februari en juni 2019 in totaal ongeveer 180 signalen aan de inspectie gestuurd.
Hierover hebben de inspectie en de Stichting een aantal malen telefonisch contact
gehad. Ook heeft een overleg plaatsgevonden op het kantoor van de inspectie in
Utrecht, en was de inspectie vertegenwoordigd bij een gesprek van de Stichting met
de minister voor Medische Zorg en Sport.
De signalen die de Stichting verzamelde verschilden inhoudelijk sterk. Voor een
groot deel waren de signalen afkomstig van burgers (of zorgverleners) die hun
zorgen of ongenoegen uitspreken over de verandering in het zorgaanbod. In een
aantal gevallen betrof dat ook de gevolgen die zij, of familieleden daarvan
ondervonden, bijvoorbeeld langere reistijd of een andere behandelend arts. Een
ander deel van de signalen betrof de gang van zaken rond de overdracht van zorg,
bijvoorbeeld controleafspraken die werden uitgesteld of onduidelijkheid over het
opvragen van patiëntendossiers of over waar een behandeling zou worden
voortgezet.
Een beperkt aantal signalen had betrekking op incidenten in de patiëntenzorg. In die
gevallen heeft de inspectie aanvullende informatie opgevraagd bij de betreffende
patiënt en eventueel bij betrokken zorgaanbieders om te beoordelen of er sprake
was van een calamiteit of risico’s voor veilige zorg.
In de gesprekken met de Stichting gaf de inspectie een toelichting op haar
beoordeling van de signalen, en aan de hand van deze signalen op haar beoordeling
van de algemene situatie. De Stichting gaf daarbij een aanvullende toelichting op de
wijze waarop de gang van zaken na het faillissement werd ervaren door patiënten.
Ook bracht de Stichting haar mening naar voren over het toekomstige zorgaanbod
in de regio.
Voor de inspectie waren de contacten met de Stichting om meerdere redenen
waardevol. De Stichting ontving veel meer signalen dan de inspectie via het
Landelijk Meldpunt Zorg. Door deze signalen kreeg de inspectie meer zicht op de
ervaringen van patiënten. De inspectie kon de Stichting daarbij in een aantal
gevallen adviseren over hoe patiënten verder geholpen konden worden. De inspectie
heeft telefonisch contact opgenomen met een aantal patiënten die via de Stichting
een signaal hadden doorgegeven om in gesprek te gaan over hun ervaringen en om
een toelichting te geven op de wijze waarop de inspectie met het signaal was
omgegaan. Ook heeft de inspectie naar aanleiding van de contacten met de
Stichting een gesprek gevoerd bij een inwoner van Lelystad thuis over zijn
ervaringen rond de zorg voor zijn overleden echtgenote.

4.4

Meldingen en signalen van zorgverleners
Signalen van zorgverleners via het Meldpunt IGJ
Het Meldpunt IGJ heeft in de weken na het faillissement twee brieven van
verontruste groepen verloskundigen en huisartsen uit het verzorgingsgebied van MC
IJsselmeerziekenhuizen ontvangen. Zij deden een oproep aan de inspectie en
andere betrokken organisaties om zorg te dragen voor een structurele oplossing

Pagina 32 van 43

Kwetsbaar en krachtig; Ondanks risico’s veilige zorg na faillissement MC IJsselmeerziekenhuizen| IGJ | december
2019

voor het zorgaanbod in de regio, gericht op niet alleen kwaliteit en veiligheid van
zorg en toegankelijkheid van zorg, maar ook op de keuzevrijheid voor patiënten.
Ook een medisch specialist schreef een brief waarin hij onder meer zijn zorgen
uitsprak over het toekomstige zorgaanbod in de regio en betrokken instanties,
waaronder de inspectie vroeg om op te treden om zo veilige en voldoende
toegankelijke zorg te garanderen. De inspectie heeft de inhoud van de signalen
betrokken bij haar gesprekken met andere partijen en schriftelijk gereageerd naar
de betreffende zorgverleners.
Meldingen van zorgaanbieders via het Meldpunt IGJ
In de periode na het faillissement heeft de inspectie een aantal meldingen over
mogelijke calamiteiten ontvangen. Deze meldingen werden gedaan door of namens
onder meer de curatoren van MC IJsselmeerziekenhuizen, de raad van bestuur van
St Jansdal en andere zorgaanbieders. Alle meldingen zijn conform het
Uitvoeringsbesluit Wkkgz behandeld. Daarnaast zijn deze meldingen aanvullend
besproken met de inspecteurs die inspectiebezoeken uitvoerden in de ziekenhuizen
in Lelystad en Harderwijk. Hierbij werd steeds beoordeeld of er een verband bestond
tussen het incident, het faillissement van MC IJsselmeerziekenhuizen en de wijziging
in het zorgaanbod. Dit was niet het geval. De inspectie heeft geen aanwijzingen dat
er bij die incidenten door zorgverleners anders is gehandeld vanwege het
faillissement, of dat de uitkomst van zorg negatief is beïnvloed doordat een patiënt
niet in Lelystad maar in een ander ziekenhuis werd behandeld.
Signalen uit gesprekken met zorgverleners
Naast de meldingen en signalen via het Meldpunt IGJ werden de inspecteurs die
dagelijks aanwezig waren in MC IJsselmeerziekenhuizen en inspectiebezoeken
uitvoerden in omliggende ziekenhuizen en andere zorginstellingen, regelmatig
aangesproken door zorgverleners. De signalen die hieruit naar voren kwamen
werden meestal direct besproken met andere inspecteurs en met betrokkenen in
MC IJsselmeerziekenhuizen en andere zorginstellingen.
De inspectie heeft, omdat zij vermoedde dat een aantal zorgverleners signalen die
zij wilden delen met de inspectie niet doorgaven via het Meldpunt IGJ, een aantal
keer contact opgenomen met bijvoorbeeld huisartsenpraktijken, verloskundigenpraktijken of regionale organisaties van zorgverleners. In deze gesprekken heeft de
inspectie ook kennisgenomen van signalen en zorgen en hier op kunnen reageren,
bijvoorbeeld door deze te betrekken in de gesprekken met de curatoren en andere
betrokkenen.

4.5

Onrust over veranderingen in het zorgaanbod
Naar aanleiding van het veranderde zorgaanbod in Lelystad is onrust ontstaan onder
patiënten. In een aantal gevallen hing dit samen met incidenten in de zorg,
waarover publiciteit is ontstaan. Voor de inspectie is het, vanwege de privacy van
betrokken patiënten, niet mogelijk om inhoudelijk in te gaan op specifieke
incidenten. Toch vindt de inspectie het, zeker omdat patiënten mogelijk minder
vertrouwen krijgen in de gezondheidszorg, wel belangrijk om een toelichting te
geven op de normen rond goede zorg en de wijze waarop de zorg is georganiseerd.
In dit verband is vooral de omvorming van de Spoedeisende Hulp (SEH) die 24/7
geopend was tot een spoedpost met een beperkt zorgaanbod van belang, omdat dit
vragen opriep over de kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg. Patiënten kunnen
in een aantal gevallen niet meer met hun zorgvraag in het ziekenhuis terecht en
ambulances moeten in sommige gevallen verder rijden.
Hieronder geeft de inspectie bij twee voorbeelden die te maken hebben met de
omvorming van de SEH tot een spoedpost een toelichting: de zorg voor
‘zelfverwijzers’ in de acute zorg, en tijdelijke ‘stops’ op SEH’s. Ten aanzien van het
Pagina 33 van 43

derde voorbeeld, de zorg voor patiënten die mogelijk een hartinfarct hebben, is er
door het faillissement van MC IJsselmeerziekenhuizen niets veranderd in het
zorgaanbod. Toch heeft de inspectie gemerkt dat rond dit onderwerp vragen leven.
Er zijn nog meer voorbeelden te geven, maar de inspectie hecht er aan dat
betrokken zorgaanbieders en veldpartijen (koepels van zorginstellingen en
beroepsverenigingen van zorgverleners) hier zelf over communiceren. Uiteindelijk is
het hun handelen waar patiënten op moeten vertrouwen.
Zelfverwijzers
In beginsel kan een patiënt alleen naar de SEH wanneer deze is verwezen door de
huisarts, of door de ambulance. Een patiënt wordt doorverwezen als er een indicatie
is voor ziekenhuiszorg: een onderzoek of behandeling die door of onder
verantwoordelijkheid van een SEH-arts of medisch specialist wordt uitgevoerd. In de
praktijk komt het op iedere SEH voor dat patiënten op eigen initiatief naar de SEH
gaan. Dit zijn zogenoemde ‘zelfverwijzers’. In sommige gevallen heeft een
zelfverwijzer een indicatie voor ziekenhuiszorg, maar in veel gevallen kan de
benodigde zorg beter (uit oogpunt van kwaliteit en/of betaalbaarheid van zorg)
worden uitgevoerd door een huisarts, of is het niet nodig om de zorg acuut te
verlenen.
Dit is voor onder meer SEH-artsen een dilemma. Aan de ene kant moeten zij paraat
zijn om zorg te verlenen die daadwerkelijk spoedeisend is. Aan de andere kant
willen zij patiënten helpen, ook als dat niet spoedeisend is of als zij ook bij de
huisarts terecht zouden kunnen. Zelfverwijzers worden daarom soms toch op de
SEH behandeld, maar het komt ook voor dat dat zelfverwijzers lang moeten
wachten of zelfs helemaal geweigerd worden. Dat is uiterst vervelend voor die
patiënt, maar het is nodig om iedere patiënt de juiste zorg te kunnen geven.
Andersom komt het ook voor dat een zelfverwijzer naar een ziekenhuis gaat, waar
de benodigde zorg niet kan worden geleverd. In dat geval moet een patiënt worden
overgeplaatst. Dit kan ook zijn omdat er geen capaciteit is voor de benodigde
opvolgende zorg (bijvoorbeeld op een verpleegafdeling), terwijl een patiënt met die
zorgvraag normaal gesproken wel in dat ziekenhuis behandeld kan worden.
Het zorgaanbod van de spoedpost van het ziekenhuis in Lelystad is in vergelijking
met de SEH die voorheen bestond beperkt, in die zin dat veel complexere zorg er
niet kan worden verleend. Dit roept vragen op bij patiënten: met welke zorgvragen
kun je nu nog wel terecht op de spoedpost in Lelystad? Het is van belang dat het
ziekenhuis zo helder mogelijk communiceert welke zorg er wel en niet op de
spoedpost geleverd kan worden. Aan de andere kant vraagt het van patiënten om
niet zelf naar het ziekenhuis te gaan, maar om eerst contact op te nemen met de
huisarts of met 112.
Tijdelijke stops op de SEH
Ondanks dat ziekenhuizen proberen te zorgen dat er altijd capaciteit vrij is om
patiënten die spoedeisende zorg nodig hebben te behandelen, komt het in ieder
ziekenhuis voor dat er een tijdelijke ‘stop’ wordt afgekondigd op de SEH. Dit kan om
meerdere redenen zijn. Het kan zo zijn dat alle artsen op de SEH ingezet zijn bij de
zorg voor patiënten. Ook kan het zo zijn dat er geen fysieke capaciteit (bed,
onderzoeks-/behandelkamer) op de SEH meer is om extra patiënten op te vangen,
of dat er op de verpleegafdelingen van het ziekenhuis geen capaciteit is om
patiënten op te nemen. Tot slot kan het voorkomen dat de voorzieningen om
patiënten te stabiliseren in gebruik zijn. Dit betekent dat het niet veilig is om
patiënten met een mogelijk levensbedreigend probleem tot het ziekenhuis toe te
laten.
Om de redenen die hierboven genoemd worden is het in sommige gevallen dus
nodig om een ‘stop’ af te kondigen, patiënten langer te laten wachten of zelfs te
weigeren en door te verwijzen. Dit is nodig uit oogpunt van patiëntveiligheid, maar
Pagina 34 van 43

Kwetsbaar en krachtig; Ondanks risico’s veilige zorg na faillissement MC IJsselmeerziekenhuizen| IGJ | december
2019

dat kan dus wel betekenen dat een patiënt langer moet wachten op zorg of verder
moet reizen. Ook voor ambulancediensten heeft dit gevolgen, want de ambulance is
langer onderweg.
Wanneer een ziekenhuis een ‘stop’ afkondigt wordt dit altijd direct gecommuniceerd
met omliggende ziekenhuizen en met de ambulancevoorziening. Daarbij geldt de
afspraak dat er in een regio altijd wel opvang voor patiënten mogelijk moet zijn en
dat er ziekenhuizen zijn die altijd plaats hebben voor patiënten met een acuut
levensbedreigend probleem. In de praktijk zijn dit de ziekenhuizen waar patiënten
met een complexe zorgvraag (bijvoorbeeld multitrauma-letsel) naar toe zouden
worden gebracht waardoor de reistijd voor die patiënten niet langer is. Ondanks
deze afspraken kan het voorkomen dat een ambulance al onderweg was naar een
ziekenhuis op het moment dat er een ‘stop’ wordt afgekondigd. Er zal dan overleg
plaatsvinden of de patiënt toch kan worden opgevangen, of dat de ambulance moet
doorrijden. Dit is nooit helemaal uit te sluiten en komt in alle regio’s voor. De
situatie na de omvorming van de SEH van het ziekenhuis in Lelystad tot een
spoedpost vraagt van de omliggende ziekenhuizen intensieve afstemming om
gelijktijdige stops zoveel mogelijk – of helemaal – uit te sluiten.

Zorg voor patiënten met een mogelijk hartinfarct
Niet alle ziekenhuizen kunnen optimale zorg verlenen aan patiënten die mogelijk
een hartinfarct hebben. De voorkeursbehandeling voor een patiënt met een
hartinfarct is meestal een Percutane Coronaire Interventie (PCI) oftewel een
dotterbehandeling2. Deze behandeling kan alleen worden uitgevoerd in ziekenhuizen
waar de benodigde expertise en randvoorwaarden voor diagnostiek en behandeling
aanwezig zijn. Dit is complexe, gespecialiseerde zorg die is geconcentreerd in
ongeveer 30 ziekenhuizen. Dit is één van de vormen van zorg die ziekenhuizen
alleen mogen uitvoeren wanneer zij beschikken over een vergunning op grond van
de Wet Bijzondere Medische Verrichtingen. De zorg is zo georganiseerd dat er al in
de ambulance wordt gestart met een onderzoek in de vorm van een hartfilmpje. Dit
wordt doorgestuurd naar een cardioloog in het ziekenhuis. Wanneer er sprake is van
een hartinfarct wordt de patiënt direct doorgestuurd naar een ziekenhuis waar de
PCI kan worden uitgevoerd. Opvang in een ander ziekenhuis, waar wel aanvullend
onderzoek gedaan kan worden of een andere behandeling (met medicijnen) kan
worden uitgevoerd is onwenselijk omdat de patiënt daar niet de optimale
behandeling kan krijgen.
Doordat deze zorg in veel ziekenhuizen niet kan worden geleverd is het in heel
Nederland zo dat de reistijd voor patiënten langer kan zijn. Deze keuze is gemaakt
omdat de gezondheidswinst groter is wanneer patiënten in gespecialiseerde
ziekenhuizen worden behandeld, dan wanneer de reistijd korter is maar patiënten
worden behandeld in ziekenhuizen die onvoldoende ervaring hebben of waar niet
alle randvoorwaarden aanwezig zijn. Deze overweging geldt ook voor andere
vormen van gespecialiseerde zorg, zoals de behandeling van patiënten met een
scheuring in de buikslagader of levensbedreigend letsel na een trauma (bijv.
verkeersongeval). Voor de situatie in Flevoland gold dat het faillissement van MC
IJsselmeerziekenhuizen geen gevolgen heeft gehad voor het aanbod van dit soort
zorg: ook voor het faillissement werd deze zorg niet geleverd door het ziekenhuis in
Lelystad. Toch riep het faillissement van MC IJsselmeerziekenhuizen vragen op bij
patiënten over de bereikbaarheid van deze zorg.

2 Een PCI is een behandeling waarbij een interventiecardioloog een ballonnetje inbrengt in de verstopte slagader, en
dit ballonnetje opblaast om de verstopping te verhelpen.
Pagina 35 van 43

5

Conclusies

In dit hoofdstuk worden de conclusies van de inspectie aan de hand van de in
hoofdstuk 1 geformuleerde vragen beschreven.
De onderzoeksvragen luiden:
1

2
3
4
5

5.1

In hoeverre is er in de periode van aanvragen van surseance van betaling van
MC IJsselmeerziekenhuizen op 23 oktober 2018 tot de overname door St
Jansdal op 1 maart 2019 sprake geweest van risico’s voor goede en veilige
zorg?
Op welke wijze hebben de curatoren invulling gegeven aan hun bestuurlijke
verantwoordelijkheid voor goede en veilige zorg?
Op welke wijze heeft de raad van bestuur van St Jansdal invulling gegeven aan
zijn verantwoordelijkheid voor goede en veilige zorg?
Op welke wijze hebben medisch specialisten en andere zorgverleners invulling
gegeven aan hun verantwoordelijkheid voor goed hulpverlenerschap?
Heeft het faillissement van MC IJsselmeerziekenhuizen geleid tot risicovolle
situaties voor patiënten of bijgedragen aan ernstig letsel of overlijden van
patiënten?

In hoeverre is er in de periode van aanvragen van surseance van betaling
van MC IJsselmeerziekenhuizen op 23 oktober 2018 tot de overname door
St Jansdal op 1 maart 2019 sprake geweest van risico’s voor goede en
veilige zorg?
Mede op basis van de vele inspectiebezoeken en gesprekken met medewerkers,
medische staf, managers en curatoren is de inspectie van oordeel dat
patiëntveiligheid in het ziekenhuis in deze periode niet in het geding is geweest. Er
zijn wel risico’s voor patiëntveiligheid gesignaleerd maar hierop zijn steeds tijdig
adequate maatregelen getroffen om de risico’s te beheersen.
Omstreeks 17 oktober 2018 was het voor de raad van bestuur van MC
IJsselmeerziekenhuizen duidelijk dat het aanvragen van surseance van betaling
onvermijdelijk was geworden. Op dat moment waren de scenario’s voor het
voortzetten of afbouwen van zorg onvoldoende uitgewerkt, waren de (mogelijke)
gevolgen van de afbouw van zorg niet inzichtelijk en waren omliggende
ziekenhuizen, huisartsen, verloskundigen en andere betrokken zorgaanbieders
nauwelijks geïnformeerd.
Het faillissement kwam voor de meeste betrokkenen onverwacht waardoor het
onduidelijk was wat de gevolgen voor het zorgaanbod zouden zijn. Als gevolg
hiervan waren de omstandigheden complex en onzeker’ en zijn risico’s ontstaan. De
onrust en onduidelijkheid bij patiënten en zorgverleners waren daarmee onnodig
groot. Binnen het ziekenhuis is de situatie, dankzij de professionele inzet van
hulpverleners, de strakke organisatie onder verantwoordelijkheid van de curatoren
en intensief en constructief overleg in de regio (onder meer in ROAZ-verband) wel
beheersbaar gebleven. Doordat de inspanningen waren gericht op het blijven
leveren van zorg en het ook op lange termijn in stand houden van het zorgaanbod –
of in ieder geval een belangrijk deel daarvan – was de situatie onvergelijkbaar met
die rond MC Slotervaart.

Pagina 36 van 43

Kwetsbaar en krachtig; Ondanks risico’s veilige zorg na faillissement MC IJsselmeerziekenhuizen| IGJ | december
2019

5.2

Op welke wijze hebben de curatoren invulling gegeven aan hun bestuurlijke
verantwoordelijkheid voor goede en veilige zorg?
De curatoren werden kort voor het aanvragen van surseance van betaling en het
daaropvolgende faillissement betrokken bij MC IJsselmeerziekenhuizen. Op het
moment dat een zorginstelling overgaat in een faillissement zijn curatoren
eindverantwoordelijk voor kwaliteit en veiligheid van zorg.
Vanaf het moment dat de curatoren aangesteld waren, hebben ze een duidelijke en
strakke wijze van sturing georganiseerd. Juristen en medewerkers werden
geïnstalleerd in het ziekenhuis en de taken werden goed onderling verdeeld.
Ondanks het gebrek aan ervaring van de curatoren als bestuurder van een
zorginstelling, bleken zij snel in staat om hun bestuurlijke verantwoordelijkheid voor
goede en veilige zorg te dragen. Er was op constructieve wijze overleg mogelijk met
de inspectie. De curatoren gaven op specifieke momenten aan waarom zij behoefte
hadden aan advies of een vorm van begeleiding door de inspectie. Tegelijk was het
voor de inspectie steeds mogelijk om in gesprek over te brengen waarom zij zich in
bepaalde situaties toch als toezichthouder opstelde. De curatoren namen dan zelf
hun verantwoordelijkheid.
De curatoren hebben de menselijke kant van de ontwikkelingen tijdens het
faillissement voor de betrokken medewerkers niet uit het oog verloren. Mede ook
door adequate en veelvuldige afstemming met zorgprofessionals, medewerkers,
managers, stakeholders en externe toezichthouders is het zorgaanbod zoals dat
voor het faillissement bestond voor een belangrijk deel gehandhaafd, waarbij de
curatoren het belang van goede en veilige zorg altijd voorop hebben gesteld.
De samenwerking met de raad van bestuur van St Jansdal is niet altijd optimaal
geweest. Op verschillende momenten heeft de inspectie, samen met de Nederlandse
Zorgautoriteit, geïntervenieerd in deze samenwerking.
Vanuit hun wettelijke taak en verantwoordelijkheid om de belangen van de boedel
en de schuldeisers van het ziekenhuis te dienen moesten de curatoren een groot
aantal zakelijke afwegingen maken. In een aantal gevallen kregen zij daarbij te
maken met (ogenschijnlijk) tegengestelde belangen. Dit heeft tot negatieve
publiciteit en juridische geschillen geleid. De inspectie is hierin geen partij en heeft
er als zodanig geen oordeel over, maar heeft wel vastgesteld dat door het handelen
van de curatoren in zakelijk opzicht, de patiëntveiligheid nooit in het geding is
gekomen.
Alles overziend is de inspectie van oordeel dat de curatoren op voldoende wijze
invulling hebben gegeven aan hun verantwoordelijkheid voor goede zorg. De
inspectie spreekt haar waardering uit voor de curatoren, de manier waarop zij
contact onderhielden met de inspecteurs die dagelijks in het ziekenhuis aanwezig
waren en andere betrokkenen en de wijze waarop zij zich hebben ingezet voor de
patiënten van MC IJsselmeerziekenhuizen.

Pagina 37 van 43

5.3

Op welke wijze heeft de raad van bestuur van St Jansdal invulling gegeven
aan zijn verantwoordelijkheid voor goede en veilige zorg?
Net als voor andere betrokkenen kwam het plotselinge faillissement van MC
IJsselmeerziekenhuizen voor de raad van bestuur van St Jansdal als een verrassing.
Vrijwel direct na het faillissement werd duidelijk dat een overname van het
ziekenhuis in Lelystad wenselijk was, en dat St Jansdal een overnamekandidaat
was.
Op 22 november 2018 bereikten de curatoren en de raad van bestuur van St
Jansdal een akkoord over de overname per 1 maart 2019. Vanaf dat moment had St
Jansdal nog ongeveer twee maanden om de overname voor te bereiden en te
realiseren.
Fusies tussen en overnames van ziekenhuizen zijn onder ‘normale’ omstandigheden
processen waarbij de besluitvorming en voorbereiding vaak jaren duren. De
inspectie heeft er eerder op gewezen dat een fusie tussen zorginstellingen per
definitie een risicovolle gebeurtenis is, onder meer gelet op de aandacht die het
fusieproces vergt van de raad van bestuur, zorgverleners en andere betrokkenen.
De risico’s worden groter wanneer er sprake is van veranderingen in het
zorgaanbod, ingrijpende wijzigingen in zorgprocessen of bijvoorbeeld het overzetten
van patiëntendossiers naar een ander Elektronisch Patiëntendossier (EPD). Al deze
factoren waren aanwezig bij de overname van het ziekenhuis in Lelystad door het St
Jansdal. Daarbij kwam ook de toestroom van patiënten, die voorheen naar Lelystad
gingen, in Harderwijk waardoor druk op zorgverleners en de organisatie ontstond.
De samenwerking met de curatoren van MC IJsselmeerziekenhuizen is niet altijd
optimaal geweest. Op verschillende momenten heeft de inspectie, samen met de
Nederlandse Zorgautoriteit, geïntervenieerd in deze samenwerking.
De inspectie heeft echter vastgesteld dat de raad van bestuur de risico’s goed in
beeld had en adequate beheersmaatregelen heeft getroffen. De voorwaarden voor
goede en veilige zorg zijn vanaf het moment van overname aanwezig. De raad van
bestuur van St Jansdal en andere betrokkenen hebben daarmee een grote prestatie
geleverd, waar de inspectie waardering voor heeft.
Sinds het faillissement is er aanzienlijke publieke en politieke aandacht geweest
voor de veranderingen in het zorgaanbod en de (on)mogelijkheden van het
aanbieden van (acute) zorg in Lelystad. Op de raad van bestuur rust verantwoordelijkheid voor het voeren van een maatschappelijke dialoog over kwaliteit en
toegankelijkheid van zorg in de regio op langere termijn. De inspectie roept de raad
van bestuur en andere betrokkenen op om steeds te onderbouwen welk zorgaanbod
mogelijk is en hoe dit zich verhoudt tot de zorgbehoefte in de regio en de
verwachtingen van patiënten, inwoners en lokaal bestuur. De ontwikkelingen in de
komende jaren vergen intensieve afstemming tussen zorgverleners en een
zorgvuldige uitwerking van de onderlinge samenwerking.

5.4

Op welke wijze hebben medisch specialisten en andere zorgverleners
invulling gegeven aan hun verantwoordelijkheid voor goed
hulpverlenerschap?
De medisch specialisten en andere zorgverleners van MC IJsselmeerziekenhuizen
werden grotendeels verrast door het faillissement van het ziekenhuis. Zij waren niet
op de hoogte van de ernst van de financiële problematiek en zij werden niet
betrokken bij de voorbereidingen op een faillissement, voor zover er al sprake was
van voorbereidingen.
Pagina 38 van 43

Kwetsbaar en krachtig; Ondanks risico’s veilige zorg na faillissement MC IJsselmeerziekenhuizen| IGJ | december
2019

Tijdens de eerste periode, na het bekend worden van het faillissement bemerkte de
inspectie tijdens bezoeken en gesprekken met de medewerkers dat er een grote
mate van onzekerheid heerste. Ongeloof over wat er gebeurde en tegelijkertijd de
angst om hun baan te verliezen. Patiënten voelden zich machteloos omdat hun iets
overkwam waar ze zelf geen invloed op hadden. Naast boosheid en onzekerheid
kwam er in de loop van de tijd ook weer hoop onder de medewerkers en de
patiënten. Men kon eigenlijk niet geloven dat het ziekenhuis helemaal zou
verdwijnen en de hoop werd gevestigd op de overnamekandidaat. Hierbij was het
risico aanwezig dat onder het personeel een tweespalt zou kunnen ontstaan. De ene
groep was bezig om de zorg op een zorgvuldige wijze af te bouwen en patiënten
over te dragen naar nieuwe zorginstellingen/zorgverleners en de andere groep had
hoop dat er weinig ging veranderen en bleef patiënten stimuleren om geduld te
hebben en af te wachten. Doordat de curatoren en de inspectie dit op open wijze
bespraken, konden hier constructieve gesprekken over plaatsvinden met
betrokkenen en zijn acties uitgezet. Tijdens de afbouwperiode is veel aandacht en
ruimte gecreëerd voor het psychosociale welzijn van de individuele zorgprofessional.
Maatschappelijk werk was een aantal dagdelen per week beschikbaar om in gesprek
te gaan met medewerkers. Wanneer aangegeven werd dat bepaalde handelingen,
vanwege concentratieverlies of personeelstekort, niet meer uitgevoerd konden
worden werd gezocht naar een andere oplossing (bijvoorbeeld handelingen met zijn
tweeën verrichten in plaats van alleen) of werden bepaalde onderzoeken en
behandelingen tijdelijk of definitief gestaakt. De medische staf toonde hierin
leiderschap. De inspectie heeft hier waardering voor.
Tijdens de transitieperiode, die omstreeks eind november 2018 begon, sloeg de
machteloosheid en onzekerheid om in optimisme en groeiende duidelijkheid. In de
eerste periode was een dubbel gevoel aanwezig onder het
verpleegkundig/verzorgend en ondersteunend personeel, want een deel was bezig
met zijn laatste periode van werken in het ziekenhuis en een ander deel had een
tijdelijk contract gekregen (wat waarschijnlijk omgezet ging worden in een vast
contract bij St Jansdal).
Ook voor een groot deel van de medisch specialisten werd de transitieperiode
gekenmerkt door onzekerheid en onrust. Een klein aantal wist dat hij/zij aan de slag
kon gaan bij een vakgroep van St Jansdal of elders. Voor een groot deel van de
medisch specialisten werd steeds duidelijker dat het niet vanzelfsprekend was dat zij
in Lelystad konden blijven werken. Ondertussen werd volop poliklinische zorg
verricht en moesten ook de medische dossiers worden overgedragen aan collega’s in
Harderwijk of zorginstellingen elders. Het afscheid nemen van patiënten, collega’s
en praktijk was – en is - pijnlijk.
Alles overziend is de inspectie van oordeel dat de medisch specialisten en andere
zorgverleners van MC IJsselmeerziekenhuizen in voldoende mate invulling hebben
gegeven aan hun verantwoordelijkheid voor Goed hulpverlenerschap, ondanks de
onzekerheid en moeilijke omstandigheden.
Ditzelfde geldt voor huisartsen, verloskundigen en zorgverleners in omliggende
ziekenhuizen. De inspectie heeft grote waardering voor de inzet, deskundigheid en
betrokkenheid van deze zorgverleners.

Pagina 39 van 43

5.5

Heeft het faillissement van MC IJsselmeerziekenhuizen geleid tot risicovolle
situaties voor patiënten of bijgedragen aan ernstig letsel of overlijden van
patiënten?
De inspectie heeft niet vastgesteld dat het faillissement van MC IJsselmeerziekenhuizen heeft bijgedragen aan ernstig letsel of overlijden van patiënten. Patiënten
hebben wel hinder ondervonden van de gang van zaken na het faillissement.
Zorgverleners, waaronder met name huisartsen en verloskundigen, moesten zich
aanpassen aan de nieuwe omstandigheden en konden in vergelijking met de situatie
voor het faillissement niet de zorg geven die zij wilden geven. De inspectie is van
oordeel dat de voorwaarden voor veilige zorg wel aanwezig zijn. Daar waar risico’s
ontstonden zijn tijdig adequate maatregelen getroffen om deze te beheersen, onder
meer in de samenwerking tussen zorgaanbieders. Hierdoor zijn geen risicovolle
situaties ontstaan voor patiënten.

Pagina 40 van 43

Kwetsbaar en krachtig; Ondanks risico’s veilige zorg na faillissement MC IJsselmeerziekenhuizen| IGJ | december
2019

6

Aanbevelingen

Het faillissement van MC IJsselmeerziekenhuizen laat zien, dat een onvoorbereid
faillissement leidt tot risico’s voor kwaliteit en veiligheid van zorg en onrust bij
patiënten, zorgverleners en in de samenleving. De Inspectie Gezondheidszorg en
Jeugd vindt het belangrijk dat alle betrokkenen lessen leren uit de periode voor en
na het uitspreken van het faillissement van MC IJsselmeerziekenhuizen en het
gelijktijdige faillissement van MC Slotervaart.
Onderstaande aanbevelingen komen voort uit de bevindingen en conclusies van de
inspectie uit dit rapport. Het perspectief hierbij is steeds kwaliteit en veiligheid van
de zorgverlening en het toezicht van de inspectie daarop. Ook uit waarnemingen
van andere instanties of betrokkenen met hun eigen perspectief zullen naar
verwachting lessen en aanbevelingen voortkomen. Dit zal het geval zijn voor de
Onderzoeksraad voor Veiligheid en de door de minister ingestelde onafhankelijke
onderzoekscommissie, de curatoren en mogelijk nog anderen. Het is van belang dat
betrokkenen – individueel en met elkaar – deze waarnemingen en aanbevelingen in
samenhang beschouwen en gebruiken. In toekomstige situaties, waarin abrupte
afbouw van zorg dreigt of onvermijdelijk wordt, moeten deze lessen worden
vertaald naar de specifieke situatie en context. Het is belangrijk dat zorgaanbieders
dat zelf doen, want zij kennen hun patiënten met hun zorgbehoefte het beste.
Het is óók belangrijk dat ze daarbij andere zorgaanbieders en andere betrokkenen –
zoals zorgverzekeraars, het lokaal bestuur en patiënten zelf – betrekken.
Het gaat hierbij niet alleen om (dreigende) faillissementen, maar ook om andere
situaties waarin een zorginstelling geen zorg meer kan leveren of een deel van het
zorgaanbod moet overdragen of afbouwen – bijvoorbeeld door een structureel
personeelstekort. In onderstaande aanbevelingen gaat de inspectie echter wel uit
van een (dreigend) faillissement. Daarbij maakt de inspectie onderscheid tussen de
situatie voorafgaand aan een faillissement, en de situatie na het uitspreken van een
faillissement. De aanbevelingen in dit rapport over het faillissement van MC
IJsselmeerziekenhuizen gaan over op het voorbereiden op het overnemen van (een
groot deel van) het zorgaanbod. De aanbevelingen in het rapport over het
faillissement van MC Slotervaart gaan over op het afbouwen van zorg.
De aanbevelingen voor zorgaanbieders in financiële problemen zijn in beide
rapporten nagenoeg identiek.
Ook voor de inspectie geldt dat zij wil kunnen leren van de gang van zaken rond de
faillissementen van MC IJsselmeerziekenhuizen en MC Slotervaart. Het vaststellen
van aanbevelingen kan de inspectie niet eigenstandig doen, te meer daar de
Onderzoeksraad voor Veiligheid en de door de minister ingestelde onafhankelijke
onderzoekscommissie ook onderzoek doen naar de rol van de inspectie.
Uit gesprekken die de inspectie intern en met betrokkenen, waaronder de curatoren,
heeft gevoerd, komt al wel het volgende naar voren.
De inspectie heeft gemerkt dat een faillissement van een ziekenhuis een dermate
ongekende en complexe situatie is, dat het voor de inspectie niet volstaat om op
reguliere wijze toezicht te houden waarbij zij toetst of de voorwaarden voor goede
zorg aanwezig zijn en haar bevindingen deelt met verantwoordelijken. In een
situatie als deze waar niet alleen de structuur van de normale werkwijze wegvalt,
maar ook het perspectief op het herstel van die structuur ontbreekt, hebben
betrokkenen er behoefte aan dat de inspectie haar rol op een andere manier invult.
Dit kan zijn door te adviseren, te bemiddelen of te coachen.

Pagina 41 van 43

6.1

Algemene aanbevelingen / aanbevelingen voor zorgaanbieders in financiële
problemen
• Zorg voor een actuele analyse van de eigen patiëntenpopulatie en het eigen
zorgaanbod. Breng in deze analyse in kaart hoe het zorgaanbod zich verhoudt tot
het zorgaanbod elders in de regio (gaat het om ‘unieke’ vormen van zorg, of zorg
die ook elders geleverd wordt?) en wat de omvang van het zorgaanbod is.
Differentieer hierbij naar de aard van de zorgrelatie: gaat het bijvoorbeeld om
acute, actieve en ‘slapende’ patiënten?
• Voer een prospectieve risico-inventarisatie uit op de afbouw van zorg, vooral voor
patiëntencategorieën voor welke de zorginstelling een bijzondere positie heeft.
Het gaat daarbij zowel om risico’s voor kwaliteit en veiligheid, als voor continuïteit
van individuele patiëntenzorg. Betrek deze risico-inventarisatie bij de gesprekken
met betrokkenen (bijvoorbeeld andere zorgaanbieders of zorgverzekeraars).
• Zorg dat bovengenoemde analyse van de patiëntenpopulatie en risicoinventarisatie altijd uitgaan van, of zijn terug te brengen tot het niveau van
individuele patiënten.
• Bespreek in regionaal verband periodiek wat de randvoorwaarden voor het
overdragen en overnemen van zorg zijn, op het gebied van personeel (capaciteit,
deskundigheid), patiëntinformatie (dossiervormen, ICT, toestemmingsvereisten).
• Ontwikkel een kader (uitgaande van wet- en regelgeving en kennis van ICTsystemen) voor de overdracht van patiëntenzorg en –informatie, waarmee
afwegingen gemaakt kunnen worden tussen de belangen van patiëntveiligheid,
patiëntenrechten en bescherming van persoonsgegevens. Het betreft daarbij in
ieder geval inzicht in wanneer welke de informatie zonder toestemming van de
patiënt mag worden overgedragen en voor welke informatieoverdracht altijd
toestemming van de patiënt nodig is.

6.2

Aanbevelingen voor curatoren en andere betrokkenen bij overname van
zorg
• Organiseer een structuur waarin de partijen die tot aan, en vanaf de overname
van zorg verantwoordelijk zijn, vanuit hun eigen verantwoordelijkheid maar
zoveel mogelijk in gezamenlijkheid, kunnen sturen op de voorbereiding van de
overname. In het geval van het faillissement en de overname van MC
IJsselmeerziekenhuizen betreft dit in ieder geval de curatoren, de raad van
bestuur en de medische staven.
• Binnen deze structuur moet de verantwoordelijkheidsverdeling te allen tijde
duidelijk zijn. Maak helder wat de rol is van zorgverleners, adviseurs en andere
betrokkenen.
• Zorg dat het belang van goede en veilige zorg nooit ondergeschikt kan worden
aan zakelijke overwegingen, ook niet op het moment dat zich conflicten
voordoen. Toets alle besluiten en acties, ook van direct betrokkenen, aan de
gevolgen voor individuele patiëntenzorg.
• Draag zorg voor een goede positionering van zorgverleners die een actieve rol
hebben rond de overname. Zorg er voor dat zij voldoende zorginhoudelijke
inbreng kunnen hebben. Besteed ook aandacht aan hun persoonlijk welzijn.
• Organiseer een structuur voor de communicatie en afstemming met het lokaal
bestuur en (vertegenwoordigers van) patiënten en inwoners. Binnen deze
structuur kunnen lokaal bestuur, patiënten en inwoners aangeven wat hun zorgen
en wensen zijn ten aanzien van het zorgaanbod en de organisatie van de zorg.
Betrokken zorgaanbieders dienen herkenbaar en toetsbaar aan te geven op welke
wijze zij deze zorgen en wensen betrekken bij de organisatie van de zorg en de
besluitvorming over het zorgaanbod.

Pagina 42 van 43

Kwetsbaar en krachtig; Ondanks risico’s veilige zorg na faillissement MC IJsselmeerziekenhuizen| IGJ | december
2019

www.igj.nl

Pagina 43 van 43