Toepassing van antibiotica en
alternatieven;
Kansen en belemmeringen

RIVM Briefrapport 2018-0151
T.M. Leonardo Alves et al.

Toepassing van antibiotica en
alternatieven;
Kansen en belemmeringen

RIVM Briefrapport 2018-0151
T.M. Leonardo Alves et al.

RIVM Briefrapport 2018-0151

Colofon

© RIVM 2019
Delen uit deze publicatie mogen worden overgenomen op voorwaarde
van bronvermelding: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
(RIVM), de titel van de publicatie en het jaar van uitgave.
DOI 10.21945/RIVM-2018-0151
T.M. Leonardo Alves (auteur), RIVM
C.G.J.C.A. de Vries (auteur), RIVM
S. David (auteur), RIVM
M. Weda (auteur), RIVM
Contact:
Marjolein Weda
Centrum gezondheidsbescherming
marjolein.weda@rivm.nl
Dit onderzoek werd verricht in opdracht van het ministerie van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport in het kader van het programma
Beleidsondersteuning Geneesmiddelen en Medische technologie.

Dit is een uitgave van:
Rijksinstituut voor Volksgezondheid
en Milieu
Postbus 1 | 3720 BA Bilthoven
Nederland
www.rivm.nl

Pagina 2 van 84

RIVM Briefrapport 2018-0151

Publiekssamenvatting

Toepassing van antibiotica en alternatieven;
Kansen en belemmeringen
Om te voorkomen dat bacteriën ongevoelig worden voor antibiotica, is
het belangrijk dat zorgprofessionals ze alleen voorschrijven als ze echt
nodig zijn. En het liefst alleen voor de bacterie die de infectie
veroorzaakt. Maar het gewenste antibioticum is niet altijd op voorraad.
Patiënten krijgen dan een ander antibioticum, dat soms tegen meer
soorten bacteriën werkt dan nodig is.
Dit blijkt uit onderzoek van het RIVM. Onderzocht is of er
belemmeringen zijn voor goed gebruik van antibiotica in de
eerstelijnszorg; zorg waar mensen zelf zonder verwijzing naartoe
kunnen gaan.
Om te bepalen of een antibioticum zin heeft, is het belangrijk om te
testen of een infectie wordt veroorzaakt door een bacterie of virus. Bij
een virusinfectie werken antibiotica niet. Uit gesprekken met
zorgprofessionals blijkt dat de kosten van een test geen reden zijn om
van de test af te zien. Als een patiënt ernstig ziek is, kan niet altijd op
de uitslag van een test worden gewacht en wordt gelijk een antibioticum
voorgeschreven.
Sommige antibiotica worden niet volledig vergoed; de patiënt moet dan
zelf een bedrag bijbetalen. Dit kan oplopen tot enkele tientallen euro’s.
Toch zien de geïnterviewde experts niet dat dit een belemmering is voor
patiënten. Het gemak van een éénmaal daagse, korte kuur weegt vaak
zwaarder dan de bijbetaling.
In de wetenschappelijke literatuur zijn enkele alternatieve middelen
beschreven die niet geregistreerd zijn als medicijn, maar wel worden
gebruikt tegen infecties. Zoals Cranberry-capsules om urineweginfecties
te voorkomen. Er zijn nog weinig goede wetenschappelijke studies
uitgevoerd om te kijken of deze middelen echt goed werken.
Er zijn ook kansen om het ontstaan van ongevoeligheid voor antibiotica
verder tegen te gaan, zoals het ontwikkelen van nieuwe diagnostische
tests, het slimmer inzetten van bestaande antibiotica en de ontwikkeling
van geneesmiddelen met een ander type werking dan antibiotica.
Daarnaast is het belangrijk dat zorgprofessionals kritisch blijven kijken
naar het voorschrijven van antibiotica.
Kernwoorden: antibiotica, alternatieven, microbiologische diagnostiek,
behandelrichtlijnen

Pagina 3 van 84

RIVM Briefrapport 2018-0151

Pagina 4 van 84

RIVM Briefrapport 2018-0151

Synopsis

Use of antibiotics and alternatives to antibiotics;
Opportunities and obstacles
To prevent bacteria from becoming insensitive to antibiotics, it is
important for health professionals only to prescribe antibiotics when
necessary and only for the bacteria causing the infection. However, the
required antibiotic is not always readily available. Patients may receive a
different antibiotic that may combat more types of bacteria than
required.
This is one of the findings from a study performed by RIVM. RIVM
investigated whether there are any obstacles to the proper use of
antibiotics in primary care; care which people can receive without a
referral.
To determine whether antibiotics are being use appropriately, it is
important to evaluate whether the infection is being caused by bacteria
or a virus. Antibiotics are not effective in the case of viral infections.
Health professionals indicate that diagnostic costs do not discourage
testing. If a patient is seriously ill, it is not always possible to wait for
test results, and antibiotics may be prescribed immediately.
Some antibiotics are not fully reimbursed; the patient must then pay an
additional contribution. However, the experts interviewed do not see
that this is an obstacle for patients. The convenience of a once-daily,
short course of antibiotics often outweighs the additional payment.
A small number of alternative products, not registered as medicines, are
described in the medical literature and may be used against infections,
such as cranberry capsules to prevent urinary tract infections. Few
robust scientific studies have taken place to examine whether such
alternative agents are really effective.
There is ongoing research into new diagnostic tests, new medicines and
the best use of existing antibiotics. These studies offer opportunities to
treat infections caused by bacteria that have become resistant to
antibiotics, for example.
There are also opportunities to combat the development of insensitivity
to antibiotics further, such as the development of new diagnostic tests,
the smarter use of existing antibiotics and the development of medicines
which work differently to antibiotics. In addition, it is important that
healthcare professionals continue to look critically at the prescription of
antibiotics.
Keywords: antibiotics, alternatives, diagnostic microbiology, treatment
guidelines

Pagina 5 van 84

RIVM Briefrapport 2018-0151

Pagina 6 van 84

RIVM Briefrapport 2018-0151

Inhoudsopgave

Samenvatting — 9
1
1.1
1.2
1.3

Inleiding — 11
Antibiotica en antimicrobiële resistentie — 11
Vraagstelling — 12
Afbakening — 13

2
2.1
2.2
2.3
2.4

Aanpak — 15
Raadplegen richtlijnen — 15
Interviews met veldpartijen — 15
Literatuuronderzoek — 15
Ordenen en analyseren van verzamelde informatie — 16

3
3.1
3.2
3.3

Microbiologische diagnostiek — 17
Microbiologische testen in richtlijnen — 17
Interviews: rol van microbiologische testen — 17
Belemmeringen inzet microbiologische testen — 18

4
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5

Antibiotica — 21
Clustering en effect van bijbetaling — 21
Belemmeringen inzet antibiotica — 22
Beschikbaarheid van antibiotica en effecten op antibiotica keuze — 23
Innovatie — 25
Alternatieve strategieën — 25

5
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5

Alternatieve producten — 27
Alternatieven genoemd in richtlijnen — 27
Interviews: alternatieve producten — 27
Bewijsvoering Cranberryproducten — 29
Bewijsvoering probiotica — 29
Belemmeringen inzet alternatieve producten — 29

6
6.1
6.2
6.3

Beschouwing — 31
Inzet van microbiologische diagnostiek — 31
Gebruik van antibiotica — 31
Toepassing van alternatieven (niet-geneesmiddelen) — 32

7

Conclusie — 33
Afkortingen — 35
Referenties — 37
Bijlage A Geraadpleegde websites; t.b.v. richtlijnen — 45
Bijlage B Semigestructureerde vragenlijst — 46
Bijlage C Systematische literatuur review alternatieve
producten — 47
Pagina 7 van 84

RIVM Briefrapport 2018-0151

Bijlage D Zoekstrategie Cranberryproducten en Probiotica — 48
Bijlage E Zoekstrategie opvolging richtlijnen — 50
Bijlage F Microbiologische testen in behandelrichtlijnen — 51
Bijlage G Opvolging van richtlijnen eerstelijnszorg:
literatuur — 70
Bijlage H Gebruik van antibiotica met bijbetaling — 77
Bijlage I Alternatieve producten in behandelrichtlijnen — 78
Bijlage J Alternatieve geneesmiddelen in
behandelrichtlijnen — 81
Bijlage K Literatuur Cranberry: overzicht inclusie — 83
Bijlage L Literatuur probiotica: overzicht inclusie — 84

Pagina 8 van 84

RIVM Briefrapport 2018-0151

Samenvatting

De problematiek rondom antimicrobiële resistentie (AMR) staat al jaren
internationaal en nationaal hoog op de agenda. De verspreiding van
resistentie micro-organismen heeft aanzienlijke medische, sociale en
economische consequenties.
Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) houdt zich al
meer dan 20 jaar bezig met AMR. Uit onderzoek blijkt dat Nederlandse
huisartsen terughoudend zijn in het voorschrijven van antibiotica. Door
terughoudend gebruik van antibiotica en door het juiste antibioticum bij
een infectie toe te passen kan de resistentievorming worden beperkt.
Toch blijkt dat er regelmatig antibiotica wordt voorgeschreven terwijl
daar volgens de richtlijnen geen indicatie voor is.
Dit rapport beschrijft het kwalitatieve onderzoek dat het RIVM heeft
uitgevoerd om na te gaan in hoeverre het Nederlandse zorgsysteem
belemmerende elementen bevat voor rationeel gebruik van antibiotica
en de inzet van alternatieven bij preventie en behandeling van bacteriële
infecties.
Het onderzoek is gericht op drie groepen van veelvoorkomende
infectieziekten in de eerstelijnszorg, urineweginfecties, luchtweginfecties
en huidinfecties. Landelijke richtlijnen, maar ook richtlijnen buiten de
eerstelijnszorg zijn geraadpleegd. Bewijsvoering voor alternatieve
producten is gezocht in de internationale literatuur. Daarnaast zijn
veldpartijen geïnterviewd over de inzet van microbiologische
diagnostiek, het gebruik van antibiotica en de toepassing van
alternatieven.
Inzet van microbiologische diagnostiek
Het algemene beeld is dat diagnostische tests belangrijk zijn om
antibiotica rationeel te kunnen gebruiken. En dat er voldoende aandacht
is voor diagnostiek in de behandelrichtlijnen. Algemeen wordt er getest
wanneer dat nodig wordt gevonden door de zorgprofessional. Er zijn
geen aanwijzingen gevonden dat er in het zorgsysteem elementen zijn
die het goed gebruik van microbiologische diagnostiek belemmeren.
Gebruik van antibiotica
Er zijn geen aanwijzingen gevonden dat bijbetaling door de patiënt
verkeerd gebruik van antibiotica in de hand werkt. Uit het onderzoek
komt wél naar voren dat beperkte of wisselende beschikbaarheid van
antibiotica een belemmering is. Dit heeft als gevolg dat er soms een
ander minder geschikt antibioticum voorgeschreven moet worden. Er
zijn sinds 2017 allerlei maatregelen op nationaal niveau in gang gezet
om de (gevolgen van) tekorten te beperken. Het effect van deze
maatregelen op langere termijn, en specifiek voor antibiotica, moet nog
worden afgewacht.
Toepassing van alternatieven
De belangrijkste belemmering voor de toepassing van alternatieve
producten (zijnde niet-geneesmiddelen) in de behandeling van
Pagina 9 van 84

RIVM Briefrapport 2018-0151

bacteriële infecties is de gebrekkige, klinische bewijsvoering voor de
werkzaamheid. Er zijn daarom op dit moment geen redenen om de
aanbevelingen voor het gebruik van alternatieve producten in de huidige
richtlijnen aan te passen.
Kansen
Kansen om antibioticaresistentie verder tegen te gaan lijken vooral
gelegen te zijn in onderzoek naar nieuwe diagnostische tests, het
slimmer inzetten van bestaande antibiotica en de ontwikkeling van
geneesmiddelen met een ander type werking dan antibiotica. Daarnaast
blijft het belangrijk voor zorgverleners in de eerstelijnszorg om
regionaal/lokaal het gebruik van antibiotica te monitoren en, op basis
van spiegelinformatie over landelijk en regionale gebruik, het gesprek
met elkaar aan te gaan.

Pagina 10 van 84

RIVM Briefrapport 2018-0151

1

Inleiding

1.1

Antibiotica en antimicrobiële resistentie
Begin 20ste eeuw werd penicilline als geneesmiddel tegen bacteriële
infecties ontdekt door Alexander Fleming. Sinds deze ontdekking zijn
antibiotica niet meer weg te denken uit de huidige zorgpraktijk. Vanaf
eind jaren 40 rees er echter een probleem rondom antibiotica, sommige
bacteriële infecties bleken niet meer goed te behandelen. Er trad
resistentie op van de bacterie tegen het antibioticum. Als antimicrobiële
resistentie (AMR) en de verspreiding van resistentie micro-organismen
in de komende jaren doorgaat, dan zal dit aanzienlijke medische, sociale
en economische consequenties hebben. 1 Door terughoudend gebruik
van antibiotica en door het juiste antibioticum bij een infectie toe te
passen kan de resistentievorming worden beperkt.
De problematiek rondom antibioticumresistentie staat dan ook
internationaal hoog op de agenda, waaronder bij de World Health
Organization (WHO), de Europese unie (EU), de G20 en het World
Economic Forum. Vanuit deze gremia wordt het opstellen en uitvoeren
van nationale actieplannen gestimuleerd (RIVM, 2018). Ook in
Nederland is het tegengaan van ABR al geruime tijd een prioriteit van
het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS).
Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) houdt zich al
meer dan 20 jaar bezig met AMR, zoals het opzetten en coördineren van
nationale en internationale AMR-surveillance. Daarnaast voert het RIVM
activiteiten uit om gegevens te verzamelen over het antibioticagebruik,
monitoring van het voorkomen van resistentie bacteriën in de zorg en
milieu en monitoring van zorg gerelateerde infecties. Verder ondersteunt
het RIVM de Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB). De SWAB
ontwikkelt landelijke richtlijnen voor antibioticabeleid in de
tweedelijnszorg en is betrokken bij de implementatie van ‘antibiotic
stewardship’ in de zorg. Samen met de SWAB wordt jaarlijks het
Nethmap /Maran rapport gepubliceerd over onder meer
antibioticagebruik in de zorg en in de dierhouderij 2. Daarnaast wordt
ingezet op het stimuleren en ondersteunen van andere landen en
internationale organisaties om het probleem aan te pakken, omdat ABR
in andere landen ook Nederland raakt.
In Nederland worden, in vergelijking met andere landen, relatief weinig
antibiotica in de gezondheidszorg voorgeschreven en wordt het gebruik
van antibiotica in de veehouderij steeds verder teruggedrongen. Er is
tevens weinig antibioticumresistentie. Dit komt mede omdat er een goed
nationaal surveillancesysteem is opgezet waarmee resistente bacteriën

1 Meessen, NEL, Stobberingh, EE, 2017. Antibiotica toen nu en straks (Bron: https://www.rivm.nl/antibioticatoen-nu-en-straks)
2 https://www.rivm.nl/publicaties/nethmap-2018-consumption-of-antimicrobial-agents-and-antimicrobialresistance-among

Pagina 11 van 84

RIVM Briefrapport 2018-0151

snel opgespoord en bestreden kunnen worden. 3 Melding van uitbraken
van bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) vindt plaats door
zorgverleners uit de tweede- en derdelijnszorg in het signaleringsoverleg
ziekenhuizen AMR (SOZi-AMR) om snel adequate
bestrijdingsmaatregelen te kunnen nemen. Bovendien is er veel
aandacht voor het verantwoord voorschrijven en gebruik van antibiotica.
Toch moeten er nog belangrijke stappen gezet worden om ervoor te
zorgen dat Nederland de druk van AMR uit de ons omringende landen
kan blijven weerstaan. Hiervoor is een goede samenwerking tussen alle
zorgpartijen noodzakelijk. Daarom zijn er begin 2017 tien regionale
zorgnetwerken opgericht. Het doel van deze zorgnetwerken is binnen de
regio bij alle betrokken partijen kennis te stimuleren over ABR, zicht
krijgen op de risico’s op verspreiding binnen en tussen regio’s en aanpak
te stimuleren antibioticaresistentie te voorkomen en om verspreiding
van resistente bacteriën zoveel mogelijk tegen te gaan.
Nederlandse huisartsen zijn terughoudend in het voorschrijven van
antibiotica. 4 Toch blijft aandacht nodig voor verantwoord voorschrijven.
Uit de monitor voorschrijfgedrag huisartsen 2016 is naar voren gekomen
dat huisartsen in 2015 vaker antibiotica hebben voorgeschreven dan in
2014. Opvallend daarbij was de bevinding dat sommige huisartsen
aanzienlijk vaker antibiotica voorschreven dan anderen. 5 Ook uit
onderzoek van het Nederlands instituut voor onderzoek van de
gezondheidszorg (Nivel) blijkt dat er aandacht nodig is voor het
rationeel voorschrijven van antibiotica. Volgens dit onderzoek schrijven
huisartsen voor luchtweginfecties regelmatig antibiotica voor als daar
volgens de richtlijnen geen indicatie voor is.4
1.2

Vraagstelling
VWS heeft de volgende vragen over dit onderwerp:
1. Bij diagnostiek: in welke mate zijn microbiologische testen
onderdeel van richtlijnen en aanbevelingen voor de eerste lijn?
(a) Is microbiologische diagnostiek in voldoende mate en op de
juiste wijze onderdeel van richtlijnen en aanbevelingen voor de
eerste lijn?
(b) Welke aanpassingen zijn op dit vlak nodig in richtlijnen en
aanbevelingen voor de eerste lijn?
(c) In welke mate speelt de bekostiging (al dan niet ten laste van
eigen risico) een rol bij het uitvoeren van diagnostiek?
2. Bij Geneesmiddelenvergoedingssysteem(GVS)-problematiek: hoe
zijn antibiotica geclusterd, en waar leidt bijbetaling tot inzet van
verkeerde middelen?
3. Welke alternatieve producten (zijnde niet-geneesmiddelen) zijn
beschikbaar voor profylactisch gebruik en welke voor
behandeling van bacteriële infecties?
4. Welke bewijskracht is er voor de werkzaamheid/effectiviteit van
deze alternatieve producten in het licht van resistentie en welke
3
Berg, A, 2017. Samen tegen antibioticaresistentie. Infectieziekten Bulletin, nr. 9, jaargang 28, 2017: (Bron:
https://www.rivm.nl/samen-tegen-antibioticaresistentie)
4
Antibioticagebruik bij luchtweginfecties in de eerste lijn, NIVEL 2016 (Bron:
https://www.nivel.nl/nl/publicatie/antibioticagebruik-bij-luchtweginfecties-de-eerste-lijn)
5
Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM), 2016. Monitor Voorschrijfgedrag Huisartsen 2016.

Pagina 12 van 84

RIVM Briefrapport 2018-0151

discussiepunten leven er over de (profylactische en/of
therapeutische) toepassing van deze middelen?
Het RIVM heeft aan de hand van de vragen van VWS de volgende
hoofdvraag geformuleerd:
In hoeverre bevat het Nederlandse zorgsysteem belemmerende
elementen voor rationeel gebruik van antibiotica (denk aan bijbetaling
en diagnostiek) en de inzet van alternatieven (zijnde nietgeneesmiddelen) bij preventie en behandeling van bacteriële infecties?
En welke kansen zijn er in het rationeel gebruik van antibiotica en in het
gebruik van alternatieven?
1.3

Afbakening
Het onderzoek is afgebakend en gericht op drie groepen van
veelvoorkomende infectieziekten in de eerstelijnszorg:
• Urineweginfecties (UWI)
• Luchtweginfecties (LWI)
• Huidinfecties
Het gaat daarbij om infectieziekten met bacteriële verwekkers. Ziekten
waarvoor vaccinaties ter preventie worden ingezet, zijn uitgesloten. De
uitvoering van het onderzoek is gericht op de eerstelijnszorg, maar ook
richtlijnen buiten de eerstelijnszorg zijn geraadpleegd om na te gaan of
er alternatieve producten (zijnde niet-geneesmiddelen) worden
aanbevolen ter profylaxe of behandeling.

Pagina 13 van 84

RIVM Briefrapport 2018-0151

Pagina 14 van 84

RIVM Briefrapport 2018-0151

2

Aanpak

2.1

Raadplegen richtlijnen
Er is nagegaan welke alternatieve producten (zijnde nietgeneesmiddelen) opgenomen zijn in landelijke behandelrichtlijnen voor
urineweginfecties, luchtweginfecties en huidinfecties. Naast richtlijnen
voor de eerstelijnszorg is er ook gezocht in richtlijnen buiten de
eerstelijnszorg. Voor een overzicht van websites voor het raadplegen
van richtlijnen: zie Bijlage A. Gezocht is naar alternatieve producten die
ingezet worden ter profylaxe en/of behandeling van infectieziekten
veroorzaakt door bacteriën. In de richtlijnen voor de eerstelijnszorg is
tevens nagegaan of er microbiologische testen zijn aanbevolen en, zo ja,
welke plaats deze innemen in de diagnostiek en behandeling.

2.2

Interviews met veldpartijen
In samenspraak met het programmateam antibioticaresistentie (ABR)
van het Centrum Infectieziektebestrijding van het RIVM zijn organisaties
en experts benaderd voor een interview. Er is gesproken met
onderzoekers op het terrein van alternatieve producten en experts op
het terrein van antibioticagebruik/resistentie. Daarnaast zijn gesprekken
gevoerd met zorgverleners, zoals een arts-microbioloog, internistinfectioloog, huisarts en apotheker. Ook is gesproken met klinische
beoordelaars van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen
(CBG). In totaal zijn 12 Nederlandse experts geïnterviewd. Ten behoeve
van de interviews is een semigestructureerd vragenlijst gebruikt (zie
Bijlage B). Doel van de interviews was het verzamelen van informatie
over alternatieve producten, belemmeringen rondom microbiologische
diagnostiek en belemmeringen rondom voorschrijven en gebruik van
antibiotica.
Daarnaast is contact opgenomen met het Zorginstituut Nederland (ZiN)
om na te gaan hoe antibiotica in het GVS geclusterd zijn en bij welke
antibiotica sprake is van bijbetaling. Voor de antibiotica met bijbetaling
is nagegaan welke plaats deze innemen in de behandeling van
infectieziekten van luchtwegen, huid en urinewegen. Er is ook gevraagd
wat aan bewijsvoering nodig is voor aanspraak en vergoeding van
alternatieve producten ter profylaxe en/of behandeling van
infectieziekten. Doel was het identificeren van eventuele belemmeringen
in het systeem van aanspraak en vergoeding en mogelijke
oplossingsrichtingen.

2.3

Literatuuronderzoek
Alternatieve producten
In de wetenschappelijke literatuur is gezocht naar bewijsvoering ten
aanzien van de werkzaamheid en veiligheid van twee alternatieve
producten die uit de richtlijnen en gesprekken met veldpartijen naar
voren zijn gekomen:
• Cranberryproducten
• Probiotica

Pagina 15 van 84

RIVM Briefrapport 2018-0151

Er is gezocht in Embase/Pubmed, naar studies gepubliceerd tussen
2006-2018. Voor nadere details en de zoekstrategie: zie Bijlagen C en
D.
Opbrengst Cranberryproducten: Van de 170 gevonden artikelen werden
er 44 uitgesloten na screening van titel en samenvatting. De volledige
teksten van de resterende 126 werden vervolgens geëvalueerd. Hiervan
werden er 86 vervolgens uitgesloten, omdat het reviews, observationele
studies of editorials/brieven/commentaar betrof (2 niet verkrijgbaar). De
gegevens van de 40 resterende artikelen werden vervolgens
geëxtraheerd en geordend.
Opbrengst Probiotica: Van de 67 gevonden artikelen werden er 28
uitgesloten na screening van titel en samenvatting. De volledige teksten
van de resterende 39 werden vervolgens geëvalueerd. Hiervan werden
er 26 vervolgens uitgesloten, omdat het reviews, observationele studies
of editorials/brieven/commentaar betrof (3 niet verkrijgbaar). De
gegevens van de 13 resterende artikelen werden vervolgens
geëxtraheerd en geordend.
Opvolgen van behandelrichtlijnen
Er is in de wetenschappelijke literatuur gezocht naar studies over
opvolging van Nederlandse behandelrichtlijnen voor de geselecteerde
infectieziekten. Daarbij is gekeken naar zowel het voorschrijven van
geneesmiddelen, als het uitvoeren van diagnostische, microbiologische
testen. Er is gezocht in Embase/Pubmed, naar studies gepubliceerd
tussen 2006-2018. Voor de zoekstrategie: zie Bijlage E.
Opbrengst: Van de 121 gevonden artikelen werden er 87 uitgesloten na
screening van titel en samenvatting. De volledige teksten van de
resterende 34 werden vervolgens geëvalueerd. Hiervan werden er 20
vervolgens uitgesloten, omdat hun inhoud niet relevant was voor de
Nederlandse situatie (en 1 niet verkrijgbaar). De gegevens van de 14
resterende artikelen werden vervolgens geëxtraheerd en geordend.
2.4

Ordenen en analyseren van verzamelde informatie
Alle informatie uit de richtlijnen, literatuur en interviews is geordend en
geanalyseerd aan de hand van de onderzoeksvragen. Ieder hoofdstuk
start met een leeswijzer.

Pagina 16 van 84

RIVM Briefrapport 2018-0151

3

Microbiologische diagnostiek

3.1

Microbiologische testen in richtlijnen
De rol van microbiologische testen kan gesplitst worden in:
• Diagnostiek voorafgaand aan de behandeling (aanvullend
onderzoek, resistentiebepaling);
• Behandeling meteen starten, maar parallel diagnostiek uitvoeren
met een microbiologische test;
• Aanvullend onderzoek ter ondersteuning van diagnostiek;
• Bij ineffectief gebleken behandeling wordt een microbiologische
test (resistentiebepaling) of medicatiecontrole ingezet.
Voor een overzicht: zie Bijlage F.
Huidinfecties
Microbiologische testen worden alleen aanbevolen in eerstelijnszorg:
• Als aanvullend onderzoek - als er verhoogd risico is op Meticilline
Resistente Staphylococcus Aureus (MRSA) of vermoeden van een
MRSA-infectie;
• Ter medicatiecontrole en resistentiebepaling - bij uitblijven van
verbetering na systemisch antibioticabehandeling.
Luchtweginfecties
Er worden geen microbiologische testen aanbevolen in eerstelijnszorg.
Urineweginfecties
Microbiologische testen worden aanbevolen in eerstelijnszorg in geval
van ongecompliceerde UWIs:
• Als aanvullende onderzoek voor specifieke populaties, zoals
kinderen;
• Voorafgaand aan de behandeling bij zwangeren, risicogroepen,
patiënten met recidiverende UWI onder antibiotische profylaxe;
• Ter medicatiecontrole en resistentiebepaling, bij tekenen van
weefselinvasie, falende therapie, antibiotische profylaxe,
risicogroep patiënten, kinderen jonger dan 12 jaar.

3.2

Interviews: rol van microbiologische testen
Te vaak, te weinig of voldoende
Het algemene beeld dat naar voren komt uit de interviews is dat
diagnostische tests belangrijk zijn om antibiotica rationeel te kunnen
gebruiken. Daarnaast is het van belang om antibiotica alleen te
gebruiken zolang de infectie nog niet onder controle is, het liefst met
een zo beperkt mogelijk spectrum tegen de betreffende
ziekteverwekker.
Volgens de experts uit de eerstelijnszorg wordt er voldoende aan
microbiologische diagnostiek gedaan. Diagnostiek is voldoende
opgenomen in de verschillende richtlijnen.
Uit de gesprekken blijkt verder dat het opsturen van afgenomen
lichaamsvloeistoffen niet altijd zinvol of mogelijk is, bijvoorbeeld:
Pagina 17 van 84

RIVM Briefrapport 2018-0151

•

•

•

Bij verdenking op een longontsteking blijkt het soms lastig een
goed sputummonster te verkrijgen. Daarnaast is het vaak
moeilijk om bij luchtweginfecties onderscheid te maken tussen
virale of bacteriële infecties. In het ziekenhuis wordt daarom
steeds vaker Polymerase Chain Reaction (PCR)-technologie
ingezet om specifieke pathogenen te kunnen identificeren.
Voor oudere patiënten kan het soms erg belastend zijn om
materiaal te verzamelen voor een kweek. Het beleid in
verpleeghuizen is daarom om bij een verdenking op een
urineweginfectie, empirisch te behandelen.
In andere instellingen, zoals de psychogeriatrie is het soms
onmogelijk om lichaamsvloeistoffen af te nemen, omdat een
patiënt simpelweg niet goed te instrueren is.

Er zijn echter ook situaties waarin er te vaak een microbiologische test
wordt gedaan. Bij ouderen met algemene ziektesymptomen wordt
bijvoorbeeld in de afwezigheid van specifieke urineweginfectieklachten
vaak een urinekweek ingezet. Zelfs wanneer er een positieve uitslag is,
betekent dit niet dat er ook sprake is van een urineweginfectie. Dit leidt
er toe dat onterecht antibiotica worden voorgeschreven, aldus een
geïnterviewde expert.
Innovatie
Er zijn ontwikkelingen in de diagnostiek waarmee antibioticumtherapie
eerder stopgezet kan worden, waardoor mogelijke
antibioticumresistentie wordt tegengegaan (de Jong et al. 2016; Schuetz
et al. 2018). Ook zijn er binnen de diagnostiek ontwikkelingen waar met
behulp van metabolomics 6 nieuwe metabolieten (biomarkers) in bloed
kunnen worden gevonden om beter onderscheid tussen virussen en
bacteriën te maken en de response op antibiotica beter te kunnen
monitoren. In tegenstelling tot PCR wordt dan naar de immuunrespons
van een patiënt gekeken. Deze benadering is iets minder specifiek;
individuele pathogenen worden hiermee niet gedetecteerd. Deze
biomarkers zijn mogelijk wel te gebruiken om de behandelingsduur te
bepalen. Deze diagnostiek is nog in ontwikkeling en wordt nog niet in de
praktijk gebruikt.
3.3

Belemmeringen inzet microbiologische testen
Voor een overzicht van literatuur met betrekking tot het opvolgen van
richtlijnen: zie bijlage G. In de interviews zijn meerdere belemmeringen
voor het inzetten van microbiologische testen genoemd. Er worden
echter over het algemeen geen grote belemmeringen ervaren. Hieronder
volgt een overzicht van punten die door de geïnterviewden zijn genoemd
en/of in het literatuuronderzoek zijn gevonden.

6
Metabolomics is de analyse van alle stofwisselingsproducten (metabolieten) in een monster. Dit monster kan
bestaan uit een organisme, een celcultuur, een weefsel, etc. Metabolieten zijn de tussen- en eindproducten van
alle chemische reacties die plaatsvinden in een dergelijk monster. De complete set metabolieten wordt een
metaboloom genoemd, ook bekend als het chemische fenotype (Bron:
https://www.hsleiden.nl/metabolomics/over-het-lectoraat/wat-is-metabolomics., geraadpleegd 5 oktober 2018.

Pagina 18 van 84

RIVM Briefrapport 2018-0151

Organisatorische aspecten
Volgens de geïnterviewden wordt in enkele gevallen een richtlijn niet
gevolgd wanneer er sprake is van tijdsdruk. Door drukte op een praktijk
kan het organiseren van aanvullend onderzoek in gedrang komen. Ook
uit literatuuronderzoek blijkt dat tijd soms een belemmerende factor is.
Een dipslidetest die op vrijdag door de huisarts wordt ingezet in geval
van vermoede urineweginfectie en na 24 uur afgelezen moet worden, is
onpraktisch (Lugtenberg et al. 2010). Uit een andere studie blijkt
inderdaad dat de dipslidetest niet altijd wordt ingezet na een negatieve
nitriettest, ondanks aanbeveling in de richtlijn (van Bergeijk et al.
2008). Dat geldt ook voor diagnostiek van urineweginfecties bij kinderen
jonger dan 12 jaar (Harmsen et al. 2009).
Kosten
Kosten van diagnostiek spelen geen grote rol, aldus enkele
geïnterviewden. Als er geen microbiologische test wordt ingezet heeft dit
soms niet zo zeer met kosten te maken, maar meer met tijdbesparing
en minder duidelijke klachten. Wanneer er een test wordt gedaan, moet
een patiënt terug komen dan wel worden geïnformeerd, ook dat kost
tijd. Toch geldt, volgens sommige geïnterviewden, dat een zinvolle
kweek kosten bespaart.
Eén van de experts gaf aan patiënten in sommige gevallen te informeren
over de kosten van een test, wanneer gevraagd wordt om diagnostiek
die onnodig is. Een voorbeeld daarvan is een zeer dure diagnostische
test voor het testen van diarree op de aanwezigheid van bacteriën en
parasieten. In de meeste gevallen gaat de diarree binnen enkele dagen
vanzelf weer over en is er helemaal geen test nodig. Het is goed om het
hierover te hebben met een patiënt, zodat de kosten en baten ook voor
de patiënt helder zijn.
Artsgebonden factoren
Soms wijken artsen af van de richtlijn, omdat zij van mening verschillen
over de bewijsvoering. Dit is bijvoorbeeld gerapporteerd in een studie
naar opvolging van de richtlijn in geval van urineweginfecties, waarbij
sommige artsen, tegen de richtlijn in, toch een leukocytentest
uitvoerden (Lugtenberg et al. 2010). Ook is het soms lastig om een
verandering in gedrag bij artsen te bewerkstelligen, bijvoorbeeld in
geval van testen die al jaren in gebruik zijn, maar niet langer worden
aanbevolen (Boeke 2006).
Andere belemmeringen voor het wel of niet uitvoeren van diagnostiek
hangen samen met de ervaring van de arts (die een test niet nodig
vindt), maar ook de angst om dingen te missen (dan wel een test).
Soms blijken er inderdaad ten onrechte microbiologische tests te worden
uitgevoerd, bijvoorbeeld bij typische klinische symptomen van cystitis
bij niet-zwangere vrouwen (Philips et al. 2014).
Patiëntgebonden factoren
Uit literatuuronderzoek blijkt dat het soms door de arts als te belastend
voor de patiënt wordt gezien om te wachten op diagnostiek, zeker bij
ernstige klachten (Lugtenberg et al. 2010). Volgens geïnterviewden
speelt ook de belasting voor het afnemen van lichaamsmateriaal soms
een rol. Bij een ernstig zieke patiënt kan het nemen van een monster
voor diagnostiek te zwaar zijn (bijvoorbeeld broncho-alveolaire lavage
Pagina 19 van 84

RIVM Briefrapport 2018-0151

bij ernstige luchtweginfectie). Het gedrag van de patiënt is ook van
invloed, zo komt het in de praktijk voor dat een patiënt niet wil wachten
op diagnostiek, maar direct antibiotica wil krijgen.
In ziekenhuissetting hadden patiënten met koorts overigens een grotere
kans om een urinekweek te krijgen dan patiënten zonder koorts
(Spoorenberg et al. 2015a).

Pagina 20 van 84

RIVM Briefrapport 2018-0151

4

Antibiotica

4.1

Clustering en effect van bijbetaling
Geneesmiddelen, en dus ook antibiotica, worden ten behoeve van het
GVS geclusterd op basis van criteria voor onderlinge vervangbaarheid.
Deze criteria zijn:
• Toepassing bij een gelijksoortig indicatiegebied, en
• Toediening via een gelijke toedieningsweg, en
• In het algemeen bestemd voor dezelfde leeftijdscategorie.
Geneesmiddelen kunnen altijd maar in één cluster zitten. Wanneer een
cluster gevuld is met relatief oude geneesmiddelen (die uit patent of
dossierbeschermingsperiode zijn), dan zal de prijs laag zijn. Bij een
nieuw middel is er dan al snel sprake van bijbetaling bij onderlinge
vervangbaarheid. In tabel 4.1 staat een overzicht van antibiotica die
bijbetaling vereisen en die eerste of tweede keuze zijn in de NHGrichtlijnen voor huid-, bovenste luchtweg- of urineweginfecties.
Tabel 4.1 Antibiotica met bijbetaling
Bij te betalen: 1 (1-10 €); 2 (11-20 €); 3 (21-30 €); 4 (31-40 €)

Product
Feneticilline, poeder
voor suspensie
125mg/5ml
Feneticilline, capsule
250mg
Feneticilline, capsule
500mg
Fenoxymethylpenicilline,
capsule 250mg
Flucloxacilline, poeder
voor suspensie
125mg/5ml
Fosfomycine,
poeder/granulaat
3000mg/8g in sachet

Bijbetaling
2
2
2
1
4
4

Richtlijnen
huid
Ja, eerste
keus

Richtlijnen
luchtweg
Ja, eerste
keus

Ja, eerste
keus
Ja, eerste
keus
Ja, tweede
keus
Ja, eerste
+ tweede
keuze

Ja, eerste
keus
Ja, eerste
keus
Ja, eerste
keus

Richtlijnen
UWI

Ja, tweede
keus

Het GVS wordt niet als een belemmering gezien door de meeste
geïnterviewden, omdat het gebruik van geneesmiddelen (en dus ook
antibiotica) van het eigen risico af gaat. Voor sommige antibiotica moet
worden bijbetaald, wat niet van het eigen risico af gaat. 7 Volgens de
geïnterviewden ziet de patiënt deze bijbetaling niet als een
belemmering. Navraag bij een vertegenwoordiger van de
Patiëntenfederatie leerde dat er bij hen geen brede signalen zijn dat
patiënten bijbetaling voor een antibioticum belemmerend vinden.
Wanneer bijbetaald moet worden voor een antibioticum dat in één dosis
https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/geneesmiddelen/vraag-en-antwoord/welke-medicijnen-krijg-ikvergoed
7

Pagina 21 van 84

RIVM Briefrapport 2018-0151

ingenomen moet worden, in plaats van een goedkopere 4-daagse
antibioticumkuur, dan weegt het doseringsschema voor de patiënt
doorgaans zwaarder dan de bijbetaling, zo bleek uit de interviews. Uit
GIP-data komt naar voren dat het gebruik van fosfomycine (eenmalige
dosis bij urineweginfecties) tussen 2013-2017 verdrievoudigd is (zie
bijlage H). Dit kan een aanwijzing zijn dat bijbetaling inderdaad niet als
belemmering wordt gezien, maar dit kan ook veroorzaakt worden door
een wijziging van plaatsbepaling in de NHG-standaard (van derde keus
naar tweede keus).
4.2

Belemmeringen inzet antibiotica
Voor een overzicht van literatuur met betrekking tot het opvolgen van
richtlijnen: zie bijlage G. In de interviews zijn meerdere belemmeringen
voor de inzet van antibiotica genoemd. Er worden echter over het
algemeen geen grote belemmeringen ervaren. Hieronder volgt een
overzicht van punten die door de geïnterviewden zijn genoemd en die in
het literatuuronderzoek zijn gevonden.
Geneesmiddelgebonden factoren
Uit literatuuronderzoek blijkt dat bij urineweginfecties soms niet het
eerste keuze middel wordt voorgeschreven vanwege de hogere
doseerfrequentie; gebruiksgemak bij eenmaal daags doseren is groter
dan bij viermaal (Lugtenberg et al. 2010). Ook regionale
resistentiepatronen waren een reden om niet het eerst keuze middel
voor te schrijven.
Patiëntgebonden factoren
Leeftijd is in de literatuur genoemd als factor die mede de keuze voor
het antibioticum bepaalt. Kinderen jonger dan 12 werden in 23-55% van
de gevallen niet volgens de richtlijn voor urineweginfecties behandeld
(Kwok et al. 2006). Ook kregen ouderen met een urineweginfectie
relatief vaak een quinolone (zoals ciprofloxacine), in plaats van het
eerste keuze middel nitrofurantoïne (Nys et al. 2006). Het gebruik van
een quinolone in plaats van nitrofurantoïne werd ook in een andere
studie gerapporteerd (Ong et al. 2008). De achterliggende redenen van
al deze bevindingen zijn echter niet onderzocht in de literatuur. In de
interviews werd aangegeven dat een quinolone soms wordt ingezet
omdat nitrofurantoïne te veel bijwerkingen geeft.
Voor acute bronchitis is gerapporteerd dat vaak ten onrechte een
antibioticum wordt voorgeschreven (van Dijk et al. 2011). In de
interviews werd aangegeven, dat een arts soms denkt, dat een patiënt
een antibioticum wil. Soms wordt het ook voorgeschreven uit voorzorg.
Bij een vermoeden van een longontsteking kan in de huisartsenpraktijk
een Point-of-care test op C-reactive protein (POC-CRP) test worden
ingezet. Sommige patiënten wilden toch een antibioticum, ondanks een
POC-PRC-uitslag die dit niet rechtvaardigde (Schuijt et al. 2018).

Pagina 22 van 84

RIVM Briefrapport 2018-0151

Artsgebonden factoren
Artsen zijn het soms niet eens met de aanbevelingen in richtlijnen en
handelen daarom niet altijd in lijn daarmee. Er is bijvoorbeeld twijfel
over de toepasbaarheid van populatiedata op het individu, als het gaat
om luchtweginfecties (van Dijk et al. 2011). Soms lijken artsen niet
allemaal op de hoogte van het te volgen beleid rondom
urineweginfecties bij kinderen (Harmsen et al. 2007, Kwok et al. 2006).
Voor de ziekenhuissetting is overigens geconstateerd dat het volgen van
de lokale ziekenhuisrichtlijn beter was bij afdelingen die structurele
voorlichting over antibiotica organiseerden (Spoorenberg et al. 2015b).
Organisatorische aspecten
Belemmering zijn er ook in het zorgsysteem. Zo is het voor de
apotheker bijvoorbeeld niet altijd duidelijk of een patiënt allergisch is
voor antibiotica of dat er bijwerkingen zijn die als allergie moeten
worden bestempeld. Dit komt mede omdat er niet altijd een goede
communicatie tussen dossiers is bij medicatieoverdracht. En er ook niet
wordt uitgevraagd door apotheek of arts, of aangegeven door de
patiënt.
4.3

Beschikbaarheid van antibiotica en effecten op antibiotica keuze
In de literatuur wordt aangegeven, dat het eerste keuze antibioticum
niet altijd verkrijgbaar is in de gewenste toedieningsvorm (Lugtenberg
et al. 2010). Een voorbeeld daarvan is nitrofurantoïne 100 mg capsules
met gereguleerde afgifte (2x daags te doseren i.p.v. 4x daags 50 mg
capsules zonder gereguleerde afgifte), dat tijdelijk niet leverbaar was.
Om die reden werd een ander antibioticum ingezet voor de behandeling
van urineweginfecties.
Voor huidinfecties is mupirocine tijdelijk niet leverbaar geweest. Dit
leidde tot een toename in het gebruik van fusidinezuur (de Jong et al.
2008). In 2013 is doxycycline 100 mg enige tijd niet leverbaar geweest 8.
Ook amoxicilline-drank 125mg/5ml was in datzelfde jaar tijdelijk niet
verkrijgbaar, vanwege productieproblemen 9. Beide eerste keuze
antibiotica worden ingezet voor o.a. luchtweginfecties, waarbij de drank
vooral wordt gebruikt door kinderen.
In oktober 2017 berichtte het College ter Beoordeling van
Geneesmiddelen over een, naar verwachting langdurig, tekort van
feneticilline (250 mg en 500 mg capsules, poeder voor orale suspensie
125 mg/5 ml) 10. Dit is een smalspectrum antibioticum dat eerste keuze
is in de behandeling van huidinfecties en luchtweginfecties. De capsules
kwamen ongeveer een jaar later weer beschikbaar 11. Feneticilline poeder
voor suspensie kwam pas weer blijvend beschikbaar in februari 2019 12.
In de tussenliggende periode moest worden uitgeweken naar het
smalspectrum antibioticum fenoxymethylpenicilline in capsules van 250
mg. Maar ook dit product was niet altijd goed leverbaar.

https://farmaactueel.nl/nieuws/doxycycline-weer-leverbaar/
https://www.skipr.nl/actueel/id13464-continuiteit-farmaceutische-zorg-staat-op-de-tocht.html
https://www.cbg-meb.nl/actueel/nieuws/2017/10/10/broxil-poeder-en-capsules-tijdelijk-niet-leverbaar
11
https://www.aceapotheek.nl/broxil-250-500-beschikbaar/
12
https://www.ace-pharm.nl/broxil-pvs-beschikbaar/
8
9

10

Pagina 23 van 84

RIVM Briefrapport 2018-0151

De beschikbaarheid van antibiotica is ook door verschillende
geïnterviewde experts genoemd als belemmerende factor. Ook al vindt
niet iedereen dit een grote belemmering. In Tabel 4.2 staat een
overzicht van antibiotica die op 18 september 2018 (tijdelijk) niet of
beperkt beschikbaar waren.
Benzylpenicilline is in Nederland door de fabrikant uit de handel gehaald.
Dit antibioticum wordt vooral gebruikt voor de behandeling van
huidinfecties. Om het toch te kunnen gebruiken is invoer uit het
buitenland nodig via een artsenverklaring in een aanvraag via de
Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ); dit kost tijd. Er wordt dan
vaak een ander, breed spectrum, antibioticum gekozen. Dit is niet in lijn
met afspraken om, waar mogelijk, smalspectrum antibiotica in te zetten.
De prijzen van antibiotica zijn volgens geïnterviewde experts
waarschijnlijk van invloed op de beschikbaarheid. Antibiotica zijn soms
te goedkoop waardoor het niet meer rendabel is voor een fabrikant om
het middel op de markt te houden. Bovendien zijn er relatief weinig
fabrikanten van de werkzame bestanddelen. Als meerdere fabrikanten
stoppen, ontstaat al snel een tekort aan antibiotica. Een andere
genoemde reden is de relatief beperkte hoeveelheid antibiotica die in
Nederland wordt gebruikt. Er wordt hierdoor weinig omzet gemaakt,
waardoor Nederland minder interessant is voor fabrikanten/leveranciers
als afzetmarkt. Dit speelt ook wanneer er (wereldwijd) tijdelijk minder
antibioticum beschikbaar is.
Tabel 4.2 Gemelde leveringsproblemen voor antibiotica

Werkzame
stof
Amoxicilline
Cefalotine
Ceftibuten

Toedieningsvorm

Reden tekort

suspensie voor oraal
gebruik, 100 mg/ml
en 250 mg/5ml
poeder voor
injectievloeistof
capsule, suspensie
voor oraal gebruik

100 mg/ml: uit het assortiment genomen.

capsule
Feneticilline

orale suspensie
capsule
capsule

Flucloxacilline

capsule, suspensie
voor oraal gebruik

250mg/5ml: Tijdelijk uit het assortiment genomen.
Registratieproblemen
Uit de handel: De productielocatie is gesloten en er
is geen mogelijkheid gevonden om de productie
elders voort te zetten.
Uit de handel: De productielocatie is gesloten en er
is geen mogelijkheid gevonden om de productie
elders voort te zetten.
Vertraging in productie vanwege probleem met
levering grondstof.
Vertraging in productie vanwege probleem met
levering grondstof.
Vertraging in productie vanwege probleem met
levering grondstof.
Productieprobleem

Bron: website https://farmanco.knmp.nl/search/antibiotica?filter=all, geraadpleegd op 12
september 2018

Pagina 24 van 84

RIVM Briefrapport 2018-0151

4.4

Innovatie
Volgens geïnterviewden is er voor nieuwe antibiotica soms maar
beperkte mate van bewijsvoering voor werkzaamheid en veiligheid. Het
doen van grote klinische onderzoeken is niet altijd vereist, maar wel is
het een absolute noodzaak dat het onderzoek op goede rationele
gronden is gedaan, bijvoorbeeld op basis van een gedegen onderzoek
naar farmacodynamiek en farmacokinetiek.
Een ander probleem is het interpreteren van de gegevens met
betrekking tot werkzaamheid en veiligheid van een nieuw middel in
combinatietherapie. Bijvoorbeeld bij multi-drug-resistente tuberculose
worden soms wel zeven middelen tegelijk gebruikt. Bovendien is het
doen van onderzoek naar infecties die worden veroorzaakt door MDRpathogenen lastig, omdat deze infecties niet op grote schaal voorkomen.
Voor het uitvoeren van een klinisch onderzoek zijn voldoende patiënten
nodig; dit is afhankelijk van uitbraken van dit soort infecties.

4.5

Alternatieve strategieën
Ook andere strategieën voor (ontwikkeling van) geneesmiddelen zijn
genoemd. Hieronder volgt een overzicht van ontwikkelingen die door de
geïnterviewden naar voren zijn gebracht.
Adjuvans
Er wordt onderzoek gedaan naar het effectiever maken van bestaande
(en nieuwe) antibiotica, bijvoorbeeld door het ontwikkelen van een
adjuvans voor antibiotica. Als het adjuvans tegelijk met het antibioticum
wordt toegediend, kan het de werking daarvan versterken en daarmee
de opkomst van resistentie verminderen. Een voorbeeld van stoffen die
werken als een adjuvans zijn stoffen die de aanmaak van
lipopolysacharide (LPS) in het membraan van de bacterie beïnvloeden
(verzwakken), waardoor het de werking van antibiotica kan versterken.
Vaccins
Vaccins tegen de resistente pathogenen zijn ook een alternatief. Deze
kunnen alleen preventief worden gebruikt, niet als behandeling voor een
bacteriële infectie. Zo is men bezig met de ontwikkeling van
zogenoemde ‘Outer Membrane Vesicles (OMVs)-vaccins’, bijvoorbeeld
tegen de ziekenhuisbacterie Actinobacter. OMVs worden door bacteriën
afgescheiden, bestaan voornamelijk uit eiwitten en plasma en zijn
belangrijk voor de overleving van bacteriën. Bewerkte OMVs kunnen
gebruikt worden als platform voor vaccins.
Immuun response therapie
Een andere benadering om antibioticaresistentie tegen te gaan is het
ontwikkelen van geneesmiddelen die het immuunsysteem aanzetten om
de infectie actiever te bestrijden. In de oncologie wordt dit concept al
zeer succesvol ingezet om tumorcellen te bestrijden.
Gepersonaliseerde combinatietherapieën
Ook is men bezig met innovatieve combinatietherapieën. Hierbij worden
combinaties van antibiotica op een slimme manier ingezet. Van belang
hierbij is de juiste diagnostiek, zoals DNA sequencing technologie. Met

Pagina 25 van 84

RIVM Briefrapport 2018-0151

deze diagnostiek kan dan voor iedere patiënt de optimale combinatie
van antibiotica tegen het pathogeen worden bepaald.
Optimalisatie antibioticadoseringen
Er is nog weinig bekend over de meest optimale doseringsschema’s van
antibiotica. De bestaande doseringen zijn er primair om effectief
infecties te kunnen behandelen, het ontstaan van resistentie is geen
onderdeel van deze onderzoeken geweest. Door gebruik te maken van
geavanceerde wiskundige modellen, kan voor veel gebruikte antibiotica
beter in kaart gebracht worden welk doseringsschema het beste past bij
de patiënt en waarbij resistentie-ontwikkeling van het pathogeen wordt
geminimaliseerd.

Pagina 26 van 84

RIVM Briefrapport 2018-0151

5

Alternatieve producten

In dit hoofdstuk staat beschreven welke alternatieve producten (zijnde
niet-geneesmiddelen) in richtlijnen genoemd worden voor profylactisch
gebruik en welke voor behandeling van bacteriële infecties. Daarna is
beschreven welke bewijskracht er is voor de werkzaamheid/effectiviteit
van deze alternatieve producten.
5.1

Alternatieven genoemd in richtlijnen
Behandelrichtlijnen van verschillende wetenschappelijke verenigingen
zijn doorgenomen om na te gaan of er alternatieve producten worden
genoemd voor profylactisch gebruik en/of behandeling van bacteriële
infecties (zie Bijlage A voor de geraadpleegde websites en Bijlage I voor
het resultaat). Het betreft behandelrichtlijnen voor eerstelijns- en
tweedelijnszorg, betreffende urineweginfecties, luchtweginfecties en
huidinfecties.
In de richtlijnen zijn geen alternatieve producten (zijnde niet
geneesmiddelen) gevonden voor de behandeling van bacteriële infecties.
Wél worden er alternatieve producten genoemd voor profylaxe:
• Cranberryproducten (veenbessen)
• Lactobacillus crispatus (probiotica)
• Vitamine C
In diverse richtlijnen worden Cranberryproducten aanbevolen, als
profylactische behandeling bij terugkerende UWI (recidiverende cystitis).
In enkele richtlijnen worden ook alternatieve geneesmiddelen
aanbevolen als profylactische behandeling bij terugkerende UWI, zoals
oestrogeensuppletie en methenaminezouten (zie Bijlage J).
N.B. Over de status van Cranberryproducten om blaasontsteking te
voorkomen of te behandelen, is op Europees niveau uitspraak gedaan:
deze producten vallen niet onder de definitie van medische
hulpmiddelen. 13

5.2

Interviews: alternatieve producten
Uit de interviews kwam naar voren dat er weinig tot geen alternatieve
producten voor antibiotica bekend zijn of worden voorgeschreven. Alle
geïnterviewden gaven aan dat er geen alternatieve producten zijn voor
de behandeling van infectieziekten. Wél werd, als mogelijke innovatie,
de optie van behandeling met bacteriofagen genoemd (zie ook
hoofdstuk 5.5). Voor deze optie is verder niet gezocht naar
bewijsvoering in literatuur, omdat hierover recent al door het RIVM is
gerapporteerd (David et al. 2018).
Voor profylactisch gebruik zijn wel enkele alternatieve producten
genoemd. Deze worden hieronder besproken.
https://www.igj.nl/actueel/nieuws/2018/04/09/cranberry-tegen-blaasontsteking-geen-medisch-hulpmiddel,
geraadpleegd op 29 juli 2019
13

Pagina 27 van 84

RIVM Briefrapport 2018-0151

Urineweginfecties
Bij terugkerende UWI zijn cranberries (sap of capsules) genoemd als
profylactisch middel. Uit onderzoek blijken cranberries een werkzame
stof te bevatten die er voor zorgt dat bacteriën niet kunnen hechten in
de blaas. Er is echter een hoge dosis nodig van deze stof, uitgerekend
zou een persoon ca. 10 capsules per dag moeten innemen. Het innemen
van de juiste dosis van deze werkzame stof is een probleem, omdat de
hoeveelheid van de werkzame stof in de cranberries van nature
wisselend is. Resultaten uit enkele studies laten zien dat cranberries
profylactisch werken, andere studies weer niet, aldus enkele
geïnterviewden.
Ook zijn in de interviews specifieke combinatiepreparaten van
cranberries en vitamine C genoemd, gebruikt om de urine aan te zuren
en de bacteriegroei te remmen. In de praktijk kunnen ook andere
bessen, mierikswortel en vitamine C worden gebruikt. Voor al deze
producten is er volgens de geïnterviewden beperkt tot geen
wetenschappelijk bewijs.
Tot slot zijn probiotica genoemd als alternatief product. Uit onderzoek
blijkt, dat dagelijkse inname van probiotica (oraal, met 2 soorten
Lactobacillen) bijna net zo goed werkt als een lage dosis antibioticum. 14
Mensen die geen antibiotica willen nemen (i.v.m. bijwerkingen, allergie
of verstoring van de darmflora), kunnen probiotica eenvoudig via
internet bestellen en als alternatief gebruiken voor preventie, aldus één
van de geïnterviewden. Er is echter meer klinische onderzoek nodig om
de werkzaamheid van Lactobacillen te bevestigen.
Daarnaast werden andere maatregelen genoemd, als alternatief voor
profylactisch gebruik van antibiotica:
• Voldoende drinken;
• Bekkenbodemtherapie;
• Gebruik van NSAIDs (pijnstilling).
Luchtweginfecties
Alternatieve producten voor de profylactische behandeling van
luchtweginfecties zijn niet bekend bij de geïnterviewden. Wél is
genoemd dat bijvoorbeeld het vaccineren tegen de griep wellicht ook
helpt ter preventie van infecties aan de luchtwegen. Een
veelvoorkomende secundaire infectie bij griep is namelijk het krijgen
van een longontsteking. Een andere optie genoemd door één van de
geïnterviewden, is het gebruik van een inhalatieapparaat bij mensen
met COPD en astma. Met een slechte longfunctie is de kans op een
bacteriële infectie groter. Hoe beter een inhalatieapparaat wordt
gebruikt, hoe beter de long kan functioneren en hoe kleiner de kans op
een infectie.

14
Stapleton AE et al. Randomized, placebo-controlled phase 2 trial of a lactobacillus crispatus probiotic given
intravaginally for prevention of recurrent urinary tract infection. Clinical Infectious Diseases 2011;52(10):1212–
1217.

Pagina 28 van 84

RIVM Briefrapport 2018-0151

Huidinfecties
Ook voor huidinfecties zijn geen alternatieve profylactische producten
bekend. Preventie is als belangrijkste behandeling genoemd, zoals de
huid goed schoonhouden. Povidonjodium huidscrub werd in het verleden
nog wel eens gebruikt bij terugkerende huidinfecties, maar dat bleek
weinig effectief en wordt daarom ook niet meer toegepast.
5.3

Bewijsvoering Cranberryproducten
In de literatuur is gezocht naar bewijsvoering voor de werking van
cranberryproducten ter preventie en of behandeling van bacteriële UWI.
Zie Bijlage K. Er is geen goede bewijskracht voor het gebruik van
cranberryproducten bij de behandeling van UWI gevonden in de
literatuur. Wat betreft de profylactische behandeling met cranberry
producten bij premenopauzale vrouwen met terugkerende UWI is er
minimaal bewijs. In een aantal meta-analyses worden significant
positieve resultaten gevonden voor deze patiëntengroep. Voor alle
andere doelgroepen is er tegenstrijdig bewijs, de kwaliteit van de
studies variëren van matig tot laag.

5.4

Bewijsvoering probiotica
In de literatuur is gezocht naar bewijsvoering voor de werking van
probiotica ter preventie en of behandeling van bacteriële UWI. Zie
Bijlage L voor de resultaten.
Van alle geïncludeerde studies waren er vijf gericht op het gebruik van
probiotica voor de preventie van terugkerende UWIs bij volwassen
vrouwen. Wat betreft de profylactische behandeling met probiotica
producten bij premenopauzale vrouwen met terugkerende UWI is er
minimaal bewijs van effectiviteit. In een RCT en een meta-analyse
worden tegenstrijdige resultaten gevonden voor deze patiëntengroep.
Ook voor kinderen is er tegenstrijdig bewijs gevonden, de kwaliteit van
de studies is laag.
In drie RCTs werd ingegaan op de veiligheid en tolerantie van probiotica
bij de behandeling van bacteriële infecties in volwassenen, in
vergelijking met placebo (Jones et al. 2012, Czaja et al. 2007, Stapleton
et al. 2011). Hoewel het bewijs schaars was en van matig tot lage
kwaliteit, werden deze producten als veilig beschouwd en werden ze
relatief goed verdragen.
Er zijn drie RCTs geïncludeerd met betrekking tot het effect van orale of
vaginale probiotica op het vaginale microbioom (Mezzasalma et al.
2017, Marschalek et al. 2017, Stapleton et al. 2011). Er is enig bewijs
voor een positief effect als gevolg van de toediening van probiotica op
het vaginale microbioom, maar dit is niet direct geassocieerd met een
vermindering van UWI.

5.5

Belemmeringen inzet alternatieve producten
Belemmeringen voor het inzetten van alternatieve producten zijn divers.
Hieronder volgt een overzicht van punten die door geïnterviewden zijn
genoemd.

Pagina 29 van 84

RIVM Briefrapport 2018-0151

Technisch ontwerp
• De samenstelling en toedieningsvorm kunnen een belemmering
zijn. Bijvoorbeeld cranberries zijn er in verschillende vormen,
zoals sap en capsules. Sommige patiënten willen liever geen sap,
omdat er suiker in zit. Anderen gebruiken liever geen capsules,
omdat ze al heel veel medicijnen slikken.
• Het blijkt in de praktijk moeilijk te zijn om een product te maken
met een reproduceerbare hoeveelheid werkzame stof.
• Er moet soms veel product worden ingenomen om de benodigde
dosis binnen te krijgen.
Werkzaamheid en veiligheid
• Het is soms onduidelijk wat precies de werkzame stof is in het
product, of is het juist de combinatie van stoffen is die iets lijkt te
doen. De gewenste verhouding van de componenten is niet altijd
even duidelijk.
• De belangrijkste belemmering lijkt toch wel het gebrek aan
bewijs voor werkzaamheid/veiligheid te zijn. Het uitvoeren van
grote RCTs is kostbaar.
• Er worden via apotheken, drogisterijen en internet verschillende
profylactische producten aangeboden. Het is lastig om na te gaan
wat de bewijsvoering en kwaliteit van de vele verschillende
producten daadwerkelijk is.
• Wanneer een product online wordt besteld en ingenomen is er
geen zicht van de arts op de lange termijn effecten en mogelijke
bijwerkingen van dat product.
Kosten en vergoeding
• Kosten zijn soms een belemmering, maar is voor sommige
producten veelal geen probleem voor gebruikers.
• Niet opgenomen worden in het vergoedingensysteem wordt wél
als een belemmering gezien om bepaalde producten in te kunnen
zetten. Bijvoorbeeld voor probiotica moeten mensen direct
afrekenen bij de apotheek.
Innovatie
• Onderzoek naar alternatieven voor antibiotica (zoals adjuvantia
voor antibiotica, bacteriofagen en vaccins) is nog beperkt.

Pagina 30 van 84

RIVM Briefrapport 2018-0151

6

Beschouwing

6.1

Inzet van microbiologische diagnostiek
Microbiologische diagnostiek is, volgens de geïnterviewde experts, in
voldoende mate en op juiste wijze opgenomen in de richtlijnen voor
urineweginfecties, luchtweginfecties en huidinfecties in de
eerstelijnszorg. Het inzetten van deze diagnostiek kent enkele
belemmeringen, maar zeker ook kansen voor rationeel en goed gebruik
van antibiotica.
Belemmeringen
De drie belangrijkste belemmeringen voor het uitvoeren van
microbiologische diagnostiek volgens de richtlijnen, zijn gerelateerd aan
de arts (ervaring en/of mening van de arts is niet in lijn met de
richtlijnen), aan de patiënt (monstername en/of wachten op de uitslag is
te belastend; druk vanuit de patiënt tot snelle behandeling) en zijn van
organisatorische aard (onpraktische doorlooptijd van uitvoering tot
uitslag). In een recent review van literatuur over irrationeel gebruik van
antibiotica in Europa zijn deze zelfde factoren ook naar voren gekomen
(Machowska et al. 2018). In welke mate ze belemmerend werken op het
al dan niet rationeel inzetten van antibiotica in de eerstelijnszorg is
grotendeels onbekend. Wel is helder dat er in richtlijnen voor de
eerstelijnszorg geen aanpassingen nodig zijn: de factoren vallen buiten
de adviezen voor diagnostiek (en liggen meer op het vlak van kennis,
attitude en perceptie).
Er zijn ook gevallen waarin de voorschrijver opzettelijk beslist, op basis
van zijn / haar professionele expertise, om niet te voldoen aan de
richtlijnen voor het gebruik van diagnostische of microbiologische tests.
Dit komt vaker voor bij specifieke patiëntengroepen, zoals kinderen en
oudere patiënten, waarbij de beslissing om de symptomen te verlichten
en zo snel mogelijk te behandelen aanleiding geeft tot een blinde
behandeling. 15
Kansen
Kansen zijn vooral gelegen in innovatie van (nieuwe vormen van)
diagnostiek: snellere microbiologische testen voor start van de
behandeling en diagnostische testen tijdens behandeling om tijdig te
stoppen met antibiotica. De ontwikkelingen gaan echter nog niet zo snel
dat er voor de praktijk al geschikte alternatieven beschikbaar zijn.

6.2

Gebruik van antibiotica
Er zijn geen aanwijzingen vanuit dit onderzoek dat bijbetaling door de
patiënt (op basis van het GVS) op grote schaal leidt tot irrationeel
gebruik van antibiotica. Er zijn echter wel andere belemmeringen
benoemd.

15
Antibioticagebruik bij luchtweginfecties in de eerste lijn, NIVEL 2016 (Bron:
https://www.nivel.nl/sites/default/files/bestanden/Eindrapport_antibioticagebruik_luchtweginfecties.pdf)

Pagina 31 van 84

RIVM Briefrapport 2018-0151

Belemmeringen
De belangrijkste belemmering betreft de beschikbaarheid: er zijn
regelmatig geneesmiddeltekorten voor antibiotica die worden gebruikt
als eerste of tweede keuze behandelingen in de eerstelijnszorg. Dit is
ook door het College ter Beoordeling van Geneesmiddel als punt van
zorg benoemd. 16 Voor geneesmiddeltekorten is veel aandacht vanuit de
diverse betrokken partijen in Nederland. Vanuit de werkgroep
Geneesmiddeltekorten zijn diverse maatregelen in gang gezet om (de
gevolgen van) tekorten van geneesmiddelen te beperken. 17
Evenals bij de microbiologische diagnostiek, zijn factoren gerelateerd
aan de arts (ervaring en/of mening van de arts is niet in lijn met de
richtlijnen) en aan de patiënt (druk vanuit de patiënt voor gebruik
antibioticum) als belemmering genoemd. Het gaat hier wederom om
kennis, attitude en perceptie. In welke mate ze belemmerend werken op
het al dan niet rationeel inzetten van antibiotica in de eerstelijnszorg is
grotendeels onbekend. Het blijft belangrijk voor zorgverleners in de
eerstelijnszorg om regionaal/lokaal het gebruik van antibiotica te
monitoren en, op basis van spiegelinformatie over landelijk en regionale
gebruik, het gesprek aan te gaan. Regionale resistentiepatronen spelen
daarbij ook een rol.
Kansen
Er wordt zowel op nationaal als Europees niveau ingezet op onderzoek
naar nieuwe antibiotica en andere typen producten tegen bacteriële
infecties (zoals bacteriofagen en vaccins). Het is nog onduidelijk wat dit
concreet gaat opleveren.
6.3

Toepassing van alternatieven (niet-geneesmiddelen)
Belemmeringen
De belangrijkste belemmering voor het toepassen van alternatieve
producten is, vanuit zorgverleners/experts bezien, de gebrekkige
bewijsvoering voor werkzaamheid. Dat maakt dat deze alternatieven
ook niet gemakkelijk in behandelrichtlijnen worden opgenomen. Ook is
er geen perspectief op opname in een vergoedingensysteem. Er lijkt
inderdaad ook niet veel geïnvesteerd te worden in hoogwaardig bewijs
voor alternatieve producten. Sinds 2006 is er bijvoorbeeld geen nieuwe
noemenswaardige bewijsvoering naar voren gekomen over het gebruik
van cranberryproducten bij UWI (en de huidige aanbevelingen voor
alternatieve producten in richtlijnen zijn daarom nog steeds
gerechtvaardigd).
Kansen
Kansen zijn niet specifiek naar voren gekomen. Voor de huidige kennis
en toepassing van bacteriofagen: zie het RIVM Briefrapport
“Bacteriofagen Huidige kennis, onderzoek en toepassingen” (David S. et
al., 2018). Om dichter bij therapeutische toepassing van bacteriofagen
te komen is meer onderzoek nodig.

https://www.cbg-meb.nl/actueel/nieuws/2018/03/22/toenemend-tekort-aan-antibiotica-zorgelijk
https://www.rijksoverheid.nl/documenten/rapporten/2017/03/01/rapport-van-de-werkgroepgeneesmiddelentekorten
16
17

Pagina 32 van 84

RIVM Briefrapport 2018-0151

7

Conclusie

De overkoepelende vraag van dit onderzoek was: “In hoeverre bevat het
Nederlandse zorgsysteem belemmerende elementen voor rationeel
gebruik van antibiotica (denk aan bijbetaling en diagnostiek) en de inzet
van alternatieven (zijnde niet-geneesmiddelen) bij preventie en
behandeling van bacteriële infecties? En welke kansen zijn er?”
Voor de beantwoording is kwalitatief onderzoek toegepast. Om met
meer zekerheid de bovenstaande vragen te beantwoorden, is
kwantitatief onderzoek nodig, dan wel een meer uitgebreide raadpleging
van het veld/betrokkenen. Hieronder staat per deelonderwerp
aangegeven welke inzichten het kwalitatieve onderzoek heeft
opgeleverd.
Inzet van microbiologische diagnostiek
Er zijn geen aanwijzingen gevonden dat er in het zorgsysteem
elementen zijn die het goed gebruik van microbiologische diagnostiek
belemmeren.
Gebruik van antibiotica
Er zijn geen aanwijzingen gevonden dat bijbetaling verkeerd gebruik van
antibiotica in de hand werkt.
Uit het onderzoek komt wél naar voren dat beschikbaarheid van
antibiotica een belemmering is. Geneesmiddeltekorten, waaronder
tekorten aan antibiotica, zijn wereldwijd een probleem en zijn maar voor
een deel op nationaal niveau te beïnvloeden. Er zijn sinds 2017 allerlei
maatregelen op nationaal niveau in gang gezet om de (gevolgen van)
tekorten te beperken. Het effect van deze maatregelen op langere
termijn, en specifiek voor antibiotica, moet nog worden afgewacht.
Daarnaast blijft het belangrijk voor zorgverleners in de eerstelijnszorg
om regionaal/lokaal het gebruik van antibiotica te monitoren en, op
basis van spiegelinformatie over landelijk en regionale gebruik, het
gesprek met elkaar aan te gaan (bijvoorbeeld bij verschillen in
voorschrijfgedrag).
Toepassing van alternatieven
De belangrijkste belemmering voor de toepassing van alternatieve
producten (zijnde niet-geneesmiddelen) is de gebrekkige, klinische
bewijsvoering. Er zijn geen redenen om de aanbevelingen voor het
gebruik van alternatieve producten in de huidige richtlijnen aan te
passen. Er is niet onderzocht in welke mate patiënten zelf de
alternatieve producten aanschaffen.

Pagina 33 van 84

RIVM Briefrapport 2018-0151

Pagina 34 van 84

RIVM Briefrapport 2018-0151

Afkortingen

ABR
antibioticaresistentie
AMR antimicrobiële resistentie
CBG College ter Beoordeling van Geneesmiddelen
EU
Europese Unie
GVS Geneesmiddelenvergoedingssysteem
LPS
Lipopolysacchariden
LWI
Luchtweginfecties
MRSA Meticilline Resistente Staphylococcus Aureus
OMV Out Membrane Vesicles
PAC
Proanthocyanidines
RCT
Randomised Clinical Trials
RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
SWAB Nederlandse Werkgroep Antibioticabeleid
UTI
Urinary Tract Infection
UWI Urineweginfectie
VWS Ministerie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport
WHO World Health Organization
ZiN
Zorginstituut Nederland

Pagina 35 van 84

RIVM Briefrapport 2018-0151

Pagina 36 van 84

RIVM Briefrapport 2018-0151

Referenties

Abad CL, Safdar N. The role of Lactobacillus probiotics in the treatment
or prevention of urogenital infections - A systematic review.
Journal of Chemotherapy. 2009;21(3):243-52.
Afshar K, Stothers L, Scott H, MacNeily AE. Cranberry juice for the
prevention of pediatric urinary tract infection: A randomized
controlled trial. Journal of Urology. 2012;188(4 SUPPL.):1584-7.
Barbosa-Cesnik C, Brown MB, Buxton M, Zhang L, Debusscher J,
Foxman B. Cranberry juice fails to prevent recurrent urinary tract
infection: Results from a randomized placebo-controlled trial.
Clinical Infectious Diseases. 2011;52(1):23-30.
Beerepoot MAJ, Geerlings SE, Van Haarst EP, Mensing Van Charante N,
Ter Riet G. Nonantibiotic prophylaxis for recurrent urinary tract
infections: A systematic review and meta-analysis of randomized
controlled trials. Journal of Urology. 2013;190(6):1981-9.
Beerepoot MAJ, Ter Riet G, Nys S, Van Der Wal WM, De Borgie CAJM,
De Reijke TM, et al. Cranberries vs antibiotics to prevent urinary
tract infections: A randomized double-blind noninferiority trial in
premenopausal women. Archives of Internal Medicine.
2011;171(14):1270-8.
Beerepoot MAJ, Ter Riet G, Nys S, Van Der Wal WM, De Borgie CAJM,
De Reijke TM, et al. Lactobacilli vs antibiotics to prevent urinary
tract infections: A randomized, double-blind, noninferiority trial in
postmenopausal women. Archives of Internal Medicine.
2012;172(9):704-12.
Boeke AJP. The practice guideline 'Urinary-tract infections' (second
revision) from the Dutch College of General Practitioners; a
response from the perspective of general practice 2006
De standaard 'Urineweginfecties' (tweede herziening) van het
Nederlands Huisartsen Genootschap; reactie vanuit de
huisartsgeneeskunde. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.
2006;150(13):713-4.
Bonetta A, Roviello G, Generali D, Zanotti L, Cappelletti MR, Pacifico C,
et al. Enteric-coated and highly standardized cranberry extract
reduces antibiotic and nonsteroidal antiinflammatory drug use for
urinary tract infections during radiotherapy for prostate carcinoma.
Research and Reports in Urology. 2017;9:65-9.
Bosmans JE, Beerepoot MAJ, Prins JM, Ter Riet G, Geerlings SE. Costeffectiveness of cranberries vs antibiotics to prevent urinary tract
infections in premenopausal women: A randomized clinical trial.
PLoS ONE. 2014;9(4).
Caljouw MAA, Van Den Hout WB, Putter H, Achterberg WP, Cools HJM,
Gussekloo J. Effectiveness of cranberry capsules to prevent urinary
tract infections in vulnerable older persons: A double-blind
randomized placebo-controlled trial in long-term care facilities.
Journal of the American Geriatrics Society. 2014;62(1):103-10.
Chisholm AH. Probiotics in Preventing Recurrent Urinary Tract
Infections in Women: A Literature Review. Urologic nursing.
2015;35(1):18-21, 9.

Pagina 37 van 84

RIVM Briefrapport 2018-0151

Cowan CC, Hutchison C, Cole T, Barry SJE, Paul J, Reed NS, et al. A
Randomised Double-blind Placebo-controlled Trial to Determine the
Effect of Cranberry Juice on Decreasing the Incidence of Urinary
Symptoms and Urinary Tract Infections in Patients Undergoing
Radiotherapy for Cancer of the Bladder or Cervix. Clinical
Oncology. 2012;24(2):e31-e8.
Czaja CA, Stapleton AE, Yarova-Yarovaya Y, Stamm WE. Phase I trial
of a Lactobacillus crispatus vaginal suppository for prevention of
recurrent urinary tract infection in women. Infectious Diseases in
Obstetrics and Gynecology. 2007;2007.
David S, Bijkerk P, van der Vlugt C, Beishuizen B. Bacteriofagen;
Huidige kennis, onderzoek en toepassingen. RIVM Briefrapport
2018-0044.
De Jong J, Van Den Berg PB, De Vries TW, De Jong-van Den Berg LTW.
More flucloxacillin prescriptions for children in summer and early
autumn because of increased impetigo. Meer voorschriften voor
flucloxacilline bij kinderen in zomer en vroege herfst door toename
van impetigo. Pharmaceutisch Weekblad. 2008;143(38):159-62.
De Jong JD, Groenewegen PP, Spreeuwenberg P, Westert GP, de
Bakker DH. Do decision support systems influence variation in
prescription? BMC Health Serv Res 2009;9:20
de Jong E, van Oers JA, Beishuizen A, Vos P, Vermeijden WJ, et al.
Efficacy and safety of procalcitonin guidance in reducing the
duration of antibiotic treatment in critically ill patients: a
randomised, controlled, open-label trial. Lancet Infect Dis. 2016
Jul;16(7):819-827.
Eells SJ, Bharadwa K, McKinnell JA, Miller LG. Recurrent urinary tract
infections among women: Comparative effectiveness of 5
prevention and management strategies using a markov chain
monte carlo model. Clinical Infectious Diseases. 2014;58(2):14760.
Ferrara P, Romaniello L, Vitelli O, Gatto A, Serva M, Cataldi L.
Cranberry juice for the prevention of recurrent urinary tract
infections: A randomized controlled trial in children. Scandinavian
Journal of Urology and Nephrology. 2009;43(5):369-72.
Foxman B, Cronenwett AEW, Spino C, Berger MB, Morgan DM.
Cranberry juice capsules and urinary tract infection after surgery:
Results of a randomized trial. American Journal of Obstetrics and
Gynecology. 2015;213(2):194.e1-.e8.
Fu Z, Liska D, Talan D, Chung M. Cranberry reduces the risk of urinary
tract infection recurrence in otherwise healthy women: A
systematic review and meta-analysis. Journal of Nutrition.
2017;147(12):2282-8.
Gallien P, Amarenco G, Benoit N, Bonniaud V, Donzé C, Kerdraon J, et
al. Cranberry versus placebo in the prevention of urinary infections
in multiple sclerosis: A multicenter, randomized, placebocontrolled, double-blind trial. Multiple Sclerosis Journal.
2014;20(9):1252-9.
Ghouri F, Hollywood A, Ryan K. A systematic review of non-antibiotic
measures for the prevention of urinary tract infections in
pregnancy. BMC Pregnancy and Childbirth. 2018;18(1).

Pagina 38 van 84

RIVM Briefrapport 2018-0151

Grin PM, Kowalewska PM, Alhazzan W, Fox-Robichaud AE.
Lactobacillus for preventing recurrent urinary tract infections in
women: meta-analysis. The Canadian journal of urology.
2013;20(1):6607-14.
Groenhof F, Wefers Bettink C, van Dijk L, Van der Veen WJ, Meijboomde Jong B. Adherence to pharmacotherapeutic advice in the
guidelines of the Dutch College of General Practitioners. In:
Westert GP, Jabaaij L, Schuling J (ed). Morbidty, Performance and
Quality in Primary Care. Dutch General Practice on Stage.
Oxon, UK: Radcliffe publishing, 2006, pp. 219–25.
Gunnarsson AK, Gunningberg L, Larsson S, Jonsson KB. Cranberry
juice concentrate does not significantly decrease the incidence of
acquired bacteriuria in female hip fracture patients receiving urine
catheter: A double-blind randomized trial. Clinical Interventions in
Aging. 2017;12:137-43.
Harmsen M, Wensing M, Braspenning JCC, Wolters RJ, Van Der
Wouden JC, Grol RPTM. Management of children's urinary tract
infections in Dutch family practice: A cohort study. BMC Family
Practice. 2007;8.
Harmsen M, Wolters RJ, Van Der Wouden JC, Grol RPTM, Wensing M.
How do Dutch general practitioners diagnose children's urinary
tract infections? Journal of Evaluation in Clinical Practice.
2009;15(3):464-7.
Hess MJ, Hess PE, Sullivan MR, Nee M, Yalla SV. Evaluation of
cranberry tablets for the prevention of urinary tract infections in
spinal cord injured patients with neurogenic bladder. Spinal Cord.
2008;46(9):622-6.
Hogenhuis CC, Grigoryan L, Me Numans M, Verheij TJM. Differences in
antibiotic treatment and utilization of diagnostic tests in Dutch
primary care between natives and non-western immigrants.
European Journal of General Practice. 2010;16(3):143-7.
Hosseini M, Yousefifard M, Ataei N, Oraii A, Mirzay Razaz J, Izadi A.
The efficacy of probiotics in prevention of urinary tract infection in
children: A systematic review and meta-analysis. Journal of
Pediatric Urology. 2017;13(6):581-91.
Jepson RG, Craig JC. A systematic review of the evidence for
cranberries and blueberries in UTI prevention. Molecular Nutrition
and Food Research. 2007;51(6):738-45.
Jepson RG, Mihaljevic L, Craig JC. Cranberries for treating urinary tract
infections. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2009(4).
Jepson RG, Williams G, Craig JC. Cranberries for preventing urinary
tract infections. Cochrane database of systematic reviews (Online).
2012;10:CD001321.
Jones ML, Martoni CJ, Di Pietro E, Simon RR, Prakash S. Evaluation of
clinical safety and tolerance of a Lactobacillus reuteri NCIMB 30242
supplement capsule: A randomized control trial. Regulatory
Toxicology and Pharmacology. 2012;63(2):313-20.
Juthani-Mehta M, Van Ness PH, Bianco L, Rink A, Rubeck S, Ginter S,
et al. Effect of cranberry capsules on bacteriuria plus pyuria among
olderwomen in nursing homes: A randomized clinical trial. JAMA Journal of the American Medical Association. 2016;316(18):187987.
Kamps G, Stewart R, van Der WG, Schuling J, Jong BM. Adherence to
the guidelines of a regional formulary. Fam Pract 2000;17:254–60.
Pagina 39 van 84

RIVM Briefrapport 2018-0151

Kwok WY, de Kwaadsteniet MCE, Harmsen M, van Suijlekom-Smit
LWA, Schellevis FG, van der Wouden JC. Incidence rates and
management of urinary tract infections among children in Dutch
general practice: Results from a nation-wide registration study.
BMC Pediatrics. 2006;6.
Ledda A, Belcaro G, Dugall M, Feragalli B, Riva A, Togni S, et al.
Supplementation with high titer cranberry extract (Anthocran®)
for the prevention of recurrent urinary tract infections in elderly
men suffering from moderate prostatic hyperplasia: A pilot study.
European Review for Medical and Pharmacological Sciences.
2016;20(24):5205-9.
Lee BB, Haran MJ, Hunt LM, Simpson JM, Marial O, Rutkowski SB, et
al. Spinal-injured neuropathic bladder antisepsis (SINBA) trial.
Spinal Cord. 2007;45(8):542-50.
Lee SJ, Shim YH, Cho SJ, Lee JW. Probiotics prophylaxis in children
with persistent primary vesicoureteral reflux. Pediatric Nephrology.
2007;22(9):1315-20.
Letouzey V, Ulrich D, Demattei C, Alonso S, Huberlant S, Lavigne JP,
et al. Cranberry capsules to prevent nosocomial urinary tract
bacteriuria after pelvic surgery: a randomised controlled trial.
BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology.
2017;124(6):912-7.
Liska DJ, Kern HJ, Maki KC. Cranberries and Urinary Tract Infections:
How Can the Same Evidence Lead to Conflicting Advice? Advances
in nutrition (Bethesda, Md). 2016;7(3):498-506.
Lugtenberg M, Burgers JS, Zegers-van Schaick JM, Westert GP.
Guidelines on uncomplicated urinary tract infections are difficult to
follow: perceived barriers and suggested interventions. BMC family
practice. 2010;11(1):51.
Luís Â, Domingues F, Pereira L, Luís Â. Can Cranberries Contribute to
Reduce the Incidence of Urinary Tract Infections? A Systematic
Review with Meta-Analysis and Trial Sequential Analysis of Clinical
Trials. Journal of Urology. 2017;198(3):614-21.
Machowska A, Stålsby Lundborg C. Drivers of Irrational Use of
Antibiotics in Europe. Int J Environ Res Public Health. 2018 Dec
23;16(1).
Maki KC, Kaspar KL, Khoo C, Derrig LH, Schild AL, Gupta K.
Consumption of a cranberry juice beverage lowered the number of
clinical urinary tract infection episodes in women with a recent
history of urinary tract infection. American Journal of Clinical
Nutrition. 2016;103(6):1434-42.
Maki KC, Nieman KM, Schild AL, Kaspar KL, Khoo C. The Effect of
Cranberry Juice Consumption on the Recurrence of Urinary Tract
Infection: Relationship to Baseline Risk Factors. Journal of the
American College of Nutrition. 2018;37(2):121-6.
Marschalek J, Farr A, Marschalek ML, Domig KJ, Kneifel W, Singer CF,
et al. Influence of Orally Administered Probiotic Lactobacillus
Strains on Vaginal Microbiota in Women with Breast Cancer during
Chemotherapy: A Randomized Placebo-Controlled Double-Blinded
Pilot Study. Breast Care. 2017;12(5):335-9.
McMurdo MET, Argo I, Phillips G, Daly F, Davey P. Cranberry or
trimethoprim for the prevention of recurrent urinary tract
infections? A randomized controlled trial in older women. Journal of
Antimicrobial Chemotherapy. 2009;63(2):389-95.
Pagina 40 van 84

RIVM Briefrapport 2018-0151

Mezzasalma V, Manfrini E, Ferri E, Boccarusso M, Di Gennaro P,
Schiano I, et al. Orally administered multispecies probiotic
formulations to prevent uro-genital infections: a randomized
placebo-controlled pilot study. Archives of Gynecology and
Obstetrics. 2017;295(1):163-72.
Mohseni MJ, Aryan Z, Emamzadeh-Fard S, Paydary K, Mofid V, Joudaki
H, et al. Combination of probiotics and antibiotics in the prevention
of recurrent urinary tract infection in children. Iranian Journal of
Pediatrics. 2013;23(4):430-8.
Navarrete-Opazo A, Cuitiño P, Salas I. Effectiveness of dietary
supplements in spinal cord injury subjects. Disability and Health
Journal. 2017;10(2):183-97.
Ng QX, Peters C, Venkatanarayanan N, Goh YY, Ho CYX, Yeo WS. Use
of Lactobacillus spp. to prevent recurrent urinary tract infections in
females. Medical Hypotheses. 2018;114:49-54.
Nys S, van Merode T, Bartelds AIM, Stobberingh EE. Urinary tract
infections in general practice patients: Diagnostic tests versus
bacteriological culture. Journal of Antimicrobial Chemotherapy.
2006;57(5):955-8.
Occhipinti A, Germano A, Maffei ME. Prevention of Urinary Tract
Infection with Oximacro, A Cranberry Extract with a High Content
of A-Type Proanthocyanidins: A Pre-Clinical Double-Blind
Controlled Study. Urology journal. 2016;13(2):2640-9.
Ohlsson H, Merlo J. Is physician adherence to prescription guidelines a
general trait of health care practices or dependent on drug type? A
multilevel logistic regression analysis in South Sweden.
Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009;18:682–90
Ong DSY, Kuyvenhoven MM, Van dijk L, Verheij TJM. Antibiotics for
respiratory, ear and urinary tract disorders and consistency among
GPs. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2008;62(3):587-92.
Philips H, Huibers L, Holm Hansen E, Bondo Christensen M, Leutgeb R,
Klemenc-Ketis Z, et al. Guidelines adherence to lower urinary tract
infection treatment in out-of-hours primary care in European
countries. Quality in primary care. 2014;22(4):221-31.
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), 2018. VTV2018; Verdiepingen: antibioticaresistentie.
Salo J, Uhari M, Helminen M, Korppi M, Nieminen T, Pokka T, et al.
Cranberry juice for the prevention of recurrences of urinary tract
infections in children: A randomized placebo-controlled trial.
Clinical Infectious Diseases. 2012;54(3):340-6.
Schuetz P, Wirz Y, Sager R, Christ-Crain M, Stolz D, et al. Effect of
procalcitonin-guided antibiotic treatment on mortality in acute
respiratory infections: a patient level meta-analysis. Lancet Infect
Dis. 2018 Jan;18(1):95-107.
Schuijt TJ, Boss DS, Musson REA, Demir AY. Influence of point-of-care
C-reactive protein testing on antibiotic prescription habits in
primary care in the Netherlands. Family Practice. 2018;35(2):17985.
Schwenger EM, Tejani AM, Loewen PS. Probiotics for preventing
urinary tract infections in adults and children. Cochrane Database
of Systematic Reviews. 2015;2015(12).

Pagina 41 van 84

RIVM Briefrapport 2018-0151

Sengupta K, Alluri KV, Golakoti T, Gottumukkala GV, Raavi J,
Kotchrlakota L, et al. A randomized, double blind, controlled, dose
dependent clinical trial to evaluate the efficacy of a
proanthocyanidin standardized whole cranberry (Vaccinium
macrocarpon) powder on infections of the urinary tract. Current
Bioactive Compounds. 2011;7(1):39-46.
Singh I, Gautam LK, Kaur IR. Effect of oral cranberry extract
(standardized proanthocyanidin-A) in patients with recurrent UTI
by pathogenic E. coli: a randomized placebo-controlled clinical
research study. International Urology and Nephrology.
2016;48(9):1379-86.
Spoorenberg V, Geerlings SE, Geskus RB, de Reijke TM, Prins JM,
Hulscher MEJL. Appropriate antibiotic use for patients with
complicated urinary tract infections in 38 Dutch Hospital
Departments: A retrospective study of variation and determinants.
BMC Infectious Diseases. 2015a;15(1).
Spoorenberg V, Hulscher MEJL, Akkermans RP, Prins JM, Geerlings SE.
Appropriate antibiotic use for patients with urinary tract infections
reduces length of hospital stay. Clinical Infectious Diseases.
2014;58(2):164-9.
Spoorenberg V, Hulscher MEJL, Geskus RB, De Reijke TM, Opmeer BC,
Prins JM, et al. A cluster-randomized trial of two strategies to
improve antibiotic use for patients with a complicated urinary tract
infection. PLoS ONE. 2015b;10(12).
Stapleton AE, Au-Yeung M, Hooton TM, Fredricks DN, Roberts PL,
Czaja CA, et al. Randomized, placebo-controlled phase 2 trial of a
lactobacillus crispatus probiotic given intravaginally for prevention
of recurrent urinary tract infection. Clinical Infectious Diseases.
2011;52(10):1212-7.
Stapleton AE, Dziura J, Hooton TM, Cox ME, Yarova-Yarovaya Y, Chen
S, et al. Recurrent urinary tract infection and urinary Escherichia
coli in women ingesting cranberry juice daily: A randomized
controlled trial. Mayo Clinic Proceedings. 2012;87(2):143-50.
Takahashi S, Hamasuna R, Yasuda M, Arakawa S, Tanaka K, Ishikawa
K, et al. A randomized clinical trial to evaluate the preventive
effect of cranberry juice (UR65) for patients with recurrent urinary
tract infection. Journal of Infection and Chemotherapy.
2013;19(1):112-7.
Toh SL, Boswell-Ruys CL, Lee BSB, Simpson JM, Clezy KR. Probiotics
for preventing urinary tract infection in people with neuropathic
bladder. Cochrane Database of Systematic Reviews.
2017;2017(9).
Uberos J, Nogueras-Ocana M, Fernandez-Puentes V, RodriguezBelmonte R, Narbona-López E, Molina-Carballo A, et al. Cranberry
syrup vs trimethoprim in the prophylaxis of recurrent urinary tract
infections among children: A controlled trial. Open Access Journal
of Clinical Trials. 2012;4:31-8.
Van Bergeijk H, Berger M. Behandeling van urineweginfecties binnen
en buiten praktijkuren. Huisarts en Wetenschap. 2008;51(9):4304.

Pagina 42 van 84

RIVM Briefrapport 2018-0151

Van Den Hout WB, Caljouw MAA, Putter H, Cools HJM, Gussekloo J.
Cost-effectiveness of cranberry capsules to prevent urinary tract
infection in long-term care facilities: Economic evaluation with a
randomized controlled trial. Journal of the American Geriatrics
Society. 2014;62(1):111-6.
Van dijk L, de jong JD, Westert GP, de bakker DH. Variation in
formulary adherence in general practice over time (2003-2007).
Family Practice. 2011;28(6):624-31.
Van Roosmalen MS, Braspenning JC, De Smet PA, Grol RP. Antibiotic
prescribing in primary care: first choice and restrictive prescribing
are two different traits. Qual Saf Health Care 2007;16:105–9.
Vostalova J, Vidlar A, Simanek V, Galandakova A, Kosina P, Vacek J, et
al. Are high proanthocyanidins key to cranberry efficacy in the
prevention of recurrent urinary tract infection? Phytotherapy
Research. 2015;29(10):1559-67.
Wan KS, Liu CK, Lee WK, Ko MC, Huang CS. Cranberries for Preventing
Recurrent Urinary Tract Infections in Uncircumcised Boys.
Alternative therapies in health and medicine. 2016;22(6):20-3.
Wang CH, Fang CC, Chen NC, Liu SSH, Yu PH, Wu TY, et al. Cranberrycontaining products for prevention of urinary tract infections in
susceptible populations: A systematic review and meta-analysis of
randomized controlled trials. Archives of Internal Medicine.
2012;172(13):988-96.
West NP, Pyne DB, Cripps AW, Hopkins WG, Eskesen DC, Jairath A, et
al. Lactobacillus fermentum (PCC) supplementation and
gastrointestinal and respiratory-tract illness symptoms: A
randomised control trial in athletes. Nutrition Journal. 2011;10(1).

Pagina 43 van 84

RIVM Briefrapport 2018-0151

Pagina 44 van 84

RIVM Briefrapport 2018-0151

Bijlage A

•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Geraadpleegde websites; t.b.v. richtlijnen

Nederlandse Huisartsen Genootschap (NHG)
https://www.nhg.org/nhg-standaarden
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)
https://www.nvk.nl/Kwaliteit/Richtlijnenoverzicht.aspx
Nederlandse Vereniging van Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)
http://nvogdocumenten.nl/index.php?pagina=/site/pagina.php&id=54321
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
(NVDV) http://www.nvdv.nl/informatie-voor-deprofessional/richtlijnen-2/
Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het
Hoofd-Halsgebied (KNO)
https://www.kno.nl/
Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en
Tuberculose (NVALT)
https://www.nvalt.nl/kwaliteit/richtlijnen
Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU)
https://www.nvu.nl/enus/kwaliteit/richtlijnen/actuelerichtlijnen.aspx
Stichting Werkgroep Antibioticabeleid
http://www.swab.nl/richtlijnen
Vereniging voor specialisten ouderengeneeskunde (VERENSO)
https://www.verenso.nl/kwaliteit-enrichtlijnen/richtlijnendatabase
Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV)
https://www.knov.nl/vakkennis-en-wetenschap/tekstpagina/4723/mrsa/hoofdstuk/290/mrsa/

Pagina 45 van 84

RIVM Briefrapport 2018-0151

Bijlage B

1.

2.
3.

4.
5.
6.

Semigestructureerde vragenlijst

Welke alternatieve producten (zijnde niet-geneesmiddelen) voor
de profylaxe en/of behandeling van infectieziekten van
Luchtwegen, Huid en subcutis en/of Urinewegen kent u?
a. Zet u deze alternatieven wel eens in? En zo ja, in welke
situatie(s)?
b. Welke plaats ziet u voor deze producten?
Zijn er belemmeringen om deze producten in te zetten (zoals
vergoeding, beschikbaarheid, wettelijke status van het product,
mate van bewijsvoering)?
Is microbiologische diagnostiek volgens u in voldoende mate en
op de juiste wijze onderdeel van de richtlijnen die u gebruikt? En
zo niet: welke aanpassingen zijn op dit vlak nodig volgens u
nodig?
In welke mate speelt de bekostiging (al dan niet ten laste van
eigen risico) een rol bij het al dan niet laten uitvoeren van
diagnostiek, voor u en voor de patiënt?
Zijn er belemmeringen in het zorgsysteem om antibiotica
optimaal in te zetten (zoals vergoeding, bijbetaling,
beschikbaarheid)?
Welke andere redenen kunnen er zijn voor het niet-opvolgen van
richtlijnen t.a.v. keuze voor antibiotica? (bijvoorbeeld tekorten,
onvoldoende voorraden, voorbeelden?)

Pagina 46 van 84

RIVM Briefrapport 2018-0151

Bijlage C

Systematische literatuur review alternatieve
producten

Voor de articulatie van de vraagstelling voor het literatuuronderzoek is
gebruikt gemaakt van de PICO-methode. 18 Deze methode neemt vier
elementen mee: Population, Intervention, Comparison, Outcome. Voor
beide groepen producten is steeds per element gedefinieerd wat wordt
geïncludeerd.
In een eerste selectieronde voor Cranberryproducten was dit:
• P: Kinderen, volwassenen, ouderen en chronisch zieken met een
UWI
• I: Cranberryproducten (sap, capsules, tabletten, poeders) of
proanthocyanidines (PAC; een component van Cranberry) voor
de behandeling en/of preventie van UWI
• C: Placebo, antibiotica of niet-medicamenteuze behandelingen
(hygiëne, leefstijladviezen)
• O: Minder recidieven, genezing, minder bijwerkingen
In een eerste selectieronde voor Probiotica was dit:
• P: Kinderen, volwassenen, ouderen en chronisch zieken met een
UWI
• I: Probiotica (Lactobacillus) voor de behandeling en/of preventie
van UWI
• C: Placebo, antibiotica of niet-medicamenteuze behandelingen
(hygiëne, leefstijladviezen)
• O: Minder recidieven, genezing, minder bijwerkingen
In een tweede selectieronde zijn de beschreven studies gesorteerd naar
ontwerp:
• Experimentele studies (Randomised Clinical Trials, quasi-RCT)
• Systematische reviews met meta-analyses
• Systematische reviews
• Literatuurstudies/reviewartikelen
• Observationele studies (cohort, patiënt-controle, crosssectioneel, patiëntenserie)
• Editorials/brieven/commentaar
Het niveau van bewijs is vervolgens gescoord volgens de GRADEsystematiek 19 en ingedeeld in zes bewijsniveaus: hoog, matig-hoog,
matig, matig-laag, laag en zeer laag.

18
Eriksen MB, Frandsen TF. The impact of patient, intervention, comparison, outcome (PICO) as a search
strategy tool on literature search quality: a systematic review. J Med Libr Assoc. 2018 Oct; 106(4): 420–431
19 Guyatt GH, Oxman AD, Schünemann HJ, Tugwell P, Knottnerus A. GRADE guidelines: a new series of articles
in the Journal of Clinical Epidemiology. J Clin Epidemiol. 2011 Apr;64(4):380-2.

Pagina 47 van 84

RIVM Briefrapport 2018-0151

Bijlage D

#43
#42
#41

#40
#39
#38
#37
#36
#35
#34
#33
#32
#31
#30
#29
#28
#27
#26
#25
#24
#23
#22
#21
#20
#19
#18
#17
#16
#15
#14
#13
#12
#11
#10
#9
#8
#7

Zoekstrategie Cranberryproducten en Probiotica

#40 OR #41
67
#35 OR #36
174
(#22 OR #23 OR #24 OR #25 OR #26 OR #27) AND [20062018]/py AND ([dutch]/lim OR [english]/lim) AND ('article'/it OR
'article in press'/it OR 'editorial'/it OR 'letter'/it OR 'short
survey'/it)
50
(#22 OR #23 OR #24 OR #25 OR #26 OR #27) AND [20062018]/py AND ([dutch]/lim OR [english]/lim) AND 'review'/it
17
(#22 OR #23 OR #24 OR #25 OR #26 OR #27) AND [20062018]/py AND ([dutch]/lim OR [english]/lim)
81
(#22 OR #23 OR #24 OR #25 OR #26 OR #27) AND [20062018]/py
85
#22 OR #23 OR #24 OR #25 OR #26 OR #27
106
(#20 OR #21 OR #30 OR #31) AND [2006-2018]/py AND
([dutch]/lim OR [english]/lim) AND ('article'/it OR 'article in
press'/it OR 'editorial'/it OR 'letter'/it OR 'short survey'/it)
129
(#20 OR #21 OR #30 OR #31) AND [2006-2018]/py AND
([dutch]/lim OR [english]/lim) AND 'review'/it
45
(#20 OR #21 OR #30 OR #31) AND [2006-2018]/py AND
([dutch]/lim OR [english]/lim)
250
(#20 OR #21 OR #30 OR #31) AND [2006-2018]/py
284
#20 OR #21 OR #30 OR #31
359
#28 AND #29 AND #8 AND (#9 OR #10 OR #11)
266
#28 AND #29 AND (#4 OR #5 OR #6 OR #7)
223
'urogenital tract infection'/exp/mj
70749
((urinary NEAR/2 tract* NEAR/2 infect*):ti,ab) OR ((infect*
NEAR/2 urinary NEAR/2 tract*):ti,ab)
53564
(#1 OR #2) AND (#16 OR #17) AND 'review'/it
19
(#1 OR #3) AND (#18 OR #19) AND (lactobacill*:ti OR
crispat*:ti)
67
(#1 OR #2) AND (#16 OR #17) AND (lactobacill*:ti,ab OR
crispat*:ti,ab)
47
(#1 OR #3) AND (#14 OR #15) AND lactobacill*:ti
17
(#1 OR #3) AND #14 AND #15
16
(#1 OR #2) AND (#12 OR #13)
5
(#1 OR #2) AND #8 AND (#9 OR #10 OR #11)
313
(#1 OR #2) AND (#4 OR #5 OR #6 OR #7)
293
'probiotic agent'/exp
28255
probiot*:ti,ab
23708
'probiotic agent'/exp/mj
14961
probiot*:ti
11798
'lactobacillus crispatus'/exp
511
(lactobacill* NEAR/2 crispat*):ti,ab
419
'lactobacillus crispatus'/exp/mj
95
(lactobacill* NEAR/2 crispat*):ti
90
'cranberry extract'/exp
507
'cranberry juice'/exp
513
'cranberry'/exp
1362
cranberr*:ti,ab
1805
'cranberry extract'/exp/mj
252

Pagina 48 van 84

RIVM Briefrapport 2018-0151

#6
#5
#4
#3
#2
#1

'cranberry juice'/exp/mj
178
'cranberry'/exp/mj
541
cranberr*:ti
1092
'urinary tract infection'/exp
104146
'urinary tract infection'/exp/mj
42292
((urinary NEAR/2 tract* NEAR/2 infect*):ti) OR ((infect* NEAR/2
urinary NEAR/2 tract*):ti)
20183

Pagina 49 van 84

RIVM Briefrapport 2018-0151

Bijlage E

Zoekstrategie opvolging richtlijnen

#20 #14 OR #15 OR #16 OR #17 OR #18 OR #19
160
#19 #3 AND (#4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9) AND (#12 OR
#13) AND [2006-2018]/py AND [dutch]/lim
20
#18 #2 AND (#4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9) AND (#12 OR
#13) AND [2006-2018]/py AND [dutch]/lim
2
#17 #1 AND (#4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9) AND (#12 OR
#13) AND [2006-2018]/py AND [dutch]/lim
24
#16 #3 AND (#4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9) AND (#10 OR
#11) AND (#12 OR #13) AND [2006-2018]/py AND ([dutch]/lim
OR [english]/lim)
47
#15 #2 AND (#4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9) AND (#10 OR
#11) AND (#12 OR #13) AND [2006-2018]/py AND ([dutch]/lim
OR [english]/lim)
56
#14 #1 AND (#4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9) AND (#10 OR
#11) AND (#12 OR #13) AND [2006-2018]/py AND ([dutch]/lim
OR [english]/lim)
39
#13 guideline*:ti,ab OR recommend*:ti,ab OR standard*:ti,ab OR
recommen*:ti,ab
2505141
#12 'health care concepts'/exp/mj OR ('health care concepts'/exp AND
'review'/it)
3588199
#11 dutch*:ti,ab OR netherland*:ti,ab
95844
#10 'netherlands'/exp
74116
#9 'practice guideline'/exp OR guideline*:ti OR standard*:ti
588659
#8 'diagnostic procedure'/exp
16205330
#7 'microbiological examination'/exp OR microbiological*:ti
460083
#6 'diagnostic test'/exp OR diagnostic*:ti
1075411
#5 'antibiotic agent'/exp
1297078
#4 'antibiotic therapy'/exp OR antibiotic*:ti
206915
#3 'urinary tract infection'/exp/mj OR ('urinary*':ti AND infect*:ti) 44920
#2 'upper respiratory tract infection'/exp OR ('upper airway*':ti AND
infect*:ti)
44954
#1 'skin infection'/exp/mj OR ((skin:ti OR cutaneous:ti) AND
infect*:ti)
120172

Pagina 50 van 84

RIVM Briefrapport 2018-0151

Bijlage F

Microbiologische testen in behandelrichtlijnen

Tabel F1. Microbiologische testen aanbevolen bij niet-gecompliceerde UWIs

Welke plaats
in diagnostiek
of behandeling

Aanvullend
onderzoek

Indicatie
Bij kinderen tussen 3
maanden en 12 jaar met
nitriettest en leukotest
negatief OF nitriettest en/of
leukotest positief
1) Snel diagnostiek bij
kinderen jonger dan zes
maanden met verdenking
op een UWI; 2) Kinderen
van 6 maanden en ouder,
maar nog niet zindelijk en
met voor een UWI
(a)specifieke symptomen
indien leukocytenesterase
en/of nitriet positief

Microbiologische
test

Extra informatie

Urine kweek

Urine kweek

Regel een betrouwbare
urinekweek. De betrouwbare
urinekweek kan via een cleancatch of eenmalige
katheterisatie en in zeldzamere
gevallen via een echogeleide
blaaspunctie.
Lokale
samenwerkingsafspraken
hierover tussen de 1ste en de
2de lijn worden sterk
aanbevolen.
Urinekweekmonsters dienen
altijd te worden ingestuurd in
de volgende situaties:
• bij kinderen met koorts bij
een andere focus dan een UWI,
maar die niet conform de
verwachting binnen 1 à 2 dagen
reageert op een behandeling
Pagina 51 van 84

Setting

Richtlijn

Eerste
lijn

NHG Standaard
urineweginfecties,
2013

Tweede
lijn

VVK, Richtlijn
Urineweginfecties bij
kinderen, 2010

RIVM Briefrapport 2018-0151

Welke plaats
in diagnostiek
of behandeling

Voorafgaand
aan de
behandeling
Pagina 52 van 84

Indicatie

Microbiologische
test

Extra informatie

Setting

Richtlijn

Tweede
lijn

Verenso,
Urineweginfecties, in
2018

passend bij de werkdiagnose
• als klinische symptomen en
uitslagen van dipstick tests niet
met elkaar overeenkomen
Bij patiënten zonder
katheter - Kweek urine
altijd bij patiënten met
tekenen van
weefselinvasie, bij mannen,
bij falen van ingezette
therapie en bij
recidiverende infecties.
Bij patiënten met
incontinentie om gericht
antibiotica te kiezen.

Urine kweek

Urine kweek

Gebruik alleen bij uitzondering
eenmalige katheterisatie
wanneer afname van een
midstream urinemonster niet
mogelijk is en een urinekweek
wel van belang is voor de
patiënt om gericht antibiotica te
kiezen.

Tweede
lijn

Verenso,
Urineweginfecties,
2018

Bij zwangeren vrouwen met
UWI diagnostiek (negatief
nitriettest, positief dipslide
of sediment).

Groep B streptokok
kweek

Na isolatie van een groep-Bstreptokok uit de urine van een
zwangere vrouw, bestaat er –
ongeacht het resultaat van de

Eerste
lijn

NHG Standaard
urineweginfecties,
2013

RIVM Briefrapport 2018-0151

Welke plaats
in diagnostiek
of behandeling

Indicatie

Microbiologische
test

Bij urineweginfectie zonder
weefselinvasie bij personen
uit een risicogroep

Kweek en
Resistentiebepaling
(dipslide, verse
urine)

Bij Recidiverende cystitis
bij gezonde niet-zwangere
vrouwen (vanaf 12 jaar),
onder antibiotische
profylaxe
Kinderen die antibiotisch
behandeld gaan worden
voor een mogelijke UWI

Urine Kweek en
Resistentiebepaling

Extra informatie
behandeling en de
zwangerschapsduur – een
indicatie voor intraveneuze
antibiotische profylaxe tijdens
de partus.
Zet een kweek in voor
resistentiebepaling (al dan niet
via dipslide) voorafgaand aan
de behandeling van een
urineweginfectie zonder
weefselinvasie bij personen uit
een risicogroep, zoals mannen,
zwangeren, kinderen jonger
dan 12 jaar en patiënten met
afwijkingen aan nieren of
urinewegen of met een
verminderde weerstand en bij
alle patiënten met een
urineweginfectie met tekenen
van weefselinvasie.
Verzamel voor de start van de
behandeling urine voor kweek
en bepaling van resistentie.

Urine kweek

Pagina 53 van 84

Setting

Richtlijn

Eerste
lijn

NHG Standaard
urineweginfecties,
2013

Eerste
lijn

NHG Standaard
urineweginfecties,
2013

Tweede
lijn

VVK, Richtlijn
Urineweginfecties bij
kinderen, 2010

RIVM Briefrapport 2018-0151

Welke plaats
in diagnostiek
of behandeling

Pagina 54 van 84

Indicatie

Microbiologische
test

Patients about to start
systemic antibiotic therapy

Blood cultures, Site
infection culture

Extra informatie
“It is recommended to take
blood cultures and cultures
from the site of infection before
starting systemic antibiotic
therapy. There is little evidence
supports taking blood cultures
or cultures from suspected sites
of infection, but the Guideline
committee nevertheless
strongly recommends to take
cultures. Although we did not
find direct evidence that
performing a (blood) culture is
beneficial for the patient, the
indirect evidence is obvious.
De-escalation of antibiotic
therapy and IV-oral switch have
positive effects on clinical
outcome, adverse events and
costs, and performing a
(blood)culture is a prerequisite
for de-escalating and switching.
Also, (blood) culture results are
important for monitoring local
resistance data, which are
necessary to guide the empiric
therapy recommended in the
local antibiotic guides. Specific
steps: Take at least two sets of
blood cultures before starting

Setting
mix

Richtlijn
SWAB Guidelines for
Antimicrobial
Stewardship, 2016

RIVM Briefrapport 2018-0151

Welke plaats
in diagnostiek
of behandeling

Behandeling
starten, maar
meten
diagnostiek
test inzetten

Medicatie
controle en
resistentie
bepaling

Indicatie

Microbiologische
test

Extra informatie

Setting

Richtlijn

systemic antibiotic therapy,
take cultures from suspected
sites of infection before starting
systemic antibiotic therapy,
change empirical to pathogendirected therapy as soon as
culture results become
available.

•bij koorts of andere
tekenen van
weefselinvasie;
•na falen van twee blind
ingezette behandelingen;
•urineweginfectie bij
patiënten die antibiotische
profylaxe gebruiken;
•bij patiënten uit een
risicogroep
•bij kinderen jonger dan 12
jaar.

Kweek en
Resistentiebepaling
(dipslide, verse
urine)

Bij gezonde niet-zwangere
vrouwen (vanaf 12 jaar) als
de klachten na een tweede
kuur aanhouden.

Kweek en
Resistentiebepaling
(dipslide, verse
urine)

Voor resistentiebepaling kan,
afhankelijk van regionale
afspraken hierover, de dipslide
naar het laboratorium worden
gestuurd.
(NB: bij vrouwen met diabetes
mellitus met een cystitis, die
verder gezond zijn en geen
zieke indruk maken, kan de
huisarts overwegen pas een
kweek in te zetten bij een
eventueel recidief);
Stuur een dipslide of verse
urine naar een laboratorium
voor kweek en
resistentiebepaling als de

Pagina 55 van 84

Eerste
lijn

NHG Standaard
urineweginfecties,
2013

Eerste
lijn

NHG Standaard
urineweginfecties,
2013

RIVM Briefrapport 2018-0151

Welke plaats
in diagnostiek
of behandeling

Indicatie

Microbiologische
test

Bij risicogroepen en
kinderen onder 12 jaar: bij
uitblijven van herstel

MRSA dragers

Pagina 56 van 84

Controle kweken

Extra informatie
klachten na een tweede kuur
aanhouden, waarna
behandeling plaatsvindt op
grond van de uitslag. Bij een
positieve nitriettest is kweek en
resistentiebepaling geïndiceerd;
bij een negatieve nitriettest is
dit alleen geïndiceerd bij een
positieve uitslag van dipslide of
sediment.
Bij uitblijven van herstel
urinecontrole geïndiceerd: bij
een positieve nitriettest is
kweek en resistentiebepaling
geïndiceerd; bij een negatieve
nitriettest is dit alleen
geïndiceerd bij een positieve
uitslag van dipslide of sediment.
Controle kweken worden
afgenomen en verder bewerkt
volgens de richtlijnen van de
Nederlandse Vereniging voor
Medische Microbiologie
(www.nvmm.nl). De eerste
kweken ter beoordeling van de
effectiviteit van de behandeling
worden tenminste 48 uur na het
beëindigen van de behandeling
afgenomen.

Setting

Richtlijn

Eerste
lijn

NHG Standaard
urineweginfecties,
2013

mix

Herziening SWAB
richtlijn Behandeling
MRSA dragers, 2012

RIVM Briefrapport 2018-0151

Welke plaats
in diagnostiek
of behandeling

Indicatie

Microbiologische
test

Bij elke individu dat is
gekoloniseerd met MRSA
en opnieuw na falen van
behandeling met
mupirocine.

Epsilometer test
(Etesten)

Bij zwangere vrouwen na
het voltooien van de
behandeling van een (lage
en hoge) UWI

Controle kweken

Patiënten voor urologische
ingreep dat een positieve
uitslag hebben bij
urinesediment/stick

Urine Kweek

Extra informatie
De bepaling van mupirocine
gevoeligheid gebeurt bij
voorkeur met behulp van Etesten. Bij een patiënt met een
mupirocine verminderd
gevoelige, dan wel resistente
MRSA wordt doorverwijzing
naar een centrum met
specifieke deskundigheid
geadviseerd.
Er zijn goede gronden om bij
zwangere vrouwen die een UWI
hebben doorgemaakt bij iedere
zwangerschapscontrole de urine
te onderzoeken. Indien uit de
urine van een zwangere vrouw
een groep-B-streptokok (GBS)
wordt geïsoleerd, bestaat er
een indicatie voor antibiotische
profylaxe tijdens de partus ter
voorkoming van een GBSinfectie bij de neonaat.
De keuze van het antibioticum
dient zoveel mogelijk
toegesneden te zijn op de
individuele patiënt. Daarom is
het advies om voor een
urologische ingreep waarbij
antibiotische profylaxe zinvol is,
een urinesediment/-stick te

Pagina 57 van 84

Setting

Richtlijn

mix

Herziening SWAB
richtlijn Behandeling
MRSA dragers, 2012

Tweede
lijn

NVU, Bacteriële
urineweginfecties bij
adolescenten en
volwassenen, 2009

Tweede
lijn

NVU, Bacteriële
urineweginfecties bij
adolescenten en
volwassenen, 2009

RIVM Briefrapport 2018-0151

Welke plaats
in diagnostiek
of behandeling

Pagina 58 van 84

Indicatie

Microbiologische
test

Extra informatie
verrichten en bij een positieve
uitslag een urinekweek af te
nemen. Bij een positieve kweek
kan de antibiotische profylaxe
dan afgestemd worden op het
resistentiepatroon van de
aanwezige uropathogenen in de
urine. Resistentie is niet meer
betrouwbaar te voorspellen.
Indien gegevens over
urineonderzoek en
resistentiepatroon niet
aanwezig zijn of indien het
urineonderzoek negatief was, is
de keus van het antibioticum
mede afhankelijk van factoren
zoals het lokaal voorkomen van
bepaalde uropathogenen en
lokale resistentiepatronen.

Setting

Richtlijn

RIVM Briefrapport 2018-0151

Tabel F2. Microbiologische testen aanbevolen bij gecompliceerde UWIs

Welke plaats in
diagnostiek of
behandeling

Aanvullend
onderzoek

Voorafgaand
aan de
behandeling

Indicatie

Microbiologische
test

Pregnant women with
urinary tract anomalies
and medical conditions
including diabetes
mellitus, sickle cell
disease and neurological
problems

Urine culture

Diagnosis of UTI in
patients with catheter

Urine culture

Patients suspected of
having a complicated
UTI

Urine culture and
resistance test

Extra informatie
Pregnant women in a risjk
group are at increased risk
for acquiring pyelonephritis in
pregnancy. Therefore,
experts recommend to
culture the urine of these
women at 16-20 weeks of
gestation.
When the patient with a
catheter has only local
symptoms and has no signs
of a systemic infection, it is
recommended to wait for the
results of the cultures.
In patients suspected of
having a complicated UTI, a
urine culture and
susceptibility test should
always be performed. Initial
empirical therapy should be
tailored and followed by
(oral) administration of an
appropriate antibiotic agent
on the basis of the isolated
uropathogen. If the patient
no longer has symptoms,
there is no indication for
follow-up cultures.

Pagina 59 van 84

Setting

Richtlijn

Mix

SWAB Guidelines for
Antimicrobial Therapy of
Complicated Urinary
Tract Infections in Adults,
2013

Mix

SWAB Guidelines for
Antimicrobial Therapy of
Complicated Urinary
Tract Infections in Adults,
2013

Mix

SWAB Guidelines for
Antimicrobial Therapy of
Complicated Urinary
Tract Infections in Adults,
2013

RIVM Briefrapport 2018-0151

Welke plaats in
diagnostiek of
behandeling

Pagina 60 van 84

Indicatie

Microbiologische
test

Pregnant women with
UWI diagnosis

Urine culture, Strep
B test

Recurrent UTI in patients
with renal transplant

Urine culture

UTI in men with chronic
bacterial prostatitis

Urine culture and
resistance test

Extra informatie
Pregnant women: When
Group B streptococcus (GBS)
is present in the urine of
pregnant women, which is a
symptom of severe maternal
GBS colonization,
consultation with the
gynaecologist is advised,
because antibiotic prophylaxis
during delivery is necessary
Treatment of recurrent UTI in
patients with renal
transplant: In the choice of
antibiotics for treatment of
recurrent UTI the increased
risk for ESBL-related
infections should be
considered. Therefore, earlier
culture results and
fluoroquinolone use in the
last < 30 days have to be
checked. In case of a UTI, the
JJ stent should be removed if
possible and the urine should
be cultured.
There is no need for empirical
antimicrobial treatment and
treatment should be guided
by the resistance pattern of
the cultured micro-organism.

Setting

Richtlijn

Mix

SWAB Guidelines for
Antimicrobial Therapy of
Complicated Urinary
Tract Infections in Adults,
2013

Mix

SWAB Guidelines for
Antimicrobial Therapy of
Complicated Urinary
Tract Infections in Adults,
2013

Mix

SWAB Guidelines for
Antimicrobial Therapy of
Complicated Urinary
Tract Infections in Adults,
2013

RIVM Briefrapport 2018-0151

Welke plaats in
diagnostiek of
behandeling

Behandeling
starten, maar
meten
diagnostiek test
inzetten

Indicatie

Microbiologische
test

Extra informatie

Setting

Richtlijn

Mannen met vermoeden
op een gecompliceerde
UWI evenals vermoeden
van prostatitis

Urine kweek

Bij voorkeur wordt voor het
begin van de behandeling
urine afgenomen voor kweek.
Omdat een uroloog vooral
patiënten met
gecompliceerde of
recidiverende UWI’s ziet, zal
er in de regel moeten worden
gekweekt.

Tweede
lijn

NVU, Bacteriële
urineweginfecties bij
adolescenten en
volwassenen, 2009

Bij een UWI met
symptomen van
weefselinvasie

Urine en bloed
kweken

Tweede
lijn

NVU, Bacteriële
urineweginfecties bij
adolescenten en
volwassenen, 2009

Treatment in patients
with polycystic kidney
disease.

Urine culture

Moet worden overwogen om
naast een urinekweek ook
bloedkweken voor de start
van de behandeling af te
nemen.
In case of a cyst infection, it
is recommended to start
initially with ciprofloxacin, but
to use the culture results to
tailor treatment.

Mix

SWAB Guidelines for
Antimicrobial Therapy of
Complicated Urinary
Tract Infections in Adults,
2013

Medicatie
controle en
resistentie
bepaling

Pagina 61 van 84

RIVM Briefrapport 2018-0151

Tabel F3. Microbiologische testen aanbevolen bij longinfecties

Welke plaats in
diagnostiek of
behandeling

Indicatie

Microbiologische
test

Diagnostic of patients
hospitalized with
community acquired
pneumonia

Blood and sputum
cultures

Patiënten met
bronchiëctasieën en
een
antistofdeficiëntie.

Immunologische
screening

Aanvullend
onderzoek

Pagina 62 van 84

Extra informatie
Although interpretation of Gram stains of
sputum may allow early identification of
the bacteriological cause of CAP, it is not
recommended for guiding initial treatment.
Before starting antimicrobial therapy, blood
and (if possible) sputum specimens should
be obtained for culture. Evidence:
Pretreatment blood and sputum samples
are widely advised. Blood and sputum
cultures are not helpful for the decision on
initial empirical antibiotic treatment;
however it is important for streamlining of
antibiotic therapy once specific pathogens
has been isolated. In addition, isolating
pathogens causing CAP from blood and/or
sputum allows susceptibility testing, which
is important for monitoring longitudinal
trends in antibiotic susceptibilities.
Therefore, it is recommended, if possible,
to obtain sputum and blood samples for
culture before starting antimicrobial
treatment.
Verricht altijd een immunologische
screening op antistofdeficiënties. Betrek
een immunoloog bij de behandeling van
patiënten met bronchiëctasieën en een
antistofdeficiëntie.

Setting

Richtlijn

Mix

SWAB Management
of CommunityAcquired
Pneumonia in
Adults: 2016
Guideline
Update/NVALT,
2017

Tweede
lijn

Richtlijn NVALT,
Diagnostiek en
behandeling van
patiënten met
bronchiëctasieën,
2017

RIVM Briefrapport 2018-0151

Welke plaats in
diagnostiek of
behandeling

Voorafgaand
aan de
behandeling

Indicatie

Microbiologische
test

Extra informatie

Setting

Richtlijn
Richtlijn NVALT,
Diagnostiek en
behandeling van
patiënten met
bronchiëctasieën,
2017
Richtlijn NVALT,
Diagnostiek en
behandeling van
patiënten met
bronchiëctasieën,
2017

Diagnostiek van
colonisatie van P.
Aeruginosa bij
patiënten met
bronchiëctasieën

Sputum kweek

Screen patiënten met bronchiëctasieën op
kolonisatie met P. aeruginosa minimaal bij
het diagnosticeren van de ziekte en bij
verslechtering van het ziektebeeld
(exacerbatie en verandering van kliniek).

Tweede
lijn

Patiënten met
bronchiëctasieën dat
onderhoudsbehandelin
g met antimicrobiële
middelen volgen

Sputum kweek

Tweede
lijn

Patiënten met
bronchiëctasieën en
diagnostiek van
colonisatie van P.
Aeruginosa

Sputum kweek

Voor de start van een
onderhoudsbehandeling met een
macrolide: controleer van tevoren middels
één sputumkweek op mycobacteriën, om
aanwezigheid van nonturberculous
mycobacteria uit te sluiten. Verricht
minimaal eenmaal per jaar een
sputumkweek op banale pathogenen en
schimmels, en op indicatie ook op
mycobacteriën.
“ Overweeg bij patiënten met
bronchiëctasieën in een vroeg stadium van
kolonisatie met P. aeruginosa (op basis van
kweken), een poging te doen de bacterie
te eradiceren. Bespreek bij de keuze voor
een behandeling vooraf met de patiënt de
beperkte effectiviteit van de behandeling,
de kans opnieuw gekoloniseerd te raken,
en het optreden van bronchospasme als
meest voorkomende bijwerking van
inhalatie van antibiotica. Vanwege het
ontbreken van bewijs doet de werkgroep
geen verdere uitspraak over het te
hanteren eradicatieschema.”
Pagina 63 van 84

Tweede
lijn

Richtlijn NVALT,
Diagnostiek en
behandeling van
patiënten met
bronchiëctasieën,
2017

RIVM Briefrapport 2018-0151

Welke plaats in
diagnostiek of
behandeling

Pagina 64 van 84

Indicatie
Patients about to start
systemic antibiotic
therapy

Microbiologische
test
Blood cultures,
Site infection
culture

Extra informatie
“It is recommended to take blood cultures
and cultures from the site of infection
before starting systemic antibiotic therapy.
There is little evidence supports taking
blood cultures or cultures from suspected
sites of infection, but the Guideline
committee nevertheless strongly
recommends to take cultures. Although we
did not find direct evidence that performing
a (blood) culture is beneficial for the
patient, the indirect evidence is obvious.
De-escalation of antibiotic therapy and IVoral switch have positive effects on clinical
outcome, adverse events and costs, and
performing a (blood)culture is a
prerequisite for de-escalating and
switching. Also, (blood) culture results are
important for monitoring local resistance
data, which are necessary to guide the
empiric therapy recommended in the local
antibiotic guides. Specific steps: Take at
least two sets of blood cultures before
starting systemic antibiotic therapy, take
cultures from suspected sites of infection
before starting systemic antibiotic therapy,
change empirical to pathogen-directed
therapy as soon as culture results become
available.

Setting
mix

Richtlijn
SWAB Guidelines
for Antimicrobial
Stewardship, 2016

RIVM Briefrapport 2018-0151

Welke plaats in
diagnostiek of
behandeling
Behandeling
starten, maar
meten
diagnostiek test
inzetten

Indicatie

Microbiologische
test

Kinderen met een
ernstige pneumonie,
bij wie antibiotica i.v.
wordt ge-start.

Bloedkweek,
Pleuravocht,
Sputum, BAL en
bronchiaalsecreet.

Diagnostiek naar
atypische verwekkers
in kinderen is
aanbevolen indien er
geen respons is op
behandeling met
beta-lactam
antibiotica.

Nasopharyngeaal
secreet/keelswab
voor PCR

MRSA dragers

Controle kweken

Medicatie
controle en
resistentie
bepaling

Extra informatie

Atypische verwekkers bij kinderen zijn:
Mycoplasma pneumoniae en
Chlamydophila pneumoniae (zelden
Coxiella burnetii en Chlamydophila
psittaci). Het is van belang om te
realiseren dat meerdere studies laten zien
dat soms ook bij asymptomatische
kinderen ziekteverwekkers kunnen worden
aangetoond. Er is dus niet altijd een
causaal verband tussen de klachten van de
patiënt en het aantonen van de
aanwezigheid van de mogelijke
ziekteverwekker. Dit is van belang voor de
interpretatie van positieve diagnostiek.
Controle kweken worden afgenomen en
verder bewerkt volgens de richtlijnen van
de
Nederlandse Vereniging voor Medische
Microbiologie (www.nvmm.nl). De eerste
kweken ter beoordeling van de effectiviteit
van de behandeling worden tenminste 48
Pagina 65 van 84

Setting

Richtlijn

Tweede
lijn

NVK, Richtlijn
diagnostiek en
behandeling van
on-gecompliceerde
pneumonie bij
kinderen in de
tweede en derde
lijn, 2015

Tweede
lijn

NVK, Richtlijn
diagnostiek en
behandeling van
on-gecompliceerde
pneumonie bij
kinderen in de
tweede en derde
lijn, 2015

mix

Herziening SWAB
richtlijn
Behandeling MRSA
dragers, 2012

RIVM Briefrapport 2018-0151

Welke plaats in
diagnostiek of
behandeling

Indicatie

Extra informatie

Setting

Richtlijn

uur na het beëindigen van de behandeling
afgenomen.

Bij elke individu dat is
gekoloniseerd met
MRSA en opnieuw na
falen van behandeling
met mupirocine.

Pagina 66 van 84

Microbiologische
test

Epsilometer test
(Etesten)

Bepaling mupirocine gevoeligheid: De
bepaling gebeurt bij voorkeur met behulp
van E-testen. Bij een patiënt met een
mupirocine verminderd gevoelige, dan wel
resistente MRSA wordt doorverwijzing naar
een centrum met specifieke deskundigheid
geadviseerd.

mix

Herziening SWAB
richtlijn
Behandeling MRSA
dragers, 2012

RIVM Briefrapport 2018-0151

Tabel F4. Microbiologische testen aanbevolen bij huidinfecties

Welke plaats in
diagnostiek of
behandeling

Aanvullend
onderzoek

Microbiologische
test

Extra informatie

Setting

Richtlijn

Patiënten met een
verhoogd risico op
MRSA

Kweek van
huidlaesie, neus- en
keelslijmvlies en
perineum

“Bij positieve MRSAhuidlaesiekweek: huisarts overleg
met de medisch microbioloog of
internist-infectioloog. “

Eerste lijn

NHG Standaard
bacteriele huidinfecties,
2017

Patiënten waarbij
screening op
dragerschap voor
Staphylococcus
aureus gewenst is
(bijvoorbeeld bij
recidiverende
impetigo of
furunculose)
Diagnostiek
postoperatieve
wondinfectie

Neuskweek

“Bij MRSA-dragerschap: behandel
eerst de huidinfectie alvorens
eradicatie te starten. Voor
eradicatie zie SWAB richtlijn
Behandeling MRSA dragers.”

Eerste lijn

NHG Standaard
bacteriele huidinfecties,
2017

Kweek

“In de richtlijn wordt de volgende
definitie van een postoperatieve
wondinfectie aangehouden: 1)
Infectie uitgaande van de huid of
subcutaan weefsel ontstaan <30
dagen na de operatie MET
tenminste één van het volgende: pus uit de incisie; - positieve
kweek EN klinische verschijnselen
(pijn/zwelling/rood/warm); - wond
geopend door operateur (al dan
niet met positieve wondkweek) EN
klinische verschijnselen
(pijn/zwelling/rood/warm).”

Tweede
lijn

Richtlijn NVDV
Infectiepreventie
maatregelen bij
dermatochirurgische
ingrepen, 2017

Indicatie

Pagina 67 van 84

RIVM Briefrapport 2018-0151

Welke plaats in
diagnostiek of
behandeling

Voorafgaand aan
de behandeling

Pagina 68 van 84

Indicatie

Microbiologische
test
Blood cultures, Site
infection culture

Extra informatie

Setting

“It is recommended to take blood
mix
cultures and cultures from the site
of infection before starting systemic
antibiotic therapy. There is little
evidence supports taking blood
cultures or cultures from suspected
sites of infection, but the Guideline
committee nevertheless strongly
recommends to take cultures.
Although we did not find direct
evidence that performing a (blood)
culture is beneficial for the patient,
the indirect evidence is obvious. Deescalation of antibiotic therapy and
IV-oral switch have positive effects
on clinical outcome, adverse events
and costs, and performing a
(blood)culture is a prerequisite for
de-escalating and switching. Also,
(blood) culture results are important
for monitoring local resistance data,
which are necessary to guide the
empiric therapy recommended in
the local antibiotic guides. Specific
steps: Take at least two sets of
blood cultures before starting
systemic antibiotic therapy, take
cultures from suspected sites of
infection before starting systemic
antibiotic therapy, change empirical

Richtlijn
SWAB Guidelines for
Antimicrobial
Stewardship, 2016

RIVM Briefrapport 2018-0151

Welke plaats in
diagnostiek of
behandeling

Indicatie

Microbiologische
test

Bij uitblijven van
verbetering na
toepassing van
verband met
cadexomerjodium en
systemisch
antibiotica gebruik.
MRSA dragers

Kweek en
Resistentie
bepaling (dipslide,
verse urine)

Bij elke individu dat
is gekoloniseerd met
MRSA en opnieuw na
falen van
behandeling met
mupirocine.

Epsilometer test
(Etesten)

Controle kweken

Medicatie
controle en
resistentie
bepaling

Extra informatie
to pathogen-directed therapy as
soon as culture results become
available.

Controle kweken worden
afgenomen en verder bewerkt
volgens de richtlijnen van de
Nederlandse Vereniging voor
Medische Microbiologie
(www.nvmm.nl). De eerste kweken
ter beoordeling van de effectiviteit
van de behandeling worden
tenminste 48 uur na het
beëindigen van de behandeling
afgenomen.
Bepaling mupirocine
gevoeligheid: De bepaling
gebeurt bij voorkeur met behulp
van E-testen. Bij een patiënt met
een mupirocine verminderd
gevoelige, dan wel resistente MRSA
wordt doorverwijzing naar een
centrum met specifieke
deskundigheid geadviseerd.
Pagina 69 van 84

Setting

Richtlijn

Eerste lijn

NHG Standaard
decubitus, 2015

mix

Herziening SWAB
richtlijn Behandeling
MRSA dragers, 2012

mix

Herziening SWAB
richtlijn Behandeling
MRSA dragers, 2012

RIVM Briefrapport 2018-0151

Bijlage G
N.B.

Opvolging van richtlijnen eerstelijnszorg: literatuur

Deze tabellen zijn deels in het Engels opgesteld en deels in het Nederlands, afhankelijk van de bron.

Tabel G1. Microbiologische diagnostiek volgens richtlijnen voor UWI bij volwassenen

Author
(year)
Lugtenberg et
al. (2010)

Type of
study
Focus group
study

Outcomes measured / aim
(guideline studied)
A discussion about barriers to
guideline adherence and possible
interventions (NHG).

Philips et al.
(2014)

Observational
study

Van Bergeijk
et al. (2008)

Retrospectief
onderzoek

Guideline adherence with
national recommendations for
diagnosis and treatment of
uncomplicated lower UTI in outof-hours primary care (NHG).
Toetsen van ingezette
behandeling en voorafgaande
diagnostiek, waarbij de reguliere
praktijk wordt vergeleken met de
huisartsenpost (NHG).

Pagina 70 van 84

Results and Reasons for non-compliance

Lack of evidence: arguing supporting evidence for performing
only the nitrite dipstick test (rather than combining it with
leukocyte esterase dipstick test).
Lack of applicability: belief that benefits do not outweigh
patients' discomfort due to time to wait for results of dipslide,
particularly in case of serious complaints
Within organisation: difficult to change routines of practice
assistants. Besides, not possible to apply the dipslide on
Friday (nobody available to read the results on Saturday.
Outside organisation: difficult to apply dipslide in weekend in
out of hour service, particularly on Sunday (nobody available
to read the results on Monday).
Lack of availability/inconvenience: dipslides are inconvenient
and difficult to apply in practice and not everywhere available.
Additional technical examinations in the Netherlands in 91%.

Diagnose op basis van cystitisklachten 11,1% (regulier) en
9,2% (huisartsenpost). Dipstick in 81,7% (regulier) en
90,8%(huisartsenpost).
De betrokken huisartsen geven dus vrijwel geen gevolg aan
de richtlijn om een dipslide in te zetten bij een negatieve
nitriettest (5,4%). Voor wat betreft het beleid op de

RIVM Briefrapport 2018-0151

Author
(year)

Type of
study

Outcomes measured / aim
(guideline studied)

Boeke (2006)

Commentaar

Reactie op herziening
NHG (NHG).

Results and Reasons for non-compliance
huisartsenpost is dit begrijpelijk, aangezien de uitslag immers
pas 24 uur later bekend is.
De beperkte populariteit van de dipslide heeft waarschijnlijk
enerzijds te maken met de tijdsduur (24 uur) waarmee de
uitslag op zich laat wachten. Anderzijds zijn er ingeburgerde
alternatieven, zoals de leukotest en de sedimentbeoordeling
die (volgens de standaard overigens ten onrechte) de huisarts
een gevoel van zekerheid geven. Ook is het mogelijk dat de
huisarts in twijfelgevallen toch al overgaat op
medicamenteuze behandeling.

Tabel G2. Microbiologische diagnostiek volgens richtlijnen voor UWI bij kinderen

Author
(year)
Harmsen et
al. (2009)

Type of study
Retrospective
chart review

Outcomes measured / aim
(guideline studied)
Diagnostic tests used to
diagnose UTI in children and if
these tests are recommended
by guidelines or not (NHG and
NICE)

Results and Reasons for non-compliance
Recommended during first visit:
nitrite test in 87%
urine culture in 37%
dipslide in 31%
76/142 children had follow-up visit. Recommended during
follow-up:
26% dipslide

Dipslides have disadvantages: short shelf life (-> no dipslides
available in GPs)
Better performance according to the guidelines related to
younger age and UTI history (-> more vulnerable for
complications)
Lot of (unneccesary) leukocyte (74%) and erythrocyte (62%)
tests, because most general practices use combination strips

Pagina 71 van 84

RIVM Briefrapport 2018-0151

Tabel G3. Behandeling volgens richtlijnen voor UWI bij volwassenen

Author
(year)
Lugtenberg
et al. (2010)

Type of study
Focus group
study

Nys et al.
(2006)

Ong et al.
(2008)

Cross-sectional
study

Philips et al.
(2014)

Observational
study

Spoorenberg
et al. (2014)

Retrospective,
observational

Pagina 72 van 84

Outcomes measured / aim
(guideline studied)
A discussion about barriers to
guideline adherence and
possible interventions (NHG).

Results and Reasons for non-compliance

Comparison of the
performance characteristics of
the diagnostic tests and the
antibiotic prescription rate
(NHG).

Antibiotic treatment prescribed most frequently in
accordance to guidelines.
Most prescribed: nitrofurantoin and trimethoprim.
Fluoroquinolones (5–15%) increased with increasing age.

The antibiotic prescriptions and
the percentage of first-choice
antibiotics according to
national guidelines (NHG).
Guideline adherence with
national recommendations for
diagnosis and treatment of
uncomplicated lower UTI in
out-of-hours primary care
(NHG).
Associations between
appropriate antibiotic use (as

Lack of applicability: belief that recommendation is not
applicable to patient population due to local patterns of
bacterial resistance. Besides, belief that benefits do not
outweigh patients' discomfort (taking drug 4 times a day)
of prescribing drug of first choice.
Outside organisation: recommended drugs are not
available in the preferred dosage (nitrofurantoin).

The oldest patients were prescribed nitrofurantoin less
often and fluoroquinolones more frequently. Probably
because nitrofurantoin is known to cause side effects, such
as nausea, vomiting, allergic and other reactions,
especially in older women
Around 75% first-choice antibiotic prescriptions.

Full guideline adherence on treatment: 72.7%

Empirical treatment was prescribed in accordance with the
national guidelines in 65.6% of patients and in accordance

RIVM Briefrapport 2018-0151

Author
(year)
Van Dijk et
al. (2011)

Van Bergeijk
et al. (2008)

Spoorenberg
et al. (2015)

Type of study
multicenter
study

Retrospectief
onderzoek

Retrospective
study

Outcomes measured / aim
(guideline studied)
defined by the 4 QIs) and
length of hospital stay (SWAB).
To study trends and variation
in adherence to the main
national formulary for the 20
most prevalent health
problems in Dutch general
practice over a 5-year period
(NHG).
Toetsen van ingezette
behandeling en voorafgaande
diagnostiek, waarbij de
reguliere praktijk wordt
vergeleken met de
huisartsenpost (NHG).

Prescribed empirical therapy
according to national or local
guideline and various
determinants that had an
influence on adherence.

Results and Reasons for non-compliance
with the local hospital guidelines in 46.3%.
Adherence to guidelines for cystitis and other urinary
infections for 90%.

Behandeling van gecompliceerd UWI: 32,4%
(huisartsenpost) en 35,2% (regulier) volgens richtlijn.
Eerstekeus-antibiotica in 38,4% (huisartsenpost) en 52,3%
(regulier) van de gevallen. Eerste- of tweedekeusmedicatie
in 66,4% (huisartsenpost) en 69,4% (reguliere praktijk).
20% van de gecompliceerde uwi’s was een recidief uwi.
Het is mogelijk dat de huisarts de richtlijn bij de eerste uwi
wel heeft gevolgd, maar dat deze vanwege een
veronderstelde resistentie tegen het eerdere antibioticum
bij een recidief is overgestapt op een middel van tweede
keuze.
Adherence to the national guideline for complicated UTIs
was less common in patients with a urinary catheter and in
patients admitted at night. Patients had a better chance
to receive national guideline-adherent therapy in hospitals
with infectious disease (ID) physicians, or with an antibiotic formulary available.
An explanation for better adherence to the national
guideline compared to the local guideline could be that the
national guideline provides 5 possible empirical treatment

Pagina 73 van 84

RIVM Briefrapport 2018-0151

Author
(year)

Type of study

Outcomes measured / aim
(guideline studied)

Results and Reasons for non-compliance
recommendations, of which the local hospital guideline
usually selects a number of options.
Adherence to the local hospital guideline was better at
departments that organized structural education on
antibiotics for senior staff members.
An explanation for the more appropriate treatment of
patients with a febrile UTI could be that they are a rather
uniform group, and as such more easily recognized as
having a complicated UTI. Besides, in international
guidelines regarding the diagnosis and treatment of men
with cystitis/prostatitis and patients with urinary catheterassociated UTIs, high-quality evidence is lacking and
recommendations are often based on expert opinion.
An explanation for the negative association of female
gender of the patient with receiving the recommended
treatment duration could be that some studies suggested
shorter treatment to be appropriate in premenopausal,
nonpregnant women with acute pyelonephritis.

Pagina 74 van 84

RIVM Briefrapport 2018-0151

Tabel G4. Behandeling volgens richtlijnen voor UWI bij kinderen

Author
(year)
Harmsen et
al. (2007)
[12]

Type of study

Kwok et al.
(2006) [13]

Registration
study

Cohort study

Outcomes measured / aim
(guideline studied)
Children receiving first-choice
antibiotics compared to all
children receiving antibiotics.

Incidence of antibiotic
prescription and the
accordance to guidelines

Tabel G5. Behandeling volgens richtlijnen voor LWI bij volwassenen

Author
(year)
Schuijt et al.
(2018)

Van Dijk et
al. (2011)

Type of study
Prospective
observational
study

Results
First choice antibiotics (amoxicillin/clavulanic or cotrimoxazole) prescribed for 55%-83% (overall 66%)
Not all FPs are aware that childhood UTI should be treated
as complicated UTI (13% of all children received
ceftibuten, ofloxacin, or nitrofurantoin).
66% of all the prescriptions were in accordance with the
guidelines.
GPs deviated more frequently from the guideline for
children <12 years than >12 years.
Children approaching the age of 12 years more often
received medication for UTI advised in older children
(trimethoprim and nitrofurantoin).

Outcomes measured / aim
(guideline studied)
To evaluate the use of Point of
care C reactive protein testing
in light of the guidelines and
the effect of CRP
measurements on antibiotic
prescription policy in primary
care (NHG).

Results

To study trends and variation
in adherence to the main

Adherence to guidelines (2007):
Upper respiratory infection acute: 39%

Pagina 75 van 84

Guideline compliant: 71%
Possibly guideline compliant: 21%
In the group <20 mg/l, 3.9% received antibiotics (not
according to guideline)
During the discussion of the results per practice with the
GPs, they stated that some of the younger patients insisted
on treatment with antibiotics and it was not possible to
convince them otherwise.

RIVM Briefrapport 2018-0151

Author
(year)

Type of study

Outcomes measured / aim
(guideline studied)
national formulary for the 20
most prevalent health
problems in Dutch general
practice over a 5-year period
(NHG).

Results
Acute bronchitus: 3%
The low formulary adherence for acute bronchitis can for a
large part be attributed to the prescribing of nonrecommended antibiotics. GPs look at individual patients
when prescribing. A meta-analysis on reasons why
physicians did not follow guidelines showed that doctors’
main argument was their concern for the individual patient
coupled with scepticism about applying general research
findings to individuals.

Tabel G6. Behandeling volgens richtlijnen voor huidinfecties bij kinderen (Impetigo)

Author
(year) (n)
De Jong et
al. (2008)
[15]

Pagina 76 van 84

Type of study

Drug utilization
study

Outcomes measured / aim
(guideline studied)
Nagaan of het vaker
voorkomen van de indicatie te
merken is aan de
rescriptiecijfers van
fusidinezuur en mupirocine
(NHG).

Results
Onder 4 jaar is het flucloxacillinegebruik minimaal, terwijl
er wel een suspensie beschikbaar is. Het lijkt erop dat
artsen bij deze jonge leeftijdsgroep de voorkeur geven aan
de meer gebruikelijke vloeibare orale antibiotica.

RIVM Briefrapport 2018-0151

Bijlage H

Gebruik van antibiotica met bijbetaling

Aantal Defined Daily Doses (DDDs) voor de totale, verzekerde populatie
in Nederland.
Feneticilline poeder voor suspensie 125mg/5ml

Aantal DDD's 2013-2017
Feneticilline capsule 250mg

Aantal DDD's 2013-2017

2013
115.210

2014
111.880

2015
85.677

2016
92.778

2017
92.090

2013
143.830

2014
131.770

2015
217.050

2016
119.290

2017
143.830

2014
13.465

2015
43.498

2016
47.455

2017
61.903

2014
44.457

2015
58.810

2016
51.950

2017
36.950

2014
163.360

2015
210.330

2016
263.990

2017
310.810

Fenoxymethylpenicilline capsule 250mg

Aantal DDD's 2013-2017

2013
16.026

Flucloxacilline poeder 125mg/5ml

Aantal DDD's 2013-2017

2013
45.280

Fosfomycine granulaat 3000mg/8g

Aantal DDD's 2013-2017

2013
107.200

Bron: Zorginstituut Nederland / GIP.

Pagina 77 van 84

RIVM Briefrapport 2018-0151

Bijlage I

Alternatieve producten in behandelrichtlijnen

Cranberries (veenbessen) capsules of sap
Positionering

Setting

Referentie

Mate van bewijs voor effectiviteit
volgens de richtlijnen

Aanbevolen bij
Profylaxis van
recidiverende
cystitis bij
vrouwen.

1st lijn

NHG,
UWI,2013

Beperkt: "Voor de effectiviteit van
cranberryproducten ter voorkoming van
urineweginfecties bij vrouwen bestaat
beperkt bewijs. Zowel cranberrytabletten (2
maal daags 500 mg) als drank (volgens
gebruiksaanwijzing op de verpakking)
kunnen worden gebruikt, hoewel de optimale
dosering en toedieningsvorm nog niet
vaststaan. Cranberrydrank wordt meestal
matig verdragen. Ten opzichte van
antibioticaprofylaxe heeft cranberryprofylaxe
het voordeel dat het niet bijdraagt aan
bacteriële resistentie tegen antibiotica."

Aanbevolen bij
Profylaxis van
recidiverende
cystitis bij
premenopauzal
e vrouwen

Mix

SWAB, UWI,
2013

Beperkt: “In premenopausal women with
recurrent UTI the following prophylaxis can
be recommended to decrease the number of
recurrent episodes: cranberry products. The
effect of daily cranberry products (juice or
tablets) decreases the frequency of recurrent
infection in women with rUTIs by about 3040%. Cranberries did not result into in an
increase in resistant micro-organisms in the
commensal flora”.

Aanbevolen bij
Profylaxis van
recidiverende
cystitis bij
premenopauzal
e vrouwen

2de lijn

NVU,
Bacteriële
UWI bij
adolescenten
en
volwassenen,
2009

Beperkt: “Cranberries (veenbessen) worden
wereldwijd al vele jaren geadviseerd ter
voorkoming en behandeling van UWIs. In
verschillende studies is aangetoond dat het
gebruik van cranberries het aantal
symptomatische infecties bij vrouwen met
recidiverende UWIs kan verminderen. Dit
geldt met name wanneer er sprake is van
door E. coli veroorzaakte gerelateerde
infecties. Bij oudere vrouwen en mannen lijkt
het gebruik ervan niet effectief. Bij
gelijktijdig gebruik van coumarinederivaten
wordt aangeraden de INR-waarde vaker te
controleren en de patiënt in te lichten over
de mogelijke interactie tussen cranberries en
coumarinederivaten.”

Pagina 78 van 84

RIVM Briefrapport 2018-0151

Cranberries (veenbessen) capsules of sap
Positionering

Setting

Referentie

Mate van bewijs voor effectiviteit
volgens de richtlijnen

Niet aanbevolen
bij profylaxis
van
recidiverende
cystitis bij
postmenopauza
le vrouwen

2de lijn

Verenso,
UWI, 2018

Onvoldoende: “Cranberryproducten hebben
geen invloed op het risico op recidiverende
urineweginfecties bij kwetsbare ouderen.”
“Over het algemeen lijkt de plaats van het
gebruik van Cranberries in de preventie van
urineweginfecties beperkt. In de studie van
Caljouw werd weliswaar enig gunstig effect
gezien bij een subgroep met een hoge kans
op urineweginfecties, maar dit effect werd
alleen gevonden bij de groep waarbij de
diagnose volgens ruime criteria was gesteld,
overeenkomstig de Verenso richtlijn
urineweginfecties uit 2006. In de groep met
urineweginfecties volgens strikte criteria
werd geen effect gezien. Ook in de overige
studies werd geen effect aangetoond, al is er
niet specifiek gekeken naar die mensen bij
wie er sprake was van recidiverende
urineweginfecties met E. coli. Diverse studies
gaven aan dat er in cranberries stoffen
aanwezig zijn die zorgen voor een
verminderde hechting van E. coli aan de
blaaswand. Het is onduidelijk in hoeverre bij
de subgroep waarbij de recidiverende
urineweginfectie veroorzaakt wordt door E.
coli nog enige meerwaarde is van het gebruik
van Cranberries (Rodríguez-Pérez, 2016)”.

Lactobacillus crispatus/
Probiotica
Positionering

Setting

Referentie

Mate van bewijs voor effectiviteit
volgens de richtlijnen

Aanbevolen bij
Profylaxis van
recidiverende
cystitis bij
premenopauzal
e vrouwen

Mix

SWAB, UWI,
2013

Niet aanbevolen
bij
Profylaxis van
recidiverende
cystitis
adolescenten

2de lijn

NVU,
Bacteriële
UWI bij
adolescenten
en
volwassenen

Beperkt: “In premenopausal women with
recurrent UTI the following prophylaxis can
be recommended to decrease the number of
recurrent episodes: Lactobacillus crispatus
intravaginal suppository.Prophylaxis with
Lactobacillus crispatus intravaginal
suppository probiotic after treatment for
cystitis is associated with a reduction in
recurrent UTI in premenopausal women.
Level 3 evidence.”
Onvoldoende: “Het gebruik van orale
probiotica, waardoor de dominantie van
lactobacillen in de vaginale flora wordt
hersteld, is gesuggereerd ter preventie van
recidiverende UWIs. Naar het effect hiervan
is slechts een beperkt aantal studies
Pagina 79 van 84

RIVM Briefrapport 2018-0151

Lactobacillus crispatus/
Probiotica
Positionering

Setting

Referentie

Mate van bewijs voor effectiviteit
volgens de richtlijnen

, 2009

uitgevoerd, waaruit onvoldoende bewijs
voortkomt om het gebruik hiervan te
adviseren.”

2de lijn

Verenso,
UWI, 2018

Onvoldoende: “In de postmenopauze
vermindert de kolonisatie van de vagina met
Lactobacillen en er kan kolonisatie met E.
coli ontstaan. In een studie niet bij
kwetsbare ouderen, maar bij 1810
postmenopauzale vrouwen kwam dit voor bij
ongeveer 40% van de vrouwen (Pabich,
2003). Er was een positieve relatie tussen de
kolonisatie met E. coli en het ontstaan van
urineweginfectie en omgekeerd was een
hoge mate van kolonisatie met Lactobacillen
een beschermende factor. Echter, orale
capsules met Lactobacillen hadden in deze
groep geen effect op het verminderen van
het aantal urineweginfecties (Beerepoot et
al, 2012).

Positionering

Setting

Referentie

Mate van bewijs voor effectiviteit
volgens de richtlijnen

Niet aanbevolen

Mix

SWAB, UWI,
2013

Onvoldoende: “The use of ascorbic acid
(vitamin C) is not recommended in the
prevention of UTIs.

Niet aanbevolen

2de lijn

NVU,
Bacteriële
UWI bij
adolescenten
en
volwassenen,
2009

Onvoldoende: “ In het verleden werd
vitamine C aanbevolen om de urine aan te
zuren en zo de kans op UWIs te verkleinen.
Uit onderzoek is echter gebleken dat
vitamine C niet daadwerkelijk de pH van
urine verlaagt. Vitamine C wordt dus niet
aanbevolen ter preventie van UWI‟s.”

Niet aanbevolen

2de lijn

Verenso,
UWI, 2018

Onvoldoende: “Gebruik geen vitamine C of
cranberries ter preventie van
urineweginfecties.” “Er zijn geen
gecontroleerde studies gevonden naar
effectiviteit van vitamine C op het risico van
recidiverende urineweginfecties bij
kwetsbare ouderen.”
“Hoewel vitamine C lange tijd is
gepropageerd als een middel ter preventie
van recidiverende urineweginfectie zijn er
geen studies gevonden die dit
onderbouwen”. ”

en volwassenen

Niet aanbevolen
bij profylaxis
van
recidiverende
cystitis bij
postmenopauza
le vrouwen

Vitamine C

Pagina 80 van 84

RIVM Briefrapport 2018-0151

Bijlage J

Alternatieve geneesmiddelen in

behandelrichtlijnen

Oestrogeensuppletie
Positionering

Setting

Referentie

Mate van bewijs van effectiviteit

Deels
aanbevolen
bij profylaxis van
recidiverende
cystitis bij
postmenopauzale
vrouwen
Deels
aanbevolen bij
profylaxis van
recidiverende
cystitis bij
postmenopauzale
vrouwen
Niet aanbevolen
(systemisch
gebruik)

Mix

SWAB, UWI,
2013

Voldoende: “Topical vaginal estrogen is a
potential intervention to decrease the number
of recurrent episodes for postmenopausal
women” (Level 1 evidence)

2de lijn

NVU,
Bacteriële
UWI bij
adolescenten
en
volwassenen
, 2009
Verenso,
UWI, 2018

Voldoende: “Uit verschillende studies naar
oestrogeen gebruik bij postmenopauzale
vrouwen blijkt dat lokale vaginale toediening
van oestrogenen leidt tot een significante
afname van het aantal UWIs. Oestrogeen
suppletie moet bij postmenopauzale vrouwen
worden overwogen.”
Onvoldoende voor systemisch gebruik,
“In een Cochrane review over
oestrogeensuppletie bij postmenopauzale
vrouwen blijkt dat er geen aanwijzingen zijn
voor het nut van systemische toediening van
oestrogenen ter preventie van
urineweginfecties bij postmenopauzale
vrouwen.
Lokale toediening van oestrogenen leidde in
een aantal gevallen tot een herstel van de
kolonisatie van de vagina met Lactobacillen.

Deels
aanbevolen
(locale
behandeling)
bij
Profylaxis van
recidiverende
cystitis bij
postmenopauzale
vrouwen

2de lijn

Beperkt voor lokale gebruik;
“En er zijn enige aanwijzingen ten aanzien van
de werkzaamheid van lokale oestrogenen
(ovules en vaginale crème) bij de preventie
van recidiverende urineweginfecties”..”

Pagina 81 van 84

RIVM Briefrapport 2018-0151

Methenaminezouten
Positionering

Setting

Referentie

Mate van bewijs van effectiviteit

Deels
aanbevolen
bij profylaxis
van
recidiverende
cystitis in
patiënten
zonder
nierproblemen

Mix

SWAB, UWI,
2013

Beperkt:”Methenamine hippurate may be
effective for preventing UTI in patients
without renal tract abnormalities, particularly
when used for short-term prophylaxis but no
evidence exists about long-term use or use
in patients with urinary catheters and a
potential health risk of prolonged exposure
to formaldehyde may preclude long term
administration…Methenamine hippurate can
be used for a maximum of 1 week to prevent
UTI in patients without renal tract
abnormalities..”

Deels
aanbevolen bij
profylaxis van
frequent
recidiverende
UWIs en ter
preventie
rondom
operatieve
interventies

2de lijn

NVU,
Bacteriële
UWI bij
adolescenten
en
volwassenen
, 2009

Beperkt: Uit een recente Cochrane review
naar methenamine en UWIs blijkt dat het
gebruik van methenamine het aantal UWIs
bij patiënten zonder afwijkingen aan de
urinewegen doet afnemen. Dit effect lijkt het
grootst bij kortdurend gebruik (< 7 dagen)
ter preventie van symptomatische UWIs bij
operatieve interventies. De werkgroep
adviseert het gebruik van methenamine (2x
daags 1-2 g) te overwegen ter preventie van
UWIs bij patiënten met frequent
recidiverende UWIs en ter preventie van
UWIs rondom operatieve interventies.

Pagina 82 van 84

RIVM Briefrapport 2018-0151

Bijlage K

Literatuur Cranberry: overzicht inclusie

Doelgroep

Vrouwen met
terugkerende
-UWI

Ouderen

Studietype

7 RCT’s,
4 meta-analyses

2 RCT’s,
3 meta-analyses

Kinderen

4 RCT’s,
2 meta-analyses

Patiënten
met katheter

5 RCT’s,
2 meta-analyses

Patiënten
met
radiotherapie

1 open RCT,
1 RCT

Bewijsniveau

Conclusie

Matig

Wellicht klein effect
met minimaal bewijs.
Geen bewijs voor
postmenopauzale
vrouwen;
tegenstrijdig bewijs
voor premenopauzale
vrouwen.

Matig

Geen bewijs. 1 RCT
van matige kwaliteit
en 1 van matig-hoge
kwaliteit gaven geen
effect.

Matig-laag

Geen bewijs. RCT’s
die een effect zagen,
waren van lage
kwaliteit. Studies
zonder effect waren
van matige kwaliteit.
Meta-analyses waren
gebaseerd op 1 of 2
studies.

Matig

Geen bewijs. Matige
studies die
tegenstrijdig bewijs
leveren.

Laag

Geen bewijs. 2
studies van lage
kwaliteit die elkaar
tegenspreken.

Pagina 83 van 84

RIVM Briefrapport 2018-0151

Bijlage L

Literatuur probiotica: overzicht inclusie

Doelgroep

Vrouwen met
terugkerende UWI

Postmenopauzal
vrouwen met
terugkerende UWI

Kinderen

Pagina 84 van 84

Studietype
1RCT, 1 metaanalyse, 2
systematische
reviews

1 RCT

2RCT, 1 metaanalyse & 2
systematische
reviews

Bewijsniveau

Conclusie

Hoog

Tegenstrijdig
resultaten
gevonden voor
deze
patiëntengroep

Matig

Minimaal
bewijs. RCT’s
die een effect
zagen, waren
van matig
kwaliteit.

Laag-zeer laag

Er is
onvoldoende
bewijs. RCT’s
die een effect
zagen, waren
van lage
kwaliteit.

Contra-expertise op bepalingen van
radioactiviteit van afvalwater
en ventilatielucht van de kernenergiecentrale Borssele
Periode 2013
RIVM Briefrapport 2015-0010
P.J.M. Kwakman | R.M.W. Overwater

RIVM
De zorg voor morgen begint vandaag