Geriatrische revalidatiezorg in de Zvw

Artikel 2.5c Bzv: 'to be or not to be'?

Datum
Status

23 november 2021
Definitief

Definitief | Geriatrische revalidatiezorg in de Zvw | 23 november 2021

Colofon

Volgnummer

2021044654

Afdeling
Team

Zorg
Eerstelijnszorg

Uitgebracht aan

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Pagina 1 van 29

Definitief | Geriatrische revalidatiezorg in de Zvw | 23 november 2021

Inhoud
Samenvatting

4

Inleiding

6

1

Geriatrische revalidatiezorg formeel geregeld

8

1.1

Hoe is geriatrische revalidatiezorg geregeld in het Bzv?

8

1.2

Achtergrond van artikel 2.5c Bzv

9

1.3
1.3.1

10

1.3.2
1.3.3
1.3.4
1.3.5

De verschillende onderdelen van artikel 2.5c Bzv
… de zorg sluit binnen een week aan op verblijf in verband met medisch specialistische zorg
Zorg zoals specialisten ouderen geneeskunde die plegen te bieden
… De zorg bij aanvang gepaard gaat met verblijf …
De zorginhoudelijke componenten van artikel 2.5c Bzv
Paramedische zorg als onderdeel van de GRZ

10
11
12
12
12

1.4

Samenvattend

13

2

Geriatrische revalidatiezorg regelen in het Bzv?

14

2.1

Inleiding

14

2.2

Zorginhoudelijke beschrijving van de GRZ

14

2.3
2.3.1
2.3.2

14
15

2.3.3
2.3.4
2.3.5
2.3.6
2.3.7

Zorginhoudelijke beschrijving door de beroepsgroep
Behandelkaders Geriatrische Revalidatie
Handreiking Geriatrisch Assessment door de Specialist
Ouderengeneeskunde
Een indicatie voor GRZ
Toegang en zorgpad
Setting: intramuraal of ambulant
Onderzoekagenda
Indicatoren

2.4

Conclusie

16

3

Direct ambulante GRZ en afbakeningen naar andere zorg

18

3.1

Inleiding

18

3.2

Direct ambulante GRZ

18

3.3

Afbakening GRZ en eenvoudige(r) herstelzorg

19

3.4

Afbakening GRZ en ELV

20

3.5

Afbakening GRZ en GZSP

20

15
15
16
16
16
16

Pagina 2 van 29

Definitief | Geriatrische revalidatiezorg in de Zvw | 23 november 2021

4

Paramedische zorg binnen de GRZ

22

5

GRZ en herstelgerichte behandeling met verpleging en verzorging
(ZZP VV9b)
23

5.1

Inleiding

23

5.2
5.2.1
5.2.2

Toegang tot de GRZ voor verzekerden met een Wlz-indicatie
Een heldere afbakening tussen Zvw en Wlz
Uitzicht op een Wlz-indicatie

23
23
23

5.3

Inhoudelijke vergelijking zorgzwaartepakket VV9b en GRZ

24

6

Reacties uit de consultatie

25

6.1

Geconsulteerde partijen

25

6.2

Hoofdlijnen van de reacties

25

6.3

Reactie op de strekking van het advies

25

6.4

Zorg zoals specialisten ouderengeneeskunde die plegen te bieden 25

6.5

Afbakeningen zonder de steun van artikel 2.5c Bzv

6.6

Verzekerde mag er qua zorg en vergoeding niet op achteruit gaan 26

6.7

GRZ en VV9b (Wlz)

27

7

Conclusie

29

26

Pagina 3 van 29

Definitief | Geriatrische revalidatiezorg in de Zvw | 23 november 2021

Samenvatting

Op 1 januari 2013 is de geriatrische revalidatiezorg (GRZ) vanuit de AWBZ
overgeheveld naar de Zvw. Deze overheveling is in de regelgeving gemarkeerd door
in het Besluit zorgverzekering (Bzv) artikel 2.5c op te nemen. In deze bepaling
wordt de geriatrisch revalidatiezorg inhoudelijk omschreven. Daarnaast somt de
bepaling een aantal voorwaarden op waaraan zorg moet voldoen om als GRZ
gekwalificeerd te kunnen worden, zoals voorafgaande intramurale medischspecialistische zorg. Ook moet GRZ altijd intramuraal beginnen volgens artikel 2.5c
Bzv.
Het Zorginstituut concludeert dat een formele regeling van de GRZ binnen het Bzv
niet nodig is om gepast GRZ te leveren aan de individuele verzekerde onder de Zvw.
Omdat artikel 2.5c Bzv in de praktijk wenselijke zorginhoudelijke ontwikkeling
belemmert, stelt het Zorginstituut voor het artikel buiten werking te stellen.
De specialist ouderengeneeskunde is de regiebehandelaar binnen de GRZ. Deze arts
heeft sinds 1 januari 2020 een vaste plek verworven binnen de Zvw nadat de AWBZ
buiten werking is getreden. De beroepsgroep van specialisten ouderengeneeskunde
heeft de afgelopen jaren zorgmodules, zorgpaden en triage-instrumenten voor de
GRZ (verder) ontwikkeld. In de praktijk gaat artikel 2.5c Bzv de zorginhoudelijke
ontwikkelingen nu meer en meer belemmeren en frustreren. Specialisten
ouderengeneeskunde zouden bijvoorbeeld GRZ ook volledig ambulant vanuit de
thuissituatie willen kunnen indiceren en geven. Daarnaast zouden hybride vormen
van deze zorg in individuele gevallen passend kunnen zijn (in het begin intramuraal,
daarna ambulant). Artikel 2.5c Bzv belemmert dit. Deze signalen uit de praktijk
waren voor het Zorginstituut aanleiding om te onderzoeken of en, zo ja, hoe we de
GRZ idealiter zouden willen regelen binnen de Zvw en wat dit zou betekenen voor
artikel 2.5c Bzv.
In dit rapport geven we een overzicht van de discussies die de formele regeling van
de GRZ nu oplevert. Vervolgens onderzoeken we of de documenten van de
beroepsgroep voldoende zijn als zorginhoudelijke beschrijving van de geriatrische
revalidatiezorg en als instrument om te bepalen op welke zorg de individuele
verzekerde ‘redelijkerwijs is aangewezen’. Dat is immers de voorwaarde die we
stellen binnen de regelgeving van de Zvw . Het Zorginstituut concludeert dat de
ontwikkelde richtlijnen, triage-instrumenten, indicatieprotocollen, zorgmodules
en -paden hiervoor een voldoende basis vormen en dat artikel 2.5c Bzv op dit punt
geen toegevoegde waarde heeft.
Geriatrische revalidatiezorg is evenals de medisch-specialistische revalidatiezorg een
geïntegreerde multidisciplinaire zorgvorm. Paramedische zorg maakt hiervan vaak
deel uit. De vergoedingsmaxima en –beperkingen uit artikel 2.6 Bzv gelden niet
voor de paramedische zorg als onderdeel van de medisch-specialistische
revalidatiezorg (zoals het maximale aantal behandeluren per kalenderjaar voor de
diëtetiek en het niet vergoeden van de eerste 20 zittingen fysio - en oefentherapie).
Omdat het ook bij GRZ om revalidatiezorg gaat, gelden deze beperkingen e venmin
voor de GRZ. Voor de (volledige) vergoeding van geriatrische revalidatiezorg is
artikel 2.5c Bzv dus evenmin nodig.
Voor zorgverzekeraars is het belangrijk dat GRZ in de praktijk goed onderscheiden
kan worden van andere vormen van zorg zoals eenvoudige(r) herstelzorg, het
eerstelijnsverblijf en de zorg voor specifieke patiëntengroepen. In het rapport
Pagina 4 van 29

Definitief | Geriatrische revalidatiezorg in de Zvw | 23 november 2021

sommen we een aantal kenmerken van de GRZ op die dit onderscheid in de praktijk
duidelijk maken.
Artikel 2.5c Bzv omvat ook een onderdeel op grond waarvan een bepaalde groep
Wlz-cliënten in het voorkomende geval GRZ krijgt onder de Zvw. Als artikel 2.5c Bzv
buiten werking treedt, dan vervalt deze basis. Het Zorginstituut concludeert dat dit
past in een systeem waarbinnen domeingrenzen helder getrokken w orden. Een Wlzcliënt die aangewezen is op geriatrische revalidatiezorg zou die dan ook adequaat
onder de Wlz moeten kunnen krijgen.

Pagina 5 van 29

Definitief | Geriatrische revalidatiezorg in de Zvw | 23 november 2021

Inleiding

Op 1 januari 2013 is de geriatrische revalidatiezorg (GRZ) opgenomen in de
Zorgverzekeringswet (Zvw). Vóór die datum viel deze zorg onder de Algemene Wet
Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) onder de noemer somatische revalidatiezorg. In
2013 werd in het Besluit zorgverzekering (Bzv) een aparte bepaling opgenomen als
basis voor de geriatrische revalidatiezorg, namelijk artikel 2.5c. 1 Deze bepaling
werkt de zorg gedetailleerd uit. Deze detaillering had verschillende redenen. Ten
eerste is de specialist ouderengeneeskunde de verantwoordelijke behandelaar bij de
GRZ en deze arts viel in 2013 nog niet onder de Zvw. Er moest dus een wettelijke
basis gecreëerd worden voor zijn inzet onder de Zvw. Ten tweede wilden
zorgverzekeraars handvatten hebben om de groep patiënten die voor deze zorg in
aanmerking kwam in omvang te beheersen. Ten derde steld e de regelgever met
deze bepaling buiten twijfel dat deze zorg vanaf 1 januari 2013 onder de Zvw viel en
niet meer onder de AWBZ.
In de tussentijd is er het nodige veranderd binnen de verschillende
verzekeringsdomeinen. De AWBZ is vervallen per 1 januari 2015 nadat verschillende
zorgonderdelen vanuit die wet successievelijk waren ondergebracht in de Zvw, zoals
verpleging en verzorging in de eigen omgeving, de zorg van specialist
ouderengeneeskunde en arts verstandelijk gehandicapten en de zogenaamde
extramurale behandeling. 2 Kortdurend verblijf zoals onder de AWBZ mogelijk was,
heeft sinds 2016 vorm gekregen binnen de Zvw onder de noemer eerstelijnsverblijf.
Nu de specialist ouderengeneeskunde als behandelaar volledig een plek heeft onder
de Zvw (per 1 januari 2020), heeft artikel 2.5c Bzv uit dat oogpunt geen
toegevoegde waarde meer.
Daarnaast heeft de geriatrische revalidatiezorg zich zorginhoudelijk verder
ontwikkeld bijvoorbeeld via het opstellen van triage-instrumenten en
behandelkaders. De formele de taillering die in 2013 nodig werd geacht, begint dan
ook steeds meer te knellen en frustreert mogelijkheden om volgende stappen in
deze ontwikkeling te kunnen zetten. In de praktijk is het bijvoorbeeld wenselijk dat
de GRZ ook vanuit de thuissituatie kan beginnen en volledig ambulant geboden
wordt of dat een gemixte behandeling wordt aangeboden (initieel GRZ met verblijf,
aansluitend ambulant). Artikel 2.5c Bzv staat deze ontwikkelingen in de weg die
juist goed aansluiten bij het gedachtegoed van passende z org, zoals de Juiste Zorg
op de Juiste Plek. Dit staat nog los van de onwenselijke situaties die voortkomen uit
artikel 2.5c Bzv, bijvoorbeeld de omslachtige verwijsprocedure waarbij verzekerden
onnodig ingestuurd worden bij de spoedeisende eerste hulp, om zo toegang tot de
GRZ te kunnen verkrijgen. Zowel voor de patiënt als voor de ‘gepastheid’ van de
zorg moeten we dergelijke situaties voorkomen.
De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft het Zorginstituut verzocht
te adviseren over ‘de toegang tot de GRZ, de afbakening met aanpalende
zorgvormen en de aanspraken conform Bzv.’ 3 Op basis van dit advies kan de
minister al of niet besluiten om artikel 2.5c Bzv te laten vervallen. In het advies
moeten in ieder geval de volgende punten aan de orde komen, aldus de minister:
1 Zie hoofdstuk 2 voor de tekst van deze bepaling.
2 D e extramurale behandeling wordt vaak aangeduid met de omschrijving G ZSP: geneeskundige zorg voor specifieke

patiëntengroepen, naar de titel van de desbetreffende Wmg-beleidsregel. U it oogpunt van de Zvw-terminologie is
deze omschrijving niet helemaal juist, maar nu eenmaal ingeburgerd.
3 Brief van het ministerie van VWS, d.d. 25 februari 2021, kenmerk 1833135 – 218857 – Z 9 (bijlage 1 ).

Pagina 6 van 29

Definitief | Geriatrische revalidatiezorg in de Zvw | 23 november 2021







Wordt de zorginhoud vallend onder aanspraak 2.5c Bzv gedekt door
aanspraak 2.10 (in combinatie met 2.4)? Wanneer niet, wat is er nodig om
de zorginhoud wel volledig in de Zorgverzekeringswet te houden?
Zijn er (zorginhoudelijke) voorwaarden verbonden aan het kunnen laten
vervallen van aanspraak 2.5c Bzv? Hierbij verzoeken we u ook in te gaan
op de zorginhoudelijke en formele afbakening met zorgvormen als ELV,
GZSP en ambulante behandeling vanuit de eerste lijn.
De toegang tot de GRZ voor Wlz-geïndiceerden / mensen die zich kunnen
kwalificeren voor de Wlz en afbakening met het Wlz-zorgprofiel ‘VV 9b –
Herstelgerichte behandeling met verpleging en verzorging’.

In de komende hoofdstukken zullen we deze vragen beantwoorden.
We beschrijven en bespreken in hoofdstuk 1 de huidige regeling van
de GRZ binnen het Bzv. In hoofdstuk 2 gaan we na of er nog een
formele regeling voor de GRZ in het Besluit zorgverzekering nodig is.
In hoofdstuk 3 gaan we in op de afbakening met aanpalende
zorgvormen zoals eenvoudig(r) herstelzorg (ambulante behandeling in
de eerste lijn), het eerstelijnsverblijf (ELV) en geneeskundige zorg
voor specifieke patiëntengroepen (GZSP). In hoofdstuk 4 adresseren
we de vergoeding voor paramedische zorg als artikel 2.5c Bzv zou
vervallen. In hoofdstuk 5 beschrijven we de toegang tot de GRZ onder
de Zvw voor verzekerden met een Wlz-indicatie en wat een wijziging
van artikel 2.5c Bzv zou betekenen voor mensen die zich kunnen
kwalificeren voor de Wlz. In hoofdstuk 6 vatten we de reacties uit de
consultatie samen. In het laatste hoofdstuk vatten we de conclusies
samen en sommen we een aantal aandachtspunten voor de verdere
ontwikkeling van de GRZ op.

Pagina 7 van 29

Definitief | Geriatrische revalidatiezorg in de Zvw | 23 november 2021

1

Geriatrische revalidatiezorg formeel geregeld

1.1

Hoe is geriatrische revalidatiezorg geregeld in het Bzv?
De geriatrische revalidatiezorg is omschreven in artikel 2.5c van Besluit
zorgverzekering. Dit artikel luidt als volgt:
Lid 1
Geriatrische revalidatie omvat integrale en multidisciplinaire revalidatiezorg zoals
specialisten ouderengeneeskunde die plegen te bieden in verband met
kwetsbaarheid, complexe multimorbiditeit en afgenomen leer- en trainbaarheid,
gericht op het dusdanig verminderen van de functionele beperkingen van de
verzekerde dat terugkeer naar de thuissituatie mogelijk is.
Lid 2
De geriatrische revalidatie valt slechts onder de zorg, bedoeld in het eerste lid,
indien:
a.
de zorg binnen een week aansluit op verblijf als bedoeld in artikel 2.12 in verband
met geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden, waarbij
dat verblijf niet vooraf is gegaan aan verblijf in een instelling als bedoeld in artikel
3.1.1, eerste lid, onderdeel a, van de Wet langdurige zorg gepaard gaande met
behandeling als bedoeld in artikel 3.1.1, eerste lid, onderdeel c, van die wet in
dezelfde instelling, en
b.
de zorg bij aanvang gepaard gaat met verblijf als bedoeld in artikel 2.12.
Lid 3
Het tweede lid, onderdeel a, is niet van toepassing indien er als gevolg van een
acute aandoening sprake is van acute mobiliteitstoornissen of afname van
zelfredzaamheid en waar sprake is van voorafgaande medisch-specialistische zorg
voor deze aandoening.
Lid 1 geeft de inhoudelijke omschrijving van de geriatrische revalidatiezorg en de
leden 2 en 3 formuleren een aantal expliciete voorwaarden voor de vergoeding van
deze zorg onder de Zvw. Aan deze omschrijving kunnen een aantal voorwaarden
voor GRZ onder de Zvw ontleend worden. Samengevat gelden de volgende
voorwaarden:
1. het gaat om integrale en multidisciplinaire revalidatiezorg zoals specialisten
ouderengeneeskunde die plegen te bieden …
2. in verband met kwetsbaarheid, complexe multimorbiditeit en afgenomen leeren trainbaarheid …
3. gericht op het dusdanig verminderen van de functionele beperkingen …
4. dat terugkeer naar de thuissituatie mogelijk is;
5. de zorg sluit binnen een week aan op verblijf in verband met medisch specialistische zorg;
6. deze voorwaarde (de voorwaarde genoemd onder 5.) is niet van toepassing als
er sprake is van een acute aandoening die leidt tot acute mobiliteitsstoornissen
of afname van zelfredzaamheid mits een medisch-specialist deze aandoening in
eerste instantie heeft behandeld;
7. in de eerste fase van de zorg is verblijf medisch noodzakelijk;
8. tenslotte kan uit lid 2a afgeleid worden in welke gevallen verzekerden met een
Pagina 8 van 29

Definitief | Geriatrische revalidatiezorg in de Zvw | 23 november 2021

Wlz-indicatie geriatrische revalidatiezorg onder de Zvw krijgen, namelijk:
 in geval van verblijf waarbij geen behandeling wordt geboden of
 bij Wlz-zorg thuis in de vorm van volledig pakket thuis (vpt), een modulair
pakket thuis (mpt) of met een persoonsgebonden budget (pgb) of een
combinatie van mpt met pgb.

1.2

Achtergrond van artikel 2.5c Bzv
Een werkgroep van specialisten ouderengeneeskunde omschreef in 2009
geriatrische revalidatiezorg als volgt:
Geïntegreerde multidisciplinaire zorg die is gericht op verwacht herstel van
functioneren en participeren bij laag-belastbare ouderen (frail elderly) na een
acute aandoening of functionele achteruitgang.

Uit deze omschrijving van de geriatrische revalidatiezorg kunnen we de
bovengenoemde voorwaarden niet afleiden. Op zich was het echter wel begrijpelijk
dat in 2013 de regelgever de zorgverzekeraars enige handvatten wilde geven om de
zorg te beheersen. In de Zvw is er immers geen centraal indicatieorgaan zoals
destijds binnen de AWBZ en men vreesde dat in de praktijk indicatievereisten
zouden verwateren. Hierdoor zou bijvoorbeeld ook onder de noemer van GRZ
‘eenvoudiger’ herstelzorg voor ouderen vergoed kunnen gaan worden. Daarnaast
was het nodig om een formele basis te creë ren voor de inzet van de specialist
ouderengeneeskunde onder de Zvw. Deze behandelaar was toentertijd louter actief
binnen de zorg onder de AWBZ.4 Voor de detaillering van artikel 2.5c Bzv zijn dus
wel wat argumenten aan te voeren, gedacht uit de praktijk van 2013. De tijd heeft
echter niet stilgestaan. Er zijn zorginhoudelijke ontwikkelingen geweest die hun
weerslag hebben gevonden in inzichten en documenten van de betrokken
beroepsgroepen: specialisten ouderen-geneeskunde en klinisch geriaters/internisten
ouderengeneeskunde. De Zvw heeft sinds 2013 meer zorg vanuit de AWBZ
geïncorporeerd zoals de verpleging in de eigen omgeving. Ook heeft kortdurend
verblijf zoals het ELV steeds meer voet aan de grond gekregen binnen dit domein.
De zorg voor ouderen krijgt meer en meer aandacht vanuit de zorgverzekeraars. Dit
betekent dat het gerechtvaardigd is om te kijken of artikel 2.5c Bzv nog een
adequate verwoording is van de geriatrische revalidatiezorg in zorginhoudelijke zin.
Daarnaast zijn er formele kanttekeningen te maken bij dit artikel, bijvoorbeeld bij
het onderdeel ‘zorg zoals specialisten ouderengeneeskunde die plegen te bieden’.
(In paragraaf 1.3.2 gaan we hier verder op in.) Ook overlapt het artikel met andere
prestaties binnen het Bzv. Tenslotte frustreert het artikel de zorginhoudelijke
ontwikkelingen rond deze zorg, bijvoorbeeld de introductie van directe ambulante
GRZ die vanuit de thuissituatie geïndiceerd wordt, hybride vormen van GRZ (aan het
begin intramuraal, vervolgens ambulante) en flexibele uitwisseling tussen ELV en
GRZ als dat zorginhoudelijk nodig is.
In de volgende paragrafen nemen we een aantal componenten van deze bepaling
onder de loep en geven we aan welke veranderingen en nuanceringen er door de
tijd heen al hebben plaatsgevonden, voora l zorginhoudelijk gedreven. Vervolgens
gaan we in op het artikel in formele zin en de doublures met andere bepalingen
binnen het Bzv.

4

D e duiding van het Zorginstituut dat de zorg van de specialist ouderengeneeskunde (en arts
vers tandelijk gehandicapten) te vatten valt onder ‘zorg zoals huisartsen die plegen te bieden’
kwam pas in 2016 in het rapport De extramurale behandeling ontleed.
Pagina 9 van 29

Definitief | Geriatrische revalidatiezorg in de Zvw | 29 november 2021

1.3

De verschillende onderdelen van artikel 2.5c Bzv

1.3.1

… de zorg sluit binnen een week aan op verblijf in verband met medischspecialistische zorg

1.3.1.1

… Voorafgaand ziekenhuisverblijf
In de loop der jaren zijn de voorwaarden op verschillende punten aangepast, om ze
meer op de praktijk te laten aansluiten. Het derde lid van artikel 2.5c Bzv is
bijvoorbeeld het gevolg van een zorginhoudelijke analyse door de betrokken
beroepsgroepen over een verbeterde toegang tot de GRZ. 5 In deze analyse was
men nagegaan voor welke patiëntengroepen een voorafgaand ziekenhuisverblijf een
overbodige voorwaarde was. In de praktijk bleek namelijk dat mensen, onnodig en
belastend, naar het ziekenhuis gebracht werden, om formeel aan deze voorwaarde
te kunnen voldoen. Deze analyse leidde tot het advies van het Zorginstituut om de
voorwaarde van voorafgaand ziekenhuisverblijf te laten vallen voor patiënten bij wie
sprake is van een acuut opgetreden aandoening, die, evenzo acuut, leidt tot
stoornissen in de mobiliteit en/of achteruitgang in de zelfredzaamheid. Het
Zorginstituut formuleerde dit advies in zijn rapport Geriatrische revalidatiezorg,
advies over verbetering van de toegang (2014). 6 De indicatie zou in dit geval
gesteld moeten worden via een geriatrisch assessment door klinisch geriater en/of
internist ouderengeneeskunde
tijdens diens behandeling op de eerste hulp of via een spoedconsult op een
geriatrische polikliniek. Ten tijde van het opstellen van dit advies leek het nog een
brug te ver om ook een indicatiestelling vanuit de eerste lijn mogelijk te maken,
zelfs als een specialist ouderengeneeskunde dit zou doen. In de tussentijd heeft de
specialist ouderengeneeskunde echter een plek gekregen binnen de zorg onder de
Zvw. In 2020 is deze behandelaar, in termen van de regelgeving, met zijn volledige
professionele arsenaal onder de Zvw gaan vallen. Het Zorginstituut heeft dan ook
geconcludeerd dat vanuit het oogpunt van de Zvw er geen belemmering meer is, om
de indicatiestelling in deze gevallen ook door een specialist ouderengeneeskunde
mogelijk te maken. In een standpunt van 2020 heeft het Zorginstituut hieraan
toegevoegd dat de betrokken beroepsgroepen zorginhoudelijke afspraken kunnen
maken over de situaties waarin het wenselijk zou zijn dat een klinisch geriater of
internist ouderengeneeskunde betrokken wordt bij het assessment. 7 In december
2020 heeft Verenso de zorgpaden Toegang geriatrische revalidatiezorg zonder
voorafgaande opname in het ziekenhuis gepubliceerd waarin zij uiteenzet hoe
diagnostiek, triage en de samenwerking eerste en tweede lijn eruit ziet vanuit de
thuissituatie, ELV of SEH. Het standpunt van het Zorginstituut is hierin
zorginhoudelijk verwerkt. 8

1.3.1.2

… Binnen een week … : de spijtoptantenregeling
De aanpassing die we in de vorige paragraaf beschreven, richtte zich op de
voorwaarde van het voorafgaande ziekenhuisverblijf. Het andere element van deze
voorwaarde is de tijdspanne waarbinnen GRZ moet aansluiten op het voorgaande
ziekenhuisverblijf. In de praktijk komt het voor dat een verzekerde die is
5 V ereniging voor Klinisch G eriaters (NVKG); Vereniging voor s pecialisten ouderengeneeskunde (Verenso);

N ederlands Huisartsengenootschap (NHG); L andelijke H uisartsenvereniging (L HV)
6 G eriatrische revalidatiezorg, advies over verbetering van de toegang | Advies | Zorginstituut N ederland
7

D it s tandpunt is verwerkt in een memo van de NZa over de bekostiging van het geriatrisch assessment door de
s pecialist ouderengeneeskunde van 7 april 2020.
8 2 0 1203_Leidraad_GRZ-toegang-versie-1-1_DEF.pdf (Verenso, december 2020)

Pagina 10 van 29

Definitief | Geriatrische revalidatiezorg in de Zvw | 23 november 2021

geïndiceerd voor GRZ om persoonlijke redenen ervan afziet deze indicatie te
‘verzilveren’. Ook komt het voor dat men dan binne n enkele dagen alsnog voor GRZ
in aanmerking wil komen. Het omgekeerde is ook mogelijk, namelijk dat in eerste
instantie geen indicatie voor GRZ is afgegeven terwijl dat later toch terecht of
mogelijk blijkt, bijvoorbeeld als indicerend arts het herstel thuis te rooskleurig had
ingeschat en dat dit niet van de grond komt of dat juist de trainbaarheid
toegenomen blijkt. Kortom, allerlei legitieme redenen waarom teruggekomen wordt
op het eerdere oordeel of besluit. In 2014 heeft het Zorginstituut geadviseerd
hiervoor geen wettelijke ‘spijtoptantenregeling’ op te nemen, met bijvoorbeeld een
bepaalde termijn waarbinnen de verzekerde zijn wens kenbaar moet maken. ‘Een
termijn opnemen in de wet geeft aanleiding tot grensdiscussies en werkt
verstarrend’, aldus het Zorginstituut in zijn advies. Het leek het Zorginstituut
praktischer, om aan te sluiten bij de bestaande uitvoeringspraktijk, namelijk overleg
tussen de medisch adviseur van de zorgverzekeraar en de klinisch geriater in deze
gevallen.

1.3.2

Zorg zoals specialisten ouderen geneeskunde die plegen te bieden
Zoals we hiervoor al aangaven moest er in 2013 een formele plek voor de specialist
ouderengeneeskunde binnen de Zvw gecreëerd worden. Die basis zien we terug in
de zinsnede ‘zorg zoals specialisten ouderengeneeskunde die plegen te bieden’ in
artikel 2.5c Bzv. Hier stuiten we op een regeltechnisch probleem. Dit probleem heeft
geen zorginhoudelijke gevolgen en het raakt evenmin de vergoeding van de GRZ.
Het is wel een lastig punt voor de consistentie binnen de re gelgeving en de uitleg
die het Zorginstituut hieraan moet geven. In 2016 heeft het Zorginstituut namelijk
de zorg van de specialist ouderengeneeskunde geduid en geconcludeerd dat deze
arts generalistische geneeskundige zorg levert net zoals de huisarts. 9 De specialist
ouderengeneeskunde put uit hetzelfde professionele arsenaal als de huisarts
(bijvoorbeeld: anamnese; eenvoudige diagnostiek; verwijzing; voorschrijven
geneesmiddel). Het staat buiten kijf dat de SO een specifieke deskundigheid heeft
op het gebied van de ouderen, zoals de arts verstandelijk gehandicapten die heeft
rond verstandelijk beperkten.10 Ondanks die specifieke deskundigheid kunnen we,
vanuit het overeenkomstige professionele arsenaal geredeneerd, de zorg van de SO
(én van de AVG) scharen onder de noemer zorg zoals huisartsen die plegen te
bieden in het Besluit zorgverzekering. Daarmee is artikel 2.5c Bzv niet meer nodig
om een basis te geven in het Bzv aan de SO. ‘Zorg zoals specialisten ouderen geneeskunde die plegen te bieden’ laten voortbestaan, kan juist tot verwarring
leiden, omdat de vraag gesteld zou kunnen worden wat dan het verschil is tussen
‘zorg zoals huisartsen die plegen te bieden’ en ‘zorg zoals specialisten
ouderengeneeskunde die plegen te bieden’. Vanuit het gelijke professionele arsenaal
van beide artsen gedacht, kunnen we dit verschil niet aangeven.

9 I n het rapport Extramurale behandeling ontleed wordt de zorg van de s pecialist ouderengeneeskunde geduid als

‘zorg zoals huisartsen die plegen te bieden’:
https://www.zorginstituutnederland.nl/publicaties/adviezen/2016/10/31/extramurale-behandeling-ontleed I n dit
rapport leggen we uit dat de specialist ouderengeneeskunde zich, evenals de huisarts, van een ‘generalistisch’
ars enaal bedient: anamnese, eenvoudige diagnostiek zoals bloedonderzoek, geruststelling, voorschrijven van
geneesmiddelen, verwijzing. D it is de reden om de zorg van de s pecialist ouderengeneeskunde te scharen onder
‘zorg zoals huisartsen die plegen te bieden’ in het Besluit zorgverzekering. D it is dus een begrip uit de regelgeving en
deze juridische noemer staat los van de s pecifieke deskundigheid die een specialist ouderengeneeskunde natuurlijk
heeft rond de zorg(vraag) van ouderen.
10 T er vergelijking: het Bzv kent de omschrijving ‘zorg zoals fysio- en oefentherapeuten die plegen te bieden’ en

maakt daarbinnen ook geen onderscheid tussen geriatrische fysiotherapeuten, kinderfysiotherapeuten,
fys iotherapeuten voor psycho-somatische problematiek etc.
Pagina 11 van 29

Definitief | Geriatrische revalidatiezorg in de Zvw | 23 november 2021

1.3.3

… De zorg bij aanvang gepaard gaat met verblijf …
Het tweede lid (sub a) van artikel 2.5c Bzv geeft aan dat geriatrische revalidatiezorg
altijd begint binnen medisch noodzakelijk verblijf, ‘als bedoeld in artikel 2.12 Bzv’.
Artikel 2.12 Bzv regelt ‘het verblijf’ binnen de Zvw. Verblijf wordt vergoed onder de
Zvw als dit verblijf ‘medisch noodzakelijk is in verband met geneeskundige zorg’,
zoals omschreven in de Zvw. Dit bete kent dat steeds individueel wordt vastgesteld
of verblijf inderdaad medisch noodzakelijk is. De medische noodzaak kan liggen in
de aard van de zorg (bijvoorbeeld een operatie) of in de fysieke of psychische
gesteldheid van de betrokken patiënt. Het kan ook zijn dat de gezondheidssituatie
instabiel is of nog onduidelijk waardoor een opname nodig is. Dit is steeds een
zorginhoudelijke vaststelling op basis van de zorgvraag en de context van de
betrokken patiënt. Deze weging valt moeilijk te rijmen met een formeel
uitgangspunt, dat zorg altijd, in ieder geval bij aanvang, intramuraal moet worden
geleverd.

1.3.4

De zorginhoudelijke componenten van artikel 2.5c Bzv
Zoals hierboven beschreven is GRZ revalidatiezorg onder regie van een specialist
ouderengeneeskunde die samenwerkt met andere disciplines (multidisciplinair)
waarbij betrokkenen hun inbreng op elkaar afstemmen (integraal). In 2019/2020
heeft het Zorginstituut een onderzoek gedaan naar welke disciplines een belangrijke
inbreng hebben binnen de GRZ naast de s pecialist ouderengeneeskunde. 11 Het
bleek dat het voornamelijk ging om zorg van paramedici (in het bijzonder de fysio /oefentherapeut), gevolgd door de gedragswetenschapper, klinische verpleging en
een heel klein aandeel maatschappelijk werk en geestelijke verzorging (in termen
van duur elk ca 1% van het totaal). Dit zijn reguliere vormen van geneeskundige
zorg binnen de Zvw die alle een eigen prestatie kennen binnen het Bzv. 12 Artikel
2.5c Bzv hebben we dus niet nodig om alle componenten van de geriatrisch e
revalidatiezorg te omschrijven als te verzekeren prestatie. Die componenten staan
al omschreven in het Bzv en in die zin vormt artikel 2.5c Bzv een doublure.

1.3.5

Paramedische zorg als onderdeel van de GRZ
Paramedische zorg is een belangrijk onderdeel van de GRZ. Dit bleek uit de analyse
die we in de vorige paragraaf noemden. Paramedische zorg is geregeld in artikel 2.6
Bzv. Deze zorg omvat volgens artikel 2.6 lid 1: fysiotherapie, oefentherapie,
logopedie, ergotherapie en diëtetiek. Voor de zorg die geleverd wordt binnen de
GRZ zijn deze prestaties zorginhoudelijk voldoende. Er is echter één hindernis. Deze
paramedische prestaties kennen beperkingen in de vergoeding die niet gelden als
deze zorg geleverd wordt onder de noemer revalidatiezorg (bijvoorbeeld de
beperking tot aandoeningen op de Chronische lijst bij fysio -/oefentherapie en de
uitsluiting van vergoeding van de eerste 20 zittingen van deze zorg). Dit verschil
hangt samen met de overgang van Ziekenfondswet (Zfw) naar
Zorgverzekeringswet. Onder de Zfw bestond er een apart geregelde verstrekking
Multidisciplinaire medisch-specialistische revalidatiezorg die regelde welke zorg
hieronder viel naast de zorg van de revalidatiearts, bijvoorbeeld paramedische zorg.
Bij de overgang naar de Zvw zijn deze aparte verstrekkingen 13 niet meer
11

Zie bijlage 2 : M emo geriatrische revalidatiezorg voor het ZIN, december 2020

12 V oor de goede orde: maatschappelijk werk is geen prestatie onder de Zvw; deze zorg kan, deels

teruggeredeneerd, worden naar andere prestaties zoals ‘zorg zoals huisartsen of verpleeg kundigen die plegen te
bieden’. H et zelfde geldt voor geestelijke verzorging. O ok deze zorg valt inhoudelijk, deels onder andere prestaties
binnen het Bzv.
13 H etzelfde gold voor klinische haemodialyse, zorg bij mechanische beademing en zorg van een trombos edienst, zie

Pagina 12 van 29

Definitief | Geriatrische revalidatiezorg in de Zvw | 23 november 2021

opgenomen. Gesteld is dat zij vielen onder de generieke omschrijving ‘zorg zoals
medisch specialisten die plegen te bieden’. 14 Dit wringt qua opzet van de
regelgeving: ‘zorg zoals, bijvoorbeeld, fysiotherapeuten die plegen te bieden’ kan
kennelijk in sommige gevallen, ook, onder ‘zorg zoals medisch specialisten die
plegen te bieden’ vallen. Niettemin, dit betekent dat paramedische zorg als
onderdeel van revalidatiezorg geen vergoedingsbeperkingen kent, die wel gelden
voor de apart geregelde paramedische prestaties. Dit betekent dat inhoudelijk
gezien de aparte regeling van de GRZ in het Bzv een doublure vormt met andere
aanspraken, maar dat qua vergoeding er wel een verschil bestaat door de
vergoedingsbeperkingen bij de specifieke prestaties. Als we dit verschil niet
gerechtvaardigd vinden, dan moeten we hiervoor een oplossing vinden als we artikel
2.5c Bzv willen schrappen of op een andere leest willen schoeien. 15

1.4

Samenvattend
In de voorgaande paragrafen hebben we de formele regeling van de geriatrische
revalidatiezorg in het Besluit zorgverzekering beschreven. We hebben toegelicht hoe
door de tijd heen enkele componenten van de regeling aangepast zijn hetzij
formeel, hetzij in de uitvoering. Ook hebben we geconcludeerd dat artikel 2.5c Bzv
qua omschrijving van de te verzekeren prestaties een doublure vormt met andere
prestaties in het Bzv, maar ook dat er vergoedingsbeperkingen kunnen optreden als
artikel 2.5c Bzv niet zou bestaan. In het volgende hoofdstuk willen we de
zorginhoud als vertrekpunt nemen. Stel dat we de GRZ nu zouden opnemen in het
Bzv, hoe zouden we dit dan idealiter regelen (of niet regelen)?

N ota van T oelichting bij het Besluit zorgverzekering 2006, de toelichting op artikel 2 .4 Bzv ’zorg zoals medisch
s pecialisten die plegen te bieden’.
14 Zie N ota van Toelichting bij het Besluit zorgverzekering 2006, de toelichting bij artikel 2.4 Bzv ‘zorg zoals medisch

s pecialisten die plegen te bieden’.
15 D it geldt overigens niet voor GRZ met verblijf omdat in op basis van artikel 2 .12 Bzv paramedische zorg

onderdeel is van het verblijf. I n die setting gelden vergoedingsbeperkingen dus ook niet.
Pagina 13 van 29

Definitief | Geriatrische revalidatiezorg in de Zvw | 23 november 2021

2

Geriatrische revalidatiezorg regelen in het Bzv?

2.1

Inleiding
In het vorige hoofdstuk hebben we beschreven welke knelpunten voortvloeien uit de
uitputtende omschrijving van de GRZ in artikel 2.5c Bzv. We denken dat de bepaling
in deze vorm niet meer voldoet, maar hoe kunnen we het anders doen? Is
schrappen van de bepaling de beste optie of is het beter om deze op punten aan te
passen? Deze vraag beantwoorden we in dit hoofdstuk en daarbij hanteren we als
uitgangspunt dat regelgeving niet meer moet willen regelen en vastleggen dan
noodzakelijk is om te bepalen op welke zorg een ve rzekerde aanspraak kan maken
onder de basisverzekering.

2.2

Zorginhoudelijke beschrijving van de GRZ
Artikel 2.5c Bzv geeft een zorginhoudelijke omschrijving van de geriatrische
revalidatiezorg. Is het nodig om een dergelijke beschrijving expliciet op te neme n in
het Bzv?
De geneeskundige zorg is in het Bzv open en functioneel omschreven via het begrip
plegen te bieden. ‘Plegen te bieden’ verwijst naar een beroepsgroep om de inhoud
van de zorg als te verzekeren prestatie te concretiseren. Bijvoorbeeld: ‘zorg zoals
huisartsen die plegen te bieden’ omvat alle zorg die de huisartsgeneeskundige
beroepsgroep tot zijn deskundigheidsgebied en professionele arsenaal rekent. Het
Zorginstituut kijkt vervolgens naar geschreven documenten van de beroepsgroep
om te bepalen welke specifieke zorg dit arsenaal omvat, zoals richtlijnen,
zorgstandaarden, protocollen, omschrijving deskundigheidsgebied in de Wet BIG
etc. Om een voorbeeld te geven, diabeteszorg wordt niet apart omschreven in het
Bzv. Als het Zorginstituut wil weten welke zorg hieronder valt, dan vormt de
Zorgstandaard Diabetes hiervoor een belangrijke bron. In deze opzet hoeft de GRZ
dus ook niet apart omschreven te worden in het Bzv, mits de specialisten
ouderengeneeskunde als beroepsgroep (waar nodig met andere be roepsgroepen in
multidisciplinaire richtlijnen) deze zorg inhoudelijk goed omschreven hebben en het
dus duidelijk is wat ‘goede zorg’ inhoudt bij GRZ.
De beroepsgroep beschrijft de inhoud van de GRZ onder andere in de volgende
documenten, sommige kwamen al aan de orde in het voorgaande hoofdstuk:
 Behandelkaders Geriatrische Revalidatie (Verenso, 2010);
 Leidraad Geriatrische Revalidatiezorg (2013);
 Handreiking Geriatrisch assessment door de Specialist Ouderengeneeskunde
(Verenso, 2014);
 Prestatie-indicatoren Geriatrische Revalidatiezorg (2014);
 Toegang Geriatrische Revalidatiezorg zonder voorafgaande opname in het
ziekenhuis (Verenso, 2020).

2.3

Zorginhoudelijke beschrijving door de beroepsgroep
Hierna gaan we kort in op de inhoud van deze documenten ter toets of de
beroepsgroep de GRZ zorginhoudelijk helder heeft uitgewerkt en of wij daarmee een
voldoende basis hebben om uitleg te geven aan deze zorg.

Pagina 14 van 29

Definitief | Geriatrische revalidatiezorg in de Zvw | 23 november 2021

2.3.1

Behandelkaders Geriatrische Revalidatie
In paragraaf 1.1 citeerden we de omschrijving van de GRZ door de specialisten
ouderengeneeskunde als ‘geïntegreerde multidisciplinaire zorg, gericht op verwacht
herstel of verbeteren van functioneren en participeren van laag belastbare ouderen
na een acute aandoening of functionele achteruitgang’. Volgens Behandelkaders
Geriatrische Revalidatie gaat aan de geïntegreerde multidisciplinaire behandeling
altijd een volledig geriatrisch assessment vooraf. De behandeling bestaat vervolgens
uit een combinatie van behandelmodules. Voor vier diagnosegroepen (beroerte,
heupfractuur, electieve orthopedie (knie/heup/schouder), amputaties) zijn de
zorgactiviteiten beschreven in het document Behandelkaders. Deze beschrijvingen
zijn deels gebaseerd op wetenschappelijke litera tuur, maar vooral op expert opinion.
De behandelkaders zijn gevalideerd door zorgverleners (door specialisten
ouderengeneeskunde, maar ook door zorgverleners uit andere disciplines die
betrokken zijn bij GRZ, zorgaanbieders (Actiz) en de patiëntenfederatie (destijds
NPCF)).

2.3.2

Handreiking Geriatrisch Assessment door de Specialist Ouderengeneeskunde
De Handreiking Geriatrisch Assessment door de Specialist Ouderengeneeskunde
geeft aan hoe de SO het geriatrisch assessment uitvoert. Hoewel er weinig
wetenschappelijk onderzoek gedaan is naar de meerwaarde van dit assessment voor
patiënten die gezien worden door de SO, wordt de meerwaarde door de schrijvers
van de handreiking wel aannemelijk geacht. De handreiking is gebaseerd op de
richtlijn Comprehensive Geriatric Assessment van de Nederlandse Vereniging voor
Klinisch Geriaters (NVKG, 2013).

2.3.3

Een indicatie voor GRZ
Het Triage Instrument Geriatrische Revalidatiezorg geeft aan dat revalidatie
geïndiceerd is als er een of meer aandoeningen (na een ziekenhuisopname of
(sub)acute achteruitgang) zijn die beperkingen opleveren en als voor het opheffen
of verminderen van hiervan meer nodig is dan basis monodisciplinaire behandeling
en/of basis verpleegkundige zorg. De keuze tussen GRZ en MSR hangt vervolgens af
van de medische stabiliteit en motivatie van de patiënt. Daarnaast is de keuze
afhankelijk van de intensiteit en specialisatie van de behandeling die past bij de
zorgbehoefte van de patiënt. De benodigde specialisatie wordt bepaald door de
functionele prognose, de be nodigde intensiteit door de functionele prognose, de
belastbaarheid en de leerbaarheid of trainbaarheid van de patiënt. De functionele
prognose wordt vastgesteld op basis van de diagnose, nevendiagnose, het pre morbide en actuele functioneren en de medische stabiliteit. Bij een lagere medische
stabiliteit, motivatie, benodigde intensiteit en specialisatie is GRZ aangewezen, bij
een hogere MSR.
Het triage-instrument is gebaseerd op de stand van de wetenschap en expert
opinion.
Triagecriteria zijn een onderwerp op de onderzoekagenda (Position Paper GRZ,
Maastricht UMC, LUMC, VUmc, 2015)
Mogelijke contra-indicaties zijn: actuele verslavingsproblematiek, ernstige
psychiatrische
problematiek, vergevorderd stadium van dementie, ernstige co -morbiditeit, ernstige
gedrag- of stemmingsstoornissen (Leidraad Geriatrische Revalidatie Zorg, W
Achterberg, 2013)

Pagina 15 van 29

Definitief | Geriatrische revalidatiezorg in de Zvw | 23 november 2021

2.3.4

Toegang en zorgpad
Het zorgpad naar de GRZ begint met een geriatrisch assessment. Deze kan worden
uitgevoerd door een klinisch geriater, internist ouderengeneeskunde of specialist
ouderengeneeskunde (Toegang Geriatrische Revalidatiezorg zonder voorafgaande
opname in het ziekenhuis). Hierbij wordt vastgesteld of de diagnostiek voor acute
ziekte is afgerond, of er sprake is van kwetsbaarheid en of revalidatie nod ig en
haalbaar is en of er een noodzaak is tot intramurale revalidatie.
Na het geriatrisch assessment volgt triage door de SO van de GRZ-instelling
(Toegang Geriatrische Revalidatiezorg zonder voorafgaande opname in het
ziekenhuis).

2.3.5

Setting: intramuraal of ambulant
De behandelkaders zijn vooral gericht op intramurale GRZ. Echter, er wordt gesteld
dat de zorgactiviteiten merendeels gelijk zullen zijn voor de intramurale en
ambulantee GRZ-behandeling. Hierbij wordt aangetekend dat de mix van
zorgactiviteiten wel kan verschillen.
In de behandelkaders worden voorwaarden voor thuisverblijven met ambulante zorg
genoemd. Deze betreffen de thuissituatie, de draagkracht en inzicht van de patiënt
en mantelzorger, de competenties van de betrokken zorgverleners en de
zorgzwaarte.
(Behandelkaders Geriatrische Revalidatie).

2.3.6

Onderzoekagenda
In 2015 is een onderzoekagenda opgesteld door Actiz, Verenso en onderzoekers van
het consortium Geriatrische Revalidatie (Position Paper GRZ, Maastricht UMC, LUMC,
VUmc, 2015). Hierbij is samengewerkt met belanghebbenden als zorgverleners
(SO’s, kaderartsen geriatrische revalidatie), patiënten, beroepsverenigingen,
verzekeraars en bestuurders. Thema’s op de agenda zijn: persoonsgerichte zorg,
triagecriteria, effectiviteit van soorten zorgpaden (modulair model, generiek model,
zorgpad per diagnose), effectiviteit van ambulante revalidatie, cognitieve vermogens
en revalidatie, ontwikkeling van ondersteunende technologie, meetinstrumenten
gericht op monitoring, kwaliteitsindicatoren, (kosten)effectiviteit, volgen van beloop
van GRZ in Nederland in peilstations.

2.3.7

Indicatoren
In 2014 heeft een werkgroep prestatie -indicatoren ontwikkeld voor de GRZ. Deze
zijn gebaseerd op expert opinion. De indicatoren betreffen de thema’s
doelmatigheid, patiënten ervaringen, expertise en ketenafspraken. (Prestatie
indicatoren geriatrische revalidatiezorg, R van Balen et al, 2014)

2.4

Conclusie
Wij concluderen dat met de besproken documenten de specialisten
ouderengeneeskunde als beroepsgroep helder inz icht geven in de geriatrische
revalidatiezorg. De zorginhoud is voor de grootste groepen patiënten (kwetsbare
ouderen met revalidatiedoelen na een beroerte, heupfractuur, electieve knie of heup
operatie, amputatie) duidelijk beschreven. Dit zijn zorgprogramma’s die gericht zijn
op het behalen van een doel en een duidelijk begin en einde hebben. Ook is er
duidelijkheid over wie er wel en niet in aanmerking komt voor GRZ en zijn de
toegang, triage en indicatiestelling duidelijk beschreven.
Pagina 16 van 29

Definitief | Geriatrische revalidatiezorg in de Zvw | 23 november 2021

Gezien de beschikbare beschrijvingen zien wij het uitvoeren van de
onderzoekagenda ook niet als een voorwaarde om grip te krijgen op de zorginhoud
van de GRZ; het lijkt ons alleen maar goed dat de beroepsgroep in samenwerking
met andere partijen bezig blijft met het verder ontwikkelen van de GRZ, niet alleen
zorginhoudelijk, maar bijvoorbeeld ook organisatorisch. Dit geldt bijvoorbeeld voor
de GRZ die vanuit de thuissituatie geïndiceerd en gegeven wordt. Actualisering lijkt
ons op zich nuttig omdat sommige documenten, zoals wij hierboven aangaven, van
oudere datum zijn.
In het volgende hoofdstuk gaan we na of deze zorginhoudelijke beschrijvingen ook
voldoende helder zijn om GRZ te kunnen onderscheiden van andere zorg, zoals
eenvoudige(r) herstelzorg, eerstelijnsverblijf en geneeskundige zorg voor specifieke
patiëntengroepen.

Pagina 17 van 29

Definitief | Geriatrische revalidatiezorg in de Zvw | 23 november 2021

3

Direct ambulante GRZ en afbakeningen naar andere zorg

3.1

Inleiding
De minister heeft ons gevraagd aandacht te schenken aan het onderscheid tussen
GRZ enerzijds en zorg zoals eenvoudige(r) herstelzorg,16 eerstelijnsverblijf,
geneeskundige zorg voor specifieke patiëntengroepen anderzijds. Deze vraag
beantwoorden in dit hoofdstuk. Om te beginnen gaan we in op de wenselijke
ontwikkeling dat GRZ ook mogelijk wordt onmiddellijk vanuit de eigen omgeving van
de betrokkene.

3.2

Direct ambulante GRZ
Artikel 2.5c Bzv stelt dat GRZ begint met een klinisch opname. Bij aanvang is sprake
van medisch noodzakelijk verblijf, aldus lid 2 (sub a). Deze voorwaarde belemmert
GRZ die van begin af aan ambulant is en/of vanuit de thuissituatie geïndiceerd
wordt. Volgens de beroepsgroep is dit wel een natuurlijke ontwikkeling. De praktijk
vraagt om mogelijkheden om steeds per individuele verzekerde af te wegen wat de
zorg inhoudt en waar deze moet plaatsvinden. Het kan een keuze zijn tussen
ambulant of intramuraal. Het kunnen ook hybride constructies zijn waarbij de GRZ
intramuraal begint en ambulant wordt voortgezet. Het kan ook zijn dat er een
samenloop is met andere diagnoses, bijvoorbeeld het werken aan een
revalidatiedoel parallel aan e en GGZ-opname.
In paragraaf 1.4 hebben we toegelicht dat het huidige perspectief ‘primair klinisch
en eventueel vervolgens ambulant’ moeilijk te rijmen valt met het uitgangspunt dat
‘medisch noodzakelijk verblijf’ een afweging is die aanvullend hoort te zijn op het
bepalen van de noodzakelijke zorg. De uitkomst zou afhankelijk moeten zijn van de
inhoud van de vereiste zorg in combinatie met de gesteldheid en context van de
verzekerde en niet van een formele bepaling in het Bzv. Als direct ambulante GRZ
mogelijk wordt, betekent dit niet dat er indicaties of zorgvormen toegevoegd
worden aan de bestaande. De documenten die nu gelden voor triage,
indicatiestelling en zorgtoewijzing blijven gelden. In de praktijk zal alleen
nadrukkelijker de keuze gemaakt worden tussen de mogelijkheden thuis en de
noodzaak van een klinische opname. Dit betekent dat de zorg veilig en verantwoord
thuis georganiseerd moet kunnen worden, waarbij ook vormen van digitale
ondersteuning een rol kunnen spelen. In de praktijk is hiermee nog geen ervaring
opgedaan. Dat is wel belangrijk om goed zicht te krijgen op de randvoorwaarden
voor veilige en verantwoorde GRZ thuis. In gesprekken met de beroepsgroep over
de randvoorwaarden voor direct ambulante GRZ, hebben wij geconcludeerd d at voor
de implementatie de organisatorische, praktische voorwaarden van groter belang
zijn dan ontwikkeling van de zorginhoud. De beschrijving van de zorg is immers
voldoende beschikbaar zoals wij hierboven uitlegden. De beroepsgroep wil gaan
experimenteren met direct ambulante GRZ in pilots onder de Beleidsregel Innovatie.
Zo kan via de praktijk grip gekregen worden op de organisatorische en praktische
randvoorwaarden.
Hierna gaan we in op de afbakening van GRZ met verschillende andere zorgvormen.
Als GRZ ook direct vanuit de eigen omgeving van de betrokkene kan plaatsvinden,
dan is het nodig een helder onderscheid tussen de verschillende zorgvormen te
kunnen maken.
16 D e brief van de minister spreekt over ‘ambulante behandeling in de eerste lijn’. Wij denken dat zorginhoudelijk

het begrip eenvoudige(r) herstelzorg de lading beter dekt.
Pagina 18 van 29

Definitief | Geriatrische revalidatiezorg in de Zvw | 23 november 2021

3.3

Afbakening GRZ en eenvoudige(r) herstelzorg
Als er geen formele omschrijving van de GRZ meer is via artikel 2.5c Bzv en dit ook
niet meer als basis kan dienen voor afbakeningen, dan moet GRZ in de praktijk
zorginhoudelijk afgebakend kunnen worden. Is het zorginhoudelijke verschil met
‘eenvoudige(r) herstelzorg’ voldoende helder in de praktijk? Onder eenvoudige(r)
herstelzorg scharen we bijvoorbeeld de reactiverende begeleiding door een
fysiotherapeut op verwijzing van de huisarts. De inzet van de fysiotherapeut als
onderdeel van eenvoudige(r) herstelzorg kan ook plaatsvinden op verwijzing van de
specialist ouderengeneeskunde.
GRZ wordt ingezet bij ouderen bij wie nà een ingreep of de behandeling van een
acuut gezondheidsprobleem (zoals een CVA, heupfractuur of electieve orthopedie)
nog functionele beperkingen resteren. Voor die functionele be perkingen worden
specifieke revalidatiedoelen geformuleerd. Het behalen van de revalidatiedoelen
vergt een multidisciplinaire inzet van zorgverleners die gezamenlijk en in
samenhang (‘geïntegreerd’) hieraan werken. Het revalidatieprogramma staat onder
regie van de specialist ouderengeneeskunde. Deze stelt in samenspraak met de
andere betrokken zorgverleners het precieze programma opdat de patiënt
doorloopt, volgt de voortgang van de betrokkene, stelt het programma zo nodig bij
en stelt vast, in overleg met de andere zorgverleners, of de doelen bereikt zijn, nog
bereikt of niet meer bereikt kunnen worden. GRZ kan niet onder regie staan van een
huisarts of monodisciplinair geleverd worden.
Niet iedere samenwerking tussen specialist ouderengeneeskunde en een andere
zorgverlener bijvoorbeeld fysiotherapeut, is GRZ. Hiervan is pas sprake als er
inderdaad een indicatie is voor GRZ vanwege de resterende functionele
beperkingen, als deze indicatie is vastgesteld op basis van het geriatrisch
assessment en triage door een SO, als specifieke revalidatiedoelen zijn
geformuleerd en als er een geïntegreerde multidisciplinaire aanpak is om de
revalidatiedoelen te bereiken. Om na te gaan of er een indicatie is voor GRZ wordt
dus altijd een geriatrisch assessment gedaan. Dez e kan worden uitgevoerd door een
klinisch geriater, internist ouderengeneeskunde of specialist ouderengeneeskunde. 1 7
Hierbij wordt vastgesteld of de diagnostiek voor acute ziekte is afgerond of er
sprake is van kwetsbaarheid en of revalidatie nodig en haalbaar is en of er een
noodzaak is om de revalidatie intramuraal te laten plaatsvinden.
Dit betekent dus dat er een aantal vaste kenmerken zijn die bepalen of er sprake
kan zijn van GRZ:
 GRZ volgt op een acuut gezondheidsprobleem (waaronder ‘ingreep’);
 GRZ grijpt in op functionele beperkingen ten gevolge van dit acute
gezondheidsprobleem;
 GRZ wordt geïndiceerd op basis van een geriatrisch assessment en triage;
 GRZ stelt specifieke revalidatiedoelen;
 GRZ is multidisciplinaire zorg (minimaal twee zorgdiscipline s betrokken) die in
samenhang zorg verlenen (geïntegreerd);
 GRZ staat onder regie van de specialist ouderengeneeskunde die de voortgang
op het (kunnen) behalen van de revalidatiedoelen volgt en het behandelplan zo
nodig wijzigt;
 GRZ is per definitie tijdelijke zorg.

17 T oegang G eriatrische Revalidatiezorg zonder voorafgaande opname in het ziekenhuis, Verenso, 2020

Pagina 19 van 29

Definitief | Geriatrische revalidatiezorg in de Zvw | 23 november 2021

Dit betekent dat:

GRZ niet onder regie van de huisarts kan plaatsvinden. Sterker nog, de
huisartsen hebben aangegeven dat zij als beroepsgroep de deskundigheid
missen om GRZ te kunnen bieden;1 8

niet iedere samenwerking tussen specialist ouderengeneeskunde en een andere
beroepsgroep leidt tot geriatrische revalidatiezorg. Daarvoor is het nodig dat
ook aan de andere kenmerken wordt voldaan zoals regie door de specialist
ouderengeneeskunde en specifieke revalidatiedoelen gericht op functionele
beperkingen die resteren na de behandeling van een acuut probleem.

ook de toeleiding naar de GRZ van belang is. Er is geen directe toegang tot de
GRZ. Als de verwijzing niet plaatsvindt via de medisch specialist (na opname,
SEH of poli), dan is in een ambulante situatie de huisarts meestal het eerste
aanspreekpunt voor de verzekerde. Het is dan aan de huisarts om te besluiten
dat verwijzing naar de specialist ouderengeneeskunde aan de orde is omdat hij
meent dat zijn eigen deskundigheid in dat geval tekortschie t. Het is vervolgens
aan de specialist ouderengeneeskunde om de afweging te maken of GRZ
ingezet zou kunnen worden.

3.4

Afbakening GRZ en ELV
Specialisten ouderengeneeskunde lieten ons weten dat het niet altijd van meet af
aan duidelijk is of een patiënt zich kwalificeert voor de GRZ. Het kan dan
aangewezen zijn om de betrokkene eerst te observeren of te laten herstellen in een
ELV, waarna met de GRZ begonnen kan worden. Dit is nu niet mogelijk omdat
artikel 2.5c Bzv aangeeft dat GRZ (binnen een week) aansluit op een voorafgaande
medisch-specialistische ziekenhuisopname. ELV is wel een verblijfssetting, maar niet
onder verantwoordelijkheid van een medisch specialist. Het lijkt ons doelmatig en
van ‘goede zorg’ getuigen om de mogelijkheid te creëren dat een SO (of huisarts)
een patiënt eerst observeert in het ELV, waarna al of niet besloten wordt tot GRZ.
Ook hier kan een afbakeningsvraag gesteld w orden, namelijk of het onderscheid
tussen ELV en GRZ voldoende helder is voor de praktijk. Binnen het ELV gaat het
dan om de zorg onder verantwoordelijkheid van de specialist ouderengeneeskunde
die (qua bekostiging) omschreven wordt als ELV-hoog complex. Ook in het ELV kan
een specialist ouderengeneeskunde de zorg van een paramedicus inroepen als
onderdeel van herstelzorg en waar ligt dan het zorginhoudelijke verschil met
geriatrische revalidatiezorg? Wij verwijzen dan naar de paragraaf 3.3 waarin we de
onderscheidende kenmerken van de GRZ beschreven hebben tegenover de
eenvoudige(r) herstelzorg. ELV-hoog complex zien wij als de intramurale vorm van
‘eenvoudige(r) herstelzorg’ en voor de afbakening met de GRZ gelden dan ook
dezelfde onderscheidende kenmerken van de GRZ.

3.5

Afbakening GRZ en GZSP
De minister heeft ons gevraagd ook aandacht te schenken aan het onderscheid
tussen GRZ en GZSP, geneeskundige zorg voor specifieke patiëntengroepen. De
term GZSP is afkomstig uit de wereld van de bekostiging; het is de titel die de NZa
heeft gegeven aan de beleidsregel die de bekostiging regelt voor de zorg die vroeger
onder de ‘extramurale behandeling’ van de AWBZ viel. Wij vinden het een
ongelukkige term om te gebruiken als we ingaan op de te verzekeren zorg. GZSP
komt als begrip niet voor in het Besluit zorgverzekering. Binnen de Zvw spreken we
18 Zie hoofdstuk 6 waarin de reacties uit de c onsultatie worden besproken en bijlage 3 waarin de reacties zijn

opgenomen.
Pagina 20 van 29

Definitief | Geriatrische revalidatiezorg in de Zvw | 23 november 2021

van geneeskundige zorg die verzekerd is voor iedereen die hierop ‘redelijkerwijs is
aangewezen’ (hiervoor een indicatie heeft). Voor het onderscheid met GRZ is van
belang dat onder GZSP de inzet van de specialist ouderengeneeskunde valt in twee
hoedanigheden. Deze twee rollen moeten zorginhoudelijk goed uit elkaar gehouden
worden. Het gaat om de specialist ouderengeneeskunde:
 als behandelaar naast of na de huisarts (eventueel in samenwerking met andere
zorgverleners in de eerste lijn) en
 als regiebehandelaar bij chronisch progressieve degeneratieve aandoeningen
(bijvoorbeeld Parkinson, multiple sclerose, ALS).
Voor de afbakening tussen GRZ en de specialist ouderengeneeskunde a ls
behandelaar in de eerste lijn naast of na de huisarts, grijpen w e weer terug op
paragraaf 3.3. GRZ vereist een specifieke indicatie op basis van de functionele
beperkingen. De zorg vraag om specifieke revalidatiedoelen en om een specialist
ouderengeneeskunde die het behandelplan overziet. Dit blijven de principiële
onderscheidende kenmerken die altijd gelden of we de naastgelegen zorg nu
omschrijven als eenvoudige(r) herstelzorg, ELV-hoog complex of GZSP.
Voor het onderscheid met de specialist ouderengeneeskunde in zijn rol van
regiebehandelaar bij chronisch, progressief, degeneratieve aandoeningen is
daarnaast van belang dat duidelijk is wat onder ziekte-specifieke zorg valt en wat
onder de revalidatiezorg. Het behandelplan moet hierover duidelijk zijn.
Onderscheidend hierbij is bijvoorbeeld ook het per definitie tijdelijke karakter van
GRZ: het gaat om het (al of niet volledig) behalen van specifieke doelen gerelateerd
aan een specifieke indicatie terwijl het bij de chronisch progressieve degeneratieve
aandoeningen gaat om het behoud van functioneren door de tijd heen gezien de
voortschrijdende achteruitgang van het functioneren. Voor vier diagnosegroepen
(beroerte, heupfractuur, electieve orthopedie (knie/heup/schouder), amputaties)
zijn de zorgactiviteiten beschreven in het document Behandelkaders Geriatrische
Revalidatie. Voor de categorie Overige diagnoses zijn deze behandelkaders in
ontwikkeling. Het is belangrijk dat hierin duidelijk beschreven wordt waar de ziektespecifieke zorg ophoudt en waar de revalidatiezorg begint. De beroepsgroep heeft al
een begin gemaakt hiermee op basis van bestaande zorgpaden en wil dit in de
komende tijd verder uitwerken.
Hierboven hebben we duidelijk gemaakt dat we bij de verschillende
afbakeningsvragen eigenlijk altijd teruggrijpen naar de onderscheidende kenmerken
van de GRZ die we beschreven in paragraaf 3.3. Samen met het geriatrisch
assessment en de triage geven deze, naar onze mening, een voldoende helder
handvat om afbakeningsvragen in de praktijk te kunnen beantwoorden.
In het volgende hoofdstuk gaan we in op de vergoeding van paramedische zorg
binnen de geriatrische revalidatie als artikel 2.5c Bzv niet meer zou gelden.

Pagina 21 van 29

Definitief | Geriatrische revalidatiezorg in de Zvw | 23 november 2021

4

Paramedische zorg binnen de GRZ

Als artikel 2.5c Bzv wegvalt en de GRZ als te verzekeren prestatie een optelsom
wordt van artikel 2.4 Bzv en, onder andere, artikel 2.6 Bzv dan stuiten we op de
vergoedingsbeperkingen in dit laatste artikel. Paramedische zorg wordt immers niet
volledig vergoed onder de Zvw of kent behandelmaxima. Zo kent diëtetiek een
maximum van 3 behandeluren per kalenderjaar. Voor de fysiotherapie geldt de
voorwaarde dat de te behandelen aandoening vermeld wordt op de Chronische Lijst.
Voor alle vermelde aandoeningen geldt vervolgens dat de eerste 20 zittingen niet
vergoed worden. Een dergelijke beperking is kennelijk niet de bedoeling van de
regelgever geweest voor de GRZ, immers, onder artikel 2.5c Bzv gelden die
beperkingen niet. Er is niet onmiddellijk een inhoudelijk argument te bedenken
waarom dit dan wel het geval zou moeten zijn als artikel 2.5c Bzv buiten werking
treedt.
Bij de uitleg van de paramedische zorg als onderdeel van de GRZ willen we dan ook
aansluiten bij de systematiek rond de medisch-specialistische revalidatie in het Bzv.
In paragraaf 1.6 beschreven we dat de regelgever bij de invoering van de Zvw
expliciet heeft gesteld dat multidisciplinaire revalidatiezorg in zijn geheel onder de
Zvw valt, dat wil zeggen zonder dat er sprake is van vergoedingsbeperkingen voor
de paramedische component binnen de revalidatiezorg. Revalidatiezorg valt volgens
de Nota van Toelichting bij Bzv onder ‘zorg zoals medisch specialisten die plegen te
bieden’. Het gaat niet alleen om de zorg onder regie van een revalidatiearts, maar
ook bijvoorbeeld revalidatie onder regie van een orgaanspecialist zoals de cardioloog
of longarts bij hart- en longrevalidatie. Multidisciplinaire revalidatiezorg is dus een
overkoepelend begrip waaronder revalidatiezorg onder regie van verschillende
medisch specialisten kan vallen. Het is legitiem om onder multidisciplinaire
revalidatiezorg ook de geriatrische revalidatie te scharen. Er is immers inhoudelijk,
qua doel en opzet van de zorg, geen verschil aan te wijzen tussen de medischspecialistische revalidatiezorg en de geriatrische revalidatie. Beide richten zich via
een geïntegreerde multidisciplinaire aanpak op de functionele beperkingen van een
verzekerde en willen deze zoveel als mogelijk wegnemen of verminderen om de
eigen regie en zelfredzaamheid van de betrokkene te versterken of te herstellen.
Daarnaast is er een medisch specialist die als deskundigheidsgebied de zorg(vraag)
van de kwetsbare oudere patiënt heeft, namelijk de klinisch geriater. Dit betekent
dat we geriatrische revalidatiezorg inhoudelijk in termen van de Zvw omschrijven
als ‘zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden’. De GRZ wordt in de
praktijk gegeven en gesuperviseerd door de specialist ouderengeneeskunde. Binnen
de functionele systematiek van de Zvw is dit goe d mogelijk. De omschrijving ‘zorg
zoals medisch specialisten die plegen te bieden’ wil immers niet zeggen dat deze
zorg uitgevoerd moet worden door de medisch specialist. Iedere zorgverlener die
‘bekwaam en bevoegd’ is om de te verzekeren zorg te leveren, mag dit doen onder
de Zvw. 19
Dit betekent dat de geriatrische revalidatiezorg integraal vergoed kan worden onder
de Zvw zonder dat de beperkingen voor de vergoeding van de paramedische zorg
uit artikel 2.6 Bzv van toepassing zijn.
19

D it doet dus niets af aan onze eerder aangehaalde conclusie uit het rapport Extramurale behandeling ontleed dat
de s pecialist ouderengeneeskunde in het Bzv onder de prestatie ‘zorg zoals huisartsen die plegen te bieden’ valt. De
geriatrische revalidatiezorg valt als geïntegreerde multidisciplinaire revalidatiezorg op het gebied van kwetsbare
ouderen onder ‘zorg zoals medisch s pecialisten die plegen te bieden’. D e specialist ouderengeneeskunde is de
regiebehandelaar. D eze valt zelf in termen van de Zvw onder ‘zorg zoals huisartsen die plegen te bieden’. L et wel, dit
is ‘louter’ een regeltechnische uiteenrafeling van de zorg in termen van de te verzekeren prestaties.
Pagina 22 van 29

Definitief | Geriatrische revalidatiezorg in de Zvw | 23 november 2021

5

GRZ en herstelgerichte behandeling met verpleging en
verzorging (ZZP VV9b)

5.1

Inleiding
Het ministerie heeft ons gevraagd ook aandacht te schenken aan:
De toegang tot de GRZ voor Wlz-geïndiceerden / mensen die zich kunnen
kwalificeren voor de Wlz en afbakening met het Wlz-zorgprofiel ‘VV 9b –
Herstelgerichte behandeling met verpleging en verzorging’.

Deze vraag hangt samen met de volgende passage in artikel 2.5c Bzv
(lid 2 sub a):
(…) waarbij dat verblijf niet vooraf is gegaan aan verblijf in een instelling
als bedoeld in artikel 3.1.1, eerste lid, onderdeel a, van de Wet langdurige
zorg gepaard gaande met behandeling als bedoeld in artikel 3.1.1, eerste
lid, onderdeel c, van die wet in dezelfde instelling (…)

Deze passage betekent dat verzekerden die Wlz-zorg ontvangen
(waarbij geen sprake is van verblijf met behandeling), de GRZ onder
de Zvw krijgen. Welke consequentie zou het vervallen van artikel 2.5c
Bzv hebben voor deze situatie?

5.2

Toegang tot de GRZ voor verzekerden met een Wlz-indicatie

5.2.1

Een heldere afbakening tussen Zvw en Wlz
Als artikel 2.5c Bzv in zijn geheel vervalt, vervalt ook de juridische basis om
GRZ onder de Zvw te verlenen aan verzekerden met een Wlz -indicatie. Het
Zorginstituut vindt dat geen bezwaar. De uitvoering is gebaat bij zoveel
mogelijk heldere afbakeningen tussen domeinen. Het is logisch om aan
mensen met een Wlz-indicatie de zorg zoveel als mogelijk onder de Wlz te
verlenen. Dit geldt ook voor ‘herstelgerichte zorg’, zoals de GRZ. Het is niet
duidelijk waarom specifiek voor die zorg een uitzondering gemaakt zou
moeten worden, ook niet zorginhoudelijk (zie paragraaf 5.3).

5.2.2

Uitzicht op een Wlz-indicatie
Een heldere afbakening betekent ook dat een verzekerde de GRZ onder de Zvw
afmaakt ook al heeft hij ‘uitzicht’ op een indicatie voor de Wlz. ‘Uitzicht hebben op’
is immers een vrij mistig criterium, nog daargelaten dat ‘het uitzicht hebben op’ zich
niet per se hoeft te materialiseren in een daadwerkelijke indicatie. De toekenning
van de indicatie is voorbehouden aan het CIZ dat moet bepalen of de verzekerde
voldoet aan de toegangscriteria voor de Wlz (een blijvende behoefte aan permanent
toezicht en/of 24 uur zorg in de nabijheid). Natuurlijk is het mogelijk dat het
aanvragen van een Wlz-indicatie voor de hand ligt en het kan ook voorkomen dat
een indicatiebesluit al wordt aangevraagd én toegekend tijdens een GRZ-traject
onder de Zvw (bijvoorbeeld in verband met wachtlijsten voor verpleeghuizen). Uit
oogpunt van vermijdbare administratieve belasting zou dan het GRZ-traject
afgemaakt kunnen worden onder de Zvw.
Overigens is het wel wenselijk dat een Wlz -indicatie pas wordt aangevraagd als het
duidelijk is wat de uitkomsten van de GRZ zijn: het behandeldoel is gehaald of het is
duidelijk dat dit behandeldoel niet gehaald kan worden. In de praktijk is er een druk
om verzekerden die GRZ zorg onder de Zvw ontvangen en bij wie de
Pagina 23 van 29

Definitief | Geriatrische revalidatiezorg in de Zvw | 23 november 2021

veronderstelling is dat zij ‘uitzicht hebben’ op een indicatie voor de Wlz, snel naar de
Wlz over te laten gaan. Voor die verzekerden wordt dan VV9b aangevraagd. Dat is
niet de bedoeling. Een verzekerde maakt eerst het GRZ-traject af, voordat
zorgprofiel VV9b onder de Wlz aan de orde kan zijn en dat kan pas nadat de Wlzindicatie is afgegeven.

5.3

Inhoudelijke vergelijking zorgzwaartepakket VV9b en GRZ
Als een Wlz-cliënt zijn ‘herstelgerichte zorg’ onder de Wlz krijgt, is het de vraag in
hoeverre een afbakening tussen dit zzp en de GRZ relevant is. Niettemin, in bijlage
3B hebben we de beschrijving van zorgzwaartepakket VV9b opgenomen, de
herstelgerichte behandeling met verpleging en verzorging. 2 0 De eerste alinea van
deze beschrijving luidt als volgt:
Bij cliënten heeft medisch-specialistische diagnostiek/interventie plaatsgevonden
waarbij doorgaans sprake is geweest van een opname. In aansluiting op de
interventie is behoefte aan herstelgerichte behandeling die aanvullende integrale
en multidisciplinaire aanpak vereist. De medisch-specialistische
diagnostiek/interventie is afgerond. Naast de aandoening waarvoor de cliënt
(aanvullende) behandeling ontvangt heeft de cliënt ook andere problemen in de
zin van kwetsbaarheid en comorbiditeit (zoals problemen met de bloedsomloop,
psychogeriatrische aandoeningen, het bewegingsapparaat en/of metabole
stoornissen), hetgeen leidt tot instabiliteit, complicaties en verminderde leer- en
trainbaarheid.

In deze beschrijving komen veel elementen terug die we kennen uit artikel
2.5c Bzv (zie cursivering) en de definitie van GRZ door de specialisten
oudergeneeskunde. In het vervolg van de beschrijving komen veel
cliëntkenmerken aan de orde die doen vermoeden dat de doelgroep anders
kan zijn dan die binnen de GRZ. Dat is ook niet verwonderlijk. Het gaat
immers om cliënten met een Wlz-indicatie. Dit betekent dat zij voldoen aan
de toegangscriteria van de Wlz, kortweg, een blijvende behoefte aan
permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid om ernstig nadeel
te voorkomen. GRZ-patiënten onder de Zvw voldoen nu eenmaal (nog) niet
aan deze criteria. Gezien de verschillen in patiëntengroepen ligt h et voor de
hand dat ook de behandeldoelen kunnen verschillen. Voor een thuiswonende
verzekerde zal het behandeldoel anders liggen, dan voor een Wlz-cliënt die
in een instelling verblijft. Behoudens deze accentverschillen zien wij geen
inhoudelijke verschillen tussen GRZ en VV9b die uitwisseling tussen Zvw en
Wlz nodig zouden kunnen maken voor verzekerden los van het al of niet
hebben van een indicatie voor de Wlz.

20 O ntleend aan Bijlage A bij artikel 2 .1 van de Regeling langdurige zorg

Pagina 24 van 29

Definitief | Geriatrische revalidatiezorg in de Zvw | 23 november 2021

6

Reacties uit de consultatie

6.1

Geconsulteerde partijen
We hebben het concept-rapport voorgelegd aan een aantal relevante partijen:

Actiz;

Landelijke Huisartsenvereniging (LHV);

Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG);

Patiëntenfederatie;

Verenso;

Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN);

Zorgverzekeraars Nederland (ZN).

Hierna vatten we de reacties samen op hoofdlijnen. De afzonderlijke reacties kunt u
vinden in bijlage 4.

6.2

Hoofdlijnen van de reacties
Wij zien de volgende hoofdlijnen in de reacties:

reactie op de strekking van het advies;

de omschrijving ‘ zorg zoals specialis ten ouderengeneeskunde die plegen te
bieden’;

afbakeningen zonder de steun van artikel 2.5c Bzv;

verzekerde mag er qua zorg en vergoeding niet op achteruit gaan;

consequenties van het wegvallen van de basis voor het leveren van GRZ aan
verzekerden met een indicatie voor de Wlz.

6.3

Reactie op de strekking van het advies
De zorgaanbieders en de beroepsgroepen hebben positief gereageerd op het advies.
Men kon zich goed vinden in de uitwerking en de onderbouwing hiervan. De
inhoudelijke punten of vragen die zij opwerpen komen aan de orde in de paragrafen
hieronder. De reactie van ZN was negatief getoonzet. Onze reactie op hun punten
adresseren we ook hieronder.

6.4

Zorg zoals specialisten ouderengeneeskunde die plegen te bieden
Actiz vindt het belangrijk dat het Zorginstituut met dit advies de positie van de
professionals binnen de geriatrische revalidatie en andere vormen van (herstel)zorg
erkent en bevestigt. Een aantal organisaties, waaronder Verenso, wijst erop dat
door het wegvallen van artikel 2.5c Bzv oo k de omschrijving ‘zorg zoals specialisten
ouderengeneeskunde die plegen te bieden’ gaat ontbreken binnen de Zvw. In het
advies verwijzen wij naar ons rapport De extramurale behandeling ontleed. In dat
rapport hebben wij uiteengezet waarom wij menen dat de zorg van de specialist
ouderengeneeskunde volledig geschaard kan worden onder de noemer zorg zoals
huisartsen die plegen te bieden. In dit rapport hebben wij die redenering nog eens
samengevat. Als artikel 2.5c Bzv geschrapt wordt uit het Bzv heeft dit ge en enkele
consequentie voor de inhoud en omvang van de zorg van de specialist
ouderengeneeskunde die onder de Zvw vergoed kan worden. Wij onderschrijven de
specifieke deskundigheden van de specialist ouderengeneeskunde ten opzichte van
Pagina 25 van 29

Definitief | Geriatrische revalidatiezorg in de Zvw | 23 november 2021

die van de huisarts. Wij hebben echter geconcludeerd dat voor de vergoeding van
die zorg onder de Zvw het niet nodig is, dat in het Bzv een prestatie ‘zorg zoals
specialisten ouderengeneeskunde die plegen te bieden’ wordt opgenomen. De LHV
benadrukt de specifieke deskundigheden van de specialist ouderengeneeskunde bij
multidisciplinaire revalidatiezorg en geeft aan dat de huisarts niet geëquipeerd is om
de indicatie te stellen voor de GRZ als deze vanuit huis wordt ingezet en dat de
huisarts evenmin de verantwoordelijkheid kan hebben voor ambulante GRZ (‘geven
noch superviseren’). Dat is ook het uitgangspunt dat wij hebben geformuleerd in het
advies.

6.5

Afbakeningen zonder de steun van artikel 2.5c Bzv
ZN gaat uitgebreid in op afbakeningsvragen: medisch-specialistische revalidatie ten
opzichte van GRZ; GRZ ten opzichte van ELV (hoog complex); GRZ ten opzichte van
GZSP; GRZ ten opzichte van VV9b (Wlz). Zorgverzekeraars geven suggesties voor
de afbakening tussen deze verschillende zorgvormen, maar het is niet helemaal
duidelijk welke zorgkenmerken hierbij precies een rol spelen. De reactie verwijst
bijvoorbeeld naar de ‘noodzaak van behandeling’ als onderscheid tussen ELV (laag
complex) en GRZ, waarbij GRZ dan overlapt met ELV (hoog complex). Die
redenering kunnen wij niet goed volgen. In hoofdstuk 3 hebben we uiteengezet hoe
wij deze afbakening zien en wij sluiten daarvoor aan bij de onderscheidende
kenmerken van de GRZ ten opzichte van eenvoudige(r) herstelzorg.
Zorgverzekeraars menen ook dat de richtlijnen en zorgprogramma’s van de
beroepsgroep niet voldoende zijn om onderscheid te kunnen maken tussen GRZ en
GZSP. Wij hebben geconcludeerd dat de beroepsgroep van specialisten
ouderengeneeskunde dit verschil goed voor ogen heeft: bij GZSP in de zin van zorg
bij chronisch progressieve degeneratieve aandoeningen gaat het, aldus de
beroepsgroep, om behoud van functioneren door de tijd heen gekoppeld aan de
gestage achteruitgang eigen aan de aandoening. GRZ richt zich op specifieke
revalidatiedoelen voor activiteiten en participatie (niveau) nà acute
achteruitgang/aanleiding.

6.6

Verzekerde mag er qua zorg en vergoeding niet op achteruit gaan
Verschillende partijen wijzen erop dat het schrappen van artikel 2.5c Bzv geen
nadelige gevolgen voor de verzekerde mag hebben qua zorg of vergoedin g. Dit zou
kunnen gebeuren doordat zorgverzekeraar beperkende (toelatings)eisen voor GRZ
en (herstel)zorg opnemen in hun inkoopbeleid en polisvoorwaarden, aldus Actiz.
Zorgverzekeraars kunnen echter geen toelatingseisen of voorwaarden opnemen in
hun polis die de aanspraak op GRZ of (herstel)zorg beperken. Het Zorginstituut
beoordeelt jaarlijks de polissen van zorgverzekeraars om te zien of de voorwaarden
in de polis overeenstemmen met de aanspraak. Zorgverzekeraars kunnen wel een
toestemming of machtiging verbinden aan een te verzekerde prestatie, maar dit is
een administratieve voorwaarde die de inhoud van de zorg als aanspraak niet kan
beperken.
ZN veronderstelt dat door het schrappen van artikel 2.5c Bzv de GRZ als
‘geïntegreerde revalidatiezorg’ in het geding komt. Dat is niet juist. GRZ houdt een
plek binnen het Bzv als integrale zorg. De beschrijving van deze zorg is terug te
vinden in de beschrijvingen van de zorg die de beroepsgroep geeft. Hetzelfde geldt
overigens voor medisch-specialistische revalidatie. Dit is ook ‘geïntegreerde

Pagina 26 van 29

Definitief | Geriatrische revalidatiezorg in de Zvw | 23 november 2021

multidisciplinaire zorg’ en deze zorg heeft evenmin een zelfstandige prestatie binnen
het Bzv.
Voor de paramedische component binnen de GRZ gelden geen
vergoedingsbeperkingen die voortvloeien uit artikel 2.6 Bzv. In hoofd stuk 4 hebben
we beschreven hoe we tot deze conclusie komen.

6.7

GRZ en VV9b (Wlz)
Veel partijen gaan in op artikel 2.5c Bzv als basis voor GRZ onder de Zvw aan
patiënten met een indicatie voor de Wlz en de consequenties van het wegvallen van
deze basis. Over het algemeen kan men zich vinden in het uitgangspunt dat zorg
aan verzekerden met een indicatie voor de Wlz ook via de Wlz geleverd moet
worden. Wat daar tegenin gebracht wordt zijn over het algemeen bezwaren die
samenhangen met de uitvoering van de W lz in de praktijk, zo brengt Actiz in dat er:
 beperkte financiële mogelijkheden voor revalidatie zijn binnen Wlz (het aandeel
behandeling binnen ZZP9b is heel beperkt);
 er binnen de Wlz ZZPs zijn zonder behandeling (of ZZP met behandeling wordt
niet ingekocht door zorgkantoren);
Verenso geeft aan dat, in lijn met het eerste punt van Actiz:
 VV9b onvoldoende mogelijkheden voor behandeling biedt voor Wlz -cliënten bij
wie men verwacht dat ze na de behandeling weer naar huis kunnen.
Deze praktische bezwaren kunnen we goed volgen, maar hangen volgens ons wel
samen met de principiële discussie rond de indicatie van en vergoeding voor
‘behandeling’ binnen de Wlz. Het zou niet zo mogen zijn dat er Zvw -zorg wordt
ingeroepen omdat de zorg onder de Wlz niet volstaat. Met andere woorden: deze
constatering is geen reden om artikel 2.5c Bzv te behouden.

Pagina 27 van 29

Definitief | Geriatrische revalidatiezorg in de Zvw | 23 november 2021

7

Conclusie

De minister stelde ons in zijn brief de volgende vragen:
1
Wordt de zorginhoud vallend onder aanspraak 2.5c Bzv gedekt door aanspraak
2.10 (in combinatie met 2.4)? Wanneer niet, wat is er nodig om de
zorginhoud wel volledig in de Zorgverzekeringswet te houden?
2
Zijn er (zorginhoudelijke) voorwaarden verbonden aan het kunnen laten
vervallen van aanspraak 2.5c Bzv? Hierbij verzoeken we u ook in te gaan op de
zorginhoudelijke en formele afbakening met zorgvormen als ELV, GZSP en
ambulante behandeling vanuit de eerste lijn.
3
De minister heeft ons gevraagd ook aandacht te schenken aan:
De toegang tot de GRZ voor Wlz-geïndiceerden / mensen die zich kunnen
kwalificeren voor de Wlz en afbakening met het Wlz-zorgprofiel ‘VV 9b –
Herstelgerichte behandeling met verpleging en verzorging’.

In dit rapport zijn wij op de overwegingen ingegaan die voor de beantwoording van
deze vragen van belang zijn. Onze conclusie is dat het Besluit zorgverzekering ook
zonder artikel 2.5c voldoende basis biedt voor (de vergoeding van) de geriatrische
revalidatiezorg onder de Zvw. Wij denken ook dat de beroepsgroep(en) in hun
zorginhoudelijke documenten een heldere en voldoende uitwerking hebben gegeven
om inhoud te geven aan de GRZ als te verzekeren prestatie en dat er geen andere
zorginhoudelijke voorwaarden nodig zijn om artikel 2.5c Bzv te laten vervallen. Wij
denken wel dat het belangrijk is dat de beroepsgroep in de praktijk kan
experimenteren met direct ambulante GRZ. Dan gaat het vooral om verkrijgen van
inzicht in de organisatorische randvoorwaarden voor veilig en verantwoorde GRZ in
de thuissituatie.
Het Bzv maakt geen formele afbakening tussen GRZ enerzijds en ambulante
behandeling in de eerste lijn (eenvoudige(r) herstelzorg, ELV en GZSP anderzijds als
2.5c Bzv vervalt. (Overigens doet artikel 2.5c Bzv dit slechts indirect.) Wij
concluderen dat die formele afbakening ook niet (meer) nodig is, omdat deze goed
gemaakt kan worden aan de hand van de zorginhoud zoals beschreven door de
beroepsgroep. De onderscheidende kenmerken van de GRZ geven hiervoor een
houvast, naast de zorginhoudelijke beschrijving in de Behandelkaders Geriatrische
revalidatie. In hoofdstuk 3 hebben we deze onderscheidende kenmerken aan de
hand van het verschil tussen GRZ en eenvoudige(r) herstelzorg opgesomd. Het
onderscheid tussen ziekte-specifieke zorg en revalidatiezorg is bij de categorie
Overige diagnoses belangrijk. De beroepsgroep zal dit onderscheid nog verder
uitwerken in het behandelkader Overige diagnoses.
Voor de paramedische zorg die integraal onderdeel is van de geriatrische revalidatie
gelden de vergoedingsbeperkingen uit artikel 2.6 Bzv niet als artikel 2.5c Bzv
vervalt. Deze conclusie kunnen we trekken omdat geriatrische revalidatie, in termen
van de Zvw, te scharen valt onder de geïntegreerde mutidisciplinaire medischspecialistische revalidatiezorg die onder ‘zorg zoals medisch specialisten die plegen
te bieden’ valt. Deze categorisering staat los van de praktische uitvoering
(indiceren, geven, superviseren) die in handen is van de specialisten
ouderengeneeskunde als beroepsgroep.
In de Inleiding gaven we aan dat in 2013 bij de overheveling van de GRZ naar de
Zvw, artikel 2.5c Bzv ook een handvat moest vormen voor zorgverzekeraars om het
gebruik van de GRZ in omvang te beheersen. We denken dat dit formele handvat
Pagina 28 van 29

Definitief | Geriatrische revalidatiezorg in de Zvw | 23 november 2021

niet meer nodig is gezien de stappen die gezet zijn in het indicatieproces en triage,
de inzet van het geriatrisch assessment ten behoeve van d e indicatiestelling en de
beschrijvingen van verschillende zorgpaden met de daarbij behorende toegeleiding
(vanuit de eerste lijn of vanuit de tweede lijn). De projecten rond direct ambulante
GRZ die onder de Beleidsregel Innovatie van de NZa beginnen, zullen inzicht geven
in de organisatorische randvoorwaarden voor ambulante GRZ die vanuit de
thuissituatie wordt geïndiceerd.
Tenslotte, als artikel 2.5c Bzv vervalt dan is er ook geen basis meer om aan Wlz cliënten GRZ te bieden onder de Zvw. Wij denken dat het systeem gebaat is bij
heldere grenzen tussen domeinen en dat Wlz-cliënten adequate revalidatiezorg
onder de Wlz zouden moeten kunnen krijgen. Wij zien dan ook geen
(zorginhoudelijke) reden om deze optie alsnog te creëren onder het Bzv als artikel
2.5c Bzv vervalt.

Bijlagen
1)
2)
3)
4)

Verzoek Ministerie
Cijfermatige analyse Zorginstituut Nederland
Zorgprofiel VV9b
Reacties partijen

Pagina 29 van 29

> Retouradres Postbus 20350 2500 EJ Den Haag

Zorginstituut Nederland
T.a.v. de heer S. Wijma
Postbus 320
1110 AH DIEMEN

Directoraat Generaal
Langdurige Zorg
Directie Zorgverzekeringen
Cluster Pakket en
Risicoverevening
Bezoekadres
Parnassusplein 5
2511 VX Den Haag
T 070 340 79 11
F 070 340 78 34
www.rijksoverheid.nl
Inlichtingen bij

Datum
Betreft

25 februari 2021
Verzoek advies Zorginstituut Nederland over de toegang
tot geriatrische revalidatiezorg, de afbakening met
aanpalende zorgvormen en de aanspraken conform
Besluit zorgverzekering

Kenmerk
1833135-218857-Z a
Uw brief
Bijlage(n)

Geachte heer Wijma,
Graag ontvang ik uw advies op de vraagstukken rondom toegang tot geriatrische
revalidatiezorg (GRZ), de afbakening met aanpalende zorgvormen en de
aanspraken conform Besluit zorgverzekering.

Correspondentie uitsluitend
richten aan het retouradres
met vermelding van de
datum en het kenmerk van
deze brief.

Directe aanleiding voor dit voornemen komt voort uit de overheveling van de
Geneeskundige Zorg voor Specifieke Patiëntgroepen (GZSP), waarbij de specialist
ouderengeneeskunde (SO) met zijn/haar volledige arsenaal in de
Zorgverzekeringswet is gekomen per 2020. Het Zorginstituut Nederland heeft op
31 oktober 2016 hierover een advies1 afgegeven. Hierdoor kan GRZ ook
geschaard worden onder artikel 2.4 Bzv en is artikel 2.5c Bzv formeel gezien
overbodig.
Streven is wet- en regelgeving zo eenduidig en simpel mogelijk te maken en te
houden en daar past een mogelijke dubbele aanspraakgrond niet bij.
Wij vragen het Zorginstituut om een advies uit te brengen over de formele en
zorginhoudelijke toegang tot de GRZ. Hierbij zal ook de afbakening met
aanpalende zorgvormen zoals het eerstelijnsverblijf (ELV), geneeskundige zorg
voor specifieke patiëntgroepen (GZSP) en ambulante behandeling vanuit de eerste
lijn aan de orde komen.
Een vraagpunt dat nadere reflectie (en uitwerking) verdient is de specifieke
verwijzing naar toegang voor Wlz-geïndiceerden die behandeling als bedoeld in
artikel 3.1.1, eerste lid, onderdeel c, van die wet ontvangen.

1
https://www.zorginstituutnederland.nl/publicaties/adviezen/2016/10/31/extramuralebehandeling-ontleed

Pagina 1 van 2

Samengevat verzoek ik u om in uw reactie in ieder geval in te gaan op in ieder
geval de volgende punten:
-

-

Wordt de zorginhoud vallend onder aanspraak 2.5c Bzv gedekt door
aanspraak 2.10 (in combinatie met 2.4)? Wanneer niet, wat is er nodig om
de zorginhoud wel volledig in de Zorgverzekeringswet te houden?
Zijn er (zorginhoudelijke) voorwaarden verbonden aan het kunnen laten
vervallen van aanspraak 2.5c Bzv? Hierbij verzoeken we u ook in te gaan
op de zorginhoudelijke en formele afbakening met zorgvormen als ELV,
GZSP en ambulante behandeling vanuit de eerste lijn.
De toegang tot de GRZ voor Wlz-geïndiceerden/ mensen die zich kunnen
kwalificeren voor de Wlz en afbakening met het Wlz-zorgprofiel ‘VV
Herstelgerichte behandeling met verpleging en verzorging’.

Directoraat Generaal
Langdurige Zorg
Directie Zorgverzekeringen
Cluster Pakket en
Risicoverevening
Kenmerk
1833135-218857-Z

Ik zie uw advies met belangstelling uiterlijk in het 3e kwartaal van 2021 tegemoet.
Hoogachtend,
de plv. directeur Zorgverzekeringen,

mw. mr. K.T. Lammertsma

Pagina 2 van 2

MEMO
Analyses zorgproducten Geriatrische Revalidatiezorg
Jan-Willem Dik, Maud ten Koppel, Carel Mastenbroek, Freerkje van der Meer, Jolanda Latta
December 2020
Achtergrond
Binnen Zorginstituut Nederland (ZIN) leefden een aantal vragen rondom de invulling van de
DBC-producten binnen de geriatrische revalidatiezorg (GRZ). Met behulp van extra inzichten is
het mogelijk voor ZIN om beter te kunnen adviseren rondom de GRZ en de mogelijke wijzigingen
in de aanspraak. Daarom zijn een aantal data analyses gedaan op declaratiegegevens vanuit de
GRZ. Na presentatie van eerste resultaten aan veldpartijen, zijn extra vragen naar voren
gekomen die in een vervolganalyse behandeld zijn en ook hier gepresenteerd worden.
Methode
Zorginstituut Nederland ontvangt via Vektis datasets met declaraties van zorgverzekeraars en
zorgkantoren van alle zorg uit de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Wet langdurige zorg (Wlz),
waarbij de declaratiegegevens over meerdere jaren te koppelen zijn met eenzelfde
pseudoniem.1 Het gaat hier onder andere om de declaraties van medisch specialistische zorg,
waaronder ook de GRZ valt. In de dataset van de medisch specialistische zorg staan alle
gedeclareerde DBC-zorgproducten en vanaf 2015 zijn de zorgactiviteiten binnen de DBC ’s ook
bekend. Het gaat hierbij alleen om de zorgactiviteiten die op nota staan en daarmee ook bekend
zijn bij de zorgverzekeraar. Op dit moment beschikt het Zorginstituut over declaratiegegevens
van medisch specialistische zorg t/m 2020, waarbij voor de GRZ geldt dat deze tot en met 2019
zo goed als compleet is. Het aantal verrichtingen wordt dan ook bepaald voor de jaren 2015 t/m
2019. In overleg met team Ouderenzorg is de onderstaande methode afgestemd. Voor dit
onderzoek is het gebruik van GRZ in de jaren 2015 t/m 2019 onderzocht. Hiervoor wordt gebruik
gemaakt van de gegevens van medisch specialistische zorg van de jaren 2015 t/m 2019,
gegevens eerstelijnsverblijf (ELV) 2015 t/m 2019, gegevens Wlz 2015 t/m 2019 en gegevens
over de verzekerden van 2015 t/m 2019.
Patiëntenselectie
Patiënten met geriatrische revalidatiezorg werden geïdentificeerd door middel van een declaratie
van een DBC-productcode die begint met 9984. De diagnosetypering uit het DBC-product is
gebruikt voor een uitsplitsing op diagnose en de verblijfsduuromschrijving uit het DBC-product
is gebruikt voor een uitsplitsing op duur (waarbij geldt dat 92+ is ingedeeld bij 92 -133).
Zorgactiviteiten die op nota staan en daarmee ook beschikbaar zijn bij ZIN voor data analyses,
zijn geselecteerd op basis van uniek koppel-id waarmee de activiteiten aan het juiste subtraject
gekoppeld kunnen worden.
Voor ELV is een selectie gemaakt op alle declaratiecodes die in tot 2020 geldig zijn (geweest)
voor zowel de periode dat het nog een subsidieregeling onder de Wlz was als voor de Zvw . Voor
Wlz-verblijf is een selectie gemaakt op alle ZZP -codes voor verblijf (VV4-VV10) en VPT.
Exclusies

Patiënten werden niet meegenomen indien zij verzekerd waren bij een zorgverzekeraar die geen
goede gegevens had aangeleverd.

1 D it pseudoniem is een versleuteling van de BSN en de versleuteling wordt door een TTP uitgevoerd.

Zorg na ontslag GRZ
Om te bepalen wat er met patiënten is gebeurd na ontslag en sluiting van de DBC is eerst
gekeken of er nog een aansluitend DBC-subtraject werd geopend na sluiting van de vorige.
Hiervoor is een periode van 30 dagen aangehouden. Als binnen deze periode een nieuwe GRZDBC werd geopend is dit gerekend als één traject. Na afsluiting van traject op basis van de DBC sluitingsdatum is gekeken of verzekerden binnen 7 dagen een declaratie hadden voor:
- Een verpleegdag in het ziekenhuis
- Een verblijfdag in een ELV
- Opname in een Wlz-instelling
Daarnaast is nog gekeken of er na de 30 dagen alsnog weer een nieuwe GRZ-DBC werd geopend.
Voor beide opties geldt dat er gekeken is binnen het jaar van openen van initieel zorgproduct.
Resultaten
Totale kosten en gebruikers GRZ
In tabel 1 worden de totale kosten van de GRZ gepresenteerd voor de jaren 2015 t/m 2019
volgens de stand van de tweede kwartaal aanlevering in 2020. Voor 2018 en 2019 geldt dat
deze jaren nog niet definitief zijn en dat de bedragen nog veranderen de komende tijd. Een
overzicht van deze kosten inclusief 2020 volgens de meest actuele stand is terug te vinden op
de zorgkostenwebsite van het Zorginstituut: www.zorgcijfersdatabank.nl.
Tabel 1: Totale kosten GRZ 2015 t/m 2019.
2015

2016

2017

2018

2019

∆15-17

Geriatrische revalidatie (670)

€ 690,4

€ 715,2

€ 706,5

€ 734,2

€ 762,0

2%

Totaal

€ 690,4

€ 715,2

€ 706,5

€ 734,2

€ 762,0

2%

In tabel 2 worden de totale aantallen gebruikers in de GRZ gepresenteerd voor de jaren 2015
t/m 2019 gebaseerd op de declaratiebestanden van de verzekeraars en gecorrigeerd voor
mogelijke missende aanleveringen. Hier geldt dat met name 2019 nog licht kan wijzigingen als
er nog nieuwe declaratiebestanden binnenkomen. Een overzicht van deze aantallen is eveneens
terug te vinden op de website www.zorgcijfersdatabank.nl, wanneer de Verdiepende analyses
Zvw worden geselecteerd.
Tabel 3 is een overzicht van deze aantallen uitgesplitst per leeftijd en geslacht en tabel 4
tenslotte bevat de gemiddelde kosten per gebruiker, ook weer uitgesplitst per leeftijd en
geslacht. Voor 2019 is gebruik gemaakt van ongecorrigeerde declaratiebestanden, omdat deze
niet volledig zijn op dit moment. Dit betekent dat de gemiddelde bedragen iets afwijken van het
gemiddelde van tabel 1 gedeeld door tabel 2. Zowel de kosten als de aantallen laten een redelijk
stabiel beeld zien over de jaren, hoewel de kosten in vanaf 2017 jaarlijks wel een stijgende
trend laten zien. De stijging is echter minder hard dan VWS in de begrotingen had voorspelt de
afgelopen jaren. Daarnaast lijken de gebruikers ook minder hard toe te nemen in de meest
recente jaren dan de kosten, wat er op duidt dat de gemiddelde kosten per gebruiker zullen de
stijgende in de komende jaren.
Al deze tabellen zijn gebaseerd op analyses die jaarlijks door ZIN gedaan worden ten behoeve
van het Verdiepende analyses Zorglasten Zvw rapport welke terug te vinden zijn op de website.
Tabel 2: Totale aantallen gebruikers GRZ 2015 t/m 2019.
2015

2016

2017

2018

2019

∆15-17

Geriatrische revalidatie (670)

51.410

54.267

52.906

53.543

52.307

3%

Totaal

51.410

54.267

52.906

53.543

52.307

3%

Tabel 3: Totale aantallen gebruikers GRZ 2015 t/m 2019, uitgesplitst per leeftijd en geslacht.
2015

2016

2017

2018

2019

∆15-17

51.410

54.267

52.906

53.543

52.307

1,1%

18-44 jaar

307

294

222

193

187

-28,1%

45-64 jaar

4.565

5.116

4.615

4.772

4.387

-0,5%

65-75 jaar

10.486

11.328

11.373

11.470

11.519

6,7%

75-84 jaar

20.842

21.573

21.086

21.239

20.792

-0,6%

85 jaar en ouder

15.208

15.954

15.609

15.869

15.418

0,6%

Man

18.458

19.644

19.747

20.255

19.839

5,1%

Vrouw

32.951

34.622

33.158

33.288

32.464

-1,2%

Alle gebruikers
Leeftijd
0-4 jaar
5-18 jaar

Geslacht

Tabel 4: Gemiddelde kosten per gebruikers GRZ 2015 t/m 2019, uitgesplitst per leeftijd en
geslacht.
2015

2016

2017

2018

2019

∆15-17

€ 13.430

€ 13.180

€ 13.353

€ 13.713

€ 13.965

1,2%

18-44 jaar

€ 15.387

€ 16.724

€ 15.010

€ 16.209

€ 17.635

-0,7%

45-64 jaar

€ 13.929

€ 13.682

€ 14.359

€ 14.635

€ 14.722

4,9%

65-75 jaar

€ 13.354

€ 12.974

€ 13.112

€ 13.652

€ 13.847

-0,1%

75-84 jaar

€ 13.226

€ 12.897

€ 13.171

€ 13.489

€ 13.669

1,4%

85 jaar en ouder

€ 13.573

€ 13.481

€ 13.456

€ 13.749

€ 14.193

0,9%

Man

€ 13.701

€ 13.450

€ 13.622

€ 13.989

€ 14.290

1,2%

Vrouw

€ 13.279

€ 13.026

€ 13.194

€ 13.545

€ 13.767

1,2%

Alle gebruikers
Leeftijd
0-4 jaar
5-18 jaar

Geslacht

Uitgesplitst naar diagnose is te zien dat de meeste gebruikers een zorgproduct krijgen voor de
behandeling van een beroerte (Cerebro Vasculair Accident [CVA]), voor een gebroken heup,
overige orgaan aandoeningen en respiratoire aandoeningen (figuur 1). De helft van de patiënten
binnen de GRZ komt binnen voor een van deze vier diagnoses. Daarnaast zijn er een heel aantal
diagnoses die verhoudingsgewijs heel weinig voorkomen.

Figuur 1: Aantallen gebruikers binnen de GRZ uitgesplitst naar diagnose voor 2019.

Verblijfsduur GRZ
Op basis van de zorgactiviteit voor verpleegdag binnen een GRZ-DBC is het ook nog mogelijk
om een uitdraai te maken van het gemiddeld aantal verpleegdagen per gebruiker per jaar.
Hierbij geldt dat er over DBC heen gekeken wordt en dat het dus mogelijk is dat er meerdere
zorgproducten per jaar meetellen voor het gemiddelde aantal. Tabel 5 laat zien dat de
gemiddelde verblijfsduur per gebruiker afneemt over de jaren.
Wanneer uitgesplitst naar de verschillende categorieën die bestaan in de DBC -structuur is te
zien dat de daling komt de een daling en de producten met een heel lange verblijfsduur (meer
dan 92 dagen). Deze daalt het sterkst, maar ook de producten van 51 tot 91 dagen dalen in
aantallen. Daar tegenover staat dat er een lichte stijging te zien is voor producten in de cat egorie
15 tot 28 dagen (figuur 2).

Tabel 5: Gemiddelde verblijfsduur per gebruikers GRZ 2015 t/m 2019, uitgesplitst per leeftijd
en geslacht.
2015

2016

2017

2018

2019

∆15-17

47,3

44,8

44,0

43,7

41,9

-5,6%

18-44 jaar

54,6

56,2

48,8

51,0

53,9

-6,1%

45-64 jaar

48,6

46,0

46,9

46,1

43,6

0,3%

65-75 jaar

46,1

43,6

42,6

43,0

40,9

-6,4%

75-84 jaar

46,3

43,8

43,3

42,9

40,9

-5,2%

85 jaar en ouder

48,7

46,4

45,0

44,5

43,4

-6,9%

Man

47,6

45,2

44,4

44,1

42,5

-5,2%

Vrouw

47,1

44,6

43,7

43,5

41,6

-5,8%

Alle gebruikers
Leeftijd
0-4 jaar
5-18 jaar

Geslacht

Figuur 2: Aantallen zorgproducten GRZ uitgesplitst naar verblijfsduur 2015 t/m 2019.

Uitgesplitst naar diagnose van het zorgproduct valt op dat er grote verschillen zijn in de
verblijfsduur (figuur 3). Vooral bij amputaties hebben een lange verblijfsduur voor revalidatie,
waar meer dan de helft van de patiënten langer dan 56 dagen ligt. Mensen die een nieuwe knie
hebben gekregen hebben daarentegen kortere revalidatie nodig.
Uitgesplitst naar kort of lang is gekozen voor een knip op 28 dagen. De meerderheid van de
zorgproducten is voor een periode van langer dan 28 dagen en dat blijft redelijk stabiel over de
tijd, wat aangeeft dat de daling va n verblijf niet doorzet naar onder de 28 dagen (figuur 4).
Uitgesplitst naar diagnose van de zorgproducten is vooral bij trauma relatief veel lang verblijf
(figuur 5).

Figuur 3: Verhouding van verblijfsduur van zorgproducten binnen de GRZ uitgesplitst naar
diagnose voor 2019.

Figuur 4: Verhouding van verblijfsduur van zorgproducten binnen de GRZ uitgesplitst naar meer
of minder dan 28 dagen voor 2015 t/m 2019.

Figuur 5: Verhouding van verblijfsduur van zorgproducten binnen de GRZ uitgesplitst naar meer
of minder dan 28 dagen uitgesplitst per diagnose voor 2015 t/m 2019.

Zorg geleverd binnen de DBC
Een van de vragen die heerste was welke zorg geleverd wordt binnen een DBC -zorgproduct.
Hiervoor hebben we naar de activiteiten gekeken die geregis treerd werden binnen een
zorgproduct. Deze activiteiten hebben we ter verduidelijking van de resultaten gegroepeerd op
onderwerp. De volledige lijst van activiteiten en de groepering staat in bijlage 1.
Binnen de GRZ is de hoofdmoot van de geleverde zorg de paramedische zorg (PMZ) (de meest
voorkomende activiteit is de verpleegdag, maar daar wordt verder geen zorg geleverd). Na de
paramedische zorg is de inzet van de specialist ouderengeneeskunde (SO) en psychologie de
meest voorkomende. Omdat de verblijfsduur over de jaren afneemt, neemt ook het aantal
activiteiten voor verpleegdagen af. Verhoudingsgewijs wordt het aandeel van de andere
activiteiten daarmee dus steeds groter over de jaren heen (figuur 6).

Figuur 6: Geleverde zorg binnen de GRZ-zorgproducten 2015 t/m 2019.

Wanneer er weer binnen de PMZ wordt gekeken naar welke activiteiten daar geregistreerd
werden, dan is te zien dat de meerderheid van die geleverde zorg fysiotherapie is. Deze is
verantwoordelijk voor meer dan de helft van de activiteiten binnen de PMZ in GRZzorgproducten. Daarna volgt ergotherapie en logopedie (figuur 7).

Figuur 7: Geleverde zorg binnen de PMZ binnen de GRZ-zorgproducten 2015 t/m 2019.

Wanneer binnen de geleverde psychologische zorg wordt gekeken naar welke activiteiten daar
geregistreerd werden, dan is te zien dat de meerderheid van die geleverde zorg psychologie is.
Deze is verantwoordelijk voor meer dan de helft van de activiteiten binnen de psychologische
zorg in GRZ-zorgproducten. Daarna volgt maatschappelijk werk (figuur 8).

Figuur 8: Geleverde zorg binnen de PMZ binnen de GRZ-zorgproducten 2015 t/m 2019.
De uitsplitsing van de verschillende categorieën zorgactiviteiten is ook nog gemaakt verder
uitgesplitst per duur van het zorgproduct. Hierbij houden we weer de indeling van de duur aan
die in de zorgproductomschrijving staat. De zorg bij ambulante zorgproducten is voor PMZ, bij
zorgproducten met verblijf is een substantieel deel uiteraard de verpleegdagen. Deze nemen
verhoudingsgewijs steeds meer toe naarmate de duur van het product langer is. Tevens stijgt
het aandeel Klinische verpleging sterk naarmate de duur langer wordt, wat strookt met de
langere verblijfsduur (figuur 9).
De uitsplitsing is ook gemaakt per diagnose zoals in de productstructuur van de GRZ mogelijk
is (figuur 10). Hierbij lijkt het beeld van de zorgactiviteitcategorieën over de diagnose een
redelijk constant te zijn. Vooral het aandeel Klinische verpleging wisselt, wat samenhangt met
de verschillende gemiddelde verblijfsduur per diagnose.

Figuur 9: Geleverde zorg binnen de GRZ-zorgproducten 2015 t/m 2019, uitgesplitst per duur van het product.

Figuur 10: Geleverde zorg binnen de GRZ-zorgproducten 2015 t/m 2019, uitgesplitst per diagnosetypering van het product.

Kosten binnen de GRZ
In de vergelijking tussen 2015 en 2019 is ook gekeken naar de gemiddelde vergoedde kosten
per zorgproduct. Deze zijn weer uitgesplitst per diagnose (figuur 11). Overall stijgen de kosten
van de GRZ over deze periode (van ongeveer 690 naar 760 miljoen euro, tabel 1). Tussen de
diagnose zit echter groot verschil in de verandering over de tijd. Er zijn een aantal diagnoses
die in de afgelopen vijf jaren duurder zijn geworden, maar daartegenover staan ook een aantal
diagnoses die goedkoper zijn geworden. Dit hangt voor een deel samen met de veranderende
verblijfsduur over de tijd per diagnose. In figuur 10 is te zien dat het aandeel van de
zorgproducten met een lange verblijfsduur met name voor kostendalingen zorgen terwijl de
producten met kortere verblijfsduur verhoudingsgewijs voor meer kostenstijgingen zorgen
(figuur 12).

Figuur 11: Verschil in kosten binnen de GRZ-zorgproducten 2015 t/m 2019, uitgesplitst per
diagnosetypering van het product.

Figuur 12: Verschil in kosten per verblijfsduur binnen de GRZ-zorgproducten 2015 t/m 2019,
uitgesplitst per diagnosetypering van het product.

Waar gaan mensen naar toe na de GRZ
Vanuit het veld kwam de vraag waar mensen terechtkomen nadat het GRZ-zorgproduct gesloten
is. Hierbij was met name aandacht voor ziekenhuisopnames, ELV-opnames en Wlz-opnames. Er
is daarom gekeken of verzekerden binnen 7 dagen na sluiting van hun GRZ-traject een declaratie
hadden die een van deze drie opties (ziekenhuis, ELV, Wlz) indiceert.
Een deel van de mensen heeft na hun eerste GRZ-traject nog een tweede GRZ-traject in
hetzelfde jaar gehad, waarbij geldt dat een nieuw traject wordt gedefinieerd als meer dan 30
dagen geen GRZ-declaratie. Dit percentages stijgt heel licht over de jaren (van 2,7% naar 3,2%)
(tabel 6). Als er wordt gekeken binnen een week van sluiting van het traject, dan zien we dat
het overgrote deel van de verzekerden geen opname aans luitend aan de GRZ-opname heeft
gehad. Meest voorkomend is een ziekenhuisopname, daarna ELV en vervolgens Wlz. Gebruik
van ELV neemt wel toe over de tijd, terwijl ziekenhuisopnames afnemen.

Tabel 6: Percentages verzekerden waar ze terecht kwamen na hun eerste GRZ-traject voor de
jaren 2015 t/m 2019.
2015
2016
2017
2018
2019
Nieuw GRZ-traject (>30 later) 2,7%
2,9%
3,1%
3,0%
3,2%
97,1%
Thuis (<7 dagen)
Ziekenhuisopname (<7 dagen) 2,1%

97,7%

97,7%

97,7%

97,9%

1,6%

1,5%

1,4%

1,1%

0,2%
0,6%

0,3%
0,5%

0,3%
0,5%

0,4%
0,5%

0,6%
0,4%

ELV-opname (<7 dagen)
Wlz-opname (<7 dagen)

Hoewel het gaat om zeer kleine aantallen, is ook nog gekeken naar een uitsplitsing van deze
vervolgopnames per DBC-diagnose. Hieruit komen de diagnoses naar voren die sowieso vaak
voorkomen (CVA, heupfractuur, overige orgaanaandoeningen en respiratoire aan doeningen),
wat er op lijkt dat vervolgopnames niet onevenredig verdeeld zijn over de diagnoses.
Hoe stromen mensen in, in de GRZ
Tevens was er de vraag of mensen steeds complexer zijn als ze instromen, oftewel mensen
hebben steeds meer en steeds ernstigere vormen van co-morbiditeit. Tot op zekere hoogte kan
ZIN hier onderzoek naar doen. Op basis van declaratiegegevens definieert ZIN een dertigtal
chronische aandoeningen. Er is gekeken hoeveel van deze aandoeningen mensen hebben in het
jaar dat een GRZ-zorgproduct geopend wordt.
Voor 2015 t/m 2019 is dit beeld redelijk constant (tabel 7). Gemiddeld over de hele populatie
ligt het aantal rond de 2,8 waarbij geldt dat 2019 nog niet helemaal compleet is in de data en
dit aantal nog (licht) kan oplopen. Er is ook gekeken naar het gemiddeld voor iedereen met
tenminste één chronische aandoening, oftewel zijn de zieke mensen zieker geworden over tijd.
Ook dit laat een constant beeld zien over de laatste vijf jaren.
Tabel 7: Gemiddeld aantal chronische aandoeningen in het jaar van hun GRZ-traject voor de
jaren 2015 t/m 2019.
2015
2016
2017
2018
2019
Gem. aantal chronische
2,81
2,87
2,90
2,80
2,43
aandoeningen
Gem. aantal chronische
3,53
3,58
3,59
3,52
3,43
aandoeningen bij >1

GRZ zorg na opname in revalidatiecentrum
Tenslotte was er nog de vraag vanuit het veld of er veel zorgactiviteiten geregistreerd worden,
nadat de laatste verblijfsdag geweest is. Dit duidt namelijk op het geven van GRZ in een
ambulante setting na verblijf, maar nog wel binnen het openstaande zorgproduct. Hiervoor is
een selectie gemaakt van alle zorgactiviteiten binnen een zorgproduct waarvan de
verrichtingsdatum na de laatste verblijfsdag ligt.
Logischerwijs geldt voor de activiteit Ambulante behandeldag dat deze voor 95% wordt
geregistreerd na afloop van verblijf. De huisbezoeken zijn voor ongeveer de helft geregistreerd
na afloop van verblijf. De overige zorgactiviteiten worden slechts minimaal ambulant
geregistreerd, de overgrote meerderheid wordt geregistreerd tijdens het verblijf van de cliënt
in de instelling (figuur 13).

Figuur 13: Het percentage van de zorgactiviteitcategorieën (ten opzichte van het totaal van die
specifieke categorie) binnen de GRZ-zorgproducten 2015 t/m 2019, welke na afloop van verblijf
(dus ambulant) gegeven werden.

Bijlage 3 (2021044806)

Herstelgerichte behandeling met verpleging en verzorging sector verpleging
en verzorging
Zorgprofiel VV 9b
Bij cliënten heeft medisch-specialistische diagnostiek/interventie plaatsgevonden
waarbij doorgaans sprake is geweest van een opname. In aansluiting op de
interventie is behoefte aan herstelgerichte behandeling die aanvullende integrale en
multidisciplinaire aanpak vereist. De medisch-specialistische diagnostiek/interventie
is afgerond. Naast de aandoening waarvoor de cliënt (aanvullende) behandeling
ontvangt heeft de cliënt ook andere problemen in de zin van kwetsbaarheid en
comorbiditeit (zoals problemen met de bloedsomloop, psychogeriatrische
aandoeningen, het bewegingsapparaat en/of metabole stoornissen), hetgeen leidt tot
instabiliteit, complicaties en verminderde leer- en trainbaarheid.
Aanvullend op de herstelgerichte behandeling kan functionele diagnostiek
noodzakelijk zijn. Deze aanvullende functionele diagnostiek is vooral gericht op het
beperkingenniveau van de cliënt, het onderzoeken welke behandeldoelen haalbaar
zijn en het onderzoeken van behandelmogelijkheden (verbeteren van het
functioneren van de verzekerde voor zover mogelijk, voorkomen van verergering van
beperkingen en het zo lang mogelijk handhaven van zelfstandigheid).
De cliënten hebben ten aanzien van sociale redzaamheid op alle aspecten in ieder
geval hulp en vaak overname van zorg nodig. Er is bij deze cliënten sprake van
vergaand verlies van zelfregie. Er kan sprake zijn van zwerfgedrag. De cliënten
hebben geen grip meer op hun eigen doen en laten.
Cliënten hebben ten aanzien van de verschillende psychosociale/cognitieve functies
continu hulp, toezicht en sturing nodig, omdat de cliënten veel beperkingen hebben
met betrekking tot oriëntatie, concentratie, geheugen en denken. Er is vaak sprake
van desoriëntatie naar tijd, plaats en persoon.
Ten aanzien van ADL hebben cliënten op alle aspecten hulp of overname van zorg
nodig, waaronder eten en drinken, kleine verzorgingstaken, de persoonlijke zorg
voor tanden, haren, nagels en huid, de toiletgang, het wassen en kleden.
Ten aanzien van mobiliteit hebben de cliënten vaak hulp of overna me van zorg
nodig. Gedurende de verblijfsperiode vermindert de mobiliteitsproblematiek
substantieel.
In het kader van herstel is verpleegkundige aandacht nodig.
Meestal is geen sprake van psychiatrische problematiek.
De cliënten kunnen soms gedragsproblematiek vertonen. Dit betreft met name
dwangmatig gedrag, ongecontroleerd/ontremd gedrag of reactief gedrag met
betrekking tot interactie.
De aard van het begeleidingsdoel is veelal gericht op stabilisatie, soms op
ontwikkeling of begeleiding bij achteruitgang.
Het beperkingenbeeld van de cliënt verandert langzaam.

De cliënten hebben een tijdelijke behoefte (2-6 maanden) aan extra behandeling en
zorg, op meerdere momenten per dag.
Cliënten hebben behoefte aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid.
Bij deze cliëntgroep is sprake van een multidisciplinaire inzet van behandelaars,
waarbij specialistische deskundigheid op het gebied van ouderengeneeskunde
noodzakelijk is.
De dominante grondslag is meestal een somatische of psychogeriatrische ziekte/
aandoening.

2021044798
Bijlage 4
Reacties partijen
LHV, V&VN en NVKG geen opmerkingen/bezwaar
Patiëntenfederatie Nederland
Beste Carel,
Via mijn collega Tom ontving ik onderstaand verzoek, dank daarvoor. Hierbij een reactie.
In de notitie wordt beschreven dat artikel 2.5c Bzv qua omschrijving van de te verzekeren
prestaties een doublure vormt met andere prestaties in het Bzv, maar ook dat er
vergoedingsbeperkingen kunnen optreden als artikel 2.5c Bzv niet zou bestaan. Vervolge ns wordt
verder naar een eventuele de vergoedingsbeperking gekeken en wordt beschreven dat het
Besluit zorgverzekering ook zonder artikel 2.5c voldoende basis biedt voor (de vergoeding van)
de geriatrische revalidatiezorg onder de Zvw. Daarnaast wordt beschreven dat de
beroepsgroep(en) in hun zorginhoudelijke documenten een heldere en voldoende uitwerking
hebben gegeven om inhoud te geven aan de GRZ als te verzekeren prestatie en dat er geen
andere zorginhoudelijke voorwaarden nodig zijn om artikel 2.5c Bzv te laten vervallen.
 Herstelgericht zorg is voor patiënten een belangrijke schakel om weer naar huis te
kunnen. Het is dan ook belangrijk dat deze van goede kwaliteit is. Het is voor patiënten
belangrijk dat helder is wat ze mogen verwachten van GRZ (dus dat dat goed
omschreven staat), de vergoeding helder is en mensen er qua vergoeding ook niet op
achteruit gaan.
In de notitie wordt ook ingegaan op mensen met een Wlz indicatie zonder verblijf en
behandeling: Artikel 2.5c lid 2 sub a geeft aan dat mensen met een Wlz-indicatie (zonder verblijf
en behandeling) of uitzicht op een dergelijke indicatie, de GRZ onder de Zvw krijgen. Als dit
artikel in zijn geheel vervalt, vervalt ook de juridische basis om GRZ onder de Zvw te verlenen
aan verzekerden met een Wlz-indicatie. Het Zorginstituut vindt dat geen bezwaar. De uitvoering
is gebaat bij zoveel mogelijk heldere afbakeningen tussen domeinen. Het is logisch om aan
mensen met een Wlz-indicatie de zorg zoveel als mogelijk onder de Wlz te verlenen. Dit geldt ook
voor ‘herstelgerichte zorg’, zoals de GRZ. Het is niet duidelijk waarom specifiek voor die zorg een
uitzondering gemaakt zou moeten worden, ook niet zorginhoudelijk (zie paragraaf 3.2)
 Uit de notitie wordt voor mij niet duidelijk hoe GRZ gefinancierd wordt voor deze groep
als artikel 2.5c vervalt en hoe het therapeutische klimaat voor deze groep geborgd wordt.
Kan dat helderder beschreven worden?
Mocht bovenstaande vragen oproepen, dan hoor ik het graag.
Met vriendelijke groet,
Corrien van Haastert | senior adviseur patiëntenbelang
Actiz
Beste Carel,

Hartelijk bedankt voor de mogelijkheid om mee te lezen op het concept advies. Het is wat ons
betreft een mooi wel overwogen inhoudelijk advies. De analyse die in de bijlage wordt
gegeven is buitengewoon inzichtelijk, die gaan we graag ook verder gebruiken de komende
tijd.
ActiZ is blij met het feit dat het Zorginstituut vertrouwen in, zeggenschap maar vooral positie
van de professionals binnen de geriatrische revalidatie en andere vormen van (herste l-)zorg
binnen de Zorgverzekeringswet erkend en bevestigd. De expertise van de specialist
ouderengeneeskunde is leidend binnen de geriatrische revalidatiezorg en dat wordt in het
advies duidelijk benadrukt. Ook in de verwijzing van welke zorg passend is. Dat er ruimte
komt in directe ambulante revalidatie zonder klinische opname, is een al lang bestaande wens
vanuit het veld. We zijn dan ook erkentelijk dat dit straks ook in de regelgeving mogelijk
wordt gemaakt.
Het advies om revalidatie voor mensen met een Wlz indicatie te bekostigen vanuit de Wlz,
ongeacht verzilvering van verblijf of behandeling, is een zuiver gedachtengoed vanuit de
regelgeving. De praktijk echter is een stuk weerbarstiger, de (financiële) mogelijkheden voor
revalidatie zijn binnen de Wlz beperkt (het aandeel behandeling binnen een ZZP9b is immers
heel beperkt). Dit punt raakt echter een ander meer algemeen punt binnen de ouderenzorg,
namelijk het bestaan van ZZP indicaties zonder behandeling (of niet ingekocht door
Zorgkantoren) en de onduidelijkheden die dat met zich mee brengt tussen de
Zorgverzekeringswet en de Wet langdurige zorg. Zeker bij thuiswonende ouderen met Wlz
zorg. Ons inziens doet revalidatie (GRZ dus, bekostigd vanuit de Zorgverzekeringwet) voor
thuiswonenden die ook weer naar huis terugkeren, meer recht aan deze cliëntengroep.
Die weerbarstige praktijk heeft ook zijn weerslag op het beleid van zorgverzekeraars. We zijn
dan ook van mening dat het niet de bedoeling kan zijn dat met het afschaffen van artikel 2.5.c
in het Bzv, straks zorgverzekeraars nieuwe beperkende (toelatings-)eisen aan geriatrische
revalidatie (en herstel-)zorg gaan stellen in inkoopbeleid en polisvoorwaarden. Dat kan wat
ons betreft geen reden zijn om het betreffende artikel dan maar te handhaven (z oals hier en
daar wordt geopperd) maar het is wel van essentieel belang om deze zorg vanuit het veld mee
te nemen in het advies en vooral daarna in de uitwerking, polisvoorwaarden en de zorginkoop.
Cliënten moeten er immers ook echt iets mee opschieten!
We willen nogmaals benadrukken dat we verheugd zijn met het advies. Daarnaast zien we dat
het belangrijk is om samen met Verenso en andere belanghebbenden aan de slag te gaan met
verdere (door)ontwikkeling van richtlijnen en kwaliteitsbeschrijvingen, daar w ordt volop aan
gewerkt.
Anne Lee Edens
Beleidsadviseur

Verenso

Reactie Verenso 21 oktober 2021
Hartelijk dank voor uw consultatie rondom geriatrische revalidatiezorg. We zijn verheugd met
het advies dat de ambulante geriatrische revalidatiezorg (GRZ) mogelijk zou moeten worden
gemaakt zonder voorafgaande opname voor patiënten voor wie dit passend is . De conclusie
dat de zorg in de GRZ ruimschoots is omschreven en van waarde is voor de zorg voor
kwetsbare patiënten doet ons deugd. Tegelijkertijd worden ook een aantal andere
overwegingen gemaakt, waar we graag op willen reageren.

Zorg zoals specialisten ouderengeneeskunde die plegen te bieden

GRZ bestaat uit geïntegreerde multidisciplinaire zorg die gericht is op verwacht herstel van
functioneren en participatie bij laag belastbare (veelal oudere) patiënten na een acute
aandoening of functionele achteruitgang. De specialist ouderengeneeskunde in de geriatrische
revalidatiezorg heeft als hoofdbehandelaar specifieke competenties voor revalidatie. Denk
bijvoorbeeld aan het multidisciplinaire karakter van de zorg, de behandeling met

revalidatiedoelen voor kwetsbare mensen met co-morbiditeit en de groei van het technisch
diagnostische arsenaal. Het is daarom belangrijk dat de specifieke deskundigheid van de
specialisten ouderengeneeskunde die werken in de GRZ te blijven borgen zoals nu ook gebeurt
in de zorgverzekeringswet. Daarom vragen we het Zorginstituut om de beschrijving van ‘zorg
zoals specialisten ouderengeneeskunde die plegen te bieden’ te behouden.

Afbakening tussen zorgvormen in de kortdurende revalidatie en herstelzorg
In de conclusie onder 2.4 wordt gesteld dat er geen formele afbakening meer nodig is tussen
GRZ enerzijds en ELV en GZSP anderzijds. In de praktijk met de verzekeraars en de
Nederlandse Zorgautoriteit merken we helaas dat de verschillen niet bij een ieder bekend zijn.
We vragen daarom om het verschil tussen GRZ aan de ene kant en ELV en GZSP aan de
andere kant nadrukkelijk aan de orde te stellen in het advies. De zorg in het ELV vanuit een
herstelvraag vraagt om een andere aanpak dan de revalidatievraag met concrete
doelstellingen in de GRZ. In GZSP draait het juist om behoud, verbetering en begeleiding van
afname van functioneren samen met de huisarts, zoals bijvoorbeeld met ACP. De komende tijd
gaan we aan de slag met actuele beschrijving van zorg in ELV hoogcomplex en GRZ, waarbij
de afbakening ook wordt meegenomen. Omdat dit nu nog niet gereed is, is het wat ons betreft
nog te vroeg om deze conclusies te trekken en de aparte beschrijving van GRZ los te laten.

Onderscheid GRZ en GZSP

Het onderscheid tussen GRZ en GZSP zou duidelijker kunnen worden gemaakt door niet op
basis van diagnosen onderscheid te maken, maar op basis van zorgbehoefte en triage. Het
beloop bij deze diagnosen kan namelijk ook aanleiding geven tot een GRZ indicatie. Bij de GRZ
gaat het vaak om een indicatie stelling na een acute achteruitgang/aanleiding. Er zijn bij GRZ
één of meerdere revalidatiedoelen op activiteiten en participatie niveau, terwijl bij GZSP wordt
gekeken hoe een niveau van functioneren kan worden behouden.

Toegang tot GRZ voor verzekerden met een Wlz indicatie

Alle kwetsbare patiënten met een revalidatiebehoefte zouden recht moeten hebben op
passende revalidatiezorg. De prognose van de patiënt zou hier leidend moeten zijn. Ook vanuit
Passende Zorg wordt juist gekeken hoe de verbinding tussen domeinen kwetsbare patiënten
kan helpen om passende zorg te krijgen. Patiënten met een Wlz -indicatie die nog thuis wonen
zijn juist gebaat bij GRZ. We hebben het hier specifiek over patiënten waarvan de verwachting
is dat ze na de revalidatie weer na ar huis kunnen. Voor hen biedt VV9b onvoldoende
mogelijkheden voor behandeling. We vragen om de prognose voor de patiënten als
uitgangspunt te nemen voor een heldere afbakening. We kunnen ons wel vinden in de
adviezen omtrent patiënten met een uitzicht op een Wlz-indicatie. Ook is VV9b wel passend
voor patiënten met indicatie die na revalidatie niet zelfstandig kunnen wonen zoals beschreven
in het advies.

Borgen van bekostiging multidisciplinaire samenwerking

Tot slot maken we ons zorgen om het verdwijnen van de noemer paramedische zorg onder
geriatrische revalidatie. In de GRZ draait het om de multidisciplinaire behandeling en is een
naadloze bekostiging van verschillende onderdelen essentieel. Alle componenten samen maakt
het multidisciplinaire revalidatiezorg. We pleiten ervoor artikel 2.5c Bzv zo in te richten dat
bekostiging geborgd wordt.

ZN

Dat het artikel 2.5.c herschreven moet worden, omdat we intussen jaren verder zijn en de
SO intussen een plaats in de Zvw heeft, lijkt ons niet een basis om dit in zijn geheel te laten
vervallen. Dat er geregeld afbakeningsdiscussies zijn, herkennen we wel. Een herziening
van het artikel kunnen we ons wel voorstellen. Ditzelfde zou ook bij MSR ook hebben
gespeeld. We begrijpen dat dit bij MSR ook heeft geleid tot een nieuwe duiding. Een aantal
onderdelen binnen de GRZ-discussies is herkenbaar voor medisch advies:
1.

De afbakeningsvraagstukken: dit zit onder andere in discussie welke doelgroep
heeft behoefte aan welk behandelaanbod:

2.
3.

MSR versus GRZ; GRZ vs ELV ; GRZ vs GZSP of GRZ vs VV9b ( Wlz)
Stichting Hersenz had er een mooie metafoor voor:
MSR is revalideren in tempo “Snelkookpan”
GRZ is revalideren in tempo “normaal koken”
En GZSP is revalideren in tempo “Slow Cooking”
Daarnaast is de discussie opgeworpen of GRZ altijd intramuraal ( dus met Verblijf)
moet plaatsvinden en of ambulant ook passend is.
Tenslotte is vermeld dat de disciplines afzonderlijk allemaal al een plaats hebben in
de Zvw, waardoor deze nadere omschrijving overbodig zou zijn.

Ad 1)
Afbakening:
We menen dat de indicatiestelling/ GA door een specialist ouderengeneeskunde (SO) of
klinisch geriater goed mogelijk zou moeten zijn. Grijze gebieden blijven altijd bestaan. Bij
het geriatrisch assessment (GA) zou dit onderscheid gemaakt moeten kunnen worden. Uit
GA moet ook duidelijk blijken dat er een zorgvraag is waarvoor behandeling noodzakelijk
is. Uitsluitend de behoefte aan zorginzet, zonder behandeling ( ELV of WV thuis) of een
zorgvraag waarbij de noodzaak van behandeling onvoldoende aantoonbaar is ( WV thuis of
Wlz).
Op dit moment zijn er ook meerdere zorgaanbieders die al verzoeken indienen om
uitzonderingen en/of extra financiële ruimte naast de bestaande DBC’s binnen de GRZ.
Afbakening GRZ- ELV: in onze optiek kan ELV “Verblijf met zorg” blijven bestaan. Zodra er
een behandelvraag naast bestaat, zou GRZ meer passend zijn. Dus ELV HC zou hiermee
komen te vervallen. Dat maakt de afbakening wat ons betreft meer helder.
Afbakening GRZ- GZSP: bij een omschreven behandelprogramma, met een bepaalde
behandelintensiteit en realiseerbare einddoelen, zou GRZ meest passend zijn tov GZSP. De
beroepsgroep van SO’s heeft helaas onvoldoende richtlijnen en zorgprogramma’s
ontwikkeld die duidelijkheid geven over de behandelgroepen en behandeldoelen. De
huidige omschrijvingen in de DBC structuur lijkt ook niet passend. De DBC Overig wordt
frequent gebruikt omdat de andere DBC niet passend zijn of ( financieel) niet toereikend of
waarvoor geen passend zorgprogramma beschikbaar is.
Afbakening GRZ-VV9b: een Wlz indicatie impliceert revalidatiezorg volgens VV9b. Maar als
men thuis woont en zorg uit Wlz ontvangt, dan is er weer recht op GRZ uit de Zvw. We
pleiten voor duidelijke afbakening: eenmaal Wlz (waarbij zorg ofwel thuis ofwel in een
instelling) Beleidsmatig zou het ook beter passend zijn om Zvw client met revalidatievraag
dan GRZ, en Wlz client met revalidatievraag dan VV9b . (Ongeacht de woonlokatie). Als bij
aanvang revalidatievraag er duidelijk sprake is van Wlz vraag, dan kan er direct een VV9b
geopend worden uit Wlz. Dit doet meest recht op een Wlz plaats.
Ad 2)
GRZ zorgaanbod intramuraal of extramuraal. We zien een noodzaak dat GRZ qua kwaliteit

en doelmatigheid bij voorkeur (in eerste instantie, bij aanvang) intramuraal moet
plaatsvinden vanwege:
a.
b.
c.

therapeutische klimaat/ behandelomgeving
Multidisciplinaire afstemming tussen de diverse behandelaren wat leidt tot
kwaliteit van Zorg
Naast behandeling kan ook zorgverlening plaatsvinden en ook dit in afstemming
met behandelaren. Eén product, één behandeltarief leidt automatisch tot
multidiciplinaire/ interdisciplinaire afstemming ( vergelijk MSR)

Hierdoor zien we een borging van doelmatigheid, behandelinzet en kwaliteit van zorg
Extramuraal/ Ambulant: Bij GRZ gaat het om de onderlinge samenwerking en samenhang
om de doelen te behalen. Het gaat bij GRZ om multi-/interdisciplinaire zorg waarbij het
team van behandelaars en verpleegkundigen iets toevoegt tov de losse producten!! Dit itt
zorg in de eerste lijn waarbij ieder zijn ‘eigen ding doet’ en daarmee ook een gat valt in de
zorg en doelmatigheid. En uiteraard niet alles onder een vergoeding valt.
De afbakening in de thuissituatie wanneer de behandeldoelen behaald zijn en met welk
resultaat, kan leiden tot perverse prikkels om GRZ niet binnen passende termijnen af te
ronden. Ook omdat richtlijnen ontbreken en zeker als de 6 maanden grens komt te
vervallen. Men kan dan behandeltempo zelf bepalen. De doelmatigheidsprikkel ontbreekt
dan ons inziens.
Ook een reëel risico dat GRZ in de thuissituatie een argument is om de Wlz niet aan te
vragen, als GRZ in de Zvw de Wlz uitsluit, zoals hier beschreven. Of voor het CiZ een
argument om de Wlz niet af te geven, omdat er nog wel even door-gerevalideerd kan
worden. Hierin zien we duidelijke beheersrisico’s.
Ad 3)
De disciplines zijn allemaal afzonderlijk beschreven in de Zvw waardoor een omschrijving van
een integraal product GRZ komt te vervallen?
Daar zijn we het helemaal mee oneens! De meerwaarde van een interdisciplinair
behandelaanbod hebben we bij 2) genoemd. “Zorg zoals specialisten ouderengeneeskunde
die plegen te bieden’ wil men laten vervallen, en dit binnen de definitie ‘zorg zoals
huisartsen die plegen te bieden’ laten voortbestaan. Zowel op inhoud en expertise zit
duidelijk een verschil. Dat er raakvlakken zijn, ontkennen we niet,, maar het zijn echt twee
gescheiden beroepen met hun eigen competenties en opleidingseisen.
Bovendien is voor parazorg niet altijd onbeperkt aanspraak Zvw basisverzekering of AV. De
verantwoordelijk behandelaar kan , aldus VWS, vaststellen waar de individuele verzekerde
op is aangewezen. Daarnaast komt de omschrijving ‘“Zorg zoals specialisten
ouderengeneeskunde die plegen te bieden’ te vervallen, specifiek voor GRZ? Dus de
huisarts zou dan ook een GA kunnen doen? GRZ bieden en zelfs regiebehandelaar worden?
We zien veel haken en ogen, zeker over de kwaliteit van zorg.

En mbt paramedische zorg : dit betekent dat paramedische zorg als onderdeel van
revalidatiezorg geen vergoedingsbeperkingen kent, die wel gelden voor de apart geregelde
paramedische prestaties. Dit betekent dat inhoudelijk gezien de aparte regeling van de
GRZ in het Bzv een doublure vormt met andere aanspraken, maar dat qua vergoeding er
wel een verschil bestaat door de vergoedingsbeperkingen bij de specifieke prestaties. Als
we dit verschil niet gerechtvaardigd vinden, dan moeten we hiervoor een oplossing vinden
als we artikel 2.5c Bzv willen schrappen of op een andere leest willen schoeien.