Tweede Kamer der Staten-Generaal

Vergaderjaar 2018–2019

2

Aanhangsel van de Handelingen

Vragen gesteld door de leden der Kamer, met de daarop door de
regering gegeven antwoorden

3655
Vragen van het lid Kerstens (PvdA) aan de Minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport over de inspectie van de IGJ bij Stichting OnderDak
(ingezonden 10 juli 2019).
Antwoord van Minister De Jonge (Volksgezondheid, Welzijn en Sport)
(ontvangen 21 augustus 2019). Zie ook Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar
2018–2019, nr. 3483.
Vraag 1
Heeft u kennisgenomen van het bericht «Inspectie kritisch op Stichting
Onderdak: beleid alcohol en drugs onvoldoende»?1
Antwoord 1
Ja.
Vraag 2
Kunt u uitleggen waarom de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) een
aangekondigd in plaats van een onaangekondigd bezoek heeft gebracht aan
Stichting OnderDak aangezien de aanleiding voor onderzoek zo ernstig was?2
Antwoord 2
De IGJ en de Wmo-toezichthouder, GGD Gelderland-midden, hebben dit
gezamenlijke inspectiebezoek kort tevoren aangekondigd teneinde tijdens het
bezoek de beschikbaarheid van de juiste personen te garanderen. Tijdens dit
bezoek hebben de toezichthouders bepaald in welke documenten en
cliëntdossiers zij inzage wilden hebben en welke locaties zij wilden bezoeken.
De bezoeken van de IGJ worden zoveel mogelijk onaangekondigd uitgevoerd.
Redenen om een bezoek toch aan te kondigen, kunnen zorginhoudelijk zijn,
vanwege toegankelijkheid of doordat de IGJ met specifieke personen wil
spreken. Een aangekondigd bezoek heeft altijd onaangekondigde elementen.
De IGJ bepaalt zelf de concrete invulling van het bezoek.

1

https://www.omroepgelderland.nl/nieuws/2414832/Inspectie-kritisch-op-Stichting-OnderDakbeleid-alcohol-en-drugs-onvoldoende
2
https://d2od87akyl46nm.cloudfront.net/cms/2019/07/
5d232167c8e4f_Stichting_OnderDak_Arnhem_maart_2019–1.pdf

ah-tk-20182019-3655
ISSN 0921 - 7398
’s-Gravenhage 2019

Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, Aanhangsel

1

Vraag 3, 4, 5
Bent u van mening dat met het spreken van vijf van de 250 cliënten een
representatieve steekproef is afgenomen?
Bent u ervan overtuigd dat nu met slechts vijf van de 250 cliënten is
gesproken sprake is van een representatief beeld? Op basis waarvan zijn de
cliënten in kwestie benaderd? Is duidelijk dat zij een onafhankelijk en niet
door de leiding beïnvloed beeld hebben geschetst? Hoe is dat vastgesteld?
Heeft de IGJ cliënten ondervraagd die eerder klachten hadden ingediend? Zo
nee, waarom niet? Zo ja, welk beeld schetsten zij met betrekking tot het
ontbreken van een onafhankelijke klachtenfunctionaris en aansluiting bij een
geschillencommissie?
Antwoord 3, 4, 5
Tijdens dit inspectiebezoek zijn vijf cliënten door de toezichthouders
geïnterviewd. Deze cliënten waren aanwezig in de bezochte woningen. De
keuze voor de te bezoeken locaties is door de toezichthouders gemaakt. De
cliënten hebben vanuit hun eigen perspectief de toezichthouders te woord
gestaan. Het doel hiervan is niet om een representatief beeld te hebben van
alle bewoners, maar om een impressie te hebben die wordt meegewogen
met andere inspectieresultaten. De toezichthouders hebben tijdens dit bezoek
geen cliënten gesproken die betrokken waren bij eerdere meldingen, deze
eerdere meldingen zijn reeds afgehandeld.
Vraag 6
Heeft de IGJ specifiek onderzoek gedaan naar de twee calamiteiten die zich in
2018 voordeden door cliënten die hierbij betrokken waren te bevragen? Welke
informatie is hieruit voortgekomen? Is de IGJ voornemens rapporten over
deze calamiteiten te delen zodat (toekomstige) cliënten een helder beeld
krijgen van de instelling waar zij (gaan) wonen?
Antwoord 6
Stichting Onderdak heeft conform art. 8 van de Wkkgz onderzoek gedaan
naar de calamiteiten. De IGJ heeft kennisgenomen van de onderzoeksrapportages en de voorgestelde verbetermaatregelen. Naar aanleiding van deze
calamiteiten heeft de inspectie samen met de Wmo-toezichthouder een
bezoek gebracht aan Stichting Onderdak. Een onderdeel van dit bezoek was
te toetsen of de geformuleerde verbetermaatregelen voldoende waren
geïmplementeerd. Het rapport van dit toezichtsbezoek is gepubliceerd op
haar website, www.igj.nl. Calamiteitenrapporten worden conform het
openbaarmakingsbeleid van de IGJ in beginsel niet openbaar gemaakt.
Vraag 7
Kunt u uitleggen waarom het noodzakelijk was in 2016, 2017 en 2018
onderzoek te doen naar Stichting OnderDak, maar hier geen bindende
consequenties aan zijn verbonden? Bent u van mening dat het normaal is om
jaar na jaar onderzoeken uit te moeten voeren en meldingen van calamiteiten
te blijven ontvangen zonder in te grijpen bij een instelling waar duidelijk een
hoop misgaat?
Antwoord 7
De onderzoeken in 2016 en 2017 zijn uitgevoerd door de Wmotoezichthouder. De IGJ heeft in 2018 van de instelling twee meldingen
ontvangen. Naar aanleiding van deze meldingen heeft overleg plaatsgevonden met de Wmo-toezichthouder. Daarna is een gezamenlijk bezoek gebracht
waarin verschillende tekortkomingen zijn geconstateerd. De zorgaanbieder
heeft de opdracht gekregen verbetermaatregelen te treffen en deze binnen
drie maanden door te voeren. Uiterlijk 16 september levert de instelling een
resultaatverslag aan bij de inspectie waaruit blijkt dat de geconstateerde
tekortkomingen zijn weggenomen.
Wanneer de inspectie tijdens bezoeken iets aantreft dat verbetering behoeft,
is dit niet vrijblijvend en heeft zij instrumenten om naleving af te dwingen.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, Aanhangsel

2

Vraag 8
Deelt u de mening dat het erg zorgwekkend is dat er sprake is van het
ontbreken van Verklaringen Omtrent Gedrag, regels rondom alcohol- en
drugsgebruik niet worden nageleefd en sommige cliënten niet eens een
begeleider hebben wanneer het forensische zorg betreft?
Antwoord 8
In het inspectierapport waar u naar verwijst kunt u teruglezen dat de
toezichthouders, naar aanleiding van hun bezoek op 13 en 28 maart 2019,
kritische opmerkingen plaatsen bij deze onderwerpen en tekortkomingen
constateren. Verschillende normen zijn als onvoldoende beoordeeld.
De zorgaanbieder heeft opdracht gekregen verbetermaatregelen te treffen en
de huidige situatie te verbeteren. De inspectie ziet hier op toe. Mochten de
verbeteringen door de zorgaanbieder niet tijdig worden gerealiseerd, zal de
inspectie zich beraden op een passend vervolgtraject.
Vraag 9
Acht u het aannemelijk dat de bestuurder in kwestie in staat is een compleet
en effectief plan van aanpak ter verbetering van de instelling te maken
wanneer deze bestuurder aangeeft «het overzicht te zijn kwijtgeraakt» en zich
niet «op alle onderwerpen inhoudelijk informeert»? Vind u dit ook zorgwekkende uitspraken van een bestuurder die verantwoordelijk is voor de
veiligheid van 250 cliënten?
Antwoord 9
De uitspraken van de bestuurder zijn uiteraard zorgwekkend. De inspectie
heeft opdracht gegeven een plan van aanpak op te stellen op basis van de
geconstateerde tekortkomingen en verbetermaatregelen te treffen. Uiterlijk
16 september 2019 moet de organisatie een resultaatverslag aanleveren
waaruit blijkt dat de geconstateerde tekortkomingen zijn verholpen. Indien
nodig zal de inspectie zich beraden op een passend vervolgtraject.
Vraag 10
Welke lessen trekt u uit deze verontrustende situatie met betrekking tot het
optreden van de IGJ? Welke vervolgstappen bent u voornemens te nemen?
Antwoord 10
De inspectie heeft als taak om toezicht te houden op kwaliteit en veiligheid
van zorg en te handhaven indien nodig. Dat is in deze casus gebeurd.
Eventuele vervolgstappen in deze casus hangen af van de resultaten van
Stichting OnderDak om de kwaliteit en veiligheid van zorg op orde te
brengen.
Vraag 11
Kunt u zich voorstellen dat mensen (nu een organisatie bij ernstige bedenkingen toch door mag zoals in dit geval) gaan denken dat dat (mede) uit
noodzaak komt, omdat er anders te weinig plekken kunnen worden aangeboden?
Antwoord 11
Iedereen moet er van op aan kunnen dat de geleverde zorg in Nederland van
goed niveau is. Toezichthouders zien hier op toe. Het kan voorkomen dat er
bij toezichtbezoeken aspecten niet op orde zijn. In zo’n geval moet de
zorgaanbieder aan de slag. De toezichthouders hebben geoordeeld dat
verbeteringen noodzakelijk zijn en hebben Stichting Onderdak drie maanden
de tijd gegeven om de geconstateerde tekortkomingen weg te nemen.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, Aanhangsel

3