BIJLAGE 2

AANVULLING OP STROOMSCHEMA INZET FME VOOR KINDEREN

Inleiding
In oktober 2013 is het stroomschema Inzet Forensische Medische Expertise voor Kinderen (FMEK)
vastgesteld door de werkgroep FMEK. Dit stroomschema is voorjaar 2014 tegen het licht gehouden
of het bijstelling behoeft. Dit tegen het licht houden is gebeurd door de leden van de werkgroep,
waarvan in het bijzonder de in de werkgroep zitting hebbende artsen, aangevuld met
gespecialiseerde forensische artsen voor kinderen van de FPKM en het NFI. De ministeries van VenJ
en VWS hebben dit proces gefaciliteerd.
Geconstateerd is dat het stroomschema niet zozeer aanpassing, maar wel aanvulling behoeft. Dit
aangezien op veel plaatsen in het stroomschema staat aangegeven ‘Inzet FMEK?’, zonder te duiden
wanneer forensisch artsen ingezet zouden moeten worden en welke expertise en rol de betrokken
artsen hebben. Deze notitie geeft de aanvulling op het stroomschema met een schets van de
achtergronden. Het gaat daarbij om de samenwerking tussen de verschillende artsen in het
stroomschema: de behandelend arts1, de vertrouwensarts en de forensisch arts. Er wordt nog bezien
hoe deze aanvulling handzamer gemaakt kan worden als aanvulling bij het stroomschema.
Stap in een ontwikkeling
De afgelopen jaren is er sprake van een sterk stijgende aandacht voor de aanpak van
kindermishandeling. Hierbij is er een sterk stijgende aandacht voor de rol van forensisch artsen bij
vermoeden van kindermishandeling bij onverklaard of mogelijk toegebracht letsel, ook als er nog
geen sprake is van (overwegen van) strafrechtelijke vervolging. Het zijn belangrijke ontwikkelingen
die nog niet af zijn. Dit gegeven geldt ook voor het samenspel tussen artsen van verschillende
specialismen en met verschillende rollen om kindermishandeling tegen te gaan.
Dit samenspel tussen artsen is onontbeerlijk om juist te handelen bij een vermoeden van fysieke
kindermishandeling bij onverklaard of mogelijk toegebracht letsel. Juist over dit samenspel gaat de
aanvulling op het stroomschema. Het is dus nu al te voorzien dat de aanvulling in de loop der tijden
aanpassing zal behoeven, om aan te blijven sluiten bij de ontwikkelingen. Het is zelfs denkbaar dat de
aanvulling later in 2014 al (iets) aangepast zal worden. Aan het eind van deze notitie zal hierop
teruggekomen worden.
Proportionaliteit
Achter de aanvulling van het stroomschema gaat een dilemma schuil aangaande proportionaliteit.
Enerzijds wil iedereen dat we maximaal inzetten op het onderkennen van kindermishandeling en het
aanpakken ervan. Anderzijds wil iedereen dat kinderen en ouders niet onnodig belast worden met
onderzoek dat gericht is op het onderkennen van kindermishandeling en heeft iedereen in de
samenleving er belang bij dat de inzet zo efficiënt mogelijk wordt ingericht. De weging van dit
dilemma zal elke keer gemaakt moeten worden door de betrokken arts(en).

1

In het stroomschema wordt de term ‘medisch professional’ gebezigd. Hiermee wordt de behandelend arts
bedoeld. In de notitie wordt de term ‘behandelend arts’ aangehouden.
1

Het streven is naar onderzoek ‘zo dicht mogelijk bij huis’ en één sessie voor het kind. Dit is zo min
mogelijk belastend voor het kind. Maar dit streven mag nooit ten koste gaan van adequaat
onderkennen van kindermishandeling.
Zeker op dit moment, nu veel nog in ontwikkeling is, geldt: bij twijfel altijd contact zoeken met artsen
met een ander specialisme en rol. Gaandeweg zal de afweging steeds beter gemaakt kunnen worden.
Aanvulling op stroomschema (comply or explain, zeker als het gaat om de rollen)
Het is onmogelijk om in een (landelijk) stroomschema rekening te houden met de precieze kennis en
kunde van individuele artsen. Vandaar dat het principe ‘comply or explain’ van toepassing is, waarbij
(het kan niet genoeg herhaald worden) het verstandig is om bij twijfel altijd contact te zoeken met
artsen met een ander specialisme en rol.
Naast kennis en kunde van artsen is het belangrijk om rekening te houden met rollen. Het gaat om de
volgende archetypische rollen en samenwerkingsrelaties:
1. Behandelend arts2: deze arts gaat over de behandeling van het kind en heeft dus per definitie
een behandelrelatie met dat kind. Een behandeld arts moet zo spoedig mogelijk worden
ingezet als een kind zorg nodig heeft. Een behandelend arts is in het gehele differentiaal
diagnostische proces bezig met duiding van letsel of klacht. Zodra de behandelend arts
vermoedt dat er sprake is van toegebracht letsel, is de KNMG-meldcode van kracht. De
KNMG meldcode schrijft voor dat een behandelend arts bij vermoedens van
kindermishandeling advies vraagt aan het AMK en bij voorkeur ook aan andere terzake
deskundigen. In de meldcode wordt daarbij expliciet gewezen op het inschakelen van een
deskundige op het gebied van letselduiding. Met deze werkwijze wordt gegarandeerd dat er
altijd toetsing plaatsvindt door een andere deskundige. Deze toets zal vaak nodig zijn om
andere deskundigheid in te schakelen, maar kan ook nodig zijn om zonder beïnvloeding door
een (behandel)relatie tot een oordeel te komen. Gezien de KNMG-meldcode ligt het voor de
hand dat bij vermoedens van fysieke kindermishandeling door de vertrouwensarts en de
behandelend arts in samenspraak beoordeeld wordt of inzet van een forensisch arts voor
kinderen nodig is. Zoals gezegd geldt dat nu nog veel in ontwikkeling is: bij twijfel altijd
contact zoeken met artsen met een ander specialisme en rol, zoals de forensisch arts voor
kinderen.
2. Vertrouwensarts: regievoerder en eerstverantwoordelijke voor veiligheid van kinderen die
(wellicht) in hun thuissituatie niet veilig zijn. Een vertrouwensarts betrekt de gehele context
van het gezin en diens omgeving. Indien een vertrouwensarts een vermoeden heeft van
fysieke kindermishandeling, dan dient een vertrouwensarts (in lijn met de KNMG-meldcode)
inschakeling van een deskundige op het terrein van letselduiding te overwegen . Het
inschakelen van een forensisch-medische beoordeling door een forensisch arts voor kinderen
dient actief overwogen te worden, om het letsel te beoordelen danwel tot een bruikbare
letselrapportage te komen. Laagdrempelig overleg met de forensisch arts daarover is aan te
bevelen. Bij deze afweging staat wel voorop dat als (snelle) inzet van medische zorg benodigd
is, de vertrouwensarts allereerst verwijst naar een behandelend (kinder)arts. Deze zal dan
differentiaal diagnostisch onderzoek verrichten. De forensisch arts voor kinderen kan een
2

Dit zijn artsen die een behandelrelatie met kinderen hebben: jeugdartsen, huisartsen, kinderartsen, neurologen, -radiologen, -chirurgen etc
2

adviserende rol hebben bij de te verrichten aanvullende diagnostiek. Daarnaast dienen de
behandelend arts en de vertrouwensarts ook in de gevallen waar (snelle) inzet van medische
zorg de prioriteit heeft in samenspraak en zo spoedig mogelijk, de inzet van een forensisch
arts voor kinderen te overwegen.
3. Forensisch arts voor kinderen: een forensisch arts voor kinderen onderzoekt bij vermoedens
van fysieke kindermishandeling of bij onverklaard of mogelijk toegebracht letsel of het om
letsel gaat en zo ja, wat de oorzaak daarvan kan zijn. De forensisch arts beoordeelt letsel, legt
dit vast, trekt conclusies over de ontstaanswijze van letsel (accidenteel of niet-accidenteel),
relateert de gemelde toedracht aan het letsel en verklaart hierover in een juridische context.
Daarbij zorgt een forensisch arts voor kinderen voor een juridisch bruikbare forensischmedische rapportage. Forensisch artsen voor kinderen kunnen worden ingezet:
a. om een intercollegiale beoordeling te geven of op basis van beeldmateriaal mee te
kijken of
b. voor onderzoek van het kind zelf: sporenonderzoek, letselduiding, letsel vastleggen,
letselrapportage, forensisch-medische rapportage.
Niet alle forensisch artsen hebben voldoende kennis en expertise om ingezet te worden bij een
vermoeden van fysieke kindermishandeling en/of bij onverklaard of mogelijk toegebracht letsel. Dit
betreft specialistisch onderzoek dat alleen door experts kan plaatsvinden: dit onderzoek komt in
relatie met het aantal werkzame forensisch artsen te weinig voor om alle forensisch artsen
voldoende expertise te laten opbouwen.
Voor het stroomschema geldt dat inschakeling van een forensisch arts altijd een forensisch arts voor
kinderen betreft. Deze forensisch artsen voeren specifiek forensisch werk met betrekking tot
minderjarigen uit. De forensisch artsen zullen de komende maanden uitwerken aan welke
kwaliteitscriteria forensisch artsen voor kinderen moeten voldoen.
Waar in het stroomschema nu ‘Inzet FMEK?’ is opgenomen bij de behandelend arts en de
vertrouwensarts, wordt het een verplichting om expliciet te overwegen om een forensisch arts voor
kinderen - in lijn met stap 2 van de KNMG-meldcode - als ‘deskundige op het gebied van
letselduiding’ in te schakelen3. De forensisch arts voor kinderen kan in elke stap van het
stroomschema geconsulteerd worden.
De meerwaarde van het inschakelen van een forensisch arts voor kinderen kan bestaan uit de
beoordeling van letsels zonder dat sprake is van beïnvloeding door een (behandel)relatie, het
juridisch bruikbaar vastleggen van letsels, het juridisch bruikbaar afnemen van sporen, het relateren
van verklaringen (of het ontbreken ervan) aan letsels en het juridisch bruikbaar rapporteren over de
bevindingen. De forensisch arts voor kinderen koppelt bevindingen en adviezen terug aan de
consultvrager/opdrachtgever, die verantwoordelijk blijft voor het verdere beleid.
De overweging om een forensisch arts in te schakelen geldt bij twijfel aan of een vermoeden van
toegebracht letsel bij minderjarigen (inclusief seksueel misbruik). Hierbij moeten de volgende vragen

3

Deze afweging doet niets af aan wat hiervoor is gesteld en wat een belangrijk element van het stroomschema
is: de inzet van behandelend artsen (‘medische professionals’) en vertrouwensartsen onderling.
3

aan bod komen 4: (1) heb ik voldoende kennis en expertise om gefundeerde vervolgstappen te
nemen?, en (2) kan het zijn dat mijn behandelrol een objectief oordeel in de weg staat? De KNMGmeldcode schrijft voor dat een arts bij vermoedens van kindermishandeling advies vraagt aan het
AMK. In het gesprek met de vertrouwensarts moet de overweging om ‘een andere terzake
deskundige’ in te schakelen5 besproken worden. Het besluit en de overwegingen die tot dit besluit
geleid hebben dienen vastgelegd te worden in het dossier van de behandelend arts. Artsen zijn
uiteraard aanspreekbaar op het vastleggen van de overwegingen en het besluit.
Dit is een in de zorg zeer gebruikelijk model: elke arts kan besluiten dat zij/hij moet doorverwijzen
naar een specialist en legt de afweging uiteraard vast in het dossier. In de KNMG meldcode wordt
voorgeschreven dat de inhoud van overleg met collega’s, andere beroepskrachten en/of instanties
zoals het AMK en van andere stappen die de arts in het kader van (het vermoeden van)
kindermishandeling heeft ondernomen, wordt opgenomen in het dossier. Dat geldt dus ook voor de
overweging om een forensisch arts of een andere terzake deskundige in te schakelen.
Landelijke sociale kaart
FMEK is momenteel als volgt beschikbaar in Nederland:
1. Via de regionale eerstelijns forensisch artsen, meestal georganiseerd binnen de GGD6, soms
bij forensische maatschappen. Deze algemeen opgeleide forensisch artsen hebben kennis op
het gebied van herkennen en duiden van toegebracht letsel, ook bij kinderen. Specialistische
letselkennis betreffende kinderen en bekwaamheid tot zedenonderzoek bij puberale
kinderen is wisselend aanwezig. 24 uurs beschikbaarheid.
2. Enkele (grote) algemene en academische ziekenhuizen zijn in staat om zowel de
kindergeneeskundige zorg te leveren als ook de forensisch-medische (inschatting te maken
van toegebracht of accidenteel letsel).
Daarnaast kunnen via de volgende organisaties en samenwerkingsverbanden (binnenkort)
forensisch artsen voor kinderen ingeschakeld worden7.
3. Via de (landelijke) Forensische Polikliniek Kindermishandeling (FPKM). Bij deze polikliniek
werken forensisch artsen en forensisch verpleegkundigen specifiek voor kinderen. De FPKM
heeft een consultatieve functie en verricht lichamelijke letselonderzoeken bij kinderen op
verzoek van medische verwijzers, Bureau Jeugdzorg, Raad voor de Kinderbescherming,
politie of OM. Specialistische letselkennis betreffende kinderen is aanwezig. 24 uurs
beschikbaarheid en een landelijk inzetbaar mobiel team

4

Conform de KNMG-meldcode kan een behandelend arts ook besluiten een andere terzake deskundige in te
schakelen.
5
Bij een behandeld arts gaat het om het inschakelen van een andere terzake deskundige naast het inschakelen
van de vertrouwensarts.
6
Elke GGD beschikt over een forensisch geneeskundige, een jeugdarts en een sociaal verpleegkundige.
Hierdoor is de GGD met de forensisch geneeskundige in staat om zowel een rol te vervullen bij
waarheidsvinding en letselduiding. Daarnaast is het via de JGZ-arts en sociaal verpleegkundige mogelijk
netwerkregie te voeren, begeleiding te organiseren en preventie van kindermishandeling cq herhaling te
voorkomen.
7
Zoals is aangegeven bij het LECK en CSG’s, is samenwerking met en rond aanbieders van forensische expertise
in ontwikkeling is die mogelijk tot nieuwe initiatieven leiden.
4

4. Via het (landelijk) Nederlands Forensisch Instituut (NFI). Het NFI heeft een consultatieve
functie en een direct uitvoerende functie voor politie en OM. Specialistische letselkennis
betreffende kinderen is aanwezig. 24 uurs beschikbaarheid
5. Via Centra voor Seksueel Geweld (momenteel operationeel in Utrecht, Nijmegen en Limburg,
andere lokaties nog in oprichting). Deze centra richten zich op slachtoffers die kort geleden
een aanranding of verkrachting hebben meegemaakt. Forensische expertise is beschikbaar
voor sporenonderzoek en letselrapportage. 24 uurs beschikbaarheid
6. Vanaf het najaar 2014 zal het Landelijk Expertise Centrum Kindermishandeling (LECK)
operationeel zijn. Het LECK zal kindergeneeskundige expertise en zorg combineren met
forensisch medische beoordeling door intensieve samenwerking met forensische diensten
(waaronder in ieder geval het NFI). Specialistische letselkennis betreffende kinderen is op
deze manier beschikbaar in combinatie met gespecialiseerde kindergeneeskundige zorg.
Verwijzing naar het LECK is met name nodig bij complexe problemen zoals (mogelijk)
toegebracht schedelhersenletsel . 24 uurs beschikbaarheid vanaf oktober 2014 met centraal
toegangsnummer.
Regionaal opbouwen
Het is belangrijk dat per regio een sociale kaart met expertise beschikbaar, actueel onderhouden en
raadpleegbaar is. Uiteraard zal deze sociale kaart deels afhankelijk zijn van de vormgeving van het
jeugdstelsel waar de gemeenten voor kiezen. Als de gemeenten bijvoorbeeld kiezen voor 24 uurs
bereikbaarheid van vertrouwensartsen, dan hoeft er geen alternatief ingezet te worden voor de uren
dat de vertrouwensartsen niet bereikbaar zijn. En als de gemeenten kiezen het aantal regionaal
werkzame forensisch artsen voor kinderen beperkt te houden, dan zal bovenregionale inzet van deze
artsen toenemen.
Het is belangrijk dat de regionaal werkzame artsen en de forensisch artsen voor kinderen elkaar goed
weten te vinden. Zo kan gezamenlijk gewerkt worden aan een goed samenspel tussen artsen, waarbij
maximaal gebruik wordt gemaakt van (individuele) deskundigheden bij de verschillende artsen, met
gebruikmaking van de rolduiding in deze aanvulling op het stroomschema.
Daarbij kan tevens gewerkt worden aan het verder ontwikkelen van bewustzijn voor herkenning van
kindermishandeling bij alle artsen die in de regio werkzaam zijn.

5