De medisch specialist en correct
registreren:
een onderzoek naar de beleving van medisch
specialisten

Steffie van Schoten
Cordula Wagner

Iris Wallenburg
Roland Bal

Judith van Erp

ISBN 978-94-6122-407-1
http://www.nivel.nl
nivel@nivel.nl
Telefoon 030 2 729 700
Fax 030 2 729 729
©2016 NIVEL, Postbus 1568, 3500 BN UTRECHT
Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt worden door
middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze dan ook zonder
voorafgaande schriftelijke toestemming van het NIVEL te Utrecht. Het gebruik van cijfers
en/of tekst als toelichting of ondersteuning in artikelen, boeken en scripties is toegestaan,
mits de bron duidelijk wordt vermeld.

Inhoud

Samenvatting

5

1

Inleiding en doelstelling van het onderzoek

9

2

Uitvoering van het onderzoek

11

3

Bevindingen interviews

15

4

Bevindingen vragenlijst onderzoek

25

5

Conclusies, ervaren knelpunten en aanbevelingen

39

Referenties

47

Bijlage 1- Topiclijst interviews

49

Bijlage 2- Vragenlijst

51

Bijlage 3- Respons per deelnemend ziekenhuis

59

Bijlage 4- Aanvullende gegevens respons

61

Bijlage 5- Vergelijking groep gedeeltelijk en geheel ingevulde
vragenlijsten

63

DE MEDISCH SPECIALIST EN CORRECT REGISTREREN

3

4

DE MEDISCH SPECIALIST EN CORRECT REGISTREREN

Samenvatting
Het doel van dit onderzoek was om te achterhalen hoe medisch specialisten die
werkzaam zijn in Nederlandse ziekenhuizen het thema correct registreren
beleven. Daarnaast is onderzocht hoe medisch specialisten de rol van andere
partijen binnen het ziekenhuis – zoals de Raad van Bestuur, de Raad van
Toezicht, een eventuele compliance-afdeling en de zorgadministratie – op het
terrein van correct registreren waarderen. Voor het onderzoek is gebruik
gemaakt van interviews (n=17) en vragenlijsten (n=697).
Beleving van het thema correct registreren
Medisch specialisten vinden het thema correct registreren belangrijk, voelen
zich verantwoordelijk voor correcte registraties en vinden het belangrijk dat de
NZa toeziet op correct registreren. Intrinsieke motivatie en professionaliteit
lijken de belangrijkste reden te zijn om correct te registreren; druk van buitenaf
of het maatschappelijk belang spelen volgens medisch specialisten een minder
prominente rol. Het proces van registeren wordt enerzijds als eenvoudig
ervaren (‘ik doe het gewoon’) en anderzijds ook vaak als complex en onduidelijk
omschreven. Registreren kost veel tijd en gaat volgens artsen ten koste van de
patiëntenzorg. Artsen zien onder-registratie als een groter probleem dan overregistratie. Deze onder-registratie komt volgens hen met name voort uit de
complexiteit van het registratie systeem, het niet kunnen declareren van
bepaalde zorg en onbedoelde fouten in het registreren. Er zijn geen verschillen
gevonden tussen specialismen, wel geven minder medisch specialisten uit
algemene ziekenhuizen aan dat zij het belangrijk vinden dat de NZa toeziet op
correct registreren. Artsen lijken zich soms genoodzaakt te voelen om andere
keuzes te maken in het registratieproces, waarbij zorginhoudelijke en
organisatorische afwegingen een rol spelen. Bijvoorbeeld wanneer bepaalde
combinaties van behandelingen volgens de medisch specialisten niet ingevoerd
kunnen worden. Het is voor medisch specialisten niet altijd duidelijk waarom,
en hoe hiermee om te gaan. Patiëntenzorg heeft een hoge prioriteit: correct
registreren wordt zoveel mogelijk volgens de regels gedaan, maar hier wordt
vanaf geweken wanneer dit in de ogen van de arts noodzakelijk is.
Waardering van andere partijen in het ziekenhuis die zijn betrokken bij
correct registreren
De ondersteuning bij het registreren ontbreekt volgens medisch specialisten
vaak. Het rapportcijfer dat zij geven aan de ondersteuning is een onvoldoende.
De meeste ondersteuning komt van de DBC-consulent. Afspraken over
registreren zijn vastgelegd in instructies en komen vooral vanuit het
management en de zorgadministrateur. Zorgadministrateurs spelen in
toenemende mate een rol in de ondersteuning van de arts bij het correct
registreren. De zorgadministrateur lijkt terughoudend te zijn met het toepassen
DE MEDISCH SPECIALIST EN CORRECT REGISTREREN

5

van de registratie regels (‘wil niet op de stoel van de arts gaan zitten’), maar
geeft vooral aan bij de arts wanneer een registratie onjuist is.
Zorgadministrateurs lijken op dit moment vooral een belangrijke taak te
hebben in het voorkómen van onder-registratie en daarmee het mislopen van
financiële compensatie voor het ziekenhuis en medisch specialisten.
Ervaren knelpunten bij het registreren
Medisch specialisten ervaren enkele knelpunten tijdens bepaalde situaties in
het proces van registreren:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Onvoldoende ondersteuning bij het registreren
Complexiteit van het DOT- Systeem
Voortdurend veranderende regelgeving op het gebied van registreren
Onduidelijkheid over welke DBC’s bij bepaalde behandelingen horen
Onder-registratie
ICD-10 koppeling met DOT
Patiënt met meerdere aandoeningen
Telefonische consulten kunnen niet gedeclareerd worden
Patiënt komt binnen een jaar terug met dezelfde aandoening
Langere consulten kunnen niet gedeclareerd worden
Bepaalde combinaties van behandelingen ‘mogen’ niet

Deze knelpunten kunnen een teken zijn van tekortkomingen in het systeem,
maar ook van onvoldoende bekendheid met de registratieregels en de
mogelijkheden van het systeem.
Overstijgende aanbevelingen
Op basis van de resultaten van dit onderzoek en bovengenoemde knelpunten
kan een drietal meer overstijgende aanbevelingen geformuleerd worden:
1.

Bevorderen van wederzijds vertrouwen door open dialoog tussen de NZa
en medisch specialisten

Medisch specialisten hebben het gevoel dat de NZa hen wantrouwt. Het
bevorderen van onderling vertrouwen is mogelijk wanneer beide partijen de
dialoog met elkaar aangaan en luisteren naar de beweegredenen van elkaars
handelen. Zo kan er gezamenlijk een weg voor verbetering van het
registratieproces in worden geslagen. Uit het onderzoek blijkt dat hier een
goede voedingsbodem voor is.
2.

Reduceren van complexiteit van het systeem van registreren

Het systeem van registreren wordt door medisch specialisten als complex
ervaren. Hierdoor gaat er volgens hen veel tijd verloren en worden er fouten

6

DE MEDISCH SPECIALIST EN CORRECT REGISTREREN

gemaakt die achteraf gecorrigeerd moeten worden. Een vereenvoudiging van
het systeem is wenselijk, zodat artsen meer inzicht hebben in de consequenties
van het kiezen voor bepaalde registratiecodes, en zij minder tijd kwijt zijn met
het registreren en achteraf corrigeren. Het is hierbij belangrijk dat er allereerst
wordt bekeken of deze punten daadwerkelijk tekortkomingen zijn van het
systeem of dat er sprake is van een kennishiaat en de oplossing in het
verbeteren van kennisuitwisseling gezocht moet worden.

3.

Gerichtere ondersteuning aan medisch specialisten bij het registreren

Medisch specialisten ervaren onvoldoende ondersteuning bij het registreren.
Dit zou mogelijk verbeterd kunnen worden door vanuit de NZa meer gerichte
scholing en training aan te bieden aan medisch specialisten (naast de algemene
voorlichting die al gegeven wordt). Hierbij kan gedacht worden aan
vakinhoudelijke besprekingen van medisch specialisten in samenwerking met
de NZa, door bijvoorbeeld een netwerk op te richten van medisch specialisten
die zich specialiseren in het thema correct registreren en deze kennis via hun
eigen vakgroep kunnen verspreiden. Bij medisch specialisten ligt dan de
verantwoordelijkheid om gebruik te maken van deze platforms voor
kennisuitwisseling.

Conclusie
Alle partijen hebben een rol om het proces van correct registreren makkelijker
te maken en te verbeteren, de medisch specialisten zelf, de
ziekenhuisorganisatie en de NZa. Een constructief en gezamenlijke dialoog
tussen partijen is hiervoor een belangrijke vervolgstap.

DE MEDISCH SPECIALIST EN CORRECT REGISTREREN

7

8

DE MEDISCH SPECIALIST EN CORRECT REGISTREREN

1 Inleiding en doelstelling van het
onderzoek
De directie Toezicht & Handhaving van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) is
verantwoordelijk voor het toezicht op zorgaanbieders en zorgverzekeraars. De
NZa heeft zowel aandacht voor het controleren en bestraffen 'aan de
achterkant', als het voorkómen van fouten en fraude 'aan de voorkant' door
onder meer voorlichting en governance-, risk- en compliance-assistance. In het
kader hiervan heeft de NZa een onderzoek laten uitvoeren naar de beleving van
het thema correct registreren door medisch specialisten en de perceptie van
medisch specialisten op de wijze waarop het ziekenhuis medisch specialisten
hierin ondersteunt.
De afgelopen jaren zijn reeds diverse activiteiten en onderzoeken uitgevoerd
naar het terugdringen van onjuiste declaraties (Van Baalen et al, 2016;
Kerpershoek et al, 2016; Koelewij et al, 2016; KPMG, 2014; Van Erp et al. 2013).
Het betreft zowel verschillende rapportages en handhavingsactiviteiten van de
NZa als wetenschappelijk onderzoek uitgevoerd door derden naar het
declaratiegedrag van instellingen en medisch specialisten. Ook vanuit het veld
van de medisch specialisten zijn enkele acties ondernomen, zoals de
zelfonderzoeken ziekenhuizen (een initiatief van verzekeraars en
zorgaanbieders), de gedragsregel Correct registreren van de Federatie van
Medisch Specialisten, en initiatieven vanuit instellingen zelf die zorg dragen
voor juiste declaraties.
Wat betreft het wetenschappelijke onderzoek wordt regelmatig verwezen naar
de rapportage van Van Erp en Mein (2013). Uit dit kwalitatieve onderzoek bleek
dat de bereidheid tot naleving van de registratie- en declaratievoorschriften
over het algemeen hoog is maar dat de gepercipieerde onduidelijkheid (keuzen
en dilemma’s in individuele patiëntsituaties) van de registratie- en
declaratievoorschriften een optimale naleving hiervan belemmert. Binnen deze
onderzoeken is de medisch specialist zelf weinig aan bod geweest. De NZa vindt
het belangrijk dat ook medisch specialisten zich kunnen uitspreken over deze
thematiek. Zij staan immers aan het begin van de registratieketen.
Het onderhavige onderzoek betreft een gecombineerd kwalitatief en kwantitatief
onderzoek en beperkt zich tot artikel 35 van de Wet Marktordening
Gezondheidszorg (Wmg), waarin de verplichting is opgenomen voor
ziekenhuizen en medisch specialisten om zorg correct te registreren en een
juiste rekening aan patiënten te sturen. In dit grootschalige kwantitatief
onderzoek gaat het vooral om de beleving van medisch specialisten ten aanzien
van correct registreren en de ondersteuning die zij krijgen van de
ziekenhuisorganisatie.

DE MEDISCH SPECIALIST EN CORRECT REGISTREREN

9

Doelstelling
Het doel van het onderzoek was tweeledig:
1. Het primaire doel van het onderzoek was om te achterhalen hoe
1
medisch specialisten die werkzaam zijn in Nederlandse ziekenhuizen
het thema correct registreren beleven.
2. Secundair was het doel om te achterhalen hoe medisch specialisten de
rol van andere partijen binnen het ziekenhuis – zoals de Raad van
Bestuur, de Raad van Toezicht, een eventuele compliance-afdeling en
de zorgadministratie – op het terrein van correct registreren
waarderen.
Vraagstelling
Uit de doelstellingen van het onderzoek zijn twee centrale onderzoeksvragen
afgeleid: een vraag over de normbeleving en een vraag over de organisatorische
facilitering van het registratie- en declaratieproces.
1.

Hoe beleven medisch specialisten in ziekenhuizen de normen op het
gebied van correct registreren en declareren van zorg?

2.

Hoe percipiëren medisch specialisten in ziekenhuizen de rol van
ziekenhuisbestuurders, interne toezichthouders, DBC-consulenten,
hoofden economische en administratieve diensten (HEAD’s) en andere
actoren op het terrein van correct registreren en declareren van zorg?

Bij het beantwoorden van de onderzoeksvragen is tevens nagegaan wat
mogelijke knelpunten zijn in de dagelijkse praktijk en worden suggesties ter
verbetering van correct registreren gedaan die door de NZa kunnen worden
gebruikt in het formuleren van nader beleid en maatregelen. Tevens kunnen de
uitkomsten van dit onderzoek door het veld zelf gebruikt worden om het
registratie- en declaratiegedrag verder te verbeteren en nog beter te borgen.

10

DE MEDISCH SPECIALIST EN CORRECT REGISTREREN

2 Uitvoering van het onderzoek
In dit onderzoek zijn kwalitatieve en kwantitatieve onderzoeksmethoden
gecombineerd. Het onderzoek is uitgevoerd in twee delen:
Deel 1 Kwalitatieve interviews ter voorbereiding en ontwikkeling van de
vragenlijst;
Deel 2 Grootschalig kwantitatief cross-sectioneel vragenlijstonderzoek onder
medisch specialisten naar de beleving van het thema correct
registreren en de waardering van de organisatorische facilitering
hierbij.
Dit onderzoek heeft plaatsgevonden onder medisch specialisten die werkzaam
zijn in Nederlandse ziekenhuizen. Alle specialismen zijn meegenomen in dit
onderzoek. Medisch specialisten die uitsluitend in een zelfstandig
behandelcentrum (ZBC) werkzaam zijn, zijn niet in het onderzoek
meegenomen. Physician assistants en verpleegkundig specialisten zijn ook
buiten beschouwing gebleven. Arts-assistenten maken alleen deel uit van het
kwantitatieve onderzoek.
Deel 1: Kwalitatieve interviews ter voorbereiding en ontwikkeling van
de vragenlijst
Het nauwkeurig en feitelijk formuleren van vragen voor een vragenlijst vraagt
veel inhoudskennis van een onderwerp. Te algemene of tendentieuze vragen
kunnen tot verkeerde of nietszeggende resultaten leiden. Om aan te kunnen
sluiten op de dagelijkse praktijk van registreren door medisch specialisten en de
beleving hiervan, is daarom allereest een aantal diepte-interviews uitgevoerd
met medisch specialisten en brancheorganisaties van artsen en ziekenhuizen en
met de NZa (afdeling Regulering en afdeling Toezicht & Handhaving). Deze
informatie is gebruikt om een goede vragenlijst voor de kwantitatieve studie op
te kunnen stellen. Ten tijde van een eerder uitgevoerde, vergelijkbare
kwalitatieve studie (Van Erp en Meijn, 2013) was er nog weinig ervaring met het
werken met de DBC's op weg naar Transparantie (DOT)- systematiek. Ook zijn
er sindsdien een aantal ontwikkelingen geweest die naar verwachting van
invloed zijn op de declaratiepraktijk, zoals de toegenomen aandacht voor juiste
declaraties, de invoering van integrale bekostiging en de
organisatieveranderingen als gevolg daarvan (zoals de vorming van Medisch
Specialistisch Bedrijven (MSB’s)). Om deze redenen is het zinvol om een
nieuwe, beperkte kwalitatieve studie uit te voeren en na te gaan hoe medisch
specialisten op dit moment naar het thema kijken.
Er zijn zes interviews gehouden met medisch specialisten van verschillende
specialismen. De interviews hadden een etnografisch karakter in de zin dat ze
gericht waren op concrete ervaringen en de beleving van medisch specialisten
met het registreren en declareren van zorg. Tijdens de interviews zijn de
DE MEDISCH SPECIALIST EN CORRECT REGISTREREN

11

stappen in het declaratieproces doorgenomen aan de hand van concrete casus
en is meegekeken (observaties) in het systeem hoe de declaratie in de praktijk
verloopt en welke keuzen daarin (moeten) worden gemaakt. In aanvulling op
de interviews met medisch specialisten zijn vier zorgadministrateurs (‘DBC
consulenten’) geïnterviewd. Dit is gedaan op aanraden van de medisch
specialisten die aangaven dat zorgadministraties in toenemende mate een rol
spelen in het registratie- en declaratieproces. De casussen uit deze interviews
zijn ook gebruikt als basis voor voorbeelden in de vragenlijst.
In de interviews is gevraagd naar de wijze waarop de organisatie van het
declaratieproces in het ziekenhuis is vormgegeven. Ook is gevraagd naar hoe
keuzen in het declaratieproces (intern) worden verantwoord en hoe wordt
omgegaan met eventuele dilemma’s die in de declaratiepraktijk naar voren
komen en of hiervoor binnen het ziekenhuis processen zijn ontwikkeld.
Daarnaast zijn drie gesprekken gevoerd met brancheorganisaties, namelijk: de
Federatie Medisch Specialisten (FMS), de Vereniging Nederlandse
Ziekenhuizen (NVZ) en de Nederlandse Federatie Universitaire medische
centra (NFU). Het doel hiervan was om, naast het genereren van inzicht in het
registratie- en declaratiebeleid, draagvlak te creëren voor het ontwikkelen van
de vragenlijst en voor het onderzoek.
De interviews zijn met toestemming van de geïnterviewden opgenomen en
getranscribeerd. Het concept hoofdstuk is vervolgens voor een member check
voorgelegd en opmerkingen zijn verwerkt. Van de interviews is een verslag
gemaakt dat onderdeel uitmaakt van dit eindrapport (hoofdstuk 3) en het
verslag is tevens gebruikt als startpunt voor het ontwikkelen van de vragenlijst
voor deel 2 van dit onderzoek.
Deel 2: Grootschalig kwantitatief cross-sectioneel vragenlijstonderzoek
onder medisch specialisten naar de beleving van het thema
correct registreren en de waardering van de organisatorische
facilitering hierbij
Het tweede deel van dit onderzoek bestond uit een grootschalig kwantitatief
cross-sectioneel vragenlijstonderzoek onder medisch specialisten naar de
beleving van het thema correct registreren en de waardering van de
organisatorische ondersteuning die zij hierbij ontvangen.
Opstellen en testen vragenlijst
Op basis van relevante literatuur, de observaties en interviews met medisch
specialisten en de brancheorganisaties uit deel 1 van het onderzoek hebben de
onderzoekers een eerste opzet gemaakt voor de vragenlijst. Bij het ontwikkelen
van de vragenlijst is speciaal gelet op het feit dat de vragenlijst een aanvulling
en verdieping moest zijn op reeds bestaande kennis en onderzoek op het
terrein van correct registreren. Daarnaast was het uitgangspunt dat de vragen
12

DE MEDISCH SPECIALIST EN CORRECT REGISTREREN

en antwoordopties afwisselend moesten zijn om de medisch specialist bewust
stil te laten staan bij de afzonderlijke vragen tijdens het invullen van de
vragenlijst. De vragenlijst bevat daarom naast gesloten vragen ook open vragen.
Het eerste concept van de vragenlijst is voorgelegd aan twee medisch
specialisten van verschillende specialismen. Het doel hiervan was om de
vragenlijst te testen op eenduidigheid van de vragen, volledigheid van de
vragen en antwoord categorieën, en de beleving van de vragen set. Op basis van
de feedback is de vragenlijst bijgesteld. De concept-vragenlijst is vervolgens
voorgelegd aan de NZa en naar aanleiding hiervan zijn nog enkele aanpassingen
gedaan. De vragenlijst is vervolgens gedigitaliseerd om de drempel tot invullen
zo laag mogelijk te maken.
De uiteindelijke vragenlijst is opgebouwd uit de volgende onderdelen: (1)
algemene vragen, (2) het proces van registreren van zorgproducten, (3) beleving
registratieregels NZa, (4) dilemma’s van registreren in de praktijk, (5)
achtergrondgegevens respondent. De gehele vragenlijst is te lezen in bijlage 2.
Het invullen van de vragenlijst kostte ongeveer vijftien minuten.
Selectie en steekproefomvang
Per e-mail is een uitnodiging voor deelname aan het onderzoek gestuurd naar
de raden van bestuur van alle Nederlandse ziekenhuizen (N=79). In deze e-mail
is het onderzoek kort toegelicht met het verzoek om deel te nemen. In de
begeleidende e-mail stond een korte uitleg met het belang van het onderzoek
en werd de anonimiteit van de respondent gegarandeerd. In de begeleidende email lag de nadruk op het feit dat het onderzoek gaat om de beleving van
medisch specialisten en verbeterpunten voor het systeem, en niet het opsporen
van onjuiste declaraties. De e-mail bevatte een link naar de vragenlijst (elk
ziekenhuis had een aparte link) met het verzoek deze link door te sturen naar
40 medisch specialisten. Een bredere verspreiding was toegestaan. In dat geval
werd men verzocht om het precieze aantal deelnemers door te geven aan de
onderzoeker in verband met het berekenen van de respons. Na vier weken zijn
alle ziekenhuizen die deelnamen aan het onderzoek geïnformeerd over de
respons en verzocht om de medisch specialisten een herinnering te sturen. De
ziekenhuizen die nog niet deelnamen aan het onderzoek zijn telefonisch
benaderd met het verzoek alsnog deel te nemen. De dataverzameling is na 8
weken gesloten.
Statistische analyses
De statistische analyses van de gegevens uit de vragenlijsten zijn uitgevoerd
met behulp van het programma Stata. De antwoorden op de onderzoeksvragen
zijn beantwoord aan de hand van beschrijvende analyses en correlaties.

DE MEDISCH SPECIALIST EN CORRECT REGISTREREN

13

14

DE MEDISCH SPECIALIST EN CORRECT REGISTREREN

3 Bevindingen interviews
Inleiding
In voorbereiding op de vragenlijst zijn interviews gehouden met medisch
2

specialisten , koepelorganisaties, zorgadministrateurs en DBC-consulenten. De
zorgadministrateurs en DBC-consulenten zijn toegevoegd naar aanleiding van
de interviews met medisch specialisten die zelf iemand van de
zorgadministratie meenamen naar het interview, dan wel aanraadden om met
medewerkers van de zorgadministratie te gaan praten omdat ‘zij er veel meer
van weten’ (vaatchirurg, 5 februari 2016). Daarnaast hebben we gesproken met
drie experts op het gebied van declaraties in de ziekenhuiszorg, en met
medewerkers van de NZa. In totaal zijn 17 interviews uitgevoerd.

3

Uit de analyse van de interviews komen vier thema’s naar voren die hieronder
verder worden uitgewerkt: (1) het proces van registeren; (2) ervaren prikkels en
dilemma’s; (3) de rol van de zorgadministratie; (4) aanpassen van zorg aan
declaratieregels.
Bevindingen
Leeswijzer:
Interview resultaten spreken door de opgenomen citaten vaak tot de
verbeelding, waarbij de lezer de uitspraken, als deze aansluiten bij de eigen
ervaringen, snel zal generaliseren. Stellige interpretaties komen dan voor,
maar gaan voorbij aan de beperkte generaliseerbaarheid van individuele
uitspraken uit interviews. De interviewresultaten in deze studie geven ons
zicht op de veelzijdigheid, gelaagdheid en complexiteit van de dagelijkse
registratiepraktijk, maar zeggen niets over hoe vaak bepaalde situaties

2
In totaal zijn zes medisch specialisten zijn geïnterviewd. Getracht is
een brede variëteit van specialisten te includeren. Drie chirurgen (een
vaatchirurg, een transplantatiechirurg, en een mammachirurg), een
gynaecoloog, een neuroloog, en een internist zijn geïnterviewd. De specialisten
waren werkzaam in loondienst of in een MSB, in een academisch ziekenhuis of
in een algemeen ziekenhuis.
3
In aanvulling op dit kwalitatieve deel van het onderzoek hebben twee
masterstudenten een (scriptie)onderzoek uitgevoerd naar declareren en
registeren in ziekenhuis. Deze scripties zijn naar verwachting eind augustus
2016 gereed. De bevindingen worden daarom niet meegenomen in deze
eindrapportage.
DE MEDISCH SPECIALIST EN CORRECT REGISTREREN

15

optreden. De kwantitatieve resultaten in het volgende hoofdstuk laten
daarentegen zien hoe een grote groep medisch specialisten de dagelijkse
registratiepraktijk ervaart en denkt over het thema correct registreren.
Ogenschijnlijke tegenstrijdigheden in resultaten hebben dan ook te maken
met verschillen die bestaan tussen individuele ervaringen en de ervaring of
mening van een grote groep. De interviews kunnen wel gebruikt worden om
de resultaten uit de vragenlijst meer diepgang te geven en zijn tevens gebruikt
om de vragenlijst op te stellen.

Het proces van registreren
Het registreren van behandelingen is een dagelijkse realiteit van de
zorgverlening. Bij alle interviews waren artsen in eerste instantie verbaasd over
onze vraag naar de registratiepraktijk. “Het is niet ingewikkeld, je registreert
gewoon wat je doet” (vaatchirurg, 5 februari 2016). En: “het DBC systeem bestaat
al ruim 10, 15 jaar dus ik weet eigenlijk wel welke [codes] ik kan gebruiken”
(neuroloog, 8 februari 2016). Andere specialisten zeiden dat ze weleens
vergaten te registreren, of dat het er soms bij inschiet:
We hebben ooit eens gezegd, naja dan moet je iedere vrijdagmiddag
zorgen dat de week daarvoor klopt. Maar het is, het is altijd al zo vol
en we hebben al ontzettend veel extra administratie gekregen. En dan
krijg je een lijst terug van wat niet klopt, maar daar staat niet altijd bij,
of nee, ik weet, misschien als je de tijd erin stopt kan je er wel achter
komen wat er niet klopt, maar dat ligt niet voor de hand altijd. Dus je
krijgt gewoon een lijst [met] niet kloppende DBC’s en hup alsjeblieft
ga je gang. En dan denk je, ja weet je… (transplantatiechirurg, 22
februari 2016)
Tijdens de interviews gaven medisch specialisten aan zoveel mogelijk tijdens
het consult te registreren, maar dat lukt niet altijd (“je wilt niet de hele tijd zitten
te tikken”), en dan moet het achteraf. De medisch specialist in de bovenstaande
quote geeft aan dat het bijwerken en corrigeren van registraties een tijdrovende
bezigheid is die niet de voorkeur heeft. Registraties blijven dan liggen. Vaak zijn
het de zorgadministrateurs die het dan weer onder de aandacht brengen van de
specialisten, of hen helpen de registraties te corrigeren zodat een factuur naar
de zorgverzekering kan. Hoe eenvoudig of complex het registreren is hangt af
van het specialisme en van de ziekenhuissetting. In de academie, waar hoogcomplexe zorg wordt verleend en het bij aanvang van een behandeltraject lang
niet altijd duidelijk is welke behandeling gaat worden gegeven, of waarin een
traject gedurende de behandeling wordt gewijzigd, vraagt het registreren om
voortdurende oplettendheid om te voorkomen dat een DBC ‘uitvalt’, dan wel
dat de Grouper tot het verkeerde zorgproduct komt:
Als jij een enkelvoudig probleem hebt, noem een liesbreuk, dat is heel
gemakkelijk, dat kan een secretaresse al invullen. (…) Wij hebben heel
16

DE MEDISCH SPECIALIST EN CORRECT REGISTREREN

vaak patiënten waarbij de diagnose nog niet bekend is. Dus daar moet
je gaan kijken welke diagnose ga ik alvast invullen. En de behandeling
ken je ook nog niet. Dus dat is vaak een zoeken naar. Terwijl als je
begint ergens, moet je met een zorgvraag beginnen. En die zorgvraag
die kan al klein beetje, die kan, die kun je al op verschillende
manieren interpreteren, dat kost tijd. (…) Nou, omdat je dan dingen
gaat invullen die in het latere traject anders gaan, dus dan, dan ga je
dingen later toevoegen die niet bij je begindiagnose passen. En bijna
alle, meerdere patiënten van ons gaan over meerdere disciplines, die
komen niet bij ons binnen, maar die beginnen vaak bijvoorbeeld in
het maag-darm-lever ziekte of nefrologie, of interne geneeskunde, of
komen ergens anders binnen. Daar zit dan een diagnose onder. Dan
heb je parallelle trajecten, want dan komen ze bij ons en dan gaan wij
vaak in een vergelijkbare diagnose door en dan zijn het meestal
patiënten die al een traject bij ons hebben. (transplantatiechirurg, 22
februari 2016)
In deze casus ging het registreren “de pet van de specialist te boven”. Het gaat
hier om specialistische zorg waarbij de uiteindelijke diagnose en behandeling
vooraf onduidelijk zijn. De ingezette en geregistreerde initiële behandeling kan
dan afwijken van de uiteindelijke (hoofd)behandeling. In dit geval pakt de
Grouper die bijsturing niet op, waardoor, zonder tussentijdse correctie, de dure
transplantatie niet wordt vergoed. Om registraties ‘correct’, d.w.z. in lijn met de
ingezette behandeling, te laten verlopen en geen inkomsten te verliezen was
door deze vakgroep een DBC-expert ingehuurd om registraties te faciliteren en
te controleren (de rol van DBC-experts en ‘de zorgadministratie’ wordt
hieronder apart besproken). In alle casussen was ook een maatschap-/ of
vakgroeplid aangewezen die zich met de DBC’s en registraties bezig hield. Deze
medisch specialist staat in contact met de zorgadministratie en adviseert
collega’s over het registreren van behandelingen. Maar in geen van de gevallen
was het een dagelijks gespreksonderwerp in de vakgroep of maatschap.
Specialisten gaven aan het registreren niet echt interessant te vinden; de core
business is patiëntenzorg en niet registreren. Registreren is secundair.
Tegelijkertijd wordt het wel belangrijk gevonden. Het is onderdeel van het
systeem en artsen werken niet voor niets:
De huisarts vindt het nodig om te verwijzen. Dan vind ik het redelijker
om een onzin DBC aan te maken dan niks te doen. Maar moet je
kijken wat voor, nou hier is het dan niet goed gegaan, dus uiteindelijk
kom je er altijd wel uit hoor. Maar dan is het vaak wel even een
minuut-lang zoeken in een oneindige lijst. (internist, 10 februari 2016)
De geïnterviewde artsen waren ogenschijnlijk niet echt bezig met wat het
registreren hen financieel opleverde. Gesteld werd dat het veelal toch
onduidelijk is wat er uit de Grouper komt, en dat de marges klein zijn. Hoewel
bijna alle specialisten voorbeelden konden geven van manieren om lucratief te
registreren, werd gezegd dat dit uiteindelijk weinig oplevert en dat ‘winsten’
DE MEDISCH SPECIALIST EN CORRECT REGISTREREN

17

alleen van tijdelijke aard zijn. Financieel aantrekkelijke declaraties, zo stelden
de artsen, leiden tot heronderhandelingen met de zorgverzekeraar of zijn in het
geval van een lump sum contract zelfs zinloos. Ook maakt de benchmark,
waarin de productiviteit (‘zorgproductie’) van artsen met elkaar wordt
vergeleken, lucratief coderen op de langere termijn onhoudbaar:
Want op het moment dat ik dit ga doen en het zou al nuttig zijn, hang
ik mezelf natuurlijk een strop op. Want dat betekent dat de volgende
keer de benchmark gaat vergelijken met toen ik het idioot goed deed
en dan moet ik het opeens de rest van mijn leven idioot goed gaan
doen, dan ben ik de rest van mijn leven alleen maar een soort
boekhouder in plaats van dokter. (internist, 10 februari 2016)
Het registreren van behandelingen is niet alleen bedoeld om uitgevoerde
behandelingen te declareren bij de zorgverzekeraar, maar ook om
behandelingen en behandeltrajecten intern zichtbaar en verrekenbaar te
kunnen maken. Behandelingen die volgens de NZa regels niet mogen worden
geregistreerd, bijvoorbeeld een eerste consult op de polikliniek tijdens een
ziekenhuisopname, moeten dan toch in het systeem komen te staan. Dit vraagt
om een zogenoemde ‘work around’; het omzeilen van het systeem om een
bepaalde inhoudelijke doelstelling te bereiken:
Tijdens een klinische opname mag je geen consulten registreren. Maar
dat gebeurt [toch] door [andere] overwegingen, [bijvoorbeeld] omdat
de arts op een gegeven moment een afspraak met iemand heeft. (…)
Als zij weten, deze activiteit heeft plaatsgevonden en het is niet
gedeclareerd, dan maken wij een soort fake code aan zodat ze kunnen
zien dat wij een controle hebben uitgevoerd. Die eigen code moet
4

Value Care wel signaleren als ‘dit mag wel tijdens een opname’. Dan
zeggen wij, als je die verrichting ziet in deze gevallen, dan moet je dat
gewoon accepteren bijvoorbeeld. (zorgadministrateur 4, 31 maart 2016)
Registeren dient dus meerdere doelen; het gaat over het afleggen van
verantwoording, declareren en het zichtbaar maken van werkstructuren en
personeelsinzet. In dit geval ging het om een verrichting die niet declarabel is
volgens de NZa-regels maar die het ziekenhuis om interne redenen
(bijvoorbeeld een interne verrekening of het verantwoorden van fte
toekenning) wel wenste te registreren. De verrichting komt dan niet bij de
zorgverzekeraar terecht, maar telt binnen het ziekenhuis wel mee.
ICT speelt een cruciale rol in het registreren en het ‘oplossen’ van dergelijke
praktijken. In alle casussen werd ICT ingezet om het registeren te faciliteren en

4

Value Care is een programma dat ‘op de achtergrond’ meedraait in het systeem waar

medisch specialisten in registreren en dat de registraties controleert op consistentie en
volledigheid.
18

DE MEDISCH SPECIALIST EN CORRECT REGISTREREN

foutieve of onvolledige registraties tijdig te signaleren. Een aantal ziekenhuizen
had ValueCare geïnstalleerd in het Elektronisch Patiënten Dossier (EPD).
Hiermee werden gestandaardiseerde controles uitgevoerd, of een behandeling
als een dagbehandeling mag worden geregistreerd bijvoorbeeld. Andere
ziekenhuizen hebben soortgelijke programma’s ingebouwd in hun EPDs.
Artsen gaven aan dat het handige ‘check ups’ zijn om te zien of niets wordt
vergeten om de registratie volledig en daarmee declareerbaar te maken. Voor
zorgadministrateurs helpt het om de controles achteraf te verminderen:
Het is wel zo, ik ga niet mensen laten corrigeren tot in het oneindige.
Want ik vind dat het bij de bron goed moet gaan. Dat is ook waarom
wij met dat EPIC zo druk bezig zijn, omdat ik wil dat het systeem ook
faciliteert dat een arts het goed doet. Dat dus ook dingen die niet
mogen, dat je daar niet achteraf een controlelijst voor maakt, maar dat
je dat aan de voorkant dichttimmert. Dat lijkt mij verreweg de beste
manier. (zorgadministrateur 3, 16 maart 2016)
ICT faciliteert en stroomlijnt het registratieproces, maar kan deze ook
belemmeren. Een gynaecoloog beschreef dat het in het betreffende ziekenhuis
niet mogelijk was om verloskunde consulten op de SEH in het EPD te
registeren, waarmee declaraties werden gemist:
Wij zien heel veel eerste hulp zwangeren en gynaecologie op een
kamer waar wij geen declaraties kunnen maken, omdat EPIC het
herkent als kliniek en niet als polikliniek. Daarom hebben wij dus
3800 declaraties vorig jaar niet uitgestuurd, omdat het systeem dat
niet kan. Klaar. (gynaecoloog, 15 februari 2016)
Uit de interviews blijkt dat ziekenhuizen zoekende zijn om de registraties goed
te laten verlopen en daarbij sommige ‘verliezen’ (nog) accepteren, veelal tot
frustratie van de artsen. De interviews leverden een ambigu beeld op wat
betreft het registreren van behandelingen. Aan de ene kant gaven artsen aan
dat registeren niet moeilijk is en dat ze er (soms) slordig mee zijn: het
behandelen zelf gaat voor het registeren van die behandeling. Aan de andere
kant worden allerlei activiteiten en medewerkers ingezet om het registeren te
faciliteren en te verbeteren. De specialisten willen betaald worden voor de zorg
die zij leveren. ICT speelt een belangrijke rol in het verbeteren van het
registratieproces en met name om ervoor te zorgen dat dit proces al ‘aan de
voorkant’ is geborgd. ICT blijkt soms echter een blessing in disguise als het niet
goed aansluit bij het feitelijke zorgproces.
Ervaren prikkels en dilemma’s
Upcoding, het bewust anders registreren met als doel meer geld te verdienen, is
voor de geïnterviewden een ‘no go’: “Nou ik weet heel zeker dat mijn Raad van
Bestuur heel zenuwachtig zou worden als ik zou frauderen. Die hebben liever geen
fraude en minder verdienen” (internist, 10 februari 2016). Hoewel de
DE MEDISCH SPECIALIST EN CORRECT REGISTREREN

19

geïnterviewde specialisten bijna allemaal voorbeelden konden geven van
dubieuze registraties – altijd van anderen, nooit van henzelf, iets wat van Erp &
Mein (2013) ook al constateerden in hun eerder onderzoek naar
registratiepraktijken in ziekenhuizen – gaven zij aan dit zelf niet te doen:
Vaatchirurg: Dus je kan er op een slimme manier mee omgaan ook,
hé. Je kan ook zeggen, het traject is natuurlijk gedefinieerd wanneer
het is teruggekomen, maar als ze over een jaar en een dag
terugkomen, dan kan je weer opnieuw beginnen. Dus je moet er wel
slim mee omgaan denk ik. Sommigen zijn er slimmer in. Sommigen
zeggen: je kan beter je spreekuur iets minder druk maken en zorgen
dat je je DBC’s goed regelt dan dat je meer patiënten ziet.
Interviewer : Als je slordig bent, dan verlies je inkomsten?
Vaatchirurg: Ja, precies ja!
Interviewer: Maar zo wil jij niet werken?
Vaatchirurg: Nee. Natuurlijk niet. Jij ook niet toch?
(Interview met vaatchirurg, 5 februari 2016)
De geïnterviewde medisch specialisten en zorgadministrateurs waren unaniem
van mening dat bewuste upcoding niet kan. Dit neemt niet weg dat in de
ziekenhuizen wel werd geworsteld met regels en criteria, zeker als die niet
aansluiten bij lopende zorgprocessen en zo inkomsten worden gemist:
Ik kreeg vorige week nog een mail van iemand uit een ander
ziekenhuis: ‘oh, ik kom er net achter dat verloskundigen geen
consulten mogen registreren, dat heb ik nu nooit geweten!’ Ik weet
niet onder welke steen jij dan heb geleefd! Wij zijn daar twee jaar
geleden inmiddels wel heel druk mee bezig geweest. Joh, dat mag
gewoon écht niet! Maar de belangen zijn natuurlijk héél groot. De
verloskundigen hebben heel veel afspraken met hun patiënten. Op het
moment dat je die allemaal kwijtraakt, dat scheelt natuurlijk nogal. Zo
geldt het ook wel voor meerdere soorten zorgverleners die veel
patiënten zien, maar die voorheen meestal geen consulten mochten
registreren. Dus het is best wel, het is altijd een lastige discussie. Wat
er dan gebeurt: uiteindelijk heb ik ze zover gekregen, oké, wij gaan
voor verloskundigen geen consulten meer registreren, dat was een
hele stap. Dat scheelde echt duizenden consulten per jaar.
(zorgadministrateur 3, 16 maart 2016)
Als regels en praktijken niet synchroon lopen, lopen ziekenhuizen inkomsten
mis. Soms worden dan zorgprocessen aangepast, iets wat we in het laatste deel
van dit hoofdstuk zullen uitwerken. Soms wordt ook (tijdelijk) genoegen
genomen met gemiste inkomsten. Ziekenhuizen en vakgroepen spenderen veel
tijd en mankracht om de registraties goed in te regelen en nemen er (voor nu)
genoegen mee dat niet alles in één keer kan. In een van de bezochte
ziekenhuizen was een groep werkstudenten ingehuurd om alsnog registraties
goed in het nieuwe EPD in te voeren en niet nog meer declaraties te missen.
20

DE MEDISCH SPECIALIST EN CORRECT REGISTREREN

Maar regels en richtlijnen zijn niet altijd duidelijk en eenduidig, en artsen zijn
soms huiverig om te terughoudend om te gaan met registraties en richtlijnen,
iets wat tot discussies leidt in de ziekenhuizen:
Ziekenhuizen gaan heel verschillend om met registratie. En die regels
zijn wat dat betreft, enerzijds zijn ze heel zwart wit, maar anderzijds
kun je ze daardoor ook op meerdere manieren, soort van op je eigen
manier interpreteren… Als je met artsen praat, ja maar, het is wel
belangrijk dat wij die patiënt eerst wel opnemen, want het is nog niet
zeker of er wat aan de hand is, dat soort discussies krijg je dan. Maar
waar het op neerkomt is, als blijkt in die benchmark dat heel veel
ziekenhuizen het op een bepaalde manier doen en wij zouden het
netter willen doen, dan zeggen ze: ‘ja, maar wij gaan niet het braafste
jongetje van de klas zijn, wánt de benchmark’. En alle andere
ziekenhuizen doen het ook op die manier, dus dan doen wij het ook.
(zorgadministrateur 3, 16 maart 2016)
Dit interviewfragment laat zien dat binnen de ziekenhuizen wordt geworsteld
met correct registeren. Fraude mag niet, maar je moet ook niet het ‘braafste
jongetje van de klas willen zijn’ en daarmee (onnodig) inkomsten mislopen.
Voor de geïnterviewde artsen woog de benchmark zwaarder dan de directe
inkomsten die uit een declaratie gegenereerd worden. Waar
zorgadministrateurs vooral bezorgd zijn over DBC’s die niet of onvolledig
worden geregistreerd en daardoor komen te vervallen, zijn artsen meer gericht
op de benchmark: het registeren van aantallen behandelingen en dus ‘volume
van zorg’. De benchmark is op twee manieren van belang: voor de inkomsten
uit het Medisch Specialistisch Bedrijf (MSB) en voor het behoud van fte’s. Een
DBC-expert beschreef het MSB als een ‘race to the bottom’; het maakt dat
artsen steeds meer zorg willen verlenen om zoveel mogelijk ‘uit de
gemeenschappelijke pot te halen’. De registraties zijn daarbij onderliggend en
dus belangrijk. Voor artsen in loondienst geldt een andere prikkel: zij moeten
‘het goed doen op de benchmark’ om te laten zien dat zij hun
personeelsomvang waard zijn:
Je krijgt dan te horen wat je nu doet met 6 internisten had je met 5.2
kunnen doen. Dus waar heb je die 0,8 voor nodig. Ja dat is wel een soort
onderhandeling die dan plaatsvindt vervolgens… (internist, 10 februari
2016)
Raden van Bestuur gebruiken de benchmark om de productiviteit van hun
medisch specialisten te monitoren en te vergelijken met andere vakgroepen.
Artsen gaven aan dat zij fte verliezen als ze onvoldoende presteren op de
benchmark. De benchmark genereert een prikkel om meer zorgvolume te
produceren, iets wat ook blijkt uit het citaat van de gynaecoloog hierboven.
De prikkels die artsen ervaren om te registreren zijn dus tweeledig; registreren
genereert inkomsten en registraties worden gebruikt voor de benchmark om
DE MEDISCH SPECIALIST EN CORRECT REGISTREREN

21

productiviteit te meten. Artsen stellen dat upcoderen uit den boze is; de
‘Antonius casus’ uit het nieuws werd veelvuldig genoemd als het voorbeeld dat
je niet wilt meemaken. Tegelijkertijd willen artsen geen inkomsten mislopen
door de regels te streng op te volgen en vinden zij dat ze wel gecompenseerd
moeten worden voor de diensten die worden geleverd. De benchmark hangt
hiermee nauw samen; de registraties ‘bepalen’ de productiviteit van de artsen,
en in het geval van het MSB ook het inkomen. Een hoger zorgvolume loont;
artsen voelen de druk om meer productie te leveren.
De rol van de zorgadministratie
De ‘Antonius casus’ en daarop volgende nadruk op correct registreren heeft een
‘boost’ gegeven aan de (door)ontwikkeling en professionalisering van
zorgadministraties. Zorgadministraties zijn uitgebreid met (hoopopgeleide)
DBC-consulenten en financieel experts. Zij kennen de NZa regels vaak tot in
detail. De artsen die we interviewden raadden ons allemaal aan om ook met een
administrateur te spreken, of namen die uit eigen beweging mee naar het
interview.
Maar ik denk dat het belangrijkste is dat, en dan spreek ik voor velen,
het belangrijkste probleem is de tijdrovendheid en de relatieve
complexiteit. Ik bedoel, wij [artsen] hebben geen zin om ons erin te
verdiepen. Dat zou wel kunnen, maar dat kost veel tijd. [De DBCconsulent] is dagen bezig om alles wat wij niet goed doen te
corrigeren. (transplantatiechirurg, 22 februari 2016)
Het beeld dat uit de interviews naar voren komt is dat zorgadministraties in
toenemende mate proberen het registratiegedrag van artsen te faciliteren, te
structureren en te controleren. Artsen registreren ‘aan de voorkant’;
zorgadministraties zitten ‘aan de achterkant’. De zorgadministrateurs worden
in eerste instantie vooral ingezet om te voorkomen dat declaraties worden
gemist doordat DBC’s vervallen als gevolg van foutieve registraties, of dat een
arts helemaal niet registreert. Dit werk bestaat uit het controleren van
registraties en achterliggende documentatie. Daarnaast ontwikkelen
zorgadministrateurs applicaties in EPD’s om het registreren te standaardiseren
en worden trainingen opgezet om correct registreren te faciliteren.
We zijn nu een ontzettende inhaalslag aan het maken eigenlijk, want
we liepen redelijk achter qua jaren en ja dat, je wil zeker nu natuurlijk
naar de voorkant gaan werken, dus dat… nu krijgen we pas echt een
beetje inzicht waar het fout gaat. En waar je op kan anticiperen en
waar je aan de voorkant al op kan inhaken om het beter te krijgen.
(zorgadministrateur 1, 5 februari 2016)
De zorgadministrateurs die wij spraken waren bijna dagelijks in contact met
medisch specialisten en zorgmanagers om het registreren en declareren te
verbeteren. Het beroep werd omschreven als ‘een ervaringsberoep’; gaandeweg
22

DE MEDISCH SPECIALIST EN CORRECT REGISTREREN

leren de administrateurs de regels kennen en die toe te passen op
zorgprocessen. Zij zijn daarbij terughoudend om niet op de stoel van de arts te
gaan zitten:
Ja, ik kan, ja ik doe alleen medisch gezien niks, ik doe niks met een
diagnose of een uh, ik bedoel daar heb ik ook natuurlijk niet de juiste
opleiding voor gehad. (zorgadministrateur 3, 16 maart 2016)
Zorgadministrateurs zijn terughoudend in het zelf corrigeren van registraties.
Ze geven het terug aan de arts en ondersteunen het zoekproces (bijvoorbeeld
het terughalen van een ontslagbrief, het in het systeem zoeken naar de oorzaak
van een foutieve registratie). Wel zitten ze in toenemende mate dicht op het
zorgproces, bijvoorbeeld door het bijwonen van vergaderingen en
overdrachten. Getracht wordt vertaalslagen te maken tussen de zorg en
veranderingen in de zorgverlening en de registratie hiervan:
Hoe interpreteren wij nu wat hier staat? En hoe kan je dat, wat
tegenwoordig heel belangrijk is (…) [Het is] altijd een issue geweest
dat je zo correct mogelijk registreert. Of het kan volgens de regels.
Dan probeer je alles wat je doet wel te verantwoorden met wat er
staat. Je hebt iets op papier staan, maar wat is ons verhaal? Wat is
onze vraag? Daar zijn wij wel mee bezig. (zorgadministrateur 4, 31
maart 2016)
Zorgadministrateurs maken vertaalslagen tussen de zorg, de NZa regels en de
onderhandelingen en afspraken met de zorgverzekeraar. De zorgadministrateur
in het bovenstaande citaat legt uit dat de praktijk soms een andere is dan de
regels voorschrijven. Als regels niet passen moet een vertaling worden gemaakt:
de praktijk wordt zo geformuleerd dat het past binnen de regelgeving. De
administrateur in het bovenstaande citaat is voorzichtig geen regels te
overtreden en gemaakte keuzen te kunnen verantwoorden door deze vast te
leggen. Dit is ook ter bescherming van de arts: ‘De arts blijft uiteindelijk
verantwoordelijk voor de registraties’. (zorgadministrateur 4, 31 maart 2016)
Hoewel het aantal interviews beperkt is, kwam het beeld naar voren dat er
grote verschillen zijn tussen de ziekenhuizen wat betreft de inzet van
zorgadministrateurs. In een van de ziekenhuizen waren zorgadministrateurs
vooral bezig het EPD aan te passen om het registreren via het EPD mogelijk te
maken en te verbeteren, terwijl in een ander ziekenhuis werd getracht de
registratiesystemen zo te optimaliseren dat een koppeling kon worden gemaakt
met de productieafspraken met zorgverzekeraars. In alle bezochte
ziekenhuizen was de ontwikkeling zichtbaar dat zorgadministraties steeds
verder professionaliseren en dat registreren steeds minder iets van de arts
(alleen) is, en steeds meer van een groeiend aantal financieel en bedrijfskundig
experts.

DE MEDISCH SPECIALIST EN CORRECT REGISTREREN

23

Aanpassen van zorg aan externe regulering
Medisch specialisten zijn huiverig de regels te overtreden; upcoderen ten
behoeve van financieel gewin was ‘not done’ volgens onze respondenten. Ook
zorgadministrateurs waren voorzichtig met het toepassen van regels en criteria.
Tegelijkertijd werden zorgadministrateurs ingezet om geen financiële verliezen
te lijden. In plaats van het overtreden van regels –zoals upcoding bijvoorbeeld –
kwamen we voorbeelden tegen van hoe de zorgverlening zelf werd aangepast
om te handelen binnen de kaders van de NZa en zorgverzekeraars, en
tegelijkertijd de financiële vergoeding te krijgen voor de zorg die wordt
geleverd. Een chirurg vertelde bijvoorbeeld dat ze steeds vaker patiënten voor
een second opinion naar het ziekenhuis laten komen in plaats van een MRI
gemaakt in een ander ziekenhuis op afstand te beoordelen. De chirurg gaf aan
dat de uitkomst nooit een andere is, maar dat enkel het beoordelen van een
MRI niet mag worden geregistreerd volgens de geldende regels. De second
opinion mag wel worden geregistreerd als de patiënt naar het ziekenhuis komt.
De arts gaf aan dat dit eigenlijk tegen zijn professioneel gevoel in gaat; ‘het gaat
om heel zieke mensen die dan toch helemaal hierheen moeten komen’. Daaraan
voegde hij toe dat patiënten het zelf zelden vervelend vonden omdat het ook
een geruststellend gevoel gaf ‘door de prof’ te zijn gezien.
Een ander voorbeeld van veranderende zorgverlening is het langer opnemen
van patiënten om aan de criteria van een verpleegdag te kunnen voldoen; in
plaats van ‘onterecht’ een verpleegdag te registreren (zoals in de Antonius casus
gebeurde) wordt van de behandeling een verpleegdag ‘gemaakt’ om een
duurdere DBC te kunnen registreren die in de bekostiging beter aansluit bij de
zorg die is geleverd. Artsen gaven aan dat ze hier een ongemakkelijk gevoel bij
hebben, maar dat de regelgeving hen hier min of meer toe dwingt; ‘Het is
onderdeel van het systeem, en daar wen je ook wel weer aan’.
Deze voorbeelden geven aan dat de declaratieregels van invloed zijn op de
feitelijke zorgverlening; om zorg vergoed te krijgen die anders niet, of tegen een
lager tarief declarabel is, worden soms keuzen gemaakt om extra zorg te
verlenen zodat er alsnog een (andere) DBC kan worden geopend. Specialisten
voelen zich hier niet senang bij, maar in hun perceptie dwingt de regelgeving
hiertoe. Het laat ook het pragmatisme zien waarmee artsen met de registratieen declaratieregels omgaan. Het opvolgen van deze regels wordt belangrijk
gevonden, en is een (steeds meer) geaccepteerd onderdeel van de dagelijkse
zorgverlening, maar moet wel passen bij die zorg. Als het niet past worden
andere keuzes gemaakt, zoals het aanpassen van de zorg.

24

DE MEDISCH SPECIALIST EN CORRECT REGISTREREN

4 Bevindingen vragenlijst onderzoek
De bevindingen uit het vragenlijst onderzoek zullen hieronder besproken
worden per thema uit de vragenlijst. Deze thema’s komen voort uit de
resultaten van het kwalitatieve gedeelte van dit onderzoek zoals beschreven in
hoofdstuk 3. De gegevens zijn gebaseerd op 690 respondenten. Meer uitleg over
de respons is te vinden in Bijlage 4.
Bevindingen
Leeswijzer:
De percentages die in dit hoofdstuk worden gegeven, geven aan hoeveel
medisch specialisten een bepaalde mening hebben of een specifieke situatie
hebben meegemaakt. De cijfers geven daarmee aan in welke mate zich een
probleem, dilemma of onduidelijkheid voordoet, en helpt zodoende bij het
prioriteren van verbetermaatregelen. De gegeven citaten zijn opgenomen ter
illustratie.
Een aantal knelpunten die medisch specialisten noemen, zoals ‘bepaalde
producten mogen niet’ of ‘een code kan niet twee keer gebruikt worden’, zijn
volgens de NZa onjuist. Desondanks zijn de citaten blijven staan omdat het in
dit hele onderzoek gaat om de beleving van de medisch specialisten zelf. Deze
beleving, terecht of onterecht, kan het vertrekpunt zijn voor een dialoog
tussen partijen en mogelijke verbetermaatregelen.
Beleving ten aanzien van het correct registreren van zorgproducten
Medisch specialisten vinden het correct registreren van zorgproducten
belangrijk tot zeer belangrijk (totale groep 88%). De grootste groep voelt zich
hier grotendeels tot geheel voor verantwoordelijk (totale groep 80%). De
meerderheid vindt het belangrijk dat de NZa toeziet op correct registreren
(totale groep 65%). De groep niet-snijdende en snijdende specialismen
verschillen op deze punten niet van elkaar.
Bovenstaande drie vragen zijn ook bekeken per type ziekenhuis. Ziekenhuizen
verschillen niet significant van elkaar op de vragen over het belang van correct
registreren en de mate van verantwoordelijkheid die men voelt ten aanzien van
correct registreren. Op de vraag of men het belangrijk vindt dat de NZa toeziet
op correct registreren zijn wel significante verschillen gevonden tussen typen
ziekenhuizen: algemene ziekenhuizen scoren significant iets lager op deze
vraag (algemeen 58%, topklinisch 69% en academisch 73%).
Aan respondenten is gevraagd om een schatting te geven van het gemiddeld
percentage correcties van registraties: dit is geschat 9% (95%
Betrouwbaarheidsinterval (BI): 7.6-9,9). Indien de NZa over-registratie
DE MEDISCH SPECIALIST EN CORRECT REGISTREREN

25

constateert wordt dit volgens 35% van de respondenten achteraf gecorrigeerd.
Echter, 58% geeft aan niet te weten of dit gebeurt. Ook in het geval van onderregistratie zegt de meerderheid (56%) niet te weten of dit achteraf wordt
gecorrigeerd, 19% van de respondenten geeft aan dat dit gedaan wordt.
‘Weinig toezicht op juiste registratie, waardoor onbedoeld verkeerde
registratie. Deze wordt niet teruggekoppeld en daarmee geen
verbetering/lering’.

92% ervaart de verwachting dat er volledig, juist en tijdig geregistreerd wordt.
Deze verwachting komt met name vanuit de Raad van Bestuur (27%),
zorgverzekeraars (25%) en op basis van eigen motivatie (22%). Slechts een paar
procent ervaart deze verwachting vanuit de politiek, patiënten, beroepsgroep of
wetgeving.
Beleving ten aanzien van organisatorische ondersteuning bij het
registreren
Medisch specialisten is gevraagd een rapportcijfer toe te kennen aan de
organisatorische ondersteuning. Zij gaven gemiddeld een 5,4 (95% BI: 5.3-5.6).
Medisch specialisten ontvangen vanuit een aantal verschillende hoeken
ondersteuning bij het registreren: zorgadministratie, medisch secretaresse, het
Elektronisch Patiënten Dossier, een aangestelde projecteigenaar, collega’s, ICT,
DBC onderhoud, modulewerkgroep, polikliniek medewerkers,
doktersassistente, beroepsvereniging enzovoorts. Ondersteuning vindt vooral
op een reactieve manier plaats (wanneer er zich een probleem voor doet).
Het invoeren van het Medisch Specialistisch Bedrijf (MSB) heeft volgens de
respondenten (61%) geen invloed gehad op de organisatorische ondersteuning
door het ziekenhuis bij het registratieproces. 35% vindt deze vraag niet van
toepassing; dit hangt samen met het feit dat ongeveer de helft van de
respondenten in loondienst is en daarom niet te maken heeft met het MSB.

26

DE MEDISCH SPECIALIST EN CORRECT REGISTREREN

Op de vraag of er binnen het ziekenhuis afspraken zijn gemaakt over de wijze
van registreren antwoordt 72% ja. Deze afspraken zijn als volgt vastgelegd:

instructies
vaste controles
formeel beleid
protocollen
uniforme interpretaties
0%

20%

40%

60%

80%

100%

Daarnaast is er sprake van (mondelinge) individuele terugkoppelingen,
afspraken per vakgroep, mededelingen, eenmalige voorlichtingen (workshops
en voorlichtingsbijeenkomsten), via de wetenschappelijke verenigingen en door
middel van e-mails. Deze afspraken worden vastgelegd door:

zorgadministrateur

management

collega medisch specialisten

externe consulent
0%

20%

40%

60%

80%

100%

Het gaat hier niet zozeer om financiële afspraken maar afspraken over hoe te
registeren en de verdeling van verantwoordelijkheden hierbij.
Medisch specialisten geven in grote aantallen aan dat zij zelf verantwoordelijk
zijn voor het registreren van behandelingen. De medisch secretaresse speelt in
veel gevallen een belangrijke rol in de ondersteuning bij het registreren en

DE MEDISCH SPECIALIST EN CORRECT REGISTREREN

27

controleren van registraties en geeft de arts feedback wanneer er nog geen DBC
code is aangemaakt voor een patiënt.
‘Een zeer goed onderlegde medisch secretaresse lost veel fouten vanuit
Value Care op en houdt in de gaten of de goede zorgproducten en
verrichtingen aan de DOT gekoppeld zijn’.
De rol van de DBC-consulent is in de ogen van de artsen het opsporen van
fouten en dit doorgeven aan de medisch specialist en daarnaast is de DBCconsulent een aanspreekpunt bij vragen en problemen. Hierbij geven medisch
specialisten aan dat de DBC-consulent niet altijd in staat blijkt te zijn om goed
advies te geven of voldoende tijd beschikbaar te maken voor ondersteuning aan
de medisch specialist.
‘Bij problemen in de registratie kan de hulp gevraagd worden van een
DBC-consulent’.
‘DBC-consulent heeft te weinig tijd en heeft onvoldoende bevoegdheid
om fouten aan te passen’.
Verbetermogelijkheden liggen volgens medisch specialisten in het verminderen
van het aantal veranderingen in regelgeving en het specialiseren van DBCconsulenten.
‘Beste werkt een goed in de materie zittende DBC- consulent, echter
door continu verandering van regels blijft het lastig om up-to-date te
blijven. Bovendien is de DBC- consulent voor het gehele ziekenhuis en
niet specifiek voor mijn vakgebied’.
Eén medisch specialist geeft aan een systematische analyse te maken van fouten
in Value Care en deze terug te koppelen aan de betrokken artsen. Zo’n feedback
mechanisme kan leiden tot het voorkomen van herhaling van veelvoorkomende
fouten.
Ongeveer 61% mist regelmatig tot vaak ondersteuning bij het registreren van
zorgproducten. In de open toelichting geven medisch specialisten aan dat zij
vooral ondersteuning missen in de vorm van tijd, wanneer er sprake is van
meerdere diagnoses, het wegwijs maken in het complexe systeem en enkele
geven aan dat zij het registreren graag zouden willen delegeren. Medisch
specialisten geven aan dat zij vooral ondersteuning missen bij het doorgronden
van de (continu wisselende) regelgeving. Volgens de medisch specialisten
veranderen de regels vaak, zijn ze complex, onduidelijk en moeilijk uitvoerbaar.
De veranderingen in regelgeving worden vaak niet goed gecommuniceerd.
‘ Volstrekt onbegrijpelijk systeem, dat steeds verandert’.

28

DE MEDISCH SPECIALIST EN CORRECT REGISTREREN

‘We krijgen af en toe een mail, maar het is ondoenlijk om alle
veranderingen steeds te kunnen volgen. Eigenlijk snap ik het hele proces
niet meer’.
‘Er zijn regelmatig nieuwe ontwikkelingen of regels waar ik dan bij
toeval achter kom regelmatige gestructureerde updates zouden welkom
zijn’.
Hierdoor zijn zij veel tijd kwijt aan het registreren, wat ten koste gaat van de
tijd die er aan de patiënt besteedt kan worden.
‘Teveel registratie last bij de specialisten/artsen. Hierdoor te weinig tijd
voor patiënten’.
Medisch specialisten zouden graag zien dat het ziekenhuis iemand aanstelt die
zich specialiseert in het registreren en de regelgeving hieromtrent, zodat dit
werk uit handen van de medisch specialist genomen kan worden.
‘Het lijkt mij goed dat de DBC’s niet door de artsen, maar door ervaren
mensen worden ingevuld’.
‘Ik denk dat het inhuren van mensen hiervoor minder kost dan de uitval
die we nu hebben door fout registreren’.
‘In principe is dit geen artsenwerk, kost uren per week die beter aan
patiëntenzorg gewijd kunnen worden. Begrip van de vele veranderingen
en uitsluitingen en deze doorvoeren is moeizaam en tijdrovend’.
Op dit moment hebben ondersteuners volgens medisch specialisten nog vaak
geen adequate antwoorden op de problemen die de artsen tegenkomen bij het
registreren.
‘Ondersteuners hebben te weinig kennis van zaken’.
‘De DBC-consulent spreekt zo'n andere 'taal' dan de artsen, dat die hulp
me vaak niet verder helpt’.
‘De hele systematiek is soms zo complex dat niemand goed antwoord
kan geven hoe iets nou moet’.
Daarnaast geven medisch specialisten aan dat de registratie van DBC’s en ICD10 codes vaak verwarrend is en leidt tot dubbele registraties. De koppeling met
ICD- 10 codes heeft de situatie nog complexer gemaakt.
‘Duidelijkheid over welke DBC bij bepaalde diagnose geregistreerd moet
worden. Welke ingreep/behandeling mag/moet bij welke DBC gekoppeld
worden. Onhandige "dubbele" registratie DBC en ICD 10’.
DE MEDISCH SPECIALIST EN CORRECT REGISTREREN

29

‘De registratie van de ICD-10 code is niet meegenomen in deze enquête.
maakt alles nog meer tijdsintensief; meer meervoudig interpretabel en
zeker niet minder fout gevoelig’.
De grootste groep (84%) geeft aan dat het ziekenhuis zelden tot nooit
trainingen/cursussen/opleidingen organiseert voor medisch specialisten over
geldende registratieregels. 16% zegt dat dit regelmatig gebeurt, en 0,5% vaak.
Als mogelijkheden voor verbetering zien zij feedback cycli en het opnemen van
registratieregels in de opleiding.
‘De huidige systemen zijn te weinig meedenkend. We zouden ook
RealTime feedback moeten krijgen als iets tot uitval leidt’.
‘Idealiter zit er iemand op de afdeling en de poli die direct aangesproken
kan worden, en zijn er gestructureerde momenten waarop er een leer
cyclus in stand wordt gehouden’.
‘Desnoods een cursus bij indiensttreding. Het is geen onderdeel van de
opleiding. Je doet het erbij en leert van schade en schande’.
Dilemma’s
Respondenten is gevraagd om negen aan de zorg gerelateerde thema’s te
ordenen naar belangrijkheid. Hierbij moet worden opgemerkt dat in het vrije
tekstveld vaak werd aangegeven dat de vraag moeilijk te interpreteren was, en
dat alle thema’s min of meer als even belangrijk worden gezien. Desondanks
kwam de volgende indeling in volgorde van belangrijkheid naar voren:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Patiëntveiligheid
Patiëntgerichte zorg
Zorgkwaliteit
Bijhouden vakinhoudelijke kennis
Teamwork
Kwaliteitsbewaking door beroepsgroepen
Incident melden
Kwaliteitsindicatoren meten
Correct registreren

De respondenten plaatsten het onderwerp correct registreren voornamelijk op
de laatste plaats van belangrijkheid.
Meer dan de helft (59%) twijfelt regelmatig over de wijze waarop correct
geregistreerd moet worden. 8% twijfelt vaak. Voorbeelden van deze situaties
zijn:
‘Soms is het onduidelijk onder welke DBC een diagnose valt, meest
passende diagnose kies ik dan’.

30

DE MEDISCH SPECIALIST EN CORRECT REGISTREREN

‘Als met meerdere specialismen een patiënt behandeld wordt’.
‘Meerdere klachten tijdens 1 consult waarbij verschillende verrichtingen
nodig zijn bij aanwezigheid van meerdere ziektebeelden’.
‘Vaak gaat het om wel/niet toegestane combinaties, of dat bepaalde
ingrepen wel of niet binnen een DBC 'mogen'’.
Uit de interviews kwam naar voren dat de regelgeving er soms toe leidt dat
artsen andere keuzes maken in de zorgverlening, bijvoorbeeld door een patient
vaker te laten komen. Uit de analyse van de antwoorden op de vragenlijst blijkt
dat 67% van de respondenten nog nooit een patiënt extra langs heeft laten
komen omdat activiteiten/behandelingen anders onvoldoende gedeclareerd
konden worden. 8% geeft aan dat dit regelmatig gebeurt. 36% registreert nooit
een andere verrichting of handeling dan dat er in werkelijkheid is verricht
(omdat het niet past binnen bestaande registratiecodes van het vakgebied).
20% doet dit wel regelmatig, en 2% vaak. Respondenten zeggen dat dit met
name voorkomt wanneer er geen correcte code beschikbaar is voor de diagnose,
of als er sprake is van meerdere diagnoses. In dat geval zoekt de medisch
specialist naar een code die erbij in de buurt ligt. Medisch specialisten geven
aan dat zij hierbij geen inzicht hebben in verschillen in vergoedingen die
hiermee samenhangen.
‘Het is vaak de omschrijving van de ingreep die niet past en dan kiezen
we de ingreep die het beste de lading dekt’.
‘Je moet wat kiezen en ik neem dan een code die de lading misschien een
beetje dekt. Weet nooit of dit prijstechnisch in het voordeel of nadeel van
het ziekenhuis is. Wil ik ook niet weten’.
Een andere situatie die een aantal keer is genoemd als reden voor het
registreren van een andere behandeling is wanneer een patiënt binnen een jaar
twee keer dezelfde aandoening heeft gekregen. Dit kan niet worden ingevoerd
in het systeem.
‘Iemand krijgt in een jaar twee keer dezelfde aandoening waarvoor weer
alle diagnostiek en werk nodig is, dan kan die code niet nog een keer
gebruikt worden, maar het werk wordt wel gedaan’.
Vrijwel alle respondenten (92%) zijn nooit door een collega/bestuurder/patiënt
gevraagd om een duurdere (be)handeling te kiezen dan nodig werd geacht. 8%
zegt dat dit regelmatig tot vaak is gebeurd. Wanneer dit wel is gebeurd geven
de respondenten de volgende voorbeelden: een patiënt terug laten komen voor
controle, de opnameduur verlengen, patiënten die aandringen op dure
diagnostiek terwijl ze hier niet medisch voor geïndiceerd zijn of een patiënt die
een andere diagnose vraagt omdat een bepaalde voorziening niet vergoed

DE MEDISCH SPECIALIST EN CORRECT REGISTREREN

31

wordt. Medisch specialisten geven aan dat zij vrijwel nooit tegemoetkomen aan
dergelijke verzoeken.
‘Dat zou echt onvergeeflijk zijn, ik ben ervan overtuigd dat dit ook
vrijwel nooit gebeurt, vooral niet door collegae of patiënten’.
Uit de vraag of er registratiecodes zijn die te veel of te weinig opleveren blijkt
dat de meeste respondenten dit niet weten (59%); een wat kleinere groep (39%)
geeft aan dat deze codes wel bestaan. In de open tekst werden veel voorbeelden
gegeven van enerzijds hele specifieke diagnoses (uiteenlopend) die te veel of te
weinig opleveren. Medisch specialisten geven hier vaak aan dat zij niet weten
welke vergoeding hoort bij een bepaalde registratiecode.
‘Ik heb geen idee wat welke code oplevert’.
Naast een aantal hele specifieke aandoeningen die volgens hen te veel of juist te
weinig opleveren wordt vaak genoemd dat een uitgebreide analyse van de
klachten van een patiënt niets oplevert, evenals de tijd nemen voor het verhaal
van de patiënt. Terwijl dit in hun ogen juist onderdeel is van kwaliteit van zorg.
‘In het algemeen leveren gesprekken (veel) te weinig op (kijk &
luistergeld) en ingrepen veel te veel!!’.
42% zegt dat er regelmatig tot vaak situaties voorkomen waarin de wijze van
financiering de manier van zorg verlenen beïnvloedt. Voorbeelden die hier
worden gegeven zijn: belafspraken leveren niks op dus in plaats daarvan de
patiënt laten komen, de polis en het eigen risico van de patiënt bepalen welke
keuzes voor behandelingen worden gemaakt, patiënt vaker terug laten komen.
Daarnaast is aan respondenten gevraagd om de belangrijkste reden aan te
geven om correct en volledig te registreren. Zij konden hierbij kiezen uit zes
redenen die zij op volgorde van belangrijkheid moesten zetten. Hier kwam de
volgende indeling uit (waarbij nummer 1 de reden is die door de medisch
specialisten het meest belangrijk wordt gezien, en 6 minst belangrijk):
1. Ik wil geen regels overtreden
2. Correct en volledig registreren hoort bij mijn taken als arts
3. Correct en volledig registreren is in mijn eigen belang
4. Patiënten verwachten van mij dat ik correct en volledig registreer
5. Via correct en volledig registreren draag ik bij aan de doelmatigheid van
de zorg.
6. De zorgverzekeraar verwacht van mij dat ik correct en volledig
registreer.
Intrinsieke motivatie en professionaliteit lijken de belangrijkste reden te zijn
om correct te willen registreren; druk van buitenaf of het bijdragen aan
doelmatigheid van de zorg via correct registreren worden door medisch
specialisten als minder belangrijk ervaren.

32

DE MEDISCH SPECIALIST EN CORRECT REGISTREREN

Onder aanvaardbare redenen om af te wijken van een declaratieregel of juiste
registratiecode worden het meest genoemd:
1. wanneer patiënten gelijktijdig meerdere behandelingen krijgen (56%),
2. multi-morbiditeit van de patiënt (51%),
3. als belangrijk geachte onderzoeken niet passen binnen de van
toepassing zijnde declaratiecode (38%),
4. bij hoog complexe behandelingen (23%),
5. als medisch noodzakelijke behandelingen niet vergoed worden vanuit de
basisverzekering (16%),
6. bij innovatieve behandelmethoden (16%),
7. bij gebruik van minder invasieve behandelmethoden (6%),
8. bij een te lage vergoeding voor een DBC (3%).
Dilemma’s bij het registreren en declareren zijn vooral onderwerp van gesprek
binnen de eigen vakgroep en in mindere mate met de Raad van Bestuur.
Regelgeving
De helft van de ondervraagde medisch specialisten geeft aan globaal bekend te
zijn met de regels van de NZa. Ongeveer een kwart is er inhoudelijk mee
bekend, en zo’n 6% geeft aan er zeer goed mee bekend te zijn. Er is een groep
van zo’n 18% die aangeeft niet bekend te zijn met de regels van de NZa.
Informatie over regelgeving komt met name vanuit de beroepsvereniging,
collega’s en/of de DBC-consulent. Maar ook via de ziekenhuisadministratie,
medisch secretaresse en het ziekenhuis. Hierbij geeft een groep medisch
specialisten aan niet geïnformeerd te worden. Respondenten geven aan dat zij
zelden tot nooit worden geïnformeerd over regelgeving door de
zorgverzekeraar of NZa. Een groep van zo’n 16% geeft aan ook zelf op zoek te
gaan naar informatie hierover. Een op de tien geeft aan (ook) op andere
manieren geïnformeerd te worden; dit is dan in de meeste gevallen de
zorgadministratie van het ziekenhuis. Meer dan de helft ervaart de voorlichting
over de regelgeving als onvoldoende tot slecht. 33% ervaart dit als voldoende,
3% als ruim voldoende.
Meer dan de helft (58%) vindt dat de NZa onvoldoende tot geen inzicht toont
in de zorgsector. Een groep van 30% heeft hier geen mening over en 12% geeft
aan dat de NZa voldoende tot ruim voldoende inzicht toont in de zorgsector.
41% vindt dat de NZa regels zelden tot nooit eenduidig zijn toe te passen in de
dagelijkse praktijk. 32% is van mening dat deze regels regelmatig tot vaak
eenduidig zijn toe te passen. Een kwart had geen mening hierover. Uit de
toelichting bij deze vraag komt het algemene beeld naar voren dat het
eenduidig toepassen van de regels met name lastig is wanneer er sprake is van
patiënten met meerdere diagnoses of er sprake is van parallelle DBC’s.
Daarnaast geven respondenten aan dat de regels erg complex zijn, niet
aansluiten bij de praktijk en te vaak veranderen.

DE MEDISCH SPECIALIST EN CORRECT REGISTREREN

33

‘Er zijn teveel uitzonderingen en voorwaardes. Zelfs een DBC consulent
heeft moeite met bijhouden van de regels, laat staan een medisch
specialist die ook nog andere taken heeft (namelijk patiëntenzorg.)’.
‘Telefonisch consult niet vergoed, terwijl dit weinig tijdswinst geeft,
maar voor oudere patiënt klantvriendelijk is. Wat bij multidisciplinair
spreekuur: kost veel meer tijd, echter mag niet gedeclareerd worden door
afzonderlijke specialisten’.
‘In mijn beleving wordt het artsen vak onder druk gezet om de praktijk
aan te passen aan de regelgeving. Dat kan niet de bedoeling zijn, van
DBC registratie, terwijl het wel een ongewenst bijeffect blijkt te zijn’.
‘Bepaalde producten mogen niet maar zijn wel realiteit. Bijvoorbeeld
twee x curettage miskraam in een jaar’.
‘In dit voorbeeld namelijk, kan de hechting pas in rekening gebracht
worden als een ándere arts die wond komt hechten. Te bizar voor
woorden, onnodig en gevaarlijk’.
‘Spoedeisende geneeskunde heeft geen eigen DBC's’.
‘Sommige ziektes behandel je (bijv. sarcoidose) en zijn daarna rustig.
Gezien blijvende schade na behandeling moet patiënt onder controle
blijven. En dan blijft de DOT altijd vragen om verwachtte therapie bij
diagnose (bijv. immunotherapie). Dit moet telkens door DBC-consulent
onderdrukt worden. waarom blijft die actie opkomen na herhaald
onderdrukken?’
‘Het ergste is dat de registratie de hele tijd weer wordt aangepast.
Telkens verzinnen ze daar bij de NZa weer iets nieuws. Je krijgt de kans
niet om aan een systeem te wennen’.
‘Regels zijn voor vele uitleg vatbaar en zeker niet duidelijk. Bij
voorleggen discussie stukken aan NZa herhaaldelijk antwoord gekregen:
'er wordt niet ingegaan op individuele casuïstiek. De regels zijn helder en
duidelijk'.

34

DE MEDISCH SPECIALIST EN CORRECT REGISTREREN

Respondenten hebben een schatting gegeven van het percentage waarin
bepaalde situaties met betrekking tot registreren voorkomen in hun ziekenhuis.
Hieruit kwam het volgende beeld naar voren:

10%

4%
correcte registratie
onder-registratie

13%

onbewust verkeerde
registratie
76%

over-registratie

Uit de toelichting die bij de vraag gegeven kon worden blijkt dat respondenten
het erg lastig vinden om hier een schatting voor te geven, dat zij de schatting
baseren op hun eigen afdeling en niet weten of dit ook op andere afdelingen zo
is, en dat zij met name onder-registratie als een probleem ervaren.
‘Aangezien ik niet weet welk zorgproduct de DBC die ik invul oplevert,
kán ik niet eens aan up coding doen. Ik ben ervan overtuigd dat iedereen,
ook ik ,wel eens een registratie vergeet en dat er dus onder registratie is.
Daar hoor je vanuit het NZA, de verzekeraars en de regering nooit wat
over. Wel heeft men de mond vol van 'fraude' waar het over-, overgrote
deel gewoon per abuis foutief gecodeerde DBC’s zijn’.
De meerderheid (79%) geeft aan het belangrijk tot zeer belangrijk te vinden dat
registratieregels correct worden toegepast. In de toelichting geven
respondenten aan dat het belang ook zit in de financiële gevolgen die correct
registreren met zich mee brengen. En ook geven zij aan dat de registratieregels
op dit moment te complex en onduidelijk zijn. Met name wanneer er patiënten
met meerdere diagnoses zijn of parallelle DBC’s. Volgens medisch specialisten
is er de wil om correct te registreren maar maakt de complexiteit van het
systeem het lastig om dit te doen.
‘Echter moeten de regels eenvoudig zijn en recht doen aan werkelijke
medische situatie.is belangrijk, maar kost veel tijd en gaat duidelijk ten
koste van de primaire zorgtaken’.

DE MEDISCH SPECIALIST EN CORRECT REGISTREREN

35

‘Het gaat mij niet om correct toepassen van de regels, maar om het
verrichten van doelmatige zorg waarbij patiëntgerichtheid en
-vriendelijkheid bovenaan staan. Niet het naleven van regels en daar de
zorg op aan moeten passen. Dus eerst bottom-up zorg goed
organiseren, dan volgt correcte registratie en declaratie vanzelf’.
‘Het zou correct moeten zijn, maar er gaat zoveel aandacht naar, dat
het lijkt alsof het alleen om de correcte declaratie en registratie gaat dan
om de patiënt’.
‘Als die regels maar werkbaar en begrijpelijk zijn. De regels van het
huidige systeem zijn dermate complex dat dit registreren/declareren niet
van zorgprofessionals verwacht kan worden’.
‘Helaas is dit voor de gemiddelde academisch geschoolde medicus met 12
jaar opleiding niet meer te snappen. Wie is dan gek, de dokter of het
systeem’.
‘Als dokter wil ik niet steeds bezig zijn met registraties en indicatoren
die helemaal niets zeggen. Ik wil gewoon mijn patiënt helpen. Er wordt
veel te veel gecontroleerd door mensen die helemaal niet weten wat je
werk inhoud’.
Op een schaal van 1 tot 10 duiden respondenten het belang van volledig, juist en
tijdig registreren van zorgproducten gemiddeld aan met een 8. Over het
algemeen vinden respondenten het registreren van zorgproducten:

Arbeidsintensief
Maakt vak onaantrekkelijk
Belangrijk
Belemmerend patiëntenzorg
Horen bij vak
Rechtvaardig
Bijdragen aan kostenbesparing
Duidelijk
Eenvoudig
0%

20%

40%

60%

80%

100%

Respondenten geven hierbij nog aan dat het systeem dusdanig complex en
ondoorzichtig is dat het een grote tijdinvestering vraagt en daardoor afleidt van
de patiëntenzorg en bijdraagt aan stijging van kosten in de zorg.

36

DE MEDISCH SPECIALIST EN CORRECT REGISTREREN

Dat de NZa ziekenhuizen beboet bij het onjuist registreren en declareren van
zorgproducten is 12% het (helemaal) mee eens, de grootste groep is het hier
gedeeltelijk mee eens/oneens (71%). In de toelichting geven zij aan dat dit
afhankelijk is van de situatie en gerechtvaardigd is wanneer er is aangetoond
dat er sprake was van bewuste fraude. Maar volgens de respondenten is het in
het huidige complexe systeem onvermijdbaar dat er fouten worden gemaakt bij
het registreren en vinden zij dat medisch specialisten en ziekenhuizen niet
afgerekend mogen worden op deze fouten zolang het systeem niet wordt
verbeterd.
‘Maar systeem is dermate weinig transparant, dat het te onoverzichtelijk
is om actief fraude te plegen’.
‘NZa moet reëel blijven, je kunt niet jaarlijks en soms met terugwerkende
kracht regels gaan veranderen. Boete aan NZa zou meer op zijn plaats
zijn’.
‘Ik vind dat fraude gestraft moet worden, maar ik vind het vervelend dat
ik op deze wijze gedwongen fraudeur word gemaakt!!!!’
‘Het continue wantrouwen van de zorgverzekeraars en het feit dat de
ziekenhuizen publiekelijk schuldig worden verklaard aan fraude in
plaats van te zeggen dat het systeem misschien ook wel eens (onnodig)
complex zou kunnen zijn en dat dit de oorzaak is van enige foutieve
declaraties. Daarnaast wordt er alleen maar gekeken naar foutief te
hoog gedeclareerde producten maar er is geen ziekenhuis in NL waar
extra geld wordt toegekend indien er wordt vastgesteld dat er onterecht
te laag gedeclareerd is’.
‘Bij aanwijzingen voor bewuste fraude lijkt het mij zeer terecht, maar
frequent is een juiste registratie en dus declaratie gewoon niet mogelijk
binnen de regels van het systeem of alleen met zodanig veel moeite dat
dat zeer ernstig ten koste zou gaan van patiëntenzorg en een enorme
extra belasting oplevert voor de organisatie als geheel’.
Overige opmerkingen
Aan het einde van de vragenlijst had de medisch specialist de mogelijkheid om
algemene opmerkingen te maken. Naast enkele opmerkingen over de lengte en
de moeilijkheid van de vragen kwamen er ook een aantal algemene thema’s
naar voren die de hierboven beschreven antwoorden mogelijk in een bredere
context plaatsen.
Allereerst werd nogmaals benadrukt dat de medisch specialisten het huidige
systeem te complex, ondoorzichtig en tijdrovend vinden en dat zij meer
ondersteuning wensen bij het registreren en voldoen aan de registratieregels.

DE MEDISCH SPECIALIST EN CORRECT REGISTREREN

37

‘Het huidige systeem is buitengewoon ondoorzichtig en heeft voor de
medisch specialist een niet te controleren relatie met zijn omzet’.
Zij vinden dat er op dit moment een sfeer heerst van wantrouwen terwijl zij
vinden dat er meer van uit moet worden gegaan dat de artsen goede intenties
hebben. Het onderwerp van onder registratie is in hun ogen onvoldoende
belicht, en is volgens hen een minstens net zo groot probleem als over
registratie.
‘Benader het van de positieve kant: naar mijn indruk is de intentie van de
meerderheid van de artsen om zo goed als mogelijk te registreren, niet
om te frauderen. Die laatste indruk lijkt nogal eens de overhand te
nemen, in ieder geval in de media: Laat ook eens zien hoeveel er wordt
ondergeregistreerd’.
‘Er is een probleem waar je nooit iets over hoort: onder-registratie. Hoe
zou het ziekenhuis erachter moeten komen dat er ondergeregistreerd
wordt? Dat dat gebeurt staat voor mij honderd procent vast, gezien de
tijdsdruk op een poli en OK en de ingewikkeldheid van de regels. Er zou
niet zo hoog van de toren geblazen moeten worden door NZA en
verzekeraars bij 'vermeende fraude', die dan grotendeels blijkt te
berusten op per abuis foutieve DBC registratie. Want de onder
registratie waardoor het ziekenhuis inkomsten misloopt waar zij wel
recht op heeft, blijft volkomen toegedekt. Eigenlijk zou er standaard 5%
opslag moeten komen ter compensatie van de alom aanwezige onderregistratie’.
De macht van de verzekeraar vinden zij zorgwekkend, en ze vragen zich af wie
er in deze vrije markteconomie nou eigenlijk beter van is geworden. Wegen de
kosten van het huidige systeem wel op tegen de baten?
‘De zorg wordt duurder vanwege inefficiëntie van het directe zorgproces
en door wantrouwen over en weer van de verschillende partijen in het
veld’.
‘De zorg kan de helft goedkoper maar dokters worden zwaar in het
defensief geduwd waardoor iedereen elke dag door de PET scan moet’

38

DE MEDISCH SPECIALIST EN CORRECT REGISTREREN

5 Conclusies, ervaren knelpunten en
aanbevelingen
Samenvatting resultaten
Beleving medisch specialisten ten aanzien van het thema correct
registreren
In dit rapport gaat het om de beleving en ervaring van medisch specialisten. De
interviews met medisch specialisten, zorgadministrateurs en experts leveren
een ambigu beeld op. Enerzijds is registreren voor de geïnterviewde artsen
‘geen issue' en min of meer verworden tot een routinematige handeling (‘dat
doe ik gewoon’). Anderzijds is het een belangrijk onderdeel van hun werk waar
velen dagelijks mee bezig zijn. Het registreren van behandelingen en de (ICT)
systemen en experts die hiervoor worden ingezet symboliseren de gelaagdheid
en complexiteit van het thema ‘correct registreren’, maar ook de toenemende
verstrengeling van de organisatie van de zorg (‘het ziekenhuis’) en het medisch
specialistisch handelen. Uit de interviews komt het beeld naar voren dat artsen
de registratie- en declaratieregels accepteren als een onderdeel van de
dagelijkse zorgpraktijk en dat hier zo goed mogelijk mee wordt omgegaan. Upcoderen of ‘fraude’ zijn not done. Tegelijkertijd zijn artsen pragmatisch: artsen
willen geen geld mislopen en leggen de nadruk op het probleem van gemiste
declaraties. In sommige gevallen wordt de zorg aangepast om die volgens de
geldende regels (toch) te kunnen declareren. Dit gaat gepaard met morele
discussies en dilemma’s. Uit de interviews en observaties is een beeld ontstaan
van de manier waarop medisch specialisten zich verhouden tot het proces van
registreren en declareren, welke ervaringen zij hiermee hebben en hoe ze
proberen om te gaan met de soms lastige keuzen die ze in het proces van
registreren moeten maken.
Uit de resultaten van het vragenlijst-onderzoek komt een soortgelijk beeld naar
voren al is dit op sommige vlakken meer genuanceerd en soms ogenschijnlijk
tegenstrijdig met de individuele interviewresultaten. Een grote groep medisch
specialisten geeft in de vragenlijst aan het thema correct registreren belangrijk
te vinden, en zich verantwoordelijk te voelen voor correcte registraties. Zij
vinden het ook belangrijk dat de NZa toeziet op correct registreren. Deze
positieve grondhouding bij een grote groep medisch specialisten neemt echter
niet weg dat er ook medisch specialisten zijn die zich liever niet in het
onderwerp verdiepen en het graag meer over zouden laten aan iemand die zich
erin heeft gespecialiseerd.
Intrinsieke motivatie en professionaliteit lijken de belangrijkste reden te zijn
om correct te registreren; druk van buitenaf of het maatschappelijk belang
spelen volgens medisch specialisten een minder prominente rol. Aan de andere
kant ervaren enkele artsen (zie interviews) prikkels om goed te scoren op de
productiebenchmark. Ondanks het belang dat de meeste medisch specialisten
DE MEDISCH SPECIALIST EN CORRECT REGISTREREN

39

aan correct registreren zeggen te hechten, is voor hen alles wat met de patiënt
te maken heeft nog belangrijker.
Het proces van registeren wordt enerzijds als eenvoudig ervaren (‘onderdeel
van de dagelijkse praktijk’ en bij ‘eenvoudige aandoeningen’) en anderzijds ook
vaak als complex en onduidelijk omschreven. De complexiteit wordt vooral
ervaren wanneer een patiënt meerdere aandoeningen heeft. De patiënt heeft
dan vaak parallelle diagnoses wat volgens artsen moeilijk in het
registratiesysteem te zetten is. Medisch specialisten ervaren vaak dat het
complexe proces van registreren ten koste gaat van de patiënt; registreren kost
tijd die een arts liever aan de patiënt besteedt. Artsen zien onder-registratie
bovendien als een groter probleem dan over-registratie; zij maken zich vooral
zorgen over het vervallen van DBC’s door incomplete of foutieve registraties.
Artsen geven aan dat hier een kennishiaat zit met de regels, en dat ICT
systemen nog onvoldoende aansluiten op de eisen die aan registraties gesteld
worden.
Een groot gedeelte van de medisch specialisten vindt het registreren
arbeidsintensief. Dit heeft als gevolg dat het vak als minder aantrekkelijk wordt
ervaren. Het belang van correct registreren en het ervaren gevoel hiervoor
verantwoordelijk te zijn wordt bij alle specialismen in dezelfde mate ervaren.
Ook zijn er geen verschillen gevonden tussen specialismen in de mate waarin
medisch specialisten het belangrijk vinden dat de NZa toeziet op correct
registreren. Het belang van correct registreren en het verantwoordelijkheidsgevoel wordt in verschillende typen ziekenhuizen (algemeen, topklinisch
en academisch) niet anders ervaren. Wel geven minder medisch specialisten uit
algemene ziekenhuizen aan dat zij het belangrijk vinden dat de NZa toeziet op
correct registreren.
Naast het feit dat artsen aangeven dat correct registreren belangrijk is blijkt uit
dit onderzoek ook dat de praktijk leidend is voor artsen: als de zorg complex
en/of meervoudig is, of tarieven de zorg niet dekken, worden andere keuzes
gemaakt. Medisch specialisten geven aan dat het systeem dermate complex is
dat zij niet bewust registraties kunnen manipuleren voor grotere financiële
compensaties. Daarnaast zegt 40% dat de financiering de wijze van
zorgverlening beïnvloedt en 20% registreert regelmatig een andere verrichting.
Artsen lijken zich soms genoodzaakt te voelen om andere keuzes te maken,
waarbij zorginhoudelijke en organisatorische afwegingen een rol lijken te
spelen. Zij geven aan dat het ze niet gaat om er financieel beter van te worden
maar om de zorg passend te maken bij het systeem. Patiëntenzorg heeft een
hoge prioriteit: correct registreren wordt zoveel mogelijk volgens de regels
gedaan, maar hier wordt vanaf geweken wanneer dit in de ogen van de arts
noodzakelijk is om de zorg te kunnen bieden die zij nodig achten. Er worden
dan situationele oplossingen gezocht voor de dilemma’s die zich afspelen in
deze ‘grijze gebieden’. Het kwalitatieve deel van dit onderzoek laat zien dat
zorgadministraties hierbij in toenemende mate een rol spelen; zij hebben de
taak om de regels van de NZa en zorgverzekeraars ‘correct’ toe te passen tegen
het licht van een dynamische en dus niet altijd voorspelbare zorgcontext. We
gaan hieronder verder in op de rol van de zorgadministraties.
40

DE MEDISCH SPECIALIST EN CORRECT REGISTREREN

Ervaren knelpunten in het registratieproces
In dit onderzoek hebben medisch specialisten aangegeven hoe zij aankijken
tegen het thema correct registreren en hoe zij de organisatorische
ondersteuning hierbij ervaren. Hieruit zijn een aantal knelpunten af te leiden:
zaken waar medisch specialisten tegenaan lopen in het registratieproces en die
het correct registreren in hun ogen soms lastig of onmogelijk maakt. Deze
knelpunten zullen hieronder besproken worden en kunnen dienen als
aanknopingspunten voor het verbeteren van het registratieproces en de
uitkomsten hiervan.
Complexiteit van het DOT- Systeem
Medisch specialisten geven aan dat zij zich verantwoordelijk voelen voor
correct registreren en dat dit onderdeel is van hun dagelijkse werkzaamheden.
Desondanks vinden zij het proces van registreren complex en tijdrovend. Dit
komt in hun ogen met name door de complexiteit van het DOT-systeem
waardoor zij weinig inzicht hebben in de consequenties van bepaalde keuzes in
het registratieproces en zijn zij bovendien veel tijd kwijt aan het registreren. Dit
gaat ten kostte van de directe patiëntenzorg. Een aantal specifieke punten
dragen volgens hun bij aan de complexiteit namelijk:
Onduidelijkheid over welke DBC’s bij bepaalde behandelingen horen
Door de grote hoeveelheid aan DBC’s is het voor de medisch specialist in veel
gevallen moeilijk te bepalen onder welke DBC een bepaalde behandeling valt.
Daarnaast is het ingewikkeld dat er aan het begin van het traject een bepaalde
diagnose gesteld moet worden om een DBC te kunnen openen, terwijl de
diagnose dan nog niet definitief is vastgesteld. Dit gedurende het proces
aanpassen kost de medisch specialist tijd en is foutgevoelig. Niet altijd is er een
correcte DBC-code beschikbaar voor een aandoening en in die gevallen moet de
medisch specialist zelf een andere keuze maken en doet dit meestal door een
DBC te kiezen die hier inhoudelijk bij in de buurt ligt. Daarnaast geven
medisch specialisten aan dat het voor hen onduidelijk is welke vergoedingen bij
bepaalde behandelingen horen. Op een bewuste manier meer geld verdienen is
volgens hen dan ook niet mogelijk.
Onder-registratie
Medisch specialisten hebben het gevoel dat zij veel geld mislopen door onderregistratie. Deze onder-registratie komt volgens hen met name voort uit de
complexiteit van het registratie systeem, het niet kunnen declareren van
bepaalde zorg en onbedoelde fouten in het registreren. Zij denken dat het
probleem van onder-registratie een veel grotere omvang kent dan het probleem
van (bewuste) over-registratie. Het ziekenhuis zou veel geld mislopen door niet
gedeclareerde zorg.

DE MEDISCH SPECIALIST EN CORRECT REGISTREREN

41

ICD-10 koppeling met DOT
De koppeling van DOT en ICD-10 heeft het registreren volgens veel medisch
specialisten nog ingewikkelder gemaakt. Zij hebben daardoor het gevoel dat zij
alles twee keer (dubbel) moeten registreren.
Waardering door medisch specialisten van de organisatorische
ondersteuning bij het registreren
Ten aanzien van de organisatorische ondersteuning lopen de bevindingen uit
het kwalitatieve en kwantitatieve deel van dit onderzoek uiteen. Uit het
kwalitatieve deel van het onderzoek komt naar voren dat medisch specialisten
registreren zien als een collectieve activiteit. Het belang van ICT wordt breed
gedeeld, en maakt dat ‘derden’ (consultants, ICT-experts) nauw betrokken zijn.
Dit hangt samen met het feit dat de regelgeving en daarmee samenhangende
administratieve handelingen als dermate complex worden beschouwd dat hier
‘andere’ professionals voor nodig zijn. Het gevolg hiervan is dat artsen het
gevoel hebben dat het onderwerp verder van hen afstaat; artsen laten de details
over aan anderen en willen vooral patiënten behandelen. Registraties en
declaraties moeten daarop volgen. Tegelijkertijd willen zij geen inkomsten
mislopen, of onvoldoende scoren op de benchmark. Om die reden worden
experts ingehuurd en wordt gezocht naar mogelijkheden om de zorgverlening
zo te laten verlopen dat de zorgverlening aansluit bij afspraken met de
zorgverzekeraar en de regelgeving van de NZa. Hoewel de invloed van het MSB
op de declaratie- en registratieprocessen nog onbekend is, lijkt de komst van
het MSB wel van invloed doordat het een nieuwe productieprikkel genereert
om het goed te doen op de benchmark.
Uit de kwalitatieve interviews komt naar voren dat zorgadministrateurs in
grotere mate een rol hebben gekregen in de ondersteuning van de arts bij het
correct registreren. De zorgadministrateur lijkt terughoudend te zijn met het
toepassen van de registratie regels (‘wil niet op de stoel van de arts gaan
zitten’), en geeft vooral aan bij de arts wanneer een registratie onjuist is.
Zorgadministrateurs lijken op dit moment vooral een belangrijke taak te
hebben in het voorkomen van onder-registratie en daarmee het mislopen van
financiële compensatie voor het ziekenhuis en medisch specialisten. Ook
blijken er grote verschillen tussen ziekenhuizen en het werk van
zorgadministrateurs. Uit de interviews blijkt dat zorgadministraties momenteel
een professionaliseringsslag doormaken. Deze begint vaak bij de inrichting van
ICT systemen, waarna gestaag 'naar de voorkant' gewerkt wordt; het trainen
van artsen en het inrichten van ICT-systemen om correct registreren te
faciliteren en fouten tijdig op te sporen en te corrigeren. Bij deze ondersteuning
is er sprake van direct contact tussen de arts en de zorgadministratie, worden
fouten hersteld en is er sprake van kennisoverdracht. Uit het kwantitatieve
onderzoek komt dit beeld minder sterk naar voren en hieruit blijkt vooral dat
er grote verschillen bestaan tussen ziekenhuizen. De discrepantie tussen het
kwalitatieve en kwantitatieve deel van het onderzoek hangt mogelijk samen
met het feit dat zorgadministraties zich momenteel in een fase van
42

DE MEDISCH SPECIALIST EN CORRECT REGISTREREN

ontwikkeling en professionalisering bevinden en dat deze ontwikkeling
grotendeels ‘achter de schermen’ plaatsvindt. Deze ontwikkeling is relevant om
te volgen omdat medisch specialisten aangeven de registratiekennis niet te
bezitten en ook weinig ambities ervaren in die richting, waardoor mogelijk een
(nog) grote(re) rol voor zorgadministraties in het verschiet ligt.
Ervaren knelpunten in de ondersteuning
Ondersteuning bij het registreren
In de vragenlijsten hebben medisch specialisten aangegeven dat de
ondersteuning bij het correct registreren op een aantal punten nog kan
verbeteren. Een van de meest genoemde is het feit dat de ondersteuning nog
vooral op een reactieve manier plaatsvindt: pas wanneer zich een probleem
heeft voorgedaan komt eventuele ondersteuning om de hoek kijken. Daarnaast
is er over het algemeen weinig feedback op registratiehandelingen vanuit de
zorgadministratie of DBC-consulent zodat medisch specialisten niet leren van
gemaakte fouten en worden er weinig trainingen aangeboden. Daarnaast
ervaren medisch specialisten dat de DBC-consulenten weinig tijd hebben door
het grote aantal aanvragen voor ondersteuning dat zij ontvangen en dat zij vaak
onvoldoende gespecialiseerde kennis hebben om de vragen te beantwoorden.
Voortdurend veranderende regelgeving op het gebied van registreren.
Regels op het gebied van correct registreren worden erg vaak aangepast en de
medisch specialist ontvangt hier niet altijd op een adequate manier informatie
over. Daarnaast worden regels ook weleens met terugwerkende kracht
aangepast. Hierdoor is het volgens de medisch specialist moeilijk om bij te
houden wat nu wel en niet mag.
Ervaren knelpunten in specifieke situaties
Naast de genoemde meer algemene knelpunten over het registratiesysteem en
de ondersteuning hebben medisch specialisten ook een aantal knelpunten
benoemd waar zij in specifiekere situaties tegenaan lopen (Box 1). Of deze
specifieke knelpunten werkelijk tekortkomingen zijn van het registratiesysteem
of dat er sprake is van onvoldoende kennis(overdracht) over de mogelijkheden
van het systeem is een belangrijke vervolgvraag. Uit de interviewgesprekken
met de NZa bleek dat enkele door medisch specialisten ervaren en benoemde
tekortkomingen in ogen van de NZa wel degelijk in het systeem mogelijk zijn.
Een dialoog tussen partijen is hier een belangrijke vervolgstap.

DE MEDISCH SPECIALIST EN CORRECT REGISTREREN

43

Box 1: In de praktijk ervaren knelpunten in specifieke situaties

Patiënt met meerdere aandoeningen
Wanneer een patiënt met meerdere klachten de spreekkamer binnen komt of
door meerdere specialismen gezien wordt is het voor de medisch specialist
onduidelijk hoe er geregistreerd moet worden.
Telefonische consulten kunnen niet gedeclareerd worden
Telefonische consulten mogen niet gedeclareerd worden. Dit terwijl het in
de ogen van de medisch specialist in veel gevallen veel patiëntvriendelijker
is om de patiënt niet op consult te laten komen. Een telefonisch consult kost
echter wel tijd, tijd die op dit moment niet vergoed wordt.
Patiënt komt binnen een jaar terug met dezelfde aandoening
Wanneer een patiënt binnen een jaar terugkomt met dezelfde aandoening
dan mag de behandeling niet opnieuw in het systeem gezet worden.
Onderzoeken moeten echter wel opnieuw gedaan worden en de arts is tijd
kwijt met de behandeling. Deze tijd wordt niet vergoed.
Langere consulten kunnen niet gedeclareerd worden
Het kan bijdragen aan de kwaliteit van zorg wanneer een arts de tijd neemt
voor de patiënt, luistert naar zijn of haar verhaal. Deze tijd wordt niet
vergoed.
Bepaalde combinaties van behandelingen ‘mogen’ niet
Bepaalde combinaties van behandelingen kunnen niet ingevoerd worden.
Het is voor de medisch specialist niet altijd duidelijk waarom, en hoe
hiermee om te gaan.

Overstijgende aanbevelingen
Op basis van de resultaten van dit onderzoek en de door medisch specialisten
ervaren knelpunten kan een drietal meer overstijgende aanbevelingen
geformuleerd worden:
1.

Bevorderen van wederzijds vertrouwen door open dialoog tussen de NZa
en medisch specialisten

Uit dit onderzoek blijkt dat medisch specialisten het gevoel hebben dat de NZa
medisch specialisten wantrouwt. De NZa heeft als toezichthouder in de zorg de
‘frauderende arts’ als referentiekader en reageert volgens medisch specialisten
vaak te snel vanuit de gedachte van bewust verkeerd handelen van artsen. De
medisch specialist ervaart dat zij moeten werken volgens regels die zijn
opgesteld door een partij die te weinig weet heeft van de klinische praktijk en
daardoor regels oplegt die in de dagelijkse werkzaamheden van de medisch

44

DE MEDISCH SPECIALIST EN CORRECT REGISTREREN

specialist niet te handhaven zijn. Berichtgeving vanuit de media over
frauderende artsen draagt in negatieve zin bij aan het onderlinge vertrouwen.
Om het proces van registreren te verbeteren, is onderling vertrouwen een
basisvoorwaarde. Het bevorderen van onderling vertrouwen kan wanneer beide
partijen de dialoog met elkaar aangaan en luisteren naar de beweegredenen van
elkaars handelen. Zo kan er gezamenlijk een weg voor verbetering van het
registratieproces in worden geslagen. Uit het onderzoek blijkt dat er een goede
voedingsbodem is: de NZa geeft met de opdracht voor dit onderzoek aan
oprecht geïnteresseerd te zijn in de beleving van medisch specialisten bij het
thema correct registreren, en medisch specialisten hebben in dit onderzoek
kenbaar gemaakt dat zij zich verantwoordelijk voelen voor correcte registraties
en de intentie hebben om op een juiste manier te registreren.
2.

Reduceren van complexiteit van het systeem van registreren,

Uit dit onderzoek blijkt dat het systeem van registreren door medisch
specialisten in sommige situaties als complex wordt ervaren. Hierdoor gaat er
volgens hen veel tijd verloren en worden er fouten gemaakt die achteraf
gecorrigeerd moeten worden. Een vereenvoudiging van het systeem is
wenselijk, zodat artsen meer inzicht hebben in de consequenties van het kiezen
voor bepaalde registratie codes, en zij minder tijd kwijt zijn met het registreren
en achteraf corrigeren. De mogelijkheden voor het reduceren van de
complexiteit zal in samenspraak moeten gaan met verschillende veldpartijen
(NZa, medisch specialisten, ziekenhuizen, MSB’s, zorgverzekeraars etcetera) en
zijn ook afhankelijk van wat er op dat gebied technisch gezien mogelijk is. Dit
onderzoek biedt aanknopingspunten voor plekken waar volgens de medisch
specialisten verbetering gewenst is (zie ook de genoemde knelpunten
hierboven). Hoewel het goed mogelijk is dat bij de opgesomde knelpunten
sprake is van een kennishiaat (iets wat buiten het bestek van dit onderzoek
valt), is het van belang om meer helderheid te geven over de regels en deze
blijvend te laten aansluiten bij de dynamiek van de zorgpraktijk. Zoals eerder
genoemd is het belangrijk dat er allereerst wordt bekeken of deze punten
daadwerkelijk tekortkomingen zijn van het systeem of dat er sprake is van een
kennishiaat (en kan er meer dan de medisch specialist weet) en de oplossing in
die richting gezocht moet worden.
3.

Gerichtere ondersteuning aan medisch specialisten bij het registreren

Uit dit onderzoek blijkt dat medisch specialisten onvoldoende ondersteuning
ervaren bij het registreren. Dit zou mogelijk verbeterd kunnen worden door
vanuit de NZa meer gerichte scholing en training aan te bieden aan medisch
specialisten. Hierbij kan gedacht worden aan vakinhoudelijke besprekingen van
medisch specialisten in samenwerking met de NZa, door bijvoorbeeld een
netwerk op te richten van medisch specialisten die zich specialiseren in het
thema correct registreren en deze kennis via hun eigen vakgroep kunnen
verspreiden. Bij medisch specialisten ligt dan de verantwoordelijkheid om
gebruik te maken van deze platforms voor kennisuitwisseling. Een andere
DE MEDISCH SPECIALIST EN CORRECT REGISTREREN

45

manier is door het organiseren van bijeenkomsten door medisch specialisten
van eenzelfde beroepsvereniging waarin zij inhoudelijk kennis uitwisselen op
het gebied van correct registreren en voorbeelden van mogelijke problemen en
oplossingen kunnen bespreken.
Naast de NZa en de medisch specialisten zou ook het ziekenhuis en MSB een
verantwoordelijkheid kunnen nemen in het aanbieden van gerichtere
ondersteuning door bijvoorbeeld meer middelen (tijd/geld) beschikbaar te
maken voor ondersteuning vanuit medische secretariaten, zorgadministraties
en DBC-consulenten. Een belangrijk aspect hierbij is het ondersteunen van
(verdere) professionalisering en specialisering van deze ondersteuning. Gedacht
kan worden aan DBC-consulenten met een specifiek aandachtsgebied,
bijvoorbeeld interne geneeskunde waarbij de problematiek van multimorbiditeit erg leeft. Ook zou er vakgroep overstijgend een analyse gemaakt
kunnen worden van veelvoorkomende problemen bij het registreren en
passende oplossingen, en deze ziekenhuis breed te verspreiden. Ook hier heeft
de medisch specialist zelf een verantwoordelijkheid om enerzijds input te geven
voor een dergelijke analyse, en anderzijds informatie vanuit het ziekenhuis tot
zich te nemen en toe te passen in zijn of haar dagelijkse praktijk.

Slotconclusie
Dit rapport beschrijft de beleving van medisch specialisten. Bij het thema
correct registreren spelen vier thema’s een centrale rol: het proces van
registreren, ervaren prikkels en dilemma’s, de rol van de zorgadministratie, en
het aanpassen van patiëntenzorg aan declaratieregels. In veel gevallen is het
registreren routine geworden, maar er zijn sommige situaties die het registreren
complex maken en veel vragen oproepen. Medisch specialisten zien registreren
als hun taak en vinden correct registreren belangrijk, maar als zij voor hun
gevoel moeten kiezen, gaat de zorg voor de patiënt voor en legitimeert dat voor
hen het afwijken van declaratieregels. Er komen situaties voor, zoals de
productiebenchmark, waarin sommige medisch specialisten een
productieprikkel ervaren. In het algemeen hebben medisch specialisten het
gevoel dat onder-registratie een groter probleem is dan over-registratie. De
ondersteuning en scholing in ziekenhuizen kan beter, en medisch specialisten
zien meerwaarde in personen die zich tot in detail in het correct registreren
specialiseren. DBC-consulenten zijn aan het professionaliseren, maar de situatie
in ziekenhuizen verschilt sterk.
Voor de toekomst is het van belang dat de ervaren knelpunten zo veel mogelijk
worden opgelost. Hierin hebben alle partijen een rol: de medisch specialisten
zelf, de ziekenhuisorganisatie en de NZa.

46

DE MEDISCH SPECIALIST EN CORRECT REGISTREREN

Referenties
Van Baalen, M.R. et.al. (2016). Compliant registreren-van erkend probleem tot gedeelde
ambitie. Utrecht: Berenschot & Nederlandse Zorgautoriteit.
Van Erp, J., and Mein, A. (2013). Doelgroepenanalyse medisch-specialistische zorg. (2013).
Utrecht: Verwey-Jonker Instituut.
Kerpershoek, E., Groenleer, M., De Bruijn, H. (2016). Unintended responses to
performance management in dutch hospital care: Bringing together the managerial and
professional perspectives. Public Management Review, 2016, Vol. 18, No. 3, 417–436.
Koelewijn, W. et al. (2016). Quick scan integrale bekostiging en governance. Tilburg:TIAS.
KPMG. (2014). Self-assessment Declareren Medisch Specialistische Zorg. Utrecht: KPMG.

DE MEDISCH SPECIALIST EN CORRECT REGISTREREN

47

48

DE MEDISCH SPECIALIST EN CORRECT REGISTREREN

Bijlage 1- Topiclijst interviews
Interviews met medisch specialisten
Inleiding onderzoek, oa:
•

Onderzoek van NZa: na focus op bestuur nu op medische specialisten, hun
beleving

•

Onze interesse in hoe behandelingen worden geregistreerd;

•

Hoe dit binnen de vakgroep/maatschap en binnen het ziekenhuis wordt
georganiseerd;

•

Welke afwegingen daarbij worden gemaakt, de mogelijke dilemma’s die
worden ervaren en hoe hiermee wordt omgegaan

•

Graag meekijken met het registreren van behandelingen of verrichtingen: hoe
doe je het?

Topics:
•

Is het registreren van zorg over het algemeen ingewikkeld of meer routine?
o
Hoe heeft zich dat de afgelopen drie jaar ontwikkeld?

•

Hoe en wanneer registreer je een behandeling of verrichting?
o
Doorvragen op keuzes die moeten worden gemaakt, afwegingen die
daarbij spelen.

•

Bij welk soort verrichtingen is het registratiesysteem ontoereikend en wat is
het aandeel van deze verrichtingen in het totaal?

•

Waar haal je je informatie over registreren en declareren vandaan; wat zijn je
bronnen?

•

Welke afspraken over registeren zijn gemaakt binnen de maatschap/vakgroep
en met het ziekenhuis?
o
Doorvragen op MSB, en op ontwikkelingen door de tijd (bv na
invoering DBC en nu).

•

Wie zijn er bij het registreren betrokken? Hoe vindt overleg plaats en waarover
wordt overlegd of worden afspraken gemaakt?
o
Doorvragen op relaties met controllers, DBC consulenten;
o
Welke effecten hebben de interacties met de controllers/DBC
consulenten op het registeren?
o
Doorvragen op hoe interne controle wordt ervaren;
o
Welk effect hebben interne controles op de manier waarop wordt
geregistreerd?
o
Doorvragen op ‘slimme trucjes’ die worden uitgelegd/gedeeld
o
Doorvragen of er ruimte is om dilemma’s waar je tegenaan loopt te
bespreken—met wie? Wat gebeurt daar dan mee?
o
Doorvragen op rol van Raad van Bestuur. Hoe communiceert de RvB
over registraties?

•

Je ervaart ongetwijfeld wel eens dilemma’s bij het registreren; waar speelt dit
het meest? Wat is het grootste dilemma?

•

Hoe ga je met die dilemma’s om?
o
Doorvragen of ze bespreekbaar worden gemaakt, zo ja met wie en
hoe, met welke mogelijke consequenties.

DE MEDISCH SPECIALIST EN CORRECT REGISTREREN

49

50

•

Wat vind je van de discussie rondom registreren en fraude ten aanzien van
registeren?
o
Doorvragen op hoe hier binnen de instelling op wordt gereageerd en
mee om wordt gegaan (controllers, DBC-consulent, MSB-bestuur,
raad van bestuur)
o
Op welke manier beïnvloeden deze discussies het registreren van
behandelingen/verrichtingen?
o
Hoe ervaar je opgelegde boetes aan zorginstellingen zoals in het
geval van het Antonius Ziekenhuis? Heeft deze casus gevolgen gehad
voor de manier waarop je registreert? Hoe?

•

Hoe ervaar je de regelgeving vanuit de NZa?

•

Wat is de invloed op volumeafspraken met zorgverzekeraars op het registreren
van behandelingen/verrichtingen?

DE MEDISCH SPECIALIST EN CORRECT REGISTREREN

Bijlage 2- Vragenlijst
Geachte medisch specialist,
Deze vragenlijst gaat over uw beleving, ervaring en opvatting als medisch specialist met het
registreren van zorgproducten voor het declaratieproces in de dagelijkse zorgpraktijk. Het
onderzoek wordt op verzoek van de NZa (Nederlandse Zorgautoriteit) uitgevoerd door het
NIVEL, het iBMG/Erasmus Universiteit en de faculteit Recht, Economie, Bestuur en
Organisatie/Universiteit Utrecht.
Met het invullen van deze vragenlijst kunt u bijdragen aan het waar mogelijk verbeteren
en makkelijker maken van het registratieproces binnen ziekenhuizen. De vragenlijst is
anoniem. Het invullen kost circa 15-20 minuten. De vragenlijst kan tussendoor niet
onderbroken worden. Wij willen u vriendelijk verzoeken de vragenlijst binnen 2 weken in
te vullen. De resultaten van het onderzoek worden rond de zomer 2016 neergelegd in een
openbaar rapport, dat via de beroepsverenigingen en ziekenhuizen zal worden verspreid.
In de eerste fase van het onderzoek zijn interviews met individuele medisch specialisten
gehouden alsmede met de organisaties van medisch specialisten en ziekenhuizen.
Met deze vragenlijst willen wij een beter beeld krijgen van uw opvattingen over de
normen voor registreren van de NZa, de mate van organisatorische ondersteuning die u
in het ziekenhuis krijgt bij het registreren van zorgproducten voor het declaratieproces,
en de dilemma’s die u hierbij tegen komt. Uw medewerking is hiervoor essentieel. Wij
benaderen alle ziekenhuizen voor deelname aan het onderzoek.
Waarom dit onderzoek? Inzicht in de werking van de registratiepraktijk is van groot
belang voor een genuanceerde discussie over declaraties. In eerder onderzoek naar de
registratiepraktijk in ziekenhuizen zijn veelal bestuurders, DBC-consulenten, en
managers van de administratie of compliance afdeling bevraagd. In dit onderzoek staat
echter de medisch specialist zelf centraal. Daarmee willen wij recht doen aan uw
opvatting over en ervaring met de registratiepraktijk.
Met uw antwoorden kunt u ons een reëel beeld geven van het belang van correct
registreren, de geldende registratieregels en het registratieproces.
Indien u nog vragen heeft, kunt u contact opnemen met dr. Steffie van Schoten (0302729700; s.vanschoten@nivel.nl )
Met vriendelijke groet,
Prof.dr. Cordula Wagner, NIVEL
Prof.dr. Roland Bal, iBMG/Erasmus Universiteit
Prof.dr. Judith van Erp, Universiteit Utrecht

DE MEDISCH SPECIALIST EN CORRECT REGISTREREN

51

De medisch specialist en correct registreren: een onderzoek naar de beleving van
medisch specialisten
De vragenlijst bestaat uit vijf delen:
1) algemene vragen,
2) proces van registreren,
3) beleving registratieregels NZa,
4) dilemma’s in de praktijk,
5) achtergrond respondent.
1) Algemene vragen
1.1) Hoe belangrijk vindt u het correct registreren van DBC-zorgproducten?
(onbelangrijk, enigszins belangrijk, belangrijk, zeer belangrijk)
1.2) Hoe belangrijk vindt u het dat de NZa actief toeziet op het correct registreren van
DBC-zorgproducten?
(onbelangrijk, enigszins belangrijk, belangrijk, zeer belangrijk)
1.3) Hoe verantwoordelijk voelt u zich voor het correct registreren van DBCzorgproducten?
(niet verantwoordelijk, enigszins verantwoordelijk, grotendeels verantwoordelijk,
geheel verantwoordelijk)
2) Het proces van registreren van zorgproducten (DBC/DOT-registratie)
De beleidsdocumenten van de Federatie van medisch specialisten en de NVZ stimuleren het
volledig, juist en tijdig registreren. Binnen ziekenhuizen komt er steeds meer scholing en
ondersteuning voor medisch specialisten om de volledigheid en juistheid te verbeteren
(voorkomen van onder- of over registratie).
2.1) Ervaart u het administratieve proces van registreren van zorgproducten in uw
ziekenhuis over het algemeen als gemakkelijk?
(nooit, zelden, regelmatig, vaak)
2.2) Ontvangt u in uw ziekenhuis organisatorische ondersteuning bij het registreren
van zorgproducten? (meerdere antwoorden mogelijk)
(Nee, Ja, van: DBC-consulent, medisch secretaresse, RvB, MSB, vakgroep, HEAD,
softwaresysteem (bv. Value Care, anders, nl.)
Kunt u kort omschrijven welke rol of verantwoordelijkheden de verschillende partijen in
uw ziekenhuis hebben? (open vraag)
2.3) Mist u nog ondersteuning bij het registreren van zorgproducten?
(nooit, zelden, regelmatig, vaak)
Zo ja, kunt u kort aangeven welke ondersteuning u mist? (open toelichting)
2.4) Organiseert het ziekenhuis trainingen/cursussen/opleidingen voor medisch
specialisten over de geldende registratieregels?
(nooit, zelden, regelmatig, vaak)
2.5) Welk rapportcijfer geeft u voor de organisatorische ondersteuning bij het
registreren van zorgproducten in uw ziekenhuis?
(van 1 tot 10)

52

DE MEDISCH SPECIALIST EN CORRECT REGISTREREN

2.6) Heeft het oprichten van het medisch specialistische bedrijf (MSB) invloed gehad
op de organisatorische ondersteuning van het registratieproces in uw ziekenhuis?
(Nee, Ja, niet van toepassing: kunt u uw antwoord toelichten?)
2.7) Zijn er binnen uw ziekenhuis afspraken gemaakt over de wijze van registreren?
(Nee, Ja, hoe zijn deze afspraken vastgelegd? (via instructies, protocollen, vaste
controles, uniforme interpretaties, formeel beleid, anders (open tekstveld))
(meerdere antwoorden mogelijk)
Door wie zijn deze afspraken opgesteld? (management, zorgadministrateur, externe
consulent, collega medisch specialisten, anders) (meerdere antwoorden mogelijk)
Kunt u aangeven over welke (financiële) afspraken het gaat?
2.8) Moet u wel eens registraties achteraf (na sluiten DBC of na declaratie)
corrigeren? (bv. na bericht van de zorgadministratie of DBC-consulenten)
(nooit, zelden, regelmatig, vaak)
Kunt u een schatting geven van het gemiddeld percentage correcties?
2.9) Ervaart u dat van u wordt verwacht dat u volledig, juist en tijdig de zorg
registreert?
(Nee, Ja, wie verwacht dit het meest van u: RvB, directe collega’s, zorgverzekeraars,
patiënten, beroepsgroep, politiek, wetgeving, eigen motivatie)
2.10) Weet u vooraf tot welk DBC-zorgproduct een registratie leidt?
(nooit, zelden, regelmatig, vaak)
2.11) Indien de NZa of zorgverzekeraars over-registratie constateren, wordt deze dan
achteraf nog gecorrigeerd?
(Nee, Soms, Ja, niet bekend)
2.12) Indien (de zorgadministratie van) het ziekenhuis onder-registratie constateert,
wordt deze dan achteraf nog gecorrigeerd?
(Nee, Soms, Ja, niet bekend)
3) Beleving registratieregels NZa
De NZa heeft de taak tarieven vast te stellen, is toezichthouder op correct registreren en
declareren en adviseert het ministerie van VWS om de zorg betaalbaar en toegankelijk te
houden.
3.1) In hoeverre bent u bekend met de declaratie- en registratie-regels die de NZa
vaststelt voor uw vakgebied?
(niet bekend, globaal mee bekend/van gehoord, inhoudelijk mee bekend, goed op de
hoogte van details (expert))
3.2) Hoe wordt u geïnformeerd over de declaratie- en registratie-regels van de NZa of
DBC-onderhoud? (meerdere antwoorden mogelijk)
(via beroepsvereniging, via DBC-consulent, via collega’s, via zorgverzekeraar, via NZa,
ga zelf op zoek, anders namelijk: …)

DE MEDISCH SPECIALIST EN CORRECT REGISTREREN

53

Hoe ervaart u de voorlichting? (ruim voldoende, voldoende, onvoldoende, slecht, geen
mening)
3.3) Toont de NZa volgens u bij het toezicht en de handhaving inzicht in de
zorgsector?
(ruim voldoende, voldoende, onvoldoende, slecht, geen mening)
3.4) Zijn de NZa regels volgens u eenduidig in de dagelijkse praktijk toe te passen?
(Nooit, zelden, regelmatig, vaak, geen mening)
Kunt u uw antwoord toelichten of een voorbeeld geven van een ‘grijs gebied’ binnen uw
vakgebied?
3.5) Als u in het algemeen naar de registratiepraktijk in uw ziekenhuis kijkt, in welke
mate/percentage komen dan onderstaande situaties voor? (verdeel 100% over de
genoemde categorieën)
(correcte registratie, onder-registratie, onbewuste verkeerde registratie, overregistratie (up-coding)
Ruimte voor toelichting:
3.6) Hoe belangrijk vindt u het correct toepassen van declaratie- en registratie-regels?
(onbelangrijk, deels onbelangrijk, deels belangrijk, belangrijk, zeer belangrijk)
Ruimte voor toelichting:
3.7) Hoe belangrijk vindt u het volledig, juist en tijdig registreren van zorgproducten?
(schaal 1 – 10)
3.8) Wat vindt u in het algemeen van het registreren van zorgactiviteiten (diagnose
en behandeling) voor declaratiedoeleinden? (DBC/DOT-registratie) (meerdere
antwoorden mogelijk)
(belangrijk, duidelijk, eenvoudig, rechtvaardig, arbeidsintensief, belemmerend voor
patiëntenzorg, draagt bij aan kostenbesparingen, hoort bij mijn vak, maakt mijn vak
minder aantrekkelijk, anders namelijk: …. )
3.9) In hoeverre bent u het er mee eens dat de NZa ziekenhuizen beboet bij het
onjuist registreren en declareren van zorg(producten, DBC)?
(helemaal mee oneens, mee oneens, deels mee eens, mee eens, helemaal mee eens)
Ruimte voor toelichting:
4) Dilemma’s van registreren in de praktijk
In interviews die wij voor dit onderzoek hebben gehouden, hebben medisch specialisten
aangegeven soms dilemma’s te ervaren bij het correct registreren. In deze vragenlijst willen
wij nagaan of u ook dilemma’s ervaart, hoe u hiermee omgaat en in welke mate dat binnen
uw vakgebied speelt. Ga hier met uw cursor staan voor enkele voorbeelden.

54

DE MEDISCH SPECIALIST EN CORRECT REGISTREREN

Voorbeeld casus 1:
In uw behandelkamer treft u een patiënt die graag van zijn spataderen af wil komen. U
onderzoekt hem en komt vervolgens tot de conclusie dat de mate waarin de aandoening
zich voordoet, geen recht geeft op vergoeding door de zorgverzekeraar. De patiënt moet
dus zelf betalen.
Dilemma: stelt u de classificatie dusdanig dat de zorg voor vergoeding in aanmerking komt
of niet? Wordt uw beslissing beïnvloed als u weet dat de patiënt de kosten niet zelf kan
betalen?
Voorbeeld casus 2:
Voor het verwijderen van oorsmeer en/of lichaamsvreemde voorwerpen uit het oor zijn
meerdere declaratiemogelijkheden waarbij de vergoeding uiteenloopt van € 100,00 tot €
1.200,00.
Dilemma: U voelt druk van het ziekenhuis om vaker voor een hogere vergoeding te kiezen,
maar u wilt declareren wat het beste past bij uw behandeling.
Voorbeeld casus 3:
De beoordeling van een CT-scan of MRI gemaakt in een ander ziekenhuis (second
opinion) wordt alleen vergoed als u de patiënt op uw spreekuur laat komen, terwijl u de
beoordeling ook op afstand zou kunnen uitvoeren zonder de patiënt te laten komen.
Dilemma: Laat u de patiënt wel of niet komen?
4.1) Hoe belangrijk zijn onderstaande thema’s voor u? (Kunt u onderstaande thema’s
prioriteren door de thema’s op volgorde van belangrijkheid een score te geven)
Het voor u belangrijkste thema krijgt een 1, het bijna belangrijkste thema krijgt een 2,
het volgende thema een 3, enzovoorts.
(thema’s: patiëntveiligheid, patiëntgerichte zorg, bijhouden vakinhoudelijke kennis,
zorgkwaliteit, correct registreren, meten kwaliteitsindicatoren, teamwork, incident
melden, kwaliteitsbewaking door beroepsgroep, anders)
4.2) Zijn er praktijksituaties waarbij u twijfelt op welke wijze u de zorg correct moet
registreren (bijv. zorgactiviteit code of diagnose code)?
(nooit, zelden, regelmatig, vaak)
Kunt u aangeven om welke situaties het gaat en hoe u tot een keuze komt?
4.3) Heeft u weleens een patiënt extra langs laten komen omdat u anders uw
activiteiten/behandeling onvoldoende of niet kon declareren?
(nooit, zelden, regelmatig, vaak)
4.4) Komt het weleens voor dat u een andere verrichting of handeling registreert dan
in werkelijkheid is verricht omdat het niet past binnen bestaande registratiecodes van
uw vakgebied?
(nooit, zelden, regelmatig, vaak)
Kunt u aangeven om welke situatie(s) het gaat en wat de reden is?
4.5) Bent u wel eens door een collega/bestuurder/patiënt gevraagd om een duurdere
(be)handeling te kiezen dan u eigenlijk nodig achtte?
(nooit, zelden, regelmatig, vaak)

DE MEDISCH SPECIALIST EN CORRECT REGISTREREN

55

Kunt u aangeven om welke situatie het ging?
4.6) Zijn er volgens u registratiecodes die veel te veel of veel te weinig opleveren?
( nee, niet bekend, ja)
Kunt u aangeven om welke situatie(s) het gaat?
4.7) Zijn er situaties waarin volgens u de wijze van financiering de manier van zorg
verlenen beïnvloedt?
(nooit, zelden, regelmatig, vaak)
Kunt u aangeven om welke situaties het gaat?
4.8) Kunt u aangeven in welke mate onderstaande factoren van invloed zijn op uw
manier van registreren? (verdeel 100% over de genoemde categorieën)
(zorgvraag patiënt, productieprikkel, tijdsdruk, afspraken met collega, afspraken
ziekenhuis)
4.9) Wat is voor u de belangrijkste reden om correct en volledig te registreren? Wilt u de
redenen nummeren van 1 tot 6 waarbij 1 de belangrijkste reden voor u is en 6 de minst
belangrijke reden.
(ik wil geen regels overtreden, correct en volledig registreren is in mijn eigen belang, de
zorgverzekeraar verwacht van mij dat ik correct en volledig registreer, correct en volledig
registreren hoort bij mijn taken als arts, patiënten verwachten van mij dat ik correct en
volledig registreer, via correct en volledig registreren draag ik bij aan de doelmatigheid
van de gezondheidszorg)
4.10) Wat zijn voor u aanvaardbare redenen om van een declaratieregel of juiste
registratiecode af te wijken? (meerdere antwoorden mogelijk)
(bij multi-morbiditeit van een patiënt, wanneer patiënten gelijktijdig verschillende typen
behandelingen krijgen, als belangrijk geachte onderzoeken niet passen binnen de van
toepassing zijnde diagnosecode, als medisch noodzakelijke behandelingen niet vergoed
worden vanuit basisverzekering, bij hoog-complexe behandelingen, bij gebruik van
innovatieve behandelmethoden, bij gebruik van minder invasieve behandelmethoden, bij
een te lage vergoeding voor een DBC, het is niet mogelijk om af te wijken)
4.11) Zijn dilemma’s bij het registreren en declareren onderwerp van gesprek binnen uw
vakgroep?
(nooit, zelden, regelmatig, vaak)
4.12) Zijn dilemma’s bij het registreren en declareren onderwerp van gesprek met de raad
van bestuur en de raad van toezicht?
(nooit, zelden, regelmatig, vaak)

56

DE MEDISCH SPECIALIST EN CORRECT REGISTREREN

5) Achtergrondgegevens respondent
1.
Leeftijd? (open tekstveld)
2.
Geslacht? (man/vrouw)
3.
Type ziekenhuis (algemeen/topklinisch/academisch/ZBC) (meerdere
antwoorden mogelijk)
4. Specialisme ? (open tekstveld)
5.
Jaren werkervaring (inclusief opleiding)? (open tekstveld)
6. Jaren werkzaam binnen huidige ziekenhuis (open tekstveld)
7.
Managementfunctie binnen ziekenhuis of MSB?
8. Bent u in loondienst of vrijgevestigd?
Zou u bereid zijn deel te nemen aan een bijeenkomst met medisch specialisten,
onderzoekers en NZa waarin dieper wordt ingegaan op het onderwerp correct
registreren? Indien u interesse heeft, kunt u hieronder uw e-mailadres invullen: (open
tekstveld)
Mocht u liever uw e-mailadres niet invullen in de vragenlijst dan kunt u ook een e-mail
sturen aan de onderzoekers: s.vanschoten@nivel.nl. U wordt dan te zijner tijd nader
geïnformeerd.

Overige opmerkingen en suggesties voor onderzoekers, ziekenhuisbestuur of NZa
Vrij tekstveld

DE MEDISCH SPECIALIST EN CORRECT REGISTREREN

57

58

DE MEDISCH SPECIALIST EN CORRECT REGISTREREN

Bijlage 3- Respons per deelnemend
ziekenhuis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
Totaal

Uitgenodigd
40
40
40
40
79
40
57
40
40
40
40
86
40
40
40
40
87
40
40
40
40
40
40
40
40
40
130
40
75
40
40
40
40
40
242
40
40
200
40
40
273
2509

DE MEDISCH SPECIALIST EN CORRECT REGISTREREN

Deelname
42
9
58
13
12
20
8
5
14
0
21
11
12
10
24
3
14
22
8
10
15
7
4
11
43
13
30
21
9
4
17
6
16
38
14
5
17
36
26
20
29
697
27,8%

59

60

DE MEDISCH SPECIALIST EN CORRECT REGISTREREN

Bijlage 4- Aanvullende gegevens respons
Respons ziekenhuizen en medisch specialisten
Alle Nederlandse ziekenhuizen (N=79) zijn uitgenodigd om deel te nemen aan
dit onderzoek. In totaal hebben 41 ziekenhuizen de vragenlijst verspreid. De
respons voor het aantal deelnemende ziekenhuizen ligt daarmee op 52%. Van
deze 41 deelnemende ziekenhuizen hebben 32 ziekenhuizen de vragenlijst
verstuurd naar 40 medisch specialisten (het gevraagde aantal), en 9
ziekenhuizen hebben de vragenlijsten breder uitgezet (variërend van 50-280
medisch specialisten). In totaal zijn er 2509 vragenlijsten verzonden. 697
medisch specialisten zijn de vragenlijst gestart en hebben ten minste de eerste
drie algemene vragen beantwoord. De respons voor het aantal deelnemende
medisch specialisten komt hiermee op 28%. Er zijn geen gegevens bekend over
non-respondenten. Het grote aantal deelnemende medisch specialismen, en de
vertegenwoordiging van bijna de helft van alle Nederlandse ziekenhuizen,
verschillende typen ziekenhuizen en verschillende specialismen geeft
vertrouwen dat de antwoorden een representatief beeld geven van de
ervaringen van medisch specialisten met het thema correct registreren. Zeven
vragenlijsten zijn niet meegenomen in dit onderzoek omdat de medisch
specialist heeft aangegeven alleen bij een ZBC te werken. Het totale aantal
respondenten dat meegenomen is in dit onderzoek is 690.
Respons analyse
Omdat niet alle respondenten die de vragenlijst zijn gestart deze ook volledig
hebben ingevuld is een check gedaan van verschillen tussen de groep
respondenten die de vragenlijst is begonnen maar niet heeft afgemaakt en de
groep die de vragenlijst volledig heeft ingevuld. De twee groepen zijn
vergeleken op de eerste drie vragen, omdat deze door beide groepen allemaal
zijn ingevuld en omdat het drie algemene vragen zijn. Deze drie algemene
vragen lenen zich goed om de groepen te onderzoeken op eventuele verschillen
in beleving en denken over het thema correct registreren. De tabellen zijn
opgenomen in de bijlage. Op basis van deze tabellen en statistische toetsing
blijkt dat de groepen niet significant van elkaar afwijken. Om deze reden is
besloten dat alle gegevens worden meegenomen in de analyse, ook wanneer de
respondent de vragenlijst slechts gedeeltelijk heeft ingevuld. De groep
respondenten blijft daarmee 690 maar zal verschillen per vraag, en over het
algemeen lager zijn bij de vragen die verderop in de vragenlijst aan bod
kwamen. Door het afronden van percentages zullen de weergegeven
percentages niet altijd op 100% uitkomen.

DE MEDISCH SPECIALIST EN CORRECT REGISTREREN

61

Beschrijvende gegevens deelnemende ziekenhuizen en medisch
specialisten
529 medisch specialisten hebben aangegeven in welk type ziekenhuis zij
werkzaam zijn. Het grootste gedeelte is werkzaam in een algemeen ziekenhuis
(47%), gevolgd door topklinisch (36%) en academisch (19%). De groep bestond
voor 64% uit mannen en 37% vrouwen. Het gemiddeld aantal jaren
werkervaring als medisch specialist was 20,2 jaar (range 4-50). Het gemiddeld
aantal jaren werkervaring binnen het huidige ziekenhuis was 11,8 jaar (0-50). De
grootste groep (61%) had geen managementfunctie binnen het ziekenhuis of
het MSB. De verdeling van medisch specialisten die in loondienst of
vrijgevestigd werkzaam zijn was nagenoeg gelijk, respectievelijk 48% en 52%.
Respondenten hebben hun specialisme aangegeven. Er is voor dit onderzoek
een indeling gemaakt in snijdende en niet snijdende specialismen. 40% heeft
een niet-snijdend specialisme en 60% snijdend. Deze indeling van specialismen
is een gangbare indeling die veel wordt gebruikt in onderzoek (zie bijvoorbeeld
‘Monitor Zorggerelateerde Schade, 2013).

62

DE MEDISCH SPECIALIST EN CORRECT REGISTREREN

Bijlage 5- Vergelijking groep gedeeltelijk
en geheel ingevulde vragenlijsten
Omdat niet alle respondenten die de vragenlijst zijn gestart deze ook volledig
hebben ingevuld is een check gedaan van verschillen tussen enerzijds de groep
respondenten die de vragenlijst is begonnen maar niet afgemaakt en anderzijds
de groep die de vragenlijst volledig heeft ingevuld. De twee groepen zijn
vergeleken op de eerste drie vragen, omdat deze door beide groepen allemaal
zijn ingevuld en omdat het drie algemene vragen zijn en zich daardoor goed
lenen om de groepen te onderzoeken op eventuele verschillen. Op basis van
deze tabellen en statistische toetsing blijkt dat de groepen niet significant van
elkaar afwijken. Om deze reden is besloten dat alle gegevens worden
meegenomen in de analyse, ook wanneer de respondent de vragenlijst slechts
gedeeltelijk heeft ingevuld.
Hoe belangrijk vindt u het correct registreren van
DBC-zorgproducten?
Groep starters
N= 166
onbelangrijk

4%

enigszins belangrijk

8%

belangrijk

40%

zeer belangrijk

48%

Hoe belangrijk vindt u het dat de NZa actief toeziet
op het correct registreren van DBC-zorgproducten?
Groep starters
N=166
onbelangrijk

5%

enigszins belangrijk

26%

belangrijk

51%

zeer belangrijk

17%

Hoe verantwoordelijk voelt u zich voor het correct
registreren van DBC-zorgproducten?
Groep starters
N= 166
niet verantwoordelijk

7%

enigszins verantwoordelijk

18%

grotendeels verantwoordelijk

51%

geheel verantwoordelijk

23%

DE MEDISCH SPECIALIST EN CORRECT REGISTREREN

63

64

DE MEDISCH SPECIALIST EN CORRECT REGISTREREN