Uitvoeringstoets

Mededingingsanalyse
zorggroepen
Samenwerken en concurreren in ketenzorg

juli 2010

Uitvoeringstoets Mededingingsanalyse zorggroepen

2

Uitvoeringstoets Mededingingsanalyse zorggroepen

Inhoud

Vooraf

5

Managementsamenvatting

7

1. Inleiding
1.1
Aanleiding
1.2
Doelstelling uitvoeringstoets
1.3
Totstandkoming uitvoeringstoets
1.4
Opbouw uitvoeringstoets

11
11
11
12
14

2. Wat zijn zorggroepen?
2.1
Wat is een zorggroep?
2.2
Verschillende typen zorggroepen

15
15
15

3. Wettelijk kader
3.1
NZa
3.2
NMa
3.3
Governance

19
19
24
25

4. Relevante markt zorggroepen
4.1
Afbakening relevante markt: methodiek
4.2
Algemene beschrijving
4.3
Relevante productmarkt zorggroepen
4.4
Relevante geografische markt zorggroepen
4.5
Conclusie relevante markt

27
27
27
28
30
32

5. Marktwerking zorggroepen: lange termijn perspectief
5.1
Mogelijkheden voor concurrentie zorggroepen
5.2
Concurrentiedruk door concurrenten
5.3
Concurrentiedruk door afnemers
5.4
Conclusie

33
33
33
35
37

6. Analyse marktmacht zorggroepen
6.1
Inleiding
6.2
Analyse marktmacht zorggroepen
6.3
Conclusie marktmacht zorggroepen

39
39
39
48

7. Het publieke belang
7.1
Inleiding
7.2
Potentiële mededingingsproblemen
7.3
Kwaliteit
7.4
Betaalbaarheid
7.5
Toegankelijkheid
7.6
Conclusie

49
49
49
50
51
52
54

8. Visie
55
8.1
Inleiding
55
8.2
Scenario 1. Deregulering
56
8.3
Scenario 2. Voortzetten huidige regulering, versterkt toezicht 57
8.4
Scenario 3. Marktbrede AMM-inzet
63
8.5
Scenario 4. Aanvullende generieke regulering
64
8.6
Scenario 5. Tariefregulering
66
8.7
Conclusie
67

3

Uitvoeringstoets Mededingingsanalyse zorggroepen

Bijlage. Marktwerking en regulering
A. Regulering en het publiek belang
B. Marktwerking en het publiek belang
C. Gereguleerde marktwerking

71
71
73
74

4

Uitvoeringstoets Mededingingsanalyse zorggroepen

Vooraf

Voor u ligt de uitvoeringstoets Mededingingsanalyse Zorggroepen. Hierin
adviseert de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) de Minister van VWS over
mededingingsrechtelijke vraagstukken rond zorggroepen. Deze
vraagstukken signaleerde de NZa in haar visie op functionele bekostiging
voor vier niet-complexe chronische zorgvormen: diabeteszorg, COPDzorg, cardiovasculair risicomanagement en zorg voor hartfalen (april
2009).
De uitvoeringstoets Mededingingsanalyse Zorggroepen bevat een
omschrijving van zorggroepen, het wettelijk kader waarbinnen deze
opereren, een afbakening van de markt, het lange termijnperspectief
voor marktwerking tussen zorggroepen, een analyse van potentiële
marktmacht van zorggroepen en de mogelijke risico’s daarvan voor de
publieke belangen betaalbaarheid, kwaliteit en toegankelijkheid/
keuzevrijheid. Op grond van deze analyse geeft de NZa zo concreet
mogelijk aan hoe de publieke belangen op de relevante markten voor
ketenzorg geborgd kunnen worden.
De specifieke toepassing van het mededingingskader voor zorggroepen
in de Mededingingswet en de Wet marktordening gezondheidszorg legt
de NZa samen met de NMa neer in het document Richtsnoeren
Mededinging Zorggroepen. Dit document wordt gelijktijdig gepubliceerd.
Deze uitvoeringstoets is tot stand gekomen op grond van eigen
onderzoek van de NZa, de inbreng van een brede klankbordgroep met
daarin vertegenwoordigers van veldpartijen en een consultatieronde. In
de consultatieronde hebben 31 partijen hun zienswijze ingediend op het
gezamenlijke consultatiedocument van de NMa en NZa getiteld
Consultatiedocument Zorggroepen. De reacties op dit document zijn
mede gebruikt bij de totstandkoming van de analyse in deze
uitvoeringstoets.
Wij bedanken alle partijen die mee hebben gewerkt aan de
totstandkoming van deze uitvoeringstoets.
De Nederlandse Zorgautoriteit,

mw. drs. C.C. van Beek MCM
Lid Raad van Bestuur / plv. voorzitterr

5

Uitvoeringstoets Mededingingsanalyse zorggroepen

6

Uitvoeringstoets Mededingingsanalyse zorggroepen

Managementsamenvatting

Inleiding
In deze uitvoeringstoets staan de mededingingsvraagstukken rond
zorggroepen centraal. Doelstelling is antwoord te geven op de vragen in
hoeverre eventuele mededingingsproblemen rond zorggroepen de
publieke belangen in de zorg (kwaliteit, toegankelijkheid, betaalbaarheid)
in gevaar kunnen brengen, hoe de NZa deze problemen kan aanpakken
en waar eventueel aanvullende juridische instrumenten nodig zijn.
De uitvoeringstoets is een vervolg op de visie functionele bekostiging van
vier niet-complexe chronische zorgvormen van april 2009. Hierin heeft
de NZa het bestaan van potentiële mededingingsvraagstukken rond
zorggroepen gesignaleerd. In reactie hierop heeft de minister de NZa
verzocht de mededingingsrechtelijke toezichtvraagstukken rond
zorggroepen verder uit te werken, in nauw overleg met de NMa.
Beschrijving zorggroepen
Zorggroepen zijn organisaties van overwegend eerstelijnszorgaanbieders
die met zorgverzekeraars contracten sluiten om de chronische zorg in
een bepaalde regio te coördineren en uit te voeren. Zorggroepen komen
grofweg in twee hoofdvormen voor, plus een mengvorm:
− Hoofdvorm I. Zorggroep waarbij de zorgaanbieders zelfstandig
blijven;
− Hoofdvorm II. Zorggroep waarbij de zorgaanbieders onderdeel
vormen van de zorggroep;
− Mengvorm van I en II.
De ontwikkeling richting ketenzorg wordt actief gestimuleerd, onder
meer door middel van de wijze van bekostiging. Voor diabetes, CVR en
COPD kunnen zorggroepen één integraal tarief declareren. Daarnaast zijn
voor vormen van ketenzorg onder de Zorgverzekeringswet (hierna: Zvw)
mogelijkheden om aanvullende bekostiging te verwerven ter dekking van
de kosten voor samenwerking. In de praktijk bestaan voor zorggroepen
hierdoor twee bekostigingssystemen naast elkaar: losse financiering en
keten-dbc’s.
Relevante markt
Er is op verschillende niveaus sprake van een ‘markt’. De
zorgverzekeraar koopt zorg in bij de zorggroep. De zorggroep koopt
vervolgens de benodigde onderdelen in bij de betrokken zorgaanbieders.
Welke aanbieders dit zijn, is afhankelijk van de betreffende
zorgstandaard en het specifieke zorgprogramma dat de betreffende
zorggroep hanteert.

7

Uitvoeringstoets Mededingingsanalyse zorggroepen

verzekeraar

inkoopmarkt 1: hoofdaannemer
zorggroep
inkoopmarkt 2: onderaannemers

contracteerrelaties

huisartsen

diëtisten

verpleegkundigen

etc.

internisten

In principe kan iedereen een zorggroep beginnen. Voorwaarde om op
markt 1 een aanbod neer te kunnen zetten is dat de benodigde zorg
wordt ingekocht op markt 2.
Vooralsnog kan ervan worden uitgegaan dat sprake is van separate
relevante productmarkten voor elk van de genoemde chronische
zorgvormen: diabeteszorg, cardiovasculair risicomanagement, COPD,
hartfalen, artrose, astma, CVA en obesitas. De relevante geografische
markt wordt vooralsnog lokaal of regionaal afgebakend.
Concurrentie tussen zorggroepen
Er is in potentie voldoende ruimte voor concurrentie tussen zorggroepen,
maar de NZa constateert dat de ontwikkeling hiervan nog grotendeels op
gang moet komen. Hoewel op lange termijn in potentie voldoende ruimte
is voor concurrentie tussen zorggroepen en/of andere aanbieders van
ketenzorg, kan de concurrentie op korte termijn belemmerd worden door
toe- en uittredingsdrempels voor zorgaanbieders en overstapdrempels
voor patiënten en verzekeraars. Dit kan voortvloeien uit, of leiden tot
machtsposities van zittende partijen.
De ontwikkeling van zorggroepen lijkt zich nu nog in de beginfase te
bevinden. De daadwerkelijke aanwezigheid van aanmerkelijke
marktmacht van een zorggroep hangt af van de specifieke situatie. De
NZa benadrukt dat het hebben een hoog marktaandeel op zichzelf geen
probleem hoeft te zijn. Van belang is om te beoordelen of dit hoge
marktaandeel waardoor een partij een sterke positie op de markt heeft,
gecompenseerd wordt door andere factoren. Indien deze factoren het
hoge marktaandeel onvoldoende compenseren, kan er sprake zijn van
AMM. Belangrijk hierbij te vermelden is dat de daadwerkelijke
aanwezigheid van marktmacht afhangt van specifieke omstandigheden
per zorggroep.
Een positie van aanmerkelijke marktmacht van zorggroepen kan leiden
tot mededingingsproblemen, die met name de toegankelijkheid en de
betaalbaarheid van de zorg zouden kunnen schaden.
De NZa werkt in de uitvoeringstoets 5 scenario’s uit die zij zou kunnen
volgen, met als doelstelling de beleidsdoelen van de minister (ruimte
voor de ontwikkeling van ketenzorg) en borging van de publieke
belangen met elkaar te verenigen.

8

Uitvoeringstoets Mededingingsanalyse zorggroepen

Scenario

Voor

Tegen

1. Deregulering

-

Meer ruimte voor de
zorgaanbieders om keten naar
eigen inzicht in te richten en
te tariferen

-

Ruimte voor de markt
Consistentie
Zicht op marktontwikkeling,
monitoring bereiken lange
termijn doelen
Geen extra regulering voor
partijen zonder AMM

-

Risico’s betaalbaarheid,
toegankelijkheid

Ruimte voor de markt
Consistentie
Geen extra regulering voor
partijen zonder AMM

-

Risico’s betaalbaarheid,
toegankelijkheid
Onzekerheid over bereiken
lange termijn doelen
Onzekerheid veldpartijen
Tijdsduur inzet AMMinstrumenten

2. Voortzetten
huidige regulering,
versterkt toezicht

-

3. Marktbrede AMMinzet

-

-

-

4. Aanvullende
generieke regulering

-

5. Tariefregulering

-

Risico marktfalen
Risico’s betaalbaarheid,
toegankelijkheid
Onzekerheid over bereiken
lange termijn doelen

Zekerheid ten aanzien van
publieke belangen
Reguleringszekerheid

-

Risico overheidsfalen
Inconsistent
Minder ruimte voor
marktwerking (innovatie,
nieuwe toetreding)

Zekerheid ten aanzien van
publieke belangen
Reguleringszekerheid

-

Risico overheidsfalen
Inconsistent
Aanzienlijk minder ruimte voor
marktwerking (innovatie,
nieuwe toetreding)
Administratieve lasten

-

Aanbevelingen
Zwaarwegend bij de te kiezen scenario’s is voor de NZa het feit dat het
hier gaat om een markt in transitie. De ontwikkeling naar ketenzorg
komt nog op gang, pas zeer recent is een integraal tarief ingevoerd voor
een drietal chronische zorgvormen. Om die reden is het naar oordeel van
de NZa te vroeg om structurele stappen vooruit (scenario 1) of terug
(scenario 5) te doen. De NZa adviseert de minister derhalve op dit
moment geen bestaande regulering in te trekken of additioneel op te
leggen.
Voor de NZa resteert dan nog de keuze uit scenario 2, 3 of 4 ten aanzien
van de inzet van AMM-regulering of generieke regulering. Aangezien de
nadelen bij inzet van marktbrede AMM-regulering (scenario 3) of
generieke regulering (scenario 4) op dit moment groter zijn dan de
voordelen, kiest de NZa op dit moment voor scenario 2. Dit betekent
nauwgezette monitoring/toezicht en waar noodzakelijk gericht inzet van
het AMM-instrument. Mocht de monitoring daartoe aanleiding geven, dan
kan alsnog overgestapt worden naar een van de andere scenario’s.
In alle scenario’s verdient het aanbeveling het AMM-instrumentarium
(neergelegd in artikel 48 Wmg) uit te breiden met de mogelijkheid
structurele remedies op te leggen, om zo de omvang van zorggroepen in
het uiterste geval te kunnen beperken.

9

Uitvoeringstoets Mededingingsanalyse zorggroepen

10

Uitvoeringstoets Mededingingsanalyse zorggroepen

1. Inleiding

1.1 Aanleiding
Op 1 april 2009 heeft de NZa een visie uitgebracht over functionele
bekostiging van vier niet-complexe chronische zorgvormen:
diabeteszorg, COPD-zorg, cardiovasculair risicomanagement en zorg voor
hartfalen (hierna: visie functionele bekostiging). Hierin adviseert de NZa
de Minister van VWS (hierna: de minister) functionele bekostiging in te
voeren voor diabeteszorg en cardiovasculair risicomanagement per 1
januari 2010.
In de visie functionele bekostiging heeft de NZa het bestaan van
potentiële mededingingsvraagstukken rond zorggroepen gesignaleerd. In
reactie hierop heeft de minister de NZa verzocht de
mededingingsrechtelijke toezichtsvraagstukken rond zorggroepen verder
uit te werken, in nauw overleg met de NMa. 1

1.2 Doelstelling uitvoeringstoets
Als onderdeel van de opzet en ontwikkeling van ketenzorg zijn
zorggroepen ontstaan De NZa acht een zorggroep aanwezig als een
partij een afzonderlijke rechtsvorm heeft gecreëerd om een
coördinerende rol te spelen op het gebied van de behandeling van een of
meer chronische ziekten. Met de introductie van de keten-dbc’s per 1
januari 2010 zal deze ontwikkeling naar verwachting versterkt worden.
Door de ontwikkeling van ketenzorg kan een belangrijke bijdrage
geleverd worden aan de kwaliteit, samenhang en professionalisering van
de zorg voor chronisch zieken. Zorggroepen kunnen hier een cruciale rol
in spelen. De keerzijde kan echter zijn dat zorggroepen een positie
verkrijgen van aanmerkelijke marktmacht (economische machtspositie).
Zorggroepen kunnen te groot worden waardoor de consument geen
keuze meer heeft. Zorggroepen kunnen te sterk worden ten opzichte van
zorgverzekeraars die contracten willen afsluiten voor ketenzorg. En
zorggroepen kunnen te dominant worden ten opzichte van
zorgaanbieders die een deel van de ketenzorg kunnen (willen)
verzorgen. Hierdoor kunnen er risico’s ontstaan op
mededingingsproblemen, dat wil zeggen omstandigheden waarin
markten falen in die zin dat zij de gewenste resultaten opleveren voor de
consument.
Wanneer zorggroepen mededingingsproblemen creëren kan dit negatieve
gevolgen hebben voor het publieke belang in termen van kwaliteit
(bijvoorbeeld onderbehandeling), betaalbaarheid (bijvoorbeeld te hoge
prijzen) of toegankelijkheid (bijvoorbeeld beperking van de keuzevrijheid
van patiënt door uitsluiting van zorgaanbieders die zich genoodzaakt zien
activiteiten te staken of afzien van toetreding). Het is een taak voor de
NZa de negatieve ‘bijwerkingen’ van het ‘medicijn’ ketenzorg zoveel
mogelijk te beteugelen, het liefst op voorhand.
Over de mededingingsvraagstukken rond zorggroepen worden gelijktijdig
twee documenten gepubliceerd:
1

Brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport d.d. 9 juli 2009 over
ruimte en rekenschap voor zorg en ondersteuning (Kamerstukken II 2009-2010, 32
012, nr. 1)

11

Uitvoeringstoets Mededingingsanalyse zorggroepen

− Richtsnoeren Mededinging Zorggroepen, een gezamenlijke publicatie
van NMa en NZa. Op grond van de raakvlakken van bevoegdheden
hebben NZa en NMa nauw samengewerkt om eventuele
onduidelijkheid over het mededingingsrechtelijk kader voor
zorggroepen zoveel mogelijk weg te nemen.
− de onderhavige uitvoeringstoets Mededingingsanalyse Zorggroepen,
een publicatie van de NZa. Doelstelling hiervan is aanbevelingen te
doen aan de minister om eventueel aanvullende instrumenten in de
wet vast te leggen om potentiële mededingingsproblemen te
bestrijden die de publieke belangen in de zorg (kwaliteit,
toegankelijkheid, betaalbaarheid) in gevaar kunnen brengen.
Met de publicatie van deze stukken geeft de NZa nadere invulling aan
een verzoek van de minister in de brief Ruimte en Rekenschap om bij
samenwerking in zorggroepen zo concreet mogelijk aan te geven wat wel
en niet is toegestaan, daar waar mogelijk2. De onderliggende analyse
van beide stukken is dezelfde. De tekst en het advies in deze
uitvoeringstoets komen echter volledig voor verantwoordelijkheid van de
NZa.
Doelstelling
De doelstelling van de uitvoeringstoets Mededingingsanalyse
zorggroepen is antwoord te geven op de vragen in hoeverre eventuele
mededingingsproblemen rond zorggroepen de publieke belangen in de
zorg (kwaliteit, toegankelijkheid, betaalbaarheid) in gevaar kunnen
brengen, hoe de NZa deze problemen kan aanpakken en waar eventueel
aanvullende juridische instrumenten nodig zijn.
Vraagstelling
De centrale vragen in onderhavige analyse zijn:
− 1. Welke maatregelen zijn proportioneel om de ontwikkeling van
markten te stimuleren en het publieke belang te borgen door
marktmacht van zorggroepen en eventueel misbruik daarvan te
voorkomen?
− 2. Welke nieuwe juridische instrumenten heeft de NZa eventueel
nodig om het publieke belang te borgen?

1.3 Totstandkoming uitvoeringstoets
De uitvoeringstoets is tot stand gekomen op grond van eigen onderzoek,
inbreng van een klankbordgroep, een consultatieronde en verdiepende
gesprekken met betrokken veldpartijen.
Eigen onderzoek
Specifiek voor deze mededingingsanalyse zijn de volgende
werkzaamheden uitgevoerd:
− presentaties werkgroep zorggroepen VWS/NMa/IGZ/NZa;
− veldonderzoek zorggroep;
− gesprek betrokken veldpartijen: LVG, LHV Adviesgroep Ketenzorg,
ZN;
− gesprek NIVEL;
− presentatie in klankbordgroep integrale bekostiging;
− literatuurstudie, oa RIVM rapportage ‘Experimenteren met de ketendbc diabetes’.

2

Brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport d.d. 9 juli 2009 over
ruimte en rekenschap voor zorg en ondersteuning (Kamerstukken II 2009-2010, 32
012, nr. 1)

12

Uitvoeringstoets Mededingingsanalyse zorggroepen

Klankbordgroep
In het kader van de uitvoeringstoets integrale bekostiging is een brede
klankbordgroep samengesteld van vertegenwoordigers van veldpartijen:
− De Orde van Medisch specialisten;
− Ergotherapie Nederland;
− FHI, federatie van technologiebranches;
− Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie;
− Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter Bevordering der Pharmacie;
− Landelijke Huisartsen Vereniging;
− Landelijke Vereniging Georganiseerde eerste lijn;
− Nederlandsche Internisten Vereeniging;
− Nederlandse Patiënten en Consumenten Federatie;
− Nederlandse Vereniging van Diëtisten;
− Nederlandse Vereniging voor Cardiologie;
− Samenwerkende Artsenlaboratoria en diagnostische centra in
Nederland;
− Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland;
− Zorgverzekeraars Nederland;
− Ministerie van VWS (toehoorder).
De klankbordgroep integrale bekostiging is twee maal bij elkaar
gekomen. In deze bijeenkomsten zijn de uitgangspunten van de
mededingingsanalyse zorggroepen besproken, en vragen
geïnventariseerd die leven bij partijen. De input van partijen in deze
sessies is betrokken bij de afweging in deze rapportage.
Consultatie
Op 18 december 2009 hebben NMa en NZa een gezamenlijk
consultatiedocument gepubliceerd getiteld Consultatiedocument
Zorggroepen. Dit document is voorgelegd aan zorggroepen, verzekeraars
en onafhankelijke deskundigen met de vraag om de in het document
gestelde vragen te beantwoorden en om aan te geven waar er nog
onduidelijkheid bestaat over de toepassing van de mededingingsregels
van de Mededingingswet (hierna: Mw) en de Wet marktordening
gezondheidszorg (hierna: Wmg). De vragen naar mogelijke
onduidelijkheden betroffen de specifieke uitleg van de wet- en
regelgeving in het specifieke geval van zorggroepen, niet de wet- en
regelgeving zelf.
Op 8 februari 2010 vond een openbare consultatiebijeenkomst plaats. De
NMa en NZa hebben tijdens deze bijeenkomst het consultatiedocument
en de vragen daarin nader toegelicht en vragen van partijen beantwoord.
Daarnaast heeft een aantal partijen een mondelinge reactie op het
consultatiedocument gegeven. In totaal hebben 31 partijen een
zienswijze ingediend, mondeling en/of schriftelijk. Onderstaande tabel
bevat een overzicht van deze partijen. De openbare versies van de
zienswijzen worden gepubliceerd op de website van de NZa
(www.nza.nl).

13

Uitvoeringstoets Mededingingsanalyse zorggroepen

Tabel 1. Indieners zienswijzen
Mondelinge reacties tijdens
consultatiebijeenkomst

Schriftelijke reacties

PoZoB

Brancheorganisatie Zorggroepen

KNMP

EADV

UVIT

Eversheds Faasen

SGZ

FBA

iBMG – Erasmus Universiteit

Huisartsen zorg Drenthe

Apotheker JC Kortekaas

iBMG – Erasmus Universiteit

KNGF

Individuele dietitst

LHV

Ketenzorg Friesland

NPCF

KNGF
KNMP
Kortekaas
LHV
Meditta
Napco
Nefarma
NDF
NPCF
NVD
Uvit
Orde van Medisch Specialisten
Pozob
De SAN
Korte Akkeren
V&VN
SGZ
Stichting de Vrije Huisarts
VvAA
ZN
Zorggroep Walcheren

De reacties op het consultatiedocument zijn mede gebruikt bij de
totstandkoming van de analyse in onderhavige uitvoeringstoets.

1.4 Opbouw uitvoeringstoets
Deze uitvoeringstoets is als volgt opgebouwd. In hoofdstuk 2 wordt
uiteengezet wat verstaan wordt onder een zorggroep. In hoofdstuk 3
komt het wettelijk kader van de NZa aan de orde. In hoofdstuk 4, 5 en 6
gaat de NZa achtereenvolgens in op de relevante markt voor
zorggroepen, het lange termijn perspectief op deze markten en een
analyse van de marktmacht van zorggroepen. In hoofdstuk 7 komen de
gevolgen aan de orde die de positie van zorggroepen kan hebben op de
consumentenbelangen van betaalbaarheid, kwaliteit en toegankelijkheid.
In hoofdstuk 8 komen alle elementen samen de visie van de NZa op de
positie van zorggroepen. Aan het slot van dit hoofdstuk worden de
onderzoeksvragen beantwoord zoals gesteld aan het begin van dit
inleidende hoofdstuk.

14

Uitvoeringstoets Mededingingsanalyse zorggroepen

2. Wat zijn zorggroepen?

2.1 Wat is een zorggroep?
Een zorggroep is aanwezig als een partij een afzonderlijke rechtsvorm
heeft gecreëerd om een coördinerende rol te spelen op het gebied van de
behandeling van een of meer chronische ziekten. Het oprichten van
zorggroepen is nu vooral het initiatief van zorgaanbieders. Een zelfde
beoordeling is echter van toepassing op derden die een zorggroep
opzetten en een coördinerende rol innemen richting verzekeraar op het
gebied van de behandeling van een of meer chronische ziekten. De
rechtsvormen waarvoor zorggroepen kiezen zijn in de praktijk
stichtingen, coöperaties en besloten vennootschappen, maar ook
maatschappen komen voor.
Een zorggroep sluit contracten met zorgverzekeraars om ten aanzien van
een of meer chronische aandoeningen het leveren van zorg te
coördineren en uit te voeren en heeft hierbij als doel de operationele
kwaliteit van zorg te verbeteren.3 De zorggroep maakt met
zorgverzekeraars afspraken over de uitvoering van bijvoorbeeld een
diabetesprogramma. Deze afspraken kunnen betrekking hebben op de
inhoud (aan de hand van zorgstandaarden) en prijs van het programma.
Over de prijs voor de verschillende zorgproducten kunnen de zorggroep
en zorgverzekeraars vrij onderhandelen.4 De zorggroep is ten opzichte
van de zorgverzekeraar verantwoordelijk voor het bewaken van de
kwaliteit van de zorgverlening.5

2.2 Verschillende typen zorggroepen
De zorggroep bepaalt al dan niet in samenspraak met de
zorgverzekeraar ook de verdeling van de verschillende taken/diensten
die binnen het programma geleverd moeten worden door de
verschillende zorgaanbieders (bijvoorbeeld hoeveel uur diëtetiek,
hoeveel uur fysiotherapie).
Bovenstaande leidt tot een onderscheid in grofweg twee hoofdvormen
van zorggroepen, plus een mengvorm:
− Hoofdvorm I. De zorgaanbieders blijven zelfstandige ondernemers, los
van de zorggroep.6 De zorggroep is een juridische entiteit die
zelfstandig opereert. De zorggroep vormt de schakel tussen de

3

Zie ook visiedocument NZa, functionele bekostiging vier niet-complexe chronische
zorgvormen (2009).
4
Door de inkoop van zorg voor zijn rekening te nemen neemt de zorggroep indien hij
een vast bedrag van de verzekeraar krijgt voor een patiënt ook een deel van het
financiële risico over van de zorgverzekeraar. De zorggroep kan dit op zijn beurt weer
bij de aanbieders waarbij hij zorg inkoopt neerleggen door deze bijvoorbeeld ook een
vast bedrag per patiënt te geven.
5
Ook de zorgverzekeraar heeft op basis van de zorgplicht een verantwoordelijkheid
met betrekking tot de borging van kwaliteit.
6
Met ‘zelfstandige ondernemers’ worden zowel individuele beroepsbeoefenaren als
combinaties van die beroepsbeoefenaren die met elkaar een onderneming vormen
bedoeld. Waar het om gaat is dat de zorggroep en de ‘onderaannemers’ van elkaar te
onderscheiden zelfstandige ondernemingen zijn. Het bestuur van een zorggroep kan
bestaan uit zelfstandige zorgaanbieders die ook zorg leveren aan de zorggroep. Er is
dan wel sprake van dubbele petten, aangezien de individuele aanbieder als bestuurder
van de zorggroep meewerkt aan het inkopen van zorg bij zichzelf en dus invloed heeft
op de prijs die hij als individuele aanbieder van de zorggroep krijgt.

15

Uitvoeringstoets Mededingingsanalyse zorggroepen

zorgverzekeraar aan wie hij zorg verkoopt en de individuele
aanbieders bij wie hij zorg inkoopt. De zorggroep is hoofdcontractant
en de aanbieders die zorg leveren zijn ‘onderaannemers’. Over de
hoogte van de door de betrokken zorgaanbieders in rekening te
brengen prijzen kan vrij onderhandeld worden. De onderaannemers
maken dus geen deel uit van de zorggroep, maar leveren als
zelfstandige ondernemers zorg krachtens een daartoe met de
zorggroep gesloten overeenkomst. In deze structuur opereren zowel
de zorggroep als de zorgaanbieders als zelfstandige ondernemingen
en dus als meerdere aparte entiteiten.7 Figuur 1 geeft deze
organisatievorm weer.
Figuur 1. Hoofdvorm I: de zorgaanbieders blijven zelfstandig

Zorggroep

Fysio

Huisarts

Diëtist

Internist

etc.

− Hoofdvorm II. Zorgaanbieders zijn onderdeel van de zorggroep. Er is
sprake van verschillende mogelijkheden. A) De zorgaanbieders
brengen als zij al actief waren hun onderneming geheel of gedeeltelijk
in de zorggroep in en houden op zelfstandig ondernemer te zijn voor
het deel van de activiteiten dat zij aan de zorggroep hebben
overgedragen. B) De zorggroep neemt zorgaanbieders in loondienst
om de zorg te leveren. Figuur 2 geeft deze organisatievorm weer.8
Figuur 2. Hoofdvorm II: zorgaanbieders als onderdeel van de
zorggroep

Zorggroep
Bestuur zorggroep

Fysio

Huisarts

Diëtist

Internist

etc.

− Mengvorm. Er kan sprake zijn van een mengvorm, waarbij een
zorggroep als onder II., die dus zorg aanbiedt door middel van
7

Ook wanneer de zorggroep de vorm van een coöperatieve vereniging heeft is
doorgaans van deze situatie sprake. De coöperatie vormt immers doorgaans niet één
economische eenheid met haar leden. De NMa-NZa hebben uit de markt vernomen dat
de individuele aanbieders bij wie zorg wordt ingekocht, dit mogelijk anders ervaren
omdat zij lid zijn van een zorggroep of, bijvoorbeeld, omdat zij de oprichting hiervan
mede hebben gefinancierd. Voor de NMa is bij deze hoofdvorm echter sprake van
meerdere aparte entiteiten.
8
Bij de vorming van een zorggroep zoals hierboven beschreven onder ii. kan sprake
zijn van een concentratie in de zin van de Mw. Er kan immers sprake zijn van een fusie,
of van de verkrijging van zeggenschap door een zorggroep over de ondernemingen van
voorheen zelfstandige zorgaanbieders (art. 27 Mw). Ook kan sprake zijn van het tot
stand brengen van een gemeenschappelijke onderneming. Indien de omzetten van de
betrokken ondernemingen de meldingsdrempels overschrijden zal de concentratie
voorafgaand aan de totstandbrenging bij de NMa moeten worden gemeld.

16

Uitvoeringstoets Mededingingsanalyse zorggroepen

zorgaanbieders die bij haar in dienst zijn9, daarnaast zorg inkoopt bij
zelfstandige zorgaanbieders (bijvoorbeeld individuele vrijgevestigde
aanbieders, zorginstellingen of huisartsenlaboratoria).
Zorggroepen kunnen naast de reeds genoemde taken verschillende
andere taken op zich nemen. Zij kunnen bijvoorbeeld de
informatievoorziening aan de patiënt verzorgen, er voor zorgen dat de bij
de groep betrokken of gecontracteerde zorgaanbieders regelmatig
bijgeschoold worden, dat er gegevens verzameld worden over het
zorgproces en de registratie van de kwaliteit van de geleverde zorg en de
terugkoppeling van deze informatie aan de zorgaanbieders voor hun
rekening nemen. De zorggroep ondersteunt daarmee de zorgaanbieders
bij het leveren van goede zorg aan patiënten.
De bestaande zorggroepen zijn veelal opgezet door huisartsen. In veel
regio’s zijn huisartsen daarom bestuurder en/of (mede-)eigenaar van de
zorggroep.10 Maar er zijn ook gevallen waarin ziekenhuizen en
huisartsenlaboratoria samen met huisartsen, of samen met
fysiotherapeuten een zorggroep hebben opgezet. Zowel eerstelijns als
tweedelijns aanbieders kunnen een zorggroep opzetten, maar ook
andere partijen kunnen hiertoe het initiatief nemen. In de toekomst
zouden daarom bijvoorbeeld ook apothekers, zorgverzekeraars of zelfs
patiëntenorganisaties het initiatief kunnen nemen om een zorggroep op
te richten.

9

Zorggroepen die volgens de mengvorm zijn georganiseerd, hebben over het algemeen
medewerkers in dienst die ondersteunende taken verrichten, zoals POH’ers en
gespecialiseerde verpleegkundigen.
10
Huisartsen hebben deze rol opgepakt omdat zij in de praktijk nu veelal regievoerder
zijn van de chronische zorg en daarnaast ook uitvoerder van (delen van) de zorg.

17

Uitvoeringstoets Mededingingsanalyse zorggroepen

18

Uitvoeringstoets Mededingingsanalyse zorggroepen

3. Wettelijk kader

3.1 NZa
3.1.1 Financiering zorggroepen
De ontwikkeling richting ketenzorg wordt actief gestimuleerd, onder
meer door middel van de wijze van bekostiging. Voor diabetes, CVR en
COPD kunnen zorggroepen één integraal tarief declareren. Daarnaast zijn
voor vormen van ketenzorg onder de Zvw mogelijkheden om
aanvullende bekostiging te verwerven ter dekking van de kosten voor
samenwerking. In de praktijk bestaan voor zorggroepen hierdoor twee
bekostigingssystemen naast elkaar: losse financiering en keten-dbc’s.
‘Losse’ financiering
‘In geval van ‘losse’ financiering rekent de zorggroep per aanbieder het
geldende consulttarief. Afhankelijk van de geleverde prestatie kan het
hier om een gereguleerd tarief gaan of een tarief dat stand komt op
basis van onderhandelingen tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder.
De kosten voor samenwerking in de keten worden separaat bekostigd.
Dit kan middels de beleidsregel Innovatie ten behoeve van nieuwe
zorgprestaties, de beleidsregel Samenwerking ten behoeve van
geïntegreerde eerstelijnszorgproducten (GEZ) en/of door gebruik te
maken van de Module Modernisering & innovatie (M&I).
Op grond van de beleidsregels Innovatie en GEZ kunnen
zorgverzekeraars met de verschillende zorgaanbieders die bij een
aandoening betrokken zijn aparte afspraken maken en gelden
verschillende, deels wettelijk vastgestelde, tarieven (tenzij er sprake is
van een experiment onder beleidsregel innovatie of beleidsregel
samenwerking).
Figuur 3. ‘Losse bekostiging’ketenzorg11

beloning voor
samenwerking/coördinatie*

zorgverzekeraar
‘consult’ tarieven

zorggroep
huisartsen

diëtisten

verpleegkundigen

etc.

internisten
*) vergoeding voor de samenwerkings/coördinatiekosten via de NZabeleidsregels Innovatie, GEZ en de module M&I

Keten-dbc’s
Op grond van de keten-dbc’s kunnen zorgverzekeraar en zorggroep voor
een drietal chronische zorgvormen één, vrij onderhandelbaar, tarief
afspreken voor de totale zorg ten aanzien van een bepaalde aandoening,

11

Het betreft hier een illustratie. Het type zorgaanbieder dat gecontracteerd wordt, en
de invulling van de onderaannemingscontracten kunnen per zorgvorm verschillen.

19

Uitvoeringstoets Mededingingsanalyse zorggroepen

de zogeheten ‘keten-dbc’. Dit geldt sinds 1 januari 2010 voor diabetes en
CVR, vanaf 1 juli 2010 ook voor COPD.
Figuur 4. DBC-bekostiging ketenzorg

zorgverzekeraar
keten-dbc
zorggroep
‘consult’ tarieven

huisartsen

diëtisten

verpleegkundigen

etc.

internisten

De NZa heeft in de visie functionele bekostiging de minister geadviseerd
vooralsnog af te zien van tariefregulering van keten-dbc’s. De hoogte
van de tarieven voor keten-dbc’s is dus vrij onderhandelbaar tussen
zorggroepen en zorgverzekeraars. Dit betekent echter niet dat
zorggroepen op dit moment volledig vrij zijn van regulering. Aan de
keten-dbc’s is de volgende regulering verbonden:
− prestatieregulering: in de beleidsregel prestatiebekostiging
multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen is vastgelegd
welke onderdelen van de keten declarabel zijn;
− contractueel: in de beleidsregel prestatiebekostiging multidisciplinaire
zorgverlening chronische aandoeningen is opgenomen dat deze pas
gedeclareerd mogen worden als hierover overeenstemming bestaat
(contractueel) tussen de aanbieder van de keten en de
zorgverzekeraar;
− tarieftransparantie: partijen die keten-dbc’s declareren zijn verplicht
een minimale dataset (MDS) bij te houden, en het overeengekomen
tarief per keten-dbc.
Transitieperiode
Beide bekostigingssystemen bestaan vooralsnog naast elkaar. Hierdoor
hoeft het zorgaanbod in ketens niet meer separaat bekostigd te worden,
maar dit kan nog wel. In ieder geval tot 1 januari 2013 blijft deze
situatie van kracht. Op grond van een evaluatie zal dan besloten worden
of de losse financiering blijft voortbestaan voor die vormen van
chronische zorg waarvoor keten-dbc’s beschikbaar zijn.
3.1.2 AMM-toezicht
Zorggroepen leveren zorg in de zin van de Wmg en zijn zorgaanbieders
in de zin van de Wmg. Hiermee is het markttoezicht op grond van de
Wmg op hen van toepassing en rijst de vraag of zorggroepen
aanmerkelijke marktmacht (hierna: AMM) kunnen hebben. AMM is de
positie van een of meer zorgaanbieder(s) of ziektekostenverzekeraar(s)
om alleen dan wel gezamenlijk de ontwikkeling van daadwerkelijke
concurrentie op de Nederlandse markt of een deel daarvan te kunnen
belemmeren door de mogelijkheid zich in belangrijke mate onafhankelijk
te gedragen van: zijn concurrenten; ziektekostenverzekeraars indien het
een zorgaanbieder betreft; zorgaanbieders indien het een

20

Uitvoeringstoets Mededingingsanalyse zorggroepen

ziektekostenverzekeraar betreft; of consumenten. AMM-partijen kunnen
hun concurrenten in potentie uitsluiten en/of consumenten uitbuiten,
zonder dat de markt hen daarvoor “afstraft”. De NZa heeft de
bevoegdheid om met behulp van het AMM-instrumentarium regulerend
op te treden in situaties waar dat gewenst is.
Het AMM-instrumentarium van de NZa is bedoeld om te sturen op het
gedrag van een AMM-partij in markten die niet uit zichzelf op gang
komen en meer specifiek ook om ongewenst gedrag van een dominante
speler op de markt te voorkomen (ex ante), en andere spelers op de
markt ook een kans te geven. Daarmee kan de ontwikkeling van
markten gestimuleerd worden. Misbruik is hiervoor geen vereiste.
Hoe en wanneer de NZa een AMM-onderzoek met mogelijk als gevolg
een AMM-verplichting doet, staat beschreven in de beleidsregel AMM en
de toelichting erop.12 In deze uitvoeringstoets geldt – waar het om AMM
gaat – het gehele beoordelingskader dat in beide documenten is
beschreven. De NZa hanteert beide documenten bij de inzet van het
AMM-instrumentarium. Daarnaast zal de NZa de Richtsnoeren
zorggroepen 13hanteren bij toepassing van het AMM-instrumentarium op
zorggroepen. Dit document is in deze toepassing leidend boven deze
uitvoeringstoets.
De NZa kan verplichtingen opleggen om het gedrag van een partij met
AMM te disciplineren. De mogelijke verplichtingen zijn limitatief
opgesomd in artikel 48 Wmg. De AMM-verplichting is dus een specifieke
verplichting (“op maat”) gericht op het gedrag van één partij of, in geval
van collectieve AMM, van een collectief van partijen. Dit in tegenstelling
tot generieke verplichtingen opgelegd op basis van artikel 45 Wmg die
voor álle partijen gelden. Deze verplichtingen worden opgelegd aan alle
partijen op dezelfde (deel)markt, in dit geval aan alle zorggroepen. Doel
van een dergelijke regel is de inzichtelijkheid van de zorgmarkten en de
concurrentie te bevorderen. Met de regels wordt ingegrepen in de wijze
van totstandkoming van overeenkomsten en de voorwaarden in die
overeenkomsten. Inzet van instrumenten door de NZa dient aan het
proportionaliteitsvereiste te voldoen. Dat wil zeggen dat de keuze voor
het instrument ingegeven is door geschiktheid en passendheid.
Daarnaast dient het lichtste instrument te worden ingezet waarmee het
doel kan worden bereikt.
Een AMM-maatregel is per definitie tijdelijk. De NZa kan een verplichting
in het kader van artikel 48 Wmg opleggen voor een periode van
maximaal drie jaar, gerekend vanaf de datum waarop de verplichting
ingaat. De NZa kan binnen deze termijn beslissen de verplichting in te
trekken als die niet meer noodzakelijk is of te wijzigen en/of te
verlengen, telkens voor een periode van ten hoogste drie jaar.
Bij het niet naleven van opgelegde verplichtingen kan de NZa sancties
opleggen. Daartoe kan zij aan een aanbieder onder meer een
bestuurlijke boete geven of een last, zonodig onder
dwangsom, opleggen om de niet nagekomen verplichting(en) alsnog na
te leven. In spoedeisende gevallen, kan de NZa bij een vermoeden van
AMM maatregelen opleggen vooruitlopend op een artikel 48 Wmg
onderzoek. Dit kan in het geval er onomkeerbare schade voor de
publieke belangen worden verwacht als de artikel 48 Wmg procedure
wordt afgewacht.

12
13

Zie www.nza.nl voor de ‘Beleidsregel AMM’ en de ‘Toelichting op de beleidsregel’.
NMa en NZa, Richtsnoeren Zorggroepen, juli 2010

21

Uitvoeringstoets Mededingingsanalyse zorggroepen

Zoals reeds aangegeven, geeft de NZa in de beleidsregel AMM en de
toelichting daarop14 uitleg over de wijze waarop zij artikelen 48 en 49
Wmg beoordeelt en toepast.
Voor het bepalen van AMM is de specifieke situatie van belang.
Vastgesteld moet worden:
− de afbakening van de relevante product- en geografische markt;
− de vaststelling van de positie van marktpartijen op de relevante
markt;
− het bestaan van (potentiële) mededingingsproblemen door toedoen
van een vastgestelde AMM-positie op de relevante markt;
− de proportionaliteit van de mogelijke oplegging van verplichtingen aan
een AMM-partij.
Wanneer er sprake is van AMM kan de NZa op grond van artikel 48 Wmg
verplichtingen opleggen. Deze verplichtingen betreffen (limitatieve
opsomming):
− transparantie: de verplichting om door de NZa te bepalen categorieën
van informatie aan door de NZa te bepalen groepen van
belanghebbenden bekend te maken op een door de NZa te bepalen
wijze;
− non-discriminatie: de verplichting om bij de levering van door de NZa
te bepalen diensten, de afnemers van die diensten in gelijke gevallen
gelijk te behandelen;
− ontbundeling: de verplichting om een door de NZa te bepalen dienst
los te leveren van andere diensten;
− delen van voorzieningen (openbaar aanbod): de verplichting om voor
het medegebruik van door de NZa aan te wijzen categorieën van zorg,
diensten of voorzieningen een openbaar aanbod te doen en in stand te
houden;
− wijzigingen in aanbod opvolgen: de verplichting om het hiervoor
beschreven openbare aanbod volgens door de NZa gegeven
aanwijzingen te wijzigen;
− contracteerplicht: de verplichting om onder redelijke voorwaarden te
voldoen aan elk redelijk verzoek van een zorgaanbieder of
ziektekostenverzekeraar tot het sluiten van een overeenkomst;
− gescheiden boekhouding: de verplichting om de kosten en
opbrengsten van door de NZa te bepalen diensten die de
zorgaanbieder of ziektekostenverzekeraar intern of extern aanbiedt, te
scheiden van die van zijn overige activiteiten;
− geen overcapaciteit: het niet mogen reserveren van een onredelijke
capaciteit (tegengaan schaarste);
− berekeningsmethode: de verplichting tot het vaststellen van de
tarieven voor door de NZa aangewezen diensten of leveringen volgens
een bepaalde berekeningsmethode;
− kostentoerekening (tariefregulering): de verplichting om bij het
vaststellen van prijzen zoals genoemd onder prijscontrole een
systeem van kostentoerekening te hanteren dat voldoet aan door de
NZa te bepalen toerekeningsprincipes;
− aantonen aan verplichtingen te voldoen: de verplichting om op door
de NZa te bepalen wijze, bijvoorbeeld door een accountantsverklaring,
eenmalig of periodiek aan te tonen dat aan door de NZa opgelegde
AMM-verplichtingen is voldaan.

14

Zie www.nza.nl voor de ‘Beleidsregel AMM’ en de ‘Toelichting op de beleidsregel’.

22

Uitvoeringstoets Mededingingsanalyse zorggroepen

3.1.3 Ingrijpen in totstandkoming van of voorwaarden in
overeenkomsten
In het geval de problemen die zich voordoen meer structureel en
generiek van aard zijn, dan kan de NZa via een generieke regeling op
grond van artikel 45 Wmg verplichtingen aan partijen opleggen. Deze
verplichtingen worden opgelegd aan alle partijen op dezelfde
(deel)markt, in dit geval aan alle zorggroepen. Doel van een dergelijke
regel is de inzichtelijkheid van de zorgmarkten en de concurrentie te
bevorderen. Met de regels wordt ingegrepen in de wijze van
totstandkoming van overeenkomsten en de voorwaarden in die
overeenkomsten.
Indien de NZa overgaat tot het opstellen van een regeling op grond van
artikel 45 Wmg zal zij daarbij gebruik maken van het document
‘Toepassing van artikel 45 Wmg’.15 Zoals uit dit document volgt, zien de
verplichtingen die NZa kan opleggen bijvoorbeeld op de duur van de
contracten, de opzegmogelijkheden en tekentermijnen bij contracten.
Daarnaast ziet het op het tegengaan van exclusieve contracten. Ook
kunnen een transparantie, non-discriminatie en een
ontbundelingsverplichting worden opgelegd. Deze verplichtingen zijn
identiek aan de AMM-verplichtingen die op grond van art. 48 Wmg aan
een partij met AMM kunnen worden opgelegd. Ook kan de NZa op grond
van artikel 45 Wmg bepalen dat er een veiling of aanbesteding moet
plaatsvinden.
3.1.4 Transparantie
Naast het opleggen van transparantieverplichtingen via AMM ofwel het
stellen van regels over transparantie op grond van artikel 45 Wmg, kan
de NZa ook op grond van artikel 38 en 39 Wmg regels stellen om
informatie over de zorg die zorggroepen leveren transparant te maken
voor de consument. Op die wijze kan de consument een weloverwogen
keuze maken bij de beslissing voor een zorggroep. Hiervoor is nodig dat
er indicatoren worden vastgesteld zodat inzichtelijk kan worden gemaakt
bij welke zorggroep de beste zorg geleverd wordt.
Hiervan kan concurrentiedruk uitgaan, omdat de patiënt een
zorgaanbieder zal kiezen die aantoonbare betere kwaliteit levert.
Daarmee kan een zorggroep die minder goede zorg levert, patiënten
kwijt raken. Dit zelfde geldt voor de (selectieve) zorginkoop door de
zorgverzekeraar. Deze kan ook gebruik maken van informatie over de
kwaliteit die door zorggroepen openbaar gemaakt zouden moeten
worden. De zorgverzekeraar kan haar verzekerden informeren en
daarmee een sturende factor zijn voor de keuze van een
zorgaanbieder/zorggroep. Daarnaast kan de kwaliteit een rol spelen in de
onderhandelingen en de totstandkoming van een tarief. Indien een
zorggroep niet zelf de informatie openbaar maakt, kan de NZa hier toe
over gaan (mits zij beschikking heeft over de juiste informatie).
3.1.5 Administratievoorschriften
Op grond van artikel 36 Wmg kan de NZa ter bevordering van de
concurrentie regels stellen voor de administratie van zorgaanbieders
(zorggroepen) ten behoeve van de vergelijkbaarheid van gegevens en
het registreren van kwaliteit. De inzet van dit instrument zal de inzet van
artikelen 38 en 39 Wmg nog versterken. Door de zorggroepen te
dwingen in termen van vergelijkbaarheid en informatie over kwaliteit te

15

NZa (december 2009), Toepassing van artikel 45 Wmg. Zie www.nza.nl

23

Uitvoeringstoets Mededingingsanalyse zorggroepen

registeren, zal de stap naar het inzichtelijk maken voor zorgverzekeraars
en patiënten minder groot zijn.
3.1.6 Kwaliteitswet
Op zorggroepen is de Kwaliteitswet Zorginstellingen van toepassing. Op
grond van deze wet is een instelling verplicht verantwoorde zorg te
leveren. Verantwoorde zorg is nader omschreven als zorg van goed
niveau, die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt
verleend en die is afgestemd op de reële behoefte van de patiënt. De
overheid heeft ervoor gekozen verdere uitwerking van het begrip
'verantwoorde zorg' over te laten aan de zorginstellingen, de
verzekeraars en de organisaties van patiënten/consumenten.

3.2 NMa
Zorggroepen vallen – gelet op dat het ondernemingen betreffen - tevens
onder het toezicht van de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa). De
NMa ziet toe op de naleving van het kartelverbod, zoals neergelegd in
artikel 6 Mw. Kartels zijn concurrentiebeperkende afspraken tussen
concurrerende ondernemingen, zoals marktverdelings- of prijsafspraken
worden gemaakt.
De NMa en de NZa hebben allebei taken op het gebied van het
markttoezicht op de zorggroepen.
− De NMa ziet toe op de naleving van het kartelverbod. De NMa kan
daarnaast optreden als een zorggroep misbruik maakt van zijn
economische machtspositie. Er is sprake van ex post toezicht.
− De NZa treedt in principe als eerste op bij AMM, ofwel wanneer een
machtspositie van een zorggroep in potentie de publieke belangen kan
schaden door uitbuiting of uitsluiting. We spreken dan van ex ante
toezicht.
− Voorts ziet de NMa ex ante toe op de vorming van (grotere)
concentraties (indien deze een zodanige omvang hebben dat de
bevoegdheidsdrempels van de NMa worden overschreden).
Voor die gevallen waar samenloop met betrekking tot aanmerkelijke
marktmacht en misbruik van een economische machtspositie aan de
orde is, voorziet artikel 18 Wmg in een voorrangsregeling. De toepassing
van deze voorrangsregeling is nader uitgewerkt in het
Samenwerkingsprotocol tussen de NMa en de NZa.16 Hoofdlijn is dat bij
samenloop van de betreffende bevoegdheden de beide autoriteiten
bevorderen dat belanghebbenden zich in eerste instantie wenden tot de
NZa. Hiervan kan worden afgeweken indien de NMa en de NZa
gezamenlijk vaststellen dat een zaak op basis van effectiviteit van het
wettelijke instrumentarium, uit efficiëntie of uit andere overwegingen,
beter door de NMa of door de NMa en de NZa gezamenlijk kan worden
behandeld. De NZa dient zich te richten naar de uitleg van begrippen die
de NMa hanteert in het kader van het mededingingsrecht.
Voor een nadere toelichting op de bevoegdheden van de NMa, en de
mogelijke toepassing hiervan bij zorggroepen, wordt verwezen naar de
gezamenlijke Richtsnoeren Zorggroepen van de NMa en de NZa17.

16
17

Zie artikel 4 van het Samenwerkingsprotocol tussen de NMa en de NZa.
NMa en NZa, Richtsnoeren Zorggroepen, juli 2010

24

Uitvoeringstoets Mededingingsanalyse zorggroepen

3.3 Governance
De Wet toelating Zorginstellingen (hierna: WTZi) creëert een
toelatingsregime op grond waarvan zorginstellingen aan bepaalde criteria
moeten voldoen om een toelating te verkrijgen of geacht worden
automatisch (dus zonder verzoek daartoe) over een toelating te
beschikken. Het CIBG, ressorterend onder de minister, voert de WTZi uit.
Zorggroepen die zorg verlenen waarop een aanspraak bestaat in de zin
van de AWBZ of Zvw, moeten een toelating hebben. Een toelating op
grond van de WTZi is vereist als aan de volgende criteria is voldaan:
− er is een organisatorisch verband, alle verschijningsvormen van
zorgaanbieders die geen individuele beroepsbeoefenaren zijn vallen
hieronder;
− de zorgaanbieder(s) valt/vallen in een of meerdere van de bij het
uitvoeringsbesluit WTZi aangewezen categorieën;
− er wordt verzekerde zorg, dus zorg op grond van de Zvw of AWBZ
verleend.
Daarnaast kan een instelling van rechtswege geacht worden over een
toelating te beschikken (dit wordt bepaald door het Uitvoeringsbesluit
WTZi). Deze instellingen hoeven dus niet om een toelating te vragen,
maar dienen wel aan de criteria van de toelating te voldoen. Dit geldt
bijvoorbeeld voor instellingen van huisartsenzorg of paramedische zorg.
De beoordeling of een instelling ‘automatisch’ toegelaten is ligt bij het
CIBG.
Uit de WTZI volgt een aantal ‘governance’ bepalingen. Zo wordt de
toelating alleen verleend als de zorgaanbieder voldoet aan “bij algemene
maatregel van bestuur te stellen eisen omtrent bestuursstructuur,
alsmede omtrent waarborgen voor een ordelijke en controleerbare
bedrijfsvoering”. Die eisen zijn opgenomen in het Uitvoeringsbesluit
WTZi, dat een hoofdstuk bevat over transparantie-eisen. Het gaat daarbij
onder meer over de scheiding tussen toezicht en uitvoering, de
cliëntenraad en eisen aan de administratie.

25

Uitvoeringstoets Mededingingsanalyse zorggroepen

26

Uitvoeringstoets Mededingingsanalyse zorggroepen

4. Relevante markt zorggroepen

4.1 Afbakening relevante markt: methodiek
De afbakening van de relevante markt is het startpunt voor een
mededingingsanalyse. In de kern gaat het er hierbij om vast te stellen
welke producten of diensten met elkaar concurreren in welk gebied. Het
afbakenen van de markt is van belang om de positie van een
onderneming ten opzichte van andere ondernemingen op de markt te
bepalen.
Hieronder wordt ingegaan op de afbakening van de relevante markt voor
zorggroepen. Het betreft een eerste aanzet, met het doel betrokken
partijen een indicatie te geven van de relevante markt. De
daadwerkelijke marktafbakening kan van geval tot geval verschillen,
afhankelijk van de omstandigheden in een specifieke casus. Noch de NZa
noch de NMa hebben in hun toezichtpraktijk een uitspraak gedaan over
de afbakening van de markt waarop zorggroepen actief zijn. Voor het
navolgende betekent dit dat, als over de markt of marktaandelen op die
markt wordt gesproken, sprake is van een hypothetische relevante markt
in mededingingsrechtelijke zin.

4.2 Algemene beschrijving
Zorggroepen bieden per definitie ketenzorg. Ketenzorg kan worden
gezien als een gebundelde dienst; een set van diensten die ook los
aangeboden kunnen worden. De huisarts, de diëtist, de apotheker, de
fysiotherapeut, de verpleegkundige, de medisch specialist, etc. kunnen
er immers ook voor kiezen chronisch zieke patiënten te behandelen
buiten een keten om en hierover apart afspraken te maken met de
zorgverzekeraar. De meerwaarde van de gebundelde dienst kan bestaan
uit kwaliteitsvoordelen, lagere transactiekosten en het voorkomen van
dubbele bekostiging.
Voor zorggroepen geldt dat het zwaartepunt van de door hen geleverde
zorg ligt in de eerstelijn, voor patiënten met chronische aandoeningen.
Het gaat hierbij in ieder geval om zorg voor patiënten met de volgende
aandoeningen18:
− Diabetes;
− Cardiovasculair risicomanagement (CVR);
− COPD;
− Hartfalen;
− Artrose;
− Astma;
− CVA;
− Obesitas.
Voor zorg voor diabetes, CVR en COPD geldt dat zorggroepen op dit
moment kunnen kiezen uit twee financieringsmogelijkheden: losse
financiering en keten-dbcs’ (zie paragraaf 3.1.1). Voor de overige
vormen van ketenzorg is alleen losse financiering mogelijk.

18

Zie ook NZa Uitvoeringstoets Integrale Bekostiging Ketenzorg, januari 2010. Hierin
worden ook dementie en depressie genoemd. Deze zorgvormen worden thans primair
vanuit de AWBZ bekostigd, en worden om die reden buiten beschouwing gelaten in
deze analyse.

27

Uitvoeringstoets Mededingingsanalyse zorggroepen

4.3 Relevante productmarkt zorggroepen
De relevante productmarkt bestaat uit alle producten of diensten die –
op grond van hun kenmerken, hun prijzen en het gebruik waarvoor zij
zijn bestemd – door patiënten als onderling verwisselbaar of
substitueerbaar worden beschouwd. Aangezien het hier gaat om
zorgverlening, spreken we in deze Richtsnoeren niet van een product
maar van een dienst.
De belangrijkste bron van concurrentiedruk op aanbieders van een
bepaalde dienst is de mogelijkheid van een afnemer om op andere
diensten over te stappen. Dit wordt ook wel vraagsubstitutie genoemd.
Concurrentiedruk kan ook ontstaan doordat bepaalde ondernemingen,
die nu nog andere diensten produceren, makkelijk en snel de betreffende
dienst op de markt zouden kunnen brengen omdat zij over alle bronnen
en expertise beschikken. De vakterm hiervoor is aanbodsubstitutie.
Voorwaarde hiervoor is dat die zorgaanbieders de dienst op korte termijn
op de markt kunnen brengen zonder aanzienlijke bijkomende kosten te
hoeven maken of risico’s te lopen.
Er is op verschillende niveaus sprake van een ‘markt’. De
zorgverzekeraar koopt zorg in bij de zorggroep. Dit is markt 1 (zie figuur
5). De zorggroep koopt althans in hoofdvorm I vervolgens de benodigde
onderdelen in bij de betrokken zorgaanbieders. In hoofdvorm II heeft de
zorggroep de aanbieders al in dienst en hoeft hij deze zorg niet in te
kopen, terwijl bij hoofdvorm III een deel van de zorg ingekocht dient te
worden. Bij welke aanbieders zorg ingekocht dient te worden, is
afhankelijk van de betreffende zorgstandaard en het specifieke
zorgprogramma dat de betreffende zorggroep hanteert. Dit is markt 2
(zie figuur 5). Dit is ook de markt waar de zorg aan de patiënt geleverd
wordt.
Figuur 5. Markten zorggroepen

verzekeraar

markt 1: hoofdaannemer
zorggroep
markt 2: onderaannemers

contracteerrelaties

huisartsen

diëtisten

verpleegkundigen

etc.

internisten

In principe kan iedereen een zorggroep beginnen. Voorwaarde om op
markt 1 een aanbod neer te kunnen zetten is dat de benodigde zorg (in
hoofdvorm 1) wordt ingekocht bij de verschillende aanbieders die op de
verschillende verkoopmarkten op markt 2 opereren. Bij de afbakening
van de relevante markt dient rekening gehouden te worden met het
perspectief van de patiënt, de zorgaanbieders en de zorgverzekeraars.

28

Uitvoeringstoets Mededingingsanalyse zorggroepen

4.3.1 Markt 1: zorgverzekeraar/zorggroep
In principe kan iedereen die dat wil een zorggroep oprichten. Voorwaarde
op grond van de beleidsregels die betrekking hebben op keten-dbc’s is
wel dat hij over de competenties dient te beschikken (c.q. deze
competenties dient te hebben gecontracteerd) om basis
huisartsgeneeskundige zorg te kunnen aanbieden. Dit hoeft niet
uitsluitend een zorgaanbieder te zijn. Ook voor bijvoorbeeld een
zorgverzekeraar, een patiëntenorganisatie of een externe commerciële
partij bestaat de mogelijkheid om toe te treden tot deze markt en deze
zorg aan te bieden.19
Aanbieders kunnen tot de relevante markt gerekend worden wanneer zij
makkelijk en snel tot de productmarkt kunnen toetreden omdat zij over
alle bronnen en expertise beschikken c.q. kunnen beschikken.
Voorwaarde hiervoor is dat die aanbieders daadwerkelijk kunnen
overschakelen en het product of de dienst op korte termijn op de markt
kunnen brengen zonder aanzienlijke bijkomende kosten en risico’s te
lopen.
Op dit moment wordt ketenzorg met het zwaartepunt in de eerste lijn
voor zover bekend voornamelijk aangeboden door zorggroepen,
gezondheidscentra en eventueel combinaties van losse aanbieders.
Andere mogelijke aanbieders van ketenzorg - zoals
thuiszorgorganisaties, verpleeg- en verzorgingsinstellingen, GGZinstellingen en ziekenhuizen – hebben op dit moment reeds (een deel
van) de benodigde zorgaanbieders onder contract en beschikken
bovendien over de benodigde organisatiestructuur, daarom moet elk van
deze partijen in staat geacht worden om ketenzorg aan te bieden. Om
die reden maken zij – afhankelijk van het type keten waarover het gaat in potentie deel uit van de relevante productmarkt. Het zelfde geldt voor
reeds actieve zorggroepen. Deze zijn over het algemeen in staat om
meerdere vormen van chronische ketenzorg aan te bieden.
In de toekomst zouden ook ketens actief kunnen worden die in meerdere
(niet noodzakelijk aaneengesloten) regio's zorg leveren, maar dat is op
dit moment nog niet het geval.
Zoals aangegeven worden de diensten uit de keten ook los aangeboden.
De huisarts, de diëtist, de apotheker, de fysiotherapeut, de
verpleegkundige, medisch specialist, etc. kunnen er immers ook voor
kiezen chronisch zieke patiënten te behandelen buiten een zorggroep om
en hierover apart afspraken te maken met de zorgverzekeraar, zolang zij
zich hierbij aan de zorgstandaard houden. Het alternatief, de losse
afname van zorg, impliceert dat de benodigde coördinatie en afstemming
worden uitgevoerd binnen de ‘standaard’ consulten eventueel aangevuld
met dekking van de kosten voor samenwerking via de beleidsregel GEZ,
of de module M&I.
Mogelijk zal de zorg voor chronisch zieke patiënten in de toekomst alleen
nog via ketens vergoed en dus aangeboden worden, maar dat is op dit
moment niet het geval. Dit betekent dat in de huidige situatie zowel het
(gebundelde) ketenaanbod als het losse aanbod in beginsel tot dezelfde
markt behoren.

19

Zorggroepen die zorg verlenen waarop aanspraak op grond van Zvw of AWBZ
bestaat, dienen een toelating te hebben op grond van de Wet Toelating Zorginstellingen
(WTZi).

29

Uitvoeringstoets Mededingingsanalyse zorggroepen

De zorgverzekeraar dient op grond van zijn zorgplicht zorg in te kopen of
te vergoeden waar de verzekerden op grond van behoefte en aanspraak
recht op hebben. Indien de zorgverzekeraar een keten-dbc inkoopt,
betreft dit voor een groot deel zorg die onder de basisverzekering valt,
maar bevat deze mogelijk ook elementen buiten de te verzekeren
prestaties.
Voor zover ontwikkeld is de zorg die de zorgverzekeraar voor chronisch
zieke patiënten dient in te kopen vastgelegd in de zorgstandaard. Bij
zorg voor chronisch zieke patiënten betekent dit dat de zorgverzekeraar
ofwel meerdere zorgaanbieders/beroepsgroepen zal moeten contracteren
ofwel de zorg gebundeld contracteert bij een zorggroep. Net zoals de
zorgaanbieders niet verplicht zijn deze zorg als (gebundelde) keten aan
te bieden, zijn zorgverzekeraars niet verplicht deze als (gebundelde)
keten af te nemen. In principe kan de zorgverzekeraar kiezen of hij de
zorg voor chronisch zieke patiënten los inkoopt of gebundeld.
4.3.2 Markt 2: zorggroep/onderaannemers
Vanuit het perspectief van de chronisch zieke patiënt is de relevante zorg
die hij geboden krijgt de zorg zoals omschreven in de zorgstandaard –
als deze ontwikkeld is – voor de betreffende chronische aandoening. Dit
is in ieder geval de zorg waar hij volgens de basisverzekering recht op
heeft, mogelijk aangevuld met elementen die buiten de te verzekeren
prestaties vallen (artikel 10 en 11 Zorgverzekeringswet).
Daar waar de zorgstandaard vereist dat minimaal een aantal
zorgaanbieders betrokken is bij de behandeling, zoals de huisarts, de
fysiotherapeut en de diëtist in het geval van diabeteszorg, dient deze
zorg al dan niet gebundeld ingekocht te worden.
Vanuit het perspectief van de chronisch zieke patiënt is relevant dat een
andere vorm van zorg voor bijvoorbeeld diabeteszorg geen alternatief is.
Een diabetespatiënt heeft niets aan COPD-zorg, althans niet zonder dat
hem ook diabeteszorg wordt verleend. In economische termen: er is
geen sprake van vraagsubstitutie tussen verschillende vormen van zorg
voor chronische aandoeningen.
Voor een aantal vormen van zorg voor chronisch zieke patiënten geldt
dat de zorg inhoudelijk op elkaar lijkt. Dit is bijvoorbeeld het geval voor
diabeteszorg en CVR. Op grond van regelgeving is het echter niet
mogelijk dat een patiënt zowel CVR als diabeteszorg ontvangt, omdat
keten-dbc’s niet tegelijk open mogen staan.
4.3.3 Conclusie productmarkt
Op grond van bovenstaande kan vooralsnog aangenomen worden dat
sprake is van separate relevante markten voor elk van de genoemde
chronische zorgvormen: diabeteszorg, cardiovasculair risicomanagement,
COPD, hartfalen, artrose, astma, CVA en obesitas. Voor de leesbaarheid
wordt in het vervolg van dit document gesproken van ‘ketenzorg’, daar
waar deze productmarkten bedoeld worden. De daadwerkelijke
productmarkt afbakening hangt af van de specifieke situatie.

4.4 Relevante geografische markt zorggroepen
De relevante geografische markt is het gebied waarbinnen de bij de
zorggroep in dienst zijnde of door de zorggroep gecontracteerde
aanbieders zorg aanbieden (markt 2), waarbinnen vraag is naar hun

30

Uitvoeringstoets Mededingingsanalyse zorggroepen

diensten en de concurrentievoorwaarden voldoende gelijkwaardig zijn én
duidelijk afwijken van die in aangrenzende gebieden. Van belang voor de
afbakening van de markt zijn de reistijden en de reisbereidheid van
patiënten, omdat patiënten bij de keuze voor een zorgaanbieder reistijd
vaak een rol laten spelen. De reisbereidheid van patiënten hangt af van
het type zorg en het type patiënt.
Perspectief van de patiënt
Vanuit de patiënt bezien is de behoefte aan zorg, zeker waar het gaat
om chronische zorg, doorgaans lokaal of regionaal. Voor meer
specialistische vormen van zorg die planbaar zijn, zal een patiënt eerder
bereid zijn om meer reistijd te accepteren. Bij het afbakenen van de
relevante markt moet met dergelijke verschillen rekening worden
gehouden.
De relevante geografische markt voor zorg aangeboden door
zorggroepen wordt dus bepaald door de tijd die patiënten bereid zijn te
reizen naar de zorgaanbieders die betrokken zijn bij de keten. Deze
reistijd kan gemeten worden vanaf het huisadres van de patiënt, maar
ook bijvoorbeeld vanaf de werkgever.20 Van de betrokken zorgaanbieders
in de keten bevindt de huisarts zich in afstand tot de patiënt doorgaans
het dichtst bij, en dient voor andere zorgaanbieders zoals de
fysiotherapeut in voorkomende gevallen een (iets) grotere afstand
afgelegd te worden. Hoewel sterk vanuit het bestaande aanbod
geredeneerd, en dus de vraag gerechtvaardigd is of in werkelijkheid de
reisbereidheid voor patiënten niet anders is, is dit een sterke indicatie
voor het bestaan van een lokale/regionale markt.
Perspectief van de zorgaanbieder
De zorg geleverd door zorggroepen is afkomstig van vrije
beroepsbeoefenaren (waaronder huisartsen, fysiotherapeuten,
verpleegkundig specialisten, diëtisten) en medisch specialisten. Uit de
beschikkingenpraktijk van de NMa en monitors van de NZa21 blijkt dat
voor deze soorten aanbieders de relevante geografische markt in
hoofdzaak lokaal/regionaal van aard zijn. Vrije beroepsbeoefenaren in de
eerstelijnszorg opereren doorgaans op lokaal niveau (huisarts,
fysiotherapeut) en/of regionaal niveau (medisch specialist). Derhalve
geldt dat ook voor ketenzorg de geografische markt lokaal/regionaal van
aard is.
In de toekomst zouden ook ketens actief worden die in meerdere (niet
noodzakelijk aaneengesloten) regio's zorg leveren, maar dat is op dit
moment nog niet het geval.
Perspectief van de zorgverzekeraar
Voor de zorgverzekeraar is het perspectief van de patiënt leidend.
Gegeven de beperkte reisbereidheid van patiënten betekent dit dat ook
voor de zorgverzekeraar de relevante geografische markt van zorg
lokaal/regionaal bepaald is.
Conclusie relevante geografische markt
Gegeven waargenomen beperkte reisbereidheid van patiënten lijkt de
relevante geografische markt voor zorg die wordt geleverd door of
namens de zorggroep lokaal of regionaal. De daadwerkelijke
geografische marktafbakening hangt af van de specifieke situatie. Voor
deze Richtsnoeren is het vooralsnog voldoende om ervan uit te gaan dat
20

Reistijd vanaf de werkgever is relevant bij bezoek aan de zorgaanbieder tijdens, voor
of na werktijd.
21
Zie onder meer NZa Visiedocument fysiotherapie (2005), Visiedocument
dieetadvisering (2008), Langetermijnvisie geneesmiddelenbeleid (2008), Monitor
Huisartsenzorg (2009).

31

Uitvoeringstoets Mededingingsanalyse zorggroepen

de geografische markt voor ketenzorg naar alle waarschijnlijkheid lokaal
of regionaal bepaald is.

4.5 Conclusie relevante markt
Vooralsnog kan ervan worden uitgegaan dat sprake is van separate
relevante productmarkten voor elk van de genoemde chronische
zorgvormen: diabeteszorg, cardiovasculair risicomanagement, COPD,
hartfalen, artrose, astma, CVA en obesitas. De relevante geografische
markt wordt vooralsnog lokaal of regionaal afgebakend.
De NMa en de NZa hebben in hun toezichtpraktijk nog geen uitspraak
gedaan over de afbakening van de markt(en) waarop zorggroepen actief
zijn. Voor het navolgende betekent dit dat, als over een markt of
marktaandelen op die markt wordt gesproken, sprake is van een
hypothetische relevante markt in mededingingsrechtelijke zin. Een
relevante markt wordt pas ‘definitief’ afgebakend in een specifieke casus,
afhankelijk van de omstandigheden van het geval. Verder is de
afbakening niet statisch. Het is bijvoorbeeld denkbaar dat wanneer de
transparantie over kwaliteit toeneemt en kwaliteitsverschillen tussen
aanbieders en zorggroepen inzichtelijk worden, patiënten bereid zullen
zijn verder te gaan reizen en zo de omvang van de geografische markt
toeneemt.

32

Uitvoeringstoets Mededingingsanalyse zorggroepen

5. Marktwerking zorggroepen: lange
termijn perspectief

5.1 Mogelijkheden voor concurrentie zorggroepen
Uitgangspunt van het beleid van de minister en van de regulering van de
NZa op deze markt is dat concurrentie tussen aanbieders van ketenzorg
mogelijk is, en van meerwaarde is voor de patiënt. Dit uitgangspunt is
vastgesteld in de visie functionele bekostiging en op basis hiervan zijn de
prestaties ketenzorg vastgesteld.
In deze uitvoeringstoets komt de vraag aan de orde welke
mededingingsproblemen mogelijk kunnen zijn ten aanzien van
zorggroepen. Voordat naar potentiële mededingingsproblemen gekeken
wordt, is het echter goed – mede naar aanleiding van de resultaten van
de consultatie – te kijken naar de vraag in hoeverre zorggroepen
überhaupt kunnen concurreren.
Concurrentie tussen zorggroepen kan plaatsvinden op twee niveaus:
− concurrentiedruk door concurrenten: de concurrentiedruk die reeds
bestaande concurrenten en/of nieuwe toetreders kunnen uitoefenen;
− concurrentiedruk door afnemers: de inkoopmacht die patiënten en
zorgverzekeraars kunnen uitoefenen.
Hieronder worden deze twee vormen van concurrentie nader uitgewerkt.

5.2 Concurrentiedruk door concurrenten
Bestaande concurrenten
Binnen de huidige regelgeving moeten zorggroepen in principe in staat
zijn direct met elkaar te concurreren en patiënten van elkaar te
verwerven. Dit kan ofwel door in hetzelfde gebied zorg aan te bieden,
ofwel door patiënten uit een ander gebied aan te trekken met een beter
aanbod. In de praktijk komt deze vorm van concurrentie tot dusver
weinig voor in directe vorm. Wel is sprake van (indirecte) concurrentie
doordat aanbieders van ketenzorg in aangrenzende gebieden elkaars
voorwaarden beïnvloeden. Een toetredende partij kan met zijn toetreding
aanbieders in aangrenzende gebieden ‘dwingen’ hun programma te
verbeteren, bijvoorbeeld omdat patiënten hierom vragen. Deze
verbetering kan plaatsvinden in termen van zowel prijs, kwaliteit als
toegankelijkheid.
Nieuwe toetreders
Bestaande zorggroepen zouden daarnaast concurrentiedruk kunnen
ervaren van nieuwe toetreders. Er zijn twee categorieën nieuwe
toetreders. De eerste categorie is die van nieuwe aanbieders die een
vergelijkbaar aanbod in de markt zetten. Een voorbeeld hiervan is een
nieuwe toetreder die eerstelijnsaanbieders in een regio contracteert om
daar ketenzorg aan te kunnen gaan bieden. De tweede categorie is die
van alternatieve aanbieders. Bijvoorbeeld ziekenhuizen of
thuiszorgaanbieders, die met hun bestaande infrastructuur ook
eerstelijns ketenzorg gaan aanbieden, of een groep fysiotherapeuten die
nu alleen COPD aanbiedt, maar die diabeteszorg aan zou kunnen bieden.
Of de nieuwe aanbieders tot de markt kunnen toetreden hangt gezien de
centrale rol die de huisarts bij ketenzorg inneemt, af van de
33

Uitvoeringstoets Mededingingsanalyse zorggroepen

mogelijkheden om huisartsen aan te trekken. Dit kunnen huisartsen zijn
die nog niet tot een zorggroep behoren, maar ook die al door een
zorggroep zijn gecontracteerd en bereid zijn naar een andere zorggroep
over te stappen. De patiënten zouden dan via hun huisarts mee kunnen
gaan naar de nieuwe aanbieder van ketenzorg.
Potentiële nieuwe toetreders hoeven niet daadwerkelijk toe te treden tot
een markt om disciplinerende werking uit te oefenen op de zittende
partijen. De dreiging van toetreding op zichzelf kan voldoende zijn voor
een concurrerende markt.
Resultaten consultatie
Uit de consultatie blijkt dat concurrentie door nieuwe toetreders tot
dusver beperkt is.
Inschatting toetredingsmogelijkheden door partijen in reactie op
consultatiedocument zorggroepen:
− “Is alleen mogelijk als er voldoende marktaandeel over blijft.”
− “Is mogelijk als de zorg kwalitatief maar goed is.”
− “Het is mogelijk voor nieuwe partijen om toe te treden, deze moeten
wel zelf een netwerk van goed samenwerkende zorgverleners kunnen
opzetten van een bepaalde minimumomvang. Wanneer er daar te
weinig van zijn, is splitsing van zo’n netwerk lastig en ook weinig
zinvol. Verzekeraars stellen zelf ook eisen aan de minimumomvang.”
− “Het is mogelijk dat er meerdere zorggroepen opereren in dezelfde
regio. Dit is wel afhankelijk van de mate waarin een zorggroep
zorgaanbieders in de relevante markt heeft gecontracteerd. Indien
nagenoeg alle huisartsen in een regio zijn gecontracteerd zal het bijna
onmogelijk zijn voor concurrerende zorggroepen om nog toe te treden
tot de markt.”
− “Meerder zorggroepen kunnen opereren in dezelfde regio, maar zullen
in de praktijk niet elkaars concurrent zijn. Patiënten gaan niet
shoppen voor betere zorg bij een andere zorggroep omdat ze bij hun
huisarts willen blijven. “
− “In theorie mogelijk, het is echter zeer de vraag of toetreding tot een
regio daadwerkelijk aan de orde is. Zorggroepen betreffen in de regel
samenwerking tussen gevestigde individuele zorgaanbieders. “
− “Is mogelijk, afhankelijk van de lokale situatie (dun of dicht bevolkte
gebieden) en contracteerbeleid verzekeraar (die stuurt op bepaalde
minimumomvang) en daarnaast van de duur van de contracten die
zorgverleners hebben gesloten met hun huidige werkgevers.“
− “Is mogelijk, maar meerdere zorggroepen komen niet ten goede aan
de schaalvoordelen die behaald worden m.b.t. kwaliteit en kosten.”
− “Vanuit de verzekeraars komt een gemengd beeld naar voren. Enkele
verzekeraars stellen dat dit mogelijk en wenselijk is en faciliteren dit
ook. Een verzekeraar geeft alle partijen de mogelijkheid om toe te
treden en hecht niet aan een minimumomvang , het gaat om een
goede prijs- kwaliteit verhouding. In regio’s waar de huisartsen al zijn
aangesloten bij een zorggroep zal het voor een nieuwe partij moeilijk
zijn om toe te treden.”
− “De mogelijkheid van invechten is er, maar het blijft moeilijk of er
moet substantiële onvrede zijn met de huidige zorggroep.”
− “Daarnaast geldt dat verzekeraars huisartsen vooral stimuleren om
zich aan te sluiten bij bestaande zorggroepen omdat zij hiermee
kunnen besparen op hun transactiekosten. Het is voor hen prettiger
om met één partij zaken te doen in plaats van meerdere partijen.”
Concluderend kan gesteld worden dat als partijen binnen de zorggroep
een hecht collectief vormen het moeilijk zal zijn voor nieuwe aanbieders

34

Uitvoeringstoets Mededingingsanalyse zorggroepen

om toe te treden, omdat huisartsen dan niet snel hun eigen zorggroepen
zullen verlaten, zeker niet als ze hiervan zelf eigenaar zijn.
Uittreding zorgaanbieders uit zorggroep
Daarnaast kunnen zorggroepen concurrentiedruk ervaren vanuit hun
eigen gelederen. Bijvoorbeeld als een groep huisartsen uit de zorggroep
stapt en een eigen zorggroep begint omdat zij ontevreden zijn over het
door de zorggroep gevoerde beleid. Uit de consultatie blijkt dat tot
dusver beperkt sprake is van uittreding.

5.3 Concurrentiedruk door afnemers
Patiënten
De mate waarin zorggroepen concurrentiedruk op elkaar uitoefenen
hangt af van de vraag of patiënten kunnen overstappen naar een andere
zorggroep als zij ontevreden zijn over de door de zorggroep geleverde
zorg en dan met name de individuele aanbieders die namens de
zorggroep zorg leveren. Een overstap naar een andere aanbieder binnen
een zorggroep zal op het niveau van de zorggroep niet voor
concurrentiedruk zorgen.22
Binnen de zorggroepen spelen de huisartsen op dit moment een centrale
coördinerende rol en zij brengen ook de patiënten in bij de zorggroep als
zij hiermee een inkoopcontract aangaan. De huisarts verzorgt daarmee
een bundel van generieke basiszorg en ketenzorg (of althans het
huisartsspecifieke gedeelte daarvan). Door deze relatie hangen de
concurrentiemogelijkheden tussen zorggroepen sterk af van de
bereidheid van patiënten om van huisarts te veranderen (al dan niet voor
dit specifieke gedeelte van door huisartsen geleverde zorg), van de
bereidheid van de huisartsen dit te faciliteren en van de aanwezigheid
van een andere zorggroep op een voor patiënten bereisbare afstand.
Daarnaast zou de verzekeraar zijn verzekerden direct kunnen sturen
naar zorggroepen van hun voorkeur.
Op het moment dat ook nieuwe toetreders actief worden ontstaan er
meer keuzemogelijkheden voor de patiënt. Gegeven het feit dat binnen
de bestaande regelgeving de mogelijkheid bestaat voor andere
zorgverleners dan huisartsen om ketens te coördineren (zolang de
ketenaanbieder minimaal ook basis huisartsgeneeskundige zorg
aanbiedt, oftewel gecontracteerd heeft), lijkt op dit vlak ruimte te zijn
voor concurrentie.
Om dit te voorkomen zouden bestaande partijen over kunnen gaan tot
koppelverkoop: een patiënt krijgt alleen toegang tot het programma van
‘zijn’ zorggroep als hij bij zijn eigen huisarts blijft. Of omgekeerd: hij
stuurt zijn patiënt weg wanneer deze een andere zorggroep kiest dan
zijn eigen. In beide gevallen is mogelijk sprake van een AMM-positie.
Deze wordt benut doordat de marktmacht die de huisarts heeft op de
markt voor generieke basiszorg de markt voor ketenzorg/chronische zorg
22

Binnen de zorggroep kunnen ontevreden patiënten wel voor concurrentiedruk zorgen
voor individuele huisartsen als zij kunnen overstappen naar andere huisartsen. Het valt
echter niet te verwachten dat zij op zorggroepniveau inzicht krijgen in de
kwaliteitsverschillen van de door een zorggroep gecontracteerde huisartsen. De
zorggroep kan daarnaast direct ingrijpen bij huisartsen die niet goed presteren en daar
kwaliteitsverbeteringen doorvoeren. Zij zal echter niet direct patiënten gaan sturen
naar bepaalde goed presterende aanbieders. Op aanbiedersniveau kan er dus
concurrentiedruk blijven om goede kwaliteit te leveren, maar zullen huisartsen zich ook
niet veel te van elkaar kunnen onderscheiden omdat ze via hetzelfde
protocol/zorgprogramma werken. Prijsconcurrentie zal er alleen ontstaan als de
zorggroep gedifferentieerd inkoopt en ook actief patiënten stuurt van de ene huisarts
naar de andere. Dit lijkt op dit moment niet realistisch.

35

Uitvoeringstoets Mededingingsanalyse zorggroepen

kan beïnvloeden. In economische termen is dan sprake van ‘leveraging’
van marktmacht.
Of er concurrentie tussen zorggroepen kan plaatsvinden hangt dus af van
de mogelijkheden van patiënten om van zorggroep/huisarts te
veranderen, de redenen van patiënten om dit te doen (alleen bij
ontevredenheid over de geleverde prestaties of ook bijvoorbeeld als blijkt
dat zorggroep A betere uitkomsten laat zien dan zorggroep B), de
sturingsmogelijkheden van verzekeraars en of deze
patiëntverschuivingen inderdaad effect hebben op de prijs- en
kwaliteitverhouding die door zorggroepen wordt geleverd. Als
bijvoorbeeld maar een heel klein percentage overstapt zal de zorggroep
mogelijk zijn prijs- kwaliteit verhouding niet aan passen en wordt er dus
nauwelijks tot geen concurrentiedruk uitgeoefend. Er moet in die zin
sprake zijn van een kritische massa.
Uit de consultatie blijkt dat nog niet duidelijk is in hoeverre patiënten
daadwerkelijk overstappen.
Inschatting overstapmogelijkheden patiënten door partijen in reactie op
consultatiedocument zorggroepen:
− “Niet duidelijk in hoeverre de patiënt bereid is om over te stappen
naar een andere huisarts vanwege de door hem geleverde chronische
zorg.“
− “Op dit moment ook niet duidelijk of huisartsen patiënten van elkaar
aannemen. Veel signalen in de markt dat huisartsen weigeren om
elkaars patiënten over te nemen. Huisartsen werken voor de reguliere
zorg ook veel met elkaar samen in de regio en zullen naast de
zorggroep veel contact met elkaar hebben.”
− “Alleen in gemeenten waar meerdere zorggroepen opereren kan een
patiënt kiezen voor een andere zorggroep. In gebieden waar maar 1
zorggroep opereert zal dit lastig zijn. Alleen de patiënten die een
keuze kan maken uit twee zorggroepen op vergelijkbare reisafstand
kan dan overstappen (patiënten die aan de randen van de
werkgebieden van verschillende zorggroepen wonen).”
− “Verzekeraars zullen waarschijnlijk niet over de mogelijkheden
beschikken om patiënten te sturen. Zij kunnen niet met financiële
prikkels werken omdat de ketenzorg grotendeels geen eigen risico
kent en in het basispakket valt en het voor verzekeraars moeilijk zal
zijn om patiënten te sturen als dit betekent dat zij ook van huisarts
moeten veranderen. Patiënten hebben namelijk een sterke
vertrouwensrelatie met de huisarts en zullen deze niet zo snel
opgeven.”
Zorgverzekeraars
In het – vanuit mededingingsoogpunt – ideale geval kunnen
zorgverzekeraars per verzekerde kiezen uit verschillende aanbieders van
ketenzorg/verschillende zorggroepen. De aanwezigheid hiervan hangt af
van de (potentiële) concurrenten in de buurt. Als deze keuze er is,
kunnen verzekeraars inkopen op basis van de
kwaliteit/prijs/toegankelijkheid verhouding van de verschillende
concurrenten.
Als concurrentie tussen zorggroepen niet mogelijk is, beschikken
verzekeraars over mogelijkheden om de prestaties van zorggroepen te
benchmarken als zij zorggroepen in verschillende regio’s contracteren
(en kunnen hiermee ook in regio’s waar maar 1 zorggroep actief is voor
een concurrerende omgeving zorgen). Zij kunnen hier mee voor de juiste
prikkels voor zorggroepen zorgen om efficiënt te opereren en een goede
kwaliteit te leveren. Verzekeraars moeten dan wel deze

36

Uitvoeringstoets Mededingingsanalyse zorggroepen

prestatiecontracten kunnen sluiten met zorggroepen (zorggroepen
moeten hiermee instemmen) en dit zal lastiger zijn als de zorggroep de
enige partij is die deze zorg levert.

5.4 Conclusie
De NZa concludeert dat in potentie voldoende ruimte is voor concurrentie
tussen zorggroepen, maar dat de ontwikkeling hiervan nog op gang moet
komen. Patiënten en zorgverzekeraars kunnen ofwel directe invloed
uitoefenen door over te stappen, ofwel indirect door aanbieders met
elkaar te ‘benchmarken’.
De NZa concludeert voorts dat hoewel op de lange termijn in potentie
voldoende ruimte is voor concurrentie tussen zorggroepen en/of andere
aanbieders van ketenzorg, de concurrentie op korte termijn belemmerd
kan worden door toe- en uittredingsdrempels voor zorgaanbieders en
overstapdrempels voor patiënten en verzekeraars. Dit kan voortvloeien
uit, of leiden tot machtsposities van zittende partijen en tot
mededingingsproblemen die de publieke belangen van de zorg (kwaliteit,
toegankelijkheid, betaalbaarheid) in gevaar kunnen brengen.
In de navolgende hoofdstukken komt aan de orde of en hoe deze
machtsposities kunnen ontstaan, en welke gevolgen dit kan hebben voor
de publieke belangen.

37

Uitvoeringstoets Mededingingsanalyse zorggroepen

38

Uitvoeringstoets Mededingingsanalyse zorggroepen

6. Analyse marktmacht zorggroepen

6.1 Inleiding
Zorggroepen opereren simultaan op twee markten. Enerzijds leveren zij
ketenzorg aan patiënten, betaald door de zorgverzekeraar (markt 1).
Anderzijds kopen zij de hiervoor benodigde zorg in bij individuele
zorgaanbieders (markt 2).
In het voorgaande hoofdstuk wordt geconcludeerd dat hoewel op lange
termijn voldoende ruimte is voor concurrentie tussen zorggroepen en/of
andere aanbieders van ketenzorg, deze op korte termijn wordt
belemmerd door toe- en uittredingsdrempels voor zorgaanbieders en
overstapdrempels voor patiënten en verzekeraars. Dit kan voortvloeien
uit, of leiden tot machtsposities van zittende partijen, en leiden tot
mededingingsproblemen die de publieke belangen van de zorg in gevaar
kunnen brengen.
In dit hoofdstuk komt de positie aan de orde die zorggroepen innemen
op de relevante markten voor ketenzorg, en de vraag of dit mogelijk een
AMM-positie inhoudt. Deze analyse wordt uitgevoerd vanuit twee
gezichtspunten: de theorie en de praktijk. De praktijkervaringen zijn
afkomstig van de opgedane ervaringen tot dusver en de input naar
aanleiding van het consultatiedocument.

6.2 Analyse marktmacht zorggroepen
De machtspositie van een zorggroep hangt af van een samenspel van
factoren. De belangrijkste hiervan zijn: marktaandeel, inkoopmacht
zorgverzekeraars, toe- en uittredingsdrempels, overstapdrempels en
schaaleffecten. Hieronder komen deze factoren aan de orde.
6.2.1 Marktaandeel
De theorie
Marktaandelen kunnen behulpzaam zijn om bijvoorbeeld de impact van
een gedraging op de concurrentieverhoudingen op die markt te
beoordelen. Bij lage marktaandelen zullen patiënten namelijk meer
keuzemogelijkheden overhouden en zullen zorgaanbieders of
zorgverzekeraars vanwege de (potentiële) concurrentiedruk meer
geneigd zijn om eventuele voordelen uit de overeenkomst door te geven
aan de patiënt of verzekerde.

39

Uitvoeringstoets Mededingingsanalyse zorggroepen

Voorbeeld berekening marktaandeel
Zorggroep A in regio B biedt diabeteszorg aan alle patiënten van de
door zorggroep A gecontracteerde huisartsen.
Als ter illustratie de markt voor huisartsenzorg als relevante markt zou
worden beschouwd dan kan het marktaandeel van zorggroep A als
vuistregel worden ingeschat als:
1. het aantal ingeschreven patiënten van de door de zorggroep
gecontracteerde huisartsen,
gedeeld door
2. het totaal aantal ingeschreven patiënten bij alle huisartsen in
het werkgebied van de zorggroep.
Stel dat in regio B in totaal 8 huisartsen werkzaam zijn, met in totaal
20.000 ingeschreven patiënten. Stel vervolgens dat 5 van deze
huisartsen gecontracteerd zijn door zorggroep A, en dat bij deze
huisartsen in totaal 12.500 patiënten ingeschreven staan. Het
marktaandeel van zorggroep A bedraagt dan 62,5%.
De grootte van het marktaandeel van de zorggroep is een belangrijke
aanwijzing voor AMM. Hoe hoger het marktaandeel, hoe sterker de
indicatie voor de aanwezigheid van een AMM-positie. Hierbij is geen
exacte grens te trekken, maar wel bij benadering aan te geven waar de
gevarenzone zich bevindt. De Memorie van Toelichting bij de Wmg geeft
een aantal categorieën weer. Een marktaandeel lager dan 25% zal niet
snel een probleem opleveren, het bestaan van AMM is dan
onwaarschijnlijk. Tussen de 25 en de 40% marktaandeel is een AMMpositie mogelijk, bijvoorbeeld wanneer sprake is van essentiële
voorzieningen. Tussen de 40 en de 55% marktaandeel is AMM
aannemelijk en nader onderzoek vereist. Bij meer dan 55%
marktaandeel kan geconcludeerd worden dat sprake is van AMM, tenzij
er andere factoren zijn die er sterk op wijzen dat er toch effectieve
concurrentie is.23
De praktijk
Onderstaande figuur geeft een overzicht van de bestaande zorggroepen
in juni 2008 en in januari 2009.

23

Zie NZa (2008), Toelichting op de beleidsregel Aanmerkelijke Marktmacht in de Zorg

40

Uitvoeringstoets Mededingingsanalyse zorggroepen

Figuur 6 – Overzichten aantal en grootte zorggroepen 2008 en
2009

Bron: LVG Nulmeting zorggroepen (2008, links), Adviesgroep Ketenzorg (2009, rechts)

Ten eerste valt op dat relatief veel zorggroepen een aanzienlijke omvang
hebben, in termen van het aantal huisartsen per zorggroep. In sommige
gevallen gaat het om meer dan 200 gecontracteerde huisartsen (zie
2008 kaart).
Verder valt op dat er in relatief veel regio’s slechts één zorggroep actief
is. De kaarten in figuur 6 geven niet het volledige beeld omdat alleen de
locaties van de ´hoofdkantoren´ van de zorggroep worden aangegeven,
terwijl de gecontracteerde huisartsen door de regio heen verspreid zijn.
In de praktijk kan er dan enige ´overlap´ bestaan tussen zorggroepen
bij de grenzen van de werkgebieden. Op basis van de bevindingen bij
een specifieke casus die de NZa heeft onderzocht24, is de verwachting
dat deze overlap aan de randen van het werkgebied beperkt is.
Ook kan er over het algemeen vanuit worden gegaan dat er in een
werkgebied slechts een beperkt aantal huisartsen is die niet zijn
gecontracteerd door een zorggroep. In veel gevallen zijn er naast de
zorggroep geen andere zorggroepen in hetzelfde werkgebied aanwezig.
Andere aanbieders zijn dan huisartsen in het werkgebied die niet
gecontracteerd zijn door de zorggroep. Aangezien volgens schattingen
minstens 80% van alle huisartsen in Nederland op enigerlei wijze
aangesloten is bij een zorggroep, vormen ´losse´ huisartsen niet echt
een alternatief voor de zorgverzekeraar om ketenzorg bij in te kopen.
Uit bovenstaande volgt dat zorggroepen op beide kaarten die worden
aangeduid als een vierkant of cirkel die niet overlapt met een andere
vierkant of cirkel, hoogstwaarschijnlijk een zeer hoog marktaandeel
hebben (groter dan 55%). In 2008 hadden 31 van de 55 zorggroepen
geen overlap met andere zorggroepen (56%). In 2009 hadden volgens
de kaart 64 van de 83 zorggroepen geen overlap met andere
zorggroepen (77%).
Verder kunnen zorggroepen die wel een overlap hebben met het
werkgebied van andere zorggroepen, ook een aanzienlijk marktaandeel
hebben.
24

Het werkgebied van zorggroep x grenst aan de werkgebieden van zorggroepen y en
z. Zorggroep x heeft aangegeven dat er niet of nauwelijks overlap is omdat in het
grensgebied alle huisartsen in een bepaald postcodegebied ofwel bij de ene ofwel bij de
andere zorggroep zijn aangesloten. Op deze manier is er nauwelijks overlap tussen
werkgebieden, ook niet aan de rand.

41

Uitvoeringstoets Mededingingsanalyse zorggroepen

Conclusie marktaandeel zorggroepen
Een belangrijke aanwijzing voor AMM is een marktaandeel groter dan
55%. Nogmaals gebruik makend van de vuistregel voor het berekenen
van het marktaandeel, is bovenstaande een belangrijke indicatie dat een
significant aantal zorggroepen in Nederland een marktaandeel heeft
groter dan 55%.
Tenzij er andere factoren zijn die er sterk op wijzen dat er toch effectieve
concurrentie is, kan bij meer dan 55% marktaandeel de conclusie
getrokken worden dat er sprake is van AMM.25 Factoren die hierbij een
rol spelen zijn de aanwezigheid van compenserende inkoopmacht van
zorgverzekeraars, toetredingsdrempels, overstapdrempels en
schaaleffecten.
6.2.2 Inkoopmacht zorgverzekeraars
De theorie
Inkoopmacht is marktmacht aan de inkoopzijde van een markt en betreft
de positie die een afnemer of inkoper heeft ten opzichte van
leveranciers. Inkoopmacht aan de zijde van de zorgverzekeraar kan een
eventuele positie van AMM aan de zijde van een zorggroep compenseren.
Wanneer (bepaalde) afnemers, zoals de zorgverzekeraars, een sterke
positie hebben in de onderhandelingen met de zorggroep, beperkt dit de
mogelijkheid van deze aanbieder om zich onafhankelijk te gedragen.
Inkoopmacht kan gebaseerd zijn op de omvang van de afnemer, zijn
commerciële betekenis voor de leverancier en het vermogen om over te
stappen naar andere (potentiële) leveranciers, dan wel zelf tot de markt
toe te treden (de vroegere afnemer wordt dan concurrent).
Hoe groter het aandeel is dat de ingekochte dienst uitmaakt van de
totale kosten van de verzekeraar of hoe groter het absolute bedrag is dat
voor de ingekochte dienst betaald zou moeten worden, hoe groter de
prikkel van een verzekeraar is om scherp te onderhandelen. In het
algemeen wordt aangenomen dat een zekere mate van inkoopmacht
voordelen met zich meebrengt zolang de voordelen doorgeven worden
aan de consument (via de premies).
Als aan deze voorwaarden is voldaan, vormt eventuele inkoopmacht van
zorgverzekeraars geen probleem vanuit het perspectief van de
consument. Onder het systeem van de Wmg en de Zvw is het juist de
beoogde rol van de ziektekostenverzekeraars om namens de consument
een goede prijs/kwaliteitverhouding te realiseren bij de inkoop van
zorg.26 In haar meest recente monitor over de zorgverzekeringsmarkt
komt de NZa tot een positief oordeel over de positie van de consument
op de zorgverzekeringsmarkt. Voor een nadere onderbouwing van dit
oordeel zij verwezen naar de NZa-monitor. 27
Om te kunnen beoordelen of een zorgverzekeraar voldoende
compenserende inkoopmacht heeft ten opzichte van een zorggroep
moeten de relatieve onderhandelingsposities van beide partijen nader
worden bekeken. Relevante factoren in het geval van zorggroepen zijn:

25

Zie NZa (2008), Beleidsregel AMM, AL/BR-100.086
Zie ook NZa (2010), Visiedocument Inkoopmacht en collectief onderhandelen en NZa
(2007), Toelichting op de Beleidsregel Aanmerkelijke Marktmacht in de Zorg, juni 2007,
pag. 22.
27
NZa (2009), Monitor Zorgverzekeringsmarkt
26

42

Uitvoeringstoets Mededingingsanalyse zorggroepen

− De zorgplicht van de zorgverzekeraar: hij moet de toegang tot de zorg
voor zijn verzekerden mogelijk maken;
− Alternatieven zoals inkoop van losse diensten;
− Angst voor reputatieschade bij zorgverzekeraars, wanneer ketens van
een zorggroep niet worden ingekocht;
− De (on)mogelijkheden van sturing van verzekerden;
− Concurrentie op de zorgverzekeringsmarkt: als een concurrent wel
inkoopt, welke (potentiële) gevolgen heeft dat voor verzekeraar die
niet inkoopt;
− (On)mogelijkheden voor de zorgverzekeraar om de toetreding van
andere zorggroepen te faciliteren.
Daarnaast is er de invloed van de ‘dominante’ verzekeraar: als die een
goed contract weet af te sluiten, lijken andere zorgverzekeraars daar van
mee te kunnen profiteren. Het omgekeerde kan ook het geval zijn,
wanneer een voorheen volgende verzekeraar andere
contractvoorwaarden eist dan de dominante verzekeraar, omdat hij die
elders (vaak in zijn eigen werkgebied) heeft weten te bedingen.
Indien een zorgverzekeraar gelet op deze elementen geen of
onvoldoende inkoopmacht kan uitoefenen, vormt dit een belangrijke
aanwijzing van AMM van de betreffende zorggroep.
De praktijk
− Zorgplicht. De zorgverzekeraar dient op grond van zijn zorgplicht zorg
in te kopen of te vergoeden waar de verzekerde op grond van zijn
behoefte en aanspraak recht op heeft. Een zorgverzekeraar moet dus
toegang tot bijvoorbeeld diabeteszorg bieden. Dit betekent dat een
zorgverzekeraar in elk geval niet de optie heeft om niet te voorzien in
zorg voor diabetespatiënten. Daarmee is niet gezegd dat de
zorgverzekeraar alleen aan deze zorgplicht kan voldoen door met een
zorggroep het ketenproduct diabeteszorg te contracteren.
Diabetespatiënten kunnen ook diabeteszorg krijgen via ‘losse’
zorgaanbieders, zoals het geval was vóór de invoering van integrale
bekostiging van ketenzorg.
− Alternatief van losse diensten. Voor zorgverzekeraars staat het
alternatief (de ‘outside option’) open om geen contract over ketenzorg
met een zorggroep af te sluiten. Zonder contract met de zorggroep
worden huisartsen en andere zorgaanbieders voor de ketenzorg die ze
leveren op de ‘oude wijze’ bekostigd, via losse consulten.
− Reputatie. Zorgverzekeraars die geen contract afsluiten met een
zorggroep in een bepaalde regio kunnen reputatieschade oplopen.
Publiciteit met de boodschap dat een zorgverzekeraar verzekerden
bepaalde zorg – in dit geval zorg aangeboden in ketens - onthoudt
kan schadelijk zijn voor de verzekeraar.
− Sturing verzekerden. De NZa constateert dat het op dit moment voor
een zorgverzekeraar lastig is patiënten te ‘sturen’ naar een bepaalde
zorgaanbieder. Dat betekent dat selectief contracteren met
zorggroepen op dit moment lastig is.
− Concurrentie op de zorgverzekeringsmarkt. Stel een zorgverzekeraar
sluit geen contract voor ketenzorg af met een zorggroep en een
concurrent van die zorgverzekeraar doet dat wel. Als verzekerden een
voorkeur hebben voor ketenzorg boven zorg via losse aanbieders, dan
loopt de zorgverzekeraar het risico verzekerden om deze reden te
verliezen aan de concurrent. In een gebied waar een zorgverzekeraar
een klein aantal verzekerden heeft is deze factor minder belangrijk.
Het kan wel belangrijk zijn in het kerngebied van een
zorgverzekeraar.
− Transparantie van tarieven en opbouw zorgprogramma’s. Een
zorgverzekeraar staat sterker ten opzichte van zorggroepen als hij in

43

Uitvoeringstoets Mededingingsanalyse zorggroepen

staat is tarieven en de opbouw van een zorgprogramma te vergelijken
met tarieven en de opbouw van andere zorggroepen.
− Faciliteren van toetreding. Een zorgverzekeraar kan mogelijk
toetreding van een zorggroep faciliteren door huisartsen van een
zorggroep te bewegen zich bij een andere zorggroep aan te sluiten. In
bepaalde gevallen kan dit een geloofwaardige dreiging zijn die de
bestaande zorggroep onder druk zet een contract af te sluiten.
Uit de consultatie komt een diffuus beeld naar boven van de mate van
inkoopmacht van zorgverzekeraars, dat het beeld lijkt te bevestigen van
een markt in transitie. Enerzijds zijn er beroepsorganisaties en
zorggroepen die aangeven weinig tot geen ruimte te hebben in de
onderhandelingen met zorgverzekeraars; zij worden geacht ´te tekenen
bij het kruisje´. Anderzijds blijkt dat zorgverzekeraars weinig
alternatieven hebben wanneer aanbieders van ketenzorg weigeren te
tekenen.
In de praktijk is het in eerste instantie de zorgaanbieder die beslist of hij
zijn diensten via ketenzorg aanbiedt of ‘los’. Als vervolgens de
‘dominante’ zorgverzekeraar in de regio hier een contract aan verbindt,
lijken andere zorgverzekeraars bij de betreffende zorgaanbieder geen
keuze meer te hebben. Zorgaanbieders geven aan niet de ene patiënt
wel in de keten te behandelen, en de andere niet. Dit brengt het risico
van ‘free rider’ gedrag met zich mee: wanneer de dominante
zorgverzekeraar wel een contract afsluit en andere verzekeraars niet
willen volgen, maar wel verwachten dat ketenzorg wordt geleverd tegen
een lagere prijs. Dit kan ertoe leiden dat verzekeraars helemaal geen
ketenzorg meer willen contracteren, en daarmee ook het aanbod
wegvalt.
Tot nu toe heeft de NZa een aantal meldingen/signalen ontvangen ten
aanzien van (vermeende) aanmerkelijke marktmacht van zorggroepen.
Een aantal zorggroepen gaf aan dat ook zij marktmacht van
zorgverzekeraars ervaren. Op basis van meer informele berichten en
geluiden uit het veld is duidelijk dat de contractonderhandelingen voor
de zorgtrajecten tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders scherper
worden gevoerd dan in voorgaande jaren en dat overeenkomsten
moeizaam tot stand komen.
Conclusie inkoopmacht
Of er sprake is van compenserende inkoopmacht dient per geval bekeken
te worden. De ontwikkeling van zorggroepen lijkt nog in een beginfase te
verkeren. De machtsverhoudingen in de zorginkoop zijn dan ook nog niet
uitgekristalliseerd. Indien een zorgverzekeraar gelet op voorgenoemde
elementen haar inkoopmacht niet kan uitoefenen zal een eventuele
AMM-positie aan de kant van de zorggroep hierdoor niet gecompenseerd
worden.
Overigens lijkt omgekeerd geen sprake van AMM van zorgverzekeraars
op de markt voor ketenzorg naar voorlopige inschatting van de NZa. Er
is – mede op grond van de zorgplicht – geen sprake van inkoopmacht
van zorgverzekeraars die ervoor zorgt dat er te lage tarieven voor
ketenzorg tot stand komen. Bovendien geldt dat, zou er wel sprake zijn
van AMM van zorgverzekeraars, dit minder problematisch zou zijn dan
AMM van zorggroepen. De reden is dat de lage tarieven voor ketenzorg
door verzekeraars naar verwachting worden doorgegeven aan
verzekerden via lagere premies.

44

Uitvoeringstoets Mededingingsanalyse zorggroepen

6.2.3 Toetredingsdrempels
De theorie
Voor het bestaan van een AMM-positie is van belang de mate waarin
toetreding tot de relevante markt wordt bemoeilijkt door bijvoorbeeld
schaalvoordelen, investeringskosten, beperkte beschikbaarheid van
geschikte of goede locaties en wettelijke en technische belemmeringen.
Een partij met AMM kan blijvend de mededinging beïnvloeden als zij
geen of onvoldoende dreiging ondervindt van een nieuwkomer die
toetreedt tot de relevante markt en daarmee voor (bijvoorbeeld)
prijsdruk zorgt.
Een partij met AMM kan blijvend de mededinging beïnvloeden als zij
geen of onvoldoende dreiging ondervindt van een nieuwkomer die
toetreedt tot de relevante markt en daarmee voor (bijvoorbeeld)
prijsdruk zorgt. Als er nauwelijks toetredingsdrempels bestaan kan alleen
al de dreiging van potentiële toetreding een partij met een potentiële
AMM-positie er van weerhouden zijn prijzen zodanig te verhogen dat ze
boven een concurrerend niveau liggen - zelfs als uiteindelijk geen
daadwerkelijke toetreding plaatsvindt. In dit geval zal vermoedelijk geen
AMM bestaan zelfs al heeft de partij een hoog marktaandeel.
De praktijk
Er zijn verschillende opties voor toetreding tot de markt door andere
zorggroepen (zorggroepen die in een ander en/of aanpalend werkgebied
opereren), door nieuwe toetreders (bijvoorbeeld thuiszorgaanbieders,
apothekers, ziekenhuizen) en/of door betrokken zorgaanbieders die
verbonden zijn of gecontracteerd zijn door de bestaande zorggroep (die
uittreden uit de zorggroep of hun contract verbreken).
Een van de belangrijkste aspecten die de toetredingsmogelijkheden van
nieuwe aanbieders bepalen is de duur en exclusiviteit van de contracten
die de zorggroep heeft gesloten met zijn onderaannemers. Als een
nieuwe zorggroep niet kan toetreden tot de markt, omdat de bestaande
zorggroep met alle aanbieders in een regio exclusieve contracten heeft
gesloten waarin (onredelijk) lange opzegtermijnen zijn opgenomen, dan
is er waarschijnlijk sprake van AMM. Nieuwe partijen kunnen dan immers
niet tot de markt toetreden en dit leidt tot een verstarring van de markt.
Dit kan bijvoorbeeld leiden tot een eenvormig aanbod (weinig
differentiatie) of te hoge prijzen . Aannemelijk moet worden dat de
toetredende partijen voor deze toetreding afhankelijk zijn van de door de
bestaande zorggroep gecontracteerde aanbieders.
Er bestaan hoge toetredingsdrempels om zorggroepen te starten voor
zorgaanbieders die geen huisarts zijn. Zorgaanbieders als ziekenhuizen
of fysiotherapeuten, of niet-zorgaanbieders, zijn voor doorverwijzing van
patiënten sterk afhankelijk van huisartsen. Bovendien dient bij het
aanbod van keten-dbc’s de hoofdcontractant altijd over de competenties
te beschikken (c.q. deze competenties te hebben gecontracteerd) om
basis huisartsgeneeskundige zorg te kunnen aanbieden.28 Dit betekent
dat huisartsen in de praktijk altijd betrokken zijn bij nieuwe zorggroep
initiatieven. Aangezien de meeste huisartsen (naar schatting minstens
80%) inmiddels aangesloten zijn bij bestaande zorggroepen, zullen
nieuwe toetreders huisartsen moeten contracteren die een contract
hebben bij bestaande zorggroepen.

28

Zie NZa Beleidsregel Prestatiebekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische
aandoeningen (DM type 2, CVR, COPD), CV-7000-5.0-2

45

Uitvoeringstoets Mededingingsanalyse zorggroepen

De NZa heeft gedurende 2009 een aantal signalen ontvangen dat het
voor zorgaanbieders moeizaam kan zijn om toe te treden. Het gaat hier
dan met name om zorgverleners die voor doorverwijzing binnen de
ketenzorg afhankelijk zijn van de huisarts, zoals diëtisten en
fysiotherapeuten. Een diëtist of fysiotherapeut die niet deelneemt aan de
keten, loopt een significant deel van de patiënten mis. De zorggroep
heeft hiermee een machtspositie ten opzichte van deze groep
zorgaanbieders. Dit is een ingecalculeerd risico dat voortvloeit uit de
keuze om zorggroepen verantwoordelijk te maken voor de coördinatie
van het gehele zorgtraject.
Uit de consultatie blijkt dat toetreding moeilijk is tot een regio waar al
een zorggroep actief is, en dat dit met name voortkomt uit de vereiste
schaalgrootte. Deze schaalgrootte hangt samen met het aantal
betrokken zorgaanbieders. Veldpartijen – zowel zorggroepen als
zorgverzekeraars – geven aan dat zorgverzekeraars in meerdere
gevallen eisen van zorggroepen een bepaalde schaalomvang te hebben.
Daarnaast geven zorgaanbieders, met name huisartsen, aan in niet meer
dan één zorggroep deel te nemen. Hierdoor is het voor nieuwe
toetreders moeilijk om een gelijkwaardig aanbod – in termen van
prijs/efficiency – op te stellen als de bestaande aanbieder, en dus een
goede concurrentiepositie te verwerven.
Partijen brengen daarnaast in de consultatie naar voren dat een drempel
voor toetreding gevormd wordt door het feit dat de huisarts het eerste
aanspreekpunt voor patiënten is. Partijen geven aan dat het in de
huidige praktijk onwaarschijnlijk is dat huisartsen hun eigen patiënten
doorverwijzen naar een andere dan de zorggroep waarin ze zelf een
(financieel) belang hebben. Daarnaast wordt gesteld dat het
onwaarschijnlijk is dat die huisartsen als onderaannemer willen werken
voor een concurrerende zorggroep.
Conclusie toe- en uittredingsdrempels
De daadwerkelijke toe- en uittredingsdrempels hangen af van het
specifieke geval. In algemene termen lijkt echter sprake van significante
toe- en uittredingsdrempels.
6.2.4 Overstapdrempels
De theorie
Als bij een geringe of afnemende patiënttevredenheid het aantal
patiënten dat van zorggroep verandert relatief beperkt blijft, duidt dit op
de mogelijke aanwezigheid van overstapdrempels. Overstapdrempels
worden beïnvloed door het bewustzijn van de patiënt (weet hij dat hij
kan overstappen, weet hij dat hij zich in het programma van een
zorggroep bevindt) en de mate waarin eventuele kwaliteitsverschillen
tussen zorggroepen transparant zijn. Een andere belangrijke factor is de
bereidheid van betrokken zorgaanbieders om patiënten van elkaar over
te nemen en/of zij capaciteit hebben om deze patiënten over te nemen.
Voor het bestaan van AMM is van belang in hoeverre de patiënten
overstapdrempels ervaren, zodanig dat de kansen voor eventuele
concurrenten bemoeilijkt worden.
De praktijk
Op dit moment is het de vraag in hoeverre patiënten zich bewust zijn
van het feit dat de zorg die zij krijgen in verband met hun chronische
aandoening afkomstig is van een zorggroep. Een eventuele overstap
naar een andere zorggroep zal voor hen dan ook vooral betekenen een

46

Uitvoeringstoets Mededingingsanalyse zorggroepen

overstap naar andere zorgaanbieders, in het bijzonder naar een andere
huisarts.
Voor het bestaan van AMM is het van belang in hoeverre patiënten
kunnen overstappen naar een andere zorggroep als zij ontevreden zijn
over de door de zorggroep geleverde zorg en dan met name de
individuele aanbieders die namens de zorggroep zorg leveren.
In de eerste plaats is in dit kader relevant dat als gevolg van toe- en
uittredingsdrempels eventuele alternatieven kunnen worden beperkt. De
omvang van de bestaande zorggroepen draagt hieraan bij: wanneer in
een regio alle aanbieders gecontracteerd zijn door één zorggroep,
hebben patiënten binnen die regio geen of minder alternatieven dan het
geval zou zijn geweest wanneer meerdere (kleinere) zorggroepen actief
zouden zijn. In de voorgaande paragaaf concludeert de NZa dat in
algemene termen sprake lijkt te zijn van significante toe- en
uittredingsdrempels.
In de tweede plaats zouden bestaande partijen over kunnen gaan tot
koppelverkoop: een patiënt krijgt alleen toegang tot het programma van
‘zijn’ zorggroep als hij bij zijn eigen huisarts blijft. Of omgekeerd: hij
stuurt zijn patiënt weg wanneer deze een andere zorggroep kiest dan
zijn eigen. In beide gevallen is mogelijk sprake van een AMM-positie.
Deze wordt benut doordat de marktmacht die de huisarts heeft op de
markt voor generieke basiszorg de markt voor ketenzorg/chronische zorg
kan beïnvloeden. In economische termen is dan sprake van ‘leveraging’
van marktmacht.
In de derde plaats bestaat op dit moment weinig tot geen inzicht in
kwaliteitsverschillen tussen zorggroepen. Als patiënten hier geen
vergelijking in kunnen maken, is het ook lastig een beslissing te maken
over te stappen. De NZa werkt op dit moment aan het verhogen van de
transparantie van de ketenzorg, onder meer door het opstellen van een
Minimale Dataset (MDS) voor ketenzorg.
Conclusie overstapdrempels
De daadwerkelijke overstapdrempels hangen af van het specifieke geval.
In algemene termen lijkt echter sprake van significante
overstapdrempels.
6.2.5 Schaaleffecten
De theorie
Er zijn schaalvoordelen verbonden aan zorggroepen. Bepaalde
investeringen moeten worden verricht, ongeacht de grootte van de
zorggroep. Denk bijvoorbeeld aan de kosten van het ontwerpen en
opzetten van een zorgprogramma, aan de kosten van onderhandelen
met zorgverzekeraars en zorgaanbieders (transactiekosten), of aan de
kosten van het opzetten van een informatiesysteem voor door de
zorggroep gecontracteerde zorgaanbieders.
De praktijk
Zowel verzekeraars als zorgaanbieders geven aan dat er een bepaalde
grootte nodig is om goede ketenzorg te kunnen leveren. Het is daarbij
volgens partijen vooral belangrijk dat zij zorg kunnen leveren aan een
minimum aantal patiënten. Alleen dan kan de zorggroep voldoende
kwaliteitsinformatie verzamelen, registreren en terugkoppelen aan de
aanbieders met wie zij afspraken heeft gemaakt. Ook de omvang van
(bijvoorbeeld ICT-)investeringen nodig om deze kwaliteitsinformatie te
verzamelen kan een zekere schaalgrootte vereisen. Er zijn geen
eenduidige uitspraken over de precieze hoogte van de minimum omvang.
47

Uitvoeringstoets Mededingingsanalyse zorggroepen

In de consultatie geven veldpartijen aan dat het van belang is dat een
minimum aantal huisartsen door een zorggroep is gecontracteerd, om zo
een minimum aantal patiënten te garanderen. Dit is een van de redenen
waarom in de praktijk een groot aantal huisartsen in dezelfde regio
wordt gecontracteerd door dezelfde zorggroep. Veldpartijen geven hierbij
aan dat bestaande schaalvoordelen ervoor zorgen dat nieuwe toetreders
met lagere aantallen patiënten een hoger tarief nodig hebben om de
gemiddelde totale kosten terug te verdienen.
Op grond van het bestaande feitenmateriaal concludeert de NZa dat op
dit moment nog niet voldoende inzicht bestaat om een uitspraak te doen
over de tariefontwikkeling binnen de ketens en de onderlinge verschillen
tussen zorggroepen. Daarmee valt in dit stadium ook nog weinig te
zeggen over eventueel behaalde schaalvoordelen.
Conclusie schaalvoordelen
De daadwerkelijke schaaleffecten hangen af van het specifieke geval. In
algemene termen lijkt in theorie sprake van significante schaaleffecten,
maar in de praktijk is tot dusver onduidelijk wat precies aan schaal nodig
is en of dat ook niet anders georganiseerd kan worden.

6.3 Conclusie marktmacht zorggroepen
De ontwikkeling van zorggroepen lijkt zich nu nog in de beginfase te
bevinden. De daadwerkelijke aanwezigheid van aanmerkelijke
marktmacht van een zorggroep hangt af van de specifieke situatie. De
NZa benadrukt dat het hebben een hoog marktaandeel op zichzelf geen
probleem hoeft te zijn. Van belang is om te beoordelen of dit hoge
marktaandeel waardoor een partij een sterke positie op de markt heeft,
gecompenseerd wordt door andere factoren. Indien deze factoren het
hoge marktaandeel onvoldoende compenseren, kan er sprake zijn van
AMM. De NZa kan in dat geval ex ante (op voorhand) ingrijpen, wanneer
het risico op mededingingsproblemen reëel is. Zoals reeds eerder gesteld
dient de daadwerkelijke aanwezigheid van AMM in de praktijk per geval
onderzocht te worden.

48

Uitvoeringstoets Mededingingsanalyse zorggroepen

7. Het publieke belang

7.1 Inleiding
In het voorgaande hoofdstuk wordt geconcludeerd dat er veel signalen
zijn die in algemene termen wijzen op AMM van zorggroepen. Dit kan
leiden tot mededingingsproblemen die de publieke belangen in gevaar
kunnen brengen. De mogelijke mededingingsproblemen worden in dit
hoofdstuk nader geanalyseerd.

7.2 Potentiële mededingingsproblemen
In het algemeen zijn er twee categorieën van onwenselijk gedragingen
die een aanbieder met AMM zou kunnen veroorzaken, en die met
regulering/ingrijpen aan de zijde van de NZa voorkomen zouden kunnen
worden:
− uitsluiting: gedragingen waarbij de positie van AMM wordt gebruikt
om de eigen positie verder te versterken door die van haar
(potentiële) concurrenten op een oneigenlijke manier te verzwakken
of toetreding te bemoeilijken. Concreet kan het hierbij gaan om
gedragingen als exclusief contracteren;
− uitbuiting: gedragingen waarbij de aanmerkelijke marktmachtspositie
wordt gebruikt om voordelen te behalen die in normale
marktomstandigheden niet behaald zouden kunnen worden. In zijn
algemeenheid kan het hierbij bijvoorbeeld gaan om gedragingen als te
hoge tarieven voor zorgverzekeraars, te lage tarieven voor
onderaannemers, te lage kwaliteit, etc.29.
Beide gedragingen liggen in elkaars verlengde en kunnen leiden tot de
volgende mededingingsproblemen:
− Uitsluiting kan de concurrentiepositie van de zorgaanbieder met AMM
versterken. De concurrentiepositie kan worden versterkt door
exclusieve contracten met “schaarse” faciliteiten zoals een
huisartsenlaboratorium of een ziekenhuis af te sluiten, waarmee een
concurrerende zorgaanbieder geen voet aan de grond krijgt. Deze
sterke concurrentiepositie kan leiden tot de macht om te hoge
(integrale) tarieven voor ketenzorg met de zorgverzekeraars af te
dwingen ten opzichte van de kwaliteit die wordt geleverd.
Zorgverzekeraars en patiënten hebben geen of weinig keus om uit te
wijken naar concurrerende aanbieders. Met te hoge tarieven ten
opzichte van de geleverde kwaliteit kan een zorggroep winsten
genereren die niet in verhouding staan tot de onderliggende kosten.
− AMM van een zorggroep, al dan niet verkregen of versterkt door
uitsluiting, kan tevens een prikkel geven om te lage tarieven af te
dwingen voor onderaannemers binnen de keten. Indien er geen
concurrerende zorggroepen zijn om mee in zee te gaan, kan dit ertoe
leiden dat onderaannemers ofwel tegen te lage prijzen aan de slag
gaan, ofwel geen contract tekenen. Hiermee kan de kwaliteit van de
geleverde zorg in het geding komen, en staat de prijs van de keten
niet in verhouding tot de geleverde zorg.
− Zorggroepen zouden kunnen weigeren om bepaalde zorgaanbieders
toe te laten tot een zorggroep. Zorggroepen zijn in principe vrij in hun
keuze om niet elke zorgaanbieder toe te laten tot hun organisatie of
om niet elke zorgaanbieder te contracteren. Voor zorgaanbieders
buiten de keten bestaat tevens de mogelijkheid om de specifieke zorg
29

Zie beleidsregel AMM en de toelichting erop.

49

Uitvoeringstoets Mededingingsanalyse zorggroepen

te leveren, maar profiteren dan niet van de voordelen die deelname in
de ketenzorgorganisatie met zich meebrengen. Er zou sprake zijn van
een mededingingsprobleem als de weigering om een contract te
sluiten of als bepaalde exclusiviteitsafspraken in een contract er toe
leiden dat het zorgaanbod in zodanige mate van de markt zou
verdwijnen dat (potentieel) concurrerende zorggroepen niet meer over
voldoende onderaannemers kunnen beschikken. Ook in dat geval kan
de machtspositie van de zorggroep leiden tot te hoge prijzen en/of
verschraling van de kwaliteit.

7.3 Kwaliteit
Alle patiënten hebben recht op zorg van voldoende kwaliteit. Dat wil
zeggen: zorg die veilig, effectief en patiëntgericht is. Hiervoor zijn
wettelijke waarborgen ontwikkeld.30 Deze voorzien niet in normen voor
de geleverde zorg, want die worden door het veld zelf opgesteld in de
vorm van onder meer richtlijnen en zorgstandaarden. Voor diabetes, CVR
en COPD zijn door zorgaanbieders geaccepteerde en door
patiëntenverenigingen gelegitimeerde zorgstandaarden aanwezig.
De wettelijke waarborgen voorzien in normen voor toetreding van
aanbieders en normen voor de behandelrelatie. Op grond van de
Kwaliteitswet Zorginstellingen zijn zorggroepen verplicht verantwoorde
zorg te leveren: zorg van goed niveau, die in ieder geval doeltreffend,
doelmatig en patiëntgericht wordt verleend en die is afgestemd op de
reële behoefte van de patiënt. De IGZ bevordert vervolgens de
volksgezondheid door handhaving van de kwaliteit van zorg, preventie
en medische producten. De IGZ treedt op als primaire toezichthouder op
het gebied van kwaliteit van zorg, dus ook voor zorg geleverd door
zorggroepen.
De NZa op haar beurt heeft als taak de doeltreffendheid, juistheid,
inzichtelijkheid en vergelijkbaarheid van de informatievoorziening –
product, prijs, kwaliteit en toegankelijkheid – op zorgmarkten te
waarborgen. In wezen kan gesteld worden dat de IGZ zich buigt over de
transparantie van kwaliteit en de NZa over de kwaliteit van de
transparantie.
In de visie functionele bekostiging heeft de NZa een aantal specifieke
risico’s benoemd ten aanzien van kwaliteit, in het geval van marktmacht
van de aanbieder van ketenzorg:
− uitsluiting van concurrerende zorgaanbieders met als gevolg afname
van kwaliteit door gebrek aan concurrentieprikkels;
− excessief lage tarieven voor zorgaanbieders en daardoor verschraling
van zorg.
De NZa heeft de minister bij de invoering van integrale bekostiging in de
eerstelijnszorg geadviseerd dit alleen daar in te voeren waar kwaliteit
voldoende gewaarborgd is. De aanwezigheid van een door betrokken
zorgaanbieders geaccepteerde en door patiëntenverenigingen
gelegitimeerde zorgstandaard is hierbij een voorwaarde. Verder dienen
ontwikkelingen na invoering systematisch te worden gevolgd, zodat
bijgestuurd kan worden mochten de risico’s zich in de praktijk
openbaren.
De minister heeft dit advies opgevolgd. Op basis van de aanwijzing van
de minister heeft de NZa per 1 januari 2010 integrale bekostiging
30

Wet BIG, WGBO

50

Uitvoeringstoets Mededingingsanalyse zorggroepen

ingevoerd voor diabeteszorg en CVR en met ingang van 1 juli 2010 voor
COPD. Zodra de zorgstandaard gereed is voor hartfalen, zal ook hiervoor
integrale bekostiging ingevoerd worden.
Onderdeel van de regelgeving rondom deze ketenzorg is de in nadere
regelgeving vastgelegde verplichting tot registratie van een Minimale
Dataset (MDS). In deze MDS zijn naast een aantal organisatorische
parameters tevens een aantal indicatoren opgenomen die een oordeel
kunnen geven over de kwaliteit van de geleverde zorg. De verwachting is
dat de NZa in 2011 deze registratieverplichting aanvult met een
aanleververplichting van deze gegevens.
Op basis van de in 2011 aan te leveren gegevens kan een oordeel
worden gegeven over de kwaliteit van de geleverde zorg en met name
de verschillen tussen de zorggroepen. Op basis van deze gegevens kan
nader geïnventariseerd worden in hoeverre de verschillen in
overeengekomen prijzen voor ketenzorg tot uiting komt in kwalitatieve
uitkomsten.
De verwachting is dat met de gegevens uit de MDS op langere termijn
tevens een oordeel kan worden gegeven over de ontwikkeling van de
kwaliteit van de geleverde zorg.
Vooralsnog is de NZa van oordeel dat de kwaliteit van de geleverde
ketenzorg geborgd is door de zorgstandaarden. Tot op heden zijn de NZa
ook geen signalen bekend dat de kwaliteit door de invoering van
regelgeving rondom ketenzorg in het geding komt. Toekomstige
monitoring op basis van de MDS moet uitwijzen in hoeverre de geleverde
kwaliteit in verhouding staat tot de overeengekomen prijzen en in
hoeverre AMM een rol speelt in de hoogte van de tarieven.

7.4 Betaalbaarheid
Bij het publiek belang betaalbaarheid gaat het erom dat de zorg
betaalbaar blijft, zowel op microniveau, een betaalbare basisverzekering,
als op macroniveau, geen afkalving van koopkracht of explosief stijgende
overheidsuitgaven. Daarvoor is het belangrijk dat de geleverde zorg op
een doelmatige, efficiënte manier tot stand komt. Hierbij gaat het om de
prijs/kwaliteit verhoudingen. Bij dit publiek belang doet zich duidelijk een
‘trade-off’ voor van voor- en nadelen van functionele bekostiging van
geïntegreerde eerstelijnszorg
Specifieke risico’s ten aanzien van betaalbaarheid, in het geval van
marktmacht van de aanbieder van ketenzorg, zoals geconcludeerd in de
visie functionele bekostiging:
− het risico dat kostenbesparingen niet worden doorgegeven aan
verzekeraars dan wel patiënten;
− het risico van excessief hoge vergoedingen binnen de zorggroep, ten
koste gaan van de betaalbaarheid
− een verminderde concurrentiedruk als gevolg van uitsluiting kan
leiden tot een verminderde prikkel tot efficiëntie, hetgeen leidt tot
hogere prijzen dan in een goed functionerende markt tot stand zou
komen.
In de praktijk blijkt dat de zorgverzekeraar vooralsnog meer betaalt voor
de gehele keten-DBC dan betaald zou worden indien de zorgprestaties
afzonderlijk bij de individuele aanbieders wordt ingekocht. Dit valt te
verklaren, aangezien de opstartkosten van de zorggroepen in de tarieven
wordt verrekend, en is ook meegenomen in de afweging om integrale
bekostiging voor ketenzorg te introduceren.
51

Uitvoeringstoets Mededingingsanalyse zorggroepen

In de praktijk blijkt tevens dat de overeengekomen prijzen voor
ketenzorg regionaal variëren. Daarbij is duidelijk dat enkele
zorgverzekeraars weinig variatie kennen in de prijzen voor
overeengekomen ketenzorg, en andere zorgverzekeraars een grote
fluctuatie kennen in deze prijsstelling. Dit kan voortkomen uit verschillen
in kwaliteit (voor zover daar binnen de vereisten van de zorgstandaard
mogelijkheid toe bestaat), of gebaseerd zijn op regionale verschillen. De
geconstateerde afwijking in overeengekomen prijzen kan echter tevens
een signaal zijn dat de marktmacht van zorgverzekeraars dan wel
zorgaanbieders regionaal verschilt.
De verwachting is dat ketenzorg leidt tot kwalitatief betere zorg door
betere afstemming, hetgeen een meerprijs zou rechtvaardigen. Daar
staat echter tegenover dat ketenzorg een efficiënter zorgtraject zou
moeten bewerkstelligen, wat een dempend effect op de prijs zou moeten
hebben. Toekomstige monitoring moet uitwijzen of dit dempende effect
daadwerkelijk optreedt. Toekomstige monitoring moet tevens uitwijzen
in hoeverre de fluctuatie in overeengekomen prijzen te verklaren zijn
door verschillen in geleverde kwaliteit, dan wel door regionaal afwijkende
vormen van marktmacht van zorgaanbieders dan wel zorgverzekeraars.

7.5 Toegankelijkheid
Zorg moet voor alle consumenten toegankelijk zijn. Dit omvat onder
meer toegankelijkheid in de zin dat patiënten toegang hebben tot de
juiste zorg binnen een redelijke reisafstand en binnen een redelijke tijd.
Keuzevrijheid vormt ook onderdeel van toegankelijkheid. De
toegankelijkheid van zorg wordt beperkt indien patiënten niet de
aanbieder van hun voorkeur kunnen kiezen.
De inrichting van ketenzorg brengt met zich mee dat de keuzevrijheid
wordt beperkt. Sturing van de patiënt richting gecontracteerde
zorgaanbieders binnen de keten (zowel door zorgaanbieders als door
zorgverzekeraars) is een essentieel onderdeel van de ketenconstructie en
de hiermee beoogde efficiencywinst. Deze sturing van de patiënt is
daarmee een bewuste keuze bij de introductie van de ketenzorg. Het
mag echter niet leiden tot het volledig ontnemen van de keuzevrijheid
van de patiënt.
Het voordeel van een zorggroep is dat deze van tevoren heeft vastgelegd
welke zorgaanbieders bij het zorgaanbod betrokken kunnen worden. Het
is dus vooral van belang dat een patiënt bewust kan kiezen om deel te
nemen aan een specifiek zorgprogramma, en daarmee gebonden wordt
aan de aanbieders binnen dat zorgprogramma, of om zorg af te nemen
buiten de keten.
In de visie functionele bekostiging wordt een tweetal specifieke risico’s
benoemd ten aanzien van toegankelijkheid, in het geval van marktmacht
van de aanbieder van ketenzorg:
− afname van keuzevrijheid en langere reistijd door uitsluiting van
zorgaanbieders;
− het ontbreken van concurrentieprikkels voor zorgaanbieders met AMM
om toegankelijkheid dan wel bereikbaarheid voor de patiënt te
vergroten.
In de praktijk blijkt, op basis van signalen die de NZa ontvangt, dat
indien de huisarts de patiënt verwijst deze zich wel degelijk laat sturen
naar de overige zorgaanbieders binnen de keten. De patiënt is eerder

52

Uitvoeringstoets Mededingingsanalyse zorggroepen

geneigd om over te stappen naar een andere diëtist of fysiotherapeut
dan om te wisselen van huisarts. Voor zorgaanbieders als diëtisten en
fysiotherapeuten is het daarom van belang om aansluiting te vinden bij
de zorgketens.
Dit versterkt de reeds eerder geconstateerde afhankelijkheid van deze
zorgaanbieders ten opzichte van de zorggroepen. Deze afhankelijkheid
blijft bestaan zolang de zorggroepen voldoende keuze in de regio hebben
om onderaannemers als diëtisten en fysiotherapeuten te contracteren.
Uit de consultatie komt het beeld naar voren dat patiënten beperkt
zouden worden in hun keuzevrijheid door de inrichting van ketenzorg
en/of de sturing van zorggroepen. De NZa is van oordeel dat dit maar in
beperkte mate het geval is. Voor zover de zorgstandaarden vereisen dat
chronisch zieke patiënten doorverwezen worden naar specifieke
zorgfuncties, is keuzevrijheid vanuit medisch inhoudelijke insteek per
definitie niet aan de orde. Wel is het van belang dat patiënten de vrijheid
hebben te kiezen van welke specifieke zorgaanbieder zij deze zorg
vervolgens willen ontvangen. Zo stelt de zorgstandaard diabetes dat een
patiënt jaarlijks minimaal één consult van een diëtist dient te krijgen.31
Dit laat de keuze open voor de zorggroep van wie de patiënt dit advies
ontvangt: van een POH (mits voorzien van de vereiste diploma’s) of een
diëtist, en vervolgens van welke POH of diëtist specifiek. Het voordeel
van een zorggroep is nu echter juist dat deze van tevoren (in een
zorgprogramma) heeft vastgelegd welke zorgaanbieders bij het
ketenzorgaanbod betrokken (kunnen) worden. Het is dus vooral van
belang dat een patiënt er bewust voor kan kiezen deel te nemen aan een
specifiek zorgprogramma, en daarmee gebonden te worden aan de
aanbieders in dat zorgprogramma. Of dat hij buiten het zorgprogramma
om ook een of meerdere zorgaanbieders naar eigen keuze kan
inschakelen.
De NZa merkt op dat dit op grond van de huidige regelgeving reeds
mogelijk is. In alle gevallen heeft de patiënt zelf de initiële
keuzemogelijkheid. Hij kan er ofwel voor kiezen zelf te beslissen bij
welke zorgaanbieder hij terecht wil (zoals in een restitutiepolis) of ervoor
kiezen de zorgverzekeraar deze keuze voor hem te laten maken (zoals in
een naturapolis). Op het moment dat de diagnose wordt gesteld van een
chronische aandoening, wordt een behandelplan opgesteld. Dat is het
tweede keuzemoment en zou binnen de huidige regels tot een bewuste
keuze van patiënten moeten leiden.
Uit inbreng in de consultatie blijkt dat dit in de praktijk tegenvalt, en dat
het bewustzijn onder patiënten van hun keuzemogelijkheden, al dan niet
gefaciliteerd door de arts die de diagnose stelt, beperkt is. Naar oordeel
van de NZa betekent dit echter vooral dat het van belang is op dit punt
de transparantie te verhogen.Dit betekent niet dat de ketenzorg de
keuzevrijheid beperkt. Zowel zorgaanbieders zelf, hun
brancheorganisaties als de zorgverzekeraars en de NZa werken op dit
moment aan de verbetering van de transparantie voor de patiënt, ten
behoeve van het maken van keuzes.32

31

Bron: NDF zorgstandaard, diabeteszorg voor mensen met diabetes type 2, bijlage 3,
punt 9.
32
Zie onder meer het programma ‘Zichtbare Zorg’, www.zichtbarezorg.nl.

53

Uitvoeringstoets Mededingingsanalyse zorggroepen

7.6 Conclusie
De introductie van ketenzorg brengt een aantal risico’s met zich mee ten
aanzien van de publieke belangen. Deze risico’s zijn reeds onderkend in
de visie functionele bekostiging. Aanwezigheid van AMM zal deze risico’s
nog versterken. De risico’s met betrekking tot kwaliteit zijn beperkt,
aangezien de minimale kwaliteit is geborgd in de zorgstandaarden.
Met betrekking tot de betaalbaarheid constateert de NZa dat de
introductie van ketenzorg vooralsnog heeft geleid tot hogere prijzen.
Deze prijsstijging was in eerste instantie ook verwacht. Op dit moment
kan nog niet worden geconstateerd of deze prijsstijging mede een gevolg
is van AMM van zorggroepen. Toekomstige monitoring moet uitwijzen in
hoeverre de prijsstijging gekoppeld is aan een toename van de geboden
kwaliteit van de zorg en in hoeverre AMM hier mogelijk een rol speelt.
Ten aanzien van de toegankelijkheid concludeert de NZa dat de
introductie van ketenzorg per definitie met zich meebrengt dat de patiënt
gestuurd wordt in zijn keuze. Bij AMM van een zorggroep bestaat althans
in theorie het risico dat deze sturing leidt tot een ernstige beperking van
de keuzevrijheid van de patiënt of zelfs van beperking van de
toegankelijkheid. Tot op heden zijn bij de NZa geen signalen bekend dat
patiënten een dergelijke ernstige beperking ondervinden. Wel acht de
NZa het van belang om de transparantie rondom de keuzevrijheid van de
patiënt nader vorm te geven.
Als zich daadwerkelijk misbruik heeft voorgedaan, kan de NMa ex post
ingrijpen. De NZa heeft hierin echter het voortouw (zie artikel 18 Wmg).
In hoofdstuk 6 is dit nader uiteen gezet. Ingrijpen op grond van AMM
gebeurt door middel van het opleggen van verplichtingen. De specifieke
verplichting hangt af van de specifieke potentiële
mededingingsproblemen. Deze worden hierna nader beschreven, voor
het specifieke geval van de zorggroepen.

54

Uitvoeringstoets Mededingingsanalyse zorggroepen

8. Visie

8.1 Inleiding
In het voorgaande concludeert de NZa dat het gevaar bestaat dat
machtsposities van zorggroepen zouden kunnen ontstaan. Dit zou
kunnen leiden tot mededingingsproblemen, die met name de
toegankelijkheid en de betaalbaarheid van de zorg zouden kunnen
schaden. De doelstelling van het beleid van de Minister is dat ketenzorg
zich verder kan ontwikkelen. De doelstelling van de NZa is dit zo goed
mogelijk te faciliteren en tegelijkertijd de publieke belangen te borgen.
De vraag is of deze in de huidige situatie voldoende geborgd zijn, of dat
additionele regulering daarvoor noodzakelijk is.
Marktwerking en regulering
Als marktpartijen hun rol op de markt goed kunnen vervullen, is
overheidsregulering niet nodig en kan dat zelfs verstorend werken. Het is
de taak van de NZa om de voorwaarden te scheppen om markten goed
te laten functioneren. Hierbij moet zij een afweging maken tussen meer
of minder regulering, ofwel minder of meer marktwerking. Beide
richtingen hebben voor- en nadelen. Door middel van regulering kunnen
de publieke belangen centraal geborgd worden. Voordelen hiervan zijn
lage transactiekosten, kleine(re) kans op prijsstijgingen, transparantie en
bereikbaarheid van de zorg voor alle inwoners van Nederland. Daar staat
tegenover dat regulering kan leiden tot overwinsten (bij te hoge
tarieven) of continuïteitsrisico’s (bij te lage tarieven), nivellering van het
aanbod, extra administratieve lasten, beperkte innovatieprikkels,
beperkte sturingsmogelijkheden voor de consument en
informatieproblemen.
Marktwerking geeft individuele partijen de ruimte hun aanbod in te
richten naar eigen inzicht. Op die wijze kunnen zij hun individuele
toegevoegde waarde bewijzen. Dit geeft zowel zorgaanbieders als
verzekerden sturingsmogelijkheden, meer inzicht in de prijs/kwaliteit
verhouding van het zorgaanbod, prikkels voor innovatie en minder risico
op fouten veroorzaakt door foutief vastgestelde prestaties of tarieven.
Daar staat tegenover dat met marktwerking meer risico kan ontstaan ten
aanzien van de borging van de publieke belangen, in termen van
prijsstijgingen en kwaliteitsdaling. Daarbij kan marktwerking net als
regulering tot informatieproblemen leiden.33
In de praktijk is in de zorg altijd sprake van gereguleerde marktwerking,
ofwel een combinatie van marktwerking en regulering. Voor de ketendbc’s geldt bijvoorbeeld dat de prestaties wel gereguleerd zijn, maar de
bijbehorende tarieven vrij onderhandelbaar.
Bekostiging
In de huidige situatie bestaan twee bekostigingssystemen naast elkaar.
Voor diabetes, CVR en COPD geldt dat zorggroepen kunnen kiezen of zij
dit ‘los’ financieren (via losse consulten plus dekking van de kosten voor
samenwerking via de beleidsregel GEZ, of de module M&I), of dit
integraal bekostigen via keten-dbc’s. De NZa merkt op dat zij geen
voorkeur heeft voor een specifiek bekostigingssysteem. In haar visie
dient het veld waar mogelijk zoveel mogelijk ruimte te krijgen eigen
33

Zie bijlage voor een nadere toelichting van de voor- en nadelen van regulering en
marktwerking.

55

Uitvoeringstoets Mededingingsanalyse zorggroepen

beslissingen te maken. Het bestaan van twee bekostigingsvormen
betekent dat veldpartijen zelf kunnen uitmaken van welk
bekostigingssysteem zij gebruik maken: via losse financiering of via
keten-dbc’s.
Scenario-analyse
De NZa weegt in dit hoofdstuk verschillende scenario’s die zij kan volgen
tegen elkaar af. Uitgangspunt hierbij is bij te dragen aan haar eigen
doelstelling en die van de minister: ruimte voor de ontwikkeling van
ketenzorg, zonder dat de publieke belangen hierbij geschaad worden. De
NZa ziet hierbij vijf scenario’s:
− Scenario 1: deregulering;
− Scenario 2: voortzetten huidige regulering en versterkt toezicht;
− Scenario 3: marktbrede AMM-inzet;
− Scenario 4: aanvullende generieke regulering;
− Scenario 5: tariefregulering.

8.2 Scenario 1. Deregulering
8.2.1 Beschrijving
In dit scenario introduceert de NZa – op basis van een aanwijzing hiertoe
van de Minister – meer vrijheid op de huidige markt door de bestaande
beperkingen geheel of gedeeltelijk op te heffen. Naast een aantal
registratie- en transparantieverplichtingen worden binnen de huidige
NZa-regelgeving de zorgaanbieder en zorgverzekeraar gebonden door de
volgende verplichtingen:
− 1. De zorgaanbieder dient zich te conformeren aan de zorgstandaard
voor de betreffende ketenzorg.
− 2. De hoofdcontractant dient over de competenties te beschikken, dan
wel deze competenties te hebben gecontracteerd, om
huisartsgeneeskundige zorg te kunnen aanbieden (op grond van de
prestaties ketenzorg, de zogeheten ‘keten-dbc’s).
− 3. Voor declaratie van de keten-dbc’s dient een schriftelijke
overeenkomst te bestaan tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar.
De verplichtingen onder 1 en 2 richten zich op de inhoud van de geboden
zorg. De verplichting onder 3 maakt het noodzakelijk dat zorgaanbieder
en zorgverzekeraar overeenstemming bereiken over prijs en inhoud van
de geleverde zorgprestatie.
Indien verplichtingen onder 1 en 2 opgeheven dan wel versoepeld
zouden worden, zouden zorgaanbieders (nog) meer vrijheid krijgen om
zich onderling zorginhoudelijk te onderscheiden. Bij een goed
functionerende markt kan dit leiden tot meer innovatie, verhoging van de
kwaliteit, meer keuzevrijheid voor de patiënt én meer betaalbare zorg.
Door de verplichting onder 3 op te heffen of te versoepelen, zouden
zorgaanbieders minder afhankelijk zijn van de wensen van de
zorgverzekeraar bij het aanbieden van ketenzorgproducten.
8.2.2 Instrumentarium
Het creëren van meer vrijheden voor de zorggroepen door het opheffen
of versoepelen van één of meerdere verplichtingen uit de huidige
regelgeving valt binnen de bevoegdheden van de NZa.
Hier staat tegenover dat het opheffen of versoepelen van de
verplichtingen de zorgaanbieders een grotere machtspositie ten opzichte
van de zorgverzekeraars kan verschaffen. Daarmee wordt het risico

56

Uitvoeringstoets Mededingingsanalyse zorggroepen

vergroot dat de NZa het AMM-instrument zal moeten toepassen (artikel
48 Wmg).
Het doel van inzet van AMM-verplichtingen is het voorkomen dat de
ontwikkeling van de concurrentie wordt verhinderd ofwel het op gang
brengen van concurrentie in markten in transitie. Zo kunnen via het
opleggen van een AMM-instrument toetredings- of overstapsdrempels
weggenomen worden. Toepassing van het AMM-instrument staat niet
gelijk aan duurzaam ingrijpen in de markt. De toepassing van het AMMinstrument is tijdelijk van aard.
8.2.3 Afweging
Door te kiezen voor scenario 1 zou de NZa meer vrijheden in de markt
introduceren dan aanbevolen in het de visie functionele bekostiging.
Uitgangspunt van het achterliggend beleid is dat de markt zoveel
mogelijk zelf haar werk moet kunnen doen. Bij een goed functionerende
markt kan dit leiden tot meer innovatie, verhoging van de kwaliteit van
zorgverlening, meer keuzevrijheid voor de patiënt en meer betaalbare
zorg.
Uit de analyse in deze uitvoeringstoets volgt dat er een reëel gevaar
bestaat van (toename van) aanmerkelijke marktmacht van aanbieders
van ketenzorg, inclusief de negatieve effecten die deze marktmacht met
zich brengt. Deregulering in de vorm van versoepeling van de bestaande
verplichtingen lijkt daarmee niet voor de hand te liggen.
Daarbij wordt opgemerkt dat het bestaande reguleringskader nu al een
relatief grote vrijheidsgraad kent, waarbinnen zorgverleners en
zorgverzekeraars onderling tot een gewenste inrichting van de keten
kunnen komen. De bepalingen voor de zorgstandaard en de te
contracteren competenties van de huisarts vormen een minimale
kwaliteitsborging. De NZa ziet vooralsnog geen reden om deze
bepalingen aan te passen of te schrappen en daarmee af te wijken van
het de visie functionele bekostiging.
Scenario 1. Deregulering
Voor

Tegen

Meer ruimte voor de zorgaanbieders

Risico marktfalen

om keten naar eigen inzicht in te
richten en te tariferen.
Risico’s betaalbaarheid,
toegankelijkheid/keuzevrijheid
Onzekerheid over bereiken lange
termijn doelen

8.3 Scenario 2. Voortzetten huidige regulering,
versterkt toezicht
8.3.1 Beschrijving
In dit scenario continueert de NZa het huidige beleid. Dat wil zeggen het
faciliteren van ketenzorg door invoering van integrale bekostiging,
zonder additionele generieke regelgeving. Hierbij wordt uitgegaan van de
korte termijn, te weten de 3-jaars termijn waarbinnen de
overgangsregeling van kracht is voor gebruik van de beleidsregels
Innovatie/M&I/GEZ voor het bekostigen van ketenzorg, naast de
bestaande keten-dbc’s.
57

Uitvoeringstoets Mededingingsanalyse zorggroepen

In dit scenario gaan de bestaande aanbieders op de huidige voet verder.
Dit kan leiden tot concurrentie tussen zorggroepen, of tot vorming van
(grotere) machtsposities van zorggroepen. Dit zijn twee kanten van
dezelfde medaille. De uitkomst is afhankelijk van de mogelijkheid van de
markt om te concurreren. De voornaamste belemmeringen voor de
ontwikkeling van concurrerende markten voor ketenzorg zijn, zoals
toegelicht in hoofdstuk 7, toetredingsdrempels voor concurrenten en
gebrek aan alternatieven voor patiënten en verzekeraars. Voornaamste
risico’s voor de publieke belangen zijn, zoals toegelicht in hoofdstuk 6,
hoge tarieven (betaalbaarheid) en beperking van de toegang tot
zorgaanbieders (toegankelijkheid).
Voor dit scenario kan uitsluitend gekozen worden indien de
belemmeringen voor marktwerking afdoende aangepakt kunnen worden
en de risico’s voor de publieke belangen afdoende bestreden kunnen
worden. In dit scenario zou dat dienen te gebeuren op grond van de
bestaande regulering verbonden aan de bekostigingsvoorwaarden (o.a.
contracteerplicht, prestatieregulering, tarieftransparantie, maximum
tarieven losse huisartsenconsulten, zie hoofdstuk 3), in combinatie met
intensief toezicht op de positie van zorggroepen. Eventueel kan indien
daar aanleiding voor is, overgestapt worden op scenario 3 of 4.
8.3.2 Instrumentarium
Intensief toezicht kent vele verschijningsvormen. In dit geval wordt
hieronder verstaan intensieve monitoring en/of thematisch onderzoek
door de NZa, dat resulteert in een AMM-onderzoek zodra (voldoende)
concrete aanwijzingen bestaan dat een AMM positie negatieve effecten
teweeg brengt.
Op grond van haar bevoegdheden kan de NZa ten behoeve van de
uitoefening van (onder meer) haar toezichttaken gedetailleerde
informatie bij marktpartijen opvragen. De NZa start in 2010 een aantal
pilot projecten waarin deelsectoren van de zorg onderwerp zijn van een
zogeheten ‘thematisch onderzoek’. In 2011 zou de NZa dit voor
zorggroepen kunnen starten, met als doelstelling mededingingsspecifieke
factoren te monitoren op de relevante markten voor ketenzorg, zoals
marktaandelen, uitkomsten van contractonderhandelingen en
toetredingsdynamiek. Daarnaast of in plaats hiervan zou aangesloten
kunnen worden bij de monitor ketenzorg, die de NZa opzet op basis van
de Minimale Dataset (MDS) verplichting die verbonden is aan de ketendbc.
De NZa kan partijen met AMM verplichtingen opleggen op basis van
artikel 48 Wmg (zie paragraaf 3.1.2). In die limitatieve lijst met AMMverplichtingen ontbreekt de mogelijkheid tot het opleggen van
structuurmaatregelen.
In scenario 2 kan de NZa er op dit moment voor kiezen de volgende
maatregelen op te leggen aan partijen met AMM.

58

Uitvoeringstoets Mededingingsanalyse zorggroepen

Problemen

Categorie

Maatregelen

Overstapdrempels

Bevorderen concurrentie

Verhogen transparantie
Non-discriminatie

Toe- en
uittredingsdrempels

Bevorderen concurrentie,
toegankelijkheid/kwaliteit

Toegang voor andere
zorgaanbieders
Transparantie

Hoge tarieven

Betaalbaarheid

Tariefregulering

8.3.3 Afweging
Door te kiezen voor scenario 2 zou de NZa de lijn doortrekken van de
visie functionele bekostiging. Uitgangspunt van het achterliggend beleid
is dat de markt zoveel mogelijk zelf haar werk kan en moet doen. Het
zou nu, een paar maanden na de invoering van de keten-dbc’s, aan de
vroege kant zijn om verandering aan te brengen in dit beleid. Vroegtijdig
wijzigen van de regulering ontneemt het veld bovendien de benodigde
reguleringszekerheid.
Voor een markt in transitie als die van de zorggroepen is het van belang
dat zoveel mogelijk ruimte bestaat om de zorg, en de bijbehorende prijs,
in te richten naar eigen inzicht, uitgaande van de bestaande
beroepsnomen in de zorgstandaarden. Deze vrije ruimte bevordert de
innovatie, differentiatie in het aanbod, keuzemogelijkheden, etc. In de
praktijk moet dit nog op gang komen. Door nu het beleid te wijzigen zou
dit proces negatief beïnvloed kunnen worden.
De vrije ruimte moet echter niet leiden tot AMM-posities waardoor de
concurrentie op de markt niet op gang komt. Om die reden is verscherpt
AMM-toezicht in dit scenario noodzakelijk. De analyse in deze
uitvoeringstoets toont immers aan dat de markt zich in potentie kan
ontwikkelen richting meerdere AMM-posities. De NZa zal daarom in dit
scenario scherp monitoren op AMM-posities en de consequenties ervan
op de concurrentie. Waar nodig zal een AMM-onderzoek gestart worden
tegen individuele zorggroepen.
In aanvulling op mogelijk preventief ingrijpen door de NZa door AMM kan
de NMa daarnaast ex post maatregelen opleggen in geval van misbruik
van een economische machtspositie, en in geval van kartelvorming.34
Mogelijke nadelen voor de publieke belangen als gevolg van een AMMpositie van een zorggroep kunnen hiermee zowel vooraf als achteraf
aangepakt worden.

34

Zie NMa, NZa (2010), Richtsnoeren zorggroepen

59

Uitvoeringstoets Mededingingsanalyse zorggroepen

Scenario 2. Voortzetten huidige regulering, versterkt toezicht
Voor

Tegen

Ruimte voor de markt

Risico’s betaalbaarheid,
toegankelijkheid

Consistentie
Zicht op marktontwikkeling, monitoring
bereiken lange termijn doelen
Geen extra regulering voor partijen
zonder AMM

8.3.4 Uitbreiding juridisch instrumentarium
Indien gekozen wordt voor dit scenario verdient het aanbeveling het
AMM-instrumentarium uit te breiden met de mogelijkheid een
structuurmaatregel op te leggen, om zo de vorming van (te) grote
zorggroepen tegen te gaan en de concurrentie op gang te brengen door
meerdere zorggroepen in één regio actief te laten zijn.
Structuurmaatregel
Het opleggen van een verplichting die ingrijpt in de structuur/omvang
van de zorggroep (structuurmaatregel) is noodzakelijk indien de
(potentiële) problemen veroorzaakt worden door de omvang en deze
problemen niet weggenomen kunnen worden door de
gedragsverplichtingen van AMM. Met een gedragsverplichting (zoals de
contracteerverplichting en tariefregulering) kan ingegrepen worden in de
symptomen, maar niet in de oorzaak van het probleem.
Schaalomvang zorggroepen
Uit de analyse in deze uitvoeringstoets (zie paragraaf 6.2) blijkt in de
eerste plaats dat relatief veel zorggroepen een aanzienlijke omvang
hebben, in termen van het aantal gecontracteerde zorgaanbieders. In
sommige gevallen gaat het om meer dan 200 gecontracteerde
zorgaanbieders. In de tweede plaats blijkt dat in relatief veel regio’s
slechts één zorggroep actief is. De NZa concludeert in hoofdstuk 6 dat
schaalgrootte van bestaande zorggroepen kan bijdragen aan een
eventuele AMM-positie, en een belemmering kan vormen voor nieuwe
toetreding. Nieuwe toetreding is een van de motoren van opkomende
marktwerking tussen zorggroepen. Het potentiële effect van een AMMpositie van zorggroepen op de publieke belangen is beschreven in
hoofdstuk 7. Door de omvang is het moeilijk voor nieuwe aanbieders om
toe te treden tot de markt, waardoor een positieve druk op kwaliteit en
toegankelijkheid ontbreekt. Daarnaast kan dit leiden tot een opwaartse
druk op de prijzen, hetgeen slecht is voor de betaalbaarheid van de zorg.
Losse zorgaanbieders lopen bovendien het risico dat zij onvoldoende
inkomsten genereren wanneer zij geen contract kunnen afsluiten met de
bestaande grote zorggroep. Op markt 2 hebben zij dan geen enkele
keuze. De patiënt wordt hier de dupe van, doordat ook voor hem de
keuzevrijheid afneemt. Daarnaast wordt bij grote zorggroepen
(zorggroepen die veel aanbieders hebben gecontracteerd) het
mechanisme van indirecte concurrentie sterk gedempt, waarbij
concurrentiedruk ontstaat door andere zorggroepen binnen de regio. Hoe
minder (geografisch) raakvlak met andere aanbieders, hoe minder
verzekeraars en patiënten een keuze zullen hebben tussen verschillende
aanbieders, hoe minder concurrentiedruk (zie hoofdstuk 5 en hoofdstuk
6).

60

Uitvoeringstoets Mededingingsanalyse zorggroepen

De NZa kan op dit moment niet ex ante ingrijpen in de omvang en
structuur van een zorggroep. Het potentiële probleem van uitsluiting van
andere zorgaanbieders zou ondervangen kunnen worden door een
zorggroep met AMM te verplichten deze aanbieders onder redelijke
voorwaarden een contract aan te bieden (op grond van artikel 48 en 49
Wmg). De concurrentie (op markt 1) neemt hiermee echter niet toe, de
bestaande zorggroep wordt hiermee simpelweg groter. De NZa hanteert
als uitgangspunt dat concurrentie tussen aanbieders van ketenzorg
mogelijk is en van meerwaarde is voor de patiënt. Dit uitgangspunt is
vastgesteld in de visie functionele bekostiging en op basis hiervan zijn de
prestaties ketenzorg vastgesteld. Dit uitgangspunt wordt ook gehanteerd
in scenario 2.
Met het opleggen van een structuurmaatregel zou direct meer ruimte
voor concurrentie kunnen worden geboden. Daarbij dient in alle gevallen
de proportionaliteit van het opleggen van de maatregel in acht genomen
te worden. Het opleggen van een structuurmaatregel kan in geval van
structuurproblemen (zoals de grote schaalomvang van zittende partijen)
een proportioneler middel zijn dan het opleggen van
gedragsmaatregelen. Gedragsmaatregelen, zoals prijsregulering of een
contracteerplicht, zijn in dit geval een minder goed alternatief, omdat dit
kan leiden tot afhankelijkheid en het wegnemen van marktprikkels.
De mogelijkheid tot het opleggen van een structuurmaatregel zou tot slot
een preventieve werking kunnen hebben. Wanneer aanbieders met een
AMM-positie weten dat de toezichthouder dit middel op kan leggen,
kunnen zij zich hier preventief naar gaan gedragen door vrijwillig hun
omvang te beperken.
Instrumentarium NMa
De NMa heeft al de mogelijkheid om bij geconstateerd misbruik van een
economische machtspositie, als ultimum remedium, structurele
maatregelen op te leggen. Door een dergelijke maatregel toe te voegen
aan het AMM-instrumentarium van de NZa zou ook preventief ingrijpen
in de structuur van aanbieders die nu reeds een aanmerkelijke
marktmacht positie hebben door de NZa mogelijk worden. Dit past bij de
doelstellingen van de NZa in de Wmg om vooraf de juiste marktcondities
te scheppen
De NMa beschikt op basis van Art 58a Mw over de mogelijkheid een
structurele maatregel op te leggen tot het opleggen van een last tot
afstoting van bedrijfsonderdelen. De NMa kan derhalve uitsluitend
ingrijpen wanneer sprake is van één onderneming (zorggroep hoofdvorm
II, zie hoofdstuk 2) en moet daarbij eerst misbruik aantonen alvorens zij
kan optreden. Op basis van de onderlinge werkverdeling met de NMa laat
deze inzake machtsposities dan ook het voortouw aan de NZa met haar
AMM instrument (de NMa concentreert zich op fusies en kartels).35
Dit is ook logisch gelet op de rol die de NZa heeft als marktmeester, te
weten het op gang brengen van markten. Het inzetten van een ex ante
instrument voor het beperken van de schaalgrootte van zorggroepen met
AMM is ook in die zin een toevoeging aan het bestaande juridische
instrumentarium.

35

De NMa is ook beperkt tot het toezicht op “ondernemingen”. Dat is voor de NZa niet
het geval (het moet wel gaan om zorg of tarieven in de zin van de Wmg, en om
zorgaanbieders respectievelijk zorgverzekeraars).

61

Uitvoeringstoets Mededingingsanalyse zorggroepen

Voorbeeld toepassing schaalverkleining
Er zijn zorggroepen die op dit moment een volledige regio als werkgebied
hebben. Zowel individuele zorgaanbieders als zorgverzekeraars zien zich
dan geconfronteerd met een blok waar zij niet omheen kunnen, willen zij
ketenzorg aanbieden of afnemen in die provincie.
Het opknippen van een dergelijke zorggroep in meerdere kleinere
zorggroepen zou voor individuele aanbieders betekenen dat zij meer
mogelijkheden krijgen een contract af te sluiten om zorg te verlenen aan
chronisch zieke patiënten. Voor de patiënten betekent dit dat zij meer
keuzemogelijkheden krijgen. Voor de betreffende zorggroepen betekent
dit meer prikkels om zich te onderscheiden van de concurrentie,
bijvoorbeeld door middel van innovatie.
Het opknippen kan in die zin minder zwaar uitpakken voor de zorggroep
dan bijvoorbeeld tariefregulering, dat onder meer kan leiden tot
continuïteitsrisico’s (bij te lage tarieven), nivellering van het aanbod,
extra administratieve lasten en beperkte innovatieprikkels.36 Vanwege
het structurele, moeilijk omkeerbare karakter van de maatregel ligt het
voor de hand deze niet als voorlopige maatregel op te leggen, maar als
bodembesluit.
Voor nieuwe toetreders betekent het bovendien dat zij beter kunnen
concurreren op schaalgrootte en meer mogelijkheden hebben bij het
aangaan van benodigde samenwerking met bestaande partijen,
bijvoorbeeld ten aanzien van ICT-gebruik (binnen de regels van het
kartelverbod in artikel 6 Mw).
Conclusie uitbreiding instrumentarium
De NZa concludeert dat:
− de NZa niet beschikt over de mogelijkheid in te grijpen schaalgrootte
van bestaande zorggroepen kan bijdragen aan een AMM-positie;
− de keuzevrijheid van de patiënt hiermee beperkt kan worden;
− de concurrentie tussen aanbieders van ketenzorg hiermee op lange
termijn geschaad zou kunnen worden en daarmee de meerwaarde
voor de patiënt die de beleidsmakers hiermee beogen;
− de NZa een structuurmaatregel preventief zou kunnen opleggen om
zo de marktwerking te bevorderen;
− het kunnen opleggen van een dergelijke maatregel op zichzelf al
preventief kan werken.
De NZa acht het op grond van deze argumenten van belang in uiterste
geval en ter waarborging van de continuïteit van zorg een verplichting op
te kunnen leggen tot schaalverkleining. Hiermee zou duurzaam het hoofd
geboden kunnen worden aan belemmeringen van de concurrentie of het
op gang komen ervan, die het gevolg zijn van de ongebreidelde
(natuurlijke) groei van een zorggroep leidend tot een AMM-positie.
In de brief Ruimte en Rekenschap geeft de minister aan te onderzoeken
of het mogelijk is de NZa de bevoegdheid te geven om aanbieders met
aanmerkelijke marktmacht in het uiterste geval en ter waarborging van
de continuïteit van zorg te verplichten tot schaalverkleining.37 Ook de
RVZ heeft in haar rapport ‘Schaal en zorg’ aangegeven dat, mochten
risico’s van schaalvergroting zich manifesteren, ervoor kan worden

36

Zie bijlage voor een nadere toelichting van de voor- en nadelen van regulering.
Brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport d.d. 9 juli 2009 over
ruimte en rekenschap voor zorg en ondersteuning (Kamerstukken II 2009-2010, 32
012, nr. 1)

37

62

Uitvoeringstoets Mededingingsanalyse zorggroepen

gekozen om de bevoegdheden van de NZa in het kader van AMM uit te
breiden.38 Dit ondersteunt de analyse van de NZa.
Op dit moment is en kan geen sprake zijn van ex ante opleggen van een
structuurmaatregel aan een groeiende zorggroep. Indien gekozen wordt
voor dit scenario verdient het dan ook aanbeveling het opleggen van een
structuurmaatregel die het in uiterste gevallen mogelijk maakt de
schaalgrootte van een zorggroep te beperken toe te voegen aan het AMM
instrumentarium van de NZa.

8.4 Scenario 3. Marktbrede AMM-inzet
8.4.1 Beschrijving scenario
In dit scenario continueert de NZa het huidige beleid, en zet daarnaast
het AMM-instrument marktbreed in. Dat wil zeggen het faciliteren van
ketenzorg door invoering van integrale bekostiging zonder additionele
generieke regelgeving, maar dit aanvult met specifieke regulering in de
vorm van de marktbrede inzet van het AMM-instrument. Daarbij is een
AMM-onderzoek niet het gevolg van monitoring en/of signalen, maar
wordt over de gehele breedte van de markt onderzocht welke partijen
AMM hebben en wordt nagegaan in hoeverre dit problemen oplevert en
welke regulering daarbij voor de AMM partijen moet worden toegepast.
Evenals in scenario 2 gaan de bestaande aanbieders in scenario 3 op de
huidige voet verder, en kan dit leiden tot concurrentie tussen
zorggroepen, en/of tot vorming van (grotere) machtsposities van
zorggroepen. Daar waar de concurrentie niet door de markt zelf op gang
komt, kan de NZa het AMM-instrument inzetten.
8.4.2 Instrumentarium
De NZa kan partijen met AMM verplichtingen opleggen op basis van
artikel 48 Wmg. Zie scenario 2 waarin dit reeds is uitgewerkt. Ook in
scenario 3 geldt dat het aanbeveling verdient de mogelijkheid een
structuurmaatregel op te leggen toe te voegen aan het instrumentarium
van de NZa.
8.4.3 Afweging
Door te kiezen voor scenario 3 zou de NZa vasthouden aan de visie
functionele bekostiging. Uitgangspunt van het achterliggend beleid is dat
de markt zoveel mogelijk zelf haar werk kan en moet doen. Het zou nu,
een paar maanden na de invoering van de keten-dbc’s, aan de vroege
kant zijn om verandering aan te brengen in dit beleid. Vroegtijdig
wijzigen van de regulering kan leiden tot overheidsfalen en getuigt op
zijn minst niet van reguleringszekerheid.
Aan de andere kant toont de praktijk aan dat niet zeker is dat zonder
ingrijpen het einddoel – kwalitatief goede, betaalbare, voor iedereen
toegankelijke ketenzorg – bereikt wordt.
Omdat de risico’s zich alleen daar voordoen waar sprake is van een
machtspositie van een of meerdere zorggroepen/aanbieders van
ketenzorg, ligt het voor de hand hier het AMM-instrument in te zetten.
Hiermee worden in theorie uitsluitend die partijen die risico’s opleveren
aan AMM-verplichtingen onderworpen.

38

Schaal en zorg, Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, 2008

63

Uitvoeringstoets Mededingingsanalyse zorggroepen

Belangrijke argumenten die tegen dit scenario pleiten zijn dat de risico’s
ten aanzien van de publieke belangen blijven bestaan zolang een of
meerdere AMM-maatregelen niet zijn opgelegd. Dit is een proces dat per
casus veel tijd in beslag kan nemen. Het staat daardoor ook niet vast dat
de lange termijn doelstellingen behaald kunnen worden. Tot slot levert
dit voor alle partijen onzekerheid op, zolang niet vaststaat welke partijen
wel en welke niet als AMM worden aangewezen.
Daarnaast kan afgevraagd worden of bij het opleggen van AMMverplichtingen in een groot aantal gevallen niet gekozen zou moeten
worden voor generieke regulering. Voor een generieke aanpak van de
problemen, wordt verwezen naar scenario 4.
Scenario 3. Marktbrede AMM-inzet
Voor

Tegen

Ruimte voor de markt

Risico’s betaalbaarheid,
toegankelijkheid

Consistentie

Onzekerheid over bereiken lange
termijn doelen

Geen extra regulering voor partijen
zonder AMM

Onzekerheid veldpartijen

Tijdsduur inzet AMM-instrumenten

8.4.4 Uitbreiding juridisch instrumentarium
Indien gekozen wordt voor dit scenario verdient het aanbeveling het
AMM-instrumentarium uit te breiden met de mogelijkheid een
structuurmaatregel op te leggen om zo de vorming van (te) grote
zorggroepen tegen te gaan en de concurrentie op gang te brengen. Zie
scenario 2 voor een nadere toelichting hierop.

8.5 Scenario 4. Aanvullende generieke regulering
8.5.1 Beschrijving scenario
In dit scenario legt de NZa aanvullende regulering op aan aanbieders van
ketenzorg met het oog op het stimuleren van concurrentie op de
relevante markten voor ketenzorg. Onder generieke regulering wordt
verstaan regulering van de gehele markt door alle partijen aan dezelfde
regulering te onderwerpen en zo de mededinging en/of transparantie te
bevorderen en op gang te brengen.
De NZa kan de concurrentie kan op generieke basis stimuleren door de
inzet van haar bevoegdheden in artikel 45 Wmg. Doelstelling van deze
regulering is het wegnemen van de belemmeringen voor de ontwikkeling
van concurrerende markten en het beheersen van de risico’s ten aanzien
van de publieke belangen.
Aangezien de problematiek hetzelfde is, zijn de op te leggen maatregelen
vergelijkbaar – maar niet altijd hetzelfde - met op te leggen AMMmaatregelen. Het belangrijkste verschil is dat de maatregelen bij dit
scenario voor de gehele (deel)markt gelden en dus ook gelden voor de
aanbieders op die (deel)markt die (nog) geen AMM-positie hebben.

64

Uitvoeringstoets Mededingingsanalyse zorggroepen

8.5.2 Instrumentarium
Ingrijpen in totstandkoming van of voorwaarden in overeenkomsten
Indien zich problemen voordoen die voortvloeien uit (het gedrag van)
zorggroepen kunnen via generieke verplichtingen op grond van artikel 45
Wmg aangepakt worden indien de aard van de problemen daar
aanleiding toe geeft. Met ‘generiek’ wordt bedoeld van toepassing op alle
betrokken partijen. Op grond van artikel 45 Wmg kan de NZa regels
stellen betreffende de wijze van totstandkoming van overeenkomsten en
de voorwaarden in die overeenkomsten, met het oog op de
inzichtelijkheid van de zorgmarkten of de bevordering van de
concurrentie.
De keuze om verplichtingen op te leggen op grond van artikel 45 Wmg
wordt mede bepaald door de vraag of een individuele partij de
(ontwikkeling van de) concurrentie op de markt belemmerd of dat het
breder speelt in de markt (generiek). Zo zet de NZa het AMM-instrument
in wanneer een partij met marktmacht (potentieel) de concurrentie
verstoort, terwijl problemen die breder in een (deel)markt spelen,
worden geredresseerd in een regeling op basis van artikel 45 Wmg. De
verplichtingen die op grond van artikel 45 Wmg kunnen worden opgelegd
zijn voor een deel anders dan bij AMM en andersom.
De verplichtingen die NZa kan opleggen zien bijvoorbeeld op de duur van
de contracten, de opzegmogelijkheden en tekentermijnen bij contracten.
Daarnaast ziet het op het tegengaan van exclusieve contracten. Ook
kunnen een transparantie, non-discriminatie en een
ontbundelingsverplichting worden opgelegd. Deze verplichtingen zijn
identiek aan de AMM-verplichtingen die op grond van artikel 48 Wmg aan
een partij met AMM kunnen worden opgelegd. Ook kan de NZa op grond
van artikel 45 Wmg bepalen dat er een veiling of aanbesteding moet
plaatsvinden.
Uit de analyse in deze uitvoeringstoets blijkt het risico te bestaan van
uitsluiting van zorgaanbieders door een zorggroep. Dit kan nadelige
gevolgen hebben voor de (opkomende) marktwerking en de consument,
doordat de keuzemogelijkheden hierdoor beperkt worden. Zoals
toegelicht in paragraaf 7.2 kan uitsluiting verschillende vormen
aannemen. Juist in verband met het op gang brengen van
daadwerkelijke mededinging in zorgmarkten is het bevorderen van
effectieve toetreding van het grootste belang. De NZa kan in dat geval
op grond van artikel 45 Wmg eventueel maatregelen opleggen die
belemmeringen wegnemen voor deelname aan zorggroepen.
In scenario 4 kan de NZa ervoor kiezen de volgende maatregelen
generiek op te leggen.

Problemen

Categorie

Maatregelen

Overstapdrempels

Bevorderen concurrentie

Verhogen transparantie

Toetredingsdrempels

Bevorderen concurrentie,
toegankelijkheid/kwaliteit

Toegang voor andere
zorgaanbieders
Transparantie
Non-discriminatie

65

Uitvoeringstoets Mededingingsanalyse zorggroepen

8.5.3 Afweging
Door te kiezen voor dit scenario zou de NZa afwijken van de visie
functionele bekostiging.
Belangrijkste voordelen van dit scenario is dat de NZa kiest voor korte
termijn zekerheid ten aanzien van het borgen van de publieke belangen.
De beoogde generieke regulering zou echter niet alleen eventuele AMMpartijen, maar ook aanbieders zonder AMM kunnen treffen. Het risico is
hiermee aanwezig dat de dynamiek uit de markt verdwijnt. Innovatie en
nieuwe toetreding kunnen zo bevorderd, maar evengoed belemmerd
worden. Wat heeft het voor zin om een uniek programma op te zetten
als je vervolgens iedere zorgaanbieder mee moet laten doen? Of een
andere zorggroep met een kwalitatief mager programma meer verdient
dan een zorggroep met een topprogramma omdat hij minder kosten
heeft en de tarieven gelijk zijn? Uiteraard valt dit soort zaken op te
vangen in de invulling van regulering, maar dergelijke vormen van
overheidsfalen blijven een rol spelen bij inzet van generieke regulering.
Scenario 4. Aanvullende generieke regulering
Voor

Tegen

Zekerheid ten aanzien van publieke
belangen

Risico overheidsfalen

Reguleringszekerheid

Inconsistent
Minder ruimte voor marktwerking
(innovatie, nieuwe toetreding)

8.6 Scenario 5. Tariefregulering
8.6.1 Beschrijving scenario
In dit scenario perkt de NZa – op basis van een aanwijzing hiertoe van
de Minister – de onderhandelings- en contracteervrijheid tussen
zorggroepen en zorgverzekeraars drastisch in door middel van het
opleggen van maximumtarieven voor de gehele markt van ketenzorg. De
NZa zou tot dit zware scenario kunnen overgaan indien blijkt de
inkoopmacht van zorgverzekeraars niet opweegt tegen de marktmacht
van zorggroepen, waardoor landelijk blijkt dat te hoge prijzen voor
ketenzorg tot stand kunnen komen, die zich niet of niet voldoende
vertalen in een kwaliteitsverbetering voor de consument. Hierbij is een
tweetal varianten mogelijk, te weten het opleggen van een
maximumtarief voor de gehele keten of zelfs het opleggen van
maximumtarieven voor de ondercontractanten binnen de keten.
Dit scenario zou de potentiële marktmacht van zorggroepen indammen
en mogelijk het aanbod van ketenzorg uniformeren. Het neemt echter
tevens de vrijheid weg voor zorgaanbieders en zorgverzekeraars om de
invulling van de zorgprogramma’s en de bijbehorende prijs aan te passen
aan de regionale situatie.
8.6.2 Instrumentarium
Op grond van artikel 50 e.v. Wmg kan de NZa een maximum integraal
tarief verbinden aan de integrale bekostiging van ketenzorg en
bijbehorende prestaties (keten-dbc’s).

66

Uitvoeringstoets Mededingingsanalyse zorggroepen

Daarnaast gelden de reguleringsmogelijkheden op grond van artikel 45
en artikel 48 Wmg, zoals benoemd in voorgaande scenario’s. Evenals in
scenario 4 geldt ook hier dat de mogelijkheid aan de NZa ontbreekt tot
het opleggen van structuurmaatregelen.
8.6.3 Afweging
Door te kiezen voor scenario 5 perkt de NZa de marktmacht van
zorgaanbieders in en worden de macrokosten beheersbaar. Daar staat
echter tegenover dat de NZa een zware maatregel zou opleggen aan een
jonge markt die nog in ontwikkeling is. De introductie van vrije prijzen in
deze markt is een bewuste keuze die vrijheid biedt voor partijen om zich
aan te passen aan de regionale omstandigheden. Het risico op
marktfalen wordt ingedamd, maar het risico op overheidsfalen neemt
toe.
Het opleggen van tariefregulering voor de gehele markt lijkt niet
proportioneel met het oog op de geconstateerde knelpunten, aangezien
de gesignaleerde knelpunten veel, maar lang niet alle zorggroepen lijken
te betreffen. Daarbij kan het opleggen van landelijke tariefregulering
voor zowel veldpartijen als de NZa leiden tot aanzienlijke
toezichtskosten, in de vorm van administratieve lasten (bijvoorbeeld
wanneer een uitgebreid kostenonderzoek dient te worden opgezet).
Scenario 5. Tariefregulering
Voor

Tegen

Meer zekerheid ten aanzien van
publieke belangen

Risico overheidsfalen

Reguleringszekerheid

Inconsistent
Aanzienlijk minder ruimte voor
marktwerking (innovatie, nieuwe
toetreding)
Administratieve lasten

8.7 Conclusie
De centrale vragen in onderhavige analyse zijn:
− 1. Welke maatregelen zijn proportioneel om het publieke belang te
borgen?
− 2. Welke nieuwe juridische instrumenten heeft de NZa eventueel
nodig om het publieke belang te borgen?
Hieronder worden deze vragen beantwoord, op grond van bovenstaande
analyse.
8.7.1 Beantwoording onderzoeksvraag 1
In dit hoofdstuk zijn vijf scenario’s onderzocht ten aanzien ten aanzien
van de toekomstig regulering van en toezicht op zorggroepen:
− Scenario 1: deregulering;
− Scenario 2: voortzetten huidige regulering, versterkt toezicht;
− Scenario 3: marktbrede AMM-inzet;
− Scenario 4: aanvullende generieke regulering;
− Scenario 5: tariefregulering.

67

Uitvoeringstoets Mededingingsanalyse zorggroepen

De voor- en nadelen van de vijf scenario’s zijn samengevat in de
volgende tabel:

Scenario

Voor

Tegen

1. Deregulering

-

Meer ruimte voor de
zorgaanbieders om keten naar
eigen inzicht in te richten en
te tariferen

-

Ruimte voor de markt
Consistentie
Zicht op marktontwikkeling,
monitoring bereiken lange
termijn doelen
Geen extra regulering voor
partijen zonder AMM

-

Risico’s betaalbaarheid,
toegankelijkheid

Ruimte voor de markt
Consistentie
Geen extra regulering voor
partijen zonder AMM

-

Risico’s betaalbaarheid,
toegankelijkheid
Onzekerheid over bereiken
lange termijn doelen
Onzekerheid veldpartijen
Tijdsduur inzet AMMinstrumenten

2. Voortzetten
huidige regulering,
versterkt toezicht

-

3. Marktbrede AMMinzet

-

-

-

4. Aanvullende
generieke regulering

-

5. Tariefregulering

-

Risico marktfalen
Risico’s betaalbaarheid,
toegankelijkheid
Onzekerheid over bereiken
lange termijn doelen

Zekerheid ten aanzien van
publieke belangen
Reguleringszekerheid

-

Risico overheidsfalen
Inconsistent
Minder ruimte voor
marktwerking (innovatie,
nieuwe toetreding)

Zekerheid ten aanzien van
publieke belangen
Reguleringszekerheid

-

Risico overheidsfalen
Inconsistent
Aanzienlijk minder ruimte voor
marktwerking (innovatie,
nieuwe toetreding)
Administratieve lasten

-

Zwaarwegend bij de te kiezen scenario’s is voor de NZa het feit dat de
markt waarop zorggroepen opereren zich bevindt in een pril stadium. Er
is sprake van een transitiefase. De ontwikkeling naar ketenzorg komt
nog op gang, pas zeer recent is een integraal tarief ingevoerd voor een
drietal chronische zorgvormen. Om die reden is het naar oordeel van de
NZa te vroeg om structurele stappen vooruit (scenario 1) of terug
(scenario 5) te doen. De NZa adviseert de minister derhalve op dit
moment geen bestaande regulering in te trekken of additioneel op te
leggen.
Voor de NZa resteert dan nog de keuze uit scenario 2, 3 of 4 ten aanzien
van de inzet van AMM-regulering of generieke regulering. Aangezien de
nadelen bij inzet van marktbrede AMM-regulering (scenario 3) of
generieke regulering (scenario 4) op dit moment groter zijn dan de
voordelen, kiest de NZa op dit moment voor scenario 2. Dit betekent
nauwgezette monitoring/toezicht en waar noodzakelijk gericht inzet van
AMM-instrument. Mocht de monitoring daartoe aanleiding geven, dan
kan alsnog overgestapt worden naar een van de andere scenario’s.
De NZa adviseert op korte termijn de regelgeving niet te veranderen.
Wel zal de NZa, teneinde de publieke belangen te borgen, nauwgezet
toezicht houden en waar noodzakelijk gericht het AMM-instrument
inzetten.

68

Uitvoeringstoets Mededingingsanalyse zorggroepen

8.7.2 Beantwoording onderzoeksvraag 2
De NZa kan op basis van het bestaande juridische instrumentarium
zowel op individuele (AMM) als op generieke basis eventuele
mededingingsproblemen ten aanzien van zorggroepen bestrijden, met als
oogmerk de publieke belangen te borgen. Op dit moment is en kan
echter geen sprake zijn van ex ante opleggen van een
structuurmaatregel aan een groeiende zorggroep.
De NZa concludeert in deze uitvoeringstoets dat zich in het uiterste geval
de noodzaak voor zou kunnen doen om een verplichting op te leggen tot
schaalverkleining. Hiermee zou duurzaam het hoofd geboden kunnen
worden aan belemmeringen van de concurrentie of het op gang komen
ervan, die het gevolg zijn van de ongebreidelde (natuurlijke) groei van
een zorggroep leidend tot een AMM-positie.
In alle scenario’s verdient het dan ook aanbeveling het AMMinstrumentarium van (artikel 48 Wmg) uit te breiden met de
mogelijkheid structurele remedies op te leggen, om zo de omvang van
zorggroepen in het uiterste geval te kunnen beperken.

69

Uitvoeringstoets Mededingingsanalyse zorggroepen

Bijlage. Marktwerking en regulering

Als marktpartijen hun rol op de markt goed kunnen vervullen, is
overheidsregulering niet nodig en kan dat zelfs verstorend werken. Het is
de taak van de NZa om de voorwaarden te scheppen om markten goed
te laten functioneren. In deze bijlage worden de voor- en nadelen van
regulering afgezet tegen de voor- en nadelen van het vrij laten van de
markt.

A. Regulering en het publiek belang
Voordelen regulering
Lage transactiekosten
Een belangrijk voordeel van regulering kan zijn dat zorgaanbieders en
verzekeraars niet zelf hoeven te onderhandelen over de tarieven en de
inhoud van de te vergoeden prestaties. Dit leidt tot lagere
transactiekosten van de zorg, met als gevolg mogelijk lagere zorgkosten
voor de consument/premiebetaler.
Inkomenszekerheid
Daarnaast creëren vaste of maximumprijzen een bepaalde mate van
inkomenszekerheid bij zorgaanbieders, hoewel het omzetvolume wel
onzeker blijft. Voor de verzekeraar geeft het een grotere zekerheid over
de zorguitgaven, hoewel ook hier het omzetvolume onzeker blijft.
Lage kans op prijsstijgingen
Het belangrijkste voordeel voor de consument is dat de kans op
prijsstijgingen bij gereguleerde prijzen en prestaties in beginsel kleiner is
dan bij vrije prijzen. Ook de kans op verhoging van de eigen bijdragen,
verlies van kwaliteit en verslechtering van de toegankelijkheid is bij
regulering beperkt. Gereguleerde punttarieven of maximumtarieven –
mits correct vastgesteld – beteugelen eventuele marktmacht van
zorgaanbieders.
Transparantie
Ook kan een eenduidige omschrijving van prestaties door de NZa
bijdragen aan transparantie over wat er aan zorg geboden wordt. Dan
moet wel aan twee aanvullende voorwaarden zijn voldaan: de kwaliteit
van de zorg moet meetbaar zijn en de tarieven moeten hoog genoeg zijn
om het voorgeschreven kwaliteitsniveau te kunnen realiseren.
Handhaven bereikbaarheid
Regulering van tarieven kan tot slot bijdragen aan het handhaven van de
bereikbaarheid van de zorg, door de tarieven zo vast te stellen dat ook
zorgaanbieders met een lager omzetvolume dan gemiddeld
kostendekkend kunnen werken.
Nadelen regulering
Regulering kan leiden tot overwinsten of continuïteitsrisico’s
Regulering van de tarieven is afgestemd op het kostenniveau van de
gemiddelde praktijk. Dat kostenniveau blijkt in de praktijk lastig te
meten. Een systeem van centraal gereguleerde tarieven is dan ook heel
moeilijk goed te onderhouden. Hierdoor bestaat voortdurend het risico
van te hoge of te lage tarieven, waardoor overwinsten of juist verliezen
worden gemaakt. In het eerste geval is de zorgpremie te hoog; in het
71

Uitvoeringstoets Mededingingsanalyse zorggroepen

laatste geval zijn er risico’s voor de kwaliteit en de continuïteit van de
zorg.
Gemiddelde versus individuele kosten
Een probleem met het bepalen van de kosten in de regulering is voorts
dat kostprijsonderzoek resulteert in gemiddelde kosten. De werkelijke
kosten van een zorgaanbieder wijken hiervan af als gevolg van lokale
kostprijsverschillen, verschillen in schaal als gevolg van verschillen in
bevolkingsdichtheid en dergelijke. Bij het vaststellen van tarieven is het
voor een toezichthouder onmogelijk om met al deze verschillen rekening
te houden en dat gebeurt dan ook niet.
Beperkt onderscheid zorgaanbieders
Bij landelijke regulering is het voor zorgaanbieders minder zinvol zich te
onderscheiden van de concurrentie op basis van kwaliteitsargumenten of
op basis van prijsverschillen. Door landelijke regulering wordt ook de
prikkel verminderd om op lokaal niveau serieus te onderhandelen aan de
hand van kwaliteit- en prijsverschillen.
Beperkte innovatieprikkel
Een belangrijke nadeel van regulering is dat het moeilijk is hiermee
innovatie te stimuleren. Wanneer zorgaanbieders weinig of geen prikkels
ondervinden om zich te onderscheiden op basis van kwaliteit en prijs,
wordt daarmee veelal ook de prikkel tot innovatie verminderd.
Beperkte sturingsmogelijkheden consument
Het is niet eenvoudig om in een systeem van volledig gereguleerde
tarieven en prestaties alle relevante prestaties te dekken. Gereguleerde
tarieven zullen dan ook nooit voor elke activiteit de werkelijke individuele
kostprijs weerspiegelen. Daardoor bevat een gereguleerd tariefsysteem
allerlei kruissubsidies. Sommige activiteiten zijn winstgevend, andere
niet.
Als gevolg van deze kruissubsidies kunnen activiteiten die voor de
consument heel belangrijk zijn voor de zorgaanbieder onaantrekkelijk
zijn, en omgekeerd. Op een vrije markt kunnen consumenten (en hun
verzekeraars) sturen op wat zij belangrijk vinden. In een gereguleerd
systeem kunnen zij dat niet.
Informatieproblemen
Het reguleren van tarieven en prestaties van zorgaanbieders stelt hoge
eisen aan de informatie waarover de toezichthouder kan beschikken. Hij
moet goed in staat zijn te bepalen wat de diensten van de betreffende
zorgaanbieder precies inhouden. Dit is in de zorg vele malen
ingewikkelder dan in sectoren die een min of meer homogeen product
leveren zoals nutsbedrijven.
De toezichthouder moet beschikken over informatie over kosten om
tarieven vast te kunnen stellen. Het verzamelen van dergelijke
informatie is niet eenvoudig. Wat zijn redelijke kosten van huisvesting en
personeel? Wat is een redelijk inkomen voor de zorgaanbieder? Wat is
een redelijke vergoeding voor het ondernemersrisico? Op welk
kwaliteitsniveau moet de vergoeding zijn afgestemd? In hoeverre zijn de
huidige kosten het gevolg van een doelmatige bedrijfsvoering? Het
antwoord op deze vragen vergt diepgaand en kostbaar onderzoek, dat
bovendien niet op alle vragen antwoord geeft. Inkomen en risico-opslag
laten zich immers nauwelijks objectief bepalen.

72

Uitvoeringstoets Mededingingsanalyse zorggroepen

B. Marktwerking en het publiek belang
Voordelen marktwerking
In een goed werkende markt met gereguleerde concurrentie is sprake
van onderlinge concurrentie tussen zorgaanbieders, en baseren
verzekeraars hun contracteerbeleid op voldoende informatie over prijs en
kwaliteit. Randvoorwaarden zijn dat de publieke doelen van
betaalbaarheid, kwaliteit en toegankelijkheid zijn geborgd.
Maatwerk
In een goed werkende markt zijn individuele marktpartijen zelf in staat
afspraken te maken over (een deel van) de te vergoeden prestaties en
over de bijbehorende tarieven. De toezichthouder hoeft hierdoor geen (of
in ieder geval niet alle) prestaties te definiëren en hoeft geen (of niet
alle) tarieven te bepalen.
Anders dan een toezichthouder hoeft een verzekeraar geen
gedetailleerde informatie te verzamelen over kostprijzen. Als de markt
goed werkt zullen zorgaanbieders met elkaar concurreren om een
contract te kunnen sluiten met een verzekeraar. Informatie-uitwisseling
over prestaties en vergoedingen hoeft niet centraal geregeld te worden
door een toezichthouder maar kan decentraal plaatsvinden tussen
zorgaanbieder en verzekeraar. De lijnen zijn hierdoor korter en
transparanter voor de betrokken partijen.
Ruimte voor toegevoegde waarde individuele zorgaanbieder
Het heeft belangrijke voordelen om de vergoeding voor zorgverlening
over te laten aan onderhandelingen tussen verzekeraars en
zorgaanbieders. Bij individuele onderhandelingen kan makkelijker de
toegevoegde waarde van de dienstverlening van zorgaanbieders en de
mogelijkheden om nieuwe investeringen in de dienstverlening te doen
worden meegenomen.
Daarnaast beschikt de verzekeraar in het geval van vrije prijzen over een
instrument om via een tariefstelling vraag en aanbod beter in evenwicht
te brengen. De verzekeraar kan regionaal een hoger tarief afspreken om
het voor aanbieders aantrekkelijk te maken om zich in deze regio te
vestigen. Op deze wijze kan het vrije tarief eventuele regionale tekorten
aan zorgaanbieders proberen op te lossen.
Sturingsmogelijkheden zorgaanbieders en verzekerden: stemmen met de
voeten
Een belangrijk voordeel van vrije prijsvorming is dat de markt zichzelf
corrigeert. Individuele verzekeraars moeten de polisvoorwaarden die ze
aanbieden aan consumenten en de inkoopcontracten die ze sluiten met
zorgaanbieders op elkaar afstemmen. Wanneer de polisvoorwaarden
onaantrekkelijk zijn voor de consument, kan die overstappen naar een
andere verzekeraar. Wanneer de inkoopvoorwaarden onaantrekkelijk zijn
voor zorgaanbieders, kunnen zij besluiten met die verzekeraar geen
contract meer af te sluiten. De mogelijkheden voor zowel consument als
zorgaanbieder om met de voeten te stemmen disciplineert het
marktgedrag van de verzekeraar.
Meer inzicht in prijs/kwaliteit verhouding
Een voordeel van een systeem van vrije prijsvorming voor zowel de
verzekeraar als de verzekerde is dat het een stimulans vormt voor de
zorgaanbieder om een goede prijs/kwaliteitsverhouding te bieden. Als hij
immers een relatief ongunstig aanbod doet, loopt hij het risico geen
contract te krijgen en omzet te verliezen.

73

Uitvoeringstoets Mededingingsanalyse zorggroepen

Prikkels innovatie
Een belangrijk voordeel van marktwerking is dat de prikkels om te
innoveren sterker zijn dan onder regulering. Bij vrije prijsvorming zullen
duurdere innovaties eerder worden vergoed dan onder een regiem van
tariefregulering.
Risicospreiding
Een voordeel van individuele afspraken boven centrale aansturing is tot
slot dat fouten bij het vaststellen van prestaties of tarieven minder
ernstige gevolgen hebben. Als de toezichthouder verkeerde beslissingen
neemt over tarieven en prestaties wordt de hele markt hierdoor
getroffen. Als een individuele verzekeraar een verkeerd contract afsluit
(te lage tarieven, te hoge tarieven, te weinig honorering van kwaliteit, te
grote reisafstand) blijft de schade beperkt tot ‘zijn’ deel van de markt.
Nadelen marktwerking
Risico prijsstijgingen
Het belangrijkste nadeel van vrije prijsvorming voor de consument is dat
de kans op prijsstijgingen bij vrije tarieven hoger is dan bij gereguleerde
tarieven. Dat geldt ook voor de kans op verhoging van de eigen
bijdragen, op kwaliteitsverlies en op verslechtering van de
toegankelijkheid. Bij tariefregulering beteugelt de toezichthouder de
marktmacht van zorgaanbieders. Bij vrije marktwerking moeten
verzekeraar en consument dat doen door hun inkoopkracht aan te
wenden. De toezichthouder zal markten alleen vrijgeven als hiervoor de
juiste condities aanwezig zijn.
Risico inkoopmacht
Een negatief aspect van vrije prijsvorming kan zijn dat de inkopende
partij (de verzekeraars) te veel op prijs en te weinig op kwaliteit sturen.
Dit kan veroorzaakt worden door een gebrek aan transparantie over de
geleverde kwaliteit en onduidelijkheid over de meerwaarde hiervan. Het
kan zijn dat de negatieve gevolgen voor de kwaliteit van de zorg pas
worden ontdekt als het te laat is. Borging van (transparante) kwaliteit is
daarom een randvoorwaarde bij vrije prijsvorming voor de zorg.
Informatieproblemen
Als de onderhandelingen volledig open gelaten worden, en dus ook geen
regulering plaatsvindt van prestatieomschrijvingen, kan onduidelijkheid
ontstaan over wat er aan zorg verkregen kan worden. Consumenten
weten dan niet meer op welke zorg zij aanspraak kunnen maken en het
borgen van een minimum kwaliteitsniveau wordt hiermee problematisch.
Hetzelfde geldt voor de inkopers van zorg, de verzekeraars, die
contracten afsluiten. Deze moeten goed in staat zijn te bepalen wat de
diensten van de betreffende zorgaanbieder precies omvatten. Wil een
markt goed kunnen werken, dan zullen de prestaties helder omschreven
moeten zijn.

C. Gereguleerde marktwerking
In de praktijk is in de zorg altijd sprake van gereguleerde marktwerking,
ofwel een combinatie van marktwerking en regulering. Voor de ketendbc’s geldt bijvoorbeeld dat de prestaties wel gereguleerd zijn, maar de
bijbehorende tarieven vrij onderhandelbaar.
.-.-.

74