Newtonlaan 1-41
3584 BX Utrecht

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
de heer dr. A. Klink
Postbus 20350
2500 EJ DEN HAAG

Postbus 3017
3502 GA Utrecht
T 030 296 81 11
F 030 296 82 96
E info@nza.nl
I www.nza.nl

Behandeld door

Telefoonnummer

E-mailadres

Kenmerk

drs. ir. M.A.J. de Groot

030 296 81 75

mgroot@nza.nl

MGRT/mvem/TSZ/
09d0044767

Onderwerp

Datum

Advies uitbreiding B-segment 2011

27 oktober 2009

Mijnheer de Minister,
In de brief ‘Ruimte en rekenschap voor zorg en ondersteuning’ van 9 juli
jongstleden heeft u melding gemaakt van het kabinetsvoornemen om het
B-segment per 2011 uit te breiden tot 50%, gelijktijdig met de invoering
van de DOT-productstructuur. In het Coalitieakkoord is vastgelegd dat
verdere stappen met vrije prijsvorming in de planbare zorg alleen
mogelijk zijn na zorgvuldige evaluatie van voorafgaande stappen. Daarbij
speelt de advisering van de Nederlandse Zorgautoriteit (hierna: NZa) een
rol.1 Met deze brief voorziet de NZa hierin voor wat betreft het voorlopige
besluit van de minister van VWS over het B-segment 2011 in december
2009.
Context van het advies
Het voornemen is om per 2011 prestatiebekostiging op basis van de DOTproductstructuur in te voeren. De DOT-productstructuur beoogt de onderhandelingen te vergemakkelijken en de voorspelbaarheid van de
declaratie te verhogen, waardoor zorgverzekeraars een goede vergelijking
kunnen maken tussen zorgaanbieders. De NZa ziet DOT derhalve als
noodzakelijke randvoorwaarde voor de invoering van volledige prestatiebekostiging. Het is dan ook van belang een uitbreiding van het B-segment
in het licht van deze wijzigingen en in onderlinge samenhang te bezien.
De relatie met het afschaffen van de budgettering zal verderop in het
advies aan de orde komen. Ten aanzien van de relatie met de DOTproductstructuur (verder: DOT) dient te worden opgemerkt dat door de
invoering van DOT inhoudelijke wijzigingen in de samenstelling van het
B-segment zullen gaan optreden, ook bij een landelijk qua omvang
gelijkblijvend B-segment (circa 31%). De gewijzigde samenstelling wordt
veroorzaakt doordat DOT een andere clustering van zorg hanteert dan
voor de DBC’s geldt, alsmede de aangepaste registratie- en declaratieregels. Hiermee betreft voorliggend advies van de NZa niet alleen een
uitbreidingsadvies, maar ook over de samenstelling van het B-segment.

1

VWS, Waardering voor betere zorg, 13 juni 2007

Totstandkoming van het advies
In de maanden juli en augustus 2009 heeft DBC-Onderhoud (hierna:
DBC-O) voor het B-segment drie scenario’s uitgewerkt: 31% (een
landelijk qua omzet gelijkblijvend B-segment), 35% en 50%. Deze
scenario’s worden verderop toegelicht. Bij de uitwerking van de
scenario’s zijn veldpartijen nauw betrokken. Partijen hebben daarbij
aangegeven op hoofdlijnen te kunnen instemmen met de scenario’s.
De punten waarvoor dat niet geldt, komen verder in dit advies aan de
orde. De afgelopen periode zijn de scenario’s door de NZa beoordeeld.
De uitkomsten hiervan hebben geleid tot voorliggend advies.
Opbouw van het advies
In dit advies worden allereerst de door DBC-O uitgewerkte scenario’s
inhoudelijk toegelicht.
Daarna wordt geanalyseerd hoe de markt voor medisch specialistische
zorg zich ontwikkelt. Hierbij is zowel gebruik gemaakt van reeds
bestaande marktevaluaties (waaronder het jaarlijkse monitorrapport), als
nieuwe informatie. De nieuwe beschikbare informatie beperkt zich tot de
prijsontwikkeling binnen het B-segment. In februari 2010 wordt de
eerstvolgende monitorinformatie over de ziekenhuiszorg gepubliceerd
waarin de publieke belangen betaalbaarheid, kwaliteit en toegankelijkheid
in onderlinge samenhang worden bezien.
Vervolgens wordt in dit advies ook gekeken naar de wijzigingen die zullen
optreden door de voorgenomen invoering van prestatiebekostiging. Door
de uitkomsten van de marktontwikkelingen hiermee te combineren, doet
de NZa een uitspraak over de wenselijkheid van uitbreiding van het
B-segment.
Aansluitend wordt er, gegeven de geadviseerde omvang van het
B-segment, op basis van marktwerkingtechnische en medisch inhoudelijke
criteria gekeken naar de voorgestelde invulling van het B-segment. Deze
laatste beschouwing gebeurt op hoofdlijnen. Het advies sluit af met enkele
algemene opmerkingen die van belang zijn bij het vervolgtraject.
Scenario’s DBC-Onderhoud
Zoals gesteld, heeft DBC-O een drietal scenario’s voor het B-segment
uitgewerkt: 31%, 35% en 50%. Voor een uitputtende toelichting op de
scenario’s verwijzen wij u naar de uitwerking van DBC-O (zie bijlage 1).
In het scenario 31% zijn grofweg alle zorgproducten met geen of slechts
een klein gedeelte huidige B-DBC's in het A-segment opgenomen en zijn
alle zorgproducten die volledig of voor een groot gedeelte uit huidige
B-DBC’s bestaan in het B-segment opgenomen. De uitwerking van dit
scenario kent daarmee een erg technische insteek en is bedoeld om
landelijke omvang van het B-segment ongewijzigd te laten ten opzichte
van de huidige situatie.
Het scenario 35% is in de basis gelijk aan het bovenstaande scenario.
Aanvullend wordt er vanuit consistentie oogpunt binnen dit scenario de
diagnose-oriëntatie verbeterd, door het aanbrengen van extra diagnose
knooppunten in de productstructuur en het navolgend extra overhevelen
van zorgproducten naar het B-segment.

Kenmerk

MGRT/mvem/TSZ/
09d0044767
Pagina

2 van 9

Ook is, conform de wens van de minister, COPD zorg (chronische
bronchitis en longemfyseem) aan het B-segment toegevoegd.
In het 50% scenario is de consistentieslag zoals genoemd in het
voorgaande scenario nog verder doorgezet door volledige analysegroepen over te hevelen naar het B-segment. Hiermee worden
behandelmodaliteiten en/of behandelopties onder hetzelfde segment
ondergebracht.
Marktontwikkelingen
De NZa heeft u het afgelopen jaar via de monitor ziekenhuiszorg 2009 en
een prijsupdate hiervan (juni 2009) geïnformeerd over de ontwikkelingen
op de markt voor medisch-specialistische zorg voor zowel A- als het
B-segment. Hieronder zijn de belangrijkste bevindingen kort
weergegeven.
Monitor ziekenhuiszorg 2009
In de Monitor Ziekenhuiszorg 2009 zijn, terugkijkend over 2008,
overwegend positieve ontwikkelingen zichtbaar2:
Kwaliteit speelt een steeds grotere rol bij de zorginkoop;3
Het is aannemelijk dat de wachttijden zijn gestabiliseerd;4
De prijsstijging in het ‘B-tranche 2005’ is waarschijnlijk lager dan
in het A-segment;5
De zorgvraag en daarmee het productievolume blijft gestaag
toenemen, maar lijkt vergelijkbaar met de bestaande trend;
Er is substitutie van klinische opnamen naar dagbehandeling;
De onderhandelingen in het B-segment waren begin 2009 echter
nauwelijks op gang gekomen. De belangrijkste oorzaken hiervoor zijn:
De huidige productstructuur vormt een onzekere factor voor de
bekostiging. De tarieven van DBC’s in het A-segment zijn in 2008
gemiddeld sterk gestegen door wijzigingen in de onderliggende
data en productstructuur;
De problematiek rondom de kapitaallasten en onderhandelingen
over de budgetschoning zorgt ervoor dat partijen veel tijd nodig
hebben.
Om de noodzakelijke reguleringszekerheid te creëren, heeft de NZa
geadviseerd om het jaar 2010 te gebruiken om ruimte te geven aan de
implementatie. Dit betekent dat in 2010 geen wijzigingen doorgevoerd
worden en partijen een jaar extra hebben om te wennen aan de
doorgevoerde beleidswijzigingen. Op die manier kunnen marktpartijen
zich in 2010 ook beter voorbereiden op de beoogde wijzigingen per
1 januari 2011.

2

NZa, ‘Monitor Ziekenhuiszorg 2009, tijd voor reguleringszekerheid’, mei 2009
Dit blijkt uit vragenlijsten die zijn uitgezet onder zorgaanbieders en zorgverzekeraars.
4
Door gebruik van nieuwe wachttijddefinities in 2008 is het niet goed mogelijk om
conclusies te verbinden aan de wachttijdontwikkeling.
5
Het A- en B-segment zijn moeilijk te vergelijken, omdat er een andere bekostiging aan
ten grondslag ligt. De indexering van het budget geeft een verandering in de totale
kosten van het A-segment weer. De prijzen in het B-segment de ontwikkeling in de
outputprijzen.
3

Kenmerk

MGRT/mvem/TSZ/
09d0044767
Pagina

3 van 9

Prijsupdate juni 2009
Kenmerk
De prijsupdate die in juni jl. door de NZa is gepubliceerd, gaf vooralsnog MGRT/mvem/TSZ/
geen aanleiding om te veronderstellen dat de prijzen sterk zijn gestegen.6 09d0044767
De prijzen in het B-segment lieten zelfs een reële daling zien. Daarbij
Pagina
4 van 9
moet wel worden opgemerkt dat het indertijd niet mogelijk was om
voorspellingen te doen over de definitieve cijfers van 2009, omdat slechts
15% van de omzet in het B-segment gecontracteerd was.
Aanvullend op deze rapportages brengt de NZa nieuwe beschikbare
informatie in. Dit is een prijsupdate inclusief een beschrijving van het
risicoprofiel van de sector.
Prijsupdate november 2009
De NZa heeft op 1 oktober jl. opnieuw de contractprijzen bij de zorgverzekeraars opgevraagd. De prijsinformatie die uit deze gegevensuitvraag is gekomen, vertegenwoordigt circa 72% van de omzet in het
B-segment. Op basis van deze nieuwe beschikbare prijsinformatie heeft de
NZa een nieuwe prijsupdate opgesteld. De uitkomsten hiervan treft u aan
in bijlage 2.
Er zijn verschillen waarneembaar tussen de prijsupdate van juni en die
van november. Vanwege de beperkte representativiteit van eerstgenoemde publicatie is een vergelijking niet goed mogelijk. Een
vergelijking over de jaren heen is echter wel mogelijk. De B-tranche 2005
laat een lichte reële stijging van 0,5% zien ten opzichte van vorig jaar.
Een verklaring hiervoor kan zijn, na een flinke daling vorig jaar van 1,4%, dat zorgaanbieders een hogere risicomarge afdwingen. Ook de
B-tranche 2008 laat een lichte reële stijging van 0,3% zien. Een
vergelijkbare verklaring als voor de B-tranche 2005 is hier mogelijk. Voor
de B-tranche 2009 constateert de NZa een opslag op de schoningsprijzen
van 1,2%.7 Bij iedere uitbreiding van het B-segment zien we een opslag
op de schoningsprijzen die in de daarop volgende jaren afvlakt. Op het
eerste gezicht lijkt deze opslag in 2009 hoog, maar vergeleken met de
opslag die voor de eerdere tranches het eerste onderhandelingjaar gold,
ligt de opslag aanzienlijk lager. Een stijging van de prijzen bij een
uitbreiding betekent dus niet per definitie dat de markt niet werkt.
Ten algemene passen de ontwikkelingen binnen de bandbreedte die over
de afgelopen jaren zichtbaar is. Het A- en B-segment zijn moeilijk te
vergelijken, omdat er een andere bekostiging aan ten grondslag ligt. De
indexering van het budget geeft een verandering in de totale kosten van
het A-segment weer. De prijzen in het B-segment de ontwikkeling in de
outputprijzen. Op dit moment werkt de NZa aan een verbetering van de
methode. In de monitorrapportage van februari 2010 neemt de NZa deze
prijsvergelijking op.
Tot slot is het lastig om definitieve conclusies te trekken uit deze cijfers,
doordat de effecten van de toepassing van de overgangsregeling kapitaallasten niet inzichtelijk zijn. In de Monitorrapportage Ziekenhuis-zorg die
eind februari 2010 wordt gepubliceerd zal hier op worden ingegaan.

6

NZa, ‘Prijsupdate Ziekenhuiszorg 2009’, juni 2009
Deze ex ante schoningsprijzen zijn al geïndexeerd voor de loonkosten en materiële
kosten 2009. Hierdoor is het niet mogelijk om een nominale prijsontwikkeling voor deze
tranche weer te geven.

7

Beschrijving risicoprofiel binnen de medische specialistische zorg
Kenmerk
De risico’s zijn voor zorgaanbieders sinds 2008 sterk toegenomen, onder MGRT/mvem/TSZ/
09d0044767
andere door het loslaten van het bouwregime. Hierdoor zijn zorgaanbieders zelf verantwoordelijk voor het doen van investeringen.
Pagina
5 van 9
Richting 2011 zullen de risico’s voor betreffende partijen nog verder
toenemen door de onvoorspelbaarheid van omzetten en schadelast. Dit
wordt veroorzaakt door het afschaffen van de budgetten, de introductie
van DOT en de herverdeling van vaste vergoedingen. Door de invoering
van prestatiebekostiging is geen sprake meer van gegarandeerde
vergoedingen en lopen zorgaanbieders meer risico over het volume. Deze
risico’s treden zowel op in het A- als het B-segment. Door de beperkte
ruimte voor partijen om risico’s in het A-segment op te vangen (budget),
kan de druk op het B-segment verder toenemen. Door de invoering van
DOT zal er in het B-segment ook sprake zijn van een inhoudelijke andere
samenstelling. Dit brengt risico’s met zich mee ten aanzien van de
stabiliteit van de bekostiging en de zorginkoop door zorgverzekeraars.
Bovenstaande ontwikkelingen geven dan ook aan dat het risicoprofiel van
de sector in het algemeen en het B-segment in het bijzonder de komende
jaren toeneemt. De risico's nemen toe, oude zekerheden van overheidswege vervallen, de operationele marges blijven dun en de cashflow is
onvoorspelbaar. De beschikbare eigen vermogens om deze risico’s op te
vangen zijn beperkt en bankiers zijn begrijpelijkerwijs terughoudend met
het verstrekken van financieringen.
Relatie met de bekostiging
De NZa heeft separaat een uitvoeringstoets uitgebracht over de invoering
van prestatiebekostiging binnen de medisch specialistische zorg.8 Centraal
daarbij staat om op zorgvuldige wijze het budgetsysteem te beëindigen en
over te stappen op volledige prestatiebekostiging. Een duidelijke en
begaanbare route om dit eindperspectief te bereiken is echter wel
noodzakelijk. Uitbreiding van het B-segment met behoud van een deel van
het budget in zijn huidige vorm is niet langer mogelijk.9 De redenen
hiervoor zijn (1) de beperkte representativiteit van de budgetten, (2) het
ontbreken van een goede schoningsmethodiek en (3) de buitenproportionele uitvoeringslasten. De noodzaak van een nieuwe en
begaanbare route wordt ook door partijen onderkend.
Dat vergt een integrale visie. De enige mogelijkheid om de schoningsproblematiek te omzeilen én het B-segment per 2011 uit te breiden, acht
de NZa een transitiemodel dat de gehele omzet van ziekenhuizen
bestrijkt.10 Het voorkeursmodel van de NZa, het integrale Ingroeimodel,
voldoet (in tegenstelling tot de andere transitiemodellen en het huidige
FB) aan deze voorwaarde. Daarmee is de keuze voor het integrale
Ingroeimodel ook een harde randvoorwaarde om het B-segment
überhaupt uit te kunnen breiden (naar 35% of 50%).

8

NZa, ‘Van Budget naar Prestatie’, oktober 2009.
In deze uitvoeringstoets wordt met het budget het functiegerichte budget bedoeld.
10
Gegeven het feit dat de samenstelling van de B-segment wijzigt en dat er hierdoor
risico’s voor partijen ontstaan, prefereert de NZa ook bij een landelijk gelijkblijvend Bsegment (31%) een dergelijk model.
9

Overwegingen en advies
Kenmerk
Op grond van de ontwikkelingen in de markt komt de NZa tot de
MGRT/mvem/TSZ/
09d0044767
volgende conclusie. Enerzijds zijn er positieve ontwikkelingen zichtbaar
in de markt, die ruimte zouden bieden voor een uitbreiding van het
Pagina
6 van 9
B-segment. Anderzijds zijn er bij deze ontwikkelingen ook kanttekeningen te plaatsen en neemt het risicoprofiel van de sector de
komende jaren substantieel toe. Hoewel de NZa uitbreiding van het
B-segment op grond van het optimaliseren van vrijheidsgraden en het
faciliteren van de dynamiek wenselijk vindt, dienen genoemde risico’s
voldoende ondervangen te worden. Dit kan, volgens de NZa, alleen binnen
het eerder genoemde integrale Ingroeimodel. Excessieve omzetveranderingen worden binnen dit model (in afnemende mate) gedempt.
Hiermee acht de NZa uitbreiding van het B-segment naar 50% mogelijk.
Aanvullend hierop zijn er nog twee zwaarwegende redenen om het
B-segment per 2011 uit te breiden naar 50%. Allereerst constateert de
NZa dat het 50% scenario zorgt voor een op hoofdlijnen consequente
invulling van het B-segment. De NZa acht het belangrijk dat er zoveel als
mogelijk gehele analysegroepen aan segmenten worden toebedeeld.
Hiermee wordt voorkomen dat verschillende behandelmodaliteiten en/of
behandelopties, door het onderbrengen in twee afzonderlijke zorgproducten, onder een verschillend bekostigingsregime vallen, waaruit
ongewenste financiële prikkels zouden kunnen resulteren en daarmee
pervers substitutiegedrag. In het scenario 50% is de toebedeling, zij het
via een omweg, op deze wijze gebeurd. Bij de andere twee scenario’s is
dit in mindere mate het geval: het scenario 31% is erg technisch ingevuld
en het scenario 35% kent maar beperkte ruimte voor een consistentieslag. Daardoor kunnen de scenario’s van 31% en 35% een negatieve
invloed hebben op de zorginkoop en daarmee op de ontwikkeling van het
B-segment.
Ten tweede acht de NZa het wenselijk om het B-segment zo snel als
verantwoord verder uit te breiden. Indien er in 2011 niet de stap naar
50% wordt gemaakt, is de kans reëel dat dit in 2012 alsnog gebeurt.
Daarmee zou er sprake zijn van twee opeenvolgende grote wijzigingen in
het B-segment: van 2010 op 2011 (andere samenstelling door de
invoering van DOT) en van 2011 op 2012 (door uitbreiding van het
B-segment), met als gevolg grotere uitvoeringslasten voor veldpartijen en
de overheid. Met een uitbreiding per 2011 worden deze lasten beperkt.
Op grond van bovenstaande argumentatie kan reeds worden afgeleid dat
de NZa een uitbreiding naar 35% minder wenselijk vindt. Dit heeft te
maken met de minder consequente invulling van het B-segment en met
het feit dat een uitbreiding naar 35% als een te kleine stap wordt
beschouwd, mede in relatie tot de bijbehorende (administratieve) lasten.
Tot slot vraagt de NZa aandacht voor het volgende: keuzes ten aanzien
van de invoering van prestatiebekostiging en/of aanvullende marktevaluaties kunnen leiden tot het besluit dat het B-segment in 2011 niet
van omvang verandert (31%). Zoals eerder aangegeven constateert de
NZa dat in het betreffende scenario het uitgangspunt ‘hele analysegroepen naar het B-segment’ onvoldoende wordt meegenomen. Dit leidt
tot potentiële risico’s ten aanzien van de werking van het B-segment, die
op voorhand lastig zijn te kwantificeren. Indien uit nadere analyses blijkt
dat deze onaanvaardbaar zijn, moet gekozen worden om het 31%

scenario op alternatieve wijze in te vullen. Ook deze aanpak is niet zonder Kenmerk
risico’s: naast een gevaar van vertraging in de afronding van DOT, kan dit MGRT/mvem/TSZ/
ook de stabiliteit van de budgetten verder nadelig beïnvloeden en leiden 09d0044767
tot grote inhoudelijke mutaties ten opzichte van het huidige B-segment, Pagina
wat lopende bedrijfsvoeringen kan raken. Deze punten verdienen nadere 7 van 9
aandacht in de besluitvorming door de minister van VWS in december.
Inhoudelijke invulling B-segment
Naast de vraag of uitbreiding van het B-segment wenselijk is, is het
tevens van belang om na te gaan welke zorg daarbij over te hevelen.
DBC-O heeft een voorstel gedaan voor welke zorg onder is te brengen in
het B-segment van 50%. Aangezien veldpartijen uitgebreid betrokken zijn
bij de invulling van het scenario, zal de NZa zich beperken tot een
beoordeling op hoofdlijnen, waarbij het borgen van de belangen van de
consument centraal staat.
Criteria
De NZa hanteert de volgende ‘harde’ en ‘richtinggevende’
uitgangspunten11:
Harde uitgangspunten

Richtinggevende uitgangspunten

géén spoedeisende hulp in het B-segment;

optimale medische herkenbaarheid met het oog op
het inkoopproces van zorgproducten in het Bsegment;

géén topklinische en WBMV-zorg in het Bsegment;

12

optimaal transparante en eenduidige
prestatieomschrijvingen van zorgproducten in het
B-segment;

géén dure geneesmiddelen in het profiel van

gelijksoortige diagnoses zoveel als mogelijk

zorgproducten in het B-segment.

toerekenen aan gelijke segmenten;
voldoende winstpotentieel;
voldoende kostenhomogeniteit;
zo min mogelijk inhoudelijke mutaties ten opzichte
van het huidige B-segment.

Zoals eerder weergegeven in dit advies, heeft de NZa aanvullend richting
DBC-O aangegeven dat de invulling van het B-segment breder moet
worden bezien dan op het niveau van individuele zorgproducten en dat
ingezoomd moet worden op het niveau van analysegroepen.
Beoordeling door de NZa
Op basis van de uitwerking van DBC-O en aanvullende toelichtingen
constateert de NZa dat er bij de invulling van het scenario 50% aan de
basis voldoende rekening gehouden is met het overhevelen van zorg op
het niveau van analysegroepen. Vanuit zorgverzekeraars en zorgaanbieders is het aandachtspunt meegegeven dat - gegeven de
voorgestelde invulling van het 50% scenario - enkele aanpassingen van de
huidige DOT-productstructuur kunnen leiden tot substantiële verbetering
van de inkoopbaarheid. Concreet gaat het om het opnemen van een
11

NZa, ‘Uitgangspunten B-segment 2010’, 27 januari 2009 en ‘Uitwerking B-segment
2011’, 21 juli 2009.
12
WBMV-zorg staat voor zorg die wordt geleverd op basis van de Wet Bijzondere
Medische Verrichtingen.

aantal extra diagnoseknooppunten in de productstructuur. Binnen de
Kenmerk
randvoorwaarden van de planning en het beoordelingskader van de NZa MGRT/mvem/TSZ/
09d0044767
(specifiek het aantal declarabele producten) moet worden bekeken in
welke mate er aan dit punt tegemoet gekomen kan worden. De NZa zal
Pagina
DBC-O verzoeken dit vraagstuk te betrekken bij de doorontwikkeling van 8 van 9
de productstructuur, zodat hier tijdig een besluit over genomen kan
worden.
Ten aanzien van de harde uitgangspunten – geen spoedeisende hulp,
topklinische zorg, WBMV-zorg en dure geneesmiddelen in het B-segment –
constateert de NZa dat er niet altijd aan de uitgangspunten is voldaan.
Er wordt voorgesteld zorgproducten over te hevelen naar het B-segment
waar een duur geneesmiddel bij voor kan komen. Hoewel dit niet strookt
met de uitgangspunten van de NZa, hoeft dit geen probleem te zijn indien
(1) er afzonderlijk declarabele producten voor dure geneesmiddelen
beschikbaar zijn, (2) het budget wordt afgeschaft (inclusief de daarbij
horende vergoeding voor dure geneesmiddelen) en (3) de prijsonderhandelingen in het B-segment exclusief dure geneesmiddelen
plaatsvinden. Overheveling van betreffende zorgproducten kan dan ook
alleen aan de orde zijn als aan deze voorwaarden is voldaan, om dubbele
bekostiging te voorkomen.
Voorts wordt voorgesteld om heupfracturen naar het B-segment over te
hevelen. Deze zorg heeft nadrukkelijk een acuut karakter. Door DBC-O
wordt verwezen naar de argumentatie die indertijd is gebruikt voor het
overhevelen van CVA’s (ook een vorm van acute zorg) naar het
B-segment. De NZa merkt op dat er voor heupfracturen geen specifieke
voorzieningen nodig zijn en dat deze zorg niet planbaar is. De mate
waarin zorgverzekeraars hun verzekerden kunnen geleiden naar bepaalde
zorgaanbieders is van belang om te voorkomen dat zorg-verzekeraars
en/of patiënten buiten eigen keuzes om worden geconfronteerd met hoge
prijzen bij niet-gecontracteerde zorg-aanbieders. Zorgverzekeraars
hebben in reactie op vragen van de NZa aangegeven dat heupfracturen in
het B-segment kunnen worden geplaatst, omdat in het B-segment
gemakkelijker kwaliteitsafspraken gemaakt kunnen worden. Los van het
feit dat dit in het A-segment ook kwaliteitsafspraken gemaakt kunnen
worden, vindt de NZa het ongewenst dat het criterium ‘geen acute zorg
naar B-segment’ zonder nadere onderbouwing losgelaten wordt. De NZa
adviseert derhalve negatief over de overheveling van heupfracturen naar
het B-segment. Indien dit grote gevolgen heeft voor het behalen van een
landelijke omzetpercentage van 50%, zou ervoor gekozen kunnen worden
om een ander zorgcluster naar het B-segment over te hevelen.
Vanzelfsprekend dient de NZa hier aanvullend op te adviseren.
Ten aanzien van de 'richtinggevende' uitgangspunten hecht de NZa sterk
aan de opvatting van partijen. Zorgaanbieders en zorgverzekeraars
hebben het beste zicht op de medische herkenbaarheid, transparantie en
homogeniteit van zorgproducten. Hetzelfde geldt voor de aspecten
voldoende aanbod en winstpotentieel. Gelet op het feit dat partijen zich
kunnen vinden in het voorstel van DBC-O, ziet de NZa op voorhand geen
substantiële belemmeringen.

Aandachtspunt: monitormogelijkheden onder DOT
Kenmerk
De NZa benadrukt dat door de invoering van de DOT-productstructuur
MGRT/mvem/TSZ/
09d0044767
een vergelijking van ontwikkelingen en verklaring van trends over de
jaren heen zeer lastig wordt. Het belang van goede data voor monitorPagina
9 van 9
rapporten en benchmarks neemt dan ook toe. Om goed te kunnen
monitoren is het noodzakelijk dat marktpartijen alle (en niet slechts de
essentiële) zorgactiviteiten blijven registreren, zodat onder de nieuwe
productstructuur de oude productstructuur gesimuleerd kan worden.
Daarnaast is het noodzakelijk dat initiële productiegegevens, zoals
aantallen ligdagen, aantallen (klinische) opnamen en eerste polikliniekbezoeken (EPB’s), de eerste jaren na invoering, beschikbaar blijven. De
NZa is, zoals reeds aangekondigd, voornemens om de komende jaren
verdere activiteiten op dit gebied op te zetten. Voorts zijn goede
conversies vanuit DBC-O en de beschikbaarheid hiervan voor de NZa een
randvoorwaarde voor de invoering van DOT.
Samenvattend
De NZa adviseert het B-segment per 2011 uit te breiden naar 50%. Dit
kan alleen onder de harde randvoorwaarde dat er prestatiebekostiging op
basis van het integrale ingroeimodel (Z-waarde model) wordt ingevoerd
om schoningsproblematiek te voorkomen.
Uitbreiding per 2011 acht de NZa mogelijk op basis van de huidige
marktontwikkelingen, mits het integrale Ingroeimodel wordt ingevoerd,
aangezien dat model zorgt voor de noodzakelijke risicoreductie. Het
scenario van 50% is daarbinnen het scenario waarbij aan de basis
voldoende rekening is gehouden met het overhevelen van zorg op het
niveau van analysegroepen.
Daarbij voorkomt gelijktijdige invoering van prestatiebekostiging en
uitbreiding van het B-segment per 2011 potentieel twee opeenvolgende
grote wijzigingen in het B-segment: van 2010 op 2011 (andere
samenstelling door de invoering van DOT) en van 2011 op 2012 (door
uitbreiding van het B-segment), met als gevolg grotere uitvoeringslasten
voor veldpartijen en de overheid.
Het scenario 35% kent een minder consistente invulling en wordt door de
NZa als een te kleine stap wordt beschouwd, mede in relatie tot de
bijbehorende (administratieve) lasten. Het scenario 31% is vanwege de
technische vormgeving volgens de NZa alleen een optie indien keuzes ten
aanzien van de invoering van prestatiebekostiging en/of aanvullende
marktevaluaties daartoe onomstotelijk nopen. Alternatieve invulling van
de 31% kan dan noodzakelijk zijn.

Met vriendelijke groet,
Nederlandse Zorgautoriteit

mw. drs. C.C. van Beek MCM
portefeuillehouder Cure/ voorzitter a.i.