Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2011–2012

29 248

Invoering Diagnose Behandeling Combinaties
(DBCs)

Nr. 224

VERSLAG VAN EEN ALGEMEEN OVERLEG
Vastgesteld 2 februari 2012

1

Samenstelling:
Leden: Van der Staaij (SGP), Smeets (PvdA),
voorzitter, Smilde (CDA), Koşer Kaya (D66),
Van der Veen (PvdA), Van Gerven (SP),
Ouwehand (PvdA), Agema (PVV), Leijten (SP),
Bouwmeester (PvdA), Wolbert (PvdA),
Wiegman-van Meppelen Scheppink (ChristenUnie), Uitslag (CDA), Elias (VVD), ondervoorzitter, Dijkstra (D66), Dille (PVV), Gerbrands
(PVV), Mulder (VVD), Venrooy-van Ark (VVD),
Bruins Slot (CDA), Voortman (GroenLinks),
Klaver (GroenLinks) en Straus (VVD).
Plv. leden: Dijkgraaf (SGP), Kuiken (PvdA),
Omtzigt (CDA), Berndsen (D66), Klijnsma
(PvdA), Ulenbelt (SP), Thieme (PvdD), De Mos
(PVV), Kooiman (SP), Arib (PvdA), Vermeij
(PvdA), Ortega-Martijn (ChristenUnie), Van
Toorenburg (CDA), Van der Burg (VVD), Van
der Ham (D66), Beertema (PVV), Bosma (PVV),
Lodders (VVD), Van Miltenburg (VVD), Ormel
(CDA), Sap (GroenLinks), Van Tongeren
(GroenLinks) en De Liefde (VVD).

kst-29248-224
ISSN 0921 - 7371
’s-Gravenhage 2012

De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport1 heeft op
21 december 2011 overleg gevoerd met minister Schippers van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over:
– de brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
d.d. 5 juli 2011 inzake Bestuurlijk hoofdlijnenakkoord 2012 –
2015 met de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ),
de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra
(NFu), Zelfstandige Klinieken Nederland (ZKN) en Zorgverzekeraars Nederland (ZN) (29 248, nr. 215);
– de brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
d.d. 3 november 2011 inzake Antwoorden op vragen van de
commissie inzake het Bestuurlijk hoofdlijnenakkoord 2012 –
2015 (29 248, nr. 218);
– de brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
d.d. 7 november 2011 inzake Reactie op het artikel in Het
Financieele Dagblad van 26 oktober 2011 over bevoorschotting van ziekenhuizen (33 000-XVI, nr. 63);
– de brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
d.d. 22 november 2011 inzake Reactie op het artikel over een
onderzoek van Gupta Strategists naar de ontwikkelingen in de
Nederlandse ziekenhuiszorg (32 299, nr. 9);
– de brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
d.d. 22 november 2011 inzake Instrument beschikbaarheidbijdrage (32 620, nr. 33);
– de brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
d.d. 15 december 2011 inzake Stand van zaken met betrekking
tot de overheveling van de TNF-alfaremmers naar de ziekenhuisbekostiging per 1 januari 2012 (29 477, nr. 178);
– de brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
d.d. 16 december 2011 inzake Voortgangsrapportage medischspecialistische zorg (29 248, nr. 223);
– de brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
d.d. 15 december 2011 inzake Reactie op verzoek Van der
Veen , gedaan tijdens de regeling van werkzaamheden van

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 29 248, nr. 224

1

14 december 2011, over de ontstane situatie op de intensive
care van het VU medisch centrum (29 247, nr. 154).
Van dit overleg brengt de commissie bijgaand geredigeerd woordelijk
verslag uit.
De voorzitter van de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en
Sport,
Smeets
De griffier van de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en
Sport,
Teunissen

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 29 248, nr. 224

2

Voorzitter: Smeets
Griffier: Teunissen
Aanwezig zijn acht leden der Kamer, te weten: Smeets, Smilde,
Gerbrands, Mulder, Dijkstra, Van der Veen, Voortman, Leijten,
en minister Schippers van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, die
vergezeld is van enkele ambtenaren van haar ministerie.
De voorzitter: Ik heet de minister, ambtenaren, mensen op de publieke
tribune en de geachte afgevaardigden van harte welkom. We hebben een
spreektijd van vijf minuten voor het thema ziekenhuisbekostiging.
De heer Van der Veen (PvdA): Ik heb een procedurele opmerking. Het AO
Zorgverzekeringswet is namelijk niet doorgegaan. Daar stond het vrij
lastige onderwerp op de agenda van de TNF-alfaremmers. Dat is nu
bijgeschoven. Wellicht kan de spreektijd dus zes minuten worden.
De voorzitter: Ik moet er echt voor zorgen dat we om 17.00 uur klaar zijn.
Dat betekent dat we de interrupties moeten beperken en dan maken we er
zes minuten van. Er is immers een thema bijgekomen.
Mevrouw Smilde (CDA): Voorzitter. We zijn een stuk verder dan een jaar
geleden. We hebben afspraken gemaakt over prestatiebekostigingen voor
volgend jaar en over de afbouw van de ex post verevening, en niet te
vergeten, we hebben een bestuurlijk akkoord tussen ziekenhuizen,
zorgverzekeraars en de minister voor een maximale groei van 2,5% in
deze kabinetsperiode. Dat lijkt een goede manier om de groei van 15 mld.
in de zorg in ieder geval in ziekenhuisland in bedwang te houden.
Het CDA ziet dit akkoord als een bindmiddel tussen de verschillende
verantwoordelijkheden. We hopen wel dat dit bindmiddel taai en elastisch
is, want er zal wel eens wat spanning op komen te staan, zoals vorige
week. Er waren berichten dat zorgverzekeraars zuinigjes zijn met de
bevoorschotting en dat ziekenhuizen dan meteen het akkoord ter discussie
stellen. Hoe zit dat nu? Waarom wordt er stelselmatig zo laat gecontracteerd?
Beheerste groei is van essentieel belang. Dit is een goede eerste stap.
Maar gezien alle perikelen rond de huisartsen is het van belang dat er een
beheerste groei is in de totaliteit van het curatieve zorglandschap, zowel
voor de eerste als tweede lijn en dan ook nog in wisselwerking met elkaar.
Beheersing van de tweede lijn ten gevolge van dit akkoord mag niet
leiden tot explosie in de eerste lijn. Hoe kijkt de minister tegen deze
wisselwerking aan?
We hebben een aantal vragen over het akkoord. Het is mij nog niet
helemaal duidelijk hoe binnen dit akkoord een goed presterende
zorgaanbieder wel kan groeien en een slechte niet. Volgens de NZa is er in
2010 een forse omzetgroei geweest zonder dat de zorgprijs groeide. Ook
de prijzen bleven behoorlijk stabiel. Er werd een link gelegd met gepast
gebruik en praktijkdifferentiatie. Ook dat is een onderdeel van het akkoord,
want daarin zit een sleutel van het succes, maar wij vragen dan: hoe zit
het met de praktische uitwerking daarvan en hoe zit het precies met die
grote omzetgroei? Kan de minister daar iets over zeggen? Hoe gaat het nu
allemaal precies in zijn werk en hoe gaat het bij restitutiepolissen? In de
komende jaren, als zorgverzekeraars meer selectief gaan inkopen, zullen
mensen er misschien immers voor kiezen om restitutiepolissen af te
sluiten.
Het macrobeheersinstrument is een draak van een maatregel, een
ultimum remedium. Het staat haaks op het idee van prestatiebekostiging
en afspraken tussen de partijen. De overheid houdt daarmee een dikke
vinger in de pap, maar het is onontkoombaar als we nog steeds spreken

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 29 248, nr. 224

3

over een sterke groei. We steunen de lijn van de minister, maar wij zijn er
wel erg voor, ook na het lezen van het rapport van de Nederlandse
Zorgautoriteit, om andere varianten te verkennen volgens de motieMulder c.s. (29 248, nr. 193). Specifieke ingrepen zijn altijd sympathieker
en rechtvaardiger dan generieke.
De beschikbaarheidsbijdrage staat in de Wet marktordening gezondheidszorg (WMG). Wij hebben gelezen dat de huidige aanwijzing
nauwelijks verschilt van de gang van zaken in 2011. Daarom gaan wij
daarmee akkoord.
Ik kom op de overheveling van TNF-alfaremmers naar ziekenhuizen. Wij
hebben van meet af aan afgesproken, niet alleen met deze minister maar
ook met haar voorganger, dat die een technische verschuiving zou zijn,
omdat we af wilden van de twee aanspraken waarop ze gebaseerd was.
Het uitgangspunt was dat de patiënten er niets van mogen merken, maar
dat lijkt niet zo uit te pakken. Zo heb ik gehoord van een meneer die in het
oosten van het land woont, wiens dochter voor jeugdreuma wordt
behandeld in Utrecht. Hij moet nu vier keer per jaar op en neer om de
medicijnen te halen uit Utrecht. Dat kan toch niet de bedoeling zijn? Dit is
een casus. Daar zullen er meer van zijn. Kan de minister in zijn
algemeenheid zeggen hoe het gaat met de uitvoering van de overheveling
van de TNF-alfaremmers? Kan zij ons daar na een maand of drie een
update van geven? Dit is namelijk de eerste tranche van de overhevelingen. Dit moet gewoon goed in orde zijn, willen we met een gerust hart
de rest doen.
Mevrouw Leijten (SP): Ik ben toch enigszins verbaasd dat mevrouw
Smilde niet begint over het risico dat het Ziekenhuis De Sionsberg in
Dokkum verdwijnt. Is het CDA niet met de SP van mening dat zo’n
belangrijk ziekenhuis met een acuut zorgpunt overeind gehouden moet
worden?
Mevrouw Smilde (CDA): Wij hebben in het kader van Ziekenhuis De
Sionsberg altijd gezegd dat wij de gezondheidszorg, de continuïteit van
zorg overeind willen houden. Ons gaat het erom dat de beschikbaarheid
binnen 45 minuten van zowel de acute zorg als de verloskundigenzorg
geborgd is. Maar ik was van plan om dit punt aan de orde te stellen bij het
algemeen overleg verloskundigenzorg, want we zijn nog druk bezig om
ons te oriënteren. Dat mag ook, maar ik wil nu wel zeggen hoe wij erin
zitten. Het gaat met name over de vraag of de acute zorg gewaarborgd is.
Mevrouw Leijten (SP): Ik heb met belangstelling de interesse van het
CDA voor het verdwijnen van dit ziekenhuis gevolgd, omdat we op dit
punt eindelijk eens samen zouden kunnen optrekken. Als mevrouw
Smilde zegt dat we dat ergens volgend jaar gaan bespreken, zijn we
wellicht te laat. De Sionsberg is nu namelijk geholpen met een beschikbaarheidstoeslag, die dit ziekenhuis alleen krijgt als de spoedeisende hulp
overeind blijft. Daar wordt nu wel degelijk aan getornd. Het gaat om een
gebied waarin de norm al niet wordt gehaald dat mensen binnen 45
minuten op een spoedeisende hulp zijn. Dat is de norm die we hebben
vastgesteld. Ik heb hier een kaartje. Dat kan ik verspreiden. Vindt het CDA
het goed dat het ziekenhuis daar verdwijnt?
Mevrouw Smilde (CDA): Mevrouw Leijten zet nu enorme stappen. Wij
hebben schriftelijke vragen gesteld: hoe zit het met die 45 minuten, en hoe
gaat dat nu precies in zijn werk? Daar heb ik nog geen antwoord op
gehad. Ik stel het niet uit tot volgend jaar. Ergens in januari zouden wij een
algemeen overleg hebben over verloskundigenzorg. Daar zat het met
name op vast. Daar zal ik het aan de orde stellen. Mevrouw Leijten schudt
haar hoofd, maar {

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 29 248, nr. 224

4

De voorzitter: Wij gaan hier niet non-verbaal communiceren.
Mevrouw Smilde (CDA): Mijn reactie is dat ik dan wil weten hoe het
precies met die 45-minutengrens zit.
De heer Van der Veen (PvdA): Mevrouw Smilde is nogal te spreken over
het in gang gezette beleid. Toch heb ik een vraag naar aanleiding van de
NZa-marktscan. Daaruit blijkt dat de omzet met name in het B-segment
boven de 7% ligt en dat de zorgvraag maar 3% tot 4% is gestegen. Hoe
verklaart mevrouw Smilde dat in haar optimisme?
Mevrouw Smilde (CDA): Het zal de heer Van der Veen niet ontgaan zijn
dat ik juist daarover vragen heb en mijn zorgen heb uitgesproken. Wij
hebben goede stappen gezet, omdat we nu überhaupt stappen hebben
gezet. Die waren er een jaar geleden nog niet. We zijn met de plannen en
het beleid voor de ziekenhuissector dus een stuk verder. Maar ik stel juist
daar mijn vragen over, want ik vind dat ook een discrepantie. Die vraag
heb ik ook gesteld.
De heer Van der Veen (PvdA): Ik ben blij dat mevrouw Smilde blij is met
de stappen, omdat er stappen gezet worden. Dat is op zichzelf ook een
verklaring. Toch groeit de omzet heel sterk. Ook in het NZa-rapport wordt
daar een aantal verklaringen voor gegeven waar je ook niet helemaal
vrolijk van wordt. Graag hoor ik een wat scherpere reactie van mevrouw
Smilde daarop.
Mevrouw Smilde (CDA): Ik kan herhalen wat ik net zei: dat verontrust mij
en daarom heb ik de minister een vraag gesteld over de discrepantie
daartussen.
Mevrouw Gerbrands (PVV): Voorzitter. De agenda van vandaag wordt
gedomineerd door het bestuurlijk hoofdlijnenakkoord. Dit akkoord heeft
de zorgsector in beweging gebracht. We zitten niet meer helemaal «stuck
in the middle». Deze dynamiek lijkt mij een goede zaak, maar ze moet er
niet toe leiden dat oude mensen straks naar ziekenhuis A moeten voor
hun heup, naar ziekenhuis B voor hun diabetes en naar ziekenhuis C voor
hun longfunctie. Concentratie van specialistische zorg is een goede zaak,
maar hoe wordt de bereikbaarheid van de normale basiszorg gegarandeerd? Heeft de minister erover nagedacht dat het demotiverend kan zijn
voor de artsen in streekziekenhuizen als complexe operaties daar niet
meer plaatsvinden, omdat ze alleen nog maar bepaalde standaardoperaties mogen uitvoeren? Is de minister het met ons eens dat de kans
bestaat dat de zorg in de streekhuizen verschraalt en ondermaats wordt
doordat die artsen gedemotiveerd zijn?
Naast de concentratie van zorg, zien we ook selectieve inkoop ontstaan als
onderdeel van de dynamiek. Ik steun de ingezette lijn en vind dan ook dat
Achmea gelijk heeft met te stellen dat niet alle prostaatoperaties met
robotchirurgie uitgevoerd hoeven te worden. Dit is prijsopdrijvend en
levert niet aantoonbaar betere kwaliteit. Ik wil de zorgverzekeraars wel op
het hart drukken om hier openlijk over te communiceren met zowel
zorgaanbieders als patiënten.
De voorzitter: Dit is uw tweede interruptie, mevrouw Leijten.
Mevrouw Leijten (SP): Dat weet ik.
De voorzitter: Wij gaan beperkt om met interrupties omdat de spreektijd
verlengd is naar zes minuten. Toen we dat afspraken, was u nog niet
binnen.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 29 248, nr. 224

5

Mevrouw Leijten (SP): Dat is mij net niet doorgegeven door de collega’s.
Als mevrouw Gerbrands zegt dat de PVV zich zorgen maakt over de Da
Vinci Robots voor prostaatoperaties, hoe beoordeelt zij dan de reactie van
de minister, namelijk: dit is precies wat wij wensen met dit systeem; de
markt functioneert uitstekend?
Mevrouw Gerbrands (PVV): Dat heb ik gezegd. Als de effectiviteit van het
werken met zo’n robot niet voor alle soorten prostaatoperaties bewezen
is, dan vind ik het prima als dat niet meer voor alle soorten vergoed
wordt.
Mevrouw Leijten (SP): Dat was niet mijn vraag. Nieuwsuur liet de
verspilling zien en het commentaar daarop van nota bene iemand die de
marktwerking omarmt, de heer Winter. Hij zegt: we hebben vier tot acht
keer te veel robots. De vraag is wat we eraan gaan doen om dat beter te
plannen. Daarop zegt de minister: we gaan niets doen; dat ieder
ziekenhuis zo’n dure robot koopt, is precies wat ik wil met de markt. Wat
wil mevrouw Gerbrands nou precies?
Mevrouw Gerbrands (PVV): Met deze stap van Achmea wordt het signaal
afgegeven aan ziekenhuizen dat ze niet allemaal zo’n robot moeten
aanschaffen, omdat de kosten niet allemaal vergoed zullen worden. Ik
vind het goed dat dat signaal afgegeven is.
Mevrouw Gerbrands (PVV): Hoe verhoudt de selectieve zorginkoop zich
tot de NZa-beleidsregel dat niet-gecontracteerde zorg ook nog door de
zorgverzekeraar vergoed dient te worden?
In de marktscan van de NZa is te zien dat de omzet van de ziekenhuizen in
2010 harder is gegroeid dan de vraag. De oorzaken hiervoor worden
onder andere gezocht in de grote praktijkvariatie. Dit brengt mij gelijk
weer op het onderzoek van mevrouw Hasaart, die constateerde dat tussen
2006 en 2008 5% van de zorg dubbel werd gedeclareerd. Het gaat hierbij
om een bedrag van 1 mld. Zorgverzekeraars hebben op grond van
controles een deel van dit bedrag teruggevorderd. Waarom is dit maar
een deel? Waarom is niet alles teruggevorderd? Was hierbij wel of geen
sprake van opzet? Zo ja, hoe zijn de fraudeurs aangepakt? Waarom denkt
de minister dat met de invoering van DOT dit soort fraude zal worden
ondervangen?
Ik kom op het macrobeheersinstrument. Ik begrijp de noodzaak van
kostenbeheersing, maar wat gaat een zorginstelling doen als een
overschrijding dreigt? Wij hebben het antwoord al voorbij zien komen: het
TweeSteden Ziekenhuis weigert Achmeaklanten te behandelen omdat de
grens bereikt is. Patiënten komen dus op een wachtlijst of moeten
uitwijken naar een ander ziekenhuis. Dit lijkt mij absoluut niet de
bedoeling. In principe moeten beide partijen hun financiële problemen
zelf regelen, maar ik maak mij wel zorgen om de toegankelijkheid en
kwaliteit van zorg. Wij hebben immers in oktober 2011 kunnen zien dat de
Onderzoeksraad Voor Veiligheid de kwaliteit van de zorg in het Scheper
Ziekenhuis in Emmen aanmerkte als zorg die gevaar liep omdat Achmea
te weinig geld gaf voor operaties. Wat is hier precies aan de hand? Is dit
bewust beleid van Achmea, de grootste zorgverzekeraar van Nederland?
Wat gaat de minister hieraan doen? Ik wil gelijk benadrukken dat de
minister conform de motie-Mulder c.s. (29 248, nr. 193) hard op zoek moet
naar een alternatief macrobeheersinstrument voor 2013, dat slecht
presterende instellingen straft en goed presterende instellingen beloont.
Vandaag is zo’n slecht presterende instelling nog aan de agenda toegevoegd, namelijk het VU medisch centrum. Ik ben niet alleen bezorgd voor
de patiënten op de intensive care van het VU medisch centrum, maar ik
ben tevens geschokt omdat een toegewijde arts, die volkomen terecht een
calamiteit bij de inspectie meldt, vervolgens zelf de gebeten hond wordt.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 29 248, nr. 224

6

Ik pleit daarom voor een onderzoek door de inspectie naar het functioneren van het bestuur van het VUmc, met name omdat deze arts na
melding van de tweede calamiteit opnieuw op non-actief is gesteld in
plaats van het hoofd van de ic-afdeling. Graag wil ik daarop een reactie.
Tot slot nog een punt van aandacht bij de overheveling van
TNF-alfaremmers. Het lijkt erop dat de minister is vergeten rekening te
houden met bewoners in onze grensstreken. Een deel hiervan wordt in
een ziekenhuis in België of Duitsland behandeld en dreigt nu buiten de
boot te vallen. Hoe komen deze mensen nu aan hun medicijnen? Wie
draait er op voor de kosten? Hier moet met spoed, voor 1 januari 2012,
een oplossing voor komen.
De heer Mulder (VVD): Voorzitter. In het begin van deze kabinetsperiode
was de analyse – die is er volgens mij nog steeds – dat ons zorgstelsel
«stuck in the middle» zit, vast tussen een gerantsoeneerd aanbodmodel
en een gereguleerde marktwerking. De kunst is om daar uit te komen. Wat
dat betreft, is dit kabinet, deze minister goed op streek, want er gaan een
aantal spannende dingen gebeuren: de ex post risicoverevening wordt
afgeschaft, er komen DOT’s, de invoering van de prestatiebekostiging, de
uitbreiding van het B-segment, meer vrije tarieven. We zitten nu in deze
transitiefase. Daar hoort ook het hoofdlijnenakkoord bij.
Complimenten aan de partijen die dit hoofdlijnenakkoord hebben
gesloten. Het is een trendbreuk om de stijgende zorguitgaven tegen te
gaan, maar ik maak het compliment omdat die partijen aanvoelen dat de
betaalbaarheid van het stelsel in het geding is. De solidariteit komt onder
druk te staan als het onbetaalbaar wordt. Het is goed dat deze partijen hun
verantwoordelijkheid nemen voor ons zorgstelsel. In een van de regels
staat eigenlijk ook iets over de politiek: als afdelingen van ziekenhuizen
moeten sluiten, worden wij geacht onze rug recht te houden. Mijn fractie
zal dat dan ook doen in voorkomende gevallen.
Zorgverzekeraars komen steeds meer in hun rol. Achmea wil bijvoorbeeld
meer outcome-indicatoren, CZ komt met kwaliteitscriteria voor onder
andere borstkanker en Menzis heeft eigenlijk alweer iets gedaan wat de
DOT-structuur voorbij is door in hun contract met het HagaZiekenhuis een
afspraak te maken over populatiebekostiging. Zorgverzekeraars groeien
dus in hun rol. We hebben 30 jaar vergaderd en gesproken over het
nieuwe stelsel. We zijn nu vijf jaar onderweg en het begint te komen. Vijf
jaar is wat kort, maar ze komen in hun rol. Het gaat dus de goede kant op.
We komen nog te spreken over het zorglandschap, volgend jaar alweer.
Dan spreken we over de eerste en de tweede lijn samen. Dat is ook van
belang voor substitutie, want misschien had de eerste lijn nog een rol
kunnen spelen in het hoofdlijnenakkoord, maar het perfecte is soms de
vijand van het goede. Misschien spreken we daar morgen nog over bij het
huisartsendebat.
Ik heb nog een aantal specifieke punten over het hoofdlijnenakkoord. Het
macrobeheersinstrument werd al genoemd. Net werd het aangeduid als
«een draak». De Kamer heeft een motie aangenomen om te zoeken naar
alternatieven. Dat gebeurt. De minister en de NZa hebben te kennen
gegeven om verder te zoeken. Het is al gezegd, het macrobeheersinstrument is een wat lomp instrument. Het heeft een perverse productieprikkel. Als je weet dat je achteraf gekort kunt worden, is dat een prikkel
om nu veel omzet te maken. Vandaar dat ik een motie heb ingediend over
alternatieven. We willen dan ook graag dat de minister en de NZa verder
verkennen of het alternatief dat is aangedragen door de zorgverzekeraars
en de ziekenhuizen, nu kan werken. Wat de VVD betreft, zetten we alle
slimme koppen die we in Den Haag en op andere plekken hebben, bij
elkaar om dat eens even goed door te akkeren.
Een ander alternatief kan zijn dat je verder differentieert. Je kunt bijvoorbeeld kijken via Vektis – dat is het informatiesysteem van de verzekeraars
– waar een ziekenhuis extra omzet behaalt. Als een ziekenhuis groeit,

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 29 248, nr. 224

7

maar dat met name doet onder de eigen populatie, mensen die toch al
naar het ziekenhuis gingen, dan is er misschien sprake van overbehandeling. Maar als een ziekenhuis, bijvoorbeeld in Rotterdam, in één keer
patiënten krijgt uit Utrecht, Maastricht en Groningen, dan weet je dat dat
ziekenhuis goed presteert en dat het marktaandeel haalt, niet omdat het
overbehandelt, maar omdat het goed is. Je kunt een instrument bedenken
waarmee je dat soort ziekenhuizen niet kort en ziekenhuizen die extra
omzet halen uit hun «bestaande populatie» – zo noem ik het maar – wel
kort. Dan leg je de prikkel weer op de goede plek.
Mijn fractie is blij met wat in het schriftelijk overleg staat en heeft
gesuggereerd: geef de 25% ziekenhuizen met de laagste prijs per
behandeling – natuurlijk wordt dit gekoppeld aan een minimumkwaliteit –
geen korting. Dan draai je het prisoner’s dilemma precies om. Dan is dat
geen prikkel voor extra omzet, maar juist een prikkel voor minder omzet.
Tot slot heb ik nog een vraag over het herstructureringsfonds, een soort
vlootregeling waarmee je afdelingen van ziekenhuizen als het ware uit de
vaart neemt op een vriendelijke manier door er geld in te steken. Ik weet
dat daar veel over is gesproken. Hoe gaat het nu met dat fonds? Wat is
precies de opzet? Hoeveel geld komt erin? En vooral, hoe wordt het
besteed? Wie worden met dat fonds gecompenseerd?
Mevrouw Dijkstra (D66): De heer Mulder zegt: zorg dat de ziekenhuizen
met de laagste prijs per behandeling daarvoor worden beloond. Het lijkt
mij vanzelfsprekend dat zorgverzekeraars daarop gaan contracteren, maar
we willen nog iets anders. We willen vooral dat zorgverzekeraars ook gaan
contracteren op kwaliteit. Hoe verhoudt zich dat tot wat de heer Mulder
hierover opmerkt?
De heer Mulder (VVD): Mevrouw Dijkstra legt gelijk de vinger op
misschien wel de zwakke plek. Voor de zorg geldt dat je de kwaliteit kunt
verhogen en dat tegelijkertijd de kosten omlaag kunnen. De zorg is een
van de weinige sectoren waarover veel mensen zeggen dat het ook echt
kan. Een lage prijs kan dus hand in hand gaan met een bepaalde kwaliteit.
Maar als je spreekt over een lage prijs, moet je een minimale kwaliteitsindicator erbij hebben, want anders krijg je heel lage prijzen, maar heb je
ook een waardeloos product. Daarin kan een zwakheid zitten. Vandaar dat
ik heb gevraagd om wat knappe koppen erbij te betrekken, die daar eens
goed over nadenken.
Mevrouw Dijkstra (D66): Ik zou dan toch iets meer van de heer Mulder
willen horen over hoe hij daar zelf over denkt. We hebben namelijk
geconstateerd dat er nog veel te weinig bekend is over de uitkomsten. Wil
je die perverse prikkel waar de heer Mulder het ook over heeft, tegengaan,
dan zul je veel meer moeten bekijken wat een behandeling oplevert en
daarop moeten belonen en daarop moeten contracteren. Hoe kan dat een
versnelling krijgen?
De heer Mulder (VVD):
Uiteindelijk moeten we – ik heb het ook hier wel eens gezegd – van DOT’s
naar docs (diagnose-outcomecombinaties), waarbij je stuurt op gezondheidswinst. Maar we zitten in een transitiefase. Achmea heeft nog een
aantal jaren nodig om indicatoren te ontwikkelen. We hebben die
indicatoren op dit moment dus niet. We hebben dat macrobeheersinstrument in de tussentijd nodig. Dan moet het maar zo goed mogelijk,
want je wilt kostenbeheersing. Tegelijkertijd wil je ziekenhuizen die hun
best doen niet straffen. Dat vereist een hoop denkwerk. Als het zo
makkelijk was, was het allang opgelost.
De heer Van der Veen (PvdA): Aansluitend op de laatste opmerking van
de heer Mulder: er wordt al jaren gesproken over pay for performance.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 29 248, nr. 224

8

Maar ik wou de heer Mulder wat anders vragen. Hij is nogal tevreden over
de transitieperiode. Ik neem aan dat hij ook het rapport van de NZa heeft
gelezen. Daaruit blijkt dat de prijzen wel wat gedaald zijn in het
B-segment, maar dat de omzet fors is gestegen, meer dan 7%, en dat de
zorgvraag maar 3% tot 4% gestegen is. De NZa-monitor geeft aan dat de
indicaties verruimd worden – met andere woorden, er wordt sneller
geopereerd – en dat het aantal dbc’s per patiënt toeneemt. Tot slot is er de
opmerking van mevrouw Hasaart. Hoe beoordeelt de heer Mulder deze
ontwikkelingen? Is dat allemaal klein kruim in het kader van hetgeen we
willen bereiken of heeft hij daar ook zorgen over?
De heer Mulder (VVD): Ik heb daar zorgen over. De NZa zegt dat we meer
toe moeten naar selectieve inkoop. De voorzitter van de NZa zegt: de
omzet stijgt wel, maar minder dan aan het begin van de periode dat we de
nieuwe Zorgverzekeringswet hebben. Maar de NZa heeft nog een
oplossing: schaf de ex post verevening af; dan hebben zorgverzekeraars
de goede prikkel. Daar is mijn fractie voor, in tegenstelling tot de Partij van
de Arbeid, die dan juist een pas op de plaats wil. Als de heer Van der Veen
de NZa volgt, vraag ik hem om ook de aanbevelingen om de ex post
vereveningen af te schaffen te volgen, maar dat doet de Partij van de
Arbeid niet.
De heer Van der Veen (PvdA): De heer Mulder legt veel in de toekomst:
als er op outcome gefinancierd kan worden, komt het goed; als de ex post
verevening wordt afgeschaft, komt het goed. Ondertussen stijgen de
kosten in de intramurale zorg gigantisch op het ogenblik als gevolg van
een heel slecht gemanagede transitieperiode. Maar ik neem aan dat de
heer Mulder dat niet gaat beamen.
De heer Mulder (VVD): Ik ben benieuwd wat dan de oplossing is van de
Partij van de Arbeid. De heer Van der Veen is namelijk overal tegen. Hij is
tegen de begroting.
De voorzitter: Nee, nu gaat u uitlokken.
De heer Mulder (VVD): Ik word uitgelokt.
De heer Van der Veen is tegen het afschaffen van de ex post verevening.
Maar dan zullen we straks horen wat de grote oplossing is van de Partij
van de Arbeid.
De voorzitter: En u kunt de heer Van der Veen straks interrumperen.
De heer Mulder (VVD): Dit was een interruptie vooraf.
De voorzitter: Oké, ik heb haar niet genoteerd.
Mevrouw Voortman (GroenLinks): Iedereen wil positieve prikkels.
Iedereen wil dat je geen onterechte zorg verleent en dat je de zorg, waar
dat kan, zo goedkoop mogelijk verleent. Is het probleem eigenlijk niet dat
we het zo per sector bekijken: afspraken met huisartsen, afspraken met
ziekenhuizen? Zou het niet veel logischer zijn om samen verantwoordelijk
te zijn voor die beheerste groei, te komen tot afspraken over waar wat
wordt opgepakt en de schotten tussen de verschillende soorten zorg dus
weg te halen? Wat zou de heer Mulder daarvan vinden?
De heer Mulder (VVD): Dat is een uitstekende gedachte van collega
Voortman. Die had ik willen bewaren tot morgen als we over de
huisartsen spreken. Maar het is waar. We hebben een hoofdlijnenakkoord.
Daar staat één keer het woord «substitueren» in en één keer het woord
«substitutie». In de nota Gezondheid dichtbij staat het woord «substitutie»

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 29 248, nr. 224

9

maar één keer. Daarom wil mijn fractie ook dat we in één keer praten over
het zorglandschap, om dat aan elkaar te binden. Ik had het net over het
HagaZiekenhuis. Ik ben daar gisteren geweest. Daar heeft men de
afspraak gemaakt met verzekeraar Menzis om de huisartsenpost voor de
spoedeisende hulp neer te zetten. Dan krijg je daar substitutie en moet je
wellicht kaders aan elkaar koppelen. Je hebt het kader voor de huisartsen
en het kader voor de ziekenhuiszorg. Misschien kun je de komende jaren
ook komen tot een soort substitutiekader. Dan kun je een meerjarenafspraak maken met de ziekenhuizen, met de eerste lijn en met de
huisartsen om die substitutie daadwerkelijk van de grond te laten komen.
Dan moet je ook wat bekostigingssystematiek erbij voegen. Maar dat is
wel de kant die we op moeten, denkt mijn fractie samen met GroenLinks.
Mevrouw Voortman (GroenLinks): Dat is heel mooi, maar dan neem ik
aan dat de heer Mulder ook mijn mening deelt dat het niet hoort om
huisartsen erop aan te spreken dat ze te veel zorg verlenen, aangezien dat
tot substitutie leidt in de tweedelijnszorg.
De heer Mulder (VVD): Ik heb eerder gezegd dat de kortingen die je
achteraf oplegt voor ziekenhuizen en huisartsen, eigenlijk wat lomp zijn.
Maar hiervoor geldt – mijn bijdrage voor morgen is bijna alweer klaar –
dat we overal korten. Er gaat deze kabinetsperiode 15 mld. extra naar de
zorg. Als we niets zouden doen, zou er nog ruim 2 mld. bijkomen. Er
wordt dus gekort op het persoonsgebonden budget, op de diëtisten, op de
verloskundigen en, niet te vergeten, op de ggz. Het pakket wordt iets
kleiner, want er gaat een aantal zaken uit. Patiënten in de ggz moeten een
eigen bijdrage betalen. Het eigen risico stijgt en we gaan ondanks dat
meer premie betalen. Dan mag je ook van de huisartsen een bijdrage
vragen om dat probleem op te lossen. De pijn wordt redelijk verdeeld in
de ogen van de VVD-fractie.
Mevrouw Dijkstra (D66): Voorzitter. De kranten stonden er in juni vol van.
Minister Schippers sloot een akkoord met ziekenhuizen en zorgverzekeraars over een beperkte groei van de zorguitgaven. Eindelijk zetten ze
samen de schouders eronder. Het monster van de steeds hogere
zorgkosten wordt te lijf gegaan. Nou ben ik altijd nogal sceptisch ten
opzichte van convenanten, maar dit akkoord vond ik een knappe prestatie.
Maar helaas, de inkt van het akkoord was nog niet droog of de eerste
barsten werden al zichtbaar. Vanaf het begin lagen ziekenhuizen en
verzekeraars met elkaar in de clinch over de gemaakte afspraken. Ik hoop
niet dat dit een voorbode is van wat nog komen gaat, want we staan pas
aan het begin van een heel onzekere financiële periode. De heer Mulder
heeft er al een paar dingen over gezegd. Ik ga eerst in op de belangrijkste
onderdelen van het akkoord. Daarna ga ik in op enkele specifieke aspecten
van de ziekenhuiszorg.
Gisteren hoorden we dat het TweeSteden Ziekenhuis in Tilburg weigert dit
jaar nog verzekerden van Achmea te behandelen. De reden hiervoor is dat
de productieruimte op is. Achmea zou niet meer betalen. De patiënten
mogen in januari 2012 terugkomen. Ziedaar de eerste wachtlijst. De
patiënten zijn dus de dupe. Bedoelt de minister dat nou met «een
trendbreuk in de uitgavengroei binnen handbereik»?
Zorgverzekeraars Nederland zette de onderhandelingen met de ziekenhuizen in augustus op scherp. In 2012 zou er geen ruimte zijn voor een
groei van de zorguitgaven. De ziekenhuizen zaten meteen in de hoogste
boom. Nu zeggen de minister en de zorgverzekeraars dat er wel rekening
is gehouden met 2,5% groei. De meeste contracten zijn inmiddels
gesloten. Kan de minister mij vertellen hoeveel extra patiënten er in 2012
behandeld mogen worden? Zijn de zorgverzekeraars selectief bij hun
inkoop? Is er daadwerkelijk sprake van een verschil in de hoeveelheid
behandelingen van de verschillende ziekenhuizen?

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 29 248, nr. 224

10

De minister stelt ieder jaar vast welke medisch-specialistische zorg
geleverd mag worden. In dit zogenoemde macrokader worden de
afspraken tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars bepaald. Blijkt na een
jaar dat het niet gelukt is om de afspraken na te komen, dan moeten beide
partijen met elkaar om de tafel. Maar met welk doel? Overeenstemming
bereiken, zoals de minister zegt? Waarover dan? Te veel behandelen is
toch gewoon te veel behandelen? Dan heeft zij maar één uitweg en dat is
haar zwaard van Damocles: het macrobeheersinstrument. Het is hier al
«een draak» genoemd. Ik zou het «de strafkorting» willen noemen.
D66 vindt het onverstandig van de minister om vast te houden aan
dezelfde korting voor elk ziekenhuis als er slechts een paar van hen over
de schreef gaan. Daarmee gaat zij voorbij aan de prikkel voor ziekenhuizen
om de beste patiëntenzorg tegen zo laag mogelijke kosten te leveren.
Volgens de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) is het zelfs zo
erg dat ziekenhuizen op voorhand al berekenen hoeveel winst ze moeten
maken om die korting op te vangen. Dat is de wereld op zijn kop. Dan leidt
dit hoofdlijnenakkoord tot niets. Graag wil ik hierop een reactie van de
minister. Ik verzoek de minister om in te gaan op het verzoek van ZN en de
NVZ en om voor 2013 een alternatief te ontwikkelen. Dat hebben anderen
ook al gevraagd. Ik vraag haar zaken niet meer generiek, maar gericht aan
te pakken.
D66 wil de perverse prikkels uit het systeem. Daarom willen we af van het
principe: declareren is automatisch geld ontvangen. Laten we de
honoraria van medisch specialisten koppelen aan behandelresultaten en
niet aan verrichtingen. Er zijn twee opties om dat te realiseren. Ten eerste,
laat de zorgverzekeraars onderhandelen met ziekenhuizen over het totaal
aan behandelingen en bijpassende honoraria. Dan gaat het geld in één
pot over naar het ziekenhuis, dat dan vervolgens scherp onderhandelt met
de eigen medisch specialisten over hun salaris. Ten tweede, betaal de
medisch specialist overal in loondienst. Graag wil ik een reactie van de
minister op deze opties.
Als een behandeling stopt vanwege de slechte kwaliteit, kan het
honorarium omlaag. Geld dat overblijft, moet dan mee naar het nieuwe
ziekenhuis. In tegenstelling tot de minister denk ik niet dat de specialisten
dit vrijwillig met elkaar gaan regelen. Met in mijn achterhoofd haar
streven naar de selectieve inkoop, verzoek ik haar om de NZa-beleidsregel
2013 hierop aan te passen en de overdracht van het honorarium te
verplichten.
De minister zegt dat het overgrote deel van de ziekenhuisapotheken in
staat is de TNF-alfaremmers aan patiënten te leveren, maar er zijn nog
steeds plekken waar het niet goed gaat. Heeft de minister die goed in
kaart? Waar gaat het niet goed? Ik hoor dat er toch patiënten zijn die het
risico lopen dat ze geen TNF-alfaremmers meer krijgen en dat ze in grote
problemen komen. Het kan soms gaan om patiënten die daarvan
afhankelijk zijn voor hun participatie. Kan de minister ons vertellen hoe
het daarmee staat? Mogelijk zegt ze dat je nooit 100% garantie kunt
geven, maar hoeveel mensen vallen er buiten de boot? Hoe groot is het
probleem?
Ik heb verzocht om de financiering van dure medicijnen zoals de
TNF-alfaremmers te baseren op een koppeling tussen behandelresultaten
en voorzichtiger voorschrijven. Hoe staat het met het onderzoek van de
NZa daarnaar?
Ten slotte kom ik op de problemen op de ic van het VU medisch centrum.
De minister schrijft in haar brief dat er geen directe maatregelen nodig
zijn. Waar baseert ze dat op? Wat voor plan heeft zij voor ogen?
De heer Van der Veen (PvdA): Voorzitter. Wie had kunnen denken dat,
voordat het hoofdlijnenakkoord per 1 januari 2012 van kracht zou worden,
wij al de eerste wachtlijsten zouden hebben? Mijn buurvrouw heeft daar
ook op gewezen. Laat ik vooropstellen dat de Partij van de Arbeid, net

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 29 248, nr. 224

11

zoals alle partijen hier, toe wil naar een zinnige en zuinige gezondheidszorg, want we hebben ons zorgen te maken over de collectieve
lasten. Maar als er vervolgens een hoofdlijnenakkoord afgesproken wordt,
dan gaan de eerste wachtlijsten ontstaan. Mevrouw Dijkstra heeft ook al
gezegd: de inkt is nog niet droog of partijen bevinden zich al in discussie
over verschillende zaken. Dat geeft niet veel vertrouwen. Ook anderen
hebben gemerkt dat in de huidige systematiek, met name van het
macrobeheersinstrument, heel veel perverse prikkels zitten. Je kunt
verwachten dat volgend jaar de omzet van de ziekenhuizen nog veel
verder zal stijgen, want welke directeur gaat nu niet zo veel mogelijk
produceren om ervoor te zorgen dat de korting straks zo klein mogelijk is?
Daar kom ik straks nog even kort op terug. Wij horen graag van de
minister of het lukt om per 2013 een wat gemitigeerd macrobeheersinstrument in te voeren, zoals de zorgverzekeraars en de ziekenhuizen
voorstellen.
Ik heb een korte opmerking over de selectieve inkoop. 90% van de
contracten over 2010 zijn vorige maand gesloten. Men is er nu heel
optimistisch over dat in april in ieder geval de contracten voor 2012
gesloten zullen worden. Wat is de betekenis daarvan voor de selectieve
zorginkoop? Als je namelijk nog niet ingekocht hebt, kun je moeilijk aan
de verzekerde vertellen wat hij krijgt.
DOT is het middel dat alles op zou lossen. Wij worden er wat onrustig van
dat het aantal DOT’s ondertussen van 3 000 naar 4 400 is gegaan. We
worden er nog onrustiger van dat de minister het een «dynamisch
systeem» noemt. Weten we zeker dat er per 2012 wel goed gedeclareerd
wordt? Weten we dan zeker dat die DOT’s zullen werken? Wij zijn daar wat
ongerust over.
Ik kom op de marktscan van de NZa. Als je je met elkaar zorgen maakt
over de collectieve lasten, dan word je verdrietig als je die marktscan
leest. Eerder is gezegd dat de omzet snel stijgt. De prijzen dalen iets, maar
de omzet stijgt veel sneller dan de zorgvraag. Waar ligt dat aan? In het
NZa-rapport staat dat er verdiend wordt aan bepaalde verrichtingen en
dat het aantal dbc’s per patiënt toeneemt. Dat gaf mevrouw Hasaart ook al
aan. Haar onderzoek is eerder genoemd. De indicatie voor de ingrepen
wordt verruimd. Mevrouw Hasaart heeft met haar onderzoek ook
aangegeven dat de zogenaamde gemakkelijke operaties waaraan verdiend
wordt, veel meer uitgevoerd zullen worden. Daar maken we ons heel veel
zorgen over. Ook bij de begrotingsbehandeling hebben we dat laten
merken. We willen graag klip-en-klaar horen of het mogelijk is om de
dingen die ik net noemde, in 2012 daadwerkelijk onder controle te krijgen
en dat het niet alleen wensgedachten zijn.
Ik zeg kort iets over de kleine ziekenhuizen. Ze zijn al een aantal keren
genoemd. In een aantal regio’s in het land speelt deze kwestie. In
Friesland is er De Sionsberg. Verder speelt het in Oost-Groningen,
Zeeland en ik sla er vast nog wel een paar over. Ik heb behoefte aan een
overzicht van de ziekenhuisontwikkeling in de verschillende regio’s.
Wellicht kan dat bij de informatie over het zorglandschap. Er zit ongeveer
een gelijke lijn in: voor een groot ziekenhuis een klein ziekenhuis. Het gaat
over de verdeling van functies. Ik wil daar graag inzicht in hebben. Ik denk
dat we daarvan kunnen leren.
Ik heb begrepen dat we bij De Sionsberg naar een spoedeisende hulp toe
willen op een niveau tussen de echte SEH’s en een huisartsenpost. Dat
lijkt zo op het oog een prima ontwikkeling, maar de inspectie schijnt
daartegen te zijn. Hoe zit dat dan? In Vlissingen bestaat er namelijk wel
zo’n mogelijkheid. Wellicht kan de minister nu of bij het overzicht van deze
ontwikkelingen, dat ik heel graag zou krijgen, melden hoe dat zit.
Ik kom op de TNF-alfaremmers. Hoe vindt de vergoeding van de
TNF-alfaremmers plaats als je bij een zbc onder behandeling bent? Daar
zijn meer vragen over gesteld. Hoe zit het met de kortingen die toegepast
worden? Mevrouw Gerbrands noemde de patiënten die in het buitenland

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 29 248, nr. 224

12

verblijven, bijvoorbeeld in België of in Duitsland, en die daar onder
behandeling zijn. Hoe krijgen die hun TNF-alfaremmers vergoed?
Anderen hebben ook al gewezen op het VU medisch centrum. De minister
heeft daar mede op mijn verzoek een brief over geschreven. Ik word er
niet helemaal rustig van. Ik heb er behoefte aan dat we meer de vinger
aan de pols houden. Mevrouw Dijkstra en anderen hebben daar ook al op
gewezen. Wellicht kan de minister aangeven hoe wij toch wat meer
gerustgesteld kunnen worden over de gang van zaken daar.
De heer Mulder (VVD): Ik had al een interruptie vooraf gedaan, maar ik
ben toch wat teleurgesteld over de bijdrage van de grootste oppositiepartij. We voeren hier een discussie over de zorguitgaven. Er ligt een
aantal voorstellen om die zorguitgaven te beheersen: het hoofdlijnenakkoord. De NZa vraagt om de ex post verevening af te schaffen. Ik hoor de
heer Van der Veen alleen maar zeggen dat hij zorgen heeft: zorgen over
het hoofdlijnenakkoord, zorgen over de DOT, zorgen over wachtlijsten,
zorgen over de marktscan. Maar wat is de oplossing van de grootste
oppositiepartij?
De heer Van der Veen (PvdA): Op de ex post verevening komen wij nog
terug bij de behandeling van de Zorgverzekeringswet. Dat is al eerder aan
de heer Mulder doorgegeven, maar wellicht kan hij het nog nalezen. Wij
hebben daarbij samen met de heer Zijlstra, zijn voormalige collega,
opgetrokken. Die behandeling is, geloof ik, in januari.
Waar zitten voor ons de zorgen? Er wordt hier een beleid in gang gezet dat
gericht is op het in de hand houden van de kosten. Dat willen wij
gezamenlijk. Dat beleid beoordelen we zakelijk. Wij constateren dat het
beleid zoals dat tot nu toe gevoerd wordt, alleen maar leidt tot extra
kosten. Ik heb daarbij de NZa-marktscan gebruikt. Ik begrijp niet dat de
minister en in dit geval ook de VVD als het ware de resultaten van de
NZa-marktscan ontkennen en allemaal oplossingen zoeken in de
toekomst: als we dit, dan dat. Ik heb wel eens intern gezegd dat er op het
ogenblik geen partij is die zo gelooft in de maakbaarheid van de samenleving als de VVD.
De voorzitter: Wilt u korter antwoorden?
De heer Van der Veen (PvdA): Maar de «grootste» oppositiepartij wordt
een vraag gesteld. Dan voel je je ook aangesproken. Hoe zat het twee jaar
geleden nou ook alweer bij de VVD?
Dat verbaast en verrast mij elke keer. Dat zeg ik uit de grond van mijn hart.
Als je de huidige ontwikkelingen zakelijk beoordeelt, kun je namelijk niet
anders dan constateren dat de kosten alleen maar ontzettend snel stijgen.
Ik vind het te goedkoop om te zeggen dat het te maken heeft met de
transitie en dat het dan maar een miljard meer kost.
De heer Mulder (VVD): Ik ben benieuwd naar het betoog zo dadelijk van
de virtueel grootste oppositiepartij, de SP. Ik zal bekijken of die wel
oplossingen heeft.
De heer Van der Veen (PvdA): Ja, maar dit is een uitdagende opmerking.
Ik heb van de heer Mulder op nog geen enkele manier gehoord hoe al
datgene wat er in de marktscan wordt genoemd, concreet teruggedraaid
gaat worden en hoe dat concreet voorkomen kan worden, buiten zijn
algemene betoog over de uitkomstmetingen. Dat wil ik wel eens van hem
horen. Maakt hij zich geen zorgen over indicaties die verruimd worden?
De heer Mulder (VVD): Ik heb een aantal dingen genoemd: het hoofdlijnenakkoord is goed om de zorguitgaven te beheersen, zorgverzekeraars
gaan selectief inkopen, de verzekeraars worden in hun rol gezet door de

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 29 248, nr. 224

13

ex post verevening af te schaffen zodat ze echt risico lopen, er wordt wat
gedaan aan de praktijkvariatie, er is sprake van prestatiebekostiging en
een verhoging van het eigen risico om de zorgvraag wat af te remmen en
waarschijnlijk komen er ook hogere eigen bijdrages. Dat zijn de knoppen
waar we aan kunnen draaien. Ik heb dat meerdere malen, in bijna elk
debat, gezegd. Dat is heel concreet.
Mevrouw Voortman (GroenLinks): Voorzitter. Verschillende partijen
hebben er al op gewezen dat het hoofdlijnenakkoord in juli 2011 werd
afgesloten. Op dat moment werd dat akkoord over de beheersing van de
zorgkosten door het hele veld gedragen. Dat akkoord komt in allerlei
andere debatten terug, ook als voorbeeld van wat de minister op andere
plekken wil. Maar inmiddels is de glans er wel een beetje af, omdat de
NVZ uit het akkoord wil, want zij is het oneens met het gekozen macrobeheersinstrument. Volgens haar heeft de minister niet of nauwelijks
gecommuniceerd over een alternatief. Daarnaast komen de ziekenhuizen
in de problemen, omdat zorgverzekeraars mogelijk niet bereid zijn tot
bevoorschotting.
In het macrobeheersinstrument wordt uitgegaan van de verkeerde
prikkels, omdat ook ziekenhuizen die niet overschrijden, worden gekort.
Dat geeft geen prikkel tot kostenbeheersing en kan zelfs averechts werken.
De heer Mulder heeft daar eerder een motie over ingediend om te komen
tot een verfijnder alternatief. Goed beschouwd heeft de minister daar nog
niet zo veel mee gedaan maar verzekeraars en ziekenhuizen wel, want die
hebben het voorstel gedaan om per 1 januari 2013 met een alternatief
beheersinstrument te komen. Ik wil graag een reactie van de minister
horen op dat alternatieve voorstel. Ziet ze dat zitten? Zegt ze: dat gaan we
nu doen? Of blijft ze toch vasthouden aan de huidige voorstellen?
De spanningen tussen zorgverzekeraars en ziekenhuizen hangen samen
met de ontwikkelingen rondom het hoofdlijnenakkoord. Zorgverzekeraars
willen niet bevoorschotten en daardoor ontstaan liquiditeitsproblemen bij
ziekenhuizen en behandelcentra. We hebben al het voorbeeld gezien van
Achmea en het TweeSteden Ziekenhuis. Er wordt selectief ingekocht,
maar dat leidt tot weerstand bij patiënten en ziekenhuizen. Het
TweeSteden ziekenhuis in Tilburg behandelt geen patiënten meer van
Achmea, omdat het aan het aantal afgesproken behandelingen zit en
Achmea niet meer wil bekostigen dan wat er is afgesproken. Dat leidt tot
een onwerkbare situatie. Hoe wil de minister de zorg voor de mensen nou
gaan waarborgen? In een discussie tussen ziekenhuizen en verzekeraars
mag de patiënt immers niet tussen wal en schip vallen.
Eind november hebben ziekenhuizen voor 90% contracten gesloten over
2010. Volgens de minister is dat vergelijkbaar met vorige jaren, maar zijn
de afspraken later in het jaar tot stand gekomen. Daarom heeft zij in het
hoofdlijnenakkoord afgesproken dat er tot versnelling van de contractering moet worden overgegaan, maar blijkbaar is dat hierbij nog niet
gecontracteerd. Ik zei net ook al tegen de heer Mulder dat ik mij zo
langzamerhand begin af te vragen of we niet af moeten van al die aparte
afspraken. We willen dat er bekeken wordt hoe je de zorg zo goed
mogelijk organiseert tegen een zo redelijk mogelijk tarief, en dat er dus
niet ten onrechte zorg wordt verleend, dat er geen overbodige zorg wordt
verleend en dat zorg wordt verleend waar het ook het goedkoopste is. Dan
moet je geen afspraken per sector gaan maken over hoe groot de groei
mag zijn, want dat werkt juist averechts. Wat zou de minister ervan vinden
om de schotten tussen de eerste en de tweede lijn weg te halen en
afspraken te maken met zorgaanbieders in zijn algemeenheid over wie
wat doet? Ik denk dat dat een enorme operatie wordt. Dat realiseer je je
vast niet zomaar even, maar we moeten echt toe naar een verandering in
het denken over de beheersbaarheid van de kosten. Nu wordt er steeds
binnen de schotten gekeken. De ene keer voeren we een debat over de

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 29 248, nr. 224

14

situatie bij de ziekenhuizen en de andere keer over de situatie bij de
huisartsen. We komen op deze manier niet verder.
De TNF-alfaremmers gaan per 1 januari 2012 over naar de ziekenhuisbekostiging. Wij hebben het voorstel toentertijd gesteund, maar wel omdat
de patiënt daar geen van last van zou hebben. Ik heb het ook nog
opgezocht: het heeft altijd vooropgestaan dat de patiënt geen hinder dient
te hebben van de maatregel. De minister zegt dat het in grote lijnen goed
gaat, maar tegelijkertijd zegt zij dat de ziekenhuizen er te laat mee aan de
slag gegaan en dat het daardoor kan voorkomen dat mensen hinder zullen
ondervinden van deze maatregel. Heeft de minister hier oog voor? Wat
kan zij hier nog aan doen?
Verschillende mensen hebben het ook gehad over patiënten die in een
grensgebied wonen en onder behandeling staan in het buitenland.
Buitenlandse ziekenhuizen vallen niet onder de regeling. Een behandeling
verplaatsen naar een Nederlands ziekenhuis kan niet altijd. Ik heb een
e-mail ontvangen van een mevrouw die zegt dat zij nog tot eind december
medicijnen heeft, maar die zich afvraagt wat er daarna gebeurt. Ik kan mij
voorstellen dat dan de wanhoop toeslaat. Onzes inziens legt de minister
zich er te snel bij neer door te zeggen dat het een verantwoordelijkheid is
van aanbieders en verzekeraars. Zij, en overigens ook haar voorganger,
heeft tegen ons gezegd dat de patiënt geen hinder dient te ondervinden
van de overheveling van de TNF-alfaremmers. Daarom spreek ik haar daar
ook op aan. De patiënt mag hier niet de dupe van zijn.
Mevrouw Leijten (SP): Voorzitter. Een voorbeeld uit de praktijk doet altijd
wonderen in een discussie over stelsels. «In het lopende boekjaar hebben
wij 840 van de 1 460 patiënten met een wondbehandeling behandeld voor
het laagste tarief, dat gekoppeld is aan een eenmalig bezoek aan ons
ziekenhuis. In dat geval gaat het om het zogenaamde dbc 11 280 204,
hetgeen de code is voor een eenmalige poliklinische wondbehandeling.
Helaas voor u vind ik echter dat uw wond zodanig gecompliceerd is dat ik
u graag over een paar dagen nog een keer wil zien. Dat is financieel zeer
gunstig, want dan verandert de dbc-code in 11 280 201, hetgeen staat
voor een poliklinische wondbehandeling. Alleen het prijskaartje is anders,
want daar waar 11 280 204 uitgaat van een totaalprijs van € 133,52 voor
de wondbehandeling, gaat de andere diagnose-behandelcombinatie
11 280 201 uit van € 332,12. Dat is meer dan twee keer zoveel. Op uw
vraag waarom u dan moet terugkomen, geef ik gewoon het antwoord dat
het gaat om een rafelige wond, dat er tevens lichte beschadigingen zijn
aan het kapsel van de pees en dat er kans bestaat op slechte wondgenezing. Hiermee is het voor mij een gegronde reden om een poliklinische
nacontrole te boeken op de dbc.»
Dit is de werkelijkheid die plaatsvindt in een ziekenhuis. Een specialist ziet
dat zijn beroepseer wordt aangetast, omdat hij als risicodragende eenheid
een bepaalde omzet moet draaien voor het ziekenhuis. Dan is het dus heel
makkelijk om iemand terug te laten komen, terwijl het misschien niet
nodig is. Dat is niet te controleren door de patiënt. Wie betaalt er? Wij
betalen. Dit is ook zo erg omdat het het wantrouwen voedt tussen de
patiënt en de specialist: waarom moet ik terugkomen; klopt het eigenlijk
wel? Is dit het stelsel dat de minister wil?
We voeren vandaag een debat over meer marktwerking en vrije prijsvorming. Er is meer. We krijgen straks ook de winstuitkering voor de
ziekenhuizen. Tegelijkertijd moeten zorgverzekeraars specifieker gaan
inkopen. Ik heb de minister vaker gezegd dat zij verblind is door haar
eigen marktwerkingsideologie en dat deze bijna een religie is geworden,
maar ik wil haar toch een voorstel doen. Het zou namelijk zomaar niet
kunnen lukken. Heeft de minister dan een plan B liggen? Is zij bereid om
een plan B te maken voor als die DOT’s, waar wij niet in geloven, niet
werken? Er zijn bijvoorbeeld bij de TU Delft maar ook bij het Erasmus MC
onafhankelijk denkende, knappe koppen die interessante stukken schrijven

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 29 248, nr. 224

15

over de ziekenhuisfinanciering en de efficiëntie. Ik heb hier «Ziekenhuismiddelen in verband – Een empirisch onderzoek naar productiviteit en
doelmatigheid in de Nederlandse ziekenhuizen» liggen van de TU Delft.
Daar staan heel belangwekkende dingen in over schaalgrootte, bureaucratie, maar ook over indicatoren waarmee je kunt zien wat er wel of niet
nodig is. Is de minister bereid om een plan B te maken?
Ik kom op de kleine ziekenhuizen. In Dokkum lopen veel mensen, 70 000
mensen, het risico om per half januari niet meer op tijd op de spoedeisende hulp te kunnen komen. Het kaartje waaraan ik refereerde toen ik
een vraag stelde aan mevrouw Smilde, is een officieel kaartje dat laat zien
dat de Waddeneilanden een groot risico dragen – dat weten we allemaal –
maar ook dat de regio Noordoost-Friesland veel risico gaat dragen. Wat
gaat de minister doen? De huisartsen zijn boos en zijn erop tegen. De hele
gemeente stelt zich teweer tegen het mogelijk sluiten van De Sionsberg.
Gaat de minister voorkomen dat De Sionsberg gesloten wordt?
Mevrouw Gerbrands (PVV): We komen nog te spreken over De
Sionsberg. Als ik het goed begrijp, gebeurt alles wat er nu gebeurt in
Dokkum naar aanleiding van de aanbevelingen van de Inspectie voor de
Gezondheidszorg, omdat de kwaliteit van zorg er niet meer te garanderen
was. Kiest de SP voor het openhouden van een kwalitatief slecht
ziekenhuis, of kiest zij voor kwalitatief goede ziekenhuiszorg en de inzet
van een extra ambulancepost?
Mevrouw Leijten (SP): Wij kiezen voor wat de mensen in de omgeving
belangrijk vinden. De huisartsenpost die tegenover het ziekenhuis zit, zegt:
wij kunnen samen de spoedzorg doen; wij willen de kwaliteit ook omhoog
brengen. Maar als de spoedeisendehulppost daar verdwijnt, verdwijnt de
beschikbaarheidstoeslag voor het ziekenhuis en is het ziekenhuis weg.
Daar is iedereen in Dokkum heel bang voor. Dan wordt het 45 minutencriterium gehaald, dat volgens ons destijds een beetje uit de lucht gegrepen
is. Maar als we dat dan hanteren, vervalt het wel voor de regio. Je kunt
dus zeggen dat de inspectie grond is om te sluiten, maar je kunt ook
zeggen dat de inspectie grond is om te verbeteren. Wij kiezen voor het
laatste.
Mevrouw Gerbrands (PVV): De inspectie heeft niet aanbevolen om te
sluiten, maar om een aantal afdelingen te sluiten waar het zo slecht
gesteld was met de zorg en waar het aanbod van patiënten dusdanig laag
was dat de kwaliteit van zorg ook niet gegarandeerd kon worden. Hoe wil
de SP regelen dat de zorg daar kwalitatief wel goed is? De inspectie heeft
daar blijkbaar een heel andere mening over.
Mevrouw Leijten (SP): De inspectie kan ook nog wel eens samen met De
Friesland een andere agenda hebben. De Friesland en ook CZ hebben
namelijk al eerder gezegd dat zij bepaalde patiënten daar geen zorg meer
laten krijgen, bijvoorbeeld bij een borstkankerbehandeling, terwijl de
patiëntenvereniging heeft gezegd dat de zorg wel goed is. Als de
omgeving in Dokkum zegt dat het ziekenhuis met de acute zorgpost
overeind kan worden gehouden, en als de huisartsen, de wethouder,
iedereen erom vraagt, waarom zouden wij daar dan niet naar luisteren?
Voorzitter. Ik kom op het macrobeheersinstrument, een collectieve straf
voor alle ziekenhuizen mocht een van de concurrenten de groei
overschrijden. Het is onvermijdelijk dat overschrijding zal plaatsvinden,
want je wordt dubbel gestraft als je je groei matigt, als je op die 2,5% blijft
zitten. Gaat jouw buurman er fors overheen, dan krijg je namelijk een
korting. Hoe denkt de minister dat dit volgend jaar gaat werken?
De alfaremmers. Wij hebben de minister een aantal casussen doen
toekomen van mensen die zich ernstig zorgen maken om de toekomst. De
minister heeft ons laten weten dat er geen patiënten tussen wal en schip

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 29 248, nr. 224

16

hoeven te vallen, aangezien het de verzekerde aanspraak betreft en de
verzekeraar dan de zorgplicht heeft. Maar hebben alle zorgverzekeraars
daar dan ook maatregelen voor getroffen? Wij krijgen signalen dat
bijvoorbeeld VGZ, ONVZ en Achmea geen contract hebben gesloten met
het academisch ziekenhuis Maastricht, waarbij het gaat over een heel
specifieke patiëntengroep die TNF-alfaremmers krijgt. Dan hebben we het
nog niet eens gehad over de mensen die in het verleden via de thuiszorg
die medicatie kregen. Hoe gaat de minister de motie-Van Gerven (29 477,
nr. 154) uitvoeren, waarin staat dat de extramurale thuiszorg rond het
toedienen van TNF-alfaremmers gegarandeerd moet blijven?
Ik kom op een puntje dat misschien lastig is voor onze mannelijke
collega’s: de Da Vinci Robots voor prostaatoperaties. Ze kosten 1,5 tot 2
mln. per stuk. Zestien ziekenhuizen hebben er één, maar er is uitgerekend
dat we er maar vier nodig hebben. De minister antwoordt op vragen van
onze fractie of dat niet een beetje verspilling is: «Aan de hand van dit
voorstel constateer ik dat de cruciale mechanismen in ons zorgstelsel
lijken te werken. Om te beginnen is er genoeg ruimte voor introductie en
toepassing van innovatieve technieken.» Vervolgens zegt Achmea dat het
verspilling is en dat het niet meer inkoopt. De patiënt staat erbij en kijkt
ernaar. Is de minister bereid om haar verantwoordelijkheid te nemen, om
af te spreken dat dit soort dure apparatuur, waarvan niet zo veel patiënten
in Nederland gebruikmaken, gedeeld zal worden, en om niet zoals in de
brief te stellen: dat is aan de zorgverzekeraar; ik vind dat het zorgstelsel
werkt? Die antwoorden kennen we namelijk.
Ik heb nog één ding.
De voorzitter: Nu moet u echt uw laatste zin uitspreken, want u bent over
de tijd.
Mevrouw Leijten (SP): Welke kwaliteitsvoorwaarden hanteert Menzis
voor het niet inkopen van orthopedie bij een derde van de orthopedische
afdelingen in ziekenhuizen? Vindt de minister dat deze kwalitatieve
zorginkoop daadwerkelijk goed is voor de ziekenhuiszorg in ons land?
De voorzitter: Ik wil het volgende met de geachte afgevaardigden
afspreken. De minister gaat in blokjes antwoorden. Als het nodig mocht
zijn, interrumperen we na ieder blokje. We hebben ook een tweede
termijn. De minister spreekt een aantal minuten in het algemeen. Daarna
komen de volgende blokjes: macrobeheerssysteem, bevoorschotting,
hoofdlijnenakkoord, TNF-alfaremmers, VUmc en overig. Als wij het blokje
af hebben en als het nodig mocht zijn, stel ik u in de gelegenheid om te
interrumperen.
Minister Schippers: Voorzitter. Ik dank de leden voor hun inbreng.
Vandaag staan wij aan de vooravond van de invoering van de prestatiebekostiging en DOT en van een verdubbeling van het B-segment, vrije
prijzen. 2012 is het eerste jaar waarin het hoofdlijnenakkoord ziekenhuizen
van kracht is. Dat zeg ik met nadruk. Er gebeuren nu allerlei dingen, maar
het hoofdlijnenakkoord gaat op 01-01-2012 in en is nu nog niet van kracht.
In november heb ik antwoord gegeven op de vraag die de commissie
heeft gesteld bij het hoofdlijnenakkoord. Er zitten vele facetten in het
akkoord, maar er zijn grofweg twee pijlers. Ten eerste zijn er afspraken
gemaakt over de beschikbare groei tot aan 2015. Ten tweede zijn er
afspraken gemaakt over kwaliteit en doelmatigheid. In het akkoord gaan
volumeafspraken en afspraken over beschikbare groei hand in hand met
het bevorderen van kwaliteit en doelmatigheid. Dat is een belangrijk
onderdeel van het akkoord. Het is belangrijk om toenemende wachtlijsten
te minimaliseren en te voorkomen.
In dit akkoord zijn in samenhang afspraken gemaakt over gepast gebruik,
het ontwikkelen en werken aan de hand van normen en de verhouding

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 29 248, nr. 224

17

tussen eerste lijn en tweede lijn. Mijn plannen om de zorg dichtbij te
stimuleren liggen eraan ten grondslag. In het hoofdlijnenakkoord is
expliciet opgenomen dat geld voor zorg die je kunt substitueren naar de
eerste lijn, ook meegaat met de zorg. Dat is onderdeel van het hoofdlijnenakkoord. Ziekenhuizen weten dat ook. Zij hebben dat ondertekend. In
geval van overschrijdingen ligt bovendien vast dat de rekening niet
eenzijdig bij de patiënt wordt gelegd, maar dat partijen hier een gezamenlijke verantwoordelijkheid voor hebben. Een van de leden vroeg: wat
gebeurt er dan? Dan ga je rond de tafel zitten en dan ga je goed bekijken
wat de oorzaak is. Die bepaal je en afhankelijk daarvan trek je je
conclusies.
Per 1 januari is de prestatiebekostiging een feit. Partijen hebben de
afgelopen periode heel hard gewerkt om goed voorbereid te zijn op de
komende veranderingen. Ik krijg weleens de vraag of de invoering van de
prestatiebekostiging en het hoofdlijnenakkoord niet op gespannen voet
met elkaar staan. Ik snap die vraag, want in feite gaat het over spanning
tussen beheersen en loslaten. Ik ben van nature iets meer van het
loslaten, omdat ik van mening ben dat het veld veel beter dan de overheid
in staat is om te sturen op goede zorg die voldoet aan de eisen van de
patiënt van de toekomst. Maar als je wilt loslaten, is het wel nodig dat er
een machtsevenwicht is tussen partijen die dat moeten doen. Juist als er
naast goede prikkels ook verkeerde prikkels op de loer liggen, is het
noodzakelijk om de tegenkracht goed te organiseren. Dat betekent: een
risicodragende verzekeraar tegenover een zorginstelling die ook haar
eigen broek op moet houden. Dat evenwicht is er nog niet. Daarom heb ik
voorzien in een korte overgangsperiode waarmee alle partijen in staat
worden gesteld te wennen aan de nieuwe verhoudingen. Het akkoord zal
bijdragen aan de benodigde rust en zekerheid in die overgangsperiode.
Dat betekent niet dat er niets verandert, want aanbieders en verzekeraars
hebben wel degelijk een stevige opdracht. Met het door mij voorgestelde
transitiemodel wordt namelijk de ruimte behouden om goede kwaliteit en
prestaties te belonen. Verzekeraars worden op hun beurt meer uitgedaagd
om hun rol echt op te pakken en om te sturen op kwaliteit. Dit zal moeten
leiden tot doelmatigere en betere kwaliteit van zorg.
In feite redeneer ik consequent door op de uitgangspunten van het stelsel
zoals dat in 2006 is geïntroduceerd. Om dat stelsel van vraagsturing te
bereiken, moeten we eerst de stap naar prestatiebekostiging zetten en
moeten de verzekeraars volledig risicodragend worden gemaakt. De
invoering van de prestatiebekostiging en DOT in combinatie met de
afspraken in het hoofdlijnenakkoord leggen daarvoor de basis. Vraagsturing betekent dat we uiteindelijk zullen betalen voor de resultaten en
niet alleen voor de geleverde prestaties. Dat betekent dus dat we
uiteindelijk moeten doorontwikkelen naar een outcome- of uitkomstfinanciering. Dat heb ik al eerder met de Kamer besproken. Ik zie de prestatiebekostiging op basis van DOT als een noodzakelijke stap in de goede
richting.
Voor outcomefinanciering is het ook nodig dat we inzicht hebben in de
definitie van goede zorg. Dat vergt van partijen in het veld de komende
jaren een grote inspanning, want er zijn voor grote delen van de zorg, ook
van de ziekenhuiszorg, nog geen goede standaarden beschikbaar. Dat is
primair een taak voor medische professionals, maar deze week krijgt de
Kamer ook het bericht dat het wetsvoorstel voor een kwaliteitsinstituut
naar de Raad van State wordt gestuurd, want dit kwaliteitsinstituut krijgt
een faciliterende en aanjagende rol om deze standaarden tot stand te
laten komen. Als we beter gedefinieerd hebben wat goede zorg is, kan dat
bijvoorbeeld betekenen dat op termijn prestatiebeschrijving in de vorm
van dbc-zorgproducten of DOT-zorgproducten voor delen van de
ziekenhuiszorg verdwijnen, omdat verzekeraars dan op basis van
objectieve kwaliteitsinformatie kunnen contracteren.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 29 248, nr. 224

18

De heer Van der Veen (PvdA): De minister geeft net aan dat je, als er
sprake is van een overschrijding, met elkaar om de tafel gaat zitten en je je
conclusies trekt. Kunnen die conclusies ook inhouden dat je een grotere
overschrijding dan 2,5% accepteert?
Minister Schippers: Iedereen heeft de verplichting om het maximale te
doen om binnen de afspraken te blijven, zoals wij die hebben gemaakt.
Maar omdat je dat niet kunt garanderen – garanties krijg je namelijk op
stofzuigers en die kun je bij dit soort ingewikkelde dingen niet geven – zou
je je moeten afvragen: als dat dan wel gebeurt, hoe komt dat dan, en waar
liggen dan de oorzaken? Dan moet je dus een analyse hebben in plaats
van, zoals tot nu toe het geval is, automatisch geld terughalen bij de
sector als er overschreden is. Dat gebeurt al jaren bij de ziekenhuizen. We
hebben afgesproken dat we eerst gaan bekijken hoe het komt.
De heer Van der Veen (PvdA): Dat was niet de vraag. Het lijkt mij prima
dat je hier conclusies uit trekt. Mijn vraag was: kunnen die conclusies
inhouden dat er meer overschrijding dan 2,5% wordt geaccepteerd? De
indruk is namelijk gewekt dat in alle gevallen bij een overschrijding van
2,5% een en ander teruggehaald wordt. Maar nu zegt de minister dat we
dan rond de tafel gaan zitten. Dat vind ik ook verstandig. Dat hebben we
eerder bepleit. Maar kan het dan inhouden dat je een grotere stijging dan
2,5% accepteert? Op basis van welke dat criteria gebeurt, is dan ook een
interessante vraag. Maar nogmaals, kun je meer dan 2,5% overschrijden
zonder dat het teruggehaald wordt?
Minister Schippers: In het hoofdlijnenakkoord staat dat de inzet van het
macrobeheersinstrument (mbi) geen automatisme is, maar een ultimum
remedium. Je moet dus eerst bekijken: hoe komt het dat het is
overschreden; hebben wij hier bijvoorbeeld een catastrofe gehad,
waardoor er een enorm beroep is gedaan op ziekenhuizen, die geen
mensen hebben kunnen weigeren, en er dus veel te veel is uitgegeven?
Dat zou aanleiding kunnen zijn om te zeggen: ja, er is iets heel ergs
gebeurd in Nederland, waardoor het is toegenomen. Dan kunnen we
daarnaar kijken, maar in principe gaan we ervan uit dat iedereen goed is
voor zijn handtekening.
Van het macrobeheersinstrument zegt iedereen dat het niet het mooiste
instrument is dat we zouden kunnen ontwikkelen. Maar als ik vervolgens
geen genoegen neem met het instrument zoals dat er nu is, omdat we het
niet mooier hebben kunnen maken, dan zou ik geen enkele stok achter de
deur hebben om de patiënt te beschermen voor enorme premiestijgingen.
Ik moet op een of andere manier een instrument hebben om grote
overschrijdingen terug te kunnen halen. Kan ik dat niet, dan is er maar één
iemand die ervoor opdraait: de premiebetaler. Dat wil ik voorkomen. Er is
een alternatief ontwikkeld. Dat heb ik aan de NZa voorgelegd. De NZa
heeft daarop een uitvoeringstoets gedaan. Zij heeft gezegd dat het
juridisch onvoldoende is om stand te houden. Dan moet je verstandig zijn.
Je moet geen dingen invoeren die niet juridisch houdbaar zijn. Dat zou
onverstandig zijn. Ik heb dit als stok achter de deur gezet, als ultimum
remedium. Als iedereen zich aan zijn handtekening houdt, hebben we het
helemaal niet nodig. Maar ik moet wel iets in handen hebben, anders
wordt de kans kleiner dat iedereen zich eraan houdt. Maar er wordt wel
heel naarstig gezocht naar een betere uitvoering van het instrument, niet
alleen voor de ziekenhuizen, maar ook voor de ggz. Als we in 2013 over
zouden gaan op prestatiebekostiging bij de ggz, wat ook in het regeerakkoord staat, heb ik daar ook een instrument voor nodig. Als we dan toch
zoeken, laten we dan meteen een gedifferentieerd instrument ontwikkelen. Wij hebben, om het maar huiselijk te zeggen, de knappe koppen bij
elkaar zitten, en wij zoeken naar een betere vorm van het instrument dan
die wij nu hebben.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 29 248, nr. 224

19

Mij is gevraagd hoe een goed presterende zorgaanbieder kan groeien en
een slechte niet. Wie bepaalt die differentiatie? Die differentiatie wordt
bepaald door de contractering van de zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar
contracteert het ziekenhuis waarvan hij vindt dat de kwaliteit beter is of
dat het aanbod beter is. De verzekeraar moet wel goed in de gaten
houden dat hij die 2,5% goed managet en dat hij niet overal plust, want
als hij ergens plust, moet hij ook ergens minnen. Dat is het eerste jaar
overigens gelimiteerd op basis van het transitiemodel. Een ziekenhuis
weet in ieder geval dat het niet met meer dan 5% zal groeien of krimpen.
Dat hebben we in het eerste jaar gedaan om ervoor te zorgen dat er geen
grote schommelingen zijn, die bijvoorbeeld zouden kunnen ontstaan door
de overgang naar DOT-financiering. Ziekenhuizen mogen niet in de
problemen komen omdat je op een ander systeem overgaat.
Mevrouw Leijten vroeg of ik een plan B heb als het systeem dat nu wordt
ingevoerd, niet zou werken. Er is een zwaar programma bij de uitvoering
van DOT. Het is al met een pilot uitgeprobeerd. Wij zullen het bijsturen als
het nodig is, maar wij zullen het sowieso doorontwikkelen om het te
verbeteren. Dat gebeurt als het geen succes zou worden. Maar het
systeem dat ik invoer, is niet zo bijzonder. Ik borduur eigenlijk voort op het
systeem dat er al is. Zorgverzekeraars moeten namelijk al selectief
inkopen. Ze doen het alleen niet, omdat ze er onvoldoende resultaat mee
behalen. Die prikkels versterk ik alleen maar. Ik wil uiteindelijk outcomefinanciering. Uiteindelijk wil ik dat wij niet betalen op basis van verrichtingen, maar op basis van het resultaat dat de zorgverlener behaalt.
Dit was het mbi-blokje.
Mevrouw Dijkstra (D66): Ik vraag nog even door op wat de minister zei
over het hanteren van het macrobeheersinstrument. Ik ben nog aan het
zoeken, want ik was even afgeleid.
De voorzitter: Dan ga ik eerst naar mevrouw Smilde.
Mevrouw Dijkstra (D66): Dat is goed.
Mevrouw Smilde (CDA): Ik had nog een vraag over de goed en slecht
presterende zorgaanbieders. Juist omdat het een generieke maatregel is,
vraag ik mij af hoe de zorgverzekeraar daar wat aan kan doen, temeer
omdat ik ook nog een vraag heb gesteld over restitutiepolissen. Hoe kun
je inzichtelijk maken wie goed en niet goed functioneert?
Minister Schippers: De zorgverzekeraar kan op restitutiepolissen sturen
in zijn inkoop, want hij kan veel minder betalen dan wat hij doet voor een
naturapolis.Je zou wel moeten kijken naar artikel 13 van de Zorgverzekeringswet. Dat is al eerder aan de orde gekomen in deze commissie. Ik heb
ook al gezegd dat wij bekijken of en hoe wij dat zouden kunnen aanpassen
om een eventueel lek te kunnen dichten.
De heer Mulder (VVD): Het is goed om te horen dat de minister knappe
koppen aan het werk zet. Welke alternatieven liggen er precies op tafel? Ik
heb er nog één toegevoegd aan het alternatief van de zorgverzekeraars en
de ziekenhuizen. Wanneer zijn de onderzoeken naar die alternatieven
klaar?
Minister Schippers: De alternatieven worden uitgewerkt. Zodra wij een
goed instrument hebben, kom ik daarmee naar de Kamer, maar dat moet
tijdig zijn, want het moet volgend jaar ingaan.
De heer Mulder (VVD): Wat is tijdig? Een van de bezwaren van de
zorgverzekeraars en de ziekenhuizen was namelijk dat het te lang heeft
geduurd het te onderzoeken. Is dat dan voor het zomerreces in 2012?

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 29 248, nr. 224

20

Minister Schippers: Wij werken aan een instrument. Als het eerder af is,
dan gaan we bekijken of we dat privaat kunnen laten werken en of we het
dus al eerder, namelijk in 2012, invoeren. Het is dus niet gezegd dat het
mbi in 2012 in stand blijft. Als we eerder een ander en beter instrument
hebben ontwikkeld, zullen we dat toepassen. Voor 2013 willen we het in
ieder geval officieel en publiek goed afgeregeld hebben. Wij doen ons
uiterste best om dat zo snel mogelijk goed voor elkaar te hebben. Wij zien
net als de heer Mulder de noodzaak daarvan in.
Mevrouw Leijten (SP): Als je een outcomefinanciering hebt, financier je
natuurlijk nog steeds per behandeling. Ik stelde mijn vraag naar
aanleiding van het interessante empirisch onderzoek van de TU Delft naar
de productiviteit en de doelmatigheid in de Nederlandse ziekenhuizen.
Daaruit blijkt dat je een aantal indicatoren hebt die bepalend zijn om de
kosten in te schatten en dat je daar geen dbc’s en DOT’s voor nodig hebt.
Ik vroeg om dat ook een keer onafhankelijk te laten onderzoeken, want het
blijft allemaal wel dezelfde weg opgaan. Je kunt de zorg organiseren op
de VVD-manier met de omzetprikkels en maximalisatie, of op de
SP-manier, waarbij je uitgaat van de zorgvraag zonder te veel bureaucratie. Ik vraag deze VVD-minister om de SP-manier ook een keer langs de
lat te leggen. Als dit niet lukt, is het alternatief toch niet de omzetprikkels
en de marktwerking, die deze minister verder introduceert?
Minister Schippers: Ten eerste zie ik outcomefinanciering niet als een
prikkel tot omzet, maar als een prikkel tot resultaat. Je beloont dan
namelijk het resultaat en niet de verrichting. Ten tweede zijn er nu ook al
allerlei manieren van financiering mogelijk. Kijk naar Menzis en het
HagaZiekenhuis. Menzis heeft met een lumpsum betaald. Dat kan dus
allemaal. Het is aardig dat dat nu daadwerkelijk gebeurt, en dat we dus
ook kunnen kijken wat de resultaten daarvan zijn en hoe succesvol die
zijn. Deze ontwikkelingen zouden mevrouw Leijten toch ook moeten
aanstaan? Feitelijk wordt namelijk al in de praktijk geëxperimenteerd met
verschillende vormen van financiering.
Mevrouw Leijten (SP): Dat is geen antwoord op de vraag die ik stel. Wij
kunnen een hele verhandeling houden over wie de macht heeft en wie de
zorginkopen doet. Dat zal dan bij de zorgverzekeraars blijven. Ik vind het
interessant om te bekijken waar de budgettering bij het HagaZiekenhuis
toe zal leiden, maar dan blijft de macht wel bij de zorgverzekeraar liggen.
Knappe koppen schrijven over een plan B waarin wordt uitgegaan van
minimale bureaucratie. Ook bij het Erasmus MC zitten die knappe koppen.
Is de minister bereid om een groep aan het werk te zetten om dat verder
uit te werken?
Minister Schippers: Ik ken het rapport waar mevrouw Leijten op doelt,
niet. Ik ben wel bereid om dat te bestuderen en te bekijken of we daar
dingen van kunnen leren die we kunnen toepassen. Als mevrouw Leijten
aangeeft welke informatie zij graag wil dat wij bestuderen, dan kunnen we
dat altijd meenemen.
Mevrouw Leijten (SP): Ik zal ervoor zorgen dat het openbare onderzoek
van de TU Delft naar de minister gaat. Het is van september 2011. Wij
bestuderen graag financieringsalternatieven. Dat weet de minister ook.
Als zij daar serieus op wil reageren, vind ik dat heel erg prettig.
De voorzitter: Dat is toegezegd.
Mevrouw Dijkstra (D66): Ik moest er even op terugkomen. De minister
heeft gezegd: de partijen moeten met elkaar om de tafel gaan zitten als
het niet lukt om de afspraken na te komen. Ik vroeg: wat doe je daar nou

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 29 248, nr. 224

21

precies, want te veel behandeld is toch gewoon te veel behandeld?
Daarop zei de minister dat je dan gaat bekijken waar het door komt en dat
je daarop maatregelen neemt. Ik blijf mij toch afvragen hoe het dan zit
met de afgesproken groei. Ik heb het niet over calamiteiten, maar wel over
het voorbeeld van het TweeSteden Ziekenhuis. Dat valt niet onder het
akkoord, maar daar is het op een gegeven moment bereikt, het budget dat
de zorgverzekeraars beschikbaar hebben gesteld, is op. Dan kun je maar
één conclusie trekken: that’s it.
Minister Schippers: De afgesproken groei is niet voor niks afgesproken.
Die is afgesproken omdat die ook een maximale groei is. Bij het gepast
gebruik van zorg hebben verschillende organisaties zoals DBC-Onderhoud
maar ook de NZa, KNMG, patiënten en zorgverzekeraars bekeken hoe het
zit met de spreiding van bepaalde medische behandelingen. Die is echt
enorm. Bij gepast gebruik hebben we een zware agenda met elkaar. Dat
gaat niet vanzelf. Het gaat erom dat je aan het einde van de rit bekijkt:
waarin zijn er overschrijdingen, wat is er gedaan om dat gepast gebruik
terug te dringen, is er een fors programma op gezet, en hebben we forse
resultaten behaald? Als het antwoord overal nee op is, is het heel
makkelijk. Dan hebben we dat instrument achter de hand. Het gaat er mij
niet om dat we het op de makkelijke manier doen, namelijk door alles in
wachtlijsten te laten lopen. Het is overigens wel 2,5% netto. Daar zit
behoorlijk wat tussen. Iedereen doet namelijk net alsof het een enorm
verschil is, maar zo groot is het niet. Het is dus een heel haalbaar doel. Wij
vragen van alle partijen om zich maximaal in te zetten voor dit haalbare
doel. Wij hebben allerlei handvatten in het akkoord neergezet. Een
evengoed voorbeeld hier was dat van de robots. Een en ander is in het
huidige systeem aangepast, want we hebben heel veel dure apparaten
staan in allerlei ziekenhuizen waar ze weinig patiënten hebben. Het is dus
de bedoeling dat de zorgverzekeraar gaat zeggen: nee, wij gaan dat bij u
niet inkopen; u hoeft dus ook die dure apparatuur niet aan te schaffen.
De heer Van der Veen (PvdA): Is de marktscan van de NZa ook aan de
orde geweest in dit blokje?
Minister Schippers: Nee, die komt straks in een ander blokje aan de orde.
De voorzitter: We gaan naar het blokje bevoorschotting.
Minister Schippers: Daarin komt de marktscan ook niet aan de orde.
Het HagaZiekenhuis en Menzis hebben als een van de eerste contractafspraken voor 2012 en afspraken over de bevoorschotting gemaakt. Dat is
verheugend, want de afgelopen periode kwamen er nogal eens berichten
dat het niet goed zou gaan met die bevoorschotting. Het HagaZiekenhuis
en Menzis laten zien dat je prima op lokaal niveau goede afspraken
hierover kunt maken. Het is heel belangrijk dat deze twee partijen hebben
laten zien dat je ook vroeg afspraken kunt maken, en dat je dus niet in
november hoeft te contracteren over het jaar dat al bijna is afgelopen.
Behalve de nieuwe manier van contracteren is ook de tijdigheid
verheugend.
De nieuwe verhoudingen tussen verzekeraars en aanbieders brengen met
zich dat de onderhandelingen over de contractering scherper gevoerd
worden dan voorheen. Natuurlijk vinden partijen het spannend om over
bevoorschotting te moeten onderhandelen, terwijl dat eerder bijna vanzelf
ging. Maar ik vind het op zichzelf niet gek dat je, als je afspraken maakt
over prijs, volume en kwaliteit van te leveren zorg, daarin ook afspraken
over de bevoorschotting van gemaakte kosten maakt. Verzekeraars
verwachten er op dit punt in lokaal overleg met ziekenhuizen tijdig uit te
kunnen komen en zeggen geen ongelukken te zullen maken. Daar ga ik
dan ook van uit. Ik ga ervan uit dat alle partijen zich houden aan de

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 29 248, nr. 224

22

afspraken die in het hoofdlijnenakkoord over de bevoorschotting zijn
gemaakt. Verder vind ik dit een zaak van partijen zelf, waarbij ik er
natuurlijk van uitga dat aan beide kanten de redelijkheid voorop blijft
staan. Beide partijen hebben te maken met een flinke stelselwijziging,
waarbij een transitieperiode in acht wordt genomen. Laten partijen die
periode dan ook gebruiken om het in de vingers te krijgen.
Wat de overheid betreft, zorg ik ervoor dat de onderdelen van de
bevoorschotting die op mijn bordje liggen, goed worden geregeld. Zo
komt er een zogenaamde «liquiditeitsgrouper». Die is voor de zomer van
2012 klaar en zal ervoor zorgen dat onderhanden werk van ziekenhuizen
technisch op een uniforme manier bevoorschot kan worden.
Een ander punt is bevoorschotting van het transitiebedrag. Instellingen
die vanwege het transitiemodel dat van toepassing is in 2012 en 2013, een
groot bedrag terugverwachten, bijvoorbeeld de umc’s, hebben namelijk
gevraagd of het transitiebedrag bevoorschot kan worden. Omdat het
transitiemodel door de overheid wordt opgelegd, vind ik dat een logische
vraag. De Nederlandse Zorgautoriteit en het College voor zorgverzekeringen zijn dit nu met partijen aan het uitwerken. Dat zal in januari,
februari definitief zijn beslag krijgen.
Mevrouw Smilde vroeg hoe het nu precies zit met de bevoorschotting en
waarom er stelselmatig zo laat gecontracteerd wordt. Over die contractering hebben we overigens ook in het hoofdlijnenakkoord de afspraak
gemaakt dat er veel vroeger, namelijk in het eerste kwartaal, gecontracteerd gaat worden. In het bestuurlijk hoofdlijnenakkoord hebben
verzekeraars en ziekenhuizen afgesproken voor 1 april, dat is dus in het
eerste kwartaal, contracten te sluiten. Verzekeraars hebben recentelijk nog
bevestigd dat zij verwachten dat contracten voor die datum zijn afgerond.
Ik ga over naar het blokje cijfers, omzet, volume. In dat blokje wordt de
marktscan behandeld, waar de heer Van der Veen net naar vroeg.
De voorzitter: Dan komen we de heer Van der Veen tegemoet.
Minister Schippers: Ja.
Er zijn de laatste tijd veel cijfers gepubliceerd over de ontwikkelingen in de
ziekenhuiszorg in 2010, onder andere de NZa-marktscan. De omzet voor
het A- en B-segment samen is, gecorrigeerd voor een eenmalig effect van
de vergoeding van de immateriële vaste activa, met ongeveer 5%
gestegen in 2010. Dat is aanzienlijk lager dan in eerdere jaren. Tussen
2006 en 2009 was de stijging 7%. Die omzet bestaat uit volume en prijs.
Het beeld van de prijzen is overzichtelijk. Die daalden, gecorrigeerd voor
inflatie, met 3% in het B-segment en 1% in het A-segment.
De volumeontwikkelingen in het A-segment bedroegen ongeveer 1% in
2010. Voor het B-segment schat de NZa de volumeontwikkelingen op
ongeveer 10%. Dat is een hoog percentage, maar niet zo hoog als door
een aantal partijen is voorspeld. Voor de berekening van de groei in 2010
moet je namelijk rekening houden met de uitbreiding van het B-segment
in 2009. Dat is een technisch verhaal, maar het komt erop neer dat een
A-dbc die in 2008 is geopend en in 2009 wordt gesloten, wordt meegerekend met de A-omzet in 2009. Als diezelfde dbc in 2009 naar het
B-segment overgaat, geopend wordt en weer gesloten wordt in 2010, dan
wordt die voor het deel waarbij activiteiten over de jaargrens lopen,
meegerekend met de B-omzet in 2010. Hierdoor zijn de
B-segmentomzetten in 2009 en in 2010 slecht vergelijkbaar en krijg je een
kunstmatig hoge omzetgroei in het B-segment. Dat neemt niet weg dat
het een hoog percentage blijft. Het toont ook het belang van het hoofdlijnenakkoord aan. We wisten namelijk al dat verzekeraars tot nu toe vooral
afspraken maken met zorgaanbieders over de prijs en dat gaat goed, maar
zorgverzekeraars maken helemaal geen afspraken over volume. Met het
sluiten van het hoofdlijnenakkoord hebben verzekeraars zich voor het
eerst gecommitteerd aan het sturen op zowel prijs als volume. Ik verwacht

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 29 248, nr. 224

23

dan ook dat de totale omzetgroei van de sector in 2012 zich zal ontwikkelen zoals in het akkoord is afgesproken.
De heer Van der Veen heeft gevraagd naar het verschil tussen de omzet en
de vraag. De NZa draagt daar verschillende verklaringen voor aan. Het
aantal dbc’s per patiënt is toegenomen. Een zorgtraject bestaat ook vaak
uit meerdere dbc’s. Afhankelijk van hoe de zorg is georganiseerd, door
wie de zorg wordt uitgevoerd en wanneer de zorg wordt verleend, kan een
zorgtraject uit meer of minder delen bestaan. Het gemiddelde aantal dbc’s
per patiënt varieert per ziekenhuis. Overigens helpt het enorm als we
straks naar DOT overgaan, want met een DOT kun je veel minder sturen
dan nu met een dbc. Een patiënt ziet vaak meerdere specialisten. Ook dit
verschilt per ziekenhuis. De indicatie voor een zwaardere ingreep is
verruimd. Er kan steeds meer met minder risico’s voor de patiënt. Met
name bij oudere patiënten nemen de indicaties toe. Mensen krijgen nog
op latere leeftijd bepaalde behandelingen. Door innovatie verschuift de
zorgpraktijk naar duurdere minimaal invasieve of niet-invasieve
technieken. De ontwikkelingen in de zorg zorgen ervoor dat de patiënt de
ingreep als minder ingrijpend ervaart, maar de toepassing van de nieuwe
technieken verschilt sterk. Het is aan verzekeraars om bij de inkoop van
zorg afspraken te maken over de variatie in de behandelpraktijk. Als zij
gerichter zorg inkopen, kunnen zij zorgkosten beter in de hand houden.
Daarom is het gepast gebruik een heel belangrijk aandachtspunt in het
hoofdlijnenakkoord.
De heer Van der Veen (PvdA): De minister had bij het technische verhaal
kunnen noemen dat er een mazzeltje is geweest omdat het honorarium
van de specialisten achter is gebleven vanwege de korting. Als je dat
meerekent, is de stijging nog erger dan die al aangegeven wordt in het
NZa-rapport. Als je een stijging van 10% een meevaller noemt omdat je de
stijging nog hoger had geschat, dan kom je er eigenlijk altijd wel uit. Ik
kan de minister, of wellicht een van de ambtenaren, aanraden om eens in
de praktijk van alledag met specialisten en financiële mensen in de
ziekenhuizen te gaan praten over de manier waarop er met de dbc’s wordt
gewerkt. Er staat ook niet in het rapport van de NZa dat er meerdere dbc’s
per patiënt gesloten kunnen worden. Dat kan. Nee, er staat heel duidelijk
dat het aantal dbc’s per patiënt toeneemt. Dat wordt ook bevestigd door
het onderzoek van mevrouw Hasaart. Ik zal niet op alles ingaan, maar als
je redelijk objectief dat verhaal van de NZa leest, dan staan daarin alle
tekenen op rood voor deze ontwikkelingen. Alles wijst erop dat er sprake
is van maximalisatie, met name van het aantal verrichtingen en daarmee
van de omzet. We blijven van mening verschillen, maar ik begrijp het dus
werkelijk niet. We hebben ook in andere gremia al aangegeven dat we
denken dat het volgend jaar echt gaat exploderen. Maar goed, de minister
blijft ervan overtuigd dat het zo is. Wanneer gelooft de minister de
NZa-rapporten? Wanneer is zij ervan overtuigd dat het model zoals dat nu
voorgestaan wordt, met die verzekeraars die van alles gaan doen, niet
lukt? Wat moet er nog meer aan materiaal komen?
Daarnaast valt mij het volgende op. Het verhaal van het HagaZiekenhuis
gaat over een traditionele budgetteringsovereenkomst, zoals die vroeger
ook werd gesloten. Vroeger werd er gebudgetteerd op basis van {
De voorzitter: Graag kort, mijnheer Van der Veen.
De heer Van der Veen (PvdA): Waarom stimuleert de minister die
ontwikkeling niet? Als we dat gaan doen, hebben we al het ingewikkelde
gedoe waar we nu mee te maken hebben, niet meer nodig. Graag wil ik
daarop een reactie van de minister.
Minister Schippers: Het is opmerkelijk hoe je eenzelfde rapport heel
verschillend kunt lezen en hoe je daar zeker ook heel verschillende

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 29 248, nr. 224

24

conclusies uit kunt trekken. Mijn conclusie is namelijk dat een aantal
ontwikkelingen zeer gunstig is, zoals de prijsontwikkeling, maar dat je je
zorgen moet maken over de volumeontwikkeling. Daar neem ik dus
maatregelen voor in het hoofdlijnenakkoord. Zorgverzekeraars hebben
zich namelijk nog nooit verantwoordelijk gevoeld voor volume. Wij
hebben afspraken gemaakt, zodat ze dat voor het eerst gaan doen. Ik vind
het opmerkelijk dat de heer Van der Veen tegen alle maatregelen stemt die
eigenlijk logischerwijze voortvloeien uit dit rapport. Maar als wij die
maatregelen niet nemen, gaat het door op deze voet, want alles wat
afgelopen jaar is gebeurd, is gewoon gebeurd. Daar heb ik nog geen
maatregel voor genomen. Een en ander van het vorige kabinet is gewoon
doorgelopen, want mijn maatregelen gaan pas per 1 januari 2012 in. Ik zie
de NZa-marktscan wel degelijk als een aanleiding om maatregelen te
nemen. Die neem ik dan ook, met name op het gebied van volume. Het
contract tussen het HagaZiekenhuis en Menzis kan dus ook. Het aardige is
dus dat er al heel veel kan in het huidige systeem.
De heer Van der Veen heeft bijvoorbeeld ook een en ander gezegd over de
dbc’s. Ik spreek ook veel medisch specialisten. Ik hoor ook die geluiden.
Maar wij gaan per 1 januari 2012 over op DOT, die niet zelf geopend wordt
door een medisch specialist. Uit de marktscan blijkt dat er positieve
elementen zitten in de maatregelen die we nemen. Daar moet je blij mee
zijn. Daar ben ik ook blij mee. Er zitten ook risico’s in en daar nemen we
maatregelen voor.
De heer Van der Veen (PvdA): Ik heb net al gezegd dat het mij opvalt dat
het aantal DOT’s nu al van 3 000 naar 4 400 is gegaan. Volgens de minister
is het een dynamisch gebeuren. Daarom verwacht ik dat het aantal alleen
maar toe zal nemen. We blijven hierover van mening verschillen. De Partij
van de Arbeid heeft trouwens in het vorige kabinet gepleit voor een
macrobeheersinstrument, zoals dat nu heet, omdat wij ervan overtuigd
waren dat er bij het B-segment sprake zou zijn van een explosie in de
omzet. Dat is ook gebleken.
Ik heb nog één vraag, heel kort.
De voorzitter: Ik ga u nu even onderbreken. U mag die vraag stellen,
maar ik vraag echt om uw medewerking. We hebben nog heel veel blokjes
en we willen ook nog een tweede termijn. Dus ik vraag u om het echt kort
te houden, want u bent echt te lang aan het woord.
De heer Van der Veen (PvdA): Ja, maar ik zeg ook heel belangrijke
dingen.
Er wordt nu geen overzicht gegeven van de toename van het volume.
Wellicht kan de minister volgend jaar aangeven wat de volumetoenames
zijn? Nu wordt dat een beetje schattenderwijs gedaan.
Minister Schippers: Het vorige kabinet heeft het voorstel voor het mbi,
dat generieke instrument, ingediend. Ik wil er graag een gedifferentieerd
instrument van maken, zodat het nog beter gaat werken.
Mevrouw Smilde (CDA): Ik ben het met de minister eens dat gepast
gebruik belangrijk is. Hoe kan gepast gebruik concreet handen en voeten
krijgen, ook al op heel korte termijn? Je zult namelijk eerst moeten
traceren waar problemen zitten en ze dan moeten oplossen.
Minister Schippers: Er is heel veel informatie bekend, bij verzekeraars –
die kunnen dat uit hun systeem halen – en bij DBC-Onderhoud. Ik heb
daarnaar gekeken en was echt onder de indruk van de wijze waarop je
kunt zien waar in Nederland de ene operatie veel vaker wordt gedaan dan
in een andere regio, terwijl de samenstelling van de bevolking daar niet
zozeer aanleiding toe geeft. Dat kun je heel goed zien. Verzekeraars

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 29 248, nr. 224

25

kunnen daar zelf dus al heel veel mee. Daarnaast is het Convenant gepast
gebruik gesloten. De daarbij betrokken partijen hebben een aantal
trajecten opgepakt om ongepast gebruik daarin terug te dringen.
De voorzitter: Wij gaan nu naar het blokje hoofdlijnenakkoord.
Minister Schippers: In het hoofdlijnenakkoord staat een passage over
substitutie. Er bestaat hierover een misverstand. Ik vind het daarom
prettig om het volgende nog een keer te zeggen. Het hoofdlijnenakkoord
gaat over specialisatie voor hoogcomplexe zorg waar weinig patiënten
voor zijn. Dat gaat tegelijkertijd over decentralisatie van laag medischspecialistische zorg, van medisch-specialistische basiszorg naar de eerste
lijn, als dat kan. Dat laatste wordt veel te vaak vergeten. Daarin liggen
enorme kansen. Vooral als je bedenkt dat mensen het liefst zo dichtbij
mogelijk, in hun eigen omgeving geholpen worden, zeker bij chronische
ziekten, is dat een ontzettend belangrijke ontwikkeling. In het hoofdlijnenakkoord staat dus ook dat die ontwikkeling net zo goed een ontwikkeling
is en dat het geld dus ook die zorg zal volgen. Je kunt met de gehele
gezondheidszorg proberen één akkoord te sluiten, omdat alles met alles
verweven is. Ik denk alleen dat ik daar meer dan een regeerperiode voor
nodig heb, want het gaat niet altijd even vlot. Sommige akkoorden sluit je
wat vlotter dan andere. Ondanks de groei van 15 mld., 25% groei in één
kabinetsperiode, zie je dat de neiging om te overschrijden overal heel
groot is. Dan moet je een en ander echt oppakken, zeker gezien de
financiële urgentie. Als je dan een goed akkoord kunt sluiten, moet je dat
sluiten om er in ieder geval voor te zorgen dat wij, waar dat mogelijk is,
verstandige dingen doen die goed zijn voor de kwaliteit en voor
houdbaarheid.
Ten aanzien van de concentratie heeft Zorgverzekeraars Nederland
onlangs in kaart gebracht welke ziekenhuizen wel en welke niet voldoen
aan de normen die wetenschappelijke verenigingen hebben vastgesteld
voor onder andere zes kankeraandoeningen. 23 ziekenhuizen hebben
inmiddels aangegeven in 2012 te stoppen met de operatieve behandeling
van aandoeningen waarvan zij de minimumnorm niet halen. Verzekeraars
zullen die zorg niet meer contracteren bij deze ziekenhuizen. Door
concentratie van complexe zorg kunnen ziekenhuizen zich specialiseren.
Dat verhoogt de kwaliteit en doelmatigheid van de behandeling.
Verzekeraars zijn ook bezig met het opzetten van een herstructureringsfonds, waarmee initiatieven kunnen worden ondersteund om de spreiding
van de spoedeisende hulpen te verbeteren. Begin volgend jaar zullen
verzekeraars een kwaliteitskader uitgewerkt hebben op basis waarvan de
vormgeving van de herinrichting kan plaatsvinden. De overheid heeft hier
verder geen rol in. Het is aan verzekeraars. Dat hebben we overigens ook
afgesproken in het hoofdlijnenakkoord. Ik ga er daarbij van uit dat partijen
bij de vormgeving de mededingingsregels in acht zullen nemen.
De heer Van der Veen vroeg of de sector klaar is voor de invoering van
DOT in 2012. Om per 1 januari 2012 de dbc-zorgproducten te kunnen
registreren en declareren, moeten zorgaanbieders en zorgverzekeraars
hun ICT aanpassen. Uit een onlangs gehouden enquête van VWS blijkt dat
zij goed op schema liggen met de aanpassingen in de ICT binnen de eigen
organisatie. Daarnaast heeft VWS een projectleider ingezet die test of de
aansluitingen tussen de zorgaanbieders en de zorgverzekeraars ten
behoeve van het declaratieverkeer goed functioneren. De onderhandelingen op basis van DOT-zorgproducten zijn op dit moment in volle gang.
De eerste contracten zijn inmiddels gesloten. In het bestuurlijk hoofdlijnenakkoord is afgesproken dat verzekeraars en aanbieders zich inspannen
om zo snel mogelijk, bij voorkeur voorafgaand aan een jaar, in principe
voor 1 april, de contractering af te ronden. Samengevat kan gesteld
worden dat de sector op tijd klaar is voor de invoering van DOT.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 29 248, nr. 224

26

Mevrouw Dijkstra vroeg of ik kan aangeven hoeveel meer patiënten er
geholpen gaan worden in 2012. Aangezien partijen voor 2012 voor 1 april
moeten contracteren, is de contractering nog in volle gang. Er zijn al
contracten afgesloten, maar wij hebben helemaal geen zicht op al die
onderhandelingen met allerlei ziekenhuizen die nu gaande zijn. Het is de
bedoeling dat zij die voor 1 april hebben afgesloten. Die contracten zullen
moeten blijven onder de maximale groei van 2,5%, want dat staat in het
hoofdlijnenakkoord. Dat is bruto 5,3%.
Mevrouw Dijkstra (D66): Ik heb dat met name gevraagd omdat de
minister stelt dat 90% al gecontracteerd is. De zorgverzekeraars zouden er
nu dus toch zicht op moeten kunnen hebben. Ik zie allemaal mensen met
hun hoofd schudden. Dat is dus blijkbaar niet zo. Gaat het dan om 2012 of
niet?
Minister Schippers:
Nee, het gaat om 2011. Die informatievoorziening waar we ons hier met
elkaar zorgen over maken en die we moeten verbeteren, is er aanleiding
toe geweest om sneller te contracteren, zodat je ook veel sneller weet hoe
de vlag erbij hangt in de sector. Als je nu in november namelijk nog loopt
«na te contracteren», zo noem ik het contracteren maar even, dan schiet
het natuurlijk niet op.
De voorzitter: Dan gaan wij naar het volgende blokje: de
TNF-alfaremmers.
Minister Schippers: Per 1 januari vallen de TNF-alfaremmers onder de
ziekenhuisbekostiging en zijn deze geen onderdeel meer van het
vergoedingssysteem voor extramurale geneesmiddelen. Dat is een eerste
stap van de toekomstige overheveling van andere dure specialistische
geneesmiddelen van het geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) naar
ziekenhuisbekostiging. Met de overheveling krijgen we een meer
eenduidige aanspraak en bekostiging bij deze zorg. Ook zijn er kansen op
lagere geneesmiddelenprijzen als de ziekenhuizen de middelen scherper
gaan inkopen. Er is een verschuiving in financiering. De patiënt heeft nog
steeds aanspraak op deze geneesmiddelen en kan deze indien nodig ook
in de thuissituatie toegediend krijgen. Ik heb de Kamer per brief laten
weten dat ziekenhuizen druk doende zijn om ervoor te zorgen dat
patiënten ook na 1 januari hun medicatie tijdig ontvangen en zo nodig
thuis toegediend krijgen. Ziekenhuizen zijn vaak wel laat met de voorbereidingen gestart, waardoor veel patiënten laat zijn geïnformeerd over de
veranderingen. Uit een survey onder ziekenhuisapotheken blijkt dat het
grote merendeel van de ziekenhuizen er klaar voor is. Zes ziekenhuizen
kunnen dat nog niet garanderen, maar zij zeggen daar nu druk mee bezig
te zijn. Van een klein aantal ziekenhuizen, vier, is nog geen reactie bekend.
Ik laat de effecten in de praktijk monitoren door de Stichting Eerlijke
Geneesmiddelenvoorzieningen (EGV), die dit namens patiënten en
artsenorganisaties doet. Zij verzorgt ook de communicatie met patiënten
en artsen.
Wat vind ik van de casus waarbij men naar een ziekenhuis moet om de
TNF-alfamedicatie op te halen? Het uitgangspunt is dat patiënten geen
hinder ondervinden van de overheveling. De ziekenhuizen moeten
voortaan organiseren dat patiënten hun medicatie krijgen en zo nodig ook
thuis toegediend krijgen. De aanpak van ziekenhuizen verschilt, heb ik
begrepen. Er zijn ziekenhuizen die de medicatie bij de patiënt laten
thuisbezorgen. In andere gevallen kan de medicatie bij de lokale apotheek
worden opgehaald. En er zijn ziekenhuizen die de medicatie bij het
reguliere controlebezoek aan de patiënt meegeven. Dit lijken mij allemaal
prima oplossingen. Als de patiënt de medicatie zelf inneemt, moeten, met
het oog op productveiligheid, de bewaarcondities wel in de gaten worden

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 29 248, nr. 224

27

gehouden, maar dat weten zorgaanbieders ook. Van de genoemde casus
waarin ouders van patiënten vier keer per jaar een uur naar het ziekenhuis
moeten reizen om de medicatie op te halen, ken ik de specifieke details
niet, dus ik heb de casus verder niet na kunnen trekken, maar in het
algemeen lijkt mij dit geen wenselijke situatie. Als mevrouw Smilde mij
vraagt of ik kan nagaan hoe het daarmee staat, zal ik de details van deze
casus moeten hebben, want zonder die details kan ik dat niet nagaan. Ik
vind wel dat het betreffende ziekenhuis en de zorgverzekeraar een betere
oplossing moeten bieden, net zoals andere ziekenhuizen dat blijkbaar ook
kunnen.
Wat betekent de overheveling voor patiënten die in het buitenland onder
behandeling staan? Onder anderen mevrouw Gerbrands vroeg daarnaar.
Patiënten die nu in het buitenland, bijvoorbeeld België en Duitsland,
onder behandeling staan, kunnen deze behandeling daar gewoon
voortzetten als de zorgverzekeraar die zorg gecontracteerd heeft.
Patiënten hoeven niet ineens naar een Nederlands ziekenhuis. Zorg met
TNF-remmers in het buitenland vallen onder hetzelfde regime als andere
medisch-specialistische zorg die verzekerden in het buitenland genieten.
Zorgverzekeraars kunnen passende afspraken maken met behandelaars
en ziekenhuizen in het buitenland. Volgens mijn informatie zijn zorgverzekeraars zich bewust van de groep patiënten die in het buitenland
TNF-remmers krijgt voorgeschreven. Ik heb signalen dat men doende is
dit in goede banen te leiden.
Krijgen patiënten in zbc’s hun TNF-remmers nog wel vanaf 1 januari 2012?
De heer Van der Veen vroeg daarnaar. Patiënten die nu nog behandeld
worden in een kliniek of een zbc, kunnen hun behandeling daar nog
gewoon voortzetten, mits de zorgverzekeraar daarover voor volgend jaar
afspraken heeft gemaakt met de betreffende kliniek. De zorgverzekeraar
moet vanuit zijn zorgplicht de behandeling waarborgen. Dat betekent dat
lopende behandelingen worden voortgezet in de kliniek of het zbc, of
elders worden ondergebracht. De behandelaar en zorgverzekeraar dienen
de patiënt hier tijdig over te informeren. Ik heb hierover recentelijk geen
verontrustende signalen ontvangen. Volgens mijn informatie worden een
paar honderd patiënten in een kliniek of zbc met TNF-remmers behandeld.
Maar ik wil nogmaals het volgende zeggen tegen degenen die individuele
casussen hebben waarvan ze zeggen: dit gaat echt niet goed. Wij kunnen
zonder naam en toenaam of een ziekenhuis, niet willekeurig een persoon
of een organisatie ergens op aanspreken. Wij houden het wel in zijn
algemeenheid goed in de gaten.
Mevrouw Leijten had een vraag over het academisch ziekenhuis
Maastricht. Ik begrijp dat er patiënten met sarcoïdose die bij het azM
onder behandeling waren, onduidelijkheid bestaat over waar zij de zorg
met het geneesmiddel Remicade kunnen voortzetten. Omdat het primair
aan zorgverzekeraar en aanbieder is om hier duidelijkheid over te
scheppen, beperk ik mij tot een algemene reactie. Deze kwestie betreft wel
zorg met TNF-remmers, maar staat verder los van de overheveling van die
remmers. Mevrouw Leijten had het eigenlijk over een andere zaak. Het
ziekenhuis dat stopt met het aanbieden van sarcoïdosezorg met
Remicade, moet ervoor zorg dragen dat de patiënten hun behandeling
elders kunnen voortzetten. Ook de zorgverzekeraar moet vanuit zijn
zorgplicht deze zorg waarborgen door die elders te contracteren. In deze
kwestie spelen de kosten van deze dure behandeling een belangrijke rol.
Die kosten kunnen vanaf 1 januari 2012 gewoon door het behandelend
ziekenhuis gedeclareerd worden bij de zorgverzekeraar. Er is een
wettelijke aanspraak op Remicade bij ernstige sarcoïdose. Ook is er in de
bekostiging voor deze behandeling een expliciete betaaltitel voor
instellingen vastgesteld. Nadat we dat hadden nagevraagd, heb ik
vernomen dat het azM heeft aangegeven dat de betreffende patiënten
voortaan terechtkunnen in Utrecht. Met het UMC Utrecht zijn hierover

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 29 248, nr. 224

28

afspraken gemaakt. Daarnaast bieden het Erasmus MC en het OLVG in
Amsterdam in samenwerking met het AMC sarcoïdosezorg.
Mevrouw Leijten (SP): Wij hebben dit niet voor niks van tevoren aan de
minister voorgelegd. Wij kunnen de argumentatie «in specifieke gevallen
kunnen wij bekijken wat er specifiek aan de hand is» namelijk wel volgen.
Maar wij krijgen te horen dat er geen patiënt tussen wal en schip zal
vallen, terwijl wij vier concrete casussen in handen hebben waarbij de
zorgverzekeraar zegt: ik weet van niets; je moet bij het ziekenhuis zijn. De
patiënt heeft dan een probleem. We zullen ze voorleggen, maar het is
ingewikkeld omdat de specifieke afdeling gesloten is, waardoor de patiënt
langer moet reizen, maar ook omdat de patiënt die medicatie nog niet kan
krijgen bij een ander ziekenhuis, omdat de zorgverzekeraar dat niet doet.
Maar ik heb eigenlijk nog een algemenere vraag over de
TNF-alfaremmers. De minister zegt de hele tijd: mensen kunnen dat «zo
nodig» krijgen in de thuissituatie. Maar de Kamer heeft voor de zomer een
motie aangenomen waarin wordt verzocht om mensen die nu via
thuiszorg TNF-alfaremmers thuis krijgen, bij de overheveling van de
TNF-alfaremmers naar het ziekenhuisbudget niet te confronteren met een
gewijzigde situatie. Ik wil graag van de minister een overzicht van welke
ziekenhuizen in gebreke blijven om de thuiszorg en de thuistoediening te
continueren.
Minister Schippers: Ik heb met «zo nodig» niet willen aangeven dat de
mensen die de TNF-alfaremmers in de thuissituatie krijgen, ze niet meer
krijgen. Dat is een misverstand. Dat zat niet in die woorden «zo nodig».
Als iemand ze thuis heeft en thuis wil krijgen, moet dat thuis geregeld
worden. Zo hebben we het met elkaar afgesproken. Verder is het de
verantwoordelijkheid van aanbieders en zorgverzekeraars. Zorgverzekeraars hebben een zorgplicht. Aanbieders weten al heel lang dat dit eraan
komt. Sterker nog, dit traject is al ingezet door de heer Klink, mijn
voorganger, en is uitgesteld. Het komt dus niet uit de lucht vallen. Maar
we hebben het hier vaker over gehad. Wij willen dat het zorgvuldig
gebeurt en dat er geen mensen tussen wal en schip vallen. Dat wil niet
zeggen dat ik de verantwoordelijkheid overneem van zorgaanbieders en
zorgverzekeraars. Daar blijft ze bij liggen. Ik heb wel gezegd dat ik een en
ander wil doen, als ik signalen krijg van de Kamer dat er mensen tussen
wal en schip vallen en zij enigszins richting aangeeft wie ik waarop moet
aanspreken, want zonder naam of adres kan ik ook niets. Ik vind echter
niet dat wij ervoor verantwoordelijk zijn, want de verantwoordelijkheid ligt
bij het veld. Maar omdat we dit traject hebben ingezet en dat zorgvuldig
willen doen, heb ik zojuist toegezegd dat ik er extra aandacht aan zal
besteden als de Kamer wil dat ik iets natrek of iemand ergens op
aanspreek of kijk of dat wel goed gaat.
Mevrouw Leijten (SP): De verantwoordelijkheid is er natuurlijk wel, want
het stelsel verandert waardoor ook de systematiek verandert. Ik vind dat
die verantwoordelijkheid niet zomaar afgeschoven kan worden. De
minister zegt dat het alleen maar gaat tussen aanbieders en verzekeraars.
We zien bij het TweeSteden Ziekenhuis en Achmea hoe ontzettend fijn dat
voor de patiënt is. Ik vroeg de minister om een overzicht van of en hoe de
situatie van mensen die TNF-alfaremmers thuisbezorgd en thuis toegediend kregen, al dan niet met sporadische begeleiding, is gewijzigd door
een ander aanbod van het ziekenhuis. Het gaat niet om zoveel duizenden
patiënten dat het niet in kaart te brengen is.
De minister bezuinigt wel even 50 mln. op dit dossier. Is zij bereid om, als
wij in januari of februari zien dat zich daarbij knelpunten voordoen, te
bekijken of er toch nog extra middelen nodig en mogelijk zijn om de
problemen die voor het dagelijks leven van mensen ernstige gevolgen
zullen hebben, op te lossen?

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 29 248, nr. 224

29

Minister Schippers: Die bezuiniging zit erin dat wij hebben gezien dat
deze medicijnen door een veel grotere groep mensen gebruikt wordt en
de prijzen veel te hoog blijven. Door selectieve inkoop kun je daar wat aan
doen. Ik schuif helemaal niets af. Wij hebben een stelsel en daarin hebben
wij wettelijk vastgelegd waar een patiënt recht op heeft. Wij hebben een
zorgverzekeraar, die koopt dat voor die patiënt in. Die zorgverzekeraar
heeft een zorgplicht. Hij moet ervoor zorgen dat het goed loopt. De
aanbieder moet ervoor zorgen dat hij regelt dat iemand die thuis
medicatie wil ontvangen, ze thuis krijgt, en iemand die ze bij de behandeling mee wil krijgen, ze bij de behandeling meekrijgt et cetera. Daar ligt
de verantwoordelijkheid. Maar omdat we hier een systeemwijziging
hebben, geef ik als «woordvoerder», verantwoordelijke voor de overheid,
juist aan dat de overheid erachteraan gaat als de Kamer mij zaken
voorlegt waarvan zij denkt dat het niet goed gaat. Ik heb weinig zin om
mensen in te zetten om onderzoek te doen naar wie wat waar nu krijgt.
Die mensen wil ik liever inzetten om in te kunnen grijpen als er signalen
zijn dat iets niet goed gaat. Dat wil ik hier toezeggen.
De heer Van der Veen (PvdA): Voordat ik helemaal in de oude techniek
kom, de TNF-alfaremmers zijn ook bedoeld om zo’n 12,5% via het budget
te verdienen daarop. Dat wordt bij de zbc’s heel erg ingewikkeld om een
aantal redenen. Ik vraag toch om nog eens heel specifiek te bekijken wat
het betekent voor de zbc’s en of er met de verzekeraars gesproken kan
worden over wat het in de hele financiering betekent, met name via die
add-ons en hoe het verder geregeld wordt. Ik krijg het signaal dat er geen
enkele groei mogelijk is in die TNF-alfaremmers als je het allemaal goed
toepast, ook in de ziekenhuizen. Wellicht kan daar nog eens naar gekeken
worden. Het is een vrij technische kwestie, maar ik ben er niet helemaal
gerust op dat het op dit moment goed loopt.
Minister Schippers: Ik heb net aangegeven dat wij, de vinger aan de pols
houdend, door middel van een survey hebben bekeken hoe de situatie
ervoor staat in Nederland. Daaruit blijkt dat veruit het meeste heel goed
gaat. Meer dan 90% van de ziekenhuizen heeft het allemaal al op orde.
Een aantal is er al heel druk mee bezig. Bij vier ziekenhuizen moeten wij
echt nog wat meer doen dan de vinger aan de pols houden. Iemand heeft
gewoon recht op TNF-alfaremmers als hij daar met zijn ziekte voor
geïndiceerd is. Het is dus makkelijk zat. Daarvoor is de zorgplicht van de
zorgverzekeraars.
De heer Van der Veen (PvdA): De vraag is niet of mensen wel of niet
TNF-alfaremmers krijgen. Ik ben het ermee eens dat er gewoon een recht
op verstrekking is. De vraag is of het in de hele financieringstechniek
mogelijk is om die 12,5% korting te halen. Het gaat toch om 12,5% – ik zeg
dit uit mijn hoofd – bij die dure geneesmiddelen in de ziekenhuizen?
Hetzelfde geldt voor de zbc’s. Wat betekent het met name voor de
financieringssystematiek? Wat betekent het voor de opbrengsten? Wat
betekent het voor de eventuele groei van TNF-alfaremmers? Als daar
namelijk geen enkele ruimte in zit, ben je niet goed bezig. Wat mij betreft
mag dat verder uitgezocht worden.
Minister Schippers: Maar een zorgverzekeraar koopt wel in waar het het
gunstigst geprijsd is, waar hij de beste deal kan halen. Zo hebben wij ons
systeem in elkaar gezet. Als meer patiënten TNF-alfaremmers nodig
hebben en ze daar wettelijk recht op hebben, dan zal de groei gewoon
plaatshebben. Alleen zouden wij het wel prettig vinden dat je het terugziet
in de prijs als er groei plaatsheeft. Daar heb je meer onderhandelingsmacht voor nodig.
De voorzitter: We gaan naar het volgende blokje: VUmc.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 29 248, nr. 224

30

Minister Schippers: Een longchirurg van het VUmc heeft zich dit voorjaar
bij de inspectie gemeld vanwege een calamiteit. Die melding deed hij
tegen de wil in van zijn collega’s. De longarts meldde de inspectie dat dit
een niet op zichzelf staande casus was. Dit was aanleiding voor de
inspectie voor intensief onderzoek, omdat de veiligheid in het geding kon
zijn. Zij heeft meer dan twintig personen in en om de organisatie
gesproken. De conclusie van de inspectie was dat er ernstige samenwerkingsproblemen waren op de ic en bij de toeleverende specialismen en
dat er geen goede communicatie plaatshad. De inspectie heeft de raad
van bestuur ontboden en die van de ernst van de situatie doordrongen.
De raad van bestuur heeft maatregelen getroffen. Ook de raad van
toezicht zit daarbovenop. Gisteren heeft de inspectie nog een gesprek met
de raad van bestuur gehad en geconstateerd dat er serieuze maatregelen
zijn getroffen en dat verbetering zichtbaar is. Ook de omgeving, de raad
van toezicht en specialisten melden verbeteringen in de situatie. De
communicatie komt weer op gang. Dat is maar goed ook. De inspectie
houdt de vinger nog steeds aan de pols. Hiermee is het niet afgedaan. Ze
blijft daar nauw bij betrokken.
De longarts staat niet op non-actief. Hij voert wel werkzaamheden uit.
Maar het is vaker het geval dat het allemaal nog niet lekker zit. Er worden
momenteel gesprekken gevoerd met alle betrokkenen om dat in goede
banen te leiden. Dat wil zeggen dat de longspecialist echt teruggaat naar
zijn reguliere werkzaamheden. De bereidheid bij alle betrokkenen om eruit
te komen wordt gezien en wordt door ons zo ervaren, maar we zijn er nog,
want het vergt wel overleg en afspraken daarover.
De heer Van der Veen (PvdA): Dit zijn altijd lastige situaties om vanuit de
Kamer te beoordelen. Het klinkt allemaal wel heel erg goed, maar als
patiënten vervolgens toch onnodig overlijden, schiet het ook allemaal niet
op. Je kunt nooit garanties hebben dat er helemaal niets gebeurt, maar ik
vind dit een beetje vaag. Ik krijg nu namelijk het idee dat iedereen met
elkaar praat en het allemaal graag op wil lossen, maar ondertussen liggen
er wel patiënten op de ic. Kunnen we niet afspreken dat we zo snel
mogelijk geïnformeerd worden als de indruk bestaat dat het niet zo
geweldig gaat? Het is niet aan ons om daar te gaan staan om het op te
lossen, maar hier krijg ik nog niet helemaal een goed gevoel van.
Minister Schippers: Het is altijd lastig met individuele zaken, want de
inspectie zit daarbovenop. Maar zoals de Kamer weet, is de inspectie
onafhankelijk. Zij volgt dit soort zaken naar eigen bevinden en zij handelt
daarbij naar eigen oordeel. Zij heeft ons aangegeven dat zij er ook
bovenop zit. Ik zal de vinger bij de inspectie weer aan de pols leggen.
Zodra ik dingen hoor die mij verontrusten, zal ik dat aan de Kamer laten
weten.
De voorzitter: We gaan naar het laatste blokje: overige.
Minister Schippers: Een aantal leden heeft vragen gesteld over Achmea
en het TweeSteden Ziekenhuis. De verzekeraar en het ziekenhuis hebben
een verschil van mening over een afgesloten contract. Dit heeft dus niets
met het hoofdlijnenakkoord te maken. Het hoofdlijnenakkoord gaat per
01-01-2012 in. Maar er is een contract afgesloten. Blijkbaar hebben de
verzekeraar en het ziekenhuis daar een verschil van mening over. Ik
constateer wel dat mensen die spoedeisende hulp nodig hebben, niet
worden geraakt, en dat voor mensen bij wie de behandeling al is gestart,
deze gewoon doorloopt, en dat voor planbare zorg, waar het hier om gaat,
een alternatief beschikbaar is in de buurt, namelijk het St. Elisabeth
Ziekenhuis in Tilburg, waarmee ook een contract is gesloten. Ik vind dat
verzekeraar en zorgaanbieder zo’n situatie moeten voorkomen. Als zij een

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 29 248, nr. 224

31

dispuut hebben over een contract, moeten zij dat samen oplossen en dan
moet de patiënt daar geen last van hebben. Dat principe delen wij.
Mevrouw Gerbrands (PVV): Ik had dit onderwerp genoemd in combinatie
met het macrobeheersinstrument en de afspraken die zijn gemaakt over
de groei van 2,5%, zodat er, als er inderdaad afspraken worden gemaakt
over het volume, niet op 2 november wordt gezegd: sorry jongens, we
doen dit niet meer. Wat doen wij om te voorkomen dat dit soort dingen
gebeuren? Uiteindelijk is de patiënt hier namelijk de dupe van. Dat
moeten we met zijn allen niet willen.
Minister Schippers: Uit deze casus blijkt dat het altijd kan gebeuren, want
hier is het ook gebeurd zonder dat wij daar afspraken over hadden. Ik vind
het niet netjes zoals het gebeurd is. In het hoofdlijnenakkoord hebben wij
hier dan ook expliciet afspraken over gemaakt. Uiteindelijk heeft de
zorgverzekeraar altijd een zorgplicht. Het is dus de bedoeling dat wij met
name drukken op de enorme variatie in ziekenhuizen. Ik denk dat ze
ongeveer 1,5% moeten drukken in het volume. Dat lijkt mij geen
ongelooflijk spannende opgave, als je bekijkt wat er allemaal gebeurt in
ziekenhuizen. Over die 1,5% zijn afspraken gemaakt.
Mevrouw Gerbrands (PVV): Dan bekruipt mij toch de vraag of wat nu
gebeurd is, te maken heeft met de voorgenomen fusieplannen met het St.
Elisabeth Ziekenhuis. Er wordt gezegd dat patiënten worden doorgestuurd
naar het St. Elisabeth Ziekenhuis. Wordt hier op een slinkse manier
geduwd in de richting van zo’n fusie? De NMa heeft vraagtekens bij die
fusie gezet en ze is op de lange baan geschoven, heb ik begrepen.
Probeert een zorgverzekeraar op deze manier ervoor te zorgen dat zo’n
fusie er wel doorkomt, als men dit soort dingen gaat doen? Dan houd ik
namelijk mijn hart vast.
Minister Schippers: Ik heb geen aanleiding om dat te denken. Ik weet niet
of de fusie ingegeven was door de zorgverzekeraar of door de ziekenhuizen zelf. We moeten ook niet te snel de zorgverzekeraar van alles de
schuld te geven. Maar ik vind sowieso dat je een conflict bij voorkeur
samen moet oplossen en dat je ervoor moet zorgen dat de patiënt er niet
de dupe van wordt. Dat is hier duidelijk wel gebeurd.
De voorzitter: Ik stel voor dat de minister verdergaat met de beantwoording van de overige vragen. Er zal ook nog een tweede termijn
gehouden worden. Ik vraag de leden om te bekijken of ze hun interrupties
eventueel ook in tweede termijn kunnen doen.
Minister Schippers: Ik kom op de bereikbaarheid van de basiszorg.
Mevrouw Gerbrands vroeg: raken artsen in streekziekenhuizen niet
gedemotiveerd? Ik denk dat het hierbij gaat om specialisatie in de
basiszorg. Een streekziekenhuis moet gewoon heel goed zijn in galblazen
en het uitvoeren van andere medisch-specialistische basiszorg. Dat is een
prachtig vak als je dat in den brede kunt uitvoeren. We moeten ook zorgen
dat wij de ziekenhuizen houden die in den brede de medische basiszorg
uitvoeren. Er liggen onwijs mooie kansen in de samenwerking tussen
streekziekenhuizen. Bij de anderhalvelijnszorg en de eerstelijnszorg is echt
een wereld te winnen. Ik denk niet dat dat tot demotivatie zal leiden.
5% van de zorg die artsen en ziekenhuizen in rekening brachten, werd
dubbel gedeclareerd. Van zorgverzekeraar CZ heb ik vernomen dat er over
het algemeen geen sprake bleek te zijn van kwade opzet, dus fraude, maar
dat onduidelijkheden in het declaratieproces de oorzaak waren van veel
dubbele declaraties. Meestal komen de verzekeraar en de specialist er in
hoor en wederhoor samen uit en wordt het te veel gedeclareerde bedrag
teruggestort. Het is van groot belang dat eventuele prikkels of onduidelijk-

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 29 248, nr. 224

32

heden in het systeem weggenomen worden. Met de invoering van DOT
worden de prikkels voor een dergelijk declaratiegedrag voor een
belangrijk deel ondervangen. De rol van de verzekeraar wordt steeds
belangrijker in afspraken en controle bij ziekenhuizen. Verzekeraars krijgen
meer belang en mogelijkheden om de kosten te beheersen. Ik zal er bij de
NZa en zorgverzekeraars op aandringen om sterker te controleren en het
maximale te doen aan rechtmatigheid van de uitgaven en de declaraties.
Wij hebben het hier wel eens eerder over gehad. Ik denk dat het enorm zal
schelen als de patiënt zelf mee kan kijken.
Hoe kijk ik aan tegen de mogelijkheden tot het koppelen van prestaties
aan het honorarium van specialisten, enerzijds het integrale tarief en
anderzijds specialisten in loondienst? Het convenant dat ik gesloten heb,
geldt tot 2015, want daarna is het de bedoeling dat er integrale tarieven
zijn. Dan wordt het honorarium van de medisch specialist onderdeel van
in dit geval DOT, en is het dus niet meer apart zoals nu.
Ik kom op de conclusie dat financiering op basis van dbc’s strategisch
gedrag uitlokt bij artsen. In het onderzoek van mevrouw Hasaart wordt
geconcludeerd dat de invoering van het dbc-systeem een effect heeft op
het gedrag van medisch specialisten inziekenhuizen. Het is van belang dat
we die prikkels op de juiste plek leggen. Dat betekent dat je extra inzet met
als doel meer gezondsheidswinst beloont. De dbc-systematiek heeft veel
positieven effecten. Zij heeft de zorg transparanter gemaakt en heeft een
positief effect gehad op de wachtlijsten. Ieder systeem heeft risico’s.
Binnen de dbc-systematiek en de prestatiebekostiging is er een risico dat
de dbc’s leiden tot overproductie. Ik verwacht dat door DOT dergelijke
risico’s beperkt worden. De NZa zal de werking van DOT in de praktijk
monitoren. Naast de goede dbc-systematiek zijn hier ook goede richtlijnen
en behandelprotocollen voor nodig. Met de komst van het kwaliteitsinstituut wordt hier samen met het veld aan gewerkt.
Waarom dreigen in ziekenhuis De Sionsberg de afdelingen oncologie,
cardiologie, spoedeisende hulp, eerste hulp en kraamzorg te worden
gesloten? De inspectie heeft moeten vaststellen dat De Sionsberg de
kwaliteit van zorg van verschillende basisprocessen heel erg moeilijk tot
niet op een verantwoord niveau kan handhaven. Het ziekenhuis en zijn
adherentiegebied zijn te klein om te kunnen blijven voldoen aan de
minimale richtlijnen en volumenormen. Die normen en richtlijnen zullen
in aantal en soort toenemen de komende tijd. Om die reden heeft het
bestuur van het ziekenhuis een onderzoek uitgevoerd naar toekomstige
mogelijkheden voor ziekenhuiszorg in De Sionsberg. Dit onderzoek heeft
geleid tot de uitwerking van een viertal scenario’s. Vervolgens zijn die
scenario’s beoordeeld op kwaliteit en financiële consequenties. Dit heeft
geleid tot het inzicht dat het volledige basispakket voor De Sionsberg voor
de toekomst vanuit beide perspectieven onhaalbaar is. Er is een primaire
keuze voor een scenario gemaakt, waarvan de hoofdlijnen zijn dat er geen
acute zorg, cardiologische zorg, hoogcomplexe chirurgische oncologische
zorg en geboortezorg wordt geboden. Gezocht wordt naar de meest
gewenste vorm voor zorg dichtbij huis. Voor nu betekent het dat er in De
Sionsberg wordt gestopt met de uitvoering van complexe oncologische
chirurgie en dat de klinische cardiologie niet wordt heropend. De
spoedeisende hulp heeft al eerder een andere functionaliteit gekregen. In
plaats van de SEH is er een acutezorgpost beschikbaar. Over de aard van
de zorg die van daaruit kan worden geboden, zal met de relevante
wetenschappelijke verenigingen overlegd moeten worden omdat daar
feitelijk geen normen of richtlijnen voor bestaan. De geboortezorg blijft
voorlopig in De Sionsberg beschikbaar. Daar zal een goed plan voor
ontworpen worden. Voor de complexe gevallen en sectio’s wordt
doorverwezen naar de andere ziekenhuizen in de omgeving als daar
aanleiding toe bestaat, bijvoorbeeld vanwege complicaties.
Een en ander vloeit ook voort uit het feit dat De Sionsberg geen
voorziening heeft op het niveau van een ic-1. Deze week is er overeen-

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 29 248, nr. 224

33

stemming over bereikt dat De Sionsberg in half januari 2012, in
afstemming intern met de medische staf en extern met de zorgverzekeraar, de portfolio nader zal uitwerken tot een toekomstbestendig
zorgbeleidsplan en dat tot die tijd de acute zorgpost blijft functioneren
conform de afspraken. Het bestuur van het ziekenhuis buigt zich nu over
de toekomstplannen die moeten voorzien in een nieuw en innovatief
model om vormen van ziekenhuiszorg dichtbij huis, in de regio te kunnen
blijven garanderen. De inspectie blijft De Sionsberg intensief volgen om te
zien of de plannen verantwoord kunnen worden uitgewerkt en geïmplementeerd en of de veranderingen in het gebied goed geborgd kunnen
worden.
Er zijn vergelijkbare regio’s als Noordoost-Friesland. Er is mij gevraagd
hoe ik omga met de kleine ziekenhuizen in dergelijke krimpregio’s. Ik ben
mij heel bewust van de kwetsbaarheid van krimpregio’s. De regio
Noordoost-Friesland en vergelijkbare regio’s hebben meer dan elders in
het land te maken met versnelde vergrijzing en bevolkingskrimp. Ik
realiseer mij dat deze ontwikkelingen gevolgen hebben voor de zorgvraag
en dat het huidige zorgaanbod hierdoor niet ongewijzigd kan blijven. Voor
deze regio’s vind ik het van groot belang dat partijen in de regio’s zich
sterk maken voor een goede afstemming van het zorgaanbod op de
toekomstige ontwikkelingen en voor meer samenhang tussen de
verschillende zorg- en hulpvormen. Ik denk hierbij aan vernieuwende en
alternatieve vormen van zorg in de eerste of «anderhalfste» lijn waarmee
het zorgaanbod waar nodig wordt versterkt en de zorg dichter bij de
patiënt wordt georganiseerd. Op 14 oktober heb ik de Kamer een analyse
gestuurd van de noodzaak om de zorg en ondersteuning in de buurt te
versterken. Aansluitend op die analyse zal ik de Kamer voor de zomer van
2012 een concreet werkplan sturen, waarin ik inga op de maatregelen die
ik wil inzetten om de zorg en ondersteuning in de buurt daadwerkelijk te
versterken.
De heer Van der Veen vroeg of ik bij de brief over het zorglandschap de
stand van zaken kan geven van de ziekenhuisontwikkeling. Ik vind dat
prima. Ik zal het bij die brief meenemen.
De voorzitter: Nee, geen interrupties, wij gaan meteen naar de tweede
termijn.
Mevrouw Leijten (SP): Ik heb uitgebreide vragen gesteld over De
Sionsberg. Die zijn niet beantwoord.
Minister Schippers: Ik heb nog één antwoord op de vraag over de
beschikbaarheidsbijdrage.
De voorzitter: Mevrouw Leijten, ik kijk naar de tijd en ik tel even uit. Ik
gun de leden een tweede termijn. Daarvoor ben ik hier ingehuurd. Als er
een vraag is blijven liggen, dan hebt u het recht om dat te melden.
Minister Schippers: De Sionsberg heeft een beschikbaarheidsbijdrage op
basis van de spoedeisende hulp die daar aanwezig was. Die spoedeisende
hulp is niet meer zoals wij die kennen, maar die is een ander soort acute
hulp geworden die wel kwalitatief gegarandeerd is. Wij zijn nu in overleg
met de NZa over hoe wij de beschikbaarheidsbijdrage voor De Sionsberg
in 2012 kunnen voortzetten.
De voorzitter: Mevrouw Leijten, wat is blijven liggen? U kunt alleen een
vraag stellen over wat is blijven liggen.
Mevrouw Leijten (SP): Er wordt nu bekeken hoe die beschikbaarheidsbijdrage overeind gehouden kan worden. Wordt daarbij ook betrokken dat
het achterland van De Sionsberg nu al niet aan de 45 minutennorm

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 29 248, nr. 224

34

voldoet? En dan hebben we nog niet eens over de Waddeneilanden
gesproken.
Minister Schippers: Er komt een ambulancepost om ervoor te zorgen dat
die 45 minuten in ieder geval gegarandeerd wordt.
De voorzitter: Mijnheer Van der Veen, welke vraag is blijven liggen?
De heer Van der Veen (PvdA): Mijn vraag over het oordeel van de
inspectie over de semi-acute zorg. De inspectie zou gezegd hebben dat
deze zorg kwalitatief niet op orde is. Ik heb daar geen antwoord op
gekregen.
Minister Schippers: Er was een spoedeisende hulp, maar die was van
onvoldoende kwaliteit. Er is nu een andere variant ontwikkeld, waar niet
echt normen voor bestaan omdat deze een beetje een plusvariant van de
anderhalvelijnszorg is. Daarom kunnen we volgens de huidige regels niet
zo’n beschikbaarheidsbijdrage daaraan verlenen. Wij kijken er nu
welwillend naar, want het is van belang dat er in zo’n regio ook ziekenhuiszorg kan blijven bestaan. Wij kijken welwillend naar hoe we dat
financieel kunnen regelen, maar de kwaliteit staat wel voorop. Die is het
uitgangspunt.
De voorzitter: Wij zijn aan het einde gekomen van de eerste termijn. Wij
gaan naar de tweede termijn van de Kamer. Ik stel een spreektijd voor van
maximaal twee minuten.
Mevrouw Leijten (SP): Ik heb op meerdere punten geen antwoord
gekregen.
De voorzitter: Wilt u dan heel kort, staccato, aangeven welke vragen niet
beantwoord zijn? Ik vraag echt om uw medewerking. We hebben ieder
blokje gehad. Daarom verbaast het mij enorm dat u uw vragen niet even
gememoreerd heeft. Of behoren ze tot het blokje overig?
Mevrouw Leijten (SP): Ik heb een vraag gesteld over de Da Vinci Robots.
De voorzitter: Die heeft de minister beantwoord.
Mevrouw Leijten (SP): En de vraag over de kwaliteitseisen voor de
inkoop van orthopedische zorg door Menzis?
Minister Schippers: Het is aan Menzis om aan zijn zorgplicht te voldoen.
Waar de zorg vervolgens wordt ingekocht, is juist de taak en de rol van de
verzekeraar.
De voorzitter: Dan gaan wij nu aan de tweede termijn beginnen. De
spreektijd is maximaal twee minuten.
Mevrouw Smilde (CDA): Voorzitter. Ik dank de minister voor haar
beantwoording. Ik had het mij niet zo gerealiseerd, maar natuurlijk is het
mbi geen automatisme. Het is goed om dat te realiseren.
Ik kom wel even terug op de substitutie. De minister zegt dat die ook in
het akkoord zit. Misschien moet ik dit morgen herhalen bij het AO over
huisartsenzorg. Maar als er daadwerkelijk substitutie is in de eerste lijn,
dan moet daar op de een of andere manier geld naar toe. Daarin zit nou
juist ook de crux met de huisartsen, maar misschien moeten we daar
morgen over spreken. Op dit punt vraag ik mij af hoe we dat dan concreet
gaan maken.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 29 248, nr. 224

35

Ik denk dat het goed is om artikel 13 aan te passen, want daar lopen we
tegenaan.
Ik ben heel blij – ik spring van de hak op de tak – dat de minister toch aan
de gang is met het mbi. Als ik haar goed beluister, wordt er ook voortvarend gewerkt aan het vinden van een variant. Als we de prestatiebekostiging in de ggz krijgen, is het heel belangrijk om daar op een goede
manier mee te beginnen.
Ten slotte dank ik de minister voor haar klip-en-klare antwoord over de
TNF-alfaremmers. Dat is heel erg duidelijk. Ik zal even precies kijken naar
die casus, maar je kunt aan iedereen aangeven wat hierbij de antwoorden
zijn. Ik dank de minister ook voor de stand van zaken rond De Sionsberg.
Ik denk dat het ons een maandje lucht geeft om daar goede afspraken
over te maken.
Mevrouw Gerbrands (PVV): Voorzitter. Ik dank de minister voor de
heldere antwoorden. Ik ben erg blij met haar toezegging – als ik die goed
begrepen heb – dat we, als er inderdaad een alternatief door die knappe
koppen verzonnen wordt voor het macrobeheersinstrument, dat ook in
2012 al kunnen invoeren. Het lijkt mij een heel goede prikkel voor zowel
ziekenhuizen als zorgverzekeraars om daar op voorhand rekening mee te
houden.
Ik vind het aanbod van de minister om te kijken naar problemen die zijn
ontstaan bij de overheveling van TNF-alfaremmers, erg royaal. Daar
moeten we heel blij mee zijn.
De heer Mulder (VVD): Voorzitter. Ik kan mij aansluiten bij de vorige twee
sprekers. Wij kijken uit naar het alternatief voor het macrobeheersinstrument. Het is goed om te horen dat dit misschien al met ingang van het
komende jaar kan. Wij kijken daarnaar uit.
In het hoofdlijnenakkoord staat het een en ander over substitutie. De
vraag is: hoe laat je dat nou vliegen? Eigenlijk hebben we het de hele
middag al over substitutie gehad, want die TNF-alfaremmer is een
substitutie, maar dan van de eerste naar de tweede lijn. Hoe laat je het
nou ook vliegen de andere kant op, van de tweede naar de eerste lijn? Wat
zijn daar de voorwaarden voor? Zijn er misschien regels die dat in de weg
staan? Hoe zit het met de financiële prikkels? Wellicht is dat iets voor het
volgende AO over het zorglandschap.
Mevrouw Dijkstra (D66): Voorzitter. Ook ik dank de minister voor haar
antwoorden. Het is goed dat zij aangeeft dat er een alternatief wordt
ontwikkeld voor het mbi. Zij heeft wel gezegd dat de generieke korting
nog geldt voor 2012. De prikkel blijft dan nog steeds verkeerd liggen. Hoe
snel kan het allemaal gaan?
Er is nog wel wat blijven liggen. Ik heb de minister een vraag gesteld over
het meegaan van het honorarium. Als een behandeling stopt vanwege de
slechte kwaliteit, dan kan het honorarium omlaag, maar het geld dat
overblijft, moet dan mee naar het nieuwe ziekenhuis. De minister heeft
aangegeven dat zij denkt dat specialisten dit onderling wel gaan regelen.
Ik heb daar mijn scepsis over uitgesproken en ik heb haar gevraagd of zij
de overdracht van het honorarium wil verplichten. Daar heb ik haar niet
op horen reageren, tenzij ik inmiddels zo duf ben dat ik dat gemist heb.
Ik had ook een vraag over de financiering van de TNF-alfaremmers. Ik heb
daar een motie over ingediend (29 477, nr. 167) waarin wordt verzocht dat
die financiering gebaseerd wordt op een koppeling tussen behandelresultaten en het voorzichtige voorschrijven. Die motie is ook aangenomen. Ik
heb zojuist gevraagd hoe het met onderzoek van de NZa daaromtrent
staat. Dat zou ik nog graag van de minister willen horen.
De heer Van der Veen (PvdA): Voorzitter. Ik dank de minister voor de
antwoorden. Wij worden het toch niet eens. Met name de NZa-scan geeft

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 29 248, nr. 224

36

naar mijn idee voldoende aanleiding om uiterst terughoudend te zijn met
de dbc-DOT-constructie. Wij zijn er uiterst pessimistisch over dat het in
financiële zin op zal leveren, wat het moet opleveren. Maar goed,
daarover hebben wij uitvoerig van gedachten gewisseld.
Ik heb gevraagd dat, als er een scan komt, we dan ook de volumeontwikkeling erbij hebben. Dat zou ik wel plezierig vinden. Nu gaat het alleen
over de prijs en de omzet, maar het is toch aardig om te weten wat het
volume is.
Ik ben ook niet overtuigd van de werking van het macrobeheersinstrument, met name van het rond de tafel gaan zitten en met elkaar gaan
kijken wat er gaat gebeuren. Mijn ervaring in de gezondheidszorg is over
het algemeen dat het dan heel veel geld gaat kosten. Maar dat zien we
dan nog.
De minister reageert wat laconiek, ook op het verhaal van mevrouw
Hasaart over de dubbele declaraties. Het is eigenlijk te gek voor woorden
dat er een miljard te veel gedeclareerd wordt en dat zo’n zorgverzekeraar
vervolgens zegt dat ze dat niet met opzet hebben gedaan en dat de
zorgverzekeraars alweer een beetje hebben teruggekregen, en dat je 200
mln. bezuinigt op cultuur, maar bij een miljard zegt: het loopt zoals het
loopt. Ik heb daar eerder iets van gezegd. Ik hoop dat verzekeraars daar
veel meer bovenop gaan zitten. Ik vind het nog steeds onbegrijpelijk dat
het kan gebeuren.
Tot slot wens ik de minister en de ambtenaren heel goede feestdagen.
De voorzitter: Dank u wel, maar wij zien de minister nog vaker dan
vandaag.
Mevrouw Voortman (GroenLinks): De heer Van der Veen niet, maar een
aantal andere Kamerleden nog wel.
De voorzitter: Dat is waar.
Mevrouw Voortman (GroenLinks): Voorzitter. Ik ben blij dat de minister
blijft bekijken hoe het macrobeheersingssysteem rechtvaardiger kan zijn.
Ik vat dat op als een open houding naar voorstellen van andere organisaties.
Ik kom op de TNF-alfaremmers. Ik denk dat het heel goed is dat we gehoor
geven aan de vraag van de minister naar concrete casussen. Via de
commissie hebben we een paar mails gehad. Ook mevrouw Leijten heeft
een aantal casussen. Zo wordt het voor de minister ook duidelijk waar we
het hier over hebben. Ik ben ook erg blij met haar concrete uitspraak dat
mensen die nu TNF-alfaremmers thuis ontvangen en die ze zo willen
blijven krijgen, ze ook thuis moeten blijven ontvangen. Onder die
voorwaarde hebben wij ingestemd met de overheveling. Daar zullen we
ook bij blijven.
De rest van mijn spreektijd doneer ik graag aan mevrouw Leijten.
De voorzitter: Wij doneren elkaar hier niets. Daar gaat de voorzitter over.
Mevrouw Leijten (SP): Wij hebben nog 25 minuten, dus ik bedank
mevrouw Voortman.
Voorzitter. Als we lezen dat er bij het VUmc een ernstige kwestie aan de
hand is op de SEH, dat er ruzie is en dat de inspectie er ook bij betrokken
is, willen wij allemaal het naadje van de kous weten. Op het moment dat
de minister zegt dat het al in goede banen is, dat ze met elkaar handjes
hebben geschud en dat iedereen weer tevreden is, dan is er weer
vertrouwen. Maar als in de regio Noordoost-Friesland artsen samen met
specialisten, verpleegkundigen, de bevolking, patiënten, de politiek, zich
teweer stellen tegen het sluiten van een ziekenhuis, dan is er geen
vertrouwen in een mogelijke inzet voor kwaliteit. Dat vind ik heel erg

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 29 248, nr. 224

37

scheef. Het is ook een heel erg signaal dat de heer Mulder zegt: wij zullen
onze rug recht houden bij het omvallen van ziekenhuizen. Als de
zorgverzekeraars niet selectief gaan inkopen op kwaliteit, zoals Menzis
bijvoorbeeld met de orthopedie doet, dan kunnen we ziekenhuizen
afknijpen. Ik maak mij grote zorgen om streekziekenhuizen. Ging het maar
alleen om De Sionsberg, maar hetzelfde gebeurt ook in Zevenaar, in
Hoogeveen en in Meppel. Moet het dan eerst in de Randstad gaan
gebeuren voordat de commissie hier wakker wordt? Dat is een beetje een
retorische vraag. Maar ik heb een vraag die heel specifiek gericht is aan de
minister.
De heer Mulder (VVD): Vindt mevrouw Leijten dat een ziekenhuis dat
onder de maat blijft presteren, open moet blijven?
Mevrouw Leijten (SP): Als er zo veel energie is in een regio om er wat
van te maken, dan moeten wij dat steunen. We moeten De Friesland dan
niet de vrije hand geven om een ziekenhuis te verplaatsen waardoor zo’n
ziekenhuis wordt afgeknepen. Een adherentiegebied van 70 000 inwoners
voor een ziekenhuis is behoorlijk wat. Het is erg belangrijk dat die mensen
binnen 45 minuten op de spoedeisende hulp kunnen zijn. De heer Mulder
zegt altijd dat goedkoper ook kwalitatiever is. Dat is hierbij duidelijk niet
het geval, want het ziekenhuis heeft duidelijk een beschikbaarheidstoeslag
nodig om het overeind te houden. Als er zo veel energie is in een regio,
wil ik dat liever belonen dan bestraffen.
De heer Mulder (VVD): Mevrouw Leijten geeft geen antwoord op de
vraag. Vindt zij dat een ziekenhuis dat onder de maat presteert, open moet
blijven? Die vraag is toch eenvoudig te beantwoorden met ja of nee?
Mevrouw Leijten (SP): Er moet ziekenhuiszorg dichtbij beschikbaar zijn.
Als een ziekenhuis onder de maat presteert, zorgen we dat het verbetert in
plaats van dat we het sluiten, want als je het sluit, krijg je het nooit meer
terug. Als de heer Mulder inderdaad wil dat er op de agenda staat dat we
naar 60 ziekenhuizen gaan, dan moet hij eerlijk zeggen tegen NoordoostFriesland, tegen de regio’s in Drenthe en tegen de regio waar het
ziekenhuis van Zevenaar ligt: sorry, maar we gaan uw ziekenhuis sluiten;
we nemen zelf geen politieke verantwoordelijkheid, maar we laten die
agenda uitvoeren door de zorgverzekeraars. Dat vindt de SP niet goed. Zij
zal debatten voeren over ieder ziekenhuis dat gesloten wordt door
inkoopmacht.
Voorzitter. Ik wil de minister een vraag stellen. Er is vrijdagavond een
actievergadering van specialisten, artsen, huisartsen, verpleegkundigen,
patiënten en lokale politiek over de toekomst. De minister zegt dat er een
opening is bij de beschikbaarheidsbijdrage. Zal zij dan wel iemand van het
ministerie daar aanwezig zijn? Zo ja, dan laat de minister aan deze regio
zien dat zij wil meedenken. Ik zou dat een uitermate goed signaal vinden.
Ik heb een vraag over de TNF-alfaremmers. Heeft de minister alleen
navraag gedaan bij de ziekenhuizen, waarop zij zeggen dat ze het geregeld
hebben, of heeft zij ook gekeken naar de patiëntgroepen en de artsen en is
het daar geregeld?
Als wij het prima vinden dat er zo veel middelen verspild worden aan dure
apparatuur en dat wij niet doen aan gezamenlijk inkopen, dan is de
voorspelling van de minister dat de zorg goedkoper zal worden, een
beetje een holle frase.
Minister Schippers: Voorzitter. Die verspilling van apparatuur is juist een
kenmerk van onvoldoende selectief inkopen, want blijkbaar kon ieder
ziekenhuis zulke apparatuur neerzetten zonder dat zij daar voldoende
patiënten voor heeft of zonder dat ze nodig was. Ik vind het heel erg dat
dat gebeurt. Het gebeurt niet alleen bij die robot. Bij een heleboel dure

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 29 248, nr. 224

38

apparatuur, denkt een ziekenhuis in de regio: ik wil dat apparaat. Een
ander ziekenhuis denkt dan: ja maar, ik ben het innovatieve ziekenhuis; ik
neem het ook. Dan denkt een academisch ziekenhuis: ja maar, dan hebben
wij het ook. Dat willen wij juist tegengaan. Alle acties zijn erop gericht dat
de zorgverzekeraar wel selectief gaat inkopen. Wat wij doen, is juist goed,
want dat zal voorkomen dat wij dit vaker tegenkomen.
Ik kom op de TNF-alfaremmers. Het is belangrijk dat ziekenhuizen zelf
kijken bij patiëntengroepen en bij hun artsen of alles in orde is. Uiteindelijk heeft het ziekenhuis zelf de verantwoordelijkheid om aan te geven:
het is bij ons in orde; wij hebben dat goed opgepakt. Van zorgverzekeraars
vraag ik hetzelfde. Waar het misgaat – ik hoop dat dat in heel weinig
gevallen gebeurt – zullen wij ons best doen om daar een zetje aan te
geven, zodat het wel goed gaat.
Ik kom op De Sionsberg. Juist in krimpregio’s kunnen ziekenhuizen en
andere zorg in de problemen komen. Wij vragen aan de krimpregio’s om
de handen ineen te slaan en om ervoor te zorgen dat de kwaliteit niet
onder de maat zakt. Als die onder de maat zakt, kun je gewoon niet
zeggen dat je ermee doorgaat, want uiteindelijk is kwaliteit het belangrijkste. Maar juist bij De Sionsberg zoekt iedereen, inclusief de verzekeraar, heel druk naar wat daar met voldoende kwaliteit overeind
gehouden kan worden. Wij voelen ons zo betrokken dat, in plaats van dat
ik daarnaar afreis om het te vertellen, ik gewoon actie onderneem en
samen met de NZa ga bekijken hoe wij de beschikbaarheidsbijdrage, ook
op de faciliteit die daar is, die geen spoedeisende hulp genoemd wordt,
kunnen aanpassen, zodat we die overeind kunnen houden, want uiteindelijk gaat het wel om de resultaten.
De heer Van der Veen sprak over de noodzaak dat de zorgverzekeraar
boven op de rechtmatigheid zit. Dat standpunt deel ik van harte met hem.
Dat heb ik net gezegd, maar dat wil ik expliciet herhalen. Als er sprake is
van fraude, moet je die snoeihard aanpakken, want met zijn allen zaken
betaalbaar houden, betekent ook met zijn allen netjes declareren en niet
meer dan nodig is. Mensen worden namelijk goed betaald.
Mevrouw Dijkstra vroeg hoe het staat met het NZa-onderzoek. In het
voorjaar krijgen we daarvan de resultaten.
De medisch specialisten die van ziekenhuis veranderen, nemen het geld
mee. In het beheersmodel medisch specialisten is een schuifruimte van
3,2% beschikbaar voor groei en overheveling van honorarium. Verzekeraars spelen een rol bij deze verdeling van de schuifruimte. Verzekeraars
en aanbieders dienen hiervoor een verzoek in bij de NZa. Ik kan instellingen daar niet toe dwingen.
Verschillende leden, onder wie mevrouw Smilde en de heer Mulder,
vroegen naar de substitutie. Uiteindelijk is het aan de zorgverzekeraar. De
zorgverzekeraar moet zorg inkopen waar hij de beste kwaliteit kan krijgen
voor de scherpste prijs. We hebben gezien dat de nacalculatie in de
ziekenhuizen beter was geregeld dan in de eerste lijn, en dat zorg waarvan
je eigenlijk in alle rationaliteit kunt zeggen dat je die beter in de wijk kunt
inkopen, in het ziekenhuis werd ingekocht. De macronacalculatie is eraf,
dus je neemt aan dat de zorgverzekeraars er meer bovenop gaan zitten
om die substitutie daadwerkelijk waar te maken. Maar hoe zie je nu
wanneer iets verschuift? Het lijkt mij dat wij samen met huisartsen goed
moeten afspreken dat we dat gaan monitoren en dat men elkaar daar
daadwerkelijk op kan afrekenen, zodat er afrekenbare afspraken worden
gemaakt.
Als wij de oplossing voor het mbi eerder vinden, in 2012 – dat is dan een
private oplossing – dan kijken we of die juridisch waterdicht te maken is.
Als de partijen die nu ook allerlei alternatieven aandragen, zoals zorgverzekeraars en ziekenhuizen, het vervolgens met ons eens zijn dat dat een
veel beter instrument is, dan kan dat ingaan, ook al in 2012. Iedereen die
er dan op gespeculeerd heeft dat hij heel veel moet produceren om het
terug te krijgen, heeft dan pech.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 29 248, nr. 224

39

Mevrouw Leijten (SP): Het is jammer dat de minister en haar ambtenaren
niet naar de actievergadering op vrijdagavond gaan, maar ik juich het toe
dat zij met de NZa kijkt naar de beschikbaarheidstoeslag in een andere
vorm. Ik ga wel naar die actievergadering. Ik wil graag iets laten weten
aan de mensen daar, want half januari zien zij de boel echt omklappen als
er niets gebeurt. Op welke termijn verwacht de minister de uitkomst van
de studie over dit onderwerp, die zij samen doet met de NZa? Als ik dat
weet, dan kan ik dat doorgeven.
Minister Schippers: Binnen een week.
Mevrouw Leijten (SP): Binnen een week. Dus voor oud en nieuw worden
we nog geïnformeerd over hoe het verdergaat met de beschikbaarheidstoeslag van De Sionsberg?
Minister Schippers: Ja.
Mevrouw Dijkstra (D66): Er was nog één ding blijven liggen: mijn
opmerking over de specialisten in loondienst. Daar heb ik de minister niet
op horen reageren. Zij heeft wel gereageerd op het honorarium in het
DOT-systeem, maar zij heeft nog niet gezegd wat zij van de andere optie
vindt.
Minister Schippers: Er zijn ziekenhuizen met specialisten in loondienst en
ziekenhuizen met specialisten in maatschap. Het kan allebei. Het allerbelangrijkste is dat in 2015 hetgeen je een specialist betaalt, deel uitmaakt
van de prijs die je betaalt. Je betaalt dan een integraal tarief. Dat is het
cruciale. We kunnen erop speculeren of iemand in 2015 liever in
loondienst werkt of niet, maar dat zullen we dan zien.
De voorzitter: Is er nog behoefte aan een VAO of kunnen we dit AO als
afgesloten beschouwen? Ik zie geknik. Kan mevrouw Leijten aangeven
waar het VAO dan ongeveer over gaat?
Mevrouw Leijten (SP): Wij zullen een motie indienen over de
TNF-alfaremmers, maar ook over het gezamenlijk inkopen van gespecialiseerde apparatuur of de samenwerking daarbij, om verspilling te
voorkomen.
De voorzitter: Dan komt er een VAO met als eerste spreekster mevrouw
Leijten.
Ik dank de minister en haar ambtenaren, het publiek op de publieke
tribune en de geachte afgevaardigden.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 29 248, nr. 224

40