Eefje Vercoulen, Manon Ceelen, Tina Dorn, Marcel Buster,
Esther Croes, Margriet van Laar

Drugsgerelateerde sterfte in beeld
Onderzoek naar de praktijk van de detectie en
registratie van drugsgerelateerde sterfte
en ontwikkeling van een blauwdruk
voor een speciaal register

Eefje Vercoulen, Manon Ceelen, Tina Dorn, Marcel Buster,
Esther Croes, Margriet van Laar

Drugsgerelateerde sterfte in beeld
Onderzoek naar de praktijk van de detectie en
registratie van drugsgerelateerde sterfte
en ontwikkeling van een blauwdruk
voor een speciaal register

Trimbos-instituut, Utrecht, 2021

Colofon
Auteurs
Eefje Vercoulen, wetenschappelijk medewerker Trimbos-instituut
Manon Ceelen, onderzoeker/epidemioloog forensische geneeskunde GGD Amsterdam
Tina Dorn, onderzoeker/epidemioloog forensische geneeskunde GGD Amsterdam
Marcel Buster, onderzoeker/epidemioloog forensische geneeskunde GGD Amsterdam
Esther Croes, arts-epidemioloog, Trimbos-instituut
Margriet van Laar, programmahoofd afdeling Drugs Trimbos-instituut
Leden werkgroep
Corine Bethlehem, ziekenhuisapotheker Erasmus Medisch Centrum
Rogier van der Hulst, forensisch toxicoloog Nederlands Forensisch Instituut
Eva Krpelanova, medisch ambtenaar bij het Centraal Bureau voor de Statistiek
Jack Mencke, forensisch arts bij ‘Forensisch Artsen Rotterdam Rijnmond’
Taco van Mesdag, forensisch arts GGD Groningen en voorzitter vakgroep Forensische Geneeskunde
René Stumpel, forensisch arts GGD Gooi en Vechtstreek
Met dank aan
Guus Cruts, Trimbos-instituut
Lonja Schürmann, Trimbos-instituut
Vina Slev, GGD Amsterdam
Karin Jansen, GGD Amsterdam
Coördinatoren forensische geneeskunde
Opdrachtgever
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Financiering
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Vormgeving en productie
Canon Nederland N.V.
Beeld
Gettyimages.nl
Personen afgebeeld op de omslag van deze uitgave zijn modellen en hebben geen relatie tot
het onderwerp van deze uitgave of ieder onderwerp binnen het onderzoeksdomein van het
Trimbos-instituut.
De uitgave is te downloaden via www.trimbos.nl/webwinkel. Artikelnummer AF1872.
Trimbos-instituut
Da Costakade 45
Postbus 725
3500 AS Utrecht
T: 030 - 297 11 00
F: 030 - 297 11 11
© 2021, Trimbos-instituut, Utrecht.
Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of
openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, zonder voorafgaande toestemming van
het Trimbos-instituut.

2

GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

Inhoud

Begrippenlijst		

5

Samenvatting		

7

1. Inleiding		

11

Aanleiding opzetten speciaal register
Projectgroep en werkgroep
Leeswijzer deelonderzoeken

2. Benodigde informatie speciaal register, definitie drugsgerelateerde
sterfgevallen		
Kernpunten
Benodigde informatie
Te includeren en specificeren middelen
Definitie van drugsgerelateerd overlijden
Exclusie criteria

3. Verkenning huidige werkwijze voor het herkennen
en registreren van drugsgerelateerde sterfte
Kernpunten
Achtergrond
Resultaten
Registratiesystemen
Postmortaal toxicologisch onderzoek
Rapportage drugsgerelateerd overlijden
Wat is er nodig om beter drugsgerelateerd overlijden vast te kunnen stellen?
Overige punten
Conclusie

4. Selectie en beschrijving van de drugsgerelateerde
sterfgevallen uit Formatus
Kernpunten
Achtergrond
Resultaten
Selectie potentieel drugsgerelateerde cases
Aanwezigheid gewenste informatie voor speciaal register
Wat kan gerapporteerd worden op basis van Formatus
Gebruik van stellingen voor selectie
Discussie en conclusie

GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

11
14
15

17
17
17
19
21
23

25
25
26
26
26
26
30
31
31
32

33
33
33
34
34
38
38
41
42

3

5. K
 oppelstudie registratiesysteem forensisch artsen
Formatus met de doodsoorzakenstatistiek
Kernpunten
Achtergrond
Overeenstemming en discrepantie drugsgerelateerde gevallen
in de twee registratiesystemen
Het middelengebruik bij de cases die door zowel de doodsoorzaken
statistiek als Formatus als drugsgerelateerde sterfte worden gezien
Discrepanties tussen Formatus en de doodsoorzakenstatistiek
Conclusies

6. Bevindingen en aanbevelingen

45
45
46
46
48
49
49

51

Bevindingen deelonderzoeken
Vormgeven speciaal register
Aanbevelingen
Aanbevelingen registratiesysteem Formatus
Het speciaal register
Aanbevelingen kwaliteitsverbetering lijkschouw

51
52
54
54
57
58

7. Blauwdruk speciaal register drugsgerelateerde sterfte

61

Blauwdruk
Een protocol voor detectie, registratie en classificatie van de drugssterfte
Bronbestand en op te nemen informatie
Een beschrijving van de werkprocessen
Wat moet er nog gebeuren om een speciaal register mogelijk te maken?

61
62
62
63
66

Bijlage 1. EMCDDA ICD-10 codes en protocol voor selectie

67

Bijlage 2. Op te nemen informatie speciaal register

69

Bijlage 3. Te includeren middelen

73

Bijlage 4. Interview vragen

77

Bijlage 5. Wensen/behoeften forensisch arts

79

Bijlage 6. Trefwoorden syntax

81

Bijlage 7. Handleiding beoordeling cases

83

4

GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

Begrippenlijst

B-formulier: Bij overlijden van een persoon in Nederland vult de arts een B-formulier in (de
doodsoorzaakverklaring). Het B-formulier wordt verwerkt door het CBS en de overledene,
indien ingezetene, wordt geregistreerd in de doodsoorzakenstatistiek. Bij een natuurlijke
doodsoorzaak vult de behandelende arts of diens waarnemer dit formulier in. Indien de
behandelende arts twijfelt aan een natuurlijke doodsoorzaak waarschuwt deze de gemeentelijke
lijkschouwer (forensisch arts). De gemeentelijke lijkschouwer voert dan een uitwendige schouw
uit, eventueel inclusief postmortaal toxicologisch onderzoek, en vult dan het B-formulier in.
Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS): Het CBS verzamelt en publiceert allerlei statistische
gegevens van maatschappelijke en economische aard. In internationaal verband, zoals binnen
de Europese Unie, levert het CBS cijfers over Nederland aan.
Doodsoorzakenstatistiek: De doodsoorzakenregistratie in Nederland, beheerd door het CBS.
Direct drugsgerelateerde sterfte: Overlijden aan de directe gevolgen van middelengebruik (DRD).
Indirect drugsgerelateerde sterfte: Overlijden aan de indirecte gevolgen van middelengebruik
(bijv. ongeval als gevolg van bewustzijn-/ gedragsverandering).
European Monitoring Centre For Drugs and Drug Addiction (EMCDDA): Het EMCDDA is het
Europees waarnemingscentrum voor drugs en drugsverslaving. Doel van het EMCDDA is om de
EU en haar lidstaten te voorzien van feitelijke overzichten van de Europese drugsproblematiek
en goed onderbouwde bewijsgronden voor het voeren van het drugsdebat. Het verschaft
beleidsmakers de benodigde gegevens zodat ze op geïnformeerde wijze drugswetgeving en
strategieën kunnen opstellen.
International Classification of Diseases and related health problems (ICD-10, 10de revisie
van ICD): De ICD is een medische classificatie ontwikkeld door de World Health Organisation
(WHO). Het bevat codes voor ziekten en met gezondheid verband houdende problemen.
In het kader van drugsgerelateerde sterfte bevat het ook codes voor gebruikte middelen
voorafgaand aan overlijden. Dit is de standaard codering die door de doodsoorzakenstatistiek
wordt toegepast.
Landelijke werkgroep eerstelijns postmortale toxicologie. Deze werkgroep (bestaande uit
toxicologen van het Nederlands Forensisch Instituut, ziekenhuisapothekers, forensisch artsen
en wetenschappelijk onderzoekers) houdt zich bezig met het standaardiseren van postmortaal
toxicologisch onderzoek in Nederland en streeft naar een landelijk kwaliteitsstandaard voor
het uitvoeren van deze analyses.
Nationale Drug Monitor (NDM): De Nationale Drug Monitor (NDM) geeft een actueel overzicht
in de grote stroom van informatie over het gebruik van drugs, alcohol en tabak in Nederland.

GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

5

Nederlands Forensisch Instituut (NFI): Wanneer er vermoeden is van een strafbaar feit voor/
tijdens de schouw, dan zal de overledene op verzoek van de Officier van Justitie verder worden
onderzocht bij het NFI, bijvoorbeeld door middel van een gerechtelijke sectie of forensisch
toxicologisch onderzoek. Het is belangrijk op te merken dat de standaarden van forensisch
toxicologisch onderzoek hoger liggen dan klinisch toxicologisch onderzoek. Dit heeft te maken
met het doel: klinisch toxicologisch onderzoek is ter ondersteuning van de door de forensisch
arts afgegeven doodsoorzaak terwijl forensisch toxicologische resultaten stand moeten kunnen
houden in de rechtbank.
Nieuwe psychoactieve stoffen (NPS): Legale middelen die in werking sterk overeenkomen
met illegale middelen. Naar verwachting komen verschillende bouwstenen voor NPS-en in de
nabije toekomst op de lijst voor verboden middelen.
Postmortaal toxicologisch onderzoek: zowel de urinesneltest als geavanceerd labonderzoek.
Labonderzoek bloed: In bepaalde situaties kiest de forensisch arts ervoor postmortaal bloed
af te nemen en dit te laten analyseren door een klinisch laboratorium (ziekenhuis). In het
standaard post-mortem toxicologisch onderzoek wordt het bloed kwalitatief (aanwezigheid)
gescreend op een set van 1000-1500 stoffen. Met dit onderzoek kan voor een aantal stoffen
de aanwezigheid semi-kwantitatief (hoge/lage concentraties aanwezig) worden bepaald.
Uiteraard kan hierna overgegaan worden tot kwantitatief onderzoek met een stof specifieke
methode.
Labonderzoek urine: Evenals voor bloed kan een forensisch arts urine laten screenen in een
klinisch laboratorium. Vaak wordt er op urine enkel kwalitatief (aanwezigheid) gescreend.
Urinesneltest: Voor een snelle screening kan de forensisch arts urine afnemen voor het uitvoeren
van een urinesneltest (dipstick). Deze test geeft direct een uitslag en kan de aanwezigheid
van acht tot twaalf stofgroepen aantonen. Een urinesneltest is minder betrouwbaar dan een
screening in het laboratorium, bovendien is het nadeel van onderzoek op urine dat het niets
zegt over de hoeveelheid van inname noch het tijdstip dat een stof is ingenomen. Sommige
middelen kunnen nog dagen na gebruik in de urine worden aangetoond. Dit maakt dat
aanwezigheid van een stof in de urine lastiger in verband te brengen is met de doodsoorzaak
dan aanwezigheid van middelen in bloed.
Registratie van forensisch artsen: Elektronische systemen waarin forensisch artsen een
lijkschouwverslag opmaken. Formatus is een veelgebruikt registratiesysteem van forensisch
artsen (nagenoeg landelijke dekking in 2021).

6

GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

Samenvatting

In 2020 heeft het Trimbos-instituut van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en
Sport de opdracht gekregen om te verkennen hoe in Nederland een speciaal register voor
drugsgerelateerde sterfte opgezet kan worden om hiermee acute ontwikkelingen en langdurige
trends in drugssterfte als input voor landelijk en Europees beleid en preventie op gebied van de
volksgezondheid snel en accuraat te kunnen volgen. Het project is uitgevoerd in samenwerking
met de GGD Amsterdam. In dit rapport wordt verslag gedaan van de activiteiten die het
Trimbos-instituut en de GGD Amsterdam hebben uitgevoerd om te onderzoeken hoe een
speciaal register voor drugsgerelateerde sterfte vorm kan krijgen.
Aanleiding voor het opzetten van een speciaal drugssterfteregister zijn de stijging van het aantal
geregistreerde drugsdoden en de vraagtekens die werden geplaatst bij de betrouwbaarheid
en volledigheid van de huidige cijfers over de drugsgerelateerde sterfte, zoals gebaseerd
op de doodsoorzakenstatistiek. De rapportage van direct drugsgerelateerde sterfte van het
CBS gebeurt op basis van de International Classification of Diseases (ICD-10). De codering
maakt dat sommige specifieke middelen niet onderscheidbaar zijn en er weinig bekend is
over de omstandigheden rondom de sterfte. Deze informatie is vaak wel aanwezig binnen
de lijkschouwverslagen van forensisch artsen die bij alle niet-natuurlijke sterfgevallen een
uitwendige schouw verrichten, soms aangevuld met postmortaal toxicologisch onderzoek.
Voor het doel van dit project zijn onderstaande deelonderzoeken uitgevoerd. De uitkomsten
van deze onderzoeken vormden de input voor een blauwdruk van een speciaal register.
1.	Een verkenning van de benodigde informatie voor instanties die zich richten op drugsbeleid
en -preventie en het bepalen van een definitie voor drugsgerelateerde sterfte (hoofdstuk 2).
2.	Interviews met forensisch artsen over hun huidige werkwijze betreffende de detectie en
registratie van drugsgerelateerde sterfte (hoofdstuk 3).
3.	
Een analyse van het veelgebruikte registratiesysteem van forensisch artsen Formatus
(hoofdstuk 4).
4. Een koppeling van de doodsoorzakenstatistiek aan Formatus (hoofdstuk 5).
Benodigde informatie voor instanties die zich richten op drugsbeleid en het bepalen van een
definitie voor drugsgerelateerde sterfte (hoofdstuk 2)
De benodigde informatie voor instanties die zich richten op drugsbeleid resulteerde in een lijst
met gewenst te verzamelen informatie voor een speciaal register. Deze informatie vormt met
name een aanvulling op de gegevens die in de doodsoorzakenstatistiek worden verzameld
en heeft betrekking tot contextuele informatie en specificering van betrokken (combinaties
van) middelen. Daarbij bleek niet alleen het specificeren van middelen van belang, maar ook
het includeren van middelen die nu, door de huidige definitie en het protocol van selectie
voor drugsgerelateerde sterfgevallen, niet worden geïncludeerd in de drugsgerelateerde
sterfte cijfers. Het gaat hierbij om het includeren van: benzodiazepinen/barbituraten en
lachgas. Deze uitbreiding leidt tot de volgende definitie voor drugsgerelateerd overlijden ten
behoeve van inclusie in het speciaal register: “direct aan drugsgebruik gerelateerde sterfte

GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

7

(‘intoxicaties”), waarbij de middelen in beginsel alle psychoactieve stoffen met een misbruiken/of verslavingspotentieel omvatten (m.u.v. tabak en alcohol)”.
Interviews met forensisch artsen over hun huidige werkwijze betreffende de detectie en
registratie van drugsgerelateerde sterfte (hoofdstuk 3)
Uit de interviews met forensisch artsen van nagenoeg alle regio’s in Nederland kwam naar
voren dat er grote regionale verschillen bestaan wat betreft het inzetten van postmortaal
toxicologisch onderzoek. Het inzetten van dergelijk onderzoek is met name van belang voor
de herkenning/bevestiging van middelengebruik voorafgaand aan overlijden en daarmee
de identificatie van drugsgerelateerd overlijden. Financiële middelen, aansluiting bij een
gecertificeerd laboratorium voor onderzoek en een wettelijke omkadering voor het afnemen
van lichaamsmateriaal werden als grootste obstakels voor het uitvoeren van postmortaal
toxicologisch onderzoek genoemd. Hoewel toxicologisch onderzoek (naast een onderzoek
van de omgeving en het bevragen van getuigen) slechts één van de informatiebronnen is die
de forensisch arts gebruikt voor het bepalen van de doodsoorzaak, is het mogelijk dat door het
niet uitvoeren van postmortaal toxicologisch onderzoek drugsgerelateerde overlijdensgevallen
niet als zodanig worden herkend.
Een analyse van het veelgebruikte registratiesysteem van forensisch artsen Formatus
(hoofdstuk 4)
Op dit moment gebruiken de meeste regio’s in Nederland het registratiesysteem Formatus voor
het vastleggen van de lijkschouwverslagen door de forensisch arts. Doel van dit deelonderzoek
was om na te gaan in hoeverre deze registratie zich leent als basis voor het opzetten van
een speciaal register. Uit dit deelonderzoek bleek dat Formatus meer informatie bevat dan
uit de doodsoorzakenstatistiek gehaald kan worden. Echter, selectie van drugsgerelateerde
sterfgevallen behoeft in Formatus handmatige selectie en beoordeling, een proces dat erg
arbeidsintensief is gebleken. Kleine aanpassingen aan het systeem kunnen in de toekomst
helpen om dit proces efficiënter te laten verlopen.
Een koppeling van de doodsoorzakenstatistiek aan registratiesysteem Formatus (hoofdstuk 5)
De koppelstudie, waarbij sterfgevallen uit Formatus en de doodsoorzakenstatistiek aan elkaar
werden gekoppeld om inzicht te verkrijgen in hoe beide registraties zich tot elkaar verhouden, liet
zien dat er op basis van Formatus meer drugsgerelateerde sterfgevallen worden geïdentificeerd.
Deels is dit te verklaren door dat Formatus over uitgebreidere informatie beschikt. Ook dit
deelonderzoek laat hiermee de meerwaarde van het gebruik van Formatus als bronbestand
voor een speciaal register zien.
Conclusie
Op basis van de bevindingen in de vier deelonderzoeken werden de mogelijkheden voor het
opzetten van een speciaal register verkend. Daarbij werden ook aanbevelingen gedaan om
de kwaliteit van de benodigde gegevens voor het toekomstig speciaal register te verbeteren
(zoals educatie/training van forensisch artsen, meer postmortaal toxicologisch onderzoek en
het ontwikkelen van een protocol voor de inzeteisen van toxicologisch onderzoek).

8

GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

Al deze informatie tezamen resulteerde in een blauwdruk voor een toekomstig landelijk register
voor drugsgerelateerde sterfte. Deze blauwdruk omvat de onderdelen detectie, registratie en
classificatie van de drugssterfte en een beschrijving van de werkprocessen die zullen leiden tot
een landelijk register. Op basis van de verkenningen van de projectgroep is geconcludeerd dat
de gewenste informatie over drugsgerelateerde sterfte het beste kan worden gegenereerd door
Formatus als bronbestand te gebruiken. Gebleken is dat met Formatus meer vragen rondom
drugsgerelateerd overlijden beantwoord kunnen worden dan met behulp van de gegevens
uit de doodsoorzakenstatistiek en dat er meer gevallen geïdentificeerd kunnen worden. Het
is de verwachting dat in de nabije toekomst alle regio’s in Nederland de overstap maken
naar Formatus. Hierdoor kan het systeem goed ingezet worden voor monitoringsdoeleinden.
Hiernaast leent zich Formatus door de directe beschikbaarheid van informatie voor het
beantwoorden van ad hoc vragen uit het drugsveld en de politiek.
Om het speciaal register verder vorm te geven is verdere afstemming vereist met juristen
voor het opstellen van een reglement/overeenkomst dat de juridische basis legt voor de
gegevensverstrekking uit Formatus aan het betrokken team van onderzoekers. Daarnaast is
afstemming met de vakgroep forensische geneeskunde van GGD GHOR Nederland, betrokken
laboratoria en het NFI nodig ter verbetering van de registratie op de volgende punten:
1. Zorgen voor adequate informatiebeveiliging in het kader van de verwerking van gegevens.
2.	Specifieke aanpassingen in Formatus om de identificatie van drugsgerelateerde sterfgevallen
efficiënter te laten verlopen (o.a. een nieuwe variabele ‘vermoeden drugsgerelateerd
overlijden’ en het verwerken van de toxicologische bevindingen in schouwverslag).
3.	Aanbevelingen ter verbetering van de kwaliteit van de lijkschouw (o.a. het uniformiseren
van postmortaal toxicologisch onderzoek en scholing van forensisch artsen).

GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

9

10

GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

1 Inleiding

In 2020 heeft het Trimbos-instituut van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn
en Sport (VWS) de opdracht gekregen om te verkennen hoe in Nederland een register
voor drugsgerelateerde sterfte opgezet kan worden. De opdracht vond plaats vanuit de
beleidsbehoefte om beter inzicht te krijgen in drugsgerelateerde sterfte. Nauwkeurigere
informatie hierover is van belang voor de ontwikkeling van preventie initiatieven op dit terrein.
Het project is uitgevoerd door het Trimbos-instituut in samenwerking met de GGD Amsterdam.
In dit rapport wordt verslag gedaan van de activiteiten die het Trimbos-instituut en de GGD
Amsterdam hebben uitgevoerd in het kader van dit project.

Aanleiding opzetten speciaal register
In Nederland is het drugsbeleid primair gericht op de preventie van drugsgebruik. Nederland
zet zich bovendien sterk in om drugsgerelateerde ongevallen en sterfte te voorkomen. Uit
de Nationale Drug Monitor van 2017 en 20181 blijkt echter dat het aantal geregistreerde
drugsdoden is toegenomen. Het aantal steeg van 123 gevallen in 2014 naar 262 gevallen
in 2017. Het is momenteel onduidelijk of de stijging van het aantal drugsgerelateerde
sterfgevallen in Nederland een werkelijke toename betreft. Er zijn namelijk verschillende
mogelijke verklaringen, zoals veranderingen in de aard en de samenstelling van bepaalde
middelen op de drugsmarkten. Het gaat dan bijvoorbeeld om de toename in sterk gedoseerde
ecstasypillen en de opkomst van sterk werkzame synthetische opioïden (zoals oxycodon
en fentanyl), die internationaal (met name in de VS en Canada) veel slachtoffers hebben
gemaakt. Een andere oorzaak voor de stijging kan de verbeterde detectie van intoxicaties bij
de lijkschouw en verbeterde registratie van drugsgerelateerd overlijden zijn.
Veel landen beschikken over een wettelijk geregelde doodsoorzakenstatistiek. Deze statistiek is
van belang omdat hiermee inzicht wordt verkregen in de doodsoorzaken die voorkomen onder
de bevolking. Voor Nederland is het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) verantwoordelijk
voor de doodsoorzakenstatistiek. Het coderen van doodsoorzaken door het CBS gebeurt
volgens de International Classification of Diseases (ICD) van de Wereldgezondheidsorganisatie
(WHO 1990, in Nederland sinds 1996) op basis van de doodsoorzakenverklaring (B-formulier)
die de (forensisch)arts na de lijkschouw invult. Dit betekent dat het mogelijk is om op basis
van deze statistiek ICD-codes te selecteren die nodig zijn voor het bepalen van het aantal
drugsgerelateerde sterfgevallen.

1

Van Laar, M. W., & Van Gestel, B. (Red.). (2017). Nationale Drug Monitor: Jaarbericht 2017. Trimbos-instituut/
WODC.
Van Laar, M. W., & Van Gestel, B. (Red.). (2019). Nationale Drug Monitor: Jaarbericht 2018. Trimbos-instituut/
WODC.

GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

11

Voor het bepalen van de drugsgerelateerde sterfte volgt het CBS het protocol van het EMCDDA.
Het EMCDDA is opgericht om voor de lidstaten van de Europese Unie voor vijf kernindicatoren
objectieve, betrouwbare en vergelijkbare cijfers over drugsgebruik te verzamelen. Deze
kernindicatoren zijn: drugsgebruik in de algemene bevolking, problematisch drugsgebruik,
hulpvraag voor problematisch gebruik, drugsgerelateerde ziekten en drugsgerelateerde sterfte.
Met deze vijf indicatoren wordt de omvang van en de schade door drugsgebruik bepaald en
deze indicatoren zijn daarmee een belangrijke bron voor drugspreventie en -beleid. Daarnaast
vormt de doodsoorzakenstatistiek ook voor Nederlandse partijen die zich bezig houden met
drugspreventie en -beleid de bron voor informatie.
De doodsoorzakenstatistiek is echter niet specifiek toegerust op het registreren van
drugsgerelateerde sterfte. De manier waarop gegevens worden gecodeerd en geregistreerd,
brengt verschillende beperkingen met zich mee. Echter, de ICD-codes die worden gebruikt om
middelen betrokken bij overlijden te coderen zijn niet allemaal uniek. Zo worden bijvoorbeeld
zowel ecstasy, amfetamine als cafeïne, efedrine en khat onder dezelfde ICD-10 code voor
‘psychostimulantia’ weggeschreven (zie bijlage 1). Relevante vragen zoals hoeveel mensen er
overleden zijn als gevolg van deze middelen, kunnen hierdoor niet simpel worden beantwoord.
Ook ten aanzien van de Nieuwe Psychoactieve Stoffen (NPS), die in toenemende mate op
de Nederlandse en bredere (Europese) drugsmarkt verschijnen2, geldt dat deze geen aparte
categorie hebben in de huidige ICD-classificatie (10e revisie van ICD), waardoor zicht op de
bijdrage van deze stoffen bij de sterfte ontbreekt.
Het laatste voorbeeld, waarbij middelen op het B-formulier niet zijn gespecificeerd, geeft aan
dat de volledigheid en betrouwbaarheid van de gegevens over het aantal mensen in Nederland
dat jaarlijks overlijdt door het gebruik van drugs ook wordt beïnvloed door de informatie die
de arts middels het B-formulier bij het CBS aanlevert. Daarbij vormt de informatie die wordt
verstrekt op dit formulier maar een onderdeel van het gehele lijkschouwverslag waar meer
informatie over de context, achtergrond en eventueel aanvullende onderzoeken is opgenomen.
Dergelijke informatie kan van belang zijn voor het juist interpreteren en coderen van de
doodsoorzaak. Een voorbeeld van informatie waarvan het vermoeden bestaat dat het CBS
deze niet altijd ontvangt, zijn resultaten van het postmortaal toxicologisch onderzoek bij de
lijkschouw door forensisch artsen, dat de laatste jaren meer in opkomst is. Dit soort informatie
is, zeker in kader van onderzoek naar drugsgerelateerde sterfte, zeer relevant aangezien deze
informatie een ander licht kan werpen op de doodsoorzaak en aard van overlijden. Deze
informatie bereikt in sommige gevallen het CBS, maar lang niet altijd.
Ook vanuit preventief oogpunt is er behoefte aan een gedetailleerder beeld van de aard en
omvang van sterfte door drugsgebruik in Nederland. Echter, het B-formulier bevat niet alle
gedetailleerde contextuele informatie doordat de doodsoorzakenstatistiek niet is opgezet voor
het bijhouden van achtergrondgegevens die van belang zijn voor preventie. Hierdoor is het
voor beleids- en preventiemedewerkers beperkt mogelijk op basis van de huidige registratie
beleid te ontwikkelen.

2

12

European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction. (2020). European Drug Report 2020: Trends and
Developments. Publications Office of the European Union.

GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

Naar aanleiding van de eerder genoemde toename van het aantal geregistreerde ‘drugsdoden’
zijn vanuit de media en in de Tweede Kamer hierover geregeld vragen gesteld3. Indien (acuut)
nieuwe middelen op de markt verschijnen met een risico voor de volksgezondheid (bijvoorbeeld
in geval van synthetische opioïden, 4-FA of 3-MMC op de markt) is het belangrijk snel de
aard en omvang ervan in kaart te kunnen brengen, waardoor professionals, beleidsmakers
en/of relevante doelgroepen van potentiële gebruikers geïnformeerd kunnen worden. De
doodsoorzakenstatistiek en de huidige procedure voor het registreren van sterfgevallen zijn
echter niet toereikend om ad-hoc vragen te beantwoorden in geval van een ‘drugscalamiteit’.
Samenvattend, het huidige systeem van drugsdodenregistratie kent de volgende beperkingen:
• De aspecifieke en categorie gebonden codering van verschillende middelen in de huidige registratie
beperkt het rapporteren over de bijdrage van deze specifieke middelen in de drugssterfte.
• Indien sprake is van polygebruik/mengintoxicatie wordt alleen het eerst genoteerde middel
door de forensisch arts op het B-formulier door CBS gecodeerd als hoofdmiddel. De overige
genoteerde middelen worden door het CBS wel gecodeerd, maar zijn niet beschikbaar
voor statistische analyses c.q. monitoringsdoeleinden door externe partijen waardoor geen
betrouwbare gedetailleerde informatie beschikbaar is over specifieke groepen drugsdoden.
• De doodsoorzakenstatistiek bevat alleen gegevens over personen die in Nederland zijn
ingeschreven. Buitenlandse drugsgebruikers en mensen die illegaal in Nederland verblijven,
vallen hierdoor buiten deze statistiek.
• De registratie bevat beperkt (achtergrond) gegevens voor preventie en beleid.
• De registratie leent zich vanwege organisatorische en privacy-redenen niet voor ad-hoc
vragen ten behoeve van de volksgezondheid en raadpleging van achtergrondinformatie in
geval van incidentele gevallen van (acute) drugsgerelateerde sterfte.
In veel landen4 bestaat naast de doodsoorzakenstatistiek een apart ‘Speciaal Register’
voor de drugssterfte. Met dit soort registraties worden extra gegevens verzameld zoals
toxicologische bevindingen en andere gegevens uit postmortaal onderzoek die niet in de
doodsoorzakenstatistiek worden opgenomen. Gegevens uit dit speciaal register worden niet
alleen gebruikt voor de statistieken, maar juist om specifieke beleidsvragen te beantwoorden
en preventiebeleid mee te ontwikkelen. Bijvoorbeeld als er indicaties zijn voor potentieel
schadelijke nieuwe drugs op de markt of om te weten welke risicogroepen er zijn voor een
overdosis synthetische opioïden (zoals oxycodon of fentanylen). In Nederland ontbreekt een
dergelijk landelijke registratie voor drugsgerelateerde sterfte.
Om, middels een speciaal register in Nederland, acute ontwikkelingen en langdurige trends in
drugssterfte te volgen als input voor landelijk en Europees beleid en preventie ten behoeve van
de volksgezondheid, moet het speciaal register aan de volgende essentiële voorwaarden voldoen:
1. Accurate gegevens kunnen rapporteren over de aard en omvang van de drugssterfte
2. Snel in kunnen spelen op actuele beleidsvragen vanuit de politiek (ad hoc rapportage)
3. Concrete input kunnen genereren voor drugspreventiebeleid
4. Snel trends kunnen monitoren en alarmeren indien nodig
3
4

Tweede Kamer 2017-2018, Kamervragen 2018Z12167.
EMCDDA, 2019, Statistical Bulletin 2019 – overdose deaths Selection D. Geraadpleegd van: www.emcdda.
europa.eu/data/stats2019/drd_en.

GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

13

Doel project en bijbehorende deelonderzoeken
Het onderhavige project heeft als doel om, uitgaande van de hierboven beschreven essentiële
voorwaarden tot een voorstel te komen voor een verbeterde drugsdodenregistratie. De
uitkomsten van deze onderzoeken vormen input voor een blauwdruk van een speciaal register,
uitgewerkt in hoofdstuk 7.
In het kader van het project hebben de volgende deelonderzoeken plaatsgevonden:
• Een verkenning van de benodigde informatie van instanties die zich richten op drugsbeleid
en het bepalen van een definitie voor drugsgerelateerde sterfte (hoofdstuk 2)
• Interviews met forensisch artsen over hun huidige werkwijze betreffende de detectie en
registratie van drugsgerelateerde sterfte (hoofdstuk 3)
• Een analyse van het veelgebruikte registratiesysteem van forensisch artsen Formatus
(hoofdstuk 4)
• Een koppeling van de doodsoorzakenstatistiek aan registratiesysteem Formatus (hoofdstuk 5)
Bij de paragraaf “Leeswijzer” wordt per deelonderzoek uiteengezet wat het exacte doel was.
De gehanteerde methode bij deze deelonderzoeken wordt in het desbetreffende hoofdstuk
toegelicht.

Projectgroep en werkgroep
Een projectgroep bestaande uit leden van het Trimbos-instituut en de GGD Amsterdam
heeft het project uitgevoerd. Het Trimbos-instituut coördineerde dit project vanuit haar rol
als monitoring instituut voor drugs, als Focal Point voor het EMCDDA5 , coördinator van de
Monitor Drugsincidenten6 (MDI) en het Drugs Informatie Monitoring Systeem7 (DIMS). Het
Trimbos-instituut heeft tevens een taak in de landelijke drugspreventie.
De betrokken onderzoekers van GGD Amsterdam hebben jarenlange expertise op het terrein
van wetenschappelijk onderzoek in de forensische geneeskunde, zijn vertegenwoordigd in
de Landelijke werkgroep eerstelijns postmortale toxicologie en hebben onderzoek uitgevoerd
in opdracht van de enkele jaren geleden ingestelde Taskforce lijkschouw en gerechtelijke
sectie8. De GGD Amsterdam heeft een registratiesysteem voor forensisch artsen (Formatus)
ontwikkeld dat onder meer gebruikt wordt voor de verslaglegging rondom de lijkschouw.
Naast de projectgroep werd er een werkgroep ingericht bestaande uit verschillende
ketenpartners uit het werkveld (onder meer CBS, Nederlands Forensisch Instituut, Erasmus
MC, GGD-en en Forensisch Artsen Rotterdam Rijnmond). De werkgroep had een adviserende
rol bij de uitwerking van het projectplan en de uitvoering van het project.
5
6
7
8

14

Het Trimbos-instituut is als focal point verplicht tot het aanleveren van onder andere gegevens over drugs­
gerelateerde sterfte in Nederland aan het EMCDDA.
De MDI is een bestaande monitoring van acute gezondheidsincidenten (grotendeels niet fataal) na drugs­
gebruik in een aantal peilstation regio’s.
Het DIMS monitort de Nederlandse drugsmarkt door onder andere het testen van vrijwillig ingeleverde middelen
bij een van de aangesloten testservices.
Taskforce lijkschouw en gerechtelijke secties. ‘De dood als startpunt. Een onderzoek naar de keten van
lijkschouw en gerechtelijke sectie’, 2018.
GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

Leeswijzer deelonderzoeken
Deze leeswijzer geeft per hoofdstuk (deelonderzoek) aan wat het exacte doel was. De methode
van de deelonderzoeken wordt in het desbetreffende hoofdstuk toegelicht.
Hoofdstuk 2: Benodigde informatie speciaal register, definitie drugsgerelateerde sterfgevallen
In hoofdstuk 2 wordt beschreven welke informatie nodig is voor een optimale benutting
van het speciaal register. Dit wordt gedaan door in kaart te brengen wat de benodigde
informatie is voor organisaties/instanties die zich richten op het monitoren en voorkomen van
drugsgerelateerde incidenten, waaronder sterfte. Tevens beschrijft hoofdstuk 2 welke definitie
voor een drugsgerelateerd overlijden er volgens de projectgroep gebruikt dient te worden in
het speciaal register en welke middelen in de categorie ‘drugs’ meegenomen moeten worden.
Daarnaast wordt bepaald en onderbouwd welke gevallen van drugsgerelateerd overlijden
buiten beschouwing dienen te worden gelaten in het speciaal register.
Hoofdstuk 3: Verkenning huidige werkwijze voor het herkennen en registreren van
drugsgerelateerde sterfte
In dit hoofdstuk wordt beschreven wat de huidige werkwijze voor het herkennen en registreren
van drugsgerelateerd overlijden is op het niveau van de forensisch artsen, en of de huidige
procedures aansluiten bij een eventueel te ontwikkelen speciaal register. Voor deze verkenning
zijn semigestructureerde interviews afgenomen met 24 van de 25 coördinatoren forensische
geneeskunde in Nederland. Deze coördinatoren zijn benaderd via de vakgroep forensische
geneeskunde van GGD-GHOR Nederland.
Hoofdstuk 4: Analyse veelgebruikt registratiesysteem forensisch artsen Formatus
In dit deelonderzoek wordt onderzocht of een veelgebruikt registratiesysteem van forensisch
artsen genaamd Formatus geschikt is als basis voor het speciaal register. Hiervoor werden
twee aspecten onderzocht: 1) in welke mate het mogelijk is om drugsgerelateerde sterfte
sterfgevallen binnen dit systeem te selecteren en 2) of Formatus een inhoudelijke meerwaarde
heeft ten opzichte van de doodsoorzakenstatistiek ten aanzien van de hoeveelheid beschikbare
informatie ten behoeve van preventie.
Hoofdstuk 5: Koppelstudie registratiesysteem Formatus en doodsoorzakenstatistiek
Om te onderzoeken hoe de doodsoorzakenstatistiek en het veelgebruikte registratiesysteem
van forensisch artsen Formatus zich tot elkaar verhouden m.b.t. drugsgerelateerde sterfgevallen
worden beide registraties aan elkaar gekoppeld. Middels deze koppelstudie, waarbij de
doodsoorzakencode van het CBS en de beoordeling van de forensisch arts zoals beschreven in
hoofdstuk 4 worden vergeleken, wordt zichtbaar hoe groot de overlap en discrepantie tussen
beide registraties is. Indien er discrepantie aanwezig is, biedt deze koppeling ook inzichten in
de oorzaak van discrepantie en zal er duidelijk worden of een speciaal register op basis van
Formatus van meerwaarde is.
Hoofdstuk 6: Bevindingen en aanbevelingen
Op basis van de bevindingen in de vier deelonderzoeken wordt in hoofdstuk 6 een
concreet scenario voor het opzetten van een speciaal register geschetst. Daarbij worden ook
aanbevelingen gedaan om de kwaliteit van de benodigde gegevens voor het toekomstig

GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

15

speciaal register te verbeteren (zoals educatie/training, meer toxicologisch onderzoek en het
ontwikkelen van een protocol voor de inzeteisen van toxicologisch onderzoek).
Hoofdstuk 7: De blauwdruk voor een speciaal register drugsgerelateerde sterfte
De blauwdruk voor een speciaal register voor drugsgerelateerde sterfte wordt beschreven in
hoofdstuk 7. Het omvat de onderdelen detectie, registratie en classificatie van de drugssterfte
en een beschrijving van de werkprocessen die zullen leiden tot een landelijk register.

16

GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

2	Benodigde informatie speciaal register,
definitie drugsgerelateerde sterfgevallen

Kernpunten
• De registratie dient specifieke en actuele informatie over drugsgerelateerde sterfte te
bevatten zodat veranderingen in sterftepatronen snel worden ontdekt en beoordeeld.
• Het speciaal register zal zich richten op direct drugsgerelateerd overlijden waarbij de volgende
definitie wordt gehanteerd: ”Overlijden kort na gebruik van een of meerdere (illegale)
middelen met een psychoactieve werking en misbruik en/of verslavingspotentieel, direct
gerelateerd aan het gebruik”. Deze definitie is breder dan de EMCDDA-definitie. Er zijn een
tweetal stoffen/stofgroepen toegevoegd aan de definitie voor het speciaal register (lachgas
en benzodiazepinen).
• Overlijden met de volgende kenmerken worden geëxcludeerd van het speciaal register:
1) Overlijden gerelateerd aan mono-gebruik van alcohol. Gebruik van alcohol wordt wel
geregistreerd wanneer dit in combinatie met geïncludeerde middelen is gebruikt om zicht te
krijgen hoe vaak alcoholinname betrokken is bij drugsgerelateerd overlijden. 2) Overlijden
als direct gevolg van medische fouten en 3) palliatieve sedatie.
In dit hoofdstuk wordt een overzicht gepresenteerd van de informatie die diverse organisaties nu
verzamelen op gebied van drugsgerelateerde sterfte en welke informatie daarnaast relevant zou
kunnen zijn. Daarnaast wordt ook de benodigde informatie voor preventie- en beleidsmakers
beschreven. Voor het afbakenen van de te includeren sterfgevallen in het speciaal register is
vervolgens een definitie voor drugsgerelateerde sterfte, te includeren middelen en bijkomende
exclusiecriteria opgesteld.

Benodigde informatie
Hieronder volgt een korte toelichting van de doelen die de organisaties dienen, waarna per
organisatie kort wordt opgesomd welke informatie van belang is om te verzamelen in het
speciaal register.
Het European Monitoring Center for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA). Het EMCDDA
verzamelt via de focal points in de EU-lidstaten (in Nederland het Trimbos-instituut) gegevens
over drugsgerelateerde sterfte, waarbij alleen overlijden direct gerelateerd aan middelen wordt
geregistreerd. Dat gebeurt volgens een selectie van ICD-codes, zoals in het zogenaamde
Drug-related deaths protocol is gespecificeerd (zie bijlage 1). Dit protocol is ontwikkeld om zo
veel mogelijk te zorgen dat gegevens in EU lidstaten vergelijkbaar zijn. Immers, trends in de
drugsgerelateerde sterfte is een belangrijke epidemiologische indicator om de drugsproblematiek
te monitoren. Het protocol biedt ook een optie om gegevens uit Speciale Registers aan te
leveren, maar omdat niet alle lidstaten hierover beschikken, vormt de doodsoorzakenstatistiek
de meest gebruikte bron voor vergelijkingen.
GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

17

Welke informatie wordt er verzameld? Het EMCDDA verzamelt gegevens over specifieke
categorieën drugs (opiaten, cocaïne, psychostimulantia), leeftijd en geslacht om over trends
te kunnen rapporteren en verschillen tussen de EU lidstaten te beschrijven.
Het Coördinatiepunt Assessment en Monitoring Nieuwe Drugs (CAM). Het CAM heeft een
signaleringsfunctie ten aanzien van (nieuwe) drugs die op de markt verschijnen, of nieuwe
(riskante) gebruikswijzen die potentieel een risico vormen voor de volksgezondheid. Ook
coördineert het CAM in opdracht van het ministerie van VWS risicobeoordelingen voor (nieuwe)
drugs en adviseert over beleidsmaatregelen. In 2016 is bijvoorbeeld een risicobeoordeling voor
de harddrug 4-FA verricht. Signalen over een toename in sterfte door (bepaalde) drugs zijn
relevant voor het CAM. Welke middelen er door het CAM worden ‘gemonitord’ of geïncludeerd
is afhankelijk van signalen voor volksgezondheidproblematiek. Doorgaans gaat het hierbij om
Nieuwe Psychoactieve Stoffen (NPS-en), maar ook om langer bestaande middelen die opeens
in opkomst zijn en niet onder de Opiumwet vallen (zoals lachgas). Daarbij worden er soms
ook stoffen meegenomen die reeds op de Opiumwet zijn geplaatst maar ten behoeve van
monitoring geïncludeerd worden zoals GHB.
Welke informatie wordt er verzameld? Het CAM verzamelt casuïstiek en gegevens over
interacties tussen middelen, patiëntkenmerken (demografie, wel/niet verslaafd), bestaande
aandoeningen, intentie van overlijden (accidentele intoxicatie of opzettelijke intoxicatie (suïcide))
en al het andere dat nodig is om een oorzakelijk verband vast te stellen en de mate van
toxiciteit van een middel te kunnen bepalen. Daarbij verzamelt het CAM gegevens doorgaans
incidenteel/ad hoc – afhankelijk van de specifieke problematiek die zich voordoet, of signalen
hiervoor - waardoor gegevens vaak binnen een kort tijdsbestek aangeleverd moeten worden.
De Nationale Drug Monitor (NDM). De Nederlandse NDM verzamelt onder andere gegevens
over de ontwikkelingen in middelengebruik waarbij ook drugsgerelateerd overlijden wordt
gerapporteerd. Het verzamelen en integreren van bestaande cijfers staat centraal, waarbij
een duidelijk beeld van de stand van zaken met betrekking tot middelengebruik/misbruik,
ziekte en sterfte in relatie tot gebruik wordt geschetst. De NDM rapporteert in hoofdstukken
per middel waarbij het van belang is dat de middelen oorzakelijk of bijdragend betrokken bij
overlijden gespecificeerd zijn.
Welke informatie wordt er verzameld? Met betrekking tot drugsgerelateerde sterfte verzamelt
de NDM primair gegevens over direct drugsgerelateerde sterfte voor 1) Alle brede drugs klassen
volgens de definitie van het EMCDDA (voor het rapporteren van trends); 2) Specifieke middelen
binnen deze klassen, zoals methamfetamine, fentanyl of amfetamine vs. ecstasy; 3) Specifieke
middelen die buiten de standaard van het EMCDDA vallen of geen specifieke code kennen
zoals GHB, ketamine en lachgas; 4) Slaap- en kalmeringsmiddelen (met name benzodiazepines
en barbituraten, vanwege verslavingspotentieel). De NDM rapporteert in principe over de
meest voorkomende klassen van middelen met een misbruik of verslavingsrisico.
Binnen deze categorieën beschrijft de NDM, aantallen en trends naar leeftijdsgroepen en
geslacht. Ook wordt onderscheid gemaakt naar de intentie van overlijden: accidentele
intoxicatie, opzettelijke intoxicatie, of intentie onbekend. Gegevens worden één keer per jaar
opgevraagd bij het CBS. Gegevens over polygebruik en context zijn relevant, voor het duiden
van de risicogroepen en settings, maar deze gegevens zijn (nog) niet beschikbaar en worden
derhalve niet gerapporteerd.

18

GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

Gevallen van drugssterfte die relevant zijn voor het beleid omvatten in principe alle gevallen
waarvan het overlijden voorkomen had kunnen worden indien het middel niet was gebruikt.
Dus ook indirecte sterfgevallen, waarbij, mensen bijvoorbeeld onder invloed van een middel een
gedragsverandering vertonen en van het dak springen en daardoor overlijden. Maar aangezien
deze gegevens niet systematisch worden verzameld, wordt hierover niet gerapporteerd.
Preventie en beleid. Voor preventie is het van belang inzicht te verkrijgen welke groepen
in de populatie een (hoog) risico vormen voor een fatale drugsintoxicatie en bijbehorende
risicofactoren. Het gaat dan om zowel persoonsfactoren (demografie, onderliggende
pathologie, bekend met drugsgebruik/verslaving) als de context en aard van het gebruik
(wijze van gebruik, locatie/setting van gebruik, aanwezigheid van getuigen etc.). Al deze
informatie is relevant voor een algemene ‘risicobeoordeling’ voor bepaalde middelen.
Met de huidige drugsgerelateerde sterftegegevens beschreven in de doodsoorzakenstatistiek
kan niet alle bovengenoemde informatie verkregen worden. Informatie die bij het CBS
ontbreekt/wegens privacy niet gedeeld mag worden zijn: gegevens over specifieke middelen,
achtergrondinformatie over de overledene (bekend met gebruik, onderliggende ziekten, net
uit verslavingskliniek/detentie, etc.) en informatie over de context rondom overlijden (waar
zijn middelen gebruikt, waren getuigen aanwezig, etc.) (zie bijlage 2). In hoofdstuk 4 zal
worden verkend in hoeverre deze informatie door forensisch artsen wordt gerapporteerd in
lijkschouwverslagen en daarmee potentieel opgenomen kan worden in een speciaal register.

Te includeren en specificeren middelen
Bijlage 3 geeft een overzicht van middelen die verzameld kunnen worden in het speciaal
register (tabel 1). Hiervoor zijn een aantal aanpassingen ten opzichte van de door de
doodsoorzakenstatistiek gebruikte ICD-10 codering gedaan. Zo worden middelen die onder
een stofgroep (vb. psychostimulantia) vallen niet als groep, maar als specifiek middel gecodeerd
(e.g. ecstasy, amfetamine). Twee belangrijke voorbeelden van middelengroepen waarvan
het in de huidige codering niet altijd duidelijk is onder welke categorie specifieke middelen
vallen zijn de Nieuwe Psychoactieve Stoffen en (medicinale) opioïden. Hieronder volgt een
toelichting van het belang om ook van deze middelengroepen inzicht te verkrijgen in de aard
en omvang van gerelateerde sterfte.
Nieuwe Psychoactieve Stoffen (NPS). De afgelopen jaren is het gebruik van (bepaalde) NPS-en
in Nederland toegenomen9. Dit zijn stoffen die qua werking vergelijkbaar zijn met diverse
‘traditionele’ illegale drugs, maar (nog) niet onder de drugswetgeving vallen en daarmee legaal
zijn. Deze stoffen worden ook aangeduid als ‘legal highs’, ‘research chemicals’ of ‘designer
drugs’. In de praktijk worden ook (gereguleerde) stoffen die opnieuw op de drugsmarkt
verschijnen (zoals 2C-B) of waarvan de wettelijke status pas recent is veranderd (zoals 4-FA)
meegenomen. Omdat de ontwikkeling van NPS-en snel gaat en er vele varianten op de markt
zijn, zijn de effecten en risico’s niet altijd bekend. Om een beter beeld van de gezondheidsrisico’s
9

Van Laar, M. W., Cruts, A. A. N., Van Miltenburg, C. J. A., Strada, L., Ketelaars, A. P. M., Croes, E. A., Beenakkers, E. M. T., & Meijer, R. F. (2020). Nationale Drug Monitor: Jaarbericht 2019. Trimbos-instituut/WODC.

GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

19

te krijgen is registratie van NPS-gerelateerd overlijden in het speciaal register gewenst. Met
de huidige ICD-10 codering is het niet altijd duidelijk onder welke code welke NPS komt
te vallen. Daarbij is het door deze manier van coderen niet mogelijk inzicht te verkrijgen in
omvang van sterfte gerelateerd aan een specifieke NPS zoals 3-MMC. Kanttekening is dat
overlijden door NPS lastig te detecteren en herkennen is en de kans bestaat dat gebruik van
deze middelen voorafgaand aan overlijden onopgemerkt blijft of aan reguliere drugs wordt
toegeschreven. Zelfs wanneer toxicologisch laboratoriumonderzoek wordt verricht, zullen niet
alle NPS-gevallen herkend kunnen worden doordat niet alle laboratoria over referentiestoffen
beschikken. Van belang om te benoemen is dat er een ‘vangnet’ wetgeving in de maak is
waarmee verschillende groepen NPS (fenylethylaminen, synthetische cathinonen, synthetische
cannabinoïden en fentanyl-achtige opioïden) in 1 keer verboden worden.
(Medicinale) opioïden. Middelen zoals oxycodon en fentanyl vallen, indien door de behandeld
arts voorgeschreven, weliswaar onder legale middelen, maar ook deze middelen kunnen
verslaving, misbruik en/of sterfte tot gevolg hebben. Hoewel het gebruik van traditionele
opioïden zoals heroïne en methadon daalt in Nederland is het gebruik van medische opioïden
als pijnstiller de afgelopen jaren juist gestegen, al lijkt het erop dat er sinds 2018 een stagnering
te zien is10 . Mede door het toenemend aantal gebruikers en de potentiële afhankelijkheid van
de middelen is het belangrijk sterfte door deze middelen goed in kaart te brengen. Hierbij is het
extra van belang inzicht te krijgen in het aandeel accidentele en intentionele fatale intoxicaties
en of middelen op recept zijn verkregen of uit het illegale circuit afkomstig zijn. Met de huidige
ICD-10 codering is het niet altijd duidelijk onder welke code medicinale opiaten vallen en
of deze op recept verkregen zijn. Er kunnen ook ‘designer’ synthetische opioïden (evenals
‘designer’ benzodiazepinen) op de markt verschijnen, die nooit een medische toepassing
hebben gehad. Ook voor deze middelen is het niet mogelijk inzicht in specifieke gegevens te
verkrijgen.
Naast de specificering van stofgroepen zijn er twee stof(groepen) die niet onder de huidige
EMCDDA definitie vallen maar wel worden opgenomen in het speciaal register. De projectgroep
heeft op basis van de benodigde informatie voor bovengenoemde partijen geconstateerd dat
deze uitbreiding van de middelenlijst voor het speciaal register wenselijk is. Het gaat hierbij om
middelen die een psychoactieve werking hebben en potentieel op verslaving en/of misbruik.
Hieronder volgt voor deze stoffen een toelichting.
Benzodiazepinen en barbituraten. Gebruik van slaap- en kalmeringsmiddelen die tot de groep
‘benzodiazepinen en barbituraten’ horen kan tot verslaving en misbruik leiden. Deze middelen
worden door een (significant) deel van de bevolking niet op recept gebruikt11. Dit is mogelijk
een signaal voor recreatief, niet-medisch gebruik van deze middelen. Met het gegeven dat
deze middelen tot verslaving en misbruik kunnen leiden, maar ook gebruikt kunnen worden
voor een opzettelijke vergiftiging (suïcide), is het van belang inzicht te verkrijgen in het aantal
accidentele maar ook intentionele benzodiazepine- en barbituraat gerelateerde overlijdens.
10 Van Laar, M. W., & Van Gestel, B. (Red.). (2019). Nationale Drug Monitor: Jaarbericht 2018. Trimbos-instituut/
WODC.
11 Van Laar, M. W., & Van Gestel, B. (Red.). (2019). Nationale Drug Monitor: Jaarbericht 2018. Trimbos instituut/
WODC.

20

GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

Lachgas. Gebruik van lachgas wordt steeds vaker gerapporteerd12. Ook wordt er meer bekend
over de schadelijke effecten en zijn er enkele verslavingscasussen bekend. Ondanks dat gebruik
van lachgas toxicologisch (vooralsnog) niet aantoonbaar is en een causaal verband tussen
gebruik en overlijden daarmee lastig vastgesteld kan worden is er casuïstiek bekend waarbij
er met grote waarschijnlijkheid een verband tussen gebruik van lachgas en overlijden gelegd
kan worden13. Hoewel er vermoedelijk weinig sterfgevallen in relatie tot lachgas zijn, is zicht
hierop van belang.
Tabel 1. Geïncludeerde middelen.
Amfetaminen (incl. methamfetamine)

Ketamine

Benzodiazepinen

Lachgas

Barbituraten

LSD

Cannabis (THC)

NPS-en

Cocaïne/Crack

Overige (synthetische) opioïden zoals
Morfine
Fentanyl(achtige)
Buprenorfine
Tramadol
Oxycodon
Pethidine

Ecstasy (MDMA en MDMA-achtige)

Psilocybine/psilocine

GHB

Qat

Heroïne/methadon

Definitie van drugsgerelateerd overlijden
Voor het speciaal register is een duidelijke definitie van drugsgerelateerde sterfte van belang.
Het EMCDDA-protocol, waar het CBS mee werkt, hanteert voor direct drugsgerelateerd
overlijden (DRD) de volgende definitie: “Overlijden kort na gebruik van één of meerdere
illegale psychoactieve middelen, direct gerelateerd aan gebruik”14. Hierbij is het middel direct
verantwoordelijk voor overlijden door lichamelijke gevolgen zoals hartstilstand, ademdepressie
etc. (zie box 1).
12 Van Laar, M. W., Beenakkers, E. M. T., Cruts, A. A. N., Ketelaars, A. P. M., Kuin, M. C., Meijer, R. F., Van Miltenburg, C. J. A., Mujcic, A., & Strada, L. (2021). Nationale Drug Monitor: Jaarbericht 2020. Trimbos-instituut/
WODC.
13 Coördinatiepunt Assessment en Monitoring nieuwe drugs, 2019, Risicobeoordeling lachgas. Geraadpleegd van:
https://www.rivm.nl/documenten/cam-rapport-risicobeoordeling-lachgas.
14 European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction. (2009). Drug-Related Deaths (DRD) Standard
Protocol, version 3.2 2009: EMCDDA standard protocol for the EU Member States to collect data and report
figures for the Key indicator DRD by the Standard Reitox templates: EMCDDA project CT.02.P1.05. European
Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction.

GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

21

Box 1. Direct drugsgerelateerde sterfte – fictieve voorbeelden
Persoon x is al lange tijd depressief en wordt overleden aangetroffen. In de buurt van
persoon x ligt een afscheidsbrief en worden resten van barbituraten aangetroffen. Ook
in de urine wordt de aanwezigheid van barbituraten aangetoond.
Op een feest in een warme ruimte gebruikt persoon x voor het eerst ecstasy. Persoon x
danst veel en drinkt weinig water. Na een lange avond stort persoon x in elkaar en komt
te overlijden. De overledene was niet bekend met onderliggende pathologie.
Voor de categorie indirect drugsgerelateerd overlijden is er geen eenduidige definitie, maar
een beschrijving van deze categorie is als volgt: het middel zelf is niet direct verantwoordelijk
voor het overlijden, maar de effecten zorgen voor een situatie/gedragsverandering waarin/
waardoor de gebruiker overlijdt (bijvoorbeeld verkeersongeluk, verdrinking, sprong van
gebouw onder invloed van een middel, box 2 voor voorbeelden)15. Een vuistregel die hierbij
gehanteerd kan worden is: zou de persoon ook zijn overleden wanneer hij/zij de middelen
niet had gebruikt? Echter blijken dit soort overlijdensgevallen erg complex om in te delen; is
het overlijden van iemand die door gebruik van drugs een psychose krijgt en enkele weken
later suïcide pleegt, indirect drugsgerelateerd? Kan het overlijden voldoende worden herleid
naar het moment van gebruik waarbij de psychische/gedragsveranderingen optraden? Dit zal
voor het ene sterfgeval gemakkelijker te bepalen zijn dan voor de ander, maar een strakke
definitie of afbakening voor wanneer er wel en wanneer er geen sprake is van indirect
drugsgerelateerd overlijden lijkt lastig vast te stellen. Bovendien is gebleken dat afhankelijk
van het type doodsoorzaak (val, verdrinking, verkeersongeluk, etc.) het in beeld krijgen van
de volledige groep indirect drugsgerelateerde sterfgevallen niet haalbaar is. Zo wordt bij fatale
verkeersongevallen zelden toxicologisch onderzoek verricht waardoor een eventuele rol van
middelengebruik bij het fatale ongeluk onopgemerkt zal blijven. Het aantal sterfgevallen als
gevolg van alcohol wordt dan ook geschat aan de hand van cijfers over de prevalentie van
alcoholgebruik en het risico op een ernstig ongeval.
Box 2. Indirect drugsgerelateerd overlijden – fictieve voorbeelden
Onder invloed van middelen, bijvoorbeeld cocaïne, komt persoon x in een ongeluk terecht
waarbij hij/zij komt te overlijden. Vermoedelijk had het ongeluk niet plaatsgevonden
wanneer de overledene geen cocaïne had gebruikt.
Persoon x is onder invloed van tripmiddelen en springt van een hoogte en komt door
de val te overlijden.
Persoon x valt in het water. Doordat persoon x onder invloed van middelen is, kan hij/
zij zichzelf niet meer op de kant krijgen en verdrinkt.

15 European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction. (2009). Drug-Related Deaths (DRD) Standard
Protocol, version 3.2 2009: EMCDDA standard protocol for the EU Member States to collect data and report
figures for the Key indicator DRD by the Standard Reitox templates: EMCDDA project CT.02.P1.05. European
Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction.
22

GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

Vanwege deze complexe aspecten omtrent de indirecte drugssterfte, is er besloten de focus
binnen het speciaal register in de eerste instantie te leggen op direct drugsgerelateerd overlijden,
waarbij mogelijkheden om in een later stadium ook indirect overlijden op te nemen worden
verkend. Wel werd in het algemeen nadrukkelijk door de werkgroep benoemd dat elk geval
waarbij het overlijden niet zou zijn opgetreden indien de drug(s) niet zou zijn gebruikt, in
principe relevant is voor het beleid en voor preventie. Het vergt echter nader onderzoek hoe
deze gevallen betrouwbaar en systematisch in beeld kunnen worden gebracht.
Zoals eerder in dit hoofdstuk is beschreven, is de scope van te includeren middelen breder én
specifieker dan de selectie die nu alleen in de standaard van het EMCDDA wordt benoemd.
Tegelijk is alcohol als enige middel uitgesloten. Met deze kanttekeningen is de gehanteerde
definitie voor direct drugsgerelateerd overlijden binnen dit project en voor het speciaal register:
”Overlijden kort na gebruik van een of meerdere (illegale) middelen met een
psychoactieve werking en misbruik en/of verslavingspotentieel, direct gerelateerd aan
het gebruik”.
Het is wenselijk om in het speciaal register alle overledenen in Nederland als direct gevolg van
drugsgebruik op te nemen, inclusief niet-ingezetenen. Dit betreft een bredere inclusie dan bij
de doodsoorzakenstatistiek waar primair over ingezetenen wordt gerapporteerd. Daarnaast
worden alle vormen van direct drugsgerelateerde overlijden geïncludeerd: accidenteel,
intentioneel, opzet onbepaald en opzettelijke vergiftiging door derden. Het onderscheid naar
intentie is wel belangrijk. Voor het duiden van de cijfers, maar zeker ook voor preventieve
doeleinden en de ontwikkeling van drugsbeleid, zal ieder geïncludeerd sterfgeval worden
ingedeeld in een van deze groepen.

Exclusiecriteria
Voor een verdere afbakening van de relevante sterfgevallen binnen het speciaal register, zijn
er exclusiecriteria opgesteld.
1.	Gebruik van alcohol als enige middel, zonder andere drug, wordt niet in een speciaal register
opgenomen, ondanks dat dit middel een psychoactieve werking heeft met potentieel op
verslaving en/of misbruik. Dit heeft te maken met een afbakening van dit project.
	Alcohol kan wel een belangrijke rol spelen bij mengintoxicaties met drugs, zoals ook uit
de Monitor Drugsincidenten blijkt16. In 2018 waren personen die naast drugs ook alcohol
gebruikten, vaker matig of ernstig onder invloed (52%) dan personen die geen alcohol
dronken (42%). Combinatiegebruik van meerdere middelen (drugs en alcohol) geeft kans
op een ernstiger vergiftiging.
	Indien alcohol samen met een van de, door de projectgroep, geïncludeerde middelen is
gebruikt, zal consumptie van alcohol wel worden geregistreerd, om zicht te krijgen in hoe
vaak alcohol betrokken is bij drugsgerelateerd overlijden.
16 Schürmann, L., Croes, E., Lameijer, M., Valkenburg, H. (2019). Monitor Drugsincidenten: Factsheet 2018.
Trimbos-instituut.
GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

23

2.	
Overlijden als gevolg van medische fouten (bijvoorbeeld verkeerde dosis medicatie
toegediend door de arts), wordt niet gezien als drugsgerelateerd overlijden en daarmee
niet opgenomen in het speciaal register.
3.	Hetzelfde geldt voor overlijden als gevolg van medisch handelen zoals een palliatieve
sedatie.

24

GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

3	
Verkenning huidige werkwijze voor het herkennen
en registreren van drugsgerelateerde sterfte

Kernpunten
• In deze verkennende deelstudie wordt onderzocht wat de huidige werkwijze voor het herkennen
en registreren van drugsgerelateerd overlijden is op het niveau van de forensisch artsen, en of
de huidige procedures aansluiten bij een eventueel te ontwikkelen speciaal register.
• Voor deze verkenning zijn semigestructureerde interviews afgenomen met 24 van de 25
coördinatoren forensische geneeskunde in Nederland. Deze coördinatoren zijn benaderd
via de vakgroep forensische geneeskunde van GGD-GHOR Nederland.
• Negentien regio’s maken gebruik van het forensisch registratiesysteem Formatus. In de nabije
toekomst stappen nog eens drie regio’s die momenteel andere systemen gebruiken over op
Formatus. Met nu al een landelijke hoge dekking, en in de toekomst wellicht een volledige
dekking, zou dit systeem een goede basis kunnen vormen voor een speciaal register.
• De meeste forensisch artsen noteren geen harde conclusie of een overlijden een direct
drugsgerelateerd overlijden is (alleen wanneer er voldoende en onderbouwde bewijzen zijn).
Meestal wordt er, zonder richtlijnen, een bepaalde mate van waarschijnlijkheid afgegeven.
Het is onduidelijk hoe deze overlijdens uiteindelijk bij het CBS worden geregistreerd en
of daarmee de doodsoorzakenstatistiek afwijkt van de aantallen van drugsgerelateerd
overlijden gebaseerd op Formatus.
• Wat betreft de inzet van toxicologisch onderzoek zijn er grote regionale verschillen ten aanzien
van het te analyseren lichaamsmateriaal (urine en/of bloed), type onderzoek (kwalitatief of
kwantitatief) en afgesproken criteria voor wanneer toxicologisch onderzoek wordt ingezet.
Daarnaast is het in elf regio’s nog niet mogelijk bloed- en/of urinemonsters te laten onderzoeken
door een laboratorium als er geen strafrechtelijk onderzoek opgestart wordt.
• De resultaten van laboratoriumonderzoek bereiken niet altijd het CBS omdat het B-formulier
soms al naar het CBS is verstuurd voordat de uitslagen zijn ontvangen. Dit heeft voornamelijk
te maken met de tijd tussen het aanleveren van het monster, en het ontvangen van de
uitslag wat bij sommige regio’s nog tot twee weken duurt, met (potentiële) discrepanties
in doodsoorzaken in de twee systemen als gevolg.
• De coördinatoren geven over het algemeen aan vaker laboratoriumonderzoek bij de
lijkschouw in te willen zetten. Gerapporteerde beperkingen zijn financiële middelen, geen
toegang hebben tot lab-faciliteiten en wettelijke omkadering en landelijke inzetcriteria voor
de afname van lichaamsmateriaal.
• Deze resultaten laten zien dat het voor een volledige en kwalitatief goede registratie
van drugsgerelateerd overlijden van belang is dat er meer landelijke uniformiteit komt in
de werkwijze van detectie en registratie. Hiervoor zijn met name van belang: financiële
ondersteuning, aansluiten bij gecertificeerde laboratoria, wettelijke omkadering voor
de afname van lichaamsvloeistoffen en afspraken over het moment en de manier van
registratie. Wanneer aan deze punten wordt voldaan zal het speciaal register een betere
afspiegeling van de werkelijke drugsgerelateerde sterfte geven.

GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

25

Achtergrond
Forensisch artsen spelen een belangrijke rol bij het signaleren en registreren van
drugsgerelateerde sterfte in Nederland. Overledenen in Nederland worden geschouwd door
een forensisch arts wanneer de overtuiging van een natuurlijk overlijden bij de behandelend
arts ontbreekt. Er zijn aanwijzingen dat de onderliggende werkprocessen van forensisch artsen
op regionaal niveau divers georganiseerd zijn. Gevolg is dat de kwaliteit van gegevens tussen
regio’s kan verschillen, maar ook dat er regio’s zullen zijn waarbij er een onderrapportage van
drugsgerelateerde sterfte is doordat een deel van deze sterfgevallen niet als zodanig wordt
herkend. Daarnaast zijn er vermoedens dat er een discrepantie bestaat tussen de doodsoorzaak
bekend bij het CBS enerzijds en de lijkschouwgegevens in het registratiesysteem van forensisch
artsen anderzijds. Doel van de verkenning was het in kaart brengen van de huidige stand van
zaken, de lacunes in herkenning en registratie van drugsgerelateerde sterfte door forensisch
artsen, het verstrekken van informatie aan het CBS en wensen van de forensisch arts omtrent
postmortaal toxicologisch onderzoek.
Half juni 2020 zijn alle coördinatoren forensische geneeskunde benaderd om deel te nemen
aan een telefonisch interview (voor vragenlijst zie bijlage 4) met het verzoek om informatie
te verstrekken over de werkwijze van hun dienst of afdeling. Van de 25 regio’s in Nederland
hebben er 24 deelgenomen aan dit onderzoek in de periode tussen juni en september 2020.

Resultaten
Registratiesystemen
De meerderheid van de regio’s (n=19, 79%) maakt gebruik van het registratiesysteem
Formatus. Drie regio’s (13%) maken gebruik van Orion, maar gaven aan eind 2020/begin
2021 over te stappen op Formatus. De twee overige regio’s (8%) registreren hun verrichtingen
in MicroHis en gaven aan niet over te gaan op Formatus.

Postmortaal toxicologisch onderzoek
Afname lichaamsmateriaal voor postmortaal toxicologisch onderzoek
In alle regio’s wordt er in meer of mindere mate toxicologisch onderzoek uitgevoerd. Echter
blijken er grote verschillen tussen de regio’s aanwezig wat betreft het type lichaamsmateriaal
dat wordt verzameld ten behoeve van postmortaal toxicologisch onderzoek, en ook hoe vaak
dit gebeurt (vaak vs. niet vaak toegepast, tabel 1). Alle regio’s gebruiken de urinesneltest17.
De frequentie waarmee dit gebeurt loopt wel uiteen: bij de helft van deze regio’s gebeurt dit
bij een aanzienlijk deel van de schouwen. Daarnaast gaf de meerderheid van de regio’s (n=15,
63%) aan bloedmonsters af te nemen voor bloedscreening in het ziekenhuis laboratorium. Zes
regio’s rapporteerden dat er naast urine en bloed ook glasvocht op indicatie wordt afgenomen.

17 De urinesneltest is een kwalitatieve analyse waarmee de aanwezigheid van een bepaalde set van stof(groepen)
binnen enkele seconden kan worden aangetoond. De forensisch arts kan dit onderzoek tijdens de lijkschouw
uitvoeren. Omdat de test alleen aanwezigheid van een set aan stofgroepen aantoont kan deze test niet uitsluiten
dat er andere middelen zijn gebruikt die de test niet herkent. Daarbij zijn er middelen die lang na gebruik nog
in de urine aan te tonen zijn. Dit maakt dat de urinesneltest niet geschikt is om een causaal verband tussen
gebruik en overlijden mee aan te tonen.
26

GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

Eén regio geeft aan nooit uit eigen initiatief lichaamsmateriaal af te nemen, maar alleen in
opdracht van de Officier van Justitie bij vermoedens van een strafbaar feit.
Naast verschillen in type lichaamsmateriaal en afnamefrequentie, bleken ook de gehanteerde
inzetcriteria sterk uiteen te lopen. De meeste regio’s gaven aan dat urine voor de sneltest altijd
wordt afgenomen, met uitzondering van overlijden na een ziekenhuisopname, verpleegtehuis,
verzorgingstehuis, overlijden na val/heupfractuur en overlijden na euthanasie, waarbij een deel
een aanvullende voorwaarde aangeeft namelijk dat de forensische opsporing (FO) aanwezig
dient te zijn (n=12). Andere regio’s nemen alleen urine af in specifieke situaties18 (n=8) waarbij
vermoeden van drugsgebruik door zes regio’s als specifieke situatie werd genoemd. Eén van
deze regio’s hanteert geen specifieke criteria en neemt alleen sporadisch urine af. Een andere
regio neemt alleen urine af wanneer er sprake is van een (vermoedelijk) strafbaar feit.
Ook de regio’s die bloed afnemen (n=13) hanteren verschillende inzetcriteria. Meer dan de
helft (n=10) neemt bloed in de meeste situaties af m.u.v. overlijden na een ziekenhuisopname,
verpleegtehuis, verzorgingstehuis, overlijden na val/heupfractuur, overlijden na euthanasie.
Twee van deze regio’s geven aan dat regelmatig wordt afgeweken van deze inzetcriteria en
dat de daadwerkelijke afname van lichaamsmateriaal daarmee veel minder frequent is. De
regio’s die minder vaak bloed afnemen doen dit wel (en met name) om onverklaard overlijden
te verklaren, vermoeden van intoxicatie met geneesmiddelen/andere middelen die niet aan te
tonen zijn met de urinesneltest te bevestigen en als extra ondersteuning om de uitslag van de
urinesneltest te bevestigen. In de regio’s waar incidenteel glasvocht wordt afgenomen worden
geen specifieke inzetcriteria gebruikt.
Tabel 1. A
 antal GGD-regio’s naar het percentage lijkschouwen waarbij urine of bloed
afgenomen wordt (gebruikers Formatus, 2019).
Aantal regio’s (%)
Urinesneltest – niet vaak toegepast

12 (50)

Urinesneltest- vaak toegepast

12 (50)

Totaal urine

24 (100)

Bloed onderzoek – niet vaak toegepast

6 (25)

Bloed onderzoek – vaak toegepast

7 (29)

Bloed onderzoek – niet toegepast1

11 (45)

Totaal bloed

24 (100)

Op basis van de genoemde inzetcriteria voor afname en overige bewoording door de geïnterviewden
(‘we nemen altijd af’, ‘het gebeurt bij ons sporadisch’) zijn de regio’s ingedeeld in de categorie ‘niet vaak
toegepast’ en ‘vaak toegepast’. 1 We spreken hier over afname van lichaamsmateriaal op eigen initiatief,
zonder hoofdzakelijk vermoeden van een strafbaar feit.
18 Voorbeelden zijn: onverklaard overlijden van ‘jonge’ mensen, ander onverklaard/onverwacht overlijden,
wanneer men denkt dat de uitslag van toegevoegde waarde is. De invulling is voor iedere regio anders.
GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

27

Aandeel urine- en bloedafname t.o.v. totaal aantal schouwen
Voor de regio’s die werken met Formatus, is met behulp van informatie afkomstig uit de
lijkschouwverslagen, geïnventariseerd bij hoeveel procent van alle schouwen in 2019 (excl.
euthanasie) urine- en/of bloedmonsters waren afgenomen (Tabel 2). Bloedmonsters werden
minder vaak afgenomen dan urinemonsters. Acht van de zeventien Formatus-gebruikende
regio’s registreerden bij minder dan 2% van het totaal aantal verrichte lijkschouwen in 2019
aan een bloedmonster te verzamelen. Bij acht van de Formatus-gebruikende regio’s werd er
bij zo’n 2-9% van de verrichte lijkschouwen in 2019 een urinemonster verkregen. Cijfers zijn
inclusief overlijdens in verpleeghuizen, die een deel van het aantal overlijdens zijn; deze groep
wordt in geen enkele regio standaard geïncludeerd voor toxicologisch onderzoek.
Tabel 2. A
 fname lichaamsmateriaal schouw t.o.v. totaal aantal schouwen (excl. euthanasie),
Formatus gebruikers 2019.
Urine afname

Aantal regio’s (%)

Bloed afname

Aantal regio’s (%)

<2%

-

<2%

8 (47)

2-9%

8 (47)

2-9%

5 (30)

10-19%

5 (29)

10-19%

2 (12)

20-29%

4 (24)

20-29%

1 (6)

30-29%

-

30-29%

1 (6)

≥40 %

-

≥40 %

-

Totaal

17 (100)

17 (100)

Cijfers bevatten alle geregistreerde afnames van lichaamsmateriaal door de forensisch arts, ook in opdracht
van de Officier van Justitie (vermoeden van strafbaar feit) waarbij de verkregen monsters naar het NFI
worden verstuurd.

De interpretatie van de urinesneltestuitslag
De meerderheid van de artsen gaf aan dat de uitslag van de urinesneltest vaak wordt gebruikt
bij het formuleren van de vermoedelijke doodsoorzaak en aard van overlijden, als aanvullend
puzzelstuk in het verhaal. In regio’s waar ook bloed/urine labonderzoek kan worden
uitgevoerd, is de urinesneltest uitslag in de meeste regio’s bepalend voor het inzetten van
vervolgonderzoek. Dit varieert van aanvullend omgevingsonderzoek/heteroanamnese tot het
overgaan op bloedafname voor labonderzoek. De uitslag van de urinesneltest zal op zichzelf
in de meeste regio’s (n=23) niet bepalend zijn bij het formuleren van de doodsoorzaak.
Labanalyse postmortaal lichaamsmateriaal
Meer dan de helft van alle regio’s (n=13, 54%) geeft aan dat er een laboratorium is waarnaar
zij (geregeld) bloed- en/of urinesamples voor geavanceerde analyse kunnen sturen (Tabel
3, bijlage 3). Deze eerstelijns postmortaal toxicologisch onderzoeken worden uitgevoerd in

28

GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

laboratoria van ziekenhuisapotheken19. Het betreft de analyses waarbij geen aanwijzingen zijn
voor een strafbaar feit en daarmee dus niet in opdracht van de Officier van Justitie. Samples
in opdracht van de Officier van Justitie worden door het NFI onderzocht.
Tabel 3. Betrokken laboratoria structurele uitvoering postmortaal toxicologisch onderzoek.
Aantal regio’s (%)
OLVG

2 (15)

Erasmus MC

9 (69)

Gelre ziekenhuizen

2 (15)

Totaal

13 (100)

Terugkoppeling toxicologie resultaten
Er is variatie tussen de laboratoria in de wijze van terugkoppeling van de postmortaal
toxicologische bevindingen aan de forensisch arts. Sommige regio’s krijgen binnen 24 uur nadat
het laboratorium het lichaamsmateriaal heeft ontvangen de uitslag telefonisch teruggekoppeld
door de ziekenhuisapotheker (n=9; 69%). Na telefonische terugkoppeling ontvangen ook zij
een schriftelijke uitslag. Bij een ander laboratorium varieert de doorlooptijd. Met spoed wordt
hier binnen 24 uur teruggekoppeld, niet spoed-zaken nemen enkele dagen tot weken in beslag.
Terugkoppeling vindt in dit laboratorium meestal zowel telefonisch als schriftelijk plaats. In het
derde laboratorium vindt terugkoppeling na 10-14 dagen schriftelijk plaats. In de regio’s waar
enkel schriftelijke terugkoppeling plaatsvindt wordt er door de ziekenhuisapotheker, indien er
een concentratiebepaling is gedaan, een waarde oordeel over de uitslag genoteerd ‘middel
x heeft mogelijk bijgedragen aan de doodsoorzaak’ of ‘middel x is zeer waarschijnlijk de
doodsoorzaak/verklaart het overlijden’. De regio’s die telefonische terugkoppeling ontvangen
bespreken samen met de apotheker de resultaten en komen zo samen, indien mogelijk, tot
een conclusie over de doodsoorzaak.
Wensen forensisch arts op gebied van postmortaal toxicologisch onderzoek
De wensen op gebied van postmortaal toxicologisch onderzoek die het vaakst werden
uitgesproken door de coördinatoren, zijn het kunnen verrichten van bloedonderzoek, het
vaker inzetten van toxicologisch onderzoek en het afnemen van glasvocht (genoemd door
regio’s waar bloedanalyse al mogelijk is).
‘Als wij ons werk goed willen doen, dan hoort daar toxicologisch onderzoek bij’.

19 Alle genoemde laboratoria kunnen uitvoerig kwalitatief onderzoek op bloedmonsters uitvoeren, dit betreffen
toxicologische screenings. Naast kwalitatieve uitslagen kan met deze methode vaak voor sommige stoffen ook
een (semi-)kwantitatief resultaat worden gegeven. Indien gewenst kan ook kwantitatief onderzoek worden
verricht, mits de methode voor de betreffende stof beschikbaar is. Naast onderzoek op bloed wordt ook
kwalitatief onderzoek op urine verricht, indien urine wordt aangeleverd. Er bestaan variaties in de exacte
werkwijzen tussen de uitvoerende laboratoria.

GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

29

De coördinatoren gaven een aantal redenen voor het niet in (kunnen) zetten van toxicologisch
onderzoek. Gebrek aan financiële middelen is de grootste reden voor het niet afnemen
en analyseren van bloed. Andere reden is het ontbreken van een samenwerking met een
gecertificeerd laboratorium waar lichaamsmateriaal van overledenen onderzocht kan worden
en het ontbreken van een wettelijke omkadering voor het afnemen van lichaamsmateriaal.
Eén van de regio’s geeft aan geen labonderzoek uit te willen voeren vanwege het ontbreken
van de meerwaarde. Dit staat haaks op het standpunt van diverse andere regio’s die aangeven
labonderzoek van toegevoegde waarde te vinden. Alle door de geïnterviewden genoemde
wensen en behoeften staan vermeld in bijlage 5.

Rapportage drugsgerelateerd overlijden
Definitief maken lijkschouwverslag, verzenden B-formulier
Het moment waarop het B-formulier verstuurd wordt aan het CBS, kan gevolgen hebben voor
de informatie die het CBS bereikt. Deze B-formulieren worden bij de Formatus gebruikers 1x
per maand elektronisch verzonden. Mochten de resultaten van het labonderzoek na verzending
van de B-formulieren binnen komen, dan bestaat de kans dat er een andere doodsoorzaak
naar het CBS is verzonden dan de uiteindelijke doodsoorzaak gebaseerd op de laboratorium
resultaten. Van de 13 regio’s die de mogelijkheid hebben om bloed te laten onderzoeken, geven
twee regio’s aan de lijkschouwverslagen te sluiten voordat de uitslagen van het labonderzoek
beschikbaar zijn (Tabel 4). Er zijn vijf regio’s die aangeven dit pas na ontvangst van de
resultaten te doen, wat betekent dat de uitslag meegenomen zal worden in de bepaling van
de doodsoorzaak voordat het verslag wordt gesloten. Vier regio’s geven aan dat het verschilt
per sterfgeval of het verslag al vóór of ná de uitslag wordt gesloten en twee regio’s hebben
er geen goed beeld van. Daarnaast geeft de meerderheid van de regio’s aan de uitslag van
het labonderzoek als PDF aan het lijkschouwverslag te koppelen. Hierdoor is deze informatie
moeilijk toegankelijk voor onderzoek of monitoring. Op dit moment wordt niet standaard
opnieuw een B-formulier naar het CBS verzonden indien de arts door de uitslagen van het
laboratorium heeft ontvangen. Het blijft daarmee onduidelijk of alle relevante toxicologische
informatie bij het CBS aankomt. Ook zijn er regio’s waarbij het B-formulier handmatig wordt
ingevuld en per post naar het CBS wordt verstuurd. Deze laatste groep werkt (nog) niet met het
registratiesysteem Formatus. Wanneer de formulieren verzonden zijn en er nieuwe informatie
binnen komt die de doodsoorzaak verandert, zal dit in de meeste gevallen niet doorgegeven
worden aan het CBS. Er zijn echter ook regio’s die aangeven het B-formulier later te versturen
wanneer men nog een uitslag van labonderzoek verwacht.
Tabel 4. D
 efinitief maken van de lijkschouwverslagen voor of na ontvangst uitslagen
labonderzoek onder regio’s die materiaal naar ‘eigen’ lab sturen.
Aantal (%)
Voor ontvangst

2 (15)

Na ontvangst

5 (39)

Soms voor- soms na ontvangst

4 (31)

Geen eenduidig antwoord/weet het niet

2 (15)

Totaal

13 (100)

30

GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

Hoe wordt een vermoedelijk drugsgerelateerd overlijden geregistreerd in de registratie van
forensisch artsen?
Om inzicht te krijgen in hoe sterfgevallen voor het speciaal register geselecteerd kunnen
worden in het forensisch registratiesysteem, werd er gevraagd welke termen de forensisch
artsen in hun lijkschouwverslag kiezen c.q. gebruiken wanneer er drugsgerelateerd overlijden
is vastgesteld/wordt vermoed. Drugsgerelateerde sterfte wordt niet als zodanig geregistreerd
door forensisch artsen. Daarbij wordt de term drugsgerelateerd overlijden door de coördinatoren
divers uitgelegd). Over het algemeen zijn de regio’s terughoudend met het noteren dat iemand
door een overdosis is overleden
‘Wanneer we denken dat drugs een rol heeft gespeeld zeggen we dat een accidentele
overdosering niet uit te sluiten is’.
Veel vaker worden waarschijnlijkheidstermen gebruikt zoals: vermoedelijk overleden door
overdosis, middel x heeft mogelijk een rol gespeeld, overdosering niet uitgesloten etc. Enkele
andere regio’s noteren ‘overdosis’ alleen wanneer er in het bloed hoge concentraties van een
middel zijn aangetoond. Uit de gegeven antwoorden wordt duidelijk dat de meeste regio’s
geen richtlijnen hebben voor welke termen er wanneer worden gebruikt.
Alle geïnterviewde artsen gaven aan dat een persoon die overlijdt aan de directe gevolgen van
drugs onder de noemer ‘drugsgerelateerd overlijden’ valt. Echter rekenden een aantal regio’s
(n=6) ook indirect overlijden aan de gevolgen van drugsgebruik (zoals bijv. een verkeersongeluk
onder invloed van een middel, of van een gebouw springen onder invloed van een middel)
tot ‘drugsgerelateerd overlijden’. Door het merendeel van de regio’s werd overlijden aan de
niet acute gevolgen van een verslaving (bijv. sterfte door hartproblemen, veroorzaakt door
langdurig cocaïne gebruik) niet gezien als drugsgerelateerd overlijden maar als overlijden door
natuurlijke dood.

Wat is er nodig om beter drugsgerelateerd overlijden vast te kunnen stellen?
Eerder gaven de meeste regio’s die nog geen labonderzoek kunnen uitvoeren al aan, dat het
doen van meer toxicologisch onderzoek zou helpen om beter vast te kunnen stellen of een
overlijden drugsgerelateerd is of niet. Andere wensen die werden genoemd zijn extra scholing,
een duidelijke definitie van wat een drugsgerelateerd overlijden is, het opstellen van afspraken
over hoe te registreren en het opzetten van een landelijke inzetcriteria voor het afnemen van
lichaamsmateriaal.

Overige punten
Tijdens de interviews werden nog enkele aanvullende relevante punten door de coördinatoren
naar voren gebracht:
• Bij zaken waar in opdracht van de Officier van Justitie nu toxicologisch onderzoek wordt
uitgevoerd door het NFI krijgt de forensisch arts geen informatie over de uitslag van het
onderzoek. Echter geven de forensisch artsen aan dat een terugkoppeling wenselijk is.
Terugkoppeling zou bijdragen aan het leerproces (‘was mijn hypothese juist of niet’).
• Vier regio’s geven specifiek aan dat ze vinden dat de financiën voor labonderzoek door de
gemeente en/of VWS geregeld moeten worden. Een andere oplossing die werd genoemd is

GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

31

het laten doorlopen van de ziektekostenverzekering tot een paar dagen na de dood, zodat
dit soort onderzoek door de verzekering van de overledene kan worden vergoed.

Conclusie
Interviews onder 24 van de 25 coördinatoren forensische geneeskunde lieten duidelijke
verschillen zien op het gebied van detectie en registratie van drugsgerelateerde sterfte. De
gevolgen van deze verschillen zijn tweeledig. Ten eerste, om zicht te krijgen op de daadwerkelijke
drugsgerelateerde sterfte in Nederland, is het van belang dat alle forensisch artsen dezelfde
mogelijkheden en werkwijze hebben om deze ‘groep’ sterfgevallen te herkennen. Dat
betekent onder andere dat het in alle regio’s mogelijk zou moeten zijn om lichaamsmateriaal
af te nemen voor nader, postmortaal toxicologisch labonderzoek. In de huidige situatie met
veel verschil in werkwijze is het dan ook niet ondenkbaar dat er in de regio’s met een lage
afname van urinesneltesten en geen labonderzoek een onderschatting van de daadwerkelijke
drugsgerelateerde sterfte optreedt. Ten tweede, naast de verschillen in detectie, spelen ook
verschillen in de manier van registreren van drugsgerelateerde sterfgevallen een rol. Zo zijn er
regio’s die aangeven terughoudend te zijn in het concluderen dat iemand is overleden door
drugsgebruik en gebruiken daardoor verschillende waarschijnlijkheidstermen. De oorzaak is
vaak dat ze niet de juiste middelen (labonderzoek) hebben om een juiste conclusie over de
doodsoorzaak te trekken (zie punt 1). Echter, dit kan tot gevolg hebben dat een sterfgeval ten
onrechte niet als drugsgerelateerde sterfgeval in de statistieken wordt opgenomen. Daarnaast
is het vermoeden dat de toxicologische resultaten niet altijd zijn verwerkt in het B-formulier dat
naar het CBS gaat met deze interviews bevestigd. Door het sluiten van lijkschouwverslagen
voor ontvangst van de lab analyses worden wijzigingen in de doodsoorzaak aan de
hand van de uitslag niet gecommuniceerd naar het CBS wat voor discrepantie tussen het
registratiesysteem van forensisch artsen en de doodsoorzakenstatistiek zorgt. Dat betekent dat
de doodsoorzakenstatistiek niet altijd beschikt over de complete en accurate gegevens. Gezien
de doodsoorzakenstatistiek wel de bron voor veel partijen (zie hoofdstuk 2) is en input levert
voor drugsbeleid, is het van belang dat deze gegevens volledig en correct zijn. In hoofdstuk 7
zijn de aanbevelingen die voortvloeien uit bovenstaande resultaten uiteen gezet.

32

GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

4	Selectie en beschrijving van de
drugsgerelateerde sterfgevallen uit Formatus

Kernpunten
• De hoofdvragen van dit deelonderzoek zijn of het registratiesysteem Formatus geschikt is
voor het selecteren van drugsgerelateerde sterfgevallen en of het gebruik van Formatus
een inhoudelijke meerwaarde heeft ten opzichte van de huidige registratie via de
doodsoorzakenstatistiek.
• Voor dit doel zijn de lijkschouwverslagen van alle GGD-en (april t/m september 2018) die
op dat moment met Formatus werkten betrokken (17 GGD-regio’s).
• Het lijkschouwverslag van de forensisch arts zoals vastgelegd in Formatus biedt meer
informatie dan de doodsoorzakenstatistiek. Door deze Formatus-gegevens te betrekken in
een speciaal register kan uitgebreider en specifieker worden gerapporteerd over de aard en
omvang van drugsgerelateerde sterfte in Nederland.
• Het registratiesysteem Formatus vormt nu al een goede basis voor een speciaal register voor
drugsgerelateerde sterfte. Met kleine aanpassingen in Formatus kan het speciaal register
nog gemakkelijker en sneller gevuld worden. De selectie en handmatige beoordeling van
drugsgerelateerde sterfte gevallen uit Formatus is arbeidsintensief gebleken. In hoeverre
het toevoegen van een aantal specifieke vragen (‘stellingen’) in Formatus hierbij kan
ondersteunen, dient verder verkend te worden. Uiteraard is hierbij een minimale extra
belasting voor de forensisch arts van essentieel belang.

Achtergrond
Zoals in de introductie van dit rapport werd beschreven is de huidige doodsoorzakenstatistiek
van het CBS niet toereikend om een voldoende beeld van de aard en omvang van
drugsgerelateerde sterfte in Nederland te geven. Deels komt dit door de beperkingen van
het EMCDDA protocol voor selectie van drugsgerelateerde sterfgevallen (non-specifieke
ICD-10 codes en niet alle middelen worden geïncludeerd, hoofdstuk 2). Daarnaast zijn met
behulp van de doodsoorzakenstatistiek vooral rapportages op hoofdlijnen mogelijk door de
aard van het register (gericht op statistieken) en mist relevante contextuele informatie. Het
veelgebruikte registratiesysteem Formatus van forensisch artsen, waar zij na afloop van de
lijkschouw hun lijkschouwverslag opstellen en vastleggen, beschikt over meer informatie dan
wordt aangeleverd aan de doodsoorzakenstatistiek middels het B-formulier. Daarnaast is de
lijkschouwinformatie door directe registratie na de schouw meteen beschikbaar, bijvoorbeeld
voor monitoringsdoeleinden, waardoor er op basis van Formatus frequenter en sneller
gerapporteerd kan worden dan mogelijk is met de huidige doodsoorzakenstatistiek. Ook is
er in Formatus (onder voorwaarden) toegang tot informatie op case-niveau, terwijl vanuit de
doodsoorzakenstatistiek in principe alleen op groepsniveau van 10 of meer gevallen informatie

GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

33

mag worden verstrekt. Inzichten in de casuïstiek helpen bij het duiden van de drugsgerelateerde
sterfte cijfers en kunnen hiermee een belangrijke bron voor preventie vormen.
In dit deelonderzoek wordt onderzocht of Formatus, 1) geschikt is als basis voor het
speciaal register en het 2) een inhoudelijke meerwaarde heeft ten opzichte van de
doodsoorzakenstatistiek. Hiervoor zijn de volgende deelvragen opgesteld:
1.	Op welke wijze kunnen drugsgerelateerde sterfgevallen uit Formatus geselecteerd worden
ten behoeve van een eventueel toekomstige speciaal register?
2.	In hoeverre is de gewenste informatie benodigd voor preventie en beleidsdoeleinden
zoals geïdentificeerd in hoofdstuk 2 beschikbaar in de Formatus velden die niet op het
B-formulier staan?
3.	
Wat kan er op basis van informatie uit Formatus gerapporteerd worden over
drugsgerelateerde sterfgevallen in Nederland?
4.	In hoeverre kan het selecteren van de drugsgerelateerde sterfgevallen voor het speciaal
register vergemakkelijkt worden door het incorporeren van “stellingen” in Formatus?
Om bovenstaande vragen te beantwoorden zijn de lijkschouwverslagen van april tot en
met september 2018 geanalyseerd. Er is voor deze periode gekozen omdat dezelfde selectie
sterfgevallen in een later stadium van het project gekoppeld zullen worden met gegevens van
de doodsoorzakenstatistiek (hoofdstuk 5). Op het moment van koppeling zijn de recentere
gegevens van de doodsoorzakenstatistiek nog niet definitief en daardoor nog niet beschikbaar
gesteld door het CBS voor onderzoeksdoeleinden. Een belangrijke kanttekening bij het kiezen
van een periode in 2018 is wel dat het afgelopen jaar (2019-2020) meer regio’s gebruik
hebben gemaakt van postmortaal laboratoriumonderzoek en daarmee mogelijk meer gevallen
van drugsgerelateerd overlijden hebben geregistreerd/met meer zekerheid de doodsoorzaak
hebben kunnen vaststellen.
De lijkschouwverslagen zijn afkomstig van alle GGD-en die op dat moment Formatus
gebruikten (n=3562; afkomstig van 17 GGD-regio’s). Aan deze GGD-en is via de DPG-raad20
toestemming gevraagd voor het gebruik van deze gegevens ten behoeve van dit onderzoek.
Alle verslagen waren ontdaan van direct identificerende gegevens.

Resultaten
Selectie potentieel drugsgerelateerde cases
Door het vermoeden dat niet alle drugsgerelateerde sterfgevallen enkel op basis van
doodsoorzakencodes21 uit Formatus gehaald kunnen worden, werd ervoor gekozen
potentieel relevante sterfgevallen op basis van een automatische zoekopdracht naar specifieke
doodsoorzaken en trefwoorden (syntax) uit het beschikbaar gestelde lijkschouwbestand te
selecteren. Trefwoorden waarop werd gezocht ter inclusie van sterfgevallen waren specifieke
middelen, woorden zoals ‘injectie’, ‘overdosis’ en ‘drugs’. Een volledige opsomming van de
gehanteerde trefwoorden staat in bijlage 6.
20 De DPG-raad is het hoogste orgaan van GGD GHOR Nederland. Hierin worden de 25 GGD-en en GHOR
bureaus vertegenwoordigd door hun Directeur Publieke Gezondheid.
21 Ten behoeve van het B-formulier voor het CBS kiest de arts in Formatus de best passende doodsoorzakencode.
Codes met betrekking tot overlijden als gevolg van intoxicatie zijn als volgt: 142”Zelfvergiftiging met....”
160”Vergiftiging met... - opzet niet bepaald” en 169”Ongewenst gevolg med/bio. stoffen bij therap. gebruik”.
34

GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

Vervolgens werden gevallen met de volgende kenmerken geëxcludeerd:
1. Alle ‘niet-natuurlijke’ sterfgevallen met een duidelijke andere oorzaak dan intoxicatie.
2. Alle ‘natuurlijke’ sterfgevallen zonder drugsgerelateerde trefwoorden.
3.	Alle ‘natuurlijke’ sterfgevallen in de leeftijd van 75 jaar en ouder ongeacht trefwoorden
waarbij er wel een controle plaatsvindt van de toxicologische bevindingen.
Na exclusie bleven er 399 sterfgevallen over waarbij er potentieel sprake was van
drugsgerelateerd overlijden volgens de in hoofdstuk 2 beschreven definitie (tabel 1, figuur 1).
Deze sterfgevallen werden vervolgens handmatig beoordeeld waarbij vrije tekstvelden uit het
lijkschouwverslag door de projectleden werden doorgenomen om zo drugsgerelateerde sterfte
vast te stellen dan wel uit te sluiten. Hierbij werd gelet op kenmerken die overlijden aan de
directe gevolgen van middelengebruik aannemelijk maken zoals: positieve bloedscreening,
getuigen die verklaren de overledene onder invloed te hebben gezien en het vinden van een
afscheidsbrief (voor uitgebreide handleiding beoordeling, zie bijlage 7). Gevallen waarbij er
twijfel bestond over een drugsgerelateerde doodsoorzaak werden voorgelegd aan de leden
van de werkgroep voor een tweede beoordeling.
Tabel 1. Exclusie niet potentiële drugsgerelateerde sterfgevallen (april – september 2018).
Aantal

%

Excl. Alle ‘niet-natuurlijke’ sterfgevallen met een duidelijke andere
oorzaak dan intoxicatie.

2355

66

Excl. Alle ‘natuurlijke’ sterfgevallen zonder drugsgerelateerde
trefwoorden

735

21

Excl. Alle ‘natuurlijke’ sterfgevallen in de leeftijd van 75 jaar en ouder,
ongeacht trefwoorden, waarbij er een check plaatsvond van de
toxicologische bevindingen.

74

2

Geïncludeerd voor handmatige beoordeling

399

11

Totaal aantal sterfgevallen april-september 2018 in Formatus

3563

100

Na handmatige beoordeling door de projectgroep bleven er 40 sterfgevallen over waarbij
er twijfel bestond over drugsgerelateerde sterfte. Deze gevallen werden voorgelegd aan
experts binnen de werkgroep (twee experts per twijfelgeval). Na beoordeling bleven er nog
18 sterfgevallen over waarbij drugsgerelateerd overlijden noch uitgesloten noch bevestigd
kan worden. De beoordeling van in totaal 399 sterfgevallen resulteerde hiermee in de
identificatie van 84 drugsgerelateerde sterfgevallen, 18 twijfel drugsgerelateerde sterfgevallen
en 32 overlijdens direct gerelateerd aan een hoofdzakelijke intoxicatie met benzodiazepinen
en barbituraten22 (tabel 2, figuur 1). Voor enkele voorbeelden van duidelijke- en twijfel
drugsgerelateerde sterfgevallen, zie box 1.
22 In deze categorie zijn alleen sterfgevallen opgenomen waarbij er naast benzodiazepinen en/of barbituraten
geen andere middelen die onder de inclusie van dit project (bijlage 3) zijn gebruikt. Overlijden gerelateerd aan
benzodiazepinen/barbituraten in combinatie met een/meerdere geïncludeerde middelen zijn opgenomen in de
categorie ‘direct drugsgerelateerd overlijden’.

GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

35

Tabel 2. Handmatige beoordeling potentieel drugsgerelateerde sterfgevallen (n=399).

1

Vermoedelijke doodsoorzaak

Aantal

%

(Vermoedelijk) direct drugsgerelateerd
• Direct drugsgerelateerd
• Twijfel direct drugsgerelateerd

102
84
18

26
21
5

Benzodiazepine/barbituraat gerelateerd

32

8

Intoxicatie medische fout (exclusie)

1

0

Intoxicatie met ander/onbekend middel 1

63

16

Andere niet natuurlijke doodsoorzaak

45

11

Natuurlijke doodsoorzaak

89

22

Doodsoorzaak onbekend

92

23

Totaal

399

100

Met ander middel wordt een middel bedoeld dat niet geïncludeerd wordt in het speciaal register.

Figuur 1. Flowchart exclusie niet-potentieel drugsgerelateerde sterfgevallen en handmatige
beoordeling.
3563 lijkschouwen in
Formatus april september 2018

Exclusie op basis van syntax

399 potentieel
drugsgeralteerde
sterfgevallen

Handmatige beoordeling

40 twijfelcases direct
drugsgeralteerde
sterfgevallen

Handmatige beoordeling

Beoordeling door werkgroep leden

18 twijfelcases direct
drugsgeralteerde
sterfgevallen

36

84 direct
drugsgeralteerde
sterfgevallen

32 direct
dbenzodiazepine/
drugsgeralteerde
sterfgevallen

GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

265 andere
doodsoorzaak dan
drugsgeralteerd

Box 1. Voorbeelden duidelijke- en twijfel drugsgerelateerde sterfgevallen
Duidelijke direct drugsgerelateerde sterfgevallen
Een vrouw van middelbare leeftijd overlijdt in een drugspand. De getuige vertelt dat hij
en de vrouw die nacht samen crack hebben gebruikt en daarna in slaap zijn gevallen.
Toen meneer wakker werd vermoedde hij dat mevrouw sliep. Toen meneer voor de
tweede keer wakker werd registreerde hij dat mevrouw levenloos was en begon zonder
succes te reanimeren. De forensisch arts nam bloed af voor toxicologisch labonderzoek.
Resultaten lieten intoxicatie met cocaïne, tramadol en pregabaline zien. Daarnaast
waren diazepam, mirtazapine, oxycodon en methadon in therapeutische hoeveelheden
aanwezig.
Een man van middelbare leeftijd overlijdt bij vrienden op een huisfeest. Hier heeft
meneer whisky, rum, cocaïne en ecstasy gebruikt. Tijdens het feest werd meneer
onwel. Reanimatie mocht niet baten. De partner vertelt dat meneer de laatste tijd vaker
overmatig gebruikte. Er werd geen lichaamsvloeistof voor analyse afgenomen.
Twijfel direct drugsgerelateerde sterfgevallen
Een jonge vrouw overlijdt plots. Drie weken voor overlijden heeft ze een medische
ingreep ondergaan. De dagen voor overlijden voelde mevrouw zich niet lekker en is bij
de huisarts geweest. Voor overlijden belde ze haar vriend om te vertellen dat ze zich niet
goed voelde en slecht zag. De forensisch arts nam bloed af voor analyse. Hierin werden
kinine, MDMA en MDA aangetoond (concentratie niet bepaald). Meerdere natuurlijke
doodsoorzaken al dan niet veroorzaakt door middelengebruik zijn mogelijk.
Een man van middelbare leeftijd overlijdt. Hij is een bekend drugsgebruiker (cocaïne en hasj)
en drugsdealer. Daarbij lijdt meneer aan ernstige astma, heeft hij een TIA gehad en is bekend
met hartklachten. Het was niet mogelijk om in het kader van de lijkschouw door de forensisch
arts lichaamsvloeistof af te nemen. Meerdere doodsoorzaken zijn mogelijk: overdosis drugs,
astma aanval, hartinfarct, herseninfarct?
Vervolgens werd bepaald of een handmatige selectie en beoordeling van drugsgerelateerde
sterfgevallen door de projectgroep resulteerde in de identificatie van een groter aantal
drugsgerelateerde sterfgevallen in vergelijking met selectie op basis van de doodsoorzakencode.
Hiervoor werd de gerapporteerde doodsoorzaakcode van de forensisch arts, ingevuld in de
velden die naar het CBS worden verstuurd, vergeleken met de toegekende indeling door de
projectgroep.
Binnen de categorie drugsgerelateerd overlijden (n=84), zoals door de projectgroep vastgesteld,
werd er in 64% (n=54) gevallen een doodsoorzakencode gerelateerd aan intoxicatie afgegeven
door de forensisch arts. Echter, in 36% (n=30) werd een andere doodsoorzakencode toegekend.
Binnen de groep ‘twijfel drugsgerelateerd overlijden’ werd er in 22% (n=4) een intoxicatie
gerelateerde code afgegeven en in 78% (n=14) van de overlijdens was dit niet het geval. In de,
door de projectgroep als direct overlijden aan benzodiazepinen/barbituraten geïdentificeerde
overlijdens, was de overeenkomst tussen de projectgroep en de doodsoorzakencode groot.

GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

37

In 94% (n=30) gevallen werd er ook door de forensisch arts een intoxicatie gerelateerde
doodsoorzakencode afgegeven. In 6% (n=2) week de doodsoorzakencode af.

Aanwezigheid gewenste informatie voor speciaal register
Om de meerwaarde van een speciaal register, gevormd op basis van lijkschouwverslagen van
forensisch artsen, ten opzichte van de huidige doodsoorzakenregistratie te onderzoeken, werd
er gekeken welke informatie er uit de verslagen gehaald kan worden. Tabel 3 geeft weer welke
informatie, benodigd voor preventie en beleidsdoeleinden, beschikbaar is in de velden van het
lijkschouwverslag die niet in het kader van het B-formulier aan het CBS verstuurd worden.
Een kanttekening is dat de forensisch arts niet over variabelen zal rapporteren indien het niet
relevant is voor het vaststellen van de doodsoorzaak. Zo is het niet relevant te noteren dat het
middel niet intraveneus is gebruikt, maar zal de arts het wel noteren wanneer er wel tekenen
van intraveneus gebruik zijn.
Tabel 3. Informatie die het CBS niet rapporteert/niet ontvangt en (vaak) wel uit het
lijkschouwverslag te halen is.
Specifieke middelen i.p.v. stofgroepen
Was de overledene bekend met middelengebruik/misbruik
Voorgeschiedenis tentamen suïcide of bekend met depressie
Is het middel intraveneus gebruikt
Waren er getuigen aanwezig
Waar is het middel genomen
Was de genomen medicatie voorgeschreven of niet
Echter, er is ook informatie die in praktijk lastig te verzamelen blijkt uit Formatus. Zo is het
vaak niet mogelijk om onderscheid te maken tussen ingenomen medicatie die was verkregen
op recept, of ingenomen medicatie die zelf was verkregen. Daarbij is ook informatie met
betrekking tot risicofactoren zoals drugsgebruik na detentie of na een abstinentiegerichte
behandeling nauwelijks tot niet uit het register te halen.

Wat kan gerapporteerd worden op basis van Formatus
De mogelijkheid om meer en gedetailleerde gegevens uit de lijkschouwverslagen van forensisch
artsen te verzamelen, biedt kansen om ook uitgebreider en specifieker te rapporteren over
drugsgerelateerd overlijden dan mogelijk is met de huidige doodsoorzakenstatistiek. Hieronder
volgt een aantal voorbeelden van rapportage-mogelijkheden.
Doordat het speciaal register zich niet hoeft te beperken tot specifieke ICD-10 codes, kan een
code zoals ‘psychostimulantia’ worden uitgesplitst in de specifieke onderliggende middelen.
Daarnaast wordt er niet één, maar worden alle middelen die zijn ingenomen door de overledene
voorafgaand aan overlijden gecodeerd, waardoor combinaties van gebruikte drugs beter in
beeld gebracht kunnen worden (tabel 4).

38

GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

Tabel 4. G
 ebruikte (combinaties van) drugs binnen (vermoedelijk) drugsgerelateerde
sterfgevallen (n=102).
Nietgecombineerd 1

Totaal 1

(n=69)

Gecombineerd
met andere
middelen 1
(n=33)

Aantal (%)

Aantal (%)

Aantal (%)

(Meth)amfetamine

8 (11)

13 (17)

21 (28)

Cocaïne/crack

14 (19)

25 (33)

39 (52)

GHB

3 (4)

2 (3)

5 (7)

Heroïne/methadon

13 (17)

22 (29)

35 (47)

Lachgas

1 (1)

0

1 (1)

Overige (synthetische) opioïden

27 (36)

6 (8)

33 (44)

Ecstasy/MDMA

3 (4)

6 (8)

9 (12)

(n=102)

Niet alle in de tabel genoemde drugs zijn toxicologisch aangetoond. Het gebruik van middelen kan ook
worden afgeleid uit omgeving, getuigenverhalen en voorgeschiedenis van de overledene. Kolom ‘gecombineerd met andere middelen’ en ‘totaal’ tellen niet op tot 100% i.v.m. combinatiegebruik. 1 Exclusief
combinaties met benzodiazepinen/barbituraten en/of alcohol (n=38, 55%).

Uit voorgaande resultaten blijkt dat de lijkschouwverslagen naast het rapporteren over
specifieke middelen, de mogelijkheid biedt extra informatie over de context en achtergrond
van het overlijden ten behoeve van de ontwikkeling van preventieve maatregelen vast te
leggen. In tabel 5 wordt getoond hoe een rapportage op basis van deze gegevens eruit zou
kunnen zien.

GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

39

Tabel 5. Voorbeeld rapportage contextuele informatie drugsgerelateerde sterfgevallen.
n = 102

n = 32

Illegale opioïde
drugs / opiaten
i.c.m. illegale drugs

Andere
illegale
drugs

Opioïde
medicatie1

Benzodiazepinen
/barbituraten

n=27 (20%)

n=39
(29%)

n=36 (27%)

n=32 (24%)

<40

15 (56)

16 (41)

6 (17)

6 (19)

49-64

9 (33)

18 (46)

13 (36)

8 (25)

65+

3 (11)

5 (13)

17 (47)

18 (56)

Man

21 (78)

29 (74)

19 (53)

8 (25)

Vrouw

6 (22)

10 (26)

17 (47)

24 (75)

Thuis

16 (59)

27 (69)

31 (86)

23 (72)

Ziekenhuis

3 (11)

5 (13)

3 (8)

5 (16)

Elders

17 (26)

7 (18)

2 (6)

4 (13)

Leeftijd

Geslacht

Plaats van overlijden

Bekend met drugsgebruik/medicijn misbruik
Ja

18 (67)

23 (59)

9 (25)

4 (13)

Nee

1 (4)

3 (8)

3 (8)

4 (13)

Niet vermeld

8 (30)

13 (33)

24 (67)

24 (75)

Getuigenverklaring drugsgebruik
Ja
Nee/ geen verklaring
bekend
Intraveneus gebruik

3 (11)

9 (23)

5 (14)

3 (9)

24 (89)

30 (77)

31 (86)

29 (91)

Ja

6 (22)

-

4 (11)

-

Nee

21 (78)

39 (100)

32 (89)

32 (100)

Ja

6 (22)

4 (10)

30 (83)

30 (94)

Nee

21 (78)

35 (90)

6 (17)

2 (6)

Suïcide

Herkomst gebruikte medicatie
Op voorschrift

-

-

25 (69)

14 (44)

Elders/ onbekend

-

-

11 (31)

18 (56)

Belangrijk om te benoemen is dat deze tabel is gebaseerd op wat de forensisch arts heeft genoteerd (sterk
afhankelijk over welke informatiebronnen beschikt kon worden tijdens de lijkschouw). ‘Ja’ en ‘Nee’ is
daarmee minder zwart/wit dan met deze tabel wordt geschetst. 1 Opioïde medicatie: oxycodon, methadon,
morfine, tramadol, sufentanil, diplodor etc.

40

GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

Gebruik van stellingen voor selectie
Bij ieder potentieel drugsgerelateerd sterfgeval (n=399) werd met behulp van de
schouwinformatie een zestal stellingen beantwoord (voor werkwijze en toelichting op
stellingen, zie bijlage 7). Antwoorden op deze stellingen werden gebruikt als handvat voor
het identificeren van drugsgerelateerde sterfte. Daarbij werd er verkend of het betrekken van
dergelijke stellingen in het lijkschouwverslag het selecteren van drugsgerelateerde sterfgevallen
kan ondersteunen, waarbij het belang dat de forensisch arts minimaal extra wordt belast in de
gaten wordt gehouden. Tabel 6 laat zien in welk aandeel van de sterfgevallen de stellingen in
de richting van drugsgebruik voorafgaand aan overlijden wezen. De laatste rij laat zien hoeveel
stellingen er gemiddeld per ‘categorie’ duiden op drugsgerelateerd overlijden. Zo blijken er
in de DRD-subgroep (evenals in de benzodiazepinen/barbituraten groep), gemiddeld meer
stellingen in de richting van drugsgebruik voorafgaand aan overlijden te wijzen dan in de
twijfel DRD-subgroep en niet-DRD groep.
Tabel 6. Stellingen in de richting van drugsgebruik voorafgaande aan overlijden.
DRD
(n=84)

Twijfel DRD
(n=18)

Stelling

Benzodiazepinen/
barbituraten
(n=32)

Niet DRD
(n=265)

n (%)

Stel. 1: Toxicologisch
onderzoek toont
middelengebruik aan

Urine: 47
Bloed: 26

Urine: 12
Bloed: 3

Urine: 14
Bloed: 7

Urine: 37
Bloed: 12

Toxicologisch
onderzoek gedaan?1

60 (71)
Urine: 52
Bloed: 26

12 (67)
Urine: 12
Bloed: 3

20 (63)
Urine: 16
Bloed: 8

85 (32)
Urine: 72
Bloed: 30

Stel. 2:
Voorgeschiedenis

39 (46)

11 (61)

4 (13)

24 (9)

Stel. 3: Middelen/
parafernalia gevonden?

63 (75)

6 (33)

23 (72)

35 (13)

Stel. 4: Getuigen­
verklaring

13 (16)

4 (22)

3 (9)

7 (3)

Stel. 5: Intoxicatie
meest waarschijnlijke
doodsoorzaak?

51 (61)

1 (6)

21 (66)

47 (18)

GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

41

DRD
(n=84)

Twijfel DRD
(n=18)

Benzodiazepinen/
barbituraten
(n=32)

Niet DRD
(n=265)

Stel. 6: Heteroanam.
vermoeden van suïcide?

40 (48)

2 (11)

26 (81)

76 (29)

Gem. aantal stelling in
richting DRD2

3

2

2

1

Antwoorden die in de richting van DRD wijzen. Stelling 1: Relevante middelen aangetoond in bloed en/of
urine. Stelling 2: Bekende voorgeschiedenis met drugsgebruik/verslaving en/of middelen misbruik. Stelling 3:
Middelen/parafernalia gevonden. Stelling 4: Getuigenverklaring bevestigd recent middelengebruik. Stelling
5: Geen andere medische aandoening aanwezig die overlijden kan verklaren/geen andere doodsoorzaak dan
intoxicatie verwacht. Stelling 6: Tekenen voor tentamen suïcide in het heden of verleden. 1 Alleen cijfers
gerapporteerd waarbij de uitslag van het onderzoek is opgenomen in het lijkschouwverslag. 2 Alleen stelling 1
t/m 5 zijn meegenomen in dit gemiddelde. Er is hiervoor gekozen omdat stelling zes vooral bijdraagt aan het
inschatten van intentionele intoxicaties, niet accidentele intoxicaties.

Discussie en conclusie
In dit hoofdstuk werd onderzocht of het forensisch registratiesysteem Formatus geschikt is als
basis voor een speciaal register en of het mogelijk is drugsgerelateerde sterfgevallen hieruit
te selecteren. Ten tweede werd onderzocht of een speciaal register op basis van Formatus
een inhoudelijke meerwaarde heeft ten opzichte van de doodsoorzakenstatistiek en daarmee
drugspreventie en -beleid kan dienen.
Als eerste werd onderzocht hoe drugsgerelateerde sterfgevallen in Formatus geselecteerd
kunnen worden. Omdat het vermoeden bestond dat selectie op basis van de doodsoorzakencode
uit het lijkschouwverslag van de forensisch arts niet toereikend was, werd selectie op basis
van een automatische zoekopdracht (syntax) en handmatige beoordeling toegepast. Nadere
analyse van de selectie op beide manieren liet zien dat selectie op basis van doodsoorzakencode
30 direct drugsgerelateerde sterfgevallen en 14 twijfel drugsgerelateerde sterfgevallen mist
ten opzichte van een selectie op basis van de automatische zoekopdracht en handmatige
beoordeling. Dit bevat 44% van het totaal aantal gevallen geïdentificeerd als (vermoedelijk)
drugsgerelateerd (n=102). Hiermee kunnen we concluderen dat het selecteren van
drugsgerelateerde sterfte cases in Formatus met behulp van een automatische zoekopdracht
en handmatige beoordeling een meerwaarde heeft ten opzichte van selectie op basis van
de doodsoorzakencode uit het lijkschouwverslag. Echter is dit proces erg arbeidsintensief
gebleken. Naast de beoordeling door de projectgroep zijn de twijfelgevallen door experts
beoordeeld. Wel kan, op basis van de opgedane ervaring, de syntax voor de eerste grove
exclusie worden aangescherpt om zo de intensiviteit van beoordeling te verlagen. Zo is
gebleken dat alle geïdentificeerde drugsgerelateerde sterfgevallen een diagnose hebben die
op een intoxicatie duidde of een trefwoord dat gerelateerd was aan vergiftiging, drugs,
benzodiazepine of barbituraten. Daarnaast hoeven niet alle ‘niet natuurlijke doden’ met
onduidelijke omgeschreven codes meegenomen te worden voor de handmatige controle.

42

GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

Dit kan evenals bij de natuurlijke doden beperkt blijven tot de gevallen waar een relevant
trefwoord is aangetroffen. Bij enkele drugsgerelateerde sterfgevallen werd geen trefwoord
aangetroffen. Op grond hiervan worden nog enkele algemene trefwoorden aan de syntax
toegevoegd om het selectieproces verder te verbeteren (zie bijlage 6). Bij het selectieproces
dient ook rekening te worden gehouden met onverwachte toxicologische bevindingen
van nieuwe stoffen zoals NPS (nieuwe psychotrope stoffen). Hiervoor zal periodiek een
inventarisatie gemaakt moeten worden van de gevonden relevante stoffen om op deze wijze
gericht de stoffenlijst waarop de syntax zoekt te kunnen updaten.
Ten tweede werd er verkend welke informatie er uit Formatus gehaald kan worden
om de inhoudelijke meerwaarde van het gebruik van Formatus ten opzichte van de
doodsoorzakenstatistiek te bepalen. In de velden die niet naar het CBS worden verstuurd ten
behoeve van de doodsoorzakenstatistiek, staat inderdaad informatie die van toegevoegde
waarde is voor preventie en beleidsmakers (voorgeschiedenis middelengebruik, intraveneuze
toediening, aanwezigheid getuigen, etc.). Hierbij moet wel de kanttekening worden geplaatst
dat de forensisch arts niet in alle drugsgerelateerde sterfgevallen kan rapporteren over deze
diverse aspecten. Het verschilt per situatie of de forensisch arts kan beschikken over informatie
van omstanders, familie, behandelaars en andere betrokkenen of in hoeverre onderzoek
rondom een stoffelijk overschot hier aanwijzingen voor geven.
Ten derde werd er gekeken hoe informatie op basis van Formatus gebruikt kan worden
in rapportages over drugsgerelateerde sterfte. Doordat er in een speciaal register niet
vastgehouden hoeft te worden aan de codering volgens de ICD-10, is het mogelijk om op
middelniveau te rapporteren. Dit heeft als voordeel dat er meer inzicht komt in de omvang
van overlijden met betrekking tot middelen die volgens de ICD codes gegroepeerd zijn.
Daarbij is het door het verzamelen van achtergrond- en contextuele informatie mogelijk
om per middel/categorie van middelen inzicht te verkrijgen in waar overlijden het meeste
plaatsvindt, of er een verband is tussen middelen en de intentie van overlijden etc.
Afsluitend, zoals bij deelvraag 1 is ondervonden, blijft het selecteren van de juiste cases erg
arbeidsintensief, ook met een aanscherping van de syntax. Om de werklast te beperken is
er verkend of het gebruik van de stellingen ondersteunend kan zijn bij het selectieproces. In
dit onderzoek zien we dat er verschillen zijn tussen de DRD-categorieën met betrekking tot
hoeveel stellingen er in de richting van drugsgerelateerd overlijden wijzen. Echter is hierin
niet meegenomen dat het aandeel van bepaalde stellingen wellicht zwaarder moeten wegen
dan andere (bijvoorbeeld: aanwezigheid van middelen in bloed geeft meer gewicht dan
een gebruikersvoorgeschiedenis). Toch geven de resultaten aanwijzingen dat de stellingen
mogelijk gebruikt kunnen worden ter ondersteuning van de selectie. Om de daadwerkelijke
bijdrage en meerwaarde te kunnen bevestigen zijn aanvullende analyses nodig waar de
bijdrage per stelling wordt onderzocht.
Concluderend heeft dit deelonderzoek laten zien dat het, ondanks een arbeidsintensief
proces, mogelijk is om drugsgerelateerde sterfte gevallen in Formatus te selecteren,
waarbij er door de aard en gedetailleerdheid van het lijkschouwverslag van de forensisch
arts meer informatie beschikbaar is over de achtergrond van de overledene en context

GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

43

van overlijden ten opzichte van de doodsoorzakenstatistiek. Dit leidt tot specifiekere en
uitgebreidere rapportagemogelijkheden over drugsgerelateerde sterfte waardoor de aard van
drugsgerelateerd overlijden in Nederland beter in kaart gebracht kan worden en beleid en
preventie hierop kan worden aangepast.

44

GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

5	Koppelstudie registratiesysteem forensisch
artsen Formatus met de doodsoorzakenstatistiek

Kernpunten
• Voor dit deelonderzoek is op persoonsniveau een koppeling gemaakt tussen de
lijkschouwinformatie zoals vastgelegd door forensisch artsen in het registratiesysteem
Formatus en de doodsoorzakenstatistiek. Middels deze koppelstudie is onderzocht in
welke mate drugsdoden uit de doodsoorzakenstatistiek en de registratie van forensisch
artsen overlappen. Er is voor het tweede en derde kwartaal van 2018 zowel gekeken
naar overlap/afwijkingen in aantallen drugsdoden in beide registers als naar inhoudelijke
informatie, zoals gebruikte middelen.
• Er werden in deze periode 113 drugsgerelateerde overlijdensgevallen geregistreerd in de
doodsoorzakenstatistiek en/of Formatus binnen de Formatus-gebruikende regio’s.
• De helft van de drugsgerelateerde overlijdensgevallen zijn zowel in Formatus als bij de
doodsoorzakenstatistiek als zodanig geregistreerd (n=57). Veertig procent van de gevallen
is alleen in Formatus terug te vinden als drugsgerelateerd overlijden (n=45), en zo’n tien
procent staat alleen in de doodsoorzakenstatistiek geregistreerd (n=11).
• Verklaringen voor ontbrekende drugsgerelateerde gevallen in de doodsoorzakenstatistiek
(n=45): CBS rapporteert niet over niet-ingezetenen, CBS hanteert een andere (beknoptere)
DRD-definitie, er zijn concrete aanwijzingen dat CBS niet alle relevante informatie uit het
lijkschouwverslag ontvangt (met gevolgen voor codering).
• Verklaringen voor ontbrekende drugsgerelateerde gevallen in Formatus (n=11): de
doodsoorzakenstatistiek includeert ook ander type sterfgevallen dan opgenomen in de,
in hoofdstuk 2 opgestelde, definitie voor drugsgerelateerde sterfgevallen in het speciaal
register. Dit zijn met name natuurlijk overlijdensgevallen als gevolg van druggebruik
geschouwd door een behandeld arts, uitsluiting van sterfte als gevolg van een intoxicatie
door medische fout, ontkrachting van het vermoeden van druggerelateerde sterfte door
verlaat binnengekomen aanvullende informatie.
• Ook in de gevallen waarbij er overlap tussen Formatus en de doodsoorzakenstatistiek is,
zijn er verschillen in de registratie op te merken: zo komen de geregistreerde middelen niet
altijd (volledig) overeen, waarbij het op basis van de Formatus gegevens mogelijk is om alle
middelen te benoemen en i.p.v. stofgroepen specifieke middelen te registreren (‘ecstasy’
i.p.v. ‘psychostimulantia’).
• Conclusie: Op basis van gegevens uit Formatus kunnen er binnen de door ons opgestelde
definitie meer drugsgerelateerde sterfgevallen worden geïdentificeerd doordat er meer en
specifiekere informatie aanwezig is. Een speciaal register op basis van Formatus zal daarom
een completer beeld van de drugsgerelateerde sterfte in Nederland geven dan de huidige
doodsoorzakenstatistiek.

GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

45

Achtergrond
Het is vooralsnog onduidelijk of drugsgerelateerde sterftecijfers op basis van de
doodsoorzakenstatistiek volledig zijn. Mogelijk worden er sterfgevallen niet als zodanig
gecodeerd door bijvoorbeeld beperkte informatieverstrekking aan het CBS. In dit deelonderzoek
zal verkend worden of er op basis van het veelgebruikte registratiesysteem van forensisch
artsen (Formatus) meer en/of andere gevallen worden geïdentificeerd als drugsgerelateerd
overlijden dan bij het CBS bekend is. Hiermee wordt de kwalitatieve meerwaarde van het
gebruik van Formatus als bronbestand voor een speciaal register verkend. In hoofdstuk 4 werd
de inhoudelijke meerwaarde van Formatus al onderstreept.
De hoofdvragen van dit deelonderzoek zijn:
1.	Hoe verhouden het aantal drugsgerelateerde sterfgevallen van beide registratiesystemen
zich tot elkaar?
2.	Welke middelen zijn er geregistreerd voor de drugsgerelateerde sterfgevallen die in beide
registratiesystemen voorkomen?
3.	
Waardoor kunnen eventuele verschillen in drugsgerelateerde sterfte tussen de twee
registratiesystemen verklaard worden?
Om deze vraag te beantwoorden worden uit Formatus alle lijkschouwen, verricht in de periode
van april tot en met september 2018 door forensisch artsen werkzaam bij een GGD-regio die
toentertijd gebruik maakte van Formatus, betrokken in dit deelonderzoek (n=3562, zelfde
selectie als gebruikt in hoofdstuk 4). Hierbij werd de toegekende indeling (drugsgerelateerd,
twijfel drugsgerelateerd, benzodiazepinen/barbituraten gerelateerd en niet drugsgerelateerd)
zoals uitgevoerd in hoofdstuk 4 meegenomen ter vergelijking van de geïdentificeerde
drugsgerelateerde sterfgevallen bij de doodsoorzakenstatistiek. Bij de doodsoorzakenstatistiek
worden sterfgevallen binnen dezelfde tijdsperiode geselecteerd, waarbij enkel overlijdens uit
dezelfde regio’s als voor de Formatus selectie worden meegenomen. Voor de CBS-selectie
werden de sterfgevallen op basis van de CBS-informatie ingedeeld als “drugsgerelateerd” of
“niet-drugsgerelateerd” volgens de gebruikelijke EMCDDA-definitie en het protocol of ‘drug
related death’23. Vervolgens werden de Formatus-gegevens binnen de beveiligde microdataomgeving van het CBS aan de CBS-selectie gekoppeld op persoonsniveau. Het CBS biedt deze
mogelijkheid aan (wetenschappelijke) instellingen onder strenge voorwaarden24.

Overeenstemming en discrepantie drugsgerelateerde gevallen in de twee
registratiesystemen
In totaal werden er 113 unieke overledenen in beide of een van beide registratiesystemen
geïdentificeerd die in het tweede en derde kwartaal van 2018 in de bestudeerde regio’s aan
de directe gevolgen van drugsgebruik stierven (tabel 1). De helft van deze gevallen werden

23 European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction. (2009). Drug-Related Deaths (DRD) Standard
Protocol, version 3.2 2009: EMCDDA standard protocol for the EU Member States to collect data and report
figures for the Key indicator DRD by the Standard Reitox templates: EMCDDA project CT.02.P1.05. European
Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction.
24	CBS, Microdata: Zelf onderzoek doen. Geraadpleegd van: www.cbs.nl/nl-nl/onze-diensten/maatwerk-en-microdata/microdata-zelf-onderzoek-doen

46

GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

als zowel in de doodsoorzakenstatistiek als in Formatus (n=57, 50%) als drugsgerelateerde
sterfte geïdentificeerd.
Daarnaast werden er 45 gevallen (40%) wel als drugsgerelateerde sterfte op basis van
informatie uit Formatus gecodeerd maar niet als zodanig in de doodsoorzakenstatistiek
geregistreerd. Het betrof onder meer 11 niet-ingezetenen, welke geen onderdeel uitmaken
van de standaard doodsoorzakenstatistiek. De overige 34 cases waren wel opgenomen in de
doodsoorzakenstatistieken van het CBS, maar voldeden niet aan de EMCDDA-definitie.
Tenslotte werden er 11 gevallen (10%) alleen binnen de doodsoorzakenstatistiek als
drugsgerelateerd aangemerkt. Een klein deel van deze groep overledenen was niet geschouwd
door een forensisch arts maar door een behandelend arts en bleek er sprake van een natuurlijk
overlijden met drugsverslaving in de voorgeschiedenis. Dit soort overlijdens wordt volgens de
EMCDDA-definitie ook als drugsgerelateerd overlijden geclassificeerd. De overige overledenen
werden op basis van Formatus gegevens geclassificeerd als niet-DRD of als doodsoorzaak
onbekend. Deels is dit te verklaren door keuzes in de exclusiecriteria (niet-includeren van
medische fouten/natuurlijk overlijden door chronisch middelengebruik afgegeven door een
behandeld arts (zogenaamde F-code) en deels door de extra beschikbare informatie binnen
Formatus op basis waarvan andere conclusies worden getrokken. De exacte aantallen waren
te klein om te mogen publiceren.
Tabel 1. O
 vereenstemming aantal drugsgerelateerde sterfgevallen in de doodsoorzaken­
statistiek en Formatus (excl. overlijden aan hoofdzakelijk benzodiazepinen/
barbituraten).
Als DRD bekend bij
CBS

Niet als DRD
bekend bij CBS

Totaal

In Formatus

57 (50%)

451 (40%)

102 (90%)

Niet in Formatus

11 (10%)

n.v.t.

11 (10%)

Totaal

682 (60%)

45 (40%)

113 (100%)

Waarvan n=11 niet-ingezetenen. Over overlijden van niet-ingezetenen wordt niet gerapporteerd
door de doodsoorzakenstatistiek.
2
n=68 betreft het aantal drugsgerelateerde sterfgevallen bekend bij het CBS voor het tweede en
derde kwartaal van 2018 in de Formatus-gebruikende GGD-regio’s. Voor het gehele jaar 2018
waren in heel Nederland 224 drugsgerelateerde sterfgevallen bekend bij het CBS.
1

In tabel 2 wordt verder ingezoomd op de 34 gevallen die alleen met behulp van Formatus
als drugsgerelateerd geclassificeerd zijn. De doodsoorzaak van de helft van deze groep
overledenen is bij CBS bekend als een intoxicatie. Indien een schouwarts in de velden die naar
het CBS worden verstuurd ‘intoxicatie met medicatie’ vermeldt, zal de bijbehorende ICD code
niet als drugsgerelateerde sterfte worden beschouwd. Indien elders in het schouwverslag of
na toxicologisch onderzoek blijkt dat er specifiek sprake is van opioide medicatie is dat in de
Formatus -selectie wel het geval. Er dient hierbij nogmaals opgemerkt te worden dat voor
de EMCDDA-definitie slechts één T-code (middel) wordt meegenomen, waarbij het middel

GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

47

dat naar verwachting de grootste rol heeft gespeeld wordt gecodeerd. Indien er sprake is
van een mengintoxicatie kan het voorkomen dat juist het middel dat betrokken wordt bij
de EMCDDA definitie buiten beschouwing wordt gelaten (bijvoorbeeld een mengintoxicatie
van benzodiazepine met cocaïne, waarbij wordt verwacht dat inname van benzodiazepine
de grootste rol bij overlijden heeft gespeeld. Hierbij zal de benzodiazepine als eerste worden
gecodeerd en daarmee zal dit overlijden buiten de EMCDDA definitie vallen terwijl ook
cocaine, een middel dat wel onder de definitie valt, werd gebruikt).
Tenslotte zal er bij een deel van de sterfgevallen inherent twijfel blijven bestaan over de precieze
invloed van relevante middelen op het overlijden doordat ook in het schouwverslag beperkte
informatie voorhanden is, toxicologisch onderzoek niet mogelijk is etc. Ook in de Formatus
selectie was er bij 18 van de 102 sterfgevallen nog steeds twijfel. Deze 18 twijfelgevallen
werden meegenomen in de koppeling met de doodsoorzakenstatistiek. Zowel de subgroep
waarin overeenkomst tussen beide systemen bestond als in de andere subgroepen, bevatten
door ons als twijfel geclassificeerde sterftegevallen.
Tabel 2. D
 oodsoorzaak bekend bij CBS van de binnen Formatus ontdekte drugsgerelateerde
sterfgevallen (n=34).
Bekend bij CBS als intoxicatie, waarbij middel onbekend of niet onder
EMCDDA definitie

Aantal

Nee

17

Ja

17

Totaal

34

Het middelengebruik bij de cases die door zowel de doodsoorzakenstatistiek
als Formatus als drugsgerelateerde sterfte worden gezien
De gedocumenteerde middelen van de sterfgevallen die door beide registraties werden
aangemerkt als drugsgerelateerde werden nader bestudeerd. Opvallend was dat ook wanneer
er een overlap met betrekking tot de doodsoorzaak is, er nog een discrepantie over de aard
van het middel kan zijn. Indien bij het CBS bijvoorbeeld cocaïne wordt genoemd is dit in 100%
van de cases ook het geval in de Formatus registratie. Omgekeerd, cases waarbij cocaïne is
geregistreerd in Formatus, staan niet altijd als zodanig in de CBS-gegevens. Het gaat hierbij
vooral om cases waarbij er sprake is van polygebruik met onder andere cocaïne, waarbij een
ander middel als ‘belangrijkste’ is geregistreerd.
Binnen de 57 cases die door beide registratiesystemen als drugsgerelateerde sterfte worden
geïdentificeerd was er bij 42 (74%) cases in tenminste één register sprake van een intoxicatie
met opiaten. In 27 (64%) van deze cases wordt het middel ‘opiaten’ in beide registratiesystemen
genoemd. In 15 (36%) cases werden opiaten maar in één van beide registers genoemd.
Hieronder waren ook cases (<10) waarbij bij het CBS wel en in Formatus geen sprake was
van opiaten. Dit laatste is opvallend omdat alle informatie die het CBS ontvangt uit Formatus
afkomstig is.

48

GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

Discrepanties tussen Formatus en de doodsoorzakenstatistiek
Voordat de koppeling tussen Formatus en de doodsoorzakenstatistiek plaatsvond, verwachtte
de projectgroep dat er discrepantie tussen beide systemen zou zijn op basis van verschillen
in beschikbare informatie voor codering en in te betrekken sterfgevallen. Tabel 3 laat zien bij
hoeveel gevallen er (vooraf) al een afwijkende codering vermoed werd en door het CBS een
minder specifieke of andere conclusie zou kunnen worden getrokken. Dit bleek bij in totaal
34% van de cases het geval, bij de gevallen die wel in de Formatus selectie maar niet in de
CBS-selectie bleken voor te komen werd dit zelfs bij de meerderheid (59%) reeds vermoed.
Tabel 3. Mogelijke afwijking in codering vooraf vermoed versus daadwerkelijke afwijking.
Daadwerkelijke
discrepantie; wel in
Formatus, niet bij
CBS

Daadwerkelijke
overeenkomst
Formatus en CBS

Totaal

Aantal (%)
Andere codering bij
CBS vermoed

20 (59)

11 (19)

31 (34)

Zelfde codering bij
CBS verwacht

14 (41)

46 (81)

60 (66)

Totaal

34 (100)

57 (100)

91 (100)

Conclusies
De koppelstudie maakte duidelijk dat zowel de doodsoorzakenstatistiek als Formatus belangrijke
bronnen zijn voor het identificeren van drugsgerelateerde sterfgevallen in Nederland. De helft
van de drugsgerelateerde sterfgevallen werd in beide registratiesystemen gevonden. Veertig
procent van de drugsgerelateerde sterfgevallen werd geïdentificeerd op basis van informatie
afkomstig uit Formatus wat de meerwaarde van een speciaal register op basis van de
registratie van forensisch artsen ondersteunt. Hier moet echter wel bij worden opgemerkt dat
er binnen de selectie van drugsgerelateerde sterfgevallen in Formatus gebruik is gemaakt van
een andere selectie dan waarop drugsgerelateerde sterfgevallen in de doodsoorzakenstatistiek
werden geïdentificeerd (EMCDDDA protocol). Deels worden afwijkingen tussen beide
registratiesystemen hierdoor verklaard. De exacte afwijking tussen beide systemen wanneer
eenzelfde selectie gehanteerd zou zijn is niet bekend. Voor de gevallen die wel bekend waren
bij het CBS maar niet als zodanig bij Formatus, kan de verklaring voor het grootste deel
worden gevonden in de inclusie van een ander type sterfgevallen.
Deels kunnen de verschillen worden verklaard doordat het CBS een beperkt deel van de
beschikbare lijkschouwinformatie ontvangt. Zo kunnen de middelen in de informatie die het
CBS ontvangt minder specifiek (in de vorm van ‘medicatie’ of ‘drugs’) worden benoemd dan
elders in het schouwrapport, kan er achteraf additionele informatie uit toxicologisch onderzoek
bekend worden, of is er ruimte voor een andere conclusie m.b.t. de doodsoorzaak. Daarnaast

GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

49

is bekend dat toxicologie-resultaten niet altijd in het lijkschouwverslag worden verwerkt, of
pas na het versturen van het B-formulier aan het CBS. Hierdoor zal het CBS niet over deze zeer
relevante informatie kunnen beschikken bij het coderen van de doodsoorzaak en bijkomende
omstandigheden. Het kan hierbij gaan om het ontdekken van een intoxicatie met een bepaald
middel of dat er, anders dan vooraf verwacht, er juist geen sprake was van betrokkenheid van
drugs of medicatie die binnen de definitie valt. Deze informatie zal in veel gevallen het CBS
niet bereiken. Als de forensisch arts concludeert dat het om een natuurlijk overlijden gaat, is de
additionele informatie over de omstandigheden beperkt. Vaak te beperkt om, bijvoorbeeld een
casus waarbij er sprake is van cardiovasculaire aandoening in combinatie met cocaïnegebruik,
alsnog te beschouwen als een intoxicatie met cocaïne. Ook dit kan een oorzaak zijn voor
misclassificatie. Een andere reden is dat het bij een deel van de cases, zoals ook uit hoofdstuk
4 bleek, ook voor de forensisch arts onduidelijk is of de sterfte direct drugsgerelateerd is. Het is
vervolgens aan de CBS-codeur om een sterfgeval al of niet als drugsgerelateerd te classificeren.
Met deze koppelstudie is aangetoond dat de gegevens uit de lijkschouwverslagen van de
forensisch arts cruciaal zijn bij het selecteren van de drugsgerelateerde sterfgevallen. In
hoofdstuk 6 wordt ingegaan op hoe in de toekomst relevante informatie verzameld door
forensisch artsen benut kan worden voor het identificeren van drugsgerelateerde sterfgevallen.
Tevens zijn hier diverse aanbevelingen opgenomen om de twee registraties beter op elkaar af
te stemmen.

50

GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

6 Bevindingen en aanbevelingen

In een aantal deelonderzoeken werd onderzocht hoe een speciaal register vormgegeven moet
worden om acute ontwikkelingen en langdurige trends in drugssterfte als input voor landelijk
en Europees beleid en preventie ten behoeve van de volksgezondheid snel en accuraat te
kunnen volgen. In dit hoofdstuk worden de bevindingen uit de deelonderzoeken samengevat.
Daarna volgt een beschrijving van hoe een speciaal register zou kunnen worden ontworpen
qua werkwijze en inhoud (“blauwdrukscenario”). Ook worden aanbevelingen gedaan om de
kwaliteit van de gegevens en de registratie op korte en lange termijn te verbeteren.

Bevindingen deelonderzoeken
In deelonderzoek 1 (hoofdstuk 2) werd verkend welke informatie er idealiter verzameld zou
moeten worden in een speciaal register voor drugsgerelateerde sterfte. Leidend was hierbij de
informatiebehoefte van instanties die gebruik maken van gegevens over drugsgerelateerde
sterfte om een beeld te vormen over de schadelijkheid en problematiek rondom bepaalde
middelen (zoals de NDM, het CAM en het EMCDDA) en informatie die in algemene zin nodig is
voor het volksgezondheid- en preventiebeleid op het terrein van drugsgebruik. Verder is in het
kader van dit project een definitie opgesteld voor drugsgerelateerd overlijden die relevant is voor
het toekomstige register. Deze definitie omvat primair gevallen van ‘direct aan drugsgebruik’
gerelateerde sterfte (‘intoxicaties”), waarbij de middelen in beginsel alle psychoactieve stoffen
met een misbruik- en/of verslavingspotentieel omvatten. Alcohol wordt alleen meegenomen
in geval van mengintoxicaties met (andere) drugs, niet als afzonderlijk middel.
Het tweede deelonderzoek (hoofdstuk 3) had betrekking op de huidige werkwijze van forensisch
artsen op het gebied van detectie en registratie van drugsgerelateerde sterfte. Hiertoe werden
coördinatoren forensische geneeskunde van nagenoeg alle regio’s in Nederland geïnterviewd.
Uit deze interviews bleek dat er veel regionale verschillen bestaan wat betreft het inzetten van
postmortaal toxicologisch onderzoek. Financiële middelen, aansluiting bij een laboratorium
en een wettelijke omkadering voor het afnemen van lichaamsmateriaal werden als grootste
obstakels voor het uitvoeren van postmortaal toxicologisch onderzoek genoemd. Voorbeelden
van direct drugsgerelateerde sterfte genoemd door forensisch artsen sloten goed aan op de
definitie zoals opgesteld door de projectgroep: Desondanks werd ook door de coördinatoren
de behoefte uitgesproken aan eenduidige criteria en een werkwijze om vast te stellen of een
sterfgeval drugsgerelateerd is.
In het derde deelonderzoek (hoofdstuk 4) werd de bruikbaarheid onderzocht van Formatus
en de meerwaarde van dit registratiesysteem van forensisch artsen als ‘bronbestand’
voor een speciaal register ten opzichte van de doodsoorzakenstatistiek. Daarbij lag de
focus op inhoudelijke aspecten (welke gegevens worden er geregistreerd en welke zijn
relevant voor het speciaal register). Hieruit bleek dat met Formatus meer vragen rondom
drugsgerelateerd overlijden beantwoord kunnen worden dan met behulp van de gegevens

GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

51

uit de doodsoorzakenstatistiek. Zo is er in Formatus relevante informatie beschikbaar over de
omstandigheden rondom het overlijden en zijn de gebruikte middelen veelal gespecificeerd.
Echter, er is een arbeidsintensieve, deels handmatige, selectie nodig omdat de selectie op basis
van de geregistreerde doodsoorzakencode niet toereikend genoeg is. Dit punt vergt aandacht
aangezien voor een toekomstig speciaal register het noodzakelijk is om het systeem zo in te
richten dat deze selectie sneller en eenvoudiger kan plaatsvinden.
In deelonderzoek 4 (hoofdstuk 5) werd de kwalitatieve meerwaarde van Formatus als bron
voor een speciaal register ten opzichte van de doodsoorzakenstatistiek bestudeerd. De
verwachting was dat op basis van Formatus meer drugsgerelateerde sterfgevallen zouden
kunnen worden geïdentificeerd. Dit omdat er meer informatie beschikbaar is, onder meer
gedetailleerde schouwinformatie en toxicologische gegevens, om gevallen te identificeren.
Om deze verwachting te onderzoeken werd een koppeling op persoonsniveau tussen beide
systemen gemaakt. Deze koppeling maakte inderdaad duidelijk dat selectie op basis van
Formatus meer gevallen identificeert en dat specifiekere informatie over gebruikte middelen
aanwezig is. De voornaamste oorzaak van deze discrepantie is te wijten aan het feit dat
Formatus uitgebreidere informatie beschikbaar kan stellen. Drugsgerelateerde sterfgevallen
die wel bekend waren bij het CBS maar niet bij Formatus betroffen voornamelijk ander type
sterfgevallen die niet onder de definitie van het speciaal register vallen.

Vormgeven speciaal register
Op basis van bovenstaande deelonderzoeken en overleggen met de werkgroep leden is
geconcludeerd dat Formatus een goed bronbestand vormt om de gegevens uit te betrekken
voor een speciaal register voor drugsgerelateerde sterfte. De volgende stap is het verder
vormgeven van het speciaal register.
In de eerste instantie is de optie verkend om het speciaal register bij het CBS te beleggen. Dit
omdat het CBS de wettelijke taak heeft om doodsoorzaken te registreren en het vanuit het
oogpunt van efficiëntie en eenduidigheid gewenst is aan te sluiten bij bestaande systemen
en procedures. In dit scenario worden de doodsoorzakengegevens van het CBS gebruikt voor
het selecteren van de drugsgerelateerde sterfgevallen. Vervolgens is de wens om ten behoeve
van de preventieve doelstelling van het speciaal register de geïdentificeerde drugsgerelateerde
sterfgevallen te verrijken met relevante contextinformatie over het overlijden uit Formatus
binnen de beveiligde ‘remote access omgeving’ van het CBS. Na overleg met het CBS bleek
dat een scenario waarbij er meer gegevens worden verwerkt en verstrekt en waarbij snelle
rapportage mogelijk is, niet binnen de mogelijkheden van het CBS vallen en daarmee dit
scenario niet haalbaar is (tabel 1). De voornaamste reden is dat op grond van de Wet op het
CBS gegevens met een onthullingsrisico niet mogen worden verstrekt.
Vervolgens is er verkend hoe een speciaal register buiten het CBS vormgegeven kan worden,
waarbij Formatus als bronbestand dient. In dit tweede scenario worden de lijkschouwverslagen
uit dit systeem met behulp van een automatische zoekopdracht (syntax) doorzocht op specifieke
codes en trefwoorden om zo de potentieel drugsgerelateerde sterfgevallen te identificeren.
Vervolgens vindt een handmatige beoordeling van de geselecteerde casuïstiek plaats, waarbij

52

GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

twijfelgevallen aan een team van experts worden voorgelegd en direct drugsgerelateerde
sterfgevallen worden geïdentificeerd. Daarnaast wordt de relevante informatie voor het
speciaal register gecodeerd: alle betrokken middelen worden geregistreerd en achtergrond
en contextuele informatie wordt gerapporteerd. Deze methode is in hoofdstuk 4 toegepast.
Voornaamste voordelen van dit tweede scenario:
• Doordat de forensisch arts direct na het verrichten van de lijkschouw in Formatus
rapporteert, is lijkschouwinformatie op ieder moment beschikbaar voor monitoring en ad
hoc informatieverzoeken.
• Middelen kunnen specifiek worden gecodeerd.
• Het is mogelijk gebruik te maken van contextuele- en achtergrondinformatie.
• Het is voor het duiden van de cijfers en het gebruik van het speciaal register voor
risicobeoordeling en preventie van belang in specifieke gevallen terug te kunnen naar de
casuïstiek. Door Formatus als bronbestand te gebruiken is dit onder voorwaarden mogelijk.
De casuïstiek zelf moet hiervoor zo veel mogelijk ontdaan zijn van identificerende kenmerken
om herleidbaarheid van individuen te voorkomen.
• Betrokken onderzoekers van het speciaal register hebben inzage in informatie van
specifieke sterfgevallen, ook als het gaat om kleine aantallen. Hierdoor is het mogelijk om
dit te monitoren en zo nodig tijdig alarm te slaan, zonder dat gegevens van individuele
sterfgevallen of erg kleine aantallen met daarmee een onthullingsrisico openbaar gemaakt
worden.
In tabel 1 wordt een aantal aandachtspunten van scenario 2 genoemd (borgen
informatiebeveiliging/privacy en betrekken NFI-uitslagen). Deze aandachtspunten worden in
meer detail besproken in de aanbevelingen van dit hoofdstuk.
Tabel 1. M
 ogelijkheden binnen de twee scenario’s voor het opzetten van een speciaal
register voor drugsgerelateerde sterfte.
Scenario 1: speciaal
register onderbrengen
bij CBS

Scenario 2: speciaal
register onderbrengen
buiten CBS

Detailniveau middelen
monitoring en preventie

Momenteel niet mogelijk.
Verwachting dat dit op
middellange termijn (deels)
mogelijk is (-)

Specifiek, codering kan
plaatsvinden aan hand van
broninformatie (+)

Snelheid beschikbaar maken
broninformatie

Het is niet mogelijk
gegevens sneller dan
momenteel kan beschikbaar
te maken (na sluiting jaar)
(-)

Gegevens kunnen ieder
moment beschikbaar
worden gesteld (+)

Vereisten
gegevensverwerking

Conform CBS-wetgeving:
buiten CBS-omgeving
werken met kleine
aantallen niet mogelijk
(i.v.m. onthullingsrisico) (-)

Outputeisen conform
Gedragscode
Gezondheidsonderzoek
(Coreon/Federa) (+)

GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

53

Scenario 1: speciaal
register onderbrengen
bij CBS

Scenario 2: speciaal
register onderbrengen
buiten CBS

Raadplegen experts bij
selectieproces bij twijfelcases

Niet mogelijk i.v.m.
onthullingsrisico (-)

Mogelijk (+)

Casuïstiekbespreking
(ontdaan van
identificerende kenmerken)

Niet mogelijk i.v.m.
onthullingsrisico (-)

Mogelijk (+)

Toxicologie-uitslagen
eerstelijns forensisch arts
betrekken

Mogelijk (+)

Mogelijk (+)

Forensische toxicologie
en/of sectie-uitslagen NFI
betrekken

Wordt waar mogelijk
betrokken in
doodsoorzaakstatistieken
(bezoek rechtbanken) (+)

Nog onduidelijk,
mogelijkheden bespreken
met NFI (-)

Borging
informatiebeveiliging/
privacy

Geborgd door CBS
(analyses vinden plaats
binnen remote acces
omgeving CBS) (+)

Moet nog geborgd
worden door verstrekkers/
ontvangers van gegevens
(GGD-en/onderzoekers) (-)

“(+)” = pluspunt van het scenario; “(-)“ = minpunt van het scenario

Aanbevelingen
Het geschetste voorkeurscenario, een speciaal register op basis van het veelgebruikte forensisch
registratiesysteem Formatus, kan - met oog voor enkele aanpassingen - op korte termijn
worden vormgegeven. Daarnaast zijn er ook aanbevelingen die de uitvoering en registratie van
lijkschouwen door forensisch artsen op langere termijn ten goede komen. De aanbevelingen
zullen hieronder uiteen worden gezet. De verbeterslagen zullen op termijn met betrokken
ketenpartners moeten worden opgepakt.

Aanbevelingen registratiesysteem Formatus
Om nog beter gebruik te kunnen maken van het registratiesysteem Formatus als bronbestand
voor het speciaal register, worden enkele aanbevelingen specifiek voor dit systeem gedaan.
Hierbij wordt prioriteit gegeven aan een minimale registratielast voor de forensisch arts. Tevens
kan met de voorgestelde aanpassingen het CBS van completere informatie worden voorzien, wat
ten goede komt van het coderen van doodsoorzaken en daarmee de doodsoorzakenstatistiek
in Nederland.

54

GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

Verwerken uitslagen toxicologisch onderzoek in conclusieveld en doodsoorzakencode. Zoals
blijkt uit de interviews en de koppelstudie (hoofdstuk 3 & 5), wordt het B-formulier geregeld
verstuurd door de forensisch arts zonder dat de uitslagen van toxicologisch onderzoek verwerkt
zijn in het lijkschouwverslag en zo nodig bijbehorende conclusies ten aanzien van de aard van
overlijden en de doodsoorzaak zijn herzien.
Voorstel: Toxicologische resultaten worden ook direct na ontvangst verwerkt in het
lijkschouwverslag (zo nodig volgt ook aanpassing van de aard van overlijden c.q. doodsoorzaak).
Daarbij wordt het lijkschouwverslag pas gesloten wanneer alle uitslagen van postmortaal
toxicologisch onderzoek aangevraagd door de forensisch arts binnen zijn. Hiermee wordt
geborgd dat het CBS ook de codeerwerkzaamheden voor de doodsoorzakenstatistiek baseert
op alle beschikbare informatie verkregen tijdens de lijkschouw van de forensisch arts. Indien de
terugkoppeling van toxicologisch onderzoek langer dan een week op zich laat wachten moet
worden genoteerd dat resultaten nog worden verwacht. De forensisch arts kan vervolgens
na ontvangst van de toxicologische resultaten een tweede B-formulier versturen aan het
CBS. Hiermee worden de twee registraties (doodsoorzakenstatistiek en het speciaal register)
zoveel mogelijk op elkaar afgestemd. Bovendien is, onafhankelijk waar het speciaal register
wordt ondergebracht, wenselijk om de sterfgevallen en gegevens zoals gecodeerd (volgens de
internationale standaard van de ICD) en gerapporteerd (volgens internationale standaard van
het EMCDDA) in de doodsoorzakenstatistiek maximaal te laten aansluiten bij de gegevens uit
een speciaal register, en vice versa.
Voorstel voorleggen aan: Beroepsvereniging forensisch artsen Forensisch Medisch Genootschap
(FMG), vakgroep Forensische Geneeskunde, CBS.
Aanbeveling: Op korte termijn uitvoeren ter verbetering van de registratie.
Uitslagen toxicologisch onderzoek digitaal beschikbaar maken. Momenteel worden
toxicologische resultaten niet standaard opgenomen in het lijkschouwverslag van de forensisch
arts, maar zijn de toxicologische resultaten digitaal opgeslagen in het informatiesysteem van
de diverse betrokken laboratoria. Het beantwoorden van ad hoc vragen uit het drugsveld of
de politiek nemen veel tijd in beslag. Een voorbeeld is de vraag omtrent de schadelijkheid
van 3-MMC, een NPS die momenteel vaak in het nieuws wordt genoemd. Idealiter kan de
geïnteresseerde partij het aantal overlijdens waarbij dit middel is betrokken opvragen bij het
speciaal register, waarbij ook contextuele informatie verstrekt kan worden.
Voorstel: Door het beschikbaar maken van de toxicologische gegevens afkomstig van het
ziekenhuislaboratorium, met voorkeur in een landelijk systeem, kan er gemakkelijker worden
gezocht op middelen aangetoond in lichaamsmateriaal van overledenen. Uiteraard zullen ook
sterfgevallen waarbij geen toxicologisch onderzoek uitgevoerd is bekeken moeten worden
in het kader van dit soort informatieverzoeken. Dit kan plaatsvinden door middel van een
selectie op basis van trefwoorden in de open velden zoals in hoofdstuk 4 is beschreven.
Echter, door gevallen waarbij wél toxicologisch onderzoek is gedaan niet mee te nemen in
handmatige beoordeling, zal de werklast verlaagd worden en kan er sneller antwoord op
prangende vragen worden gegeven.
Voorstel voorleggen aan: vakgroep Forensische Geneeskunde, betrokken ziekenhuislaboratoria,
ontwikkelaars Formatus.
Aanbeveling: Op korte termijn uitvoeren ter verbetering van de registratie.

GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

55

Uitbreiden aangeleverde informatie. Uit de koppelstudie is gebleken dat een deel van de
discrepantie in drugsgerelateerde sterfte tussen de doodsoorzakenstatistiek en Formatus
verklaard kan worden doordat Formatus (tijdig) over meer en soms ook specifiekere informatie
beschikt dan het CBS. Zo kan het zijn dat een forensisch arts in de velden die onderdeel
uitmaken van het digitale B-formulier voor het CBS noteert dat er ‘middelen’ zijn gebruikt,
terwijl deze in een ander veld, dat niet onderdeel uitmaakt van dit formulier, wel worden
gespecificeerd. Daarnaast kan het ook voor het coderen bij het CBS van belang zijn om over
contextuele informatie te beschikken.
Voorstel: Het CBS wordt van meer informatie uit het lijkschouwverslag voorzien zodat de
identificatie van drugsgerelateerd overlijden verbeterd kan worden. Op het huidige B-formulier
is een veld ‘opmerkingen’ waarbij er niet formeel is vastgelegd welke informatie hierin
genoteerd moet worden. In dit veld kan door de forensisch arts extra informatie geplaatst
worden die een specifiekere codering mogelijk maakt, waarmee een deel van het probleem
al kan worden ondervangen. Daarnaast is het belangrijk dat de forensisch arts zich bewust
is van welke velden van het lijkschouwverslag er naar het CBS worden verstuurd, zodat alle
drugs hier zo specifiek mogelijk worden gerapporteerd. Verkend kan worden in hoeverre de
arts hierbij met behulp van zogenaamde pop-up menu met mogelijke middelen kan worden
ondersteund.
Voorstel voorleggen aan: FMG, vakgroep Forensische Geneeskunde, CBS.
Aanbeveling: Op korte termijn uitvoeren ter verbetering van de registratie.
Uitslag gerechtelijke sectie en forensisch toxicologisch onderzoek. Over uitslagen van
gerechtelijke secties en forensisch toxicologisch onderzoek wordt door het NFI niet standaard
gecommuniceerd naar de forensisch arts waardoor de conclusie van de onderzoeken niet wordt
vermeld in het lijkschouwverslag Toevoeging van een beknopte conclusie zou meerwaarde
kunnen hebben voor monitoring van drugsgerelateerde sterfte maar ook inzicht in andere
doodsoorzaken. Daarnaast zou het forensisch artsen beter in staat stellen te reflecteren op
hun werk.
Voorstel: Standaard terugkoppeling van de uitkomsten van de gerechtelijke sectie en forensisch
toxicologisch onderzoek door het NFI naar de forensisch arts voor het verbeteren van het
leerproces van de forensisch arts en het optimaliseren van geregistreerde informatie.
Voorstel voorleggen aan: NFI, FMG, vakgroep Forensische Geneeskunde, ontwikkelaars
Formatus.
Aanbeveling: Op korte termijn uitvoeren ter verbetering van de registratie.
Uitslag urinesneltest. De huidige default instelling voor de uitslag van de urinesneltest in
Formatus is ‘negatief’ is voor alle stofgroepen. Bij een positieve testuitslag zet de forensisch
arts het uitslagenveld van de desbetreffende stof op ‘positief’ in de registratie, en zijn er zo
min mogelijk registratiehandelingen nodig van de arts. Een indirect gevolg is echter dat in
sommige gevallen niet te herleiden is of een sneltest is uitgevoerd: gaat het om een volledig
negatieve uitslag of is de test niet verricht? Uit de interviews bleek ook dat niet iedere regio
dezelfde sneltest gebruikt; herkenning van acht vs. twaalf stofgroepen. Het probleem dat zich
voordoet is dat ook stoffen die een regio mogelijk niet in de sneltest heeft, automatisch op
negatief staan.

56

GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

Voorstel: Het uitvoeren van de urinesneltest wordt geregistreerd in Formatus. Bij voorkeur
wordt landelijk gewerkt met dezelfde urinesneltest. Indien dit niet mogelijk blijkt, dient
de registratie van de urinesneltestuitslag in Formatus per regio afgestemd en in Formatus
vormgegeven te worden.
Voorstel voorleggen aan: FMG, vakgroep Forensische Geneeskunde, ontwikkelaars Formatus.
Aanbeveling: Op korte termijn uitvoeren ter verbetering van de registratie.
Medicijnen. Zoals beschreven in hoofdstuk 3 is wordt niet in het lijkschouwverslag van de
forensisch arts vastgelegd of de genoteerde ingenomen/gevonden medicatie al dan niet op
recept is verkregen. Voor preventiedoeleinden is deze informatie van belang.
Voorstel: Om onderscheid te kunnen maken tussen voorgeschreven en niet voorgeschreven
medicatie zou onder het kopje “medicijnen” enkel de medicijnen die de betrokkene op recept
heeft gekregen moeten worden vermeld. Dit kan in Formatus worden verduidelijkt door de
naam van het invoerveld te wijzigen naar “voorgeschreven medicatie”.
Voorstel voorleggen aan: FMG, vakgroep Forensische Geneeskunde, ontwikkelaars Formatus.
Aanbeveling: Op korte termijn uitvoeren ter verbetering van de registratie.
Variabele ‘vermoeden drugsgerelateerd overlijden’. Zoals hoofdstuk 4 beschrijft is het
selecteren van de juiste drugsgerelateerde sterfgevallen erg arbeidsintensief en is het daardoor
niet eenvoudig om ten behoeve van het speciaal register drugsgerelateerde sterfte snel en
daarmee op frequente basis, te kunnen monitoren.
Voorstel: Om de selectie van drugsgerelateerd overlijden te versnellen is het behulpzaam om
in het registratiesysteem Formatus een vraag toe te voegen waarbij de arts kan aangeven of
er vermoedelijk sprake is van drugsgerelateerd overlijden door bijvoorbeeld te vragen: ‘zijn
er drugs aanwezig (toxicologisch, in de omgeving, getuigenverklaring)’. Beantwoordt de arts
deze vraag met ‘ja’, dan volgt nog een aantal vervolgvragen, die de waarschijnlijkheid van
een drugsgerelateerd overlijden beter in kaart brengen. Hierbij kan gedacht worden aan de
6 stellingen (of vragen) zoals in hoofdstuk 4 zijn beschreven. De stellingen richten zich op
aanwijzingen voor een risicovolle voorgeschiedenis en aanwijzingen voor recent drugsgebruik.
In hoeverre deze stellingen kunnen bijdragen aan de vergemakkelijking van de selectie van
drugsgerelateerde sterfgevallen moet nog blijken. Het is wenselijk om in vervolgonderzoek aan
de hand van de reeds beschikbare data de betrouwbaarheid van deze stellingen te toetsen.
Tevens kunnen de voorgestelde aanbevelingen de forensisch arts ondersteunen bij het registreren
van de lijkschouwbevindingen en de conclusievorming bij drugsgerelateerde sterfgevallen.
Voorstel voorleggen aan: FMG, vakgroep Forensische Geneeskunde, ontwikkelaars Formatus.
Aanbeveling: Op korte termijn uitvoeren ter verbetering van de registratie.

Het speciaal register
Indirect drugsgerelateerd overlijden. Zoals in hoofdstuk 2 is besloten, zal het speciaal register
zich primair richten op direct overlijden na of door drugsgebruik. Dat is vooral een pragmatische
keuze, vanwege de beperkingen in onder meer beschikbare gegevens die nodig zijn voor een
bredere definitie. Echter, in principe is elk overlijden dat niet zou hebben plaatsgevonden
indien drugs niet zouden zijn gebruikt relevant voor beleid en preventie. Deze sterfgevallen
zijn immers potentieel vermijdbaar.
Zoals beschreven in hoofdstuk 2 is het echter lastig om overlijden gerelateerd aan middelen,
maar niet direct door het middel, te herkennen, zeker wanneer er langere tijd is verstreken

GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

57

tussen het gebruik van het middel en overlijden. Echter kan er wél verkend worden in
welk deel van de overlijdens geregistreerd in het registratiesysteem van forensisch artsen
er middelen zijn aangetroffen (toxicologisch dan wel in de omgeving), waarbij de primaire
doodsoorzaak anders is dan intoxicatie. Indirecte drugsgerelateerde overlijdens die hiermee in
dit register potentieel worden gemist zijn gevallen overleden aan de gevolgen van chronisch
middelengebruik, waarbij sprake is van een natuurlijke doodsoorzaak. Deze sterfgevallen, die
vooral door behandelend artsen worden geschouwd, zijn echter wel terug te vinden in de
doodsoorzakenstatistiek.
Voorstel: Gezien de relevantie van indirecte sterfte wordt voorgesteld om deze in de toekomst
als pilot mee te nemen in het speciaal register: overlijden aan middelengebruik, waarbij
gedragsverandering die heeft geleid tot overlijden te verklaren is door gebruik van middelen
of de situatie van overlijden niet was ontstaan zonder middelengebruik, waarbij er sprake is
van recent middelengebruik. Een voorbeeld hiervan is onder invloed van middelen van een
gebouw springen. Daarbij moet er verkend worden hoe indirect drugsgerelateerd overlijden
aan de gevolgen van chronisch middelengebruik uit de doodsoorzakenstatistiek gehaald
kunnen worden.
Bij de bovengenoemde aanbevelingen wordt extra werklast voor de forensisch arts zoveel
mogelijk beperkt. Met deze aanbevelingen zal voor de forensisch arts het volgende kunnen
veranderen:
• De forensisch arts weegt toxicologische uitslagen altijd mee bij het formuleren van de
conclusie over de doodsoorzaak en aard van overlijden.
• De forensisch arts krijgt een terugkoppeling van het NFI m.b.t. sectie en/of postmortaal
toxicologisch onderzoek. De forensisch arts neemt de conclusie op in het lijkschouwverslag.
• Wanneer er drugs aanwezig zijn (toxicologisch , in de omgeving, getuigenverklaring, andere
vermoedens), vinkt de forensisch arts een nog te ontwikkelen variabele aan. Vervolgens
wordt de arts aan de hand van aanvullende vragen ondersteund in de bepaling of er sprake
is van een drugsgerelateerd overlijden.
• Door duidelijke markering is de forensisch arts zich bewust van de velden die naar het CBS
worden verstuurd zodat gebruikte middelen door de overledene in dit veld en niet in een
ander veld worden gespecificeerd.
• De forensisch arts kan deelnemen aan scholing over het herkennen van drugsgerelateerde
sterfte en het interpreteren van indicatoren waaronder toxicologisch onderzoek.

Aanbevelingen kwaliteitsverbetering lijkschouw
Naast praktische aanbevelingen die op korte termijn geïmplementeerd kunnen worden en van
belang zijn voor het opzetten van het speciaal register, zijn er ook enkele aanbevelingen op
basis van signalen uit het forensisch geneeskundig veld opgesteld. Deze aanbevelingen komen
voort uit de huidige situatie waarbij op regionaal niveau afspraken met diverse opdrachtgevers
en financiers worden gemaakt over de invulling van de lijkschouw. GGD GHOR heeft reeds
in haar visie uitgedragen zich de komende jaren in te zetten op een centrale aansturing25.
De bewaking en bevordering van de kwaliteit van diverse werkgebieden van de forensische
geneeskunde krijgt daarmee een structurele inbedding op landelijk niveau. Onderstaande
25 Een toekomstbestendige forensische geneeskunde. Visie 2020-2022. GGD GHOR Nederland, 2020.

58

GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

aanbevelingen zijn relevant voor de kwaliteit van de lijkschouw in het algemeen, en dragen
indirect bij aan een verbeterde kwaliteit van het speciaal register.
Uniformiseren uitvoeren postmortaal toxicologisch onderzoek. De resultaten van de
interviews laten grote verschillen tussen regio’s zien met betrekking tot de afname van
lichaamsvloeistoffen voor postmortaal toxicologisch onderzoek. Voor een verbetering van de
kwaliteit van gegevens, maar ook voor de vergelijkbaarheid van cijfers met betrekking tot
drugsgerelateerd overlijden tussen regio’s is een landelijke richtlijn gewenst voor wanneer en
welk lichaamsmateriaal door de forensisch arts wordt afgenomen.
Ook regionale verschillen in financiële middelen vormen een belangrijke belemmering voor
het uitvoeren van (meer) geavanceerd toxicologisch onderzoek. Voor het forensisch medisch
veld is het wenselijk dat er duidelijkheid komt over welke partij financiële verantwoordelijkheid
draagt voor deze kosten. In het grootste deel van de regio’s waar geavanceerde toxicologische
analyses plaatsvinden, is de politie de opdrachtgever, ook wanneer er geen vermoeden van
een strafbaar feit is. Enkele forensisch artsen gaven in het interview aan dat financiering via
de politie om deze reden geen lange termijn oplossing is en er een andere financieringsstroom
moet komen voor zaken waarbij toxicologisch onderzoek gewenst is, maar waarbij het kader
van een vermoedelijk strafbaar feit ontbreekt.
Daarbij wordt ook het ontbreken van de wettelijke omkadering voor het afnemen van
lichaamsvloeistof als belemmering opgeworpen. Gevolg is dat de forensisch arts zich belemmerd
voelt in zijn/haar werk en er minder vaak dan gewenst lichaamsvloeistof afgenomen kan
worden. De wettelijke omkadering voor het afnemen van lichaamsvloeistof is dan ook van groot
belang voor de kwaliteitsverbetering van de lijkschouw. De vakgroep forensische geneeskunde
richt zich al op enkele van deze vraagstukken. Ook wordt de Wet op Lijkbezorging momenteel
herzien.
Uniformiseren analyse postmortaal toxicologisch onderzoek. Niet alleen in de werkwijze van
de forensisch arts, maar ook in de laboratoria waar bloed en/of urine wordt onderzocht, zijn
verschillen in methoden te identificeren. Dit kwam deels uit de interviews, maar werd met name
duidelijk tijdens bijeenkomsten met de werkgroep. Een van de verschillen zijn de stoffen die
in de standaard screening zitten. Laboratoria hebben verschillende bibliotheken waardoor een
stof in het ene laboratorium mogelijk wel, maar in het andere laboratorium niet kan worden
opgemerkt met behulp van de screening. Wel zullen de meest voorkomende middelen bij alle
laboratoria aangetoond kunnen worden. Een landelijke richtlijn voor postmortaal toxicologisch
laboratoriumonderzoek kan hierin van meerwaarde zijn. De landelijke werkgroep “eerstelijns
postmortale toxicologie” houdt zich bezig met dit verbeterpunt.
In dit kader is het ook relevant om op te merken dat, door de snelle ontwikkeling van NPS-en,
deze niet altijd in standaard analyses van het laboratorium kunnen worden aangetoond,
terwijl rond deze middelen zich incidenteel wel een informatieverzoek kan voordoen26. Een
samenwerking tussen partijen die deze middelen testen (zoals het DIMS) en de partijen die
26 Zo voert het CAM momenteel een quickscan uit naar 3-MMC, en is hierover in de media een (vermoedelijk
indirect) overlijden gemeld.

GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

59

postmortale analyses uitvoeren (zoals de ziekenhuisapotheken), zou bij kunnen dragen aan
de postmortale identificatie van nieuwe middelen. Het zal niet om grote aantallen gaan, maar
zoals bij 4-FA is gebleken, is goed onderbouwde casuïstiek hier van groot belang27 .
Verkorten doorlooptijd toxicologische resultaten. Voor een optimale benutting van de
geavanceerde lab analyse, is een snelle terugkoppeling van de resultaten nodig. Ondanks
dat de meerderheid van de regio’s waarbij dit type onderzoek mogelijk is de resultaten
binnen 24-48 uur ontvangt en deze mee laat wegen bij het bepalen van de vermoedelijke
doodsoorzaak, zijn er ook regio’s waarbij de resultaten zoveel later binnen komen, dat ze niet
worden meegewogen in de doodsoorzaak die wordt gecommuniceerd naar het CBS. Dit kan
zorgen voor een over- of een onderschatting van het aantal drugsgerelateerde overlijdens bij
de doodsoorzakenstatistiek. Daarnaast zijn deze uitslagen ook voor de politie van belang voor
het eventueel snel kunnen opstarten van strafrechtelijk onderzoek. Een kanttekening bij het
verkorten van de doorlooptijd is wel dat kwantitatief postmortaal toxicologisch onderzoek
doorgaans meer tijd nodig heeft. Resultaten van kwantitatief onderzoek kunnen dan ook niet
in een kort tijdsbestek worden teruggekoppeld. Betrokken partijen zijn momenteel aan het
verkennen hoe met dit gegeven in het rapportageproces rekening wordt gehouden.
(Bij)scholing. Voor het verkrijgen van kwalitatief goede data is aanvullende scholing van de
forensisch arts specifiek op het terrein van de drugsgerelateerde sterfte van belang. Tijdens de
interviews gaven enkele artsen ook aan hier behoefte aan te hebben. Daarnaast speelt ook de
apotheker een belangrijke (ondersteunende) rol in de interpretatie van klinisch toxicologische
resultaten. Ook voor hen is kennis van postmortale toxicologie van belang.
Voorstel: Organiseren scholing met de volgende onderdelen: 1. Hoe kan de forensisch arts
drugsgerelateerd overlijden herkennen? 2. Welke onderzoeken kunnen ingezet worden om
het vermoeden van drugsgerelateerd overlijden te bevestigen? 3. Welke conclusies kunnen
aan toxicologische resultaten worden verbonden? 4. Op welke manier kan vermoedelijk
drugsgerelateerd overlijden gerapporteerd worden in Formatus? Daarbij is het voor de codering
van cases door het CBS van belang dat de forensisch arts middelen specifiek registreert in de
velden die naar het CBS gaan.

27 Coördinatiepunt Assessment en Monitoring nieuwe drugs, 2016, Risicobeoordeling 4-fluoramfetamine (4-FA).
Geraadpleegd van: www.rivm.nl/documenten/4-fa-risicobeoordeling-2016.

60

GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

7	Blauwdruk speciaal register
drugsgerelateerde sterfte

In dit afsluitende hoofdstuk wordt de blauwdruk voor het speciaal register geschetst, deze
tekst is zelfstandig leesbaar. Voor meer detail en onderbouwing wordt verwezen naar de
hoofstukken 2 t/m 6.

Blauwdruk
Het speciaal register richt zich op het monitoren van acute ontwikkelingen en langdurige
trends in drugssterfte als input voor landelijk en Europees beleid en preventie ten behoeve
van de volksgezondheid.
De eisen die worden gesteld aan dit register zijn:
1. Het rapporteren van accurate gegevens over de aard en omvang van de drugssterfte
2. Het snel in kunnen spelen op actuele beleidsvragen vanuit de politiek (ad hoc rapportage)
3. Het genereren van concrete input voor drugspreventiebeleid
4. Het snel kunnen monitoren van trends en het alarmeren indien nodig
De focus van het speciaal register ligt op de direct drugsgerelateerde sterfte, gedefinieerd als
”Overlijden kort na gebruik van een of meerdere (illegale) middelen met een psychoactieve
werking en misbruik en/of verslavingspotentieel, direct gerelateerd aan het gebruik”. Deze
definitie is breder dan de EMCDDA-definitie28. Er zijn een tweetal stoffen/stofgroepen toegevoegd
aan de definitie voor het speciaal register: lachgas en benzodiazepinen/barbituraten. Het streven
is om in de toekomst in het speciaal register ook indirecte sterfte te betrekken.
Voor een verdere afbakening van de relevante sterfgevallen binnen het speciaal register, zijn
er exclusiecriteria opgesteld. Deze zijn:
1.	Overlijden na gebruik van alcohol in de afwezigheid van andere drugsgebruik, wordt niet
in een speciaal register opgenomen, ondanks dat dit middel een psychoactieve werking
heeft met potentieel op verslaving en/of misbruik.
2.	
Overlijden als gevolg van medische fouten (bijvoorbeeld verkeerde dosis medicatie
toegediend door de arts), wordt niet gezien als drugsgerelateerd overlijden en daarmee
niet opgenomen in het speciaal register.
3.	Hetzelfde geldt voor overlijden als gevolg van medisch handelen zoals een palliatieve
sedatie
28 European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction. (2009). Drug-Related Deaths (DRD) Standard
Protocol, version 3.2 2009: EMCDDA standard protocol for the EU Member States to collect data and report
figures for the Key indicator DRD by the Standard Reitox templates: EMCDDA project CT.02.P1.05. European
Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction.

GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

61

Hieronder worden de volgende onderdelen van de blauwdruk beschreven:
1. Een protocol voor detectie, classificatie en registratie van de drugssterfte
2. Een beschrijving van de werkprocessen

Een protocol voor detectie, registratie en classificatie van de drugssterfte
Het uitwerken van een protocol voor de detectie van drugsgerelateerde sterfgevallen
door de forensisch arts kan het beste worden belegd bij relevante landelijke partners en
koepelorganisaties. Voor het vaststellen van een protocol voor detectie en uniformering van
processen op landelijk niveau moet met name gekeken worden naar deze landelijke partijen.
De landelijke werkgroep eerstelijns postmortale toxicologie kan hierbij een belangrijke rol
vervullen. Deze werkgroep (bestaande uit toxicologen van het Nederlands Forensisch Instituut,
ziekenhuisapothekers, forensisch artsen en wetenschappelijk onderzoekers) houdt zich bezig
met het standaardiseren van postmortaal toxicologisch onderzoek in Nederland en streeft
naar een landelijk kwaliteitsstandaard voor het uitvoeren van deze analyses. Op dit moment
bestaan in Nederland regionale verschillen op gebied van de inzetcriteria voor postmortaal
toxicologisch onderzoek en het type postmortaal toxicologisch onderzoek. Ook op dit vlak is
harmonisatie wenselijk. Meer regie op dit soort processen is een doel dat ook is geformuleerd
in de ‘Visie forensische geneeskunde’ van GGD GHOR Nederland29.
De registratie van drugsgerelateerde sterfte gebeurt in Nederland door forensisch artsen. Bij
een vermoeden van drugsgerelateerd overlijden, is de behandelend arts wettelijk verplicht de
forensisch arts in te schakelen. Deze voert een uitwendige lijkschouw uit en documenteert de
resultaten hiervan in het lijkschouwverslag. In een deel van de gevallen wordt ook postmortaal
toxicologisch onderzoek ingezet door de forensisch arts.
Bij het opstellen van het protocol voor classificatie is rekening gehouden met de benodigde
informatie van stakeholders die gebruik kunnen maken van informatie uit het speciaal register.
Dit houdt in dat ook informatie verzameld wordt die van belang is voor drugspreventie en
dat een definitie gehanteerd kan worden die afwijkt van de door het EMCDDA opgestelde
definitie die momenteel wordt gebruikt. In tabel 1 wordt aangegeven welke informatie in
het speciaal register minimaal nodig is om te kunnen monitoren (linker kolom) en welke
aanvullende informatie gewenst is voor preventiedoeleinden (rechter kolom).

Bronbestand en op te nemen informatie
De gewenste informatie over drugsgerelateerde sterfte kan het beste worden gegenereerd
door gebruik te maken van de registratie van forensisch artsen in Nederland. Op dit moment
is er één dominant registratiesysteem in gebruik bij forensisch artsen, namelijk Formatus. Dit
registratiesysteem wordt aangeboden door de GGD Amsterdam en bereikt in 2021 nagenoeg
landelijke dekking. Hierdoor wordt een uniforme registratie van drugsgerelateerde sterfgevallen
gefaciliteerd. Hiernaast wordt door de regio Rotterdam-Rijnmond het registratiesysteem
MicroHis gebruikt. De verwachting is dat ook deze regio in de nabije toekomst overstapt op
Formatus.

29 Een toekomstbestendige forensische geneeskunde. Visie 2020-2022. GGD GHOR Nederland, 2020.

62

GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

De huidige versie van Formatus is voldoende toegerust voor het beantwoorden van vragen
over drugsgerelateerde sterfte; zowel voor monitoring als voor preventiebeleid. Het systeem
Formatus biedt meer detailniveau en kan informatie tijdiger beschikbaar maken dan bij de
huidige werkwijze (gebruik van de doodsoorzakenstatistiek) het geval is. Hiermee wordt
Formatus geschikt bevonden als bronbestand voor het speciaal register.
Alle groen gekleurde variabelen worden reeds systematisch geregistreerd in de lijk­
schouwverslagen van forensisch artsen. De paarse kleur geeft aan dat hierover vaak informatie
beschikbaar is, maar dat onduidelijk is of deze systematisch wordt geregistreerd. Als over een
bepaald aspect niets is vastgelegd, kan dit drie dingen betekenen: het was wel het geval (ja),
maar de arts achtte het niet relevant genoeg om te documenteren, het was niet het geval en
daarom heeft de arts het niet gedocumenteerd (nee), of de informatie was niet beschikbaar
(onbekend).
Tabel 1. Te verzamelen informatie in het speciaal register.
Minimaal (monitoring)

Extra (preventie)

Geslacht

Waar overleden

Leeftijd(groep)

Bekend met gebruik
(recreatief, verslaafd, onbekend met gebruik)

Datum overlijden (maand-jaar)

Net uit verslavingskliniek/detentie

Gebruikte middelen (specifiek)

Locatie middelengebruik

Sprake van zelfdoding

Getuigen aanwezig ten tijden van overlijden
Relevante medische voorgeschiedenis
Intraveneus gebruik
Toerist/dakloos (niet geregistreerd)
Medicatie verkregen op recept of zelf verkregen

Een beschrijving van de werkprocessen
Wat betreft de werkprocessen dient een onderscheid gemaakt te worden tussen het maken van
landelijke statistische overzichten ten behoeve van monitoring, preventie en het beantwoorden
van ad-hoc informatieverzoeken.
Voor wat betreft de monitoringfunctie ziet het werkproces er op hoofdlijnen als volgt uit (zie
flowchart):
1.	Landelijke export van relevante velden uit lijkschouwverslagen uit Formatus (ontdaan van
direct identificerende informatie).
2.	
Verrijken van deze gegevens met uitslagen van toxicologisch laboratoriumonderzoek
(indien nog geen onderdeel van de Formatus-gegevens) en waar mogelijk, met resultaten
uit onderzoek van het Nederlands Forensisch Instituut.

GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

63

3.	Identificatie van sterfgevallen die vermoedelijk drugsgerelateerd zijn door middel van een
automatische zoekopdracht naar specifieke doodsoorzaken en trefwoorden (m.b.v. een
syntax).
4.	Vaststellen of de geïdentificeerde gevallen voldoen aan de opgestelde definitie d.m.v.
handmatige beoordeling door een team van onderzoekers30.
5.	
Voorleggen van twijfel drugsgerelateerde sterfgevallen aan een groep van experts
(forensisch artsen, toxicologen).
6.	Coderen van informatie betreffende de omstandigheden rondom het overlijden en de
gebruikte middelen door een team van onderzoekers.
7.	Speciaal register vullen met gecodeerde gegevens.
8.	Inbedden in landelijke drugsmonitors om op deze wijze alle bronnen bij elkaar te zetten
en trends in kaart te brengen/te monitoren.
Jaarlijks zal er een rapportage worden geschreven over de aard en omvang van de
drugsgerelateerde sterfte in Nederland betreffende het voorafgaande jaar. Tussentijds wordt de
drugssterfte gemonitord. Tevens wordt jaarlijks het codeerproces gecontroleerd door koppeling
van de geïdentificeerde drugsgerelateerde sterfgevallen aan de doodsoorzakenstatistiek op
persoonsniveau. Deze koppeling vindt plaats met behulp van Burgerservicenummer (BSN).
Bronbestanden die aan het CBS geleverd worden, bevatten doorgaans als persoonsidentificator
het BSN. Het BSN wordt als zeer identificerend beschouwd en daarom vervangt het CBS dit
nummer door een intern persoonsidentificatienummer, het betekenisloze RIN-nummer (artikel
42a CBS wet). De onderzoekers van de GGD Amsterdam of het Trimbos-instituut zullen geen
inzage krijgen in het BSN van de bestudeerde sterfgevallen, doordat een koppelbestand (BSN
en registratienummer lijkschouw) direct vanaf de bron Formatus via een TTP-constructie31
aan het CBS zal worden aangeboden. Bovenstaande stappen leiden tot een researchdatabase
(speciaal register) waarbij pseudonimisatie en gegevensminimalisatie toegepast zijn. Dit
bestand kan door het Trimbos-instituut worden gebruikt ten behoeve van monitoring van
acute ontwikkelingen en langdurige trends en het opstellen van preventie- en drugsbeleid,
onder andere door het inbedden in andere landelijke drugsmonitors.

30 De verwachting is dat met het doorvoeren van aanpassingen in Formatus zoals aanbevolen in hoofdstuk 6,
de werklast van het handmatig beoordeling over de tijd zal verminderen en er steeds meer geautomatiseerd
kan worden.
31 Trusted Third Party: een derde partij die de persoonsgegevens van te koppelen bestanden versleuteld.

64

GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

Flowchart. Van klinische database naar research database: Het speciaal register voor
drugsgerelateerde sterfte.

Stap 1.
Landelijke export
Formatus

Stap 2.
Verrijken bestand met uitslagen
tox. Laboratorium-onderzoek /
onderzoek NFI

Stap 3.
Identificatie vermoedelijk
drugsgerelateerde sterfgevallen
met automatische zoekopdracht

Stap 6.
Coderen onderoekers

Stap 5.
Voorleggen twijfelgevallen aan
experts

Stap 4.
Handmatige beoordeling

Stap 7.
Speciaal register

Stap 8.
Inbedden in landelijke
drugsmonitors

Met het oog op ad-hoc vragen wordt het volgende werkproces voorgesteld:
1.	Formuleren van de vraagstelling door het Trimbos-instituut op basis van incidenten in het
land en/of informatieverzoeken vanuit de Tweede Kamer of media (b.v. hoeveel mensen
overlijden door gebruik van NPS?).
2.	Landelijke export van relevante velden uit lijkschouwverslagen uit Formatus (ontdaan van
direct identificerende informatie).
3.	
Verrijken van deze gegevens met uitslagen van toxicologisch laboratoriumonderzoek
(indien nog geen onderdeel van de Formatus-gegevens) en waar mogelijk, met resultaten
uit onderzoek van het Nederlands Forensisch Instituut.
4.	Doorzoeken van het verkregen bestand op basis van relevante trefwoorden (het middel
waar de vraagstelling zich op richt middels een syntax) door team van onderzoekers.
5.	Communicatie van de aantallen en de kenmerken van deze gevallen aan de aanvrager.

GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

65

Wat moet er nog gebeuren om een speciaal register mogelijk te maken?
Om het speciaal register verder vorm te geven is verdere afstemming vereist met juristen
voor het opstellen van een reglement/overeenkomst dat de juridische basis legt voor de
gegevensverstrekking uit Formatus aan het betrokken team van onderzoekers. Daarnaast is
afstemming met de vakgroep forensische geneeskunde van GGD GHOR Nederland, betrokken
laboratoria en het NFI nodig ter verbetering van de registratie op de volgende punten:
1.	Zorgen voor adequate informatiebeveiliging in het kader van de verwerking van gegevens.
2.	Specifieke aanpassingen in Formatus om de identificatie van drugsgerelateerde sterfgevallen
efficiënter te laten verlopen (o.a. een nieuwe variabele ‘vermoeden drugsgerelateerd
overlijden’ en het verwerken van de toxicologische bevindingen in schouwverslag).
3.	Aanbevelingen ter verbetering van de kwaliteit van de lijkschouw (o.a. het uniformiseren
van postmortaal toxicologisch onderzoek en scholing van forensisch artsen).

66

GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

Bijlage 1	EMCDDA ICD-10 codes en protocol
voor selectie

Bij het CBS worden doodsoorzaken gecodeerd middels de ICD-10 classificatie, inclusief
middelen die hebben bijgedragen aan overlijden. Na codering wordt er een selectie voor
drugsgerelateerde sterfte gemaakt op basis van het EMCDDA protocol32. Tabel 1 geeft een
overzicht van de ICD-10 codes en T-codes voor de selectie die voor het EMCDDA wordt
gemaakt.
De ICD-10 codes voor niet natuurlijke doodsoorzaken worden gecombineerd met de T-codes.
Voor de specifieke combinaties die worden opgenomen in de drugssterftecijfers verwijzen we
naar het protocol ‘drug related deaths’31.
Tabel 1. Relevante ICD- en T-codes bij selectie drugsgerelateerde sterfgevallen EMCDDA.
ICD code

Verklaring code

F11

Psychische stoornissen door opioïden.

F12

Psychische stoornissen en gedragsstoornissen door gebruik van
cannabinoïden.

F14

Psychische stoornissen en gedragsstoornissen door gebruik van cocaïne.

F15

Psychische stoornissen en gedragsstoornissen door gebruik van andere
stimulantia, inclusief cafeïne.

F16

Psychische stoornissen en gedragsstoornissen door gebruik van
hallucinogenen.

F19

Psychische stoornissen en gedragsstoornissen door meervoudig druggebruik
en gebruik van andere psychoactieve middelen.

X41

Onopzettelijke vergiftiging door en blootstelling aan anti-epileptica/sedativa,
hypnotica, antiparkinsonmiddelen en andere psychotrope middelen niet
elders gespecificeerd.

X42

Onopzettelijke vergiftiging door en blootstelling aan “drugs” en
psychodysleptica.

X44

Onopzettelijke vergiftiging door en blootstelling aan overige en nietgespecificeerde geneesmiddelen en biologische stoffen.

32 European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction. (2009). Drug-Related Deaths (DRD) Standard
Protocol, version 3.2 2009: EMCDDA standard protocol for the EU Member States to collect data and report
figures for the Key indicator DRD by the Standard Reitox templates: EMCDDA project CT.02.P1.05. European
Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction.
GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

67

ICD code

Verklaring code

X61

Opzettelijke auto-intoxicatie door en opzettelijke blootstelling aan
anti-epileptica/sedativa, hypnotica, antiparkinsonmiddelen en andere
psychotrope middelen niet elders gespecificeerd.

X62

Opzettelijke auto-intoxicatie door en opzettelijke blootstelling aan “drugs”
en psychodysleptica.

X64

Onopzettelijke vergiftiging door en blootstelling aan overige en nietgespecificeerde geneesmiddelen en biologische stoffen.

Y11

Vergiftiging door en blootstelling aan anti-epileptica/sedativa, hypnotica,
antiparkinsonmiddelen en andere psychotrope middelen niet elders
gespecificeerd- opzet niet bepaald.

Y12

Vergiftiging door en blootstelling aan “drugs” en psychodysleptica – opzet
niet bepaald.

Y14

Vergiftiging door en blootstelling aan overige en niet-gespecificeerde
geneesmiddelen en biologische stoffen - opzet niet bepaald.

T- code

Selectie
voor
EMCDDA

T40.0

Vergiftiging door opium

Ja

T40.1

Vergiftiging door heroïne

Ja

T40.2

Vergiftiging door overige opiaten (codeïne, morfine)

Ja

T40.3

Vergiftiging door methadon

Ja

T40.4

Vergiftiging door overige synthetische drugs (pethidine)

Ja

T40.5

Vergiftiging door cocaïne

Ja

T40.6

Vergiftiging door overige en niet gespecificeerde drugs

Ja

T40.7

Vergiftiging door cannabis(derivaten)

Ja

T40.8

Vergiftiging door lysergide (LSD)

Ja

T40.9

Vergiftiging door overige en niet gespecificeerde psychodysleptica (hallucinogenen, mescaline, psilocine, psilocybine)

Ja

T42.3

Vergiftiging door barbituraten

Nee

T42.4

Vergiftiging door benzodiazepinen

Nee

T43.6

Vergiftiging door psychostimulantia met mogelijkheid tot
misbruik (met uitzondering van cocaïne, zie T40.5)

Ja

ICD-codes X41, X61 en Y11 worden alleen in combinatie met T43.6 geïncludeerd. Deze codes betreffen ook
de summier omschreven intoxicaties zoals “intoxicatie medicijnen”. Een vergiftiging door lachgas valt ook
onder deze code maar wordt niet geselecteerd volgens het drug related death protocol.
68

GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

Bijlage 2	Op te nemen informatie speciaal
register

Op basis van hoofdstuk twee is de informatie gewenst om op te nemen in het speciaal
register bepaald (tabel 2, kolom ‘variabele’). In hoofdstuk 4 is verkend welke informatie er
daadwerkelijk uit het bronbestand Formatus te halen is en daarmee opgenomen kan worden
in het speciaal register (tabel 2, kolom ‘Op te nemen in SR’).
Variabele

Antwoordopties

Op te nemen in SR

Demografische gegevens
Geslacht

Man
Vrouw
Onbekend

Ja.

Leeftijd

0-4
5-9
10-14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70+

Ja.

Gemeente van
overlijden

Drop down menu met gemeenten.

Ja.

Datum/maand
van overlijden

Ja.

GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

69

Variabele

Antwoordopties

Op te nemen in SR

Middelen
genomen
voorafgaand aan
overlijden

Amfetaminen
Barbituraten1
Benzodiazepinen1
Cannabis (THC)
Cocaïne/Crack
Ecstasy (MDMA en MDMA-achtige)
Fentanyl-achtige1
GHB
Heroïne
Ketamine
Lachgas
LSD
Methamfetamine
Methadon
NPS-en1
Overige (synthetische) opioïden1
Psilocybine/psilocine
Qat
Anders, namelijk

Ja.

Specificatie
middelen

Open veld waarin middelgroep (bv. fentanylachtige) gespecificeerd kan worden.

Ja.

Indien middel
medicatie betreft:
voorgeschreven
medicatie of zelf
verkregen?

Intoxicatie met voorgeschreven medicatie
Intoxicatie met niet-voorgeschreven
medicatie
Intoxicatie, onbekend of medicatie was
voorgeschreven of niet

Ja. Echter blijkt dit
met de huidige
vorm van Formatus
nog lastig te
onderscheiden.

Alcohol gebruikt

Ja, toxicologisch aangetoond
Ja, getuigen/omgeving
Nee, toxicologisch niet aangetoond
Nee, getuigen/omgeving
Onbekend/geen informatie beschikbaar

Ja.

Combinatie­
gebruik

Ja
Nee

Ja.

Gebruikte middelen

1

Middelen binnen deze groepen worden in het speciaal register gespecificeerd.

70

GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

Variabele

Antwoordopties

Op te nemen in SR

Ja, aangetoond
Nee, niet aangetoond
Onbekend/geen informatie beschikbaar

Nee. Deze informatie is (bijna)
nooit terug te
vinden in het
lijkschouwverslag.
Hier wordt ook
niet standaard
op getest bij het
uitvoeren van
bloed screening.

Waar middel
genomen

Openbare ruimte
Detentie
Psychiatrie
Ziekenhuis / gezondheidzorg
Café/horeca/club
Thuis
Particulier huis (anderen)
Festival/Dance
Natuur (park, bos etc.)
Tijdens verkeersdeelname
Concert
Afterparty
Onbekend
Anders/aanvulling nl: [open veld]

Ja, indien
beschreven. Deze
informatie is niet
altijd af te leiden
uit het lijkschouwverslag.

Waar overleden

Openbare ruimte
Detentie
Psychiatrie
Ziekenhuis / gezondheidzorg
Café/horeca/club
Thuis
Particulier huis (anderen)
Festival/Dance
Natuur (park, bos etc.)
Tijdens verkeersdeelname
Concert
Afterparty
Onbekend
Anders/aanvulling nl: [open veld]

Ja.

Gebruikte middelen
Gecontamineerde
middelen

Context

GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

71

Variabele

Antwoordopties

Op te nemen in SR

Intentie overlijden

Accidenteel
Intentioneel
Twijfel
Onbekend/geen informatie beschikbaar

Ja.

Intraveneus
gebruik?

Ja
Nee
Onbekend/geen informatie beschikbaar

Ja.

Voorgeschiedenis
middelengebruik

Verslaafde
Incidenteel gebruiker (nader te specificeren)
Regelmatig gebruiker (nader te specificeren)
Middelen gebruik op recept (opiaten, benzodiazepinen, barbituraten)
Onbekend met middelengebruik
Onbekend/geen informatie beschikbaar

Ja. Deze informatie
zal niet altijd
duidelijk gespecificeerd zijn in het
lijkschouwverslag.
Indien dit wel het
geval is kan de
informatie opgenomen worden
in het speciaal
register.

Specifieke
omstandigheden
rondom inname
drugs

Combinatie met seks
Excited delirium syndroom
Bolletjesslikker
Recent uit detentie
Recent uit verslavingskliniek
Aanwijzingen dakloosheid/marginale huisvesting
Toerist

Ja. Deze informatie
zal niet altijd
duidelijk gespecificeerd zijn in het
lijkschouwverslag.
Indien dit wel het
geval is kan de
informatie opgenomen worden
in het speciaal
register.

Getuigen
aanwezig ten tijde
van overlijden?

Ja, hulp geroepen
Ja, geen hulp geroepen
Nee, geen hulp geroepen
Onbekend

Ja. Deze
informatie zal niet
altijd duidelijk
gespecificeerd
zijn in het
lijkschouwverslag.
Indien dit wel
het geval is kan
de informatie
opgenomen
worden in het
speciaal register.

Context

72

GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

Bijlage 3

Te includeren middelen

Tabel 1 geeft een overzicht met de te includeren middelen in het speciaal register. Enkele
middelen vallen onder een stofgroep (zoals ‘benzodiazepinen’). In het speciaal register is het
mogelijk het specifieke middel te noteren. In dit document is ervoor gekozen niet alle specifieke
middelen uit te schrijven. Ook geeft de tabel aan of de middelen met een urinesneltest en
standaard toxicologisch onderzoek op bloed en/of urine screening aan te tonen zijn. Uiteraard
geldt voor groepen zoals NPS-en dat veel, maar niet alle NPS-en kunnen worden herkend.
Standaard toxicologisch onderzoek in laboratoria ziekenhuisapotheken
Het postmortaal toxicologisch laboratoriumonderzoek in de ziekenhuisapotheken betreft een
standaard combinatie van verschillende onderzoeken. Op indicatie, bijvoorbeeld bij specifieke
vragen of resultaten van het standaard onderzoek, kan aanvullend onderzoek worden uitgevoerd.
Het standaard onderzoek bevat:
• Een uitgebreide screening op bloed; met een LC-MS techniek wordt het bloed gescreend
op een bibliotheek aan stoffen (1000+ potentieel toxische stoffen). Deze screenende
techniek werkt in principe kwalitatief (aangetoond ja/nee), maar is voor sommige stoffen
uitgebreid naar een semi-kwantitatieve methode (concentratie laag/hoog). Stoffen die niet
in de bibliotheek staan kunnen niet worden aangetoond met deze methode, ook verschilt
de gevoeligheid voor stoffen.
• Een bepaling van het promillage ethanol (alcohol); dit onderzoek wordt uitgevoerd met een
immunoassay en/of een gaschromatograaf (GC). Met de GC-methode kunnen ook andere
alcoholen worden aangetoond.
• Een Drugs of Abuse (DOA) test op urine; met een immunoassay wordt kwantitatief getest
op amfetamines (o.a. Ecstasy, methamfetamine en amfetamine), barbituraten, cannabis,
cocaïne, GHB*, methadon en opiaten. Gevoeligheid en welke stoffen er in de groepen
zijn opgenomen waarop een positieve reactie volgt is grotendeels gelijk, maar kan per
laboratorium verschillen. De DOA is niet in staat specifieke stoffen aan te tonen maar test
op aanwezigheid van stofgroepen.
* Aanwezigheid van de GHB-test in de DOA verschilt per laboratorium.

GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

73

Tabel 1. Te includeren middelen in het speciaal register.
Middelen Speciaal
Register

Aantoonbaar met urinesneltest tijdens de schouw?

Aantoonbaar met het standaard
toxicologisch laboratorium­
onderzoek op bloed en/of urine?

Amfetamine (speed)

Ja
Onder ‘amfetamine’

Ja, in bloed en urine

Barbituraten

Afhankelijk van welke
barbituraten
Onder ‘barbituraten’

Urine: ja
Bloed: ja, mits aanwezig in de
bibliotheek

Benzodiazepinen

Afhankelijke van welke
benzodiazepine.
Onder ‘benzodiazepines’.

Ja, in bloed en urine

Cannabis (hasj/wiet)

Ja
Onder ‘THC Marihuana’.

Ja, in bloed en urine
De gevoeligheid van de bepaling
in bloed kan verschillen

Cocaïne/Crack

Ja
Onder ‘cocaïne’.

Ja, in bloed en urine

Ecstasy (xtc) /MDMA

Ja
Onder ‘MDMA Ecstasy’.

Ja, in bloed en urine

Fentanyl-achtige

Ja
Onder ‘fentanyl’ sinds
2019.

Urine: nee, dit kan verschillen
per laboratorium
Bloed: ja, mits aanwezig in de
bibliotheek, de gevoeligheid kan
per middel verschillen

GHB/GBL

Nee

Urine: ja, dit kan verschillen per
laboratorium
Bloed: niet aantoonbaar met de
standaard onderzoeken. Onderzoek op GHB in bloed wordt
evt. aanvullend ingezet indien
forensisch arts dit bespreekt met
ziekenhuisapotheker.

Heroïne

Ja
Onder ‘morfine’. Geeft
gebruik morfine, heroïne,
codeïne en mogelijk ook
andere opiaten aan.

Urine: ja
Bloed: ja, echter heroïne (en
specifieke metabolieten) relatief
kort aantoonbaar in bloed

Ketamine

Nee

Urine: nee
Bloed: ja

74

Afhankelijk van de bibliotheek,
de gevoeligheid kan per middel
verschillen

GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

Middelen Speciaal
Register

Aantoonbaar met urinesneltest tijdens de schouw?

Aantoonbaar met het standaard
toxicologisch laboratoriumonderzoek op bloed en/of urine?

Lachgas

Nee

Nee, niet in bloed en niet in
urine

LSD, Lysergide

Nee

Urine: nee
Bloed: ja

Methadon

Ja
Onder ‘methadon’.

Ja, in bloed en urine

Methamfetamine

Ja
Onder ‘methamfetamine’.

Ja, in bloed en urine
Ja, in bloed en urine

Morfine
NPS-en (2C-B, 4-FA,
3MMC etc.)

Onbekend

Urine: nee
Bloed: ja, mits aanwezig in de
bibliotheek, de gevoeligheid kan
per middel verschillen.

Overige opiaten (bv.
codeïne)

Per stof verschillend.
Onder ‘morfine’. Geeft
gebruik morfine, heroïne,
codeïne en mogelijk ook
andere opiaten aan

Urine: ja, afhankelijk van specifieke structuur
Bloed: ja, mits aanwezig in de
bibliotheek, de gevoeligheid kan
per middel verschillen.

Overige synthetische
opioïden

Nee

Afhankelijk per stof

Oxycodon

Oxycodon, onder
‘oxycodon’ sinds 2019.

Urine: ja, maar dit kan
verschillen per laboratorium
Bloed: ja

Psilocybine (Paddo’s)

Nee

Urine: nee
Bloed: niet in alle bibliotheken
opgenomen.
Aanvullend onderzoek is mogelijk indien dit wordt aangevraagd
door de forensisch arts bij de
ziekenhuisapotheker.

Qat/khat

Nee

Urine: nee
Bloed: niet in alle bibliotheken
opgenomen.
Aanvullend onderzoek is mogelijk indien dit wordt aangevraagd
door de forensisch arts bij de
ziekenhuisapotheker.

GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

75

76

GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

Bijlage 4

Interview vragen

De vragenlijst (bestaande uit 7 items met 33 vragen) werd opgezet in samenwerking met leden
van de werkgroep. Vragen sluiten aan op een eerder gehouden onderzoek uitgevoerd door
de GGD Amsterdam in 2014 naar het uitvoeren van postmortaal toxicologisch onderzoek.
Aan het begin van ieder interview heeft de onderzoeker het project kort toegelicht en de
geïnterviewde de mogelijkheid gegeven vragen te stellen over het project en het interview.
Vervolgens heeft de onderzoeker mondelinge toestemming voor publicatie en het maken van
een audio-opname verkregen. Na akkoord werden de opname en het interview gestart.
Achtergrond
1. Bij welke GGD of forensische dienst bent u werkzaam?
2. Hoeveel forensisch artsen zijn er in uw regio werkzaam?
3. Voor hoeveel fte zijn de forensisch artsen in uw regio werkzaam?
4. Van welk registratie systeem maakt uw regio gebruik?
Afnemen lichaamsmateriaal in uw regio
5.	
Wordt er in uw regio lichaamsmateriaal afgenomen door de forensisch arts voor
postmortaal toxicologisch onderzoek?
6.	
Wanneer er geen lichaamsmateriaal wordt afgenomen: Kunt u aangeven wat de
redenen zijn dat in uw regio geen lichaamsmateriaal voor postmortaal toxicologisch
onderzoek wordt afgenomen?
7.	Bij welke lijkschouwen wordt lichaamsmateriaal verzameld voor postmortaal toxicologisch
onderzoek? /wat zijn de inzeteisen?
8.	Welke conclusies worden er verbonden aan de uitslag van de urine dipstick? Wat wordt
er met de uitslag gedaan (bijv. bepalend voor vervolg toxicologisch onderzoek, bepalend
voor conclusie doodsoorzaak etc.)
9.	Worden er naast urine- en/of bloedmonsters nog andere soorten lichaamsmateriaal,
zoals glasvocht, afgenomen voor postmortaal toxicologisch onderzoek?
10.	Wanneer 9 = glasvocht: Wanneer wordt er glasvocht afgenomen?/wat zijn de inzeteisen?
11.	Hoeveel lijkschouwen werden er in uw regio verricht door forensisch artsen in 2019?
Indien niet exact bekend, maak een schatting.
12.	Bij hoeveel procent van deze lijkschouwen werd lichaamsmateriaal voor postmortaal
toxicologisch onderzoek afgenomen? Indien niet exact bekend, maak een schatting.
13.	Wordt de urine dipstick routine matig toegepast? D.w.z. bij alle gevallen waar een FA de
schouw uitvoert?
Analyse postmortale monsters
14.	Wanneer u een overlijdensgeval zou willen laten onderzoeken op toxicologie, door welk
lab wordt dit voor uw regio geanalyseerd?
15.	Wat voor soort testen/analyses worden er uitgevoerd op de urinemonsters?
16.	Wat voor soort testen/analyses worden er uitgevoerd op de bloedmonsters?

GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

77

17.	Op welke wijze/door wie worden de testen/analyses gefinancierd? Er zijn meerdere
antwoorden mogelijk.
18.	Wat zou u graag anders zien op gebied van postmortaal toxicologisch onderzoek in uw
regio?
Indien er geen toxicologie wordt verricht in de regio (of alleen de urinesneltest)
19.	Welke middelen heeft u/uw regio nodig om meer toxicologisch onderzoek te kunnen
doen?
Terugkoppeling toxicologie
20.	Wat is de streeftijd voor het ontvangen van de toxicologische resultaten? (Tijd tussen
aanleveren monster en het ontvangen van de uitslag).
21.	Wat is de daadwerkelijke tijd tussen het aanleveren van het monster en het ontvangen van
de toxicologische uitslag?
22.	Hoe vindt de terugkoppeling plaats? Gaat dit telefonisch, per rapport? En welke rol speelt
de apotheker in de duiding van de resultaten?
23.	Hoe worden de toxicologische resultaten aan het patiënten dossier gekoppeld? Worden
de resultaten handmatig ingevoerd, wordt er een scan als bijlage toegevoegd, ….?
Bepaling doodsoorzaak
24.	Door wie wordt bepaald of er sprake van drugsgerelateerd overlijden is? En hoe wordt dit
bepaald?
25.	Wat is voor u een drugsdode?
26.	Wanneer er lab analyse wordt gedaan: Worden de toxicologische resultaten meegewogen
in de bepaling van de doodsoorzaak op het B-formulier dat door de forensisch arts naar
het CBS wordt verzonden?
27.	In hoeveel procent van de gevallen beschikt u op het moment dat u de doodsoorzaak
vaststelt over medische informatie van de overledene?
Terugkoppeling CBS
28.	Hoe vaak worden de B-formulieren naar het CBS gestuurd?
29.	Worden de B-formulieren elektronisch of via de post naar het CBS gestuurd?
30.	Stel dat het B-formulier is verstuurd naar het CBS en daarna nog toxicologie-uitslagen/
uitslagen van een klinische sectie binnenkomen die aanleiding geven tot de aanpassing
van de doodsoorzaak van de betreffende overledene. Hoe wordt dit terug gekoppeld aan
het CBS?
Registratie
31.	Hoe wordt in uw systeem een drugsgerelateerd overlijden geregistreerd?
Overig
32.	Wat heeft u nodig, om beter vast te kunnen stellen of een overledene aan drugs is overleden?
(denk hierbij bijv. aan scholing, duidelijke criteria voor drugsgerelateerd overlijden etc.).
33.	Is er tussen 2018 en 2020 een wijziging in werkwijze geweest wat de kwaliteit van de
verslagen kan beïnvloeden?

78

GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

Bijlage 5

Wensen/behoeften forensisch arts

Op vraag 18 “Wat zou u graag anders zien op gebied van postmortaal toxicologisch onderzoek
in uw regio?” gaven forensisch artsen onderstaande antwoorden:
Afnemen glasvocht (n=6)
Meer (kunnen kwantificeren met) bloedonderzoek (n=8)
Meer/standaard toxicologie (op indicatie) (n=11)
Meer sneltesten op biochemische parameters (bijv. sneltest bloed) (n=3)
Meer tools in kunnen zetten zoals postmortale radiologie (n=6)
Meer obductie (n=3)
Gerichte urine afname i.p.v. routinematig (n=1)
Zou niet meer toxicologisch onderzoek willen, alleen bij eenzijdige verkeersongevallen (n=1)
Snelle toxicologie (n=1)
Vergoeding voor afnemen lichaamsmateriaal (n=1)
Kosten baten analyse: wat levert meer toxicologie op (n=2)
Afspraken over kosten (n=1)
Financiering is nodig/moeilijk te regelen voor geavanceerde analyse (n=10)
(Makkelijke/toegankelijke) Lab faciliteiten (n=5)
Landelijke en uniforme werkwijze voor het afnemen van bloed en urine (n=3)
Toestemming om bloed (en urine) af te nemen moet opgenomen worden in de wet op
lijkbezorging (n=3)
Preventie (bij opvallende patronen) (n=3)
Medische meerwaarde toxicologie benutten (terugkoppelen aan behandelaren) (n=2)
Medewerking/bereidheid politie/Forensische Opsporing /Officier van Justitie (n=2)
Motivatie om urine af te nemen verhogen (n=1)

GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

79

80

GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

Bijlage 6

Trefwoorden syntax

In de zoekstrategie zijn niet alleen alle cases waarbij de gebruikte doodsoorzaakcode gerelateerd
was aan een intoxicatie33 maar ook alle cases met een ongespecificeerde of onduidelijke
geformuleerde doodsoorzaak handmatig bekeken. Daarnaast zijn potentieel relevante
casussen geselecteerd waarbij een natuurlijke sterfte is afgegeven, maar ook drugsgerelateerde
trefwoorden in het lijkschouwverslag zijn gebruikt. De trefwoorden zijn daarbij een mix van
algemene en specifieke termen. In verband met intraveneus drugsgebruik wordt bij items die
verwijzen naar lichaamsdelen waar sporen van intraveneus gebruik kunnen worden gevonden
of de sporen zelf (ledematen, hals, littekens) apart doorzocht.
De trefwoorden werden gezocht binnen onderstaande algemene Formatus items:
AARDVANHETLETSEL
ADVIES
BIJZONDERHEDEN_LIJK
BIJZONDERHEDEN_OMGEVING
CONCLUSIE
EVALUATIE
LIGGING_LIJK
MEDICIJNEN
NDZIEKTE1A
NDZIEKTE1B
ZIEKTE2A
ZIEKTE2B

ZIEKTE2C
ZIEKTE2D
TOELICHTINGOMGEVING
OMSTANDIGHEDENDIETOTNNDHEBBENGELEID
OMGEVING
OMGEVING_ITEM
OMSTANDIGHEDEN
SPOREN_DRUGGEBRUIK_VERSLAVING
SPOREN_OVERMATIG_MEDICIJNGEBRUIK
TOELICHTINGDOODSOORZAAK
VOORGESCHIEDENIS

De trefwoorden waarop is gezocht werden verdeeld in:
Algemeen/drugsgerelateerd:
2C-B
4-FA
AMF
BASEPI
COCA
COKE
CONTIN
CRACK
DRUGS
ECSTASY
FENTANYL

GBL
GHB
HERO
INJECT
INTOX
LACHGAS
KETAMINE
LSD
MEPHEDRONE
METHAD
MDMA

MORFINE
MMC
NPS
OPIAAT
OXYCODON
OVERDO
PADDO
PSYLOCY
THC
TRUFFEL
XTC

33 142 Zelfvergiftiging met...., 151 Vergiftiging met...., 169 Ongewenst gevolg med/bio. stoffen bij therap.
gebruik, 216 Vergiftiging met... , 242 Onopzettelijke vergiftiging door en blootstelling aan alcohol.
GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

81

Specifiek voor benzodiazepine, barbituraten:
BAZAM
BENZO
PICLON

ZEPAM
ZOLAM
ZOLPIDEM

BARBIT
NEMBUTAL

Binnen de volgende items werd er gezocht naar informatie over intraveneus drugsgebruik:
LEDEMATEN
LINKERARM
LINKERBEEN

LINKERHAND
RECHTERARM
RECHTERBEEN

RECHTERVOET
LITTEKENS
HALS

Binnen deze items werd er gezocht op de volgende trefwoorden:
INJECT
PRIK

SPUIT

STEEK

Op basis van de cases die in dit project zijn geselecteerd kunnen een aantal brede en specifieke
zoektermen aan de algemene/drugsgerelateerde trefwoorden worden toegevoegd.
BAXTER
DIPLODOR
LEGE STRIPS
MDA
MDEA

82

MIDDELENGEBRUIK
NOSCAPINE
OPIO
PAPAVER
SUFENTANIL

TABLET
TRAMADOL
VERDOVEND
VERGIFTIG
VESPERAX

GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

Bijlage 7

Handleiding beoordeling cases

De beoordeling van de geselecteerde cases zoals aangegeven in hoofdstuk 4 vond plaats in
twee fasen.
Fase 1: Zijn er aanwijzingen voor direct drugsgerelateerd overlijden?
Om deze vraag te beantwoorden wordt er gebruik gemaakt van zes stellingen die helpen bij
het vaststellen van de doodsoorzaak. Deze stellingen zijn voortgekomen uit een verkennend
onderzoek waarbij de onderzoeker casussen heeft gegroepeerd in: duidelijk DRD, waarschijnlijk
DRD en twijfel DRD. Vervolgens is er ingezoomd op de inhoud en bekeken door welk soort
informatie een casus duidelijk is. Bij de duidelijke casussen was er veelal informatie aanwezig
over de voorgeschiedenis, gevonden middelen, en uitgevoerd toxicologisch onderzoek. Deze
informatie was vaak in mindere mate aanwezig bij de ‘mogelijke DRD’ en de twijfel DRD.
Het gehele lijkschouwverslag wordt doorgelezen om antwoord op deze vragen te kunnen
geven.

GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

83

Stelling

Toelichting

Antwoordopties

1. Toxicologische
resultaten
geven relevante
middelen* aan.

Het gaat hierbij om zowel de
uitslag van de urinesneltest als
geavanceerd lab-onderzoek op
bloed en/of urine

o Ja (bloed lab)
o Ja (urine lab)
o Ja (urinesneltest)
o	Ja, geen relevante middelen
aangetoond
o	Nee, geen middelen
aangetoond
o	Nee, niet afgenomen

*Relevante middelen zijn alle
middelen die wij includeren.
2. Overledene
heeft een
voorgeschiedenis
met
drugsgebruik/
misbruik en/
of medicijn
misbruik.

84

Let op, wanneer er
wordt genoemd dat de
overledene bekend was met
alcoholverslaving vul je ‘nee’
in. Wanneer ‘verslaving’ niet
gespecificeerd is, vul in ‘Ja’.

o	Ja
o	Nee
o	Onbekend/geen informatie
beschikbaar

Wanneer de overledene door
ons geïncludeerde middelen
medicinaal gebruikte en er niets
bekend is over medicijnmisbruik,
vul ‘Nee’ in (voorbeeld: iemand
met oxycodon op voorschrift zal
hier alleen ‘ja’ krijgen wanneer
er uit het verhaal blijkt dat de
overledene dit middel voor
niet-medicinale doeleinden heeft
gebruikt).

GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

Stelling

Toelichting

Antwoordopties

3. Relevante
middelen*/
parafernalia zijn
in de omgeving
gevonden

*Relevante middelen zijn alle
middelen die wij includeren.

o	Ja
o	Nee
o	Onbekend/geen informatie
beschikbaar
o	Niet van toepassing

Wanneer het gevonden middel
een opioïde pijnstiller betreft,
alleen ‘Ja’ invullen wanneer
het in de omgeving van de
overledene wordt gevonden.
Niet wanneer het medicijn
netjes opgeborgen was. Idem
voor de benzodiazepinen en
barbituraten.
“Nee” gebruiken wanneer er
wel een beschrijving is van de
omgeving of het huis maar geen
drugs of parafernalia vermeld
zijn.
“Onbekend/geen informatie
beschikbaar” wanneer de
schouw wel op locatie is
uitgevoerd maar er geen
opmerkingen worden gemaakt
over de locatie. (heel summiere
schouw).
“Niet van toepassing” wanneer
de schouw in het ziekenhuis/
niet op locatie is uitgevoerd.

4. Getuigen
bevestigen
recent
middelengebruik
van de
overledene

Recent, d.w.z. de dag van/
avond voor overlijden. Denk
hierbij aan zien gebruiken,
weten van gebruik, ernstig
onder invloed gezien.

o	Ja
o	Nee
o	Geen getuigenverklaring/
geen informatie beschikbaar

‘Nee’ alleen wanneer er specifiek
wordt benoemd dat getuigen
de overledene niets hebben zien
gebruiken.

GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

85

Stelling

Toelichting

Antwoordopties

5. Intoxicatie
is de meest
waarschijnlijke
doodsoorzaak

Nee wanneer bijvoorbeeld
ziekten die kunnen bijdragen
aan overlijden (m.u.v.
alcoholverslaving en andere
psychische ziekten), opgelopen
trauma voor overlijden,
overlijden door verdrinking/
verstikking/verhanging/
verkeersongeluk/etc. zijn
gerapporteerd.

o	Ja
o	Nee
o	Onbekend/geen informatie
beschikbaar

6. Overledene is
bekend met
tentamen
suïcide/suïcidale
gedachten/
afscheidsbrief
gevonden/
depressie

“Nee” alleen wanneer er
specifiek wordt benoemd dat er
geen sprake is van TS.

o	Ja
o	Nee
o	Onbekend/geen informatie
beschikbaar.

Op basis van de antwoorden op de stellingen, in combinatie met de inschatting van de
onderzoeker, wordt er een voorlopige doodsoorzaak vastgesteld:
• (Mogelijk) DRD
• (Mogelijk) Benzodiazepine/barbituraten DRD
• (Mogelijk) Indirecte DRD
• Twijfel DRD
• Intoxicatie maar met ander middel
• Intoxicatie met onbekend middel
• Andere NND dan intoxicatie
• Natuurlijke dood, geen aanwijzingen DRD
• Doodsoorzaak onbekend maar geen aanwijzingen DRD
Fase 2a: De voorlopige conclusie is: (mogelijk) DRD.
Wanneer een casus de voorlopige conclusie “(mogelijk) DRD” krijgt, zullen er aanvullende
velden worden ingevuld waarmee er een vollediger beeld van de casus wordt verkregen. De
velden zijn zodanig opgesteld dat ze ook kunnen bijdragen aan het verzamelen van informatie,
nodig voor preventiedoeleinden (zie hoofdstuk 2 en bijlage 2: doelen speciaal register en
informatiebehoeften). Met deze stap wordt er daarmee ook getoetst of de variabelen gewenst
voor het speciaal register ook uit het lijkschouwverslag te halen zijn:

86

GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

Variabele

Antwoordopties

Middelen in urine
aangetoond (lab)

o	Niet uitgevoerd
o	Uitgevoerd, resultaten niet
bekend
o	Geen middelen aangetoond
o	2C-B
o	4FA/4FMP
o	Benzodiazepinen
o	Barbituraten
o	Cocaïne
o	Heroïne
o	Methadon
o	Morfine
o	Fentanyl
o	Oxycodon
o	GHB
o	Cannabis
o	Ketamine
o	LSD
o	Paddo’s
o	Amfetamine
o	Methamfetamine
o	MDMA
o	Anders, namelijk

Middelen in bloed
aangetoond (lab)

Zie ‘Middel_urine lab’

Combinatiegebruik

o	Ja
o	Nee
o	Onbekend

Ja: wanneer er meer dan
één middel is gebruikt, ook
wanneer het tweede middel
niet onder de inclusiecriteria
van het speciaal register valt.
Onbekend kan alleen worden
ingevuld wanneer er niks over
de middelen bekend is. In
praktijk zal dit niet voorkomen.

Alcohol gebruik

o	Ja, aangetoond met lab
analyse
o	Ja, getuigen/omgeving
o	Nee, aangetoond met lab
analyse
o	Nee, getuigen/omgeving
o	Onbekend/geen informatie
beschikbaar

Hier zijn meerdere antwoorden
mogelijk. Ja/Nee aangetoond
verwijst naar de geavanceerde
lab analyses.
Ja/Nee getuigen omgeving
geeft aan dat getuigen
aangeven dat de overledene
wel/niet heeft gedronken/
dat alcohol wel/niet in de
omgeving is gevonden.

GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

Toelichting

87

Variabele

Antwoordopties

Toelichting

Contaminatie
middelen

o	Ja, aangetoond
o	Nee, niet aangetoond
o	Niet van toepassing/geen
informatie beschikbaar

De default zal staan op
‘niet van toepassing/geen
informatie beschikbaar’.
Wanneer er niets wordt
gezegd over het testen op
contaminatie, vul dan ‘niet van
toepassing’ in.

Medische
voorgeschiedenis

Open veld

Noteer hier alle bekende
relevante medische
voorgeschiedenis gescheiden
met ;

Aanvullend
postmortaal
onderzoek

o	Klinische sectie
o	Gerechtelijke sectie
o	Onbekend
o	Nee
o	Toxicologie (elders)

Default zal staan op ‘nee’

Aanwijzingen
van intoxicatie bij
schouw

o	Hyperthermie
o	Schaumpilz
o	Spuitplekken

Setting middelengebruik

o	Openbare ruimte
o	Detentie
o	Psychiatrie
o	Ziekenhuis / gezondheidzorg
o	Café/horeca/club
o	Thuis
o	Particulier huis (anderen)
o	Festival/Dance
o	Natuur (park, bos etc.)
o	Tijdens verkeersdeelname
o	Concert
o	Afterparty
o	Onbekend
o	Anders/aanvulling nl,

88

Toxicologie elders alleen
invullen wanneer tox is gedaan
bij het NFI

Default zal staan op
‘onbekend’

GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

Variabele

Antwoordopties

Toelichting

Specifieke omstandigheden/subgroep

o	Combinatie met seks
o	Excited delirium syndrome
o	Bolletjes slikker
o	Recent uit detentie
o	Recent uit verslavingskliniek
o	Aanwijzingen dakloosheid/
marginale huisvesting Toerist
o	Intox met eigen medicatie
o	Intox met voorgeschreven
medicatie
o	Intox met illegale middelen
o	Intox met medicatie,
onbekend of
voorgeschreven

‘Combinatie met seks’ alleen
wanneer iemand gedurende/
acuut na gemeenschap
overlijdt.

Intentie overlijden

o	Accidenteel
o	Intentioneel
o	Twijfel
o	Onbekend/geen informatie
beschikbaar

Intentioneel alleen aangeven
wanneer dit duidelijk blijkt
uit het verhaal. Idem voor
accidenteel. Indien geen
duidelijke beschrijving noteer
onbekend. Wanneer er wordt
getwijfeld aan de intentie, vul
in ‘twijfel’.

Getuigen aanwezig
ten tijde van overlijden

o	Ja, hulp geroepen
o	Nee, geen hulp geroepen
o	Onbekend

Wanneer getuigen iemand
overleden vinden, vul in ‘nee’.
Ja, hulp geroepen geldt alleen
wanneer getuigen aanwezig
waren bij overlijden.

Getuigenverklaring
die wijst naar DRD

o	Ja
o	Nee
o	Geen getuigenverklaring/
geen informatie beschikbaar

‘Ja’ wanneer gezien onder
invloed, op de hoogte van
suïcidale gedachten etc.
‘Nee’ wanneer er geen indicatie voor DRD is, maar ook
wanneer er niets is gezegd
over iets dat op DRD kan
wijzen.

Getuigen bevestigd
gebruik middel x

o	Zie opties onder ‘Middel_
urine lab’

GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

Getuigen was erbij/heeft
overledene middel X zien
gebruiken.

89

Variabele

Antwoordopties

Toelichting

Relevante (hulp)
middelen*
gevonden?

o	Ja
o	Nee
o	Onbekend
o	Niet van toepassing

*Relevante middelen zijn alle
middelen die wij includeren.
Ook aanvinken wanneer alleen
benzodiazepinen/barbituraten
worden aangetoond.
Wanneer het gevonden middel
een opioïde pijnstiller betreft,
alleen ‘Ja’ invullen wanneer het
in de omgeving van de overledene wordt gevonden. Niet
wanneer het medicijn netjes
opgeborgen is. Idem voor de
benzo’s en barbituraten.
“Nee” gebruiken als er wel
een beschrijving is van de
omgeving of het huis maar
geen drugs of parafernalia
vermeld zijn.
“Onbekend” als de schouw
wel op locatie is uitgevoerd
maar er geen opmerkingen
worden gemaakt over de
locatie. (heel summiere
schouw)
“Niet van toepassing” als de
schouw in het ziekenhuis/ niet
op locatie is uitgevoerd.

Intraveneus gebruik

o	Ja
o	Nee

Default op ‘Nee’
Nee wanneer er niets over
gezegd.

90

GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

Variabele

Antwoordopties

Voorgeschiedenis
middelengebruik

o	Verslaafde
o	Incidenteel gebruiker
o	Middelengebruik op recept
(opiaten, benzodiazepinen,
barbituraten)
o	Onbekend met middelengebruik
o	Geen informatie

Definitieve
Conclusie (onderzoekers

o	DRD
o	Benzodiazepinen/barbituraten
DRD
o	Twijfel DRD
o	Indirecte DRD
o	Andere NND dan intoxicatie
o	Intoxicatie maar met ander/
onbekend middel
o	Natuurlijke dood
o	Doodsoorzaak onbekend

Opmerking

o	Open veld

Toelichting

Fase 2b: Er is twijfel over- of er is géén sprake van een mogelijke DRD
In het geval dat er twijfel is over een DRD zal in een open veld worden genoteerd waar de
twijfel door is ontstaan. Ook bij casussen met een andere doodsoorzaak dan een ‘(mogelijke)
DRD’ of ‘twijfel DRD’ zal worden genoteerd waarom deze casus wordt geëxcludeerd.
De beoordeling
De eerste dertig casussen (random geselecteerd) worden onafhankelijk door vier onderzoekers
(A, B, C, D) beoordeeld om zo de systematische manier van beoordelen aan de hand van de
stellingen te toetsen. Na overeenstemming tussen de onderzoekers worden alle cases primair
door onderzoeker A beoordeeld. Onderzoeker B zal alle door onderzoeker A aangegeven
‘twijfelcases’ doornemen en beoordelen of er inderdaad sprake is van een twijfelcase of dat
de desbetreffende casus een andere indeling krijgt. Onderzoeker C voert een steekproef uit
op alle niet als mogelijk drugsgerelateerd of twijfel beoordeelde casussen, waarbij 25% van de
cases willekeurig worden bekeken. Onderzoeker D loopt alle casussen beoordeeld als mogelijk
drugsgerelateerd na om deze conclusie te bevestigen of in twijfel te trekken.
De door onderzoeker B tot ‘twijfel’ beoordeelde cases zullen worden voorgelegd aan de
begeleidingscommissie. De cases worden verdeeld over duo’s. De duo’s zullen de cases
onafhankelijk beoordelen. Bij overeenstemming tussen de duo leden zal de uiteindelijke
conclusie overgenomen worden. Indien er geen overeenstemming is zal er op de volgende
manier toch een vermoedelijke doodsoorzaak worden genoteerd:
1.	Beide leden kiezen een niet-DRD gerelateerde doodsoorzaak die niet overeen komt: de
onderzoeker kiest de doodsoorzaak die volgens hem/haar het beste past.
GGD Amsterdam & Trimbos-instituut

91

2.	Eén van de leden kiest een DRD gerelateerde doodsoorzaak (twijfel DRD of DRD): de
vermoedelijke doodsoorzaak is ‘twijfel DRD’.
3.	Eén van de leden kiest DRD en de ander twijfel DRD: de vermoedelijke doodsoorzaak is
‘twijfel DRD’.

92

GGD Amsterdam & Trimbos-instituut