Zorginstituut Nederland

> Retouradres Postbus 320, 1110 AH Diemen

VOLKSGEZONDHEID
WELZIJN EN SPORT

3 0 JUNI 2016
SCANPLAZA

Aan de Minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport
Postbus 20350
2500 EJ DEN HAAG

Eekholt 4
1112 XH Diemen
Postbus 320
1110 AH Diemen
www.zorginstituutnederland.nl
info@zinl.nl

T +31 (0)20 797 89 59
0530.2016080391

Datum
Betreft

Zorginstituut Nederland
Pakket

29 juni 2016
Voorwaardelijke toelating tot het basispakket
Voortgangsrapportage 2016

Contactpersoon
mw. H. Schelleman
T +31 (0)20 797 83 20

Onze referentie

2016080391

Geachte mevrouw Schippers,
Graag bied ik u hierbij de voorwaardelijke toelating voortgangsrapportage 2016
aan.
Hoogachtef

ArnolirM oerjka rrï p
'-Voorzitter Raad van Bestuur

Pagina 1 van 1

Zorginstituut Nederland

Voorwaardelijke toelating tot het basispakket
Voortgangsrapportage 2016

Datum
Status

21 juni 2016
definitief

DEFINITIEF | V o o r t g a n g s r a p p o r t a g e 2 0 1 6 | 2 1 j u n i 2 0 1 6

Colofon

Uitgave

Extra exemplaren kunt u downloaden vanaf
www.zorginstituutnederland.nl.

Volgnummer

2015139779

Auteurs

mw. mr. P.C. Staal en mw. dr. H. Schelleman
mw. dr. H. Schelleman +31 (0)20-7978320

Contactpersoon
Afdeling
Uitgebracht aan

Pakket
de minister van VWS

Pagina 1 van 54

DEFINITIEF | Voortgangsrapportage 2016 | 21 juni 2016

Inhoud

Colofon—1
Samenvatting—7
Inleiding—9
1
1.1
1.2
1.3
1.4

Achtergrond en vormgeving van v o o r w a a r d e l i j k e toelating tot het
basispakket—11
Achtergrond—11
Vormgeving: voorwaardelijke toelating tot het basispakket—11
Procedure besluitvorming voorwaardelijke toelating—12
Verdere verloop van de VT-trajecten—13

2

Totstandkoming voortgangsrapportage—15

3
3.1
3.2

De v o o r w a a r d e l i j k e toelatingstrajecten—17
Inleiding—17
Anesthesiologische pijnbestrijdingstechnieken (radiofrequente denervatie) bij
patiënten met chronische aspecifieke lage rugklachten—17
Behandeling van therapieresistente hypertensie met toepassing van percutane
renale denervatie; voorwaardelijke toelating van 1 januari 2013 tot 1 januari 2017—
18
Achtergrondinformatie—18
Informatie over het hoofdonderzoek: de Sympathy trial—19
Voortgang—19
Het hoofdonderzoek—19
Het nevenonderzoek—20
Ontwikkelingen in de internationale literatuur—20
Commentaar van de onderzoeksgroep—21
Conclusie m.b.t. voortgang—21
Behandeling van een herseninfarct met toepassing van intra-arteriële thrombolyse;
voorwaardelijke toelating van 1 januari 2013 tot 1 januari 2017—22
Achtergrondinformatie—22
Informatie over het hoofdonderzoek: de MRCLEAN studie—22
Voortgang—22
Het hoofdonderzoek-22
Het nevenonderzoek—23
Kwaliteitscriteria en indicatieprotocol—23
Ontwikkelingen in de internationale literatuur—23
Commentaar van de onderzoeksgroep—24
Conclusie m.b.t voortgang—24
Behandeling door middel van t r a n s l u m i n a l endoscopische step-up benadering van
een geïnfecteerde pancreasnecrose; voorwaardelijke toelating van 1 januari 2014
tot 1 januari 2 0 1 8 - 2 4
Achtergrondinformatie—24
Informatie over het hoofdonderzoek: de TENSION trial—25
Voortgang-25
Het hoofdonderzoek—25
Het nevenonderzoek—25
Ontwikkelingen in de internationale literatuur—25
Commentaar van de onderzoeksgroep—26

3.3

3.3.1
3.3.2
3.3.3
3.3.3.1
3.3.3.2
3.3.4
3.3.5
3.3.6
3.4
3.4.1
3.4.2
3.4.3
3.4.3.1
3.4.3.2
3.4.3.3
3.4.4
3.4.5
3.4.6
3.5

3.5.1
3.5.2
3.5.3
3.5.3.1
3.5.3.2
3.5.4
3.5.5

Pagina 3 van 54

DEFINITIEF | Voortgangsrapportage 2016 | 21 juni 2016

3.5.6
3.6

3.10.1
3.10.2
3.10.3
3.10.3.1
3.10.3.2
3.10.4
3.10.5
3.10.6

Conclusie m.b.t. voortgang—26
Het verrichten van een autologe stamceltransplantatie bij een ernstige
therapierefractaire morbus Crohn; voorwaardelijke toelating van 1 januari 2014 tot
1 januari 2018—26
Achtergrondinformatie—26
Informatie over het hoofdonderzoek—27
Voortgang van het onderzoek—27
Ontwikkelingen in de internationale literatuur—27
Conclusie m.b.t. voortgang—28
Behandeling van coloncarcinoom met adjuvante hypertherme intraperitoneale
chemotherapie; voorwaardelijke toelating van 1 april 2015 tot 1 oktober 2019—28
Achtergrondinformatie—28
Informatie over het hoofdonderzoek: COLOPEC studie—28
Voortgang—29
Het hoofdonderzoek:—29
Het nevenonderzoek:—29
Commentaar van de onderzoeksgroep—29
Ontwikkelingen in de internationale literatuur—29
Conclusies en consequenties—30
Behandeling met belimumab (Benlysta®) van volwassen patiënten met actieve autoantilichaampositieve systematische lupus erythematodes met een hoge mate van
ziekteactiviteit en een geschiedenis van behandelfalen op de standaardbehandeling;
voorwaardelijke toelating van 1 juli 2015 tot 1 juli 2019—30
Achtergrondinformatie—30
Informatie over over het hoofdonderzoek—30
Voortgang—31
Het hoofdonderzoek—31
Het nevenonderzoek—31
Ontwikkelingen (in de internationale literatuur)—31
Conclusies m.b.t. de voortgang—32
Behandeling met tumor infiltrerende lymfocyten van uitgezaaid melanoom
irresectabel stadium I I I c en stadium IV; voorwaardelijke toelating van 1 juli 2015
tot 1 juli 2 0 1 9 - 3 2
Achtergrondinformatie—32
Informatie over het hoofdonderzoek—32
Voortgang—33
Het hoofdonderzoek—33
Het nevenonderzoek—33
Commentaar van de onderzoeksgroep—33
Ontwikkelingen in de internationale literatuur—34
Conclusie m.b.t. voortgang—34
Borstreconstructie na borstkanker met autologe vet transplantatie; voorwaardelijke
toelating van 1 oktober 2015 tot 1 april 2020—34
Achtergrondinformatie—34
Informatie over het onderzoek: de BREAST trial—34
Voortgang—35
Het hoofdonderzoek—35
Het nevenonderzoek—35
Commentaar van de onderzoeksgroep—35
Ontwikkelingen in de internationale literatuur—35
Conclusies m.b.t. de voortgang—35

3.11

Overall conclusie m.b.t. voortgang van de negen besproken VT-trajecten—36

4

Kostenraming V T - t r a j e c t e n 2015—37

3.6.1
3.6.2
3.6.3
3.6.4
3.6.5
3.7
3.7.1
3.7.2
3.7.3
3.7.3.1
3.7.3.2
3.7.4
3.7.5
3.7.6
3.8

3.8.1
3.8.2
3.8.3
3.8.3.1
3.8.3.2
3.8.4
3.8.5
3.9

3.9.1
3.9.2
3.9.3
3.9.3.1
3.9.3.2
3.9.4
3.9.5
3.9.6
3.10

Pagina 4 van 54

DEFINITIEF | Voortgangsrapportage 2016 | 21 juni 2016

5
5.1
5.2
5.2.1
5.2.1.1
5.2.1.2
5.2.1.3
5.2.1.4
5.2.1.5
5.2.1.6
5.2.1.7
5.2.2
5.2.2.1
5.2.2.2
5.2.2.3
5.2.2.4
5.3

K n e l - en a a n d a c h t s p u n t e n voor evaluatie v o o r w a a r d e l i j k e toelating in 2 0 1 8
en verbeterpunten op korte termijn—39
Inleiding—39
Knelpunten en aandachtspunten—39
Knel-/aandachtspunten samenhangend met gekozen vormgeving—39
Nevenonderzoek niet mogelijk—40
Deelname aan nevenonderzoek niet mogelijk—40
Opbrengst nevenonderzoek gering—40
Afrekenen medisch specialistische zorg via DBC-systeem—41
Uitbreiding pakket met voorwaardelijke toelating: vier keer per jaar—41
Extra kosten bij onderzoek in VT-traject—41
Overgang fase voorwaardelijke toelating naar reguliere fase: niet flexibel—42
Overige knel- en aandachtspunten—42
Complex en tijdrovend proces—42
Convenanten—43
Voorwaardelijke toelating bottom-up en top-down ronde—43
Maximum termijn voorwaardelijke toelating—43
Conclusie—44

6
6.1
6.2
6.3
6.4
6.5
6.6
6.7

R e a c t i e s van partijen—45
Reacties van partijen—45
Federatie Medisch Specialisten (FMS)—45
Nederlandse Patiënten en Consumenten Federatie (NPCF)—46
Zorgverzekeraars Nederland (ZN)—47
Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU)—48
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ)—48
Nefarma—49

7

Vaststelling rapport—51

Bijlage: reacties van partijen—53

Pagina 5 van 54

DEFINITIEF | Voortgangsrapportage 2016 | 21 juni 2016

Samenvatting

Sinds 1 januari 2012 heeft de minister van VWS de mogelijkheid om interventies die
niet voldoen aan het wettelijke criterium 'de stand van de wetenschap en praktijk'
voorwaardelijk toe te laten tot het basispakket van de Zorgverzekeringswet. De
voorwaarde bestaat uit de eis van het verzamelen van gegevens over de
(kosten)effectiviteit van de interventie. Dit betekent voor verzekerden dat zij de
genoten zorg uitsluitend vergoed krijgen ten laste van de basisverzekering als zij
deelnemen aan onderzoek dat aan de voorwaardelijke toelating is gekoppeld.
Aan het einde van de periode van voorwaardelijke toelating beoordeelt het
Zorginstituut op basis van de verzamelde gegevens of de zorg al dan niet voldoet
aan 'de stand van de wetenschap en praktijk'. Valt die beoordeling positief uit dan is
de zorg definitief onderdeel geworden van het basispakket; bij een negatieve
beoordeling is de zorg niet langer onderdeel van het basispakket.
Op verzoek van de minister van VWS brengt Zorginstituut Nederland jaarlijks een
rapport uit over de voortgang van de lopende voorwaardelijke toelatingstrajecten.
Dit rapport bevat de voortgangsrapportage betreffende de trajecten die in 2015
gaande waren, te weten:
1. Behandeling van chronische aspecifieke lage rugklachten met toepassing van
anesthesiologische pijnbestrijdingstechnieken;
2. Behandeling van therapieresistente hypertensie met toepassing van percutane
renale denervatie;
3. Behandeling van een herseninfarct met toepassing van intra-arteriële
thrombolyse;
4. Behandeling door middel van t r a n s l u m i n a l endoscopische step-up benadering
van een geïnfecteerde pancreasnecrose;
5. Het verrichten van een autologe stamceltransplantatie bij een ernstige
therapierefractaire morbus Crohn;
6. Behandeling van coloncarcinoom met adjuvante hypertherme intraperitoneale
chemotherapie;
7. Behandeling met belimumab van volwassen patiënten met actieve autoantilichaampositieve systematische lupus erythematosus met een hoge mate
van ziekteactiviteit en met een geschiedenis van behandelfalen op de
standaardbehandeling;
8. Behandeling met tumor infiltrerende lymfocyten van uitgezaaid melanoom
irresectabel stadium I I I c en stadium IV;
9. Borstreconstructie na borstkanker met autologe vet transplantatie.
De voortgang van de VT-trajecten is samengevat als volgt. Het eerstgenoemde
traject is inmiddels afgerond. Het Zorginstituut heeft op basis van de in de periode
van voorwaardelijke toelating verzamelde gegevens een standpunt ingenomen over
'de stand van de wetenschap en praktijk'. Conclusie was dat aan deze voorwaarde
niet was voldaan, zodat deze zorg per 1 januari 2016 geen onderdeel meer is van
het basispakket. De onder twee, drie en vier genoemde trajecten verlopen goed en
zijn in de afrondingsfase. De verwachting is dat het Zorginstituut uiterlijk eind dit
jaar over de betreffende interventies een standpunt kan innemen op basis van de
verzamelde gegevens. De onder zes t / m negen genoemde trajecten zijn vorig jaar
gestart en lopen dus nog niet erg lang. De voortgang bij deze trajecten is tot nog
toe goed tot redelijk. Bij het onder vijf genoemde onderwerp verloopt de inclusie
voor de studie niet naar verwachting. Verder zijn er onderzoeksgegevens
beschikbaar gekomen die wellicht impact hebben op de voortzetting van de aan het
Pagina 7 van 54

DEFINITIEF | Voortgangsrapportage 2016 | 21 juni 2016

VT-traject verbonden studie. Het Zorginstituut is hierover in overleg met de
onderzoekers. Wij zullen de minister van VWS binnenkort nader over de voortgang
van dit traject informeren resp. adviseren.
De voorwaardelijke toelating via het basispakket betekent dat er aansprak bestaat
op de voorwaardelijk toegelaten interventie, mits de verzekerde deelneemt aan
onderzoek dat antwoord kan geven op de vraag of de interventie effectief is in
vergelijking met de gebruikelijke zorg. In de praktijk bestaat het hoofdonderzoek
meestal uit een gerandomiseerde vergelijkende studie, en komt het dus voor dat
een verzekerde weliswaar aanspraak heeft, maar als gevolg van de randomisatie
niet in aanmerking kom voor de voorwaardelijke toegelaten zorg. Verder betekent
de voorwaardelijke toelating tot het basispakket dat zorgverzekeraars
verantwoordelijk zijn voor de uitvoering. De zorgverzekeraars, NZa en de
onderzoekers ondervinden een grote administratieve belasting, terwijl het aantal
patiënten dat deelneemt aan een VT-traject relatief beperkt is. In dit rapport geeft
het Zorginstituut een overzicht van de knel- en aandachtspunten die in de loop van
de jaren in de uitvoering van de VT-trajecten aan het licht zijn gekomen. Veel van
de uitvoeringsproblemen worden naar de mening van het Zorginstituut veroorzaakt
door de vormgeving, namelijk door de te onderzoeken veelbelovende interventies onder bepaalde voorwaarden - als aanspraak voor verzekerden aan het basispakket
toe te voegen. Deze problemen zijn dan ook niet makkelijk, zonder fundamentele
wijziging van het systeem, oplosbaar. Zij kunnen waarschijnlijk wel grotendeels
worden ondervangen door de voorwaardelijke financiering van veelbelovende
interventies buiten de basisverzekering om te regelen, bijvoorbeeld op basis van een
subsidieregeling. De vormgeving van het instrument moet daarom wat het
Zorginstituut betreft opnieuw worden bezien en een belangrijk onderdeel vormen
van de door de minister van VWS aangekondigde evaluatie van het instrument
voorwaardelijke toelating in 2018.
Voor een aantal uitvoeringsproblemen is het mogelijk om op korte termijn tot
verbeteringen te komen. Deze punten kan de minister van VWS betrekken bij de
verbeteragenda betreffende de uitvoering van voorwaardelijke toelating op korte
termijn. Over deze verbeteragenda, waarbij de minister ook de opbrengst van de
recent door VWS georganiseerde gespreksronde met veldpartijen over de uitvoering
betrekt, zal de minister de Tweede Kamer binnenkort informeren.

Pagina 8 van 54

DEFINITIEF | Voortgangsrapportage 2016 | 21 juni 2016

Inleiding

Sinds 1 januari 2012 heeft de minister van VWS de mogelijkheid om interventies die
niet voldoen aan het wettelijke criterium 'de stand van de wetenschap en praktijk'
voorwaardelijk toe te laten tot het basispakket van de Zorgverzekeringswet. De
voorwaarde bestaat uit de eis van het verzamelen van gegevens over de
(kosten)effectiviteit van de interventie. Dit betekent voor verzekerden dat zij de
genoten zorg uitsluitend vergoed krijgen ten laste van de basisverzekering als zij
deelnemen aan onderzoek dat aan de voorwaardelijke toelating is gekoppeld.
Dit rapport bevat de voortgangsrapportage betreffende de trajecten (verder te
noemen de VT-trajecten) die in 2015 gaande waren. Het gaat dan om de negen
interventies die de minister van VWS tussen 1 januari 2012 en 1 januari 2016
voorwaardelijk heeft toegelaten tot het basispakket. Mochten wij bij een traject
stagnatie in de voortgang van het hoofdonderzoek of relevante ontwikkelingen
signaleren die een succesvolle afloop van de voorwaardelijke toelating (kunnen)
belemmeren, dan zullen wij daarvan melding maken en - zo nodig - daarop
toegesneden voorstellen (tot verbetering of besluitvorming) doen.
De voorwaardelijke toelating via het basispakket betekent dat er aansprak bestaat
op de voorwaardelijk toegelaten interventie, mits de verzekerde deelneemt aan
onderzoek dat antwoord kan geven op de vraag of de interventie effectief is in
vergelijking met de gebruikelijke zorg. In de praktijk bestaat het hoofdonderzoek
meestal uit een gerandomiseerde vergelijkende studie, en komt het dus voor dat
een verzekerde weliswaar aanspraak heeft, maar als gevolg van de randomisatie
niet in aanmerking kom voor de voorwaardelijke toegelaten zorg. Verder betekent
de voorwaardelijke toelating tot het basispakket dat zorgverzekeraars
verantwoordelijk zijn voor de uitvoering. De zorgverzekeraars, NZa en de
onderzoekers ondervinden een grote administratieve belasting, terwijl het aantal
patiënten dat deelneemt aan een VT-traject relatief beperkt is. In dit rapport geven
wij een overzicht van de knel- en aandachtspunten die in de loop van de jaren in de
uitvoering van de VT-trajecten aan het licht zijn gekomen. Van een deel van deze
punten hebben wij al in eerdere rapportages melding gemaakt. Voor een aantal van
de punten in het overzicht in dit rapport doen wij een voorstel voor verbetering op
korte termijn. Andere punten kunnen betrokken worden bij de evaluatie van het
huidige systeem van voorwaardelijke toelating in 2018, die de minister van VWS
reeds heeft aangekondigd.
1

De opbouw van dit rapport is als volgt. In hoofdstuk 1 gaan wij kort in op de
achtergrond van voorwaardelijke toelating tot het basispakket. In hoofdstuk 2
verantwoorden wij hoe de voortgangsrapportage tot stand is gekomen. In hoofdstuk
3 bespreken wij per traject de voortgang en eventuele bijzonderheden en
problemen. In hoofdstuk 4 geven wij een overzicht van de knel- en aandachtpunten
verbonden aan het instrument voorwaardelijke toelating. Hoofdstuk 5 bevat de
reacties van de partijen aan wie wij het conceptrapport ter consultatie hebben
voorgelegd. Hoofdstuk 6 betreft de datum van vaststelling en verzending van dit
rapport aan de minister van VWS.

Zie de brief van de minister van VWS aan Tweede Kamer van 10 juni 2014, Kamerstuk 32 620, nr. 122.
Pagina 9 van 54

DEFINITIEF | Voortgangsrapportage 2016 | 21 juni 2016

1

Achtergrond en vormgeving van voorwaardelijke toelating tot
het basispakket

1.1

Achtergrond
Uitgangspunt van de Zorgverzekeringswet (Zvw) is dat alleen zorg die als effectief
beschouwd kan worden onderdeel zou moeten uitmaken van het basispakket. De eis
van effectiviteit is expliciet vastgelegd in de wet. De formulering in de wet is dat de
zorg moet voldoen aan 'de stand van de wetenschap en praktijk'. Zorginstituut
Nederland heeft als taak om te verduidelijken, desgewenst, of zorg voldoet aan dit
criterium. Als er geen gegevens zijn, of gegevens van onvoldoende
methodologische kwaliteit, moet de conclusie volgen dat de betreffende interventie
niet conform 'de stand van de wetenschap en praktijk' is en dat de interventie
daarom niet in het basispakket van de Zvw zit. Het feit dat een interventie niet
wordt vergoed kan belemmerend werken voor het doen van verder onderzoek,
waardoor instroom in het basispakket vertraging oploopt. Dit kan nadelig zijn voor
verzekerden als het gaat om zorg die mogelijk veelbelovend is. Met name dus als
het gaat om potentieel veelbelovende zorg kan het van belang zijn om door middel
van een tijdelijke vergoeding onder voorwaarden te bevorderen dat het verzamelen
van de benodigde gegevens over (kosten)effectiviteit voortvarend verloopt. Hierop
kan dan vlot een goed onderbouwd oordeel over de effectiviteit van de interventie
volgen, leidend tot continuering van de vergoeding in geval van een positiefoordeel,
of beëindiging ervan in geval van een negatiefoordeel.
2

3

1.2

Vormgeving: v o o r w a a r d e l i j k e toelating tot het b a s i s p a k k e t
Onderdeel van het basispakket
Het tijdelijk vergoeden van zorg onder de voorwaarde van het verzamelen van
gegevens kan op verschillende manieren worden vormgegeven: via een
subsidieregeling of via een tijdelijke toelating tot het basispakket. De regering heeft
voor dit laatste gekozen, hetgeen betekent dat de interventie waar het om gaat, als
te verzekeren prestatie wordt opgenomen in het basispakket en dat verzekerden
aanspraak krijgen op (vergoeding van) de interventie op grond van hun
zorgverzekering.
Per 1 januari 2012 is het instrument van voorwaardelijke toelating tot het
basispakket geïntroduceerd. In het Besluit zorgverzekering (Bzv) is bepaald dat de
minister de mogelijkheid heeft om - bij ministeriële regeling - zorg die niet voldoet
aan 'de stand van de wetenschap en praktijk' toch tijdelijk toe te laten tot het
basispakket. Bedoeling is dat gedurende de periode van tijdelijke toelating
gegevens worden verzameld over de (kosten)effectiviteit van de behandeling. Aan
het einde van de periode van voorwaardelijke toelating kan dan op basis van de
4

5

De werkwijze van het Zorginstituut bij het beoordelen van de vraag of zorg voldoet aan dit criterium staat
beschreven in het boekje 'Beoordeling stand van de wetenschap en praktijk', februari 2015. Te downloaden van
www.zorainstituutnederland.nl.
3

Vaak gebruikte Engelse termen hiervoor zijn conditional reimbursement of coverage with evidence development.

Voorwaardelijke financiering in het kader van een verantwoord pakket. CVZ (huidige naam: Zorginstituut
Nederland), Diemen. Publicatienr. 283, 2009. Zie www.zorainstituutnederland.nl. In dit rapport zijn de voor- en
nadelen van beide manieren besproken en heeft het toenmalige CVZ voorkeur uitgesproken voor vormgeving in een
subsidieregeling.
De mogelijkheid van voorwaardelijke toelating is opgenomen in artikel 2 . 1 , lid 5, van het Bzv en geldt voor
geneeskundige zorg, extramurale hulpmiddelen en extramurale geneesmiddelen. De termijn bedraagt ingevolge het
Bzv maximaal zeven jaar. Volgens de toelichting bij de regelgeving betreffende deze termijn staat dat het
uitgangspunt maximaal vier jaar is en dat voor bijzondere gevallen een langere termijn kan gelden. Zie verder
paragraaf 5.2.2 over de knel- en aandachtspunten.

4

5

Pagina 11 van 54

DEFINITIEF | Voortgangsrapportage 2016 | 21 juni 2016

verzamelde gegevens worden beoordeeld of de zorg al dan niet voldoet aan 'de
stand van de wetenschap en praktijk'. Valt die beoordeling positief uit dan is de zorg
definitief onderdeel geworden van het basispakket; bij een negatieve beoordeling is
de zorg niet langer onderdeel van het basispakket. Het is het Zorginstituut die deze
beoordeling uitvoert.
De minister van VWS heeft binnen het budgettair kader zorg (BKZ) middelen
gereserveerd voor voorwaardelijke toelating.
6

Verplichting verzekerde: deelneming aan onderzoek
Beslist de minister van VWS tot voorwaardelijke toelating van een bepaalde
interventie, dan krijgt de verzekerde aanspraak op deze interventie. De verzekerde
moet dan wel aan bepaalde voorwaarden voldoen. Het komt erop neer dat de
verzekerde deel moet nemen aan onderzoek om voor vergoeding van de zorg in
aanmerking te k o m e n . Dit onderzoek bestaat in ieder geval uit een methodologisch
hoogwaardige studie waarmee de effectiviteit van de interventie ten opzichte van de
gebruikelijke zorg kan worden aangetoond, het hoofdonderzoek. Daarnaast kan een
nevenonderzoek worden opgezet voor die verzekerden die niet de mogelijkheid
hebben om aan dit hoofdonderzoek deel te nemen. In de praktijk zal het
hoofdonderzoek meestal uit een gerandomiseerd gecontroleerde trial (RCT) bestaan
en zal het nevenonderzoek een observationele studie zijn die gestart wordt op het
moment dat de RCT-inclusiefase is afgerond. In die periode is de voorwaardelijke
toelating nog van kracht en bestaat er dus aanspraak op de zorg. In het
nevenonderzoek kunnen aanvullende gegevens worden verzameld over bijvoorbeeld
complicaties of toepassing in de praktijk.
7

8

1.3

Procedure besluitvorming v o o r w a a r d e l i j k e toelating
Dossiers voor voorwaardelijke toelating tot het basispakket kunnen op twee
manieren worden aangemeld. In de eerste plaats is er de jaarlijkse indieningsronde,
waarbij partijen een aanvraag kunnen indienen voor een interventie die zij geschikt
achten voor voorwaardelijke toelating ('botttom-up'). Verder is het mogelijk dat
partijen in aansluiting op een negatief standpunt en op verzoek van het
Zorginstituut een dossier voor voorwaardelijke toelating kunnen indienen ('topd o w n ' ) . In verband hiermee maakt het Zorginstituut bij ieder negatief standpunt
9

10

Gereserveerd zijn de volgende bedragen voor:
- geneeskundige zorg: € 12,5 miljoen in 2014 oplopend naar structureel € 75 miljoen vanaf 2017.
- extramurale geneesmiddelen: € 3 miljoen in 2014 oplopend naar structureel € 24 miljoen vanaf 2019.
- extramurale hulpmiddelen: oplopend van (afgerond) € 1 miljoen in 2015 naar structureel € 5 miljoen vanaf 2019.
Zie de brief aan Tweede Kamer van 5 juni 2015 (Nr. 615).
In de regelgeving (artikel 2.2, lid 2, Regeling zorgverzekering) is de voorwaarde dat men alleen aanspraak op
(vergoeding van) de voorwaardelijk toegelaten zorg heeft, voor zover men deel neemt aan onderzoek als volgt
geformuleerd. "Als onderzoek naar zorg wordt aangemerkt:
a. hoofdonderzoek naar de effectiviteit van de zorg dat door ZonMw wordt gefinancierd, en
b. aanvullend landelijk observationeel onderzoek naar de zorg dat in samenwerking met het hoofdonderzoek wordt
opgezet en verricht indien:
1°. de verzekerde, behoudens de zorginhoudelijke criteria, niet voldoet aan de criteria voor deelname aan het
hoofdonderzoek,
2°. de verzekerde niet heeft deelgenomen aan het hoofdonderzoek en de inclusie voor dat hoofdonderzoek is
beëindigd, of
3°. de verzekerde heeft deelgenomen aan het hoofdonderzoek zonder de zorg te hebben ontvangen en de deelname
aan het hoofdonderzoek voor die verzekerde is voltooid.
g
Het opzetten van een nevenonderzoek in niet altijd mogelijk. Dit kan alleen als het aanbieden van de zorg buiten
vergelijkend onderzoek om medisch verantwoord is. Onderzoekers/zorgaanbieders en het Zorginstituut beoordelen
dit samen en het Zorginstituut betrekt de uitkomst daarvan bij de advisering aan de minister van VWS.
g
Met een 'negatief standpunt' bedoelen we hier dat de beoordeelde interventie niet voldoet aan het criterium 'de
stand van de wetenschap en praktijk' en om die reden geen deel uitmaakt van het verzekerde pakket. Interventies
die om andere redenen geen verzekerde zorg zijn (bijvoorbeeld omdat zij wettelijk uitgesloten zijn) komen niet in
aanmerking voor voorwaardelijke toelating.
De termijn waarbinnen partijen een dossier kunnen indienen bij het Zorginstituut, bedraagt drie maanden.
7

1 0

Pagina 12 van 54

DEFINITIEF | Voortgangsrapportage 2016 | 21 juni 2016

de inschatting of de betreffende interventie geschikt lijkt (een mogelijke kandidaat
is) voor voorwaardelijk toelating.
Een ingediend dossier (bottom-up of top-down) wordt volgens een vaste procedure
beoordeeld. In het kort verloopt deze procedure als volgt. Het Zorginstituut
beoordeelt aan de hand van een aantal criteria of het onderwerp een potentiële
kandidaat is voor voorwaardelijke toelating. ZonMw adviseert het Zorginstituut over
de wetenschappelijke kwaliteit van het onderzoeksvoorstel. Indien deze toetspunten
positief uitvallen, adviseert het Zorginstituut de minister van VWS om het
onderwerp als potentiële kandidaat aan te merken. Nadat de minister heeft besloten
dat de betreffende interventie een potentiële kandidaat is, wordt aan de relevante
partijen verzocht om voorafgaande aan de voorwaardelijke toelating afspraken te
maken met elkaar over een succesvol verloop van het traject. Deze afspraken
worden vastgelegd in een convenant. Hierna neemt de minister - op advies van het
Zorginstituut - een definitief besluit over het wel of niet voorwaardelijk toelaten van
de interventie. Besluit de minister tot voorwaardelijke toelating van de interventie
dan wordt de regelgeving aangepast. Vanaf de ingangsdatum van de
voorwaardelijke toelating wordt de in het kader van het onderzoek geleverde zorg
ten laste van de basisverzekering vergoed. Voorwaardelijke toelating (en aanpassing
van regelgeving) vindt maximaal vier keer per jaar plaats.
11

12

13

1.4

V e r d e r e verloop van de V T - t r a j e c t e n
De onderzoekers zijn verplicht om twee keer per jaar een bijeenkomst van de
klankbordgroep te organiseren, waaraan de contractspartijen en een
vertegenwoordiger van de zorgverzekeraars (ZN), het Zorginstituut en ZonMw als
waarnemers deelnemen. In de bijeenkomsten wordt de voortgang gerapporteerd en
worden alle bijzonderheden die zich voordoen besproken. Daarnaast wordt verwacht
dat jaarlijks kosten en volume van de voorwaardelijk toegelaten zorg worden
aangeleverd. Deze gegevens benut het Zorginstituut voor het jaarlijkse
voortgangsverslag aan de minister.
Uiterlijk zes maanden voor het einde van de voorwaardelijke toelatingsperiode
worden de resultaten van het hoofdonderzoek aan het Zorginstituut gerapporteerd.
Op basis hiervan en een systematische review van de dan actuele medischwetenschappelijke literatuur over het onderwerp, vormt het Zorginstituut zich een
oordeel o v e r ' d e stand van de wetenschap en p r a k t i j k ' . Een positief standpunt
houdt in dat vergoeding van de zorg kan worden gecontinueerd zonder de
voorwaarde van deelname aan onderzoek, een negatief standpunt houdt in dat de
vergoeding vanuit de basisverzekering wordt beëindigd. Het maken van duidelijke
afspraken vooraf in het convenant over de vereiste uitkomsten moet ervoor zorgen
dat ook een negatief standpunt op draagvlak kan rekenen bij alle partijen. De
verplichting tot het opstellen van een convenant is overigens pas van toepassing op
de VT-trajecten die in 2015 en daarna zijn gaan lopen.
14

Voor de beoordeling of een onderwerp een potentiële kandidaat is voor voorwaardelijke toelating hanteren wij een
aantal primaire en secundaire criteria. De primaire criteria gaan vooral over de haalbaarheid van een succesvolle
voorwaardelijke toelating. De secundaire criteria betreffen vooral de maatschappelijke relevantie van de aandoening
en de verwachte meerwaarde van de interventie. Een overzicht van de primaire en secundaire criteria voor VT is te
vinden in de meest recente versie van de brief over de procedure voorwaardelijke toelating geneeskundige zorg.
Deze brief staat op onze website www.zorginstituutnederland.nl.
Een opsomming van de voorwaardelijke toegelaten zorg is terug te vinden in artikel 2.2 van de Regeling
zorgverzekering.
1 2

1 3

Respectievelijk op 1 januari, 1 april, 1 juli en 1 oktober.

De resultaten van het nevenonderzoek (indien aan de orde) zijn niet van doorslaggevend belang voor het
standpunt en zullen in de regel later ter beschikking komen.
1 4

Pagina 13 van 54

DEFINITIEF | Voortgangsrapportage 2016 | 21 juni 2016

Totstandkoming voortgangsrapportage

De voortgangsrapportage betreft de VT-trajecten die in 2015 gaande waren. Het
gaat dan om de negen interventies die de minister van VWS tussen 1 januari 2012
en 1 januari 2016 voorwaardelijk heeft toegelaten tot het basispakket, te weten:
1. Behandeling van chronische aspecifieke lage rugklachten met toepassing van
anesthesiologische pijnbestrijdingstechnieken (paragraaf 3.2);
2. Behandeling van therapieresistente hypertensie met toepassing van percutane
renale denervatie (paragraaf 3.3);
3. Behandeling van een herseninfarct met toepassing van intra-arteriële
thrombolyse (paragraaf 3.4);
4. Behandeling door middel van t r a n s l u m i n a l endoscopische step-up benadering
van een geïnfecteerde pancreasnecrose (paragraaf 3.5);
5. Het verrichten van een autologe stamceltransplantatie bij een ernstige
therapierefractaire morbus Crohn (paragraaf 3.6);
6. Behandeling van coloncarcinoom met adjuvante hypertherme intraperitoneale
chemotherapie (paragraaf 3.7);
7. Behandeling met belimumab van volwassen patiënten met actieve autoantilichaampositieve systematische lupus erythematosus met een hoge mate
van ziekteactiviteit en met een geschiedenis van behandelfalen op de
standaardbehandeling (paragraaf 3.8);
8. Behandeling met tumor infiltrerende lymfocyten van uitgezaaid melanoom
irresectabel stadium IIIc en stadium IV (paragraaf 3.9);
9. Borstreconstructie na borstkanker met autologe vet transplantatie (paragraaf
3.10).
15

Zoals eerder gezegd, is er per VT-traject een klankbordgroep geïnstalleerd die ten
minste twee keer per jaar op uitnodiging van de onderzoeksgroep bijeenkomt. In die
bijeenkomsten wordt met alle betrokken partijen de voortgang van en
bijzonderheden in de uitvoering van het onderzoek/de voorwaardelijke toelating
besproken. Voor de voortgangsrapportage in dit rapport hebben wij gebruik
gemaakt van de - van iedere onderzoeksgroep ontvangen - verslagen van de
klankbordbijeenkomsten en een recente update daarvan.
In het hierna volgende hoofdstuk komen per VT-traject de volgende punten aan
bod:
- aanduiding van interventie en indicatie; periode van voorwaardelijke toelating
- achtergrondinformatie
- informatie over het onderzoek
- voortgang van hoofdonderzoek en eventueel nevenonderzoek
- ontwikkelingen in de internationale literatuur
- commentaar van de onderzoeksgroep
- conclusie en consequentie(s).
16

Wij hebben de concepttekst van de voortgangsrapportage ter consultatie voorgelegd
aan de relevante partijen in de zorg. De ontvangen reacties hebben wij opgenomen
in het rapport. Indien nodig, hebben wij naar aanleiding van opmerkingen in de
consultatieronde aanpassingen in de tekst aangebracht. De Raad van Bestuur van

1 5

Zie artikel 2.2. van de Regeling zorgverzekering.

Wij hebben vanwege de leesbaarheid het commentaar van partijen hier en daar samengevat en ondergebracht in
een andere paragraaf. Hierdoor is het onderdeel "commentaar van de onderzoeksgroep" bij sommige onderwerpen
komen te vervallen.
1 6

Pagina 15 van 54

DEFINITIEF | Voortgangsrapportage 2016 | 21 juni 2016

het Zorginstituut heeft de voortgangsrapportage vastgesteld en uitgebracht aan de
minister van VWS.

Pagina 16 van 54

DEFINITIEF | Voortgangsrapportage 2016 | 21 juni 2016

3

3.1

De voorwaardelijke toelatingstrajecten

Inleiding
In dit hoofdstuk bespreken we de voortgang van de negen VT-trajecten die in 2015
gaande waren. Het eerste VT-traject (anesthesiologische pijnbestrijdingstechniek
radiofrequente denervatie bij chronische aspecifieke lage rugklachten) is inmiddels
afgerond. Wij beperken ons daarom bij dit onderwerp tot een korte beschrijving van
de eindbeoordeling en afwikkeling van dit traject.

3.2

A n e s t h e s i o l o g i s c h e pijnbestrijdingstechnieken (radiofrequente d e n e r v a t i e )
bij patiënten met chronische a s p e c i f i e k e lage rugklachten
De eerste interventie die de minister voorwaardelijk heeft toegelaten tot het
basispakket betreft de anesthesiologische pijnbestrijdingtechnieken (radiofrequente
denervatie) bij chronische aspecifieke lage rugklachten. De voorwaardelijke
toelating liep van 1 januari 2012 tot 1 januari 2016. In verband met het aflopen van
de periode van voorwaardelijke toelating per 1 januari 2016 heeft het Zorginstituut
eind 2015 beoordeeld of de zorg, gelet op de resultaten van het in de periode van
voorwaardelijke toelating uitgevoerde onderzoek (de MINT-studie), voldoet aan 'de
stand van de wetenschap en praktijk'.
In de MINT-studie is voor verschillende patiëntenpopulaties een RCT uitgevoerd,
waarin het effect onderzocht is van het toevoegen van radiofrequente denervatie
aan het richtlijnconforme multidisciplinaire oefenprogramma ten opzichte van dit
oefenprogramma alleen. Het Zorginstituut heeft op basis van de resultaten van de
MINT-studie geconcludeerd dat de toevoeging van radiofrequente frequente
denervatie aan genoemd oefenprogramma bij - door een positieve proefblokkade
geselecteerde - patiënten met chronische facetpijn, sacroiliacale gewrichtspijn of
een mengbeeld, geen klinisch relevante meerwaarde heeft op de korte en
middellange termijn ten opzichte van het oefenprogramma alleen. Dit betekent dat
de behandeling niet voldoet aan 'de stand van de wetenschap en praktijk'.
17

Consequentie van het vervallen van de voorwaardelijke toelating tot het basispakket
en het negatieve standpunt is dat de behandeling vanaf 1 januari 2016 niet langer
ten laste van de basisverzekering mag worden vergoed. Voor nieuwe
behandeltrajecten, d.w.z. patiënten die op of na 1 januari 2016 zich voor het eerst
vervoegen bij de medisch specialist, heeft dit standpunt in ieder geval direct gevolg,
omdat bij het nog op te stellen behandelplan deze informatie tijdig betrokken kan
worden. Deze behandeltrajecten zullen dus conform het nieuwe standpunt
afgewikkeld moeten worden. Voor lopende behandeltrajecten ligt dit anders. Er zal
voor die gevallen moeten worden voorzien in een ten laste van de basisverzekering
te brengen afbouwtraject. Het gaat dan om patiënten die eind 2015 in behandeling
zijn bij de medisch specialist, hun eerstvolgende vervolgafspraak in 2016 hebben en
in de verwachting zijn dat zij - afhankelijk van hun pijnklachten - nog met RFdenervatie zullen worden behandeld. Deze afspraak moet de behandelend arts
benutten om de patiënt erover te informeren dat uit onderzoek is gebleken dat RF18

De standaardbehandeling voor chronische aspecifieke lage rugpijn is een multidisciplinaire aanpak, bestaande uit
uitleg en geruststelling, het advies actief te blijven en bedrust te beperken, eventuele pijnmedicatie en
oefentherapie, (zie Ketenzorgrichtlijn aspecifieke lage rugklachten. 2010. www.diliauide.nl). Het oefenprogramma
wordt uitgevoerd volgens de richtlijn van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF).
18

Rechtvaardiging voor dit afbouwtraject is in het kort: duidelijkheid over niet meer verzekerd zijn van de zorg per
1 januari 2016 is pas half december 2015 gekomen. De zorg is jarenlang geleverd en vergoed vanuit
basisverzekering. Er zijn eind 2015 nog lopende behandelingen. Daarvoor zal een aangepast behandeltraject moeten
worden besproken met de patiënt.
Pagina 17 van 54

DEFINITIEF | Voortgangsrapportage 2016 | 21 juni 2016

denervatie als pijnbestrijdingstechniek bij chronische aspecifieke lage rugklachten
geen toegevoegde waarde heeft en daarom (mede gezien het invasieve karakter)
ook niet meer toegepast zou moeten worden. Als de behandelend arts tot de
conclusie komt dat het nog één keer aangewezen is respectievelijk medisch
verantwoord is om RF-denervatie aan te bieden, dan valt deze behandeling ook
onder het afbouwtraject. Dit kan vooral een rol spelen bij patiënten die reeds
jarenlang met RF-denervatie zijn behandeld. De behandelend arts en de patiënt
bespreken bovendien welk passend, nieuw behandeltraject verder gevolgd kan
worden ter behandeling van de pijnklachten. De verwachting is dat de afbouw van
lopende behandelingen binnen een h a l f j a a r gerealiseerd zal z i j n .
19

Een uitgebreide beschrijving van de voorgeschiedenis van dit VT-traject en de
beoordeling door het Zorginstituut op basis van de verzamelde gegevens in de
periode van voorwaardelijke toelating is terug te vinden in het standpunt
'Anesthesiologische pijnbestrijdingstechnieken (radiofrequente denervatie) bij
chronische aspecifieke lage rugklachten' van 15 december 2 0 1 5 .
20

Over de noodzakelijke aanpassingen in de uitvoeringspraktijk, waartoe de op
1 januari j l . ingetreden situatie noodzaakt, is inmiddels overleg geweest tussen
zorgaanbieders, patiëntenorganisatie en zorgverzekeraars. Daarbij waren ook
vertegenwoordigers van VWS, NZa, NVZ en Zorginstituut Nederland betrokken. Een
vervolgoverleg zal plaatsvinden in oktober/november van dit jaar.
3.3

Behandeling van t h e r a p i e r e s i s t e n t e hypertensie met toepassing van
percutane renale denervatie; v o o r w a a r d e l i j k e toelating v a n 1 j a n u a r i 2 0 1 3
tot 1 j a n u a r i 2 0 1 7

3.3.1

Achtergrondinformatie
Hypertensie is een veel voorkomende aandoening die gepaard gaat met een sterk
verhoogd risico op hart- en vaatziekten. Geschat wordt dat in de westerse wereld
3 0 - 4 0 % van de volwassen bevolking een te hoge bloeddruk heeft. Meestal kan geen
specifieke oorzaak worden gevonden. De huidige behandeling is gebaseerd op
aanpassing van de leefstijl (reductie van zoutgebruik, alcoholconsumptie en
gewicht) in combinatie met geneesmiddelen. Deze behandeling dient levenslang te
worden voortgezet. Bij ongeveer 2 0 - 3 0 % van de patiënten is de behandeling niet
effectief, zodat gesproken wordt van therapie-resistente hypertensie.
Er zijn aanwijzingen dat renale denervatie, het uitschakelen van de sympathische
zenuwvoorziening van de nierslagaders, bij deze patiënten kan leiden tot
aanzienlijke bloeddrukverlaging en/of een verbeterde behandelbaarheid van de
bloeddruk. Het betreft een éénmalige behandeling in de nierslagaders die percutaan
wordt uitgevoerd (vergelijkbaar met een dotter van een bloedvat). Deze
veelbelovende interventie lijkt bij aangetoonde effectiviteit ook kosteneffectief en
mogelijk kostenbesparend te zijn ten opzichte van de gebruikelijke behandeling.
Sinds 1 januari 2013 is deze interventie voorwaardelijk toegelaten tot het
basispakket met hieraan gekoppeld een landelijk onderzoek naar de effectiviteit.
Door middel van voorwaardelijke toelating werd beoogd om zo vlot mogelijk
gegevens van goede kwaliteit te kunnen verzamelen over de effectiviteit ten
21

In 2015 zijn nog patiënten geïncludeerd in de observationele studie en de follow-up daarvan zou volgens het
studieprotocol moeten doorlopen in 2016. Met het bekend worden van de resultaten van de MINT-studie ligt het
echter naar de mening van het Zorginstituut niet meer in de rede om in 2016 door te gaan met behandeling conform
het studieprotocol. In plaats daarvan moet ook voor deze patiënten de hiervoor geschetste afbouwtraject worden
gevolgd.
2 0

Dit standpunt is terug te vinden op onze website: www.zorginstituutnederland.nl.

2 1

Dit kan ook een gevolg zijn van non-compliance of van onaanvaardbare bijwerkingen van de therapie.
Pagina 18 van 54

DEFINITIEF | Voortgangsrapportage 2016 | 21 juni 2016

opzichte van de standaardbehandeling en om daarnaast uitbreiding van de
toepassing van deze interventie te beheersen. De benodigde effectiviteitsgegevens
worden verzameld in de Sympathy-trial.
3.3.2

Informatie over het hoofdonderzoek: de Sympathy trial
Percutane renale denervatie toegevoegd aan de standaardbehandeling wordt in een
gerandomiseerde gecontroleerde multi-center studie vergeleken met de
standaardbehandeling alleen. Het primaire doel van de Sympathy-studie is het
aantonen van een statistisch significant en klinisch relevant verschil in systolische
bloeddruk van minstens 5 mmHg zes maanden na de behandeling. De patiënten
worden daarna gedurende minstens twee jaar iedere zes maanden gevolgd voor de
secundaire uitkomstmaten zoals cardiovasculaire gebeurtenissen, wijzigingen in
medicatievoorschrift en -gebruik en veranderingen in nierfunctie. Daarnaast wordt
een kosteneffectiviteitsanalyse uitgevoerd. De groepsgrootte benodigd voor het
aantonen van genoemd bloeddrukverschil is 195 patiënten. Om de robuustheid van
de studie te vergroten is dit aantal verhoogd naar 300.
Er is een interimanalyse afgesproken op het moment dat er 150 patiënten zijn met
tenminste zes maanden follow-up. Deze interimanalyse is bedoeld om te kijken naar
futiliteit. Indien op dat moment een gering verschil in bloeddruk wordt gezien, is dat
reden om de studie te beëindigen vanwege futiliteit: doorgaan met includeren zal
dan niet tot relevante resultaten leiden. Wordt daarentegen een voldoende groot
verschil gezien, dan kan dat eveneens reden zijn om de studie te beëindigen, omdat
de efectiviteit van de behandeling dan voldoende is aangetoond. Met tussenliggende
resultaten wordt de studie gecontinueerd.
22

3.3.3

Voortgang

3.3.3.1

Het hoofdonderzoek
De voorwaardelijke toelating van de interventie is ingegaan op 1 januari 2013. Op
dat moment waren nog niet alle deelnemende centra klaar met de voorbereidingen
voor de uitvoering van het onderzoek. De eerste patiënt werd in mei 2013
geïncludeerd. Daarna heeft zich een aantal problemen voorgedaan die de voortgang
van de studie verder hebben vertraagd. In het voortgangsverslag van 30 juni 2015
zijn deze problemen uitvoerig besproken. Een van deze problemen betrof de
publicatie (voorjaar 2014) van een studie uitgevoerd in de Verenigde Staten
(Symplicity HTN I I I study), waarin renale denervatie werd vergeleken met een sham
procedure. Het bleek dat in beide groepen de bloeddruk afnam, echter zonder
statistisch significant verschil tussen de beide interventies. Deze gegevens leidden
tot grote verwarring in de renale denervatie wereld. Het gevolg was dat een aantal
deelnemende centra tijdelijk afzag van actieve deelname aan het onderzoek,
waardoor de inclusie van patiënten in het onderzoek gedurende een aantal maanden
vrijwel tot stilstand kwam. Genoemde publicatie is in 2014 en 2015 door de
onderzoeksgroep en in de literatuur uitvoerig geanalyseerd met als conclusie dat de
publicatie een aantal methodologisch zwakke kenmerken bevatte. Na uitgebreide
bespreking van de analyse van de Symplicity HTN I I I en andere studies in een
23

24

25

Deze besluitvorming is protocollair vastgelegd en goedgekeurd door de Medisch Ethische Toetsingscommissie van
het UMC Utrecht en de Data Safety Monitoring Board van de Sympathy trial.
In de beginperiode van de voorwaardelijke toelating werd de regelgeving op een vast moment gewijzigd,
ongeacht of de voorbereidingen voor het onderzoek op dat tijdstip waren afgerond. Voor dit onderwerp en enkele
andere onderwerpen gold dus dat de interventie al wel voorwaardelijk was toegelaten terwijl patiënten nog niet
konden deelnemen aan het onderzoek. Inmiddels is de procedure gewijzigd waardoor de voorwaardelijke toelating
pas start op het moment dat het onderzoek gaat lopen.
2 3

Een sham procedure is een 'nep'ingreep die voor de patiënt niet/nauwelijks is te onderscheiden van de echte
behandeling.
In januari 2015 heeft de onderzoeksgroep een systematische review van de toen actuele literatuur over renale
denervatie uitgevoerd. De onderzoeksgroep en internationale experts (gepubliceerde expert opinies) concluderen uit
2 4

2 5

Pagina 19 van 54

DEFINITIEF | Voortgangsrapportage 2016 | 21 juni 2016

aantal gremia , heeft de onderzoeksgroep geconcludeerd dat er geen redenen
waren om de Nederlandse Sympathy-studie voortijdig te beëindiging en is de
inclusie van de trial geleidelijk weer op gang gekomen.
De inclusie is eind 2015 gestopt. Het totaal aantal geïncludeerde patiënten in het
hoofdonderzoek bedraagt 139. De onderzoeksgroep heeft van verdere inclusie
afgezien, omdat men het eerste h a l f j a a r van 2016 nodig heeft om de resultaten van
de Sympathy-studie te analyseren en daarover een eindverslag op te stellen voor
het Zorginstituut. Verder geeft men aan dat uit buitenlandse studies is gebleken dat
het mogelijk is om met het genoemde aantallen patiënten een statistisch significant
en klinisch relevant verschil in bloeddruk aan te tonen.
Het eindverslag, waaronder een actuele systematische review van de internationale
literatuur, waarin de gegevens uit de Sympathy-studie worden meegenomen, zal de
onderzoeksgroep uiterlijk 1 augustus 2016 aan het Zorginstituut uitbrengen. Dat
biedt het Zorginstituut de gelegenheid om - voordat de voorwaardelijke toelating
van de zorg afloopt - te beoordelen of de zorg voldoet aan 'de stand van de
wetenschap en praktijk'.
3.3.3.2

Het nevenonderzoek
Gelijktijdig met de Sympathy trial is een landelijke registratiestudie (Registry) van
start gegaan, deels gefinancierd door de Nierstichting Nederland. In deze registratie
worden in principe gegevens van alle patiënten die in Nederland worden behandeld
met renale denervatie, verzameld en gevolgd wat betreft ziekte en sterfte. Met de
registratie hoopt men vragen te beantwoorden over eventuele complicaties op lange
t e r m i j n , over voorspellende factoren voor effectiviteit van de interventie, eventuele
verschillen tussen gebruikte devices en over de lange termijns effecten op
bloeddruk, nierfunctie en cardiovasculaire gebeurtenissen. In totaal bevat de
database op dit moment (januari 2016) gegevens van ongeveer 500 patiënten.
Patiënten die vanaf 2016 renale denervatie ondergaan, doen niet meer mee aan het
hoofdonderzoek (de inclusie daarvoor is eind 2015 gestopt), maar de gegevens van
deze patiënten worden meegenomen in de landelijke registratiestudie.

3.3.4

Ontwikkelingen in de internationale
literatuur
De onderzoekers hebben aangegeven dat zij - alsmede de industrie - veel energie
hebben gestoken in pogingen om het "neutrale resultaat" van de Symplicity HTN I I I
studie te begrijpen. Belangrijkste bevindingen zijn volgens de onderzoekers:
•
De methode van renale denervatie moet nog worden verbeterd. Het is zeer
waarschijnlijk dat met de eerste generatie katheters slechts een partiële en
zeer variabele renale denervatie wordt verkregen, hetgeen waarschijnlijk (in
belangrijke mate) bijdraagt aan het variabele effect van de behandeling.
•
Bepaalde procedurele aspecten bleken van groot belang. Zo bleek dat renale
denervatie proximaal in de nierarterie (veel) minder effectief is dan distaal in
de nierarterie. Ook bleek de "dosering" (d.w.z. hoeveelheid ablatiepunten) van
belang te zijn
•
Er is een brede discussie ontstaan over de vraag bij welk type patiënten renale
denervatie geïndiceerd is of zou kunnen zijn. Tot op heden zijn de meeste

de beschikbare studies dat op dat moment nog geen definitieve conclusie kan worden getrokken over de effectiviteit
van renale denervatie bij therapie resistente hypertensie.
Deze gremia waren: de Data Safety Monitoring Board (DSMB) van het Sympathy-project en in de centrale
Medisch-Ethische Toetsings Commissie (METC). Beide gremia hebben geconcludeerd dat er geen redenen waren om
de Sympathy trial voortijdig te beëindigen. Argumenten hiervoor waren dat er geen veiligheidsissues waren en dat
uit de genoemde studie vanwege alle tekortkomingen niet kon worden geconcludeerd dat de interventie niet effectief
is.

26

Pagina 20 van 54

DEFINITIEF | Voortgangsrapportage 2016 | 21 juni 2016

studies uitgevoerd bij zogenaamde therapieresistente hypertensie patiënten
(d.w.z. patiënten zijn hypertensief ondanks het feit dat ze medicatie gebruiken
/hebben voorgeschreven gekregen). Het is toenemend duidelijk dat medicatie
adherence in deze specifieke groep erg wisselend is. Wisselingen in
medicatiegebruik kunnen in potentie groot effect hebben op de uitkomst van de
studie, waarvan het primaire eindpunt bloeddruk is.
De onderzoekers hebben nog toegevoegd dat verschillende medical device
industrieën inmiddels nieuwe grote global randomized trials hebben ontworpen en
deels ook hebben gestart. In deze volgende studies wordt zeer bewust rekening
gehouden met bovengenoemde bevindingen. Er zijn verschillende nieuwe katheters
ontworpen die in experimentele settings een complete(re) renale denervatie
veroorzaken dan de eerste generatie katheter. Er zijn gedetailleerde voorschriften
over hoe de procedure moet worden uitgevoerd en welke dosering moet worden
nagestreefd. Bij studies in patiënten die medicatie gebruiken, wordt dit gebruik
actief gemonitord. Ook zijn studies gestart in hypertensieve patiënten die geen
antihypertensiva gebruiken.
Al deze nieuwe initiatieven geven volgens de onderzoekers duidelijk aan dat
wereldwijd het geloof in het concept renale denervatie niet verdwenen is en dat
huidig en toekomstig onderzoek met name gericht is op "hoe uit te voeren" en "bij
welke patiënt".
3.3.5

Commentaar van de onderzoeksgroep
De verwachting is dat Sympathy-studie een zinvolle aanvulling zal blijken te zijn op
de reeds bestaande literatuur. De huidige situatie is dat renale denervatie slechts in
een beperkt aantal centra verspreid over Nederland wordt uitgevoerd. Een klein
aantal centra is ook betrokken bij een of meerdere van bovengenoemde medical
device industrie geïnitieerde global studies. In een enkel centrum in Nederland
wordt ook investigator initiated onderzoek op dit gebied gedaan. Conclusie is
derhalve dat Nederlandse centra (zeer) actief bijdragen aan de verdere ontwikkeling
en plaatsbepaling van renale denervatie. Het zou goed zijn als na afloop van de
termijn van voorwaardelijke toelating een situatie wordt geschapen, die deze
Nederlandse bijdrage ondersteunt en versterkt, aldus de onderzoeksgroep.

3.3.6

Conclusie m.b.t.
voortgang
Het (kosten)effectiviteitsonderzoek verbonden aan de voorwaardelijke toelating van
de behandeling renale denervatie bij therapieresistente hypertensie, bevindt zich in
de afrondingsfase. De inclusie van patiënten in de Sympathy-studie is inmiddels
beëindigd en de onderzoekers zijn gestart met het analyseren van de verzamelde
gegevens en het opstellen van het eindverslag. De afspraak is dat zij dit eindverslag
uiterlijk 1 augustus aan ons overleggen, waarna wij zullen beoordelen of de zorg al
dan niet voldoet aan 'de stand van de wetenschap en praktijk'. Hier zullen wij
uiterlijk eind december 2016 - dus voordat de voorwaardelijke toelating tot het
basispakket vervalt - uitsluitsel over geven.
Uiteindelijk is door omstandigheden (zie de toelichting hiervoor) niet het
oorspronkelijk geplande minimale aantal patiënten (195) in de Sympathy-studie
geïncludeerd. Wij gaan er vooralsnog vanuit dat de resultaten van deze studie,
gevoegd bij de overige beschikbare literatuur over de effectiviteit van de
behandeling, behulpzaam zullen zijn om tot een positief dan wel negatief standpunt
te komen. Verder is ook nog relevant om op te merken dat een eventueel positief
standpunt gepaard zal moeten gaan met een aantal waarborgen vanuit de
beroepsgroep. Dat betreft het continueren van de dataregistratie, het opstellen van
een set van kwaliteitseisen voor de centra die de behandeling (gaan) uitvoeren en
Pagina 21 van 54

DEFINITIEF | Voortgangsrapportage 2016 | 21 juni 2016

van een indicatieprotocol waarin staat omschreven welke patiënten in aanmerking
komen voor de interventie.
27

3.4

Behandeling van een herseninfarct met t o e p a s s i n g v a n intra-arteriële
thrombolyse; v o o r w a a r d e l i j k e toelating v a n 1 j a n u a r i 2 0 1 3 tot 1 j a n u a r i
2017

3.4.1

Achtergrondinformatie
Per jaar worden in Nederland 32.000 personen met een acuut CVA opgenomen in
een ziekenhuis. Aangezien blijvende invaliditeit vaak het gevolg is, is dit een
aandoening met een grote maatschappelijke impact. Bij ongeveer een derde van de
patiënten met een herseninfarct is er sprake van een proximale afsluiting van een
van de grote intracraniële arteriën. De standaardbehandeling is intraveneuze
thrombolyse (toediening van bloedverdunnende medicatie via een infuus), echter dit
is niet bij iedere patiënt mogelijk en bovendien minder effectief bij een dergelijke
afsluiting. Een meer rechtstreekse behandelwijze is intra-arteriële behandeling door
middel van mechanische verwijdering van het stolsel (thrombectomie) en eventueel
lokale toediening van bloedverdunnende middelen. Deze intra-arteriële behandeling
is zowel medisch technisch als logistiek een veel complexere behandeling dan de
intraveneuze behandeling en gaat daarom gepaard met hogere kosten. Het is
belangrijk om naast het klinisch effect ook de kosten van deze nieuwe behandeling
te onderzoeken en te vergelijken met de standaardbehandeling.
In 2010 is in Nederland de MRCLEAN studie gestart waarin de effectiviteit van de
nieuwe behandeling na drie maanden wordt vergeleken met de standaardzorg. Door
voorwaardelijke toelating van de interventie tot het basispakket (die is ingegaan op
1 januari 2013) is het mogelijk geworden om de follow-up duur van deze studie te
verlengen naar 2 jaar en er een kosteneffectiviteitsanalyse aan te verbinden (CLOT
MR CLEAN s t u d i e ) .
28

3.4.2

Informatie over het hoofdonderzoek: de MRCLEAN studie
Intra-arteriële behandeling toegevoegd aan de standaardbehandeling, welke ook
intraveneuze trombolyse kan betreffen indien mogelijk, wordt in een
gerandomiseerde gecontroleerde multi-center studie vergeleken met de
standaardbehandeling alleen. Het primaire doel van de MRCLEAN-studie is het
aantonen van 10% meer patiënten met een gunstige uitkomst (zelfstandig
functioneren of het voorkómen van invaliditeit/overlijden) drie maanden na de
behandeling. De patiënten worden gedurende een periode van in totaal twee jaar
gevolgd voor de secundaire uitkomstmaten, zoals lange termijns neurologische
uitkomst en kwaliteit van leven. Aan het onderzoek is een kosteneffectiviteitsanalyse gekoppeld. De groepsgrootte benodigd voor de studie is 500.

3.4.3

Voortgang

3.4.3.1

Het hoofdonderzoek
De MRCLEAN studie is in 2010 gestart. In het voorjaar van 2014 is de inclusie
afgerond. De resultaten drie maanden na behandeling zijn inmiddels gepubliceerd.
De follow-up van de geïncludeerde patiënten (2 jaar na behandeling) verloopt
volgens plan en kan tijdig worden afgerond. Het eindverslag, waaronder een actuele
29

Dit is noodzakelijk aangezien de onderzoekers aangeven dat kenmerken van patiënten en vaardigheid van
interventiespecialisten van doorslaggevend belang kunnen zijn voor de effectiviteit van de interventie in de praktijk.
In een eerder standpunt over deze behandeling heeft het Zorginstituut (indertijd CVZ) gesteld lange termijns
resultaten (twee jaar) nodig te vinden voor een positief oordeel. CLOT MR CLEAN studie staat voor: Costeffectiveness analyses and LOng Term follow-up in patients randomised in a multicenter randomized clinical trial of
endovascular treatment for acute ischemic stroke in The Netherlands.
2 8

2 9

New Engl J Med 2015; 372: 11-20.
Pagina 22 van 54

DEFINITIEF | Voortgangsrapportage 2016 | 21 juni 2016

systematische review van de internationale literatuur, waarin de gegevens uit de
MRCLEAN-studie worden meegenomen, zal de onderzoeksgroep uiterlijk 1 juli 2016
uitbrengen. Ook een kosteneffectiviteitsanalyse zal hier deel van uitmaken. Aan de
hand hiervan kan het Zorginstituut voor afloop van het VT-traject een standpunt
vaststellen over de kort- en langdurende effectiviteit van de behandeling t.o.v. de
standaardbehandeling.
3.4.3.2

Het nevenonderzoek
Na afronding van de inclusie van de MRCLEAN-studie is een registratiestudie (de
MRCLEAN-R ) gestart. In deze studie worden - in ieder geval tot het einde van de
voorwaardelijke toelating - gegevens over effectiviteit en complicaties opgenomen
van alle patiënten die in Nederland intra-arterieel worden behandeld voor een acuut
CVA. Het aantal patiënten dat op 31 december 2015 is geïncludeerd, bedraagt 705.
Dit aantal is nu al hoger dan het aantal inclusies dat wordt verwacht (namelijk 500
patiënten).
30

3.4.3.3

Kwaliteitscriteria en indicatieprotocol
De beroepsverenigingen van neurologen en radiologen zijn gestart met het
formuleren van kwaliteitscriteria voor de centra die de behandeling (gaan)
uitvoeren. Deze zullen wij betrekken bij de beoordeling, omdat deze naar
verwachting een belangrijke rol spelen om gepast gebruik van de intra-arteriële
behandeling in de dagelijkse praktijk zo veel mogelijk te waarborgen. Daarnaast
hebben wij gevraagd om in het dossier een indicatieprotocol op te nemen, waarin is
omschreven welke patiënten in aanmerking komen voor de interventie. Deze
informatie hebben de zorgverzekeraars nodig om selectief en kwalitatief goede zorg
in te kunnen kopen.
Vanwege het acute karakter van intra-arteriële thrombolyse (IAT) is de capaciteit en
spreiding van de centra die de zorg verlenen een belangrijk aandachtspunt. Over dit
punt is in november 2015 overleg gevoerd tussen de beroepsverenigingen, de
onderzoekers en het Zorginstituut. De Nederlandse Vereniging voor Neurologie heeft
toen weliswaar haar zorgen geuit over de landelijke dekking, maar tot op heden is
niet komen vast te staan dat deze onvoldoende is. Uitbreiding van het aantal centra
heeft in ieder geval niet plaatsgevonden.
Met het oog op de veiligheid van patiënten en het na te streven behandeleffect van
IAT zijn, zoals gezegd, de beroepsverenigingen gestart met het opstellen van
kwaliteitscriteria. Vereist is dat deze tijdig, voor afloop van het VT-traject,
beschikbaar zijn. Indien IAT na afloop van de voorwaardelijke toelating verzekerde
basiszorg blijft, kan op basis daarvan worden gekeken naar het eventueel toevoegen
van centra voor de benodigde landelijke dekking.

3.4.4

Ontwikkelingen in de internationale
literatuur
Er is voorafgaand aan de publicatie van de korte termijn gegevens van de
MRCLEAN-studie een aantal negatieve studies verschenen. Na de publicatie van de
MRCLEAN-studie zijn meerdere studies met positieve resultaten gepubliceerd,
waarbij de grootte van de gevonden effecten uiteenloopt. De discrepantie tussen
deze studies is mogelijk toe te schrijven aan verschillen in behandelprotocol, selectie
van patiënten op basis van beeldvorming, gebruik van verbeterde mechanische
thrombectomie devices en tijdsduur tussen het ontstaan van het herseninfarct en
starten van de intra-arteriële behandeling. Er zijn tot nu toe nog geen resultaten
over de lange termijn gepubliceerd.

MR CLEAN: Multicenter Randomized Clinical trial of Endovascular treatment for acute ischemic stroke in the
Netherlands. MR Clean-R.
3 0

Pagina 23 van 54

DEFINITIEF | Voortgangsrapportage 2016 | 21 juni 2016

3.4.5

Commentaar van de onderzoeksgroep
De onderzoeksgroep wordt door de voorwaardelijke toelating in staat gesteld de
lange termijns uitkomsten van de interventie te analyseren en tevens een
kosteneffectiviteitsanalyse uit te voeren. Dit levert veel waardevolle informatie op,
niet alleen over de effecten van de behandeling maar ook over de implementatie
van de behandeling in de huidige zorg. Wat betreft de lange termijns klinische
uitkomsten zal de onderzoeksgroep de eerste zijn die hierover kan rapporteren. De
groep is van mening dat Nederland hierdoor in een unieke positie wordt geplaatst
wat betreft wetenschappelijk onderzoek in de neurologie. Ten slotte laat de
onderzoeksgroep weten dat de periodieke samenkomsten (de
klankbordgroepbijeenkomsten) waarin de betrokken partijen (ZonMw, ZN,
patiëntenvereniging) vertegenwoordigd zijn als zeer nuttig worden ervaren voor het
verdere verloop en de kwaliteit van het onderzoek. Gedurende deze bijeenkomsten
wordt naast de methodologie, ook de verdere implementatie van de behandeling in
Nederland besproken. Door de aanwezigheid van verschillende partijen binnen de
zorg, wordt dit vanuit verschillende invalshoeken belicht. Dit zal er voor zorgen dat,
als de interventie (kosten)effectief blijkt na twee jaar, de uiteindelijke implementatie
op goede wijze zal verlopen.

3.4.6

Conclusie m.b.t voortgang
Het (kosten)effectiviteitsonderzoek verbonden aan de voorwaardelijke toelating tot
het basispakket van de intra-arteriële behandeling van een acuut CVA, bevindt zich
in de afrondingsfase. De inclusie van patiënten in de MRCLEAN-studie is beëindigd
en de onderzoekers zijn gestart met het analyseren van de verzamelde gegevens en
het opstellen van het eindverslag. De afspraak is dat zij dit eindverslag uiterlijk
1 juli 2016 aan ons overleggen, waarna wij zullen beoordelen of de zorg al dan niet
voldoet aan 'de stand van de wetenschap en praktijk'. Hier zullen wij uiterlijk eind
december 2016 - dus voordat de voorwaardelijke toelating tot het basispakket
vervalt - uitsluitsel over geven of de intra-arteriële behandeling wel of niet voldoet
aan de stand van de wetenschap en praktijk. Relevant is om op te merken dat een
eventueel positief standpunt gepaard zal moeten gaan met waarborgen vanuit de
beroepsgroep. Dat betreft een set van kwaliteitscriteria voor de centra die de
behandeling (gaan) uitvoeren en een indicatieprotocol waarin staat omschreven
welke patiënten in aanmerking komen voor de interventie. De beroepsgroep heeft
hiermee al een start gemaakt.

3.5

Behandeling door middel v a n t r a n s l u m i n a l endoscopische s t e p - u p
benadering van een geïnfecteerde p a n c r e a s n e c r o s e ; v o o r w a a r d e l i j k e
toelating v a n 1 j a n u a r i 2 0 1 4 tot 1 j a n u a r i 2 0 1 8

3.5.1

Achtergrondinformatie
Per jaar krijgen ongeveer 3.500 patiënten in Nederland een acute pancreatitis. Bij
3 0 % hiervan ontstaat necrose van de pancreas en/of het weefsel daaromheen. De
ernstigste complicatie hierbij is infectie, in ongeveer 4 0 % van de gevallen leidend
tot overlijden en ernstige morbiditeit. Dit gaat gepaard met vaak langdurige opname
op de intensive care en met hoge kosten. In Nederland gaat het om ongeveer 210
patiënten per jaar. De standaardbehandeling is een chirurgische step-up
benadering, waarbij begonnen wordt met percutane drainage en als de patiënt niet
opknapt vervolgens (zo minimaal mogelijke) chirurgie.
In enkele kleinere, niet-gerandomiseerde studies is een nieuwe benaderingswijze
van de geïnfecteerde necrose onderzocht. Via een endoscoop (ingebracht via de
slokdarm in de maag) wordt het abces aangeprikt, ontlast en er wordt een drainage
katheter achtergelaten. Een volgende stap is o m , als de patiënt niet herstelt,
opnieuw via de endoscopische route en eventueel herhaaldelijk, het abces uit te
Pagina 24 van 54

DEFINITIEF | Voortgangsrapportage 2016 | 21 juni 2016

ruimen. Voordelen zijn dat de behandeling niet via de buikholte plaatsvindt en dat
geen algehele anaesthesie nodig is. Het vermijden van de toegang via de buik heeft
als grootste voordeel dat er geen kans bestaat op pancreasfistels, die vaak voor veel
morbiditeit zorgen. Sinds 1 januari 2014 is de endoscopische step-up benadering
voorwaardelijk toegelaten tot het basispakket. In de TENSION trial wordt de
effectiviteit hiervan in vergelijking met de standaard chirurgische step-up
benadering onderzocht.
3.5.2

Informatie over het hoofdonderzoek: de TENSION trial
De endoscopische step-up behandeling van geïnfecteerde necrotiserende
pancreatitis wordt in een gerandomiseerde gecontroleerde studie vergeleken met de
chirurgische standaardbehandeling. Het primaire doel van de studie is het aantonen
van een afname in mortaliteit/ernstige morbiditeit na zes maanden. Secundaire
doelen zijn o.a. het vinden van verschillen in opnameduur op zowel de intensive
care als de verpleegafdeling, kwaliteit van leven. Daarnaast wordt een
kosteneffectiviteitsanalyse uitgevoerd. De hypothese is dat de combinatie van
mortaliteit en ernstige morbiditeit kan afnemen van ongeveer 4 0 % naar 17%. Om
dit te kunnen aantonen worden in totaal 98 patiënten geïncludeerd.

3.5.3

Voortgang

3.5.3.1

Het hoofdonderzoek
De inclusie binnen de TENSION trial is goed verlopen. Inmiddels hebben alle
patiënten hun follow-up doorlopen en zijn de onderzoekers begonnen de resultaten
te analyseren en daarover een eindverslag op te stellen voor het Zorginstituut. De
verwachting is dat dit eindverslag, waaronder een actuele systematische review van
de internationale literatuur, waarin de gegevens uit de TENSION-studie worden
meegenomen, omstreeks 1 juli 2016 wordt uitgebracht. Het Zorginstituut zal
vervolgens aan de hand daarvan beoordelen of de behandeling voldoet aan 'de
stand van de wetenschap en praktijk'. Het streven is om deze beoordeling binnen
een h a l f j a a r na ontvangst van het eindverslag af te ronden. Het beschikbaar komen
van de resultaten en de beoordeling zullen dus ruimschoots voor de geplande
einddatum van het voorwaardelijke toelatingstraject ( 3 1 december 2017) hun
beslag krijgen.

3.5.3.2

Het nevenonderzoek
In maart 2015 is gestart met de inclusie van patiënten in de observationele studie.
In deze studie worden de klinische gegevens van verzameld van de patiënten die
met de nieuwe interventie worden behandeld. Het totaal aantal geïncludeerde
patiënten bedroeg op 31 december 2015: 19 patiënten. Vanwege de start van de
POINTER t r i a l - welke betrekking heeft op de timing van eerste drainage - is het
aantal te includeren patiënten in de observationele studie beperkt. Toch gaat de
inclusie gestaag door, aldus de onderzoekers.
31

32

3.5.4

Ontwikkelingen in de internationale
literatuur
Er is volgens de onderzoekers geen nieuwe high impact (inter-)natïonale literatuur
verschenen op het gebied van de endoscopische step-up behandeling bij deze groep
POINTER: postponed or immediate catheter drainage of infected necrotizing pancreatitis. In de PIONTER-trial
wordt de huidige strategie van zo lang mogelijk uitstellen van katheterdrainage vergeleken met een directe drainage
strategie in patiënten met geïnfecteerde necrotiserende pancreatitis. De drainage kan zowel endoscopisch (VT) als
chirurgisch zijn. Dit hangt af van de locatie van de vochtcollectie, de mate van kapselvorming rond de vochtcollectie
en de voorkeur van de behandelend arts.
De behandeling blijft toegankelijk voor patiënten met geïnfecteerde pancreasnecrose, ofwel via de observationele
studie ofwel via de POINTER-studie. Overigens is het zo dat endoscopische en percutaan-chirurgische step-up
interventies bij de deelnemende patiënten aan de POINTER-studie door de lokale afdeling/het deelnemend centrum
worden betaald. De zorg aan patiënten in de POINTER-studie komt niet ten laste van de basisverzekering.
3 2

Pagina 25 van 54

DEFINITIEF | Voortgangsrapportage 2016 | 21 juni 2016

patiënten met geïnfecteerde necrotiserende pancreatitis.
3.5.5

Commentaar van de onderzoeksgroep
De afronding van TENSION trial is in volle gang en verloopt volgens plan. Het
uitvoeren van de POINTER trial als 'vervolg'-studie zorgt voor continuïteit in de
bereikte centralisatie en specialisatie binnen de TENSION trial. Als gevolg van
POINTER komen er relatief weinig patiënten in aanmerking voor inclusie in de
observationele studie.

3.5.6

Conclusie m.b.t.
voortgang
De verwachting is dat de resultaten van de TENSION trial omstreeks juli 2016
beschikbaar komen, waarna het Zorginstituut - binnen een h a l f j a a r daarna - zal
beoordelen of de behandeling voldoet aan 'de stand van de wetenschap en praktijk'.
Het is dus mogelijk dat het VT-traject eerder (omstreeks eind 2016) dan gepland
(eind 2017) wordt afgerond en dat de voorwaardelijke toelating van de zorg eerder
moet worden beëindigd. Indien dit aan de orde is, zullen wij daarover aan de
minister advies uitbrengen.
Relevant is nog om op te merken dat een eventueel positief standpunt gepaard zal
moeten gaan met een aantal waarborgen van de beroepsgroep. Dat betreft een set
van kwaliteitseisen voor de centra die de behandeling (gaan) uitvoeren en een
indicatieprotocol waarin omschreven staat welke patiënten in aanmerking komen
voor de interventie.

3.6

Het verrichten van e e n autologe s t a m c e l t r a n s p l a n t a t i e bij e e n ernstige
therapierefractaire morbus Crohn; v o o r w a a r d e l i j k e toelating v a n 1 j a n u a r i
2 0 1 4 tot 1 j a n u a r i 2 0 1 8

3.6.1

Achtergrondinformatie
De ziekte van Crohn is een chronische inflammatoire darmziekte, waarbij
ontstekingen in vrijwel elk deel van het maagdarmstelsel kunnen ontstaan. De
morbiditeit kan aanzienlijk zijn door het ontstaan van fistels, abcessen, herhaaldelijk
chirurgisch ingrijpen, korte-darm (short-bowel) syndroom en complicaties aan leveren galwegen. Ook komen ziekte-uitingen buiten het maagdarmstelsel voor, zoals
ontstekingen van ogen, gewrichten en de huid. De incidentie van de aandoening is
in Nederland 7/100.000 per jaar. Het gaat vaak om relatief jonge mensen. 2 4 % van
de patiënten met de ziekte van Crohn is arbeidsongeschikt.
De behandeling bestaat uit afweerremmende middelen zoals corticosteroïden
azathioprine en methotrexaat. Tot de tweedelijns behandeling worden TNF-alfa
remmers (zoals infliximab en adalimumab) gerekend. Deze middelen moeten vaak
chronisch worden gebruikt en hebben elk hun eigen bijwerkingen. De tweedelijnsmedicatie is bovendien kostbaar. Een klein deel van de patiënten reageert
onvoldoende öp de gebruikelijke medicatie en houdt (invaliderende) ziekteactiviteit.
Er zijn enkele case reports verschenen waaruit blijkt dat autologe
stamceltransplantatie (ASCT) bij ernstige, therapierefractaire NI. Crohn een grote
kans op langdurige remissie geeft. Deze behandeling werd aanvankelijk alleen
gebruikt bij kwaadaardige ziekten. Echter, de laatste jaren wordt deze behandeling
meer en meer toegepast bij auto-immuunziekten. Na afname van de eigen
stamcellen krijgt de patiënt chemotherapie; als het beenmerg 'leeg' is, worden de
eigen stamcellen weer teruggegeven waarna de auto-immuun activiteit in principe
verdwenen is. Dit is een éénmalige behandeling. Als de patiënt hierna in remissie
komt, maakt dit chronische behandeling met dure immuunsuppressieve middelen
overbodig. Daarnaast verwacht men dat de algemene gezondheidstoestand zodanig
Pagina 26 van 54

DEFINITIEF | Voortgangsrapportage 2016 | 21 juni 2016

verbetert dat sociale participatie waaronder werkhervatting weer mogelijk is. De
behandeling is daarom potentieel kostenbesparend. Vanaf 2014 is de behandeling
voorwaardelijk toegelaten tot het basispakket.
3.6.2

Informatie over het hoofdonderzoek
Het gaat om een gering aantal patiënten, ongeveer 5 tot 10 per jaar, die
'uitbehandeld' zijn met de gebruikelijke therapie. Om deze redenen is gekozen voor
een prospectieve niet-vergelijkende studie. De behandeling wordt uitgevoerd in één
topklinisch ziekenhuis en één academisch ziekenhuis die hierbij intensief
samenwerken. Patiënten die in aanmerking komen worden door een multidisciplinair
expertpanel beoordeeld, voordat besloten wordt tot de behandeling. Het doel van de
studie is om het klinische effect (remissiepercentage) van de autologe
stamceltransplantatie na één jaar te evalueren. De ziekteactiviteit wordt gemeten
met ziektespecifieke scoringssystemen. De inclusieperiode duurt ongeveer 2,5 jaar.
Er zal een kosteneffectiviteitsanalyse worden verricht.

3.6.3

Voortgang van het onderzoek
Het project heeft aanloopproblemen ondervonden. Op het moment van het ingaan
van de voorwaardelijke toelating (1 januari 2014) was het behandelprotocol nog niet
definitief vastgesteld en was ook nog geen toestemming van de METC verkregen.
Hierdoor startte de inclusie 6 maanden later. Vertraging in de inclusie is ook
opgetreden vanwege de introductie van het nieuwe geneesmiddel vedolizumab
(Entyvio®). Dit is een monoklonaal antilichaam dat geregistreerd is voor de
behandeling van inflammatoire darmziekten en dat behandelaren graag eerst willen
toepassen voordat zij hun patiënt verwijzen voor een autologe
stamceltransplantatie. Verder is na publicatie van de ASTIC trial in december 2015
ook (tijdelijk) gestopt met de behandeling (zie hierna). Ten gevolg van e.e.a. is de
inclusie van patiënten achtergebleven. Volgens de onderzoekers was de situatie op
31 december 2015 als volgt: 11 patiënten zijn gescreend, 4 patiënten geïncludeerd,
5 patiënten staan op de wachtlijst en 2 patiënten zijn uitgesteld. De onderzoekers
verwachten dat aan het einde van de inclusieperiode (juni 2016) ongeveer 8-10
patiënten geïncludeerd zullen zijn.
33

3.6.4

Ontwikkelingen in de internationale
literatuur
Hiervoor is al vermeld dat eind 2015 de resultaten van een gerandomiseerde
klinische studie (de ASTIC trial) gepubliceerd zijn waarin het effect van autologe
stamceltransplantatie bij 45 patiënten met refractaire Crohn is onderzocht. Deze
studie, die qua inclusie- en exclusiecriteria, eindpunten en toxisch regime
vergelijkbaar is met het onderzoek verbonden aan de voorwaardelijke toelating,
toont geen significant verschil tussen behandelde en niet behandelde groepen waar
het gaat om het primaire eindpunt (langdurige ziekte remissie). Over de
interpretatie van de gegevens uit de ASTIC trial en hoe die zich verhouden tot het
Nederlandse onderzoek verbonden aan het VT-traject is overleg gaande tussen
onderzoekers en het Zorginstituut. Verder is het zo dat de onderzoekers naar
aanleiding van de publicatie van de ASTIC trial een melding hebben gedaan bij de
METC. In juni 2016 vindt overleg plaats tussen onderzoekers en METC. Van het
hierna volgend oordeel van de METC zullen de onderzoekers ons op de hoogte
brengen.
34

De onderzoekers hebben er op geattendeerd dat er mogelijk gegevens beschikbaar
De onderzoekers hebben in 2014 en 2015 in verband hiermee diverse acties ondernomen om de vertraagde
inclusie te verbeteren. Onder andere is het project besproken bij de ICC (Dutch Initiative on Crohn and Colitis)
vergadering met vertegenwoordigers van alle academische ziekenhuizen en enkele grote perifere ziekenhuizen.
Inmiddels worden nu vanuit het gehele land patiënten aangemeld.
Hawkey CJ et al, JAMA 2015,15;314(23):2524-34.
3 4

Pagina 27 van 54

DEFINITIEF | Voortgangsrapportage 2016 | 21 juni 2016

komen vanuit het Mount Sinai Hospital in New York. Dat ziekenhuis hanteert
hetzelfde protocol als in het Nederlandse VT-traject wordt gevolgd. Voordeel
daarvan is dat het in de toekomst wellicht mogelijk is om de resultaten van beide
studies met elkaar te vergelijken.
3.6.5

Conclusie m.b.t.
voortgang
De inclusie voor het onderzoek verbonden aan de voorwaardelijke toelating van
autologe stamceltransplantatie patiënten met ernstige, therapierefractaire ziekte
van Crohn verloopt vanwege een aantal redenen niet goed. Het geplande aantal
patiënten wordt mogelijk niet gehaald. Verder zijn er onderzoeksgegevens van de
ASTIC trial beschikbaar gekomen die mogelijk impact hebben op voortzetting van de
aan het VT-traject verbonden studie. Wij wachten de ontwikkelingen, m.n. de visie
van de METC, voorlopig af.

3.7

Behandeling v a n coloncarcinoom met a d j u v a n t e hypertherme
intraperitoneale c h e m o t h e r a p i e ; v o o r w a a r d e l i j k e toelating v a n 1 april 2 0 1 5
tot 1 oktober 2019

3.7.1

Achtergrondinformatie
Colorectaal carcinoom is de tweede meest voorkomende maligniteit. Per jaar wordt
deze aandoening bij 1200 - 1500 patiënten in Nederland vastgesteld. Wanneer
colorectaal carcinoom recidiveert is het buikvlies (peritoneum) de tweede meest
frequente lokalisatie. Uitzaaiingen in de buikholte worden aangeduid met peritonitis
carcinomatosa (PC). Onbehandeld is de mediane overleving bij patiënten met PC
slechts vijf maanden en de winst van palliatieve systemische therapie lijkt beperkt.
Ook wordt de kwaliteit van leven tot aan het overlijden vaak sterk negatief
beïnvloed door ascites-vorming en darmobstructie. Slechts een kwart van de
patiënten met PC na colorectaal carcinoom komt in aanmerking voor een in opzet
curatieve behandeling middels cytoreductieve chirurgie van het buikvlies in
combinatie met hypertherme intraperitoneale chemotherapie (HIPEC). Deze
behandeling gaat gepaard met aanzienlijke morbiditeit en 3% mortaliteit.
De combinatie van beperkte detectiemogelijkheden en de infauste (ongunstige)
prognose maken dat er steeds meer aandacht komt voor adjuvante behandeling met
HIPEC bij patiënten zonder zichtbare uitzaaiingen in de buikholte maar met een
hoog risico hierop (stadium pT4NxM0). Hierdoor zou het risico op het uitgroeien van
nog niet zichtbare peritoneale metastasen verkleind kunnen worden en is er geen
cytoreductieve chirurgie van het peritoneum nodig, waardoor de kans op
complicaties klein is en de ligduur kort is (1 tot 3 dagen). De effectiviteit van
adjuvante HIPEC bij patiënten met een stadium pT4NxM0 is nog niet bewezen.
Beschikbare literatuur laat zien dat adjuvante HIPEC (in aanvulling op de
standaardbehandeling) bij stadium pT4NxM0 resulteert in een daling van de kans op
PC van 2 5 % naar 1 0 % , oftewel een risicoreductie van 6 0 % . Deze afname zal gezien
de slechte prognose van PC een klinisch relevante overlevingswinst kunnen
teweegbrengen. Daarnaast kunnen er kostenbesparingen zijn door vermindering van
dure behandelingen voor PC of voor palliatie. Met ingang van 1 april 2015 is
adjuvante HIPEC bij patiënten met een hoog risico op uitzaaiingen in de buikholte
voorwaardelijk toegelaten tot het basispakket voor de duur van 4,5 jaar. In de
COLOPEC studie wordt de (kosten)effectiviteit hiervan vergeleken met de
standaardbehandeling.

3.7.2

Informatie over het hoofdonderzoek: COLOPEC studie
Adjuvante HIPEC gevolgd door standaard adjuvante systemische chemotherapie
wordt in een gerandomiseerde gecontroleerde multicenter studie vergeleken met
Pagina 28 van 54

DEFINITIEF | Voortgangsrapportage 2016 | 21 juni 2016

alleen systemische chemotherapie. Het doel van de studie is het verkrijgen van
gegevens over de effectiviteit van adjuvante HIPEC in het voorkómen van
peritoneale metastasen bij patiënten m e t T 4 of geperforeerd coloncarcinoom. Om dit
te kunnen aantonen worden in totaal 176 patiënten gerandomiseerd (in 2 j a a r ) .
Primaire uitkomstmaat is de peritoneale recidief-vrije overleving na 18 maanden.
Secundaire uitkomstmaten zijn incidentie PC, ziektevrije overleving, overall
overleving, veiligheid, kwaliteit van leven en kosten. Daarnaast wordt een
kosteneffectiviteitsanalyse uitgevoerd.
3.7.3

Voortgang

3.7.3.1

Het hoofdonderzoek:
De inclusie van patiënten voor het onderzoek is tijdig gestart en de inclusiesnelheid
is hoger dan verwacht. Het totaal aantal inclusies bedroeg op 31 december 2015: 8 1
patiënten (verwachte aantal was: 66 patiënten). Voor enkele grote verwijzende
centra is aanvullend lokale uitvoerbaarheid geregeld met het oog op hun
betrokkenheid bij de follow-up en toediening van adjuvante chemotherapie in beide
groepen.
Bij één patiënt is een 'severe adverse event' (SAE) gemeld, welke echter geen
verband bleek te hebben met de HIPEC behandeling. Er zijn ook geen aanwijzingen
voor een toename van metastasen op afstand na HIPEC behandeling (2 patiënten in
controlegroep en één patiënt behandeld met HIPEC).
35

36

In de loop van vorig jaar bleek er onduidelijkheid te bestaan over de financiering
van de diagnostische laparoscopie na 18 maanden in beide behandelarmen, die
verricht wordt indien geen tekenen van peritonitis carcinomatosa op CT scan
aanwezig zijn. Met het Zorginstituut en de NZa is inmiddels afgesproken dat deze
diagnostische laparoscopie gedeclareerd kan worden bij de zorgverzekeraar onder
de reguliere zorgactiviteit voor diagnostische laparoscopie (zorgproduct 29199-040).
3.7.3.2

Het nevenonderzoek:
Er zal geen nevenonderzoek worden verricht. De reden hiervoor is dat adjuvante
HIPEC een potentieel toxische therapie is bij nog onbewezen effectiviteit.

3.7.4

Commentaar van de onderzoeksgroep
Het onderzoek is goed op gang is gekomen. Over de financiering van de
diagnostische laparoscopie na 18 maanden in beide behandelarmen (zie paragraaf
3.7.3.1) is de gewenste duidelijkheid gekomen.

3.7.5

Ontwikkelingen in de internationale
literatuur
Er zijn volgens de onderzoekers geen ontwikkelingen in de internationale literatuur
geweest betreffende adjuvante HIPEC. Wel verwachten zij de resultaten van de
Franse ProphyloCHIP RCT (NCT01226394). Ook in deze trial worden net als in de
COLOPEC-studie patiënten met een geperforeerd coloncarcinoom geïncludeerd,
maar de andere twee belangrijke groepen in de Franse studie zijn patiënten met
reeds bewezen ovariummetastasen of lokaal gereseceerde peritoneale metastasen.
Eigenlijk gaat het dan al om manifeste peritonitis carcinomatosa en is het de vraag
in hoeverre de behandeling als 'adjuvant' kan worden betiteld. Na een periode van
zes maanden adjuvante systemische chemotherapie wordt bij afwezigheid van
peritoneaal metastasen tijdens een second look laparotomie gerandomiseerd tussen
HIPEC en een controle arm zonder prophylactische HIPEC. De strategie van second

De studie is gepromoot en in de publiciteit geweest, o.a. in tijdschriften (NtvG, NtvO, BMC Cancer), op websites
(DCCG, WCP, kankeronderzoek.info), tijdens congressen (ESCP september 2015) en bij de patiëntvereniging.
Deze van de onderzoekers verkregen informatie betreft de situatie in oktober 2015.

3 6

Pagina 29 van 54

DEFINITIEF | Voortgangsrapportage 2016 | 21 juni 2016

look laparoscopie of laparotomie kan worden gezien als een alternatief voor
adjuvante HIPEC zoals toegepast in de COLOPEC-studie (direct/kort volgend op de
resectie van de primaire t u m o r ) .
37

Als de resultaten bekend zijn van de door de onderzoekers genoemde Franse studie,
zal bezien moeten worden hoe die resultaten zich verhouden tot de COLOPECstudie.
3.7.6

Conclusies en consequenties
Het (kosten)effectiviteitsonderzoek verbonden aan de voorwaardelijke toelating van
adjuvante HIPEC bij patiënten met coloncarcinoom en met een hoog risico op
uitzaaiingen in de buikholte, verloopt goed. Het aantal geïncludeerde patiënten is op
dit moment wat hoger dan verwacht. Verder is relevant dat de adjuvante HIPECbehandeling tot nu toe veilig is gebleken.

3.8

Behandeling met belimumab (Benlysta®) v a n v o l w a s s e n patiënten met
actieve auto-antilichaampositieve s y s t e m a t i s c h e lupus e r y t h e m a t o d e s met
e e n hoge mate van ziekteactiviteit en e e n g e s c h i e d e n i s van behandelfalen
op de s t a n d a a r d b e h a n d e l i n g ; v o o r w a a r d e l i j k e toelating van 1 juli 2 0 1 5 tot
1 juli 2 0 1 9

3.8.1

Achtergrondinformatie
Systemische lupus erythematodes (SLE) is een ongeneeslijke auto-immuunziekte
waarbij het lichaam antistoffen aanmaakt die zijn gericht tegen de eigen
lichaamscellen (auto-antistoffen). B-lymfocyten spelen hierbij een belangrijke rol.
De prevalentie van SLE in Nederland is ongeveer 4500 patiënten. Rond 8 % van de
patiënten met SLE (zo'n 357 patiënten) heeft een hoge mate van ziekteactiviteit
ondanks de standaardbehandeling. De gebruikelijke behandeling van SLE omvat als
basis antimalariamiddelen soms in combinatie met NSAID's en/of corticosteroïden.
Voor de meer ernstige vormen van SLE worden immunosuppressieve middelen
toegepast. Belimumab is geregistreerd door de EMA als toegevoegde therapie bij
volwassen patiënten met actieve, autoantilichaampositieve systemische SLE met
een hoge mate van ziekteactiviteit, ondanks een standaardbehandeling. Het
Zorginstituut heeft op 20 augustus 2012 geconcludeerd dat deze zorg niet voldoet
aan het wettelijk criterium 'de stand van de wetenschap en praktijk'. Belimumab is
vanaf 1 juli 2015 voorwaardelijk toegelaten tot het basispakket van de Zvw voor de
duur van 4 jaar voor volwassen patiënten met actieve, auto-antilichaampositieve
SLE met een hoge mate van ziekte-activiteit en met een geschiedenis van
behandelfalen op de standaardbehandeling. Bij de VT is de indicatie voor belimumab
dus beperkter dan de door de EMA geregistreerde indicatie.

3.8.2

Informatie over over het hoofdonderzoek
Tijdens de voorwaardelijke toelating wordt in Nederland een observationeel
prospectief cohortonderzoek (DAiRE register ) uitgevoerd, waarbij de resultaten
zullen worden vergeleken met de controlegroep uit de BLISS-52 en BLISS-76 trials.
In dit onderzoek wordt belimumab in de dagelijkse praktijk in Nederland dus
vergeleken met die van SLE patiënten die behandeld werden met placebo. Volgens
de beroepsgroep komen 10 tot 40 patiënten per jaar in aanmerking voor
behandeling. Het primaire doel van het onderzoek is om een klinisch relevant
verschil van ten minste 19,8% (51,5% versus 31,7%) in het aantal responders
38

Elias (AnnSurg 2011;254(2):289-93) diagnosticeerde eerder middels een second look laparotomie 1 jaar
postoperatief in 23 van de 41 hoog risico patiënten peritoneaal metastasen in een subklinisch stadium.
38
Dit staat voor: Dutch Auto-immune Register. Op dit moment nemen de acht universitair medische centra (UMC's)
en drie niet-umc's deel aan dit register.
3 7

Pagina 30 van 54

DEFINITIEF | Voortgangsrapportage 2016 | 21 juni 2016

(zoals gemeten met de SLE Responder Index [SRI]) aan te tonen 26 weken na de
start van de behandeling. Om dit te kunnen aantonen zullen er in totaal 84
patiënten in de studie geïncludeerd worden. Secundaire doelen zijn de SRI na 52 en
76 weken, de individuele componenten van de SRI (SELENA-SLEDAI, PGA, BILAG A
en B), kwaliteit van leven, bijwerkingen, reden voor staken van de behandeling,
verandering van corticosteroid gebruik en kosteneffectiviteit. Het aanbevolen
toedieningsregime is 10 mg/kg belimumab op dag 0, 14 en 28, gevolgd door
toediening met 4-wekelijkse intervallen. De toestand van de patiënt moet
voortdurend beoordeeld worden. Als er na zes maanden behandeling geen
verbetering in de controle van de aandoening optreedt, moet discontinueren van de
behandeling met belimumab overwogen worden. Naar schatting zullen 43 patiënten
zullen responderen en 4 1 niet. Wanneer een patiënt niet kwalificeert als responder
op basis van de uitkomsten op de SRI na 26 weken kan de behandeling worden
gestaakt, dit naar oordeel van de behandelend arts. Er wordt uitgegaan van een
gemiddelde behandelduur van twee jaar voor responders en negen maanden voor
non-responders.
3.8.3

Voortgang

3.8.3.1

Het hoofdonderzoek
Volgens de onderzoeksgroep bedroeg het aantal patiënten dat op 31 december 2015
met belimumab was behandeld en was geïncludeerd in DAiRE: zes patiënten. Dit
aantal loopt achter op de planning. Deze ging uit van twaalf patiënten aan het einde
van 2015. De oorzaken van het achterblijven van de patiënteninclusie zijn volgens
de onderzoeksgroep tweeledig:
•
Opstartproblemen van nieuwe centra aan het DAiRE register en het VT-traject.
Deze opstartproblemen zijn inmiddels grotendeels opgelost.
•
De inclusiecriteria die opgesteld zijn in het convenant voor het VT-traject
belemmeren de patiënt-inclusie. Minder patiënten dan gedacht voldoen aan de
inclusiecriteria.
39

Teneinde de inclusiesnelheid te vergroten, wordt een monitor-verpleegkundige
aangesteld. Daarnaast is dit punt besproken tijdens een klankbordbijeenkomst in
januari 2016. Toen is afgesproken dat een mogelijk aanpassing van de
inclusiecriteria besproken zal worden met de aan het convenant deelnemende
partijen en met het Zorginstituut tijdens een volgende klankbordbijeenkomst.
3.8.3.2

Het nevenonderzoek
Na het sluiten van de inclusieperiode van het hoofdonderzoek zullen de data van
met belimumab behandelde patiënten worden verzameld in DAiRE. Dit
nevenonderzoek betreft in wezen een verlenging van het hoofdonderzoek. De
schatting is dat in het nevenonderzoek, dat naar verwachting omstreeks 1 januari
2018 zal starten, gegevens worden opgenomen van 54 met belimumab behandelde
patiënten.

3.8.4

Ontwikkelingen (in de internationale
literatuur)
De fabrikant heeft laten weten dat men, n.a.v. van klinische studies die zijn gedaan
naar de effectiviteit van de subcutane toediening van belimumab, van plan is om het
geneesmiddel in subcutane vorm voor toelating tot de markt te laten registeren door
de EMA. Na registratie zal men - zo is het voornemen - het Zorginstituut om een
Met name de SELENA-SLEDAI en de serologische criteria worden genoemd als belemmerende factoren door de
deelnemende centra (volgens een onder de deelnemende centra afgenomen vragenlijst). Er is een schatting gemaakt
in de retrospectieve SLE database van het percentage patiënten dat in aanmerking zou komen volgens de
inclusiecriteria, hier komt 5-6% uit. Volgens deze schattingen zijn er in de deelnemende DAiRE centra 35-42
patiënten die voldoen aan deze criteria, en in heel Nederland 67-81 patiënten.
Pagina 31 van 54

DEFINITIEF | Voortgangsrapportage 2016 | 21 juni 2016

beoordeling vragen van de subcutane toedieningsvorm en een herbeoordeling
vragen van de intraveneuze toedieningsvorm. Mocht deze herbeoordeling positief
uitpakken en de conclusie zijn dat de zorg voldoet aan 'de stand van de wetenschap
en praktijk', dan zal er geen reden meer zijn voor de huidige voorwaardelijke
toelating van belimumab. Wij zullen te gelegener tijd - als daar aanleiding voor is de minister hierover van advies dienen.
Verder zijn er gegevens beschikbaar gekomen over de effectiviteit van belimumab in
de dagelijkse p r a k t i j k en over de effectiviteit van belimumab op de lange
t e r m i j n . Deze gegevens zullen betrokken worden bij de eventuele herbeoordeling
(zie alinea hiervoor).
40

41

3.8.5

Conclusies m.b.t de voortgang
De inclusie van met belimumab behandelde patiënten met SLE is op gang gekomen,
maar loopt wat achter op de planning. Er is op dit moment geen reden voor
ongerustheid. De voorwaardelijke toelating loopt immers nog geen jaar. Bovendien
zijn er maatregelen getroffen om de inclusie-snelheid te vergroten.
Het kan zijn dat een herbeoordeling van de intraveneuze toedieningsvorm van
belimumab door het Zorginstituut - mocht die aan de orde zijn - consequenties
heeft voor het VT-traject. Wij zullen de minister daar dan over
informeren/adviseren. Vooralsnog wachten wij de verdere ontwikkelingen af.

3.9

Behandeling met tumor infiltrerende lymfocyten van uitgezaaid melanoom
irresectabel stadium I I I c en stadium I V ; v o o r w a a r d e l i j k e toelating v a n 1
juli 2 0 1 5 tot 1 juli 2019

3.9.1

Achtergrondinformatie
Melanoom is een kwaadaardige aandoening uitgaande van de pigment producerende
huidcellen. Uitgezaaid melanoom stadium NIC en I V komt in Nederland voor bij
700-900 patiënten per jaar en de gemiddelde overleving is minder dan 1 jaar. Voor
de behandeling zijn verschillende geregistreerde geneesmiddelen beschikbaar (o.a.
ipilimumab). De klinische effecten van deze middelen doen zich echter alleen bij
kleine patiëntengroepen voor en de middelen hebben soms ernstige bijwerkingen.
42

De nieuwe behandeling met tumor infiltrerende lymfocyten (TILs) maakt gebruik
van eigen afweercellen (T-lymfocyten) van de patiënt. Het werkingsmechanisme van
eigen afweercellen berust op hun vermogen om tumorcellen gericht te doden. De
behandeling is als volgt: uit een metastase van het melanoom worden T-lymfocyten
geïsoleerd en vervolgens in een laboratorium opgekweekt tot er grote aantallen zijn.
Na deze expansie worden de eigen cellen vervolgens aan de patiënt teruggegeven
via een infuus. Hieraan voorafgaand wordt de patiënt behandeld met
chemotherapie, om fysiek ruimte te maken voor de TILs. Na de infusie wordt hoge
dosis interleukine 2 toegediend als groei- en overlevingsfactor voor de TILs. De
behandeling met tumor infiltrerende lymfocyten is vanaf 1 juli 2015 voorwaardelijk
toegelaten tot het basispakket van de Zorgverzekeringswet voor de duur van 4 jaar.
3.9.2

Informatie over het hoofdonderzoek
De effectiviteit van tumor infiltrerende lymfocyten wordt in een gerandomiseerde

De resultaten van deze observationele data zijn beschikbaar via de GSK website: www.gskclinicalstudvreaister.com/studv/117295. www.ask-clinicalstudvreoi5ter,com/studv/117214, www.oskclinicalstudvreaister.com/studv/200883.
41
De long-term follow-up studie van belimumab is gepubliceerd in The Journal of Rheumatology 2014; 41(2): 300309.
42
Inoperabel met uitzaaiingen voorbij de regionale lymfeklieren.
Pagina 32 van 54

DEFINITIEF | Voortgangsrapportage 2016 | 21 juni 2016

gecontroleerde multi-centér studie vergeleken met die van het geneesmiddel
ipilimumab bij volwassenen met uitgezaaid melanoom stadium IIIC en I V . Het
onderzoek heeft als doel om aan te tonen dat 6 maanden na de behandeling het
percentage patiënten zonder progressie van de tumor met 2 5 % is toegenomen bij
patiënten die behandeld zijn met TIL t.o.v. patiënten die behandeld zijn met
ipilimumab. Secundaire uitkomstmaten zijn overleving, responsduur, bijwerkingen
en kosteneffectiviteit. De groepsgrootte benodigd voor de studie bedraagt 168
patiënten. Daarvan zullen circa 50 patiënten in Nederland worden behandeld en in
de studie worden geïncludeerd. De rest van de patiënten zullen door de bij de studie
betrokken buitenlandse centra worden geïncludeerd.
43

De duur van de inclusie in het hoofdonderzoek - bij een VT van 4 jaar - is naar
verwachting maximaal 2,5 jaar. Het kan zich voordoen dat de buitenlandse centra
uiteindelijk minder patiënten includeren dan is afgesproken. In dat geval zullen er in
Nederland meer patiënten moeten worden geïncludeerd om het benodigd aantal
patiënten in het hoofdonderzoek alsnog te halen. In verband hiermee heeft de
minister van VWS partijen laten weten dat zij zo nodig een verzoek om verlenging
van het VT-traject met een h a l f j a a r kunnen indienen bij de minister en dat zij dan
zal bezien of dat verzoek gehonoreerd kan/zal worden.
3.9.3

Voortgang

3.9.3.1

Het hoofdonderzoek
Begin dit jaar bedroeg het aantal in de studie geïncludeerde patiënten: 22. Twaalf
van deze patiënten zijn behandeld in Nederland en tien patiënten in Denemarken.
Van alle in Nederland met tumorinfiltrerende lymfocyten behandelde patiënten,
konden voldoende lymfocyten worden gekweekte en weer worden terug gegeven
aan de patiënten. Deze groep patiënten heeft de behandeling, die gemiddeld twee a
drie weken in beslag neemt, goed doorstaan. Veel van de bijwerkingen waren
verwacht en goed te behandelen met ondersteunende maatregelen.
In 2015 zijn PD-1 r e m m e r s beschikbaar gekomen, waardoor de inclusie van
patiënten in het hoofdonderzoek langzamer verloopt dan was bedoeld. De meeste
patiënten zullen namelijk pas in aanmerking komen voor behandeling met TIL of
ipilimumab (en daarmee voor inclusie voor het hoofdonderzoek) nadat zij de
behandeling met een PD-1 remmer hebben afgerond. De onderzoeksgroep
verwachten dat de inclusie van patiënten in 2016 zal aantrekken.
44

3.9.3.2

Het nevenonderzoek
Er zal een nevenonderzoek gestart worden op het moment dat patiënten met een
indicatie voor de interventie niet meer kunnen deelnemen aan het hoofdonderzoek
omdat de inclusie is afgerond. De inschatting is dat het nevenonderzoek maximaal
1,5 jaar zal lopen en dat er maximaal 50 patiënten aan het nevenonderzoek zullen
deelnemen. Er zal gestart zal worden met één behandelcentrum. Dit wordt
uitgebreid naar meer centra, indien de capaciteit van één centrum niet voldoende is
om alle patiënten in Nederland te behandelen.

3.9.4

Commentaar van de onderzoeksgroep
De onderzoekers geven aan dat het is nog te vroeg is om te beoordelen of het
project in de geplande periode afgerond zal kunnen worden, maar dat men zich er
optimaal voor inspant om de inclusie te verhogen. Men doet dat door aan de studie
De RCT wordt uitgevoerd door een internationaal consortium: het Nederlandse Antoni van Leeuwenhoek (AVL) in
samenwerking met een universitair ziekenhuis in Denemarken en in Manchester.
44
Zoals pembrolizumab (Keytruda®) en nivolumab (Opdivo®),
Pagina 33 van 54

DEFINITIEF | Voortgangsrapportage 2016 | 21 Juni 2016

nationaal bekendheid te geven.
3.9.5

Ontwikkelingen in de internationale
literatuur
Op dit moment zijn er volgens de onderzoekers geen andere academische
onderzoeksgroepen die een fase I I I studie met TIL therapie gaan uitvoeren. Wel is
er over TIL-behandelingen gepubliceerd voor andere indicaties dan melanoom. Deze
laten zien dat een deel van de patiënten een goede uitkomst heeft.
Veder is het zo dat onderzoekscentra op dit moment evalueren of de combinatie van
een PD-1 remmer en ipilimumab effectiever is dan monotherapie. Dit zou ertoe
kunnen leiden dat in de toekomst in de Nederlandse klinische praktijk monotherapie
met ipilimumab niet meer wordt gegeven, hetgeen gevolgen kan hebben voor de
inclusie van patiënten voor het aan de voorwaardelijke toelating gekoppelde
onderzoek. Dit is een aandachtspunt in de komende periode.
46

3.9.6

Conclusie m.b.t.
voortgang
Het (kosten)effeciviteitsonderzoek verbonden aan de voorwaardelijke toelating van
de behandeling met tumorinfiltrerende lymfocyten bij patiënten met uitgezaaid
melanoom irresectabel stadium INC en stadium IV is op gang gekomen. Omdat de
inclusie van patiënten eerder is gestart dan de inwerkingtreding van de
voorwaardelijke t o e l a t i n g , is het totaal aantal geïncludeerde patiënten begin dit
jaar wel op voldoende peil. Verder verwachten wij dat de inclusie in 2016 aan zal
trekken mede als gevolg van de inspanningen van de onderzoeksgroep. Deze zal het
aantal inclusies goed blijven monitoren.
47

3.10

Borstreconstructie na b o r s t k a n k e r met autologe vet transplantatie;
v o o r w a a r d e l i j k e toelating v a n 1 oktober 2 0 1 5 tot 1 april 2020

3.10.1

Achtergrondinformatie
In Nederland worden jaarlijks bij 14.000 vrouwen en 100 mannen de diagnose
invasief mammacarcinoom gesteld. Steeds meer vrouwen maken gebruik van de
mogelijkheid tot een borstreconstructie na een borstverwijderingsoperatie ter
behandeling van borstkanker. In Nederland gaat het om ongeveer 15% (2.000
vrouwen) per jaar. Bij borstreconstructies na borstamputatie is er keuze tussen
alloplastische borstreconstructies (met kunstmateriaal) en autologe
borstreconstructies (met eigen weefsel). Autologe vettransplantatie (AFT) betreft
een nieuwe reconstructietechniek waarbij gebruik wordt gemaakt van eigen
vetcellen als transplantaat in de borst. Met ingang van 1 oktober 2015 is de AFT
borstreconstructietechniek voorwaardelijk toegelaten tot het basispakket voor de
duur van 4,5 jaar. In de BREAST trial wordt de effectiviteit hiervan in vergelijking
met de alloplastische borstreconstructie techniek onderzocht.

3.10.2

Informatie over het onderzoek: de BREAST trial
Het hoofdonderzoek bestaat uit een multicenter gerandomiseerde studie van AFT
Zo heeft men inmiddels de volgende acties ondernomen:
- publicatie van artikel in het Nederlands Tijdschrift voor Oncologie (jaargang 12, nummer 3, mei 2015)
- publicatie van artikel in Oncologica (jaargang 32, nummer 4, december 2015)
- presentaties op meerdere symposia en congressen (onder andere Werkgroep Immunotherapie Nederland voor
Oncologie, november 2015 en First joint Belgium & Netherlands Meeting on Translational Research & Patient Care in
Advanced Melanoma, december 2015)
- contact opgenomen met andere melanoomcentra in Nederland voor het verwijzen van patiënten
- inclusiecriteria verbreed door ook patiënten te includeren die een melanoom hebben van onbekende oorsprong
(unknown primary tumor).
46
Larkin J, Chiarion-Sileni V, Gonzalez R, et al. Combined Nivolumab and Ipilimumab or Monotherapy in Untreated
Melanoma. N Engl ] Med. 2015 Jul 2;373(l):23-34. doi: 10.1056/NEJMoa 1504030.
47
De kosten van de behandeling van deze patiënten zijn niet ten laste van de basisverzekering gekomen.
Pagina 34 van 54

DEFINITIEF | Voortgangsrapportage 2016 | 21 juni 2016

versus de standaardbehandeling (borstimplantaten). AFT wordt toegepast in
combinatie met een externe weefselexpander (BRAVA systeem).
Doel van de studie is om een klinisch relevante verhoging van ten minste negen
punten op kwaliteit van leven aan te tonen één jaar na de laatste behandeling.
Secundaire uitkomstmaten zijn borstvorm, borstvolume, esthetisch resultaat,
complicaties en kosteneffectiviteit. Er zullen in totaal 196 patiënten in het
hoofdonderzoek worden geïncludeerd, waarvan 5 0 % zal worden behandeld met de
standaardbehandeling en 5 0 % AFT zal krijgen.
Omdat het risico bestaat dat onvoldoende patiënten gaan deelnemen aan het
onderzoek, hebben partijen met elkaar afgesproken de voortgang van het
hoofdonderzoek vier keer in plaats van twee keer per jaar te monitoren.
3.10.3

Voortgang

3.10.3.1

Het hoofdonderzoek
Volgens informatie van de onderzoeksgroep is de inclusie van patiënten voor de
BREAST trial in de loop van november 2015 goed op gang gekomen. Dit is iets later
dan de geplande startdatum van 1 oktober 2015. Dit werd veroorzaakt doordat er
eerst nog noodzakelijke voorbereidingen bij de deelnemende centra moesten
plaatsvinden. Het aanbod aan patiënten loopt gelijk met de verwachtingen. Het
totaal aantal patiënten dat op 31 december 2015 geïcludeerd was, bedraagt 9
patiënten.
De onderzoekscentra geven aan dat er voldoende aanbod lijkt te zijn aan patiënten
die bereid zijn om deel te nemen aan de studie. De meeste van deze patiënten
hebben de mastectomie reeds achter de rug en besluiten dus een secundaire
borstreconstructie te ondergaan in plaats van een primaire reconstructie. Dit
betekent voor de studie dat er pas vanaf januari 2016 patiënten binnen
studieverband geopereerd zijn of zullen worden.

3.10.3.2

Het nevenonderzoek
Partijen hebben afgesproken dat er geen nevenonderzoek zal worden opgezet.
Omdat AFT vooralsnog niet bewezen (kosten)effectief is t.o.v. huidige alternatieve
reconstructietechnieken én er voldoende aanbod is van alternatieve
reconstructietechnieken die voldoen aan 'de stand van de wetenschap en praktijk',
wil men terughoudend zijn met het op ruime schaal aanbieden van AFT.

3.10.4

Commentaar van de onderzoeksgroep
De onderzoeksgroep attendeert op het Discrete Choice Experiment (DCE). Dat
betreft een onderzoek bij vrouwen met borstreconstructie waarbij aan de hand van
een vragenlijst wordt onderzocht welke kenmerken bepalen voor welke
reconstructietechniek een patiënte uiteindelijk zal kiezen. De DCE is gepland om in
de tweede helft van 2016 te starten.

3.10.5

Ontwikkelingen in de internationale
literatuur
Er hebben zich volgens de onderzoeksgroep geen relevante ontwikkelingen m.b.t.
volledige borstreconstructie middels externe pre-expansie en AFT voorgedaan in de
internationale literatuur.

3.10.6

Conclusies m.b.t. de voortgang
De voorwaardelijke toelating van autologe vettransplantatie bij borstreconstructie is
het laatste kwartaal van 2015 ingegaan en loopt dus nog niet zo lang. Het aan de
voorwaardelijke toelating verbonden (kosten)effectiviteitsonderzoek is goed op gang
gekomen. Er zijn op dit moment geen aanwijzingen dat inclusie van patiënten zal
Pagina 35 van 54

DEFINITIEF | Voortgangsrapportage 2016 | 21 juni 2016

stagneren. Een aandachtspunt is wel nog dat na afloop van de hoofdstudie de
behandeling (tijdelijk) niet meer beschikbaar zal zijn ten laste van de
basisverzekering. Vroegtijdige communicatie hierover met patiënten en
behandelaren is van belang.
3.11

Overall conclusie m.b.t. voortgang van de negen besproken V T - t r a j e c t e n
De voortgang van de VT-trajecten kunnen wij op basis de vorige hoofdstukken als
volgt samenvatten:
•
De termijn van voorwaardelijke toelating van één traject is inmiddels
verstreken. Dit traject is succesvol verlopen in die zin dat wij op basis van de in
de periode van voorwaardelijke toelating verzamelde gegevens een standpunt
hebben kunnen innemen. Dit betreft het VT-traject: anesthesiologische
pijnbestrijdingstechnieken bij chronische aspecifieke rugklachten.
•
Drie trajecten verlopen goed en zijn in de afrondingsfase. De verwachting is dat
wij uiterlijk eind dit jaar een standpunt kunnen innemen op basis van de
verzamelde gegevens. Dit betreft de VT-trajecten: percutane renale denervatie
bij therapieresistente hypertensie, IAT bij acuut CVA en endoscopische step-up
behandeling van geïnfecteerde pancreasnecrose. Voor dit laatste onderwerp
geldt dat door het eerder beschikbaar komen van de onderzoeksgegevens de
voorwaardelijke toelating mogelijk ongeveer een jaar eerder kan worden
beëindigd. Indien dit aan de orde is, zullen wij de minister hierover van advies
dienen.
•

Vier VT-trajecten zijn vorig jaar gestart en lopen dus nog niet erg lang. De
voortgang bij deze trajecten is tot nog toe goed. Dit betreft de VT-trajecten:
adjuvante HIPEC bij coloncarcinoom, borstreconstructie na borstkanker met
AFT, belimumab bij SLE-patiënten en behandeling met tumor infiltrerende
lymfocyten van uitgezaaid melanoom. Voor de twee laatst genoemde
onderwerpen verloopt de inclusie wat trager dan verwacht. Van stagnatie kan
in deze fase niet worden gesproken. Voor deze twee trajecten noemen wij in de
rapportage wel mogelijke ontwikkelingen die impact zouden kunnen hebben op
de voortgang van het onderzoek en de voorwaardelijke toelating. Doet zich dat
daadwerkelijk voor dan zullen wij de minister daarvan op de hoogte stellen/van
advies dienen

•

Bij één onderwerp (het VT-traject: autologe stamceltransplantatie bij een
ernstige therapierefractaire morbus Crohn) verloopt de inclusie voor de studie
niet goed. Verder zijn er onderzoeksgegevens beschikbaar gekomen die
wellicht impact hebben op de voortzetting van de aan het VT-traject verbonden
studie. In verband daarmee hebben de onderzoekers zich gewend tot de METC.
Wij wachten de verdere ontwikkelingen, m.n. de visie van de METC, vooralsnog
af.

Pagina 36 van 54

DEFINITIEF | Voortgangsrapportage 2016 | 21 juni 2016

Kostenraming VT-trajecten 2015

De minister van VWS heeft voor de financiering van de VT-trajcten middelen
gereserveerd in het budgettair kader zorg (BKZ) . In de onderstaande tabel geven
wij op verzoek van VWS een overzicht van de kosten in 2015 van de VT-trajecten
die in 2015 gaande waren. Het betreft de kosten op basis van de geschatte
kostprijzen en aantallen patiënten. Gezien het ontbreken van unieke zorgproducten
is meting van het werkelijke aantal verrichtingen en kosten niet mogelijk.
6

VT-trajecten 2015

Kosten v a n behandeling in 2 0 1 5

Anesthesiologische pijnbestrijdingstechnieken bij aspecifieke lage rugklachten

C4.608.000
hoofdonderzoek: €0
nevenonderzoek: €4.608.000

Percutane renale denervatie bij
therapieresistente hypertensie

C120.000
hoofdonderzoek: €120.000
nevenonderzoek: €0

Intra-arteriële thrombolyse bij herseninfarct

C7.014.750
hoofdonderzoek: €0
nevenonderzoek: €7.014.750

Transluminale endoscopische step-up
benadering bij geïnfecteerde
pancreasnecrose

C52.500
hoofdonderzoek: €5.000
nevenonderzoek: €47.500

Autologe stamceltransplantatie bij ernstige
therapierefractaire morbus Crohn

€50.000
hoofdonderzoek: €50.000
nevenonderzoek: €0

Adjuvante hypertherme intraperitoneale
chemotherapie bij coloncarcinoom

€308.278
hoofdonderzoek: €308.278
nevenonderzoek: nvt

Behandeling met belimumab van volwassen
patiënten met actieve SLE

€41.812
hoofdonderzoek: €41.812
nevenonderzoek: €0

Tumorinfiltrerende lymfocyten bij uitgezaaid
melanoom irresectabel stadium I I I c en
stadium IV

€62.000
hoofdonderzoek: €62.000
nevenonderzoek: €0

Borstreconstructie na borstkanker met
autologe vet transplantatie

€0
hoofdonderzoek: €0
nevenonderzoek: nvt.

Pagina 37 van 54

DEFINITIEF | Voortgangsrapportage 2016 | 21 juni 2016

5

Knel- en aandachtspunten voor evaluatie voorwaardelijke
toelating in 2018 en verbeterpunten op korte termijn

5.1

Inleiding
Hierna geven wij een overzicht van de knel- en aandachtspunten die in de loop van
de jaren in de uitvoering van de VT-trajecten aan het licht zijn gekomen. Van
sommige van deze punten hebben wij al in eerdere rapportages melding gemaakt.
In verband hiermee heeft de minister van VWS vorig jaar aan de Tweede Kamer
toegezegd om een gespreksronde met veldpartijen te organiseren om na te gaan of
op korte termijn verbeteringen/vereenvoudigingen kunnen worden aangebracht in
de uitvoering van de voorwaardelijke toelating. De gespreksronde hierover heeft op
uitnodiging van VWS in de eerste helft van 2016 plaatsgevonden. De minister heeft
onlangs, in haar brief van 20 mei j l . over het Zvw-pakket 2017, aan de Tweede
Kamer laten weten dat zij in haar reactie op het onderhavige voortgangsrapport de
Tweede Kamer een integrale terugkoppeling zal doen toekomen van de opbrengst
van de gespreksronde en een verbeteragenda voor het instrument voorwaardelijke
toelating op korte termijn.
De knel- en aandachtspunten die wij hierna noemen kunnen betrokken worden bij
de genoemde verbeterslag op korte termijn resp. bij de evaluatie van het huidige
systeem van voorwaardelijke toelating die voorzien is in 2 0 1 8 .
48

5.2

Knelpunten en a a n d a c h t s p u n t e n

5.2.1

Knel-/'aandachtspunten
samenhangend met gekozen
vormgeving
De minister van VWS streeft met het instrument voorwaardelijke toelating twee
doelen na: snelle toegang voor verzekerden tot veelbelovende interventies en
binnen afzienbare tijd duidelijkheid over de (kosten)effectiviteit van de betreffende
interventies. Dit wordt gerealiseerd door de veelbelovende interventie tijdelijk als te
verzekeren prestatie aan het basispakket toe te voegen, maar wel met de restrictie
dat de verzekerde de zorg alleen vergoed krijgt als deze deelneemt aan onderzoek.
Met onderzoek wordt bedoeld het 'hoofdonderzoek' (veelal een gerandomiseerd
vergelijkend onderzoek), dat antwoord kan geven op de pakketvraag (voldoet de
interventie aan 'de stand van de wetenschap en praktijk'?). Vanwege het andere
doel (snelle toegang voor verzekerden tot veelbelovende zorg) vindt de minister het
in principe gewenst dat verzekerden die niet de mogelijkheid hebben om aan het
hoofdonderzoek mee te doen, wel de interventie (vergoed) kunnen krijgen onder de
voorwaarde dat men deelneemt aan een nevenonderzoek (een observationele studie
of patiëntenregistratie) dat in samenwerking met het hoofdonderzoek wordt opgezet
en verricht.
49

Er is dus voor gekozen om de te onderzoeken veelbelovende interventies - onder
bepaalde voorwaarden - als aanspraak voor verzekerden aan het basispakket toe te
Wat betreft de evaluatie in 2018: zie de brief aan de Tweede Kamer van 10 juni 2014: Tweede Kamer,
vergaderjaar 2013-2014, 32620, nr. 122. Daarin zegt de minister de Tweede Kamer toe om in 2018 een evaluatie
toe te sturen over de ervaringen die tot dan toe met het instrument voorwaardelijke toelating tot het basispakket is
opgedaan en wat dit betekent voor de structurele vormgeving
Zie Tweede Kamer, vergaderjaar 2013-2014, 32620, nr. 122. De minister vermeldt daarin onder meer het
volgende: "Het gaat dan met name om de situatie dat het onderzoek 'vol' zit of dat patiënten niet aan de criteria
voor deelname aan het onderzoek voldoen. Het gaat daarbij niet om de 'zorginhoudelijke' criteria, maar criteria zoals
het spreken van de Nederlandse taal of het beschikken over een computer." Dit betekent dat de capaciteit in het
nevenonderzoek in beginsel voldoende moet zijn om alle patiënten die voldoen aan de zorginhoudelijke criteria - dus
in aanmerking zou kunnen komen voor de voorwaardelijk toe te laten interventie - ook daadwerkelijk te behandelen.
Pagina 39 van 54

DEFINITIEF | Voortgangsrapportage 2016 | 21 juni 2016

voegen. Veel van de (uitvoerings)problemen worden door die keuze veroorzaakt.
Wij lichten dit hierna verder toe.
5.2.1.1

Nevenonderzoek niet mogelijk
Het op ruime schaal aanbieden van de voorwaardelijk toegelaten zorg, waarvan de
effectiviteit nog niet vaststaat, kan medisch gezien onverantwoord zijn. Het starten
van een nevenonderzoek is dan ook niet altijd aan de orde; zoals bij de onderzoeken
naar autologe vettransplantaties bij borstreconstructie na borstkanker en adjuvante
HIPEC bij coloncarcinoom. Consequentie is dan wel dat na afloop van de inclusie
voor het hoofdonderzoek de behandeling (tijdelijk) niet meer beschikbaar is voor
verzekerden ten laste van de basisverzekering, terwijl de voorwaardelijke toelating
van de zorg nog wel enige tijd doorloopt. Dit kan tot verwarring en onbegrip bij
verzekerden en zorgaanbieders leiden.

5.2.1.2

Deelname aan nevenonderzoek niet mogelijk
Wordt er wel een nevenonderzoek opgezet, dan start dat onderzoek meestal nadat
de inclusie van het hoofdonderzoek is gestopt. In het nevenonderzoek worden de
gegevens verzameld van de verzekerden die niet hebben kunnen deelnemen aan
het hoofdonderzoek (omdat de inclusie van het hoofdonderzoek is beëindigd) of die
wel hebben deelgenomen aan het hoofdonderzoek, maar gerandomiseerd zijn voor
de controle-arm van het hoofdonderzoek. Deze verzekerden kunnen volgens de
regelgeving de voorwaardelijk toegelaten zorg (alsnog) na afloop van de inclusie
van het hoofdonderzoek ten laste van de basisverzekering ontvangen. Het kan zich
echter voordoen dat een verzekerde toch niet meer in aanmerking komt voor de
voorwaardelijk toegelaten interventie, omdat er geen medisch noodzaak meer voor
die behandeling; zoals bij onderzoek naar de effectiviteit IAT of TIL. De behandeling
van de verzekerde in de controle-arm kan er immers toe hebben geleid dat zijn/haar
klachten zijn verholpen (bv. bij de BREAST onderzoek na borstreconstructie met
kunstmateriaal).

5.2.1.3

Opbrengst nevenonderzoek gering
De voorwaardelijke toelating tot het basispakket dient ertoe om gegevens van hoge
kwaliteit te verzamelen, waarmee het mogelijk wordt om een gefundeerd oordeel te
geven over de vraag of de te onderzoeken interventie deel kan uitmaken van het
basispakket. Meestal zal het dan gaan om een gerandomiseerd vergelijkend
onderzoek (een RCT), waarin de interventie wordt vergeleken met de
standaardzorg. Voor de patiënten die niet kunnen deelnemen aan de RCT wordt in
het VT-traject vaak een observationele studie of patiëntenregistratie opgezet (een
nevenonderzoek). Dergelijke studies kunnen op zich nuttige informatie geven over
bijvoorbeeld complicaties op langere termijn of professionals aanknopingspunten
geven voor verder onderzoek. Zij kunnen echter in de regel niet doorslaggevend zijn
bij het oordeel over 'de stand van de wetenschap en praktijk' (vanwege de kwaliteit
van het op die manier verkregen bewijs over effectiviteit) en hebben wat dat betreft
eigenlijk geen toegevoegde waarde.
50

Verder is relevant dat bij de meeste VT-trajecten het nevenonderzoek qua kosten
van zorg wel de grootste omvang heeft in vergelijking met het hoofdonderzoek;
zoals bij het MINT onderzoek en MRCLEAN onderzoek. Budgetoverschrijdingen zullen
daarom - mochten die zich voordoen - vooral veroorzaakt worden door de
nevenonderzoeken. Budgetoverschrijdingen kunnen er uiteindelijk toe leiden dat
minder trajecten - en dus minder veelbelovende interventies - in aanmerking zullen
komen voor voorwaardelijke toelating.
Het Zorginstituut is daarbij gebonden aan de beoordelingsmethodiek voor'de stand van de wetenschap en
praktijk'.
Pagina 40 van 54

DEFINITIEF | Voortgangsrapportage 2016 | 21 juni 2016

5.2.1.4

Afrekenen medisch specialistische zorg via DBC-systeem
Het declaratieverkeer tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars betreffende de
voorwaardelijke toegelaten medisch specialistische interventies verloopt via het
DBC-systeem. Door het ontbreken van unieke zorgproducten voor de voorwaardelijk
toegelaten interventies is het voor zorgverzekeraars lastig om te controleren of de
interventie terecht wordt gedeclareerd (namelijk alleen bij de juiste indicatie en
voorwaarden). Dit is een probleem dat vanaf het begin van het voorwaardelijke
toelatingsprogramma speelt. Met de NZa is inmiddels afgesproken dat er vanaf 2017
unieke codes voor voorwaardelijk toegelaten zorg worden gerealiseerd. Een
zorgverzekeraar krijgt hierdoor betere mogelijkheden om controles uit te voeren.
Ook wordt het mogelijk om de aantallen verrichtingen te achterhalen, waardoor de
jaarlijkse kostenramingen t.b.v. de voortgangsrapportage nauwkeuriger kunnen
plaatsvinden.

5.2.1.5

Uitbreiding pakket met voorwaardelijke toelating: vier keer per jaar
De minister kan vier keer per jaar besluiten om (door aanpassing van de
regelgeving) een interventie voorwaardelijk toe te laten tot het basispakket. Dit is
om een aantal redenen lastig voor zorgverzekeraars:
•
De polissen waarin ook de voorwaardelijk toegelaten zorg als verzekerde
prestatie opgenomen moet worden, wordt in beginsel één keer per jaar - per 1
januari - gewijzigd. Voorwaardelijke toelating meerdere keren per jaar,
betekent dat zorgverzekeraars ook een paar keer per jaar de polissen moeten
aanpassen of een zodanige polisaanspraak moeten formuleren dat een
tussentijdse polisaanpassing wordt voorkomen. Uiteraard moet in dit laatste
geval voor verzekerden makkelijk zijn terug te vinden (bijv. op de website)
welke zorg per en tot wanneer en onder welke voorwaarden voorwaardelijk is
toegelaten tot het basispakket.
•
Zorginkoop vindt in beginsel ook één keer per jaar plaats. Wordt een
interventie in de loop van het jaar voorwaardelijk toegelaten, dan moeten de
zorgverzekeraars alsnog de inkoop van die zorg realiseren.
•
De afrekening van voorwaardelijke toegelaten medisch specialistische zorg
vindt plaats met - bij voorkeur - unieke declaratiecodes in het DBC-systeem.
Dit zal de NZa per voorwaardelijke toelating apart moeten regelen. Dit vergt
enige tijd en de unieke declaratiescodes zullen - zeker als de voorwaardelijke
toelating in de loop van het jaar ingaat - meestal niet tijdig beschikbaar zijn.
Wat de zorginkoop betreft: een aantal onderzoekers van VT-trajecten hebben bij het
Zorginstituut aangeven dat de prijsonderhandelingen met zorgverzekeraars om een
aantal redenen moeizaam verlopen (discussies over prijsonderbouwing en over
hoogte omzetplafonds).

5.2.1.6

Extra kosten bij onderzoek in VT-traject
Het doet zich voor dat voor het doen van het onderzoek in een VT-traject extra
diagnostiek moet worden ingezet of extra consulten nodig zijn; zoals bij het
onderzoek naar adjuvante HIPEC bij coloncarcinoom. Die extra zorg behoort meestal
wel tot de te verzekeren prestaties van de Zvw. Er bestaat echter voor de
behandeling van de individuele patiënt strikt genomen geen medische noodzaak
voor die extra zorg. De zorg is - zoals gezegd - in wezen uitsluitend nodig voor het
genereren van goede onderzoeksgegevens. Wij hebben ons op het standpunt
gesteld dat deze extra zorg inherent is aan de voorwaardelijke toelating van de
interventie waarvoor effectiviteitsonderzoek wordt uitgevoerd en dat de kosten
ervan dan ook voor rekening van de Zvw gebracht kunnen worden met
gebruikmaking van de reguliere declaratiemogelijkheden. Dit laatste maakt het wel
zeer lastig en arbeidsintensief om die extra kosten in kaart te brengen.

Pagina 41 van 54

DEFINITIEF | Voortgangsrapportage 2016 | 21 juni 2016

5.2.1.7

Overgang fase voorwaardelijke toelating naar reguliere fase: niet flexibel
De voorwaardelijke toelating van een interventie heeft in de regelgeving altijd een
'harde' einddatum. Het is noodzakelijk dat er in ieder geval uiterlijk vlak voor die
datum duidelijkheid is over de vraag of de interventie wel/niet voldoet aan 'de stand
van de wetenschap en praktijk' (en wel/niet onder de dekking van de
basisverzekering blijft vallen). Dit betekent dat in de periode waarin de
voorwaardelijke toelating nog loopt de standpuntbepaling door het Zorginstituut
moet plaatsvinden. Door omstandigheden, zoals vertraging in (aanlevering van
gegevens uit) het onderzoek of publicatie van relevante literatuur/studies, kan het
lastig of zelf niet mogelijk zijn voor het Zorginstituut om deze 'harde' einddatum te
halen. De verzekeringsstatus van de interventie is dan gedurende enige tijd
onduidelijk, met alle gevolgen van dien.
Ook indien het wel lukt om voor de einddatum van de voorwaardelijke toelating een
standpunt vast te stellen, zal er niet altijd een soepele overgang zijn naar de nieuwe
situatie. Voor patiënten, zorgaanbieders en zorgverzekeraars wordt immers pas heel
laat duidelijk of de interventie wel of niet tot het basispakket blijft behoren. Hoewel
verzekerden bij aanvang van het traject erop zijn gewezen dat de interventie
mogelijk na enige tijd uit het verzekerde pakket verdwijnt, zal bij een negatief
standpunt de zorgvuldigheid soms toch gebieden dat er voorzien wordt in een
redelijk afbouwtraject voor lopende behandelingen. Dat zal met name aan de orde
zijn als de voorwaardelijk toegelaten zorg niet een eenmalige interventie betreft,
maar bijvoorbeeld meerdere injecties nodig zijn voor een optimaal behandeleffect.
Mogelijk kan dit (gedeeltelijk) worden ondervangen door in het convenant dat
tegenwoordig voorafgaand aan een VT-traject moet worden opgesteld, afspraken te
laten vastleggen over de 'exitstrategie' in geval de interventie vanwege een negatief
standpunt van het Zorginstituut niet langer in het basispakket zit. Of dit werkelijk zo
is, zal in de toekomst nog moeten blijken.
Eén VT-onderwerp is inmiddels afgerond. Dat betreft de anesthesiologische
pijnbestrijdingstechnieken bij patiënten met chronische aspecifieke rugklachten (de
MINT-studie). Het is de onderzoekers gelukt om de voor de beoordeling vereiste
onderzoeksgegevens op tijd aan het Zorginstituut aan te leveren. Men heeft zich er
wel over beklaagd dat de onderzoeksgroep vanwege het krappe tijdpad (te) weinig
tijd heeft gehad om de data van de MINT-studie eerst zelf te analyseren en te
interpreteren.

5.2.2

Overige knel- en aandachtspunten

5.2.2.1

Complex en tijdrovend proces
Het proces dat voorafgaat aan de beslissing van de minister van VWS om een
interventie voorwaardelijke toe te laten kent verschillende stappen en vergt ook
allerlei inspanningen van veldpartijen. Zo start het beoordelingstraject alleen als
partijen een dossier met een goed onderbouwd onderzoeksvoorstel hebben
overgelegd. Verder moet - als de minister na positieve beoordeling en advisering
door het Zorginstituut een onderwerp als potentiële kandidaat voor voorwaardelijke
toelating aanmerkt - in een convenant de afspraken worden vastgelegd die een
succesvol verloop van het VT-traject bewerkstelligen. Verschillende partijen
(patiëntenvereniging, beroepsgroep, onderzoekers, ZN, ZonMw, NZa en het
Zorginstituut) zijn daarbij betrokken en de convenantpartijen moeten gezamenlijk
over verschillende in het convenant op te nemen onderwerpen tot overeenstemming
komen. Dat kost veel tijd en inspanning (zie ook hierna onder 5.2.2.2). Het feit dat
bij de bottom-up ronde van vorig jaar maar drie aanvragen zijn ingediend, zou er
wellicht op kunnen duiden dat het indienen van dossiers stagneert. Het is wenselijk
daar attent op te zijn en - mocht een aanhoudende terugloop in aanvragen zich
Pagina 42 van 54

DEFINITIEF | Voortgangsrapportage 2016 | 21 juni 2016

aandienen - na te gaan wat daarvan de precieze reden is.
5.2.2.2

Convenanten
Zodra de minister van VWS - op basis van het advies van het Zorginstituut - een
interventie heeft aangewezen als potentiële kandidaat voor voorwaardelijke
toelating, wordt van de partijen verwacht dat zij afspraken met elkaar maken voor
een succesvol verloop en een adequate afronding van het traject. Partijen die het
convenant moeten tekenen zijn in ieder geval: de onderzoekers, de ziekenhuizen die
deelnemen aan het onderzoek, de relevante patiëntenvereniging(en) en de
relevante wetenschappelijke vereniging(en). Om partijen behulpzaam te zijn bij dit
proces heeft het Zorginstituut een voorbeeldconvenant opgesteld. Vanwege het
grote aantal in dit convenant te regelen onderwerpen en de veelheid van de bij het
convenant betrokken partijen, is de totstandkoming - ondanks het voor handen
zijnde voorbeeld - een lastig en langdurig proces. Het verdient daarom aanbeveling
om na te gaan of het mogelijk is om te werken met een globaler convenant. Partijen
hebben hiervoor suggesties a a n g e d r a g e n .
51,52

5.2.2.3

Voorwaardelijke toelating bottom-up en top-down ronde
Dossiers voor voorwaardelijke toelating tot het basispakket kunnen op twee
manieren worden aangemeld. In de eerste plaats is er de jaarlijkse indieningsronde,
waarbij partijen een aanvraag kunnen indienen voor een interventie die zij geschikt
achten voor voorwaardelijke toelating ('botttom-up'). Verder kunnen partijen in
aansluiting op een negatief standpunt en op verzoek van het Zorginstituut een
dossier voor voorwaardelijke toelating indienen ('top-down'). In verband hiermee
maakt het Zorginstituut bij ieder negatief standpunt de inschatting of de betreffende
interventie geschikt lijkt (een mogelijke kandidaat is) voor een voorwaardelijk
toelatingstraject.
Wij zijn er voorstander van om deze tweedeling los te laten en voor partijen
eenzelfde, eenduidig proces te introduceren. Naar onze mening is dit mogelijk door
drie indieningmomenten verdeeld over het jaar te hebben voor alle eventuele VTtrajecten. Dit zal voordelen opleveren, zoals: bij een top-down onderwerp is het niet
meer nodig van partijen te vergen dat zij een dossier indienen binnen drie maanden
na de uitnodiging daartoe van het Zorginstituut in vervolg op een negatief
standpunt. De ervaring heeft geleerd dat partijen deze indieningstermijn te kort
vinden. Ook kan - met drie indienmomenten verdeeld over het jaar - worden
voorkomen dat indiening en beoordeling van dossiers in de zomermaanden moeten
plaatsvinden, zoals nu het geval is bij de bottom-up dossiers. Ook voor
zorgverzekeraars kan een eenduidiger proces voordelen bieden (zie de hiervoor in
paragraaf 5.2.1 genoemde punten). Een mogelijk nadeel van de voorgestelde
aanpassing zou kunnen zijn dat er meer bottom-up dossiers worden ingediend dan
tot nog toe. Wij verwachten echter dat dat zich niet zal voordoen. De trend lijkt juist
dat er een terugloop in aanmelding is. Een ander nadeel is dat dit de
uitvoeringsproblemen bij de NZa en zorgverzekeraars kan vergroten.

5.2.2.4

Maximum termijn voorwaardelijke toelating
Per 1 januari 2015 is in artikel 2 . 1 , tweede lid, van het Bzv, de maximale termijn
van voorwaardelijke toelating gewijzigd van vier jaar in zeven j a a r . In de
toelichting bij deze wijziging staat daarover, voor zover relevant, het volgende:
53

Zie de opmerking van de NVU in paragraaf 6.6 van dit rapport. De NVU merkt op dat de eisen die de METC binnen
een ziekenhuis aan de kwaliteit en vorm van de innovatie stelt niet altijd overeenstemmen met de eisen uit het
convenant.
Zie de opmerking van de NPCF in paragraaf 6.3 van dit rapport. De NPCF vindt dat de patiëntenorganisatie in een
lastige positie wordt gebracht, omdat met ondertekening van het convenant op voorhand gevraagd wordt om afstand
te doen van het opkomen voor de leden.
5 2

5 3

Staatsblad 2014, 417
Pagina 43 van 54

DEFINITIEF | Voortgangsrapportage 2016 | 21 juni 2016

"(....) De periode van maximaal vier jaar was gekozen om een evenwicht te vinden
tussen de verantwoordelijkheid van het veld om onderzoek te doen naar de
(kosten)effectiviteit van de interventie enerzijds, en de mogelijkheid om het
onderzoek het laatste zetje te geven via voorwaardelijke toelating anderzijds. Deze
periode van maximaal vier jaar blijft dan ook het uitgangspunt. Er zijn echter
interventies waarvoor vier jaar per definitie te weinig is, wegens de (kleine) omvang
van de patiëntengroep, de snelheid waarmee de interventie zijn werk doet en/of de
snelheid waarmee een ziekte zich ontwikkelt. Voor die bijzondere gevallen wordt de
maximumtermijn van voorwaardelijke toelating verruimd van vier naar zeven jaar.
Het Zorginstituut Nederland zal de minister per onderwerp adviseren over de
benodigde periode van voorwaardelijke toelating."
Wij hebben in 2015 de minister van VWS drie keer beargumenteerd geadviseerd een
behandeling voorwaardelijk toe te laten voor een langere periode dan vier jaar. De
minister zag bij één van de drie onderwerpen geen reden om daarin mee te gaan,
omdat naar haar opvatting geen sprake was van één van de in de toelichting
genoemde situaties. Wij hebben op basis hiervan geconcludeerd dat er mogelijk een
verschil van inzicht bestaat over de vraag wat precies wordt verstaan onder de in de
toelichting genoemde situaties en wat de betekenis is van een toelichting bij
gewijzigde regelgeving. In 2016 hebben wij bij twee dossiers opnieuw de minister
geadviseerd een behandeling voorwaardelijk toe te laten voor een langere periode
dan vier jaar. Op basis van deze dossiers lijkt het er op dat met een goede
onderbouwing de verschillen van inzichten opgelost kunnen worden.

5.3

Conclusie
De voorwaardelijke toelating via het basispakket betekent dat er aansprak bestaat
op de voorwaardelijk toegelaten interventie, mits de verzekerde deelneemt aan
onderzoek dat antwoord kan geven op de vraag of de interventie effectief is in
vergelijking met de gebruikelijke zorg. In de praktijk bestaat het hoofdonderzoek
meestal uit een gerandomiseerde vergelijkende studie, en komt het dus voor dat
een verzekerde weliswaar aanspraak heeft, maar als gevolg van de randomisatie
niet in aanmerking kom voor de voorwaardelijke toegelaten zorg. Verder betekent
de voorwaardelijke toelating tot het basispakket dat zorgverzekeraars
verantwoordelijk zijn voor de uitvoering.
Veel van de beschreven (uitvoerings)problemen worden volgens ons veroorzaakt
door de vormgeving, namelijk door de te onderzoeken veelbelovende interventies onder bepaalde voorwaarden - als aanspraak voor verzekerden aan het basispakket
toe te voegen. Deze problemen (beschreven in paragraaf 5.2) zijn dan ook niet
makkelijk, zonder fundamentele wijziging van het systeem, oplosbaar. Zij kunnen
waarschijnlijk wel grotendeels worden ondervangen door de voorwaardelijke
financiering van veelbelovende interventies buiten de basisverzekering om te
regelen, bijvoorbeeld op basis van een subsidieregeling. De vormgeving van het
instrument moet daarom wat ons betreft (opnieuw) worden bezien en een belangrijk
onderdeel vormen van de door de minister van VWS aangekondigde evaluatie in
2018.
Voor een aantal van de in paragraaf 5.2.2 beschreven (uitvoerings)problemen is het
volgens ons mogelijk op korte termijn tot verbeteringen te komen. Deze kunnen dan
ook betrokken worden bij verbeteragenda betreffende het instrument
voorwaardelijke toelating op korte termijn, waarover de minister van VWS de
Tweede Kamer binnenkort zal informeren.

Pagina 44 van 54

DEFINITIEF | Voortgangsrapportage 2016 | 21 juni 2016

6

Reacties van partijen

6.1

Reacties v a n partijen
Het rapport is in conceptvorm voorgelegd aan de volgende partijen:
•
Federatie Medisch Specialisten (FMS);
•
Nederlandse Patiënten en Consumenten Federatie (NPCF);
•
Zorgverzekeraars Nederland (ZN);
•
Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU);
•
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ);
•
Nefarma.
Alle partijen hebben gereageerd op het conceptrapport. Kern van de reacties is dat
men een tijdelijk vergoedingstraject waarin voor veelbelovende interventies de
ontbrekende evidence voor effectiviteit wordt verzameld, op zich een waardevol
instrument vindt, maar dat de procedure die daarvoor is ingericht te complex en
tijdrovend is. Hieronder volgt per organisatie een weergave van de specifieke
opmerkingen met onze reactie daarop. Enkele opmerkingen hebben ons aanleiding
gegeven de tekst van het rapport aan te vullen resp. aan te passen. Waar dat het
geval is, vermelden wij dat. De ontvangen reacties zijn in de bijlage opgenomen.
54

6.2

Federatie Medisch Specialisten (FMS)
De FMS laat weten dat men positief staat t.a.v. de mogelijkheid van voorwaardelijke
toelating tot het basispakket. De volgende punten brengt de FMS onder onze
aandacht.
•
De FMS heeft de voortgangsrapportage voorgelegd aan haar leden. Over twee
onderwerpen heeft men een inhoudelijke reactie ontvangen op de beschrijving
van de voortgang.
- Reactie Zorginstituut Nederland: wij hebben deze opmerkingen verwerkt in
het rapport.
•
Wat betreft het onderwerp anesthesiologische pijnbestrijdingstechnieken bij
patiënten met chronische aspecifieke rugklachten (de MINT-studie): tijdens dit
VT-traject is de regelgeving een paar keer aangepast en waren er aan het
einde van het traject een aantal punten onduidelijk (zoals het buiten
beschouwing laten van de gegevens uit de observationele studie en de
beoordeling van de effecten op middellange termijn). Dit heeft volgens de FMS
geleid tot lastige discussies tussen beroepsgroep en het Zorginstituut en tot
vermindering van draagvlak voor het gevolgde proces en de besluitvorming.
Een convenant met duidelijke afspraken, dat tegenwoordig bij VT-trajecten
wordt opgesteld, kan dit soort situaties voorkomen.
- Reactie Zorginstituut Nederland: Mede uit dit traject is de lering getrokken
dat het wenselijk is dat vooraf in een convenant afspraken worden neergelegd
door partijen, waardoor eventuele misverstanden in de loop en aan het einde
van een VT-traject zo veel mogelijk worden voorkomen. Verder merken wij op
dat wij in ons standpunt van 15 december 2015
uitgebreid zijn ingegaan op
de van de beroepsgroepen ontvangen opmerkingen en kritiekpunten
55

NVU en Nefarma hebben bij hun reactie ook stukken gevoegd die betrekking hebben op de door VWS
georganiseerde gespreksronde voorwaardelijke toelating. Deze stukken hebben wij niet bij dit rapport gevoegd. VWS
is namelijk nog bezig om de opbrengst van de gespreksronde te verwerken. De minister van VWS is van plan om in
reactie op het onderhavige voortgangsrapport een integrale terugkoppeling aan de Tweede Kamer te geven van de
opbrengst van de gespreksronde en een verbeteragenda voor het instrument voorwaardelijke toelating. Zie de brief
van de minister aan de Tweede Kamer van 20 mei 2016 met als onderwerp: Zvw-pakket per 2017.
'Anesthesiologische pijnbestrijdingstechnieken (radiofrequente denervatie) bij chronische aspecifieke lage
rugklachten' van 15 december 2015. Dit standpunt is terug te vinden op onze website.
5 5

Pagina 45 van 54

DEFINITIEF | Voortgangsrapportage 2016 | 21 juni 2016

•

(waaronder de punten die de FMS nu aanstipt). Kortheidshalve verwijzen wij
daarnaar. Verder is het zo dat wij in het hoofdstuk over de knel- en
aandachtspunten ingaan op de betekenis van het nevenonderzoek (zie m.n.
paragraaf
5.2.1.3).
De onderzoekstijd kan erg krap worden als in de periode van voorwaardelijke
toelating ook de beoordeling van het Zorginstituut moet plaatsvinden. Dat
bleek bij het hiervoor genoemde onderwerp: de onderzoeksgroep heeft (te)
weinig tijd gehad om de data van de MINT-studie eerst zelf te analyseren en te
interpreteren.
- Reactie Zorginstituut Nederland: De consequentie van de huidige
vormgeving
van voorwaardelijke toelating is inderdaad dat het Zorginstituut in de periode
van voorwaardelijke toelating ook de beoordeling moet doen, hetgeen
maximaal een halfjaar in beslag neemt. Daaraan kleven een aantal problemen.
In paragraaf 5.2.1.7 van dit rapport maken wij daar melding van. Wij hebben
dit specifieke punt (te weinig tijd voor analyse) aan die paragraaf
toegevoegd.

Nederlandse Patiënten en C o n s u m e n t e n Federatie ( N P C F )
De NPCF vraagt aandacht voor de volgende punten:
•
Een goede patiëntvriendelijke start- en stopprocedure van een VT-traject is een
vereiste. Dat betreft in ieder geval heldere informatie voor, tijdens en bij afloop
van een traject (met ruimte voor geleidelijke afbouw).
- Reactie Zorginstituut Nederland: het streven is erop gericht om aan dit
vereiste te voldoen en de procedure is daar ook zo veel mogelijk op ingericht.
Deze aspecten zijn ook onderdeel van het convenant. Zo wordt - indien nodig een exit-strategie in het convenant opgenomen. De zorgvuldigheid
kan
namelijk meebrengen dat aan het eind van het traject de zorg geleidelijk,
binnen een redelijke termijn wordt afgebouwd. Dat is met name aan de orde
als de voorwaardelijk toegelaten interventie niet een eenmalige
behandeling,
maar bijvoorbeeld het chronisch gebruik van een geneesmiddel
betreft.
•
De NPCF mist in de voortgangsrapportage informatie over de werking van de
convenanten. Deze worden voorafgaand aan een traject opgesteld en de
betrokken patiëntenorganisatie wordt gevraagd het convenant te
ondertekenen. NPCF heeft begrepen dat er veel tijd gemoeid is met de
totstandkoming van een convenant. Verder vindt men dat de
patiëntenorganisatie in een lastige positie wordt gebracht, omdat met
ondertekening op voorhand gevraagd wordt om afstand te doen van het
opkomen voor de leden.
- Reactie Zorginstituut Nederland: wij hebben in hoofdstuk 5 een paragraaf
toegevoegd over het onderwerp convenanten (zie paragraaf
5.2.2.2).
Overigens zijn wij van mening dat betrokkenheid van de relevante
patiëntenorganisatie
bij een convenant gewenst is. Het vooraf in een convenant
neerleggen van afspraken over de eigen rol, zoals bijvoorbeeld de voorlichting
aan patiënten, kan naar onze mening bijdragen aan een succesvol verloop en
een zorgvuldige afwikkeling van een VT-traject. Zo kan de
patiëntenorganisatie
bijvoorbeeld ook meedenken en invloed hebben op de afspraken
betreffende
een eventuele exit-strategie. De relevante patiëntenorganisatie
zou dan ook
wat ons betreft al in een vroeg stadium bij het opstellen van een convenant
betrokken moeten worden.
•
Geborgd moet worden dat zoveel mogelijk patiënten in aanmerking kunnen
komen voor de voorwaardelijk toegelaten zorg. De koppeling aan onderzoek
56

Bij het eerste afgewikkelde traject (behandeling van aspecifieke lage rugklachten met toepassing van de
anesthesiologische pijnbestrijdingstechniek radiofrequente denervatie) is sprake van een afbouwregeling. In dat
geval zijn er rechtvaardigingsgronden voor een redelijke overgangsregeling van maximaal een halfjaar voor lopende
behandelingen. Zie het standpunt'Anesthesiologische pijnbestrijdingstechnieken (radiofrequente denervatie) bij
chronische aspecifieke lage rugklachten' van 15 december 2015.
Pagina 46 van 54

DEFINITIEF | Voortgangsrapportage 2016 | 21 juni 2016

•

6.4

beperkt de toegang in zekere mate, maar wordt verzacht door deelname aan
nevenonderzoek mogelijk te maken. NPCF verwacht dat het onderbrengen van
VT-trajecten in een subsidieregeling de toegang verder zal beperkingen en
vindt dat een zwaarwegend bezwaar.
De procedure duurt te lang. Mogelijkheden om de procedure te verkorten
moeten volgens de NPCF meer worden verkend.
- Reactie Zorginstituut Nederland: wij vinden ook dat het proces complex en
tijdrovend is. Concrete oplossingsrichtingen
staan in hoofdstuk 5 van dit
rapport en vormen input voor (overleg met) VWS over verbeteringen op korte
termijn en voor de evaluatie in 2018.
Duidelijk moet worden gemaakt dat het budget voor VT-trajecten los staat van
het Hoofdlijnenakkoord en dus geoormerkt is.
- Reactie Zorginstituut Nederland: De minister van VWS heeft - zoals
aangegeven in hoofdstuk 4 - gelden gereserveerd in het budgettair kader zorg
(BKZ) voor de voorwaardelijke toelating. Het betreft echter geen geoormerkte
gelden. Wij hebben in paragraaf 5.2.1.5 wel toegevoegd dat een aantal partijen
aangeeft dat de prijsonderhandelingen
met zorgverzekeraars om een aantal
redenen moeizaam verlopen (discussies over prijsonderbouwing
en over hoogte
omzetplafonds).

Z o r g v e r z e k e r a a r s Nederland (ZN)
ZN onderschrijft de uitgangspunten van voorwaardelijke toelating, namelijk dat
voorwaardelijke vergoeding van een interventie in geselecteerde gevallen een goed
pakketbeheer-instrument kan zijn om een goed onderbouwd oordeel te kunnen
geven over de effectiviteit van een veelbelovende interventie. Zoals ZN ook al in
eerdere reacties heeft aangegeven, zijn er wel veel uitvoeringsproblemen die
voornamelijk veroorzaakt worden door het feit dat de financiering van de
voorwaardelijke toelating is gebaseerd op een aanspraak conform de
basisverzekering. Dit betekent dat verzekerden met vergelijkbare zorgvragen,
afhankelijk van deelname aan onderzoek, soms wel en soms niet de zorg vergoed
krijgen. Dit is moeilijk uit te leggen en leidt tot (een gevoel van) rechtsongelijkheid,
aldus ZN. ZN deelt de mening van het Zorginstituut dat het beter zou zijn om
voorwaardelijke financiering van veelbelovende vormen van zorg buiten de
basisverzekering om te regelen, bijv. in de vorm van een subsidieregeling.
ZN vraagt verder aandacht voor de volgende punten:
•
De agendasetting voor de VT-trajecten verdient aanpassing. Het gaat nu veelal
om - vanuit maatschappelijk perspectief bezien - 'kleine' onderwerpen. Gelet
op de inspanningen van het doen van onderzoek, is het de vraag of het middel
niet te zwaar is voor de opbrengst. ZN doet de suggestie - zeker nu het aantal
aanmeldingen lijkt af te nemen - om de wetenschappelijke verenigingen te
vragen om vanuit de kennislacune onderwerpen aan te dragen.
- Reactie Zorginstituut Nederland: de start van de bottom-up
procedure
verspreiden wij altijd ruim onder een groot aantal externe partijen,
waaronder
de wetenschappelijke
verenigingen. De agendasetting is/blijft een punt van
aandacht. Ons plan is onder meer om aan het instrument
voorwaardelijke
toelating meer bekendheid te geven.
•
Heroverweging van voorwaardelijke toelating voor intramurale, specialistische
geneesmiddelen lijkt - los van de aanstaande evaluatie - volgens ZN op haar
plaats, gezien het nieuwe beleid van VWS (voorwaardelijke financiering,
'sluisprocedure' en prijsonderhandeling).
- Reactie Zorginstituut Nederland: Het is niet zo dat nieuwe geneesmiddelen na
markttoelating
(EMA registratie) automatisch het basispakket instromen. Alleen
geneesmiddelen die voldoen aan 'de stand van de wetenschap en praktijk'
komen in aanmerking voor vergoeding uit het basispakket. Mocht een
Pagina 47 van 54

DEFINITIEF | Voortgangsrapportage 2016 | 21 juni 2016

geneesmiddel niet aan die voorwaarde voldoen, dan kan de minister
overwegen
om dat middel op grond van artikel 2.1, lid 5 van het Besluit
zorgverzekering
voorwaardelijk toe te laten tot het pakket onder de voorwaarde dat
effectiviteitsonderzoek
wordt gedaan. Voorwaardelijke financiering
en/of
prijsafspraken kunnen alleen worden toegepast bij intramurale,
specialistische
geneesmiddelen die wel voldoen aan 'de stand van de wetenschap en praktijk',
maar waarvan bijv. de kosteneffectiviteit
gepaard gaat met grote onzekerheid
en/of ongunstig lijkt uit te vallen.
6.5

Nederlandse Federatie v a n Universitair Medische Centra ( N F U )
De reactie van de NFU bestaat uit twee onderdelen:
•
NFU heeft de conceptvoortgangsrapportage voorgelegd aan de UMC's. De
daarop verkregen reacties speelt de NFU aan ons door.
- Reactie Zorginstituut Nederland: wij stellen vast dat deze reacties geen
aanleiding zijn om in de beschrijving van de voortgang van de verschillende
trajecten aanpassingen aan te brengen. Wij nemen de opmerkingen dan ook
voor kennisgeving aan.
•
De NFU is bezorgd over het geringe aantal interventies dat in de afgelopen
jaren, en in het komende jaar, voorwaardelijk is/wordt toegelaten. Ook de
doorlooptijd van de procedure van indiening tot voorwaardelijke toelating is
lang en daarom punt van aandacht.
- Reactie Zorginstituut Nederland: Wij zijn het hier mee eens en concrete
oplossingsrichtingen
staan in hoofdstuk 5 van dit rapport.

6.6

Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ)
De NVZ vindt voorwaardelijke toelating van veelbelovende interventies tot het
basispakket een belangrijk instrument voor haar leden. Het biedt de mogelijkheid
om innovatieve zorg te leveren en te toetsen in de praktijk. De ziekenhuizen willen
dan ook graag blijven beschikken over een dergelijk instrument. Wel zijn er
verbeteringen noodzakelijk. De NVZ herkent de knelpunten en verbeterpunten die in
het rapport worden beschreven. De NVZ vraagt aandacht voor een aantal specifieke
aspecten:
•
Er is behoefte aan een snellere procedure. Verder stemmen de eisen die de
METC binnen een ziekenhuis aan de kwaliteit en vorm van de innovatie stelt
niet altijd overeen met de eisen uit het convenant.
- Reactie Zorginstituut Nederland: het door ons opgestelde convenant is een
voorbeelddocument
en kan worden aangepast door partijen om o.a. te voldoen
aan de eisen die een METC stelt.
•
De onderhandelingen met de zorgverzekeraars verlopen problematisch. Het
geven van een prijsonderbouwing is ingewikkeld, omdat hiernaar nog
onderzoek moeten worden gedaan binnen de studie. Verder verhogen de
zorgverzekeraars de omzetplafonds niet, terwijl er macro wel extra gelden
beschikbaar komen voor de toepassing van voorwaardelijke toelating. De NVZ
doet een aantal suggesties voor verbeteringen op dit punt.
- Reactie Zorginstituut Nederland: wij hebben dit punt in paragraaf
5.2.1.5
aangetekend.
•
De NVZ vindt dat binnen het instrument voorwaardelijke toelating ook gelden
vrijgemaakt moeten worden voor (extra) kosten van onderzoek.
- Reactie Zorginstituut Nederland: de voor de uitvoering van de
zorgverzekeringen
opgebrachte gelden/premies zijn niet bedoeld om medisch
wetenschappelijk onderzoek van te financieren. Daarvoor zijn andere bronnen
beschikbaar, zoals bijv. een commerciële partij of subsidies van ZonMw.
•
Veldpartijen (ziekenhuizen, patiënten, zorgverzekeraars en onderzoekers) zijn
niet goed op de hoogte van het instrument voorwaardelijke toelating. Het
vergroten van bekendheid is gewenst. De NVZ nodigt het Zorginstituut graag
Pagina 48 van 54

DEFINITIEF | Voortgangsrapportage 2016 | 21 juni 2016

uit om tijdens een bijeenkomst van de leden informatie te geven over de
mogelijkheid van voorwaardelijke toelating tot het basispakket.
- Reactie Zorginstituut Nederland: Ons voornemen is om het instrument
voorwaardelijke toelating meer bekendheid te geven. Op de uitnodiging van de
NVZ gaan wij graag in.
Nefarma
Nefarma brengt een groot aantal (vraag)punten naar voren in reactie op het
conceptrapport:
•
Hoe verhoudt de voortgangsrapportage van het Zorginstituut zich tot de
onlangs door VWS gestarte gespreksronde met het veld?
- Reactie Zorginstituut Nederland: de gespreksronde met
veldpartijen
organiseert VWS op verzoek van de Tweede Kamer om na te gaan of op korte
termijn verbeteringen/vereenvoudigingen
kunnen worden aangebracht in de
uitvoering van de voorwaardelijke toelating. Een aantal van de knel- en
aandachtspunten die wij noemen, kunnen daarbij worden betrokken (zie met
name de punten in paragraaf 5.2.1). De andere punten in deze rapportage
kunnen betrokken worden bij de evaluatie van het huidige systeem van
voorwaardelijke toelating die voorzien is in 2018.
•

Zorg voldoet niet aan 'de stand van de wetenschap en praktijk' indien er geen
gegevens of geen gegevens van voldoende methodologische kwaliteit zijn.
Moet dit laatste niet verder worden geoperationaliseerd?
- Reactie Zorginstituut Nederland: Onvoldoende of geen bewijs voor
effectiviteit
van een interventie in vergelijking met de standaardbéhandeling
leidt tot de
conclusie dat de interventie niet voldoet aan 'de stand van de wetenschap en
praktijk'. Onze werkwijze om 'de stand van de wetenschap en praktijk' te
beoordelen is uitgebreid beschreven in het rapport Beoordeling stand van de
wetenschap en praktijk (geactualiseerde versie 2015).
Kortheidshalve
verwijzen wij daarnaar.
Nefarma vraagt zich af waarom in het rapport telkens staat: ( k o s t e n effectiviteit. Voorwaardelijke toelating is toch primair bedoeld voor het doen
van effectiviteitsonderzoek?
- Reactie Zorginstituut Nederland: De minister van VWS vindt het gewenst dat,
naast de effectiviteit, ook de kosteneffectiviteit
van de voorwaardelijk
toegelaten zorg wordt bepaald gedurende een VT-traject.
Nefarma vindt dat de voorwaarden waaronder verzekerden recht hebben op
vergoeding van de zorg, helder uiteengezet moeten worden.
- Reactie Zorginstituut Nederland: In artikel 2.2 van de Regeling
zorgverzekering staan de voorwaardelijke toegelaten interventies opgesomd en
daarbij is zo precies mogelijk per interventie omschreven aan welke
voorwaarden de verzekerde moet voldoen om voor vergoeding in aanmerking
te komen.
In het rapport is sprake van een hoofdonderzoek (een RCT) en een
nevenonderzoek (observationele studie). Voor geregistreerde geneesmiddelen
is het mogelijk niet haalbaar en niet nodig om een RCT uit te voeren om
duidelijkheid te krijgen over de effectiviteit.
- Reactie Zorginstituut Nederland: per kandidaat-interventie
wordt door ons de
zogenoemde 'evidence-gap' bepaald en vastgesteld welke soort onderzoek er
nodig is om het ontbrekende bewijs te verkrijgen. Meestal zal dat een RCT zijn,
maar niet altijd. Zie bijv. het onderwerp in paragraaf 3.6 (autologe
57

•

•

•

https://www.zoroinstituutnederland.nl/binaries/content/docunrients/zinl-www/actueel/nieuws/2015/zorQinstituutactualiseert-beoordelinaskader-%E2%80%98stand-wetenschap-en-praktiik%E2%80%99/zoroinstituut-actualiseertbeoordelinQskader-%E2°/o80%98stand-wetenschap-en-praktiik%E2%80%99/zinl%3ADocument/1501-beoordelingstand-van-de-wetenschap-en-praktiik/Beoordelina+stand+van+de+wetenschap+en+pra ktiik.pdf

Pagina 49 van 54

DEFINITIEF | Voortgangsrapportage 2016 | 21 juni 2016

•

•

stamceltransplantatie
bij ziekte van Crohn).
Nefarma vraagt zich af of het mogelijk is om tot één eenduidig proces te
komen voor de 'bottom-up' onderwerpen en de 'top-down' onderwerpen, zoals
in paragraaf 5.2.2 onder c wordt voorgesteld.
- Reactie Zorginstituut Nederland: Omdat het in beide situaties om nietverzekerde basiszorg gaat vanwege het feit dat niet voldaan is aan 'de stand
van de wetenschap en praktijk', kan volgens ons één proces worden
geïntroduceerd. Uiteraard moeten nog wel alle 'ins en outs' daarvan in overleg
met VWS worden bezien.
Voorwaardelijke toelating kan maximaal vier keer per jaar plaatsvinden. Wat
voor praktische consequenties levert dit op voor budgettering en
patiëntentoegang?
- Reactie Zorginstituut Nederland: Paragraaf 5.2.1.5 van het rapport gaat hier
op in. Kortheidshalve verwijzen wij daarnaar.

Pagina 50 van 54

DEFINITIEF | Voortgangsrapportage 2016 | 21 juni 2016

Vaststelling rapport

De Raad van Bestuur van Zorginstituut Nederland heeft het rapport op 21 juni 2016
vastgesteld en uitgebracht aan de minister van VWS.
Zorginstituut Nederland

Voorzittkr

Raad van Bestuur

Pagina 51 van 54

DEFINITIEF | Voortgangsrapportage 2016 | 21 juni 2016

Bijlage: reacties van partijen

V a n : Marjon Kallewaard [mailto:m.kallewaard@demedischspecialist.nl]
V e r z o n d e n : donderdag 19 mei 2016 23:35
A a n : Staal, mw. mr. P.C.
CC: Schelleman, mw. H.; Sandra Vermeend
O n d e r w e r p : RE: Consultatie concept voortgangsrapportage 2016 (voorwaardelijke
toelating tot het basispakket)
Geachte mevrouw Staal, beste Paula,
Allereerst dank voor de toezending van het concept rapportage over de voortgang
van de lopende projecten in het kader van de voorwaardelijke toelating van het
basispakket. Zoals u weet is de Federatie Medisch Specialisten positief over het
traject van voorwaardelijke toelating tot het basispakket. De voortgangsrapportage
hebben we voorgelegd aan onze leden, en hebben daarop een aantal inhoudelijke
reacties ontvangen en een aantal suggesties om het proces rondom de
voorwaardelijke toelating nog verder te verbeteren.
Inhoudelijke
reacties
•
De Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN) en Nederlandse Vereniging
voor Radiologie (NVvR) vragen uw aandacht voor hun reactie op paragraaf 3.4
(Behandeling van een herseninfarct met toepassing van intra-arteriële
trombolyse; voorwaardelijke toelating van 1 januari 2013 tot 1 januari 2017). In
de bijlage bij deze mail vindt u de reacties van deze verenigingen.
•
De Nederlandse Vereniging voor Reumatologie (NVR), heeft geen inhoudelijk
commentaar op de rapportage en geeft aan de NVR er bij haar de leden op zal
blijven aandringen om SLE-patiënten die met belimumab behandeld worden
nauwgezet via het DAiRE register te volgen.
Reactie met betrekking tot het proces
Met betrekking tot het proces, merkt de Nederlandse Vereniging voor
Anesthesiologie (NVA) op zich tijdens de MINT-studie een aantal problemen hebben
voorgedaan waaruit lering getrokken kan worden. De NVA geeft aan dat het
aanpassen van regels gedurende het traject, zeker wanneer de beoordeling van een
traject hiervan afhangt, niet wenselijk is. Als voorbeelden noemt de NVA
bijvoorbeeld,
•

•

•

Het besluit dat primair alle ziekenhuizen de behandeling uit mochten voeren én
vergoed kregen, en vervolgens halverwege de studie alleen de ziekenhuizen die
deelnamen aan de studie.
Tussentijdse bijstelling van wat verwacht wordt aan eindproducten: in aanvang
RCT's en observationele studie, later RCT's en systematic review. De
observationele studie is bij het moment van beoordeling helemaal buiten
beschouwing gelaten, omdat men dit later heeft aangeduid als
'nevenonderzoek'. Op het moment van start van de studie was dat niet het
geval, ook niet in de wetgeving.
Onduidelijke afspraken op basis van wat beoordeling stand van de wetenschap
en de praktijk plaatst vindt: in het door ZonMw goedgekeurde
onderzoeksvoorstel is uitgegaan van primaire uitkomstmaat 3 maanden, terwijl
zorginstituut op basis van 12 maanden heeft geoordeeld.

Pagina 53 van 54

DEFINITIEF | Voortgangsrapportage 2016 | 21 juni 2016

Dergelijke tussentijdse aanpassingen zoals hiervoor geschetst leiden tot moeilijke
discussies en tot vermindering van draagvlak voor zowel het proces van als de
uiteindelijke besluitvorming door het Zorginstituut. De NVA merkt op dat een
duidelijk convenant zoals nu bij de ICON-studie dergelijke situaties zouden kunnen
voorkomen.
Een ander punt dat de NVA aan u mee wilt geven is dat de tijd voor onderzoek in
een voorwaardelijk toelatingstraject krap kan worden als deze periode óók de
evaluatie van het onderzoek door het Zorginstituut (1/2 jaar) omvat. De NVA geeft
aan dat in geval van de MINT-studie de onderzoeksgroep (te) weinig tijd gehad te
heeft oor eigen analyses en interpretaties van data voordat de gegevens opgestuurd
moesten worden naar het Zorginstituut.
De Federatie verzoekt u de inhoudelijke commentaar punten van de NVN en de
N W R , en suggesties voor leerpunten die zijn gedaan door de NVA mee te nemen in
uw uiteindelijke rapport.
Met vriendelijke groet,
Dr. M. ( M a r j o n ) K a l l e w a a r d
Directeur Kwaliteit

Mercatorlaan 1200 • Postbus 20057 • 3502 LB Utrecht
06-23998053 • 030-2823676 • m.kallewaard@demedischspecialist.nl
www.demedischspecialist.nl

Pagina 54 van 54

I|>7v Patiënten
federatie NPCF
^

samen de zorg beter maken

Zorginstituut Nederland
t.a.v. mr. P.C. Staal en dr. H. Schelleman
Postbus 320
1110 AH DIEMEN
datum
ons kenmerk
voor informatie
onderwerp

Utrecht, 20 mei 2016
2016-143
Winny Toersen
Voorwaardelijke toelating tot het basispakket voortgangsrapportage 2016

Geachte mevrouw Staal,
Eind april heeft u ons gevraagd te reageren op het concept 'Voorwaardelijke toelating in het
basispakket, de voortgangsrapportage 2016'. In deze brief geven wij u vanuit het perspectief
van patiëntenorganisaties onze belangrijkste aandachtspunten mee.
Voorafgaand hieraan merken we het volgende op. Deze reactie hebben wij opgesteld met input
van onze lidorganisaties. Dat zijn niet vanzelfsprekend de patiëntenorganisaties die rechtstreeks
betrokken zijn (geweest) in een traject voorwaardelijke toelating (VT). De hieronder genoemde
aandachtspunten zijn van algemene aard, en betreffen dan ook niet de specifieke trajecten.
Blijf aandacht besteden aan (door-)ontwikkelen van patiëntvriendelijke start&stop-procedure
Vanaf de start van de VT hebben we aandacht gevraagd voor een goede patiëntvriendelijke
start&stopprocedure. Dat betekent in ieder geval heldere informatie vooraf, tijdens en zeker ook
bij stopzetten van een traject. Ook moet wat ons betreft bij het stopzetten van een behandeling
er ruimte zijn voor een geleidelijke afbouw.
Inmiddels wordt bij de start van een VT-traject aan deelnemende partijen gevraagd een
convenant te tekenen. De deelnemende organisaties gaan daarmee akkoord met de vooralsnog
tijdelijke toegang tot de behandeling en de besluitvorming door het Zorginstituut Nederland op
basis van onderzoek over definitieve toelating. Ook verplichten de patiëntenorganisaties zich tot
meewerken aan goede communicatie over het stoppen van de behandeling. In de
voortgangsrapportage is weinig terug te vinden over de werking van de convenanten. Naar
verluid is veel tijd gemoeid met de totstandkoming. Ook brengt het patiëntenorganisaties in een
lastige positie, omdat hiermee op voorhand wordt gevraagd afstand te doen van het opkomen
voor hun leden. Dat is extra lastig als de ervaren meerwaarde voor de patiënt er wel is, maar de
behandeling te duur wordt gevonden. Draagt het convenant bij aan een beter geïnformeerde
patiënt? Hierover is in de voortgangsrapportage nog weinig terug te vinden. Er is wellicht nog te
weinig ervaring. Maar wij dringen erop aan dat ook ervaringen van deelnemende patiënten waar
mogelijk worden meegenomen.
Borg toegang tot een voorwaardelijk toegelaten behandeling voor zoveel mogelijk patiënten
Als een behandeling veelbelovend is, willen patiënten doorgaans zo snel mogelijk in aanmerking
komen voor de behandeling. De koppeling aan onderzoek beperkt de toegang nu in zekere
mate. Maar dit wordt verzacht door deelname aan nevenonderzoek mogelijk te maken. Of VTtrajecten gefinancierd vanuit een subsidieregeling beter beheersbaar en uitvoerbaar zijn, is voor
ons lastig in te schatten. Maar dat met een subsidieregeling de toegang voor patiënten verder

kenmerk: 2016-143

datum: 19 05 16

blad: 2 van 2

wordt beperkt, vinden wij wel een zwaarwegend bezwaar.
Bekort waar mogelijk de procedures rondom voorwaardelijke toelating
De procedure VT duurt lang. Zeker als het om veelbelovende behandelingen gaat, zien patiënten
en hun behandelaars liever gisteren dan morgen de uitkomsten. Uit de rapportage blijkt dat
sommige trajecten zelfs meer dan de vier jaar nodig hebben. En dan is daarin nog niet
inbegrepen de tijd die opgaat aan het in aanmerking komen voor een VT-traject inclusief
onderzoek. Wij denken dat VT zeker kansen biedt voor toegang tot behandelingen waarvoor
patiënten anders geen of veel later toegang zouden krijgen. Wij zouden het betreuren als het
instrument komt te vervallen. Mogelijkheden om procedures te bekorten moeten wat ons betreft
nog meer worden verkend.
Tot slot
•
We vinden het waardevol dat het Zorginstituut bij een negatieve beoordeling van een
behandeling in het kader van stand der wetenschap en praktijk, kan meegeven of de
behandeling wel geschikt is voor voorwaardelijke toelating;
•
Maak duidelijk dat er budget is voor behandelingen uit de voorwaardelijke toelating. En
dat dit budget los staat van contracteerafspraken uit het Hoofdlijnenakkoord. En
oormerk dit budget.
•
Neem in de voorgenomen evaluatie van het instrument VW-toelating expliciet de
ervaringen van de betrokken patiënten en patiëntenorganisaties mee.
Wij zien graag dat deze inbreng wordt meegenomen in uw voortgangsrapportage 2016 over de
voorwaardelijke toegang.
Met vriendelijke groet,

Dianda Veldman
Directeur bestuurder Patiëntenfederatie NPCF

Zorgverzekeraars Nederland

Sparrenheuvel 16

Zorginstituut Nederland
t.a.v. mevrouw mr. P.C. Staal,
adviseur gesecialiseerde zorg
Postbus 320
1110 AH DIEMEN

Contactpersoon

G.H. Mellema, medisch adviseur

Doorkiesnummer

(030) 698 85 70

Ons kenmerk

Postbus 520
3700 AM ZEIST
Telefoon (030) 698 89 11
Telefax (030) 698 83 33
E-mail info@zn.nl

B-16-3952-gmel1

Uw kenmerk
Datum
Onderwerp

11 mei 2016
Commentaar op het rapport 'Voorwaardelijke toelating tot het basispakket 2016'
Geachte mevrouw Staal,
Naar aanleiding van het concept "Voorwaardelijke toelating tot het basispakket
Voortgangsrapportage 2016" en uw verzoek om commentaar, doen wij u hierbij onze
reactie toekomen.
Zorgverzekeraars Nederland wil -net als in voorgaande reacties - benadrukken dat de
uitgangspunten van "Voorwaardelijke toelating" in principe worden onderschreven. In
geselecteerde gevallen kan inderdaad voorwaardelijke vergoeding van een zorgvorm
een goed pakketbeheerinstrument zijn om zo sneller een goed onderbouwd oordeel te
kunnen geven over de (in-)effectiviteit van een nieuwe, veelbelovende interventie. Wij
kunnen uw conclusie van harte onderschrijven. Ook Zorgverzekeraars Nederland is van
mening dat veel (zo niet alle) van de beschreven (uitvoerings)problemen worden
veroorzaakt door de vormgeving, waarbij de te onderzoeken interventies - onder
bepaalde voorwaarden - als aanspraak voor verzekerden aan het basispakket wordt
toegevoegd. Zoals eerder (o.a. in onze brief van 5 juni 2015) is betoogd, betekent dit
o.a. dat zorgverzekeraars zo verantwoordelijk worden gemaakt voor de uitvoering,
waarvan u de knelpunten goed beschreven heeft in Hoofdstuk 4 van het rapport van
vorig jaar en in Hoofdstuk 5 van het rapport van dit jaar. Wij willen er opnieuw op wijzen
dat dit voor verzekerden betekent dat zij met vergelijkbare zorgvragen soms wel en
soms niet de zorg vergoed krijgen. Dit is moeilijk uit te leggen en leidt tot (een gevoel
van) rechtsongelijkheid.
Wij zijn blij dat u opnieuw aangeeft dat het beter zou zijn om voorwaardelijke
financiering van veelbelovende vormen van zorg buiten de basisverzekering om te

regelen, bijv. in de vorm van een subsidieregeling. Dit heeft inderdaad grote voordelen,
zoals in onze brief van vorig jaar uitgebreid verwoord.
Het veld (zorgaanbieders, onderzoekers, NZa en zorgverzekeraars) wordt dan ook
bevrijd van de vele administratieve lasten, die gekoppeld zijn aan een erg beperkte en
kleine groep patiënten/ verzekerden die deelnemen aan een VT-traject. Zo wordt ook
voorkomen dat de goede bedoeling van "Voorwaardelijke toelating" wordt gefrustreerd
door genoemde administratieve lasten.
Verder willen wij opmerken dat bij voortzetting van het VT-traject de agendasetting voor
de VT-projecten wellicht aangepast kan worden. Veel projecten voor de VT zitten vanuit maatschappelijk perspectief - op 'kleinere' onderwerpen. Gelet op de inspanning
die het onderzoek vraagt is het de vraag of het middel niet te zwaar is voor de
opbrengst. Een suggestie is wellicht - zeker omdat het aantal onderwerpen dat
aangemeld wordt kennelijk afneemt - de wetenschappelijke verenigingen te vragen
vanuit de kennislacunes onderwerpen voor een VT-traject aan te melden. Het lijkt
sowieso gewenst om het commitment van een Wetenschappelijke Vereniging bij een
VT-traject op voorhand te borgen, om daarmee de uitkomsten van het onderzoek en de
implementatie daarvan in de praktijk soepel te laten verlopen.
Ten aanzien van VT-trajecten voor specialistische geneesmiddelen willen we het
volgende nog opmerken:
nieuwe geneesmiddelenstromen na markttoelating (EMA registratie) automatisch
het pakket in. De balans tussen werkzaamheid en veiligheid is dan al als voldoende
beoordeeld door de registratieautoriteiten.
het Zorginstituut doet aan risicogericht pakketbeheer en bepaalt in dat kader elk
jaar op basis van de kosten (meer dan 2,5 min. euro per jaar) welke
geneesmiddelen nader dienen te worden onderzocht op kosteneffectiviteit. Deze
geneesmiddelen worden voorwaardelijk toegelaten en de fabrikant dient extra
bewijslast aan te leveren om de voorwaardelijke toelating om te laten zetten in een
definitieve toelating. Er is geen restrictie aan het aantal te behandelen patiënten. Is
de uiteindelijke beoordeling van het Zorginstituut dan toch negatief, dan kan de
Minister besluiten om met de fabrikant te gaan onderhandelen over de prijs, om op
die manier tot een hogere kosteneffectiviteit te komen en het geneesmiddel toch
toe te laten. Sinds juli 2015 kan de Minister al in een veel eerder stadium besluiten
het geneesmiddel niet toe te laten, maar in de sluis te plaatsen en
prijsonderhandelingen met de fabrikant te starten.
In het licht van deze nieuwe ontwikkelingen vragen wij ons af wat de meerwaarde is
van een VT-traject voor specialistische geneesmiddelen zoals beschreven voor
behandeling met belimumab. In plaats van een VT-traject kan het geneesmiddel
immers worden toegelaten onder voorwaarden (bv. een beperktere indicatie dan de
geregistreerde indicatie), zoals dat nu ook gebeurt in het extramurale segment met
bijlage 2 voorwaarden. Hiermee vervallen de meeste knelpunten die een VT-traject
kenmerken en zijn de administratieve lasten lager. Wij zijn benieuwd hoe u hiertegen
aan kijkt.
Samenvattend is onze reactie:
het zou beter zijn om voorwaardelijke financiering van veelbelovende vormen van
zorg buiten de basisverzekering om te regelen, bijv. in de vorm van een
subsidieregeling;

2

indien het VT-traject wordt voortgezet, verdient het aanbeveling om bij de
agendering van onderwerpen meer rekening te houden met de maatschappelijke
relevantie, bijv. in aantallen (potentiële) patiënten en hoogte van de schadelast;
in het licht van nieuw beleid van VWS (de sluisprocedure en prijsonderhandelingen)
bij specialistische geneesmiddelen lijkt ons - los van de aanstaande evaluatie - een
heroverweging van VT-trajecten voor specialistische geneesmiddelen op zijn
plaats.
Wij vertrouwen erop u met deze informatie van dienst te zijn geweest.

Met vriendelijke groet,
Zorgverzekeraars Nederlan

Mevfoüw J.G.W. Lensink' MSc,
Directeur Zorg

3

Van: Frank de Bos - NFU [mailto:Bos@NFU.nl]
Verzonden: dinsdag 24 mei 2016 15:25
Aan: Schelleman, mw. H.
CC: Andy Schuurmans - NFU
Onderwerp: RE: Consultatie concept voortgangsrapportage 2016 (voorwaardelijke toelating tot
het basispakket)
Geachte mevrouw Schelleman,
Hier reageren wij op de voortgangsrapportage 2016 voorwaardelijke toelating tot het basispakket.
Wij hebben de rapportage voorgelegd aan de umc's.
Van het AMC ontvingen wij de volgende opmerkingen:
•

•

•

De afdeling Inwendige- en uitwendige specialisme heeft geen opmerkingen, echter,
wachten zij het definitieve rapport van de renale denervatie af, omdat zij ernstige twijfels
hebben of deze behandeling het klinische research stadium is ontstegen, dan wel dat het
effectief is.
De afdeling Dermatologie komt in dit conceptvoorstel alleen ter sprake in sectie 3.9
(melanoom behandeling). De genoemde patiëntengroep (met uitgezaaide melanoom)
wordt niet op deze afdeling van het AMC behandeld, deze afdeling is dan ook niet bij dit
onderzoek betrokken.
De afdeling Klinische methoden & Public Health - Arbeid en Gezondheid geeft het advies
om werk gerelateerde zorg in dit voorstel mee te nemen. Het is eigenlijk tegenwoordig
bijna vanzelfsprekend om consequenties van aandoening/behandeling voor
werkmogelijkheden mee te nemen in het zorgpakket. De afdeling verneemt graag of dit
tot de mogelijkheden zou kunnen horen.

Van het MUMC+ ontvingen wij de volgende opmerkingen:
De MINT studie is bekend en onderwerp van discussie met Zorg Instituut Nederland en de
collega's die de resultaten verwerkt hebben.
Feit is dat de studie, zoals nu gerapporteerd geleid heeft tot een negatief advies mbt vergoeding
aan de minister.
De minister heeft daar eind vorig jaar reeds een brief over geschreven en de vergoedingen
gestopt.
Het lijkt derhalve een voldongen feit.
De hoogleraren Pijngeneeskunde zullen overigens nog wel een zienswijze gesprek hebben met
de penvoerders van de studie, maar dat lijkt verder niet meer van belang,
Van het UMCG ontvingen wij de volgende opmerkingen:
•

Intra-arteriële thrombolyse: deze studie loopt ook in het UMCG: http://www.mrcleantrial.org/mr-clean-registry/participating-centers.html,
Reactie van Uyttenboogaart d.d. 17-5-2016:
De neurologie heeft geen wezenlijk commentaar op dit voorstel.
De reagerende neuroloog is lid van een commissie aangesteld door de
beroepsvereniging NVN en NVvR die zich bezig houdt met criteria voor IAT centra en IAT
interventionalisten. In dit conceptvoorstel voor toelating van IAT tot basispakket wordt
hier naar verwezen (in de zin dat vergoeding vermoedelijk wordt gehonoreerd aan centra
die aan de door de commissie opgestelde criteria voldoen).

•

Deelname vanuit UMCG; POINTER is vervolgstudie
(http://w>Aw.pancreatitis.nl/index.php?option=com_content&view=article&id=43&ltemid=5
9&lang=nl
Voorlopige reactie vanuit de Chirurgie: mail van Sijbrand Hofker d.d. 9-5-2016

De resultaten van het onderzoek worden afgewacht, maar verwachten wel dat de
resultaten geïmplementeerd worden? Kennelijk wordt er ook een (vervolg) observationeel
vervolgonderzoek gedaan. Als pts toestemming geven voor het observationele
onderzoek dan worden de kosten voor de experimentele behandeling vergoed! Er kan
dan gekozen worden voor de experimentele behandeling volgens het protocol van de
trial.
Het Erasmus MC heeft ook een reactie op de consultatie willen geven, maar vond hiervoor
binnen de gestelde reactie termijn geen gelegenheid.
Overigens is de NFU, gelet op de snelheid van de innovatie in de curatieve zorg en het belang
hiervan voor de ontwikkeling van kosteneffectieve, evidence based behandelingen, bezorgd over
het geringe aantal interventies dat in de afgelopen jaren, en het komende jaar zijn, of worden
toegelaten. De doorlooptijd van de procedure van indiening tot aan de voorwaardelijke toelating is
circa twee jaar. Dit is eveneens een punt van aandacht. Hierbij moet overigens ook aandacht zijn
voor voldoende capaciteit bij HTA groepen en klinische epidemiologie.
Met vriendelijke groet,
Frank de Bos
Coördinator
Oudlaan 4 | Postbus 9696, 3506 GR UTRECHT
T +31 (0)30 2739 642 | M +31 (0)6 54 28 68 77 | bos@nfu.nl
T +31 (0)30 2739 880 | www.nfu.nl

f
V a n : Beb Jongerius [mailto:BJongerius@nvz-ziekenhuizen.nl]
V e r z o n d e n : donderdag 19 mei 2016 15:51
A a n : Staal, mw. mr. P.C.; Schelleman, mw. H.
CC: Kor Noorlag; Fenna Heyning; Hedwig Neefs; Harrie Kemna
O n d e r w e r p : Reactie NVZ - > FW: Consultatie concept voortgangsrapportage 2016
(voorwaardelijke toelating tot het basispakket)
Geachte mevrouw Staal en mevrouw Schelleman,
Dank voor de uitnodiging om te reageren op het concept 'Voortgangsrapportage 2016
voorwaardelijke toelating tot het basispakket'. Hieronder treft u onze opmerkingen aan.
Bijgevoegd: een samenvatting van de informatie die ziekenhuizen hebben aangeleverd
voor de bespreking van het instrument voorwaardelijke toelating met VWS op 18 april.
De antwoorden maken concreet waar de voornaamste knelpunten liggen en welke
aanpassingen gewenst zijn.
Algemeen
De ziekenhuizen en de NVZ zijn blij met een regeling van voorwaardelijke toelating tot
het basispakket/ financiering van veelbelovende innovaties die nog niet voldoen aan het
criterium stand van de wetenschap en praktijk. Dit is voor onze leden een belangrijk
instrument om innovatieve zorg te kunnen leveren. Het blijkt dat bij de ziekenhuizen
groot innovatiepotentieel aanwezig is. Het instrument biedt een goede mogelijkheid om
innovaties in de praktijk te toetsen. De ziekenhuizen willen graag over een dergelijk
instrument blijven beschikken. Wel zijn verbeteringen noodzakelijk.
Verbeterpunten
Wij herkennen de knelpunten en verbeterpunten die u in het rapport beschrijft. Wij
vragen in het bijzonder uw aandacht voor verbetering rondom de volgende aspecten:
Doorlooptijden/ bureaucratie
•
Doorlooptijden zijn vaak erg lang (tijd vanaf moment van indiening tot
ingangsdatum van eerste vergoeding). Voordat er toestemming is om te
beginnen, gaat al gauw een jaar of langer voorbij. Dit is teveel
voorbereidingstijd voordat een project kan starten. Innovaties moeten
hierdoor te lang worden voorgefinancierd. Er is grote behoefte aan een
snellere procedure.
•
Ook is er met het convenant veel overlap tussen de verschillende vereiste
instrumenten. De METC binnen het ziekenhuis stelt eisen aan de kwaliteit en
vorm van de innovatie die niet altijd overeenkomen met de eisen uit het
convenant. Dit conflicteert en geeft onnodige vertraging. De afstemming
hiertussen moet beter.
Vergoed inqssystematiek
Ziekenhuizen ervaren onder andere de volgende knelpunten. De
vergoedingssystematiek zou hiervoor moeten worden aangepast:
•
Het maken van afspraken met de verzekeraars over vergoeding van de
innovatie verloopt problematisch. De aanbeveling is om deze zorg te
financieren met een maximum tarief vanuit het gereguleerde segment. Het
geven van een prijsonderbouwing is erg ingewikkeld, omdat hiernaar
onderzoek wordt gedaan binnen de studie.
•
Dat de NZa vanaf 2017 een aparte code beschikbaar heeft voor voorwaardelijk
toegelaten zorg gaat hierbij zeker helpen.
•
Onderhandelingen met zorgverzekeraars leiden vaak niet tot extra budget.
Omzetplafonds worden vaak niet opgehoogd, terwijl er macro wel extra gelden
beschikbaar zijn gesteld voor toepassing van dit instrument. Als de innovatie
niet in de plaats komt van reguliere zorg, zou deze extra moeten worden
gefinancierd, bovenop de afspraken over de overige zorg. Dit kan door per

1
project aanvullende PxQ afspraken te maken. Dit punt zou meer onder de
aandacht gebracht moeten worden.
•
Het is wenselijk om binnen het instrument ook gelden vrij te maken voor
wetenschappelijk onderzoek. De extra kosten verbonden aan het onderzoek
worden door de zorgverzekeraars vaak niet vergoed.
Rollen verzekeraars en Zorginstituut
•
Samenwerking tussen onderzoeksteam, Zorginstituut en ZonMw loopt prima.
•
Samenwerking met zorgverzekeraars moet beter. Ziekenhuizen ervaren
weinig ondersteuning van zorgverzekeraars bij het totstandbrengen en
vergoed krijgen van de innovatie of bij het maken van (kosten) analyses.
Onbekendheid met het instrument speelt hierbij ook een belangrijke rol
(volgende punt).
Informatievoorziening
•
Partijen in het veld (ziekenhuizen, patiënten, verzekeraars en onderzoekers) zijn
niet goed op de hoogte van het instrument van de voorwaardelijke toelating. Ook
is er onduidelijkheid of zorg wel of niet tot het verzekerde pakket behoort.
Vergroten van bekendheid draagt eraan bij dat er meer gebruik van het
instrument gemaakt kan worden. Het Zorginstituut, maar ook de branches
hebben hier een rol. De NVZ overlegt graag met u hoe de informatievoorziening
beter kan.
Wij hopen dat de regeling op korte termijn op deze punten kan worden verbeterd. Wij
zijn graag bereid daarvoor input te leveren, waar mogelijk en gewenst.
Ook nodigen wij u graag uit om het instrument van voorwaardelijke toelating tijdens een
bijeenkomst met onze leden, te komen bespreken. We nemen hierover graag binnenkort
contact met u op.
We hopen dat dit commentaar bijdraagt aan verbetering van de regeling opdat nog meer
patiënten kunnen profiteren van veelbelovende innovaties en ziekenhuizen nog meer en
beter gebruik kunnen maken van deze belangrijke regeling.
Met vriendelijke groet,
Harrie Kemna
senior beleidsadviseur

T 030 273 93 31
M 06 24 66 29 93

Oudlaan 4
Postbus 9696
3506 GR Utrecht

h.kemna(S)nvz-ziekenhuizen.nl
www.nvz-ziekenhuizen.nl

Zorginstituut Nederland
t.a.v. Mevrouw mr. P.C. Staal
en mevrouw dr. H. Schelleman
Postbus 320
1110 AH DIEMEN

Den Haag, 20 mei 2016

Kenmerk: JO/JO/2016/00783
Betreft: Reactie Nefarma op ZIN voortgangsrapportage 2016 voorwaardelijke toelating

Geachte mevrouw Staal, geachte mevrouw Stelleman,
Nefarma stelt het op prijs een reactie te kunnen geven op de voortgangsrapportage 2016
voorwaardelijke toelating tot het basispakket.
In onze reactie gaan wij niet in op de specifieke casuïstiek. Wij verwijzen daarbij naar de reacties
van onze leden.
Wel willen wij de volgende algemene opmerkingen aan u meegeven:
Het Zorginstituut geeft in deze voortgangsrapportage niet aan hoe deze interfereert met het
initiatief van VWS waarbij het voorwaardelijke toelatingsinstrument wordt geëvalueerd. Voor de
volledigheid voegen wij het verslag van deze bijeenkomst, waarin ook onze opmerkingen zijn
verwerkt als bijlage toe
Een interventie voldoet niet aan de 'Stand van de Wetenschap en Praktijk' in geval van geen
gegevens of onvoldoende methodologische kwaliteit. Indien een interventie niet voldoet aan het
'Stand van de Wetenschap en Praktijk' criterium geldt er geen aanspraak. Het criterium van
onvoldoende methodologische kwaliteit is lastig interpreteren, zeker als het gaat om de
beoordeling van reeds geregistreerde geneesmiddelen. Registratie van geneesmiddelen is op
basis van zeer gedegen en veelomvattende klinische studies. Zou het criterium van onvoldoende
methodologische kwaliteit dan niet verder geoperationaliseerd dienen te worden voor met name
geneesmiddelen om het risico van willekeur te voorkomen.
In het document wordt consequent gesproken over (kosten)effectiviteit. In beginsel is het
voorwaardelijk toelatingsinstrument bedoeld voor toetsing van de effectiviteit en secondair kan
daar dan ook de kosteneffectiviteit in meegenomen worden.
Aanspraak op een interventie die voorwaardelijk wordt toegelaten is onderhevig aan
voorwaarden. Een van de belangrijkste voorwaarden is deelname aan onderzoek. Omdat er
gesproken wordt over voorwaarden in plaats van voorwaarde lijkt het van belang deze
voorwaarden en eventueel ook uitzonderingen helder te schetsen.
Er wordt in het rapport gesproken over hoofdonderzoek en nevenonderzoek, waarbij
hoofdonderzoek aangemerkt wordt als een RCT en nevenonderzoek als een observationele
studie. Voor geregistreerde geneesmiddelen zijn RCT's uitgevoerd op basis waarvan registratie
toegekend is. Voor specifieke effectiviteitsvragen is het maar de vraag of het haalbaar is om
specifiek voor de Nederlandse situatie een volledige RCT op te zetten. Registratiestudies zijn
veelal enorme studies waarvoor in meerdere landen patiënten geïncludeerd worden.

Prinses Margrietplantsoeii 39

Postbus 11633

t +31 (0)70 313 22 22

info@nefarma.nl

KvK Utrecht 40482407

IBAN NL58DEUT0448217430

2595 AM Den Haag

2502 AP Den Haag

f +31 (0)70 313 22 30

www.nefamia.nl

BTW NL802049266B01

BIC DEUTNL2N

nufarma
Daarnaast is het de reële vraag of het niet zo is dat een observationele studie je juist niet veel
meer informatie geeft. RCT's tonen werkzaamheid aan en epidemiologische (observationele)
studies in de dagelijkse praktijk bij heterogene populaties geven inzicht in de effectiviteit.
Kortom, het is ons inziens van belang om althans bij geneesmiddelen niet zo strikt vast te
houden aan de huidige opsplitsing tussen hoofd- en nevenonderzoek met RCT als de opzet voor
het hoofdonderzoek.
Het is van belang om te realiseren dat er wel degelijk een verschil zit tussen 'bottom-up' en
'top-down' casuïstiek. Voor 'bottom-up' aanvragen is het zo dat voorwaardelijke toelating een
kans is om patiënten toegang te geven tot potentieel goede interventies waar nog onvoldoende
bewijs voor bestaat. Bij 'top-down' casuïstiek volgt voorwaardelijke toelating op een negatief
oordeel. Het vertrekpunt om gezamenlijk tot een convenant te komen is in beide situaties
anders. Het is dan ook maar de vraag of van een éénduidig proces voor 'bottom-up' en 'topdown' kan worden gesproken.
Alhoewel er in de voortgangsrapportage wordt gesproken over procedure en criteria, lijkt er
met name nog veel onduidelijkheid over de criteria.
Voorwaardelijke toelating kan maximaal 4 keer per jaar, wat voor praktische consequenties
levert dit op voor budgettering en patiënttoegang.
Mocht u naar aanleiding van deze reactie nog vragen hebben dan kunt u met mij contact opnemen
(tel.: 0703132214 of per mail: j.oltvoort@nefarma.nl).
Met vriendelijke groet,

Jan Oltvöort
Senior Beleidsadviseur Gezondheidseconomie
cc dhr. L.P.Feis, VWS