.ProRail

Aan de staatssecretaris van Infrastructuur en Waterstaat
evrg1.1w--dr:s.-S~vaA-Veldl:lov.e-+---------------------------Postbus 20901
2500 EX Den Haag

-----------'"1

Datum

6juni2019

Ons kenmerk

SAHED2ZT3ZEY-216662850784

Bijlage(n)

Onderwerp

onderzoeksrapport "Toeval of
structureel incidentalisme"
onderzoeksrapport Crisislab · veiligheid emplacement

Kijfhoek

Geachte mevrouw Van Veldhoven;
Raad van Bestuur

Bezoekadres
Moreelsepark 3
3511 EP Utrecht

Postadres
Postbus 2038
3500 GA Utrecht

De gebeurtenissen op het emplacementKijfhoek in de zomer van 2018 waren voor ProRail
aanleiding om een onafhankelijk onderzoek te laten uitvoeren naar de veiligheid op Kijfhoek. Het
onderzoek, uitgevoèrd door stichting Crisislab, levert voor ons waardevolle inzichten op. Met deze
brief delen wij het eindrapport en informeren wij u over onze inhoudelijke reactie en de
vervolgaanpak.
Stichting Crisislab heeft de gebeurtenissen van vorig jaar en mogelijke structurele oorzaken die
hieraan ten grondslag lagen onderzocht. Het onderzoeksproces is begeleid door een externe
commissie met daarin vertegenwoordigers van ProRail, het ministerie van Infrastructuur en
Waterstaat, de gemeente Zwijndrecht, vervoerder en aannemers. ProRail herkent zich in de
conclusies die Crisislab trekt naar aanleiding van de gebeurtenissen vorig jaar op Kijfhoek.

Aan de slag vanuit integrale samenwerking
Crisislab signaleert met haar onderzoek structurele veiligheidsproblemen op en rond Kijfhoek. Wij
nemen deze bevindingen serieus en realiseren ons dat er veel werk ligt om de veiligheid op
Kijfhoek te verbeteren en duurzaam te borgen. Ook beseffen we dat er afgelopen jaren
onvoldoende managementaandacht is uitgegaan naar de veiligheid op Kijfhoek. Met de aanstelling
van een Integraal Manager en inrichting van een verbeterprogramma Kijfhoek hebben we
afgelopen half jaar goede eerste stappen gezet. Een van de resultaten is een nieuwe
organisatiestructuur waarmee meer integrale samenwerking binnen ProRail en tussen de
ketenpartners tot stand komt. Hiermee geven wij een belangrijke invulling aan de aanbeveling van
Crisislab om als één organisatie te werken.
Hieronder lichten we onze reactie op de inhoudelijke thema's uit het onderzoeksrappÖrt toe.

Veiligheidscultuur
Crisislab concludeert dat de veiligheidscultuur in klassieke zin geen structureel veiligheidsprobleem
vormt op Kijfhoek. Daarbij vinden we het belangrijk om te melden, met name richting onze
medewerkers, dat we positief zijn over de constatering van Crisislab dat medewerkers op en rond
Kijfhoek op een risicobewuste wijze omgaan met veiligheid.
We hechten daarnaast aan de constatering dat het externe veiligheidsrisico op Kijfhoek beperkt is.
Het rapport geeft ons geen aanleiding tot directe zorg over het externe veiligheidsrisico. Op het

ProRail B.V., KvK 30124359

ProRail

gebied van veiligheid werken wij volgens het ALARP principe en zetten ons samen met onze
partners in voor het verbeteren van het veiligheidsniveau op Kijfhoek. Wel concludeert Crisislab dat
er afgelopen jaren een gebrek aan aandacht voor veiligheidsmanagement was. ProRail streeft
ernaar om de veiligheidscultuur binrien alle lagen van de organisatie (operationeel, tactisch en
strategisch) te verbeteren. De recente audit op de veiligheidsladder die is uitgevoerd door KIWA
toont aan dat er een goede basis ligt. KIWA adviseert te blijven werken aan een brede, integrale
kijk op veiligheid die niet is beperkt tot het eigen taakgebied. Het op een gestructureerde manier
meten en bespreken van gedrag van medewerkers moet een gewoonte worden. Coaching op de
werkvloer, strakke sturjng op management of change en het inzichtelijk maken van
(keten)prestaties dragen hieraan bij.
Complex systeem, olifantenpaadjes en veiligheidsmanagement
Crisislab concludeert dat de complexiteit van het heuvelproces, het in stand houden van
olifantenpaadjes en het gebrek aan veiligheidsmanagement structurele veiligheidsproblemen zijn.
Dit beseffen wij als ProRail en zien de noodzaak om hierop te verbeteren. We erkennen de
complexiteit van het samenspel van onderdelen van het heuvelsysteem (menselijk, elektronisch en
mechanisch}. En realiseren ons dat wanneer medewerkers, die niet continu het hele systeem
kunnen overzien, geconfronteerd worden met maatregelen die in hun ogen niet direct bijdragen aan
werkbare processen, we mensen in de verleiding brengen om af te wijken. Vanuit het operationeel
management is afgelopen maanden meer aandacht geweest voor de uitvoer-baarheid van
werkprocessen en (veiligheid)instructies. Er vindt hierover meer reflectie plaats tussen operatie en
management. Verder zettenwe momenteel in op uitbreiding van specialistische kennis (onder
andere systeemspecialist).
Risicoregel reflex
Crisislab benoemt 'risicoregelreflex' binnen ProRail als een structureel veiligheidsprobleem. Door
druk vanuit binnen en buiten laten wij ons verleiden om (veiliqheids )maatregelen te treffen zonder
een zorgvuldige analyse uit te voeren. Dit is onwenselijk. Na een gebeurtenis of incident is het
belangrijk dat vanuit integrale afwegingen en op basis van expertise beoordeeld wordt wat effectief
is en wat niet. We moeten onszelf de tijd gunnen om onderzoeksrapporten zorgvuldig te
beoordelen en passende maatregelen te identificeren. De komende tijd onderzoeken we wat een
effectieve manier is om dit proces verder te borgen.
Gedateerd ontwerp van het heuvelproces
Dat de heuvel aan vernieuwing toe is zoals Crisislab constateert, erkent ProRail. Hoewel het
huidige heuvelsysteem voldoet aan de eisen voor een veilige bedrijfsvoering, past het systeem niet
meer bij de techniek van tegenwoordig. Dat is mede de aanleiding voor het vernieuwen van het
systeem. Afgelopen jaren heeft e~n projectteam van ProRail de ontwerpvoorschriften en
technische eisen voor een vernieuwing opgesteld. De laatste inzichten, onder andere vanuit diverse
technische- en veiligheidsonderzoeken, worden hier zorgvuldig in meegenomen. Per
1 juni 2019 start een projectmanager die de lopende aanbesteding oppakt. Komende jaren staat
ook de vervanging van een groot deel van de sporen en wissels op Kijfhoek gepland. Metdeze
vernieuwingen, van zowel de techniek als de infrastructuur, werken we aan een veilig, efficiënt en
betrouwbaar Kijfhoek voor de toekomst.
Vervolgaanpak
Het rapport nodigt ons uit om actief door te pakken en om samen met onze ketenpartners en
omgeving, op zorgvuldige en doelmatige wijze te werken aan verdere verbetering van de veiligheid
op Kijfhoek. We zijn blij met de medewerking van betrokken organisaties bij het inzichtelijk maken
van de verbeterpunten. Komende weken gaan we in gesprek met onze medewerkers. Hierbij gaat
de aandacht uit naar de reacties van de mensen en betrekken we hen bij de vervolgstappen.
Vervolgens worden maatregelensessies georganiseerd om de conclusies en aanbevelingen

2/3
Ons kenmerk SAHED2ZT3ZEY-216662850-784

ProRail

inhoudelijk te beoordelen en passende maatregelen te identificeren. Er wordt een zorgvuldig proces
ingericht zonder dat we in de 'risicoregelreflex' schieten. Waar de conclusies en aanbevelingen
lijken aan te sluiten op de doelstellingen van het Integraal verbeterprogramma Kijfhoek, wordt de
scope van het programma aan de hand van het eindrapport nogmaals kritisch bekeken en waar
nodig aangescherpt en/of uitqebreid.
Komende periode houden we u,. onze keten partners en de omgeving op de hoogte van de
ontwikkelingen.

Met vriendelijke groet,

Pier Eringa
Voorzitter Raad van Bestuur

3/3
Ons kenmerk SAHED2ZT3ZEY-216662850-784

Toeval of structureel incidentalisme?
Vijf ‘incidenten’ op Kijfhoek in de zomer van 2018
nader beschouwd

Ira Helsloot
Astrid Scholtens
Jacco Vis

Mei 2019

1

Dit onderzoek is uitgevoerd in opdracht van ProRail.

Auteurs
prof. dr. Ira Helsloot
dr. Astrid Scholtens
Jacco Vis MSc

Mei 2019

Crisislab is de onderzoeksgroep die het onderzoek van de leeropdracht Besturen van Veiligheid van de
Radboud Universiteit Nijmegen ondersteunt. De doelstelling van Crisislab is de ontwikkeling en verspreiding van kennis op het domein van crisisbeheersing en veiligheidszorg. Voor Crisislab is een kernactiviteit
het verrichten van empirisch gefundeerd onderzoek op het veiligheidsdomein, omdat momenteel feiten
vaak ontbreken bij beleidsvorming en discussies op het terrein van het besturen van veiligheid. Op basis
van dit onderzoek adviseren we overheden en bedrijven om tot redelijk en proportioneel veiligheidsbeleid te komen. De oefeningen en trainingen die wij verzorgen zijn gericht op het realistisch leren omgaan
met crisismechanismen en met de veerkrachtige samenleving.

Crisislab
Dashorsterweg 1
3927 CN Renswoude
www.crisislab.nl

2

Inhoudsopgave

1.

Inleiding

04

2.

Een eerste beschouwing van de vijf gebeurtenissen

09

3.

Structureel veiligheidsprobleem: een gedateerd ontwerp van het heuvelproces

13

4.

Structureel veiligheidsprobleem: complexiteit en gekoppeldheid van het heuvelproces

17

5.

Structureel veiligheidsprobleem: het gebruiken van olifantenpaadjes

22

6.

Geen structureel veiligheidsprobleem: veiligheidscultuur lijkt OK

27

7.

Structureel veiligheidsprobleem: gebrek aan veiligheidsmanagement

30

8.

Structureel veiligheidsprobleem: de risicoregelreflex

34

9.

Positieve ontwikkelingen sinds de zomer van 2018

39

10. Begrijpelijke zorgen politiek over externe veiligheid Kijfhoek, maar onnodig

42

11. Uitstapje: bewoners Zwijndrecht zien risico’s in perspectief

45

12. Het geheel overziend

48

Bijlage 1: Verklarende woordenlijst

50

Bijlage 2: Respondenten ProRail, Strukton en DB Cargo

53

3

1. Inleiding

In opdracht van ProRail voerde Crisislab een onafhankelijk onderzoek
uit naar mogelijke structurele veiligheidsproblemen op het emplacement
Kijfhoek te Zwijndrecht die de incidenten die daar in de zomer van 2018
plaatsvonden, kunnen verklaren. In dit hoofdstuk beschrijven we de aan-

Kijfhoek, een uniek emplacement in Nederland

leiding, uitgangspunten een aanpak van het onderzoek.

Kijfhoek is het grootste en enige rangeerterrein in Nederland waar goederenwagons aan de hand van een

verdeelspoor door de bijdrukinrichting (zie de gele

heuvelproces gesorteerd worden.1 Voor het sorteren

bijdrukkarretjes in onderstaande foto) tegen de al op

wordt gebruik gemaakt van de zwaartekracht: de wa-

het spoor staande wagons geduwd. Remsloffen zorgen

gons worden eerst door een heuvellocomotief over de

ervoor dat de wagons in de verdeelsporen blijven.

heuvel geduwd, waarna ze door de zwaartekracht als
groepje wagons (ook wel een afloop genoemd) van de
heuvel afrollen. Via verschillende wissels rollen ze
naar een van de 43 verdeelsporen (zie ook de foto
hieronder).
Vier ‘incidenten’ in de zomer van 2018
In de zomer van 2018 vinden op het emplacement
Kijfhoek binnen een maand tijd vier gebeurtenissen
plaats die meteen als ‘incidenten’ worden geframed.
In hoofdstuk 2 laten we zien dat niet alle gebeurtenissen ook echt een incident volgens de definitie uit dat
hoofdstuk zijn. Verschillend incidenten zullen onderOp de verdeelsporen worden de wagons weer tot

deel van het reguliere heuvelproces blijken te zijn. In

complete gemêleerde goederentreinen samengesteld

dit inleidende hoofdstuk spreken we daarom over ‘in-

waarna ze naar diverse bestemmingen in Europa ver-

cidenten’.

trekken. Per dag worden zo 600 tot 700 goederenwagons gesorteerd. Om ervoor te zorgen dat de rollende

Met de brand van 2011 op Kijfhoek nog vers in het ge-

wagons niet te hard naar beneden rijden, worden ze

heugen, maar ook de brand bij Chemiepak in Moerdijk

middels een geautomatiseerd railremsysteem afge-

die een paar dagen eerder in de regio plaatsvond, laait

remd waarna ze met een snelheid van 5 à 6 km/u de

de commotie bij ten minste de (lokale) politiek en de

verdeelsporen op rollen. De wagons worden op het

media over de (on)veiligheid op Kijfhoek weer op.

1 Tenzij anders vermeld, bedoelen we in deze rapportage met

Kijfhoek altijd het emplacement Kijfhoek.

4

Brand Kijfhoek van 2011
In januari 2011 vond op het emplacement Kijfhoek een grote ethanolbrand plaats nadat tijdens het heuvelproces twee afloopjes na elkaar met

namelijk niet uit te sluiten dat de eerste voorlopige
bevindingen betrekking hebben op alle typen werkzaamheden in plaats van alleen op de werkzaamheden

een veel te hoge snelheid op al gereedstaande wagons botsen. De eerste

die tijdens het betreffende incident werden uitge-

wagon van het laatste afloopje ontspoort waardoor er een scheurtje ont-

voerd.4 De ILT geeft aan dat ze overweegt om op basis

staat in de wagon waar ethanol uitstroomt. De wagon vat vlam en straalt

van de voorlopige bevindingen en de drie andere inci-

verschillende wagons met gevaarlijke stoffen aan.* De direct omgeving

denten die dan ook hebben plaatsgevonden een on-

wordt ontruimd in verband met eventueel explosiegevaar.

derzoek op Kijfhoek uit te voeren naar de ‘integrale
veiligheidssituatie’ op Kijfhoek.5

Door ProRail zijn verschillende maatregelen getroffen om een dergelijk incident in de toekomst te voorkomen. Zo is het niet meer mogelijk om meldingen te negeren waardoor het railremsysteem zoals het hoort blijft
functioneren, zijn er langjarig metingen verricht om inzicht te krijgen in
‘te snelle afloopjes’ en werd er een bedrijfsbrandweer aangesteld.
* Gerechtshof Den Haag, zaaknummer 22-005655-14, 23 maart 2017.

Een dag nadat ProRail en Strukton onder verscherpt
toezicht zijn geplaatst, op 7 augustus, luidt de kop in
de regionale media: ‘Inspectie bevestigt vermoedens:
veiligheidscultuur op Kijfhoek deugt niet.’6 ProRail
zelf erkent drie dagen later, op 10 augustus, in een artikel in het AD dat er iets mis in met de veiligheidscultuur op Kijfhoek.7

Aankondiging onafhankelijk onderzoek ProRail

Veiligheidscultuur?

Op 18 juli, de dag waarop het vierde ‘incident’ plaats-

We merken hier alvast op dat de term veiligheidscultuur zoals die door

vindt, laat ProRail, dat door alle veiligheidscommotie

verschillende partijen wordt gebruikt door hen niet gedefinieerd is. We

in de media en door de lokale politiek flink onder vuur

gaan hier in hoofdstuk 6 nader op in.

ligt, in een brief aan de gemeente Zwijndrecht weten
dat zij zelf ook geschrokken is van de vier ‘incidenten’

Onafhankelijk onderzoek

en daarom een onafhankelijk onderzoek naar de ‘inci-

ProRail en de ILT spreken af dat ProRail een onafhan-

denten’ zal laten uitvoeren.2

kelijk onderzoek laat uitvoeren en dat de ILT afwacht
met het uitvoeren van haar onderzoek, ook om de bij

Verscherpt toezicht door de ILT

de ‘incidenten’ betrokken medewerkers van ProRail

In juli voert de Inspectie Leefomgeving en Transport

en Strukton niet te veel belasten. De ILT zal later be-

(ILT) een onderzoek uit naar het eerste incident dat

oordelen of het ProRail-onderzoek voor haar de juiste

op 15 juni 2018 tijdens onderhoudswerkzaamheden

focus heeft en daarmee afdoende zal zijn.

plaatsvond.3 De ILT concludeert eind juli dat ProRail
als beheerder van Kijfhoek de veiligheid tijdens de on-

Centrale onderzoeksvraag: toeval of structureel

derhoudswerkzaamheden op 15 juni onvoldoende ge-

incidentalisme?

waarborgd heeft hetgeen volgens de ILT een overtre-

Eind oktober krijgt Crisislab van ProRail de opdracht

ding van artikel 16a van de Spoorwegwet is. Op 6 au-

om een onafhankelijk onderzoek te doen naar de ‘inte-

gustus stelt de ILT daarom verscherpt toezicht in op

grale veiligheid op Kijfhoek’.

Kijfhoek voor alle spoorweginfrastructuur werkzaamheden van ProRail en het betreffende onderhoudsbe-

Wij hebben de vraag van ProRail geoperationaliseerd

drijf Strukton Rail (in het vervolg kortweg aangeduid

als: ‘is het toeval dat de dan inmiddels vijf ‘inciden-

met Strukton). Volgens de ILT valt op dat moment

ten’8 op Kijfhoek hebben plaatsgevonden of is er

2 Brief van de president-directeur ProRail aan de gemeente

5 Brief van de staatssecretaris van het ministerie van Infra-

Zwijndrecht, d.d. 18 juli 2019.
3 De ILT is de toezichthouder van het ministerie van Infrastructuur en Waterstaat. Zij is onder andere toezichthouder
voor de gehele Nederlandse spoorinfrastructuur en spoorwegondernemingen (vervoerder en materieel). Zij inspecteert namens de inspectie SZW op de naleving van de veiligheidsregels voor baanwerkers.
4 Brief van de staatssecretaris van het ministerie van Infrastructuur en Waterstaat, d.d. 6 augustus 2018, kenmerk ILT2018/49946.

structuur en Waterstaat, d.d. 6 augustus 2018, kenmerk ILT2018/49946.
6 www.ad.nl met zoekterm ‘Inspectie bevestigt vermoedens’.
7 www.ad.nl met zoekterm ‘Er kwam een soort schijnveiligheid’.
8 Op 11 augustus vond – ten minste in de beleving van de omgeving – een vijfde incident plaats. Dit incident is daarom als
onderdeel van het onafhankelijk onderzoek toegevoegd aan
de vier eerdere incidenten. Ook in de behandeling van de

5

sprake van structureel incidentalisme?’ Met dit laatste

De organisaties ProRail, Strukton en DB Cargo staan

bedoelen we dat de verschillende ‘incidenten’ veroor-

daarmee centraal in dit onderzoek.

zaakt worden door onderliggende structurele veiligheidsproblemen op Kijfhoek. Een structureel veilig-

Een vierde partij is VolkerRail. Zij voert onder andere

heidsprobleem is een eigenschap van een organisatie

onderhoudswerkzaamheden uit aan de spoorinfra-

die voorspelbaar tot ongevallen leidt. Deze eigen-

structuur waaronder op Kijfhoek, maar niet specifiek

schappen kunnen bestaan op het niveau van in-

aan de heuvel. VolkerRail maakt daarmee geen onder-

richting en aansturing van de veiligheidsorganisatie,

deel uit van het heuvelproces maar was wel betrok-

ontwerp van systeem en procedures, de wetmatighe-

ken bij één van de vijf ‘incidenten’.

den in menselijk gedrag, etc.
Geen onderdeel van ons onderzoek
De centrale onderzoeksvraag van dit onderzoek is

Voor de helderheid geven we ook aan waar we in dit

daarmee: zijn er structurele veiligheidsproblemen op

onderzoek geen aandacht aan besteden.

Kijfhoek aan te wijzen die de vijf ‘incidenten’ uit de zomer van 2018 kunnen verklaren?

Dit onderzoek is geen juridische analyse van de verantwoordelijkheidsverdeling van de verschillende

Misschien ten overvloede, maar voor ons stond bij

partijen.

aanvang van het onderzoek de vraag open of er op
Kijfhoek überhaupt sprake was van een structureel

Dit onderzoek is ook geen algemene doorlichting of

veiligheidsprobleem. De ‘snelle’ conclusie van zowel

veiligheidsaudit van de partijen ProRail, Strukton, DB

de media als ProRail dat er sprake zou zijn van een

Cargo en VolkerRail.

niet deugende veiligheidscultuur, was immers niet op
basis van een feitelijk onderzoek, getrokken.

Ook gaan we niet in detail in op de invloed van organisatorische ontwikkelingen van de afgelopen decennia

Bij aanvang van het onderzoek bleek dat ProRail al

op de wijze waarop de betrokken partijen hun werk

verschillende maatregelen aan het nemen was of

tegenwoordig uitvoeren. We stippen hier wel twee

wilde gaan nemen. Wij hebben daarom, na afstem-

ontwikkelingen aan die bij het lezen van dit rapport in

ming met de opdrachtgever, de onderzoeksvraag uit-

het achterhoofd gehouden moeten worden.

gebreid met: wat kan er gezegd worden over de betekenis van de ontwikkelingen die na de zomer op Kijf-

Organisatieontwikkeling Kijfhoek

hoek hebben plaatsgevonden voor de eventueel in dit

Kijfhoek heeft organisationeel een aantal ontwikkelin-

onderzoek geconstateerde structurele veiligheidspro-

gen doorgemaakt. Toen het emplacement eind jaren

blemen?

zeventig van de vorige eeuw geopend werd, gebeurde

Onze onderzoeksfocus ligt op het heuvelproces
De focus van het onderzoek ligt op het unieke aspect
van Kijfhoek: het heuvelproces.
Met het heuvelproces bedoelen we in deze rapportage
steeds:
•

het (ontwerp van het) heuvelsysteem

•

het gebruik van de heuvel door ProRail en
Deutsche Bahn Cargo n.v. (DB Cargo), ook wel
aangeduid als het heuvelen: het sorteren van de
wagons tot treinen en

•

het onderhoud van de heuvel door Strukton als

dit nog onder de vlag van de NS-organisatie. Alle activiteiten op Kijfhoek (ook onderhoud) werden toen
door NS-medewerkers uitgevoerd. De privatisering
van spoorvervoer heeft geleid tot het huidige onderscheid tussen de verantwoordelijkheid voor infrastructuur (met onderhoud door ingehuurde partijen)
van ProRail en voor vervoer door private vervoerders
als DB Cargo. Specifiek voor Kijfhoek geldt dat DB
Cargo ook uitvoerend personeel ‘buiten’ levert zoals
de rangeerders. Van 2009 tot 2015 heeft Keyrail de
verantwoordelijkheid voor de verkeersleidingspost
op Kijfhoek gehad.9 De huidige organisatieverant-

opdrachtnemer van ProRail.
Tweede Kamer op 13 augustus 2018 wordt aan dit incident
gerefereerd.

9 Formeel opgericht in 2007 werd Keyrail verantwoordelijk

voor beheer en exploitatie van de toen nieuwe Betuweroute.
Voor Kijfhoek werd een uitzondering gemaakt: dit bleef

6

woordelijkheidsverdeling voor Kijfhoek is dus nog ta-

veiligheidsmanagementsysteem, (de systeemspecifi-

melijk recent tot stand gekomen.

caties van) het heuvelsysteem en de governancestructuur.

Transitie contracten aannemers
Een andere landelijke ontwikkeling die al sinds 2008

Om de ‘incidenten’ in de zomer van 2018 te kunnen

binnen het spoor speelt, is de transitie van Output

vergelijken met voorgaande jaren, en daarmee in per-

Proces Contracten (OPC’s) naar Prestatie Gerichte On-

spectief te kunnen plaatsen, hebben we gegevens op-

derhoudscontracten (PGO’s). Doel van de transitie is

gevraagd over het aantal incidenten en de aard van de

om meer efficiency van aannemers ‘af te dwingen’;

incidenten in voorgaande jaren.

niet langer wordt door ProRail de inspanning vergoed
voor specifieke werkzaamheden, maar wordt betaald

We hebben vervolgens individuele gesprekken gehou-

voor de beschikbaarheid en kwaliteit van een goed

den met medewerkers van ProRail (infrabeheerder

functionerend spoortraject. Deze transitie brengt voor

van Kijfhoek), Strukton (onder andere onderhoud aan

betrokkenen, waaronder ProRail en aannemer Struk-

infra op Kijfhoek) en DB Cargo, gebruiker van de heu-

ton, de nodige onrust met zich mee en is niet van de

vel) die direct betrokken zijn geweest bij de ‘inciden-

een op de andere dag te realiseren. De Raad van Be-

ten’.

stuur van ProRail onderkende in 2018 dat ‘de combinatie van de aanbestedingsplanning enerzijds en het

Daarnaast is met medewerkers gesproken die niet di-

overdragen van contractgebieden […] een grote druk

rect bij de ‘incidenten’ waren betrokken. Met hen is in

legt op de beschikbare capaciteit en operationele

meer algemene zin gesproken over werkzaamheden

prestatie bij zowel ProRail als de spooronderhouds-

die op Kijfhoek worden uitgevoerd. Het ging dan met

aannemers’.10

name om werkzaamheden tijdens het heuvelproces en
de onderhoudswerkzaamheden die daar worden uit-

Ten tijde van de ‘incidenten’ en het schrijven van deze

gevoerd en die vergelijkbaar zijn met de werkzaamhe-

rapportage voerde Strukton op basis van een OPC de

den tijdens de vier ‘incidenten’.11

onderhoudswerkzaamheden op het emplacement Kijfhoek uit.

Er is gesproken met in totaal 51 mensen van uitvoe-

Aanpak van het onderzoek

veau van ProRail, Strukton en DB Cargo. In bijlage 2 is

Het onderzoek stond onder enige tijdsdruk omdat
door de staatsecretaris van Infrastructuur en Waterstaat oplevering aan de Tweede Kamer in het tweede
kwartaal van 2019 was beloofd. Hoewel het onderzoek eind oktober 2018 aan ons is gegund, vergde het
verkrijgen van medewerking van de verschillende betrokken partijen voor het houden van interviews de
nodige tijd. De interviews konden daarom ‘pas’ gestart

rend niveau tot en met het Kijfhoek-managementniop functieniveau een overzicht opgenomen van de
medewerkers waarmee is gesproken.
VolkerRail dat alleen bij een van de vijf incidenten was
betrokken (het incident van 15 juli 2018) wilde niet
dat wij in gesprek gingen met direct betrokkenen omdat naar hun idee deze medewerkers al genoeg belast
waren in de nasleep van het incident. Wel is met drie

worden in februari.

niet direct bij het betreffende incident betrokken me-

Voor het onderzoek zijn daarom als eerste de beschik-

ken over het incidenttype en het uitvoeren van onder-

bare incidentrapportages bestudeerd die ProRail en
soms aannemer Strukton en de ILT over de ‘inciden-

dewerkers van VolkerRail in breder verband gesprohoudswerkzaamheden aan het spoor.

ten’ gemaakt hebben.

Veder hebben we onaangekondigd een dag op de sein-

Naast de incidentrapportages zijn verder allerlei (be-

en treindienstleiders geobserveerd en enkele uren op

leids)documenten bestudeerd over onder andere het
grotendeels onder verantwoordelijkheid van ProRail. Medio
2015 is Keyrail opgeheven.
10 Brief Raad van Bestuur ProRail aan Staatssecretaris van
Veldhoven, 22 juni 2018.

zaal de werkzaamheden van de heuvelprocesleiders
het operationeel centrum van DB Cargo.

11 In hoofdstuk 2 leggen we uit dat één incident buiten onze

onderzoeksfocus valt.

7

Ook hebben we met vertegenwoordigers van de toe-

Klankbordgroep

zichthouders ILT en de Omgevingsdienst Zuid-Holland

Er is een klankbordgroep samengesteld met leden van

Zuid gesproken.

de gemeenteraad van Zwijndrecht die voorafgaand
aan de uitvoering van het onderzoek input heeft gele-

Voor de waardering van de informatie uit de inter-

verd. Ze heeft gereflecteerd op de centrale onder-

views hanteren we de volgende spelregel: wanneer

zoeksvraag en de deelvragen daarbij. Aanvullend op

ten minste drie respondenten onafhankelijk van el-

de incidenttypes van zomer 2018 werden door de

kaar eenzelfde oorzaak voor een incident(type) aan-

Raad als zorgpunt genoemd de druppellekkages op

gaven dan beschouwen we dit als aannemelijk. Een

Kijfhoek. Deze worden in dit onderzoek dan ook expli-

voorwaarde was wel dat deze respondenten zelf be-

ciet meegenomen. De resultaten zijn na afloop van het

trokken moesten zijn geweest bij het incident(type),

onderzoek aan de klankbordgroep gepresenteerd.

en het dus niet om een oorzaak van horen zeggen
ging.
Vier validatiesessies
Onze conceptbevindingen zijn gevalideerd in vier
groepssessies. Alle niveaus waren daarin vertegenwoordigd: van uitvoerende medewerkers die werkzaam zijn op Kijfhoek (ProRail, Strukton en DB Cargo)
tot medewerkers van ProRail en Strukton die werkzaamheden verrichten voor Kijfhoek (waaronder veiligheidsfunctionarissen en managers).
Begeleidingscommissie

Leeswijzer
De rapportage kent 12 hoofdstukken. Ieder hoofdstuk
staat voor een hoofdbevinding die we in het betreffende hoofdstuk steeds nader uitwerken en onderbouwen. In het laatste hoofdstuk, het geheel overziend,
vatten we de belangrijkste bevindingen samen en geven we conclusies en aanbevelingen.
Het rapport is doorgaans in de tegenwoordige tijd geschreven. Bedacht moet worden dat het om bevindingen gaat uit de periode tot maart 2019.

Het onderzoek is begeleid door een begeleidingscommissie. Deze commissie is tijdens het onderzoek op
drie momenten bij elkaar geweest en heeft vooral gereflecteerd op de onderzoeksvraag en het proces, omdat het hier immers gaat om een onafhankelijk onderzoek. Ze bestond uit vertegenwoordigers van ProRail,
Strukton en DB Cargo als de belangrijkste gebruikers
van Kijfhoek. Daarnaast namen vertegenwoordigers
van de Omgevingsdienst Zuid-Holland Zuid, de Veiligheidsregio Zuid-Holland Zuid en het ministerie van Infrastructuur en Waterstaat deel aan de begeleidingscommissie.
De ILT heeft aangegeven geen deel uit te willen maken
van de begeleidingscommissie omdat zij dat niet vindt
passen bij haar toezichthoudende rol. Wel is separaat
in aanwezigheid van de opdrachtgever met de ILT gesproken over de voortgang van het onderzoek.
Verificatie van de feiten heeft plaats gevonden in een
laatste consultatieronde door alle partijen (ook de ILT
en VolkerRail).

8

2. Een eerste beschouwing van de vijf
gebeurtenissen

In dit hoofdstuk introduceren we alvast kort de vijf gebeurtenissen. We
geven steeds een korte beschrijving van wat er is gebeurd. Per gebeurtenis geven we aan of het om een incident ging of slechts om een voorval, dat wil zeggen ‘slechts’ onderdeel van het reguliere heuvelproces
was. Meer details van de gebeurtenissen komen indien relevant in de
volgende hoofdstukken aan bod.

Voorvallen versus incidenten
Met een incident bedoelen we in deze rapportage een
onverwachte en onvoorziene gebeurtenis die niet alleen tot een (langdurige) verstoring van het reguliere

15 juni 2018: botsing wagon met lorrie12
In de ochtend van 15 juni 2018 wordt voor onder-

(heuvel)proces leidt, maar doorgaans ook materiele

houdswerkzaamheden aan de infrarailstructuur op

schade en/of persoonlijk letsel tot gevolg kan hebben.

Kijfhoek door baanwerkers een lorrie in het spoor gezet. Een lorrie is een platte wagen met gereedschap

Incidenten kunnen onderverdeeld worden naar ‘arbo-

dat nodig is voor het onderhoud (zie ook de foto in het

veiligheids’-incidenten die (alleen) gevolgen hebben

hoofdstukkopje). Het werkgebied is dan door de heu-

voor uitvoerende medewerkers die op het emplace-

velprocesleider buitendienstgenomen wat betekent

ment werken (ook wel arbo-incidenten genoemd) en

dat er tijdelijk geen treinen geheuveld worden. Tij-

naar ‘externe veiligheids’-incidenten die ook gevolgen

dens een buitendienststelling kan de leider werkplek-

hebben voor de omgeving buiten het emplacement

beveiliging (LWB, zie bijlage 1) dan de noodzakelijke

van Kijfhoek. Het gaat bij dergelijke incidenten dan

technische maatregelen nemen om het werkgebied

vooral om incidenten waarbij giftige stoffen vrijko-

waar de onderhoudswerkzaamheden zullen plaatsvin-

men en/of explosies plaatsvinden.

den, te beveiligen. Dit gebeurt door het plaatsen van
wisselklemmen en waarschuwingsborden. Op 15 juni

Met een voorval bedoelen we in deze rapportage een

wordt de lorrie echter nog voordat de wisselklemmen

onwenselijke maar voorziene (en daarmee geaccep-

zijn geplaatst in het werkgebied gezet.13

teerde) gebeurtenis in het reguliere (heuvel)proces.
Bij een voorval kan er eventueel een kortdurende ver-

Hoewel de heuvelprocesleider het werkgebied buiten-

storing van het (heuvel)proces aan de orde zijn, bij-

dienst heeft genomen, laat hij toch een rangeerbewe-

voorbeeld omdat bekeken moet worden of er lichte

ging toe. Een ketelwagon rolt daardoor vol automa-

schade aan het materieel is. Bij een voorval is er geen

tisch van de heuvel af en rijdt de onbeveiligde werk-

persoonlijk letsel.

plek binnen. De lorrie wordt door de ketelwagon

12 De incidentbeschrijving is gebaseerd op verschillende fei-

13 Nadat de beveiligingsmaatregelen zijn genomen, wordt het

tenrapportages: ProRail (2019), Eindrapport Botsing ketelwagen met lorrie Kijfhoek 15 juni 2018; Strukton (2018), Incident Onderzoek Botsing ketelwagon op Lorrie emplacement
Kijfhoek; ILT (2019), Botsing ketelwagen met raillorrie te Kijfhoek.

heuvelproces weer in gang gezet en worden de onderhoudswerkzaamheden in op een eiland, in technisch beveiligd gebied, uitgevoerd.

9

geraakt en ontspoort. Ook de ketelwagon ontspoort

Om voor de hand liggende redenen gaat het ook hier

maar spoort zichzelf weer bij een overweg. De ketel-

om een incident; in het onderhoudsproces van Volker-

wagen die de gevaarlijke stof styreen vervoerd, is op

Rail is niet voorzien dat treinen ongecontroleerd aan

dat moment leeg en bevat alleen nog wat restproduct.

het rollen gaan. Ook hier hadden monteurs die aan
spoor werken ernstig letsel kunnen oplopen en/of

De medewerkers die bezig zijn met het ter plaatse

had er een botsing met een trein (met gevaarlijke stof-

brengen van het materieel en het nemen van de bevei-

fen) die zich op dat moment in het spoor bevond, kun-

ligingsmaatregelen kunnen tijdig uit het spoor stap-

nen plaatsvinden. Meer precies gaat het hier dus om

pen; zoals gezegd komen de wagons met een lage

een (potentieel) arbo- en extern veiligheidsincident.15

snelheid van 5 à 6 km/u het verdeelspoor op rollen.
Het incident heeft geen persoonlijk letsel tot gevolg.

Hoewel we dit incident in de volgende hoofdstukken

De botsing veroorzaakt volgens de verschillende rap-

ter illustratie van een bepaald punt een aantal keer

portages lichte schade aan de ketelwagen, de lorrie en

zullen benoemen, benadrukken we dat dit incident

de infrarailstructuur.

geen incident ‘van Kijfhoek’ is. Met andere woorden,
dit incident, hoe ernstig ook, zegt niets over de wijze

We classificeren deze gebeurtenis als een incident

waarop er op Kijfhoek al dan niet veilig zou worden

omdat het om een onvoorziene gebeurtenis ging die

gewerkt. Dat de set kranen op Kijfhoek eindigde was

niet voorzien was in het reguliere heuvelproces. Ook

puur toeval; als in het werkgebied waar de kranen

was er sprake van materiele schade. Bij niet goed op-

doorheen rolden een wissel anders had gestaan, wa-

letten van de medewerkers hadden zij zwaar persoon-

ren de kranen op een andere locatie dan Kijfhoek tot

lijk letsel kunnen oplopen. Het gaat hier om een (po-

stilstand gekomen.

tentieel) arbo-incident.
17 juli 2018: een te langzame afloop16
15 juli 2018: spoorkranen rollen ongecontroleerd

In de nacht van 17 juli rolt bij het heuvelen een afloop

Kijfhoek binnen14

van vier wagons door een slepende rem te langzaam

Na afloop van onderhoudswerkzaamheden aan het re-

van de heuvel af. Het heuvelsysteem signaleert dat

guliere doorgaande spoor in Zwijndrecht haalt een

een volgende afloop (bestaande uit één wagon) de

machinist een set spoorkranen op die bij de werk-

eerste afloop te snel nadert en berekent dat de wissel

zaamheden door VolkerRail is gebruikt. De machinist

niet meer tijdig kan worden omgelegd. De rijweg van

plaatst de locomotief tegen de opgestelde set kranen

de tweede afloop wordt daarmee afgebroken waarna

aan om deze vervolgens te kunnen koppelen. De set

beide aflopen achter elkaar naar hetzelfde spoor wor-

kranen die op een hellend vlak staat, breekt door de

den geleid en daar tegen elkaar aanrijden. Het gaat

houten keg waarmee ze beveiligd is, heen. De set kra-

hier om een gecontroleerde achteroploop. Het heuvel-

nen rolt daardoor ongecontroleerd naar beneden en

proces wordt vervolgens tijdelijk gestaakt.

legt een afstand van ongeveer 3,5 km af waarbij ze
door een werkgebied rijdt waar monteurs aan een

Er is geen sprake van persoonlijk letsel en/of mater-

wissel in het spoor werken. De machinist en een bege-

iele schade.

leider proberen de set kranen tevergeefs te stoppen.
De kranen rijden het emplacement Kijfhoek binnen en

Het risico van te langzame aflopen is bij het ontwerp

komen daar tot stilstand.

van het heuvelproces onderkend. Het heuvelsysteem
is er daarom op ingericht dat er automatisch verschil-

Ook in dit incident raken geen mensen gewond, maar

lende maatregelen genomen worden om te langzame

dit had wel gekund. Twee wissels raken beschadigd.

aflopen te beheersen (zoals aflopen naar hetzelfde
spoor sturen voor een gecontroleerde achteroploop of

14 De incidentbeschrijving is gebaseerd op: ProRail (2019).

Eindrapport Materieel rolt de buitendienststelling uit Zwijndrecht 15 juli 2018 en ILT (2019), Set spoorkranen rolt over het
spoor.
15 Feitelijk was dit in potentie van de vijf ‘incidenten’ het
meest ernstige incident omdat de set spoorkranen in het

reguliere doorgaande spoor reed en dus frontaal tegen een
passagiers- of goederentrein had kunnen botsen.
16 De incidentbeschrijving is gebaseerd op het feitenrapport
van ProRail, d.d. 18 juli 2018, Twee heuveldelen komen met
elkaar in botsing.

10

het juist ‘weg-wisselen’ van aflopen en het staken van
het heuvelproces).
De gebeurtenis op 17 juli zien wij daarom niet als een
incident, maar als een voorval: het was een onwense-

Remsloffen
Een remslof is een metalen keg die op het spoor wordt gelegd om wagons
af te remmen. Als een wagon ‘op de remslof rijdt’, schuift deze over het
spoor. Door de wrijving remt de wagon dan af zodat de wagon, afhankelijk
van de omstandigheden, binnen enkele centimeters tot meters stopt.

lijke maar voorziene gebeurtenis die slechts een kortdurende verstoring tot gevolg had. We benadrukken
dat ook als de wagons gevaarlijke stoffen hadden bevat dit geen gevaarlijke(re) situatie geweest. Het ging
dan immers nog steeds om een achteroploop met een
beperkte impact. Daarnaast zijn wagons met gevaarlijke stoffen ook zodanig ontworpen dat bij zware botsingen de inhoud van de wagons niet kunnen vrijkoFoto 1: De remslof (geel) die tijdens het incident op
18 juli in de wissel is geduwd.

men (zie ook hoofdstuk 10 waarin we nog separaat ingaan op de zogeheten druppellekkages).
Hoewel de opzichzelfstaande gebeurtenis van 17 juli
een voorval was, zouden te langzame aflopen wel tot
(arbo-)incidenten kunnen leiden. In hoofdstuk 3 lichten we dat nader toe. Dat betekent dat in de categorie
van te langzame aflopen naast voorvallen ook potentiele incidenten kunnen voorkomen. We nemen
daarom in plaats van het opzichzelfstaande incident
van 17 juli de categorie van te langzame aflopen mee
in het vervolg van deze rapportage.
18 juli 2018: wagon wordt over remslof geduwd17
Voor we ingaan op het incident van 18 juli gaan we
eerst uit iets dieper op het ‘einde’ van het heuvelproces.
De wagons die met lage snelheid van de heuvel de verdeelsporen oprollen, worden indien nodig door een
bijdrukkar die in de sporen is aangebracht, opgepikt
en tegen de al geheuvelde wagons die op het verdeelspoor staan, aangedrukt. De rangeerder kan de wagons vervolgens koppelen.
Remsloffen worden handmatig in het spoor gelegd om
te voorkomen dat geheuvelde wagons tijdens het aandrukken het reguliere doorgaande spoor, dus buiten
het heuvelgebied, op kunnen rollen. We herhalen dat
de wagons tijdens het heuvelproces niet zelfstandig
kunnen remmen.

Elke keer als een groepje wagons door een bijdrukkar
tegen de al geheuvelde wagons wordt geduwd, schuiven de remsloffen, en daarmee de geheuvelde wagons,
wat mee. Dat is een regulier onderdeel van het heuvelproces. De wagons mogen daarbij echter niet voorbij
de laatste kritische telkring komen, omdat anders de
kans bestaat dat ze op het reguliere doorgaande spoor
terecht kunnen komen.18
De remsloffen worden ongeveer 5 meter voor de telkring die aan het einde van ieder verdeelspoor ligt, gelegd, zodat de remsloffen (en de geheuvelde wagons)
de ruimte hebben om over het spoor te schuiven.
In de nacht van 18 juli meldt de rangeerder van DB
Cargo dat een wagon is doorgeschoven tot in een wissel na de laatste telkring, zie ook foto 1. De remslof is
in de wissel vastgelopen waarna de wagon over de
remslof is gedrukt.
Er vond geen persoonlijk letsel plaats. Volgens de rapportage van ProRail is onduidelijk wat de exacte omvang van de schade aan de infrastructuur was (in ieder geval ten tijde van het opstellen van de rapportage).
We classificeren dit voorval als een echt incident omdat het doorschuiven van een remslof tot in een wissel
een onverwachte gebeurtenis is die niet in het reguliere heuvelproces voorzien is. Het ging hier alleen om
een incident met materiele schade. Doordat de wagon

17 Incidentbeschrijving is gebaseerd op het feitenrapport van

18 De laatste gebeurt niet meteen. Tussen de laatste assentel-

ProRail, d.d. 24 juli 2018, Wagen over remslof geduwd.

ler en het reguliere spoor is nog de nodige ruimte over.

11

tot in de wissel is gereden had dit tot een aanrijding

Conclusie

(met lage snelheid) met een ander treindeel (met ma-

De vijf gebeurtenissen die de basis voor ons onder-

chinist) kunnen leiden. We zien dit dus als een poten-

zoek vormen, kunnen we onderverdelen naar:

tieel arbo-incident en niet als een extern veiligheidsin-

•

cident.

twee incidenten op Kijfhoek (botsing wagon met
lorrie op 15 juni en wagon die over doorgeschoven remslof wordt geduwd op 18 juli)

11 augustus 2018: een te snelle afloop19

•

een incident buiten Kijfhoek (set spoorkranen die

In de nacht van 11 augustus vindt tijdens het heuvelen

ongecontroleerd Kijfhoek komen binnenrollen op

een te snelle afloop plaats: een wagon met gevaarlijke

15 juli)

stoffen rolt nadat hij de railremsystemen is gepas-

•

twee voorvallen die we veralgemeniseren naar

seerd met een hogere snelheid dan gepland het ver-

een categorie waarin ook echte incidenten kunnen

deelspoor op. Hij rijdt daardoor, ook harder dan ge-

voorkomen (te langzame aflopen en te snelle aflo-

pland, tegen een eerdere afloop aan. Het heuvelsys-

pen).

teem constateert de te snelle afloop waarna het heuvelen automatisch wordt gestopt.

In deze rapportage laten we voor de twee incidenten
(15 juni en 18 juli) en de twee categorieën van voor-

Er vindt bij dit voorval geen persoonlijk letsel plaats

vallen (17 juli en 11 augustus) zien of er sprake is van

en ook is er geen sprake van materiele schade.

toeval of van structureel incidentalisme.

Het risico van een te snelle afloop is net als een te

Het incident van 15 juli nemen we voor de achterlig-

langzame afloop een voorziene gebeurtenis in het

gende samenhang verder niet mee.

heuvelproces. Op 11 augustus werkte het heuvelsysteem ook als ontworpen: er volgde een storingsmelding waarna het heuvelproces door het heuvelsysteem werd stilgelegd.
Omdat er niets over het gewicht en de precieze uitvoering van de buffers wordt gezegd in de rapportage
van ProRail kunnen we formeel niet concluderen dat
de snelheid van de te snelle afloop binnen de veiligheidsmarge bleef. In hoofdstuk 3 laten we echter zien
dat dit bij nadere beschouwing wel zeer waarschijnlijk
is zodat we de gebeurtenis van 11 augustus als een
voorval betitelen.
Te snelle aflopen kunnen echter wel degelijk tot (externe veiligheids)incidenten leiden. In hoofdstuk 3
leggen we uit waarom. Dat betekent dat in de categorie van te snelle aflopen zowel voorvallen als potentiele incidenten voorkomen. We nemen daarom de categorie van te snelle aflopen in plaats van de opzichzelfstaande gebeurtenis van 11 augustus ook mee in
het vervolg van deze rapportage.

19 Deze paragraaf is gebaseerd op het feitenrapport van Pro-

Rail, d.d. 15 augustus, Te snelle afloop Kijfhoek, 11 augustus
2018.

12

3. Structureel veiligheidsprobleem: een
gedateerd ontwerp van het heuvelproces

Het kernontwerp van het heuvelproces is bijna 40 jaar oud en daardoor
gebaseerd op een even oude veiligheidsfilosofie. Het ontwerp accepteert een aantal onzekerheden die in een hedendaagse ontwerpfilosofie
niet meer geaccepteerd zouden worden. Ook in de onderhoudspraktijk
wordt minder grip geaccepteerd. We illustreren hoe er op een aantal
plekken in het systeem en het proces een (impliciete) acceptatie van

Bijna veertig jaar Kijfhoek

een beperkte beheersing is. De beperkte beheersing is een medeoorzaak van de vier (categorieën van) incidenten.

De aanleg van het emplacement Kijfhoek begon in
1975. De oplevering van het emplacement volgde vijf
jaar later in 1980.

Acceptatie beperkte controle maximale afloopsnelheid

Kijfhoek is op onderdelen met de komst van de Betu-

Wanneer een afloop de heuvel over is, en de wagons

weroute flink gemoderniseerd. Zo zijn bijvoorbeeld de

op zwaartekracht de heuvel afrollen, werken de rail-

systemen ATB-EG20 en ERTMS level 121 aangelegd op

remsystemen vol automatisch (zie ook hoofdstuk 1).

de sporen ‘rondom’ de heuvel. In 1999 ging men daar-

Volgens het ontwerp is de streefsnelheid waarmee af-

naast over van een target shooting systeem (alleen be-

lopen de laatste verdeelspoorrailrem verlaten 1,5

rekening van remkracht op basis van startgewicht)

m/s. Hier mag ‘twee sigma’s’ van worden afgeweken.

naar het huidige MSR-32 heuvelsysteem van Siemens

Dit betekent volgens de beschikbare ontwerpspecifi-

(remkracht op basis van radarwaarneming tijdens de

caties dat 97,5% van de aflopen met een snelheid min-

afloop).

der dan 1,65 m/s moet aflopen. Een impliciete aanname in het ontwerp lijkt daarmee dat de afloopsnel-

De kern van het ontwerp stamt echter uit de jaren ze-

heid normaal verdeeld is, maar dit wordt niet als for-

ventig. Het gevolg is dat er op een aantal gebieden on-

mele eis vermeld. Een kenmerk van een normale ver-

zekerheidsmarges zitten in het ontwerp die tegen-

deling is dat de kans op hogere snelheden dan de ver-

woordig niet meer geaccepteerd zouden worden. De

wachte 1,5 m/s + 2 sigma heel snel afneemt: zo zou

voor de externe veiligheid belangrijkste is de maxi-

dan de kans op een overschrijding van 1,5 m/s + 3

male afloopsnelheid die bepaalt met welke snelheid

sigma = 1,73 m/s al kleiner moeten zijn dan 0,0015%.

wagons op elkaar kunnen botsen.

In 2011 is door ingenieursbureau Horvat & Partners
onderzoek gedaan naar de feitelijke afloopsnelheid.22
Hierbij werd geconstateerd dat 99,3% van de aflopen
onder de 1,65 m/s afloopt. Hiermee voldoet het

20

ATB-EG staat voor Automatische Trein Beïnvloeding Eerste Generatie. Dit is een Nederlands treinbeïnvloedingssysteem dat de maximale snelheid op een spoorbaan bewaakt.
21
ERTMS staat voor European Rail Traffic Management System. Dit is een Europees project om tot standaardisatie van

spoorbeveiligingssystemen op het Europese spoor te komen.
ERTMS is geen fysiek product of systeem, maar gaat om een
set aan specificaties waar aan voldoen moet worden.
22 Horvat & Partners (2012), Heuvelproces Kijfhoek.

13

systeem dus ruim aan de formele ontwerpspecifica-

De conclusie luidt dus dat het ontwerp van het heuvel-

ties wat betreft te snelle aflopen. Horvat & Partners

systeem geen garanties biedt op voldoende veiligheid

lieten echter ook zien dat de verdeling van de afloop-

hoewel de praktijk dat wel lijkt te suggereren. Tech-

snelheid niet normaal was omdat er ook veel hogere

nisch geformuleerd garandeert het ontwerp niet dat

waardes werden gemeten waarbij de kans op voorko-

de ‘operating envelope lays within the safety margins’.

men bij een normale verdeling verwaarloosbaar klein

Hoewel de te snelle afloop van 11 augustus ‘slechts’

zou moeten zijn.

een voorval was, is niet uit te sluiten dat te snelle aflopen incidenten tot gevolg hebben.

De afloopsnelheid zegt echter niet meteen iets over de
veiligheid bij botsen. Zoals ook Horvat & Partners be-

De operating envelope

noemen, worden wagons getest volgens de zogeheten

De operating envelope zijn de grenzen aan de parameters van een proces

UCI-normen. Hierbij wordt gemeten met een snelheid

waarbinnen dit proces verloopt. Een proces is veilig wanneer de operating

van 3,3 m/s voor een enkele wagon van maximaal 90

envelope binnen bekende veilige grenzen ligt. Vertaald naar de situatie op

ton. Dit betekent dat wagons een afloop tot ten minste

Kijfhoek zouden we zeggen dat het heuvelproces veilig is wanneer de

3,3 m/s kunnen weerstaan, zonder dat schade aan de

snelheid waarmee wagons aflopen altijd binnen een bekende veilige

wagon of de lading ontstaat. Bij meerdere wagons

marge blijft. Voor Kijfhoek geldt echter dat we feitelijk niet weten of de

moet gekeken worden naar de totale kinetische ener-

operating envelope binnen de veiligheidsmarges blijft omdat geen goede

gie die de wagons hebben. Deze wordt bepaald door
de snelheid en de massa. De veilige grens van 3,3 m/s
komt neer op een kinetische energie van 490 kNm.
Wanneer de massa van een afloop toeneemt, moet de
snelheid afnemen om onder deze grenswaarde te blijven. Voor een afloop van 4 wagons van 90 ton (=360
ton) betekent dit dat de snelheid maximaal 1,65 m/s
kan bedragen om onder de grenswaarde te blijven.
In het onderzoek van Horvat & Partners is de snelheid
van 262.796 aflopen gemeten in de periode tussen
2008 en 2011. Hiervan waren er 173 aflopen die een
kinetische energie hadden die groter was dan 490
kNm. Dit komt neer op een kans van ongeveer 7 op de
10.000 dat een dergelijke onveilige situatie plaatsvindt. Een dergelijke kans op onveilige situaties zou in
een nieuw ontwerp onaanvaardbaar zijn, omdat in het
algemeen met een ongevalskans van 1 op de miljoen
gerekend wordt.
Voor al deze te snelle aflopen geldt dat geen schade
aan de wagons, of daarmee zeker geen loss of containment, bekend is. Vermoedelijk ligt de werkelijke veilige grenswaarde hoger doordat wagons a) een grotere impact op kunnen vangen, maar hier niet op getest worden, b) door de remsloffen mee kunnen bewegen23 en c) de buffers van de wagons energie kunnen
absorberen bij inveren.

veilige bovengrens bekend is. De hoogste snelheid waarvan we met zekerheid weten dat die nog veilig is, is 3,3 m/s voor wagons van 90 ton. Deze
grens wordt echter incidenteel overschreden, zoals ook op 11 augustus
het geval was. We vermoeden dat de werkelijke veilige snelheidbovengrens significant hoger ligt, maar dat is niet gedocumenteerd.

Voor de grote brand in 2011 was er überhaupt weinig
zicht op de snelheid waarmee de wagons afliepen. Na
de brand is hier onderzoek naar gedaan en heeft men
meer inzicht verkregen in de structurele oorzaken van
een te snelle afloop en enkele daarvan weggenomen.
Sindsdien worden alle te snelle aflopen boven de
2m/s (waarvan de kans op voorkomen nihil zou moeten zijn) geanalyseerd.
Daarnaast is de procedure dat het heuvelen wordt stilgelegd en een visuele technische inspectie van de wagon plaatsvindt om te controleren of er geen schade
aan de wagon is. Wanneer vastgesteld is dat dit niet
het geval is kan het heuvelen weer gestart worden.
Acceptatie onbekendheid remweg
Om de geheuvelde wagons te stoppen en te voorkomen dat deze in de telkring, of voorbij de telkring in
het doorgaande spoor terechtkomen, wordt gebruikt
gemaakt van remsloffen, zie ook hoofdstuk 2). Remsloffen zijn een effectief, maar technologisch basaal
remsysteem. Doordat de remsloffen met de wagons
meebewegen is nooit precies te bepalen waar een wagon tot stilstand zal komen.

23 In hoofdstuk 5 zullen we uitleggen dat een olifantenpaadje

voor de zomer was dat wagons incidenteel met een locomotief of op lucht geremd werden opgesteld zodat dit effect dan

niet van toepassing was. In die situatie waren er dan wel al
meerdere wagons zodat de gezamenlijke buffers meer energie konden absorberen.

14

Technisch gezien is het overigens mogelijk om alter-

meer dan 30 jaar ervaring heeft en daardoor honderd-

natieven voor de remsloffen te gebruiken waarmee

duizenden heuvelingen heeft uitgevoerd, heuvelt per

meer precies bepaald kan worden waar een wagon tot

ongeluk wagons naar een buitendienstgenomen

stilstand zal komen (denk bijvoorbeeld aan hydrauli-

spoor. Toch ging het op 15 juni mis. Extra pech was

sche remmen).

dat de leider werkplekbeveiliging een lorrie op het
spoor had laten zetten waar dat op dat moment niet

Als laatste merken we op dat remsloffen voor alle dui-

had gemogen. Bij dit incident kwamen twee mense-

delijkheid op zich geen onveilig remsysteem is maar,

lijke fouten ongelukkig bij elkaar. Dit incident laat het

zoals zal blijken, lokt het gebruik ervan wel olifanten-

bekende feit zien dat een beveiligingssysteem dat (in

paadjes uit bij degenen die ermee moeten werken.

dit geval alleen) afhankelijk is van het correct hande-

Daarmee zijn incidenten niet uit te sluiten zoals het in-

len van mensen zeer waarschijnlijk een keer faalt.

cident van 18 juli heeft laten zien. In hoofdstuk 5 gaan
we daar nader op in.

In een modern ontwerp zou een lototo-principe zijn
opgenomen (zie het onderstaande intermezzo). Mo-

Acceptatie beperkte controle op minimale afloop-

menteel wordt aan de realisatie daarvan in het hui-

snelheid

dige systeem via een bypass gewerkt. Dat wil zeggen

Zoals in hoofdstuk 2 beschreven accepteert het ont-

dat mogelijkheden worden onderzocht om, buiten het

werp dat wagons met een te lage snelheid (te lang-

oorspronkelijke systeemontwerp om, een systeem te

zame afloop) van de heuvel kunnen komen. Het ont-

ontwikkelen waarmee mensen in het spoor de moge-

werp voorziet in detectie zodat een achteropkomende

lijkheid tot het heuvelen naar die sporen weg kunnen

wagon ofwel weg-gewisseld wordt ofwel recht ach-

nemen bij de heuvelprocesleider. In hoofdstuk 9

terop de vertraagde wagons loopt om een flankaanrij-

wordt hier verder op ingegaan.

ding te voorkomen. Te langzame aflopen vormen
daarmee dan ook geen extern veiligheidsrisico omdat

Het lototo-principe

het systeem erop is ingericht deze volautomatisch op

Log out – tag out – try out (lototo), oftewel blokkeren, markeren en con-

te vangen.

troleren, is een veiligheidsprocedure die wordt gebruikt in de industrie
om ervoor te zorgen dat installaties en machines veiliggesteld worden en
niet meer opgestart kunnen worden voorafgaand aan de voltooiing van

Er kan wel een arbo-veiligheidsrisico ontstaan wan-

onderhoud, storing of een calamiteit. Het lototo-principe is gericht op het

neer een wagon volledig tot stilstand komt op de heu-

beschermen van personen tijdens onderhoudswerkzaamheden.

vel (vastloper). Het systeem kan dan niet zelfstandig
de vastgelopen wagon weer in beweging krijgen. Dit
betekent dus dat rangeerders of machinisten het

Acceptatie van achterblijvend vernieuw-onder-

spoor in moeten de wagon weer in beweging te krij-

houd

gen. Hier is geen vaste procedure voor. “Het is dan een

In de praktijk van het heuvelproces wordt ook een an-

beetje experimenteren om te kijken wat werkt” gaf een

dere onzekerheid geaccepteerd, namelijk achterblij-

van de heuvelprocesleiders aan.

vend vernieuw-onderhoud.

Hoewel de gebeurtenis op 17 juli ‘slechts’ een voorval

Elk systeem vergt behalve regulier onderhoud na een

is niet uit te sluiten dat te langzame aflopen arbo-vei-

periode ook vernieuw-onderhoud waarbij componen-

ligheidsincidenten tot gevolg hebben.

ten door moderne versies worden vervangen. Dit
vergt management of change, dat wil zeggen; het door-

Acceptatie van slechts de mens als bescherming

lichten of de nieuwe componenten wel bij het oude

Het heuvelsysteem kent als bescherming van onder-

ontwerp passen. Vervanging van oude componenten

houdspersoneel dat beneden op de heuvel aan het

door nieuwe versies daarvan vergt dus meer investe-

werk gaat (en op dat moment nog geen wissels vast

ring dan alleen de aanschaf van de nieuwe componen-

heeft kunnen leggen) ‘slechts’ de bescherming van de

ten.

heuvelprocesleider om op dat moment geen wagons
naar beneden te sturen. Op termijn is daarmee een

De huidige heuvel had volgens de oorspronkelijke

menselijke fout onvermijdelijk, zoals het incident op

planning van ProRail al vervangen moeten zijn. Door

15 juni ook liet zien: een heuvelprocesleider, die al

vertraging bij de aanbesteding is de vervanging nog
15

niet gerealiseerd. Doordat al jaren bekend was dat het

Een vervolgvraag die dit oproept is hoe gevaarlijk

systeem vervangen zou gaan worden, werd er nog

deze situatie nu is. Zowel voor werknemers op

maar weinig geïnvesteerd in vernieuw-onderhoud van

Kijfhoek als voor de omgeving van het emplacement.

de ‘oude’ heuvel. Het resultaat is dat veel reserveon-

In hoofdstuk 10 wordt hier nader op in gegaan.

derdelen al niet meer nieuw te krijgen zijn.
Mogelijke deeloorzaak incident 18 juli
Een mogelijke oorzaak van het te ver doorschuiven van de remslof is volgens medewerkers die buiten op Kijfhoek werken slijtage aan de spoorstaven. Door het veelvuldig gebruik worden de spoorstaven dunner dan ze
horen te zijn en hebben de remsloffen minder grip op de spoorstaven.
Hierdoor hebben ze minder remkracht en kunnen wagon en remslof dus
verder doorschuiven. Of dit werkelijk zo werkt wordt nog onderzocht.

Of dit tot behalve een continuïteitsprobleem ook tot
een veiligheidsprobleem leidt (zowel arbo-veiligheid
als externe veiligheid), is onbekend. Ingenieursbureau
Horvat & Partners beginnen daartoe in april 2019 met
een onderzoek naar de technische integriteit van het
heuvelsysteem en de betekenis ervan voor de veiligheid van het heuvelproces.
Toeval of structureel incidentalisme?
Uit voorgaande blijkt dat er op een aantal punten in
het ontwerp van het heuvelproces een acceptatie van
beperkte controle is. Deze geaccepteerde beperkte
controle vormt een gemene deler in elk van de vier
(categorieën van) incidenten. Daarmee is dit een onderliggend structureel veiligheidsprobleem die de vier
(categorieën) van incidenten mede verklaart.
Dit betekent ook dat wanneer het heuvelen op dezelfde manier zou worden voortgezet, dit soort (categorieën van) incidenten zullen blijven gebeuren.
Incident

Gedateerd ontwerp heuvelproces medeoorzaak?

Botsing lorrie met ketelwa-

Ja

gon (15 juni)
Ongecontroleerd wegrollen

Nee

van een set kranen (15 juli)
Categorie van te langzame af-

Ja

lopen (17 juli)
Wagon over doorgeschoven

Ja

remslof geduwd (18 juli)
Categorie van te snelle aflo-

Ja

pen (11 augustus)

16

4. Structureel veiligheidsprobleem: complexiteit
en gekoppeldheid van het heuvelproces

Het heuvelproces op Kijfhoek is een complex en strak gekoppeld proces. Dit leidt deels onvermijdelijk tot incidenten, Bijvoorbeeld omdat
werknemers het gehele proces niet kunnen doorzien, maar ook omdat
er bijna onvermijdelijk zogeheten ‘zwarte zwanen opduiken’. De complexiteit en gekoppeldheid vormen een structureel veiligheidsprobleem.

Een complex en strak gekoppeld proces
Perrow liet in 1984 al zien dat processen die complex
en gekoppeld zijn tot ‘normal accidents’ leiden. Dat

naar verklaringen gezocht, zodat de zwarte

wil zeggen dat hoe complexer en gekoppelder een

zwaan achteraf voorspelbaar lijkt te zijn.

proces is hoe onvermijdelijker het is dat er incidenten
gebeuren.24

•

Mensen zijn geneigd om zich te gedragen alsof er
geen zwarte zwanen zijn.

Sommige incidenten zijn voorspelbaar, maar in een

Het heuvelproces is complex en strak gekoppeld

complex en gekoppeld systeem komen ook onver-

Het heuvelproces is een strak gekoppeld proces door-

wachte incidenten voor. Taleb vergeleek onverwachte

dat meerdere (infra)onderdelen in het heuvelproces

incidenten met het ontdekken van zwarte zwanen in

in een opeenvolgende keten ervoor moeten zorgen

Australië.25 Voor deze ontdekking wist men niet beter

dat de wagon uiteindelijk voldoende geremd wordt en

dan dat alle zwanen wit waren, omdat er nog nooit

op het juiste verdeelspoor terecht komt. Een storing of

zwarte zwanen waren gezien. Toen Australië werd

defect in een onderdeel van deze keten heeft direct ef-

ontdekt, bleken daar zwarte zwanen te leven; dit ver-

fect op de andere componenten, en daarmee op de uit-

anderde de kennis over en begrip van (alle) zwanen

komst van het proces. Wanneer de radarwaarneming

ineens volledig.

niet juist functioneert, beschikt het automatische remsysteem niet over de juiste informatie en zal deze niet

De ‘zwarte zwaan’ van Taleb kenmerkt zich door het

de juiste remkracht geven. Dit kan ertoe leiden dat de

volgende:

afloop te weinig, of juist te veel, wordt afgeremd en

•

De zwarte zwaan is een zogenaamde ‘outlier’, een

daardoor niet met de juiste snelheid op de verdeel-

gebeurtenis die buiten de normale verwachtings-

sporen komt.

patronen valt.
•
•

De zwarte zwaan laat het complexe en gekop-

Het heuvelproces is complex vanwege het samenspel

pelde systeem bezwijken.

van onderdelen (menselijk, elektronisch en mecha-

Na het verschijnen van de zwarte zwaan wordt

nisch) dat nodig is om het te laten werken. Complex

24 C. Perrow (1984). Normal accidents. Living with High-Risk

Technologies. Princeton: Princeton University Press; L. Coleman (2006). ‘Frequency of Man-Made Disasters in the 20th

Century.’ Journal of Contingencies and Crisis Management, 14
(1), pp. 3-11.
25 Nassim Nicholas Taleb (2007). The Black Swan, The Impact
of the Highly Improbable. Londen: Penguin Books.

17

betekent daarmee ook dat het ingewikkeld is om het
proces als mens te doorzien.

“Jullie [onderzoekers] vergeten te vragen of ik zelf wel
alle risico’s ken. Ik denk het namelijk niet.”
Specialist heuvelproces

Een vals gevoel van zekerheid
Veel personeel dat op Kijfhoek werkt (zowel bij Pro-

Ook bij de ervaren heuvelprocesleiders was een ge-

Rail als bij Strukton) werkt er al lang. Men heeft daar-

brek aan inzicht in het complexe systeem zichtbaar bij

door het gevoel het heuvelproces (herinner de brede

bijvoorbeeld de grote brand in 2011. Het was op dat

definitie daarvan) te doorgronden, maar dit blijkt niet

moment voor de heuvelprocesleider mogelijk om mel-

altijd het geval te zijn.

dingen en storingen die door het systeem werden gegeneerd te overrulen of te kwiteren. Wanneer kriti-

Zo was bijvoorbeeld de leider werkplekbeveiliging

sche storingen overruled werden, raakte het systeem

(LWB, zie ook bijlage 1) die bij het ongeval van 15 juni

de informatie (massa en lengte) over de te heuvelen

was betrokken ervan overtuigd dat de situatie veilig

aflopen kwijt. Het systeem remde dan slechts in de

was toen de lorrie door de baanwerkers in het spoor

‘default stand’ dat wil zeggen met slechts 40% van de

werd geplaatst. De LWB was in de veronderstelling

totale remcapaciteit. Het overrulen van het systeem

dat de heuvelprocesleider, die telefonisch had aange-

werd als belangrijkste oorzaak van de brand in 2011

geven dat hij de werkplek buitendienst had genomen,

gezien. Dat het systeem op deze manier werkte, was

een schakelaar had waardoor het ook fysiek onmoge-

niet bij iedereen bekend.

lijk was om wagons naar buitendienstgenomen sporen te sturen. In werkelijkheid was een dergelijke

Ook het rapport van Horvat & Partners laat een be-

schakelaar niet aanwezig; de heuvelprocesleider moet

perkt overzicht over het hele complexe heuvelsysteem

zelf onthouden om gedurende de buitendienststelling

zien. Zij berekenden dat de kans dat een afloop de ki-

geen treinen naar de buitendienst genomen sporen te

netische energie bereikt die het had bij de brand in

heuvelen. Alle andere LWB’s die we hebben gespro-

2011 in de orde van grootte van 10-15 per heuveling, of

ken, waren ook in de veronderstelling dat de beveili-

10-10 per jaar is.26 Deze kans is zo klein dat die als ver-

gingsmaatregel van de heuvelprocesleider een fysieke

waarloosbaar kan worden beschouwd. In de bereke-

maatregel was, en waanden zich daarom veilig.

ningen was echter de kans op een menselijk fout niet
meegenomen. De brand in 2011 was, zoals hierboven

Een vergelijkbaar incident: 20 oktober 2018

al vermeld, het gevolg van de combinatie van een on-

Op 20 oktober 2018 vond op Kijfhoek een incident plaats waarbij een op

vermijdelijk beperkt menselijk inzicht in het heuvel-

afstand geactiveerde kortsluitlans in het verkeerde spoor werd geacti-

systeem en de mogelijkheid om handmatig het sys-

veerd. De werkplekbeveiliger ontwerpfase die ook werkplekbeveiliger

teem te beïnvloeden.

uitvoeringsfase was (WBO en WBU, beide van Strukton, zie ook hoofdstuk
5) was in de veronderstelling dat de kortsluitlans op de juiste plek lag
omdat hij, zoals hij altijd deed, gebruik maakte van een GIS-applicatie om
de locatie van de kortsluitlans te bepalen op het rangeerterrein. De WBO
wist niet dat deze een afwijking van enkele meters kon opleveren waardoor de kortsluitlans feitelijk de werkplek niet beveiligde. Zijn handelen
was daarmee niet conform de formele procedure van Strukton die het gebruik van een tekening (het moederbestand) voorschrijft.

Na de brand in 2011 is hier actie op ondernomen en
zijn veel mogelijkheden tot het overrulen van het systeem en het kwiteren van meldingen bij de heuvelprocesleider onmogelijk gemaakt.
Een recent incident: 4 april 2019
Op 4 april 2019 viel tijdens het heuvelen door een systeemstoring het
heuvelsysteem uit. De heuveling die op dat moment gaande was werd,

Overigens hebben werknemers die veel inzicht in het
heuvelproces hebben, ook inzicht in de beperkingen
van hun kennis.

26 Horvat & Partners onderkennen in hun Heuvelproces Kijf-

hoek dat de rekenmethode vrij basaal is. Zij spreken van een
‘sigarendoos berekening’. Bij deze berekening is onderzocht
hoe groot de kans is dat door automatische bediening een afloop de energie genereert die leidde tot de brand in 2011.

volgens ontwerp van het systeem, op basis van de zogenaamde ‘default
waarden’ afgemaakt. Dit betekent dat de afloop geremd wordt met 40%
van de maximale remkracht. In dit geval had het remmen met default

Omdat geen grenswaarde bekend is waarop loss of containment (het vrijkomen van een product) kan ontstaan, is deze
waarde als grens genomen. Niet uitgesloten kan echter worden dat ook bij een lagere energie loss of containment optreedt.

18

waarden slechts een beperkte te snelle afloop (2,5 m/s) tot gevolg. Bij de

Een incidentele impuls op centraal niveau: hazard-overzicht

brand in 2011 was echter, zoals reeds beschreven, ook sprake van rem-

Ten behoeve van het ontwerp van de nieuwe heuvel die in 2018 gereed

men met default. Doordat er toen sprake was van een zware afloop (320

zou zijn, heeft in 2017/2018 op centraal niveau binnen ProRail een syste-

ton) was het remmen met default waarden veel te weinig om de afloop

matische analyse plaatsgevonden van alle mogelijke heuvelprocesrisico’s.

voldoende af te remmen. Dit had als gevolg dat het vierde afloopje met 6,9

Het 75 pagina’s tellende hazard-overzicht dat dit opleverde (versie april

m/s achterop het derde afloopje liep. Dit toont aan dat remmen ‘by de-

2018) omvat ook alle in deze rapportage genoemde risico’s en benoemt

fault’, als gevolg van disfunctioneren van het systeem, de afloopsnelheid

welke in het op dat moment vigerende programma van eisen voor de

niet gegarandeerd binnen de veilige marges houdt, en dat dit als gevolg

nieuwe heuvel geadresseerd zijn. Het hazard-overzicht is niet breed be-

van systeemstoringen (nog steeds) voor kan komen.

kend en heeft nog geen relatie met lopende verbeterprogramma’s voor het
heuvelproces.

Operationele kennis is niet voldoende geborgd
De specialistische kennis van het systeem dat nodig is

Horvat & Partners constateerden in 2012 al dat essen-

voor het dagelijks onderhoud en spoedreparaties

tiële ontwerp- en realisatiedocumenten niet (meer)

blijkt maar bij een heel beperkt aantal mensen belegd

beschikbaar zijn. Zo is er bijvoorbeeld geen ‘as-built’

te zijn. Als deze mensen de organisatie verlaten lijkt

documentatie die aantoont dat de heuvel precies zo

daarmee ook de benodigde specialistische kennis ver-

gebouwd is als ontworpen. Horvat & Partners hebben

loren te gaan. Dit geldt zowel voor ProRail als voor

overigens geen indicaties gevonden dat de werkelijke

aannemer Strukton.

oplevering van de heuvel afweek van het ontwerp.

In de zomer van 2018 bleek deze afhankelijkheid toen

Een mogelijke verklaring voor het gebrek aan gedocu-

enkele operationele sleutelfunctionarissen op vakan-

menteerde kennis zijn de organisatorische verande-

tie waren en er dus geen goede duiding kon worden

ringen die Kijfhoek doorgemaakt heeft na haar start

gegeven van de aard van de incidenten richting de top

als een NS-organisatie (zie ook de inleiding). Bij een

van ProRail (en daarmee naar de buitenwereld).

organisatorische overgang is institutionele kennis
vrijwel altijd kwetsbaar.

“We waren afgelopen zomer out of control.”
Manager Kijfhoek

Ook nu kent Kijfhoek nog steeds een complexe organisatorische omgeving waarbij verschillende partijen

Er is geen systeemkennis op centraal niveau bij

verantwoordelijk zijn voor een deel van het proces.

ProRail

Dit komt de opbouw en documentatie van kennis en

Binnen de centrale ProRail organisatie27 is er, in te-

ook de ervaren verantwoordelijkheid voor het sys-

genstelling tot andere railsystemen in Nederland,

teem als geheel, niet ten goede.

geen beheer van de systeemkennis over Kijfhoek ingericht.

Ook de toezichthoudende instanties ILT, omgevingsdienst en veiligheidsregio konden daardoor geen inte-

Zo is in het softwarepakket waarmee de werkplekbe-

graal inzicht in het proces op Kijfhoek krijgen.

veiligingsinstructies (WBI’s, zie ook bijlage 1) gemaakt worden de heuvel niet als afwijking meegeno-

Incrementele verbeteringen kunnen leiden tot

men. In Promise, het centrale ProRail-systeem waarin

nieuwe risico’s

afwijkingen geregistreerd worden, is geen mogelijk-

De operationele specialisten van ProRail en Strukton

heid om te snelle aflopen te melden waardoor centrale

werken elke dag hard om het systeem niet alleen in de

monitoring van het aantal te snelle aflopen lange tijd

lucht te houden, maar ook om in reactie op incidenten

niet mogelijk was.

het heuvelproces te verbeteren. Zij weten daarbij alles
van hun eigen deel van het heuvelproces, maar overzien niet altijd het grotere geheel.

27 Met centraal bedoelen we centraal gestuurd, dat kan ook

regionaal georganiseerd worden.

19

Dit zorgt voor een lappendeken aan kleinere aanpas-

Wanneer wagons na een rangeerslag nog verder ge-

singen die op zichzelf allemaal goed te beredeneren

sorteerd moeten worden, zouden deze om de heuvel

zijn. Niemand kijkt echter naar wat dit voor het sys-

heen moeten rijden en dan nogmaals de heuvel opge-

teem als geheel betekent. Er vindt met andere woor-

duwd moeten worden.

den geen management of change plaats waardoor het
heuvelproces steeds complexer wordt en daarmee ri-

Vanuit efficiëntieoverwegingen worden reeds geheu-

sico op zwarte zwanen groter wordt.

velde wagons echter ‘binnendoor’ de heuvel opgetrokken, om ze daarna verder te sorteren. Het systeem is

Ook toezichthouders doorzagen heuvelproces niet

hier echter oorspronkelijk niet voor gemaakt. Bij het

Dezelfde problemen met de organisatie van kennis die

systeemontwerp is dus geen rekening gehouden met

voor ProRail gelden, gelden voor de toezichthouders

herheuvelen ‘door’ de heuvel heen.

ILT en de Omgevingsdienst Zuid-Holland Zuid.
Wanneer een installatie anders gebruikt wordt dan
Zo hield de ILT de afgelopen jaren wel toezicht op Kijf-

waar deze voor is ontworpen, ligt het voor de hand

hoek, maar vanuit een regulier railtoezichtsregime.

dat daar risico’s aan kleven die men niet overziet. Het

Haar toezicht was daardoor niet gefocust op de wer-

binnendoor herheuvelen zou daarmee dus een ‘zwarte

king van het integrale heuvelproces. De ILT hield

zwaan’ kunnen veroorzaken. Ook hier heeft een wer-

vooral toezicht op het vervoersproces en hield zich

kelijke systeemanalyse van deze verandering niet

daarom bezig met vragen als: zijn de wagons waarin

plaatsgevonden terwijl dit toch een ingrijpende veran-

gevaarlijke goederen worden vervoerd in orde, weet

dering in het systeem was.

men wat waar staat, etc.28
Een zwart zwaantje dat mogelijk door het op deze maOp de arbo-veiligheid die voort zou kunnen komen uit

nier herheuvelen recent is opgedoken, is het optreden

het gecompliceerde proces, werd eigenlijk geen toe-

van haarscheurtjes in de railremmen. Deze haar-

zicht gehouden. Zoals door een van de toezichthou-

scheurtjes zijn mogelijk ontstaan doordat de remmen

dende respondenten aangegeven: ‘het heeft zich bui-

nu veel vaker dan waarvoor ze feitelijk ontworpen

ten ons zicht afgespeeld.’

zijn volledig naar beneden moeten zakken om passage
van de treinen de andere kant op toe te kunnen staan.

De Omgevingsdienst, toezichthouder voor milieuver-

Voor zover bekend zijn er tot op heden geen inciden-

gunning en externe veiligheid, heeft wel met regel-

ten geweest als gevolg van deze wijze van herheuve-

maat vragen gesteld, maar de antwoorden beperkt

len. Het is echter niet ondenkbaar dat dit op termijn

kunnen waarderen. De focus die zij heeft op druppel-

wel voor problemen gaat zorgen.

lekkages en de bedrijfsbrandweer heeft de systeemveiligheid niet geholpen.

Een zwarte zwaan zichtbaar in incident 15 juli
Ook tijdens het incident van 15 juli diende zich onverwacht een zwarte

Deze constatering moet niet gezien worden als een

zwaan aan. Het vastzetten van een set kranen op een hellend vlak met

verwijt aan het adres van de toezichthouders. De drij-

houten keggen bleek geen doeltreffende maatregel te zijn. Deze situatie

ver van een inrichting is altijd de primair verantwoor-

(een werktrein parkeren op een (te) hellend vlak) had zich nog nooit voor-

delijke. Overheidstoezicht is vanuit dat perspectief

gedaan zodat dit nooit eerder duidelijk is geworden. Tot ongeveer 6 jaar

een ‘gunst’. Van een toezichthouder kan niet meer sys-

waren geleden waren deze keggen nog van staal. ProRail heeft deze stalen

teeminzicht worden verwacht dan van ProRail die

keggen 6 jaar geleden laten vervangen door houten keggen omdat er een

eindverantwoordelijke is voor het veilig functioneren
van het gehele systeem.

bijna ongeval had plaats gevonden met een stalen keg. Niet is doorzien dat
dit ook gevolgen zou kunnen hebben voor het parkeren van treinen op een
(te) hellend vlak.

Herheuvelen oorzaak toekomstige zwarte zwaan?
Het heuvelsysteem is oorspronkelijk ontwikkeld om
alleen wagons van boven naar beneden te laten lopen.
28 Wel heeft de ILT naar aanleiding van incidenten, waaron-

der de ethanolbrand uit 2011, enkele specifieke toezichthoudende activiteiten verricht.

20

Toeval of structureel incidentalisme?
Wanneer we de vier (categorieën van) incidenten in
ogenschouw nemen dan zien we (de consequenties
van) de complexiteit en gekoppeldheid van het heuvelproces terug in drie (categorieën van) incidenten:
•

Zoals hierboven aangegeven werd het incident
waarbij een ketelwagon botste op een lorrie mede
veroorzaakt doordat de LWB niet het hele gekoppelde proces doorgrondde.

•

Voor de categorieën van te langzame aflopen en te
snelle aflopen geldt dat niet iedereen het proces
doorziet zodat niet is uit te sluiten dat er in de toekomst geen incidenten uit voortvloeien.

Dat betekent dat de drie incidenten mede te verklaren
zijn door de complexiteit en gekoppeldheid van het
heuvelproces.
Incident

Complexiteit en gekoppeldheid medeoorzaak?

Botsing lorrie met ketelwagon

Ja

(15 juni)
Ongecontroleerd wegrollen van

Ja

een set kranen (15 juli)
Categorie van te langzame aflo-

Ja

pen (17 juli)
Wagon over doorgeschoven

Nee

remslof geduwd (18 juli)
Categorie van te snelle aflopen

Ja

(11 augustus)

21

5. Structureel veiligheidsprobleem:
het gebruiken van olifantenpaadjes

De veiligheidsprocedures op Kijfhoek zijn vaak (onnodig) ingewikkeld.
Dit maakt het voor de uitvoerders lastig om hun werkzaamheden goed
en veilig uit te voeren. Om toch uitvoering aan de werkzaamheden te
kunnen geven, ontwikkelen ze zogeheten ‘olifantenpaadjes’. Deze olifantenpaadjes kunnen onveiligheid met zich meebrengen, omdat ze tot
onverwachte situaties en daarmee tot echte incidenten kunnen leiden.

Wat bedoelen we met olifantenpaadjes?
Olifantenpaadjes zijn vernoemd naar de typische ei-

werk vanuit betrokkenheid en vakmanschap. Dit bete-

genschap van olifanten om altijd de kortste weg te kie-

kent voor de treindienst- en heuvelprocesleiders van

zen, waardoor een zichtbaar pad in de begroeiing

ProRail dat zij graag treinen willen laten rijden, voor

wordt uitgesleten. Wij gebruiken olifantenpaadjes als

de monteurs van Strukton dat zij het geplande onder-

metafoor voor het door uitvoerende medewerkers

houd uit willen voeren en voor de rangeerders van DB

omzeilen van praktisch onwerkbare procedures die

Cargo dat de wagons netjes gesorteerd klaar voor ver-

na verloop van tijd een vaste, maar niet omschreven,

trek staan.29 Men is zich er ook van bewust dat met

procedure worden.

deze werkzaamheden potentiële risico’s gepaard
gaan, en er dus veiligheidsmaatregelen getroffen moe-

Olifantenpaadjes brengen niet per definitie veilig-

ten worden. In sommige situaties lijkt (het aantal) vei-

heidsrisico met zich mee. Ervaren medewerkers we-

ligheidsmaatregelen doorgeslagen te zijn waardoor de

ten doorgaans hoe een olifantenpaadje veilig bewan-

mogelijkheid om de reguliere werkzaamheden op de

deld kan worden, ook omdat hun werkzaamheden er

voorgeschreven manier uit te kunnen voeren onder

praktisch beter uitvoerbaar door worden. Het kan

druk komt te staan.

misgaan doordat zij het totale proces niet overzien en
door het nemen van het olifantenpaadje het proces

Door het treffen van (te veel) veiligheidsmaatregelen,

verstoren waardoor het niet meer zoals bedoeld

in ieder geval in de ogen van de uitvoerders, kan het

wordt uitgevoerd. Andere medewerkers hebben daar

gebeuren dat situaties (bijna) praktisch onwerkbaar

dan geen weet van.

worden. Een onderzoek onder rangeerders in Enge-

Onwerkbaarheid leidt tot olifantenpaadjes
Het personeel dat werkzaam is op Kijfhoek doet haar

29 De rangeerders sorteren zelf niet maar koppelen de wa-

gons, voeren technische controles aan de wagons uit, controleren op kenbare gebreken, controleren de volgorde van de
wagons en doen een remproef.
30 R. Lawton (1998). ‘Not working to rule: understanding
procedural violations at work’. Safety science, 28(2), 77-95. In
een eerder onderzoek uitgevoerd onder spoorwerkers in

land toonde aan dat de belangrijkste reden om af te
wijken van de voorgeschreven procedure ‘a well intentioned desire to get the job done’ is.30

Nederland kwam een soortgelijk beeld naar voren: 95% van
de respondenten gaf aan zij hun werk nooit binnen de tijd af
krijgen als zij zich strikt aan de procedures moeten houden.
3% van de respondenten gaf aan dat zij handelden in lijn met
de procedures, terwijl 50% aangaf dit niet te doen. Uit:
M.G.M. Elling (1991). Veiligheidsvoorschriften in de industrie.

22

Op Kijfhoek lijkt dit ook te gelden. In dit hoofdstuk ge-

De LWB gaf aan dat hij de periode waarin de veilig-

ven we een aantal voorbeelden waarbij, met de beste

heidsmaatregelen getroffen moesten worden ook re-

intenties, van de procedure is afgeweken om het werk

gelmatig gebruikt om de sporen (veilig) over te ste-

te kunnen doen.

ken. Het plaatsen van een lorrie kon in zijn beleving
dus ook wel veilig plaatsvinden, omdat het werkge-

Onwerkbare werkplekbeveiligingsinstructies

bied toch buiten gebruik was genomen. Als het op 15

Tijdens de gesprekken werd regelmatig aangegeven

juni niet was misgegaan, had hij de volgende keer ook

dat de werkplekbeveiligingsinstructies (WBI’s, zie bij-

meerdere werkzaamheden tegelijkertijd uitgevoerd.

lage 1) (te) ingewikkeld of omslachtig werden gevonden waardoor ze volgens de uitvoerders op onderde-

De ILT stelde in haar incidentrapportage: ‘De LWB

len onwerkbaar waren. Er moesten bijvoorbeeld on-

geeft aan dat ook andere LWB’s op deze manier wer-

evenredig veel veiligheidsmaatregelen genomen wor-

ken. Andere LWB’s van Strukton Rail bevestigen

den voor simpele en kortdurende werkzaamheden.31

dat’.32

“Bij het WBI-bureau is onvoldoende zicht op wat buiten

Ook wij hebben dit punt expliciet nagevraagd bij ver-

nog werkbaar is. Er werden daardoor te veel beheers-

schillende LWB’s. Wij denken dat de conclusie van de

maatregelen opgenomen in de WBI’s. Eigenlijk zou 2 of

ILT enige nuance behoeft. Wanneer we kijken naar de

3 de max moeten zijn, en nu waren het er soms wel 18.”
Medewerker WBI-bureau

De onwerkbare WBI’s zijn mede ontstaan doordat ze
gebaseerd zijn op standaard WBI’s die centraal binnen
ProRail voor het gehele Nederlandse spoor worden
opgesteld, zie ook hoofdstuk 7. Bij het opstellen van
de WBI’s voor Kijfhoek wordt geen rekening gehouden met de uniciteit van het emplacement Kijfhoek.
Een van de oorzaken van het incident op 15 juni was
dat de leider werkplekbeveiliging (LWB) de werkplekbeveiligingsinstructie (WBI) niet exact opvolgde zoals
bedoeld. Hierdoor kon het gebeuren dat een lorrie te
vroeg, nog voordat veiligheidsmaatregelen waren genomen, in het spoor kwam te staan. Het op een onjuist
moment inzetten van de lorrie bleek een olifantenpaadje te zijn: de lorrie had volgens de WBI pas in het
werkgebied geplaatst mogen worden nadat door de
LWB de technische veiligheidsmaatregelen waren genomen. De LWB liet beide werkzaamheden nu tegelijkertijd uitvoeren omdat het praktischer is om verschillende werkzaamheden tegelijkertijd uit te voeren.
Hij was ervan overtuigd dat dit ook veilig kon omdat
hij in de (terechte) veronderstelling was dat het werkgebied buitendienst was genomen en er dus toch geen
wagons geheuveld konden worden.

(vervolg voetnoot 23): PhD Thesis. University of Twente.
Faculty of Philosophy and Social Sciences Publication WMW
No. 8. Netherlands.
31 We spreken hier in de verleden tijd omdat na de zomer al
verschillende aanpassingen van de WBI’s hebben plaatsgevonden, zie hoofdstuk 9.

drie andere LWB’s die in het jaar voor de zomer van
2018 op Kijfhoek met dezelfde WBI als de betreffende
LWB hebben gewerkt dan zien we het volgende:
• Eén medewerker van Strukton (ervaren als LWB
op Kijfhoek) heeft inderdaad aangegeven dat hij
net als de betreffende LWB zo werkte.
• Twee LWB’s die extern door Strukton werden ingehuurd in de periode medio 2017 – zomer 2018
voor uitvoering van alleen de veiligheidsfunctie33
stellen dat zij altijd de WBI volgen. Overigens waren ook zij in de veronderstelling dat er een fysieke
maatregel (verhindering) door de treindienstleider
werd genomen zodat de betreffende periode feitelijk veilig was.
We hebben ook met twee andere medewerkers van
Strukton (ervaren als LWB op Kijfhoek) gesproken die
voor medio 2017 op Kijfhoek hebben gewerkt. Zij hebben aangegeven dat zij zich niet meer kunnen herinneren of zij toen de WBI zoals dat op 15 juni is gebeurd, zo hebben uitgevoerd. Het is ruim anderhalf
jaar geleden dat zij op Kijfhoek hebben gewerkt en het
inzetten van een lorrie gebeurde niet al te vaak.
Al deze vijf LWB’s onderkennen dat de WBI waarmee
de betreffende LWB moest werken praktisch onwerkbaar was.

32 ILT (2019), Botsing ketelwagen met raillorrie te Kijfhoek.
33 LWB’s van Strukton zijn naast veiligheidsfunctionaris ook

monteur. Deze functies mogen niet tegelijkertijd uitgevoerd
worden.

23

Onwerkbare procedure oversteken van sporen

vandaan’.35 Ook valt een aantal medewerkers van Pro-

Een andere onwerkbare procedure is het oversteken

Rail buiten het regime op Kijfhoek, en mogen in dienst

van sporen. Volgens de Brancherichtlijn Oversteken

zijnde sporen oversteken, in verband met het contro-

van sporen van railAlert mogen onderhoudsploegen

leren van wagons. ‘Maar zij zijn ingeënt tegen treinen’

(voor dit onderzoek: van Strukton) in het heuvelge-

luidt de enigszins cynische reactie die we in verschil-

bied van Kijfhoek geen in dienst zijnde sporen over-

lende varianten vaker gehoord hebben.

steken.34 Wanneer de sporen toch overgestoken moeten worden, moeten de betreffende sporen eerst bui-

Een ander door medewerkers ervaren onwerkbaar-

tendienstgenomen worden. Voor Kijfhoek is dit in de

heid is het oversteken van sporen buiten de heuvel op

beleving van de medewerkers een omslachtige proce-

Kijfhoek. Daarvoor moeten de speciaal daarvoor aan-

dure, omdat men van mening is dat er zonder proble-

gelegde overpaden of overwegen gebruikt worden.

men overgestoken kan worden als maar goed wordt

Dat betekent dat medewerkers met zwaar materieel

uitgekeken.

soms wel een kilometer moeten omlopen om het
spoor te kunnen (en mogen) oversteken.

Strukton heeft voor één plek in het heuvelgebied in
haar veiligheidsplan daarom een uitzondering ge-

Door verschillende medewerkers is aangegeven dat zij

maakt: tussen de hoofd- en groepsremmen mogen

het olifantenpaadje bewandelen door toch ‘s nachts de

medewerkers onder bepaalde voorwaarden toch

door Strukton aangewezen afwijkroute te nemen

oversteken. Zo mag bijvoorbeeld alleen door maxi-

en/of geen gebruik te maken van de overpaden. Lei-

maal twee personen (dus niet door een werkploeg) en

dinggevenden hebben aangegeven dat zij zich daarvan

bij goed zicht (dus niet ’s nachts of bij slechte weers-

bewust zijn.

omstandigheden) overgestoken worden. Ook is een
voorwaarde dat dit alleen van wijkplaats naar wijkplaats gebeurt.

“Ik liep bewust andersom om maar niet te hoeven zien
dat mensen illegaal het spoor overstaken.”
Uitvoerend medewerker Strukton

Verschillende medewerkers vinden zelfs deze procedure nog te streng omdat de heuvel in tegenstelling

Onwerkbare procedure opstellen WBI’s

tot het regulier spoor ’s nachts goed verlicht is. Maar

Ook de procedure voor het opstellen van een WBI

ook omdat er evident een verschil is tussen het regu-

werkt ook olifantenpaadjes in de hand. De procedure

liere spoor waar treinen met 130 km/uur over het

start met een aanvraag voor een buitendienststelling.

spoor rijden en de situatie op Kijfhoek waar de wa-

Deze wordt opgesteld door de werkplekbeveiliger

gons met 5 à 6 km/uur naar beneden komen.

voorbereidingsfase (WBV). De werkplekbeveiliger
ontwerpfase (WBO) ontwerpt de WBI; hij beschrijft

“ ’s Nachts mogen de sporen niet worden overgestoken,

onder andere de maatregelen die genomen moeten

maar de mensen doen het toch. En waarom het niet

worden voor een veilig werkplek waarin de onder-

mag, ik heb geen flauw idee. Ze hebben hier op Kijfhoek

houdswerkzaamheden kunnen plaatsvinden. Deze

een lichtinstallatie waar ze in de Kuip jaloers op zijn.”

twee functies kunnen in principe gecombineerd wor-

Uitvoerder & WBU Strukton

den, zodat de WBV en WBO dezelfde personen kunnen
zijn. De WBO draagt de WBI vervolgens over aan de

Anderzijds mogen medewerkers van DB Cargo wel op

werkplekbeveiliger uitvoeringsfase (WBU). Hij is be-

allerlei plekken de sporen over steken, omdat zij als

last met het ten uitvoer brengen van de veilige werk-

vervoerder onder een ander (eigen) veiligheidsregime

plek en het geven van de instructies aan het uitvoe-

valt. Zij mogen daarom bijvoorbeeld wel de verdeel-

rende personeel. De WBU instrueert daartoe de LWB

sporen oversteken ‘wanneer het bijdrukkarretje stil-

en draagt de WBI aan hem over. De LWB is degene die

staat op een afstand van minimaal 40 meter bij u

de sporen in afstemming met de treindienstleider

34 Deze brancherichtlijn (versie 2015) is afgeleid van het

brancherichtlijn benoemd ‘vanwege het risico dat wagons
naar beneden worden geduwd richting oversteeklocatie.’
35 Plaatselijke regelgeving van DB Cargo met betrekking tot
Kijfhoek.

Voorschrift Veilig Werken Trein waarin specifieke regels
staan voor de arbeidsveiligheid bij het werken in of nabij de
railinfra, in het bijzonder voor het voorkomen dan wel beheersen van aanrijdgevaar. Als argument wordt in de

24

uiteindelijk buitendienst neemt. De LWB verzorgt de

heuvelgebied, op kunnen rollen. Elke keer als een

veiligheidsinstructie aan de ploegen die het spoor in

groepje wagons tegen de al geheuvelde wagons aan-

gaan en is verantwoordelijk voor het opvolgen van de

rijdt, schuiven de remsloffen, en daarmee de geheu-

WBI.

velde wagons, wat mee. Het gaat om een beoogd beperkte afstand. De wagons mogen daarbij niet voorbij

De verwachting is dat elke keer als de WBI wordt

de laatste kritische telkring komen, omdat ze anders

overgedragen er een kritische controle door de WBU

op enig moment op het reguliere doorgaande spoor

van de WBI plaatsvindt op afwijkingen en fouten. De

terecht kunnen komen.

WBU en WBO moeten daarom ook twee verschillende
personen zijn. De respondenten konden zich geen of

Hoe werkt een telkring?

maximaal één voorbeeld herinneren dat er een afwij-

Een telkring is een detectiesysteem

king of fout is geconstateerd, omdat zeker bij de ge-

voor het tellen van de wagons. Het bestaat

plande onderhoudswerkzaamheden de WBI’s stan-

uit twee assentellers zodat de assen van

daard zijn, en het dus vooral om repeterende werk-

de wagons op twee moment geteld worden.

zaamheden gaat. Het is daarom onmenselijk om van

Als beide assentellers evenveel assen hebben

de betrokken functionarissen te verwachten dat ze

geteld dan weet het systeem dat alle wagons
de telkring zijn gepasseerd. Als er een verschil

elke keer dat zij een WBI voorgelegd krijgen deze heel

wordt geteld dan is de telkring bezet.

scherp blijven controleren. Een olifantenpaadje dat
dan kan ontstaan is om verschillende functies uit de
keten toch in één persoon te combineren. Dit was bij-

Indien de eerste as van de eerste wagon in het ver-

voorbeeld het geval op 20 oktober 2018.

deelspoor voorbij de eerste assenteller komt, is er
sprake van een telkringbezetting en geeft het heuvel-

Incident 20 oktober 2018: verkeerd plaatsen van een kortsluitlans

systeem een melding; op het scherm van de heuvel-

Op 20 oktober, dus twee maanden na het laatste voorval in de zomer, vond

procesleider is dat zichtbaar. Tot voor de zomer

een incident plaats waarbij een kortsluitlans in het verkeerde spoor werd

hoefde hier verder geen actie op ondernomen te wor-

geplaatst werd. Door de eis van de ILT dat er gedurende het verscherpte

den.

toezicht slechts ter plaatse bekende WBU’s mochten worden ingezet die
fysiek aanwezig de LWB moesten instrueren, ontstond er in verband met
de herfstvakantie onderbezetting. De functies WBV, WBO en WBU werden
daarom door dezelfde persoon, tegen de richtlijnen in, ingevuld. Hij deed
dit omdat hem dit gevraagd was en de geplande onderhoudswerkzaamheden daardoor konden doorgaan. Als WBO tekende hij per ongeluk een

Indien het heuvelsysteem registreert dat de tweede
assenteller wordt gepasseerd, wordt (en werd) automatisch het heuvelproces gestaakt: het bijdrukkarretje stopt met aandrukken en er kunnen geen wagons

kortsluitlans in het verkeerde spoor (zie ook hoofdstuk 4), en als WBU kon

meer naar het betreffende spoor worden geheuveld.

hij zich vanzelfsprekend niet zelf corrigeren.

De rangeerder wordt door de heuvelprocesleider gevraagd om de positie van de wagon(s) te controleren.

Resetten in plaats van terugduwen
Het werken met remsloffen leidde ten minste tot voor
de zomer ook tot een olifantenpaadje.
We gaan daarvoor, iets uitgebreider dan we in hoofdstuk 2 hebben gedaan, nader in op de laatste stap in
het heuvelproces.
We herhalen dat nadat de wagons met lage snelheid
van de heuvel afrollen ze indien nodig door een bijdrukkar tegen de al geheuvelde wagons die al op het
verdeelspoor staan, worden aangedrukt. Remsloffen
worden handmatig in het spoor gelegd om te voorkomen dat geheuvelde wagons tijdens het aandrukken
het reguliere doorgaande spoor, dus buiten het

Indien de wagons inderdaad over de tweede assenteller zijn gekomen, moet een locomotief van DB Cargo
de wagon(s) weer terugduwen tot buiten de telkring
(dus voorbij de eerste assensteller). De assentellers
komen door het terugduwen automatisch weer op nul
te staan. Als de wagons op dit moment compleet zijn,
hoeven deze niet meer teruggeduwd te worden.
Rangeerders willen het terugduwen van de wagons
tot het minimum beperken omdat dit een vertraging
van het rangeerproces betekent.
Om wagons die de tweede assenteller zijn gepasseerd
terwijl er nog maar een of enkele wagons naartoe geheuveld moeten worden, niet te hoeven terugduwen,
werd tot voor de zomer van 2018 door de rangeerders
25

regelmatig een olifantenpaadje bewandeld: de wagons

van de tweede assenteller zodat automatisch het heu-

werden ‘op de rem’ gezet. Dat wil zeggen dat er ofwel

velproces werd gestaakt. Als na een reset doorgegaan

een locomotief voor werd gezet ofwel de remmen van

is met heuvelen dan konden de wagons, inclusief de

de wagons alvast op luchtdruk werden gezet (waar-

remslof, tot in de wissels doorschuiven als deze niet

door ze weer zelfstandig geremd kunnen staan). Aan

voldoende geremd waren. Dat zou betekenen dat het

de heuvelprocesleider werd doorgegeven dat de tel-

olifantenpaadje om te resetten, zonder de wagons te-

kring leeg was waarna er werd gevraagd om de tel-

rug te duwen, een medeoorzaak van het betreffende

kring te resetten zodat het heuvelen (maar zonder het

incident zou zijn geweest.

terugduwen van de wagons) hervat kon worden. Het
reguliere heuvelproces kent de procedure resetten

Toeval of structureel incidentalisme?

voor de incidentele situatie dat een assenteller niet

Uit bovenstaande blijkt dat in één en mogelijk twee

goed werkt bijvoorbeeld door onderhoudswerkzaam-

van de vier (categorieën van) incidenten het gebruik

heden.

van olifantenpaadjes zichtbaar was.
“Wij hebben geen zicht op de verdeelsporen en moeten

Incident

paadjes

wel afgaan op wat de rangeerders ons zeggen.”
Meerdere heuvelprocesleiders

Medeoorzaak: olifanten-

Botsing lorrie met ketelwagon

Ja

(15 juni)

Het gebruik van dit olifantenpaadje tot en met de zomer van 2018 is zichtbaar in het registratiesysteem
van de heuvelprocesleiders. Na de zomer van 2018 is
namelijk de procedure voor de heuvelprocesleider
aangepast: zodra een wagon voorbij de eerste assenteller komt moet de serie wagons (de heuveling mag
wel afgemaakt worden) al worden teruggeduwd.36 De
cijfers laten dan ook zien dat de telkring veel minder

Ongecontroleerd wegrollen

Nee

van een set kranen (15 juli)
Categorie van te langzame af-

Nee

lopen (17 juli)
Wagon over doorgeschoven

Mogelijk

remslof geduwd (18 juli)
Categorie van te snelle aflo-

Nee

pen (11 augustus)

vaak gereset hoeft te worden, zie tabel 1.

Tabel 1: Oranje staven zijn het aantal resets.

Wanneer we met deze kennis naar het incident op 18
juli kijken (een wagon die in een wissel achter de
tweede assenteller over de remslof is geduwd en
waarvoor de onderzoekers van ProRail geen verklaring konden vinden) dan lijkt een volgende verklaring
mogelijk: er was immers een melding van een passage

36 Ook de afstand tussen remslof en telkring is vergroot tot

ongeveer 35 meter. Als, net als voor de zomer, er flexibel met

deze afstand werd omgegaan door rangeerders dan had dit
echter geen effect gehad.

26

6. Geen structureel veiligheidsprobleem:
veiligheidscultuur lijkt OK

In de berichtgeving over de incidenten van de zomer is veel gezegd en
gespeculeerd over dat er iets mis was met de ‘veiligheidscultuur’ op
Kijfhoek. ProRail, bij naam van een lid van de Raad van Bestuur, zelf beaamde dat in een interview met het Algemeen Dagblad. In dit onderzoek
definiëren we het containerbegrip veiligheidscultuur als het bewust
(on)veilig handelen van uitvoerende medewerkers. Wij hebben dan
geen indicaties om aan te nemen dat er problemen met de veiligheids-

Wat is veiligheidscultuur eigenlijk?

cultuur zijn.

In de verschillende berichtgevingen over de veiligheidscultuur op Kijfhoek werd niet nader geëxpliceerd wat men met de veiligheidscultuur bedoelde.

Uitvoerend personeel neemt veiligheid serieus
In de gevoerde gesprekken en in onze observaties ge-

Het is ook niet eenvoudig om het begrip veiligheids-

ven medewerkers er duidelijk blijk van dat ze zich be-

cultuur te definiëren. Guldenmond geeft in een klas-

wust zijn van de risico’s die het werken op Kijfhoek

sieke review van de literatuur over ‘safety culture’ en

met zich mee brengen.

‘safety climate’ een overzicht van 16 definities.37 Daarbij geeft hij aan dat er geen algemeen gedeelde over-

In vergelijk met onze bevindingen uit andere onder-

eenstemming is over de exacte betekenis van de be-

zoeken (o.a. in de chemische industrie) hebben wij het

grippen.

beeld dat het uitvoerend personeel op Kijfhoek, in tegenspraak met wat veelal gesuggereerd is, een hoog

In dit onderzoek bakenen wij het begrip veiligheids-

(en hoger dan in de andere onderzoeken) risicobe-

cultuur af tot: ‘door uitvoerende medewerkers op een

wuste wijze van omgaan heeft met veiligheid in de uit-

risicobewuste wijze omgaan met (on)veiligheid in de

voering van werkzaamheden.

uitvoering van werkzaamheden.’ We kijken dus nadrukkelijk alleen naar gedragingen van medewerkers

Gespreksdiscipline bij veiligheidsgesprekken

op de werkvloer van zowel ProRail, Strukton als DB

treindienstleiders

Cargo. We kijken dus niet naar de wijze waarop Pro-

In 2012 werden de communicatieregels op het spoor

Rail, Strukton en DB Cargo van Kijfhoek veiligheid ge-

aangescherpt in overeenstemming met de Europese

organiseerd hebben (zie daarvoor de andere hoofd-

richtlijnen voor communicatie op het spoor. Dit hield

stukken). Het gaat in onze definitie dus om veilig-

onder meer in dat enkele letters volgens het NATO al-

heidscultuur in enge zin. We wijken daarbij af van de

fabet uitgesproken moeten worden en de cijfers van

brede definitie die de ILT hanteert; veiligheidscultuur

een getal dat uit meerdere cijfers bestaat apart be-

is volgens de ILT ‘alle activiteiten, gedragingen, beleid

noemd moeten worden. Wissel 12c moet dan aange-

en procedures die relevant zijn voor de veiligheid’.38

duid worden als wissel één twee Charlie. Daarnaast

37 F.W. Guldenmund (2000). The nature of safety culture: a

38 Brief van de ILT aan ProRail, d.d. 14 december 2018 met

review of theory and research. Safety science, 34(1-3), 215257.

kenmerk ILT-2018/78653.

27

moesten alle gesprekken geopend en afgesloten wor-

wordt bij de communicatie rond de WBI en het uit

den met ‘over’ en ‘sluiten’.

dienst nemen van sporen volgens het NATO-alfabet
gesproken en vond het buiten dienstnemen en het te-

Op deze aanscherping kwam destijds forse kritiek

ruggeven van buiten dienst zijden sporen volgens de

vanuit de verkeersleiding in Nederland. Volgens de

daarvoor geldende gespreksregels plaats.

treindienstleiders leverde de nieuwe regels spraakverwarring op, was het werken met ‘over en sluiten’
vermoeiend, maakt het de gesprekken onnodig lang

Evaluatie van veiligheidsgesprekken
Alle communicatie (over de telefoon) wordt opgenomen en ProRail con-

en leidde het daardoor juist af van de echte inhoud.

troleert steekproefsgewijs (en in het geval van incidenten) de gespreksdis-

Hierdoor zouden mogelijk juist onveilige situaties

cipline per verkeersleidingsposten in Nederland. In het jaar 2018 zijn voor

kunnen ontstaan. Na deze kritiek zijn de regels tijde-

de verkeersleidingspost Kijfhoek 25 ‘veiligheid kritische berichten’ geana-

lijk weer iets versoepeld. Cijfers hoeven bijvoorbeeld

lyseerd. Hiervan zijn er 19 als goed beoordeeld en 6 als onvoldoende. Over

niet meer nummer voor nummer genoemd te worden,

de analysemethode hebben wij geen informatie. De bevindingen wijken

maar mogen weer gewoon in een keer.

tenminste af van onze observatie.

De ILT voerde in 2012 een onderzoek uit naar vakbe-

De invloed van tijdsdruk ontbreekt

kwaamheid en veiligheidscultuur van treindienstlei-

Een van de mogelijke oorzaken die regelmatig in de

ders naar aanleiding van twee incidenten die eerder

media, maar ook door de klankbordgroep en het ma-

op het spoor hadden plaats gevonden (los van Kijf-

nagement van ProRail en Strukton, geopperd werd als

hoek).39 Een van de conclusies die hieruit naar voren

verklaring voor het probleem met de veiligheidscul-

kwam was dat tussen machinisten en (voornamelijk

tuur is de tijdsdruk die uitvoerende werknemers zou-

oudere) treindienstleiders de communicatie te infor-

den voelen. Om maar op tijd klaar te kunnen zijn,

meel was. Meer recent in 2017 heeft de ILT een thema

want tijd is immers geld, zouden monteurs van Struk-

audit uitgevoerd naar de treindienstleiding in het zo-

ton en treindienst- en heuvelprocesleiders van Pro-

geheten niet centraal bediend gebied (NCBG) voor

Rail het niet zo nauw nemen met de veiligheidsvoor-

passagiersvervoer. De bevindingen waren dat er een

schriften.

‘open veiligheidscultuur’ was en dat geen overtredingen van veiligheidscommunicatie werden geconsta-

In dit onderzoek komt dat beeld niet naar voren. Een

teerd.40

reden kan zijn dat juist op Kijfhoek minder tijdsdruk
wordt ervaren doordat er een aantal essentiële ver-

De beelden uit de onderzoeken van de ILT zien we op

schillen bestaat tussen Kijfhoek en de rest van ‘spoor

basis van de interviews en onze observaties op de

Nederland’.

seinzaal van Kijfhoek nog steeds. Bij de gewone rangeerbewegingen werd de gespreksdiscipline inderdaad niet altijd gehanteerd. Dit is begrijpelijk omdat in

“Er zijn twee factoren die ons werk moeilijk maken. Dat is
het werken in weer en wind en onregelmatigheid. Er is

het goederentransport er frequent contact is tussen

geen tijdsdruk die het moeilijk maakt.”

de verkeersleiding en rangeerders. Binnen de tijds-

Uitvoerend medewerker Strukton

spanne van een uur kunnen treindienstleider en rangeerder elkaar makkelijk tien keer aan de telefoon

Zo werkt huisaannemer Strukton op Kijfhoek met een

hebben. Het is daarmee feitelijk niet praktisch uit-

andere contractvorm dan in de rest van de spoorsec-

voerbaar om deze vorm van gespreksdiscipline vol te

tor tegenwoordig gebruikelijk is, zie ook de inleiding.

houden. In terminologie van het vorige hoofdstuk is

In de rest van de spoorsector wordt gewerkt met PGO-

hier sprake van een olifantenpaadje.

contractvormen waar PGO staat voor Prestatie Gericht
Onderhoud. Dit betekent dat er boetes staan op het

In de gevallen dat het om veiligheidsinformatie ging

uitlopen van werkzaamheden; wanneer een buiten-

werd in onze waarneming nadrukkelijk wel volgens

dienststelling uitloopt treedt een boeteclausule in

de geldende communicatieregels gecommuniceerd. Zo

werking waardoor meteen boetes opgelegd worden.
Voor Kijfhoek geldt dit niet. Daar wordt nog gewerkt

39 ILT (2012), Thema-actie vakbekwaamheid en veiligheids-

40 ILT (2018). Thema-audit treindienstleiding niet centraal be-

cultuur treindienstleiders.

diende gebieden (NCBG’en).

28

met een OPC, wat staat voor Output Proces Contract,

toegevoegde waarde hebben. Om hun werk zo goed

dat een dergelijke boeteclausule niet kent. In deze

mogelijk te kunnen uitvoeren, voelen mensen zich ge-

contractvorm is dus in mindere mate sprake van een

dwongen tot het creëren van olifantenpaadjes die de

perverse prikkel om het werk maar door te laten gaan.

scherpe, in hun ogen nutteloze, kantjes van procedures afsnijden.

Een ander belangrijk verschil is dat het op Kijfhoek
uitsluitend om goederenvervoer, en dus niet om per-

Het overtreden van procedures kwam dus niet voort

sonenvervoer, gaat. Bij personenvervoer rijdt men

vanuit een negatieve insteek, maar juist uit de wil om

volgens een heel strak spoorboekje. Wanneer werk-

het werk goed te kunnen doen. Het uitvoerende per-

zaamheden uitlopen leidt dit regelmatig tot vertragin-

soneel is door het management van alle drie de orga-

gen met gevolgen voor reizigers, en de organisatie van

nisaties echter niet optimaal gefaciliteerd om het

ProRail die hier door politiek en het publiek op wordt

werk op een efficiënte én veilige manier te kunnen

afgerekend. Bij het goederenvervoer geldt een veel

doen.

minder strakke dienstregeling. Vervoerders willen natuurlijk graag dat hun treinen op tijd rijden, maar in

De veiligheidscultuur is het probleem niet

de beleving van vele medewerkers is het minder erg

Wij hebben, binnen de kaders van ons onderzoek,

wanneer uitgelopen wordt dan bij personenvervoer

geen aanwijzingen gevonden dat uitvoerende mede-

het geval is.

werkers op Kijfhoek bewust onveilig optreden. In tegenstelling tot wat in de media, door de politiek, en

“Vanmorgen heeft het transport vanaf de Maasvlakte vijf

door ProRail zelf, is gezegd over de veiligheidscultuur,

uur stilgelegen. Ik heb echt geen telefoontje van 'Utrecht'

vinden wij niet dat er iets mis is met de veiligheidscul-

gehad. Als je op een reizigerspost een vertraging van twee

tuur.

minuten hebt, hangen ze direct aan de lijn.”
Medewerker ProRail

Dat onze conclusie afwijkt komt omdat wij niet alleen
precies benoemen wat we met veiligheidscultuur be-

Waarom wijkt men dan toch af van sommige vei-

doelen, maar ook omdat wij een nauwere afbakening

ligheidsprocedures?

hanteren dan bijvoorbeeld de ILT die alle mogelijke

Ondanks deze constateringen is het ook een feit dat in

veiligheidsaspecten tezamen als de veiligheidscultuur

het verleden is afgeweken van veiligheidsprocedures.

ziet.

Het incident van 15 juni liet dat bijvoorbeeld ook zien.
Ook liet dat incident zien dat het afwijken van veilig-

In onze, nauwere, afbakening van het begrip is de cen-

heidsprocedures vaker gebeurde, zie ook hoofdstuk 5.

trale vraag: handel ik veilig? Wij concluderen dat uitvoerders op Kijfhoek zichzelf deze vraag stellen, al-

Het overtreden van deze procedures gebeurt echter

leen mogelijk niet altijd het juist antwoord daarop ge-

niet vanuit nonchalance of een achteloze houding ten

ven. Door de complexiteit van processen en regelge-

opzichte van de veiligheid maar doordat men, zoals

ving kunnen zij het antwoord niet altijd volledig door-

wij eerder aangaven, het proces niet altijd doorziet.

zien zodat dat de onwerkbaarheid van sommige pro-

De leider werkplekbeveiliging was zich op 15 juni er

cedures ertoe leidt dat mensen olifantenpaadjes zoe-

niet van bewust dat hij niet volgens de WBI handelde,

ken die in hun perceptie veilig zijn.

maar hij was er tegelijkertijd, naar later bleek onterecht, ook van overtuigd dat hij ook volledig veilig
handelde (zie hoofdstuk 5).

Procescoördinator (proco) DB Cargo belt rangeerder.
Deze neemt op met een citaat uit de Luizenmoeder.
Proco: “Er staat een trein op spoor xx. Kun je die met

De reden dat afgeweken wordt van sommige veilig-

spoed controleren zodat ie over 15 minuten weg kan?’

heidsprocedures is omdat, zoals in het voorgaande

Rangeerder: “Nee, ik sta aan de andere kant van het em-

hoofdstuk al beschreven is, verschillende veiligheidsprocedures (ook) objectief beschouwd geen

placement en we werken veilig of niet he?”
Observatie op operationeel centrum DB Cargo

29

7. Structureel veiligheidsprobleem:
gebrek aan veiligheidsmanagement

In de afgelopen jaren lijkt er beperkte aandacht van het management
van de betrokken partijen voor het veilig functioneren op Kijfhoek te
zijn geweest. Het was daardoor nauwelijks mogelijk structurele verbeteringen te realiseren. Bestaande onwerkbare praktijken die tot (achteraf) onveilige olifantenpaadjes konden leiden, konden daardoor blijven bestaan.

Veiligheidsmanagement
In deze rapportage verstaan we onder veiligheidsmanagement de aansturing van het organiseren van veiligheid. Het gaat dan bijvoorbeeld om het organiseren

“Kijfhoek is niet volledig ingebed in de ProRail organisatie.

van veiligheidsoverleggen, dat er geleerd kan worden,

Het is altijd een weeskindje binnen ProRail geweest.”
Manager ProRail

bijvoorbeeld van incidenten, het houden van toezicht
op veilig werken, e.d.41
Op Kijfhoek hebben drie organisaties een eigen di-

Geen sturing op integrale veiligheid
Al jarenlang bestaat er een operationeel overleg tus-

recte verantwoordelijkheid voor veilig werken van

sen ProRail, Strukton en DB Cargo waarin veiligheid

hun personeel: ProRail voor de verkeersleiding, Struk-

een prominente plaats heeft. Dit zogenaamde instand-

ton voor het onderhoudspersoneel en DB Cargo voor

houding & beheerteam (IBT) bestaat uit (technische)

de rangeerders.42 ProRail heeft daarnaast nog een

vakspecialisten van de verschillende disciplines bin-

overkoepelende verantwoordelijkheid als infrabe-

nen Kijfhoek. Deze mensen hebben de nodige kennis

heerder. ProRail heeft ook een verantwoordelijkheid

van hun eigen deel van het proces, maar overzien niet

vanuit de Arbowetgeving als opdrachtgever richting

het hele proces, ook omdat het soms complexer en ge-

Strukton.

koppelder is dan gedacht (zie ook hoofdstuk 4). Verder is hun beslissingsbevoegdheid beperkt. Het IBT

Kijfhoek als weeskind van ProRail

kende bovendien ook geen verslaglegging zodat ‘alles’

Een regelmatig terugkerend punt in de gesprekken is

slechts in het geheugen van de aanwezigen bestond.

dat Kijfhoek, dat relatief recent onderdeel is geworden
van de ProRail organisatie, weinig aandacht heeft ge-

Het IBT heeft een aantal jaren, ten minste tot in de zo-

kregen. De beeldspraak van Kijfhoek als ‘weeskind’

mer van 2018 in een vacuüm gefunctioneerd. Er be-

van ProRail kwam dan ook regelmatig terug.

stond geen ‘hoger’ overleg met het juiste mandaat en
een meer overkoepelend beeld van het systeem. Hierdoor was het heel moeilijk om (de juiste, overkoepe-

41 We hebben alleen met het management ‘op Kijfhoek’ gesp-

42 Alle drie de organisaties hebben dan ook een eigen zogehe-

roken maar ‘het management’ van de betrokken organisaties
draagt als altijd de eindverantwoordelijkheid voor adequaat
veiligheidsmanagement.

ten veiligheidsmanagementsysteem.

30

lende) veranderingen te realiseren. Er werden vanuit

de nodige aandacht heeft voor het sturen op het leren

het IBT wel verbeterplannen in de lijn van de verschil-

van onveilige situaties binnen de eigen organisatie. Zo

lende organisaties ingediend, maar deze sneuvelden

organiseert Strukton een ‘winterschool’ voor haar me-

regelmatig zonder argumentatie. Zo was het probleem

dewerkers waarin veel aandacht is voor veiligheid. In

met het niet op de juiste plek neerleggen van remslof-

onze observaties hebben beide organisaties wel een

fen in 2011 al bekend in het IBT en werd daar door

beetje een gespleten leerpersoonlijkheid: onveilige si-

het IBT ‘voortdurend’ aandacht voor gevraagd.

tuaties lijken blame free gemeld te kunnen worden,
maar na niet zelf gemelde onveilige situaties of inci-

“Je merkt dat de mensen een beetje murw zijn. En dat vind

denten wordt hard opgetreden richting medewerkers.

ik wel kwalijk. Dan hoor je: ja ik heb dat al 100 keer aangegeven, het heeft toch geen zin. Persoonlijk vind ik dat je
het dan ook de 101e keer nog moet proberen.”
Manager ProRail

Mede daardoor konden onwerkbare voorgeschreven
processen blijven voortbestaan en werden uitvoerende naar eigen gevoel gedwongen om van procedures af te wijken.

Een typerend voorbeeld voor het gebrek aan management aandacht voor het leren op Kijfhoek is dat in het
centrale meldingssysteem van ProRail, Promise, geen
mogelijkheid is om te snelle aflopen te registreren. In
de rest van Nederland is dit immers niet relevant, omdat zij geen heuvel hebben. Dit zorgt ervoor dat informatie hierover alleen lokaal op Kijfhoek beschikbaar
is, en niet op centraal niveau.

Een ander gevolg was dat er niet op een meer structureel en strategisch niveau werd nagedacht over veiligheid.

Doordat op Kijfhoek geen effectieve integrale ‘leerloop’ tot stand gebracht is gebracht, blijken dezelfde
fouten herhaald te (kunnen) worden.

“Het systeem met de remsloffen is op Kijfhoek al jaren een
probleem, maar er is niemand die daar op een strategisch
niveau over nadenkt. De mensen die daar lokaal zitten kun

Geen management of change bij veranderingen
Al eerder merkten we op dat wanneer op lokaal ni-

je dat niet kwalijk nemen.”

veau veranderingen aan het systeem gedaan worden

Manager ProRail

er geen management of change plaatsvindt (zie hoofdstuk 4). Dit betekent dat er (op centraal niveau) geen

Naar aanleiding van de brand in 2011 is er wel een

analyse plaatsvindt of een kleine aanpassing, die op

‘hoger overleg’ ingesteld. Het Heuvel Systeem Overleg

zichzelf goed te beredeneren is, de integriteit van het

(HSO) was een overleg op managementniveau met

gehele systeem niet schaadt.

mandaat om opdrachten te geven aan het IBT en om
verbetersuggesties vanuit het IBT te accorderen. Het

Geen rekening gehouden met unicaat Kijfhoek

monitorprogramma van de te snelle aflopen was bij-

Een bijzonder gevolg van het algemene gebrek aan

voorbeeld een opdracht van het HSO. Het HSO is ech-

management aandacht voor Kijfhoek is dat geen reke-

ter op enig moment ‘verdampt’. Naar aanleiding van

ning wordt gehouden met de specifieke karakteristiek

de incidenten in de zomer van 2018 is in april 2019

van Kijfhoek bij het opstellen van procedures.

tot een nieuwe governance-structuur besloten (zie
hoofdstuk 9).

In het bijzonder geldt dit voor de centrale WBI-organisatie die geen rekening houdt met de heuvel, terwijl

Geen sturing op een integraal lerende organisatie

dat wel zou moeten. De heuvel is een unicaat en daar-

Er vond geen sturing plaats door het management op

mee afwijkend van het reguliere doorgaande spoor en

het leren van onveilige situaties tussen de drie kernor-

rangeeremplacementen. Dat betekent dat bewust

ganisaties op de heuvel.

moet worden nagegaan of dit consequenties zou moeten hebben voor het vormgeven van de WBI’s. De

Zoals gezegd deed het IBT op zijn niveau zijn uiterste

WBI’s voor standaardonderhoud op de heuvel worden

best.

vrijwel een-op-een gekopieerd van de algemene standaard WBI’s voor het reguliere spoor. Er wordt dus

Uit de gesprekken met uitvoerende medewerkers

niet bewust rekening gehouden met de specifieke ka-

blijkt dat Strukton en in wat mindere mate DB Cargo

rakteristieken van de heuvel.
31

De veiligheidsmaatregelen die in de WBI van de heu-

Op de verkeersleidingspost Kijfhoek was überhaupt

vel opgenomen zouden moeten worden zijn ook an-

jarenlang weinig aandacht van het management voor

ders dan bij ‘normale’ WBI’s. We illustreren dit met

het functioneren van de treindienstleiders. Veiligheid

het volgende voorbeeld: Door de centrale WBI-organi-

was daar geen uitzondering op.

satie wordt de heuvel als niet centraal bediend gebied
(NCBG) gezien.43 Formeel is de heuvel ook NCBG.

Voor Strukton geldt dat de uitvoerende organisatie

Maar waar bij andere NCBG geen andere veiligheids-

een managementlijn kent van monteur – uitvoerder –

maatregelen door de treindienstleider genomen kun-

productiemanager – contractmanager – hoger ma-

nen worden dan het niet toestaan van treinverkeer,

nagement. De filosofie is om geen aparte veiligheidsaf-

kunnen de treindienstleiders op de verkeersleidings-

deling naast de operationele organisatie te plaatsen.

post van Kijfhoek dat voor het heuvelproces wel doen.

De zorg voor veiligheid is een onderdeel van de taken

Zij kunnen bijvoorbeeld een verhindering aanbrengen

van elke manager. In het bijzonder zijn de uitvoerders

door wissels in de onderhoudsmodus te zetten. Hier-

ook werkplekbeveiliger uitvoeringsfase (WBU, zie bij-

door worden wagons verhinderd om naar de plek te

lage 1) en moeten vanuit die ‘rol’ ook negen veilig-

rijden waar onderhoud plaatsvindt. Deze veiligheids-

heidsinspecties per jaar houden op de eigen LWB’s in

maatregel staat niet in de WBI’s voor Kijfhoek opge-

actie. In theorie ontstaat hierdoor een overwogen ba-

nomen, daar staat alleen de standaardmaatregel die

lans tussen veiligheid en uitvoerbaarheid. De praktijk

geldt voor alle ‘standaard’ NCBG.

op Kijfhoek liet echter zien dat de LWB’s geen inhoudelijke sturing ervoeren en het daardoor heeft kunnen
gebeuren dat de olifantenpaadjes jarenlang hebben
kunnen blijven voortbestaan.

Door de treindienstleiders is aangegeven dat ze deze
maatregel (dus) ook nooit nemen.

Voor DB Cargo illustreert de omgang met het neerleggen van remsloffen en het terugduwen van de wagons
hetzelfde punt.

Geen borging van specialistische kennis
Zoals in hoofdstuk 4 al beschreven is cruciale specialistische kennis over het heuvelproces aanwezig bij
slechts een paar kernfunctionarissen. Borging van
deze kennis heeft niet plaatsgevonden.
Een reden was de verwachting dat al in 2019 een
nieuwe heuvel zou zijn gerealiseerd. Dat is evident
niet gelukt.

Management heeft adviezen Horvat niet opgepakt
Na de brand in 2011 is het heuvelen tijdelijk stil gelegd. Horvat & Partners heeft toen een onafhankelijk
onderzoek gedaan naar het heuvelproces en heeft verschillende verbetervoorstellen gedaan. Dit was een
voorwaarde voor het weer opnieuw mogen opstarten
van de heuvel.
Wij constateren dat verschillende verbetervoorstellen
niet of niet structureel zijn opgepakt. De bevindingen

“Info centraal opvragen uit Utrecht is heel lastig als je niet

van ons onderzoek komen op cruciale punten name-

precies weet bij wie je moet zijn. Niet omdat ze niet willen,

lijk overeen met die van Horvat & Partners.

maar omdat ze zelf niet weten bij wie ze moeten zijn.”
Medewerker ProRail

Weinig managementtoezicht op veiligheid
Voor alle drie de organisaties, maar met name voor
ProRail, geldt dat er tot de zomer van 2018 weinig
toezicht was van het management op de veiligheid van
de operatiën.

Zo stellen Horvat & Partners dat er binnen de ProRail
organisatie een gebrek aan kennis van het heuvelsysteem is. Deze constatering is voor een belangrijk deel
hetzelfde als onze constatering, zie hoofdstuk 4. De
aanbevelingen om daar verandering in aan te brengen
is duidelijk niet gerealiseerd.

43 Niet centraal bediend gebied is een gebied waarbinnen de

bediening van individuele infraobjecten (lees: treinen) onder
supervisie van de treindienstleider lokaal.

32

Citaat uit Horvat & Partners (2012, p. 50):

Incident

managementaandacht

‘Uit interviews kwam naar voren dat de kennis over het heuvelsysteem en
het heuvelproces nergens integraal beschikbaar is. Daarnaast zijn er en-

Botsing lorrie met ketelwagon

kele medewerkers die (veel) kennis hebben die maar bij één medewerker

(15 juni)

beschikbaar is. Er werd gesignaleerd dat er een afname van de kennis van

Ongecontroleerd wegrollen

de betrokken medewerkers is (trend van jaren en zowel bij operationele

van een set kranen (15 juli)

medewerkers als het management). Deze kennis kan gekarakteriseerd

Categorie van te langzame af-

worden als kennis op de ‘werkvloer’. Er is binnen de organisaties (met

lopen (17 juli)

name ProRail) niemand gevonden die vanuit systeembeheer verantwoor-

Wagon over doorgeschoven

delijk is voor het systeem.’

remslof geduwd (18 juli)
Categorie van te snelle aflo-

Ook ten aanzien van het IBT is door Horvat & Partners

Medeoorzaak: gebrek aan
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja

pen (11 augustus)

een soortgelijke constatering gedaan als door ons. Afspraken die in het IBT gemaakt werden bleken maar
heel moeilijk opvolging te krijgen. Als oplossingsrichting stelden Horvat & Partners voor om het IBT op een
hoger managementniveau aan te laten haken, ten minste op HSO-niveau. In plaats daarvan is het HSO echter
opgeheven en is het IBT dus weer op zichzelf komen
te staan.
Citaat uit Horvat & Partners (2012, p. 50):
‘Uit de interviews blijkt dat opvolging van afspraken in het IBT vaak heel
moeizaam verloopt. Zo staat de actie om het bedienvoorschrift (BVS) van
de heuvelprocesleider door te nemen en te updaten al geruime tijd, maar
het komt er niet van invulling te geven aan deze afspraak. Aangeraden
wordt de afspraken die gemaakt zijn in het IBT (afgesproken acties) en die
in het verleden moeizaam zijn opgevolgd te inventariseren en te actualiseren op basis van het onderzoek. Deze acties dienen onderdeel te worden
van het implementatieplan en voorzien te worden van harde (maar realiseerbare) mijlpalen. Aangeraden wordt het implementatieplan te laten
vaststellen door de stuurgroep/directieoverleg en te laten monitoren door
het HSO. Meer algemeen wordt aangeraden het IBT duidelijker op een hoger managementniveau te laten aanhaken (ten minste HSO niveau).’

Toeval of structureel incidentalisme?
Uit bovenstaande blijkt dat in de vier (categorieën
van) incidenten het effect van te weinig veiligheidsmanagement zichtbaar was.

33

8. Structureel veiligheidsprobleem:
de risicoregelreflex

Naar aanleiding van de incidenten in de zomer van 2018 zijn er door
ProRail en andere organisaties werkzaam op Kijfhoek snel aanvullende
maatregelen doorgevoerd. Achteraf bezien kan bij enkele van deze
maatregelen de vraag gesteld worden hoe effectief en wenselijk deze
zijn geweest. Het lijkt erop dat ProRail in de zogeheten risicoregelreflex
is getrapt. De risicoregelreflex leidt tot complexere systemen met een

De risicoregelreflex

grotere kans op nieuwe (types) incidenten.

De risicoregelreflex (afgekort als RRR) is de impulsieve reactie om naar aanleiding van een incident meteen extra maatregelen te treffen zonder de voor- en
nadelen van deze maatregelen goed te analyseren.
Een meer precieze definitie van de risicoregelreflex
Een meer precieze definitie van de risicoregelreflex is: de reflex c.q. neiging (van organisaties en de overheid) om naar aanleiding van (het publiekelijk worden van) incidenten direct veiligheidsmaatregelen te treffen ter
reducering van het risico, zonder de kosten en baten van deze maatregelen
bewust af te wegen. De reflex kan dus leiden tot disproportionele en nadelige ingrepen. Met maatregelen worden alle soorten interventies bedoeld,
dat wil zeggen zowel wet- en regelgeving als normstelling, toezicht en uitvoeringsmaatregelen. De kosten en baten kunnen zowel materieel als immaterieel zijn.

RRR leidt tot zwarte zwaan: incident 15 juli
Het incident van 15 juli (ongecontroleerd wegrollen van een set spoorkranen) is mede het gevolg van de RRR. Tot voor ongeveer 6 jaar geleden
werden werktreinen geparkeerd met behulp van stalen keggen. Het achterlaten van zo’n stalen keg veroorzaakte een bijna-ontsporing. De reflexmatige reactie, zonder nadere risico- en kosten- en batenanalyse, was de
introductie van houten keggen die door een hard rijdende trein kapot kunnen worden gereden. Het vastzetten van een set spoorkranen op een hellend vlak met houten keggen bleek echter onvoldoende robuust waardoor
het incident van 15 juli kon ontstaan.

De brand in 2011 leidde tot de acute instemming van
ProRail met de toen lopende aanwijzing van een bedrijfsbrandweer. Dit is een voorbeeld van een RRR

De risicoregelreflex leidt in het algemeen tot een meer

omdat door ProRail geen kosten-batenanalyse is ver-

complex systeem (door procedurele of fysieke maat-

richt op de gevolgen van haar acute besluit.

regelen) waardoor er bijna altijd ook een negatief effect is van die maatregelen. Het vergt dus een analyse

Als gevolg van de incidenten in de zomer was ook nu

om te kunnen bepalen of het saldo van bedoeld posi-

de risico-regelreflex zichtbaar: meteen na de zomer

tief effect en onbedoelde negatieve effecten uiteinde-

zijn, mede door de ervaren druk vanuit media en poli-

lijk overall positief is.

tiek, door ProRail en gebruikers van Kijfhoek snel
maatregelen genomen.

Bij een aantal van de incidenten uit de zomer 2018 is
het effect van eerdere genomen veiligheidsmaatrege-

In dit hoofdstuk laten we zien dat een aantal maatre-

len direct zichtbaar. Zo zijn de veiligheidsprocedures

gelen vooral van symbolische aard is geweest, en zelfs

complex geworden in de loop der jaren om onder-

een averechts effect (kunnen) hebben waardoor de

kende risicovolle situaties beoogd beter te beheersen.

onveiligheid juist vergroot werd.

34

Start veiligheidscultuur-verbeterprogramma

De remsloffen die gebruikt worden om de geheuvelde

Er is veel media- en politieke aandacht voor de inci-

wagons tot stilstand te brengen zijn in september

denten op Kijfhoek (zie ook hoofdstuk 10). Deze aan-

2018 als ‘oplossing’ voor het remsloffenincident van

dacht was overwegend negatief van toon. Al snel werd

18 juli dertig meter naar voren geplaatst. Deze maat-

gesuggereerd dat er een probleem met de veiligheids-

regel is ook aan de ILT voorgelegd. Door deze maatre-

cultuur op Kijfhoek was.

gel hebben wagons dertig meter langer de tijd om af te
remmen, en is de kans dat de wagons voorbij de

In eerste instantie gaf ProRail in de persoon van CEO

tweede assenteller en in de buurt van het reguliere

Pier Eringa tijdens onder andere een speciale infor-

doorgaande spoor komen kleiner geworden.

matiebijeenkomst met de gemeente Zwijndrecht flink
tegengas. Dit leverde hem en ProRail een storm van

Een nadeel van deze maatregel is echter dat nu meer

kritiek op. ProRail zou de situatie volgens de ge-

wagons naar de luchtslang getrokken moeten worden

meente(raad) bagatelliseren en niet serieus nemen.

waardoor er nu structureel meer rangeerbewegingen
nodig zijn. Deze rangeerbewegingen veroorzaken ook

In de verdere communicatie, met onder andere de ge-

risico’s. Een diepgaande afweging tussen kosten en

meente, heeft ProRail een scherpe draai gemaakt en is

baten van de maatregel is niet gemaakt.

meegegaan in het ‘frame’ van media en politiek dat er
een probleem zou zijn met de veiligheidscultuur op

Eerder analyseerden we dat een mogelijke oorzaak

Kijfhoek. In een artikel in het Algemeen Dagblad

voor het incident van 18 juli het olifantenpaadje kan

stelde, zoals gezegd, een lid van de Raad van Bestuur

zijn geweest dat er gereset werd zonder terugduwen

van ProRail dat (ook) zij een probleem met de veilig-

wanneer wagons voorbij de laatste kritische assentel-

heidscultuur op Kijfhoek hadden gesignaleerd. Veilig-

ler kwamen. Het verplaatsen van de remsloffen alleen

heidsprocedures zouden structureel (bewust) niet

is dan geen oplossing van het oorspronkelijke pro-

worden opgevolgd en er zou een cultuur zijn waarin

bleem.

men elkaar niet aansprak op onveilig gedrag.
Het is verstandig dat het verplaatsen van de remNa de zomer van 2018 is door ProRail en Strukton een

sloflocatie als pilot is betiteld. Ten tijde van het schrij-

veiligheidscultuur–verbeterprogramma gestart. Bin-

ven van deze rapportage was nog niet vastgesteld

nen de eigen ProRail organisatie leverden zowel de

wanneer de pilot als geslaagd wordt beoordeeld.

uitspraken in het Algemeen Dagblad als ook dit programma gevoelens van boosheid op. In de beleving

Op dit moment wordt door een extern onderzoekbu-

van de uitvoerende medewerkers op Kijfhoek werden

reau onderzoek gedaan naar de werking van de rem-

het vakmanschap en de integriteit van medewerkers

sloffen.

in twijfel getrokken.
Camera en controleur ProRail zuidzijde Kijfhoek
Verplaatsen van de remsloffen
Rangeerders willen graag de uiteindelijke serie wa-

Na het incident van 18 juli heeft ProRail besloten om

gons zo dicht mogelijk op de plek laten uitkomen waar

plaatsen zodat de werkzaamheden tijdens het heuvel-

de luchtslang ligt.44 Komen de wagons te ver voor de

proces van de rangeerders van DB Cargo en van me-

luchtslang tot stilstand dan moeten de wagons, gezien

dewerkers van Strukton vanuit de seinzaal beter in de

de beperkte lengte van de slang, eerst tot aan de lucht-

gaten gehouden kunnen worden.45 Ongeveer een

slang ‘getrokken’ worden. Door het plaatsen van de

maand later is de camera feitelijk ook geplaatst.

aan de zuidzijde van het emplacement een camera te

remslof op een locatie die naar hun inschatting past
bij de lengte en zwaarte van de samen te stellen serie

Tot aan het plaatsen van de camera hield een contro-

wagons kunnen de rangeerders bewerkstelligen dat

leur van ProRail 24/7 fysiek toezicht op de zuid-

deze serie wagons op een ‘juiste’ locatie eindigt.

zijde.46 Deze controleur kon vanuit zijn positie (buiten

44 Als een van de laatste stappen in het heuvelproces worden

45 Aankondiging van deze maatregel vond in een brief aan de

met de luchtslang de remmen weer ‘op druk gezet’ zodat de
wagons als goederentrein in het reguliere doorgaande spoor
weer op luchtdruk kunnen remmen.

gemeente op 19 juli 2018 plaats.
46 Ook hierover is de gemeente middels (dezelfde) brief van
19 juli 2018 op de hoogte gebracht.

35

de sporen) echter helemaal niet zien wat er binnen de

het eerst om een relatief dun geel ‘streepje’ op het

sporen gebeurde. De controleur was bovendien ook

scherm ging, is dit streepje nu dikker gemaakt en van

niet bevoegd om de sporen te betreden. Deze maatre-

een blauwe kleur voorzien (zie foto 2). Er was en is

gel leverde daarmee in effectieve zin niets op.

een aparte melding (extra wit blokje) in het scherm
gegeven als de tweede assenteller wordt gepasseerd.

Ook bij de installatie van de vaste camera kunnen
vraagtekens worden gezet. Ook nu nog worden werkzaamheden vaak aan het zicht van de camera onttrokken door wagons of door de weersomstandigheden.
Het gebruik van de camera betekent een extra belasting voor de treindienstleiders die overigens niet aanvullend geïnstrueerd zijn om betekenis te geven aan
wat ze zouden kunnen zien. Tijdens onze observaties
op de seinzaal werd de camera niet door de treindienstleiders gebruikt.

Foto 2: Een deel van één van de schermen van de heuvelprocesleider.

Extra paar ogen op seinzaal

Stil leggen onderhoud, wel blijven heuvelen

Ook is na het incident van 18 juli door ProRail beslo-

Op 18 juli, na het incident met de remslof, besluit Pro-

ten om een extra beeldscherm te plaatsen op de sein-

Rail om het heuvelproces stil te leggen, in afwachting

zaal zodat een extra collega kon meekijken met de

van het feitenonderzoek dat binnen 24 uur uitgevoerd

heuvelprocesleider om veiligheidsmeldingen van bij-

moest worden. De volgende dag wordt het heuvelpro-

voorbeeld spoorbezettingen te signaleren.47

ces na overleg met de gemeente over de te nemen
maatregelen (zie hiervoor) weer deels opgestart.

Tot die tijd werd een extra medewerker ingezet die fysiek meekeek met de heuvelprocesleider. Bij een vei-

Het onderhoud wordt niet meteen weer opgestart. Al-

ligheidsmelding moest deze extra persoon de heuvel-

leen acute storingen worden verholpen. Dit betekent

procesleider daarop wijzen.

dus dat er een periode is geweest waarin er wel geheuveld werd, maar er geen preventief onderhoud

Vanuit het menselijk vermogen redenerend is de

wordt gepleegd aan de infra. Voor de monteurs is er

vraag hoe scherp een mens een hele dienst lang kan

hierdoor geen risico, want zij gaan het spoor niet

zijn als hij alleen een specifiek ‘streepje’ (wat de mel-

meer in, maar de kans op ongevallen met wagons bij

ding van een spoorbezetting aangeeft) op de monitor

het reguliere heuvelproces als gevolg van mogelijk

in de gaten moeten houden. Wanneer de heuvelpro-

achterstallig onderhoud wordt alleen maar groter

cesleider ‘het streepje’ mist, is de kans groot dat de ex-

(ook al was de intentie om bij gebleken problemen het

tra persoon dit ook zal doen.

heuvelen stil te leggen).

De maatregelen leidden tot irritatie onder de werkne-

“Als jou op Schiphol wordt verteld: als de motor uitvalt
gaan we het wel proberen te repareren, maar die reguliere

mers van de verkeersleidingspost.

onderhoudsbeurtjes doen we niet meer. Dan zit je toch niet
“Die tweede man zat daar maar en zei dan: hey heb je dat

fijn in het vliegtuig.”

streepje gezien? Dan antwoordde ik: ja natuurlijk, dat is

Manager Kijfhoek

mijn werk, daarom zit ik hier.”
Treindienstleider

Na het opnieuw opstarten van de onderhoudswerkzaamheden mochten aanvankelijk alleen (technisch)

Inmiddels is deze maatregel weer teruggedraaid en is

simpele werkzaamheden uitgevoerd worden. Hier

er in het systeem een aanpassing gedaan waardoor de

werden door het onderhoudspersoneel terecht vraag-

bezetting nu visueel anders wordt weergegeven. Waar

tekens bij gezet omdat het risico dat iemand wordt

47 Ook van deze maatregel is de gemeente in de brief van 19

juli op de hoogte gebracht.

36

aangereden niet afhangt van de aard van de werk-

überhaupt niet mogelijk is (zie hoofdstuk 9 voor een

zaamheden. Het arbo-risico ontstaat als sporen niet

positieve ontwikkeling op dit terrein).

correct, buiten dienst genomen worden. Welke, al dan
niet complexe werkzaamheden worden uitgevoerd

Binnen afzienbare termijn zal de verkeersleidingspost

binnen het buiten dienst genomen gebied, maakt ech-

Kijfhoek ook van het terrein afgaan en in Barendrecht

ter geen verschil.

ondergebracht worden. Fysieke afstemming is dan,
net als bij de meeste andere emplacementen en trajec-

“Van alle genomen maatregelen begreep ik hier nog het

ten, ook niet meer mogelijk.

minste van.”
Treindienstleider

Een reflex naar meer transparantie
Een belangrijke oorzaak voor de zorgen van de omgeving (omgevings-

Fysieke afstemming LWB en treindienstleider

dienst, veiligheidsregio en gemeente Zwijndrecht) is dat ProRail niet in

De gebruikelijke gang van zaken was tot oktober 2018

staat was om vragen over risico’s, procedures en werkwijzen op Kijfhoek

dat de LWB van Strukton en de treindienstleider of

naar tevredenheid te beantwoorden (zie ook hoofdstuk 10). Om meer in-

heuvelprocesleider van ProRail telefonisch de WBI

zicht te krijgen worden sinds de zomer van 2018 meldingen die bij de Om-

doornamen. Na het incident van 20 oktober is als

gevingsdienst binnenkomen op de website van de gemeente Zwijndrecht

acute maatregel bedacht dat de LWB fysiek naar de

gepubliceerd. Ook worden de interne incidentrapportages die door Pro-

verkeersleidingspost Kijfhoek moest komen om a) sa-

Rail na een voorval of incident worden opgesteld en technisch van aard

men met de treindienstleider de WBI door te lopen en
b) na het nemen van de maatregelen van de treindienstleider te kunnen constateren dat deze ook werkelijk genomen zijn. De hoop was verder dat de LWB
en treindienstleider een beter inzicht in elkaars maatregelen zouden krijgen en elkaars maatregelen zo
konden controleren.
Wij hebben begrepen dat die feitelijke check eigenlijk
niet plaatsvond. Betrokkenen zijn het er verder over
eens dat die beoogde onderlinge controle niet werkt.
Daarvoor is het veiligheidswerk van de LWB en treindienstleider te verschillend. Enkele LWB’s hebben wel
aangegeven dat ze het prettig vonden een gezicht te
zien bij de stem van de treindienstleider die ze vaak
hoorden. De treindienstleiders hadden die behoefte
minder.
Voor de reguliere onderhoudswerkzaamheden, wat
het gros van de werkzaamheden is, is men weer van
deze maatregel afgestapt. Alleen wanneer er werkzaamheden zijn die afwijken van de reguliere onderhoudswerkzaamheden vindt er nog fysieke afstemming over de WBI plaats.
Verder moet opgemerkt worden dat fysieke afstemming tussen de treindienstleider en LWB op Kijfhoek
min of meer toevallig praktisch mogelijk is. Op de
meeste andere plekken in Nederland liggen door de
centralisering van de verkeersleidingsposten de ver-

zijn, openbaar gemaakt. Wij zijn van mening dat met beide reflexmatige interventies die met de beste bedoelingen zijn genomen (meer transparantie
weliswaar) maar beperkt behulpzaam kunnen zijn. In beide gevallen
wordt geen duiding aan de meldingen/incidenten gegeven waardoor het
echte inzicht, inclusief de juiste context, nog steeds niet kan worden gegeven. De formulering waarvoor in het logboek is gekozen is niet altijd even
objectief en soms zelfs suggestief te noemen als bijvoorbeeld wordt gesproken van ‘weer een melding van een TSA’.

De bijzondere rol van de ILT
De ILT heeft als toezichthouder een bijzondere rol bij
het optreden van de RRR. Ook zij bevindt zich in een
politieke omgeving die vraagt om snel in actie te komen door het nemen van maatregelen. Op 6 augustus
2018 stelt de ILT op basis van haar eerste bevindingen van het incident op 15 juni verscherpt toezicht in
maar zonder een gedegen onderzoek dat maanden zal
kosten. Dat verscherpte toezicht of de dreiging ervan
leidt dan weer tot de neiging van de partijen op Kijfhoek om zelf ook maar snel maatregelen te nemen
zonder afweging van de kosten en baten. Die maatregelen worden dan in de perceptie van de betrokken
partijen ‘in afstemming met de ILT’ genomen. De ILT
zelf ziet het nemen van die maatregelen als een verantwoordelijkheid van die partijen zelf waarbij zij
oordeelt of aan een gewenst minimumniveau van veiligheid wordt voldaan. Zij ziet het niet als haar rol om
een eigen oordeel over de proportionaliteit van genomen maatregelen te geven (‘kan het ook met minder
maatregelen af?’).

keersleiding en het gebied waar de werkzaamheden
plaatsvinden zo ver uit elkaar dat fysieke afstemming
37

Overigens kan het instellen van verscherpt toezicht
ook als een RRR worden gezien: de kosten en baten
ervan zijn niet bewust afgewogen. Ten minste hoort
bij de ‘kosten’ van het toezicht de druk die door verschillende respondenten werd ervaren van de constante aanwezigheid van een becommentariërende of
juist zwijgende inspecteur. Ook betekende het verscherpt toezicht dat een acute kleine storing pas kon
worden opgelost als, soms na uren, een inspecteur ter
plaatse was die in de beleving van de respondenten
geen inhoudelijk kennis had over de werking van de
systemen.
Toeval of structureel incidentalisme?
We zien het optreden van de RRR als een structureel
veiligheidsprobleem omdat het introduceren van
meer complexiteit en gekoppeldheid het risico op incidenten (normal accidents en zwarte zwanen) vergroot.

38

9. Positieve ontwikkelingen sinds de zomer
van 2018

Naar aanleiding van de gebeurtenissen in de zomer van 2018 is er door
ProRail en Strukton een veiligheidsverbeterprogramma op Kijfhoek
opgestart. Verschillende positieve resultaten worden nu zichtbaar voor
de door ons geïdentificeerde structurele onveiligheden.

Een breed verbeterprogramma
De reactie in media en politiek op de ‘incidenten’ van

veiligheidsmaatregelen is, wanneer mogelijk, inge-

de zomer 2018 heeft, behalve tot de hiervoor beschre-

perkt.

ven reflexmatige acute maatregelen, ook geleid tot een
integraal verbeterprogramma. ProRail heeft een

Voorbeeld van een overbodige veiligheidsmaatregel

‘zware’ crisismanager aangewezen om een analyse te

Op emplacementen in Nederland (dat wil zeggen, niet centraal bediend ge-

maken van de veiligheidsproblemen op Kijfhoek en

bied) hoeft voor het buiten gebruik nemen van het spoor maar één veilig-

hier samen met Strukton programmatisch verbetering

heidsmaatregel genomen te worden, namelijk het plaatsen van wissel-

in te brengen.

klemmen. Op Kijfhoek, ook niet centraal bediend gebied, moesten er volgens de WBI twee veiligheidsmaatregelen genomen worden. Buiten het

In dit hoofdstuk kijken we wat dit programma tot
maart 2019 aan positieve ontwikkelingen heeft opgeleverd voor de door ons geïdentificeerde structurele
onveiligheden. We wijzen daarbij ook op enkele zaken
die nog beter kunnen worden opgepakt.
Beter werkbare WBI’s

plaatsen van de wisselklemmen moesten ook zes afsluitborden worden geplaatst. Een nadere risicoanalyse naar aanleiding van de ‘incidenten’ in de
zomer leerde dat het aanrijdgevaar van het plaatsen van de zes borden
niet opweegt tot het aanrijdgevaar van het aanbrengen van een wisselklem wat ca. 5 minuten duurt. Ook klemt Strukton een wissel altijd met 2
medewerkers: één brengt de klem aan en één let op de (on)veiligheid. De
WBI voor Kijfhoek is nu zo aangepast dat de borden niet meer geplaatst
hoeven te worden.

In hoofdstuk 5 is beschreven hoe (een deel van) de
veiligheidsprocedures op Kijfhoek eigenlijk praktisch
onwerkbaar waren. Voor een belangrijk deel kwam dit

Nog steeds zou het wenselijk zijn dat er meer reke-

doordat de WBI’s die gebruikt werden in veel gevallen

ning gehouden zou worden met het specifieke ka-

eigenlijk niet passend waren voor de specifieke om-

rakter van Kijfhoek in plaats van het te rigide overne-

standigheden op Kijfhoek. In het bijzonder stonden er

men van landelijke richtlijnen bedoeld voor de ‘vrije

overbodige veiligheidsmaatregelen in.

baan’.

Inmiddels zijn na de zomer alle standaard WBI’s tegen

Ook is het wenselijk om nadrukkelijker rekening te

het licht gehouden en zijn veel van de WBI’ s aange-

houden met de beperkingen van de mens: als ver-

past waardoor deze beter aansluiten bij wat nodig is

wacht wordt dat 99 keer een standaard WBI wordt ge-

op Kijfhoek. De WBI’s zijn versimpeld en het aantal

controleerd door de lijn WBO – WBV – WBU – LWB

39

(zie bijlage 1) dan kan niet verwacht worden dat de

Een belangrijk nadeel van het fysiek moeten installe-

100ste keer men daar nog steeds scherp op is.

ren van veiligheidsmaatregelen, waaronder kortsluitlansen, is dat tijdens het installeren van deze maatre-

Aanpassing onderhoudsmodus heuvel

gelen er nog geen sprake van bescherming is. Kort-

In het systeem van de heuvelprocesleider en de trein-

sluitlansen werken bijvoorbeeld pas wanneer ze fy-

diensteleider Kijfhoek zijn aanpassingen aan de on-

siek in het spoor geplaatst zijn. Tijdens het plaatsten

derhoudsmodus gedaan. De onderhoudsmodus zorgt

van de lansen leveren ze nog geen bescherming op.

ervoor dat het niet mogelijk is een rijweg in te leggen
naar een bepaalde bundel of spoor, wanneer deze bui-

Praktisch gesproken zijn deze lansen zwaar en is het

ten dienst is. De treindienstleider kan geen rijweg

tijdrovend om ze te plaatsen. Een alternatief zijn op

naar de heuvel inleggen, en de heuvelprocesleider kan

afstand activeerbare kortsluitlansen (ZKL RC). Deze

niet meer heuvelen naar een spoor dat buiten dienst is

hebben als voordeel dat ze in het spoor kunnen blij-

genomen.

ven zitten, ze hoeven dus niet bij iedere buiten dienstelling geïnstalleerd en verwijderd te worden en ze

Op deze manier wordt voorkomen dat door een men-

zijn instantaan te activeren waardoor er geen sprake

selijke fout een wagon nog geheuveld kan worden

is van een periode waarbij nog geen sprake van be-

naar een spoor dat buiten dienst is genomen, zoals bij

scherming is. Deze lansen worden nu op grote schaal

het incident van 15 juni is gebeurd.

geïnstalleerd op de doorgaande sporen van Kijfhoek.

Er wordt nog gewerkt aan een werkelijk lototo-sys-

De tweede innovatie is de introductie van View bij de

teem en wij pleiten voor realisatie daarvan.

LWB’s. Door View kan de LWB op zijn laptop zien of
het spoor waarop zijn ploeg moet werken ook werke-

Technische innovaties onderhoudsproces

lijk buitendienst is genomen door de treindienstleider.

Om het onderhoudsproces in het centraal bediend gebied (niet de heuvel zelf dus) minder risicovol te ma-

Een andere technische innovatie voor het werken in

ken, is er een tweetal technische innovaties doorge-

niet-centraal bediend gebied, dus op de heuvel waar

voerd.

kortsluitlansen niet werken, is de ontwikkeling van
een op afstand aanstuurbaar sein.49

De eerste innovatie is het gebruik van op afstand activeerbare kortsluitlansen (ZKL RC).48

Het ‘gewone’ stop tonende sein 512b is een rode lamp
of vlag die in het spoor wordt geplaatst en die bete-

Werking kortsluitlansen

kent dat treinen hier niet door mogen (door)rijden.

De kortsluitlans simuleert door verbinding van beide rails van een spoor
een spoorbezetting. Automatisch wordt bij een spoorbezetting het seinbeeld aangepast. Andere treinen die dat gebied in willen rijden, krijgen
dan een stop tonend sein te zien.

Sein 512b uit seinboek. 50

De innovatie is dat vlag en lamp vast in het spoor worden bevestigd en op afstand geactiveerd kunnen worFoto 3: Plaatsen van een kortsluitlans door een medewerker van
Strukton.

den door de LWB. Daardoor hoeft geen functionaris,
slechts eenzijdig beveiligd, het spoor in en kost het activeren van de beveiligingsmaatregelen veel minder
tijd.

48 Op andere plekken in Nederland wordt al langer gebruik-

49 Project dossier sein 512bRC Kijfhoek (intern Strukton docu-

maakt van ZKL RC, voor Kijfhoek was dit nieuw.

ment).
50 Regeling spoorverkeer, bijlage 4.

40

Vanaf eind mei 2019 wordt begonnen met het gebruik
van deze seinen maar alleen nog binnen een pilot op
Kijfhoek. Op moment van schrijven zijn de resultaten
van de pilot nog niet bekend.
Governance-structuur met mandaat
Een probleem op Kijfhoek was dat Kijfhoek niet volledig was ingebed in de reguliere ProRail structuren. Dit
had als gevolg dat er eigenlijk geen partij was met formele beslissingsbevoegdheid over het opstellen en realiseren van verbeterplannen.
Na de zomer van 2018 is stapsgewijs een nieuwe governance-structuur tot stand gekomen, waarin beslissingsbevoegdheid is georganiseerd. Op operationeel
niveau is er een drietal overlegstructuren. Dit zijn de
dagstart (die wekelijks plaatsvindt), het WBI-overleg
en het IBT. Het IBT bestond al, de andere twee overleggen zijn nieuw. Daarboven zit het Kernteam Kijfhoek dat bestaat uit vertegenwoordigers op managementniveau van ProRail en Strukton. Op hun beurt
zijn zij geplaatst onder het regio managementteam
(MT) Randstad-Zuid.
Door een (beoogd) betere verbinding met de regionale en centrale overlegstructuren zou meer centrale
sturing tot stand gebracht moeten kunnen worden.
Waar mogelijke verbeterplannen die op het niveau
van het IBT in het verleden niet doorgevoerd konden
worden omdat er geen formele beslissingsbevoegdheid was, is die er nu wel.
Ook kan de leerloop nu beter gesloten worden en kan
het ontbrekende management of change, zoals in
hoofdstuk 8 beschreven, nu wel tot stand worden gebracht.
Op het moment dat de nieuwe goverance-structuur is
vastgesteld, dit was op 15 maart 2019, was het regio
MT nog niet ingeregeld en deed het MT Kijfhoek nog
dienst. Met het opstellen en vastleggen van de nieuwe
governance-structuur is natuurlijk nog niet gezegd dat
het ook volledig functioneert.
Wij pleiten er wel voor om DB Cargo aan de overlegstructuren deel te laten nemen omdat DB Cargo een
cruciale partij van het heuvelproces is.

41

10. Begrijpelijke zorgen politiek over externe
veiligheid Kijfhoek, maar onnodig

In de zomer van 2018 was er veel aandacht voor de veiligheidssituatie op
Kijfhoek in de (lokale) politiek en de media. Het overheersende beeld
was dat het heuvelproces (ook) een groter gevaar vormde voor de omgeving van het emplacement dan eerder gedacht. Gezien de voorgeschiedenis en de bevindingen uit deze rapportage was deze zorg begrijpelijk
maar onnodig. De feitelijke veiligheidssituatie is niet verslechterd en het
externe veiligheidsrisico is kleiner dan andere vormen van transport en

Ongevallen leiden tot een scherpe blik van media

andere wijzen van rangeren met zich meebrengen.

en de politiek
In de afgelopen jaren is er in de regio Zuid-Holland
Zuid een aantal grote incidenten geweest met de (chemische) industrie. Bekende voorbeelden hiervan zijn
de grote brand bij Chemiepak in Moerdijk in 2011 en
de explosie van de Shell raffinaderij in Moerdijk in
2014. Op Kijfhoek vond in 2011 de in deze rapportage
al eerder aangehaalde ethanolbrand plaats.
De ongevallen hebben geleid tot een scherpe blik vanuit de regionale politiek, bestuur en ambtelijke dienst
richting wat wordt gezien als de grote risico’s in de regio. Kijfhoek is een van de gepercipieerde grote risico’s die meer in het bijzonder gevaarlijk voor
Zwijndrecht zouden kunnen zijn.
Door deze scherpte van de omgeving lag het vergrootglas al op Kijfhoek. Er was zorg over de veiligheidssi-

even genuanceerd en was in sommige gevallen onjuist
en zelfs ook suggestief te noemen.
Zoals we al in hoofdstuk 2 hebben uitgelegd zijn de
meeste van de ‘incidenten’ van de zomer in 2018 geen
echte incidenten en had de oorzaak van het potentieel
meest ernstige incident (het op 15 juli ongecontroleerd wegrollen van een set spoorkranen) niets met
Kijfhoek te maken. In de berichtgeving werd echter
vaak de suggestie gewekt dat Kijfhoek een groot risico
voor de omgeving is.
“Toezicht op gevaarlijk rangeerterrein Kijfhoek nu al verminderd.”
Kop AD.nl nadat staatssecretaris Van Veldhoven de
Tweede Kamer had geïnformeerd over het terugschalen
van het verscherpt toezicht door ILT

tuatie en zelfs wantrouwen naar ProRail. Vragen van
de toezichthouder Omgevingsdienst konden niet naar
tevredenheid worden beantwoord waardoor men
geen zicht had op en begrip had van wat zich op Kijfhoek afspeelde. De ‘incidenten’ van zomer 2018 waren voor de lokaal verantwoordelijken een bewijs dat
die aandacht, zorgen en wantrouwen ook terecht waren.
De media speelden daar een eigen rol in door de wijze
van berichtgeving. Deze berichtgeving was niet altijd

Uit de voorgaande hoofdstukken zal duidelijk zijn geworden dat wij ook zorgen hebben over de organisatie van veiligheid op Kijfhoek. De zorgen van de lokale
politiek en bestuur worden daarmee bevestigd. In dit
hoofdstuk willen we echter twee misverstanden uit de
weg ruimen: a) de veiligheidssituatie op Kijfhoek is in
de afgelopen jaren niet verslechterd en b) het gevaar
voor de omgeving is in vergelijk met andere
(transport)risico’s gering. We lichten dat hieronder
nader toe.
42

Feit: een stabiele veiligheidssituatie

Gevaarlijke situatie

Uit onderstaande grafiek blijkt dat het jaar 2018 geen
jaar was met uitzonderlijk veel incidenten. Na twee
opeenvolgende jaren van een stijging van het aantal
ongevallen was er in 2018 juist een sterke afname te

800
600
400

zien, zie figuur 1.

Gevaarlijke
situatie

200

Een ongeval is breed gedefinieerd
Het begrip ongeval in figuur 1 is door ProRail breed gedefinieerd. Onder
een ongeval vallen de volgende verschillende subcategorieën, van zwaar
tot licht: botsing trein, milieuongevallen (lekkage van milieugevaarlijke
stoffen), ontsporingen, Arbo ongevallen bij aannemer die werkzaam is op
het terrein, brand/explosie/rook en overwegongevallen op het terrein.

0
2010 2012 2014 2016 2018
Figuur 2: Aantal gevaarlijke situaties op emplacement
Kijfhoek per jaar.

Feit: een beperkt extern veiligheidsrisico
De tweede vraag is hoe gevaarlijk de vijf incidenten nu

Aantal ongevallen per jaar

waren. Voor het incident van 15 juni (botsing ketelwagon) geldt dat deze potentieel dodelijk had kunnen

50
40
30
20
10
0

zijn voor de betrokken werknemers. Er was echter
geen extern veiligheidsrisico, zoals we in hoofdstuk 2
Ongeval

ook hebben toegelicht. De andere drie incidenten op
Kijfhoek gedurende de zomer waren sowieso lichter

2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018

van aard en in het algemeen zelfs voorvallen zoals we

Figuur 1: Aantal ongevallen op emplacement Kijfhoek
per jaar.

De grootste categorie ongevallen zijn de milieuongevallen (onderverdeeld in hoge en lage uitstroom, lekkage aan een locomotief en lekkage van niet gevaarlijke stoffen). De fluctuaties tussen de jaren in figuur 1
worden voornamelijk veroorzaakt door een stijging of
daling in deze categorie.
Vanaf 2014 is het aantal gevaarlijke situaties op jaarbasis ongeveer gelijk gebleven, zie figuur 2. Een gevaarlijke situatie is volgens ProRail een gebeurtenis
waarbij het risico op een (bijna) ongeval hoger is dan
normaal. In 2018 lag het aantal gevaarlijke situaties
iets hoger dan in 2017, dat tot nu toe ook het jaar met
de minste gevaarlijke situaties was.
Op basis van deze cijfers kan dus niet gesteld worden
dat het aantal incidenten op Kijfhoek toeneemt, of dat
2018 een afwijkend jaar was ten opzichte van andere
jaren.

eerder in hoofdstuk 2 hebben uitgelegd.
Het incident van 15 juli was het potentieel ernstigste
incident. De set spoorkranen van VolkerRail is ongecontroleerd door regulier doorgaand spoor gereden
en had daardoor een ernstige botsing met een andere
trein kunnen veroorzaken. In het geval het om een
goederentrein met gevaarlijke stoffen zou gaan, had
hier dus ook een serieus extern veiligheidsrisico kunnen ontstaan. Hierbij moet, nogmaals, aangetekend
worden dat het ontstaan van het incident op 15 juli
niets met Kijfhoek te maken had. De trein begon buiten Kijfhoek te rollen, en kwam door toeval binnen
Kijfhoek terecht.
Eerder in deze rapportage hebben we kritisch gewezen op het gedateerde ontwerp dat te snelle aflopen
toelaat zonder dat er goed zicht is op de frequentie
van het optreden van snelheden waarbij wagons beschadigd kunnen raken.
De positieve andere kant van de medaille is dat volgens verschillende experts (Horvat & Partners en
SSC51) de bekende veilige bovengrens van 3,3 m/s

51 Adviesbureau SSC (2011). Quick scan risico analyse 2 0412.

43

voor een 90 tons wagon aan de zeer conservatieve

gevaarlijke stoffen. Met de meest gevaarlijke stoffen

kant is, zie hoofdstuk 3.

(zowel giftig als explosief) komen druppellekkages
niet voor omdat er zwaardere veiligheidseisen zijn

Met uitzondering van het incident in 2011 zijn er op

aan de afsluiters van de wagons waarmee deze ver-

Kijfhoek geen voorbeelden bekend van wagons die be-

voerd worden en aan het laden en lossen ervan.

schadigd zijn geraakt door een te snelle afloop.
Voor zowel het incidenttype ‘botsing’ als ‘lekkage’
Er zijn twee recente voorbeelden die aan lijken te to-

geldt tenslotte dat de kans dat deze op Kijfhoek optre-

nen dat de gebruikte ketelwagons op Kijfhoek een

den geringer is dan dat deze op een andere plaats in

grotere impact kunnen weerstaan dan de 490kNm

de gemeente plaatsvinden als gevolg van het vervoer

waarop ze ten minste ontworpen zijn. In november

van gevaarlijke stoffen over de (snel)weg en de bin-

2017 ontspoorde en kantelde op een industrieterrein

nenvaart. Daarnaast is volgens SSC en Horvat & Part-

in Sloe een LPG-ketelwagon bij een snelheid van 13

ners het heuvelen veiliger dan het alternatief ‘gewoon

km/u. Bij de ontsporing is geen sprake geweest van

rangeren’.

lekkage of ontsnapt product. In 2015 botste bij Tilburg een reizigerstrein ongeremd, met een snelheid

De brand in 2011

van 44 km/u achterop een tankwagen die gevuld was

Ondanks dat de uiteindelijke gevolgen meevielen, er brandde een tankwa-

met het brandbare tot vloeistof verdichte gas buta-

gon met de niet gevaarlijke stof ethanol uit, was er bij de brand in 2011

dieen. De passagierstrein ‘wipte’ op en raakte vol het

wel sprake van een extern veiligheidsrisico omdat een wagon met tot

zwakste deel van de wagon, het inspectieluik. Hierbij

vloeistof verdicht gas bij de brand betrokken zou kunnen raken. De brand

ontstond weliswaar een lekkage, maar ontbrande of

kon mede ontstaan doordat een afloopje met ongeveer 7 m/s tegen een

explodeerde de gelekte vloeistof niet. De geheuvelde

andere wagon botste. Dit is dus tweemaal keer hoger dan ten minste de

goederenwagons op Kijfhoek beschikken allemaal

veilige snelheid van 3,3 m/s (preciezer, de botsing had een energie van

over buffers waardoor de kans op het ‘overwippen’
van de ene wagon over de andere veel kleiner is dan
in de situatie in Tilburg waarbij een trein zonder buffers op een wagon met buffers botste.
Een bijzondere reden tot zorg bij de gemeenteraad en
Omgeving(sdienst) zijn de druppellekkages die zich

8000 kNm). Bij dit afloopje was als olifantenpaadje een regelmatige storing in het systeem handmatig gereset. Hierdoor wist het systeem niet
wat voor een wagon naar beneden kwam en remde het systeem slechts
met de default setting (=40% remkracht) waar een veel grotere remkracht nodig was.
Als reactie op dit incident is de mogelijkheid om meldingen handmatig te
resetten, uit het systeem gehaald waardoor een vergelijkbaar incident
niet meer kan plaatsvinden.

regelmatig voordoen op Kijfhoek. In 2018 bijvoorbeeld werden er 21 druppellekkages gemeld.52 In vijf
gevallen betrof het vals alarm en werd bij nadere inspectie geen lekkage gevonden. Een keer ging het om
een lekkende remleiding en een keer om een lekkende
koelleiding. In beide gevallen was er dus ook geen
sprake van lekkende gevaarlijke stoffen. De andere
druppellekkages werden veroorzaakt doordat er restproduct in de standpijp achterblijft na het laden of lossen van product. Het gaat dus om 14 druppellekkages.53
Het extern veiligheidsrisico dat druppellekkages met
zich meebrengen is per definitie klein: het effectgebied van een druppellekkage kan nauwelijks buiten
het bedrijfsterrein komen. Daarnaast vinden druppellekkages eigenlijk altijd plaats met minder risicovolle
52 Volgens opgave van ProRail.
53 Op basis van de data die wij van ProRail hebben ontvangen

kunnen wij niet goed beoordelen of het aantal

druppellekkages in 2018 vergelijkbaar is met de jaren ervoor. Dit heeft te maken met de wijze waarop de data gerubriceerd is.

44

11. Uitstapje: Bewoners Zwijndrecht zien risico’s
in perspectief

Samen met studenten van de Radboud Universiteit heeft Crisislab een
publieksonderzoek laten uitvoeren naar de mening van omwonenden
van Kijfhoek over het emplacement Kijfhoek. Omwonenden voelen zich
overwegend veilig wat een ander beeld geeft dan de politiek en de media doen vermoeden.

Onderzoeksopzet
Onder leiding van Crisislab hebben studenten van de
master ‘Besturen van veiligheid’ aan de Radboud Universiteit Nijmegen in januari 2019 flitsinterviews gehouden met 200 inwoners van Zwijndrecht.
Een flitsinterview is een kort face-to-face interview
waarbij meer ruimte is voor open vragen dan in een
gewone enquête het geval is. Een belangrijk voordeel
van flitsinterviews ten opzichte van een gewone enquête is dat er meer interactie tussen onderzoeker en
respondent is, en er meer contextinformatie opgehaald kan worden door de open vragen.

We presenteren hier alleen de voor deze rapportage
meest relevante bevindingen. De totale rapportage is
(vanaf de zomer van 2019) te vinden op www. crisislab.nl
Risicoperceptie
Als eerste werd aan de respondenten gevraagd hoe
veilig men zich voelt als omwonende van Kijfhoek. Uit
de antwoorden die werden gegeven blijkt dat 13%
van de respondenten zich onveilig tot zeer onveilig
voelt, terwijl 62,5% zich veilig of zelfs zeer veilig voelt.

Voordat met het inhoudelijke flitsinterview werd begonnen, werden eerst twee controlevragen gesteld. De
eerste was of de persoon in Zwijndrecht woonde, de
tweede was of hij of zij bekend was met Kijfhoek. Alleen als op beide vragen het antwoord ‘ja’ was ingevuld, werd verder gegaan met het interview. Anders
werd het interview afgebroken.
Er is verder geen onderscheid gemaakt naar de afstand tot het emplacement waarop iemand woont. Het
is dus op basis van deze data niet mogelijk te zeggen
of mensen die dichterbij het emplacement wonen de
risico’s anders inschatten dan mensen die verder weg
wonen.

Figuur 1: Resultaten risicoperceptie (in absolute
aantallen)
De respondenten is ook gevraagd hun antwoorden toe
te lichten. Uit deze reacties komt naar voren dat respondenten die zich veilig voelen aangeven geen last te
45

ervaren, niet heel dicht in de buurt te wonen of ervan

Hieruit blijkt dat het merendeel van de respondenten

uit te gaan dat het allemaal wel goed geregeld is. Er

de risico’s van het verkeer het hoogst inschaalt.

zijn echter ook respondenten die aangeven zich zeer

Daarna volgt een ongeval in huis. Tien personen, on-

veilig te voelen die benoemen dat zij er juist pal naast

geveer 5%, denkt dat de kans te overlijden bij een on-

wonen, of erlangs te lopen wanneer ze de hond uitla-

geval op Kijfhoek het grootst is en gezamenlijk 16 per-

ten. Er zijn ook respondenten die een concrete casus

sonen zien de grootste risico’s in een terroristische

noemen, die in hun optiek goed is opgelost. Enkele

aanslag, een vliegtuigongeluk of een incident met een

respondenten vermelden dat het vooral de media zijn

kerncentrale.

die als er eens iets gebeurt dit breed uitmeten en het
daarmee opblazen.
Van degenen die zich onveilig voelen, komt dit met
name door berichtgeving of waarschuwingsberichten.
Met name (druppel)lekkages van gevaarlijke stoffen
worden genoemd als oorzaak van een gevoel van onveiligheid. Verder valt op dat een aantal respondenten
die aangeeft zich onveilig te voelen, soms zelf vroeger
op Kijfhoek hebben gewerkt, of iemand kennen die
daar of bij de brandweer werkt, en van wie ze informatie krijgen over incidenten.
Van degenen die neutraal of ‘weet niet’ hebben geantwoord, geven de meesten aan er niet zoveel over na te
denken.
Op de vraag hoe groot iemand de kans acht om zelf
slachtoffer te worden bij een incident op Kijfhoek gaf
9.5% van de respondenten aan dat zij deze kans boven gemiddeld groot achten. Ruim 60% van de respondenten acht de kans om zelf slachtoffer te worden
klein of zeer klein.

Figuur 3: Resultaten risicoperceptie (in absolute aantallen).

Voor- of tegenstander van Kijfhoek
De laatste vraag was of mensen gegeven de voor- en
nadelen die aan Kijfhoek kleven voor- of tegenstander
van de aanwezigheid van het emplacement in hun gemeente zijn.
Meer dan driekwart van de respondenten gaf aan
voorstander van de aanwezigheid van het emplacement te zijn. Net iets minder dan twintig procent is tegenstander en ongeveer vijf procent heeft geen antwoord gegeven op de vraag.

Figuur 2: Resultaten risicoperceptie (in absolute aantallen).

Risicovergelijking
Naast de vraag over risicoperceptie van Kijfhoek op
zichzelf, is ook de vraag gesteld hoe mensen de risico’s
van Kijfhoek afzetten ten opzichte van andere risico’s.

Figuur 4: Resultaten voor- of tegenstander (in absolute
aantallen).

46

Mensen die aangaven voorstander van Kijfhoek te zijn
waren dit voornamelijk vanuit economische belangen.
Ook gaf een aantal mensen aan dat het er toch al ligt
en ze er geen last van ondervonden. Zij vonden het
daarom prima als het er bleef liggen en noemden zich
daarom voorstander.
De mensen die aangaven tegenstander van Kijfhoek in
de gemeente Zwijndrecht te zijn beriepen zich daarbij
voornamelijk op de veiligheidsrisico’s die het emplacement met zich mee zou kunnen brengen.

47

12. Het geheel overziend

In de samenvattende beschouwing in dit hoofdstuk beschrijven we de
aanleiding, de bevindingen en de kernaanbevelingen van dit onderzoek.

Inleiding
Een serie van uiteindelijk vijf ‘gebeurtenissen’ in de
zomer van 2018 op Kijfhoek was de aanleiding om aan
Crisislab te vragen om te onderzoeken of er structurele veiligheidsproblemen zijn die de gebeurtenissen
mede veroorzaken.
Structurele veiligheidsproblemen zijn gedefinieerd als
eigenschappen van een organisatie die voorspelbaar
tot incidenten leiden. We maken daarbij onderscheid
tussen arbo-incidenten die de gezondheid van werknemers bedreigen en externe veiligheid incidenten die
de omgeving van Kijfhoek bedreigen.
Tegenover incidenten staan voorvallen: dat zijn ingecalculeerde afwijkingen waar het systeem op is ontworpen om deze veilig te beheersen.
Het gaat dan om:
•

twee arbo-incidenten op Kijfhoek (botsing wagon
met lorrie, 15 juni, en wagon die over de remslof
wordt geduwd, 18 juli)

•

een extern veiligheidsincident buiten Kijfhoek
(spoorkranen die ongecontroleerd Kijfhoek komen binnenrollen, 15 juli)

•

twee voorvallen (op 17 juli en 11 augustus) die
we veralgemeniseren naar een categorie waarin
ook incidenten kunnen voorkomen: te snelle

aflopen (TSA’s) die potentieel een extern veiligheidsrisico met zich meebrengen en te langzame
aflopen (TLA’s) die een potentieel arbo-risico met
zich meebrengen.
Het onderzoek richt zich op het gehele heuvelproces:
ontwerp, operatiën door treindienstleiders van ProRail en rangeerders van DB Cargo en onderhoud door
medewerkers van ProRail en Strukton.
Er zijn structurele veiligheidsproblemen
In dit onderzoek hebben we geconstateerd dat de volgende structurele veiligheidsproblemen een rol spelen bij de gebeurtenissen van de zomer 2018. Let wel:
mede een rol spelen want elk incident is het gevolg
van een serie aan oorzaken waarvan niet zoiets als
één rootcause is aan te wijzen.
Het gedateerde ontwerp van het heuvelproces stamt
uit de jaren zeventig en wijkt daarmee af van wat nu
acceptabel zou zijn. De ontwerpfilosofie van toen staat
veel meer onzekerheid toe dan de huidige en vertrouwt te veel op de mens als beveiligingsschil.
De complexiteit en gekoppeldheid van het heuvelproces zorgt ervoor dat (onverwachte) incidenten onvermijdelijk zijn.

48

Het gebrek aan veiligheidsmanagement de afgelo-

niet voor 2025 zijn) Kijfhoek vanuit veiligheidsoog-

pen jaren heeft geleid tot de situatie dat de operatio-

punt te organiseren als een schiereiland:

nele lokaal verantwoordelijke specialisten van het
heuvelproces (samenwerkend in het IBT) zonder on-

Eiland: Organiseer voldoende lokale robuustheid om

dersteuning van de centrale ProRail-organisatie zo

de huidige partijen die als één organisatie op Kijfhoek

goed als mogelijk het heuvelproces draaiende hebben

werken voldoende kennis en financiële middelen te

moeten houden en waar mogelijk verbeterd. Een goed

bieden om het heuvelproces zo veilig mogelijk te kun-

inzicht in het hele heuvelproces ontbrak echter ook bij

nen laten functioneren.

hen.
Schier: Zorg wel voor voldoende aandacht van de cenDe neiging om in de risico-regelreflex te trappen op

trale ProRail organisatie om zeer specialistische ken-

vooral centraal niveau leidt tot niet goed doordachte

nis en reflectie te kunnen geven. Zo zal de centrale or-

maatregelen die onder andere vanwege de toene-

ganisatie bij veranderingen zoals vernieuw-onder-

mende complexiteit van het heuvelproces tot een ho-

houd een management of change analyse moeten ma-

gere kans op ongevallen leiden.

ken.

De (toenemende) onwerkbaarheid van procedures en

Visie lange termijn: de heuvel als automatische

het gebrek aan veiligheidsmanagement heeft geleid

black-box

tot olifantenpaadjes van goed bedoelende medewer-

Op de langere termijn is de huidige historisch ge-

kers die onvoldoende zicht hadden op de gevolgen

groeide constructie waarbij drie partijen in complexe

van hun handelen.

interactie de heuvel draaiende houden en daarbij leunen op menselijke capaciteiten niet wenselijk. Het ide-

Er is ook goed nieuws

aalbeeld vanuit veiligheidsperspectief is een heuvel

We observeren dat met de veiligheidscultuur in klas-

die onder volledige verantwoordelijkheid van één or-

sieke zin (risicobewust handelen) van de medewer-

ganisatie met een volledig geautomatiseerd bestuurs-

kers van alle drie de organisaties niets mis lijkt. In te-

systeem waar vervoerders hun wagons aan kunnen

gendeel, het personeel lijkt zorgvuldig om te gaan

bieden en kunnen ophalen.

met de risico’s die ze kunnen kennen.
Hoezeer de zorgen van de lokale politiek ook begrijpelijk zijn gezien het bovenstaande, het externe veiligheidsrisico is beperkt, in vergelijk bijvoorbeeld minder dan dat van klassiek heuvelen of van andere vormen van transport van gevaarlijke stoffen door de gemeente.
De bevolking van Zwijndrecht lijkt een redelijk nauwkeurig beeld te hebben van de beperktheid van de externe veiligheidsrisico’s: zij maakt zich weinig zorgen over Kijfhoek.
Na de zomer van 2018 is door ProRail en Strukton een
integraal verbeterprogramma gestart dat in 2019
zijn eerste vruchten lijkt af te werpen.
Aanbeveling korte termijn: organiseer Kijfhoek
als een schiereiland
Onze centrale aanbeveling op de korte termijn is om,
totdat een geheel nieuw heuvelproces is gerealiseerd
(voor de fysieke infrastructuur zal dat waarschijnlijk
49

Bijlage 1: Verklarende woordenlijst

1.1

Verkeersleiding (ProRail)

sporen staat kan deze weer opgehaald worden. Dit gebeurt door het aankoppelen van een locomotief (van

Verkeersleiding

DB Cargo) waarna de trein weer op het reguliere

In Nederland ligt de (rail)verkeersleiding van het

doorgaande spoor kan worden gebracht door de

spoor in handen van ProRail. Vanuit de verkeerslei-

treindienstleider Zwijndrecht.

ding wordt het treinverkeer in heel Nederland geregeld. Er zijn 13 verkeersleidingsposten in Nederland,

1.2

Het werkplekbeveiligingsproces

waaronder die op Kijfhoek.54
Buitendienststelling
De verkeersleidingspost Kijfhoek

Onderhoudswerkzaamheden worden uitgevoerd in

De verkeersleidingpost Kijfhoek ligt op het emplace-

een buitendienststelling. Dit betekent dat een deel van

ment Kijfhoek. Op deze post vindt de bediening van

het spoornet op dat moment buiten dienst wordt ge-

het goederenvervoer van de Havenspoorlijn, de Betu-

nomen en tijdelijk niet meer gebruikt kan worden

weroute en het emplacement Kijfhoek plaats. De post

door het treinverkeer. Een buitendienststelling wordt

Kijfhoek bestaat uit zes werkplekken. Iedere werkplek

altijd beveiligd met ten minste twee zogeheten schil-

draagt zorg voor een specifiek traject. Twee van de

len om er zeker van te zijn dat er geen treinverkeer de

zes werkplekken zijn bedoeld voor Kijfhoek waarbij

buitendienststelling in kan rijden. Eén beveiligings-

onderscheid wordt gemaakt naar het heuvelproces en

schil wordt aangelegd door de verkeersleiding van

de bediening van de overige sporen op Kijfhoek

ProRail door geen treinen naar de buitendienststelling

(werkplek Zwijndrecht).

te sturen, de andere schil wordt genomen door de
aannemer (in het geval van Kijfhoek is dat Strukton).

Treindienstleiders op Kijfhoek
De treindienstleider van een betreffende werkplek op

Werkplekbeveiligingsinstructie (WBI)

Kijfhoek regelt het goederentreinverkeer door de sei-

Voor aanvang van de onderhoudswerkzaamheden aan

nen en wissels op zijn traject te bedienen en stelt

het spoor moet de aannemer (in dit onderzoek is dat

daardoor rijwegen in voor treinen of rangeerbewegin-

Strukton) een werkplekbeveiligingsinstructie (WBI)

gen.55 Hij wordt daarbij ondersteund door geautoma-

aanvragen. Het WBI-bureau van ProRail stelt de WBI

tiseerde systemen. De treindienstleider Zwijndrecht

op en stemt deze af met de aannemer (zie hieronder)

regelt het treinverkeer voor de doorgaande sporen en

en de treindienstleiding van het gebied waarin de

de rangeerbewegingen (niet zijnde onderdeel van het

werkzaamheden gaan plaatsvinden. Dat betekent dat

heuvelproces) op Kijfhoek.

zowel de treindienstleiding als de aannemer haar beveiligingsmaatregelen daarin beschrijft (eerste schil

Heuvelprocesleider (ProRail)

respectievelijk tweede schil).

De treindienstleider op Kijfhoek die het heuvelproces
bedient, wordt de heuvelprocesleider genoemd. De

In de WBI staan zoal beschreven:

treindienstleider Zwijndrecht zorgt ervoor dat een

•
•

goederentrein naar de voet van de heuvel rijdt,
waarna de heuvelprocesleider de trein ‘overneemt’ en
het heuvelproces start (zie de inleiding). Wanneer de
trein eenmaal volledig gerangeerd op de verdeel54 Op dit moment wordt een nieuwe verkeersleidingspost in

de aard van de werkzaamheden
tijd en datum van de uit te voeren werkzaamheden

•

de exacte buitendienststelling van het werkgebied

55 Waar zijn staat kan ook haar gelezen worden.

Barendrecht gebouwd die de posten van Rotterdam en Kijfhoek zal vervangen.

50

•
•
•
•
•
•
•

soort stations- en baanvakbeveiliging

medewerkers/ploegen die in de buitendienststelling

groepen die spanningsloos gesteld worden en de

aan het werk gaan. Daarnaast ziet hij erop toe dat vei-

duur van de spanningsloosstelling

ligheidsmaatregelen genomen worden, en weer weg-

de werktreinen

genomen worden wanneer de buitendienststelling

aanwezigheid van bijzondere voertuigen

weer wordt opgeheven. Wanneer de werkzaamheden

de door de LWB en treindienstleider te nemen

uit zijn gevoerd geeft hij deze weer in gebruik aan de

veiligheidsmaatregelen

treindienstleider, waarna die weer verantwoordelijk

communicatie

is voor dat stuk spoor.

eventuele bijzonderheden.
1.3

Heuvelen

De WBI is met andere woorden een soort draaiboek
voor het buitendienstnemen van (een deel van) het

Afloopje

spoor.

Een afloopje is een enkele wagon, of een samenstelling
van een aantal wagons, die geheuveld worden. Een af-

Verschillende veiligheidsfunctionarissen van de aan-

loopje mag maximaal uit vier wagons met ieder een

nemer (Strukton) zijn betrokken bij het WBI-proces:

gewicht van 90 ton bestaan. Een afloopje mag dus
maximaal 360 ton wegen.

Werkplekbeveiliger voorbereidingsfase (WBV)
De werkplekbeveiliger voorbereidingsfase (van Struk-

Te snelle afloop (TSA)

ton) kijkt naar het uit te voeren onderhoudswerk en

Een te snelle afloop is een geheuvelde wagon, of set

bepaalt welk veiligheidsniveau dit vergt. Als een bui-

van wagons, die van de heuvel afrijdt en met een snel-

tendienststelling noodzakelijk is, vraagt de WBV aan

heid van meer dan 1,65 m/s de laatste set railremmen

de WBO (zie hieronder) om dit te organiseren.

passeert (zie ook hoofdstuk 3).

Werkplekbeveiliger ontwerpfase (WBO)

Te langzame afloop (TLA of ‘slechtloper’)

De werkplekbeveiliger ontwerpfase (van Strukton)

Een te langzame afloop of ‘slechtloper’ is een wagon,

ontwerpt in opdracht van de WBV de WBI. Hij be-

of set van wagons, die van de heuvel afrijdt met een te

schrijft onder andere de maatregelen die genomen

langzame snelheid waardoor achteroplopende wagon

moeten worden voor een veilig werkplek waarin de

of set wagons de eerste afloop te snel naderen. Als de

onderhoudswerkzaamheden kunnen plaatsvinden.

te langzame afloop volledig tot stilstand komt, wordt

Hiervoor stemt de WBO af met ProRail over de nood-

dit een vastloper genoemd (zie ook hoofdstukken 2 en

zakelijke buitendienststelling.

3).

De functies van WBV en WBO kunnen door een per-

Klotseffect

soon gecombineerd worden.

Ketelwagens die geheuveld worden bevatten een
vloeibare lading. Door het rijden beweegt de vloeistof

Werkplekbeveiliger uitvoeringsfase (WBU)

in de wagons zich (‘klotst’). Door dit klotseffect kan de

De werkplekbeveiliger uitvoeringsfase (van Strukton)

snelheid van de wagon beïnvloed worden. Op de heu-

krijgt de WBI overgedragen van de WBO. Hij contro-

vel bevinden zich op een aantal punten snelheidsme-

leert de WBI en instrueert vervolgens de LWB (zie

tingen. Door het klotseffect kan het zo zijn dat bij die

hieronder).

punten net een hogere of lagere snelheid gemeten
wordt.

Leider werkplekbeveiliging (LWB)
De LWB van dienst (van Strukton) is de eindverant-

1.4

Infra

woordelijke binnen de buitendienststelling tijdens het
uitvoeren van werkzaamheden. De LWB is een veilig-

Zelfsignalerende kortsluitlans (ZKL)

heidsfunctie, maar in sommige gevallen wordt deze

Een veel gebruikte beveiligingsmaatregel die door de

gecombineerd (gescheiden in tijd) met monteurs-

aannemer die werkt aan het spoor genomen kan wor-

werkzaamheden. De LWB onderhoudt het contact met

den is het gebruiken van zelfsignalerende kortsluit-

de verkeersleiding en geeft instructie aan de

lansen. Deze worden in het spoor geplaatst en
51

simuleren daarmee een spoorbezetting waardoor het
seinbeeld wordt aangepast. Andere treinen die dat gebied in willen rijden, krijgen dan het stoptonend sein
513 te zien (zie ook hoofdstuk 9).
Zelfsignalerende kortsluitlans remote controled (ZKL
RC)
Een ander type kortsluitlans is de op afstand bestuurde kortsluitlans. Deze lans kan in het spoor blijven liggen en kan dan op afstand in- en uitgeschakeld
worden. Voordeel hiervan is dat de lans niet handmatig in het spoor geplaats hoeft te worden en dat de bescherming dus direct ingeschakeld kan worden.
1.5

Overlegorganen

Instandhouding- en beheerteam (IBT)
Dit is een team op operationeel niveau waarin de in
deze rapportage genoemde drie partijen (ProRail, DB
Cargo en Strukton) vertegenwoordigd zijn. Dit team is
verantwoordelijk voor het beheer, de bediening en de
instandhouding van de heuvel. Het is vooral een praktisch overleg en heeft formeel geen beslissingsbevoegdheid.
Kernteam Kijfhoek
Het kernteam is opgericht naar aanleiding van de incidenten in de zomer en bestaat uit vertegenwoordigers
van ProRail en Strukton. DB Cargo maakt geen onderdeel van het kernteam uit. Het kernteam bestaat uit
mensen op managementniveau.

52

Bijlage 2: Respondenten ProRail, Strukton
en DB Cargo

In deze bijlage geven we anoniem weer met welke medewerkers van ProRail, Strukton en DB Cargo we hebben gesproken.

Functies

ProRail

Strukton

DB Cargo

Treindienst- en heuvelprocesleiders

6

-

-

Veiligheidskundigen

2

2

1

LWB’s

-

7 (waarvan 2

-

inhuur)
Uitvoerend personeel (uitvoerder,

3

9

2

Communicatiemedewerkers ProRail

2

-

-

Incidentbestrijders ProRail

2

-

-

(Operationeel) managers

6

7

2

TOTAAL

21

25

5

WBO/V/U, rangeerder, baanwerker)

53