Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2011–2012

29 689

Herziening Zorgstelsel

Nr. 378

VERSLAG VAN EEN ALGEMEEN OVERLEG
Vastgesteld 16 februari 2012

1
Samenstelling:
Leden: Van der Staaij (SGP), Smeets (PvdA),
voorzitter, Smilde (CDA), Koşer Kaya (D66),
Van der Veen (PvdA), Van Gerven (SP),
Ouwehand (PvdA), Agema (PVV), Leijten (SP),
Bouwmeester (PvdA), Wolbert (PvdA),
Wiegman-van Meppelen Scheppink (ChristenUnie), Uitslag (CDA), Elias (VVD), ondervoorzitter, Dijkstra (D66), Dille (PVV), Gerbrands
(PVV), Mulder (VVD), Venrooy-van Ark (VVD),
Bruins Slot (CDA), Voortman (GroenLinks),
Klaver (GroenLinks) en Straus (VVD).
Plv. leden: Dijkgraaf (SGP), Kuiken (PvdA),
Omtzigt (CDA), Berndsen (D66), Klijnsma
(PvdA), Ulenbelt (SP), Thieme (PvdD), De Mos
(PVV), Kooiman (SP), Arib (PvdA), Vermeij
(PvdA), Ortega-Martijn (ChristenUnie), Van
Toorenburg (CDA), Van der Burg (VVD), Van
der Ham (D66), Beertema (PVV), Bosma (PVV),
Lodders (VVD), Van Miltenburg (VVD), Ormel
(CDA), Sap (GroenLinks), Van Tongeren
(GroenLinks) en De Liefde (VVD).

De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport1 heeft op
19 januari 2012 overleg gevoerd met minister Schippers van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over:
– de brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
d.d. 21 juni 2011 inzake de Teruggave van zorgverzekeringsgeld aan gepensioneerden in het buitenland (29 689, nr. 346);
– de brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
d.d. 1 augustus 2011 inzake de VWS-verzekerdenmonitor 2011
(29 689, nr. 348);
– de brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
d.d. 6 oktober 2011 inzake het Rapport Rechtmatigheid
Zorgverzekeringswet Marktscan zorgverzekeringsmarkt
2007–2011 (29 689, nr. 359);
– de brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
d.d. 21 oktober 2011 houdende de Reactie op het verzoek van
het lid Leijten over selectieve zorginkoop door Menzis (29 689,
nr. 361);
– de brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
d.d. 8 november 2011 over de Taak en samenstelling van een
commissie inzake de voorgenomen evaluatie van de risicoverevening in de Zvw (29 689, nr. 363);
– de brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
d.d. 28 november 2011 over de Uitvoering van de motie-Van
der Veen (32 710 XVI, nr. 7) over de LFB (33 000 XVI, nr. 88);
– de brief van de minister van Financiën d.d. 6 december 2011
houdende de Lijst van vragen en antwoorden over de nadere
onderbouwing van de verhoging van de solvabiliteitseisen van
de zorgverzekeraars (29 689, nr. 365);
– de brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
d.d. 7 december 2011 houdende de Beantwoording van de
vragen inzake de motie-Omtzigt/Van der veen (29 689, nr. 171)
door de Commissie evaluatie risicoverevening Zvw
(Commissie-Don) (29 689, nr. 366);
– de brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
d.d. 8 december 2011 houdende de Reactie op het Evaluatierapport bijdrageregeling zorgkosten illegalen en andere

kst-29689-378
ISSN 0921 - 7371
’s-Gravenhage 2012

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 29 689, nr. 378

1

onverzekerbare vreemdelingen ingevolge artikel 122a van de
Zorgverzekeringswet (29 689, nr. 367).
Van dit overleg brengt de commissie bijgaand geredigeerd woordelijk
verslag uit.
De voorzitter van de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en
Sport,
Smeets
De griffier van de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en
Sport,
Teunissen

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 29 689, nr. 378

2

Voorzitter: Elias
Griffier: Teunissen
Aanwezig zijn negen leden der Kamer, te weten: Dijkstra, Elias, Gerbrands,
Leijten, Mulder, Smilde, Van der Staaij, Van der Veen, Wiegman-van
Meppelen Scheppink,
en minister Schippers van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, die
vergezeld is van enkele ambtenaren van haar ministerie.
De voorzitter: Welkom. Ik richt mij even tot de collegae. Er is vooraf
afgesproken dat wij een spreektijd van vier minuten per fractie hanteren.
Ik val op het laatste moment in voor de vaste voorzitter, maar ik moet om
15.30 uur weg. Ik wilde voorstellen om te proberen om dat te redden. Als
wij dit niet redden, is mevrouw Smilde bereid om het voorzitterschap van
mij over te nemen. Paradoxaal genoeg stel ik voor om een iets langere
spreektijd te hanteren in de eerste termijn, omdat de leden dan meteen
hun hele verhaal kwijt kunnen. Ik stel daarom een spreektijd van vijf à vijf
en halve minuut maximaal voor. Het mag natuurlijk altijd minder zijn.
De heer Mulder (VVD): Voorzitter. Ik wil mijn bijdrage in dit debat vooral
richten op het feit dat voor een goede en eerlijke concurrentie strenge
toezichthouders zijn vereist. Voor het kerstreces heb ik namens de
VVD-fractie een aantal vragen gesteld over het ontwijken van de acceptatieplicht en van het verbod op premiedifferentiatie door een aantal
zorgverzekeraars, een zogeheten collectiviteit. Solidariteit is namelijk een
groot goed in ons zorgstelsel, dat wij moeten behouden.
Ik heb om aandacht gevraagd voor Promovendum. Dat is een collectiviteit
die beweert het laagste premietarief te kunnen berekenen omdat zij zich
vooral richt op hoger opgeleiden. Die zouden een beter claimgedrag
vertonen dan anderen, dan lager opgeleiden dus. Promovendum geeft
ook een korting van meer dan 10%. Volgens de regels mag dat niet.
Ook heb ik aandacht gevraagd voor Besured. Als je op de website van
deze collectiviteit komt en invult dat je voor 1981 bent geboren, en dat ben
ik – ook ik heb het ingevuld – dan kun je vervolgens niet doorklikken op
die website. Mij wordt de toegang tot die verzekering dus onmogelijk
gemaakt.
Ik haal ook professor Van de Ven aan. Mijn vragen hebben namelijk tot
wat aandacht geleid in de pers. Hij noemde het voorbeeld van YouCare.
Daar krijg je alleen een extra hoge korting als je het maximale eigen risico
van € 500 accepteert. Dat is nu net de groep verzekerden die het minst
claimt.
Ook heb ik het gehad over Blue, die adverteert met de mededeling dat
klanten op elk moment mogen overstappen. Het risico bestaat dan dat je
een goedkope polis neemt, die maar weinig ziekenhuizen heeft gecontracteerd. Als je dan ziek bent en naar een bepaald ziekenhuis wilt, dan stap je
over. Dat kan. De andere verzekeraars hebben een acceptatieplicht, zodat
de rekening daar terechtkomt.
De minister heeft gisteren de vragen beantwoord. Daar dank ik haar voor.
Het viel mij op dat de NZa voor de beantwoording van de minister al wist
te beweren dat zij geen aanleiding zag voor een onderzoek. Zo stond in de
Volkskrant. Dat is de verkeerde volgorde! Meestal ga je eerst onderzoeken
en trek je op basis daarvan je conclusies, maar de NZa doet geen
onderzoek en trekt al wel de conclusie. Dat is bijzonder vreemd.
Ik heb de minister bedankt voor de beantwoording van de vragen, maar ik
vind de antwoorden wel wat mager. De minister zegt dat zij de NZa zal
vragen om hier in het kader van haar reguliere toezichtstaak extra
aandacht aan te besteden. Wat de VVD betreft moet dit niet extra
aandacht zijn, maar komt er een full swing onderzoek, want verzekeraars
worden steeds slimmer in het op een subtiele manier beperken van hun

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 29 689, nr. 378

3

risico’s. De Zorgverzekeringswet is immers steeds langer in werking. Ik wil
hiernaar dus graag een full swing onderzoek en ook een antwoord op de
vraag of het gedrag van de collectiviteiten in de geest van de wet is. Deze
wet is namelijk een groot goed. Dat heb ik al gezegd.
Mevrouw Leijten (SP): Ik ben blij dat de VVD in ons kamp is beland, want
niet alleen dit jaar, maar ook vorig jaar heeft de SP Kamervragen gesteld
over bijvoorbeeld een verzekeraar als Promovendum. De SP heeft
gevraagd hoe die zich verhoudt tot de algemene acceptatieplicht. In de
marktscan van de zorgverzekeringsmarkt van de NZa lees ik dat zij wel
wat signalen ziet dat die niet goed loopt, maar dat zij geen onderzoek
doet. Begrijp ik het goed dat de VVD zegt dat de NZa daarmee fout bezig
is?
De heer Mulder (VVD): Om te beginnen ben ik blij dat de SP en de VVD in
hetzelfde kamp zitten. Ik heb deze week gehoord dat de premier heeft
gezegd dat samenwerking tussen beide partijen heel lastig is, maar het
kan hier blijkbaar dus wel. Ik zeg niet dat de NZa fout is, maar ik zeg dat zij
niet voldoende doet. Daarom willen wij graag extra onderzoek. Ik ben
echter blij dat de VVD en de SP in hetzelfde kamp zitten, want elke stem
telt.
Mevrouw Leijten (SP): Dan stel ik vast dat de VVD de minister aanspoort
om de NZa onderzoek te laten doen, waar de NZa zelf aangeeft dat dit niet
nodig is. Wat gaat de VVD doen als de minister zegt dat zij de NZa volgt,
omdat die het wel zal weten en geen extra onderzoek doet omdat zij de
signalen niet ernstig genoeg vindt? Houdt de heer Mulder dan voet bij
stuk of trekt hij dan zijn stevige woorden in?
De heer Mulder (VVD): Het eerste deel klopt. Wij vinden dat de NZa niet
ver genoeg gaat en wij zullen horen wat de minister straks op de vragen
van de VVD-fractie zal zeggen.
Mevrouw Leijten (SP): Kan de heer Mulder daar in tweede termijn op
ingaan?
De heer Mulder (VVD): Ja, dat kan.
Dan kom ik op de vergelijkingssites. In december hoorden we dat
Independer, dat onafhankelijk betekent, voor 77% in handen komt van
Achmea, een grote zorgverzekeraar. De vraag is dan hoe «independent»,
onafhankelijk, deze vergelijkingssite is. Achmea beweert dat er een raad
van toezicht komt die onafhankelijk is. Dat kan het beweren, maar wij
willen het graag zeker weten. In De Telegraaf van dezelfde dag stond dat
de AFM, de Autoriteit Financiële Markten, onderzoek doet naar vergelijkingssites, niet alleen in de zorg, maar ook breder. De AFM zou daar
richtlijnen voor hebben opgesteld. Ik vraag de minister of dat zo is.
Bestaan daar richtlijnen voor? Wat staat daar dan precies in? Leiden die er
ook toe dat Independer «independent» blijft?
Dan kom ik op een volgend punt, een economische term, namelijk «price
signaling». Dit is onder andere gesignaleerd door het Brabants Dagblad.
Price signaling houdt in dat zorgverzekeraars hun polispremies kunnen
opdrijven door via persberichten met elkaar te communiceren. Dat is
legaal, maar hierdoor kunnen zij prijsoorlogen over de premie
voorkomen, want als verzekeraars van elkaar weten wat ongeveer de
stijging is, kunnen zij elkaar volgen. Dat is regulier en het mag. Wat doet
de NMa vervolgens? Die onderkent dat dit gebeurt. «De verzekeraars
weten heel goed dat zij van de wet geen prijsafspraken mogen maken.
Maar zij zijn heel handig om het zo te doen dat wij er niet achter komen.
Al deze dingen gebeuren vaak in het geniep. Zij zijn slim en innovatief.»
Dit is een citaat van een woordvoerder van de Nederlandse Mededin-

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 29 689, nr. 378

4

gingsautoriteit uit het Brabants Dagblad. Als dit citaat klopt – ik weet dat
niet precies – dan doen de verzekeraars iets fout en dan zou de NMa iets
moeten doen. Mijn vraag is dus of het klopt wat de NMa hier zegt. Wat
kan de NMa hieraan doen en wat doet zij eraan? Als de NMa niet veel kan
doen, is het dan een idee om te kijken naar Australië, waar wetgeving
bestaat om price signaling tegen te gaan? En wat doet Duitsland? Het
beeld bestaat dat het Bundeskartelamt, de Duitse NMa, strenger is. Is het
misschien een idee om af te spreken dat alle verzekeraars hun premies op
dezelfde dag bekendmaken?
Met D66 heb ik vragen gesteld over artikel 13 van de Zorgverzekeringswet,
over de naturapolis. De minister heeft toegezegd om met een brief te
komen en om het voorstel van de VVD en D66 te bestuderen. Wanneer is
deze brief klaar?
Mevrouw Wiegman-van Meppelen Scheppink (ChristenUnie):
Voorzitter. Ik benadruk dat de ChristenUnie het hoogwaardige collectief
verzekerd stelsel in Nederland waardeert. Het biedt over het algemeen
veel zekerheid en het neemt zorg uit handen. Met de beperkte spreektijd
vandaag moet ik me beperken tot de onzekerheden en de knelpunten
waar we tegenaan lopen.
De ChristenUnie is allereerst niet tevreden met de wijze waarop verschillende zorgverzekeringen met elkaar te vergelijken zijn. Wij ontvangen
e-mails van mensen die gestopt zijn met het vergelijken, omdat zij er
gewoon niet uitkomen. Er zijn namelijk verzekeringen met sterren en
verzekeringen zonder sterren die het dan weer anders noemen. Er zijn
nieuwe internetaanbieders, waarvan nog lang niet alles duidelijk is. Ik zit
ook nog met dezelfde vraag als de VVD over de onafhankelijkheid van
Independer. Graag hoor ik het oordeel hierover van de minister.
Ik kom op de bijdrageregeling voor de kosten van behandelingen van
onverzekerbare vreemdelingen. Iedereen heeft recht op medisch
noodzakelijke zorg. Dat hebben we zo afgesproken, maar lang niet alle
artsen zijn op de hoogte van de bijdrageregeling. Het CVZ verstrekt wel
informatie via een website, maar de ChristenUnie vraagt om ook koepelof brancheorganisaties te stimuleren actief voorlichting te geven aan
artsen over de mogelijkheden van de bijdrageregeling. Graag krijg ik
hierop een reactie. Steeds meer artsen vinden het bieden van hulp een
last. Hoe soepel verloopt het terugbetalen van de gemaakte kosten aan de
artsen?
Wat betreft tandartszorg is de ChristenUnie het eens met de minister dat
we voor ongedocumenteerden geen ander beleid moeten voeren dan
voor gewone verzekerden. Ik wil de minister er wel op wijzen dat
ongedocumenteerden, als ze een zorgverzekering af willen sluiten, daar
geen enkele mogelijkheid toe hebben. Hoe moeten ze bij tandproblemen
dan ooit geholpen worden? Pas op het moment dat er grote complicaties
ontstaan en het verlenen van zorg hogere kosten met zich meebrengt dan
wanneer iemand in een eerder stadium geholpen zou zijn, worden ze wel
geholpen. Psychische hulp wordt pas geboden wanneer zij een vaste
verblijfplaats kunnen opgeven. Dat laatste is voor ongedocumenteerden
nu juist onmogelijk. Je krijgt dus een beetje een kip-eiverhaal. Is de
minister bereid om te zoeken naar oplossingen om psychische hulp aan
ongedocumenteerden beter toegankelijk te maken? En hoe zit het met het
monitoren van de problematiek bij ongedocumenteerden? Tijdens een
expertmeeting vorig jaar heeft de ggd aangegeven hiervoor verantwoordelijk te zijn. Vindt de minister dat ook?
De ChristenUnie is niet tevreden over de wijze waarop een groot aantal
apothekers wordt gecontracteerd door de zorgverzekeraar, soms in een
laat stadium zonder ruimte voor onderhandeling. Zorgprestaties worden
lang niet altijd passend vergoed. De administratievelastendruk is
bovendien groot, wat ten koste gaat van de tijd en de zorg voor de patiënt.
Wat kan en wil de minister hierin betekenen?

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 29 689, nr. 378

5

Met de overgang naar prestatiebekostiging voor ziekenhuizen zal de
aanvullende financiering voor het gebruik van weesgeneesmiddelen per
1 januari 2012 niet meer via de NZa-beleidsregel Weesgeneesmiddelen
plaatsvinden, maar zullen deze geneesmiddelen in de vorm van een
toegevoegde prestatie, een add-on, worden bekostigd. Er zijn nog geen
criteria en procedures voor de uitstroom uit de add-onsystematiek. Het is
onduidelijk of de beoordelingen van de Commissie Farmaceutische Hulp
gevolgen kunnen hebben voor de add-ons. In de nieuwe systematiek kan
de behandeling met een weesgeneesmiddel alleen als add-on worden
gedeclareerd als er met de behandeling bij de desbetreffende toepassing
sprake is van een verzekerde aanspraak. Add-onfinanciering en verzekerde
aanspraak zijn in deze nieuwe systematiek dus gekoppeld. De beoordeling
in het kader van de beleidsregel Weesgeneesmiddelen heeft alleen
betrekking op besluitvorming over de financiering van de geneesmiddelen
die onder de werking van deze beleidsregel vielen. Het is echter onduidelijk welke gevolgen die besluitvorming over de financiering heeft voor
de aanspraak op deze geneesmiddelen.
Volgens de minister worden alle geneesmiddelen en indicaties die per
31 december 2011 zijn toegelaten tot de NZa-beleidsregel Weesgeneesmiddelen en waarvan de beoordeling door de CFA nog niet is afgerond,
beschouwd als voorlopig en voorwaardelijk ingestroomd in het verzekerde pakket. Dit alles ligt echter nog niet vast. Eind vorig jaar bleek dat
het CVZ bij een aantal dure geneesmiddelen nu al een nieuwe procedure
hanteert. Zonder duidelijke criteria en procedures worden betrokken
partijen benadeeld en is zorgvuldige besluitvorming over de financiering
en de aanspraak van de betrokken geneesmiddelen onmogelijk. Het
gevolg is heel veel onduidelijkheid en het risico dat patiënten met
bijvoorbeeld Fabry of Pompe, straks van medicatie verstoken blijven. Wat
gaat de minister hieraan doen?
Tot slot, ik druk mij voorzichtig uit als ik zeg dat ik me afgelopen dinsdag
heb verbaasd over de ophef over de organisatie Different. Er zijn grote
woorden gebruikt op basis van allerlei vooronderstellingen en zelfs
vooroordelen. Mijn vraag is vandaag heel simpel: is de minister bereid
zich te laten informeren over wat er feitelijk aan therapie door Different
wordt geboden en over wat het oordeel van de inspectie is over de
kwaliteit van de zorg? De ChristenUnie gaat ervan uit dat wanneer de zorg
past binnen onze wet- en regelgeving de zorg ook gewoon gecontinueerd
kan worden. Keuzevrijheid in de zorg en identiteitsgebonden zorg die
aansluit bij de hulpvraag van de cliënt zijn van grote waarde. Graag krijg
ik hierop een reactie.
Mevrouw Leijten (SP): Ik was geheel niet van plan om de ChristenUnie te
interrumperen, maar voor het laatste deel van het betoog doe ik dat wel.
Is de ChristenUnie van mening dat homo zijn een ziekte is, waarvoor je
behandeling nodig hebt?
Mevrouw Wiegman-van Meppelen Scheppink (ChristenUnie): Dat is
nou precies waar ik op wijs. Er zijn dinsdag heel veel vooronderstellingen
gebruikt, bijvoorbeeld dat de organisatie Different ervan uit zou gaan dat
homo zijn een ziekte is en dat daarvoor behandeling nodig is et cetera. Ik
wil er vandaag echter naar terug dat we heel zakelijk bekijken welke vorm
van hulpverlening door Different wordt geboden, of die past binnen de
wet- en regelgeving en of die voldoet aan de kwaliteitseisen. Laten we dan
ons oordeel vormen, maar laten we niet op basis van vooronderstellingen
en zaken die we in de krant lezen conclusies trekken, maar puur op basis
van feitelijke informatie, die ook wordt verstrekt door bijvoorbeeld de
organisatie Different.
De voorzitter: Voordat wij hierover nu een heel debat krijgen – dat
voorzie ik namelijk – wijs ik de leden op het volgende. Er is gisteren een

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 29 689, nr. 378

6

groot aantal schriftelijke vragen over dit onderwerp gesteld. Ik denk dat
het dus verstandig is om de antwoorden daarop af te wachten in plaats
van daarover nu een debat te voeren. Ik kan dat niet verbieden – zo ver wil
ik absoluut niet gaan – maar misschien is het handiger om te wachten tot
die reacties binnen zijn. Ik geef de leden dat in overweging.
Mevrouw Smilde (CDA): Voorzitter. De conclusie na zes jaar Zorgverzekeringswet kan zijn dat de uitgangspunten voor de solidariteit rechtovereind
staan. Zowel de acceptatieplicht als het verbod op premiedifferentiatie
wordt goed nageleefd. Dat is een belangrijke conclusie op het moment dat
de zorgverzekeraars hun rol steeds meer oppakken. Ik loop een aantal
onderwerpen langs.
Ten eerste kom ik op de verdragsgerechtigden. De minister glimlacht al,
want wij hebben hierin een gezamenlijk verleden. Na jarenlang slepende
vraagstukken, ook hier in de Kamer, over de vraag hoe zich dat ontwikkelt,
lijkt de juridische kant nu duidelijk afgetekend met de uitspraak van de
Centrale Raad van Beroep. Ik ben daar heel blij mee, want dit is eigenlijk
het eerste echte document over de Zorgverzekeringswet waarin deze door
jurisprudentie wordt bevestigd als solidaire wet in Brussel. Er zijn echter
nog steeds klachten over de uitvoering. Er komt dan ook een evaluatie van
de uitvoering. Kan de minister hier ons al iets over mededelen? Verder
waren er problemen met de samenloop van inkomensafhankelijke
bijdragen voor de Zorgverzekeringswet en de verdragsbijdrage. Die
stappen zijn genomen, maar is dat afdoende? Het moet immers wel heel
zorgvuldig worden geregeld.
Ten tweede kom ik op de zorg aan illegalen. Wij zijn erg blij dat de wet die
een regeling treft voor zorgaanbieders die inkomsten mislopen als zij
medisch noodzakelijke zorg verlenen goed werkt. Ook zijn wij blij dat het
CVZ de uitvoering daarvan strak in de hand houdt. Wij vragen ons af
wanneer de uitkomsten van de wettelijke evaluatie bekend zijn. Het is
onduidelijk hoe het met de betaling van geleverde medicijnen is gesteld –
mevrouw Wiegman vroeg dat ook al – en het CVZ heeft er moeite mee om
dit te achterhalen. Kan de minister dit toelichten? Wordt dit punt structureel aangepakt?
Ik heb een aantal opmerkingen over de werking van de Zorgverzekeringswet. Het is een interessante opmerking dat de NZa het wenselijk acht
dat de zorgverzekeraars hun zorgplicht actiever invullen. Wat moeten we
daar precies onder verstaan? Dat het inderdaad meer is dan alleen
versterking van de inkooprol? Laten we het concreet maken: de publieke
belangen van kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid staan hierbij
nu centraal. De Nederlandse Zorgautoriteit handhaaft, maar hoe precies?
Volgens het CDA kan continuïteit van zorg ook onder de zorgplicht vallen.
Hoe denkt de minister daarover?
Volgens de NZa wordt de acceptatieplicht goed nageleefd. Mijn collega
Mulder heeft hier al behartigenswaardige woorden over gezegd. Ik sluit
me daar graag bij aan, want toen ik gisteren de antwoorden van de
minister op zijn vragen las, schoot ik even in de lach. Wat vindingrijk zijn
die collectiviteiten! Als dat symbool staat voor de vindingrijkheid van de
zorgverzekeraars om onze Zorgverzekeringswet subliem uit te voeren, dan
heb ik daar alle vertrouwen in. Ik vind het echter heel goed dat hier extra
onderzoek naar wordt gedaan. Ik sluit mij wat dat betreft aan bij collega
Mulder.
Transparantie van informatie is belangrijk. De vorige sprekers hadden het
daar ook al over. Wij zeggen altijd dat informatie eenduidig moet zijn,
omdat de vergelijking mogelijk moet zijn op alle sites. Het moet in
begrijpelijk gewoon Nederlands, zoals ook wij met elkaar spreken.
De voorzitter: Het wil nog wel eens voorkomen dat Kamerleden niet
begrijpelijk Nederlands spreken.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 29 689, nr. 378

7

Mevrouw Smilde (CDA): Ik probeer dat te voorkomen, voorzitter, want ik
vind het reuze hinderlijk als je in jargon vervalt. Dat ben ik graag met u
eens.
Ook de kwaliteitsinformatie moet in begrijpelijk Nederlands op zo’n site.
Dat is primair de verantwoordelijkheid van de partijen zelf. Dat vind ik
prima. De NZa zal haar instrumentarium, waar nodig, inzetten. Dat is dan
weer jargon. Wat doet de NZa precies als ze dat zegt? De minister heeft
tijdens de begrotingsbehandeling toegezegd dat zorgverzekeraars met
declaratieoverzichten komen. Ik moet inderdaad zeggen dat ik vorige week
een overzicht kreeg van mijn eigen zorgverzekeraar. Daar stond opeens
veel meer op dan daarvoor. Kennelijk is er dus al iets gebeurd. Hoe is de
stand van zaken?
Het is toch wel opvallend dat patiëntenverenigingen heel weinig voor
collectiviteiten kiezen. In ieder geval voor het CDA is dat een van de
aantrekkelijke kanten van het instellen van de collectiviteiten bij de
Zorgverzekeringswet geweest. Ik vraag de minister of voor de keuze van
de patiëntenverenigingen redenen zijn.
Dan kom ik op de contractering. We hebben het de afgelopen weken
vooral gehad over de vrije prijzen bij de tandartsen, maar we zouden
haast vergeten dat apotheken vanaf januari ook met vrije prijzen in de
weer zijn. Daar krijgen we tegengestelde berichten over. Mevrouw
Wiegman vroeg er ook al wat over. Kan de minister iets zeggen over de
late contractering en dergelijke?
Ook over maagzuurremmers zijn er berichten. Patiënten zouden weigeren
om te betalen bij een balie. Ook was er sprake van substitutie van een
maagzuurremmer door een duurder middel dat een combinatie is van
pijnstillen en het remmen van maagzuur. Kan de minister even iets
zeggen over de ontwikkelingen op dit terrein? Wij hebben het niet voor
niets voor het chronisch gebruik wel gedaan. Ik weet echter nog dat de
minister indertijd waarschuwend zei dat het wel goed moet gaan, omdat
we het anders over de hele linie moeten doen en we het niet meer kunnen
gebruiken voor chronische patiënten. Dat zou ik inderdaad jammer
vinden. Ook over de late contractering binnen de curatieve ggz met de
eerstelijns en tweedelijns aanbieders horen wij klachten.
Mevrouw Leijten (SP): Voorzitter. Een zesjarig meisje heeft lastige ogen.
Ze heeft een sterkte van +10 en een cilindrische afwijking. Zij heeft dus
een medische indicatie voor een bril en speciale brillenglazen, niet voor
niets. Een zesjarig meisje groeit echter stevig, haar hoofdomvang groeit
en haar oogafwijking verandert steeds. Dat belemmert haar. Ze gaat naar
school, waar ze op een digiboard moet kijken. De voorzitter als onderwijswoordvoerder zal dat wel weten. Dat kan zij niet zonder een goede bril. Dit
meisje heeft ieder halfjaar een nieuwe bril nodig; of de ouders even € 500
willen neertellen. Hiermee heeft zij dus niet alleen een zichtbeperking,
maar is er ook meteen een financieel probleem. Wat zegt een van onze
verzekeraars, waarvan we weten dat hij voldoende geld op de plank heeft?
Beste ouders, al heeft u € 1 000 op jaarbasis aan brilkosten voor uw kind,
u krijgt eens in de twee jaar € 150 vergoed.
Wat vindt de minister hiervan? Kan de minister vertellen wat de kosten en
baten zijn van een kind dat geen onderwijs kan genieten doordat zijn bril
niet wordt vergoed? Kan de minister uitrekenen hoeveel het ons gaat
opleveren als iemand zonder opleiding wellicht geen werk krijgt? Vindt de
minister het moreel juist dat een kind het onderwijs niet kan volgen,
omdat de ouders het financiële probleem hebben dat zij geen bril kunnen
aanschaffen? Zou het niet een goed idee zijn om vandaag af te spreken
dat we zicht- en hoormiddelen voor kinderen vergoeden? Dan kunnen
kinderen deelnemen en naar school gaan zonder dat ze belemmerd
worden. Ik hoor de minister vandaag heel graag ja zeggen, want het kan
niet waar zijn dat kinderen geen kans krijgen om op te groeien vanwege
een verkeerd pakket in de zorgverzekering.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 29 689, nr. 378

8

Dan heb je de reumapatiënt, die om een beetje fysiek te blijven en
misschien ook wel om in het arbeidsproces te blijven, graag naar de
fysiotherapeut gaat. De fysiotherapeut en de arts zeggen dat dit medisch
effectief is. Toch is dit uit het pakket gehaald en moet de patiënt dit zelf
betalen. De minister zegt dan dat de patiënt maar een aanvullende
verzekering moet nemen. Die aanvullende verzekering wordt echter meer
en meer geweigerd. Het Reumafonds is gisteren een meldpunt gestart. Er
zijn al meer dan 1500 reacties. Is de minister bereid serieus naar die
reacties te kijken? En is zij bereid om een grootschalig onderzoek te laten
doen naar de risicoselectie van zorgverzekeraars in de aanvullende
verzekering? Zij gaat onderzoek doen naar de vraag hoe de aanvullende
verzekering de tandpremies vaststelt. Ik stel de minister voor dat zij ook
uitgebreid onderzoek doet naar de risicoselectie in de aanvullende
verzekering.
Eigenlijk kunnen we het ook anders oplossen. Is de minister bereid om te
bekijken of er voor de aanvullende verzekering ook een acceptatieplicht
kan gelden bij medisch noodzakelijke zorg, bij fysiotherapie die mensen
nodig hebben om in beweging te blijven, bij medicijnen en bij tandzorg?
Dat zou ook een hoop oplossen. Natuurlijk hoort dit wat ons betreft in de
basisverzekering, maar hier kunnen we ook naar kijken. Graag krijg ik
hierop een reactie.
De VVD is al ingegaan op de Nederlandse Zorgautoriteit die wel wat
smetjes ziet ten aanzien van de risicoselectie en de informatieverstrekking
van zorgverzekeraars, maar als grote vriend van de zorgverzekeraars zegt
dat het wel meevalt en geen onderzoek instelt. Ik steun de VVD helemaal
dat daar een uitgebreid onderzoek naar moet komen. Wat mij betreft
worden dan ook korte metten gemaakt met alle mogelijke vormen van
risicoselectie, uitsluiting en slechte informatievoorziening door de
zorgverzekeraars.
De NZa schrijft in haar marktscan eigenlijk: hoera, hoera, hoera! Wij zien
echter dat het niet zo hoera is. De minister is zeer overtuigd van haar
stelsel. Misschien is het dus wel een idee om de jaknikkers even aan de
kant te zetten en een empirisch onderzoek te laten doen naar de echte
stand van zaken. Dat moet gebeuren door onafhankelijke onderzoekers
van bijvoorbeeld een universiteit die daarnaar willen kijken. De minster is
zo zeker van haar systeem dat zij niets te duchten heeft van een kritisch,
echt onderzoek. Is zij daartoe bereid? Als zij daartoe bereid is, vraag ik
haar ook om de wet voor de noodzakelijke zorg aan mensen die illegaal in
Nederland verblijven in dit onderzoek te betrekken. Wij vinden het rapport
van Berenschot namelijk niet duidelijk genoeg. Hoe vaak wordt een
illegaal nou eigenlijk geweigerd door een huisarts? Worden illegalen
toegelaten tot klinische zorg in de geestelijke gezondheidszorg? Is de
minister bereid om hiernaar veldonderzoek te laten doen en veel directer
in de werkelijkheid te vragen hoe het met de zorg aan illegalen gaat? Zij
moet dus niet alleen op papier toetsen of er een regeling is en of er
gebruik van wordt gemaakt, en daaruit concluderen dat het dan wel goed
is en dat men kan gaan slapen.
Dan heb ik een laatste opmerking over de homotherapie, uitgelokt door
mevrouw Wiegman. De SP-fractie heeft daar ook vragen over gesteld. Wij
maken ons er zeer veel zorgen over dat er instellingen zijn die meedoen
aan het openen van een diagnose-behandelcombinatie en tegelijkertijd
zeggen dat homo zijn te behandelen is en dat je daar beter van kunt
worden. Wij steunen de minister in haar uitspraak dat dit niet hoort. Wij
hopen van harte dat zij zal optreden tegen deze constructie.
De heer Van der Veen (PvdA): Voorzitter. Vandaag praten we over de
Zorgverzekeringswet. De essentie daarvan is dat de overheidssturing zou
worden vervangen door vraagsturing. Dat is in 2006 al zodanig geformuleerd. Die vraagsturing zou zich afspelen via de zorgverzekeraars. De
positie van de zorgverzekeraars en hun ontwikkeling zijn uitermate

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 29 689, nr. 378

9

belangrijk voor de beoordeling van de vraag of het stelsel goed loopt.
Anderen hebben daar ook opmerkingen over gemaakt.
Verwacht was dat bij de invoering van de Zorgverzekeringswet nieuwe
toetreders zouden komen, nieuwe verzekeraars dus, maar het
omgekeerde heeft zich voorgedaan. Er zijn nu nog vier zorgverzekeraars
die 90% van de markt in handen hebben. Ik hoor graag van de minister
hoe dat komt. We hebben eerder aan de orde gehad dat er geen nieuwe
toetreders zijn. In dit kader krijg ik ook graag informatie over de vraag hoe
ver zij is met de uitvoering van de motie omtrent de toets op fusie van
zorgverzekeraars.
De zorgverzekeraars stellen hun nominale premie vast. Opvallend is dat
het verschil tussen de hoogste en de laagste premie van de verzekeraars
zes jaar geleden vier keer zo groot was als nu. Op dit moment is het
grootste verschil namelijk € 1,75. In die jaren is het onderscheid tussen de
premies dus sterk verminderd. De vraag is hoe dat kan en waar dat aan
ligt. Op de achtergrond ligt de vraag of er wellicht gecoördineerd wordt.
Het valt op dat Achmea, VGZ en Univé allemaal op dezelfde dag dezelfde
premie van € 108,25 bekendmaakten. Het kan toeval zijn, maar dan
betekent het twee dingen: of er zit zo weinig ruimte in de berekening dat
die toegevoegde activiteiten van de zorgverzekeraars geen zin hebben –
met andere woorden: hoe je ook rekent, je komt altijd op hetzelfde bedrag
uit – of er is een andere reden. Ik kan me voorstellen dat iemand nieuwsgierig is naar die andere reden. De heer Mulder heeft de opmerkingen van
een lid van de NMa al geciteerd omtrent het gedrag van de zorgverzekeraars. Ik word er heel erg onrustig van als zelfs de NMa aangeeft dat de
zorgverzekeraars slim en innovatief zijn op een gebied waar de Zorgverzekeringswet niet voor bedoeld is. Ik juich elk onderzoek daarnaar dan ook
zeer toe.
Independer is al aan de orde geweest. Als concurrentie en vergelijking
heel belangrijk zijn, is het natuurlijk heel gek dat zo’n onafhankelijke site
naar mijn idee uit de lucht wordt gehaald.
De sterkere regionale positie die zorgverzekeraars gaan innemen baart mij
echt zorgen. Ook de KNMP geeft dat in zekere zin aan. Op dit moment is
Friesland daar een mooi voorbeeld van. De Friesland Zorgverzekeraar
heeft momenteel een marktaandeel van 80% à 90%. Wij zouden graag zien
dat wij de marktaandelen meer per provincie krijgen gepresenteerd en
niet per regio. Nu krijgen we ze per regio: Noord, Zuid, West of Oost. Het
zou toch aangenamer zijn dit per provincie te doen, ook om te zien hoe de
marktaandelen zich tot elkaar verhouden en omdat zorginkoop en
samenhang in zorg vooral op regionaal niveau dicht bij de mensen
plaatsvindt. Friesland is daar een mooi voorbeeld van. Daar is de
zorgverzekeraar op het ogenblik bezig om de zorg anders in te richten. Dat
heeft ook consequenties voor het ziekenhuis in Dokkum. Het opvallende is
– ik was daar vorige week – dat niemand daar verder wat over te vertellen
heeft, behalve de zorgverzekeraar. Zelfs voor de zorgaanbieders is het
heel erg lastig om iets terug te zeggen, want zij zijn volstrekt afhankelijk
van die ene zorgverzekeraar. Je ziet in Friesland dat de overheid, met
name de gemeente, haar verantwoordelijkheid heeft genomen en zich er
nu ook mee bemoeit.
De controle van het gedrag van de zorgverzekeraars die werd geacht te
ontstaan doordat zij met elkaar concurreerden is weggevallen. De
verzekerden zouden hen scherp houden, maar dat is niet voldoende
gebeurd. Dat is fout gegaan met de Zorgverzekeringswet. We zitten nu
eigenlijk een situatie van, om het deftig te zeggen, democratisch deficit.
De overheid bemoeit zich er steeds minder mee en de concurrentie die
bedoeld was om de zaak scherp te houden, is niet aan de orde. Dat baart
ons grote zorgen. Wij krijgen er dus graag een antwoord van de minister
op hoe zij daar zelf tegen aankijkt.
Er zijn al opmerkingen gemaakt over het collectief verzekeren en over
alles wat daarmee gebeurt. Ook wijzelf hebben de vraag hoe het komt dat

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 29 689, nr. 378

10

er zo weinig patiëntenverenigingen zijn. Dat was juist een van de zaken in
de Zorgverzekeringswet die deze wet toentertijd aantrekkelijk maakte. Ik
heb al een paar keer gevraagd hoe het zit met de activiteiten rond de
gemeentelijke sociale diensten. Die zijn er namelijk een aanwijzing voor in
hoeverre zorgverzekeraars geïnteresseerd zijn in slechte risico’s. Ik sluit
me aan bij anderen die opmerkingen hebben gemaakt over collectiviteiten
en het gedrag van de verzekerden daarbij.
De zorgplicht blijft een lastig punt. Verzekeraars hebben een zorgplicht,
maar eigenlijk is de zorgplicht niet omschreven. Hoe kunnen we de
verdere uitwerking van de zorgplicht verder tegemoet zien? Hoe vertaalt
zich dat dan?
Ik maak een slotopmerking over de verzekerden in het buitenland. Dat is
een onderwerp dat al een tijd speelt. In 2015 verandert de regelgeving in
Europa. Ik vraag de minister of het mogelijk is om op dat moment de
verzekerden die in 2006 onder de verdragsregeling vielen – ik moet het
helaas wat technisch zeggen – een opt-inmogelijkheid te geven.
Mevrouw Gerbrands (PVV): Voorzitter. Volgens de nieuwjaarsspeech van
de voorzitter van Zorgverzekeraars Nederland zijn er grote successen
geboekt sinds de invoering van de Zorgverzekeringswet. Uit de rapporten
en brieven van de minister komt een soortgelijk beeld naar voren, maar
als je de mensen op straat ernaar vraagt, wil het merendeel het liefst
vandaag nog terug naar ziekenfonds van vroeger. Dit is voor de
PVV-fractie niet aan de orde, maar het plaatst wel kanttekeningen bij het
succes op papier van de Zorgverzekeringswet. Daar komt bij dat er van
onderlinge concurrentie elk jaar minder sprake is. De vier grote zorgverzekeraars verdelen de markt, weinig mensen wisselen van zorgverzekeraar
en voor de aanvullende pakketten worden steeds vaker medische
keuringen gevraagd.
Nu is 2012 in veel opzichten een overgangsjaar waarbij vooral gekeken
wordt naar de rol van de zorgverzekeraar, want de zorgverzekeraar gaat
selectief inkopen op basis van prijs en kwaliteit. Hierover moet hij dan
onderhandelen met de zorgaanbieders. Uit een eerder debat deze week
bleek dat deze onderhandelingen met de tandartsen niet echt van de
grond komen. Gisteren stond in De Telegraaf dat apothekers het mes op
de keel wordt gezet door zorgverzekeraars en dat ze bij het kruisje mogen
tekenen. Dit zijn geen goede signalen. Ik vraag de minister de prestatiebekostiging in de farmacie zorgvuldig te monitoren en hierover zo spoedig
mogelijk te rapporteren aan de Kamer.
Ten aanzien van de selectieve zorginkoop bij ziekenhuizen, zoals Menzis
dat doet, ga ik er vooralsnog van uit dat de kwaliteit hierbij voorop moet
staan. Zolang zorgverzekeraars hun kwaliteitseisen baseren op de richtlijn
van beroepsgroepen en ze goed onderbouwen en communiceren naar
alle partijen, is dit inkoopbeleid in overeenstemming met de hun
toebedeelde rol. De aankondiging dat Menzis toch het recept voor
maagzuurremmers gaat vergoeden, verbaast mij echter. Baseert Menzis
zich hierbij op de richtlijn of valt dit volgens de minister onder het mom
van de lat hoger leggen zoals zij eerder heeft gezegd? Wat betekent dit
voor de beoogde besparing van 75 mln.?
Dan heb ik een opmerking over niet wetenschappelijk bewezen behandelingen die via slim declareren toch voor vergoeding in aanmerking komen,
zoals de homotherapie. Wil de minister laten onderzoeken of er nog meer
van die vage therapieën onder het mom van depressie of psychologische
hulp worden gedeclareerd? Ik ben al termen als reïncarnatietherapie en
dat soort zaken tegengekomen. Dat lijkt mij niet helemaal de bedoeling.
Via de mail bereikten mij een paar knelpunten, die ik graag toegelicht wil
hebben. Zo blijkt dat het bij sommige zorgverzekeraars niet mogelijk is om
een tandartsverzekering af te sluiten zonder ook een aanvullende
verzekering te hebben. Dit lijkt een vorm van koppelverkoop. Ik wil graag
weten of dat mag.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 29 689, nr. 378

11

Dan heb ik een contract voor de jeugdmondzorg onder ogen gekregen van
het COA, dat zorg inkoopt voor asielzoekers. Hieruit blijkt dat de tandartsvergoedingen voor asielzoekers hoger liggen dan voor de gewone jeugd
in Nederland, soms wel 30% tot 40% hoger. Blijkbaar is er één groep in
Nederland die zich geen zorgen hoeft te maken over de bijbetalingen.
Graag krijg ik daarover opheldering van de minister.
Tot slot kom ik op de zorg voor illegalen. Het gratis verlenen van zorg aan
illegalen en mensen die onrechtmatig in Nederland verblijven is een
doorn in het oog van mijn fractie. De zogenaamde bijdrageregeling
waarvan deze zorg betaald wordt, kost onze samenleving jaarlijks 32 mln.
Ik roep de minister met klem op om niet te investeren in trainingsmodulen
voor baliepersoneel van instellingen die niet voor deze zorg gecontracteerd zijn. Verder pleiten wij voor het beperken van de medische zorg tot
alleen de noodzakelijke acute hulpverlening.
Mevrouw Leijten (SP): Ik verbaas mij er een beetje over dat ik een ding
niet hoor. De Partij voor de Vrijheid is weer een beetje kritisch aan het
worden op de Zorgverzekeringswet. Met de introductie van de Zorgverzekeringswet en het private concurrentiestelsel hebben wij ook Europa
binnengehaald. Wat vindt de PVV ervan dat er straks een Europese
toezichthouder gaat over de solvabiliteitseisen van onze zorgverzekeraars?
Mevrouw Gerbrands (PVV): Ik denk dat het bij de SP wel duidelijk is hoe
de PVV over Europa denkt. Daar zijn wij dus ook niet blij mee.
Mevrouw Leijten (SP): Omdat mevrouw Gerbrands het niet noemt en wel
kritisch is, vraag ik me natuurlijk wel af wat de positie van de PVV zal zijn.
Het zijn signalen waar ik zelf ook graag een antwoord op wil. Zo lang wij
dit stelsel accepteren – voor de verkiezingen pleitte mevrouw Gerbrands
nog voor een standstill op de marktwerking – gaat in 2014 een Europese
toezichthouder bepalen wat de solvabiliteitseisen zijn voor onze zorgverzekeraars. Dat gaat toch over de premie die de Nederlandse burger
betaalt?
Mevrouw Gerbrands (PVV): Niet iedereen heeft hier dezelfde onderwerpen behandeld. Ook ik heb een keuze gemaakt. Mijn antwoord is
duidelijk geweest. In Nederland bepaalt DNB de solvabiliteitseisen. Wat
mij betreft gaat Europa daar niet over.
De heer Van der Staaij (SGP): Voorzitter. Naar aanleiding van de brieven
die vandaag voorliggen breng ik enkele punten naar voren. Mijn eerste
punt gaat over de rol van zorgverzekeraars. In de brief van 6 oktober geeft
de minister aan dat de NZa het wenselijk acht dat zorgverzekeraars
actiever invulling geven aan hun verantwoordelijkheid voor de zorgplicht.
Mij was niet helemaal duidelijk wat daarmee werd bedoeld. Kan de
minister aangeven welke signalen er zijn dat zorgverzekeraars hun
verantwoordelijkheid niet actief invullen? Welke mogelijkheden heeft de
minister om ervoor te zorgen dat verzekeraars de handvatten uit de
beleidsregel Toezichtkader zorgplicht daadwerkelijk uitvoeren?
Een volgende punt is het doelgroepenbeleid. Wij zien de afgelopen tijd dat
een aantal verzekeraars zich richt op specifieke groepen, zoals hoger
opgeleiden en studenten. In antwoord op schriftelijke vragen schrijft de
minister dat die verzekeringen niet in strijd zijn met het verbod op
premiedifferentiatie, omdat er sprake is van een collectiviteitskorting.
Formeel zal dat juist zijn, maar erkent de minister dat het de schijn heeft
dat verzekeraars de collectiviteitskortingen steeds meer gaan gebruiken
om onder het verbod op premiedifferentiatie uit te komen en een specifiek
doelgroepenbeleid in te voeren? Is dat ook niet een vorm van ongewenste
risicoselectie? Daarnaast heb ik de vraag waarop de minister de stelling

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 29 689, nr. 378

12

baseert dat de toegankelijkheid voor iedereen op dezelfde premiegrondslag is gewaarborgd, als wij op websites zien dat de verzekering er
alleen is voor studenten en young professionals die nog studeren en in
aanmerking komen voor studiefinanciering of net zijn afgestudeerd.
Tot slot sluit ik mij aan bij de opmerkingen van collega Wiegman over
Different. Afgelopen dinsdag was er een storm van kritiek. Het is ook niet
mijn bedoeling om hierover nu een heel debat te ontketenen, integendeel,
maar het is goed om prudent en zorgvuldig de feiten te onderzoeken
voordat vergaande conclusies worden getrokken, temeer daar nu juist
door die instelling uitdrukkelijk en beargumenteerd is betwist dat een
genezingstherapie wordt aangeboden of dat er een therapie wordt
aangeboden om gevoelens te onderdrukken. Ik mag er toch van uitgaan
dat de financiering gewaarborgd is voor zorg die voluit overeenkomstig
professionele standaarden wordt geleverd en dat binnen het stelsel ook
ruimte is en blijft voor identiteitsgebonden, professionele zorg die aansluit
bij de wensen van cliënten en waarin hulpverlening centraal staat?
Mevrouw Dijkstra (D66): Voorzitter. De Kamer eiste vorig jaar meer
controle op de invoering van de stelselwijziging zorg. Wij willen kunnen
zien of er een gelijk speelveld voor zorgaanbieders en zorgverzekeraars
ontstaat en of de kwaliteit van de zorg verbetert zonder dat de kosten
blijven stijgen. De Kamer vroeg per motie om elk jaar op tijd de inhoud
van het risicovereveningssysteem te kunnen beoordelen. Wij willen de
vinger aan de pols houden. De minister laat nu onderzoeken of dit kan,
maar dat was wat mij betreft niet de afspraak. Het gaat er namelijk niet
om of het mogelijk is, maar hoe we het mogelijk maken. Mag ik er van
uitgaan dat wij dit nu gaan regelen, zodat wij hierover in juni kunnen
debatteren?
De minister stelde de onafhankelijke commissie-Don samen om de
werking van het risicovereveningssysteem te evalueren. Het is een
belangrijk onderzoek met concrete onderzoeksvragen, maar ik mis een
vraag naar de mogelijke toekomstscenario’s. Ik vraag de minister dus of
zij de commissie kan vragen om verschillende alternatieven voor het
risicovereveningssysteem uit te werken.
Dan kom ik op de selectieve zorginkoop. D66 vindt dat een goede zaak,
want het prikkelt de zorgaanbieders om goede zorg tegen een zo laag
mogelijk tarief te regelen. Zorgverzekeraars pakken deze rol steeds meer
op en moeten, zoals mevrouw Gerbrands ook al zei, dit jaar gaan laten
zien dat ze dat goed doen. Neem bijvoorbeeld de inkoop van urologische
behandelingen door Achmea. Deze zorgverzekeraar wil in 2012 13% van
de zorg inkopen op basis van goede uitkomsten. Ik vraag echter of dit gaat
lukken, want er moet nog zo veel gebeuren dit jaar dat de ontwikkeling
van nieuwe prestatie-indicatoren flink onder druk kan komen te staan.
Denk alleen al aan de overgang van dbc naar DOT. Hoe houdt de minister
de vaart erin en zorgt zij ervoor dat in alle werkvelden snel kan worden
gewerkt met prestatie-indicatoren? Wij zien immers dat dit bij apothekers
nog niet goed lukt. Volgens hen is het speelveld ongelijk. Dat is ook al
door anderen gezegd. Zij worden niet beloond voor prestaties, zoals het
organiseren van begeleiding bij medicatie dicht bij huis. Ook wil ik graag
een reactie van de minister op het punt van de late contractering.
Ik sluit me aan bij de opmerkingen van de heer Mulder over artikel 13 van
de Zorgverzekeringswet. Het kabinetsbeleid ten aanzien van selectieve
zorgcontractering is door dit artikel onvoldoende effectief. Ook ik wil hier
graag snel duidelijkheid over. De minister heeft hierover een brief beloofd.
Wanneer kunnen wij die verwachten? Ik krijg daar graag een eenduidig
antwoord op.
Wat betreft mogelijke prijsafspraken tussen verzekeraars sluit ik mij aan
bij eerdere sprekers. Dat geldt ook voor het doelgroepenbeleid.
D66 wil vooral kijken naar de kosten op lange termijn. Ik noem hierbij
twee voorbeelden. Ten eerste zijn dat de maagzuurremmers. Die zitten

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 29 689, nr. 378

13

niet meer in het basispakket, maar in het kader van preventie blijft
zorgverzekeraar Menzis ze wel vergoeden. Zo worden ernstige aandoeningen in de toekomst namelijk voorkomen. Ten tweede wordt de
fysiotherapie voor een groot aantal reumapatiënten niet meer vergoed.
Een groot deel van hen, zo’n 300 000 reumapatiënten, zal naar verwachten
stoppen met fysiotherapie. Daardoor zullen zij meer medicijnen gaan
gebruiken en minder kunnen werken. Op termijn ontstaan hierdoor dus
hogere zorgkosten. Wat vindt de minister van deze voorbeelden en wil zij
meewerken aan een onderzoek naar de financiële effecten op lange
termijn?
Daarnaast hoor ik – ook dat is al eerder gezegd – dat zorgverzekeraars
reumapatiënten weigeren toe te laten tot het aanvullend pakket. Ook
daarover hoor ik graag een reactie van de minister. Ik sluit me overigens
ook aan bij de vragen van mevrouw Smilde over zorgplicht en continuïteit
van zorg door de zorgverzekeraars.
Vandaag zat er weer een e-mail in mijn mailbox over de dure geneesmiddelen. Ik hoor dat de laatste tijd vaak. Er is nog steeds een groot probleem
met Remicade. Er is sprake van wanhopige patiënten die van ziekenhuis
naar ziekenhuis worden gestuurd, omdat zij het middel niet krijgen, terwijl
zij wel te horen krijgen dat zij er 100% recht op hebben. Als je het middel
lang niet krijgt, ga je antistoffen opbouwen. Daarna ben je overgevoelig
en werkt het niet meer. Het is dus heel belangrijk dat de continuïteit voor
deze patiënten gewaarborgd wordt. Blijkbaar gaat dat nog steeds niet
goed. Heeft de minister hier voldoende zicht op en wat doet zij hieraan?
Tot slot kom ik nog even terug op Different, hoewel we het debat hier niet
zouden voeren. Ik sluit mij aan bij de opmerkingen over de homotherapie.
Natuurlijk is het belangrijk dat wij weten wat daar gedaan wordt bij deze
therapieën, maar de informatie op de website van Different is heel
duidelijk. Daar gaat het erom dat je de gevoelens van homoseksualiteit
moet onderdrukken. Wat mij betreft is het dan niet zo ingewikkeld om
daar onderzoek naar te doen. Ik denk dat heel snel helder is hoe het zit,
maar ik wil van de minister weten of er andere therapieën bekend zijn die
op een vergelijkbare manier onterecht in het basispakket worden vergoed,
terwijl de reumapatiënten hun fysiotherapie niet krijgen.
Mevrouw Wiegman-van Meppelen Scheppink (ChristenUnie): Ik heb
een heel korte vraag, juist omdat wij nu toch zeggen dat feitelijk moet
worden uitgezocht wat er aan de hand is. Kan mevrouw Dijkstra laten zien
waar precies op de website staat dat gevoelens moeten worden onderdrukt? Ik ben het namelijk nergens tegengekomen. Ook als je de organisatie erop bevraagd, is het niet zo. Daarvan denk ik dus: laten we dat even
uit de lucht halen en feitelijk bekijken wat er gebeurt en bekijken of het
binnen de wet- en regelgeving past.
Mevrouw Dijkstra (D66): Ik heb de website hier niet voor me, maar ik wil
het graag even opzoeken voor mevrouw Wiegman en dan zal ik het haar
laten zien.
De voorzitter: Dat komt dan goed uit, want ik schors de vergadering voor
twaalf minuten. Misschien kunt u dan samen naar de website kijken.
Minister Schippers: Voorzitter. Omdat dit eigenlijk een verzamel-AO is,
met vragen die alle kanten opgaan, heb ik geen inleiding. Ik wil wel het
volgende zeggen: ja, ik ben ontzettend trots op ons systeem. Ik ben vorige
week naar de Verenigde Staten geweest – dat was om andere zaken te
bestuderen – en het verzekeringssysteem in de Verenigde Staten is
werkelijk zo’n ramp, op alle fronten, dat we inderdaad blij mogen zijn met
het systeem in Nederland met de Zorgverzekeringswet.
De heer Mulder is ook heel blij met het systeem en vindt dat we ervoor
moeten zorgen dat we het niet ondermijnen door via een achterdeur

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 29 689, nr. 378

14

risicoselectie binnen te halen. De verschillende aanbieders die de sprekers
hebben opgesomd, geven kortingen op basis van een populatie die aan
voorwaarden moet voldoen. Dat hebben we echter wel in de Zorgverzekeringswet vastgelegd. Men mag werken met collectiviteiten waarin een
groep altijd aan voorwaarden voldoet. Als ABN AMRO bijvoorbeeld een
collectiviteit afsluit voor zijn werknemers, gaat dat ook om hoog
opgeleiden; laten we wel wezen. Dat is niet altijd zo. Bij sommige
collectiviteiten kan iedereen zich aansluiten. Het is echter wel vaak een
achterliggende gedachte dat er bepaalde overeenkomstige kenmerken
zijn. Daardoor kan men ook bepaalde zorg inkopen. Dat daar een korting
voor gegeven mag worden, is dus niet raar. Sterker nog, dat hebben we
expliciet zo in de Zorgverzekeringswet geregeld. De vraag die je dan moet
stellen, is: zijn er groepen te definiëren waarmee de zorgverzekeraar, als
hij zich daarop richt, een voordeel kan behalen? Doen zorgverzekeraars
dat ook? Identificeren zij de groepen? Hoe gaan zij daar verder mee om?
Daar hebben wij uitgebreid over gesproken met de Kamer. Vervolgens is
op verzoek van de Kamer in overleg met mij besloten tot een onderzoek,
dat wordt uitgevoerd door de commissie onder leiding van Henk Don. Die
commissie gaat bekijken of er groepen te identificeren zijn en of het
lonend is om met die groepen iets te doen als je die hebt geïdentificeerd,
wat natuurlijk ook kosten met zich brengt. Doen zorgverzekeraars dat ook
daadwerkelijk? Dat is de cruciale vraag en daar hebben wij een commissie
op gezet, die dat voor ons nader zal onderzoeken. Tegelijkertijd zal de NZa
dat ook meenemen in haar marktscan. Het onderzoek dat in dezen echter
bijzonder interessant is, is het onderzoek van de commissie-Don.
De heer Van der Veen (PvdA): Er wordt bekeken of het mogelijk is om
een goede collectiviteit te selecteren. Ik heb al een paar keer gevraagd of
ook naar die collectiviteiten gekeken kan worden die op zich waarschijnlijk
niet aantrekkelijk zijn. Dat zou je moeten kunnen zien doordat die
collectiviteiten minder gesloten worden. De gemeentelijke sociale dienst
is daar een voorbeeld van. Wordt ook bekeken waarom men bepaalde
collectiviteiten niet meer sluit?
Minister Schippers: Ik ga hierop nog in bij de beantwoording van de
vraag van de heer Van der Veen over de sociale diensten. Die sluiten
echter niet minder contracten. Ook is het niet zo dat sociale diensten extra
eisen zijn gaan stellen in de loop der jaren of dat er andere veranderingen
zijn. Het beeld van de sociale diensten is dus rustig. Er zijn echter wel
signalen. In een van de eerdere debatten is de heer Van der Veen ook
degene geweest die deze signalen heeft doorgegeven: dit hoor ik; is dat
waar? In dat debat hebben we toen ook besloten tot deze commissie. Mij
lijkt het dus handig om de commissie eerst haar werk te laten doen en te
bekijken of de commissie daadwerkelijk komt met signalen die zorgen
baren en wat we daaraan zouden moeten doen.
Tegen mevrouw Dijkstra zeg ik dat ik eventuele alternatieve scenario’s
graag op basis van het eerste onderzoek zou willen hebben. Wij hebben
de commissie nu aan de gang gezet. Laten wij de commissie haar werk
laten doen. Als zij met resultaten komt die wij niet willen, kunnen wij
bekijken of er scenario’s nodig zijn of dat wij het gat zo al kunnen dichten.
Eigenlijk gaat het natuurlijk om de vraag of ons
ex-anterisicovereveningssysteem nog voldoet, en dat wordt grondig
onderzocht. Ik kan tegen de heer Mulder dus zeggen dat een full swing
onderzoek naar dit belangrijke onderwerp eigenlijk al gaande is. Het blijft
namelijk de backbone van ons systeem.
De heer Mulder (VVD): Ik wil het graag iets specifieker horen. Het kan zijn
dat hetgeen met de collectieven gebeurt, binnen de wet is. Dat kan. Dan is
de vraag vervolgens of dat gewenst is. Is die wet wel goed? Gaat de
commissie-Don daar ook een antwoord op geven? Je kunt ontzettend veel

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 29 689, nr. 378

15

onderzoek doen naar de ex-anteverevening, maar je weet één ding zeker:
die is nooit 100% perfect. Dat kan niet, omdat het perfecte systeem
premiedifferentiatie zou zijn. Omdat we dat niet willen in Nederland
hebben we de ex-anteverevening. We weten echter dat die nooit 100%
perfect kan zijn. En als we dat weten, is het dan niet zaak om heel scherp
op dit soort collectiviteiten te letten en die goed te onderzoeken?
Minister Schippers: Als we één ding doen op dit terrein, dan is het wel
bijzonder goed onderzoeken. Jaarlijks wordt bekeken of het ex-antesysteem verbeterd kan worden en het is nooit 100%. Maar het draait
natuurlijk om de vraag of je risicoselectie krijgt omdat het geen 100% is.
Die vraag is cruciaal. Bij de wetgeving rondom de Zorgverzekeringswet
zijn collectiviteiten natuurlijk niet voor niets toegestaan. Die zijn toegestaan omdat een consument met een collectiviteit zo veel power heeft dat
hij verzekeraars daadwerkelijk kan dwingen om bepaalde selectieve
inkoop te doen. Als je een stratenmakersbedrijf hebt en heel veel
werknemers met rugklachten hebt, dan kun je bij de zorgverzekeraar een
dusdanig contract afsluiten dat met name de rugklachten in een vrij
soepel en snel lopende procedure verholpen kunnen worden. Je kunt als
patiëntenvereniging een collectief contract afsluiten waarin je niet alleen
in de Zorgverzekeringswet je premiekorting haalt, maar ook in je
aanvullende verzekering dingen regelt die voor jouw patiëntengroep heel
belangrijk zijn. Dat is het argument waarom collectiviteiten zijn toegestaan. Als er echter een collectiviteit blijkt te zijn waarvan de
commissie-Don zegt dat je er evident altijd voordeel bij haalt, dan hebben
we een probleem. Dat is ook de reden waarom we dit heel regelmatig
laten onderzoeken. Dit jaar laten we dat extra grondig onderzoeken door
een aparte commissie.
De heer Mulder (VVD): Alle voorbeelden die ik heb genoemd, worden dus
onderzocht.
Minister Schippers: Onderzocht wordt of het loont om bepaalde groepen
te selecteren. Toen de ZEKUR-polis ontstond, die zich exact op de groepen
richt waar de heer Mulder het over heeft, is onderzocht of de verzekeraar
er voordeel bij had om zich op de groepen van jonge, gezonde mensen te
richten. Uit dat onderzoek is gebleken dat de verzekeraar daar geen
voordeel bij had. Dat onderzoek moet je periodiek herhalen – dat ben ik
met iedereen eens – maar we gaan nu het risicovereveningssysteem extra
onder de loep nemen, om te bekijken of men op basis daarvan voordeel
kan behalen. De overheid zit daar echter bovenop.
Mevrouw Leijten (SP): De relevante vraag is natuurlijk of onderzoek
wordt gedaan naar Promovendum, dat mensen met een mbo-opleiding
geen korting geeft maar wel aanneemt, en mensen met een lagere
opleiding gewoon niet aanneemt, en naar Besured, dat als grens het
geboortejaar 1981 hanteert. We krijgen geen antwoord op de vraag of
daar echt onderzoek naar wordt gedaan. En wat vindt de minister hier nu
eigenlijk van? Was dit de bedoeling?
Minister Schippers: Wij hebben in onze wet collectiviteiten toegestaan,
zodat die een bundeling van krachten richting de zorgverzekeraar kunnen
hebben. Als namelijk één consument verontwaardigd tegen een grote
zorgverzekeraar zegt dat hij opstapt, dan denk ik niet dat die zorgverzekeraar daar wakker van ligt. Bij grote collectiviteiten is dat wel het geval. Ik
vind het reden voor zorg als een bepaalde selectie, bijvoorbeeld op leeftijd
of op opleiding, een voordeel zou betekenen voor de verzekeraar dat je
vooraf kunt berekenen. Dan hebben wij een groot probleem. De
commissie-Don bestudeert nu of je dat ook daadwerkelijk van tevoren
kunt zeggen. Met andere woorden: boek je winst als je deze populatie

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 29 689, nr. 378

16

hebt, omdat in het ex-anterisicovereveningssysteem nu eenmaal extra
wordt betaald voor oudere mensen, mensen met een bepaalde
aandoening of mensen die bepaalde medicijnen slikken? Daardoor moet
het rechtgetrokken worden. Als dat systeem niet werkt, moet je daar
aanpassingen aan doen.
Mevrouw Leijten (SP): Het irriteert me dat we geen antwoord krijgen. Ik
ken deze minister als iemand die gewoon antwoord geeft, maar we
krijgen nu geen antwoord. Wat vindt zij ervan dat mensen op leeftijd geen
verzekering bij Besured konden krijgen? ZEKUR richtte zich op een
bepaalde populatie, maar je kon je er wel inschrijven als je ouder was of
niet studeerde. Bij Promovendum kom je er niet in met een lage opleiding.
En van mensen die laag opgeleid zijn weten we dat zij vaak hogere
zorgkosten hebben, net als mensen die ouder zijn. Deze zorgverzekeraars
doen dit niet voor niets. Wat vindt de minister hiervan? Wordt nu specifiek
naar deze verzekeraars en deze labels onderzoek gedaan?
De voorzitter: Even voor alle duidelijkheid: ik leid deze vergadering. U
zegt dat u geen antwoord van de minister krijgt. Dat is feitelijk onjuist. De
minister geeft antwoord, maar het is een antwoord dat u niet bevalt. Dat is
uiteraard uw goed recht, maar er is antwoord gegeven. Dat heb ik
genoteerd.
Minister Schippers: Een collectiviteit kan eisen stellen, bijvoorbeeld aan
leeftijd of opleidingsniveau. Ik kan bijvoorbeeld niet in het collectieve
contract van ABN AMRO. Dat kan niet, want ik voldoe niet aan de eisen
van ABN AMRO: ik werk er niet. Zo mag dat volgens de wet. Mevrouw
Leijten zegt: iemand die jonger of hoog opgeleid is, maakt minder kosten
en daar heeft de zorgverzekeraar dus voordeel van. Een verzekeraar krijgt
echter voor iemand die hogere kosten maakt in het
ex-anterisicovereveningssysteem ook een hogere vergoeding. Die moet
dit compenseren. Als we dat niet zouden doen, zouden we natuurlijk één
grote risicoselectie krijgen. Dan wil niemand oudere en zieke mensen
accepteren. En dat is juist wat we in een goed risicovereveningssysteem
moeten voorkomen. Daarom is het zo cruciaal dat dit systeem deugt en
we dat laten onderzoeken. Naar de ZEKUR-polis, die de eerste was die
afweek van wat er toen was en zich op specifieke doelgroepen richtte, is
allerlei onderzoek gedaan. Er is bijvoorbeeld onderzocht of je tussentijds
je verzekering kon opzeggen. Gebeurt dat veel? Nauwelijks. Er is dus
onderzoek naar gedaan. De NZa neemt dit ook en marge van haar
marktscan mee. In dit geval is echter het onderzoek van de
commissie-Don cruciaal.
Mevrouw Leijten (SP): En de vraag die ik stelde en die de VVD-fractie
twee keer stelde, is: wordt van deze twee labels onderzocht of zij doen aan
risicoselectie? Ja of nee?
Minister Schippers: Ik heb de NZa gevraagd om aan deze ontwikkeling
expliciet aandacht te besteden en ik heb de commissie-Don gevraagd om
naar de backbone van dit systeem te kijken. Het heeft met elkaar te
maken; mevrouw Leijten doet alsof het losse dingen zijn. Dit zijn dingen
die in elkaars verlengde liggen.
De heer Mulder (VVD): Promovendum beweert zelf dat het aan risicoselectie doet. Promovendum beweert namelijk het laagste tarief te kunnen
berekenen door een beter claimgedrag van hoog opgeleiden. Promovendum zegt dus: wij doen aan risicoselectie en daarom krijgt u een
lagere premie. Als collectiviteit dat beweert, zou ik het zéker onderzoeken.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 29 689, nr. 378

17

Minister Schippers: Dat gebeurt. De commissie-Don onderzoekt of de
populatie van Promovendum daadwerkelijk een populatie is waar een
verzekeraar voordeel bij kan hebben. Dan heeft een verzekeraar misschien
een praatje om mensen ernaartoe te krijgen, maar dan is het niet zo. Er
wordt juist onderzocht of er groepen te identificeren zijn die winst
opleveren als een verzekeraar zich daarop richt.
Mevrouw Leijten (SP): Ik doe nog één poging. Het ligt in elkaars
verlengde, zoals de minister zegt. Het is totaal niet de bedoeling om te
zeggen dat het onderzoek van de commissie-Don niet nodig is. Wat wij
echter vragen – ik begrijp de VVD-fractie volgens mij heel goed – is: bekijk
wat Besured en Promovendum doen, waarom zij dat doen en of dat
risicoselectie is. Ik bedoel niet dat op macroniveau bekeken moet worden
of er groepen te identificeren zijn. Er moet bekeken worden wat deze
labels exact doen. Dat moet onderzocht worden.
Minister Schippers: Het gebeurt beide. De NZa neemt de doelgroepen
waarop deze verzekeraars zich richten in haar marktscan mee. Ik heb de
NZa expliciet gevraagd om daar aandacht aan te besteden en dat heeft zij
toegezegd. De commissie-Don doet onderzoek naar de vraag of het loont
om die groepen te identificeren.
De heer Van der Veen (PvdA): Ik heb nog een korte vraag over Promovendum. De minister is het toch met mij eens dat je een collectiviteit niet
mag samenstellen op basis van leeftijd?
Minister Schippers: Als dat niet uitmaakt in het risicogedrag, dan maakt
het me niets uit waar men op selecteert.
De heer Van der Veen (PvdA): Maar is de minister echt van mening dat je
een collectiviteit zo mag samenstellen dat je er pas in kunt als je na 1981
bent geboren?
Minister Schippers: De ANBO heeft een collectiviteit voor ouderen.
De heer Van der Veen (PvdA): In de Zorgverzekeringswet is overeengekomen dat we in principe allemaal toegang moeten hebben tot een
collectiviteit ...
Minister Schippers: Nee.
De heer Van der Veen (PvdA): ... en dat je aan bepaalde criteria moet
voldoen of bij een bepaalde werkgever moet werken. Ik heb echter nooit
begrepen dat je op basis van expliciete leeftijdsgrenzen ook collectiviteiten zou kunnen maken.
Minister Schippers: De heer Van der Veen is een oud-zorgverzekeraar; hij
kent de wet. Collectiviteiten mag je samenstellen op basis van een
bepaalde ziekte, werkgever of sportvereniging. Het mag allemaal volgens
de wet, omdat de werkgever ervan uitgaat dat een oudere collectiviteit net
zo lonend kan zijn als een jongere collectiviteit. Zodra dat niet het geval is,
hebben we een probleem en zouden we hiernaar moeten kijken. Dat is
ook de reden waarom wij onderzoek laten doen door de NZa, die kijkt naar
de labels, en door de commissie-Don.
De heer Van der Veen (PvdA): Dat betekent dus dat wat Promovendum
doet – als je na 1981 bent geboren, schiet het scherm op zwart en kun je je
niet verzekeren – terecht is.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 29 689, nr. 378

18

Minister Schippers: Ik zeg niet dat het terecht is. Ik weet ook helemaal
niet of het relevant is. Dat moet de commissie-Don uitwijzen. Als de
commissie-Don zegt dat je met mensen die na 1981 zijn geboren veel
meer winst kunt maken dan met mensen die voor 1981 zijn geboren,
hebben we een groot probleem, want dan moeten we echt iets aan het
systeem gaan doen. Hoe hoger de kosten, hoe meer je via het
ex-antesysteem binnenkrijgt. Zo hebben we het geregeld. Dat is nu juist
gedaan om ervoor te zorgen dat verzekeraars zich niet op speciale
doelgroepen gaan richten.
Ik ga nu in op de verzekeringssite van Independer. Die is voor 77%
overgenomen door Achmea. De heer Mulder vroeg hoe het zit met de
AFM. Die doet op basis van richtlijnen onderzoek naar vergelijkingssites.
Dat klopt. In december 2011 heeft de AFM een nadere toelichting gegeven
op de regels waaraan de vergelijkingssites zich dienen te houden. Het
onderzoek van de AFM gebeurt op basis van die regels.
Het volgende punt is de price signaling. De uitspraken van de NMa
waaraan sommige sprekers hebben gerefereerd – verzekeraars zouden in
het geniep prijsafspraken maken – zijn mij niet bekend. Als de NMa daar
reuk van zou hebben, zou zij dat onderzoeken. In mijn ogen is de NMa
voldoende geëquipeerd om haar taken en verantwoordelijkheden waar te
maken. Als er voorbeelden zijn van manieren waarop wij de NMa zouden
kunnen uitbreiden en verstevigen, dan zou ik dat alleen maar toejuichen,
want ik vind dat een toezichthouder ook echt moet kunnen bijten als hij
iets ziet. Het is mij niet bekend dat de Duitse kartelautoriteit meer
instrumenten zou hebben, maar ik zeg toe dat ik zal nagaan of de Duitse
autoriteit instrumenten heeft die de NMa ook zou kunnen gebruiken maar
niet heeft.
Ik weet niet precies uit mijn hoofd hoeveel tijd er tussen verzekeraars zit
en of dat een beetje gebundeld is. Er zitten er drie op één dag, maar zitten
anderen daarvoor en daarna? Ik zal een overzicht maken van de manier
waarop dat in de praktijk gaat in Nederland. Dat kunnen we over de
afgelopen jaren goed bekijken. Zit het nu meer of minder op elkaar dan
vroeger? Misschien weten mijn medewerkers dat uit hun hoofd, maar ik
niet. Ik zal hen vragen om daar feitelijk onderzoek naar te doen. Dat zal ik
aan de Kamer toesturen. Op basis daarvan moeten we bekijken of er iets
nodig is in Nederland.
Ik ga nu in op artikel 13. Waar blijft de brief? Twee maanden geleden is
aan ons voorgesteld om dat artikel af te schaffen. Er zit ook een kerstreces
van drie weken tussen. Wij doen ons best om zo snel mogelijk met een
brief te komen. Het hangt er een beetje van af of we besluiten tot een
wetswijziging – dan moet het via het kabinet – of dit artikel op een andere
manier uitschakelen. Ik wil ook bekijken hoe dit zich verhoudt tot de
Europese regels. Daar wil ik een onderzoek naar doen, maar ik zal zo snel
mogelijk naar de Kamer komen met de conclusies die we hebben
getrokken.
Mevrouw Dijkstra (D66): Wat verstaat de minister onder «zo snel
mogelijk»? Wat zijn de mogelijkheden?
Minister Schippers: Als het een wet wordt, zal ik het de Kamer laten
weten. Dan duurt het langer.
Mevrouw Dijkstra (D66): De minister heeft toegezegd om met een brief
te komen. Wanneer kunnen we die verwachten? Ik neem aan dat er eerst
een brief komt, waarin de minister uiteenzet of het een wetswijziging
moet worden.
Minister Schippers: Ja, die kan heel snel komen. Die kan binnen een paar
weken komen. Ik wil eerst even het EU-onderzoek afronden. De brief komt
binnen een maand.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 29 689, nr. 378

19

De voorzitter: Ik geloof dat u daarmee wegkomt.
Minister Schippers: Nu ja, zo lang doe ik er toch niet over. Het is een
ingrijpend voorstel, dus ik wil dit grondig bestuderen.
Mevrouw Wiegman heeft gevraagd naar de website. De AFM onderzoekt
dus op basis van haar regels in hoeverre die site onafhankelijk is.
Ook heeft mevrouw Wiegman gevraagd naar de koepels die ik zou
moeten stimuleren voor de vreemdelingen. Zij stelt dat veel artsen niet op
de hoogte zijn van bijdrageregelingen et cetera. Het CVZ doet al veel aan
informatievoorziening, bijvoorbeeld via de website. Artsen worden
geïnformeerd en er wordt al regelmatig met koepels overlegd. Ten
aanzien van de zorg die niet in het pakket zit, ben ik niet voornemens om
daarvan af te wijken. Nederlanders krijgen zorg die in het pakket zit en ik
ben niet van plan om mensen die niet bijdragen aan de financiering
daarvan een groter pakket te geven dan mensen die er wel aan bijdragen.
Dat betekent dat er bijbetalingen gelden. In de praktijk blijkt overigens dat
de zorg die nodig is, wordt verleend. Er zijn mij althans geen signalen
bekend dat het anders is. Voor zover zorg valt onder de vergoedingsregeling van IZA voert het CVZ overleg met koepels over de vraag hoe de
bekendheid verbeterd kan worden.
Mevrouw Wiegman-van Meppelen Scheppink (ChristenUnie): Ik heb
nog een korte vraag over de websites. Het is goed dat daarnaar wordt
gekeken, maar ik heb die sites vooral genoemd vanuit het consumentenbelang. De vraag is niet alleen of ze onafhankelijk zijn, maar ook of de
informatie vergelijkbaar is. Is die informatie gewoon toegankelijk voor een
doorsnee Nederlander die zaken wil vergelijken? Dat vind ik een heel
belangrijk onderdeel van die transparantie.
Minister Schippers: Dat vind ik ook. Wat betreft de prijs voor het
basispakket is de informatie heel toegankelijk. Het basispakket is namelijk
overal hetzelfde. Qua kwaliteit van zorg is het nog helemaal niet wat het
moet zijn. Ik vind dat je vooraf veel meer informatie over selectieve
contractering zou moeten hebben. Wij proberen daarin een enorme
inhaalslag te maken door de contractering veel vroeger te laten plaatshebben. Tot afgelopen jaar werden er in november nog over het
afgelopen jaar contracten afgesloten. In het hoofdlijnenakkoord hebben
we gezet dat de contracten in het eerste kwartaal moeten worden
afgesloten. Ik hoop dus dat de informatie over kwaliteit beter wordt, maar
ten aanzien van prijzen kun je op de sites al goed vergelijken. Ten aanzien
van aanvullende pakketten wordt het complexer, omdat de pakketten
allemaal wisselen, maar dat is inherent aan de particuliere markt.
Mevrouw Wiegman-van Meppelen Scheppink (ChristenUnie): Ik heb
nog een opmerking over de bijdrageregeling. Ik kan me voorstellen dat de
minister niet direct informatie heeft over schrijnende situaties, maar ik
denk dat dit komt doordat er op dit moment heel veel andere mensen zijn
die zich die schrijnende situaties aantrekken. Neem bijvoorbeeld de kerken
die zich over deze mensen ontfermen. Die proberen uit allerlei kleine
potjes geld bij elkaar te leggen, maar het gaat in de zorg om grote
bedragen. Dat kan een knelpunt zijn. Ik vraag de minister ook niet om op
deze mensen andere regels toe te passen dan op mensen die gewoon
verzekerd zijn. Ik vraag haar alleen om eens naar oplossingen te kijken
voor knelpunten. Bij psychische hulp is bijvoorbeeld de regel ...
De voorzitter: Wilt u uw vragen wat korter stellen?
Mevrouw Wiegman-van Meppelen Scheppink (ChristenUnie): Ja. Voor
psychische hulp heb je een vaste verblijfplaats nodig. Die hebben die

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 29 689, nr. 378

20

mensen simpelweg niet en dat is het probleem. Voor dat soort concrete
zaken zou ik graag een oplossing willen zien.
Minister Schippers: Wij praten hier nu niet out of the blue over, want we
hebben op 8 december de evaluatie naar de Kamer gestuurd; mevrouw
Smilde vroeg daar zojuist ook naar. Er is dus geëvalueerd. Over het
declaratieverkeer van apothekers en over eigen betalingen door de
vreemdelingen zelf wordt regelmatig ambtelijk overleg gevoerd. Ook heeft
CVZ in het laatste ambtelijk overleg toegezegd te zullen bezien hoe het
declaratieverkeer en alles daaromheen verbeterd kan worden. Ik blijf
echter moeite houden met het vergoeden van dingen die niet in het
pakket zitten of het weghalen van eigen betaling voor vreemdelingen. Dat
vind ik echt moeilijk. We hebben al een heel lage eigen betaling. Als we dit
nog doen, bieden we eigenlijk een breder en rianter pakket aan mensen
die hier niet horen te zijn maar gewoon terug naar huis zouden moeten
gaan, dan aan mensen die hier wonen.
Mevrouw Wiegman-van Meppelen Scheppink (ChristenUnie):
Voorzitter, ...
De voorzitter: Mevrouw Wiegman, het gaat echt te lang duren op deze
manier.
Mevrouw Wiegman-van Meppelen Scheppink (ChristenUnie): Dit is
wel een van mijn belangrijkste punten.
De voorzitter: Ga uw gang.
Mevrouw Wiegman-van Meppelen Scheppink (ChristenUnie): Het lijkt
nu een beetje alsof de mens in het systeem vermalen moet worden. Ik zeg
niet dat het systeem helemaal op de kop moet, maar alstublieft, minister,
heb oog voor die mens. Het gaat er niet om dat die persoon een riantere
positie moet krijgen ten opzichte van een doorsnee Nederlander; het gaat
erom dat de personen over wie ik het heb in een buitengewoon niet-riante
positie zitten, en soms in heel schrijnende situaties, waarin zorg nodig is
en geen geld voorhanden is.
Minister Schippers: Dat geldt soms ook voor Nederlanders die hier legaal
verblijven. Zij moeten ook hun eigen betaling betalen. Die situatie is dus
niet anders. We hebben net een evaluatie gedaan van de praktijk en
daaruit zijn geen grote knelpunten naar boven gekomen. Mevrouw
Wiegman zegt eigenlijk: u hebt mij vorige maand een evaluatie gegeven;
wilt u weer een evaluatie doen, want ik heb signalen dat het niet goed
gaat. Ik kan me best voorstellen dat er moeilijkheden ontstaan in een
individueel geval, net als er in de Nederlandse situatie in een individueel
geval wel eens moeilijkheden ontstaan. Er is echter geen aanleiding om
structurele maatregelen te nemen op basis van de laatste evaluatie die we
hebben gedaan.
Mevrouw Leijten (SP): Ik heb over die evaluatie een vraag gesteld. Ons
valt namelijk op dat het wel heel erg een evaluatie is op basis van de
papieren werkelijkheid. Ik heb de minister gevraagd of zij bereid is om
veldonderzoek te laten doen door met huisartsen en ziekenhuizen in
gesprek te gaan, maar bijvoorbeeld ook met klinieken voor geestelijke
gezondheidszorg en wellicht met kerkelijke organisaties. Waar lopen zij
tegenaan en wat zijn knelpunten? Wij horen namelijk wel dat het voor
artsen niet aantrekkelijk is om zorg te verlenen, terwijl dat medisch wel
noodzakelijk is. Is de minister bereid om zo’n onderzoek te laten doen?

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 29 689, nr. 378

21

Minister Schippers: Voor deze evaluatie is met een waslijst aan instanties
gesproken, ook instanties die in het veld werken. Het is dus niet zo dat
iemand in een ivoren toren heeft bedacht hoe het zit. Ik kan die instanties
wel opnoemen, want ik heb ze hier allemaal staan: huisartsenpraktijk A,
huisartsenpraktijk B, { Ik weet niet of ik ze allemaal moet opnoemen.
De voorzitter: Nee.
Minister Schippers: Ik noem nog Stichting Leger des Heils Welzijns- en
Gezondheidszorg, de GGD in Utrecht, Groningen{
De voorzitter: Minister, wij geloven het wel.
Minister Schippers: Het zijn dus gewoon apotheken, huisartsen en
anderen die het werk doen. Er is niet alleen gesproken met koepels.
Hulpinstanties hebben aangegeven dat wij ook internationaal gezien een
uiterst nette regeling hebben. We hebben net een evaluatie gedaan, die
volgens mij grondig was, onder de partijen die zorg leveren. Ik weet niet
wat mevrouw Wiegman nog meer verlangt.
De voorzitter: Ik stel voor dat u verder gaat met uw betoog.
Minister Schippers: De volgende vraag van mevrouw Wiegman ging
over de vrije prijzen voor apothekers. Daarmee is men heel recentelijk van
start gegaan, dik twee weken geleden. Ik vind het dus veel te vroeg om al
zicht te hebben op de daadwerkelijke effecten ervan. De informatie uit het
veld laat nu een wisselend beeld zien. Dat is ook niet gek als je twee
weken bezig bent. Ik heb nog geen signalen of klachten van patiënten
ontvangen over de vrije tarieven. Ik heb wel begrepen dat de invoering
niet of nauwelijks tot vragen heeft geleid van patiënten aan de NPCF. De
informatie die wij na twee weken hebben, laat zien dat vooral de
contractering van de eerste drie prestaties, te weten terhandstelling,
instructie bij benodigd hulpmiddel en medicatiebeoordeling, van de grond
komt, zowel bij de ketens als bij de individuele apothekers. Een grote
verzekeraar heeft al meer dan 90% van de apothekers, zowel ketens als
zelfstandigen, en apotheekhoudende huisartsen voor twee jaar gecontracteerd. Een andere zorgverzekeraar heeft al met 70% van de apotheekhoudenden een contract. Dat is in voorgaande jaren echt anders geweest;
toen was het veel later. In het verleden kwamen de contracten pas in de
loop van het jaar tot stand. Dit vind ik dus positieve berichten. Over de
hoogte van de tarieven die zijn uitonderhandeld kan ik nog niets zeggen.
In de marktscan van de NZa die hierop gericht is, zal daar nader op
worden ingegaan. Ik heb er dus vertrouwen in dat dit goed loopt en ik heb
nog geen echte signalen ontvangen dat dit niet zo zou zijn. Het is ook nog
wel heel vroeg in het jaar om hierover, of over het bereiken van de
doelstellingen, iets zinnigs te vertellen.
Ik ga mijn best doen om de volgende vraag van mevrouw Wiegman te
beantwoorden. Als zij daar niet tevreden mee is, wil ik de vraag schriftelijk
verder beantwoorden, want het is een ingewikkeld verhaal. Ik kan in ieder
geval zeggen dat dure geneesmiddelen onder de voorwaardelijke
toelating, die sinds 1 januari 2012 mogelijk is in de Zorgverzekeringswet,
via een add-on worden vergoed. Aan voorwaardelijke toelating is onder
meer onderzoek verbonden naar de kosteneffectiviteit en vaak naar de
therapeutische meerwaarde. Bij de besluitvorming wordt ook nagegaan of
er alternatieve therapieën mogelijk zijn. Na afloop van de voorwaardelijke
toelating adviseert het CVZ aan de minister van VWS. Ik kan mij voorstellen dat mevrouw Wiegman haar verdere vragen nog beantwoord wil zien.
Dan zal ik dat schriftelijk doen.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 29 689, nr. 378

22

Voorzitter: Smilde
Mevrouw Wiegman-van Meppelen Scheppink (ChristenUnie): Alle
begrip daarvoor. Ik zie daar wel graag enige snelheid in. Ik zou dan willen
weten om welke medicijnen en welke patiënten het gaat. Het zijn ernstige
ziektes en dit moet niet teveel tijd vergen. Dus niet: ach, we zien we over
een poosje wel hoe het daarmee gaat.
Minister Schippers: Als mevrouw Wiegman mij de vragen schriftelijk
stelt, zullen wij daarop echt zo snel mogelijk antwoorden. Dan gebeurt dat
preciezer dan als ik het nu uit de losse pols zou moeten bedenken.
Mij is ook gevraagd naar homotherapie of vermeende homotherapie.
Gisteren hebben we daar in de Kamer kort over gesproken. De essentie is
dat de inspectie deze week al naar deze organisatie toe gaat, om precies te
bekijken wat daar gebeurt. Dat wacht ik af. Zijn er in de Zorgverzekeringswet in het algemeen andere therapieën die eventueel onder een
andere dbc gedeclareerd kunnen worden? Daar moeten de zorgverzekeraars eigenlijk op controleren. Zij moeten bekijken of er geleverd wordt
wat men heeft afgesproken. Gebeurt het? Ik ben er bijna zeker van, maar
ik kan er de vinger niet op leggen. Ik kan niet aanwijzen waar, maar we
hebben de zorgverzekeraars, die dit daadwerkelijk moeten controleren en
die moeten ingrijpen als ergens zorg wordt geleverd die niet conform is
met wat wij zouden vergoeden.
Mevrouw Dijkstra (D66): Door de zorgverzekeraars wordt dan natuurlijk
gezegd dat er problemen rijzen met de privacy. Speelt dat hierbij een rol
of vindt de minister ook dat dit niet interfereert?
Minister Schippers: Privacy is natuurlijk een aandachtspunt, maar je kunt
als zorgverzekeraar wel dingen nagaan. Een zorgverzekeraar contracteert
een instelling en kan dus nagaan wat er in die instelling gebeurt, of dat in
ieder geval proberen. Dat een zorgverzekeraar het niet helemaal precies
weet, daar kan ik inkomen, want men kan niet de spreekkamer in, maar de
zorgverzekeraar kan zich er natuurlijk wel van vergewissen of zijn
patiënten naar een deugdelijke organisatie gaan. Mevrouw Dijkstra heeft
het over reïncarnatietherapieën. Misschien worden die ergens gegeven en
op een andere manier gedeclareerd, maar ik neem aan dat een zorgverzekeraar in zo’n organisatie wel uitzoekt wat er gebeurt, zonder precies de
patiënten met naam en toenaam te hoeven kennen.
Mevrouw Gerbrands (PVV): Het probleem is dat de zorgverzekeraars
aangeven dat zij hier niets mee kunnen doen. De homotherapie die nu in
het nieuws is gekomen, is gedeclareerd als de behandeling van een
jeugdtrauma. Dat is voor een zorgverzekeraar natuurlijk bijzonder moeilijk
om uit te zoeken.
Minister Schippers: Ja, maar de inspectie zoekt dat nu uit. Ik kan me
voorstellen dat een zorgverzekeraar, als hij ernstige vermoedens heeft dat
er iets gebeurt in het kader van allerlei therapieën die niet in de Zorgverzekeringswet zijn opgenomen en niet evidencebased zijn, aan de inspectie
kan vragen om bij die instelling te gaan kijken. In het algemeen denk ik
dus dat we niet onze handen in de lucht hoeven te gooien en hoeven te
zeggen: we mogen de spreekkamer niet in dus we weten het niet!
Mevrouw Smilde vroeg naar de verdragsgerechtigden. Een en ander is
afgesloten met de laatste uitspraak, maar mevrouw Smilde vraagt of er
klachten zijn over de uitvoering en of ik iets over de evaluatie kan zeggen.
De uitvoering van de buitenlandtaak van het CVZ loopt nog niet optimaal.
Daarom is besloten dat deze taak door VWS en het CVZ gezamenlijk wordt
geëvalueerd. Daarbij wordt zowel de feitelijke uitvoering als de wet- en
regelgeving bekeken. Doel van de evaluatie is het doorvoeren van

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 29 689, nr. 378

23

structurele verbeteringen waardoor de burger beter wordt bediend. Op dit
moment wordt de laatste hand gelegd aan het evaluatierapport. Ik zal het
rapport, dat ik begin maart verwacht, aan de Kamer toezenden. Ik zal
daarin ook ingaan op de inkomensafhankelijke bijdrage en de verdragsbijdrage. Daarbij speelt ook de vraag: wie int wat, Belastingdienst of CVZ?
Soms vraag je je wel eens heel simpel af waarom ze iets niet verrekenen,
maar dan zit het bij twee organisaties. We zullen dit dus verder nagaan.
Het evaluatierapport waar mevrouw Smilde om vroeg, is op 8 december
aan de Kamer gestuurd, samen met mijn reactie.
Ten aanzien van de eigen betalingen heb ik al gezegd dat het CVZ geen
grote problemen herkent bij de eigen betalingen voor medicijnen door
illegalen. Eigen betalingen voor medicijnen worden door apothekers
rechtstreeks aan het CVZ overgemaakt. Clearing House Apothekers, het
betaalkantoor van de apothekers, kan nog niet rechtstreeks betalen aan
het CVZ. Dat is onhandig, maar het is geen wezenlijk probleem.
In het rapport over de rechtmatige uitvoering van de Zorgverzekeringswet
in 2010 geeft de NZa aan dat zij vindt dat zorgverzekeraars hun zorgplicht
actiever moeten invullen. Verschillende leden hebben daarnaar gevraagd.
De NZa bedoelt daarmee het actiever oppakken van de zorgplicht.
Zorgverzekeraars moeten onder andere beter bepalen wat zij voldoende
gecontracteerde zorg vinden voor de verzekerdenpopulatie. Zij moeten
proactief naar alternatieven zoeken als het bestaande zorgaanbod niet
toereikend is. Zorgverzekeraars zouden ook helder voor ogen moeten
hebben wat zij onder goede, tijdige en bereikbare zorg verstaan en een
actieve rol moeten spelen bij de ontwikkeling van transparante kwaliteitsinformatie. In 2011 heeft de NZa de beleidsregel Toezichtkader zorgplicht
gepubliceerd. Die is bedoeld om meer duidelijkheid te krijgen en te
verschaffen over de rol die de zorgverzekeraars zouden moeten spelen.
Die duidelijkheid schept de mogelijkheid voor zorgverzekeraars om de
zorgplicht beter en actiever na te leven. De NZa concludeert overigens in
haar rapport over een rechtmatige uitvoering van de Zorgverzekeringswet
dat zij geen indicaties heeft dat de zorgverzekeraars zich niet aan hun
zorgplicht hebben gehouden.
Patiëntenverenigingen zouden relatief weinig collectiviteiten afsluiten. In
2011 was 66% van de Nederlandse bevolking via een collectief verzekerd,
in de meeste gevallen via een werkgeverscollectief en in minder dan 0,1%
via een collectiviteit van een patiëntenvereniging. In 2010 waren er 64
collectiviteiten van patiëntenverenigingen met in totaal 29 000 verzekerden. Mij is niet bekend waarom zo weinig mensen verzekerd zijn via
een patiëntencollectiviteit. Er is heel veel concurrentie met andere
collectiviteiten. Mensen zijn lid van verschillende clubs en kunnen door de
verschillende groepen waartoe zij behoren kiezen waar zij het meeste
uithalen. Daarnaast blijkt uit het NIVEL-onderzoek uit 2009 naar de rol van
collectiviteiten in het stelsel dat patiëntenverenigingen weinig energie
steken in de totstandkoming van een collectieve zorgverzekering.
Misschien is het een kip-en-eiverhaal. Misschien hebben ze het een keer
geprobeerd maar kregen ze weinig reacties, en andersom.
De heer Van der Veen (PvdA): Terwijl de collectiviteiten toch interessant
zijn voor patiëntenverenigingen. Bij de invoering van de Zorgverzekeringswet was in ieder geval het idee dat je met patiëntencollectiviteiten
heel snel zou verdienen als je een heel goede zorginkoop zou plegen. Dan
zou je namelijk met één specifieke groep te maken hebben waarvoor je
heel specifieke zorgaanbiederscontracten zou kunnen sluiten. In die zin is
dit dus een heel andere ontwikkeling dan was voorzien. Het zou ook een
uiting van risicoselectie kunnen zijn van zorgverzekeraars, omdat zij er
toch te weinig aan overhouden. Ik neem echter aan dat dit ook door de
commissie-Don wordt meegenomen.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 29 689, nr. 378

24

Minister Schippers: Dat is speculatie. Je zou ook kunnen zeggen dat die
patiënten te verdeeld over het land zitten en we het eigenlijk over een
regionale markt hebben, waardoor de selectieve inkoop op te veel
plaatsen plaats zou moeten hebben. Dat is dus de vraag. Maar de
commissie-Don bekijkt inderdaad of er groepen te identificeren zijn
waarop op voorhand verlies of winst te behalen is. Wat daar uitkomt is
dus wel relevant.
De heer Van der Veen (PvdA): Als het echt zo is dat patiënten te zeer over
het land verdeeld zijn waardoor geen goede selectieve zorginkoop gedaan
kan worden, moet je je echt afvragen waar je mee bezig bent. Het doel is
immers dat patiënten via selectieve zorginkoop betere zorg kunnen
krijgen.
Minister Schippers: Ja, maar het gaat over het ziektebeeld. Mijn
opmerking is evenzeer speculatie als die van de heer Van der Veen.
Uiteindelijk moeten we bekijken of er op voorhand een verlies of een
winst te verwachten is als je een bepaalde groep contracteert. En dat is
precies de kernopdracht van de commissie-Don.
Ik ga verder met het declaratieoverzicht. Het is bekend hoe belangrijk ik
dat vind, en vele woordvoerders met mij. Mij is vaak gevraagd: als je het
kostenbewustzijn van mensen wilt bevorderen, moet je hen dan niet veel
meer inzicht geven in de kosten van zorg? Anderen hebben mij gevraagd:
moet je artsen eigenlijk ook niet veel meer inzicht geven in de kosten van
zorg? Wat betreft patiënten ben ik daar een groot voorstander van. We zijn
hierover ook in overleg met zowel ziekenhuizen als zorgverzekeraars. Ook
de NPCF is hierbij betrokken. Wij zullen eraan blijven trekken. Het
verschijnsel neemt inderdaad toe, maar ik wil eigenlijk dat het gewoon
100% wordt. Dat hebben we ook uitgebreid besproken tijdens de
begrotingsbehandeling.
Ik heb inderdaad begrepen dat Menzis uit coulance maagzuurremmers
voor risicopatiënten gaat vergoeden. De kosten van die coulanceregeling
komen niet ten laste van de basisverzekering. Dat kan niet, want wij
bepalen wat er in de basisverzekering zit en niet de zorgverzekeraar. De
kosten kunnen ook niet worden ingebracht voor een eventuele verevening. Menzis betaalt dit uit eigen middelen. Iedereen mag iets voor een
ander vergoeden. Wij hebben het naar aanleiding van Kamervragen van
de SP ook gehad over de eigen betaling. Het staat Menzis dus vrij om dit
te doen. Het gebeurt overigens wel meer dat zorgverzekeraars om hen
moverende redenen middelen aanbieden die niet in het basispakket zitten.
Ook dat gaat dan via deze route.
Mevrouw Leijten (SP): Welk signaal haalt de minister uit het feit dat een
zorgverzekeraar besluit om toch de maagzuurremmers te vergoeden? Zou
het zo kunnen zijn dat we met deze bezuiniging penny wise, pound foolish
zijn?
Minister Schippers: We hebben het hier eerder uitgebreid over gehad.
Natuurlijk moeten we bedenken wat we opnemen in de basisverzekering,
die we met zijn allen opbrengen. Daar is ooit de «trechter van Dunning»
voor ontwikkeld: als iemand iets voor eigen risico en rekening kan dragen,
zou je dat eigenlijk niet in de basisverzekering moeten opnemen. In het
regeer- en gedoogakkoord zijn daar ook afspraken over gemaakt. Zijn er
aandoeningen met een lage ziektelast die je uit het pakket zou kunnen
halen? Het gaat er uiteindelijk om dat mensen met weinig inkomen en een
dure ziekte die vergoed krijgen van de zorgverzekeraar. Dat brengen we
dan met zijn allen collectief op. Ik weet dat onze visies daarop botsen,
maar als iets voor eigen risico en rekening is te dragen, vraag ik me echt
af waarom we dat collectief versleutelen. We hebben het over maagzuurremmers à € 10 voor drie maanden. Alles na de drie maanden pakken we

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 29 689, nr. 378

25

namelijk collectief op; dat zit in de basisverzekering. Het geldt dus alleen
voor mensen die de maagzuurremmers incidenteel, kortdurend moeten
slikken. Wij vinden dit van belang, ook om de zaak betaalbaar te houden.
Daar heb ik wel een opmerking bij geplaatst. Als je dit soort dingen doet
en artsen vervolgens massaal zorgen voor een negatieve substitutie door
duurdere middelen, blazen we de collectiviteit met zijn allen langzaam
maar zeker op. Ik heb dat gezien toen ik zelf in de Ziekenfondsraad zat.
Mevrouw Leijten (SP): Je kunt de zaak natuurlijk omkeren. De SP denkt
hier inderdaad anders over. De collectiviteit wordt opgeblazen op het
moment dat je een politiek van eigen schuld, dikke bult gaat voeren. Ik
vroeg naar het signaal dat hiervan uitgaat. Dat deed ik dinsdag eigenlijk
ook toen we spraken over de eigen betalingen voor jongvolwassenen in
de geestelijke gezondheidszorg. Eigenlijk zegt de verzekeraar, en in het
geval van dinsdag de zorgaanbieder: als we dit niet vergoeden is dat
schadelijk, dus we doen het wel want uiteindelijk hebben we hogere
kosten als we het niet doen. Welk signaal haalt de minister daaruit, anders
dan een boekhoudkundig verhaal? Want dan moet zij gewoon eerlijk zijn
en zeggen: gezonde mensen moeten niet zo veel betalen voor zieke
mensen.
Minister Schippers: Nee, juist niet, want mensen die heel ziek zijn en
meer dan drie maanden lang maagzuurremmers nodig hebben, krijgen
die gewoon vergoed via de verzekering. Ik ben van mening dat patiënten
ook hun eigen verantwoordelijkheid hebben. En dan is de vraag: wat kan
iemand voor zijn eigen risico en verantwoordelijkheid dragen? Voor een
solidair systeem waaraan we met zijn allen moeten bijdragen, moeten we
ook scherp bekijken wat we daar wel en niet in moeten verzekeren.
De voorzitter: Ikzelf had nog een vraag over hoe het zit met de substitutie
naar duurdere middelen. Heeft de minister daar zicht op?
Minister Schippers: Nee, dat is twee weken bezig, dus daar kunnen we
nog helemaal geen zicht op hebben. Dat zijn uiteraard wel relevante
gegevens.
De voorzitter: Die worden wel meegenomen?
Minister Schippers: Ja. Ooit hebben wij taxibriefjes gehad. Wij vinden
allemaal in de Kamer dat mensen die heel ziek zijn en zelf geen vervoer
hebben, vervoer zouden moeten krijgen. Maar vervolgens gaven
huisartsen die briefjes aan iedereen die daarom vroeg. Wat was het
resultaat? Het is onbetaalbaar geworden en gaat uit het pakket. Het is
belangrijk als iedereen hierin zijn verantwoordelijkheid neemt: de patiënt,
de voorschrijver, de verzekeraar; iedereen, omdat wij zo’n systeem
allemaal betaalbaar willen houden.
De voorzitter: De tijd begint te dringen, dus ik stel voor om zeer korte
vragen en vervolgvragen te stellen.
Mevrouw Gerbrands (PVV): Ik heb de maagzuurremmers genoemd. Gaat
de zorgverzekeraar nu bepalen wat kwalitatief goede zorg is en wat wij
wel en niet gaan vergoeden, of houden we ons aan de richtlijnen die de
beroepsgroep opstelt? Ik zit met die vraag. Dit hangt met elkaar samen. De
minister heeft in een brief gesteld dat een zorgverzekeraar bij orthopedische zaken de lat hoger mag leggen, dus hogere eisen mag stellen.
Gaan we de kant op dat een zorgverzekeraar bepaalt dat maagzuurremmers bijvoorbeeld wel moeten? Willen wij die kant opgaan?

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 29 689, nr. 378

26

Minister Schippers: Het mag. Ik zou heel graag hebben dat zorgverzekeraars eigen betalingen zouden inzetten bij hun naturapolissen en daarop
zouden concurreren. Dat mag, maar dat doen ze nu mondjesmaat of niet.
Hierbij zie je dit wel gebeuren. Ik weet dat niet, misschien is het een soort
marketing, maar ze mogen dit wel.
Mevrouw Gerbrands (PVV): Ik vroeg of dit wenselijk is.
Minister Schippers: Ik vind dit een verantwoorde maatregel, anders had
ik hem niet genomen. Ik vind het wenselijk dat iemand een eigen risico
voor zijn rekening neemt. Ze mogen het echter wel.
Mevrouw Gerbrands (PVV): Dat bedoelde ik niet. Mijn vraag was: vinden
wij het wenselijk dat een zorgverzekeraar gaat bepalen wat kwalitatief wel
en geen goede zorg is?
Minister Schippers: Dat doet een zorgverzekeraar. De inspectie bepaalt
wat de bodem is en stelt welke kwaliteit voor iedereen in Nederland is
vereist. Een zorgverzekeraar kan daaraan eigen eisen en andere zaken
toevoegen. Hij kan zeggen: de inspectie stelt zoiets wel als norm, maar wij
leggen de lat hoger. Dat is toegestaan, en zelfs wenselijk. Maar ik denk dat
wij een beetje langs elkaar heen praten.
Mevrouw Gerbrands (PVV): Volgens mij was het de bedoeling dat de
beroepsgroep ging bepalen wat in het algemeen de minimumkwaliteit
van een behandeling is. Volgens mij hebben we daar al die tijd over
gesproken toen we het hadden over selectieve zorginkoop. Als zorgverzekeraars links en rechts zelf maar een beetje de zaken gaan bepalen, wordt
het volgens mij een grote chaos.
Minister Schippers: Het eerste deel is: welke betalingen en geneesmiddelen laat je voor rekening van patiënten zelf komen? Het tweede deel
betreft de kwaliteit. Wij hebben richtlijnen en standaarden, die de
beroepsgroep ofwel zelf opstelt en waarop de inspectie controleert; ofwel
de beroepsgroep doet dat niet, en als het goed is, zal het kwaliteitsinstituut daar straks een beetje vaart in brengen. De zorgverzekeraar kan
echter stellen: alle ziekenhuizen in de omgeving voldoen aan de eisen die
de beroepsgroepen hebben opgesteld, maar deze twee ziekenhuizen
leveren zulke topzorg, met een veel lager aantal herstelbehandelingen dan
in de andere ziekenhuizen waardoor patiënten veel minder vaak terug
moeten voor een nieuwe operatie, dat wij deze contracteren. Zoiets werkt
in het voordeel van de verzekerden.
Ik ga verder met de contractering van ggz met eerste- en tweedelijnsaanbieders door zorgverzekeraars. Volgens de gegevens van de NZa hebben
de vier grootste verzekeraars in 2009 twee derde van de eerstelijnspsychologen met een omzet boven € 1 000 gecontracteerd en 80% van de
vrijgevestigde tweedelijnsaanbieders met een omzet boven € 1 000. De
contracteergraad voor de jaren 2010 en 2011 is nog niet bekend, maar
zodra ik deze gegevens heb, zal ik de Kamer nader informeren. In ieder
geval wordt dus niet alle ggz gecontracteerd.
Het probleem met persoonlijke casussen is dat je daar altijd zo goed
mogelijk op probeert te reageren, maar wel onvoorbereid. In de Zorgverzekeringwet heeft de vergoeding van contactlenzen bij grote sterkte de
voorkeur; bij zulke grote sterkte zijn contactlenzen kwalitatief beter dan
brillenglazen. Dit geldt ook voor kinderen, dus ook kinderen krijgen deze
contactlenzen. Mij is niet bekend of zij deze twee keer per jaar kunnen
krijgen, dat zou ik echt moeten nagaan. Ik weet dat niet uit het hoofd.
Mevrouw Leijten (SP): Ik ben altijd bereid om deze casussen voor te
leggen aan de minister, maar het gaat mij ook om het principe. Kunnen

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 29 689, nr. 378

27

kinderen die een probleem hebben met zien of horen, worden beperkt
vanwege de vergoeding van hulpmiddelen? Kunnen we niet gewoon de
afspraak maken dat we dat niet doen, zodat kinderen gewoon naar school
kunnen, kunnen deelnemen, zich kunnen ontwikkelen, dus voor die
contactlenzen in aanmerking komen? Dat is meer de onderliggende
principiële vraag.
Minister Schippers: Voor mij is de principiële kwestie dat de Zorgverzekeringswet zinnig en zuinig moet zijn. Als het zinnig is om per jaar twee keer
voor kinderen contactlenzen te vergoeden, kan ik mij heel goed
voorstellen dat wij dat doen. Ik weet dit echter niet, ik zou dit echt moeten
uitzoeken. Voor gehoorapparaten geldt: hoe langer je ermee doet, hoe
hoger de vergoeding. Bij het stimuleren van zinnigheid en zuinigheid
speelt altijd een dergelijke afweging: wanneer is iets zinnig en zuinig,
wanneer is iets nodig en wanneer niet? Artsen kunnen zoiets goed
bepalen. In het voordeel dat u noemde zijn contactlenzen kennelijk
aangewezen. Ik zal laten uitzoeken hoe het precies zit met deze casus.
De voorzitter: Het moet echt heel kort, want we hebben nog maar een
halfuur en de minister moet nog de vragen van vijf leden beantwoorden.
Mevrouw Leijten (SP): Dat is waar, voorzitter, maar het gaat mij om de
principiële vraag. Zinnig en zuinig? Voor een kind met een zichtbeperking
dat zich ontwikkelt en door een minder goede bril niet naar school kan, is
zoiets allesbehalve zinnig, en voor de toekomst is dit zeker niet zuinig. Ik
zal deze casus naar de minister sturen, maar ben ook van plan om met
een motie hierover te komen, omdat ik echt vind dat we de ontwikkeling
van kinderen niet afhankelijk moeten laten zijn van een bepaald pakket
van voorzieningen en hulpmiddelen. Als kinderen niet naar school kunnen
omdat zij niet kunnen zien of horen, schieten wij onszelf echt in de voet en
beperken wij de ontwikkeling van jonge mensen.
Minister Schippers: Daar kan niemand het mee oneens zijn, dat kinderen
die naar school gaan moeten kunnen zien en horen; dat lijkt me evident. U
stelt dat hier een probleem is, ik vraag u mij dit even te laten uitzoeken. Ik
kom terug op dit voorbeeld.
Over de reumapatiënten bestaat een misverstand. Er wordt gesteld, of in
ieder geval wordt niet expliciet gemaakt, dat deze behandelingen uit het
pakket zijn gegaan omdat het CVZ heeft aangegeven dat ze niet bewezen
effectief zijn; over die behandelingen gaat het namelijk. Het CVZ is de
pakketbeheerder, die laten we het pakket voortdurend doorlichten. Ten
aanzien van deze behandelingen en een aantal andere heeft het CVZ geen
bewijzen van effectiviteit kunnen vinden. Alleen daarom worden ze niet
meer vergoed in het pakket, niet omdat we er nu eenmaal wat uit moesten
gooien.
Mevrouw Dijkstra (D66): Dat is inderdaad niet gezegd. Uiteraard weet ik
dat; ik heb het ook over de reumapatiënten gehad. Wij krijgen vele
berichten van reumapatiënten die fysiotherapiebehandelingen niet meer
uit het pakket vergoed krijgen, terwijl dat eerst wel het geval was. Zij
zeggen dat ze niet meer kunnen functioneren, dat hun bewegingsapparaat
heel veel fysiotherapeutische behandelingen en oefeningen nodig heeft,
dat zij niet meer kunnen werken, dat zij worden uitgeschakeld en dat zij
deze behandelingen absoluut niet zelf kunnen betalen. Het gaat namelijk
niet om een paar behandelingen, maar soms wel om 200 behandelingen
per jaar. Ik vind dit een heel ingewikkeld vraagstuk. Het CVZ constateert
dat ze niet effectief zijn, maar patiënten zeggen zelf dat zij er buitengewoon veel baat bij hebben. Ik wil voorkomen dat deze mensen straks
een beroep doen op dure geneesmiddelen. In sommige gevallen zijn die

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 29 689, nr. 378

28

er niet voor hen, dus worden zij uitgeschakeld en is er het probleem dat zij
niet meer kunnen participeren.
De voorzitter: Collega’s, het moet echt korter. We hebben een heel royale
eerste termijn gehad en nu komen er voortdurend uitgebreide betogen.
Minister Schippers: Ik kan dit niet beoordelen; ik ben geen medicus en
dus niet daartoe onderlegd. Wij hebben hiervoor het CVZ in de arm
genomen, daar zitten de deskundigen. Als wij niet op deskundigheid
wensen af te gaan, moeten wij hier politiek het pakket voorstellen, op
basis van ons oordeel. Wij hebben daar echter niet toe besloten. Wij
hebben besloten dat het CVZ, gedegen en deskundig, wetenschappelijk
onderzoekt of zaken evidencebased zijn, of ze bewezen effectief zijn. Het
CVZ heeft zulk onderzoek gedaan en komt tot de conclusie dat deze
langdurige behandelingen van de fysiotherapeut die werden vergoed, niet
bewezen effectief zijn. Ik moet daarop afgaan. Ik kan u vertellen dat ik
maandelijks een enorme hausse aan adviezen krijg. Iedereen denkt altijd
dat het pakket wordt uitgekleed, maar het pakket wordt maandelijks
groter. Wij krijgen steeds meer behandelingen, technieken en medicijnen
in het pakket. Wij moeten voor het pakketbeheer één instantie hebben die
wetenschappelijk onderzoek doet naar effectiviteit. Als we daarop niet
kunnen vertrouwen, hebben we een groot probleem.
De voorzitter: Vanaf nu laat ik de minister haar betoog afmaken, dus
zonder interrupties.
Minister Schippers: Mevrouw Leijten vroeg of ik een andere instantie dan
de NZa onderzoek zou willen laten doen naar risicoselectie, omdat de NZa
niet objectief zou zijn. Ik acht de NZa wel objectief; dat is een onafhankelijke autoriteit die haar eigen adviezen kan geven en deugdelijk onderzoek
doet. Ik vertrouw dus op de adviezen van de NZa. Wij hebben de
commissie-Don, die heel verschillend is samengesteld met mensen uit
alle geledingen van deze sector, gevraagd om ook onderzoek te doen naar
risicoselectie, dus je zou kunnen zeggen dat dit dubbelop wordt gedaan.
Mevrouw Leijten vindt het Berenschotonderzoek eigenlijk niet zo’n goed
onderzoek, slechts een papieren onderzoek. Dat betwist ik. Het was zeker
geen papieren onderzoek, maar een veldonderzoek. Zij vroeg om een
nieuw onderzoek, maar als ik bij ieder onderzoek dat ik doe – en er zijn nu
verschillende evaluatieonderzoeken aan de gang – een tweede onderzoek
zou moeten doen, zal het allemaal wel heel moeizaam gaan en zal er
steeds meer van ons te besteden geld naar onderzoek gaan. Ik heb net
een onderzoek door Berenschot laten doen en ben dan ook niet
voornemens om dit al binnen een halfjaar te laten overdoen.
Ik kom bij de vragen van de heer Van der Veen. In een eerder overleg met
de Kamer heb ik toegezegd dat ik het geheel rond de NZa en de nieuwe
toetreders en zorgverzekeraars weer eens goed zal laten bekijken. Het
onderzoek naar nieuwe toetreders is niet zo lang geleden gedaan. We
doen nu wederom een onderzoek, dat 1 april moet zijn opgeleverd.
Wij hebben gesproken over de fusietoets van de zorgverzekeraars.
Daarover is ook een motie ingediend. Ik heb destijds op die motie
gereageerd: de NMa zal het toetsingskader voor dit soort fusies nader
bezien en aanscherpen. Ik heb dit de Kamer via een brief laten weten,
maar die heb ik nu niet bij de hand. Ik kom hierop terug in tweede termijn.
Over de nominale premie het volgende. Er is een behoorlijke druk op de
premie geweest, dat weten wij allemaal. Op een gegeven moment zeiden
we dat de premies in die zorgverzekeringsmarkt wel heel scherp werden
vastgesteld. Ik heb niet de indruk dat dit deze keer ook is gebeurd, maar
bij tijd en wijle gebeurt dit wel. Door verbeteringen in de risicoverevening
worden zorgverzekeraars wel steeds beter in een gelijke uitgangspositie
gebracht. Met betrekking tot de signalering heb ik zonet aan de heer

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 29 689, nr. 378

29

Mulder toegezegd dat ik zal bekijken wanneer de premies bekend zijn
gemaakt, hoe snel op elkaar alles kwam en of het nu sneller of langzamer
gaat dan voorheen. Verder ken ik de genoemde opmerkingen niet, maar
als ze zouden zijn gemaakt, zou ik ze ook zorgelijk vinden.
Wij hebben enkele malen gesproken over de positie van zorgverzekeraars,
over hoe sterk deze kan zijn en over hoe het staat met nieuwe toetreders.
De NMa levert met de fusietoets een nieuwe richtsnoer. Wij bezinnen ons
natuurlijk ook op manieren om de toetreding tot de markt gemakkelijker te
maken. Als die er niet of onvoldoende is, moeten er ergens barrières zijn.
Ik heb het vermoeden dat die bij de solvency liggen, maar dat weet ik niet.
Het zou handig zijn om dat te weten, zodat we barrières op dat gebied
zouden kunnen wegnemen. Ik weet dat er verschillende pogingen worden
gedaan om nieuwe verzekeraars op te richten, maar of die succesvol
zullen zijn, moeten we afwachten.
Het is belangrijk om stil te staan bij het feit dat de Europese regelgeving
verandert in 2015. Zouden we een opt-in mogelijk moeten maken voor de
pensionado’s of verzekerden in het buitenland? Ik heb daar grote
problemen mee. In Nederland hebben we namelijk ook geen opt-in.
Waarom niet? Een opt-in betekent namelijk dat je je niet hoeft te verzekeren, of op een andere manier kunt verzekeren. Dat betekent weer dat de
slechte risico’s de neiging zullen hebben om zich bij een verzekeraar aan
te melden en de minder slechte risico’s niet. Hierdoor zullen steeds meer
mensen afvallen; naarmate premies hoger worden zullen de mensen met
de minst slechte risico’s immers ook vaker overwegen om iets anders te
gaan doen. Door een dergelijke spiraal wordt een verzekering uiteindelijk
kapotgemaakt. We hebben de vrijwillige AWBZ in het buitenland gehad.
Die was geen succes, omdat precies datgene gebeurde wat ik zonet
schetste. Bovendien, als we dit zouden gaan doen, zullen andere groepen
natuurlijk ook wel zoiets willen en kun je dat niet weigeren; je kunt
namelijk niet de ene groep zoiets wel toestaan en de andere niet. En
waarom zouden in dat geval multinationals en internationale organisaties
zich niet aan de verzekering kunnen onttrekken? Ook nog speelt de vraag:
wie betaalt de rekening als een extra dekking wordt gecreëerd? Er is dan
namelijk sprake van een dubbele dekking. Gaan de mensen dat geld
ophoesten? Ik denk niet dat in dat geval veel mensen zich zullen gaan
verzekeren. En als die mensen het niet doen, moeten Nederlanders die
extra dekking voor verzekerden in het buitenland gaan betalen. Wij
hebben hiernaar gekeken. Niet alleen nu, maar ook veel eerder, toen de
discussie over verzekerden in het buitenland speelde, hebben verschillende politieke partijen zelf onderzoek gedaan naar de mogelijkheden van
een opt-in. Er is nu rust op het front vanwege een uitspraak op het
hoogste niveau: wat is gebeurd, kan zo en mag zo. Eigenlijk wil ik die rust
wel bewaren. Jarenlang hebben wij gerechtelijke procedures gehad. Het
hoogste college heeft net een definitieve uitspraak gedaan. We hebben
een verzekering met een buitenlanddekking, en het woonlandbeginsel
geldt. Als mensen dus in een land wonen waar de kosten laag zijn, wordt
hun premie daarop aangepast. Mij lijkt dit een keurig systeem, ik vind dat
heel goed te verdedigen.
Over de Ziekenfondswet nog het volgende. Natuurlijk hoor ook ik wel
geluiden dat mensen daar snel naar terug zouden willen. Maar ik denk dat
positieve dingen altijd wat langer blijven hangen dan de knelpunten die
reden waren voor de verandering. De keuzevrijheid ten tijde van de
Ziekenfondswet was natuurlijk nul; je werd gewoon op je postcode aan
een ziekenfonds toebedeeld. Als het ziekenfonds het niet zo deed als jij
wilde, had je pech; je zat nu eenmaal bij dat ene ziekenfonds. Er zaten
grote nadelen aan het ziekenfondssysteem, die we met het huidige
gemixte systeem behoorlijk hebben kunnen ondervangen.
Ik ga verder over de tandartsen en de apothekers, en het selectief inkopen
op prijs en kwaliteit. Natuurlijk is er ook een monitor voor de farmacie. Als
deze gegevens oplevert over vrije prijzen en prestatiebekostiging, gaan ze

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 29 689, nr. 378

30

natuurlijk naar de Kamer. De contractering geschiedt in Nederland altijd
heel laat. Ik heb dat bekeken en ben daar echt van geschrokken. Wij
hebben nu afgesproken om dit in ieder geval in de tweede lijn sneller te
gaan doen. Voor apothekers en de eerste lijn ziet het er eigenlijk best wel
goed uit, al weet ik niet of dit zal doorzetten; de monitor zal dat moeten
laten zien. Ik ben het met eenieder eens dat in een dergelijk systeem
snelle contractering aan het begin van het jaar logisch is.
Is het toegestaan dat een zorgverzekeraar zijn tandartsverzekering heeft
ingebed in allerlei andere verzekeringen daarbij, dus dat er geen sprake is
van een losstaande verzekering, maar dat daar andere zaken aan zijn
gekoppeld? Wij reguleren aanvullende verzekeringen niet. Dat kan ook
niet volgens de Europese schaderichtlijn. Als je zaken uit het basispakket
haalt, kan de verzekeraar een smal, breed en nog breder pakket maken,
naast aanvullende verzekeringen. Wij kunnen daar geen eisen aan stellen.
Bij de premiestelling hebben wij ook geen inspraak.
De nieuwe wet met betrekking tot de illegalenzorg is nog heel jong; die is
nog maar een paar jaar oud. Ik ben niet voornemens om wijzigingen in die
wet aan te brengen; niet voor een verbreding, maar ook niet voor een
versmalling van de verzekering. Ik weet dat de argumenten destijds
uitgebreid zijn uitgewisseld. ik was daar zelf bij.
Over het toezicht op de solvabiliteit ontstond een discussie. Hierop is al
toezicht, via de Europese Unie. Er komt alleen een nieuwe regeling, die
zaken wat zal aanscherpen. Europa houdt echter nu al toezicht op onze
banken en verzekeraars in den brede.
De vragen van de heer Van der Staaij heb ik inmiddels beantwoord via de
overige vragen. Mevrouw Dijkstra vroeg naar de uitvoering van de
motie-Van der Veen, waarin wordt verzocht om een versnelling van de
jaarcyclus en de vaststelling van het risicovereveningssysteem. Ik heb een
externe partij gevraagd om de jaarcyclus helder in kaart te brengen. Deze
externe partij beziet drie scenario’s van versnelling en zal mij adviseren
over de mogelijkheden. Dit onderzoek is nagenoeg afgerond. Ik streef
ernaar om het rapport en mijn reactie daarop uiterlijk maart naar de
Kamer te sturen.
Ik heb reeds gezegd dat wij eerst het onderzoek van de commissie-Don
moeten afwachten, alvorens te willen kijken naar eventuele alternatieve
scenario’s. Over het contracteerproces heb ik eigenlijk ook al gesproken.
Dat is nu duidelijk sneller dan in afgelopen jaren; de aandacht voor
kwaliteit wordt in de contracten steeds groter. Wij moeten echter nog even
wachten om de signalen in de totale trend te kunnen zien. Ik kom in
tweede termijn terug op Remicade; het antwoord heb ik nu niet en ik wil
de vergadering niet al te zeer ophouden.
De voorzitter: Ik dank de minister voor haar beantwoording. Ik geef de
leden in hun tweede termijn één minuut en daarna nog een halve zin. Ik
heb daarbij het volste vertrouwen in mijn collega’s.
De heer Mulder (VVD): Voorzitter. Ik dank de minister voor de toezeggingen over artikel 13 en price signaling. De minister zei de uitspraak van
de woordvoerder over price signaling niet te kennen. Eigenlijk stelde hij
dat dit gebeurt, ik heb hier de uitspraak. Kan de minister deze onder de
aandacht van de NMa brengen en vragen of hij correct is en wat de NMa
in dat geval daartegen gaat doen, en zo niet, welke instrumenten en
bevoegdheden de NMa nodig heeft om wel iets te doen?
Wij hebben gesproken over de commissie-Don, die onderzoek doet naar
het kroonjuweel en tevens de achilleshiel van ons systeem. Wanneer is
die commissie klaar? De minister heeft gezegd dat de NZa kijkt naar de
labeling. De NZa bekijkt dat dus volgens de minister, in de antwoorden op
de schriftelijke vragen staat dat hier aandacht aan wordt besteed, maar in
de Volkskrant zegt de NZa dat ze geen onderzoek doet. Het is toch niet zo
moeilijk om dat onderzoek te doen? Kijk naar Promovendum; je kunt zo

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 29 689, nr. 378

31

voorrekenen dat die meer dan 10% korting geeft. Dat is dus niet kijken, dat
is even rekenen en in dat geval heeft de NZa volgens mij voldoende reden
voor een onderzoek. Ik vraag de minister om deze regeling dus expliciet te
bekijken, dat is toch een kleine moeite. Mevrouw Leijten zat namelijk al
met me te flirten om een gezamenlijke motie in te dienen. De minister wil
het toch niet op haar geweten hebben dat de SP en de VVD in elkaars
armen worden gedreven?
Mevrouw Wiegman-van Meppelen Scheppink (ChristenUnie):
Voorzitter. Ik dank de minister voor haar antwoorden. De minister heeft
een wisselend beeld van de contractering van apotheken. Ik wijs haar op
het risico van de conclusie dat het gemiddeld genomen allemaal heel
goed gaat. Gemiddeld kan het namelijk wel heel goed gaan, maar
vandaag zijn in de verschillende bijdragen juist die gekke uitschieters
aangestipt. Alstublieft aandacht daarvoor, in het belang van de patiënt.
Nu de evaluatie van de bijdrageregeling voor vergoeding van de
behandelingskosten van onverzekerbare vreemdelingen. Het probleem is
dat de NZa gegevens heeft aangeleverd, maar de vraagstelling was heel
technisch en gaat vooral over het systeem. Ik heb dus sterke twijfels over
de kwaliteit van de antwoorden. Een veldonderzoek naar wat er precies
gebeurt, waarin eens met de gewone mensen in gesprek wordt gegaan,
zou ik bijzonder op prijs stellen.
Tot slot Different. Het zou goed zijn als de Kamer zo snel mogelijk op de
hoogte wordt gesteld als de minister meer weet over de resultaten van
het onderzoek van de inspectie. Vragen en twijfels, maar vooral ook
vooroordelen moeten zo snel mogelijk uit de lucht. Als er geen homotherapie wordt aangetroffen, zou ik willen voorstellen om dat woord ook
weer te schrappen. Ik weet niet of dat mogelijk is, maar als je een woord
maar vaak genoeg gebruikt, bestaat het en komt het in de Van Dale. De
minister begrijpt wat ik bedoel.
Mevrouw Leijten (SP): Voorzitter. Laten we ons alsjeblieft niet te naïef
opstellen tegenover zorgverzekeraars; dat zijn commerciële jongens, die
weten hoe geld moet worden verdiend. Dus als Besured en Promovendum zeggen dat mensen bij hen alleen binnenkomen als zij hoogopgeleid zijn of heel jong en anders niet, is er iets aan de hand. En een
motie-Mulder/Leijten, daar verheug ik me wel op. Doe gewoon dat
onderzoek naar deze twee labels. Goed dat de commissie-Don dat
macro-onderzoek naar verschillende doelgroepen doet, dat is een
uitwerking van de motie waaronder ook mijn naam staat. Minister, doe
dus niet naïef. Die zorgverzekeraars hebben er een commercieel belang bij
om dit te doen, dus doe specifiek onderzoek naar deze labels. Overigens
vind ik een motie-Mulder/Leijten best interessant, daar niet van.
Behandelingen voor reumapatiënten zouden niet effectief zijn, maar ik
krijg veel berichten van reumatologen en individuele patiënten dat ze wel
degelijk effectief zijn. Ik heb de minister gevraagd of zij het meldpunt
serieus wil nemen dat de reumavereniging heeft gestart en waarop nu al
zo’n 1 500 reacties zijn gekomen. Ik heb ook vragen gesteld over het
weigeren van deze patiënten in de aanvullende verzekering, maar de
minister heeft deze vragen niet beantwoord. Vindt de minister dit eigenlijk
ook niet een vorm van risicoselectie, want iedereen zou daar toch terecht
moeten kunnen?
Ik hoop dat ik een reactie krijg op mijn opmerkingen over de bril, voor een
eventueel VAO. Ik zie nu namelijk wel degelijk aanleiding om een verslag
van een algemeen overleg aan te vragen, mede omdat ik geen antwoord
heb gekregen op een aantal vragen, ook niet die over reumaproblematiek
en fysiotherapie.
De heer Van der Veen (PvdA): Voorzitter. In dezelfde minuut als mevrouw
Leijten, het volgende. Ik dank de minister voor haar antwoorden. Naar

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 29 689, nr. 378

32

aanleiding van de opmerking van de minister tegen mevrouw Gerbrands:
vóór 2006 kon een verzekerde uit meer ziekenfondsen kiezen dan nu uit
zorgverzekeraars. Verder is het goed dat we een schriftelijk antwoord
krijgen op de vragen over de opt-inregeling. Ik denk namelijk dat we die
rust allemaal wel willen, dus hoe helderder het antwoord, hoe beter.
Graag zie ik nog eens schriftelijk vastgelegd waarom dit een onverstandige regeling zou zijn. En des Pudels Kern van het stelsel is toch het
functioneren van de zorgverzekeraars. De minister is niet ingegaan om
mijn vraag over de positie van de burger/patiënt met betrekking tot de
dominantie van bepaalde zorgverzekeraars in bepaalde regio’s. Wij zullen
hierop zeker nog terugkomen. Heeft de minister zo langzamerhand geen
plan-B?
Mevrouw Gerbrands (PVV): Voorzitter. Voor de goede orde: ik wil niet
terug naar het oude ziekenfonds, maar dergelijke geluiden hoor je wel her
en der, omdat mensen het gewoon heel ingewikkeld vinden en het af en
toe allemaal niet meer snappen. Mevrouw Wiegman refereerde al aan de
apothekers. De KNMP komt met heel andere berichten naar buiten. Er
mag dan wel sprake van contractering zijn, maar die is heel laat en er is
niet of nauwelijks over onderhandeld en het is dan een beetje als: dit zijn
de tarieven, take it of leave it. Het gevolg is dat patiënt misschien moeten
gaan bijbetalen voor medicijnen die eigenlijk gewoon zouden moeten
worden vergoed. Ik wil daar nog wel even een reactie van de minister op.
Net was er wat verwarring over mijn punt van de koppelverkoop. Als je
gewoon een basisverzekering van een zorgverzekeraar hebt en alleen
maar een tandartsverzekering erbij wilt, word je heel vaak gedwongen om
een aanvullende verzekering daarbovenop te nemen. Ik vroeg of dat mag.
Het ging mij dus niet om de manier waarop zorgverzekeraars pakketten
samenstellen, maar om de vraag of mensen mogen worden gedwongen
om een extra aanvullende verzekering te nemen als je slechts een
tandartsverzekering wilt, die los wordt aangeboden.
De heer Van der Staaij (SGP): Voorzitter. Ik bedank de minister voor haar
beantwoording. Wij wachten het nader onderzoek af naar risicoselectie en
voorkeursbeleid en zien wel of er nog een interessante «Boxmeermotie»
zal komen, als vrucht van een samenwerking tussen Mulder en Leijten.
Over Different nog het volgende. Goed dat wij over de uitkomst van het
onderzoek van de inspectie nog zullen vernemen. Wij zullen hier
ongetwijfeld van op de hoogte geraken via de hierover reeds ingediende
schriftelijke vragen.
Mevrouw Dijkstra (D66): Voorzitter. De minister heeft gezegd dat in maart
een brief naar de Kamer komt over de beoordeling van het risicovereveningssysteem, naar aanleiding van de motie-Van der Veen. Gaat die brief
überhaupt over de mogelijkheid om de Kamer daarvan op de hoogte te
houden, of gaat hij ook over de wijze waarop dat gaat gebeuren?
Is de minister bereid tot aanpassing van het beleid als via het meldpunt
van de reumavereniging blijkt dat het tot heel grote problemen voor
reumapatiënten leidt? En ik wil de minister nogmaals vragen of het niet
goed zou zijn om een onderzoek te doen naar de financiële effecten van
het beleid op de langere termijn, zowel met betrekking tot de reumapatiënten en fysiotherapie, als met betrekking tot de maagzuurremmers. En
volgens de apothekers is sprake geweest van een late contractering en
van slikken of stikken. Hoe gaan we dit in de toekomst voorkomen? Dat
was namelijk absoluut niet de bedoeling.
De voorzitter: Ikzelf sluit mij aan bij alles wat is gezegd over risicoselectie. Er komt een evaluatie van de feitelijke wet- en regelgeving met
betrekking tot de verdragsgerechtigden. Ik vroeg mij af of de minister
veranderingen verwacht. Verder hebben we een woonlandfactor, maar

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 29 689, nr. 378

33

verdragsgerechtigden kunnen hun zorg toch in Nederland krijgen. Dat kan
betekenen dat mensen die in een land met een lage woonlandfactor
wonen, bijvoorbeeld in Tsjechië, een geringere bijdragen krijgen voor hun
zorg in Nederland. Hoe zit dat precies?
Mijn laatste opmerking gaat over de beleidsregel van de NZa rond de
zorgplicht. Die is net ingevoerd. Ik neem aan dat wij in de eerstvolgende
monitor duidelijk krijgen hoe de zorgverzekeraars die zorgplicht precies
invullen, met name op grond van die beleidsregel. Ik ben erg geïnteresseerd of de continuïteit van zorg daar ook onder valt.
Ik geef nu weer het woord aan de minister. Ik zal haar laten uitspreken,
dus zonder interrupties, omdat wij nog maar een paar minuten hebben.
Minister Schippers: Voorzitter. Ik zal beginnen met mijn antwoord op de
vraag over Remicade. Ik zal hiervoor een stuk voorlezen uit mijn schriftelijk antwoord op de vragen van het Kamerlid Van Gerven; hij heeft
hierover schriftelijke vragen gesteld. Remicade was vanaf 2006
opgenomen in de beleidsregel dure geneesmiddelen, zodat ziekenhuizen
bij gebruik hiervan extra financiering ontvingen, dus boven op hun
budget. Voorwaarde voor de opname ervan was dat de fabrikanten en
veldpartijen aanvullend onderzoek zouden uitvoeren, om de kosteneffectiviteit van deze toepassing aan te tonen. Dit aanvullende onderzoek heeft
onvoldoende plaatsgevonden. Volgens de voorwaarden verbonden aan
de opname zou de extra financiering dus stopgezet moeten worden. Dit
heeft op zichzelf nog geen gevolgen voor de aanspraak met betrekking tot
Remicade, want het CVZ heeft nog geen pakketadvies uitgebracht over dit
middel bij de voorgenoemde indicatie. Als het CVZ een pakketadvies
uitbrengt over Remicade, zal ik beslissen of dit middel bij deze indicatie
tot het pakket moet behoren of niet. Zolang dat niet aan de orde is, heeft
de patiënt nog wel aanspraak op Remicade bij colitis ulcerosa.
Wat is er nu dus aan de orde? Er is een besluit om een tijdelijke toelating
tot het pakket mogelijk te maken, dat per 1 januari ingaat. Iedereen wil die
mogelijkheid van een tijdelijke toelating tot het pakket: de patiënt, want hij
wil snel toegang tot innovatieve medicijnen die hem kunnen helpen; de
fabrikant, omdat hij zijn middel zo snel mogelijk in de markt wil zetten; de
arts wil dit, omdat hij zo snel mogelijk een goed, nieuw, veelbelovend
middel wil kunnen voorschrijven. Als er geen aanvullend onderzoek wordt
gedaan, of onvoldoende, of als hoe dan ook niet binnen de afgesproken
periode wordt aangetoond dat zo’n middel kosteneffectief is en een
therapeutische meerwaarde heeft, moet ik het middel uit het pakket halen.
Doe ik dat niet, dan is deze tijdelijke toelating al dood voordat zij is
begonnen. Als de Kamer mij hier niet in steunt, zullen wij deze tijdelijke
toelating uiteindelijk niet kunnen volhouden. Als ik allerlei medicijnen
toelaat die eigenlijk niet voldoen aan de eisen die wij daaraan hebben
gesteld, zullen wij dit systeem heel moeilijk kunnen volhouden; dan zou
namelijk uiteindelijk alles het pakket in kunnen stromen, of het nu helpt of
niet. En dit is meteen het dilemma rond zo’n innovatie.
Ik wil de quote over de prijssignalering zeker voorleggen aan de NMa. Het
rapport van de commissie-Don komt op 1 juli naar mij. Ik zal daar dan een
standpunt over formuleren en dit daarna naar de Kamer sturen. Ik heb een
aantal keren gezegd dat wij dit probleem – als het al een probleem is –
langs twee lijnen onderzoeken: de eerste is via de commissie-Don en ten
tweede doet de NZa expliciet binnen de marktscan onderzoek naar deze
labels, naar deze collectiviteiten die apart de markt op gaan. Ik weet niet
precies wat de Kamer wil: moet dit onder een apart kopje, dus naast de
marktscan? Mij lijkt dat onzin. De NZa kan hieraan toch in het kader van de
marktscan expliciet aandacht besteden? Ik heb dat al eerder toegezegd en
doe dit bij dezen nogmaals.
Over de apothekerscontractering nog het volgende. We zijn twee weken
bezig. Normaal loopt die contractering ver door in het jaar. Als ik zie hoe
snel dit nu gaat, valt het mij reuze mee. Hoe gaat het precies in de

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 29 689, nr. 378

34

praktijk? Dat weet ik niet, want de NZa doet nu een marktscan. Het lijkt mij
van groot belang om die marktscan af te wachten, om te kunnen
beoordelen of het een individuele signalering is of een grotere trend, en of
het in bepaalde delen van het land, of bij bepaalde verzekeraars, erger is.
Het is nog niet bekend wanneer ik deze marktscan onder ogen zal krijgen,
maar aangezien ik de Kamer toch al schriftelijke informatie heb beloofd,
zal ik dat daarin meenemen.
Een aantal leden vroegen om het veldonderzoek dat al is gedaan naar
medicijnen en bijbetaling, nogmaals te doen, omdat het een tamelijk
technisch onderzoek was. Ik deel die mening niet, ik vind dat wij goed
onderzoek hebben gedaan. We hebben niet alleen de koepels ondervraagd, we hebben huisartsen en anderen die echt het werk doen
gevraagd naar hun ervaringen. Ik ben van mening dat we niet allerlei
onderzoeken vlak na elkaar moeten overdoen. Dat vind ik echt zonde van
de capaciteit die we hebben.
Als de inspectie onderzoek heeft gedaan naar Different en de therapieën
die daar worden gegeven, zal ik de Kamer daarvan natuurlijk op de hoogte
stellen. Ook ik ben van mening dat we «homotherapie», of «onthomoën»,
zo snel mogelijk uit ons vocabulaire moeten halen, aangezien hierbij geen
sprake is van een ziekte. En als het geen ziekte is, kun je er ook niet van
genezen; gelukkig maar.
Bij de kwestie rond reuma zit ik met hetzelfde dilemma als bij de toelatingen tot het pakket: ik krijg per maand bakken met medicijnen en
therapieën aangeboden, die alle in het pakket willen. Ik heb de kennis niet;
de ene keer moet je daarvoor farmacoloog zijn, de andere keer moet je
gespecialiseerd zijn in allerlei oncologische behandelingen. Geen enkel
persoon kan al die kennis in zich verenigen. Voor een objectief criterium
om te bepalen of iets wel of niet in het pakket kan, hebben we het CVZ.
Als wij de CVZ-oordelen gaan verwerpen, moeten we wel weten waaraan
we beginnen. Er zijn namelijk ook therapieën en geneesmiddelen die ik op
basis van het CVZ-advies afwijs. Het zou anders betekenen dat de sluizen
opengaan voor allerlei therapieën en behandelingen.
Is er risicoselectie? Bij 70% van de aanvullende verzekeringen wordt er
niet geselecteerd. Bij de 30% waarbij wel wordt geselecteerd, gaat het
voornamelijk over tandartshulp. Wil dat zeggen dat er nooit iemand wordt
geweigerd voor een aanvullende verzekering op basis van andere
kenmerken? Ik sluit dat niet uit, maar evident zijn er genoeg verzekeraars
die mensen zonder selectie toelaten tot fysiotherapie.
Ik ben het met mevrouw Gerbrands eens dat het kiezen van een zorgverzekeraar ingewikkeld is. Nu doe je dat met name op prijs, je wilt dit steeds
meer op kwaliteit doen, op wat zo’n zorgverzekeraar extra biedt. Ik kan mij
heel goed voorstellen dat mensen het systeem nog heel ingewikkeld
vinden. Wijzelf zijn daar ook een beetje debet aan. Er waren de eigen
betalingen, de medicijnknaak, we hebben de no-claimregeling gehad. En
als iets heel lang bestaat, slijt het als het ware in het systeem van mensen.
Wij hebben allemaal de neiging om dingen steeds beter te maken, of in
ieder geval steeds te willen veranderen.
Wat betreft de KNMP en de andere berichten: ik wil echt de marktscan
afwachten, ik zal kijken hoe snel hij er is.
Koppelverkoop, bijvoorbeeld de tandarts én een extra verzekering, is
toegestaan. Is het wenselijk? Als patiënt vind ik dat niet wenselijk. Ik heb
jarenlang gezocht naar een aanvullende verzekering zonder alternatieve
therapieën. Nou, daar moet je echt goed naar zoeken! Ik weet niet of die
er nu is, maar destijds heb ik die niet kunnen vinden. Verzekeraars
koppelen van alles aan elkaar en bieden dat als een pakket aan hun
verzekerden aan. Vanuit de politiek kan ik daar niets aan doen.
Mevrouw Dijkstra vroeg waar het onderzoek betrekking op heeft. Het
onderzoek gaat over de versnelling van de procedures; daarover ging de
motie-Van der Veen ook. Het rapport van de commissie-Don komt, zoals
gezegd, in juli. De maatregelen met betrekking tot de maagzuurremmers

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 29 689, nr. 378

35

zijn genomen op advies van het CVZ; die kunnen voor kortdurend gebruik
heel goed voor eigen risico worden genomen.
Gaat het wel goed bij de apothekers, is het slikken of stikken, hoe zit het
met de timing van de contractering? Dit betreft de marktscan. Verwacht ik
veranderingen van wet- en regelgeving ten aanzien van de pensionado’s
en verdragsgerechtigden? Voor zover wij hier en nu kunnen nagaan,
verwacht ik die niet. Als ik nu iets mis, zal ik dat voegen bij de reeds
toegezegde informatie. Er bestaan voor bepaalde landen lage woonlandfactoren, maar vanwege de Europese richtlijn kunnen mensen inderdaad
hun zorg krijgen in Nederland; mensen kunnen namelijk op grond daarvan
zelf kiezen waar zij hun zorg krijgen, dus dat kan ook in Nederland. Het
Toezichtskader zorgplicht wordt inderdaad gemonitord. Op de andere
vraag van de heer Van der Veen kan ik antwoorden dat ik gisteren een
brief naar de Tweede Kamer heb gestuurd over de pensionado’s, met mijn
beweegredenen om niet voor de opt-in te kiezen.
Mevrouw Dijkstra (D66): In antwoord op de vraag over Remicade had de
minister het over colitis ulcerosa, maar ik had het over sarcoïdosepatiënten en voor hen is de werking van Remicade gewoon aangetoond. Over
die mensen gaat het dus; dat zijn mensen die van ziekenhuis naar
ziekenhuis worden gestuurd en van iedereen te horen krijgen dat zij
daarop aanspraak kunnen maken en recht hebben.
De voorzitter: Wij vragen de minister om het verdere antwoord in haar
aanvullende brief te zetten.
Ik dank de minister voor haar beantwoording. Er is gevraagd om het
verslag van dit algemeen overleg op de agenda te zetten, met mevrouw
Leijten als eerste spreekster, maar misschien is het goed als wij eerst even
wachten totdat wij extra informatie hebben gekregen.
Mevrouw Leijten (SP): Ik vind het goed om die extra informatie af te
wachten. Ik zal de minister ook per ommegaande informatie over de casus
van dat meisje en de specifieke brillenglazen doen toekomen, maar
daarbij vraag ik haar wel of het mogelijk is dat die brief in de loop van de
volgende week naar de Kamer komt.
De voorzitter: Ik kijk even naar de minister. Zij zegt mij dat die brief
binnen twee weken bij de Kamer kan zijn. Wij zullen de Griffie vragen om
het verslag van dit algemeen overleg op de agenda te zetten, nadat wij die
brief hebben ontvangen. Over twee weken krijgen wij deze brief.
Ik sluit bij dezen de vergadering, met dank aan de minister en haar
ambtenaren, de collega’s en de minister die geduldig naar ons hebben
geluisterd.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 29 689, nr. 378

36