2017D16721

Inbreng verslag van een schriftelijk overleg
De vaste commissie voor Veiligheid en Justitie heeft een aantal vragen en
opmerkingen voorgelegd aan de Staatssecretaris van Veiligheid en
Justitie over de brief d.d. 18 april 2017 inzake het nader onderzoek naar de
zorgverlening aan Renata A. (Kamerstuk 19 637, nr. 2313).
De fungerend voorzitter van de commissie,
Visser
De griffier van de commissie,
Hessing-Puts

nds-tk-2017D16721

1

I. Vragen en opmerkingen vanuit de fracties
Inbreng van de leden van de VVD-fractie
De leden van de VVD-fractie zeggen dank voor de brief en willen via deze
weg hun medeleven betuigen aan de ouders en andere nabestaanden van
Renata. Zij wensen hen heel veel sterkte toe in het omgaan met dit grote
verlies.
Deze leden hebben nog enkele algemene vragen. Is nadat geconstateerd
was dat de wijze waarop de huisartsenzorg in 2012 in het asielzoekerscentrum (AZC) te Baexem was georganiseerd kwetsbaar was, bekeken
hoe de huisartsenzorg op andere AZC-locaties is georganiseerd? Zo ja,
wat waren de bevindingen en wat is daar mee gedaan? Zo nee, waarom
niet?
Zijn de Inspectie Veiligheid en Justitie (IVenJ) en de Inspectie voor de
Gezondheidszorg (IGZ) inmiddels begonnen aan het vervolgonderzoek om
na te gaan wat het effect is van de verbetermaatregelen van informatieoverdracht in de vreemdelingenketen? Zo ja, wanneer worden de
resultaten van dit onderzoek verwacht?
Inbreng van de leden van de D66-fractie
De leden van de D66-fractie willen allereerst hun diepste medeleven uiten
aan de nabestaanden van Renata.
Deze leden achten het van groot belang dat dit vervolgonderzoek naar de
zorgverlening aan Renata door de beide inspecties is uitgevoerd. Zij zijn
verrast door de verschillen tussen het oorspronkelijke rapport van de
onderzoekscommissie en dit nadere onderzoek door de inspecties, met als
voornaamste punt dat er geen onderbouwing is gevonden voor de
eerdere conclusie dat het handelen van de ouders van Renata een rol
speelde bij het ontstaan van de vertraging in de diagnostisering van de
ziekte van hun dochter. Maar ook door het feit dat de inspecties, in
tegenstelling tot het eerdere onderzoek, tekortkomingen in de verslaglegging en dossiervoering constateerden.
Voornoemde leden vragen uw reactie op de grote verschillen in de beide
onderzoeken. Hoe verklaart u deze verschillende onderzoeksresultaten?
Welke conclusies verbindt u hieraan? Deze leden willen ook graag weten
hoe u aankijkt tegen het feit dat de onderzoekscommissie conclusies heeft
getrokken over het handelen van de ouders zonder hen te hebben
gehoord. De aan het woord zijnde leden menen dat een dergelijke
handelwijze in het algemeen onwenselijk is en vragen of u het daarmee
eens bent.
De leden van de D66-fractie lezen in het rapport van de inspecties dat
naast het realiseren van ondersteunende randvoorwaarden om medische
informatie uit te wisselen, het bewustzijn van medewerkers om relevante
informatie over te dragen, minstens zo belangrijk is. Om dit ketenbewustzijn structureel een plek te geven wordt er tegenwoordig een
gemeenschappelijke opleidingsmodule aangeboden gericht op ketensamenwerking. Voornoemde leden vragen of deze opleidingsmodule al
operationeel is en wat hiervan de voorlopige resultaten zijn. Werd in tijden
van de hoge instroom dit bewustzijn ook voldoende benadrukt? Ook in
bredere zin vragen zij hoe de overdracht van medische informatie is
gewaarborgd in de chaotische periode van hoge instroom van asielzoekers.
Ook constateren de aan het woord zijnde leden dat de inspecties van
mening zijn dat er ook buiten de opleidingsfase structureel aandacht moet

2

worden besteed aan professionalisering en ketenbewustzijn van alle
medewerkers. Zij vragen hoe uitvoering wordt gegeven aan deze
aanbeveling.
De leden van de D66-fractie vragen ook hoe voorlichting over medische
zorg aan asielzoekers beter kan worden vormgegeven. Hoe kan het
bijvoorbeeld dat de vader van Renata meerdere malen tevergeefs de
Praktijklijn probeerde te bereiken, maar niet op de hoogte was van het
bestaan van de zogenaamde «spoedlijn»?
Deze leden lezen dat het onderdeel is van inbewaringstelling dat de
vreemdelingenpolitie bij het gehoor informeert naar de medische
toestand en dat als er geen dringende medische afspraken zijn op korte
termijn de vreemdeling wordt verwezen naar de advocaat voor overleg en
bijstand met betrekking tot de medische toestand c.q. afspraken met
medici. Voornoemde leden vragen waarom deze verantwoordelijkheid bij
de advocaat wordt belegd.
Inbreng van de leden van de SP-fractie
De leden van de SP-fractie hebben kennisgenomen van de conclusies van
het nadere onderzoek naar de zorgverlening aan Renata A. Zij roepen de
tragische geschiedenis van dit Georgische meisje in herinnering. In juni
2012 vroeg zij met haar gezin om bescherming in Nederland. Nederland
stuurde het gezin in november van dat jaar op grond van de Dublin
verordening terug naar Polen waar zij de Europese Unie waren binnengekomen. Bij aankomst in Polen bleek het toen zesjarige meisje acute
leukemie te hebben. Hoe kijkt u terug op de ophef en moeite die het
gekost heeft een onderzoekscommissie te laten onderzoeken hoe het kon
dat de ouders van Renata niet serieus genomen werden en Renata
wekenlang niet de medische hulp kreeg die zij nodig had?
Het rapport dat de onderzoekscommissie in 2013 presenteerde rammelde
aan alle kanten. Er werd een aantal conclusies getrokken waarvan nu blijkt
dat deze niet klopten. Hoe kan het dat de onderzoekscommissie in 2013
concludeerde dat de verleende medische zorg aan Renata in Nederland
aan de standaard voldeed en dat aan alle richtlijnen was voldaan? Hoe
kan het dat deze onderzoekscommissie stelde dat de zorg die een
reguliere Nederlandse burger in een vergelijkbare situatie zou ontvangen
hetzelfde zou zijn? Hoe kan het dat de onderzoekscommissie stelde dat de
medische dossiers een volledig en accuraat beeld geven van het
zorgverleningsproces? Hoe kan het dat de onderzoekscommissie destijds
niet met de ouders van Renata A. heeft gesproken? Deelt u de mening dat,
aangezien het onderzoek zo ontoereikend was, het onbegrijpelijk is dat het
zoveel moeite heeft gekost een nieuw onderzoek door de IGZ en de IVenJ
te starten? Deelt u achteraf ook de mening dat het fout was om de
directies van het Detentiecentrum Rotterdam (DCR) en het Gezondheidscentrum Asielzoekers (GCA) de opdracht te geven zelf het geval te
onderzoeken?
Uiteindelijk mocht Renata terugkeren, helaas was dit te laat en is zij in
2014 overleden. Het is niet de bedoeling van voornoemde leden haar
dood in iemands schoenen te schuiven. Wel willen zij ervoor waken dat
dergelijke fouten ooit nogmaals gemaakt worden. Deelt u de mening dat
een onderzoekscommissie voortaan altijd met alle betrokkenen moet
spreken? Deze leden vragen of u reeds in gesprek bent getreden met de
onderzoekscommissie van de DCR en het GCA over deze conclusies over
hun eerdere onderzoek. Zo ja, hebben zij een verklaring kunnen geven
waarom deze conclusies zo erg afwijken van hun eigen eerdere
conclusies? Zo nee, bent u bereid alsnog in gesprek met deze commissies

3

te treden en mogelijk ook consequenties aan deze grove fouten te
verbinden? Deelt u het idee dat er excuses moeten worden aangeboden
aan de ouders van Renata A. omdat ten onrechte het beeld is gewekt dat
zij schuld hadden aan de dood van hun dochter terwijl er nooit met hen is
gesproken? Bent u bereid dit te doen en ook met de DCR en het GCA te
spreken over een verklaring vanuit hun kant waarin zij erkennen dat de
gang van zaken niet de juiste is geweest?
Door de gang van zaken met betrekking tot het eerste rapport heersen er
bij voornoemde leden ook grote zorgen over dit nieuwe rapport waarin
nog steeds inconsistenties zitten met het verhaal van de ouders van
Renata A. Het is volgens deze leden onbestaanbaar dat Renata A. vijf
dagen in detentie heeft gezeten en dat toen niet is gezien dat Nederland
op het punt stond een doodziek kind uit te zetten. Deelt u de mening dat
zelfs als ouders helemaal niets zeggen over de gesteldheid van hun kind
dit niet mag gebeuren? Welke stappen heeft Nederland reeds gezet om de
zorg in detentie te verbeteren? De afsluitende vraag van deze leden is
waarom er nu wel vanuit kan worden gegaan dat de conclusies uit het
nieuwe onderzoeksrapport kloppen?
Inbreng van de leden van de PvdA-fractie
De leden van de PvdA-fractie willen allereerst benadrukken dat vluchtelingen en asielzoekers die onder de verantwoordelijkheid van de Nederlandse overheid staan, recht hebben op goede medische zorg en dat die
zorg dus ook geleverd moet worden. Elke vreemdeling die door
gebrekkige zorg of fouten in beleid slachtoffer wordt, rechtvaardigt dat
daar politieke verantwoording over wordt afgelegd. Deze leden hebben
daarom, naar aanleiding van de rapportage van de IGZ en de IVenJ over
het overlijden van Renata A. nog enkele vragen over onderhavig rapport
en het rapport dat door het onderzoekscommissie in 2013 is uitgebracht.
De aan het woord zijnde leden willen hun zorgen uitspreken over de
manier waarop de onderzoekscommissie 2013 een deel de falende zorg bij
de familie hebben neergelegd. De IGZ en IVenJ hebben geen aanwijzingen
gevonden voor een dergelijk falend optreden van de ouders. Deze leden
vinden het spijtig dat in eerste instantie de familie mede verantwoordelijk
is gemaakt voor het overlijden van Renata A. Deelt u de mening dat deze
beschuldiging een hard gelag moet zijn geweest voor de familie? Hoe zijn
de conclusies destijds (2013) gedeeld met de familie, in hoeverre is het
rapport van de IGZ en IVenJ gedeeld met de familie en wat was de reactie
van de familie?
Er zijn naar aanleiding van deze zaak verbetermaatregelen getroffen die
zien op de informatieoverdracht tussen alle betrokken zorgverleners en
begeleiders. Bent u van mening dat als de informatieoverdracht beter
georganiseerd is, een zaak zoals die van Renata A. niet meer zal
voorkomen of moet er meer gebeuren op het gebied van effectieve
zorgverlening bij vreemdelingen? Zo ja, waaraan denkt u dan? Naast
verbeteringen in de informatieoverdracht wordt ook gesproken over
ketenbewustzijn. Hoe kan de bewustwording bij de betrokken
medewerkers worden vergroot en welke maatregelen zijn ingezet om dit
te bewerkstelligen?
In de loop van dit jaar worden deze verbetermaatregelen geëvalueerd.
Wanneer kan de Kamer deze evaluatie inclusief een kabinetsreactie
verwachten?

4

Inbreng van de leden van de ChristenUnie-fractie
De leden van de ChristenUnie-fractie hebben met treurnis, maar ook met
ontsteltenis kennisgenomen van het nader onderzoek naar de zorgverlening van Renata A. Het algemene beeld dat zich opdringt is van een
asielketen waarin in iedere schakel de ogen en oren van de betrokken
medewerkers wel dicht leken te zitten voor de signalen die de ouders van
Renata keer op keer hebben gepoogd over te brengen. Het rapport van de
eerdere onderzoekscommissie uit 2013 is wat dat betreft de klap op de
vuurpijl. Daarin worden de ouders gewoonweg niet gehoord en wordt
bovendien gesteld dat de ouders zelf een rol hebben gespeeld in de
vertraging van de diagnostisering van de ziekte van hun dochter.
Op dit punt richten zich ook de eerste vragen van deze leden. Waarom en
door wie is besloten de ouders niet te horen? Het onderzoek uit 2013 doet
een vergaande bewering over de ouders zonder deze bij hen te verifiëren.
Acht u dit in overeenstemming met de professionele eisen die aan een
dergelijk onderzoek gesteld mogen worden? Waarom was het onderzoek
niet volledig onafhankelijk? Hoe beoordeelt u deze gang van zaken, mede
in het licht van de ervaringen met andere onderzoeken binnen het
Ministerie van Veiligheid en Justitie, zoals de zogenoemde Teevendeal?
Deze leden zijn ook van mening dat de IVenJ volledig onafhankelijk van
het ministerie dient te zijn. Waarom is dat eigenlijk niet zo?
Het nader onderzoek strookt op grond van de bevindingen niet met de
conclusie van de onderzoekscommissie uit 2013 dat de medische dossiers
een volledig en accuraat beeld van het zorgverleningsproces hebben
gegeven. In het nader onderzoek is immers verschillende keren onvolledige en onzorgvuldige verwerking van informatie in dossiers aangetroffen. Hoe is volgens u dit verschil te verklaren?
Als de ouders niet zouden hebben geklaagd en de Kamer geen vragen zou
hebben gesteld zou het oordeel van de Kamer nu dus nog steeds op de
onjuiste informatie uit dit eerdere onderzoek gebaseerd zijn geweest. Deze
leden vinden dit verontrustend omdat zij blijkbaar niet kunnen vertrouwen
op de informatie uit dit eerdere onderzoek. Hoe beoordeelt u de kwaliteit
van dit eerdere onderzoek in het licht van de bevindingen van het nader
onderzoek? Deelt u de mening dat een werkelijk onafhankelijk onderzoek
dat aan de norm van hoor en wederhoor voldoet dit had kunnen
voorkomen? Bent u bereid dergelijke onderzoeken voortaan onafhankelijk
uit te laten voeren?
Het nader onderzoek van de inspecties duidt erop dat er geen verwijtbare
tekortkomingen in het individueel medisch handelen van de zorgverleners
is geweest. Deze leden vragen of deze conclusie volledig te rijmen is met
de bevindingen van het onderzoek. Op enkele concrete punten komen zij
daar hieronder op terug.
De inspecties benadrukken het belang van ketenbewustzijn van alle
medewerkers in de vreemdelingenketen en dat dit permanente aandacht
vereist. Dit kunnen de genoemde leden van harte onderschrijven. Het
nader onderzoek schetst een beeld van het ontbreken van dit ketenbewustzijn. Waaruit blijkt dat deze situatie nu verbeterd is?
Er blijkt medische informatie van Renata in het dossier van haar zus te zijn
terechtgekomen. Dat achten de inspecties althans aannemelijk op basis
van hun onderzoek. De aan het woord zijnde leden vinden dit zeer
onzorgvuldig en vragen of een dergelijke onzorgvuldigheid verwijtbaar is.
In het licht van zo’n fout zijn de discrepanties van wat de ouders vertellen
en wat er daadwerkelijk over in de (medische) dossiers vermeld staat
verontrustend.

5

De bevindingen over de gang van zaken met het M118-formulier en de
vooraankondiging per e-mail laat ook weer een verwisseling zien tussen
Renata en haar zus. De onzorgvuldigheid lijkt ketenbreed aanwezig. Is het
niet overnemen van informatie over Renata’s klachten een verwijtbare
omissie?
Het onderzoeksrapport maakt niet duidelijk wat er is gebeurd met de
informatie die dan wel gemeld wordt. Hoe wordt daar op gereageerd?
Is het niet nalatig dat de verpleegkundige in de informatie die tijdens de
intake verkregen wordt geen aanleiding ziet elders aanvullende informatie
op te vragen?
Wat heeft de arts van het DCR met deze informatie gedaan? Hoe kan het
dat hij een aantal dagen voordat acute leukemie bij Renata wordt
geconstateerd niets heeft opgemerkt? Heeft hij koorts geconstateerd? Zo
ja, wat hij heeft hij daarmee gedaan? Het onderzoek is onduidelijk over
wat deze arts nu wel en niet gedaan heeft. Weet de arts zelf niet meer of er
een tolk aanwezig was? Het nader onderzoek roept vragen op over de
manier waarop de arts zijn rol heeft vervuld, maar die vragen stellen de
inspecties niet. Kunt u hier alsnog opheldering over geven?
De arts heeft kennelijk niet gevraagd naar de reden voor de paracetamolverstrekking. Er is hoe dan ook geen overleg hierover geweest met een
arts zoals het protocol wel voorschrijft. Is deze afwijking van het protocol
ook verwijtbaar?
De inspecties schrijven dat op basis van de informatie van de ouders en
de medische informatie vastgesteld in Polen het aannemelijk is dat Renata
steeds zieker werd, haar ouders steeds bezorgder en dat zij deze zorg ook
uitten. Hoe kan het dat op geen enkel moment in de keten iemand
adequaat op deze signalen gereageerd heeft? Dat is de kernvraag die de
genoemde leden stellen naar aanleiding van het diep-tragische geval van
Renata. Bent u ervan overtuigd dat het bewustzijn in de keten inmiddels
bij alle medewerkers in alle schakels wel zodanig verankerd is dat de
noodkreten van ouders als die van Renata niet nog steeds onopgemerkt,
om niet te zeggen genegeerd, kunnen worden?
II. Reactie van de Staatssecretaris van Veiligheid en Justitie

6