Reactie van het Zorginstituut op de wijziging van de WMG
Doc.nr. 2015060543, 19 mei 2015
Pakketbeheerder
Het Zorginstituut heeft zich geconcentreerd op de vraag of de wijziging van de Wmg (en dan
in het bijzonder het vervallen van prestatie-omschrijvingen door de NZa) risico’s zou kunnen
geven ten aanzien van de vraag of gedeclareerde zorg ook verzekerde zorg (ex-Zvw of exWlz) is. Dit betreft in het bijzonder het nieuwe artikel 50.
Die vraag is nu niet goed te beantwoorden. Dat hangt af van de Ministeriële Regeling op grond
van artikel 50, (derde en) vierde lid.
In de Memorie van Toelichting wordt op de paragrafen 3.1 en 3.2 (pp 9 t/m 13) en in de
toelichting op Artikel I, onderdeel Y (pp 31-32) nader ingegaan op dit punt.
De uitgangspunten die daar beschreven staan kunnen we onderschrijven: meer ruimte voor
innovatie vraagt ook om vergroting van de transparantie. Maar zoals gezegd, allesbepalend is
de Ministeriële Regeling.
Wij hebben de volgende suggesties voor de Ministeriële Regeling voor wat betreft de ‘vrije’
prestatie-omschrijvingen.
•
In elke prestatie-omschrijving moeten de bij de prestatiebeschrijving betrokken partijen
duidelijke afspraken gemaakt hebben over de vraag of zij van oordeel zijn dat de
betreffende prestatie al dan niet onder de aanspraken Zvw of Wlz valt.
•
De vraag doemt op wat te doen met de partijen die daar niet bij betrokken zijn, maar er
in de uitvoering wel door geraakt worden. Zo moet duidelijk worden wat er gebeurt
wanneer een verzekeraar (of de NZa) achteraf van mening is dat het toch geen
verzekerde zorg betreft, ondanks dat de prestatie-omschrijving veronderstelde dat het
om verzekerde zorg ging. Dat betreft twee situaties. Ten eerste de situatie dat de
zorgverzekeraar geen partij was bij de opstelling van de prestatie-omschrijving en het
oneens is met de constatering dat het in principe verzekerde zorg betreft. En ten tweede
dat de zorgverzekeraar van mening is dat de patiënt niet redelijkerwijs op de verzekerde
prestatie aangewezen was.
•
Het Zorginstituut is van mening dat de patiënt niet achteraf het slachtoffer van deze
correcties zou mogen zijn. De verzekerde moet er vanuit mogen gaan dat wanneer een
aanbieder een prestatie verleent, en in de prestatie-omschrijving is aangegeven, dat het
om verzekerde zorg gaat, dat ook zo is.
•
Het Zorginstituut is van mening dat in bovengenoemde situatie duidelijk moet zijn wie
(zorgaanbieder of zorgverzekeraar) onder welke omstandigheden het financiële risico
loopt.
•
In de Ministeriële regeling zal ook onderscheid gemaakt moeten worden tussen natura en
restitutie. Bij natura moet de verzekerde (in overleg met de zorgverlener) vooraf weten
of de betrokken zorgverzekeraar een overeenkomst met de aanbieder heeft over de
betreffende prestatie. Is dat niet het geval, moet duidelijk zijn welk deel van het tarief
voor rekening van de verzekerde komt.
Het Zorginstituut veronderstelt dat de eisen aan de ‘vrije’ prestatie-omschrijvingen van
overeenkomstige toepassing zijn op de publiek vastgestelde prestatie-omschrijvingen conform
artikel 50, vierde lid.
Overigens lijkt er een tegenspraak tussen de MvT en de wetstekst op dit punt. De wettekst
lijkt er toe te strekken dat bij ministeriële regeling de NZa enerzijds en veldpartijen anderzijds
regels opgelegd krijgen waaraan prestatie-omschrijvingen moeten voldoen.
De MvT, paragraaf 2.3, lijkt er op te duiden dat de NZa geen prestatie-omschrijvingen zal
vaststellen. Dit punt vraagt om verheldering.

1

Algemene opmerking over de deregulering van de prestatie-omschrijvingen
In het bijzonder bij het grote aantal verschillende polissen is herhaaldelijk opgemerkt dat
burgers door de bomen het bos niet meer zien en dat daardoor de gewenste transparantie niet
wordt bereikt: integendeel.
Bij vrije prestatie-omschrijvingen dreigt een soortgelijk probleem. Het moet duidelijk zijn wie
dit fenomeen monitort en wie over welke instrumenten beschikt om het eventueel opgetreden
gebrek aan transparantie te corrigeren. Het wetsvoorstel is daar niet helemaal duidelijk in. Het
lijkt erop dat de NZa dit fenomeen moet monitoren, maar onduidelijk is wat zij daartegen kan
doen. Vooralsnog lijkt alleen een terugkeer naar verplichte prestatie-omschrijvingen dit
fenomeen formeel te kunnen bestrijden.
Uitvoerder risicoverevening en fondsbeheerder
Naast aandacht voor de deregulering van de prestatie-omschrijvingen plaatst het Zorginstituut
ook nog enkele kanttekeningen over de risicoverevening vanuit onze rol als uitvoerder daarvan
en over de beschikbaarheidsbijdrageregeling en de macrobeheersheffingsregeling vanuit onze
rol als fondsbeheerder.
Risicoverevening
Voor de risicoverevening is het niet alleen van belang dat het duidelijk moet zijn of het Zvwverzekerde zorg is. Het moet ook duidelijk zijn tot welke zorgcategorie die in de
risicoverevening wordt onderscheiden, de zorg behoort.
Tot slot moet het eenduidig zijn hoe bepaalde prestaties omgezet worden naar een kenmerk in
de risicoverevening. Dit was in het verleden een probleem bij de hulpmiddelen, die tot
hulpmiddelenkostengroepen moesten worden omgezet. Dit heeft het veld (in het bijzonder de
zorgverzekeraars) toen zelf geregeld.
Beschikbaarheidsbijdrageregeling en macrobeheersheffingsregeling
Uit het voorliggende wetsvoorstel en de bijbehorende MvT wordt ons niet duidelijk hoe de NZa
zich richting de fondsbeheerder(s) moet verantwoorden over zijn uitvoerende taken met
betrekking tot de beschikbaarheidbijdragen Zvw, de macrobeheersheffingsregeling Zvw en de
Wlz-subsidieregelingen. Daarnaast is niet geregeld hoe en door wie op die verantwoordingen
toezicht wordt gehouden.
Omdat de wet van de fondsbeheerder een verantwoording conform BW2 : titel 9 verlangt, ligt
het voor de hand overeenkomstige eisen aan de genoemde verantwoordingen van de NZa te
stellen. Dit punt heeft het Zorginstituut al eerder bij het ministerie aanhangig gemaakt.
De belangrijkste reden voor dit wetsvoorstel was het verhelderen van de taken en
verantwoordelijkheden van de verschillende partijen. Dat is bij uitstek ook de gelegenheid
deze verantwoordings- en toezichtstaak helder vast te leggen.
De uitvoerbaarheid van de macrobeheersheffingsregeling
Het behoort niet direct tot het domein van het Zorginstituut, maar ons lijkt de
macrobeheersheffingsregeling een complexe regeling. We willen en kunnen geen uitspraak
over de uitvoerbaarheid doen. Vanuit onze positie als fondsbeheerder voelen wij ons wel
genoodzaakt deze kanttekening bij dit onderdeel van het wetsvoorstel te maken.

2