Tussendek valt
in ruim met fatale
afloop

Lessen uit het voorval aan boord van de
FWN Rapide

Tussendek valt in ruim
met fatale afloop

Lessen uit het voorval aan boord van de FWN Rapide

Den Haag, december 2021
De rapporten van de Onderzoeksraad voor Veiligheid zijn openbaar en beschikbaar op www.onderzoeksraad.nl.
(Foto cover: Nationale Politie)

De Onderzoeksraad voor Veiligheid
Als zich een ongeval of ramp voordoet, onderzoekt de Onderzoeksraad voor Veiligheid
hoe dat heeft kunnen gebeuren, met als doel daar lessen uit te trekken. Op die manier
draagt de Onderzoeksraad bij aan het verbeteren van de veiligheid van Nederland. De
Raad is onafhankelijk en besluit zelf welke voorvallen hij onderzoekt. Daarbij richt de
Raad zich in het bijzonder op situaties waarin mensen voor hun veiligheid afhankelijk zijn
van derden, bijvoorbeeld van de overheid of bedrijven. In een aantal gevallen is de Raad
verplicht onderzoek te doen. De onderzoeken gaan niet in op schuld of aansprakelijkheid.

Voorzitter:

Onderzoeksraad
ir. J.R.V.A. Dijsselbloem
prof. dr. mr. S. Zouridis

Secretaris-directeur: mr. C.A.J.F. Verheij
Bezoekadres:

Lange Voorhout 9
2514 EA Den Haag

Telefoon:

070 333 7000

Website:
E-mail:

onderzoeksraad.nl
info@onderzoeksraad.nl

-3-

Postadres: Postbus 95404
2509 CK Den Haag

INHOUD

Aanbevelingen����������������������������������������������������������������������������������������������������������� 5
1 Inleiding���������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 7
1.1 Het voorval������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 7
1.2 Classificatie������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 7
1.3 Doel van het onderzoek����������������������������������������������������������������������������������������� 7
1.4 Het onderzoek ������������������������������������������������������������������������������������������������������� 8
2 Toedracht en Achtergrondinformatie ������������������������������������������������������������������ 9
2.1 Achtergrondinformatie ������������������������������������������������������������������������������������������ 9
2.2 Toedracht��������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 9
2.3 Het falen van de hijskabels����������������������������������������������������������������������������������� 16
2.4 Geschiktheid van de hijskabels voor het oorspronkelijke doel���������������������������� 20
2.5 Onderhoud en inspectie van de luikenwagen����������������������������������������������������� 21
3 Analyse�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������26
3.1 Inleiding���������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 26
3.2 Barrière 1 – Bescherming hijskabels tegen corrosie�������������������������������������������� 27
3.3 Barrière 2 - Tijdig vervangen van de hijskabels naar aanleiding van inspecties.� 28
3.3.1 Tijdigheid van onderzoeken naar de goede staat van ........................................
geleidewielen en hijskabels�������������������������������������������������������������������������������������� 28
3.3.2 Deskundig onderzoek naar de goede staat van de luikenwagen.................... 29
3.4 Barrière 3 – Gebruik werkbak om kieren te dichten��������������������������������������������� 31
3.5 Barrière 4 - Gebruik veiligheidsharnas ���������������������������������������������������������������� 34
3.6 Maatregelen genomen door de Scheepsbeheerder������������������������������������������� 38
4 Conclusies������������������������������������������������������������������������������������������������������������39
5 Aanbevelingen���������������������������������������������������������������������������������������������������� 42
Bijlage A������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 44
Bijlage B������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 48
Bijlage C��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������49
Bijlage D��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������52

-4-

AANBEVELINGEN

De Onderzoeksraad voor Veiligheid doet de volgende aanbevelingen:
Ten aanzien van onderhoud aan hijs- en hefwerktuigen aan boord van schepen, het
aanpassen van werkprocedures, het veilig werken op hoogte en het uitvoeren van fysiek
toezicht tijdens risicovolle werkzaamheden aan boord:
Aan ForestWave Navigation B.V. (Scheepsbeheerder):
1. Zorg dat voorafgaand aan implementatie van aangepaste werkprocedures de risico’s
van het aangepaste proces worden geïnventariseerd en geëvalueerd door daarvoor
gekwalificeerde deskundigen. Betrek deze deskundigen ook bij het opstellen van
veiligheidsbeheersmaatregelen die nodig zijn voor het verlagen van de
geïnventariseerde risico’s.
2. Zorg dat aan boord van de schepen onder beheer van ForestWave Navigation B.V.,
onderhoud aan hijs- en hefwerktuigen volgens opgave van de fabrikant wordt
uitgevoerd. Zorg dat onderhoudsschema’s en -instructies van de fabrikant of
leverancier volledig worden overgenomen in de operationele onderhoudsroutines
van de schepen.
3. Inventariseer op elk schip onder beheer van ForestWave Navigation B.V. welke
soorten valbeveiligingsmiddelen nodig zijn. Zorg dat deze middelen aan boord
voorhanden zijn en geef de bemanning de beschikking over informatie over hoe en
wanneer welk type valbeveiligingsmiddel gebruikt moet worden. Organiseer
daarnaast de werkzaamheden aan boord zodanig dat alleen met het werk kan worden
aangevangen als alle risicobeheersmaatregelen zijn genomen.
Ten aanzien van noodzakelijk deskundigheid bij de jaarlijkse inspecties van hijs- en
hefwerktuigen aan boord van schepen:
Aan de Koninklijke Vereniging van Nederlandse Reders (KVNR):
4. Ontwikkel met de sector zeescheepvaart, een stelsel van voorschriften, protocollen
en afkeurcriteria die betrekking hebben op het inspecteren van hijs- en hefwerktuigen
op zeeschepen. Ontwikkel ook profielen waaraan deskundigheid van personen die
de inspecties uit moeten voeren, kan worden afgelezen, gemeten en versterkt.
Aan de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid:
5. Zie toe op de ontwikkeling door de sector zeescheepvaart van de in aanbeveling 4
bedoelde stelsel en deskundigheidsprofielen.

-5-

Constaterende dat een minder streng keurings-, inspectie- en beproevingsregime is
verankerd in de wet- en regelgeving voor bepaalde hijs- en hefwerktuigen aan boord van
schepen:
Aan de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid:
6. Wijzig wet- en regelgeving omtrent keuring, inspectie en beproeving van hijs- en
hefwerktuigen aan boord van schepen zodanig dat dergelijke werktuigen vallen
onder het regime van keuren, inspecteren en beproeven zoals dat thans uitsluitend
geldt voor hijs- en hefwerktuigen die worden gebruikt voor het laden en lossen.

ir. J.R.V.A. Dijsselbloem									mr. C.A.J.F. Verheij
Voorzitter van de Onderzoeksraad					Secretaris-directeur

-6-

1

1.1

INLEIDING

Het voorval

Op 2 september 2019 zijn aan boord van het Nederlandse vrachtschip FWN Rapide twee
Filipijnse matrozen in het ruim gevallen. Hierbij kwam één bemanningslid om en de ander
raakte gewond. Het voorval vond plaats in de haven van Georgetown, Guyana. De twee
slachtoffers stonden op een tussendek terwijl dit dek werd verplaatst door de
luikenwagen.
Tijdens het voorval werd een tussendek gebruikt om van boven naar beneden de kieren
tussen de ruimwanden en een verticaal geplaatst dwarsschot op te vullen.
Eén van de twee hijskabels van de luikenwagen waar het tussendek aan hing, brak. De
bakboord zijde van het tussendek viel daardoor ongeveer 5 meter naar beneden en
kwam op de bodem van het ruim terecht. Door de val brak ook de andere hijskabel.

1.2

Classificatie

Het betreft een zeer ernstig ongeval als bedoeld in de Casualty Investigation Code van
de Internationale Maritieme Organisatie (IMO) en EU-richtlijn 2009/18/EG. Dit betekent
dat het ongeval verplicht moet worden onderzocht. Omdat het ongeval op een
Nederlands schip gebeurde, is dit onderzoek door de Onderzoeksraad voor Veiligheid
uitgevoerd.

1.3

Doel van het onderzoek

Dit onderzoek beoogt de volgende onderzoeksvragen te beantwoorden:
1. Wat zijn de directe en indirecte oorzaken van het breken van de hijskabel?
2. Waarom raakten twee bemanningsleden gewond, waarvan één met fatale
gevolgen?
3. Welke lessen zijn te trekken uit dit voorval?

-7-

1.4

Het onderzoek

Het onderzoek naar het voorval aan boord van de FWN Rapide is uitgevoerd conform
het reguliere onderzoeksproces van de Onderzoeksraad voor Veiligheid.1
Het onderzoek begon met het verzamelen van alle relevante informatie. Het schip werd
in oktober 2019 bezocht en er vond technisch onderzoek plaats aan installaties en
constructies.
Betrokkenen
werden
geïnterviewd
en
documentatie
werd
opgevraagd. Hierbij werd ook vastgesteld wie direct betrokken partijen zijn en welke
partijen op de achtergrond een rol spelen.
Op basis van het verzamelde materiaal en het feitenrelaas werd door de onderzoekers
een analyse van de toedracht en de achterliggende oorzaken gemaakt. Hierbij werd
achterhaald wat er precies gebeurd is, hoe dat heeft kunnen gebeuren en welke factoren
daar een rol in hebben gespeeld. In dit onderzoek is in het analyseproces onder andere
gekeken naar wet- en regelgeving en naar veiligheidsmanagement aan boord en bij de
scheepsbeheerder.
In het onderzoeksproces maakt de Onderzoeksraad gebruik van beoordelingskaders,
waarmee wordt aangegeven welke aspecten het in zijn overwegingen heeft betrokken.
Uitgangspunt
daarbij
is
dat
alle
relevante
actoren
(maatschappelijke)
verantwoordelijkheden hebben om de veiligheidsrisico’s in het onderzochte systeem zo
systematisch en goed te beheersen als redelijkerwijs mogelijk is. Het beoordelingskader
beschrijft op hoofdlijnen welke verantwoordelijkheden dit volgens de Onderzoeksraad
zijn. Door afwijkingen ten opzichte van het beoordelingskader te identificeren, maakt de
Raad inzichtelijk waar naar zijn oordeel veiligheidswinst te behalen is.
In bijlage A is de onderzoeksverantwoording opgenomen. Deze gaat nader in op zaken
als aanleiding, onderzoeksaanpak, analyse, beoordelingskader en kwaliteitsborging.

1

https://www.onderzoeksraad.nl/nl/page/12058/werkwijze-onderzoeksraad

-8-

2 TOEDRACHT EN
ACHTERGRONDINFORMATIE

2.1

Achtergrondinformatie

Actoren
Tijdens het onderzoek zijn diverse betrokken actoren geïdentificeerd:
• Schip en bemanning;
• Scheepsbeheerder.
Het schip werd in juni 2015 onder Nederlandse vlag gebracht, nadat het in handen van
een Nederlandse eigenaar kwam. Vanaf dat moment werd ook de huidige
scheepsbeheerder verantwoordelijk voor het beheer van het schip. Schip, bemanning en
scheepsbeheerder zijn nader beschreven in Bijlage C.

2.2

Toedracht

Het voorval vond plaats op 2 september 2019, omstreeks 22.40 uur lokale tijd. Het weer
was rustig en droog en de duisternis was ingevallen. Het schip was die ochtend rond
08.00 uur met lege ruimen afgemeerd in de haven van Georgetown (Guyana). Gedurende
de dag waren voorbereidingen getroffen voor het laden van verschillende soorten rijst
met bestemming Liverpool (Verenigd Koninkrijk). Deze voorbereidingen betroffen onder
andere het plaatsen en dichtmaken van dwarsschotten in de ruimen, waarbij gebruik
werd gemaakt van de luikenwagen.

-9-

Plaatsen van tussendekken en dwarsschotten met de luikenwagen
Aan boord van de FWN Rapide worden de ruimen gesloten met stalen luiken. Deze
luiken worden geplaatst en verwijderd met behulp van een portaalkraan. Aan boord
van schepen wordt deze portaalkraan aangeduid als “luikenwagen”. De luikenwagen
kan vanaf het voorschip tot aan de opbouw op het achterschip over de ruimen heen
rijden. De luikenwagen rijdt daarbij op een kraanbaan op de langsscheepse
doorlopende luikhoofden.

Figuur 1: Luikenwagen FWN Rapide. (Bron: Handleiding luikenwagen)

De twee ruimen van het schip kunnen in meerdere compartimenten worden
opgedeeld. Dat kan horizontaal door het creëren van meerdere verdiepingen,
waarbij in delen een dek in het ruim wordt geplaatst. Hiervoor zijn zeventien
zogenaamde tussendekken (tweendecks) aan boord, elk zo breed als het ruim zelf.
Er waren 16 tussendekken van 21 ton en één kleiner tussendek van 20,2 ton aan
boord. Deze delen worden, zoals weergegeven in de vereenvoudigde tekeningen
van figuur 2, met de luikenwagen in het ruim geplaats en geborgd. Daarvoor zijn in
de ruimwanden uitklapbare steunen (klapnokken) bevestigd.

- 10 -

Figuur 2: Horizontaal plaatsen van tussendekken. (Bron: Onderzoeksraad voor Veiligheid)

Deze tussendekken kunnen ook worden gebruikt voor het creëren van meerdere,
door verticale schotten gescheiden ruimten. Twee verticaal geplaatste tussendekken
vormen dan samen een dwarsschot in het ruim. Het verticaal hijsen en plaatsen van
de tussendekken wordt ook gedaan met de luikenwagen. Om deze delen te kunnen
vergrendelen aan de ruimwand, moet op hoogte langs het dwarsschot worden
gewerkt. Figuur 3 toont dat daarvoor, conform de gebruikersinstructie van de
leverancier van de luikenwagen, twee meegeleverde werkbakken moeten worden
gebruikt. Deze zijn met elektrische takels bevestigd aan het frame van de
luikenwagen en kunnen daardoor op en neer langs het schot bewegen.

Figuur 3: Verticaal plaatsen van tussendekken als dwarsschot. (Bron: Onderzoeksraad voor Veiligheid)

- 11 -

Omstreeks 22.00 uur die dag kwamen de tweede stuurman en twee matrozen op wacht.
Zij hadden de middag ervoor gerust en losten de eerste stuurman en twee andere
matrozen af. In de ochtend en middag was in beide ruimen van het schip een dwarsschot
geplaatst en geborgd. De taak voor de ploeg van de tweede stuurman was het afdichten
van de kieren tussen de geplaatste dwarsschotten en de ruimwanden. Deze moesten
worden gedicht om vermenging van de verschillende soorten lading te voorkomen.
Dit afdichten gebeurde door het in de kieren drukken van oud touwwerk met daar
overheen een band magnetische tape, te beginnen aan de bovenzijde van het
dwarsschot. Voor deze werkzaamheden moet op hoogte worden gewerkt en moeten
personen naar boven en beneden worden gehesen. In principe is de luikenwagen aan
boord van de FWN Rapide zo ingericht dat dit werk ook met de meegeleverde
werkbakken en elektrische takels kan worden gedaan, net als bij het vergrendelen van de
als dwarsschot geplaatste tussendekken.
Deze manier van werken werd door bemanningen aan boord van schepen van de rederij
als onpraktisch ervaren. In de werkbakken is bijvoorbeeld niet genoeg ruimte om
voldoende oud touwwerk mee te nemen. Bij het met kracht in de kieren duwen van het
touwwerk werd vaak de werkbak van het schot afgeduwd in plaats van het touwwerk in
de kieren. Daarom wordt aan boord van schepen van de rederij een werkprocedure
gebruikt waarbij het kleinste tussendek aan boord, hangend in de twee hijskabels van de
luikenwagen, gebruikt wordt als werkplatform. Door het werkplatform vlak bij het
tussenschot op en neer te hijsen kunnen bemanningsleden op het tussendek de kieren
tussen dwarsschot en ruimwanden dichten. Dit kleinste tussendek van 20,2 ton heeft een
breedte van 13 meter, net zo breed als het ruim, en een lengte van meer dan 5 meter
zodat er voldoende ruimte is voor het meenemen van materialen en gereedschap. Het
gebruik van het tussendek als werkplatform is op de schepen van de rederij onderdeel
van de procedure in het veiligheidsmanagementsysteem (VMS) voor het afdichten van
de kieren tussen ruimwanden en dwarsschotten.
Nadat de tweede stuurman en beide matrozen op wacht waren gekomen, bespraken zij
eerst de werkzaamheden voordat zij eraan begonnen. Veilig werken en het gebruik van
persoonlijke beschermingsmiddelen waren onderwerpen tijdens deze bespreking.
Hoewel het gebruiken van het tussendek als werkplatform in het VMS van schepen van
de rederij is benoemd, is daarin niet uitgeschreven hoe het werk uitgevoerd moest
worden. Er is in het VMS wel een algemene procedure voor het werken op hoogte.
Daarin is onder andere opgenomen dat bij het werken op hoogte iemand de taak moet
hebben om, vanaf een veilige plek, continue toezicht te houden op het werk en in staat
moet zijn om onmiddellijk in te grijpen. Ook het dragen van valbeveiliging is onderdeel
van de procedure “werken op hoogte”

- 12 -

Zoals standaard aan boord van dit schip, is op de volgende wijze aangevangen met het
werk:
•
•

•

•
•

De tweede stuurman bediende de luikenwagen.
Het tussendek, hangende aan de beide hijskabels van de luikenwagen, werd helemaal
tot boven in het ruim opgehesen, zodat de bovenkant van het tussendek gelijk hing
met het luikhoofd.
Beide matrozen, zoals voorgeschreven voorzien van helmen, overalls, handschoenen,
veiligheidsschoenen en portofoons, legden alle benodigde materialen en
gereedschappen op het tussendek.
De tweede stuurman liet het tussendek daarna helemaal zakken tot op de bodem
van het ruim.
Beide matrozen betraden het ruim via de reguliere ruimtoegangen en trappen en
stapten op de bodem van het ruim op het tussendek.

De tweede stuurman kon vanaf zijn bedieningspositie, boven op de luikenwagen aan
stuurboord, beide matrozen niet zien. Voordat het eigenlijke werk begon vroeg hij hen
daarom of alles gereed was om aan te vangen. De twee matrozen bevestigden dit.
Daarna hees de stuurman het tussendek omhoog tot bovenaan het ruim. Het tussendek
bevond zich nagenoeg tegen het dwarsschot aan. Van bovenaan het ruim liet de tweede
stuurman het tussendek steeds een beetje zakken. De beide matrozen konden daardoor,
staand op het tussendek, de kieren tussen dwarsschot en bakboord en stuurboord
ruimwanden afdichten.
Nadat de kieren van boven tot onder waren gedicht en het tussendek zich weer helemaal
op de bodem van het ruim bevond, zag de tweede stuurman dat aan bakboordzijde het
afdichten niet helemaal goed was afgerond. Het is niet duidelijk of hij dit vanaf zijn
bedieningspositie wel kon zien, of dat hij hiervoor vanaf de bedieningspositie is
weggelopen. Hij hees het tussendek tot ongeveer 5 meter boven de bodem van het
ruim en droeg de matrozen op om op die hoogte de afdichting aan bakboord in orde te
maken.
Nadat dit was afgerond reed de stuurman ongeveer 2 meter met de luikenwagen, zodat
het tussendek niet meer tegen het dwarsschot aan hing. Dit om te voorkomen dat bij het
laten zakken in het ruim los touwwerk zou blijven haken. Vervolgens zag hij dat het
tussendek ter hoogte van een paar klapnokken hing. Hij wilde voorkomen dat hij met het
tussendek schade zou maken door aanraking met de ingeklapte klapnokken. Hij wilde
daarom het tussendek nog een halve meter hijsen, verder van het dwarsschot af rijden
en het dan laten zakken tot op de bodem van het ruim. Op het moment dat hij ging
hijsen brak de bakboord hijskabel.
Zoals in figuur 4 is weergegeven, viel de bakboord zijde van het tussendek naar beneden.
Omdat het tussendek eerst nog aan de stuurboord hijskabel hing, helde het tussendek
naar bakboord waarbij tegelijkertijd de stuurboord zijde schade aan de ruimwand
veroorzaakte. Daarna brak de stuurboord hijskabel ook en viel het hele tussendek op de
bodem van het ruim.

- 13 -

Figuur 4: Schematische weergave van het voorval. (Bron: Onderzoeksraad voor Veiligheid)

Beide matrozen vielen met het tussendek mee. Eén van hen kwam met zijn arm klem te
zitten tussen bakboord ruimwand en tussendek. Hij overleed ter plaatse. De andere
matroos raakte zwaar gewond en werd naar een ziekenhuis in Georgetown gebracht. Hij
is later naar de Filipijnen gerepatrieerd. Vastgesteld is dat beide matrozen op het
moment van het ongeval geen valbeveiliging droegen. Na het voorval werden op een
stapel wel drie veiligheidsharnassen op het tussendek aangetroffen. Aan stuurboord
werd de ruimwand doorboord waardoor een ballastwatertank lek raakte.
Figuur 5 toont een overzichtsfoto van het ruim na het voorval. Op figuur 6 is de bakboord
zijde van het in het ruim gevallen tussendek te zien.

- 14 -

Afgedichte kieren tussen
ruimwand en dwarsschot

Geplaatst dwarsschot,
bestaande uit twee
verticaal gestapelde
tussendekken

Uitklapbare steun
(klapnok)

In het ruim gevallen
tussendek/werkplatform

Gebroken stuurboord
hijskabel

Figuur 5: In het ruim gevallen tussendek. (Bron: ForestWave Navigation B.V.)

Bakboord ruimwand

Positie slachtoffers

In het ruim gevallen
tussendek/werkplatform

Drie veiligheidsharnassen

Figuur 6: In het ruim gevallen tussendek, bakboord zijde. (Bron: ForestWave Navigation B.V.)

- 15 -

2.3

Het falen van de hijskabels

Bij het onderzoek aan boord van de FWN Rapide werd de luikenwagen aan een nader
visueel onderzoek onderworpen. Daarbij werden onder andere de volgende
constateringen gedaan:
• Beide hijskabels waren gerafeld daar waar ze gebroken waren;
• Er werden stukken van strengen van de hijskabels zowel op de luikenwagen als in het
ruim aangetroffen;
• Beide hijskabels zagen er aan de buitenzijde roestig uit;
• De geleidewielen van beide hijskabels vertoonden scherpe beschadigingen naast de
loopvlakken van de kabels. Deze geleidewielen zaten gemonteerd op de luikenwagen.

Gerafelde breuk bakboord
hijskabel

Figuur 7: Luikenwagen na het voorval. (Bron: ForestWave Navigation B.V.)

Deze constateringen waren voor zowel de Onderzoeksraad als de Nederlandse politie
voldoende aanleiding voor inbeslagname ten behoeve van nader onderzoek door
deskundigen. Na onderling overleg en na de toezegging dat de onderzoeksresultaten
met de Onderzoeksraad zouden worden gedeeld, werden beide hijskabels en twee
geleidewielen door de Nederlandse politie in beslag genomen. Het deskundig
onderzoek werd uitgevoerd door Element Materials Technology (EMT) in Amsterdam.

- 16 -

Figuur 8: Geleidewiel hijskabel op luikenwagen. (Bron: Nationale Politie)

Dit deskundig onderzoek van EMT leidde tot relevante feiten over de toedracht van het
breken van de kabels. Deze feiten, als conclusies weergegeven in het EMT-rapport, zijn
hier samengevat:
• Beide kabels zijn gebroken ter hoogte van de geleidewielen op de luikenwagen.
• De gecorrodeerde staat van de wielen heeft bijgedragen aan de versnelde slijtage
van de kabels.
• De wielen waren door corrosie in een dusdanig slechte conditie dat dit in de
voorgaande jaarlijkse controle opgemerkt had kunnen worden.
• Elke hijskabel bestond uit een stalen kern van 49 draden en daaromheen 6 strengen
van ieder 36 draden. In elke hijskabel zaten dus 265 staaldraden verwerkt. In de
bakboord hijskabel waren op het breukvlak van de kabel 229 (86%) draden al
gebroken voordat de kabel tijdens het ongeval brak. In de stuurboord hijskabel waren
214 (81%) draden al gebroken.
• De kabels waren niet goed door smeervet beschermd tegen de corrosieve omgeving
op zee.
• Aanhoudend gebruik van de verzwakte kabels zorgde voor afplatting en verder
breken van draden door de wisselende buiging bij de geleidewielen.
• De nog intacte draden (<20%) in de hijskabels zijn vervolgens tijdens het hijsen door
overbelasting gebroken. De bakboord hijskabel brak eerst en vervolgens de
stuurboord hijskabel.
• De slechte staat van de hijskabels had opgemerkt kunnen worden indien men de
kabels gereinigd had bij de jaarlijkse inspectie.

- 17 -

Het rapport van Element Materials Technology (bijlage D) is als los document bij dit
rapport gepubliceerd op de website van de Onderzoeksraad.

Figuur 9: Een foto uit het EMT-rapport. De brede beschadigingen op de strengen van de bakboord kabel, aan
de luikenwagen zijde van de breuk, hebben een versmeerd uiterlijk waarbij sommige draden zijn gebroken.
(Bron: Element Materials Technology)

- 18 -

Deelconclusies toedracht
Het tussendek viel in het ruim nadat de bakboord hijskabel van de luikenwagen
brak. De bakboordzijde van het tussendek viel eerst waardoor het tussendek een
helling kreeg. Daarna brak ook de stuurboord hijskabel.
Er stonden op het moment van breken twee bemanningsleden op het tussendek. Zij
waren bezig met het afdichten van de kieren tussen het verplaatsbare tussenschot
en de ruimwanden. Ze vielen naar bakboord waarbij één van hen met zijn arm
bekneld kwam te zitten tussen tussendek en ruimwand. Hij overleed ter plaatse.
De stuurman die de luikenwagen bediende, had geen zicht op de twee
bemanningsleden op het tussendek. Er waren geen andere bemanningsleden
betrokken bij de werkzaamheden. Beide bemanningsleden droegen op het moment
van het ongeval geen valbeveiliging.
Beide gebroken hijskabels bevonden zich al voor het ongeval in zeer slechte staat.
Van de individuele staaldraden waaruit de bakboordkabel bestond, was 86% al
gebroken voordat de hele hijskabel bij het voorval brak. Bij de stuurboordkabel was
dat 81%. De voornaamste oorzaak voor de slechte staat van de kabels was
onvoldoende bescherming tegen de corrosieve omgeving op zee.
De slechte smering van de kabels werd het meest zichtbaar in het deel van de kabels
dat voortdurend over de geleidewielen liep en daarbij wisselend werd blootgesteld
aan buig- en trekbelasting.

- 19 -

2.4

Geschiktheid van de hijskabels voor het oorspronkelijke doel

Toegelaten bedrijfslast
De geschiktheid van het arbeidsmiddel wordt onder ander bepaald door de
toegelaten bedrijfslast. Deze toegelaten bedrijfslast wordt vaak aangeduid met de
Engelse term Working Load Limit (WLL). Voor onder andere staalkabels wordt deze
WLL berekend door toepassing van een veiligheidscoëfficiënt op de minimale
breeksterkte van de kabel (Minimum Breaking Load of MBL). De toegepaste
veiligheidscoëfficiënt van de gebroken kabels was 1:5. Dat wil zeggen dat de WLL
maximaal 1/5 deel is van de minimale breeksterkte. Deze WLL is overeenkomstig de
eisen die zijn vastgelegd in EU Richtlijn 2006/42/EG2, hoewel deze EU Richtlijn niet
van toepassing is op zeeschepen. De richtlijn geeft ook aan dat deze coëfficiënt
ontoereikend is voor componenten van machines waarmee personen worden
gehesen en in die gevallen in de regel moet worden verdubbeld.3

De hijskabels waren volgens de bijbehorende certificaten niet geschikt voor het doel
waarvoor ze werden gebruikt, namelijk het hijsen van luiken en tussendekken. De WLL
van zowel de stuurboord en bakboord hijskabel was 10,04 ton, goed voor een
gezamenlijke WLL van 20,08 ton. Dit is lager dan het gewicht van een standaard
tussendek van 21 ton en tevens lager dan het gewicht van het gebruikte kleinere
tussendek, ook zonder de toevoeging van twee personen en het materiaal en
gereedschap benodigd voor de uitgevoerde werkzaamheden tijdens het voorval.
Beide hijskabels waren voorzien van een hijsoog. Het type fitting dat voor dit hijsoog
werd gebruikt, zorgde ervoor dat de WLL van de hijskabels als geheel met 10% moest
worden verlaagd. Dat blijkt uit de specificaties die hoorden bij de gebroken hijskabels.
Dat betekent dat de hijskabels zonder de hijsogen een WLL hadden van elk 11,16 ton
(10,04 = 90% van 11,16). Dat was wel genoeg om de tussendekken te mogen hijsen.
Bij het voorval heeft niet het hijsoog maar de bakboord kabel zelf gefaald. Dat is dus het
deel van de hijskabel dat oorspronkelijk een WLL van 11,16 ton had. Hieruit volgt dat de
te lage WLL van de hijskabel met hijsoog, bij dit voorval geen rol heeft gespeeld bij het
breken van de bakboord hijskabel.
De gebroken hijskabels zijn op de luikenwagen ingeschoren op 16 augustus 2014. Het
schip had toen nog een andere eigenaar en werd door een andere scheepsbeheerder
beheerd. Het schip voer destijds onder Engelse vlag.

2
3

EU-machinerichtlijn.
EU-machinerichtlijn, bijlage 1, artikel 6.1.1.

- 20 -

2.5

Onderhoud en inspectie van de luikenwagen

Onderhoud
Het regulier onderhoud aan de luikenwagen werd uitgevoerd door de bemanning. De
hijskabels en de geleidewielen zijn onderdelen van de luikenwagen en horen bij het
onderhoudsregime van de luikenwagen. Dit onderhoud aan de Luikenwagen was
opgenomen in het zogenaamde Planned Maintenance System (PMS) van het schip, als
onderdeel van het VMS. Daarin werd, zoals weergegeven in figuur 10, van een aantal
onderdelen aangegeven met welke interval de werkzaamheden uitgevoerd moesten
worden, het type van de werkzaamheid, wanneer ze waren uitgevoerd en voor welke
datum ze weer uitgevoerd moesten worden. Figuur 10 geeft de situatie weer zoals die
was op 2 september 2019, de dag van het voorval.

Werkzaamheid

Interval

Type
werkzaamheid

Laatste keer
uitgevoerd

Uit te voeren
voor

Controle olie tandwielkast

30 maanden

Onderhoud

19/03/2018

19/09/2020

Controle hydraulische olie

6 maanden

Onderhoud

27/05/2019

27/11/2019

Test waarschuwingsbel en
flitslicht

1 maand

Onderhoud

25/08/2019

25/09/2019

Testen complete kraan

12 maanden

Onderhoud

12/04/2019

12/04/2020

Vervangen van de
hijskabels

60 maanden

Onderhoud

Niet
opgenomen in
PMS

20/07/2020

Figuur 10: Tabel onderhoudswerkzaamheden luikenwagen zoals opgenomen in het PMS van de FWN Rapide.
(Bron: ForestWave Navigation B.V.)

Figuur 11 geeft de inhoud van het oorspronkelijke onderhoudsschema weer. In dit
schema zijn ook intervallen voor inspecties opgenomen. Dit schema was opgenomen in
de handleiding van de luikenwagen, samen met checklijsten ten behoeve van het
uitvoeren van inspecties en onderhoud.
In de handleiding van de luikenwagen werden geen instructies aangetroffen over hoe
het onderhoud moet worden uitgevoerd. De handleiding vermeldt ook niet hoe
verschillende delen moeten worden geïnspecteerd.

- 21 -

Part/
Component

Maintenance interval (with average use: when each hetch is lifted once a day)

start-up

first
100
hrs

2-weekly

monthtly

annual

5-yearly

lubricate

Oil brake wheel
drive motor

R

R

B

Oil brake winch
motor*

R

R

B

Oil gear-unit
winch*

R

R

C

V

A

Oil hydraulic
circuit

V

Oil Filters
hydro-pack

R

V

R

Level check
2-weekly Oilsample annual

R

All hydraulic
components

V

V

Wheel/rail
surface

V

V

Wheel bearings

V

L

D

Gear driving
wheels*

L

E

Gear stonecranes*

L

E

Chain driving
wheels*

L

D

Shafts gulding
wheels

L

D

Shafts pulley’s,
hinges

L

D

Hydraulic
Cilinders*

V

V

All cables

V

L

Rubber sealing
hatches

V

L+V

Coaming drainvalve

Remarks
maintenance

Annual clean
valves outside

Check for
leakage
R

F

V

Bolts flange of
coupling

S

V

S

Bolts wheelcase
+ winch*

S

V

S

- 22 -

D
Alignment,
fitting

Part/
Component

Maintenance interval (with average use: when each hetch is lifted once a day)

start-up

Cleets and
Wedges

first
100
hrs

V

2-weekly

monthtly

annual

5-yearly

V

lubricate

Remarks
maintenance
Adjust Wedges

Landing Pads
hatches

V

Annual: check
wear landing
pads

E-control box

V

Water
tightness door
rubber
Check
drainplug

V

Annual: bolts,
slipring, glands
Visual: check
cable torslon

Supply cable/
drum*

V

V

* only if equiped
General remark: 5-yearly class survey SWL-test, function test.

Maintenance
Replacement

R

Lubricating

L

Second-tighten

S

Visuals survey

V

Type of lubricate
Oil BP Betran HV-15/Esso Univis N16 (tropical
conditions: N32)

A

Brake oil CLP32 DIN 51517/3

B

Gear oil CLP150 DIN 51517/3

C

Grease Molycote BR2plus/energrease MP-M

D

Grease Kluber Grafloscon AG-1 ultra

E

Vaseline

F

Figuur 11: Onderhoudsschema luikenwagen uit de handleiding van de fabrikant. (Bron: ForestWave Navigation
B.V.)

- 23 -

Inspectie

Voorschriften
Het Arbeidsomstandighedenbesluit schrijft in artikel 7.29 voor dat de hijs- en
hefwerktuigen aan boord van zeeschepen ten minste eenmaal per vijf jaar, doelmatig
beproefd en op goede staat onderzocht moeten worden door een certificerende
instelling. De certificerende instelling geeft van deze beproeving en onderzoeking
een certificaat af. Daarnaast moeten deze werktuigen regelmatig en in ieder geval
eens per jaar op hun goede staat onderzocht worden door een deskundig natuurlijk
persoon, rechtspersoon of instelling. Aan boord van ieder schip wordt een register
bijgehouden waarin alle voornoemde beproevingen en onderzoeken moeten
worden vermeld.
Deze eisen gelden echter uitsluitend voor hijs- en hefwerktuigen aan boord van
zeeschepen die worden gebruikt voor het laden en lossen van het schip. Strikt
formeel gezien valt daarmee de luikenwagen buiten het regime van bovengenoemd
artikel 7.29. Tegelijkertijd vallen hijs- en hefwerktuigen aan boord van zeeschepen
niet onder het regime van het Warenwetbesluit machines, die voor hijskranen met
een bedrijfslast van meer dan twee ton ook een jaarlijkse keuring vereist. Daarmee
lijkt een voor luikenwagens passend keuringsregime, in vergelijking met de
keuringsregimes die algemeen gelden voor hijs- en hefwerktuigen met een
bedrijfslast van tenminste twee ton, tussen wal en schip gevallen te zijn. Anderzijds
komt de luikenwagen hierdoor onder het keuringsregime van artikel 7.4a van het
Arbeidsomstandighedenbesluit te vallen. Daarbij dient de luikenwagen ‘zo dikwijls
als dit ter waarborging van de goede staat noodzakelijk is te worden gekeurd en zo
nodig beproeft omdat het onderhevig is aan invloeden die leiden tot verslechteringen
welke aanleiding kunnen geven tot het ontstaat van gevaarlijke situaties’. Het
corrosieve maritieme milieu waarin zeeschepen opereren, zal daarin maatgevend
moeten zijn.

- 24 -

De International Safety Management Code (ISM-Code) verplicht 4 de
scheepsbeheerder om procedures in werking te hebben die borgen dat het zeeschip
wordt onderhouden conform wettelijke bepalingen. Om daaraan te kunnen voldoen
moet onder andere worden geborgd dat inspecties worden uitgevoerd binnen de
juiste termijnen.
Daarnaast moeten aan boord uitrusting en technische systemen worden
geïdentificeerd waarvan het plotseling falen kan leiden tot gevaarlijke situaties. In
het veiligheidsmanagementsysteem (VMS) aan boord moeten maatregelen zijn
genomen om de betrouwbaarheid van deze uitrusting en technische systemen
zoveel mogelijk te borgen. Deze maatregelen behelzen ook het regelmatig testen
van uitrusting en technische systemen die niet voortdurend in gebruik zijn.
Tenslotte moeten de voornoemde inspecties en maatregelen zijn geïntegreerd in
de operationele onderhoudsroutine (Planned Maintenance System of PMS) van het
schip. Het PMS is daarmee een verplichting die volgt uit de ISM-code en een
onderdeel van het VMS.

De scheepsbeheerder heeft op 31 juli 2015, een maand nadat het beheer over het schip
werd verkregen, de luikenwagen laten inspecteren en beproeven door een certificerende
instelling. De bij het voorval gebroken kabels werden op 16 augustus 2014 op de
luikenwagen gemonteerd. De hijskabels braken vijf jaar en zeventien dagen nadat ze in
gebruik waren genomen en 4 jaar en 33 dagen nadat ze met positief gevolg door een
certificerende instelling werden beproefd en onderzocht.
Verder staat in het aan boord bijgehouden Register of Ship’s lifting appliances dat de
luikenwagen op 12 december 2018 voor het laatst voor het voorval werd onderworpen
aan het verplichte jaarlijkse onderzoek. Dit was iets minder dan negen maanden voor het
voorval.
In het PMS, zoals al eerder getoond in de tabel van figuur 10, staat vermeld dat elke
twaalf maanden de luikenwagen compleet getest moet worden. Dat was het laatst
gebeurd op 12 april 2019, iets minder dan vijf maanden voor het voorval. Tot slot staat in
het PMS dat de hijskabels na zestig maanden (vijf jaar) vervangen moeten worden. Dat is
een eis die niet voortvloeit uit wet- en regelgeving, maar door de scheepsbeheerder zelf
als regel is ingevoerd en ook is opgenomen in het oorspronkelijk onderhoudsschema
van de luikenwagen (figuur 11). In het PMS stond deze vervanging genoteerd voor 20 juli
2020.

4

Chapter 10 ISM-code.

- 25 -

3

3.1

ANALYSE

Inleiding

In de scheepvaart zijn veilgheidsbeheersmaatregelen ontwikkeld en ingesteld, die in
termen van de Tripod Beta methodiek5 als barrières moeten functioneren. Naar
aanleiding van de toedracht konden falende of niet aanwezige barrières worden
geïdentificeerd. Figuur 12 geeft een vereenvoudigd overzicht van deze barrières, zoals
ze bij analyse van de feiten en conclusies uit de toedracht naar voren zijn gekomen.

Noodzaak
tot d ichten
kieren

Bakboord
hijsdraad
breekt, hierna
stuurboord
hijskabel.

Barrière 1
Bescherming
hijsdraden
tegen
corrosie

Barrière 2
Tijdig
vervangen
hijsdraden n.a.v.
inspecties

Barrière 3
Gebruik
werkbak om
kieren te
dichten.

Barrière 4
Gebruik veiligheidsharnas
(na ingrijpen
toezichthouder)

Eén matroos
overlijdt, één
matroos raakt
zwaargewond

Figuur 12: Geïdentificeerde barrières in de Tripod Beta analyse. (Bron: Onderzoeksraad voor Veiligheid)

Er gebeuren regelmatig voorvallen waarbij zwaar materieel faalt. Niet zelden zijn hijs- en
hefwerktuigen daarbij betrokken. Een ander veelvoorkomend aspect bij voorvallen is het
onveilig werken op hoogte. Barrières 1, 2 en 4 zijn daarom niet uniek voor het voorval
aan boord van de FWN Rapide. En hoewel deze barrières een belangrijke rol hebben
gespeeld bij dit voorval, zijn ze niet specifiek gekoppeld aan het gebruik van het
tussendek als werkplatform, in plaats van gebruik van werkbakken. Immers, gelet op de
conditie van de hijskabels hadden deze op elk moment kunnen breken en tot (zeer)
ernstige voorvallen kunnen leiden. En het onjuist of niet gebruiken van
veiligheidsharnassen kan ook bij andere werkzaamheden op hoogte fatale gevolgen
hebben.
In dit hoofdstuk wordt op elk van de vier geïdentificeerde barrières nader ingegaan.

5

Tripod Beta is een lineair-causale analysemethode. Meer informatie over analysemethodes staat in Bijlage A.3.

- 26 -

3.2

Barrière 1 – Bescherming hijskabels tegen corrosie

Uit de toedracht is gebleken dat de hijskabels braken nadat zij door corrosie in de loop
van de tijd ernstig waren verzwakt. Deze corrosie werd veroorzaakt door onvoldoende
bescherming met smeervet en de sterk corrosieve omgeving op zee.
Het aanbrengen van smeervet op hijskabels dient meerdere doelen. Het moet ervoor
zorgen dat het staal van de kabels wordt beschermd tegen corrosie. Daarnaast moet het
er in de kabel voor zorgen dat draden en strengen ten opzichte van elkaar kunnen
bewegen zonder dat daarbij staal-op-staal contact ontstaat (smering).
Uit het rapport van EMT blijkt dat het op de hijskabels aangetroffen smeervet niet tot in
de kern van de gebroken hijskabels was doorgedrongen. Het vet heeft daarom in de
hijskabels niet bij kunnen dragen aan adequate bescherming tegen corrosie en aan
voldoende smering. Daardoor is schade ontstaan tussen de verschillende strengen in de
kabels en op de kabelkern.
In het onderzoek is niet vast komen te staan welk soort smeervet is gebruikt. In het
oorspronkelijke onderhoudsschema (zie figuur 11) stond wel genoteerd welke
smeermiddelen gebruikt zouden moeten worden. De scheepsbeheerder wist echter niet
met zekerheid aan te geven welk smeervet of smeermiddel daadwerkelijk was gebruikt.
Daardoor kon niet worden vastgesteld wat de oorspronkelijke eigenschappen van het
smeervet waren. Het is daarom niet mogelijk om te concluderen dat het gebruikte
smeervet onvoldoende indringend vermogen had om tot in de kern van de kabel terecht
te komen.
In het rapport van EMT staat wel dat het smeervet moeilijk van de hijskabels te
verwijderen was. Daaruit blijkt dat het smeervet goed hechtte op de hijskabels en
daarmee geschikt was om de hijskabels te beschermen tegen het corrosieve maritieme
milieu. Daarvoor had het smeervet goed op de kabels aangebracht moeten zijn.
De corrosieschade op en in de kabel toont echter aan dat het smeervet niet goed op de
hijskabel was aangebracht. Dat kan het gevolg zijn van:
• Te weinig smeervet aanbrengen bij het smeren van de hijskabels.
• Niet vaak genoeg smeren van de hijskabels.
• Gebruik van smeervet met onvoldoende indringend vermogen
• Een combinatie van bovengenoemde factoren.
Uit het onderzoek blijkt dat in ieder geval de onderhouds-items zoals deze in de
operationele onderhoudsroutine (PMS) stonden (figuur 10), werden uitgevoerd. Er was
echter geen koppeling en geen overeenkomst tussen het PMS en het oorspronkelijke
onderhoudsschema uit de handleiding. Uit het PMS was daarom niet op te maken welke
onderhoudswerkzaamheden en met welke interval behoorden te worden uitgevoerd.

- 27 -

Deelconclusie
In de handleiding van de luikenwagen waren checklijsten voor onderhoud en
inspectie opgenomen. Uit het onderzoek is gebleken dat deze checklijsten niet
werden gebruikt en niet volledig waren overgenomen in de verplichte operationele
onderhoudsroutine (PMS) van het schip. Er was ook geen andere koppeling tussen
het PMS en de oorspronkelijke handleiding van de luikenwagen, bijvoorbeeld in de
vorm van een verwijzing. Het Veiligheidsmanagementsysteem (VMS) aan boord van
de FWN Rapide borgde daardoor niet dat onderhoud adequaat en volgens opgave
van de fabrikant werd uitgevoerd.

3.3 Barrière 2 - Tijdig vervangen van de hijskabels naar aanleiding van
inspecties.
Het rapport van EMT concludeert dat de “deplorabele staat” van zowel geleidewielen
als hijskabels tenminste bij de voorgaande jaarlijkse inspectie opgemerkt had kunnen
worden. Daarom is onderzocht of deze verplichte jaarlijkse inspectie tijdig was uitgevoerd,
welke instructies voor deze inspectie uitgegeven waren en door wie deze inspectie werd
uitgevoerd.
3.3.1 Tijdigheid van onderzoeken naar de goede staat van geleidewielen en
hijskabels
Op 12 december 2018, een jaar voorafgaand aan het voorval, is de luikenwagen
onderworpen aan het verplichte onderzoek. Dat is tijdens het onderzoek gebleken uit
het aan boord bijgehouden Register of Ship’s lifting appliances.
In het PMS, zoals eerder getoond in figuur 10, staat vermeld dat de luikenwagen elke 12
maanden volledig getest moet worden. De scheepsbeheerder heeft aangegeven dat
hiermee hetzelfde wordt bedoeld als het bij wet verplichte onderzoek naar de goede
staat, door een deskundig natuurlijk persoon, rechtspersoon of instelling. De
scheepsbeheerder gaf daarbij ook aan dat het in het Register of Ship’s lifting appliances
vastgelegde jaarlijkse onderzoek en de in het PMS vastgelegde volledige test van de
luikenwagen, refereerden aan dezelfde activiteit.
De scheepsbeheerder kon echter niet verklaren waarom, in het jaar voorafgaand aan het
voorval, in het PMS het jaarlijkse volledig testen was gedateerd op 12 april 2019, terwijl
deze activiteit in het Register of Ship’s lifting appliances stond vastgelegd op 12
december 2018.
Ondanks dat de juiste datum uit de documenten aan boord niet kon worden achterhaald,
kan wel worden vastgesteld dat aan boord onderzoek naar de staat van de hijskabels en
geleidewielen is gedaan, in het jaar voorafgaand aan het voorval. Gelet op de conclusies

- 28 -

uit het rapport van EMT, betekent dit dat dit onderzoek tijdig genoeg was om de slechte
staat van hijskabels en geleidewielen te kunnen vaststellen.
3.3.2 Deskundig onderzoek naar de goede staat van de luikenwagen
Voor een goed onderzoek naar de staat van luikenwagen en hijskabels is deskundigheid
vereist, zoals ook is voorgeschreven in het Arbeidsomstandighedenbesluit. De
scheepsbeheerder beschouwde de scheepsofficieren deskundig omdat, in algemene
zin, onderhoud en inspectie van machines onderdeel is van hun vak en van hun opleiding.
Het voorval toont echter aan dat het laatste onderzoek naar de goede staat van de
geleidewielen en hijskabels, als onderdelen van de luikenwagen, niet adequaat is
uitgevoerd.

Opleidingseisen
Minimale opleidingseisen voor het verkrijgen van een internationaal erkend
vaarbevoegdheidsbewijs voor scheepsofficieren, zijn opgenomen in de zogenaamde
Seafarers’ Training, Certification and Watchkeeping Code (STCW-Code) 6. Met zo’n
internationaal erkend vaarbevoegdheidsbewijs kunnen buitenlandse officieren een
Nederlands vaarbevoegdheidsbewijs aanvragen en vervolgens als scheepsofficier
op Nederlandse zeeschepen dienst doen.
De STCW-code stelt ten aanzien van inspectie en onderhoud van bijvoorbeeld
machines, zowel voor dek officieren als voor werktuigkundigen alleen algemeen
opgestelde eisen.

Het onderzoek heeft aangetoond dat in het jaar voorafgaand aan het voorval, de
verplichte jaarlijkse inspectie van de luikenwagen wel is uitgevoerd. Vast staat eveneens
dat de scheepsbeheerder vanaf het schip geen melding over de slechte staat van de
hijskabels en geleidewielen heeft ontvangen. Pas na het voorval is vastgesteld dat de
laatste inspectie van hijskabels en geleidewielen voor het voorval, niet adequaat was.
Deze constatering is gestoeld op het gegeven dat het voorval heeft plaatsgevonden en
dat de slechte staat van de geleidewielen en hijskabels tijdens de laatste inspectie door
de bemanning opgemerkt had kunnen worden.
De inspectie van de luikenwagen die door de bemanning moet worden uitgevoerd, werd
niet beschreven in aan boord beschikbare werkinstructies, richtlijnen, inspectieschema’s7
en afkeurcriteria. Geen van dit soort hulpmiddelen is opgenomen in bijvoorbeeld het
VMS, in documentatie van de leverancier van de luikenwagen, als onderdeel van

6
7

De STCW-Code is onderdeel van de International Convention on Standards of Training, Certification and
Watchkeeping for Seafarers, 1978.
Schema: “het stelsel van regels, procedures en beheersaspecten voor het uitvoeren van (onderdelen van) de
conformiteitsbeoordeling voor specifieke objecten waarvoor dezelfde specifieke eisen van toepassing zijn.” Deze
definitie is overgenomen uit artikel 1 van het Warenwetbesluit machines en heeft betrekking op de keuring van
bepaalde typen mobiele kranen en torenkranen (niet aan boord van zeeschepen) door aangewezen instellingen.

- 29 -

arbocatologi of in door brancheverenigingen ontwikkelde documenten. In de handleiding
van de leverancier van de luikenwagen waren wel checklijsten voor inspecties
opgenomen, maar daarin stond niet hoe zo’n inspectie moest worden uitgevoerd. Dat
betekende dat de inspectie van de luikenwagen volledig afhankelijk was van de mate van
deskundigheid van de bemanningsleden die deze inspecties uit moesten voeren. Daaruit
volgt dat ook een tekort aan deskundigheid bij dit voorval een rol heeft gespeeld.
Er bestaan, op een enkele uitzondering na, vanuit de arbeidsomstandigheden
regelgeving geen formele richtlijnen waarlangs “deskundigheid” voor het inspecteren
van kranen kan worden afgemeten. Er geldt ook geen verplichting voor het opstellen van
bijvoorbeeld afkeurcriteria en inspectieschema’s die de deskundige kunnen helpen bij
het uitvoeren van de inspectietaak.

Uitzondering
Prominente uitzondering op het ontbreken van voorschriften over inspectieschema’s,
afkeurcriteria en profielen van deskundigheid in de arbeidsomstandigheden­
regelgeving, is het stelsel dat geldt voor aangewezen instellingen die bepaalde
typen mobiele kranen en torenkranen aan de verplichte twee jaarlijkse keuring
mogen onderwerpen. In dat stelsel moeten, kort samengevat, onder andere
schema’s, afkeurcriteria, en profielen van deskundigheid worden ontwikkeld, binnen
de branche worden goedgekeurd en voorgelegd aan de Minister van Sociale Zaken
en Werkgelegenheid. Door een dynamische verwijzing vanuit de regelgeving zijn
deze elementen bindend gemaakt en daarmee ook vatbaar voor toezicht en
handhaving. Dit stelsel is formeel vastgelegd in het Arbeidsomstandighedenbesluit,
het Warenwetbesluit en de Warenwetregeling.

De verantwoordelijkheid ligt bij de werkgever en er bestaat, behalve na een voorval,
geen mogelijkheid tot controle over hoe de werkgever uitvoering geeft aan die
verantwoordelijkheid. De werknemers, in dit geval de bemanningsleden, zijn daarmee
voor hun eigen veiligheid afhankelijk van de werkgever. De werkgever moet op zijn beurt,
zonder formele houvast, een inschatting maken of zijn werknemers voldoende kennis en
ervaring hebben om voldoende deskundig genoemd te kunnen worden.
Daarmee kan worden vastgesteld dat het stelsel van verplichtingen en verant­
woordelijkheden rond het inspecteren van hijs- en hefwerktuigen op zeeschepen niet
sterk genoeg is om die inspecties adequaat te laten verlopen en daarmee het veilig
gebruik van die hijs- en hefwerktuigen te borgen.

- 30 -

Deelconclusie
In het jaar voorafgaand aan het voorval werd voldaan aan de verplichting om jaarlijks
onderzoek te doen naar de goede staat van de geleidewielen en hijskabels, als
onderdeel van de luikenwagen. Deze inspectie werd uitgevoerd door de bemanning.
Er waren geen voorschriften en protocollen (inspectieschema’s), afkeurcriteria en
andere hulpmiddelen beschikbaar die de bemanning hadden kunnen helpen bij het
adequaat uitvoeren van de inspectie. Hierdoor was de inspectie van de luikenwagen
volledig afhankelijk was van de deskundigheid van de bemanning. Het gegeven dat
tijdens de laatste inspectie de slechte staat van hijskabels en geleidewielen niet
werd ontdekt, is aanleiding om te concluderen dat een tekort aan deskundigheid
een rol heeft gespeeld.
Deze deskundigheid is in de wetgeving wel geëist maar niet nader gedefinieerd,
waardoor er geen maat is om deskundigheid aan af te meten. Er bestaat ook geen
verplichting tot het ontwikkelen en implementeren van hulpmiddelen zoals
inspectieschema’s en afkeurcriteria. Het stelsel van verplichtingen en verant­
woordelijkheden rond het inspecteren van hijs- en hefwerktuigen op zeeschepen is
daarmee niet sterk genoeg om die inspecties adequaat te laten verlopen en
daarmee het veilig gebruik van die hijs- en hefwerktuigen te borgen. Het voorval op
de FWN Rapide laat zien dat dat kan leiden tot zeer ernstige en mogelijk fatale
gevolgen.

3.4

Barrière 3 – Gebruik werkbak om kieren te dichten

Voor het afdichten van de kieren tussen het dwarsschot en de ruimwanden waren twee
werkbakken aan boord beschikbaar. Deze waren onder andere voor dat doel door de
leverancier met de luikenwagen meegeleverd. In plaats daarvan werd aan boord een
tussendek als werkplatform gebruikt. Deze werkwijze werd in het VMS aan boord
opgenomen in de procedure voor het afdichten van de kieren. Het tussendek hing
daarbij in de hijskabels van de luikenwagen. Uit interviews met betrokkenen blijkt dat
deze werkwijze ook op de andere schepen van de rederij werd toegepast.

- 31 -

Veiligheid van hijs- en hefwerktuigen
Hijsen en heffen neemt een prominente plaats in wet- en regelgeving in met
betrekking tot arbeidsveiligheid. De basis voor wet- en regelgeving op het gebied
van arbeidsveiligheid en hijsen/heffen op Nederlandse zeeschepen is vastgelegd in
het Arbeidsomstandighedenbesluit. De Nederlandse arbeidsomstandigheden­
regelgeving is over het algemeen ingericht als doelregelgeving. Dat wil zeggen dat
de regelgeving aangeeft aan welke (veiligheids)doelen moet worden voldaan. De
regelgeving verplicht vervolgens dat passende en effectieve maatregelen moeten
worden genomen om die doelen te bereiken. Kenmerkend is dat de regelgeving op
veel gebieden niet oplegt welke maatregelen precies moeten worden genomen.
Zo moeten bijvoorbeeld hijswerktuigen bestemd en ingericht voor het hijsen van
personen met zodanige voorzieningen zijn uitgerust dat zoveel mogelijk wordt
voorkomen dat het hijsplatform naar beneden valt, personen van dit platform vallen
of worden verpletterd, beklemd raken of worden aangestoten. Wanneer deze
gevaren niet met veiligheidsvoorzieningen kunnen worden vermeden, moet in de
ophanging een geschikte kabel met een verhoogde veiligheidscoëfficiënt zijn
toegepast.

Gebleken zijn de volgende feiten:
• De hijsinrichting en het tussendek als hijsplatform beschikten niet over voorzieningen
die konden voorkomen dat bij een kabelbreuk van één of beide hijskabels het
tussendek naar beneden viel.
• Het tussendek was niet voorzien van voorzieningen die moesten voorkomen dat
personen van het tussendek afvielen of beklemd raakten. In plaats daarvan waren
voor dat doel aan boord persoonlijke beschermingsmiddelen in de vorm van
veiligheidsharnassen beschikbaar gesteld en voorgeschreven in het VMS.
• Er waren geen specifieke instructies voor het werken met het tussendek als
hijsplatform.
Uit voorgaand relaas blijkt dat de hijsinrichting van de luikenwagen, het tussendek en de
combinatie van beide niet bestemd en ingericht waren voor het vervoer van personen en
daarvoor dan ook niet geschikt.
Het is te verwachten dat werkprocessen in de loop van tijd aan verandering onderhevig
zijn. Daarvoor kunnen meerdere aanleidingen zijn, zoals bijvoorbeeld wijzigingen in weten regelgeving, nieuwe uitrusting aan boord of andersoortige lading. In dit specifieke
geval was het ingegeven vanuit praktische overwegingen die werden opgeworpen vanuit
de vloot van de scheepsbeheerder. Het is begrijpelijk dat door de scheepsbeheerder dit
soort signalen serieus worden genomen en daarom kunnen leiden tot aangepaste
werkprocessen.

- 32 -

Dit onderzoek heeft zich niet gericht op de nut- en noodzaak van het niet meer gebruiken
van de werkbakken voor het afdichten van de kieren tussen dwarsschotten en
ruimwanden. Dat komt omdat vanaf juli 2020 het werken met werkbakken door de
wetgever verder aan banden is gelegd. Het is daarom aannemelijk dat werkprocessen
waarbij werkbakken worden of werden gebruikt, aangepast moeten worden.

Aangepaste voorschriften 8 gebruik werkbakken en werkplatforms
Vanaf 1 juli 2020 is het gebruik van werkbakken en werkplatform, gekoppeld aan
een hijswerktuig, alleen nog toegestaan als er vanuit de werkbak of het werkplatform
werkzaamheden zullen worden verricht op plaatsen die moeilijk bereikbaar zijn en
waarbij geen andere meer geëigende arbeidsmiddelen of werkmethoden
beschikbaar zijn om die plaatsen veilig te bereiken. Daarbij moet een door de
werkgever opgesteld schriftelijk werkplan worden opgesteld dat door een
veiligheidskundige is getoetst, Daarbij moet ook gekeken worden of, onder andere
rekening houdend met de gegeven omgevingsfactoren, geen andere veilige
werkwijze mogelijk is. De veiligheidskundige moet eveneens beoordelen dat op de
locatie waar gewerkt gaat worden met de werkbakken of werkplatforms, die
werkzaamheden overeenkomstig het werkplan veilig kunnen worden uitgevoerd.
Werkzaamheden waarbij gebruikt gaat worden gemaakt van werkbakken of
werkplatforms moeten uiterlijk twee dagen voor aanvang van de werkzaamheden
door de werkgever worden gemeld aan de toezichthouder. Daarbij moet tenminste
een beknopte beschrijving worden vermeld van de locatie, het aantal betrokken
personen, datum en tijdstip van de werkzaamheden en de duur van de
werkzaamheden.

Bij het aanpassen van werkprocessen is het essentieel dat goed naar de veiligheid wordt
gekeken voordat een aangepast werkproces wordt geïmplementeerd. Dat kan door
zowel de bemanning aan boord als externe expertise actief bij de aanpassing te
betrekken. Dat resulteert in een grondige risico-inventarisatie en -evaluatie, een goed
beeld van noodzakelijk beheersmaatregelen en uiteindelijk tot een aangepast werkproces
dat veilig kan worden uitgevoerd en opgenomen in het veiligheidsmanagementsysteem
(VMS) aan boord.
Het niet uitvoeren van een risico-inventarisatie en -evaluatie heeft er toe geleid dat het
tussendek als arbeidsmiddel werd gebruikt zonder dat er effectieve veiligheids­
beheersmaatregelen werden geïdentificeerd. Door het ontbreken van deze beheers­
maatregelen was het tussendek als werkplatform ongeschikt en onveilig.

8

Artikel 7.23d. Arbeidsomstandighedenbesluit.

- 33 -

Deelconclusie
Om het afdichten van de kieren tussen dwarsschotten en ruimwanden praktisch
beter uit te kunnen voeren werd een nieuwe in het VMS van het schip opgenomen
procedure geïmplementeerd. De werkzaamheden werden conform die procedure
uitgevoerd vanaf een mobiel tussendek, hangende in de hijskabels van de
luikenwagen. In de oorspronkelijke procedure werden deze werkzaamheden met
werkbakken uitgevoerd. Daarbij waren de werkbakken aan het frame van de
luikenwagen opgehangen. De hijsinrichting van de luikenwagen, het tussendek en
de combinatie van beide waren op grond van wet- en regelgeving niet bestemd en
ingericht voor het vervoer van personen en daarvoor dan ook niet geschikt.
Ondanks dat het werken met tussendekken regelmatig plaats vond en
veiligheidsrisico’s met zich meebrengt, zijn er geen specifieke instructies voor het
werken met de tussendekken als werkplatform. Er is ook geen risico-inventarisatie
en -evaluatie gedaan. Feitelijk is een vanuit praktisch oogpunt aan boord ontwikkelde
werkwijze beschreven en in het VMS opgenomen. Hierdoor ontbraken effectieve
beheersmaatregelen om veilig te kunnen werken met het tussendek als werkplatform.

3.5

Barrière 4 - Gebruik veiligheidsharnas

Werken op hoogte
Tijdens het onderzoek is gekeken naar de maatregelen die waren getroffen om
bemanningsleden die op het tussendek moesten werken, zo veilig mogelijk hun werk te
kunnen laten doen. Daarbij werd door betrokkenen gewezen op de procedure “Werken
op Hoogte”, opgenomen in het VMS van het schip.

Figuur 13: Instructies “Werken op hoogte” uit het VMS van de FWN Rapide. (Bron: ForestWave Navigation
B.V.)

- 34 -

Eén van de maatregelen bij het werken op hoogte is het verplicht dragen van een
veiligheidsharnas, waarvan de veiligheidslijn altijd vast moet zijn gezet aan een vast punt
op het schip.
Vastgesteld is dat beide slachtoffers op het moment van het voorval geen
veiligheidsharnas droegen. Wel werden na het voorval drie veiligheidsharnassen op een
hoopje bij elkaar op het tussendek aangetroffen. Deze waren allen voorzien van een
enkele vaste veiligheidslijn met enkele haak. Eén veiligheidslijn was, inclusief haak, 140
centimeter lang. De andere twee veiligheidslijnen waren 180 centimeter lang. Deze
waren dus aan boord beschikbaar.
Met deze valbeveiligingsmiddelen was het echter niet mogelijk om bij deze specifieke
klus te voldoen aan de eis om altijd vast te zitten aan een vast punt van het schip. Bij een
op en neer gaand werkplatform over een hoogteverschil van elf meter moet de haak van
de veiligheidslijn regelmatig verplaatst worden naar een hoger of lager punt. Wanneer
maar één lijn met één haak beschikbaar is, is de drager tijdens het overzetten niet tegen
vallen beschermd, omdat de haak tijdens het overzetten nergens aan vastzit.
Een ander aspect is de beschikbaarheid van vaste punten op het schip om de haak aan
vast te maken. Onder in het ruim is het nog wel mogelijk om de haak van het ene vaste
punt naar het andere vaste punt over te zetten. Voor werkzaamheden in het bovenste
deel van het ruim was dat echter niet het geval, waardoor de veiligheidsharnassen voor
het werk niet geschikt waren.
Tijdens het onderzoek is niet vastgesteld waarom de veiligheidsharnassen niet werden
gedragen. Er bestaat echter een reële kans dat de ongeschiktheid heeft bijgedragen aan
het niet dragen van veiligheidsharnassen.
Van veiligheidsharnassen is bekend dat niet elk type harnas zonder meer geschikt is om
elke vorm van valgevaar te voorkomen. Het is afhankelijk van de omstandigheden en de
valhoogte welke type harnas wel of niet geschikt is. Een degelijk uitgevoerde risicoinventarisatie en -evaluatie, zoals genoemd in paragraaf 2.4, had ook op dit aspect
bijgedragen aan de veiligheid tijdens het dichten van de kieren.
Veel informatie over veiligheidsharnassen als valbeveiligingsmiddels is terug te vinden in
arbocatalogi van bijvoorbeeld de sectoren Waterbouw en Bouw&infra, maar ook in de
handleiding Dat is juist! voor veilig werken aan boord van schepen (zie kader hieronder).

- 35 -

Dat is Juist!
Dat is Juist! is een uitgave van de Stichting Scheepvaart met medewerking van een
commissie (Commissie Arbo & Veiligheid (CAV)) van vertegenwoordigers van de
werkgevers- en werknemersorganisaties uit de koopvaardij, natte waterbouw en
zeevisserij, het maritiem onderwijs en de Nederlandse Vereniging van Kapiteins ter
Koopvaardij en maakt deel uit van de Vereniging Platform Maritiem voor Werk,
Inkomen en Zorg.
Het doel van dit boek is aan te geven wat algemeen wordt aangenomen als een
normale, veilige of gezonde praktijk. Dit boek is in de eerste plaats bestemd voor
iedereen aan boord van het schip en kan tevens gebruikt worden als studiemateriaal
bij maritieme opleidingen of bij het onderhoud van een ISM-systeem. Daarnaast zijn
in dit boekwerk de voorheen bestaande ARBO Catalogusbladen integraal
opgenomen.
De geactualiseerde en geheel herziene druk uit 2016 is een vervolg op de geheel
herziene tweede druk uit 2006 en op de eerste druk uit 1986. Bij de actualisering is
getracht zoveel mogelijk ook de onderzoeksresultaten van de OVV op te nemen.
Dat is juist! is gratis te bestellen of te downloaden via de CAV-pagina op de website
van de Stichting Scheepvaart.9
Paragraaf 7.10.2 over valbeveiligingsmiddelen in Dat is Juist!
• horizontale valbeveiligingsmiddelen, valpreventie: middelen waarbij de ge­
bruiker
beperkte horizontale bewegingsvrijheid heeft en die voorkomen dat
een val wordt gemaakt. Lijnen moeten van zodanige lengte zijn dat de drager
geen val kan maken;
• valbeveiliging: harnasgordels met toebehoren die een val stoppen. Deze bestaan
uit een harnasgordel, voorzien van schouder- en beenbanden, vanglijn en
valdemper (maximale valafstand 200 cm);
• valstopapparaten: bij een val blokkeert het valstopapparaat na een korte
remweg en voorkomt zo het verder vallen;
• valdempers die de krachten bij een vallend persoon dempen. Valdempers
worden gekoppeld aan vanglijnen van maximaal 1,75 meter;
• reddings- en afdaalmiddelen voor gebruik bij calamiteiten of noodsituatie waarin
het afdalen geen verdere risico’s oplevert.

De Onderzoeksraad stelt dat het voorhanden hebben van geschikte veiligheidsmiddelen
bijdraagt aan het wel of niet daadwerkelijke gebruiken ervan. Dat gebeurt bijvoorbeeld
eerder niet als het dragen van een ongeschikt middel de kans op letsel vergroot in plaats
van verkleint of als het middel überhaupt niet praktisch gebruikt kan worden. Om het wel
gebruiken van veiligheidsmiddelen te bevorderen, helpt het voor zowel ontwikkelaar als

9

https://www.scheepvaartnet.nl/?pagina=458&menu=269.

- 36 -

gebruiker van veiligheidsprocedures om relevante informatie over die geschiktheid
eenvoudig en laagdrempelig beschikbaar te hebben. De beschikbaarheid verbetert als
die informatie gevonden kan worden op de plaats waar het nodig is.
Het VMS van de FWN Rapide verwijst in een algemeen hoofdstuk over veiligheid naar
Dat is Juist! In de procedure “Werken op hoogte” is echter geen informatie en instructie
te vinden over het bepalen van het juiste type valbeveiligingsmiddel voor verschillende
soorten werkzaamheden aan boord.
Toezicht
Om veilig werken op hoogte te borgen schrijft de procedure “Werken op Hoogte” voor
dat er op de werkplek voortdurend toezicht georganiseerd moet zijn in de vorm van een
getraind persoon, opgesteld op een veilige plaats in de directe nabijheid van de
werkplek en in staat om onmiddellijk in te grijpen. Dergelijk toezicht had kunnen
bijdragen aan een werkomgeving waar het dragen van veiligheidsharnassen
standaardpraktijk was.
De stuurman die de luikenwagen bediende kon vanuit zijn positie de bemanningsleden
niet zien. Er was niemand anders van de bemanning aangesteld voor de uitvoering van
dit fysieke toezicht.
Uit het onderzoek is niet duidelijk geworden waarom er op de werkplek geen toezicht
was. Het toezicht was onderdeel van de procedure en er was voldoende capaciteit aan
boord. Het toezicht had kunnen worden georganiseerd door bijvoorbeeld één van de
twee slachtoffers die taak te laten vervullen.
Na het voorval op de FWN Rapide wees de Onderzoeksraad in andere publicaties al
vaker op het belang van fysiek toezicht tijdens risicovolle werkzaamheden aan boord.
Onder andere in onderzoeksrapporten naar aanleiding van voorvallen aan boord van de
RN Privodino10 en Damsterdijk11 en in de Rapportage Ongevallen Scheepvaart november
2018 – mei 2019.12

10
11
12

https://www.onderzoeksOnderzoeksraad.nl/nl/page/17800/brekende-tros-met-fatale-afloop---lessen-uit-hetongeval-aan-boord
https://www.onderzoeksOnderzoeksraad.nl/nl/page/15477/dodelijk-ongeval-door-breuk-achtertros---lessen-teleren-over-veilig
https://www.onderzoeksraad.nl/nl/page/15501/rapportage-ongevallen-scheepvaart-november-2018---mei-2019

- 37 -

Deelconclusie
Op het moment van het voorval droegen beide bemanningsleden op het tussendek
geen veiligheidsharnas als valbeveiliging.
Het veiligheidsharnas dat aan boord verplicht gebruikt moest worden bij het werken
op hoogte, was ongeschikt om als valbeveiliging te dienen bij werk op een tussendek
als werkplatform, hangende in de hijskabels van de luikenwagen.
Er bestaan verschillende typen valbeveiligingsmiddelen. De omstandigheden en de
valhoogte bepalen welk type valbeveiligingsmiddel geschikt is. Het voorhanden
hebben van geschikte veiligheidsmiddelen draagt bij aan het daadwerkelijke gebruik
ervan. Om dat te bereiken helpt het om relevante informatie over die geschiktheid
eenvoudig en laagdrempelig beschikbaar te hebben.
In de procedure “Werken op hoogte” in het VMS van de FWN Rapide is echter
geen informatie en instructie te vinden over het bepalen van het juiste type
valbeveiligingsmiddel voor verschillende soorten werkzaamheden aan boord.
Op het moment van het voorval was er sprake van werken op hoogte. Veilig werken
op hoogte aan boord van de FWN Rapide had blijkens het VMS moeten worden
geborgd door het organiseren van voortdurend fysiek toezicht op de werkplek. Dit
fysieke toezicht was tijdens het voorval niet georganiseerd en niet aanwezig.
Hierdoor faalde het dragen van valbeveiliging als veiligheidsbarrière.

3.6

Maatregelen genomen door de Scheepsbeheerder

De scheepsbeheerder heeft naar aanleiding van het voorval aan boord van de FWN
Rapide aangegeven maatregelen te hebben genomen om herhaling van vergelijkbare
voorvallen te voorkomen. De voornaamste maatregelen op de vloot zijn de volgende:
• Een verbeterde administratie van certificaten van hijsgerei en staalkabels en een
verscherpt toezicht op de 5 jaarlijkse vervanging van staalkabels, speciaal bij 2e hands
aangeschafte schepen.
• De nieuw aangeschafte hijskabels voor de luikenwagen zijn van een hogere SWL (bij
dezelfde diameter). De tot dan toe in gebruik zijnde kabels waren van voldoende
sterkte maar werden vaak tegen de maximale SWL gebruikt, de marge is nu groter.

- 38 -

4

CONCLUSIES

De directe oorzaak van de dood van de matroos en het zwaar gewond raken van de
andere matroos was het breken van de bakboord hijskabel van de luikenwagen. Hierdoor
viel het tussendek, dat als werkplatform in de luikenwagen hing, in het ruim. De
bakboordzijde van het tussendek viel eerst waardoor het tussendek een helling kreeg.
Daarna brak ook de stuurboord hijskabel.
Tijdens het onderzoek werd geconstateerd dat voor luikenwagens aan boord van
schepen een afwijkend en minder streng keurings-, inspectie- en beproevingsregime
geldt13. Omdat de luikenwagen aan boord van de FWN Rapide in de praktijk wel werd
onderworpen aan een strenger keuringsregime, is er geen relatie met het in dit rapport
beschreven voorval. De Onderzoeksraad vindt deze constatering echter wel cruciaal in
relatie tot het verkleinen van de kans op voorvallen in de scheepvaartsector als geheel.
Bij de analyse van het ongeval werden vier ontbrekende of falende barrières
geïdentificeerd en beschreven. Aan de hand daarvan kunnen de volgende conclusies
worden getrokken:
Onderhoud moet worden uitgevoerd conform opgave fabrikant of leverancier
(barrière 1)
Uit dit voorval kan worden geconcludeerd dat de onderhoudswerkzaamheden aan
uitrusting en installaties aan boord moeten worden uitgevoerd conform de instructies
van de fabrikant of leverancier. Wanneer aan boord een operationele onderhoudsroutine
is geïmplementeerd, moeten deze instructies daarin volledig en juist worden
overgenomen of moet er een duidelijke koppeling zijn naar die instructies.
In de handleiding van de luikenwagen waren checklijsten voor onderhoud en inspectie
opgenomen. Uit het onderzoek is gebleken dat deze checklijsten niet werden gebruikt
en niet volledig waren overgenomen in de verplichte operationele onderhoudsroutine
(PMS) van het schip. Er was ook geen andere koppeling tussen het PMS en de
oorspronkelijke handleiding van de luikenwagen, bijvoorbeeld in de vorm van een
verwijzing.
Het Veiligheidsmanagementsysteem (VMS) aan boord van de FWN Rapide borgde
daardoor niet dat onderhoud adequaat en volgens opgave van de fabrikant werd
uitgevoerd.

13

Voor hijskranen die aan boord worden gebruikt voor het laden en lossen, geldt wel een streng keuringsregime. Dit
geldt ook voor hijskranen aan de wal met een werklast van twee ton of meer, net zoals de luikenwagen aan boord.
Zie het toelichtingskader in paragraaf 2.5.

- 39 -

Deskundigheid noodzakelijk bij het inspecteren van hijskabels (barrière 2)
Het inspecteren van hijs- en hefwerktuigen dient adequaat uitgevoerd te worden. Die
noodzaak bestaat omdat falende hijswerktuigen of onderdelen daarvan tot (zeer ernstige)
voorvallen kunnen leiden. De Raad trekt de belangrijke conclusie dat het stelsel van
verplichtingen en verantwoordelijkheden rond het inspecteren van hijs- en hefwerktuigen
op zeeschepen niet sterk genoeg is om die inspecties adequaat te laten verlopen en
daarmee het veilig gebruik van die hijs- en hefwerktuigen te borgen. De ontwikkeling
van een stelsel van voorschriften, protocollen en afkeurcriteria is niet geborgd, net als de
ontwikkeling en toepassing van profielen waaraan noodzakelijke deskundigheid kan
worden gemeten en versterkt.
Het voorval aan boord van de FWN Rapide kon gebeuren omdat bij de verplichte
jaarlijkse inspectie van de luikenwagen niet werd opgemerkt dat geleidewielen en
hijskabels door corrosie dusdanig waren aangetast dat vervanging noodzakelijk was. De
inspecties werden uitgevoerd door bemanningsleden. Gebleken dat zij niet de
beschikking hadden over voorschriften en protocollen (inspectieschema’s), afkeurcriteria
en andere hulpmiddelen die de bemanning hadden kunnen helpen bij het adequaat
uitvoeren van de inspectie. Zij waren ook niet voldoende deskundig om, zonder deze
hulpmiddelen, de inspectie van de luikenwagen adequaat uit te voeren.
Risico’s goed inventariseren en evalueren bij aanpassen van bestaande
werkprocessen (barrière 3)
De Raad hecht zwaar aan de conclusie dat, wanneer bestaande werkprocessen worden
aangepast, het noodzakelijk is dat deze op veiligheid worden getoetst door het uitvoeren
van een risico-inventarisatie en -evaluatie, gevolgd door adequate maatregelen om de
geïnventariseerde risico’s weg te nemen. Daarbij moet tenminste een deskundige op het
gebied van arbeidsveiligheid betrokken worden. Ook het betrekken van praktische
ervaring en deskundigheid, bijvoorbeeld door het actief bevragen van scheeps­
bemanningen, kan bijdragen aan een aangepast werkproces dat veilig kan worden
uitgevoerd.
Om het afdichten van de kieren tussen dwarsschotten en ruimwanden praktisch beter uit
te kunnen voeren, werd een nieuwe en in het VMS van het schip opgenomen procedure
geïmplementeerd. Daarbij werd het gebruik van werkbakken vervangen door het gebruik
van een tussendek als werkplatform. De hijsinrichting van de luikenwagen, het tussendek
en de combinatie van beide waren niet bestemd en ingericht voor het vervoer van
personen en daarvoor dan ook niet geschikt.
Er was vooraf aan het veranderen van de procedure geen risico-inventarisatie en
-evaluatie gedaan. Hierdoor ontbraken effectieve beheersmaatregelen om veilig te
kunnen werken met het tussendek als werkplatform.14

14

De Onderzoeksraad deed al eerder onderzoek naar een voorval met een tussendek als werkplatform en kwam
daarbij tot een vergelijkbare conclusie: https://www.onderzoeksraad.nl/nl/page/2108/dodelijke-val-overboordtijdens-ladingswerkzaamheden-27-februari-2013

- 40 -

Beschikbaarheid van geschikte valbeveiligingsmiddelen en het invullen en
organiseren van veiligheidstaken aan boord (barrière 4)
Wanneer bij het werken op hoogte een persoonlijke beschermingsmiddel (PBM) het
valgevaar moet voorkomen, is het noodzakelijk dat hiervoor een geschikt PBM beschik­
baar is. Zo bestaan er verschillende typen valbeveiligingsmiddelen. De omstandigheden
en de valhoogte bepalen welk type valbeveiligingsmiddel geschikt is.
Het voorhanden hebben van geschikte veiligheidsmiddelen draagt bij aan het
daadwerkelijke gebruik ervan. Om dat te bereiken helpt het om relevante informatie over
die geschiktheid eenvoudig en laagdrempelig beschikbaar te hebben.
Op het moment van het voorval droegen beide bemanningsleden op het tussendek
geen valbeveiligingsmiddel. Het type valbeveiligingsmiddel dat aan boord verplicht
gebruikt moest worden bij het werken op hoogte, was ongeschikt om als valbeveiliging
te dienen bij het afdichten van de kieren tussen dwarsschot en ruimwanden vanaf een
tussendek als werkplatform, hangende in de hijskabels van de luikenwagen. In de
procedure “Werken op hoogte” in het VMS van de FWN Rapide was geen informatie en
instructie te vinden over het bepalen van het juiste type valbeveiligingsmiddel voor
verschillende soorten werkzaamheden aan boord.
Daarnaast concludeert de Onderzoeksraad dat in werkprocedures opgenomen
veiligheidstaken moeten worden ingevuld om voorvallen te kunnen voorkomen. De
werkzaamheden moeten aan boord zodanig worden georganiseerd dat die veiligheids­
taken altijd en onvoorwaardelijk kunnen worden uitgevoerd.
Veilig werken op hoogte had volgens het veiligheidsmanagementsysteem aan boord
moeten worden geborgd door het organiseren van voortdurend fysiek toezicht op de
werkplek. Dit fysieke toezicht was tijdens het voorval niet georganiseerd en niet aanwezig.
Hierdoor faalde het dragen van valbeveiliging als veiligheidsbarrière.

- 41 -

5

AANBEVELINGEN

De Onderzoeksraad voor Veiligheid doet de volgende aanbevelingen:
Ten aanzien van onderhoud aan hijs- en hefwerktuigen aan boord van schepen, het
aanpassen van werkprocedures, het veilig werken op hoogte en het uitvoeren van fysiek
toezicht tijdens risicovolle werkzaamheden aan boord:
Aan ForestWave Navigation B.V. (Scheepsbeheerder):
1. Zorg dat voorafgaand aan implementatie van aangepaste werkprocedures de risico’s
van het aangepaste proces worden geïnventariseerd en geëvalueerd door daarvoor
gekwalificeerde deskundigen. Betrek deze deskundigen ook bij het opstellen van
veiligheidsbeheersmaatregelen die nodig zijn voor het verlagen van de
geïnventariseerde risico’s.
2. Zorg dat aan boord van de schepen onder beheer van ForestWave Navigation B.V.,
onderhoud aan hijs- en hefwerktuigen volgens opgave van de fabrikant wordt
uitgevoerd. Zorg dat onderhoudsschema’s en -instructies van de fabrikant of
leverancier volledig worden overgenomen in de operationele onderhoudsroutines
van de schepen.
3. Inventariseer op elk schip onder beheer van ForestWave Navigation B.V. welke
soorten valbeveiligingsmiddelen nodig zijn. Zorg dat deze middelen aan boord
voorhanden zijn en geef de bemanning de beschikking over informatie over hoe en
wanneer welk type valbeveiligingsmiddel gebruikt moet worden. Organiseer
daarnaast de werkzaamheden aan boord zodanig dat alleen met het werk kan worden
aangevangen als alle risicobeheersmaatregelen zijn genomen.
Ten aanzien van noodzakelijk deskundigheid bij de jaarlijkse inspecties van hijs- en
hefwerktuigen aan boord van schepen:
Aan de Koninklijke Vereniging van Nederlandse Reders (KNVR):
4. Ontwikkel met de sector zeescheepvaart, een stelsel van voorschriften, protocollen
en afkeurcriteria die betrekking hebben op het inspecteren van hijs- en hefwerktuigen
op zeeschepen. Ontwikkel ook profielen waaraan deskundigheid van personen die
de inspecties uit moeten voeren, kan worden afgelezen, gemeten en versterkt.
Aan de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid:
5. Zie toe op de ontwikkeling door de sector zeescheepvaart van de in aanbeveling 4
bedoelde stelsel en deskundigheidsprofielen.

- 42 -

Constaterende dat een minder streng keurings-, inspectie- en beproevingsregime is
verankerd in de wet- en regelgeving voor bepaalde hijs- en hefwerktuigen aan boord van
schepen:
Aan de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid:
6. Wijzig wet- en regelgeving omtrent keuring, inspectie en beproeving van hijs- en
hefwerktuigen aan boord van schepen zodanig dat dergelijke werktuigen vallen
onder het regime van keuren, inspecteren en beproeven zoals dat thans uitsluitend
geldt voor hijs- en hefwerktuigen die worden gebruikt voor het laden en lossen.

- 43 -

BIJLAGE A

ONDERZOEKSVERANTWOORDING
A.1
Aanleiding voor het onderzoek
De Onderzoeksraad voor Veiligheid heeft op grond van EU Directive 2009/18/EC en de
Rijkswet Onderzoeksraad voor veiligheid een wettelijke verplichting tot het onderzoeken
van bepaalde soorten scheepvaartongevallen. Op 2 september 2019 is de
Onderzoeksraad, naar aanleiding van deze verplichting, een onderzoek gestart naar het
in het ruim vallen van een tussendek aan boord van de FWN Rapide. Daarbij kwam één
opvarende om het leven en raakte één opvarende ernstig gewond.
A.2
Onderzoeksaanpak
Gedurende het onderzoek heeft de Onderzoeksraad gegevens verzameld.
Onderzoek aan boord
Het onderzoek aan boord kon niet in Guyana worden uitgevoerd. Het was namelijk niet
mogelijk om onderzoekers ter plaatste te krijgen voordat het schip vertrok. De
Onderzoeksraad ontving wel direct foto’s van de voorvallocatie van de scheepsbeheerder.
De eerst volgende haven na Georgetown was Liverpool, Verenigd Koninkrijk (VK). Direct
bij aankomst van het schip in Liverpool werd aan boord onderzoek gedaan, onder andere
door het houden van interviews. Daarnaast werden documenten opgevraagd. Tot slot
nam de Nederlandse politie delen van de beide gebroken hijskabels en twee
geleidewielen voor de hijskabels in beslag. Het bedrijf Element Materials Technology
deed, in opdracht van de Rechtbank Amsterdam onderzoek naar de oorzaak van het
breken van beide hijskabels. Zij deelden de uitkomsten met de Onderzoeksraad.
Opgevraagde informatie
De Onderzoeksraad heeft informatie opgevraagd bij diverse partijen:
• Forestwave Navigation B.V.
• Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid
• Inspectie Sociale Zaken en Werkgelegenheid
In een aantal gevallen zijn met vertegenwoordigers van deze organisaties interviews
gehouden of telefonische gesprekken gevoerd.
Wet- en regelgeving
Naast de documentstudie, interviews en gesprekken heeft de Onderzoeksraad de
relevante wet- en regelgeving in kaart gebracht en geanalyseerd.

- 44 -

A.3
Analyse
De beschikbare informatie in dit onderzoek werd geanalyseerd met behulp van een
lineair-causale analysemethode.
Methode
Er is een groot aantal methoden ontwikkeld om ongevallen en veiligheidsrisico’s te
analyseren. Het grote aantal beschikbare methoden betekent niet dat op heel veel
verschillende manieren ongevallen geanalyseerd worden. De meeste methoden lijken
namelijk op elkaar, maar gebruiken ander jargon of zijn aangepast aan bijvoorbeeld een
specifieke sector. Methoden om ongevallen te analyseren kunnen grofweg worden
ingedeeld in twee categorieën:
1. Lineair-causale methoden
2. Systemische methoden
Het merendeel van de beschikbare analysemethoden zijn lineair-causale methoden.
Deze methoden redeneren vanaf directe oorzaken van het ongeval terug naar
achterliggende oorzaken. Dat doen zij bijvoorbeeld door chronologisch te kijken welke
causale gebeurtenissen en/of omstandigheden vooraf gingen aan het ongeval, door te
kijken naar barrières die gefaald hebben en vervolgens het causale pad naar
achterliggende oorzaken te bestuderen. Een andere techniek kijkt naar menselijke
‘fouten’, classificeert deze ‘fouten’ en veroorzakende ‘fouten’ op een hoger niveau of
past een stroomdiagram/beslisboomachtige systematiek toe.
De systemische methoden beschouwen ongevallen als een symptoom van een onveilig
systeem. Het doel van deze technieken is om naar de interacties en feedback loops
binnen en tussen de componenten van dit systeem te kijken. De veronderstelling is dat
het identificeren en analyseren van dit soort onvolkomenheden binnen het systeem helpt
bij het verbeteren van de veiligheid. Deze methoden spreken eigenlijk niet over oorzaken
van ongevallen of ongevalsfactoren, maar over mechanismen en functies van het
systeem.
A.4

Beoordelingskader

A.4.1 Algemeen
De Onderzoeksraad verwacht van bedrijven en organisaties die risicovolle activiteiten
ontplooien en/of faciliteren dat zij meer doen dan het louter voldoen aan wet- en
regelgeving en (internationale) richtlijnen. De Onderzoeksraad kijkt daarbij in hoofdzaak
naar de volgende elementen:
1. Is er in voldoende mate inzicht in risico’s;
2. Is er sprake van een aantoonbare en realistische veiligheidsaanpak, waarbij voor
arbeidsveiligheid gewerkt wordt met een arbeidshygiënische strategie die in eerste
instantie uitgaat van een aanpak van risico’s bij de bron, daarna van collectieve
maatregelen, vervolgens bij individuele maatregelen om blootstelling te minimaliseren
en tenslotte van het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen indien alle
voorgaande maatregelen onvoldoende inperking van risico’s heeft bewerkstelligd;

- 45 -

3. Wordt deze veiligheidsaanpak adequaat uitgevoerd en gehandhaafd;
4. Wordt er geleerd van ongevallen en is er een systeem dat zorgt voor continue
verbetering van de veiligheidsaanpak;
5. In welke mate is het management betrokken;
6. Is er sprake van een werkcultuur waarin men elkaar aanspreekt op onveilig gedrag en
waarin ongevallen worden gemeld, zonder dat men bang hoeft te zijn te worden
gestraft voor enige betrokkenheid bij zo’n ongeval.
A.4.2. Veiligheidsmanagement aan boord van zeeschepen
Voor zeegaande vrachtschepen groter dan 500 GT15 en zeegaande passagiersschepen is
via het Internationale SOLAS-Verdrag verplicht gesteld dat aan boord een
Veiligheidsmanagementsysteem in werking is dat voldoet aan eisen die zijn vastgelegd
in een daarvoor ontwikkelde International Safety Management Code (ISM-Code).
De ISM-Code schrijft voor dat formeel een “maatschappij” aangewezen moet zijn die de
door de ISM-Code opgelegde plichten en verantwoordelijkheden overneemt van de
eigenaar van het schip. In plaats van het woord “maatschappij” wordt hiervoor in
Nederland vaak de term “scheepsbeheerder” gebruikt. De manier waarop aan boord
van een schip te werk wordt gegaan met betrekking tot (milieu-)veiligheid, moet dus zijn
opgenomen in het onder verantwoordelijkheid van de scheepsbeheerder opgesteld en
geïmplementeerd veiligheidsmanagementsysteem (VMS). Voorbeelden hiervan zijn het
ontwikkelen, implementeren en onderhouden van procedures, plannen en werkinstructies
die de veiligheid van personeel, het schip en het milieu moeten waarborgen en waarbij
taken moeten worden toegekend aan gekwalificeerd personeel. Wat precies
gekwalificeerd personeel is wordt in de ISM-Code overigens niet beschreven. Dit staat
beschreven in het STCW-verdrag.16
A.5. Onderzoeken door andere partijen
Het onderzoek verliep deels parallel aan een onderzoek van de Landelijke Eenheid,
Dienst Infrastructuur van de politie, onder leiding van het Openbaar Ministerie. Van deze
Dienst zijn onder andere het Team Verkeersspecialisten van de afdeling EXO en het
Team Maritieme Politie bij het onderzoek betrokken geweest. Afstemming heeft
plaatsgevonden conform het Afstemmingsprotocol Openbaar Ministerie –
Onderzoeksraad voor Veiligheid.17

15

16
17

GT= Gross Tonnage. GT is een standaard en internationaal verplicht te gebruiken eenheid waarmee de grote van
schepen wordt weergegeven. Het omvat de volumes van alle besloten ruimten van een schip waarop vervolgens
met een wiskundige formule de GT wordt berekend. Welke voorschriften op een schip van toepassing zijn, wordt
in internationale regelgeving meestal bepaald door de GT van het schip.
Internationaal IMO-verdrag betreffende de normen voor zeevarenden inzake opleiding, diplomering en
wachtdienst
https://wetten.overheid.nl/BWBR0023578/2008-03-01

- 46 -

A.6
Kwaliteitsborging
Om de kwaliteit van het onderzoek te borgen zijn de volgende stappen doorlopen:
• Er vond toetsing plaats door collega’s van de afdelingen Scheepvaart, Onderzoek &
Ontwikkeling en Advies & Communicatie. Dit richtte zich op het kritisch uitdagen en
weerleggen van hypothesen, aannames en onderliggende theoretische kaders en
eventuele blinde vlekken.
• Een conceptversie van dit rapport is, conform de Rijkswet Onderzoeksraad voor
veiligheid, voorgelegd aan de betrokken organisaties en personen met het verzoek
het rapport te controleren op fouten, omissies en onjuistheden en het eventueel te
voorzien van commentaar. In bijlage B is aangegeven welke partijen inzage hebben
gekregen en op welke wijze de reacties zijn verwerkt.

- 47 -

BIJLAGE B

REACTIES OP CONCEPTRAPPORT
Een conceptversie van dit rapport is, zoals bepaald in de Rijkswet Onderzoeksraad voor
veiligheid, voorgelegd aan de betrokken partijen. De volgende partijen is gevraagd het
rapport te controleren op feitelijke onjuistheden en onduidelijkheden:
• ForestWave Navigation B.V.
• Minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid.
• Minister van Infrastructuur en Waterstaat.
De binnengekomen reacties zijn op de volgende manier verwerkt:
• Correcties van feitelijke onjuistheden, aanvullingen op detailniveau en redactioneel
commentaar heeft de Onderzoeksraad (voor zover relevant) overgenomen. De
betreffende tekstdelen zijn in het eindrapport aangepast;
• Als de Onderzoeksraad reacties niet heeft overgenomen, wordt toegelicht waarom
de Onderzoeksraad daartoe heeft besloten.
Alle reacties en de toelichtingen daarop zijn opgenomen in een tabel die is te vinden
op www.onderzoeksraad.nl.

- 48 -

BIJLAGE C

ACHTERGRONDINFORMATIE
C.1
C.1.1

Actoren
Schip en bemanning

Schip

Scheepsgegevens FWN Rapide

Figuur 14: FWN Rapide. (Bron: Nationale Politie)
Roepletters:

PBMT

IMO nummer:

9320520

Vlaggenstaat:

Nederland

Scheepstype:

General Cargo/Multi-Purpose

Klassenbureau:

Lloyd’s Register

Bouwjaar (oplevering):

2005

Werf:

Damen Shipyards

Lengte over alles (Loa):

145,63 m.

Lengte tussen de loodlijnen (Lpp):

138,82 m.

Breedte:

18,25 m.

Holte:

10,3 m.

Gross Tonnage:

7767 GT

Scheepscertificaten:

Alle geldig

- 49 -

Bemanning
Aan boord van de FWN Rapide werd voldaan aan de eisen gesteld door het Minimum
Safe Manning Document. De functies en nationaliteiten van de bemanningsleden staan
in figuur 13.

Functie

Nationaliteit

Kapitein

Oekraïens

Eerste stuurman

Oekraïens

Tweede stuurman

Oekraïens

Hoofdmachinist

Oekraïens

Derde machinist

Oekraïens

Elektrotechnische machinist

Russisch

Matroos (AB)

Filipijns

Matroos (AB)

Filipijns

Matroos (OS)

Filipijns

Matroos (OS)

Filipijns

Fitter

Oekraïens

Schoonmaker

Filipijns

Kok

Oekraïens

Schilder

Oekraïens

Figuur 15: Functie en nationaliteit bemanning FWN Rapide.

- 50 -

C.1.2

Scheepseigenaar

Naam:

FWN Rapide B.V.

Gevestigd in:

Groningen

IMO-nummer:

5861007

Eigenaar sinds:

25-06-2015

C.1.3

Scheepsbeheerder

Naam:

Forestwave Navigation B.V.

Gevestigd in:

Groningen

IMO-nummer:

5575869

Scheepsbeheerder sinds:

25-06-2015

- 51 -

BIJLAGE D

TECHNISCH ONDERZOEK
Het volledige EMT rapport is als separate bijlage gepubliceerd op de website van de
Onderzoeksraad voor Veiligheid.

- 52 -

Bezoekadres
Lange Voorhout 9
2514 EA Den Haag
T 070 333 70 00
F 070 333 70 77

Postadres
Postbus 95404
2509 CK Den Haag
www.onderzoeksraad.nl