Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2012–2013

33 168

Wijziging van de Wet toelating zorginstellingen
en enkele andere wetten om het mogelijk te
maken dat aanbieders van medischspecialistische zorg, mits zij aan een aantal
voorwaarden voldoen, winst uitkeren
(voorwaarden voor winstuitkering aanbieders
medisch-specialistische zorg)

Nr. 9

NADER VERSLAG
Vastgesteld 16 april 2013
De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport, belast met
het voorbereidend onderzoek van voorliggend wetsvoorstel, heeft naar
aanleiding van de op 15 februari 2013 ontvangen uitgebreide nota van
wijziging (Kamerstuk 33 168, nr. 7) besloten tot het uitbrengen van een
nader verslag over het wetsvoorstel.
Onder het voorbehoud dat de in het nader verslag opgenomen vragen en
opmerkingen afdoende door de regering worden beantwoord acht de
commissie de openbare behandeling van het wetsvoorstel voldoende
voorbereid.
Inhoudsopgave
I.

ALGEMEEN

1

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
II.

Inleiding
Solvabiliteitseis
Reguliere exploitatie moet winstgevend zijn
Toezicht
Reikwijdte
Risico’s en voorwaarden winstuitkering
Overige
ARTIKELSGEWIJS

1
10
11
12
14
14
15
16

I. ALGEMEEN
1. Inleiding
De leden van de VVD-fractie hebben met belangstelling kennisgenomen
van de nota van wijziging bij het voorstel ten aanzien van voorwaarden
voor winstuitkering bij aanbieders van medisch-specialistische zorg. Zij
hebben naar aanleiding van de nota van wijziging een aantal vragen en
opmerkingen.

kst-33168-9
ISSN 0921 - 7371
’s-Gravenhage 2013

Tweede Kamer, vergaderjaar 2012–2013, 33 168, nr. 9

1

Genoemde leden staan positief tegenover het voorstel van de regering
om winstuitkering mogelijk te maken bij aanbieders van medischspecialistische zorg. In de memorie van toelichting wordt aangegeven dat
de extra eisen die gesteld worden aan winstuitkering niet afschrikwekkend
zijn. Heeft de regering ook signalen ontvangen van mogelijke investeerders waarop deze conclusie gebaseerd is? Zo nee, waarop baseert de
regering dan de conclusie dat de extra eisen niet afschrikwekkend zijn?
De leden van de PvdA-fractie hebben kennisgenomen van voorliggende
nota van wijziging en hebben nog enkele vragen en opmerkingen.
Genoemde leden constateren dat het Regeerakkoord spreekt van het
inperken van de mogelijkheid om winst uit te keren in de zorg op
dusdanige wijze dat het «alleen interessant is voor investeerders met een
langetermijnperspectief». Deze leden vragen de regering wat de mogelijkheden zijn om de door de regering voorgestelde termijn van drie jaar
voordat winst kan worden uitgekeerd, te verhogen? Welke bezwaren
bestaan bij potentiele investeerders tegen het ophogen van deze termijn?
Bij welke termijn van winstuitkering verwacht de regering dat investeerders niet langer willen participeren in zorginstellingen? Welke
personen waren bij de in de nota naar aanleiding van verslag1 genoemde
bijeenkomsten met veldpartijen aanwezig? Werd de driejaartermijn door
alle aanwezigen onderschreven?
Deze leden staan, gezien het Regeerakkoord, niet afwijzend tegenover de
mogelijkheden van winstuitkering, maar willen voorkomen dat investeerders het ziekenhuis kwalitatief kunnen uithollen op een manier die niet
wordt gereflecteerd in solvabiliteitscijfers en andere financiële indicatoren. Deze leden vragen de regering of van investeerders kan worden
verlangd dat ze na een aantal jaar slechts een beperkt deel van hun
aandelen van de hand doen, en het resterend deel nog een aantal jaar
vastzit? Hierdoor kan worden voorkomen dat zogenoemde «lijken in de
kast» jaren later tevoorschijn komen en het ziekenhuis na vertrek van de
investeerder nog in problemen kunnen brengen. Daarbij constateren deze
leden dat betrouwbare kwaliteitsinformatie nog onvoldoende beschikbaar
is, en dat zorgverzekeraars nog te weinig selecteren op kwaliteit. Bestaat
bij de regering de indruk dat solvabiliteitscijfers voldoende zeggen over
de kwaliteit van zorg in het ziekenhuis, om op basis daarvan te concluderen dat het ziekenhuis winst mag uitkeren? Bovendien, hoe kan worden
voorkomen dat kwaliteitscijfers niet slechts een wenselijk beeld voorschotelen? Komt dit wetsvoorstel voor winstuitkering in dit licht niet te vroeg,
en moet niet eerst aan voornoemde voorwaarden worden voldaan?
De leden van de PvdA-fractie constateren dat nacalculatie nog steeds
plaatsvindt en dat zorgverzekeraars tot op heden niet in staat zijn voor het
polisjaar contracten af te sluiten met zorgaanbieders. Daarbij laat prof. dr.
Cools geen misverstand bestaan over de noodzakelijkheid van een
monitoringset van kwaliteitsindicatoren, waarover zorginstellingen
publiekelijk moeten rapporteren. Hoewel de regering het belang hiervan
onderkent, en aangeeft dat dit ook geldt voor ziekenhuizen die geen winst
uitkeren, vragen deze leden waarom de Nederlandse ziekenhuizen tot op
heden zelfs niet allemaal hun sterftecijfers (de zogenoemde HSMR)
kunnen en/of willen publiceren? Hoe kan de regering volhouden dat aan
de voorwaarde van kwaliteitscijfers is voldaan, als zelfs deze meest basale
cijfers niet beschikbaar zijn? Deze leden vragen de regering of zij met haar
wetsvoorstel voor het toelaten van winstuitkering niet te hard van stapel
loopt, en hoe zij kan voorkomen dat de papieren werkelijkheid de praktijk
ontloopt?
Deelt de regering de mening dat zorgverzekeraars hun rol serieus moeten
nemen en daadwerkelijk moeten selecteren op zowel kwaliteit als kosten?

1

Kamerstuk 33 168, nr. 8

Tweede Kamer, vergaderjaar 2012–2013, 33 168, nr. 9

2

Moet niet eerst aan deze randvoorwaarden worden voldaan, voordat
ziekenhuizen worden toegestaan winsten uit te keren? Zo nee, waarom
niet?
Genoemde leden zijn van mening dat, naast kwaliteit, dienstverlening en
doelmatigheid, continuïteit van de geboden zorg van groot belang is.
Echter, bij faillissement van een investeerder, kan het voorkomen dat het
hem toebehorende ziekenhuisaandeel in de failliete boedel beland,
waarna deze in onbekende handen kan vallen. Deze leden vragen de
regering hoe kan worden voorkomen dat het ziekenhuis de controle
verliest over haar investeerders. Kan het ziekenhuis een beschikkingsrecht
krijgen over de aandelen, waardoor zij in staat is zelf de aandelen terug te
kopen of te verkopen? Hoe lang zou een dergelijk beschikkingsrecht
kunnen gelden? Hoe voorkomt de regering dat, door faillissement van de
investeerder, premiegeld uit de zorg weglekt? Kan het ziekenhuis daarom
worden toegestaan het aandeel uit de failliete boedel terug te kopen voor
maximaal de oorspronkelijke aankoopprijs?
De leden van de PvdA-fractie willen van de regering weten, hoe zij
voorkomt dat één aandeelhouder een onevenredig grote invloed op het
ziekenhuis uitoefent, waardoor de kwaliteit, dienstverlening en doelmatigheid in het geding kunnen komen? Kunnen eisen worden gesteld aan
het percentage van de aandelen dat zich in één hand bevindt?
Genoemde leden constateren dat de regering, in haar voornoemde nota
naar aanleiding van verslag schrijft dat «een private investeerder die
risicodragend vermogen inlegt, is gebaat bij een doelmatige bedrijfsvoering». Zij vragen de regering waarop deze stelling is gebaseerd, die
ervan lijkt uit te gaan dat niet op andere wijzen winst kan worden
gemaakt? Immers, onderzoekers Van de Ven en Schut constateren in «Een
economisch gezonde gezondheidszorg» (Preadviezen van de Koninklijke
Vereniging voor de Staathuishoudkunde 2012), dat een verbod op
winstuitkering in de praktijk reeds «op tal van manieren» (blz.140) kan
worden omzeild. Bij welke Nederlandse ziekenhuizen is inmiddels sprake
van een vorm van winstuitkering? Aan welke voorwaarden moeten
ziekenhuizen momenteel voldoen? Hoe rijmt de regering haar stelling dat
private investeerders zijn gebaat bij een doelmatige bedrijfsvoering met
haar ambitie de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) te hervormen? Is
de IGZ voldoende toegerust op het controleren van de acties van
investeerders binnen een ziekenhuis?
De leden van de PvdA-fractie constateren dat de regering in voornoemde
nota naar aanleiding van verslag een «tijdelijke vangnetstichting» noemt
als optie om de continuïteit van cruciale zorg te kunnen waarborgen in
geval van «overmacht» bij een eventueel faillissement. Deze leden vragen
de regering hoe zij dergelijke overmacht definieert. Hoe rijmt de regering
haar recente uitlatingen bij monde van minister van VWS («ik red geen
ziekenhuizen die failliet gaan», nrc.nl, d.d. 30 maart 2013) met een
dergelijke vangnetstichting? Hoe kan worden voorkomen dat, overeenkomstig de bankensector, ziekenhuizen worden gezien als «too big to fail»,
waardoor de risicobereidheid van de investeerder dusdanig kan toenemen
dat hij ongewenste risico’s neemt of accepteert? Acht de regering het
risico van daadwerkelijk faillissement dat de investeerder, ceteris paribus,
loopt bij een systeemziekenhuis net zo groot als bij ieder ander
ziekenhuis?
Genoemde leden willen overbehandeling voorkomen. Hoewel op
macroniveau het Macro-Beheersinstrument (MBI) voorkomt dat op
nationaal niveau het volume stijgt, kan lokaal overbehandeling nog steeds
plaatsvinden. Deze leden vragen de regering hoe zij voorkomt dat
winstuitkering lokaal zal leiden tot overbehandeling. Hoe wil de regering
voorkomen dat winstuitkering middels «cherry-picking» leidt tot meer
praktijkvariatie? Hoe rijmt de regering het betalen per verrichting met het
voorkomen van ziekte en volumestijging? Vakblad «Medisch Contact»
enquêteerde onlangs 319 medisch specialisten, van wie 73% van mening

Tweede Kamer, vergaderjaar 2012–2013, 33 168, nr. 9

3

is dat winstuitkering onwenselijk is door een verwachte toename in het
aanbod van vooral de rendabele behandelingen en een werving van
patiënten van wie wordt verwacht dat ze winst opleveren. Deze leden
vragen de regering hierop te reageren?
De leden van de PvdA-fractie vragen de regering welke rol zij, in de
vaststelling van de waarde van het ziekenhuis, ziet weggelegd voor het
College sanering zorginstellingen (CSZ)? Deze leden vrezen dat het
vastgoed in de zorgsector bij veel instellingen voor een te hoge waarde in
de boeken staat. Acht de regering deze vrees gegrond, en waar blijkt dit
uit? Hoe kan worden voorkomen dat het beklemd vermogen van een
ziekenhuis niet dusdanig daalt dat de solvabiliteitsmarge (eventueel na
winstuitkering) beneden de 20% komt? Wat is in de waardebepaling van
het beklemde vermogen, indien dit vastgoed betreft, nog de rol van het
CSZ en Waarborgfonds voor de Zorgsector (WFZ) op het moment dat
winstuitkering in de zorg wordt toegestaan? Hoe vindt deze waardebepaling plaats en op basis van welke criteria? In de wetenschap dat
Nederland teveel ziekenhuizen telt, hoe wordt de waarde van een
ziekenhuis vastgesteld? Valt waardering van het vastgoed ook onder de
«niet gerealiseerde boekwaardestijgingen»2?
Genoemde leden vragen de regering hoe kan worden voorkomen dat
zorginstellingen die hun vastgoed gewaarborgd weten door de Staat via
het Waarborgfonds voor de Zorgsector, terwijl dit vastgoed niet jaarlijks
wordt geherwaardeerd, winst gaat uitkeren aan haar aandeelhouders? Is
de regering het met deze leden eens dat het ongewenst is wanneer
ziekenhuizen winst gaan uitkeren, wanneer zij dergelijke de facto
staatssteun genieten? Zo nee, waarom niet?
De leden van de PvdA-fractie beschouwen het verantwoord omgaan met
premie- en belastinggelden als een belangrijke voorwaarde voor het
kunnen uitkeren van winsten aan private partijen. Het feit dat veel
medisch specialisten nog niet in loondienst zijn is deze leden dan ook een
doorn in het oog. Zij vragen de regering of als aanvullende eis voor
winstuitkering kan worden gesteld dat alle specialisten in loondienst
worden aangenomen? Welk percentage van in Nederland werkzame
medisch specialisten werkt momenteel in loondienst van een ziekenhuis?
De leden van de PvdA-fractie constateren dat de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) in haar rapport «Winst en gezondheidszorg»
meldt dat (blz.34) ziekenhuizen gebrek hebben aan kennis over de
mogelijke kosten van de overgang naar winstuitkering en de gevolgen
daarvan in zowel financiële als sociale en maatschappelijke termen. Deze
leden zijn bezorgd over de mate waarin ziekenhuizen in staat zijn op
maatschappelijk verantwoorde wijze de overgang naar winstuitkering in
de zorg te maken. Hoe beoordeelt de regering deze constatering van de
RVZ?
Genoemde leden constateren dat in voornoemd RVZ-rapport, wordt
geadviseerd dat (blz.35), het ontwikkelen van winstgerichte activiteiten
mogelijk is door onderzoek en experimenten, een gecontroleerde
ontwikkeling, de tijd nemen en een gedegen communicatie. Deze leden
vragen de regering waarom zij niet eerst experimenteert met het toestaan
van winstuitkering bij een beperkt aantal ziekenhuizen, voordat winstuitkering in de zorg landelijk wordt toegestaan. Waarom wordt niet eerst de
rol van zorgverzekeraars als bewakers van kwaliteit geconsolideerd? Deze
leden constateren dat het Regeerakkoord ruimte biedt om eerst te
experimenteren met winstuitkering in de zorg, alvorens dit landelijk toe te
staan. Zij willen niet op grote schaal experimenteren met premiegeld en
zijn daarom van mening dat zoveel als mogelijk risico’s moeten worden
weggenomen. Hoe beoordeelt de regering deze optie?
De leden van de PvdA-fractie vrezen voor een te groot verschil tussen de
papieren werkelijkheid van een daadwerkelijke zorgverlenings-,
2

Kamerstuk 33 168, nr. 7, nota van wijziging, blz. 10.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2012–2013, 33 168, nr. 9

4

zorginkoop- en verzekeringsmarkt en de praktijk. Deze leden vragen de
regering waarom niet, alvorens de uitkering van winsten toe te staan,
wordt afgewacht wat in 2015 de effecten zijn van integrale bekostiging in
de cure?
Genoemde leden zien de samenwerking tussen eerste- en tweedelijns,
gepaard met de genomen en te verwachten stappen naar integrale
bekostiging, als een belangrijke voorwaarde voor het komen tot zorg
gefinancierd op basis van gezondheidswinst. Zij delen de zorgen van
patiëntenfederatie NPCF en de CG-Raad dat winstuitkering een spelbreker
kan zijn voor deze samenwerking. Hoe beoordeelt de regering deze zorg?
De leden van de PVV-fractie hebben met belangstelling kennisgenomen
van de nota van wijziging. Deze leden staan positief tegenover de
aanvullende voorwaarden die hiermee in het wetsvoorstel zijn
opgenomen. Zij zien het als een aanscherping van het wetsvoorstel dat
het uitkeren van winst in de zorg beoogt. Gezien de actuele ontwikkelingen hebben de leden echter nieuwe bedenkingen tegen het
wetsvoorstel.
De leden van de PVV-fractie hebben eerder de voor- en nadelen
afgewogen van winstuitkering in de zorg en stonden er in principe niet
negatief tegenover. De huidige financiële chaos bij ziekenhuizen en
zorgverzekeraars leggen echter diverse problemen bloot waarmee de
zorgsector momenteel te kampen heeft. Daarnaast concludeert de
Algemene Rekenkamer dat de regering er nog niet in is geslaagd de
transparantie in de kwaliteit van zorg te vergroten. Genoemde leden
vragen of het niet te vroeg is om nu de stap naar winstuitkering in
overweging te nemen. Voorts vragen deze leden vragen of het niet
verstandiger is te wachten met dit wetsvoorstel tot het zorgstelsel uit
transitie is, verkeerde prikkels tot fraude en overbehandeling uit het
systeem zijn gehaald, ziekenhuizen hun administratie op orde hebben, en
kwaliteit objectief meetbaar is.
De leden van de SP-fractie nemen kennis van nota van wijziging op de
wet die winstuitkeringen bij aanbieders van medisch-specialistische zorg
mogelijk maken. Ondanks de extra voorwaarden aan het uitkeren van
winst die de regering voorstelt blijft het principe van winstuitkeringen in
de zorg overeind staan. Genoemde leden zijn van mening dat het uitkeren
van winst niet past in de zorg. Zorg is een publiek goed, betaald met
publiek geld. Zorg is van ons allemaal, betaald door ons allemaal. Geld
dat in de zorg wordt verdiend moet ten goede komen van de zorg, om zo
de zorg beter te maken. Dat geld hoort niet weg te vloeien in private
zakken. De wijzigingen die de regering voorstelt voorkomen dat allemaal
niet, dat maakt dat deze leden zich op geen enkele manier kunnen vinden
in dit wetsvoorstel. Genoemde leden willen niet dat er winst wordt
gemaakt door zorginstellingen, de enige winst die de zorg mag opleveren
is gezondheidswinst voor de patiënt.
De regering stelt dat de introductie van de winstuitkering de kwaliteit van
de zorg verbetert. Kan de regering aangeven of de toekomstige aandeelhouders medische expertise met zich meebrengen. Volgens de regering is
de doelmatigheid en de dienstverlening gediend bij de invoering van de
winstuitkering in de zorg. Zorginstellingen zouden door de invoering van
winstuitkering meer servicegericht te werk gaan. Volgens de leden van de
SP-fractie hebben mensen vooral behoefte aan goede zorg dichtbij huis.
Alle zorg moet van goede kwaliteit zijn. Gemotiveerde werknemers die
toegewijd zijn aan het publieke belang van goede zorg zijn daarbij
onontbeerlijk. Marktwerking en de exponent daarvan, winstuitkeringen,
passen daar niet bij.
De leden van de SP-fractie maken zich grote zorgen over de gevolgen die
de invoering van de winstuitkering bij aanbieders van medischspecialistische zorg heeft. Die zorgen zijn vergroot door de recente

Tweede Kamer, vergaderjaar 2012–2013, 33 168, nr. 9

5

gebeurtenissen in het Slotervaartziekenhuis. Dat ziekenhuis werd speelbal
in een machtsstrijd tussen de verschillende aandeelhouders waarmee het
voortbestaan van het ziekenhuis zelfs op het spel kwam te staan. Welke
reden heeft de regering om aan te nemen dat dit niet bij meer zorginstellingen voor medisch-specialistische zorg gaat gebeuren wanneer de
winstuitkering wordt ingevoerd? Kan de regering de garantie geven dat
dit niet gebeurt? Ook willen deze leden weten of de regering kan
garanderen dat zorginstellingen niet in handen komen van aandeelhouders die de organisatie vervolgens opsplitsen in rendabele en
onrendabele delen waarbij alleen de rendabele delen van de organisatie
voortbestaan. Kan de regering aangeven wat rendabele en wat onrendabele onderdelen van de zorg zijn? Zij willen van de regering weten wat
dit zou betekenen voor het zorgaanbod. Genoemde leden willen dat de
regering garandeert dat het zorgaanbod niet verschraalt als gevolg van de
invoering van de winstuitkering. Ook willen zij weten of de regering de
garantie kan afgeven dat door een dergelijke handelwijze geen publiek
geld verdwijnt in de zakken van aandeelhouders. De leden van de
SP-fractie vragen in dat licht aan de regering of zij onderschrijft dat
aandeelhouders geen, of tenminste minder, oog hebben voor het publieke
belang van een goed zorgaanbod en de belangen van de werknemers.
Genoemde leden willen van de regering weten of zij erkent dat het risico
bestaat dat zorginstellingen risicoselectie gaan toepassen om zo de winst
op te drijven. Hoe kan de regering uitsluiten dat zorginstellingen «onrendabele» patiënten buiten de deur houden. Deze leden willen van de
regering weten of zij erkent dat bij zorginstellingen dit publieke belang
voorop hoort te staan. Zij willen van de regering weten hoe zij dit rijmt
met de introductie van de winstuitkering waarmee investeerders die uit
zijn op geld worden aangetrokken. Vakbonden kwamen bij het Slotervaartziekenhuis nauwelijks meer binnen sinds de overname door private
investeerders. De leden van de SP-fractie willen van de regering weten of
de regering erkent dat het risico bestaat dat dit met de invoering van de
winstuitkering ook in andere zorginstellingen voor medisch-specialistische
zorg zal gebeuren. Zij willen van de regering weten of zij dit aanvaardbaar
vindt.
De meeste zorginstellingen zijn aangesloten bij een brancheorganisatie.
Daarmee zijn zij gebonden aan de «governance code 2010», waarin regels
zijn opgenomen voor goed bestuur. Een voorbeeld van een zorginstelling
die daar niet aan is gebonden is het Slotervaartziekenhuis, dat ziekenhuis
is namelijk geen lid van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen. De
leden van de SP-fractie maken zich hier zorgen over. Die zorgen worden
aangewakkerd door de recente gebeurtenissen in het Slotervaartziekenhuis. In dat ziekenhuis is er geen sprake onafhankelijk toezicht omdat
er kruisverbanden bestaan tussen commissarissen en aandeelhouders.
Wanneer dit ziekenhuis wel gebonden was geweest aan de «governance
code» dan waren zij verplicht geweest een strikte scheiding tussen directie
en bestuur aan te brengen. Die governance code schrijft namelijk voor dat
de Raad van Toezicht zo moet zijn samengesteld dat de leden ten opzichte
van elkaar, de Raad van Bestuur en welk deelbelang dan ook onafhankelijk
en kritisch kunnen optreden. De leden van de SP-fractie willen van de
regering weten of zij het met hen eens is dat dit in het Slotervaartziekenhuis niet het geval was of is. Zij willen van de regering weten of zij het
met hen eens is dat dit onwenselijk is. Ook willen zij van de regering
weten of zij de vrees deelt dat door de invoering van de winstuitkering
meer zorginstellingen deze richting op gaan, omdat de investeerders geen
behoefte hebben aan onafhankelijk toezicht. Genoemde leden willen van
de regering weten of zij de mening deelt dat hiermee het publieke belang
niet gediend is.
Er zijn meer redenen waarom de leden van de SP-fractie vrezen dat
zorginstellingen zich door dit wetsvoorstel losmaken van de brancheorganisatie waardoor zij niet meer gebonden zijn aan de governance code.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2012–2013, 33 168, nr. 9

6

Genoemde leden willen per punt weten of de regering deze vrees deelt en
hoe zij denkt dit te ondervangen.
Als eerste noemen de leden van de SP-fractie het recht van belanghebbenden om geïnformeerd en geraadpleegd te worden over verschillende
onderwerpen zoals het vaststellen van de missie, doelstelling of
grondslag van de zorgorganisatie, het meespreken over het strategisch
beleid en het bewaken of verbeteren van de kwaliteit van de zorg. Deze
leden willen van de regering weten of zij het aannemelijk vinden dat dit
een sta in de weg is voor investeerders die winst willen maken en dat zij
ook om die reden liever niet gebonden zijn aan een dergelijke governance
code.
Als tweede noemen de leden van de SP-fractie het recht van enquête dat
in de governance code is vastgelegd. Tenminste één partij die de
belangen van de patiënten vertegenwoordigt kan de ondernemingskamer
vragen om een onderzoek in te stellen. De ondernemingskamer kan
onderzoek doen wanneer een zorginstelling de belangen van aandeelhouders laat prevaleren boven de lange termijn doelstelling van de
zorginstelling als maatschappelijke organisatie. Genoemde leden vinden
het zeer reëel dat een zorginstelling de belangen van aandeelhouders laat
prevaleren boven de lange termijn doelstelling wanneer het voorliggend
wetsvoorstel werkelijkheid wordt. Genoemde leden willen van de regering
weten of zij die angst deelt. Voorts willen genoemde leden weten hoe de
regering kan garanderen dat dit niet gebeurd. Deze leden kunnen het zich
voorstellen dat de regering tot de conclusie komt dat daarvoor maar één
manier te bedenken is, namelijk het intrekken van het wetsvoorstel.
Als derde noemen de leden van de SP-fractie de voorwaarde dat
bestuurders geen aandelen mogen krijgen bij wijze van beloning.
Daarmee zouden bestuurders namelijk een belang krijgen bij de waarde
van aandelen. Naar de mening van deze leden past dat niet bij een
maatschappelijke organisatie. Deelt de regering deze mening?. Voorts
willen zij van de regering weten hoe zij gaat voorkomen dat bestuurders
aandelen krijgen bij wijze van beloning. Van vergelijkbare aard is de
voorwaarde dat de honorering van een lid van de Raad van Toezicht niet
afhankelijk mag zijn van de resultaten van de zorgorganisatie. Ook dat is
een perverse prikkel die publieke belang van de zorginstelling naar de
achtergrond kan verdringen met alle gevolgen van dien. De leden van de
SP-fractie willen van de regering weten of zij ook die angst deelt en hoe zij
gaat garanderen dat dit niet voor zal komen.
De leden van de SP-fractie willen van de regering weten of zij kan
garanderen dat meer zorginstellingen de brancheorganisatie verlaten om
zo niet meer gebonden te zijn aan de governance code. Wanneer de
regering dit niet kan garanderen willen deze leden weten of de regering
het met hen eens is dat het om deze reden goed zou zijn om zorginstellingen verplichtend aan de governance code te binden, of zij nou lid zijn
van een brancheorganisatie of niet. Daarnaast willen genoemde leden van
de regering weten of de wens om zich zoveel mogelijk te onttrekken aan
de governance code niet inherent is aan de invoering van de winstuitkering.
De leden van de CDA-fractie hebben kennisgenomen van de nota van
wijziging op het wetsvoorstel dat voorwaarden stelt voor winstuitkering
aanbieders medisch-specialistische zorg. Deze leden vinden het toch in
toenemende mate risicovol dat aanbieders van medisch-specialistische
zorg (algemene en categorale ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra) aan gereguleerde winstuitkering mogen doen. Genoemde leden
hebben op basis van de beantwoording van de nota naar aanleiding van
verslag en de nota van wijziging de nodige vragen.
Deze leden stellen de regering nogmaals de vraag welk probleem zij wilt
oplossen met het toestaan van gereguleerde winstuitkering. Daarbij willen

Tweede Kamer, vergaderjaar 2012–2013, 33 168, nr. 9

7

zij ook graag een reactie op de uitspraak van de voorzitter van de Raad
van Bestuur van de Maartenskliniek in Nijmegen.
«Dat je private investeerders in huis haalt om efficiënter te werken, is een
geromantiseerd beeld. Ik heb ze daar echt niet voor nodig. Ze vragen ook
hoge marges, tot 20 procent. Een lening van de bank is veel goedkoper.
Als de bank geen geld wil lenen, moet je oppassen, waarschuwt hij: «Als
een plan al te wankel is voor financiering door een bank, wordt het
helemaal wankel met private equity.»
Het lijkt erop dat naarmate regulier aanbod beter georganiseerd is, private
investering minder aantrekkelijk wordt. Dan zou de regering eerder
moeten investeren in het verbeteren van de governance dan het toestaan
van winstuitkering. Graag een reactie op deze stelling.
De regering heeft er groot vertrouwen in dat de mogelijkheid tot winstuitkering de kwaliteit, dienstverlening en doelmatigheid van de zorg
verbetert. Daarvoor is het noodzakelijk dat een zorginstelling de
rechtsvorm van bv, nv of coöperatie krijgt. Op dit moment is er één
ziekenhuis met aandeelhouders, het Slotervaartziekenhuis. Daar is sprake
van een conflict tussen de oude bestuursvoorzitter die 49 procent van de
aandelen in het ziekenhuis bezit en de erven van de andere investeerder
die 51 procent van de aandelen van het ziekenhuis bezit. Deze leden
zouden graag een reactie van de regering willen hebben op de volgende
passage in een artikel van 30 maart jl. in het Financieel Dagblad: «Hoewel
de machtsstrijd bij het Slotervaart zich nu al voordoet, terwijl een
winstuitkering nog niet eens mogelijk is, biedt wel vast een inkijk in de
eventuele nieuwe bronnen van conflict die met privaat geld mee in de
sector in worden gebracht. Een ziekenhuis als inzet van een ruzie om een
erfenis, wie had dat ooit kunnen bedenken?»
De regering gebruikt ook herhaaldelijk het argument dat winstuitkering in
de zorg tot betere bestuurders leidt. Naar mening van deze regering
kunnen bestuurders in het huidige stelsel een prikkel hebben om risicovol
gedrag te vertonen (denk aan prestigieuze investeringen en nieuwbouw),
omdat ze hiervan wel de voordelen ondervinden (bijvoorbeeld prestige),
maar zelf niet de risico’s dragen. Dit probleem wordt opgelost indien een
private investeerder eigenaar wordt en ook zeggenschap krijgt. Deze leden
zijn er nog niet van overtuigd dat dit probleem wordt opgelost als een
private investeerder eigenaar wordt en ook zeggenschap krijgt. Welke
alternatieven heeft de regering overwogen om de kwaliteit van
bestuurders in de zorg te verbeteren?
De regering verwacht dat door het toestaan van winstuitkering meer
nieuwe aanbieders de markt zullen betreden en het marktaandeel van de
nieuwe toetreders zal toenemen. Deze leden vragen hoe dat verhoudt met
de voorgestelde wijziging van artikel 13 Zorgverzekeringswet. Met deze
wijziging wordt straks niet-gecontracteerde zorg niet langer vergoed.
Waarom zouden investeerders in nieuwe zorgaanbieders willen investeren
als de zorgverzekeraar niet contracteert, een solvabiliteit van 20 procent
moet worden opgebouwd en de eerste drie jaar toch geen winst uitgekeerd mag worden?
Risicodragend kapitaal is voor een zorgaanbieder duurder dan vreemd
vermogen. Daar staat tegenover dat het voor banken minder risicovol
wordt om aanvullend vreemd vermogen te verstrekken wanneer er ook
privaat kapitaal geïnvesteerd is. Deze leden krijgen hieruit de indruk dat er
een financieringsmix komt: privaat kapitaal, leningen door banken en
premiegelden van een zorgverzekeraar. Indien een zorginstelling failliet
gaat, hoe is dan de volgorde van schuldeisers bij deze financieringsmix.
Wie heeft er recht op om als eerste zijn geld terug te krijgen?
In antwoord op vragen van de VVD-fractie wordt aangegeven dat de
regering de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) zal verzoeken te monitoren
of winstuitkering tot patiëntselectie leidt en of hierdoor een probleem
voor de toegankelijkheid ontstaat. Hoe gaat de Nederlandse Zorgautoriteit

Tweede Kamer, vergaderjaar 2012–2013, 33 168, nr. 9

8

monitoren? Welke aanvullende maatregelen zijn mogelijk om eventuele
risicoselectie te voorkomen?
De leden van de CDA-fractie hadden gevraagd of de klassieke
maatschapsstructuur omgevormd dient te worden, zodat de (financiële)
belangen van medisch specialisten, directies en patiënten beter op elkaar
worden afgestemd. In het antwoord lezen deze leden wel dat de regering
het van belang acht dat de belangen meer in lijn komen. Zij zien echter
geen inhoudelijke argumenten waar wel of niet een wijziging van de
maatschapsstructuur noodzakelijk is. Graag nog een nadere toelichting
van de regering op dit punt.
De leden van de CDA-fractie willen graag weten hoe de nieuwe
voorwaarden neergelegd in de nota van wijziging zich verhouden tot de
van toepassing zijnde Europeesrechtelijke regelgeving inzake het vrije
kapitaalsverkeer
Een zorginstelling zoals de Parnassio Bavo Groep bestaat uit verschillende
onderdelen. Zo’n instelling kan ervoor kiezen om drie jaar op een rij delen
van de organisatie te verkopen. De opbrengst van de verkoop leidt tot een
positief exploitatieresultaat. Zonder die verkoop zou het exploitatieresultaat negatief zijn. Ze voldoen verder aan alle voorwaarden voor
winstuitkering. Klopt het dat deze organisatie gewoon tot winstuitkering
kan overgaan ondanks dat de exploitatie zonder de verkopen negatief is?
De leden van de D66-fractie hebben met belangstelling kennisgenomen
van de nota van wijziging inzake het wetvoorstel «voorwaarden voor
winstuitkering aanbieders medisch-specialistische zorg». Zij voorzien dat
aanbieders hiermee makkelijker kapitaal kunnen aantrekken in een
economische situatie waarbij banken minder makkelijk geld uitlenen. Deze
leden verwachten een positieve impuls voor de kwaliteit, transparantie en
doelmatigheid in de zorg. Bovendien zal het toelaten van nieuwe
financiers kunnen bijdragen aan innovaties en een positieve dynamiek in
het systeem. Genoemde leden stellen echter ook vast dat aan winstuitkering in de zorg risico’s voor de kwaliteit en toegankelijkheid verbonden
zijn. Dat vereist strikte voorwaarden om deze risico’s tot een minimum te
beperken. Tegelijkertijd moet worden voorkomen dat te strikte
voorwaarden investeerders afschrikken.
De leden van de D66-fractie stellen vast dat het voorliggende voorstel
wordt uitgebreid met de eisen dat winstuitkering alleen mogelijk is bij een
surplus winst boven de 20 procent solvabiliteit en alleen indien het
resultaat uit de gewone bedrijfsuitoefening drie achtereenvolgende jaren
positief is. Deze leden hebben daarover nog enkele vragen en opmerkingen.
De leden van de ChristenUnie-fractie hebben kennisgenomen van de
wijziging van de Wet cliëntenrechtenzorg in het kader van het nieuwe
Regeerakkoord. In het regeerakkoord staat dat de mogelijkheid om winst
uit te keren in de zorg zo zal worden ingeperkt dat het alleen interessant is
voor investeerders met een langetermijnperspectief. Voor deze leden blijft
de vraag staan of winstuitkeringen van zorgaanbieders aan aandeelhouders wel passen bij het karakter van de zorg. In hoeverre is het
wenselijk dat winst wat wordt gemaakt in de zorg terugvloeit naar
aanbieders en niet naar daadwerkelijke belanghebbenden, de cliënten?
Hoe kan worden voorkomen dat deze financiële prikkel niet leidt tot
toenemende volumegroei, waarbij voornamelijk financiële motieven van
zorgaanbieders voorop staan en niet het leveren van kwaliteit van zorg?
Genoemde leden hebben over deze nota van wijziging nog enkele vragen
en opmerkingen.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2012–2013, 33 168, nr. 9

9

2. Solvabiliteitseis
Ten aanzien van de solvabiliteitseis hebben de leden van de VVD-fractie
nog enkele vragen. Allereerst vragen zij hoeveel ziekenhuizen op dit
moment een solvabiliteit hebben van 20% of hoger. Waarom is gekozen
voor 20%? In de memorie van toelichting wordt gesteld dat 20% aansluit
bij de «streefnorm die in verschillende onderzoeken en in het veld
veelvuldig wordt gehanteerd». Welke onderzoeken worden hier bedoeld
en welk veld wordt hier bedoeld? Hebben deze onderzoeken en «het veld»
betrekking op de gezondheidszorg of zijn zij hiermee vergelijkbaar?
De leden van de PvdA-fractie zijn van mening, dat tenminste een
solvabiliteitseis van tenminste 20% één van de voorwaarden is voor het
uitkeren van winst. Echter, deze leden ontvangen uit het veld signalen dat
nog niet alle ziekenhuizen aan deze solvabiliteitseis voldoen. Deze leden
vragen de regering of zij een overzicht kan geven van de solvabiliteit van
de Nederlandse ziekenhuizen? Hoeveel ziekenhuizen voldoen reeds aan de
20%-norm, en hoeveel niet?
De leden van de SP-fractie lezen in de memorie van toelichting dat het
verbinden van meer voorwaarden aan het uitkeren van winst onwenselijk
is omdat dit investeerders zou afschrikken. Nu verbindt de regering toch
extra voorwaarden aan het uitkeren van winst. Zo wordt de eis gesteld dat
winst alleen uitgekeerd mag worden als de solvabiliteit uitkomt boven de
20%. Bovendien mogen nog niet gerealiseerde positieve resultaten niet
worden meegerekend bij het vaststellen van de solvabiliteit. Daarnaast
moet het resultaat uit de gewone bedrijfsvoering minimaal drie jaar
positief zijn voordat er mag worden overgegaan tot uitkering van winst.
Dit roept de vraag of de regering nu zelf de nadelen en gevaren van het
uitkeren winst steeds meer begint in te zien. Op een andere manier
kunnen deze leden deze extra voorwaarden niet verklaren. Deze leden
vragen of de regering het gezien deze risico’s en het feit dat de regering
deze onderkent het niet verstandiger is om af te zien van het toestaan van
het uitkeren van winst. Zij willen weten waarom de regering het
wetsvoorstel desondanks aan de Kamer ter goedkeuring voorlegt.
De regering schrijft dat kapitaalverschaffers gebaat zijn met een hoge
solvabiliteit en een stabiel positief resultaat. Dat roept de vraag op of de
regering de afgelopen jaren heeft gevolgd hoe de economische crisis tot
stand is gekomen en hoe zij verklaart dat op grote schaal banken in de
problemen zijn gekomen. De leden van de SP-fractie wil van de regering
weten of zij onderkent dat dit in hoge mate te maken heeft met het feit dat
er onverantwoorde risico’s werden genomen. Daarnaast willen zij weten
of de regering onderkent dat daarmee het publieke belang in ernstige
mate geschaad is. Dit roept de vraag op waarom de regering ervan
overtuigd is dat dit zich in de zorgsector niet zal voordoen. Kan de
regering garanderen dat investeerders het voortbestaan van zorginstellingen niet op het spel zetten om er zelf financieel beter van te worden?
Wanneer de regering dit niet kan garanderen dan vragen de leden van de
SP-fractie hoe zij het voor haar rekening kan nemen de winstuitkering toch
in te voeren. Tevens willen deze leden weten of de regering erkent dat de
solvabiliteitseis als gevolg heeft dat er veel geld, dat eigenlijk voor de zorg
bedoelt, was ongebruikt blijft liggen. Deze leden vragen of de regering
erkent dat dit nodig is als de zorg volledig publiek gefinancierd wordt
omdat de overheid dan garant staat. Ook willen deze leden weten of de
20% solvabiliteit de standaard gaat worden voor alle zorginstellingen voor
medisch-specialistische zorg. Dat zouden de leden van de SP-fractie
namelijk onwenselijk vinden.
De leden van de D66-fractie concluderen dat een solvabiliteitseis wordt
ingevoerd om het behoud van voldoende eigen vermogen te borgen.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2012–2013, 33 168, nr. 9

10

Deze leden denken dat dit de financiële weerbaarheid van zorginstellingen
ten goede kan komen. Zij vragen de regering toe te lichten, op basis van
welke argumenten is gekozen voor de norm van 20%. De nieuwe eis
vereist extra investeringen van investeerders. Genoemde leden vragen de
regering in hoeverre dit privaatkapitaalverschaffers zal afschrikken om te
investeren. Deze leden verwachten dat het voorliggende wetsvoorstel een
oplossing kan bieden in gevallen waar medisch-specialistische zorg failliet
dreigt te gaan. De nieuwe solvabiliteitseis zou die oplossing kunnen
bemoeilijken. In hoeverre is daar volgens de regering sprake van? Deze
leden vragen voorts waarom bij de solvabiliteitseis wordt gekozen voor
eigen vermogen in plaats van voor garantievermogen. In het voorliggende voorstel dient de solvabiliteitstoets zowel op individueel als
groepsniveau plaats te vinden. Deze leden vragen in het kader van de
administratieve druk of het niet beter is alleen op groepsniveau te toetsen.
De leden van de D66-fractie vragen de regering of in Duitsland en
Zweden, waar winstuitkering momenteel al mogelijk is, ook geldt dat
winstuitkering alleen mogelijk is bij een solvabiliteit van 20% en indien het
resultaat uit de gewone bedrijfsuitoefening drie achtereenvolgende jaren
positief is. Zo nee, waarom wordt hier in Nederland dan toch voor
gekozen? In hoeverre is naar deze landen gekeken bij het formuleren van
deze nieuwe eisen?
De leden van de ChristenUnie-fractie lezen in de nota van wijziging dat
in het wetsvoorstel de voorwaarde is opgenomen dat het eigen vermogen
uitgedrukt als percentage van het balanstotaal na winstuitkering ten
minste 20% blijft. In hoeverre is het realistisch dat aanbieders van
medisch-specialistische zorg bovenop de solvabiliteitseis van 20% winst
maken zonder dat dit ten koste gaat van de geleverde zorg? In hoeverre is
het mogelijk dat er winst wordt gemaakt zonder dat dit ten koste gaat van
de kwaliteit van zorg?
In 2011 voldeden 16 van de 80 onderzochte algemene ziekenhuizen aan de
gestelde streefnorm voor solvabiliteit van 20% of hoger. Wat is er bekend
over de huidige situatie, hoeveel ziekenhuizen voldeden in 2012 aan deze
gestelde streefnorm? Uitgaand van 16 ziekenhuizen, betekent dit dan dat
er strikt sprake kan zijn van winstuitkeren bij deze 16 ziekenhuizen of zal er
sprake zijn van een overgangstermijn waarbij ziekenhuizen winst kunnen
uitkeren aan aanbieders én tegelijkertijd het balanstotaal kunnen laten
groeien?
3. Reguliere exploitatie moet winstgevend zijn
De regering stelt dat het door de duurbepaling minder aantrekkelijk wordt
om baten te creëren in een bepaald jaar om daarna winst uit te keren. De
leden van de SP-fractie vragen aan de regering of zij erkent dat wanneer
twee jaar achter elkaar een positief resultaat geboekt is het weldegelijk
lucratief kan zijn om onderdelen van de zorgorganisatie van de hand te
doen om daarmee in het derde jaar de winst te verhogen. Genoemde
leden willen weten of dit erin kan resulteren dat het kan gebeuren dat
zorginstellingen worden opgesplitst vanwege financieel gewin. Voorts
willen deze leden weten of de regering denkt dat dit bijdraagt aan goede
zorg en ten goede komt aan het publieke belang.
De leden van de D66-fractie stellen vast dat door middel van de nota van
wijziging aanvullend op de al bestaande voorwaarden geregeld wordt, dat
het bestuur winstuitkering niet mag goedkeuren indien het resultaat uit de
gewone bedrijfsuitoefening niet drie achtereenvolgende jaren positief is.
Kan de regering nader toelichten, waarom wordt gekozen voor een
termijn van 3 jaar? Deze leden stellen vast dat deze eis er toe kan leiden
dat een incidenteel verlies, de termijn tot aan winstuitkering flink kan
verlengen. Hoe verhoudt dit zich tot het Europees recht?

Tweede Kamer, vergaderjaar 2012–2013, 33 168, nr. 9

11

De leden van de ChristenUnie-fractie merken op dat de regering wil
voorkomen dat zorgaanbieders waarvan de gewone bedrijfsuitoefening
op de lange termijn niet in de basis gezond is, toch winst gaan uitkeren.
Hiervoor is het nodig dat de gewone bedrijfsuitoefening drie achtereenvolgende jaren positief is. Waarom is er gekozen voor drie jaar? Is het
opnemen van deze wijziging de waarborg in de wet waardoor de
mogelijkheid om winst te maken alleen interessant zou zijn voor investeerders met een langetermijnperspectief? Is drie jaar het op orde hebben
van de bedrijfsuitoefening niet te kort om te spreken van een langetermijnperspectief? Zo nee, kan dit punt nader worden toegelicht? Is het met
deze wijziging nog steeds mogelijk dat een ziekenhuis een beursnotering
zal kunnen krijgen?
Kan uiteen worden gezet welke voorwaarden er in omliggende
buurlanden worden gesteld voor winstuitkering aanbieders medischspecialistische zorg? Waarom heeft de regering niet gekozen voor de
coöperatieve structuur in de zorg, en een coöperatieve structuur voor het
uitkeren van winsten aan aandeelhouders?
Kan concreet worden aangegeven welke investeerders zich door deze
nadere wetswijziging niet meer interesseren voor investeringen in
medisc-specialistische zorg? In de aanloop van deze wetswijziging zijn
vaak als voorbeeld van mogelijke investeerders de pensioenfondsen
genoemd. Kan worden aangeven waarom het, ten opzichte van de vorige
wet, voor pensioenfondsen aantrekkelijker is geworden om te investeren
in medisch-specialistische zorg? Zij konden, lezen deze leden in de nota
naar aanleiding van het verslag, immers ook al investeren volgens het
eerdere wetsvoorstel?
In de nota naar aanleiding van het verslag wordt door de leden van de
ChristenUnie-fractie de mogelijkheid besproken dat artsen zelf aandeelhouder kunnen worden van medisch-specialistische zorg. Verandert dit
perspectief door deze wetswijziging?
4. Toezicht
Binnen drie maanden na uitkering van winst moet de betreffende
instelling een verantwoording sturen aan de NZa. Geldt dit alleen voor de
eerste keer dat winst wordt uitgekeerd, zo vragen de leden van de
VVD-fractie. Of geldt dit bijvoorbeeld iedere keer wanneer winstuitkering
aan een nieuwe partij plaatsvindt?
Wat is de sanctie als een instelling zich niet houdt aan deze verantwoordingsplicht? Hoe kan de NZa controleren of instellingen zich houden aan
deze verantwoordingsplicht?
De leden van de PvdA-fractie vinden het van groot belang dat tegen
malafide investeerders zo snel mogelijk wordt opgetreden. Deze leden
vragen de regering binnen welke termijn zij de NZa wil verplichten dit te
doen, na ontvangst van de verantwoording van winstuitkering.
Genoemde leden willen, omdat het premie- en belastinggelden betreft,
volledig inzicht in de rechtspersonen aan wie winsten worden uitgekeerd.
Deze leden vragen de regering of zij ziekenhuizen kan verplichten in de
aan de NZa te sturen verantwoording van winstuitkering, openbaar te
maken aan welke rechtspersonen zij winst hebben uitgekeerd? Kunnen
ziekenhuizen tevens worden verplicht de hoogte van deze uitkeringen
openbaar te maken?
De leden van de SP-fractie staan afwijzend tegenover de invoering van
de winstuitkering bij aanbieders van medisch-specialistische zorg. Zij zien
dat als een volgende stap in de marktwerking, zoals bekend wijzen
genoemde leden die marktwerking af. Liever zien deze leden dat zorg
weer publiek wordt georganiseerd. Om dat te bereiken is het van belang
dat aanbieders van medisch-specialistische zorg onderhevig worden aan

Tweede Kamer, vergaderjaar 2012–2013, 33 168, nr. 9

12

publieke controle. De leden van de SP-fractie zien mogelijkheden om dit
via de Raad van Toezicht van dergelijke zorginstellingen te regelen. Deze
leden constateren dat gemeenten op dit moment weinig tot niets te
zeggen hebben over lokale zorginstellingen. Zij vinden dat onwenselijk en
willen dit aanpakken. Genoemde leden vragen de regering hoe zij reageert
op het idee om wettelijk te regelen dat er een lid in de Raad van Toezicht
benoemd moet worden die daar namens de vestigingsgemeente zitting
heeft. Deelt de regering de mening dat op die manier het publieke belang
wordt gediend? De leden van de SP-fractie stellen dit voor omdat
aanbieders van medisch-specialistische zorg een sterke regionale en
lokale binding hebben en van groot belang zijn voor de patiëntenzorg
maar ook de werkgelegenheid. Genoemde leden zijn van mening dat het
belangrijk is dat werknemers ook zeggenschap krijgen/hebben over de
aanbieder van medisch-specialistische zorg waar zij werkzaam zijn.
Daarom stellen zij voor dat het wettelijk wordt geregeld dat tenminste één
lid van de Raad van Toezicht benoemd moet zijn op voorspraak van
werknemers, niet zijnde een werknemer. Genoemde leden willen ook
hierop graag een reactie van de regering. Als laatste stellen de leden van
de SP-fractie voor dat het wettelijk verplicht wordt dat tenminste één van
de leden van de Raad van Toezicht een achtergrond heeft in de zorg.
Daarmee wordt gewaarborgd dat de zorg centraal blijft staan en niet
andere belangen de boventoon gaan voeren in de beslissingen die door
de instelling worden genomen. Genoemde leden willen van de regering
weten of ook zij het van belang vindt dat de zorg centraal blijft staan in de
beslissingen die in bij aanbieders van medisch-specialistische zorg
worden genomen. Zij willen weten hoe de regering in dat licht deze
beslissing beoordeelt.
De regering geeft de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) de bevoegdheid
om af te dwingen dat zorgaanbieders ongeoorloofd uitgekeerde winst
wordt teruggevorderd, zo constateren de leden van de CDA-fractie.
Hoeveel capaciteit heeft de NZa nodig om alle taken in het kader van
toezicht betreffende dit wetsvoorstel uit te voeren?
Daarnaast hanteert de regering het uitgangspunt, privaat toezicht
wanneer dit kan en publiek toezicht wanneer dit noodzakelijk is. De leden
van de CDA-fractie vragen de regering hierop nader te reflecteren. Dit
uitgangspunt voelt tegenstrijdig aan de overige inrichting van het toezicht
in de zorg. De Autoriteit Consument en Markt (ACM), de IGZ en de NZa
zijn juist publieke toezichtsorganen.
Indien de gereguleerde winstuitkering zijn intrede doet, dan zal dit voor de
ziekenhuiszorg een relatief nieuw spel zijn, maar niet voor de private
financiers. Het is niet onmiddellijk een gelijk speelveld. Op welke
manieren gaat deze regering voorkomen dat er aan de zijde van de
ziekenhuiszorg beginnersfouten worden gemaakt? Dat risico is aannemelijk en dan is ieder incident meteen een heel ernstig incident, en dat
zou voorkomen moeten worden.
Het valt genoemde leden op dat in het wetsvoorstel geen regels zijn
gesteld ten aanzien van belangenverstrengeling bij de Raad van Bestuur
en Raad van Toezicht, noch bij bepaalde categorieën aandeelhouders
(farmaceutische ondernemingen) die een bedreiging kunnen vormen voor
de zorg. Waarom heeft de regering geen nadere regels ten aanzien van
belangenverstrengeling gesteld?
In de nota naar aanleiding van het verslag wordt aangegeven dat de
aandeelhouder kapitaal verschaft en onder waarborgen de mogelijkheid
heeft om het bestuur aanwijzingen te geven. De leden van de CDA-fractie
willen graag weten om welke aanwijzingen het gaat en welke waarborgen
er gelden.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2012–2013, 33 168, nr. 9

13

De leden van de D66-fractie begrijpen uit de nota van wijziging dat de
Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) wordt belast met het toezicht op en de
handhaving van de twee nieuwe voorwaarden. De regering voorziet in
een proactief toezicht. Deze leden vernemen graag op welke wijze de NZa
wordt uitgerust om deze taken te vervullen en hoe in de benodigde extra
capaciteit wordt voorzien?
5. Reikwijdte
De leden van de CDA-fractie vragen of het toestaan van gereguleerde
winstuitkering er niet toe kan leiden dat de constructie van het Waarborgfonds voor de Zorgsector vanuit Europeesrechtelijk perspectief onder druk
komt te staan. Vanwege de indirecte overheidsgarantie heeft het
Waarborgfonds voor de Zorgsector een AAA-rating en kan de instelling
tegen de laagste prijs geld lenen dan direct via de bank. Deze leden
vragen of het Waarborgfonds voor de Zorgsector te handhaven is als
private investeerders c.q. buitenlandse partijen op de markt verschijnen.
De lagere kosten van de WFZ zijn een gevolg van indirecte overheidsgarantie en kan leiden tot concurrentievervalsing.
In het verslag staat dat met de gereguleerde winstuitkering extra geld in
de gezondheidszorg komt zonder dat de premies omhoog gaan. Deze
leden vragen van welk geld de winstuitkering op dat private kapitaal
betaald wordt. Dat zal toch ergens vandaan moet komen.
Welke mogelijkheden hebben pensioenfondsen zonder dit wetsvoorstel
om vermogen aan ziekenhuizen te verstrekken? Is de inschatting van de
regering dat pensioenfondsen dit willen gaan doen? Zo ja waarom en zo
nee, waarom niet?
Op dit moment zijn academische ziekenhuizen nog uitgezonderd van
winstuitkering. Opvallend genoeg schrijft de regering dat dit «vooralsnog»
is. Onder welke voorwaarden acht zij winstuitkering van academische
ziekenhuizen wel mogelijk? Hoe verhoudt zich dit tot de opmerking van de
minister van VWS dat een academisch ziekenhuis dat desondanks een
dochtervennootschap opricht die winst uitkeert, te maken zal kunnen
krijgen met een neerwaartse bijstelling in de bekostiging? Deelt de
regering de mening dat de academische ziekenhuizen een aparte poot in
de ziekenhuiszorg zijn en dat deze onafhankelijke positie voor toekomstige
zorgvragen, wetenschappelijk onderzoek en multi problematiek essentieel
is? Zo ja waarom en zo nee, waarom niet?
Militairen hebben de beschikking over exclusieve gezondheidszorg zoals
het Centraal Militair Hospitaal, stichting de Basis en het revalidatiecentrum in Doorn. Mogen deze instellingen straks ook aan winstuitkering
doen? Graag een nadere toelichting van de regering op dit punt.
6. Risico’s en voorwaarden winstuitkering
De leden van de CDA-fractie begrijpen uit de nota naar aanleiding van
het verslag dat zorgverzekeraars een belangrijke rol krijgen om de
negatieve effecten van gereguleerde winstuitkering tegen te gaan. Het
vergroten van de risicodragendheid van verzekeraars moet ertoe leiden
dat de verzekeraars afspraken maken met de zorgaanbieders om binnen
een bepaald volume te blijven. Op welke wijze hebben de zorgverzekeraars invloed op het gedrag van de private investeerders?
Als extra waarborg om te voorkomen dat er toch macrokostenoverschrijdingen ontstaan, heeft de regering een macrobeheersingsinstrumentarium in de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) geïntroduceerd.
Klopt de aanname dat de reden voor een macrobeheersingsinstrumentarium toeneemt, omdat er gereguleerde winstuitkering wordt toegestaan? De minister van VWS kan namelijk wel de achterafcompensatie van
zorgverzekeraars afschaffen, maar deze leden gaan ervan uit dat als

Tweede Kamer, vergaderjaar 2012–2013, 33 168, nr. 9

14

overschrijding van het macrokosten ontstaan door winstuitkering dat niet
de zorgverzekeraar (lees: de premiebetaler) de dupe ervan wordt.
De regering zet het macrobeheersingsinstrumentarium in om ervoor te
zorgen dat de zorguitgaven binnen de perken blijft. De vraag is of het
toenemen van de mogelijkheden om winst uit te keren niet tot gevolg
heeft dat er minder geld voor zorg overblijft. Er ontstaan nu mogelijkheden om winst op winst te stapelen. Allereerst is het gebruikelijk dat
maatschappen winst uitkeren aan de maten in een ziekenhuis. Er is winst
van de zorgverzekeraars en straks ook van de aandeelhouders.
Als extra waarborg, bovenop het reguliere toezicht, zal de IGZ een
eenmalige extra kwaliteitstoets uitvoeren. De eenmalige, extra kwaliteitstoets komt er enerzijds op neer dat de IGZ nagaat of het bestuur van de
zorgaanbieder zijn verantwoordelijkheid voor de kwaliteit en veiligheid
van de zorg goed heeft ingericht. In het kabinetsstandpunt op de
onderzoeken over de IGZ heeft de minister van VWS aangegeven dat
systeemtoezicht niet mogelijk is, omdat raden van bestuur en raden van
toezicht zelf nog niet kwaliteit als aandachtspunt hebben (blz. 25 van die
brief). Hoe wil de IGZ dan de taak uit dit wetsvoorstel invullen, als Raden
van Bestuur en Raden van Toezicht kwaliteit van zorg zelf niet als
aandachtspunt hebben?
Het gaat hier om een eenmalige kwaliteitstoets. Waarom is er niet
gekozen voor een periodieke kwaliteitstoets, een licence to operatie, die
kan worden ingetrokken als iemand zijn werk niet meer goed doet?
De regering geeft aan dat de maatregel van de driejaarstermijn is
afgewogen tegen zwaardere maatregelen, zoals het opleggen van een
nieuwe driejaarstermijn bij elke nieuwe investering of een minimum
investeringsbedrag. Heeft de regering ook overwogen om de driejaarstermijn te laten lopen bij elke nieuwe rechtspersoon (lees investeerder)
die in een bepaalde instelling wil gaan investeren? Dat laat ook ruimte
voor de al bestaande investeerder om verschillende investering na elkaar
te doen. Maar het werpt wel een waarborg op voor de kwaliteit van
nieuwe rechtspersonen (investeerders) die zich aandienen.
Deze leden vragen of de introductie van gereguleerde winstuitkering ook
betekent dat het management van ziekenhuizen bonussen kan gaan
verdienen? Bij een naamloze vennootschap (nv) en besloten vennootschap (bv) is dit natuurlijk een normale gang van zaken. Graag een nadere
toelichting op dit punt.
Aandeelhouders zouden als kapitaalverschaffer eigenaar van de zorgaanbieder kunnen zijn en zouden in die hoedanigheid ook invloed uit kunnen
oefenen op het bestuur. Voorts vragen de leden van de CDA-fractie of de
aandeelhouder als eigenaar van de zorgaanbieder ook onder de Wet
normering topinkomens valt met de grens van 130% van een salaris van
een minister.
7. Overige
De leden van de ChristenUnie-fractie hebben nog een vraag over de
vrijstelling zoals deze in de wet is geregeld voor a. zorgaanbieders die al
dan niet in combinatie met zorg zoals klinisch psychologen die plegen te
bieden, uitsluitend extramurale medisch-specialistische zorg verlenen in
verband met een psychiatrische aandoening; b. zorgaanbieders die
uitsluitend niet op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten
verzekerde behandelingen van gedragswetenschappelijke aard in verband
met een psychiatrische aandoening verlenen;
c. een besloten vennootschap met één directeur-grootaandeelhouder, die
beroepsmatig in persoon zorg verleent. Kan er nadere toelichting op deze
vrijstelling worden gegeven. Waarom kunnen deze zorgaanbieders winst
uitkeren zonder aan de artikelen 41d, 41e en 41f te voldoen? Deze leden
vragen op dit punt nadere toelichting?

Tweede Kamer, vergaderjaar 2012–2013, 33 168, nr. 9

15

II. ARTIKELSGEWIJS
Artikel 16g
In artikel 16g regelt het wetsvoorstel dat een aanbieder die eerst onverzekerde zorg verleent door een pakketwijziging verzekerde zorg gaat
verlenen de eerste drie jaar niet aan de voorwaarden voor winstuitkering
hoeft te voldoen. De leden van de CDA-fractie vragen of dit niet
calculerend gedrag bij investeerders kan uitlokken. Indien zij vernemen
dat bepaalde activiteiten verzekerde zorg gaan worden, richten zij een
zorginstelling op als het nog onverzekerde zorg is. Zo kan de zorginstelling toch de eerste drie jaar zonder belemmeringen winst uitkeren?
Daarnaast vragen genoemde leden welke regels gelden voor het feit dat
verzekerde zorg niet langer in het pakket zit. Betekent dit dat een zorginstelling met het nodige eigen vermogen op het moment dat de zorg
onverzekerd is geworden direct de daaropvolgende jaren aan winstuitkering kan doen?
De bepaling van artikel 16g geldt ook voor instellingen die louter
extramurale AWBZ-zorg verlenen en die ten gevolge van een pakketwijziging in de Zorgverzekeringswet plotseling ook medisch-specialistische
zorg zouden komen te verlenen. Dit is inmiddels geen ondenkbare situatie
meer. Is deze regering er ook van overtuigd dat de uitzondering op de
voorwaarden van de winstuitkering ook voor deze instellingen blijft
gelden?
De voorzitter van de commissie,
Neppérus
Adjunct-griffier van de commissie,
Sjerp

Tweede Kamer, vergaderjaar 2012–2013, 33 168, nr. 9

16