Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2018–2019

29 247

Acute zorg

Nr. 286

BRIEF VAN DE MINISTER VOOR MEDISCHE ZORG
Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
Den Haag, 24 juni 2019
Al eerder gaf ik u aan dat we trots kunnen zijn op de ambulancezorg in
Nederland. De ambulancezorg is van groot belang voor de gezondheid en
de zorg in Nederland. De permanente beschikbaarheid van voldoende en
gekwalificeerde ambulancemedewerkers, voldoende ambulances en een
goed functionerende meldkamer ambulancezorg en de samenwerking
met andere hulpverleners zijn cruciaal in de keten van medische zorg (ook
in opgeschaalde situaties in tijden van rampen en crises), waarop de
burger mag vertrouwen. Patiënten waarderen de ambulancezorg goed.
Een belangrijke randvoorwaarde om dit alles te behouden is de wetgeving
voor de ambulancezorg.
In verband met het aflopen van de Tijdelijke wet ambulancezorg (Twaz)
per 1 januari 2021 zet ik hierbij de contouren uiteen van de structurele
wetgeving voor de ambulancezorg, die ik voornemens ben voor te
bereiden. De huidige regelgeving voor de reguliere (Twaz) en
opgeschaalde (Wet veiligheidsregio’s) ambulancezorg is met publieke
waarborgen omgeven. De ambulancezorg is immers een essentiële
schakel in de acute medische zorgketen.
Ik streef naar een vorm voor de ambulancezorg waarbij de continuïteit van
de ambulancezorg voor de patiënt voorop staat. In paragraaf 1 schets ik
de aanleiding voor de structurele ordening. In paragraaf 2 geef ik een
beschrijving van de huidige ambulanceordening. In paragraaf 3 schets ik
de ontwikkelingen in de ambulancezorg. In paragraaf 4 geef ik de
hoofdlijnen weer op basis waarvan ik het wetsvoorstel voor de structurele
wetgeving wil inrichten. In paragraaf 5 ga ik in op het verdere proces.
1. Noodzaak voor structurele ordening in de ambulancezorg.
De ordening van de ambulancezorg is sinds 2013 geregeld in de Twaz. De
wet is tijdelijk, omdat het de afgelopen jaren niet lukte om een structurele
ordening te creëren. De definitieve regeling kon pas goed vorm gegeven
worden op het moment dat duidelijk werd hoe de ontwikkelingen op het

kst-29247-286
ISSN 0921 - 7371
’s-Gravenhage 2019

Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, 29 247, nr. 286

1

terrein van acute zorg uit zouden werken. Vanwege het feit dat de
bestaande Wet ambulancevervoer niet volstond, is ervoor gekozen om de
noodzakelijke aanpassingen in een tijdelijke wet neer te leggen. Hierdoor
kon ook ervaring opgedaan worden met de resultaten van de wet alvorens
te komen tot een definitieve regeling. De Twaz liep oorspronkelijk tot 2018,
maar is met drie jaar verlengd tot 1 januari 2021, teneinde per 2021 voor
een structurele regeling te zorgen voor de rollen, taken en verantwoordelijkheden in de ambulancezorg. De tijdelijke wet loopt af en moet per
1 januari 2021 vervangen zijn.
2. Beschrijving van de huidige wettelijke ordening in de ambulancezorg.
De bestaande ordening op grond van de Twaz houdt het volgende in:
– Nederland is onderverdeeld in 25 ambulanceregio’s. Die komen
overeen met de veiligheidsregio’s;
– Per regio wijs ik één Regionale Ambulancevoorziening (RAV) aan;
– Er zijn publieke en private RAV’s: er zijn 10 publieke diensten (gemeenschappelijke regelingen van gemeenten, veiligheidsregio, GGD), 5
coöperaties, 5 stichtingen en 5 BV’s;
– De RAV is exclusief verantwoordelijk voor zowel het bieden van
ambulancezorg (zowel spoedeisende, als planbare zorg) als voor het in
stand houden van de meldkamer;
– Representerende verzekeraars (de twee grootste verzekeraars in de
regio) kopen ambulancezorg in bij de RAV’s, tegen door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) vastgestelde tarieven, die voor alle
zorgverzekeraars en in het gehele land gelijk zijn;
– De ambulancezorg wordt gefinancierd op basis van regionale
budgetten die nodig zijn voor het berekende aantal ambulances en de
spreiding van de standplaatsen.
3. Ontwikkelingen in de ambulancezorg
Zoals gezegd ben ik trots op het huidige functioneren van de RAV’s. Dat
neemt niet weg dat de ambulancezorg altijd beter kan. Zo heb ik met uw
Kamer in het algemeen overleg over de acute zorg van 3 april 2019
uitgebreid gesproken over de realisatie van de 15-minuten norm voor
ambulancezorg in levensbedreigende situaties1. Om, ongeacht de
toekomstige inrichting van de ambulancezorg, te zorgen dat de ambulancesector nu en in de toekomst tijdige en kwalitatief goede ambulancezorg
kan blijven bieden, heb ik samen met Ambulancezorg Nederland (AZN) en
Zorgverzekeraars Nederland (ZN) in 2018 het Actieplan ambulancezorg
opgesteld2. Ik blijf volop inzetten op de uitvoering van het Actieplan
ambulancezorg. Zowel de kwaliteit van de triage (de urgentiebepaling), als
de kwaliteit van de rijdende dienst hebben hierbij mijn aandacht. De triage
wordt onder de loep genomen om te zorgen dat alleen mensen die ook
daadwerkelijk ambulancezorg nodig hebben die zorg krijgen. Ik verwacht
dat binnenkort een eerste versie van een kwaliteitskader voor de
ambulancezorg met bijbehorend implementatieplan en doorontwikkelagenda beschikbaar komt. Het streven is dit kwaliteitskader te laten
inschrijven in het register van het Zorginstituut.
De keuze voor de tijdelijke wet was er mede in gelegen dat er ontwikkelingen gaande waren in de acute zorg, die maakten dat het lastig was om
een structurele wet te maken. Ook nu zijn er nog steeds veel ontwikkelingen. Ik denk daarbij aan de drukte in de acute zorg, de noodzaak tot
meer coördinatie in de acute zorgketen en de schaarste aan personeel. Er
1
2

Kamerstuk 29 247, nr. 283.
Kamerstuk 29 247, nr. 263, d.d. 12 november 2018.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, 29 247, nr. 286

2

wordt gelukkig in de keten van de acute zorg in toenemende mate
samengewerkt, onder andere in het regionaal overleg acute zorgketen
(ROAZ). De positie van dat overleg wordt versterkt3. Er wordt inmiddels in
Overijssel geëxperimenteerd met gezamenlijke triage van ambulancezorg,
huisartsenposten en wijkverpleging, zodat de patiënt direct op de juiste
plek komt. Het aantal meldkamers daalt doordat verschillende veiligheidsregio’s gaan samenwerken in één meldkamer en het beheer van de
meldkamers gaat over naar de politie in het kader van de Landelijke
Meldkamer Samenwerking (LMS). Er is een kwaliteitskader spoedzorg
opgesteld door veldpartijen en op basis van het Actieplan ambulancezorg
wordt, zoals hierboven is aangegeven, gewerkt aan tripartiete kwaliteitsnormen en indicatoren voor de ambulancezorg. Binnen de ambulancezorg
is sprake van toenemende functiedifferentiatie. Naast ambulances voor de
spoedeisende zorg zijn er zorgambulances. Er zijn pilots met betrekking
tot medium care, vervoer met psychiatrische hulpverlening en basisartsen. Ontwikkelingen in het zorglandschap zoals sluitingen van
afdelingen spoedeisende hulp en acute verloskunde hebben gevolgen
voor de ambulancezorg.
De wereld van de acute zorg zal in beweging blijven om te zorgen dat
patiënten de juiste zorg op de juiste plek van de juiste zorgverlener
ontvangen. De afgelopen jaren hebben we ervaring opgedaan met de
Twaz en hebben we gezien dat de Twaz de verschillende ontwikkelingen
die zich voordoen kan accommoderen. De inrichting van de ordening van
ambulancezorg moet zodanig zijn dat aan deze voortdurende ontwikkelingen (mede) vorm kan worden gegeven, in het belang van goede zorg
voor de patiënt.
4. Structurele inrichting van de ambulancezorg
Hieronder zet ik uiteen hoe ik de structurele inrichting van de ambulancezorg wil vormgeven. Ik ben daarbij uitgegaan van de volgende
uitgangspunten:
• Met de patiënt in gedachte moeten de continuïteit en permanente
beschikbaarheid van spoedeisende ambulancezorg van goede kwaliteit
gewaarborgd zijn;
• Ambulancezorg is en blijft zorg waarop aanspraak bestaat op grond
van de Zorgverzekeringswet (Zvw), net als de overige acute zorg;
• Ambulancezorg blijft een onderdeel van de «witte keten», de keten van
de acute zorg;
• Ongeacht de regio betalen patiënten via het eigen risico overal
hetzelfde voor spoedeisende ambulancezorg.
Als het gaat om ambulancezorg staat continuïteit van de spoedeisende
zorg voor de patiënt voorop. Ambulancezorg moet te allen tijde 24 uur per
dag, 7 dagen per week beschikbaar zijn. Ook andere deelnemers aan de
acute zorgketen zoals de huisartsenposten en de spoedeisende hulpafdelingen en de partners in de veiligheidsketen (die alle zelf niet periodiek
vervangen worden door een andere aanbieder) moeten te allen tijde op de
ambulancezorg kunnen bouwen en stabiele samenwerkingsafspraken
hebben. Dat geldt zeker ook in situaties van crisis, waarin opgeschaalde
zorg nodig is en samenwerking met alle bij zorg en veiligheid betrokken
partijen van levensbelang is. Ook voor gemeenten is een goed georganiseerde ambulancezorg van groot belang, onder andere vanwege de taken
die gemeenten hebben in het kader van de Wet maatschappelijke
ondersteuning en hun verantwoordelijkheid voor het welzijn van
kwetsbare groepen en voor orde en veiligheid. Het is van groot belang dat
partijen in de acute zorg in de regio en de partijen in de veiligheidsregio
3

Kamerstuk 29 247, nr. 264.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, 29 247, nr. 286

3

elkaar goed kennen en elkaar «blindelings» vertrouwen. Ik vind dat in dat
licht periodieke discontinuïteit moet worden vermeden.
Het waarborgen van de continuïteit en de cruciale schakel die de
ambulancezorg is in de keten van acute zorg vergen wat mij betreft sterke
publieke waarborgen. Dat betekent in de eerste plaats dat er – zoals thans
ook het geval is – per veiligheidsregio een monopolist is, die niet alleen
het alleenrecht heeft om spoedeisende ambulancezorg te leveren, maar
ook de plicht heeft om deze zorg te leveren. Samen met de zorgplicht van
de zorgverzekeraar en de inkooprol die de zorgverzekeraar heeft in de
gehele acute zorg biedt dit een borging voor de continuïteit van de
ambulancezorg als integraal onderdeel van de keten van acute zorg.
In de tweede plaats vereist het belang van de continuïteit wat mij betreft
het voortzetten van inkoop van spoedeisende ambulancezorg door
zorgverzekeraars in representatie, dat wil zeggen dat de twee grootste
zorgverzekeraars in de regio inkopen namens alle zorgverzekeraars. Door
deze wijze van inkopen zijn de beschikbaarheid van ambulancezorg en de
financiering van die beschikbaarheid het beste gediend.
Ten derde is de continuïteit gediend met het verlenen van aanwijzingen
voor onbepaalde tijd aan de huidige aanbieders van ambulancezorg. Dit
voorkomt periodieke discontinuïteit als gevolg van nieuwe aanwijzingen.
Het geeft rust onder medewerkers en bij ketenpartners.
Met het oog op de continuïteit wil ik dus op basis van de nieuwe wet de
huidige aanbieders voor onbepaald tijd een aanwijzing geven. Dat
betekent dat de huidige RAV’s de ambulancezorg voor onbepaalde tijd
kunnen blijven bieden. Daarmee weten patiënten, partners in de zorgketen
en partners in de veiligheidsketen waar ze aan toe zijn. Juridisch kan dat
niet zonder meer. De Raad van State was in 2009 kritisch over de
vergunning voor onbepaalde tijd vanwege vragen over de verenigbaarheid met het Europese recht.
Om de huidige aanbieders voor onbepaalde tijd te kunnen aanwijzen ben
ik voornemens de ambulancezorg wettelijk aan te merken als
niet-economische dienst van algemeen belang (NEDAB). Als sprake is van
een dergelijke publieke taak is er geen sprake van een markt en geldt de
regelgeving voor mededinging en aanbesteding niet. Het aanmerken van
de ambulancezorg als NEDAB vergt strakke overheidsregulering, wellicht
strakker dan nu het geval is. Ik ga ervan uit dat ambulancezorg als gevolg
van de grote verantwoordelijkheid van de overheid en strikte regulering
kan worden gezien als een NEDAB. De overheid bepaalt de regio-indeling,
wijst één aanbieder in de regio aan en legt die aanbieder een leverplicht
op. Representerende zorgverzekeraars kopen namens alle zorgverzekeraars de ambulancezorg in bij de huidige aanbieders, binnen de beperkte
vrijheid die deze zorgverzekeraars daar in deze sector toe hebben. De
verzekeraars blijven namelijk gebonden aan de door de overheid
aangewezen aanbieder, de door de overheid vastgestelde budgetten en
tarieven en kwaliteitsregulering. De zorgplicht van zorgverzekeraars
versterkt de leveringsplicht van zorgaanbieders: niet alleen de zorgaanbieders kunnen worden aangesproken op het leveren van goede en tijdige
zorg, ook de zorgverzekeraars kunnen hier via de zorgplicht op worden
aangesproken.
Ik ga dus – zoals ook thans het geval is – uit van een strakke budget/tariefen kwaliteitsregulering. In de ambulancezorg is ook nu al sprake van door
de NZa vastgestelde tarieven waarover niet onderhandeld kan worden
tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Ook de financiering is strak
geregeld. RAV’s krijgen een budget op basis van een berekend aantal

Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, 29 247, nr. 286

4

diensten en standplaatsen. Kwaliteitsnormen zullen een plaats krijgen in
de wetgeving. Het door de sector te ontwikkelen kwaliteitskader biedt
hiervoor (na doorontwikkeling) een steeds betere basis, zodat niet langer
alleen de responstijd maatgevend is voor kwaliteit. Ik wil in het
wetsvoorstel de mogelijkheid opnemen dat een evident onder de maat
presterende aanbieder als ultimum remedium door de Minister vervangen
kan worden door een andere aanbieder (een ander bestuur). Kwaliteitsregulering en toezicht op de naleving daarvan door de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) zullen de basis vormen voor een goede kwaliteit
van de ambulancezorg. In het kader van de voorbereiding van een nieuwe
wet zal ik bezien hoe RAV’s gestimuleerd kunnen worden tot permanente
kwaliteitsverbetering, welke criteria zullen gelden voor het bijsturen en in
het uiterste geval vervangen van (het bestuur van) onder de maat
presterende aanbieders, en hoe het benodigde instrumentarium voor de
IGJ en voor mij eruit moet zien. RAV’s zullen zich openbaar moeten
verantwoorden over de kwaliteit van de zorg die zij leveren en over hun
financiële positie. Dat laatste is van belang met het oog op de continuïteit,
de financiële staat van de organisatie mag de continuïteit van de zorg niet
in gevaar brengen. Als RAV’s andere zorg of diensten leveren dan
ambulancezorg, zullen ze een gescheiden boekhouding moeten voeren.
Voorts zal ik in het kader van het wetsvoorstel bezien of, en zo ja, welke
eisen ik zal stellen aan de governance bij de huidige aanbieders die de
ambulancezorg mogen blijven leveren.
Zowel de spoedeisende als de planbare ambulancezorg blijven in het
wetsvoorstel voorbehouden aan de huidige RAV’s. Besteld vervoer zonder
zorg kan, net als nu het geval is, aan (lig)taxi’s worden overgelaten. Net
als onder de huidige wetgeving zullen ook in de nieuwe wet bepaalde
vormen van ambulancezorg (bijvoorbeeld buitenlandvervoer) vrijgesteld
kunnen worden van de bepaling dat deze alleen door RAV’s en in opdracht
van de meldkamer ambulancezorg geleverd mogen worden. Zoals ik
eerder aangaf zijn er veel ontwikkelingen gaande in de keten van acute
zorg. De ervaring leert dat er meer vervoersbewegingen tussen ziekenhuizen of verschillende locaties van een ziekenhuis plaatsvinden. Ook is
de Staatssecretaris van VWS in het kader van vervoer van personen met
verward gedrag bezig met een brief over de inrichting van (delen van) het
vervoer met psychiatrische hulpverlening. Mogelijk is in dat kader enige
flexibiliteit nodig ten aanzien van welke ambulancezorg voorbehouden
moet zijn aan de RAV en via de meldkamer moet lopen. In die flexibiliteit
moet een nieuw wetsvoorstel voorzien.
De verkeersveiligheid, de samenwerking met het buitenland in de
grensregio’s en de uitzonderingspositie voor ambulances van Defensie
zullen net als nu het geval is, worden geborgd.
Ik ga ervan uit de overheidsregulering met betrekking tot de ambulancezorg zoals hierboven geschetst, afdoende is om de huidige aanbieders
te kunnen handhaven. Al met al vind ik het vanuit het patiënten
perspectief en met het oog op de continuïteit en het behoud van de
ambulancezorg in de keten van acute zorg aanvaardbaar een zeker risico
te nemen op dit punt.
5. Proces
Met ingang van 1 januari 2021 vervalt de huidige tijdelijke wet. Met het
ontwikkelen van een wetsvoorstel maak ik tempo. Graag treed ik met u in
overleg over de hoofdlijnen van een nieuwe wet voor de ambulancezorg.
Uiteraard wil ik de uitkomsten van het overleg met u over deze hoofdlijnen betrekken bij het wetsvoorstel. Het streven is de nieuwe wet per
1 januari 2021 in werking te laten treden om te voorkomen dat sprake is

Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, 29 247, nr. 286

5

van een vacuüm waarin niet helder is wie ambulancezorg mag of moet
leveren en welke kwaliteitseisen daarvoor gelden. Ik hoop u na consultatie
van betrokken partijen en een advies van de Raad van State een
wetsvoorstel te kunnen voorleggen in het voorjaar van 2020.
De Minister voor Medische Zorg,
B.J. Bruins

Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, 29 247, nr. 286

6