Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2013–2014

29 893

Veiligheid van het railvervoer

Nr. 168

BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN INFRASTRUCTUUR EN
MILIEU
Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
Den Haag, 28 mei 2014
Met deze brief bied ik u de rapportage aan van de Inspectie Leefomgeving
en Transport (ILT) omtrent «Verscherpt toezicht op NS Reizigers en ProRail
naar aanleiding van de botsing te Amsterdam Westerpark op 21 april
20121». Tevens bied ik u aan de resultaten van het «ILT themaonderzoek
vakbekwaamheid treindienstleiders»2. Dit onderzoek is een vervolg op de
in 2012 door de ILT uitgevoerde thema-actie «vakbekwaamheid en
veiligheidscultuur treindienstleiders», waarover ik uw Kamer per brief van
30 januari 2013 (Kamerstuk 29 984, nr. 377) heb geïnformeerd.
Bevindingen ILT
Verscherpt toezicht
Ik heb op 11 december 2012 aan uw Kamer het onderzoek van de ILT naar
de botsing tussen twee reizigerstreinen bij Amsterdam Westerpark op
21 april 2012 aangeboden (Kamerstuk 29 893, nr. 137). De conclusie van
de ILT was toen dat zowel NSR als ProRail de Spoorwegwet heeft
overtreden. Het veiligheidbeheersysteem dat de Spoorwegwet
voorschrijft voldeed bij beide partijen niet aan de eisen, omdat beide
organisaties bij het maken van de dienstregeling de veiligheidsrisico’s
onvoldoende hebben laten meewegen. Naar aanleiding van deze
overtreding zijn ProRail en NSR vanaf oktober 2012 onder verscherpt
toezicht van de Inspectie komen te staan.
De ILT heeft de periode van onder toezichtstelling onderzocht. Hoofdvraag
bij dit onderzoek is of de geconstateerde overtredingen inmiddels zijn
opgeheven. De ILT constateert dat NSR de overtreding heeft opgeheven.
Wel tekent de ILT hierbij aan dat de veiligheidscultuur onder planners nog
verder moet verbeteren. ProRail heeft de overtreding deels opgeheven.
1
2

kst-29893-168
ISSN 0921 - 7371
’s-Gravenhage 2014

Raadpleegbaar via www.tweedekamer.nl
Raadpleegbaar via www.tweedekamer.nl

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 29 893, nr. 168

1

Voor de treinen die door ProRail Verkeersleiding worden gepland (ca. 2%
van het totaal) bestaat de overtreding nog steeds, dat wil zeggen dat voor
deze 2% nog niet conflictvrij gepland wordt. De ILT heeft daarom 20 mei jl.
besloten om voor het deel van het planningsproces waarvoor de
overtreding nog steeds bestaat het verscherpt toezicht op zowel ProRail
als NSR te handhaven. Het opheffen van deze overtreding ziet de ILT als
een gezamenlijke verantwoordelijkheid van zowel ProRail als NSR.
Daarom blijft ook voor NSR het verscherpt toezicht in stand.
De ILT concludeert dat ProRail en NSR voor circa 95% van de te plannen
treinen actief sturen en monitoren dat «niet gepland wordt op rood». Dat
wil zeggen dat als de dienstregeling volgens plan verloopt de machinist
geen onverwachte rode seinen tegenkomt. De Inspectie constateert dat
planningsnormen zijn aangescherpt, en dat planners de normen in het
algemeen naleven. Ook constateert de Inspectie dat de hulpmiddelen die
de planners ten dienste staan voldoende ondersteuning bieden om de
normen na te leven. Wel stelt de ILT dat de ondersteunende systemen nog
uitbreiding behoeven en pleit ervoor om deze uitbreiding waar mogelijk te
versnellen, met name waar het gaat om te komen tot een conflictvrije
dienstregeling op knooppunten.
De Inspectie stelt dat sinds 2012 door NSR en ProRail inspanning is
geleverd om de veiligheidscultuur onder planners te verbeteren. Binnen
beide organisaties wordt actief gestuurd op het belang van een conflictvrije dienstregeling. Tegelijkertijd constateert de ILT dat bij beide
organisaties de veiligheidscultuur onder planners verder moet verbeteren,
om te borgen dat ook op lange termijn de normen door de planners
worden nageleefd en voortdurend wordt getracht om de risico’s te
verminderen en te leren van (on)veilig handelen.
Tabel: planningsproces
Deel operatie

Plannende partijen

Meer dan 72 uur1 voor
vertrek

Binnen 72 uur voor
vertrek
Na vertrek (bijsturing)

Percentage
treinen

Onderdeel ILT
rapport

ProRail Capaciteitsverdeling
Zelfplannende vervoerders (w.o.
NS Reizigers, DB Schenker en
aannemers)
Keyrail
ProRail Verkeersleiding

95%

ja

2%

ja

ProRail Verkeersleiding

3%

nee

1

Het komt voor dat de planning kortere tijd voor het uitvoeren van de dienstregeling wordt
geleverd. Voor de bevindingen en conclusies uit het ILT-rapport is het precieze levermoment niet
relevant. Vanwege de leesbaarheid is telkens «72 uur» vermeld.

Ongeveer 5% van het totaal aantal treinen wordt gepland of herpland
door ProRail Verkeersleiding. Circa 3% van het totaal valt buiten het ILT
onderzoek, omdat deze treinen worden herpland op het moment dat ze al
vertrokken zijn. Dit wordt de bijsturing genoemd. De resterende 2% van
het totaal betreft treinen die in de laatste 72 uur vóór vertrek door ProRail
Verkeersleiding worden gepland. De ILT constateert dat voor deze 2%
sinds april 2012 niet of nauwelijks verbeteringen met betrekking tot de
planning ervan zijn doorgevoerd. Er bestaat, aldus de ILT, onduidelijkheid
over de hiervoor te hanteren normen, en de normen die er zijn worden
niet altijd toegepast. Ook constateert de ILT dat treindienstleiders en
verkeersleiders van ProRail het niet altijd nodig of realistisch vinden om
met veiligheidsmarges in de planning rekening te houden.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 29 893, nr. 168

2

In het kader van de handhaving van het verscherpt toezicht zal de ILT de
komende periode de volgende onderwerpen nauwlettend volgen:
– De ontwikkeling van de veiligheidscultuur onder de planners van NSR
en ProRail die voor de planning verantwoordelijk zijn;
– De ontwikkeling en implementatie van hulpmiddelen voor de planning;
– De ontwikkeling en implementatie van verbeteringen naar aanleiding
van het onderzoek naar de plannormen dat door NSR en ProRail wordt
verricht.
Vakbekwaamheid treindienstleiders
In 2012 heeft de ILT onderzoek gedaan naar de vakbekwaamheid en
veiligheidscultuur van treindienstleiders in dienst van ProRail. Op basis
hiervan is ProRail gestart met een verbeterslag. In het nu voorliggende
themaonderzoek concludeert de ILT dat ProRail op de meeste onderwerpen vorderingen heeft geboekt ten opzichte van de bevindingen uit
2012. De Inspectie constateert dat ProRail Verkeersleiding veel werk heeft
verzet en nog steeds verzet om de door haarzelf en de ILT in het verleden
ontdekte problemen rond veiligheidscommunicatie, opleiding, open
cultuur en veiligheidskritisch handelen te verbeteren en daarbij resultaat
boekt. Positief oordeelt de ILT met name over de voortgang die ProRail
heeft geboekt met de nieuwe werkwijze voor gespreksdiscipline, die met
ingang van 9 december 2012 is ingevoerd. Alleen op het gebied van
afwijking van interne regels door treindienstleiders heeft de ILT nog geen
duidelijke verbetering geconstateerd. Dit is voor de Inspectie echter geen
reden om nu een vervolgonderzoek in te stellen, mits ProRail doorgaat
met de in gang gezette verbeteringen.
Reactie NS Reizigers en ProRail
De reacties van NSR en ProRail op het rapport «Verscherpt toezicht» zijn
opgenomen als bijlagen E en F bij het ILT rapport.
NSR herkent de constateringen van de ILT. In haar reactie geeft NSR aan
de afgelopen drie jaar te hebben gewerkt aan het verder professionaliseren van de veiligheidscultuur. Waar een aantal jaren geleden de nadruk
vooral lag op veiligheid in de operatie, geeft NSR aan de laatste drie jaar
meer te investeren in veiligheid in alle relevante schakels, dus ook bij het
maken van dienstregelingen en planningen. Voor het komende jaar wil
NSR verder werken aan het vergroten van het veiligheidsbewustzijn en de
kennis en vaardigheden met betrekking tot hoe te handelen omtrent
veiligheid. Bijvoorbeeld door het blijven sturen op het opleveren van
conflictvrije planningen en het verder werken aan een open cultuur waarin
geleerd wordt van fouten.
Ook ProRail geeft aan de conclusies van de ILT te onderschrijven, en zich
te herkennen in de bevindingen ten aanzien van het gebruik van normen
en hulpmiddelen bij het planningsproces en ten aanzien van de veiligheidscultuur. ProRail geeft aan de afgelopen 2 jaar veel energie gestopt te
hebben in het conflictvrij plannen van de 95% van de treindiensten die
langer dan 72 uur voor vertrek ingepland worden. Vergelijkbare stappen
voor de laatste fase van het planningsproces moeten nog gemaakt
worden. Voor wat betreft veiligheidsbewustzijn en -cultuur onderschrijft
ProRail dat hierop nog verbetering mogelijk en nodig is. Met name binnen
Verkeersleiding zijn hierin nog stappen te zetten. ProRail wijst er op dat de
afgelopen twee jaar binnen Verkeersleiding de prioriteit met name heeft
gelegen op het verbeteren van een juiste uitvoering van de veiligheidskritische activiteiten en het veilig communiceren, zoals ook blijkt uit het
themaonderzoek van de ILT naar de vakbekwaamheid van treindienstleiders. De reactie van ProRail op laatstgenoemd themaonderzoek is
opgenomen als bijlage A van het betreffende ILT rapport.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 29 893, nr. 168

3

Beleidsreactie
De beide onderzoeksrapportages van de ILT laten zien dat door NSR en
ProRail de afgelopen anderhalf jaar veel voortgang is geboekt. Voor circa
95% van alle treindiensten sturen ProRail en NSR in hun planning actief
op het vermijden van conflicten, en daarmee onnodige roodseinnaderingen. Dit heeft geresulteerd in een grotendeels conflictvrije dienstregeling voor 2014. Ik heb waardering voor deze inspanningen die in
belangrijke mate bijdragen aan het verminderen van het aantal treinen dat
door een rood sein rijdt (stoptonend sein (STS) passages). Het borgen van
een conflictvrije dienstregeling is in lijn met de aanbevelingen van de
Onderzoeksraad voor Veiligheid naar aanleiding van het ongeval bij
Amsterdam Westerpark in april 2012, en vormt tevens een belangrijk
onderdeel in het STS Verbeterprogramma dat medio 2012 door de sector
en mijn Ministerie is ontwikkeld. Centraal hierin staat een aanpak
bestaande uit drie elkaar versterkende categorieën van maatregelen,
gericht op:
– Het verminderen van de kans op een rood sein, door het conflictvrij
plannen en houden van de dienstregeling;
– Het verminderen van de kans om door een rood sein te rijden,
bijvoorbeeld door het verder verbeteren van de alertheid van
machinisten;
– Het verminderen van de kans op een ongeluk in geval er toch door
rood gereden wordt, bijvoorbeeld door een verdere uitrol van
ATB-Verbeterde Versie (ATB-Vv).
De voortgang die is geboekt heeft er nog niet toe geleid dat het verscherpt
toezicht door de Inspectie kan worden opgeheven. Handhaving van het
verscherpt toezicht zie ik als een aansporing aan beide organisaties om
voortvarend op de ingeslagen weg verder te gaan en invulling te geven
aan de door de ILT aangegeven verbeterpunten. Dit betreft onder meer
het waar mogelijk versneld uitbreiden van het planningsysteem DONNA,
opdat resterende planningsconflicten bij stations en emplacementen met
ondersteuning van DONNA worden gesignaleerd en opgelost.
Aandacht vraagt vooral ook de veiligheidscultuur onder planners en onder
treindienstleiders en verkeersleiders die met de planning zijn belast. Ik
ben positief over de constatering van de ILT dat NSR en ProRail sinds
2012 veel inspanningen hebben geleverd om de veiligheidscultuur onder
planners te verbeteren. Zoals de ILT aangeeft, betekent dit nog niet dat
voor de langere termijn structureel is geborgd dat planners uit eigen
beweging zich maximaal inzetten om conflicten in de dienstregeling te
vermijden en met elkaar te leren van opgedane ervaringen. Ik deel de
conclusie van de ILT dat cultuurverandering een proces is dat tijd kost, en
dat het niet redelijk zou zijn te verwachten dat een ingrijpend veranderingsproces dat NSR en ProRail twee jaar geleden hebben ingezet qua
cultuurverandering verder zou zijn dan het nu is. Dat laat onverlet dat ik
van beide organisaties verwacht dat het komende jaar flinke voortgang op
dit gebied geboekt wordt.
In een gesprek dat ik met de top van NS en ProRail op 22 mei jl. heb
gehad over de bevindingen van de ILT over «verscherpt toezicht» heb ik
mijn waardering uitgesproken voor de tot nu toe geleverde inspanningen,
maar heb hen tevens opgeroepen voortvarend verder te blijven werken
aan de noodzakelijke verandering in de veiligheidscultuur. Werken aan
een conflictvrije dienstregeling moet in de genen terechtkomen van allen
die voor de planning verantwoordelijk zijn. Dit geldt met name ook voor
de circa 2% van de treinen die door ProRail Verkeersleiding worden
gepland of herpland. Ik deel de zorgen van de ILT over het gebrek aan
zichtbare voortgang ten aanzien van het planproces van treinen binnen 72

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 29 893, nr. 168

4

uur voor vertrek. In het bijzonder vind ik het zorgelijk dat volgens de ILT
bij betrokkenen blijkbaar het belang van de bijdrage van een conflictvrije
dienstregeling aan de veiligheid op het spoor onvoldoende wordt beseft.
In mijn gesprek met NS en ProRail werd dit gebrek aan voortgang door
ProRail erkend.
ProRail heeft de afgelopen periode voorrang gegeven aan het conflictvrij
maken van het basisplan voor de dienstregeling (i.c. de 95% van de
treinen), alvorens de resterende percentages op orde te brengen.
Ik constateer dat ProRail Verkeersleiding de afgelopen twee jaar veel
energie heeft gestoken in een verbeterde veiligheidscommunicatie en een
verscherpt veiligheidskritisch handelen. Ik ben content met de positieve
conclusies van de ILT in haar themaonderzoek «Vakbekwaamheid
treindienstleiders» ten aanzien van de vorderingen die ProRail Verkeersleiding heeft gemaakt. Met name bij de naleving van de normen voor
veiligheidscommunicatie en de daarbij te hanteren gespreksdiscipline zijn
goede resultaten geboekt. De conclusies van de ILT in dit themaonderzoek
laten zien dat er door ProRail Verkeersleiding actief gestuurd wordt op
bevordering van de veiligheidscultuur en dat dit tot tastbare resultaten
leidt bij management en medewerkers.
Voor het vervolg van het verscherpt toezicht zal de ILT op korte termijn
nadere afspraken maken met NSR en ProRail. Ik zal daarbij sturen op
voortzetting van de inspanningen door beide organisaties ten einde met
ingang van de dienstregeling 2016 een conflictvrije dienstregeling te
hebben. In het bijzonder gaat het daarbij om de conflictsignalering op
knooppunten en de 2% treindiensten die binnen 72 uur voor vertrek
worden ingepland. Verbetering van de veiligheidscultuur van allen die bij
de planning betrokken zijn, verdient daarbij bijzondere aandacht. Ik spoor
ProRail en NSR aan dat zij hierover de dialoog met medewerkers en
vakbonden verder voeren.
De Staatssecretaris van Infrastructuur en Milieu,
W.J. Mansveld

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 29 893, nr. 168

5