Vervolg verscherpt
toezicht
Vervolgrapportage verscherpt toezicht op NS Reizigers en ProRail na
rapportage 4 april 2014 naar aanleiding van botsing Amsterdam
Westerpark op 21 april 2012

Vervolg verscherpt toezicht
Vervolgrapportage verscherpt toezicht op NS Reizigers en
ProRail na rapportage 4 april 2014 naar aanleiding van
botsing Amsterdam Westerpark op 21 april 2012

Datum

15 september 2015

Vervolg verscherpt toezicht | 15 september 2015

Colofon

Uitgegeven door

Inspectie Leefomgeving en Transport
ILT/ Rail en Wegvervoer
Europalaan 40, Utrecht
Postbus 1511, 3500 BM Utrecht
088 489 00 00
www.ilent.nl
@inspectieLenT

Projectnummer

RV12-0369

Documentnummer

ILT-2015/37814

Pagina 3 van 24

Vervolg verscherpt toezicht | 15 september 2015

Inhoud

Samenvatting—7
1
1.1
1.2

Inleiding—9
Achtergrond—9
Conclusies april 2014 en opbouw rapport—9

2
2.1
2.2
2.3

Bevindingen verscherpt toezicht op capaciteitsverdeling door ProRail
Verkeersleiding—11
Veiligheidscultuur—11
Normen—12
Hulpmiddelen—13

3
3.1
3.2
3.3

Bevindingen regulier toezicht op aandachtspunten—15
Fundamenteel onderzoek plannormen—15
Veiligheidscultuur—15
DONNA Knoop—16

4

Conclusies—17

Bijlage A

Overtredingen NS Reizigers en ProRail uit onderzoeksrapport ILT—19

Bijlage B

Toetskader verplichtingen ProRail—21

Bijlage C

Toetskader verplichtingen NS Reizigers—22

Vervolg verscherpt toezicht | 15 september 2015

Samenvatting

Met dit rapport doet de Inspectie Leefomgeving en Transport (hierna: de inspectie)
verslag van het verscherpte toezicht op ProRail en NS Reizigers. Deze organisaties
staan onder verscherpt toezicht omdat de inspectie naar aanleiding van de botsing
op 21 april 2012 bij Amsterdam Westerpark tot de conclusie kwam dat beide de
Spoorwegwet overtraden. Zowel ProRail als NS Reizigers lieten de veiligheidsrisico’s
onvoldoende meewegen bij het maken van de dienstregeling. In april 2014
constateerde de inspectie dat NS Reizigers adequate maatregelen had getroffen
waardoor de overtreding werd opgeheven en ProRail had dit inmiddels deels gedaan
waardoor de overtreding deels werd opgeheven. Voor treinen die door ProRail
Verkeersleiding werden gepland bestond in april 2014 de overtreding nog steeds.
Vanwege de gezamenlijke verantwoordelijkheid voor het maken van de
dienstregeling is het verscherpte toezicht voor beide organisaties blijven bestaan.
Dit rapport doet verslag van het verscherpt toezicht in de periode tussen april 2014
en juni 2015.
De inspectie constateert dat ProRail Verkeersleiding na het vorige rapport direct aan
het werk is gegaan om de overtreding op te heffen. De inspectie heeft het
verscherpt toezicht uitgevoerd door de plannen die ProRail heeft gemaakt om de
overtreding op te heffen te beoordelen en controle van de implementatie ervan door
gesprekken met directie, uitvoerenden en controles op de werkplek. De inspectie
neemt een duidelijke cultuurverandering waar bij treindienstleiders, decentrale
verkeersleiders, teamleiders en managers van ProRail Verkeersleiding. Daarnaast is
een aantal hulpmiddelen in gebruik genomen die treindienstleiders en decentrale
verkeersleiders ondersteunen bij het maken van conflictvrije treinpaden. Ook stelt
de inspectie vast dat in toenemende mate met vooraf gedefinieerde en conflictvrije
treinpaden wordt gewerkt.
Daarnaast hebben ProRail en NS Reizigers verdere stappen gezet om de
veiligheidscultuur onder planners te versterken, is het systeem DONNA Knoop in
werking gesteld waarmee op knooppunten conflicten in de planning gesignaleerd
worden en er wordt gewerkt aan een verbeterde methode om een conflictvrije
dienstregeling te maken.
Een randvoorwaarde om op effectieve wijze conflicten in de dienstregeling te
voorkomen is een breed gedragen overtuiging, onder al het personeel dat betrokken
is bij het maken en uitvoeren van de dienstregeling, dat het belangrijk is dat de
planning conflictvrij is. De inspectie signaleert dat er op dit punt ruimte is voor
verbetering. De inspectie vindt het verder belangrijk, zeker voor het onderwerp
veiligheidscultuur maar ook voor wat betreft normen en hulpmiddelen dat de
ontwikkeling continu doorgaat. Verbetering moet geen momentopname of project
zijn, maar een steeds doorlopende activiteit die deel uitmaakt van alle processen.
De inspectie beraadt zich nog over het opheffen van het verscherpte toezicht. Dit is
mede afhankelijk van de reactie van NS Reizigers en ProRail op dit rapport.

Pagina 7 van 23

Vervolg verscherpt toezicht | 15 september 2015

Pagina 8 van 23

Vervolg verscherpt toezicht | 15 september 2015

1

Inleiding

1.1

Achtergrond
Op 21 april 2012 botsen twee reizigerstreinen bij Amsterdam Westerpark. De
Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) stelt na onderzoek vast dat NS Reizigers
en ProRail de Spoorwegwet overtreden. In de rapportage ‘Frontale botsing tussen
twee reizigerstreinen bij Amsterdam Westerpark’ van 1 oktober 2012 concludeert de
inspectie dat NS Reizigers en ProRail de veiligheidsrisico’s bij de capaciteitsverdeling
onvoldoende laten meewegen. Eind 2012 stelt de ILT verscherpt toezicht in op de
beide betrokken partijen.
In haar rapportage ‘Verscherpt toezicht’ van 4 april 20141 heeft de inspectie
geconcludeerd dat de overtreding van NS Reizigers in zijn geheel en de overtreding
van ProRail deels is opgeheven. De overtreding die deels is blijven staan gaat over
de treinen die ProRail Verkeersleiding inplant. Voor dit deelgebied besluit de ILT dan
ook om het verscherpt toezicht te continueren. Verder plaatst de ILT op de
geconstateerde verbeteringen nog een aantal kanttekeningen, die onderdeel zijn
geworden van regulier toezicht.
Deze rapportage beschrijft de bevindingen uit het (verscherpt) toezicht van april
2014 tot juni 2015. De conclusies van de rapportage uit april 2014 zijn hiervoor het
startpunt.

1.2

Conclusies april 2014 en opbouw rapport
Hieronder staan de conclusies van april 2014, overgenomen uit paragraaf 7.2 van
het rapport ‘Verscherpt toezicht’. Aan de hand hiervan komt vervolgens de opbouw
van deze rapportage aan bod.
Conclusies april 2014
“De inspectie constateert nadat zij gedurende anderhalf jaar het verscherpte
toezicht uitvoert, dat:
A. ProRail en NS Reizigers stappen hebben gezet en daarmee voor ongeveer
95% van de geplande treinen actief sturen en monitoren dat ‘niet gepland
wordt op rood’. De inspectie baseert dat oordeel op de volgende bevindingen:
i.
De interne normen die ProRail heeft vastgesteld voor het maken van
de dienstregeling zijn na april 2012 geanalyseerd en waar nodig
voor de veiligheid uitgebreid (…),
ii.
Er wordt op gestuurd en gemonitored dat de normen worden toegepast (…),
iii.
Planners leven in het algemeen de normen na (…),
iv.
De hulpmiddelen die de planners ten dienste staan leveren voldoende ondersteuning om de normen na te leven (…),
v.
(Fundamenteel) onderzoek wordt verricht of de normen verbeterd
kunnen of moeten worden (…).
B. Ongeveer 5% van het totaal aantal treinen dat rijdt, wordt gepland of herpland door medewerkers van ProRail Verkeersleiding. Ongeveer 3% van het
totaal aantal treinen valt buiten de reikwijdte van dit onderzoek, omdat die
treinen worden herpland op het moment dat deze al zijn vertrokken; dat
1

Verscherpt toezicht: rapportage over het verscherpt toezicht op NS Reizigers en ProRail, naar aanleiding van de
botsing te Amsterdam Westerpark op 21 april 2012, documentnummer ILT-2014/22406, ILT, 4 april 2014.

Pagina 9 van 23

Vervolg verscherpt toezicht | 15 september 2015

wordt bijsturing genoemd. Ongeveer 2% van het totaal aantal treinen valt
dus wel onder de reikwijdte van dit onderzoek. Sinds april 2012 zijn voor
deze 2% van de treinen voor wat betreft de planning nauwelijks of geen
verbeteringen doorgevoerd. Er zijn geen duidelijke normen. Er zijn normen
die toegepast moeten worden door een deel van de medewerkers, belast
met planning,maar deze normen wijken af van de normen uit de Netverklaring. Het is onduidelijk waarom deze hiervan afwijken. De medewerkers belast met de planning zijn, voor zover van toepassing, niet op de hoogte van
de voor hen geldende normen en passen deze niet toe. Daarnaast neemt de
inspectie waar dat de treindienstleiders en verkeersleiders die zij heeft gesproken niet vinden dat het nodig is om met veiligheidsmarges in de planning rekening te houden. Ook biedt het VKL systeem waarmee gepland
wordt door ProRail Verkeersleiding, geen conflictsignalering. De intensieve
samenwerking heeft er niet toe geleid dat NS Reizigers ProRail heeft aangesproken dat bij de planning in de laatste 72 uren ook verbeteringen moeten
worden doorgevoerd.
C. Er is door NS Reizigers en ProRail inspanning geleverd om de veiligheidscultuur onder planners te verbeteren. De veiligheidscultuur moet nog verder
ontwikkeld worden omdat nu nog niet geborgd is dat op lange termijn de
normen door de planners worden nageleefd en voortdurend wordt getracht
om de risico’s te verminderen en te leren van (on)veilig handelen.
D. De inspectie vindt dat haast gemaakt moet worden met de ontwikkeling van
DONNA Knoop en waar mogelijk dit proces versneld moet worden. Dit omdat pas vanaf de inwerkingtreding van DONNA Knoop alle non-conformiteit
met de plannormen aan de planner gesignaleerd wordt.”
Opbouw rapport
Hoofdstuk 2 behandelt de bevindingen van het verscherpte toezicht naar aanleiding
van conclusie B. Het doet hiermee verslag van het verscherpt toezicht op de wijze
waarop ProRail Verkeersleiding treinen inlegt.
Hoofdstuk 3 beschrijft de resultaten van het toezicht naar aanleiding van conclusies
A, C en D. Voor conclusie A geldt dat het toezicht van de ILT zich richt op onderdeel
v (het fundamenteel onderzoek), omdat dit ten tijde van de vorige rapportage nog
niet afgerond was. Conclusie C gaat over de ontwikkeling in de veiligheidscultuur
van de planners vanwege de noodzakelijke maatregelen in de borging op langere
termijn. Tot slot volgt de ILT de ontwikkeling van DONNA Knoop (conclusie D)
vanwege het belang van dit hulpmiddel voor een conflictvrije, en daarmee veilige,
planning.

Pagina 10 van 23

2

Bevindingen verscherpt toezicht op capaciteitsverdeling door
ProRail Verkeersleiding

De inspectie heeft haar beeld over de veranderingen die zijn doorgevoerd op het
proces van capaciteitsverdeling door ProRail Verkeersleiding tussen april 2014 en
juni 2015 gevormd aan de hand van:
A. Bestudering van documentatie: in opdracht van de directie van ProRail Verkeersleiding is het programma “Veiliger plannen door Verkeersleiding” ontwikkeld. Op 25 april 2014 is het programmaplan opgesteld. Daarna is periodiek (aanvankelijk iedere maand, vanaf september 2014 tweemaandelijks)
gerapporteerd over de voortgang van het programma, de behaalde doelstellingen, de problemen en naar aanleiding daarvan getroffen maatregelen.
B. Gesprekken met de directie van ProRail Verkeersleiding, waarin de voortgang van het programma “Veiliger plannen door Verkeersleiding” is besproken. Deze gesprekken zijn aanvankelijk maandelijks gevoerd; na januari
2015 is iedere twee maanden een gesprek gevoerd.
C. Bezoek van vier verkeersleidingsposten van ProRail, waar de inspectie in totaal met 14 treindienstleiders, 10 Decentrale Verkeersleiders, 7 teamleiders
en vier managers heeft gesproken, hoofdzakelijk om de veranderingen in
de veiligheidscultuur te observeren. In september 2014 is de post in Zwolle
bezocht, in december 2014 Amsterdam, in april 2015 Roosendaal en in mei
2015 de post in Utrecht.
Op basis hiervan komt de inspectie tot de volgende bevindingen.
2.1

Veiligheidscultuur
Net als in het onderzoek dat voorafging aan het rapport over het verscherpt toezicht
uit april 2014, is ook in dit onderzoek de veiligheidscultuur een belangrijk element
geweest. Hulpmiddelen en normen zijn belangrijk om de gewenste verandering en
te bewerkstelligen. Maar daarnaast is de veiligheidscultuur belangrijk. Immers, deze
is bepalend of deze normen en hulpmiddelen tot het gewenste effect leiden.
In het plan dat ProRail Verkeersleiding heeft gemaakt om veiliger te plannen2 stelt
zij zichzelf het volgende doel: “Managers en medewerkers worden gestimuleerd zelf
te ontdekken welke aspecten van hun werk een relatie heeft met veiligheid (roodseinnaderingen) en op zoek te gaan naar de mogelijkheden veiliger te beslissen en
te handelen.” In dit rapport, net als in het rapport uit april 2014, omschrijft de
inspectie het begrip veiligheidscultuur als individueel en collectief gedrag, gebaseerd
op gedeelde waarden en overtuigingen, waarbij voortdurend getracht wordt om de
risico’s te beheersen en te leren van (on)veilig handelen3.
Gelet op die omschrijving beoordeelt de inspectie de inspanningsverplichting die
ProRail Verkeersleiding zichzelf oplegt als voldoende. De directie beoogt met die
doelstelling, zo is de inspectie gebleken, alle betrokkenen zich ervan bewust te
maken dat zij zich kunnen inspannen om met hun handelen rood sein passages te
voorkomen. Dat is gelet op datgene wat de inspectie heeft waargenomen in het
onderzoek dat geleid heeft tot het rapport [1] van 4 april 2014, een grote
2

Programma ‘Veiliger plannen door Verkeersleiding’, versie 1.0 d.d. 24 april 2014
Deze definitie sluit aan en is ontleend aan de Handreiking Veiligheidscultuur van GGZ Nederland, oktober 2012
(publicatienummer 2012-385)
3

Pagina 11 van 23

verandering in het handelen van de ongeveer 600 treindienstleiders, 125 decentrale
verkeersleiders en 80 teamleiders.
De inspectie heeft onderzocht hoe de beoogde verandering in de praktijk zichtbaar is
geworden. De belangrijkste vraag die hierbij aan de orde komt is of de
treindienstleiders, decentrale verkeersleiders en teamleiders zich de nieuwe wijze
van denken en werken eigen hebben gemaakt en hoe bestendig deze wijzigingen
zijn.
De inspectie neemt in de gesprekken met teamleiders, managers, decentrale
verkeersleiders en treindienstleiders in de periode tussen april 2014 en juni 2015
een duidelijke cultuurverandering waar. We zien dat de dialoog over de
verantwoordelijkheid van de medewerkers van ProRail Verkeersleiding, om bij het
plannen van treinen zoveel als mogelijk rode seinen te voorkomen in de volle
breedte van de organisatie wordt gevoerd. Dat leidt ook daadwerkelijk tot
versterking van de veiligheidscultuur. Treindienstleiders en decentrale
verkeersleiders geven in het algemeen aan dat zij zich ervoor verantwoordelijk
voelen om treinen zo conflictvrij mogelijk te plannen. In september 2014 en in de
periode daarvoor bleek uit de gesprekken dat weerstand werd gevoeld tegen de
verantwoordelijkheid voor een conflictvrije planning. Die weerstand is omgebogen
naar een meer constructieve houding, waarbij men soms kritisch is over de
uitvoerbaarheid van de plannen, soms een afwachtende houding aanneemt waar
ook pro-actief gehandeld kan worden, maar de verantwoordelijkheid voor een
conflictvrije planning niet langer ontkent.
Wat verder blijkt is dat treindienstleiders en verkeersleiders sterke behoefte hebben
aan en vragen om duidelijkheid. Doelstellingen die door de directie worden gesteld,
zoals bijvoorbeeld het zoveel als mogelijk toepassen van de plannormen, worden
vaak niet begrepen. Men wil daarover duidelijkheid: ‘moet ik de norm wel toepassen
of niet?’. Een tussenvorm, waarbij men ervoor verantwoordelijk is om zich zoveel
mogelijk in te spannen om de norm toe te passen maar niet verantwoordelijk is voor
het resultaat, met andere woorden: er zijn situaties waarin de norm niet kan
worden toegepast, wordt niet geaccepteerd door het personeel.
De directie van ProRail reageert daar op door te wachten met invoering van de
norm. Dat vindt de inspectie begrijpelijk. Immers, het invoeren van een norm die
door het personeel dat de norm moet toepassen niet begrepen wordt, kan averechts
werken op de gewenste cultuurverandering. Wat de inspectie daarnaast signaleert is
dat de directie van ProRail Verkeersleiding geen zichtbare actie onderneemt om de
hierboven omschreven houding van het personeel om te buigen. De inspectie denkt
dat de veiligheid verbeterd kan worden door het creëren van duidelijkheid over
normen die altijd moeten worden toegepast en normen waarvan geldt dat mensen
zich daarvoor moet inspannen om die zoveel als mogelijk toe te passen.
2.2

Normen
Doelstelling van de directie van ProRail Verkeersleiding was, zo blijkt uit [2] het plan
van aanpak, om de normen die er binnen ProRail zijn voor het plannen van treinen
zo concreet en praktisch mogelijk te vertalen voor treindienstleiders en decentrale
verkeersleiders.
ProRail Verkeersleiding heeft deze doelstelling voor treindienstleiders en decentrale
verkeersleiders zo vertaald dat zij voor de door hen in te plannen treinen vooraf
vastgelegde en conflictvrije paden in de dienstregeling moeten gebruiken. Een
dienstregelingspad of treinpad is de reservering van de ruimte die een trein van een
bepaalde type en met bepaalde kenmerken nodig heeft om tussen twee stations te

Pagina 12 van 23

rijden.
In de zogenaamde jaardienstregeling zijn bijvoorbeeld voor de belangrijkste
verbindingen, voor goederentreinen al ieder uur van de dienstregeling (conflictvrije)
treinpaden opgenomen. Niet alle opgenomen treinpaden worden ook daadwerkelijk
gebruikt. Met andere woorden: niet in ieder gepland treinpad rijdt ook daadwerkelijk
een trein. Door deze niet gebruikte treinpaden te gebruiken voor te plannen of te
herplannen goederentreinen, wordt gewaarborgd dat een dergelijke goederentrein
een conflictvrije dienstregeling heeft.
Daarnaast definieert ProRail ook paden voor rangeerbewegingen. In samenwerking
met treindienstleiders heeft ProRail een methode ontwikkeld aan de hand waarvan
in april en mei 2015 de verschillende verkeersleidingsposten conflictvrije
rangeerpaden hebben gedefinieerd. De door de verschillende vervoerders aan te
vragen rangeerrijwegen worden vervolgens in deze paden gepland. De invoering van
deze werkwijze is, na afsluiting van de proefperiode, in februari 2016. De inspectie
vindt dit een goede ontwikkeling en zal de werking ervan controleren.
ProRail heeft zichzelf tot doel gesteld om op 1 februari 2015 minimaal 95% van alle
goederentreinen die in Nederland vertrekken te plannen in overeenstemming met de
norm, dat wil zeggen te plannen in een voor-gedefinieerd conflictvrij pad. Uit de
bezoeken die de inspectie heeft gebracht aan de verschillende
verkeersleidingsposten blijkt dat de norm door decentrale verkeersleiders wordt
begrepen, gedragen en toegepast. ProRail probeert te registreren of de doelstelling
daadwerkelijk gehaald wordt. Dat doet zij door decentrale verkeersleiders dit in het
geautomatiseerde systeem ISVL te laten registreren. Tot nu toe is de
registratiegraad nog laag, zo’n 30%. Decentrale verkeersleiders registreren nog te
weinig of zij de norm al dan niet hebben toegepast. ProRail neemt maatregelen om
ervoor te zorgen dat de registratie verbetert. Wat echter blijkt uit de 30%
registraties die gedaan worden, is dat tussen 80 en 85% van de treinen wordt
gepland in een vooraf gedefinieerd pad.
Op basis van de registraties kan nog geen conclusie worden getrokken of de
doelstelling gehaald wordt, maar het lijkt erop dat dit nog niet het geval is. Sinds 12
juli 2015 heeft ProRail geborgd dat de registratiegraad op het vereiste niveau is
gebracht..
2.3

Hulpmiddelen
De ontwikkeling en toepassing van hulpmiddelen wordt door ProRail Verkeersleiding
gezien als een voorwaarde voor het realiseren van een conflictvrije planning. De
inspectie onderschrijft dat. Er zijn verschillende ontwikkelingen op het gebied van
hulpmiddelen door ProRail in gang gezet.
Voor de lange termijn wordt een nieuw ICT systeem ontwikkeld dat de huidige
systemen VPT en VKL die in gebruik zijn bij treindienstleiders en verkeersleiders
vervangt. Dit systeem wordt ontwikkeld onder de naam RIALTO en wordt naar
verwachting in 2020 in gebruik genomen. In dit systeem wordt voorzien in
conflictsignalering bij het plannen en bijsturen van treinen voor zowel de
treindienstleider als decentrale verkeersleider.
Om in de behoefte aan hulpmiddelen op korte termijn te voorzien is door de directie
van ProRail Verkeersleiding een aantal acties ondernomen.
Als eerste is het al eerder ontwikkelde geautomatiseerde systeem SBG++ in gebruik
genomen op alle werkplekken van treindienstleiders. Dit systeem biedt de
treindienstleiders een geautomatiseerde, grafische weergave van de bezetting van

Pagina 13 van 23

de sporen in het gebied waarvoor hij verantwoordelijk is. Met het systeem is de
treindienstleider in staat om conflicten voor wat betreft spoorbezetting vroegtijdig te
signaleren. In het derde kwartaal van 2014 is het systeem geplaatst op de
werkplekken van de treindienstleiders. Na een verkenning is in maart 2015 besloten
om SBG++ uit te breiden met automatische conflictsignalering. Het systeem toont
de treindienstleider als een conflict met de plannormen ontstaat. Deze voorziening
wordt momenteel ontwikkeld en komt beschikbaar voor treindienstleiders in het
eerste kwartaal van 2016. De inspectie ziet dit als een positieve ontwikkeling
De inspectie merkte in haar gesprekken met treindienstleiders in het najaar van
2014 dat weerstand bestond tegen de invoering van SBG++. Treindienstleiders
gaven aan het systeem alleen te gebruiken als dit verplicht gesteld zou worden;
daarnaast zag men het als extra belasting (“weer een beeldscherm erbij”) dan als
nuttige ondersteuning bij het conflictvrij plannen. Een aantal treindienstleiders was
wel enthousiast, maar dat waren vaak treindienstleiders die betrokken waren bij de
ontwikkeling van SBG++.
Inmiddels neemt de inspectie waar dat SBG++ in het algemeen als nuttig
hulpmiddel gezien wordt. Uit de gesprekken met treindienstleiders ontstaat het
beeld dat het systeem wordt toegepast en dat men het jammer vindt dat het
systeem (nog) geen conflicten signaleert.
Een tweede geautomatiseerde systeem dat ontwikkeld is, is een hulpmiddel voor het
geautomatiseerd beheer van conflictvrije rangeerrijwegen. Deze tool is vanaf juli
2015 opgeleverd. De inspectie zal de oplevering en implementatie volgen, maar
heeft tot nu toe de functionaliteit en werking van het systeem nog niet kunnen
beoordelen.
Daarnaast is onderzocht of het al bestaande planningsysteem DONNA4 behulpzaam
kan zijn bij het plannen van treinen door decentrale verkeersleiders, met name voor
wat betreft conflictsignalering. Tussen oktober en december 2014 heeft een proef
met DONNA op de verkeersleidingspost Eindhoven plaatsgevonden. Tijdens de proef
is onderzocht welke ondersteuning DONNA conflictsignalering de decentrale
verkeersleider biedt in het plannen van conflictvrije dienstregelingspaden. In januari
2015 vond een evaluatie plaats van de proef, waaruit bleek dat DONNA in zijn
huidige vorm niet geschikt is om het planningsproces van de verkeersleider te
ondersteunen. Met name komt dat omdat het huidige systeem VOS waarmee
decentrale verkeersleiders werken, geen koppeling kent met DONNA, waardoor de
gegevens in DONNA niet actueel zijn. Daarnaast moeten de in DONNA aangemaakte
conflictvrije rijwegen opnieuw in VOS worden ingevoerd.
Tenslotte is het nog goed om te vermelden, hoewel het strikt genomen hier niet
gaat om een hulpmiddel, dat ProRail per verkeersleidingpost een periodiek overleg
organiseert, waarbij treindienstleiders, decentrale verkeersleiders en planners
ervaringen uitwisselen over de dienstregeling. Doel van deze zogenaamde
‘feedbackloop’ is om conflicten en knelpunten in de dienstregeling te voorkomen. De
inspectie vindt dit een goede ontwikkeling.

4

Voor een beschrijving van het systeem DONNA wordt verwezen naar [1] p. 22 e.v.

Pagina 14 van 23

3

Bevindingen regulier toezicht op aandachtspunten

3.1

Fundamenteel onderzoek plannormen
In het rapport [1] uit april 2014 is aangegeven dat ProRail en NS Reizigers toewerken
naar een nieuwe methode om een conflictvrije dienstregeling te maken. Dit omdat
de huidige wijze van werken met generieke normen geen volledige garantie geeft
dat altijd conflictvrij gepland wordt. Het uitwerken van de nieuwe werkwijze gebeurt
onder de projectnaam ‘fundamenteel onderzoek plannormen’. Essentie van de
nieuwe werkwijze is dat het maken van de conflictvrije dienstregeling in twee
stappen gebeurt. Tijdens de eerste stap wordt de dienstregeling opgezet aan de
hand van generieke normen. De tweede stap is dat van de geplande combinaties
van treinen de technisch minimaal benodigde tijd om ongehinderd doorrijden te
waarborgen wordt berekend. Die berekening wordt gedaan met een nieuw
geautomatiseerd hulpmiddel (ROBERTO BULK) dat nu ontwikkeld wordt.
De aanvankelijke inzet van ProRail en NS Reizigers om de nieuwe werkwijze toe te
passen op de dienstregeling voor 2016 is niet gehaald. De ontwikkeling van het
benodigde geautomatiseerde hulpmiddel duurt langer dan verwacht, waardoor de
nieuwe werkwijze niet op tijd in zijn geheel en voldoende beheerst kon worden
ingevoerd in het voorjaar van 2015. Daarom hebben ProRail en NS Reizigers
besloten de werkwijze pas volledig in te voeren bij het maken van de dienstregeling
voor 2017. Men geeft aan dat men op dit moment goed op weg is om die
doelstelling succesvol te halen.
De inspectie betreurt het dat de doelstelling niet gehaald is, maar maakt uit de
gesprekken met ProRail op dat uitstel in dit geval de beste keuze was. Als de risico’s
van niet beheerste invoering van de nieuwe werkwijze worden afgewogen tegen de
kleine theoretische kans die er is dat vanwege de bestaande werkwijze toch een
conflict in de dienstregeling ontstaat, dan is naar het oordeel van de inspectie door
ProRail en NS Reizigers met de uitstel van de invoering het juiste besluit genomen.

3.2

Veiligheidscultuur
In april 2014 trok de inspectie de conclusie dat in de fase tot 72 uren voor
uitvoering sprake is van een verbeterde veiligheidscultuur onder planners.
Daarnaast lag nog veel ruimte voor verbetering en concludeerde de inspectie dat
deze ruimte benut moet worden om ervoor te zorgen dat de ingezette
veranderingen bestendigen en uitgebreid worden.
De inspectie heeft het resultaat van de veiligheidscultuurmeting van ProRail uit
oktober 2014 beoordeeld en heeft gesproken met een aantal planners, zowel bij NS
Reizigers als bij ProRail. Uit de gesprekken die de inspectie heeft gevoerd blijkt dat
veiligheid voldoende aandacht krijgt, planners zowel in werkoverleg als onderling
veiligheid bespreken met als doel om verbeteringen door te voeren. Opvallend is
echter dat uit de cultuurmeting van ProRail blijkt dat er een betrekkelijk laag aantal
mensen ‘ja’ antwoordt (ongeveer 60%) op de vraag of de direct leidinggevende met
medewerkers spreekt over veiligheidsprocedures.
Ook heeft de inspectie met planners voorbeelden doorgenomen van verbeteringen
die intern ProRail of NS Reizigers zijn besproken. Uit een aantal gesprekken blijkt
onder andere dat planners oog hebben voor schijnoplossingen: een maatregel die
genomen wordt als reactie op een conflict in de dienstregeling maar het probleem
niet feitelijk oplost. Deze schijnoplossing wordt gesignaleerd, besproken en er

Pagina 15 van 23

worden maatregelen getroffen die het probleem daadwerkelijk oplossen. De
inspectie ziet dat als een voorbeeld van een positieve en pro-actieve
veiligheidscultuur.
Waar ruimte ligt voor verbetering is het elkaar direct aanspreken op veiligheid, zo
blijkt zowel uit de interviews als uit de cultuurmeting.
Waar ook ruimte voor verbetering is, zo blijkt uit de gesprekken die de inspectie
heeft gehad op de verkeersleidingsposten, is verbetering van de veiligheidscultuur
bij de transportbesturingscentra van NS Reizigers. Uit de gesprekken blijkt dat
treindienstleiders en decentrale verkeersleiders als zij aangeven dat een trein- of
rangeerbeweging niet kan plaatsvinden omdat er conflicten zijn, zij stuiten op
onbegrip bij hun gesprekspartners in het transport-besturingscentrum. Dat leidt dan
in een enkel geval tot lastige discussies. Het lijkt erop dat NS breder, ten minste ook
bij de transportbesturingscentra, aandacht zou moeten besteden aan het belang van
een conflictvrije planning.
Conclusie van de inspectie is dat de veiligheidscultuur onder planners zich
doorontwikkelt, dat er blijvend aandacht is, maar dat het van belang is en blijft om
de ruimte om te verbeteren te benutten. Waar nodig moet dat ook breder binnen de
organisatie gebeuren.
3.3

DONNA Knoop
In het rapport [1] uit april 2014 geeft de inspectie aan dat waar mogelijk de
ontwikkeling van DONNA Knoop versneld moet worden omdat met de
beschikbaarheid ervan pas alle mogelijke non conformiteit met de plannormen
gesignaleerd wordt aan de planner. ProRail geeft aan als reactie hierop, dat zij geen
kans ziet om DONNA knoop op voldoende beheerste wijze versneld in te voeren. Zij
licht toe dat het geautomatiseerde systeem beproefd moet worden en er tijd nodig
is om de benodigde organisatieveranderingen door te voeren. De inspectie is er met
deze motivering van ProRail van overtuigd dat de tijdsplanning die ProRail hanteert
de planning is die leidt tot de snelst mogelijke verantwoorde invoering van DONNA
knoop.
DONNA Knoop wordt per verkeersleidingpost in dienst genomen. Inmiddels is voor
de verkeersleidingsposten Amersfoort, Kijfhoek, Roosendaal, Eindhoven, Den Haag,
Maastricht, Groningen en Rotterdam het systeem in dienst. De overige vijf posten
volgen nog tot dat eind 2015 alle posten zijn voorzien. De implementatie verloopt
goed en volgens schema. Er komen weliswaar kleine problemen naar boven bij de
implementatie, maar die worden tot nu toe opgelost.

Pagina 16 van 23

4

Conclusies

Op grond van het verscherpte toezicht dat de inspectie tussen april 2014 en juni
2015 heeft uitgevoerd, concludeert zij dat:
A. ProRail Verkeersleiding inspanning heeft geleverd om verbeteringen door te
voeren in de wijze waarop decentrale verkeersleiders en treindienstleiders
plannen. Die inspanningen hebben resultaat opgeleverd. De inspectie
baseert dat oordeel op de volgende bevindingen:
i.
Er is een cultuurverandering waar te nemen bij treindienstleiders,
decentrale verkeersleiders, teamleiders en postmanagers, waardoor
de veiligheidscultuur rond het plannen op een acceptabel niveau is
gekomen, maar wel nog moet worden versterkt (zie § 2.1),
ii.
Er wordt weliswaar niet of nauwelijks gewerkt met plannormen maar
in toenemende mate met vooraf gedefinieerde paden in de dienstregeling die een conflictvrije dienstregeling opleveren (zie § 2.2),
iii.
Er zijn recent een aantal middelen in gebruik genomen die de treindienstleiders en decentrale verkeersleider ondersteunen bij het maken van conflictvrije treinpaden: SBG++ en de in juli opgeleverde
tool voor het maken van conflictvrije rangeerpaden. Er is een plan
voor het realiseren van RIALTO, het systeem ter vervanging van de
huidige bediensystemen VPT en VKL, waarin conflictsignalering
wordt opgenomen, maar de indienststelling daarvan is pas in 2020
voorzien. Dat betekent dat er nog een aantal jaren door treindienstleiders en verkeersleiders gewerkt wordt zonder een systeem dat in
alle situaties voorziet in conflictsignalering. De inspectie begrijpt dat
het ontwikkelen van RIALTO tijd kost, maar vraagt ProRail om tot
die tijd afdoende te waarborgen dat conflictvrij gepland wordt. Dat
kan bijvoorbeeld door uitsluitend te plannen in vooraf gedefinieerde
paden.
B. ProRail en NS Reizigers verdere stappen hebben gezet op het gebied van
conflictvrij plannen. De inspectie baseert dat oordeel op de volgende bevindingen:
i.
de veiligheidscultuur is verder versterkt (zie § 3.2),
ii.
DONNA Knoop geïmplementeerd wordt (zie § 3.3),
iii.
er wordt gewerkt aan een nieuwe en betere methode dan de huidige
om een conflictvrije dienstregeling te maken (zie § 3.1).
C. Het belangrijk is, zeker voor het onderwerp veiligheidscultuur maar ook voor
wat betreft normen en hulpmiddelen, dat de ontwikkeling continu doorgaat.
Verbetering moet geen momentopname of project zijn, maar een steeds
doorlopende activiteit die deel uitmaakt van alle processen. Dat geldt zowel
voor de bevindingen die vermeld zijn onder A als B. Maar ook breed binnen
de organisaties moet aandacht besteed worden aan het belang van een conflictvrije planning (zie de op één na laatste alinea van § 3.2).
De inspectie komt tot de eindconclusie dat de, na het vorige rapport [1] nog
openstaande overtreding van ProRail van artikel 7 van de toen geldende
beheerconcessie (nu artikel 16a eerste lid van de Spoorwegwet) is opgeheven, met
de kanttekening dat de veiligheidscultuur, hulpmiddelen en normen nog verder moet
verbeteren zodat geborgd is dat ook op lange termijn de normen door planners,
treindienstleiders en decentrale verkeersleiders worden nageleefd en voortdurend
wordt getracht om de risico’s te verminderen en te leren van (on)veilig handelen.

Pagina 17 van 23

De inspectie beraadt zich nog over het opheffen van het verscherpt toezicht. Dit is
mede afhankelijk van de reactie van NS Reizigers en ProRail op dit rapport. De
inspectie verzoekt ProRail en NS Reizigers binnen drie weken na het vaststellen van
het rapport te reageren op de conclusies en bevindingen uit dit rapport en daarbij
aan te geven welke activiteiten zij naar aanleiding daarvan ondernemen. Daarna zal
de inspectie bepalen of en op welke wijze zij intervenieert.

Pagina 18 van 23

Bijlage A

Overtredingen NS Reizigers en ProRail uit onderzoeksrapport
ILT

De overtredingen die zijn vastgesteld en hier van belang zijn:
1. ProRail heeft artikel 7, eerste lid van de beheerconcessie juncto artikel 9,
tweede lid van richtlijn 2004/49/EG overtreden;
2. NS Reizigers heeft artikel 33, tweede lid sub. c en d. van de Spoorwegwet
overtreden5.
De artikelen zijn door beide organisaties overtreden omdat6:
A. Vastgesteld is dat de normen die gebruikt worden bij het maken van de jaardienstregeling en aanpassingen daarop, gebaseerd zijn op de verdeling van capaciteit. NS Reizigers en ProRail geven aan dat deze normen beschouwd worden
als veiligheidsnormen. Op deze wijze is niet geborgd dat alle voor de veiligheid
relevante afwegingen worden gemaakt. Met andere woorden: veiligheid is niet
expliciet meegenomen bij deze normen. Het gevolg hiervan is dat bij de planning van de dienstregeling voorafgaand aan dit ongeval de stop voor trein 4058
werd gepland, zonder dat rekening werd gehouden met omstandigheden die
volgens de inspectie de veiligheid mede bepalen. Die omstandigheden zijn onder
andere de drukte van de treinenloop, de afstand van het sein tot het eerstvolgende gevaarpunt, de af-/aanwezigheid van barrières als ATB Vv, en de locatie
van het sein (is de plek om te stoppen logisch voor de machinist).
B. De inspectie heeft geconstateerd dat bij aanpassing en/of bijsturing van de
dienstregeling vertrouwd wordt op de veilige werking van het systeem. Er wordt
van uitgegaan dat een machinist altijd stopt voor een rood sein. Ieder jaar passeren ruim 150 treinen een stoptonend sein met het risico op een botsing. Uit
onderzoek dat de inspectie jaarlijks publiceert, is onder andere bekend dat afwijkend spoorgebruik zoals hier het geval is geweest, een rol speelt bij de oorzaak van stoptonendseinpassages7. Bij het plannen van aanpassingen in de
dienstregeling mag volgens de inspectie worden verwacht dat verhoogde risico’s
worden geïnventariseerd en verkleind.
C. Vastgesteld is dat de risico’s van de aanpassing van de dienstregeling, zoals die
op 21 april 2012 in Amsterdam werd uitgevoerd, niet zijn geanalyseerd. De risicobeoordeling die door de opdrachtnemer is gemaakt, heeft alleen betrekking op
de werkzaamheden en de veiligheid van de werkenden. Er is geen risicobeoordeling van ProRail of NS Reizigers voor het treinverkeer in geval van veranderingen in de dienstregeling, terwijl als gevolg van de werkzaamheden en de gehanteerde dienstregeling de risico’s voor het treinverkeer zijn toegenomen.
D. Uit het onderzoek naar de botsing te Amsterdam Westerpark blijkt dat ProRail
en NS Reizigers in onvoldoende mate lering hebben getrokken uit eerdere voorvallen en analyses. Naar aanleiding van verschillende onderzoeken hebben de
OVV en de inspectie aan NS Reizigers en ProRail signalen afgegeven over de
planning van de dienstregeling. Uit dit onderzoek blijkt dat op het gebied van de
planning van de dienstregeling dezelfde oorzaken ten grondslag liggen aan het
ongeval als bij eerdere ongevallen (vooral in Barendrecht en Gouda). Zo is bij
de planning van de dienstregeling voorafgaand aan het ongeval te Amsterdam,
net als bij het ongeval te Barendrecht, geen risicoafweging gemaakt maar is
vertrouwd op het rode sein als laatste barrière. ProRail toetst inmiddels aan de
5

Huidig artikel 16a van het Besluit bedrijfsvergunning en veiligheidscertificaat hoofdspoorwegen
Uit ILT rapport: “Frontale botsing tussen twee reizigerstreinen bij Amsterdam Westerpark” d.d. 1 oktober 2012, RV12-0369, hoofdstuk 3.
7
Zie hiervoor onder andere het rapport STS-passages 2010, paragraaf 4.3.2 (kenmerk rapport IenM/IVW-2011/7006
van 16 juni 2011).
6

Pagina 19 van 23

hand van het systeem DONNA of voldaan wordt aan de plannormen, maar dat
geldt nog niet voor aanpassingen op de dienstregeling en zoals hierboven omschreven worden geen expliciete veiligheidsnormen gesteld. Niet gebleken is dat
NS Reizigers in verband hiermee zelf nu al afdoende maatregelen treft.
E. ProRail is, gelet op artikel 2, tweede lid sub b juncto artikel 3 van de Beheerconcessie eindverantwoordelijk voor de dienstregeling. NS Reizigers vervult uitvoerende taken in de planning van de dienstregeling voor haar treinen en is daardoor medeverantwoordelijk. De inspectie heeft geconstateerd dat NS Reizigers
de normen die ProRail stelt aan de totstandkoming van de dienstregeling zonder
eigen afweging overneemt.

Pagina 20 van 23

Bijlage B

Toetskader verplichtingen ProRail

ProRail BV heeft artikel 7, eerste lid van de Beheerconcessie
hoofdspoorweginfrastructuur, juncto artikel 9, tweede lid van Richtlijn 2004/49/EG8
overtreden. Deze artikelen luiden:
Beheerconcessie hoofdspoorweginfrastructuur, artikel 7. Veiligheidszorgsysteem en
milieuzorgsysteem
1.
a.
b.

ProRail beschikt met ingang van 1 januari 2008 over een veiligheidszorgsysteem dat:
voldoet aan artikel 9, tweede lid en bijlage III van richtlijn 2004/49/EG,
op zodanige wijze is geoperationaliseerd dat het een veilig beheer van hoofdspoorweginfrastructuur mogelijk maakt.

Richtlijn 2004/49/EG: Spoorwegveiligheidsrichtlijn, Veiligheidsbeheersystemen,
artikel 9
2.

Het veiligheidsbeheersysteem voldoet aan de eisen en omvat de onderdelen die in bijlage
III worden vermeld, aangepast aan de aard, de omvang en andere condities van de verrichte activiteit. Het zorgt voor de beheersing van alle risico’s die door de activiteit van de
infrastructuurbeheerder of spoorwegonderneming ontstaan, met inbegrip van het onderhoud en de materiaalvoorziening en het gebruik van aannemers. Onverminderd de bestaande nationale en internationale aansprakelijkheidsregels, houdt het veiligheidsbeheersysteem, waar mogelijk en redelijk, ook rekening met de risico’s die door de activiteiten van andere partijen worden veroorzaakt.

Richtlijn 2004/49/EG: Spoorwegveiligheidsrichtlijn, Bijlage III, veiligheidsbeheersystemen, 2 basiselementen van het veiligheidsbeheersysteem
d)

procedures en methoden om risico’s te beoordelen en te beheersen wanneer er voor de
infrastructuur of de activiteiten nieuwe risico’s ontstaan door een verandering in de bedrijfsomstandigheden of door nieuw materiaal;

[…]
h) procedures om ervoor te zorgen dat ongevallen, incidenten, bijna-ongelukken en andere
gevaarlijke voorvallen worden gemeld, onderzocht en geanalyseerd en dat de nodige preventieve maatregelen worden getroffen;

Bij de toetsing wordt ook betrokken onderdeel U uit bijlage II bij verordening
1169/2010 van de Europese Commissie.
U. VEILIGE EXPLOITATIE VAN DE INFRASTRUCTUUR
U.1 Er bestaan procedures om te garanderen dat de infrastructuur veilig wordt beheerd en
geëxploiteerd, rekening houdend met het aantal, het type en de omvang van de exploitanten die op het net diensten verzorgen, inclusief, afhankelijk van de complexiteit van
de activiteit, alle nodige interacties.
U.2 Er bestaan procedures die aantonen hoe de veiligheid wordt beheerd aan de materiële
en/of operationele grenzen van de infrastructuur.
U.3 Er bestaan procedures die aantonen hoe de efficiënte samenwerking en coördinatie wordt
beheerd, zowel in normale omstandigheden als in noodsituaties.
U.4 Er bestaan procedures om aan te tonen dat de regels voor de veilige exploitatie en het
veilige beheer van de infrastructuur/voertuiginterfaces werden vastgesteld en dat de
aanvrager deze kan naleven.

8

Publicatieblad van de Europese Unie, L164 van 30 april 2004.

Pagina 21 van 23

Bijlage C

Toetskader verplichtingen NS Reizigers

Voor NS Reizigers zijn dat artikel 16a van het Besluit bedrijfsvergunning en veiligheidscertificaat hoofdspoorwegen en bijlage III van richtlijn 2004/49/EG. Daarbij
wordt ook betrokken onderdeel A uit bijlage II bij verordening 1158/2010.
Deze artikelen luiden (voor zover van belang):
Besluit bedrijfsvergunning en veiligheidscertificaat hoofdspoorwegen, artikel 16a
1.

De houder van een veiligheidscertificaat past een adequaat veiligheidsbeheersysteem toe,
met behulp waarvan wordt gewaarborgd dat de spoorwegonderneming:
a. …..;
b. …..;
c. de aan de bedrijfsvoering verbonden risico's onderkent en passende maatregelen neemt
om deze afdoende te beheersen en daarbij rekening houdt met de stand der techniek en
de binnen de bedrijfstak aanwezige kennis en richtsnoeren voor een veilige bedrijfsvoering;
d. procedures vaststelt en hanteert voor het nemen van corrigerende maatregelen bij afwijkingen en incidenten, alsmede voor het voortdurend verbeteren van het veiligheidsniveau
met het oog op zich wijzigende omstandigheden en op grond van opgedane ervaringen

Richtlijn 2004/49/EG: Spoorwegveiligheidsrichtlijn, Bijlage III, veiligheidsbeheersystemen, 2 basiselementen van het veiligheidsbeheersysteem
d)

procedures en methoden om risico’s te beoordelen en te beheersen wanneer er voor de
infrastructuur of de activiteiten nieuwe risico’s ontstaan door een verandering in de bedrijfsomstandigheden of door nieuw materiaal;

[…]
h) procedures om ervoor te zorgen dat ongevallen, incidenten, bijna-ongelukken en andere
gevaarlijke voorvallen worden gemeld, onderzocht en geanalyseerd en dat de nodige preventieve maatregelen worden getroffen;

Onderdeel A uit bijlage II bij verordening 1158/2010
A. RISICOBEHEERSINGSMAATREGELEN VOOR ALLE AAN DE ACTIVITEIT VAN DE SPOORWEGONDERNEMING VERBONDEN RISICO'S ( 1 )
A.1 Er bestaan procedures om de aan spoorwegactiviteiten verbonden risico’s te bepalen,
inclusief de risico’s die rechtstreeks het gevolg zijn van de arbeidsactiviteiten, de taakinvulling of de werklast en de activiteiten van andere organisaties/personen.
A.2 Er bestaan procedures voor het ontwikkelen en implementeren van risicobeheersingsmaatregelen.
A.3 Er bestaan procedures om de doeltreffendheid van de afspraken over de risicobeheersing
te monitoren en indien nodig wijzigingen door te voeren.
A.4 Er bestaan procedures om te bepalen in welke gevallen moet worden samengewerkt met
andere entiteiten (zoals de infrastructuurbeheerder, spoorwegondernemingen, de producent, het onderhoudsbedrijf, de met het onderhoud belaste entiteit, de houder van
spoorwegvoertuigen, de dienstverlener en de inkoopentiteit) in gevallen waarin zij raakvlakken hebben die van invloed kunnen zijn op de implementatie van gepaste risicobeheersingsmaatregelen overeenkomstig artikel 4, lid 3, van Richtlijn 2004/49/EG.
A.5 Er bestaan procedures voor de overeengekomen documentatie en communicatie met de
relevante entiteiten, inclusief de beschrijving van de functies en verantwoordelijkheden
van alle deelnemende organisaties en de specificaties voor de uitwisseling van informatie.
A.6 Er bestaan procedures om de doeltreffendheid van deze afspraken te monitoren en waar
nodig wijzigingen door te voeren.

Pagina 22 van 23

Pagina 23 van 23

Dit is een uitgave van de
Inspectie Leefomgeving en Transport
Postbus 16191 | 2500 BD Den Haag
088 489 00 00
www.ilent.nl
@inspectieLenT
15 september 2015