Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2019–2020

32 620

Beleidsdoelstellingen op het gebied van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Nr. 235

BRIEF VAN DE MINISTERS VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN
EN SPORT EN VOOR MEDISCHE ZORG EN DE STAATSSECRETARIS VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT
Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
Den Haag, 11 oktober 2019
1. Inleiding
In lijn met eerdere toezeggingen van de Minister voor Medische Zorg en
Sport1 informeren wij uw Kamer in deze brief over het aangescherpte
beleid rondom zorgaanbieders in de financiële problemen. Met deze brief
komen wij tevens tegemoet aan de verzoeken van de leden Kuzu en van
Gerven uit de Regeling van Werkzaamheden van 8 oktober jl. (Handelingen II 2019/20, nr. 10, Regeling van werkzaamheden) De kern van het
beleid blijft: de continuïteit van zorg voor de patiënt en cliënt staat
centraal, en niet de continuïteit van een individuele zorgaanbieder.
Aanbieders kunnen failliet gaan. Ook zijn en blijven zorgverzekeraars,
Wlz-uitvoerders en gemeenten verantwoordelijk voor de invulling van de
zorgplicht: als een aanbieder wegvalt moeten zij zorgen voor een
alternatief voor hun verzekerden of inwoners.2 Maar aan het beleid is ook
iets toegevoegd: om risico’s voor de individuele patiëntenzorg uit te
sluiten, is in het afgelopen jaar de informatiepositie van de overheid rond
zorgaanbieders in financiële problemen versterkt en heeft VWS regie
genomen in situaties waarin het betrokken partijen gezamenlijk niet lukte
om tijdig een goede oplossing te organiseren.
Continuïteit van zorg is voor iedere patiënt of cliënt belangrijk, of deze nu
wordt ingekocht door de zorgverzekeraar, de Wlz-uitvoerder of de
gemeente. De uitgangspunten van het beleid zoals beschreven in deze
brief gelden dan ook voor alle domeinen. Omdat inkoop en toezicht niet in
alle domeinen hetzelfde zijn georganiseerd, kan de specifieke invulling
van het beleid tussen de domeinen wel verschillen.
1
2

kst-32620-235
ISSN 0921 - 7371
’s-Gravenhage 2019

Kamerstuk 32 620, nr. 233
Bij zorg die wordt bekostigd vanuit een VWS-subsidie (zoals abortushulpverlening) ligt de
zorgplicht bij VWS.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 32 620, nr. 235

1

Leeswijzer
In deze brief gaan wij achtereenvolgens in op de bestaande waarborgen
voor de continuïteit van zorg, de wijze waarop de informatiepositie van de
overheid is (en verder wordt) verbeterd en de uitgangspunten voor het
handelen van het Ministerie van VWS bij instellingen in financiële
problemen.
2. Hoofdpunten uit deze brief
–

–

–

–

–

–

In Nederland moet iedereen kunnen rekenen op de beschikbaarheid
van voldoende kwalitatief goede, tijdige en bereikbare zorg. Bedreiging
hiervan, bijvoorbeeld omdat een zorgaanbieder in financieel zwaar
weer verkeert, moet tijdig gesignaleerd en aangepakt worden.
Sinds 2011 is het beleid rond zorgaanbieders in financiële problemen
dat de overheid op afstand blijft. Zorgaanbieders zijn verantwoordelijk
voor de inhoud, kwaliteit en levering van de zorg en ondersteuning. De
partij die de zorg inkoopt (zorgverzekeraar, Wlz-uitvoerder of
gemeente) heeft zorgplicht, wat inhoudt dat hij ervoor moet zorgen dat
zijn verzekerde of inwoner de zorg of ondersteuning krijgt die hij nodig
heeft.
Door de faillissementen van de MC ziekenhuizen is duidelijk geworden
dat dit beleid niet meer volstaat. Een ongecontroleerd faillissement kan
tot te grote risico’s voor de individuele patiëntenzorg leiden. Vanuit het
belang van de patiënt willen we zo’n ongecontroleerde situatie niet
meer meemaken.
De Nederlandse Zorgautoriteit versterkt daarom haar systeem van
vroegsignalering van financiële problemen bij aanbieders van Zvw- en
Wlz-zorg. De VNG begeleidt de accounthoudende regio’s en aanbieders van specialistische jeugdhulp/gecertificeerde instellingen bij de
ontwikkeling van een early warning instrument. Over vroegsignalering
van financiële problemen bij aanbieders van maatschappelijke
ondersteuning gaan wij in gesprek met de VNG.
Het Ministerie van VWS wil zelf ook in een eerder stadium en actief
geïnformeerd worden bij dreigende discontinuïteit van bepaalde
zorgaanbieders, namelijk zorgaanbieders waarvan de discontinuïteit
een grote maatschappelijke impact zou hebben.
Dit brengt ons in positie om regie te nemen wanneer partijen er
onderling niet uit dreigen te komen. VWS zal partijen dan aan tafel
roepen, aanspreken op hun verantwoordelijkheden en hen oproepen
zich maximaal in te spannen om de continuïteit van zorg voor de
patiënten te waarborgen. In zeer uitzonderlijke gevallen kan VWS zelfs
een financiële bijdrage leveren. Hier zijn wel (strikte) voorwaarden aan
verbonden.

3. Waarborgen voor continuïteit van zorg
Verzekerde zorg
De tot voor kort geldende waarborgen voor de continuïteit van verzekerde
zorg1 zijn uiteengezet in de brief «Waarborgen voor continuïteit van zorg»
uit 20111. Kern van het beleid is dat de continuïteit van zorg centraal staat,
en niet de continuïteit van individuele zorgorganisaties. Zorgaanbieders
zijn zelf verantwoordelijk voor hun bedrijfsvoering. Van hen wordt
verwacht dat ze tijdig maatregelen nemen om eventuele financiële
problemen te voorkomen en, wanneer dit niet lukt, met betrokken
stakeholders in overleg te gaan over een oplossing. De IGJ houdt daarbij
1
1

Zorg zoals bedoeld in de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Wet langdurige zorg (Wlz)
Kamerstuk 32 620, nr. 10

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 32 620, nr. 235

2

toezicht op de kwaliteit en veiligheid van de geleverde patiëntenzorg.
Zorgverzekeraars en Wlz-uitvoerders hebben een wettelijke zorgplicht en
moeten ervoor zorgen dat ook in het geval van een dreigend faillissement
van een zorgaanbieder hun verzekerden de zorg (blijven) ontvangen die ze
nodig hebben.
Dat kan betekenen dat er samen met de zorgaanbieder en andere
belanghebbenden, zoals financiers, een oplossing wordt gevonden voor
de financiële problemen. Zorgverzekeraars en Wlz-uitvoerders kunnen
echter ook aan hun zorgplicht voldoen door te zorgen voor een verantwoorde afbouw van de zorgverlening en overdracht van patiënten naar
andere zorgaanbieders. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) houdt
toezicht op de zorgplicht van de zorgverzekeraars en Wlz-uitvoerders. De
NZa kan de zorgplicht formeel handhaven door een aanwijzing of een last
onder dwangsom op te leggen.
De rijksoverheid heeft een bijzondere verantwoordelijkheid ten aanzien
van het waarborgen van de continuïteit van cruciale zorg omdat dit zorg is
waarvoor geldt dat, wanneer zij (tijdelijk) niet (voldoende dichtbij)
beschikbaar is, cliënten ernstige gezondheidsschade kunnen oplopen of
(bij langdurige zorg) ernstig worden belemmerd in hun dagelijkse
functioneren. In de brief uit 2011 zijn de volgende vormen van zorg
benoemd als cruciale zorg: spoedeisende hulp en acute verloskunde voor
zover gevoelig voor de 45-minutennorm, ambulancezorg, crisis-GGZ en
langdurige zorg. Als een aanbieder van cruciale zorg failliet gaat en
zorgverzekeraars/Wlz-uitvoerders niet in staat zijn om tijdig vervangende
zorg te organiseren, dan kan het Ministerie van VWS een vangnetstichting
oprichten die de zorg tijdelijk doorlevert. Dit is in de praktijk nog nooit
gebeurd, omdat het in voorkomende gevallen geen praktische oplossing
bleek.
Sociaal domein
Wat betreft jeugdhulp en de maatschappelijke ondersteuning hebben
aanbieders verantwoordelijkheden zoals hierboven beschreven.
Gemeenten hebben zorgplicht en zijn verantwoordelijk voor de beschikbaarheid van passende hulp en ondersteuning. Bij een dreigend faillissement moeten zij borgen dat hun inwoners de hulp blijven ontvangen
die ze nodig hebben. Evenals zorgverzekeraars en Wlz-uitvoerders zullen
zij samen met de zorgaanbieder en andere betrokken partijen moeten
zorgen voor een oplossing voor de ontstane situatie bij de aanbieder, om
de continuïteit van hulp aan hun inwoners te borgen. Het Ministerie van
VWS heeft een verantwoordelijkheid voor het functioneren van het stelsel
van jeugdhulp (samen met de Minister van Rechtsbescherming voor de
jeugdbescherming en jeugdreclassering) en maatschappelijke ondersteuning. Continuïteit van zorg voor cliënten is hierbij leidend.
Mochten gemeenten hun rol in het kader van zorgcontinuïteit niet
zorgvuldig oppakken, dan kan het Rijk hen daarop aanspreken. In het
kader van het interbestuurlijk toezicht op grond van de Gemeentewet
worden vijf stappen onderscheiden, met toenemende bemoeienis van het
Rijk met de gemeentelijke uitvoering. Dit wordt de «interventieladder
interbestuurlijk toezicht» genoemd.
1. Signalering: Dit betreft het verzamelen van signalen dat een
gemeente5 ernstig tekortschiet in de uitvoering van de Jeugdwet of
de Wmo. Signalen kunnen op verschillende manieren tot ons komen.
De bevindingen van bijvoorbeeld de IGJ, zorgverzekeraars (in geval
5

Met «gemeente» wordt tevens gedoeld op in regionaal verband samenwerkende gemeenten.
De aanwijzing en de indeplaatsstelling gelden alleen richting individuele gemeenten.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 32 620, nr. 235

3

2.

3.

4.

5.

van instellingen die ook Wlz/Zvw-zorg leveren), aanbieders, cliënten
en het Ministerie van VWS/JenV kunnen een dergelijk signaal zijn.
Ook het escalatie-advies van de Jeugdautoriteit, zoals beschreven in
hoofdstuk 4 van deze brief, is een signaal.
Verdere factfinding en beoordeling: Als op basis van de signalen het
vermoeden bestaat dat een gemeente ernstig tekortschiet of dreigt te
schieten in de uitvoering van de Jeugdwet of de Wmo, dan zal
VWS/JenV nadere informatie opvragen bij in ieder geval de betrokken
gemeenten, en is er ruimte voor hoor en wederhoor. Indien nodig
wordt daarbij ook het bestuur van één of meerdere aanbieders
betrokken. Zodoende kan de Minister van VWS en/of de Minister voor
Rechtsbescherming zich een oordeel vormen. Helder moet worden
wat het probleem is en wat de oplossing kan zijn.
Afspraken over acties, termijnen en vervolg: Indien VWS/JenV heeft
geconstateerd dat er voldoende grond is om in te grijpen, worden
afspraken gemaakt met de betrokken colleges over de noodzakelijke
acties en de daarbij behorende termijnen. De gemeente dient in de
gelegenheid te worden gesteld alsnog aan haar verplichtingen te
voldoen. Daarbij kan VWS/JenV zo nodig advies en hulp bieden,
gericht op de specifieke tekortkoming van de gemeente.
Besluit tot indeplaatsstelling: Als ondanks de voorgaande stappen
een gemeente aantoonbaar nalatig blijft in de uitvoering van de
Jeugdwet of de Wmo (taakverwaarlozing6), kan VWS/JenV een
besluit tot indeplaatsstelling nemen. In dit besluit wordt aangegeven
waar de gemeente in gebreke is bij de uitvoering van de Jeugdwet of
de Wmo, waarom tot juridische interventie wordt overgegaan en wat
de consequenties zijn van dit besluit tot indeplaatsstelling.
Uitvoering indeplaatsstelling: Op het moment dat aan (een deelstap
van) het besluit tot indeplaatsstelling niet tijdig is voldaan, wordt aan
de (gehele) last niet voldaan. Dan treedt VWS/JenV in de plaats van
de gemeente. VWS/JenV kan dan namens en op kosten van de
gemeente bijvoorbeeld een overeenkomst sluiten met een aanbieder
van jeugdhulp of maatschappelijke ondersteuning. Het is goed
mogelijk dat het besluit tot indeplaatsstelling wordt ingetrokken als
de gemeente voldoende aannemelijk heeft gemaakt verder zelf aan
haar verplichtingen te voldoen.

Lessen MC Slotervaart & MC IJsselmeerziekenhuizen
De beleidslijn die is neergelegd in de brief uit 2011 stimuleert niet alleen
zorgaanbieders om verstandige financiële keuzes te maken (zij hebben
immers veel te verliezen bij een faillissement) maar prikkelt ook andere
(financieel) belanghebbenden, zoals de zorgverzekeraar, Wlz-uitvoerder of
gemeente, de banken of andere schuldeisers, het personeel en de
cliënten(raden), om kritisch te zijn op de keuzes die een zorgaanbieder
maakt. Zo zou de continuïteit van zorg voor patiënten en cliënten geborgd
moeten zijn en worden de kosten die voortkomen uit onverstandige
keuzes door individuele aanbieders niet afgewenteld op de belastingbetaler. Wij zien dat dit beleid in de praktijk meestal goed werkt. Zorgverzekeraars, Wlz-uitvoerders en gemeenten zijn zich bewust van hun
zorgplicht en geven hier goed invulling aan.

6

Art. 124 Gemeentewet: wanneer de raad, het college of de burgemeester een bij of krachtens
een andere dan deze wet gevorderde beslissing niet of niet naar behoren neemt dan wel bij of
krachtens een andere dan deze wet gevorderde handeling niet of niet naar behoren verricht, of
anderszins een bij of krachtens een andere dan deze wet gevorderd resultaat niet, niet tijdig of
niet naar behoren tot stand brengt.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 32 620, nr. 235

4

Tegelijkertijd maakten de faillissementen van het MC Slotervaart en de MC
IJsselmeerziekenhuizen duidelijk dat het beleid in sommige gevallen
tekort schiet. Hoewel het wegvallen van beide ziekenhuizen op regionaal
niveau geen risico vormde voor de continuïteit van cruciale zorg (de
ziekenhuizen waren niet gevoelig voor de 45-minutennorm), had de
manier waarop dat gebeurde grote impact op individuele patiënten,
medewerkers en andere zorgverleners en verwijzers in de regio. In geval
van het MC Slotervaart moest de zorgverlening in een zeer kort tijdsbestek
worden afgebouwd en overgedragen aan andere zorgaanbieders. Dit was
een buitengewoon ingewikkelde en zeer veel omvattende operatie zonder
precedent in deze omvang. Vanuit het belang van patiënten willen wij een
dergelijke situatie nooit meer meemaken.
Het Ministerie van VWS wil daarom in een eerder stadium en actief
geïnformeerd worden bij dreigende discontinuïteit van bepaalde groepen
zorgaanbieders. Dit betreft met name die aanbieders waarvan het
wegvallen een grote maatschappelijke impact kan hebben. Daarvan kan
sprake zijn bij een aanbieder van cruciale zorg, als een aanbieder een zeer
specifieke doelgroep bedient of wanneer bij een faillissement de
overdracht van zorg zeer complex zou zijn. Dit brengt ons in positie om
regie te nemen zodra partijen er onderling niet uit dreigen te komen. Niet
met het doel om een zorgaanbieder koste wat kost overeind te houden,
maar juist om te voorkomen dat een acuut faillissement leidt tot onverantwoorde risico’s voor de continuïteit, kwaliteit en veiligheid van de
individuele patiëntenzorg. In het afgelopen jaar is hier inmiddels ervaring
mee op gedaan. Zo heeft actieve bemoeienis van VWS bijgedragen aan
het voorkomen van een faillissement, zoals in het geval van het Maasziekenhuis Pantein of gehandicaptenzorginstelling Arduin.
4. Systeem van vroegsignalering van zorgaanbieders met financiële problemen
Sinds de faillissementen van de ziekenhuizen in 2018 en op basis van
geleerde lessen uit recente casuïstiek is het systeem van vroegsignalering verbeterd en uitgebreid:
–

–

–

–

–

Zorgverzekeraars en Wlz-uitvoerders hebben hun systemen van
vroegsignalering uitgebreid en delen signalen eerder met de NZa.
Dit betreft signalen over zorgaanbieders waarvan de discontinuïteit een grote maatschappelijke impact zou hebben, dus breder
dan cruciale zorg.
Meer proactief toezicht van de NZa op de zorgplicht van
zorgverzekeraars, onder meer door de introductie van een eigen
datagedreven systeem en verbeterde samenwerking tussen de
IGJ en NZa rond zorgaanbieders in de financiële problemen.
Onderzoek naar aanvullende wettelijke maatregelen, zoals
uitbreiding van de meldplicht en aanvullende bevoegdheden van
de NZa.
De VNG begeleidt de accounthoudende regio’s en aanbieders van
specialistische jeugdhulp/gecertificeerde instellingen bij de
ontwikkeling van een early warning instrument. Daarnaast laat de
Jeugdautoriteit een analyse uitvoeren naar de financiële positie
van (boven)regionale specialistische jeugdhulpaanbieders en
gecertificeerde instellingen. Over vroegsignalering van financiële
problemen bij aanbieders van maatschappelijke ondersteuning
gaan we in gesprek met de VNG.
Escalatie naar VWS wanneer er naar oordeel van de NZa, JA
en/of IGJ risico’s ontstaan voor de kwaliteit, veiligheid of
continuïteit van de patiëntenzorg.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 32 620, nr. 235

5

Vroegsignalering in de verzekerde zorg
Het vroegtijdig signaleren van risico’s voor de continuïteit van zorg (early
warningsysteem) was vanaf 2011 vormgegeven met de hierboven
omschreven rol- en verantwoordelijkheidsverdeling als uitgangspunt. Alle
zorgverzekeraars en Wlz-uitvoerders beschikken in het kader van hun
zorgplicht over een systeem van vroegsignalering1. Hierin analyseren zij
gegevens van alle aanbieders die zijn gecontracteerd hebben. Het gaat
daarbij niet alleen om de «harde» financiële indicatoren van aanbieders
die gepubliceerd worden in jaarrekeningen, maar ook de meer «zachte»
indicatoren maken onderdeel uit van dit systeem. Voorbeelden hiervan
zijn informatie over bestuurswisselingen bij aanbieders, ziekteverzuim
onder het personeel of aanvragen voor extra bevoorschotting.
Na een signaal van mogelijke financiële problemen bij een aanbieder
worden de gesprekken tussen de zorgverzekeraar of Wlz-uitvoerder en de
aanbieder geïntensiveerd. Zorgverzekeraars en Wlz-uitvoerders vragen
extra gegevens op, zoals actuele liquiditeitsprognoses, en hebben op
frequente basis overleg met de aanbieder over hoe de continuïteit van
zorg geborgd kan worden. Als de dreiging op discontinuïteit van de
patiëntenzorg toch blijft bestaan, dan zal een zorgverzekeraar of
Wlz-uitvoerder een proactief beleid opstellen dat beschrijft welke stappen
hij onderneemt om aan zijn zorgplicht te kunnen blijven voldoen. Op dit
moment hebben zorgverzekeraars en Wlz-uitvoerders alleen een wettelijke
meldplicht bij de NZa wanneer er sprake is van risico’s voor de toegankelijkheid van cruciale zorg. Deze meldplicht is pas aan de orde wanneer een
zorgverzekeraar of Wlz-uitvoerder in een overmachtssituatie verwacht niet
te kunnen voldoen aan haar zorgplicht voor cruciale zorgfuncties.7
De faillissementen van MC Slotervaart en MC IJsselmeerziekenhuizen
hebben getoond hoe belangrijk het is dat bij een (dreigend) faillissement
van een aanbieder er voldoende tijd beschikbaar is om de zorg voor de
individuele patiënten te borgen. Daarom vinden we het belangrijk dat de
IGJ en NZa als toezichthouders in het vervolg eerder in het proces op de
hoogte zijn van mogelijke risico’s voor de continuïteit, kwaliteit en
veiligheid van zorg voor patiënten en zo nodig tijdig maatregelen nemen.
Ook willen we, om onze (regie)rol goed te kunnen vervullen, zelf tijdig
geïnformeerd zijn.
Bij het vroegtijdig delen van risico’s voor continuïteit van zorg is samenwerking en informatie-uitwisseling tussen zorgaanbieders,
zorgverzekeraars/Wlz-uitvoerders en de overheid cruciaal. In lijn met deze
gedachte is het systeem van vroegsignalering versterkt. We maken daarbij
een onderscheid in:
1. Hoe het systeem van vroegsignalering sinds de faillissementen eind
vorig jaar is versterkt;
2. Welke afspraken rond het tijdig delen van informatie en escaleren zijn
en worden gemaakt;
3. Welke (wettelijke) maatregelen nog worden onderzocht om het
systeem verder te verbeteren.
Ad 1: Verbeterd systeem van vroegsignalering
Waar voorheen de nadruk binnen het systeem van vroegsignalering lag
op risico’s voor de beschikbaarheid en bereikbaarheid van cruciale zorg, is
de focus nu uitgebreid naar alle situaties waarin een dreigend faillissement kan leiden tot acute risico’s voor de kwaliteit en veiligheid van de
7

Zie ook de beleidsregel «overmacht continuïteit van cruciale zorg» https://puc.overheid.nl/nza/
doc/PUC_21399_22/1/

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 32 620, nr. 235

6

zorg voor patiënten. Dit kan ook het geval zijn wanneer een zorgaanbieder
een zeer specifieke doelgroep bedient of wanneer bij een faillissement de
overdracht van zorg zeer complex zou zijn. Daarnaast zijn stappen gezet
rondom delen van signalen en het verbeteren van de informatiepositie
van de toezichthouders. Deze verbeteringen worden hieronder verder
uitgewerkt.
a) Zorgverzekeraars en Wlz-uitvoerders delen signalen eerder vanuit hun
eigen EWS-systemen. De effecten daarvan zijn volgens de NZa al
merkbaar. Verzekeraars en Wlz-uitvoerders maken eerder melding van
mogelijke risico’s en gaan met de NZa in gesprek over de maatregelen
die ze treffen om aan hun zorgplicht te kunnen blijven voldoen.
Daarnaast zijn hun bestaande systemen van vroegsignalering naar
aanleiding van de faillissementen van vorig jaar meer ingericht op de
mogelijke gevolgen van een faillissement voor de individuele
patiëntenzorg. Zo wordt er bijvoorbeeld bijgehouden welk deel van het
personeel niet in loondienst is.
b) Proactief toezicht: De NZa heeft haar risicogestuurd toezicht op de
zorgplicht van zorgverzekeraars en Wlz-uitvoerders versterkt, onder
meer door de introductie van een eigen datagedreven systeem. Dit
systeem wordt vooralsnog gevuld met beschikbare gegevens uit de
jaarrekeningen van zorgaanbieders en ziet op zorgaanbieders waar
discontinuïteit een grote maatschappelijke impact kan hebben. De
komende periode gaat de NZa onderzoeken of er andere indicatoren
toegevoegd kunnen worden. De NZa spiegelt de informatie uit dit
systeem met de informatie die beschikbaar is bij verzekeraars en
Wlz-uitvoerders en bij de IGJ en neemt deze mee in de gesprekken die
zij voeren met zorgverzekeraars en Wlz-uitvoerders om te toetsen hoe
deze aan hun zorgplicht voldoen. Ook kan het systeem worden
gebruikt voor sectorspecifieke risicoanalyses.
c) Verbeterde informatie-uitwisseling en samenwerking tussen externe
toezichthouders: IGJ en NZa delen, ieder vanuit hun eigen verantwoordelijkheid, actief signalen over financiële problemen bij zorgaanbieders
of sectorspecifieke ontwikkelingen in het zorglandschap die gevolgen
kunnen hebben voor het zorgaanbod in een regio. Indien noodzakelijk
wordt er gezamenlijk actie ondernomen richting aanbieders en
zorgverzekeraars/Wlz-uitvoerders. De NZa en IGJ zijn op dit moment
bezig met het standaardiseren en formaliseren van deze werkwijze,
zodat deze ook in de toekomst geborgd is.
Ad 2: Tijdig delen van informatie en escaleren
Om snel te kunnen handelen bij risico’s op discontinuïteit van zorg is het
van belang dat signalen tijdig worden gedeeld en adequaat worden
aangepakt. Het uitgangspunt is dat zorgaanbieders transparant zijn over
eventuele financiële problemen en hier tijdig over in gesprek gaan met
hun stakeholders, waaronder in ieder geval de relevante zorginkopers. In
geval van verzekerde zorg is de zorgverzekeraar of Wlz-uitvoerder
vervolgens verantwoordelijk om afspraken te maken met de betreffende
zorgaanbieder en de NZa te informeren hierover indien het gaat om
cruciale zorg, wanneer het een aanbieder betreft die een zeer specifieke
doelgroep bedient of wanneer bij een faillissement de overdracht van zorg
zeer complex zou zijn. Zorgaanbieders moeten eventuele risico’s voor de
kwaliteit en veiligheid van zorg bovendien melden bij de IGJ. De IGJ geeft
aan dat dit in de praktijk ook vaker gebeurt. Beide toezichthouders moeten
zich er vervolgens van kunnen vergewissen dat er een ordentelijk proces
wordt ingericht en doorlopen om de continuïteit van zorg op zowel de
korte als lange termijn te borgen. Dat kan betekenen dat er samen met de
zorgaanbieder en andere belanghebbenden, zoals financiers, een
oplossing wordt gevonden voor de financiële problemen bij een instelling.
Zorgverzekeraars en Wlz-uitvoerders kunnen echter ook aan hun

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 32 620, nr. 235

7

zorgplicht voldoen door te zorgen voor een verantwoorde afbouw van de
zorgverlening en overdracht van patiënten naar andere zorgaanbieders.
Dit alles met een gecontroleerd en beheerst karakter.
Als de toezichthouders hier in gesprek met zorgverzekeraars/Wlzuitvoerders en aanbieders geen zekerheid over kunnen krijgen, escaleren
zij naar het Ministerie van VWS. Dit brengt de overheid in positie om regie
te nemen als partijen er onderling niet uit dreigen te komen. Figuur 1
bevat een schematische weergave van dit proces.
Figuur 1: Schematische weergave proces van vroegsignalering

Het bovenstaande proces wordt dit najaar vastgelegd in afspraken over in
welke gevallen signalen gedeeld moeten worden met de IGJ en NZa en
wanneer VWS in ieder geval op de hoogte moet zijn van een dreigend
faillissement. Hierdoor wordt voor alle betrokken partijen helder wat er
van hen verwacht en de voorspelbaarheid van het proces vergroot.
Ad 3: Aanvullende (wettelijke) maatregelen
Met de doorgevoerde verbeteringen in het totale systeem van vroegsignalering bij zorgverzekeraars en Wlz-uitvoerders, de externe toezichthouders
en het Ministerie van VWS komen dreigende faillissementen sneller in
beeld en kunnen de verantwoordelijke partijen eerder en steviger hun rol
pakken. Maar we zijn er nog niet. De zelfstandige informatiepositie van de
overheid kan en moet naar ons oordeel veel steviger. Waar de NZa met de
doorgevoerde verbeteringen al wel eigenstandig een beeld kan vormen
van risico’s in sectoren en bij specifieke aanbieders, kent deze informatie
nog vooral een retrospectief karakter. Hoewel door de ontwikkeling van
meer voorspellende indicatoren, zoals, zoals het aantal bestuurswisselingen, ziekteverzuim of een vraag om aanvullende bevoorschotting, ook
een beeld kan worden gevormd over de toekomst, kan de NZa op dit
moment geen actuele informatie opvragen bij zorgaanbieders zelf.
Daarvoor zijn de NZa nog steeds afhankelijk van signalen uit het veld.
Zorgaanbieders moeten zelf inzicht hebben in financiële problemen die
mogelijk tot risico’s voor kwaliteit en veiligheid van zorg leiden. Zeker
wanneer de zorgaanbieder niet in staat is om effectieve risicobeheersmaatregelen te treffen of wanneer zich daadwerkelijk risico’s voordoen in
de patiëntenzorg, moeten zij dit melden bij de IGJ. We vinden dit
kwetsbaar, zeker in de situatie waarin het bestuur van een zorgaanbieder
financiële problemen te laat herkent of weigert te delen met zorgverzekeraars, Wlz-uitvoerders en/of de externe toezichthouders.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 32 620, nr. 235

8

De komende periode zullen we onderzoeken welke aanvullende maatregelen kunnen worden genomen om de onafhankelijke informatiepositie
van de externe toezichthouders verder te versterken. Bijvoorbeeld door de
introductie van een wettelijke verplichting voor bepaalde zorgaanbieders
om financiële problemen te melden bij de NZa en IGJ en een bevoegdheid
voor de NZa om in uitzonderlijke gevallen ook zelfstandig actuele
gegevens bij zorgaanbieders op te vragen als zij vermoedt dat een
zorgaanbieder financiële problemen heeft en het niet lukt om samen met
de betrokken zorginkopers tot een oplossing te komen. Daarbij zal ook
gekeken worden wat geleerd kan worden van andere sectoren, zoals het
toezicht in de financiële sector, bij woningbouwcorporaties en in de
energiesector. Ook willen we kijken of we afspraken kunnen maken met
het Waarborgfonds voor de Zorgsector en met banken om signalen over
financiële problemen bij zorgaanbieders vertrouwelijk uit te wisselen met
de NZa en de IGJ. Het is daarbij van belang dat eventuele nieuwe
maatregelen aanvullend zijn en dus niet overlappen met de bestaande
rollen en verantwoordelijkheden zoals eerder in deze brief beschreven.
Vroegsignalering in de jeugdhulp
De jeugdhulp is een sector die nog in ontwikkeling is. Dit geldt ook voor
het opzetten van een systeem om goed en tijdig in beeld te krijgen als er
instellingen in financiële problemen dreigen te komen. Er zijn inmiddels
verschillende stappen genomen om de contouren en instrumenten voor
dit systeem neer te zetten.
Om financiële en organisatorische problemen die kunnen leiden tot
discontinuïteit van zorg tijdig te kunnen signaleren, is binnen het
Actieprogramma Zorg voor de Jeugd afgesproken dat er een early
warning instrument komt. De VNG heeft inmiddels een instrument
ontwikkeld dat input levert voor het inhoudelijke periodieke gesprek
tussen accounthoudende regio’s en aanbieders van specialistische
jeugdhulp (dan wel gecertificeerde instellingen) over signalen die wijzen
op risico’s van continuïteit. De VNG begeleidt op dit moment de accounthoudende regio’s en aanbieders bij de voorbereiding van de invoering
van een early warning instrument.
Aanvullend daarop laat de Jeugdautoriteit (JA) op dit moment een
analyse uitvoeren naar de financiële positie van (boven)regionale
specialistische jeugdhulpaanbieders op basis van de jaarrekeningen 2017
en 2018. De analyse is in opzet gelijk aan de inventarisatie die de Transitie
Autoriteit Jeugd (TAJ) heeft benut voor haar haar vierde jaarrapportage
(van maart 2018). De JA zal de analyse beoordelen. Als daartoe aanleiding
is, zal de JA met bepaalde jeugdhulpaanbieders en gemeenten in gesprek
gaan.
Bij financiële en/of organisatorische problemen die kunnen leiden tot
discontinuïteit van cruciale jeugdhulp (of jeugdbescherming/
jeugdreclassering), zal in eerste instantie het Ondersteuningsteam Zorg
voor de Jeugd (OZJ) in actie komen. Het OZJ is sinds 1 januari 2019
operationeel en biedt onder andere eerstelijns bemiddeling bij geschillen
tussen gemeenten en aanbieders.
Als het OZJ geen soelaas biedt, kan sinds 1 januari 2019 geëscaleerd
worden naar de Jeugdautoriteit (JA). De JA heeft vier taken:
– Bijdragen aan borging van de continuïteit van cruciale jeugdhulp door
te bemiddelen rond de inkoop van jeugdhulp of gemeenten aan te
spreken rond continuïteitsvraagstukken.
– Voorbereiden, indien aan de orde, van bestuurlijke maatregelen door
de Minister voor Rechtsbescherming of de Minister van VWS.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 32 620, nr. 235

9

–

–

Ons adviseren over lopende aanvragen en herzieningsverzoeken in het
kader van de subsidieregeling «Bijzondere transitiekosten Jeugdwet»
(TAJ-regeling).
Signaleren en monitoren van financiële ontwikkelingen rond het
Zorglandschap Jeugdhulp. De Minister voor Rechtsbescherming en de
Minister van VWS kunnen de JA vragen om onderzoek te doen naar
vraagstukken rond het Zorglandschap Jeugdhulp.

De JA werkt hierbij nauw samen met de IGJ. IGJ en JA delen actief
signalen over financiële problemen bij jeugdhulpaanbieders en delen
informatie over de monitoring van bestuurlijke maatregelen. De IGJ houdt
gedurende het proces toezicht op de kwaliteit van zorg, waarbij zorgcontinuïteit voor de cliënt een belangrijke eis is. De IGJ kan vanuit haar eigen
verantwoordelijkheid zelfstandig besluiten wanneer toezicht en
handhaving nodig is.
Als de JA in gesprek met gemeenten en aanbieders geen zekerheid kan
krijgen over het waarborgen van de continuïteit van cruciale jeugdhulp,
escaleert de JA naar de Minister van VWS of de Minister voor Rechtsbescherming. Dit brengt de rijksoverheid in positie om regie te nemen als
partijen er onderling niet uit dreigen te komen. Nogmaals niet om een
aanbieder koste wat kost overeind te houden, maar juist om te voorkomen
dat een acuut faillissement leidt tot onverantwoorde risico’s voor niet
alleen de continuïteit, maar ook de kwaliteit en veiligheid van de geboden
zorg en ondersteuning.
Vroegsignalering in de maatschappelijke ondersteuning
In de maatschappelijke ondersteuning bestaat geen centraal systeem van
vroegsignalering. Er zijn echter wel cliëntengroepen binnen de Wmo voor
wie het (tijdelijk) wegvallen van de ondersteuning die zij ontvangen
ernstige gevolgen zou hebben. De komende tijd zullen wij, in overleg met
de VNG, in kaart brengen welke cliëntengroepen extra kwetsbaar zijn in
geval van een faillissement, en welke Wmo-voorzieningen dat betreft. Op
basis daarvan bekijken we in hoeverre het wenselijk is om voor deze
doelgroepen en voorzieningen extra maatregelen te nemen om vroegsignalering te borgen.
5. Rol en handelingsperspectief van VWS bij dreigende continuïteitsproblemen
–

–

–

VWS wordt op basis van het verbeterde systeem van vroegsignalering in positie gebracht om eerder de regie te nemen wanneer
partijen er onderling niet uit dreigen te komen.
VWS zal partijen dan aan tafel roepen, aanspreken op hun
verantwoordelijkheden en hen oproepen zich maximaal in te
spannen om de continuïteit van zorg voor de patiënten te
waarborgen.
In zeer uitzonderlijke gevallen kan VWS zelfs een financiële
bijdrage leveren. Hier zijn wel (strikte) voorwaarden aan
verbonden.

Zoals hierboven aangegeven escaleren de NZa (indien het gaat om
cruciale zorg, wanneer het een aanbieder betreft die een zeer specifieke
doelgroep bedient of wanneer bij een faillissement de overdracht van zorg
zeer complex zou zijn) en de JA naar de betreffende bewindspersonen
wanneer zij er geen vertrouwen in hebben dat de inkopende partij samen
met de zorgaanbieder en andere partijen tot een adequate oplossing komt
om de zorg voor cliënten en patiënten te borgen. Wij zullen partijen dan
bij ons aan tafel roepen. Dat betreft uiteraard de zorgaanbieder zelf en de

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 32 620, nr. 235

10

verantwoordelijke zorginkoper(s) maar ook de externe toezichthouders, de
bank(en) en andere financiers, andere zorgaanbieders in de regio en
lokale bestuurders. Wij zullen deze partijen aanspreken om hun rol te
pakken en waar nodig te intensiveren. Daarbij is van belang dat iedereen
aan tafel open en transparant is over zijn positie en belangen. Dat vraagt
dat partijen vertrouwelijk met elkaars gegevens omgaan.
Het doel is dat partijen tot een gezamenlijk herstructureringsplan komen,
waarin de continuïteit van zorg voor de patiënten of cliënten van de
instelling centraal staat. Dit plan kan erop gericht zijn om de organisatie
weer financieel gezond en toekomstbestendig te maken, maar ook op
overname door een andere instelling of gecontroleerde overdracht van de
zorg en afbouw van de organisatie. Wij kunnen ondersteuning bieden bij
het opstellen van dit plan. Bijvoorbeeld door een bemiddelaar of
verkenner aan te stellen die samen met partijen onderzoekt waar ruimte
zit om te bewegen. Of door hulp te bieden in de vorm van projectondersteuning, (financiële) expertise of tijdelijke extra bestuurskracht. Indien
nodig kan, voor het sociaal domein, ook geëscaleerd worden volgens de
interventieladder interbestuurlijk toezicht, zoals beschreven in paragraaf 3
van deze brief.
Wij blijven in ieder geval betrokken totdat dat er een herstructureringsplan
ligt dat op steun van de betrokkenen kan rekenen en dat de continuïteit
van zorg op zowel dat korte als de lange termijn borgt. Ook tijdens de
uitvoering van het plan houden wij een vinger aan de pols, rechtstreeks of
via de NZa of de JA.
Financiële steun van VWS
In zeer uitzonderlijke situaties kan onze betrokkenheid verder gaan. Van
een uitzonderlijke situatie kan sprake zijn als de continuïteit van cruciale
zorg in het geding is of als er acute risico’s dreigen voor de kwaliteit en
veiligheid voor de patiëntenzorg. Als er sprake is van zo’n uitzonderlijke
situatie waarbij de betrokken partijen de problemen niet redelijkerwijs zelf
kunnen oplossen én ook andere ondersteuning vanuit VWS onvoldoende
uitkomst biedt, dan kunnen wij ook zelf een financiële bijdrage leveren
aan het herstructureringsplan.
Aan financiële steun door VWS zijn voorwaarden verbonden:
– De betrokken partijen hebben aangetoond dat zij de bestaande
problemen niet redelijkerwijs zonder onze steun kunnen oplossen.
– Een externe deskundige heeft het plan gevalideerd en bevestigd dat
het effectief, doelmatig en toekomstbestendig is.
– Alle betrokken partijen committeren zich aan het plan en dragen er
maximaal aan bij. Dat kan financieel, bijvoorbeeld in de tariefstelling,
maar ook op een andere manier, bijvoorbeeld door het verleggen van
patiëntenstromen. Dit om zeker te stellen dat het belang van de
continuïteit van een organisatie door de omgeving niet alleen met de
mond wordt beleden, maar ook daadwerkelijk terug te zien is in een
serieuze bijdrage van die partijen als bewijs van hun commitment.
– De uitvoering van het plan en de besteding van de middelen worden
gemonitord door een onafhankelijke partij.
– Personeel en cliënten(raden) moeten worden betrokken bij de
uitvoering van het herstructureringsplan.
– Wanneer het plan gericht is op het in stand houden van de instelling,
dan is het van belang dat de oorzaken van de financiële problemen,
zowel financieel als organisatorisch, daadwerkelijk worden aangepakt.
Dit betekent dat ook gekeken wordt naar de rol en eventuele aansprakelijkheid van (voormalige) bestuurders en interne toezichthouders.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 32 620, nr. 235

11

Uiteraard is iedere casus uniek en afhankelijk van regionale omstandigheden. In de praktijk zal om die reden altijd maatwerk nodig zijn. De hier
geschetste uitgangspunten moeten daarom niet worden gezien als een
blauwdruk, maar als richtinggevend voor ons handelen in voorkomende
gevallen. De komende tijd zullen wij verder kijken in hoeverre de
voorwaarden die in andere sectoren worden gesteld, zoals in de financiële
sector en bij woningcorporaties, goede voorbeelden bieden om onze
voorwaarden aan te scherpen.
Budgettaire consequenties
VWS heeft geen specifiek budget voor het steunen van instellingen in
financiële nood. Aangezien het verlenen van steun aan zorgaanbieders in
beginsel niet aan de orde is, ligt het niet voor de hand hiervoor geld te
reserveren. Dat betekent dat apart dekking moet worden gezocht als zich
toch zo’n situatie voordoet. Alleen voor de jeugdhulp is een bedrag
gereserveerd. Deze sector zit nog in een fase van transitie naar transformatie. Dat brengt grote veranderingen te weeg voor specialistische
jeugdhulpaanbieders: afbouw van huidige grootschalige (soms hooggesloten) capaciteit die gepaard gaat met opbouw van nieuwe kleinschalige,
gezinsgerichte vormen van gesloten jeugdhulp. We zien dat de financiële
gezondheid van diverse specialistische jeugdhulpaanbieders precair is.
Om die reden hebben de Minister van VWS en de Minister voor Rechtsbescherming met gemeenten afgesproken om € 20 miljoen uit de extra
beschikbare middelen voor gemeenten te positioneren bij de Jeugdautoriteit. Dit bedrag is bedoeld om de mogelijkheid te hebben om tijdelijke
liquiditeitssteun toe te kennen als de zorgcontinuïteit daadwerkelijk in
gevaar komt. De middelen kunnen na advies van de Jeugdautoriteit en
akkoord van gemeenten door VWS worden ingezet en dienen te worden
terugbetaald. In het najaar van 2019 zal daartoe een subsidieregeling
operationeel zijn.
Wij zullen uw Kamer in alle gevallen informeren, zo nodig vertrouwelijk,
wanneer wij een zorgaanbieder financiële steun bieden.
6. Tot slot
Wij merken tot slot op dat de Commissie Van Manen, die onderzoek doet
naar de omstandigheden rond de faillissementen van MC Slotervaart en
MC IJsselmeerziekenhuizen, ook is gevraagd om aanbevelingen te doen
over het continuïteitsbeleid. Naar verwachting presenteert de Commissie
haar conclusies eind dit jaar. Ook de Onderzoeksraad voor Veiligheid komt
naar verwachting in die periode met haar bevindingen m.b.t. tot de
hiervoor genoemde faillissementen. Mochten de inzichten van de
commissie en/of de raad aanleiding geven tot verdere aanscherping van
ons continuïteitsbeleid, dan zullen wij uw Kamer daarover informeren.
De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
H.M. de Jonge
De Minister voor Medische Zorg,
B.J. Bruins
De Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
P. Blokhuis

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 32 620, nr. 235

12