Bijlage 5a

Notulen van de bijeenkomst Pakketadvies Zorginstituut
Nederland (ZINL)
Vitaminen, mineralen en paracetamol 1000 mg

Diemen, 7 juli 2016
Aanwezig:
Jacqueline Zwaap (ZINL; vz), Jan Benedictus (NPCF), Petra Elders (NHG), Henk Eleveld (ZN),
Teun van Gelder (FMS), Bernard Mauritz (Neprofarm), Coen Netelenbos (Stichting
Osteoporose), Jan Oltvoort (Nefarma), Amita Ramcharan (ZINL), Paul van Sprang (Galephar
Netherlands), Bert Verhage (Will Pharma), Tineke Vliek (EUR), Boris van Wijk (KNMP), Lidwien
Wijnand (Nefarma), Slok Swan Tan (ZINL; not)

Na een kort voorstelrondje, wordt een presentatie gegeven over de adviesvraag
Vitaminen, mineralen en paracetamol 1000 mg die de Minister van VWS bij ZINL

heeft neergelegd en het algemene plan van aanpak dat bij een dergelijke
adviesvraag hoort. Een aantal vitaminen en mineralen wordt expliciet benoemd; deze
zijn het resultaat van doorlopende besprekingen tussen het ministerie en ZINL, als
ook het resultaat van signalen vanuit verzekeraars en andere zorgpartijen. De
Minister heeft expliciet gevraagd om naar het toetscriterium Noodzakelijkheid te
kijken. De focus voor de bijeenkomst zal daarom op dat criterium liggen. Met het
voorstel om ons voor deze bijeenkomst te richten op paracetamol 1000 mg, vitamine
D en ijzer wordt ingestemd.

Alaemene opmerkingen
•

Menzis heeft bij het ministerie van VWS de casus Alendroninezuur ingebracht.
Alendroninezuur was goedkoop totdat veel duurdere combinatieproducten op de
markt kwamen die zowel Alendroninezuur als vitamine D/calcium bevatten.

•

Een advies in het kader van het Geneesmiddelen Vergoedings Systeem (GVS)
hoeft niet per heel kalenderjaar in te gaan

•

De totaalkosten van alle middelen die betrekking hebben op de adviesvraag
bedragen ongeveer € 120 miljoen op jaarbasis (gebaseerd op data uit 2014,
GlPDatabank/Zorginstituut Nederland).

Paracetamol 1000 mg
•

Naast artritis, migraine en osteoporose worden algemene pijnklachten en
kankerpatiënten met koorts als relevante patiëntgroepen genoemd.
1/6

•

Zorgverzekeraars hebben de casus Paracetamol bij de Minister onder de
aandacht gebracht omdat conflicterende vergoedingsregels werden
gesignaleerd. Enerzijds wordt paracetamol 500 mg niet vergoed; anderzijds is
paracetamol 1000 mg in de handel gekomen (artritis). Sindsdien is een stijgend
gebruik waargenomen van paracetamol 1000 mg.

•

Er worden zorgen geuit over substitutie van paracetamol 1000 mg door een
NSAID. NSAID’s kunnen veel bijwerkingen met zich meebrengen;
maagbeschermers zullen bijvoorbeeld voorgeschreven moeten worden als er
interacties zijn met bloedverdunners. Dit is niet alleen duurder maar klinisch ook
onwenselijk. Volgens het HARM-wrestling rapport van de KNMP zijn NSAID’s de
belangrijkste oorzaak van geneesmiddel-gerelateerde ziekenhuisopnames.

•

Daarnaast worden de hoge receptregelkosten aangestipt die optreden bij behoud
van paracetamol 1000 mg in het basispakket. De kosten voor paracetamol 1000
mg bedragen ongeveer 60 euro per jaar per patiënt bij behoud in het pakket.
OTC-verkoop zou kosten van ongeveer 12 euro per jaar per patiënt met zich
mee brengen. Kosten uit de GIP-database zijn inclusief receptregelvergoeding.

•

Paracetamol 1000 mg heeft al een UA-status, maar de medicatie die afgeleverd
wordt in de apotheek heeft dat niet (UR). Daar zit dus periodiek een
receptregelvergoeding op, die ervoor zorgt dat de medicatie erg duur wordt.

•

Paracetamol 1000 mg voldoet niet aan de huidige vergoedingsnorm die zegt dat
een middel niet voor vergoeding in aanmerking komt indien middelen met een
(nagenoeg) gelijkwaardige werking niet vergoed worden (Art 2.8 Besluit
zorgverzekering). Op grond daarvan zouden de UR-producten paracetamol 1000
mg ook geen deel kunnen uitmaken van het basispakket.

•

Door alleen chronisch gebruik te vergoeden voorkom je substitutie voor die
patiënten die echt aangewezen zijn op de paracetamol 1000 mg. Het middel
blijft dan beschikbaar voor alleen die patiënten die er echt op zijn aangewezen;
voor anderen komt het voor eigen risico.

•

Voor huisartsen is het probleem is niet zozeer het vergoeden van de
paracetamol zelf, als wel het toevoegen van de medicatie aan baxters. Voor
patiënten die veel paracetamol slikken, bijvoorbeeld mensen in verpleeghuizen,
is therapietrouw belangrijk. Met de huidige wet- en regelgeving kan die
therapietrouw alleen met baxters worden verkregen. Niet vergoede middelen
kunnen wel in een baxter, maar moeten door de patiënt zelf worden afgerekend.
Dan is heel duur, omdat de apotheek het middel duurder verkoopt dan de
drogist. De uitdaging is te zorgen dat de baxtering niet de kostenpost wordt.

•

Destijds is paracetamol/codeïne uit het pakket gehaald, met als argument dat
2/6

altijd nog teruggegrepen kan worden op paracetamol 1000 mg. Maar deze
argumentatie vervalt wanneer paracetamol 1000 mg uitstroomt.

Vitamine D

•

Hieronder valt ook de veelvoorkomende combinatie van vitamine D/calcium; er
bestaat overlap tussen patiëntgroepen.

•

Naast de op de sheet genoemde patiëntgroepen, worden spruw, IBD, bowel
syndroom en bariatrische chirurgie genoemd.

•

Ook voor vitamine D is een grote therapietrouw belangrijk, omdat het aantal
fracturen en de daaraan gekoppelde sterfte anders zal toenemen. De
therapietrouw van orale anti-osteoporose middelen als bisfosfonaten in
combinatie met calcium en vitamine D in Nederland is laag. Uit onderzoek blijkt
dat de therapietrouw groter is wanneer met hetzelfde recept bisfosfonaten en
vitamine D/calcium tegelijk afgehaald kan worden.

•

Net als bij paracetamol spelen conflicterende vergoedingsregels een rol.
Enerzijds wordt vitamine D 400 IE niet vergoed; anderzijds is vitamine 800 IE in
de handel gekomen. Voor vitamine D 800 IE is ook een UA variant op de markt.
De middelen die afgeleverd worden in de apotheek hebben echter nog steeds de
UR-status, waardoor de receptregelvergoeding geldt. De kosten voor 300
tabletten vitamine D 800 IE bij de drogist bedragen ongeveer 4 euro. Door de
receptregel worden de kosten veel hoger (37 euro).

•

De Gezondheidsraad heeft het advies over vitamine D uitgebracht. In het
rapport wordt onderscheid gemaakt tussen noodzakelijke suppletie en preventie.
Wat betreft preventie bestaat geen bewijs dat vitamine D effectief is, maar voor
de zekerheid wordt vitamine D wel geadviseerd. Wat betreft noodzakelijke
suppletie wordt een aantal groepen genoemd:
1.

Kinderen

2.

Ouderen

3.

Bisfosfonaat-gebruikers

Er wordt gepleit voor behoud van de mogelijkheid vitamine D/calcium voor deze
groepen voor te kunnen schrijven. Vooral bij de therapieresistente groep die hun
vitamine D in een baxter zouden moeten krijgen (ouderen) zou het mogelijk
moeten blijven de combinatie in een baxter te krijgen. Het gaat ook vaak om
allochtone groepen en patiënten met veel co-morbiditeiten.
•

Er wordt opgemerkt dat er een hype bestaat om vitamine D voor te schrijven bij
elke chronische ziekte, bijvoorbeeld bij diabetes. De discussie zou zich toe
moeten spitsen op de groepen die het echt nodig hebben.
3/6

Calcium wordt alleen voor chronisch gebruik vergoed. Er is gebleken dat
daardoor een grote shift heeft plaatsgevonden in het voorschrijven van calcium
naar de combinatie vitamine D/calcium. Het zou logisch zijn om de combinatie
onder dezelfde voorwaarden te vergoeden als calcium, tevens omdat niet alle
patiënten weten wat de juist gecombineerde doseringen zijn). Er wordt gepleit
voor het doorzetten van de ingeslagen weg (nl., de combinatie blijven
vergoeden) en de regelgeving niet terug te draaien met hoge kosten als
argument.
•

Een mogelijk speelse oplossing is om alleen die combinatiepreparaten en de 800
IE te vergoeden en de 400 IE niet. Combinatiepreparaten zijn weliswaar
duurder, maar besparen kosten voor receptregelvergoeding en moedigen
therapietrouw aan. Naast combinatie van vitamine D/calcium met bisfosfonaten
worden ook combinaties met Denosumab en corticosteroïden genoemd.

•

Als advies wordt ingebracht dat het antwoord op de problematiek noch zou
moeten liggen in veranderingen in het basispakket, noch zou moeten afhangen
van de receptregelvergoeding omdat die over de tijd mogelijk verandert.

•

Sinds 1 januari 2016 is op basis van veiligheid besloten de maximum dosering
voor supplementen te verhogen naar 3000 IE per dag. Bij de drogist zijn
producten verkrijgbaar met 3000 IE als dagdosering.

IJzer

•

Vanuit de huisartsen bestaat de vrees dat wanneer ijzer uit het pakket gehaald
wordt, patiënten het veel te lang gaan nemen, met alle gevolgen van dien.

•

De vraag moet niet zijn of ijzer op recept blijft (want dat zou moeten), maar of
het voor eigen rekening kan komen.

In verband met de tijd wordt ingestemd met het voorstel over te gaan naar de
Toetspunten Noodzakelijkheid en daar IJzer en eventueel andere middelen in mee te
nemen.
Toetspunten Noodzakelijkheid
1. Betreft het algemeen gebruikelijke zorg?

Ja, maar niet voor een aantal specifieke patiëntgroepen. Er is een aantal kleine
patiëntgroepen waarvoor specifieke middelen belangrijk zijn, genoemd worden
magnesium, vitamine K ten aanzien van osteoporose en magnesium en kalium ten
aanzien van nierpatiënten. Ook wordt een advies van een aantal jaren geleden
genoemd over aminozuren. Het lastige is dat dit toetspunt voor elk middel
4/6

afzonderlijk moet worden bekeken.
2. Zijn de kosten op individueel niveau voorzienbaar?

Nee
3. Leidt het niet-verzekerd zijn van de zorg tot onderconsumptie van

noodzakelijke zorg?

Ja
4. Leidt het verzekerd zijn van de zorg tot overconsumptie van noodzakelijke

zorg?

IJzer (misschien ook standaard paracetamol voor sommige mensen). Uit een studie
is gebleken dat patiënten die vitamine D vergoed krijgen betere vitamine D spiegels
hebben dan patiënten die het middel zelf moeten betalen. In dit kader wordt ook het
belang van duidelijke voorlichting genoemd in de kosten die patiënten zelf moeten
dragen.
5. Is er sprake van substitutie voor zorg die algemeen gebruikelijk is?

Dat verschilt per middel.
6. Kunnen de behandelkosten door de individuele patiënt worden gedragen?

Voor de een wel en voor de ander niet.
7. Zijn er voor de individuele patiënt ook relevante besparingen (opwegend

tegen de kosten) als gevolg van de behandeling te verwachten?

Bij deze patiëntgroepen in principe niet, tenminste niet direct. Er wordt nog
opgemerkt dat het voor de huisarts heel moeilijk is om het met patiënten over
kosten te hebben.
8. Hebben de behandelingskosten een eenmalig of structureel karakter?

Vooral structureel, behalve IJzer.
De voorzitter bedankt alle aanwezigen voor hun komst. Van de bijeenkomst wordt
een verslag gemaakt dat aan de aanwezigen wordt voorgelegd. De projectgroep van
het Zorginstituut gaat nu aan de slag met alle informatie. Op een aantal punten zal
nog een nadere analyse plaatsvinden. Dit resulteert in een overzicht van alle
relevante informatie, gevolgd met een overzicht van alle argumenten vôôr of tegen
5/6

vergoeding van deze middelen vanuit de basisverzekering. De Adviescommissie
pakket zal op basis van deze informatie een advies formuleren. Het conceptadvies
wordt vervolgens aan partijen voorgelegd ter consultatie. Naar verwachting zal dit in
november zijn. Eventueel wordt tussentijds contact gezocht met partijen om inhoud
of planning van het advies af te stemmen. Hierna sluit de voorzitter de bijeenkomst.

6/6