Inkoopsafari
Verkenning van de praktijk
van zorginkoop

Verkenning

Inkoopsafari
Verkenning van de praktijk van zorginkoop

Verkenning
Publicatie 17-02

Inkoopsafari - Verkenning van de praktijk van zorginkoop

2

Inhoudsopgave

Ten geleide

4

1 Zorginkoop Medisch-specialistische zorg. Inkoopwedloop of waardecreatie voor de patiënt 6
2 Zorginkoop Kraamzorg. Van digitaal naar integraal

21

3 Zorginkoop Intramurale ouderenzorg. Is er een nieuwe rol voor het zorgkantoor?

30

4 Zorginkoop Individuele begeleiding. Zoeken naar het verschil maken

45

5 Zorginkoop als haarlemmerolie voor de organisatie van de zorg?

62

Literatuur

71

Geraadpleegde deskundigen

74

Adviesvoorbereiding

76

Inkoopsafari - Verkenning van de praktijk van zorginkoop

3

Ten geleide
De opmars van zorginkoop
De rol van de zorginkoop in stelsels van zorg en welzijn is de afgelopen jaren steeds groter
geworden. Sinds de invoering van de Zorgverzekeringswet (Zvw) onderhandelen
zorgverzekeraars al zo’n tien jaar, en in toenemende mate, met zorgverleners over prijs en
kwaliteit van curatieve zorg. Met de decentralisatie van maatschappelijke ondersteuning,
begeleiding en jeugdhulp per 1 januari 2015 (Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) en
de Jeugdwet (Jw)) moeten gemeenten nu voor hun inwoners afspraken gaan maken met
diverse zorgaanbieders. Tot slot speelt zorginkoop ook een rol in de langdurige zorg (Wet
langdurige zorg, Wlz). Die regelt dat zorgkantoren namens verzekerden afspraken maken met
zorgaanbieders over vernieuwing en kwaliteit. Inkoop dan wel aanbesteding dient in alle
genoemde stelsels als essentieel stuurmiddel om publieke belangen als kwaliteit,
toegankelijkheid en betaalbaarheid te borgen.
Gegeven deze opmars van zorginkoop/-verkoop, waarbij partijen er binnen de wettelijke
kaders met elkaar uit moeten komen, verdient dit sturingsinstrument om de zorg goed,
toegankelijk en betaalbaar te houden meer aandacht. Wat heeft de zorginkoop gebracht? Hoe
functioneert dit mechanisme als het gaat om toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit van
zorg? Hoe differentieert het instrument naar de verschillende deelterreinen? En hoe verhouden
de verschillende actoren zich tot elkaar?

Een verkenning van de praktijk van zorginkoop
De Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS) heeft een praktijkverkenning uitgevoerd
om zicht te krijgen op de rol van zorginkoop/-verkoop om in Nederland zorg en welzijn goed,
toegankelijk en betaalbaar te houden. We vermoedden dat zorginkoop/-verkoop verschillend
kan uitpakken al naar gelang het zorgtype of de deelsector. Dat kan bijvoorbeeld te maken
hebben met het aantal zorgaanbieders in de betreffende deelsector, met de
(on)voorspelbaarheid van de professionele interventie, de kapitaalintensiviteit of de mate van
regionale of professionele specialisatie. Om de breedte van het spectrum enigszins te
omvatten zijn als zorgsectoren gekozen: de ziekenhuiszorg, de kraamzorg, de intramurale
ouderenzorg en de extramurale individuele begeleiding. We verwachtten dat deze vier
deelsectoren weliswaar een grote variëteit omvatten, maar ook dan zal het nog slechts een
beperkte afspiegeling zijn van de enorme variëteit die er binnen de inkoop van zorg en welzijn
te vinden is.
Medio 2016 heeft de Raad gesprekken gevoerd met diverse sleutelpersonen die betrokken zijn
bij inkoop en verkoop van zorg en welzijn. De Raad zocht daarbij aansluiting bij de
inkoopdriehoek van inkoper, zorgverlener en gebruiker. Bij de inkopende partij gaat het dan
om de zorgverzekeraar (ziekenhuiszorg en kraamzorg), het zorgkantoor (intramurale
ouderenzorg) of de gemeente (individuele begeleiding). Bij de zorgverlener betreft het
instellingen, maar ook (vrijgevestigde) professionals. Bij de gebruikers gaat het om
Inkoopsafari - Verkenning van de praktijk van zorginkoop

4

patiëntenverenigingen, patiënten- en cliëntenraden en Wmo-raden. Te interviewen partijen
zijn geselecteerd op basis van variatie, zonder te streven naar representativiteit. De opbrengst
uit de interviews is getoetst en aangevuld door middel van literatuur en documentatie, zoals de
marktscans van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), argumentenkaarten en
inkoopdocumenten, en door middel van gesprekken met experts.
De beschrijving van de vier deelsectoren bevat een enorme hoeveelheid informatie over hoe
inkopers, zorgverleners en gebruikers de zorginkoop/-verkoop ervaren. Desalniettemin kunnen
wij op basis van deze verkenning slechts tentatief uitspraken doen over de bijdrage van de
zorginkoop/-verkoop aan de borging van de drie traditionele publieke belangen kwaliteit,
toegankelijkheid en doelmatigheid. Voorzichtigheid is op zijn minst ook geboden omdat –
zoals ook deze verkenning laat zien – deze publieke belangen meervoudig van aard zijn.
In deze verkenning sluiten wij aan bij de gebruikte terminologie van de geïnterviewden.
Doorgaans wordt eenvoudigweg gesproken van zorginkoop en wordt aldus het perspectief
genomen vanuit de financier. Ook zorgaanbieders en cliënten- en patiëntenorganisaties
spreken vaak over zorginkoop.

Leeswijzer
De informatie die de Raad ophaalde, wordt in de hierna volgende vier hoofdstukken – elk een
deelsector beschrijvend – volgens de volgende lijn gepresenteerd. Elk hoofdstuk begint met
een inleiding waarin de context van de zorginkoop/-verkoop binnen de betreffende deelsector
wordt geschetst. In het tweede deel komt de driehoeksrelatie die de zorginkoop kenmerkt aan
de orde. Eerst wordt het inkoopproces tussen de inkoper en verkoper (inkoopmarkt) geschetst.
Vervolgens bespreken we hoe patiënten/cliënten een keuze maken voor een zorgaanbieder: de
zorgverleningsmarkt. Dan besteden we aandacht aan de zorgverzekeraarsmarkt. Daarin
bespreken we de verhouding tussen zorginkoop en de keuze van verzekerden voor een
zorgverzekeraar binnen de Zvw. Bij de Wmo en de Wlz is er strikt genomen geen sprake van
een zorgverzekeraarsmarkt, omdat er voor burgers respectievelijk verzekerden geen keuze
voor een andere inkoper is. Wel geldt er hier democratische controle en de mogelijkheid om
het zelf te regelen via een persoonsgebonden budget (pgb). In het derde deel van het
hoofdstuk wordt ingegaan op de opbrengsten van de inkoop/-verkoop. Hierbij wordt
onderscheid gemaakt tussen de drie traditionele publieke belangen: kwaliteit, toegankelijkheid
en doelmatigheid (efficiëntie). Aanvullend wordt nog specifiek ingegaan op de verhouding
tussen inkoop en innovatie. De verkenningen van de deelsectoren worden besloten met een
discussie.
In het afsluitende hoofdstuk kijken we naar de rol van zorginkoop in de vier betreffende
sectoren en belichten we verschillen en overeenkomsten. We geven antwoord op de vraag wat
inkoop heeft betekend voor de kwaliteit, toegankelijkheid en doelmatigheid in de vier sectoren
en schetsen vervolgens een aantal gevolgen van zorginkoop. In het bijzonder hebben we
daarbij aandacht voor de relatie tussen inkoop de pluriformiteit. We sluiten af met een aantal
waarnemingen over de rol die de rijksoverheid inneemt bij zorginkoop en over de werking van
de inkoopdriehoek.

Inkoopsafari - Verkenning van de praktijk van zorginkoop

5

1 Zorginkoop Medischspecialistische zorg.
Inkoopwedloop of waardecreatie
voor de patiënt
1.1 Inleiding
Bij medisch-specialistische zorg gaat het om curatieve zorg – veelal gericht op verbetering – en
overige specialistische zorg voor onder meer chronisch en ongeneeslijk zieken. Medischspecialistische zorg wordt verleend door medisch specialisten in ziekenhuizen en in
zelfstandige behandel centra (zbc’s). Bij zorg in zbc’s gaat het om niet-spoedeisende, planbare
zorg waarvoor de patiënt niet hoeft te worden opgenomen. In 2015 waren er 89 ziekenhuizen –
waaronder 8 Universitair Medische Centra (UMC’s) – 231 zbc’s en 65 categorale instellingen
(instellingen gericht op specifieke ziekten of patiënten (NZa 2016)). In 2015 bedroegen de
1

uitgaven aan medisch-specialistische zorg € 26,2 miljard.
Wat zijn belangrijke ontwikkelingen?

Van belang voor de zorginkoop van medische-specialistische zorg is dat in 2012 de
budgettering in de medisch-specialistische zorg – met maximumtarieven per
diagnosebehandelcombinatie (dbc) – is afgeschaft en dat prestatiebekostiging is ingevoerd. Dit
houdt in dat ziekenhuizen voor elke geleverde zorgprestatie (dbc-zorgproduct) apart betaald
2

krijgen en dat hun omzet volledig wordt bepaald op basis van declaraties. Van ziekenhuizen
en zorgverzekeraars wordt verwacht dat ze afspraken maken over prijzen, volume en kwaliteit
3

van zorg. Ook is de risicodragendheid van zorgverzekeraars sinds 2012 opgevoerd doordat de
zogenaamde ex-postcompensaties in de risicoverevening zijn afgebouwd. Verzekeraars
hebben hierdoor een grotere prikkel om de zorgkosten te beheersen en, in theorie, doelmatige
zorg in te kopen.
Om een beheerste groei van de uitgaven voor medisch-specialistische zorg te waarborgen, is er
een bestuurlijk hoofdlijnenakkoord gesloten door de Nederlandse Vereniging van
Ziekenhuizen (NVZ), de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU), de
Patiëntenfederatie Nederland, de Zelfstandige Klinieken Nederland (ZKN), de Orde van
Medisch Specialisten, Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en het ministerie van
Noten
1
95% daarvan wordt gefinancierd door de Zvw, 1,4% door de overheid via diverse subsidieregelingen, 3% door de Wlz en
0,4% door eigen betalingen (NVZ 2016).
2
https://www.nvz-ziekenhuizen.nl/onderwerpen/bekostiging-ziekenhuiszorg#absegment
3
Dit is wel gepaard gegaan met een tijdelijk transitiemodel.
Inkoopsafari - Verkenning van de praktijk van zorginkoop

6

Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). De afspraak in dit akkoord is het terugbrengen van
het groeipercentage naar 1,5% in 2014 en naar 1% in de jaren 2015 tot en met 2017. Ook zijn
partijen tot een inhoudelijke agenda gekomen om dit te realiseren door het inzetten op
selectieve inkoop, het terugdringen van praktijkvariatie, het spreiden en concentreren van
ziekenhuisfuncties, het afbouwen van onnodige ziekenhuiscapaciteit en het doelmatiger
voorschrijven van geneesmiddelen.
De laatste jaren lijkt de uitgavengroei voor medisch-specialistische zorg inderdaad af te
zwakken. Tussen 2010 en 2012 stegen de uitgaven aan medisch-specialistische zorg nog met
ruim 3% per jaar. In 2014 groeiden de uitgaven minder hard, met iets meer dan 0,5%. Of hier
sprake is van een trend moet nog blijken uit de cijfers van 2015 en 2016 (NZa 2016).

1.2 De driehoeksrelatie
De zorginkoop

Organisatie en proces
Op de inkoopafdelingen van zorgverzekeraars werken behalve inkopers ook medisch
specialisten/adviseurs, beleidsmedewerkers, analisten en medewerkers die toezien op naleving
en controle. De jaarlijkse inkoopcyclus begint bij een zorgverzekeraar met de vorming van het
inkoopbeleid. Dit beleid wordt vervolgens op 1 april openbaar gemaakt. Op basis van dit beleid,
het landelijk kader en de declaratiedata bij de zorgverzekeraar over het ziekenhuis, doet de
zorgverzekeraar de eerste voorstellen voor een contract en opent de onderhandelingen. Eén
zorgverzekeraar geeft aan dat inkopers vooraf getraind worden met simulaties voor de
onderhandelingen en dat ervoor gezorgd wordt dat ze een uniform geluid laten horen. Na de
zomer hopen zorgverzekeraars tot contracten te komen, zodat in november, wanneer ze hun
polis en premie bekend moeten maken, duidelijk is welke zorg gecontracteerd is.
Ook ziekenhuizen kennen inmiddels verkoopteams en/of verkoopafdelingen. Vaak bestaan
deze teams uit medisch specialisten, financiële deskundigen en marketeers. Ook in de
ziekenhuizen waar de vrijgevestigde medisch specialisten zich georganiseerd hebben in een
medisch-specialistisch bedrijf (MSB), maken deze deel uit van het verkoopteam. Zo geeft een
4

bestuurder aan dat de verkoop met hen samen wordt gedaan. Net als bij de verzekeraar wordt
binnen ziekenhuizen mede op basis van managementinformatie een beeld gevormd over de
kosten- en volumeontwikkeling en kwaliteit. Op basis van deze gegevens wordt de inzet voor
de onderhandelingen bepaald. Ziekenhuizen stellen op basis van deze informatie offertes op
waarop zorgverzekeraars een propositie doen.
Zowel de verzekeraars (zorginkopers) als ziekenhuizen (zorgaanbieders) hebben fors
geïnvesteerd om dit inkoopproces goed te kunnen voeren. Er heeft – zo blijkt uit de gesprekken
– een professionaliseringslag plaats gevonden. Het is gewoon geworden dat voor medischspecialistische zorg aan beide kanten van de tafel inmiddels een palet aan kennis zit.
Zorgverzekeraars hebben vaak een uitgebreide data-analyse opgebouwd (business intelligence)
en mensen aangenomen die voorheen in het ziekenhuis werkten en hier ruime ervaring hebben
opgedaan, zoals medisch specialisten en financieel deskundigen. Eén verzekeraar heeft 25
Noten
4
Hierdoor wordt het inkoopproces wel stroperiger.
Inkoopsafari - Verkenning van de praktijk van zorginkoop

7

medische en ggz-specialisten in dienst. Dit alles om de informatiekloof met het ziekenhuis te
dichten en meer evenwicht aan de onderhandelingstafel te krijgen. Ook ziekenhuizen blijken
steeds beter zicht te krijgen op hun bedrijfsvoering en over een grotere business intelligence te
beschikken. Ze maken gebruik van externe partijen om dit proces te ondersteunen. Ook blijken
inmiddels medewerkers andersom de overstap te maken van zorgverzekeraar naar ziekenhuis.
De mate van professionaliteit van inkoop bij zorgverzekeraars en verkoop bij ziekenhuizen
verschilt onderling wel. Er zijn inkopers en verkopers die minder op de rails hebben staan.
Inkoop als machtsspel om het geld
De initiële voorstellen van de zorgverzekeraar en het ziekenhuis blijken in de regel nogal uit
elkaar te liggen. Zorgverzekeraars geven aan dat alle ziekenhuizen in hun offertes op het
groeipercentage uit het hoofdlijnenakkoord zaten of erboven. In het begin gaan de
inkoopgesprekken vaak nog wel over de inhoud van zorg. Naarmate de gesprekken vorderen
en de beoogde kwaliteitskenmerken verder zijn vertaald in de financiële effecten, blijkt de
inhoud er niet meer toe te doen en uit beeld te raken, en gaat het enkel nog om de hoogte van
de lumpsum. De onderhandelingen hebben daarmee een sterk financiële afdronk. Het
afgelopen jaar heeft dit tot grimmige onderhandelingen geleid, waarbij diverse partijen er pas
om vijf voor twaalf met elkaar zijn uitgekomen. Enkele academische ziekenhuizen waren in het
voorjaar nog steeds met zorgverzekeraars in onderhandeling. En dat terwijl in het
hoofdlijnenakkoord was afgesproken dat verzekeraars medio november hun contractering
rond moesten hebben.
Het onderhandelproces tussen verzekeraars en ziekenhuizen is verhard, waarbij het naar de
media stappen of dit dreigen te doen een geoorloofd instrument is. Een strategie voor
ziekenhuizen is om zo lang mogelijk te wachten en zo de druk op de zorgverzekeraar op te
voeren. Een verzekeraar gaf aan op de website te hebben gezet dat alles gecontracteerd was,
zodat ziekenhuizen hem op dit punt niet kunnen gijzelen. Twee zaken hebben volgens
verschillende geïnterviewde betrokkenen de onderhandelingen in elk geval bemoeilijkt. Dat is
de problematiek van de dure geneesmiddelen, met name de vraag wie hier het risico moet
lopen (zie kader), en de doorlooptijdverkorting van dbc’s waardoor prijzen niet meer
vergelijkbaar zijn met die van voorgaande jaren. Ook voor de komende jaren worden
moeizame onderhandelingen verwacht.
Inkoop van dure geneesmiddelen
Tijdens alle gesprekken komt terug dat de kostenstijging van dure geneesmiddelen het
inkoopproces binnen de medisch-specialistische zorg erg heeft bemoeilijkt. Als gevolg van nieuwe
dure geneesmiddelen op de markt is de verwachting dat de ziekenhuisuitgaven aanzienlijk stijgen,
waarmee binnen het macro-budgettair kader (MBK) volgens zeggen onvoldoende rekening is
gehouden. Als voorbeeld wordt het medicijn Nivolumab gegeven. Ziekenhuizen willen het risico
niet dragen voor deze uitgavenstijging en wensen nacalculatie. Een zorgbestuurder stelt dat
omgaan met risico hoort bij de rol van verzekeraar en het dus logisch is dat zorgverzekeraars dit
risico dragen. Verzekeraars geven aan dat juist ziekenhuizen het risico kunnen beïnvloeden en
willen het risico bij ziekenhuizen neerleggen. Er wordt ook gesteld dat verzekeraars met een
onmogelijke opdracht op pad zijn gestuurd. De vraag is of zowel zorgverzekeraars als ziekenhuizen
het risico wel kunnen beïnvloeden. Er worden enkele mogelijkheden genoemd: er geldt een
gezamenlijk inkoopinitiatief, verspilling kan worden tegengegaan door richtlijnen te volgen en te
Inkoopsafari - Verkenning van de praktijk van zorginkoop

8

sturen op de indicatiestelling, een verzekeraar kan tot op zekere hoogte sturen op de prijs (de
marge eruit halen) en verzekeraars kunnen ziekenhuizen uitsluiten (voor Nivolumab zijn nu twaalf
centra aangewezen). Een verzekeraar zet tegenover de afspraak over nacalculatie dat ziekenhuizen
zich houden aan afspraken over verspilling en doelmatigheid. Wanneer partijen uiteindelijk niet in
staat zijn om het risico te beheersen, dreigt een overschrijding van het MBK en hiermee de
mogelijke inzet van het macrobeheersinstrument (het MBI). Dit is een generieke korting waartoe de
minister kan besluiten, die alle ziekenhuizen krijgen, ongeacht of ze bijgedragen hebben aan de
overschrijding.

De machtsverhoudingen tussen zorgverzekeraars en ziekenhuizen is een onderwerp dat in de
gesprekken vaak terugkomt. Loozen et al. (2016) stellen in recent onderzoek dat de
machtsbalans eerder in het voordeel uitslaat van ziekenhuizen dan van zorgverzekeraars. Uit
de door ons afgenomen interviews komt een beeld naar voren dat de academische
ziekenhuizen een sterkere onderhandelingspositie hebben in vergelijking met kleinere
streekziekenhuizen en de zelfstandige behandelcentra. Ook van belang voor de
onderhandelingspositie zijn de alternatieven die beschikbaar zijn in de regio. Hoe meer en
diverser het aanbod van ziekenhuizen en behandelcentra in de regio, hoe zwakker hun
onderhandelingspositie aan de tafel met verzekeraars. Tot slot is het marktaandeel van de
verzekeraar in de regio van belang. Hoe groter het aandeel van de patiënten dat bij een
bepaalde verzekeraar is aangesloten, des te meer het ziekenhuis en deze verzekeraar op elkaar
zijn aangewezen. “Kijk naar ziekenhuizen waar we veel verzekerden hebben. Daar kan ik geen
troubles krijgen. Maar stel als zo’n ziekenhuis gewoon volumedaling heeft gehad. Als ik dat niet
compenseer, gaat het failliet.” Dat zijn ook inkoopprocessen. We zien overigens dat dit zowel
tot conflict als tot partnerschap kan leiden.
Contracten
De onderhandelingen over zorginkoop hebben tot verschillende soorten contracten geleid. Er
zijn contracten gesloten met aanneemsommen (het overeengekomen totaalbudget),
omzetplafonds (maximale volumes (zorgomvang in aantallen) met bijbehorende prijs),
bandbreedtes en prijsafspraken met open volume (zogenaamde p*q-contracten). De keuze
daarvoor wordt mede ingegeven door het verwachte volume. Daar waar zorgverzekeraars
verwachten dat het volume afneemt, zijn p*q met een plafond aantrekkelijke contracten voor
zorgverzekeraars. Volumeverlies kan anders gemakkelijk prijsopdrijving tot gevolg hebben.
Daar waar ziekenhuizen verwachten te kunnen groeien, zijn contracten met een open volume
voor hen aantrekkelijk. Het soort contract dat is gesloten kan vervolgens invloed hebben op de
behandelpraktijk. Een p*q-contract kan een prikkel geven om te behandelen, bijvoorbeeld in
plaats van het nog even aan te zien of niet te behandelen als dat geen betere prognoses heeft.
Hoewel verzekeraars vaak een plafond of aanneemsom afspreken, moeten deze contracten
nog wel ‘gevuld’ worden met reële prijs- en volumeafspraken. Dat omvat het terugrekenen van
de totale aanneemsom naar aantallen en prijzen van behandelingen. Dit hebben
zorgaanbieders nodig om individuele facturen te kunnen opstellen. Verzekeraars hebben dit
ook nodig, namelijk om het eigen risico van hun verzekerden te kunnen innen.
De verschillen tussen ziekenhuizen in de prijzen die voor dezelfde producten in rekening
werden gebracht, ook wel prijsvariatie genoemd, bleken in het verleden groot. Deels zijn zulke
verschillen fictief, omdat ze tot stand komen door het al genoemde ‘vullen’ van
Inkoopsafari - Verkenning van de praktijk van zorginkoop

9

contractafspraken. De meeste betrokken geïnterviewden zijn van mening dat het verzekeraars
– mede door middel van prijsbenchmarks – steeds beter lukt om de prijsvariatie te verminderen
en tot reëlere prijzen te komen.
Meerjarenafspraken
Op een aantal plekken worden stappen gezet in de relatie tussen verzekeraars en ziekenhuizen
en worden afspraken gemaakt die voor meerdere jaren gelden. Ten eerste maken
zorgverzekeraars meerjarenafspraken met die ziekenhuizen waarvan ze vinden dat die goede
prestaties leveren en die ze daarom willen laten groeien. Een meerjarenovereenkomst wordt
dan vaak gekoppeld aan een vrij volume, bijvoorbeeld de prestatiecontracten van Zilveren
Kruis of de afspraak die CZ met de Sint Maartenskliniek heeft gemaakt. Ten tweede zien we
meerjarencontracten bij ziekenhuizen waar een inkrimping van het zorgaanbod wordt
verwacht. Zorgverzekeraars proberen hier ziekenhuizen met zogenaamde sharedsavingsmodellen te verleiden om minder productie te maken en meer in kwaliteit en preventie
van operaties en dergelijke te investeren. Bij het shared-savingsmodel wordt de winst van de
besparing gedeeld tussen de zorgverzekeraar en het ziekenhuis. Ziekenhuizen zijn hiertoe
bereid, omdat hun voorbestaan in het geding is wanneer ze dit niet doen. Denk aan het
contract van VGZ met kliniek Bernhoven (Olsthoorn 2016). Tot slot zien we
meerjarenafspraken wanneer ziekenhuizen moeten (ver)bouwen of fuseren en financiers
bepaalde zekerheid eisen. Uit de gesprekken die we hebben gevoerd blijkt dat
zorgverzekeraars, vanuit de positie die ze hebben als zorginkoper, grote invloed hebben op
investeringsbeslissingen van ziekenhuizen en op fusietrajecten. Wanneer verzekeraars
meerjarige afspraken maken met zorgaanbieders over investeringen die het voortbestaan van
de zorgaanbieder aangaan, noemen we dat ‘stille inkoop’.
Spreiding en concentratie
Druk vanuit de bedrijfsvoering van professionals is een belangrijke driver voor fusies. Door
specialisatie – in plaats van verschillende operaties doen chirurgen nu vaker één type ingreep –
worden volumenormen niet gehaald. Terwijl de specialist wel het hele jaar beschikbaar moet
zijn voor die ene ingreep, haalt de specialist of het ziekenhuis niet de afgesproken omvang. Dat
geeft weerstand. Daarnaast komt er soms druk vanuit de zorgverzekeraar om te fuseren.
Ziekenhuizen willen altijd overleven, maar de gezamenlijke capaciteit is in bepaalde regio’s te
groot. Verzekeraars denken soms constructief mee om wel de toegankelijkheid in de regio te
kunnen handhaven.
Differentiatie en substitutie
Zorgverzekeraars kunnen hun zorginkoop differentiëren op basis van het type medischspecialistische zorg. Men spreekt over basiszorg wanneer het gaat om een hoog volume aan
zorg in combinatie met lage complexiteit van de zorg, en van centrumzorg wanneer er sprake is
van een laag volume aan zorg in combinatie met hoge complexiteit van de zorg. Daarnaast is er
zorg die in netwerken wordt geleverd, zoals oncologie, geboortezorg en acute zorg. Hoewel
zorgverzekeraars aangeven de verschillende typen medisch-specialistische zorg op basis van
afzonderlijke contracten te willen inkopen, gebeurt dit in de praktijk nauwelijks. Ziekenhuizen
en zorgverzekeraars blijken meestal een totaalafspraak te maken voor alle zorg.
Een andere wijze van sturing aan de medisch-specialistische zorg is door afspraken over
substitutie te maken: het verplaatsen van zorg uit ziekenhuizen naar de eerste lijn. Er zijn
Inkoopsafari - Verkenning van de praktijk van zorginkoop

10

verschillende voorbeelden genoemd van verzekeraars die daartoe het initiatief namen en het
totaalbudget daarvoor met 1 of 2% verlaagden. Waar de ene verzekeraar dat motiveert met
informatie over feitelijke verschuivingen, doet een andere verzekeraar dat zonder
rugnummers. Dat wekt ergernis bij zorgaanbieders.
Betrokkenheid van patiënten en verzekerden bij het inkoopproces
Patiënten (vanuit ziekenhuizen gezien) of verzekerden/leden (vanuit de verzekeraars gezien)
spelen in meeste gevallen slechts een beperkte (directe) rol in het zorginkoopproces.
Zorgverzekeraars geven aan dat ze patiëntenverenigingen wel steeds beter betrekken bij het
vormgeven en implementeren van het inkoopbeleid. Het gaat hier om de Patiëntenfederatie
Nederland, categorale verenigingen (zoals de vereniging van diabetespatiënten) en
verenigingen die een regionale basis hebben, zoals Zorgbelang. Een verzekeraar: “Er zijn
bijeenkomsten waar patiëntenverenigingen hun visie aan elkaar presenteren. Dat helpt ons
vanuit het patiëntenperspectief het inkoopbeleid vorm te geven.” Ook de patiëntenvereniging
gaf aan dat ze de laatste tijd door de meeste verzekeraars wordt betrokken bij het
inkoopbeleid. De vraag is wat de daadwerkelijke invloed is van de patiëntenvereniging op het
beleid. De vereniging geeft wel input, maar krijgt niet vaak een terugkoppeling over wat ermee
gebeurd is. Ten slotte zijn er nog de ledenraden van zorgverzekeraars. “De ledenraad kijkt
vanuit de organisatie in de breedte wat belangrijk is; zelf wil het geen onderdeel zijn van het
inkoopteam.”
Verzekeraars wijzen op de spanning tussen de belangen van verzekerden en die van patiënten;
die liggen dikwijls niet op één lijn. Zo was de categoriale patiëntenvereniging van
stomapatiënten het oneens met het brede inkoopbeleid van stomamaterialen door de
zorgverzekeraar, terwijl vanuit het perspectief van leden een brede contractering juist de
toegang tot zorg vergroot.
Uit de door ons gehouden interviews komt het beeld naar voren dat ziekenhuizen
patiëntenraden nauwelijks betrekken bij de verkoop. Een ziekenhuis raadpleegt sinds kort de
cliëntenraad, die zijn visie komt presenteren op de salesbijeenkomsten.
Het keuzeproces van de zorggebruiker

Patiënten kiezen over het algemeen het dichtstbijzijnde ziekenhuis voor een behandeling.
Volgens sommigen lijkt er bij patiënten wel een groter bewustzijn te ontstaan dat er ook
daadwerkelijk iets te kiezen is, maar dat heeft zich nog niet daadwerkelijk vertaald in verhoging
van de mobiliteit. De verwachting is dat jongere generaties hier verandering in gaan brengen,
omdat die het maken van vergelijkingen en keuzes veel meer gewend zijn.
Voor een aantal aandoeningen geldt dat mensen kieskeuriger zijn en ook bereid zijn verder te
reizen. Voorbeelden van ziekenhuizen die patiënten van buiten hun regio krijgen, zijn
categorale instellingen als de Sint Maartenkliniek, het Alexander Monro Borstkankerziekenhuis
en het Antoni van Leeuwenhoek. Verder kan het bestaan van een wachtlijst aanleiding zijn om
de keuze voor een ander ziekenhuis te maken. Een calamiteit in het ziekenhuis die in de media
komt kan er daarentegen voor zorgen dat de patiëntenstroom tijdelijk opdroogt.

Inkoopsafari - Verkenning van de praktijk van zorginkoop

11

Een kieswebsite van de overheid zoals Kiesbeter.nl speelt volgens de geïnterviewde
betrokkenen nauwelijks een rol. De patiëntenorganisatie heeft voor 25 aandoeningen
zogenoemde keuzehulpen ontwikkeld waarin verschillende informatie wordt samengebracht
en op een voor de patiënt toegankelijke manier wordt gepresenteerd. Niet duidelijk is in
hoeverre patiënten deze keuzehulpen gebruiken.
Zorgverzekeraars blijken beperkt in de mate waarin ze verzekerden naar ziekenhuizen kunnen
toeleiden. Experimenten in het verleden met het terugbetalen van het eigen risico en
reiskosten zijn niet succesvol geweest. Zorgverzekeraars geven aan een vertrouwensprobleem
te hebben. Daarnaast kunnen dergelijke initiatieven, die gericht zijn op financiële prikkels, het
gevoel bij verzekerden versterken dat het verzekeraars vooral gaat om lagere kosten.
Zorgverzekeraars lijken het nu via de kwaliteitskant te proberen en trekken hierbij samen op
met de zorgaanbieder, zoals de prestatiecontracten van Zilveren Kruis en de Best Doctors van
CZ. Tot op heden heeft dit niet tot een wezenlijke verschuiving in de patiëntenstroom geleid.
Kwaliteit is daarvoor mogelijk niet differentiërend genoeg.
De invloed van de inkoop op de keuze voor een zorgverzekeraar

Verzekerden blijken in de praktijk hun verzekering met name te kiezen op prijs en keuzevrijheid
(BS Health Consultancy 2015, 2016). We zien een toename van het aantal verzekerden met een
zogenoemde budgetpolis of internetpolis. Dit zijn polissen die een relatief lagere premie
kennen en waarbij soms een selectief zorgaanbod is gecontracteerd. Deze lijken met name
populair bij verzekerden die beperkte zorguitgaven verwachten.
Zorgverzekeraars vragen zich af of ze door te investeren in inkoop op kwaliteit wel meer
verzekerden aan zich weten te binden. Een te grote investering in het inkoopapparaat leidt tot
een hogere premie en, wanneer verzekerden niet kiezen op basis van kwaliteit van de
zorginkoop, tot een concurrentienadeel. Los hiervan geven ze aan het vanuit hun
maatschappelijke rol belangrijk te vinden om de relatie met verzekerden te versterken. Het
blijkt slechts in beperkte mate mogelijk om de te leveren zorg te differentiëren naar
verzekeraar – wat dan via de inkoop zou moeten worden ingeregeld. Ziekenhuizen vinden het
ondoenlijk om in hun zorgaanbod onderscheid te maken tussen patiënten die verzekerd zijn bij
de ene dan wel een andere zorgverzekeraar. Zorgverzekeraars geven aan wel degelijk
(beperkte) mogelijkheden te zien voor zulke differentiatie en sturing van patiënten,
bijvoorbeeld via modulair inkopen of via werkgeverscollectiviteiten.

1.3 Wat heeft de inkoop gebracht?
Kwaliteit (professioneel en volgens de gebruiker)

Alle betrokken geïnterviewden geven aan dat de kwaliteit van medisch-specialistische zorg de
afgelopen jaren verbeterd is. De vraag is wel in hoeverre de zorginkoop hiertoe bijgedragen
heeft. Behalve het stelsel van gereguleerde marktwerking worden ook oorzaken gegeven als
de steeds kritisch wordende consument, aandacht in de media, en medische en bedrijfsmatige
vooruitgang. Ook de rol van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) in het handhaven van
de minimum kwaliteitsnorm, bijvoorbeeld bij het verplichte veiligheidsmanagementsysteem,
heeft vermoedelijk een positieve invloed gehad.

Inkoopsafari - Verkenning van de praktijk van zorginkoop

12

Wel is men over het algemeen van mening dat de opbrengsten van de zorginkoop groter
hadden kunnen zijn en er nog mogelijkheden voor verbetering zijn. Een verzekeraar wil meer
inkoopmacht als de kwaliteit onder de grens van het toelaatbare komt en wil onveilige situaties
uitsluiten van contractering – al moeten verzekeraars dan nog steeds op restitutiebasis
vergoeden. Het gaat dan niet om hele ziekenhuizen, maar om dissonante artsen of slecht
functionerende afdelingen. De professionalisering van de inkoop lijkt op zijn minst een groter
besef te hebben gebracht bij zorgaanbieders die – hoewel ze altijd met kwaliteit bezig zijn –
door de vragen van verzekeraars meer over hun eigen positie zijn gaan nadenken.
Professionele kwaliteit
Hoewel het zorgverzekeraars vooralsnog niet gelukt is om echt op kwaliteit te sturen, is met de
kwaliteitsagenda van zorgverzekeraars de aandacht voor kwaliteit wel toegenomen. Het is
inmiddels vanzelfsprekend dat ziekenhuis opener moeten zijn over kwaliteit. Slechts een paar
centra durven ook transparant te zijn. De mening van de meeste geïnterviewde betrokkenen is
dat hier de zorginkoop in elk geval aan bijgedragen heeft.
Het is begonnen met volumenormen voor behandelingen. De gedachte daarbij was dat
naarmate in een ziekenhuis een behandeling vaker wordt uitgevoerd, de kwaliteit toeneemt.
Verzekeraars kennen inmiddels verschillende structuur-, volume- en procesindicatoren. De
zorgstandaarden van het Zorginstituut Nederland worden standaard als een leidraad voor de
zorginkoop gebruikt. Binnen het kwaliteitsinstituut onderhandelen wetenschappelijke
beroepsverenigingen, de Patiëntenfederatie Nederland en Zorgverzekeraars Nederland over
prestatie-indicatoren (tripartiet overleg). Een deel van deze indicatoren kan gebruikt worden
voor de zorginkoop op kwaliteit.
Omdat indicatoren niet betrouwbaar en onderscheidend zijn, durven zorgverzekeraars er
vooralsnog niet op te sturen. Daar waar er goede uitkomstmaten zijn, zeggen verzekeraars
deze te betrekken bij de zorginkoop. Een verzekeraar stelt dat hij slechts over 10% van wat hij
inkoopt kwaliteitsinformatie heeft. De discussie gaat vaak over wie de beste indicatoren heeft
en het komt er nog nauwelijks van om met de opgebrachte informatie iets te doen. “Iedereen is
bezig met kwaliteit en we doen het ongelooflijk goed. Maar er zijn verschillen. Die moeten we
durven benoemen en daarover het gesprek aangaan. Kijk, in dit boek staat dat wij niet goed
zijn in X. Niemand heeft er ooit iets tegen mij over gezegd”, aldus een zorgbestuurder. Het
wordt nog lastiger als het individuele specialisten betreft. Een verzekeraar: “Als we zien dat
chirurg X een hoge bovenregionale adherentie heeft, zouden wij die informatie transparant
moeten maken en gebruiken in de communicatie naar onze verzekerden?”
Mede door de verschillende belangen die er spelen blijkt de totstandkoming van indicatoren
voor kwaliteit een moeizaam proces te zijn. We zien verder dat er vanuit de beroepsgroep het
initiatief komt tot ambitieuzere registraties. De Dutch Institute for Clinical Auditing (DICA)
werd in de gesprekken veel genoemd. Andere initiatieven zijn de stichting Meetbaar Beter voor
de hartzorg en Zorg voor Uitkomst van de Santeon ziekenhuizen.
Naast de zoektocht naar aanvaardbare indicatoren die differentiëren op kwaliteit klinkt er
gemor over de hoeveelheid kwaliteitsindicatoren die ziekenhuizen moeten invullen en de
bureaucratie die dat met zich meebrengt. “Al met al gaat het om tienduizenden indicatoren, en

Inkoopsafari - Verkenning van de praktijk van zorginkoop

13

dat klinkt schandelijk, maar in de praktijk valt het mee. Bij de KLM klaagt niemand over de vele
boekwerken. Dat zijn ook hoogopgeleide professionals.”
Een ontwikkeling die zich af begint te tekenen is dat zorgverzekeraars professionals en
ziekenhuizen uitdagen om zelf aan te geven wat hoge kwaliteit is, in plaats van wat de
zorgverzekeraar bedenkt. Indicatoren waarmee de verzekeraar komt, worden niet
geaccepteerd. Professionals worden in de lead gezet om na te denken over hoe zij de beste
zorg kunnen leveren. Zilveren Kruis heeft het initiatief genomen met prestatie-inkoop voor
cataracten en borstkankerzorg – later gevolgd door verslavingszorg en geboortezorg. In deze
vorm van contractering worden ziekenhuizen uitgedaagd om op twee A4’tjes hun propositie
aan te geven en te duiden wat zij de beste zorg vinden. Zilveren Kruis toetst deze vervolgens
aan de hand van een aantal uitgangspunten (zoals prijs, kwaliteit en patiënt). De beste
aanbieders worden geselecteerd en krijgen een meerjarencontract met een open volume.
Ziekenhuizen zijn enthousiast over deze manier van inkopen/aanbesteden. Die laat hen
nadenken over hoe ze hoge kwaliteit tot stand kunnen brengen. Zowel voor ziekenhuizen als
voor verzekeraars is het eerst nog een intensief proces dat nogal wat extra inzet vraagt: het
indienen en beoordelen van voorstellen, het concretiseren van geselecteerde voorstellen en
het monitoren van de voortgang van projecten. Voorbeelden van zulke nieuwe vormen van
contractering zijn de contracten die VGZ en CZ met kliniek Bernhoven hebben gesloten en het
initiatief van Menzis voor Topzorg (afgeschaft in 2015).
Verzekeraars sturen aan op het terugdringen van ongewenste praktijkvariatie en korten
ziekenhuizen die veel behandelen ten opzichte van het landelijk gemiddelde. Ook nadat is
gecorrigeerd voor relevante factoren blijkt het ene ziekenhuis meer te behandelen bij een
bepaalde aandoening dan het andere ziekenhuis. Dit kan iets zeggen over over- en
onderbehandeling en ook over de kwaliteit van zorg.
Door de gebruiker ervaren kwaliteit
Naast de professionele kwaliteit worden binnen ziekenhuizen ook patiëntenervaringen
gemeten. Deze ervaringen blijken voor het ene ziekenhuis belangrijker te zijn dan voor het
andere. Sturing op patiëntenervaring via de inkoop vindt niet of beperkt plaats. Volgens
sommige ziekenhuizen is dit terecht: een patiënt kan een behandeling als goed hebben
ervaren, terwijl die niet tot een medisch goede uitkomst heeft geleid. Patiëntenervaringen
zouden daarom alleen in combinatie met medische resultaten bekeken moeten worden.
Andere ziekenhuizen vinden dat patiëntenervaringen veel belangrijker zouden moeten worden
en dat zorgverzekeraars die ook een nadrukkelijker rol moeten laten spelen binnen de
zorginkoop.
Kortom: over de hele linie speelt kwaliteit binnen de inkoop een beperkte, maar groeiende rol
door een aantal initiatieven van zowel zorgverzekeraars als zorgaanbieders. Echt selectief
inkopen waarmee specialisatie van ziekenhuizen wordt nagestreefd, is niet van de grond
gekomen. Zowel zorgverzekeraars als zorgaanbieders geven aan dat de onderhandelingen
uiteindelijk vooral over geld en risico gaan.

Inkoopsafari - Verkenning van de praktijk van zorginkoop

14

Toegankelijkheid

De toegankelijkheid tot ziekenhuiszorg is verbeterd. Het aantal wachtlijsten in Nederland is
beperkt, evenals de lengte ervan. Bij academische ziekenhuizen gelden er relatief langere
wachttijden, maar die worden eerder geaccepteerd omdat het (soms) over zeldzame zorg gaat.
Verder zijn er bepaalde (krimp)regio’s waar toegankelijkheid niet vanzelfsprekend is en onder
druk staat.
De meerjarenafspraken die sommige verzekeraars met sommige ziekenhuizen hebben
gemaakt, hebben invloed op het zorgaanbod in de regio en daarmee op de toegang tot zorg
door nabijheid van ziekenhuiszorg. Dat geldt ook voor fusies van ziekenhuizen waardoor
sommige ziekenhuislocaties sluiten of een veel beperkter zorgaanbod overhouden.
Doelmatigheid (efficiëntie)

De meeste geïnterviewde betrokkenen zijn van mening dat door zorginkoop de efficiëntie of
doelmatigheid verbeterd is. Zo hebben verzekeraars de kosten weten te drukken van medische
implantaten, hulpmiddelen en medicijnen. Ziekenhuizen hebben een prikkel gekregen om
prijzen te drukken. Er is meer zicht gekomen op verspilling, en om deze tegen te gaan werken
veel ziekenhuizen inmiddels volgens de managementfilosofie van LeanSixSigma. Ziekenhuizen
geven aan door verzekeraars gedwongen te worden meer bewust te kijken naar hun
zorgportefeuille en te kiezen waar ze goed in zijn. Dat de uitgaven aan medisch-specialistische
zorg wel toegenomen zijn, ligt aan een toegenomen vraag, aan de stijging van uitgaven aan
dure medicijnen en aan loonontwikkelingen.
Er wordt verschillend gedacht over hoe groot het potentieel voor een verdere
efficiëntieverbetering nog is. Waar diverse bestuurders benadrukken dat er flinke slagen zijn
gemaakt en er niet veel meer efficiencywinst te boeken is, erkennen zorgverzekeraars wel de
behaalde doelmatigheidswinst in de huidige processen, maar werpen tegelijk op dat
ziekenhuizen de “meest inefficiënte organisaties zijn die er zijn”. Aan de processen in
ziekenhuizen in Nederland is in honderd jaar weinig veranderd. Een verdere
doelmatigheidswinst zou mogelijk zijn door aanpassing van het dienstverleningsmodel
(delivery-model). Waar in het buitenland initiatieven zijn om de processen patiëntgestuurd te
maken, draait het in de Nederlandse ziekenhuizen om de agenda’s van de specialist.
Ziekenhuizen lijken erg op inkoop te leunen als prikkel voor verandering, terwijl ook intern naar
processen gekeken zou kunnen worden om tot efficiencyverbetering te komen, aldus een
verzekeraar.
Innovatie

Zorgverzekeraars blijken aparte afdelingen te hebben die zich bezighouden met innovatie. Er
blijkt enorm veel geïnnoveerd te worden (medische technologie en apps). De vraag is overigens
of al die innovaties even wenselijk zijn. Ook in ziekenhuizen is innovatie door de inzet van
nieuwe technologie of nieuwe processen normaal geworden.

Inkoopsafari - Verkenning van de praktijk van zorginkoop

15

Organisatie: spreiding en concentratie
In het hoofdlijnenakkoord is afgesproken om aan de ene kant hoogcomplexe zorg te
concentreren en aan de andere kant vooral chronische, acute en electieve (planbare) zorg te
spreiden en gespreid te houden, zodat deze zorg dicht bij de patiënt wordt aangeboden. Een
aantal betrokkenen wijzen op de regierol die verzekeraars in het stelsel hebben bij spreiding en
concentratie van medisch-specialistische zorg. Zo geeft een ziekenhuisbestuurder aan dat de
zorgverzekeraars juist zicht hebben op het netwerk of de keten en deze slimme keuzes zouden
moeten maken. Deze rol zouden ze na het hoofdlijnenakkoord in 2011 gepoogd hebben op te
pakken, maar inmiddels weer wat hebben laten varen. Het ging hier om de concentratie van
spoedeisende zorg via de zorginkoop. Deze concentratie zou de kwaliteit van spoedeisende
zorg verbeteren en de zorg doelmatiger maken. Zorgverzekeraars werden door de Autoriteit
Consument & Markt (ACM) teruggefloten en moesten beter onderbouwen waarom dit tot
kwaliteitswinst zou leiden. ZN heeft toen besloten om hier in gezamenlijk verband mee te
stoppen. Wel geven zorgverzekeraars aan dat ze afzonderlijk nog steeds inzetten op spreiding
en concentratie, maar dat dit minder gemakkelijk lukt dan wanneer ze dit gezamenlijk zouden
oppakken.
Nieuwe toetreders
Verder kan de huidige manier van inkopen van medisch-specialistische zorg nadelig uitpakken
voor nieuwkomers en ziekenhuizen die willen groeien. Het uitgangspunt voor de
onderhandelingen zijn de budgetten van het vorige jaar en de gemiddeld toegestane groei
volgens het hoofdlijnenakkoord. Dat wordt door betrokken partijen gepercipieerd als dat
verzekeraars bestedingsruimte moeten weghalen bij een ziekenhuis om ruimte te creëren voor
groei. Dit brengt de verzekeraar in een lastig onderhandelingsparket, omdat deze voor een
deel van de zorg wel afhankelijk is van deze ziekenhuizen.
Technologisch
Zonder uitzondering brachten geïnterviewden naar voren dat invoering van meer disruptieve
innovaties zoals beeldschermzorg onvoldoende van de grond komt, simpelweg omdat het
ziekenhuizen omzet kost. Binnen de spelregels van de NZa kan er pas sprake zijn van (medischspecialistische) zorg als er face-tot-facecontact is met een medisch specialist. Ziekenhuizen
kunnen de kosten van beeldschermzorg wel declareren op experimentele titel, maar dat levert
minder op dan bestaande en door het systeem erkende zorg. Met een innovatie als
beeldschermzorg schieten ze zichzelf dus in de voet. Zorgverzekeraars geven wel aan in enige
mate te kunnen sturen op het toepassen van beeldschermzorg. Zij zien immers welke
ziekenhuizen veel dure face-to-facezorg declareren en mogelijk weinig gebruik maken van een
ontwikkeling als beeldschermzorg. Sommige stellen dat het niet de inkoop is die voor
belemmeringen zorgt, maar de ingewikkelde declaratieregels van de NZa. De NZa heeft dan
wel gezorgd voor een experimenteertitel, maar deze is nooit gebruikt omdat die veel te
complex is.

1.4 Discussie
Gelet op de omvang van de (collectieve) middelen die erin omgaan, omvat medischspecialistische zorg verreweg het grootste deel van de zorgsector in Nederland. Dat gegeven
alleen al geeft het inkoopproces van medisch-specialistisch zorg gewicht. De verkenning laat
Inkoopsafari - Verkenning van de praktijk van zorginkoop

16

zien dat inkopers en verkopers van medisch-specialistisch zorg sterker bij elkaar betrokken zijn
geraakt. In deze slotparagraaf dragen we een aantal discussiepunten aan die naar aanleiding
van de gesprekken zijn opgekomen.
Driehoeksrelatie bestaat alleen op papier
Van een driehoeksrelatie in de medisch-specialistische zorg is geen sprake. De inkoop van
medisch-specialistische zorg is voornamelijk een zaak van verzekeraar en ziekenhuis, waarin de
verzekerde geen rol van betekenis speelt. Verzekerden laten zich niet sturen door de
zorgverzekeraar, en hun keuze voor een zorgverzekeraar maken zij niet op basis van
kwaliteitsontwikkeling door zorginkoop. Dit roept – vanuit de gedachte van de driehoeksrelatie
die de wetgever voor ogen had – een aantal vragen op. Wordt de mate waarin de verzekeraar
afspraken met ziekenhuizen kan maken, beperkt doordat het verzekeraars ontbreekt aan
mogelijkheden tot sturing van hun verzekerden? Betekent dit dat inkoop als zodanig niet
sturend is voor kwaliteitsbewaking en verbetering van ziekenhuiszorg? Geven
zorgverzekeraars via hun betrokkenheid bij fusies, bouw en sluitingen de vanuit
maatschappelijk oogpunt de gewenste richting aan medisch-specialistische zorg, de
zogenoemde stille inkoop? En wat betekent dit voor de positie en het bewaken van de
belangen van patiënten en verzekeraars? Die blijken tenslotte in handen te liggen van de
ziekenhuizen en de zorgverzekeraars.
Hoewel vanuit het stelsel gezien het inkoopdebat een beleidsrijk instrument zou kunnen zijn,
zijn verzekeraars in de praktijk allemaal hetzelfde gaan doen: de financiële kaders bewaken.
Feitelijke meerwaarde vanuit hun kant ligt niet in de logistieke processen in ziekenhuizen of in
aftersales, niet in het sturen van specialistisch zorgaanbod en nauwelijks in de toeleiding van
patiënten naar specifieke zorgaanbieders.
Gedifferentieerde inkoop
Opvallend vaak hoorden we de vergelijking met de autobranche. “Wat je van een verzekeraar
wil, is wat je bij autoverzekeringen ziet: als jij ruitschade hebt, bel je naar de verzekeraar en
geef je toestemming dat het voor jou wordt geregeld. Daar heb je geen twijfel bij. De logistiek
klopt, het proces klopt en je weet dat de ruit gemaakt wordt. Als blijkt dat de reparatie niet
goed is gegaan, kun je verhaal halen bij de verzekeraar. Die positie heeft de zorgverzekeraar op
geen van de domeinen.” Waar autoverzekeraars bovendien data gebruiken om te
differentiëren in de premie, gebeurt er in de zorg nauwelijks iets met de vele data over
prestaties van ziekenhuizen, maar ook niet met die van individuele behandelaars richting
cliënten of patiënten. De vraag is wel of differentiëren op specifieke kennis geoorloofd is in een
solidair systeem.
Opmerkelijk is dat de ziekenhuiszorg uiteindelijk als één grote bundel wordt ingekocht en
verkocht. In deze bundel worden dan allerlei verschillende afdelingen bij elkaar geveegd en die
omvat verschillende zorgonderdelen, van schoonmaken en catering tot verpleging en
behandeling. Zowel verzekeraars als ziekenhuizen geven aan dat onder deze koppelverkoop
bovendien verschillende typen zorg vallen die idealiter ook in een ander model te organiseren
is. Zo kan bijvoorbeeld laagcomplexe hoogvolumezorg (basiszorg) traditioneel ingekocht
worden. Voor netwerk- en beschikbaarheidszorg is een regionaal model eerder geschikt.

Inkoopsafari - Verkenning van de praktijk van zorginkoop

17

Ook de toegevoegde waarde van het naast elkaar werken van verschillende
inkopers/verzekeraars roept vragen op. Verzekeraars mogen nu niet bij elkaar aan tafel gaan
zitten. Er zit nog kramp in het systeem. Wat brengt het voort wanneer verzekeraars samen
zouden kunnen optrekken? Kan inkoop ook werken als één verzekeraar voor alle verzekeraars
gezamenlijk inkoopt? “De toegevoegde waarde van de zorgverzekeraar is ook juist dat deze
zicht heeft op de keten en het zorgnetwerk, en dus slimme keuzes zou moeten kunnen maken.
Wat voor zin heeft het om medisch-specialistische zorg binnen een regio door verschillende
zorgverzekeraars in te laten kopen?”, werpt een zorgbestuurder op. Verzekeraars geven zelf
aan niet in dit representatiemodel van ‘one model fits all’ te geloven als de beste manier voor
goede, toegankelijke en doelmatige zorg.
Het beeld dat bij ziekenhuizen is ontstaan, is: er is overcapaciteit, meer zorg moet in regionale
netwerken georganiseerd worden, concentratie van spoedeisende hulp is nodig en er is meer
specialisatie nodig. Er is een roep om door te pakken, verzekeraars moeten hun regierol
oppakken. Dit lijkt ervan uit te gaan dat er een ideale blauwdruk te maken is van het
ziekenhuislandschap. Het probleem is echter dat, hoewel sommige partijen hier wel van
overtuigd zijn, er geen of beperkt bewijs is dat deze ontwikkeling ook tot een betere kwaliteit
leidt en meer doelmatigheid oplevert. Er bestaat een spanning tussen de wens om door te
pakken en de zekerheid dat dit doorpakken ook leidt tot verbetering.
Met het stelsel als zodanig kunnen beide partijen in ieder geval zo goed uit de voeten dat
inkoop/verkoop niet wordt gebruikt om (zichtbare) keuzes in het zorglandschap te maken.
Verzekeraars sturen bijvoorbeeld slechts in beperkte mate aan op specialisatie door selectief in
te kopen: bepaalde ziekenhuizen laten specialiseren en extra financieringsruimte geven en
tegelijkertijd financiering voor dat specialisme elders wegnemen. Verzekeraars tonen zich
daarmee vooral marktvolgers en handhaven meer de status quo dan dat ze op verandering
aansturen.
Meerwaarde rol van verzekeraars
Hoewel de meerwaarde van verzekeraars bij zorginkoop beperkt lijkt bij de directe sturing op
kwaliteit en doelmatigheid, en concurrentie niet van de grond komt, heeft zorginkoop wel
andere ontwikkelingen op gang gebracht.
Wat niet in de jaarlijkse inkoopronde terug te vinden is, maar waar inkoop wel het vehikel voor
is, zijn de grote (investerings)beslissingen over de organisatie van medisch-specialistische zorg:
fusies, sluitingen en veranderingen. Dat heeft invloed op het ziekenhuislandschap. Die
besprekingen blijven echter binnenskamers. Naast verzekeraars gaat het dan ook om andere
partijen: banken, investeerders.
Hoewel de rol van inkoop op kwaliteitsverbetering in ziekenhuizen niet direct is vast te stellen
of te bepalen, heeft het kwaliteitsdenken met de invoering van zorginkoop door toedoen van
zorgverzekeraars wel zijn intrede gedaan. Medisch-specialistische zorg van allerlei typen en bij
uiteenlopende aandoeningen wordt bij de eindstreep weliswaar in één bundel ingekocht en
verkocht, de afgelopen jaren is het gedurende het inkoopproces vaker aan de orde om
kwaliteitseisen en -programma’s voor afzonderlijke aandoeningen te bespreken. Een
verzekeraar signaleert dat de aandacht voor kwaliteitseisen voor de zorg bij specifieke
aandoeningen patiëntenverenigingen en beroepsorganisaties aanzet om daarover mee te
Inkoopsafari - Verkenning van de praktijk van zorginkoop

18

denken en met voorstellen te komen. “Na 4 à 5 jaar tijd is er een algehele
mentaliteitsverandering op het gebied van kwaliteit ontstaan: van ‘de kwaliteit is overal goed’
tot ‘er is echt verschil die relevant is voor de uitkomst van de behandeling’”, aldus een
verzekeraar. Dit zou een meer gedifferentieerd zorgaanbod en ander keuzegedrag van
patiënten kunnen inluiden.
Inkoopwedloop
Zowel zorgverzekeraars als ziekenhuizen hebben fors geïnvesteerd om hun positie aan de
onderhandelingstafel te versterken. De vraag is of deze investeringen ook bijdragen aan
waardecreatie voor de patiënt (de koek groter maken) of alleen invloed hebben op de relatieve
onderhandelingsposities (verdeling van de koek). In dit laatste geval leidt zorginkoop slechts
tot hogere maatschappelijke kosten, omdat er door de inzet van extra personeel minder
middelen voor zorg overblijven. Dan is er sprake van een soort inkoopwedloop.
Hoewel verzekeraars en zorgaanbieders veel kanttekeningen plaatsen bij de werking van dit
stelsel, wordt de zorginkoop als regulerend instrument noch door verzekeraars noch door
ziekenhuizen betwist. “Ja, er wordt veel geklaagd. Maar laten we wel zijn, als een van beide
partijen er niet mee uit de voeten had gekund, had deze de stekker er al lang uitgetrokken”,
aldus een zorgbestuurder.
Hoofdlijnenakkoord: glas halfleeg of halfvol?
Enerzijds lijkt het concept van het hoofdlijnenakkoord, waarbij op centraal niveau afspraken
gemaakt worden, strijdig met de bedoeling in het stelsel, waarbij decentrale partijen
onderhandelen over prijs, volume en kwaliteit. Het kan ertoe leiden dat partijen zich minder of
niet meer inspannen voor de inkoop en verkoop, omdat de onderliggende motivatie over
bijvoorbeeld kwaliteit niet meer relevant lijkt en het centraal toch wel wordt geregeld.
Uiteindelijk treft de minister maatregelen. Daarnaast kan het tot conservatisme leiden, waarbij
bestaande partijen profiteren van het feit dat het budget van het voorgaande jaar als
uitgangspunt wordt genomen. Verzekeraars moeten geld ‘weghalen’ bij bestaande partijen om
ruimte te creëren voor nieuwe aanbieders.
Anderzijds wordt aangegeven dat het hoofdlijnenakkoord er wel toe heeft geleid dat
zorgverzekeraars de uitgaven enigszins hebben weten te beteugelen. Zorgverzekeraars
gebruiken het akkoord om bij ziekenhuizen iets voor elkaar te krijgen; ziekenhuisbestuurders
blijken vervolgens zorgverzekeraars weer te gebruiken om intern zaken geregeld te krijgen. In
die zienswijze is het akkoord een breekijzer om slim te budgetteren. Voor een centrale
overheid die ver van de praktijk af staat is het moeilijk om tussen zorginstellingen te schuiven
op basis van kwaliteit en doelmatigheid. Zorgverzekeraars kunnen dit via de zorginkoop
gemakkelijker en weten zo toch (beperkte) budgetverschuivingen te realiseren. Gesteld kan
worden dat partijen zich aan de nieuwe verhoudingen kunnen aanpassen en dat de
transitiekosten beperkt blijven. Het blijft bij schuiven in de marge, zonder dat hoge kwaliteit
(professioneel dan wel vanuit cliëntenperspectief) wordt beloond.
Door de jaren heen en met de opbouw van de business intelligence zijn verzekeraars veel over
de kwaliteit van een ziekenhuis te weten gekomen. Dat brengt hen niet zonder meer in een
steviger positie. Zorgaanbieders willen weliswaar dat verzekeraars hun inkoopbod motiveren,

Inkoopsafari - Verkenning van de praktijk van zorginkoop

19

maar hebben tegelijkertijd moeite met de constatering dat verzekeraars kunnen beoordelen
welke kwaliteiten het ziekenhuis levert.
Bij de dure geneesmiddelen is het de vraag of het macro-budgettair kader (MBK) realistisch
geraamd is, of dit niet op het bordje is komen te liggen van ziekenhuizen en zorgverzekeraars.
Zijn zorgverzekeraars met een onmogelijke opdracht op pad gestuurd, waardoor
onderhandelingen moeilijk zijn en tot conflicten leiden? Of is dit een slimme zet van het
ministerie geweest, waardoor de kostenstijging van medicijnen nog enigszins gedrukt wordt en
deels gecompenseerd wordt met doelmatigheidswinsten elders?
Waar is de patiënt en verzekerde?
Opvallend is dat wat de patiënt zelf belangrijk vindt slechts een beperkte rol speelt binnen het
inkoop-/verkoopproces bij medisch-specialistische zorg. Het gaat voornamelijk over financiële
kaders, en wanneer het over kwaliteit gaat binnen de inkoop, gaat het om professionele
opvattingen over kwaliteit. Alleen in het gesprek met de patiëntenvereniging is het gegaan
over het belang van gezamenlijke besluitvorming.
Geef ons rust
Er is een brede roep om meer rust en geen (grote) systeemwijzigingen. Het lijkt erop dat
wijzigingen van de spelregels leiden tot onzekerheid, en daarmee dat partijen juist meer een
machtsspel gaan spelen. Juist systeemwijzigingen maken het daarnaast mogelijk om het
systeem te bespelen. Er zijn geen pleidooien voor een fundamenteel ander stelsel, wel voor het
aanscherpen van spelregels en meer partnerschap. Aan de andere kant kunnen systemen ook
de huidige manier van werken in de kaart spelen. Kunnen ziekenhuizen juist in dit systeem niet
blijven werken in de huidige setting zonder ingrijpende keuzes te hoeven maken?

Inkoopsafari - Verkenning van de praktijk van zorginkoop

20

2 Zorginkoop Kraamzorg. Van
digitaal naar integraal
2.1 Inleiding
Onder kraamzorg wordt verstaan de assistentie tijdens de laatste periode van de bevalling door
een kraamverzorgende (partusassistentie) en de zorg gedurende de kraamperiode aan moeder
en kind (Kenniscentrum Kraamzorg 2015). De kraamverzorgende houdt de gezondheid van
moeder en kind in de gaten, draagt informatie over aan de verloskundige en/of de huisarts,
geeft voorlichting en adviezen aan de ouders en doet het huishouden. Het gaat bij kraamzorg
meestal om een periode van acht dagen (49 uur), maar afhankelijk van de indicatiestelling kan
deze korter (24 uur) of langer (80 uur) zijn. Zorgverleners indiceren op basis van een landelijk
indicatieprotocol kraamzorg (LIP). De inkoop van kraamzorg gebeurt door zorgverzekeraars.
De uitgaven aan kraamzorg vallen binnen het kader van de Zorgverzekeringswet (Zvw) en
bedroegen in 2014 € 298 miljoen (VWS 2016). In 2007 waren deze uitgaven nog € 228 miljoen.
Een van de oorzaken van de sterke stijging van de uitgaven is dat in 2008 het aantal uren
kraamzorg in het basispakket van 44 uur naar 49 uur is uitgebreid (NZa 2012). Er geldt voor
kraamzorg een eigen bijdrage per uur, deze is in 2016 € 4,20.
In de ziekenfondstijd was er één kraamzorg-/thuiszorgorganisatie per regio. Met de komst van
de Zorgverzekeringswet breidde het aantal kraamzorgorganisaties zich uit. Volgens de NZa
waren er in 2015 door alle zorgverzekeraars samen164 afzonderlijke aanbieders van kraamzorg
gecontracteerd. Het blijkt om een grote verscheidenheid aan kraamzorgorganisaties te gaan,
“van ZZP’ers tot grote aanbieders die in meer dan de helft van het land actief zijn” (NZa 2015).
Toetreding vindt met name plaats door zzp’ers, die groeien en personeel aannemen en zo weer
nieuwe organisaties worden. De toetreding tot de markt is in principe eenvoudig, omdat er
geen grote investeringen nodig zijn.
Zzp’ers werken vaak via een overkoepelende organisatie (bemiddelingsbureau). Deze zorgt
voor een contract met de zorgverzekeraar; een zzp’er zelf komt daarvoor niet in aanmerking.
Het bemiddelingsbureau draagt er dan zorg voor dat de zzp’ers aan de kwaliteitseisen voldoen
(kwaliteitsysteem, scholing en protocollen) en neemt hen de administratie en facturering uit
handen. Doordat de Belastingdienst dit als verkapt loondienstverband is gaan zien, is het voor
zzp’ers steeds lastiger om via een bemiddelingsbureau te werken. Bemiddelingsbureaus
worden zo gedwongen alleen te werken met kraamverzorgenden die voor meerdere
opdrachtgevers werken of om ze in loondienst aan te nemen. Daarnaast zien we dat zzp’ers
vaker in coöperaties samenwerken om vanuit die rechtsvorm contracten met zorgverzekeraars
aan te gaan.

Inkoopsafari - Verkenning van de praktijk van zorginkoop

21

Wat zijn belangrijke ontwikkelingen?

Het jaarlijkse aantal bevallingen is de afgelopen jaren afgenomen. Werden er in 2000 nog
206.619 baby’s geboren, in 2014 lag dit aantal op 175.181 (CBS StatLine). Er vinden steeds
minder bevallingen thuis plaats en steeds meer in het ziekenhuis. Was 25 jaar geleden ruim een
derde van alle bevallingen een thuisbevalling, nu is dat minder dan een kwart. Kraamzorg is een
typisch Nederlands fenomeen en komt in de rest van Europa bijna niet in deze vorm voor. In
het buitenland wordt deze zorg deels geleverd door andere zorgprofessionals; deels ligt het bij
ouders zelf of en hoe zij zorg bij het kraambed wensen. Er is afgelopen jaren een discussie
gevoerd over de vraag of kraamzorg essentiële zorg is die in het basispakket thuishoort (Trouw
2014). Met name het deel huishoudelijke hulp stond ter discussie. Het Zorginstituut Nederland
heeft de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) geadviseerd om kraamzorg in
het pakket te handhaven (ZIN 2015). Deze discussie – zo blijkt uit de gesprekken – heeft de
kraamzorgsector er bewust van gemaakt dat deze zich duidelijker moet profileren en zijn
toegevoegde waarde moet laten zien.
De geboortezorg, waaronder de kraamzorg, blijkt volop in ontwikkeling. In 2009 verscheen het
belangwekkende rapport Een goed begin van de Stuurgroep zwangerschap en geboorte (SZG
2009). Aanleiding voor dit rapport was het relatief hoge aantal perinatale sterftegevallen in
Nederland. In het rapport doet de stuurgroep aanbevelingen om het aantal maternale en
perinatale sterftegevallen als gevolg van suboptimale zorg te reduceren (in vijf jaar tijd te
halveren). De moeizame samenwerking tussen verloskundigen en gynaecologen wordt als een
belangrijke oorzaak van het relatieve hoge sterftecijfer gezien. Deze twee beroepsgroepen
blijken niet op één lijn te zitten en vertrouwen elkaar niet (Van Zweden 2014). Eén aanbeveling
betreft de instelling van het College Perinatale Zorg (CPZ) waarin de verschillende veldpartijen
samenwerken. Dit college werd gevraagd om tot een zorgstandaard voor integrale
geboortezorg te komen die beschrijft welke zorg een zwangere vrouw of kraamvrouw
aangeboden behoort te krijgen. Toen het CPZ daarover onderling niet tot overeenstemming
bleek te kunnen komen, greep het Zorginstituut Nederland in. Het nam de regie over en zette
5

zijn doorzettingsmacht in. Een andere aanbeveling van de stuurgroep is de invoering van
regionale verloskundige samenwerkingsverbanden (VSV) waaraan de verschillende
professionals uit de geboortezorgketen verplicht deelnemen. VSV’s zijn plaatselijke
samenwerkingsverbanden waarin gynaecologen, eerstelijns en tweedelijns verloskundigen,
kraamzorg en kinderartsen bij elkaar komen om afspraken te maken over bijvoorbeeld de
overdracht van cliënten of het vertalen van richtlijnen naar de lokale situatie.

2.2 De driehoeksrelatie
De zorginkoop

Organisatie en proces
Het jaarlijkse inkoopproces van kraamzorg begint met een zogeheten koepeloverleg tussen
brancheorganisatie Bo Geboortezorg en een zorgverzekeraar. Een verzekeraar geeft aan dat
daar de laatste jaren ook enkele kraamzorgorganisaties bij aanwezig waren. In dit overleg
wordt gesproken over het beleid en de speerpunten voor de inkoop van kraamzorg. Als
Noten
5
https://www.zorginzicht.nl/bibliotheek/integrale-geboortezorg-zorgstandaard/Paginas/Home.aspx
Inkoopsafari - Verkenning van de praktijk van zorginkoop

22

voorbereiding voor dat gesprek houdt de brancheorganisatie een enquête onder haar leden.
Doel van deze enquête is om te kijken hoe de inkoop het afgelopen jaar is gegaan: wat ging
goed en wat kan beter? Zorgverzekeraars bepalen hun inkoopbeleid op basis van dit overleg en
van de eigen visie op geboortezorg, waar kraamzorg deel van uitmaakt. Ook een rol spelen de
interne signalen uit de eigen organisatie, externe (demografische) ontwikkelingen en het
landelijk overheidsbeleid. Soms zetten de verzekeraars ook een patiëntenpanel in om te
bepalen wat patiënten belangrijk vinden. In april maken zorgverzekeraars hun inkoopbeleid
openbaar. Op basis van dit beleid kunnen aanbieders van kraamzorg eventueel in gesprek gaan
met verzekeraars, maar aanbieders geven aan dat in de praktijk blijkt dat verzekeraars hier
vaak niet op zitten te wachten. Zorgverzekeraars voeren eigenlijk alleen met
kraamzorgaanbieders een gesprek als er problemen zijn of als er sprake is van een overname of
fusie. Eén verzekeraar maakte er wel werk van door een landelijke vergadering te organiseren.
Kraamzorgorganisaties ervaren deze vergadering echter als een eenzijdig gesprek, omdat ze
voor inspraak geen ruimte ondervinden. Op basis van het contracteerbeleid kijken
kraamzorgaanbieders of ze hun organisatie nog kunnen bijsturen. Omstreeks september
bieden zorgverzekeraars contracten aan.
Het uiteindelijke contracteren is een geautomatiseerde aangelegenheid en er vinden geen
fysieke individuele onderhandelingen plaats. Wel komt het voor dat er op basis van een digitaal
aangeboden overeenkomst via de mail onderhandeld wordt. Bij een zorgverzekeraar is over
het algemeen één inkoper verantwoordelijk voor de gehele kraamzorg. Aanbieders geven aan
dat ze de betrokkenheid van de zorgverzekeraar missen. In het verleden kende Zilveren Kruis
relatiemanagers, maar deze blijken er niet meer te zijn. Een verzekeraar geeft aan dat die
betrokkenheid juist eerder groter is geworden, maar zich meer richt op regionale ketens en
minder op individuele aanbieders.
Differentiatie
Zorgverzekeraars verschillen in de mate waarin ze gedifferentieerd inkopen. Zorgverzekeraars
kennen over het algemeen een paar standaard contractopties, waarbij afhankelijk van
bepaalde criteria een aanbieder in aanmerkingen komt voor een gunstiger contract. Het gaat
hier enerzijds om kortingen op het maximale tarief dat de NZa heeft vastgesteld, en anderzijds
om de mogelijkheid om dit maximumtarief met maximaal 10% op te hogen: het zogenaamde
max-maxtarief. Om überhaupt een contract te krijgen moet de zorgaanbieder aan een aantal
basiseisen voldoen. Dit zijn als het ware standaardcontractvoorwaarden. Voor een deel zijn die
bij elke zorgverzekeraar gelijk, zoals voor de WTZi-toelating, de financiële stabiliteit, het
kwaliteitssysteem en het mogelijk maken van materiële controle. Voor een deel zitten hier
verschillen in, bijvoorbeeld bij de minimale omvang van de zorgverlenersorganisatie, het
lidmaatschap van een brancheorganisatie en vertegenwoordiging in een VSV. Over de
tariefbepaling verschilt de perceptie van de zorgverzekeraar met die van de zorgaanbieder. Er
zijn zorgverzekeraars die werken met een basistarief dat verhoogd kan worden als er aan
aanvullende kwaliteitscriteria wordt voldaan. Zorgaanbieders ervaren dit eerder als een
(maximum)tarief dat direct gekort wordt als niet aan aanvullende criteria wordt voldaan. Denk
daarbij aan opleidingseisen, een niet te groot aandeel zzp’ers, ketenafspraken en een
herkenbare bedrijfsruimte. Tot slot zijn er situaties waarin zorgaanbieders bij bepaalde
zorgverzekeraars een max-maxtarief krijgen, zoals wanneer ze zorg leveren in een
achterstandswijk en bij specifieke specialisaties (bijvoorbeeld het vervangen van een katheter).

Inkoopsafari - Verkenning van de praktijk van zorginkoop

23

Er zijn echter ook (kleinere) zorgverzekeraars die werken met één standaardcontract zonder
dat er aanvullende vragenlijsten ingevuld moeten worden voor tariefopslagen en/of -afslagen.
Wanneer aanbieders geen contract tekenen, krijgen hun cliënten vaak – afhankelijk van hun
polis – het restitutietarief vergoed. Bij grotere aanbieders kan dit tarief meestal niet uit en dan
zijn ze dus aangewezen op een contract met zorgverzekeraars. Dat ligt mogelijk anders voor
zzp’ers, omdat zij minder overhead kennen. Het restitutietarief ligt inmiddels zo laag dat het
ook voor zzp’ers lastig wordt om hiermee uit de voeten te kunnen (50-80%).
Een innovatief inkoopproces is prestatie-inkoop. Bij prestatie-inkoop geven zorgaanbieders
aan welke uitkomstindicatoren van kwaliteit ze willen verbeteren en hoe ze daarop beoordeeld
willen worden. Dat kan ook het streven zijn om een al hoge score te handhaven. Zilveren Kruis
heeft met zes VSV’s een prestatiecontract afgesloten. Het betreft hier driejarige contracten
met een budgetgarantie (Skipr 2016). Zorgaanbieders zijn veelal positief over deze nieuwe
manier van inkopen, maar er zijn er ook die vrezen dat goede intenties vervallen in meer
bureaucratie en overleg.
Betrokkenheid van cliënten bij het zorginkoopproces
De medezeggenschap van cliënten in het beleid van aanbieders en inkopers is beperkt. Dit
komt ook doordat zwangere vrouwen slechts een beperkte periode gebruikmaken van
kraamzorg en langdurige betrokkenheid beperkt is. Zorgverzekeraars hebben wel contact met
patiëntenverenigingen als de Patiëntenfederatie Nederland en Het ouderschap. Ook blijkt in de
nieuwe zorgstandaard het instellen van cliëntenraden opgenomen. Dit geldt dan niet voor
individuele aanbieders, maar voor de VSV’s en integrale geboortezorgorganisaties.
Het keuzeproces van de zorggebruiker

In het nieuwe zorgstelsel is ten opzichte van de ziekenfondstijd de keuzevrijheid toegenomen
doordat men uit meerdere aanbieders kan kiezen. Er zijn verschillende kanalen waarlangs een
verzekerde een keuze maakt voor of terechtkomt bij een kraamzorgaanbieder. Een heel
belangrijk kanaal is het advies van de verloskundige. Ook blijkt mond-tot-mondreclame in de
omgeving heel belangrijk. Verder is het internet voor ouders een vindplaats voor een
kraamzorgaanbieder. Een beperkt aandeel van de zorgvragers belt met hun verzekeraar voor
advies.
Als een zwangere vrouw aanvullend verzekerd is, krijgt zij vaak een kraampakket van de
zorgverzekeraar. Bij sommige zorgverzekeraars wordt het kraampakket sowieso vergoed. Het
aanvragen van een kraampakket leidt tot een contact van de zwangere verzekerde met de
zorgverzekeraar en dit zou een mogelijkheid geven tot sturing vanuit de zorgverzekeraar. In de
praktijk blijken verzekeraars dit slechts beperkt te gebruiken. Een kraampakket wordt digitaal
aangevraagd en via de website wordt de verzekerde op informatie gewezen over het aanbod.
Binnen de kraamzorg is er op dit moment heftige concurrentie tussen aanbieders. Er wordt
geïnvesteerd om hoog in de zoekmachines op het internet te komen, er worden cadeaus
gegeven bij inschrijving, aanbieders staan op beurzen en maken reclame. Dit leidt ook tot
uitwassen die vanuit een maatschappelijk oogpunt minder wenselijk zijn. We horen dat
kraamzorgaanbieders verloskundigen een auto aanbieden en dat aanbieders klanten proberen
Inkoopsafari - Verkenning van de praktijk van zorginkoop

24

binnen te hengelen op soms misleidende manieren, bijvoorbeeld door hun naam te laten lijken
op die van een populaire aanbieder.
De invloed van de inkoop op de keuze voor een zorgverzekeraar

Binnen de logica van de Zorgverzekeringswet kiezen verzekerden hun zorgverzekeraar mede
op basis van hoe goed zij de inkoop uitvoeren. Het idee is immers dat goede inkoop leidt tot
een betere prijs-kwaliteitverhouding. Uit de gesprekken blijkt echter dat de verschillen tussen
zorgverzekeraars beperkt zijn en dat verzekerden hun zorgverzekeraar niet kiezen op de
manier waarop deze de kraamzorg heeft ingekocht.

2.3 Wat heeft de inkoop gebracht?
Kwaliteit (professioneel en volgens de gebruiker)

Kwaliteit binnen de kraamzorg kent meerdere aspecten. We maken onderscheid tussen
(medisch) professionele kwaliteit en patiëntervaringen.
Binnen de inkoop blijkt met name gestuurd te worden op professionele kwaliteit. Dit gebeurt
via criteria als: is de continuïteit geregeld, beschikken kraamverzorgenden over de juiste
opleiding en doen ze voldoende aan nascholing, vindt de intake thuis plaats, is er een
kwaliteitssysteem, zijn er protocollen, en zijn er werkafspraken met ketenpartners. Het gaat
hier met name om structuur- en procesindicatoren. Een verzekeraar wijst op het feit dat deze
indicatoren door landelijke partijen gezamenlijk zijn vastgesteld (kraamzorgkoepels,
consumentenbond, IGZ, ZN). Het doel was dat partijen zich aan de landelijk vastgestelde
indicatoren conformeerden en niet iedereen eigen indicatoren zou gaan vaststellen. Soms is de
uitvraag voor het sluiten van een contract zeer specifiek en gedetailleerd, en ervaren
zorgaanbieders het als ballast. Er zijn aanbieders die vinden dat de zorgverzekeraar zich te zeer
bemoeit met de bedrijfsvoering en op de stoel van de bestuurder van de kraamzorgaanbieder
gaat zitten. Hoewel zorgverzekeraars veel eisen stellen, blijken ze deze beperkt te toetsen. Wat
ook speelt is dat er vanuit de sector zelf het initiatief is genomen om via het Kenniscentrum
Kraamzorg een kwaliteitsregister in te voeren. Om zich te registreren moeten
kraamverzorgenden aan eisen voldoen ten aanzien van opleiding en het zich houden aan een
beroepscode. Ook houdt de inspectie nog toezicht op de medisch-professionele kwaliteit.
Naast het belang van medisch professioneel handelen is er gewezen op het belang van meer
algemene competenties. Een belangrijk doel van kraamzorg is, naast het letten op de
gezondheid van moeder en kind, immers ook het begeleiden van de moeder naar haar nieuwe
rol door middel van voorlichting en adviezen over babyverzorging en -voeding. Hiervoor is
bijvoorbeeld een competentie als goed kunnen coachen enorm belangrijk. Op dit soort
competenties wordt via de inkoop nu niet gestuurd. Verzekeraars geven aan dat binnen de
sector hierop het zicht ontbreekt.
Het beoordelen van kwaliteit in termen van uitkomsten lijkt bij de inkoop van kraamzorg op dit
moment nauwelijks te gebeuren. Er is momenteel één uitkomstindicator die min of meer
geaccepteerd is: het slagingspercentage voor borstvoeding. Verder zou het aantal kritische
observaties (signaleringen) een uitkomstprestatie kunnen zijn. Kraamzorgaanbieder De
Inkoopsafari - Verkenning van de praktijk van zorginkoop

25

Waarden heeft de zogenoemde ERKEN-studie uitgevoerd (Evaluatie Risicosignalering
Kraambed en Nazorg). Uit deze studie bleek dat de kraamzorg bij 56% van de 1144
onderzochte gezinnen in de eerste week gezondheidsrisico’s bij moeder en/of kind signaleert
en hen doorverwijst. Meerdere kraamzorgorganisaties zijn momenteel het ERKENII onderzoek
aan het uitvoeren.
Een andere dimensie van kwaliteit betreft de ervaringen en de tevredenheid van de
patiënten/klanten. Zowel zorgaanbieders als verzekeraars meten dit, maar het speelt bij
zorginkoop een beperkte rol. Zorgverzekeraars publiceren de cijfers op hun websites, maar
volgens aanbieders gebruiken verzekerden deze beperkt voor het kiezen van een
zorgaanbieder. Zorgverzekeraars delen alleen de eindbeoordeling en niet waaruit deze is
opgebouwd, waardoor deze als stuurinformatie voor de aanbieder beperkt bruikbaar is.
Ook wordt er gewezen op het belang van een goede relatie tussen de kraamverzorgende en de
moeder. Deze relatie zou eveneens een belangrijk uitkomstindicator kunnen zijn. Een
aanbieder geeft aan dat het een stuk ontspanning geeft als de relatie goed is.
Kortom, er lijkt via de inkoop met name te worden gestuurd op structuur- en procesindicatoren
waarvan verondersteld wordt dat ze bijdragen aan een betere kraamzorg. Verzekerden kiezen
echter vooral op basis van ervaringen van anderen en de persoonlijke klik met de
kraamverzorgenden. Deze twee dimensies hoeven niet gecorreleerd te zijn: een moeder kan
heel tevreden zijn als de kraamverzorgende goed schoonmaakt en aardig is, maar minder goed
is in het signaleren van gezondheidsrisico’s. Andersom kan een kraamverzorgende heel kundig
zijn en goed signaleren, maar kan een moeder ontevreden zijn over de kraamzorg. Het is dan
ook maar de vraag of het via de inkoop investeren in medisch-professionele kwaliteit leidt tot
meer verzekerden.
Opvallend is dat bijna alle gesprekspartners aangeven dat de kwaliteit door de zorginkoop is
verbeterd. Dit schrijven ze toe aan de eisen die zorgverzekeraars stellen en aan de
bewustwording van het belang van kwaliteit die hiervan uit is gegaan. Zorgverzekeraars geven
aan dat ze een kwaliteitsstandaard neerzetten die verder gaat dan die van het
kwaliteitsregister of de IGZ.
Toegankelijkheid

Uit de gesprekken blijkt dat de toegankelijkheid tot goede kraamzorg op dit moment geen
probleem is: er zijn geen tekorten meer zoals in het verleden het geval was. De redenen die
worden gegeven zijn het relatieve gemak waarmee nieuwe aanbieders kunnen toetreden, het
lagere aantal geboorten en de zorginkoop. Als er een tekort aan kraamzorgaanbieders dreigt,
moeten zorgverzekeraars ingrijpen om te kunnen blijven voldoen aan hun zorgplicht. De
zorgplicht houdt in dat een verzekeraar ervoor moet zorgen dat zijn verzekerden zorg of een
vergoeding van zorg krijgen als zij daar recht op hebben (www.nza.nl). Onderzoek van de NZa
bevestigt het beeld dat de kraamzorg goed toegankelijk is: “Uit onderzoek onder zwangere of
net bevallen vrouwen blijkt dat enkel een zeer klein percentage (1,4%) minder uren kraamzorg
heeft ontvangen dan waar zij recht op had, omdat de kraamzorgorganisatie te weinig
capaciteit had om voldoende uren te leveren” (NZa 2012: 9). Vanuit de zorginkoop lijkt er op dit
moment aangestuurd te worden op het niet laten groeien van het kraamzorgaanbod. Zo zijn er
Inkoopsafari - Verkenning van de praktijk van zorginkoop

26

zorgverzekeraars die in 2016 geen nieuwe aanbieders contracteren. Ze kunnen dit doen omdat
het aanbod groot genoeg is om te voldoen aan de wettelijke zorgplicht.
Doelmatigheid (efficiëntie)

Opvallend genoeg is het in de gesprekken weinig gegaan over het beheersen van de kosten via
de inkoop. Mogelijk heeft dit te maken met het feit dat de ruimte voor zorgverzekeraars
redelijk beperkt is om hierop te sturen: het aantal geboorten is gegeven, de indicatiestelling
wordt volgens een landelijk protocol door de aanbieder uitgevoerd en er gelden
maximumtarieven. Een inkoper heeft een bepaald financieel mandaat van zijn bestuur
gekregen en zal hierbinnen moeten blijven, maar echt op volume wordt er niet gestuurd. Een
zorgverzekeraar heeft enige ruimte om door middel van afslagen onder het tarief te gaan
zitten en kan invloed uitoefenen via het max-maxtarief (zie 2a, Inkoopproces). Tegelijk stellen
partijen dat door de inkoop de efficiëntie van het zorgproces en het kostenbewustzijn zijn
verbeterd.
Innovatie: op weg naar integrale geboortezorg

Binnen de sector geboortezorg, waar kraamzorg deel van uitmaakt, is er een sterke beweging
naar verticale integratie. Het gaat dan om samenwerking van de verschillende, bij
geboortezorg betrokken actoren en om de tariefstelling die daarmee spoort. Hoewel de
minister al in de jaren negentig van de vorige eeuw liet verkennen of VSV’s de samenwerking
tussen partijen bevorderen (De Veer et al. 1996), is na het verschijnen van het rapport Een goed
begin van de stuurgroep zwangerschap en geboorte in 2009 de vorming ervan in een
stroomversnelling gekomen. Zorginkoop blijkt daarbij een belangrijke drijvende kracht te zijn.
Zo belonen verzekeraars zorgaanbieders wanneer ze aan een VSV deelnemen. Er zijn inmiddels
82 VSV’s gekomen. Uit de gesprekken blijkt dat de deelname van partijen, en kraamzorg in het
bijzonder, niet overal even voorspoedig verloopt. Het gaat hier om partijen die niet op dezelfde
lijn zitten en soms concurrenten van elkaar zijn. Partijen zijn voor een groot deel vrij in hoe ze
een VSV vormgeven. Een kraamzorgaanbieder verzucht dat deze benadering niet efficiënt is en
vraagt zich af of niet voor meer standaardisering gekozen had moeten worden. Hier valt
tegenin te brengen dat op deze wijze wel rekening kan worden gehouden met regionale
variëteit en dat elk samenwerkingsverband zijn eigen model kan zoeken (Boesveld 2016).
Daarnaast zijn er inmiddels integrale tarieven vastgesteld. Een integraal tarief betekent dat
zorgverzekeraars één prijs betalen voor alle zorg die binnen een integrale
geboortezorgorganisatie geleverd wordt. Hoe dit vervolgens over de partijen verdeeld wordt is
aan de organisatie zelf. De NZa heeft anticiperend op een aanwijzing van de minister daarover
een experimentele beleidsregel opgesteld die in 2017 ingaat. Regio’s kunnen ervoor kiezen om
in overleg met verzekeraars een integrale bekostiging in te voeren. Uitgangspunt is dat de
zorgverzekeraar en de contracterende zorgaanbieder het geheel aan prestaties overeenkomen
(NZa 2016). Hoewel naast het integrale tarief op dit moment de bestaande bekostiging op
basis van de aparte prestatie kraamzorg nog bestaat, is de vrees dat er straks geen afzonderlijk
tarief meer is voor kraamzorg, waardoor deze partijen voor hun voortbestaan lid zouden
moeten worden van een integrale geboortezorgorganisatie.

Inkoopsafari - Verkenning van de praktijk van zorginkoop

27

De positie van kraamzorgaanbieders is ten aanzien van de vorming van en de
vertegenwoordiging binnen een VSV verschillend. In één regio werden kraamzorgaanbieders
vertegenwoordigd door de bestuurders van de twee grootste aanbieders. Dit om het aantal
mensen aan de tafel overzichtelijk te houden en omdat zzp‘ers moeilijk ruimte hebben om aan
de gesprekken deel te nemen. Er zijn inmiddels naast de VSV’s ook
kraamzorgsamenwerkingsverbanden opgericht (KSV’s). Zorgverzekeraars hebben verschillend
beleid voor de integrale geboortezorg. De ene verzekeraar wil bijvoorbeeld per se dat de
kraamzorg hier onderdeel van is, terwijl de andere dit niet noodzakelijk acht.

2.4 Discussie
Omtrent de organisatie en aansturing van kraamzorg in Nederland is het bepaald niet rustig.
Waar kraamzorg – een sector die beperkt is van omvang en ogenschijnlijk duidelijk en kenbaar
wat betreft de rol van de verschillende actoren bij inkoop – overzichtelijk lijkt, is de praktijk
zoals deze ons voorkomt een andere. In deze slotparagraaf dragen we een aantal
discussiepunten aan die naar aanleiding van de gesprekken zijn opgekomen.
Zzp’ers en kleine aanbieders
Gelet op de richting waarin de sector zich beweegt, kan zorginkoop ten koste gaan van kleine
aanbieders en zzp’ers. Door inkoop komen er allerlei eisen (denk aan een kwaliteitssysteem,
protocollen, opleidingen) en daar kunnen grote organisaties beter aan voldoen dan kleine
organisaties. Dit is wenselijk wanneer deze kleine aanbieders ook minder goede medisch
professionele kwaliteit leveren. Het stellen van zulke eisen drukt dan die organisaties weg die
bijvoorbeeld voor minder continuïteit zorgen of minder goed samenwerken. Het is echter heel
wel mogelijk dat kleine organisaties juist op andere aspecten van kwaliteit beter scoren dan
grote organisaties. Denk bijvoorbeeld aan patiëntentevredenheid en de relatie tussen moeder
en kraamverzorgende.
Daarnaast belemmert het stellen van allerlei eisen sowieso toetreding van nieuwe, vaak
innovatieve aanbieders. Dat is van belang voor het overeind blijven van de waarde van
voldoende keuzemogelijkheid voor cliënten en de mogelijkheid voor kraamverzorgende om als
zelfstandige te kunnen werken. Het probleem dient zich wel aan dat een te groot aantal
aanbieders de samenwerking tussen zorgverleners kan bemoeilijken en als zodanig mogelijk de
collectieve uitgaven aan zorg opdrijven.
Sterke centrale sturing vanuit de overheid
Zorgverzekeraars worden geconfronteerd met een overheid die sturend optreedt, zoals met de
beleidsvorming rondom integrale geboortezorg. Zorgverzekeraars volgen dit door via integrale
tarieven sterk te sturen op samenwerking. Zoals een verzekeraar stelt: goed samenwerken in
de geboortezorg wordt minder vrijblijvend. Echter, doordat deze bekostiging niet aansluit op
het huidige aanbod, bestaat het gevaar dat dit leidt tot veel chaos en botsende belangen.
Mogelijk zijn dit noodzakelijke ‘kosten’ om op langere termijn tot een betere situatie te komen,
maar het kan ook leiden tot veel wantrouwen in de sector en fout lopen. Een verzekeraar geeft
aan alleen te werken met integrale tarieven als dit bij het aanbod past. Het paradoxale is dat de
overheid marktwerking wenst en dan juist in de deelsector waar deze plaatsvindt, deze ook
weer met beleid de nek omdraait.
Inkoopsafari - Verkenning van de praktijk van zorginkoop

28

Zorgverzekeraars op de stoel van de zorgverlener?
Zorgverzekeraars willen kraamzorg op kwaliteit inkopen. Kwaliteit kent meerdere dimensies:
het medisch-professioneel handelen, patiëntenervaring, kwaliteit van de relatie en signalering
van risico’s voor moeder en kind. Vooralsnog zijn er geen goede uitkomstmaten voorhanden
die voor de inkoop van kraamzorg leidend kunnen zijn. Gezien de brede en complexe
doelstellingen is het ook nog de vraag of kraamzorg zich er überhaupt voor leent om op
uitkomstmaten te worden beoordeeld.
Het accent bij de inkoop van kraamzorg ligt nu sterk op de medisch-professionele kwaliteit;
overigens ook de komst van de VSV’s en integrale geboortezorg wordt gedreven vanuit het
verbeteren van medisch-professioneel handelen. Partijen hebben gezamenlijk landelijk allerlei
structuur- en procesindicatoren vastgesteld, waardoor het niet verwonderlijk is dat
verzekeraars daarop sturen. Het meten van indicatoren is een wettelijke plicht.
Dit leidt bij kraamzorgaanbieders wel tot hoge ervaren administratieve lasten, die
met name kleine kraamaanbieders voor grote problemen stelt. Ook ervaren
aanbieders dat zorgverzekeraars zich bemoeien met processen en zo op de stoel van
de zorgverlener gaan zitten. Prestatie-inkoop van Zilveren Kruis is als alternatief
interessant. Hier geven zorgaanbieders zelf aan waar ze op beoordeeld willen
worden.

Inkoopsafari - Verkenning van de praktijk van zorginkoop

29

3 Zorginkoop Intramurale
ouderenzorg. Is er een nieuwe rol
voor het zorgkantoor?
3.1 Inleiding
Intramurale ouderenzorg is zorg voor ouderen die niet meer zelfstandig kunnen wonen en een
relatief zware zorgvraag hebben. Onder de zorg valt verblijf, medische zorg en behandeling,
maaltijdvoorziening, huishoudelijke hulp, welzijnsactiviteiten en outillagemiddelen.
Momenteel wonen zo’n 160.000 ouderen in een intramurale zorginstelling met een indicatie
van het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ). Het aantal zorginstellingen in Nederland voor
intramurale ouderenzorg daalt al een aantal jaar. In 2012 (de recentste meting van de NZa)
waren er bijna 791 intramurale zorginstellingen in Nederland, 35 minder dan in 2010 (NZa
2013). In 2012 waren er bijna twee keer zo veel nieuwe toetreders tot de markt (28) dan
uittreders (15). Dit alles wijst op een flink aantal fusies en faillissementen. Naast de 450
zorginstellingen voor intramurale ouderenzorg (verzorging en verpleging) die gezamenlijk een
krappe 2000 locaties omvatten (IGZ 2014), gaat het om instellingen voor gehandicaptenzorg
en ggz.
De totale uitgaven aan langdurige zorg bedragen in 2016 bijna € 10 miljard. De geplande
bezuinigingen op verpleeghuizen uit het Regeerakkoord vanaf 2017 zijn inmiddels van de baan.
Doordat er echter steeds meer nieuwe zorginstellingen voor intramurale ouderenzorg komen,
zijn er steeds minder middelen beschikbaar voor bestaande zorginstellingen. Een kwart van de
zorginstellingen draait nu verlies (Van der Elsen 2016). De verwachting is dat het aantal
ouderen in de intramurale zorg – bij ongewijzigde toewijzingsregels – toeneemt. Met name het
aantal mensen met een zwaardere indicatie stijgt.
Wat zijn belangrijke ontwikkelingen?

In 2015 is de langdurige zorg overgeheveld van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten
(AWBZ) naar de Wet langdurige zorg (Wlz). Het ministerie van VWS presenteerde begin 2015
een plan van aanpak, Waardigheid en trots, om de kwaliteit van de langdurige zorg in
verpleegtehuizen te verbeteren. De daarop geformeerde taskforce met dezelfde naam kwam
begin 2016 met een kwaliteitskader. Ook vanuit andere partijen kwamen er initiatieven om het
overheidsbeleid en het systeem te verbeteren, onder meer van een aantal
zorginstellingbestuurders die zich verenigd hebben in de KISS-groep (Keep It Short & Simple),
van financials in de zorg (beroepsvereniging HEAD) en vanuit de gezamenlijke cliëntenraden
(LOC). Jaarlijks stelt de minister de budgetten voor de langdurige zorg vast. Zorgkantoren
weten dan waar ze aan toe zijn en hebben daardoor een prikkel om de kosten te beheersen.

Inkoopsafari - Verkenning van de praktijk van zorginkoop

30

De laatste jaren bewegen de zorgkantoren naar elkaar toe. Waar zorgverzekeraars gezamenlijk
via ZN geen (inkoop)afspraken mogen maken, ligt die weg wel open voor zorgkantoren. Met
ingang van 2016 is, met inspraak van de cliëntenraden, op drie punten een landelijk systeem tot
stand gekomen. Er is nu een landelijk inkoopkader met regionale uitwerkingen. Dit bevat
expliciet de voornemens van de zorgkantoren, de nadruk ligt op de relatie en de dialoog en
minder op kwantitatief resultaat, en er komt ruimte voor meerjarenafspraken om de
administratieve last te verminderen.

3.2 De driehoeksrelatie
De zorginkoop

Organisatie en proces
Inkoop van de langdurige intramurale ouderenzorg is door de wetgever belegd bij regionale
zorgkantoren, waarvan er in Nederland 32 zijn. Zorgkantoren voeren deze uit namens de
zorgverzekeraars; beleid wordt op het niveau van de zorgverzekeraar geformuleerd. De taak
van het zorgkantoor – dat nauw gelieerd is aan de grootste zorgverzekeraar in de betreffende
regio maar zelfstandig werkt – is om alle onder de Wlz vallende zorg in de eigen regio in te
kopen, te administreren en te controleren. Om aanspraak te maken op intramurale
ouderenzorg hebben mensen een indicatie van het CIZ nodig. Het toegekende budget dat
samenhangt met het bepaalde zorgzwaartepakket (ZZP) gaat naar de zorginstelling. Mensen
die in een zorginstelling verblijven, betalen daarvoor ook een eigen bijdrage. Het CAK stelt de
hoogte van de eigen bijdrage vast en int het geld voor de overheid.
Het inkoopspel voor intramurale ouderenzorg vindt dus plaats tussen zorgkantoren en
zorginstellingen. Bij zorgkantoren houden zich tientallen mensen bezig met inkoop, en hier
hebben zich de laatste jaren heel wat personeelswisselingen voorgedaan. Bij zorginstellingen is
het aantal verkopers de laatste jaren fors toegenomen, van één persoon naar een team tot
soms een flinke afdeling. Geïnterviewden noemen de zware bureaucratische lasten van het
systeem en de tussentijdse wijzigingen als oorzaken van de toename van inkoop- en
verkooppersoneel. De moeilijkheid of weerbarstigheid van de onderhandelingen zelf zijn niet
zozeer de aanleiding tot uitbreiding van de inkoop-/verkoopteams. Voor één zorginstelling die
wij spraken is het een bewuste keus om niet met een verkoopteam te werken, maar
professionals het gesprek te laten voeren. “Wat wordt afgesproken – de plussen evenals de
minnen – wordt dan veel beter ‘verkocht’ in de organisatie. De vraag is met inkoop: waar leg je
het ongemak neer, aan de onderhandelingstafel of in de organisatie?”
Grosso modo ziet het inkoopspel er als volgt uit. De inkoopcyclus begint bij het zorgkantoor.
Dat maakt een inschatting van financiële middelen en de vraagontwikkeling en stelt een plan
op. Met de openstelling van dit plan op 1 juni start het contracteringsproces. Tot 1 september
hebben zorginstellingen de gelegenheid om via een portal de benodigde documenten te
uploaden, van zaken waarover afspraken zijn gemaakt tot de bestuursverklaring en de
handtekening van de cliëntenraad aan toe. In het najaar volgen gesprekken – soms tot wel vijf
of zes – tussen een inkoper van het zorgkantoor en de zorginstelling, waarbij de eerste vooral
toelichting geeft op het plan en aangeeft wat van zorginstellingen wordt verwacht. Zowel
zorgkantoren als zorginstellingen beamen dat de gesprekken geen enkele invloed hebben op
het contract. Het is een eenzijdig opgesteld contract. Een zorgkantoor spreekt dan ook liever
Inkoopsafari - Verkenning van de praktijk van zorginkoop

31

over aanbesteding. Het wettelijk kader van de Wlz heeft een vast systeem: het zorgkantoor
stelt het bestek op met voorwaarden over kwaliteit, governancecode en bijvoorbeeld een early
warningsystem en bepaalt of de gegadigde voldoet aan de criteria en een vergunning krijgt.
Voor 1 november wordt het volledige budgetformulier naar de NZa gestuurd, die er
tariefbeschikkingen van maakt. Voor het nieuwe jaar weet iedereen wat de (voorlopige)
budgetten zijn.
Tussen zorgkantoren (verzekeraars) zijn er stijlverschillen in de inzet: sommige gaan aan de
ondergrens zitten van wat een zorginstelling aan productiebekostiging kan verwachten; de
zorginstelling kan het tarief dan bijplussen tot zo’n 97 of 98% van het door de NZa vastgestelde
maximumtarief wanneer die haar eigen verbeterpunten ook heeft doorgevoerd. Sommige
zorgkantoren zetten in op de bovengrens van het voorgaande jaar; zorginstellingen moeten
dan terugbetalen als afspraken voor kwaliteit niet zijn behaald. Geen van de zorginstellingen
kon uitgaan van 100% van het vorige jaar. Het verschil is beschikbaar voor herschikking: ruimte
voor nieuwe toetreders of algehele inkrimping van de capaciteit in de regio. Er worden altijd
budgetplafonds afgesproken: boven een bepaald bedrag kan niet worden gedeclareerd.
Declaratie, herijking en controle
Maandelijks moeten zorginstellingen de gemaakte kosten bij het zorgkantoor declareren. Dat
gebeurt via het VECOZO-systeem. Het hanteren van informatiesystemen biedt bijna realtime
inzicht in de zorgproductie; dit biedt zes tot negen maanden fasevoordeel ten opzichte van
ziekenhuiszorg. Gedurende het jaar zijn er twee herijkingsmomenten waarop het zorgkantoor
kijkt naar de geleverde kwalitatieve en kwantitatieve ‘productie’, ofwel de omvang en de soort
zorg die zorginstellingen hebben geaccommodeerd. Wat past er binnen het macro- of
regiokader en wat zijn de mogelijkheden om te schuiven met productieafspraken?
Zorgkantoren hebben met de meeste zorginstellingen contact in die herijkingsfase. Zeker
wanneer de gemaakte afspraken over en de realisatie van de zorg uit elkaar lopen, spreken
zorginkopers en -verkopers elkaar over de ontstane situatie en wordt er onderhandeld over
aanpassingen.
Vervolgens voert het zorgkantoor materiële controles uit. Stikt genomen is controle misschien
geen onderdeel van het inkoopproces, maar het hangt er wel nauw mee samen. Soms krijgen
zorginstellingen daarvoor mensen van het zorgkantoor over de vloer die dossiers inhoudelijk
beoordelen en controleren of zorg rechtmatig is geleverd. Dit zijn andere mensen dan de
inkopers; bij het zorgkantoor zijn inkoop en controle streng gescheiden. De controleurs gaan
de boeken in. Ze kijken wat er gedeclareerd is en of dit overeenkomt met wat is geïndiceerd en
is opgenomen in de zorgplannen. Foutieve en onrechtmatige declaraties komen daarmee
boven tafel.
Zorginstellingen hebben moeite met het fijnmazige en uitgebreide administratiesysteem en
hekelen de bureaucratie. Ze hebben niet alleen van doen met zorgkantoren, maar vaak ook
met diverse andere actoren. Waar instellingen voorheen alleen een contract hadden met het
zorgkantoor, lopen er nu vele contracten naast elkaar (Wmo met verschillende gemeenten, Wlz
met het zorgkantoor, Zvw met verschillende zorgverzekeraars, pgb met individuele
zorgvragers), met evenzoveel verantwoordingen, tarieven en dergelijke. Waar de ene instantie
of wet een verantwoording in minuten wil hebben, wil de andere die in uren, enzovoort.
Systemen moeten daarvoor worden opgetuigd en veranderen ook nog regelmatig. De ervaring
Inkoopsafari - Verkenning van de praktijk van zorginkoop

32

bij zorginstellingen is dat veel administratie dubbelop is en te ver is doorgeschoten: ze moeten
dit doen op last van het zorgkantoor, de gemeente of de verzekeraar, het zorgkantoor / de
gemeente / de verzekeraar moet dit doen van de NZa, en de NZa van de minister. De hoge
administratieve lasten en de complexiteit ervan werken fusies en formele
samenwerkingsrelaties tussen zorginstellingen in de hand. Ook over de controle en de
rechtmatigheidstoets zijn zorginstellingen weinig te spreken. Niet zozeer vanwege de foutieve
declaraties, maar omdat het in het zorgplan geregistreerde zo weinig zegt over de
werkelijkheid. Er wordt niet gekeken of de persoon gekregen heeft wat nodig was, of dat het
nodig was wat de persoon gekregen heeft.
Zorgkantoren aan de andere kant nuanceren het beeld van bureaucratie. Ten eerste zijn de
toegekende ZZP’s gemiddelden waarmee zorginstellingen in hun bedrijfsvoering rekening
kunnen houden. De ene cliënt met ZZP5 heeft meer zorg nodig en een andere minder. Ten
tweede is bureaucratie ook perceptie, een frame, een belevenis. Het maakt uit of je weet wat
de exercitie kan opleveren en wat het doel is. Daarover vinden weinig gesprekken plaats. Ten
derde is het ook van belang om te kijken waar de knelpunten precies liggen. In de praktijk zijn
niet alle handelingen die worden uitgevoerd nodig en kunnen eenvoudiger routes worden
genomen. Om de administratieve lasten die veroorzaakt worden door de interne bureaucratie
bij zorgaanbieders zelf te beperken, voeren sommige aanbieders zogenaamde zelfsturende
teams in.
Rol van de zorgkantoren - uitvoerder of aanstuurder
Van onderhandelingen over de zorginkoop is nauwelijks sprake. Van zorginstellingen hoorden
we vaak dat ze de relatie met het zorgkantoor als eenrichtingsverkeer ervaren: het zorgkantoor
bepaalt eenzijdig volume, tarieven en voorwaarden en de instelling kan het contract krijgen
door bij het kruisje te tekenen. “Het zorgkantoor is uitvoerder: heeft een bak geld en verdeelt in
overleg met zorginstellingen. Spannender is het niet.” Alle geïnterviewden benadrukken het
belang van goede relaties tussen zorgkantoren en zorginstellingen, en ze benadrukken ook dat
zij de relatie als goed ervaren. Het contact tussen beide is frequent en intensief over allerlei
zaken. De richting is overwegend vanuit de zorgkantoren: ze betrekken zorginstellingen bij hun
activiteiten, zoals hun beleidsvoornemens, toelichting over juiste en veelvuldig bij te houden
administraties, enzovoorts. Er is veel minder sprake van zorginstellingen die naar het
zorgkantoor gaan om strategie of knelpunten te bespreken.
Zorginstellingen zien in de zorginkoop op dit moment weinig tot geen meerwaarde van de
zorgkantoren. Die voegen in hun ogen nu niet veel meer toe en ze ervaren die vooral als een
belemmering voor hun ondernemerschap. Met het wegstrepen van zorgkantoren zou in hun
ogen geen nuttige functie verloren gaan: inspecties en beroepsgroepen zijn dan
verantwoordelijk voor kwaliteitsborging; zorginstellingen kunnen garant staan voor de
efficiency en de toegankelijkheid van zorg doordat ze direct afhankelijk zijn van en reageren op
het cliëntenbelang. Net als nu indiceert het CIZ; controle kan komen te liggen bij de NZa. Eén
zorginstelling ziet een eigenstandige rol voor het zorgkantoor als cliëntenbehartiger: vraag en
aanbod komen vanzelf in evenwicht, uitgaande van persoonsvolgende budgetten. Een landelijk
zorgkantoor zou dan kunnen volstaan. Cliëntenraden zien wel de meerwaarde van
zorgkantoren in hun representatieve rol als belangenbehartiger van cliënten, een rol die ze nog
veel sterker kunnen gaan spelen.

Inkoopsafari - Verkenning van de praktijk van zorginkoop

33

Schaalvergroting
Een gevolg van inkoop is schaalvergroting. Om het inkoopproces goed te kunnen uitvoeren,
worden de inkoopafdelingen bij de zorgkantoren en de verkoopteams bij de zorginstellingen
groter. Kleine instellingen gaan formeel samenwerken met grotere instellingen of fuseren
zelfs. De afstand van het bestuur tot de plek waar de zorg wordt geleverd wordt daarmee
groter. Bij een klein verzorgingshuis weet de directeur wat er speelt, het kantoor staat midden
in de instelling. Bij grotere zorginstellingen is het bestuur soms op een bedrijventerrein
gevestigd. Het besturen gebeurt steeds vaker op cijfers in plaats van op wat er daadwerkelijk
gebeurt.
Overproductie, meerjarenafspraken en ondernemersrisico
Verschillende zorginstellingen leveren meer dan overeengekomen is in de contracten,
bijvoorbeeld door meer mensen te accepteren of door mensen met zwaardere zorgbehoeften
dan beraamd te plaatsen. Zorgkantoren verschillen in het achteraf honoreren daarvan:
sommige instellingen hebben al jaren voor de overproductie niet betaald gekregen (zo’n 1,5%
van de omzet), andere kregen alsnog betaald, maar heel laat in het jaar of in het jaar daarna.
Instellingen die wel binnen de afspraken bleven, vinden dit vergoeden van overproductie een
verkeerd signaal: de doelstelling om de totale capaciteit te stabiliseren of te verminderen
wordt niet gehaald, individuele ‘contractbreuk’ wordt beloond en de vertrouwensrelatie om
goede afspraken te maken en na te komen wordt geschaad. Extra bezwarend wordt het
wanneer de overproductie die niet uitbetaald wordt in het jaar zelf, wel het getalsmatige
uitgangspunt voor het nieuwe contractjaar vormt. Dat kan tot een prikkel leiden om meer te
zorg te leveren dan gecontracteerd. Een zorgkantoor daarentegen ziet het gebruik van de term
overproductie in zichzelf als een verkeerd signaal: een instelling die zorg levert die aan haar
gevraagd wordt en die ze niet zelf in de hand heeft, lijkt iets fout te doen, terwijl deze
zorginstelling ook kan worden gezien als een instantie die zich niet onttrekt aan haar
maatschappelijke verantwoordelijkheid door mensen niet buiten te laten staan. Vanuit dat
maatschappelijke perspectief werken budgetplafonds onteigenend.
Doordat kosten op macroniveau worden beheerst en de budgetten jaarlijks opnieuw worden
vastgesteld, zijn zorgkantoren zeer terughoudend om meerjarencontracten af te sluiten. Van
de zorginstellingen hoorden wij veelvuldig de wens om met de kantoren tot
meerjarenafspraken te komen. Ten eerste om de administratieve lasten te beperken en niet elk
jaar het hele proces te hoeven doorlopen. Sommige zorgkantoren maken voor de
bijvoorwaarden (voor het af- en bijplussen) al tweejarige contracten, weliswaar niet op
middelen en prijzen. Ten tweede om beheerst zorgcapaciteit af te bouwen of herbouw of
nieuwbouw van locaties te kunnen plegen. Op dit laatste punt stellen de zorgkantoren hen
teleur. Ze speelden tot voor kort nog wel een rol in het afbouwen van de zorgcapaciteit van een
instelling, zoals bij de zorginstelling die net een over zes jaar gespreide sanering succesvol
afrondde in samenwerking met het zorgkantoor (onder meer geen strafkorting bij ZZP 5 en 6,
gezamenlijk geluid naar cliënten). Als het gaat om verbouwings- of bijbouwplannen geven
zorgkantoren echter in hun ogen geen sjoege om tot afspraken te komen en pakken ze hun rol
niet op. Zorgkantoren daarentegen vinden dat dit bij het ondernemerschap van
zorginstellingen hoort: als een zorginstelling nieuwbouw wil plegen en de raad van toezicht en
de banken vinden het goed, dan tonen instellingen hun ondernemerschap. Zorgkantoren zien
hun rol niet (meer) in het voorkomen van leegstand of faillissement bij zorginstellingen. Ze
willen best meedenken, maar ieder heeft zijn eigen rol. Door het openlaten van
Inkoopsafari - Verkenning van de praktijk van zorginkoop

34

contracteerruimte bieden ze mogelijkheden voor nieuwe zorginstellingen en innovatie.
Buurtzorg was tien jaar geleden een nieuw model; nu is dat de Leyhoeve in Tilburg. Door zulke
nieuwe initiatieven te contracteren, verbetert de sector. Ook het pgb zet aan tot nieuwe
toetreders.
Persoonsgebonden budget (pgb)
De administratie van het pgb, dat onderdeel is van de Wlz, is ook bij zorgkantoren
ondergebracht. Als het aantal pgb-toekenningen toeneemt, gaat dit af van het collectief aan
de sector toegewezen budget in natura; dit geldt andersom niet. Doordat het aantal pgbaanvragen en toekenningen de afgelopen jaren enorm is toegenomen – met 2% per maand – is
een steeds groter deel van de contracteerruimte met zorginstellingen weggenomen. Dit maakt
zowel zorgkantoren als zorginstellingen zenuwachtig. Met de pgb’s hebben zorgkantoren
minder zicht op de omvang van hun contracteerruimte voor instellingen. En het vraagt van hen
veel extra administratie en begeleiding. Eén zorgkantoor hanteert nu een eigen procedure.
“Heeft een verzekerde een indicatie, dan gaan we het gesprek aan of de persoon ‘pgb-vaardig’
is. Dat is niet vanzelfsprekend. Iemand is misschien intellectueel vaardig, maar kan
bijvoorbeeld schulden hebben, of verslaafd zijn. Beoordeling daarvan gebeurt door
vakbekwame hbo-opgeleide mensen. Dit doen we nu zo’n 1,5 jaar. Er lopen nog procedures en
bezwaarronden van de tijd daarvoor, toen we dat niet mochten. Pgb is een vrijheidsgraad
binnen de Wlz. Heeft een persoon eenmaal budget, dan worden er niet veel eisen gesteld.
Innovatieve of kleinere zorginstellingen vinden het makkelijker om met pgb te werken. Dat
scheelt tegemoetkoming aan kwaliteitseisen of bestuurlijke eisen.”
Zorginstellingen vrezen het wegvloeien van hun contracteerruimte naar kleine of niet-reguliere
zorginstellingen. Pgb-houders zijn immers geheel vrij in het kiezen van zorgaanbod. Zij kunnen
kiezen voor door het zorgkantoor gecontracteerde zorginstellingen – die aan alle eisen moeten
voldoen – maar ook voor kleine niet-reguliere zorgbieders aan wie het zorgkantoor geen
kwaliteitseisen hoeft te stellen. Dat levert een ongelijk speelveld op. De zorginstellingen die wij
spraken zien het pgb wel als een aansporing om zelf te verbeteren en aantrekkelijk te zijn voor
pgb-houders. Zorg in natura biedt de zorginstelling meer zekerheid dan een pgb, terwijl het
pgb de cliënt meer zeggenschap geeft over de zorgkeuze. Precies dat is voor cliënten
aantrekkelijk aan het pgb: het gevoel van vrijheid en zeggenschap over de eigen zorg.
Betrokkenheid van cliënten bij het zorginkoopproces
In landelijk verband en via de zorginstellingen betrekken zorgkantoren cliëntenraden van
instellingen bij het inkoopproces, bijvoorbeeld door aparte informatiebijeenkomsten voor hen
te organiseren. Zorgkantoren geven aan dat sommige cliëntenraden het gesprek over
financieel-economische zaken goed aankunnen en in staat zijn om over het eigen belang of
perspectief heen te kijken. Andere raden missen het overzicht en blijven steken. Voor de
meeste raden blijft het hoe dan ook moeilijk om kritisch te zijn op de eigen zorginstelling. Ook
zorginstellingen zien die loyaliteit bij de cliëntenraden. Zijzelf geven aan dat ze nauw met
cliëntenraden werken en samen optrekken in het inkoopproces. Dat is aan de voorkant: de
oprechte pogingen om cliëntenraden te betrekken bij de inkoop van zorg.
Aan de achterkant verandert er weinig. Het blijven bulkinkopen en dat is niet altijd wat cliënten
willen, en zij hebben geen invloed op de inkoop zelf. Het leidt niet tot individuele
keuzemogelijkheden, zo is het systeem niet. Zorgkantoren maken afspraken met
Inkoopsafari - Verkenning van de praktijk van zorginkoop

35

zorginstellingen en het budget gaat van het zorgkantoor direct naar instellingen. Daar komt
geen zorgvrager aan te pas.
Het keuzeproces van de zorggebruiker

Met de vaststelling van een CIZ-indicatie kunnen cliënten hun voorkeur voor een zorginstelling
aangeven; zo’n 80 a 90% doet dat ook daadwerkelijk. Familie, vrienden, de buurvrouw en de
huisarts zijn de belangrijkste tipgevers. Zo’n 10% maakt gebruik van keuze-informatie als
Zorgkaart.nl of Kiesbeter.nl. Een enkele keer wordt het zorgkantoor geraadpleegd. Meer
mensen dan voorheen bezoeken verschillende locaties om hun keuze te kunnen maken.
Nabijheid tot familie en kennissen en de kwaliteit van de locatie (is het een prettig gebouw,
voelt iemand zich er thuis?) zijn de belangrijkste redenen om voor een zorginstelling te kiezen.
Met name centraal gelegen locaties zijn ook aantrekkelijk voor mensen van buiten de eigen
regio, evenals locaties met een speciale signatuur, zoals huizen op religieuze of
levensbeschouwelijke grondslag. Goede medische zorg en veiligheid zijn niet keuzebepalend;
wanneer die niet op orde zijn, zijn het hoogstens dissatifiers.
Plaatsing in de voorkeurslocatie gebeurt echter vaak niet (direct). De laatste jaren is verhuizing
naar een zorginstelling vaker acuut en hebben mensen een lange tijd achter de rug waarin ze
het met vereende krachten van huisarts, wijkverpleging, thuiszorg, mantelzorg enzovoort thuis
nog konden redden. Eenmaal ergens wonend is slechts een kleine minderheid geneigd alsnog
te verhuizen naar de initiële voorkeurslocatie. Een instelling voor langdurige zorg is vrijwel
altijd het laatste woonadres. Als gevolg van het latere tijdstip waarop mensen in de
zorginstelling terechtkomen en terechtkunnen, is de woonduur in een intramurale instelling
voor ouderenzorg afgenomen van gemiddeld zo’n vier jaar naar anderhalf tot twee jaar.
Zorgkantoren zien graag een grotere rol voor zichzelf in het informeren en adviseren van
potentiële cliënten over voor hen geschikte locaties. Een zorgkantoor werkt aan vergroting van
inzicht in de wensen van verzekerden. Daarmee kan het met verzekerden meedenken. Nu nog
komt het CIZ met een aanbieding of advies voor de geïndiceerde voor welke locatie en welke
leveringsvorm van intramurale zorg hij of zij het beste kan betrekken.
De zorgverzekeraarsmarkt

Zorgkantoren hebben een monopsonistische6positie in de langdurige zorg. Zij voeren de
onderhandelingen voor de inkoop van zorg voor alle ouderen met een indicatie voor langdurige
zorg in hun regio. Er is dan ook geen enkele relatie tussen de persoon als Wlz-verzekerde en als
hulpbehoevende met een CIZ-indicatie. Het zorgkantoor voert zijn taak uit omdat die hen is
opgedragen door de wetgever en niet door een achterban.
Een zorgkantoor ziet in de borging van de verschillende zorgstelsels door één verzekeraar of
zorgkantoor een positieve prikkel om als zorgkantoor goed te werken. Dit heeft ook te maken
met uitstraling: als het zorgkantoor het slecht doet, tast dat de reputatie aan van de
uitvoerende zorgverzekeraar. Ook al werkt een zorgkantoor voor alle verzorging en verpleging
in de regio en is de motivatie om dat goed te doen groot, in de regio’s waar een
Noten
6
In een monopsonistische markt is er één inkoper en meerdere verkopers.
Inkoopsafari - Verkenning van de praktijk van zorginkoop

36

zorgverzekeraar/zorgkantoor veel verzekerden heeft voor de Zvw is het belang voelbaar om
het voor de langdurige ouderenzorg met andere partijen goed te regelen. Daar immers ervaart
het zorgkantoor direct dat de Wlz, Zvw en Wmo aan elkaar zijn gerelateerd en van elkaar
afhankelijk zijn en dat beschikbaarheid van goede zorg in het ene stelsel gevolgen kan hebben
voor aanmelding bij andere stelsels.

3.3 Wat heeft de zorginkoop gebracht?
In de verhalen van de geïnterviewden van alle drie de actoren in de driehoeksrelatie van de
zorginkoop klinkt maatschappelijke verantwoordelijkheid door voor het zo goed mogelijk
(collectief) organiseren en betaalbaar houden van de langdurige ouderenzorg. Ouderenzorg is
een thema geworden om het serieus over te hebben. De discussie is volwassen aan het worden,
ook de gebreken van het systeem mogen besproken worden.
Kwaliteit

Door de bank genomen zien alle geïnterviewden dat de aandacht voor kwaliteit de laatste tien
jaar is toegenomen: er is meer oog voor klanttevredenheid en voor de noodzaak om de
leefomstandigheden te verbeteren. Over de vraag of er ook daadwerkelijk sprake is van
kwaliteitsverbetering, en met name over de rol van zorginkoop daarbij, zijn de meningen
verdeeld.
Zorgkantoren en zorginstellingen wijzen op het ontbreken van breed aanvaardbare
meetinstrumenten. Zo is de CQ-index7 achterhaald en zijn kwaliteitsindicatoren voor
ouderenzorg nogal eens ambigu. Vallen is bijvoorbeeld een grote bedreiging voor de
levenskwaliteit van mensen, maar de beste manier om vallen te voorkomen – mensen
vastzetten – is niet bepaald gewenst. Zorgkantoren en zorginstellingen geven aan dat binnen
de zorginstellingen de afgelopen tien jaar veel kwaliteitsverbetering is gerealiseerd. Ze
benadrukken dat langzaamaan de ‘slechtere’ – niet toekomstbestendige – locaties verdwijnen
en meerpersoonskamers verleden tijd zijn. Zorgkantoren pakten daarin de afgelopen jaren
meer een rol: ze wilden zorginstellingen aanzetten tot kwaliteitsverbetering door ze
bijvoorbeeld ontwikkelplannen en zorgleefplannen te laten opstellen en door het bijplussen en
afplussen op het budget afhankelijk te maken van het behalen van de verbeterdoelstellingen.
Zorginstellingen zijn daar ambivalent over, omdat deze plannen al bestaande
beleidsvoornemens waren en het zorgkantoor daar niets aan toevoegt. Het kan zelfs
contraproductief zijn: de omslachtigheid van de inkoop- en declaratieprocedures gaat ten
koste van ruimte voor kwaliteit. Zorginstellingen gaan nog een stap verder: zorgkantoren doen
werk dat al door anderen of andere instanties wordt gedaan: inspecties kijken bijvoorbeeld
naar de technische kwaliteit van brandveiligheid en cliënten oordelen zelf over de kwaliteit van
leven. Het werk dat het zorgkantoor eist, is een doublure.
De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ 2014; 2016), die namens de regering toezicht
houdt op de intramurale ouderenzorg, constateert echter dat de kwaliteit in tehuizen voor
Noten
7
De Consumer Quality index is een gestandaardiseerde systematiek om ervaringen van patiënten en consumenten met de
zorg en de zorgverzekeraar te meten.
Inkoopsafari - Verkenning van de praktijk van zorginkoop

37

langdurige ouderenzorg nog niet op orde is en dat kwaliteitsverbeteringen langzaam gaan. De
veiligheid van de zorg wat betreft medicatie en vrijheidsbeperking is onvoldoende, de
beschikbaarheid en de deskundigheid van personeel zijn niet goed afgestemd op de
zorgbehoefte van cliënten en de organisatie van de zorg behoeft betere implementatie. Uit de
commotie die ontstond bij de publicatie van de lijst met onder de maat presterende
instellingen voor langdurige zorg in de zomer van 2016 (IGZ 2016) is op zijn minst op te maken
dat wat de kwaliteitsindicatoren meten niet overeenkomt met de kwaliteit zoals bewoners die
ervaren.
Cliëntenraden benadrukken dat er over veiligheid en basiskwaliteit te licht gedacht wordt en
dat het haast een taboe is geworden dat zorgkantoren kwaliteit nalopen in het
zorginkoopgesprek. De vraag is ook naar wie gewezen moet worden bij geconstateerde slechte
prestaties. “Soms wordt een slecht scorende locatie gesloten omdat de zorginstelling slecht
presteert, maar bewoners en medewerkers zijn daarvan de dupe. Zij wonen immers daar, zij
werken daar. Sluiting treft hen het meest. Kennelijk vinden we het normaal dat bewoners en
medewerkers maar moeten switchen, terwijl zij er niet echt voor hun plezier wonen. Ze zijn er
wel vertrouwd mee geraakt. Regel daarom liever – in plaats van het huis te sluiten – een andere
zorginstelling die er de zorg gaat leveren”, aldus een vertegenwoordiger van cliënten.
Cliëntenraden zien het niet als doublure wanneer tijdens de inkoopgesprekken over
kwaliteitsindicatoren wordt gepraat. Met het transparant maken van het primaire proces
voegen partijen waarde toe aan de besprekingen en komen op voor het cliëntenbelang.
Kwaliteit van leven
Alle geïnterviewden maken bij kwaliteit onderscheid tussen basiszorg en veiligheid enerzijds en
kwaliteit van leven anderzijds. Het eerste moet gewoon op orde zijn: terughoudend zijn in het
toedienen van rustgevende medicijnen, doorligwonden voorkomen en ondervoeding
voorkomen. Lijkt de kwaliteit van deze medische zorg nog enigszins stuurbaar, voor
zorgkantoren is het lastiger om op kwaliteit van leven te sturen. Kwaliteit van leven is waar het
cliënten die langdurig in zorginstellingen wonen om gaat, namelijk welbevinden. Voelt iemand
zich senang, kan een persoon zijn of haar laatste levensfase naar eigen voorkeur invullen, zijn
vrijheidsbeperkende maatregelen goed afgestemd? Niet lang leven, maar de kwaliteit van
leven staat centraal. Welke kwaliteit belangrijk is en hoe dat wordt ervaren, is voor mensen
verschillend. Variatie is dan een gegeven, praktijkvariatie een noodzaak. Standaardisering en
niet-persoonsspecifieke zorg en bejegening staan daar haaks op. Vanuit cliënten(raden) komt
de roep om daarover in gesprek te zijn, met de cliënt (wat is voor hem of haar van belang, wat
en hoe kan de kwaliteit van leven van deze persoon verbeteren?) en met diens omgeving
(medewerkers, zorginstelling, familie). Het doel is om afspraken te maken over oplossingen
voor individuele cliënten en om mogelijke risico’s daarbij te onderkennen. Her en der komt er
vanuit zorginstellingen en zorgkantoren meer oog voor, zij het heel schoorvoetend.

Inkoopsafari - Verkenning van de praktijk van zorginkoop

38

Voorbeeld. Een dementerende vrouw in een verzorgingshuis wilde graag zelf door het aanpalende
bos wandelen. Haar dochter gaf aan dat wandelen altijd haar lust en haar leven was. Zich bewust
van het risico dat de vrouw zou kunnen verdwalen, stemde het verzorgingshuis in met het voorstel
van de dochter en gaf de vrouw een gps-apparaatje. Het ging goed, tot de vrouw een keer te ver
liep en zoek raakte. Na twee dagen werd ze in goede conditie teruggevonden. Toch werd ze daarna
in een gesloten afdeling gezet en kwam niet meer buiten, tegen de wens van de dochter. Zij wil
liever gehoor geven aan het feit dat haar moeder altijd haar vrijheid koesterde en aanvaardt dat
haar moeder misschien korter leeft dan wanneer ze binnen moet blijven, “als een kasplantje vast
op een plek en doodongelukkig”.
Omdat mensen verschillen, is het nodig dat er onderscheid in het zorgaanbod bestaat, zodat
mensen iets te kiezen hebben. Zorginstellingen zien het als hun taak om differentiatie in hun
aanbod aan te brengen. Zo proberen zorginstellingen hun locaties een bepaalde identiteit te
geven en verschil te maken, bijvoorbeeld in sfeer (rust of reuring) of in leefwijze
(levensovertuiging, culturele gewoonten). Een voorbeeld is een locatie aan de kust waar veel
mensen wonen met een achtergrond in de visserij, waarbij het huis allerlei elementen heeft van
de zee om een maritieme sfeer te creëren. Differentiatie in zorg wordt ook gevonden in extra’s
voor bewoners, bijvoorbeeld individuele begeleiding van een cliënt om te gaan zwemmen of
het mogen meenemen van dekbedovertrekken van thuis om daarmee bij te dragen aan de
huiselijkheid en eigenheid van cliënten. Dit stelt de instelling doorgaans voor hogere kosten, en
de vraag is waar het ongemak rondom dit verschil wordt neergelegd: bij de cliënt, bij de
cliëntenraden of bij een externe partij. Met prijsverhogingen voor individuele diensten, liefst
met een individueel ervaren meerwaarde, kan differentiatie worden geaccommodeerd.
Ongemak kan ook bij cliëntenraden worden neergelegd. Die bevinden zich in toedelingszaken
nogal eens in een lastige positie wanneer zij met de bestuurder moeten onderhandelen over de
vraag of bijvoorbeeld het (laten) wassen van dekbedovertrekken wel of niet in het vaste
vergoedingspakket zit en waar kosten elders in de organisatie worden opgebracht. Ten slotte
kan een sterke externe partij – zoals een zorgkantoor – daar een rol in nemen. Bijvoorbeeld
door na te gaan en te bespreken hoe de kernwaarden van een zorginstelling zich laten vertalen
in concrete praktijken: hoe zien cliënten de missie en de doelstellingen van een verpleeghuis
terug in de zorgverlening?
Kwaliteit personeel
Alle geïnterviewden zien kwaliteit van leven als belangrijkste richtpunt in de langdurige zorg.
De rol van medewerkers bij de totstandkoming van kwaliteit van leven kwam in de gesprekken
die wij voerden echter niet vaak aan de orde. Naast bekwaamheid en beschikbaarheid van
personeel – dat vervat is in basis-medische zorg: wordt een spuit er goed ingezet, wordt er
goed toegezien op het juiste medicijngebruik – is vanuit cliëntenperspectief de match tussen
cliënt en medewerker en het oog hebben van medewerkers voor de cliënt minstens zo
belangrijk. Tussen medewerkers is er immers ook veel verschil. Zo is de ‘hypotheekzuster’ vaak
heel goed met mensen met een ochtendhumeur, maar minder met de cliënt die graag een
praatje wil. Naar zulke zaken kan nog veel meer gekeken worden. Een
cliëntenraadvertegenwoordiger: “Niet de bestuurder, de kwaliteitsmedewerker of alles wat
facilitair is, levert kwaliteit, maar medewerkers: diegene die in de kamer van de cliënt komt,
aan zijn lichaam zit, direct in contact staat. Oplossingen voor wat nodig is en de cliënt als goed
ervaart, kunnen dan niet van bovenaf bedacht worden.”

Inkoopsafari - Verkenning van de praktijk van zorginkoop

39

Voorbeeld: Het personeel in een verpleeghuis wordt speciaal geschoold in het boven tafel krijgen
wat een cliënt belangrijk vindt in zijn leven. Een vrouw van 96 woont er nu twee jaar en voelt zich
erg beknot omdat ze niet zelf naar buiten kan. En ze zou graag handwerken. Na gesprekken met
de vrouw kwam de medewerker met oplossingen. Met een rolstoel was het probleem van het niet
alleen naar buiten gaan opgelost. Het tweede punt vergde meer en werd nog eens goed bekeken.
De vrouw bleek haakpatronen niet goed te kunnen lezen en ze had geen garen. De oplossing
bestond eruit dat de medewerker het handwerkpatroon uitvergrootte op het kopieerapparaat en
voor garen zorgde.
Om medewerkers cliëntgericht te kunnen laten werken, is het van belang dat degenen die
directe zorg aan cliënten verlenen ondersteund worden in de organisatie om tot goede
oplossingen te komen. Dat betekent een omdraaiing van de organisatie.
Vervolg voorbeeld: Toen de vrouw gordijntjes had gemaakt en deze wilde ophangen, achtte de
brandweer dat niet brandveilig genoeg. De bestuurder speelde vervolgens een belangrijke rol door
de afweging te maken tussen algemene brandveiligheidsnormen en het welbevinden en het
eigenaarschap van deze cliënt. De bestuurder: “Geen gezeur, die vrouw woont hier, die gordijnen
kunnen gewoon worden opgehangen.” Want er is verschil tussen het blokkeren van de
nooduitgang of het ophangen van bepaalde gordijntjes hangen of het dragen van bepaalde kleren.
Het is niet zwart-wit. De vrouw is vervolgens op verzoek van andere bewoners ook voor hen
gordijnen gaan maken.
Toegankelijkheid

Toegankelijkheid is een lastige kwestie in de langdurige ouderenzorg, die niet los kan worden
gezien van keuzemogelijkheden. Voorheen was er geen keuze; nu wordt er onderscheid
gemaakt tussen urgenten en wenswachtenden. Neemt de toegankelijkheid toe als mensen
worden geplaatst ongeacht hun voorkeur?
Met een ontkennend antwoord op deze vraag is het marktconform maken van het aanbod van
zorginstellingen een belangrijk richtsnoer voor de toegankelijkheid. De vraag is wie daarvoor
verantwoordelijk is. Zorgkantoren zouden op wachtlijsten kunnen sturen door
uitbreidingscapaciteit te verlenen aan populaire locaties, bijvoorbeeld door productieverhoging
of bijbouwen. Maar dit weigeren ze. Zorginstellingen zien deze weigering als bewijs dat inkoop
geen positieve bijdrage levert aan de toegankelijkheid. In het verleden hielpen zorgkantoren
zorginstellingen wel bij de sanering van capaciteit. Zorgkantoren leggen de
verantwoordelijkheid bij zorginstellingen en zien in het vrijmaken van capaciteit voor
nieuwkomers op de markt een positieve prikkel om de variëteit in het aanbod te bevorderen.
Betaalbaarheidseffecten en doelmatigheid

Geïnterviewden geven aan dat de sector als geheel miljoenen bespaard heeft en een grote
efficiencyslag heeft gemaakt. Door de jaarlijkse budgettering en het macrokader moesten
zorginstellingen efficiencymaatregelen nemen. Bij zorginstellingen vertaalt zich dat in lagere
overhead, daling van het ziekteverzuim, een doelmatiger inzet van het personeel en
automatisering van ICT. Of inkoop van langdurige zorg als instrument daar een belangrijke rol
in speelde is twijfelachtig.
Inkoopsafari - Verkenning van de praktijk van zorginkoop

40

Over betaalbaarheidsverbetering in de toekomst zijn de meningen verdeeld. Voor veel
zorginstellingen is de rek eruit. Wanneer het budget daalt, gaat dat ten koste van de
dienstverlening, en goed personeel krijgen kost nu al veel moeite, aldus een zorginstelling.
Zorgkantoren bezien dit breder. Het betaalbaar houden van deze zorgsector kan door het tot
stand brengen van marktalternatieven en nieuwe concepten en van meer persoonsbenodigde
zorg en minder aanbodgedreven zorg en activiteiten, en door het verhogen van de eigen
bijdrage. Bij deze laatste optie dalen de kosten weliswaar niet, maar daalt wel het collectief
betaalde aandeel van de zorgkosten. Internationaal gezien is de eigen bijdrage van mensen in
Nederland klein – tot zo’n 2200 euro per maand. Voor cliëntenraden is niet zozeer de
betaalbaarheid van langdurige zorg an sich het probleem, maar de manier waarop financiële
prikkelsturing in het huidige systeem top-down wordt doorvertaald en verantwoording vergt.
Minder geld voor de sector levert nu maar één discussie op: waar moet het af, zonder dat
iemand het heeft over hoe de kwaliteit moet worden geregeld. Door de zorg anders te
organiseren door daadwerkelijk aan te sluiten bij de behoeften en de context van het individu,
kan de zorg beter en goedkoper worden. Besparing van geld is dan geen doel, maar het gevolg
van een andere manier van organiseren.
Innovatie

Innovatie doet in de langdurige zorg langzaam haar intrede. Zorginstellingen die wij spraken
vonden technologische ontwikkeling zeer relevant om de zorg te verbeteren. Zij reserveren
voor technologie vooraf 2 tot 3% van het budget. Soms leidt dat direct tot financieel voordeel,
zoals het medicijnkastje dat correspondeert met de meldcentrale zodat op afstand in het oog
kan worden gehouden of de cliënt
daadwerkelijk medicijnen heeft genomen. Een telefoontje volstaat om de cliënt eraan te
herinneren; het bespaart tijd van medewerkers die nu niet naar de cliënt hoeven gaan voor
controle. De aanpassing naar declaratie van de zorgtijd is nog lastig. Sharedsavingsconstructies kunnen een oplossing zijn. We krijgen er geen zicht op of zorginkoop heeft
bijgedragen aan innovatie. De ruimte die zorgkantoren aan het veld laten door minder volume
in te kopen bij bestaande instellingen, zorgt voor innovatie van businessmodellen en van
brancheoverstijgende zorgmodellen in de sector. Als voorbeeld is de Leyhoeve in Tilburg
genoemd.

3.4 Discussie
De organisatie van de langdurige intramurale ouderenzorg staat onder druk. Terwijl volume in
de sector moet worden afgebouwd en sommige instellingen kampen met (te) oud vastgoed,
hebben zorgvragers duidelijker wensen en behoeften. In deze slotparagraaf dragen we een
aantal discussiepunten aan die naar aanleiding van de gesprekken zijn opgekomen.
Is er een nieuwe rol voor het zorgkantoor?
Zorgkantoren worstelen met hun rol bij de zorginkoop van de langdurige intramurale
ouderenzorg. Nu de transitie technisch gelukt is, rijst een aantal vragen. In de wet staat
cliëntgerichtheid voorop en dat geeft een breder kader aan inkoop: wat ga je inkopen, wat is de
klantvraag, hoe borg je die klantvraag en hoe beleg je dat in je inkoopspecificatie? Om de
Inkoopsafari - Verkenning van de praktijk van zorginkoop

41

sector naar een volgende fase in volwassenwording te kunnen brengen, is die rol belangrijk:
“Het is nu nodig om beweging te veroorzaken. Dat doet niemand anders. VWS kan het niet,
CIZ wil het niet, Actiz doet het niet, VGN ook niet, zorgverzekeraars kunnen het niet. Dus doen
wij het”, zo duidt een zorgkantoor.
Stille inkoop als rol van de zorgkantoren lijkt aan belang te hebben verloren. Was tijdens de
AWBZ meer sprake van warme sanering (het zorgkantoor denkt mee met de zorgaanbieder), in
de Wlz gaat het meer om hardere sanering: de zorgaanbieder is ondernemer, een faillissement
is een risico van het vak. De strijd tussen inkoper en verkoper gaat over de vraag waar het risico
moet komen te liggen. Of waar het ongemak neergelegd wordt. Met ontwikkelafspraken
tussen direct betrokkenen kan risicoacceptatie worden bereikt: met de cliënt, de familie, de
professional, de zorginstelling, het zorgkantoor, zo nodig de brandweer of de inspectie.
Persoonsvolgende bekostiging
Opvallend in vrijwel alle interviews die we hielden over de intramurale ouderenzorg was dat het
gesprek al gauw ging over dat het anders moet en waar het naar toe zou moeten ontwikkelen.
Alle partijen in de zorginkoopdriehoek zien toekomst in een verdere ontwikkeling naar
persoonsvolgende bekostiging en daarmee directe contractering tussen zorginstelling en
cliënt. De gedachte is dat, net als nu, mensen van een onafhankelijke instelling een indicatie
krijgen voor hun zorgbehoefte. Met de voucher kunnen zij naar de zorginstelling van hun
keuze. De zorginstellingen die mensen zelf contracteren moeten dan aan een bepaalde
basiskwaliteit voldoen. Alle partijen onderschrijven het belang van het scheiden van de
indicatie en het bepalen van budgetten. Bij overschrijding van het totale collectieve budget
moet de politiek beslissen: de middelen verhogen, strengere voorwaarden stellen om een
indicatie af te geven of de voucherhoogte verlagen (meer zelf bijdragen in geld of natura).
Zorginstellingen verwachten dat zo’n persoonsvolgend bekostigingssysteem een aantal
bewegingen zal veroorzaken. Ten eerste betekent het een risicotoename voor zorginstellingen
door verminderde budgetgarantie. Ten tweede zullen meer en kleinere zorgaanbieders een
plaats krijgen in het zorglandschap. De noodzaak om als zorginstelling groot te zijn om in de
inkoop tegenwicht te bieden aan zorgkantoren vervalt, evenals de administratieverplichtingen
aan de zorgkantoren. Voor de zorgkantoren zien zorginstellingen geen enkele rol meer. De
toegankelijkheid van de instellingen zal in deze optiek een direct gevolg zijn van het
marktgedrag van mensen: mensen bepalen zelf naar welke instelling ze gaan, en
zorginstellingen spelen daar direct op in. Afzonderlijke en onafhankelijke controlelichamen
bewaken en borgen de kwaliteit van de zorg van de instellingen: de brandweer, de inspecties,
de beroepsgroepen en de cliëntenraden. Zorginstellingen verwachten met andere woorden
een sterk corrigerende kracht vanuit de markt, niet alleen van cliënten(raden) als tegenmacht
van hun positie, maar ook van hun eigen inschatting van en reactie op de marktsituatie.
Het landelijke platform van cliëntenraden is er eveneens voorstander van om de regie over het
budget bij de cliënt te laten. Zij zien daarin wel verschil voor verschillende cliënten. Het
persoonsgebonden budget is een optie die passend is voor hen die het toegekende budget zelf
willen en kunnen besteden. Het persoonsvolgende budget is voor mensen die iets
kwetsbaarder zijn. Zij kiezen een instelling uit, en het kan de rol van zorgkantoren zijn om hier
bepaalde basiskwaliteitseisen te stellen. Dan is er ten slotte een persoontotaalpakket voor
mensen die niet in staat zijn zelf de regie te voeren. Zorgkantoren zouden zich in deze als
Inkoopsafari - Verkenning van de praktijk van zorginkoop

42

vereniging van burgers kunnen opstellen en voor deze mensen goede afspraken met
instellingen maken over wat zij krijgen. Zorgkantoren kunnen doorontwikkelen en een rol
vervullen als inkoper voor mensen die dat echt willen. Anders dan nu is het zorgkantoor er voor
degenen die dat willen of nodig hebben. Het voordeel van deze methode met vouchers is dat
de kans op doelmatiger zorggebruik toeneemt, omdat er minder standaard is. Mensen hebben
ruimte om die extra douche wel te ‘kopen’ en de schoonmaak niet te doen – of andersom.
Vervagende scheidslijnen intramurale en andere zorg
De scheidslijn tussen thuis wonen en in een verpleeghuis wonen is aan het vervagen. Ook
binnen de Wlz zijn daarvoor mogelijkheden. Het langer redzaam thuis wonen wordt
gestimuleerd. Naast intramurale zorg voorziet de Wlz in ‘volledig pakket thuis’ (VPT). Dit
omvat zorg, waarbij de wooncomponent ontbreekt en waarbij een deel van de medische zorg
via de huisarts gaat (die onder de Zvw valt). Mensen willen soms wel beschutting van
intramurale zorg (er is een hulpverlener in het gebouw aanwezig, de persoon hoeft niet over
straat voor activiteiten), maar niet de betutteling. In plaats van dat thuiszorg verantwoordelijk
is voor toediening van medicijnen, neemt bijvoorbeeld de partner dat over – en roert de
medicijnen gewoon wel door de vla (wat een thuiszorgmedewerker volgens het protocol niet
mag doen). Of in plaats van het vaak eenzijdig beslissen of maatregelen nemen door de
instelling van intramurale zorg, liggen de beslissingen bij bekostiging van zorg met het VPT
gewoon in de thuissituatie.
Vervaging van scheidslijnen veroorzaakt een omslag in het denken. Veel zorgorganisaties
beschouwen de familie als aanvullend op wat zij niet kunnen doen. Dat uit zich in uitspraken
als: we hebben geen tijd voor activiteiten, dat moet de familie maar gaan opvullen.
Zorgverleners zijn er om de echte zorg te verlenen. Terwijl sommige familieleden best
medicijnen willen toedienen of willen helpen douchen, maar een hekel hebben aan spelletjes
doen. Liever zouden zij dat zorgdeel aan zorgorganisaties willen overdragen. Dat denken is
vaak niet aanwezig. Door uit te gaan van de patiënt in diens omgeving, te kijken welke zorg
aanvullend nodig is, ontstaat daarvoor ruimte. Een voorbeeld is het initiatief van huishoudelijke
hulpen die een coöperatie vormen en zelf zorg verkopen en van dorpen die samen een
zorgcoöperatie vormen en van daaruit zelf gaan inkopen. Zo’n wisseling van perspectief door
uit te gaan van de patiënt/cliënt is nog zeldzaam.
“De dementerende partner van een cliëntenraadslid had aldoor zulke spanningen met douchen,
vertelde hij hier op een vergadering. Die man had toen gezegd: zal ik het proberen? Dat ging heel
goed. Hij zei er achteraan: en de arts vond het goed. De arts vindt het goed dat een man zijn eigen
vrouw doucht: waar zijn we met elkaar beland?”
Schottenproblematiek
De Wlz kent een aantal specifieke omstandigheden. Mensen die voor hun zorgvraag onder de
Wlz vallen, zijn doorgaans van de Wlz afhankelijk voor de rest van hun leven: hun aandoening is
langdurig, de hulpbehoevendheid wordt meestal niet minder. Daarnaast sluit gebruikmaking
van de Wlz het gebruik van andere voorzieningen uit en is de eigen bijdrage vele malen hoger
dan voor de Zvw en de Wmo. Het is wachten op het moment dat de Wlz het afvoerputje wordt.
Dat dat moment nog niet is aangebroken, komt onder andere omdat de praktijk, namelijk de
wijkverpleging, er niet op stuurt. Er is schroom vanwege de hoge eigen bijdrage en de
veronderstelling dat het direct om intramurale zorg gaat. Vanuit de inkoop zien we wel druk
Inkoopsafari - Verkenning van de praktijk van zorginkoop

43

ontstaan op afwenteling naar de Wlz. Zorgverzekeraars, maar ook gemeenten dringen sterk
aan op een Wlz-indicering voor thuiszorgklanten die bovengemiddeld zorg nodig hebben. Ook
verzekeraars sturen er niet op, lijken er niet op te focussen wanneer een cliënt het omslagpunt
heeft bereikt. Zorgkantoren zien dat de afwenteling allang plaatsvindt: de ZZP- zwaarte in de
tehuizen is fors gestegen. Voordat mensen een indicatie en een plek hebben voor langdurige
intramurale zorg, hebben ze de zorg op andere manieren moeten oplossen, soms leidend tot
schrijnende situaties.
Er zijn verschillende wetgevende kaders in de (ouderen)zorg die onderling met elkaar in
verbinding staan, maar waartussen het gesprek nauwelijks plaatsvindt: Wmo, Wlz, Zvw plus
aanvullende verzekeringen, eigen bijdragen en betalingen van mensen. De verbinding – of het
gebrek eraan – bestaat eruit dat verwaarlozing of veronachtzaming verstrekkende gevolgen
kan hebben voor de problematiek van een persoon en van de kosten die ermee gemoeid zijn
om de persoon hulp te bieden. Het zijn communicerende vaten en dat betekent suboptimaal
handelen. De verschillende belangen en de complexiteit ervan weerhoudt partijen om contact
te leggen met elkaar, maar is tegelijkertijd de reden waarom dat wel zou moeten. Soms wordt
dat gedaan. Partijen leren dan elkaars taal spreken en zoeken elkaar op. Er zijn ook afspraken
te maken over schotten heen. Men moet verschillende belangen onderscheiden, elkaar
opzoeken en vinden, in gesprek zijn: gemeenten, verzekeraars en zorgkantoren. Niet beginnen
met: wie heeft hier de regie? Wie doet dit? Hoe zit dat? Maar: wat zitten we met elkaar te
doen? Een zorgkantoor: “Het is belangrijk om over de schutting te blijven kijken en vanuit de
cliënt en de maatschappelijke behoefte de vraag stellen: wat past hier? In plaats van lijstjes
afgaan en iedereen hetzelfde bieden.”

Inkoopsafari - Verkenning van de praktijk van zorginkoop

44

4 Zorginkoop Individuele
begeleiding. Zoeken naar het
verschil maken
4.1 Inleiding
Individuele begeleiding is een-op-een praktische en sociale hulp in het dagelijks leven voor
mensen die beperkingen ondervinden in hun zelfredzaamheid en participatie. Individuele
begeleiding is heel divers: hulp bij het leggen van contacten, het (leren) regelen van financiën,
hulp bij het boodschappen doen, en toezicht bij probleemgedrag of complicaties bij ziekte. Het
betreft hier zware of lichte begeleiding, langdurig of tijdelijk, algemeen of specialistisch.
Het aantal aanbieders van individuele begeleiding is zeer groot en hun omvang verschilt van
zzp’ers tot grote (maatschappelijke of commerciële) ondernemingen. Veel gemeenten werken
met sociale wijkteams. Dit zijn meestal breed samengestelde teams die voor een bepaald
geografisch afgebakend gebied werken. Hun takenpakket bestaat uit licht generalistisch
werken, preventie, ondersteuning en samenwerking met burgers en vrijwilligers, de sociale
huisartsfunctie en soms indicatiestelling of toegang. Naast eerstelijnszorg / basiszorg /
algemene voorziening is er naast de sociale wijkteams ook tweedelijnszorg / specialistische zorg
/ maatwerk nodig voor individuele begeleiding. In sommige gemeenten is individuele
begeleiding geen onderdeel van het werk van wijkteams.
Wat zijn belangrijke ontwikkelingen?

Gemeenten waren al verantwoordelijk voor ondersteuning aan mensen met lichte beperkingen.
Met de Wmo die in 2015 is ingegaan, is ook de verantwoordelijkheid voor individuele
begeleiding van mensen met zware beperkingen bij gemeenten terechtgekomen; dit valt onder
de gemeentelijke verantwoordelijkheid zolang deze mensen nog geen blijvend beroep op hulp
zullen moeten doen. Sinds 2015 is individuele begeleiding geen wettelijke aanspraak meer,
maar een voorziening. Op 1 januari 2015 hadden circa 160.000 mensen een indicatie voor
individuele begeleiding, die toen nog door het CIZ werd afgegeven. Met de invoering van de
Wmo 2015 zijn gemeenten ook verantwoordelijk voor de indicatiestelling. Dit doen ze in eigen
beheer, maar soms besteden ze het uit aan een organisatie en soms voeren (hun) sociale
wijkteams dit uit. Sinds de decentralisatie naar gemeenten bestaat individuele begeleiding niet
meer als aparte voorziening, maar valt het onder het werk dat sociale wijkteams doen en deels
onder het aanbod van aanbieders van specialistische hulp zoals Jeugdzorg, ggz-aanbieders,
aanbieders van gehandicaptenzorg, ondersteuningsorganisaties en zzp’ers.

Inkoopsafari - Verkenning van de praktijk van zorginkoop

45

4.2 De driehoeksrelatie
De zorginkoop

Organisatie en proces
Gemeenten werken over het algemeen met inkoopteams. Sommige werken daarnaast met een
flexibele schil om piekmomenten op te vangen, bijvoorbeeld bij het schrijven van bestekken of
in verband met de inkoop voor andere gemeenten die deel uitmaken van het gemeentelijk
samenwerkingsverband. In het geval van een samenwerkingsverband kan er sprake zijn van een
regionaal inkoopbureau dat als projectorganisatie fungeert en dat voor de regio inkoopt op
basis van een dienstverleningsovereenkomst. Inkoopteams kunnen bestaan uit
beleidsmedewerkers van de Wmo-afdeling, inkopers van andere afdelingen, financiële mensen
vanwege de aansluiting tussen de inkoop en de rechtmatigheidscontrole, en juridisch
medewerkers. Soms wordt er training gegeven om het inkoopteam, en vooral ook de financiële
controleurs, mee te nemen in de eigen inkoopfilosofie van het sociaal domein, omdat deze
afwijkt van die bij de inkoop van bijvoorbeeld lantarenpalen. Eén gemeente vertelde een
voormalig zorginkoper van een zorgverzekeraar te hebben ingehuurd. Aanbieders werken met
verkoopteams waarin bestuurders, operationele mensen, inhoudelijk deskundigen,
communicatiemedewerkers en business controllers kunnen zitten. Bij één aanbieder is er geen
verkoopafdeling en is de directeur betrokken bij alle offertes.
Het inkoopproces begint doorgaans met het ontwikkelen van een visie op individuele
begeleiding of op waar deze begeleiding deel van uitmaakt, waarna een bestek wordt
geschreven om op basis daarvan aanbieders van deze dienstverlening te contracteren.
Vormen en varianten van zorginkoop door gemeenten
Er bestaat nogal wat variatie in de manier waarop gemeenten hun inkoop hebben ingericht.
Sommige gemeenten kiezen voor (een variant van) een aanbestedingsprocedure, andere kiezen
voor (een variant van) een subsidie als inkoopinstrument.
Een openbare aanbesteding begint doorgaans met een marktconsultatie. Vervolgens worden, mede
op basis hiervan, binnen een bestek bepaalde eisen geformuleerd. Voor wijkteamwerk kan dit zijn
het hanteren van cao-voorwaarden, zichtbaarheid in de wijk met een locatie, algemene
toegankelijkheid. Voor specialistische hulp is dat bijvoorbeeld de verbinding met het wijkteam, een
individueel plan van aanpak per cliënt, het hanteren van een klachtenregeling, het hebben van een
HKZ-certificaat. Na de gunning volgen de contractering en de ontwikkeling van een plan van
aanpak.
Sommige gemeenten kiezen voor een variant die bekend staat als het ‘Zeeuwse model’. Hierbij
bepalen gemeenten het maximumtarief en krijgen alle aanbieders die voldoen aan de
minimumeisen een raamcontract. Cliënten hebben dan de vrijheid om te kiezen bij welke aanbieder
ze begeleiding zoeken. Voor het vaststellen van maximumtarieven gaan gemeenten af op eigen
ervaringen en op wat zoal in de markt wordt gehanteerd.
Meerdere gemeenten kiezen voor de procedure van bestuurlijk aanbesteden. Aanbieders hebben
voorafgaand aan de aanbesteding inspraak in onder meer de kwaliteitsnormen, de wijze van
Inkoopsafari - Verkenning van de praktijk van zorginkoop

46

bekostiging en de contractvorm. De gemeente maakt hiermee gebruik van de expertise van
aanbieders voor de gewenste marktordening en het zorgaanbod.
Een variant is een open uitnodiging aan partijen om te komen met een ‘best value procurement’. De
aanbieder geeft een open omschrijving van het hulpaanbod, maakt een inschatting van kansen en
risico’s en doet zelf een voorstel voor kpi’s (key performance indicators) en een contract met de
bijbehorende voorwaarden. De aanbieder met het beste voorstel, waarbij prestaties worden
gewogen tegen de kosten, krijgt vervolgens de gunning.
Ten slotte komt onderhandse aanbesteding voor, die dan meestal met andere vormen van inkoop
samengaat. Bij onderhandse aanbesteding nodigt men gericht enige aanbieders uit om een offerte
uit te brengen. Dit betreft meestal aanbieders van tweedelijnszorg.
In tegenstelling tot een aanbesteding ligt bij een subsidie het initiatief bij de aanbieder en worden
de voorwaarden vastgelegd in een beschikking. Waar bij een contract harde afspraken nodig zijn
over de financiële risico’s bij onder- en overproductie, ervaart de aanbieder hier meer vertrouwen.
Bij een subsidie staan de voorwaarden in de beschikking. De subsidie kan voor meerdere jaren
worden verstrekt, waarbij elk jaar het subsidiebedrag wordt vastgesteld op basis van het
activiteitenplan. De beschikking wordt aangepast als een aanbieder er taken bij krijgt. Als een
aanbieder na de rechtmatigheidscontrole niet aan bepaalde voorwaarden voldoet, kan de
gemeente subsidie terugvorderen. Wanneer de gemeente gebruikmaakt van de subsidietender,
wordt een iets andere procedure – geheel digitaal – gevolgd. De gemeente publiceert op
TenderNed.nl de aankondiging voor inschrijving. Nadat de inschrijvingstermijn is verstreken, bekijkt
de gemeente de opbrengst en kan uiteindelijk de beste partij(en) selecteren.

Veel gemeenten kozen in 2015 voor een ‘zachte landing’: bestaande aanbieders werden
doorgecontracteerd om de continuïteit van zorg te borgen, zodat mensen die in 2014
begeleiding en ondersteuning kregen, die ook in 2015 ontvingen. Bij aanvang van 2015 ontbrak
evenwel het nodige om de transitie helemaal glad te laten verlopen. Zo ontbraken betrouwbare
kengetallen van het ministerie van VWS over wie in hun gemeente welke hulp kreeg of nodig
had. Uit de gegevens was alleen op te maken dát een cliënt zorg kreeg, maar niet wát deze
cliënt dan aan zorg kreeg. Ook waren gemeenten nog niet voldoende bekend met de
mogelijkheden van sturing via de inkoop van individuele begeleiding. Om een inschatting van
het aanbod en van de kosten te kunnen maken, verlieten gemeenten zich daarom op gegevens
van aanbieders. Om het zelf wel meteen anders aan te pakken, was één gemeente die we
spraken al in aanloop naar de decentralisatie met aanbieders in gesprek gegaan om een
inhoudelijke visie op zorg en welzijn te ontwikkelen. De gemeente was uitgesproken over het
belang van ‘meervoudige sturing’ en van ruimte maken voor innovatie en checks-and-balances.
Deze gemeente contracteerde eveneens het bestaande aanbod, maar wees daarnaast per
resultaatgebied (zoals sociaal en persoonlijke functioneren, persoonlijke financiën,
dagbesteding enzovoort) en per wijk preferente aanbieders aan. Belangrijke voorwaarden
waren dat aanbieders – ook al werkten ze met onderaannemers – zichtbaar moesten zijn in de
wijk, een locatie in de wijk moesten hebben en in verbinding met het wijkteam moesten staan.
Verder kocht een aantal gemeenten in regionaal verband in.
De ervaringen van één jaar gaven voor verschillende gemeenten aanleiding om hun
inkoopstrategie voor 2016 te verleggen. Ten eerste was er enig zicht ontstaan op de praktijk en
Inkoopsafari - Verkenning van de praktijk van zorginkoop

47

de kwaliteit van het bestaande zorgaanbod. Soms werden gemeenten strenger op bepaalde
kwaliteitsaspecten. Eén gemeente is poolshoogte gaan nemen bij alle aanbieders waarmee ze
afspraken had en kwam op basis daarvan tot andere kwaliteitseisen. Verschillende gemeenten
namen afscheid van aanbieders die niet aan (nieuwe) kwaliteitseisen voldeden. Ten tweede
ontstond er vanuit de praktijk nu enig zicht op de kosten. Dat bood aanknopingspunten voor
gemeenten om via de inkoop meer sturing te gaan geven aan beheersing van de kosten. Ten
slotte kwam in de nieuwe inkoopronde de relatie tussen gemeente en zorgaanbieders op de
agenda te staan. Waar aanbieders voor gemeenten eerst nog geen gezicht hadden en
gemeenten nog sterk zoekend waren om een positie in te nemen als inkoper, ontstond er meer
ruimte voor de kennis die aanbieders meebrachten. Verschillende gemeenten zoeken
aanbieders nu op om in een partnerschapsrelatie/dialoog gezamenlijk tot een visie te komen en
op basis hiervan de inkoop in te richten. Een gemeente die eerder in een aantal wijken had
ingezet op gebiedsgericht aanbesteden waarbij één partij de aanbesteding gegund krijgt, is hier
inmiddels op teruggekomen. Het werken met één (grote) aanbieder in een wijk of gemeente
maakt de gemeente te afhankelijk van de aanbieder, zo was de ervaring.
Eén gemeente geeft aan het van belang te vinden zelf de inkoop te doen om te leren hoe het
werkt. “Zolang wij de risicodragende partij zijn, wil ik er ook zelf over gaan. Wij lopen in
financiële zin het risico.”
Eén gemeente geeft aan te willen transformeren, maar merkt op dat er druk is om de
contracten van het volgend jaar weer op orde te krijgen en de tijd snel gaat. Onvoldoende zicht
op de uitvoering van de contracten was mede aanleiding voor een gemeente om na een jaar uit
een samenwerkingsverband te stappen. Binnen dit samenwerkingsverband werd gewerkt via
het zogenoemde arrangementenmodel. Een arrangement is een pakket van ondersteuning
horend bij een resultaatgebied. Elke aanbieder moet het hele pakket aanbieden, en als de
aanbieder bepaalde zorg niet zelf kan leveren, dan moet hij dit regelen via een model van
hoofd- en onderaannemerschap. Het dwingt specialistische partijen om samen te werken en
het geld te verdelen. Voor deze aanbieders is dit echter geen corebusiness en ze zijn hier niet op
ingericht. De gemeente gaf aan dat het doel van meer integrale zorg niet bereikt werd en het
met name een kostprijsverhogend effect had, bijvoorbeeld doordat er beknibbeld werd op het
aantal uren dat geleverd werd: “Wij nemen de indicatie heel serieus. De klant verwacht dat hij of
zij drie uur krijgt. Vaak krijgt deze zonder gesprek 2,5 uur, maar moet wel de eigen bijdrage
voor 3 uur betalen. En als er iets extra’s nodig is, kwam er gewoon weer een verzoek voor.”
Opvallend is dat men binnen de gemeente op zich het arrangementenmodel en
resultaatfinanciering een goede toekomstige ontwikkeling vindt, maar hier wel geleidelijk naar
toe wil groeien.
Ook voor aanbieders zorgen de decentralisaties voor grote veranderingen. Zij kregen te maken
met de situatie van de nieuwe Wmo en de daarin beoogde nieuwe manier van werken, alsook
met een andere inkoper. Dit betrof voor veel zorgaanbieders meerdere inkopers, namelijk
wanneer ze in meer dan één gemeente actief waren. Sommige bereidden zich al ver voor 2015
voor op de andere manier van werken in de nieuwe Wmo: begeleiden op basis van wat nodig is.
Deze nieuwe manier geeft aanleiding tot andere arrangementen: groepsbegeleiding,
begeleiding op afstand, meer opschaal- en afschaalmogelijkheden, enzovoort.
Voor gemeenten en zorgaanbieders en voor cliëntenorganisaties en de Wmo-raden was – en is
– het lastig om zowel de zorg voor mensen te continueren als meteen de omslag naar de
Inkoopsafari - Verkenning van de praktijk van zorginkoop

48

nieuwe manier van werken te maken. In de gemeenten die ervoor kozen om de oude situatie
eerst maar te continueren, werden aanbieders aanvankelijk niet gestimuleerd om anders te
gaan werken. Het ontmoedigde vooral die aanbieders die juist actief wilden omvormen naar
begeleiding op basis van wat nodig is. Aanbieders van zorg voelden zich dan ook nog wel eens
de afhankelijke partij in de inkoop. Eén aanbieder die we spraken, trekt het initiatief naar zich
toe en kiest bewust in welke gemeente hij zijn diensten wil aanbieden. Deze aanbieder heeft
een eigen visie ontwikkeld op de organisatie van wijkzorg en richt zich alleen op gemeenten die
op een vernieuwende manier kijken naar het sociaal domein. Daarbij stelt deze aanbieder zich
als intermediaire partij op tussen de gemeente en alle Wmo-uitvoering. Na een
aanbestedingsprocedure kreeg de aanbieder een contract met een vast en ongedeeld budget
voor alle Wmo-voorzieningen. De aanbieder richt zelf wijkteams in die de sociale basiszorg
leveren, en om het wijkteam heen zit een schil van voorliggende voorzieningen/vrijwilligers en
van specialistische aanbieders. Er wordt afgeschaald naar het voorliggend veld, zodat mensen
sterker worden en niet afhankelijk raken van formele zorg, en als het nodig is wordt
opgeschaald naar specialistische zorg. Niet de gemeente, maar de aanbieder van sociale
basiszorg werd hierdoor de inkoper van specialistische hulp. Deze inkoop vindt plaats vanuit de
operatie, dus door de wijkteams zelf.
Diverse aanbieders die wij spraken tonen zich ontevreden over de aanwezige kennis bij
gemeenten, over gebrek aan visie en duidelijkheid. Ook over de rol van gemeenteraadsleden
laten zij zich weinig positief uit: zij zouden zich weliswaar niet met inkoopconstructies en
juridische zaken hoeven te bemoeien, maar toch wel met de inhoud. Aanbieders hebben te
maken met meerdere of veel gemeenten en maken melding van een sterke toename van de
administratieve lasten vanwege de (soms subtiele) verschillen tussen gemeenten in
inkoopprocessen, contracten en declaratieregels. Elke gemeente heeft haar eigen accenten,
voorwaarden, procedures en regelingen. Een aanbieder meldde dat de helft van de backoffice
en 90% van de administratie werd ‘belast’ met de regeldruk rond Wmo-zorg die slechts 10% van
de omzet vormde. Accountants hanteren een streng beleid bij de rechtmatigheidscontroles.
“De vraag is wel of de gigantische hoeveelheid productcodes het probleem is, of dat
organisaties gewoon veel te groot zijn geworden”, aldus een gemeente.
Contractering en bekostiging
Onderdeel van de zorginkoop betreft de financieringswijze van de in te kopen zorg. In onze
verkenning langs gemeenten en aanbieders van individuele begeleiding bleek dat met diverse
vormen van bekostiging wordt gewerkt. Financiering via een tarief per uur, de zogenoemde
p*q-financiering, komt veel voor, soms met productieplafonds. Een gemeente die voor 2015
lumpsumcontracten afsloot met alle aanbieders van het jaar daarvoor, voerde na een jaar
alsnog p*q-financiering in, want de lumpsum bleek te rigide. In een transitiearrangement was
dienstlevering met een bepaald bedrag vastgelegd. De afrekening verliep als volgt: als er
minder gerealiseerd werd dan 90%, moest worden terugbetaald; tussen 90 en 100% gold
aanbiedersvoordeel; tussen 100 en 110% gold gemeentevoordeel; en bij realisatie boven de
110% werd overlegd, afhankelijk van budgettaire ruimte, over mogelijke tegemoetkomingen.
Er kon echter niet gestuurd worden op over- en onderproductie. In 2016 ging de gemeente
daarna over op p*q-financiering zonder productieplafond en met een vaste prijs die werd
vastgesteld op basis van eigen ervaringen en dat wat elders in het land wordt gebruikt en
gesprekken met aanbieders. Dit heeft niet tot discussie met aanbieders geleid. De gemeente:

Inkoopsafari - Verkenning van de praktijk van zorginkoop

49

“Deze p*q-afspraak kon worden gedaan op basis van het vertrouwen dat wijkteams veel
kunnen opvangen en beoordelen wat nodig is.”
Eén gemeente maakt gebruik van persoonsvolgende bekostiging, ook wel ‘prestatie-inkoop’
genoemd. Het beschikbare budget voor een maatwerkarrangement wordt bij de
indicatiestelling bepaald door de wijkteams of een wijkconsulent. De hulpbehoefte en de
afspraken over de te bereiken resultaten worden vastgelegd in een begeleidingsplan waarbij
onderscheid wordt gemaakt tussen zeven ‘resultaatgebieden’, zoals sociaal en persoonlijk
functioneren. De cliënt kan vervolgens een eigen aanbieder kiezen die met hem of haar het
begeleidingsplan uitvoert. De prestatieafspraken zijn niet ‘hard’, dat wil zeggen dat het
financiële consequenties heeft als deze niet worden gehaald, maar dat is in de toekomst
misschien wel een optie. Meerdere inkopers geven aan dat ook bij het hanteren van budgetten
deze ergens op gebaseerd moeten zijn. Hieraan liggen uiteindelijk ook berekeningen van de
prijs maal het volume ten grondslag. Het verschil is dat het hier een voorcalculatie betreft,
terwijl bij het bij bekostiging op basis van uur maal tarief gaat om nacalculatie.
Sommige gemeenten spreken een budget af en rekenen aan het einde van het jaar af, terwijl er
bij andere gemeenten juist periodiek met aanbieders wordt overlegd aan adviestafels op basis
van monitors. Bij de financiering van wijkteams wordt doorgaans gewerkt met een vast budget,
soms zonder mogelijkheid voor afrekening achteraf. Dit kan een subsidie zijn, maar bij
aanbesteding is dit populatiebekostiging, omdat de zorg in de wijk doorgaans door één partij of
samenwerkingsverband van aanbieders wordt geleverd. Soms ook zijn alle of sommige mensen
uit het wijkteam nog in dienst van een moederorganisatie.
Contracten tussen gemeenten en aanbieders duren één tot meerdere jaren, met optie tot
verlenging. Het maximum dat genoemd werd was vier jaar. Aanbieders noemen als nadeel van
een korte contractduur dat dit doorwerkt in de arbeidscontracten van medewerkers en dat het
geen prikkel is om te investeren in infrastructuur, zoals ICT. In dat geval moeten afspraken
gemaakt worden met de gemeente over wie verantwoordelijk is voor de inrichting en het
beheer van de infrastructuur. Aangezien het hier om grote investeringen voor een langere
periode gaat, zien we ook dat de gemeente eigenaar blijft en de opdrachtnemende partij hier
tijdelijk gebruik van kan maken.
Differentiatie van zorginkoop en van aanbieders
Er zijn verschillende hulptypen voor individuele begeleiding. Het belangrijkste onderscheid is
dat tussen sociale wijkteams en aanbieders van specialistische hulp. Gemeenten benaderen
deze onderdelen verschillend in hun zorginkoop. Eén gemeente geeft aan dat ze op advies van
de wijkteams recent een derde, tussenliggend product onderscheidt, namelijk ‘praktische
ondersteuning’: een vorm van onderhoudsbegeleiding op mbo-niveau voor cliënten in stabiele
situaties.
Diverse gemeenten geven aan dat ze bij de start van de zorginkoop met de
minimumkwaliteitseisen lage drempels hebben gehanteerd in het toelaten van aanbieders voor
specialistische hulp om innovatie aan te jagen, om kleine aanbieders een kans te geven en om
de keuzevrijheid te vergroten. Er is echter sprake van een spanningsveld. Sommige gemeenten
streven op termijn naar een geselecteerd aantal aanbieders, met als motief dat dit de
administratieve last voor gemeenten beperkt bij het toezien op rechtmatigheid en kwaliteit.
Inkoopsafari - Verkenning van de praktijk van zorginkoop

50

Een gemeente noemt als optie dat aanbieders zich organiseren in een coöperatie en dat de
verantwoordelijkheid voor kwaliteit ook daar wordt belegd. Een inkoper bij de gemeente geeft
aan dat van de dreiging om een contract te verliezen een stimulans uitgaat om kwaliteit te
leveren. Dit mechanisme is veel effectiever dan direct op resultaten af te rekenen, wat in het
sociaal domein enorm moeilijk is.
Persoonsgebonden budget (pgb)
In de Wmo hebben mensen de mogelijkheid om hulp zelf in te kopen met een pgb. In
samenloop met de overheveling naar gemeenten blijkt er al bespaard te worden doordat
minder mensen gebruikmaken van het pgb. Dat komt doordat pgb-houders hun budget niet
(geheel) gebruiken, het bedrag niet via de pgb-houder loopt maar via instanties en de
Belastingdienst een pgb-bijdrage als inkomen ziet. Gemeenten melden het aantal pgb’s te
willen terugdringen. Ze zijn vooral beducht voor misbruik en voor upcoding van de indicatie en
staan wantrouwend tegenover pgb-beheer door aanbieders. Ook noemen ze het feit dat door
pgb-houders gecontracteerde aanbieders om aanbestedingscontracten en subsidies heen
kunnen en daarmee niet aan strenge regels hoeven te voldoen. Buurt- of wijkteams hebben een
matigend effect op pgb-verstrekking: mensen komen niet tot een aanvraag van een pgb omdat
het probleem door een buurtteam wordt opgelost. We hoorden ook het belang om het pgb
alleen te verstrekken voor zorg van niet-traditionele, al gecontracteerde instellingen. Ook
wordt aangegeven dat het goed is om een pgb-aanvraag te laten begeleiden door het
buurteam, waardoor fraude en misbruik worden teruggedrongen. Binnen één gemeente is van
de begeleiding deels een algemene voorziening gemaakt, waardoor de mogelijkheid voor
cliënten om voor deze begeleiding een pgb aan te vragen vervalt. Binnen één gemeente wordt
bij een pgb via een administratieve handeling een korting van 10 tot 15% opgelegd om pgbaanvraag te ontmoedigen.
Betrokkenheid van burgers bij zorginkoopproces
De betrokkenheid van burgers en cliënten bij de zorginkoop is op diverse manieren geregeld.
De eerste manier is via de gemeenteraad. De ervaringen wisselen hier. In gemeenten is er
vooralsnog nauwelijks politieke discussie over de inkoop. De discussie richt zich overwegend op
de meer technisch-instrumentele kant, wat voor gemeenteraadsleden lastig te volgen en te
begrijpen is. De discussie in de gemeenteraad kan ook incidentgedreven zijn, bijvoorbeeld bij
ongeregeldheden in de toegang tot cliëntgegevens. Er lijkt niet altijd een inhoudelijke discussie
plaats te vinden over de Wmo-problematiek en over waar de prioriteiten moeten liggen. Een
aanbieder geeft aan dat de gemeenteraad geen meerjarig contract wil, omdat dit de
mogelijkheden voor invloed zou beperken. Binnen de gemeente wordt aangegeven dat sturing
niet via het college plaatsvindt, maar dat bestuurders er wel wat van vinden. Met name vinden
zij het belangrijk dat er een breed palet aan zorgaanbod beschikbaar is.
Een tweede manier is de Wmo-raad. De ervaring van gemeenten is dat deze weinig feedback
geeft op de zorginkoop. Gemeenten zien wel een belangrijke rol voor de Wmo-raad als
onderdeel van de checks-and-balances, maar dan moet in de positie en de zeggingskracht van
de raad worden geïnvesteerd. Het is echter een zoekproces op welke wijze, wanneer en op welk
niveau de Wmo-raad betrokken wordt. Wmo-raden worstelen met hun positie, enerzijds om
ingebed te zijn in de lokale samenleving en anderzijds om genoeg bij de gemeente betrokken te
zijn en in contact staan met het beleidsproces in het sociaal domein om invloed te kunnen
hebben. Anders dan cliëntenraden staan ze niet voor een bepaald belang, maar is het hun rol

Inkoopsafari - Verkenning van de praktijk van zorginkoop

51

om advies te geven over beleid in het sociaal domein. Daarbij zoeken zij vaker de verbreding op
naar andere maatschappelijke domeinen zoals wonen, werk en inkomen en onderwijs. Voor hun
betrokkenheid bij zorginkoop betekent dit dat ze er vooral op inzetten dat partijen tot goede
afspraken komen over de resultaten van de zorginkoop.
Een derde manier is in de vorm van een cliëntenraad of een cliëntvertegenwoordiger in de raad
van toezicht van zorgaanbieders. Een aanbieder geeft aan dat het erom gaat intrinsiek
gemotiveerd te zijn om te weten wat de klant belangrijk vindt. Dit moet het achterliggende idee
zijn bij het nadenken over hoe de zeggenschap van cliënten georganiseerd zou moeten zijn. Een
aanbieder wijst op het belang van een onafhankelijke klachtenregeling. Daarnaast geeft deze
aan dat er alternatieven zijn die beter werken dan een cliëntenraad om te weten wat cliënten
belangrijk vinden. Een aanbieder merkt op dat de cliëntenvertegenwoordiging nog weinig body
heeft. Cliënten horen volgens deze aanbieder in de raad van toezicht.
Het keuzeproces van cliënten

Zowel gemeenten als aanbieders zien keuzevrijheid van cliënten ten aanzien van
zorgaanbieders als een groot goed bij individuele begeleiding. Veel gemeenten vinden het
belangrijk dat cliënten zelf hun keuze kunnen maken voor een aanbieder. Op het platteland en
bij zeer specialistische aanbieders zijn cliënten (en gemeenten) soms aangewezen op een
regionaal dominante partij. Een inkoper van een gemeente geeft aan dat keuzevrijheid bij de
individuele begeleiding veel belangrijker is dan bijvoorbeeld bij huishoudelijke hulp.
Zorgaanbieders benadrukken dat cliënten niet zozeer de organisatie, maar vooral hun eigen
begeleider willen kiezen, of de mogelijkheid willen hebben om jarenlang van dezelfde persoon
hulp te krijgen. De persoonlijke klik met de hulpverlener is belangrijk. Het maakt uit om welke
type zorg het gaat, zoals iets bezorgen of een steunkous aantrekken, en of het voor een maand
of blijvend is. Naarmate hulpverleners meer en langer ‘aan een cliënt zitten’ – fysiek maar ook
psychisch – wordt keuzevrijheid of invloed op wie het doet belangrijker.
Toeleiding van cliënten naar aanbieders komt op verschillende manieren tot stand. Bezien
vanuit de hulpvrager alsook vanuit de professional (‘indicatiesteller’, wijkconsulent of
wijkteammedewerker) is het nastrevenswaardig om gezamenlijk te kijken welke aanbieder het
beste past. Het ontwikkelen van keuzehulpen of keuze-informatie is nog in ontwikkeling. Eén
gemeente werkt aan een ‘placemat’ waarop aanbieders hun specifieke expertise kunnen
aangegeven, zodat wijkteams samen met cliënten een keuze kunnen maken. Deze gemeente
overweegt ook het ontsluiten van keuze-informatie op basis van cliëntervaringen. In een andere
gemeente heeft de consulent van de gemeente die de intake doet, met alle aanbieders
kennisgemaakt om goed geïnformeerd de cliënt te ondersteunen. Een aanbieder benadrukt dat
de cliënt wel gefaciliteerd moet worden om de keuze voor een aanbieder helder te kunnen
maken en geeft aan dat daarvoor te weinig kennis aanwezig is bij gemeenten en wijkteams.
‘Zorgverzekeraarsmarkt’ van de gemeente

Vergelijkbaar met de zorgkantoren op de markt voor langdurige zorg hebben gemeenten een
monopsonistische positie op de markt voor individuele begeleiding. Gemeenten kopen deze
zorg in voor al hun inwoners die van deze voorzieningen gebruik moeten maken. Anders dan bij
de langdurige zorg is dat de inkoper ook voor de indicatiestelling verantwoordelijk is.
Inkoopsafari - Verkenning van de praktijk van zorginkoop

52

Meer nog dan verzekeraars duiken gemeenten dieper in de materie met de aanbieder. Dat past
bij de verwachtingen die mensen hebben. Wat plaatsvindt in het sociaal domein staat immers
heel dicht bij het dagelijks leven van mensen, en mensen hebben daar zelf vaak ideeën over.
Burgers hebben dan wel geen keuze in wie voor hen inkoopt, wel kunnen zij via de
democratische weg invloed uitoefenen op het beleid in het sociaal domein.

4.3 Wat heeft de inkoop gebracht?
Zorginkoop van individuele begeleiding door gemeenten kent nog maar een korte historie.
Gemeenten zijn nog druk bezig hun weg te vinden in wat zij wenselijk vinden aangaande het
aanbod van individuele begeleiding en zoeken naar inkoopmanieren die bij hen passen. Uit de
interviews blijkt dan ook dat nog weinig te zeggen valt over het effect van de zorginkoop op
kwaliteit, toegankelijkheid en doelmatigheid van de zorg.
Wel zijn gemeenten enthousiast over de mogelijkheden die inkoop hen biedt om echt te
kunnen sturen en transformatie vorm te geven. Of dat nu via het onderhandelingsmodel is of
dat inkoop vorm krijgt binnen een partnerschapsrelatie. De mogelijkheden voor een gemeente
om het zorgaanbod echt te sturen lijken veel groter dan die voor zorgverzekeraars
(wijkverpleging) en zorgkantoren (langdurige zorg). “Gemeenten kruipen veel dichter bij inhoud
dan verzekeraars ooit zouden doen”, aldus een betrokkene. In het sociaal domein verwacht
men veel meer dat gemeenten, aanbieders en burgers met elkaar aan het bouwen gaan.
Kwaliteit

Het valt niet te zeggen of met de nieuwe Wmo de kwaliteit van de individuele begeleidingszorg
is verbeterd, laat staan of inkoop hierop invloed heeft uitgeoefend. Veel gemeenten hebben
immers in 2015 de contracten met bestaande aanbieders overgenomen, waarbij alleen
minimale kwaliteitseisen zijn gesteld. Wel zijn in de aanloop naar de contractering voor 2016
verschillende activiteiten ondernomen om eerst inzicht te krijgen in de kwaliteit van de
hulpverlening. Aanbieders en gemeenten doen allerlei pogingen om kwaliteitsaspecten van het
zorgaanbod en de hulpverlening te meten. Gemeenten zijn ook vrij in de manier waarop ze
Wmo-voorzieningen inhoudelijk toetsen.
Bij de minimumkwaliteitseisen waarop bij de inkoop wordt geselecteerd, ligt de nadruk sterk op
input- en proceskwaliteitsindicatoren, zoals het hebben van een klachtenregeling en een
kwaliteitssysteem (HKZ-certificaat), een privacy-charter, een Verklaring Omtrent het Gedrag,
scholing van medewerkers, kwaliteit van de locatie, enzovoort. “We willen niet meer dat de
begeleiding in een schuurtje achter het huis plaatsvindt”, aldus een gemeente die in 2015 alle
zorgaanbieders waarmee ze een contract had een bezoek heeft gebracht.
Diverse partijen geven aan dat allerlei eisen niet per se zo veel zeggen over kwaliteit. “Het gaat
om het gedrag in de hulpverlening. Hoe ga je met klachten om? Zijn cliënten tevreden over de
relatie met de professional?” Bij partijen ontstaat meer aandacht voor uitkomstindicatoren:
klanttevredenheid, stakeholdertevredenheid (huisartsen, aanbieders van specialistische hulp),
tevredenheid van medewerkers, toegankelijkheid van zorg, het opschalen en afschalen van
Inkoopsafari - Verkenning van de praktijk van zorginkoop

53

zorg en de onderliggende redenen hiervoor, en de ontwikkeling van de cliënt. Op deze
indicatoren is lastig te sturen. De klanttevredenheid is bijvoorbeeld doorgaans hoog en toont
geringe onderlinge verschillen.
Sommige aanbieders stimuleren ook professionele zelfsturing via training, het bieden van
spiegelinformatie over prestatie-indicatoren, het bespreken van casuïstiek en het bieden van
handelingsruimte aan medewerkers om hierop te reflecteren en verbeteringen door te voeren.
“Kwaliteit is iets wat in de operatie ontwikkeld moet worden.” Een aanbieder ziet
mogelijkheden in het nieuwe kwaliteitskader dat de Wlz biedt. De kwaliteit van de interactie
tussen cliënt en begeleider is daar leidend. Dit is per definitie persoonlijk en veranderlijk en dus
iets waar steeds op moet worden gereflecteerd.
Zowel de aanbieder als de gemeente monitort op kwaliteit. Partijen zien dat niet als dubbelop,
eerder als twee doelen dienend. Waar een aanbieder alleen zijn eigen onderdeel in kaart brengt,
monitort een gemeente Wmo-breed. “Dan zie je ook verbanden. Klanten hebben niet alleen
begeleiding nodig, maar ook vervoer en schoonmaak.”
Sommige gemeenten gebruiken de zogenoemde zelfredzaamheidsmatrix als
monitorinstrument. Door deze in het begin als screening toe te passen en na zes maanden te
herhalen, wordt een beeld opgebouwd van hoe het met de cliënt gaat, maar ook met alle
hulpvragers als geheel. Een andere aanbieder noemt de zelfredzaamheidsmatrix een
verschrikkelijk instrument: “Prima voor het doel waar deze voor was – beschermd wonen –
maar nu te groot en breed om in te zetten.” Het kwaliteitssysteem met kritische prestatieindicatoren (kpi’s) dat door sommige gemeenten wordt gebruikt, onderscheidt meerdere
dimensies van kwaliteit, deels kpi’s, deels zachte (‘de bedoeling’). Informatie die voor kwaliteit
relevant is wordt hiermee ontsloten en gebruikers weten à la minute hoe de vlag erbij hangt.
Een aanbieder zegt: “Het kan zijn dat je alle kpi’s haalt, maar toch niet de bedoeling. Tijdens
uitvoering van het contract moeten gemeenten en zorgaanbieder dicht tegen elkaar zitten,
want je hebt elkaar nodig. En je moet ook kpi’s durven aanpassen als in de operatie blijkt dat
het anders werkt dan je hebt afgesproken.”
Door de brede doelstelling binnen de Wmo lijkt financieel afrekenen op kwaliteit uiterst
complex en daarom niet verstandig. Aanvullend op het meten van kwaliteit heeft een
gemeente het initiatief genomen om een convenant te sluiten met aanbieders waarin een
‘gouden standaard’ werd afgesproken over de te leveren zorg, met betrokkenheid van de
vakbonden. Vanuit de hoek van Wmo-raden horen we dat het belang wordt onderstreept dat
gemeenten vooral duidelijk moeten afspreken wat ze van aanbieders verwachten: waarop kan
een aanbieder worden afgerekend, hoe kan deze aanbieder die intekent op bepaalde doelen
van de gemeente het beste gefinancierd worden? De drie brede doelstellingen van de
decentralisaties dienen daarbij als toetssteen: versterking van de zelfredzaamheid en het
netwerk van burgers, versterking van de basale infrastructuur in wijken en gemeente, en goede
specialistische zorg en onderlinge afstemming daarbij. Op de eerste twee doelstellingen doen
gemeenten het beter.
Verantwoording
Gemeenten zijn niet alleen verantwoordelijk geworden voor de kwaliteit van de uitvoering van
de begeleiding, maar ook voor de handhaving daarvan en het toezicht daarop. In de manier
Inkoopsafari - Verkenning van de praktijk van zorginkoop

54

waarop gemeenten dat inrichten zijn ze voor een belangrijk deel vrij. Een gemeente die zelf
poolshoogte is gaan nemen: “We keken of er een plan van aanpak per individu is gemaakt, naar
wat voor personeel in dienst is, of er een klachtenregeling is. Dat soort zaken. Instellingen die al
jaren onder de AWBZ werkten hadden alles op orde, werden daarvoor goed gescreend voordat
ze een contract kregen voor het zorgkantoor. Je had ook leuke en creatieve aanbieders die net
waren begonnen. Sommige wil je houden hoewel ze nog niet helemaal voldoen. Daar kwamen
we bij de bezoeken pas achter. We verlengen of verlengen onder voorbehoud. Er waren er ook
bij die zo klein waren waartegen we hebben gezegd om zich bij andere aan te sluiten.”
Eén aanbieder geeft aan dat hoe er wordt aangekeken tegen verantwoording en sturing de
basis voor kwaliteit is. “Het gaat om sturing; verantwoording is de resultante daarvan, maar
deze is altijd achteraf. Zodra je een norm gaat stellen, gaan medewerkers zich daarop richten
en heb je een protocol te pakken.” Deze aanbieder geeft medewerkers wel veel informatie,
maar vindt het belangrijk dat professionals autonoom zijn in hoe ze hiermee omgaan. Een
andere aanbieder noemt het belang om zich als aanbieder “toetsbaar op te stellen. Je moet
continuïteit kunnen bieden, een governance code en een kwaliteitskader waarbij je laat zien
hoe je dit hebt ingericht. Je kunt met onderlinge audits werken tussen teams en gemeenten.”
Wmo-raden waarschuwen voor te veel navelstaarderij op cijfers. “Wat voor type afspraken
maak je? Dat moet je niet te beperkt zien. Want als een goede leraar in het basisonderwijs
uitvalt, dan kan de naschoolse opvang het op zijn bord krijgen. Kan die dat aan? Helpt tijdelijk
extra geld? Benoem daarom waarover je discussie wilt hebben en heb het er met elkaar dan ook
over. Ga dan niet als een boekhouder kijken of de verandering nu wel of niet significant is. Het is
mooi om cijfers te zien, uitgesplitst naar de populatie en wijkverdeling. Maar gebruik die als
instrumenten om discussie over te voeren: wat krijgen we nu eigenlijk voor ons geld?”
Toegankelijkheid

Zorginkoop kan belangrijke gevolgen hebben voor de toegankelijkheid van de begeleiding door
sociale wijkteams en gespecialiseerde aanbieders. Met de decentralisatie van de
verantwoordelijkheid voor individuele begeleiding is de indicatiestelling ook gedecentraliseerd
en naar gemeenten overgegaan. Gemeenten hebben dat verschillend ingericht. In een aantal
gevallen wordt dit verricht door sociale wijkteams en soms door speciale zorgconsulenten van
de gemeente, en soms hebben gemeenten het uitbesteed aan zorgaanbieders.
Indiceren is het beoordelen van de zorgsituatie en het toewijzen van de benodigde
zorgverlening. Indicatiestelling heeft dan ook een directe relatie met de toegankelijkheid van de
begeleiding. Hoe meer zorgvragen door gemeenten worden gehonoreerd, hoe groter het
beslag dat op het zorgaanbod wordt gelegd. Een gemeente geeft aan dat er in de Wmo in
tegenstelling tot de Jeugdzorg geen wachtlijsten zijn binnen de gemeente. Dit kan erop duiden
dat de toegankelijkheid van de begeleiding goed is. Een aanbieder geeft aan dat
toegankelijkheid een harde kpi is om op te kunnen sturen: het niet toestaan van wachttijden
doet een beroep op juiste beoordeling en juiste doorverwijzing. Aan de andere kant kan er
sprake zijn van vraagverlegenheid – mensen met problemen in de zorgsituatie die desondanks
niet actief om hulp vragen. Een aanbieder: “De vraag is of de toegankelijkheid van de
individuele begeleiding is verbeterd. Je weet niet wie er niet is gekomen.”

Inkoopsafari - Verkenning van de praktijk van zorginkoop

55

Met de overheveling naar gemeenten is de indicatiestelling vaak dichter op de uitvoering
komen te staan. Het is bijvoorbeeld mogelijk geworden om niet op het hoogtepunt van een
crisissituatie te indiceren, maar even te wachten tot de situatie enigszins is gestabiliseerd. Door
generalistisch te werken pakken sociale wijkteams hulpvragen, die in de ABWZ onder
individuele begeleiding vielen, zelf op en schalen zo mogelijk af naar informele zorg. Daarnaast
is de indicatie niet leidend voor de hoeveelheid begeleiding, maar wordt dit nu situationeel
bepaald, zo mogelijk in overleg met de cliënt. Dit levert soms minder en soms zorgvuldiger
indicaties op. Mensen die aanspraak maken op vanuit de overheid georganiseerde zorg, lossen
dat nu anders op – door inschakeling van het eigen netwerk – of het blijkt onnodig te zijn.
Eén gemeente werkt niet met indicatiestelling, maar met een zogenoemd sociaal
huisartsmodel. Binnen dit model is van begeleiding deels een algemeen toegankelijke
voorziening gemaakt. Eerst wordt een zorgvraag opgepakt door het wijkteam, en pas als er
echt iets specifieks of medisch aan de hand is, wordt doorverwezen. Het idee is dat juist die
basiszorg mensen in hun sociale context houdt en dat dit belangrijk is. De schaarste wordt
gelegd op operationeel niveau en wijkteams wordt de ruimte gegeven om keuzes te maken.
Een aanbieder geeft aan dat er verschillen tussen wijken ontstaan als gevolg van maatwerk en
wijkgericht werken. “In de ene buurt wordt een bewoner soms langer begeleid door het
wijkteam, terwijl in een ander gebied iemand sneller wordt doorverwezen. De aanpak en de
geboden oplossing verschilt van elkaar, het resultaat is als het goed is hetzelfde: een tevreden
klant die makkelijk toegankelijke ondersteuning krijgt en sterker verder kan dankzij de
ondersteuning.”
Over de indicatiestelling door wijkteams zegt een aanbieder van specialistische hulp: “Sociale
wijkteams dreigen ‘kleine CIZ’tjes’ te worden.” Maar dezelfde aanbieder zegt dat de eigen
bijdrage een groter probleem is. Deze belemmert de toegang, omdat cliënten hierom afzien
van hulp. Extra vervelend is dat niet van te voren bekend is hoe groot de eigen bijdrage is. Dit
weet men pas achteraf, na de berekening van het CAK op basis van de hoeveelheid hulp en het
inkomen van de cliënt. Voor de aanbieder is de eigen bijdrage ook een belemmering om te
bieden wat nodig is en levert het extra administratieve lasten op omdat hij toch uren moet
blijven registreren. Gemeenten verschillen in toepassen van de eigen bijdrage. Er geldt landelijk
een maximale eigen bijdrage, maar gemeenten kunnen hiervan in het voordeel van de cliënt
afwijken. Een enkele gemeente heeft dit najaar besloten de eigen bijdrage te schrappen voor
onder meer individuele begeleiding (De Koster 2016).
Doelmatigheid (efficiëntie)

De overheveling van de verantwoordelijkheid voor individuele begeleiding naar gemeenten en
veranderingen in de organisatie die daarmee samenhangen, hebben tot een grotere
doelmatigheid van het stelsel geleid. Daarover uiten de geïnterviewden zich eensluidend. In de
gesprekken kwam naar voren dat gemeenten in 2015 veel uitgaven bespaarden op de Wmovoorzieningen (Bekkers 2016). Behalve door het genoemde verleggen van de indicatiestelling
komt dat door de verlaging van tarieven die een aantal gemeenten toepasten, door het
terugbrengen van het aantal pgb-aanvragen dan wel door pgb-aanvragen in het wijk- of
buurtteam op te vangen, door substitutie van specialistische begeleiding door het wijkteam en
door de bevordering van de doorstroming bij maatschappelijke opvang (beschermd wonen). De
Inkoopsafari - Verkenning van de praktijk van zorginkoop

56

besparingen zijn gerealiseerd ondanks wettelijke overgangsregelingen en tijdelijke
compensaties van onder meer de kapitaalslasten. Een inkoper bij een gemeente geeft aan:
“Elke vorm van iets meer sturing levert al zo veel op, omdat er zo veel ruimte en perversiteit in
het oude systeem zat.” Diverse gemeenten houden zelfs geld over op het budget voor
begeleiding. Sommige aanbieders melden verlies te hebben geleden op de verkoop van
individuele begeleiding. Aanbieders hebben als gevolg van tariefsverlaging behoorlijk moeten
inleveren en hebben te maken met hogere administratielasten.
Er wordt ook stevig nagedacht over hoe inkoop kan bijdragen tot een verdere doelmatigheid,
zowel bij gemeenten als bij zorgaanbieders. De zorgvraag zal in de nabije toekomst immers
stijgen als gevolg van de toename van het aantal ouderen. Een gemeente: “We kunnen
integraal een product aanbieden, het slimmer organiseren, aan de toegang sleutelen (en doe je
de deur zacht dicht of hard dicht) en af te schalen. En we kunnen naar de prijs kijken.” Eén
aanbieder zoekt het meer in het verlichten van de administratielast: “We kunnen de
arrangementen verder ontwikkelen op basis van integraliteit; het leaner organiseren, en in
gesprek gaan over andere verantwoordingseisen. Individuele begeleiding heeft ruimte nodig in
de uitvoering om eens wat te proberen. We zijn gewend om alles volledig dicht te timmeren
met controle op controle. De vraag is hoeveel je daarmee wint om een enkel geval van
overmatig zorggebruik en misbruik te voorkomen.”
Innovatie

Innovatie is een van de doelstellingen van de decentralisatie. De inzet van sociale wijkteams,
niet zozeer het gevolg van de zorginkoop als wel van de decentralisatie zelf, is op zich misschien
wel de belangrijkste innovatie bij individuele begeleiding. Door deze wijkteams in de eerste lijn
aan de voorkant in te zetten om de hulpvraag te onderzoeken, blijkt doorverwijzing naar de
tweede lijn van specialistische hulp minder vaak voor te komen.
Er is verschil in de snelheid waarmee gemeenten – en aanbieders – tot innovatie willen komen
en daar hun inkoopstrategie op inzetten. Zoals hiervoor al is aangegeven, hebben veel
gemeenten in 2015 de bestaande praktijk van de rijksoverheid overgenomen en zijn ze eerst
gaan ervaren hoe inkoop voor hen werkt. Een aantal gemeenten en aanbieders is – in aanloop
naar de overheveling van deze taak – wel meteen een eigen weg gegaan. Zo hebben enkele
gemeenten die wij spraken een inkoopbeleid op resultaatgebieden gevoerd. Vanuit een
gemeente wordt aangegeven dat men vanuit een partnerschap tot innovatie wil komen. Voor
een aanbieder die we spraken, zijn de mogelijkheden van de nieuwe Wmo om het welzijn
anders in te richten juist aanleiding om zich op dit terrein te begeven met een eigen
bedrijfsconcept.
Het benaderen van een hulpvraag door de context en de situatie van de cliënt in ogenschouw te
nemen is eveneens een vernieuwing van wat de nieuwe Wmo beoogt. Doel is om het
ondersteuningsarrangement op de individuele context en situatie te kunnen afstemmen vanuit
de vraag wat er in dit specifieke geval nodig is. Het achterliggende idee is om synergievoordelen
te behalen door de verschillende typen hulp en ondersteuning op de individuele situatie af te
stemmen. Het gaat dan naast de individuele begeleiding om huishoudelijke hulp,
wijkverpleging, ketenmanagement bij dementie, dagbesteding en werkbegeleiding.
Gemeenten hebben de mogelijkheid om collectieve voorzieningen in te richten samen met
Inkoopsafari - Verkenning van de praktijk van zorginkoop

57

maatschappelijke organisaties, wijkcentra, vrijwilligers en het lokale bedrijfsleven. Hoe beter dit
lukt, hoe kleiner de behoefte aan individuele begeleiding als maatwerkvoorziening. Vooralsnog
zijn gemeenten vooral in gesprek met aanbieders over deze vormen van samenwerking.
De indruk bestaat dat gemeenten de inkoop van de individuele begeleiding niet dichtregelen
met een gedetailleerde productstructuur. Zorgaanbieders krijgen hiermee de ruimte om een
passend hulpaanbod te ontwikkelen. Gemeenten geven aan dat ze graag ruimte bieden voor
kleine nieuwe partijen, maar dat deze partijen nog niet aan alle eisen voldoen of niet groot
genoeg zijn om binnen consultaties en overlegtafels hun stem laten horen. Meerdere
gemeenten geven aan hier rekening mee te houden in procedures om juist deze partijen ruimte
te geven en de kans te bieden wel aan eisen te voldoen. Want gemeenten willen graag
innovatieve, nieuwe aanbieders van zorg. Tegelijk geven ze aan het belangrijk te vinden om een
goede relatie te hebben met het aanbod in de contractfase. Er bestaat mogelijk spanning
tussen het partnerschap met het aanbod en de ruimte voor nieuwe, innovatieve aanbieders.

4.4 Discussie
Vanuit het beleidsperspectief zijn met de decentralisaties grote veranderingen in de
organisatie en sturing in het sociaal domein op gang gekomen. Door de bank genomen is de
overgang goed verlopen, en gemeenten maken in toenemende mate eigen keuzes in hoe zij
door middel van zorginkoop het zorglandschap in hun gemeente willen vormgeven. Wel heeft
de Centrale Raad van Beroep zich in de overgangsfase vele malen moeten uitspreken over
individuele gevallen, en dat zijn voor alle betrokkenen lastige situaties. In deze slotparagraaf
dragen we een aantal discussiepunten aan die zijn opgekomen naar aanleiding van de
gesprekken over zorginkoop door gemeenten.
Welwillend zoekend
Gemeenten doen nog maar kort ervaring op met inkoop. Gelet op de korte tijd dat gemeenten
de taak hebben om individuele begeleiding in te kopen en te organiseren, valt op dat
gemeenten al veel werk hebben verzet en een grote ambitie tonen om het zorgaanbod in de
gemeente goed te regelen en zicht te krijgen op hoe inkoop daaraan kan bijdragen. Wat opvalt,
is de enorme bereidheid en inspanning om de organisatie van individuele begeleiding in goede
banen te leiden en de omslag naar vraaggericht werken goed te maken. Zowel inkopers
(gemeenten) als aanbieders van zorg zijn nog volop aan het zoeken naar passende vormen van
inkoop. Het is zoeken naar hoe het spel te spelen. Van een onderhandelingssituatie tussen
inkoper en verkoper is (vooralsnog) nergens sprake. Gemeenten noch zorgaanbieders praten
over ‘onderhandelingen’. Alleen een gemeente die via aanbesteding contracteert en daarvoor
een geautomatiseerd systeem gebruikt, zegt daarover dat “er dus geen onderhandelingen met
aanbieders” zijn.
Diverse gemeenten denken erover na hoe zij de zorgkosten in de nabije toekomst binnen de
perken kunnen houden. Soms starten ze het gesprek met aanbieders, maar vaak ook wordt
vooral op het gemeentehuis uitgedokterd hoe de inkoop in te zetten en de organisatie van de
zorg in te richten. Gemeenten zijn geneigd kennis naar binnen te halen en in de rol van
opdrachtgever gaan zitten.

Inkoopsafari - Verkenning van de praktijk van zorginkoop

58

We zien ook dat gemeenten en aanbieders inzetten op het uitbouwen van een
partnerschapsrelatie en dat ze dit als weg zien om te komen tot goede en bereikbare zorg tegen
een faire prijs. “Met de manier hoe we de zorginkoop nu geregeld hebben, kunnen we denk ik
de cliënt beter helpen. Wanneer je continu met elkaar in gesprek bent, leer je van elkaar en
gaan we steeds meer snappen hoe het wel en niet werkt. Het continue proces”, aldus een
gemeente. Gemeenten benutten dan eerder de expertise van partijen en sturen via de relatie
met zorgaanbieders. Een gemeente die de standaardaanpak niet effectief vindt omdat die leidt
tot een grote afstand met aanbieders en tot wat in de praktijk gebeurt, zegt: “We willen van dat
opdrachtgever en opdrachtnemer af. De cliënt moet geholpen worden.”
Inhoud
Gemeenten hebben een heel sterke betrokkenheid bij de inhoud van de zorg. Dat heeft
enerzijds te maken met de vele taken die de gemeente in het sociaal domein toebedeeld heeft
gekregen: die van inkoper, eigenaar van de infrastructuur, indicatiesteller, beoordelaar en
toezichthouder. De gemeente gaat over alles. Het heeft anderzijds ook te maken met het feit
dat het sociaal domein zeer dicht tegen het dagelijks leven van mensen aan staat. Mensen
verwachten ook dat de gemeente op de hoogte is van wat er allemaal gebeurt en stellen haar
daar ook verantwoordelijk voor. Infrastructuur en zorginhoud zijn ook niet altijd helder te
scheiden en schuren sowieso dicht tegen elkaar aan. Zo kan de gemeente eigenaar worden van
een buurthuis waar buurtbewoners graag activiteiten organiseren, maar heeft ze geen directe
rol in wat daar gebeurt en onthoudt ze zich van een inhoudelijk oordeel of mensen daar al dan
niet gebruik van zouden moeten maken.
Bij individuele begeleiding komt de spanning tot uiting die bestaat tussen het oordeel van
professionals over wat nodig is en de beschikbaarheid van financiële middelen. De gemeente,
of de directeur van de zorgaanbieder, wil sturen op wat professionals doen en bemoeien zich
dan al snel met de inhoud van te leveren zorg.
Gemeenteraden lijken zich tot dusver overwegend bezig te houden met de technischinstrumentele kant van de zorginkoop. De inhoud van het beleid krijgt (nog) veel minder
aandacht.
Verschillende snelheden
Een spanningsveld dat we in de praktijk tegenkwamen is dat tussen transitie en transformatie.
Diverse gemeenten zijn eerst aan de slag gegaan om de transitie vorm te geven – daarbij de
oude situatie voor zorgaanbieders en cliënten zo veel mogelijk ongemoeid latend. Sommige
gemeenten en zorgaanbieders zijn direct begonnen met anders te gaan werken. Sommige
daarvan zijn op hun schreden teruggekeerd.
Er bestaat spanning tussen de nieuwe manier van werken (“samen met de cliënten bepalen wat
nodig is”) en de financieringswijze. Aan de ene kant moeten medewerkers anders gaan werken:
van het leveren van zorgproducten naar doen wat voor de cliënt nodig is en verbeteren van
resultaten en outcome. Aan de andere kant ligt aan de basis van de financiering van de
geleverde zorg het p*q-systeem: betaling van de prijs per zorgproducteenheid. Een
urenregistratie bleef ook nodig voor de heffing van de eigen bijdrage, en ook omdat een offerte
voor afrekening op bijvoorbeeld resultaatgebieden vraagt om een inschatting van de
inspanningen daarvoor.

Inkoopsafari - Verkenning van de praktijk van zorginkoop

59

Twee typen inkoop
De wijze waarop gemeenten hun inkoopproces inrichten is volop in ontwikkeling en verschilt
nogal tussen gemeenten. Grofweg zien we dat zich twee typen inkooprelaties ontwikkelen.
Sommige gemeenten leggen de nadruk op het draaien aan de inkoopknoppen (tariefstelling,
plafonds, kwaliteitseisen) om aanbieders – en cliënten – in de beoogde richting te doen
bewegen. In dit opdrachtgeversmodel zijn zorg- en welzijnsinstellingen de uitvoerders en is de
gemeente als het ware regisseur. Andere gemeenten neigen ertoe om aan te sturen op een
goede relatie met aanbieders. In dialoog met aanbieders wordt aan een visie gewerkt om op
basis daarvan de inkoop in te richten. Noch bij het opdrachtgeversmodel, noch bij het
dialoogmodel lijkt er voor de cliënt of burger in het inkoopproces een directe rol van betekenis
te zijn weggelegd. Er bestaat mogelijk spanning tussen de wensen van gemeenten (de opdracht
tot meer zelfredzaamheid en participatie van cliënten) en de wensen en behoeften van cliënten
zelf (aandacht, hulp en ondersteuning).
Standaardisering
In tegenstelling tot verzekeraars (Zvw) of zorgkantoren (Wlz) zijn gemeenten niet gebonden
aan één manier van verantwoorden van uitgaven. Ze zijn daarin dan ook zoekende, kijkend naar
wat er past. Dat heeft tot dusver – begrijpelijkerwijs – relatief nog maar weinig de aandacht
gekregen van gemeenten. Vanuit Den Haag en vanuit (grote) aanbieders die in meerdere
gemeenten werken ontstaat er druk om tot standaardisering te komen. De vraag is in hoeverre
standaardisering nodig is om te kunnen beoordelen of in een gemeente het zorgaanbod goed
en goed georganiseerd is.
Gemeenten zijn grotendeels vrij in de wijze waarop ze verantwoorden. We zien een grote
variatie in welke eisen gemeenten daartoe stellen. Meer nog dan hierover klagen aanbieders
echter over de omvang van wat gemeenten doorgaans eisen. Deze ijver zou vooral gestuurd
worden door de opstelling van accountants, van wier boekhoudkundige goedkeuring
gemeenten uiteindelijk afhankelijk zijn.
Zoals een gemeente stelt: “Wij zijn systeemverantwoordelijk.”
Keuzevrijheid
Zorginkoop gaat om het zo goed mogelijk inrichten van het zorgaanbod, zodat burgers
toegang hebben tot hoge en betaalbare kwaliteit. Belangrijk richtpunt is dat er keuzevrijheid
voor burgers/cliënten moet zijn. Deze vrijheid om te kiezen in de zorg wordt door gemeenten
verschillend ingericht. In sommige gemeenten hebben cliënten geen vrijheid om te kiezen door
welke zorgaanbiedersorganisatie zij geholpen worden – bijvoorbeeld wanneer er een aanbieder
in een regio of wijk is gecontracteerd. Keuzevrijheid ligt dan op het vlak van de professional.
Wanneer concurrentie ontbreekt, zoals op het platteland, gaat het om constructief
partnerschap en het maken van goede afspraken. “Wanneer je beiden begaan bent met goede
zorg, dan kun je binnen goede werkverhoudingen elkaar aanspreken op maatschappelijke
verantwoordelijkheid.”
Administratieve last
Gemeenten zijn verrast door de omvang van de administratie die de decentralisatie met zich
meebrengt. De registratie en de verantwoording vragen ook van hen veel (financiële) inzet die
dan “niet direct aan zorg zelf kan worden besteed” of die “ten koste gaat van de zorg”.
Aanbieders van zorg klagen over de sterk toegenomen administratieve lastendruk. Gemeenten
Inkoopsafari - Verkenning van de praktijk van zorginkoop

60

hebben hun eigen accenten, voorwaarden, procedures en regelingen. Voor aanbieders die in
meerdere gemeenten actief zijn, heeft dit zwaardere administratieve lasten tot gevolg.
Aanbieders beginnen strategische keuzes te maken in het aantal gemeenten waarin ze actief
willen zijn. Dat zou tot gevolg kunnen hebben dat (sommige) zorgaanbieders zich tot kleinere
organisaties ontwikkelen dan wel geneigd zijn zich te specialiseren.
Schottenproblematiek
Tussen de verschillende zorgstelsels – Wmo, Participatiewet, Wlz en Zvw –
blijven afstemmingsproblemen en afwentelingsmogelijkheden bestaan. Deze
worden gestimuleerd door verschillen in tarieven en in de eigen bijdrage van
cliënten, juridische belemmeringen en gemeentelijke verkokering. Vanwege het
financiële risico dat de gemeente loopt en de maatschappelijke risico’s ervaren
gemeenten nu een prikkel om iets met ‘bemoeizorg’ te doen. Dan gaat het om
cliënten die niet actief om hulp vragen, maar die wel nodig hebben omdat zij
tegen te grote problemen aanlopen om het zelf te redden. Deze mensen komen
vaak bij de nuldelijnszorg van de gemeente terecht, terwijl het eigenlijk om ggzcliënten gaat.

Inkoopsafari - Verkenning van de praktijk van zorginkoop

61

5 Zorginkoop als haarlemmerolie
voor de organisatie van de zorg?
Zorginkoop is niet één sturingsmechanisme. Zoveel wordt wel duidelijk na lezing van de
praktijkverkenningen in dit rapport. Bij zorginkoop komen in feite verschillende mechanismen
samen die onder de grote noemer van zorginkoop worden gebracht. Vaak ligt de nadruk op
standaardisatie van processen en vaardigheden, zoals in de kraamzorg en de medischspecialistische zorg, en soms op standaardisatie van resultaat, bijvoorbeeld binnen sommige
gemeenten waar men individuele begeleiding op resultaat wil inkopen. Soms heeft zorginkoop
te maken met wederzijdse afstemming, bijvoorbeeld in het dialoogmodel binnen de
intramurale ouderenzorg. Belangrijk is dus dat zorginkoop niet een eenduidig gedefinieerd
sturingsmechanisme is, maar dat hier heel verschillende modellen van coördinatie onder vallen
en dat de mate van sturing vanuit de inkopende partij heel erg verschilt binnen wettelijke
kaders en tussen deelsectoren. En is er altijd een koppeling aan het financieel resultaat/budget.
Het gaat uiteindelijk over geld.

5.1 Zorginkoop binnen de verschillende wettelijke kaders
Binnen alle verschillende wettelijke kaders waar zorginkoop als sturingsmechanisme is
geïntroduceerd, krijgt het instrument een eigen inkleuring.
Inkoop binnen de Zorgverzekeringswet (Zvw)

Zorginkoop binnen de Zvw is niet nieuw. “In de periode vóór 2006 kenden we een duaal stelsel
met ziekenfondsen en particuliere zorgverzekeraars. Ziekenfondsen voerden met name
wettelijke taken uit en de zorginkooprol was beperkt. Ziekenfondsen waren wel
naturaverzekeraars, maar kenden een contracteerplicht en werkten met landelijke
standaardcontracten op basis van modelovereenkomsten.8 Pas rond 2000 kregen de
ziekenfondsen enige stimulans om doelmatig in te kopen en ruimte om af te wijken van de
standaardcontracten. Particuliere verzekeraars werkten met een restitutiemodel en deden
nauwelijks aan zorginkoop. Particulier verzekerden konden zelf kiezen naar welke zorgverlener
ze gingen en de rekening werd achteraf vergoed.” (RVZ 2014: 11)
Met de komst van de Zorgverzekeringswet (Zvw) is het belang van inkoop als
sturingsmechanisme toegenomen. Binnen de Zvw heeft het model van gereguleerde
marktwerking (managed competition) een belangrijke plaats. Het model gaat uit van drie
interacterende markten: de zorgverzekeringsmarkt, de zorginkoopmarkt en de
zorgverleningsmarkt. Op de zorgverzekeringsmarkt concurreren verzekeraars om de gunst van
de verzekerde. Dit doen ze mede door op de zorginkoopmarkt doelmatige zorg in te kopen bij
Noten
8
Bij een naturaverzekeraar is een sterke inkooprol te verwachten, maar de ruimte daarvoor was bij ziekenfondsen beperkt.
Inkoopsafari - Verkenning van de praktijk van zorginkoop

62

concurrerende zorgaanbieders. Vervolgens kiezen patiënten op de zorgverleningsmarkt voor
een zorgverlener (RVZ 2014). Dit kan zowel een door de zorgverzekeraar gecontracteerde
aanbieder zijn als een niet-gecontracteerde aanbieder. De hoogte van de vergoeding van nietgecontracteerde zorg is afhankelijk van de polis die de verzekerde heeft gekozen: een natura-,
een restitutie- of een combinatiepolis.
Een belangrijke constatering uit de verkenning is dat dit model in de praktijk anders uitwerkt.
Verzekerden laten zich niet of heel beperkt door de zorgverzekeraar naar een zorgverlener
sturen. Daarnaast kiezen verzekerden hun verzekeraar niet op basis van kwaliteit van
zorginkoop, maar vooral op de hoogte van de premie. De vraag is wat dit betekent voor de
verwachtingen. Beperkt dit de zorgverzekeraar in de mate waarin hij afspraken kan maken met
zorgverleners en leidt dit ertoe dat kwaliteit in elk geval via de inkoop niet bevorderd wordt?
Van de andere kant horen we van zorgverzekeraars dat zij het vanuit hun maatschappelijke rol
belangrijk vinden om te investeren in (innovatieve) inkoop om kwaliteit te stimuleren (denk aan
prestatie-inkoop van Zilveren Kruis, het contract tussen VGZ en kliniek Bernhoven, enzovoort),
los van of dit daadwerkelijk leidt tot een betere concurrentiepositie.
Inkoop binnen de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) en de Jeugdwet (Jw)

Gemeenten kopen sinds 2015 zorg en ondersteuning in voor hun burgers in het kader van de
Wmo en Jw. Al sinds 2007 kochten gemeenten al huishoudelijke hulp in voor hun burgers.
Burgers kunnen op zich niet kiezen voor een zorginkoper, hoewel het wettelijk wel mogelijk is
dat gemeenten de zorginkoop uitbesteden aan een andere partij. Er is democratische controle
op de zorginkoop via de gemeenteraad, en gemeenten moeten cliënten betrekken bij hun
inkoopbeleid. In de Wmo is verder opgenomen dat gemeenten bij de inkoop voor voldoende
diversiteit moeten zorgen en mogelijkheden moeten bieden voor individueel maatwerk als het
aanbod niet toereikend is. In tegenstelling tot de zorgkantoren – voor de zorginkoop in het
kader van de Wlz – dragen gemeenten volledig financieel risico voor het Wmo-budget.
Gemeenten zijn in principe aanbestedingsplichtig. Bij aanbesteden gaat het om dat gedeelte
van het inkoopproces dat gaat over het specificeren, selecteren en contracteren, ook wel de
sourcingsfase geheten (zie www.pianoo.nl). Wanneer een inkoper aanbestedingsplichtig is,
moet hij Europese procedures volgen. Wel gaat het bij veel zorg en ondersteuning om een
verlicht aanbestedingsregime, waardoor we ook bestuurlijke aanbestedingsprocedures zien.
Bestuurlijk aanbesteden is een methode waarbij een gemeente langdurige, flexibele
convenanten sluit met leveranciers van zorg- en welzijnsdiensten.
Gemeenten zijn verplicht een persoonsgebonden budget (pgb) aan te bieden als mensen dit
wensen en als zij aan de voorwaarden voldoen. Cliënten hebben dus mogelijkheden om zelf
zorg in te kopen.
Gemeenten zijn nog maar net gestart met het inkopen binnen de Wmo en Jw, en zijn duidelijk
nog zoekende. We zien in de praktijkverkenning van individuele begeleiding een enorme
variatie tussen gemeenten in de inkooppraktijk; er zijn nog geen vaste inkoopprocessen zoals
in de Zvw en de Wlz. Inkoop is in zekere zin nog een project. Hierdoor is het heel lastig om
uitspraken te doen over wat de inkoop binnen de Wmo en Jw gebracht heeft. Wel lijken

Inkoopsafari - Verkenning van de praktijk van zorginkoop

63

gemeenten er in elk geval redelijk in geslaagd om op korte termijn een flinke bezuiniging door
te voeren.
Inkoop binnen de Wet langdurige zorg (Wlz)

Binnen de Wlz is er geen zorgverzekeringsmarkt. Het zorgkantoor koopt zorg in voor alle
cliënten voor de Wlz in de regio. Er is geen keuze voor deze cliënten om een inkoper te kiezen
die zijn belangen behartigt. Het zorgkantoor voert een wettelijke taak uit en haalt zijn
motivatie niet zozeer uit het zo veel mogelijk klanten willen hebben of het beter willen doen
dan concurrent.
Uit de gesprekken blijkt dat zorgkantoren hun inkooprol vanuit een maatschappelijke rol
oppakken, maar dat het functioneren van het zorgkantoor ook afstraalt op de zorgverzekeraar
die dit uitvoert (de concessiehouder). Zorgkantoren blijken door de tijd heen hun rol anders te
zijn gaan invullen: van gericht op aanbieder nu meer gericht op cliëntenvertegenwoordiging.
Zorgkantoren zijn eveneens verplicht een pgb aan te bieden als mensen dit wensen en aan de
voorwaarden voldoen. Er bestaat dus de mogelijkheid om ook binnen de Wlz zelf zorg in te
kopen.

Tabel: Zorginkoop en -verkoop binnen verschillende wettelijke kaders
Zorgverzekeraar

Zorgkantoor

Gemeente

Zorg en ondersteuning

Eerste lijn curatieve zorg
Tweede lijn curatieve
zorg
Ggz
Wijkverpleging
Genees- en hulpmiddelen

Intramurale ouderenzorg
Intramurale
gehandicapten zorg

Maatschappelijke
ondersteuning
Jeugdzorg

Privaat- of
publiekrechtelijk

Privaatrechtelijk

Publiekrechtelijk, maar
gemandateerd aan
private verzekeraars

Publiekrechtelijk

Inkoper opereert in een
concurrerende omgeving

Ja, verzekeraars
concurreren om gunst
verzekerden
Ja, maar in verschillende
mate

Nee, regionaal
werkgebied

Nee, lokale
overheid

Ja, maar in verschillende
mate

Ja, maar in
verschillende mate

Financieel risicodragend

Ja, maar bij de ggz nog
onzeker of en hoe snel
het kan

Nee

Ja, via
gemeentefonds

Gebruiker/klant

Patiënt/verzekerde

Cliënt/verzekerde

Cliënt/burger

Niet gecontracteerde
zorg/ondersteuning

Restitutietarief (hoogte
afhankelijk van keuze
polis)

Pgb

Pgb

Zorgverleners
concurreren

Inkoopsafari - Verkenning van de praktijk van zorginkoop

64

5.2 Wat heeft de inkoop gebracht?
Het blijkt moeilijk aan te geven welke invloed de zorginkoop heeft gehad op de ontwikkeling
van een sector als geheel. Dat heeft alles te maken met de manier waarop mensen aankijken
tegen wat zorginkoop is en wat eronder wordt geschaard. Dat verschilt per deelsector en
binnen deelsectoren, en is ook afhankelijk van de positie die mensen hebben. Waar sommige
geïnterviewden zorginkoop opvatten als het resultaat van de besprekingen met vaststelling
over de hoeveelheid zorg die tegen een bepaalde prijs en kwaliteit geleverd kan gaan worden,
beschouwen anderen zorginkoop als een veel ruimere activiteit die al begint met nadenken
over de mogelijke en wenselijke ontwikkeling van de te leveren zorg.
Daarnaast antwoorden actoren verschillend op de vraag of zorginkoop erin slaagt om de drie
publieke belangen kwaliteit, toegankelijkheid en doelmatigheid te borgen. Er zijn meerdere
opvattingen over wat (goede) kwaliteit, toegankelijkheid en doelmatigheid is. Deze begrippen
blijken niet enkelvoudig en eenduidig. In deze paragraaf gaan we nader in op de verschillende
aspecten van achtereenvolgens kwaliteit, toegankelijkheid en doelmatigheid en de relatie met
zorginkoop. In de hierna volgende paragraaf besteden we apart aandacht aan pluriformiteit als
vierde publiek belang.
Kwaliteit

Uit de interviews blijkt dat er verschillende opvattingen zijn over kwaliteit van zorg en welzijn.
Kwaliteit is een meervoudig begrip: het gaat om medisch-professionele kwaliteit, door de
patiënt ervaren kwaliteit en kwaliteit van relaties. Het gaat om kwaliteit van intenties, van
processen en van uitkomsten. Met inkoop wordt in elk geval gepoogd om verschillende
aspecten met betrekking tot kwaliteit te bevorderen.
Binnen de inkoop van kraamzorg worden bijvoorbeeld eisen gesteld aan werkprocessen en
opleiding, terwijl binnen de inkoop van medisch-specialistische zorg wordt gestuurd op
minimale volumes en het uitbannen van ongewenste praktijkvariatie. Wat opvalt is dat daar
waar gestuurd wordt op kwaliteit, het vaak gaat om professionele kwaliteit, en dan vooral over
werkprocessen. De verwachting is dat deze procesvereisten samenhangen met output of
outcome van geleverde zorg en dat zorginkoop een positieve bijdrage kan leveren aan betere
(medische) zorg door op die eindwaarden af te rekenen. Maar deze relaties zijn niet altijd
onomstreden. Bij inkopers bestaat de wens om meer op uitkomsten/resultaten in te kopen,
daarmee ruimte latend aan de zorgaanbieders om de manier waarop ze die resultaten willen
gaan bereiken zelf in te vullen. Bij zorgverleners leeft de wens om meer naar resultaten te
kijken en daarop afgerekend te worden in plaats van op procesvereisten. In de praktijk is dit
lastig en vormen te behalen resultaten in de vorm van output of outcome slechts zelden de
basis voor inkoopafspraken. Bij medisch-specialistische zorg wordt er gesproken over
initiatieven als DICA, Meetbaar Beter voor hartzorg en Zorg voor Uitkomst van de Santeon
ziekenhuizen. Deze initiatieven blijken vooralsnog een beperkte rol binnen de inkoop te spelen,
maar worden in meer of mindere mate wel door zorgverzekeraars (financieel) ondersteund.
Binnen de kraamzorg en de intramurale ouderenzorg speelt inkopen op uitkomsten helemaal
geen rol.
Inkoopsafari - Verkenning van de praktijk van zorginkoop

65

Binnen de Wmo en Wlz is welzijn belangrijk. Hier gaat het over zelfredzaamheid, participatie
en kwaliteit van leven. Kwaliteit en doelen zijn hier heel persoonlijk en verschillend voor
cliënten. We zien dat er gemeenten zijn die via de inkoop proberen te stimuleren dat er doelen
worden gesteld en dat beschreven wordt hoe deze doelen gerealiseerd worden. Aanbieders
worden hier echter (vooralsnog) niet financieel op afgerekend.
De zorginkoop richt zich minder op patiënttevredenheid. Patiënttevredenheid wordt zowel
door inkopers als zorgverleners heel veel gemeten. Binnen de kraamzorg vragen zowel
zorgverzekeraars als aanbieders patiëntenervaringen uit. Binnen de Wmo meten gemeenten
hoe individuele begeleiding wordt ervaren. In de inkoop/verkoop worden echter weinig tot
geen consequenties aan de waarderingen van patiënten/cliënten verbonden. Daar waar
keuzevrijheid van belang is, wordt er door inkopers wel een ruim aanbod gecontracteerd.
Vervolgens kunnen patiënten/cliënten mede op basis van de informatie over tevredenheid zelf
een keuze maken.
De kwaliteit van de relatie tussen een cliënt/patiënt en een zorgverlener is per definitie
persoonlijk en uniek, en daarmee moeilijk mee te nemen bij de inkoop door een derde partij.
Waar de ene cliënt een goede klik met een verzorgende kan hebben, kan een andere cliënt zich
aan dezelfde persoon storen.
Toegankelijkheid

Ook over de verhouding tussen inkoop en toegankelijkheid bestaan uiteenlopende
opvattingen. Ten eerste gaat het over wachtlijsten en de invloed die de zorginkoop hierop
heeft gehad. Binnen zowel de medisch-specialistische zorg als de kraamzorg blijken er wat dit
aangaat weinig problemen te zijn. Geïnterviewden geven aan dat er voldoende aanbod is en
nauwelijks wachtlijsten zijn. Wel wordt er binnen de medisch-specialistische zorg gesproken
over kunstmatige wachtlijsten. Dit zijn bewust door de inkoper (zorgverzekeraar) gecreëerde
wachtlijsten om patiënten naar die aanbieder te kunnen sturen die volgens de inkoper
doelmatiger zorg levert. Binnen de ouderenzorg blijkt de toegankelijkheid meer een issue. Hier
speelt het begrip ‘wens wachtend’. Cliënten kunnen binnen een bepaalde termijn – de
Treeknorm – altijd naar een instelling, maar dit is niet altijd de instelling van hun voorkeur. Er
zijn cliënten die er bewust voor kiezen om te wachten tot er een plek vrij is in de instelling van
hun voorkeur. Volgens aanbieders biedt de huidige inkooppraktijk binnen de ouderenzorg
overigens nog te weinig ruimte om te investeren en de capaciteit van populaire instellingen uit
te breiden.
Ten tweede zien we toegankelijkheid in de vorm van keuzevrijheid en in de mate waarin
patiënten/cliënten deze kunnen benutten. De mogelijkheden voor keuzevrijheid ten aanzien
van zorgaanbieders zijn enerzijds heel groot doordat in de Zvw de mogelijkheid tot restitutie
bestaat en binnen de Wlz en Wmo de mogelijkheid tot een Pgb. Anderzijds is het de vraag of
cliënten/patiënten deze mogelijkheden voldoende weten te benutten. Beschikken zij over
vaardigheden om goede keuzes te maken en is er voldoende aanbod? Uit de
praktijkverkenning blijkt dat inkopers een rol proberen te nemen als adviseur van
cliënten/patiënten en als toeleider naar zorgaanbieders. Zo zien we bij de medischspecialistische zorg dat verzekeraars als wachtlijstbemiddelaar optreden en in de Wmo dat
Inkoopsafari - Verkenning van de praktijk van zorginkoop

66

sociale wijkteams deze rol op zich nemen. Zorgkantoren hopen dat zij voor keuzes in de
langdurige zorg geraadpleegd worden door cliënten voor informatie en advies over geschikte
locaties.
In de derde plaats heeft toegankelijkheid te maken met zorgmijders. Op basis van de
interviews blijkt zorgmijding met name bij de Wmo te spelen. Het gaat hier om mensen die
geen hulp (durven) vragen, terwijl het vanuit een maatschappelijke oogpunt wel wenselijk
wordt geacht. Gemeenten maken binnen de inkoop afspraken met zorgverleners om deze
groepen te kunnen bereiken.
Doelmatigheid (betaalbaarheid)

Het publieke belang van doelmatigheid wordt vaak vervangen door betaalbaarheid. Reden is
dat het concept van doelmatigheid overlapt met de belangen kwaliteit en toegankelijkheid. Bij
doelmatigheid gaat het immers om de verhouding tussen doelen en middelen. Ook
doelmatigheid of efficiëntie is een meervoudig begrip. Het onderscheid tussen productie- en
allocatieve efficiëntie is hier behulpzaam.
Bij productie-efficiëntie gaat het om de productie van de maximale output gegeven een
bepaalde input. Voorbeelden zijn verbeteringen in het proces, het tegengaan van verspilling en
het reduceren van overhead. Overall gezien, dwars door de vier deelsectoren heen en ongeacht
iemands positie, deelt men de opvatting dat de efficiëntie van de productie is verbeterd.
Processen zijn meer gestroomlijnd en er is minder verspilling en meer automatisering. Er wordt
wel verschillend over gedacht of de zorginkoop hier ook toe heeft bijgedragen. Zorginkopers
denken van wel, terwijl zorgverleners aangeven dat ze deze slag los van de zorginkoop hebben
gemaakt. Er blijkt overeenstemming over te zijn dat zorgverzekeraars de kosten van
hulpmiddelen, medicijnen en implantaten hebben weten te drukken. Ook gemeenten blijken
bij individuele begeleiding in redelijk korte periode succesvol te zijn geweest in het verlagen
van uurtarieven en daarmee lucht uit het systeem halen.
Daarentegen horen we ook dat het inkoopproces juist gezorgd heeft voor minder productieefficiëntie en meer overhead, met name de controle erop en administratieve lasten die hieruit
voortvloeien. Inkoop lijkt tot doel te zijn verheven. Het kan zelfs tot een inkoopwedloop leiden.
Zowel zorgverzekeraars als zorgverleners investeren fors om het inkoop- en verkoopproces
goed te kunnen voeren: er worden veel data vergaard en geanalyseerd (business intelligence),
er zijn inkoop- en verkoopafdelingen opgericht, en inkopers nemen zorgverleners in dienst, en
andersom blijken als reactie hierop zorgverleners inkopers in dienst te nemen. Het is de vraag
of al deze inspanningen uiteindelijk ook leiden tot een hogere kwaliteit van de zorg of dat die
met name gericht zijn op het versterken van relatieve onderhandelingsposities binnen het
inkoopproces en zo zelfs tot een inkoopwedloop kunnen leiden. Ook in de Wlz en Wmo – waar
inkoop nog maar een korte historie heeft – wordt veel geld en menskracht geïnvesteerd in de
inkoop. Al lijkt het hier vooralsnog meer te gaan om het überhaupt aankunnen van het
inkoopproces en de bijbehorende verantwoording van publiek geld dan om het versterken van
de onderhandelingspositie.
Naast productie-efficiëntie kan ook gekeken worden naar allocatieve efficiëntie. Bij allocatieve
efficiëntie gaat het erom welke zorg en maatschappelijke ondersteuning maatschappelijk ook
Inkoopsafari - Verkenning van de praktijk van zorginkoop

67

het meest gewenst is. Het gaat dan dus over de gewenste verdeling van collectieve middelen.
Opvattingen over wat allocatief efficiënt is kunnen nogal verschillen en zijn subjectiever, maar
spelen een belangrijke rol binnen de zorginkoop. In de praktijkverkenning komt dit aan de orde
bij de individuele begeleiding, namelijk de substitutie van gespecialiseerde begeleiding naar de
inzet van het wijkteam, de substitutie van individuele voorzieningen naar collectieve
voorzieningen en het stimuleren van de inzet van het eigen netwerk. Ook via het terugdringen
van ongewenste praktijkvariatie binnen de ziekenhuiszorg wordt gepoogd om
overbehandeling en onderbehandeling tegen te gaan en zo de allocatieve efficiëntie te
verbeteren.
Samenvattend, inkoop heeft binnen de medisch-specialistische zorg, de kraamzorg en de
intramurale ouderen zorg de kosten op macroniveau niet weten te verminderen. Integendeel,
de kosten zijn toegenomen. Gemeenten lijken de uitgaven aan begeleiding wel binnen een
korte periode teruggedrongen te hebben.

5.3 Inkoop en pluriformiteit
Uit de vorige paragraaf komt sterk naar voren dat het onzinnig is om te spreken over de
kwaliteit, de toegankelijkheid en de betaalbaarheid in de zorg. Dit betekent dat de rol van
zorginkoop evenmin enkelvoudig en eenduidig kan worden bepaald. Meurs (2016) pleit ervoor
om pluriformiteit als vierde publiek belang te onderscheiden omwille van de onderkenning dat
het in de zorg gaat om afwegingen maken. Zorg is niet absoluut, maar krijgt zijn beslag in een
relatie tussen twee of meer personen of partijen. Naast dat zorg professioneel,
maatschappelijk en politiek is, is zorg bovenal persoonlijk. Pluriformiteit als publiek belang
erkent dat er verschillende opvattingen zijn over wat het goede is.
Pluriformiteit als vierde publiek belang gaat uit van variatie en verschil, als vertrekpunt én als
uitkomst. In de context van deze praktijkverkenning van zorginkoop is de vraag dan in hoeverre
zorginkoop recht doet aan de variatie die er in de samenleving bestaat als het gaat om zorg.
Bestendigt zorginkoop die variëteit of drukt ze die de kop in?
We constateerden al dat zorginkoop geen eenduidig gedefinieerd sturingsinstrument is en dat
het verschillende mechanismen op gang brengt die een sterk uniformerend karakter hebben.
Hoewel er grote verschillen bestaan tussen de wettelijke kaders en deelsectoren, gaat er van
zorginkoop een aantal dezelfde effecten uit. Inkoop heeft een homogeniserende werking. Het
stuurt door het stellen van eisen aan standaardisatie/uniformiteit: protocollen, richtlijnen,
kwaliteitssystemen, opleidingseisen, enzovoort. Het leidt tot bulkinkoop. Dit kan goed zijn
wanneer standaardisatie leidt tot verbetering van bepaalde professionele kwaliteitsaspecten,
maar het heeft ook andere effecten. Het kan ertoe leiden dat de dictatuur van de middelmaat
zegeviert. “Niet afwijken van het programma van eisen op grond van eigen opvattingen over
wat goed en gepast is, maar juist zo goed mogelijk voldoen aan de gestelde norm is dan de
inzet. Een heel ander verhaal vertellen is riskant; je kunt immers dan zonder contract komen te
zitten” (Meurs 2015: 23). Dat heeft te maken met het feit dat inkoop de nadruk legt op datgene
dat afrekenbaar is. Er blijkt in de inkoop nauwelijks ruimte te zijn voor niet kwantificeerbaar te
maken factoren. De nadruk ligt op die aspecten die zorginkopers kunnen meten en waar ze
zorgverleners op kunnen afrekenen. Er wordt gewerkt met key performance indicators (kpi’s),
Inkoopsafari - Verkenning van de praktijk van zorginkoop

68

en resultaten moeten SMART gemaakt kunnen worden. Daarnaast leidt inkoop wat betreft
verantwoording tot een nadruk op rechtmatigheid.
In geen van de beschreven domeinen is de zorginkoopfunctie erin geslaagd om een positieve
rol te spelen in het hoofd van verzekerden en patiënten. Niet dat inkoop niets ten gunste van
de kwaliteit heeft gedaan; we hoorden dat inkoop een groter besef over kwaliteit en
kwaliteitsontwikkeling in de sectoren heeft gebracht, maar kwaliteit speelt geen rol in de
concurrentie tussen zorgverzekeraars. Via de zorginkoop concurrentie creëren tussen
zorgverzekeraars die het verschil weten te maken is niet tot ontwikkeling gekomen. Ook
constateren we dat alternatieve modellen voor zorginkoop of nieuwe/andere zorgverzekeraars
niet zijn ontstaan. Tussen gemeenten is er wel degelijk diversiteit opgetreden, maar de
houdbaarheid daarvan staat onder druk.
Kortom, zorginkoop heeft geleid tot standaardisering en massa-inkoop met weinig ruimte voor
pluriformiteit van de zorgvraag.

5.4 Een interveniërende overheid en een driehoek die niet werkt
Met zorginkoop als sturingsmechanisme heeft de rijksoverheid de borging van publieke
belangen bij andere partijen belegd: zorgverzekeraar, zorgkantoor en gemeenten. In de
praktijk blijkt de overheid het echter lastig te vinden om niet te interveniëren. Zodra de
uitgaven harder stijgen dan verwacht (hoofdlijnenakkoord), resultaten tegen lijken te vallen
(geboortezorg), er calamiteiten zijn of maatschappelijke onrust ontstaat (bijvoorbeeld bij
thuiszorgorganisatie TSN), zien we dat de rijksoverheid maatregelen neemt. Doordat
decentrale partijen dit weten, zijn ze terughoudend met investeringen. De rijksoverheid en de
landelijke politiek houden daarmee vast aan de maakbaarheid in de totale zorg. De organisatie
van de zorg moet via interventies van de minister of de staatssecretaris beïnvloed kunnen
worden, terwijl dat niet de gekozen inrichting is. Veel zorginkoop bestaat eigenlijk uit het
uitvoeren van beleidsregels van de NZa, het invulling geven aan wensen van de minister of het
naleven van bestuurlijke hoofdlijnenakkoorden.
Ten slotte betreft een belangrijke bevinding uit de inkoopsafari dat de rol van de inkopende
partij – de verzekeraar, het zorgkantoor en de gemeente – niet onomstreden is: de
toegevoegde waarde van inkoop door een derde partij wordt betwist. Binnen de Zvw blijkt er
slechts beperkt een relatie te zijn tussen het gedrag van verzekerden en zorggebruikers
enerzijds en zorginkoop anderzijds. De driehoek werkt niet. Verzekerden kiezen hun
verzekeraar niet op basis van de kwaliteit van de zorginkoop, maar vooral op basis van de
hoogte van de premie. Patiënten en burgers zijn niet of nauwelijks betrokken bij zorginkoop.
Aan de andere kant horen we van zorgverzekeraars wel dat zij het vanuit hun maatschappelijke
rol belangrijk vinden om te investeren in (innovatieve) inkoop om kwaliteit te stimuleren (denk
aan prestatie-inkoop van Zilveren Kruis, het contract tussen VGZ en Bernhoven, enz.), los van
de vraag of dit daadwerkelijk leidt tot een betere concurrentiepositie. Bij zorg of
maatschappelijke ondersteuning die onder de Wlz of de Wmo valt, is er geen sprake van een
keuze voor een zorginkoper; de intermediaire partij is immers territoriaal bepaald.

Inkoopsafari - Verkenning van de praktijk van zorginkoop

69

We zien ‘stille’ zorginkoop in een aantal domeinen een positieve rol vervullen om tot
verbetering van het zorglandschap te komen. Het gaat dan om afspraken tussen inkopers en
zorgaanbieders die niet direct betrekking hebben op kwaliteit, prijs of productievolume en dan
ook geen (directe) gevolgen hebben voor de polis voor cliënten. Zo hebben
meerjarenovereenkomsten en daarin gedefinieerde prestaties en garanties in de
ziekenhuiszorg bijgedragen aan verbetering van het zorglandschap. Binnen deze trajecten zien
we ook dat de rol van banken als stille innovatoren terugkomt. Bij gemeenten zien we dat zij
zich hun nieuwe taak aan het toe-eigenen zijn en dat het besef groeit dat gemeenten door
middel van inkoop het landschap van ondersteuning en welzijn in hun gemeenten kunnen
sturen. Meer dan verzekeraars en zorgkantoren hebben zij de positie om daar hun eigen
stempel op de drukken. Ten slotte de inkooprol die zorgkantoren hebben. Hun invloed op de
langdurige intramurale zorg lijkt eerder afgenomen dan toegenomen sinds de
inwerkingtreding van de Wlz en staat het meest ter discussie.

Inkoopsafari - Verkenning van de praktijk van zorginkoop

70

Literatuur
Bekkers, H. (2016). ‘Gemeenten houden fors over op zorg’. Binnenlands Bestuur 8 april 2016.
http://www.binnenlandsbestuur.nl/sociaal/nieuws/gemeenten-houden-fors-over-opzorg.9542137.lynkx
Boesveld, I. (2016). De weg naar integrale geboortezorg: bereikt het middel het doel? II.
http://www.jvei.nl/2016/03/22/weg-naar-integrale-geboortezorg-bereikt-middel-doel-ii
BS Health consultancy (2015). Klein wint van groot. Onderzoek naar de dynamiek in de
zorgverzekeringsmarkt 2015. Vinkeveen
BS Health consultancy (2016). Zorgverzekeringsmarkt blijft een prijzenmarkt. Onderzoek naar de
dynamiek in de zorgverzekeringsmarkt 2016. Vinkeveen
CBS Statline (2016). Centraal Bureau voor de Statistiek, http://statline.cbs.nl/Statweb/,
geraadpleegd op 10-1-2017
De Koster, Y. (2016). ‘Gemeenten verlagen eigen bijdrage Wmo’. Binnenlands Bestuur
21oktober 2016. http://www.binnenlandsbestuur.nl/sociaal/nieuws/gemeenten-verlageneigen-bijdrage-wmo.9550478.lynkx
De Veer, A.J.E., W.J. Meijer en P.P. Groenewegen (1996). Samenwerkingsverbanden in de
verloskundige zorg. Eindrapport Project Verloskundige samenwerkingsverbanden Deel I.
Utrecht: NIVEL
IGZ (2014). Verbetering van de kwaliteit van de ouderenzorg gaat langzaam. Intensivering
toezichtbezoeken aan verpleeg- en verzorgingshuizen in de periode 2011 en 2012. Utrecht:
Inspectie voor de Gezondheidszorg
IGZ (2016). Eindrapportage toezicht IGZ op 150 verpleegzorginstellingen. Bij een derde blijft de
inspectie intensief toezicht houden. Utrecht: Inspectie voor de Gezondheidszorg
Kenniscentrum Kraamzorg (2015). Visiedocument Kraamzorg. Kraamzorg verzekerd van een
goede toekomst. Rol en positionering van de kraamverzorgende in de geboortezorg keten.
Hoofddorp: KCKZ
Kraamzorgorganisatie De Waarden (2015). Eerste uitkomsten onderzoek Kraamzorgorganisatie
De Waarden. Schoonhoven, 7 mei 2015. https://www.kraamzorgdewaarden.nl/blog/eersteuitkomsten-onderzoek-kraamzorgorganisatie-de-waarden

Inkoopsafari - Verkenning van de praktijk van zorginkoop

71

Loozen E., M. Varkevisser & E. Schut (2016). Goede zorginkoop vergt gezonde
machtsverhoudingen. Het belang van markt- en mededingingstoezicht binnen het Nederlandse
zorgstelsel. Rotterdam: Instituut Beleid & Management Gezondheidszorg
Meurs, P. (2015). ‘Alles is inkoop’. Zorgvisie Magazine (9), p.23
Meurs, P. (2016). Inleiding tijdens de RVS-conferentie.
https://conferentie2016.raadrvs.nl/uploads/bestanden/Lezing_Pauline_Meurs_RVS_conferenti
e.pdf
NZa (2012). Marktscan Zorg rondom zwangerschap en geboorte. Weergave van de markt 20072012. Utrecht: Nederlandse Zorgautoriteit
NZa (2013). Marktscan en beleidsbrief AWBZ. Weergave van de markt 2010 -2012. Utrecht:
Nederlandse Zorgautoriteit
NZa (2015). Quickscan en beleidsbrief. Integrale geboortezorg. Samenwerking tussen de
eerstelijns en tweedelijns zorgaanbieders. Utrecht: Nederlandse Zorgautoriteit
Nza (2016). Marktscan van de Medisch Specialistische Zorg 2015. Utrecht: Nederlandse
Zorgautoriteit
Nza (2016). Vaststelling beleidsregel Integrale geboortezorg 2017. CI/16/27c. Utrecht:
Nederlandse Zorgautoriteit
NVZ (2016). Brancherapport algemene ziekenhuizen 2016. Utrecht: Nederlandse Vereniging van
Ziekenhuizen
Olsthoorn, S. (2016). ‘Minder zorg, minder omzet, ziekenhuis blij.’ Financieel dagblad 4 maart
2016
RVZ (2014). De stem van verzekerden. Advies over de legitimiteit en governance van
Zorgverzekeraars. Den Haag: Raad voor Volksgezondheid en Zorg
Skipr (2016). Zilveren Kruis sluit voorkeurscontracten geboortezorg. 7 maart 2016
SZG (2009). Een goed begin. Advies Stuurgroep zwangerschap en geboorte. Utrecht: Stuurgroep
Zwangerschap en Geboorte
Trouw (2014). Uit het basispakket? Kraamzorg staat weer ter discussie. 4 september 2014
Van den Elsen, W. (2016). 'Kwart verpleeghuizen lijdt verlies.' Zorgvisie 4 jul 2016
Van Zweden, C. (2014). ‘Verloskundigen en gynaecologen nog steeds niet op één lijn.’ Nataal
juni 2014, vol. 21. http://www.nataal.nl/index.php/informatie-geboortezorg/verloskunde/367verloskundigen-gynaecologen-niet-op-een-lijn

Inkoopsafari - Verkenning van de praktijk van zorginkoop

72

VWS (2015). Waardigheid en trots. Liefdevolle zorg. Voor onze ouderen. Plan van aanpak
kwaliteit verpleeghuizen. Uitwerking kwaliteitsbrief ouderenzorg 10 februari 2015. Den Haag:
ministerie van VWS
VWS (2016). Rijksbegroting 2017 xvi Volksgezondheid, Welzijn en Sport.
https://www.rijksoverheid.nl/documenten/begrotingen/2016/09/20/xvi-volksgezondheidwelzijn-en-sport-rijksbegroting-2017
ZIN (2015). Kraamzorg - Verzekerd van een goed begin? Pakketadvies, 24 maart 2015. Diemen:
Zorg Instituut Nederland

Inkoopsafari - Verkenning van de praktijk van zorginkoop

73

Geraadpleegde deskundigen
Wout Adema
Maarten Akkerman
Hans van de Berg
Hilde van Bijnen
Moniek Boer
Henk Bolhuis
Linda Boot
Nicole Bosman
Gertrude van den Brink
Shireen van den Broek
Nynke Dijkstra
Peter Dohmen
Joas Duister
Roland Eising
Olivier Gerrits
Joel Gijzen
Guzelien Hermans
Margret Hink
Bert Holman
Mark van Houdenhoven
Moniek van Jaarsveld
Hugo Keuzenkamp
Ab Klink
Herm Kuipers
Martijn Laterveer
Wim van der Meeren
Jan Megens
Ferry Middelink
Corina Munts
Hans van Noorden
Peter van der Nulft
Saskia van Opijnen
Adrie van Osch
Heleen Post
Martijn Rengelink
Gerco Rietveld
Tim Robbe
Ad Romme
Daan Rooijmans
Anja Schouten
Henk Snapper

St. Antonius Ziekenhuis
Zilveren kruis
BTK Kraamzorg
CZ
Kraamzorg monique boer
Warande
Pameijer
Gemeente Almere
Middin
CZ
Gemeente Amersfoort
Zilveren Kruis
Menzis
Zilveren Kruis
Zilveren Kruis
CZ
Gemeente Almere
Zilveren Kruis
koepel Wmo-raden
St. Maartenskliniek
Warande
Westfriesgasthuis
VGZ
Gemeente Amersfoort
LOC
CZ
Menzis
Gemeente Purmerend
Careyn
VGZ
Gemeente Purmerend
Careyn
Brabant Zorg
NPCF
Gemeente Almere
Aboukir & Robbe Advocaten
Middin
CZ
Zorgbalans
UMCG

Inkoopsafari - Verkenning van de praktijk van zorginkoop

74

Mark Spit
Peter de Visser
Stef van der Weerd
Ruben Wenselaar
Erik-Jan Wilhelm

UMCG
Incluzio
Gemeente Rotterdam
Menzis
Zilveren Kruis

Inkoopsafari - Verkenning van de praktijk van zorginkoop

75

Adviesvoorbereiding
De RVS heeft deze praktijkverkenning verricht als voorbereiding van een advies dat hij
voorbereidt over zorginkoop en sturing. De commissie bestaat uit de
Bas Leerink (commissievoorzitter), Greet Prins, José Manshanden (Raad), Bart van de Gevel,
Albertine van Diepen en Willem Jan Meerding (adviseurs). De commissie wordt ondersteund
door Ilona de Prieëlle.

Inkoopsafari - Verkenning van de praktijk van zorginkoop

76