Gebrekkige indicatiestelling en samenwerking
bedreiging voor kwaliteit van zorg voor licht
verstandelijk gehandicapten

Den Haag, november 2010

Gebrekkige indicatiestelling en samenwerking bedreiging voor kwaliteit van zorg voor licht verstandelijk
gehandicapten | november 2010

Inhoud

Voorwoord ― 5
Samenvatting ― 7
1
1.1
1.2
1.3

Inleiding ― 9
Aanleiding en belang ― 9
Onderzoeksvragen ― 10
Onderzoeksmethode en toetsingskader ― 10

2
2.1

2.7

Conclusies ― 13
Algemene conclusie: Knelpunten rond indicatiestelling en regievoering bedreiging
voor verantwoorde zorg aan ambulant begeleide volwassen LVG-cliënten ― 13
Indicatiestelling geeft onvoldoende ruimte en houvast voor de begeleiding
van LVG-cliënten ― 13
Gebrek aan regie maakt positie LVG-er kwetsbaar ― 13
Netwerk rond LVG-cliënt diffuus en ongestructureerd ― 14
Risico van ondersignalering medische problemen door gebrekkige
communicatie ― 14
Belang ‘LVG-deskundigheid’ als onderscheidende discipline nog teveel
onderschat ― 14
Veldnorm voor verantwoorde zorg hard nodig ― 14

3
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6

Handhaving ― 17
Maatregel voor de zorgaanbieders ― 18
Aanbevelingen voor de Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (VGN) ― 18
Aanbevelingen voor de minister van VWS ― 18
Aanbevelingen aan zorgaanbieders en onderwijsinstellingen ― 18
Aanbevelingen voor zorgaanbieders ― 19
Vervolgacties inspectie ― 19

4
4.1
4.2

Resultaten: literatuuronderzoek en prioritering ― 21
Sleutelwoorden: deskundigheidsbevordering, informatieoverdracht en
samenwerking ― 21
Prioritering onderzoeksresultaten voor digitale vragenlijst ― 22

5
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7

Resultaten: digitale vragenlijst voor zorgaanbieders ― 23
Indicatiestelling en samenwerking ― 23
Samenstelling van het netwerk ― 23
Borging van de samenwerking in het netwerk ― 23
Regie in het netwerk ― 24
Informatie en communicatie tussen netwerkpartners ― 25
Deskundigheid begeleiders ― 25
Invloed op het netwerk ― 26

6
6.1
6.2
6.3
6.4
6.5

Resultaten: experts bevraagd ― 27
Definitie LVG te weinig afgebakend ― 27
Focus netwerksamenstelling onjuist ― 27
Regie in het netwerk pragmatisch gepositioneerd bij VG-instellingen ― 27
Samenwerking in het netwerk niet vrijblijvend ― 27
Deskundigheid verdient meer aandacht ― 28

2.2
2.3
2.4
2.5
2.6

Pagina 3 van 72

Inspectie voor de Gezondheidszorg

7
7.1
7.2
7.3
7.4
7.5
7.6
7.7
7.8
7.9
7.10
7.11
7.12
7.13

Resultaten: instellingsbezoeken ― 29
Visie op netwerk nog in ontwikkeling ― 29
Indicatiestelling voor LVG-cliënt niet passend ― 29
Beeld professionele samenwerking divers ― 29
Borging kwaliteit samenwerking onvoldoende ― 29
Regievoering afhankelijk van complexiteit van situatie ― 30
Werkbemiddeling groot knelpunt ― 30
Geldzorgen groot maatschappelijk probleem ― 30
Te gering aanbod vrijetijdsbesteding voor LVG-cliënten ― 30
Sociaal netwerk LVG-cliënt voldoende in beeld in netwerk ― 30
Nauwelijks sprake van gemeenschappelijke dossiervorming ― 30
Noodzaak specifieke kennis algemeen herkend ― 30
Belang deskundigheid medewerkers breed onderschreven ― 31
Waardering netwerkfunctioneren positief ― 31

8
8.1
8.1.1
8.1.2
8.1.3
8.2
8.2.1
8.2.2
8.2.3
8.3
8.3.1
8.3.2
8.4
8.4.1
8.4.2
8.5
8.5.1
8.5.2

Resultaten: werkconferentie, de risico’s in beeld en besproken ― 33
Risico’s bij indicatiestelling ― 33
Te laag zorgzwaartepakket ― 33
Onvoldoende aanknopingspunten voor het samenstellen van een netwerk ― 33
Tegenstrijdige indicatie ― 34
Risico’s als gevolg van samenstelling en functioneren van netwerk ― 34
Versnippering en competentiestrijd ― 34
Gebrek aan kwaliteitsborging ― 35
Verspilling van financiën en inspanning ― 36
Risico’s voor regievoering ― 36
Onduidelijkheid over taken en verantwoordelijkheden ― 36
Informatieverlies en fouten in overdracht tussen zorgverleners ― 36
Risico’s van communicatie en informatie ― 37
Miscommunicatie tussen netwerkpartners ― 37
Informatieverlies ― 37
Risico’s op het gebied van deskundigheid(sbevordering) ― 37
Ondersignalering medische problemen ― 37
Hiaten in het zorgaanbod ― 38

9

Resultaten: concept normenkader ― 39

10

Summary ― 41
Literatuur ― 43

Bijlage 1
Bijlage 2*
Bijlage 3*
Bijlage 4*
Bijlage 5*
Bijlage 6*

Methoden van onderzoek ― 45
Vragenlijst LVG-Ambulant
Verslag expertmeeting 17 december 2009
Geaggregeerde rapportage van de instellingsbezoeken
Voorbereiding Werkconferentie 27 april 2010
Lijst met aangeschreven instellingen
*) opgenomen in digitale versie rapport op www.igz.nl

Pagina 4 van 72

Gebrekkige indicatiestelling en samenwerking bedreiging voor kwaliteit van zorg voor licht verstandelijk
gehandicapten | november 2010

Voorwoord

Volwassenen met een licht verstandelijke beperking (LVG) vormen een kwetsbare
groep in onze samenleving niet zozeer door hun beperkte intellectueel vermogen als
wel door hun beperkt sociaal aanpassingsvermogen. Uitgangspunt is dat zij zoveel
mogelijk normaal mee moeten kunnen doen in de samenleving. Dat is door hun
beperkingen niet gemakkelijk en ondersteuning op terreinen van het normale
dagelijkse leven is van groot belang. Deze ondersteuning kan alleen zinvol worden
geboden door samenwerking tussen verschillende organisaties in de vorm van een
netwerk. In het onderzoek heeft de inspectie een aantal bemoedigende initiatieven
aangetroffen om de samenwerking in het netwerk op een hoger niveau te tillen. Ook
de constructieve opstelling van een aantal bestuurders levert een basis voor verdere
ontwikkeling van het netwerk. Onder de Wet maatschappelijke ondersteuning
(Wmo) ontstaan er nieuwe mogelijkheden voor verbetering van de regievoering.
Hoewel de inspectie in het veld grote inzet en betrokkenheid ziet bij zowel de directe
ambulante begeleiders als management en bestuurders is zij zeer kritisch over het
functioneren van het netwerk rond zelfstandig wonende volwassenen met een licht
verstandelijke beperking. De inspectie is zich ervan bewust dat de zorgaanbieders
die aan het onderzoek hebben deelgenomen aanmerkelijk milder zijn. De inspectie
constateert dat het netwerk veelal gebaseerd is op de persoonlijke inzet van medewerkers waardoor het risico op discontinuïteit in de samenwerking bij uitval groot is.
Ook de wijdverbreide weerstand in het veld tegen het maken van schriftelijke
afspraken geeft forse risico’s omdat de kans op onduidelijkheid over afspraken
hierdoor aanzienlijk wordt vergroot.
De belangrijkste knelpunten zijn het gebrek aan een integrale en passende
indicatiestelling voor volwassenen met een licht verstandelijke beperking en het
gebrek aan een duidelijke regievoering in het netwerk. Eerder heeft de inspectie
deze knelpunten al gesignaleerd in de publicatie Staat van de Gezondheidszorg
2010. Het probleem van de indicatiestelling kan het veld niet zelf oplossen. Ik
vraag daarom nadrukkelijk aan de minister van VWS om de indicatiestelling voor
volwassenen met een licht verstandelijke beperking te verbeteren.
Uit het onderzoek komt naar voren dat een groot aantal volwassenen met een licht
verstandelijke beperking in staat is om zich staande te houden in onze maatschappij
als er sprake is van een goed functionerend ondersteunend netwerk van zorgaanbieders uit de gehandicaptenzorg en andere (hulp)organisaties. Tegelijkertijd
1
blijkt echter uit recent onderzoek (o.a. Broertjes & Lever, 2007 ) dat deze doelgroep
buiten de gehandicaptensector oververtegenwoordigd is in de marge van onze
samenleving. Ik adviseer daarom de minister van VWS om samen met haar
collega’s van Sociale Zaken en Werkgelegenheid en Justitie beleid te ontwikkelen
om deze onaanvaardbare situatie voor volwassenen met een licht verstandelijke
beperking te verbeteren.

Prof. dr. G. van der Wal,
Inspecteur-generaal voor de Gezondheidszorg

Pagina 5 van 72

Gebrekkige indicatiestelling en samenwerking bedreiging voor kwaliteit van zorg voor licht verstandelijk
gehandicapten | november 2010

Samenvatting

Aandacht voor kwetsbare groepen in de samenleving is één van de speerpunten uit
het Meerjarenbeleidsplan 2008-2011 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg.
Volwassenen met een licht verstandelijke beperking (LVG-cliënten) behoren tot deze
kwetsbare groepen door hun beperkte intellectueel functioneren en beperkte
adaptatievermogen. Naar schatting zijn er 36.500 LVG-cliënten. De verschuiving in
de zorg voor mensen met een (licht) verstandelijke beperking van een zorginstelling
naar zelfstandig wonen vraagt een andere organisatie van de ondersteuning voor
deze doelgroep. Alle levensgebieden (wonen, werken, vrije tijd, etc.) kunnen
onderwerp zijn van de ambulante zorg en ondersteuning. Gevolg is een ingewikkeld
netwerk van organisaties die elk op hun deelgebied ondersteuning en begeleiding
bieden. De kwaliteit van het netwerk is voor de ambulant begeleide volwassen LVGcliënten een bepalende factor voor goede zorg en een veilige leefsituatie.
Aanleiding voor het onderzoek was het feit dat de inspectie op basis van het huidige
toezichtinstrument voor de sector gehandicaptenzorg onvoldoende kon beoordelen
of de zorgaanbieders voor volwassen LVG-cliënten verantwoorde zorg bieden in het
netwerk. Door het onderzoek naar de risico’s die zich voordoen in het netwerk en de
mogelijkheden om die risico’s te beperken heeft de inspectie een aanzet gegeven
voor de ontwikkeling van een kader waarmee normen voor samenwerken in het
netwerk door het veld kunnen worden opgesteld.
Het onderzoek bestond uit een literatuuronderzoek, een digitale enquête onder
177 zorgaanbieders voor LVG-cliënten (respons 79%), bezoeken aan een zestal
zorgaanbieders, een expertmeeting en een werkconferentie met mensen uit de
praktijk. De inspectie constateerde onder andere dat de afgegeven indicaties te
weinig gebaseerd zijn op de complexe problematiek van de volwassen LVG-cliënt,
dat de indicaties geen mogelijkheden bieden voor preventieve activiteiten ter
voorkoming van escalaties en dat er te weinig geld en tijd beschikbaar is voor de
begeleiding van de LVG-cliënt in crisissituaties. Verder staat de samenwerking in
het netwerk nog in de kinderschoenen en is die te weinig gestructureerd.
Afspraken over de samenwerking worden slechts in beperkte mate vastgelegd
en weinig geëvalueerd. In het netwerk is vaak onduidelijk wie de regie voert. De
communicatie vindt vooral mondeling plaats in georganiseerde overlegmomenten.
Er is geen sprake van een gemeenschappelijk ondersteuningsplan of gezamenlijk
dossiervoering. De ambulante begeleiders zijn weliswaar vaak hoog opgeleid, maar
de medisch-somatische kennis laat te wensen over waardoor signalering van
problemen op dat gebied bij de cliënt in gevaar komt. En ten slotte is er algemeen
een mismatch van kennis tussen enerzijds de zorgaanbieders voor mensen met een
verstandelijke beperking (met kennis van de LVG-cliënt) en anderzijds de gespecialiseerde zorgaanbieders (met kennis over bijvoorbeeld psychiatrie, verslavingszorg
of crimineel gedrag).
Al deze knelpunten betekenen een reëel en serieus risico voor verantwoorde zorg.
De inspectie geeft een duidelijk advies aan de minister van VWS om een integrale
en passende indicatiestelling voor deze doelgroep mogelijk te maken en aan de
zorgaanbieders om samen met gemeenten de regievoering in het netwerk te
versterken. De inspectie wil dat de zorgaanbieders spoedig een veldnorm voor
goede netwerkzorg opstellen en zal vervolgens toetsen tot welke resultaten dit leidt.

Pagina 7 van 72

Gebrekkige indicatiestelling en samenwerking bedreiging voor kwaliteit van zorg voor licht verstandelijk
gehandicapten | november 2010

1

Inleiding

1.1

Aanleiding en belang
In haar Meerjarenbeleidsplan 2008–2011 heeft de inspectie als beleidsprioriteit
aangegeven: het bevorderen van kwaliteit en veiligheid van zorg en het meer
aandacht geven aan kwetsbare groepen in de samenleving. Eén van deze groepen
a
bestaat uit mensen met een licht verstandelijke beperking (LVG).
De afgelopen jaren heeft een verschuiving plaatsgevonden in de zorg voor mensen
met een verstandelijke beperking: van traditionele zorg verleend binnen en vanuit
b
één instelling naar ambulante ondersteuning verleend door een breed scala aan
betrokken instanties waarbij zich sectoroverstijgende risico’s kunnen voordoen. Het
zijn immers niet alleen de instellingen voor gehandicaptenzorg die ondersteuning
bieden aan deze groep. Ook aanbieders van andere zorg- of dienstverlening kunnen
betrokken zijn, bijvoorbeeld huisartsen en andere reguliere zorgverleners,
gemeenten, sociale werkvoorzieningen, reguliere werkgevers en re-integratiebedrijven, politie en justitie, woningcorporaties, banken en andere financiële
instellingen.
Om verschillende redenen is te verwachten dat LVG-cliënten tegen problemen
aanlopen die verband houden met hiaten (of overlap) in het netwerk. In de eerste
plaats kunnen risico’s aanwezig zijn die verband houden met een onvoldoende
goede afstemming van het zorgaanbod op de zorgvraag en/of de zorgbehoeften. In
de tweede plaats is er een groot aantal verschillende instanties betrokken bij deze
groep waardoor afstemming en samenwerking complex is.
De inspectie ontvangt regelmatig meldingen over maatschappelijke overlast die
LVG-cliënten veroorzaken. Bekend zijn problemen rond drank- en drugsverslaving,
loverboys, randgroepjongeren, criminaliteit, vormen van misbruik en de veiligheid in
de nacht. De kwaliteit van het netwerk is voor hen een bepalende factor voor goede
zorg en een veilige leefsituatie.
De aanleiding voor dit onderzoek is dat de inspectie op basis van het huidige
c
toezichtinstrument onvoldoende kan beoordelen of de zorgaanbieders in een
netwerk voor volwassen LVG-cliënten verantwoorde zorg bieden. De inspectie heeft
namelijk onvoldoende in beeld:
 of zorgaanbieders het netwerk voor volwassen LVG-cliënten, die zij ambulant
begeleiden in kaart hebben en zo ja, welke rol zij hierin vervullen;
 wie de regie heeft binnen dat netwerk voor volwassen LVG cliënten die ambulant
begeleid worden;
 welke risico’s in het netwerk zorgaanbieders voor hun cliënten kennen;
 of zorgaanbieders deze risico’s beleidsmatig en in de uitvoering van de zorg
beperken en zo ja, hoe zij dat doen;
 welke resultaten zorgaanbieders met hun aanpak boeken.
De onderzoeksbevindingen in dit rapport zullen leiden tot een concept normenkader
’Verantwoorde zorg in het netwerk voor volwassen mensen met een licht
a

b

c

Definitie LVG: Een licht verstandelijke beperking is een significante beperking van intellectueel functioneren en
adaptief gedrag, die tot uitdrukking komt voor het 18e levensjaar. Mensen met een licht verstandelijke
beperking kunnen zich meestal redelijk uitdrukken, kunnen in veel gevallen lezen en omgaan met geld. Zij
kunnen zich vrij zelfstandig in de samenleving bewegen en zij kunnen redelijk goed leren voor zichzelf te
zorgen.
Met ambulante zorg wordt de zorg bedoeld die buiten de instelling wordt gegeven op een groot aantal
terreinen. Alle levensgebieden kunnen onderwerp zijn van de ambulante zorg en ondersteuning voor mensen
met een verstandelijke beperking. Hierbij kan gedacht worden aan gezondheid, wonen, gezinsleven, leren en
werken, tijdsbesteding en sociale contacten.
Het gaat hier om de verzameling geoperationaliseerde criteria op basis waarvan de inspectie een oordeel velt
over de geleverde kwaliteit van zorg.
Pagina 9 van 72

Inspectie voor de Gezondheidszorg

verstandelijke beperking die door zorgaanbieders ambulant worden begeleid’. Op
basis van dit concept nomenkader zal de inspectie de Vereniging Gehandicaptenzorg
Nederland (VGN) vragen een veldnorm te ontwikkelen.
1.2

Onderzoeksvragen
Voor het onderzoek is uitgegaan van de volgende vraagstelling:
1 Welke risico’s voor het leveren van verantwoorde zorg doen zich voor in het
netwerk rond volwassen mensen met een licht verstandelijke beperking die door
zorgaanbieders ambulant worden begeleid?
2 Hoe kunnen zorgaanbieders door samenwerking de risico’s in de ambulante
begeleiding van LVG-cliënten beperken?

1.3

Onderzoeksmethode en toetsingskader
Methode
Een uitgebreide beschrijving van de gebruikte methoden staat in bijlage 1.
d
1 Aan de hand van een literatuuronderzoek door het Nivel zijn de risico’s in de
ambulante zorg voor mensen met een licht verstandelijke beperking
geïdentificeerd. Hetzelfde geldt voor de organisatorische succes- en faalfactoren
bij de ambulante begeleiding van deze groep en de wijze waarop zorgaanbieders
de risico’s kunnen beperken inclusief de effectiviteit hiervan.
2 De risico’s zoals deze blijken uit het literatuuronderzoek zijn besproken en
geprioriteerd door de leden van de IGZ-projectgroep LVG-ambulant. Resultaten
van dit onderdeel zijn opgenomen in hoofdstuk 4.
e
3 Deze prioritering heeft de basis geleverd voor de digitale vragenlijst die van
1 tot 21 oktober 2009 is uitgezet bij alle 177 instellingen voor mensen met een
f
verstandelijke beperking, die een WTZi-aanmerking hebben. Resultaten van de
vragenlijst zijn weergegeven in hoofdstuk 5.
4 De uitkomsten van voorgaande stappen zijn in december 2009 in een expertmeeting becommentarieerd en aangevuld door deskundigen. Het verslag van
deze expertmeeting is te vinden in bijlage 3 (www.igz.nl).
5 Een verdere verdieping en verificatie van de bevindingen heeft plaatsgevonden
door middel van zes instellingsbezoeken in januari 2010. Van deze instellingsbezoeken is een geaggregeerde rapportage opgesteld (zie bijlage 4,
www.igz.nl)). De resultaten van de expertmeeting en de instellingsbezoeken zijn
opgenomen in de hoofdstukken 6 en 7.
6 Het resultaat van de vijf genoemde stappen is geformuleerd in een aantal
stellingen rond vijf hoofdthema’s. Deze stellingen zijn besproken in een werkconferentie in april 2010. De resultaten hiervan staan in hoofdstuk 8. Hoofdstuk
9 bevat het concept normenkader.
Toetsingskader
De Kwaliteitswet zorginstellingen is voor dit onderzoek de belangrijkste wet. Deze
wet verplicht zorgaanbieders namelijk om verantwoorde zorg te leveren. Naast de
kwaliteitwet is voor beroepsbeoefenaren die in de Wet op de beroepen in de
individuele gezondheidszorg (Wet BIG) worden vermeld ook deze wet van
toepassing.

d
e
f

Pagina 10 van 72

Het rapport van Nivel is te vinden op internet (http://www.nivel.nl/pdf/Rapport-Quick-scan-ambulantezorg.pdf).
De integrale vragenlijst is te vinden op www.igz.nl.
Zorginstellingen hebben een toelating nodig wanneer zij zorg willen aanbieden die op grond van de Zorgverzekeringswet of AWBZ voor vergoeding in aanmerking komt. De Wet toelating zorginstellingen (WTZi) regelt
deze toelatingen, stelt regels over goed bestuur en bepaalt daarnaast in welke gevallen winst uitgekeerd mag
worden.

Gebrekkige indicatiestelling en samenwerking bedreiging voor kwaliteit van zorg voor licht verstandelijk
gehandicapten | november 2010

Er zijn geen instellingen die zorg op alle levensterreinen van LVG-cliënten bieden.
De noodzaak tot samenwerking met organisaties die aanvullend zijn in hun aanbod
is daarmee evident. Zorgaanbieders moeten daarom actief bijdragen aan een
goed functionerend netwerk om verantwoorde zorg te kunnen garanderen. Voor
de inrichting van deze samenwerkingsverbanden bestaan in de praktijk nog geen
algemeen aanvaarde standaarden of richtlijnen. De inspectie heeft er voor gekozen
om voor dit onderzoek gebruik te maken van de ‘Normen voor netwerksamenwerking’. Deze normen zijn opgesteld door Integraal Toezicht Jeugd (ITJ), een
samenwerkingsverband tussen de Inspectie voor de Gezondheidszorg, de Inspectie
van het Onderwijs en de Inspectie jeugdzorg.

Pagina 11 van 72

Gebrekkige indicatiestelling en samenwerking bedreiging voor kwaliteit van zorg voor licht verstandelijk
gehandicapten | november 2010

2

Conclusies

Dit hoofdstuk bevat antwoorden op de vraagstelling van het onderzoek. Alle hieronder vermelde conclusies hebben betrekking op de risico’s voor het leveren van
verantwoorde zorg (onderzoeksvraag 1). De laatste conclusie gaat in op de vraag
hoe de risico’s beperkt kunnen worden (onderzoeksvraag 2).
2.1

Algemene conclusie: Knelpunten rond indicatiestelling en regievoering
bedreiging voor verantwoorde zorg aan ambulant begeleide volwassen
LVG-cliënten
Indicaties zijn te weinig gebaseerd op de complexe problematiek van de volwassen
LVG-ers. Zij bieden geen mogelijkheden voor begeleiding van de LVG-cliënt in
crisissituaties, maar ook niet voor preventieve activiteiten om escalaties te voorkomen. Het is vaak onduidelijk wie de regie voert, waardoor de samenwerking
tussen de instellingen binnen het netwerk veelal ongestructureerd verloopt.
Bovendien ontbreekt meestal een gemeenschappelijk gedragen visie. Bestuurders
en medewerkers leggen afspraken over samenwerking slechts in beperkte mate
vast. Evaluatie vindt nauwelijks plaats. Hulpverleners en begeleiders geven de
voorkeur aan mondelinge communicatie. Een gemeenschappelijk begeleidingsplan of
dossier ontbreekt.

2.2

Indicatiestelling geeft onvoldoende ruimte en houvast voor de begeleiding
van LVG-cliënten
Het gebruik van verschillende definities voor het begrip LVG leidt tot problemen met
de indicatiestelling. Daarnaast hechten indicatiestellers (te) veel waarde aan de
hoogte van het IQ dat bij de cliënt is vastgesteld. De kern van de LVG-problematiek
zit echter niet zozeer in hun beperkte intellectuele vermogen, maar veel meer in
hun beperkte sociaal aanpassingsvermogen en het feit dat zij langdurig, namelijk
hun gehele leven, afhankelijk zijn van ondersteuning en begeleiding.
Het geïndiceerde zorgzwaartepakket (zzp) is vaak te laag. Dit komt doordat de
behoefte aan structuur en context niet meetelt bij de vaststelling van de zorgzwaarte terwijl LVG-ers structuur en context juist hard nodig hebben om goed te
kunnen functioneren. De afgegeven indicaties bieden verder onvoldoende aanknopingspunten voor de samenstelling van het netwerk. Een goede diagnostiek
ontbreekt vaak waardoor de LVG-cliënt niet de juiste begeleiding krijgt.
Doordat de indicatiesteller geen mogelijkheid heeft om een gezinsindicatie af te
geven bestaat het risico dat LVG-ouders en hun kinderen indicaties krijgen die niet
op elkaar aansluiten. Hij kan evenmin ‘preventief handelen’ in de indicatie opnemen.
Dit beperkt de mogelijkheid om problemen te voorkomen door de begeleiding
tijdelijk op te schalen. Hierdoor kunnen problemen onnodig escaleren.

2.3

Gebrek aan regie maakt positie LVG-er kwetsbaar
Van de zorgaanbieders zegt 55% niet te weten wie de regie voert in het netwerk,
terwijl 32% aangeeft überhaupt weinig invloed te hebben op het functioneren van
het netwerk. Vaak springt de VG-instelling in het gat en regelt de ambulante
begeleider het zorgaanbod direct rond de cliënt. In complexere situaties eisen
Jeugdzorg (wanneer kinderen betrokken zijn) of de gemeente (multiproblem
systemen) de regie op. Dit maakt de situatie voor de LVG-er erg onoverzichtelijk en
dus moeilijk beïnvloedbaar en kwetsbaar. In overgangssituaties tussen verschillende
vormen van zorg is het gemis aan regievoering vooral risicovol in relatie tot de
overdracht van gegevens.

Pagina 13 van 72

Inspectie voor de Gezondheidszorg

2.4

Netwerk rond LVG-cliënt diffuus en ongestructureerd
In het verleden zijn er veel initiatieven tot samenwerking geweest, maar die hebben
(nog) niet geresulteerd in een samenhangend netwerk waarin de partners op de
hoogte zijn van elkaars initiatieven. Het verbeteren van de onderlinge samenwerking tussen verschillende hulpverleners door te protocolleren en te structureren
zagen zorgaanbieders niet als oplossing voor de gesignaleerde problemen. Zij waren
bevreesd voor bureaucratisering en extra lasten. Persoonlijke netwerken en goede
relaties vonden zij meer bepalend voor succes in de samenwerking dan het maken
van schriftelijke afspraken. Een uitzondering werd gemaakt voor het vastleggen van
ieders verantwoordelijkheden, inspanningsverplichtingen en regieafspraken op
bestuurlijk niveau.
Zorgaanbieders evalueerden slechts 13% van de gemaakte afspraken. Door het
ontbreken van protocollen, richtlijnen en evaluaties was er geen sprake van borging
van kwaliteit van zorg.

2.5

Risico van ondersignalering medische problemen door gebrekkige
communicatie
De afwezigheid van een gemeenschappelijk dossier gevoegd bij de constatering dat
er over diagnostiek en behandeling beduidend minder gecommuniceerd wordt in het
netwerk dan over begeleiding wijst op een informatiehiaat bij de behandelende en
begeleidende zorgaanbieders en daarmee op het risico van ondersignalering van
medische problemen bij de LVG-cliënt.
Communicatie en informatieoverdracht tussen netwerkpartners vindt wel plaats over
individuele cliëntgebonden afspraken, maar over de onderlinge samenwerking wordt
nauwelijks gecommuniceerd. Partners bepalen zelf welke informatie zij delen met
één of meer netwerkpartners. Het risico is groot dat niet iedere netwerkpartner over
de informatie beschikt die nodig is voor het leveren van zijn aandeel in de zorg. De
zorgaanbieders verwerpen de optie van één cliënt één ondersteuningsplan. Het
belangrijkste argument hiervoor was de privacy van de cliënt. De cliëntenvertegenwoordiging dacht daar echter anders over en was wel voorstander van deze optie.

2.6

Belang ‘LVG-deskundigheid’ als onderscheidende discipline nog teveel
onderschat
Het verschil in paradigma tussen verstandelijke gehandicaptenzorg (VG) en zorg
voor LVG-ers, namelijk stimulering en activering (VG) tegenover grenzen stellen,
structuur aanbrengen en bemoeizorg (LVG), is bepalend bij de beoordeling van de
deskundigheid van de ambulante begeleider. Zorgaanbieders die geen ambulante
begeleiding bieden aan de LVG-cliënt onderkennen dit verschil in referentiekader
nog te weinig, waardoor de LVG-cliënt niet de behandeling of zorg ontvangt die bij
zijn intellectuele niveau en sociale vaardigheden past.
Ook de onderwijsinstellingen bieden nog te weinig specialisatiemogelijkheden op het
terrein van de LVG-doelgroep.

2.7

Pagina 14 van 72

Veldnorm voor verantwoorde zorg hard nodig
De risico’s die de LVG-cliënt op dit moment loopt op schade als gevolg van het niet
ontvangen van verantwoorde zorg van de zorgaanbieders zijn te groot. Om gericht
te kunnen werken aan het verkleinen van die risico’s en hierop toezicht te houden, is
het nodig normen voor verantwoorde netwerkzorg aan deze cliënten op te stellen.
De resultaten van dit inspectieonderzoek – dat bestaat uit zes stappen (literatuuronderzoek, prioritering van risico’s, vragenlijst, expertmeeting, instellingsbezoeken,
werkconferentie) – vormen de basis voor een concept Normenkader dat de inspectie
heeft opgesteld (zie hoofdstuk 9). Hierbij is ook gebruikgemaakt van reeds

Gebrekkige indicatiestelling en samenwerking bedreiging voor kwaliteit van zorg voor licht verstandelijk
gehandicapten | november 2010

bestaande documenten, die opgesteld zijn om de kwaliteit van netwerksamenwerking bij vergelijkbare doelgroepen (zoals gezinnen met geringe sociale redzaamheid, kwetsbare doelgroepen in de jeugdzorg en de gezondheidszorg) te verbeteren.
Het is noodzakelijk, gezien de geconstateerde risico’s voor de LVG-cliënten, dat de
zorgaanbieders in VGN-verband vaart maken met het beoordelen van het conceptnormenkader en een veldnorm voor verantwoorde netwerkwerkzorg vaststellen.
Ook de implementatie van deze veldnorm moet met kracht ter hand worden
genomen.

Pagina 15 van 72

Gebrekkige indicatiestelling en samenwerking bedreiging voor kwaliteit van zorg voor licht verstandelijk
gehandicapten | november 2010

3

Handhaving

De risico’s voor verantwoorde zorg in het netwerk rond de zelfstandig wonende LVGcliënt zijn gelegd langs de beoordelingsvariabelen en wegingsfactoren uit het IGZ2
handhavingskader en leiden tot de onderstaande uitkomsten.
Ernst van de situatie
De ernst van de situatie wordt bepaald door het risico dat de cliënt loopt
gecombineerd met het aantal cliënten dat aan dat risico wordt blootgesteld.
Aantal gevallen

Groot

Gemiddeld

Klein

Risico

Death

Disability

X

Disease

X

Discomfort

Dissatisfaction

zeer ernstig

ernstig

niet ernstig

g

De risico’s zullen in een aanzienlijk aantal gevallen leiden tot discomfort en in
sommige gevallen tot diseases (bij gemiste signalen). Op basis van de criteria van
het handhavingskader is het risico ernstig tot zeer ernstig.
Kans op herhaling
De kans op herhaling wordt bepaald door de houding van de zorgaanbieder
gecombineerd met de mate van organisatie van de zorg.
Houding

Niet willen

Niet kunnen

Niet weten

Structuur
Slecht

Matig

X

X

Goed

g

In 2005 (bron: ANP) werd het aantal verstandelijk gehandicapten (IQ<80) geschat op 112.000 waarvan
ongeveer 50% gerekend werd tot de groep licht verstandelijk gehandicapt, dus 56.000. Van hen zijn 29.000
jonger dan 21 jaar (2004, College Bouw ziekenhuisvoorzieningen). Daarmee wordt de omvang van de doelgroep
volwassen LVG-cliënten geschat op 27.000, dit is 24% van het totale aantal verstandelijk gehandicapten. In
2007 schatte de VGN het aantal verstandelijk gehandicapte cliënten op 152.000. Dit zou betekenen dat het
aantal volwassen LVG-cliënten toegenomen is tot 36.500.
Pagina 17 van 72

Inspectie voor de Gezondheidszorg

De houding van de zorgaanbieders varieert tussen niet willen (bijvoorbeeld uit angst
voor bureaucratisering) en niet kunnen (bijvoorbeeld als gevolg van ontoereikende
indicaties). De combinatie met een matige organisatie van de zorgverlening in het
netwerk maakt, volgens de criteria van het handhavingskader, de kans op herhaling
redelijk groot.
Deze uitkomsten maken het opleggen van maatregelen en aanbevelingen nodig.
3.1

Maatregel voor de zorgaanbieders
De inspectie verwacht van de zorgaanbieders dat zij:
 Via de VGN vóór 1 maart 2011 een plan van aanpak presenteren waarin zij
beschrijven hoe zij het concept-normenkader gaan beoordelen en samen met de
netwerkpartners hun bereidheid tonen tot structurele samenwerking in de
netwerken rond zelfstandig wonende volwassenen met een licht verstandelijke
beperking.
 Via de VGN vanaf 1 juni 2011 de veldnorm voor verantwoorde netwerkzorg
implementeren.
 Vóór 1 juni 2011 hun rol als werkgever van ambulante begeleiders nader
invullen door structurele intervisie voor hen te organiseren en toe te zien op
deelname.
 Vóór 1 november 2011 de veldnorm voor verantwoorde netwerkzorg hebben
geïmplementeerd.

3.2

Aanbevelingen voor de Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (VGN)
De inspectie beveelt de VGN dringend aan op basis van het concept normenkader in
samenwerking met de Vereniging Nederlandse Gemeenten (VNG) voor 1 juni 2011
een veldnorm te ontwikkelen voor de kwaliteit van netwerken rond zelfstandig
wonende volwassenen met een licht verstandelijke beperking passend binnen het
Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg. De gevraagde veldnorm zal in ieder geval de
volgende onderdelen moeten bevatten:
 Normen voor duidelijke en niet-vrijblijvende afspraken over de te voeren regie.
 Normen voor het opstellen van één ondersteuningsplan per cliënt.
 Normen voor communicatie en informatievoorziening in het netwerk.

3.3

Aanbevelingen voor de minister van VWS
- De indicerende instellingen opdracht geven om per 1 juni 2011 de indicatiestelling in het geval van LVG-cliënten minder te richten op de IQ-meting en
meer op de relatie van de LVG-cliënt met zijn omgeving. De schoolloopbaan van
de cliënt biedt hiervoor voldoende aanknopingspunten.
- Per 1 juni 2011 over te gaan tot integrale indicatiestelling als er gelijktijdig op
meerdere terreinen begeleiding geboden moet worden aan de zelfstandig
wonende LVG-cliënt. Dit biedt de mogelijkheid om alle aspecten van de zorgbehoefte met elkaar te relateren.
- Om voor 1 juni 2011 een aanpak te ontwikkelen in overleg met de ministeries
voor Justitie en Sociale Zaken voor de LVG-doelgroep die ondanks ambulante
begeleiding terecht komt in de criminaliteit, dakloos wordt en/of verslaafd raakt.

3.4

Aanbevelingen aan zorgaanbieders en onderwijsinstellingen
Zorgaanbieders moeten samen met onderwijsinstellingen voor 1 juni 2011 een bijen nascholingsaanbod ontwikkelen voor medewerkers die met LVG-cliënten werken.
Daarnaast beveelt de inspectie instellingen voor hoger onderwijs aan om voor
1 september 2011 een initiële opleiding te ontwikkelen die gericht is op de LVGdoelgroep en daarmee per 1 september 2011 te starten.

Pagina 18 van 72

Gebrekkige indicatiestelling en samenwerking bedreiging voor kwaliteit van zorg voor licht verstandelijk
gehandicapten | november 2010

3.5

Aanbevelingen voor zorgaanbieders
De oprichting van multifunctionele centra (MFC’s) heeft als samenwerkingsverband
tussen GGZ en VG in de zorg voor LVG-cliënten onder 18 jaar de verschillende
deskundigheden onder één dak bijeengebracht. Het verdient aanbeveling dergelijke
vormen van samenwerking voor 1 november 2011 ook voor de volwassen LVGcliënten op te richten.

3.6

Vervolgacties inspectie
Als de datum van 1 juni 2011 voor het vaststellen van de veldnorm onverhoopt niet
wordt gehaald zal de inspectie de in dit rapport beschreven conceptnorm vaststellen
en die als toezichtnorm gebruiken.
De inspectie zal in de steekproef voor de tweede-fase-bezoeken 2011 een aantal
zorgaanbieders met een ambulant aanbod voor LVG-cliënten opnemen. Het concept
normenkader zal dienen als uitgangspunt voor de instrumentontwikkeling voor
tweede-fase-bezoeken aan deze instellingen.
In 2011 zal de inspectie als onderdeel van het onderzoek naar gezinnen met geringe
sociale redzaamheid ook zelfstandig wonende LVG-cliënten bezoeken. De gebruikte
methodiek zal uitgaan van individuele cliënten, niet van zorgaanbieders. Het onderzoek richt zich op de vraag in hoeverre het netwerk rond LVG-cliënten hen in staat
stelt hun leven naar eigen wens en behoefte in te richten. Het ontwikkelde concept
normenkader zal de basis zijn voor de oordeelsvorming. Vooral de indicatiestelling,
de regievoering en de communicatie tussen zorgverleners zullen aandacht krijgen.
De inspectie zal in 2011, totdat het concept normenkader door het veld is vastgesteld, bij incidentenonderzoek het concept normenkader gebruiken als toetsingskader.
De inspectie zal in 2012 de vastgestelde veldnorm gebruiken om te toetsen welke
resultaten zijn geboekt op het gebied van verantwoorde netwerkzorg voor
volwassen LVG-cliënten die ambulant worden begeleid.

Pagina 19 van 72

Gebrekkige indicatiestelling en samenwerking bedreiging voor kwaliteit van zorg voor licht verstandelijk
gehandicapten | november 2010

4

Resultaten: literatuuronderzoek en prioritering

De inspectie wil de kwaliteit en veiligheid van de ambulante zorg voor mensen met
een licht verstandelijke beperking in kaart brengen. De quick scan van de literatuur
door het Nivel is bedoeld als een verkenning van de risico’s in de ambulante zorg
voor volwassen mensen met een licht verstandelijke beperking en de mogelijkheden
om deze risico’s te beperken. De resultaten van deze quick scan zullen worden
gebruikt als een eerste aanzet om te komen tot een bruikbaar toetsingsinstrument.
Dit hoofdstuk besteedt aandacht aan de uitkomsten van het literatuuronderzoek en
de keuze van prioritaire onderzoeksgebieden.
4.1

Sleutelwoorden: deskundigheidsbevordering, informatieoverdracht en
samenwerking
Uitgangspunt was dat mensen met een verstandelijke beperking zoveel mogelijk
normaal mee moeten kunnen doen in de samenleving. Invoegen in de samenleving
is echter niet gemakkelijk. Ondersteuning is daarbij van groot belang. Het Nivel
constateerde in de literatuurh een tendens dat de direct betrokken ambulante
begeleiders vanuit zorgaanbieders steeds lager zijn opgeleid en slechter betaald
worden. Het begeleiden van mensen met verstandelijke beperkingen in hun
participatie vraagt juist steeds meer verschillende vaardigheden. Bij de zorg rondom
mensen met verstandelijke beperkingen waren doorgaans veel verschillende
personen en instanties betrokken. Vaak was er gebrek aan regie en samenwerking
tussen de verschillende betrokkenen en soms was zelfs sprake van tegenstrijdige
belangen. De samenwerking leek ook financieel niet altijd mogelijk te zijn, hoewel
hier in de gevonden literatuur weinig gedetailleerd aandacht aan werd besteed.
Er was in ieder geval behoefte aan begeleiding door specifiek geschoold personeel
dat goed kon samenwerken met andere hulpverleners en met het informele netwerk
rondom de persoon met verstandelijke beperking. Daarbij moest niet de zorgverlening, maar de wens van de cliënt en zijn of haar omgeving centraal staan.
In plaats van verzorgend zou de begeleiding ondersteunend en coachend moeten
zijn en daar waar het kan zoveel mogelijk de zelfstandigheid van mensen met
verstandelijke beperkingen moeten stimuleren. De onderlinge samenwerking tussen
verschillende hulpverleners moest veel meer dan nu geprotocolleerd worden en op
gestructureerde wijze plaatsvinden. Daarnaast werd op alle terreinen van de zorgi
verlening de behoefte aan casemanagers gesignaleerd die de regie kunnen voeren
over de complexe hulpverleningsnetwerken waar mensen met een verstandelijke
beperking soms deel van uitmaken. Naast het inzetten van professionele hulpverleners bleek uit de literatuur dat het zaak is ook de informele hulp, het sociale
netwerk en bestaande buurtvoorzieningen actief te betrekken bij de begeleiding van
mensen met verstandelijke beperkingen.
Een algemene dreiging die werd gesignaleerd, was dat veel mensen met een
verstandelijke beperking in het geval van bijkomende problematiek tussen wal en
schip terecht komen. In de literatuur werden daarvoor aanwijzigen gevonden in het
geval van specifieke en/of complexe gezondheidsproblematiek, psychiatrische
problemen, verslavingsproblematiek en crimineel gedrag. De ambulante begeleiders
of hulpverleners vanuit de zorgaanbieders waren steeds meer agogisch opgeleid en
steeds minder medisch onderlegd, wat gevolgen had voor het signaleren en
h
i

Het volledige onderzoeksrapport is te vinden op de website van Nivel (http://www.nivel.nl/pdf/Rapport-Quickscan-ambulante-zorg.pdf).
In de literatuur wordt vaak de term casemanager gebruikt. Deze voert vooral de regie op de inhoud terwijl de
regisseur – voor zover men al onderscheid wil maken tussen beide termen – zich vooral richt op de regie van
het proces. Soms worden in het netwerk beide functies vervuld.
Pagina 21 van 72

Inspectie voor de Gezondheidszorg

behandelen van specifieke gezondheidsproblemen. De reguliere huisartsenzorg was
echter niet altijd goed voorbereid op mensen met een verstandelijke beperking. Zo
gold ook dat begeleiders van mensen met een verstandelijke beperking niet
deskundig waren op het gebied van verslavingsproblematiek of criminaliteit, terwijl
de daarvoor specifiek bestaande hulpverlening geen kennis had van mensen met
een verstandelijke beperking. Deskundigheidsbevordering, informatieoverdracht en
samenwerking leken de sleutelwoorden te zijn.
4.2

Pagina 22 van 72

Prioritering onderzoeksresultaten voor digitale vragenlijst
Op grond van het Nivelrapport en de expertise van de inspecteurs koos de inspectie
voor drie prioritaire onderzoeksgebieden:
1 Aspecten van deskundigheid zoals:
a Deskundigheid medewerkers, scholing, opleidingsaanbod.
b Medische kennis en kennis van psychiatrische ziektebeelden, deskundigheid
met betrekking tot signaleren.
2 Organisatieaspecten ten aanzien van de werking van het netwerk zoals:
a Communicatie, afstemming, overdracht, verstaan.
b Regie, coördinatie, (eind)verantwoordelijkheid, afspraken over wie doet wat.
3 Toegankelijkheid en bereikbaarheid van de zorg zoals:
a Onderlinge samenwerking, doorverwijzing, vertrouwen.
b Beschikbare deskundigheid, diagnostiek en signalering.
Op basis van deze selectie is de vragenlijst voor de digitale vragenlijst voor zorgaanbieders opgesteld (bijlage 2, www.igz.nl).

Gebrekkige indicatiestelling en samenwerking bedreiging voor kwaliteit van zorg voor licht verstandelijk
gehandicapten | november 2010

5

Resultaten: digitale vragenlijst voor zorgaanbieders

De resultaten van de digitale vragenlijst zijn terug te vinden op www.igz.nl. Dit
hoofdstuk bevat de geaggregeerde resultaten. Er zijn in eerste instantie 177
instellingen aangeschreven. 140 instellingen hebben de enquête ingevuld (respons
79%). Uiteindelijk bleken 92 instellingen ook daadwerkelijk LVG-cliënten ambulant
te begeleiden.
De geaggregeerde informatie werd tijdens de expertmeeting (zie hoofdstuk 6) nader
geanalyseerd en bediscussieerd. Hieronder volgt een puntsgewijze opsomming van
deze geaggregeerde informatie.
5.1

Indicatiestelling en samenwerking
61% van de respondenten gaf aan onvoldoende aanknopingpunten te vinden in de
indicatiestelling om de samenwerking in het netwerk goed vorm te geven. Slechts
twee zorgaanbieders gaven aan geen samenwerking te hebben met een indicerende
of verwijzende instantie.

5.2

Samenstelling van het netwerk
j
91% van de respondenten gaf aan met drie of meer typen organisaties samen te
werken. Het werkelijke aantal organisaties waarmee werd samengewerkt in het
netwerk varieerde tussen 0 en 23 met een gemiddelde van 15 partners.

Aantal LVG Ambulant instellingen

12
10
8
6
4
2
0
1

2

3

4

5

6

7

8

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Aantal organisaties waarmee men samenwerkt

Figuur 1

5.3

Het aantal hulp-, zorg- en dienstverlenende organisaties waarmee LVGinstellingen (N=92) samenwerken in het netwerk (gemiddeld 15).
Bron: Digitale vragenlijst.

Borging van de samenwerking in het netwerk
De helft van de zorgaanbieders maakte nooit schriftelijke afspraken met netwerkpartners. Van de zorgaanbieders die de afspraken met netwerkpartners wel schriftelijk vastlegden, evalueerde slechts een klein deel deze afspraken. Ruim 30% van de
gemaakte afspraken met GGZ-instellingen werd geëvalueerd. Minder dan 5% van de
afspraken met huisarts of sociale dienst werd geëvalueerd.

j

Het gaat hier om de onderscheiden typen: indicerende en/of verwijzende instanties, andere hulp-, zorg-, of
dienstverleners; organisaties voor dagbesteding, werk of scholing; organisaties voor sociale netwerken.
Pagina 23 van 72

Inspectie voor de Gezondheidszorg

50

Aantal LVG Ambulant instellingen

45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

―

17

―

21

Aantal instellingen waarmee men schriftelijke afspraken heeft

Figuur 2 Aantal instellingen waarmee door de ambulant begeleidende instellingen
(N=92) binnen het netwerk afspraken zijn vastgelegd.
5.4

Regie in het netwerk
55% van de zorgaanbieders gaf aan te weten wie de regie voert in het netwerk.
Daarbij ging het in één kwart van de gevallen om coördinatie, terwijl driekwart
aangaf dat er door de regievoerder zowel gecoördineerd als gestuurd werd. Van die
55% voerde twee derde zelf de regie.

2%

26%

55%

17%

Ja, er wordt regie gevoerd
onbekend

Figuur 3

Pagina 24 van 72

Nee er wordt geen regie
gevoerd

Bekendheid met de regievoering in het netwerk bij LVG-instellingen
(N=92)

Gebrekkige indicatiestelling en samenwerking bedreiging voor kwaliteit van zorg voor licht verstandelijk
gehandicapten | november 2010

5.5

Informatie en communicatie tussen netwerkpartners
k
Ruim de helft van de respondenten gebruikte alle vormen van communicatie Bij de
overdracht van gegevens van de cliënt tussen netwerkpartners bestond een lichte
voorkeur voor de mondelinge overdracht in een georganiseerd overleg.
Tabel 1
Overdracht van cliëntgegevens tussen netwerkpartners (weergegeven is het aantal
instellingen (N=92) dat al dan niet gebruikmaakt van genoemde wijze van
informatieoverdracht)
Wijze van informatieoverdracht

Ja

Nee

1

Tijdens een georganiseerd overlegmoment

87

5

2

Telefonisch

79

13

3

Elektronisch, via email

79

13

4

Schriftelijk

72

20

5

Anders

10

82

In het netwerk maakt 4% van de instellingen gebruik van een gemeenschappelijk
dossier. Op medisch gebied maakte 1% van de instellingen gebruik van een
gemeenschappelijk dossier. 14% van de ondervraagde instellingen gaf aan dat er
afspraken waren over de inzage van het medische dossier.
Tabel 2
Verschillen in communicatiepatronen in geval van diagnostiek, behandeling en
begeleiding weergegeven in aantal instellingen (N=92)
Communicatie- Georganiseerd
middel overlegmoment

Telefonisch

E-mail

Schriftelijk

overleg

Onderwerp

5.6

1

Diagnostiek

65

33

47

57

2

Behandeling

69

42

54

57

3

Begeleiding

82

75

76

61

Deskundigheid begeleiders
De zorgaanbieders gaven aan dat zij voor hun begeleidende taak het meest
behoefte hadden aan kennis op verschillende gebieden. Het betreft kennis over
verslaving, psychiatrische ziektebeelden en op financieel gebied. Medewerkers
gaven aan het meest geschoold te worden op psychiatrische ziektebeelden,
seksualiteit (ontwikkeling, beleving, misbruik) en het minst op somatische kennis.

k

De vormen waaruit gekozen kon worden waren: in een georganiseerd overleg, telefonisch, elektronisch en
schriftelijk.
Pagina 25 van 72

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Psychiatrische zorg

Financiële zorg

Verslavingszorg

Medische zorg

Anders

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Aantal instellingen met specifieke kennisbehoefte

Figuur 4

Aantal begeleidende instellingen met specifieke scholingsbehoefte
(N=92)

Wat betreft kennisoverdracht: 57% van de respondenten gaf voorlichting aan
cliënten over middelengebruik, seksualiteit, leefstijl en psychische problemen. 9%
van de respondenten gaf over geen enkel gezondheidsrisico voorlichting. Bij ruim de
helft van de zorgaanbieders vond geen medische screening van cliënten plaats.
Invloed op het netwerk
Een derde van de zorgaanbieders gaf aan weinig tot geen invloed te hebben op het
functioneren van het netwerk. Bij zorgaanbieders die geen informatie konden geven
over de regievoering was dat de helft. Over het algemeen gaven de zorgaanbieders
voor ambulante begeleiding van LVG-cliënten een voldoende voor het functioneren
van het netwerk.

Aantal organisaties die LVG clienten
begeleiden

5.7

250

200

150

100

50

0
1

2

3

4

5

6

7

Rapportcijfer voor functioneren keten

Figuur 5

Pagina 26 van 72

Waardering voor het functioneren van het netwerk (N=92)

8

Gebrekkige indicatiestelling en samenwerking bedreiging voor kwaliteit van zorg voor licht verstandelijk
gehandicapten | november 2010

6

Resultaten: experts bevraagd

De gegevens vanuit de digitale vragenlijst zijn op twee manieren getoetst aan de
praktijk. Eerst spraken medewerkers uit het veld en de wetenschap zich uit over de
gegevens in een expertmeeting. Vervolgens zijn zes zorgaanbieders geselecteerd uit
de deelnemers aan de digitale vragenlijst en hebben zij hun commentaar gegeven
tijdens een inspectiebezoek.
Tijdens de expertmeeting riepen de resultaten van de digitale vragenlijst bij de aanwezigen de volgende reacties op. Een uitgebreid verslag van deze expertmeeting is
opgenomen in bijlage 3 (www.igz.nl).
l

6.1

Definitie LVG te weinig afgebakend
Het bleek van belang te zijn om de in de digitale vragenlijst gehanteerde definitie
van het begrip LVG te preciseren. De volgende zaken speelden in de definiëring een
belangrijke rol:
 De AWBZ-indicatie.
 Het hebben van een eigen woonruimte.
 De langdurig aanwezige noodzaak van begeleiding.
 Inhoudelijke criteria:
Een IQ tussen 70 en 85 gecombineerd met bijkomende complexe
problematiek.
Beperkt sociaal aanpassingsvermogen (sociale vaardigheden).
De symptomen zijn zichtbaar voor het 18e levensjaar.
Pervasiviteit van de problematiek.
De permanente begeleidingsbehoefte.
De experts gaven aan dat een onduidelijke definiëring er toe leidde dat toevalligheden bepaalden of iemand tot de doelgroep gerekend werd of niet.

6.2

Focus netwerksamenstelling onjuist
De vraag werd opgeworpen of er rond deze doelgroep wel sprake was van een
netwerk. En als er al sprake was van een netwerk dan zou het centrale thema niet
wonen maar eerder werk moeten zijn. Werk zorgt voor financiën, sociaal netwerk en
stabiliteit. Als meest voor de hand liggende netwerkpartners werden genoemd: de
werkgever, de huisarts, de zorgorganisatie (ambulante begeleider), de woningbouwvereniging, GGZ, GGD, reclassering, politie en bureau jeugdzorg.

6.3

Regie in het netwerk pragmatisch gepositioneerd bij VG-instellingen
De regie lag meestal bij de ambulant begeleider uit de VG-instelling vanuit het
gegeven van levenslange behoefte aan ondersteuning en vandaar uit de behoefte
om de continuïteit in het zorgaanbod te bewaken. Als knelpunten werden gezien: de
indicatiestelling en de huidige financiering.

6.4

Samenwerking in het netwerk niet vrijblijvend
Als voorwaarden voor samenwerking in het netwerk werden genoemd:
 Verplichting tot samenwerking en van te voren afspreken wie de regie gaat
voeren.
l

Licht Verstandelijk Gehandicapten (LVG): Definitie volgens CIZ (uit: indicatiewijzer versie 3.0)
Er is in Nederland op historische gronden consensus dat een IQ-score tussen 70 en 85 mag worden opgevat
als die van een Licht Verstandelijke Gehandicapte (LVG) mits van meervoudige problematiek sprake is. Tot
meervoudige problematiek wordt gerekend: een verstandelijke beperking (laag intellectueel vermogen),
beperkt sociaal aanpassingsvermogen en ernstige, chronische beperkingen in de sociale redzaamheid, ernstige
gedragsproblemen of psychiatrische problemen, en deze vaak in combinatie met problemen in de gezinssituatie
zoals mishandeling, verwaarlozing, verslaving of seksueel misbruik.
Pagina 27 van 72

Inspectie voor de Gezondheidszorg








6.5

Pagina 28 van 72

Oog hebben voor competentieproblemen tussen zorgaanbieders.
Operationele samenwerking in het netwerk bestuurlijk afdekken.
Proactief werken in het netwerk, daarmee kun je veel problemen in de toekomst
voorkomen. Nu wordt er eigenlijk alleen reactief gewerkt.
Preventie moet een belangrijker plek krijgen. Onderbelicht wordt nog de
problematiek van kinderen die worden geboren in financieel en pedagogisch
zwakke gezinnen. Op dit punt is preventie van groot belang.
Tegengaan van versnippering in het aanbod, omdat versnippering zorgmijders
en manipulatief ingestelde cliënten in de kaart speelt.

Deskundigheid verdient meer aandacht
Met het oog op de deskundigheid van de begeleider stipten de deelnemers het verschil in paradigma tussen VG en LVG aan. In de begeleiding van VG-cliënten zou het
veel meer gaan om stimulering en activering terwijl de LVG-cliënt meer gebaat is bij
grenzen stellen, structuur aanbrengen en bemoeizorg op basis van de opgebouwde
relatie. Zorgaanbieders moesten hier een visie op ontwikkelen en zich willen
committeren aan de zorg voor LVG-cliënten.
Medische deskundigheid werd op zich niet zo belangrijk gevonden (de cliënten
hebben immers hun eigen huisarts), signaleren van medische problemen bij de
cliënt zijn echter wel belangrijk omdat LVG-cliënten vaak de stap naar de huisarts
niet uit zichzelf zetten.
Ondersteuning van de medewerker zou ook bereikt kunnen worden door aanpassing
van de organisatie:
 Snel reageren (door deskundigen) vaak op onorthodoxe tijden en op onorthodoxe wijze, korte lijnen en aandacht voor de dreigende bureaucratisering.
 Snel beslissen (door het management); er is een grote kans op fouten en
publicitaire schade voor de instelling.
 Op schrift geformuleerde instellingsvisie op het begeleiden van LVG-cliënten.
 Werving- en selectiebeleid waarbij de gewenste persoonskenmerken goed
verwoord zijn in het profiel van de begeleider.
 Veel aandacht voor het team als rugdekking voor de begeleider en voor intervisie.

Gebrekkige indicatiestelling en samenwerking bedreiging voor kwaliteit van zorg voor licht verstandelijk
gehandicapten | november 2010

7

Resultaten: instellingsbezoeken

Voor dit onderzoeksonderdeel heeft de inspectie zes instellingen bezocht. De selectie
uit het bestand van instellingen die in de beantwoording van de vragenlijst hadden
aangegeven ambulant te begeleiden is gemaakt op basis van de criteria:
 Grootte van de instelling
3 instellingen die minder dan 30 cliënten ambulant begeleiden
3 instellingen die meer dan 200 cliënten ambulant begeleiden
 Regio
2 instellingen in de regio Noordoost
2 instellingen in de regio Noordwest
1 instelling in de regio Zuidwest
1 instelling in de regio Zuidoost
In bijlage 4 (www.igz.nl) is een geaggregeerde rapportage van de instellingsbezoeken opgenomen. De bezoeken hebben onderstaande resultaten opgeleverd.
7.1

Visie op netwerk nog in ontwikkeling
In de meeste gevallen was geen sprake van een schriftelijk vastgelegde netwerkvisie. Men sprak er met de netwerkpartners wel over. Veelal was de cliëntgerichtheid de basis voor samenwerking. In één geval was een gemeenschappelijke
netwerkmissie bepaald: “in gezamenlijkheid maatwerk leveren”. Een belangrijk
gespreksonderwerp in het netwerk was vaak wel de verantwoordelijkheidsverdeling.

7.2

Indicatiestelling voor LVG-cliënt niet passend
Algemeen werd ervaren dat de indicatiestelling niet was berekend op de LVGproblematiek omdat het psychosociale element nauwelijks werd meegenomen. Door
de gebruikte systematiek was ook preventie onmogelijk. Daarnaast werden de
financieringsschotten steeds sterker, wat de doorstroming belemmerde.

7.3

Beeld professionele samenwerking divers
Er werden twee samenwerkingsstructuren onderscheiden:
1 De gestructureerde, geprotocolleerde en bestuurlijk verankerde samenwerking
in bijvoorbeeld een wijkzorgteam. Een procesmanager bewaakte het proces en
een casemanager de inhoud. De casemanager was ervoor verantwoordelijk dat
alle netwerkpartners goed waren geïnformeerd.
2 De door de ambulante begeleider ingestelde multidisciplinaire overleggen
(MDO’s) rond probleemsituaties van cliënten. Deze samenwerking was ad hoc,
niet geprotocolleerd en er was geen sprake van bestuurlijke afhechting. De
verantwoordelijkheden waren niet altijd duidelijk en het aanspreken van de
partners was lastig wanneer sprake was van belangentegenstellingen. Het
vergde dan veel energie om de betrekkingen goed te houden.
De samenwerking begon meestal op de werkvloer. Het ging in het netwerk voornamelijk om zaken die een instelling niet alleen kan doen. De samenwerking,
informatie-uitwisseling en overdracht was meestal georganiseerd rond de cliënt.
Kaderafspraken op bestuurlijk niveau werden als nuttig ervaren voor de samenwerking op de werkvloer. Verplichte samenwerkingsverbanden werden niet echt als
meerwaarde gezien als er geen inhoudelijk committent aanwezig was bij betrokken
management en medewerkers.

7.4

Borging kwaliteit samenwerking onvoldoende
De meeste zorgaanbieders waren nog niet toe aan borging van de kwaliteit van
samenwerking in het netwerk. Alleen werkafspraken rond de cliënt werden
Pagina 29 van 72

Inspectie voor de Gezondheidszorg

geëvalueerd. Als er al netwerkafspraken waren, waren ze meestal niet op papier
vastgelegd en nog te vers voor evaluatie. Er was geen sprake van resultaatmeting.
Wel werd gezocht naar bruikbare meetinstrumenten. Uitzondering betrof de wijkzorgteams waar onder regie van de gemeente afspraken wel werden vastgelegd en
geëvalueerd.
7.5

Regievoering afhankelijk van complexiteit van situatie
Regievoering was het meest duidelijk aanwezig in de wijkzorgteams waar een
procesmanager van de gemeente de samenwerking stuurde. Het betrof hier ‘multiproblem systems’ die 10% van de totale groep zelfstandig wonende LVG-cliënten
uitmaakten.
Wanneer kinderen waren betrokken werd de regie gevoerd door de gezinsvoogd. In
andere gevallen werd de regie op cliëntniveau gevoerd door de ambulante
begeleider. Deze functioneerde als een spin in het web en onderhield contact met
alle andere zorg- en dienstverleners.

7.6

Werkbemiddeling groot knelpunt
Werk of dagbesteding was een van de belangrijkste stabiliserende factoren en kreeg
daarom in het netwerk veel aandacht. De ervaring was dat het netwerk op dat
gebied slecht was ontwikkeld. In het netwerk werd de samenwerking met jobcoaches als grootste knelpunt ervaren, voornamelijk omdat zij geen kennis hadden
van de specifieke kenmerken van de LVG-cliënt.

7.7

Geldzorgen groot maatschappelijk probleem
De laatste 15 jaar zagen de zorgaanbieders een toename in de schuldenproblematiek bij de LVG-cliënten. Het betrof hier een maatschappelijk probleem. LVG-cliënten
hadden het op dit gebied extra moeilijk. Er was geen duidelijk te onderscheiden
netwerkaanpak. Sommige zorgaanbieders organiseerden zelf financiële begeleiding
voor hun cliënten.

7.8

Te gering aanbod vrijetijdsbesteding voor LVG-cliënten
Goede besteding van de vrije tijd bleef een lastig probleem. Er was weinig
passend aanbod. De cliënten vielen vaak tussen wal (aanbod voor verstandelijk
gehandicapten) en schip (regulier aanbod).

7.9

Sociaal netwerk LVG-cliënt voldoende in beeld in netwerk
De beperkte sociale vaardigheden van de LVG-cliënt werden als knelpunt ervaren in
de contacten met familie, maar ook daarbuiten. Een goed sociaal netwerk was bij
deze doelgroep een zeldzaamheid. Het functioneren van het sociale netwerk van de
cliënt was een regelmatig gespreksonderwerp in het netwerk.

7.10

Nauwelijks sprake van gemeenschappelijke dossiervorming
Alleen in de wijkzorgteams was sprake van een gemeenschappelijk (digitaal)
dossier. Voor de overige cliënten werd door de zorgaanbieders zelf een dossier
bijgehouden. Informatie-uitwisseling tussen de netwerkpartners vond plaats tijdens
mondeling overleg. Afspraken daarover werden ad hoc gemaakt. Er was weinig
belangstelling voor de dossiers bij andere zorgaanbieders.

7.11

Noodzaak specifieke kennis algemeen herkend
De beschikbaarheid van verschillende expertises werd belangrijk gevonden. Dat kon
intern, maar ook door samenwerking met zorgaanbieders die deze expertise in huis
hadden. Niet alle kennisbehoefte was intern te dekken. Netwerkpartners hadden
daarin een aanvullende rol. Zij beschikten vaak weer over andere specialisaties
waarvan gebruikgemaakt kon worden. Men nam niet duidelijk stelling bij de vraag
wat de voorkeur heeft: een begeleider die deskundig is op meerdere gebieden of
verwijzen naar andere instellingen.

Pagina 30 van 72

Gebrekkige indicatiestelling en samenwerking bedreiging voor kwaliteit van zorg voor licht verstandelijk
gehandicapten | november 2010

7.12

Belang deskundigheid medewerkers breed onderschreven
De meeste zorgaanbieders werkten met HBO-opgeleide medewerkers voor de
ambulante begeleiding. Het werk werd als emotioneel belastend ervaren en de
ambulante begeleiders werkten solitair, daarom moest de ondersteunende structuur
stevig zijn.
Geconstateerde hiaten in kennis en vaardigheden van huidige ambulante
begeleiders:
 Somatische kennis schoot soms wat tekort, waardoor de signaleringsfunctie in
het gedrang kon komen.
 Kennis van en handelingsperspectieven op het gebied van multiculturele
samenleving.
 Aanpak van de (financiële) problemen rond tienermoeders.

7.13

Waardering netwerkfunctioneren positief
Over het algemeen waren de zorgaanbieders desgevraagd tevreden over het
functioneren van het netwerk waarin zij participeerden.

Pagina 31 van 72

Gebrekkige indicatiestelling en samenwerking bedreiging voor kwaliteit van zorg voor licht verstandelijk
gehandicapten | november 2010

8

Resultaten: werkconferentie, de risico’s in beeld en besproken

De uitwerking van de verschillende onderzoeksonderdelen gaf een bepaald risicobeeld. De inspectie stelde er prijs op dit beeld nogmaals te bespreken met experts
om er zeker van te zijn dat de gevonden risico’s in het veld werden herkend en
bovendien om een begin te maken met het vinden van voorbeelden van geslaagde
netwerken in de praktijk en het formuleren van aanbevelingen.
De instellingsbezoeken leverden elf risico’s op verdeeld over zes risicogebieden.
Deze risico’s zijn in de vorm van stellingen voorgelegd en besproken in de werkconferentie van april 2010. De stellingen staan in bijlage 5 (www.igz.nl).
De resultaten van de discussie in de werkconferentie worden weergegeven aan de
hand van de onderdelen van de zes risicogebieden. De goede voorbeelden die
besproken zijn tijdens de werkconferentie, staan beschreven in de kaders.
8.1

Risico’s bij indicatiestelling

8.1.1

Te laag zorgzwaartepakket
Vanuit verschillende onderdelen binnen het onderzoek bleek een onduidelijkheid
over de te hanteren definitie van het begrip LVG. Het gebruik van verschillende
definities kon leiden tot problemen met de indicatiestelling. Bijvoorbeeld in de GGZ
waar veel cliënten uit de LVG-doelgroep werden behandeld zonder dat de
verstandelijke beperking in de indicatie is meegenomen.
Voor de instelling was het essentieel om zo exact mogelijk te weten wat de
(on)mogelijkheden zijn van de cliënt die zij gaan begeleiden. Ook was het belangrijk
dat in de indicatie het karakter van de benodigde ondersteuning (structuur en
context bieden) werd meegenomen.
Als knelpunten werden ervaren:
 Het feit dat in het zorgzwaartepakket (zzp) geen preventieve elementen werden
meegenomen.
 Dat er na het 21ste levensjaar geen LVG-indicatie meer mogelijk was (indicatie
wordt automatisch VG wanneer de cliënt ouder is dan 21 jaar). Dit was een
ontkenning van een doorlopende ontwikkeling van de cliënt.
 Dat in de indicatiestelling geen mogelijkheid was tot een levenslang traject.
Als oplossing voor de indicatieproblematiek van LVG-cliënten werd voorgesteld om
de bepaling van het IQ en de levensfasen te vervangen door de schoolloopbaan van
de cliënt. De schoolloopbaan bood voldoende aanknopingspunten voor een betere
indicatiestelling.

8.1.2

Onvoldoende aanknopingspunten voor het samenstellen van een netwerk
Zorgaanbieders gaven aan dat afgegeven indicaties vaak teveel leunden op de IQmeting en een goede diagnostiek ontbeerden waardoor cliënten niet de juiste zorg
m
kregen. Zorgaanbieders ervoeren regelmatig dat de problematiek intenser en
complexer was dan bij aanvang omschreven. Een LVG-poli kon voorzien in een
goede diagnose (zie kader).

m

CIZ-indicatiewijzer versie 3.0 zegt over verstandelijke handicap: Er is conform de DSM-IV-TR-classificatie
sprake van een diagnose verstandelijke handicap als de verzekerde cognitief/intellectueel beneden gemiddeld
scoort op een algemene intelligentietest (norm: IQ 70 of lager) en er blijvende beperkingen zijn op het gebied
van de sociale redzaamheid en dit voor het 18e levensjaar is ontstaan. In dat geval is sprake van een grondslag Verstandelijke handicap. Op grond van historische overwegingen is er in Nederland consensus dat, als er
sprake is van ernstige en chronische beperkingen in de sociale redzaamheid, leerproblemen en/of gedragsproblemen, een IQ-score tussen 70 en 85 eveneens mag worden opgevat als een licht verstandelijke handicap.
In dat geval kan het CIZ een verzekerde ook onder de grondslag Verstandelijke handicap indiceren voor AWBZzorg.
Pagina 33 van 72

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Voorbeeld LVG-poli
MEE-Gelderse Poort heeft - om het hiaat van de diagnostiek op te lossen - een
polikliniek ingericht voor de doelgroep van de licht verstandelijk gehandicapten.
Hierin wordt nauw samengewerkt met gedragsdeskundigen uit de GGZ en de VGsector. Vanuit de verschillende disciplines diagnosticeert men en geeft men
beleidsadviezen aan LVG-cliënten. Laagdrempeligheid is daarbij het sleutelwoord.

8.1.3

Tegenstrijdige indicatie
Geconstateerd werd dat door het ontbreken van een gezinsindicatie het risico
bestond dat voor de begeleiding van de ouders wel, maar voor de begeleiding van
hun kind(eren) geen indicatie werd toegekend. Dit kwam de hulpverlening uiteraard
niet ten goede.
De noodzaak tot integrale indicatiestelling in geval van LVG-ouders werd breed
onderschreven. Belangrijk was vervolgens dat de meest deskundige instelling hiermee belast wordt. Dat hoeft niet altijd het BJZ te zijn (zie kader).

Voorbeelden gezinsindicatie
In Drenthe gebruikt men bijvoorbeeld de mogelijkheid van ‘spoedindicaties’ voor
deze gezinnen waardoor de hulpverlener die het gezin goed kent direct de
benodigde hulp in kan schakelen. Vanuit het vertrouwen in deze professionaliteit
worden dan na inschakeling van de hulp ‘de papieren’ in orde gemaakt. Mede
hierdoor lijkt deze provincie de wachtlijsten voor jeugdzorg geheel te hebben
‘weggewerkt’. Constructieve samenwerking en afspraken met de provincie zijn
hiertoe sleutelbegrippen.
In Enschede hebben de wijkcoaches veel bevoegdheden, ook op het terrein van
indiceren. De wijkcoaches blijven niet alleen continue in contact met de cliënt, zij
zijn ook in staat het merendeel van de eerstelijnszorg zelf te geven. Dit maakt
directe zorg mogelijk en verkleint de hoeveelheid verschillende hulpverleners. Zij
schakelen verdere expertise in wanneer dit nodig is. De wijkcoaches krijgen
hiertoe een intensive opleiding. Om deze vorm van continue zorgverlening
wisselend in intensiteit mogelijk te maken, was goede samenwerking van de
netwerkpartners (zij leveren gezamenlijk de wijkcoaches) met goede afspraken
over mandatering nodig.

3

Diephuis et al. (2007) constateerden in hun ‘Kader voor integraal indiceren’ dat
voor een goede beoordeling van de zorgvraag naar alle levensterreinen gekeken
moet worden. Was begeleiding op meerdere levensgebieden nodig, dan was de
samenhang van deze zorg een randvoorwaarde voor de effectiviteit ervan. Te vaak
moesten cliënten verschillende indicatietrajecten gelijktijdig of volgtijdelijk doorlopen. Dit betekende voor de cliënt een extra belasting. Integraal indiceren zou daar
een oplossing voor kunnen bieden. Voor het realiseren van integrale indicatietrajecten maakten de besturen van de indicerende instanties regionale afspraken.
Zij stelden daarin vast hoe zij samenwerkten en de verantwoordelijkheden
verdeelden.
8.2

Risico’s als gevolg van samenstelling en functioneren van netwerk

8.2.1

Versnippering en competentiestrijd
Uit de digitale vragenlijst bleek dat zorgaanbieders gemiddeld met 15 andere
4
organisaties samenwerkten. Komen et al. (2006) constateerden al dat “veel
instellingen zich bezighouden met de LVG-doelgroep. In het verleden zijn op het

Pagina 34 van 72

Gebrekkige indicatiestelling en samenwerking bedreiging voor kwaliteit van zorg voor licht verstandelijk
gehandicapten | november 2010

gebied van samenwerking al vele initiatieven ontwikkeld. Uit de praktijk blijkt echter
dat er nog weinig samenhang is tussen deze initiatieven. Veel zorgaanbieders zijn
dan ook onvoldoende op de hoogte van de initiatieven van andere zorgaanbieders
en in andere sectoren”.
Uit de instellingsbezoeken kwam naar voren dat samenwerking met zorgaanbieders
uit een andere discipline soms zo lastig was dat de instelling besloot het gewenste
aanbod zelf te organiseren. Samenwerkingsproblemen tussen VG en GGZ waren
daar een voorbeeld van. Men was het er over eens dat de samenwerking tussen VG
en GGZ vooral lastig verliep voor de groep met een dubbele chronische
begeleidingsbehoefte. In het bijzonder belemmerde financierings- en competentieproblematiek de samenwerking tussen VG- en GGZ-instellingen. Het in huis halen
van GGZ-expertise was voor VG-instellingen meestal onhaalbaar.
De oprichting van multifunctionele centra (MFC’s) leek tot nu toe een goede
oplossing van dit probleem (zie kader). Het succes werd door de aanwezigen verklaard door het feit dat men een nieuwe organisatie start (er wordt een ‘neutraal
terrein’ gevormd) waar de samenwerking vorm kan krijgen vanuit een gelijkwaardige situatie. Tot nu toe zijn de meeste MFC’s nog gericht op de LVG-cliënten
onder de 18 jaar.

Voorbeeld multifunctionele centra (MFC’s)
GGNet in Doetinchem biedt specialistische behandeling en begeleiding aan
mensen van 18 jaar en ouder met een licht verstandelijke beperking en
psychiatrische en/of gedragsproblemen. Aanmelding kan rechtstreeks met een
aanmeldingsformulier. Er moet duidelijk sprake zijn van een licht verstandelijke
beperking in combinatie met psychische, psychiatrische of gedragsproblemen, die
maakt dat specialistische zorg vereist is.
Een indicatie is niet nodig. De aanmelding wordt beoordeeld door één van de
psychologen en de coördinator. Als GGNet de aangewezen instantie is om hulp te
bieden, dan volgt de intakefase.

8.2.2

Gebrek aan kwaliteitsborging
De helft van de geënquêteerde zorgaanbieders legde gemaakte afspraken schriftelijk vast en ongeveer één kwart daarvan evalueerde die afspraken. Tijdens de
instellingsbezoeken werd dit beeld nog ongunstiger. De meeste zorgaanbieders
gaven aan de vorderingen van de begeleiding van de cliënt wel te evalueren met
netwerkpartners, maar de onderlinge samenwerking was geen onderwerp van
gesprek.
Het verder structureren en protocolleren van de samenwerking in het netwerk wekte
weerstand in het veld. Zorgaanbieders vreesden verregaande bureaucratisering bij
het invoeren van eventuele protocollen. Dit zou extra werklast veroorzaken en het
leveren van maatwerk tegenwerken.
De deelnemers aan de werkconferentie waren het er over eens dat er afspraken
gemaakt moesten worden tussen de netwerkpartners over de verantwoordelijkheden van de partners in het begeleidingsproces, over inspanningsverplichtingen en
over de te voeren regie. In principe vond men het voldoende als de afspraken
werden vastgelegd in het zorgdossier van betrokken cliënt.
Samenwerkingsovereenkomsten op bestuurlijk niveau werden soms nuttig gevonden
ter ondersteuning van de activiteiten op de werkvloer. Over het algemeen echter
vond men netwerkcontacten en goede relaties belangrijker dan afspraken op papier.
De deelnemers waren het er over eens dat evaluatie een belangrijke plek diende te
krijgen in de samenwerking. Men wilde echter niet zover gaan het een absolute
voorwaarde te noemen.

Pagina 35 van 72

Inspectie voor de Gezondheidszorg

8.2.3

Verspilling van financiën en inspanning
De invulling van het netwerk op het gebied van werk en dagbesteding werd als
weerbarstig ervaren. Voor geen enkele organisatie was het vinden van en
begeleiden in werk of dagbesteding voor de LVG-doelgroep de kernactiviteit. De
combinatie van (re)integratieactiviteiten en verstandelijke beperking bleek erg
lastig.
Het zelf in huis halen van re-integratieactiviteiten door de (L)VG-instelling werd niet
als optie gezien, omdat de financiering van de activiteiten via de UWV loopt en niet
via de AWBZ. Algemeen werd onderschreven dat jobcoaches te weinig specifieke
kennis hebben van de LVG-problematiek.
Het combineren van kennis op het gebied van re-integratie met specifieke kennis
over de LVG-doelgroep heeft geleid tot initiatieven als de Kompaan (re-integratie5
bureau voor LVG-cliënten) en GGNet in Doetinchem en Vilans Werk (zie kader).
Van belang bij de re-integratie vond men het centraal stellen van de (VG-)indicatie
en het ter beschikking hebben van een goede diagnose.
Onder de deelnemers aan de werkconferentie werd de overheveling naar de Wmo in
de toekomst als een goede ontwikkeling gezien omdat dit een bundeling van
financieringsstromen en deskundigheden bewerkstelligt.

Voorbeeld integrale aanpak re-integratie
Het experiment dat Vilans Werk en Handicap uitvoert samen met twee zorginstellingen, Pameijer en Amarant, om de IPS-methodiek toe te passen en de
PWI-methodiek te ontwikkelen is een initiatief van bundeling van krachten. IPS
staat voor Individual Placement and Support en PWI staat voor Partners with
Industry. De werkbemiddelingsmethodiek kent vijf hoofdkenmerken:
1 Betaald werk zoeken is het centrale doel.
2 Snel zoeken naar een baan.
3 Voorkeur van de cliënt staat centraal.
4 Ondersteuning over een langere periode.
5 Doorlopend arbeidsmogelijkheden inschatten.
Ook de Kompaan is als re-integratiebureau voor LVG-cliënten een goed
voorbeeld.
8.3

Risico’s voor regievoering

8.3.1

Onduidelijkheid over taken en verantwoordelijkheden
In het LVG-netwerk was sprake van veel onduidelijkheden over de regievoering. De
helft van de zorgaanbieders gaf in de digitale vragenlijst aan niet te weten bij wie de
regie ligt in het netwerk. Eén derde zei überhaupt weinig invloed te hebben op het
netwerk. Het literatuuronderzoek door Nivel had al de conclusie opgeleverd dat er
nogal wat onduidelijkheid over taken en verantwoordelijkheden leven in het netwerk
en dat vaak niet bekend is wie het aanspreekpunt is.
De deelnemers aan de werkconferentie vonden het in ieder geval van groot belang
dat de cliënt in staat gesteld werd de regie te houden over zijn eigen situatie. Het
betrekken van de cliënt bij de verschillende stappen in het begeleidingsproces helpt
daarbij, evenals het vastleggen van te nemen stappen.

8.3.2

Informatieverlies en fouten in overdracht tussen zorgverleners
In transitiesituaties werd het gemis aan regievoering goed merkbaar (expertmeeting
en werkconferentie). Bij de overgang van jeugdhulpverlening naar zorg en
begeleiding voor volwassenen ging veel mis. Als gevolg van het te lage zorgzwaartepakket (zzp) was er vaak onvoldoende begeleiding. In het uiterste geval
stopte de begeleiding bij de overgang naar de nieuwe zorgvorm. Ook de overgang

Pagina 36 van 72

Gebrekkige indicatiestelling en samenwerking bedreiging voor kwaliteit van zorg voor licht verstandelijk
gehandicapten | november 2010

van ziekenhuis naar de thuissituatie was erg kwetsbaar onder andere voor
medicatievoorschriften en andere behandelingsafspraken.
In 2008 is een richtlijn opgesteld voor de overdracht van medicatiegegevens waarbij
6
een zestal transitiesituaties zijn uitgewerkt.
In de werkconferentie werd het belang van de eigen verantwoordelijkheid van de
LVG-cliënt benadrukt. Bij de uitwisseling van informatie zou dit belang centraal
moeten staan.
8.4

Risico’s van communicatie en informatie

8.4.1

Miscommunicatie tussen netwerkpartners
Bijna de helft van de zorgaanbieders gaf in de digitale vragenlijst aan afspraken
nooit schriftelijk vast te leggen. En slechts 13% gaf aan gemaakte afspraken te
evalueren. In het literatuuronderzoek (Nivel) werd al vastgesteld dat de informatieoverdracht in het netwerk weinig gestructureerd plaatsvindt. De bezochte zorgaanbieders gaven echter aan tevreden te zijn over de informatie-uitwisseling tussen
de netwerkpartners.
De deelnemers aan de werkconferentie bevestigden dit beeld.

8.4.2

Informatieverlies
94% van de deelnemers aan de digitale vragenlijst gaf aan geen gemeenschappelijk
dossier te voeren. De afwezigheid van een gemeenschappelijk dossier gevoegd bij
de constatering dat er over diagnostiek en behandeling beduidend minder
gecommuniceerd wordt in het netwerk dan over begeleiding deed een informatiehiaat vermoeden bij de begeleidende instantie.
Op het hanteren van een gemeenschappelijk begeleidingsplan of het houden van
een gemeenschappelijk dossier werd tijdens de instellingsbezoeken en de werkconferentie zeer terughoudend gereageerd. Men vond dat niet iedere partner in het
netwerk alles hoefde te weten van de cliënt (werkconferentie). Dit zou het gevaar
van problematisering opleveren. Men was van mening dat de cliënt niet achtervolgd
moest worden door zijn verleden. Bovendien kon informatie alleen verstrekt worden
wanneer de cliënt het daarmee eens was. Men was wel bezig met de vraag hoe
iedereen in het netwerk goed geïnformeerd te houden. Belangrijk criterium was
welke informatie voor een goede samenwerking beschikbaar moest zijn voor de
partners. De ambulante begeleider zou hierin - naar de mening van de aanwezigen
tijdens de werkconferentie - een belangrijke rol hebben. Hij moest ook signaleren
wanneer plannen niet op elkaar aansloten of tegenstrijdig waren.

8.5

Risico’s op het gebied van deskundigheid(sbevordering)

8.5.1

Ondersignalering medische problemen
In de literatuur werd de gebrekkige medisch/somatische scholing van de ambulante
begeleider genoemd. Dit feit werd bevestigd door de beantwoording van de
enquêtevraag over scholing op medisch gebied. Twee derde van de zorgaanbieders
gaf aan hier geen behoefte aan te hebben. Gecombineerd met de constatering dat
minder dan de helft van de zorgaanbieders haar cliënten medisch laat screenen
(digitale vragenlijst) bestond het risico dat medisch/somatische problematiek bij de
cliënt niet werd gesignaleerd.
In de expertmeeting werd geconstateerd dat er te weinig tijd en aandacht was voor
de multidisciplinaire ondersteuning en intervisie van de begeleider. Ook de
instellingsbezoeken toonden dit beeld. Geconstateerd werd wel dat in de via de zzptoekenning toebedeelde tijd per cliënt de benodigde tijd voor deskundigheidsbevordering van de medewerkers is opgenomen. Men vond dat het aan de werkgever is om daar invulling aan te geven.

Pagina 37 van 72

Inspectie voor de Gezondheidszorg

8.5.2

Pagina 38 van 72

Hiaten in het zorgaanbod
Zowel in de expertmeeting als in de werkconferentie constateerde men een zekere
mismatch van deskundigheid tussen de verschillende partners in het netwerk waarvan de cliënt de dupe dreigde te worden. Oorzaak was het feit dat reguliere zorgverleners op het terrein van de specifieke zorgverlening (medische en psychiatrische
zorg, verslavingszorg, justitiële begeleiding) onvoldoende kennis hadden van en
affiniteit met mensen met een licht verstandelijke beperking. Andersom hadden
ambulante begeleiders van mensen met een licht verstandelijke beperking vaak
onvoldoende specifieke kennis van medische problematiek, psychiatrische problematiek, verslavingsproblematiek, en het omgaan met crimineel gedrag.
De eerdergenoemde samenwerkingsverbanden als MFC’s en LVG-poli vormen een
goede aanzet tot het overbruggen van hiaten.

Gebrekkige indicatiestelling en samenwerking bedreiging voor kwaliteit van zorg voor licht verstandelijk
gehandicapten | november 2010

9

Resultaten: concept normenkader

Voor het opstellen van het concept normenkader heeft de inspectie gebruikgemaakt
van de resultaten van het gehouden onderzoek zoals beschreven in de voorgaande
hoofdstukken. Ook benutte ze producten die zijn opgesteld ter verbetering van de
kwaliteit van netwerksamenwerking voor vergelijkbare doelgroepen, namelijk
gezinnen met geringe sociale redzaamheid, kwetsbare doelgroepen in de jeugdzorg
en de gezondheidszorg. Het gaat daarbij om:
1

2

3

Randvoorwaarden voor verantwoorde zorg samen met het veld vastgesteld door
de Inspectie van het Onderwijs, de Inspectie jeugdzorg (IJZ) en de Inspectie
voor de Gezondheidszorg (IGZ) voor de zorg voor gezinnen met geringe sociale
7
redzaamheid. De inspecties constateren dat er in de zorg voor kwetsbare
groepen een belangrijk knelpunt is: de hulp die geboden wordt, is te kortdurend,
gefragmenteerd en te eenzijdig. Op basis van literatuuronderzoek en
gesprekken met experts zijn drie algemene voorwaarden benoemd waaraan
verantwoorde zorg voor kwetsbare groepen moet voldoen:
 Zorg en ondersteuning in een zo vroeg mogelijk stadium actief aanbieden.
 Zorg en ondersteuning zijn langdurig nodig, maar wisselend in aard en
intensiteit.
 Verantwoorde zorg is alleen mogelijk als alle betrokken instellingen samenwerken.
Normen voor netwerksamenwerking opgesteld door Integraal Toezicht Jeugd
(ITJ), een samenwerkingsverband tussen de Inspectie voor de Gezondheidszorg,
8
de Inspectie van het Onderwijs en de Inspectie jeugdzorg . De belangrijkste
door ITJ geformuleerde normen waar netwerksamenwerking aan zou moeten
voldoen zijn:
 De zorg moet gedurende lange tijd beschikbaar zijn, in wisselende intensiteit
en modaliteiten, afhankelijk van behoefte van de cliënt.
 Netwerkpartners moeten in een netwerk samenwerken op basis van het
principe ‘één cliëntsysteem, één plan’, met één aanspreekbare persoon voor
het cliëntsysteem. Dat betekent dat netwerkpartners bereid moeten zijn om
over hun eigen grenzen heen te kijken en afspraken te maken over het
mandateren van verantwoordelijkheden, vanuit het belang van het cliëntsysteem. Daarbij horen ook afspraken over het mandateren van indicatiestelling zodat de benodigde zorg snel toegankelijk is.
Handreikingen voor de inrichting van netwerkzorg voor andere sectoren in de
9
zorg. (Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling in de ketenzorg ; ketenzorg
10
bij chronisch zieken etc.)

Pagina 39 van 72

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Concept Normenkader
1

2

3

4

5

6

7

Pagina 40 van 72

Indicatie. In het netwerk beschikken de partners alle over een duidelijke
indicatiestelling die voldoende aanknopingspunten biedt voor de samenstelling
van het netwerk. De indicatiestelling is gebaseerd op de complexiteit van de
situatie van de LVG-cliënt. De indicatiesteller houdt rekening met langdurige
begeleiding en ondersteuning en biedt de mogelijkheid te variëren in
intensiteit van begeleiding. Dit kan het best worden gerealiseerd door een
integrale indicatiestelling.
Regievoering. Van essentieel belang voor het goed functioneren van een
netwerk en daarmee voor het leveren van verantwoorde zorg is een regisseur
die zich verantwoordelijk weet voor de kwaliteit van zorg geleverd door iedere
afzonderlijke partner in het netwerk. Om die verantwoordelijkheid waar te
kunnen maken, heeft de regisseur duidelijke bevoegdheden nodig om anderen
aan te spreken op hun aandeel in de zorg.
Ondersteuningsplan. De regisseur neemt de afspraken tussen de netwerkpartners over de te leveren zorg op in een gemeenschappelijk ondersteuningsplan per cliënt. Alleen wanneer per cliënt sprake is van één door alle
partners onderschreven ondersteuningsplan kan de regisseur zijn taak waarmaken.
Inhoud van het ondersteuningsplan. In het ondersteuningsplan zijn per
cliënt in ieder geval opgenomen:
 De doelstellingen van de zorg.
 Het aandeel van iedere partner.
 Afspraken over verslaglegging en evaluatie.
 Afspraken over communicatie en informatie.
De regisseur bepaalt welke discipline op welk moment wordt ingeschakeld.
Informatie en communicatie. Een zorgverlener die deelneemt aan een
samenwerkingstraject vergewist zich ervan dat hij/zij beschikt over alle
relevante gegevens van collega’s en informeert collega’s over alle relevante
gegevens en bevindingen die zij nodig hebben om verantwoorde zorg te
kunnen verlenen. Voor de netwerkpartners relevante gegevens worden
aangetekend in een dossier van de cliënt. De cliënt moet hiervoor toestemming geven. Dit is een geïntegreerd dossier dat door alle bij de samenwerking betrokken zorgverleners kan worden geraadpleegd en aangevuld.
Netwerkdoelen. Samenwerking in het netwerk vindt plaats op basis van
gemeenschappelijk vastgestelde netwerkdoelen. Iedere netwerkpartner is zich
bewust van de bijdrage die hij levert en welke impact de door hem genomen
beslissingen hebben op het netwerk en de afzonderlijke partners.
Bestuurlijke dekking. Als de regisseur na herhaalde pogingen er zelf niet in
slaagt om één of meer partners in het netwerk zijn/hun afspraken te laten
nakomen doet hij een voorstel aan de verantwoordelijke bestuurders. Zij
hebben vooraf afgesproken te zullen besluiten conform het voorstel.

Gebrekkige indicatiestelling en samenwerking bedreiging voor kwaliteit van zorg voor licht verstandelijk
gehandicapten | november 2010

10

Summary

Further to its Strategy Plan 2008-2011, the Health Care Inspectorate is devoting
greater attention to the needs of vulnerable groups in society. One such group is
that of adults with a minor mental disability, given their limited intellectual
functioning and adaptive ability. It is estimated that there are some 36,500 persons
in this category in the Netherlands. The trend whereby persons with a (minor)
mental limitation receive care in the community, living in independent
accommodation rather than a health care institution, demands that the assistance
provided to this target group must be organized differently. All aspects of daily life
(work, household management, leisure time, etc.) are brought into the ambulant
care setting. This results in a complex network of organizations, each providing
support and guidance in one specific area. The quality of this network does much to
determine the quality of care itself, as well as the safety and security of the
patient’s everyday setting.
The Inspectorate decided to conduct the current study because the existing set of
supervisory instruments for this sector does not offer a satisfactory means of
assessing whether organizations which provide care services to adults with a minor
mental disability do so in a fully responsible manner within the network. By
investigating the risks which may exist, together with means of reducing those
risks, the Inspectorate has made the first move towards the development and
adoption of guidelines and standards for cooperation. The guidelines must now be
elaborated by the field itself.
The study involved desk research, an online survey of 177 providers of care to
adults with a minor mental disability (response rate: 79%), visits to six care
providers, an expert meeting and a working conference attended by representatives
of the field parties. The Inspectorate finds that the ‘indication’ (assessment of
patient requirements) frequently takes too little account of the complex problems of
the adult patient and does not offer an opportunity to devise activities or
interventions which will prevent an escalation of those problems. Too little time and
money is devoted to helping patients in a crisis situation. The Inspectorate further
concludes that cooperation within the network remains underdeveloped and lacks
structure. In many cases, the agreements made are not formally recorded and are
not subject to proper evaluation. It is often unclear which party is responsible for
coordinating the activities of the network partners. Communication is limited to
verbal exchanges during consultation meetings. There is no joint support plan and
no system of shared records. While the staff responsible for ambulant care are
usually well qualified, their medical-somatic knowledge is not sufficient to identify
certain problems which could place the patient at risk. The Inspectorate notes a
general ‘mismatch’ between the knowledge of care providers who deal with this
patient group on an everyday basis and that of more specialist practitioners (with
expertise in psychiatry, addiction care, criminal behaviour, etc.).
All these points represent a real and serious risk to responsible care. The
Inspectorate has therefore offered clear advice to the Minister of Health, Welfare
and Sport recommending that an integrated and appropriate system of assessment
and indication be introduced for this target group. It further recommends that care
providers and local authorities should take action to improve network coordination
and management. The Inspectorate urges care providers to formulate a field norm
for good network care, and to do so at the earliest possible opportunity. The results
achieved will then be subject to further evaluation.
Pagina 41 van 72

Gebrekkige indicatiestelling en samenwerking bedreiging voor kwaliteit van zorg voor licht verstandelijk
gehandicapten | november 2010

Literatuur

1

Broertjes, M. J. & Lever, M. S. (2007). LVG en jeugdcriminaliteit. Diemen:
William Schrikker Stichting.
2 IGZ-Handhavingskader, Richtlijn voor transparante handhaving, Den Haag,
12 december 2008.
3 Diephuis, K., Q. van der Zijden en P. van Wijk Kader Integraal Indiceren, OCW
en VWS, het IPO, de WEC-raad, de MOgroep, het CIZ, MEE Nederland en Zorgverzekeraars Nederland.
4 Komen, P en P. Meijer Samenhang en Samenwerking LVG, Regionale
Ketenaanpak LVG-cliënten (18-23 jaar) met gedragsproblematiek,
Onderzoeksrapportage i.o.v. MEE Noordwest-Holland, 2006.
5 Spierenburg, M. Individual placement and support (IPS): Methodiek toegepast
bij mensen met een verstandelijke beperking, Vilans / Werk en Handicap, 2007.
6 Handreikingen voor overdrachtssituaties (bij Concept Richtlijn Overdracht van
medicatiegegevens), versie 1.0, Actiz, IGZ, GGZ, KNMG, KNMP, LEVV, LHV, NFU,
NHG, NICTIZ, NPCF, NVVA, NVZ, NVZA, Orde, V&VN, VWS en ZN. 25 april 2008.
7 Inspectie voor de Gezondheidszorg, Staat van de Gezondheidszorg, IGZ, maart
2010.
8 Geerdink, A.W. Kwaliteitsaspecten van samenwerking in de keten, VWS, 2009.
9 Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg, KNMG,
V&VN, KNOV, KNGF, KNMP, NIP, NVZ, NFU, GGZ Nederland, NPCF, 26 januari
2010.
10 Risicoanalyse Ketenzorg Chronisch zieken, Projectgroep Ketenzorg Chronisch
zieken, Inspectie voor de Gezondheidszorg, 2010.

Pagina 43 van 72

Gebrekkige indicatiestelling en samenwerking bedreiging voor kwaliteit van zorg voor licht verstandelijk
gehandicapten | november 2010

Bijlage 1

Methoden van onderzoek

1. Het literatuuronderzoek (Quick scan)
In het voorjaar van 2009 heeft het Nivel in opdracht van de inspectie een literatuuronderzoek gedaan naar de risico’s die mensen met een licht verstandelijke
beperking lopen en de mogelijkheden om deze risico’s te beperken. De 52
publicaties die uiteindelijk werden geselecteerd betreffen voornamelijk Nederlandstalige onderzoeksrapporten en (internationale) wetenschappelijke artikelen. In de
publicaties worden faal- en succesfactoren gepresenteerd vanuit bestaande praktijkvoorbeelden. Er is vrijwel geen hard wetenschappelijk onderzoek gevonden met
daarin evidentie van gepresenteerde faal- en succesfactoren, maar over het
algemeen kan worden gesteld dat de factoren die in deze quick scan worden
gepresenteerd wel practice- en/of consensus-based zijn. Verder worden in de
verschillende publicaties vaak dezelfde faal- en succesfactoren genoemd, wat de
factoren verder onderbouwt.
De risico’s of problemen uit de gevonden literatuur werden zoveel mogelijk
geclusterd in deelgebieden weergegeven. Daarnaast kwamen uit de literatuur niet
alleen faal- en succesfactoren op het niveau van de zorgverleners aan de orde, maar
ook veel factoren gerelateerd aan kenmerken van de persoon met een verstandelijke beperking en op het niveau van bijvoorbeeld de omgeving. Factoren die de
kans op het optreden van risico’s of problemen verhogen (‘faalfactoren’) werden
daarom ingedeeld naar factoren gelegen op het niveau van mensen met verstandelijke beperkingen zelf, factoren op het niveau van de zorg- of hulpverlening en
factoren op het niveau van de omgeving. Factoren die het optreden van risico’s of
problemen kunnen reduceren (‘succesfactoren’) werden zoveel mogelijk volgens
deze zelfde ordening ingedeeld. Naast verkenning van de risico’s is ook gezocht naar
op de organisatorische succes- en faalfactoren bij de begeleiding van mensen met
een verstandelijke beperking.
Voor de inventarisatie van risico’s die mensen met een licht verstandelijke
beperking lopen en de mogelijkheden om deze risico’s te beperken, is een quick
scan van de bestaande literatuur uitgevoerd door het onderzoeksinstituut Nivel.
De gebruikte zoekstrategie, selectieprocedure inclusief de inclusiecriteria bij de
literatuurstudie staan beschreven in het Nivel-rapport. De resultaten van de
selectieprocedure zijn weergegeven in onderstaande figuur.

Pagina 45 van 72

Inspectie voor de Gezondheidszorg

De quick scan leverde een groot aantal succes- en faalfactoren op die met behulp
van een metaplansessie zijn gecomprimeerd tot een aantal probleemgebieden, die
in het veld verder verkend konden worden.
2. Metaplansessie
Het literatuuronderzoek van Nivel heeft buiten de conclusies ook een groot aantal
specifieke risico’s en (organisatorische) succes- en faalfactoren opgeleverd. Met
behulp van de metaplanmethode is dit aantal door de projectgroep teruggebracht
tot zes thema’s waarop met behulp van een digitale vragenlijst nader onderzoek in
het veld volgde.
De metaplantechniek bestaat uit het associëren aan de hand van stellingen of
vragen waarbij men gebruik maakt van stickers met daarop ieders eigen ideeën.
Deze stickers kunnen weer gerangschikt worden zodat een logisch geheel ontstaat.
Metaplansessies zijn bijeenkomsten waarbij maximaal twaalf personen brainstormen
over een onderwerp, waarbij gebruik wordt gemaakt van de metaplantechniek.n
De metaplantechniek bestaat uit het associëren aan de hand van stellingen of
n

Pagina 46 van 72

Metaplan, Metaplan technique or simply card technique is a system for collecting ideas (or Creativity
technique) when a group of people are working together. The method was initiated by Eberhard Schnelle in
Hamburg, Germany. Apart from the simple visual technique as exampled, the method covers the performance
of discussion butlers, known as moderators, as well as the structure of thinking processes within the context of
group work. To become a highly experienced moderator, versed in the complexity of organizational problem
solving and innovation, takes many years and interaction at the most senior levels of organizational decision
making.
There are however many practitioners who operate at the lower levels to facilitate discussion using the simple
starter tools as the example describes hereunder.
All people in the group write down ideas which came into their minds, one idea on one card. In the
Brainstorming process it is important that ideas are not judged. Then all cards are collected and fixed on a pin
board affixed with a sheet of brown paper. Only now the ideas are processed. The cards are organized
according categories and may show new results of which the single persons were not aware.
Retrieved from "http://en.wikipedia.org/wiki/Metaplan"

Gebrekkige indicatiestelling en samenwerking bedreiging voor kwaliteit van zorg voor licht verstandelijk
gehandicapten | november 2010

vragen waarbij men gebruikmaakt van stickers met daarop ieders eigen ideeën.
Deze stickers kunnen weer gerangschikt worden zodat een logisch geheel ontstaat.
De inspectie past de metaplanmethode regelmatig toe bij groepsprocessen waar
creativiteit en een open mind vereist is. Metaplansessies zijn zowel geschikt voor
een interne brainstorm als voor gemêleerde groepen met verschillende doelgroepen.
3. Methode digitale vragenlijst
Onder digitale vragenlijst wordt verstaan het via internet bevragen van respondenten (zorgaanbieders, bedrijven, medewerkers, etc.) met behulp van een HTMLgeoriënteerde vragenlijst. De software die hiervoor gebruikt wordt is SPSSDimensions (mrInterview|mrStudio). In hoofdlijnen betekent een digitale vragenlijst
dat respondenten per email of per brief worden uitgenodigd om via een toegangsprocedure een vragenlijst van de IGZ via internet in te vullen.
De digitale vragenlijst start met een vastgestelde bronlijst van vragen en
antwoorden die voor het project is ontwikkeld. Deze bronlijst wordt vervolgens
volgens vaststaande procedure gedigitaliseerd.
Het eindproduct van de digitale vragenlijst is een database waarin de verzamelde
informatie is opgeslagen. Deze database kan worden geëxporteerd naar het SPSSsav formaat voor verdere bewerking en analyse.
Op basis van de gemaakte afspraken in de metaplansessie is de vragenlijst (bijlage
2) opgesteld en de respondentenlijst (bijlage 6) samengesteld, gebaseerd op
o
gecontroleerde informatie uit WPM . De gedigitaliseerde versie van de enquête is
getest door een aantal IGZ-medewerkers en medewerkers uit het veld. Op basis van
hun opmerkingen is de vragenlijst aangepast.
Aankondigingsbrieven zijn op 29 september 2009 verstuurd met een unieke code
waarmee respondenten toegang kunnen krijgen tot de vragenlijst. Op de IGZwebsite is de vragenlijst op 5 oktober met een nadere toelichting geplaatst en
opengesteld. Op 19 oktober 2009 is een reminder gestuurd naar die zorgaanbieders
die de enquête nog niet (volledig) hadden ingevuld.
Na sluitingsdatum op 23 oktober 2009 is de vragenlijst geblokkeerd.
Deelnemende organisaties
p
In totaal zijn 177 instellingen/instellingsonderdelen schriftelijk benaderd met het
verzoek om deel te nemen aan de digitale vragenlijst. Daarvan hebben 124 (70%)
ook werkelijk deelgenomen. Zeven instellingen/instellingsonderdelen (4%) zijn wel
aan de digitale vragenlijst begonnen maar hebben hem niet afgemaakt. Een
verklaring voor het niet volledig invullen kan zijn dat deze zorgaanbieders geen LVG
cliënten ambulant begeleiden. 44 zorgaanbieders (25%) zijn niet aan de digitale
vragenlijst begonnen.
Van de 124 respondenten gaven 94 (76%) aan volwassen LVG-cliënten ambulant te
begeleiden. Voor de analyse van de verdere enquêtevragen werd dit aantal van 94
zorgaanbieders als 100% gerekend. Gezien de hoge respons zijn de resultaten uit
de digitale vragenlijst representatief voor de hele populatie zorgaanbieders met
LVG-cliënten.
Van de 94 respondenten die aangaven LVG-cliënten ambulant te begeleiden konden
17 zorgaanbieders (=18%) niet aangeven hoeveel cliënten zij begeleidden.
De meeste zorgaanbieders (47%) geven aan 0 tot 100 cliënten ambulant te
begeleiden. In onderstaande grafiek wordt deze categorie nader uitgesplitst.

o
p

Work Proces Manager (WPM) is de software waarmee de inspectie het bestand aan zorgaanbieders beheert en
de afhandeling van meldingen monitort.
De naar de instelling verstuurde brief is opgenomen in de bijlagen.
Pagina 47 van 72

Inspectie voor de Gezondheidszorg

geen opgave
18%

0-20 LVG-clienten
21%

>300 LVG-clienten
6%
Overig
47%

21-40 LVG-clienten
11%
41-60 LVG-clienten
4%

200-300 LVG-clienten
10%
100-200 LVG-clienten
19%

Grafiek 1

61-80 LVG-clienten
9%
81-100 LVG-clienten
2%

Spreiding van het aantal LVG-cliënten dat ambulant per instelling wordt
begeleid

4. Expertmeeting
Op 17 december 2009 zijn op uitnodiging van de inspectie een aantal experts op het
gebied van de LVG-doelgroep bijeen geweest. De uitkomsten van de digitale
vragenlijst zijn voorgelegd aan de aanwezigen. Vervolgens is de deelnemers
gevraagd hun reactie op de uitkomsten te geven gebaseerd op hun kennis van de
doelgroep en van het netwerk rond de LVG-cliënten.
5. Instellingsbezoeken
Selectie van zorgaanbieders
Voor de selectie van de te bezoeken zorgaanbieders zijn twee criteria gebruik.
Enerzijds een gewogen score van de door de instelling gegeven antwoorden op de
enquêtevragen. Deze wegingscore is bepaald door aan de antwoorden op onderscheidende items uit de digitale vragenlijst een bepaalde waardering toe te kennen
en vervolgens per instelling een gemiddelde score te berekenen.
Als tweede criterium is gekozen voor de omvang van de instelling uitgedrukt in het
aantal LVG-cliënten dat door de instelling wordt begeleid, zodat er een evenwichtige
verdeling over grote en kleine zorgaanbieders gemaakt kon worden.
Tijdens het bezoek aan de geselecteerde zorgaanbieders is gesproken met
vertegenwoordigers van het management, medewerkers, cliënten en netwerkpartners. In deze gesprekken is aandacht besteed aan de visie op (samenwerking
in) het netwerk, samenstelling en functioneren van het netwerk, de indicatiestelling,
borging van de kwaliteit van de samenwerking, regievoering, kenmerken van het
cliëntsysteem, deskundigheid van medewerkers en waardering voor het functioneren van het netwerk. Van de gesprekken is verslag gelegd.

Pagina 48 van 72

Gebrekkige indicatiestelling en samenwerking bedreiging voor kwaliteit van zorg voor licht verstandelijk
gehandicapten | november 2010

Bijlage 2

Vragenlijst LVG ambulant

Inleiding
De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) doet dit jaar onderzoek naar de
zorgketen voor de ambulante begeleiding van cliënten met een licht verstandelijke
beperking, die 18 jaar en ouder zijn (kortweg: volwassen LVG-cliënten). Het
onderzoek wordt uitgevoerd bij alle WTZi-aangemerkte VG-instellingen.
Het inventariserende onderzoek heeft als doel dat de inspectie meer zicht krijgt op:
 De mate waarin zorgaanbieders de risico’s in de zorgketen voor volwassen LVGcliënten die ambulant begeleid worden in kaart hebben;
 Het beleid dat zorgaanbieders hierop hebben ontwikkeld;
 De wijze waarop zorgaanbieders daaraan uitvoering geven.
De resultaten van het onderzoek zullen leiden tot aanbevelingen aan het veld en
zullen worden gebruikt voor de ontwikkeling van een aangepast toezichtinstrument
LVG-ambulant dat in het gefaseerd toezicht gebruikt zal worden.
De inspectie zal niet overgaan tot actieve openbaarmaking van de ontvangen
gegevens op instellingsniveau. De gegevens worden wel opgenomen in het
projectdossier, waarop de Wet Openbaarheid Bestuur (WOB) van toepassing is.
Informatie over de digitale vragenlijst
De digitale vragenlijst
De vragenlijst is opgezet als een 'webbased survey', een vragenlijst die via het
Internet ingevuld kan worden met behulp van unieke inlogcodes die door
medewerkers van het Loket van de IGZ aan de deelnemers verstrekt worden.
Invullen
 Meerdere personen kunnen de vragenlijst invullen, maar zij kunnen dat niet
gelijktijdig doen.
 De digitale vragenlijst is zo opgezet dat de vragen één voor één correct moeten
worden ingevuld.
 Op elk gewenst moment kan gestopt worden met het invullen van de vragenlijst.
 Als u de lijst opnieuw opent, dan komt u bij de vraag die u het laatst hebt
ingevuld.
 Indien u gedurende 10 minuten niets invult, dan zal de vragenlijst automatisch
afsluiten.
 U kunt de lijst opnieuw openen via de toegestuurde link.
Navigeren door de vragenlijst
Zolang niet alle vragen zijn beantwoord, kunt u in de lijst voor- en achteruit
bladeren via de knoppen in de vragenlijst. Wij raden u dringend af om te navigeren
via de ‘verder’ en ’terug’ knoppen van uw browser. Het lijkt dan namelijk of u op
een andere pagina van de vragenlijst komt, maar u kunt daar feitelijk geen
wijzigingen in uitvoeren.
Afsluiten van de vragenlijst
Als de laatste vraag nummer 23 is beantwoord, dan wordt de vragenlijst
automatisch afgesloten en kunt u geen wijzigingen meer invoeren. De vragenlijst
wordt geblokkeerd en is niet meer toegankelijk.

Pagina 49 van 72

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Printen en PDF-versie
Het is niet mogelijk om vooraf de vragenlijst, die u via de link te zien krijgt, uit te
printen. De gehele vragenlijst is wel te downloaden als PDF via de link www.igz.nl.
Deze PDF-versie is uitsluitend bedoeld voor intern gebruik.
Als de vragenlijst volledig is ingevuld, kunt u voor uw eigen administratie een afdruk
maken via de printoptie in de vragenlijst.
U moet dit doen voordat u de vragenlijst afsluit!

Als u de vragenlijst eenmaal hebt afgesloten, is het niet meer mogelijk om deze nog
uit te printen.
Vragen?
Indien u (technische) vragen hebt over het gebruik van of eventuele problemen met
de digitale vragenlijst, dan kunt u telefonisch contact opnemen met het Loket van
de IGZ (088 - 1205000)
Over wie gaan de enquêtevragen?
De onderstaande vragen hebben betrekking op LVG-cliënten van 18 jaar en ouder,
die door uw organisatie ambulant worden begeleid.
Algemene informatie
1. Naam van uw organisatie …………………
2. Biedt uw organisatie ambulante begeleiding aan LVG-cliënten van 18 jaar of
ouder?
O Ja
O Nee
Indien Nee: u hoeft de vragenlijst niet verder in te vullen.
3. Hoeveel LVG- cliënten van 18 jaar of ouder worden door u ambulant begeleid
(peildatum 1 augustus 2009)?
O Aantal …………
O Onbekend
1. Partners in de keten
Indicatiestelling
LVG-cliënten van 18 jaar en ouder die ambulant begeleid worden, krijgen hiervoor
van het CIZ een indicatie.
4. Biedt de indicatie voldoende mogelijkheden om samenwerking in de zorgketen te
realiseren?
O Ja
O Nee
Samenwerking
5. Met wie werkt u samen in de zorgketen (meerdere antwoorden mogelijk)
O Indicerende en verwijzende organisaties;
O Andere zorgaanbieders, hulpverleners en begeleidende instanties;
O Organisaties voor dagbesteding, scholing, werk;
O Organisaties voor sociale netwerken
O Geen samenwerking met anderen (ga door naar vraag 16)
Pagina 50 van 72

Gebrekkige indicatiestelling en samenwerking bedreiging voor kwaliteit van zorg voor licht verstandelijk
gehandicapten | november 2010

5.1 Met welke indicerende en verwijzende organisaties binnen de zorgketen werkt u
samen? (meerdere antwoorden mogelijk)
O MEE
O CIZ
5.2 Met welke andere zorgaanbieders, hulpverleners en begeleidende instanties
binnen de zorgketen werkt u samen? (meerdere antwoorden mogelijk)
O Huisarts
O Ziekenhuis
O GGZ
O GGD
O Paramedische zorgaanbieders
O Verslavingszorg
O Organisaties voor Jeugdzorg
O Thuiszorg
O Maatschappelijk werk
O Externe gedragskundigen
O Externe psychotherapeuten
5.3 Met welke organisaties voor dagbesteding, scholing, werk binnen de zorgketen
werkt u samen? (meerdere antwoorden mogelijk)
O Dagbestedingscentra
O Opleidingscentra
O Organisaties voor arbeidstoeleiding en –begeleiding
5.4 Met welke organisaties voor sociale netwerken binnen de zorgketen werkt u
samen? (meerdere antwoorden mogelijk)
O Welzijnsorganisaties
O Religieuze organisaties
O Organisaties voor vrijetijdsbesteding
6. Met welke overige organisaties werkt u samen? (meerdere antwoorden mogelijk)
O Sociale Dienst
O Politie
O Reclassering
O Woningbouwvereniging
O Organisaties voor schuldhulpverlening
7. Hebt u schriftelijke afspraken gemaakt over de uitvoering van de begeleiding?
O Nee
O Ja, ik heb schriftelijke afspraken met (meerdere antwoorden mogelijk):
 Huisartsen
 Ziekenhuis
 GGZ/Psychiatrie
 GGD
 Paramedische zorgaanbieders
 Verslavingszorg
 Organisaties voor Jeugdzorg
 Thuiszorg
 Maatschappelijk werk
 Reclassering
 Externe gedragskundigen
 Externe psychotherapeuten
Indien u Ja aankruist, mail dan de schriftelijke afspraken naar
igz.zwolle@igz.nl onder vermelding van LVG ambulant A. H.

Pagina 51 van 72

Inspectie voor de Gezondheidszorg

8. Zijn de samenwerkingafspraken in de afgelopen twaalf maanden geëvalueerd?
O Ja
O Nee
2. Organisatie/werking van de keten
Regie
Definitie: Geheel van activiteiten ten aanzien van (de sturing en coördinatie van) de
samenwerking in de zorgketen.
9. Is duidelijk wie de regie in de keten heeft?
O Ja
O Onduidelijk/ onbekend
O Nee
Indien Nee, of Onduidelijk/onbekend kunt u vraag 10 overslaan
9.1 Waarop ligt in de regie de nadruk?
O Sturing
O Coördinatie
O Beide
9.2 Wie heeft de regie in de keten?
O Instelling voor verstandelijke gehandicapten
O Huisarts
O GGZ-organisatie
O GGD
O MEE
O Anders, namelijk ……………..
10. Zijn er door de ketenpartners schriftelijke afspraken gemaakt over de regie in
de zorgketen voor LVG- cliënten van 18 jaar of ouder, die ambulant begeleid
worden?
O Ja
O Nee
Indien u Ja aankruist, mail dan de schriftelijke afspraken naar
igz.zwolle@igz.nl onder vermelding van LVG ambulant A. H.
Communicatie
11. Hoe vindt overdracht van gegevens van de cliënt tussen de ketenpartners plaats
(meerdere antwoorden mogelijk)?
O Tijdens een georganiseerd overlegmoment
O Telefonisch
O Elektronisch, via email
O Schriftelijk
O Anders, namelijk: ………………
12. Hoe informeren de partners in de keten elkaar over belangrijke ontwikkelingen
met betrekking tot de diagnostiek, behandeling en begeleiding van de cliënt (
meerdere antwoorden mogelijk)
Diagnostiek
Behandeling
Begeleiding
Tijdens een georganiseerd
overlegmoment
O
O
O
Telefonisch
O
O
O
Elektronisch, via email O
O
O
Schriftelijk
O
O
O
Anders, namelijk: …………….

Pagina 52 van 72

Gebrekkige indicatiestelling en samenwerking bedreiging voor kwaliteit van zorg voor licht verstandelijk
gehandicapten | november 2010

13. Hoe komen de partners in de keten tot afstemming met elkaar voor zover het
de diagnostiek, behandeling en begeleiding van de cliënt betreft?
Diagnostiek
Behandeling
Begeleiding
Tijdens een georganiseerd
overlegmoment
O
O
O
Telefonisch
O
O
O
Elektronisch, via email
O
O
O
Schriftelijk
O
O
O
Anders, namelijk: ……………….
Dossiervorming
14. Wordt in de keten gebruik gemaakt van een gemeenschappelijk dossier?
O Ja
O Nee
Indien nee, ga verder met vraag 16
15. Wie is houder van het dossier?
O Instelling voor verstandelijke gehandicapten
O Huisarts
O GGZ-organisatie
O GGD
O MEE
O Reclassering
O Anders, namelijk …………….
3. Deskundigheid
16. Uit onderzoek blijkt dat voor het (ambulant) begeleiden van LVG- cliënten van
18 jaar en ouder specifieke kennis nodig is. Herkent u dit in uw eigen praktijk?
O Verslavingszorg
O Psychiatrische zorg
O Medische zorg
O Financiële zorg
O Geen specifieke kennis nodig
O Anders, namelijk …………….
17. Worden uw medewerkers specifiek geschoold ten aanzien van de kennis en
signaleren?
Ja
Nee
Verslavingsproblematiek
O
O
Psychiatrische ziektebeelden
O
O
Somatische ziektebeelden
O
O
Leefgewoonten
O
O
Seksualiteit (ontwikkeling, beleving, misbruik)
O
O
Financiële vraagstukken
O
O
Sociale kaart
O
O
Signalering (medisch, psychisch, sociaal)
O
O
4. Medische zorg
18. Wordt er in de zorgketen gebruik gemaakt van een gemeenschappelijk medisch
dossier?
O Ja
O Nee, er zijn wel afspraken over inzage gemaakt
O Nee, er zijn ook geen afspraken over inzage gemaakt

Pagina 53 van 72

Inspectie voor de Gezondheidszorg

19. Wie is houder van het medisch dossier?
O Huisarts (niet in dienst van instelling)
O Huisarts (in dienst van instelling)
O AVG
O Psychiater
O Anders, namelijk ………………….
20. Worden cliënten voorgelicht over specifieke gezondheidsrisico’s?
O Nee
O Ja, ten aanzien van (meerdere antwoorden mogelijk)
O Middelengebruik
O Leefstijl
O Seksualiteit
O Psychische problemen
21. Vindt er periodiek een medische screening plaats (incl. effect van chronisch
medicatiegebruik)?
O Ja
O Soms, afhankelijk van de toestemming van de cliënt.
O Nee, hierover zijn geen afspraken gemaakt in de zorgketen
O Onbekend
Afsluitende vragen
22. Hoeveel invloed heeft u op het functioneren van de zorgketen?
O Geen
O Weinig
O Redelijk
O Veel
23. Kunt u een rapportcijfer (tussen 1 en 10) geven voor het functioneren van de
zorgketen?
U bent aan het eind gekomen van de vragenlijst. Hartelijk dank voor het invullen
daarvan.
Bij een aantal vragen is verzocht om informatie te mailen. Dit kunt u doen naar
igz.zwolle@igz.nl onder vermelding van LVG ambulant, ter attentie van mevrouw
A.T.H.
Als u op de ""Volgende"" knop drukt maakt u uw antwoorden definitief en kunt u de
vragenlijst afsluiten. U kunt dan geen wijzigingen in de vragenlijst meer
aanbrengen.)
U kunt nu de vragenlijst uitprinten. Zodra u de vragenlijst heeft afgesloten kunt u
deze ook niet meer uitprinten.
Indien u een ontvangstbevestiging wenst te ontvangen, kunt u hier uw e-mailadres
invullen.

Pagina 54 van 72

Gebrekkige indicatiestelling en samenwerking bedreiging voor kwaliteit van zorg voor licht verstandelijk
gehandicapten | november 2010

Bijlage 3

Verslag Expertmeeting 17 december 2009

Datum:

Project LVG-Ambulant
17 december 2009

Aanwezig namens het veld:

Xavier Moonen (St. Landelijk Kenniscentrum LVG),
Cees de Gelder (Ipse de Bruggen),
Mariet Clerxs (Altrecht, de Kei),
Pieter Jan Barnhoorn (CCE Zuid Holland),
Jos van Loon (Arduin),
Petra Rottier (Triade),
Vera Austen (St. PSW),
Hanneke Vochteloo (Talant),
Leo van Beek (VWS)

Aanwezig namens de inspectie:

Lucie Claessen (programmaleider P5),
Kees de Kok (projectleider),
Inspecteurs: Lou Ritzen, Karin Stekelenburg,
Aafje Huitema (toezichtmedewerker)
Anneke Meijer (projectmedewerker)

Doel:

Verifiëring en verdere verdieping van de
projectopbrengsten tot nu toe.

OPENING:
De expertmeeting wordt geopend door Lucie Claessen (Programmaleider) met een
inleiding. De expertmeeting maakt onderdeel uit van een tot nu toe onderbelicht
deel van toezicht. Doel ven het project is dan ook het verder invullen van het
kwaliteitskader. Centraal hierin staan de randvoorwaarden voor goede zorg voor de
doelgroep van zelfstandig wonende volwassenen met een lichte verstandelijke
beperking.
VOORLOPIGE RESULTATEN VAN HET PROJECT:
In een korte presentatie licht Kees de Kok vervolgens de voorlopige resultaten van
de onder de instellingen gehouden enquête m.b.t. de keten toe.
Vanuit de aanwezigen werden de volgende opmerkingen gemaakt n.a.v. de
presentatie:
 Onduidelijkheid rond de definitie van het begrip LVG maakt de interpretatie van
de resultaten twijfelachtig. Het is onduidelijk vanuit welke definitie de
verschillende instellingen de enquêtevragen hebben beantwoord.
 Het is mogelijk dat het literatuuronderzoek teveel leunt op Amerikaanse en
Engelse publicaties. De situatie in het buitenland wijkt echter in belangrijke
mate af van de Nederlandse situatie, waardoor sommige conclusies eigenlijk niet
gelden voor de Nederlandse praktijk.
 Er kan beter over middelengebruik gesproken worden dan over verslaving,
omdat er vaak sprake is van problematisch middelengebruik zonder verslaving.
 Het begrip voorlichting wordt in de context van de enquête wat te smal
gevonden omdat daarbij meestal gedacht wordt aan helder begrensde
bijeenkomsten waarin gedragsbeïnvloeding wordt beoogd. In geval van LVG-ers
gaat het vaak meer om dagelijkse situaties waarin de begeleider als rolmodel
fungeert voor de LVG-er.
Pagina 55 van 72

Inspectie voor de Gezondheidszorg



Onderscheid tussen begeleiding en voorlichting is daarom voor deze doelgroep
moeilijk te maken.
De vraag naar medische screening past eigenlijk meer bij cliënten in een 24uurs setting. Bij zelfstandig wonende LVG-ers is de huisarts het aanspreekpunt
bij somatische problemen.

DEFINIERING BEGRIP LVG:
Naar aanleiding van deze opmerkingen lijkt het zinvol om het eerst eens te worden
over de definitie van het begrip LVG.
Door de context wordt vaak bepaald of een cliënt tot deze groep behoort. In de
definiëring spelen de volgende zaken:
1 De AWBZ-indicatie
2 Het hebben van een eigen woonruimte
3 De langdurig aanwezige noodzaak van begeleiding.
De valkuil van een onduidelijke definiëring is dat toevalligheden gaan bepalen of
iemand tot de doelgroep wordt gerekend en waar hij uiteindelijk terecht komt.
Als inhoudelijke criteria worden genoemd:
a een IQ tussen 70 en 85 gecombineerd met bijkomende complexe problematiek
b beperkt sociaal aanpassingsvermogen (sociale vaardigheden)
c symptomen zijn zichtbaar voor het 18e levensjaar
d pervasiviteit van de problematiek
e er is sprake van een permanente begeleidingsbehoefte.
BESTAAN VAN DE KETEN:
Allereerst de vraag of er überhaupt wel sprake is van een keten.
Als gedacht wordt vanuit de cliënt is het centrale thema niet wonen, maar werken of
dagbesteding. Werk zorgt voor financiën, netwerk en stabiliteit. Zonder werk
ontstaan er al snel problemen. Bij het vormgeven van de keten hangt de keuze van
ketenpartners rond een cliënt wel af van de woonvorm waarin hij leeft. Vanuit deze
gedachte zijn de meest voor de hand liggende ketenpartners:
 Werkgevers, huisarts
 GGZ (i.v.m. voorgaande problematiek)
 GGD politie en verslavingszorg (i.v.m. middelengebruik)
 Woningbouwverenigingen (i.v.m. woonoverlast)
 Zorgorganisatie (ambulante begeleiding)
 Vaak: reclassering, politie en bureau jeugdzorg
Uitgangspunt zou moeten zijn dat de keten dwingend in kaart gebracht wordt.
Overigens is voor elke cliënt de keten anders. De problematiek van de cliënt bepaalt
met welke ketenpartners hij of zij te maken krijgt. Uitgangspunt van de keten vormt
echter meestal de zorgaanbieder.
REGIEVOERING:
Bij de samenwerking tussen instellingen ligt de regie vaak bij de VG-instelling. Op
zich is dat niet verwonderlijk omdat vanuit de VG-instelling de levenslange
ondersteuning van de cliënt uitgangspunt is en zij daardoor de continuïteit in het
zorgaanbod bewaken.
Wel is het afhankelijk van de zwaarte van de problematiek rond de cliënt. De
Gemeente begint ook steeds meer de regiefunctie op zich te nemen vanuit de
gedachte dat zij er last van hebben als het niet goed is geregeld.
De vanzelfsprekendheid van de VG-instelling als regisseur wordt door meerderen
niet gezien. Het belangrijkste is dat er goede afspraken gemaakt worden. Zicht op
het totaal blijft gegarandeerd door het overleg in de keten.
Pagina 56 van 72

Gebrekkige indicatiestelling en samenwerking bedreiging voor kwaliteit van zorg voor licht verstandelijk
gehandicapten | november 2010

Wel wordt door iedereen beaamd dat de indicatiestelling eerder een hinder is en een
alibi om je te ontrekken aan de keten als het moeilijk wordt dan een hulp. De
huidige financiering maakt de aanpak van deze problematiek alleen maar
ingewikkelder.
Ondanks het belang dat gehecht wordt aan het maken van onderlinge afspraken in
de keten ziet men het formaliseren van die afspraken bij verspreid wonende cliënten
als niet haalbaar.
Waar ligt het primaat bij de regievoering? Bij de cliënt of bij de begeleider.
Vanuit de gedachte dat de regie in eerste instantie bij de cliënt ligt vraagt de
professionaliteit van de begeleider soms regievoering tegen de wens van de cliënt
in.
Feit is wel dat de betrokkenheid van de zorgorganisatie (door de vaak “kleine
indicaties”) vaak zo klein is dat regievoering een tijdinvestering vraagt die de
toegewezen tijd voor de cliënt verre overschrijdt. In dat geval kan van de
zorgorganisatie nauwelijks verwacht worden dat zij de regie voert in de keten.
Begeleiders krijgen vaak te maken met ethische vraagstukken. Bij de beoordeling of
een situatie rond de cliënt nog wel verantwoord is hebben de begeleiders
ondersteuning nodig vanuit een multidisciplinair team. Daar is vaak te weinig
aandacht en ook te weinig geld voor. Gevolg is dat de begeleider in de kou komt te
staan.
Intervisie en teamsamenwerking zijn belangrijk om bijv. de ethische vraagstukken
te delen.
VOORWAARDEN VOOR SAMENWERKING IN DE KETEN:
Er worden een aantal voorwaarden voor samenwerking in de keten genoemd:
 Verplichting tot samenwerking en van te voren afspreken wie de regie gaat
voeren.
 Oog hebben voor competentieproblemen tussen instellingen. Bijv. de GGZ laat
zich niet regisseren.
 Operationele samenwerking in de keten moet bestuurlijk worden afgedekt.
 Proactief werken in de keten, daarmee kun je veel problemen in de toekomst
voorkomen. Nu wordt er eigenlijk alleen reactief gewerkt.
 Preventie moet een belangrijker plek krijgen. Onderbelicht wordt nog de
problematiek van kinderen die worden geboren in financieel/pedagogisch
zwakke gezinnen. Op dit punt is preventie van groot belang.
 Tegengaan van versnippering in het aanbod; dat speelt zorgmijders en
manipulatief ingestelde cliënten in de kaart.
KENNIS EN DESKUNDIGHEID VAN DE BEGELEIDER:
Ten aanzien van de deskundigheid van de begeleider wordt het verschil in
paradigma tussen VG en LVG aangestipt. In de begeleiding van VG gaat het veel
meer om stimulering en activering terwijl bij de LVG het meer draait om
bemoeizorg, grenzen stellen en structuur aanbrengen op basis van de opgebouwde
relatie. Daar kan goed op geschoold worden, maar het begint met de erkenning van
de verschillen tussen beide groepen cliënten. Zorgaanbieders moeten hier een visie
op ontwikkelen en zich willen committeren aan de zorg voor LVG-cliënten.
Medewerkers moeten bepaalde persoonskenmerken hebben om op de juiste wijze
met LVG-ers om te kunnen gaan.
Speciaal risico vormen de zorgmijders en de manipulatieve cliënten. Daar moet in
de scholing aandacht voor zijn. De methodiek moet “oplossingsgericht werken” zijn.
Er zijn op het gebied van begeleiding van LVG-ers nog weinig begeleidings- en
behandelingsmodules uitgeschreven.

Pagina 57 van 72

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Medische deskundigheid is op zich niet zo belangrijk (de cliënten hebben hun eigen
huisarts), signaleren is daarentegen wel belangrijk omdat cliënten vaak de stap om
naar de huisarts te gaan niet uit zichzelf nemen. Bovendien hebben de meeste
huisartsen geen affiniteit met de doelgroep en dat stoot de cliënt weer af. Bij de
begeleider gaat het meer om een juiste rolbeleving dan om een uitgebreide
medische kennis. Bij de doelgroep is de somatische problematiek veel minder
aanwezig dan bij de VG-groep. Wel is er duidelijk een probleem op leefstijlgebied
(bijv. overgewicht).
Het is goed dat de ambulant begeleider meer agogisch dan medisch is geschoold,
maar er moet voor een goede signalering wel een plus zijn op gebied van medische
kennis vooral met betrekking tot psychosomatische en psychiatrische problematiek.
Ondersteuning van de medewerker kan ook bereikt worden door aanpassing van de
organisatie:
 snel reageren (door deskundigen) vaak op onorthodoxe tijden en op
onorthodoxe wijze, korte lijnen en aandacht voor de dreigende
bureaucratisering,
 snel beslissen (door het management); er is een hoog risico op fouten en
publicitaire damage voor de instelling,
 op schrift geformuleerde instellingsvisie op het begeleiden van LVG-ers,
 een werving en selectiebeleid waarbij de gewenste persoonskenmerken goed
verwoord zijn in het profiel van de begeleider,
 veel aandacht voor het team als backing voor de begeleider en voor intervisie.
INDICATIESTELLING
Het invullen van indicatieformulieren is een kunst op zich. Begeleiders benaderen
hun cliënt positief. Ze willen graag uitgaan van wat hij wel kan en waar hij naar toe
kan groeien, terwijl de indicatie gesteld wordt op wat hij niet kan. Bovendien wordt
momenteel nog vooral geïndiceerd op ADL en dat hebben de meeste LVG-ers wel
onder de knie.
WERK
Het belang van werk en vrijetijdsbesteding wordt groot geacht. Het feit dat er onder
de 27 jaar geen WAJONG uitkering meer wordt toegekend helpt wel. Daardoor
wordt de groep gestimuleerd om werk te aanvaarden.
Minder dan 10% van de jonge LVG-ers is lid van een sportvereniging. De kosten
spelen daar een rol in. LVG-ers vallen vaak onder armoedebeleid.

Pagina 58 van 72

Gebrekkige indicatiestelling en samenwerking bedreiging voor kwaliteit van zorg voor licht verstandelijk
gehandicapten | november 2010

Bijlage 4

Geaggregeerde rapportage van de
instellingsbezoeken

Voor het project zijn 6 instellingen bezocht die in de enquête hebben aangegeven
volwassen LVG-cliënten ambulant te begeleiden. Er is een selectie gemaakt op
aantal cliënten, regio en de beantwoording van de enquête. Van te voren is een lijst
opgesteld met vragen, die aan alle instellingen zijn voorgelegd. De beantwoording is
gerubriceerd naar onderstaande onderwerpen.
Visie (op de keten)
In de meeste gevallen is er geen sprake van een schriftelijk vastgelegde ketenvisie.
Men spreekt er met de ketenpartners wel over. Veelal is de cliëntgerichtheid de
basis. In één geval heeft dit geleid tot een gemeenschappelijke ketenmissie: in
gezamenlijkheid maatwerk leveren. Een belangrijk gespreksonderwerp in de keten is
ook de verantwoordelijkheidsverdeling.
Indicatiestelling
Algemeen wordt ervaren dat de indicatiestelling niet is berekend op de LVGproblematiek, omdat het psychosociale element nauwelijks wordt meegenomen.
Door de systematiek is ook preventie onmogelijk. Daarnaast worden de
financieringsschotten steeds sterker, wat de doorstroming belemmert.
Samenwerking
Er worden twee samenwerkingsstructuren onderscheiden:
1 De gestructureerde, geprotocolleerde en bestuurlijk verankerde samenwerking
in bijv. een wijkzorgteam. Een procesmanager bewaakt het proces en een
casemanager de inhoud. De casemanager is ervoor verantwoordelijk dat alle
ketenpartners goed zijn geïnformeerd,
2 De door de ambulant begeleider ingestelde MDO’s rond probleemsituaties van
cliënten. Deze samenwerking is ad hoc, niet geprotocolleerd en er is geen
sprake van bestuurlijke afhechting. De verantwoordelijkheden zijn niet altijd
duidelijk en het aanspreken van de partners is lastig wanneer er sprake is van
belangentegenstellingen. Het vergt dan veel energie om de betrekkingen goed
te houden.
De samenwerking begint meestal op de werkvloer. Het gaat in de keten voornamelijk om zaken die je als instelling niet alleen kunt doen. De samenwerking, informatie-uitwisseling en overdracht is meestal georganiseerd rond de cliënt. Kaderafspraken op bestuurlijk niveau zijn nuttig voor de samenwerking op de werkvloer.
Verplichte samenwerkingsverbanden worden niet echt als meerwaarde gezien, als er
geen inhoudelijk commitment aanwezig is bij betrokken management/medewerkers.
Borging samenwerking
De meeste instellingen zijn nog niet toe aan borging van de samenwerking. Alleen
de werkafspraken rond een cliënt worden geëvalueerd. Als er al ketenafspraken zijn,
worden ze vaak niet op papier gezet en zijn ze ook nog te vers voor evaluatie. Er is
geen sprake van resultaatmeting. Wel wordt gezocht naar bruikbare instrumenten.
Samenwerking in wijkzorgteams wordt wel vastgelegd en geëvalueerd.
Regie
Regievoering is het meest duidelijk in de wijkzorgteams waar een procesmanager
van de gemeente de samenwerking stuurt. Wanneer kinderen zijn betrokken wordt
de regie gevoerd door de gezinsvoogd. In andere gevallen wordt de regie op
Pagina 59 van 72

Inspectie voor de Gezondheidszorg

cliëntniveau gevoerd door de ambulant begeleider. Deze zit als een spin in het web
en heeft contact met alle andere zorg- en dienstverleners.
Werk
Werk of dagbesteding is voor de LVG-er een van de belangrijkste stabiliserende
factoren en krijgt daarom in de keten veel aandacht. De ervaring is dat de keten op
dat gebied slecht is ontwikkeld. In de keten wordt de samenwerking met jobcoaches
als grootste knelpunt ervaren, voornamelijk omdat zij geen kennis hebben van de
specifieke kenmerken van de LVG-er.
Geldzorgen
De laatste 15 jaar lijkt er sprake te zijn van een toename in de schuldenproblematiek. Het gaat hier om een maatschappelijk probleem. LVG-ers hebben het
op dit gebied extra moeilijk. Er is geen duidelijke te onderscheiden ketenaanpak.
Sommige instellingen organiseren zelf financiële begeleiding voor hun cliënten.
Vrije tijd
Goede besteding van vrije tijd blijft een lastig probleem. Er is weinig passend aanbod. De cliënten vallen vaak tussen wal (VG-aanbod) en schip (regulier aanbod) in.
Netwerk
De beperking van de LVG-er blijft een knelpunt in de contacten met familie maar
ook daarbuiten. Een goed sociaal netwerk is bij deze doelgroep een zeldzaamheid.
Het functioneren van het sociale netwerk van de cliënt is een regelmatig gespreksonderwerp in de keten.
Dossiervorming
Alleen in de wijkzorgteams is er sprake van een gemeenschappelijk (digitaal)
dossier. Voor de overige cliënten wordt door de instellingen zelf een dossier
bijgehouden. Informatie-uitwisseling tussen de ketenpartners vindt plaats tijdens
overleg. Afspraken daarover worden ad hoc gemaakt. Er is weinig belangstelling
voor de dossiers bij andere instellingen.
Specifieke kennis
Het is belangrijk dat er een variatie in expertises beschikbaar is. Dat kan intern,
maar ook door samenwerking met instellingen die deze expertise in huis hebben.
Niet alle kennisbehoefte is intern te dekken. Ketenpartners hebben daarin een
aanvullende rol. Zij beschikken vaak weer over andere specialisaties waarvan
gebruik gemaakt kan worden. Met betrekking tot het dilemma: een begeleider die
deskundig is op meerdere gebieden of verwijzen naar andere instellingen wordt niet
duidelijk stelling genomen.
Deskundigheid medewerkers
De meeste instellingen werken met HBO-opgeleide medewerkers voor de ambulante
begeleiding. Het werk is emotioneel belastend en de ambulant begeleiders werken
solitair, daarom moet de ondersteunende structuur stevig zijn.
Geconstateerde hiaten in kennis en vaardigheden van huidige ambulant begeleiders:
 Somatische kennis schiet soms wat tekort, waardoor de signaleringsfunctie in
het gedrang kan komen.
 Kennis van en handelingsperspectieven op het gebied van multiculturele
samenleving.
 Aanpak van de (financiële) problemen rond tienermoeders.
Waardering ketenfunctioneren
Over het algemeen is men tevreden over het functioneren van de keten.
Pagina 60 van 72

Gebrekkige indicatiestelling en samenwerking bedreiging voor kwaliteit van zorg voor licht verstandelijk
gehandicapten | november 2010

Bijlage 5

Voorbereiding werkconferentie 27 april 2010

Het onderzoek naar de ketenzorg rond zelfstandig wonende volwassenen met een
lichte verstandelijke beperking heeft een selectie aan knelpunten en daaruit
voortvloeiende risico’s voor de cliënt opgeleverd op de terreinen indicatiestelling,
samenstelling en functioneren van de keten, deskundigheid, regievoering,
communicatie en informatievoorziening.
In deze notitie zullen deze onderwerpen nader worden uitgewerkt en zoveel
mogelijk van oplossingsrichtingen worden voorzien. De gekaderde teksten zijn
afkomstig uit de handreiking verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de
zorg, die in januari jl. is uitgebracht door een groot aantal koepelorganisaties (zie
bronnenlijst).
INDICATIESTELLING
Vanuit verschillende bronnenq binnen het onderzoek blijkt een onduidelijkheid
m.b.t. de te hanteren definitie van het begrip LVG. In haar literatuuronderzoek
hanteerde Nivel de volgende omschrijving: Een lichte verstandelijke beperking is
een significante beperking van intellectueel functioneren en adaptief gedrag, die tot
uitdrukking komt voor het 18e levensjaar.
Uit de expertmeeting kwam een meer omlijnde definitie, waarin de
contextelementen AWBZ-indicatie, het hebben van een eigen woonruimte en de
langdurig noodzakelijk begeleiding naar voren kwamen naast inhoudelijke criteria
als een IQ tussen 70 en 85 gecombineerd met bijkomende complexe problematiek,
beperkt sociaal aanpassingsvermogen (sociale vaardigheden), symptomen zichtbaar
voor het 18e levensjaar, pervasiviteit van de problematiek en een permanente
begeleidingsbehoefte. De instellingsbezoeken leidden tenslotte nog tot een bredere
marge t.a.v. het IQ n.l. 50 tot 85. Het gebruik van verschillende definities kan
leiden tot problemen met de indicatiestelling. Geconstateerd wordt dat binnen de
GGZ veel cliënten uit de LVG-doelgroep worden behandeld zonder dat de
verstandelijke beperking in de indicatie is meegenomen.
Stelling 1
Een goede indicatie is onmogelijk wanneer de verstandelijke beperking van de cliënt
niet als centraal gegeven wordt meegenomen.
T.a.v. de indicatiestelling is ook het ontbreken van de mogelijkheid tot
gezinsindicatie gesignaleerd. Hierdoor bestaat het risico dat voor de begeleiding van
de ouders wel maar voor de begeleiding van hun kind(eren) geen indicatie wordt
toegekend. Dit komt de hulpverlening uiteraard niet ten goede. Daar waar een gezin
dusdanig intensief gevolgd moet worden en zorg continue onderdeel van de
werkelijkheid blijft is extra van belang dat zorg geboden kan wanneer nodig. Hiertoe
is vlotte indicatiestelling binnen de huidige systematiek dus nodig. In Nederland zijn
daar een aantal voorbeelden van te geven (niet uitputtend). In Enschede is men
ver, net als in Drenther. Constructieve samenwerking en afspraken met de provincie
q

Het onderzoek dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg uitvoerde bestond uit de volgende onderdelen:
Literatuuronderzoek door Nivel; Een enquête volgens het principe van de web basend survey onder alle bij de
inspectie bekende instellingen voor (ambulante begeleiding van) volwassen mensen met een lichte verstandelijke
beperking; Een expertmeeting Een zestal instellingsbezoeken.
r
In Enschede houden wijkcoaches de gsr-gezinnen permanent in beeld. Daardoor kunnen zij goed beoordelen
wanneer (meer of andere) zorg ingeschakeld moet worden. Zij hebben vergaande bevoegdheden ook op het
gebied van indiceren. De wijkcoaches in Enschede zijn vooralsnog echter geen permanente factor in de
Nederlandse zorg: het betreft een project. In Drenthe gebruikt men de mogelijkheid van ‘spoedindicaties’ voor
gsr-gezinnen, waardoor de hulpverlener die het gezin goed kent, direct de benodigde hulp in kan schakelen.
Pagina 61 van 72

Inspectie voor de Gezondheidszorg

zijn hiertoe sleutelbegrippen. Ondanks de genoemde, goede voorbeelden als
Enschede en Drenthe, blijft het voor veel andere regio’s lastig om snel de juiste
indicatiestelling te verkrijgen. Ook waar complete teams zich bezighouden met zorg
aan gezinnen, leggen sommige BJZ’s de wet zo eng uit dat zij alle stappen opnieuw
zetten. (bron: Project zorg voor gezinnen met geringe sociale redzaamheid,
samenwerkende inspecties).
Stelling 2
Integrale indicatiestelling in geval van LVG-ouders dient via mandatering aan BJZ
geregeld te worden.
Ook het ontbreken van de mogelijkheid om preventief handelen in de indicatie op te

nemen beperkt de hulpverlening binnen gezinnen. Aanpassing van de regelgeving
m.b.t. indicatiestelling zou een oplossing kunnen brengen.
Bij de beantwoording van de enquêtevragen oordeelde tweederde van de deelnemende organisaties dat de afgegeven indicaties onvoldoende aanknopingspunten
bieden voor samenwerking binnen de keten. Daarnaast werd tijdens de expertmeeting aangegeven dat het invullen van indicatieformulieren voor begeleidenden
een lastige zaak is omdat zij in de begeleiding gericht zijn op wat de cliënt wel kan
terwijl de indicatie wordt afgegeven op wat de cliënt niet kan. Het bespreken van
deze signalen met de indicerende instanties kan verbetering brengen op deze
punten.
SAMENSTELLING EN FUNCTIONEREN VAN DE KETEN
In de keten streven actoren en partijen naast eigen doelen ook een gemeenschappelijk doel na, het “ketendoel”; het is van belang dat partijen oog hebben voor
elkaars doelen en het gezamenlijke doel.
Het stellen van heldere en gemeenschappelijke doelen tussen ketenpartners levert
een bijdrage aan het bereiken van resultaten in de keten. Als iedereen weet waar
hij/zij aan werkt dan wordt aan een belangrijke voorwaarde voldaan om de juiste
beslissingen te nemen door iedere ketenpartner. Dit impliceert ook dat ketendoelen
daadwerkelijk bij iedereen op het netvlies moeten staan en dat dit doel eenduidig
wordt geïnterpreteerd. Het werkt bevorderend wanneer deze gezamenlijke
ketendoelen ook een heldere relatie hebben met de eigen doelen van de
afzonderlijke ketenpartners en geen conflicterende belangen geven. (Gebaseerd op:
Kwaliteitsaspecten ITJ)

Mensen met een verstandelijke beperking worden vaak door een grote groep
hulpverleners vanuit verschillende instanties begeleid. De onderlinge samenwerking
is niet altijd goed geregeld en dit kan leiden tot slecht op elkaar aansluitende of
zelfs tegen elkaar in werkende vormen van begeleiding.
Stelling 3
Structurering en protocollering van de ketensamenwerking is een voorwaarde voor
verantwoorde zorg.
Op organisatieniveau en op het niveau van de cliënt moet worden gekeken of wat
men in de keten doet ook verloopt en werkt zoals men dat beoogt. De context van
de ketens en de maatschappelijke dynamiek leiden tot veelsoortige problemen en de
oplossingsrichtingen zijn continu in beweging. De doelen van een keten zijn door
maatschappelijke druk dynamisch en verschuiven al naar gelang de ontwikkelingen
Pagina 62 van 72

Gebrekkige indicatiestelling en samenwerking bedreiging voor kwaliteit van zorg voor licht verstandelijk
gehandicapten | november 2010

rond de jeugd. De keten moet daarom zijn kwaliteitsbewustzijn en kwaliteitsbewaking organiseren en borgen. Hij moet zich daarbij ook richten op preventie van
problemen. (bron: Kwaliteitsaspecten ITJ).
De helft van de geënquêteerde instellingen legt gemaakte afspraken schriftelijk vast
en ongeveer één kwart daarvan evalueert die afspraken. Tijdens de instellingsbezoeken werd dit beeld nog ongunstiger. De meeste instellingen gaven aan de
vorderingen van de begeleiding aan de cliënt wel te evalueren met ketenpartners
maar de onderlinge samenwerking was geen onderwerp van gesprek. Dit werd deels
verklaard door het feit dat sommige samenwerkingsafspraken nog geen jaar oud
waren. Op het gebied van structurering en protocollering van de samenwerking valt
dus nog een wereld te winnen.
Stelling 4
Voor een goede zorgverlening is inbouw van evaluatiemomenten met betrekking tot
de samenwerking in de keten een absolute voorwaarde.
Stelling 5
Afspraken die door samenwerkingspartners worden gemaakt over de aard en
inrichting van de samenwerking en over ieders betrokkenheid worden schriftelijk
vastgelegd.
Instellingen werken gemiddeld met 15 andere organisaties samen (bron: Enquête).
Het meest wordt samengewerkt met GGZ, Schuldhulpverlening en woningbouwcoöperaties. Vooral de invulling van de keten op het gebied van werk en dagbesteding is weerbarstig. Voor geen enkele organisatie is het vinden van en
begeleiden in werk of dagbesteding voor de LVG-doelgroep de core business. De
combinatie van (re)integratie en verstandelijke beperking blijkt erg lastig. Veel
instellingen doen wel iets op dat vlak, maar wanneer die initiatieven (incl. de
financiering) bij elkaar in een nieuwe organisatie gevoegd zouden worden zou er
veel meer bereikt kunnen worden. Het experiment dat Vilans Werk en Handicap
uitvoert samen met twee zorginstellingen, Pameijer en Amarant, om de IPSmethodiek toe te passen en de PWI-methodieks te ontwikkelen is een initiatief in die
richting.

Aantal LVGAm
bulaninstellingen

12

10

8

6

4

2

0
0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

Aantal organisatie s waarme e me n same nwe rkt

s

IPS staat voor Individual Placement and Support en PWI staat voor Partners with Industry (ofwel samenwerking
met bedrijven), een werkgeversbenadering. Het IPS-model kent zeven hoofdkenmerken:
1. Betaald werk is het centrale doel.
2. Snel zoeken naar een baan.
3. De voorkeuren van de cliënt staan centraal.
4. Ondersteunen op lange termijn.
5. Doorlopend arbeidsmogelijkheden inschatten.

Pagina 63 van 72

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Uit de enquête blijkt dat ruim één derde van de begeleidende instellingen
samenwerkt met een smal spectrum aan organisaties. Uit de instellingsbezoeken
kwam naar voren dat samenwerking soms zo lastig is dat de instelling besluit het
gewenste aanbod zelf te organiseren. Het is de vraag of dit een goede ontwikkeling
is.
Opvallend in de beantwoording van de enquêtevragen was de geringe
samenwerking met de GGD. Tweederde van de deelnemende instellingen gaf aan
niet met de GGD samen te werken. Gezien de taken van de GGD op het gebied van
preventie is dit een onverwacht resultaat dat nader onderzoek vraagt.

Stelling 6
Het oprichten van multifunctionele centra (MFC’s) als samenwerkingsvorm tussen
bijv. de VG en de GGZ is de oplossing voor het dilemma: zelf doen of verwijzen.
Stelling 7
Inspanningen en financiering met betrekking tot trajectbegeleiding richting werk
en/of dagbesteding die momenteel belegd zijn bij verschillende organisaties moeten
gebundeld worden tot één organisatie om werkelijk resultaat te kunnen boeken voor
de LVG-doelgroep.
REGIEVOERING
Onder ketenregie verstaan we iedere vorm van sturing en afstemming van de keten
om het aan het probleem van de cliënt gerelateerde doel van de keten te behalen.
Het betreft het managen van alle activiteiten die erop zijn gericht om partners in de
keten zo samen te laten werken dat het doel van de keten wordt gerealiseerd.
(bron: Kwaliteitsaspecten ITJ)
Het organiseren en ontwikkelen van een betere dienstverlening en het realiseren
van de condities die nodig zijn op het niveau van de doelgroep vereist ketenregie.
Ook voor de transparantie van de ketenzorg en het afleggen van verantwoording
aan derden is het van groot belang.
M.b.t. de regievoering in de LVG-keten is sprake van veel onduidelijkheden. De helft
van de instellingen geeft aan niet te weten bij wie de regie ligt in de keten. Eén
derde zegt überhaupt weinig invloed te hebben op de keten. Het literatuuronderzoek
door Nivel had reeds de conclusie opgeleverd dat er nogal wat onduidelijkheid over
taken en verantwoordelijkheden leven in de keten en dat vaak niet bekend is wie
het aanspreekpunt is. In de expertmeeting werd daar nog het risico op
versnippering in het zorgaanbod aan toegevoegd.
Stelling 8
Voor de cliënt is te allen tijde duidelijk wie van de betrokken zorgverleners:
- het aanspreekpunt is voor vragen van de cliënt of diens vertegenwoordiger;
- de inhoudelijke (eind)verantwoordelijkheid heeft voor de zorgverlening aan de
cliënt;
- belast is met de coördinatie van de zorgverlening aan de cliënt (zorgcoördinator).
Het is van belang dat deze drie taken over zo weinig mogelijk zorgverleners worden
verdeeld.
Stelling 9
Zorgverleners die deelnemen aan een samenwerkingsverband maken duidelijke
afspraken op schrift over de verdeling van taken en verantwoordelijkheden met
betrekking tot de zorgverlening aan de cliënt.

Pagina 64 van 72

Gebrekkige indicatiestelling en samenwerking bedreiging voor kwaliteit van zorg voor licht verstandelijk
gehandicapten | november 2010

Tijdens de instellingsbezoeken zijn een aantal ‘good practices’ aangetroffen, die
richting kunnen geven bij het zoeken naar de juiste aanpak. De gemeente Enschede
treedt bijv. als procesregisseur op in multiproblem gevallen (één cliënt, één plan) en
Cello (Rosmalen) heeft rond diezelfde doelgroep een speciaal organisatieonderdeel
gevormd dat de regie voert.
Een speciale vermelding vraagt de competentieproblematiek tussen VG en GGZ. Een
knelpunt in de samenwerking met de GGZ heeft te maken met de grondslag (GGZ
zou de LVG-er als cliënt vaak niet interessant vinden). De invulling van
randvoorwaarden door GGZ wisselt sterk. In een aantal regio’s vervullen zij een
voortrekkersrol. Daar tegenover staan een aantal regio’s waar de inzet van de GGZ
sterk achterblijft en men zich verschuilt achter een –verouderde- visie op de
privacywetgeving.(bron: Project zorg voor gezinnen met geringe sociale
redzaamheid)
Stelling 10
De problemen tussen de VG- en de GGZ-sector vragen om een speciale taskforce.
Stagnatie in de keten leidt tot discontinuïteit en tast de kwaliteit van het primaire
proces aan en de realisatie van de ketendoelen. Voor ketens waar geen of maar
weinig alternatieven voorhanden zijn is continuïteit een kritische eigenschap. In het
geval van de LVG-doelgroep loopt het functioneren van de keten hier een bijzonder
risico omdat de klant kwetsbaar of afhankelijk is en niet zelf de continuïteit van de
keten (of van zijn of haar traject daarbinnen) kan of wil bewaken en afdwingen.
Continuïteit speelt overigens ook op verschillende niveaus: het geldt voor de keten
als geheel maar ook voor het individuele traject dat binnen een keten wordt
doorlopen. (bron: Kwaliteitsaspecten ITJ)
In transitiesituaties is het gemis aan regievoering goed merkbaar. Bij de overgang
van jeugdhulpverlening naar zorg en begeleiding voor volwassenen gaat veel mis.
Als gevolg van het te lage zzp (doordat het functioneren van betrokken cliënt in de
24 uurs-setting te hoge verwachtingen wekt), kan er vaak niet voldoende
begeleiding worden gegeven. In het uiterste geval stopt de begeleiding bij de
overgang naar de nieuwe zorgvorm. Ook de overgang van ziekenhuis naar de
thuissituatie is erg kwetsbaar o.a. met betrekking tot medicatievoorschriften en
andere behandelingsafspraken.
Het beschrijven van zorgpadent zou een oplossing kunnen bieden.
Stelling 11
Overdracht van taken en verantwoordelijkheden vindt expliciet plaats. Bij de
inrichting van overdrachtsmomenten is van belang om zowel rekening te houden
met bij overdrachtssituaties in het algemeen veel voorkomende risico’s als met
eventuele specifieke kenmerken van de cliëntsituatie.
Stelling 12
Het vastleggen van de meest voorkomende transitiesituaties in zorgpaden maakt
deze situaties hanteerbaar voor begeleider en cliënt.

t

Onder zorgpad wordt verstaan de verzameling van methoden en hulpmiddelen om de leden van het
multidisciplinaire en inter-professioneel team op elkaar af te stemmen en taakafspraken te maken voor een
specifieke patiëntenpopulatie. Het is een concretisering van een zorgprogramma met als doel kwalitatieve en
efficiënte zorgverlening te verzekeren. Het is een middel om een patiëntgericht programma op een systematis che
wijze te plannen en op te volgen.(Netwerk Klinische paden, 2002)
Pagina 65 van 72

Inspectie voor de Gezondheidszorg

COMMUNICATIE EN INFORMATIE
Het functioneren van de keten is gebaat bij goede communicatie en
informatievoorziening.
De informatiestroom stelt ketenpartners in staat om doelgericht hulp te verlenen
aan de klant en stelt de klant in staat om inzicht te krijgen in het traject dat die
doorloopt in de keten. Bovendien kan de informatie gebruikt worden om zicht te
krijgen op de gezamenlijke activiteiten van de ketenpartners en de resultaten ervan.
Uiteindelijk levert de informatiestroom ook managementinformatie op over de
effectiviteit van de keten en de ingezette middelen. Er is dus een grote
(wederzijdse) afhankelijkheid van informatie in de keten. (bron: Kwaliteitsaspecten
ITJ)
De informatiestroom start bij het vastleggen van de uitgangspositie bij de start van
de begeleiding. Krap de helft van de instellingen geeft aan afspraken nooit
schriftelijk vast te leggen. En slechts 13% geeft aan gemaakte afspraken te
evalueren (bron: Enquête). In het literatuuronderzoek werd al vastgesteld dat de
informatieoverdracht in de keten weinig gestructureerd plaatsvindt. De bezochte
instellingen gaven echter aan tevreden te zijn over de informatie-uitwisseling tussen
de ketenpartners.
Richtlijnen t.a.v. het inrichten van de onderlinge communicatie en de wijze van
informatievoorziening kunnen hulp bieden bij het vormgeven van de
ketensamenwerking.
Stelling 13
Alle bij de samenwerking betrokken zorgverleners moeten kunnen beschikken over
een gezamenlijk en up-to-date zorg- of behandelplan betreffende de cliënt. (één
cliënt – één plan).
Stelling 14
De cliënt of diens vertegenwoordiger wordt intensief betrokken bij de ontwikkeling
en uitvoering van het zorg- of behandelplan. De eigen verantwoordelijkheid van de
cliënt in relatie tot het zorgproces wordt gestimuleerd. Elke zorgverlener bespreekt
met de cliënt ook diens ervaringen met het samenwerkingsverband.
Stelling 15
Een zorgverlener die deelneemt in een samenwerkingstraject vergewist zich ervan
dat hij/zij beschikt over alle relevante gegevens van collega’s en informeert collega’s
actief over gegevens en bevindingen die zij nodig hebben om verantwoorde zorg te
kunnen verlenen.
Stelling 16
Met betrekking tot incidenten (waaronder begrepen fouten) geldt het volgende:
- naar de cliënt wordt over incidenten openheid betracht;
- incidenten worden gemeld op een binnen het samenwerkingsverband afgesproken
centraal punt;
- een aan het samenwerkingsverband deelnemende zorgverlener die in de ogen van
een of meer collega’s niet voldoet aan de normen voor verantwoorde zorg, wordt
door hen daarop aangesproken.
Een aparte vermelding verdient het feit dat 94% van de deelnemers aan de enquête
aangeeft geen gemeenschappelijk dossier te voeren. Eén van de uitzonderingen
vormt de gemeente Enschede die in de ketensamenwerking rond multiproblem
situaties een gemeenschappelijk digitaal dossier beheert.

Pagina 66 van 72

Gebrekkige indicatiestelling en samenwerking bedreiging voor kwaliteit van zorg voor licht verstandelijk
gehandicapten | november 2010

De afwezigheid van een gemeenschappelijk dossier gevoegd bij de constatering dat
er over diagnostiek en behandeling beduidend minder gecommuniceerd wordt in de
keten dan over begeleiding (bron: Enquête) doet een informatiehiaat vermoeden bij
de begeleidende instantie.
Stelling 17
Relevante gegevens worden aangetekend in een dossier betreffende de cliënt. Bij
voorkeur is dit een geïntegreerd dossier, dat door alle bij de samenwerking
betrokken zorgverleners kan worden geraadpleegd en aangevuld. Zo niet, dan
worden afspraken gemaakt over de wijze waarop samenwerkingpartners relevante
informatie uit een dossier kunnen verkrijgen.
DESKUNDIGHEID(SBEVORDERING)
Deskundigheid ambulant begeleiders:
Uit de literatuur komt naar voren dat er behoefte is aan ambulante begeleiding door
specifiek geschoold personeel dat goed kan samenwerken met andere hulpverleners
of reguliere zorgverleners en met het informele netwerk rondom de persoon met
een verstandelijke beperking.(Nivel) Het verschil in paradigma tussen VG en LVG nl. stimulering en activering (VG) tegenover grenzen stellen en structuur
aanbrengen (LVG) - is daarbij bepalend. Speciaal risico vormen de zorgmijders en
de manipulatieve cliënten. Daar moet in de scholing aandacht voor zijn. De
methodiek moet “oplossingsgericht werken” zijn. Er zijn op het gebied van
begeleiding van LVG-ers echter nog weinig begeleidings- en behandelingsmodules
uitgeschreven.
Intervisie hoort een belangrijk onderdeel van de deskundigheidsbevordering te zijn
omdat ambulante begeleiders een solofunctie met een hoog afbreukrisico hebben.
In de expertmeeting werd echter geconstateerd dat er te weinig tijd en aandacht is
voor de multidisciplinaire ondersteuning en intervisie van de begeleider. Ook de
instellingsbezoeken tonen dit beeld.
In de literatuur wordt tevens de gebrekkige medisch/somatische scholing van de
ambulant begeleider genoemd. Dit feit wordt bevestigd door de beantwoording van
de enquêtevraag over scholing op medisch gebied. Twee derde van de instellingen
geeft aan hier geen behoefte aan te hebben. Gecombineerd met de constatering dat
minder dan de helft van de instellingen haar cliënten medisch laat screenen (bron:
Enquête), bestaat het risico dat medisch/somatische problematiek bij de cliënt niet
wordt gesignaleerd.
Het is de taak van de werkgever om voldoende scholingsmogelijkheden voor het
personeel aan te bieden. Opname van deskundigheidsbevordering van de begeleider
in het zzp kan ook de financiële ruimte bieden om de scholing te realiseren.
Stelling 18
De deskundigheid van de begeleider is een kritische factor in de levering van
verantwoorde zorg. Optimalisering vereist:
opname van deskundigheidbevordering van de begeleider in het zzp
somatisch/medische scholing als basis voor de signalerende taak van de
begeleider
intervisie als structureel onderdeel van de deskundigheidsbevordering
De werkgever is verantwoordelijk voor het organiseren van scholing en intervisie

Pagina 67 van 72

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Deskundigheid ketenpartners:
Er is sprake van een zeker mismatch van deskundigheid waarvan de cliënt de dupe
dreigt te worden. Dit wordt veroorzaakt door het feit dat reguliere zorgverleners op
het terrein van de specifieke zorgverlening (medische en psychiatrische zorg,
verslavingszorg, justitiële begeleiding) onvoldoende kennis hebben van en affiniteit
met mensen met een verstandelijke beperking. Andersom hebben ambulante
begeleiders van mensen met een verstandelijke beperking vaak onvoldoende
specifieke kennis van medische problematiek, psychiatrische problematiek,
verslavingsproblematiek, en het omgaan met crimineel gedrag. Bij instellingen leidt
dit tot de beslissing om daar waar dit mogelijk is de gewenste zorg zelf te
organiseren o.a. door de specifieke deskundigheid in huis te halen.
Het dilemma tussen zelfdoen en verwijzen wordt erkend door instellingen.
Het oprichten van multifunctionele centra waarin de verschillende disciplines nauw
samenwerken met de begeleiding kan een oplossing bieden voor deze problematiek.
Ook vanuit de hoek van de GGZ worden initiatieven ontplooid om meer kennis te
vergaren over de LVG-doelgroep. Het Trimbos instituut is onlangs gestart met een
quickscan binnen de GGZ om het zorgaanbod voor LVG-ers met psychiatrische en/of
gedragsproblematiek in kaart te brengen.
Stelling 19
Zorgverleners die deelnemen aan een samenwerkingsverband zijn alert op de
grenzen van de eigen mogelijkheden en deskundigheid en verwijzen tijdig door naar
een andere zorgverlener. Zij zijn op de hoogte van de kerncompetenties van de
andere betrokken zorgverleners.
Gebruikte bronnen:
1. Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg,
KNMG, V&VN, KNOV, KNGF, KNMP, NIP, NVZ, NFU, GGZ Nederland, NPCF,
26 januari 2010
2. Monique Spierenburg, INDIVIDUAL PLACEMENT AND SUPPORT (IPS):
METHODIEK TOEGEPAST BIJ MENSEN MET EEN VERSTANDELIJKE
BEPERKING, Vilans / Werk en Handicap, 2007
3. Kwaliteitsaspecten van samenwerking in de keten (ITJ)
4. Project
Zorg
voor
gezinnen
met
geringe
sociale
redzaamheid
(Samenwerkende inspecties)

Pagina 68 van 72

Gebrekkige indicatiestelling en samenwerking bedreiging voor kwaliteit van zorg voor licht verstandelijk
gehandicapten | november 2010

Bijlage 6

Lijst met aangeschreven instellingen

Deze lijst van aangeschreven instellingen is gebaseerd op gegevens uit de WPMdatabase, die door de inspectie wordt gebruikt.
Instelling

Plaats

Abrona

HUIS TER HEIDE

Activiteitencentrum het Atelier

OIRSCHOT

Altrecht

DEN DOLDER

Amarant

TILBURG

Amsta

AMSTERDAM

ASVZ

SLIEDRECHT

Aveleijn

BORNE

Baalderborg

HARDENBERG

Berkel-B Lochem

LOCHEM

Boogh

HARMELEN

Careander

HARDERWIJK

Cavent

OUD-BEIJERLAND

Cordaan

AMSTERDAM

De Beukenhof

BREDA

De Driestroom

ELST

De Lichtenvoorde

LICHTENVOORDE

De Noorderbrug

GRONINGEN

De Schreuderhuizen

ARNHEM

De Trans

ROLDE

De Waerden

HEERHUGOWAARD

De Zonnehuizen

ZEIST

Dichterbij

GENNEP

Doenersdreef BV

HILVERSUM

Dokter Thuiszorg

EMMEN

Eagle's Nest

ULICOTEN

Esdégé Reigersdaal

BROEK OP LANGEDIJK

Estinea

AALTEN

Fatima

WEHL

Frion

ZWOLLE

Gemeenschap De Ark

GOUDA

Gemini Zorg- en Dienstverlening

TILBURG

Gemiva-SVG Groep

GOUDA

GGZ Delfland

DELFT

Herman Frantsenhuizen

VLAARDINGEN

Pagina 69 van 72

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Pagina 70 van 72

Instelling

Plaats

Het Gors

GOES

Huize Shelomi

NIEUW BUINEN

Humanitas DMH

NIEUWEGEIN

Interaktcontour

NUNSPEET

Ipse de Bruggen

NOOTDORP

Karakter

EDE

Kempenhaeghe

HEEZE

Koninklijke Kentalis (KEG Viataal en Sint Marie)

EINDHOVEN

Koninklijke Visio (voorheen Visio, Sensis en De Brink)

HUIZEN

Leekerweide

WOGNUM

Leger des Heils, Orthopedagogisch Centrum Middelveld

AMSTERDAM

Lievegoed Zorggroep (divisie Ita Wegman)

BILTHOVEN

Lunet Zorg

EINDHOVEN

MFC De Paladijn

ROTTERDAM

n Keuningsstee

DE GROEVE

NOVO

GRONINGEN

NSWAC

BREDA

OlmenEs

APPELSCHA

Ons Tweede Thuis

AALSMEER

Orion Camphill Gemeenschap

ROTTERDAM

Orthopedagogisch Centrum Brabant

BREDA

Osira Amstelrade

AMSTERDAM

Parnassia

DEN HAAG

Pluryn

OOSTERBEEK

Prisma

WAALWIJK

Promens Care

ASSEN

Prot-chr. st. IJsselonde Oost

BARENDRECHT

Radar

MAASTRICHT

Raphaëlstichting

SCHOORL

Reinaerde

UTRECHT

RIMO Parkstad

HEERLEN

Robert Coppes Stichting

VUGHT

s Heeren Loo

AMERSFOORT

S&L Zorg

ROOSENDAAL

SEIN

HOOFDDORP

Severinus

VELDHOVEN

Sherpa

BAARN

SIG

HEEMSKERK

Siloah

GOES

Gebrekkige indicatiestelling en samenwerking bedreiging voor kwaliteit van zorg voor licht verstandelijk
gehandicapten | november 2010

Instelling

Plaats

Sinai Centrum

AMSTELVEEN

Siza Dorp Groep

ARNHEM

Sjaloom Zorg

DIRKSLAND

Sovak

TERHEIJDEN

St. Agogische Zorgcentra Zeeland

MIDDELBURG

St. Bartiméus Sonneheerdt

DOORN

St. Het Raamwerk

NOORDWIJKERHOUT

St. Paus Johannes XXIII

ROTTERDAM

Steinmetz De Compaan

RIJSWIJK

Stichting Adullam

BARNEVELD

Stichting Amares

GOES

Stichting Amerpoort

BAARN

Stichting Anton Constandse

DEN HAAG

Stichting Arduin

MIDDELBURG

Stichting Cello

ROSMALEN

Stichting Christophorus

BOSCH EN DUIN

Stichting Daelzicht

HEEL

Stichting Dag- en Woonvoorziening Westelijk Noord-Brabant

ROOSENDAAL

Stichting De Banjaard

DEN HAAG

Stichting De Eik / Stichting ZON

OLDENZAAL

Stichting De Haardstee

LEIDEN

Stichting De Hartekamp Groep

HEEMSTEDE

Stichting De Opbouw

UTRECHT

Stichting De Parabool

SCHALKWIJK

Stichting de Passerel

APELDOORN

Stichting de Reeve

KAMPEN

Stichting De Zijlen

TOLBERT

Stichting Diomage

GEMERT

Stichting Dubbelklik

ZWOLLE

Stichting Elivagar

ROGGEL

Stichting Filadelfia Zorgverlening

HOUTEN

Stichting Fokus

GRONINGEN

Stichting Gehandicaptenzorg Limburg

SITTARD

Stichting Het Lichtpunt

KATWIJK (ZH)

Stichting Het Robertshuis

NOORBEEK

Stichting Ijsselwelle

IJSSELMUIDEN

Stichting J.P. van den Bent

DEVENTER

Stichting Klaver Vier

DEDEMSVAART

Stichting Koraal Groep

SITTARD

Pagina 71 van 72

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Pagina 72 van 72

Instelling

Plaats

Stichting Kristal

LEIDEN

Stichting Lava-Team

WAALWIJK

Stichting Maeykehiem

SINT NICOLAASGA

Stichting Materiacura

OPPERDOES

Stichting Milo

SCHIJNDEL

Stichting Nedereind

NIEUWEGEIN

Stichting Odion

PURMEREND

Stichting ORO

HELMOND

Stichting Pameijer Gehandicaptenzorg

ROTTERDAM

Stichting Pedagogisch Sociaal Werk Midden-Limburg

ROERMOND

Stichting Pergamijn

ECHT

Stichting Philadelphia Zorg

NUNSPEET

Stichting Sprank

ZWOLLE

Stichting Tragel

TERNEUZEN

Stichting Vivence

ROTTERDAM

Stichting WonenPlus

SITTARD

Stichting Woonvormen

ZALTBOMMEL

Stichting Woonzorgcentrum De Zeeg

ARNHEM

Stichting Ygdrasil

WIJHE

Stichting Zuidwester

MIDDELHARNIS

SWZ

SON

Syndion

GORINCHEM

t Heuveleind

ZEELAND

Talant

HEERENVEEN

Thomashuizen Nederland

GOUDA

Tjallinga Hiem

LEEUWARDEN

Trajectum Hoeve Boschoord

BOSCHOORD

Triade

LELYSTAD

Twentse Zorgcentra

ENSCHEDE

Unalzorg

AMSTERDAM

Urtica De Vijfsprong

VORDEN

Vanboeijen

ASSEN

Woon- en Dagactiviteitencentrum De Schutse

KESTEREN

Woonvoorziening De Okkernoot

SCHOONDIJKE

Woonzorgproject Charis

ROTTERDAM

Zorghotel De Belvertshoeve

OISTERWIJK

Zorgverlening PGZ

NEDERWEERT

Zozijn

ZUTPHEN