Samenvattend rapport

Zorgverzekeringswet 2017/2018

Inhoud

*

Inleiding

4

Polisaanbod

1

Hoe voeren zorgverzekeraars
de Zvw uit?

5

Het kiezen van een
zorgpolis

2

Zorgplicht

6

Declaraties

3

Proces zorginkoop

t
in
SAMENVATTEND RAPPORT ZORGVERZEKERINGSWET 2017/ 2018 │

2

*

Inleiding

1

Iedereen in Nederland moet erop kunnen vertrouwen
dat er op tijd goede en betaalbare zorg beschikbaar is
als die nodig is. Zorgverzekeraars hebben een
spilfunctie in het zorgstelsel en vervullen een
belangrijke maatschappelijke rol. Bij de uitvoering
van hun taken moeten zij zich ook houden aan de
Zorgverzekeringswet (Zvw). De Nederlandse
Zorgautoriteit (NZa) houdt hier toezicht op.

2

3
4
5
6

Medio augustus 2018 brachten we het samenvattend
rapport Zorgverzekeringswet uit waarin we ons toezicht
beschreven in 2017 en de eerste helft van 2018.
Dat rapport hebben we aangevuld met de
toezichtsactiviteiten in de periode augustus tot en met
december 2018. Dit is de versie die voor u ligt.
Op basis van ons toezicht op de uitvoering van de Zvw door
zorgverzekeraars geven we over 2017 en 2018 een
samenvattend oordeel over hoe de zorgverzekeraars het
hebben gedaan (hoofdstuk 1).

Opbouw rapport
In dit rapport volgen we met de verslaglegging van ons
toezicht de jaarlijks terugkerende cyclus bij de
zorgverzekeraars.
De basis van het rapport blijft dezelfde als in voorgaande
jaren: een verslag van de wijze waarop de Zvw in het
afgelopen kalenderjaar is uitgevoerd.
Als iemand zorg nodig heeft, moet hij er op kunnen
vertrouwen dat deze zorg op tijd beschikbaar is. De
zorgplicht van de zorgverzekeraar geldt dan ook het hele
jaar door. Hoofdstuk 2 gaat over de zorgplicht.
Zorgverzekeraars kopen zorg in voor hun verzekerden en
maken daarover afspraken met zorgaanbieders. Er is niet
voorgeschreven welke afspraken zorgaanbieders en
zorgverzekeraars moeten maken. De NZa maakt als dat
nodig is wel regels over hoe het proces van de zorginkoop
moet verlopen. Daarover gaat het derde hoofdstuk van dit
rapport.

t
in
SAMENVATTEND RAPPORT ZORGVERZEKERINGSWET 2017/ 2018 │ 3

*
1
2

3
4
5
6

De zorgverzekeraar gaat vervolgens aan de slag met de
nieuwe polisvoorwaarden (vierde hoofdstuk:
Polisaanbod) en daarna komt alles samen in de
overstapperiode in het najaar. Tijdens die
overstapperiode controleren wij of de informatie over de
zorgpolissen klopt en goed vindbaar is. Het vijfde
hoofdstuk (Het kiezen van een zorgpolis) gaat daarover.
Nadat zorg is verleend, ontvangt de verzekerde of zijn
zorgverzekeraar hiervoor een rekening. Daarover gaat
het laatste hoofdstuk (Declaraties).
Het rapport geeft weer in hoeverre zorgverzekeraars:
• iedereen die zich aanmeldt voor een zorgverzekering
accepteren (acceptatieplicht);
• ervoor zorgen dat de verzekerde de zorg of een
zorgvergoeding krijgt als hij daar recht op heeft
(zorgplicht);
• voor dezelfde polis geen verschillende premies
hanteren (verbod op premiedifferentiatie);
• helder zijn in hun informatieverstrekking
(transparantie);
• hun financiële verantwoording op orde hebben;
• controleren of de ingediende zorgnota’s correct zijn.

t
in
SAMENVATTEND RAPPORT ZORGVERZEKERINGSWET 2017/ 2018 │

4

*
1
2
3
4
5
6

1. Hoe voeren zorgverzekeraars de Zvw uit?
Hoe presteerden de zorgverzekeraars in 2017 en
2018?
De zorgverzekeraars hebben een belangrijke
maatschappelijke rol in ons Nederlandse zorgstelsel.
Burgers sluiten een zorgverzekering af omdat dat
verplicht is, maar vooral ook om zorg te kunnen krijgen
wanneer zij dat nodig hebben.

Zorgverzekeraars voeren hun wettelijke taken en
maatschappelijke rol goed uit

Vanwege die maatschappelijke rol zijn er wettelijke
plichten waaraan de zorgverzekeraars zich moeten
houden. De NZa houdt daar toezicht op door
onderzoeken en gerichte acties uit te voeren. Daarbij
stellen we prioriteiten. We richten ons op de
belangrijkste risico’s en problemen.
In 2017 en 2018 focussen we ons toezicht op de
naleving van zorgplicht en op transparante
informatieverstrekking.

We baseren dit onder meer op ons oordeel dat:
• de informatieverstrekking aan burgers klopt. De
juistheid en aanwezigheid van informatie is in het
algemeen goed. Wij zijn tevreden over de resultaten
na een periode van drie jaar intensief en
gedifferentieerd toezicht. Daarmee komt een eind aan
een verbetertraject voor de juistheid en aanwezigheid
van informatie dat met zorgverzekeraars in 2015 is
ingezet.
• zorgverzekeraars de acceptatieplicht naleven.
Zorgverzekeraars accepteren iedereen die
verzekeringsplichtig is. Het verbod op
premiedifferentiatie wordt nageleefd, behalve in één
geval (2017) waarin we hebben opgetreden.
• zorgverzekeraars hun financiële verantwoordingen
voor de verevening al jaren goed op orde hebben.
• zorgverzekeraars de wanbetalersregeling goed
uitvoeren.
• zorgverzekeraars over het algemeen conform de
Regeling transparantie zorginkoopproces Zvw vóór 1
april het inkoopbeleid publiceren.

In ons toezicht zien we dat zorgverzekeraars op
verschillende gebieden op een goede wijze invulling
geven aan hun wettelijke taken en hun maatschappelijke
rol.

SAMENVATTEND RAPPORT ZORGVERZEKERINGSWET 2017/ 2018 │

t
in
5

*
1
2
3
4
5
6

Aandachtspunten voor de zorgverzekeraars
Gegeven de problematiek die zich voordoet op het gebied van
wachttijden en het in staat stellen van burgers om goede en
bewuste keuzes te maken over hun zorgverzekering vragen wij
in deze rapportage in het bijzonder aandacht voor de volgende
onderwerpen:
• Het aanpakken van de wachttijden
Zorgverzekeraars hebben een zorgplicht en moeten zorgen
dat hun verzekerden tijdig passende zorg ontvangen. Maar
zorgverzekeraars kunnen dit niet alleen. Ook andere partijen,
zoals zorgaanbieders en consumentenorganisaties, moeten
een bijdrage leveren aan het oplossen van de
wachttijdenproblematiek. Hiervoor is het belangrijk dat alle
partijen (nog beter) samenwerken. Wij zien ondanks alle
inspanningen nog niet overal het gewenste effect. Zo zijn in
de geestelijke gezondheidszorg de wachttijden niet gedaald
en ook in de ambulancezorg en medisch specialistische zorg
is er nog ruimte voor verbetering. In de wijkverpleging zien
we voor casemanagement dementie in de eerste helft van
2018 de wachttijden teruglopen. De actuele situatie is nog
niet bekend. Van zorgverzekeraars verwachten we dat ze in
de zorginkoop aandacht besteden aan de wachttijden.
We hebben controles uitgevoerd en de uitkomsten daarvan
zijn gepubliceerd. Wij constateren dat niet alle
zorgverzekeraars voldoende inspanning leveren om mensen
op tijd de zorg te geven die ze nodig hebben. Wij verwachten
van hen verbetering. Bij onvoldoende verbetering op de
punten waarop individuele zorgverzekeraars nu tekort
schieten, zullen wij verdere stappen zetten.

•

Meer hulp bij keuze van verzekeringspolis
De juiste informatie is er inmiddels, maar deze zou in
veel gevallen beter vindbaar kunnen zijn. De
vindbaarheid van essentiële polisinformatie en
keuzebegeleiding zal ook in 2019 hoog op ons
agenda staan. Hierbij is het uitgangspunt de
informatiebehoefte van de burger. Het gaat daarbij
niet alleen om de vraag wat hij wil weten, maar ook
over de vraag wat hij zou moeten willen weten om
een passende keuze voor een zorgverzekering te
maken.
De NZa verwacht op dit thema ook een actieve
houding van zorgverzekeraars. We blijven hierover
de dialoog met zorgverzekeraars (en
consumentenorganisaties) opzoeken.

SAMENVATTEND RAPPORT ZORGVERZEKERINGSWET 2017/ 2018 │ 6

t
in

*
1
2
3
4
5

Om te beoordelen of zorgverzekeraars zich houden aan
hun verplichtingen vanuit de Zorgverzekeringswet,
voeren wij gerichte onderzoeken en acties uit. We
bepalen door analyses welke problemen in de zorg het
belangrijkst zijn, in welke sectoren die zich (kunnen)
voordoen en aangepakt moeten worden. Daarnaast
reageren we op actualiteiten en op meldingen die we
krijgen. Wij richten ons toezicht vooral op de gebieden
waar zich (mogelijke) problemen voor burgers voordoen.
In ons toezicht richten we ons niet enkel op het
signaleren en corrigeren van tekortkomingen in de
naleving van de bepalingen uit de Zvw, maar ook op
specifieke maatschappelijke thema’s op het vlak van
toegankelijke, betaalbare en goede zorg. We zetten ons
in om risico’s die voor burgers voortvloeien uit deze
thema’s tijdig te zien en aan te pakken.

In 2017 en 2018 focussen we ons toezicht op de
zorgplicht en op transparante informatieverstrekking.
Dat is ook duidelijk te zien aan de thema’s van onze
onderzoeken. Deze onderwerpen sluiten aan bij een
aantal voor burgers belangrijke thema’s omtrent
wachttijden en het overstapseizoen en bij de
speerpunten meer transparantie en toegankelijke zorg
uit onze strategische agenda.
Toegankelijkheid in de zorg betekent onder andere
korte wachttijden en wachtlijsten. Zorgverzekeraars
moeten voldoende goede zorg voor een betaalbare prijs
inkopen voor hun verzekerden. Ook moeten de
zorgverzekeraars burgers goed informeren over zorg en
zorgverzekeringen. Burgers kunnen deze informatie
gebruiken om keuzes te maken over eventueel
overstappen, maar ook welke zorgaanbieder of
behandeling het beste past. Je kunt als burger pas goed
kiezen als je genoeg relevante informatie hebt.

6

t
in
SAMENVATTEND RAPPORT ZORGVERZEKERINGSWET 2017/ 2018 │

7

*
1
2
3
4
5
6

Zorgplicht
Op grond van de Zvw moet de zorgverzekeraar zijn
verzekerden de benodigde zorg leveren of vergoeden. Zo
nodig moet hij voor hen bemiddelen voor zorg. Dit is de
zorgplicht van de zorgverzekeraar, een van de
belangrijkste waarborgen voor de toegankelijkheid van
zorg in ons zorgstelsel.
Om aan de zorgplicht te voldoen, kopen zorgverzekeraars
zorg in voor hun verzekerden en maken daarvoor
afspraken met zorgaanbieders. Wij schrijven niet voor
welke afspraken zorgaanbieders en zorgverzekeraars
moeten maken.
De NZa maakt als dat nodig is wel regels voor hoe het
proces van de zorginkoop moet verlopen. Zo moeten
zorgverzekeraars uiterlijk op 1 april de criteria voor de
zorginkoop voor het komende jaar bekendmaken. In 2017
en 2018 hebben alle zorgverzekeraars hun inkoopbeleid
voor 1 april gepubliceerd.

We hebben in 2018 ruim 200 meldingen van
zorgaanbieders binnen gekregen over contractering.
Zorgaanbieders kunnen zich bij ons melden als zij
vermoeden dat zorgverzekeraars zich niet aan de
contracteerprocesregels houden bij de inkoop van zorg.
Bijna alle klachten gingen echter over de inhoud van het
contract. Ons toezicht beperkt zich tot het proces van
contractering tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders
en wij bemiddelen niet bij de totstandkoming van de
inhoud van contracten.
De NZa staat voor passende en tijdige zorg en grijpt in
als de burger de dupe wordt of de zorgplicht geschonden
wordt.
De NZa monitort of partijen voortvarend stappen
ondernemen om de wachttijden terug te dringen.
Bij bepaalde behandelingen in een aantal zorgsectoren
blijkt dat het soms te lang duurt voordat iemand de zorg
krijgt die nodig is en waar hij of zij recht op heeft.
Daarom hebben wij in mei 2017 ons Actieplan
wachttijden in de zorg opgesteld. In 2018 publiceerden
we rapportages, met daarin per project de stand van
zaken.

t
in
SAMENVATTEND RAPPORT ZORGVERZEKERINGSWET 2017/ 2018 │

8

*
1
2
3
4
5
6

Zorgverzekeraars zijn belangrijke spelers voor tijdige
zorg. Zij hebben een zorgplicht en moeten zorgen dat hun
verzekerden:
• de zorg krijgen die ze nodig hebben;
• de zorg vergoed krijgen waar ze recht op hebben;
• worden bemiddeld naar een andere zorgaanbieder als
zij te lang moeten wachten op zorg.
We verwachten dat zorgverzekeraars en ook andere
partijen, zoals zorgaanbieders en
consumentenorganisaties, een bijdrage leveren aan het
oplossen van de wachttijdenproblematiek. Hiervoor is het
belangrijk dat alle partijen (nog beter) gaan
samenwerken.
Wij sturen hierop. Dat doen we via projecten waar
toegankelijke zorg voor patiënten centraal staat, elk met
de nadruk op een andere zorgsector:
1. Wachttijden medisch specialistische zorg
2. Responstijden ambulancezorg
3. Wachttijden wijkverpleging
4. Wachttijden geestelijke gezondheidszorg

Als we kijken naar de oplossingen voor de wachttijd- en
responstijdproblematiek zien we een aantal
overeenkomsten voor de zorgsectoren. Om de
wachttijden en responstijden terug te dringen vinden we
het van belang dat aan een aantal randvoorwaarden
wordt voldaan:
• inzicht in de omvang en aard van de wachttijden;
• urgentie en noodzaak om de problemen op te lossen;
• samenwerking om tot oplossingen te komen;
• good practices delen;
• betere informatie over wachtlijstbemiddeling.
Het is aan partijen om hier samen invulling aan te geven.
Wij kunnen hen faciliteren en stimuleren om deze
voorwaarden te realiseren.
In 2018 hebben we controlebezoeken gebracht aan alle
zorgverzekeraars en constateerden dat niet alle
zorgverzekeraars voldoende inspanning leveren om
mensen op tijd de zorg te geven die ze nodig hebben. Wij
verwachten van hen verbetering en zullen voor de zomer
van 2019 opnieuw onderzoek doen om vast te stellen of
de gewenste verbeteringen worden gerealiseerd.

t
in
SAMENVATTEND RAPPORT ZORGVERZEKERINGSWET 2017/ 2018 │

9

*
1
2
3
4
5
6

Transparant polisaanbod
De informatie die de zorgverzekeraars geven is in de regel
goed. Wel is de informatie op de websites soms moeilijk
vindbaar. Ook het grote aanbod aan collectieve
zorgverzekeringen blijft een lastig punt: de zorgpolissen
zijn daardoor moeilijk te vergelijken.

Heldere (keuze-)informatie van zorgverzekeraars is voor
de burger cruciaal om afgewogen keuzes te kunnen
maken die het best aan zijn wensen voldoen. Tijdens het
overstapseizoen 2017/2018 hebben wij daarom een aantal
activiteiten uitgevoerd om de informatieverstrekking door
zorgverzekeraars aan burgers te verbeteren. We hebben
hierbij gefocust op twee thema’s, namelijk de juistheid en
aanwezigheid van informatie en de vindbaarheid en
vergelijkbaarheid van informatie. Hieronder volgen de
belangrijkste conclusies, zoals ook aangegeven in onze
brief over de overstapperiode 2017/2018.
•

Zorgverzekeraars geven tijdens de overstapperiode
telefonisch en via social media juiste informatie aan
consumenten. De informatie op websites klopt in de
meeste, maar niet in alle gevallen. Als we ze hierop
wijzen, passen zorgverzekeraars onjuiste informatie
snel aan. Wij zijn tevreden over de resultaten na een
periode van drie jaar intensief en gedifferentieerd
toezicht. Daarmee komt een eind aan een verbetertraject met zorgverzekeraars dat in 2015 is ingezet.

•

•

De vindbaarheid van informatie op de websites van
zorgverzekeraars laat te wensen over. Uit ons
onderzoek blijkt dat het testpanel in een derde van de
gevallen deze informatie niet kan vinden. Dit baart ons
zorgen. We zullen zorgverzekeraars hier op
aanspreken de komende tijd en bekijken op welke
manier we de vindbaarheid van informatie kunnen
verbeteren.
Wij hebben in onze transparantieregels per 1
november 2017 een transparantiebepaling over de
informatieverstrekking over collectiviteiten
opgenomen. Dit heeft niet geleid tot meer
duidelijkheid voor de verzekerde. Transparantieregels
lijken daarom niet de oplossing om meer helderheid te
verschaffen in het grote aanbod van collectiviteiten.
Dit is voor de NZa aanleiding om dit jaar kritisch te
kijken naar de meerwaarde van de transparantiebepaling over collectiviteiten.

De NZa is blijvend op zoek naar manieren om het
keuzeproces voor polissen voor de burger te
vergemakkelijken. We zien dat het hierbij niet alleen
meer gaat over thema's als juistheid en aanwezigheid
van informatie, maar ook steeds meer over thema's als
begrijpelijkheid en vindbaarheid van informatie. De
informatie is inmiddels beschikbaar voor de verzekerde.
Het is nu de bedoeling dat de informatie ook goed
vindbaar en dus bruikbaar wordt.

t
in
SAMENVATTEND RAPPORT ZORGVERZEKERINGSWET 2017/ 2018 │

10

*
1
2
3
4
5
6

De focus van de NZa is daarom door de jaren heen
verschoven van juiste en duidelijke informatieverstrekking
door zorgverzekeraars over polissen tot en met 2017,
naar vindbare en vergelijkbare informatie vanaf
2017/2018.
Uit onderzoeken in de overstapperiode 2018/2019 blijkt
dat mensen de informatie die ze zochten niet altijd
kunnen vinden. Daarnaast vonden ze informatie die voor
hen belangrijk is soms (te) moeilijk. We constateren
echter ook dat zorgverzekeraars juist veel doen om de
informatieverstrekking steeds te verbeteren. Kennelijk
leveren de inspanningen van zorgverzekeraars nog niet
altijd het gewenste resultaat op. We zullen dit in 2019
nader onderzoeken. We constateren wel dat
zorgverzekeraars een goede stap hebben gezet met de
introductie van de zorgverzekeringskaart en zij (net zoals
in 2017) voldoen aan de transparantieverplichting omtrent
collectieve verzekeringen.
De NZa verwacht op deze thema's ook een actieve
houding van zorgverzekeraars. We zullen hierover de
dialoog met zorgverzekeraars en vertegenwoordigers van
consumenten en patiënten blijven opzoeken.
Verbod op premiedifferentiatie
In 2017 onderzochten we alle modelovereenkomsten die
op de markt zijn op het verbod op premiedifferentiatie. In
één geval constateerden we dat er sprake was van een
overtreding van dit verbod. Hierop heeft de
zorgverzekeraar zijn polisvoorwaarden gewijzigd.

Helderheid over gelijke polissen
Er zijn veel polissen op de markt die hetzelfde of
nagenoeg hetzelfde zijn, maar tegen verschillende
premies worden aangeboden. Dit is voor verzekerden
niet transparant. Daarom moeten zorgverzekeraars,
wanneer binnen een concern polissen worden
aangeboden die gelijk of vrijwel gelijk zijn wat betreft de
te verzekeren prestaties en de keuzemogelijkheden
tussen zorgaanbieders, in een overzicht op de website
vermelden dat deze polissen (vrijwel) gelijk zijn.
De verplichting tot het vermelden van een dergelijk
overzicht is per 1 november 2017 uitgebreid naar
polissen die vanuit individuele zorgverzekeraars worden
aangeboden.
We keken op verzoek van de minister van VWS naar
kenmerken die ervoor kunnen zorgen dat polissen als
gelijk of vergelijkbaar kunnen worden beschouwd. We
hebben een theoretische analyse gedaan en voor alle
door ons bekeken kenmerken wijst deze uit dat er vooren nadelen zijn bij het wel of niet toestaan van
premiedifferentiatie. Op basis van deze analyse vragen
wij ons af in hoeverre het verminderen van het aantal
kenmerken waarop een zorgverzekeraar met zijn polis
kan differentiëren en een premieverschil kan legitimeren,
tot een verbetering van het keuzeproces voor de
verzekerde kan leiden.

SAMENVATTEND RAPPORT ZORGVERZEKERINGSWET 2017/ 2018 │

t
in
11

*
1
2
3
4
5
6

Controletaken/risicoverevening
De financiële verantwoordingen van alle zorgverzekeraars
zijn al jaren van goede kwaliteit. De fouten en
onzekerheden blijven binnen de toegestane marges.
Wij zien dat het horizontaal toezicht zich steeds verder
ontwikkelt. Bij deze vorm van toezicht werken de partijen
samen om de rechtmatigheid van de declaraties in de
processen aan de voorkant te borgen in plaats van
achteraf de gegevens te controleren. Binnen de Zvw zien
wij dit met name in de ziekenhuiszorg en recent ook
binnen de geestelijke gezondheidszorg.
Wij ondersteunen dit initiatief van de zorgverzekeraars en
zorgaanbieders. Dit draagt volgens ons bij aan een meer
effectieve methode van toezicht, en daarbij vermindert dit
de administratieve lasten. In situaties waarbij controles
pas na uitbetaling van de zorgnota plaatsvinden, zijn de
zorgverleners over het algemeen namelijk veel tijd kwijt
aan administratieve handelingen.
De NZa beschouwt het als een gemeenschappelijke
verantwoordelijkheid om met de zorgverzekeraars en de
zorgaanbieders de komende jaren maximaal in te zetten
op een optimalisering van controlemethoden met lage
administratieve lasten in de uitvoering.

Naast horizontaal toezicht denken wij daarbij aan het
steeds meer automatiseren van controles voorafgaand
aan de uitbetaling. Ook risicoanalyses, contractering en
data-analyse kunnen bijdragen aan effectieve controles
met een beperkte administratieve last voor
zorgaanbieders.
Meldingen bij de NZa
Burgers kunnen bij de NZa een melding doen als ze
vermoeden dat een zorgverzekeraar of zorgaanbieder de
regels overtreedt. Wij gaan dan na
of er een probleem is. Zo ja, dan onderzoeken we of het
probleem vaker voorkomt, of de regels worden overtreden
en hoe ernstig het is. We bekijken of en hoe we het
probleem kunnen oplossen en wanneer nodig grijpen we
in.
2017
De NZa ontving in 2017 in totaal 1776 meldingen over alle
zorgsectoren. Hiervan gingen 550 meldingen over
zorgverzekeraars. De meldingen gaan bijvoorbeeld over
het berekenen van het eigen risico door verzekeraars.
Verzekerden begrijpen niet waarom de rekening zo hoog
is en vinden dat ze hierover onduidelijk worden
geïnformeerd door de zorgverzekeraar. In het vierde
kwartaal gaan bijna alle meldingen over onderwerpen
waar mensen mee te maken krijgen tijdens de
overstapperiode.

t
in
SAMENVATTEND RAPPORT ZORGVERZEKERINGSWET 2017/ 2018 │

12

*
1
2
3
4
5
6

Dit is de periode waarin mensen over kunnen stappen
naar een andere zorgverzekeraar. Melders geven aan dat
ze de polisvoorwaarden niet opgestuurd krijgen als ze
hierom vragen. Of ze melden dat hun verzekeraar de
polisvoorwaarden of reglementen (nog) niet op de website
heeft gezet.

Daarnaast melden zorgaanbieders, vooral
fysiotherapeuten en verloskundigen, in het laatste
kwartaal over het onderhandelen over hun contract met
zorgverzekeraars. Ze geven aan dat zorgverzekeraars niet
op tijd reageren op hun vragen over het contract.

Deze meldingen gaan onder andere over de
informatieverstrekking van verzekeraars en de
polisvoorwaarden.
Kwartaalrapportage
In de kwartaalrapportage ‘Uw melding en vraag in beeld’
lichten we per kwartaal meldingen en vragen uit die zijn
binnengekomen bij de NZa. Ook leggen we uit wat we
hiermee hebben gedaan. Dit doen we in verschillende
rubrieken zoals ‘Meldingen uitgelicht’ en ‘Vragen die u
ons stelde’.

2018
In 2018 hebben wij in totaal 1608 meldingen ontvangen
van burgers, zorgprofessionals en zorgverzekeraars.
Hiervan gingen 530 meldingen over zorgverzekeraars. De
meldingen gaan onder andere over onjuiste
informatieverstrekking en onduidelijkheden over het
berekenen van het eigen risico. Ook nemen veel burgers
contact met ons op die door verzekeraars onjuist naar ons
zijn doorverwezen.
Het aantal meldingen over zorgverzekeraars verdubbelde
de laatste drie maanden van 2018. We ontvingen van
zorgprofessionals ruim 200 meldingen over het afsluiten
van contracten met zorgverzekeraars. Daarnaast hebben
we, net als elk jaar, in het laatste kwartaal veel meldingen
gekregen van verzekerden over het overstappen van
verzekeraar.

SAMENVATTEND RAPPORT ZORGVERZEKERINGSWET 2017/ 2018 │

t
in
13

*
1
2
3
4
5
6

2. Zorgplicht
Zorgverzekeraars moeten voldoende zorg inkopen
voor hun naturapolissen. Deze zorgplicht is een
onderwerp dat burgers direct raakt. Het niet voldoen
aan de zorgplicht kan bijvoorbeeld betekenen dat
iemand langer moet wachten op zorg dan medisch
verantwoord is, of dat de zorg van onvoldoende
kwaliteit is. Wij constateren dat in de meeste
sectoren de patiënten tijdig zorg krijgen.
Bij bepaalde aandoeningen in enkele sectoren staat de
toegankelijkheid onder druk door de wachtlijsten. Dat
moet beter. De zorgplicht is daarom één van onze
speerpunten. Wij spannen ons in om ervoor te zorgen
dat de zorgplicht wordt nageleefd, en zien daarop toe.
Toezichtkader zorgplicht
In onze Beleidsregel toezichtkader zorgplicht
zorgverzekeraars Zvw hebben wij opgenomen aan welke
verplichtingen en normen zorgverzekeraars moeten
voldoen. Het toezichtkader is herzien in november 2017
om het beter leesbaar te maken voor zowel
zorgverzekeraars als burgers. Verplichtingen en normen
hebben een prominentere plek gekregen in het kader en
de toelichting is apart opgenomen. We hopen dat daarmee
de beleidsregel beter toepasbaar en begrijpelijker is. De
inhoudelijke wijzigingen in de verplichtingen en normen in
het Toezichtkader hebben we weergegeven in een brief
aan de zorgverzekeraars.

Vroegsignalering
Zorgverzekeraars moeten op tijd signaleren of een
zorgaanbieder in de problemen komt en mogelijk geen
zorg meer kan leveren. Dit is zogenoemde
vroegsignalering. Een verzekeraar moet er voor zorgen
dat mensen dan toch de zorg blijven krijgen die zij nodig
hebben. Alle verzekeraars hebben een systeem om
signalen op te vangen. Wij zien alleen wel dat niet alle
systemen volledig zijn.
Wij vinden dat verzekeraars met zorgaanbieders in
gesprek moeten gaan, ook als het gaat om ‘zachte
signalen’. Het is belangrijk dat signalen goed beoordeeld
worden en de uitkomst kan daarom niet afhankelijk zijn
van één persoon. Ook moeten zij tijdig stappen zetten.
Bijvoorbeeld door eerder de raad van toezicht van een
zorgaanbieder aan te spreken als zij vermoeden dat er
problemen zijn. Wij hebben in een gesprek met de
verzekeraars onze aanbevelingen toegelicht.

SAMENVATTEND RAPPORT ZORGVERZEKERINGSWET 2017/ 2018 │

t
in
14

*
1
2
3
4
5
6

Toegankelijkheid
In ons toezicht staan burgers centraal. Wie zorg nodig
heeft, moet die kunnen krijgen. Passende en betaalbare
zorg, en als het kan dichtbij huis. De verzekeraar moet in
het geval van een natura-aanspraak de continuïteit van
zorg garanderen.
Toegankelijkheid acute zorg
In 2017 voerden we onderzoeken uit naar de acute zorg
en de zorgplicht van zorgverzekeraars. De resultaten zijn
opgenomen in de marktscan acute zorg van september
2017.
In deze scan geven we een overzicht van de capaciteit
van en de vraag naar acute zorg. Daaruit komt naar
voren dat Nederlanders voldoende toegang hebben tot
acute zorg. Wanneer het druk is op de spoedeisende hulp
zijn er voldoende uitwijkmogelijkheden bij andere
ziekenhuizen of instellingen in de omgeving. Hoewel dit
per regio verschilt, neemt de druk op de acute zorg wel
toe, met name op doordeweekse middagen.

De NZa doet verschillende aanbevelingen om de acute
zorg effectiever en efficiënter te organiseren. Er is nog
veel verbetering mogelijk in de samenwerking tussen de
verschillende zorgonderdelen. Huisartsen,
ambulancediensten en ziekenhuizen zijn aan zet om de
samenwerking in de eigen regio te verbeteren.
Zorgverzekeraars moeten actief de samenwerking
aangaan met het Regionaal Overleg Acute Zorg om de
informatievoorziening over de acute zorg te verbeteren.
De NZa zal de samenwerking stimuleren en zal samen
met de betrokken partijen bezien hoe de bekostiging van
de acute zorg daarvoor aangepast kan worden.
Toegankelijkheid dure geneesmiddelen voor patiënten
Periodiek brengt de NZa een monitor uit over
geneesmiddelen in de medisch-specialistische zorg. Deze
monitor geeft onder andere informatie over de
toegankelijkheid van ‘dure geneesmiddelen’.

t
in
SAMENVATTEND RAPPORT ZORGVERZEKERINGSWET 2017/ 2018 │ 15

*
1
2
3
4
5
6

Uit de monitor van december 2017 blijkt niet dat
patiënten die wel recht hebben op een geneesmiddel dit
niet kunnen krijgen. Wij blijven actief monitoren of er
problemen ontstaan in de toegankelijkheid van dure
geneesmiddelen. Mocht uit signalen of onze onderzoeken
blijken dat patiënten niet de medicijnen krijgen die zij
nodig hebben, dan zullen wij passende maatregelen
nemen. Patiënten of hun naasten, zorgaanbieders en
zorgverzekeraars vragen wij signalen over de
toegankelijkheid van dure medicijnen bij ons te melden.

Er is ook ruimte voor verbetering. Zorgverzekeraars en
zorgaanbieders besteden in de contracten voor
wijkverpleging bijvoorbeeld nog niet genoeg aandacht
aan de aard en de ernst van de zorgvraag van mensen
die thuis zorg nodig hebben. In de tarieven en
volumeafspraken houden ze daarnaast onvoldoende
rekening met de steeds complexer wordende zorgvragen.
Zorgverzekeraars baseren hun tarieven op gegevens uit
het verleden. Zorgaanbieders bieden zorgverzekeraars op
hun beurt te weinig inzicht in de zorg die zij leveren.

Toegankelijkheid thuiszorg/wijkverpleging
In het vorige Samenvattend rapport hebben we
aangegeven dat we wilden kijken of verzekeraars
voldoende, tijdige en kwalitatief goede thuiszorg inkopen
en daarmee voldoen aan hun zorgplicht.

Uit ons onderzoek blijkt daarnaast dat steeds meer
zorgaanbieders van wijkverpleging bewust geen contract
afsluiten met één of meer zorgverzekeraars. Wij vinden
dit geen goede ontwikkeling.

In de monitor contractering wijkverpleging (april 2018)
signaleerden we dat in dit contracteerproces veel goed
gaat. Het is belangrijk dat zorgverzekeraars en
zorgaanbieders samen afspraken maken. Zo krijgt de
patiënt uiteindelijk betere zorg.

Wij vinden dat contracteren moet lonen voor zowel
zorgaanbieder als zorgverzekeraar. Daarom bekijken we
de mogelijkheden om met onze regelgeving en ons
toezicht het afsluiten van contracten te stimuleren. Wij
werken daarnaast aan een nieuw bekostigingssysteem
voor de wijkverpleging dat tot inzicht en passende
tarieven moet leiden.

t
in
SAMENVATTEND RAPPORT ZORGVERZEKERINGSWET 2017/ 2018 │ 16

*
1
2
3
4
5
6

Zorgverzekeraars maken budgetafspraken met
zorgaanbieders. Als het budget gedurende het jaar op raakt,
moeten zij opnieuw in gesprek om nieuwe afspraken te
maken. We zien dat dit steeds eerder in het jaar gebeurt.
Deze bijcontractering loopt niet altijd even soepel. Wij denken
dat zorgverzekeraars en zorgaanbieders dit met goede
afspraken kunnen verbeteren. Wij zien verder dat
zorgverzekeraars en zorgaanbieders in het algemeen nog
meer kunnen doen om voor elkaars vragen bereikbaar te zijn.
Daarmee bieden zij elkaar meer zekerheid in het
contracteerproces.

Faillissement ziekenhuizen
Eind oktober 2018 is het faillissement van MC Slotervaart en
MC IJsselmeerziekenhuizen uitgesproken. De NZa heeft
samen met andere partijen (curatoren, IGJ, zorgverzekeraars,
VWS, ontvangende zorgaanbieders, gemeentes) maatregelen
genomen om de continuïteit van zorg voor patiënten van de
beide ziekenhuizen te borgen.
In het kader van het toezicht op de uitvoering van de
zorgplicht door de zorgverzekeraar betekende dit dat de NZa
heeft gemonitord of zorgverzekeraars voldoende deden om de
tijdige toegang tot passende zorg voor patiënten van beide
ziekenhuizen te borgen.
Naar aanleiding van de faillissementen heeft minister Bruins
de NZa gevraagd te onderzoeken of op korte termijn een
faillissement dreigt voor andere ziekenhuizen. Dit onderzoek
is begin januari 2019 afgerond.
Uitkomst van het onderzoek is dat op basis van de financiële
verslaggeving en gesprekken met zorgverzekeraars niet te
verwachten is dat op korte termijn opnieuw een ziekenhuis
failliet zal gaan. Evenwel is niet uit te sluiten, vanwege de
ontwikkelingen in het zorglandschap, dat naar de toekomst
toe vaker zorg wordt afgebouwd in ziekenhuizen en
ziekenhuizen worden gesloten.

t
in
SAMENVATTEND RAPPORT ZORGVERZEKERINGSWET 2017/ 2018 │ 17

*
1
2
3
4
5
6

Wachttijden en bemiddeling
Vanuit hun zorgplicht moeten zorgverzekeraars zorgen voor
tijdige zorg (bij aanspraken in natura). Zij moeten erop letten
dat de Treeknormen (en andere geldende tijdigheidsnormen)
niet worden overschreden. In een aantal zorgsectoren blijkt
dat het soms te lang duurt voordat iemand de zorg krijgt die
nodig is en waar hij of zij recht op heeft.
Verder weten te weinig mensen dat hun zorgverzekeraar bij
te lange wachttijden desgevraagd voor hen moet bemiddelen
en hen naar een andere zorgaanbieder kan doorverwijzen die
wel op tijd plek heeft. Er is ook te weinig inzicht in hoe lang
de wachttijden zijn bij zorgaanbieders in de verschillende
sectoren en wat hiervan de oorzaak is.
Zorgverzekeraars kunnen het echter niet alleen oplossen. Ook
andere partijen, zoals zorgaanbieders en
consumentenorganisaties, moeten een bijdrage leveren aan
het oplossen van de wachttijdenproblematiek. Hiervoor is het
belangrijk dat partijen (nog beter) gaan samenwerken. Wij
sturen hierop. Daarom hebben we in mei 2017 een Actieplan
wachttijden in de zorg opgesteld.
Wij constateren in een tussenrapportage van medio januari
2018 dat op sommige terreinen vooruitgang is geboekt, maar
dat op andere terreinen nog werk aan de winkel is. Het is
onacceptabel als mensen te lang moeten wachten op de zorg
die zij nodig hebben.

In de rapportage van juli 2018 gaven wij een tussenstand van
alle wachttijdprojecten.
Verder hebben we in 2018 controlebezoeken gebracht aan
alle zorgverzekeraars. Wij constateren dat niet alle
zorgverzekeraars voldoende inspanning leveren om mensen
op tijd de zorg te geven die ze nodig hebben. Wij verwachten
van hen verbetering en zullen voor de zomer van 2019
opnieuw onderzoek doen om vast te stellen of de gewenste
verbeteringen worden gerealiseerd. Bij onvoldoende
verbetering op de punten waarop individuele
zorgverzekeraars nu tekort schieten, zullen wij verdere
stappen zetten.
Wachttijden medisch specialistische zorg
Voor een aantal specialismen in de medisch-specialistische
zorg zijn de wachttijden te lang.
Het is belangrijk dat patiënten, verwijzers (zoals huisartsen)
en zorgverzekeraars inzicht hebben in de actuele wachttijden
in de zorg. Daarom is onze Regeling wachttijden en
wachttijdbemiddeling medisch-specialistische zorg aangepast.
Deze regeling verplicht zorgaanbieders om hun actuele
wachttijden te registreren en te publiceren.

t
in
SAMENVATTEND RAPPORT ZORGVERZEKERINGSWET 2017/ 2018 │

18

*
1
2
3
4
5
6

Daarnaast zijn zorgaanbieders nu ook verplicht om hun
patiënten actief te informeren over (te) lange wachttijden en
ze te wijzen op de mogelijkheid tot wachtlijstbemiddeling door
zorgverzekeraars. We verwachten dat de regeling bijdraagt
aan tijdige zorg voor patiënten.
Ook hebben we de wachttijden bij zelfstandige klinieken in
kaart gebracht door Mediquest ook deze data aan te laten
leveren. Ook zij bieden zorg op terreinen waar de wachttijden
te lang zijn. Door dit inzicht hebben we een beter beeld waar
er wachttijden zijn en wat de toegankelijkheid voor bepaalde
aandoeningen in een regio is. Op basis hiervan kan beter actie
ondernomen worden door zorgaanbieders en
zorgverzekeraars. Bovendien biedt het handvatten voor de
zorgbemiddeling van zorgverzekeraars. Hierdoor kunnen we
de capaciteit van deze klinieken beter inzetten en benutten.
Dit heeft een positief effect op de wachttijden, die hierdoor
mogelijk verder teruglopen.
In november en december van 2017 voerden we gesprekken
met zorgaanbieders, zorgverzekeraars, brancheorganisaties
en patiëntenverenigingen. Deze gesprekken richtten zich op
de problematiek in de regio Noordoost-Nederland. We sturen
daarin aan op het tot stand brengen van
samenwerkingsverbanden. Daarnaast moeten goede
initiatieven in de regio, landelijk worden gedeeld.

t
in
SAMENVATTEND RAPPORT ZORGVERZEKERINGSWET 2017/ 2018 │ 19

*
1
2
3
4
5
6

Onze acties in 2018 in de medisch-specialistische zorg
De voorwaarden die we hebben opgesteld om de wachttijden
terug te dringen, vragen vooral om actie van
zorgverzekeraars en zorgaanbieders. Om dit te stimuleren
hebben we in januari 2018 de volgende acties aangegeven:
• Aanscherpen van het inzicht in de wachttijden.
• Toezicht houden op de naleving van de
transparantieregeling: Aanbieders moeten de gegevens
over de wachttijden in een vast format op de website
publiceren. Met behulp van die overzichten gaan we de
wachttijdinformatie maandelijks automatisch monitoren.
Aanbieders die geen wachttijdgegevens publiceren,
spreken we aan. Waar nodig treffen we passende
maatregelen om naleving te stimuleren.
• Meer bekendheid geven aan wachtlijstbemiddeling door
zorgverzekeraars door bijvoorbeeld filmpjes hierover in
wachtkamers van huisartsen.
• Ervoor zorgen dat waar mogelijk de capaciteit van
zelfstandige klinieken (beter) ingezet en benut wordt: In
gesprekken tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars
wordt gesproken over zorg op de juiste plek. Als een
kliniek voor bepaalde gevallen de juiste plek is, kan dat
zorgen voor minder lange wachttijd voor de patiënt.

•

•

Gesprekken voeren en bijeenkomsten organiseren
allerlei spelers die bij kunnen dragen aan het
terugdringen van wachttijden in de medisch
specialistische zorg: Voor oogheelkunde hebben wij
inmiddels bijeenkomsten georganiseerd die concrete
vervolgacties tot gevolg hebben, bijvoorbeeld
taakherschikking, substitutie (inclusief
kwaliteitswaarborgen) en het verwijsgedrag van
huisartsen.
De voortgang en resultaten van de acties van
zorgverzekeraars en zorgaanbieders monitoren: we
hebben bij zorgverzekeraars gecontroleerd hoe zij de
zorgplicht voor hun verzekerden invullen en ervoor
zorgen dat zij niet te lang hoeven wachten op de zorg
die zij nodig hebben. Alle zorgverzekeraars hebben van
ons een brief ontvangen met verbeterpunten die zij de
komende maanden moeten oppakken.

Patiënten die te lang moeten wachten op zorg, kunnen zich
melden bij ons Meldpunt. Wij kunnen dan gericht actie
ondernemen richting de zorgaanbieder of de zorgverzekeraar.

t
in
SAMENVATTEND RAPPORT ZORGVERZEKERINGSWET 2017/ 2018 │

20

*
1
2
3
4
5
6

Tijdigheid ambulancevervoer
Voor de tijdigheid van ambulancevervoer is de norm dat 95%
van de ambulances binnen 15 minuten ter plaatse moet zijn.
In 2016 bleek dat deze norm de jaren daarvoor niet altijd
werd gehaald. Behalve de aanbieders van ambulancezorg zijn
ook verzekeraars verantwoordelijk voor responstijden van
ambulances, vanwege de zorgplicht voor hun verzekerden.
Ons doel is om de responstijden van ambulances binnen de
95%-norm te krijgen. We blijven dit goed volgen en
publiceren updates hierover.
Zorgverzekeraars leverden samen met de Regionale
Ambulancevoorziening (RAV) verbeterplannen bij ons aan
voor de regio’s waar de responstijd nog niet binnen de norm
was. In 2017 beoordeelden we deze verbeterplannen en
voortgangsrapportages hierover. De nadruk lag hierbij op de
kwaliteit. Ook hebben we gekeken of de genoemde
verbeteringen voldoende vooruitgang hebben geboekt en of
ze leiden tot lagere responstijden. Een aantal
zorgverzekeraars moest na onze beoordeling betere plannen
indienen. Ook voerden we gesprekken met zorgverzekeraars
als de verbeteringen niet leidden tot lagere responstijden. We
gebruikten hiervoor spiegelinformatie van andere regio’s om
zorgverzekeraars te stimuleren om deze goede voorbeelden
te gebruiken.

Zorgverzekeraars geven aan dat in de eerste helft van 2017
in tien regio’s de responstijden zijn gestegen. Een van de
oorzaken hiervoor is dat het aantal ambulanceritten is
toegenomen met 5%. Daarnaast is de krapte op de
arbeidsmarkt een belangrijke oorzaak voor het stijgen van de
responstijden in bepaalde regio’s. Er is meer geld beschikbaar
gesteld voor de RAV’s door het Ministerie van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport om deze oorzaken aan te
pakken. In zeven regio’s zijn de responstijden gedaald.
Eén van de tien regio’s waar de responstijd is gestegen, laat
in 2017 wel een hele snelle stijging in de responstijden zien.
Hier maken wij ons zorgen over. Samen met de Inspectie
Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) doen wij hier onderzoek
naar. Zo hebben we gesprekken gevoerd met
zorgverzekeraars en de RAV.
Na een melding van zorgverzekeraars over de
verslechtering van de responstijden van ambulances in de
regio Rotterdam-Rijnmond, stelden de IGJ en de NZa een
onderzoek in. Een van de oorzaken van de hoge
responstijden is een tekort aan ambulancepersoneel. Dat
is een landelijk probleem dat in de Randstad nog sterker
speelt. AmbulanceZorg Rotterdam-Rijnmond (AZRR) zet in
op een versterkte werving van personeel, maar heeft
moeite het personeel te behouden.
De AZRR moet verbetermaatregelen nemen om ervoor te
zorgen dat op korte termijn een structurele daling inzet
van de responstijdentijden bij spoedritten. De inspectie zal
hierop toezien en indien nodig verder ingrijpen. Ook de
NZa zal de ambulancezorg in de regio RotterdamRijnmond de komende periode intensief blijven volgen.

t
in
SAMENVATTEND RAPPORT ZORGVERZEKERINGSWET 2017/ 2018 │

21

*
1
2
3
4
5
6

Onze acties in 2018 in de ambulancezorg
De voorwaarden die we hebben opgesteld om de
responstijden van ambulances terug te dringen, vragen
vooral om actie van zorgverzekeraars en de RAV’s.

•

Om dit te stimuleren hebben we in januari 2018 de volgende
acties aangegeven:
• Intensiever toezicht houden op regio’s die een stijging in
de responstijden laten zien: wij hebben onze
toezichtaanpak aangepast. Door te differentiëren naar de
verschillende regio’s houden we toezicht op maat. Hoe
beter regio’s presteren, hoe meer afstand we houden. En
omgekeerd: hoe slechter de prestaties, hoe intensiever
ons toezicht.
• De resultaten uit onze onderzoeken met de IGJ zo snel
mogelijk omzetten naar een aanpak om de responstijden
te verbeteren: naar aanleiding van oplopende
responstijden en andere signalen, startten we afgelopen
maanden samen met de IGJ een onderzoek naar een
specifieke regio. In augustus 2018 publiceerden we onze
bevindingen.

•

•

Een bijeenkomst organiseren in het eerste kwartaal van
2018. Een gesprek met zorgverzekeraars en RAV’s over de
resultaten van hun verbeterplannen, de knelpunten en
samen kijken naar mogelijke oplossingen. In maart
organiseerden we een bijeenkomst met alle
zorgverzekeraars. De bijeenkomst was een succes. Een
mooi resultaat is dat partijen werken aan een database
waarin alle good practices worden gebundeld en
beschikbaar gesteld.
Zorgverzekeraars en RAV’s stimuleren om
‘spiegelinformatie’ te gebruiken en best practices te delen
en in te zetten. De zorgverzekeraars werken inmiddels met
een format dat zij samen met de NZa hebben opgesteld.
Daarnaast is er meer en beter overleg tussen de
zorgverzekeraars onderling en met de ambulancediensten.

t
in
SAMENVATTEND RAPPORT ZORGVERZEKERINGSWET 2017 /2018 │ 22

*
1
2
3
4
5
6

Wachttijden wijkverpleging
Er is steeds meer vraag naar wijkverpleegkundige zorg. Door
een optelsom van faillissementen van thuiszorgaanbieders,
personeelstekorten én patiëntenstops - vanwege het
vroegtijdig bereiken van omzetplafonds - staat het aanbod
van wijkverpleegkundige zorg onder druk. Wij onderzoeken of
mensen hierdoor onvoldoende of te laat wijkverpleging
ontvangen.
Voor casemanagement dementie, een vorm van
wijkverpleging, zijn ook wachtlijsten ontstaan. De NZa vindt
het van belang dat die wachtlijsten worden opgelost en heeft
daarom het toezicht op de wachtlijstaanpak geïntensiveerd.
Ons doel is om de wachttijden in de wijkverpleging terug te
dringen. In 2018 publiceerden we tussenrapportages
hierover. In maart 2019 brachten we een samenvattend
rapport uit naar de aanpak van wachttijden door
zorgverzekeraars.

We hebben onderzoek gedaan naar de risico’s en problemen
in de toegankelijkheid van wijkverpleegkundige zorg.
Daarnaast monitoren we het contracteerproces voor
wijkverpleging in het algemeen, en meer specifiek voor
casemanagement dementie.

Via een meldactie hebben we mensen opgeroepen om zich te
melden bij ons wanneer ze werden geconfronteerd met lange
wachttijden voor casemanagement dementie. We hebben de
melders verder geholpen door ze te wijzen op
zorgbemiddeling en in een aantal gevallen contact op te
nemen met hun zorgverzekeraar. Vervolgens hebben we
gecontroleerd of deze mensen zijn bemiddeld naar zorg, en
dat was het geval.
Voor casemanagement dementie hebben we gesprekken
gevoerd met zorgaanbieders en zorgverzekeraars in de regio’s
waar sprake is van lange wachttijden. We hebben deze
partijen aangesproken op hun rol bij het terugdringen van de
wachttijden. Als gevolg hebben zorgverzekeraars in
verschillende regio’s financiële middelen beschikbaar gesteld.
Hierdoor kunnen zorgaanbieders de capaciteit voor
casemanagement dementie uitbreiden.
We hebben ervoor gezorgd dat cliëntstops geen negatieve
gevolgen hebben gehad voor de toegankelijkheid van
wijkverpleging. Dit hebben we gedaan door gesprekken te
voeren met thuiszorgorganisaties en zorgverzekeraars.

t
in
SAMENVATTEND RAPPORT ZORGVERZEKERINGSWET 2017/ 2018 │

23

*
1
2
3
4
5
6

Onze acties in 2018 in de wijkverpleging
De voorwaarden die we hebben gesteld om de wachttijden
terug te dringen, vragen vooral actie van zorgverzekeraars,
zorgaanbieders en regio’s. Om dit te stimuleren ondernemen
we in 2018 de volgende acties:
• Een regeling opstellen voor casemanagement dementie
waarin we wachtlijst- en wachttijdregistratie verplichten.
Die Regeling transparantie zorgaanbieders
casemanagement dementie is per 1 december 2018 van
kracht.
• De contractering van wijkverpleging door zorgverzekeraars
monitoren: uit de monitor contractering wijkverpleging
komt naar voren dat er veel goed gaat in de contractering,
maar dat er ruimte is voor verbetering.
• Meer bekendheid geven aan wachtlijstbemiddeling door
zorgverzekeraars.
• Onze bevindingen delen in het eerste kwartaal van 2018
over de risico’s en mogelijke problematiek in de
toegankelijkheid van wijkverpleegkundige zorg: we zien
dat in de zes probleemregio’s dat het aantal mensen dat
langer moet wachten dan de Treeknorm daalt. De door
aanbieders en zorgverzekeraars ondernomen acties naar
aanleiding van onze gesprekken met hen gesprekken
werpen daarmee hun vruchten af.
• Een aanpak opstellen om het inzicht te vergroten in de
lengte van wachtlijsten en wachttijden. Hieronder valt
bijvoorbeeld het starten van een meldactie om hier via
huisartsen en ziekenhuizen beter zicht op te krijgen: in
plaats hiervan hebben we extern onderzoek laten doen
naar de wachttijden voor wijkverpleging.

Daarnaast kunnen patiënten die te lang moeten wachten op
zorg, zich melden bij ons Meldpunt. Wij kunnen dan gericht
actie ondernemen richting de zorgaanbieder of verzekeraar.
Wachttijden ggz
De wachttijden in de geestelijke gezondheidszorg (ggz) zijn
met name te lang voor de diagnoses autisme,
persoonlijkheidsstoornissen, trauma en licht verstandelijke
beperking in combinatie met ggz-problematiek. In onze
Marktscan ggz 2016 beschrijven we deze
wachttijdenproblematiek.
Omdat het belangrijk is dat patiënten, verwijzers (zoals
huisartsen) en zorgverzekeraars inzicht hebben in de actuele
wachttijden in de zorg, is onze Transparantieregeling
zorgaanbieders ggz aangepast. Deze transparantieregeling
verplicht ggz-aanbieders om per 1 januari 2018 hun
wachttijdgegevens centraal aan te leveren bij Vektis. Zo
ontstaat er een actueel overzicht van de wachttijden. We
verwachten dat de transparantieregeling bijdraagt aan meer
inzicht in de actuele wachttijden én aan tijdige zorg voor
patiënten. Zorgverzekeraars, zorgaanbieders en de overheid
kunnen hier dan op sturen.

SAMENVATTEND RAPPORT ZORGVERZEKERINGSWET 2017/ 2018 │ 24

t
in

*
1
2
3
4
5
6

Om de wachttijden in de ggz terug te dringen zijn er
verschillende initiatieven opgezet. Zo zijn er landelijke
afspraken gemaakt voor de aanpak van wachttijden in de ggz
(hierna: landelijke afspraken ggz) en hebben wij een
Actieplan wachttijden in de zorg opgesteld.
Wij monitoren zorgvuldig de voortgang van de landelijke
afspraken ggz. Samen met onze acties voor de ggz, die
volgen uit ons Actieplan wachttijden in de zorg, vormen de
landelijke afspraken de acties voor de integrale aanpak van te
lange wachttijden in de ggz.
In de tussenstand uit april 2018 constateerden wij dat de
wachttijden voor de behandeling van een aantal stoornissen
zoals autisme, persoonlijkheidsstoornissen en
angststoornissen nog altijd boven de norm van 14 weken zijn.
Middels een informatiekaart gaven we in april en december
2018 inzicht in de wachttijden ggz.
De NZa heeft bij alle zorgverzekeraars controles uitgevoerd
naar wat zij doen om te zorgen dat hun verzekerden tijdig
passende ggz-zorg krijgen.

In december 2018 constateerde de NZa opnieuw dat de
wachttijden in de ggz lang zijn en voor sommige diagnoses te
lang.
Zorgverzekeraars hebben een zorgplicht voor hun
verzekerden. Dit betekent dat zij ervoor moeten zorgen dat
mensen die bij hen een zorgverzekering hebben afgesloten op
tijd de zorg krijgen die zij nodig hebben.
We zijn bij verzekeraars op controlebezoek geweest om na te
gaan of zij alles doen wat in hun macht ligt om de wachttijden
te verkorten.
In maart 2019 hebben we onze rapportage gepubliceerd.
We constateren dat niet alle zorgverzekeraars zich voldoende
inspannen om ervoor te zorgen dat hun verzekerden op tijd
de juiste zorg krijgen.
Wij verwachten van hen verbetering en zullen voor de zomer
opnieuw onderzoek doen om vast te stellen of de gewenste
verbeteringen worden gerealiseerd.

Op 17 juli 2018 publiceerde de NZa haar eindrapportage
landelijke afspraken wachttijden in de ggz. Daarin gaven we
aan dat de wachttijden in de ggz nog steeds te hoog waren.
Het was niet gelukt om de wachttijden per 1 juli 2018 onder
de Treeknorm te brengen.

t
in
SAMENVATTEND RAPPORT ZORGVERZEKERINGSWET 2017/ 2018 │

25

*
1
2
3
4
5

We hebben gesprekken gevoerd met ggz-aanbieders over hun
ervaringen in de contractering met zorgverzekeraars. Ook is
de zorginkoop onderwerp van gesprek geweest met
zorgverzekeraars. Met informatie uit deze gesprekken hebben
we een aantal succesfactoren voor contractering opgesteld. Al
deze factoren hebben een positieve invloed op de relatie
zorginkoop/contractering én het voldoen aan de zorgplicht
van de zorgverzekeraars. Zorgverzekeraars en
zorgaanbieders moeten zich inzetten om deze factoren in te
vullen.

Via een meldactie hebben we mensen opgeroepen zich te
melden bij ons wanneer ze werden geconfronteerd met lange
wachttijden in de ggz. We hebben de ruim 100 melders
verder geholpen door ze wijzen op zorgbemiddeling en in een
aantal gevallen contact op te nemen met hun
zorgverzekeraar. Een deel van de melders kon hierdoor
sneller zorg ontvangen. Bij een ander deel bleek dit moeilijk
te zijn, wat de urgentie van de wachttijden in de ggz
onderstreept en meer inzicht geeft in de knelpunten.

Ook hebben we in het geval van (dreigende) patiëntenstops
gesprekken gevoerd met de betreffende ggz-aanbieder en
zorgverzekeraars. Dit om te voorkomen dat het daadwerkelijk
resulteerde in een patiëntenstop. Een voorbeeld hiervan is de
(dreigende) patiëntenstop bij Emergis, een grote ggzaanbieder in Zeeland. Door ons ingrijpen bleven mensen in de
provincie Zeeland bij Emergis verzekerd van zorg.

6

t
in
SAMENVATTEND RAPPORT ZORGVERZEKERINGSWET 2017/ 2018 │ 26

*
1
2
3
4
5
6

Onze acties in 2018 in de ggz
De voorwaarden die we hebben gesteld om de wachttijden
terug te dringen, vragen vooral actie van zorgverzekeraars en
zorgaanbieders. Om dit te stimuleren hebben we in januari
2018 de volgende acties aangegeven:
• Toezicht houden op de naleving van de
transparantieregeling: we hebben geïnventariseerd welke
barrières zorgaanbieders ervaren om de wachttijden aan te
leveren en zetten passende vervolgacties in om de
aanlevering te verbeteren. Waar nodig zijn we tot
handhaving overgegaan.
• Meer bekendheid geven aan wachtlijstbemiddeling door
zorgverzekeraars door bijvoorbeeld filmpjes hierover in
wachtkamers van huisartsen.
• Een volgende fase ingaan van het toezicht op de
zorgverzekeraars: we zijn bij alle zorgverzekeraars langs
gegaan om de resultaten van de geplande activiteiten om
de wachttijden tegen te gaan te bespreken. De uitkomsten
zijn gepubliceerd in maart 2019.

•

•

•

De gevonden goede voorbeelden in het contracteerproces
verder uitwerken en uitdragen: we hebben een aantal good
practices in het contracteerproces geanalyseerd. Die
hebben we gedeeld met branchepartijen, zodat zij die
kunnen doorgeven aan hun achterban. Daarnaast hebben
we de best practices gepresenteerd op het landelijke
congres op 12 april 2018 over de wachttijden in de ggz.
Onderzoeken of door omzetplafonds bij vrijgevestigden
capaciteit onbenut blijft: we hebben onderzoek gedaan
naar de relatie tussen omzetplafonds bij vrijgevestigde
ggz-aanbieders en de wachttijden en daaruit blijkt dat
capaciteit onbenut blijft. De totale omvang van het effect is
beperkt, maar betekent toch dat tientallen patiënten
onnodig lang wachten op de juiste zorg. Als verzekeraars
sneller bijcontracteren kunnen deze patiënten bij
vrijgevestigde ggz-aanbieders terecht.
De landelijke afspraken aanpak wachttijden ggz intensief
blijven monitoren: we hebben de landelijke afspraken
aanpak wachttijden gemonitord hetgeen heeft geresulteerd
in een uitgebreide rapportage.

t
in
SAMENVATTEND RAPPORT ZORGVERZEKERINGSWET 2017/ 2018 │ 27

*
1
2
3
4
5
6

Wachtlijstbemiddeling
Bij al onze acties staat ook het punt meer bekendheid geven
aan wachtlijstbemiddeling genoemd. Wij zien namelijk dat
burgers meer gebruik kunnen maken van
wachtlijstbemiddeling. In voorkomende gevallen kan dit er
aan bijdragen dat iemand ergens anders sneller geholpen
wordt dan bij zijn voorkeursaanbieder. Bovendien blijkt uit
onderzoek dat veel burgers niet weten dat ze recht hebben op
wachtlijstbemiddeling.
Voor het terugdringen van de wachttijden in de zorg is het
noodzakelijk dat burgers weten wat hun rechten zijn wanneer
zij te lang moeten wachten en dat zij hier zelf actie kunnen
nemen.
De NZa heeft maatregelen getroffen zodat zorgverzekeraars
en zorgaanbieders burgers beter informeren over
zorgbemiddeling. In de regeling Informatieverstrekking voor
zorgverzekeraars hebben we verplichtingen daarvoor
vastgesteld. Voor ggz-aanbieders hebben we deze
verplichtingen vastgelegd in de Transparantieregeling
zorgaanbieders ggz.
De NZa heeft daarnaast onderzoek laten doen naar de
informatiepositie van de burger, met name op het punt van
zorgbemiddeling. Hieruit is een advies gekomen met een
pakket aan maatregelen om de burger te informeren over en
te activeren voor wachtlijstbemiddeling.

Het advies is gericht op het genereren van bekendheid met de
mogelijkheid tot wachtlijstbemiddeling, het bieden van
laagdrempelige informatie over wachtlijstbemiddeling (over
het wat, voor wie, hoe en met hulp van wie) en het
informeren en faciliteren van zorgverleners. Dit kan door
middel van bijvoorbeeld een website, folders en posters.
Video wachttijdbemiddeling
De NZa heeft een informatieve video over wachttijden in de
zorg laten maken, waarin helder is weergegeven wat de
rechten van burgers zijn als ze lang op zorg moeten wachten.
Om te zorgen dat burgers ook makkelijk toegang hebben tot
de informatie in de video, hebben we de grootste aanbieder
(2500 praktijken) van wachtkamerschermen bij huisartsen
bereid gevonden om deze video in hun assortiment op te
nemen. Medio december was het gedownload voor 217
schermen in huisartsenpraktijken.
Daarnaast is de video op de site van de Rijksoverheid
geplaatst en onder de aandacht gebracht van ZN, die de
verzekeraars erover heeft geïnformeerd. Daarnaast hebben
we het ook bij de communicatieafdeling van de
zorgverzekeraars onder de aandacht gebracht.

t
in
SAMENVATTEND RAPPORT ZORGVERZEKERINGSWET 2017/ 2018 │

28

*

3. Proces zorginkoop

1

Om aan de zorgplicht te voldoen, kopen
zorgverzekeraars zorg in voor hun verzekerden en
maken daarvoor afspraken met zorgaanbieders. Die
afspraken gaan over de te leveren zorg en de prijs en
kwaliteit daarvan.

De regels ondersteunen alleen het proces voor de
zorginkoop. Bij inhoudelijke geschillen over de contracten
kunnen zorgaanbieders en zorgverzekeraars zich wenden
tot het Nederlands Arbitrage Instituut of de burgerlijke
rechter.

Wij schrijven niet voor welke afspraken zorgaanbieders en
zorgverzekeraars moeten maken. De NZa maakt als dat
nodig is wel regels voor hoe het proces van de zorginkoop
moet verlopen.
Zo zijn zorgverzekeraars verplicht om uiterlijk op 1 april
van jaar t de criteria voor de zorginkoop voor het
komende jaar (t+1) bekend te maken. Hiermee begint
voor de zorgverzekeraar dus eigenlijk de jaarcyclus.
Zorgverzekeraars zijn niet verplicht om met alle
bestaande zorgaanbieders contracten af te sluiten.

Aanpassingen in de regeling
Transparantie zorginkoopproces Zvw
In 2017 is de regeling geëvalueerd en aangevuld. Op 1
januari 2018 is de nieuwe versie van de regeling in werking
getreden. De NZa heeft drie wijzigingen doorgevoerd. Zo
moeten zorgverzekeraars aan het inkoopbeleid een overzicht
toevoegen van de inhoudelijke wijzigingen ten opzichte van
het inkoopbeleid van het jaar daarvoor.

2

3
4
5
6

Transparantie zorginkoopproces
De regels over het proces staan in de Regeling
transparantie zorginkoopproces Zvw (TH/NR-011).
Het doel van deze regeling is de transparantie van het
zorginkoopproces tussen zorgaanbieders en
zorgverzekeraars te vergroten, niet om zorgaanbieders of
zorgverzekeraars te verplichten om contracten af te
sluiten.

Daarnaast verplicht de regeling dat zorgverzekeraars en
zorgaanbieders tijdig en duidelijk een reactie geven op
elkaars vragen. Ook krijgen partijen een minimale termijn van
vier weken om het eerste voorstel te bestuderen, als daar
geen andere afspraken over zijn.

t
in
SAMENVATTEND RAPPORT ZORGVERZEKERINGSWET 2017/ 2018 │

29

*
1
2

3
4
5
6

Toezicht op naleving
Transprantieregeling zorginkoopproces Zvw
De NZa ziet toe op naleving van de regeling en kan
daartoe, indien nodig, handhavend optreden. Met de
regeling wordt het proces van de zorginkoop voor een
deel gereguleerd.

De NZa ontving een aantal handhavingsverzoeken op het
gebied van het contracteerproces. Eén van deze
handhavingsverzoeken heeft eind 2017 geleid tot een boete
voor een zorgverzekeraar. De betreffende verzekeraar had
wijzigingen in zijn inkoopbeleid niet tijdig en niet op de juiste
manier kenbaar gemaakt. Dit is in strijd met de regeling.

Uiterlijk 1 april moeten de zorgverzekeraars hun
inkoopbeleid bekendmaken voor het volgende
kalenderjaar. Zo hebben zorgaanbieders aan de start van
het zorginkoopproces duidelijkheid over de manier waarop
het zorginkoopproces zal verlopen.

Daarnaast onderzoekt de NZa signalen, meldingen of klachten
die ze ontvangt over het contracteerproces. Zodra een
melding wordt ontvangen, gaan we na of er daadwerkelijk
sprake is van een probleem. Zo ja, dan wordt onderzocht of
het probleem vaker voorkomt, de regels worden overtreden
en hoe ernstig het is. Dan wordt bekeken hoe het probleem
opgelost kan worden.

Naast het tijdig publiceren moet het inkoopbeleid ook aan
een aantal voorwaarden voldoen. In het inkoopbeleid
moeten bijvoorbeeld de minimumeisen en de planning
opgenomen worden. De NZa controleert elk jaar of het
inkoopbeleid van de verzekeraars ten minste de vereiste
informatie bevat. We wijzen zorgverzekeraars op
eventuele fouten en vragen verzekeraars deze aan te
passen.
In 2017 en 2018 hebben alle zorgverzekeraars hun
inkoopbeleid voor 1 april gepubliceerd. Wel moest een
aantal zorgverzekeraars nog wat kleine zaken
verduidelijken. Dit hebben ze inmiddels allemaal gedaan.

Waar het kan, komt de NZa in actie. Bijvoorbeeld door
opheldering te vragen bij een zorgaanbieder. Of door een
zorgverzekeraar te vragen zijn website aan te passen. Dit
gebeurt regelmatig gedurende de looptijd van het
contracteerproces.
We ontvingen een klacht over een zorgverzekeraar die zich
niet aan de regels voor de zorginkoop zou houden. Het
inkoopbeleid van deze verzekeraar zou de verschillende fasen
van de zorginkoop niet beschrijven. Ook zouden de termijnen
niet duidelijk zijn waarbinnen zorgaanbieders moeten
reageren. Deze klacht is nog in onderzoek.

t
in
SAMENVATTEND RAPPORT ZORGVERZEKERINGSWET 2017/ 2018 │

30

*
1
2

3
4
5
6

We hebben in de 2e helft van 2018 veel meldingen van
zorgaanbieders binnen gekregen over contractering.
Zorgaanbieders kunnen zich bij ons melden als zij
vermoeden dat zorgverzekeraars zich niet aan de
contracteerprocesregels houden bij de inkoop van zorg.
Het merendeel van de meldingen ging over de
contractering in de huisartsenzorg en de paramedische
zorg (fysiotherapie, logopedie, diëtetiek en ergotherapie
orthopedische zorg) en hulpmiddelen.
We ontvingen veel meldingen over de inhoud van
contracten. In de meeste gevallen vroegen
zorgaanbieders ons om in te grijpen of om een standpunt
in te nemen.
Ons toezicht beperkt zich echter tot het proces van
contractering tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders
en wij bemiddelen niet bij de totstandkoming van de
inhoud van contracten. Zorgaanbieders die klachten
hebben over de inhoud van het contract kunnen hun
geschil voorleggen aan het Nederlands Arbitrage Instituut.

Het contracteerproces in de eerstelijn en in de medischspecialistische zorg
Zowel voor de zorginkoop van 2017 als voor 2018 heeft
de NZa het contracteerproces in de eerstelijn en in de
medisch-specialistische zorg gemonitord.
Voor de eerstelijn is dit gedaan door op een aantal
momenten in het contracteerproces gesprekken te voeren
met een aantal branchepartijen. In 2017 heeft de NZa
daarnaast ook gesprekken gevoerd met de grote
zorgverzekeraars.
Voor de tweedelijn is door middel van vragenlijsten het
contracteerproces gemonitord. Op drie momenten in het
contracteerproces zijn aan de zorgverzekeraars,
ziekenhuizen (ook categorale instellingen) en zelfstandig
behandelcentra (zbc’s) vragenlijsten verstuurd. De
resultaten van de verschillende metingen zijn gedeeld met
de branchepartijen en VWS.

Ook publiceerden we een monitor over het
contracteerproces in de medisch-specialistische zorg voor
het jaar 2017.

t
in
SAMENVATTEND RAPPORT ZORGVERZEKERINGSWET 2017/ 2018 │

31

*
1
2
3
4
5
6

4. Polisaanbod
Wie in Nederland woont of werkt, is verplicht om
een zorgverzekering (basisverzekering) af te sluiten.
Als een verzekerde een zorgaanbieder nodig heeft,
zijn er twee mogelijkheden. Hij zoekt zelf een
aanbieder en laat de kosten vergoeden door de
verzekeraar, of hij gebruikt zorg bij een
gecontracteerde zorgaanbieder. De zorgverzekeraar
kiest of hij de eerste optie aanbiedt (restitutie), de
tweede (natura) of een combinatie daarvan.
Zorgverzekeraars beginnen al vroeg in het jaar met hun
polisvoorwaarden voor het volgende kalenderjaar.
Wijzigingen in bestaande polissen of nieuwe polissen
kunnen zij ruim van tevoren ter beoordeling aan ons
voorleggen. In 2017 toetsen wij dan ook al de polissen
voor 2018.
Modelovereenkomsten/polisvoorwaarden
De zorgverzekeraar legt de voorwaarden van de
basisverzekering vast in een ‘modelovereenkomst’: een
model van de polis die hij aanbiedt en wil afsluiten met
zijn verzekerden.

Zorgverzekeraars moeten al hun modelovereenkomsten
naar de NZa sturen voordat zij ze op de markt brengen.
Artikel 25 van de Zvw regelt namelijk dat
zorgverzekeraars het voornemen om een zorgverzekering
aan te bieden of te wijzigen bij ons moeten melden.
Wijzigingen in de overeenkomsten toetsen wij alleen op
verzoek van de zorgverzekeraar. Daarbij kijken we steeds
of deze wijzigingen in overeenstemming zijn met de Zvw.
In 2017 hebben alle tien zorgverzekeringsconcerns een of
meer verzoeken om een bestuurlijk rechtsoordeel aan ons
voorgelegd. In totaal heeft de NZa voor polisjaar 2018 14
verzoeken om een bestuurlijk rechtsoordeel ontvangen.
Er zijn vanaf 2019 11 zorgverzekeringsconcerns. 10
concerns hebben een of meer verzoeken om een
bestuurlijk rechtsoordeel aan ons voorgelegd. In totaal
heeft de NZa voor 2019 15 verzoeken om een bestuurlijk
rechtsoordeel ontvangen.
Zorgverzekeraars passen de modelovereenkomsten aan
als wij nog opmerkingen hebben. Hierdoor komen
correcte modelovereenkomsten op de markt.

t
in
SAMENVATTEND RAPPORT ZORGVERZEKERINGSWET 2017/ 2018 │

32

*
1
2
3
4
5
6

Uitkomsten toetsing modelovereenkomsten
polisjaar 2018
We onderzochten alle modelovereenkomsten die in 2018
op de markt zijn op de correcte naleving van de regels
rondom het PGB. Hieruit is gebleken dat diverse
zorgverzekeraars de nieuwe regelgeving nog niet goed in
hun reglementen hadden verwerkt. De NZa heeft de
zorgverzekeraars hier op aangesproken.

Halverwege 2017 heeft IZZ haar naam gewijzigd naar VGZ
voor de zorg N.V.

Bijzonderheden polissen 2018
In 2018 is er voor het eerst sinds de invoering van de
Zorgverzekeringswet in 2006, een nieuwe
zorgverzekeraar gestart. Het betreft IptiQ. Deze
verzekeraar heeft een vergunning verkregen in
Luxemburg en mag op basis daarvan ook op de
Nederlandse markt verzekeringen, waaronder
zorgverzekeringen, aanbieden.

In 2015 waren er nog 71 modelovereenkomsten voor 2018
zijn dat er 55. Daarmee zitten we anno 2018 weer op een
vergelijkbaar niveau als bij de introductie van de Zvw in 2006
(toen 56 modelovereenkomsten).

De portefeuille van de volmacht CAK-groep is met ingang
van 2018 ondergebracht bij IptiQ en niet meer bij VGZ.
Zij bieden een naturapolis aan onder de naam ‘Ruime
keuze’, via de labels Besured, National Academic en
Promovendum.

Tenslotte is De Friesland eind 2017 gefuseerd met Achmea
Zorgverzekeringen N.V. Ook heeft De Friesland per 1 januari
2018 haar Kiemerportefeuille van de markt gehaald. Het
aantal modelovereenkomsten is daarmee weer verder
gedaald.

Tabel Overzicht modelovereenkomsten 2018
Soort
modelovereenkomst
Restitutie
Combinatie
Natura
Totaal

2017

2018

21
5
32
58

20
4
31
55

Daarnaast is er door Interpolis/Avéro een nieuwe
naturaverzekering op de markt gebracht. Deze polis heet
Zorgcompact.
In de loop van 2017 is N.V. VGZ Cares gefuseerd met
VGZ. De modelovereenkomsten van Cares zijn van de
markt gehaald per 2018. Onder deze polissen viel onder
meer de portefeuille van de CAK-groep.

t
in
SAMENVATTEND RAPPORT ZORGVERZEKERINGSWET 2017/ 2018 │

33

*
1
2
3
4
5
6

Uitkomsten toetsing modelovereenkomsten
polisjaar 2019
Voor polisjaar 2019 is er, voor de tweede keer sinds de
invoering van de Zorgverzekeringswet in 2006, een
nieuwe zorgverzekeraar toegetreden tot de
zorgverzekeringsmarkt.
Het betreft Eucare. Deze verzekeraar heeft een
vergunning verkregen in Malta en mag op basis daarvan
ook op de Nederlandse markt verzekeringen, waaronder
zorgverzekeringen, aanbieden. Eucare is risicodrager voor
een volmacht. Voorheen was Avéro-Achmea de
risicodrager. Eucare biedt een natura- en een
restitutieverzekering aan.
We hebben afgelopen jaar geconstateerd dat enkele
zorgverzekeraars wijzigingen in hun polisvoorwaarden
hadden aangebracht en die niet tijdig bij de NZa hebben
overlegd. In een geval zijn polisvoorwaarden met
terugwerkende kracht aangepast. Naar aanleiding hiervan
heeft de NZa een zorgverzekeraar een formele
waarschuwing gegeven.
De NZa vindt het voor de consument van groot belang dat
wijzigingen tijdig worden gepubliceerd en overlegd.
Daarom zal de NZa haar beleid wijzigen en met ingang
van 2019 bij het constateren van een overtreding waar
nodig handhavingsmaatregelen treffen.

Er zijn in 2019 vier nieuwe zorgverzekeringen op de markt
gebracht. Dit betreft de IZZ basisverzekering Bewuzt, de Prolife Principepolis budget en van Eucare de basisverzekering
Natura en de basisverzekering Restitutie.
Er zijn geen zorgverzekeringen van de markt gehaald. Het
aantal modelovereenkomsten is daarmee gestegen naar 59.

Tabel Overzicht modelovereenkomsten 2019
Soort
modelovereenkomst
Restitutie
Combinatie
Natura
Totaal

2018

2019

20
4
31
55

21
4
34
59

Polisaanbod
Verzekeraars moeten burgers goed en duidelijk informeren
over de verschillende verzekeringen die zij aanbieden. Dat
geldt zowel voor de verplichte basisverzekering
(zorgverzekering) als de aanvullende verzekering
(ziektekostenverzekering). Zo kunnen mensen een afgewogen
keuze maken.

t
in
SAMENVATTEND RAPPORT ZORGVERZEKERINGSWET 2017/ 2018 │ 34

*
1
2
3
4
5
6

Onderzoek transparantieverplichting collectieve
zorgverzekeringen
Per 1 november 2017 hebben we in de Regeling
informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars aan
consumenten een nieuwe transparantieverplichting over
collectiviteiten opgenomen. Zorgverzekeraars moeten op
hun website informatie geven over collectiviteiten.
Daarnaast moeten zij er voor zorgen dat een collectiviteit,
zoals een werkgever, belangenorganisatie of
sportvereniging, informatie geeft aan consumenten over
welke modelovereenkomst van welke zorgverzekeraar er
wordt aangeboden en wat de eventuele verschillen zijn
tussen de modelovereenkomst van de zorgverzekeraar en
de modelovereenkomst met collectiviteitskorting.
Tijdens de overstapperiode 2017/2018 hebben we de
naleving van de nieuwe verplichting gecontroleerd.
Daaruit blijkt dat zorgverzekeraars transparantie over
collectiviteiten op hun agenda hebben staan en dat zij
zich bewust zijn van hun rol. Eigenlijk waren zij hier al
voor de invoering van de nieuwe verplichting mee bezig.
Praktisch komt het er op neer dat zorgverzekeraars een
algemene bepaling over transparantie hebben opgenomen
in de contracten met al hun collectiviteiten. Verder zien
wij dat een enkele zorgverzekeraar zijn afspraken met
een specifiek collectief heeft aangepast wanneer er sprake
is van een nieuw verpakte modelovereenkomst.

We hebben zorgverzekeraars bewust de ruimte gegeven
om zelf invulling te geven aan de informatie die zij op hun
websites verstrekken. We zien dat zorgverzekeraars in de
communicatie op hun eigen websites duidelijk maken om
welke polis het gaat, wat de collectiviteitskorting is en
welke aanvullende producten worden geleverd. Ook
hebben veel websites van zorgverzekeraars een
‘collectiviteitenzoeker’ waarbij je op code of naam van een
collectiviteit kunt zoeken. Af en toe staat er een lijst met
namen van ‘open’ collectiviteiten.
Eigenlijk voldeden zorgverzekeraars al voor de invoering
van artikel 31 aan de verplichtingen zoals gesteld in
artikel 31. Slechts in een enkel geval hebben
zorgverzekeraars aanvullende maatregelen getroffen. Het
is daarom de vraag in hoeverre het nieuwe artikel
bijdraagt aan het doel om het voor verzekerden
eenvoudiger te maken om zorgverzekeringen die via een
collectiviteit worden aangeboden te vergelijken met
polissen die niet via een collectiviteit worden aangeboden.
Transparantieregels lijken niet de oplossing om meer
helderheid te verschaffen in het grote aanbod van
collectiviteiten. Dit is voor de NZa aanleiding om dit jaar
kritisch te kijken naar de meerwaarde van de
transparantiebepaling. Door het grote aantal
collectiviteiten blijft het voor burger echter lastig om
zorgverzekeringen te vergelijken en keuze te maken voor
een zorgverzekering die bij hem past. Vanuit dat oogpunt
blijven wij kritisch op de meerwaarde van collectiviteiten.

SAMENVATTEND RAPPORT ZORGVERZEKERINGSWET 2017/ 2018 │ 35

t
in

*
1
2
3
4
5
6

Nieuwe controles transparantie collectiviteiten
De minister voor Medische Zorg en Sport vroeg ons in zijn
brief van 27 juni 2018 om tijdens het overstapseizoen
2018/2019 intensiever te controleren of verzekeraars
duidelijk aangeven welke achterliggende
modelovereenkomst ten grondslag ligt aan de
collectiviteit. De NZa heeft daarom in het najaar van 2018
opnieuw gecontroleerd of zorgverzekeraars voldoen aan
de transparantieverplichting rondom collectiviteiten. Dit
heeft de NZa gedaan door voor 60 willekeurig
geselecteerde collectiviteiten de informatieverstrekking te
beoordelen.
Zorgverzekeraars voldoen (net zoals vorig jaar) aan de
transparantieverplichting omtrent collectieve
verzekeringen. Daarnaast denken verzekerden over het
algemeen goed te weten of zij een collectieve
zorgverzekering hebben en wat de voordelen zijn.
Onderzoek transparantieverplichting gelijke of nagenoeg
gelijke polissen
Het kan voor verzekerden moeilijk zijn om zich te
oriënteren op de polismarkt. Dit vanwege het grote
aanbod en omdat polissen op vele onderdelen van elkaar
kunnen verschillen.
Een extra obstakel is dat een deel van de polissen die op
het oog lijken te verschillen, inhoudelijk gelijk of
nagenoeg gelijk zijn wat betreft de te verzekeren
prestaties als bedoeld in artikel 11, eerste lid, van de Zvw
en de keuzemogelijkheden tussen aanbieders van zorg of
van overige diensten.

Dit kan ertoe leiden dat (nagenoeg) gelijke polissen
worden aangeboden vanuit één zorgverzekeraar, door
afzonderlijke zorgverzekeraars of door verschillende
zorgverzekeraars die onder hetzelfde concern vallen,
maar dan onder een andere polisnaam of met een eigen
merkbeleving.
De NZa heeft per 1 november 2017 de reikwijdte van de
transparantieverplichting voor gelijke of nagenoeg gelijke
polissen verruimd. De nu geldende bepaling verplicht alle
zorgverzekeraars om op hun website een overzicht te
plaatsen van gelijke of nagenoeg gelijke polissen, die
binnen individuele risicodragers dan wel concernverband
worden aangeboden. Zo willen we een einde maken aan
de onduidelijkheid over (nagenoeg) gelijke polissen. Zo
kan de verzekerde zien welke polissen binnen het concern
nagenoeg gelijk zijn qua inhoud en vervolgens zijn keuze
maken op bijvoorbeeld prijs, aanvullende verzekeringen
of andere voor hem moverende redenen.
Gedurende de overstapperiode 2017/2018 heeft de NZa
de naleving van het nieuwe artikel 30 van de Regeling
informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars aan
consumenten gecontroleerd op de websites van de
verzekeraars. Uit ons onderzoek blijkt dat enkele
zorgverzekeraars niet voldeden aan het voorschrift. Daar
zijn ze op aangesproken, waarna de overzichten alsnog zo
snel mogelijk werden geplaatst. Het (alsnog) plaatsen van
de overzichten op de eigen website komt de
overzichtelijkheid van het aanbod ten goede en daarmee
ook de vergelijkbaarheid van het aanbod.

SAMENVATTEND RAPPORT ZORGVERZEKERINGSWET 2017/ 2018 │36

t
in

*
1

Op verzoek van de Minister voor Medische Zorg en Sport
hebben we in 2018 ook de vindbaarheid en
begrijpelijkheid van deze overzichten onderzocht.

2

Op basis van extern uitgevoerd onderzoek concluderen
wij dat niet alle belangrijke polisinformatie goed vindbaar
is voor respondenten, in het bijzonder onder andere het
overzicht nagenoeg gelijke polissen. Tegelijkertijd zien wij
dat zorgverzekeraars inspanningen verrichten voor het
doorlopend verbeteren van de informatieverstrekking.
Deze inspanningen hebben voor een aantal onderwerpen
nog niet de gewenste verbetering van de vindbaarheid
van polisinformatie opgeleverd. Hoe dit komt, zullen wij in
2019 nader onderzoeken.

3
4
5
6

Advies NZa duiding verschillen tussen polissen
De Minister voor Medische Zorg en Sport heeft bij brief
van 20 maart 2018 twee vragen aan ons gesteld. Ten
eerste om aan te geven wanneer polissen op grond van
de huidige wet- en regelgeving als gelijk of nagenoeg
gelijk kunnen worden beschouwd. Niet alleen voor
polissen van concerns en risicodragers, maar ook van
labels, volmachten en collectiviteiten.
Wij concluderen dat het huidige wettelijke kader zich richt
tot de individuele verzekeraars, niet tot concerns van
verzekeraars.

De varianten van de zorgverzekering die de individuele
verzekeraar aanbiedt, moeten dezelfde premiegrondslag
hebben als deze verzekeringen niet verschillen voor wat
betreft natura of restitutie en de keuzemogelijkheden
tussen aanbieders van zorg of van overige diensten. Elk
verschil op deze twee punten, hoe klein ook, legitimeert
een premieverschil.
De tweede vraag was om een theoretisch kader te
ontwikkelen met kenmerken op basis waarvan polissen
als gelijk of vergelijkbaar kunnen worden beschouwd. We
hebben een theoretische analyse gedaan op basis van drie
typen kenmerken: bedrijfsvoering (exploitatiekosten,
strategie), marketing en distributie (merkbeleving,
reclame-uitingen en distributiekanaal) en
productdifferentiatie (aanspraak, premie en kortingen,
dienstverlening, keuze voor een zorgaanbieder en gericht
op specifieke groepen). Voor alle kenmerken wijst de
analyse uit dat er voor- en nadelen zijn bij het wel of niet
toestaan van premiedifferentiatie. Op basis van onze
theoretische analyse vragen wij ons af in hoeverre het
verminderen van het aantal kenmerken waarop een
zorgverzekeraar met zijn polis kan differentiëren en een
premieverschil kan legitimeren, tot een verbetering van
het keuzeproces voor de verzekerde kan leiden.

t
in
SAMENVATTEND RAPPORT ZORGVERZEKERINGSWET 2017/ 2018 │ 37

*
1
2
3
4
5
6

Op basis van onze theoretische analyse hebben we twee
aanbevelingen gedaan. We raden de minister voor Medisch
Zorg en Sport aan om de mogelijkheden te onderzoeken
om zorgverzekeraars te verbieden binnen een concern
dezelfde polissen aan te bieden voor verschillende prijzen.
We adviseren de minister om te bekijken of de wet op dit
punt moet worden uitgebreid. Daarnaast zijn we kritisch
op de meerwaarde van collectiviteiten. Tegenover
collectiviteitskorting zouden zorginhoudelijke afspraken
moeten staan. Nu zorgen collectiviteiten alleen voor meer
schijnkeuze, waardoor mensen door de bomen het bos
niet meer zien. We roepen zorgverzekeraars op om hier
zelf mee aan de slag te gaan. Verzekeraars hebben de
sleutel, we verwachten dat ze die gebruiken.

Onderzoek naar mogelijke risicoselectie
Risicoselectie definiëren we als ‘acties van verzekerden
en/of verzekeraars die als doel of gevolg hebben dat de
beoogde risicosolidariteit niet volledig wordt gerealiseerd’.
Bijvoorbeeld door ongewenste sturing van of naar een
bepaalde polis.

De afgelopen jaren heeft de NZa onderzoek gedaan naar
risicoselectie. Wij hebben toen geconstateerd dat er sprake
is van een gesegmenteerde markt. Er waren duidelijke
signalen die wezen op selectie, maar we hebben geen
doelbewuste risicoselectie door zorgverzekeraars kunnen
vaststellen.
De NZa rapporteert in de marktscan
Zorgverzekeringsmarkt over haar onderzoeken naar
mogelijke risicoselectie. Op basis van ons onderzoek
constateerden we dat de segmentatie was toegenomen. Er
was sprake van een focus op jonge en gezonde
verzekerden. Daarom zijn in de risicoverevening met
ingang van 2018 enkele kenmerken aangepast, waardoor
wij verwachten dat de prikkel tot selectie af zal nemen.
Op dit moment hebben we geen reden om aan te nemen
dat er sprake is van ongewenste risicoselectie, ook niet bij
verzekerden die bijvoorbeeld intensieve en langdurige ggz
gebruiken.

t
in
SAMENVATTEND RAPPORT ZORGVERZEKERINGSWET 2017/ 2018 │

38

*
1
2
3
4
5
6

In de monitor zorgverzekeringsmarkt die we op 5
november 2018 hebben uitgebracht, hebben we ook
aandacht besteed aan het onderwerp risicoselectie. De
analyses hebben we uitgebreid tot en met het jaar 2016.
Vanaf 2018 zijn in de risicoverevening verbeteringen
doorgevoerd. In de risicoverevening is er een klasse
toegevoegd voor gezonde verzekerden en is de
overcompensatie voor hoger opgeleide verzekerden
aangepast. Zo worden zorgverzekeraars vanaf 2018 beter
gecompenseerd voor chronisch zieken. Dit zal het
resultaatverschil tussen gezondere en ongezondere
verzekerden verminderen. Het blijft belangrijk om deze
risicoverevening steeds te actualiseren.
Wij zullen blijven monitoren of zorgverzekeraars zich
houden aan het verbod op premiedifferentiatie en
risicosolidariteit in acht nemen. Aangezien de cijfers over
2018 pas in 2021 bekend zijn, kunnen we de gevolgen
van het ingezette beleid pas dan in beeld brengen.

Vergoeding ongecontracteerde zorg en polisvoorwaarden
We onderzochten in de eerste helft van 2018 of
zorgverzekeraars de kosten vergoeden voor
ongecontracteerde zorg conform hun polisvoorwaarden.
We kregen signalen dat verzekerden minder vergoed
kregen dan waar zij op basis van hun polisvoorwaarden
recht op hebben.
Uit ons onderzoek bleek dat zorgverzekeraars vergoeden
wat zij in de polisvoorwaarden hebben opgenomen als
verzekerden naar een niet gecontracteerde zorgaanbieder
gaan. Slechts in een enkel geval wijkt dit af. We hebben
de 2 zorgverzekeraars hierop aangesproken en ze hebben
hun werkwijze inmiddels aangepast.
Verzekerden moeten wel vooraf beter inzicht krijgen in
wat zij moeten bijbetalen als zij naar een nietgecontracteerde zorgaanbieder gaan. Zowel
zorgaanbieders als zorgverzekeraars hebben hier een
verantwoordelijkheid in.

t
in
SAMENVATTEND RAPPORT ZORGVERZEKERINGSWET 2017/ 2018 │

39

*
1
2
3
4
5

6

5. Het kiezen van een zorgpolis
Om een goede keuze te maken voor een
zorgverzekering, hebben mensen goede en vindbare
informatie nodig. Verzekeraars moeten iedereen
goed en duidelijk informeren over de verschillende
verzekeringen die zij aanbieden. Zo kunnen mensen
een afgewogen keuze maken.
Ieder najaar kunnen verzekerden kiezen voor een andere
zorgpolis. De zorgverzekeraar moet iedereen accepteren
als verzekerde voor de basisverzekering (acceptatieplicht).
Tijdens die overstapperiode checken wij of de informatie
over de zorgpolissen klopt en goed vindbaar is. We
controleren de informatie van de zorgverzekeraars die zij
geven aan de telefoon, op hun websites en via social
media. De informatie die de zorgverzekeraars geven is in
het algemeen goed. Wel is de informatie op de websites
soms moeilijk vindbaar. Ook het grote aanbod aan
collectieve zorgverzekeringen blijft een lastig punt: de
zorgpolissen zijn daardoor moeilijk te vergelijken.

Naast onze activiteiten in het overstapseizoen hebben we
ook een aantal trajecten opgestart die een bijdrage
moeten leveren aan het maken van een onderbouwde
keuze voor een polis door de verzekerde.
Zo voerden wij samen met de ACM een onderzoek uit
naar de verschillen tussen basisverzekeringen en de
keuzes van consumenten. De aanleiding is de
veelgehoorde klacht dat consumenten 'door de bomen het
bos niet meer zien'. Veel verzekerden hebben een
basisverzekering waarvoor een goedkoper, vergelijkbaar
alternatief bestaat. Het onderzoek toont niet aan wat de
belangrijkste oorzaak hiervan is. Aannemelijk is dat het
een combinatie van factoren betreft.

Op 23 maart 2018 hebben wij over onze activiteiten voor
en tijdens de overstapperiode 2017-2018 een uitgebreide
terugkoppeling gegeven aan de minister. In die brief
geven wij een overzicht van de activiteiten die we tijdens
het overstapseizoen hebben ondernomen om de
verzekerde zo goed mogelijk in staat te stellen om een
polis te kiezen.

t
in
SAMENVATTEND RAPPORT ZORGVERZEKERINGSWET 2017/ 2018 │ 40

*
1
2
3
4
5

6

De NZa is blijvend op zoek naar manieren om het
keuzeproces voor polissen voor de burger te
vergemakkelijken. De verzekerde heeft juiste en begrijpelijke
informatie nodig. Bovendien moet de informatie voor de
verzekerde vindbaar zijn en op het juiste moment worden
aangeboden. Dit gaat dus verder dan alleen de
beschikbaarheid van informatie. We zien dat de afgelopen
jaren stappen zijn gezet om de transparantie van het
zorgverzekeringsaanbod te verbeteren. Met name binnen het
thema 'juistheid en aanwezigheid van informatie hebben wij
een grote verbeterslag gezien. De focus van de NZa is daarom
door de jaren heen verschoven van juiste en duidelijke
informatieverstrekking door zorgverzekeraars over polissen
tot en met 2017, naar vindbare en vergelijkbare informatie
vanaf 2017/2018. Hier zijn we in de tweede helft van 2018
mee verder gegaan door onder andere opnieuw een
onderzoek naar vindbaarheid van informatie op websites van
zorgverzekeraars te starten. De NZa verwacht op deze
thema's ook een actieve houding van zorgverzekeraars. We
zullen hierover de dialoog met zorgverzekeraars en (en
consumentenorganisaties) blijven opzoeken.

Zorgverzekeraars geven goede informatie tijdens
overstapperiode
We hebben eind 2017 voor het derde jaar onderzoek
gedaan naar de klantenservices van zorgverzekeraars.
Daaruit blijkt dat zorgverzekeraars na drie jaar intensief
toezicht juiste informatie geven tijdens de
overstapperiode.
Eind 2016 hebben wij zeven zorgverzekeraars
gewaarschuwd, omdat uit ons onderzoek bleek dat zij niet
altijd goede informatie gaven aan de telefoon. Begin 2017
hebben we de onderzochte zorgverzekeraars gevraagd om
een verbeterplan op te stellen, zodat de
informatieverstrekking aan de telefoon op het peil zou
komen waar het hoort.
In de loop van 2017 hebben wij zorgverzekeraars
gevraagd om inzicht te geven in de uitvoering hiervan.

We hebben de minister per brief geïnformeerd over onze
(toezicht)activiteiten tijdens de overstapperiode 2018-2019.
In maart 2019 hebben we de uitkomsten van onze
onderzoeken gepubliceerd.

t
in
SAMENVATTEND RAPPORT ZORGVERZEKERINGSWET 2017/ 2018 │

41

*
1
2
3
4
5

6

Eind 2017 hebben wij opnieuw onderzoek gedaan met
behulp van mysterycalls om te controleren of de
zorgverzekeraars hun beantwoording hadden verbeterd.
We hebben vragen gesteld waarvan we weten dat mensen
die vaak stellen tijdens de overstapperiode. Een verkeerd
antwoord betekent dat je essentiële informatie niet krijgt
van de zorgverzekeraar. Zonder deze informatie kan het
zijn dat een verzekerde een verkeerde keuze maakt. Zo
kan hij een aanvullende verzekering afsluiten terwijl dit
niet nodig is. Of voor een vrijwillig verhoogd eigen risico
kiezen, terwijl er juist hoge zorgkosten verwacht worden.
Met de juiste informatieverstrekking is dit te voorkomen.
We concluderen dat de informatieverstrekking na de
verbeteracties aanzienlijk is verbeterd. Wij zijn tevreden
over de resultaten na een periode van drie jaar intensief
en gedifferentieerd toezicht. Daarmee komt een eind aan
een verbetertraject met zorgverzekeraars dat in 2015 is
ingezet.

Informatie op social media
Zorgverzekeraars weten (potentieel nieuwe) verzekerden
ook via social media zoals Twitter en Facebook te vinden.
We hebben daarom tijdens het afgelopen
overstapseizoen in drie verschillende weken de
beantwoording van zorgverzekeraars aan burgers
gemonitord op Facebook en Twitter. In vrijwel alle
gevallen (90,1%) geven zorgverzekeraars antwoord op
gestelde vragen.
De NZa heeft vervolgens gekeken of de beantwoording
door de zorgverzekeraars op de vragen van burgers juist
was. Dat was voor alle gemonitorde zaken het geval.

Onderzoek aanwezigheid van informatie op websites
In november 2017 hebben we ook onderzoek gedaan
naar de aanwezigheid van informatie op websites van
zorgverzekeraars. Op die punten waar de informatie nog
niet helemaal volledig was, hebben de zorgverzekeraars
dit op verzoek van de NZa direct aangepast. Het gaat dan
bijvoorbeeld over algemene informatie als je naar een
zorgaanbieder wilt zonder contract.

t
in
SAMENVATTEND RAPPORT ZORGVERZEKERINGSWET 2017/ 2018 │ 42

*
1
2
3
4
5

6

De NZa heeft tijdens het overstapseizoen 2017/2018
gecontroleerd of de websites van zorgverzekeraars
voldoen aan de regels voor informatieverstrekking. We
keken hierbij naar zeven informatieverplichtingen uit de
Regeling informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars
aan consumenten.
Over de aanwezigheid van informatie op de websites van
zorgverzekeraars concluderen we dat zorgverzekeraars
over het algemeen voldoen aan de regels voor de
informatieverstrekking.
Op die punten waar de informatie nog niet helemaal
volledig was, hebben zorgverzekeraars dit op verzoek van
de NZa direct (binnen drie werkdagen) aangepast. Het
gaat dan bijvoorbeeld over algemene informatie over zorg
van een zorgaanbieder zonder contract, of transparantie
over de consequenties van omzetplafonds.

Onderzoek vindbaarheid van informatie op websites
De vindbaarheid van informatie op de websites van
zorgverzekeraars laat te wensen over.

In opdracht van de NZa heeft een onderzoeksbureau voor
de overstapperiode 2017/2018 de informatieverstrekking
op de websites van zorgverzekeraars onderzocht. Naast
de aanwezigheid van informatie heeft het
onderzoeksbureau ook onderzocht of deze informatie
daadwerkelijk gevonden wordt. Met een grootschalige
online survey is onderzocht of consumenten de
informatie vinden en hoe zij de toegankelijkheid van die
informatie ervaren.
Wij hebben de conclusies van het onderzoeksbureau
overgenomen en trekken op basis daarvan de volgende
conclusies.

Zorgverzekeraars geven tijdens de overstapperiode
telefonisch en via social media juiste informatie aan
consumenten. De informatie op websites klopt in de
meeste, maar niet in alle gevallen. Als we ze hierop
wijzen, passen zorgverzekeraars onjuiste informatie snel
aan.

t
in
SAMENVATTEND RAPPORT ZORGVERZEKERINGSWET 2017/ 2018 │

43

*
1
2
3
4
5

6

Overstapperiode 2018-2019
Transparantie over (keuze-)informatie is voor de burger een
cruciale voorwaarde om de keuzes te kunnen maken die het
best aan zijn wensen voldoen. De hiervoor beschreven
bevindingen bepalen deels de activiteiten van het toezicht op
de informatieverstrekking door zorgverzekeraars dit jaar.

Uit het onderzoek blijkt dat de websites van de
verzekeraars de belangrijkste informatiebron zijn als
respondenten zoeken naar informatie over
zorgverzekeringen. In het zoekproces op de website
gebruikt men vooral de zoekfunctie en de menuknoppen
om bij de gewenste informatie te komen. Ook de
navigatie van een site, oftewel hoe gemakkelijk de site de
burger naar de informatie leidt, is belangrijk.
Van de respondenten zegt 14 tot 37 procent zeker te
weten dat zij de gevraagde informatie gevonden hebben.
De NZa is niet tevreden met deze percentages. Daarom is
de vindbaarheid van informatie op de website ook in 2018
onderzocht.
De vindbaarheid van informatie op de websites van
zorgverzekeraars laat te wensen over. Uit ons onderzoek
in de overstapperiode 2017/2018 blijkt dat het testpanel
in een derde van de gevallen deze informatie niet kan
vinden. Dit baarde ons zorgen. Daarom is de
vindbaarheid van informatie op de website ook in 2018
onderzocht.

Geen extra onderzoek meer naar telefonische
informatieverstrekking door zorgverzekeraars
De resultaten van het onderzoek naar de telefonische
informatieverstrekking zijn positief. Daarmee komt een eind
aan een verbetertraject dat met zorgverzekeraars in 2015 is
ingezet. Wij zijn tevreden met de resultaten van ons onderzoek
na een periode van drie jaar intensief en gedifferentieerd
toezicht. Wij zijn ook tevreden met de resultaten van de
informatieverstrekking op social media door zorgverzekeraars.
Het was de eerste keer dat de NZa de antwoorden van
zorgverzekeraars aan burgers op social media heeft
gemonitord.

Gelet op hetgeen we hierboven reeds hebben beschreven,
hebben wij geen risico’s geconstateerd om hier verder
onderzoek naar te doen. Uiteraard zullen wij als toezichthouder
wel altijd ons toezicht op beide informatiekanalen intensiveren
als signalen vanuit media, burgers of anderszins daar
aanleiding toe geven.

t
in
SAMENVATTEND RAPPORT ZORGVERZEKERINGSWET 2017/ 2018 │ 44

*
1
2
3
4
5

Extra aandacht voor vindbaarheid en vergelijkbaarheid
van informatie op de websites over polissen
Uit ons onderzoek naar de informatievoorziening op de
websites van zorgverzekeraars blijkt dat de informatie
over het algemeen, conform de Regeling, op de websites
aanwezig was. Wel hebben wij gezien dat de informatie op
verschillende punten niet helemaal volledig was.
Verder blijft vindbaarheid en vergelijkbaarheid van
informatie een belangrijk thema voor ons. Dit wordt
gesterkt door de maatschappelijke discussies over dit
onderwerp. Bijvoorbeeld de Monitor overstapseizoen
2017-2018.
In dit verband vinden wij het positief dat
zorgverzekeraars ook zelf activiteiten ontplooien om de
transparantie binnen het productaanbod te vergroten.

In onze brief aan de minister hebben we onze activiteiten voor
de overstapperiode 2018/2019 aangegeven, met name op het
gebied van vindbaarheid en vergelijkbaarheid van informatie.
De uitkomsten van onze onderzoeken hebben we in maart
2019 gecommuniceerd.
Zorgverzekeringskaart
Het is een goed initiatief dat zorgverzekeraars, vooruitlopend
op Europese regelgeving, al een Zorgverzekeringskaart voor de
basis- en aanvullende verzekering hadden ontwikkeld. Dit
informatieproduct geeft burgers beknopte informatie over het
verzekeringsproduct.
In de overstapperiode 2018/2019 hebben we geconstateerd dat
de Zorgverzekeringskaarten inmiddels voldoen aan het
gestandaardiseerde Europese format; dit komt de
vergelijkbaarheid van zorgverzekeringen ten goede.

6

t
in
SAMENVATTEND RAPPORT ZORGVERZEKERINGSWET 2017/ 2018 │ 45

*
1
2
3
4
5
6

6. Declaraties
Als een verzekerde zorg heeft gebruikt, krijgt de
zorgverzekeraar daarvan de rekening. Of via de
verzekerde, of rechtstreeks van de zorgaanbieder.
Zorgaanbieders moeten de geleverde zorg correct in
rekening brengen. Zorgverzekeraars hebben de taak
om te controleren of de gedeclareerde zorg voldoet
aan de voorwaarden die de Zvw stelt, fouten op te
sporen en zo nodig te laten herstellen door de
zorgaanbieders. Dit is belangrijk om de collectieve
zorgkosten en de premie voor de basisverzekering
niet onnodig te laten stijgen, zodat burgers geen
negatieve effecten ervaren.
Zorgverzekeraars leveren jaarlijks een groot aantal
(financiële) verantwoordingen op met gegevens van
verzekerden en zorgkosten. Met het
risicovereveningsmodel worden op basis van de
vereveningskenmerken de verwachte zorgkosten berekend
en wordt de compensatie per zorgverzekeraar jaarlijks
bepaald. Zorginstituut Nederland voert de berekeningen in
het model uit. De NZa beoordeelt of de zorgverzekeraars
de benodigde financiële informatie juist en tijdig
aanleveren. Op 1 december van ieder jaar melden wij het
Zorginstituut of de recente (financiële) verantwoordingen
van de zorgverzekeraars volgens ons juist zijn.

Beoordeling verantwoordingen risicoverevening
Jaarlijks stellen de zorgverzekeraars verantwoordingen op
met financiële gegevens en gegevens over de
verzekerdenpopulatie. Deze gegevens worden gebruikt
voor de vaststelling van de bijdrage uit de
risicoverevening. Het risicovereveningssysteem regelt een
hogere bijdrage voor verzekerden die waarschijnlijk meer
zorgkosten maken, zodat alle verzekerden, ziek en
gezond, dezelfde premie voor dezelfde polis betalen.
Wij hebben de door accountants gecontroleerde
verantwoordingen onderzocht. Uit ons onderzoek komen
weinig fouten/verbeterpunten naar voren. Ons bestuurlijk
oordeel is dat de in 2017 aangeleverde verantwoordingen
samen juist zijn.
Ook hebben we onderzoek gedaan naar de juistheid van
de verantwoordingen die in 2018 zijn aangeleverd. Er
moesten twaalf verantwoordingen in een verbeterde
versie opnieuw aangeleverd worden, omdat de
oorspronkelijke verantwoordingen
onjuistheden/onvolkomenheden bevatten.
Overall beeld is dat de financiële verantwoordingen voor
de risicoverevening van alle zorgverzekeraars de laatste
jaren van goede kwaliteit zijn. De fouten en onzekerheden
blijven binnen de toegestane marges (na heraanlevering).

t
in
SAMENVATTEND RAPPORT ZORGVERZEKERINGSWET 2017/ 2018 │ 46

*
1
2
3
4
5
6

Naleving richtlijn gerede twijfel verzekeringsplicht Zvw
Voor een goede risicoverevening bekijken wij onder meer
of zorgverzekeraars de juiste aantallen en kenmerken van
verzekerden hanteren. Zorgverzekeraars weten dat
iedereen verplicht is om een zorgverzekering af te sluiten
als hij of zij in Nederland woont en/of werkt. Maar uit
onderzoek blijkt dat de verzekeraars niet altijd weten
wanneer zij burgers in- en uit moeten schrijven, en hoe
het nu precies zit met het uitschrijven van verzekerden
over wie twijfel bestaat over de verzekeringsplicht, zoals
arbeidsmigranten of (buitenlandse) studenten.
Vooruitlopend op de invoering van een wettelijke regeling
hebben de Sociale Verzekeringsbank (SVB), Zorginstituut
Nederland en Zorgverzekeraars Nederland de Richtlijn
toepassing gerede twijfel verzekeringsplicht
Zorgverzekeringswet opgesteld.

Administratie van zorgverzekeraars op orde
Het algemene beeld dat uit het onderzoek naar voren komt is
positief: zorgverzekeraars zijn goed bezig, maar kunnen de
richtlijn op onderdelen nog wel beter implementeren in hun
processen.
Wij hebben de zorgverzekeraars individueel een
terugkoppeling en enkele aanbevelingen gegeven.
Medio 2019 zullen we controleren of de zorgverzekeraars
deze aanbevelingen hebben overgenomen.
De verzekerdenadministratie is de basis voor de toekenning
van bedragen vanuit de risicoverevening. De juistheid van de
verzekerdenadministratie is dan ook belangrijk voor een
goede werking van het vereveningssysteem.

Deze richtlijn bevat criteria die zorgverzekeraars helpen
om te bepalen welke stappen zij moeten zetten om de
verzekeringsplicht voor de Zvw vast te stellen. In 2017 en
2018 hebben wij onderzocht of zorgverzekeraars deze
richtlijn naleven.

t
in
SAMENVATTEND RAPPORT ZORGVERZEKERINGSWET 2017/ 2018 │ 47

*
1
2
3
4
5
6

Fraude-onderzoek samen met DNB
Al eerder hebben wij een onderzoek gezamenlijk met De
Nederlandsche Bank (DNB) uitgevoerd, namelijk naar de
beheersing van bankrekeningnummers door
zorgverzekeraars.
In het eerste halfjaar van 2018 voerden wij weer samen
met DNB een onderzoek uit bij zorgverzekeraars naar de
beheersing van externe zorgfraude bij een tweetal
zorgsoorten (farmacie en wijkverpleging).
Fraudebestrijding bevindt zich namelijk op het raakvlak
van de toezichtdomeinen van beide toezichthouders.
Overigens heeft de NZa ook in brede zin aandacht voor
fraude.
Met behulp van dit onderzoek willen DNB en NZa
vaststellen op welke wijze zorgverzekeraars hun externe
zorgfrauderisico’s beheersen. Fraude kan immers het
vertrouwen van de burgers in het zorgstelsel ondermijnen
en leiden tot negatieve gevolgen voor de betaalbaarheid
van de zorgverzekeringen (toezichtdomein NZa).
Daarnaast vormt fraude een bedreiging voor de integriteit
van het financiële stelsel en de reputatie van
zorgverzekeraars (toezichtdomein DNB).

Het onderzoek is uitgevoerd bij vier zorgverzekeraars die
een individuele terugkoppeling hebben ontvangen over de
resultaten van het onderzoek. Daarnaast zijn sectorbrede
resultaten gecommuniceerd met de zorgverzekeringssector.
Met deze sectorbrede terugkoppeling kunnen de
zorgverzekeraars hun voordeel doen om de beheersing van
zorgfrauderisico’s verder te verbeteren.
Wanbetalers
Als iemand zijn premie voor de basisverzekering niet
betaalt, blijft hij in beginsel wel verzekerd, maar komt hij in
de wanbetalersregeling terecht. Zorgverzekeraars met
wanbetalers in hun verzekerdenbestand kunnen hiervoor
een wanbetalersbijdrage ontvangen.
Deze wanbetalersbijdrage moet voorkomen dat de
zorgverzekeraar de verzekerde royeert omdat hij de premie
niet betaalt. De wanbetalersbijdrage wordt verstrekt vanaf
het moment dat een premieachterstand is ontstaan van zes
maandpremies. De eerste zes maanden zijn voor het risico
van de zorgverzekeraar.

Bundeling van elkaars krachten in dit onderzoek zorgt
voor meer diepgang, hogere kwaliteit en een beperking
van de toezichtdruk.

t
in
SAMENVATTEND RAPPORT ZORGVERZEKERINGSWET 2017/ 2018 │ 48

*
1
2
3
4
5
6

Per 1 juli 2016, 1 januari 2017 en 1 januari 2018 zijn de
voorwaarden om in aanmerking te komen voor een
wanbetalersbijdrage gewijzigd. De wijzigingen maken het
onder andere mogelijk dat een wanbetaler eerder het
bestuursrechtelijk premieregime uitstroomt en de
zorgverzekeraars stimuleren proactief preventieve
activiteiten te verrichten om wanbetaling tegen te gaan.
Onderzoek wanbetalersbijdrage 2016
De NZa heeft getoetst of zorgverzekeraars zich houden
aan de voorwaarden (die gelden over het jaar 2016)
genoemd in de Zvw en de Rzv.

Door een betalingsregeling af te sluiten met de
zorgverzekeraar, hoeven de wanbetalers geen hoge
bestuursrechtelijk premie te betalen maar de nominale
premie.
De premieschulden en andere schulden blijven bij deze groep
wanbetalers bestaan. Op het moment dat de
betalingsregeling niet is nagekomen, wordt de burger weer
aangemeld bij CAK als wanbetaler.
Uit het inventariserend deel van het onderzoek heeft de NZa
geconstateerd dat alle zorgverzekeraars voldoende
inspanningen en medewerkingen hebben gewerkt om de
wanbetalers uit het bestuursrechtelijke regime te houden en
te halen.

Het onderzoek bestond uit de volgende stappen:
probleemanalyse, cijferanalyse, interviews en
deelwaarneming ter plaatse. Daarnaast kent dit
onderzoek ook een inventariserend deel dat is bedoeld
als een nulmeting. Hierbij wordt gekeken in hoeverre
zorgverzekeraars zich inspannen om burgers uit het
bestuurlijke premieregime te houden/halen.

Bij het beoordelen van de interne incassotrajecten heeft de
NZa haar constateringen over persoonlijk contact, aantal
verstuurde maningsbrieven, hoogte van de incassokosten,
eisen van de betalingsregeling en medewerking met derden
teruggekoppeld aan de Zorgverzekeraars en VWS.

Op basis van de regelgeving die geldt over het jaar 2016
heeft de NZa geconstateerd dat alle zorgverzekeraars
aan de voorwaarden voldoen. Het aanbieden van een
betalingsregeling heeft geleid tot een forse daling van
het aantal wanbetalers en een stijging van aantal
opschortingen.

De NZa erkent dat de zorgverzekeraars de problemen met de
wanbetalers niet alleen kunnen oplossen. De NZa gaat dit
themaonderzoek opnemen in haar werkprogramma. De NZa
zal zowel de knelpunten als de voortgang blijven monitoren.

t
in
SAMENVATTEND RAPPORT ZORGVERZEKERINGSWET 2017/ 2018 │

49

*
1
2
3
4
5
6

Onderzoek wanbetalersbijdrage
In vervolg op het onderzoek wanbetalers 2016 heeft de
NZa in 2018 gemonitord of de verbeterpunten naar
aanleiding van het voorgaande onderzoek zijn opgepakt.
Verder hebben we naast een verdiepend onderzoek op
het interne incassotraject ook het externe incassotraject
bij incassobureaus/deurwaarders beoordeeld.
De NZa ziet mogelijkheden voor verbetering op het
gebied van:
1. het analyseren van kansrijke wanbetalers voor
maatwerkoplossingen om de schulden af te bouwen;
2. het bundelen van de vorderingen bij het opstarten
van het gerechtelijke traject om zo de toch al hoge
kosten enigszins te reduceren;
3. het verstrekken van informatie over de
betalingsregeling en totale schulden aan
verzekerden met een betalingsachterstand.
Deze bevindingen zijn teruggekoppeld aan de
betreffende zorgverzekeraars en VWS. Vanwege de
wetwijziging in 2020 blijft de NZa dit themaonderzoek
uitvoeren en de voortgang van de bevindingen
monitoren.

t
in
SAMENVATTEND RAPPORT ZORGVERZEKERINGSWET 2017/ 2018 │

50

*
1
2
3
4
5
6

Ontwikkelingen registratie en controle zorgdeclaraties
Op verschillende plaatsen in de zorg zien we dat
zorgverzekeraars en zorgaanbieders nieuwe afspraken
maken over de manier waarop zij zorgactiviteiten
registreren en/of de zorgdeclaraties controleren. Eerder
zagen we dat bij horizontaal toezicht in de
ziekenhuiszorg en ggz.
Recent is in de wijkverpleging de vijf-minutenregistratie
afgeschaft en vervangen door de registratiestandaard
‘zorgplan = planning = declaratie, tenzij’.
Hierbij is een logische samenhang essentieel tussen het
zorgplan, waarin duur, omvang en doelen van de zorg
zijn opgenomen en andere onderdelen van het
zorgdossier, zoals de (gecorrigeerde) planning,
voortgangsrapportages en evaluatiemomenten.
Zorgaanbieders sluiten hier op aan met hun
administratieve organisatie en interne beheersing
(AO/IB), zorgverzekeraars doen dat met hun controleactiviteiten.

In de ggz is een recent advies van de taskforce Gepast
Gebruik ggz uitgebracht. Het belangrijkste advies van de
taskforce is dat er één registratiestandaard komt voor ggzaanbieders over gepast gebruik. Daarmee is voor ggzaanbieders duidelijk welke gegevens ze moeten bijhouden
over de behandeling van hun patiënten, zodat ze achteraf
aan de zorgverzekeraar kunnen aantonen of de gegeven
behandeling bewezen effectief is en of deze behandeling
alleen is gegeven aan patiënten die deze ook echt nodig
hadden.
De NZa is blij met dit soort initiatieven wegens de bijdrage
aan de administratieve lastenverlichting, het zo veel mogelijk
aansluit op het primaire zorgproces en omdat het partijen
verder helpt om bewuster om te gaan met optimalisatie van
processen en beheersing. Dit sluit goed aan bij een
belangrijk thema als goed bestuur dat de NZa op de
strategische agenda heeft staan.

t
in
SAMENVATTEND RAPPORT ZORGVERZEKERINGSWET 2017/ 2018 │ 51

*
1
2
3
4
5
6

Horizontaal Toezicht
Bij horizontaal toezicht binnen de ziekenhuiszorg en ggz
werken de partijen samen om de rechtmatigheid van de
declaraties in de processen aan de voorkant te borgen in
plaats van achteraf de gegevens te controleren. Het
gaat over correct registreren en declareren, maar ook
over het gepast gebruik van zorg.
De NZa is een voorstander van horizontaal toezicht en
ziet hierbij de volgende vraagstukken en/of
aandachtspunten opkomen:
• Gepast gebruik: een wezenlijk onderdeel van de
rechtmatigheid is de vraag of de geleverde zorg
gepast is. Het gaat om de inhoud van de geleverde
zorg; voldoet de zorg aan stand van wetenschap en
praktijk en is de patiënt redelijkerwijs op de zorg
aangewezen? Binnen horizontaal toezicht is gekozen
voor een ingroeimodel. Het is belangrijk dat hierin
concrete stappen worden gezet zodat het integraal
onderdeel kan worden van het proces.
• Representatie: Horizontaal toezicht gaat naast het
(gefundeerd) vertrouwen tussen zorgaanbieder en
zorgverzekeraar ook over vertrouwen tussen
zorgverzekeraars onderling; zij zullen moeten kunnen
steunen op elkaars werkzaamheden. De goede
werking van het representatiemodel is een
belangrijke randvoorwaarde voor horizontaal
toezicht.

•

Groeimodel: het instapmodel voor horizontaal toezicht
is wat ons betreft geen eenmalig meetmoment. We
vinden het van belang dat geïnvesteerd wordt in de
organisatie en de beheersing van systemen en processen
Onze verwachting en wens is dat de zorgaanbieders die
instappen op horizontaal toezicht de ambitie hebben om
te blijven investeren in de professionaliteit van hun
bedrijfsvoering en om door te groeien naar hogere
compliance niveaus. Het gaat in essentie om het op orde
krijgen van de beheersing. Het is hierbij wel van belang
dat zorgaanbieders de tijd krijgen voor dit groeitraject.

t
in
SAMENVATTEND RAPPORT ZORGVERZEKERINGSWET 2017/ 2018 │ 52

Nederlandse Zorgautoriteit (NZa)
Postadres
Postbus 3017
3502 GA Utrecht
Bezoekadres
Newtonlaan 1-41
3584 BX Utrecht
Telefoon: 030 – 296 81 11
Website: www.nza.nl
Twitter: @zorgautoriteit
Informatielijn
Telefoon: 088 – 770 8 770

(bereikbaar van 9.00 tot 17.00 uur - lokaal tarief)

E-mail: info@nza.nl

t
in
SAMENVATTEND RAPPORT ZORGVERZEKERINGSWET 2017/ 2018 │ 53