Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2018–2019

34 919

Defensienota

Nr. 33

BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN DEFENSIE
Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
Den Haag, 20 februari 2019
Met deze brief stel ik u, mede namens de Minister, in kennis van de
erkenning van aansprakelijkheid van Defensie in een dodelijk ongeval. Op
16 september 2016 is marechaussee der vierde klasse Kelvin Bosman
onwel geworden en overleden aan de gevolgen van hitteletsel opgelopen
tijdens de eindoefening van zijn initiële opleiding op het Opleidings-,
Training en Kennis Centrum Koninklijke Marechaussee (OTCKMar). Het
noodlottige ongeval is hard aangekomen bij de nabestaanden, de
medeleerlingen, instructeurs en bij onszelf en alle andere betrokkenen.
Wij informeren u, in lijn met onze toezegging in Kamerstuk 34 919, nr. 21,
achtereenvolgens over het onderzoek naar dit ongeval, de conclusies van
de onderzoekscommissie, de maatregelen die zijn genomen en die we op
dit moment nog aan het nemen zijn. Het onderzoek naar dit ongeval is
weliswaar in 2017 afgerond, maar omdat Defensie in het najaar van 2018
aansprakelijkheid heeft erkend, beschouwen wij hierboven genoemde
toezegging ook van toepassing op dit onderzoeksrapport en informeren
wij u op deze wijze.
Het interne onderzoek laat zien dat Defensie fouten heeft gemaakt.
Defensie is er onvoldoende in geslaagd risico’s op hitteletsel te onderkennen en te beheersen en om zo een voldoende veilige oefenomgeving
te creëren. Zo was er onder meer te weinig veiligheidsbewustzijn bij het
OTCKMar en schoot de kennis over hitteletsel tekort. Defensie had meer
kunnen doen om de kans op dit ongeval te minimaliseren en heeft alle
aanbevelingen uit het onderzoek over genomen. De Marechaussee heeft
na het ongeval maatregelen genomen om de kans op soortgelijke
incidenten in de toekomst zo klein mogelijk te maken. Verderop in de brief
kom ik hierop terug.
Defensie betreurt het ongeval ten zeerste. De nabestaanden zijn na het
uitkomen van het onderzoeksrapport over de bevindingen van het
onderzoek geïnformeerd. De Commandant van de Koninklijke
Marechaussee heeft daarna in een persoonlijk gesprek de bevindingen

kst-34919-33
ISSN 0921 - 7371
’s-Gravenhage 2019

Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, 34 919, nr. 33

1

toegelicht. Verder hebben zij een afschrift gekregen van het geanonimiseerde onderzoeksrapport. Casecoördinatie van de KMar staat in het kader
van de zorgverlening in direct contact met de nabestaanden. Sinds het
erkennen van de aansprakelijkheid is Defensie tevens in gesprek over een
passende wijze waarop uiting aan deze aansprakelijkheid gegeven kan
worden. Deze gesprekken bevinden zich in de afrondende fase. Wij
realiseren ons echter dat het verdriet van de nabestaanden op geen
enkele manier weggenomen kan worden.
Het onderzoek
De gemeentelijke schouwarts heeft na de fatale onwelwording op
16 september 2016 een «Verklaring van natuurlijk overlijden» afgegeven,
waarbij is benadrukt dat de exacte doodsoorzaak aan de hand van de
schouw niet kon worden vastgesteld. De Inspectie Sociale Zaken en
Werkgelegenheid (ISZW), de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV) en het
Openbaar Ministerie (OM) zijn direct na het voorval door Defensie
geïnformeerd. De ISZW en het OM zijn aanvankelijk wel gestart met een
onderzoek, maar hebben het voorval niet verder onderzocht gebaseerd op
de verklaring van de schouwarts. De OVV heeft aangegeven geen
onderzoek te doen naar het ongeval. De familie heeft een verzoek tot
obductie gedaan. Deze is op de dag van overlijden verricht.
De Commandant der Strijdkrachten (CDS) heeft conform protocol
Commandant Koninklijke Marechaussee (CKMar) direct na het ongeval
opgedragen een Commissie van Onderzoek (CvO) in te stellen om intern
Defensie onderzoek uit te voeren naar de oorzaak van het ongeval. Dit
onderzoek heeft tot doel de oorzaken van het ongeval te achterhalen,
zodat er van het incident geleerd kan worden en de kans op herhaling zo
klein mogelijk wordt gemaakt. Deze commissie bestond uit twee artsen en
twee Arbo-deskundigen.
Het obductierapport en het laboratoriumonderzoek zijn door de familie
aan de CvO ter beschikking gesteld. Op basis van gesprekken met de
betrokken partijen (waaronder de ambulancebemanning en medisch
specialisten van het ziekenhuis) en de bevindingen na analyse van het
obductierapport kwam de CvO tot de conclusie dat het overlijden moest
worden gekwalificeerd als een niet-natuurlijke dood. Deze bevinding is
gedeeld met de familie, het betrokken kader van het OTCKMar en de
medeleerlingen. Tevens zijn de ISZW, de OVV en het OM hierover
geïnformeerd. Zij hebben vervolgens laten weten geen verder onderzoek
te doen.
De CvO heeft het onderzoek in mei 2017 afgerond. CKMar heeft het
onderzoeksrapport van de CvO in juni 2017 aangeboden aan de CDS, die
zoals gebruikelijk de resultaten beoordeelt en een pakket van maatregelen
formuleert en vaststelt. De CDS heeft in augustus 2017 de onderzoeksresultaten en het maatregelenpakket vastgesteld en aangeboden.
De samenvatting van het CvO-rapport is als bijlage bij deze brief gevoegd.
Conclusies Commissie van Onderzoek
Uit het onderzoek van de CvO komt onder meer naar voren dat het
veiligheidsbewustzijn op het OTCKMar beperkt was en het managen van
de veiligheidsketen tekort schoot. Er was bijvoorbeeld geen volledige
risicoanalyse uitgevoerd van de eindoefening en ook geen zogeheten
«Last Minute Risk Assessment (LMRA)». Deze LMRA is een actuele laatste
controle op de juiste veiligheidsmaatregelen zoals bepaald bij de
risicoanalyse, de voorbereiding en op onvoorziene, andere omstandig-

Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, 34 919, nr. 33

2

heden (bijvoorbeeld extra hoge temperaturen en meer vermoeidheid dan
voorzien). Hiernaast was kennis over warmtebelasting onvoldoende
aanwezig en was de operationele gezondheidszorg onvoldoende
ingeregeld. Ook wijst het onderzoek erop dat de, meestal jonge, leerlingen
bijzonder gedreven zijn om aan de hen gestelde eisen te willen voldoen
en zij de ervaring nog niet hebben om goed naar hun lichaam te luisteren.
Groepsdynamiek speelt daarbij een rol, wat de risico’s en kwetsbaarheid
verhoogt. Overbelasting of oververmoeidheid kan daardoor niet of te laat
worden opgemerkt.
Maatregelen KMar naar aanleiding van CvO
De CvO heeft begin november 2016, in een vroegtijdig stadium van het
onderzoek, de eerste bevindingen met het OTCKMar gedeeld. Het betrof
onder andere de volgende thema’s:
1
De uitvoering van risicoanalyses.
2
De fysieke belasting van leerlingen.
3
Naleving van de interne Defensieregelgeving.
Op basis van deze bevindingen heeft de commandant van het OTCKMar
in 2016 een projectgroep ingesteld die de bevindingen in maatregelen
voor de opleidingspraktijk heeft omgezet. CKMar heeft, gezien de ernst
van de situatie, opgedragen om daar waar mogelijk met voorrang
maatregelen te nemen binnen de processen van het OTCKMar.
De commandant van het OTCKMar heeft direct een aantal maatregelen
genomen:
• Oefeningen, zoals de eindoefening, worden alleen nog maar uitgevoerd zoals ze vooraf zijn beschreven. Afwijkingen hierop zijn alleen in
overleg met deskundigen vanuit de operationele gezondheidszorg
toegestaan.
• Een van de oefeningen (met fysiek zware belasting en slaapdeprivatie)
wordt niet meer uitgevoerd op het OTCKMar. Deze oefening maakte
overigens geen onderdeel uit van de eindoefening.
De aanbevelingen uit het onderzoek van de CvO zijn door de Marechaussee omgezet in maatregelen. Deze maatregelen waren deels direct
uitvoerbaar. Andere hadden meer voorbereiding nodig, bijvoorbeeld als
gevolg van noodzakelijke defensiebrede afstemming of aanpassingen van
opleidingen. Om deze reden waren deze maatregelen later in de tijd
gepland. De maatregelen zijn conform planning uitgevoerd. Deze
maatregelen zagen vooral op de onderwerpen: a) het direct verhogen van
de kennis over hitteletsel bij instructeurs, b) het betrekken van operationele gezondheidszorg bij oefeningen, c) gedegen operationeel risicomanagement en d) het verbeteren van risicoanalyses. Het inrichten en
vervolgens vervullen van nieuwe functies vergt tijd. Daarom is het
versterken van de veiligheidsorganisatie nog niet volledig gerealiseerd.
Op dit moment wordt hier verder uitvoering aan gegeven.
Door middel van bedrijfsbezoeken en audits wordt in 2019 gecontroleerd
of de maatregelen het beoogde effect hebben.
Defensiebrede maatregelen
Naast het ongeval op het OTCKMar zijn er helaas nog andere voorvallen
met hitteletsel binnen Defensie geweest. Naar aanleiding hiervan loopt
nog een intern onderzoek. Uw Kamer zal hierover na afronding, conform
onze toezegging in Kamerstuk 34 919, nr. 21, later dit jaar separaat worden
geïnformeerd.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, 34 919, nr. 33

3

Defensiebreed zijn er in de afgelopen jaren diverse maatregelen genomen
om hitteletsel, maar ook koudeletsel, zo veel mogelijk te voorkomen. Dat
is echter niet eenvoudig. Hitteletsel zelf is namelijk een complex en lastig
te herkennen verschijnsel. Juist daarom moet Defensie geleerde lessen
van de ongevallen met hitteletsel uit het verleden beter toepassen. Dat
gaat tot nu toe niet goed en dat moet dus beter.
Gebleken is namelijk dat kennis over hitteletsel binnen Defensie
versnipperd aanwezig is over de verschillende defensieonderdelen en
expertisecentra. Het Coördinatiecentrum Expertise Arbeidsomstandigheden en Gezondheid (CEAG) heeft in augustus 2018 een defensiebrede
evaluatie afgerond van het voorkomen en herkennen van en acteren op
«gezondheidsproblemen bij het verrichten van inspanningen in een
extremer omgevingsklimaat». Deze, mede op internationaal wetenschappelijk onderzoek gebaseerde evaluatie, is in 2015 naar aanleiding van een
hitteletsel-voorval bij de Koninklijke Militaire School (KMS) opgedragen.
Door capaciteitsgebrek en onder meer aanpassingen in de onderzoeksvraag en -opzet is het onderzoek uiteindelijk pas in 2017 uitgevoerd en in
het najaar 2018 opgeleverd. Ik betreur de vertraging in het tot stand
komen van deze evaluatie. De evaluatie concludeerde dat sprake was van:
a) conflicterende rollen van opleidingsinstructeurs;
b) een te laag kennisniveau van instructeurs over hitteletsel;
c) onvoldoende beschikbaarheid van informatie voor opleiders;
d) onvoldoende betrokkenheid van deskundigen bij het tot stand komen
van oefeningen.
Dit alles onderstreept des te meer het belang van maatregelen bij de
defensieonderdelen en defensiebrede maatregelen. Defensieonderdelen
hebben vanwege specifieke verschillen in de afgelopen jaren eigen
maatregelen genomen in de preventieve aanpak van hitteletsel. Maar er is
meer nodig namelijk een defensiebrede, uniforme en fundamentele
preventieaanpak gebaseerd op nationaal en internationaal beschikbare
gedegen kennis. Deze wordt de komende tijd uitgewerkt.
Om toch snel stappen te zetten naar een eenduidige aanpak om hitteletsel
bij Defensie zo veel mogelijk te voorkomen wordt ingezet op een aanpak
in twee fases. Voor de kortere termijn ligt de focus op het versterken van
(veiligheids)bewustwording en het direct verhogen van de kennis over
hitteletsel. De tweede fase, de langere termijn, ziet op het bundelen van
de kennis en de uniforme en structurele waarborging van maatregelen
gericht op het minimaliseren van de kans op het optreden van hitteletsel.
Het realiseren hiervan zal dus meer tijd in beslag nemen.
Korte termijn
In de afgelopen maanden heeft Defensie, defensiebreed, met name
ingezet op bewustwording op de risico’s bij hitteletsel en de kennis over
preventie en herkenning van hitteletsel. Binnen Defensie wordt met het
oog op daadwerkelijke inzet in bijzondere omstandigheden zo realistisch
mogelijk opgeleid en geoefend. Defensiemedewerkers willen daarbij
boven hun eigen grenzen uit stijgen en daarin schuilt een risico waar
voldoende waarborgen tegenover moeten staan. Daarom is ingezet op het
vergroten van de bewustwording van de risico’s en het verhogen van de
kennis over hitteletsel binnen Defensie door onder andere:
• Begin oktober 2018 een safety bulletin, een spoedbericht over
veiligheid, aan alle defensieonderdelen gestuurd, waarin commandanten worden gewezen op de risico’s met betrekking tot hitteletsel bij
(initiële) opleidingen en trainingen. Tevens wordt in het bulletin het
belang van actuele kennis en van een goede voorbereiding op het
gebied van hitteletsel bij de instructeurs en leerlingen benadrukt.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, 34 919, nr. 33

4

•

•

•

Defensie heeft een veiligheidsvideo ontwikkeld over het voorkomen,
het behandelen en de nazorg bij hitteletsel. Alle medewerkers zijn in
november 2018 geïnformeerd over deze video en de instructies over
preventie van hitteletsel.
Een groot deel van alle instructeurs heeft, door zorg van het CEAG, een
briefing gekregen met de meest recente informatie over hitteletsel.
Nog niet alle instructeurs zijn in de gelegenheid geweest de briefing te
ontvangen vanwege hun operationele inzet elders momenteel. Voor de
zomer van dit jaar zullen alle instructeurs zijn gebriefd.
Commandanten dienen het melden van voorvallen voortdurend te
stimuleren, waarbij er aantoonbaar iets met de meldingen en de
risico’s moet worden gedaan. Onder andere door aanvullende
opleidingen als de safety leadership-course wordt het veiligheidsbewustzijn en de kennis van commandanten op het gebied van veiligheid
vergroot. Dit is een doorlopend proces.

Langere termijn
Naast het vergroten van de bewustwording en het verhogen van de
kennis investeert Defensie momenteel in maatregelen die noodzakelijk zijn
om een gedegen defensiebrede preventieaanpak te realiseren. Deze
maatregelen betreffen de organisatie van kennis en regelgeving, het
ontlasten van instructeurs, het inzetten van ondersteuningsmaatregelen
voor de operationele eenheden en het verhogen van de vaardigheden om
in te grijpen als hitteletsel zich voordoet.
• Binnen Defensie wordt de kennis over werken in klimatologisch
extreme omstandigheden gebundeld. Besloten is dat de afdeling
Trainingsgeneeskunde en Trainingsfysiologie (TGTF) van het Commando Landstrijdkrachten (CLAS) voorlopig, tot afronding van
defensiebreed onderzoek ter definitieve besluitvorming, het centrale
expertisecentrum voor Defensie is. Dit centrale expertisecentrum
bundelt de kennis en informatie over werken in klimatologisch extreme
omstandigheden en stelt daar waar nodig defensiebrede normen,
instructies en regelgeving voor alle defensieonderdelen vast. Tevens
fungeert dit expertisecentrum als centraal informatiepunt voor alle
eenheden.
• Momenteel werkt TGTF de concrete defensiebrede invulling uit waarbij
alle defensieonderdelen verplicht de juiste deskundigen betrekken bij
de voorbereiding van oefeningen waarbij fysieke belasting en de mate
van belastbaarheid van hun leerlingen een onderdeel is.
• Defensie onderzoekt de mogelijkheid om conflicterende rollen van
instructeurs bij opleidingen, zijnde uitvoering en toezicht, zo ver
mogelijk te scheiden. Instructeurs worden nu geacht het karakter van
de leerlingen te vormen door de leerling zijn fysieke grens op te laten
zoeken en tegelijkertijd op de gezondheid van de leerling toe te zien.
Die rollen gaan slecht samen. Deels wordt dit nu al ondervangen door
de samenwerking met deskundigen, zoals operationele gezondheidszorg. Bezien wordt in hoeverre het mogelijk is om de instructeur alleen
verantwoordelijk te maken voor de uitvoering, waarbij het toezicht is
belegd bij een (andere) medisch opgeleide functionaris, bijvoorbeeld
een verpleegkundige. De haalbaarheid en consequenties hiervan zullen
later dit jaar duidelijker worden.
• Bij opleidingen en trainingen spelen instructeurs een belangrijke rol.
Het is dus essentieel om de opleidingen en trainingen uit te voeren
conform een gedegen opleidingsplan, met de bijbehorende inzet van
voorbereide instructeurs. Bij afwijking van het opleidingsplan wordt
een risicoanalyse opgemaakt, waarna maatregelen worden getroffen,
zoals bijvoorbeeld ondersteuning door oud-instructeurs die elders
binnen Defensie werkzaam zijn. Defensie onderzoekt op welke wijze de
instructeurs betrokken bij de fysieke inspanning in initiële opleidingen

Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, 34 919, nr. 33

5

kunnen worden getoetst op hun praktische kennis over militaire EHBO,
waar het herkennen van en omgaan met hitteletsel nu onderdeel van
uit maakt. De mogelijkheden hiervoor zullen dit jaar verder in kaart
worden gebracht.
• TGTF heeft in samenwerking met een commerciële partij de «ARMOR
hittemonitor» ontwikkeld. Deze hittemonitor brengt de actuele
warmtebelasting van individuele militairen tijdens fysieke inspanning
in kaart, waardoor het begeleidend kader vroegtijdig kan ingrijpen bij
dreigende oververhitting. De «ARMOR hittemonitor» wordt sinds
oktober jl. beproefd en zal bij succes vanaf april 2019 bij opleidingseenheden van het CLAS en vervolgens zoals nu voorzien defensiebreed worden uitgerold.
• De Joint Meteo Group (JMG) heeft actuele meteorologische data
beschikbaar waarmee instructeurs geïnformeerd worden over het
lokale risico op hitte- en koude letsel. De instructeurs, geneeskundig
personeel en veiligheidsfunctionarissen worden medio 2019 opgenomen in de JMG-gebruikersgroep. De instructeurs, geneeskundig
personeel en veiligheidsfunctionarissen kunnen dan 24 uur per dag en
7 dagen in de week contact opnemen met de JMG. De JMG zal
periodiek een audit houden waarin het gebruik door de doelgroep zal
worden getoetst.
• De instructiekaart militaire EHBO is eind 2018 aangepast. In de nieuwe
versie is het signaleren van warmte- en koudeletsels en het nemen van
initiële maatregelen toegevoegd. Aan het defensiebrede overleg van
de opleidingscentra is de richtlijn gegeven om de lessen militaire
EHBO aan te passen met onder andere kennis over hitte- en koude
letsels.
• Op dit moment wordt defensieregelgeving geïmplementeerd die
beschrijft op welke wijze militairen die worden uitgezonden zich aan
het klimaattype van de bestemming dienen aan te passen.
Naast de maatregelen die op de korte en langere termijn de kans op
voorvallen met hitteletsel tot een minimum moet beperken wordt, als
onderdeel van de realisatie van de maatregelen uit het plan van aanpak
«Een veilige defensieorganisatie» (Kamerstuk 34 919, nr. 4), geanalyseerd
welke grondoorzaken te onderkennen zijn van veel voorkomende
ongevallen binnen de defensieonderdelen. Deze analyse zal gebruikt
worden om de ingezette aanpak eventueel aan te vullen met extra
maatregelen.
Tot slot
Risicovolle werkzaamheden behoren binnen Defensie tot de dagelijkse
praktijk. Ongelukken en incidenten zijn hierbij helaas niet volledig uit te
sluiten. Wel kan en moet Defensie met een structurele defensiebrede
aanpak de geleerde lessen beter en sneller toepassen, waarmee de kans
op incidenten zoals hitteletsel zo klein mogelijk wordt gemaakt. In deze
aanpak ligt de focus op de grootste risicogebieden zoals de initiële
opleidingen. Maar tegelijkertijd werken we aan het structureel verankeren
van een breed veiligheidsbewustzijn.
Het overlijden van onze collega Kelvin Bosman heeft diepe sporen
achtergelaten bij zijn nabestaanden als ook binnen Defensie en wij zijn
ons er van bewust dat dit leed en verdriet niet kan worden weggenomen.
Wel kunnen we de kans op herhaling zo klein mogelijk maken. De Minister
en ik werken hier stap voor stap samen met de defensieorganisatie hard
aan.
De Staatssecretaris van Defensie,
B. Visser

Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, 34 919, nr. 33

6

Bijlage 1

Samenvatting CvO rapport fatale onwelwording leerling OTCKMar
16 september 2016
Naar aanleiding van een fatale onwelwording van een leerling, die plaats
vond tijdens de eindmars van de eindoefening van lichting Leergang
Marechausseebeveiliger 16–05 op het Opleidings- Trainings- en Kenniscentrum Koninklijke Marechaussee (OTCKMar), heeft Commandant
Koninklijke Marechaussee, in opdracht van Commandant der Strijdkrachten, een Commissie van Onderzoek (CvO) ingesteld. De CvO heeft als
opdracht het achterhalen en onderzoeken van de directe en mogelijk
achterliggende indirecte oorzaken van het voorval. Voorts heeft de CvO
als opdracht om advies uit te brengen over verbeteringen en aanpassingen die herhaling van vergelijkbare voorvallen kan helpen voorkomen
alsmede het onderzoeken van de gang van zaken direct na het ongeval.
De CvO heeft haar werkzaamheden laat, te weten vijf weken na het
voorval opgepakt.
Op de dag van het voorval heeft de schouwarts een «Verklaring van
natuurlijk overlijden» afgegeven in de overtuiging dat er sprake was van
een natuurlijke dood op basis van een (spontane) ziekte. De overtuiging
natuurlijke dood is een overtuiging bij uitsluiting als resultante van een
beredeneerde conclusie op grond van kennis en onderzoek naar feiten en
omstandigheden.
Vertrekpunt bij de aanvang van het onderzoek van de CvO was de
overtuiging dat er mogelijk sprake kon zijn van een niet-natuurlijke dood,
gezien de aanwezigheid van bijzondere omstandigheden in de aanloop
naar het overlijden. Zo was er sprake van fysieke inspanning bij ongunstige klimatologische omstandigheden zonder voorafgaande acclimatisatie en bleek dat de overleden leerling, evenals andere leerlingen, niet
gegeten en onvoldoende gedronken had. Voorts bleek dat bij sommige
onderdelen fysieke inspanning werd gevraagd die niet in verhouding
stond met de selectie- en aanstellingseisen, of op zijn minst de schijn
hadden dat dit zo was.
Dat er sprake was van een «niet-natuurlijke dood» heeft de CvO kunnen
vaststellen na analyse van gegevens uit het gesprek met de ambulancebemanning, de medisch specialisten die de opvang op de Spoedeisende
Hulp verricht hebben en uit de bevindingen van het door de nabestaande
welwillend beschikbaar gestelde obductieverslag. Medisch onderzoek
leert dat er sprake is van een niet tijdens de oefening opgemerkt warmteletsel bij excessieve inspanning, waarbij de directe oorzaak van het
overlijden een verminderde en vervolgens uitblijvende hartactie is
veroorzaakt door het vrijkomen van een stof (kalium) als resultante van
beschadiging van spierweefsel in combinatie met uitdroging door zweten,
niet eten en niet drinken. Diverse indirecte oorzaken worden onderkend en
onderstaand beknopt benoemd.
Uit het onderzoek van de CvO komt naar voren dat op het OTCKMar het
veiligheidsbewustzijn beperkt is en het managen van veiligheid tekort
schiet:
zowel in engere zin ten aanzien van de operationele risicoanalyse van de
bewuste eindoefening als in bredere zin voor wat betreft de RisicoInventarisatie en – Evaluatie (RI&E), waar operationele risico’s niet in zijn
opgenomen. De wettelijk verplichte voorlichting over arbeidsrisico’s bij
leerlingen vindt niet plaats. Een eerder warmteletsel in 2015 op het
OTCKMar is niet gemeld, waardoor hier geen lering uit getrokken kon
worden, noch beheersmaatregelen genomen konden worden. Evenmin is
lering getrokken uit de bevindingen van eerdere onderzoeken naar
warmteletsel bij het Commando Landstrijdkrachten. In algemene zin
ontbreekt een lessons learned feedback-loop.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, 34 919, nr. 33

7

Gebleken is dat de kennis over warmtebelasting tekort schiet en dat het
gebruik van beschikbare instrumenten onbekend is. Vastgesteld wordt
overigens dat op veel plaatsen binnen Defensie informatie over warmtebelasting beschikbaar is, doch dat deze niet altijd inhoudelijk consistent is
en in een enkel geval zelfs met cruciale omissies, vanuit het Amerikaanse
brondocument is overgenomen.
Operationele gezondheidszorg is bij de KMar niet ingeregeld. Er zijn geen
trekkingsrechten. De zorg van het Eerstelijns Gezondheidszorgbedrijf
beperkt zich tot de spreekkamer. De bedrijfsarts blijkt niet betrokken bij de
arbeidssituatie. Een analyse van medische risico’s bij oefeningen heeft
niet plaats gevonden waardoor enerzijds bijvoorbeeld de gevaren van
blootstelling aan extreme temperaturen of de belasting door tekenbeten
niet onderkend worden en anderzijds beheersmaatregelen achterwege
blijven.
Een belangrijk aspect betreft prompte medische zorg, die in de oefensituatie niet gegarandeerd is. Voor spoedeisende hulp wordt teruggevallen
op het alarmnummer 112, terwijl zich terreinomstandigheden zouden
kunnen voordoen met ontoegankelijkheid voor een civiele ambulance.
Aandacht is besteed aan de gedrevenheid van leerlingen en kader om
koste wat het kost de eindstreep van de oefening te halen. De overleden
leerling was bijzonder gedreven en liep in eerste instantie voorop bij de
eindmars. Gedrevenheid kan een risico vormen als het gaat om het niet
onderkennen van signalen van het eigen lichaam. Het niet onderkennen
geldt zonder meer voor het dorstgevoel dat per definitie achterblijft bij het
werkelijke vochtverlies, versterkt door afname van cognitieve functies bij
zowel warmtebelasting als de aanwezige slaapdeprivatie tijdens de
oefening. De positieve appreciatie van gedrevenheid bij de leerlingen kan
een valkuil zijn voor het kader door het niet of te laat opmerken van
overbelasting en in onderhavige situatie van fatale uitputting.
Onderzoek is gedaan naar de directe gang van zaken na het voorval. Ten
behoeve van de collega’s is de Collegiale Ondersteuningsgroep ingezet,
hetgeen als positief is ervaren. Rond de opvang van de nabestaande was
er in eerste aanleg sprake van rolonduidelijkheid met betrekking tot de
inzet van bedrijfsmaatschappelijk werk. Onterechte discussie bestond over
de financiële tegemoetkoming bij overlijden. In die zin wordt opgemerkt
dat er onbekendheid is bij staf Commando Koninklijke Marechaussee
(CKMar) met het Mindef Handboek bij Overlijden: de inhoud hiervan is
niet verwerkt in KMar-eigen regelgeving. Casecoördinatie staf CKMar
heeft een faciliterende rol gespeeld naar de nabestaanden. De vaststelling
dat de eerder vastgestelde natuurlijke dood en niet-natuurlijke dood bleek,
heeft grote impact gehad op leerlingen, kader en in het bijzonder op de
nabestaanden.
De CvO heeft een aanzienlijke lijst van aanbevelingen opgesteld die
grosso modo samen te vatten zijn tot het verbeteren van het veiligheidsmanagement op diverse niveaus binnen de KMar; het verbeteren van het
melden, registreren en onderzoeken van voorvallen; herbeoordeling van
de Risico- Inventarisaties en -Evaluaties; het versterken van de rol van de
medezeggenschap conform de wettelijke regelingen; het inregelen van
operationele gezondheidszorg. Het veiligheidsdenken dient structureel
ingebed te worden in de managementcyclus en niet langer beschouwd te
worden als een losstaand element.
Aandacht wordt gevraagd voor het conform de Arbeidsomstandighedenwet toetsen van de RI&E door het Defensie Gezondheidsorganisatie/
Centrum Expertise Arbeidsomstandigheden en Gezondheid. De CvO

Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, 34 919, nr. 33

8

twijfelt aan de kwaliteit van de toetsing van in ieder geval de RI&E
OTCKMar.
Voorts is een gedegen analyse van de fysieke belastbaarheid in relatie tot
aanstellingseisen in het licht van de opleiding noodzakelijk.
Afsluitend vindt het CvO dat een onderzoek door de commissie zo
spoedig mogelijk na een voorval dient te worden opgestart, omdat actuele
informatie het onderzoek ten goede komt.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, 34 919, nr. 33

9