Monitor pilotcommissies
Verplichte GGz
Definitief eindrapport

Een onderzoek in opdracht van het Ministerie van VWS
drs. Dorine Vijfvinkel
drs. ir. Felicie van Vree
drs. Marjon Diepenhorst
Projectnummer: B3631
Zoetermeer, 11 december 2009

De verantwoordelijkheid voor de inhoud berust bij Research voor Beleid. Het gebruik van
cijfers en/of teksten als toelichting of ondersteuning in artikelen, scripties en boeken is
toegestaan mits de bron duidelijk wordt vermeld. Vermenigvuldigen en/of openbaarmaking
in welke vorm ook, alsmede opslag in een retrieval system, is uitsluitend toegestaan na
schriftelijke toestemming van Research voor Beleid. Research voor Beleid aanvaardt geen
aansprakelijkheid voor drukfouten en/of andere onvolkomenheden.

2

Inhoudsopgave

Samenvatting, conclusie en slotbeschouwing

1

2

3

4

5

Inleiding

13

1.1

Wetsvoorstel verplichte geestelijke gezondheidszorg

13

1.2

Monitoring van de pilotprojecten

15

1.3

Leeswijzer

17

Inrichting en procesgang pilotcommissies

19

2.1

Samenstelling, achtergrond en taakverdeling

19

2.2

Beschikbare schriftelijke informatie

21

2.3

Opzet en verloop van de hoorzitting

22

2.4

Het horen van de betrokkenen

24

2.5

Oordeel van betrokkenen over werkwijze commissies

29

2.6

Totstandkoming van het advies

30

2.7

Reflectie van commissies op eigen werkwijze

32

Resultaten van de pilotcommissies

39

3.1

Cijfermatig overzicht aantal en type zittingen per regio

39

3.2

Resultaten van de hoorzittingen

39

3.3

De uitgebrachte adviezen

41

3.4

Beslissing van de rechter of geneesheer -directeur

54

3.5

Tijdsbesteding van commissieleden en andere betrokkenen

58

Effecten van de pilotcommissies

61

4.1

Beoogde effecten versus geconstateerde effecten

61

4.2

Schatting van de werklast van de commissie

65

4.3

Vergelijking huidige situatie en pilotcommissies

69

Bijlage 1

Hoofdlijnen evaluatiemodel en analysekader

73

Bijlage 2

Huidige situatie

75

Bijlage 3

Inschatting werklast commissie

81

Bijlage 4

Overzicht psychiatrische casuïstiek

87

Bijlage 5

Opbouw van de adviezen

89

3

4

Samenvatting, conclusie en slotbeschouwing
Eind 2008 zijn vier commissies ingesteld die, vooruitlopend op de nieuwe Wet verplichte
geestelijke gezondheidszorg (Wet Verplichte GGz), rechters en geneesheren -directeuren
adviseren over verplichte geestelijk gezondheidszorg. Deze commissies Verplichte GGz zijn
als het ware experimenten die gedurende het wetgevingstr aject, binnen het huidige kader
van de Wet bijzonde re opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet bopz), uitgevoerd
wor den om de optimale vorm en inhoud van de commissie vast te kunnen stellen.
Research voor Beleid heeft de commissies gevolgd en de werkwijzen en resultaten onde rzocht.

Het doel van dit onderzoek is de behaalde resultaten en effecten van de pilotcommissies af te zetten tegen de huidige situatie én tegen de beoogde resultaten en effecten van de commissies.

Om de onderz oeksvr agen te beantwoorden zijn gedurende de looptijd van dit onderzoek interviews gehouden met commissieleden, pilotrechters, geneesheren-directeuren, betrokkenen bij verschillende casussen (patiënten, advocaten, familieleden), stuurgroepleden en o fficieren van justitie. Verdere hebben de onderzoekers een aantal zittingen bijge woond en
zijn na iedere zitting door de co mmissieleden en adviesvragers evaluatieformulieren ing evuld.
In dit hoofdstuk beschrijven we de belangrijkste resultaten en conclusies over de uitvoering
van de pilots (S1), de resultaten van de hoorzittingen (S2) en de effecten (S3). Ook vergelijken we de beoogde en de bereikte resultaten en effecten van de commissies (S4). De
laatste paragraaf van dit hoofdstuk (S5) bevat een slotbeschouwing.

S1 Uitvoering van de pilots: samenstelling commissies en verloop
hoorzitti ng e n
De vier pilotcommissies bestaan, zoals beoogd in de Memorie van toelichting, uit een j urist,
een psychiater en één of twee algemene leden. De algemene leden vertolken doo rgaans het
familie- en/of patiëntperspectief. Op een na alle juristen hebben vanuit hun vorige func tie(s) ervaring opgedaan in de psychiatrie en/of met de Wet Bopz. De psychia ters zijn allen
sinds langere tijd werkzaam als behandelaar in de psychiatrie en he bben daarnaast in
sommige gevallen nevenfuncties (vervuld) zoals lid van een klachtencommissie of vervangend geneesheer -directeur. Drie van de algemene leden zijn werk zaam (geweest) in de
psychiatrie, bijvoorbeeld als ambulant begeleider of als psychiatrisch ver pleegkundige.
Twee algemene commissieleden hebben geen werkervaring in of opleiding gerelateerd aan
de psychiatrie, maar zijn erv aringsdeskundigen 1.
In alle commissies vervulde de jurist in eerste instantie de functie van voorzitter. In Am ste rdam heeft een taakwisseling plaatsgevonden en is het voorzitterschap overgenomen
1

Dat wil zeggen ex- cliënten of familie van (ex- )cliënten.

5

door het algemeen lid. De voorzitter heeft in de commissies een belangrijke taak in het opstellen van het ad vies: hij/zij heeft de uiteindelijke beslissingsbevoegdheid met betrekking
tot de inhoud en stelt in de meeste gevallen ook de eerste versie van het advies op. De
verslag legging van vergaderingen en zittingen gebeurt in alle gevallen door een ambt elijk
secretaris die geen deel uitmaakt van de commissie.
De overleggen van de commissies vinden zowel voorafgaand aan als na afloop van de hoo rzittingen plaats. De commissies hanteren geen strakke volgorde of structuur tijdens de zittingen. Wel worden de onderwerpen die besproken moeten worden in grote lijnen vastge steld in het voorov erleg. De volgorde van de vragen en wie deze vragen stelt, wordt over
het alge meen niet besproken.
Aan de commissies wordt voorafgaand aan de zittingen schriftelijke informatie beschikbaar
gesteld, zoals de geneeskundige verklaring, het behandelplan en de ‘bopz -file ’. De beschik bare informatie komt inhoudelijk niet geheel overeen met de informatie waarover de com missie beschikking zou moeten hebben volgens het wetsvoorstel, zo ontbreken de zorgkaart en het zorgplan. Ook heeft de commissie vaak geen informa tie over de behandelg eschiede nis van de patiënt. Het doorbreken van de geheimhoudingsplicht zoals genoemd in
de Memorie van toelichting is niet van kracht tijdens de pilotsituatie.
Wanneer de betrokkene niet in staat was zich naar de hoorzitting te begeve n is hij/zij gehoord op zijn verblijfplaats. De commissies menen de setting zo informeel en laagdrempelig
mogelijk te houden. Uit de reacties van geïnterviewde ge hoorden blijkt dat dit ook zo bij
hen overkomt en dat zij dit doorgaans positief waarderen. Daarmee komt de werkwijze van
de commissies tegemoet aan de wensen uit de Memorie van to elic hting.
Bij de door de commissies behandelde casussen duurden de hoorzittingen gemiddeld drie
kwartier. De commissieleden ervaren 30 minuten echter als de optimale zittingstijd. De zittingen in de vier pilotregio's beginnen allemaal met een voorstelronde en een toelichting
over het doel en de opzet van de zitting, gegeven door de voorzitter. In de meeste geva llen
wordt vervolgens kort nagegaan of alle betrokkenen ter voorbereiding op de zitting dezelfde stukken ontvangen hebben. Daarna start het inhoudelijke deel van de zi tting door een
vraag aan de patiënt te stellen, die meestal van algemene aard is. De werkwijze die vervo lgens gehanteerd wordt, verschilt enigszins pe r commissie wat betreft inbreng van de commissie leden , de wijze van vraagstelling, en de rol van de voorzitter en de psychiater.
De commissies hebben, conform het wetsvoorstel, de patiënt, de behandelaar, de advocaat
en de patiënte nvertrouwenspersoon uitgenodigd voor de zitting. Behandelaar, advocaat en
PVP waren in de meeste zittingen aanwezig (hoewel niet altijd de eigen behandelaar aanwezig was). Het uitnodigingen van een familielid werd door de meeste commissies zelf ge daan , maar werd soms aan de patiënt of instelling overgela ten. Uiteindelijk is in één op de
vijf commissiezittingen een familielid aanwezig geweest (doorgaans de moeder, broer of
zus). De commi ssies hebben, conform het wetsvoorstel en de Memorie van toelichting, zo veel mogelijk getracht iedereen gezamenlijk te horen. Niet altijd kon iedereen op de hoor zitting aanwezig zijn. Een aantal maal zijn genodigden door de commissies achteraf apart
gehoord. De meerwaarde van het gelijktijdig en gezamenlijk horen ligt volgens de Memorie
van to elichting in de onderlinge interactie. Dit werd niet altijd bereikt: soms richten de ge nodigden zich voornamelijk op de commissie en minder op elkaar.

6

Het oordeel van direct betrokkenen bij de casus (behandelaar, advocaat, familie en p atiënt)
over het verloop en de opzet van de hoorzitting is wisselend. Ongeveer de helft van hen
oordeelt positief en de andere helft heeft kritiek. Positieve punten die genoemd worden zijn
dat er meer tijd is voor de patiënt om zijn/haar verhaal te vertellen en dat er meer rui mte
is om informatie uit te wisselen tussen de betrokkenen. Kritische kanttekeningen die g emaakt worden zijn onder andere dat het verloop van de zitting soms rommelig was, het
aantal b etrokke nen te groot was en de duur van de zitting te lang was.
De commissies houden bij de totstandkoming van het advies rekening met de verschille nde
perspectieven, maar hierin vindt wel een weging plaats. In de praktijk blijkt er een spa nningsveld te zijn tussen het oordeel vanuit het behandelperspectief en het oordeel vanuit
he t patiëntperspectief. Tijdens het naoverleg, het schrijven van het advies en de vastste lling van het advies lijkt het behandelperspectief doorgaans zwaarder te wegen dan het p atiëntperspectief. Dit betekent dat een deel van de adviezen zich grotendeels aan sluit bij het
oordeel van de behandelaar.
In tegenstelling tot wat de Memorie van toelichting vraagt wordt in geen van de pilotregio’s
een uitgebreid verslag van de zitting naar de rechter gestuurd. Dit leidt tot een verminderde transparantie van de besluitvorming van de commissies. De commissieleden besteden
gemiddeld 5 uur aan de totstandkoming van het advies (inclusief hoorzitting). De verwac hting is dat, met een toen ame van de routine, dit terug kan worden gebracht tot 4 uur per
casus.
In de pilots is op dit moment nog geen werkwijze ontwikkeld die een basis biedt voor ontwikkeling van kwaliteitsbeleid van de commissies. Wel zijn werkwijzen en instrumenten
on twikkeld die een vertrekpunt kunnen vormen voor verdere ontwikkeling.

S 2 Resultaten van de hoor z i t t i n g
Oordeel van betrokkenen
Gehoorden en commissieleden signaleren zowel positieve als negatieve resultaten van de
commissiezittingen. Men is vooral positief over de hoeveelheid en het type informatie dat
een dergelijke zitting oplevert: patiënten ver tellen hun eigen verhaal, er is meer aandacht
voor het standpunt van de familie, verschillende onderwerpen en levensdomeinen van de
patiënt komen aan bod en er wordt naar de inhoud van de behandeling gekeken. Verder
ontstaat er wederzijdse begrip en uitwisseling tussen patiënt en behandelaar.
Betrokkenen die negatieve resultaten van de hoorzittingen benoemen, geven vaak een t egengestelde mening: bepaalde perspectieven zijn onvoldoende voor het voetlicht geko men,
de commissie vraagt niet goed door en kijkt onvoldoende kritisch naar de inhoud van de
behandeling. Anderen geven aan dat de commissie zich teveel richt op de inhoud van de
behandeling en de patiënt (mede daardoor) teveel hoop geeft.
De uitgebrachte adviezen
Geen van adviezen die door de commissies tijdens de pilots zijn uitgebracht, voldoet aan de
inhoudelijke eisen die door de nieuwe wet aan het advies gesteld worden. Redenen hiervoor
zijn:
In de hoorzittingen komen bepaalde aspecten waaraan in het advies aandacht besteed
moet worden, summier of niet aan bod.

7

De structuur van het adviesformat benoemt niet alle punten die volgens de nieuwe wet
in het advies opgenomen moeten worden.
De informatievoorziening aan de commissies is suboptimaal; vooral een (kwalitatief goed
en up -to-date) zorgplan en de zo rgkaart worden gemist maar ook de ‘bredere kring’ van
betrokken personen en organisaties tijdens de hoorzitting.
Onduidelijkheid bij commissieleden over wat deze aspecten precies inhouden en tot op
welk detailniveau deze zouden moeten worden ingevuld (en een gebrek aan concrete
voorbeelden).
Een te grote nadruk op het A -deel tijdens de commissiezittingen en -overleggen
Onduidelijkheid over wie de informatie moet aanleveren die benodigd is om de punten e
t/m g uit artikel 6:1 inhoudelijk in te kunnen vullen.
Daarmee sluit de invulling van het advies niet aan bij de omvang van de adviestaak van de
commissie.
Sommige aspecten worden niet expliciet beschreven in het advies. Zo wordt niet expliciet
ingegaan op de vraag in hoeverre de behandelaar de voorkeuren v an de patiënt honoreer baar acht , zoals gevraagd wordt in de Memorie van toelichting. Verder beoordeelt de com missie bij ontslag niet altijd expliciet of de randvoorwaarden voor een succesvolle deeln ame
aan het maatschappelijke leven voor betrokkene aanwezig zijn. Sommige aspecten worden
wel expliciet beschreven, maar onvoldoende uitgediept of beargumenteerd. Dit geldt bij voorbeeld voor de alternatieven voor dwang. De argumentatie die aan de conclusie ten
grondslag ligt, wordt niet expliciet gemaakt, waardoo r geen sprake is van een staps gewijze
benadering van de zorg. Ook is de aandacht voor nazorg wisselend, zowel tussen commis sies als bi nnen commissies. In alle gevallen is de beschreven nazorg niet volledig (bestrijkt
niet alle levensdomeinen) en vaak ook niet uitgewerkt.
Hoewel de meeste commissies een zittingsverslag opmaken, i s deze in de pilotsituaties niet
meegestuurd naar de rechtbank. Daardoor is het voor de rechters niet mogelijk om kennis
te nemen van de verschillende zienswijzen.

S 3 Effecten: de rechte rl i j k e u i t s p r a k e n
In de pilotsituatie is het niet gekomen tot daadwerkelijke rechterlijke uitspraken op grond
van de Wet Verplichte GGz . Er kunnen daarom geen conclusies worden ge trokken over de
inhoud van de rechterlijke uitspraken. Wel is aan de betrokken rechters en geneesh erendirecteuren gevraagd wat de adviezen hen opleveren.
Drie van de vier geïnterviewde rechters vinden dat de adviezen die zij hebben ontva ngen,
meer dan wel andersoortige informatie bevatten dan zij zelf binnen een hoorzitting kunnen
verzamelen (mits de patiënt goed zijn verhaal kan vertellen en alle betrokkenen aanwezig
zijn). Eén rechter vindt dat de adviezen tot nu toe geen andere informatie hebben opgel everd dan zij zelf binnen de hoorzitting zou kunnen verzamelen. De kwalit eit van de advie zen wordt als goed beoordeeld.
Om de zorgmachtiging inhoudelijk te kunnen invullen, heeft de rechter inhoudelijke input
nodig over de gewenste ‘zorg op maat’. De rechter is hiervoor in grote mate afhankelijk van
de informatie die de commis sie aanlevert omdat de rechter deze informatie - door haar p ositie als juridisch toetser op de rechtmatigheid van dwang – niet zelf kan/moet/mag inwi nnen . De rechters zeggen dat de adviezen op dit moment nog onvoldoende zijn uitgewerkt

8

om een zorgmachtigin g te kunnen invullen.
De ge neesheren -directeuren nemen de uitgebrachte adviezen mee in hun bes luitvorming
maar vinden de meerwaarde van de adviezen over dwangbehandeling of on tslag beperkt. In
theorie kunnen de adviezen nuttige informatie bie den die tot op heden niet beschikbaar
was, maar het is voor hen nog onduidelijk hoe vaak dat zal gebeuren en of dit dusdanig
waardevol is dat het de inzet van een commissie rechtvaar digt. De adviezen worden door
de g eneesheren-directeuren niet als vernieuwend beschouwd wat betreft de door de co mmissies gevonden mogelijkheden voor minder ingrijpende vormen van zorg. Voor de patië nten sig naleren zij een meerwaarde, namelijk dat er naar hen g elui sterd wordt.

S 4 Beoogde effecten van de pilots versus geconstateerde effec te n
In de Memorie van toelichting wordt uiteengezet wat met de i nstelling van commissies
wordt beoogd. Deze beoogde effecten hebben we afgezet tegen datgene wat we in de pilotcommis sies hebben gezien.
Zuivere invulling van taken en rollen
Een van de beoogde effecten is dat de rollen van de huidige actoren met de nieuwe werkwij ze beter tot hun recht komen dan met de huidige werkwijze. Het gaat dan met name om
de dubbelrol van de behandelaar ( behandelaar van betrokkene en ve rzoeker/plaatsvervanger van de vaak afwezige officier van justitie ) de dubbelrol van de
rechter als verzamelaar van (medische) informatie en juridisch toetser (die ook een zwaar dere belasting met zich me ebrengt).
Uit de pilots is duidelijk g eworden dat de commissie de behandelaar uitsluite nd hoort in
de gedaante van betrokkene die verantwoordelijk is voor de behandeling van de betrokkene . De psychiater in de com missie vervult de rol van medisch adviseur, en het alg emeen lid vervult de rol van behartiger van het patiëntenbelang. In de commissiezittingen
is voor de behandelaar dus vrijwel geen sprake van een dubbelrol.
De rechters ver wachten al met al minder personen te hoeven horen dan wanneer zij niet
over een advies zouden beschikken: veel informatie ligt al op tafel (bijvoorbeeld van familie). Wel is het daarbij belangrijk dat de adviezen altijd een beschrijving bevatten van
de mening van betrokkenen die ter zitting gehoord zijn (dit is nu niet altijd op genomen).
De rechters willen tijdens een hoorzitting in elk geval wel de patiënt en de behandelaar
horen alvorens zij een beslissing nemen. Verder blijkt uit het onderzoek dat de huidige
adviezen voor de rechters onvoldoende compleet en uitgewerkt zijn om zonder meer de
zorgmachtiging te kunnen invullen. Met de huidige adviezen is de rec hter dus nog steeds
genoodzaakt zelf medische informatie te verzamelen en te interpre teren .
Multidisciplinaire beoordeling
Uit de pilots concluderen we dat de commissies zorgen voor deskundige inbreng buiten
het behandelperspectief. De commissies brengen het ziektebeeld en de problema tiek van
de patiënt op genua nceerde wijze in kaart, waarbij zowel gebruik gemaakt wordt van
schriftelijke informatie als van informatie uit de zitting.
De vertaalslag die nodig is om tot een interpretatie van de zorgbehoefte te komen, wordt
door de commissies echter nog onvoldoende gemaakt. De commissies zijn vanuit hun multidisciplinariteit nog niet gekomen tot een hoogwaardige advisering over de gewenste ‘zorg

9

op maat’. De commissies hebben aangegeven nog geen duidelijk beeld te hebben van de
wijze waarop het advies deze punten moet benoemen (en de mate van concree theid). Ook
hebben de commissies soms moeite om de multidisciplinariteit in de samenstelling te ve rtalen naar multidisciplinariteit in de hoorzittingen en uitgebrachte adviezen.
Een ander beoogd effect is dat bij de besluitvorming over gedwongen zorg meer disciplines betrokken worden dan onder de huidige wetgeving. Er is in de pilots echter nog vri jwel geen externe expertise (zoals maatschappelijk werk, gedragsdeskundige n, etc.) be trokken door de commissies. Doorgaans zijn de leden van mening dat binnen de co mmis sie voldoende expertise aanwezig was om een goed advies op te kunnen stellen.
Zorgbehoefte van patiënt centraal
Beoogd is dat de zorgbehoefte van de patiënt met de nieuwe werkwijze meer dan bij de
huidige werkwijze centraal wordt gesteld in de beslissing van de rechter. Concrete uiti ngen hiervan zoals genoemd in de Memorie van toelichting zijn met name een verbinding
van de partijen (behandelaar en patiënt), het inzetten van lichtere en kortere vormen
van de dwang en het inzetten van alternatieven voor dwang. Het begrip ‘zorgbehoefte’ is
voor de commissies lastig in te vullen. Dat heeft deels te maken met onduidelijkheid
over de inhoud van het begrip, en deels met de beschikbare informatie. Is de zorgbehoefte de behoefte van de patiënt, van de behandelaar of nog iets anders? Ook het on tbreken van de 'zorgkaart' heeft het verkrijgen van inzicht in de behoefte en wensen van
de patiënt bemoeilijkt.
In een deel van de uitgebrachte adviezen wordt benoemd of a lternatieven voor dwang
beschikbaar zijn. Doorgaans worden deze niet beschikbaar geacht door de commissie.
Echter, door het ontbreken van argumentatie of toelichting is onduidelijk hoe de co mmis sie tot haar oordeel gekomen is.
De aard van de dwang die door de commissies geadviseerd is, is in een aantal gevallen
waarschijnlijk minder ingrijpend voor de patiënt dan de dwang die binnen het huidige
regime gea dviseerd zou worden. Omdat de zorg niet geëffectueerd is, kan d it echter niet
getoetst worden.
Een belangrijke meerwaarde van de commissies in het centraal stellen van de zorgbe hoefte is dat concreter over zorgvraag wordt gediscussieerd en veel minder over het
wegnemen van gevaar. Daardoor krijgen dwang en behandelin g een andere, bredere
func tie, ook voor de patiënt. In de commissies is regelmatig aan de orde geweest dat het
gesprek, zoals dat tijdens de hoorzitting is gevoerd, al in de kliniek plaats had meten
vinden. Dat neemt niet weg dat de patiënt zijn verhaal ka n doen tegen een onafhankeli jke derde en dat dit ertoe kan er leiden dat tijdens de commissiezitting nieuwe informatie
boven tafel komt. Deze informatie kan de behandelrelatie en de behandeling verbeteren.
Verbeterde positie van patiënt en familie
Een be oogd effect van de commissies is dat de positie van de patiënt en de naastbetrokkenen/familie verstrekt wordt ten opzichte van de huidige situatie.
We concluderen dat een zitting van de commissie leidt tot een versterking van de pos itie
van de patiënt ten opzichte van een Bopz -zitting. De commissie geeft de patiënt meer
ruimte om zijn verhaal te vertellen. Patiënten voelen zich over het algemeen beter ge hoord omdat hun wensen door de commissie wor den bevraagd. Of de positie van de p atiënt ook in de uiteindelijke beslissing van de rechter verbetert, is nu nog niet te zeggen.
Familie is tot op heden in één vijfde van de zittingen betrokken. In de overige zittingen
is het perspectief van de familie niet aan bod gekomen. F amilieleden die aanwezig zijn

10

geweest bij een hoorzitting van de commissie, vinden dat zij meer gelegenheid krijgen
om hun verhaal te doen dan in een rechterlijke hoorzitting en dat zij uitgebreider worden
bevraagd . Zij ervaren dit als een versterking van hun positie.
Doorlooptijd adviesvorming en tijdsbesteding commissieleden
De doorlooptijd voor een zorgmachtiging wordt in de nieuwe werkwijze naar verwachting
langer dan de doorlooptijd in de huidige bopz: met de commissies wordt een extra stap
gecreëerd . De doorlooptijden die de commissies in de praktijk laten zien, verhouden zich
redelijk met de huidige doorlooptijden binnen de Wet bopz te weten ongeveer 2 tot 4
weken voor oplevering van het advies. Volgens het wetsvoorstel moet de commissie binnen 4 weken na ontvangst van een verzoek een advies geven; deze termijn is door de
pil o tcommissies gehaald.
Uit de pilots is gebleken dat een commissielid gemiddeld 5 uur besteedt aan de to tstand koming van een advies (inclusief voorbereiding en hoorzitting). De verwachting van
de commissieleden is dat dit met toename van de routine 4 uur zou kunnen worden 1. De
to tale belasting van commissieleden van een casus is dan 12 uur. Onduidelijk is hoeveel
verzoeken een commissie zal gaan krijgen. Op basis van het huidige aantal machtigingen
hebben wij een schatting gemaakt, die uitkomt op ongeveer 11.000 hoorzittingen per
jaar (zie bijlage 3) . Echter verschillende mechani smen zullen de werklast van de commissies beïnvloeden, zoals een lagere drempel voor een adviesaanvraag en daardoor een
aanzuigende werking, afn ame van het aantal beslissingsmomenten per patiënt per jaar,
meer zelfbindingsverklaringen etc.

S5 Slotbeschouwing
Om de resultaten van de pilots goed te kunnen beoordelen is het van belang de context
waar binnen deze pilots plaatsvonden te beschouwen. Twee aspecten spelen hierin een b elan grijke rol:
De pilots vonden plaats binnen het kader van de huidige Wet bopz. Dit heeft de mog elijk heden voor zaken als het verkrijgen van medewerking, het uitnodigen van betrokkenen, het verkrijgen van informatie, het ops tellen van een advies, het doen van een rec hterlijke uitspraak en het opstellen een zorgmacht iging, vertraagd en beperkt. Experime nteren binnen het huidig wettelijke kader was niet te vermijden, maar wel verwarrend
aang ezien een adviesdeel opgesteld moest worden voor de Bopz -rechtzaak terwijl in veel
gevallen de rechter deze niet heeft mee genomen. In sommige commissies lag de na druk
zo zwaar op dit deel en het adviseren van de rechter in de huidige situatie, dat men er
niet toe gekomen is vrij te experimenteren in de geest van de nieuwe wet.
De commissies zijn als nieuw gremium van start gegaan. De taakverdeling, procedures
en samenwerking hebben de commissies in deze periode moeten ontwikkelen. Bij aa nvang van de pilots was verder geen ‘instrumentarium’ be schikbaar. Formats en indelingen zijn in de loop van de periode ontwikkeld. Een deel van de, in de wet Verplichte GGz
voorziene informatie is niet of nauwelijks beschikbaar gekomen, zoals een zorgkaart of
een zor gplan.

1

Wellicht kan deze gemiddelde tijd door efficiënte gegevensverzameling en - aanlevering, gebruik van formats
e n d e c ombinatie van ingewikkelde en minder ingewikkelde casussen op den duur lager uitkomen.

11

Deze factoren leiden er mede toe dat, een aantal aspecten (nog) ontwikkeld of geregeld
moet worden wanneer de wet in de voorgestelde vorm in werking zal treden, bijvoorbeeld
met betrekking tot de werkwijze van de commissies en de inhoud van de zorgmac htiging .
Ontwikkelingen werkwijze commissies
Het is belangrijk om voorafgaand aan een bredere implementatie van de commissies te zor gen voor een uniform referentiekader onder commissieleden, onder meer door gemee nschappelijke scholing. Begrippen moeten worden gedefinieerd. Op dit moment acteert iedereen vanuit zijn eigen ervaringskader zonder dat precies duidelijk is of dit volle dig/compleet/waarheidsgetrouw is.
Commissies vinden het tot nu toe lastig de zorgmachtiging inhoudelijk in te vullen en ervaren het risico dat, door een te globale invulling, behandelingen en medicijnen teveel zonder
duidelijk kader kunnen worden toegepast. Er dienen bouwstenen te worden aangeleverd om
dwang vorm te geven. Vraag is onder andere op welk detailniveau en tot hoever in de to ekomst.
De commissies lijken moeit e te hebben de verschillende taken te o nderscheiden en af te
bakenen. Zo is in de hoorzittingen veel tijd besteed aan de diagnose en het gevaar, te rwijl
het opstellen van een advies over het al of niet afgeven van een zorgmachtiging een be lan grijk(er) as pect van de taak van de commissies is. De rechter moet blijven toetsen op
het r isico van schade.
De commissie zal een goede balans moeten vinden tussen de verschillende per spectieven,
zonder het gevoel te hebben een kant te (moeten) kiezen. Dat is echter enigszins in strijd
met de impliciete ‘opdracht’ van de nieuwe wet, namelijk om de wensen van de patiënt
meer centraal te stellen.
Beslissing rechter
De nieuwe werkwijze brengt naar verwachting een verzwaring van de taak van de rechter
met zich mee omdat deze een inhoudelijke uitspraak moet doen over de vorm en inhoud
van de zorgmachtiging.
Rechters worstelen met de rol om de zorgmachtiging inhoudelijk in te vullen en zien dit niet
primair als hun taak. De rechters kunnen naar eigen zeggen geen oordeel v ellen over hoe
de behandeling eruit zou moeten zien. Ze beperken zich tot de toets of iemand van zijn
vrij heid beroofd mag worden, behalve bij de voorwaardelijke machtiging. Als rechters dit in
de toekomst wel steeds tot hun taak moeten gaan rekenen, dan z ullen ze toch enigszins ingevoerd moeten zijn in het zorgcircuit en in de mogelijkheden die er zijn voor behandeling.
Zorgmachtiging
Er is bij de betrokkenen in de pilots onduidelijkheid over de precieze status en houdbaar heidsdatum van de zorgmachtiging, ook in relatie tot de mate waarin behandelaar (en patient) geneigd is tot navolging. De controlefunctie , de wettelijke status van wat in de zor gmachtiging is vastgelegd en de juridische afdwingbaarheid daarvan zijn nog onduidelijk .

12

1

Inleiding

Eind 2008 zijn vier commissies ingesteld die, vooruitlopend op de nieuwe Wet verplichte
geestelijke gezondheidszorg (Wet verplichte GGz), rechters en geneesheren-directeuren
adviseren over verplichte geestelijk gezondheidszorg. Deze commissies Verplichte GGz zijn
als het ware experimenten die gedurende het wetgevingstr aject, binnen het huidige kader
van de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet bopz), uitgevoerd
wor den om de optimale vorm en werkwijze van de commissie vast te kunnen stellen. I n dit
eerste hoofdstuk beschrijven we de aanleiding voor het inste llen van de commissies en de
vraagstelling van het onde rzoek.

1.1

Wetsvoorstel verplichte geestelijke gezondheidszorg

Derde evaluatie Wet bopz
Het instellen van regionale commissies Verplichte GG z is een uitvloeisel van de derde eva luatie van de Wet bopz. De evaluatiecommissie van deze derde evaluatie kreeg de op dracht
te beoordelen of de Wet bopz, na diverse aanpassingen en verbeterde voorlichting, functio neert zoals beoogd en welke veranderingen eventueel noodzakelijk zijn. De concl usie van
de evaluatiecommissie was dat de Wet bopz op hoofdlijnen beantwoordt aan de oorspronkelijke doelstellingen en in de praktijk redelijk goed functioneert, ondanks de vele aanpa ssingen. Tegelijkertijd concludeert de evaluatiecommissie dat de Wet bopz niet bestand is
tegen ver der ingrijpende wijzigingen en daarom niet in alle opzichten toekomstbestendig
is 1.
De evaluatiecommissie adviseert te komen tot een nieuwe wettelijke regeling ter vervanging van de Wet bopz , waarin de belangrijkste bezwaren tegen en knelpunten in de Wet
bopz o ndervangen kunnen worden. Ook bij het kabinet bestaat de wens te komen tot een
nieuwe toekomstbestendige regeling die niet zozeer als een opnamewet maar meer als een
beha ndel - dan wel zorgwet gekarakteriseerd kan worden 2. De evaluatiecommissie heeft de
conto uren van een nieuwe regeling geschetst, waarbij een multidisciplinair samengestelde
commis sie en één rechterlijke machtiging is geïntroduceerd.
Wetsvoorstel verplichte geestelijke gezondheidszorg
Een en ander heeft geresulteerd in een voorstel voor een nieuwe wet: de Wet verplichte
geestelijke gezondheidszorg 3. Centraal uitgangspunt in dit wetsvoorstel is dat passende
(verplichte ) zorg aan de patiënt wordt geboden, waar deze zich ook bevindt. Daarbij wordt
een (regionale) commissie ingesteld die tot taak heeft: 1) de rechter te adviseren over en
te verzoeken tot de afgifte van een zorgmachtiging, 2) de geneesheer-directeur (directeur
zorgkwaliteit) te adviseren over de beëindiging van verplichte zorg, 3) andere autoriteiten
en instellingen die betrokken zijn bij de uitvoering van deze wet op verzoek of uit eigen
bewe ging te adviseren over zorg en verplichte zorg en 4) de samenwerking te bevorderen

1
2
3

Evaluatierapport: Voortschrijdende inzichten. Derde evaluatiecommissie van de We t b o p z . A p r i l 2 0 0 7 .
Kabinetsstandpunt eindrapport derde evaluatiecommissie Wet bopz. Juni 2008.
Wetsvoorstel verplichte GGz. 29 oktober 2008.

13

met zorgaanbieders en andere autoriteiten en instellingen die betrokken zijn bij het verle nen van zorg en verplichte zorg. In de Memorie van toelichting op het wetsvoorstel 1 wordt
de kern van de nieuwe wet als volgt geformuleerd:

Memorie van toelichting
De kern van het wetsvoorstel wordt gevormd door een persoonsvolgende regeling voor een persoon
die als gevolg van zijn psychische stoornis een aanzienlijk risico op ernstige schade voor zichzelf of
anderen veroorzaakt, waarbij de rechter een zorgmachtiging kan verlenen die legitimeert tot ve rschillende vormen van verplichte zorg om dit ri sico weg te nemen. Daarbij kan worden gedacht aan
alle rlei interventies op het terrein van de zorg, variërend van verzorging, bejegening, behandeling,
inclusief opneming, begeleiding of beveiliging. De commissie zal op het punt van verplichte zorg de
rechter adviseren en als verzoeker optreden. Ook zal de com missie als adviseur optreden waar het
gaat om beëindiging van verplichte zorg. Ter vervanging van de inbewaringstellingsprocedure
wordt een crisismaatregel geïntroduceerd voor die gevallen waarin de pro cedure voor een zorgmachtiging niet kan wo rden afgewacht.

De voorgestane commissies bestaan uit ten minste drie leden en kennen een multidiscipl inaire samenstelling: een jurist, een psychiater, een algemeen lid en in het geval van specifieke of meervoudige problematiek een ter zake deskundige zoals een verslavingsdeskund ige, een arts voor verstandelijk geha ndicapten, een ge riater of een orthopedagoog.
Verwachte effecten commissies

Memorie van toelichting
Over de verwachte effecten van het instellen van commissies vermeldt de Memorie van toelichting
dat de commissie een belangrijke bijdrage kan leveren aan de versterking van de positie van be trok kene. Deze commissie zal met de voorgestane multidisciplinaire samenstelling (…) op een e ffectieve en kwalitatief hoogwaardige wijze kunnen advise ren over de gewenste “zorg op maat”. Op
deze wijze is er ruimte om alle facetten van de psychische, vaak meervoudige, problematiek te b e lichten, zonder dat de betrokkene zich “veroordeeld” voelt tot de behand e laar en vice versa.

Doordat de commissie de patiënt, advocaat, patiëntvertrouwenspersoon (PVP), familie,
naasten en behandelaar de ruimte biedt om hun zienswijze in te brengen, kan er een eve nwichtig advies aan de rechter worden voorgelegd dat rekening houdt met de verschillende
perspectieven. De commissie kan daarmee, zo is de verwachting, een belangrijke bijdrage
leveren aan de versterking van de positie van de patiënt. Ook kan de commissie meer
draagvlak creëren voor de beslissing die uiteindelijk genomen wordt. Ten slotte leidt de
concentratie van taken bij de commissie tot een meer zuivere uitvoering van de rol van de
overige betrokken actoren, en tot een betere voorbereiding en uitvoering van de gedwo ngen zorg dan thans het geval is, zo wordt uiteengezet in de Memorie van toelichting.

1

Memorie van toelichting Wetsvoorstel verplichte GGz. 29 oktober 2008.

14

1.2

Monitoring van de pilotprojecten

Parallel aan de totstandkoming van het wetsvoorstel is gestart met de voorbere iding van
een viertal pilotprojecten waarin met de vorm en werkwijze van de commissies wordt geëx perimenteerd. De ervaringen die hierbij worden opgedaan kunnen van belang zijn voor de
uiteindelijke wetstekst en voor implementatie van de wet. Om deze ervaringen optimaal te
benutten zijn de vier commissies door Research voor Beleid gevolgd en geëvalueerd.
Doel van het onderzoek
Het doel van dit onderzoek is de behaalde resultaten en effecten van de pilotcommissies af te zetten tegen de huidi ge situatie én tegen de beoogde resultaten en effecten van de commissies.

De twee sub doelstellingen van het onderzoek zijn als volgt geformuleerd :
1 Het schetsen van de huidige advisering van de rechter in Wet-b opz -zaken in de pilotr e gio's (nulmeting)
2 Het afzetten van de resultaten van de pilotprojecten waarin commissies hebben gefunc tioneerd, tegen de beoogde resultaten en effecten en tegen de resultaten van de nulme ting.
Door het afzetten van de uitkomsten van de evaluatie tegen de resultaten van de nulm eting, wordt inzi cht verkregen in de (relatieve) effecten van een gewijzigde advisering van
de rechter.
Onderzoeksvragen en -kader
In deze monitoring en evaluatie wordt gekeken naar de uitvoering van de pilots; hoe zijn
de commissies samengesteld, hoe werken ze, hoe zijn taken toebedeeld, etc. Vervolgens
wor den de resultaten geanalyseerd en vergeleken met de beoogde resultaten. Nagegaan
wordt, voor zover mogelijk, of in de uitgebrachte adviezen de zorgbehoefte van de cliënt
centraal staat, of de perspectieven van de versc hillende actoren (verschillende disciplines,
fam ilie/naasten) in het advies vertegenwoordigd zijn, of sprake is van evenwichtige advie zen (gelijkmatige inbreng) en welke rol de commissie speelt in de beoordeling van de ui tvoering van de verleende machtigin g en het ontslag uit de klinische voorziening (voor zover
dit in de pilot wordt beproefd). Ten slotte worden de effecten van de commissies in de pilots in kaart gebracht door bijvoorbeeld te onderzoeken in hoeverre het perspectief van de
verschillende actoren tot zijn recht komt en of de rechter door de werkzaamheden van de
commissie naar verwachting ontlast wordt in de voorbereiding van zijn uitspraak. Bove nstaande onderwerpen vormen de kern van het onderzoek en zijn uitgewerkt in een model
en een analysekader (zie bijlage 1).
Parallel aan de monitoring van de pilots heeft het onderzoeksteam begin 2009 in dezelfde
regio’s de huidige werkwijze en inbreng van rechter en betrokkenen in bopz -zaken in kaart
gebracht. Een samenvatting van deze zogenaamde nulmeting is opgenomen in bijlage 2.
In de periode maart - mei 2009 heeft een eerste inventarisatie plaatsgevonden van de
vorm en werkwijze van de commissies. Over deze resultaten is tussentijds gerapporteerd.

15

Onder andere op basis van de huidige praktijk e n d e monitoring en evaluatie van de pilots
worden conclu sies getrokken over de mate waarin de commissies - naar verwachting - tegemoetkomen aan de gesignaleerde bezwaren van het huidige systeem en daarmee een
meerwaarde bieden ten o pzichte van de huidige werkwijze.
Onderzoeksactiviteiten
Om de procesgang in de vier pilotcommissies in kaart te brengen, hebben tot medio no vember 2009 de volgende onderzoeksactiviteiten plaatsgevonden:
Met alle commissieleden is op twee momenten gedurende de looptijd in een fac e-to -face
of telefonisch interview gesproken over de werkwijze van de commissie en de eigen ervaringen met deze werkwij ze.
Ter observatie van de werkwijze in de praktijk is in iedere regio minimaal één commi ssiezitting bijgewoond (in Rotterdam en Amsterdam zijn drie zittingen bijge woond, in
Utrecht twee e n in Groningen één).
Op basis van vooraf door het onderzoeksteam vastgestelde s electiecriteria is een deel
van de casussen geselecteerd om met ongeveer drie betrokkenen die door de commis sie
gehoord zijn te spreken over hun ervaringen me t de werkwijze van de commissie. Het is
niet bij iedere casus gelukt drie betrokkenen te bereiken (bijvoorbeeld door activiteiten
van de patiënt buiten de kliniek of vakantie of ziekte van behandelaren, waar door ook de
toe gang tot de patiënt niet mogelijk was).
In regio’s waar een geneesheer-directeur of pilotrechter meerdere adviezen had ontva ngen is voor de 2-meting een interview gehouden met één geneesheer-directeur en één
pilotrechter waarbij we met name hebben gesproke n over de kwaliteit en bruikbaarheid
van de adviezen. Uiteindelijk hebben we vier ( pilot)rechters en twee genees herendirecteuren gesproken die hun oordeel hebben gegeven.
Aan alle commissieleden is door de projectcoördinator van Ernst & Young na afloop van
iedere zitting een evaluatieformulier overhandigd met daarop vragen over zaken als
tijdsbelasting, knelpunten in de werkwijze en de mate waarin zij zich in het advies ku nnen vinden. Alle geretourneerde fo rmulieren zijn geanalyseerd.
Aan alle ontvangers v an de uitgebrachte adviezen (pilotrechter of geneesheer -directeur
en de behandelaar) is eveneens een evaluatieformulier toegestuurd (bij het advies ge voegd) waarin onder meer gevraagd werd een oordeel te geven over de bruikbaarheid en
de meerwaarde van het advies. Alle geretourneerde formulieren zijn geanalyseerd.
Alle adviezen die tot half oktober officieel zijn vastgesteld door de commissies en naar
ons zijn verzonden, zijn door het onderzoeksteam bestudeerd. Van Groningen zijn te vens enkele ‘nakomende’ adviezen bestudeerd.
Tabel 1.1 geeft een overzicht van de genoemde bronnen en activiteiten .

16

Tabel 1 .1

Overzicht b ronnen

Geraadpleegde “bronnen”

A antal in onderzoek

Interviews c ommissieleden

15

Evaluatieformulieren van commissieleden

1 18

Observaties c ommissiezittingen

9

Aantal g eselecteerde casussen

20

Interviews g ehoorden

1

Analyse uitgebrachte adviezen

31
2

55
3

Interviews geadviseerden ((pilot)rechters en GD- en )
Evaluatieformulieren van geadviseerden

1.3

6
31

Leeswijzer

In hoofdstuk 2 van dit rapport beschrijven we de inrichting en de procesgang van de pilo tcommissies. Vervolgens komen in hoofdstuk 3 de resultaten van de pilotcommissies aan de
orde. In hoofdstuk 4 gaan we in op de beoogde effecten van de commissies en de geconsta teerde effecten in de pilotsituatie.

1

2

3

Alle patiënten zijn door de projectcoördinatoren van Ernst & Young, na de zitting, gevraagd naar hun ervaringen. De gehoorden die door Research voor Beleid zijn geïnterviewd , zijn vijf patiënten, negen advocaten, vier
PVP’en, elf behandelaren, twee familieleden. Twee patiënten en een familielid wilden niet meewerken aan het
onderzoek. Een van de geïnte rviewde PVP'en is betrokken geweest bij drie casussen in verschillende regio’s.
Een overzicht van de psychiatrische casuïstiek die door de commissies behandeld is, is (voor zover bekend bij
het o n derzoeksteam), opgenomen in bijlage 4.
Getracht is de betrokken geneesheren- directeuren te interviewen die minimaal 2 adviezen hebben ontvang e n .

17

18

2

Inrichting en procesgang pilotcommissies

2.1

Samenstelling, achtergrond en taakverdeling

Wet Verplichte GGz
De Wet Verplichte GGz geeft geen beschrijving van de samenstelling van de commissie.
Memorie van toelichting
De voorgestane samenstelling van de commissie bestaat uit een jurist, een psychiater, een a lge meen lid, en in het geval van specifieke of meervoudige problematiek een terzake deskundige zoals
een verslavingsdeskundige, een arts voor verstandelijk gehandicapten, een geriater of een orth opedagoog.
De Memorie van toelichting stelt dat voor het algemeen lid geldt dat het hier om een persoon gaat
die niet zozeer medisch inhoudelijk of juridisch maar meer vanuit een maatschappelijk perspectief
naar de situatie van betrokkene kan kijken. Gedacht wordt aan een sociaal psychiatrisch verpleegkundige, iemand met de expertise van een patiëntvertrouwenspersoon, een ervaringsdeskundige of
een vertegenwoordiger van een patiënten- of familieorganisatie.
Resultaten pilotcommissies
De achtergronden van de commissieleden va llen in de categorieën beschreven in de Mem orie van
toelichting. De commissies bestaan uit een jurist, een psychiater en één of twee algemene leden
(derde en vierde lid). De algemene leden vertolken doorgaans het familie - en/of patiën tperspectief.

2.1.1

Samenstelling commissies en achtergrond commissieleden

De commissies in Rotterdam en Amsterdam bestaan uit drie leden. De Amsterdamse co mmissie heeft daarnaast een “toegevoegd lid’ met een specifieke inhoudelijke (psychiatrische) expertise. De commissies in Utrecht en Groningen bestaan uit vier leden, waarbij het
derde en het vierde lid het maatschappelijk perspectief (patiënt - en familieperspectief) ve rtegenwoordigen.
Alle juristen, behalve van de commissie in Amsterdam, hebben vanuit hun vorige functie(s)
ervaring opgedaan in de psychiatrie en/of met de Wet Bopz. De psychiaters zijn allen sinds
langere tij d werkzaam als behandelaar in de psychiatrie en hebben daa rnaast in sommige
gevallen nevenfuncties (vervuld) zoals lid van een klachtencommissie of vervangend geneesheer -directeur. Drie van de algemene leden zijn werkzaam (geweest) in de psychia trie,
bijvoorbeeld als ambulant begeleider of als psychiatrisch verpleegkundige. De algemene
commissieleden van Utrecht en het vierde algemene lid van de commissie uit Groningen
hebben geen werkervaring in of opleiding gerelateerd aan de psychiatrie, maar zijn erva ringsdeskundigen.
De commissies in Groningen, Amsterdam en Rotterdam zijn sinds de start van de pilot ongewijzigd gebleven. In Groningen is een psychiater bij de commissie betrokken die de eerst
aangestelde commissiepsychiater vervangt, indien het een casus betreft uit de instelling
waaraan de commissiepsychiater verbonden is. De commissie in Utrecht heeft een wisseling
van de psychiater en een wisseling van de voorzitter gehad.

19

2.1.2

Taakverdeling en werkwijze

Taakverdeling
In alle commissies vervulde de jurist de functie van voorzitter, echter in Am sterdam heeft
een taakwisseling plaatsgevonden en is het voorzitterschap overgenomen door het alge meen lid. De voorzitter heeft in de vier commissies een belangrijke taak in het opstellen
van het advies: hij/zij heeft de uiteindelijke beslissingsbevoegdheid met betrekking tot de
inhoud en stelt in de meeste gevallen ook de eerste versie van het advies op (soms samen
met de ambtelijk secretaris). In de Amsterdamse commissie stellen de psychiater en het
toegevoegd lid beurtelings het conceptadvies op (samen met de ambtelijk secretaris). In de
ande re commissies geven de psychiater en de algemene leden alleen correcties en aanvullingen op de conceptversie van het advies.
De verslaglegging van vergaderingen en zittingen gebeurt in alle gevallen door een ambte lijk secretaris die geen deel uitmaakt van de commissie. Aanvankelijk waren de commissie leden taken toebedeeld die later veelal door de ambtelijk secretaris zijn overgenomen, zo als het uitnodigen van de te horen personen, onderhouden van contacten met instellingen,
rege len van een zittingszaal en verzorgen van de koffie. In Utrecht is hiervoor na enige tijd
een ‘logistiek secretaris’ ingezet.
Overlegmomenten
Alle commissie -overleggen vinden zowel voorafgaand aan als na afloop van de hoorzitti ngen plaats .
In het vooroverleg wordt de hoorzitting voorbereid. De inhoudelijke voorbereiding op de
zi ttingen verloopt in alle commissies op ongeveer dezelfde wijze: de relevante stukken
worden op eigen gelegenheid doorgenomen en tijdens het vooroverleg wordt hier nader op
ingegaan. Uitzondering hierop vormt de commissie in Utrecht. De ambtelijk secretaris
maakt daar op basis van de stukken een voorblad dat als samenvatting dient en dit vormt
voor de leden de belangrijkste input in he t voo roverleg.
Het naoverleg dient bij alle commissies om de informatie die ter zitting naar voren is ge komen, te duiden en om beslissingen over de gewenste inhoud van het advies te nemen. In
elk geval wordt besloten of het advies positief of negatief zal zijn ten aanzien van de gevraagde machtiging of dwang , en wat de belangrijkste elementen in het advies zullen zijn.
Alle commissies, behalve de Rotterdamse, houden daarnaast reguliere vergaderingen waar in procedures, werkwijze en achte rgronden bij de nieuwe wet besproken worden. Wanneer
er casussen zijn, vinden deze vergaderingen aansluitend aan het naoverleg plaats. Als er
geen ca sussen zijn, komen de commissieleden samen of wordt per e -mail overleg gevoerd.
Werkwijze
De vier commissies hanteren geen strakke taakverdeling tijdens de zittingen. Wel worden
de onderwerpen die besproken moeten worden, grofweg vastgesteld in het vooroverleg. De
volgorde van de vragen en wie deze vragen stelt wordt over het algemeen niet bespro ken.
In Amsterdam, worden bepaal de vragen wel “toebedeeld” aan een commissielid om in de
gaten te houden dat deze informatie boven tafel komt.
Alle commissies gaan uit van de afspraak dat de voorzitter de zitting opent door i edereen
welkom te heten, het doel en de opzet van de zitting toe te lichten en een voorstelronde te
doen. Tevens stelt de voorzitter de eerste vragen; vaak hebben deze betrekking op de
voorgeschiedenis en situatie van de patiënt. Na deze eerste vragen neemt een ander com missielid het bevragen over en/of kunnen commissieleden naar eigen inzicht vragen ste llen.

20

2.2

Beschikbare schriftelijke informatie

Wetsvoorstel Verplichte GGz
De zorgverantwoordelijke verstrekt de zorgkaart en het zorgplan aan de commissie; daarnaast is
de commissie bevoegd inlichtingen te vorderen van gegevens en bescheiden voor zover dat redelijk e rwijs voor de vulling van haar taak noodzakelijk is. De commissie vraagt de medische verklaring
aan. Een ieder is verplicht aan de commissie binnen de door haar gestelde redelijke termijn alle
mede werking te verlenen die zij redelijkerwijs kan vorderen bij de uitvoering van haar taken en
bevoegdhed en. Degene die tot geheimhouding is verplicht, kan zonder toestemming van degene
die het be treft, aan de commissies inlichtingen verstrekken.
Memorie van toelichting
Er is een voorziening getroffen voor het doorbreken van de geheimhoudingsplicht als betro kk e ne
geen toestemming geeft voor het verstrekken van gegevens. Hieronder valt ook het m e disch be roepsgeheim van de arts.
Resultaten pilotcommissies
Aan de commissies is met toestemming van de patiënt schriftelijke informatie beschikbaar gesteld.
Deze informatie komt inhoudelijk niet geheel overeen met de informatie waarover de commissie
be schikking zou moeten hebben volgens het wetsvoorstel. Het doorbreken van de geheimhoudingsplicht zoals genoemd in de Memorie van toelichting is niet van kracht tijdens de pilot-situatie .

Doorgaans kunnen de pilotcommissies beschikken over de zogenaamde 'bopz -file', het be handelplan, de officiële correspondentie richting OM of van de rechtbank en soms ook de
decursus of maandrapportages over de situatie van de patiënt. Ook zijn soms ontslagbri even of berichten aan de huisarts vanuit vorige opname beschikbaar. Inform atie over eerder
afgegeven machtigingen en de inzet van middelen en maatregelen (inclusief eval uatierappor tages) is niet altijd aanwezig , evenals informatie over de voorgeschiedenis van de patient (bijvoorbeeld rapportages van ambulante behandelingen). Commissies beschikken nooit
over ‘externe’ bronnen zoals rapportages van politie, ambulante hulpverlening of maa tschappelijk werk. Een zorgkaart wordt na genoeg nooit opgesteld en de informatie in het
zorgplan (behandelplan) is niet altijd bruikbaar voor de commissieleden.
Het niet beschikbaar zijn van vereiste en benodigde informatie kan deels verklaa rd worden
door de pilotsituatie. Zo wordt de geneeskundige verklaring niet door de commissies aa ngevraagd maar deze wordt aangeleverd via het bopz -traject. Andere stukken, zoals het
zorg plan en de zorgkaart, bestaan op dit moment nog niet. Het behandelplan dient nu als
“zor gplan”, echter de minimale eisen die de Wet Bopz stelt aan de inhoud van het beha ndelplan komen niet overeen met de beschrijving van het zorgplan in de nieuwe wet. Verder
is infor matie van externe bronnen niet altijd beschikbaar gesteld.

21

2.3

Opzet en verloop van de hoorzitting

2.3.1

Setting, duur en procedure

Wetsvoorstel Verplichte GGz
Artikel 5:13, derde lid: Indien de betrokken niet in staat is zich naar de hoorzitting te begeven en
in Nederland verblijft wordt hij gehoord op zijn verblijfplaats. Indien de betrokkene niet in Nede rland verb lijft, wordt de behandeling van het verzoek en de hoorzitting aangehouden totdat betro kkene in Nederland gehoord kan worden.
Memorie van toelichting
Er wordt voorgesteld dat de zitting een zo informeel mogelijk karakter moet hebben, zodat be trokken partijen zich naar omstandigheden vrij en vertrouwd voelen en zonder schroom hun visie kunnen verwoorden in deze vaak emotioneel geladen situatie.
Resultaten pilotcommissies
De commissies volgen hetgeen beschreven is in het wetsvoorstel.

In Rotterdam heeft het merendeel van de zittingen in dezelfde psychiatrische instelling
plaatsgevonden, in een vergaderzaal met tribunaalopstelling. In Utrecht vinden de zittingen
in principe plaats ten kantore van Platform GGz in een kleine afgesloten ruimte, waar gek ozen is voor een vergaderopstelling (vierkant). Wanneer de zitting daar niet plaatsvindt,
wordt een andere opstelling gezocht. Enkele malen is gekozen voor een kringopstelling zonder tafels. In Groningen vinden de zi ttingen bij de instellingen plaats. De commissieleden
nemen naast elkaar plaats, aan de overzijde van de tafel zitten de behandelaren en de p atiënt en zijn ondersteuners. Andere genodigden worden tussen behandelaar en patiënt ge plaatst. In Amste rdam vinden de zittingen in principe plaats in het gebouw van de GGD. De
commissieleden nemen aan twee zijden grenzend aan dezelfde hoek van een vierkante tafel
plaats om een tribunaalopstelling te voorkomen. De zittingen hebben echter ook vaak op
een andere locatie plaatsgevonden (bij patiënt thuis of in instelling).
Als patiënten geen vrijheden hebben, vinden de zittingen altijd binnen een instelling plaats.
De commissies hebben aangegeven de setting zo informeel mogelijk te houden. Uit de r eacties van geïnterviewde gehoorden blijkt dat dit ook zo bij hen overkomt. Daarmee komt
de werkwijze van de commissies tegemoet aan de wensen uit de Memorie van toelichting.
Gehoorden die de werkwijze van meerdere commissies hebben meegemaakt merken hierin
wel nuanceverschi llen. Over het algemeen is het de ervaring dat de setting verschilt van
die van een zitting bij de rechter: er wordt meer een gesprek met elkaar aangegaan. De
patiënten geven aan dat het verschil in opzet van de hoorzitting (adviesvorming in plaats
van oor deelsvorming) bijdraagt aan het kunnen verwoorden van het eigen verhaal.
In bijna alle commissies duren de zittingen gemiddeld drie kwartier met af en toe uitschi eters naar boven. In Rotterdam duren de zittingen iets mi nder lang: gemiddeld 30 minuten.
Ook de andere regio’s ervaren 30 minuten als de optimale zittingstijd. De ui tschieters in
tijd werden mogelijk veroorzaakt door de aanwezigheid van veel genodigden: de commi ssie
in Rotterdam bestaat uit drie leden en ‘extra’ betrokkenen zoals familie en andere behand elaars waren nauwelijks aanwezig. Daardoor had de commissie meestal niet meer dan 30
minuten nodig.

22

Aanwezigheid van de commissieleden
In de Rotterdamse commissie waren alle leden bij alle zittingen aanwezig. In Utrecht en
Amsterdam waren alle leden bij alle zittingen aanwezig, op één maal na. In Utrecht ontbrak
één van de algemeen leden (patiëntperspectief). 1 In Amsterdam ontbrak eenmaal de psy chiater, zijn taak werd toe overgenomen door de verslavingsdeskundige 2 In Groningen was
een a lgemeen lid (klinisch verpleegkundige) bij twee van de vier tot nu toe gehouden zi ttingen niet aanwezig.

2.3.2

Verloop van de hoorzitting in het kort

Het onderzoeksteam heeft verscheidene hoorzittingen van de pilotcommissies bijgewoond.
In Rotterdam zijn in totaal drie zittingen bijgewoond, in Utrecht twee zittingen, in Amste rdam drie zi ttingen en in Groningen één zitting.
Voordat de hoorzitting officieel begint, vindt in sommige gevallen al een gesprek plaats tus sen de commissie en één of meer van de ter zitting gehoorden. Dit komt doordat een deel
van de gehoorden soms al binnen wordt gelaten terwijl de overige betrokk enen nog niet ter
plaatse zijn. Soms komen in deze gesprekken ook inhoudelijke aspecten aan bod. Het is
onduidelijk of en zo ja in welke mate deze meewegen in de adviesvorming.
De zittingen in de vier pilotregio's beginnen allemaal met een voorstelronde en een toelic hting over het doel en de opzet van de zitting, gegeven door de voorzitter. In de meeste gevallen wordt vervolgens kort nagegaan of alle betrokkenen ter voorbereiding op de zi tting
dezelfde stukken ontvangen hebben. Daarna start het inhoudelijke deel van de zitting door
een vraag aan de patiënt te stellen. Meestal is dit een vraag van vrij algemene aard die tot
doel heeft het ijs te breken, zoals de vraag ‘Hoe gaat het nu met u?’.
De werkwijze die vervolgens gehanteerd wordt, verschilt enigszins per commissie. In Ro tterdam hebben de commissieleden na het begin een min of meer gelijke inbreng in het ste llen van vragen, waarbij de voorzitter de structuur en voortgang van het gesprek waa rborgt
en de psychiater en het algemeen lid vooral specifieke, inhoudelijke vragen stellen.
In Utrecht zijn verschillende werkwijzen gehanteerd. In de meeste zittingen heeft de voo rzi tter gedurende het proces van vragen stellen een belangrijke rol. De overige commissi eleden stellen zo nu en dan aanvullende vragen. Er is tevens geëxperimenteerd met een a ndere opzet waarin vooraf één of meerdere woordvoerders worden aangewezen die de vra gen stel len. De overige commissieleden kijken toe of zijn niet bij de zitting aanwezig 3.
In Amsterdam heeft de voorzitter naast een structurerende taak ook een inhoudelijke taak
als algemeen lid. In de twee bijgewoonde zittingen waarbij van voorzittersc hap was gewis seld werd het woord specifiek aan de arts(en) in de commissie gegeven wanneer de inhoud
van het gesprek medisch inhoudelijke aspecten betrof. Bij andere inhoudelijke onderwerpen
namen de verschillende commissieleden zelf het woord.
De commiss ie in Groningen kan door het geringe aantal casussen ten tijde van de inte r 1

Tijdens één van de zittingen heeft uiteindelijk slechts een deel van de commissieleden het gesprek met d e
patiënt en betrokkenen bijgewoond omdat de aanwezigheid van de voltallige commissie te belastend zou zijn

voor de cliënt.
Het ging bij deze casus ook om verslavingsproblematiek.
3
Uit een van de bijgewoonde zittingen bleek dat dit in de praktijk niet altijd slaagt. Ondanks de vooraf g e2

maakte afspraak dat het algemeen lid het voortouw zou nemen, verschoof het initiatief naar de psychiater en
stelde ook de voorzitter enkele vragen. Uiteindelijk hadden alle commissieleden één of meerdere vragen g esteld.

23

views voor dit onderzoek, nog niet spreken van een ingesleten werkwijze. In de bi jgewoo nde zitting werden de vragen met name gesteld door het algemeen lid en in mindere mate
door de psychiater. De voorzitter maakte nagenoeg uitsluitend procedurele opmerkingen.
In alle commissies bepaalt de voorzitter wanneer de zitting is afgelopen, en sluit de zitting
af door een laatste ronde te maken langs alle aanwezigen. Vervolgens beginnen de c om missies in afzondering aan het naoverleg.

2.4

Het horen van de betrokkenen

Wetsvoorstel Verplicht e GGz
Artikel 5:13: De commissie stelt op een hoorzitting in elk geval de verzoeker, de betrokkene, de
wettelijk vertegenwoordiger, de zorgverantwoordelijke, de familievertegenwoordiger, de advocaat
en zo nodig andere personen in de gelegenheid om hun zien swijze kenbaar te maken. De commissie hoort deze personen zo mogelijk gelijktijdig en gezamenlijk te nzij betrokkenen daar bezwaar
tegen maakt.
Memorie van toelichting
De Memorie van toelichting geeft geen aanvulling of beperking aan het horen van bovenge noemde
personen. Tijdens de hoorzitting kan de patiënt zich laten bijstaan door zowel vertro u wenspersoon
als advocaat. Omdat zij verschillende rollen voor betrokkene vervullen, dienen zij beiden in de m ogelijkheid gesteld te worden hun zienswijze voor de commissies uiteen te ze tten. In het gelijktijdig
en gezamenlijk horen ligt de meerwaarde van onderlinge interactie. Indien door betrokkene duid e lijk kenbaar is gemaakt dat hij bezwaren heeft tegen het horen van bepaalde familieleden of direct
naasten zal daa r (…) door de commissie(…)rekening mee ge houden moeten worden. Zo kan de
commissie bijvoorbeeld bepalen dat betrokkene en het familielid afzonderlijk gehoord worden.
Resultaten pilotcommissies
De commissies hebben conform het wetsvoorstel de patiënt, de b ehandelaar, de advocaat en de
patiënt vertrouwenspersoon uitgenodigd voor de zitting. Omdat de commissies nu afhanke lijk zijn
van de toestemming van de patiënt kan de commissie niet altijd deze pers onen op de hoorzitting
ook in gelegenheid stellen hun zienswijze kenbaar te maken. Het uitnodigingen van een familielid
werd niet bij ieder commissie door de commissie zelf gedaan maar aan de patiënt of inste lling
overgelaten. Eenmaal is door de commissie een mentor uitgenodigd, deze is echter niet op de uitnodig ing inge gaan.
De commissies hebben conform het wetsvoorstel en de Memorie van toelichting zoveel mogelijk ge tracht iedereen gelijktijdig en gezamenlijk te horen. Niet altijd kon iedereen op de hoorzitting aa nwe zig zijn. Ook is het voorgekomen dat de patiënt op het laatste moment zijn toestemming introk,
waarop (een deel van) de genodigden alsnog niet gehoord konden worden. Door de commissies is
geprobeerd om zoals beschreven in de Memorie van toelichting deze genodigden (met toeste m ming
van de patiënt) apart te horen. Dit heeft een aantal maal geresulteerd in het achteraf horen van de
behand e laar of familie.
Het gezamenlijk en gelijktijdig horen van aanwezige betro kkenen heeft in wisselende mate tot de
interactie, zoals beoogd in de Memorie van toelichting, geleid. Soms richten de ge nodigden zich
voornamelijk op de commissie.

24

2.4.1

Uitnodigen van betrokkenen

Het uitnodigen van de betrokkenen wordt in Groningen, Utrecht en Amsterdam gedaan door
de ambtelijk secretaris. Er is door de commissie vooraf een lijst opgesteld met ge wenste uit
te nodigen betrokkenen. De geneesheer -directeur vraagt vervolgens toeste m ming aan de
cliënt mee te werken aan de pilot en vraagt of hij/zij akkoord is met de uit te nodigen betrokkenen. De commissie in Rotterdam heeft geen lijs t met g ewenste aanwezigen. De ambtelijk secretaris en geneesheer-directeur nodigen altijd de behandelaar, advo caat en PVP
uit. De patiënt moet to estemming geven voor het uitnodigen van eventuele overige betrok kenen als familie en der gelijke. Het is in Rotterdam één keer gebeurd dat de familie op e igen initia tief bij de hoorzitting aa nwezig was.

2.4.2

Horen van de aanwezige betrokkenen

Vraagstelling aan de verschillende gehoorden
Patiënt
Over het algemeen wordt het merendeel van de vragen tijdens de zitting aan de patiënt ge steld. Eé n van de redenen hiervoor is dat de commissie, door het ontbreken van een zorgkaart, wensen van de patiënt ter zi tting helder moet krijgen. Er worden onder meer vragen
gesteld over de volgende onder werpen:
ontwikkeling stoornis
behandelgeschiedenis, verblijf in vorige instellingen
woonsituatie (huidig en vroeger)
actuele toestand/welbevinden
medicijngebruik, medicatiecompliance (+ redenen voor niet innemen) en oordeel over
medicatie (huidig en vroeger)
oordeel over huidige therapie/beha ndeling
oordeel over vorige instellingen en behandelingen
middelengebruik
contacten met hulpverleners (intern en extern)
relatie met familie
sociaal netwerk
relatie met de buurt
(wensen voor) dagbesteding
toekomstwensen en toekomstperspectief
oordeel over de RM / bereidheid om vrijwillig te blijven
eigen inschatting van gevaar .
Behandelaar
Ook aan de behandelaar worden diverse vragen gesteld, zij het minder dan aan de patiënt.
Dit heeft deels te maken met het feit dat doorgaans al schriftelijke informatie a angeleverd
is door de instelling. Onderwerpen die in de vraagstelling aan bod komen zijn onder ande re:
noodzaak van de RM
toelichting op het gevaar
schriftelijke informatie/GV: correct en actueel?
werkzaamheid van de medicatie
relatie tussen medicatie-inname en risico op schade
medicatiecompliance bij cliënt
25

tot nu toe geprobeerde medicatie en ervaringen daarmee
algemene toestandsbeeld van de patiënt
inhoud van het behandelplan
mogelijkheden m.b.t. wensen van de patiënt (o.a. woonsituatie)
contacten met familie .
Familie
In die gevallen waarin familie op de zitting aanwezig is, worden tevens diverse vragen aan
de familie gesteld. Deze hebben onder andere betrekking op:
oordeel over de RM-aanvraag
relatie tussen patiënt en familie
actuele toestand patiënt
vroegere woonsituatie
ontwikkeling stoornis
symptomen van stoornis i.r.t. medicatie -inname .
PVP
In de meeste bijgewoonde zittingen zijn geen vragen aan de PVP gesteld (behalve tijdens
de rondvraag). Indien er vragen wer den gesteld, werd verzocht om een toelichting op iets
wat de patiënt had gezegd maar wat onvoldoende duidelijk was. Dit ging onder meer over
de behandeling en over externe problematiek (schulden). Ook de geïnterviewde PVP ’en g even aan dat de vra gen veelal direct aan de patiënt worden gesteld. Op het moment dat de
cliënt vastloopt of zijn antwoorden niet duidelijk formuleert, ondersteunt de PVP de cliënt.
Advocaat
Tijdens de bijgewoonde zittingen zijn door de commissieleden geen vragen gesteld aan de
aanwezige advocaat (behalve tijdens de rondvraag of als de advocaat zelf inbrak om iets in
te brengen). Ook de geïnterviewde advocaten geven aan dat zij niet actief bij de zitting be trokken zijn door de commissies, maar pas aan het eind het woord kregen of zelf inbr aken
in het gesprek omdat ze het idee hadden dat ze hier anders niet meer de gelegenheid voor
kregen.
Het onderzoeksteam concludeert op basis van haar bevindingen dat een groot deel van de
onderwerpen waarover de commissie dient te adviseren, in de hoorzitting aan bod komen.
Echter, de voorwaarden die noodzakelijk zijn om de deelname van betrokkene aan het
maatschappelijk leven te bevorderen en de minimale en maximale duur van de afzonderlij ke vormen van zorg komen in de zittingen niet of nauwelijks expliciet aan bod.
Inbreng van de versc hillende gehoorden tijdens de zitting
Omdat de meeste vragen aan de patiënt gesteld worden, is zijn/haar inbreng tijdens de
hoorzitting het grootst. De inbreng van de behandelaar bestaat meestal vooral uit een uiteenzetting van de behandeling en de werkzaamheid hiervan met eventueel de dia gnose en
het gevaar, en uit een toelichting op het behandelplan.
De inbreng van de familie is zeer wisselend, soms is de inbreng aanzienlijk en soms is de
inbreng summier. Het aantal zittingen is te klein om een goede verk laring hiervoor te kunnen geven. Mogelijk hangt het samen met de aard van de familieband (ouder of broer/zus)
of de mate van betrokkenheid.
De inbreng van de PVP is meestal gering . Wat opvalt, is dat de PVP in een aantal geobser veerde zittingen een advocaatachtige rol op zich nam, bijvoorbeeld door te vragen naar de
opmaakdatum van de geneeskundige verklaring of door een deal voor te stellen tussen be -

26

handelaar en patiënt over medicatie -inname. Dit betroffen overigens zittingen waarbij de
advocaat (nog) niet aanwezig was. Ook stelt de PVP soms vragen aan de patiënt zodat de
patiënt a ndere kanten van het verhaal belicht.
De inbreng van de advocaat is in de meeste zittingen gering. Meestal beperkt dit zich tot
randvoorwaardelijke aspecten zoals wat er met het advies gebeurt en of de stukken in or de
zijn. In een enkele zitting nam de advocaat echter een vrij actieve rol aan door zich a c tief
in de inhoudelijke discussie te mengen en onderwerpen aan te kaarten door zelf vr agen aan
de patiënt te ste llen.
Hoewel de inbreng van de advocaat en PVP in kwantitatieve zin beperkt is, kunnen deze
aanvullingen soms belangrijk zijn voor het completeren van het beeld .
Een voorbeeld hiervan betreft een zitting waarin een patiënt zei het gevaarlijke beeld dat
uit de GV sprak, niet te herkennen. De PVP vulde toen aan dat het afkomstig was uit een
oude re GV en dat dit zich sindsdien niet meer had voorgedaan. Als zij dit niet had gezegd,
had de commissie dit kunnen interpreteren als ontkenning van het probleem. Een ander
voorbeeld is een zitting waarin de behandelaar depotmedicatie onder dwang voorstelde
omdat de patiënt zou zijn ontspoord vanwege het niet innemen van zijn orale medicatie. De
pvp bracht in dat patiënt bewust veel cannabis had gerookt na een teleurstellend bericht
van een van de behandelaren waardoor hij was ontspoor d. De patiënt bleek dit cannabisge bruik echter te willen verzwijgen voor de behandelaar en heeft daarom gezegd dat hij zijn
orale medicatie niet had ingenomen.
Formulering van de vragen
Eén van de doelstellingen van de commissies Verplichte GGz is dat de patiënt in staat wordt
gesteld om zijn perspectief naar voren te brengen. De formulering van de vragen is daarbij
een belangrijk element: door het stellen van open vragen aan de patiënt wordt meer gele gen heid geboden tot het vertellen van een verhaal dan door het stellen van gesloten vr agen.
Uit de observatieverslagen komt naar voren dat de zittingen vaak beginnen met het stellen
van een open vraag aan de patiënt. Enkele voorbeelden:
“Wat vindt u van de be handeling tot nu toe?”
“Hoe kijk je aan tegen de machtiging die is aangevraagd?”
“Hoe vindt u zelf dat het met u gaat?”
“Wat zijn je motieven en wensen ten aanzien van de zitting?”
Ook in het vervolg van de zitting worden zo nu en dan open vragen gesteld, bijvoorbeeld
over gebeurtenissen uit het verleden, over het sociale netwerk, over dagelijkse bezigheden
of over wensen en behoeften ten aanzien van de toekomst. Enkele voor beelden:
“U heeft hier al een tijdje gezeten. Wat zou u nog willen?”
“Wat kan helpend zijn in het herstellen van het contact met uw vader?”
“Hoe zou het ideaal eruit zien voor u?”
“U bent eerder in overleg gestopt met het nemen van medicatie en het ging toen goed
met u. In september ging het weer fout. Wat is er toen gebeurd?”
Naast open vragen worden er ook veel gesloten vragen gesteld die dienen om informatie uit
de dossierstukken of uit de hoorzitting aan te vullen of te controleren. Enkele voorbee lden:
“Er staat in de stukken dat u regelmatig woede -uitbarstingen heeft. Is dat zo?”
“Had u toen nog wel contact met de dokter?”
In een aantal zittingen is tevens een gesloten vraagstelling met een sturend karakter waar genomen.
“U zegt dat u soms opname of medicatie nodig heeft. U staat er dus niet negatief tege nover?”
“Zou het ook anderso m kunnen zijn, dat u meer last heeft van de stem omdat u bang bent?”
“Zou u misschien oppasoma kunnen zijn? Zou u dat willen?”

27

“U voelde zich actiever en lichamelijk sterker? Voelde u zich niet stijf?”
“U vindt dat de medicijnen niet werken, dus die wilt u liever niet?”
“Wordt u er zenuwachtig van als u het niet doet?”
Op basis van de geobserveerde zittingen lijkt er een verband te zijn tussen de spraakzaam heid van de patiënt en de hoeveelheid gesloten (met daarbij ook sturende) vragen die ge steld worden. Hierbij kan sprake zijn van een wisselwerking: als veel gesloten vragen wor den gesteld, kan de patiënt alleen nog met ja of nee antwoorden en moet de commissie
weer een (gesloten) vraag stellen.
Interactie tussen genodigden
De interactie tussen de genodigden is, volgens onze waarneming, wisselend, met name tus sen de patiënt en behandelaar. De m ate waarin sprake is van interactie tussen patiënt en
overige betrokkenen verschilt sterk. De meeste patiënten richtten zich tijdens de geobser veerde zittingen voora l op de commissie of waren in zichzelf gekeerd. Verder wordt er
door gaans goed naar elkaar geluisterd en wordt er in redelijkheid met e lkaar gesproken.

2.4.3

Ontbrekende perspectieven

Zowel in Utrecht, Groningen als Amsterdam hebben zittingen plaatsgevonden waar alle vo lgens het wetsvoorstel vereiste betrokkenen aanwezig waren. Dit is echter niet bij alle zittingen het geval geweest.
Van de direct betrokkenen (behandelaar, PVP , advocaat, familie) is de familie het minst
vaak bij de zittingen aanwezig geweest: in Rotterdam één keer, in Groningen twee keer, in
Utrecht 3 keer en in Amsterdam vier keer 1. Door commissieleden is 18 keer expliciet aa ngegev en dat familie niet gehoord kon worden (bijvoorbeeld vanwege vakantie of omdat de
pa tiënt geen toestemming had gegeven) terwijl dit mogelijk extra informatie had opgele verd. De behandelaar was doorgaans aanwezig, wel is het enkele keren voorgekomen dat
een vervanger van de eigen behandelaar aanwezig was. Ook de PVP en advocaat waren
door gaans aanwezig. Bij geen van de z ittingen was een FVP aanw ezig.
Andere betrokkenen zijn nooit aanwezig geweest, terwijl deze wellicht belangrijke informatie kunnen opleveren voor de commissie . Voorbeelden van andere betrokkenen zijn een
mede werker van de woningbouwvereniging, een politieagent, een bewindvoerder/mentor of
een huisarts 2. Een van de behandelaren merkt op dat, mochten er andere betrokken aanwezig zijn, er problemen kunnen ontstaan rond het beroepsgeheim.
Geen van de vier commissies hebben andere zorg - of behandeldisciplines uitgenodigd ter
zitting als externe expertise. De commissie Utrecht had de beschikking over een versla vingsarts als deskundige op afroep maar hiervan is geen gebruikgemaakt, o ndanks het feit
dat deze commissie diverse patiënten heeft gehoord waarbij verslavingsproblematiek een
rol speelde. Het aanvullend lid in de commissie Amsterdam heeft eveneens expertise met
betrekking verslavingsproblematiek. Hij is echter bij alle zittingen aanwezig is geweest, ook
indien er geen verslavingsproblematiek speelde, zijn inbreng bestond niet uitsluitend uit de
deskundigheid op dit terrein.

1

Daarnaast is éénmaal een familielid afzonderlijk gehoord en éénmaal was een vriendin van een patiënt aa nwezig.
2
D e commissie Groningen heeft éénmaal afzonderlijk de bewindvoerder en de woningbouwvereniging g eh o o r d .

28

Specifieke doelgroepen waarbij deskundigen mogelijk een meerwaarde gehad zouden kunnen hebben in de adviesvorming, zijn patiënten met verslavingsproblematiek, patiënten
jonger dan 30 jaar en patiënten ouder dan 60 jaar 1.

2.5

Oordeel van betrokkenen over werkwijze commissies

Het oordeel van direct betrokkenen bij de casus (behandelaar, advocaat, familie en patiënt)
over het verloop en de opzet van de hoorzitting is wisselend. Ongeveer de helft oordeelt
positief en de andere helft geeft kritiek. Een enkeling had niets op te merken over de pro ced ure.
Drie keer werd de hoorzitting als niet noodzakelijk en daardoor omslachtig ervaren. Het betrof hier casussen waarbij overeenstemming was tussen behandelaar en patiënt, zoals :
Een casus met een machtiging op eigen verzoek, vergelijkbaar met de zelfbindingsve rklaring, waar volgens het conceptwetsvoorstel ook geen commissieadvies voor vereist is.
Een casus met aanvraag voor een voorwaardelijke machtiging, waarbij een duidelijke i nstemming was van zowel patiënt als behandelaar en waarbij behandelvraag en -aanbod
goed op elkaar aansloten. In deze casus is in het B-deel van het advies een zelfbindings verklaring geadviseerd: de commissie zag onvoldoende g rond voor afgifte van een zorgmachtiging.
Positieve punten
Positieve reacties over de gevolgde procedure betreffen vaak de extra tijd die er is om p atiënt te horen. Zowel patiënten, beha ndelaren, advocaten als familie benoemen dit. Ook
biedt de hoorzitti ng voldoende ruimte om over en weer informatie uit te wiss elen. Door de
familie is verder aangegeven dat zij het waarderen dat zij nu ook de gelegenheid hebben
hun ve rhaal te doen , omdat dit bij de rechter nauwelijks mogelijk is.
Kritiekpunten
Zowel behandelaren, advocaten als patiënten hebben zich (ook) kritisch uitgelaten over de
werkwijze van de commissies. Geuite kritiekpunten zijn:
De zitting verliep rommelig of chaotisch. Redenen hiervoor waren dat informatie niet op
tijd beschikbaar was, dat betrokkenen niet waren uitgenodigd of dat de zitting te weinig
gestructureerd verliep. Het gebrek aan structuur zorgde ervoor dat de patiënt in zijn
verhaal verzandde, volgens een advocaat. Een be handelaar en een patiënt hadden beide
meer regie verwacht van de c ommissie om het ontstaan van een defensieve sfeer te
voorkomen.
Er waren teveel mensen aanwezig bij de zitting, waardoor het een te ‘massaal’ karakter
krijgt.
Communicatie richting betrokkenen over de procedure (bijvoorbeeld de duur van de zitting of de verantwoordelijkheid voor het uitnodigen van de patiënt) was onvoldoe nde.
De duur van de zitting is te lang, met name voor bepaalde patiëntgroepen die maar een
korte spanningsboog heb ben.
Het als behandelaar moeten bevestigen of ontkennen van feiten of gebeurtenissen die
door collega’s zijn geconstateerd is niet mogelijk en geeft een onprettige positie.
Behandelaren kunnen voor hun gevoel niet altijd vrijuit antwoorden tijdens de hoorzitting omdat dit de behandelrelatie kan schaden.

1

Omdat er slechts één patiënt gewees t ouder dan 60, speelt dit in mindere mate.

29

Patiënten en behandelare n ervaren het soms als onprettig als een commissielid (te)veel
doorvraagt.
Tijdens de zitting worden er nauwelijks directe vragen aan de advocaat gesteld en soms
krijgt de advocaat pas aan het eind van de zitting de gelegenheid iets te zeggen.
Niet altijd worden behandelaren van verschillende disciplines gehoord. Als een psychia ter en een verpleegkundige aanwezig zijn, wordt alleen de psychiater bevraagd terwijl de
verpleegkundige ook nuttige informatie had in kunnen brengen (wanneer zowel een klinische als ambulante behandelaar aanwezig is wordt wel aan beide vragen gesteld).
De commissie besteedde onvoldoende aandacht aan het veiligheidsaspect en de praktische implicaties van het ter zitting aanwezig zijn van een ernstig zieke patiënt.

2.6

Totstandkoming van het advies

Wetsvoorstel Verplichte GGz
Over de wijze van totstandkoming van het advies staat niets beschreven in het wetsvoorstel.
Memorie van toelichting
Door de multidisciplinaire samenstelling van de commissie en het horen van de verschillende be trok kenen (cliënt, familie, naasten, behandelaar) kan er een evenwichtig advies ontstaan dat rek e ning houdt met de verschillende perspectieven. De Memorie van toelichting stelt aanvullend dat
hoe de samenstelling van de commissie ook zij, het van b e lang is dat de commissie als eenheid
opereert. In die zin worden alle perspectieven in een orgaan samengebald. Het advies van de
commissie zal dan ook eensluidend moe ten zijn.
Daarnaast wordt gevraagd om een uitgebreid verslag van de zitting zodat de rechter kennis kan
nemen van de zienswijzen die bij de commissie door de verschillende partijen zijn ingebracht.
Resultaten pilotcommissies
De commissies houden bij de totstandkoming van het advies rekening met de verschillende perspectieven na weging van deze perspectieven. De grootste spanning in deze weging zit tu ssen het
beha ndel en het patiënt perspectief. De vertegenwoordiger van het patiëntperspectief is sneller
geneigd te geloven in de welwillendheid en mogelijkheden van de patiënt terwijl va nuit het beha ndelperspectief uitgegaan wordt van het vermijden van risico’s op schade. De we ging van deze pe rspectieven valt vaak uit in het voordeel van de psychiater. Uiteindelijk wordt door de commissies
een eensluidend advies afgegeven maar in de praktijk overlapt deze ‘un anieme’ opinie veelal grotendeels met die van de psychiater.
In tegenstelling tot wat de Memorie van toelichting vraagt wordt in geen van de pilot-regio’s een
uitgebreid verslag van de zitting naar de rechter gestuurd.

Rol van de commissieleden
Tot nu toe blijkt dat in het opstellen van het uiteindelijke advies de voorzitters de belangrijkste stem hebben. Zowel in Rotterdam, Utrecht als Groningen is het de voorzitter die het
conceptadvies opstelt. In Rotter dam en Groningen geven de overige commissie leden per email hun commentaar alvorens het a dvies door de voorzitter wordt vastgesteld; in Utrecht
wordt het conceptadvies in een vergadering besproken en becommentarieerd, waarna de
voorzitter de definitieve ve rsie opstelt.
In Amsterdam stelt de ambtelijk secretaris het conceptadvies op, waarna de psychiater of
het toegevoegd lid het verder aanvult en verstuurt naar de voorzitter die een laatste check

30

uitvoert op formulering, helderheid en consistentie. Dan pas wordt het opgestuurd naar de
andere leden om het in de volgende vergadering vast te stellen. Deze werkwijze brengt met
zich mee dat er op dat moment nog inhoudelijk op het advies kan worden ingegaan. Dit
heeft in één geval geleid tot het formuleren van een minderheidsstandpunt, in de over ige
gevallen werd volledige consensus bereikt, doordat er voor alle partijen een aanvaardbare
argumentatie was voor de informatie in en de conclusie van het advies
Rol van het zittingsverslag
In de vier regio’s vindt verslaglegging plaats van de zitting; dit verslag wordt gebruikt als
naslagwerk voor het opstellen van het advies. De Groningse commissie stuurde het verslag
aanvankelijk mee met het advies, maar is hier uiteindelijk van afgestapt. De overige co mmissies zend en het verslag niet mee, hoewel dit in de Memorie van Toelichting wel beoogd
was. De commissies zijn hier terughoudend in omdat het zou leiden tot commentaar op en
discussies over het advies en het ‘overdoen’ van het advies door de rechter.
Discussiepunte n, onduidelijkheden en terughoudendheid in de adviesvorming
Grosso modo geven alle commissieleden aan dat men in de adviesvorming het meest te rug houdend is over de invulling van de behandeling. De commissies willen geen (scherp)
oordeel geven over wat al geprobeerd is, maar proberen handreikingen te geven aan de
behandelaar. Omdat de commissie nog moet groeien in haar rol als adviseur over de be handelinhoud, is hier vaak ook de meeste onduidelijkheid/onzekerheid over. Discussie ontstaat bij de meeste commis sies vooral over het gevaarscriterium: hoe gevaarlijk is het ge drag van de patiënt nu eigenlijk? Is dwang in de betreffende situatie gelegitimeerd? Dit
heeft ermee te maken dat gegevens over het gevaar vaak niet actueel zijn en bovendien
niet altijd concreet omschreven zijn. Ook ontbreekt vaak informatie over het maatschappe lijk functio neren van de patiënt. Daarbij is er vaak een verschil in het standpunt van de
psychiater en dat van het algemeen lid, waaruit een discussie kan voor tkomen. Over de
stoornis z ijn de leden het doorgaans eens. Dit heeft ook te maken met het feit dat dit
meestal als vaststaand feit beschouwd wordt, en het perspectief van de psychia ter hierin
min of meer automatisch de doorslag geeft.
Weging van de perspectieven
Uit de interviews met commissieleden blijkt dat er in de adviesvorming veelal een spanning
bestaat tussen het patiëntperspectief (vertegenwoordigd door het algemeen lid) en het b ehandelperspectief (vertegenwoordigd door de psychiater). De vertegenwoordiger van het
patiëntpe rspectief is sneller geneigd te geloven in de welwillendheid en mogelijkheden van
de patiënt terwijl vanuit het behandelperspectief uit gegaan wordt van het vermijden van
ris ico’s op schade. De weging van deze perspectieven valt vaak uit in het voordeel van de
psychiater. Door de commissieleden wordt aangegeven dat men middels discussie uiteinde lijk tot overeenstemming komt, maar in de praktijk overlapt deze ‘unanieme’ opinie veelal
gro tendeels met die van de psychiater.
Uit een inschatting van de commis sie leden van hun invloed op verschillende aspecten van
de adviesvorming blijkt d at de invloed van de psychiater over het algemeen als groter ge schat wordt dan de invloed van de algemeen leden.
De psychiaters en algemeen leden zijn van mening dat de psychiate r in discussies door gaans sterker staat omdat hij vanuit zijn vakkennis en ervaring meer sterkere argumenten
kan aandragen dan het algemeen lid, dat veelal vanuit persoonlijke ervaring en betrokkenheid oordeelt.

31

Een aantal algemeen leden ziet het niet pr imair als zijn rol om zich in een discussie over
stoornis en gevaar te mengen, maar richt zich vooral op een goede invulling van het a dvies
in termen van opgenomen informatie en formulering. Getracht wordt om binnen de gegeven
marges (wel of geen dwang) zoveel mogelijk recht te doen aan perspectief en wensen van
de p a tiënt.
Het juridisch perspectief van de voorzitter geeft niet vaak aanleiding tot discussies, deze
inbreng betreft in de ogen van de commissieleden vooral een borging van de randvoor waar delijke aspecten. Toch heeft de voorzitter een grote inhoudelijke invloed op het uitei ndelijke advies omdat hij/zij het conceptadvies opstelt en meestal ook het def initieve advies
vaststelt. In twee commissies gebeurt dit naar eigen inzicht en vindt geen plenaire discus sie meer plaats tussen concept- en eindadvies 1. Overigens lijken de commissieleden, a fge zien van aanmerkingen op de uiteindelijk formulering van specifie ke adviezen, niet of na uwelijks bezwaar te hebben tegen deze taakverdeling.
Tijdsspanne tussen zitting en uitbrengen advies en doorlooptijd
De tijd tussen de hoorzitting en het uitbrengen van het advies varieert van 7 dagen in Gro ningen tot 10 dagen in Utrecht en Rotterdam en 14 dagen in Amste rdam .
In Utrecht was de doorlooptijd van binnenkomst van een casus tot afgifte van het definiti eve advies 2 tot 3 weken, de hoorzitting werd doorgaans binnen 5 tot 7 dagen na binne nkomst van de casus ingeplan d. In Amsterdam was de doorlooptijd meestal 4 weken, een
enkele keer werd een doorlooptijd van 2 weken gehaald. De hoorzitting werd doorgaans 1
tot 2 weken na binnenkomst van de casus gepland. In Groningen werd het advies dezelfde
dag of 3 dagen na de hoorzitting afgegeven. De hoorzitting zelf werd 2,5 tot 4 weken na
binnenkomst van de casus gehouden. Va n Rotterdam zijn, voor de twee casussen waarvan
deze gegevens compleet zijn, de hoorzittingen een week na binnenkomst gehouden en is
het advies een week na de hoorzitting afgegeven.

2.7

Reflectie van commissies op eigen werkwijze

In de interviews met commissieleden is gevraagd om terug te blikken op de (on twikkeling
van) de eigen werkwijze en om positieve punten en verbeterpunten te benoemen. Hieronder is per commissie beknopt een algemeen beeld gegeven . De volgende onderwerpen k omen aan bod:
alge meen oordeel over de werkwijze
onderlin ge dynamiek en verstandhouding
invulling van taken en rollen
besluitvormingsproces
invulling van de bemiddelend e rol 2
andere werkvormen
geconstateerde knelpunten.
1

2

Het is niet onderzocht op welke wijze de voorzitter zijn invloed in deze precies aanwendt en op welke gronden
de voorzitter knopen doorhakt.
De commissies kunnen, naast hun adviserende rol, ook een bemiddelende rol vervullen tussen patiënt en
behandelaar. Een geslaagde bemiddelingspoging zou ertoe kunnen leiden dat geen advies naar de rechter
gaat en dus geen rechterlijke hoorzitting meer plaatsvindt omdat patiënt en behandelaar tot overeenstemming zijn gekomen. In de stuurgroep is de vraag opgeworpen in hoeverre beide rollen (adviesvorming en b emiddeling) elkaar ‘bijten’. Hier is ook naar gevraagd in de interviews.

32

2.7.1

Commissie Amsterdam

Algemeen oordeel over de werkwijze
De commissie in Amsterdam is over het algemeen tevreden over de manier waarop zij haar
werkzaamheden heeft ingevuld en uitgevoerd. De commissie heeft een werkwijze ontwi kkeld die zij zelf plezierig vindt. Het format van de adviezen geeft structuur aan de zittingen
en overleggen. Tevens wordt in het vooroverleg vastgesteld welke vragen gesteld dienen te
worden en welke commissie leden welke vragen voor hun rekening nemen.
Onderlinge dynamiek en verstandhouding
De commissieleden zijn naar elkaar toegegroeid en goed op elkaar ingespeeld. De beginpe riode omschreven ze als fase waarin op elkaar afgestemd moest worden. De leden over schreden zo nu en dan de grenzen van hun eigen perspectief en keken ande rzijds soms
juist te strikt vanuit hun eigen perspectief en stelden zich niet open voor andere standpunten. Ook was er onduidelijkheid over het ‘stemrecht’ van het aanvullend lid (verslavings deskundige). Op dit moment wordt de sfeer binnen de commissie o mschreven als ‘soepel’.
Invulling taken en rollen
Gedurende de looptijd van de pilot is de functie van voorzitter overgedragen van jurist naar
algemeen lid. Het algemeen lid ervaart dat hij daardoor meer invloed en sturingsmogelijkheden gekregen. De voormalig voorzitter signaleert achteraf dat het toch goed is als de jurist deze functie vervult, omdat het waarborgen van de voortgang mogelijk ten koste gaan
van het specifieke perspectief dat het algemeen lid inbrengt. De jurist hier haar primaire rol
als minder inhoudelijk en heeft hier dus meer gele genheid voor tijdens de zitti ng.
Besluitvormingsproces
In de meeste gevallen is in gezamenlijkheid een beslissing genomen over de inhoud van het
advies. Wanneer de leden het aanvankelijk niet eens konden worden, werd hierover doo rgepraat. De commissie heeft de ervaring dat goed uitd iscussiëren leidt tot een beter begrip
van de verschillende standpunten binnen de commissie en dat deze evenwichtiger meegewogen kunnen worden. Echter, als het gaat om medisch-inhoudelijke zaken zoals stoornis,
prognoses en effect van de behandeling heeft de psychiater vaak een doorslag gevende
stem. De voorzitter heeft de uiteindelijke bevoegdheid om beslissingen te nemen wanneer
dit onderling niet lukt. Eén maal is door een lid binnen de commissie een minderheidsstand punt ingenomen.
Invulling van de bemiddelende rol
De leden verschillen van mening over de bemiddelende rol van de commissie. Een deel
vindt dat de adviesvorming geen belemmering vormt voor een bemiddelende rol en dat deze rol in de praktijk ook is aangenomen door de commissie. Een deel vindt dat de bemidde lende rol nog niet goed uit de verf is gekomen en dat deze rol zich mogelijk niet eenvoudig
laat combineren met een adviserende rol. Het gaat om het zoeken van de ruimte tussen de
patiënt en de behandelaar en daarvoor is een minder formele houding gewenst dan nu in de
zi ttingen aangenomen wordt.
Andere werkvormen
Eén van de commissieleden had graag willen experimenteren met een ingedaalde rechter of officier van justitie, maar dit was niet mogelijk. Verder vindt één van de leden dat het zorgv uldiger was geweest om van elke zitting een verslag te maken en dit te gebruiken bij het opstellen
van het advies. Hier kon geen tijd voor worden vrijgemaakt bij de co mmissieleden.

33

Knelpunten
Belangrijk knelpunt voor de commissie vormde het ontbreken van schriftelijke informatie
ter voorbereiding op de zitting en het ontbreken van een zorgplan en zorgkaart in de geest
van de nieuwe wet.

2.7.2

Commissie Groningen

Algemeen oordeel over de werkwijze
Deze commissie heeft ten tijde van de dataverzameling pas vier adviesaanvragen beha ndeld. Alle leden signaleren dan ook dat er op het moment van de interviews, nog een ge brek aan routine is en dat de commissie nog geen eigen werkwijze heeft ontwikkeld. Eén
van de leden is kritisch over het commissie -optreden tot nu to e: de mening van de patiënt
is onvo ld oende verwoord, gehoorden zijn tijdens de zitting onvoldoende g eactiveerd en de
adviezen zijn grotendeels een herhaling van wat vanuit professionele zijde is aangereikt.
Ook heeft de commissie tot nu toe nog geen oordeel kunnen vellen over de kwaliteit van de
behandeling. Een deel van de commissieleden wil hier in de toekomst wel naartoe we rken.
Onderlinge dynamiek en verstandhouding
Bij de eerste zittingen was het vinden/veiligstellen van een bepaalde positie voor de leden
belangrijk en dat zorgde ervoor dat er veel discussie over de inhoud van de adviezen was.
Langzaamaan is meer begrip voor elkaars standpunten ontstaan, maar dit proces is nog in
ontwikkeling. De sfeer wordt gekarakteriseerd als pre ttig en open.
Er is volgens de commissieleden geen gelijkwaardige inbreng vanuit de verschillende per spectieven, omdat de inbreng niet even zwaar weegt. Het familie- en patiëntperspectief zijn
daarbij altijd ondergeschikt aan het behandelperspectief, omdat het behandelperspectief als
meer gefundeerd beschouwd wordt.
Invulling taken en rollen
Professionaliteit en ervarenheid van het algemeen lid dat vanuit het familie - en/of patiënte nperspectief opereert wordt als wenselijk gezien door de commissie omdat dit leidt tot
een stevigere positie en een betere i nbreng.
De meerwaarde van algemeen lid dat werkzaam is als klinisch verpleegkundige is op dit
moment voor de meeste leden onduide lijk, omdat zijn perspectief doorgaans samenvalt met
dat van de psychiater. Anderzijds wordt door een deel van de leden een vertegenwoordiging vanuit patiëntperspectief gemist.
Besluitvormingsproces
In de commissie is met name veel discussie over de ernst van de stoornis en het daaruit
voortvloeiende gevaar, en over de mogelijkheden binnen de GGz (en of die al dan niet uitgeput zijn). In discussies over de strekking en inhoud van het advies gaf het perspectief
van de psychiater altijd de doorslag. Dit gebeurde door overreding. Echter, niet alle leden
zijn het altijd eens geweest met de uitkomst van de discussie, vooral met betrekking tot de
invulling van het advies.
Commissieleden kregen de gelegenheid om schriftelijk tekstsuggesties door te geven aan
de voorzitter, die zelfstandig bepaalt of dit wordt overgenomen of niet. Deze werkwijze
wordt door een deel van de leden als suboptimaal ervaren.

34

Invulling van de bemiddelende rol
De commissie vindt het moeilijk om de bemiddelende rol goed vorm te geven in een tr a ject
waar het zwaartepunt op advisering ligt. De nadruk ligt op het boven tafel krijgen van alle
benodigde informatie, en dit belemmert een open gespreksvoering. Ook de antwoorden
kunnen gekleurd zijn door het doel van de zitting. De sfeer tijdens de zittingen wordt als te
formeel gezien voor een goede bemiddelingsrol.
Andere werkvormen
Alle leden vinden dat de belasting voor de patiënt groot is en dat het veel tijd kost om op
deze wijze tot een advies te komen. De meeste commissieleden zouden willen experimente ren met andere vormen, bijvoorbeeld een vorm waarin er per zitting twee leden worden afgevaardigd voor de zitting of een opzet waarin afzonderlijke leden de betrokkenen individ ueel horen.
Knelpunten
De commissie heeft ter zitting met name de inbreng van de familie gemist, omdat die in
een aantal zittingen niet aanwezig was. Verder vond een deel van de leden de informatievoorzie ning voorafgaand aan de zitting gebrekkig, waardoor met name de behandelge schiedenis en context van de patiënt niet duidelijk werden.

2.7.3

Commissie Rotterdam

Algemeen oordeel over werkwijze
De Rotterdamse commissie is positief over haar eigen werkwijze. De commissie ziet zic hzelf
als goed op elkaar ingespeeld, en ze oordelen dat de adviesvorming gedurende het proces
daardoor steeds concreter en inhoudelijker is geworden en dat het taalgebruik steeds eenvoudiger en helder der is geworden.
De commissie heeft een eigen, ‘losse’ werkwijze ontwikkeld en heeft zich niet gebonden
gevoeld aan opgelegde structuur. Het belang hiervan wordt als groot ervaren, het is be langrijk om de betrokkenen de ruimte te geven om hun verhaal te vertellen. De commissie leden zoeken vervolgens een balans tussen dat wat de betrokkenen willen vertellen en dat
wat ze als commissie willen weten.
De commissie heeft slechts in één geval een familielid van de patiënt kunnen horen en mi ste in een aantal geva llen dan ook het familieperspectief. De commissie had het tot haar eigen verantwoordelijkheid moeten rekenen om familieleden bij de zittingen te b etrekken,
aldus één van de leden.
Onderlinge dynamiek en verstandhouding
De commissieleden karakteriseren de onderlinge relatie als flexibel, in die zin dat alle le den
bereid zijn om water bij de wijn te doen en niet boven alles vast willen houden aan de e igen visie. De leden signaleren een evenwichtige inbreng van ieder commissielid in het pro ces, waarbij ieder commissielid niet alleen vanuit zijn of haar eigen perspectief kijkt maar
ook probeert elkaars perspectief te delen.
Invulling taken en rollen
Het delen van de perspectieven speelt tijdens de zitting een belangrijke rol: het doel is niet
zozeer om vanuit het eigen perspectief te reageren maar om over alle aspecten zoveel m oge lijk informatie te verzamelen. Wel blijft voor iedereen de eigen expertise leidend: de c asussen
verschillen van karakter, en daarmee ook de grootte van de inbreng van de commiss ielede n.

35

Besluitvormingsproces
Er hebben zich geen aanhoudende meningsverschillen of conflicten voorgedaan binnen de
commissie. In het naoverleg is altijd in korte tijd tot overeenstemming over de hoofdlijnen
van het advies gekomen. Iedereen kon zich in alle gevallen vinden in het uitgebrachte advies.
Andere werkvormen
Eén van de leden had wellicht willen experimenteren met de vorm van de zitting, bijvoo rbeeld door een korte pauze tijdens de zitting . Ook het hanteren van een meer gestructureerd format voor de adviezen had een verbetering van de eigen werkwijze kunnen opleveren.
Invulling van de bemiddelende rol
Bemiddeling is voor de com missie als zodanig geen doel geweest, maar vormde soms wel
een bijproduct van de zitting. In alle gevallen is echter een advies afgegeven: bemiddeling
leidde niet tot het intrekken van de aanvraag.
Knelpunten
Als belangrijkste knelpunt in de pilot benoemde de commissie het dikwijls ontbreken van
belangrijke informatie over de context en/of behandeling van de patiënt. Dit vormde een
belemmering tijdens de zitting en bij het opstellen van het advies. Ook betreurt de co mmissie dat zij niet of nauwelijks ambulante patiënten heeft gezien in de pilot en vreest men
dat deze groep ook na invoering van de nieuwe wet moeilijk bereikbaar zal zijn.

2.7.4

Commissie Utrecht

Algemeen oordeel over werkwijze
Deze commissie is gedurende de looptijd van de pilot ingrijpend in samenstelling gewijzigd:
de psychiater is na 8 casussen vervangen door een andere psychiater, en de voorzitter is
na 10 casussen vervangen door een andere voorzitter. Dat maakte het moeilijk om een uniforme werkwijze te realiseren, zo blijkt uit de interviews.
De commissie is met name tevreden over het zelf opgestelde voorblad dat het vooroverleg
inhoudelijke voedde en de basis vormde voor het uiteindelijke advies. Ook het duidelijke
adviesformat met verschillende onderdelen vinden de commissie prettig om mee te wer ken.
De Utrechtse commissie is zeer tevreden over de net afgestudeerde juriste die het ambt elijk secretariaat vormt. Zij heeft een belangrijke rol in de verslaglegging en adviesvorming,
waar door de overige leden hier minder tijd aan kwijt zijn.
Onderlinge dynamiek en verstandhouding
De Utrechtse commissieleden vinden het soms moeilijk om zich te verplaatsen in de andere
in de commissie aanwezige perspectieven. Dit brengt een risico met zich mee dat het overleg na de zitting verwordt tot een discussie waarin de perspectieven automatisch te genover
elkaar worden gepositioneerd, in plaats van dat de perspectieven open op tafel worden ge legd en gezocht wordt naar overeenko msten.
De commissieleden signaleren een niet geheel gelijkwaardige inbreng vanuit de verschillende perspectieven, waarbij het psychiatrisch en soms ook juridisch perspectief in de praktijk
vaak dominant blijken.

36

Invulling taken en rollen
Voor een deel van de commissieleden was niet geheel duidelijk welke posities het patiënten- en familieperspectief zouden moeten innemen. Wel heeft hier een positieve ontwikkeling in plaatsgevonden. Het patiëntenperspectief en he t familieperspectief hebben in de
praktijk vooral invloed op deelaspecten zoals de beter begrip voor de wensen van de patient en de toon van het advies. Over de rol van de psychiater en de voorzitter was geen onduidelij kheid. Wel signaleren twee leden dat de nieuwe voorzitter a nders functioneert en
dat dit tot een iets andere werkwijze van de commissie leidt. Ook bij de nieuwe psychiater
is een accentverschuiving in het optreden binnen de commissie gesignaleerd die invloed
heeft op de werkwijze van de commi ssie. Ten slotte zijn vraagtekens gezet bij de mee rwaarde die het voor de patiënt heeft om het familieperspectief deel uit te laten maken van
de commis sie.
Andere werkvormen
De commissie heeft met name in de latere zittingen geëxperimenteerd met de gehan teerde
werkwijze, omdat het voor sommige patiënten als te belastend werd ervaren om door de
voltallige commissie gehoord te worden 1. Dit zorgde voor enige wrijving binnen de commissie: een deel van de leden was van mening dat daarmee de gelijkwaardigheid van de pe rspectieven onder druk kwam te staan en men verschilde van mening over de kwaliteit van
de vraagstelling (zonder de mogelijkheid te hebben om hierop te corrigeren). Bovendien
was niet ieder lid overtuigd van de noodzaak van deze alternatieve werkwi jze.
Eén keer is gewerkt met een e -mailronde over het advies , maar dat is slecht beva llen.
Besluitvorming
De commissieleden konden het onderling niet altijd geheel eens worden over de inhoud van
het advies. In die gevallen heeft de voorzitter uiteindelijk de knoop doorgehakt. Op één na
alle commissieleden geven aan zich te kunnen vinden in de adviezen die zijn uitge bracht.
Invulling van de bemiddelende rol
Voor de commissie is advisering van de rechter/geneesheer -directeur duidelijk het doel van
de commissie. Een aantal leden vindt dat de commissie desalniettemin een bemidde lende
rol heeft gehad in een aantal zaken, vooral waar het gaat over ruimte scheppen in de behandelrelatie.

1

In die gevallen is onder meer gekozen voor één woordvoerder, voor twee woordvoerders (beide in het bijzijn
van de overige commissieleden) of voor een afvaardiging van de commissie die met de patiënt en behandelaar sprak.

37

38

3

Resultaten van de pilotcommissies

3.1

Cijfermatig overzicht aantal en type zit tingen per regio

In tabel 3.1 is een overzicht opgenomen van het aantal en type zittingen per regio. Hier uit
is op te maken dat in de pilotcommissies voornamelijk geëxper imenteerd is met adviezen
ten behoeve van een aanvraag voor een machtiging tot opname of voortgezet verblijf . Met
name de commissie Rotterdam heeft ook enige ervaring opgedaan met het schrijven van
adviezen ten behoeve van besli ssingen over dwangbehandeling en ontslag. In totaal zijn in
de loo ptijd van de monitor 1 55 adviezen uitge bracht.
Tabel 3 .1
Regio

Aantal en type zittingen per pilotregio
Dwangopname

Dwangbehandeling

Ontslag

Totaal

Amsterdam

12

2

-

14

Groningen

7

-

1

8

Rotterdam

10

3

2

5

18

Utrecht

11

3

1

15

Totaal

40

8

7

55

3.2

Resultaten van de hoorzittingen

Resultaten van de hoorzitting vanuit het oogpunt van betrokkenen
De betrokkenen bij de hoorzitting noemen de volgende positieve resultaten:
Patiënten zijn in staat gesteld om hun eigen verhaal te vertellen
Patiënten ervaren dat de co mmissie hun verhaal serieus neemt en goed naar hen luis tert
Patiënten hebben het idee beter hun verhaal te kunnen doen dan bij een hoorzitting met
de rechter
Patiënten ervaren een ‘eerlijkere kans’ te krijgen dan bij een hoorzitting met de rechter
De hoorz itting levert informatie op over de behoefte aan zorg en de wensen van de patient
Er is meer aandacht voor het standpunt van de familie
De situatie is belicht vanuit verschillende perspectieven doordat tijdens de zitting vragen
over meer verschillende onderwerpen en levensdomeinen worden gesteld
De situatie kan belicht worden vanuit meerdere (maatschappelijke) perspectieven waar door de uitkomst minder afhankelijk is van alleen de visie van een rechter
Er is naar de inhoud van de behandeling gekeken en er i s verkend wat de mogelijkheden
zijn.

1

Alle adviezen uitgebracht tot 15 oktober zijn meegenomen in deze analyse. Groningen heeft na 15 oktober
nog diverse zittingen g ehouden. Ook deze 'nagekomen adviezen' zijn in het onderzoek betrokken.

2

Twee keer betrof dit een tussentijdse beoordeling van een ambulant verblijvende patiënt.

39

De behandelaar is in mindere mate in de rol van verzoeker geplaatst dan in de huidige
werkwijze .
Er is een afweging gemaakt tussen de wensen van de patiënt en de voorgestelde behandeling, waar voorheen het oordeel van de behandelaar sneller werd overge nomen .
De betrokkenen bij de hoorzitting hebben ook negatieve punten genoemd:
De zitting is (te) belastend voor de patiënt
De commissie heeft tijdens de zitting niet alle mogelijkheden benut om informatie van
de familie in te winnen
De patiënten hebben valse hoop gekregen op minder dwang omdat hun eigen wensen en
behoeften centraal staan tijdens de zitting.
Er is geen informatie boven tafel gekomen die nog niet bij de behandelaar bekend was
Patiënten raken teleurgesteld wanneer hun behandelaar niet op de zitting aanwezig is.
Afwezigheid van de behandelaar leidt er toe dat de patiënt zich minder serieus genomen
voelt omdat de behandelaar met zijn afwezigheid geen blijk geeft dat hij zich realiseert
welke impact gedwongen zorg op de patiënt heeft
Afwezigheid van de behandelaar leidde ertoe dat behandelinhoudelijke aspecten in die
gevallen niet duidelijk voor het voetlicht zijn gekomen
De zitting heeft geen meerwaarde voor de patiënt omdat de commissie alleen haar eigen
visie bevestigd wil zien en daarom niet goed doorvraagt (patiënt)
In de zitting wordt onvoldoende kritisch gekeken naar de behandelinhoudelijke aspecten
(advocaat)
De commissie gaat soms te ver in haar “bemoeienis” ten aanzien van de behandeling.
Enkele behande laren zijn van mening dat de commissie niet over de behandeling kan
oordelen als de commissie niet de beschikking heeft over het volledige dossier.
Resultaten van de hoorzitting vanuit het oogpunt van commissieleden
De leden van de pilotcommissies benoeme n de volgende positieve resultaten van de hoor zi ttingen:
De bredere context van de cliënt wordt door het gesprek duidelijk: er is niet alleen focus
op de stoornis, maar ook op de patiënt in andere rollen dan de zorgbehoeftige.
Er vindt een discussie plaats die ingaat op de zorgbehoefte, en niet alleen over wat n odig is om het gevaar weg te nemen
De patiënt wordt ‘gedwongen’ zijn wensen en behoeften te formuleren
Het advies is meer op de persoon toegesneden dan het ‘droge’ ja of nee in de huidige
Bopz -settin g
De patiënt krijgt duidelijkheid over de behandeldoelen
De behandelaar krijgt duidelijkheid over de wensen en perspectieven van de patiënt
Tijdens de zitting krijgt de commissie inzicht in de visie en inspanningen van de beha ndelaar, waardoor een vorm van ‘controle’ hierop kan plaatsvinden (heeft de behande laar
voldoende gedaan?)
De patiënt heeft het gevoel dat hij vrijuit kan spreken en dat hij gehoord wordt
Er is sprake van persoonlijke aandacht voor de patiënt: hij kan uitgebreider zijn verhaal
doen en er wordt uitvoeriger bij zijn verhaal stilgestaan
De commissie bemiddelt tussen behandelaar en patiënt door mogelijkheden voor mi nder
ingrijpende vormen van dwang te onderzoeken
De werkwijze van de commissie brengt informatie boven tafel die tot dan toe onbekend
was voor de behandelaar.

40

Daarnaast noemt een enkel commissielid ook negatieve resultaten:
Een (te) grote belasting van de patiënt
Een (te) grote belasting van de betrokkenen
Patiënt spreekt niet vrijuit door de grote hoeveelheid aanwezigen
Patiënt raakte ontremd na afloop van de zitting
Het advies leidde tot een klachtenprocedure (die beslist werd in het voordeel van de cl ient) omdat de behandelaar het advies naast zich neerlegde .

3.3

De uitgebrachte adviezen

Wetsvoorstel Verplichte GGz. artikel 5:14
De commissie gaat in het advies afzonderlijk in op:
Een diagnose van de psychische stoornis
De zorg die noodzakelijk is om het aanzienlijk risico op schade weg te nemen
De voorwaarden die noodzakelijk zijn om de deelname van betrokkene aan het maatschappelijk
leven te bevorderen
De wijze waarop rekening wordt gehouden met de voorkeuren van betrokkenen zoals vastgelegd
op de zorgkaart
De minimale en maximale duur van de afzonderlijke vormen van zorg
De wijze waarop de zorgaanbieder en de directeur zorgkwaliteit de kwaliteit van de verplichte
zorg bewaren
De momenten waarop de directeur zorgkwaliteit en de zorgverantwoordelijke de subsidiariteit
proportionaliteit, en effectiviteit beoordelen van de zorg en verplichte zorg
De zorgaanbieder, de directeur zorgkwaliteit en de zorgverantwoordelijke die kunnen worden
belast met de uitvoering van de zorgmachtiging en zo nodig de accommodatie.

Memorie van toelichting
Zorgmachtiging:
In het advies van de commissie aan de rechter worden deze voorkeuren van de patiënt opge nomen, tezamen met de zienswijze van de zorgverantwoordelijke in het zorgplan of deze voorkeuren
al dan niet gehonoreerd kunnen worden.
(…) Wanneer de commissie op basis van een goed gem otiveerd verzoek kan aangeven waarom, op
welk moment en voor welke duur een bepaalde vorm van dwang een geëigende interventie is, be schikt de rechter over de juiste en accurate informatie om te be slissen over het verzoek.
Het bereik van de zorgmachtiging zal naadloos moeten aansluiten bij de omvang van de adviestaak
van de commissie; met een grondige en kwalitatief goede voorbereiding van advies zal de rechter
kunnen besluiten tot een machtiging waarmee de best geclausuleerde interve nties kunnen worden
gele gitimeerd, en daarmee de juiste begrenzing van dwang kunnen stellen.
Beëindigen van een zorgmachtiging:
De commissie zal in haar advies het principe van wederkerigheid mee moeten laten wegen en b e oordelen of de randvoorwaarden voor een succesvolle deeln ame aan het maatschappelijke leven
voor betrokkene aanwezig zijn
Zorgbehoefte:
De behoefte aan kwalitatief goede zorg waarin adequaat wordt ingespeeld op de persoonlijke bele ving en ervaring van een psychische stoornis en die in veel gevallen voorkómt dat e en patiënt ge confronteerd moet worden met een gedwongen inte rventie.

41

Alternatieven voor dwang:
Hierbij gaat het om minder bezwarende alternatieven voor de patiënt dan zorg onder dwang die
ook het beoogde effect zullen hebben. Een stapsge wijze benadering in de zorg (“stepped -care”)
brengt uitdrukking aan het versterken van de positie van de persoon met een psychische stoo rnis.
Dwang staat hierbij niet voorop, maar is de laatste, liefst vermijdbare interventie die pas kan wo rden toegepast als andere vrijwillige interventies ontoe reikend zijn.
Nazorg:
Hieronder wordt de zorg geschaard die gedurende een periode van dwang tot doel heeft aandacht
te besteden aan voorzieningen als huisvesting en middelen van bestaan die noodzakelijk zijn alvorens de gedwongen zorg te kunnen beëindigen. Ook moet men tijdens de gedwongen zorg trachten
de be trokkene ontvankelijk te krijgen voor vrijwillige zorg die op de gedwongen zorg kan volgen.
Zittingsverslag:
Van de zitting wordt een uitge breid verslag gemaakt zodat de rechte r kennis kan nemen van de
zienswijzen die bij de commissie door de verschillende partijen zijn inge bracht.
Resultaten pilotcommissies
Geen van de commissies heeft de structuur van het adviesformat vormgegeven op basis van artikel
5:14. Geen van de uitgebrachte adviezen gaat afzonderlijk in op alle punten die volgens de wet in
het advies opgenomen moeten worden.
Daarmee sluit de invulling van het advies niet aan bij de omvang van de adviestaak van de co m m issie.
Hoewel in de uitgebrachte adviezen doorgaans zowel aandacht is voor het perspectief van de patie nt en de behandelaar, wordt niet expliciet ingegaan op de vraag in hoeverre de behand e laar de
voorkeuren van de patiënt honoreerbaar acht zoals gevraagd wordt in de Me morie van toelichting.
De commissies beoordelen bij ontslag niet altijd expliciet of de randvoorwaarden voor een succesvolle deelname aan het maatschappelijke le ven voor betrokkene aanwezig zijn.
In alle adviezen wordt aandacht besteed aan de zorgbehoefte van de patiënt zoals de commissie
de ze interpreteert. Er ontbreekt echter een heldere definiëring van het begrip (binnen de commissies) en haar rol in de adviesvorming.
Alternatieven voor dwang is één van de aspecten waar de commissies op toetsen. De argume ntatie
die aan de conclusie ten grondslag ligt, wordt echter niet expliciet gemaakt, waardoor geen sprake
is van een stapsgewijze benadering van de zorg.
De aandacht voor nazorg is wisselend, zowel tussen commissies als binnen commissies. In alle ge vallen is de beschreven nazorg niet volle dig (bestrijkt niet alle levensdome inen) en vaak ook niet
uitgewerkt.
Hoewel de meeste commissies een zittingsverslag opmaken, wordt deze niet meege stuurd naar de
rechtbank. Daardoor is het voor de rechters niet mogelijk om kennis te nemen van de ve rschillende
zienswijzen.

3.3.1

Opbouw van de adv i e z e n

De adviezen uitgebracht door de Utrechtse en Groningse commissie kennen dezelfde opbouw; een inhoudelijk georiënteerde indeling waarin verschillende thema’s onder verschillende kopjes worden gerangschikt (diagnose, gevaarscrite ria, crisiskaart, etc.). Het advies
bestaat uit een A -deel en een B -deel. Het A -deel bevat uitsluitend gegevens over de casus
en een advies. Het B-deel bevat - naast de gegevens over de casus - een korte be schrijving
van de tot op heden verleende zorg, een beoordeling van de inhoud van het zorgplan, een
beoordeling van de causale relatie tussen de stoornis en het gevaar (in het wetsvoorstel

42

aanzienlijk risic o op ernstige schade), de voorkeuren van de cliënt, een beoordeling of voldaan is aan de criteria voor verplichte zorg, alternatieven voor verplichte zorg, en een advies over de te verlenen zorg 1. De Utrechtse adviezen (B -deel) bestaan doorgaans uit 5 à 6
pagina’s. De Groningse adviezen beslaan 1 tot 5 pagina’s.
De adviezen van de commissies Rotterdam en Amsterdam kennen een andere opbouw dan
de Gr oningse en Utrechtse adviezen. De Rotterdamse commissie neemt de chronologie van
het adviestraject min of meer als uitgangspunt. Het advies begint met een verslag van de
hoorzitting en geeft dan de bevindingen van de pilotcommissie weer. Onder het kopje ‘a dvies’ vindt een uitsplitsing plaats naar de Wet bopz en het wetsvoorstel Verplichte GGz. De
adviezen beslaan gemiddeld ongeveer vier pagina’s. De opzet van de Amsterdamse adviezen heeft een meer j uridisch karakter. Het inhoudelijke deel begint met een toelichting op
het verzoek, bestaande uit de situatie van de cliënt en de aanleiding voor het verzoek. Ver volgens splitst het advies zich in twee delen: een A -deel waarin getoetst wordt aan het g evaarscriterium (b opz) en een B-deel waarin getoetst wordt een de criteria voor verplichte
zorg en waarin wordt toegelicht wat er tot op heden geprobeerd is om de schade te bepe rken dan wel af te wenden en wat dat heeft opgeleverd. Beide toetsingen leiden tot een e igen advies. De omvang van de gehele adviezen (A- en B-deel) is gemiddeld 4 pagina’s.
Een uitgebreide beschrijving van de adviesformats is opgenomen bijlage 5.

3.3.2

Herkomst van de informatie in het advies

Informatie uit aangeleverde documenten
De Utrechtse commissie probeert vanaf de zesde casus een duidelijke scheiding in het a dvies aan te brengen tussen informatie uit de aangeleverde stukken en informatie die in de
zi tting naar voren komt door gebruik te maken van respectievelijk normaal en cursief le tter type 2. Vanaf het negende advies wordt op het voorblad tevens aangegeven welke stukken aan de commissie ter beschikking stonden. In de adviezen die daarvoor zijn uitge bracht is niet geheel duidelijk. Doorgaans is meerderheid van de informatie in het advies
getypt in normaal lettertype, waaruit we kunnen concluderen dat de schriftelijke informatie
als basis dient voor de a dviesvorming.
Alle uitgebrachte adviezen van de Amsterdamse commissie bevatten een overzicht van de
aan de commissie aangeleverde i nformatie. Vanaf A6 is in de adviezen duidelijk zichtbaar
gemaakt welke informatie afkomstig is uit de stukken en welke informatie ter zitting boven
tafel gekomen is: het onderdeel ‘toelichting op het verzoek’ (achtergrond/situatie cliënt) is
opgebouwd uit schrif telijke informatie (en het onderdeel ‘toetsing van verzoek aan criteria
‘verplichte zorg’’ maakt gebruik van feiten ingebracht tij dens de hoorzitting). In de meeste
adviezen ligt het zwaartepunt op de informatie die tijdens de zitting naar voren is gekomen
(dit maakt ook het grootste onde rdeel uit van het advies).
In de adviezen van de Rotterdamse commissie is altijd benoemd over welke stukken de
commissie beschikte voor de adviesvorming. In het advies wordt meer ruimte (en aan1

2

Het enige verschil in opbouw tussen het Groningse en Utrechtse format is dat de paragraaf ‘ziekteverloop’ in
Utrecht alleen is opgenomen in het A - deel en dat dit bij Groningen deel uitmaakt van het algemene advies deel.
Dit roept hier en daar onduidelijkheden op, bijvoorbeeld wanneer informatie waarbij staat ‘ter zitting is vermeld’ niet cursief wordt weergegeven en informatie die een analyse van de commissie vormt, eveneens cursief wordt weergegeven.

43

dacht) besteed aan wat ter zitting naar voren is gekomen dan aan de informatie uit de
stukken.
Uit de Groningse adviezen wordt niet altijd duidelijk waaruit de opgenomen informatie afkomstig is. Zo nu en dan wordt de toevoeging ‘Uit de stukken’ of ‘ter zitting’ voor een be paald feit genoemd, maar dit is niet altijd het geval. Ook is niet aangegeven over welke
stukken de commissie beschikt bij haar adviesvorming.
Informatie uit de hoorzitting / perspectieven van gehoorden
De Utrechtse commissie vermeldt in alle perspectieven de visie/mening van de patiënt en
de voorkeuren van de patiënt. Pa s va naf het vijfde advies wordt beschreven wat de visie
van de ter zitting aanwezige betrokkenen (PVP , advocaat, familie) is. Dit beperkt zich in de
meeste gevallen tot hun visie op een machtiging; onduidelijk is of en zo ja wat de betrokkenen ter zitting verder hebben ingebracht. Ook wordt niet altijd de visie van alle ter zi tting aanwezige betrokkenen weergegeven. Daarnaast wordt in veel adviezen niet duidelijk
wat de behandelaar ter zitting heeft ingebracht. Er is weliswaar informatie over diagnose en
he t behandelplan opgenomen, maar dit is afkomstig uit de stukken.
In de Amsterdamse adviezen wordt alleen informatie opgenomen die relevant is voor de
toetsing aan de criteria en voor de onderbouwing van het advies. Dat betekent dat de i nbreng van verschil lende gehoorden niet vanzelfsprekend en niet geheel wordt opgenomen
in de adviezen. Wel is bijna altijd informatie vanuit de cliënt en behandelaar opgenomen,
en ook van de familie, indien aanwezig. De aandacht voor inbreng vanuit de advocaat en
PVP is wisselend. In de latere adviezen wordt de inbreng vanuit gehoorden vaker expliciet
opge nomen dan in de eerdere advie zen.
De Rotterdamse commissie besteedt evenals de Amsterdamse commissie niet afzonderlijk
aandacht aan de visie van betrokkenen ter zitting. Wel bevat de paragraaf ‘verslag van de
hoorzitting’ altijd een vrij uitgebreide weergave van wat de patiënt en de behandelaar ter
zitting te berde hebben gebracht. De inbreng van de advocaat en PVP wordt niet altijd b enoemd, waardoor onduidelijk blijft wat hun rol in de zitting geweest is. Familie van de pa tient is pas in één zitting aanwezig geweest.
De commissie Groningen heeft vanaf het tweede advies een aparte paragraaf voor de visie/mening van cliënt en de visie van be trokkenen ter zitting opgenomen. De mening van de
patiënt over de juridische maatregel is hierin altijd beschreven, maar overige wensen en
ideeën (z oals toekomstperspectief) ontbreken hierin doorgaans. Wel worden deze meestal
kort benoemd onder het kopje ‘voorkeuren van de cliënt’. De vis ie van de beha ndelaar op de
toestand van de patiënt komt in alle adviezen aan bod. De visie van de fam ilie wordt niet
altijd weergegeven, de visie van de PVP is éénmaal weergegeven. In vier geva llen was een
advocaat aanwezig, en zijn/haar inbreng is in all e gevallen in het advies is o pgenomen.
Expertise vanuit andere zorg- of behandeldisciplines
In geen van de commissies is gebruikt gemaakt van expertise vanuit andere zorg - of behandeldisciplines. Derhalve komt dit in de adviezen niet terug. Wel zien we da t bij een aa ntal zittingen naast een arts/psychiater ook een SPV, activiteitenbegeleider, trajectbegeleider of SPV aanwezig is. De inbreng van deze aanwezigen wordt in de adviezen doorgaans
echter niet benoemd, waardoor onduidelijk blijft of en zo ja welke expertise zij hebben i ngebracht en wat hiermee gedaan is.

44

Multidisciplinaire inbreng vanuit de commissie
In de uitgebrachte adviezen van de vier commissies is de inbreng vanuit de verschillende
binnen de commissie aanwezige disciplines niet als zodanig zichtbaar. Er wordt als één orgaan geadviseerd zonder dat daarbij duidelijk is hoe de overwegingen hierbij tot stand ge komen zijn. Op één advies van de Amsterdamse commissie na, is in geen van de adviezen
een minderheidsstandpunt ingenomen.

3.3.3

Inhoudelijke a s p e c t e n d i e i n d e a d v i e z e n a a n b o d k o m e n

Zorgbehoefte van de patiënt
In de Utrechtse adviezen komt de zorgbehoefte zoals de commissie deze op basis van de
voorliggende feiten ziet, vooral in de later uitgebrachte a dviezen bijna altijd (globaal) aan
bod. I n de eerdere adviezen is dit meer summier of ontbreekt deze.
De Rotterdamse commissie geeft in alle adviezen weer wat de zorgbehoefte van de patiënt
is in de relatie tot de criteria die getoetst dienen te worden vanuit beide wetten (gevaar scriterium, subs idiariteit, proportionaliteit en doelmatigheid), en komt daarbij in een aantal
adviezen tot inhoudelijke aanbevelingen over de inhoud van de zorg of de te volgen sta ppen.
De Amsterdamse commissie geeft in nagenoeg alle adviezen (B -deel) haar visie op de zor gbehoefte van de patiënt in relatie tot het gevaar. Dit komt met name tot uiting in de afweging of er voor de cliënt vrijwillige of minder ingrijpende alternatieven zijn om het ris ico op
ernstige schade af te wenden of te beperken, en in de conclusie va n de commissie over het
wel of niet afgeven van een zorgmachtiging. Ook doet de commissie in een aantal gevallen
aanbevelingen richting de behandelaar over de globale invulling van de zorg.
De adviezen van de Groningse commissie gaan zeer summier in op de zorgbehoefte van de
patiënt. Er wordt wel vermeld of er aan de criteria voor verplichte zorg wordt vo ldaan,
maar daarbij wordt weinig of geen inhoudelijke motivatie gegeven. Daardoor is de visie op
de zorgbehoefte van de patiënt in veel gevallen incomplee t of onduidelijk.
Alternatieven voor dwang
De adviezen van de Amsterdamse commissie gaan in op de vraag of vrijwillige dan wel minder bezwarende alternatieven be schikbaar zijn om het risico op zorg af te wenden. Ook
wordt ingegaan op wat al geprobeerd is. Daarbij wordt in de meeste gevallen een korte mo tivatie gegeven waar om de commissie beoordeelt dat deze niet (of wel) aanwezig zijn. De
mate van inhoudelijke uitwerking is beperkt.
De Rotterdamse commissie toetst in het advies aan de criteria voor het afgeven van een
zorgmachtiging, maar geeft geen motivatie waarom naar haar oordeel aan de criteria is
voldaan. Alternatieven voor dwang worden als onderdeel van de criteria over wogen, maar
er wordt niet aangegeven waarom deze niet aanwezig zijn.
De Utrecht se commissie heeft een aparte paragraaf over de alternatieven voor dwang o pgenomen en toetst eveneens aan het criterium of er geen basis voor vrijwilligheid is. In een
aantal adviezen wordt beargumenteerd waarom dwang in de opinie van de commissie noodzakelijk is, maar in een aantal adviezen wordt deze argumentatie niet gegeven.

45

De adviezen van de commissie in Groningen bevatten eveneens een paragraaf over altern atieven voor dwang en een toetsing aan het criterium mogelijkheden voor vrijwilligheid. In
alle gevallen ontbreekt een inhoudelijke onderbouwing van het oordeel van de commis sie
dat alternatieven voor dwang niet (of wel) aanwezig zijn. In twee gevallen wordt kort be noemd welke alternatieven voor dwang eerder geprobeerd zijn (‘medicatie en ambulante
psychiatrische behandeling’) maar dit wordt niet verder uitgewerkt of toegelicht.
Voorwaarden voor maatschappelijke participatie (nazorg)
De commissie Utrecht heeft in één advies een duidelijk standpunt ingenomen over de be nodigde voorwaarden voor maatsch appelijke participatie (en het huidige ontbreken daa rvan). In de overige adviezen is dit niet expliciet benoemd door de commissie.
De Rotterdamse commissie besteedt bijna uitsluitend aandacht aan de voo rwaarden voor
maatschappelijke participatie wanneer het advies handelt over een verzoek tot onvoor waar delijk ontslag. Aan de voorwaarden wordt geen inhoudelijke invulling gegeven. Het
aanwezig zijn of ontbreken van de in de ogen van de commissie benodigde voorwaarden
zijn mede reden voor het adviseren om we l of niet on tslag te verlenen.
In de adviezen die door de Groningse commissie zijn opgesteld, wordt geen aandacht be steed aan de voorwaarden voor maatschappelijke participatie. Wel wordt tweemaal geadviseerd tot het afgeven van een zorgmachtiging waarin toegewerkt dient te wor den naar een
zelfstandige woonsituatie. Er wordt echter niet aangegeven hoe dit gerealiseerd dient te
worden.
De benodigde voorwaarden voor maatschappelijke participatie komen in een deel van de
Amsterdamse adviezen expliciet aan bo d, echter zonder hier concreet invulling aan te ge ven. Het gaat hier in alle gevallen om adviezen naar aanleiding van een aanvraag voor een
machtiging (3 x VM, 2 x MVV). Het is niet duidelijk waarom in de andere adviezen over een
machtiging geen aandacht h ieraan wordt be steed.

3.3.4

Invulling van de zorgmachtiging

In de negen geanalyseerde adviezen van de commissie Utrecht die betrekking hebben op
een aanvraag voor een RM, adviseert de commissie in alle gevallen positief. Er wordt daa rbij zeer beperkt invulling gegeven aan de punten die in de zorgmachtiging terug moeten
komen. In een aantal adviezen is beknopt aangegeven welk type zorg in de ogen van de
commis sie bij zou kunnen dragen aan het wegnemen van het risico op schade. Ook wordt
éénmaal een duidelijke visie gegeven op de benodigde zorg om maatschappelijke participa tie moge lijk te maken. De overige aspecten komen niet aan de orde.
Van de acht geanalyseerde Rotterdamse adviezen die handelen over de aanvraag van een
machtiging zijn er zes waarin de commissie geen gronden ziet om de rechter te verzoeken
tot het afgeven van een machtiging over te gaan. In deze adviezen wordt om die reden
geen invulling aan de zorgmachtiging te geven. In twee gevallen wordt wel tot een zorgmachtiging verzocht door de commissie. In deze adviezen wordt aangegeven waaruit de
behand eling dient te bestaan (= de zorg die noodzakelijk is om het aanzienlijke risico op
ernstige schade weg te nemen). In één van de twee adviezen worden daarnaast ook de
voorwaarden be noemd die nodig zijn om deelname aan het maatschappelijk leven te b e-

46

vorderen. De overige punten die in de zorgmachtiging terug moeten ko men, zijn echter niet
omschreven.
Zes van de zeven geanalyseerde Groningse adviezen hebben betrekking op een verzoek tot
afgifte van een rech terlijke machtiging. In vijf adviezen wordt de rechter verzocht een
mac htiging af te geven. In geen van deze adviezen wordt nader gespecificeerd hoe de
zorgmachtiging ingevuld zou moeten wor den.
In de twaalf geanalyseerde Amsterdamse adviezen die handelen over een zorgmachtiging,
wordt in tien gevallen geadviseerd om een zorgmachtiging af te geven. Daarbij wordt glo baal invulling gegeven aan de benodigde zorg om het risico op ernstige schade te beperken
dan wel weg te nemen, bijvoorbeeld door ‘kortdurende klinische behandeling en aansluitend
structurerende woonbegeleiding met een voldoende hoge contactfrequentie en medicatietoe diening’ te adviseren. Begrippen als kortdurend en voldoende hoog worden niet geope ratio naliseerd. Aan de voorwaarden voor bevorderi ng van deelname aan het maatschapp elijk le ven wordt (zoals eerder beschreven) in vijf van de twaalf adviezen expliciet maar beknopt aandacht besteed. De overige elementen van de zorgmachtiging komen niet aan bod
in de adviezen.

3.3.5

O o r d e e l v a n r e c h t e r s e n ge neesheren- directeuren o v e r d e i nhoud van de adviezen

In onderstaande tabel is aangegeven hoeveel adviezen geïnterviewde personen hebben ontvangen. Uitspraken die gedaan worden, hebben in de meeste gevallen op een relatief klein
aantal adviezen betrekking.
Tabel 3 .2

Aantal adviezen dat de geïnterviewden hebben ontvangen
Rotterdam

Utrecht

Groningen

Amsterdam

Geneesheer- directeur

5

2

-

-

Pilot- rechter

7

5

1

5

Amsterdam
Adviezen over zorgmachtiging
De pilot-rechter beoordeelt de adviezen als afgewogen en zij waardeert het pionierswerk
van de commissie. De laats te adviezen komen op de rechter meer afgewogen over dan de
eerste twee adviezen. De standpunten van de verschillende g ehoorden zijn niet altijd uit de
adviezen te halen. In de eerste drie adviezen is het niet of erg beknopt weergegeven. In de
latere adviezen zijn de standpunten van de verschillende gehoorden wel beschreven, maar
blijft dit beknopt. Alle informatie die in de adviezen staat kan de rechter ook (ter zitting)
verzamelen. Ook de informatie die nu in het B -deel staat kan op de zitting aan de orde k omen. Wanneer de adviezen extra informatie bevatten, biedt dit voor haar nauwelijks meer
inzicht in de zaak.

47

De pilot-rechter in Amsterdam geeft aan dat de visie van de commissie op de zorgbehoefte
niet verder reikt dan het type Bopz -machtiging dat is aangevraagd. Zo wordt bij een klinische machtiging geen aandacht besteedt aan de ambulante behandeling en de nazorg, en
bij een voorwaardelijke machtigin g is de inhoud van de klinische zorg niet vormgegeven.
Daarnaast zijn de grenzen van dwang niet altijd duidelijk aangegeven in de behandeladviezen.
Tevens vindt zij dat de minder verstrekkende maatregelen (indien aanwezig) erg globaal
beschreven zijn qua zorginhoud. Ook wordt van al geprobeerde alternatieven niet aangegeven of deze met of zonder dwang zijn geprobeerd.
De benodigde voorwaarden voor maatschappelijke participatie komen weliswaar in de a dviezen aan bod, maar worden inhoude lijk niet verder ingev uld. Er wordt bijvoorbeeld niet
vermeld welke concrete stappen gezet moeten worden om bepaalde doelen te bere iken.
De adviezen hebben voor de pilot-rechter (naar eigen zeggen) een meerwaarde, maar zij
voldoen niet aan de eisen die de wet stelt om een zorg machtiging in te kunnen vullen. De
omvang en ernst van het risico op schade is beschreven. De inhoud van de zorg, de voor waarden voor deelname aan maatschappelijk leven en een differentiatie van de dwang wo rden soms wel benoemd, maar worden onvolledig omsc hreven c.q. niet concreet uitge werkt.
De overige punten komen he lemaal niet aan bod. Daarmee zijn de adviezen niet bruikbaar
voor de rechter. Ook mist de rechter informatie over hoe de rechtspositie van de cliënt g eregeld moet worden in de zorgmacht iging.
Adviezen over ontslag en dwangbehandeling
Er is geen geneesheer -directeur in de regio Amsterdam geïnterviewd. Redenen hiervoor zijn
dat geneesheren -directeuren in deze regio maximaal één advies ontvangen hebben. Er zijn
in totaal drie adviezen gericht aan geneesheren-directeuren afgegeven, waarvan twee vóór
de zomervakantie 1. De derde is zeer kort voor de rapportageperiode afgegeven en kon
daarom (nog) niet meegenomen worden.
Rotterdam
Adviezen over zorgmachtiging
De pilot-rechter beoordeelt de adviezen va n de Rotterdamse commissie als gedegen. De
kwaliteit van de adviezen is toegenomen gedurende het pilottraject en er worden nu duid elijkere standpunten ingenomen dan in het begin. Het advies bevat zeker andersoortige i nformatie dan zij zelf in staat is te verzamelen binnen de huidige setting. Als zij op grond
van de adviezen de bopz-criteria zou moeten beoordelen (wat in Rotterdam – in tegenste lling tot Utrecht - niet gebeurd is ), zou ze naar eigen zeggen zeker een andere beslissing
nemen dan die uiteindelijk genomen is door de behandelend rechter. Sommige adviezen
hebben voor de pilot-rechter als eye -opener gefungeerd, met name als het gaat om de to epassingsmogelijkheden van de zelfbindingsmachtiging en het doorbreken van een j arenlang
patroon van het afgeve n van voorwaardelijke machtigingen zonder de laatste stap te dur ven wagen. Eé nmaal was het advies weinig bruikbaar voor de rechter, er was geen basis
voor vrijwillige zorg, maar er werd ook niet voldaan aan de criteria van de wet volgens de
commissie. Ook hier werd een zelfbindingsverklaring geadviseerd. Onduidelijk was of er
draa gvlak was voor een zelfbindingsverklaring bij behandelaar en patiënt . Mocht dit niet zo
zij n, dan zou de rechter de hele toetsing opnieuw moeten uitvoeren.
1

In één geval is de situatie geëscaleerd nadat de klachtencommissie het advies alsnog had overgenomen,
waarover de betreffende geneesheer- direc teur niet positief was.

48

De verschillende perspectieven van de gehoorden kan de rechter niet altijd in het advies
terugzien omdat er vooral in termen van bevindingen gerapporteerd wordt. Dit is wel verbeterd gedurende het traject.
De rechter ziet in de adviezen de inspanningen van de commissie terug om o p een goede
manier aandacht aan de zorgbehoefte te besteden. Het is in haar ogen moeilijk om dit te
omschrijven zonder uit te komen op het bestwilcriterium, en vindt dat de commissie hier
redelijk goed in geslaagd is.
De voorwaarden die noodzakelijk zijn om deel te kunnen nemen aan de maatschappij ziet
zij niet in het advies terug. De rechter ziet overigens ook niet hoe de commissie hieraan inhoud zou kunnen geven omdat dit een verregaande kennis van alle voorzieningen vergt.
Bovendien spelen ook allerlei ketenpartners hierin een belangrijke rol, waardoor het niet
geheel tot de verantwoordelijkheid van de behandelaar gerekend kan worden om dit te rea liseren. Daarnaast is de vraag in hoeverre het wetsvoorstel zal motiveren om problemen
multidisc iplinair aan te pakken. Ook onder de huidige wetgeving worden afspraken gemaakt
over bij voorbeeld extra begeleiding, maar vaak blijken deze na een half jaar of een jaar
niet waargemaakt. De hulpverleners moeten de voorwaarden uitvoeren, maar de condities
waaronder blijv en hetzelfde.
Verder geeft de rechter aan dat zij geen alternatieven voor dwang benoemd ziet, maar dat
de commissie wel vaker dan nu het geval is negatief adviseert. Dat is ook een vorm van
een alternatief voor dwang, aangezien een zorgmachtiging altijd d wang inhoudt .
Samenvattend vindt de rechter dat de adviezen op dit moment nog niet helemaal voldoen
aan de eisen de wet hieraan stelt: de commissie doet een goede poging maar het komt er
nog niet hel emaal uit.
Adviezen over dwangbehandeling of ontslag
De geïnterviewde geneesheer -directeur beoordeelt de kwaliteit van de adviezen als goed.
Ze zijn duidelijk, goed onderbouwd en de casuïstiek is zorgvuldig bekeken. Ze ziet verschi llen tussen de uitgebrachte adviezen. De adviezen bevatten voor haar voldoende i nformatie
om een beslissing over dwangbehandeling of ontslag op te baseren, en ze miste geen informatie in de adviezen. Hoewel zij alle informatie uit de adviezen als bruikbaar beoordeelt,
bevatten de adviezen niet meer of andersoortige informatie dan waar zij vanuit het patiëntendossier over kan beschikken. De perspectieven van de gehoorden zijn duidelijk herkenbaar voor de genee sheer-directeur.
De zorgbehoefte van de patiënt komt zowel vanuit het perspectief van de patiënt als vanuit
het perspectief van de behandelaar aan bod.
Alternatieven voor dwang komen in alle adviezen terug in die zin dat geprobeerd wordt om
datgene wat in de A -kant geadviseerd wordt, in de B -kant te nuanceren en ‘af te schalen’.
De voorwaarden die noodzakelijk zijn voor deelname aa n de maatschappij ziet zij welis waar
terug, maar ze ziet hierbij geen onderscheid tussen het A -deel en het B -deel (waar mee de
meerwaarde ondu idelijk blijft).
Groningen
In Groningen zijn uiteindelijk twee adviezen aan twee verschillende rechters voorgelegd .
Met een van deze rechters is gesproken over één aan hem uitgebracht advies. In het alge meen ligt de meerwaarde van een dergelijk advies volgens de ze rechter in het feit dat meer
mensen de situatie belicht hebben en de context en sfeer anders is dan een bopz -zitting.
Het advies bevat de elementen die een rechter nodig heeft. Het werken met ene dergelijk
commis sie levert echter volgens hem wel erg veel extra werk voor veel betrokkenen.

49

Utrecht
Adviezen over zorgmachtiging
De pilot-rechter die de Utrechtse adviezen heeft bestudeerd is positief over de inspanningen van de commissieleden in de adviesvorming. Ook is duidelijk dat ze daar bij tegen praktische problemen aanlopen, waardoor niet iedereen gehoord kan worden of slechts kort gehoord kan worden. Het advies heeft dan beperkte zeggingskracht. De adviezen zijn vooral
goed van kwaliteit (en daarmee bruikbaar) als het gaat om patiënten die goed aanspreekbaar zijn, de behandeling al langer duurt en de patiënt goed meewerkt (dus geen crisissituaties). Dan is er veel informatie beschikbaar en komt het in een goed kader terecht. Derge lijke a dviezen bevatten veel meer informatie dan zij normaal ter zitting te ho ren krijgt. Het
geeft meer inzicht in het verleden van een persoon, en ook wat de daadwerkelijke perspec tieven voor terugkeer in de maatschappij zijn. Anderzijds is deze informatie echter niet
noodzake lijk voor de rechter om een beslissing te kunnen nemen over de afgifte van een
machtiging. Maar is het wel belangrijk voor de betrokkene, om te laten zien dat hij/zij er toe
doet en niet alleen maar samenvalt met zijn ziektebeeld. De verschillende perspectieven
van de gehoor den zijn duidelijk voor de rechter, door het gebruik van aparte kopjes in de
advie s tekst.
Er wordt tijdens de zittingen expliciet gevraagd na ar de zorgbehoefte maar uit de adviezen
wordt duidelijk dat niet iedereen die even sterk heeft, aldus de rechter.
Alternatieven voor dwang komen doorgaans niet duidelijk uit de adviezen naar voren, op
één advies na. Daarin was de commissie kritisch en gaf aan dat er te gemakkelijk naar
dwang gegrepen werd terwijl de nazorg niet goed was geregeld. De rechter geeft aan deze
informatie niet gemist te hebben omdat het in die gevallen voor haar duidelijk was waarom
er geen alternatieven waren.
De voorwaarden voor terugkeer in de maatschappij komen summier aan bod, en bieden
geen extra informatie boven wat nor maal gesproken al ter zitting aan bod komt, aldus de
rechter. Het blijft in het algemene; de stappen ernaartoe zijn niet concreet uitgewerkt.
Adviezen over dwangbehandeling of ontslag
De geneesheer-directeur die een aantal Utrechtse adviezen ontvangen heeft, spreekt over
zorgvuldige adviezen die op een zor gvuldige wijze tot stand zijn gekomen. De kwaliteit van
de adviezen is beter dan de gemiddelde beschikking van de rechtbank. De geneesheer directeur ziet geen onderlinge verschillen in de redeneertrant van de uitgebrachte adviezen
(bijvoorbeeld tussen verschillende patiëntgroepen). Ze bevatten voldoende infor matie voor
hem om een beslissing op te kunnen baseren, en ook miste hij geen informatie 1. De adviezen bevatten echter niet meer of andersoortige informatie dan waar hij zelf de beschikking
over heeft of kan verza melen.
De perspectieven van de verschillende gehoorden zijn weliswaar beschreven, maar het is
de geneesheer-directeur niet duidelijk welke inbreng van welke deeln emer uiteindelijk tot
het gegeven advies heeft geleid.
De zorgbehoefte van de patiënt is voor de geneesheer -directeur terug te zien in de adviezen. Dit had deels te maken met het feit dat er geen zorgkaart of crisiskaart aanwezig was,
waardoor de commissie deze informatie tijdens de zitting boven tafel moest zien te krijgen.
In een aantal gevallen leidde dit tot een het vinden van een ‘opening’ in behandelrelatie;
iets dat door beide par tijen als meerwaarde beschouwd werd.
1

Kanttekening daarbij is wel dat de commissie geen casuïstiek heeft behandeld die ook de inspanningen van
andere verantwoordelijken dan alleen de zorgaanbieder vraagt (bijvoorbeeld een woningbouworganisatie).

50

Alternatieven voor dwang zijn vooral aan bod gekomen in de vorm van aanlooptrajecten
naar eventuele alternatieven. Bijvoorbeeld door het honoreren van patiëntenwens voor een
beschermde woonvorm, een advies voor bepaalde therapie of een intensieve behandelmo dule. Het is niet duidelijk in hoeverre de commissie daarin van mening verschilt met de
psychiater of dat het puur een verschil in opvatting over de fasering is. De meerwaarde van
de commissie ligt vooral in het expliciteren van die fasering. De les voor de genee sheerdirecteur is dat wellicht meer geprobeerd kan worden om bepaalde dingen in het proces
naar voren te halen.
Ook zag hij een aantal malen terug dat aandacht werd besteed aan voorwaarden voor
maa tschappelijke participatie. De commis sie heeft daarbij echter geen antwoord gegeven
op de zijns inziens belangrijke vraag in hoeverre deze voorwaarden met of zo nder dwang
bereikt moeten/kunnen worden, vooral waar het andersoortige zaken dan behandeling be treft.

3.3.6

Oordeel v a n b e t r o k k e n e n o v e r d e i n h o u d v a n d e a d v i e z e n

Dertien geïnterviewde betrokkenen hebben het afgegeven advies ingezien.
Inhoud
De meeste gehoorden herkennen hun eigen verhaal en dat van de patiënt terug in het advies. Niet altijd komen de standpunten van de andere betrokkenen volgens hen duidelijk
naar voren in het advies, met name het standpunt van de familie wordt niet a ltijd expliciet
beschreven.
De patiënten zijn het niet altijd eens met alle informatie die in het advies beschreven staat
Twee keer is door een patiënt aangegeven dat zij het eigen verhaal in het geheel niet herkennen in het advies. Een van de patiënten geeft aan verbaast te zijn dat er ondanks dat er
zoveel negatieve dingen in het advies staat er toch een vrij positief advies is uitgeko men.
De andere patiënt kan zich echter niet vinden in het advies en vindt dat zijn verhaal is aa ngedikt.
De wensen van de patiënt zijn volgens de meeste betrokkenen terug te vinden in de advie zen. Enkele advocaten waren van mening dat een standpunt van de patiënt nu soms onder belicht bleef, zoals het vrijwillig willen blijven in een instelling.
Er wordt opgemerkt dat de adviezen verder gaan dan de behandelplannen die in de inste lling gebruikt worden omdat er aandacht is voor nazorg in het advies, terwijl dit in de be handelplannen vaak ontbreekt.
Een aantal keer wordt aangegeven dat de inhoudelijke behandeling mist. Hierdoor weet de
cliënt niet waar hij aan toe is. Ook is de bijdrage van het advies aan de continuïteit en
doeltreffendheid van de zorg daardoor beperkt.
Draagvlak
Een kleine meerderheid van de gesproken betrokkenen kon zich niet of niet geheel vinden
in het advies . Een enkele advocaat zegt zich niet te kunnen vinden in het advies, maar het
advies van de commissie wel te begrijpen.
Redenen waarom betrokkenen zich niet altijd konden vinden in het advies waren:
Het advies adviseert iets anders dan betrokkene zou willen
De beredenering om tot het advies te komen is niet duidelijk

51

Er is tegenstrijdigheid in het advies, enerzijds wordt het standpunt van de patiënt wel
gevoeld maar toch wordt een zorgmachtiging geadviseerd.
Enkele patiënten vinden dat het advies voor hen een meerwaarde heeft als het wordt uitge voerd , maar andere patiënten denken niet dat zij gebaat zijn bij de gedwongen opname die
is geadviseerd .
Sommige behandelaren oordelen dat het advies niet uitvoerbaar is. Het ontbrak volgens
hen aan een controle achteraf op de haalbaarheid van het behandelvoorstel van de com missie. Meerdere respondenten geven aan dat in de adviezen wordt uitgegaan van de
meest wense lijke behandeling zonder dat verzekerd is of dit ook mogelijk is. Dit leidde in
sommige gevallen tot problemen tussen patiënt en behandelaar: de patiënt wilde bepaalde
rechten ontlenen aan het advies terwijl de status van het advies dit niet toelaat.
3.3.7

Oordeel van commissieleden over de adviezen

Utrecht
De leden van deze commissie omschrijven de adviezen als bruikbaar en zinnig. Wel wor den
de adviezen als vrijblijvend omschreven, omdat er nu nog niets met het B-deel gedaan
wordt. Eén van de leden ver wacht dat er wellicht weinig nieuws in staat. Een ander lid vindt
dat de adviezen teveel gedicteerd worden door de beschikbare zorg en te weinig door de
noodzakelijke en ge wenste zorg.
De commissie ziet een verbetering in de kwaliteit en de bruikbaarheid van de adviezen die
zijn afgegeven. Dat ligt vooral aan de mate van volledigheid en concreetheid. De adviezen
worden steeds scherper gesteld. Verder wordt door een aantal leden aang egeven dat bij de
eerste casussen de nadruk vooral op het A -de el lag en het B -deel slechts in beperkte mate
werd ingevuld. Later kwam er meer nadruk op de B-kant te liggen, en werd meer concreet
ingegaan op de inhoud van de be handeling.
De commissieleden geven als verklaring voor het niet benoemen van de punten uit de
zorgmachtiging dat zeker bij de start van de commissie de nadruk erg op het vormgeven
van het A -deel lag. Daardoor was er niet altijd ruimte om de aspecten van het B -deel in de
zi tting expliciet aan bod te laten komen. Dat gaat nu beter, maar nog steeds komen niet
alle aspecten aan bod. Ook kunnen de gehoorden vaak niet voldoende informatie verstrek ken om hier invulling aan te kunnen geven. In de toekomst zal wellicht ook gesproken moeten worden met buurtbewoners, politie, wo ningbouw, MEE, de wijkagent, etc. Het is echter
de vraag of dat haalbaar is, aldus de co mmissieleden.
Een deel van de commissieleden is van mening dat het doen van uitspraken over deze punten boven de macht van de commissie gaat; op hoofdlijnen kan de commissie bepaalde za ken invullen maar alle deelaspecten invullen op detailniveau is onmogelijk voor een com mis sie.
Rotterdam
De commissieleden zien een stijgende lijn in de kwaliteit van de adviezen: de inhoud wordt
steeds beter en concreter, en de argumentatie en formulering zijn verbe terd. De commi ssie
doet haar best om het zo praktisch mogelijk te houden en in de inhoud het psychiatr ische
aspect op de voorgrond te stellen zodat patiënt en behandelaar er samen mee verder ku nnen. De adviezen worden gekarakteriseerd als bruikbaar voor de rechter om het beeld vo llediger te krijgen en tot dan toe onderbelichte zaken naar boven te krijgen. Maar het is niet

52

bruikbaar om ‘blindelings te worden opgevolgd door de rechter’. De perspectieven van de
gehoorden hadden wellicht nog duidelijker in het advies verwoord kunnen worden aldus één
van de leden, met daarbij ook duidelijk afweging tussen de voors en tegens die vanuit de
verschillende perspectieven zijn aangedragen. Dit komt de herkenbaarheid van en draa gvlak voor het advies ten goede.
De leden van deze commissie geven als verklaring voor het ontbreken van diverse punten
uit de zorgmachtiging dat de schrifte lijke informatie die beschikbaar is voor de commissie,
nog niet op deze punten is afgestemd. Er ontbreekt vaak informatie, met name in het zor gplan en in de vorm van een zorgkaart. De oorzaak hiervan ligt mede in het feit dat niet duidelijk gecommuniceerd is vanuit het ministerie welke informatie deze documenten precies
moeten bevatten. Bovendien is vanuit de wet niet voorzien in aanlevering va n de informatie
die be nodigd is om de punten e t/m g die volgens artikel 6:1 in de zorgmachtiging moeten
komen, inhoudelijk in te kunnen vullen.
Een deel van de commissie betoogt dat het überhaupt moeilijk is om hier een invulling aan
te geven, ook als deze informatie wel beschikbaar is. De elementen zijn onderling zeer van
elkaar afhankelijk; er zitten teveel onzekerheden in die de andere variabelen kunnen beï nvloeden. De benodigde duur wordt bijvoorbeeld in grote mate bepaald door het feit of de
behand eling wel of niet aanslaat.
Amsterdam
De commissieleden zijn van mening dat de adviezen allengs beter zijn geworden: de bruikbaarheid is vergroot, het advies bevat uitsluitend feitelijk informatie en er is duidelijk ve rmeld waaruit de vermelde informatie af komstig is.
De commissie hecht grote waarde aan het analytisch toepassen en beschrijven van de genomen stappen om tot het uiteindelijke advies te komen. Daarmee kan de rechter inzicht
verkrijgen waarop het advies gebaseerd is en hoeft zij de onderliggende stukken niet opnieuw te lezen. De commissieleden zijn verder tevreden over de opbouw van het advies.
Een aantal malen heeft de commissie een suggestie richting de behandelaar gedaan over de
inhoud van de behandeling. De commissie is van mening dat, zolang ze daarin niet ste llend
zijn, men niet op de stoel van de behandelaar gaat zitten.
Gevraagd naar het ontbreken van diverse aspecten die in de zorgmachtiging opgenomen
moeten worden, antwoordt één van de leden dat hiervoor nog een omslag in het denken
van de commissieleden nodig is. Daarnaast moet er helderheid komen over de precieze de finities en mogelijke invullingen van deze aspecten. Ook belangrijk is om te weten hoe co ncreet de omschrijvingen van deze punten moeten zijn.
Drie leden vinden dat momenteel onvoldoende informatie wordt aangeleverd in de aanloop
naar een zitting. De commissie moet een toets uitvoeren op de kwaliteit en haalbaarheid
van het zorgplan, maar dit is nu nog niet als zodanig aanwezig. Voordat commissies op gr ote schaal worden ingevoerd, moet hierin eerst verbetering komen.
Twee leden steken (daarnaast) de hand in eigen boezem: het zou bijdragen aan de volle dig heid als het adviesformat al deze pu nten expliciet zou benoemen.
Groningen
De commissieleden in Groningen zijn (nog) niet volledig tevreden over de adviezen die zij
hebben uitgebracht. Ze beoordelen de adviezen als bruikbaar, maar de inhoud is niet veel
anders dan wat binnen de Bopz al gebruikelijk is om in kaart te brengen. De winst ten opzichte van de huidige situatie is dus beperkt. Eén van de leden geeft aan dat de adviezen

53

nog voor verbetering vatbaar zijn: de criteria aan de hand waarvan besloten wordt om bepaalde informatie wel of niet op te nemen zijn nog in ontwikkeling, en de adviezen worden
nog onvoldoende ‘ingekleurd’.
De leden verschillen van mening over de redenen achter het ontbreken van de aspecten die
in de zorgmachtiging moeten terugkomen. Twee leden zijn van mening dat de commis sie op
dit moment nog onvoldoende doorvraagt en inzoomt op de problema tiek: dit moet nog meer
in het vizier komen. Ook wordt aangegeven dat de benodigde schriftelijke informatie voorafgaand aan de zitting ontbreekt waardoor niet aan deze punten toegekomen kan wo rden, en
dat een deel van de informatie buiten de hoorzitting om verzameld zou moeten worden.
Een ander lid is het niet eens met de eisen die op dit punt aan de commis sie c.q. het advies
gesteld worden, en vindt dat de commissie beter zijn werk kan doen als dit wordt losgela ten. Het zou zich meer globaal moeten toeleggen op het in beeld brengen van de actuele
toe stand, de zaken die in het verleden geprobeerd zijn en de resterende mogelijkheden.
Maar vaak zullen deze mogelijkheden tegenva llen, aldus dit lid.
Nog een andere opvatting luidt dat de punten over risico op schade en benodig de zorg door
de commissie ingevuld kunnen en moeten worden, maar dat een aantal aspecten zoals be nodigde duur van de behandeling en een differentiatie van de dwang door de inste lling zelf
moeten worden ingevuld. Ook de benodigde nazorg voert te ver om daar binnen de co mmis sie aandacht aan te besteden.

3.4

Beslissing van de rechter of geneesheer- directeur

Wetsvoorstel Verplichte GGZ, artikel 6:1
1. De rechter stelt na de ontvangst van het verzoek van de commissie betrokkene of zijn advocaat
in de gelegenheid om zijn zienswijze kenbaar te maken. De rechter hoort zonodig andere personen
of deskundigen.
3. De rechter kan een zorgmachtiging verlenen indien naar zijn oordeel:
- met voldoende zekerheid een psychische stoornis is vastgesteld;
- aan de criteria voor verplichte zorg is vo ldaan; en,
- met de zorgmachtiging het aanzienlijke risico op ernstige schade kan worden wegge nomen
4. Indien de rechter gegronde reden heeft van het advies af te wijken vermeld hij dit in de uitspraak.
6. De zorgmachtiging vermeldt in elk geval:
a. de zorg die noodzakelijk is om het aanzienlijke risico op ernstige schade weg te nemen;
b. de voorwaarden die noodzakelijk zijn om deelname van betrokkene aan het maatschappelijk le ven te bevorderen;
c. de wijze waarop rekening wordt gehouden met de voorkeuren van betrokkene, zoals
vastgelegd op de zorgkaart of in de z elfbindingsverklaring;
d. de minimale of maximale duur van de a fzonderlijke vormen van zorg;
e. de wijze waarop de zorgaanbieder en de directeur zorgkwaliteit de kwaliteit van de ve rplichte
zorg bewaken;
f. de momenten waarop de directeur zorgkwaliteit en de zorgverantwoordelijke de subsidiariteit,
proportionaliteit en effectiviteit van de zorg en de verplichte zorg beoordelen;
g. de zorgaanbieder, de directeur zorgkwaliteit en de zorgverantwoordelijke die worden be last met
de uitvoering van de zorgmachtiging;
h. de mogelijkheid tot het verlenen van advies en bijstand door een vertrouwenspersoon.

54

Wetsvoorstel Verplichte GGZ, artikel 8:11
1. De directeur zorgkwaliteit neemt op een daartoe strekkend schriftelijk en gemotiveerd ve rzoek
of uit eigen beweging ee n beslissing tot beëindiging van het verlenen van verplichte zorg op grond
van de zorgmachtiging indien het doel van de verplichte zorg is bereikt.
2. De directeur zorgkwaliteit kan aan de beslissing voorwaarden of beperkingen verbinden.
3. De directeur neemt niet eerder een beslissing dan nadat de commissie ene advies ter zake heeft
uitgebracht.
4. De directeur zorgkwaliteit bekrachtigt met zijn beslissing het advies van de commissie, tenzij hij
daartoe gegronde bezwaren heeft (…)
Memorie van toelichting:
Voorgesteld wordt dat wanneer de commissie een verzoek tot afgifte van een zorgmachtiging aan
de rechter doet, de rechter betrokkene en zijn advocaat in de gelegenheid stelt om te wo rden ge hoord (eerste lid). Omdat er al een extensieve (hoor)procedure bij de commissie aan vooraf is g e gaan en een uitgebreide documentatie voor de rechter beschikbaar is, is het niet nodig om het horen analoog aan de huid ige hoorplicht in artikel 8 van de Wet bopz in te vullen.
De rechter zal moeten oordelen in hoeverre tegemoet kan worden gekomen aan de voorkeuren van
de patiënt. De door de rechter gehonoreerde voorkeuren worden apart in de zorgmachtiging ve rmeld.
De directeur zorgkwaliteit zal in beginsel het advies van de commissie moeten overnemen (...) tenzij hij gegronde reden heeft hiervan af te wijken
Resultaten pilotcommissies
De rechters verwachten al met al minder personen te hoeven horen dan wanneer zij niet over een
advies zouden beschikken: veel informatie ligt al op tafel (bijvoorbeeld van familie). Zij willen tijdens een hoorzitting in elk geval wel de patiënt en de behand e laar horen.
De rechter beschikt met het commissie -advies over voldoende informatie om met voldoende zeke rheid te beoordelen of een psychische stoornis is vastgesteld, of aan de criteria voor ve rplichte zorg
is voldaan en of met de zorgmachtiging het aanzienlijke risico op ernstige schade kan worden we gge nomen.
De rechter is met de informatie in de commissie -adviezen niet in staat om de zorgmachtiging inhoudelijk in te vullen

Gebruik van adviezen voor besluitvorming
Adviezen over zorgmachtiging
De adviezen zijn volgens de pilot-rechters bruikbaar voor de beslui tvorming in zoverre dat zij
een afgewogen oordeel van professionals bevatten over de proportionaliteit, subsidiar iteit en
doelmatigheid van gedwongen zorg. Eén van de rechters ziet de adviezen feitelijk als een
uitwerking van de feiten die in de geneeskundige verklaring staan. Als zodanig kan het g ebruikt worden om de beschikking beter te onderbouwen dan nu gebeurt. In de uiteindelijke
beslissing mag het advies echter nooit zwaarder wegen dan de hoorzitting die de rechter
houdt, omdat er altijd nog discussie kan ontstaan over het uitgebrachte advies. De mogelij kheid tot wederhoor van alle b e trokken partijen na inzage van het advies is zeer belangrijk.
Informatie uit de adviezen die met name bruikbaar is voor de pilot-rechters is de medische
informatie en het oordeel van de psychiater daa rover. De informatie over stoornis, gevaar
en de relatie daartussen is voor de pilot-rechter leidend om een oordeel te vellen of dwang
gerechtvaardigd is. Het is dan ook belangrijk dat de adviezen hier een duidelijke uitspraak
over doen.

55

Om de zorgmachtiging inhoudelijk in te kunnen vullen, heeft de rechter echter ook inho udelijke input over de gewenste ‘zorg op maat’ nodig. Aangezien de rechter niet de benodi gde kennis en expertise heeft om hier zelfstandig onderzoek naar te doen , is de rechter in
grote mate afhankelijk van de informatie die de commissie aanlevert. Geen enkel advies
dat in de looptijd van de pilots is ui tgebracht, is op dit punt voldoende uitgewerkt, aldus de
rechters. De zorg die ingezet dient te worden, de benodigde behande lduur, een differentia tie van de dwang en het toekomstperspectief (nazorg en voorwaarden voor maatschappeli jke participa tie) zijn veelal onvoldoende omschreven en gespecificeerd.
Adviezen over dwangbehandeling of ontslag
De geneesheren -directeuren nemen het uitgebrachte advies altijd mee in hun besluitvo rming. “Als je het ermee eens bent is het een onderbouwing van je eigen visie. Als je het
niet eens bent met het advies, dwingt het je om duidelijk stelling te nemen hierin en dit
voor jezelf te beargumenteren”, aldus één van de geneesheren -directeuren. Inhoudelijk
kunnen ze met de adviezen uit de voeten. Echter, omdat de adviezen doorgaans geen
nieuwe inform a tie bevatten verwachten de geneesheren -directeuren dat de bruikbaarheid
van de adviezen voor beslui tvorming in de meeste gevallen niet op zal wegen tegen de
tijdsinvestering van de commissieleden. Wanneer de adviezen geen nieuwe informatie ople vert en het eindoor deel afwijkt van het oordeel van de geneesheer -directeur, wordt het advies doorgaans te r zijde geschoven.
De adviezen zijn met name bruikbaar voor de geneesheren-directeuren als de commissiele den vanuit hun inhoudelijke deskundigheid suggesties doen voor de invulling van de be handeling die nog niet in zicht waren bij de instelling. Of wanneer een bepaalde behande lvorm al eens geprobeerd is, maar blijkbaar onvoldoende duidelijk is gemaakt (aan patiënt)
dat dit niet voldoende effectief was. Soms brengt dit op korte termijn onrust in de behandelr elatie, maar op langere termijn kan die relatie daardoo r wel verbeteren.
Rol van overige informatie in besluitvorming
Adviezen over zorgmachtiging
De rechters hebben in het komen tot een beslissing, voor zover dit aan de orde was, geen
aanvullende informatie geraadpleegd 1. De rechters verwachten al met al minder personen
te hoeven h oren dan wanneer zij niet over een advies zouden beschikken: veel informatie
ligt al op tafel (bijvoorbeeld van familie). Zij willen tijdens een hoorzitting in elk geval wel
de p a tiënt en de behandelaar horen. Ook zouden zij één of meerdere leden van de commis sie willen horen: als ver zoeker, ter toelichting op het advies of ter beargumentering van
geuite kr itiek op de huidige be handeling.
Als bepaalde zorg geadviseerd wordt, zou één van de rechters ook de betreffende zorgverantwoordelijke willen horen om na te gaan in hoeverre het aanbod in de praktijk beschik baar is. De rechter moet namelijk toetsen of de zorgmachtiging ‘bij voorraad uitvoerbaar is’
(art. 6:1, zevende lid).
Adviezen over dwangbehandeling of ontslag
De geneesheren -d irecteuren beschikken bij het nemen van een beslissing over dwangbe handeling of ontslag altijd over het patiëntendossier, en dit vormt voor hen de belangrijk ste bron van informatie.
1

De pilotrechters hebben geen uitspraak in de betekenis van de Wet verplichte GGz gedaan, omdat zij a lleen
voor de pilot de adviezen beoordeelden en ze als papieren casussen hebben behandeld.

56

Eén geneesheer-directeur geeft aan dat de mate waarin behoefte is aan het horen van betrokkenen, afhankelijk is van de mate waarin de commissie erin geslaagd is om alle betrok kenen te horen (nu is dat afhankelijk van de toestemming die patiënt geeft). De andere
geneesheer-directeur zegt altijd de patiënt te horen voordat zij een beslissing neemt.
Beide kunnen zich gevallen voorstellen waarin het een meerwaarde kan hebben om ook een
commissielid te horen, vooral als een toelichting op het advies gewenst is.
Meerwaarde van adviezen voor besluitvorming
Adviezen over zorgmachtiging
Alle rechters oordelen dat het advies in meer of mindere mate een meerwaarde heeft in het
komen tot een besluit over de afgifte van een zorgmachtiging. Eén van de rechters vat het
als volgt samen: “Het zal niet het belangrijkste zijn bij het beoordelen van wel of geen o pname. Maar voor het invullen van de onderdelen van de zorgmachtiging zal ik vooral terugvallen op wat er al op schrift staat vanuit de commissie”. De rechters beschouwen het advies van de commissie als een deskundigenoordeel, en als b elangrijke informatie die de
rechter door haar positie als juridisch toetser niet zelf kan/moet/mag inwinnen. Twee rechters bena drukken daarbij het belang van de psychiater in de commissie, die als onafhank elijke zijn eigen visie geeft: zelfs als het zorgplan com pleet wordt aangeleverd door de behandelaar is een onafhankelijke blik hierop van een psychiater essentieel.
Adviezen over dwangbehandeling of ontslag
Voor de geneesheren-directeuren is de meerwaarde van de adviezen in hun besluitvorming
beperkt. In theorie kunnen de adviezen nuttige informatie bieden die tot op heden niet beschikbaar was, maar het is nog onduidelijk hoe vaak dat zal gebeuren en of dit dusdanig
waardevol is dat het de inzet van een commissie rechtvaardigt.
Vooraf was verwacht dat de commis sies mogelijkheden zouden blootleggen voor minder ingrijpende vormen van zorg (bijvoo rbeeld een betere inbedding van de ambulante zorg in
het reguliere traject). Maar de adviezen worden door de geneesheren-directeuren niet als
vernieuwend beschouwd op dit punt. Alles wat is geadviseerd is zou ook onder de huidige
wet in de vorm van een voorwaardelijke machtiging kunnen plaatsvinden.
De adviezen zijn uitgebreider dan de huidige beschikkingen van de rechter. Voor de patiënten signaleren zij een meerwaarde, namelijk dat er naar hen geluisterd wordt. Dit leidt ec hter niet persé tot betere besluitvorming of meer voldoen aan zorgb ehoefte, aldus één van
de geneesheren-directeuren . “Men gaat ervan uit dat er tot nu toe nooit iemand naar de
pa tiënt geluisterd heeft, maar dat is natuurlijk onzin. Nu krijgen patiënten ineens heel veel
aandacht van de commissie, maar dat komt ook omdat het een pilot is. Als de commissies
worden i ngevoerd zal het in de toekomst ook steeds meer standaardiseren en steeds mi nder bijzonder worden. Dan wordt dat ook weer routine en verdwijnt die meerwaarde gro tendeels”.
De andere geneesheer-directeur ziet met name een meerwaarde voor patiënten aan wie
kortgeleden een machtiging verleend is en waarmee een behandelplan opgesteld moet wor den. De commissie kan daarin een adviserende rol vervullen. Adviezen over wel of geen
dwangbehandeling en minder ingrijpende alternatieven kunnen ook door een interne com missie gegeven worden.

57

3.5

Tijdsbesteding van commissieleden en andere betrokke nen

Commissieleden
Huidig e tijdsbesteding
In de pilot blijkt de tijdsbesteding van de commissieleden in het totale proces van voorb ereiden, hoorzitting en opstellen van adviezen te verschillen, zowel tussen commissieleden
van één commissie als tussen de vier commissies. Dit wordt mede bepaald door de ho eveelheid taken die een commissielid (buiten de zitting om) heeft, zoals het schrijven van
het concep tadvies, of logistieke taken. In de loop van het traject heeft daar naast een ver schuiving van taken plaatsgevonden (logistieke taken zijn overgenomen door de ambtelijk
secretaris), w a t terug te zien is in de bestede uren per casus.
De voorzitter van Rotterdamse commissie besteedt gemiddeld ongeveer 6 tot 8 uur aan een
casus, dat is inclusief het opstellen van een conceptadvies en het verwerken van de reac ties van overige commissieleden. De psychiater is ongeveer 2½ uur kwijt en het algemeen
lid ongeveer 4 uur. De ambtelijk secretaris besteedt ongeveer 14 uur per casus (zittings verslag, logistieke organisatie en to e zenden stukken).
De tijdsbesteding van de Utrechtse commissieleden is zeer wisselend, maar in alle gevallen
meer dan één dagdeel per casus. De voorzitter en psychiater besteden respectievelijk 8 uur
per week en 6 uur per casus, deels bestaand uit organisatorische taken die zij in het kader
van de pilot vervullen. Het vierde lid besteedt minimaal 10 uur per casus. Van het derde lid
is de tijdsbesteding niet bekend. De ambtelijk secretaris houdt zich primair bezig met het
opstellen van het zogenaamde voorblad bij het patiëntdossier, het maken van de zittings verslagen en (in overleg met de voorzitter) het opstellen van het conceptadvies, en be steedt daaraan ongeveer 20 tot 25 uur per ca sus.
In Groningen besteedt de voorzitter 4 uur per casus, de psychiater 2½ uur , de vervangend
psychiater ongeveer 5 ur en beide algemene le den 4 uur.
De vier commissieleden in Amsterdam zijn allemaal ongeveer 4 tot 5 uur bezig per casus.
De tijds besteding van de ambtelijk secretaris is 24 uur per week. Zij nodigt de partijen uit
voor de hoorz itting, verzamelt de benodigde stukken en onderhoudt de contacten met de
inste llingen; ook stelt ze het conceptadvies op.
Gemiddeld besteden de commissieleden 5 uur aan elke casus, inclusief voorbereiding en
hoor zitting.
Toekomstige tijdsbesteding
De voorzitter van de Utrechtse commissie denkt dat het in de toekomst haalbaar moet zijn
om als commissie 4 à 5 zittingen op één dag te houden, maar dat is exclusief de tijdsbe ste ding voor individuele voorbereiding en het opstellen van het advies. De psychiate r en de
beide algemeen leden van deze commissie verwachten in de toekomst 4 à 5 uur per casus
kwijt te zijn (exclusief rei stijd).
De voorzitter van de Rotterdamse commissie verwacht ook in de toekomst twee dagdelen
kwijt te zijn per casus. Dat is inclusief het opstellen van conceptadvies en vaststelling van
het definitieve advies. Het algemeen lid verwacht in de toekomst structureel ongeveer 4 à 5
uur kwijt te zijn. De toekomstige tijdbesteding van de psychiater is onbekend.
De Amsterdamse commissieleden geven aan naar verwachting een structurele tijdsbeste -

58

ding te hebben van ongeveer 4 uur per casus.
De commissieleden in Groningen verwachten in de toekomst tussen de 2 en de 4 uur kwijt
te zijn voor de uitvoering van hun taken in de adviesvorming.
Andere betrokkenen (exclusief reistijd)
De betrokkenen die op de hoorzitting zijn gehoord door de commissie geven aan zich op de
zelfde manier voor te bereiden als op een hoorzitting bij de rechter. Dit betekent echter
niet dat zij voor beide hoorzittingen kunnen vo lstaan met één keer voorbereiden. De meeste n geven aan zich alsnog een half uur in de materie te ve rdiepen.
Per casus zijn behandelaren nu ongeveer 2½ uur kwijt. Door behandelaren is aangegeven
dat het verzamelen van de informa tie nu veel extra tijd kost. Dit is niet in deze tijdsi nscha tting opgenomen. Een behandelaar is hier enkele uren mee bezig ge weest, zij gaf aan
dat dit in de toekomst door het secretariaat gedaan kan worden. Daarnaast was de beha ndelaar soms ook veel tijd kwijt aan het regelen van een ruimte en verzorgen van de koffie.
Advocaten hebben ongeveer 2 ½ tot 3 uur nodig per casus .
De PVP is ongeveer 2½ tot 4 uur kwijt, afhankelijk van de hoeveelheid informatie die de
PVP vooraf krijgt toegestuurd en of de patiënt zich in de kliniek bevindt of ambulant is. Het
vooraf bezoeken van ambulante patiënten kost veel extra tijd.
De patiënt bereid zich in het algemeen niet voor, zij voeren vooraf de gesprekken met de
PVP en behandela ar. Het kost de pa tiënt ongeveer 2 uur van zijn tijd .

59

60

4

Effecten van de pilotcommissies

In dit hoofdstuk gaan we in op de e ffecten van de commissies binnen de nieuwe wet. In de
eerste paragraaf zetten we de behaalde resultaten en effecten van de pilotcommissies af
tegen de beoogde e ffecten volgens onder andere de Memorie van toelichting. In 4.2 g even
we een inschatting van de werklast van de commissies. In 4.3 zetten we de resultaten en
effec ten van de pilotcommissies af tegen de huidige pra ktijk.

4.1

Beoogde effecten versus geconstateerde effe c ten

In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven van de beoogde effecten van de commissies
(volgens de Memorie van toelichting (MvT) of het projectplan), waarbij per punt kort de ba lans op wordt gemaakt over wat de pilotcommissies in dit opzicht hebben laten zien. Daar naast wordt vermeld, op basis van onze eigen inzichten en de inzichten van de respondenten, wat de verwachte effecten op dit punt zijn wanneer de commissies structureel hun
func tie vervullen.

Multidisciplinaire beoordeling
1. De commissie adviseert door haar multidisciplinariteit op een effectieve en kwalitatief hoogwaardige
wijze over de gewenste ‘zorg op maat’ (MvT).

Geconstateerd: De adviezen bevatten geen (concrete) beschrijving van de gewenste ‘zorg
op maat’. De commissies hebben aangegeven nog geen duidelijk bee ld te hebben van de
wijze waarop het advies deze punten moet benoemen (en de mate van concreetheid). Ook
hebben de commissies soms moeite om de multidisciplinariteit in de samenstelling te vertalen naar multidisciplinariteit in de hoorzittingen en uitgebrachte adviezen.
Verwacht: Invoering van de nieuwe wet zal niet zonder meer leiden tot een goede invulling
van de gewenste ‘zorg op maat’. Noodzakelijke voorwaarden zijn het opstellen van een vo lledige zorgkaart en zorgplan door de behandelaar (samen met de patiënt) en een duidelijke
instructie aan de commissieleden over hoe een zorgmachtiging eruit zou moeten zien. De
meerwaarde van een multidisciplinair samengestelde commissie in het benoe mende van de
gewenste zorg wordt erkend, maar moet in de praktijk nog vorm kri jgen.
2. Bij besluitvorming over onvrijwillige zorg worden meer disciplines betrokken dan onder de huidige
wetgeving. Dit leidt tot multidisciplinaire advisering aan de rechter over onvrijwillige psychische zorg
(projectplan).

Geconstateerd: Er zijn geen andere disciplines betrokken door de commissies, anders dan
de disciplines die binnen de commissie aanwezig zijn. Er is geen externe expertise in de
vorm van bijvo orbeeld een getuige-deskundige ingeschakeld. Soms waren vanuit de inste lling meerdere personen aanwezig dan alleen de behandelaar/psychiater maar zij brac hten
doorgaans niet of nauwelijks infor matie in.
Verwacht: Binnen de pilotsetting waren geen factoren die het betrekken van andere disc iplines belemmerden, behalve mogelijk een gebrek aan tijd om deze uit te nodigen. De com -

61

missies zijn niet verplicht zijn om andere disciplines te betrekken, en de ver wachting is dan
ook dat dit niet frequent zal gebeuren (tenzij hier zwaarder op wordt ingezet).
3. Alle facetten van de psychische, vaak meervoudige problematiek worden belicht zonder dat de b e trokkene zich ‘veroordeeld’ voelt tot de behandelaar en vice versa (= afzonderlijke deskundige inbreng
buiten het behandelperspectief) (MvT).

Geconstateerd: De commissies brengen het ziektebeeld en de problematiek van de patiënt
op genuanceerde wijze in kaart, waarbij zowel gebruik gemaakt wordt van schriftelijke i nformatie als van informatie uit de zitting. De patiënt en commissie communiceren direct
met elkaar en de behandelaar speelt een secundaire rol in de zitting. In een deel van de
advie zen belicht de commissie deze problematiek op eigen wijze en in eigen bewoordingen.
Verwacht: Dit effect zal bij wettelijke verankering van de commissies waarschijnlijk nog
sterker worden, mits de commissieleden dan specifiek getraind worden op dit punt.
4. De commissie vergroot het draagvlak voor de uiteindelijke beslissingen (MvT).

Geconstateerd: Er zijn nog geen beslissingen over het afgeven van een zorgmachtiging ge nomen door de (pilot)rechters. Het draagvlak voor de adviezen is nu niet altijd aanwezig bij
betrokkenen, bijvoorbeeld omdat niet iedereen zich gehoord voelt of omdat de beredene ring die de commissie volgt in het komen tot haar advies voor de betrokkenen niet he lder
is.
Verwacht: Waneer het draagvlak voor de adviezen toeneemt en de rechter in zijn beslis sing
niet veel afwijkt van het advies, zal het draagvlak voor de uiteindelijke beslissing van de
rechter ook toenemen.

Versterking positie van patiënt en familie
5. De commissie levert een belangri jke bijdrage aan de versterking van de positie van be trokkene
(MvT).
De patiënt wordt beter gehoord dan bij de huidige gang van zaken (projectplan).

Geconstateerd: Een zitting van de commissie leidt tot een versterking van de positie van de
patiënt ten opzichte van een Bopz-zitting omdat de commissies de patiënt meer ruimte g even om zijn verhaal te vertellen. Patiënten voelen zich over het algemeen beter gehoord
omdat de wensen van de patiënt expliciet door de commissie worden bevraagd. Of de pos itie van de patiënt ook in de uiteindelijke beslissing van de rechter verbetert, is nu nog niet
te zeggen.
Verwacht: Zolang de commissie de patiënt voldoende de gelegenheid biedt zijn verhaal te
doen zal dit een verbetering blijven ten opzichte van de huidige gang van zaken. Echter
wanneer in de toekomst de patiënt geen zeggenschap meer heeft over wie gehoord wordt,
komen er meer personen aan bod die het risico op schade mogelijk scherper stellen. Dit
kan de positie van de patiënt verzwakken. Anderzijds kan het horen van meer betrokkenen
leiden tot een versterking omdat zij de informatie die de patiënt geeft in een (objecti evere)
context kunnen plaatsen.

62

6. De familie heeft (meer dan onder de huidige wetgeving) de gelegenheid om het familie perspectief
naar voren te brengen (projectplan).

Geconstateerd: Familieleden die aanwezig zijn geweest bij een hoorzitting van de commis sie, vinden dat zij meer gelegenheid krijgen om hun verhaal te doen dan in een rechterlijke
hoorzitting. Daar worden weliswaar ook vragen gesteld , maar niet zo ui tgebreid. Ook wordt
veelal niet doorgevraagd.
Verwacht: Op dit moment maakt het uitnodigen (en horen) van familieleden in een aantal
commissies nog niet standaard onderdeel uit van de werkwijze. Wanneer de nieuwe wet is
ingevoerd en hier zwaarder op wordt ingezet, zal dit effect verder toene men.

Zuivere invulling van taken en rollen
7. De commissie voorziet de rechter van een degelijk advies. De rechter hoeft zich daa rdoor niet meer
medisch inhoudelijk te bemoeien met de zorg (MvT).

Geco nstateerd: Er zijn nog geen beslissingen over het afgeven van een zorgmachtiging ge nomen door de (pilot)rechters.
Verwacht: De huidige adviezen zijn onvoldoende concreet voor de rechter om de zorgmachtiging zonder meer te kunnen invullen. Zonder kwaliteits verbetering zal de rechter dus nog
steeds ge noodzaakt zijn om zelf de medische details in te vullen.
8. De commissie verlost de zorgverantwoordelijke van zijn dubbelrol als behartiger van het patiënte nbe lang en medisch adviseur van de rechter (MvT).

Geco nstateerd: Er zijn nog geen hoorzittingen geweest waarin het advies van de commissie
(B-deel) gebruikt is. Onduidelijk is dus in hoeverre de rol van de behandelaar als me disch
adviseur komt te vervallen. Wel is zichtbaar geworden dat de commissie de behand elaar
uitsluitend hoort in de gedaante van degene die verantwoordelijk is voor de behandelaar
van de betrokkene. De psychiater in de commissie vervult de rol van medisch a dviseur, en
het algemeen lid vervult de rol van behartiger van het patiëntenbelang. I n de commissiezi ttingen is dus nauwelijks sprake van een dubbelrol.
Verwacht: Dit effect zal zich (bij een gelijkblijvende werkwijze) ook onder de nieuwe wet
voordoen.
9. Verschillende actoren in de zorg worden uit hun isolement gehaald en andere partijen die een rol
d ie nen te spelen op basis van het principe van wederkerigheid, worden geactiveerd (MvT).

Geconstateerd: Eén keer zijn door de commissie in hun adviesvorming andere partijen betrokken dan de behandelaren in de zorg. Dit heeft niet geleidt tot inspanning van deze andere partij of samen werking tussen de GGZ en andere instellingen.
Verwacht: Een aantal respondenten verwacht dat zolang het advies vrijblijvend is en de
commissie geen bevoegdheden heeft naar andere partijen die een rol dienen te spe len op
basis van wederkerigheid dit effect bij invoering van de wet minimaal zal zijn.

63

10. Door uitgebalanceerde en goed onderbouwde adviezen van de commissie is er voor de rechter in
minder gevallen noodzaak om alle partijen te horen of nader onderzoek te doen (projectplan).

Geconstateerd: De uitgebrachte adviezen bevatten niet altijd een beschrijving van de meningen van betrokkenen die ter zitting gehoord zijn. Omdat ook het zittingsverslag niet
wordt opgesteld of niet wordt meegestuurd aan de rechter, kan deze onvoldoende helder
krijgen wat de verschillende perspectieven van de gehoorden zijn. Overige externe informatie (wo ningbouw- en politierapportages, verklaringen van buren, etc.) was niet beschik baar
voor de commissies. De adviezen zijn dus niet vo lledig in hun onderbouwing, waar door de
rechter genoodzaakt is om aanvullend onderzoek te doen.
Verwacht: Als de rechters kunnen beschikken over volledige adviezen die alle informatie
bevatten, is hun verwachting dat zij minder partijen zullen horen en geen informatie meer
hoeven op te vragen. Wel willen zij in alle gevallen de patiënt en behande laar horen.

Zorgbehoefte van de patiënt centraal
11. De kwaliteit van de procedure en de onvrijwillige zorg zullen in belangrijke mate wo rden verbeterd
doordat de commissie de partijen (behandelaar en patiënt) niet tegenover elkaar zet, maar verbindt
(MvT).

Geconstateerd: De commissieadviezen dienen nog niet als basis voor het vormgeven van de
zorg(trajecten). Wel is in sommige zittingen een verbindende rol van de commissie waarneembaar geweest, waardoor partijen nader tot elkaar gekomen lijken te zijn. In hoeverre
dit effect structureel is (en geen mo mentopname), kan echter niet gezegd worden.
Verwacht: Een aantal respondenten hebben een voorzichtige prognose gedaan over het langetermijneffect van de hoorzittingen en adviezen van de commissie. Zij denken dat deze
werkwijze (in bepaalde gevallen) tot meer overeenstemming en/of gespreksruimte tus sen
behandelaar en patiënt zal leiden.
12. De commissie draagt bij aan toepassing van het ultimum remedium beginsel: Zij beoordeelt of a lternatieven voor onvrijwillige zorg zijn uitgeput. Zo niet, dan kan zij adviseren om alsnog de op vrijwi lligheid gebaseerde zorg te verl e nen (MvT).
Het instellen van de commissies kan leiden tot advisering over alternatieven voor onvrijwillige psych ische zorg, en daarmee tot het terugdringen van dwang (projectplan).

Geconstateerd: In een deel van de uitgebrachte adviezen wordt benoemd of alternatieven
voor dwang beschikbaar zijn. Echter, doo r het ontbreken van argumentatie of toelichting is
onduidelijk hoe de commissie tot haar oordeel gekomen is.
Verwacht: Als de commissie haar redenering die ten grondslag ligt aan het al dan niet be schikbaar zijn van alternatieven voor dwang duidelijk neer kan zetten in het advies, draagt
bij aan de toepassing van het ultimum remedium beginsel. Als zij dat niet doet, bestaat het
risico dat dit juist verzwakt wordt. De commissie kan simpelweg aangeven dat alternatie ven voor dwang zijn uitgeput zonder grondig onderzoek te hebben verricht. Wa nneer de
rechter dit standpunt overneemt, wordt dit beginsel niet in acht genomen.

64

13. Door monitoring van aanvragen voor onvrijwillige psychische zorg kan de commissie een rol spelen
bij beoordeling van de uitvoering van de verleende machtigingen (bijvoorbeeld door toetsing van la nger durende dwangbehandeling) en van het ontslag uit de klinische voorziening (is voorzien in huisve sting, financiële middelen en dergelijke) (projectplan).

Geconstateerd: Hiermee is binnen de pilot geen ervaring opgedaan.
Verwacht: Het onderzoeksteam kan op basis van haar bevindingen geen uitspraken hie rover doen.
14. Er wordt in minder gevallen tot dwang besloten, de aard van de dwang is minder ingri jpend en de
duur van de dwang wordt verkort.

Geconstateerd: In drie van de vier commissies is in (bijna) 1 alle gevallen positief geadviseerd. In één commissie (Rotterdam) is diverse malen negatief geadviseerd. De aard van
de dwang die geadviseerd is in het B-deel is in een aantal gevallen waarschij nlijk minder
ingri jpend voor de patiënt dan de dwang die binnen het A -deel geadviseerd is. Omdat de
zorg niet geëffectueerd is, kan dit echter niet getoetst worden. Over de duur van de dwang
is niets in de adviezen opgenomen.
Verwacht: De verwachting is da t het aantal gevallen waarin tot dwang wordt besloten gelijk
zal blijven, maar dat de mogelijkheden tot differentiatie in de zorgmachtiging leiden tot
mi nder ingrijpende vormen van dwang. De mate waarin dit door de patiënt als zodanig ervaren wordt, is ech ter onduidelijk. De (gepercipieerde) duur van de dwang wordt door m ogelijkheden voor ambulant verblijven mogelijk korter.

Duidelijk loket
15. Er ontstaat een duidelijk herkenbaar loket voor iedereen die met dwangbeslissingen te maken
heeft (projectplan).

Geconstateerd: hiermee is binnen de pilot geen ervaring opgedaan. Er zijn dus geen effec ten waarneembaar.
Verwacht: Het onderzoeksteam vermoedt dat dit in grote mate afhankelijk zal zijn van de
wijze waarop individuele commissies zich profileren in het v eld en de wijze waarop zij hun
taakstelling opvatten.

4.2

Schatting van de werklast van de commissie

Aantal hoorzittingen
De commissie heeft een adviestaak richting de rechter aangaande het verlenen van de
zorgmachtiging en een adviestaak richting de geneesheer -directeur aangaande voorwaardelijke en onvoorwaardelijke beëindiging van de verplichte zorg tijdens de looptijd van de
machtiging. Een zorgmachtiging kan ook (ambulante) dwangbehandeling inhouden. I n de
1

In Utrecht werd één maal negatief geadviseerd en in Amsterdam twee maal.

65

afgegeven zorgmachtiging is beschreven welke dwang gedurende de geldig heidsduur van
de machtiging kan worden toegepast.
De toekomstige landelijke werklast in termen van het aantal hoorzittingen kan geschat w orden op basis van bestaande cijfers over het aantal afgegeven rechte r lijke machtigingen en
het aantal maal dat ontslag is verleend. Hierbij is geen rekening gehouden met de ver wac hte groei in aantallen afgegeven en afgewezen machtigingen en geen correctie toegepast voor het verschil in aangevraagde machtigingen en afgegeven machtigingen.
In bijlage 3 wordt toegelicht hoe we tot onze inschatting zijn gekomen. Hier volstaan we
met het weergeven van de uitkomsten. In onderstaande tabel is een schatting van het tota le aantal commissie hoo rzittingen op jaarbasis weergegeven.
Tabel 4 .1

Schatting van de werklast van de commissie

Aantal benodigde adviezen zorgmachtiging

8.821

Aantal benodigde adviezen beëindiging

241

Aantal benodigde adviezen voorwaardelijk ontslag

1.738

Totaal aantal hoorzittingen

10.800

Aantal benodigde FTE’s
Op basis van het geschatte aantal hoorzittingen en de tijdsbelasting van de commissieleden
per hoorzitting, kan een indicatie gegeven worden van de totale werklast in aantal beno digde FTE’s.
Uit de pilots is gebleken dat een commissielid naar verwachting gemiddeld 4 uur zal beste den aan de totstandkoming van een advies (inclusief voorbereiding en hoorzitting). Uitgaande van 10800 adviezen op jaarbasis afgegeven door drie commissieleden, betekent dit
landelijk een totale tijdsbesteding van 129.576 uren op jaarbasis voor het uitbrenge n van
adviezen ten behoeve van beslissingen over dwangopname en ontslag. Ter illustratie: dit
zijn (afgerond) 78 fulltime banen, oftewel ongeveer 26 juristen, 26 psychiaters en 26 a lgemeen leden. De werklast voor de overige taken is niet in deze berekening opgenomen.
Mechanismen die de werklast kunnen beïnvloeden
De invoering van de W et Verplichte GGz beoogt enerzijds een verandering van de aanpak
van gedwongen zorg en anderzijds een verandering van mentaliteit met betrekking tot gedwongen zorg, waarbij de zorgbehoefte en wensen van de patiënt meer centraal komen te
staan. De beoogde middelen om dit doel te bereiken zijn de persoonsvolgende regeling en
de inhoudelijke invulling van de zorgmachtiging (op basis van de adviezen die commi ssies
uitbrengen). Door de persoonsvolgende regeling wordt de zorg meer toegesneden op het
individu en door inhoudelijk ingevulde zorgmachtiging worden verantwoordelijke partijen
aangespoord om de kwaliteit van de zorg en nazorg te verbeteren.
Deze twee doelen van de wet kunne n zowel een aanzuigende als een dempende werking
hebben op de werklast van de commissies. Deze mechanismen kunnen zowel gelijktijdig als
na elkaar optreden. Het is op dit moment niet mogelijk aan te geven in welke mate de
werk last hierdoor beïnvloed zal worden. Wel kunnen de mechanismen worden benoemd en
kan de richting van de beïnvloeding duidelijk gemaakt worden. Hieronder lichten we de me cha nismen kort toe en wordt aangegeven op welke wijze zij de volgende variabelen beïn-

66

vloe den:
Aantal adviesaanvragen aan de commissie
Aantal beslissingsmomenten per patiënt per jaar
Aantal commissiezittingen
Aantal rechterlijke hoorzittingen
Aantal afgegeven machtigingen
1) Een laagdrempelige toegang tot de rechterlijke beslissing
In de nulmeting is door rechters aangegeven dat psychiaters pas een rechterlijke machtiging aanvragen als zij zeker zijn dat aan de criteria voor gedwongen opname is voldaan.
Psychia ters hebben in de nulmeting aangegeven dat voorafgaand aan de machtigingsaanvraag vaak onderlinge discussies worden gevoerd, met het behandelteam en tussen psychiater en g eneesheer-directeur, alvorens zij over gaan tot de aanvraag van een machtiging.
Tot slot vervalt de geneeskundige verklaring als noodzakelijke voorwaarde voor een rechterlijke hoorzitting. De commissie dient zelf zorg te dragen voor een medische verklaring
van een onafhankelijk arts .
Gevolgen:
à meer advies aanvragen aan de commissie
à meer commissiezittingen
à meer rechterlijke hoorzittingen
à wellicht meer afgegeven machtigingen

2) Een “hoogdrempelige” toegang tot de rechterlijke beslissing door het opste l len
van een zorgkaart en zorgplan
Het opstellen van een zorgplan en een zorgkaart vraagt een uitgebreide beschrijving van de
zorg en dient de elementen te bevatten die ook in de uiteindelijke zorgmachtiging aan de
orde zullen komen. Het opstellen van de zorgkaart vergt daarom een inspanning tussen behandelaar en cliënt. Dit leidt in een deel van de gevallen tot nieuwe inzichten bij de beha ndelaar, meer draagvlak bij de patiënt en meer ‘lucht’ in de beha ndelrelatie. Een zorgmac htiging is dan wellicht niet altijd meer nodig, en dus komt de commissie niet in actie.
Gevolgen:
à minder adviesaanvragen aan de commissie
à minder beslissingsmomenten per patiënt per jaar
à minder commissiezittingen
à minder rechterlijke hoorzittingen
à minder afgegeven machtigingen

3) De langere levensduur van de zorgmachtiging ten opzichte van de diverse
machtigingen onder de Bopz
In de zorgmachtiging zijn zowel de situaties beschreven waarin de zorg een verplichtend
karakter heeft, als de situaties waarin de zorg geen verplichtend karakter heeft. Ook b etreft de zorgmachtiging zowel de ambulante als de klinische setting. Door deze veelomva ttendheid hoeft bij een wijziging in de situatie van de patiënt minder snel een nieuwe machtiging te worden aangevraagd.

67

Gevolgen:
à minder advies aanvragen aan de commissie
à minder beslissingsmomenten per patiënt per jaar
à minder commissiezittingen
à minder rechterlijke hoorzittingen
à minder afgegeven machtigingen

4) Minder ‘oneindige’ opeensta peling van crisismaatregelen
Binnen de nieuwe wet passeren alle aanvragen voor verplichte psychische zorg de commis sie, ook als zij geen adviserende rol hebben. Monitoring van deze aanvragen kan leiden tot
inzichten over de ‘carrière’ van bepaalde patiënten (bijvoorbeeld als iemand voor de tweede
of derde keer binnen korte tijd met een crisismaatregel wordt opgenomen). Omdat de com missie ook op kan treden als verzoeker, kan zij in deze gevallen ‘ongevraagd’ advies uitbrengen en de rechter verzoeken tot het verlenen van een zorgmachtiging.
Gevolgen:
à meer advies aanvragen aan de commissie (gegenereerd door de commissie zelf)
à minder rechterlijke hoorzittingen
à minder beslissingsmomenten per patiënt per jaar
à meer afgegeven zorgmachtigingen

5) Grotere prop ortionaliteit van zorgmachtiging
Doordat er binnen een zorgmachtiging differentiatie van dwang mogelijk is hoeft de dwang
minder zwaar te zijn ( in verhouding tot de huidige vrijheidsbeneming) om het "aanzienlijk"
risico op schade weg te nemen en kan deze eerder proportioneel geacht worden te n aanzien van het risico op schade. Daardoor wordt een machtiging mogelijk eerder afgegeven
en/of wordt de totale tijd onder een zorgmachtiging langer (minder snel met ontslag).
Gevolgen:
à meer commissiezittingen
à meer afgegeven zorgmachtigingen

6) Minder voortijdige ontslagen
De zorgmachtiging kan door differentiatie van dwang ook als een “ontslag onder voorwaar den” functioneren. Er hoeft dan geen expliciete ontslagbeslissing te volgen door directeur
zorgkwaliteit en de commissie met nieuwe voorwaarden voor de patiënt.
Gevolgen:
à minder commissiezittingen
à minder beslissingsmomenten per patiënt per jaar
à minder rechterlijke hoorzittingen

68

7) Op termijn een kleiner aantal vervolgmachtigingen
Door verbetering van de k waliteit en intensiteit van zorg en het houden van een vinger aan
de pols door de commissies kan het aantal vervolgmachtigingen mogelijk afnemen. Patië nten hoeven niet langer onder een maatregel in een instelling te verblijven omdat nazorg en
dergelijke niet geregeld is of een deel va de behandeling nog niet heeft plaats gevonden.
Gevolgen:
à minder commissiezittingen
à minder rechterlijke hoorzittingen
à minder afgegeven zorgmachtigingen

8) Verschuiving naar de zelfbindingsverklaring
De wet stimuleert behandelaren om samen met patiënten die een eerste zorgmachtiging
hebben gehad te bekijken of een zelfbindingsverklaring mogelijk is. Daarnaast kunnen be handelaren als blijkt dat er met de patiënt overeenstemming te bereiken valt over het zor gplan mogelijk eerder geneigd zijn gebruik te maken van de zelfbindingsverklaring om dat de
ze procedure minder tijd kost van de betrokkenen dan de procedure voor de zorgmachtiging.
Gevolgen:
à minder advies aanvragen aan de commissie
à minder commissiezittingen

4.3

Vergelijking huidige situatie en pilotcommissies

In deze paragraaf vergelijken we enkele aspecten van de huidige situatie met de resulta ten
van de pilotcommissies. We gaan achtereenvolgens in op de rol van de verschillende acto ren, de inbreng van verschillende behan deldisciplines, de zorgbehoefte van de patiënt, de
doorlooptijd, de belasting van de rechter en de administratieve lasten.
De rollen van de actoren in de pilot en de huidige situatie
De in het wetsvoorstel v oorgestelde verdeling van rollen en taken konden niet allen wor den
beproefd in de pilotsituatie . Hieronder volgt per actor een toelichting .
Het openbaar ministerie (OM) heeft in het wetsvoorstel geen taak meer. In de pilotsitu atie
heeft het OM nog steeds als toegang tot de rechter gefunctioneerd. De rol van verzoeker
die aanvankelijk bij het OM lag wordt nu door de commissie ingevuld. De commissie stelt
zich door het innemen van en duidelijk standpunt over de relatie tussen de stoornis en het
gevaar en haar oordeel of aan de criteria van verplichte zorg is voldaan op als verzoeker.
De controle door het OM of alle aangeleverde informatie juridisch en formeel klopt werd in
de pilot situatie nog door het OM gedaan. Er is in de pilotsituatie geen invulling gegeven
aan hoe en door wie deze taak wordt overgenomen.
Op de invloed van de commissie op de taken, werkwijze en tijdsbelasting van de genee sheerdirecteur is nu nog te beperkt zicht gekregen. De geneesheer-directeur heeft nu vaak
gefungeer d als leverancier van de casussen wat een extra tijdsinspanning kost. Daa rnaast
bestaat de medische verklaring nog niet en moet de geneesheer-directeur nog steeds voor

69

de geneeskundige verklaring zorgen in zake een dwangopname. Ontslagver zoeken zijn
maar beperkt aan de orde gekomen. De bevindingen zouden kunnen wijzen op een taakver lichting. In drie casussen heeft de geneesheer-directeur aangegeven het advies te volgen
zonder aanvullend nog informatie in te winnen of mensen te spreken. Een maal heeft de
geneesheer-directeur naar aanleiding en voor opvolging van het advies nog iemand anders
gesproken welke hij zonder advies niet geconsulteerd had. Maar ook is eenmaal aangegeven dat het voorgestelde advies voor de geneesheerdirecteur niet bruikbaar was ( in dit
geval ging het advies in tegen de vraag van de behandelaren), e n de geneesheer -directeur
alsnog zelf informatie moest i nwinnen.
De rol van de advocaat tijdens de hoorzitting van de commissie is in de pilot situatie onduidelijk gebleken. De rol van de advocaat blijft dezelfde als in de huidige situatie: bewaken
van de rechtsgang en het behartigen van de belangen van de patiënt. De zittingen worden
echter als weinig juridisch ervaren waardoor deze taak van de advocaat minder nadruk
vraagt. Wel levert de zitting de advocaat informatie op welke hij tijdens de rechtzitting kan
gebruiken.
De behande laar bli jft ook in de huidige situatie naar de commissie toe de aanvrager van het
verzoek. De toelichting die aan behandelaar wordt gevraagd richt zich meer op de a c tuele
situatie en de behandelmogelijkheden en in mindere mate a ls toelichter van de geneesku ndige verklaring. Daardoor wordt beter recht gedaan aan de rol van de behandelaar als be trokkene bij de behandeling .
Met de rol van de onafhankelijk psychiater, die verantwoordelijk is voor afgifte van een
medische verklaring is in de pi lot nog geen ervaring opgedaan.
De rechter heeft een verzoeker die een duidelijker standpunt in neemt over de relatie tus sen de stoornis e n het gevaar. Of dit voor de rechter ook tot gevolg heeft dat hij hie rdoor
niet meer op de stoel van de verzoeker plaats hoeft te nemen (zoals nu soms wel het ge val
is omdat deze relatie ter zitting niet heel duidelijk wordt gesteld) is niet in de pilot tot uiting ge komen. De adviezen zijn nu medisch inhoudelijk niet voldoende ingevuld. De rechter
kan nu geen zorgmachtiging invullen zonder zich medisch inhoudelijk te moeten verdiepen
in de pa tiënt en zijn behandeling.
De inbreng vanuit verschillende (behandel)disciplines
Over het algemeen lijkt de inbreng van de verschillende gehoorde n gewogen en evenwic htig in het advies van de commissie te worden opgenomen. De inbreng van verschillende
perspectieven en disciplines is daarmee in de werkwijze van de commissies groter dan in de
huidige situatie. De rechter laat zich in de bopz-zitting vooral leiden door de geneeskundige
verklaring en de toelichting van de behand elaar.
De inbreng vanuit verschillende behandeldisciplines is beperkt toegenomen. Het is nu ter
zi tting voorgekomen dat zowel de ambulante als klinisch behandelaar aanwezig waren. Bij
een hoorzitting me t de rechter is doorgaans maar één van beide aanwezig en ontbreekt de
informatie van de ander. Andere behandeldisciplines naast de psychiater of verpleegkund ige zijn ook als zij ter zitting bij de commissie aanwezig waren over het algemeen niet gehoord.

70

De zorgbehoefte van de patiënt in de beslissing van de rechter
De nieuwe werkwijze verandert niets aan de onduidelijke definitie van het begrip zorgbe hoefte. D e Memorie van toelichting definieert dit begrip als volgt: de behoefte aan kwalita tief goede zor g waarin adequaat wordt ingespeeld op de persoonlijke beleving en ervaring
van iemand met een psychische stoornis en die in veel gevallen voorkomt dat een patiënt
geco nfronteerd moet worden met een gedwongen interve ntie.
De nieuwe werkwijze verander t wel de inhoud van de beslissing van de rechter. Onder de
bopz beslist de rechter enkel of dwangopname gerechtvaardigd is. In de nieuwe werkwijze
beslist de rechte r over de inhoud en duur van de dwangbehandeling. Hierbij moet de rec hter expliciet aangeven hoe rekening is gehouden met de wensen van de patiënt in deze b eslissing. Hoe dit in de praktijk vorm gaat krijgen is in de pilot niet beproefd omdat rec hters
nu geen beslissing hebben genomen in de geest van het wetsvoorstel.
De werkwijze van de commissies verplichte GGZ en de zorgbehoefte
De zorgbehoefte komt tijdens de zitting van de commissie beter tot zijn recht dan in de
huidige situatie. Tijdens de commissiezitting wordt gesproken over behandeling en niet alleen over opname. Er wordt veel aandacht besteed aan de wensen en zienswijze van de patiënt wat betreft de zorg en de stoornis. De inhoud van de behandeling, het beoogde doel
en de verwachte effectiv iteit worden met de behandelaar besproken.
De manier waarop vervolgens rekening wordt gehouden met de voorkeur van de patiënt,
komt in het advies minder tot uiting. Vaak worden alleen de wensen van de patiënt be schr even en soms zijn deze ook terug te zien in de voorgestelde zorg. H ierbij is niet altijd
expliciet g emeld dat dit de wens of voorkeur is van de pa tiënt.
De doorlooptijden
De doorlooptijd wordt in de nieuwe werkwijze langer dan de doorlooptijd in de huid ige
bopz: met de commissies wordt een extra stap toegevoegd .
De doorlooptijden die de commissies in de praktijk laten zien , lijken zich redelijk te verho uden met de doorlooptijden die nu binnen de W et b opz gelden, namelijk ongeveer 2 tot 4
weken. In het wetsvoorstel moet de commissie binnen 4 weken na ontvangst van een verzoek een advies geven, deze termijn wordt gehaald. Vervolgens heeft de rechter indien de
commissie overgaat tot een verzoek 2 weken de tijd voor een zorgmachtiging (niet vo lgend
op een zelfbindingsverklaring) om een uitspraak te doen.
De belasting van de rech ter in de nieuwe en huidige werkwijze.
In de huidige werkwijze beslist de rechter over dwangopname en toets t daarvoor of aan de
vijf criteria is voldaan. De rechtspositie van de patiënt ligt vast in de wet. De rechtbank be stee d t gemiddeld 4 uur per casus voor het uitvoeren van deze taak.
In het wetsvoorstel oordeelt de rechter of er sprake moet zijn van ge dwongen zorg en zo
ja, wat de inhoud van deze gedwongen zorg moet zijn. Dit is een verzwaring van de taak
van de rechter ten opzichte van de taak de We t bopz. De interne rechtspositie van de patient ligt niet vast in het wetsvoorstel en moet met de zorgmachtiging worden vastge legd.
Rechters hebben aangegeven niet de inhoudelijke expertise te hebben om de zorgmachtiging in te vullen. De commissies kunnen de rechter (mist het advies alle infor matie bevat
om de zorgmachtiging inhou delijk in te vullen) ontlasten in deze taak als onafhankelijk ex pert en adv iseur. Welke tijd de rechtbank kwijt zal zijn aan het uitvoeren van de nieuwe
taak is niet beproefd. De rechters verwachten in elk geval meer tijd kwijt te zijn aan het

71

doornemen van de aangeleverde info rmatie. Afgezien van het feit dat nu niet duidelijk is
hoe de zorgmachtiging eruit zal zien, verwachten de rechters dat ook het invullen van de
zorgmac htiging meer tijd zal kosten dan de onderbouwing van wel of geen dwangopname in
de huidige beschikkingen .
De bureaucratie en administratieve lasten v an de nieuwe en de huidige werkwijze
De Wet bopz wordt door de betrokken actoren als administratief belastend en arbeidsinte nsief beschouwd. Van de to taal 16 uur die nu , zo blijkt uit de nulmeting, per casus in de
bopz door alle betrokkenen geïnvesteerd wordt, bestaat 6 uur uit secretariële onderste uning. Het be waken van de te rmijnen en de controle van de informatie op juistheid vraagt
daarin de meeste energie. Regelmatig komt het voor dat niet het juiste formulier voor de
geneesku ndige verklaring is ingevuld en dat zaken daardoor opnieuw voor de rechter moeten komen, wat leidt tot dubbel werk.
Welke invloed het wetsvoorstel op de administratieve lasten zal hebben is niet bekend.
Vooralsnog wordt uitgegaan van één zorgmachtiging welke vier doelen kan dienen e n één
type medische verklaring die moet worden ingevuld. De praktijk moet uitwijzen of dubbel
werk , zoals nu voorkomt in de bopz, daarmee voorkomen wordt en invoering tot een las te nverlic hting leidt. Anderzijds moet er meer en uitgebreidere informatie aangeleverd wor den door de instelling, wat de administratieve belasting weer kan ve rzwaren.

72

Bijlage 1 Hoofdlijnen evaluatiemodel en analysekader
Onderstaand beleidsevaluatiemodel is gebruikt om het onderzoek te structureren en systematiseren. Het model is opgesteld aan de hand van verschillende achterliggende docume nten, zoals de derde wetsevaluatie, het conceptwetsvoorstel en het plan van aanpak voor de
pilots. Het model beoogt geen weergave van de werkelijkheid te zijn, maar een leidraad
voor het onderzoek.
Figuur B1.1

Beleidsevaluatiemodel advisering van de rechter in de Wet bopz zaken

In dit model vormen de Commissies Verplichte ggz het instrument waarin het juridisch, het
behandel - en het patiënt- en familieperspectief vertegenwoor digd zijn.
In de 1-meting van de pilots wordt met name gekeken naar de uitvoering van de pilots;
hoe zijn de commissies samengesteld, hoe werken ze, hoe zijn taken toebedeeld, e tc.
Vervolgens worden de (beoogde) behaalde resultaten geanalyseerd. Nagegaan wordt of in
de uitgebrachte adviezen de perspectieven van de verschillende actoren (verschillende di sciplines, familie/naasten) in het advies vertegenwoordigd zijn, of sprake is van evenwicht ige adviezen (gelijkmatige inbreng) en of voldoende aandacht wordt besteed aan ontslagvoor waar den en benodigde nazorg.
Ten slotte worden voor zover mogelijk de effecten van de Commissies Verplichte ggz in de
pilots in kaart gebracht door vast te stellen of de zorgbehoefte van een cliënt centraal staat
in de (fictieve) uitspraken van de pilotrechter en de beslissi ngen van de geneesheerdirecteur, of de perspectieven van de verschillende actoren hierin beter tot hun recht ko men, of er meer draa gvlak is voor de beslissing van de rechter/geneesheer-directeur en of
de rechter/geneesheer -directeur door de werkzaamheden van de commissie ontlast wordt
in de voorbereiding van zijn uitspraak.

73

Opbouw van het analysekader
Onderstaand schema toont de pro cesgang om te komen tot een rechterlijke ui tspraak voor
de huidige werkwijze en pilotsituatie. Het analysekader is opgebouwd aan de hand van dit
schema voor ieder genummerd blok zijn de aspecten die we in kaart brengen uitg ewerkt.
5HFKWHUOLMNHXLW
VSUDDN

9HU]RHNW
RW
DIJLIW
HRI
EHsLQGLJLQJ
YDQGH P DFKW
LJLQJ

,QIRUPDWLHYHUJDULQJ UHFKW
HU
WHQEHKRHYHYDQEHVO
LVVLQJ
HQKRRU] LW
W
LQJ

5HFKWHUOLMNHXLW
VSUDDN
ZHOJHHQDIJ LIW
HP DFKW
LJLQJ
PRWLYHULQJ

+XLGLJH SURFHVJDQJ
3 URFHVJDQJ SLO
RW
V

9RRUEHUHLGLQJ
UHFKWHU
YDQGHXLW
VSUDDN
6DPHQVW
HOOLQJ
SLORW
FRPPLVVLH

: HUNZLM]H
SLORWFRPPLVVLH

,QKRXGYDQKHW
DGYLHV
D 9RRUEHUHLGLQJ * '
2S GHEHVO
LVVLQJ

+RUHQ
EHWURNNHQHQ
HQ RI UHO
HYDQW
H
SDUWLMHQ

³9HU]RHN´
GZDQJEHKDQGHOLQJ RI
RQW
VODJ YLD * '

74

,QW
HUQH
W
DDNXLWYRHULQJ
HQFRP P XQLFDW
LH

7RWVWDQG
NRPLQJ
DGYLHV

,QIRUPDWLHYHUJDULQJ * '
W
HQEHKRHYHYDQEHVO
LVVLQJ

%HVOXLW
* ' EHsLQGLJ HQ
GZDQJRSQDPHRI
XLW
YRHULQJ
GZDQJEHKDQGHOLQJ

(IIHFW
HQ
SLORWFRPPLVVLHV
(IIHFW
HQSLO
RW
V

Bijlage 2 Huidige situatie
Om uitspraken te kunnen doen over de meerwaarde van de pilotcommissies is de huidige
Bopz -praktijk en de praktijk rond dwang en drang en ontslag, in de vier regio’s in kaart g ebracht. In een separaat rapport is dit beschreven. In deze bijlage presenteren we de resulta ten van deze nulmeting en geven we antwoord op de volgende onderzoeksvragen:
1 Welke rol vervullen de verschillende actoren in de pilotregio's, in de huidige situa tie, bij
de advisering van de rechter (RM’en) of geneesheer -directeur (ontslagverzoeken en
dwangbe handeling) en welke taken voeren zij concreet uit? Welke verschillen zijn waarneembaar tussen de verschillende regio’s?
2 Welke belasting brengt het proces met zich mee (overleg, gesprekken, administr a tieve
handelingen, etc.) in de pilotregio's?
3 Wat is de (relatieve) inbreng van elk van deze actoren in de uiteindelijke beslissing van
de rechter in de pilotregio's?
4 In hoeverre staat de zorgbehoefte van de patiënt centraal in de rechterlijke ui tspraak in
de pilotregio's?
5 Wat is het draagvlak voor de uiteindelijke beslissing van de rechter bij de diverse betrokken partijen in de pilotregio's?
6 Welke knelpunten doen zich naar het oordeel van de betrokken partijen (‘stakeholders’)
in de huidige situatie voor in de pi lotregio's?
Om deze situatie in kaart te brengen zijn, naast een deskresearch, interviews gevoerd met
sleutelfiguren uit de stuurgroep, is meegelopen met een aantal BOPZ-zaken en is per pilo tregio gesproken met:
de officier van justitie Bopz -zaken en eventueel ook het secretariaat,
een Bopz-rechter,
twee geneesheren-directeuren of psychiaters die veelvuldig te maken hebben met het
afgeven van een geneeskundige verklaring.
In totaal zijn voor de nulmeting 5 stuurgroepleden en 21 regionaal betrokkenen geïnte rviewd.
In onderstaande paragrafen formuleren we de antwoorden op de onder zoeksvragen.

Huidige rol en uitvoering taken
De invulling van de rol van de verschillende actoren, zoals dit naar voren komt in de inte r views in de vier regio's, is in grote lijnen vergelijkbaar met de bevindingen die in de der de
wetsevaluatie zijn beschreven. Per regio zijn er nuanceverschillen, met name in de taken
die concreet door de verschillende actoren zelf worden uitgevoerd en taken die gemand ateerd worden of worden neergelegd bij het secretariaat. Hieronder wordt de vervulling van
de rol in de vier regio's per actor samengevat:
In alle vier de regio’s vervult de officier van justitie de rol van toegangverlener tot de
rechtbank. In deze rol heeft hij een controlerende taak op de aangeleverde stukken, en
dient het verzoek in als de stukken juist zijn. Het zwaartepunt van de controle ligt in
Groningen, Utrecht en Rotterdam op secretarieel niveau. De officier controleert de stukken als laatste en alleen in grote lijnen. In Amsterdam neemt de Officier de stukken nog
op een groter aantal punten door.

75

De vervulling van de rol van de geneesheer-directeur lijkt niet zo zeer regiospecifiek
maar meer instellingsspecifiek. De rol kan enerzijds vrij intensief ingevuld worden door
de geneesheer-directeur waarbij hij betrokken is bij de aanvraag van het verzoek door
zelf de geneeskundige verklaring af te geven en de verantwoordelijkheid te dragen voor
een goede toelevering van de stukken aan het OM. Anderzijds wordt deze rol in somm ige
betrokken instellingen vrij beperkt ingevuld, waarbij de geneesheer -directeur alleen bij
de klinische machtigingen (en soms ook op de ambulante (=voorwaardelijke) machtigi ngen) een controle op de juistheid en de volledigheid van de geneeskundige verklaring
uitvoert. Artikel 5 van de Bopz stelt dat beide werkwijzen geoorloofd zijn. Bij de ‘inte nsieve werkwijze’ is het echter wel noodzakelijk dat de geneesheer -directeur niet bij de
beha ndeling van de patiënt betrokken is. Ditzelfde geldt ook voor beslissingen to t
dwangbehandeling: in sommige betrokken instellingen voert de geneesheer-directeur
zelf het onder zoek uit waarbij hij diverse bronnen raadpleegt. In andere instellingen
staat de genee sheer-directeur op de achtergrond en voert alleen een formele controle e n
rapportage uit. De wet stelt niet expliciet verplicht dat de geneesheerdirecteur zelf het
onderzoek uit voert.
De advocaat behartigt in alle regio’s de belangen van de patiënt en bewaakt de rechts gang tijdens de zitting. De advocaat vertegenwoordigt het standpunt van de patiënt ter
zitting.
De behandelaren zijn in de pilotregio’s meestal de aanvrager van het verzoek voor
dwangopname. Daarbij vraagt een behandelaar (eventueel na overleg met de genees heer -directeur) volgens de respondenten alleen een opnameverzoek aan als hij zeker is
dat aan de criteria voor gedwongen opname is voldaan. Zaken waarover twijfel heerst
worden volgens hen bijna nooit aan de rechter voorgelegd. Hierdoor lijkt al een voorselectie plaats te vinden over de zaken die aan de rechter worden voorgelegd. Tijdens de
zittingen in de regio's is de behandelaar degene die de geneeskundige verklaring toelicht
en de rechter inlicht over de actuele situa tie.
De onafhankelijk psychiater zorgt al dan niet voor afgifte van de geneeskundige verklaring. De onafhankelijk psychiater geeft, aldus de respondenten, alleen een verklaring af
indien hij van mening is dat aan de criteria voor gedwongen opname is voldaan. Alleen
met een geneeskundige verklaring kan de officier van justitie een verzoek indienen bij
de rechter. Door de huidige gang van zaken in de pilotregio's voert de onafhankelijk ver klarend psychiater feitelijk een selectie aan de poort uit en bepaalt hij welke zaken aan
de rechter worden voorge legd.
De rechter neemt, nadat een geneeskundige verklaring is afgegeven, de uiteindelijke be slissing over de dwangopname. De rechter gaat in alle regio’s tijdens de zitting actief op
zoek naar argumenten door patiënt, behandelaar en advocaat te horen. Wanneer de behandelend psychiater geen duidelijk standpunt inneemt ten aanzien van het gevaarscr iterium, gaan de geïnterviewde rechters actief op zoek naar argumenten ter onderste uning voor de dwangopname. Zij komen hierdoor soms feitelijk in de positie van verzoeker terecht, aldus de res pondenten.

76

Belasting in tijd en administratieve handelingen op dit m oment
Dwangopname
Een indicatie van de tijdsinvestering per casus voor een verzoek tot afgifte wordt, aan de
hand van de inschatting van de respondenten uit de vier pilotregio’s, geschat op gemiddeld
16 uur per casus voor alle betrokken partijen samen. Dit is exclusief reistijd.
Binnen de GGZ-instellingen wordt naar schatting van de respondenten gemiddeld 6 uur besteed aan een casus. De rechtbank besteedt naar schatting 4 uur per casus en het OM ongeveer 1 uur. Op basis van de tijdsduur van de contacten met de patiënt die de overige be trokkenen aan ons hebben gerapporteerd, wordt de tijdsi nvestering van de patiënt door het
onderzoeksteam g eschat op 2,5 uur en van de advocaat op eveneens ongeveer 2,5 uur.
Van de geschatte 16 uur tijdsinvestering vindt ongeveer zes uur op secretarieel of ondersteunend niveau plaats om te zorgen voor een juiste aanlevering van de stukken, het bewaken van de termijnen en het zorgen voor de juiste logistiek. Hier vinden ook de meeste
administratieve handelingen plaats, deze zijn voor de overige actoren redelijk beperkt
Ontslagverzoek
De meeste betrokkenen konden geen goede inschatting van de tijdsinvestering per casus
van een verzoek tot ontslag geven, omdat deze verzoeken maar enkele keren per jaar aan
de rechter worden voorgelegd.
De tijdsinvestering van een ontslagverzoek dat aan de rechter wordt voorge legd is moeilijk
aan te geven door de respondenten maar wordt wel als groot ervaren, omdat, zoals enkele
respondenten dit uitdrukken, “de uitslag vaak voorspelbaar is”. Het verzoek wordt zelden
gehonoreerd, terwijl de wet vereist dat de zitting behandeld wordt in de meervoudige ka mer. Toch komt het ook een enkele keer voor dat de rechtbank het verzoek wel hon oreert;
het verzoek aan de rechter kan dus ook een andere uitkomst voor de patiënt opleveren.
Dwangbehandeling
Over de benodigde tijd voor het nemen van een beslissing over dwangbehandeling zijn op
dit moment geen schattingen beschikbaar.

Huidige inbreng van de actoren in de beslissing
Op basis van de interviews en observaties lijkt de beslissing van de rechter bij dwango pname voornamelijk gebaseerd te zijn op de informatie uit de geneeskundige verklaring aa ngevuld met de informatie die de behandelend psychiater ter zitting geeft. De geneeskundige verklaring wordt volgens de respondenten gebruikt als basis van waaruit de rechter zijn
vragen formuleert om de informatie te verzamelen. De behandelaar is degene die de geneeskundige verklaring toelicht en de rechter over de actuele situatie informeert.
De advocaat en de patiënt hebben volgens de respondenten zeker inbreng in de beslissing
van de rechter maar deze inbreng lijkt minder zwaar mee te wegen in het oordeel van de
rechter. Het behandelperspectief lijkt vaak voor het juridisch perspectief te gaan. Een advocaat bekijkt vanuit juridisch perspectief of de opname gerechtvaardigd is door het volgen
van de juiste proced ure. Ook toetst hij of uit de beschikbare informatie geconcludeerd kan
worden dat aan de criteria voor gedwon gen opname is voldaan. In de praktijk kan een a dvocaat een dwangopname niet zonder meer voorkomen als bijvoorbeeld blijkt dat een

77

han d teke ning mist of een datum niet juist is; in die gevallen wordt de zitting aangehouden
en krijgen instellingen de tijd om de papieren alsnog in orde te maken, aldus de respo ndenten. Daarnaast is het voor een advocaat moeilijk om inhoudelijk te toetsen of wat door
de b ehandelaar ter zitting wordt verteld over bijvoorbeeld de stoornis van de patiënt, het
gevaar dat hij veroorza akt en de alternatieven voor dwang die verkend zijn, daadwer kelijk
klopt, zo melden betrokkenen.
De familie van een patiënt wordt naar schatting van de respondenten in een minderheid
van de zaken door de rechter gehoord. Familie kan belang hebben bij opname van de patient en mag daarom volgens een van de rechters nooit van doorslaggevende invloed zijn.
De i nbreng van de familie is beperkt. Hoewel de familie het verhaal van de patiënt kan o ndersteunen en de rechter inzicht kan geven in de actuele leefsituati e en daarmee een t egenwicht biedt aan het standpunt van de behandelaar, wordt de familie zelden actief be trokken door de rec hter.

Zorgbehoefte pa tiënt in huidige situatie
De zorgbehoefte van de patiënt blijft voor alle betrokkenen een lastig te definiëren begrip.
Iedere actor geeft een andere invulling van dit begrip, variërend van het bestwilcriterium
tot de voorkeur van de patiënt. In de Memorie van toelichting bij het concept wetsvoorstel
Verplichte GGZ wordt met betrekking tot zorgbehoefte aangegeven da t de pa tiënt behoefte
heeft aan kwalitatief goede zorg, waarin hij/zij respectvol bejegend wordt en waarbij er ge durende het gehele zorgtr aject goed geluisterd wordt naar het (lijdens)verhaal achter
zijn/haar gedrag. Door het bieden van kwalitatief goede zorg ‘kan in veel gevallen voorko men worden dat een persoon met een psychische stoornis moet worden geconfronteerd met
een gedwongen interventie. Pas als voldoende aandacht wordt besteed aan de persoonlijke
beleving en ervaring van een psychische stoornis, kan adequaat worden ing espeeld op de
zorgbehoefte van een persoon’.
Zo bezien is de zorgbehoefte van de patiënt te omschrijven als de behoefte aan kwalitatief
goede zorg waarin adequaat wordt ingespeeld op de persoonlijke beleving en ervaring van
iemand me t een psychische stoornis en die in veel gevallen voorkomt dat een patiënt ge confronteerd moet worden met een gedwongen interventie.
De huidige wet richt zich specifiek op het nemen van beslissingen over gedwongen inte r venties (dwangopname of dwangbehandeling), waarbij niet de zorgbehoefte van de patiënt
leidend is maar de mate waarin zijn stoornis een gevaar veroorzaakt voor zichzelf of voor
de maatschappij. Dit blijkt ook uit de interviews: de rechter is gehouden te toetsen in ho everre gedwongen opname vanuit het gevaarscriterium gerechtvaardigd is en in hoeverre dit
gevaar veroorzaakt wordt door de stoornis. De inhoudelijke onderbouwing van stoornis en
gevaar worden gegeven door de geneeskundige verklaring, aangevuld door het horen van
de behandelaar, al dus de respondenten. De patiënt wordt wel geraadpleegd, maar zijn visie
op de stoornis en het gevaar zijn volgens hen niet leidend. Zelfs als de visie van de patiënt
op zijn/haar zorgbehoefte door de rechter aanvaard wordt, is dit voor de geïnte rviewden
nog altijd van secundair belang ten opzichte van het g evaarscriterium.

78

Draagvlak voor beslissing op dit moment
Een begrip als draagvlak is lastig te concretiseren en te meten, zeker op grond van een be perkt aantal interviews, zoals in deze meting. Wel is duidelijk geworden dat de meeste re spondenten in de regio's van mening zijn dat de rechter zorgvuldig oordeelt en toetst. Er
zijn geen aanwijzingen dat in de vier onderzochte regio's gr o te twijfel heerst of een gebrek
aan draagvlak dreigt voor de beslissingen van de rechter. De aard van de uitspraken en de
verschillende belangen en rollen van de actoren leiden echter in de regio's soms tot verschillen in inzicht. Zo vinden psychiaters in sommige gevallen dat de rechter te makkelijk
het ver haal van de patiënt volgt, bijvoorbeeld als de patiënt aangeeft bereid te zijn vrijwi llig te wor den opgenomen maar hun ervaring anders leert. Geïnterviewde advocaten zijn
daare ntegen soms van mening dat de rechter te makkelijk het verhaal van de behandelaar
volgt en te makke lijk voorbijgaat aan de inbreng en het perspectief van de patiënt, bijvoo rbeeld onder het mom van een beperkt ziekte -inzicht bij een patiënt. En ook patiënten kunnen, hoewel zij zich hier vaak bij neerleggen, moeite hebben met de uitspraak van de rechter en boos wo rden of weglo pen, aldus de respondenten.

Knelpunten in de huidige situatie
Met de laatste wetswijziging, zo menen vrijwel alle respondenten, zijn de meeste knelpunten in de Bopz gerepareerd en voldoet naar hun mening, in algemene zin, de huidige wet
en de huidige procesgang. Toch hebben de betrokken partijen ook een aantal knelpunten
benoemd in de huidige wet en procesgang. Deze knelpunten komen in grote lijn overeen
met de tekortkomingen die de derde evaluatiecommissie heeft geconstateerd. Hieron der
volgt een o psomming van knelpunten die in de verschillende regio’s aan de orde zijn geko men. De meeste van deze knelpunten zijn reeds in eerder paragrafen, meer in de context,
beschreven.
Het ontbreken van een verzoeker,
de verschillende formats voor de geneeskundige verklaring,
het gegeven dat in de geneeskundige verklaring niet de verschillende perspectieven be schreven worden,
het gegeven dat behandelperspectief nu niet in de informatie voor de rechter is opgen omen,
het verkrijgen van een geneeskund ige verklaring, wanneer de onafhankelijk psychiater
deze niet wil afgeven,
de beperkte beschikbaarheid van de bemoeizorg,
het onvoldoende op elkaar aansluiten van ambulante en klinische zorg,
de beperkte beschikbaarheid van beschermde woonvormen, waardoor langere gedwongen opname,
de koppeling van dwangbehandeling aan dwangopname,
de plaats van verslavingsproblematiek in de psychiatrie (de actoren zijn verdeeld over of
verslaving tot een psychiatrische stoornis gerekend kan worden)
de tijdsbelasting en tijdsdruk die de uitvoering van de regeling met zich mee brengt,
de behandelaar ervaart een steeds verdere juridisering van de Wet Bopz terwijl de advo caat de zorgnoodzaak overbelicht acht en de juridische aspecten onderbelicht.
het hanteren van het gevaarscr iterium wordt door sommige actoren als probleem erv aren. Hoe minder duidelijk het gevaar hoe complexer het is voor en tijdens de zitting om
de zaak rond te krijgen.

79

80

Bijlage 3 Inschatting werklast commissie
In het wetsvoorstel Verplichte GGz vervullen de commissies een belangrijke taak in het
proces van aanvraag/afgifte en beëindiging van een zorgmachtiging. In de pilots is binnen
een experimentele setting ervaring opgedaan met commissies die adviseren over het verle nen of beëindigen van ge dwongen zorg of opname.
Op basis van de ervaring die binnen de pilot is opgedaan en cijfers die bekend zijn uit het
tabellenboek Wet Bopz 2002-2006, het jaarbericht 2007 en het jaarverslag 2008 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg komen we in dit document tot een i nschatting van de
werk last van de commissies.

Beperkingen in de berekening
Er zijn drie belangrijke beperkingen in de berekening van de werklast van de commissies.
1 Ten eerste wijkt het aantal afgegeven machtigingen in de praktijk af van het aantal aa ngevraagde machtigingen. Een zuiverder beeld voor de werklast van de commissies zou
daarom verkregen worden door uit te gaan van het aantal machtigingsaanvragen. Deze
gegevens zijn echter niet beschikbaar. Het aantal afgegeven machtigingen ligt vermoe delijk ongeveer 10 à 20% lager dan het aantal aanvragen 1.
2 Ten tweede zijn de berekeningen gemaakt op basis van de getallen van 2006. Meer re cente gegevens waren, tot zeer kort voor de oplevering van het rapport, niet beschikbaar. Op basis van de waargenomen groei tussen 2002 en 2006 wordt verwacht dat het
aantal afgegeven machtigingen jaarlijks met enkele procenten groeit. Ter illustratie
wordt in onderstaande figuur de groei over de afgelopen periode g etoond.

1

Deze ins chatting is gebaseerd op interviews met rechters over de huidige werkwijze die in het kader van de
0 - meting g ehouden zijn.

81

Figuur B3 .1 Ontwikkeling aantal dwangopnames 1 Wet bo pz

20000
18000
16522
15675

16000

15731
14160

14000

13296

17543

17871

16815

16812

17120
16219

15007

13605

12865

12000
10000
8000
6884
6873

7677
7330

8365

8700

8907

8122
7609

7854

7905

7874

6721

6000
5992

4000
2000
0
2002
2003 totaal

2004
totaal GGZ

2005
2006
aantal RM-en in GGZ

2007
2008
aantal IBSen in GGZ

Ten derde is met een aantal toekomstige taken van de commissie geen ervaring opgedaan
in de pilots. Er is dan ook niet bekend hoe groot de werklast is die de volgende t aken met
zich mee zullen bre ngen 2:
het adviseren van de rechter in zake een zorgmachtiging aansluitend op en crisismaatregel (waarvoor geen hoorzitting vereist is)
de ‘waakhond’ functie die de commissie heeft bij het doorleiden dan wel niet ontvanke lijk verklaren van een verzoek tot machtiging naar de rechter en het doorleiden naar dan
wel niet ontvankelijk verklaren van een crisismaatregel naar de burgemeester
het bevorderen van de samenwerking in de keten tussen zorgaanbieders en andere i nstellingen betrokken bij de gedwongen zorg

Berekening van het aantal benodigde hoorzittingen op jaarba sis
Figuur B3.2 geeft een schematische weergave van de bestaande typen machtigingen in de
Wet Bopz en de vergelijkbare typen machtigingen in de Wet verplichte GGz. Het donker ge kleurde blok betreft de taken waarmee de pilotcommissie heeft geëxperimenteerd gedure nde de looptijd van de pilots. Links in de figuur staan de taken die de commissie moet uitvoeren voor de machtiging onder de Wet verplichte GGz, rechts in de figuur staan de aa n1
2

De voorwaardelijke machtiging is als dwangopname gerekend. Bron: IGZ jaarverslag 2008.
Daarnaast zijn er enkele administratieve t aken benoemd zoals bijvoorbeeld het registreren en archiveren van
beslissingen. Deze hoeven wellicht niet noodzakelijkerwijs door de commissie uitgevoerd te worden maar
kunnen bijvoorbeeld ook door een secretariaat verzorgd worden.

82

tallen voor de overeenkomstige maatregel in de wet Bopz. De aantallen in de figuur zijn de
aanta llen geregistreerd in 2006.
Figuur B3.2

Adviestaken
De commissie heeft een adviestaak richting de rechter aangaande het verlenen van de
zorgmachtiging en een adviestaak richting de geneesheer -directeur aangaande onvoo rwaar delijk ontslag tijdens de looptijd van de machtiging. Beslissingen over dwangbehande ling worden in principe niet meer door de commissie bekeken, omdat in de afgegeven
zorgmac htiging is beschreven welke dwang gedurende de geldigheidsduur van de machtiging kan worden toege past.
Adviestaak bij aanvraag van een zorgmachtiging
De nieuwe wet heeft tot doel een opeenstapeling van verschillende machtigingen (zoals dit
nu in de Wet bop z plaatsvindt) te voorkomen. Er bestaat één zorgmachtiging welke vier
verschillende doelen kan dienen. Door de looptijd van deze machtiging - een zorgmachtiging C of D heeft een maximale duur van ½ jaar en indien een zorgmachtiging C of D volgt

83

op een machtiging A of B heeft hij een maximale duur van één jaar – hoeft de commissie
bij het uitdienen van de normale looptijd van de machtiging maximaal twee maar per jaar
een a dvies af te geven aan de rechter of het al dan niet verlengen van de machtiging. Dit is
een verschil ten opzichte v an de huidige situatie, waarin er bij een deel van de gedwongen
opnames sprake is van minimaal drie machtigingen per persoon binnen een jaar. De werklast van de commissie kan daarom niet berekend worden door simpelweg de in figuur 1.1.
genoemde getallen op te tellen.
Om de werklast voor de commissie te berekenen zijn we daarom uitgegaan van het aantal
afgegeven machtigingen binnen de verschillende ‘routes’ die een persoon kan doorlopen
binnen de Wet bopz. Deze zijn afgezet tegen de daarmee overeenkomende routes die een
persoon kan doorlopen binnen de Wet verplichte GGz.
In onderstaande tabel staan aantallen gebaseerd op de gegevens van het Tabellenboek Wet
Bopz 2002-2006 van de Inspectie van de Gezondheidszorg. Hierin zijn gegevens te vinden
over het aan tal dwangopnames per persoon voor de jaren 2002-2006. De eerste kolom be schrijft de verschillende situaties die een persoon binnen een jaar kunnen ove rkomen. In
de tweede kolom is weergegeven hoeveel personen in 2006 met een dergelijke situatie te
maken kregen. In de derde kolom is weergegeven hoe vaak een patiënt in een dergelijke
situa tie geconfronteerd wordt met een rechterlijke beslissing over dwangopname. De vierde
kolom geeft aan hoe vaak de commissie in een soortgelijke situatie onder de Wet Ver plichte
GGz een hoorzitting moet houden en vervolgens advies moet uitbrengen. De laats te kolom
beschrijft vervolgens het totale aantal hoorzittingen dat de commissie per beschreven s ituatie op jaarbasis moet houden (berekend door het aantal personen dat in 2006 met een
dergelijke situatie te maken heeft gehad, te vermenigvuldigen met het aa ntal maal dat de
commissie een hoorzi tting moet organiseren).
Tabel B3 .1

Geschat aantal commissieadviezen op jaar basis

Omschrijving situatie

Totaal aantal

Aantal beslis s in-

Aantal hoorzittin-

Aantal hoorzit-

personen in

gen rec hter

gen cie vGGZ

tingen cie vGGZ

2006

p.p.p.j.

p.p.p.j.

p.j.

Eenmalige afgifte RM

3098

1

1

3098

Zelfbindingsverklaring

81

1

0

1

0

Eenmalige IBS (incl. v oortzetting)

5489

2

1

0

0

Machtiging volgend op IBS

1621 3

2

1

1621

Twee opeenvolgende RM’en

1164

2

2

2328

3 of meer opeenvolgende RM’en

887

3

2

1774

Totaal

1

Bij een zelfbindingsverklaring en een zorgmachtiging volgend op een zelfbindingsverklaring is geen a dvies (en
geen hoorzitting) van de commissie vereist.
2
77,6% van het aantal IBS wordt niet gevolgd door een RM.
3

22,4 % van de IBS wordt gevolgd door een RM.

84

8821

Op basis van de cijfers van 2006 zal de commissie op jaarbasis naar schatting 8821 hoo rzi ttingen moeten houden om een advies uit te brengen over het afgeven van een zor gmac htiging.
Adviestaak bij beëindiging van een zorgmachtiging (ontslag)
De commissie heeft tevens de taak om te adviseren inzake het verlenen van onvoorwaarde lijk ontslag vóór het aflopen van de zorgmachtiging. Voor de inschatting van de werklast
die met deze taak gepaard gaat, hebben we gebruikgemaakt van cijfers over 2008 afko mstig uit de Bopzis registratie 1. In 2008 is 241 maal een ontslag zonder voorwaarden ve rleend door de geneesheer-directeur.
In het wetsvoorstel is opgenomen dat de directeur zorgkwaliteit voorwaarden of beperkingen kan verbinden aan de ontslagbeslissing, en dat in de directeur zorgkwaliteit niet eerder
een beslissing neemt dan nadat de commissie een advies heeft uitgebracht. Dat betekent
dat de comm issie ook moet adviseren over een ontslag onder voorwaarden. In 2006 is
1737 maal ontslag onder voorwaarden verleend.
Een ontslag onder voorwaarden hoeft binnen het wetsvoorstel mogelijk niet in alle gevalle n
afzonderlijk geregeld te worden; de machtiging geeft immers aan in welke situaties de zorg
een verplichtend karakter dient te hebben, en onder welke voorwaarden de patiënt amb ulant mag verblijven. Dit betekent dat het aantal ontslagbeslissingen niet zonder meer geëx trapo leerd kan worden. Op basis van de cijfers over 2008 zal de commissie in minimaal 241
en maximaal ongeveer 1978 gevallen een advies moeten geven over ontslagbeslissi ngen.

Schatting van de werklast van de commissie
Aantal hoorzittingen
Omdat de commissie zowel bij aanvang van de zorgmachtiging als bij voortijdige beëind iging van de zorgmachtiging een advies dient uit te brengen, kan de werklast van de com missie in haar adviserende rol berekend worden met de som van beide hierboven genoe mde aanta llen. Hierbij is geen rekening gehouden met de verwachte groei in aantallen afge geven machtigingen en geen correctie toegepast voor het verschil in aangevraagde macht igingen en afgegeven machtigingen. De daadwerkelijke werklast van de commissie zal naar
verwachting hoger uitvallen. In onderstaande tabel is een schatting van het totale aantal
hoor zittingen weergegeven.
Tabel B3 .2

Schatting van de werklast van de commissie

Adviezen zorgmachtiging:
Adviezen ontslag:

1

8.821
241

Adviezen ontslag onder voorwaarden:

1.738

Totaal adviezen voorafgegaan door hoorzitting:

10.800

We beschikken niet over de cijfers van 2006. Het is daarom niet mogelijk het “peiljaar” voor beide inschattingen gelijk te houden.

85

Aantal benodigde FTE’s
Op basis van het geschatte aantal hoorzittingen en de tijdsbelasting van de commissieleden
per hoorzitting, kan een indicatie gegeven worden van de totale werklast in aantal beno digde FTE’s.
De commissieleden verwachten, met enige routine, per casus 4 uur te moeten besteden
aan de totstan dkoming van een advies (inclusief voorbereiding en hoorzitting). Uitgaande
van 10.800 adviezen op jaarbasis afgegeven door drie commissieleden, betekent dit landelijk een totale tijdsbesteding van 129.576 uren op jaarbasis voor het uitbrengen van advie zen ten behoeve van beslissingen over dwangopname en ontslag. Ter illustratie: dat zijn
afgerond 78 fulltime banen, oftewel 26 juristen, 26 psychiaters en 26 algemeen leden (=
26 f ulltime commissies) 1. De werklast voor de overige taken is niet in deze berekening opgenomen omdat dit nog niet bekend is.
Om een indruk te geven van de regionale werklast hebben we het aantal benodi gde FTE’s
per type commissielid per provincie berekend. De factor die voor deze verdeling is toegepast geb aseerd op het aantal dwangopnames per provincie over een periode van vijf jaar
gedeeld door het totaal aantal dwangopnames voor heel Nederland over dezelfde per iode
van vijf jaar. Hieronder is het resultaa t weerg egeven.
Figuur B3.3 Verdeling van de benodigde FTe's per provincie 2

Bron: Research voor Beleid

1

Afgerond naar boven op basis van een netto fulltime dienstverband van 1692 uur (36 uur x 47 weken) op
jaarb a s i s .
2
De rechterlijke machtigingen zijn niet te herleiden tot de provincie Flevoland. De gegevens zijn opgenomen
bij de provincie Overijssel (Rechtbank Zwolle).

86

Bijlage 4 Overzicht psychiatrische casuïstiek
In de commissies zijn patiënten gehoord met verschillende psychiatrische stoornisse n en
bijkomende problematiek. Onderstaande lijsten vormen hiervan een weergave.
Psychiatrische stoornis welke in directe relatie staat tot het gevaar/risico op scha d e :
Schizoaffectieve stoornis,
Schizofrenie, paranoïde type
Schizofrenie, ongedifferentieer d
Schizofrenie met akoestische en haptische hallucinaties
Borderline persoonlijkheidstoornis met psychotische ontregeling
Depressie met psychotische kenmerken
Bipolaire stoornis, huidige episode depressief
Bipolaire stoornis, huidige episode manisch (psychotisch)
Post-traumatische stress stoornis
Ernstige alcoholverslaving bij opiaat en cocaïne afhankelijkheid bij ADHD
Psychotische stoornis NAO
Alcohol en benzodiazepinen afhankelijkheid
Ernstige depressieve stoornis
Zwangerschap bij voorgeschiedenis van psychoses en cocaïne afhankelijkheid
Bijkomende psychiatrische problematiek
Borderline persoonlijkheidsstoornis
Schizoafectieve stoornis
Persoonlijkheidsstoornis NAO, narcistische trekken
PTSS
Anorexia nervosa
Alcohol abusus
Cannabis afhankelijkheid
Autisme spectrumstoornis
Morbus Korsakov
Obsessieve Compulsieve stoornis
Bijkomende somatische problematiek welke meespeelde in het aanzienlijk risico
op schade
Zwangerschap bij voorgeschiedenis van psychoses en cocaïne afhankelijkheid
HIV besmetting
C hronische pancreatitis
Alcoholische levercirrose

87

88

Bijlage 5 Opbouw van de adviezen

Rotterdam
Vormgeving van het advies
De adviezen die de Rotterdamse commissie uitbrengt, zijn opgebouwd uit vier delen:
Algemeen
Verslag van de hoorzitting
Bevindingen van de pil otcommissie
Advies
Wet bopz
wetsvoorstel verplichte ggz
Het deel Algemeen bestaat uit een opsomming van enkele personalia van de patiënt, zijn
huidige verblijfplaats, zijn rechtspositie, zijn opname- en behandelgeschiedenis, zijn di agno se en zijn behandelaars. Vervolgens wordt weergegeven op welke datum de hoorzitting
heeft plaatsgevonden, wat de samenstelling van de commissie is, welke documentatie aan
de commissie ter beschikking stond, en welke personen aanwezig waren ter begeleiding
van de patiënt (PVP en/of advocaat).
Het Verslag van de hoorzitting bevat alle informatie die tijdens de zitting ter tafel is geko men. Het betreft zowel meer feitelijke informatie als opmerkingen van de behandelaar en
de patiënt, waarbij is aangegeven wie bepaalde informatie of een bepaalde zienswijze heeft
ingebracht.
Het gedeelte Bevindingen van de pilotcommissie bevat een meer objectieve weergave van
de bij de commissie bekende informatie. Hierin zijn zowel aspecten uit schriftelijke bronnen
als uit de hoorzitting opgenomen. Vaste elementen zijn: behandelgeschiedenis, diagnose,
doelstelling van de behandeling (behandelplan), argumentatie van de behandelaar(s) voor
het aanvragen van een machtiging/dwangbehandeling dan wel argumentatie van de patiënt
voor een ontslag. Soms wordt geëindigd met de wens of visie van de patiënt, maar dit is
niet altijd het geval.
Het laatste onderdeel, Advies , bestaat uit twee delen: 1) een advies op basis van de Wet
bopz; 2) een advies op basis van het wetsvoorstel verplichte ggz.
In het eers te deel geeft de commissie aan of in haar opvatting is voldaan aan de criteria
voor:
het verlenen van een machtiging door te beargumenteren in hoeverre voldaan is aan de
wettelijk vastgestelde voorwaarden
het toepassen van dwangbehandeling door te beargume nteren in hoeverre voldaan is
aan de wettelijk vastgestelde voorwaarden.
het verlenen van ontslag door te beargumenteren in hoeverre voldaan is aan de hiervoor
wettelijk vastgestelde voorwaarden.
Daaruit volgt vervolgens het advies van de commissie om het aangevraagde wel of niet te
verlenen.

89

In twee van de drie adviezen geeft de commissie daarbij nog een aanbeveling om het be handelplan aan te passen zodat het beter correspondeert met de intenties die door beha ndelaar en patiënt ter zitting zijn uitgespr oken. Opvallend is dat deze adviezen juist onder
het kopje ‘Wet bopz’ gegeven worden.
In het tweede deel geeft de commissie aan of in haar opvatting is voldaan aan de criteria
voor verplichte zorg (dwangbehandeling als zodanig wordt in de nieuwe wet niet langer onderscheiden) dan wel voor ontslag zoals die in het wetsvoorstel zijn opgenomen. Daarbij is
de argumentatie de ene keer uitgebreider dan de andere. Soms beargumenteert de com missie expliciet waarom in haar opvatting is voldaan aan deze criteria, ma ar soms wordt
volstaan met het advies.
Tevens wordt uit de onderzochte adviezen zichtbaar dat de commissie niet afzonderlijk op
alle onderdelen ingaat die het advies volgens het wetsvoorstel dient te bevatten. Zo wordt
niet altijd ingegaan op de zorg die noodzakelijk is om het aanzienlijke risico op ernstige
schade weg te nemen, noch op de voorwaarden die noodzakelijk zijn om de dee lname van
de patiënt aan het maatschappelijk leven te bevorderen, noch op de wijze waarop rekening
wordt gehouden met de voorkeuren van de patiënt, noch op de minimale of maximale duur
van de afzonderlijke vormen van zorg, noch op de wijze waarop de kwaliteit van de ver plichte zorg be waakt dient te worden.

Utrecht
Vormgeving van het advies
De Utrechtse commissie stelt feitelijk twee adviezen op: een A -deel dat een advies bevat in
het kader van de Wet bopz en een B -deel dat een advies bevat in het kader van het wets voorstel verplichte ggz.
A-deel
De adviezen zoals die door de Utrechtse commissie zijn opgesteld, bestaan uit vier o nder delen:
1 Gegevens cliënt
2 Aanwezigen ter zitting
3 Gegevens casus
Aanleiding/omvang onderzoek
Algemeen
Algemene observaties ter zitting
Ziekteverloop
Diagnose
Crisiskaart
Mening/visie cliënt
Visie betrokkenen ter zitting
4 Het advies aan de rechter inzake de te nemen bopz -beslissing tot het verlenen van een
machtiging
De delen Gegevens cliënt en Aanwezigen ter zitting zijn bedoeld om kort weer te geven
welke personen bij de casus betrokken zijn. Naam, geboortedatum en verblijfplaats van be -

90

trokkene worden genoemd, evenals en de namen van zijn behandelaar(s) en de overige in
de casus gehoorden (advocaat, familie, PVP, etc.). Vervolgens wordt opgesomd wie bij de
zi tting aanwezig zijn geweest; daarbij worden ook de namen van de commissieleden ge noemd.
Het deel Gegevens casus vormt het grootste deel van het advies. Het bestaat uit meerdere
onderdelen:
Een deel aanleiding/omvang onderzoek waarin eventuele machtigingen uit het verleden
worden genoemd en de actuele verblijfplaats. Ook wordt vermeld welke vraag aan de
commissie voo rligt.
Een algemeen deel waarin een korte schets van de vroegere en actuele woon- en leefsituatie van de patiënt wordt gegeven. De algemene observaties bevatten aspecten in uiterlijk, verzorging, gedrag of stemgebruik die de commissie tijdens de zitting heeft ge sig naleerd.
Het deel ‘ziekteverloop’ bevat een schets van het verloop van de toestand van de patient, met daarbij de settings waarin de patiënt heeft verbleven, medicatie die is ingen omen/toegediend en gedrag van de patiënt gerelateerd aan de stoornis.
Onder het kopje ‘diagnose’ wordt in psychiatrisch jargon vermeld met welke stoornis(sen) de patiënt bekend is en hoe de patiënt meer in het algemeen functioneert.
Onder ‘crisiskaart’ wordt in de toegezonden adviezen niets vermeld, behalve dat er geen
crisiskaart aanwezig is.
Bij mening/visie cliënt wordt weergegeven hoe de patiënt tegen zijn stoornis en ge drag
aankijkt, wat de patiënt van de behandeling vindt en hoe de patiënt zijn toekomstper spectief ziet.
Het deel Advies aan de rechter inzake de te nemen bopz-beslissing tot het verlenen van
een machtiging tot voortgezet verblijf bevat het uiteindelijke advies van de commissie aan
(in deze beide gevallen) de rechter. Per wettelijk vastgestelde voorwaarde voor het verle nen van een machtiging wordt uiteengezet waarom naar de opvatting van de commissie
aan deze voorwaarde is voldaan. In één geval is hierbij de kanttekening geplaatst dat de
rapportage van de commissie niet als volledig kan worden beschouwd omdat de patiënt
geen to estemming had gegeven voor het horen van andere personen dan hemzelf.
B-deel
Het B-deel kent goeddeels dezelfde opbouw als het A-deel: de onderdelen 1 t/m 3 zijn he tzelfde qua structuur en inhoud. Het B-deel geeft vervolgens echter niet direct het advies
van de commissie weer, maar bevat achtereenvolgens de volgende onderdelen:
1

De tot op heden verleende zorg – Bevat een overzicht van de diagnose - en behandelge schiedenis van de patiënt.

2

Beoordeling inhoud zorgplan – De commissie beoordeelt de kwaliteit en volledighe id van
het zorgplan (nu behandelplan), waarbij afzonderlijk ingegaan wordt op de diagnose die
gesteld is en de behandeling die geacht wordt het risico op ernstige schade weg te nemen.

3

Is er een causale relatie tussen de stoornis van de cliënt, de schade die wordt inge schat
en het gevaar dat hierdoor ontstaat? – Hier benoemt de commissie de stoornis van de
pa tiënt en de al dan niet causale relatie tot de schade, die gespecificeerd wordt in de zin
van artikel 1, lid 1 sub d van het wetsvoorstel.

91

4

Voorkeuren van de cliënt – De commissie vermeldt hierin (bij gebrek aan een zor gkaart)
de wensen en voorkeuren die de cliënt ter zitting heeft aangegeven.

5

Is er voldaan aan de criteria verplichte zorg? – Hier geeft de commissie per wettelijk ge formuleerde voorwaarde aan in hoeverre hieraan voldaan is. Soms wordt daarbij nog een
toelichting/nuancering gegeven, en soms niet.

6

Alternatieven voor verplichte zorg – Hierin geeft de commissie aan of zij alternatie ven
voor verplichte zorg ziet, en zo ja, welke dit zijn.

7

Zorg/advies op maat – Hierin vermeldt de commissie of zij al dan niet adviseert tot het
afgeven van een zorgmachtiging. De hoeveelheid tekst onder dit kopje varieert behoo rlijk, en ook is er geen sprake van een vaste opbouw. In een aantal gevallen wordt een
argumenta tie gegeven voor het advies, maar dit gebeurt niet altijd.

Groningen
In het eerste advies is opgenomen:
De datum en het verzoek van patiënt
De datum van behandeling van het verzoek en de aanwezige genodigden
De beschikbare informatie op bas is waarvan het advies is opgesteld
Een korte samenvatting van 1 alinea over het standpunt van patiënte
Die psychiatrische diagnose en het huidige toestandsbeeld met beschrijving van de bro nnen
De conclusie van de commissie
Het advies van de commissie.
He t gevaar wordt niet omschreven in dit advies.
Het tweede advies heeft een andere opbouw. Het advies bestaat uit een afzonderlijk A -deel
en B -deel. Het A-deel is bedoeld voor de rechter die een uitspraak doet in de bopz-zaak
volgens de geldende wetgeving en bestaat uit vier de len:
1 Gegevens cliënt
2 Aanwezigen ter zitting
3 Gegevens casus
Aanleiding/omvang onderzoek
Algemeen
Algemene observaties ter zitting
Ziekteverloop
Diagnose
Crisiskaart
Mening/visie cliënt
Visie genodigden ter zitting
4 Het advies aan de re chter inzake de te nemen bopz -beslissing tot het verlenen van een
machtiging
Onder Gegevens cliënt worden kort de persoonsgegevens van patiënt en de namen van a ndere genodigden beschreven. Bij aanwezigen ter zitting wordt aangegeven wie ter zitting
aanwez ig zijn, zoals familie. De namen van de commissieleden worden niet ver meld.

92

Het deel Gegevens casus beslaat het grootste deel van het advies.
In de aanleiding. Omvang onderzoek wordt kort de juridische status van de patiënt om schreven en de vraag die aan de commissie is voorgelegd.
In het deel ‘algemeen’ volgt van de stoornis en de symptomen waarin deze zich uit, de
duur van het bestaan van de stoornis en de wens van patiënt.
Onder het kopje ‘algemene observatie ter zitting’ volgt een indruk van de clië nt en de
defecten die hij ter zitting laat zien.
Het onderdeel ‘ziekteverloop’ bestaat uit twee regels en geeft weinig specifieke informa tie over het beloop tot nu.
Onder ‘diagnose’ staat de diagnose volgens de DSM-IV vermeld zonder aanvullingen of
toe lichting
Onder het kopje ‘crisiskaart’ staat vermeld dat deze ontbreekt in de aan de commissie
toe gezonden stuken dan wel geheel niet aanwezig is.
Onder mening/visie cliënt wordt beschreven hoe cliënt over zijn stoornis, de opname en
behandeling denkt en wat zijn wensen zijn ten aanzien van de aangevraagde macht iging.
Het kopje ‘visie betrokkenen’ beschrijft de visie van familie op het geschetste beeld van
cliënt en tevens wordt vermeld dat de behandelend artsen geen toevoeging hebben op
de stukken of het med isch dossier.
In dit deel van het advies wordt regelmatig naar het zittingsverslag gewezen dat als bijlage
van het advies is toegevoegd.
Het vierde deel betreft het uiteindelijke advies waarin de commissie adviseert de machtiging al dan niet af te geven naar gelang volgens hen voldaan is aan de criteria zoals ge steld in de wet bopz. Waarom volgens hen aan de criteria is voldaan staat niet omschreven
In dit advies staan incidenten vermeld (gegeven door de familie) waaruit het gevaar opgemaakt kan worden; h et ge vaar als zodanig staat niet expliciet beschreven.
Het B-deel bestaat uit zeven onderdelen. De eerste drie onderdelen bevatten grotendeels
dezelfde indeling als het A-deel, het deel gegevens casus wijkt iets af. Hier ontbreekt het
kopje ziekteverloop. De overige onderdelen bestaan uit:
1 De tot op heden verleende zorg
2 Beoordeling inhoud zorgplan
3 Is er een causale relatie tussen de stoornis van de cliënt, de schade die wordt inge schat
en het gevaar dat hierdoor ontstaat
4 Voorkeuren van de cliënt
5 Is er vo ldaan aan de criteria van de verplichte zorg
6 Alternatieven voor verplichte zorg
7 Zorgadvies op maat
Onder ‘de tot op heden verleende zorg’ staat opname en advies zoals vermeld in de geneeskundige verklaring, waarnaar wordt verwezen.
Onder ‘beoordeling inhoud zorgplan’ wordt alleen vastgesteld dat er een behandelplan is.
Onder het kopje betreffende de relatie tussen de stoornis en het gevaar geeft de commi ssie
een beschrijving van de reden waarom zij denken dat verplichte zorg nodig is. Ook beantwoordt de commissie de vraag naar de causale relatie, maar zij geeft hierbij geen argumentering. Er wordt hiervoor verwezen naar de geneeskundige verklaring en bijbehorende
bijlage.

93

De voorkeuren van de cliënt worden vermeld in het zevende deel van het advies.
In het achtste deel wordt puntsgewijs nagegaan of aan de criteria van artikel 3:1 van het
wetsvoorstel verplichte ggz is voldaan, inclusief of er minder bezwarende alternatieven zijn
voor de patiënt. Deze blijken niet aanwezig, hetgeen terugkomt onder het deel ‘alternatieven voor verplichte zorg’.
Tot slot volgt het deel ‘zorg/advies op maat’ waarin de commissie adviseert tot het wel/niet
afgeven van de zorgmachtiging. Ook wordt hier beschreven waar naartoe gewerkt moet
worden met de cliënt en welke voorwaarden d aarbij dienen te worden opgenomen, zodat
opname mogelijk is wanneer de cliënt zich niet aan deze voorwaarden houdt.

Amsterdam
Het format van de adviezen is in de loop van de pilot bijgeschaafd; we volstaan hier met de
beschrijving van het derde advies.
In de kop van het eerste deel van het advies wordt duidelijk gemaakt om wat voor soort
advies het gaat. In deel 1 komen vervolgens aan bod:
1.1

Gegevens /informatie bij het verzoek
Personalia van cliënt en andere betrokkenen
Juridische status cliënt/aanvraag
Overzicht van aangeleverde documenten

1.2

Toelichting op het verzoek
Achtergrond /situatie van de cliënt, waaronder
- Gevaar /risico op ernstige schade ( voor wie)
- Geen bereidheid/verzet

Deel 2 bevat:
2.1a

Toetsing van het verzoek aan het gevaarscriterium
Geestelijke stoornis?
Gevaar voor de cliënt of anderen?
Relatie tussen stoornis en gevaar?

2.2a

Conclusie
In vet gedrukt de conclusie
Motivering

2.1b

Toetsing van het verzoek (of de vraag) aan criteria ‘verplichte zorg’
Is er sprake van een psychische stoorni s die gedrag veroorzaakt dat leidt tot
aanzienlijk risico op ernstige schade voor cliënt zelf of anderen?
Wat is tot nu toe geprobeerd om de schade af te wenden of te beperken en wat
heeft dat opgeleverd?
Zijn er voor cliënt vrijwillige of minder ingrijpende alternatieven om risico op
ernstige schade af te wenden of te beperken?
Is het verlenen van verplichte zorg naar verwachting effectief, proportioneel en
evenredig aan het doel, namelijk wegnemen van ernstige risico’s op schade?
Overige overwegingen

2.2b

Conclusie
Conclusie in vet gedrukt
Motivering

94

In deel 1 worden de personalia van cliënt en de namen van de andere betrokkenen (ge hoorden) en commissieleden vermeld, en daarnaast de juridische status en een overzicht
van de aangeleverde stukken met de bij behorende data. Onder ‘toelichting op het verzoek’
staat een beschrijving van de incidenten waaruit het gevaar blijkt en de oorzaak van dit
gevaar (de stoornis) daarnaast wordt aangegeven in hoeverre patiënt achter de (gedwongen) o pname staat.
In deel 2a wordt beschreven op grond van welke stukken de commissie tot de conclusie is
gekomen dat patiënt aan een geestesstoornis lijdt, de psychiatrische stoornis staat als zo danig omschreven.
Voorts volgt een beschrijving van de actualiteit van het gevaar, en de visie van gehoo rden
op de ernst van het gevaar. Ook bevat het advies een beschrijving van de visie van ge hoor den en de commissieleden op de causaliteit tussen de stoornis en het gevaar.
In de conclusie wordt in één regel het advies van de commissie vermel d, gevolgd door een
motivering met de reden waarom de commissie de afgifte van een machtiging nodig acht.
De informatie onder het eerste kopje van deel 2b komt grotendeels overeen met de infor matie uit deel 2.1a. Vervolgens volgt een beschrijving van de actuele situatie betreffende
de aanloop naar en het verloop van de huidige opname. De effecten van eerdere behandelingen worden vermeld, evenals de mogelijke huidige behandeling of zorg. De visie van de
verschillende betrokkenen op deze mogelijkheden wordt expliciet vermeld. Ook komen de
mogelijkheden voor minder ingrijpende alternatieven en de motivering waarom dit al dan
niet mogelijk is, aan bod. De mening van de commissie over de effectiviteit, proportional iteit en eve nredigheid van de behandeling wordt beschreven.

95

96

Research voor Beleid
Bredewater 26
Postbus 602
2700 MG Zoetermeer
tel: 079 322 22 22
fax: 079 322 22 12
e-mail: info@research.nl
www.research.nl

97