Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2007–2008

29 477

Geneesmiddelenbeleid

Nr. 62

BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN
SPORT
Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
Den Haag, 3 juli 2008
Inleiding
Op 15 januari 2008 heb ik u mijn langetermijnvisie geneesmiddelenvoorziening (LTV) aangeboden (Kamerstuk 29 477, nr. 39), met een
stappenplan om deze visie uit te voeren. Op 2 april jl. heb ik in een Algemeen Overleg (AO) (Kamerstuk 29 477, nr. 54) met de vaste commissie
voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) van gedachten gewisseld
over deze visie op hoofdlijnen. De discussie spitste zich op dat moment
vooral toe op een onderzoek naar de inkoopvoordelen bij apotheekhoudenden en het eventueel verrekenen cq afromen van inkoopvoordelen
in 2009. Tijdens het AO en het plenaire debat n.a.v. het AO op 9 april 2008
(Handelingen der Kamer II, vergaderjaar 2007–2008, nr. 74, blz. 5198–5200)
heb ik toegezegd vóór de zomer met de al in mijn LTV aangekondigde
nadere invulling van mijn visie te komen. Bij deze doe ik die toezegging
gestand, waarbij ik tevens de motie Schippers c.s. heb betrokken (Kamerstukken 2007–2008, 29 477, nr. 50).
Ik wil benadrukken dat deze langetermijnvisie één centraal doel beoogt:
een structuur inrichten die de kwaliteit van de farmaceutische zorg borgt
en een impuls geeft. De patiënt staat daarbij centraal. Hij of zij heeft
behoefte aan een apotheekhoudende die hem of haar zonodig bijstaat in
termen van medicatieveiligheid (medication review en polyfarmacie),
therapietrouw, farmaceutische consulten en met preventieprogramma’s
etc.
Juist de zorginhoudelijke meerwaarde moet worden gewaardeerd en
beloond. Op dat vlak kunnen apotheekhoudenden nog meer verschil
(gaan) maken. De tariefsystematiek, de marktordening, de transparantie
van kwaliteit etc. moeten daarop zijn toegesneden.
Uiteraard besef ik dat deze hoofdlijnen nog verdere uitwerking vergen,
bijvoorbeeld op het punt van het eigen risico.

KST121077
0708tkkst29477-62
ISSN 0921 - 7371
Sdu Uitgevers
’s-Gravenhage 2008

Tweede Kamer, vergaderjaar 2007–2008, 29 477, nr. 62

1

In deze brief zal ik ingaan op de diverse elementen van mijn visie; in de
bijlagen wordt een aantal onderwerpen nog nader toegelicht. Deze brief
heeft geen betrekking op de intramurale geneesmiddelenvoorziening;
zoals eerder aangekondigd zal ik in de loop van 2008 ook op dit onderdeel
en de samenhang daarvan met de extramurale geneesmiddelenvoorziening mijn visie geven. Daarbij zal ik ook de uitkomsten van het onderzoek
door de Nederlands Zorgautoriteit naar de (intramurale) geneesmiddelenkosten bij ziekenhuisapotheken, en de daarbij gerealiseerde inkoopvoordelen, betrekken.
Bij de nadere invulling van mijn visie kan ik uiteraard niet voorbij gaan
aan de recente ontwikkelingen rondom het preferentiebeleid van zorgverzekeraars. Met name niet aan de daaruit voortgekomen prijsdalingen
van generieke geneesmiddelen en de mogelijke consequenties voor de
sector. Bij brief van 2 juni 2008 heeft u mij ook gevraagd om vóór het
zomerreces de stand van zaken rondom het preferentiebeleid aan te
geven. Dat heb ik gedaan bij afzonderlijke brief van 1 juli 2008. Ik verwijs
op dit punt ook naar mijn antwoorden van een dag later op de desbetreffende vragen van mevrouw Kant en van de heer Van der Veen c.s. Op
2 juli 2008 heeft ook een algemeen overleg met de vaste commissie voor
Volksgezondheid, Welzijn en Sport over het preferentiebeleid plaatsgevonden naar aanleiding van mijn brief van een dag eerder. In de nu voorliggende LTV leg ik op een aantal plaatsen verband met de recente ontwikkelingen rond het preferentiebeleid van een aantal zorgverzekeraars.
Uitgangspunten langetermijnvisie
De LTV richt zich vooral op veranderingen in de wijze waarop invulling
wordt gegeven aan de verzekerde aanspraak op farmaceutische zorg en
de onderlinge verhoudingen tussen de verschillende daarbij betrokken
partijen. De overheid heeft in de eindsituatie voornamelijk een voorwaardenscheppende en toezichthoudende rol.
De overheidsregulering zal zich uiteindelijk vooral richten op het
randvoorwaardelijk beschermen van de publieke belangen kwaliteit,
toegankelijkheid (in termen van beschikbaarheid en bereikbaarheid) en
betaalbaarheid en op het vaststellen van de omvang van de aanspraak
onder de zorgverzekering. Niet op het aanbod, de organisatie en de feitelijke inrichting van de zorg. Zorgaanbieders moeten ruimte krijgen om op
de behoeften van cliënten in te spelen.
Voordat van deze situatie sprake is, is het nodig om een goede balans te
vinden tussen het reguleren en dereguleren van de farmaceutische zorg.
Adequate «checks and balances» zijn met andere woorden vereist. Voor
het helpen corrigeren van marktimperfecties en marktfalen zijn onafhankelijke (toezichts-)organen als de Nederlandse Mededingingsautoriteit
(NMa), de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en de Consumentenautoriteit
ingesteld. Daarnaast fungeert ook het toezicht van de Inspectie voor de
gezondheidszorg (IGZ) op de kwaliteit van de zorg. De kwaliteit en veiligheid van producten wordt getoetst door het College ter Beoordeling van
Geneesmiddelen (CBG). Het College voor zorgverzekeringen (CVZ) is de
pakketautoriteit die de publieke belangen in het zorgverzekeringsstelsel uit
dien hoofde helpt te borgen. Samenwerkingsprotocollen en samenwerking tussen deze organisaties onderling en met patiëntenorganisaties
garanderen een heldere afbakening van taken en werkzaamheden.
In de motie Schippers is mij onder meer gevraagd om de mogelijkheden
en onmogelijkheden van nieuwe vormen van distributie en van preferentiebeleid aan te geven. Hieruit zou men kunnen afleiden dat behoefte
bestaat om aan te geven hoe de meer marktconforme geneesmiddelen-

Tweede Kamer, vergaderjaar 2007–2008, 29 477, nr. 62

2

voorziening er in de toekomst precies uit zal zien. Ik wil voorop stellen dat
ik in deze brief geen «blauwdruk» van de toekomstige geneesmiddelenvoorziening zal geven. Dat kan ik niet en wil ik ook niet. Naar mijn mening
is het kenmerk van een markt vooral dat deze flexibel en dynamisch is en
differentiatie kent van producten en diensten onder invloed van de allocatieve werking van vraag en aanbod waarbij de positie van de patiënt
centraal staat. Een uitputtende beschrijving vandaag van de markt in de
toekomst zal naar mijn mening nooit recht kunnen doen aan de diversiteit
en de ontwikkelingen op het gebied van de geneesmiddelenvoorziening
die ons te wachten staan. Wel kunnen de (kwalitatieve) randvoorwaarden
en de eisen waaraan de uitkomsten van het marktproces moeten voldoen,
worden geformuleerd. Om de gewenste dynamiek te bevorderen zal er in
ieder geval voldoende ruimte moeten zijn voor specialisatie, innovatie,
nieuwe initiatieven en nieuwe toetreders op het terrein van de zorg, distributie of zorginkoop door verzekeraars.
In mijn brief van 15 januari 2008 heb ik mijn langetermijnvisie en de rol
van de overheid daarin gegroepeerd naar vier thema’s: doelmatig
voorschrijven/richtlijnen, aanspraak en geneesmiddelenvergoedingssysteem, prijsvorming en bekostiging. Dezelfde volgorde heb ik aangehouden in het onderstaande schema, dat een actualisering is van het
stappenplan bij mijn LTV van 15 januari 2008. In het vervolg van de brief
licht ik deze stappen toe.
Stappenplan langetermijnvisie geneesmiddelenvoorziening
Bekostiging apotheekhoudenden
Doel

Actie

Wanneer

Meer flexibiliteit in beloning
mogelijk maken

• Afwijking mogelijk maken van
het WMG-tarief voor apotheekhoudenden (receptregelvergoeding)

1-1-2009

WMG tarief als vangnet

• Tot uiterlijk 1-1-2010 o.b.v.
huidig tarief

1-1-2010 uiterlijk

Vrije tarieven

• WMG-tariefbeschikking
afschaffen

1-1-2010

• Advies NZa over eventuele
versnelling, proportionaliteit en
timing

1-11-2008

Prijsvorming en doorberekenen inkoopkosten
Doel

Actie

Wanneer

Wegnemen belemmeringen
prijsconcurrentie in WMG

• Afschaffen van de laagste
prijsregels in de inkoopvergoeding

1-1-2009

Meer flexibiliteit in beloning
mogelijk maken

• Afwijking mogelijk maken van
het WMG-tarief voor apotheekhoudenden (inkoopvergoeding)

1-1-2009

Vrije prijsvorming

• Afschaffen WMG-inkoopvergoeding

1-1-2010

Tegengaan marge-concurrentie en prikkel voor
doelmatig inkopen

• Doorberekenen netto-inkoopkosten, aanpassing regelgeving,
advies van de NZa hierover

zonodig per 1-1-2010

Tweede Kamer, vergaderjaar 2007–2008, 29 477, nr. 62

3

Doelmatig voorschrijven/richtlijnontwikkeling
Doel

Actie

Wanneer

Uitwerken strategie
professionalisering en
verdere inbedding van
doelmatigheid in richtlijnontwikkeling

• Quick scan richtlijnen op
doelmatigheid door IQ healthcare, CBO en IMTA
• Kamer informeren over op te
richten regieorgaan

Augustus 2008

Doel

Actie

Wanneer

Vergoedingsvoorwaarden
baseren op richtlijnen

• Aanpassen vergoedingsvoorwaarden

Doorlopend (cholesterolverlagers: 1-1-2009)

Aanspraak functioneler
omschrijven (groepsniveau)

• Aanpassen Besluit zorgverzekering

1-1-2010, pilot cholesterolverlagers maagzuurremmers

Aanpassing GVS-systeem

• Uitwerken aangepast GVS

2e helft 2008 uitwerking
gereed, 2009 aanpassen
systeem

Buiten werking stellen
GVS-limieten

• Aanpassen Besluit/Regeling
zorgverzekering

1-1-2010: limieten voor
nader vast te stellen
clusters worden buiten
werking gesteld

Doel

Actie

Wanneer

Bevorderen keuzevrijheid
en kostenbewustheid

• Advies NZa over prikkels voor
patiënten en verzekeraars

1-12-2008

Bevorderen onderhandelingen

• Advies NZa good contracting
practices

1-4-2009

Marktconforme prikkels
voor individuele verzekeraar

• Onderzoek mogelijkheden
vereveningssysteem

1-4-2009

December 2008

Aanspraak/GVS

Randvoorwaarden

Bekostiging apotheekhoudenden
In de LTV heb ik aangegeven op termijn toe te willen naar vrije tarieven
voor zowel het doorberekenen van de inkoopkosten als voor het in rekening brengen van de kosten voor de dienstverlening van apotheekhoudenden. Partijen moeten hierover met elkaar in onderhandeling
treden. Naar mijn mening worden op die manier alle schakels in de farmaceutische zorg gestimuleerd om maximale toegevoegde waarde te
leveren voor de patiënt en verzekerde om wier gunst zorgaanbieders en
zorgverzekeraars dingen. Vrije tarieven bevorderen eveneens specialisatie
en differentiatie van dienstverlening.
Ik heb geconstateerd dat die onderhandelingen tot op heden onvoldoende
plaatsvinden en dat goede overeenkomsten, waarin ook daadwerkelijk
afspraken gemaakt worden over bijvoorbeeld het leveren van goede
farmaceutische zorg, onvoldoende tot stand komen. Mogelijke redenen
hiervoor zijn de perceptie van apotheekhoudenden dat een level playing
field ontbreekt en er teveel wantrouwen is tussen partijen. De ontwikkelingen van de laatste tijd, inclusief de consequenties daarvan voor
apotheekhoudenden, dragen tot nu toe niet bij aan het herstellen van
vertrouwen.
Toch ben ik ervan overtuigd dat de gewijzigde omstandigheden bij uitstek
een kans bieden voor onderhandelingen. Juist nu is de apotheek-

Tweede Kamer, vergaderjaar 2007–2008, 29 477, nr. 62

4

houdende erbij gebaat zijn toegevoegde waarde inzichtelijk te maken en
daarover afspraken te maken met zorgverzekeraars. Aan de andere kant
hebben zorgverzekeraars een zorgplicht en zijn zij verantwoordelijk voor
een adequate geneesmiddelenvoorziening aan hun verzekerden. Voor de
invulling van hun zorgplicht zijn zorgverzekeraars op hun beurt afhankelijk
van zorgaanbieders. Beiden hebben dus baat bij het tot stand komen van
goede overeenkomsten die maximaal inspelen op de behoeften van
patiënten en verzekerden.
Tijdens het algemeen overleg van 2 juli jl. heb ik aangegeven dat de
huidige cijfers voor het jaar 2008 geen aanleiding geven tot het ten algemene ophogen van de receptregelvergoeding voor apotheekhoudenden
of het invoeren van een overgangsregeling. Daarbij heb ik gewezen op de
mogelijkheden tot herfinanciering en tot financiële ondersteuning via
zorgverzekeraars en de NZa in individuele gevallen.
Mocht dat beeld zich drastisch wijzigen dan zal ik niet aarzelen om mijn
eigen verantwoordelijkheid in de tariefsfeer te nemen, vooruitlopend op
de uitkomsten van het onderzoek van de NZa naar de praktijkkosten en de
inkoopvoordelen van apotheekhoudenden. Daarmee wil ik voorkomen dat
goede farmaceutische zorg in delen van Nederland onmogelijk zou
worden.
De nieuwe modulaire tariefsystematiek voor apotheekhoudenden die per
1 juli 2008 in werking is getreden beoogt bij te dragen aan het totstandkomen van zorginhoudelijke afspraken. Deze systematiek gaat uit van
prestatiebekostiging. Dat wil zeggen een passende vergoeding per prestatie. Het vaste (maximum-)tarief per verstrekking in de vorm van één
ongedifferentieerde receptregelvergoeding is verdwenen. Daarvoor in de
plaats is een meer flexibele tariefstructuur gekomen waarin apotheekhoudenden enerzijds een vast (maximum-)tarief ontvangen voor basisprestaties en anderzijds voor aanvullende taken en diensten een – met de
zorgverzekeraar af te spreken – per prestatie verschillende vergoeding
ontvangen. Hierdoor kunnen dus aparte vergoedingen worden afgesproken voor de toegevoegde waarde die apotheekhoudenden leveren,
bijvoorbeeld via specifieke farmaceutische consulten, projecten op het
gebied van farmaceutische patiëntenzorg en therapietrouw- en preventieprogramma’s. Ook de beleidsregel innovatie biedt mogelijkheden voor
zorgverzekeraars en apotheekhoudenden om tot inhoudelijke afspraken te
komen.
De modulaire tariefsystematiek blijft nog wel gebaseerd op een verplicht
onderscheid in de vergoeding van praktijkkosten enerzijds (aan de hand
van een gedifferentieerde receptregelvergoeding) en de vergoeding van
de inkoopkosten van het afgeleverde geneesmiddel anderzijds (aan de
hand van de bruto-prijs van dat geneesmiddel minus de clawback). Zoals
ik al heb aangegeven in mijn langetermijnvisie wil ik als volgende stap op
weg naar vrije tarieven per 1-1-2010, het mogelijk maken van die
verplichte tariefstructuur af te wijken. Voorwaarde daarbij is dat partijen
(apotheekhoudende en zorgverzekeraar) een verschillende bekostiging
expliciet met elkaar overeenkomen. Met ingang van 1 januari 2009 is het
dan bijvoorbeeld mogelijk om een all-in tarief per patiënt/verzekerde of
groep van patiënten/verzekerden overeen te komen, inclusief de kosten
van de af te leveren geneesmiddelen. Hierdoor wordt de flexibiliteit van
de tariefsystematiek vergroot en kunnen partijen die dat willen meer op
hun wensen en eisen toegesneden tarieven hanteren.
Ik sta vrije tarieven voor apotheekhoudenden voor per 1-1-2010. Naar
aanleiding van de introductie van het voeren van individueel preferentiebeleid gaan de ontwikkelingen in de geneesmiddelenvoorziening voor een
deel sneller dan voorzien. Ik heb daarom aangegeven dat ik zou bezien of

Tweede Kamer, vergaderjaar 2007–2008, 29 477, nr. 62

5

de omslag naar een meer marktconforme ordening met vrije tarieven en
een daadwerkelijk belang bij zowel de apotheekhoudende als zorgverzekeraar om met elkaar in constructief gesprek te treden, niet sneller zou
kunnen plaatsvinden dan het jaar 2010. (zie de antwoorden van 12 juni
2008 op de vragen van het Kamerleden Zijlstra en Schippers over het
opzeggen van het Transitieakkoord farmaceutische zorg 2008/2009 door
de Bogin nr. 2070820570).
In dit verband zal ik de NZa vragen om te onderzoeken op welke wijze een
verdere basis kan worden gelegd om apotheekhoudenden en zorgverzekeraars met elkaar in gesprek te laten komen over betere zorg op maat en de
beloning van toegevoegde waarde.
Ik zal de NZa hierbij uitdrukkelijk vragen of het al eerder dan per 1-1-2010
in één keer overgaan op vrije tarieven («big bang») kan bijdragen aan het
creëren van daadwerkelijk belang (urgentie) bij beide partijen om met
elkaar in onderhandeling te treden.
Ook zal ik de NZa vragen te onderzoeken op welke wijze er (nog) meer
doeltreffende prikkels voor patiënten en verzekerden en zorgverzekeraars
gehanteerd kunnen worden. Hierbij denk ik onder andere aan al of niet
vermijdbare eigen betalingen, eventueel in combinatie met maatschappij
gebonden formularia van vergoede geneesmiddelen, naast het niet
aanspreken van het eigen risico van de patiënt/verzekerde als gebruik
wordt gemaakt van preferred providers of preferred producten. Plannen
op dit gebied zijn al met de Tweede Kamer besproken. Wat zorgverzekeraars betreft valt te denken aan wijzigingen in het vereveningssysteem
waardoor (kosten) voordelen die door individuele zorgverzekeraars
worden gerealiseerd ook kunnen worden doorgeven aan hun verzekerden
bijvoorbeeld via lagere nominale verzekeringspremies.
Tenslotte zal ik de NZa vragen om te bezien of good contracting practises
een nuttige rol kunnen spelen om apotheekhoudenden en zorgverzekeraars op een meer gestructureerde manier met elkaar te laten overleggen
en onderhandelen om daarmee de gepercipieerde ongelijkheid in de
verhoudingen tussen apotheekhoudenden en zorgverzekeraars weg te
kunnen nemen.
Prijsvorming en het doorberekenen van inkoopkosten
In de LTV heb ik aangegeven dat er per 1-1-2010 sprake zal zijn kunnen zijn
van vrije prijsvorming onder invloed van vraag en aanbod. Prijsbepalende
regels in de tariefbeschikkingen op grond van de Wet marktordening
gezondheidszorg (WMG) zijn dan afgeschaft. Alleen de Wet geneesmiddelenprijzen (WGP) zal in die situatie nog van kracht zijn als instrument
dat rechtstreeks ingrijpt in de (bruto-)prijzen.
Achterliggende gedachte bij het streven naar vrije prijs- en tariefvorming
is dat hierdoor lagere prijzen tot stand komen (hetgeen een neerwaartse
invloed heeft op de uitgaven en de zorgpremies) en er minder kortingen
en bonussen worden verstrekt, waardoor de ongewenste margeconcurrentie wordt teruggedrongen.
Wat het doorberekenen van de inkoopkosten van de afgeleverde geneesmiddelen betreft zal het WMG-tarief vanaf 2009 de mogelijkheid bevatten
af te wijken van de verplichte tariefstructuur met een receptregelvergoeding en een vergoeding voor de inkoopkosten. Ik heb hierboven al aangegeven dat dit betekent dan er ook een all-in tarief zou kunnen worden
afgesproken voor de diensten van apotheekhoudenden inclusief de kosten
van de afgeleverde geneesmiddelen. Vrije WMG-tarieven voor apotheekhoudenden betekenen ook dat er in beginsel geen regels zullen zijn voor

Tweede Kamer, vergaderjaar 2007–2008, 29 477, nr. 62

6

het doorberekenen van de inkoopkosten van afgeleverde geneesmiddelen
vanaf 1-1-2010.
Tijdens het Algemeen overleg op 2 april 2008 heb ik aangegeven dat ik
serieus de mogelijkheid zou onderzoeken van een gebod op het doorgeven van kortingen en bonussen aan de patiënt. Preciezer geformuleerd
komt een gebod op het doorgeven van kortingen en bonussen feitelijk
neer op een bepaling in de WMG-tariefbeschikking die ertoe verplicht de
daadwerkelijk betaalde inkoopkosten van het afgeleverde geneesmiddel in
rekening te brengen en niet, zoals nu, de bruto-prijs van het desbetreffende geneesmiddel minus de clawback. Een en ander is ingegeven door
de wens om een stok achter de deur te hebben in het geval de kortingen
en bonussen in 2010 in onvoldoende mate zijn vervangen door structurele
prijsverlagingen. Een dergelijke bepaling over het declareren van de
netto-inkoopkosten zal evenwel niet effectief zijn als de apotheekhoudende geen enkele (financiële) prikkel heeft om lage prijzen te bedingen voor
de door hem af te leveren geneesmiddelen. Voorkomen moet worden dat
de netto-transactieprijzen van apotheekhoudenden zouden stijgen en de
kortingen en bonussen op andere plaatsen in de bedrijfskolom zullen
neerslaan.
Het belonen van doelmatig inkopen vormt sinds geruime tijd uitgangspunt van het beleid in de geneesmiddelenvoorziening. Daar hoort dan wel
bij dat een dergelijke, met de zorgverzekeraar af te spreken, financiële
prikkel voldoende moet zijn voor apotheekhoudenden om lage prijzen te
blijven bedingen.
Het mag echter duidelijk zijn dat de consequenties van het preferentiebeleid voor dit thema groot zijn. Door de sterke verlaging van de brutoprijzen onder invloed van het preferentiebeleid is de ruimte voor inkoopvoordelen voor de betreffende geneesmiddelen inmiddels sterk verminderd. Wellicht is de verplichting om de netto-inkoopkosten van het afgeleverde geneesmiddel te declareren per 1-1-2010 niet meer noodzakelijk.
Hiervan kan sprake zijn als zorgverzekeraars door onderhandelingen of de
verdere inzet van het individuele preferentiebeleid lagere declaratieprijzen
realiseren waardoor de kortingen en bonussen grotendeels worden
vervangen door structurele prijsverlagingen. Niettemin zal ik alle voorbereidingen treffen om per 1-1-2010 netto-declaratiebepalingen in te kunnen
voeren. Bij de voorbereiding van deze maatregel zal ik de NZa betrekken
en haar onder meer vragen hoe een en ander vorm kan worden gegeven
zonder dat de netto-transactieprijzen zullen oplopen en de inkoopvoordelen elders in de bedrijfskolom worden genoten.
Vooruitlopend daarop wil ik, zoals hiervoor al aangegeven, in elk geval
ruimte creëren voor het in overeenstemming met elkaar kunnen afwijken
van het WMG-tarief voor apotheekhoudenden.
Verder hecht ik aan de handhaving van de WGP omdat de countervailing
power van Nederland op het terrein van de (internationale) prijsvorming
van met name innovatieve geneesmiddelen, gezien de relatief kleine
omvang van de markt, beperkt is.
De WGP voorkomt dat we in Nederland relatief hoge prijzen moeten
betalen en draagt eraan bij dat de ruimte tussen bruto- en nettoprijzen, en
daarmee dus de ruimte voor kortingen en bonussen, niet teveel oploopt.
In bijlage 11 ga ik nader in op de vraag, welke noodzaak en mogelijkheden
ik zie voor eventuele aanscherping van de WGP.
Doelmatig voorschrijven/richtlijnontwikkeling

1

Ter inzage gelegd bij het Centraal Informatiepunt Tweede Kamer.

In mijn LTV heb ik aangegeven dat ik van een arts verwacht dat deze voorschrijft met inachtneming van door de beroepsgroep opgestelde behandelrichtlijnen die voldoen aan vastgestelde kwaliteits- en doelmatigheids-

Tweede Kamer, vergaderjaar 2007–2008, 29 477, nr. 62

7

criteria. Bij het voorschrijven volgens richtlijnen spelen meerdere factoren
een rol: het proces van richtlijnontwikkeling, de inhoud van de richtlijn en
de implementatie en naleving daarvan.
De afgelopen periode heb ik met diverse veldpartijen (o.a. NHG, CBO,
OMS) gesproken over richtlijnontwikkeling. Uit deze gesprekken kwam
naar voren dat over de methodiek om tot een richtlijn te komen nationaal
en internationaal veel overeenstemming bestaat, en dat deze methodiek
ook toetsbaar is. De wijze van betrekken van stakeholders (o.a. patiënten
en de farmaceutische industrie) en de snelheid van actualisatie van richtlijnen vormen daarbij wel duidelijke aandachtspunten. Ook blijkt dat de
vorm en de inhoud van een richtlijn sterk kan verschillen. Soms bevat een
richtlijn een duidelijk advies voor de voorschrijver, een andere keer is de
richtlijn vooral een samenvatting van de literatuur. Een vast «format» met
daarin aandacht voor kernelementen als evidence-based medicine, kwaliteit, veiligheid en doelmatigheid kan de implementatie en naleving van
richtlijnen naar mijn mening bevorderen.
Tenslotte blijkt uit analyses van de naleving van richtlijnen dat huisartsen
in ca. 70% van de gevallen de richtlijnen volgen en specialisten in ca. 55%
van de gevallen. Hier kan dus nog veel winst worden behaald. Bij de
verdere ontwikkelingen op dit gebied kunnen ook zorgverzekeraars een rol
spelen. Dit gebeurt voor een deel ook al: de door DGV, Nederlands instituut voor verantwoord medicijngebruik, ontwikkelde «benchmark voorschrijven» wordt inmiddels door diverse zorgverzekeraars bij hun
contracteerbeleid betrokken. Ik bespeur overigens nog maar weinig
enthousiasme bij zorgverzekeraars om naleving van richtlijnen voor het
overige tot serieus onderdeel van hun contracteerbeleid te rekenen.
Sommige zorgverzekeraars lijken liever af te koersen op een strikte
omschrijving (beperking) van de zorgaanspraak op geneesmiddelen door
de overheid. Ik vind dit een weinig consequente houding. Bij bevordering
van de doelmatigheid hebben zorgverzekeraars niet alleen een taak op het
gebied van het zo laag mogelijk krijgen en houden van de prijzen voor
(generieke) geneesmiddelen, maar ook op het gebied van het inhoudelijke
gesprek met voorschrijvers over hun voorschrijfgedrag.
Ik hecht er aan om er op te wijzen dat het volgen van richtlijnen niet in alle
situaties aangewezen is. Er kunnen voor artsen en patiënten heel goede
redenen bestaan om af te wijken van de inhoud van een richtlijn. Dat is
zeker niet per definitie fout en behoort zelfs tot de professionele verantwoordelijkheid van artsen. Het gaat er – gezien die professionaliteit – wel
om dat het normaal zou moeten worden dat áls wordt afgeweken van een
richtlijn, ook duidelijk kan worden gemaakt dat daarvoor goede redenen
bestaan.
Het kan niet zo zijn dat een simpele verwijzing naar professionele autonomie van voorschrijvers volstaat om volstrekte vrijheid te claimen op het
gebied van het voorschrijven van geneesmiddelen, zonder dat verantwoording zou hoeven te worden afgelegd over substantiële afwijkingen
van eigen professionele richtlijnen.
De rol van de overheid rondom richtlijnontwikkeling is tot nu toe beperkt
geweest. Richtlijnontwikkeling wordt traditioneel gezien als een eigen
verantwoordelijkheid van het veld. Dat moet zo blijven. Wel valt te constateren dat die verantwoordelijkheid en professionele autonomie ook om
borging en institutionalisering vragen teneinde vrijblijvendheid te
vermijden. Er is met andere woorden initiatief nodig vanuit de sector zelf,
zodat het tempo en de kwaliteit van de richtlijnontwikkeling en -implementatie op bepaalde terreinen zodanig is geborgd dat de veiligheid van zorg
zeker is gesteld en de kwaliteit en de doelmatigheid worden gediend.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2007–2008, 29 477, nr. 62

8

Het element doelmatigheid krijgt nog niet voldoende aandacht bij de
ontwikkeling van richtlijnen. Dit geldt ten algemene, maar zeker ook op
het terrein van het voorschrijven van geneesmiddelen. Daarbij zij overigens aangetekend dat vanuit de medische professie zelf wordt aangegeven dat men hieraan wil werken1. Ik juich dat toe: doelmatigheid is
immers niet per se een randvoorwaarde die externen aan de medische
professionals moeten opleggen. Juist de medische professie zelf is in
staat om kwaliteit, doelmatigheid en veiligheid met elkaar te verbinden in
de vorm van onder meer richtlijnen en zorgstandaarden.
De gesprekken die ik in de afgelopen tijd heb gevoerd bevestigen dit
beeld. Vandaar dat de behoefte bestaat de regie te vergroten. Zoals u weet
overweeg ik de oprichting van een orgaan dat onder meer tot taak krijgt
het proces van richtlijnontwikkeling en -navolging in te bedden en te
accommoderen. Hoewel vooral overwegingen van kwaliteit en patiëntveiligheid ten grondslag liggen aan het voornemen om tot een dergelijk
orgaan te komen, zal er in dit verband ook zeker aandacht zijn voor de
doelmatigheid van de zorg, en de wijze waarop doelmatigheidsoverwegingen een rol spelen bij de totstandkoming van richtlijnen. Tevens is het
denkbaar dat binnen het regieorgaan andere aspecten ten aanzien van
richtlijnontwikkeling de aandacht kunnen krijgen, zoals natuurlijk de
genoemde implementatie van de richtlijnen, maar bijvoorbeeld ook het
waarborgen van de onafhankelijke totstandkoming en het ontwerpen van
een format van richtlijnen. Daarnaast zou het orgaan ook de afstemming
kunnen bevorderen tussen richtlijnontwikkeling, het onderhoud van kwaliteitsindicatoren en de informatievoorziening over beide aspecten richting
publiek.
Op dit moment onderzoek ik de voor- en nadelen van een dergelijk
orgaan. Eén van de stappen daarbij is het verkrijgen van een goed beeld
van de omvang van de behoefte aan regie. Daartoe laat ik momenteel
twee analyses verrichten, één analyse gericht op de «witte vlekken» bij de
richtlijnontwikkeling op die onderdelen van de zorg waar de patiëntveiligheid van betekenis is, en één analyse van de doelmatigheid van
richtlijnen waarin de vier meest voorgeschreven geneesmiddelen een
plaats hebben.
Ik verwacht u voor het einde van dit jaar nader te kunnen informeren over
de vormgeving en status van het eventueel in het leven te roepen regieorgaan.
Geneesmiddelenaanspraak en
geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS)

1

Patient-power in vruchtbare netwerken.
Rede uitgesproken door prof. J. A. M. Kremer
bij de aanvaarding van het ambt van hoogleraar Voortplantingsgeneeskunde aan het
UMC St. Radboud van de Radboud Universiteit Nijmegen op vrijdag 14 december 2007.

De wijze waarop de huidige regelgeving invulling geeft aan de aanspraak
op farmaceutische zorg wijkt in belangrijke mate af van die van andere
vormen van zorg die onder het Besluit zorgverzekering vallen. Aan de
hand van een positieve vergoedingslijst – de Regeling zorgverzekering –
wordt in hoge mate van detail door de overheid bepaald voor welke
geneesmiddelen de verzekeringsaanspraak geldt. Ook oefent de huidige
systematiek op productniveau invloed uit op het voorkomen van bijbetalingen. Bij andere vormen van zorg, zoals geneeskundige zorg, is geen
sprake van een dergelijke door de overheid ingevulde explicitering van de
aanspraak.
Deze expliciete regulering heeft goede kanten, bijvoorbeeld ten aanzien
van de toegankelijkheid, maar er zijn ook mindere kanten, bijvoorbeeld
ten aanzien van flexibiliteit, betaalbaarheid en doelmatigheid.
Het is mijn voornemen om deze vorm van centrale regulering te
vervangen door een systeem dat meer ruimte biedt voor competitie op
prijs en (transparantie van) kwaliteit en een verantwoorde differentiatie

Tweede Kamer, vergaderjaar 2007–2008, 29 477, nr. 62

9

tussen producten met behoud van kwaliteit van de farmaceutische zorg. Ik
ben van mening dat er diverse productcategorieën aan te wijzen zijn die
vanwege het concurrerende productaanbod hiervoor ruimte bieden.
De laatste maanden hebben grote veranderingen gebracht in de prijsstelling van octrooiloze geneesmiddelen. Daarmee lijkt een forse doelmatigheidsslag gemaakt te zijn. Tegelijkertijd constateer ik dat nog te vaak
onnodig duurdere geneesmiddelen worden gebruikt. Het is daarom zaak
om de systematiek zo in te richten dat zoveel mogelijk goedkopere alternatieven, zoals patentloze middelen, worden ingezet als deze een gelijkwaardige behandeloptie vormen voor duurdere (gepatenteerde) middelen. Ik meen dat een zekere deregulering van het huidige systeem goede
randvoorwaarden kan bieden voor het op langere termijn betaalbaar en
toegankelijk houden van de farmaceutische zorg. Daarnaast geloof ik dat
zo belangrijke kansen geboden worden om ook in de toekomst maatwerk
te kunnen blijven bieden bij de invulling van de aanspraak op farmaceutische zorg. Dit laatste is mede van belang in het licht van de steeds meer
complexe (medisch-specialistische) farmaceutische zorg en de in toenemende mate kritische en geïnformeerde consument die rekent op maatwerk en keuzevrijheid waar mogelijk.
In bijlage 21 geef ik een gedetailleerde beschrijving van het systeem zoals
ik dat op lange termijn voor ogen heb. Kort gezegd komt het erop neer dat
in dat systeem de aanspraak op farmaceutische zorg niet langer via een
positieve vergoedingslijst op productniveau geregeld is, maar – net als bij
andere zorgvormen – meer algemeen is omschreven waarbij de stand van
de wetenschap en de praktijk, en daarbij ook richtlijnen, leidend zullen
zijn. In de nieuwe systematiek wordt aan professionele behandelrichtlijnen een belangrijke rol toegekend bij de nadere invulling van de
aanspraak. Die nadere invulling, die verzekeraars via hun polis kunnen
concretiseren, zal gebaseerd zijn op de plaats in de behandeling die de
richtlijn aan een geneesmiddel of geneesmiddelklasse toekent.
Op deze wijze kan de vergoeding het gewenste medisch maatwerk volgen
waar het moet en tegelijkertijd ruimte laten voor doelmatigheidskeuzes
daar waar het kan. Zo kunnen innovatieve geneesmiddelen vergoed
worden voor exact die specifieke toepassing waar ze volgens de richtlijn
een meerwaarde in de behandeling hebben, terwijl tegelijkertijd daar waar
de richtlijn ruimte biedt, doelmatigheidskeuzes gemaakt kunnen worden
door bijvoorbeeld een ordening aan te brengen in de volgorde waarin
aanspraak bestaat op middelen of een differentiatie tussen therapeutisch
gelijkwaardige middelen door te voeren. Tegelijkertijd moet er bij medische noodzaak in individuele gevallen altijd ruimte zijn voor het afwijken
van de richtlijn.
Ook in het nieuwe systeem kunnen geneesmiddelen, net als nu het geval
is, uitgesloten worden van de aanspraak. Dit is mogelijk door de introductie van een negatieve lijst, waarin bepaalde aandoeningen, indicaties
en/of geneesmiddelen opgenomen kunnen worden. Dergelijke pakketbeslissingen blijven voorbehouden aan de minister van VWS, waarbij het
CVZ een adviserende rol zal vervullen.

1

Ter inzage gelegd bij het Centraal Informatiepunt Tweede Kamer.

Ik ben mij ervan bewust dat deze systeemwijziging nogal wat vraagt. Een
van de belangrijkste voorwaarden is dat in voldoende mate goede – d.w.z.
evidence based, onafhankelijk tot stand gekomen en met aandacht voor
doelmatigheid – richtlijnen beschikbaar zijn. Zoals eerder gezegd overweeg ik het oprichten van een regieorgaan dat op dit vlak een stimulerende rol kan spelen. Zolang het systeem van richtlijnen nog niet
voldoende functioneert, zal de positieve vergoedingslijst bepalend blijven
voor de wettelijke aanspraak. Ik heb op dit moment nog onvoldoende

Tweede Kamer, vergaderjaar 2007–2008, 29 477, nr. 62

10

inzicht in de termijn waarop dit systeem van richtlijnontwikkeling gerealiseerd kan worden. Een inschatting van de termijn waarbinnen het
geschetste eindplaatje gerealiseerd kan worden is op dit moment dan ook
niet mogelijk. Het is duidelijk dat de volledige realisatie van deze visie zich
pas op langere termijn zal kunnen voltrekken.
Daarom kies ik voor een stapsgewijze overgang naar de gewenste eindsituatie. Daar waar mogelijk en wenselijk zal ik – binnen de huidige systematiek – de aanspraak op (groepen) geneesmiddelen zoveel mogelijk
laten aansluiten bij richtlijnen. Mijn recente beslissing om de in de wettelijke vergoedingsvoorwaarden voor cholesterolverlagende middelen te
verwijzen naar de richtlijn past in die opzet. Daarnaast ben ik voornemens
– bij wijze van pilot – de aanspraak op enkele specifieke geneesmiddelengroepen meer algemeen te omschrijven. In dat kader denk ik specifiek aan
de maagzuurremmers en de cholesterolverlagende geneesmiddelen,
maar ook andere geneesmiddelengroepen zouden zich daarvoor kunnen
lenen. Deze meer algemene omschrijving houdt in dat de aanspraak op
het niveau van de therapeutische klasse wordt vastgesteld. Er bestaat dan
aanspraak op een geneesmiddel uit die klasse, en niet per definitie op álle
middelen. Ook hierbij geldt dat de desbetreffende richtlijnen bepalend
zullen zijn voor de uiteindelijke concretisering van de aanspraak via de
polissen van de zorgverzekeraars.
Een evaluatie van deze pilot zal worden uitgevoerd teneinde de uitvoerbaarheid en effectiviteit van deze benadering te toetsen. Daarin zal ook
worden meegenomen hoe behandelaren, patiënten en vooral verzekeraars hun rol zullen oppakken. Ook zal aandacht uitgaan naar de effecten
op de kwaliteit en toegankelijkheid. Na deze evaluatie zal ik bezien hoe
verder uitvoering gegeven kan worden aan het realiseren van het
beoogde eindplaatje. In de tussentijd werk ik middels het regieorgaan aan
een verdere stimulering en totstandkoming van richtlijnen die voldoen
aan de gewenste kwaliteits- en doelmatigheidsaspecten.
Tot slot
In de motie Schippers is mij ook verzocht te kijken naar het geneesmiddelenbeleid in andere landen. Te uwer informatie treft u als bijlage 31 een
door de Commissie van de Europese Unie gefinancierde vergelijkende
studie aan («Analysis of differences and commonalities in pricing and
reimbursment systems in Europe»), waarin u overzicht aantreft van het
beleid en regelgeving in de landen van de Europese Unie. Zeer recent is
de zogenaamde PPRI-studie beschikbaar gekomen van het Oostenrijkse
Oebig-instituut in opdracht van de Europese Commissie en het Oostenrijkse ministerie van Volksgezondheid met een uitgebreide analyse van
Europese zorgsystemen en prijs- en vergoedingsregels voor geneesmiddelen. Een en ander is te vinden op http://ppri.oebig.at/index.aspx?
Navigation=r|2-.

1

Ter inzage gelegd bij het Centraal Informatiepunt Tweede Kamer.

Uit de analyse van het geneesmiddelenbeleid in andere landen wordt
duidelijk dat alle ons omringende landen in meer of mindere mate met
soortgelijke ontwikkelingen en opgaven op het gebied van de geneesmiddelenvoorziening worden geconfronteerd (dubbele vergrijzing, meer
nieuwe (veelal duurdere) geneesmiddelen etc.)
Ter waarborging van het publieke belang van een kwalitatief hoogstaande,
betaalbare en toegankelijke geneesmiddelenvoorziening nemen alle
landen maatregelen en treffen zij voorzieningen. Het is dan ook op zichzelf
een zinvolle en nuttige bezigheid om de diverse oplossingen die in andere
lidstaten zijn gekozen of worden geëxploreerd te bezien en ervaringen uit
te wisselen om daarmee ons voordeel te doen. Dat doe ik actief, bilateraal
(o.a. met Duitsland) en op Europees niveau.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2007–2008, 29 477, nr. 62

11

Ten aanzien van het overnemen van elkaars instrumenten is evenwel een
waarschuwing op zijn plaats. Het is meestal niet mogelijk om in het
buitenland ingezette oplossingen of systemen zonder meer 1 op 1 over te
nemen in de Nederlandse omstandigheden en vice versa. De nationale
oplossingen en maatregelen moeten worden bezien in hun (buitenlandse)
context. Vaak maakt een maatregel deel uit van een op elkaar afgestemd
pakket van maatregelen. Anderzijds werken dezelfde maatregelen door
verschillen in inrichting en bekostiging van de desbetreffende sociale
stelsels en door specifieke marktomstandigheden anders uit of zijn zij niet
goed te plaatsen. Ook de elders heersende cultuur ten aanzien van het
geneesmiddelengebruik (bijvoorbeeld het meer voorschrijven van geneesmiddelen en het al dan niet gewend zijn aan eigen betalingen) zijn van
invloed op de effectiviteit van maatregelen.
Voor Nederland geldt dat het geneesmiddelenbeleid is ingebed in het
nieuwe zorgstelsel, dat is gebaseerd op onderling concurrerende zorgaanbieders en private zorgverzekeraars die met elkaar de zorgplicht verwerkelijken; dit vindt plaats in een setting van competitie op kwaliteit en prijs
die tot innovaties en toereikende zorg leidt en van een terugtredende
centrale overheid. De verantwoordelijkheidsverdeling (rolverdeling)
tussen de verschillende actoren die hierbij hoort en die in de Langetermijnvisie van 15 januari 2008 is geëxpliciteerd, maakt het zonder meer
overnemen van vergaande buitenlandse wettelijke maatregelen niet voor
de hand liggen. Uitgangspunt is immers dat overheidsregulering slechts
wordt gehandhaafd voor zover deze noodzakelijk en proportioneel is en
past binnen het nieuwe zorgstelsel. De centrale overheid zal in deze optiek
slechts optreden als (gebrek aan) kwaliteit, toegankelijkheid of de betaalbaarheid van de geneesmiddelenvoorziening dat noodzakelijk maken.
De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
A. Klink

Tweede Kamer, vergaderjaar 2007–2008, 29 477, nr. 62

12