Doorontwikkeling Zorgvraagzwaarteindicator GGZ
Eindrapportage fase 2
september 2015

Auteurs:
Leden werkgroep Doorontwikkeling Zorgvraagzwaarte-indicator GGZ

Datum:
september 2015

© 2015 Capgemini. All rights reserved.

Pagina 2 van 28
Capgemini Consulting is the strategy and
transformation consulting brand of Capgemini Group

Inhoud
MANAGEMENTSAMENVATTING ................................................................................................................. 4
1.

INLEIDING ................................................................................................................................... 9

2.

RESULTATEN DOORONTWIKKELING (FASE 2): HET BEOORDELINGSKADER ............................................... 11

2.1
2.2
2.3
2.4

Doelen .................................................................................................................................... 11
Beoordelingscriteria................................................................................................................ 11
Stoplichtenmodel per criterium .............................................................................................. 11
Gebruik en doorontwikkeling beoordelingskader .................................................................... 11

3.

RESULTATEN DOORONTWIKKELING (FASE 2): BEREKENING INHOUDSVALIDITEIT EN STATISTISCHE
BETROUWBAARHEID .................................................................................................................... 13

3.1
3.2
3.3
3.4

Inhoudsvaliditeit: R2 op groepsniveau ..................................................................................... 13
Statistische betrouwbaarheid ................................................................................................. 13
Operationalisatie van de voorgestelde methode ..................................................................... 13
Toepassing in de praktijk......................................................................................................... 13

4.

RESULTATEN DOORONTWIKKELING (FASE 2): BEOORDELING EN GEBRUIK VAN DE ZVZ-INDICATOR ............... 17

4.1
4.2

Beoordeling robuustheid van de zvz-indicator ......................................................................... 17
Gebruik van de zvz-indicator: Handreiking en Uniforme Maatregel ......................................... 18

5.

RESULTATEN DOORONTWIKKELING (FASE 2): TOEVOEGEN NIEUWE VARIABELEN ...................................... 19

6.

RESULTATEN DOORONTWIKKELING (FASE 2): VERSTERKING VAN DE ZVZ-INDICATOR MET
STAGERINGSKENMERKEN .............................................................................................................. 20

7.

AANBEVELINGEN DOORONTWIKKELING VAN DE ZVZ-INDICATOR GGZ (FASE 3)........................................ 21

BIJLAGE A:

SCHEMATISCHE WEERGAVE ZVZ-MODEL EN DOORONTWIKKELPUNTEN ......................................... 23

BIJLAGE B:

SAMENSTELLING WERKGROEP DOORONTWIKKELING ZORGVRAAGZWAARTE ................................. 24

BIJLAGE C:

OPLEGGER EN NOTITIE BEOORDELINGSKADER ......................................................................... 25

BIJLAGE D:

HET VERANTWOORDINGSDOCUMENT ANALYSES ..................................................................... 26

BIJLAGE E:

ONDERZOEK STAGERING: DE TOEGEVOEGDE WAARDE VOOR DE ZVZ-INDICATOR............................ 27

BIJLAGE F:

HANDREIKING GEBRUIK ZORGVRAAGZWAARTE-INDICATOR GGZ VOOR GGZ-INSTELLINGEN EN
ZORGVERZEKERAARS .......................................................................................................... 28

© 2015 Capgemini. All rights reserved.

Pagina 3 van 28
Capgemini Consulting is the strategy and
transformation consulting brand of Capgemini Group

Managementsamenvatting
De zorgvraagzwaarte-indicator (zvz-indicator) legt de relatie tussen problematiek en de benodigde
behandelinzet. Tot dusver ontbrak een dergelijk instrument in de GGZ. Het belang van zo’n indicator
is echter groot, bijvoorbeeld voor het sturen van passende zorg of bij het maken van afspraken tussen
zorgaanbieders en zorgverzekeraars.
In 2011 is een start gemaakt met het ontwikkelen van een zvz-indicator voor de gespecialiseerde GGZ
(fase 1). Eerdere pogingen om een dergelijke indicator te ontwikkelen zijn gestrand. Vooraf was
duidelijk dat de ontwikkeling niet eenvoudig zou zijn en de nodige tijd vergt. Besloten is een beperkte
eerste stap te maken op basis van gegevens die al voor handen waren in een landelijke database.
Gegevens in de Minimale Dataset (MDS) van DBC’s/Zvw voldeden aan dit criterium.
In 2014 en 2015 heeft de tweede fase van het onderzoek plaatsgevonden en is gewerkt aan een
betere onderbouwing van de zvz-indicator. Daarbij zijn belangrijke stappen voorwaarts gemaakt. Er is
een methode ontwikkeld om de indicator op groepsniveau (niveau diagnose – zvz-categorie zorgaanbieder) in plaats van op individueel niveau (niveau diagnose -zvz-categorie - patiënt) te
berekenen. Deze methode sluit beter aan op de gebruiksdoelen van zvz-indicator.
Evengoed kent de zvz-indicator op groepsniveau nog belangrijke beperkingen. Aan de hand van een
daartoe ontwikkeld beoordelingskader is vastgesteld dat de zvz-indicator overall ‘oranje’ scoort. Een
belangrijk criterium betreft de inhoudsvaliditeit. Uit analyse van landelijke (gepseudonimiseerde)
data is naar voren gekomen dat de zeggingskracht op groepsniveau aanzienlijk groter is dan eerder
gedacht, maar nog altijd onvoldoende om alleen op basis hiervan conclusies te trekken, noch door
GGZ-aanbieders noch door verzekeraars.
Aanlevering van de zvz-indicator is door de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport verplicht
gesteld per 1 januari 2014 voor alle zorgaanbieders in de GGZ; vanaf 2016 vindt aanlevering
gepseudonimiseerd plaats via de declaratie. Verantwoord gebruik is van het grootste belang voor het
draagvlak voor de doorontwikkeling van de zvz-indicator. Daarom is voor GGZ-instellingen en
verzekeraars een handreiking voor verantwoord gebruik van de indicator in haar huidige vorm
opgesteld. Voor zelfstandig gevestigde zorgverleners is een separate afspraak gemaakt: De zvzindicator is voor deze praktijken op dit moment nog niet bruikbaar. Door Zorgverzekeraars Nederland
is voor haar leden een Uniforme Maatregel ‘Gebruik van zorgvraagzwaartegegevens GGZ-instellingen’
opgesteld. Toetsing van het gebruik van de indicator in de praktijk maakt - naast de inhoudelijke
versterking daarvan - dan ook een belangrijk onderdeel uit van de derde fase van het verdere
doorontwikkeltraject.

Resultaten Doorontwikkeling fase 2
De 6 belangrijkste resultaten van de tweede fase van de doorontwikkeling van de zvz-indicator zijn:
1. Groepsniveau
De ontwikkelde zvz-indicator is in de eerste fase van het onderzoek toegepast op individueel
(patiënt)niveau. De verklaarde variantie bedroeg op dit individuele niveau slechts circa 6,5% voor de
behandelminuten.

© 2015 Capgemini. All rights reserved.

Pagina 4 van 28
Capgemini Consulting is the strategy and
transformation consulting brand of Capgemini Group

Vastgesteld is dat een zvz-indicator berekend op groepsniveau passend is in aansluiting op de
primaire doelen van de zvz-indicator (zorgcontractering, materiële controle en risicoverevening). Op
groepsniveau wil zeggen dat de verklaarde variantie per combinatie hoofdgroepdiagnose,
zorgvraagzwaarte-categorie en zorgaanbieder wordt berekend.
Er zijn geen wijzigingen in de onderliggende variabelen van de van de indicator. Maar door te voldoen
aan het criterium statistische betrouwbaarheid1, bedraagt de verklaarde variantie op groepsniveau
38% voor de behandelminuten. Deze uitkomst op basis van een gewijzigde methodologie toont aan
dat de zeggingskracht van de indicator beter is dan eerder gedacht, maar, zoals gezegd, nog
onvoldoende is om alleen op basis hiervan conclusies te trekken, noch door zorgaanbieders, noch
door zorgverzekeraars.
2. Zorgvraagzwaarte in 3 groepen: Laag, Midden, Hoog
De zvz-indicator kent een indeling in 7 klassen. Uit de analyses is naar voren gekomen dat het
handhaven van 7 klassen zou betekenen dat er weinig zorgaanbieders aan de eis van statistische
betrouwbaarheid zouden voldoen. De 7 zvz-klassen zijn nu onderverdeeld in 3 groepen: Laag (zvzklasse 1, 2 en 3), Midden (4, 5), Hoog (6 en 7). Deze clustering leidt weliswaar tot minder
gedetailleerde informatie, maar is met drie clusters naar verwachting praktisch beter hanteerbaar.
3. Inhoudelijke verrijking
De zvz-indicator kan naar verwachting worden versterkt door deze te verrijken met andere data. Om
dit te onderzoeken is er succesvol een koppeling van declaratiegegevens (Vektis), DBC-data en ROMdata tot stand gebracht. Naar de toegevoegde waarde van variabelen, die zijn opgenomen in deze
data (bijvoorbeeld ziektevoorgeschiedenis), is op groepsniveau diepgaander analyse nodig. Ook
bleken de beschikbare ROM-gegevens op dit moment nog te beperkt in omvang om aan het criterium
van statistische betrouwbaarheid te kunnen voldoen.
4. Stagering
Er is uitgebreid verkennend onderzoek gedaan naar de waarde van stagering in relatie tot de zvzindicator. Met stagering wordt geduid op de mate van progressie van de ziekte ofwel de fase van
ontwikkeling van de ziekte waarin de patiënt zich bevindt. In de literatuur is over de relatie tussen
stagering en zorgvraagzwaarte weinig te vinden. Het onderzoek dat is gedaan onder patiënten met
een depressieve stoornis, biedt mogelijk wel aanknopingspunten. Er is nog langdurig
wetenschappelijk onderzoek en veel inspanning nodig, wil stagering (als dan) ook in praktische zin
meegenomen kunnen worden in de zvz-indicator zoals nu ontwikkeld.
5. Beoordeling(skader)
Er is een beoordelingskader ontwikkeld om vast te kunnen stellen hoe robuust de zvz-indicator is
voor gebruik in de praktijk. Het beoordelingskader bestaat uit 5 variabelen waarvan de hierboven
genoemde verklaarde variantie (inhoudsvaliditeit) er één is.

1

Hiermee wordt bedoeld dat per hoofdgroepdiagnose en zorgvraagzwaarte-categorie het minimum aantal vereiste dbc’s
is berekend. Wanneer een zorgaanbieder niet voldoet aan het minimaal aantal dbc’s dan is deze zorgaanbieder voor
deze data niet meegenomen in het berekenen van de verklaarde variantie.

© 2015 Capgemini. All rights reserved.

Pagina 5 van 28
Capgemini Consulting is the strategy and
transformation consulting brand of Capgemini Group

Aan de hand van het beoordelingskader is een beeld gevormd van de robuustheid van de zvzindicator op groepsniveau. De overall score is ‘oranje’, dat wil zeggen dat de indicator nog belangrijke
beperkingen kent. Afspraken over verantwoord gebruik en doorontwikkeling van de zvz-indicator zijn
daarom essentieel.
Naast inhoudsvaliditeit vormt de statistische betrouwbaarheid een belangrijk kwantitatief criterium
in het beoordelingskader. Deze is in combinatie met het op groepsniveau berekenen van de zvzindicator voor de drie zvz-clusters uitgewerkt. Bepalend voor de betrouwbaarheid is het aantal dbc’s
per cluster (laag-midden-hoog) en hoofddiagnose (bijvoorbeeld Depressieve Stoornissen) bij een
zorgaanbieder. Indien dit aantal te laag is, dan is de indicator niet te gebruiken. Vooral bij kleinere
zorgaanbieders, inclusief zelfstandige praktijken, zal dit het geval zijn.
In tabel 1 presenteren we hierna een voorbeeld van twee fictieve zorgaanbieders. Voor de eerste
zorgaanbieder met 10.000 patiënten geldt dat een groot aantal zvz-clusters voldoende dbc’s kennen
om het gesprek aan te gaan; deze hebben een groene kleur. De zorgaanbieder met circa 1000
patiënten kent een veel kleiner aantal groene vlakken.
Aanbieder GGZ Fictief 1:
10.000 patiënten
Angststoornissen
Depressieve stoornissen
Aandachtstekortstoornissen en
gedragsstoornissen
Pervasieve ontwikkelingsstoornissen
Aan alcohol gebonden stoornis
Overige aan een middel gebonden
stoornis
Schizofrenie en andere psychotische
stoornissen
Persoonlijkheidsstoornissen
Delirium, dementie en amnestische en
andere cognitieve stoornissen
Bipolair en overig
Somatoforme stoornis
Restgroep

zvz-cluster

Aanbieder GGZ Fictief 2:

laag

midden hoog

1.000 patiënten

laag

429

1.255

37

Angststoornissen

59

171

5

548

1.795

266

Depressieve stoornissen

45

148

22

Aandachtstekortstoornissen en
gedragsstoornissen

43

129

5

Pervasieve ontwikkelingsstoornissen

0

10

3

Aan alcohol gebonden stoornis

3

17

1

2

18

2

1

26

26

Persoonlijkheidsstoornissen

1

18

5

Delirium, dementie en amnestische en
andere cognitieve stoornissen

6

19

2

Bipolair en overig

54

103

20

Somatoforme stoornis

4

11

Restgroep

6

9

135

403

16

6

196

65

65

333

26

47

363

54

13

526

517

30

903

246

125

387

32

170

322

62

75

228

4

112

184

26

zvz-cluster

Overige aan een middel gebonden
stoornis
Schizofrenie en andere psychotische
stoornissen

midden hoog

1

Tabel 1: Overzicht van twee fictieve zorgaanbieders met respectievelijk 10.000 en 1.000 patiënten

6. Gebruik zvz-indicator: Handreiking en Uniforme Maatregel
Partijen hebben afgesproken dat de zvz-indicator vooralsnog uitsluitend wordt gebruikt voor GGZinstellingen, die bij de verschillende hoofddiagnoses/zorgvraagzwaartes voldoen aan de eis van
statistische betrouwbaarheid. Voor zelfstandig gevestigde behandelaren is het gebruik de zvzindicator nog niet van toepassing. Voorgesteld wordt om in een volgende fase van het onderzoek
(fase 3) een oplossing te zoeken voor het kleine aantal DBC’s (waarmee niet wordt voldaan aan de
eisen die hieraan uit het oogpunt van statistische betrouwbaarheid worden gesteld) én de afspraak
om de zvz-gegevens niet per individuele behandelaar te presenteren. Dit met het doel dat de zvzindicator ook gebruikt kan worden in het gesprek tussen deze zorgaanbieders en zorgverzekeraars.

© 2015 Capgemini. All rights reserved.

Pagina 6 van 28
Capgemini Consulting is the strategy and
transformation consulting brand of Capgemini Group

De zvz-indicator kan worden gebruikt in gesprekken tussen zorgverzekeraar en GGZ-instellingen mits
dit zorgvuldig gebeurt. Voor het gebruik van de zvz-indicator is een handreiking ‘Gebruik
zorgvraagzwaarte-indicator GGZ voor GGZ-instellingen en zorgverzekeraars’ opgesteld.
Zorgverzekeraars Nederland heeft bovendien voor haar leden een Uniforme maatregel ‘Gebruik van
zorgvraagzwaartegegevens GGZ-instellingen’ opgesteld.
Voorstel doorontwikkeling fase 3
De doorontwikkeling van de zvz-indicator in de komende 3 jaar is naar de mening van de betrokken
partijen zeker nodig. Voor deze fase wordt de volgende opzet voorgesteld:
1.

Doorontwikkeling van zvz-indicator, waaronder:
a. Versterken Inhoudsvaliditeit van de zvz-indicator, allereerst door variabelen toe te voegen
zoals die door de vorige werkgroep aan het einde van fase 1 zijn aanbevolen, waaronder
ROM- en declaratie-gegevens. Uit vervolgonderzoek moet blijken of deze variabelen op
groepsniveau waarde toevoegen aan de inhoudsvaliditeit.
b. Nader onderzoek naar de wijze waarop de 7 zorgvraagzwaarte klassen geclusterd zijn in 3
groepen: Laag, Midden, Hoog. In het vervolg zal door inhoudsexperts deze clustering
getoetst worden op herkenbaarheid in de praktijk.
2. Gebruik in de praktijk:
a. Gebruikersraad: Voorgesteld wordt een gebruikersraad van zorgaanbieders en
zorgverzekeraars in te stellen die zich buigt over het samenstellen van zinvolle en
verantwoorde informatie op basis van de zvz-indicator. Ervaringen in de praktijk worden door
de gebruikersraad geëvalueerd en op basis daarvan worden aanbevelingen gedaan voor de
doorontwikkeling en het gebruik van de zvz-indicator.
b. Praktijktoetsen: De vraag aan GGZ-instellingen en zorgverzekeraars is of de uitkomsten met
betrekking tot de zvz-indicator herkenbaar en bruikbaar zijn in de praktijk. Vektis zal hiertoe
in de komende periode in het kader van de praktijkvariatie-studies rapportages over de zvzindicator aan zowel zorginstellingen als zorgverzekeraars ter beschikking stellen (zie voor een
voorbeeld tabel 2).
c. Afzonderlijk traject vrijgevestigde behandelaren: Afgesproken is dat voor de zelfstandige
praktijken wordt onderzocht hoe de zvz-gegevens voor hen betekenisvol kunnen worden
gegroepeerd naar bijvoorbeeld regio of een groep van vergelijkbare praktijken, zodat ook
door hen de zvz-indicator op een valide wijze berekend kan worden. In de praktijk zal worden
getoetst of zo’n groepering werkbaar is. Als dat het geval is zullen de handreiking en de
uniforme maatregel worden aangepast.
3.

Werkgroep Doorontwikkeling zvz-indicator:
De uitvoering van fase 3 wordt ter hand genomen door een werkgroep van aanbieders,
verzekeraars, NZa, Vektis en SBG op basis van een nader uit te werken concreet plan van aanpak.
De aanbevelingen van de hiervoor genoemde gebruikersraad zijn belangrijke input voor de
werkgroep. Het plan van aanpak kan concreet worden opgesteld voor het eerstvolgende jaar en
op hoofdlijnen voor de 2 jaren die daarop volgen.

© 2015 Capgemini. All rights reserved.

Pagina 7 van 28
Capgemini Consulting is the strategy and
transformation consulting brand of Capgemini Group

Tabel 2: Voorbeeld van een zvz-rapportage van een fictieve instelling. Percentage patiënten met dbc's met een
klinische opname per zvz-cluster (lege cel betekent geen opname). Bijvoorbeeld bij angststoornissen heeft GGZ
fictief 200 DBC’s met een zvz-indicator ‘hoog’ geregistreerd. Bij 36 van deze DBC’s (18%) is er sprake van een
klinische opname, terwijl dit landelijk (alle zorgaanbieders die voldoen aan de eis van statistische
betrouwbaarheid) bij 5% van de DBC’s in deze hoogste klasse voorkomt.

© 2015 Capgemini. All rights reserved.

Pagina 8 van 28
Capgemini Consulting is the strategy and
transformation consulting brand of Capgemini Group

1.

Inleiding

In het Bestuurlijk Akkoord Toekomst GGZ 2013-2014 (BA) en het Onderhandelaarresultaat GGZ 20142017 zijn afspraken gemaakt over het introduceren van zorgvraagzwaarte. Partijen in de GGZ zijn er
van overtuigd dat er verschillen in zorgvraagzwaarte aanwezig zijn en dat die verschillen invloed
hebben op de behandelinzet die daarop volgt en de daarmee samenhangende kosten. Deze
zorgvraagzwaarte komt (nog) onvoldoende tot uiting in de productstructuur voor de gespecialiseerde
GGZ. Het op een zorgvuldige en adequate manier in beeld brengen van de zorgvraagzwaarte kan, zo
is de verwachting, de risicoverevening voor verzekeraars onderling, de contractering van zorg door
aanbieders en verzekeraars en de materiële controle door verzekeraars bij aanbieders ondersteunen.
De werkgroep Zorgvraagzwaarte heeft in maart 2013 een eerste versie van een zorgvraagzwaarteindicator (zvz-indicator) opgeleverd (fase 1)2. De werkgroep heeft in beeld gebracht welke variabelen
mogelijk een rol kunnen spelen bij zorgvraagzwaarte (zie voor een schematische weergave bijlage A).
Op basis van analyse van de beschikbare DIS-data is voor een aantal variabelen, te weten de aard van
de stoornis, psychosociale factoren, nevendiagnoses en GAF-scores, een verband aangetoond met de
behandelinzet. Deze vier variabelen zijn door de werkgroep geoperationaliseerd en ondergebracht in
een zevental zorgvraagzwaarteklassen.
De werkgroep Zorgvraagzwaarte heeft in haar eindadvies van maart 2013 aangegeven dat het zvzmodel belangrijke beperkingen kent. Het model heeft nog een beperkte zeggingskracht die versterkt
en beter onderbouwd moet worden. De werkgroep heeft een aantal aanbevelingen voor de
doorontwikkeling van de zvz-indicator meegegeven. Eén daarvan is om de doorontwikkeling plaats te
laten vinden in een lerende omgeving met een kennis- en data-infrastructuur, waarin data van onder
andere DBC’s (DIS/DBC-Onderhoud), declaraties bij zorgverzekeraars (VEKTIS) en ROM (SBG) kunnen
worden samengebracht.
In juli 2014 hebben GGZ Nederland, ZN, LVVP, NVvP, NIP en LPGGZ een opdracht voor de werkgroep
Doorontwikkeling Zorgvraagzwaarte-indicator (dzvz) 3 fase 2 (zie samenstelling bijlage B) opgesteld,
die bestaat uit de volgende drie onderdelen:
1. Het ontwikkelen van een beoordelingskader voor de zvz-indicator;
2. Het onderzoeken van de mogelijkheden om variabelen aan de zvz-indicator toe te voegen;
3. Het onderzoeken van de mogelijkheden om de zvz-indicator met stageringskenmerken te
versterken.
Leeswijzer
Hoofdstuk 2 beschrijft het beoordelingskader. Hoofdstuk 3 gaat dieper in op twee van de vijf criteria
van het beoordelingskader, namelijk inhoudsvaliditeit en statistische betrouwbaarheid. In hoofdstuk
4 wordt de robuustheid van de huidige zvz-indicator GGZ getoetst aan de hand van het opgestelde
beoordelingskader. Ook worden de afspraken over het gebruik zvz-indicator toegelicht. Deze zijn
vastgelegd in een handreiking ‘zvz-indicator GGZ voor GGZ-instellingen en zorgverzekeraars’. Voor
zelfstandige praktijken zijn separate afspraken gemaakt. Zorgverzekeraars hebben voor hun leden
een Uniforme Maatregel ‘Gebruik van zorgvraagzwaartegegevens GGZ-instellingen’ opgesteld.

2
3

Zorgvraagzwaarte GGZ, Eindadvies werkgroep zorgvraagzwaarte, maart 2013
In bijlage B is de samenstelling werkgroep Doorontwikkeling zorgvraagzwaarte-indicator GGZ opgenomen.

© 2015 Capgemini. All rights reserved.

Pagina 9 van 28
Capgemini Consulting is the strategy and
transformation consulting brand of Capgemini Group

Hoofdstuk 5 bevat de resultaten van het toevoegen van variabelen aan de zvz-indicator. Hoofdstuk 6
gaat in op de resultaten van het onderzoek naar stagering in relatie tot de zvz-indicator. In hoofdstuk
7 worden de aanbevelingen van de werkgroep voor verdere ontwikkeling van de zvz-indicator GGZ
geformuleerd.

© 2015 Capgemini. All rights reserved.

Pagina 10 van 28
Capgemini Consulting is the strategy and
transformation consulting brand of Capgemini Group

2.

Resultaten doorontwikkeling (fase 2): Het beoordelingskader

Uit de analyses uitgevoerd in 2012 en 2013 (fase 1) kwam naar voren dat de ontwikkelde zvzindicator de variantie in behandelminuten en kosten op patiëntniveau voor circa 6,5% verklaart. Veel
discussie is ontstaan over de zeggingskracht van de zvz-indicator. Omdat er geen referentiepunt voor
handen was, heeft de werkgroep dzvz de opdracht gekregen een beoordelingskader voor de zvzindicator te ontwikkelen.
2.1
Doelen
De zvz-indicator heeft tot doel te ondersteunen bij zorgcontractering en materiële controle. Met het
oog op deze doelen heeft SiRM in opdracht van de werkgroep dzvz een beoordelingskader opgesteld
(zie rapportage SiRM, bijlage C). Ook voor risicoverevening heeft de zvz-indicator toegevoegde
waarde; hiervoor bestaat echter al een beoordelingskader.
2.2
Beoordelingscriteria
Het beoordelingkader bestaat uit vijf beoordelingscriteria:
• inhoudsvaliditeit;
• statistische betrouwbaarheid;
• representativiteit;
• populatievergelijkbaarheid;
• registratievergelijkbaarheid.
Bij het opstellen van de criteria en de wijze van beoordeling van de zvz-indicator is aangesloten op
het beoordelingskader zoals beschreven in de indicatorstandaard kwaliteitsindicatoren4 en de
risicoverevening.
2.3
Stoplichtenmodel per criterium
Elk criterium is geoperationaliseerd. Met behulp van een zogenaamd stoplicht wordt aangegeven wat
de criteria zijn voor overgang naar oranje en van oranje naar groen (zie figuur 1).
2.4

Gebruik en doorontwikkeling beoordelingskader

De beoordelingscriteria betekenen een aanmerkelijke verrijking ten opzichte van situatie bij de
ontwikkeling van zvz-indicator in fase 1. Toen was immers het enige criterium dat is gehanteerd de
inhoudsvaliditeit aan de hand van de R-kwadraat (R2), welke bovendien berekend werd op individueel
niveau in plaats van op groepsniveau.
In de werkgroep is discussie gevoerd over de wetenschappelijke onderbouwing van de zvz-indicator
en het beoordelingskader. De zvz-indicator en het beoordelingskader vormen beleidsinstrumenten,
die beide methodisch zo zorgvuldig mogelijk zijn ontwikkeld.

4

De indicatorstandaard wordt door ZorginstituutNL gehanteerd bij de beoordeling van kwaliteitsindicatoren.

© 2015 Capgemini. All rights reserved.

Pagina 11 van 28
Capgemini Consulting is the strategy and
transformation consulting brand of Capgemini Group

Inhoudsvaliditeit

R2 groepsniveau
>0

R2 groepsniveau
> x%: empirisch
vast te stellen
(of voor korte
termijn
beleidsmatig bepalen)

Statistische
betrouwbaarheid

Representativiteit

Aantal
combinaties
hoofddiagnose/zvz
/zorgaanbieder
met voldoende
waarnemingen
> 50%

Aantal combinaties
hoofddiagnose/zvz/
zorgaanbieder met
voldoende
waarnemingen
> 80%

Samenstelling
van steekproef
wijkt minder dan
5% van de totale
populatie

Populatievergelijkbaarheid

Registratievergelijkbaarheid

Zvz-indicator
bestaat voor 2/3
door deskundigen
vastgestelde lijst
van relevante
indicatoren

Minimaal 1 v.d. 3
volgende criteria
geldt:

Zvz-indicator
bestaat geheel
uit door
deskundigen
vastgestelde lijst
van relevante
indicatoren

- Gegevenscontrole door
andere entiteit
- Gegevensvastlegging
op individueel niveau
- Gegevens worden in
primair proces gebruikt

Minimaal 2 v.d. 3
volgende criteria
gelden:
- Gegevenscontrole door
andere entiteit
- Gegevensvastlegging
op individueel niveau
- Gegevens worden in
primair proces gebruikt

Figuur 1: Beoordelingskader zvz-indicator

De beperkingen in beide instrumenten sluiten naar oordeel van de werkgroep dzvz toepassing in de
praktijk niet uit, mits de voorwaarden waaronder dit gebeurt daarop aansluiten. Vanuit dit
perspectief heeft de werkgroep dzvz het beoordelingskader toegepast op de zvz-indicator (zie
hoofdstuk 4).

© 2015 Capgemini. All rights reserved.

3.

Resultaten doorontwikkeling (fase 2): Berekening
inhoudsvaliditeit en statistische betrouwbaarheid

3.1

Inhoudsvaliditeit: R2 op groepsniveau

Een centraal criterium in het beoordelingskader vormt de inhoudsvaliditeit: Meten we met de zvzindicator daadwerkelijk verschillen in behandelinzet? De inhoudsvaliditeit is eerder in het traject zvz
(fase 1) getoetst aan de hand van een R-kwadraat (R2) op basis van individuele zorgtrajecten. Deze
toets brengt de mate van samenhang tussen de zvz-indicator en behandelinzet per diagnosegroep in
beeld. In het beoordelingskader is voor het criterium Inhoudsvaliditeit voorgesteld de verklarende
variantie van de zvz-indicator (R2) op groepsniveau te berekenen, omdat de zvz-indicator niet op
individueel maar op groepsniveau (zorgaanbiederniveau) wordt gebruikt.
3.2

Statistische betrouwbaarheid

Door SiRM is een methode voorgesteld waarbij per diagnosegroep, zvz-klasse en zorgaanbieder
wordt bepaald hoeveel waarnemingen minimaal nodig zijn om met behulp van de zvz-indicator een
betrouwbare uitspraak te kunnen doen over verschillen in zorgvraagzwaarte. Met behulp van een
zogenaamde poweranalyse wordt een minimum aantal waarnemingen per diagnosegroep en zvzklasse bepaald.
3.3

Operationalisatie van de voorgestelde methode

In de periode januari tot mei 2015 is deze methode op basis van de DBC-data, aangeleverd tot en met
31 mei 2014 aan de DIS, door de werkgroep dzvz uitgewerkt (zie bijlage D). Uit de analyses is naar
voren gekomen dat het benodigd minimum aantal waarnemingen voor een groot aantal
diagnosegroepen en zvz-klassen per zorgaanbieder hoog is; in een relatief groot aantal klassen zijn er
meer dan 300 waarnemingen vereist (ruim 20%). Dit hoge aantal benodigde waarnemingen kan
worden verklaard door een grote spreiding in de behandelinzet binnen dezelfde zvz-klasse en/of
weinig verschillen in behandelinzet tussen opeenvolgende zvz-klassen. Het aantal zorgaanbieders dat
per diagnosegroep en zvz-klasse dan resteert, is voor deze diagnosegroepen en zorgzwaarteklassen
vanzelfsprekend klein. Uit de analyse is voorts gebleken dat de R2 voor de behandelminuten
toeneemt van 7% op individueel niveau naar circa 25% op groepsniveau.
3.4

Toepassing in de praktijk

Om de hiervoor beschreven methode toepasbaar te maken voor de praktijk is door de werkgroep
dzvz een drietal ‘ingrediënten’ ontwikkeld.
a. Clustering van zvz-klassen
Voor het in paragraaf 3.3 beschreven probleem met betrekking tot het hoog aantal benodigde
waarnemingen is een oplossing gevonden door de zvz-klassen te clusteren in:
• laag (zvz-klasse 1,2 en 3);
• midden (zvz-klasse 4 en 5);
• hoog (zvz-klasse 6 en 7).
Met zo’n clustering komen meer waarnemingen per klasse tot stand en nemen de verschillen tussen
de zvz-klassen toe.
Nagegaan is wat het aantal DBC’s en aantal aanbieders is dat op basis van de DIS-data 2011
voldoende waarnemingen kent (zie tabel 4). Voor veel diagnosegroepen resteert circa 60-80% van de
DBC’s. Het aantal zorgaanbieders varieert per diagnosegroep. Voor depressie en angststoornissen is
het percentage zorgaanbieders het hoogst (circa 40%).

© 2015 Capgemini. All rights reserved.

Pagina 13 van 28
Capgemini Consulting is the strategy and
transformation consulting brand of Capgemini Group

De diagnosegroepen eetstoornissen en overige stoornissen in de kindertijd kennen in 2011
onvoldoende DBC’s om te gebruiken in de praktijk.
Deze (aangepaste) methode met clustering van zvz-klassen levert - naast een minimum aantal
waarnemingen per diagnosegroep, zvz-cluster en zorgaanbieder - een R2 op groepsniveau op van 38%
voor de behandelminuten. In de berekening van dit percentage zijn de gegevens van zorgaanbieders,
die voor een diagnosegroep en zvz-klasse niet aan dit aantal waarnemingen voldoen 5, niet
meegenomen.

Voldoen aan t-toets (1)
Diagnose
Angststoornissen
Depressieve stoornissen
Somatoforme stoornis
Restgroep
Delirium, dementie en amnestische en
andere cognitieve stoornissen
Persoonlijkheidsstoornissen
Bipolair en overig
Aan alcohol gebonden stoornis
Aandachtstekortstoornissen en
gedragsstoornissen
Pervasieve ontwikkelingsstoornissen
Eetstoornissen (2)
Schizofrenie en andere psychotische
stoornissen
Overige stoornissen in de kindertijd (2)
Overige aan een middel gebonden stoornis

DBC's
aantal
62.654
103.364
9.441
8.851

83%
90%
58%
56%

aanbieders
aantal
%
77
77
25
49

38%
40%
16%
28%

17.895
36.066
22.396
15.829

68%
64%
88%
78%

27
40
52
24

24%
24%
32%
17%

19.709
6.223
569

77%
35%
7%

46
18
12

25%
11%
8%

38.855
24
17.309

81%
2%
81%

36
1
22

24%
1%
15%

%

Tabel 4: DBC’s en zorgaanbieders die voldoen aan het minimum aantal waarnemingen

De clustering van 7 naar 3 zvz-klassen biedt een praktische oplossing voor het probleem van
statistische betrouwbaarheid. Het leidt weliswaar tot minder gedetailleerde informatie dan bij zeven
zvz-klassen, maar is met drie clusters ook praktisch beter hanteerbaar. De werkgroep dzvz beveelt
aan bij doorontwikkeling van de zvz-indicator deze indeling ook inhoudelijk nog nader te beoordelen.
b.

Stappenplan

De hiervoor beschreven methode met betrekking tot het bepalen van het aantal vereiste
waarnemingen per zvz-cluster en diagnosegroep is complex. Er is een concreet stappenplan
opgesteld, waarin de methode praktisch wordt uitgelegd (zie bijlage D) en waarmee voor elke
zorgaanbieder kan worden bepaald voor welke diagnosegroepen en zvz-klassen de zvz-indicator kan
worden gebruikt.

5 In aanvulling op de door SiRM voorgestelde methode in het Beoordelingskader (zie bijlage C).

© 2015 Capgemini. All rights reserved.

Pagina 14 van 28
Capgemini Consulting is the strategy and
transformation consulting brand of Capgemini Group

c.

Hulpmiddelen voor gebruik in de praktijk

De door de werkgroep gebruikte methode is niet alleen complex in uitleg maar ook in resultaat. Per
zorgaanbieder zal er sprake zijn van diagnosegroepen en zvz-clusters (laag-midden-hoog) die wel/niet
voldoen aan de gestelde criteria voor gebruik. Om de complexiteiten van deze methode bij gebruik in
de praktijk te ondervangen, kan voor elke zorgaanbieder een overzicht worden samengesteld, waarin
wordt aangegeven welke diagnosegroepen en clusters in relatie tot zorgvraagzwarte geschikt zijn
voor gebruik in de praktijk (zie tabel 5).

Aanbieder GGZ Fictief 1:
10.000 patiënten
Angststoornissen
Depressieve stoornissen
Aandachtstekortstoornissen en
gedragsstoornissen
Pervasieve ontwikkelingsstoornissen
Aan alcohol gebonden stoornis
Overige aan een middel gebonden
stoornis
Schizofrenie en andere psychotische
stoornissen
Persoonlijkheidsstoornissen
Delirium, dementie en amnestische en
andere cognitieve stoornissen
Bipolair en overig
Somatoforme stoornis
Restgroep

zvz-cluster

Aanbieder GGZ Fictief 2:

zvz-cluster

laag

midden hoog

1.000 patiënten

laag

429

1.255

37

Angststoornissen

59

171

5

548

1.795

266

Depressieve stoornissen

45

148

22

135

403

16

Aandachtstekortstoornissen en
gedragsstoornissen

43

129

5

6

196

65

Pervasieve ontwikkelingsstoornissen

0

10

3

65

333

26

Aan alcohol gebonden stoornis

3

17

1

47

363

54

2

18

2

13

526

517

1

26

26

30

903

246

Persoonlijkheidsstoornissen

1

18

5

125

387

32

Delirium, dementie en amnestische en
andere cognitieve stoornissen

6

19

2

170

322

62

Bipolair en overig

54

103

20

75

228

4

Somatoforme stoornis

4

11

112

184

26

Restgroep

6

9

Overige aan een middel gebonden
stoornis
Schizofrenie en andere psychotische
stoornissen

midden hoog

1

Tabel 5: Overzicht van twee fictieve zorgaanbieders met respectievelijk 10.000 en 1.000 patiënten. (Groen:
Diagnosegroepen en zvz-clusters die voldoen aan het minimum vereiste aantal waarnemingen)

© 2015 Capgemini. All rights reserved.

Pagina 15 van 28
Capgemini Consulting is the strategy and
transformation consulting brand of Capgemini Group

In tabel 6 wordt met een voorbeeld weergegeven welke informatie in het kader van praktijkvariatie
met de zvz-indicator kan worden getoond.

Tabel 6: Voorbeeld van een zvz-rapportage van een fictieve instelling. Percentage patiënten met dbc's met een
klinische opname per zvz-cluster (lege cellen: onvoldoende waarnemingen). Bijvoorbeeld bij
angststoornissen heeft GGZ fictief 200 DBC’s met een zvz-indicator ‘hoog’ geregistreerd. Bij 36 van
deze DBC’s (18%) is er sprake van een klinische opname, terwijl dit landelijk (alle zorgaanbieders die
voldoen aan de eis van statistische betrouwbaarheid) bij 5% van de DBC’s in deze hoogste klasse
voorkomt.

© 2015 Capgemini. All rights reserved.

Pagina 16 van 28
Capgemini Consulting is the strategy and
transformation consulting brand of Capgemini Group

4.

Resultaten doorontwikkeling (fase 2): Beoordeling en gebruik
van de zvz-indicator

4.1

Beoordeling robuustheid van de zvz-indicator

In fase 2 van het onderzoek naar zorgvraagzwaarte is een methode ontwikkeld om de indicator op
groepsniveau te presenteren. Tevens zijn de zeven zvz-klassen gegroepeerd in een drietal clusters:
laag-midden-hoog (zie paragraaf 3).
De werkgroep dzvz heeft de robuustheid van de zvz-indicator op groepsniveau aan de hand van de
gestelde criteria van het beoordelingskader getoetst:
2
1. Inhoudsvaliditeit: Met behulp van de R wordt getoetst in hoeverre de zvz-indicator de
verwachte behandelinzet kan verklaren. Deze bedraagt volgens de door de werkroep
uitgewerkte methode op groeps- en clusterniveau (zie paragraaf 3.4) circa 38% voor de
behandelminuten en heeft daarmee een significante, maar nog matige zeggingskracht:
Stoplicht oranje.
2. Statistische betrouwbaarheid: Voor elke aanbieder wordt vastgesteld of er voldoende patiënten
per cluster van zorgvraagzwaarte en hoofdgroepdiagnose zijn om statistisch betrouwbare zvzgegevens te kunnen presenteren6. Met het volgen van deze methode worden uitsluitend
gegevens van zorgaanbieders gebruikt die beschikken over voldoende waarnemingen. Uit
analyse blijkt dat een groot aantal DBC’s resteert (76%); het aantal zorgaanbieders per
diagnosegroep/zvz-klasse is echter beperkt (varieert van 1-40%): Stoplicht oranje.
3. Representativiteit: De representativiteit wordt vastgesteld aan de hand van een statistische
toets waarmee wordt onderzocht of de samenstelling van de gebruikte dataset overeenkomt
met de totale dataset. Er is sprake van een grote deelverzameling van DBC’s, die representatief is
voor de populatie: Stoplicht groen.
4. Registratievergelijkbaarheid: Getoetst wordt of de gehanteerde gegevens juist zijn geregistreerd.
Belangrijke beoordelingsmaatstaven zijn of de gegevens die op individueel niveau worden
vastgelegd, worden gebruikt in het primaire proces van de zorgverlening en door een andere
entiteit worden gecontroleerd. Aan de eerste twee elementen wordt voldaan; de controle is
gedeeltelijk van toepassing; door onder andere de instelling zelf, de accountant en
zorgverzekeraar worden controles uitgevoerd. Deze controles spitsen zich niet toe op enkele
inhoudelijke elementen (zoals GAF): Stoplicht oranje.
5. Populatievergelijkbaarheid: Nagegaan wordt of de zvz-indicator in afdoende mate de verschillen
in de populatie in beeld brengt. Het model zvz is in fase 1 uitgebreid door deskundigen
beoordeeld en getoetst op basis van beschikbare data: Stoplicht groen.
Overall kan worden vastgesteld dat zvz-indicator 2.0 ‘oranje’ scoort. De zeggingskracht van de
indicator op groepsniveau is onvoldoende om alleen op basis hiervan conclusies te trekken, noch
door GGZ-aanbieders, noch door zorgverzekeraars. Doorontwikkeling van de zvz-indicator is
noodzakelijk om er voor zorg te dragen dat de waarde ervan verder wordt verbeterd.

6

De door de werkgroep dzvz gehanteerde methode van clustering en het niet meenemen van zorgaanbieders met te
weinig waarnemingen per zvz-klasse leidt er toe dat het door SiRM ontworpen beoordelingkader met betrekking tot dit
criterium anders is toegepast (zie paragraaf 2.2, statistische betrouwbaarheid).

© 2015 Capgemini. All rights reserved.

Pagina 17 van 28
Capgemini Consulting is the strategy and
transformation consulting brand of Capgemini Group

4.2

Gebruik van de zvz-indicator: Handreiking en Uniforme Maatregel

Aanlevering van de zvz-indicator is door de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport verplicht
gesteld per 1 januari 2014 voor alle zorgaanbieders in de GGZ; vanaf 2016 vindt aanlevering
(gepseudonimiseerd) plaats via de declaratie.
Op grond van de conclusies, zoals in paragraaf 4.1 verwoord, stellen partijen vast dat een gebruik van
de zvz-indicator mogelijk is en waarde kan toevoegen wanneer dit verantwoord gebeurt in een
omgeving waarin:
• De zvz-indicator door zorgverzekeraars en zorgaanbieders wordt gebruikt als een hulpmiddel om
met elkaar het gesprek aan te gaan over verschillen in behandelinzet.
• Landelijk spelregels zijn gedefinieerd onder welke voorwaarden de zvz-indicator kan worden
gebruikt.
Partijen hebben afgesproken dat de zvz-indicator vooralsnog uitsluitend wordt gebruikt voor GGZinstellingen, die bij de verschillende hoofddiagnoses/zorgvraagzwaarte-clusters voldoen aan de eis
van statistische betrouwbaarheid.
Voor zelfstandig gevestigde behandelaren is het gebruik van de zvz-indicator nog niet van toepassing.
Hiervoor wordt in een volgende fase (fase 3) van het doorontwikkeltraject een oplossing gezocht,
zodat ook in gesprekken tussen deze zorgaanbieders en zorgverzekeraars de zvz-indicator kan
worden gehanteerd.
Voor het gebruik van de zvz-indicator voor GGZ-instellingen is een handreiking opgesteld (zie bijlage
F), waarin de zvz-indicator, de hiervoor benodigde gegevensaanlevering en de uitgangspunten en
spelregels voor het gebruik daarvan worden toegelicht.
ZN heeft voor haar leden een zogenaamde uniforme maatregel ‘Gebruik van zorgvraagzwaartegegevens GGZ-instellingen’ opgesteld.

© 2015 Capgemini. All rights reserved.

Pagina 18 van 28
Capgemini Consulting is the strategy and
transformation consulting brand of Capgemini Group

5.

Resultaten doorontwikkeling (fase 2): Toevoegen nieuwe
variabelen

In overeenstemming met het advies van de werkgroep Zorgvraagzwaarte van maart 2013 is in de
periode september tot december 2014 onderzoek gedaan naar het toevoegen van nieuwe variabelen
aan het zvz-model (zie bijlage D voor de rapportage van de werkgroep Analyse).
Daartoe is een onderzoeksomgeving met DIS-, Vektis- en ROM-data ingericht. Als eerste is nagaan
wat de verklaarde variantie van het bestaande zvz-model is met meer recente data, namelijk
zorgtrajecten gestart in 2011 en 2012 in plaats van 2009 en 2010. De R2 op individueel niveau bleek
voor de behandelminuten 5,5% te bedragen. Of dit echt een noemenswaardige verlaging is ten
opzichte van de 6,5%, die in eerdere analyses bij de ontwikkeling van zvz-indicator is bepaald, valt
niet precies te zeggen omdat er sprake is van een andere steekproef. De variantie in verblijfsdagen is
vergelijkbaar met de resultaten uit eerdere analyses.
Vervolgens is nagegaan wat het toevoegen van gegevens over de ernst van de stoornis (ROMgegevens) en over somatische comorbiditeit (farmaceutische kostengroepen (FKG’s)) voor de Zvzindicator oplevert. Het effect op individueel niveau bleek gering (< 1%). Een complicatie is dat het
aantal voor analyse geschikte data zeer gering in omvang is vanwege het nog beperkt beschikbaar zijn
van ROM-gegevens (dit gaat ten koste van het beoordelingscriterium representativiteit).
De werkgroep dzvz stelt voor om het onderzoek naar het effect van deze variabelen in een volgende
fase verder te onderzoeken. Er zijn dan naar verwachting meer data beschikbaar. Ook zal dan
conform het ontwikkelde beoordelingskader, het effect op groepsniveau kunnen worden berekend.

© 2015 Capgemini. All rights reserved.

Pagina 19 van 28
Capgemini Consulting is the strategy and
transformation consulting brand of Capgemini Group

6.

Resultaten doorontwikkeling (fase 2): Versterking van de zvzindicator met stageringskenmerken

Eén van de adviezen van de werkgroep zvz, fase 1 was om bij de doorontwikkeling verder onderzoek
te doen naar stagering in relatie tot de zvz-indicator. Met stagering wordt geduid op de mate van
progressie van de ziekte ofwel de fase van ontwikkeling van de ziekte waarin de patiënt zich bevindt.
Door SiRM is onderzocht of stagering toegevoegde waarde heeft voor het verklaren van de
behandelinzet en de daarmee gepaarde GGZ-kosten voor personen met depressie. Er is een
literatuurstudie uitgevoerd en er zijn data uitgevraagd met betrekking tot stagering bij Nesda
(Nederlandse Studie naar Depressie en Angst), kosten bij Vektis en zvz-klasse bij DIS (zie bijlage E voor
onderzoek Stagering).
Uit het literatuuronderzoek blijkt dat er nog nauwelijks onderzoek is gedaan naar de relatie tussen
stagering en de behandelinzet in de psychiatrie. Voor verdere ontwikkeling van de zvz-indicator biedt
de literatuur in dit opzicht geen verdere handvatten.
Het kwantitatief onderzoek op basis van de NESDA heeft nog geen bruikbare resultaten opgeleverd.
SiRM concludeert dat stagering potentieel van toegevoegde waarde kan zijn; nader wetenschappelijk
onderzoek naar het concept stagering is daarvoor echter noodzakelijk. Hiervoor kunnen cohortstudies worden gebruikt. Om de invloed van de ziektegeschiedenis op de behandelinzet op basis van
een groot aantal gegevens te toetsen, beveelt SiRM aan om met behulp van een combinatie van DISen Vektis-gegevens vanaf 2009 een benadering daarvan te maken. Met het oog op de
risicoverevening is daarvoor vergelijkbaar onderzoek gedaan7.
De werkgroep dzvz concludeert op basis van het onderzoek van SiRM dat stagering op korte termijn
voor de zvz-indicator nog geen praktische betekenis heeft. Voor de verschillende patiëntengroepen
kan op basis van gegevens in het kader van wetenschappelijk onderzoek worden onderzocht of en op
welke wijze een model van stagering toegevoegde waarde heeft voor het verklaren van verschillen in
de behandelinzet. De beschikbaarheid van voldoende data lijkt vooralsnog ook bij het gebruik van
cohort-studies een probleem te vormen. Ook verschillen deskundigen van mening over de
kansrijkheid van dergelijk onderzoek in relatie tot versterking van de zvz-indicator. Nader
wetenschappelijk onderzoek naar en consensus over het concept stagering valt naar de mening van
de werkgroep vooralsnog buiten de scope van de verdere ontwikkeling van de zvz-indicator GGZ en is
om die reden ook niet opgenomen bij de aanbevelingen voor verdere doorontwikkeling van de zvzindicator (zie hoofdstuk 7). De aanbeveling voor nader onderzoek naar het effect van de
ziektegeschiedenis op basis van DIS- en Vektis-gegevens sluiten aan op de aanbevelingen van de
werkgroep Doorontwikkeling en kan in fase 3 van het doorontwikkeltraject een plaats krijgen (zie
paragraaf 7).

7

Van Asselt, et al, 2014, Meerjarige hoge kosten als vereveningscriterium in het risicovereveningsmodel voor de
geneeskundige GGZ, WOR691, april 2014, Den Haag.

© 2015 Capgemini. All rights reserved.

Pagina 20 van 28
Capgemini Consulting is the strategy and
transformation consulting brand of Capgemini Group

7.

Aanbevelingen doorontwikkeling van de zvz-indicator GGZ
(fase 3)

De basis voor de zvz-indicator GGZ is gelegd. Deze kan in de komende jaren verder worden
doorontwikkeld en geoptimaliseerd. De werkgroep stelt voor dit te doen in behapbare en
overzichtelijke stappen. Voor de verdere doorontwikkeling van de zvz-indicator GGZ (fase 3) stelt de
werkgroep concreet het volgende voor:
1.

Doorontwikkeling zvz-indicator

a.

Verbetering Inhoudsvaliditeit op basis van beschikbare gegevens conform het voorstel van de
werkgroep Zorgvraagzwaarte fase 1: juni 2015 – juni 2016
Het verder onderzoeken van het effect (op groepsniveau) voor de inhoudsvaliditeit van de
variabelen zoals aangeven door de eerste werkgroep Zorgvraagzwaarte waaronder:
• Ernst van stoornis naar symptomatologie (ROM gegevens);
• Somatische co-morbiditeit (FKG’s-Vektis-gegevens);
• Verloop van de stoornis (Vektis-gegeven);
• Andere nader te bepalen profileringskenmerken, mede op basis van inzichten die worden
verkregen in het kader van de doorontwikkeling van de productstructuur (zie ad c.).
Daarbij is van belang de overige variabelen van het beoordelingskader
(populatievergelijkbaarheid, statistische betrouwbaarheid, registratievergelijkbaarheid en
representativiteit) op een zelfde niveau te houden. Representativiteit is vooral een
aandachtspunt bij het toevoegen van ROM-gegevens.
Een afzonderlijk aandachtspunt betreft de inhoudelijke beoordeling van de gehanteerde
clustering in zvz-klassen.

b.

Technische verbeteringen in berekeningswijze: juni 2015 – juni 2016
Met behulp van analyses is de afgelopen periode een aantal punten geadresseerd die of nog
nader onderzoek verdienen of wel aanpassing vereisen. Het gaat daarbij niet om inhoudelijke
aanpassingen, maar aanpassingen in de berekeningswijze op diverse onderdelen.

c.

Zvz-indicator in relatie tot de doorontwikkeling van de productstructuur DB(B)CGGZ/DSMV:
december 2015 – februari 2016
De doorontwikkeling van de productstructuur DB(B)C GGZ die in de komende tijd gaat
plaatsvinden, kan input geven aan nieuwe te onderzoeken variabelen ten behoeve van de
versterking van de inhoudsvaliditeit. Tegelijkertijd zullen ook hier de andere criteria van het
beoordelingskader ten minste op hetzelfde niveau moeten blijven om daadwerkelijk van een
verbetering van de indicator te kunnen spreken. Een belangrijk aandachtspunt vormt tevens de
nieuwe versie van de ‘Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders V’ (DSMV). Met
introductie van dit instrument verdwijnt de assen-structuur uit de huidige versie (DSMIV) en is
bijvoorbeeld de GAF-score (as 5) niet meer voorgeschreven. Dit heeft consequenties voor de zvzindicator. Naar verwachting zal eind 2015 meer zicht bestaan op de wijze waarop de
productstructuur wordt doorontwikkeld en de consequenties daarvan voor de
diagnoseclassificatie. Dan kan ook gekeken worden naar eventuele consequenties voor verder
onderzoek ter verbetering van de zvz-indicator.

© 2015 Capgemini. All rights reserved.

Pagina 21 van 28
Capgemini Consulting is the strategy and
transformation consulting brand of Capgemini Group

2.

Gebruik in de praktijk

a.

Instellen gebruikersraad (Q4 2015 en verder)
Voorgesteld wordt een gebruikersraad van zorgverzekeraars en zorgaanbieders in te stellen die
volgt welke informatie beschikbaar wordt gesteld, wat de ervaringen zijn en aanbevelingen doet
voor de doorontwikkeling en het gebruik van de zvz-indicator. Belangrijk is dat de gebruikersraad
vaststelt hoe de evaluatie wordt vormgegeven en hoe deze jaarlijks wordt meegenomen bij de
verdere besluitvorming over de zvz-indicator.

b.

Praktijktoetsen (Q4 2016)
Voor de doorontwikkeling van de zorgvraagzwaarte is de ervaren waarde in de praktijk uiteraard
een belangrijk aandachtspunt. Wanneer de diverse belanghebbenden de zvz-indicator nu al
waarderen als een instrument bij de contractering en de materiële controle, kan dat zowel een
reden zijn om zo nodig nog meer ontwikkeltijd te spenderen voor het nog sterker maken van de
indicator dan wel om deze op niveau te houden. Onderzoek hiernaar kan op zijn vroegst starten
in Q4 van 2016.

c.

Ontwikkelen van rapportages voor vrij gevestigde zorgaanbieders/kleine zorgaanbieders (Q4
2015 – Q1 2016)
De zvz-indicator biedt voor zorgaanbieders met kleine aantallen patiënten c.q. waarnemingen
nog geen instrument ter ondersteuning van contractering of materiële controle. De gegevens
over de zvz-indicator, zullen - evenals andere DBC-gegevens in praktijkvariatierapporten/rapportages - niet op individueel behandelaarniveau worden gepresenteerd. LVVP,
NVvP en GGZ Nederland gaan na of het mogelijk is een voorstel uit te werken om - evenals bij de
werkwijze bij de ROM - deze gegevens voor een samenstel van praktijken te presenteren

Het voorstel is voor de doorontwikkeling van de zvz-indicator een werkgroep van zorgaanbieders,
zorgverzekeraars, NZa, Vektis en SBG in te stellen, die op basis van een concreet plan van aanpak de
hiervoor genoemde activiteiten coördineert. Het plan van aanpak kan concreet worden opgesteld
voor het eerst volgende jaar en op hoofdlijnen voor de 2 jaren die daarop volgen.

© 2015 Capgemini. All rights reserved.

Pagina 22 van 28
Capgemini Consulting is the strategy and
transformation consulting brand of Capgemini Group

Bijlage A: Schematische weergave zvz-model en
doorontwikkelpunten
ZVZ-model 1.0
Variabele

Databron

Onderdeel indicator zvz 1.0?

Doorontwikkelagenda voor variabelen van model 1.0

a Aard van stoornis binnen
hoofddiagnosegroep

DIS: hoofddiagnose DSM IV as I of II

ja, 3-deling obv expertkennis:
1 = gemiddeld
2 = gemiddeld / variabel / onbepaald
3 = zwaar

optimaliseren 3-deling en onderzoek naar het effect
van een driedeling (weging binnen de indicator)

b Ernst van stoornis naar symptomatologie SBG: beginscore ROM
c Ernst van de stoornis naar impact op
functioneren

DIS: as V (GAF)

onderzoek adhv datakoppeling
ja, 3-deling:
0 = ≥ 60
1 = 41-60
2 = ≤ 40

Onderzoek naar het effect van een driedeling
(weging binnen de indicator).
Alternatief voor GAF (ROM-instrument)?

SBG: ROM / WHO-DAS
d Nevendiagnose(s)

onderzoek alternatief voor GAF.

DIS: nevendiagnose(s) DSM IV as I of II

ja, 2-deling:
0 = geen nevendiagnose(s)
1 = wel nevendiagnose(s)

i. Somatiek DIS: DSM IV as III (somatische aandoeningen)

nee, geen verband aangetoond

e Complicerende factoren die van invloed
zijn op het functioneren of op de ziekte zelf.
opnieuw onderzoeken na datakoppeling

Declaratiegegevens Vektis (somatische aandoeningen)

onderzoek adhv datakoppeling

Declaratiegegevens Vektis (somatische medicatie)

onderzoek adhv datakoppeling

ii. Psychosociaal/omgeving DIS: DSM IV as IV (Psychosociale en omgevingsfactoren) ja, 2-deling:
0 = geen psychosociale factoren
1 = wel psychosociale factoren
f Verloop van stoornis
Psychiatrische medicatie

?

behandelgeschiedenis (behandelgegevens, verloop in tijd)

?

Compliance

?
Aanvullend advies: Onderzoek het potentieel van
stagering

Legenda groen: data beschikbaar en onderzocht

De zvz-indicator 1.0 bestaat uit 36 groepen, die
op basis van hun scores terug te voeren zijn naar
7 niveaus (1-7).
groen: onderdeel van de zvz-indicator 1.0

rood: data niet beschikbaar

rood: geen onderdeel van de zvz-indicator 1.0

Toelichting

© 2015 Capgemini. All rights reserved.

Bijlage B: Samenstelling werkgroep Doorontwikkeling
Zorgvraagzwaarte
Marleen van Amersfoort, onafhankelijk voorzitter
Jan Derksen, LVVP
Marloes van Es, GGZ Nederland
Eddy Faber, GGZ Nederland
Arnold van der Lee, Zilveren Kruis
Jan Jongmans, Zilveren Kruis
Jaap van der Rijst, ZN
Leonne van Santbrink, Mondriaan
Noortje Sax, NVvP
Judith Veenendaal, LVVP
Anita de Vries, Lentis
Rob Wiewel, NIP

Adviserende leden:
Edwin de Beurs, SBGGZ
Richard Boxem, NZA
Femke van de Pol, NZa
Guus de Ruiter, Vektis

Projectmanagement :
Annemarieke Verboom/Sarah Prins, Capgemini Consulting

© 2015 Capgemini. All rights reserved.

Pagina 24 van 28
Capgemini Consulting is the strategy and
transformation consulting brand of Capgemini Group

Bijlage C: Oplegger en notitie Beoordelingskader
Afzonderlijke bijlage

© 2015 Capgemini. All rights reserved.

Pagina 25 van 28
Capgemini Consulting is the strategy and
transformation consulting brand of Capgemini Group

Bijlage D: Het Verantwoordingsdocument Analyses
Afzonderlijke bijlage: Doorontwikkeling zorgvraagzwaarte, rapportage onderzoek deel 1: Nieuwe
variabelen en deel 2: Zorgvraagzwaarte-indicator op groepsniveau, Versie 0.2

© 2015 Capgemini. All rights reserved.

Pagina 26 van 28
Capgemini Consulting is the strategy and
transformation consulting brand of Capgemini Group

Bijlage E: Onderzoek Stagering: De toegevoegde waarde voor de
zvz-indicator
Afzonderlijke bijlage

© 2015 Capgemini. All rights reserved.

Pagina 27 van 28
Capgemini Consulting is the strategy and
transformation consulting brand of Capgemini Group

Bijlage F: Handreiking Gebruik zorgvraagzwaarte-indicator GGZ
Voor GGZ-instellingen en zorgverzekeraars
Afzonderlijke bijlage

© 2015 Capgemini. All rights reserved.

Pagina 28 van 28
Capgemini Consulting is the strategy and
transformation consulting brand of Capgemini Group