STS-passages 2014

STS-passages 2014

Datum mei 2015

STS-passages 2014 |

Colofon

Uitgegeven door

Inspectie Leefomgeving en Transport
ILT
Koningskade 4, Den Haag
Postbus 16191, 2500 BD Den Haag
088 489 00 00
www.ilent.nl
@inspectieLenT

Pagina 4 van 62

Inhoud

1

Samenvatting—6

2

Conclusies—8

3
3.1
3.2

Doel van het rapport—10
Doel van het rapport—10
Leeswijzer—10

4
4.1
4.2
4.3
4.4

Inleiding—11
Wat is een STS-passage?—11
Mogelijke gevolgen van een STS-passsage—11
STS-stuurgroep—12
Doelstellingen verminderen STS-passages—12

5
5.1
5.2
5.3
5.4

Ontwikkeling STS-passages, aantal en totaal risicocijfer—13
STS-passages; doelstellingen—13
STS-passages in vogelvlucht—13
Ontwikkeling absolute aantal passages—14
Ontwikkeling van het risicocijfer—15

6
6.1
6.2
6.3

Patronen: verloop en oorzaken van de STS-passages—16
Verloop patronen—16
Oorzaken van de passages—19
Gevaarpunt en risicocijfer—26

7
7.1
7.2

Gevolgen van de STS-passages—30
Gevolgen van STS-passages—30
Letsel—31

8
8.1
8.2

Technische STS-passages en recidive seinen—32
Technische STS-passages—32
Recidive seinen—32

9

Ontwikkelingen ATB Vv—33

10

Toezicht—36

Bijlage A

Toelichting oorzaken—37

Bijlage B

Secundaire Hoofdoorzaken—43

Bijlage C

Human Factors en oorzaken—44

Bijlage D

Invloed hoofdoorzaken gemeten naar risico—49

Bijlage E

Recidive seinen—52

Bijlage F

Overzicht STS passages 2014—54

Pagina 5 van 62

Pagina 6 van 62

1

Samenvatting

Voor u ligt de rapportage over de Stoptonendsein-passages (STS-passages) in 2014.
Het aantal STS-passages en het risicocijfer zijn verder gedaald. De doelstellingen
van de Derde Kadernota Railveiligheid zijn gerealiseerd.
1. Het absolute aantal STS-passages (112) is 58% minder dan in 2003 (doelstelling is 50%).
2. Het risicocijfer van de STS-passages is 75% lager dan in 2003 (doelstelling is
75%).
Over alle vervoerders genomen wordt in de periode 2010-2014 per miljoen gereden
treinkilometers 0,7 keer een STS gepasseerd.
In 2014 zijn 800 seinen uitgevoerd met ATB Vv of een ander beveiligingssysteem.
In totaal zijn nu ongeveer 2500 seinen voorzien van ATB Vv. Daarnaast hebben
spoorwegondernemingen ook verschillende organisatorische maatregelen genomen,
zoals verbeterde instructies aan de machinisten en opleiding. Het effect daarvan is
zichtbaar door een lager aantal passages met ondermeer als hoofdoorzaak
‘procedures boord’. Een analyse van de STS-passages en de verschillende
hoofdoorzaken duidt er op, dat er nog mogelijkheden voor verdere verbetering zijn.
Zo zou ondermeer het aantal STS-passages met als oorzaak ‘herroepen sein’ en
‘afleiding’ verder omlaag kunnen worden gebracht.
Risico’s van STS-passages blijven actueel. Hoewel er geen persoonlijk letsel meer is
voorgekomen sinds 2012, is bij 16 passages in 2014 sprake van potentieel ernstig
risico. In dat geval bestaat er een kans op slachtoffers.
ATB Vv heeft een significante invloed gehad op de vermindering van het aantal STSpaasages. Eerder is gerapporteerd dat het effect van ATB Vv vanaf 2012 relatief
minder is gaan bijdragen in het verminderen van de passages. Toch heeft ook in
2014 ATB Vv er voor gezorgd dat na een passage veel minder vaak een gevaarpunt
wordt bereikt dan bij seinen zonder ATB Vv. Van de 34 passages is 6 keer een
gevaarpunt bereikt bij een ATB Vv uitgerust sein. Bij de seinen zonder ATB Vv is op
de 66 passages, 28 keer het gevaarpunt bereikt.
Aandachtspunten zijn de zogenaamde technische STS-passages en de recidive
seinen. Bij een technische STS-passage ‘valt’ een sein op rood als gevolg van een
technische storing. Omdat het sein bij de storing rood toont, is er steeds van
uitgegaan dat hierdoor geen risico’s zouden ontstaan. Tenslotte was het echte
seinbeeld ‘veilig’. Echter, dit blijkt niet in alle gevallen zo te zijn. Het ontbreekt de
Inspectie aan voldoende informatie om op dit moment een betrouwbaar beeld te
geven van de risico’s.

Pagina 7 van 62

Alle inspanningen van de beheerder en spoorwegondernemingen hebben er in 2014
toe bijgedragen dat het aantal STS-passages en het risico van de passages verder is
gedaald. De daling is over de hele breedte van de oorzaken zichtbaar. Bij de
secundaire oorzaken die zijn gestegen ten opzichte van 2013 moet nader worden
nagegaan waarom deze stijging is opgetreden.

Pagina 8 van 62

2

Conclusies

• Het absolute aantal STS-passages is in 2014 gedaald naar 112 (2013 170
passages) en het risicocijfer is 75% (2013 66%) lager dan in het referentiejaar
2003. Hiermee is over 2014 voldaan aan de doelstellingen voor STS-passages
overeenkomstig de Derde Kadernota Spoorveiligheid.
• Per miljoen treinkilometers wordt in 2014 over alle vervoersvormen genomen 0,7
keer een STS-passage gemaakt. Bij deze benadering hoort een toelichting. Als er
veel kilometers worden gereden zal het relatieve gemiddelde laag eindigen.
Goederenvervoerders en aannemers maken in verhouding tot reizigersvervoer veel
minder kilometers. Behalve een indruk van het aantal passages per gereden
kilometer binnen dezelfde vervoersgroep, kan een berekening van een relatief
gemiddelde per vervoersgroep niet worden gebruikt voor een onderlinge vergelijking
van prestaties.
• In 2014 ontbreken de karakteristieke pieken in de passages aan het einde van het
jaar door dalingen in het aantal STS-passages met als hoofdoorzaken ondermeer
‘procedure boord’ en ‘technische omstandigheden’. Cijfers van ProRail over ‘gladde
sporen’ geven verder aan dat het uitblijven van de pieken mogelijk ook te wijten is
aan het zachte winterweer in 2014 (minder ‘glad spoor’). In 2014 is het aantal STS
passages ten gevolge van ‘gladde sporen’ meer dan gehalveerd. Juli vertoont in
2014 een piek die in de voorgaande jaren veel minder dominant was. Er is geen
goede verklaring voor de piek in 2014.
• In de hoofdoorzaak ‘Verwachting’ stijgt het aantal passages als gevolg van de
secundaire oorzaak ‘verrast door seinbeeld’; er zijn 6 passages meer dan in 2013.
Ook ‘Afleiding’, secundaire oorzaak ‘andere problemen’ stijgt met 8 passages. De
overige hoofdoorzaken scoren lager dan in het voorgaande jaar. ‘Procedure boord’,
‘Waarnemen’ en ‘Technische omstandigheden’ samen leveren een aandeel van
ongeveer 90% in de daling van het absolute aantal STS-passages.
• Zes van de tien mogelijk hoofdoorzaken veroorzaken 90% van alle passages.
‘Procedure boord’, en ‘Afleiding’ zijn samen verantwoordelijk voor 45% van het
absolute aantal STS-passages in 2014.
• Bij 16 passages is sprake van een potentieel ernstig risico (kans op veel
slachtoffers).
• In 34 gevallen wordt bij een passage een gevaarpunt bereikt. Over de periode
2010–2014 is in 38% van de gevallen waarbij het gevaarpunt wordt bereikt, sprake
van gevolgen. In 59% van die gevallen is sprake van meer dan alleen vertraging.
Het gaat daarbij hoofdzakelijk om schade aan infrastructuur en het oprijden van een
overweg.
• Er vallen in 2014 geen dodelijke slachtoffers en/of zwaargewonden als gevolg van
STS-passages.
• Het verminderen van technische STS-passages is tot op heden geen onderdeel
van het maatregelenpakket. Er zijn echter situaties waarbij een technische STS een
in potentie risicovolle situatie oplevert, zoals het kunnen kruisen van een wissel
Pagina 9 van 62

door tegemoetkomende treinen. Het aantal en de soort van deze situaties is niet bij
de Inspectie bekend. In 2014 waren er 105 technische STS-passages.
• Seinen waarbij over een periode van vijf jaar drie keer een STS-passage wordt
gemaakt, worden recidive seinen genoemd. In 2014 zijn er 32 recidive seinen.
• Het aantal keren dat een ATB Vv het bereiken van een gevaarpunt- (bijvoorbeeld
een open overweg - heeft weten te voorkomen is ten opzichte van een niet ATB Vv
sein veel hoger. Van de 35 keer dat er na een passage een gevaarpunt is bereikt,
waren er 6 bij een ATB Vv. Op een totaal van 35 STS-passages, is dit 17%. Bij niet
met ATB Vv uitgeruste seinen is op de 66 passages, 28 keer het gevaarpunt bereikt,
ongeveer 42%.

Pagina 10 van 62

3

Doel van het rapport

3.1

Doel van het rapport
Doel van het rapport ‘STS-passages 2014’ is te informeren over:
•

de realisatie van de doelstellingen van de Derde Kadernota Railveiligheid.

•

het aantal, het risico, (mogelijke) verklaringen van oorzaken en gevolgen van
de STS-passages in 2014.

De rapportage bevat feitelijke gegevens en is niet bedoeld om alle maatregelen ter
vermindering van de STS-passages te beoordelen of voorstellen voor maatregelen
te doen. Het rapport is primair ter informatie voor de bewindspersoon van Infrastructuur en Milieu. Daarnaast kunnen de infrastructuurbeheerder en de spoorwegondernemingen1 de informatie uit het rapport gebruiken om een indruk te krijgen
van de ontwikkeling in het aantal STS-passages en het risico.
De basisgegevens waarop het rapport is gebaseerd, zijn afgestemd met ProRail.
3.2

Leeswijzer
In H.4 wordt een inleiding gegeven op wat een STS-passage inhoudt en welke
plannen en doelstellingen er zijn voor de vermindering van het aantal STSpassages. Na de inleiding wordt in H.5 in het kort de stand van zaken in de
ontwikkeling en het realiseren van de doelstellingen in het verminderen van het
aantal STS-passages en het risico per 2014 gegeven. H.6 gaat nader in op de
mogelijke oorzaken van de STS-passages en de effecten van genomen maatregelen.
H.7 is een nadere toelichting op de gevolgen die de STS-passages tot en met 2014
hebben gehad. H.8 gaat in op de technische STS-passages en recidive seinen. In
H.9 wordt ingegaan op de effecten van ATB Vv bij het voorkomen van passages. De
ontwikkelingen in het toezicht worden beschreven in H.10.

1

De basisgegevens van het rapport zijn afgestemd met ProRail. Door methodische verschillen kunnen er verschillen
zijn met de cijfers van ProRail en NS.

Pagina 11 van 62

4

Inleiding

4.1

Wat is een STS-passage?
De definitie van een stoptonend sein-passage (STS) luidt2:
‘Een spoorvoertuig passeert ten onrechte een stoptonend sein, dat:

•
•

valt onder verantwoordelijkheid van de treindienstleider; of
een vrijebaansein is.

De onderstaande tabel 1 bevat een nadere duiding welke seinen en spoorvoertuigen
onder de reikwijdte van de definitie vallen.
Tabel 1: duiding STS-passage3
STS-passage bij

Geen STS-passage bij

De volgende seinen:

>

>

Rood tonende seinen

>

SMB zonder rij-autorisatie (MA)

>

S-Borden onder verantwoordelijkheid
treindienstleider minimaal bevoegd (binnen niet
beveiligd gebied (NCBG))

S-Borden op de overgavepunten tussen

>

Werktreinen binnen BD-gebied

beveiligd en niet-beveiligd gebied (NCBG),

>

Passage STS met aanwijzing

vallend onder verantwoordelijkheid van de

>

>

Afgevallen seinen

>

Gedoofde niet-P-seinen

>

Herroepen seinen

>

R- en blokborden

Passage einde rij-autorisatie (EOA) met
aanwijzing

treindienstleider volledig bevoegd
>

Botsing op stootjuk

De volgende spoorvoertuigen:

4.2

>

Alle treinen en rangeerdelen

>

Werktreinen vanaf BD-gebied

>

Spoorvoertuig van of naar BD- gebied

Mogelijke gevolgen van een STS-passsage
Een sein toont veilig, of wordt veilig gegeven door de treindienstleider, indien achter
het sein een veilige rijweg beschikbaar is. Dat betekent dat er in de voorgenomen
rijweg geen obstakels zijn, zoals andere treinen of kruisende treinen.
Als een sein niet veilig toont, of is gegeven, en een trein passeert een dergelijk sein
dan heeft dat gevolgen. Over het algemeen blijven die beperkt tot vertraging. Ernstiger is het als er schade ontstaat aan infrastructuur of letsel optreedt bij personen.
In 2012 botsen treinen als gevolg van een STS-passage bij Amsterdam Westerpark.
Er valt een dodelijk slachtoffer en zijn er vele zwaargewonden.

2
3

Zoals door de STS-stuurgroep gehanteerd
Voor uitleg zie begrippenlijst.

Pagina 12 van 62

4.3

STS-stuurgroep
Eind jaren negentig neemt het aantal en de risico’s van STS-passages toe. In 2004
wordt door de spoorbranche een plan van aanpak gepresenteerd met verbetermaatregelen. Hierin zijn verschillende maatregelen opgenomen, zoals het beter instrueren van de machinisten en het plaatsen van de Automatische Trein Beïnvloeding
verbeterde versie (ATB Vv) bij de seinen en in de treinen4. Om de uitvoering van het
plan te bewaken en de samenwerking te coördineren, wordt de stuurgroep STSpassages ingesteld. De groep bestaat uit vertegenwoordigers van de infrastructuurbeheerder, de spoorwegondernemingen en het ministerie van Infrastructuur en Milieu. De Inspectie Leefomgeving en Transport (hierna: de Inspectie) is als waarnemer
verbonden aan de Stuurgroep.
Naar aanleiding van de botsing bij Amsterdam Westerpark wordt het plan van aanpak uit 2004 aangevuld met extra maatregelen. Op initiatief van ProRail wordt een
Verbeterplan Stoptonend-Seinpassages aan de minister aangeboden5. Dit plan bestaat uit drie categorieën van maatregelen:
1. het verminderen van de kans op een rood sein;
2. het verminderen van de kans om door rood te rijden;
3. het verminderen van de gevolgen van door rood rijden.
De minister heeft met haar brief van 4 mei 2012, Kamerstuk 29 893, nr. 133, het
verbeterplan omarmd. De Inspectie is verzocht de ontwikkelingen van de STSpassages en van de uitvoering van de maatregelen te volgen. Mede in dat kader
brengt de Inspectie jaarlijks een ‘STS-rapportage’ uit.
De Staatssecretaris van Infrastructuur en Milieu heeft in december 2013 aangegeven dat alle overige bediende seinen met ATB Vv worden uitgerust, met uitzondering van die trajecten waar op korte termijn volledig onder ERTMS gereden kan
worden.

4.4

Doelstellingen verminderen STS-passages
In de Derde Kadernota Railveiligheid zijn de volgende doelstellingen voor STSpassages opgenomen. In 2009 moet:
3. het absolute aantal STS-passages 50% minder zijn dan in 2003 (maximaal
133).
4. het risicocijfer van de STS-passages 75% lager zijn dan in 2003.

4
5

Plan van Aanpak STS stuurgroep, 2004
Verbeterplan stoptonend seinpassages, ProRail 2012

Pagina 13 van 62

5

Ontwikkeling STS-passages, aantal en totaal risicocijfer

5.1

STS-passages; doelstellingen
De doelstellingen van de Derde Kadernota Railveiligheid zijn in 2014 gerealiseerd:
1. Het absolute aantal STS-passages is 112 (doelstelling is maximaal 133).
2. Het risicocijfer is met 75% gedaald ten opzichte van 2003 (doelstelling is 75%
minder dan in 2003).
In 2013 waren er nog 170 passages en was het risicocijfer 66% lager ten opzichte
van 2003.

5.2

STS-passages in vogelvlucht
Tabel 2: verkort overzicht STS-passages6
Totaal

STS

2013

2014

2010-2014

per mln

STS

STS

170

112

treinkm7
Verdeling op totaal
Reizigers

490

0,53

104

59

Goederen

145

1,57

38

31

Aannemers & dienstverlening

66

6

10

Herroepen seinen

78

22

12

Gevaarpunt bereikt

293

52

34

Gevaarpunt niet bereikt

486

118

78

Risico

Ernst8
STS met potentieel risico

242

51

25

STS potentieel ernstig risico

128

21

16

Zwaargewond

18

0

0

Dodelijk letsel

1

0

0

Algemene info9

Totaal

2013

mln

mln

2014
mln

treinkm

treinkm

treinkm

147

2009-2014
Soort vervoer
Reizigers

712

145

Goederen

50

10

10

Aannemers & dienstverlening

<1

<1

<1

1950

2500

Aantal seinen met ATB Vv
Materieel geschikt voor ATB Vv
Recidive seinen 10

99%
43

32

6
Door verschillen in de methodische benadering tussen de Inspectie en de spoorwegondernemingen kunnen cijfers
onderling afwijken. Ook voortschrijdend inzicht kan onderlinge verschillen opleveren.
7
Exclusief rangeerproces en herroepen seinen
8
Amsterdam sein 494 op 21 mei 2012
9
Bronnen ProRail en NS
10
Recidive=periode van 5 jaar 3 of meer passages

Pagina 14 van 62

5.3

Ontwikkeling absolute aantal passages
In 2014 is 112 keer een stoptonend sein gepasseerd (STS-passage). Dit zijn 58
passages minder dan in 2013 en 153 passages minder dan in het referentiejaar
2003.
In figuur 1 zijn de absolute aantallen STS-passages sinds 1998 weergegeven. De
trendlijn toont het verloop van de stijging van het aantal passages eind jaren
negentig. Op grond hiervan is een eerste pakket met maatregelen vanaf 2004
ingevoerd, waaronder het uitrusten van seinen met ATB Vv. De effecten van ATB Vv
worden pas na 2009 zichtbaar omdat de aanpassingen in het treinmaterieel langer
hebben geduurd. Begin 2010 zijn er 1264 seinen uitgerust met ATB Vv. Vanaf dat
jaar ontstaat er een nieuw evenwicht in het jaarlijkse aantal STS-passages, dat ligt
rond de 150 tot 170 passages. In de STS-jaarrapportage 2012 wordt daarover het
volgende verklaard:
“Gezien de stijging van het aantal STS-passages in 2012 en het feit dat ATB Vv niet
altijd een STS-passage kan voorkomen, en in een beperkt aantal gevallen ook niet
dat het gevaarpunt wordt bereikt, lijkt er met de huidige maatregelen (uit 2004)
een grens bereikt.”
Eind 2012 zijn er ongeveer 1600 seinen uitgevoerd met ATB Vv.

Figuur 1 aantal jaarlijkse STS-passages
In 2014 is het aantal STS-passages weer gedaald. De trendbreuk is het effect van
maatregelen die in 2014 zijn gerealiseerd, zoals de aanleg van extra 800 ATB Vvinstallaties, meer aandacht vanuit het management (waaronder publicaties en
training), meer conflictvrij plannen van ritten, meer punctueel rijden en een
sectorbrede verbetering van de veiligheidscommunicatie11. Ook de invloed van het
11

Bron STS-stuurgroep,

Pagina 15 van 62

weer op de omstandigheden die een STS-passage bevorderen, zijn in 2014 gunstig;
er is weinig neerslag en vorst.
5.4

Ontwikkeling van het risicocijfer
Als een trein een stoptonend of rood sein passeert dan zijn eventuele gevolgen
afhankelijk van ondermeer de snelheid van de trein, de aanwezigheid van ander
verkeer, het aantal passagiers of de aanwezigheid van gevaarlijke stoffen. Het
risicocijfer is een maat die deze factoren en de gevolgen combineert.
Eind 2014 is over alle vervoersvormen genomen het risicocijfer 75% van 2003. In
figuur 2 is het relatieve verloop van het risicocijfer weergegeven in een trendlijn.

Figuur 2 ontwikkeling risicocijfers per 24 maanden ten opzichte van referentiejaar
2003

Pagina 16 van 62

6

Patronen: verloop en oorzaken van de STS-passages

6.1

Verloop patronen
Om de oorzaken en effecten van maatregelen te kunnen volgen en verklaren, wordt
de ontwikkeling van de passages gedurende een langere aaneengesloten periode
door de Inspectie gevolgd12.
Eindsituatie STS-passages
Net zoals bij andere voorvallen is een STS-passage het gevolg van een samenloop
van omstandigheden. Er blijft altijd een zekere faalkans. Met de huidige kennis en
mogelijkheden zijn passages niet volledig te voorkomen. Ter illustratie; bij direct
gevaar op de rijweg wordt een sein’ herroepen’. De treindienstleider zet het sein
dan van ‘veilig’ op ‘stop’. Het hangt af van de remweg die een machinist in een
dergelijk geval nog heeft om met de snelheid die op dat moment wordt gereden de
trein nog voor het sein tot stilstand te brengen. Van de 112 STS-passages in 2014
waren er 12 herroepen seinen.
Absolute en relatieve aandeel in STS-passages
Een algemene indicator voor de ontwikkeling in de STS-passages is het aantal
gereden treinkilometers. De kans op een STS-passage neemt in theorie toe als er
meer kilometers worden gereden waarbij een rood sein wordt genaderd. In 2014
zijn nauwelijks meer kilometers gereden door de spoorwegondernemingen dan in
2013. De invloed op het aantal STS-passages over 2014 als gevolg van gereden
kilometers is derhalve ‘nihil’.
Om veranderingen in het aandeel passages over de gereden kilometers inzichtelijk
te maken, zijn in de tabellen 3 en 4 de kilometers over de periode 2010-2014 per
afzonderlijke vervoerder weergegeven met vermelding van het gemiddelde aantal
STS-passages per miljoen kilometers13. De reizigers- en goederenvervoerders die in
2014 minder dan 1 miljoen, respectievelijk 500.000 kilometer hebben gereden staan
niet vermeld in de tabellen. De aannemers14 reden in 2014 gezamenlijk 100.000
kilometer. De STS-passages zijn wel meegenomen in de beschouwing over de
ontwikkelingen.

12
Niet bij alle maatregelen is het mogelijk te monitoren, zo is bij ATB Vv niet altijd duidelijk wanneer deze heeft
ingegrepen.
13
Cijfers exclusief afgevallen seinen en rangeren.
14
NedTrain en Strukton hebben in 2009-2014 17, respectievelijk 19 passages gemaakt . Bron ProRail.

Pagina 17 van 62

Tabel 3: Overzicht STS-passages per reizigersvervoerder 2010-2014
Reizigersvervoerder

STS per miljoen

Aantal STS-

Totaal aantal

treinkm

passages

treinkm

Arriva15

0,74

40

54.064.201

Connexxion

0,42

3

7.085.245

0,30

9

30.156.967

NSR

0,52

302

582.368.532

Syntus

0,49

9

18.555.560

Veolia Transport

0,46

9

19.756.671

Totaal gemiddeld

0,53

378

713.093.729

NS Hispeed/HSA is nu
NS Internationaal

Tabel 4: Overzicht STS-passages per goederenvervoerder 2010-2014
Goederenvervoer-

STS per miljoen

Aantal STS-

Totaal aantal

der16

treinkm

passages

treinkm

1,67

6

3.588.401

Captrain
DB Schenker

1,33

37

27.780.962

ERS

0,85

2

2.355.187

HGK/Rheincargo

2,85

5

1.752.617

Husa/ACTS

1,08

5

4.622.507

KombiRail

1,53

2

1.310.742

Locon

0,67

2

2.980.609

RRF

3,53

6

1.702.065

Rurtalbahn

3,43

6

1.750.263

79

50.385.242

Totaal gemiddeld

1,57

Bronnen: ProRail en NSR
Exclusief rangeren en herroepen seinen

De tabellen maken duidelijk dat de algemene indicator van het aantal gereden
kilometers versus kans op passages afhankelijk is van het soort vervoer. Op basis
van de tabel kan geen vergelijking worden gemaakt tussen de prestaties van de
reizigersvervoerders en de goederenvervoerders. Het geeft enkel een indicatie
binnen de afzonderlijke vervoersgroep. Bij het vervoer van reizigers worden veel
meer kilometers gemaakt dan bij goederenvervoer. Daardoor valt het cijfer in de
tabel lager uit dan bij goederenvervoer. Goederenvervoerders rijden vaker dan
reizigersvervoerders op emplacementen waar over korte afstanden meer seinen
staan. Ook bij aannemers staan de seinen bij het in- en uitrijden van buiten dienst
gesteld gebied naar het hoofdspoor vaker op geel en rood dan bij ‘doorgaande
verkeer’. Omdat er geen bruikbare cijfers over de door aannemers gereden
kilometers bij de Inspectie bekend zijn, ontbreken zij in de tabellen.

15

Voor Arriva is over 2014 nog 1 STS in onderzoek.
Rail4Chem, ITL en Veolia Cargo zijn hier niet meer opgenomen, omdat deze vervoerders vanaf 2010 door Captrain
zijn overgenomen.
16

Pagina 18 van 62

Wanneer alle vervoerderskilometers worden gesommeerd dan is in de periode 20102014 het genormeerde aantal passages 0,7 (zie figuur 3). In het jaar 2013 bedroeg
dit cijfer nog op ongeveer 1,1 STS-passages per miljoen gereden kilometers.

Figuur 3 aantal STS-passages per miljoen treinkilometers
De trendlijn in figuur 3 volgt de trend van het absolute aantal STS-passages omdat
het aantal gereden kilometers de afgelopen jaren ongeveer gelijk is gebleven. Op
jaarbasis is het beeld dat het reizigersaandeel in de STS-passage over 2014 sterk is
gedaald. Daardoor stijgt verhoudingsgewijs het aandeel van de
goederenvervoerders (figuur 4).

Figuur 4 verdeling aandeel vervoersvorm in het totale aantal STS-passages

Pagina 19 van 62

De reizigersvervoerders gaan van 104 STS-passsages in 2013 naar 59 passages in
2014. NS Reizigers levert daarin het grootste aandeel. De goederenvervoerders
gaan in 2014 van 38 naar 31 passages. Het grote verschil in de verhouding van
minder passages tussen reizigers en goederen verklaart waarom goederenvervoer
verhoudingsgewijs, ondanks een daling, relatief gezien meer is gaan bijdragen in de
passages over 2014. Bij de goederenvervoerders levert DB Schenker de grootste
bijdrage in de afname van STS-passages. Bij de aannemers is het aantal STSpassages wel gestegen van 6 naar 10. De stijging is vooral zichtbaar bij NedTrain.
6.2

Oorzaken van de passages
In afstemming met de vertegenwoordiging in de STS-stuurgroep is door de Inspectie een catalogus van hoofdoorzaken en secundaire oorzaken voor STS-passages
samengesteld (zie Bijlage A). Alle STS-passages worden ingedeeld in één van de
hoofdoorzaken en bijbehorende secundaire oorzaak. Ter illustratie: een sein dat niet
door een machinist wordt waargenomen omdat hij wordt afgeleid. In dat geval zal
de machinist niet of te laat de rem bedienen. In zulke gevallen worden de oorzaken
“Afleiding”, “Waarnemen” en “Rembediening” gescoord. De oorzaak “Afleiding”
wordt in dit geval als primaire hoofdoorzaak aangegeven omdat de andere oorzaken er het gevolg van zijn.
Op basis van de eerste inzichten in de ontwikkeling van het aantal STS-passages
zoals beschreven in de voorgaande paragraven wordt hierna ingegaan op mogelijke
oorzaken van de STS-passages in 2014.
Ontwikkelingen per maand en per jaar
Voor het verklaren van mogelijke oorzaken is het van belang om, naast de soort
vervoerder, inzicht te hebben in de spreiding van het aantal STS-passages over de
maanden en het gehele jaar. Hiermee kan bijvoorbeeld een eerste schifting worden
gemaakt van oorzaken die waarschijnlijk samenhangen met weersomstandigheden.
Na de daling vanaf 2009 ontwikkelt zich in de jaren daarna een karakteristiek
patroon van de passages per maand. Aan het einde van het jaar is er steeds een
piek (zie figuur 5). In voorgaande rapportages zijn deze pieken verklaard als het
gevolg van weersinvloeden waardoor ondermeer ‘glad spoor’ hoog scoort. In 2014
wijkt het patroon af van dat in de daaraan voorgaande jaren. De karakteristieke
piek aan het einde van het jaar is evident lager. In juli piekt het aantal STSpassages waar in de voorgaande jaren een dergelijke piek niet of minder zichtbaar
is.

Pagina 20 van 62

Figuur 5 aantal STS-passages per maand in de periode 2010-2014
Het cumulatieve verloop van het aantal STS-passages gedurende een jaar blijkt
nagenoeg lineair (zie figuur 6). De pieken die gedurende het jaar optreden hebben
weinig invloed op de vorm van de lijn. Ook 2014, waar het maandpatroon wezenlijk
anders is dan in de voorgaande jaren, verloopt uiteindelijk lineair.

Figuur 6 cumulatief overzicht jaarlijkse STS-passages in de periode 2010-2014

Pagina 21 van 62

Hoofdoorzaken en secundaire oorzaken
Van de 10 mogelijke hoofdoorzaken (zie Bijlage A) waren in 2013 de volgende
hoofdoorzaken gezamenlijk verantwoordelijk voor 94% van de STS-passages: ’procedure boord’, “Verwachting’, ‘technische omstandigheden’, “procedure wal’, ‘afleiding’ en ‘waarnemen’. Binnen de hoofdoorzaken waren de secundaire oorzaken ‘opvolgen regelgeving boord’, ‘gladde sporen’, verrast door seinbeeld, ‘omgeving’ en
‘onjuist vertrekbevel hoofdconducteur’ dominant.
Figuur 7 is een weergave van het relatieve aandeel van verschillende hoofdoorzaken
in de STS-passages vanaf 2010. Het aandeel van de afzonderlijke hoofdoorzaken
komt in 2014 qua patroon overeen met de andere jaren, maar met minder hoge
pieken tussen de verschillende hoofdoorzaken, dat valt vooral op bij ‘procedure
boord’ en ‘technische omstandigheden’.

Figuur 7 hoofdoorzaken voor de jaren 2010 - 2014
Zoals in 2013 vormen 6 hoofdoorzaken tot 90% van alle STS passages ten opzichte
van het totaal aantal STS-passages (zie tabel 5).
Tabel 5: hoofdoorzaken en aandeel in STS-passages
% van totaal aantal

% van totaal

% van totaal aantal

STS 2010-2014

aantal STS 2013

STS 2014

Procedure boord

26%

23%

24%

Technische omstandigheden

18%

18%

12%

Afleiding

15%

17%

21%

Waarnemen

9%

16%

8%

Procedure wal

7%

11%

11%

Primaire hoofdoorzaak

Verwachting

13%

9%

14%

Totaal

88%

94%

90%

Pagina 22 van 62

In tabel 6 zijn in de 1e kolom de toe- of afnamen in absolute aantallen STSpassages van de hoofdoorzaken weergegeven. ‘Waarnemen’ en ‘technische
omstandigheden’ dalen het meest. Om na te kunnen gaan wat binnen een
hoofdoorzaak de ontwikkeling is geweest bij de diverse secundaire oorzaken, is voor
een kleine selectie van secundaire oorzaken het absolute aantal vermeld in de 2e
kolom van tabel 6 (zie Bijlage B voor een compleet overzicht). Bij ‘afleiding’ en bij
‘verwachting’ zijn de secundaire oorzaken ‘andere problemen’ en ‘verrast door
seinbeeld’ gestegen. De som van alle secundaire oorzaken zorgt er voor dat
uiteindelijk de hoofdoorzaaken in aantal passages wat minder sterk toenemen. Bij
de andere hoofdoorzaken zien we vooral bij ‘opvolgen regelgeving wal’, ‘glad spoor’
en ‘andere technische problemen’ en daling. “Procedure wal duidt er op dat de
instructies aan personeel effect hebben gehad en ‘glad spoor’ is een indicatie dat er
minder weer gerelateerde passages zijn geweest in 2014.
Tabel 6: STS-passages hoofdoorzaken en secundaire oorzaken.
Hoofdoorzaak

Verschil
2013-2014

2013-2014

-5

Verwachting

+1

Procedure Wal

-8

Procedure boord

-12

Technische

Verschil
STS-passages

Afleiding

Waarnemen

Secundaire oorzaak

STS-passages

Andere problemen

+8

Verrast door seinbeeld

+6

Opvolgen regelgeving wal

-9

Onjuist vertrekbevel HC

-6

Opvolgen regelgeving boord

-4

Te laat waarnemen

-7

-18

Verkeerd waarnemen

-6

Onjuist waarnemen

-5

Glad spoor

-8

Andere problemen technische

-8

-18

omstandigheden

omstandigheden

Pagina 23 van 62

Ter verduidelijking van het beeld in de periode 2010-2014 zijn de figuren 8, 9, 10
en 11 opgesteld. Deze figuren laten de ontwikkelingen zien van een drietal hoofdoorzaken. 8 (zie voor meer info over de secundaire oorzaken Bijlage B)
Eerder is aangegeven dat de piek aan het einde van het jaar mede wordt veroorzaakt door het weer. Het spoor kan glad worden als gevolg van bladval of de reminstallatie op de wielen werkt minder goed doordat het contact van remmen en wielen
door vocht en vuil minder sterk is. In de onderstaande figuur 8 is het aandeel ‘gladspoor incidenten’ weergegeven. Het bevestigt de verklaring dat ‘gladspoorincidenten’ bijdragen aan de piek aan het einde van het jaar. Als verder wordt aangenomen dat de incidenten samenhangen met het weer dan is de zachte winter in 2014
mede een verklaring dat er in dat jaar minder gladspoorincidenten zijn (dus minder
hoge piek). Om minder last te hebben van glad spoor is ook overgegaan tot het
technische maatregelen, zoals het plaatsen van magneetremmen op de treinen.
Figuur 7 hoofdoorzaken voor de jaren 2010 - 2014

Figuur 8 cumulatief gladspoorincidenten 2010 – 2014
Het aandeel gladspoorincidenten is niet de enige verklaring voor het uitblijven van
de pieken in het maandbeeld van STS-passages. Ook de, zoals in tabel 6
aangegeven hoofdoorzaken ‘procedure boord’ en ‘technische omstandigheden’
veroorzaken in de maanden aan het einde van het jaar minder STS-passages
(Figuren 9 en 10).

Pagina 24 van 62

Figuur 9 maandelijkse spreiding STS-passages ‘Procedure boord’

Figuur 10 maandelijkse spreiding STS-passages ‘Technische omstandigheden’17

17

De piek bij technische omstandigheden bestaat voor een groot deel uit STS-passages als gevolg van ‘gladde

sporen’ (4 van de 10 passages).

Pagina 25 van 62

Figuur 11 maandelijkse spreiding STS-passages ‘Afleiding’
Opmerkelijk in 2014 is de piek in juli (figuur 11). Deze is in geen van de voorgaande
jaren dermate hoog. Uit een analyse van de secundaire oorzaken blijkt dat ‘Andere
problemen’ bij hoofdoorzaak ‘Afleiding’ dominant zijn voor de hoogte van de piek.
Zonder deze piek had ‘afleiding’ ook lager gescoord in de top 5 van hoofdoorzaken.
Door de indeling bij ‘Andere problemen’ is er geen directe verklaring voor de piek.
Het kan gaan om een eenmalige verhoging van het aantal STS-passages. In 2015
zal gekeken worden of de maand juli wederom piekt.
Bij het nemen van (technische) maatregelen om het aantal STS-passages te verminderen, is ook gekeken naar de invloed van menselijk gedrag op het effect van de
maatregel. Indien de invloed van de ‘human factors’ niet kan worden weggenomen
door technische middelen is de relatie van human factors met de hoofdoorzaak
groot. In de top 3 van hoofdoorzaken heeft 21% van het totaal risico een grote relatie met human factors (zie tabel 7 en Bijlage C).18

18

Zie voor nadere toelichting op human factors de STS-rapportage 2013

Pagina 26 van 62

Tabel 7: STS-passages hoofdoorzaken en secundaire oorzaken: human factors.
Hoofdoorzaak

Secundaire oorzaak

Relatie met human factors

Procedure boord

Percentage
aantal STS
2010-2014

Opvolgen regelgeving boord

middel

Onjuist vertrekbevel HC

middel

5%

Verwachting

Verrast door seinbeeld

groot

6%

Afleiding

Omgeving

groot

6%

Procedure wal

Opvolgen regelgeving waL

middel

Totaal

12%

5%
34%

Kleine aantallen: van patronen naar incidenten.
In paragraaf 5.3 is aangegeven dat de trendbreuk het gevolg is van maatregelen,
zoals de aanleg van extra 800 ATBVv-installaties, meer conflictvrij plannen van ritten, meer punctueel rijden en een verbeterde veiligheidscommunicatie. Ook de invloed van het weer is genoemd. De voorgaande analyse op de oorzaken sluit aan bij
deze verklaringen. Daarnaast blijkt dat ook de instructies aan personeel, bijvoorbeeld bij ‘procedure boord’ een bijdrage hebben geleverd in de daling. NS Reizigers
en DB Schenker hebben in 2014 extra aandacht besteed aan de instructie van het
personeel.
Voor het nemen van verdere maatregelen bij de hoofdoorzaken waar de aantallen
passages klein zijn doet de wet van de ‘kleine aantallen’ zijn intrede. Zoals bij andere modaliteiten vertonen voorvallen in zo’n geval geen patronen meer, maar krijgen
zij de aard van incidenten. Het gevolg daarvan is dat steeds meer maatwerk moet
worden geleverd om het aantal STS-passages te verminderen.
6.3

Gevaarpunt en risicocijfer
Om het risico van een STS-passage te bepalen, wordt gebruik gemaakt van een
beoordelingsmethode die is ontwikkeld door de Britse Rail Safety and Standards
Board (RSSB). Deze methode is vertaald naar de Nederlandse situatie en
gevalideerd.
Het risico van een STS-passage is vertaald naar een score die het werkelijk gelopen
risico en de mogelijke gevolgen van de gegeven STS-passage combineert. De score
van de STS-risicobeoordeling loopt van 0 tot en met 28. Het verschil tussen twee
opeenvolgende scores betekent een verdubbeling van het risico. Bijvoorbeeld: een
risicoscore van 20 betekent een twee keer zo groot risico als een risicoscore van 19.
Het hoogste niveau risicoscore van 28 is vergelijkbaar met een STS-passage waarbij
het eerstvolgende gevaarpunt bereikt is en er kans bestaat op een frontale botsing
met hoge snelheid tussen een overvolle sneltrein en een reizigerstrein met de
locomotief voorop. Het mogelijke aantal dodelijke slachtoffers wordt in dat geval
geschat op 200.
Het gevaarpunt is een fysiek punt op het spoor waar als gevolg van een trein die
een STS is gepasseerd een incident kan ontstaan doordat hij geen veilige rijweg
meer heeft. Het kan bijvoorbeeld gaan om een wissel (mogelijkheid om op een
andere trein te botsen) of een overweg (mogelijkheid om met wegverkeer te
botsen).

Pagina 27 van 62

De RSSB heeft de risicoscores van de STS-passages in de volgende groepen ingedeeld:
Score 0 tot en met 15 : geen potentieel risico
Score 16 tot en met 19: potentieel risico
Score vanaf 20
: potentieel ernstig risico
In figuur 12 zijn de aantallen STS-passages over de periode 2009-2014 ingedeeld
overeenkomstig de scoretabel.

Figuur 12 aantallen STS-passages verdeeld in risicoscores
Het aantal passages met een potentieel risico daalt sneller dan de aantallen met een
potentieel ernstig risico. Uit figuur 12 is af te leiden dat de afname van het risico in
2014 het gevolg is van een sterke daling van het aantal STS-passages met een
potentieel risico naar 25. De categorie ‘potentieel ernstig risico’ daalt maar minder
sterk, met 5 passages ten opzichte van 2013.
In figuur 13 is voor verschillende situaties vanaf 2010 aangegeven hoe vaak een
gevaarpunt is bereikt bij verschillende bewegingen.

Pagina 28 van 62

Figuur 13 verschillende soorten bewegingen voor alle vervoerders (exclusief
herroepen seinen).
Uit de figuur 13 blijkt dat het binnenrijden vanaf de vrije baan veel passages
veroorzaakt. Daarvan wordt in 25% van de gevallen het gevaarpunt bereikt. Bij het
in- en uitrijden van een perron wordt in bijna 50% van de gevallen het gevaarpunt
bereikt.
Bij de bewegingen naar en van buiten dienst gesteld spoor is het bereiken van het
gevaarpunt na een passage al enige tijd constant. Er wordt gewerkt onder
bijzondere omstandigheden waardoor het lastig is om passende maatregelen te
vinden die zorgen voor een substantiële bijdrage in het aantal passages. Hier is veel
meer maatwerk vereist.
Punt van aandacht in de ontwikkeling van de STS-passages is het rangeren. Van de
34 passages waarbij het gevaarpunt is bereikt is 41% het gevolg van rangeren.
Daarbij scoren deze gevallen ook nog hoog op het risico; in 10 gevallen is sprake
van minstens een potentieel risico.
De omstandigheden waarin een STS-passage optreedt, waaronder wel of geen
gevaarpunt bereikt, zijn bepalend voor het risico en het, op basis daarvan te
bepalen risicocijfer. In paragraaf 5.4 is het risicocijfer voor 2014 gesteld op 75%
vermindering ten opzichte van 2003. In figuur 14 is dit cijfer opgesplitst in het
aandeel per vervoersvorm.

Pagina 29 van 62

Figuur 14 tweejaarlijks lopende sommatie van de totale risicoscores van de
vervoercategorieën gerelateerd aan de totale risicoscore van 2003
Uit figuur 14 blijkt dat het risico zowel bij reizigersvervoer en goederenvervoer daalt
sinds 2009. Bij de aannemers & dienstverleners daalt het risicocijfer t.o.v. 2003
sinds 2012.
Uit tabel 8 blijkt dat 5 hoofdoorzaken 80% van het totale risico veroorzaken (zie ook
Bijlage D).
Tabel 8: STS-passages hoofdoorzaken als percentage van het totale risico
% van totale risico

% van totale risico

2013

2014

Procedure boord

26%

26%

Verwachting

14%

19%

Afleiding

13%

23%

Bedienen machinist

2%

8%

Technische omstandigheden

18%

7%

Totaal

73%

80%

Hoofdoorzaak

Pagina 30 van 62

7

Gevolgen van de STS-passages

7.1

Gevolgen van STS-passages
Wanneer een STS-passage meerdere gevolgen heeft dan wordt voor het bepalen
van de ‘ernst’ enkel uitgegaan van het meest ernstige gevolg, dus het gevolg
‘botsing’ boven ‘vertraging’.
In de onderstaande figuur 15 is de percentuele verdeling weergegeven van de
categorieën aan gevolgen van de STS-passages.
Het overgrote deel van de STS-passages van 2010 tot en met 2014 heeft geen gevolgen anders dan vertraging. Het meest voorkomende gevolg is beschadiging van
de infrastructuur. Het gaat daarbij meestal om open gereden wissels
In figuur 15 is de verdeling over de oorzaken gekwantificeerd(19).
Meer dan
alleen vertraging?
120(59%)
Gevolgen?

68(57%)
0(0%)

Ja

204(70,8%)

9(8%)

Ja
0(0%)

Gevaarpunt bereikt?

Gevolgen infra

(8,9%)

Ontsporing, geen botsing

(0,0%)

Botsing met trein

(1,2%)

Aanrijding baanwerker

(0,0%)

Trein te water

(0,0%)

Berijden open overweg

(5,6%)

288(38%)
0(0%)

Ja
764(100%)

43(36%)
84(41%)
Nee
84(29,2%)
Nee
293(62%)
476(62%)

Ja

Nee

183(38%)
Nee

STS met alleen vertraging,
(11,0%)
gevaarpunt bereikt
STS zonder gevolgen,
gevaarpunt bereikt

(11,0%)

STS met alleen vertraging,
(38,4%)
gevaarpunt niet bereikt
STS zonder gevolgen,
gevaarpunt niet bereikt

(24,0%)
100%

Figuur 15: Verdeling gevolgen over de periode 2010–2014
In figuur 16 is een gevolgenboom op basis van de ernstcategorieën weergegeven.
De ernstcategorieën zijn in vier groepen in te delen:
1. STS-passage leidt tot letsel (categorie A en B, rood);
2. STS-passage leidt tot beschadiging van infrastructuur en/of materieel (categorie
C, D en E, oranje);
3. STS-passage leidt tot bereiken van het gevaarpunt, er is echter geen letsel of
schade (categorie F, geel);
19

Bij de opstelling van de foutenboom zijn alleen STS-passages meegenomen waarvan zowel de gevolgen als de
ernst konden worden vastgesteld.

Pagina 31 van 62

4. na STS-passage is het gevaarpunt niet bereikt (categorie G, H en I, blauw).
In figuur 16 zijn alle STS-passages tussen 2010 en 2014 nader uitgesplitst in de
ernstcategorieën. Er valt uit op te maken dat in 38% van de gevallen het gevaarpunt is bereikt; dat is een kleine daling ten opzichte van de periode 2009-2013
(40%). Indien het gevaarpunt bereikt is, leidt een STS-passage in minder dan 1%
tot letsel. In 10% van de STS-passages, die voorbij het gevaarpunt komen (categorieën C, D en E), is sprake van beschadiging van de infrastructuur en – in veel mindere mate – een botsing of ontsporing.
Gevolgen?

1 (100%)
A: STS leidt tot dodelijk letsel

(0,1%)

B: STS leidt tot letsel,
geen dodelijke slachtoffers

(0,0%)

C: STS leidt tot botsing (met/
zonder ontsporing), geen letsel

(0,9%)

D: STS leidt tot ontsporing,
geen letsel

(0,0%)

E: STS leidt t ot beschadiging infra,
Geen letsel

(9,2% )

F: Na STS voorbij gevaarpunt
tot stilstand gekomen

(27,1%)

37(8%)

G: Gevaarpunt niet bereikt,
>100 meter voorbij STS

(4,8%)

H: Gevaarpunt niet bereikt,
26 – 100 meter voorbij STS tot stilstand

(12,4%)

95(20%)

347(72% )

I: Gevaarpunt niet bereikt,
<25 meter voorbij STS tot stilstand

(45,4%)

1 (<<1%)
Letsel

0 (0%)

Gevaarpunt bereikt?
285(38%)

7 (9%)

Ja
0 (0%)
77(10%)
Schade
70(91%)

764(100%)
207(27% )

Geen schade
Afstand voorbij STS?
479(62%)
Nee

100,0%

Figuur16: Gevolgen op basis van ernstcategorieën periode 2010-2014
7.2

Letsel
In de periode 2010-2014 is er, als gevolg van een STS-passage, een botsing geweest met een reizigerstrein te Amsterdam Westerpark20. Als gevolg daarvan komt
een reiziger te overlijden. Daarnaast vallen onder reizigers en personeel 18 zwaargewonden. Na het ongeval in Amsterdam zijn er als gevolg van STS-passages geen
dodelijke slachtoffers en/of zwaargewonden.

20

Amsterdam, seinnummer. 494, d.d. 21 april 2012

Pagina 32 van 62

8

Technische STS-passages en recidive seinen

8.1

Technische STS-passages
Technische STS-passages ontstaan als gevolg van technische storingen in de
infrastructuur, bijvoorbeeld als gevolg van kortsluiting. De technische STS-passages
worden ook wel aangeduid als ‘afgevallen seinen’. Jaarlijks is het aantal STSpassages als gevolg van een technische storing ongeveer 40 tot 45 % van het totale
aantal STS-passages (dus inclusief de passages die niet het gevolg zijn van een
storing). Omdat de seinen met een storing een restrictiever beeld (rood) geven dan
voor de onderhavige situatie noodzakelijk, de rijweg is in principe veilig, worden zij
niet meegenomen in de aantallen STS-passages en het risicocijfer.
Ondanks dat tot nu toe het uitgangspunt is geweest dat technische seinpassages in
principe geen veiligheidsrisico vormen, is niet uitgesloten dat deze leiden tot
schrikreacties of stress bij machinisten. Vanuit die invalshoek kan het zinvol zijn of
en welke invloed het passeren van een rood sein in dergelijke gevallen heeft op het
gedrag van de machinisten in de cabine. Dit is te meer interessant op het moment
dat er meer technische STS-passages zijn dan ‘gewone’ STS-passages.
ProRail geeft een ander argument om nader te kijken naar technische STSpassages. Hoewel steeds is aangenomen dat technische STS-passages geen risico
opleveren, meldt ProRail dat bij flankbeveiliging het systeem zorgt voor het afvallen
van een sein wanneer er een conflict ontstaat met de geplande rijweg. Deze technische passages leveren volgens ProRail wel een potentieel risico op21. Bij de Inspectie
is onvoldoende informatie bekend om een analyse op de oorzaken en gevolgen van
technische storingen te kunnen uitvoeren.
Tabel 9: technische STS-passages

2009

8.2

2010

2011

2012

2013

2014

STS-passages

214

169

155

173

170

112

Technische STS-passages

199

156

118

140

109

105

Recidive seinen
Seinen waarbij minstens drie keer een STS-passage wordt gemaakt in de afgelopen
vijf jaar, worden recidive seinen genoemd. In 2014 zijn er 32 recidive seinen tegen
2013 met 43 recidive seinen (zie Bijlage E).

21

Voorbeeld is het kruisen van treinen. Indien een trein groen licht heeft om voor een andere trein door te passeren
en de tegemoet komende trein negeert zijn rode sein dan ‘valt’ het sein van de kruisende trein alsnog op rood. De
machinist van de kruisende trein kan in een situatie komen dat het plots afvallen van het sein hem/haar geen
gelegenheid meer biedt om tijdig te stoppen.

Pagina 33 van 62

9

Ontwikkelingen ATB Vv

Tegen het einde van 2008 is een begin gemaakt met de invoering van ATB Vv op
1151 locaties(22). Vanaf eind 2008 en in de loop van 2009 is het materieel geschikt
gemaakt voor dit systeem. Vanaf begin 2010 werden de effecten van ATB Vv zichtbaar. Eind 2014 waren uiteindelijk 2500 seinen met het systeem uitgerust. Tevens
is op de Havenspoorlijn ERTMS ingevoerd en zijn er seinen gesaneerd(23). In 2014
was 99% van het materieel voorzien van ATB Vv.
Geconstateerd wordt dat de invloed van ATB Vv en andere technische maatregelen
(zoals ERTMS en ATB NG) evident is, maar dat zowel de reductie van het aantal
passages als de reductie van het risico van een STS-passage achter blijft bij de oorspronkelijke verwachtingen en prognoses van de afgelopen jaren. Toch is ook in
2014 het risico van STS-passages weer verder gedaald.
In tabel 10 is te zien welk aandeel seinen, al dan niet met een technische maatregel, hebben op het aantal STS-passages. Te zien is dat sinds 2010 het aandeel dat
seinen met een technische maatregel hebben in STS-passages kleiner is dan het
aandeel dat daar niet van is voorzien.
Tabel 10: Aandeel STS-passages bij seinen met en zonder technische maatregel ten opzichte van het
totaal aantal seinen met STS-passage (in percentages)
STS-passages bij seinen voorzien
van technische maatregel in
2012(24)(25)

STS-passages bij seinen zonder
technische maatregel in 2012

2005

166 (67%)

82 (33%)

2006

200 (70%)

87 (30%)

2007

182 (66%)

93 (34%)

2008

143 (60%)

97 (40%)

2009

111 (52%)

103 (48%)

2010

74 (44%)

95 (56%)

2011

61 (39%)

94 (61%)

2012

56 (32%)

117 (68%)

2013

51 (30%)

119 (70%)

2014

46 (41%)

66 (59%)

Tot en met 2014 heeft ATB Vv 177 keer ingegrepen, waarbij ATB Vv de STSpassage niet heeft kunnen voorkomen, maar wel 150 keer heeft voorkomen dat het
gevaarpunt werd bereikt. In 27 gevallen heeft ATB Vv niet kunnen verhinderen dat
het gevaarpunt werd bereikt. De oorzaken zijn onder andere herroepen sein, glad
spoor, inregelproblemen en defecten van de ATB Vv-installatie(26) en gevaarpunt

22
Deze 1151 locaties zijn geselecteerd met een vooraf vastgestelde selectiemethodiek. Alle seinen zijn op basis van
een groot aantal criteria op volgorde gezet, waarbij elk sein een rankinggetal heeft gekregen. Extra prioriteit hebben
de in 2006 bekende recidiveseinen gekregen en de in 2006 bekende gevaarpunten met 100 km/uur. Seinen op
enkele goederentrajecten worden ook voorzien van ATB Vv.
23
De invloed van de andere technische maatregelen, zoals ERTMS, ATB-NG en gesaneerde seinen, is impliciet
meegenomen in de berekening. De invloed van deze maatregelen op de totale effectiviteit is veel beperkter dan bij
ATB Vv, omdat het bij ERTMS en ATB-NG om een veel kleiner aantal STS-passages gaat, waarvoor in veel gevallen
ook nog eens een risicoscore van lager dan 20 geldt.
24
Incl. ATB Vv, ATB-NG, ETCS, gesaneerde seinen etc.
25
De percentages zijn afgerond.
26
Eind 2012 is besloten om een systeem aan te schaffen dat de correcte werking van de baaninstallatie moet
monitoren. De doelstelling is dit systeem eind 2014 geïmplementeerd te hebben.

Pagina 34 van 62

slechts enkele meters achter het sein. In 2014 heeft ATB Vv 36 keer ingegrepen,
waarbij 6 keer het gevaarpunt werd bereikt.
De stabilisatie van het aantal STS-passages vanaf 2010 en het verminderde aandeel
van ATB Vv-seinen op de STS-passages kunnen erop duiden dat de grens van de
impact van de oorspronkelijke maatregelen uit 2004 bereikt is.
tabel 11 geeft een overzicht van de gerealiseerde waarden voor het aantal en het
risicocijfer van STS-passages.
Tabel 11: Gerealiseerde waarden aantal en risicocijfer
(27)

Referentiejaar 2003

Gerealiseerd in 2014

Doelstelling

100% (265)

58% daling (112)

50% (133)

100%

25%

25%

Index aantal STSpassages
Index risico STSpassages

De in tabel 11 getoonde waarden laten de gerealiseerde vermindering en de doelstelling zien. De percentages zijn afgerond; tussen haakjes staan de absolute aantallen. De reductie in absolute aantallen is 58% (niet gecorrigeerd voor het aantal
treinkilometers); de vermindering van het risico is 75%.
Kijken we naar het risico, en in bijzonder naar STS-passages met een potentieel
ernstig risico (20+), dan zien we de volgende invloed van ATB Vv en de andere
technische maatregelen.
Tabel 12: Beschouwing potentieel ernstig risico (20+) in combinatie met ATB Vv eind 2014
(28)

2009

2010

2011

2012

2013

2014

93%

87%

86%

84%

77%

84%

Aandeel 20 -risico met ATB
Vv (of anders) t.o.v. het
totale risico

64%

48%

11%

11%

11%

24%

Aantal 20+-STS-passages
(% t.o.v. totale aantal)

48
(24%)

29
(18%)

30
(20%)

32
(18%)

21
(12%)

16
(14%)

Aantal 20+-STS-passages
met ATB Vv (of anders)

31

13

5

6

3

5

Aantal keer gevaarpunt
bereikt

1

0

4

7

8

6

+

Aandeel 20 -risico t.o.v.
totale risico
+

In de eerste rij is te zien dat STS-passages met een 20+-risico in 2014 zijn gestegen
en voor 84% bijdragen aan het totale risico van alle STS-passages. Eerder was al
aangegeven (zie figuur 12) dat het aantal gevallen met een potentieel risico sterk
was gedaald.
In de tweede rij is te zien wat de bijdrage is aan het totale risico van STS-passages
met ATB Vv met een 20+-risico. Het aandeel loopt op naar 24%.
In de derde rij is het aantal 20- STS-passages per jaar te zien, inclusief de percentages ten opzichte van het totaal in dat jaar. Voor 2014 bijvoorbeeld zorgen 16
(14%) passages van de seinen voor een totaal aandeel in de risicoscore van 84%
Daarnaast neemt het aantal STS-passages met een potentieel ernstig risico sinds
2009 af van 48 naar 16.
27
28

Incl. ERTMS, ATB-NG en gesaneerde seinen.
Afgerond op gehele % en incl. ERTMS, ATB-NG en gesaneerde seinen.

Pagina 35 van 62

In de vierde rij zien we het aantal overgebleven 20+-STS-passages met ATB Vv. Het
aantal roodsein passages met een 20+-risico gaat van 31 naar 5. De daling van het
aantal STS-passages met een potentieel ernstig risico is de voornaamste oorzaak
voor de daling van het totale risico.
Op basis van de informatie uit de tweede en de vierde rij kan geconcludeerd worden
dat de keuze van de seinen met ATB Vv een grote invloed heeft gehad op de
vermindering van het risico en dat ATB Vv hierin een belangrijk aandeel levert. In
tegenstelling tot de jaren 2011, 2012 en 2013 is het aandeel van de STS-passages
op de gevallen met een potentieel ernstig risico (20+) toegenomen, echter het
aantal keren dat een ATB Vv het bereiken van een gevaarpunt heeft weten te
voorkomen is ten opzichte van een niet ATB Vv sein veel hoger.
Van de 34 keer dat er een gevaarpunt is bereikt, waren er 6 bij een ATB Vv. Op een
totaal van 35 STS-passages is dit 17%. Bij niet met ATB Vv uitgeruste seinen is op
de 66 passages, 28 keer het gevaarpunt bereikt, ca. 42%.
In 2014 zijn er ongeveer 2500 seinen van een ATB Vv voorzien, ook op risicovolle
locaties. Dit houdt in dat de kans op het treffen van een ATB Vv sein groter is, in dat
geval weet de ATB Vv beter te voorkomen dat er een gevaarpunt wordt bereikt.
Tabel 13: STS-passages en gevaarpunt bereikt in 2014 voor ATB Vv en geen ATB Vv
Totaal

ATB Vv

Geen
ATB Vv

Gevaarpunt totaal

34

6

28

Totaal sts

112

35

66

31%

17%

42%

Pagina 36 van 62

10

Toezicht

Bij het passeren van een STS moet de machinist en de spoorwegonderneming een
melding doen aan de Inspectie Leefomgeving en Transport. Wanneer de Inspectie
het vermoeden heeft dat er sprake is van een verwijtbare passage dan verricht zij
nader onderzoek naar de oorzaken van de passage. In 2014 is in 2 gevallen nader
onderzoek ingesteld.
Als een sein op geel staat dan is de eis dat machinisten direct de snelheid gaan
begrenzen tot 40 km/u en erop rekenen dat zij voor het volgende sein dat op
remafstand staat, moeten stoppen. Na het passeren van het gele sein wordt (naast
het gele licht in het sein buiten) aan de machinist in de cabine een gele lamp op zijn
ATB apparatuur getoond en in de meeste gevallen ook een gongsignaal. De ATB
installatie controleert ook of de machinist remt. Als de machinist niet remt dan grijpt
de ATB installatie automatisch in met een noodremming. De ATB controleert niet of
de machinist in voldoende mate remt (voldoet aan remcriterium).
Bij diverse passages per jaar is de oorzaak of één van de oorzaken dat de machinist
onvoldoende remt bij het aan het STS vooraf gaande gele sein. Er wordt niet
afgeremd naar 40 km/u, maar geremd zodat de ATB niet ingrijpt.
De redenen voor dit gedrag zijn verschillend. Gelet op de mogelijke gevolgen is dit
een onveilige routine.

Pagina 37 van 62

Bijlage A

Toelichting oorzaken

Hoofdoorzaken
De analist vult alle oorzaken in waarvan uit de rapportage blijkt dat ze een rol spelen bij deze STS-passage. Vaak wordt echter bij het invullen van een oorzaak automatisch ook een andere oorzaak genoemd. Een voorbeeld is dat het sein niet door
een machinist wordt waargenomen omdat die wordt afgeleid. Dan zal de machinist
niet of te laat de rem bedienen. In dat soort gevallen worden de oorzaken “Afleiding”, “Waarnemen” en “Rembediening” gescoord. De oorzaak “Afleiding” kan in dit
geval als primaire oorzaak worden aangegeven omdat de andere oorzaken ervan
afgeleid zijn.
Voor de analyse is alleen de hoofdoorzaak van belang. De selectie van de hoofdoorzaak wordt met behulp van een hiërarchische ordening bepaald. Van de oorzaken
die voor een bepaalde STS-passage zijn aangegeven, wordt de oorzaak die het
hoogst in de ordening staat aangemerkt als de primaire oorzaak van de STSpassage.
De hiërarchische volgorde is:
1. Procedure wal: procedures en regelgeving aan walzijde;
2. Procedure boord: procedures en regelgeving aan boord van de trein;
3. Technische omstandigheden;
4. Bedienen van treindienstleider;
5. Miscommunicatie: communiceren tussen boord en wal;
6. Verwachting;
7. Afleiding;
8. Waarnemen voorafgaand sein;
9. Waarnemen;
10. Rembediening machinist: bediening remsysteem door machinist.
Deze hiërarchische volgorde is op twee manieren vastgesteld. Met behulp van dataanalyse is onderzocht of bepaalde combinaties van twee oorzaken een oorzaak/gevolgrelatie hebben. Daarnaast hebben experts een inschatting gemaakt van
de volgorde. Er is geconstateerd dat de volgorde die uit de data-analyse volgt niet in
tegenspraak is met de volgorde die de experts hebben bepaald.
De aldus gevonden hiërarchie is besproken met diverse stakeholders en in overleg
vastgesteld.

Pagina 38 van 62

Secundaire oorzaken
Van alle primaire oorzaken is een detaillering gemaakt, die meer informatie geeft
over die primaire oorzaak. In de onderstaande tabellen worden voor alle gebruikte
termen de definities weergegeven.

Procedure Wal: procedures en regelgeving aan de walzijde
Tabel 1: Secundaire oorzaken bij hoofdoorzaak “Procedure wal”
Opvolgen regelgeving wal

De regelgeving aan de wal wordt onvoldoende opgevolgd,
bijvoorbeeld procedure herroepen sein, afgeven aanwijzing
STS-passage, of afwijken van de WBI.

Regelgeving wal onduidelijk

De regelgeving is onvoldoende duidelijk, waardoor die niet
opgevolgd wordt, of voor de ontstane situatie bestaat geen
regelgeving.

Opleiding wal onvoldoende

De regelgeving is niet opgevolgd omdat het personeel onvoldoende is opgeleid.

Andere problemen met
regelgeving wal

Alle problemen met procedures aan de wal die (deels) niet in
één van bovenstaande categorieën in te delen is.

De gebruikte hiërarchie bij de secundaire oorzaken van “Procedure wal” is:
1. Opleiding wal onvoldoende;
2. Regelgeving wal onvoldoende;
3. Regelgeving wal onduidelijk;
4. Andere problemen met regelgeving wal.
Procedure boord: procedures en regelgeving aan boord van de trein
Tabel 2: Secundaire oorzaken bij hoofdoorzaak “Procedure boord”
Opleiding boord
onvoldoende

Het treinpersoneel heeft onvoldoende opleiding gehad
(bijvoorbeeld onvoldoende weg- of materieelbekendheid).

Onterecht vertrekbevel

De hoofdconducteur (HC) geeft een vertrekbevel terwijl het
vertreklicht niet brandt dan wel het sein niet veilig toont. Of
de machinist volgt bij eenmansbediening niet de juiste vertrekprocedure.
De regelgeving is onvoldoende duidelijk, waardoor deze niet
opgevolgd wordt, of voor de ontstane situatie bestaat geen
regelgeving.

Regelgeving boord
onvoldoende
Opvolgen regelgeving boord

Het treinpersoneel volgt de regelgeving niet of onjuist op.

Andere problemen met
regelgeving boord

Alle problemen met procedures aan boord van de trein die
(deels) niet in één van bovenstaande categorieën in te delen
is.

De hiërarchie van de secundaire oorzaken bij de hoofdoorzaak “Procedure boord” is:
1. Onterecht vertrekbevel;
2. Opleiding boord onvoldoende;
3. Regelgeving boord onvoldoende;
4. Opvolgen regelgeving boord;
5. Andere problemen met regelgeving boord.

Pagina 39 van 62

Technische omstandigheden
Tabel 3: Secundaire oorzaken bij hoofdoorzaak “Technische omstandigheden”
Glad spoor

De machinist kan de trein niet voor het sein tot stilstand brengen omdat die doorglijdt op glad spoor.

Rem problemen

De machinist kan de trein niet voor het sein tot stilstand brengen omdat er onvoldoende remvermogen is door bijvoorbeeld
fouten in rembriefje, draaistellen afgesloten zijn of de luchtdrukniveau te laag is.

Materiële problemen

De machinist kan de trein niet of te laat voor het sein tot stilstand brengen door problemen aan het materieel (bijvoorbeeld
een defect of weigerend remsysteem).

Seinplaatsing

Sein is niet volgens ontwerpvoorschrift geplaatst of de seinplaatsing schept verwarring, waardoor volgens de machinist de
kans bestaat om naar het verkeerde sein te kijken.

Infrastructuur problemen

Machinist heeft sein niet gezien door infrastructuurproblemen
(vervuild of gedoofd sein, maar ook afgevallen seinen kunnen
hieronder vallen).

Communicatie problemen

Er zijn technische problemen met de communicatiesystemen
(bijvoorbeeld onverwacht afbreken gesprek of omschakelen
kanaal).

Andere problemen met
technische omstandigheden

Alle problemen met technische omstandigheden die (deels) niet
in één van bovenstaande categorieën in te delen zijn.

De hiërarchie van secundaire oorzaken bij “Technische omstandigheden” is:
1. Glad spoor;
2. Rem problemen;
3. Materiële problemen;
4. Seinplaatsing;
5. Infrastructuur problemen;
6. Communicatie problemen;
7. Andere problemen met technische omstandigheden.
Bedienen treindienstleider
Tabel 4: Secundaire oorzaken bij primaire oorzaak “Bedienen door treindienstleider”
Herroepen sein(29) zonder
communicatie

De treindienstleider heeft het sein herroepen en hierover niet
gecommuniceerd met de machinist.

Herroepen sein met
communicatie

De treindienstleider heeft het sein herroepen en heeft dit
gecommuniceerd met de machinist.

Herroepen sein zonder
aanvullende info

De treindienstleider heeft het sein herroepen, niet bekend is of
er communicatie met de machinist is geweest.

Andere problemen
bedienen treindienstleider

Een probleem met de bediening van de treindienstleider dat
(deels) niet in bovenstaande categorieën valt.

De gebruikte hiërarchie van secundaire oorzaken van “Bedienen door treindienstleider” is:
1. Herroepen sein zonder communicatie;
2. Herroepen sein zonder aanvullende info;
3. Herroepen sein met communicatie;
4. Andere problemen bedienen treindienstleider.
Miscommunicatie: communicatie tussen boord en wal
29
Het betreft hier herroepen seinen binnen remwegafstand van de trein; er moet dus sprake zijn van een STSpassage.

Pagina 40 van 62

Tabel 5: Secundaire oorzaken bij primaire oorzaak “Miscommunicatie”
Onjuiste communicatie

De ontvangen informatie is niet of onjuist begrepen en wordt
op eigen wijze geïnterpreteerd.

Verkeerde communicatie

Verkeerde/onduidelijke/onvoldoende opdracht of informatie
gegeven.

Niet naleven
gespreksdiscipline

De normale gespreksdiscipline wordt niet gebruikt
(bijvoorbeeld herhalen van doorgegeven informatie door
ontvanger).

Te laat/niet geven stopsein
door rangeerder

De rangeerder geeft niet of te laat een commando tot
stoppen, waardoor de trein een STS-passage maakt.

Geen communicatie

Er is verzuimd informatie te geven/vragen in een situatie waar
dit wel zou moeten.

Andere problemen met
communicatie

Een communicatieprobleem dat (deels) niet in bovenstaande
categorieën valt.

De gebruikte hiërarchie bij de secundaire oorzaken van “Miscommunicatie” is:
1. Onjuiste communicatie;
2. Verkeerde communicatie;
3. Niet naleven gespreksdiscipline;
4. Te laat/niet geven stopsein door rangeerder;
5. Geen communicatie;
6. Andere problemen met communicatie.

Verwachting
Tabel 6: Secundaire oorzaken bij hoofdoorzaak “Verwachting”
Afwijkend spoorgebruik

De machinist verwacht geen stoptonend sein omdat het
spoorgebruik anders is dan in de normale dienstregeling.

Verwacht toestemming
treindienstleider

De machinist verwacht toestemming (te hebben) van de
treindienstleider om het stoptonende sein te passeren.

Geen rood door voorgaand
seinbeeld

De machinist verwacht het stoptonende sein niet door zijn
interpretatie van het voorgaande seinbeeld.

Verrast door seinbeeld

Machinist wordt verrast door het seinbeeld door zijn
verwachtingspatroon. Spoorgebruik is niet afwijkend.

Andere problemen met
verwachting

De verwachting van de machinist is (deels) niet te
categoriseren in één van bovenstaande categorieën.

De hiërarchie voor de secundaire oorzaken bij “Verwachting” is:
1. Afwijkend spoorgebruik;
2. Verwacht toestemming treindienstleider ;
3. Geen rood door voorgaand seinbeeld;
4. Verrast door seinbeeld;
5. Andere problemen.

Pagina 41 van 62

Afleiding
Tabel 7: Secundaire oorzaken bij hoofdoorzaak “Afleiding”
Communicatiesystemen

Machinist of treindienstleider is afgeleid doordat hij/zij
gebruikmaakt van een communicatiemiddel (telerail, GSM-R,
portofoon).

Materieeldefect

Machinist is afgeleid door een defect in het materieel.

Tijdsdruk

De aandacht van de machinist of treindienstleider wordt
afgeleid door tijdsdruk, de machinist probeert een vertraging
in te lopen of verricht handelingen om de vertraging in te
lopen (bijvoorbeeld keertijd verkorten).

Personeel in cabine

Machinist is afgeleid door andere personen in de cabine
(bevoegd of onbevoegd).

Cabine klimaat

De machinist is afgeleid omdat zijn cabine te warm of te koud
is.

Omgeving

De aandacht van de machinist of treindienstleider is afgeleid
door zijn omgeving (raadplegen dienstkaartje valt daar ook
onder).

Schokkende gebeurtenis

De machinist of treindienstleider is afgeleid door een
schokkende gebeurtenis of door de herinnering aan een
schokkende gebeurtenis.

Privé omstandigheden

De aandacht van de machinist of treindienstleider is afgeleid
door privé-omstandigheden of door bijvoorbeeld ziekte, pijn,
medicijngebruik.

Anders

Alle vormen van afleiding die (deels) niet in één van
bovenstaande categorieën zijn in te delen.

De hiërarchie voor de secundaire oorzaken bij de primaire oorzaak “Afleiding” is:
1. Communicatiesystemen;
2. Materieeldefect;
3. Tijdsdruk;
4. Personeel in cabine;
5. Cabine klimaat;
6. Omgeving;
7. Schokkende gebeurtenis;
8. Privé omstandigheden;
9. Anders.
Waarnemen voorafgaand sein
De secundaire oorzaken bij waarnemen voorafgaand sein zijn dezelfde als die bij
waarnemen sein.

Pagina 42 van 62

Waarnemen
Tabel 8: Secundaire oorzaken bij hoofdoorzaak “Waarnemen”
Belemmering door weer

Machinist kan sein niet waarnemen vanwege
weersomstandigheden (inclusief laagstaande zon).

Belemmering in de trein

Machinist kan sein niet waarnemen door een belemmering in
de cabine of op de voorruit van de trein.

Belemmering buiten

Machinist kan het sein niet waarnemen door obstakels buiten
de trein.

Onjuist waarnemen

Machinist heeft van het voor hem bedoelde sein een ander
aspect afgelezen dan is getoond.

Verkeerd waarnemen

Machinist heeft een ander sein afgelezen dan voor zijn rijweg
bedoeld.

Te laat waarnemen

Machinist heeft het sein te laat waargenomen, waardoor tijdig
remmen onmogelijk is.

Niet waarnemen

Machinist heeft het voor zijn rijweg bedoelde sein niet gezien.

Andere problemen
waarnemen

Waarneemprobleem dat (deels) niet onder bovenstaande te
categoriseren is.

De gebruikte hiërarchie bij de secundaire oorzaken van “Waarnemen” is:
1. Belemmering door weer;
2. Belemmering in de trein;
3. Belemmering buiten;
4. Onjuist waarnemen;
5. Verkeerd waarnemen;
6. Te laat waarnemen;
7. Niet waarnemen;
8. Andere problemen waarnemen.
Rembediening machinist
Tabel 9: Secundaire oorzaken bij hoofdoorzaak “Rembediening machinist”
Te laat bedienen machinist

De machinist bedient de rem te laat, waardoor stoppen voor
het sein onmogelijk is.

Onvoldoende bedienen
machinist

De machinist stelt onvoldoende remvermogen in om de trein
op tijd tot stilstand te brengen (inschattingfout).

Niet bedienen machinist

De machinist remt niet.

Onjuist bedienen machinist

De machinist gebruikt de verkeerde rem of gebruikt de rem
op een onjuiste manier (bijvoorbeeld niet gebruiken
snelremming bij glad spoor).

Niet/onjuist plaatsen
remslof

Een rangeerdeel wordt niet of onjuist geremd, door niet of
onjuist plaatsen remslof.

Andere problemen bedienen
machinist

Een probleem met de bediening van de rem dat (deels) niet
onder bovenstaande te classificeren is.

De gebruikte hiërarchie bij de secundaire oorzaken van “Rembediening machinist”
is:
1. Niet/onjuist plaatsen remslof;
2. Onjuist bedienen machinist;
3. Onvoldoende bedienen machinist;
4. Te laat bedienen machinist;
5. Niet bedienen machinist;
6. Andere problemen bedienen machinist.
Pagina 43 van 62

Bijlage B

Secundaire Hoofdoorzaken

Figuur 1 Procentuele verdeling secundaire hoofdoorzaken voor de
hoofdoorzaak afleiding voor de periode 2010-2014 (aantal 119)

Figuur 2 Procentuele verdeling secundaire hoofdoorzaken voor de
hoofdoorzaak verwachting voor de periode 2010-2014 (aantal 98)

Pagina 44 van 62

Figuur 3 Procentuele verdeling secundaire hoofdoorzaken voor de
hoofdoorzaak procedure wal voor de periode 2010-2014 (aantal 55)

Figuur 4 Procentuele verdeling secundaire hoofdoorzaken voor de
hoofdoorzaak procedure boord voor de periode 2010-2014 (aantal 202)

Pagina 45 van 62

Figuur 5 Procentuele verdeling secundaire hoofdoorzaken voor de
hoofdoorzaak waarneming voor de periode 2010-2014 (aantal 73)

Figuur 6 Procentuele verdeling secundaire hoofdoorzaken voor de
hoofdoorzaak technische omstandigheden voor de periode 2010-2014
(aantal 153)

Pagina 46 van 62

Bijlage C

Human Factors en oorzaken

Secundaire hoofdoorzaken

Primaire hoofdoorzaak

Relatie met human factors

Omgeving

Afleiding

Groot

Onjuist vertrekbevel machinist

Procedure boord

Middel

Andere probl. met verwachting

Verwachting

Groot

Opvolgen regelgeving boord

Procedure boord

Remt onvoldoende

Bedienen machinist

Klein

Onjuist vertrekbevel HC

Procedure boord

Middel

Afwijkend spoorgebruik

Verwachting

Andere probl. regelgeving
wal

Procedure wal

Verrast door seinbeeld

Verwachting

Geen rood t.g.v. voorgaand
sein

Verwachting

Middel

Groot
Middel
Groot
Groot

Andere probl. communicatie

Communicatie

Groot

Andere probl. afleiding

Afleiding

Groot

Andere probl. regelgeving
boord

Procedure boord

Andere probl. technisch
omst.

Techn. omstandigheden

Middel
Geen

Verkeerd waarnemen

Waarnemen

Middel

Onjuist waarnemen

Waarnemen

Middel

Gladde sporen

Techn. omstandigheden

Geen

Herroepen sein zonder
comm.

Bedienen treindienstl.

Personeel in cabine

Afleiding

Groot

Privé omstandigheden

Afleiding

Groot

Onjuiste communicatie

Communicatie

Groot

Geen communicatie

Communicatie

Groot

Tijdsdruk

Afleiding

Groot

Klein

Herroepen sein met comm.

Bedienen treindienstl.

Klein

Opvolgen regelgeving wal

Procedure wal

Middel

Niet waarnemen

Waarnemen

Middel

Materieel problemen

Techn. omstandigheden

Geen

Remproblemen

Techn. omstandigheden

Geen

Infra problemen

Techn. omstandigheden

Geen

Communicatiesystemen

Afleiding

Groot

Andere problemen bedienen
trdl

Bedienen treindienstl.

Verwacht toestemming trdl

Verwachting

Groot

Belemmering door weer

Waarnemen

Middel

Regelgeving boord onvoldoende

Procedure boord

Klein

Middel

Te laat waarnemen

Waarnemen

Materieel defect

Afleiding

Middel
Groot

Andere problemen waarne-

Waarnemen

Middel
Pagina 47 van 62

Secundaire hoofdoorzaken

Primaire hoofdoorzaak

Relatie met human factors

men
Remt niet

Bedienen machinist

Klein

Remt onjuist

Bedienen machinist

Klein

Problemen met remslof

Bedienen machinist

Klein

Seinplaatsing

Techn. omstandigheden

Geen

Opleiding boord onvoldoende

Procedure boord

Middel

Niet waarnemen voorg. sein

Waarn. voorafg. sein

Middel

Regelgeving wal onvoldoende

Procedure wal

Middel

Verkeerd waarnemen voorg.
sein

Waarn. voorafg. sein

Onjuist waarnemen voorg.
sein

Waarn. voorafg. sein

Communicatie problemen

Techn. omstandigheden

Geen

Belemmering buiten

Procedure wal

Middel

Middel
Middel

Verkeerde communicatie

Communicatie

Groot

Schokkende gebeurtenis

Afleiding

Groot

Remt te laat

Bedienen machinist

Andere problemen rembediening

Bedienen machinist

Cabine klimaat

Afleiding

Herroepen sein comm. onbekend

Bedienen treindienstl.

Niet naleven gespreksdiscipline

Communicatie

Opleiding wal onvoldoende

Procedure wal

Belemmering weer voorg.
sein

Waarn. voorafg. sein

Belemmering in de trein

Procedure wal

Klein
Klein
Groot
Klein
Groot
Middel
Middel
Middel

Pagina 48 van 62

procedure wal
technische omstandigheden

Verwachting

Procedure boord

Waarnemen
Afleiding

Procedure boord

Opvolgen regelgeving wal
Gladde sporen
Andere problemen technisch
omst.
Verrast door seinbeeld
Andere problemen met verwachting
Opvolgen regelgeving boord
Onjuist vertrekbevel HC
Onjuist vertrekbevel machinist
Te laat waarnemen
Omgeving
Andere problemen afleiding

5%
7%
5%
6%
4%
12%
5%
4%
3%
6%
3%
61%

Verwachting
Afleiding

Opvolgen regelgeving boord
Onjuist vertrekbevel HC
Verrast door seinbeeld
Omgeving

12%
5%
6%
6%

procedure wal

Opvolgen regelgeving wal

5%
35%

Pagina 49 van 62

Bijlage D

Invloed hoofdoorzaken gemeten naar risico

Tabel 1. De primaire hoofdoorzaken in de periode 2010-2014, gemeten naar de risicoscore
Primaire hoofdoorzaak

% van
totale
risico

Procedure boord

25.64%

Afleiding

22.94%

Verwachting

19.63%

Waarnemen

10.99%

Technische omstandigheden

9.20%

Miscommunicatie

4.47%

Procedure wal

2.34%

Rembediening machinist

2.25%

Bedienen treindienstleider

1.56%

Waarnemen voorafgaand sein

0.70%

Tabel 2. De secundaire hoofdoorzaken in de periode 2010-2014, gemeten naar de risicoscore
Primaire hoofdoorzaak

Secundaire hoofdoorzaken

% van totale
risico
12.72%

Afleiding

Omgeving

Procedure boord

Onjuist vertrekbevel HC

9.32%

Procedure boord

Opvolgen regelgeving boord

9.10%

Verwachting

Afwijkend spoorgebruik

6.72%

Verwachting

Verrast door seinbeeld

6.53%

Verwachting

Andere problemen met verwachting

6.18%

Procedure boord

Onjuist vertrekbevel machinist

5.50%

Afleiding

Andere problemen afleiding

4.33%

Waarneming

Verkeerd waarnemen

4.10%

Technische omstandigheden
Waarneming

Andere problemen technisch omstandigheden
Onjuist waarnemen

3.36%

Technische omstandigheden
Afleiding

Gladde sporen

2.91%

Personeel in cabine

2.68%

Communicatie

Onjuiste communicatie

2.16%

Communicatie

Andere problemen

1.93%

Procedure wal

Andere problemen regelgeving wal

1.72%

Waarneming

Niet waarnemen

1.63%

Technische omstandigheden
Afleiding

Infra problemen

1.45%

Tijdsdruk

1.39%

3.30%

Pagina 50 van 62

Primaire hoofdoorzaak

Secundaire hoofdoorzaken

% van totale
risico
1.37%

Bedienen machinist

Remt onvoldoende

Waarneming

Belemmering in de trein

1.10%

Bedienen treindienstleider
Technische omstandigheden
Procedure boord

Herroepen sein met communicatie

1.10%

Remproblemen

0.75%

Andere problemen regelgeving boord

0.75%

Procedure wal

Opvolgen regelgeving wal

0.63%

Afleiding

Communicatiesystemen

0.62%

Procedure boord

Regelgeving boord onvoldoende

0.60%

Afleiding

Schokkende gebeurtenis

0.57%

Bedienen machinist

Remt niet

0.56%

Afleiding

Materieel defect

0.55%

Waarneming

Te laat waarnemen

0.51%

Technische omstandigheden
Bedienen treindienstl.

Materieel problemen

0.45%
0.43%

Procedure boord

Herroepen sein zonder communicatie.
Opleiding boord onvoldoende

Waarnemen voorafgaand sein
Communicatie

Niet waarnemen voorafgaand seinrg.
sein
Geen communicatie

0.32%

Waarneming

Andere problemen waarnemen

0.28%

Waarnemen voorafgaan sein
Bedienen machinist

Onjuist Waarnemen voorafgaand
seinrg. sein
Remt onjuist

0.24%
0.23%

Technische omstandigheden
Waarnemen voorafgaan sein
Verwachting

Communicatie problemen

0.21%
0.14%

Verwachting

Verkeerd waarnemen voorafgaand
seinrg. sein
Verwacht toestemming treindienstleiderl
Geen rood t.g.v. voorgaand sein

Communicatie

Verkeerde communicatie

0.09%

Afleiding

Privé omstandigheden

0.08%

Waarneming

Belemmering buiten

0.07%

Technische omstandigheden
Bedienen machinist

Seinplaatsing

0.07%

Andere problemen rembediening

0.07%

Bedienen treindienstl.

0.03%

Bedienen machinist

Andere problemen bedienen treindienstleiderl
Problemen met remslof

Communicatie

Niet naleven gespreksdiscipline

0.01%

Afleiding

Cabine klimaat

0.01%

0.38%

0.28%

0.10%
0.09%

0.03%

Waarneming

Belemmering door weer

0.00%

Procedure wal

Regelgeving wal onvoldoende

0.00%

Procedure wal

Opleiding wal onvoldoende

0.00%
Pagina 51 van 62

Primaire hoofdoorzaak

Secundaire hoofdoorzaken

Waarnemen voorafgaan sein
Bedienen machinist

Belemmering door weer voorgaand
sein
Remt te laat

% van totale
risico
0.00%
0.00%

Pagina 52 van 62

Bijlage E

Recidive seinen

Plaats(30)(31)

Sein

2010

2011

2012

2013

2014

ALMELO

40

2

1

1

0

1

5

ALMERE

224

1

1

1

0

0

3

AMERSFOORT

88

1

1

1

0

0

3

AMSTERDAM
MUIDERPOORT

418

1

1

1

0

0

3

AMSTERDAM
SLOTERDIJK

5108

0

1

1

1

0

3

AMSTERDAM
ZUID WTC(3)

1374

0

0

0

5

0

5

Totaal

BAARN

625

0

1

1

1

0

3

BLERICK(3)

S-Bord

0

3

0

1

0

4

BREUKELEN(3)

SB706

1

2

0

0

0

3

DELFT

14

1

1

1

2

0

5

DORDRECHT

1292

1

0

2

0

0

3

EDEWAGENINGEN

180

0

1

0

1

1

3

ELST
AANSLUITING

410

1

2

0

0

2

5

GRONINGEN

120

2

0

1

1

2

6

HARDINXVELDGIESSENDAM

44

0

1

0

2

0

3

HEERLEN

100

0

1

0

1

1

3

LEEUWARDEN

120

0

3

0

0

0

3

MAASTRICHT
RANDWYCK

30

1

1

1

0

0

3

NIJMEGEN

26

0

1

1

1

0

3

OLST

258

3

1

0

0

0

4

PUTTEN(3)

404

1

0

0

1

1

3

ROOSENDAAL

184

0

1

0

2

0

3

ROTTERDAM
WAALHAVEN
ZUID(3)

36

1

0

2

0

0

3

ROTTERDAM
WAALHAVEN
ZUID(3)

4

0

1

0

2

0

3

SCHIPHOL

1068

1

3

0

0

0

4

UITGEEST

232

0

0

0

3

0

3

UTRECHT
CARTESIUSWEG

1472

2

0

2

1

0

5

UTRECHT CS

1234

0

0

0

2

1

3

UTRECHT CS

178

1

0

0

2

0

3

UTRECHT
OVERVECHT

1062

1

3

0

0

0

4

VENLO

90

0

0

3

1

0

4

30
31
31

Inclusief “Herroepen” seinen.
In principe allemaal voorzien van ATB Vv, tenzij anders is aangegeven.
Geen ATB Vv, stand van zaken op 1 januari 2015

Pagina 53 van 62

Plaats(30)(31)

Sein

2010

2011

2012

2013

2014

ZWOLLE

156

0

0

1

2

1

Totaal
4

Pagina 54 van 62

Bijlage F

Overzicht STS passages 2014

Plaats

Sein

GRONINGEN

120

Datum
10-1-2014

Gevaarpunt
bereikt

Vervoerder

Ja

Arriva

IJSSELMONDE

142

23-1-2014

Ja

Traingroup

UTRECHT CS

150

27-1-2014

Ja

NSR

AMERSFOORT

32

31-1-2014

Ja

NSR

ROTTERDAM STADION

972

1-2-2014

Ja

NSR

ROTTERDAM
MAASVLAKTE

S-bord

4-2-2014

Ja

Rheincargo

UTRECHT CS

1234

4-2-2014

Nee

NSR

Rangeren

Ja

VENLO

S-bord

5-2-2014

Nee

NSR

Ja

BLERICK

S-bord

12-2-2014

Nee

Veolia
Transport

Ja

VENLO

112

14-2-2014

Nee

Locon

Ja

LEIDEN

1114

19-2-2014

Ja

NSR

ROTTERDAM
MAASVLAKTE

1020

22-2-2014

Ja

Rheincargo

LEIDSCHENDAM

84

2-3-2014

Ja

NSR

WATERGRAAFSMEER
WEST AANSLUITING

38

4-3-2014

Nee

NedTrain

Ja

ZWOLLE

S-bord

7-3-2014

Ja

NSR

Ja

HARDERWIJK

8

9-3-2014

Nee

NSR

ROTTERDAM CS

S-bord

17-3-2014

Ja

NS Hispeed

HOOFDDORP

1116

20-3-2014

Nee

NSR

KIJFHOEK

2324

26-3-2014

Ja

Rurtalbahn

DEN HAAG HS

240

28-3-2014

Ja

NSR

AMSTERDAM
HEMTUNNEL
AANSLUITING

326

30-3-2014

Ja

NSR

HELMOND

424

31-3-2014

Nee

NSR

KIJFHOEK

3538

4-4-2014

Nee

Locon

UTRECHT CS

1180

9-4-2014

Nee

NSR

OLDENZAAL

232

10-4-2014

Nee

Syntus

'S-HERTOGENBOSCH

2162

10-4-2014

Ja

NSR

SITTARD

342

10-4-2014

Nee

NSR

ZUTPHEN GOEDEREN

224

13-4-2014

Nee

NSR

EINDHOVEN

24

17-4-2014

Nee

NSR

GRONINGEN

120

26-4-2014

Nee

Arriva

ROTTERDAM
MAASVLAKTE

1154

27-4-2014

Nee

Traingroup

AMSTERDAM
HEMTUNNEL

326

30-4-2014

Nee

NSR

Herroepen

Ja

Ja
Ja

Ja

Ja

Ja

Pagina 55 van 62

Plaats

Sein

Datum

Gevaarpunt
bereikt

Vervoerder

Rangeren

Ja

Herroepen

AANSLUITING
ROOSENDAAL

80

3-5-2014

Nee

NSR

GORINCHEM

66

16-5-2014

Ja

Arriva

LEIDEN

1082

21-5-2014

Nee

NSR

BEVERWIJK

561

25-5-2014

Nee

Railion/DB
Schenker

UITGEEST

204

31-5-2014

Nee

NSR

KIJFHOEK

3748

3-6-2014

Ja

Railion/DB
Schenker

VENLO

200

3-6-2014

Nee

Railion/DB
Schenker

ZWOLLE

156

4-6-2014

Nee

NSR

UTRECHT CS

S-bord

15-6-2014

Nee

NSR

Ja

WATERGRAAFSMEER

80

16-6-2014

Ja

NedTrain

Ja

AMERSFOORT

8

17-6-2014

Nee

NSR

HAARLEM

100

20-6-2014

Nee

NSR

ROTTERDAM
WAALHAVEN ZUID

S-bord

25-6-2014

Nee

Rotterdam
Rail Feeding

MEPPEL

262

26-6-2014

Nee

NSR

BLERICK

252

29-6-2014

Nee

Traingroup

ZWOLLE
RANGEERSTATION

S-bord

4-7-2014

Nee

Spitzke
Spoorbouw bv

BEVERWIJK
HOOGOVENS

607

8-7-2014

Nee

ZWOLLE

178

8-7-2014

Nee

NSR

AMSTERDAM ZUID

1374

12-7-2014

Nee

NSR

DEN HAAG CS

1278

12-7-2014

Nee

NSR

KIJFHOEK

2398

14-7-2014

Ja

Railion/DB
Schenker

AMSTERDAM
DIJKSGRACHT

344

16-7-2014

Nee

NSR

OMMEN

310

17-7-2014

Nee

Arriva

Ja

Ja
Ja

Ja
Ja

ALMELO

40

18-7-2014

Nee

NSR

EDE-WAGENINGEN

180

23-7-2014

Nee

NSR

KIJFHOEK

3344

24-7-2014

Nee

Railion/DB
Schenker

Ja
Ja

HOOFDDORP

1138

24-7-2014

Nee

NSR

AMSTERDAM
LIJNWERKPLAATS

S-bord

25-7-2014

Ja

NedTrain

Ja

DEN HAAG HS

224

31-7-2014

Ja

NSR

Nee

ROTTERDAM
MAASVLAKTE

S-bord

31-7-2014

Nee

Railion/DB
Schenker

Ja

ROTTERDAM
WAALHAVEN ZUID

208

8-8-2014

Nee

Rotterdam
Rail Feeding

Onbekend

MAARSSEN

3838

11-8-2014

Nee

NSR

Nee
Pagina 56 van 62

Plaats

Sein

VENLO

S-bord

ROTTERDAM
WAALHAVEN ZUID
ROTTERDAM
WAALHAVEN ZUID

Datum

Gevaarpunt
bereikt

Vervoerder

Rangeren

11-8-2014

Nee

NSR

Ja

10

15-8-2014

Nee

ERS Railway

208

15-8-2014

Nee

Rotterdam
Rail Feeding

VENLO

212

21-8-2014

Nee

NSR

KIJFHOEK

S-Bord

21-8-2014

Ja

Rurtalbahn

Ja

HEERLEN

100

29-8-2014

Ja

NedTrain

Ja

HOORN

32

30-8-2014

Nee

NSR

Ja

HOOGEVEEN

310

2-9-2014

Nee

Rotterdam
Rail Feeding

UTRECHT CS

1156

3-9-2014

Nee

NSR

ZWOLLE

162

5-9-2014

Ja

Arriva

KIJFHOEK AANSL ZUID

3568

12-9-2014

Nee

Rurtalbahn

AMSTERDAM
SLOTERDIJK

1304

12-9-2014

Nee

NSR

BOXTEL

1156

14-9-2014

Ja

BAM-rail

Ja

BOXTEL

1128

14-9-2014

Ja

BAM-rail

Ja

PUTTEN

404

14-9-2014

Nee

NSR

SCHAGEN

1182

17-9-2014

Nee

NSR

VENLO

114

17-9-2014

Nee

Railion/DB
Schenker

AMSTERDAM
DIJKSGRACHT

S-bord

18-9-2014

Nee

NedTrain

Herroepen

Ja
Ja

BREDA

1076

24-9-2014

Nee

NSR

ROTTERDAM
MAASVLAKTE-WEST

1114

1-10-2014

Nee

Rurtalbahn

BLERICK

250

1-10-2014

Nee

Railion/DB
Schenker

EINDHOVEN

278

1-10-2014

Ja

NSR

AMSTERDAM CS

192

2-10-2014

Ja

NSR

Ja

LEWEDORP

662

3-10-2014

Nee

Railion/DB
Schenker

Ja

GOUDA

192

4-10-2014

Nee

NSR

Ja

Ja

ZWOLLE

S-bord

11-10-2014

Nee

Arriva

Ja

ROTTERDAM CS

S-bord

19-10-2014

Nee

NSR

Ja

MAASTRICHT

116

21-10-2014

Nee

ERS Railway

Ja

ELST AANSLUITING

410

22-10-2014

Nee

NSR

Ja

AMERSFOORT
AANSLUITING

318

28-10-2014

Nee

NSR

Ja

ROTTERDAM
MAASVLAKTE

1352

5-11-2014

Nee

Rotterdam
Rail Feeding

ARNHEM

2002

7-11-2014

Nee

NSR

HAARLEM

S-bord

11-11-2014

Ja

NSR

Ja

NIJMEGEN

28

11-11-2014

Nee

NSR

Ja
Pagina 57 van 62

Plaats

Sein

APELDOORN

28

AMSTERDAM CS

Gevaarpunt
bereikt

Vervoerder

13-11-2014

Nee

Locon

2568

15-11-2014

Ja

Strukton

BOTLEK

364

19-11-2014

Nee

Railion/DB
Schenker

MAASTRICHT
RANDWYCK

32

23-11-2014

Nee

Veolia
Transport

KIJFHOEK NOORD

3760

25-11-2014

Ja

Rurtalbahn

Ja

BLERICK

294

26-11-2014

Nee

Rurtalbahn

Ja
Ja

32

Datum

WORKUM

1272

2-12-2014

Ja

Arriva

KERKRADE C

140

11-12-2014

Nee

Veolia/Connex
Cargo

GRONINGEN

184

12-12-2014

Ja

NSR

DEN DOLDER

914

19-12-2014

Nee

NSR

ELST AANSL

410

22-12-2014

Nee

NSR

'S-HERTOGENBOSCH

2162

23-12-2014

Ja

NSR

ANNA PAULOWNA

1166

24-12-2014

Nee

NSR

AMSTERDAM ZUID

1374

30-12-2014

Nee

NSR

32

Rangeren

Herroepen

Ja
Ja

Ja

Deze STS-passage is nog in nader onderzoek.

Pagina 58 van 62

Pagina 59 van 62

Dit is een uitgave van de
Inspectie Leefomgeving en Transport
Postbus 16191 | 2500 BD Den Haag
088 489 00 00
www.ilent.nl
@inspectieLenT
Mei 2015