Buiten de gebaande paden.
Advies over intersectoraal
gezondheidsbeleid

Buiten de gebaande paden.
Advies over intersectoraal
gezondheidsbeleid

Advies uitgebracht door de Raad voor de Volksgezondheid en
Zorg, de Onderwijsraad en de Raad voor het openbaar bestuur
aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Zoetermeer, 2009

=

fåÜçìÇëçéÖ~îÉ=

=

p~ãÉåî~ííáåÖ=

R=

Gezamenlijk advies

NN

aÉÉä=f=

OV=

Kansen voor gezondheidswinst en de noodzaak
van intersectoraal gezondheidsbeleid
Raad voor de Volksgezondheid
1. Waarom dit advies
30
2. Kansen voor gezondheidswinst
37
3.
=

=

=

=

Intersectoraal gezondheidsbeleid

50

aÉÉä=ff=

SO=

Onderwijs en gezondheid
Onderwijsraad
1. Onderwijs en gezondheid

63

aÉÉä=fff=

UV=

Rol van de overheid
Raad voor het openbaar bestuur
1. Rol van de overheid

90

aÉÉä=fs=

NOO=

De rol van bedrijven
Sociaal-Economische Raad
1. De rol van bedrijven

123

_áàä~ÖÉå=

Bijlage 1
Bijlage 2
Bijlage 3
Bijlage 4

Adviesaanvraag
Adviesvoorbereiding
Lijst van afkortingen
Literatuurlijst

=

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

P=

=

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

Q=

p~ãÉåî~ííáåÖ=
sÉÉä=â~åëÉå=îççê=ÖÉòçåÇÜÉáÇëïáåëí=ÄäáàîÉå=çåÄÉåìí=

Wat voor individuen geldt, geldt ook voor de Nederlandse
bevolking als geheel: je kunt behoorlijk gezond zijn, en toch
weten dat het nog een stuk beter kan - als je bijvoorbeeld maar
meer zou bewegen, niet zou roken en geen werkstress had. In
de Europese ranglijst heeft Nederland inmiddels een positie in
de middenmoot. Vergeleken met het gemiddelde scoren wij
nog wel beter, maar een topnotering hebben we niet meer.
Dat betekent dat er kansen liggen voor gezondheidswinst die
op dit moment niet worden benut. De cijfers over vermijdbare
ziekte en sterfte laten dat ook zien. Zo wordt 13% van de
ziektelast in Nederland veroorzaakt door roken, 4,5% door
overmatig alcoholgebruik en 4% door te weinig bewegen. Ook
voeding, milieufactoren en arbeidsomstandigheden leveren een
bijdrage van een paar procent aan de totale ziektelast.
aÉ=òï~âëíÉ=ëÅÜçìÇÉêë=Çê~ÖÉå=ÇÉ=òï~~êëíÉ=ä~ëíÉå=

Opvallend - maar zeker niet nieuw - is dat niet iedereen in
gelijke mate ‘bijdraagt’ aan de vermijdbare ziektelast. Als het
gaat om gezondheid zijn het de zwakste schouders die de
zwaarste lasten dragen: mensen die sociaaleconomisch minder
goed af zijn hebben doorgaans meer gezondheidsproblemen.
Gemeten over hun hele leven voelen zij zich zelfs 16 jaar langer ongezond dan mensen met een hoger inkomen en een
goede opleiding. De levensverwachting verschilt ook aanzienlijk. Nog schrijnender is dat de sociaaleconomische gezondheidsverschillen de laatste jaren alleen maar zijn toegenomen.
fåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÄÉäÉáÇ=Éå=áåòÉí=î~å=ÄìáíÉå=ÇÉ=Öò=òáàå=åçÇáÖ=

Het goede nieuws is dat er volop kansen liggen voor verbetering. Maar hoe kunnen we ervoor zorgen dat vermijdbare ziekte en sterfte inderdaad vermeden worden? En wat moeten we
doen om de baten juist ook ten goede te laten komen aan de
mensen die nu gemiddeld het ongezondst zijn?
Dat vraagt om de toepassing van intersectoraal gezondheidsbeleid en het inzetten van effectieve interventies, ook buiten
de gezondheidszorg. Het ministerie van VWS is verantwoordelijk voor een goede gezondheidszorg. Daarbuiten liggen echter
nog veel meer kansen, met name om gezondheidsproblemen te
voorkomen.

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

R=

In dit advies wordt gefocust op de bijdrage die onderwijs,
arbeid en lokaal bestuur in dat opzicht kunnen bieden. Om
gezondheidswinst te boeken is intersectoraal beleid nodig.
Ook kunnen de juridische, economische en communicatieve
interventies die in elke sector al beschikbaar zijn beter worden
benut.
dÉòçåÇ=ÉáÖÉåÄÉä~åÖ=â~å=~~åòÉííÉå=íçí=~ÅíáÉ=

Hoe valt te stimuleren dat meer intersectoraal gezondheidsbeleid ontstaat, en effectieve interventies worden ingezet? Een
incentive kan zijn dat gezondheidswinst niet louter doel op
zich is, maar aanwijsbare voordelen heeft voor de sector in
kwestie. Er is dan sprake van parallelle belangen. Zo hebben
werkgevers belang bij gezonde werknemers. Gezond eigenbelang kan hen er daarom toe aanzetten schadelijke invloeden te
vermijden - iets wat niet alleen goed is voor het bedrijf, maar
ook voor de volksgezondheid.
Dat klinkt eenvoudig, maar in de praktijk blijkt het moeilijk
om sectoren tot een extra inspanning te bewegen, en om intersectoraal te werken. Soms is het belang voor de sector in kwestie niet zo groot, terwijl wel een flinke inspanning nodig is om
verschil te maken. Soms weet men niet wat er allemaal kan.
Soms is er al zoveel te doen dat een nieuw speerpunt niet
meteen de aandacht krijgt.
låÇÉêïáàë=ãçÉí=ÑçÅìëëÉå=çé=ÜÉí=ãÄç=Éå=ÖÉòçåÇÉ=ÖÉÄçìïÉå==

Dat laatste speelt in het onderwijs. Scholen voelen zich verantwoordelijk voor veel meer dan de leerprestaties van hun
leerlingen, maar hebben er de afgelopen jaren al veel extra
taken bij gekregen. Bij maatschappelijke problemen wordt
immers graag een beroep gedaan op het onderwijs.
Wat gebeurt er allemaal al? Van oudsher is er het bewegingsonderwijs, met zijn letterlijke en figuurlijke ups en downs.
Verder doen scholen mee in stimuleringsregelingen, zoals de
BOS-impuls (Buurt, Onderwijs en Sport). ‘Brede scholen’
kwijten zich van maatschappelijke taken, er is een stortvloed
aan lespakketten en er ontstaan gaandeweg steeds meer gezonde kantines. Verder staat het binnenmilieu op scholen in de
aandacht, en wordt er nagedacht over manieren om ook
rondom de school aan te zetten tot gezond gedrag. Voor dit
alles is een veelheid aan subsidiepotjes, projecten en programma’s beschikbaar. Wat daarom vooral niet moet gebeuren, is
dat er nog meer losse initiatieven ontstaan.

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

S=

Maar er is wel degelijk nog wat te winnen. Zo zijn stringente
normen nodig voor het binnenklimaat op scholen - en die
moeten vervolgens ook gehandhaafd worden. Verder is bewegingsonderwijs voor alle leerplichtige leerlingen nodig. Dus
ook voor leerlingen in het mbo, waar het bewegingsonderwijs
vaak ontbreekt.
lé=ÇÉ=ïÉêâéäÉâ=áë=~~åÇ~ÅÜí=åçÇáÖ=îççê=ÇÉ=òï~êÉ=ÄÉêçÉéÉå=====

De SER heeft zich in zijn advies Een kwestie van gezond verstand:
breed preventiebeleid binnen arbeidsorganisaties uitgesproken over
veel meer dan de link tussen gezondheid en werk. Hier focussen we echter op dat aspect. Een uitgangspunt van de raad is
dat gezondere werknemers productiever en innovatiever zullen
zijn, en langer doorwerken – allemaal positieve effecten.
Ook hebben goede arbeidsomstandigheden en een gezond
werkklimaat een wervende uitstraling, die het aantrekken van
nieuwe mensen gemakkelijker kan maken. Er is dus zeker
sprake van parallelle belangen – al heeft gezondheid uiteraard,
zo benadrukt de SER, ook op zichzelf waarde, los van economische effecten.
Vanuit die parallelle belangen gebeurt er al veel. Arbeidsorganisaties hebben de laatste jaren steeds meer verantwoordelijkheid gekregen in het voorkomen en terugdringen van ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid en in het kader daarvan al
veel gerealiseerd. Ook zijn er binnen arbeidsorganisaties tal
van interventies ontwikkeld om de gezondheid van werknemers te bevorderen.
Wat zou er nog meer mogelijk zijn? Belangrijk is het om aandacht te besteden aan de gezondheidsproblemen in zware
beroepen. Ook wat leefstijlbeleid op de werkplek betreft blijven er binnen arbeidsorganisaties nu nog kansen liggen.
Nieuwe wet- en regelgeving om dit te stimuleren is volgens de
SER op dit moment niet nodig. Wel is er behoefte aan de
verspreiding van ‘best practices’, en meer kennis over de effectiviteit van preventiemaatregelen. Verder is het belangrijk om
de gezondheidszorg nauwer te betrekken bij vraagstukken van
gezondheid in relatie tot arbeid.
lçâ=çé=äçâ~~ä=åáîÉ~ì=ãÉÉê=ÖÉòçåÇÜÉáÇëïáåëí=ãçÖÉäáàâ==

Het intersectorale gezondheidsbeleid moet op diverse niveaus
worden aangestuurd. Op lokaal niveau moeten gemeenten de
regie kunnen nemen. Een regionale VTV kan daar helpen om

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

T=

zicht te krijgen op gemiste kansen. Dat betekent wel dat de
deskundigheid en de capaciteit op het gebied van de volksgezondheid uitbreiding behoeft. Ook de samenwerking met de
GGD moet verbeterd worden.
Winst is ook mogelijk als het lokaal bestuur samenwerkt met
zorgverzekeraars (en dat vastlegt in overeenkomsten en convenanten) in het terugdringen van bijvoorbeeld overgewicht
en diabetes. Verder moet gezondheid zwaarder mee gaan tellen
bij de inrichting van de leefomgeving. Zo draagt de combinatie
van autoluwe zones rond scholen en veilige fietsroutes ertoe
bij dat jongeren meer bewegen.
pçÅá~~äJÉÅçåçãáëÅÜ=òï~ââÉêÉ=ÖêçÉéÉå=îÉêÇáÉåÉå=îççêê~åÖ=

Op veel maatschappelijke terreinen doen zich kansen voor om
de volksgezondheid te verbeteren. De meest dringende opdracht is echter om de nog steeds toenemende sociaaleconomische gezondheidsverschillen aan te pakken.
Dat kan alleen als we verschil durven te maken. Veel gezondheidsmaatregelen zijn nu bestemd voor de hele bevolking,
zoals het aanbieden van sport op het werk of gezond eten op
school. Er is dringend behoefte aan maatregelen die gericht
zijn op de gezondheid van de armste groepen. Dat kan betekenen dat bijvoorbeeld bij woningrenovatie voorrang wordt
gegeven aan achterstandswijken - een keuze die commitment
vergt van het kabinet.
Een gebiedsgerichte aanpak leent zich goed voor de intersectorale aanpak van onaanvaardbare gezondheidsverschillen.
Beter en veiliger wonen, betere scholen, veiliger arbeidsplekken, effectieve reïntegratie, een optimale inrichting van de
openbare ruimte: al die aspecten dragen dan bij aan een betere
gezondheid waar dat het hardst nodig is.
aÉ=çîÉêÜÉáÇ=ãçÉí=ÉÉå=ÖÉîçÉä=î~å=ìêÖÉåíáÉ=ÅêÉØêÉå==

De belangrijkste taak voor de overheid is om bij alle maatschappelijk actoren bewustwording en een gevoel van urgentie
te creëren voor de gezondheidsbedreigingen. Parallelle belangen zijn immers wel aanwezig, maar niet altijd zichtbaar.
Het is in de eerste plaats aan het ministerie van VWS om daar
aandacht voor te vragen: bij mensen op andere beleidsterreinen, en in alle lagen van het openbaar bestuur. De minister

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

U=

heeft dus een leidende rol. Op lokaal niveau moet de wethouder voor Volksgezondheid een sleutelrol gaan spelen.
Het is aan hen om mensen in uiteenlopende sectoren uit te
dagen en stimuleren om buiten de gebaande paden te treden,
en gezondheid mee te nemen in hun beleid - met het terugdringen van sociaal-economische verschillen als speerpunt.
Daartoe zullen zij een heldere visie moeten formuleren op de
mogelijkheden voor gezondheidswinst, en samen met anderen
programma’s moeten ontwikkelen om die winst te verzilveren.
Leiderschap en politiek committent zijn daarbij onontbeerlijk.
Omdat de Minister van Volksgezondheid een specifieke verantwoordelijkheid heeft, moet binnen zijn departement meer
menskracht, kennis en deskundigheid worden ingezet. Dat zou
kunnen binnen een directie intersectoraal gezondheidsbeleid.
Die kan tevens de opdracht krijgen om een nationaal platform
op te richten, waarin verschillende partijen verder werken aan
intersectoraal gezondheidsbeleid.
Verder zal de Minister van Volksgezondheid op zijn begroting
middelen vrij moeten maken voor het intersectorale gezondheidsbeleid. In sommige gevallen zal het nodig zijn om de in
andere sectoren gevoelde ‘parallellie’ van belangen te versterken met financiële prikkels of tijdelijk te ondersteunen.
^Ñëéê~âÉå=îÉêÇáÉåÉå=ÉÉå=éä~~íë=áå=ÉÉå=åáÉìï=êÉÖÉÉê~ââççêÇ=

Maar intersectoraal gezondheidsbeleid moet ook een zaak
worden van het hele kabinet. Eén van de aanbevelingen is om
dit tot onderwerp van een nieuw regeerakkoord te maken. De
gezondheid van de Nederlandse bevolking is daar belangrijk
genoeg voor, en samenwerking is op alle niveaus geboden dus ook op het niveau van de regering.
Daarbij zullen dan concrete doelen geformuleerd moeten worden, niet alleen voor de gemiddelde gezondheid, maar ook
voor het optrekken van het laagste gezondheidsniveau bij
achterblijvende groepen in de samenleving. In de andere sectoren moeten die doelen worden onderschreven. Ook kunnen
daar eigen doelen worden gesteld.
j~~ê=ççâ=åì=â~å=Éê=~ä=îÉÉä=ÖÉÇ~~å=ïçêÇÉå=

Uiteraard hoeft niet gewacht te worden op een volgend kabinet om gezondheidswinst te boeken. Het nu al aanwezige
draagvlak kan benut worden om snel concrete stappen zetten.
Daarom bevelen de Raden de minister aan afspraken te maken

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

V=

met gemeenten, met concrete en meetbare doelstellingen, over
het terugdringen van de sociaal-economische gezondheidsverschillen, bijvoorbeeld in het lopende innovatietraject ‘Lokaal
Centraal’ .

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

NM=

dÉò~ãÉåäáàâ=~ÇîáÉë=
fåäÉáÇáåÖ=
In het beleid van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en
Sport (VWS) zijn preventie en gezondheidswinst centrale thema’s. Niet alleen is het zijn uitdrukkelijke ambitie bestaande
beleidslijnen steviger met elkaar te verbinden, ook wil hij
nieuwe verbindingen zoeken opdat meer partijen er belang bij
krijgen om een bijdrage aan preventie en gezondheidswinst te
leveren. Een samenhangend en integraal gezondheidsbeleid is
onderdeel van de aanpak.
Parallellie van belangen is daarbij volgens de minister een van
de centrale principes. Met parallellie van belangen wordt gedoeld op het feit dat ook andere sectoren belang hebben bij
een gezondere bevolking. Als directe parallelle belangen noemt
de minister in de adviesaanvraag onder meer productiviteitswinst, leerprestaties, minder ziekteverzuim op school en op
het werk, en een beter imago op de arbeidsmarkt. Dat maakt
het volgens de minister mogelijk andere partijen te betrekken
bij het vorm en inhoud geven aan preventie. Die inzet komt
eveneens tot uitdrukking in zijn brieven aan de Tweede Kamer
over sociaal-economische gezondheidsverschillen (SEGV).
In dat kader heeft de minister advies gevraagd aan de Raad voor
de Volksgezondheid en Zorg (RVZ), de Onderwijsraad (OR), de
Raad voor het openbaar bestuur (Rob) en de SociaalEconomische Raad (SER). Hij wil daarmee meer zicht krijgen op
mogelijkheden om via specifieke parallelle belangen zijn beleid
kracht bij te zetten. Gelet op de kabinetsdoelstelling om sociaaleconomische gezondheidsverschillen terug te dringen, vraagt de
minister in het bijzonder hiervoor aandacht.
De minister vraagt de visie van de raden op de materie die hij
in de adviesaanvraag (bijlage I) schetst. Daarnaast zou hij het
op prijs stellen als de raden aanbevelingen zouden willen doen
over de versterking van de bijdrage van het onderwijs, werkgevers en werknemers, en de scholen en het lokale bestuur aan
de gezondheid van de Nederlandse bevolking.
De raden hebben de vragen van de minister als volgt geoperationaliseerd:
Op welke gebieden valt in ons land nog belangrijke gezondheidswinst te boeken?

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

NN=

-

Welke (parallelle) belangen hebben bedrijven, scholen en
lokaal bestuur bij gezondere burgers?
Hoe kan op deze belangen worden ingezet om aan te
sturen op gezondheidswinst?

Elk van de vier raden heeft een deel van de adviesaanvraag
voor zijn rekening genomen. Op verzoek van de RVZ heeft
het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM)
onderzocht wat het effect is van maatregelen buiten het volksgezondheidsdomein op de gezondheid van de bevolking. Een
eveneens voor dit advies uitgevoerd onderzoek door het European Observatory on Health Systems and Policies laat zien
welke instrumenten in andere landen worden gebruikt voor
intersectoraal gezondheidsbeleid, en wat de betekenis daarvan
kan zijn voor de Nederlandse situatie. Een verslag daarvan is
te vinden in deel 1, hoofdstukken 2 en 3. De RVZ heeft tevens, op verzoek van de minister, een coördinerende rol gespeeld bij de totstandkoming van dit advies.
De OR heeft in kaart gebracht wat er in het onderwijs al aan
activiteiten en beleid is, gericht op preventie en gezondheid.
Ook is gekeken waar nog meer kansen liggen in het onderwijs,
gegeven de belangen en de mogelijkheden voor gezondheidswinst. Een verslag daarvan is te vinden in deel 2, Onderwijs en
gezondheid. De Rob heeft in zijn bijdrage in het bijzonder
aandacht voor de verschillende rollen van de overheid (op
centraal en decentraal niveau) bij gezondheidsbeleid. Tevens is
bezien waar kansen en knelpunten liggen voor het behalen van
meer gezondheidswinst. Een verslag daarvan is te vinden in
deel 3, Rol van de overheid. De SER spitst zijn bijdrage toe op
de relatie van gezondheid en preventie met betaalde arbeid en
de arbeidsrelatie. Een verslag daarvan is te vinden in zijn advies Een kwestie van gezond verstand: breed preventiebeleid
in arbeidsorganisaties. Een korte samenvatting is opgenomen
in deel 4.
In dit integrerend advies trekken de RVZ, de OR en de Rob
gezamenlijke conclusies en doen zij, mede in het licht van de
conclusies van de SER, aanbevelingen voor het beleid.

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

NO=

=
=
`çåÅäìëáÉë=
Op welke gebieden valt in ons land nog belangrijke gezondheidswinst te boeken?
Door verbetering van omgeving en gedrag nog veel gezondheidswinst mogelijk, maar maatregelen nodig op andere beleidsterreinen dan Volksgezondheid
Een groot deel van de ziektelast in Nederland is in principe
vermijdbaar. Van de totale ziektelast is een derde tot de helft
te herleiden tot determinanten als roken, overmatig alcoholgebruik, lichamelijke inactiviteit, voeding, luchtverontreiniging,
ongunstige arbeidsomstandigheden, en onveiligheid in verkeer,
sport en woning (deel I, hoofdstuk 2 en RIVM, 2009).
Veel determinanten van gezondheid zijn niet direct vanuit de
gezondheidszorg te beïnvloeden, maar vereisen maatregelen op
andere terreinen, zoals onderwijs, arbeid, lokaal bestuur, verkeer, volkshuisvesting, sport en recreatie, financiën, economische zaken en milieu.
Effectieve interventies beschikbaar
Dit advies gaat nader in op de bijdrage die vanuit de beleidsterreinen onderwijs, arbeid, en lokaal bestuur aan gezondheidswinst kan worden geleverd. Overigens kan ook op andere
terreinen nog veel gezondheidwinst worden geboekt, bijvoorbeeld op het gebied van milieu of verkeersveiligheid. Dit advies focust echter, op verzoek van de minister, op de hiervoor
genoemde sectoren.
Op elk van deze drie terreinen zijn diverse aanbodgerelateer-

de, juridische, economische en communicatieve interventies
beschikbaar die de determinanten van ongezondheid verder
kunnen terugdringen (deel 1, hoofdstuk 2). Hoewel de bijdragen van de Onderwijsraad, de Sociaal Economische
Raad en de Raad voor het openbaar bestuur laten zien dat
er al veel gebeurt, worden echter nog lang niet alle interventies voldoende benut. Er liggen dus nog volop kansen voor
samenwerkingsverbanden tussen de sector volksgezondheid
en andere sectoren als onderwijs, arbeid en lokaal bestuur.

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

NP=

Draagvlak voor samenwerking rond gezondheid op andere beleidsterreinen
Voor die samenwerking is in Nederland in het algemeen voldoende draagvlak. De Raden zien dan ook veel kansen voor
gezondheidswinst door intersectoraal beleid. Het is daarbij
zaak om het aanwezige draagvlak te gebruiken voor effectieve
interventies die aangrijpen op de belangrijkste gezondheidsproblemen.
De Raden maken hierbij wel de kanttekening dat een actieve
rol van de overheid niet op alle terreinen even vanzelfsprekend
is. Bij maatregelen op het terrein van de gezondheidsbescherming is de rol van de overheid in het algemeen onomstreden.
Maatregelen op het terrein van de gezondheidsbevordering,
waarbij pogingen worden gedaan het gedrag van individuele
burgers te verbeteren, raken echter al snel de grenzen van de
individuele keuzevrijheid. Om in die keuzevrijheid te treden,
zijn sterke argumenten nodig. Daarbij maakt het volgens de
raden wel verschil of het gaat om volwassenen of kinderen.
Kinderen ‘sturen’ op gezond gedrag is meer geaccepteerd dan
bij volwassenen. Dat neemt niet weg dat ook bij volwassenen
soms voldoende argumenten aanwezig zijn om de leefstijl te
beïnvloeden, bijvoorbeeld wanneer niet kan worden aangenomen dat burgers zich voldoende bewust zijn van de gezondheidsrisico’s die zij lopen.
Veel concrete aanknopingspunten
Elk van de raden noemt in zijn rapport een aantal aanknopingspunten voor gezondheidswinst. De Onderwijsraad geeft
aan dat met name in het middelbaar beroepsonderwijs veel
meer aandacht nodig is voor het thema gezondheid. Zo zou in
het mbo voor leerplichtige leerlingen een aantal uren bewegingsonderwijs verplicht moeten worden gesteld. Ook zou de
overheid stringente normen kunnen opstellen en handhaven
voor het binnenklimaat op scholen. Leerlingen en studenten
van zorgopleidingen moeten meer les krijgen over de implicaties van SEGV voor hun toekomstige beroepsuitoefening.
Daarbij valt onder meer te denken aan stages in achterstandswijken en aan les krijgen in communicatie met achterstandsgroepen.
Ook de Sociaal-Economische Raad ziet in zijn advies veel
kansen voor meer gezondheidswinst, door integraal gezondheidsmanagement: structurele aandacht voor het behoud en de
bevordering van gezondheid van werknemers. Gezondheidsbevorderingsprogramma’s kunnen daarvan onderdeel uitmaken. In arbeidsorganisaties zijn daarnaast mogelijkheden voor
verbetering van de gezondheid van werknemers door een
_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

NQ=

groeiende betrokkenheid van de reguliere gezondheidszorg bij
vraagstukken van gezondheid in relatie tot arbeid. In dat licht
wordt een verkenning aanbevolen naar de mogelijkheden voor
een betere samenwerking tussen bedrijfsartsen en huisartsen.
De Raad voor het openbaar bestuur geeft aan dat het lokaal
bestuur door middel van convenanten en beleidsovereenkomsten tussen gemeentebestuur en zorgverzekeraars kan bijdragen aan de aanpak van bijvoorbeeld overgewicht of diabetes.
Een onontgonnen gebied is de koppeling van de collectieve
preventie aan preventie op grond van de Zorgverzekeringswet.
Ook in het ouderenbeleid liggen kansen om gezondheidswinst
te behalen. Met de inrichting van de openbare ruimte kan de
gemeente de fysieke leefomgeving van scholen zodanig beïnvloeden, dat deze bijdraagt aan bewegen (bijvoorbeeld een
autoluwe zone, gepaard aan veilige fietsroutes). Door middel
van onderwijshuisvestingsbeleid kunnen in achterstandswijken
bredere scholen worden ontwikkeld, voorzien van speel- en
sportfaciliteiten en eventueel een centrum voor jeugd en gezin.
Via vestigingsbeleid kan regulering plaatsvinden van coffeeshops, snackbars en winkels met alcoholaanbod. Bij een dichtslibbende en volgebouwde stad liggen er mogelijkheden om
met ruimtelijke ordening de gezondheid van burgers te bevorderen door het realiseren van recreatie om de stad. Veiligheid
en leefbaarheid van wijken zijn beleidsdomeinen waarop door
middel van integraal beleid kan worden gestuurd op het behalen van gezondheidswinst. Minder geweld en overlast op
straat, huiselijk geweld, criminaliteit of drugsgebruik dragen bij
aan geestelijke en lichamelijk welbevinden. De gemeente kan
ook de verkeersveiligheid bevorderen. De raden menen verder
dat ook de betekenis van woningbouwcorporaties bij bovenstaande beleidsmaatregelen niet onderschat moet worden.
Datzelfde geldt voor zorginstellingen, die daarin eveneens een
prominente rol kunnen vervullen.
Ook voor terugdringen van SEGV veel aanknopingspunten
Belangrijke gezondheidswinst is ook te boeken door het gericht verminderen van de ziektelast in de lagere sociaaleconomische groepen. De SEGV zijn de afgelopen jaren eerder toe- dan afgenomen. Dat het verschil in ervaren gezonde
levensjaren tussen hoogopgeleiden en laagopgeleiden nu 16 tot
19 jaar bedraagt wordt door de raden als een krachtig argument voor ingrijpen beschouwd. Daarbij zou het accent moeten liggen op het ‘optrekken’ van de gezondheid van mensen
met een lagere sociaal-economische positie.
Als de overheid dat ernst is, lijkt verschil durven maken belangrijker dan een maatregel treffen die voor alle burgers van
_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

NR=

toepassing is. Het komt er op neer dat primair maatregelen van
de overheid gericht op de gezondheid van de armste groepen
genomen moeten worden. Alleen op die manier kan de ongelijkheid in gezondheid verminderd worden. Dit geldt zowel
voor het beleid op het terrein van de volksgezondheid als voor
dat op andere beleidsterreinen.
Er zijn in het recente verleden al veel maatregelen voorgesteld
om de gezondheid van mensen met een lagere sociaaleconomische positie te verbeteren, variërend van verminderen
van onderwijsachterstanden tot aanbieden van extra gezondheidszorg in achterstandsbuurten, en van gerichte bestrijding
van tabaksgebruik in lagere sociaal-economische groepen tot
verbetering van arbeidsomstandigheden voor mensen met
lager betaalde beroepen (Commissie-Albeda 2001). Met daadwerkelijke uitvoering van deze maatregelen kan nog veel winst
worden behaald. Verder zijn de komende tijd nog meer aanknopingspunten voor interventie te verwachten wanneer de
resultaten bekend worden van een onderzoek van het RIVM
waarbij specifiek wordt gekeken naar de effectiviteit van maatregelen buiten het domein van volksgezondheid op SEGV. De
resultaten worden eind dit jaar verwacht.
Het ‘optrekken’ van de gezondheid van mensen met lagere
sociaal-economische positie zou voor alle betrokkenen, naast
het verbeteren van het gemiddelde voor de hele bevolking, de
toetssteen van beleid moeten zijn. Iedereen gelijk behandelen
lijkt dan (ook binnen de gezondheidszorg) geen optie. Verschil
durven maken om achtergestelde groepen anders te behandelen (vooral ook door gezondheidsprofessionals) lijkt dan meer
aangewezen. Zo wijst de Onderwijsraad er op dat met name de
categorie leerplichtige mbo-leerlingen op niveau 1en 2 extra aandacht verdient. Binnen de arbeid verdienen de zware beroepen
meer aandacht
Ook op lokaal niveau zou de overheid het effect van zijn beleid mede op het verminderen van de gezondheidsachterstand
van mensen met lagere sociaal-economische posities moeten
enten. Het instrument van re-integratie van bijstandsgerechtigden biedt kansen om in te zetten op de determinanten opleiden, werk en inkomen, maar ook om voorlichting te geven
over het vergroten van kansen op werk bij een goede gezondheid. Een gebiedsgerichte aanpak in achterstandswijken leent
zich goed voor aanbodgerelateerde maatregelen en biedt mogelijkheden voor integraal beleid waarbij volksgezondheid
samengaat met veiligheid, wonen, openbare ruimte. Via centra
voor jeugd en gezin kan de lokale overheid met programma’s
over gezondheid gericht sturen op doelgroepen in achterstandswijken.
_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

NS=

Welke (parallelle) belangen hebben scholen, bedrijven, en
lokaal bestuur bij gezondere burgers?
Parallelle belangen in het onderwijs
Het bevorderen van gezond gedrag is opgenomen in de kerndoelen van het onderwijs. Dat komt bijvoorbeeld tot uitdrukking in de kerndoelen van het primair- en voortgezet onderwijs. Daarnaast komen parallelle belangen voort uit het feit dat
een betere gezondheid van scholieren vermoedelijk ook helpt
de schoolprestaties te verbeteren, tot minder schooluitval leidt,
en scholieren meer kansen biedt om een hoger opleidingsniveau te behalen. Dat is tevens van belang voor de arbeidsmarkt. Minder schooluitval is ook financieel aantrekkelijker
voor scholen.
Parallelle belangen in de arbeid
Gezonde werknemers dragen bij aan de bedrijfscontinuïteit.
Werkgevers en werknemers zijn gebaat bij minder verzuim en
uitval, een hogere productie, betere prestaties en minder beroep op collectieve regelingen zoals de arbeidsongeschiktheidsregelingen. Een betere gezondheid zorgt op termijn ook
voor een langere inzetbaarheid van werknemers. Niet alleen
arbeidsorganisaties profiteren daarvan, ook de samenleving als
geheel.
Parallelle belangen in het lokaal bestuur
Het is lastig om de rol van het lokaal bestuur op het terrein
van gezondheid te benaderen vanuit een ‘belang’ van dat bestuur bij de gezondheid van de burgers. Het lokaal bestuur
draagt de verantwoordelijkheid voor het lokaal volksgezondheidbeleid. De rol van het lokaal bestuur verschilt daarmee
wezenlijk van die van bedrijven of scholen. Daarmee is het
behalen van gezondheidswinst een opgave voor zowel de centrale als de decentrale overheid. Het belang van de overheid bij
gezonde burgers en een gezonde bevolking is niet zoals in het
geval van scholen en bedrijven een welbegrepen eigenbelang,
maar valt samen met het collectieve gezondheidsbelang. Anders gezegd: de gezondheid van burgers is niet zozeer een
belang voor de overheid, maar een belang dat wordt gediend
door de overheid.
Het belang van gezonde burgers kan concurreren met andere
belangen die de overheid moet afwegen, maar kan daarmee
ook samenlopen of daarbij aansluiten. Een betere gezondheid
van burgers dient verschillende andere beleidsdoelen, zoals
_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

NT=

maatschappelijke- en arbeidsparticipatie en een verminderd
beroep op voorzieningen van de Wmo of bijstandsuitkeringen.
Andersom wordt het belang van gezondheid gediend met
maatregelen op andere beleidsterreinen, zoals het terugdringen
van alcoholgebruik bij jongeren en roken in het algemeen, het
zodanig inrichten van de openbare ruimte dat er meer wordt
bewogen, het bevorderen van speel- en sportfaciliteiten, het
verbeteren van de luchtkwaliteit of het bieden van sociale
steun aan ouderen. Voor het benutten van deze samenloop
van gezondheids- en andere doelen is het voor de gezondheidssector de kunst om aanknoping te vinden bij grote beleidsthema’s zoals duurzaamheid en participatie.
Het beleid moet worden ingezet met de instrumenten die het
meest effectief zijn gebleken: aanbodgerelateerde, juridische,
communicatieve en economische maatregelen. Om het meeste
effect te sorteren moeten de maatregelen een structureel karakter hebben. Het gebrek aan kennis over effectieve interventies
kan onder meer worden ondervangen door bij iedere grote
beleidsmaatregel die wordt ingevoerd gelijktijdig een longitudinale evaluatie te starten.
Belemmeringen om op parallelle belangen in te zetten
Hoewel de raden in het algemeen geen moeite hebben om
enige parallellie te zien tussen gezondheidsbelangen en de
belangen die in andere sectoren spelen, is het toch niet vanzelfsprekend dat die parallellie van belangen benut kan worden
voor gezondheidsbeleid. Allereerst verschilt de zichtbaarheid
van parallelle belangen sterk tussen de sectoren. Zo is het voor
het onderwijs lastiger om gezondheidsbelangen te herkennen
dan voor werkgevers en werknemers. Een zieke werknemer is
zichtbaar improductief en kost geld, een zieke leerling is voor
de school niet zonder meer een kostenpost. De benadering via
parallelle belangen vereist dat duidelijk is bij wie en op welke
termijn de baten van de inspanningen terechtkomen. Die duidelijkheid is er nu nog niet in alle gevallen, en vraagt soms om
meer onderzoek.
Verder gelden in alle sectoren ook specifieke belemmeringen
die het moeilijk kunnen maken parallelle belangen om te zetten
in effectief gezondheidsbeleid. Specifieke belemmeringen in
het onderwijs liggen volgens de Onderwijsraad in het gegeven
dat scholen veel maatschappelijke thema’s op hun bord krijgen. ‘Ze moeten ‘wat’ met criminaliteit, veiligheid, sociale
cohesie, milieu, duurzaamheid en homoseksualiteit, om een
paar andere thema’s te noemen. Ook de leeftijd en het interessegebied van de scholieren spelen een rol. Zo oefenen drinken,
drugs en roken op veel scholieren een grotere aantrekkings_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

NU=

kracht uit dan de (toekomstige) gezondheid. En wat bewegen
betreft staat het bewegingsonderwijs onder druk. Snackbars,
coffeeshops en supermarkten met breezers in de omgeving van
scholen werken ook niet echt mee om scholieren tot gezond
gedrag te bewegen.
Leefstijlbeleid in bedrijven acht de SER aanbevelingswaardig.
Tegelijkertijd constateert de raad dat het eventueel aanpassen
van een ongezonde leefstijl behoort tot de autonomie van de
werknemer. De werkgever kan dat slechts faciliteren. Gelukkig
gebeurt dit in steeds meer bedrijven. Verder constateert de
SER dat werkgevers en werknemers de afgelopen jaren onder
invloed van nieuwe wet- en regelgeving steeds meer de gezamenlijke verantwoordelijkheid nemen voor gezondheidsbescherming en –bevordering in de werksfeer. Daarom ziet de
raad geen reden voor meer wet- en regelgeving.
Belemmeringen in het lokaal bestuur liggen volgens de Raad
voor het Openbaar Bestuur in het spanningsveld tussen centraal en decentraal beleid, tussen regels en ruimte. De gezondheidsproblematiek kan niet worden opgelost door uitsluitend
een lokale benadering. Landelijke maatregelen op de terreinen
van economie, onderwijs, zorg en sociale zekerheid hebben
minstens evenveel, zo niet meer invloed op leefomstandigheden en de gezondheid van de individuele burger. Financieel
gezien moet de rijksoverheid ervoor zorgen dat gemeenten in
ieder geval voldoende middelen ter beschikking staan om de
volksgezondheidsopgave te kunnen bekostigen. Belemmeringen in bevoegdheden of wet- en regelgeving om de regierol
van gemeenten in te vullen moeten worden weggenomen.
Maatregelen moeten een structureel karakter hebben. De planvorming van de Wet publieke gezondheid functioneert niet
naar behoren. Er moet een relatie worden gelegd met de planvorming van de Wet maatschappelijke ondersteuning. Het
geconstateerde tekort in de samenwerking tussen gemeente en
de adviserende GGD moet worden opgelost. De verplichting
dat bij gezondheidsaspecten in bestuurlijke beslissingen altijd
de GGD om advies wordt gevraagd, moet worden nageleefd.
Het instrument van de GES is niet goed bekend en wordt niet
ten volle benut.
Hoe kan op deze belangen worden ingezet om aan te
sturen op gezondheidswinst?
Uit de rapporten van Onderwijsraad, Sociaal-Economische
Raad en Raad voor openbaar bestuur blijkt dat een beroep op
parallelle belangen op zichzelf nog geen voldoende basis biedt
voor effectief gezondheidsbeleid. Weliswaar gebeurt er op
_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

NV=

andere beleidsterreinen al veel dat een bijdrage aan verbetering
van de gezondheid kan leveren, maar veelal ontbreekt een
duidelijke richting, en ook is het bereik van maatregelen vaak
beperkt. Voor systematisch gezondheidsbeleid in samenwerking met andere sectoren is daarom meer nodig, en dat blijkt
ook uit ervaringen in andere landen. In andere landen is de
laatste jaren veel ervaring opgedaan met de bestuurlijke en
organisatorische vormgeving van intersectoraal gezondheidsbeleid. Hieruit zijn enkele belangrijke lessen te trekken voor de
Nederlandse situatie.
Leiderschap en politiek commitment
Benadering via parallelle belangen vraagt allereerst om regie.
Parallelle belangen worden veelal pas helder in het gesprek
daarover. Inzicht in de gezondheidseffecten van beleid op het
terrein van onderwijs, arbeid, lokaal bestuur e.d. is ook niet
vanzelfsprekend in die sectoren aanwezig. Met andere woorden: het is nodig actief op zoek te gaan naar die parallelle belangen. Voor de nationale overheid ligt er een opgave om de
bewustwording bij alle actoren te stimuleren door steeds opnieuw aandacht te vragen voor de urgentie van gezondheidsbedreigingen, en iedereen uit te dagen naar eigen vermogen
een bijdrage te leveren aan de volksgezondheid. Volgens de
raden impliceert dat op nationaal niveau leiderschap van de
minister van VWS, en op lokaal niveau van de Wethouder
voor Volksgezondheid. Het is aan deze politici en bestuurders
om een heldere visie te formuleren op mogelijkheden voor
gezondheidswinst, en in samenwerking met andere beleidssectoren programma’s te ontwikkelen die die winst kunnen verzilveren.
Daarnaast blijkt uit de buitenlandse voorbeelden dat een mechanisme nodig is dat een breder politiek commitment tot stand
kan brengen. Voor de Nederlandse situatie moet gezocht worden naar een geschikte vorm om kabinetsbreed (nationaal
niveau) resp. collegebreed (lokaal niveau) de politieke verantwoordelijkheid voor intersectoraal gezondheidsbeleid te delen.
Overleg en afstemming
Behalve leiderschap en commitment op het hoogste niveau zijn
ook werkvormen nodig waarin met betrokkenen concrete
beleidsprogramma’s worden ontwikkeld en afgestemd. In veel
landen zijn hiervoor interdepartementale commissies of stuurgroepen ingesteld, of is de verantwoordelijkheid voor de uitvoering van het intersectorale gezondheidsbeleid belegd bij
een al bestaande overlegstructuur.
_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

OM=

Deze onderlinge afstemming is ook gebaat bij gezamenlijk
geformuleerde doelstellingen. Aan de hand van kwantitatieve
doelstellingen zou voor een bepaalde periode (bijv. een zittingstermijn van een kabinet of college van Burgemeester en
Wethouders) een beleidsprogramma van effectieve interventies
en beleidsmaatregelen kunnen worden ontworpen.
Op lokaal niveau zijn er in dit verband ook mogelijkheden
voor het beter benutten van de vierjaarlijkse gemeentelijke
nota gezondheidsbeleid en van het overleg tussen gemeenten
en schoolbesturen. Sturen op gezondheidswinst veronderstelt
tevens kennis over vermijdbare ziektelast en SEGV. Een regionale VTV kan hiervoor input leveren. Regionale en lokale
verschillen krijgen op die manier aandacht en een gepaste
aanpak.
Ondersteuning en facilitering
Vrijwel alle landen die intersectoraal gezondheidsbeleid systematisch tot ontwikkeling hebben gebracht, hebben een zichtbare en aanspreekbare unit binnen het ministerie van volksgezondheid om dit te ondersteunen en te faciliteren. Voor de
concrete uitwerking van beleidsdoelen en meerjarige beleidsstrategieën is de opbouw van kennis en capaciteit op het departement onontbeerlijk. Ook op lokaal niveau zou meer kennis en menskracht gemobiliseerd moeten worden om intersectoraal beleid te bevorderen en te implementeren. Er is de laatste tijd al veel op het bord van de lokale overheid terecht gekomen, en er kan niet van worden uitgegaan dat de deskundigheid voor deze nieuwe taken zonder extra inspanning aanwezig
is.
Gezondheid Effect Schatting
Het instrument van Gezondheid Effect Schatting is onmisbaar
bij intersectoraal gezondheidsbeleid, maar is tegelijkertijd nog
onvoldoende ontwikkeld om harde uitspraken aan te ontlenen.
Dat betekent dat de resultaten van Gezondheids Effect Schatting vooralsnog slechts een indicatieve rol kunnen spelen in
het intersectorale overleg. De raden bevelen dan ook aan te
investeren in verdere instrumentontwikkeling. Verplichtstelling
is op dit moment nog niet aan de orde, maar uitbreiding van
het gebruik van GES zeker aan te bevelen.
^~åÄÉîÉäáåÖÉå=

Op basis van deze conclusies hebben de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, de Onderwijsraad en de Raad voor het
openbaar bestuur een aantal aanbevelingen geformuleerd, die
de minister van VWS kunnen helpen het intersectorale ge_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

ON=

zondheidsbeleid structureel te versterken. Ook gaan ze in op
de concrete mogelijkheden die er nu al zijn om meer gezondheidswinst te realiseren d.m.v. samenwerking met het onderwijs, het bedrijfsleven, en het lokaal bestuur.
1) Verbeter de beleidsmatige verankering van het intersectorale gezondheidsbeleid
a) Maak intersectoraal gezondheidsbeleid onderwerp van een
nieuw regeerakkoord. De gezondheid van de Nederlandse
bevolking is hiervoor belangrijk genoeg: de bestrijding van
overgewicht, de verbetering van de gezondheid en arbeidsparticipatie van oudere werknemers, en de vermindering van de
gezondheidsachterstand van mensen met een lagere sociaaleconomische positie zijn voorbeelden van thema’s die in zo’n
kabinetsbreed programma een plaats kunnen krijgen. De realisatie van een dergelijk programma vergt organisatorische
voorzieningen op kabinetsniveau, bijvoorbeeld een onderraad
of een interdepartementale werkgroep die de opdracht krijgt
voor een gehele kabinetsperiode een beleidsprogramma van
effectieve maatregelen te ontwerpen dat de gestelde doelen kan
realiseren. Het opgestelde beleidsprogramma wordt in het
kabinet vastgesteld.
b) De minister van volksgezondheid heeft in het intersectorale
gezondheidsbeleid een speciale verantwoordelijkheid. De interdepartementale werkgroep staat dan ook onder voorzitterschap van de minister van volksgezondheid. Deze wordt eerstverantwoordelijke voor het intersectorale gezondheidsbeleid,
en wordt daartoe ondersteund door een zichtbare en aanspreekbare directie.
De minister van volksgezondheid dient op zijn begroting middelen vrij te maken voor het intersectorale gezondheidsbeleid.
In sommige gevallen zal het nodig zijn om de in andere sectoren gevoelde ‘parallellie’ van belangen te versterken met financiële prikkels of tijdelijk te ondersteunen. Wanneer de gezondheidsbaten van interventies op andere beleidsterreinen aanzienlijk zijn, zal de minister van volksgezondheid in voorkomende gevallen bereid moeten zijn een financiële bijdrage te
leveren.
Ook zal de minister van volksgezondheid soms de gezondheidszorg als ruilmiddel moeten inzetten. Vanuit andere sectoren wordt soms de behoefte gevoeld aan een andere inzet van
de gezondheidszorg c.q. gezondheidszorginstellingen, bijv. om
ziekteverzuim zoveel mogelijk te voorkomen of om voorlichting te geven aan specifieke doelgroepen. De minister van
_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

OO=

volksgezondheid zal in voorkomende gevallen bereid moeten
zijn zich hiervoor in te zetten.
c) Stimuleer dat gemeenten meer invulling geven aan hun verantwoordelijkheid voor het intersectorale gezondheidsbeleid
zoals die in de Wet publieke gezondheid is omschreven. Verruim de beleidscapaciteit en vergroot de deskundigheid voor
volksgezondheid op lokaal niveau. Geef het intersectorale
gezondheidsbeleid een plaats in de opleidingen van de Bestuursacademie. Integreer de planvorming van de Wet publieke
gezondheid met die van de Wet maatschappelijke ondersteuning. Agendeer in het overleg met gemeenten dat de wettelijke
verplichting om bij gezondheidsaspecten in bestuurlijke beslissingen altijd advies van de GGD te vragen, dient te worden
nageleefd. Agendeer eveneens het thema gezondheid in het
overleg tussen gemeenten en schoolbesturen.
Om de samenwerking tussen gemeente en GGD te verbeteren
en op lokaal niveau meer invulling te kunnen geven aan de
bestaande wettelijke verantwoordelijkheid van burgemeester en
wethouders voor het (lokale) intersectoraal gezondheidsbeleid,
wordt met gemeenten afgesproken dat alle gemeentelijke gezondheidsnota’s worden gebaseerd op een analyse van de
determinanten van de lokale gezondheidstoestand, en op de
mogelijkheden voor intersectoraal gezondheidsbeleid. Burgemeester en wethouders worden hierbij ondersteund door de
GGD.
d) Stimuleer dat voor de uitvoering van het intersectorale gezondheidsbeleid op lokaal niveau coalities worden gevormd
van bijvoorbeeld zorginstellingen, zorgverzekeraars, woningbouwcorporaties, onderwijsinstellingen en gemeentelijke diensten (waaronder GGD’en). Deze instellingen kunnen verantwoordelijkheid nemen voor die onderdelen van gemeentelijke
gezondheidsplannen die aansluiten op de eigen (parallelle)
belangen. Door zorginstellingen in deze coalities te betrekken
wordt tevens geprofiteerd van de kennis die binnen deze instellingen aanwezig is; dit zal eens te meer gelden als het om
Universitaire Medische Centra gaat. Door zorgverzekeraars in
deze coalities te betrekken kan optimaal van eventuele financiele synergie gebruik worden gemaakt.
e) Zorg voor additionele prikkels door het stroomlijnen van
informatie- en subsidiestromen, zodat de verschillende inspanningen effectiever kunnen worden en kunnen worden
samen gebracht in een duidelijk beleid. Tijdens de voorbereiding van het advies is meerdere malen de wenselijkheid van
_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

OP=

stroomlijning van financiële middelen door betrokkenen naar
voren gebracht. Zo hebben gemeenten en zorgverzekeraars
parallelle belangen op het gebied van collectieve preventie. Als
ze het gezamenlijk lukt om ketens (zoals de diabetesketen)
financieel aan elkaar te koppelen, ontstaat een kansrijke samenwerking. Een additionele prikkel is ook het stimuleren
door het Ministerie van VWS van de ontwikkeling van gezonde steden door een predicaat te verlenen aan die steden waarin
het bestuur niet alleen zorgt voor infrastructuur en gezonde
voorzieningen, maar er ook in slaagt om afspraken te maken
met in de stad gelegen bedrijven, scholen, zorgverzekeraars,
sportverenigingen, recreatieve centra, restaurants etc.
f) Laat grote beleidsinitiatieven op alle niveaus (rijk en gemeente) beoordelen op hun mogelijke gezondheidseffecten.
Als bij een eerste beoordeling blijkt dat die effecten aanzienlijk
kunnen zijn, laat dan een gestructureerde GES uitvoeren. Ook
al is dit instrument nog niet voldoende uitontwikkeld om in
alle gevallen kwantitatieve uitspraken mogelijk te maken, toch
wordt daarmee in kwalitatieve zin de aard van mogelijke gezondheidseffecten zichtbaar en kunnen zo nodig alternatieven
worden ontwikkeld. Soms zal koppeling van GES aan MER
zinvol zijn, maar waar dat niet het geval is zal in voorkomende
gevallen een zelfstandige GES moeten worden uitgevoerd
2) Organiseer het intersectorale gezondheidsbeleid rond
concrete doelstellingen
a) Kies voor het intersectorale gezondheidsbeleid kwantitatieve
doelstellingen, zowel voor de gemiddelde gezondheid als voor
het optrekken van het laagste gezondheidsniveau, en neem
deze doelstellingen op in het kabinetsbrede uitvoeringsprogramma. Kwantitatieve doelstellingen zijn een belangrijk
hulpmiddel in het intersectorale gezondheidsbeleid, omdat ze
helpen de inspanningen van alle betrokken partijen te coördineren, en gaande de rit te evalueren. Belangrijk is dat deze
doelstellingen niet worden gebruikt om bewindspersonen politiek op af te rekenen, maar om een beleidsprogramma te ontwerpen dat op bevolkingsniveau effect sorteert. Dit vereist dat
de doelstellingen worden doorvertaald in een cascade van
concrete tussendoelen en specifieke maatregelen, die de effectiviteit en het bereik hebben om het einddoel te realiseren.
b) Betrek alle betrokken partijen bij de formulering van de
doelstellingen. Een belangrijke voorwaarde voor succes is dat
de doelstellingen door alle betrokkenen worden onderschreven
_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

OQ=

en meegenomen in de eigen beleidsplannen. Dat vergroot
bovendien de kans dat doelstellingen reëel zijn en worden
uitgevoerd. Dit geldt zowel voor andere overheidsinstellingen
op nationaal en lokaal niveau, als voor private partijen. Overtuig alle betrokken partijen ervan dat het voor het behalen van
de geformuleerde doelstellingen essentieel is, dat de ingezette
interventies effectief zijn en een voldoende bereik hebben.
c) Laat ook gezondheidszorginstellingen doelstellingen formuleren die aan het bereiken van gezondheidswinst op bevolkingsniveau kunnen bijdragen. Deze doelstellingen kunnen
ook aansluiten bij het door de IGZ op te stellen normenkader
voor de uitkomsten van zorg. Zorg dat ziekenhuizen die hieraan een substantiële bijdrage weten te leveren, ook financieel
worden beloond.
Laat ziekenhuizen ook, op geleide van de regionale VTV, doelstellingen formuleren om SEGV terug te dringen in hun regio.
Evenals voor andere maatschappelijke doelstellingen moeten
ziekenhuizen hiervoor samenwerken met andere relevante
partijen waaronder de huisartsen, wijkverpleegkundigen en
GGD-en.
Verplicht ziekenhuizen (via Kwaliteitswet zorginstellingen) om
inspanningen en prestaties in relatie tot deze doelstellingen in
het kwaliteitsjaarverslag te presenteren. Op die manier krijgt de
maatschappelijke relevantie van een ziekenhuis (ziekenhuizen)
voor de regio concrete invulling. Hiermee kan rekening gehouden worden bij de beoordeling door de overheid over al
dan niet te nemen maatregelen bij (financiële) problemen.
3) Verbeter de ondersteuning van het intersectorale gezondheidsbeleid
a) Op het Ministerie van Volksgezondheid moet meer capaciteit (menskracht, kennis en deskundigheid) worden ingezet om
het intersectoraal gezondheidsbeleid te ondersteunen en aan te
jagen. Het kiezen van gezondheidsdoelen en het ontwikkelen
van beleidsprogramma’s om die doelen te realiseren vereist
specifieke deskundigheid die bij het Ministerie van Volksgezondheid moet worden opgebouwd. Voor de vormgeving zijn
verschillende opties, bijvoorbeeld een binnen het ministerie
van VWS op te richten interdepartementale directie intersectoraal gezondheidsbeleid, die als taak krijgt enerzijds de interdepartementale werkgroep op nationaal niveau te ondersteunen,
en anderzijds de lokale overheid en andere partijen te ondersteunen. Binnen een dergelijke interdepartementale directie
kunnen ook medewerkers van andere departementen die zich
_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

OR=

met gezondheidsbeleid bezighouden, worden geplaatst. De
uiteindelijke vormgeving zal echter afhangen van de wijze
waarop een volgend kabinet (ook andere) kabinetsbrede taken
gaat uitvoeren.
b) Geef het RIVM een taak bij de onderzoeksmatige ondersteuning van deze directie. Laat het RIVM de kwantitatieve
analyses uitvoeren waarmee de aansluiting tussen doelen en
middelen van intersectorale beleidsprogramma’s kan worden
beoordeeld. Vorm bij het RIVM een organisatorische eenheid
die verantwoordelijk is voor de uitvoering van GES en de
daarvoor benodigde omvang en deskundigheid heeft.
c) Organiseer de communicatie tussen diverse beleidsterreinen
die voor de gezondheid van belang zijn. Eerder heeft de RVZ
“loopbruggen” tussen de openbare gezondheidszorg en de
curatieve sector bepleit vanuit het perspectief van het optimaliseren van een effectievere en doelmatiger werkende openbare
gezondheidszorg (RVZ, 2000). Hiermee wordt bedoeld dat
verbinding met andere partijen moet worden gelegd. Dergelijke “loopbruggen” kunnen ook een middel zijn om te leren
zien waar belangen parallel lopen. Ze kunnen ook worden
ingezet om de belangen die ziektekostenverzekeraars hebben
bij het beperken van schadelast in verbinding te brengen met
de belangen van scholen en gemeenten bij gezonde burgers.
Om meer partijen uit verschillende geledingen en beleidsterreinen kennis te laten nemen van de onderwerpen die samenhangen met intersectoraal gezondheidsbeleid wordt een nationaal platform opgericht dat ambtelijk wordt gevoed en ondersteund vanuit de eerder genoemde directie intersectoraal gezondheidsbeleid. Omgekeerd is het platform een bron van
informatie voor het beleid van VWS: weten waar de belemmeringen zitten en welke succesvol beleid zijn weg naar de praktijk gevonden heeft. De adviesvoorbereiding heeft laten zien
dat in het onderwijs, bij het lokaal bestuur en in arbeidsorganisaties tal van voorbeelden te vinden zijn die intersectoraal
gezondheidsbeleid concreet en zichtbaar kunnen maken en die
in het platform een bijdrage kunnen leveren aan wederzijdse
betrokkenheid tussen beleid en praktijk.
d) Het Ministerie van Volksgezondheid moet ook meer investeren in wetenschappelijk onderzoek gericht op de ontwikkeling van intersectoraal gezondheidsbeleid. Kennis over effectiviteit van interventies op verschillende beleidsterreinen schiet
in veel gevallen nog tekort. Mede vanwege het interdisciplinaire karakter van het benodigde wetenschappelijk onderzoek
_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

OS=

komt deze kennis niet vanzelf tot stand. Ook moet worden
geïnvesteerd in instrumentontwikkeling ten behoeve van Gezondheid Effect Schatting.
4) Zet nu al in op gezondheidswinst
a) Met het nastreven van gezondheidswinst door intersectoraal
gezondheidsbeleid hoeft niet te worden gewacht op een volgende kabinetsperiode. Ook nu is al gezondheidswinst mogelijk door meer samenwerking tussen de sectoren volksgezondheid, onderwijs, arbeid en lokaal bestuur (en met andere sectoren die in dit advies niet aan de orde komen). Maak gebruik
van het aanwezige draagvlak door afspraken te maken over de
maatregelen die door de verschillende raden worden aanbevolen.
De Onderwijsraad wijst bijvoorbeeld op de wenselijkheid van
verplicht bewegingsonderwijs voor leerplichtige leerlingen in
het voortgezet onderwijs, het creëren van meer mogelijkheden
voor bewegen rond de school, en een gerichtere benutting van
beschikbare gezondheidsgerelateerde schoolinrichtingen.
De Sociaal-Economische Raad geeft aan dat er behoefte is
meer kennis over de effectiviteit van preventiemaatregelen
binnen bedrijven en aan de verspreiding van ‘best practices’.
Verder is het belangrijk om de gezondheidszorg nauwer te
betrekken bij vraagstukken van gezondheid in relatie tot arbeid. Een betere en structurele samenwerking tussen huisarts
en bedrijfsarts zou onderdeel daarvan kunnen zijn.
De Raad voor het openbaar bestuur benoemt een aantal concrete aanknopingspunten voor gezondheidswinst door het
lokaal bestuur. Er kan beter gebruik worden gemaakt van de
mogelijkheden die de Wet publieke gezondheid biedt om in
alle beleidsbeslissingen van de lokale overheid met gezondheidsaspecten rekening te houden. De lokale overheid kan
eveneens het goede voorbeeld geven in de rol van werkgever.
In die specifieke hoedanigheid kan het iets doen op het gebied
van gezonde voeding, binnenmilieu, arbeidsomstandigheden
en stimuleren van bewegen voor het eigen personeel.
b) Ook met het verminderen van de gezondheidsachterstand
van mensen met lagere sociaal-economische posities kan nu al
een stevig begin worden gemaakt. Er lag al voor dit adviestraject begon, een pakket van mogelijke maatregelen klaar om te
worden uitgevoerd. Deze maatregelen variëren van het verminderen van onderwijsachterstanden tot het aanbieden van
extra gezondheidszorg in achterstandsbuurten, en van gerichte
bestrijding van tabaksgebruik in lagere sociaal-economische
_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

OT=

groepen tot verbetering van arbeidsomstandigheden voor
mensen met lager betaalde beroepen. Op de lange termijn is
vooral van investeringen in het onderwijsniveau van toekomstige generaties veel gezondheidswinst te verwachten. Een
verbetering van het opleidingsniveau van de laagst gekwalificeerde groepen kan ook helpen hun gezondheid in de toekomst naar het gemiddelde ‘op te trekken’. Op kortere termijn
kan ook van andere maatregelen, zoals versterking van de
eerstelijnsgezondheidszorg in achterstandsbuurten en het realiseren van een groter bereik van stop-met-roken interventies
onder laag opgeleide rokers, effect op de gezondheid van mensen met lagere sociaal-economische posities worden verwacht.
Tijdens de adviesvoorbereiding zijn ook verschillende nieuwe
mogelijkheden voor het verminderen van sociaal-economische
gezondheidsachterstanden genoemd. Zo zal er in het onderwijs
aan (toekomstige) gezondheidsprofessionals meer aandacht
aan sociaal-economische gezondheidsverschillen moeten worden besteed. In de beleidsbrief SEGV wordt in dit verband
gesproken van een toolkit gezondheidsvaardigheden die instrumenten bevat om mensen met lage gezondheidsvaardigheden te herkennen en de communicatie met deze doelgroep te
optimaliseren. In aanvulling daarop bevelen de raden aan deze
toolkit in het onderwijs aan gezondheidszorgprofessionals te
integreren en te verplichten. De opleidingseisen voor de onderscheiden professionals in het kader van de wet BIG worden
daarvoor aangepast. Voor de vervolgopleidingen en specialismen bevelen de raden aan dat de minister van VWS met de
betreffende beroepsorganisaties hierover afspraken maakt.
Maatregelen ter bestrijding van sociaal-economische gezondheidsachterstanden moeten ook op lokaal niveau worden genomen. De raden bevelen de minister van VWS aan, om met
de gemeenten afspraken te maken over inspanningen en resultaten gericht op terugdringen van SEGV. Dat zou het resultaat
moeten zijn van de inzet van het ministerie van VWS in het
meerjarig innovatietraject ‘ Lokaal Centraal’. Ook hierbij kunnen concrete en meetbare doelstellingen worden geformuleerd.
Ter afsluiting
De raden menen met deze aanbevelingen een fundament te
hebben gelegd onder het intersectorale gezondheidsbeleid, en
geven de minister de suggestie om voor andere beleidsterreinen dan onderwijs, arbeid en lokaal bestuur een analoge aanpak te ontwikkelen. Ze blijven verder graag betrokken bij de
uitwerking van deze aanbevelingen.

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

OU=

Deel I
Kansen voor gezondheidswinst en de noodzaak van intersectoraal
gezondheidsbeleid
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

OV=

N=

NKN

t~~êçã=Çáí=~ÇîáÉë\=

jÉÉê=ÖÉòçåÇÜÉáÇ=ãçÖÉäáàâ==

Een groot deel van de ziektelast in Nederland is vermijdbaar.
Dat blijkt uit schattingen van de bijdrage van (vermijdbare)
risicofactoren en uit variaties in gezondheid binnen Nederland
en elders. Zo zijn leefstijlfactoren (roken, overmatig alcoholgebruik en te weinig bewegen) belangrijke beïnvloedbare risicofactoren van ziekte en sterfte. Ook arbeidsomstandigheden.
luchtvervuiling en andere omgevingsfactoren dragen aan de
ziektelast bij (RIVM, 2006 en 2009). En zo heeft een lage opleiding levenslang invloed op de gezonde levensverwachting
(Jagger et al, 2009).
Met het bestrijden van vermijdbare ziekte en sterfte kan tevens
een bijdrage worden geleverd aan het verbeteren van de ‘middelmatige’ positie van Nederland op internationale ranglijsten.
De levensverwachting van Nederlandse mannen ligt weliswaar
boven het EU-27 gemiddelde, maar er zijn toch verschillende
Europese landen met een hogere levensverwachting bij de
geboorte. Nederlandse vrouwen komen met hun levensverwachting nauwelijks boven gemiddelde van de EU-27 uit. De
kernboodschap van recente studies van het RIVM is dan ook
dat er nog een flinke gezondheidswinst mogelijk is wanneer
Nederland zich zou inspannen één van de gezondste EUlanden te worden (RIVM, 2008).
Daarvoor moet echter een beroep worden gedaan op sectoren
buiten de gezondheidszorg. Dat er meer gezondheidswinst te
boeken valt in sectoren buiten de sector gezondheidszorg dan
daarbinnen, is een bekend gegeven. De historische bijdrage
van schoon drinkwater en sanitaire voorzieningen aan de gezondheid van de bevolking is daarvan een goed voorbeeld
(Mackenbach, BMJ, 2007, 334, 6 jan). Maar er zijn ook veel
recente voorbeelden van behalen van gezondheidswinst door
maatregelen op terreinen buiten de gezondheidszorg. Het
ministerie van Verkeer en Waterstaat heeft de afgelopen decennia een bijzonder succesvol beleid gevoerd om het aantal
verkeersslachtoffers terug te dringen, en dat heeft bijgedragen
aan veel gezondheidswinst. Mede door maatregelen als de
aanleg van verkeersrotondes en de aanleg van veiliger provinciale wegen (SWOV, 2003) is het aantal dodelijke verkeers-

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

PM=

slachtoffers de afgelopen jaren aanzienlijk gedaald: van 1066 in
2002 naar 791 in 2007 (CBS).
Het is echter niet vanzelfsprekend dat die andere sectoren een
optimale bijdrage aan de gezondheid van de bevolking leveren.
De primaire belangen van die sectoren liggen immers elders.
Het ministerie van Onderwijs Cultuur en Wetenschap (OCW)
heeft bijvoorbeeld als kerntaak te zorgen voor goed onderwijs.
Het rapport van de commissie Dijsselbloem maakt duidelijk
dat die kerntaak er de afgelopen decennia misschien weleens
bij in is geschoten. Het onderwijs wordt geacht een bijdrage te
leveren aan (te)veel maatschappelijke problemen. Hoewel het
onderwijs gebaat is bij gezonde leerlingen, bijvoorbeeld omdat
dit minder schooluitval veroorzaakt, is gezondheid(winst) niet
de primaire taak van de onderwijssector.
In het beleid van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en
Sport (VWS) zijn preventie en gezondheidswinst centrale thema’s. Niet alleen is het zijn uitdrukkelijke ambitie bestaande
beleidslijnen steviger met elkaar te verbinden, ook wil hij
nieuwe verbindingen zoeken opdat meer partijen er belang bij
krijgen om een bijdrage aan preventie en gezondheidswinst te
leveren. Een samenhangend en integraal gezondheidsbeleid is
onderdeel van de aanpak (TK 2007-2008, 22 894, nr. 134).
Parallellie van belangen is daarbij volgens de minister een van
de centrale principes. Met parallellie van belangen wordt gedoeld op het feit dat ook andere sectoren belang hebben bij
een gezondere bevolking. Als directe parallelle belangen noemt
de minister in de adviesaanvraag onder meer productiviteitswinst, leerprestaties, minder ziekteverzuim op school en op
het werk en een beter imago op de arbeidsmarkt. Dat maakt
het volgens de minister mogelijk andere partijen te betrekken
bij het vorm en inhoud geven aan preventie. Die inzet komt
eveneens tot uitdrukking in zijn brieven aan de Tweede Kamer
over sociaal-economische gezondheidsverschillen (SEGV, TK
2007–2008, 22 894, nr. 176 en TK 2007–2008, 22 894, nr.
209).
De minister wijst in het kader van parallellie van belangen op
het beleid van zijn collega’s van OCW, J&G, SZW, VROM en
LNV gericht op opleiding (zoals tegengaan schooluitval), werk en
inkomen en sociale/fysieke omgeving. Hij wil met hen in overleg
over continuering en mogelijke versterking van dit beleid. In dat
kader vraagt hij tevens advies aan de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ), de Onderwijsraad (OR) en de Raad voor het
_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

PN=

openbaar bestuur (Rob). Hij wil daarmee meer zicht krijgen op
mogelijkheden om via specifieke parallelle belangen zijn beleid
kracht bij te zetten. De Sociaal-Economische Raad (SER) ontvangt een gelijkluidende adviesaanvraag. Gelet op de kabinetsdoelstelling om sociaal-economische gezondheidsverschillen terug
te dringen, vraagt de minister in het bijzonder hiervoor aandacht.
NKO

_ÉäÉáÇëîê~ÖÉå=

Aan de Raden wordt een visie gevraagd op de materie die de
minister in de adviesaanvraag (bijlage I) schetst. Daarnaast zou
hij het op prijs stellen als de Raden aanbevelingen zouden
willen doen over de versterking van de bijdrage van het onderwijs, werkgevers en werknemers, en de scholen en het lokale bestuur aan de gezondheid van de Nederlandse bevolking.
De Raden hebben de vragen uit de adviesaanvraag (bijlage I)
als volgt geoperationaliseerd:
Op welke gebieden valt in ons land nog belangrijke gezondheidswinst te boeken?
Welke (parallelle) belangen hebben bedrijven, scholen en
lokaal bestuur en bedrijven bij gezondere burgers?
Hoe kan op deze belangen worden ingezet om aan te
sturen op gezondheidswinst?
NKP

cìåÅíáÉ=áå=ÜÉí=ÄÉäÉáÇëéêçÅÉë=

Het advies heeft de volgende functies:
Een bijdrage leveren aan het beter organiseren van het intersectoraal
gezondheidsbeleid
Intersectoraal gezondheidsbeleid komt niet eenvoudig tot
stand. De manier waarop overheid/openbaar bestuur is georganiseerd, is daar mede debet aan. Door in het advies aandacht
te geven aan de voor intersectoraal beleid in te zetten geschikte
governance-instrumenten wordt een bijdrage geleverd aan het
beter organiseren van het intersectoraal gezondheidsbeleid.
Verhelderen van de (coördinerende) rol van de minister van VWS.
Uit de adviesaanvraag is duidelijk dat de minister van VWS
voor zichzelf een voortrekkersrol ziet op het gebied van het
intersectoraal gezondheidsbeleid. Maar hoe kan die rol het
beste ingevuld worden? In dit advies zal niet alleen worden
ingegaan op de verantwoordelijkheidsverdeling, maar ook op
de randvoorwaarden voor een effectieve uitoefening van die
_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

PO=

rol, bijvoorbeeld in de zin van opbouw van capaciteit bij het
ministerie van VWS.
Aangeven van concrete aangrijpingspunten voor gezondheidswinst door
maatregelen op andere terreinen dan de gezondheidszorg
Er is in Nederland al veel bekend over vermijdbare risicofactoren voor ziekte en sterfte. Door een overzicht te maken van
effectieve maatregelen die kunnen helpen die risicofactoren
terug te dringen, in het bijzonder op het terrein van onderwijs,
bedrijfsleven, en lokaal bestuur, levert dit advies concrete
aangrijpingspunten voor intersectoraal gezondheidsbeleid.
Een bijdrage leveren aan het beleid om SEGV te verkleinen
De minister van VWS noemt sociaal-economische gezondheidsverschillen als belangrijk voorbeeld van een volksgezondheidsprobleem waarbij veel winst te boeken is door middel van intersectoraal gezondheidsbeleid. Hij wijst in zijn recente brieven aan de Tweede Kamer over SEGV (TK 22894,
nr.176 en TK 22894, nr. 209) nadrukkelijk op de parallelle
belangen die in het geding zijn, met te hier behalen gezondheidswinst. Door advies te vragen aan de raden wil hij meer
zicht krijgen op mogelijkheden om via specifieke parallelle
belangen zijn beleid om SEGV te verkleinen, kracht bij te
kunnen zetten. Het advies moet helpen om zijn doel - te komen tot afstemming en vervlechting van de agenda’s - naderbij
te brengen.
NKQ

_ÉÖêáééÉå==

In de adviesaanvraag van de minister worden onder meer begrippen als gezondheidswinst, en sociaal-economische gradiënt
in gezondheid gebruikt. Wat wordt precies met die begrippen
bedoeld? Naast termen als ‘nazorg’ en ‘voorzorg’ is ook een
term als preventie in de adviesaanvraag voor meerdere uitleg
vatbaar. Dat geldt eveneens voor een term als intersectoraal
beleid, de titel van de tekst in het werkprogramma 2008 van de
RVZ dat betrekking heeft op de in de adviesaanvraag geschetste materie.
In de internationale literatuur met betrekking tot de in de adviesaanvraag geschetste materie komen we weer andere termen
tegen. Zo zien we begrippen als ‘intersectoral action’ en ‘health
public policies. Of is Health in All Policies de meest aangewezen term?

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

PP=

Het is belangrijk dat betrokkenen uit de wereld van het openbaar bestuur, het onderwijs en de gezondheidszorg elkaar
begrijpen als zij samen een advies voorbereiden. Daarom heeft
de RVZ op verzoek van de minister met een ‘begrippenkader’/
‘voorstudie naar begrippen’ een bijdrage geleverd om de voorbereiding van het advies te faciliteren. Die is te vinden op de
site van de raden/www.rvz.net . Onder meer wordt ingegaan
op hoe gezondheid wordt gemeten, welke gezondheidsindicatoren worden gebruikt, preventie in al zijn facetten komt aan
bod, intersectoraal gezondheidsbeleid, integraal gezondheidsbeleid, sociaaleconomische gezondheidsverschillen en parallelle belangen. Hieronder worden de meest gehanteerde begrippen in dit advies toegelicht.
Parallelle belangen
Uit de adviesaanvraag, de literatuur en de praktijk van alledag
zijn wel voorbeelden van parallelle gezondheidsbelangen te
destilleren, zonder dat die term precies is gedefinieerd. De
raden geven de volgende interpretatie aan parallelle belangen
op het terrein van gezondheid. In dit advies spreken we van
parallelle belangen als maatregelen met gezondheidseffecten
ook voordelen opleveren voor een ander beleidsterrein dan het
terrein waarop de maatregelen worden genomen. De voordelen kunnen direct samenhangen met de gezondheidseffecten
(bijvoorbeeld wanneer een betere gezondheid van leerlingen
betere schoolprestaties oplevert), dan wel met andere effecten
van de betreffende maatregelen (bijvoorbeeld wanneer een
verbetering van arbeidsomstandigheden niet alleen de werknemers gezonder maakt maar ook hun arbeidsproductiviteit
verhoogt).
Zie een eerste aanzet voor verdere invulling van het begrip het
voor dit advies opgestelde begrippenkader (www.rvz.net).
Intersectoraal beleid/integraal beleid
Wanneer het gaat om de afstemming van het beleid tussen
verschillende beleidssectoren en beleidsdossiers spreekt men
ook wel van intersectoraal beleid. Een bekende vorm, waarin
dit intersectoraal beleid op landelijk niveau gestalte krijgt is de
interdepartementale beleidsvorming. Voorbeelden daarvan zijn
het Grote Steden- en het Integratiebeleid, en meer recent in
deze kabinetsperiode het jeugdbeleid.
Integraal gezondheidsbeleid is beleid waarbij de belangrijkste
relevante sectoren binnen en buiten het volksgezondheidsdomein samenwerken aan het aspect gezondheid, waarbij het
_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

PQ=

gemeenschappelijke doel is het bevorderen of beschermen van
de gezondheid (RIVM, 2007).
Het verschil tussen de twee begrippen is dat bij integraal gezondheidsbeleid de focus voor alle betrokken is gericht op
meer gezondheid (voor iedereen is meer gezondheid het doel),
en bij intersectoraal beleid, zoals het grote stedenbeleid, is
gezondheid een aspect van het geheel.
De raden geven voor dit advies de voorkeur aan de term intersectoraal (gezondheids)beleid. Die maakt beter dan de term
integraal beleid duidelijk dat belangen in de verschillende sectoren kunnen divergeren, maar soms parallel lopen.
HIA en GES
Health Impact Assessment (HIA) is een instrument waarmee
beleidsmakers worden voorzien van informatie over hoe hun
beleid de gezondheid van de bevolking kan beïnvloeden. HIA
is gebaseerd op vier waarden: democratie, rechtvaardigheid,
duurzame ontwikkeling en een ethisch gebruik van bewijs
(www.who.int , Why use HIA?). In Nederland is Gezondheids
Effect Schatting (GES) de term die daarvoor wordt gebruikt.
NKR

tÉêâïáàòÉ=

Om de vragen van de minister te kunnen beantwoorden hebben de Onderwijsraad, de Raad voor het openbaar bestuur en
de Raad voor de Volksgezondheid (RVZ) nauw samengewerkt.
Zo hebben ze een stuurgroep geformeerd (zie voor de samenstelling bijlage 2) die het advies heeft voorbereid. Met de Sociaal-Economische Raad is informatie uitgewisseld en zijn de
werkzaamheden op elkaar afgestemd.
Voor het advies zijn twee achtergrondstudies uitgevoerd. Het
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) heeft
onderzocht wat het effect is van maatregelen buiten het volksgezondheidsdomein op de gezondheid van de bevolking. Het
European Observatory on Health Systems and Policies heeft
onderzocht welke instrumenten in andere landen worden gebruikt door de overheid om intersectoraal gezondheidsbeleid
concreet vorm te geven. De rapporten worden samen met het
advies gepubliceerd op de website van de RVZ: www.rvz.net .
Inspirerende voorbeelden van intersectoraal gezondheidbeleid
zijn bijeengebracht in de brochure ‘Buiten de gebaande paden’.
Enthousiaste mensen die in de praktijk volop aan de slag zijn
_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

PR=

met het daadwerkelijk vormgeven van intersectoraal gezondheidsbeleid komen daarin aan het woord. De brochure wordt
eveneens tegelijk met het advies gepubliceerd.
Tijdens de voorbereiding van het advies hebben de raden een
bijeenkomst georganiseerd met vertegenwoordigers van verzekeraars, het lokaal bestuur, het onderwijs, de gezondheidszorg
en de wetenschap, om bevorderende en belemmerende factoren voor intersectoraal gezondheidsbeleid te identificeren. Het
verslag van die bijeenkomst is te vinden op de website(s) van
de raden. De deelnemers aan de bijeenkomst staan vermeld in
bijlage 2.
NKS

iÉÉëïáàòÉê=

De uitwerking en onderbouwing van het advies heeft de volgende opbouw. In deel 1, hoofdstuk 2 wordt aangegeven waar
de kansen liggen voor meer gezondheidswinst. Hoofdstuk 3
vat de resultaten uit de studie naar in het buitenland gebruikte
instrumenten voor intersectoraal beleid samen, en bespreekt
de relevantie daarvan voor de Nederlandse situatie.
Deel 2 bevat de bijdrage van de Onderwijsraad en is getiteld
Onderwijs en gezondheid. Deel 3 bevat de bijdrage van de
Raad voor het openbaar bestuur. Beide raden gaan in op respectievelijk de rol van het onderwijs en de overheid en op de
in het geding zijnde parallelle belangen bij gezondheidswinst.
In deel 4 worden de belangrijkste bevindingen uit het advies
van de SER samengevat.
In het integrerend advies trekken de RVZ, de OR en de Rob
gezamenlijke conclusies en doen zij, mede in het licht van de
conclusies van de SER, aanbevelingen voor het beleid.

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

PS=

O=

h~åëÉå=îççê=ÖÉòçåÇÜÉáÇëïáåëí=======

OKN=

fåäÉáÇáåÖ=

Kansen om gezondheidswinst te boeken liggen voor een belangrijk deel buiten de gezondheidszorg. De determinanten
die, naast leefstijl, een belangrijke rol spelen zijn onder meer
sociale omgevingsfactoren (onder meer werkgelegenheid, onderwijs, sociale samenhang) en factoren in de fysieke omgeving
(onder meer luchtvervuiling, arbeidsomstandigheden, verkeersveiligheid). Het conceptuele model van de invloed van
determinanten op de volksgezondheid staat hieronder weergegeven. In paragraaf 2.2 gaan de raden in op kansen voor gezondheidswinst door intersectoraal beleid in.
Figuur 1

Het conceptuele model van de volksgezondheid uit
de RIVM achtergrondstudie

Bron: RIVM, 2006.

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

PT=

Het vóórkomen van deze determinanten concentreert zich
voor een deel in de lagere sociaal-economische groepen. De
sociaal-economische gezondheidsverschillen zijn de afgelopen
decennia eerder toe- dan afgenomen. In het terugdringen van
sociaal-economische gezondheidsverschillen liggen dan ook
belangrijke kansen om gezondheidswinst te boeken. De minister heeft de raden verzocht hieraan in het bijzonder aandacht
te besteden. Dat doen zij in paragraaf 2.3.
Naast intersectoraal beleid gericht op de determinanten en
aandacht specifiek voor de groep met een lage sociaal economische status besteden de raden in paragraaf 2.4 globaal aandacht aan de relatie met arbeid, lokaal bestuur en onderwijs. In
de hierna volgende hoofdstukken wordt daar uitgebreider op
ingegaan. Het hoofdstuk eindigt met een (voorlopige) visie van
de raden op de kansen voor gezondheidswinst.
OKO=

sÉêãáåÇÉêÉå=î~å=îÉêãáàÇÄ~êÉ=òáÉâíÉä~ëí==

De achtergrondstudie die het RIVM op verzoek van de raden
voor dit advies heeft uitgevoerd, laat zien dat er kansrijke aanknopingspunten zijn voor gezondheidswinst door effectieve
maatregelen en beleidsmaatregelen in te zetten op het terugdringen van vermijdbare risicofactoren van ziekte en sterfte.
Determinanten
De tien belangrijkste determinanten, in termen van ziektelast
en sterfte, zijn in de studie geselecteerd. Zowel de persoongebonden factoren, leefstijlfactoren als de fysieke en sociale
omgevingsdeterminanten komen aan bod. Om inzicht te krijgen in de beïnvloedingsmogelijkheden van andere sectoren is
vervolgens in kaart gebracht welke sectoren van invloed zijn
op deze determinanten. Hieronder vallen zowel publieke als
private partijen. Tot slot zijn de (effectieve) maatregelen die
binnen deze sectoren zouden kunnen worden genomen, helder
en eenduidig beschreven, per determinant en sector.

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

PU=

Tabel 2

Bijdrage van determinanten aan ziektelast

Determinant

Range

DALY’sa

Bijdrage
DALY’s (%)b

Roken

380.000

13

Overmatig alcoholgebruik

131.000

4,5

Lichamelijke inactiviteit

120.000

4,1

Laag

70.000

2,4

Hoog

202.000

6,9

Laag

58.000

2

Hoog

146.000

5

Laag

58.000

2

Hoog

117.000

4

Verkeersongevallen

68.800

2,4

Privé-ongevallen

92.300

3,2

Openbare ruimte

n.b

n.b

Sociale steun

n.b

n.b

Voeding

Milieufactoren

Ongunstige arbeidsomstandigheden

Bron : RIVM, 2009.
a DALY’s : Disability Adjusted Life Years: Maat voor ziektelast in

een populatie. Deze maat is samengesteld uit het aantal verloren
levensjaren (door vroegtijdige sterfte) en het aantal jaren geleefd met
gezondheidsproblemen (bijvoorbeeld ziekte).
b Bijdrage aan DALY’s in %: Mate waarin de determinant bijdraagt
aan de ziektelast veroorzaakt door 71 aandoeningen

Van de totale ziektelast is dertien procent direct herleidbaar tot
tabaksgebruik, vooral door longkanker, COPD en coronaire
hartziekten. Ook andere gedragsgerelateerde 9 determinanten
dragen in belangrijke mate bij aan de ziektelast.
Overmatig gebruik van alcohol zorgt voor 4,5% van de ziektelast in Nederland, lichamelijke inactiviteit zorg voor 4,1%
ziektelast en voeding tussen de 2,4 en 6,9%.
Milieufactoren dragen 2 tot 5% bij aan ongezondheid in Nederland. Het gaat om uiteenlopende effecten van luchtverontreiniging, geluidsoverlast, radon- en UV-straling en tabaksrook
of vocht in het binnenmilieu. Luchtverontreiniging door ul-

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

PV=

trakleine deeltjes (fijn stof) levert volgens de berekeningen
veruit de belangrijkste bijdrage, gevolgd door geluid.
Ongunstige arbeidsomstandigheden leveren op diverse manieren een bijdrage aan de ziektelast en zijn goed voor 2 tot 4 %
van de totale last. Enerzijds hebben werknemers een betere
gezondheid dan mensen die niet werken. Men zegt wel: van
werken word je gezond. Anderzijds kan werken ook gezondheidsschade veroorzaken. Een flink deel van de werknemers
loopt risico’s op ongevallen of ziekten die worden veroorzaakt
door blootstelling aan gevaren in de arbeidssituatie, zoals chemicaliën, lawaai en stress. Van de werkgerelateerde ziektelast
wordt 40% veroorzaakt door verwondingen en letsels. Schattingen over werkgerelateerde stress lopen uiteen van 4 tot 7%
van de Nederlandse beroepsbevolking die daarmee te maken
krijgt.
Veiligheid is van belang om ongevallen bij vooral jongeren en
jongvolwassenen te voorkomen. Verkeersongevallen zorgen
voor 2,4% van de ziektelast en ongevallen in de privé-situatie
dragen 3,2% bij aan de ziektelast.
Het is niet bekend voor hoeveel procent de inrichting van de
openbare ruimte of wijk bijdraagt aan de totale ziektelast in
Nederland. Wel is bekend dat mensen in achterstandswijken
een minder goede gezondheid ervaren, meer langdurige aandoeningen en beperkingen hebben en minder sporten. Verder
blijkt uit onderzoek onder jongeren dat in achterstandswijken
slechts 3% van de leerlingen uit groep 3 tot en met 7 genoeg
beweegt. En de inrichting van de openbare ruimte is mede
bepalend voor de lichamelijke inactiviteit, zoals aanbod speelplaatsen, voldoende groenvoorzieningen en sportvelden.
Evenmin is bekend voor hoeveel procent een gebrek aan sociale steun bijdraagt aan de ziektelast. Wel is bekend dat sociale steun beschermt tegen hart- en vaatziekten. Gezien het feit
dat coronaire hartziekten en stemmings- en angststoornissen
verantwoordelijk zijn voor een belangrijk deel van de ziektelast, wordt sociale steun gezien als een belangrijke determinant
van de gezondheid. Vooral ook omdat uit analyses binnen de
Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de
huisartspraktijk blijkt dat tussen de 28 en 40% van de onderzochte populatie (> 18 jaar) aangeeft in enige of ernstige mate
een tekort aan sociale steun te ervaren.

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

QM=

Andere determinanten
Naast de reeks/top tien van determinanten uit de studie van
het RIVM zijn er nog vele andere factoren die voor ziektelast
zorgen. Zo is sprake van een toenemende evidentie dat het
effect van softdruggebruik door adolescenten zorgt voor langdurige ziektelast in de psychiatrie. Onderzoek toont bijvoorbeeld aan dat cannabis een risicofactor is voor psychotische en
voor manische symptomen, en dat het gebruik van cannabis
een rol zou kunnen spelen in de co-morbiditeit van beide aandoeningen (Henquet, 2006 en Moore, 2007). En de beginleeftijd van cannabisgebruik hangt samen met de leeftijd waarop
het ontstaan van een psychose tot uiting komt (Dragt, et al,
2008). En mensen die zich ongezond gedragen beperken zich
doorgaans niet tot één soort risicogedrag, maar gedragen zich
vaak op meerdere vlakken tegelijkertijd ongezond. Vooral
roken gaat vaak samen met ander ongezond gedrag, bijvoorbeeld overmatig alcoholgebruik (RIVM, 2006).

Effectieve interventies
Kansen voor gezondheidswinst liggen in het toepassen van
effectieve interventies. In de RIVM-studie zijn voor iedere
determinant effectieve interventies en beleidsmaatregelen (op
nationaal en lokaal niveau) geïnventariseerd. Daaruit blijkt in
de eerste plaats dat er veel mogelijke interventies beschikbaar
zijn voor de onderzochte determinanten. Zo hebben massamediale campagnes, anders dan wel wordt gedacht, effect in
het verkeer. Het gevolg is onder meer minder alcoholgebruik
en meer gordelgebruik onder automobilisten. En zo leidt een
strenge handhaving van de leeftijdsgrens voor de verkoop van
alcohol tot minder alcoholgebruik onder jongeren.
In de tweede plaats laat de inventarisatie zien dat toepassing
van effectieve interventies en beleidsmaatregelen actieve betrokkenheid van uiteenlopende beleidsterreinen vereist. Zo
zijn voor interventies en beleidsmaatregelen op het terrein van
veiligheid niet alleen de industrie en de politie aan zet, ook de
gebouwde omgeving en de verkeersinfrastructuur dragen bij
aan veiligheid. Kortom, bijna alle departementen kunnen in
hun beleid bijdragen aan gezondheidswinst: van financiën en
onderwijs tot sport en verkeer.
Voor de gevonden interventies en beleidsmaatregelen is in
kaart gebracht wat de mate van bewijslast is voor de effectiviteit. De type beleidsmaatregelen zijn onderverdeeld in communicatieve maatregelen (voorlichtingsprogramma’s), econo_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

QN=

mische maatregelen, aanbod en spreiding van voorzieningen,
en juridische maatregelen. In box 1 staan de interventies en
beleidsmaatregelen buiten het domein van de volksgezondheid
waarbij de bewijslast voor effectiviteit het grootst is.
Box 1 Beleidsmaatregelen buiten het VGZ domein met de meeste bewijslast voor effectiviteit
Communicatief

Roken: voorlichting op school en werk;

Voorlichting

Lichamelijke activiteit: voorlichting op school, keuzemomenten;
Alcohol: voorlichting via gezin;
Voeding: voorlichting via gezin;
Luchtkwaliteit: advies op maat binnenmilieu;
Verkeersveiligheid: campagne;
Stress: sociaal emotionele vaardigheidstrainingen in gezin (opvoedingsondersteuning).

Economisch

Roken: vergoeding stoppen met roken;

Subsidie

Lichamelijke activiteit: stimuleren fietsen naar het werk;
Luchtkwaliteit: subsidie roetfilters, stimuleringsregeling schone
scheepvaart;
Stress: kantoorinrichting.

Economisch

Roken: tabakaccijnzen en prijzen;

Heffing

Alcohol: alcoholaccijnzen en prijzen.

Versterking aanbod en spreiding

Lichamelijke activiteit: meer bewegingsonderwijs op school, wandel
en fietspaden, beweegvriendelijke inrichting schoolplein, aanwezigheid voorzieningen op loop- en fietsafstand, beweegprogramma’s op werk;
Voeding: samenstelling voedingsmiddelen door industrie, aanbod
frisdranken en snacks in automaten op school;
Alcohol: controle (blaastest);
Luchtkwaliteit: fietsvriendelijke steden;
Openbare ruimte: aanwezigheid voorzieningen, wandel en fietspaden;
Veiligheid: handhaving verkeersregels, lokale infrastructurele
maatregelen (verkeer), oefenprogramma’s veiligheid voor ouderen;
Stress: gezond roosteren, verbeteren werkfactoren, ontspanningsoefeningen.

Beperking aanbod en sprei-

Roken: rookvrije school, rookvrije werkplek;

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

QO=

ding

Alcohol: beperkte beschikbaarheid verkooppunten (incl. vergunningen);

Juridisch

Roken: rookverbod werkplek;

Wetgeving (gebod/verbod)

Alcohol: verkooptijden alcohol, (handhaving) leeftijdsgrenzen
alcohol;
Luchtkwaliteit: beperking uitstoot verkeer (vervuilende vrachtauto’s uit de stad, max. snelheid van 80 km/u, langzaam rijden),
vervoersmanagement schoon wagenpark, garanderen gezondheidskundige kwaliteit woningen;
Veiligheid: veiligheidsvoorzieningen zwembaden, voertuigmaatregelen, verkeerswetgeving.

Toepassing effectieve interventies nog mondjesmaat
Er zijn dus veel kansen voor gezondheidswinst. Maar beschikbaarheid van effectieve interventies en beleidsmaatregelen
houdt niet automatisch in dat ze ook voldoende bereik hebben
c.q. voldoende worden ingezet. Sommige van de in box 1 genoemde interventies en beleidsmaatregelen worden al op grote
schaal toegepast, maar veel andere hebben een zeer beperkt
bereik. Zo signaleert de IGZ dat op lokaal niveau over het
aanbod van interventies (gericht op roken, alcohol, overgewicht en depressie) wel iets bekend is, maar nauwelijks iets
over het bereik. Daarbij komt dat de gemeenten niet vanzelfsprekend de op rijksniveau geformuleerde speerpunten overnemen. Zo is er weinig belangstelling voor het voorkomen van
depressie. En ook in het onderwijs worden niet vanzelfsprekend de door de rijksoverheid gestelde doelen op gezondheidsbeleid tot speerpunt gemaakt.
OKP=

pbds=îÉêâäÉáåÉå===

Wanneer de gezondheid van mensen met lagere opleidingen en
inkomens wordt opgetrokken naar het niveau van mensen met
een hogere sociaal-economische status, wordt veel gezondheidswinst geboekt. Hoogopgeleiden leven immers langer dan
laagopgeleiden: 6 tot 7 jaar. Het verschil in het aantal ervaren
gezonde levensjaren bedraagt zelfs 16 tot 19 (CBS, 2008).
Deze verschillen komen voort uit het feit dat vrijwel alle ziekten en aandoeningen onder mensen met een lagere sociaaleconomische status aanzienlijk meer vóórkomen. Het CBS
verklaart de grote sociaaleconomische ongelijkheid in gezonde
levensverwachting door de aanwezigheid van sterk beperkende
ziektes bij laagopgeleiden: meer hartaandoeningen hartaandoe_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

QP=

ningen, meer rugklachten en meer reumatische aandoeningen.
Bovendien hebben laagopgeleiden meer beperkingen van het
bewegingsapparaat (CBS, 2008).
Uit onderzoek blijkt dat sociaal-economische gezondheidsverschillen berusten op twee verschillende mechanismen: sociale
causatie (een lage sociaal-economische status leidt via verschillende determinanten tot een slechtere gezondheid) en sociale
selectie (een slechte gezondheidstoestand leidt via negatieve
effecten op opleiding en werk tot een lagere sociaaleconomische status). Sociale causatie is van deze twee mechanismen kwantitatief het belangrijkste. Drie groepen specifieke
determinanten leveren een bijdrage aan het effect van sociaaleconomische status op gezondheid: gedragsfactoren, psychosociale factoren en materiële of structurele omgevingsfactoren
(Programmacommissie SEGV-II, ZON, 2001).
Voorbeelden van factoren die ook in Nederland een belangrijke rol spelen bij het ontstaan van sociaal-economische gezondheidsverschillen zijn roken, gebrek aan lichaamsbeweging,
overgewicht, negatieve levensgebeurtenissen, gebrek aan sociale steun, ongunstige sociale en fysieke arbeidsomstandigheden,
en financiële situatie (Mackenbach, 2003, Van Lenthe et al,
2004, Van Oort et al, 2005).
In de afgelopen decennia zijn de sociaal-economische gezondheidsverschillen eerder toe- dan afgenomen. In veel landen
zijn de verschillen in sterftecijfers tussen mensen met een
lagere en hogere sociaal-economische positie sinds de jaren ’70
toegenomen, doordat de sterfte aan onder meer hart- en vaatziekten veel sneller daalden onder mensen met een hogere
opleiding of inkomen.
Mede naar aanleiding van deze toename zijn in veel landen
beleidsprogramma’s ontwikkeld om sociaal-economische gezondheidsverschillen te verkleinen. In Nederland heeft de
Commissie-Albeda in 2001 hiervoor voorstellen gedaan (Programmacommissie SEGV-II, ZON, 2001). Voor het bereiken
van een substantiële reductie van sociaal-economische gezondheidsverschillen achtte de Commissie-Albeda maatregelen
nodig op diverse beleidsterreinen. De commissie noemde vier
aangrijpingspunten voor beleid:
1 het verkleinen van verschillen in sociaal-economische
achtergrondfactoren zoals opleiding, werk en inkomen;
2 het verminderen van de negatieve effecten van gezondheidsproblemen op opleiding, beroepsniveau en inkomen;
_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

QQ=

3
4

het verminderen van de negatieve gezondheidseffecten
van een lage opleiding, een laag beroepsniveau en een laag
inkomen, en
het verbeteren van de toegankelijkheid en de effectiviteit
van gezondheidszorg aan lagere sociaal-economische
groepen.

Om deze effecten te bereiken werd een pakket van interventies
en beleidsmaatregelen aanbevolen waarvan de effectiviteit in
onderzoek aannemelijk was gemaakt. Veel van deze interventies en beleidsmaatregelen lagen op andere terreinen dan de
gezondheidszorg.
SEGV komen overigens in alle landen voor. Een internationale vergelijking tussen 22 landen laat echter zien dat er aanzienlijke verschillen tussen landen bestaan. Zo is in heel Europa de
sterfte onder laagopgeleiden groter, maar ook hier met variatie
tussen de landen (Mackenbach et al, NEJM, 2008).
Beleidsplan SEGV van het kabinet
Alle rapporten ten spijt is er in de eerste jaren van deze eeuw
op nationaal niveau betrekkelijk weinig gebeurd om sociaaleconomische gezondheidsverschillen te verkleinen. De Tweede
Kamer achtte het in 2008 nodig een breed gedragen motie te
aanvaarden die de regering opriep om - gelet op de grote sociaal-economische gezondheidsverschillen in Nederland en constaterende dat er onvoldoende beleid bestaat dat is gericht op
het verkleinen ervan - een beleidsplan op te stellen waarin de
regering de doelen en aanpak aangeeft om sociaaleconomische gezondheidsverschillen te verkleinen (TK 31 200
XVI, nr. 49).
In reactie daarop heeft het kabinet op een rij gezet welke reeds
genomen maatregelen kunnen bijdragen aan het verminderen
van sociaaleconomische achterstanden. Ze staan genoemd in
de brief die de minister van VWS eind december 2008, mede
namens de minister van Wijken, Wonen en Integratie (WWI), aan
de Tweede Kamer stuurde (TK 22 894, nr. 209). In dit kabinetsbeleid heeft de aanpak van krachtwijken een bijzondere
plaats. Dat is naar de mening van de raden terecht omdat,
zoals ook aangegeven in de brief aan de Tweede Kamer, uit
onderzoek blijkt dat de inwoners van de krachtwijken gemiddeld een slechtere gezondheid hebben dan de rest van Nederland.

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

QR=

Een concrete doelstelling ontbreekt echter nog. Het kabinet
streeft naar een concrete doelstelling met betrekking tot de
gezonde levensverwachting van laagopgeleiden. Die zal onder
meer worden gebaseerd op basis van het onderhavige advies
(TK 22 894, nr.209).
Hoewel de raden met instemming kennis hebben genomen van
de vele reeds genomen beleidsmaatregelen, menen zij dat meer
nodig is om sociaal-economische gezondheidsverschillen
daadwerkelijk te verkleinen. Er zullen forse inspanningen nodig zijn om met effectieve interventies en beleidsmaatregelen
een zodanig hoog bereik in lagere sociaal-economische groepen te hebben, dat de gezondheidsverschillen meetbaar kleiner
worden. Verschil durven maken lijkt dan belangrijker dan het
nemen van maatregelen die voor alle burgers van toepassing
zijn.
Dat geldt overigens niet alleen voor andere beleidssectoren,
maar ook voor de gezondheidszorg zelf. Hoger opgeleiden
bijvoorbeeld weten in de gezondheidszorg in het algemeen
hun weg wel te vinden. Maar lager opgeleiden zullen doorgaans meer tijd en een andere aanpak vragen. Controleren of
de patiënt begrepen heeft wat van hem/haar wordt verwacht
in de behandeling en maatregelen om therapietrouw te bevorderen kosten tijd en aandacht. Beschikt de patiënt wel over
voldoende gezondheidscompetenties? Neemt de arts hiervoor
wel voldoende tijd?
•
•

Onderzoek naar duur huisartsencontacten in achterstandswijken (2008)
‘Sociaal-economische achterstand, taal- en cultuurverschillen, veel verhuizingen en beperkte sociale samenhang leiden in achterstandswijken tot een grote en complexe zorgvraag, regelmatig in combinatie met achterliggende sociale problematiek. Dit eist meer van de huisartsen in deze wijken. Het zogenoemde Vogelaar-akkoord
over de honorering was een antwoord op deze extra belasting. Huisartsen krijgen hierdoor de mogelijkheid een
lang consult (van twintig minuten) dubbel te declareren.
Opmerkelijk is echter dat patiënten uit achterstandswijken wel vaker naar de huisarts gaan maar niet langer, zo
blijkt uit onderzoek binnen het Landelijk Informatie
Netwerk Huisartsen (LINH) van het NIVEL. Vanwege
de bewerkelijkheid van consulten in achterstandswijken
was de verwachting juist dat huisartsen in deze wijken
veel dubbele consulten zouden declareren. ‘

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

QS=

•

•
OKQ=

‘Het kan ook zijn dat allochtone patiënten niet op de
hoogte zijn van de mogelijkheid een lang consult te vragen.’ Verder is het ook mogelijk dat huisartsenpraktijken
in achterstandswijken door de werkdruk terughoudend
zijn met lange consulten.
www.nivel.nl (november 2008)
dÉòçåÇÜÉáÇëïáåëí=áå=êÉä~íáÉ=íçí=~êÄÉáÇI=çåJ
ÇÉêïáàë=Éå=äçâ~~ä=ÄÉëíììê=

In de adviesaanvraag wordt terecht opgemerkt dat een belangrijk motief om gezondheid te bevorderen ligt in de maatschappelijke baten die hiermee kunnen worden behaald. Omdat het
realiseren van gezondheidswinst slechts ten dele plaats vindt
binnen het collectieve domein van de zorg wil het kabinet de
bijdrage van andere relevante actoren bevorderen, op basis van
hun belang bij gezondheid en in een redelijke verhouding tot
hun verantwoordelijkheden en mogelijkheden. Tot deze actoren behoren in ieder geval de scholen, het lokale bestuur en de
bedrijven.
Onderwijs
Het onderwijs biedt allerlei mogelijkheden om de gezondheid
te bevorderen, op korte termijn en op langere termijn. In box
1 worden verschillende interventies en beleidsmaatregelen
genoemd die effectief de gezondheid bevorderen en waarvan
de uitvoering in het onderwijs zou moeten plaatsvinden, bijvoorbeeld meer bewegingsonderwijs en een beweegvriendelijke
inrichting van de schoolpleinen.
Daar ligt tegelijkertijd een probleem: de baten van investeren
in gezondheid slaan maar ten dele neer in deze sector. En het
onderwijs moet al zoveel, in ieder geval ook zorgen dat leerlingen kunnen lezen en schrijven. De Onderwijsraad gaat in zijn
bijdrage aan dit advies (deel 2) verder in op de rol van het
onderwijs.
Lokaal bestuur
Het lokaal bestuur heeft van oudsher een belangrijke rol en
taak bij het behalen van gezondheidswinst. De GGD’en hebben hierin een spilfunctie. De taken zijn vastgelegd in de Wet
Publieke Gezondheid die per 1 december 2008 in werking is
getreden (en de WCPV vervangt). Maar ook op het terrein van
welzijn heeft het lokaal bestuur taken op grond van de Wet
Maatschappelijke Ondersteuning (WMO).

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

QT=

Er zijn tal van voorbeelden te bedenken, waar het lokaal bestuur zorg draagt voor de volksgezondheid van burgers. Wat
kan de overheid nog meer bijdragen? In box 1 worden verschillende interventies en beleidsmaatregelen genoemd die
effectief de gezondheid bevorderen, en waarvan de uitvoering
bij het lokaal bestuur ligt, bijvoorbeeld de aanleg van fiets- en
wandelpaden en lokale infrastructurele verkeersmaatregelen.
De Raad voor het openbaar bestuur gaat hierop in zijn bijdrage dieper in (deel 3).
Arbeid
We weten uit onderzoek dat werk belangrijk is voor de gezondheid van mensen. Zo draagt werkloosheid bij aan allerlei vaak psychische -klachten. Inspanningen om arbeidsorganisaties zo in te richten dat iedereen - met of zonder startkwalificatie - aan de slag kan, zijn in dat licht vanzelfsprekend. Maar
wat levert het de arbeidsorganisatie op, waarom zouden organisaties dat doen?
Omgekeerd zijn gezonde mensen nodig voor arbeidsorganisaties. Als gevolg van te verwachten krapte op de arbeidsmarkt
over enkele jaren, hebben bedrijven baat bij gezonde werknemers die in staat zijn een bijdrage te leveren aan de groei van
de economie. En arbeidsomstandigheden spelen daarbij uiteraard een rol. Wat kunnen bedrijven doen om bij te dragen
aan meer gezondheidswinst? In box 1 worden verschillende
interventies en beleidsmaatregelen genoemd die effectief de
gezondheid bevorderen, en waarvan de uitvoering in de arbeidsomgeving zou moeten plaatsvinden, bijvoorbeeld een
schoon wagenpark en gezond roosteren. De SER heeft zich in
zijn advies gebogen over de vraagstukken die hiermee samenhangen. In deel 4 staan de belangrijkste bevindingen uit het
advies van de SER.
=

OKR=

qçí=ëäçí==

De studie van het RIVM laat zien dat veel effectieve interventies beschikbaar zijn om gezondheidswinst te boeken. Maar
ook dat die maatregelen soms nog niet of slechts op kleine
schaal in Nederland worden toegepast. Er is dus meer gezondheidswinst te boeken.
In het volgende hoofdstuk wordt eerst ingegaan op intersectoraal gezondheidsbeleid. Welke instrumenten kan de (centrale)
overheid inzetten om daaraan concreet vorm te geven?
_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

QU=

In de delen daarna komt de benadering voor meer gezondheidswinst via parallelle belangen aan bod. Waar liggen kansen,
maar ook barrières, in het onderwijs, bij het lokaal bestuur en
in arbeidssituaties om deze mogelijkheden voor gezondheidswinst te verzilveren? Wat mogen we op dat punt verwachten
van gemeenten, scholen en arbeidsorganisaties? Wat is een
redelijke inspanning?

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

QV=

P=

fåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

PKN=

fåäÉáÇáåÖ=

In het vorige hoofdstuk (2) is gesteld dat de sleutel voor
meer gezondheidswinst bij intersectoraal gezondheidsbeleid
ligt. Maar dit vereist betrokkenheid van vele actoren, niet
alleen meerdere sectoren van de rijksoverheid (volksgezondheid, onderwijs, sociale zaken en werkgelegenheid, verkeer en
waterstaat, …) maar ook lagere overheden (provincies, gemeenten) en andere maatschappelijke organisaties (zorgverzekeraars, zorgaanbieders, scholen, werkgevers, …). Wanneer de
minister van Volksgezondheid intersectoraal gezondheidsbeleid wil voeren om doelstellingen van de rijksoverheid op het
terrein van gezondheid te realiseren, zal hij deze actoren er dus
toe moeten overhalen om hun medewerking te verlenen. Dat is
echter niet eenvoudig, zoals onder meer blijkt uit een recent
interdepartementaal beleidsonderzoek waarin wordt geconcludeerd dat samenhang ontbreekt in de organisatie van de gezondheidsbevordering (IBO-rapport 2007: Gezond gedrag
bevorderd).

Welke bestuurlijke instrumenten kunnen worden ingezet
om die samenhang te bevorderen? Een bekend instrument
is bijvoorbeeld de Gezondheids Effect Screening (GES).
De internationale benaming voor een GES is de Health
Impact Assessment (HIA). Internationaal wordt een HIA
beschouwd als een van de meest gestructureerde benaderingen
om intersectoraal gezondheidbeleid vorm te geven.

Zo kan een GES helpen om zich te krijgen op de risico’s en
belangen bij de intensieve veehouderij, en wellicht betrokkenheid van andere sectoren bij gezondheidsdoelen bevorderen (zie kader hieronder). Maar is dit werkelijk een effectief instrument voor meer samenhang?
•
•

Een ‘gezondheidseffectrapportage’ om de risico’s van
intensieve veehouderij in kaart te brengen.
In Noord-Brabant is onrust ontstaan bij huisartsen en
GGD’en. Kern van de kritiek is dat er te weinig duidelijkheid is over de gezondheidsrisico’s van megastallen. Fijnstof uit de intensieve veehouderij zou luchtwegaandoeningen kunnen veroorzaken. Ook zouden megastallen de
kans op verspreiding van infectieziekten vergroten.

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

RM=

•

•

Op dit moment is het volgens landbouwminister Gerda
Verburg ‘voor regionale en lokale bestuurders moeilijk om
effectief en rechtvaardig belangen te wegen en besluiten te
nemen’ over de intensieve veehouderij. Dat staat in een
brief die ze mede namens Klink aan de Tweede Kamer
heeft verstuurd. Minister Klink laat onderzoeken of het
nodig is veehouderijen te onderwerpen aan een ‘gezondheidseffectrapportage’. Aan bedrijven die nieuw willen
bouwen, zouden dan extra voorwaarden kunnen worden
opgelegd om gezondheidsrisico’s voor de omgeving te beperken.
Bron: TK 28 973, nr. 33 en Binnenlands bestuur 05-09.

Zo zijn nog meer bestuurlijke instrumenten beschikbaar die
kunnen worden ingezet om intersectoraal gezondheidsbeleid te
bevorderen. In dit hoofdstuk worden de resultaten gepresenteerd van een studie, uitgevoerd door het Eurpean Observatory on Health Systems and Policies, naar instrumenten die in
een aantal andere landen voor dit doel worden gebruikt (paragraaf 3.2). Vervolgens wordt stil gestaan bij de betekenis van
de bevindingen voor de Nederlandse situatie (paragraaf 3.3).
PKO=

fåíÉêå~íáçå~äÉ=îççêÄÉÉäÇÉå=

Een belangrijke bevinding in de studie door het European
Observatory is dat in enkele landen uitgebreide ervaring is
opgedaan met diverse bestuurlijke instrumenten voor intersectoraal gezondheidsbeleid. In onderstaand overzicht worden de
resultaten samengevat. De vraag van de RVZ was hoe andere
landen hun intersectoraal gezondheidsbeleid concreet vormgeven.
Een overzicht van bestuurlijke instrumenten
In het bijzonder is in de studie nagegaan welke instrumenten
het de centrale overheid mogelijk maken om samenwerking en
eenheid van beleid rond een gezamenlijk doel vorm te geven.
Het gezamenlijk doel is in dit geval het bevorderen van de
gezondheid van de bevolking. De instrumenten zijn onderverdeeld in structuren, processen, financiën en mandaat. Het
overzicht pretendeert niet volledig te zijn, maar instrumenten
die in de literatuur veel worden genoemd komen er alle in
terug.
Om te illustreren hoe deze bestuurlijke instrumenten worden
gebruikt, zijn ook enkele case-studies beschreven.Van de vol-

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

RN=

gende landen zijn case-studies opgenomen in de achtergrondstudie: Engeland, Finland, Nieuw Zeeland, Noorwegen, Zweden en Canada (Québec). De focus in de verschillende casestudies is als volgt:
Engeland: het terugdringen van sociaal-economische
gezondheidsverschillen;
Finland: het bevorderen van de gezondheid van de bevolking;
Nieuw Zeeland: het terugdringen van etnische gezondheidsverschillen binnen de bevolking;
Noorwegen: het keren van de trend van achterblijvende
gezondheid;
Zweden: het formuleren van gezondheidsdoelen;
Canada (Québec) : het systematisch beïnvloeden van
determinanten van gezondheid.
Tabel 3.1
-

Aard

-

Instrument

-

Omschrijving

-

Opmerkingen
over effectiviteit

-

Structuren

-

Kabinetscommissie

-

Subcommissie uit
het kabinet waarin
bijvoorbeeld de
minister president,
de minister van financiën en de minister van gezondheid zitting
hebben.

-

Politiek commitment op hoog niveau wordt gezien
als sleutel tot succes.

-

Interdepartementale commissie

-

Commissie waartin mensen uit
verschillende departementen zitting hebben.

-

Dit is de meest
voorkomende
structuur om intersectoraal beleid
te ondersteunen.

-

Stuurgroep

-

In de stuurgroep
zitten mensen die
besluiten kunnen
nemen. Daardoor
kan een project
slagvaardig worden aangepakt.

-

Ervaring leert dat
de effectiviteit
groter is als er tegelijkertijd sprake
is van een overkoepelend plan,
gecoördineerd
door een aangewezen ‘instituut’
met duidelijke
verantwoordelijkheden

-

Netwerk

-

Stelsel van bijeen-

-

Deze structuur

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

RO=

komsten waaraan
mensen in wisselende samenstelling en op vrijwillige basis aan
deelnemen

-

-

-

Processen

Financien

Mandaat

biedt een meer
flexibel coördinatie- mechanisme,
maar effectiviteit
is niet verzekerd.

-

Organisaties/units

-

Een aparte afdeling binnen bijvoorbeeld een ministerie of een instituut belast met
(het bevorderen
van) intersectoraal
beleid.

-

Vraagt een belangrijke investering,
maar garandeert
een stabiel en lange termijn commitment

-

Plannen en het
stellen van prioriteiten

-

Doelstellingen
formuleren en de
te bereiken doelen
voorzien van een
tijdlimiet

-

Gemeenschappelijke doelen worden beschouwd
als een belangrijke
voorwaarde voor
succesvol intersectoraal beleid.

-

Gezamenlijke
evaluatie

-

Verschillende
departementen
rapporteren over
de bijdrage aan de
te bereiken doelstellingen (bijvoorbeeld iedere 4
jaar)

-

Bevordert onder
meer de herkenning van overeenstemming tussen
de missies van de
verschillende participerende organisaties.

-

Subsidies of financiële steun
voor gezamenlijke
activiteiten

-

Bijvoorbeeld
fondsen waarop
voor een bepaald
doel beroep kan
worden gedaan.

-

Zekerheid rond
financiering is essentieel voor succes.

-

Gezamenlijke
overeenstemming
over financiering

-

Elk van de betrokken actoren
bestemt een deel
van het eigen
budget voor het
gemeenschappelijke doel.

-

Drukt een sterk
commitment onder betrokkenen
uit.

-

Wetten en regels

-

Beproefd instrumentarium met
sanctiemogelijkheden.

-

Krachtig instrument dat diepgaande verandering kan bewerkstelligen.

-

Overeenstem-

-

Schriftelijke vast-

-

Belangrijk dat het

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

RP=

mingsprotocollen

-

Vastgelegde verantwoordelijkheden

legging van afspraken en doelen.

-

Schriftelijke vastlegging van afspraken.

Voorbeelden van concrete toepassingen
De landen die voor de case-studies zijn geselecteerd, hebben
alle op het terrein van intersectoraal gezondheidsbeleid een
voortrekkersrol. Tussen deze landen zijn echter grote verschillen in de toegepaste bestuurlijke instrumenten. Hierna volgen
enkele voorbeelden.
Wat structuren betreft, maakt Engeland bijvoorbeeld gebruik
van een commissie op kabinetsniveau en een aparte unit op
het ministerie. Finland maakt gebruik van een interdepartementale nationale commissie voor publieke gezondheid met
een permanent secretariaat en een programma voor gezondheidsbevordering onder verantwoordelijkheid van de ministerpresident. Een van de instrumenten die Nieuw-Zeeland kiest,
is een unit binnen het ministerie die zorgt voor de ondersteuning van Health Impact Assessments. Een dergelijke unit zien
we ook terug in Canada.
Als het gaat om processen worden in Finland belangrijke ministeries formeel betrokken bij de implementatie van programma’s voor publieke gezondheid. Net als in Engeland waar
12 departementen het beleid om gezondheidsverschillen terug
te dringen hebben bekrachtigd. In Noorwegen worden intersectoraal doelen gesteld om gezondheidsverschillen terug te
dringen en in Zweden worden doelen vastgesteld die verbonden zijn met meer dan 30 verschillende publieke beleidssectoren.
Voor financiële maatregelen maken de meeste landen gebruik
van subsidies om lokale bestuurders te stimuleren. En als het
gaat om mandaat kiezen sommige landen voor een verplichte
HIA (Engeland, Canada), andere landen zoeken het in aanwijzingen voor ministeries (Zweden) of wetgeving die lokale

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

RQ=

document duidelijk is over doelen,
rollen en verantwoordelijkheden
en manier van
evalueren.
-

Bij veelzijdige
implementatie belangrijk om voortrekker (instantie/persoon) te
benoemen

autoriteiten verplicht tot intersectoraal beleid (Finland) of ze
daarbij betrekt (Nieuw-Zeeland).
Algemene bevindingen uit de case-studies
Terecht wordt in de studie opgemerkt dat er nooit een onesize-fits-all oplossing is voor een zo complexe wereld als die
van nationale overheden. Niettemin wordt het mogelijk geacht
lessen te trekken uit de gepresenteerde case-studies en uit de
bestaande literatuur.
De volgende voorwaarden worden essentieel genoemd voor
een succesvolle implementatie van intersectoraal gezondheidsbeleid:
Sterk leiderschap binnen het stelsel van gezondheidszorg
en sterk leiderschap op het hoogste regeringsniveau;
Een heldere visie op gezondheid, gekoppeld aan goed
geformuleerd beleid, waarin doelstellingen en richtgetallen worden genoemd;
Een supradepartementale instelling/organisatie die zich
bezighoudt met HiAP;
Instelling van nieuwe, permanente organisatiestructuren
ter ondersteuning van HiAP of toekenning van een aanzienlijk volume aan nieuwe verantwoordelijkheden voor
een bestaande structuur;
Wettelijke ondersteuning voor HiAP door aanpassing van
de wet op de volksgezondheid;
Wettelijke ondersteuning ter stimulering van specifieke
activiteiten;
Gelijktijdige actie op verschillende institutionele niveaus;
Speciale HIA-eenheden die met voldoende middelen zijn
uitgerust.
Benadrukt wordt vooral het belang van leiderschap om alle
betrokkenen te overtuigen van de noodzaak gezamenlijk prioriteit te geven aan gezondheidsdoelen en van formele betrokkenheid op het hoogste niveau.
Veelbelovende strategieën
Omdat de effectiviteit van de onderscheiden maatregelen sterk
afhangt van de context blijft het moeilijk een ‘magic bullet’ te
identificeren: een instrument dat in iedere context effectief zou
zijn. Niettemin worden wel enkele veelbelovende strategieën
zichtbaar. Voor ieder van de eerder onderscheiden aangrijpingspunten zijn dat de volgende (zie schema hierna).

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

RR=

Tabel 3.2
-

Structuren

-

Een combinatie van dwingende bepalingen en incentives.

-

Sterke en lange-termijn ondersteuning op ieder niveau van
de implementatie van de strategie.

-

Commissies die zorgen voor ‘hoge’ betrokkenheid en samenhangend beleid.

-

Toegewijde unit voor ‘capacity building’ (onder meer voor
kennisontwikkeling).

-

Processen

-

Gezamenlijke evaluatie en doelstelling.

-

Financiën

-

Beschikbaarheid financiële middelen om betrokkenheid te
creëren buiten de volksgezondheidssector en op lokaal niveau.

-

Mandaat

-

Verplicht stellen van HIA kan als breekijzer fungeren.

PKP=

_ÉëÅÜçìïáåÖ=çîÉê=ÇÉ=ÄÉíÉâÉåáë=îççê=ÇÉ=kÉJ
ÇÉêä~åÇëÉ=ëáíì~íáÉ=

De landen die in de case-studies worden beschreven, hebben
in de afgelopen jaren een voorsprong op Nederland genomen
wat betreft de bestuurlijke vormgeving van het intersectorale
gezondheidsbeleid. Nederland kan van de opgedane ervaringen
daarom veel leren, ook al zijn die ervaringen meestal niet 1-op1 overdraagbaar.
Leiderschap en politiek commitment
Effectief intersectoraal gezondheidsbeleid vereist leiderschap
en politiek commitment. Het ligt voor de hand dat het leiderschap vanuit de gezondheidssector komt, dus op landelijk
niveau door de minister van Volksgezondheid en op lokaal
niveau door de wethouder voor Volksgezondheid wordt uitgeoefend. Deze zijn immers bij uitstek in staat om gezondheidsrisico’s en kansen voor gezondheidswinst te onderscheiden, en
de effectiviteit van mogelijke interventies en beleidsmaatregelen in te schatten.
Het is aan deze bewindspersonen, ondersteund door bijvoorbeeld het RIVM (op landelijk niveau) en de GGD (op lokaal
niveau) om een heldere visie te formuleren op mogelijkheden
voor gezondheidswinst, en in samenwerking met andere sectoren beleidsprogramma’s te ontwikkelen die die winst kunnen
realiseren.

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

RS=

De betrokkenheid van andere sectoren is echter niet gegarandeerd. Mogelijkheden om beleid op andere terreinen te beïnvloeden zijn in principe wel aanwezig, op landelijk niveau bijvoorbeeld
in de ministerraad, en op lokaal niveau in het college van Burgemeester en Wethouders. Maar aan een belangrijke in de achtergrondstudie genoemde voorwaarde (formele betrokkenheid op
het hoogste niveau) kan via dit overleg niet gemakkelijk worden
voldaan. Hiervoor zijn zoals uit de buitenlandse voorbeelden
blijkt, verschillende mogelijke oplossingen denkbaar waarvan de
haalbaarheid en werkzaamheid in de Nederlandse verhoudingen
moet worden nagegaan.
Op landelijk niveau zou een optie kunnen zijn de ministerpresident politiek verantwoordelijk te maken voor het intersectorale gezondheidsbeleid. Een andere optie is om bij een volgende kabinetsformatie het intersectorale gezondheidsbeleid
een van de peilers van het kabinetsbeleid te maken (zoals nu
met de Krachtwijken het geval is), of als een apart project te
benoemen (zoals bijvoorbeeld voor de Randstad is gedaan).
Overleg en afstemming
Behalve leiderschap en commitment op het hoogste niveau zijn
ook werkvormen nodig waarin met betrokkenen concrete beleidsprogramma’s worden ontwikkeld en afgestemd. Op dit moment ontbreekt een dergelijke overlegstructuur in Nederland. In
veel landen zijn hiervoor interdepartementale commissies of
stuurgroepen ingesteld, of is de verantwoordelijkheid voor de
uitvoering van het intersectorale gezondheidsbeleid belegd bij een
al bestaande overlegstructuur.
Deze onderlinge afstemming is gebaat bij gezamenlijk geformuleerde doelstellingen. Aan de hand van kwantitatieve doelstellingen zou voor een bepaalde periode (bijvoorbeeld een zittingstermijn van een kabinet of college van Burgemeester en Wethouders) een beleidsprogramma van effectieve interventies en
beleidsmaatregelen kunnen worden ontworpen. Voor dat programma kan behalve bij de betrokken overheidssectoren waar
nodig ook steun worden gezocht bij andere maatschappelijke
groeperingen. Dit beleidsprogramma kan dan bijvoorbeeld in
het kabinet of college worden vastgesteld.
Tijdens de uitvoering van het beleidsprogramma kan aan de hand
van de geformuleerde doelstellingen en de mate van implementatie van de voorgenomen maatregelen gezamenlijk worden nagegaan of de realisatie op schema ligt.

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

RT=

Ondersteuning en facilitering
Wat in de studie van het European Observatory opvalt is dat
bijna alle landen in de studie een zichtbare en aanspreekbare
unit hebben binnen het ministerie van volksgezondheid om
intersectoraal gezondheidbeleid te ondersteunen en te faciliteren. De benaming en positionering kunnen verschillen, zowel
binnen de ministeriële verantwoordelijkheid als binnen het
ambtelijk apparaat, maar zichtbaarheid en aanspreekbaarheid
lijken de constante factoren.
Voor de concrete uitwerking van beleidsdoelen en meerjarige
beleidsstrategieën is de opbouw van kennis en capaciteit op het
departement nodig. Het is begrijpelijk dat in de achterliggende
periode veel aandacht en menskracht is besteed aan de hervorming van het ziektekostenstelsel. Ook nu nog gaat 95% van de
menskracht van het Ministerie op aan onderwerpen die samenhangen met de gezondheidszorg in traditionele zin, incl.
de invoering van marktwerking, steunverlening etc. Wanneer
preventie en intersectoraal gezondheidsbeleid echter belangrijk
zijn voor de minister, zou dat ook tot uitdrukking moeten
komen in de daarvoor beschikbare menskracht.
Overigens zou ook een interdepartementale directie binnen VWS
een optie kunnen zijn. De ambtelijke leiding en coördinatie c.q
voorbereiding van intersectoraal gezondheidsbeleid blijft dan in
handen van VWS, maar vanuit diverse departementen zou een
uitwisseling van personeel kunnen plaatsvinden.
Ook op lokaal niveau zou meer kennis en menskracht gemobiliseerd moeten worden om intersectoraal beleid te bevorderen en te
implementeren. Er is de laatste tijd veel op het bord van de lokale
overheid terecht gekomen. Daar komt bij dat het lokaal bestuur
onmisbaar is bij het uitwerken van door de rijksoverheid gestelde
doelstellingen en prioriteiten op dit vlak.
Een noodzakelijke combinatie van kennis van de lokale situatie en
bekendheid met de landelijke beleidslijnen voor succesvol intersectoraal beleid zou ook in personele zin aansluiting moeten kunnen vinden. Zo zou een optie kunnen zijn de hiervoor genoemde
landelijke/departementale/directie/commissies gemengd van
samenstelling te laten zijn. Dat wil zeggen dat dan zowel (uitvoerende) mensen van het departement als uit het lokaal bestuur (of
van een vertegenwoordiging daarvan) in de commissie zouden
participeren.

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

RU=

Het gebrek aan lange termijn financiering is ook in Nederland een
probleem. Dat kwam onder meer naar voren op de door de raden
georganiseerde bijeenkomst met vertegenwoordigers van het
lokaal bestuur, het onderwijs, de gezondheidszorg en verzekeraars. Hetzelfde komt naar voren uit de voorbeelden die zijn
geselecteerd voor de brochure ‘Buiten de gebaande paden’ om te
laten zien dat op het vlak van intersectoraal gezondheidsbeleid in
de praktijk al hard wordt gewerkt. Het kunnen rekenen op financiële steun zou een belangrijke impuls kunnen geven aan intersectoraal beleid.
Gezondheids Effect Screening
Uit de studie van het European Observatory komt naar voren dat
Gezondheids Effect Screening (GES) een belangrijk instrument is
om intersectoraal gezondheidsbeleid te stimuleren. Door middel
van een GES kan zichtbaar worden gemaakt, welke positieve of
negatieve gezondheidseffecten beleidsvoornemens op andere
terreinen hebben. Uit een Europese studie waarin 15 HIA’s zijn
geëvalueerd, komt naar voren dat de opbrengsten opwogen
tegen de kosten, daarmee suggererend dat HIA kosteneffectief
is (Wismar et al, 2007).
Ook in Nederland is in de jaren ’90 ervaring met dit instrument
opgedaan. Naar aanleiding van die ervaringen achtte de RVZ het
in 2000 echter niet gewenst om toepassing van GES verplicht te
stellen, omdat het instrument toen nog verder ontwikkeld moest
worden. Hoewel inmiddels wel vorderingen zijn gemaakt met de
ontwikkeling van kwantitatieve methoden voor GES, zijn er nog
steeds veel methodologische haken en ogen (Veerman, 2007).
Daardoor heeft GES soms eerder een politiserend effect op de
kennis die wordt gepresenteerd, dan een rationaliserend effect op
beleid (Bekker, 2007).
Inmiddels loopt al een aantal jaren de discussie of het een optie is
de GES te integreren in de milieu-effectrapportage (MER) of de
strategische milieurapportage (RIVM, 2004). In 2005 heeft het
RIVM de mogelijkheden tot integratie verkend. Vastgesteld
wordt dat van integratie van gezondheid in MER positieve
effecten worden verwacht, zoals betere communicatie met
burgers, betere ondersteuning van besluitvorming, het meewegen van nieuwe gezondheidsaspecten en een bijdrage aan
duurzame ontwikkeling. Bij betrokkenen bij MER bestaat ook
bereidheid om gezondheid meer in MER te integreren. Tegelijk wordt er echter op gewezen dat daarnaast behoefte blijft
bestaan aan een aparte GES. Immers niet alle ruimtelijk orde-

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

RV=

ning beleid is MER-plichtig. En ook op andere dan VROM
beleidsterreinen kan een GES zinvol zijn.
PKQ=

qçí=ëäçí=

Wat voor de Nederlandse situatie eveneens van belang zal zijn, is
het te verwachten effect van de aanpak die de minister nu voor
ogen staat: een aanpak via parallelle belangen. Daarom komt in de
hierna volgende hoofdstukken eerst de vraag van de minister aan
bod wat het onderwijs, het lokaal bestuur en arbeidsorganisaties
kunnen bijdragen aan het behalen van gezondheidswinst. Op de
vraag welke van de hierboven genoemde instrumenten voor de
Nederlandse situatie het meest aangewezen is, komt antwoord in
het gezamenlijk advies.

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

SM=

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

SN=

Deel II
Onderwijs en gezondheid
Onderwijsraad

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

SO=

N= låÇÉêïáàë=Éå=ÖÉòçåÇÜÉáÇ
NKN

_Éä~åÖÉå=î~å=ëÅÜççä=Äáà=ÖÉòçåÇÉêÉ=ÄìêJ
ÖÉêë=======EäÉÉêäáåÖÉåF=

De school is een voorbeeld van een setting waar een specifieke
doelgroep goed kan worden benaderd, omdat deze groep een
groot deel van de week (verplicht) aanwezig is. Er zijn
ongeveer 1,6 miljoen leerlingen in het basisonderwijs, 900.000
leerlingen in het voortgezet onderwijs en 500.000 studenten in
het middelbaar beroepsonderwijs. Dit betekent dat grote
groepen jongeren tegelijk bereikt kunnen worden. Dat wordt
dan ook door tal van partijen en organisaties geprobeerd. Met
name vanaf ongeveer 1990 is de neiging om maatschappelijke
problemen en onderwerpen onder de aandacht van scholen te
brengen toegenomen. Voorbeelden zijn alcoholmisbruik,
(digitaal) pesten, bevorderen van gezond gedrag en het leren
omgaan met geld. De groei wordt verklaard door een
samenloop van economische, demografische, maatschappelijke, culturele en bestuurlijke ontwikkelingen.1 Aan de
andere kant is een belangrijke maatschappelijke verwachting
dat het onderwijs veel aandacht besteedt aan kernvakken, met
name taal en rekenen, en de leerlingen daarin goed opleidt.
Belangrijk om te bespreken is daarom de vraag waar de rol van
het onderwijs bij maatschappelijke taken begint en ophoudt. In
het kader van het thema gezondheid zijn de ouders uiteraard
ook een zeer belangrijke partij. Scholen moeten in principe
terughoudend zijn met het overnemen en uitvoeren van taken
die eigenlijk door ouders zouden moeten worden gedaan. Wel
kunnen scholen ouders voorlichting geven of stimuleren tot
gezond gedrag (bijvoorbeeld in het basisonderwijs door
afspraken te maken over het uitdelen van traktaties of het
halen en brengen van leerlingen of in het voortgezet onderwijs
door thema-avonden over drugs en alcohol te organiseren).2
Aan de andere kant is het natuurlijk ook niet zo dat de
onderwijssector niets kan doen aan het thema gezondheid. In
dit hoofdstuk wordt nagegaan welk beleid en programma’s op
het gebied van gezondheid er in en met het onderwijs gevoerd
worden en welke kansen er liggen voor een verdere
verbetering. Hierbij is het belangrijk te constateren dat het
1
2

Onderwijsraad, 2008a
Zie over de rol van ouders ook Onderwijsraad, 2005

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

SP=

opleidingsniveau als zodanig, ook zonder specifiek
gezondheidsbeleid of losse projecten, een belangrijke invloed
heeft op sociaal-economische gezondheidsverschillen. In
hoofdstuk 2 kwam al ter sprake dat laagopgeleide mensen
(hoogstens vmbo) gemiddeld 2,4 jaar korter leven dan de
gemiddelde Nederlander en 6,3 jaar korter in goede
gezondheid. Het verschil in de als gezond ervaren jaren tussen
de laagst opgeleiden en hoogst opgeleiden bedraagt maar liefst
16-19 jaar. Naar de relaties en causale verbanden tussen
opleidingsniveau en gezondheid zijn veel (internationale)
studies verricht.3 Zo onderzoeken in hun boek Education,
Social Status, and Health John Mirowsky en Catherine E. Ross
de relatie tussen sociale status en gezondheid. Ze stellen
daarbij de vraag hoe het mogelijk is dat mensen met een hoog
inkomen of een prestigieus beroep over het algemeen
gezonder zijn dan mensen die dat niet hebben. Silles (2009)
concludeert dat bij één jaar extra scholing de kans op een
goede gezondheid met gemiddeld 5% toeneemt.4 In het
verlengde hiervan zijn voor de onderwijssector de voordelen
van gezondere leerlingen op de kortere termijn ook denkbaar,
zoals betere leerprestaties, minder schooluitval, minder
ziekteverzuim en minder gedragsproblemen.
Er zijn volgens Buijs (2002) verschillende argumenten te
noemen om voor gezondheidsbevordering op school te
pleiten:5
- economische argumenten: een zo gezond mogelijke
ontwikkeling van jongeren is van belang om in
de toekomst de arbeidscapaciteit op peil te houden;
- morele argumenten: de overheid streeft naar het
terugdringen van ongezonde levensjaren die
voorkombaar zijn’;
- politieke argumenten: aandacht voor gezondheid op school
helpt bij het terugdringen van gezondheidsverschillen
tussen leerlingen en draagt zodoende bij aan het realiseren
van gelijke
kansen in de maatschappij;
- wettelijke argumenten: de overheid heeft met wetgeving op
diverse terreinen de aandacht voor
gezondheid in het onderwijs vastgelegd.

3
B.v. Arendt, 2005; Arkes 2003; Cowell, 2006;
roswky & Ross, 2003
4
Silles, 2009,
5
Buijs et al., 2002

Mi-

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

SQ=

Veel activiteiten in het onderwijs zijn gericht op preventie en
bewustwording of verandering van leefstijl op het gebied van
bijvoorbeeld roken, alcohol en drugs. Met name in de leeftijd
dat leerlingen het voortgezet onderwijs bezoeken, ontwikkelt
hun leefstijl zich ongunstig. Het alcoholgebruik is hoog onder
Nederlandse 15-jarigen in vergelijking met andere Europese
landen. Tachtig procent van de 15-19 jarigen drinkt met enige
regelmaat alcohol. Onder de jongeren zijn met name bier,
mixdranken, breezers, likeur en witte wijn populair.6 Het
percentage rokers ligt iets lager dan het Europees gemiddelde
en bovendien is de trend dat het aantal rokers daalt.7 Ongeveer
een kwart van de jongeren tussen 10 en 19 jaar rookt minimaal
1x per maand. Rond de 15% gebruikt wel eens drugs, met
name cannabis, xtc en paddo’s.8 Een groot deel van de
jongeren moet echter niets van drugs hebben. Ruim een derde
van de ouders met kinderen in het voortgezet onderwijs maakt
zich zorgen over het alcohol- en drugsgebruik op school.9
In het primair, voortgezet en middelbaar beroepsonderwijs
zijn er verschillende aanknopingspunten voor het thema gezondheid te vinden. In dit hoofdstuk wordt achtereenvolgens
beschreven welk beleid, programma’s en pakketten er zijn
(3.2); welke knelpunten scholen ervaren (3.3) en wat er meer
en of anders gedaan zou kunnen worden om de rol van het
onderwijs bij het thema gezondheid te bevorderen (3.4). Paragraaf 3.5 sluit af met een overzicht van de belangrijkste aanbevelingen.
NKO

t~í=îççê=ÄÉäÉáÇ=Éå=ëççêíÉå=áåáíá~íáÉîÉå=
òáàå=Éê=~ä\==

Kerndoelen en leerlijnen
In het primair onderwijs wordt gebruik gemaakt van
zogenaamde kerndoelen. Deze beschrijven globaal de
doelstellingen die de leerling moet halen. Er zijn drie
kerndoelen die direct raken aan het thema gezondheid. Eén
kerndoel (nr. 34) is binnen het leergebied ‘Oriëntatie op jezelf
en de wereld’/mens en maatschappij) en twee kerndoelen (nr.
57 en 58) zijn er binnen het leergebied bewegingsonderwijs.

6

www.jongerenonderinvloed.nl
Harbers, e.a., 2009
8
www.jongerenonderinvloed.nl
9
Ministerie van OCW
7

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

SR=

Kerndoel 34:
De leerlingen leren zorg te dragen voor de lichamelijke en
psychische gezondheid van henzelf en anderen.
Kerndoel 57:
De leerlingen leren op een verantwoorde manier deelnemen
aan de omringende bewegingscultuur en leren de
hoofdbeginselen van de belangrijkste bewegings- en
spelvormen ervaren en uitvoeren.
Kerndoel 58:
De leerlingen leren samen met anderen op een respectvolle
manier aan bewegingsactiviteiten deelnemen, afspraken maken
over het reguleren daarvan, de eigen bewegingsmogelijkheden
inschatten en daarmee bij activiteiten rekening houden.
Omdat de kerndoelen heel breed geformuleerd zijn en daarom
weinig houvast voor scholen bieden, heeft de Stichting
Leerplan Ontwikkeling (SLO) de kerndoelen uitgewerkt in
(vrijwillige) leerlijnen met tussendoelen per (leeftijds)groep. De
leerlijnen op het terrein van ‘gezond gedrag’ hebben
betrekking op de thema’s hygiëne, voeding, verslaving, ziekte
en rust/ontspanning/houding/beweging. De leerlijnen zijn
uitgewerkt in concrete aspecten die per leeftijdscategorie in het
onderwijs (cumulatief) kunnen worden ingebracht. Zo staat als
voorbeeld voor groep 1 en 2 vermeld dat het belang van het
ontbijt en de pauzehap aan bod kan komen. Een leerling van
groep 3 en 4 kan gewezen worden op het gevaar van riskant
snoepgedrag.
In de onderbouw van het voortgezet onderwijs zijn per 1
augustus 2006 58 globaal geformuleerde kerndoelen van
kracht. Deze zijn geordend in zeven domeinen: Nederlands,
Engels, wiskunde, mens en natuur, mens en maatschappij,
kunst en cultuur, bewegen en sport. Scholen hebben daarmee
meer ruimte gekregen om zelf inhoudelijke keuzes te maken in
het onderwijsprogramma voor leerlingen.
Kerndoel 34:
De leerling leert hoofdzaken te begrijpen van bouw en functie
van het menselijk lichaam, verbanden te leggen met het
bevorderen van lichamelijke en psychische gezondheid, en
daarin een eigen verantwoordelijkheid te nemen.
Kerndoel 35:

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

SS=

De leerling leert over zorg en leert zorgen voor zichzelf,
anderen en zijn omgeving, en hoe hij de veiligheid van zichzelf
en anderen in verschillende leefsituaties (wonen, leren, werken,
uitgaan, verkeer) positief kan beïnvloeden.
Net als voor het primair onderwijs heeft de SLO deze
leerlijnen met voorbeelden uitgewerkt. Zo luidt een mogelijk
opdracht voor de vmbo’ers, behorende bij kerndoel 35: ‘De
leerlingen zoeken op een etiket van een voedingsmiddel de
verplichte informatie.’ Voor havo/vwo’ers is bijvoorbeeld de
opdracht: ‘De leerlingen zoeken informatie over het gebruik
van piercings en/of tatoeages bij jongeren. Daarna maken ze
een advies voor jongeren via een reclamefilmpje met een leuke
slogan.’
Bewegingsonderwijs
Bewegingsonderwijs in het primair onderwijs
In het basisonderwijs is het gemiddeld aantal uren dat aan
bewegingsonderwijs (oftewel lichamelijke opvoeding of
gymnastiek) wordt besteed de laatste 50 jaar tamelijk constant.
Gemiddeld geven scholen 90 minuten bewegingsonderwijs in
de groepen 3 t/m 8. De variatie tussen scholen is echter groot.
De meeste scholen bevinden zich tussen de 40 en 120 minuten
per week. Is er sprake van zwemonderwijs dan rekenen
scholen dit daar ook toe. De meeste basisscholen organiseren
sportdagen en toernooien. Ongeveer 40% van de basisscholen
maakt gebruik van een vakleerkracht. Vooral in de Randstad
en op grotere scholen is er meestal een vakleerkracht aanwezig.
Dit heeft gunstige gevolgen voor de tijd die aan
bewegingsonderwijs wordt besteed. Kleine scholen hebben
meestal geen eigen vakleerkracht. Vanaf 2004 is de
bevoegdheid om bewegingsonderwijs te geven gewijzigd. Voor
die tijd mochten pabo-afgestudeerden automatisch
bewegingsonderwijs geven. Voor afgestudeerden na 2004 geldt
dit alleen nog voor de groepen 1 en 2. Om lichamelijke
opvoeding te mogen in geven in de hogere groepen hebben de
leerkrachten een aanvullende opleiding nodig.
Bewegingsonderwijs in het voortgezet onderwijs
Er zijn zes kerndoelen gericht op bewegingsonderwijs in de
onderbouw van het voortgezet onderwijs. Daarvan is met
name kerndoel 58 expliciet gericht op het bevorderen van de
gezondheid.

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

ST=

Kerndoel 53:
Oriënteren op bewegingsactiviteiten: de leerling leert zich
mede met het oog op buitenschoolse beoefening op praktische
wijze te oriënteren op veel verschillende bewegingsactiviteiten
uit gevarieerde gebieden als spel, turnen, atletiek, bewegen op
muziek, zelfverdediging en actuele ontwikkelingen in de
bewegingscultuur, en daarin de eigen mogelijkheden te
verkennen.
Kerndoel 54:
Uitbreiding van bewegingsrepertoire: de leerling leert door
middel van uitdagende bewegingssituaties zijn
bewegingsrepertoire uit te breiden.
Kerndoel 55:
Toepassen van bewegingsprincipes: de leerling leert de
hoofdbeginselen van de bewegingsactiviteiten op eigen niveau
toe te passen.
Kerndoel 56:
Omgaan met anderen: de leerling leert tijdens
bewegingsactiviteiten sportief te zijn, rekening te houden met
de mogelijkheden en voorkeuren van anderen, en respect en
zorg te hebben voor elkaar.
Kerndoel 57:
Regelen en organiseren: de leerling leert eenvoudige regelende
taken te vervullen die het mogelijk maken, zelfstandig en
samen met andere leerlingen bewegingsactiviteiten te
beoefenen
Kerndoel 58:
Bewegen en gezondheid: de leerling leert door deel te nemen
aan praktische bewegingsactiviteiten de waarde van het
bewegen voor gezondheid en welzijn kennen en ervaren
De meeste scholen voor voortgezet onderwijs verzorgen in de
onderbouw drie tot vier uur lichamelijke opvoeding per week.
Voor bewegingsonderwijs is een minimum aantal uren
onderwijstijd verplicht (vmbo 400 uur, havo 440 uur en vwo
480 uur in lesuren van 50 minuten). Een kwart van de scholen
in het voortgezet onderwijs vindt de capaciteit van de
sportzalen onvoldoende.10
10

Inspectie van het onderwijs, 2005

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

SU=

Bij het invoeren van de nieuwe tweede fase havo/vwo in 2007
is er in de vrije ruimte een nieuw keuzevak Bewegen, Sport en
Maatschappij gekomen. Dit vak is de opvolger van het sinds
1999 bestaande Lichamelijke Opvoeding II. Binnen het vak
Bewegen Sport en Maatschappij wordt er niet alleen aandacht
besteed aan het bewegen op zich, maar aan veel meer
dimensies van bewegen. Zo is het vak onderverdeeld in 5
verschillende domeinen. Eén daarvan heeft specifiek
betrekking op ‘bewegen en gezondheid.’ In 2007 boden 68
scholen de mogelijkheid om dit vak te kiezen. Het keuzevak
kan binnen elk profiel gekozen worden en beslaat op de havo
320 uur en op het vwo 440 uur.
Bewegingsonderwijs in het middelbaar beroepsonderwijs
In het middelbaar beroepsonderwijs gelden sinds 1990 geen
verplichte of minimumlessentabellen meer, dus ook niet voor
bewegingsonderwijs. Waar al sprake is van bewegingsonderwijs
is dit alleen in het eerste jaar en dan nog afhankelijk van de
studierichting. In vergelijking met hun leeftijdsgenoten in het
voortgezet onderwijs krijgen leerlingen in het mbo daarom
over het algemeen veel minder uren bewegingsonderwijs. Ook
in de nieuwe kwalificatiestructuur voor het mbo is niet
voorzien in de verplichting bewegen op te nemen. Wel is er
een toename van het aantal beroepsopleidingen gericht op
sport en bewegen. Op ongeveer 30 ROC’s wordt een
dergelijke opleidingsmogelijkheid aangeboden.11
Platform Sport Bewegen en Onderwijs
Van 2005 tot 2008 liep het project ‘Alliantie Sport en
Bewegen.’ Dit project was een samenwerkingsverband van de
ministeries van OCW, VWS en NOC*NSF met hulp van
andere organisaties uit de wereld van sport en onderwijs.
Doelstelling van het project was om het levenslang sporten en
bewegen van jongeren te stimuleren door meer samenwerking
tussen scholen en sportorganisaties. Nevendoelstellingen
waren het vergroten van het aantal leden van sportclubs, meer
jongeren de beweegnorm laten halen en meer ruimte voor
topsporttalent te creëren. Tijdens de slotbijeenkomst maakten
de staatssecretarissen van OCW en VWS bekend dat zij 28
miljoen euro investeren in sport en bewegen in het onderwijs
en dat de doelstellingen van de alliantie voortaan zijn ingebed
in het platform Sport, Bewegen en Onderwijs. Dit platform
bestaat uit een groot aantal maatschappelijke organisaties en de
11

Inspectie van het onderwijs, 2005

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

SV=

beide ministeries. Het geld komt boven op de bestaande
budgetten en is beschikbaar van 2009 tot en met 2011.
Het platform heeft afgesproken dat er extra aandacht uitgaat
naar het mbo. Mbo-instellingen kunnen aanspraak maken op
subsidie voor het aanstellen van een sportcoördinator en het
uitvoeren van een activiteitenplan. Sport en beweging worden
daarbij ook ingezet voor de bestrijding van andere problemen
die bij mbo-leerlingen veel voorkomen, zoals schooluitval en
overgewicht.
Combinatiefuncties onderwijs-sport
Het kabinet wil het aantal combinatiefuncties onderwijs en
sport bevorderen. Hierbij zijn professionele trainers zowel op
school als bij sportverenigingen actief. Inmiddels is het kabinet
akkoord gegaan met de realisatie van 2.500 fte van die
combinatiefuncties voor brede school, sport en cultuur. In
totaal maken VWS en OCW voor de financiering van deze
functies in 2008 17 miljoen euro beschikbaar. Dit bedrag zal
de komende jaren geleidelijk oplopen. Behalve de ministeries
worden ook de gemeenten geacht mee te betalen.12
Tijdelijke stimuleringsregeling Buurt, Onderwijs en Sport (BOS-impuls)
In 2006 is de zogenaamde BOS-impuls ingevoerd. Deze
stimuleringsregeling buurt, onderwijs en sport, is erop gericht
gemeenten te ondersteunen bij hun aanpak van achterstanden
van jeugdigen van 4 tot 19 jaar, onder andere op het gebied
van gezondheid. Naast het verminderen van deze
achterstanden is de BOS-impuls erop gericht de door
buurtbewoners ervaren overlast veroorzaakt door jeugdigen te
bestrijden. Voor de periode 2005-2011 is in totaal 80 miljoen
euro uitgetrokken voor de BOS-impuls.
Een BOS project in Tegelen
Voor het terugdringen van de bewegingsarmoede onder de
jongeren in de leeftijd van 4 tot 19 jaar en het verhogen van
sportparticipatie wordt een nuttige vrijetijdsbesteding
gecreëerd door een gevarieerd aanbod op een centrale locatie
in de wijk. Het BOS-project biedt een programma aan
bestaande uit: Club Extra (extra bewegingslessen op of na
school voor kinderen met motorische achterstand), een
sportadviestest, bewegingsgroepen, WhoZnext, Buurt en Sport
Spelen (jaarlijks buurtfeest met sport en welzijsactiviteiten) en
worden er naschoolse activiteiten georganiseerd. De
12

www.alliantieschoolensport.nl

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

TM=

naschoolse activiteiten hebben ook als doel het bevorderen
van de leefbaarheid van een wijk.
Bron: www.nigz.nl
Brede school: veel aandacht voor gezondheid en sport
De toegenomen maatschappelijke opdracht van het onderwijs
manifesteert zich in de groei van het aantal brede scholen.
Brede scholen combineren onderwijs met andere activiteiten,
zoals opvang, welzijn, sport of cultuur. Er zijn nu circa 1.000
brede scholen in het primair onderwijs, waar dat er twee jaar
geleden nog 600 waren. De prognose voor 2010 is dat er dan
1.200 brede scholen in het primair onderwijs zullen zijn, 1520% van het totaal aantal basisscholen. Ook in het voortgezet
onderwijs neemt het aantal brede scholen toe. Brede scholen
zijn vaak voor gemeenten een manier om multifunctionele
accommodaties te realiseren. Het idee is dat deze
accommodaties goedkoper zijn dan afzonderlijke gebouwen,
maar dat effect is vooralsnog niet aangetoond.13 Een brede
school hoeft ook niet te betekenen dat er één gebouw is, het
aanbod kan ook via een zogenaamde netwerkconstructie
georganiseerd worden. Sommige gemeenten kiezen
bijvoorbeeld bewust voor deze vorm om het aanbod
gelijkmatiger over de wijken te verspreiden.14 In het kader van
het thema gezondheid zijn vooral de brede scholen waar ook
gezondheidsvoorzieningen zijn ondergebracht (GGD, Groene
Kruis, consultatiebureau etc.) interessant. Uit het jaarbericht
Brede Scholen 2007 blijkt dat de zorgsector hoog scoort als
actieve samenwerkingspartner. Met de GGD/schoolarts/
jeugdhulpverlening, bureau Jeugdzorg en (school)maatschappelijk werk wordt door bijna de helft van de brede
scholen actief samengewerkt.
Brede school Den Doelhof
Het dreigende verlies van een aantal voorzieningen (Groene
Kruiswerk, bibliotheek en peuterspeelzaal), de opheffing van
de mavo Meijel, een verouderd gemeenschapshuis, de fusie
tussen twee basisscholen en de groeiende belangstelling voor
kinderopvang maakten dat de gemeente Meijel in 1996 een
accommodatieonderzoek startte. Het onderzoek leverde
uiteindelijk een gemeenschapshuis op én een brede school in
een multifunctioneel gebouw met de gefuseerde basisscholen,
kinderopvang en een peuterspeelzaal. Vanaf 2003 is de
13
14

Studulski, 2007
Onderwijsraad, 2008c

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

TN=

kinderopvang er bij gekomen en zijn er zorgaanbieders
gevestigd in de accommodatie zoals JGZ/ Groene Kruis, de
GGD, Maatschap Oefentherapie Cesar en een
verloskundigenpraktijk. Met de brede school wil Den Doelhof
kinderen van 0 tot 14 jaar op basis van eigen aanleg en
mogelijkheden een doorgaande ontwikkeling bieden.
Bron: www.bredeschool.nl
(Meer) aandacht voor sport en bewegen vormt een belangrijk
onderdeel op de gemiddelde brede school. De helft van de
brede scholen werkt actief samen met sportverenigingen. In
vergelijking met 2005 hebben activiteiten op het gebied van
sport en bewegen terrein gewonnen. Sportactiviteiten,
sportinstuif en sportclinic worden veel genoemd. Daarbij
wordt ook een aantal keer aangegeven dat het gaat om
activiteiten in het kader van de BOS-regeling. Op een aantal
brede scholen worden kennismakingslessen door
sportverenigingen gegeven, soms tijdens de reguliere
gymlessen, soms na schooltijd tijdens de buitenschoolse
opvang. Een aantal keer wordt aangegeven dat deze
activiteiten speciaal voor (te) dikke kinderen worden
georganiseerd.15
Gymkids lessen
Sinds 1 januari 2008 krijgen 125 peuters en kleuters op drie
brede scholen in Arnhem wekelijks een les beweging. De
wijken Malburgen-Oost, Malburgen-West en ’t Broek zijn de
deelnemende buurten voor dit pilot-project. Sportbedrijf
Arnhem is initiatiefnemer en heeft de KNGU (Koninklijke
Nederlandse Gymnastiek Unie) ingeschakeld om wekelijks 12
‘Gymkids’-lessen te verzorgen. Het lesprogramma ‘Gymkids’ is
speciaal ontwikkeld door de KNGU om kinderen van twee tot
vier jaar op een verantwoorde manier te laten bewegen. Het
project is een combinatie van beweging en gezonde voeding,
de peuters krijgen wekelijks beweging en hun ouders krijgen
voedingsvoorlichting.
Bron: www.sportknowhowxl.nl
Lespakketten
Samenhangend met de centrale rol die het onderwijs wordt
toebedacht om sociale en maatschappelijke problemen tegen te
gaan of tenminste bespreekbaar te maken is er een enorm
15

Oberon, 2007

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

TO=

aantal lespakketten over de meest uiteenlopende thema’s op de
markt. Ook het thema gezondheid neemt een prominente
plaats in. De projecten op het gebied van gezondheid hebben
betrekking op bijvoorbeeld genotmiddelen, gezonde
leefomgeving, gezonde leefstijl of mondgezondheid. Het
ministerie van VWS subsidieert overigens bepaalde
organisaties als STIVORO, het Trimbos Instituut etc. om
leerlingen te bereiken met voorlichting.
Om het aanbod overzichtelijker en toegankelijker te maken is
sinds juni 2007 het ‘Centrum voor Gezond leven’ opgericht,
ondergebracht bij het RIVM. Het centrum is een samenwerkingsverband van het RIVM, de landelijke GBI’s
(Gezondheidsbevorderende instanties) en GGD’en. Door het
Centrum voor Gezond leven is een landelijk overzicht gemaakt
van alle lespakketten die beschikbaar zijn voor het primair en
voortgezet onderwijs. Dit overzicht is breder dan alleen
projecten die betrekking hebben op gezondheid. Het gaat
bijvoorbeeld ook om op projecten op het gebied van
criminaliteit, seksualiteit, rouwverwerking en sociale
vaardigheden.
Tabel 3.2

Aantal pakketten zoals vermeld in landelijk aanbodoverzicht
2008/2009, Centrum voor Gezond leven
Thema
Primair onderwijs
Voortgezet onderwijs
Donorvoorlichting
2
2
Genotmiddelen en gokken
4
9
Gezonde leefomgeving
1
0
Gezonde leefstijl
21
7
Gezonde werkplek
3
4
Mondgezondheid
3
0
Omgaan met een ziekte
13
9
Sport, spel en beweging
10
5
Verkeersveiligheid
14
0
Voeding
9
6
Bij de beschrijving van de lespakketten kijkt het Centrum voor
Gezond leven naar het doel, de doelgroep, de kosten voor de
school, de mate waarin de docent geschoold moet worden om
de les uit te kunnen voeren, het materiaal, de benodigde
locatie, de tijdsbesteding (zowel de voorbereiding als de
uitvoering) en wat er bekend is over de resultaten. Verder staat
er ook praktische informatie over contactadressen e.d.. Het
Centrum voor Gezond Leven hanteert een ‘sterrensysteem’ om
de pakketten te ordenen. Een goede beschrijving van het
pakket is de ondergrens. Vervolgens wordt gekeken naar de
_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

TP=

mogelijke effecten, de bewezen effecten en de
kosteneffectiviteit. Hoe beter de methode/het pakket op deze
punten scoort, hoe meer sterren te verdienen zijn.
Naast deze landelijke programma’s zijn er ook veel regionale
en locale projecten, bijvoorbeeld ontwikkeld door GGD’s. Om
hoeveel programma’s het precies gaat is onbekend, maar door
het Centrum voor Gezond Leven wordt ingeschat dat als alle
locale varianten apart worden geteld het er al gauw een paar
duizend kunnen zijn, waarvan zo’n 60-70% gericht op de
jeugd. Hoeveel leerlingen er per pakket bereikt worden is
onbekend.
Uit de RIVM studie blijkt dat er in Nederland tot nu toe
weinig gedegen evaluatiestudies zijn uitgevoerd naar de
effecten van deze lespakketten. Bij een aantal projecten is wel
de verandering in kennis over gezond gedrag en gezondheid
gemeten. Daaruit blijkt dat de effecten vaak een korte
termijnkarakter hebben. Bijvoorbeeld bij het project “Actie
Tegengif” is gebruik gemaakt van een controlegroep die niet
aan het programma heeft deelgenomen. Het percentage rokers
onder de groep die heeft meegedaan aan het programma is
minder gestegen dan in de controlegroep (resp. 3% en 8%).
Ook zijn er minder jongeren gestart met roken. Echter, na één
jaar zijn de verschillen niet meer significant.16
Uit een recent onderzoek van het VU Medisch Centrum in
Amsterdam blijkt dat scholen die jongeren tot een gezondere
levensstijl proberen te verleiden, resultaat zien van hun
inspanningen. Speciale lessen, extra mogelijkheden voor sport
en bewegen en minder vette spijzen en dranken in de kantine
leiden ertoe dat overgewicht wordt teruggedrongen. Het
onderzoek had betrekking op bijna 1100 vmbo-scholieren. De
jongeren die een programma volgden dat de onderzoeker had
ontwikkeld, bleken per dag een kwart liter minder frisdrank te
drinken. Ook hier bleek dat hoewel het programma na acht
maanden een aantoonbaar effect had, de invloed van het
programma na afloop geleidelijk terugliep.17

16
17

Crone et al, 2003
http://www.vumc.nl/zorg/nieuws/1021544/

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

TQ=

Enkele voorbeelden van pakketten en programma’s:
Smaaklessen
Smaaklessen is een lesprogramma met smaakvolle,
aantrekkelijke en vooral praktische lessen over voeding en
voedsel voor het basisonderwijs. Het gaat over proeven,
ruiken, voelen en zien. Oftewel: het ervaren van eten.
Kinderen leren hierdoor op een speelse manier van alles over
voeding en voedsel. Het doel van de smaaklessen is kinderen al
op jonge leeftijd te interesseren voor voedsel door er op een
leuke en praktische manier mee bezig te zijn. Op die manier
kunnen ze bewustere keuzes maken. Geestelijk vader van het
project is de kok Pierre Wind. Hij heeft tien jaar geleden
samen met Euro-Toques, een vereniging van Europese
topkoks, het initiatief genomen voor smaaklessen op
basisscholen.
TENQ Waterkoeler
Stichting WaterWijs levert gratis TENQ waterkoelers aan
onderwijsinstellingen in Nederland. Op de TENQ’s zit een
beeldscherm waarop een programmering zichtbaar is die is
afgestemd op jongeren. Op deze wijze nodigt de TENQ
jongeren uit meer water te drinken. Het drinken van meer
water helpt overgewicht tegen te gaan en helpt tandbederf en
concentratieverlies te voorkomen.
VETLekker
Het project VETLekker is een schooltv-project gericht op
leerlingen van groep 7 en 8 van de basisschool. De serie
bestaat uit vier tv-programma’s met informatie over
voedingsstoffen en welke voedingsstoffen in de verschillende
producten zitten, het belang van bewegen, informatie over
verbranding en energie en informatie over gedragsverandering.
Er zijn leerlingenwerkboekjes en een handleiding voor
docenten beschikbaar.

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

TR=

Gezonde schoolkantines
De helft van de vo-scholen vindt dat zij verantwoordelijk zijn
voor het tegengaan van overgewicht bij hun leerlingen. Het
RIVM constateert echter dat slechts weinig scholen
systematisch actie ondernemen om overgewicht te voorkomen
of te bestrijden. Ook de Inspectie van het onderwijs meldt in
het onderwijsverslag van 2003/2004 dat ‘scholen nauwelijks
meegaan in de maatschappelijke ontwikkelingen rondom
overgewicht.’ Ze ondernemen alleen actie als leerlingen
aantoonbaar dik zijn. Afgaande op de grote aandacht voor
gezonde schoolkantines lijkt de situatie de afgelopen jaren
verbeterd. In het voortgezet onderwijs wordt momenteel veel
werk gemaakt van gezonde schoolkantines.
Van de schoollocaties in het voortgezet onderwijs heeft 90%
een kantine en/of frisdrankenautomaat.18 Ruim driekwart heeft
een snoepautomaat. Ruim de helft van de locaties omschrijft
het eigen aanbod via de automaten en kantine als overwegend
calorierijk. Het aanbieden van gezonde producten met weinig
calorieën in de snoep- en frisdrankautomaten stimuleert
scholieren te kiezen voor een gezond tussendoortje. Het
uitbreiden van het assortiment met gezonde producten heeft
het meeste effect. Caloriearme snacks en light frisdrank
(overigens niet persé gezonder) goedkoper maken of labelen
als gezond product voegt daar weinig aan toe. Dit blijkt uit
onderzoek van TNO, NIGZ en het Voedingscentrum op bijna
dertig middelbare scholen.19
Jamie Oliver
In Engeland heeft met name de kok Jamie Oliver veel invloed
op het aanbod van schoolkantines. Oliver begon in 2004 een
campagne om Engelse schoolkinderen gezondere maaltijden te
geven. Deze ‘Feed Me Better’-campagne lijkt nu daadwerkelijk
zijn vruchten af te werpen volgens voedingswetenschappers
van de Universiteit van Essex. Zij vergeleken de
schoolresultaten van 13.000 kinderen, waarvan een deel op
scholen zat die Olivers gezondere maaltijden kregen en een
ander deel niet. De gezonde eters waren minder vaak ziek: het
ziekteverzuim daalde bij deze leerlingen met 15 procent. Ook
de schoolresultaten verbeterden iets.20

18

Middelbeek, Blokdijk e.a., 2007
www.automatischgezonder.nl
20
AD 9 februari 2009
19

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

TS=

Een concurrent voor de (gezonde) schoolkantine zijn
supermarkten, snackbars of tankstations. Bij 75% van de
scholen liggen deze locaties op minder dan één kilometer
afstand. Gezien het feit dat de meeste leerlingen tijdens
tussenuren en pauzes de school mogen verlaten liggen deze
locaties onder loopbereik. Sommige supermarkten verbieden
de toegang tot leerlingen of laten slechts twee leerlingen
tegelijk toe. De aanleiding is overigens het bestrijden van
overlast en niet zozeer het verbeteren van de gezondheid,
maar het gevolg is natuurlijk dat leerlingen niet meer in de
directe omgeving van de school snoep e.d. kunnen kopen.
Shopverbod scholieren bij supermarkt
Leerlingen van twee middelbare scholen in het Benoordenhout
zijn niet meer welkom in de Albert Heijn in de
Weissenbruchstraat. Leerlingen van het Haags Montessori
Lyceum mogen niet meer in de Albert Heijn in de
Weissenbruchstraat. Aan het winkelverbod tussen half negen ’s
morgens en drie uur ’s middags gaan al langer problemen
vooraf. Voor zover bekend is het de enige supermarkt in Den
Haag waar scholieren in de pauzes van hun school volledig
worden geweerd. In Rotterdam, Zoetermeer en Amsterdam is
het al eerder voorgekomen.
Bron: AD Haagsche Courant, 6 januari 2009

Idee uit het buitenland: het eetbare schoolplein
De Edible Schoolyard is een project op de Martin Luther King Jr.
Middle School in Berkely (Californië) en is opgericht door
Alice Waters. In 1995 besloot de school de geasfalteerde weg
en de parkeerplaatsen naast de school om te toveren tot een
prachtige moestuin. De kinderen van de school leerden hoe ze
op biologische wijze groenten en fruit konden verbouwen en
kregen vervolgens kooklessen van (top)koks. De ongebruikte
keuken in de school werd weer in gebruik genomen en zo
komt het dat de kinderen op de Martin Luther King Jr. Middle
School elke dag een verse biologische schoolmaaltijd krijgen,
verbouwd en gemaakt door hun medeleerlingen. De missie van
de Martin Luther King school en de Edible Schoolyard is om
de biologische tuin en het landschap te laten integreren als
belangrijk onderdeel in het curriculum en lunchprogramma
van de school. Op deze manier leren kinderen voedzaam en
biologisch eten te waarderen.

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

TT=

Bron: www.dream-support.nl
Gezonde leer- en werkomgeving
Leerlingen en personeel zitten een groot deel van de dag in een
schoolgebouw. Door de trend van brede scholen, de groei van
buitenschoolse opvang etc. bevinden leerlingen zich ook
steeds langer in een gebouw of in de directe omgeving
(schoolpleinen etc.). Deze constatering maakt aandacht voor
het gebouw als gezonde omgeving noodzakelijk. En de
berichten hierover zijn vaak niet positief. Veel klaslokalen zijn
benauwd, warm en stoffig.21 Een kwart van de ouders met
kinderen in het basisonderwijs vindt dat de school hier te
weinig aandacht voor heeft en nog eens een kwart heeft hier
geen mening over.22 Een kwalitatief onvoldoende binnenmilieu
leidt tot allerlei gezondheidsklachten zoals hoofdpijn, dufheid
en benauwdheid. Hierdoor ontstaat een hoger ziekteverzuim
onder leerlingen en leerkrachten en gaan de leerprestaties
omlaag. Een onderzoek van TNO toont aan dat leerlingen die
een 8 scoren in normale omstandigheden, in een school
met een slecht binnenklimaat bij slechte omstandigheden
slechts een 6,2 scoren voor rekenen en een 7,5 voor
taaltaken.23
In februari 2008 is het kabinet met een kabinetsvisie
Binnenmilieu op basisscholen gekomen. Hierin staat onder
andere dat in de komende 5 jaar alle basisscholen in Nederland
bezocht worden door de GGD en een advies krijgen over de
ventilatie in hun lokalen. De GGD voert metingen uit en geeft
een advies op maat. De school krijgt een informatiepakket, een
beknopt bouwtechnisch advies en een CO2 -meter. Het
gebruik van een CO2-meter heeft een positief effect op de
kwaliteit van het binnenmilieu.24 Het ministerie van OCW stelt
alle scholen eenmalig geld beschikbaar voor bijvoorbeeld
aanschaf van buitenzonwering of kleine bouwkundige
ingrepen.25
Computergebruik
Specifieke aandacht vraagt het sterk toegenomen
computergebruik op school. Aan het werken met de computer
in het onderwijs zijn onmiskenbaar voordelen verbonden,
maar er is vanuit gezondheidsoogpunt een keerzijde. Veel en
21

www.ggdgelreijssel.nl
Ministerie van OCW, 2008
23
www.tno.nl
24
Storm e.a., 2009
25
www.minvrom.nl
22

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

TU=

vaak computeren kan leiden tot gezondheidsklachten, zoals
pijn in armen, handen, nek en/of schouders (RSI-gerelateerde
klachten), hoofdpijn en oogklachten. De klachten kunnen in
de meeste gevallen worden voorkomen door kinderen te leren
hoe ze een computer goed en gezond gebruiken én hen te
voorzien van ergonomisch ingerichte werkplekken. De
Stichting Kennisnet/ICT op School heeft een informatiewijzer
‘Gezond computeren’ opgesteld. Hierin staat beschreven hoe
leerlingen zouden moeten zitten en hun taken moeten
afwisselen. Ook is er aandacht voor de rol van leerkrachten,
ICT-coördinatoren, inkopers en ouders.26
Schoolpleinen
Schoolpleinen komen in de verdrukking door nieuwbouw en
uitbreiding van scholen. Veel scholen moeten uitbreiden
omdat ze sinds enige tijd verplicht zijn ook buitenschoolse
opvang te organiseren. Sommige scholen zijn zo populair dat
er noodlokalen op het schoolplein worden neergezet. Weer
andere scholen gaan op in een nieuwe brede school waar ook
de peuterspeelzaal en andere opvang gevestigd is. Als er dan
geen grond beschikbaar is, wordt er op het plein gebouwd.
Ook voor scholen die nog wel een groot plein hebben is het
lastig om dit open te stellen voor de buurt om meer kinderen
en jongeren te laten bewegen. Vandalisme of het schoon en
veilig houden van het plein maken het vaak noodzakelijk om
het schoolplein na schooltijd af te sluiten. De organisatie Jantje
Beton heeft een actie opgezet waarin scholen worden
opgeroepen slimme oplossingen voor een open schoolplein te
delen.27
Buurtspeelplaats
De montessorischool in Drachten won de eerste prijs van de
Jantje Beton Schoolpleinactie. Directeur is Piers van der Sluis.
De mate van samenwerking met de buurt, ouders en de
gemeente maakte veel indruk op de juryleden. “Wij hebben
van ons schoolplein een buurtspeelplaats gemaakt. Op die
manier konden we aanspraak maken op verschillende
subsidies. We hebben zelf ook geld ingezameld. Sponsorloop,
fancyfair, noem maar op. Met hulp van de wijkraad,
Samenwerkende Fondsen Buiten Spelen, de gemeente en
de ouders hebben we nu een prachtige speelplaats.”

26
27

Stichting Kennisnet/ICT op School, 2007
Jantje Beton, 2007

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

TV=

In 2008 hebben in acht gevallen boze buurtbewoners scholen
procedures aangespannen in verband met geluidsoverlast op
het schoolplein. Deze scholen en kinderdagverblijven werden
min of meer gedwongen hun leerlingen binnen te houden in
pauzes. Minister Cramer van VROM hoopt in het voorjaar
2009 een wetswijziging door te voeren waardoor tegen het
geluid van kinderen op schoolpleinen geen bezwaar meer kan
worden gemaakt.28
Op steeds meer scholen geldt er voor het schoolplein ook een
rookverbod. In het voortgezet onderwijs is roken op 16 procent van de schoolpleinen op het hele plein verboden. 43 procent van de scholen heeft een apart rokersgedeelte en bij 31
procent is het voor bepaalde klassen verboden om te roken.
Op een kwart van de scholen voor voortgezet onderwijs mag
overal buiten gerookt worden. Voor het basisonderwijs geldt
dat vooral wachtende ouders gebruik maken van het schoolplein als rookruimte. Van de basisscholen heeft 54 procent een
geheel rookvrij plein en 16 procent een gedeelte dat rookvrij
is.29
Personeel
Voor het voortgezet onderwijs is in 2007 Arbo-VO, het
arboservicecentrum voor het voortgezet onderwijs,
opgericht door de VO-raad, in nauwe samenwerking met de
vakcentrales. Arbo-VO is in de eerste plaats een onafhankelijk
kennis- en adviescentrum. Het belangrijkste doel is om
instellingen in het voortgezet onderwijs te ondersteunen bij de
invulling van hun verantwoordelijkheid op het terrein van
arbeidsomstandigheden, verzuim en re-integratie. Arbo-VO
benoemt ook ‘de beste schoolvoorbeelden.’ In 2008 viel deze
eer te beurt aan de Stichting Scholengroep Christelijk
Onderwijs in Kampen. Het oordeel luidde: “Naast
psychologisch welzijn besteedt de scholengroep ook aandacht
aan het lichamelijk welbevinden. Gebruikte instrumenten
hiervoor zijn het aanbieden van bedrijfsfitness en
bedrijfsfysiotherapie. Ook biedt de scholenorganisatie
cursussen stoppen met roken aan. Eens in de twee jaar worden
op diverse locaties ‘Gezondheidspleinen’ georganiseerd.
Medewerkers kunnen dan bij verschillende disciplines terecht
voor een medische check up en krijgen voorlichting over
passende sportactiviteiten.”30
28

De Pers, 15 januari 2009,
www.stivoro.nl..
30
Dijkslag, A.
29

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

UM=

Veilige schoolroutes
Per jaar zijn ongeveer 80.000 kinderen en jongeren betrokken
bij verkeersongevallen. Vooral jongens tussen de 15 en 24 jaar
lopen relatief vaak letsel op en moeten daarvoor behandeld
worden bij huisarts of spoedeisende hulp. Per jaar zijn er in de
leeftijdscategorie tot 24 jaar ongeveer 300 doden door
verkeersongevallen te betreuren (een derde van alle
verkeersdoden).
Een toenemend probleem bij basisscholen is dat veel
leerlingen met de auto naar school worden gebracht.
Tweederde van de basisscholen vindt dat de eigen omgeving
verkeerstechnisch onveilig is.31 Soms bevorderen instellingen
echter zelf het autogebruik door bijvoorbeeld te verbieden dat
kinderen van de basisschool naar de buitenschoolse opvang
fietsen. Diverse gemeenten zoeken naar mogelijkheden om de
situatie te verbeteren. Het instellen van een stopverbod is daar
een uitwerking van.
Stopverbod auto’s bij basisscholen
Er komt een stopverbod bij alle basisscholen in Groningen.
Van maandag tot en met vrijdag van 8.00 tot 16.00 uur mogen
er dan geen auto's stoppen voor de ingang van de school. Het
stopverbod is één van de maatregelen die het stadsbestuur
neemt om de omgeving van scholen verkeersveiliger te maken.
Verkeersborden bij school wijzen de mensen op het
stopverbod. Ook worden er bij sommige scholen maatregelen
genomen om het parkeren voor de ingang van de school
onmogelijk te maken. Bijvoorbeeld het versmallen van de weg
en het verbreden van de stoep. Ook kijkt de gemeente naar
alternatieven, zodat kinderen veilig lopend of op de fiets de
school kunnen bereiken. Of kunnen uitstappen uit de auto, op
bijvoorbeeld een kiss & ride-strook. Ook kijkt de gemeente
naar plekken waar ouders eventueel de auto kort kunnen
parkeren om hun kind naar school te brengen.
Schoolgezondheidszorg
Ongeveer 100 jaar geleden begon de eerste schoolarts zijn
werk. Veel arme, ondervoede kinderen bezweken aan TBC of
een andere infectieziekte en met de hygiëne was het slecht
gesteld. De functie van de schoolarts was vroeger puur
medisch, maar tegenwoordig is er minstens evenveel aandacht
voor psychosociale aspecten en gedragsproblemen. Belangrijke
31

www.veiligverkeernederland.nl

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

UN=

thema’s waar de schoolarts mee te maken heeft zijn
overgewicht, bedplassen, verstopping, spraak en woordenschat.32 Schoolkinderen worden opgeroepen voor een
preventief onderzoek als ze 5, 10 en 14 jaar zijn. Als bij dit
onderzoek niets bijzonders gevonden wordt, komt er geen
vervolgafspraak. Wanneer er een punt van afwijking gevonden
wordt, wordt het kind doorverwezen naar huisarts, specialist
of jeugdhulpverlening. De schoolarts behandelt dus niet zelf.
Naast de schoolarts en de GGD zijn de afgelopen jaren overal
Zorg- en Adviesteams (ZAT’s) ontstaan. Dit zijn teams waarin
professionals die zorg en ondersteuning bieden aan jeugdigen
en hun ouders, samenwerken met scholen om problemen van
kinderen en jongeren op te lossen, op het gebied van
bijvoorbeeld gezondheid, veiligheid en leerplicht. De ZAT’s
komen voort uit de praktijk, omdat daar de behoefte werd
gevoeld kinderen en jongeren met problemen snel en goed
hulp te kunnen bieden. Zorg- en Adviesteams bespreken
regelmatig concrete situaties van jongeren, waardoor signalen
snel en vakkundig beoordeeld worden en de juiste hulp of
ondersteuning voor de jeugdige, de ouders en de docenten zo
snel mogelijk wordt ingeschakeld.33
=
NKP=

t~í=áë=Éê=åçÖ=ãÉÉê=ãçÖÉäáàâ\==

In deze paragraaf wordt nagegaan waar de kansen liggen in het
onderwijs, gegeven de belangen en de mogelijkheden, voor
gezondheidswinst. Uit de voorgaande beschrijving mag
duidelijk zijn dat er al enorm veel wordt ontwikkeld op het
gebied van gezondheid en dat er tal van partijen zijn die zich
op het onderwijs richten. Er zijn veel tijdelijke maatregelen,
subsidiepotjes, projecten en programma’s. De winst zal dan
ook niet zozeer liggen in het fabriceren van nog meer
pakketten, programma’s en generieke maatregelen. Veel eerder
zal gekeken moeten worden hoe informatie- en
subsidiestromen gebundeld kunnen worden en hoe de
verschillende inspanningen effectiever kunnen worden en
kunnen worden samen gebracht in een duidelijk beleid.
In vergelijking met een aantal jaar geleden is aandacht voor de
gezondheid helemaal ‘in’. Scholen die veel aandacht voor het
thema gezondheid hebben, kunnen zich dan ook goed
profileren als zij gezondheid als marketinginstrument inzetten.
32
33

www.kinder.plein.nl
www.wecraad.nl

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

UO=

Vooral in gebieden met veel concurrentie tussen scholen en/of
teruglopende leerlingenaantallen kan dit een aantrekkelijke
optie zijn. Zo worden de gezonde schoolkantines breed
uitgemeten in de pers, krijgen gezonde scholen prijzen en
bezoek van staatssecretarissen. Dit is een goede PR voor deze
scholen die geventileerd kan worden op websites, de
schoolgids en folders.
Er is meer mogelijk in het bereiken van specifieke groepen. Zo
is het denkbaar dat specifieke groepen leerlingen en studenten
(bijvoorbeeld de ‘overbelaste en overspannen jongeren’ uit het
rapport van de WRR over voortijdig schoolverlaten) nog te
weinig in het vizier is als het om dit thema gaat. Met name de
categorie mbo-leerlingen op niveau 1 en 2 verdient in dit
verband extra aandacht. Op niveau 1 en 2 bevinden zich
relatief veel kwetsbare leerlingen afkomstig uit gezinnen met
een lagere sociaal-economische achtergrond met risico op
schooluitval etc. In vergelijking met het primair en voortgezet
onderwijs is de aandacht voor gezondheid op het mbo
bescheiden, terwijl het gedeeltelijk om dezelfde
leeftijdscategorie gaat. Bewegingsonderwijs komt ook
nauwelijks voor in het mbo.
Volgens de Onderwijsraad zijn de mogelijkheden voor
gezondheidswinst bij het eigen personeel binnen scholen nog
onderbelicht. Bekeken moet daarom worden in hoeverre
scholen in hun personeelsbeleid rekening houden met
gezondheidsbevorderende maatregelen, inclusief de aandacht
van pabo’s en lerarenopleidingen voor dit thema.
Het gebouw en de omgeving van de school bieden veel
aanknopingspunten voor gezondheidsbevordering. De
kwaliteit van het binnenmilieu van scholen verdient een
blijvende aandacht. Daarbij zijn de gemeenten als (meestal)
eigenaar van de schoolgebouwen een onmisbare partner.
Voordeel van inspanningen gericht op het gebouw en de
omgeving is dat van de leraren, in tegenstelling tot
bijvoorbeeld lespakketten, op zich geen extra inzet wordt
gevraagd. Zo levert een aantrekkelijk schoolplein dat uitnodigt
tot bewegen ‘ongemerkt’ gezondheidswinst op.
Overwogen kan worden om te kijken naar welke winst er te
behalen valt bij de opleidingen voor de gezondheidszorg in
mbo, hbo en wo. Zit daar een educatieve component in en
moet dat meer zijn? Daarbij kan gekeken worden in hoeverre
de opleidingen rekening houden met het voorbereiden op
_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

UP=

werken in achterstandswijken, het communiceren met groepen
met een lage SES etc. In de opleidingen voor het onderwijs
(pabo, lerarenopleidingen) gaan geregeld stemmen op voor
specifieke ‘grote-stadsvarianten’ met bijvoorbeeld aparte
opleidingen voor het werken in het vmbo. Een aantal
hogescholen is hier ook daadwerkelijk al mee begonnen.
Wellicht dat deze aanpak ook al in de opleidingen voor de
gezondheidszorg gangbaar is of invoering verdient.
Tot slot ziet de raad kansen in een betere verbinding van
school met andere organisaties (zoals bijvoorbeeld in de brede
school) en het buiten de formele onderwijstijd plaatsen maar
wel met medewerking van de school uitvoeren van educatieve
programma’s, onder andere op het gebied van gezondheid. Dit
laatste punt is uitgewerkt in het recente advies ‘De stand van
educatief Nederland 2009’ in de vorm van Uitgebreid
Onderwijs. Leren en onderwijs vinden immers op veel meer
plekken en tijden plaats dan alleen gedurende de formele
schooltijd. De effectieve leertijd van leerlingen kan worden
verruimd en geïntensiveerd door onderwijsinstellingen zelf (in
het funderend onderwijs met name verlengde schooldag,
verlengde schoolweek, plusklassen) én/of door andere
organisaties.34
=
NKQ=
===

t~~ê=äáÖÖÉå=âåÉäéìåíÉå=çã=ÇáÉ=â~åëÉå=ÄÉJ=
åìííÉå\=

Het belangrijkste knelpunt om meer aan gezondheidspreventie
te doen is het feit dat dit niet het enige maatschappelijke thema
is dat op ‘de school’ afkomt. Andere thema’s zijn bijvoorbeeld
veiligheid, homoseksualiteit, sociale cohesie, mensenrechten,
milieu. Er is duidelijk sprake van concurrentie van thema’s met
als risico dat alles bij de school terecht komt en de school
verzandt door alle goede bedoelingen. Er is veel drukte rond
de school. Aan de andere kant is er een toenemende roep om
meer aandacht voor basisvakken als taal en rekenen.
De Onderwijsraad vindt het tot op zekere hoogte begrijpelijk
dat scholen door overheid en maatschappij als belangrijke
organisaties worden gezien om maatschappelijke onderwerpen
onder de aandacht te brengen. De school vormt nog één van
de weinige instituties waar kinderen en jongeren een groot
aantal jaar verplicht een deel van de dag doorbrengen. Van
34

Onderwijsraad, 2009

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

UQ=

scholen mag tenminste verwacht worden dat zij een
signalerende en verwijzende rol hebben. Zeker op het gebied
van gezondheid ligt ook een belangrijke taak bij de ouders.
Een ander knelpunt is dat leerlingen over het algemeen niet
geïnteresseerd zijn in het thema gezondheid en dat
fastfood/drinken/drugs/roken ook zijn aantrekkingskracht
heeft. Er kan bovendien sprake zijn van groepsdruk om te
participeren en van ouders die zelf niet het goede voorbeeld
geven. Veel jongeren vinden het niet echt een urgent probleem
en vinden dat het probleem vooral voor ‘de ander’ geldt.35 Het
is de vraag of de wereld van de lespakketten op school genoeg
verbonden is met de leefwereld van jongeren buiten schooltijd
(uitgaanswereld) en in hoeverre de methoden rekening houden
met deze leefwereld.
Een knelpunt bij het stimuleren van meer beweging op school
is dat het bewegingsonderwijs onder druk staat en in sommige
gevallen, zoals het schoolzwemmen, voor een deel wegbezuinigd is. Er is een tekort aan bevoegde docenten voor
bewegingsonderwijs sinds de bevoegdheid in 2004 gewijzigd is.
Een afgestudeerde van de pabo moet eerst nog een
aanvullende opleiding volgen voordat hij of zij gymlessen mag
geven vanaf groep 3. Hierdoor zijn er op veel scholen tekorten
ontstaan. Het is nog onduidelijk in hoeverre de nieuwe
combinatiefuncties sport en onderwijs deze tekorten gaan
oplossen. Door het volzetten van pleinen met noodlokalen is
er op sommige scholen weinig ruimte om in de pauze te
bewegen. Door onder meer de verstedelijking van de
omgeving kost het veel scholen te veel tijd om geregeld naar
buiten te gaan voor bijvoorbeeld de biologieles of gymnastiek.
Niet alle scholen beschikken over adequate gymzalen en
moeten verre afstanden overbruggen om een sporthal te
bereiken, die ook nog met vele andere scholen gedeeld moet
worden.
De aanwezigheid van snackbars, supermarkten en coffeeshops
rond de school is een ander knelpunt dat niet alleen door het
onderwijs kan worden opgelost. Coffeeshops in de buurt van
scholen zijn niet aanvaardbaar. Een zelfde discussie moet
gevoerd worden over snackbars en supermarkten. Criteria met
betrekking tot toegankelijkheid zullen daarbij overigens
zwaarder meewegen dan afstand, want die is voor leerlingen
(met veel tussenuren) makkelijk te overbruggen.
35

www.jongerenonderinvloed.nl

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

UR=

NKR=

^ÑëäìáíÉåÇ=

In dit hoofdstuk is gekeken naar de stand van zaken in het
onderwijs met betrekking tot het thema gezondheid(spreventie). Daarbij is naar voren gekomen dat de
onderwijssector zelf en veel andere partijen veel activiteiten
ontplooien om leerlingen te bereiken. Mede rekening houdend
met de thema’s parallelle belangen en bestrijding van sociaal
economische gezondheidsverschillen zouden met betrekking
tot het thema onderwijs de volgende aanbevelingen genoemd
kunnen worden. Per adressant zijn dit:
Op het niveau van de rijksoverheid
1) Beweging voor alle leerplichtige leerlingen, ook in het mbo
Het thema gezondheid komt er in het middelbaar
beroepsonderwijs in vergelijking met de aandacht in het
primair en voortgezet onderwijs bekaaid van af. Niet alleen bij
de mbo-instellingen zelf en bij de overheid, maar ook bij
organisaties die zich met gezondheidsonderwijs bezighouden.
Dit is onterecht vanwege het feit dat het om gedeeltelijk
dezelfde leeftijdscategorie als in het voortgezet onderwijs gaat
die bovendien gemiddeld genomen afkomstig is uit gezinnen
met een lagere sociaal-economische status (in het bijzonder de
niveaus 1 en 2). Het is bijvoorbeeld merkwaardig dat mboinstellingen ‘om reden van vergelijkbaarheid’ niet mee kunnen
doen aan de stimuleringsprijs De gezonde schoolkantine van
het Voedingscentrum.36 Dit soort beperkingen motiveert mboinstellingen natuurlijk niet.
Concreet zou meer aandacht kunnen betekenen dat er in het
mbo een aantal uren bewegingsonderwijs verplicht wordt
gesteld, zeker waar het de leerplichtige jongeren betreft. De
aangekondigde extra aandacht voor het mbo vanuit het
platform Sport, Bewegen en Onderwijs is een goed begin,
maar zal verder uitgebouwd moeten worden. Een knelpunt
voor met name jongeren die een BBL-opleiding volgen
(beroepsbegeleidende leerweg) is dat zij slechts een (beperkt
aantal) dag(en) per week op school zijn. Voor hen zou gedacht
kunnen worden aan vouchers voor sportlessen etc. Ook door
voorlichting over roken, alcohol en drugs kunnen mboinstellingen leefstijlbevorderend gedrag beïnvloeden. Veel
36

www.voedingscentrum.nl

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

US=

lespakketten voor het voortgezet onderwijs zullen immers qua
leeftijdsgroep en taalgebruik ook geschikt zijn voor het mbo.
2) Kennis van SEGV verplicht onderdeel zorgopleidingen
Het is belangrijk dat zorgopleidingen aandacht hebben voor
het omgaan met en tegengaan van sociaal-economische
gezondheidsverschillen. De raad beveelt aan dat er specifieke
‘grotestadsvarianten’ van opleidingen komen, waarbij
leerlingen verplicht stage lopen in een achterstandswijk, les
krijgen in communicatie met achterstandsgroepen etc.
Overigens moet bedacht worden dat met name in de grote
steden veel leerlingen op de zorgopleidingen zelf woonachtig
zijn in achterstandswijken en/of een allochtone achtergrond
hebben en daardoor hun kennis en ervaring kunnen
overbrengen naar anderen.
Op het niveau van de lokale overheid
1) Ongezonde scholen het eerst aan de beurt bij nieuwbouw
De overheid schrijft stringente normen voor met het oog op
het binnenklimaat op scholen en controleert hier streng op via
bijvoorbeeld de GGD. Schoolgebouwen die niet voldoen aan
deze normen moeten met voorrang op het huisvestingsplan
van de gemeenten geplaatst worden en als eerste in
aanmerking komen voor nieuw- of verbouw.
2) Meer mogelijkheden voor bewegen rondom school
Met betrekking tot de omgeving van de school geldt dat
gemeenten in hun ruimtelijk ordeningsbeleid rekening moeten
houden met het feit dat ‘lege’ terreinen op redelijke afstand
van de scholen alleen met zeer grote terughoudendheid
bebouwd mogen worden. Liever ontwikkelen de gemeenten
samen met scholen en andere partijen deze terreinen tot
aantrekkelijke (groene) ruimten. Leerlingen kunnen
bijvoorbeeld in het kader van hun maatschappelijke stage deze
terreinen onderhouden. Wanneer scholen niet over eigen
gymnastiekruimten beschikken, zouden gemeenten ervoor
moeten zorgen dat er binnen een straal van een kilometer een
adequate ruimte aanwezig is. Tenslotte is de raad van mening
dat alle schoolpleinen rookvrij moeten worden.
Op het niveau van de school en het schoolbestuur
1) Beleidsmatiger aanpak hanteren
Scholen doen al veel aan gezondheidsbeleid, maar vaak niet
beleidsmatig en weinig gestructureerd. Een door de Vlaamse
_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

UT=

Onderwijsraad ontwikkeld model kan scholen helpen hun
gezondheidsbeleid te versterken. In dit model wordt uitgegaan
van enerzijds verschillende niveaus (individuele leerling, klas,
school en omgeving) en anderzijds verschillende pijlers
(educatie, structurele maatregelen, afspraken en verwijzing) die
met elkaar in overeenstemming moeten zijn.37 Zo hebben
lessen over gezond voedsel (educatie) vooral effect als er in de
kantine dan ook een gezond aanbod is (structuur), er gezond
wordt getrakteerd (afspraken) en leerlingen met ernstig
overgewicht snel worden doorgestuurd naar specialisten
(verwijzing).
Individu

Klas

School

Omgeving

Educatie
Structurele
maatregelen
Afspraken
Verwijzing
Een dergelijk gezondheidsbeleid van scholen moet ook op het
niveau van het bevoegd gezag/het schoolbestuur een punt van
gesprek zijn. De GGD kan bij leerlingen enquêtes afnemen
over hun leefstijl en de resultaten terugkoppelen naar de
scholen en de besturen met daarbij de belangrijkste
aandachtspunten voor beleid. De school maakt met het
schoolbestuur afspraken over de te nemen maatregelen.
2) Vaste spreekuren schoolarts
De raad vindt het belangrijk dat leerlingen makkelijk toegang
hebben tot deskundigen wanneer zij medische vragen en
klachten hebben. Daarom is het wenselijk wanneer elke school
een vast spreekuur van de schoolarts heeft.

37

Caris, G. 2009

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

UU=

Deel III
Rol van de overheid
Raad voor het openbaar bestuur

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

UV=

N=

oçä=î~å=ÇÉ=çîÉêÜÉáÇ=

NKN=

fåäÉáÇáåÖ==

Gezondheidsbeleid staat niet op zichzelf maar heeft samenhang met veel beleidsterreinen. Beslissingen die worden genomen op andere gebieden, zoals wonen, werken, welzijn, onderwijs, milieu en verkeer, kunnen de gezondheidstoestand van
de bevolking beïnvloeden. Dit hoofdstuk gaat in op de rol van
de overheid op het gebied van gezondheid. Het gaat in op
overheidsinterventie, op de verschillende rollen van de overheid, en op het belang van de overheid bij gezonde burgers en
een gezonde bevolking. Er wordt geïnventariseerd wat voor
soort beleid en initiatieven er al zijn (wetgeving en beleid en de
samenhang met andere beleidsterreinen), en er wordt gezocht
naar kansen om gezondheidswinst te behalen en de knelpunten
om die kansen te benutten.
Overheidsinterventie
Overheidsinterventie wordt aangeduid met een aparte term:
beleid. Beleid verwijst naar het optreden van de overheid. Het
is niet alleen een samenstel van doeleinden, middelen en tijdskeuzen, het is tegelijk ook een antwoord op een probleem. Het
is een poging oplossingsgericht te handelen.
Overheidsinterventie is in onze maatschappij van alle tijden en
is alom aanwezig. De overheid neemt besluiten die burgers
binden, heft belastingen en legt wegen aan, verbiedt roken in
de horeca en verplicht ouders om hun kinderen naar school te
sturen, houdt leger en politie in stand en biedt bescherming
tegen water. De overheid financiert banken in crisistijd, stimuleert de pluriformiteit van de pers, sanctioneert overtredingen,
registreert persoonsgegevens, regisseert actoren in het publieke
domein, keert uitkeringen uit, en doet nog veel meer. Daarnaast neemt de overheid deel aan het maatschappelijk verkeer
in de hoedanigheid van onder meer werkgever, opdrachtgever,
afnemer en eigenaar.
Er zijn verschillende motieven om overheidsinterventie te
onderscheiden. Grofweg zijn deze onder te verdelen in economische motieven (efficiency) en normatieve motieven (equity). De eerste categorie betreft rationele economische afwegingen over marktonvolkomenheden en marktfalen, kostenoverwegingen en schaal, en externe effecten. Normatieve overwegingen hebben betrekking op paternalisme, solidariteit, gelijk_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

VM=

heid en rechtvaardigheid (bijvoorbeeld herverdeling van welvaart).
Eén van de domeinen waarop de overheid intervenieert betreft
de volksgezondheid. Volksgezondheid is een sociaal grondrecht. ‘De overheid treft maatregelen ter bevordering van de
volksgezondheid’, luidt het Grondwetsartikel dat invulling
geeft aan de zorgverplichting van de overheid op het terrein
van gezondheid. Deze opgave komt tot uiting in wetgeving en
beleid op centraal en decentraal niveau.
Verschillende rollen van de overheid
De vorm waarin de overheid intervenieert hangt af van de rol
die zij aanneemt. Bij gezondheidsbeleid hangt de keuze van de
rol van de overheid af van de situatie, voorkeur, capaciteiten
en eigenschappen. Een belangrijke rol is die van wetgever.
Wetgeving heeft tot functie bindende regels te verschaffen
voor overheid en burgers, de overheidsorganisatie te ordenen
en de rechtsbescherming van de burger te regelen. Als wetgever kan de overheid zich bedienen van bestuursrecht, privaatrecht en strafrecht. Zij heeft een aantal juridische middelen ter
beschikking om haar beleidsdoeleinden te realiseren. De overheid kan verplichtingen opleggen (ge- en verboden), kan handelingen toelaten door het verlenen van vergunningen, vrijstellingen en concessies, of kan kiezen voor een stelsel van erkenningen of certificering van instellingen bij de uitvoering van
bepaalde wetten. Om een bepaald beleidsdoel te verwezenlijken kan de overheid verder gebruik maken van het subsidieinstrument. Ten slotte kan de overheid voor uitvoering van
bepaald beleid overgaan tot het aangaan van overeenkomsten,
bijvoorbeeld privaatrechtelijke beleidsovereenkomsten en
publiekrechtelijke overeenkomsten tussen overheden.
Bij een imperfect werkende zorgmarkt kan de overheid optreden als marktmeester (een rol van de Nederlandse Zorgautoriteit).
De rol van financier kan inhouden dat de overheid geld beschikbaar stelt voor gezondheidsprojecten waarbij anderen
zorgen voor de opzet en uitvoering ervan. Als private partijen
in de zorgsector een probleem willen aanpakken maar elkaar
niet kunnen vinden, kan de overheid als bruggenbouwer verbindingen leggen. In de rol van regisseur heeft de overheid een doel
voor ogen waarbij de uitvoering in handen is van anderen.38
38 De Zorgverzekeringswet is daarvan een voorbeeld. Deze wet voorziet
in een publieke regeling van een sociale verzekering voor geneeskundige
zorg ten behoeve van de gehele bevolking. Iedereen is van overheidswege

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

VN=

In de rol van vertegenwoordiger van het publieke belang kan de
overheid stimuleren, aanjagen, coördineren, keuzes voorhouden en waar nodig ook zelf keuzes maken. De overheid is
daarnaast werkgever, opdrachtgever van bijvoorbeeld gezondheidsonderzoek en zorginnovatie, afnemer van bijvoorbeeld arbodienstverleners, en eigenaar van onder meer gebouwen.
Opgave voor de overheid
In het advies Publieke gezondheid heeft de Raad voor de
Volksgezondheid en Zorg39 een scan gemaakt van de grootste
volksgezondheidsproblemen voor de komende decennia die
laat zien dat voor de bevolking als geheel vooral overgewicht,
diabetes mellitus, angststoornissen, depressies en dementie
aandacht vragen. Daarnaast vragen risicofactoren als roken
aandacht. Deze volksgezondheidsgevaren vertonen een sterke
groei. Elke leeftijdscategorie heeft daarnaast eigen aandachtspunten. Daarbinnen vragen de sociaal zwakkeren extra beleid.
De opgave waar de overheid voor staat, is terug te zien in het
speerpuntenbeleid op centraal niveau: roken, alcohol, depressie, overgewicht, diabetes. De opgaven waarvoor de gemeentelijke overheid staat, kunnen in het verlengde liggen van de
landelijk geformuleerde speerpunten, maar dat hoeft geenszins
het geval te zijn. Er zit nogal een verschil in de lokale volksgezondheidsproblemen van bijvoorbeeld Rotterdam met zijn
grootstedelijke problemen en veel achterstandswijken, en Reimerswaal, een plattelandsgemeente met aandacht voor leefbaarheid in de kernen en de zorg voor ouderen. Of tussen
Heerlen (grote werkloosheid, bevolkingsdaling) en Haarlemmermeer (grote economische bedrijvigheid, jonge bevolkingspyramide).
NKO=

_Éä~åÖÉå=î~å=ÇÉ=çîÉêÜÉáÇ=Äáà=ÖÉòçåÇÉ=
ÄìêÖÉêë=
=

Gezondheid komt in de eerste plaats toe aan individuele burgers. Maar de individuele dimensie moet worden geplaatst in
een sociale context. Voor het voortbestaan van een gemeenschap is gezondheid een noodzakelijke voorwaarde. Gezondverplicht een zorgverzekering af te sluiten. Private zorgverzekeraars
hebben een acceptatieplicht om iedere verzekeringsplichtige een zorgverzekering aan te bieden.
39 Publieke gezondheid, advies uitgebracht door de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en
Sport, Den Haag, 2006.
_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

VO=

heid is daarmee te definiëren als een collectief belang. Het
collectieve belang is gebaat met de instandhouding van een
effectief stelsel van gezondheidszorg (cure en care), gezondheidsbeschermende en gezondheidsbevorderende maatregelen.
Het belang van de overheid bij gezonde burgers en een gezonde bevolking is niet een welbegrepen eigenbelang, maar valt
samen met het collectieve gezondheidsbelang. De overheid is
de bewaker van de collectieve belangen en heeft als taak voorwaarden te creëren voor een vitale en rechtvaardige samenleving, met een gezonde economische basis. De baten van het
collectieve belang van gezondheid stimuleren de overheid tot
het nemen van maatregelen om de gezondheid van burgers te
bevorderen. Gezonde burgers dragen immers bij aan een vitale
samenleving en een gezonde economische basis. In dit perspectief is vermijdbare ziektelast een ongewenste vorm van
welvaartsverlies. Daarnaast dient de overheid het algemeen
belang door zorgvuldig te zijn met de aanwending van schaarse
middelen, het niet onnodig belasten van zorg en het in de hand
houden van de collectieve zorgkosten. Preventie kan daarbij
effectief zijn.
Kosteneffectiviteit
Eén van de belangen die de overheid dient, is het beheersen
van de kosten van zorg. In het licht van de stijgende gezondheidszorgkosten spelen de kosten en de baten van (preventieve) interventies een belangrijkere rol bij de verantwoording
van lopend beleid en de onderbouwing van nieuw beleid. Kosteneffectiviteit wordt vastgesteld op basis van economische
evaluatiestudies. Drie belangrijke onderzoeksmethoden zijn de
kosteneffectiviteitanalyse, een kostenutiliteitanalyse en een
kostenbatenanalyse. De drie methoden verschillen vooral in de
manier waarop de baten worden vastgesteld.40 Van slechts een
klein aantal van de preventieve interventies die in Nederland
uitgevoerd worden, is de kosteneffectiviteit bekend. Dit zijn
met name interventies die gericht zijn op ziektepreventie. De
Bij een kosteneffectiviteitanalyse worden de baten uitgedrukt in een
eenheid effect, zoals gewonnen levensjaren. De interventie met de laagste
kosten per gewonnen levensjaar is het meest kosteneffectief. Bij een
kostenutiliteitsanalyse worden de baten meestal in één standaard effectmaat uitgedrukt, namelijk QALY’s of DALY’s. Bij een kostenbatenanalyse worden alle baten uitgedrukt in monetaire eenheden, waardoor het
netto effect (kosten minus baten) in geld (winst of verlies) kan worden
uitgedrukt. Deze maat wordt in economische evaluaties van gezondheidszorgvoorzieningen tot op heden relatief weinig gebruikt omdat het
moeilijk blijkt baten zoals gewonnen levens in geld uit te drukken. (Bron:
www.rivm.nl).

40

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

VP=

kosteneffectiviteit van interventies en beleidsmaatregelen blijven onderbelicht.
In 2005 werd 1,3 miljard euro uitgegeven in de sector openbare gezondheidszorg. Dit is 1,8% van de totale kosten van de
Nederlandse gezondheidszorg. In dat zelfde jaar werd aan
preventie binnen de zorg 3,4 miljard euro uitgegeven. Dit is
4,9% van de totale zorgkosten. Ter vergelijking: aan de zorgfunctie curatieve diagnose en behandeling werd 35,0 miljard
euro besteed. Dit is 51,1 % van de totale zorgkosten.41
De droge opsomming van deze bedragen leert dat er veel meer
geld wordt besteed aan cure dan aan preventie. In termen van
het behalen van gezondheidswinst is het de vraag of dat kosteneffectief is. Uit overwegingen van kosteneffectiviteit is het
verdedigbaar dat meer budget wordt ingezet voor preventiedoeleinden.
Belangenafweging
Bij elke overheidsbeslissing dienen de relevante belangen te
worden afgewogen. In besluitvorming en beleid moeten verschillende aspecten zijn te herleiden en moet de belangenafweging zichtbaar zijn. Het belang van gezonde burgers en een
gezonde bevolking concurreert met andere belangen zoals het
belang van verkeersveiligheid, van terrorismebestrijding of van
onderwijs. Wanneer één aspect, bijvoorbeeld veiligheid of
economische groei, de bovenhand krijgt, wil dat nog niet zeggen dat het gekozen beleid goed is. Vaak blijkt dat ondergesneeuwde afwegingen later weer nijpend zichtbaar worden,
waarna het beleid dan weer daarop wordt aangepast.
De belangenafweging door de overheid vindt op alle niveaus
plaats. Het gaat niet alleen om de afweging van verschillende
deelbelangen tegen elkaar, het gaat ook om de principiële en
strategische afwegingen. Een voorbeeld daarvan betreft het
vraagstuk van de functionele doordecentralisatie van de verantwoordelijkheid voor onderwijshuisvesting. Wie moet de
verantwoordelijkheid dragen voor onderhuisvesting: schoolbesturen of gemeenten? Scholen vinden dat zij zelf moeten kunnen beslissen over hun huisvesting. Maar gemeenten willen
hun regierol op het onderwijsbeleid niet graag kwijt. Dat beperkt hun mogelijkheden om accommodatie- en vastgoedbeleid te voeren, in samenhang met jeugdbeleid en wijkwerk.
Concurrentie van belangen
41

De kosten van ziekten, www.rivm.nl

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

VQ=

De concurrentie van belangen kan rivaliteit tot gevolg hebben
tussen verschillende onderdelen van het openbaar bestuur. De
term die voor dit verschijnsel wordt gebruikt, is bureaupolitiek.42 Bureaupolitiek doet zich voor wanneer er veel verschillende spelers zijn die uiteenlopende belangen hebben, geen
van de spelers zijn zin kan doordrijven, onderhandelingen en
compromisvorming daardoor onvermijdelijk zijn, en er nog
veel onderhandelings- en manoeuvreerruimte is in de uitvoeringsfase. Er is strijd en emotie, opvattingen en belangen botsen, prestige en macht worden belangrijker dan juridische
regels en technische rationaliteit, er worden compromissen
gesloten en verbroken, onderlinge conflicten winnen het van
onderlinge loyaliteit, en het algemeen belang verdwijnt naar de
achtergrond. Het openbaar bestuur is verscheiden en versnipperd; er bestaat niet zoiets als de overheid of het ambtelijk apparaat. Er is een reeks van departementen, diensten, bureaus,
provincies en gemeenten. Er is ook niet zoiets als het algemeen
belang. Elk onderdeel van de overheid heeft, vanuit zijn eigen
taken en achtergrond, een eigen visie op wat het algemeen
belang zou moeten zijn.
Parallellie van belangen
In overheidsbeleid worden verschillende belangen gewogen.
Die belangen concurreren niet alleen met elkaar, zij kunnen
ook samenlopen of gelijk opgaan. Individuele burgers geven
vaak aan dat gezondheid van groot belang is voor hun levensgeluk. De samenleving als geheel heeft belang bij een goed
stelsel van gezondheidszorg en collectieve bescherming tegen
ziekte. Zorgverzekeraars zien de zorgkosten dalen als de zorgconsumptie afneemt. Zorgverzekerden hebben uit kostenoverwegingen belang bij een lage zorgpremie. Werkgevers
hebben belang bij productieve werknemers met een laag ziekteverzuim. Werknemers hebben belang bij een veilige werkomgeving zonder gevaar voor hun gezondheid. Goede leeromstandigheden zoals een gezond binnenmilieu, is in het belang
van schoolgaande kinderen. Het zijn voorbeelden van parallel
lopende belangen. Regie daarop door de overheid kan de verschillende belangen verenigen en de samenloop versterken. Op
de regierol van gemeenten wordt verder ingegaan in paragraaf
5.4.
Sommige beleidsdoelstellingen hebben een positief neveneffect op gezondheid. Veiligheid in het verkeer zorgt voor min42 M.A.P. Bovens, P. ’t Hart, M.J.W. van Twist, Openbaar bestuur. Beleid,
organisatie en politiek, Deventer, zevende druk (2007), p. 312-313

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

VR=

der verkeersslachtoffers (doden en gewonden). Minder verslaafden aan alcohol of drugs dragen bij aan doelstellingen op
het gebied van minder huiselijk geweld of criminaliteit, maar
ook aan betere individuele én collectieve gezondheid. Beleid
uit milieuoverwegingen gericht op het terugdringen van het
autogebruik en het stimuleren van fietsen, heeft als bijeffect
dat mensen meer bewegen. Het zijn maar een paar voorbeelden waarbij gezondheid een afgeleid belang is. Het onderzoek
van het RIVM naar kansrijke aangrijpingspunten van intersectoraal gezondheidsbeleid dat hierna in paragraaf 5.3 wordt
besproken, geeft een breed overzicht van interventies met
gezondheid als gedeeld belang binnen overheidsbeleid.
NKP=
t~í=îççê=ÄÉäÉáÇ=Éå=ëççêíÉå=áåáíá~íáÉîÉå=òáàå=
============Éê=~ä\=
De volgende passages schetsten wetgeving en beleid op het
gebied van gezondheid op internationaal, centraal en decentraal niveau. Verder wordt een overzicht op hoofdlijnen gegeven van interventies en beleidsmaatregelen waarvan de effecten positief of veelbelovend zijn.
Wetgeving
Een belangrijke regeling in internationaal verband is de Internationale Gezondheidsregeling (IGR) van de Wereld Gezondheidsorganisatie (WHO). Het doel en de reikwijdte van deze
regeling zijn het voorkomen van, het beschermen tegen, het
beheersen van en het voorzien in maatregelen op het gebied
van de volksgezondheid ter verbetering van de internationale
infectieziektebestrijding.
De grondslag voor Europese wetgeving over veiligheid en
gezondheid en volksgezondheid wordt gevormd door het EGVerdrag. Er is een groot aantal maatregelen op het gebied van
veiligheid en gezondheid op het werk genomen.43 Subsidiair
aan nationaal beleid is de bepaling over volksgezondheid44
gericht op verbetering van de volksgezondheid, preventie van
ziekten en aandoeningen bij de mens en het wegnemen van
bronnen van gevaar voor de menselijke gezondheid. Dit optreden omvat de bestrijding van grote bedreigingen van de
gezondheid, door het bevorderen van onderzoek naar de oorzaken, de overdracht en de preventie daarvan, en door het

43
44

Artikel 137 van het EG-Verdrag
Artikel 152 van het EG-Verdrag

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

VS=

bevorderen van gezondheidsvoorlichting en gezondheidsonderwijs.
Wie in de databank www.wetten.nl de term volksgezondheid
gebruikt om alle internationale en nationale wet- en regelgeving te doorzoeken, krijgt als resultaat meer dan 1800 gevonden regelingen. Voor de termen gezondheidszorg en gezondheid ligt
dit aantal op 564 en 652. Er zijn met andere woorden meer
dan duizend regelingen waarvoor de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (mede)verantwoordelijk is of die
het domein van gezondheid(szorg) betreffen.45 Het gaat bijvoorbeeld over de Gezondheidswet, de Tabakswet en de Wet
geneeskundige hulpverlening bij ongevallen en rampen. Maar
het gaat ook over het Arbeidsomstandighedenbesluit en het
Besluit leerlinggebonden financiering.
Op decentraal niveau is aan bestuursorganen van de provincie
een beperkt aantal wettelijke taken over gezondheid opgedragen. De belangrijkste taak die gezondheidszorg raakt, betreft
jeugdzorg. Op grond van de Wet op de jeugdzorg zijn gedeputeerde staten verantwoordelijk voor het zorgaanbod en het
Bureau Jeugdzorg. Jeugdzorg is voor het overgrote deel een
individuele curatieve zorgactiviteit onder verantwoordelijkheid
van de provincie.
De belangrijkste wettelijke regeling met een taakopdracht op
gemeentelijk niveau is sinds 1 december 2008 de Wet publieke
gezondheid. Deze wet vervangt de Wet collectieve preventie
volksgezondheid, de Infectieziektenwet en de Quarantainewet.
De Wet publieke gezondheid maakt het college van burgemeester en wethouders verantwoordelijk voor collectieve preventie en afstemming daarvan met de curatieve gezondheidszorg. Daartoe zijn gemeenten verplicht iedere vier jaar een
nota gezondheidsbeleid uit te brengen. Een andere belangrijke
verantwoordelijkheid van het college betreft het bewaken van
gezondheidsaspecten in bestuurlijke beslissingen. In de wet
staat verder beschreven welke taken de gemeente heeft op
bijvoorbeeld het terrein van de infectieziektebestrijding en
45 Dat loopt uiteen van het Protocol bij het Verdrag van 1979 betreffende
grensoverschrijdende luchtverontreiniging over lange afstand, inzake
persistente organische stoffen, tot het Besluit Protocollen hygiënevoorschriften pluimveehouderij 1999 dat voorziet in een taak van het onder
de minister ressorterende Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne bij de erkenningsvoorwaarden voor laboratoria die de analyses
van monsters op de aan- of afwezigheid van Salmonella en/of Campylobacter uitvoeren.

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

VT=

jeugdgezondheidszorg.46 Vrijwel overal in Nederland worden
deze taken uitgevoerd door de GGD.
Een andere belangrijke taak voor gemeenten is het bieden van
maatschappelijke ondersteuning aan burgers. Uit de wetsgeschiedenis van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)
blijkt dat is overwogen de Wcpv onder de reikwijdte van de
Wmo te brengen, maar zover is het niet gekomen.
Naast rijk, provincies en gemeenten is een aantal zelfstandige
bestuursorganen belast met wettelijke taken op het gebied van
gezondheidszorg. De belangrijkste daarvan zijn het College
voor zorgverzekeringen en de Nederlandse Zorgautoriteit.
Beleid
Op centraal niveau geven de bewindslieden van VWS in de
Beleidsagenda het beleid weer voor het komende jaar. Voor
2009 staan op de agenda curatieve zorg, langdurige zorg, preventie, kwaliteit en veiligheid, innovatie, werken in de zorg,
participatie, regeling voor chronisch zieken en gehandicapten,
sport, medische ethiek, orgaandonatie, en oorlogsgetroffenen.
Het beleidsterrein van VWS heeft veel raakvlakken met dat
van andere ministeries. In een aantal gevallen is VWS de primair verantwoordelijke, op andere terreinen is er ook sprake
van gezamenlijke verantwoordelijkheid. Een aantal belangrijke
relaties zijn er met departementen over beleidsonderwerpen als
zorgtoeslag (Financiën), lokaal gezondheidsbeleid en verslavende middelen (BZK), arbeidsgehandicapten en arbeid en
gezondheid (SZW), marktwerking en productveiligheid (EZ),
jeugdgezondheidszorg (J&G), gezondheidsbeleid op scholen
(OCW), voedselveiligheid (LNV), Woon-zorg combinaties
(VROM), TBS (Justitie) en bovenregionaal vervoer (V&W).
Openbare gezondheidszorg op decentraal niveau is gericht op
collectieve preventie: de bescherming, bevordering en bewaHet gaat daarbij onder meer om het bijdragen aan opzet, uitvoering en
afstemming van preventieprogramma's (met inbegrip van gezondheidsvoorlichting), het bevorderen van openbare geestelijke gezondheidszorg,
de zorg voor de uitvoering van de infectieziektebestrijding (algemene
infectieziektebestrijding, bestrijding van seksueel overdraagbare aandoeningen, tuberculosebestrijding), de zorg voor de uitvoering van de jeugdgezondheidszorg, waaronder het op systematische wijze volgen en signaleren van ontwikkelingen in de gezondheidstoestand van jeugdigen en
van gezondheidsbevorderende en -bedreigende factoren, de vroegtijdige
opsporing en preventie van specifieke stoornissen, en het aanbieden van
vaccinaties voortkomend uit het Rijksvaccinatieprogramma.

46

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

VU=

king van de volksgezondheid en acute hulpverlening van de
bevolking als geheel. Aan de activiteiten op het gebied van de
openbare gezondheidszorg ligt in principe geen individuele
hulpvraag ten grondslag. Openbare gezondheidszorg vult in
feite de reguliere, individugerichte zorg aan. Het gaat daarbij
vooral om gezondheid van de samenleving, van risicogroepen
en van mensen die tussen wal en schip vallen. Op decentraal
niveau is gezondheidsbeleid breder dan alleen volksgezondheid. Horecabeleid, de inrichting van de openbare ruimte,
verkeersveiligheid, jeugd en jongerenbeleid, ouderenbeleid,
sportbeleid, maatschappelijke ondersteuning, verslavingszorg,
speelruimte, recreatie: het zijn allemaal beleidsvelden die in
meer of mindere mate aan gezondheidsbeleid raken. Dat geldt
ook voor het beleid van sociale dienstverlening en het armoedebeleid. Het ziet het er naar uit dat binnen afzienbare tijd
meer gezondheidstaken worden overgedragen aan gemeenten.
Gemeenten moeten in 2011 een meer aantoonbare rol spelen
in het (eerstelijns) gezondheidszorgbeleid. Dat heeft de minister van VWS in de Doelstellingennota Eerstelijnszorg aan de
Tweede Kamer laten weten. De minister wil onder andere de
afstemming tussen gemeenten en eerstelijnszorg op lokaal
niveau verbeteren. Daarbij moeten gemeenten met de
zorgaanbieders in de eerste lijn en verzekeraars afstemmen
over de gemeenschappelijke doelen rondom specifieke doelgroepen, zoals ouderen, jongeren en verslaafden.
Effectieve interventies en beleidsmaatregelen
Het RIVM heeft onderzoek gedaan naar kansrijke aangrijpingspunten van intersectoraal gezondheidsbeleid en effectieve
interventies en beleidsmaatregelen (zie ook paragraaf 2.2).47
Per determinant zijn interventies geselecteerd waarvan positieve effecten zijn aangetoond. In deze paragraaf worden effec-

Het vaststellen van beleidseffectiviteit vergt twee analyses. In de eerste
plaats moet worden vastgesteld of de doelgroep van het beleid een positieve verandering ondergaat, bijvoorbeeld een afname in ernst en omvang
van ziekten, of van het risicogedrag. In de tweede plaats dient de verandering te worden toegerekend aan de interventie die is toegepast. Uitgesloten dient te worden dat de verandering in het gedrag van de doelgroep
ook was opgetreden zonder dat de interventie was gepleegd. Hierbij
dienen idealiter ook positieve en negatieve neveneffecten van de interventie in beschouwing te worden genomen. (Bron: Preventiebeleid: een
verkennende achtergrondstudie, R. Torenvlied en A. Akkerman (Universiteit Utrecht en Radboud Universiteit Nijmegen) in opdracht van de
Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling, Werkdocument 7, Den Haag,
februari 2005.)

47

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

VV=

tieve maatregelen belicht die de invloedssfeer van de overheid
betreffen.
Uit het onderzoek blijkt onder meer het volgende. Beleidsmaatregelen op het gebied van roken zijn nagenoeg allemaal
interventies op het centrale niveau: rookverbod en handhaving
ervan, reclameverbod, voorlichting, prijsbeleid en vergoeding
van hulp bij stoppen.
Alcoholbeleid is vooral effectief als diverse overheidsmaatregelen naast elkaar bestaan. Zowel voor lokale preventie als
voor regionaal alcoholbeleid zal een integrale benadering het
meest succesvol zijn. In Nederland werken er bij het alcoholpreventiebeleid op centraal niveau maar liefst twaalf departementen samen, waarbij de regie ligt bij VWS. Het beleid omvat
voorlichtingscampagnes, wettelijke verkoopverboden van
alcohol, beperking van het aantal verkooppunten, beperking
van reclame voor alcohol en maatregelen gericht op uitgaansgelegenheden (sluitingstijden en veiligheid). Vanuit de invalshoek van openbare orde is alcoholgebruik goed aan te pakken.
Een goed voorbeeld is de aanpak van overmatig drankgebruik
bij de West-Friese jeugd.
Intermezzo: West-Frisland48

Tien West-Friese gemeenten, organisaties in de preventieve
gezondheidszorg, politie Noord-Holland Noord, Openbaar
Ministerie en het Programmabureau Integrale Veiligheid
Noord-Holland Noord werken intensief samen in de strijd
tegen te jong en overmatig drankgebruik. In november 2007
sloten de gemeenten daarover een convenant met het rijk.
Om het alcoholgebruik onder jongeren te verminderen is een
werkgroep actief van gemeenten, GGZ, GGD, Brijder Verslavingszorg, onderwijs en Bureau Jeugdzorg. Deze werkgroep
Preventie, Hulpverlening en Bewustwording komt voort uit de
bestaande ACTIEgroep West-Frisse Jeugd en richt zich onder
andere op:
voorlichting en educatie gericht op ouders, jongeren,
leerkrachten, docenten, jongerenwerkers en huisartsen;
aanbod van voorzieningen zoals cursussen, trainingen en
behandeling;
het maken van afspraken met ziekenhuizen over het
doorgeven van gegevens over het aantal ‘coma-drinkers’;

48

Bron: www.westfrisland.nl

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=
NMM=

-

creëren van een omgeving die stimuleert tot gezond gedrag.

De wijk op lokaal niveau is een belangrijke setting waar veel
maatregelen met betrekking tot bewegen en de openbare ruimte bij
elkaar komen. Van belang is een goede fysieke inrichting van
de wijk zoals aantrekkelijke wandel- en fietspaden, groene
zones/sportvelden, (sport)voorzieningen op loop- en fietsafstand, het verkeersveilig en autoluw inrichten van wijken en
een veilige en schone omgeving. Juist ook in achterstandswijken waar de fysieke omgeving vaak van mindere kwaliteit is.
De wijk is ook bij uitstek een setting waarin samenwerking
tussen verschillende partijen en sectoren tot stand kan komen,
bijvoorbeeld het bevorderen van optimaal gebruik van sporten speelfaciliteiten, schoolpleinen en –gebouwen (brede
school), maar ook subsidies zoals de BOS-impuls (Buurt- Onderwijs- Sport) voor toegankelijk sport- en beweegaanbod, al
dan niet via de setting school, te bevorderen. Om bewegen te
stimuleren is naast de fysieke omgeving ook de sociale omgeving van onder andere jeugdigen belangrijk. Zo hebben ouders
invloed op het beweeggedrag van hun kinderen. Zij moeten
hun kinderen actief steunen en aanmoedigen om veel te bewegen. Verder nemen financiële prikkels in de vorm van lokale
sportpassen barrières om te sporten weg.
Een belangrijke maatregel op centraal niveau met invloed op
voeding zijn aanpassingen in de samenstelling van voedingsmiddelen (transvetzuren en suikers). Prijsmaatregelen om ongezonde voeding te ontmoedigen en gezonde voeding te bevorderen, voorlichting (‘kies bewust’) en gezinsgerichte maatregelen (ouderinterventies) zijn leefstijlinterventies met bewezen effectiviteit.
Maatregelen op het gebied van het binnenmilieu gaan over
goede kwaliteit van woningen en schoolgebouwen. Daaraan
gerelateerd zijn maatregelen in de sfeer van gezonde werk- en
leeromgeving. De luchtkwaliteit buitenshuis is te verbeteren
door het nemen van verkeersmaatregelen die de uitstoot beperken zoals 80 km/u zones rond steden, geen snelwegen in
de buurt van scholen en schoon materieel voor het wagenpark
en openbaar vervoer.
Een goed voorbeeld van een integrale benadering door de
overheid van het gezondheidsprobleem is het verkeersveiligheidsbeleid. Bij preventie van letsels als gevolg van een fietsof bromfietsongeval wordt een combinatie toegepast van lan_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=
NMN=

delijke massamediale voorlichting (door V&W), gerichte handhaving (door politie en justitie) en regionale acties in de sfeer
van voorlichting, educatie en gedragsondersteuning (door
decentrale overheden en maatschappelijke organisaties als
BOVAG en fietsersbond).
In het veiligheidsbeleid spreiden maatregelen in de sfeer van
letselpreventie, wonen, industrie en productveiligheid zich
over meerdere departementen uit. Daarom is het bij veiligheidsbeleid aan te raden om over de grenzen van departementen te kijken. Leefstijlinterventies kunnen ook effecten hebben
op veiligheidsbeleid. Een ontmoedigingsmaatregel voor alcoholgebruik bijvoorbeeld, heeft effect op beleidsterreinen van
meerdere departementen: op verkeersveiligheid (V&W), maar
ook op vallen bij senioren (VWS), geweld (Justitie), suïcide
(VWS) en mogelijk nog meer.
Interventies die arbeidsgerelateerd zoals bewegen en ontspannen onder werktijd, vallen in hoofdzaak binnen het domein
van bedrijven en werknemers. De (centrale) overheid kan regels en richtlijnen stellen over arbeidsomstandigheden, en kan
investeringsbeleid voeren gericht op werkgelegenheid.
Beleidsmaatregelen met invloed op sociale steun zijn vooral
een aangelegenheid van de decentrale overheid. Armoedebeleid, ouderenbeleid, vrijwilligerswerk en welzijnswerk zijn bij
uitstek domeinen die de gemeente aangaan. De Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo, zie hierna) biedt kansen
voor integraal beleid.
Interventies op centraal en decentraal niveau
In de vorige paragraaf zijn voorbeelden aan bod gekomen van
effectieve beleidsinterventies en mogelijkheden voor intersectoraal gezondheidsbeleid. Uitgesorteerd per type beleidsinstrument volgt welke overheidslaag het meest geëigend is om
beleid te maken of uit te voeren.
Aanbodgerelateerde maatregelen (aanbod en spreiding van
voorzieningen, zowel het meer aanbieden van gezonde voorzieningen en het minder aanbieden van ongezonde voorzieningen) en juridische maatregelen (wet- en regelgeving vooral op
terrein van luchtkwaliteit en verkeer) zijn het meest effectief.
De gemeente kan het aanbod van voorzieningen beïnvloeden
met bijvoorbeeld coffeeshop- en horecabeleid (vergunningen,
bestemmingsplan), het creëren van sport- en speelaccommodaties en onderwijshuisvesting. Hier ligt een verbinding met
_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=
NMO=

onder meer sportverenigingen en onderwijs. Ook de centrale
overheid kan het aanbod van voorzieningen reguleren, bijvoorbeeld door over de samenstelling van voeding afspraken
of bindende regelgeving met de voedingsindustrie. Voorbeelden van aanbodregulerende en (repressieve) juridische maatregelen door de centrale overheid zijn:
het terugdringen van roken door het aanbod te beperken
en het uitvaardigen én handhaven van wet- en regelgeving;
milieuwetgeving, zonodig in internationaal verband; en
verkeerswetgeving en voertuigmaatregelen.
Ook een aantal communicatieve maatregelen (voorlichtingsprogramma’s) en economische maatregelen is bewezen effectief. De communicatieve maatregelen op het terrein van gezonde leefstijl zijn geïnitieerd binnen het domein van volksgezondheid, maar worden er buiten, in een setting school, werk
of gezin uitgevoerd. Zowel de centrale als de decentrale overheid hebben hier een taak. De gemeente kan aanhaken bij
rijksvoorlichtingscampagnes over gezonde voeding en de
schadelijke gevolgen van ongezonde leefstijl. Maar zij kan ook
in onderling verband en met de ketens uit de gezondheidszorg
(GGD, GGZ, verslavingszorg) en justitie (politie, OM) uit
oogpunt van openbare orde en veiligheid alcoholgebruik aanpakken. Ook zorgverzekeraars hebben een rol in leefstijlinterventies.
Van de economische maatregelen is het subsidie-instrument
door zowel de rijksoverheid als de gemeente in te zetten voor
het behalen van gezondheidswinst, bijvoorbeeld een vergoeding voor het stoppen met roken, het stimuleren van het fietsen naar het werk of het subsidiëren van een roetfilter. Accijnzen op alcohol of tabak zijn instrumenten in handen van de
centrale overheid.
Analyse
Het onderzoek van het RIVM naar kansrijke aangrijpingspunten van intersectoraal gezondheidsbeleid laat zien wat er op
centraal en decentraal niveau mogelijk is. Niet alle initiatieven
zijn bewezen effectief. Van veel programma’s en projecten is
het eenvoudigweg nog te vroeg om te meten wat de effectiviteit is, van anderen zijn geen goede indicatoren aanwezig om
de beleidseffecten te meten.
Uitgesorteerd naar positieve en veelbelovende effecten wordt
uit het onderzoek van het RIVM duidelijk dat er op zowel
centraal als lokaal niveau veel generiek beleid wordt ingezet
_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=
NMP=

gericht op alle doelgroepen. Opvallend is dat er nauwelijks
beleid is specifiek gericht op mensen met een lage SES, terwijl
dat nu juist de doelgroep is waarbij wordt verondersteld dat de
meeste gezondheidswinst is te behalen.
Een andere analyse die moet worden gemaakt is dat er met
name sprake is van (kortlopende) projecten en dat er in het
beleid weinig brede, langdurige aandacht is voor sociaaleconomische gezondheidsverschillen en groepen met een lage
SES.
NKQ=

t~í=áë=Éê=åçÖ=ãÉÉê=ãçÖÉäáàâ\=

In deze paragraaf zal worden gezocht naar kansen voor gezondheidswinst door intersectoraal overheidsbeleid.
Grote processen
Het is een opvallend verschijnsel dat weinig beleid op het
terrein van volksgezondheid aandacht heeft voor ‘grote processen’ die er spelen. In deze paragraaf worden duurzaamheid,
participatie, integratie en economische crises nader belicht.
Duurzaamheid49 is nauwelijks inzet van gezondheidsbeleid en
omgekeerd is er in het gezondheidsbeleid geen streven naar
duurzaamheid. Terwijl het in beide gevallen gaat om de wens
een gezond leven te leiden: bij gezondheid gaat het om je eigen
leven, bij duurzaamheid om dat van iedereen. De grootste
‘zorgen voor morgen’ spelen op milieugebied. Vooral de problemen op het vlak van klimaatverandering en biodiversiteit
zijn weerbarstig doordat de oplossingen een internationale
aanpak vereisen. De opgave om de gezondheid van burgers te
bevorderen ligt in internationaal verband bij milieudoelstellingen.50
Vanuit het oogpunt van duurzaamheid is er aandacht nodig
voor arbeid en vergrijzing, kennis en sociale cohesie.
De toenemende vergrijzing heeft een drukkend effect op
de beschikbare arbeid en financiële middelen. Door te investeren in kennis en het verhogen van de deelname van

49 Zie ook de Monitor Duurzaam Nederland 2009 van het CBS, het CPB,
het PBL en het SCP (10 februari 2009).
50 Zie ook het rapport Mondiale milieuveranderingen en volksgezondheid (juli
2008), waarin wordt gewaarschuwd voor volksgezondheidsrisico’s in
Nederland als gevolg van mondiale milieuveranderingen zoals klimaatverandering en vermindering van de ozonlaag.

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=
NMQ=

vrouwen, ouderen en allochtonen aan het arbeidsproces
kan hier tegenwicht tegen worden geboden.
Voor de arbeidsproductiviteit op lange termijn is het van
essentieel belang dat ons onderwijssysteem goed functioneert en dat bedrijven innoveren. Er zijn zorgen over
schooluitval, het gebrek aan excellentie, het lerarentekort,
de kwaliteit van het onderwijs en de samenwerking tussen
universiteiten en bedrijven.
De burger maakt zich zorgen over de sociale cohesie in
de toekomst. Een hoog percentage van de burgers ziet
spanningen tussen etnische groepen, zij het dat de meeste
Nederlanders de integratieproblemen vooral als iets tijdelijks beschouwen. Bij de mate van sociale cohesie speelt
sociaal-economische ongelijkheid een rol. Op belangrijke
maatschappelijke terreinen (arbeidsmarkt, inkomen) verkeren vrouwen, niet-westerse allochtonen en laagopgeleiden in een achterstandspositie.
Bij de oplossing van de duurzaamheidsproblemen wordt de
overheid op veel terreinen geconfronteerd met afruilen: beleid
in de ene richting heeft vaak negatieve gevolgen op een ander
gebied. Duurzaamheidsbeleid is keuzes maken met de schaarse
middelen die we tot onze beschikking hebben. Meer van het
één betekent vaak minder van het ander. In veel gevallen spelen er afruilrelaties tussen het ‘hier en nu’ met het ‘elders en
later’. Zo staat tegenover de schade aan klimaat en biodiversiteit een groeiende materiële welvaart. De lusten zijn vaak voor
de huidige generatie en de ontwikkelde wereld, de lasten voor
‘elders en later’. Het zijn dergelijke spanningen waarmee de
overheid wordt geconfronteerd bij het formuleren van beleid.
Participatie is een term die in verschillende domeinen wordt
toegepast voor beleid gericht op het deelhebben in iets.
Van werken wordt je gezond en gezonde mensen werken
meer. Daarom biedt participatiebeleid op het gebied van arbeid, met name gericht op laaggeschoolden, kansen voor het
terugdringen van sociaal economische gezondheidsverschillen
en het behalen van gezondheidswinst bij mensen met een lage
SES.51
Op het terrein van de fysieke en sociale leefomgeving beoogt
participatiebeleid de betrokkenheid te verhogen van burgers
bij hun wijk. Dat beleid is vooral gericht op het ontwikkelen
en ondersteunen van sociale processen: het bij elkaar brengen
51 Voor kansrijke maatregelen die de participatie bevorderen en gericht
zijn op laaggeschoolden, wordt verwezen naar de CPB-notitie Effecten van
participatiebeleid van 6 juni 2008.

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=
NMR=

van mensen, het stimuleren van de gemeenschapszin, het laten
ontplooien van ideeën en experimenten. Hier liggen kansen
gezondheid te bevorderen door er een activiteit van maken die
zich richt op het sociale, waarbij mensen en gemeenschappen
zélf het voortouw nemen.
Samenhangend lokaal beleid om participatie van alle burgers
mogelijk te maken en te bevorderen, uitgevoerd dicht bij de
burger door een daarvoor goed toegeruste gemeente, is het
belangrijkste oogmerk van de Wmo. Het is geen sectorale,
maar een algemene doelstelling. De planvorming van de Wmo
biedt mogelijkheden verbindingen te leggen met het gezondheidsbeleid: met maatschappelijke ondersteuning is gezondheidswinst te bereiken. De relatie werkt ook de andere kant
op: als de gezondheid van burgers verbetert, kan dat leiden tot
afname van het beroep op de Wmo, en daarmee tot een kostenbesparing voor de gemeente. Kenmerkend voor participatiebeleid zijn de begrippen faciliterend en regisserend, en dat
de burgers zelf de hoofdrolspelers zijn. In dit sturingsconcept
dient de overheid, zowel op centraal als decentraal niveau,
randvoorwaardelijk op te treden.
Integratie betekent dat mensen zich verbonden voelen met de
Nederlandse maatschappij. Integratiebeleid is het beleid dat is
gericht op het bevorderen van gelijke kansen op de arbeidsmarkt, in het onderwijs en op huisvesting. De doelstellingen
van integratiebeleid voor de overheid zijn in die zin vooral van
sociaal-economische aard en bevorderen daarmee het terugdringen van sociaal-economische gezondheidsverschillen. Ook
langs de weg van integratie is dus gezondheidswinst te behalen
voor mensen met een lage SES.
In tijden van een economische crisis vallen de hardste klappen bij
de mensen met een lage SES. Onder slechte economische
omstandigheden loont het juist voor deze groep om te investeren in opleiding en arbeidsmobiliteit.
Grote processen impliceren intersectoraal en integraal overheidsbeleid. Voor het domein van de volksgezondheid is het
de kunst om bij grote processen aan te haken.
(Regie)rol gemeente52

52 Over de regierol van gemeenten heeft de Raad voor het openbaar

bestuur in 1999 geadviseerd in: Op het toneel en achter de coulissen. De
regiefunctie van gemeenten.
_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=
NMS=

In hoofdstuk 3 is een weergave gegeven van een internationaal
vergelijkende studie over intersectoraal gezondheidsbeleid in
Engeland, Finland, Nieuw Zeeland, Noorwegen, Zweden en
Canada. Daarbij is ook aandacht gegeven aan het beleidsinstrument van de GES en aan de verantwoordelijkheid voor
intersectoraal gezondheidsbeleid op centraal niveau. De Raad
voor het openbaar bestuur omarmt de aanbeveling dat er bij de
formatie van een nieuw kabinet intersectoraal gezondheidsbeleid expliciet een plaats in het regeerakkoord moet krijgen. In
deze paragraaf gaat de Raad dieper in op intersectoraal gezondheidsbeleid op lokaal niveau.
Wanneer het lokaal bestuur de verantwoordelijkheid heeft
voor de totstandkoming van beleid, maar daarbij in sterke
mate afhankelijk is van de inzet, betrokkenheid en medewerking van anderen, komt de regierol van de gemeente in beeld.
In zo een netwerk moet de gemeente voornamelijk via overtuiging en argumentatie de aanwezige kennis, vaardigheid en
betrokkenheid beschikbaar krijgen. Het lokaal volksgezondheidsbeleid is zo een domein waarbinnen gemeenten samen
met andere actoren zoals bedrijven, scholen of zorgverzekeraars de maatschappelijke opgaven aanpakken. Dat kan op
verschillende manieren.
Door middel van convenanten en beleidsovereenkomsten
tussen gemeentebestuur en zorgverzekeraars kan helderheid
worden verschaft over de verdeling van verantwoordelijkheden
in de aanpak van overgewicht of diabetes. Een onontgonnen
gebied is de koppeling van de collectieve preventie aan preventie op grond van de Zorgverzekeringswet. Wat kunnen gemeenten en zorgverzekeraars op dit gebied voor elkaar betekenen?
Ook in het ouderenbeleid liggen kansen om gezondheidswinst
te behalen. In het kader van participatie kan gemeentelijke
subsidiëring van welzijnsinstanties bijdragen aan geformuleerde maatschappelijke effecten (outcome) op het gebied van
ouderenzorg of ondersteuning van vrijwilligerswerk. De gemeente kan via het centrum voor jeugd en gezin met programma’s over gezondheid gericht sturen op doelgroepen.
Met de inrichting van de openbare ruimte kan de gemeente de
fysieke leefomgeving van scholen zodanig beïnvloeden, dat
deze bijdraagt aan bewegen (bijvoorbeeld een autoluwe zone,
gepaard aan veilige fietsroutes). Een andere mogelijkheid is het
inzetten van de gemeentelijke verantwoordelijkheid voor onderwijshuisvesting om in achterstandswijken brede scholen te
_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=
NMT=

ontwikkelen, voorzien van speel- en sportfaciliteiten en eventueel een gezondheidscentrum, uit de buurt van coffeeshops,
snackbars en winkels met alcoholaanbod, in een omgeving weg
van de snelweg.
Intermezzo: school aan de snelweg53

Ouders van kinderen op de Jan Hekmanschool in Ouderkerk
aan de Amstel zijn boos over de toekomstige nieuwbouw van
hun school naast de snelweg. Zij willen niet dat hun kind
straks les krijgt midden in de uitlaatgassen. Ook de GGD heeft
bezwaar gemaakt: toch wil de gemeente doorzetten. Veel ouders overwegen hun kinderen van school te halen.
Bij een dichtslibbende en volgebouwde stad liggen er mogelijkheden om met ruimtelijke ordening de gezondheid van
burgers te bevorderen door het realiseren van recreatie om de
stad. Gemeenten zullen hiervoor de samenwerking met de
provincie moeten opzoeken.
Op een aantal beleidsterreinen is de gemeente zelf als eerste
aan zet. Veiligheid en leefbaarheid van wijken zijn beleidsdomeinen waarop gemeenten actief zijn en waarbij door middel
van integraal beleid kan worden gestuurd op het behalen van
gezondheidswinst. Minder geweld en overlast op straat, huiselijk geweld, criminaliteit of drugsgebruik dragen bij aan geestelijk en lichamelijk welbevinden. De gemeente kan de verkeersveiligheid bevorderen, en daarmee gezondheidswinst behalen,
door het wegennet in te richten volgens de principes van
Duurzaam Veilig.
Intermezzo: Duurzaam Veilig54

Duurzaam Veilig wegverkeer staat voor een structurele en
preventieve aanpak waarbij verkeersveiligheid een vanzelfsprekend onderdeel is van de ruimtelijke ordening, de vormgeving
van de infrastructuur en het gedrag van verkeersdeelnemers.
Het betreft hierbij de infrastructuur, de regelgeving, de handhaving, de educatie en voorlichting en ten slotte de kennisoverdracht.
De gemeente kan ook medebewindstaken aangrijpen voor het
terugdringen van sociaal economische gezondheidsverschillen.
Op grond van de Wet werk en bijstand bijvoorbeeld zijn de
gemeenten verantwoordelijk voor de re-integratie van bij53
54

Bron: www.AT5.nl, 29 januari 2009
Bron: www.crow.nl

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=
NMU=

standsgerechtigden. Dat instrument biedt kansen om in te
zetten op de determinanten opleiden, werk en inkomen, maar
ook om voorlichting te geven over het vergroten van kansen
op werk bij een goede gezondheid. En als gezondere burgers
leidt tot meer arbeidsparticipatie, dan betaalt het investeren
door de gemeente in gezonde burgers zich terug in minder
uitgaven voor de bijstand.
Goed beschouwd hebben gemeenten eigenlijk al heel veel
mogelijkheden om vorm te geven aan volksgezondheidsbeleid
op lokaal niveau. Voor een goede regierol is het noodzakelijk
dat de gemeente positieve energie, politieke en bestuurlijke
aandacht en inhoudelijke prioriteit geeft aan de samenwerking
met relevante netwerkpartners. Gemeenten moeten maatschappelijke instellingen overtuigen van hetzelfde belang: het
streven naar een goede ontwikkeling van de samenleving. Samenwerking op basis van een gedeeld gevoel van urgentie en
vertrouwen, kan echt gaan werken als er een duidelijke maatschappelijke opdracht ligt, het belang van de instellingen bij
goede samenwerking voldoende duidelijk is, de resultaten van
het geheel duidelijk zijn, de afzonderlijke bijdragen van de
individuele schakels zijn benoemd en de resultaten van de
verschillende partijen zijn geconcretiseerd, zodat men elkaar
hierop kan aanspreken. Hierdoor wordt een bepaalde vrijblijvendheid voorkomen. Een gemeente kan verder gebruik maken van de subsidierelaties met bepaalde organisaties en instellingen. Aan de inzet van gemeentelijke financiën kunnen
voorwaarden worden gesteld. Gemeenten kunnen worden
geholpen door het wegnemen van voor de regierol knellende
en belemmerende wet- en regelgeving.55
Doelgroepbeleid en gebiedsgerichte aanpak
De ongelijke verdeling van gezondheid treft met name mensen
met een lage SES. Veel gezondheidswinst is te behalen door
het terugdringen van sociaal economische gezondheidsverschillen bij deze doelgroep. Naast generiek beleid waarvan de
bevolking als geheel profiteert, rechtvaardigt dat specifiek
doelgroepbeleid gericht op opleiding, werk en inkomen. De
baten daarvan slaan uiteindelijk neer bij de samenleving als
geheel: een hoger opleidingsniveau van de gehele bevolking en
een hoge arbeidsparticipatie zullen resulteren in een grotere
welvaart.

55 Vergelijk ook het advies van de Raad voor het openbaar bestuur van 21
november 2006: Sociale preventie: bestuur en beleid aan de voorkant van veiligheid.

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=
NMV=

Intermezzo: gezondheid in veertig krachtwijken56

Het blijkt dat de gezondheid in de veertig krachtwijken tezamen minder goed is dan de gezondheid in de rest van Nederland. In de meeste wijken zijn de bewoners ongezonder dan
inwoners van de rest van Nederland. Er zijn echter ook enkele
krachtwijken waar de gezondheid relatief goed is. Dit is vastgesteld aan de hand van vier afzonderlijke gezondheidsmaten:
ervaren gezondheid, langdurige aandoeningen, beperkingen in
algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL) en huishoudelijke dagelijkse levensverrichtingen (HDL), en sportdeelname.
Gebiedsgerichte aanpak zoals gebeurt in de krachtwijk is niet
nieuw. Met bestuurlijke vertegenwoordigers van de G-4 en de
(toen nog) G-26 zijn in 2003 al afspraken gemaakt over gezondheid in het kader van het Grotestedenbeleid. Ook het
programma ‘Gezond en wel in de stad’ uit 2005 bevat afspraken voor een integrale aanpak van gezondheidsachterstanden
in de steden. Deze betreffen de invoering van een gezondheidsbenchmark, de inzet van specifieke voorzieningen voor
de gezondheid en arbeidsmarktpositie van uitkeringsgerechtigden (armoedebeleid, sociale activering en arbeidsmarktactivering), de inzet van de jeugdgezondheidszorg (0-19 jaar) voor
de risicojeugd, de bevordering van een gezonde leefstijl door
middel van een integrale wijkgerichte aanpak gericht op roken,
overgewicht, diabetes, wonen en milieu, en de verbetering van
de toegankelijkheid van de eerstelijnsgezondheidszorg in achterstandswijken. Het krachtwijkenbeleid van dit kabinet kan de
gebiedsgerichte aanpak van het terugdringen van sociaal economische gezondheidsverschillen een nieuwe impuls geven.
Citymarketing
Citymarketing is meer en meer een instrument om promotieen communicatiedoeleinden te realiseren. Voor veel gemeenten is imago een grote prikkel. Imago waarmee ze bewoners,
bedrijvigheid en toeristen kunnen trekken. Voor veel steden
een levensvoorwaarde, zeker in tijden waarin bevolkingsdaling
zich aandient. In een gezonde stad leven de mensen langer en
zijn ze minder ziek. Dat is aantrekkelijk voor bewoners, bedrijven en toeristen. Het ministerie van VWS kan de ontwikkeling van gezonde steden stimuleren bijvoorbeeld door een
predicaat te verlenen aan steden waarin het bestuur zorgt voor
infrastructuur en gezonde voorzieningen, maar er ook in slaagt
Gezondheid in veertig krachtwijken, RIVM-rapportnummer
270951001 (2008)

56

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=
NNM=

om afspraken te maken met in de stad gelegen bedrijven, zorgverzekeraars, scholen, sportverenigingen, recreatieve centra,
restaurants etc. De stad wordt voor bedrijven aantrekkelijker
omdat de werknemers minder ziek zijn. Maar in de vestigingsvoorwaarden staan dan ook wel eisen waaraan de bedrijven
zelf moeten voldoen. Bewoners van de stad betalen minder
verzekeringskosten. Het ministerie kan een expertisecentrum
inrichten waar steden die zich door middel van citymarketing
willen ontwikkelen tot gezonde stad zich kunnen melden. Zij
krijgen dan advies en worden geholpen met ingangen naar
andere ministeries, landelijke organisaties, zorgkoepels etc.
Eens per drie jaar roept het ministerie een stad uit tot gezondste stad van Nederland. De prijs wordt uitgereikt op basis van
inspanningen van de gemeente en lokale bedrijven en actoren,
niet op basis van feitelijke leeftijdsverwachting. Het ministerie
kan zo een gezonde onderlinge concurrentie tussen steden
bevorderen op het gebied van gezondheid. Het doel is dat over
twintig jaar elke stad in Nederland zich mag tooien met het
predicaat. In die situatie is het geen concurrentievoordeel meer
om het te zijn, maar een minimale vereiste om überhaupt in
aanmerking te komen voor inwoners en bedrijven om zich er
te vestigen.
De overheid geeft het goede voorbeeld
In verschillende rollen is de overheid in de positie om het
goede voorbeeld te geven. Dat deed zij al bij het als eerste
rookvrij maken van openbare gebouwen, maar er zijn ook
andere voorbeelden denkbaar. De grootste werkgever van
Nederland is de overheid. In de verhouding werkgever (overheid) en werknemer (ambtenaar), kan de overheid zelf veel
betekenen bij het behalen van gezondheidswinst op de gebieden van gezonde voeding (gezonde kantines), binnenmilieu
(gezonde gebouwen), arbeidsomstandigheden (veilige werkplek), of bewegen (cursussen aanbieden, autogebruik bij ambtenaren ontmoedigen en fietsgebruik of openbaar vervoer
bevorderen). Dat lijkt vanzelfsprekend, maar dat is niet zo.
De overheid kan ook als deelnemer aan het economisch verkeer het goede voorbeeld geven, bijvoorbeeld door aanschaf
van een milieuvriendelijk wagenpark. In tijden van een economische crisis vallen de hardste klappen bij de mensen met een
lage SES. De overheid kan zelf wat doen om deze groep aan
het werk te houden, bijvoorbeeld door banen of
leer/werktrajecten te creëren in het onderwijs, de zorg, of bij
de overheid zelf.

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=
NNN=

NKR=
t~~ê=äáÖÖÉå=âåÉäéìåíÉå=çã=â~åëÉå=íÉ==
=============ÄÉåìííÉå\=
Deze paragraaf gaat in op de inrichting en het functioneren
van de overheid: waar knelt het en waar kan het beter bij ontwikkeling en uitvoering van gezondheidsbeleid?
Spanning centraal-decentraal57
Landelijk en lokaal beleid hebben elk hun eigen belangen. De
tegenstellingen tussen landelijk en lokaal beleid binnen het
gezondheidsbeleid weerspiegelen de algemene tegenstellingen
tussen lokale en landelijke overheid. Deze betreffen bijvoorbeeld de mate van beleidsvrijheid en bevoegdheden van gemeenten en de financiële steun van het rijk. Gemeenten verwachten dat decentralisering van taken gepaard gaat met een
overeenkomstige toename van bevoegdheden en overeenkomstige financiële steun.
Maar ondanks deze algemene spanningen, heeft men elkaar
ook nodig en streeft men naar synergie. Landelijk en lokaal
bestuur zijn in de afgelopen decennia steeds meer met elkaar
vervlochten geraakt. De landelijke overheid is afhankelijk van
de medewerking van gemeenten bij de uitvoering van gedecentraliseerde wetgeving. Bij het zoeken naar meer synergie liggen
op landelijk niveau belangrijke aanknopingspunten in de harmonisering van regelgeving in plaats van de huidige veelheid
van regelingen. Op lokaal niveau ligt een belangrijk aanknopingspunt in het bevorderen van de samenhang tussen de
(vele) projecten onderling. Er wordt op lokaal niveau in veel
projecten samenwerking gezocht met andere partijen, maar er
wordt tegelijk niet altijd aandacht besteed aan de samenhang
tussen al die projecten. Een spanningsveld in de samenwerking
tussen het ministerie van VWS en gemeenten ligt in het feit dat
de zorg landelijk en functioneel georganiseerd is en het gemeentelijk beleid territoriaal.
Het is belangrijk om een goede balans te vinden tussen centraal en decentraal beleid: tussen regels en ruimte.
De gezondheidsproblematiek kan niet worden opgelost door
uitsluitend een lokale, wijkgerichte benadering. De woning- en
arbeidsmarkt en de veiligheids- en milieuproblematiek overstijgen het niveau van de wijk en de stad. Landelijke maatregelen op de terreinen van economie, onderwijs, zorg en sociale
Zie ook: Gezondheid in de grote steden, RIVM-rapportnummer
270555003 (2002)

57

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=
NNO=

zekerheid hebben minstens evenveel, zo niet meer invloed op
leefomstandigheden van de individuele burger dan de effecten
die via wijkgericht beleid kunnen worden bereikt. Er is dus
samenwerking nodig op meerdere beleidsniveaus en beleid dat
zich niet alleen beperkt tot maatregelen in de achterstandswijken zelf.
Er moet ook aandacht zijn voor de uitvoering van het beleid
op lokaal niveau. Collectieve preventie wordt op structurele
basis uitgevoerd. Maar gezondheidsbevordering wordt grotendeels uitgevoerd in de vorm van tijdelijke projecten. Ook het
beleid van krachtwijken wordt voor een groot deel in projectvorm uitgevoerd. Het ontbreekt vaak aan langdurige en structurele aandacht.
Een adequate invulling van de gemeentelijke regierol vraagt
om ontschotting en ontkokering in de relatie tussen centraal
en decentraal bestuur, en op het lokale niveau zelf ‘opdat een
integraal en samenhangend beleid kan worden gevoerd’.
Planvorming
Gemeenten moeten op grond van de Wet publieke gezondheid
en de voorloper daarvan (de Wcpv) één keer per vier jaar een
nota lokaal gezondheidsbeleid opstellen. De Inspectie voor de
Gezondheidszorg (IGZ) stelde vast dat het gemeenten de
grootste moeite heeft gekost om aan de planvorming te voldoen.58 De belangrijkste belemmering voor gemeenten was de
ambtelijke capaciteit. Nog steeds is bij veel gemeenten de beleidscapaciteit op het terrein van volksgezondheid voor verdere verbetering vatbaar.
Uit nieuw onderzoek van de IGZ blijkt dat volksgezondheidsbeleid onvoldoende op de gemeentelijke agenda staat. De
verplichting om eens per vier jaar een nota op te stellen is
onvoldoende om volksgezondheid genoeg prioriteit te geven
in gemeentelijk beleid. In de gemeentelijke nota’s ontbreken
vaak SMART-geformuleerde doelstellingen. Gemeenten formuleren vaak eigen beleid en nemen de speerpunten van het
Rijk (roken, alcohol, depressie, overgewicht, diabetes) niet
vanzelfsprekend over. Er is meer samenhang nodig tussen het
uitvoeren van het (speerpunten)beleid van de centrale overheid
en het oppakken van de lokale volksgezondheidsproblemen.
Afwenteling op gemeente
58 Vrijwel alle gemeenten hebben een nota lokaal gezondheidsbeleid vastgesteld, Inspectie voor de Gezondheidszorg, december 2007, Den Haag

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=
NNP=

De Wmo biedt een kans om gezondheidswinst in het bredere
perspectief van maatschappelijke ondersteuning te bezien.
Tegelijkertijd kunnen gemeenten worden geconfronteerd met
de gevolgen van ongezond gedrag als daardoor een groter
beroep op de Wmo wordt gedaan. Een ander afwentelingsmechanisme kan zich voordoen wanneer mensen met een hoog
gezondheidsrisico uit de sociale zekerheidsarrangementen van
arbeidsongeschiktheid vallen en uiteindelijk terechtkomen in
de gemeentelijke bijstand.
Gezondheidsaspecten in bestuurlijke beslissingen
Een belangrijke taakopdracht voor gemeenten is het bewaken
van gezondheidsaspecten in bestuurlijke beslissingen. Uit het
onderzoek van de IGZ blijkt dat in 90% van de besluiten
waarbij de gemeente dacht dat er een effect was voor de volksgezondheid de GGD niet om advies werd gevraagd. Procedures over de betrokkenheid van de GGD bij besluitvorming zijn
er meestal niet. Over de wel uitgebrachte adviezen zijn gemeente en GGD het vaak oneens over de effecten van besluiten op de volksgezondheid.
Gezondheidseffectschatting (GES)
In hoofdstuk 3 is het instrument van de GES besproken. Bij
bestuurders en beleidsmakers is dit instrument niet goed bekend. De paradox van de GES in Nederland is dat het met
intrinsiek goede uitgangspunten integraliteit en intersectoraliteit beoogt, maar het tegenovergestelde effect bewerkstelligt.
Voorkomen moet worden dat de GES een verplichtend afrekeninstrument wordt. Dat vraagt om een fundamentele herorientatie op het instrument.
=

NKS=
`çåÅäìëáÉI=îáëáÉ=Éå=~~åÄÉîÉäáåÖÉå=î~å=ÇÉ=
============o~~Ç=
In deze afsluitende paragraaf trekt de Raad een aantal conclusies, geeft hij zijn visie op de rol van de overheid en doet hij
een aantal aanbevelingen.
Conclusie
De beschrijving in dit hoofdstuk over de rol van de overheid
illustreert dat er veel wettelijke regelingen zijn die betrekking
hebben op gezondheidsbeleid, en dat het gezondheidsbeleid
op centraal en decentraal niveau vele raakvlakken heeft met
andere beleidsterreinen. De overheid doet al heel veel op het
gebied van gezondheidsbeleid. Het overheidsbeleid is voornamelijk gericht op de gezondheidsbescherming (bijvoorbeeld
_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=
NNQ=

infectieziektebestrijding) en de effectiviteit van gezondheidszorg in termen van de inrichting en het functioneren van het
zorgstelsel als zodanig. Het beleid over gezondheidsbevordering en preventie blijft evenwel onderbelicht.
Aanpak volksgezondheidsproblemen
Duidelijk is dat de overheid staat voor belangrijke beleidsopgaven om de grootste volksgezondheidsproblemen voor de
komende decennia aan te pakken. In de diverse rollen moet zij
daarbij verschillende belangen afwegen. Die belangen komen
niet altijd met elkaar overeen, en stroken ook niet altijd met de
belangen van andere maatschappelijke actoren.
Sommige beleidsdoelstellingen hebben een positief neveneffect op gezondheid. Maar beleid kan ook onbedoelde neveneffecten hebben. Zo heeft de Wmo misschien geleid tot een
efficiëntere besteding van publieke middelen, maar de Raad
waarschuwt ervoor dat de publieke verantwoordelijkheid goed
moet zijn geborgd en het niveau van voorzieningen maatschappelijk aanvaardbaar moet zijn.
De verschillende overheden staan voor andere opgaven. De
centrale overheid is systeemverantwoordelijk voor het stelsel
van gezondheidszorg, de kostenbeheersing daarvan, en de
kaders voor het publieke gezondheidsbeleid. Het lokaal bestuur is primair verantwoordelijk voor ‘een goede ontwikkeling
van de lokale samenleving’. Gezondheidsbescherming en bevordering en de borging van volksgezondheid zijn onderdeel
van deze algemene verantwoordelijkheid. Naast de speerpunten van het Rijk staan de gemeenten bij het uitvoeren van
lokaal volksgezondheidsbeleid ieder voor zich voor lokale
opgaven van zeer verschillende aard. De gezondheidsproblematiek kan niet worden opgelost door uitsluitend een lokale,
wijkgerichte benadering. Landelijke maatregelen op de terreinen van economie, onderwijs, zorg en sociale zekerheid hebben minstens evenveel, zo niet meer invloed op leefomstandigheden van de individuele burger. Het Rijk moet oppassen
met het opzetten van tijdelijke initiatieven met tijdelijke middelen. Vaak eindigen projecten en het daardoor losgemaakte
lokale élan weer, wanneer de financiering ophoudt.
Volksgezondheid onderbelicht
Uit de studies van de IGZ blijkt dat het voor gemeenten moeilijk is om naar behoren te voldoen aan de verplichting om een
nota volksgezondheid op te stellen. De ambtelijke beleidscapaciteit bij gemeenten is vaak onvoldoende, en ook het opleidingsaanbod laat te wensen over: bij de Bestuursacademie is
_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=
NNR=

volkgezondheid ondergeschoven bij de opleiding Sociale Zaken, Welzijn en Onderwijs. De rol van volksgezondheid in het
gemeentelijke beleid blijft ondanks alle inspanningen nog een
onderbelicht domein dat erkenning en opwaardering behoeft.
Grenzen
Overheidsinterventie kent grenzen, in normatieve zin en in
termen van effectiviteit. Uit het normatieve oogpunt van maatschappelijke aanvaardbaarheid en democratische legitimatie
gaat het vraagstuk van de grenzen van overheidsinterventie er
in de kern om waar de rol van de overheid begint en waar deze
ophoudt. De begrenzing voelt scherper aan bij leefstijlinterventies dan bij beïnvloeding van sociale omgevingsfactoren, en
in nog mindere mate bij fysieke omgevingsfactoren. Meer
greep op de persoonlijke levenssfeer en meer ‘bemoeizorg’ om
de volksgezondheid te bevorderen, impliceert dat de macht
van de overheid over de burgers toeneemt. Voorschriften als
een gezondheidsnorm en een voedingsnorm kunnen door de
overheid worden aangegrepen om het gedrag van burgers te
normeren. Dat met leefstijlinterventies en preventie gezondheidswinst is te behalen, betekent niet zonder meer dat burgers
verplicht zijn hun bijdrage daaraan te leveren.
Ook de effectiviteit van overheidsinterventie is begrensd.
Moeilijk aan te pakken problemen als obesitas en sociaaleconomische gezondheidsverschillen worden door de overheid
meestal modelmatig benaderd in beleidsnota’s. Het leefgedrag
van de burger blijkt vaak niet of nauwelijks te vangen in deze
benadering. Verschillende logica’s botsen: de rationaliteit van
de beleidslogica in termen van doelstellingen en maatregelen
botst met de irrationaliteit van het leefgedrag van de burger.
De bureaupolitieke benadering maakt duidelijk waarom de
vorming en uitvoering van overheidsbeleid zo vaak moeizaam
verloopt. Een voorbeeld daarvan is de politisering van het
instrument van de GES. Internationaal gezien loopt Nederland
achter met de inzet van de GES. De effecten van de inzet van
beleidsinstrumenten zijn niet altijd goed meetbaar, zeker waar
het gaat om gezondheidseffecten op de langere termijn: wat nu
aan preventief gezondheidsbeleid wordt ingezet heeft soms pas
over twee generaties effect. Preventieve maatregelen hebben
ook niet altijd zin en te eenzijdig vertrouwen op preventie
draagt risico’s met zich. Wie voor een check-up naar een ziekenhuis gaat, kan daar ziek worden.
Effectieve maatregelen

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=
NNS=

Het RIVM-overzicht en de brochure met goede voorbeelden
bij dit advies laten zien wat er allemaal mogelijk is om in intersectoraal verband gezondheidswinst te behalen. Gemeenten,
maar ook de rijksoverheid kunnen hiervan veel leren.
Het meest effectief zijn aanbodgerelateerde en juridische maatregelen. Dat betreft het aanbod en de spreiding van voorzieningen, zowel het meer aanbieden van gezonde voorzieningen
als het minder aanbieden van ongezonde voorzieningen, en
wet- en regelgeving vooral op terrein van luchtkwaliteit en
verkeer. Uit onderzoek blijkt dat alleen van een aantal repressieve juridische maatregelen de effectiviteit bekend is. Het
effect van de te nemen juridische maatregelen hangt dus samen
met de handhaafbaarheid ervan. Vanuit een morele rol én
vanuit het bestel geniet een overheid die niet aan effectieve
rechtshandhaving doet (of wil doen), in de regel geen gezag of
vertrouwen. Verder is een aantal communicatieve maatregelen
(voorlichtingsprogramma’s) en economische maatregelen bewezen effectief.
Als lichamelijk en geestelijk welbevinden maakt dat mensen
beter presteren en participeren, dan is het de vraag welke actor
- overheid, scholen, bedrijven - het beste wat kan doen. Paragraaf 5.4 van dit hoofdstuk, het RIVM-overzicht en de brochure met goede voorbeelden bij dit advies laten zien wat er
allemaal mogelijk is om in intersectoraal verband gezondheidswinst te behalen. Gemeenten en de rijksoverheid kunnen
hiervan veel leren. De overheid is in verschillende hoedanigheden bij uitstek in de positie om de goede voorbeelden in
praktijk te brengen, bijvoorbeeld op het gebied van gezonde
voeding, binnenmilieu, arbeidsomstandigheden, of bewegen.
Visie en aanbevelingen van de Raad
In de visie van de Raad gaat het vraagstuk van intersectoraal
gezondheidsbeleid en het terugdringen van sociaal economische gezondheidsverschillen niet zozeer over het vergroten of
verkleinen van de rol van de overheid, maar over het invullen
van een ‘andere’ rol. De Minister van VWS kan de wenselijkheid aangeven dat gemeenten maatregelen nemen die bewezen
effectief zijn, met inachtneming van de verantwoordelijkheden
en posities van alle betrokken overheden. Hij zal het volgens
de Raad verder van overtuigingskracht moeten hebben en het
kunnen mobiliseren van overheden en maatschappelijke actoren voor gezondheidsbelangen waar die parallel lopen met
andere belangen. Daartoe doet de Raad de volgende aanbevelingen.

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=
NNT=

1) De overheid op centraal en lokaal niveau draagt de urgentie van
bedreigingen van het collectieve belang van gezondheid bij alle maatschappelijke actoren uit. De aandacht is vooral gericht op de ziekten met de
meeste ziektelast.
Van de ziekten met de meeste ziektelast59 gaat een dreiging uit
die het collectieve belang van gezondheid kan aantasten (zie
ook paragraaf 2.2). 13% van de totale ziektelast is direct herleidbaar tot roken. 4,5% wordt veroorzaakt door overmatig
alcoholgebruik. Lichamelijke inactiviteit draagt meer dan 4%
en ongezonde voeding 2,4 tot bijna 7% bij. Milieufactoren
dragen 2 tot 5% bij aan de ziektelast. Het aandeel van luchtverontreiniging kan zelfs oplopen tot meer dan 10%. Ongeveer
2,5% van de ziektelast is toe te schrijven aan verkeersongevallen, 3,2% aan privé-ongevallen. 2 tot 4% van de totale ziektelast is het gevolg van ongunstige arbeidsomstandigheden.
De cijfers liegen er niet om. Voor de overheid op centraal en
decentraal niveau ziet de Raad de opgave om de bewustwording bij alle actoren te stimuleren door blijvend aandacht te
vragen voor de urgentie van de bedreigingen voor het collectieve belang van gezondheid, en iedereen uit te dagen naar
eigen vermogen een bijdrage te leveren aan de volksgezondheid. Burgers, bedrijven, scholen, wetenschappers, zorginstellingen, verzekeraars, maatschappelijke actoren én de overheid
moeten volgens de Raad de urgentie van de problematiek onder ogen zien. De onderlinge afruilverhoudingen moeten worden vertaald in gemeenschappelijke belangen.
2) Actoren binnen het domein van volksgezondheid richten hun blik naar
buiten. Intersectoraal gezondheidsbeleid haakt aan bij grote processen.
Koppel volksgezondheid aan bestaande leefstijlinterventies en aan fysieke
en sociale omgevingsfactoren. Het instrumentarium is aanbodgerelateerd,
juridisch, communicatief en economisch. Zorg voor maatregelen met een
structureel karakter onder gelijktijdige invoering van longitudinale evaluaties.
Als de meeste gezondheidswinst is te behalen buiten het domein van de volksgezondheidszorg, dan vergt dat volgens de
Raad van de actoren binnen die sector dat zij hun aandacht
richten op wat er buiten gebeurt. En het vergt van de volksgezondheidssector het vermogen om aan te haken bij grote processen van duurzaamheid en participatie/integratie.
Volksgezondheidsbeleid moet aanknoping zoeken én vinden
bij bestaande interventies op de terreinen van leefstijl in het
onderwijs, de media, sport en recreatie, en de industrie (voe59 Dit zijn: coronaire hartziekten, angststoornissen, beroerte, depressie,
COPD, diabetes, longkanker en alcoholafhankelijkheid.

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=
NNU=

ding/tabak). Het beleid moet ook worden gekoppeld aan fysieke omgevingsfactoren (het milieu, de openbare ruimte,
openbare orde, verkeer en vervoer), en sociale omgevingsfactoren (arbeid en inkomen, jeugd en gezin, zorg en welzijn).
Het beleid moet worden ingezet met de instrumenten die het
meest effectief zijn gebleken: aanbodgerelateerde, juridische, communicatieve en economische maatregelen. Om het meeste effect te
sorteren moeten de maatregelen een structureel karakter hebben.
Het gebrek aan kennis over effectieve interventies kan volgens
de Raad worden ondervangen door bij iedere grote beleidsmaatregel die wordt ingevoerd gelijktijdig een longitudinale evaluatie te starten.
3) Geef intersectoraal gezondheidsbeleid bij de formatie van een nieuw
kabinet expliciet een plaats in het regeerakkoord. Versterk de regierol
van gemeenten en verruim de beleidscapaciteit voor volksgezondheid. Het
Ministerie van VWS stimuleert de ontwikkeling van gezonde steden.
Uit de internationale vergelijking blijkt dat onverkorte politieke
en bestuurlijke betrokkenheid op het kabinetsniveau één van
de sleutels is voor succesvol integraal gezondheidsbeleid. De
raad vindt dat bij de formatie van een nieuw kabinet intersectoraal gezondheidsbeleid expliciet een plaats in het regeerakkoord moet krijgen. De regierol van de gemeente bij lokaal
volksgezondheidsbeleid moet worden versterkt. Daarvoor is
nodig dat de gemeente over voldoende organiserend vermogen
beschikt om in een netwerkomgeving maatschappelijke krachten te mobiliseren en te coördineren. Daarvoor is verruiming
nodig van de ambtelijke capaciteit voor volksgezondheidsbeleid bij de gemeente. Ook kan worden gedacht aan het opwaarderen van de opleidingscapaciteit.
Het Rijk kan een betekenisvolle bijdrage leveren aan het versterken van de regierol van de gemeenten. Het gaat dan niet zo
zeer om een sturende rol op de inhoud, maar meer om een
meedenkende, faciliterende en ondersteunende functie. Knellende regelgeving moet worden aangepakt en kennis moet
worden verspreid door het ontwikkelen en ondersteunen van
monitors zoals een regionale of lokale Volksgezondheid Toekomst Verkenning (VTV). De raad wijst een nieuwe specifieke
uitkering voor intersectoraal gezondheidsbeleid op decentraal
niveau af.
Het Ministerie van VWS kan de ontwikkeling van gezonde
steden stimuleren bijvoorbeeld door een predicaat te verlenen
aan steden waarin het bestuur zorgt voor infrastructuur en
gezonde voorzieningen, maar er ook in slaagt om afspraken te
maken met in de stad gelegen bedrijven, scholen, zorgverzekeraars, sportverenigingen, recreatieve centra, restaurants etc.
_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=
NNV=

4) De overheid op centraal en lokaal niveau dringt sociaal economische
gezondheidsverschillen terug via specifiek doelgroepbeleid en een gebiedsgerichte aanpak. Maak daarbij gebruik van de structuur van de centra
voor jeugd en gezin als uitvoeringsorganisatie.
Een subdoelstelling van het behalen van gezondheidswinst is
het terugdringen van sociaal economische gezondheidsverschillen. De doelgroep betreft mensen met een lage SES. De
ongelijke verdeling van gezondheid over deze bevolkingsgroep
en hun sociaal zwakkere positie ten opzichte van andere bevolkingsgroepen, rechtvaardigen volgens de Raad uit oogpunt
van solidariteit specifiek overheidsingrijpen.
Via scholen en centra voor jeugd en gezin kan deze doelgroep
worden bereikt. Een gebiedsgerichte aanpak in achterstandswijken leent zich goed voor aanbodgerelateerde maatregelen
en biedt mogelijkheden voor integraal beleid, waarbij volksgezondheid samengaat met veiligheid, wonen, openbare ruimte.
Via centra voor jeugd en gezin kan de (lokale) overheid met
programma’s over gezondheid gericht sturen op doelgroepen
in achterstandswijken.
5) Integreer de planvorming van de Wet publieke gezondheid met die van
de Wet maatschappelijke opvang
Uit het onderzoek van de IGZ blijkt dat de planvorming van
de Wet publieke gezondheid niet naar behoren functioneert.
Voor het Rijk ligt hier een taak om de gemeenten te ondersteunen, voor gemeenten ligt er een taak om echt werk te maken van het formuleren van ambities op het gebied van volksgezondheid. Daarbij kan een relatie worden gelegd tussen de
planvorming van de Wet publieke gezondheid en die van de
Wet maatschappelijke opvang.
6) Gezondheidsaspecten in bestuurlijke beslissingen
De wettelijke taakopdracht over het bewaken van gezondheidsaspecten in bestuurlijke beslissingen moet door het College van Burgemeester en Wethouders werkelijk worden ingevuld. Het geconstateerde tekort in de samenwerking tussen
gemeente en de adviserende GGD moet worden opgelost. De
verplichting dat bij gezondheidsaspecten in bestuurlijke beslissingen altijd de GGD om advies wordt gevraagd, moet worden
nageleefd. Er moet ook een duidelijke verdeling komen in
taken en verantwoordelijkheden: de gemeente is verantwoordelijk voor de ontwikkeling van lokaal volksgezondheidsbeleid,
de GGD ondersteunt/adviseert en voert uit.
7) Koppel collectieve preventie aan preventie Zorgverzekeringswet
_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=
NOM=

Gemeenten en zorgverzekeraars gaan de uitdaging aan gezondheidswinst te behalen door een koppeling te leggen tussen
de collectieve preventie en de preventie op grond van de
Zorgverzekeringswet. De Minister van VWS onderzoekt de
mogelijkheden om hiervoor budgetten uit de Zorgverzekeringswet vrij te maken. Uit overwegingen van kosteneffectiviteit is het sowieso verdedigbaar dat meer budget wordt ingezet
voor preventiedoeleinden.

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=
NON=

Deel IV
De rol van bedrijven
Sociaal-Economische Raad

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=
NOO=

N=======aÉ=êçä=î~å=ÄÉÇêáàîÉå=
NKN======fåäÉáÇáåÖ=
In zijn advies Een kwestie van gezond verstand: breed preventiebeleid
binnen arbeidsorganisaties beziet de SER gezondheid en preventie
specifiek in relatie tot betaalde arbeid en tot de arbeidsorganisatie. Preventiebeleid binnen arbeidsorganisaties is in de visie
van de SER breed en omvat gezondheidsmanagement, HRMbeleid (voor zover relevant voor de gezondheid) en mogelijk
leefstijlbeleid.
Voor dit hoofdstuk heeft de RVZ het brede SER-advies bezien
vanuit het stramien dat ook in de andere hoofdstukken is aangehouden. Dit betekent dat met name de bevindingen in het
SER-advies ten aanzien van parallelle belangen, de belemmeringen en benodigde incentives voor meer gezondheidswinst
worden samengevat.
Daardoor blijven uiteraard veel onderwerpen die in het SERadvies worden belicht, noodgedwongen buiten beschouwing.
Zo gaat het advies uitgebreid in op de manier waarop invulling
wordt gegeven aan de doelvoorschriften in de Arbowetgeving
via arboconvenanten, arbocatalogi en risico-inventarisaties en evaluaties (RI&E’s). Verder is er aandacht voor de samenwerking in de zorgketen en de daarbij betrokken actoren: de preventiemedewerker, de bedrijfsarts, de arbodienstverlener, de
zorgaanbieder, zorgverzekeraar en verzuimverzekeraar en de
re-integratiedienstverlener. Een gevolg is verder dat onvoldoende recht kan worden gedaan aan de in het SER-advies
beschreven succesvolle voorbeelden van gezondheidsbevordering op de werkplek die hun weg naar de praktijk al gevonden
hebben.
Hieronder wordt kort samengevat hetgeen de SER heeft opgemerkt over een aantal in het kader van dit hoofdstuk relevante aspecten van de relatie tussen gezondheid en arbeid.

NKO=

dÉòçåÇÜÉáÇ=Éå=~êÄÉáÇ=

In de visie van de SER is de winst van een goede gezondheid
samengesteld uit veel componenten op verschillende niveaus
en voor verschillende actoren. Zo heeft gezondheid een grote
intrinsieke waarde: individuen krijgen een grotere kans op een
lang en gezond leven en op maatschappelijke participatie.
_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=
NOP=

Daarnaast is er sprake van een sociaal-economische betekenis
van gezondheid in het algemeen en meer in het bijzonder voor
de arbeid. Of gezonde werknemers ook productievere werknemers zijn, is moeilijk precies vast te stellen, maar lijkt zeer
plausibel, aldus de SER. Het rendement van gezondheid is behalve in termen van vergrote productiviteit - ook uit te
drukken in gecreëerde meerwaarde voor de arbeidsorganisatie
en de werknemer: kwaliteit, imagoverbetering, innovatief vermogen, ontplooiing.
Over het saldo van kosten en baten van gezondheidszorg voor
een bevolking die door preventie langer leeft, kan volgens de
SER gediscussieerd worden en verschillen de meningen. Voor
de SER staat evenwel vast dat op microniveau preventie wel
degelijk positief effect heeft en dat een betere gezondheid een
grotere kans biedt op duurzame en volwaardige maatschappelijke participatie en op een langere productieve periode voor
werkenden. Dit laatste is gelet op de vergrijzing van de beroepsbevolking en de daardoor dreigende arbeidstekorten op
langere termijn, een gunstig perspectief. Als preventie daaraan
bijdraagt, is dat een belangrijke opbrengst te noemen (deel 2,
par.1.6).
Arbeidsrelevante dimensies van gezondheid
De SER heeft gezondheid en preventie bezien vanuit een specifiek perspectief: een visie waarin de relatie van gezondheid
en preventie met betaalde arbeid en de arbeidsorganisatie centraal staat. Omdat gezondheidsbevordering en -bescherming in
de arbeidsfeer geïntegreerd is in arbo-, verzuim- en reintegratiebeleid, acht de SER het zinvol om in zijn advies breder te kijken en alle mogelijkheden - ook die met betrekking
tot leefstijlbeleid - te bezien om in de arbeidsorganisatie gezondheidswinst te realiseren.
Preventie binnen bedrijven wordt dan breed opgevat als alle
vormen van bedrijfsbeleid die de gezondheid en inzetbaarheid
van werknemers bevorderen. In het verlengde daarvan is volgens de SER de gezondheidswinst die in arbeidsorganisaties
bereikt kan worden te definiëren in termen van inzetbaarheid,
employability en vitaliteit van werknemers. Dit zijn dimensies
van gezondheid die bijdragen aan de duurzame inzetbaarheid
van werknemers (deel 3, par. 2.1 en 2.4).
Arbeidsgerelateerde ziektelast

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=
NOQ=

Het RIVM berekende voor dit advies dat 2 tot 4 procent van
de totale ziektelast van de gehele bevolking kan worden toegeschreven aan ongunstige arbeidsomstandigheden. Andere determinanten dragen overigens meer bij aan de ziektelast: roken
bijvoorbeeld 13 procent en voeding tussen de 2 en 7 procent
(zie ook hoofdstuk 2 van het onderhavige advies)
Arbeidsgerelateerde gezondheidsklachten
Ten behoeve van zijn analyse van preventiebeleid binnen arbeidsorganisaties is de SER onder meer nagegaan welke kenmerken van het werken volgens de beschikbare onderzoeksliteratuur (mede-)veroorzaker zijn van gezondheidsklachten,
welke kenmerken klachten kunnen verergeren of verminderen
en welke maatregelen effectief zijn gebleken. In de literatuur is
bewijs te vinden voor de schadelijkheid van een aantal werkkenmerken voor de arbeidsparticipatie in brede zin. Tot de
causale arbeidsrisico’s behoort onder meer blootstelling op het
werk aan een aantal inmiddels bekende schadelijke omstandigheden en stoffen zoals tillen, lawaai, kwik, oplosmiddelen en
fijnstof, maar ook werkstress, gebrek aan regelmogelijkheden
of sociale steun op het werk. Conditionele arbeidsrisico s zijn
bijvoorbeeld verminderde dan wel vermeerderde blootstelling
aan schadelijke omstandigheden. In geval van depressie verergeren ongewenste omgangsvormen en arbeidsconflicten de
aandoening.
Niet-arbeidsgerelateerde gezondheidsproblemen
Gezondheidsproblemen van werknemers kunnen ook buiten
het werk liggen. Ongeveer een kwart van de werknemers
meent dat hun laatste verzuim (gedeeltelijk) aan het werk was
te wijten. Daarmee zou voor ongeveer driekwart van de verzuimsituaties het werk niet de oorzaak zijn (deel 2, par. 2.3.2.).
Zo komt 34 procent van alle verzuimmeldingen voor rekening
van griep of verkoudheid. Niet-arbeidsgerelateerde gezondheidsproblemen kunnen - behalve uit infecties - voortkomen
uit persoonsgebonden en leefstijlfactoren.
Gezondheidsproblemen naar hun relatie met arbeid
De SER heeft de belangrijkste arbeidsgerelateerde en nietarbeidsgerelateerde gezondheids- of inzetbaarheidsproblemen
van werknemers op een rij gezet. Onderstaande tabel bevat de
volgende - niet limitatieve - opsommingen van al dan niet
arbeidsgerelateerde gezondheids- of inzetbaarheidsproblemen
die in veel van de in het SER advies besproken onderzoeken
naar voren komen. Daarbij worden de arbeidsfactoren of arbeidsrisico’s dan wel de persoonsgebonden en leefstijlfactoren
_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=
NOR=

vermeld die bij het ontstaan of de verergering van deze klachten of aandoeningen een rol spelen.

Tabel 6.1 Gezondheidsproblemen naar hun relatie met
arbeid
Arbeidsgerelateerde gezondheidsproblemen:

Arbeidsfactoren (arbeidsrisico’s):

psychische klachten

gebrek aan regelmogelijkheden

klachten aan Armen, Nek en
Schouders

houdingsbelasting

(KANS)
chronische longziekten (COPD)
rugklachten
uitputtings- en vermoeidheidsklachten
slaapproblemen

hoge tijdsdruk en taakeisen
gebrek aan sociale steun
conflict met leidinggevende/werkgever
agressie en geweld op het werk
flexibele arbeidstijden en
werkplek

verstoorde werk-privébalans
Niet-arbeidsgerelateerde gezondheidsproblemen:

Persoonsgebonden en leefstijlfactoren:

griep- of verkoudheid

verhoogde bloeddruk

hart- en vaatziekten

ongunstig cholesterolniveau

diabetes

roken

longkanker

alcohol

luchtwegklachten

overvoeding

depressie

gebrek aan beweging

overgewicht en obesitas
Bron: SER-advies Een kwestie van gezond verstand: breed preventiebeleid binnen arbeidsorganisaties

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=
NOS=

Het onderscheid tussen arbeidsgerelateerde en nietarbeidsgerelateerde gezondheids- of inzetbaarheidsproblemen
acht de SER van belang voor de verantwoordelijkheidsverdeling bij het inzetten van preventiebeleid. Bij een arbeidsgerelateerd risico ligt – binnen de door de wetgever aangegeven
kaders - een proactieve rol voor de werkgever bij het aanpakken van eventueel daaruit voortvloeiende problemen voor de
hand. Deze rol houdt in dit geval ook in dat de werknemer
actief bij die aanpak wordt betrokken en dat van hem of haar
actieve medewerking mag worden verwacht. Bij het opstellen
van beleid voor de aanpak van arbeidsgerelateerde gezondheidsrisico’s door de werkgever is daarnaast ook een rol weggelegd voor de ondernemingsraad (or) of personeelsvertegenwoordiging (pv).
Bij gezondheidsrisico’s die niet arbeidsgerelateerd zijn, is het
de verantwoordelijkheid van de werknemer om eventueel de
eigen leefstijl aan te passen. De werkgever kan dat faciliteren.
In het algemeen kan leefstijlbeïnvloeding binnen de arbeidsorganisatie – gelet op de autonomie van de werknemer en de
meestal onduidelijke causaliteit tussen leefstijl en individuele
gezondheidsproblemen – geen andere vorm hebben dan die
van een aanbod aan ‘interventies’ waarvan werknemers al dan
niet gebruik kunnen maken. Het aanbod door werkgevers en
de deelname van werknemers daaraan berust op vrijwilligheid
(deel 3, par. 2.3).
Preventiebeleid binnen arbeidsorganisaties
Na een ‘tour d’ horizon’ langs alle vormen van preventiebeleid
binnen arbeidsorganisaties concludeert de SER dat werkgevers
en werknemers het belang van duurzame inzetbaarheid en
daarmee van een goede gezondheid van werknemers erkennen.
Beiden voelen zich in belangrijke mate verantwoordelijk voor
het bevorderen van die inzetbaarheid. Vanuit dit verantwoordelijkheidsbesef zijn inmiddels door en in samenwerking met
bedrijven en organisaties diverse vernieuwende initiatieven
ontwikkeld, veelal zonder dat dit door wetgeving wordt voorgeschreven. Werkgevers en werknemers blijken beiden te beseffen dat preventiebeleid hun voordelen biedt (deel 3, par.
3.1).
NKP=

m~ê~ääÉääÉ=ÄÉä~åÖÉå=Éå=~êÄÉáÇ=

In zijn advies gaat de SER uitgebreid in op het belang van
gezonde mensen voor arbeidsorganisaties. Maar eerst wordt
opgemerkt dat gezondheid een grote intrinsieke waarde heeft.
_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=
NOT=

Individuen krijgen een grotere kans op een lang en gezond
leven en op maatschappelijke participatie.
Voor arbeidsorganisaties ziet de SER veel voordelen van gezonde werknemers. Zo worden genoemd: minder verzuim en
uitval, een hogere productie, betere prestaties en minder beroep op collectieve regelingen zoals bij arbeidsongeschiktheid..
Een betere gezondheid zorgt op termijn ook voor een langere
inzetbaarheid van werknemers. Niet alleen arbeidsorganisaties
profiteren daarvan, ook de samenleving als geheel.
Duurzame inzetbaarheid van arbeidskrachten is ook in het
belang van het oplossen van de structurele problemen die
worden voorzien op de arbeidsmarkt. Gezonde mensen kunnen voorziene arbeidstekorten helpen verminderen. Verder
kan duurzame inzetbaarheid helpen om de kosten van de vergrijzing op te vangen en om het innoverend en mentaal vermogen van de beroepsbevolking optimaal te benutten. En het
draagvlak voor de sociale zekerheid kan er door op peil worden gehouden. Bovendien impliceert een goede gezondheid
van de bevolking minder uitgaven voor zorg (deel 3, par. 1).
NKQ=

_ÉäÉããÉêáåÖÉå=Éå=áåÅÉåíáîÉë==

Net als de minister van VWS meent de SER dat de opdracht
voor de 21e eeuw is om de bereikte gezondheidswinst te behouden en deze verder uit te breiden. Voor gezondheidsbevordering ligt een verantwoordelijkheid bij de overheid, maar
daarnaast zijn er verschillende actoren die (mede)verantwoordelijkheid dragen op hun eigen domein. Als de
gezondheid van burgers wordt bevorderd in alle verschillende
‘settings’ (waaronder arbeidsorganisaties), dan kunnen de diverse preventie-interventies elkaar versterken en kan de te
bereiken gezondheidswinst des te groter zijn (deel 3, par. 1).
De SER constateert dat de afgelopen decennia het bedrijfsleven (werkgevers en werknemers) steeds meer verantwoordelijkheden en (financiële) prikkels hebben gekregen om ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid te voorkomen. Daarbij
wordt met name gewezen op de Wet uitbreiding loondoorbetalingsplicht bij ziekte, de Wet Verbetering Poortwachter, de
Wet werk en inkomen naar arbeidsvermogen en de nieuwe
Arbeidsomstandighedenwet. Bedrijven en organisaties worden
daardoor aangezet tot het nemen van verantwoordelijkheid
voor de gezondheid van werknemers.
_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=
NOU=

Daarnaast vindt de SER het van belang dat arbeidsorganisaties
initiatieven nemen voor beleid gericht op gezondheidsbevordering, waaronder leefstijlbeleid. Het aanbod door werkgevers
en de deelname van werknemers daaraan berusten echter op
vrijwilligheid. Maar als leefstijlgedrag aantoonbaar leidt tot
verminderd functioneren op het werk, kan de werkgever de
werknemer aanspreken op zijn of haar verantwoordelijkheid.
In bedrijven wordt volgens de SER al veel gezondheidswinst
geboekt omdat bedrijven het brede preventiebeleid (gezondheidsmanagement, onderdelen van HRM-beleid en soms ook
leefstijlbeleid) toepassen.
Extra kansen voor gezondheidswinst ziet de SER door intensivering van bestaand beleid en – op enkele punten – door
nieuw beleid. Bij de intensivering van bestaand beleid gaat het
onder andere om de verspreiding van ‘Good practices’ als het
gaat om maatwerkpreventiepakketten voor arbeidsorganisaties,
meer duurzame aandacht voor de implementatie van uitvoeringsbeleid dat uit de Arbowet voortvloeit en blijvende aandacht voor employability (loopbaanbeleid, aandacht voor carrièrekansen). En er moet speciale aandacht zijn voor werknemers in (fysiek en/of psychisch) ‘zware beroepen’. Wat nieuw
beleid betreft suggereert de SER dat ten behoeve van gezondheidsmanagement binnen arbeidsorganisaties de gezondheid
op een aantal belangrijke punten via monitors of anderszins
periodiek gemeten zou kunnen worden.
Voor additionele prikkels in de vorm van verdere wet- en
regelgeving ziet de SER op dit moment geen reden, omdat
initiatieven al vanzelf op grote schaal in ondernemingen ontstaan. Wel acht hij verdere kennisontwikkeling over effectiviteit van interventies en implementatie van bewezen effectieve
preventiemaatregelen wenselijk. In dat kader ondersteunt hij
dan ook het meerjarig kennisinvesteringsprogramma Participatie en gezondheid van het ministerie van SZW, in samenwerking met het ministerie van VWS en BZK.
NKR=
^åÇÉê=êÉäÉî~åí=ÄÉäÉáÇ=îççê=ãÉÉê==
============ÖÉòçåÇÜÉáÇëïáåëí=î~å=ïÉêâåÉãÉêë=
De SER ziet belangrijke aanknopingspunten voor verbetering
van de gezondheid van werknemers bij de groeiende betrokkenheid van de reguliere gezondheidszorg bij vraagstukken van
gezondheid in relatie tot arbeid. In dat kader merkt hij op dat
_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=
NOV=

het begrip ‘reguliere zorg’ steeds minder eenduidig wordt. Er
komt inmiddels een gevarieerd aanbod van preventie, zorg en
aanverwante dienstverlening op de markt. Daarvoor dienen
zich verschillende aanbieders aan, ook ‘traditionele’. Omdat
het lastig is in kaart te brengen wat het aanbod en gebruik van
dergelijke initiatieven is, hoe de financiering ervan verloopt, en
of de bijdrage aan gezondheidswinst en arbeidsproductiviteit
van deze actoren in de zorgsector substantieel te noemen is,
beveelt de SER aan om deze vragen onderwerp te maken van
nader onderzoek..
Verder pleit de SER voor een verkenning naar de mogelijkheden van een structurele (verbetering van de) samenwerking
tussen bedrijfsartsen en huisartsen. Contact tussen beide beroepsgroepen blijkt namelijk nog niet vanzelfsprekend te zijn,
terwijl een structurele samenwerking tussen hen voor behandeling, herstel en werkhervatting van werknemers met gezondheidsproblemen

_ìáíÉå=ÇÉ=ÖÉÄ~~åÇÉ=é~ÇÉåK=^ÇîáÉë=çîÉê=áåíÉêëÉÅíçê~~ä=ÖÉòçåÇJ
ÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=
NPM=

Bijlagen
=

=

=

_áàä~ÖÉ=N=
N==

^ÇîáÉë~~åîê~~Ö=~~å=osw=

=

=

=

_áàä~ÖÉ=O=
^ÇîáÉëîççêÄÉêÉáÇáåÖ=
dÉîçäÖÇÉ=éêçÅÉÇìêÉ=

Het adviesproject is begonnen met een startbijeenkomst tussen
representanten en het ministerie van VWS, DG de Goeij, als
opdrachtgever en de Raad voor de Volksgezondheid (RVZ) als
opdrachtnemer. De startbijeenkomst is gehouden op 29 mei
2008. Als gevolg hierop is op 10 november 2008 een tweede
bijeenkomst belegd waarin het voorstel over de samenwerking
tussen de Onderwijsraad, de Raad voor het openbaar bestuur
en de RVZ is gepresenteerd aan DG de Goeij. Onderdeel
daarvan is de instelling van een stuurgroep met vertegenwoordigers vanuit de diverse raden (zie hierna).
Verder heeft er regelmatig overleg plaatsgevonden met de
contactpersoon voor dit adviestraject, de heer drs. F.J. van
Slotern van de directie FEZ van het ministerie van VWS.
píììêÖêçÉéîÉêÖ~ÇÉêáåÖÉå=

=

Tijdens het adviestraject zijn 4 stuurgroepvergaderingen door
de RVZ georganiseerd:
27 januari 2009
18 februari 2009
17 maart 2009
15 april 2009

Deelnemers aan de stuurgroepvergaderingen:
Organisatie
Voorzitter
Raadsleden
RVZ
prof. drs. M.H.
prof. dr. J.P. MackMeijerink
enbach
drs. M. Sint
Rob

=

prof.dr. J.A. van
Kemenade

drs. P.A. Lankhorst
A.G.M. van de
Vondervoort

=

Secretariaat
drs. P. Vos, algemeen secretaris
mr. G.P.M. Raas,
projectmanager
dr. C.J.M.. Breed,
algemeen secretaris
drs. M.M.S. Mekel,
projectleider vanuit
de Rob

Onderwijsraad

prof. dr. A.M.L.
van Wieringen

C.J. Drenthe
J.M. Reijman

drs. A. van der
Rest, secetaris/directeur
dr. P.J. Gramberg,
projectleider vanuit
de OR
dr. H.J. Groenendijk

SER
Mevrouw drs. M.C. Willemsen van MC Communicatie bood
ondersteuning bij de organisatie van het door de raden georganiseerde debat en schreef de bij het advies behorende brochure met inspirerende voorbeelden van intersectoraal gezondheidsbeleid.
Relevante functies en nevenactiviteiten raadsleden
o~~Ç=îççê=ÇÉ=sçäâëÖÉòçåÇÜÉáÇ=Éå=wçêÖ=

De heer prof. dr. J.P. Mackenbach
Voorzitter bestuur Netherlands Institute for Health Services.
Lid bestuur Instituut voor onderzoek naar Leefwijzen en
Verslaving (IVO).
Lid Gezondheidsraad.
Vice-decaan, Netherlands School of Public and Occupational
Health.
Plaatsvervangend lid College Sociale Geneeskunde.
Lid bestuur Gerrit-Jan Mulder stichting.
Editor-in-chief European Journal of Public Health.
Vice-voorzitter Programmacommissie Preventie, ZONMw.
Honorary professor Londen School of Hygiene and Tropical
Medicine.
Lid Raad van Advies Inspectie voor de Gezondheidszorg.
Mevrouw drs. M. Sint
Vanaf 2007 is mevrouw Sint voorzitter van de Raad van Bestuur van de Isala Klinieken Zwolle. Van 2000-2007 was zij
secretaris-generaal van het ministerie van Volkshuisvesting,
Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer. Daarvoor was zij werkzaam als Gemeentesecretaris Amsterdam.
Verder is mevrouw Sint lid van de Raad van Toezicht JellinekMentrum (Geestelijke Gezondheidszorg Amsterdam) en lid
van de Raad van Commissarissen BPF Bouwinvest.
De Raad adviseert onafhankelijk. Gesprekken tijdens de voorbereiding van een advies hebben niet het karakter van draag-

=

=

vlakverwerking. De gesprekspartners hebben zich niet aan het
advies gecommitteerd.
låÇÉêïáàëê~~Ç=

De heer prof. dr. A.M.L. van Wieringen
Hoogleraar Onderwijskunde, in het bijzonder beleid, bestuur
en beheer, aan de Universiteit vanAmsterdam.
Lid van de Nationale Unesco Commissie/voorzitter werkgroep onderwijs.
Mevrouw C.J. Drenthe
Lid van het College van Bestuur LMC Voortgezet Onderwijs
te Rotterdam.
Lid raad van Toezicht DISCK (instelling voor sociaal-cultureel
werk en kinderopvang Delfshaven, Rotterdam).
Bestuurslid Stichting Volksuniversiteit Rotterdam.
Bestuurslid Stichting openbaar basisonderwijs Alblasserwaard/Vijfherenlanden.
Mevrouw J.M. Reijman
Algemeen directeur Laurentius Stichtiing voor katholiek primair onderwijs, Delft.
Lid bestuurlijk netwerk bond KBO.
Lid landelijk platform kleurrijke scholen VVO.
Lid werkgeversoverleg identiteitsbegeleiders.
Lid netwerk 12 Provinciën KPC.
Bestuurslid diverse samenwerkingsverbanden WSNS PO en
VO.
o~~Ç=îççê=ÜÉí=çéÉåÄ~~ê=ÄÉëíììê=

De heer drs. P.A. Lankhorst
Adviseur Jeugdbeleid en Jeugdzorg.
Voorzitter Amsterdams Jeugdsportfonds.
Mevrouw A.G.M. van de Vondervoort
Gedeputeerde van de provincie Zuid-Holland.
Plaatsvervangend voorzitter van de Raad voor de financiële
verhoudingen.
Lid van de Raad van Toezicht van Zorggroep STR, Rotterdam.
Voorzitter van de Raad van Commissarissen van de Onderlinge Verzekeringen Overheid (OVO).
aÉÄ~í=fåíÉêëÉÅíçê~~ä=dÉòçåÇÜÉáÇëÄÉäÉáÇ=

Op woensdag 18 maart 2009 heeft de RVZ een debat georganiseerd met vertegenwoordigers uit de kring van de gezond-

=

=

heidszorg, de wetenschap, verzekeraars, het lokaal bestuur en
het onderwijs. Voorzitter van deze bijeenkomst was Chiel Bos.
Deelnemers
de heer H.A.J. van Asseldonk, lid College van Bestuur,
Lucas Onderwijs
de heer mr. H. Baayens, directeur NPHF
de heer J.J. Crasborn, directeur strategie Agis Zorgverzekeringen
de heer H.J. Dannenberg, wethouder gemeente Zwolle
de heer A.A.H.H. van Dijk, directeur Volksgezondheid
en Zorg gemeente Den Haag
mevrouw dr. H. Groenendijk, senior beleidsmedewerker
SER
mevrouw F. Hajer, hoofd progamma’s Jantje Beton
de heer drs. J.G.M. Hendriks, voorzitter Raad van Bestuur ziekenhuis Bronovo
de heer Hermans, voorzitter Raad van Bestuur CVZ
de heer H. Hopmans, manager Zorginnovatie Achmea
Zorg
de heer dr. T.C.M. Horn, wethouder gemeente Haarlemmermeer
mevrouw J. Leenhouts, voorzitter College van Bestuur
ROC Mondriaan
mevrouw ir. H.A.G.M. Linden, directeur GG&GD
Utrecht
de heer C.G. Mastenbroek, adviseur CVZ
de heer drs. H. Nienhuis MD, hoofd Zorginnovatie Menzis
de heer J. Peter, Algemene Verenging van Schoolleiders
de heer D. Rensen, wethouder gemeente Delft
mevrouw dr. P. Reuligs, inspecteur IGZ
mevrouw mr. K. Stronks PhD, hoogleraar sociale geneeskunde AMC
de heer R. Tersteeg, clustermanager Zorgregie GG&GD
Rotterdam
mevrouw drs. T. Venrooy, wethouder gemeente Nieuwerkerk a/d IJssel
de heer B. Verbeek, adviseur Innovatie stichting IZZ
de heer J. Willenborg, adjunct directeur De Haagse Scholen
Vanuit Rob:
De heer drs. P. A. Lankhorst (raadslid Rob),
mevrouw A.G.M. van de Vondervoort (raadslid Rob),
de heer dr. K. Breed (algemeen secretaris Rob)

=

=

-

heer drs. M.M.S. Mekel (adviseur Rob)

Vanuit OR:
mevrouw C.J. Drenthe (raadslid OR),
mevrouw J.M. Reijman (raadslid OR),
de heer drs. A. van de Rest (algemeen secretaris OR),
de heer dr. P.J. Gramberg (stafmedewerker OR)
Vanuit RVZ:
de heer prof. dr. J.P. Mackenbach (raadslid RVZ),
de heer drs. P. Vos (algmeen secretaris RVZ)
mw. mr. G.P.M. Raas (senioradviseur RVZ)
^ÅÜíÉêÖêçåÇëíìÇáÉë=

De RVZ heeft twee achtergondstudies laten uitvoeren. De
European Observatory on Health Systems and Policies heeft
een studie geschreven met de titel ‘Governance tools and
Framework for Health in All Policies’. Het Rijksinstituut voor
Volksgezondheid en Milieu heeft een studie geschreven over
‘Effecten van beleidsmaatregelen buiten het volksgezondheidsdomein op de gezondheid’. Beide studies zijn gepubliceerd op de website van de RVZ: www.rvz.net
=

=

=

_áàä~ÖÉ=P=
iáíÉê~íììê=ÇÉÉä=f=EoswF=

Bakker, D. de, C. van Dijk en R. Verheij. Contacten in achterstandswijken. Huisarts & Wetenschap, 51, 2008, no. 12, p. 585.
Bekker, M. The politics of healthy policies. Proefschrift.
Erasmus Universiteit Rotterdam, 12 september 2007.
Broek, L. en S. Boschman. Bevolking grote steden gaat sterk
veranderen. DEMOS, 24, 2008, no. 9, p. 1-12.
Centraal Bureau voor de Statistiek. Gezondheid en zorg in
cijfers. Den Haag: CBS, 2008.
Ekamper, P. Vergrijzende EU onderzoekt toekomstige arbeidsmarkt. DEMOS, 24, 2008, no. 9, p. 11-12.
Elsen, W. van den. Agis en Utrecht actief in probleemwijken.
Zorgvisie, 8 oktober 2008.
GGD Eemland; GGD Zeeland. Preventief Gezondheidsonderzoek bij Ouderen. Zeist; Zeeland: GGD Eemland: GGD
Zeeland, 2009.
Herten, L.M. Health targets. Navigating in health policy.
Proefschrift Universiteit van Amsterdam, 10 mei 2001.
Huisman, M., A.E. Kunst and J.P. Mackenbach. Educational
inequalities in smoking among men and women aged 16 years
and older in 11 European countries. Tobacco Control, 14,
2005, p. 106-113.
Hunter, D.J. Jamie Oliver is belangrijker voor onze gezondheid dan nóg een ziekenhuis erbij. NRC/Opinie, zaterdag 17
november 2007.
Hunter, D.J. Verbind gezondheid aan grote sociale onderwerpen. Lezing gehouden op 14 november 2007.
Hunter, D.J. ‘Zorg voor gezondheid vergt meer dan gezondheidszorg: de noodzaak van een nieuwe paradigma’. Lezing
uitgesproken op 14 november 2007 te Utrecht.

=

=

Institute for Social & Economic Research. Healthy School
Meals and Educational Outcomes. Oxford; Essex: ESRC,
2009.
Jagger, C. et al. Inequalities in healthy life years in the 25 countries of the European Union in 2005: a cross-national metaregression analysis, www.thelancet.com, 372, 2008, no. 20/27,
p. 2124-2131.
Kasdorp, J.J. Effective school-based weight control interventions. Den Haag: De Haagse Hogeschool, 2008.
Kippersluis, H., E. van Doorslaer en T. van Ourti. Inkomen
alleen maakt niet gezond. ESB, 4551, 2009, no. 94, p. 20-23.
Lenthe, F.J. van et al. Investigating explanations of socioeconomic inequalities in health. European journal of public
health, 14, 2004, p. 63-70.
Mackenbach, J.P. An analysis of the role of health care in
reducing socioeconomic. International Journal of Health Services, 33, 2003, no. 3, p. 523-541.
Mackenbach, J.P. Sanitation: pragmatism works. BMJ, 334,
2007, p. 1-2.
Mackenbach, J.P and M.J. Bakker. Tackling socioeconomic
inequalities in health: analysis of European experiences. The
Lancet, 362, 2003, p. 1409-1414.
Mackenbach, J.P. et al. Socioeconomic Inequalities in Health
in 22 European Countries. The New England Journal of Medicine, 358, 2008, p. 2468-2481.
Major, S. English government launches initiative to cut obesity. BMJ, 338, 2009, p. 1.
Marmot, M. Achieving health equity: from root causes to fair
outcomes. The Lancet, 370, 2007, p. 1153-1163.
Ministery of Social Affairs and Health. Health in all policies.
Prospects and potentials. Finland: Ministery of Social Affairs
and Health, 2006.

=

=

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Beleidsplan
aanpak gezondheidsverschillen op basis van sociaal economische achtergronden. Den Haag: VWS, 2008.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Brief van
minister Klink aan de voorzitter van de Tweede Kamer over
het beleidsplan van het kabinet. Den Haag: VWS, 2008.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Gezond
zijn, gezond blijven. Een visie op gezondheid en preventie.
Brief van de minister van VWS, 22 december 2008, PG/VGP
2899985.
Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie. Overgewicht. Lokaal ingedikt en uitgediept. Woerden: NIGZ, 2004.
Onderwijsraad. De stand van educatief Nederland 2009. Den
Haag: Onderwijsraad, 2009.
Oort., F. van, F.J. van Lenthe and J.P. Mackenbach. Material,
psychosocial, and behavioural factors in he explanation of
educational inequalities in mortality in the Netherlands. BMJ,
59, 2005, p. 214-220.
Programmacommmissie Sociaal-Economische GezondheidsVerschillen-tweede fase. Sociaal-economische gezondheidsverschillen verkleinen. Den Haag: SEGV-II, 2001.
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Gezond zonder zorg.
Zoetermeer: RVZ, 2000.
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Publieke gezondheid:
achtergrondstudies. Zoetermeer: RVZ, 2006.
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Uitgavenbeheer in de
gezondheidszorg. Den Haag: RVZ, 2008.
Rainham, D. Do differences in health make a difference? A
review for health policymakers. Health Policy, 84, 2007, p.
123-132.
Rusland, E.C. Bestuurlijke verankering van innovaties in de
openbare gezondheidszorg. Proefschrift. Universiteit van
Maastricht, 20 juni 2008.

=

=

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Effecten van
beleidsmaatregelen buiten het volksgezondheidsdomein op de
gezondheid. Bilthoven: RIVM, 2009.
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Gezondheidseffectschatting. Integraal gezondheidsbeleid: theorie en toepassing. Bilthoven: RIVM, 2004.
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Gezondheid in
milieueffectrapportage en strategische milieubeoordeling. Verkenning van de mogelijkheden tot integratie. Bilthoven: RIVM,
2005.
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Dare to Compare! Bilthoven: RIVM, 2008.
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Health assessment of policy measures for chemicals in non-food consumer
products. Bilthoven: RIVM, 2008.
Schuit, A.J. Gezondheidsbevordering: onderzoek met beleid.
Rede uitgesproken bij de aanvaarding van het ambt van bijzonder hoogleraar Gezondheidsbevordering en beleid. Vrije
Universiteit Amsterdam, 10 oktober 2008.
Silles, M. The causal effect of education on health: Evidence
from the United Kingdom, Economics of Education Review,
28, 2009, p. 122–128.
Sloover, S. de. Niemand krijgt betaald om mensen gezond te
hóuden. Vkbanen, interview met directievoorzitter Pieter de
Kort op 28 oktober 2008.
Smit, K.E. et al. Partners in health? A systematic review of the
impact of organizational partnerships on public health outcomes in England between 1997 and 2008. Journal of Public
Health, 2009, p. 1-12.
St-Pierre, L. Governance tools and Framework for Health in
All Policies. Québec: HiAP, 2009.
Stronks, K. and J.P. Mackenbach. Evaluating the effect of
policies and interventions to address inequalities in health:
lessons from a Dutch programme. European Journal of Public
Health, 16, 2005, no. 4, p. 346-353.

=

=

Stuurgroep Zichtbare Zorg Openbare Gezondheidszorg. Verantwoording Gemeentelijk Gezondheidsbeleid. Den Haag:
Stuurgroep OGZ, 2008.
TU Delft. New Perspectives on Socioeconomic Inequalities in
Health. Delft: TU, 2008.
Tweede Kamer der Staten-Generaal. Preventiebeleid voor de
volksgezondheid. Den Haag: Sdu Uitgevers, vergaderjaar 20082009. No. 22894-209.
Tweede Kamer der Staten-Generaal. Toekomst van de intensieve veehouderij. Den Haag: Sdu Uitgevers, vergaderjaar
2008-2009. No. 28973-33.
Veerman, J. Kwantitatieve Gezondheidseffectschatting: exploratie van methoden en validiteit. Proefschrift Erasmus Universiteit Rotterdam, 12 september 2007.
Voordouw, I., N. van der Zouwe en M. Salden. Integrale aanpak depressiepreventie voor ouderen. Kwaliteit in Zorg, 2003,
no. 3, p. 4-7.
Warbroek, B. Klink onderzoekt risico’s megastal. Binnenlands
Bestuur, 2009, no. 5, p. 15.
Wismar, M. et al. Health Targets in Europe. European Observatory on Health Systems and Policies, 5, 1999, no. 2.
Wismar, M. et al. The effectiveness of Health Impact Assessment. European Observatory on Health Systems and Policies,
9, 2007, no. 2.
iáíÉê~íììê=ÇÉÉä=ff=EloF=

Arendt, N. Education effects on health: a panel data analysis
using school reform for identification. Economics of Education Review, 24, 2005, no. 2, p. 149-160.
Arkes, J. Does Schooling Improve Health? Working paper,
RAND Corporation, 2003.
Buijs, G. et al. Ontwikkeling van een actieprogramma schoolgezondheidsbeleid Nederland. Woerden: NIGZ, 2002.

=

=

Caris, G. Werk maken van een gezonde basisschool. Praktijkgids voor de basisschool, 2009, p. 1-15.
Cowell, A.J. The Relationship between Education and Health
Behavior: Some Empirical Evidence. Health Economics, 15,
2006, p. 125-146.
Crone, M.R. et al. Prevention of smoking in adolescents with
lower education: a school-based intervention study. JECH,
2003b, no. 57, p. 625-680.
Dijkslag, A. Alleen ziek bij echte griep. VO-Magazine, 5, 2009,
p. 34-35.
Harbers, M.M. et al. Dare to Compare! Benchmarking Dutch
health with the European Community Health Indicators
(ECHI). Bilthoven: RIVM, 2009.
Inspectie van het Onderwijs. Onderwijsverslag 2003/2004.
Utrecht: Inspectie van het Onderwijs, 2005.
Jantje Beton. Een schoolplein voor de buurt. Utrecht: Jantje
Beton, 2007.
Kindergegil werkt buurt op zenuwen. De Pers, 15 januari
2009.
Middelbeek, L. et al. Overgewichtpreventie in het voortgezet
onderwijs: het landelijke en regionale beeld. RIVM-rapport nr.
260412001/2007. Bilthoven: RIVM, 2007.
Ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschappen. Onderwijsmeter 2008. Amsterdam: TNS NIPO, 2008.
Mirowsky, J. and C.E. Ross. Education, Social Status &
Health. Piscataway: Transaction Publishers, 2003.
Oberon. Jaarbericht Brede Scholen 2007. Utrecht: Oberon,
2007.
Onderwijsraad. Sociale vorming en sociale netwerken in het
onderwijs. Den Haag: Onderwijsraad, 2005.
Onderwijsraad. Een rijk programma voor ieder kind. Den
Haag: Onderwijsraad, 2008.

=

=

Onderwijsraad. Maatschappelijke verwachtingen en de school.
Den Haag: Onderwijsraad, 2008.
Onderwijsraad. Stand van educatief Nederland 2009. Den
Haag: OR, 2009.
Stichting Kennisnet/ICT op school. Gezond computeren op
school. Computergebruik ergonomisch bekeken. Zoetermeer:
Kennisnet/ICT op school, 2007.
Storm, I., J. Jansen en A.J. Schuit. Effecten van beleidsmaatregelen buiten het volksgezondheidsdomein op de gezondheid.
Bilthoven: RIVM/Centrum Volksgezondheid Toekomstverkenning, 2009.
Studulski, F. De brede school, Perspectief op een educatieve
reorganisatie. Amsterdam: SWP Uitgevers, 2007.
Tv-chef kookt gezonder. Algemeen Dagblad, 9 februari 2009.
www.alliantieschoolensport.nl
www.automatischgezonder.nl
www.dream-support.nl
www.gezondeschool.nl
www.jongerenonderinvloed.nl ‘Uitgaan & de leefwereld van
jongeren anno 2007’
www.minvrom.nl ‘Kabinet maakt werk van binnenmilieu basisscholen’
www.kinder.plein.nl ‘De schoolarts en zijn taken’
www.ggdgelreijssel.nl, ‘Frisse lucht op scholen’
www.stivoro.nl, ‘De rookvrije school’
www.tno.nl, ‘Ventilatiesysteem voor hogere leerprestaties’
www.vumc.nl/zorg/nieuws /1021544
www.veiligverkeernederland.nl

=

=

www.voedingscentrum.nl ‘De gezonde schoolkantine’
www.wecraad.nl ‘Zorg Advies Teams’
kçíÉå=Éå=äáíÉê~íììê=ÇÉÉä=fff=EoçÄF=
=
1
Bewerking van het artikel Een toefje slagroom. De opkomst van het verhef
fings 2008. Wijnberg bespreekt vier boeken met verschillende opvattingen over paternalisme: Sweeting the Small Stuff. Inner City Schools
and the New Paternalism van D. Witman; Meer dan een optelsom. Kantte
keningen bij de waarde van het gezin van G.G. de Kruijf en P. Schaafsma;
McSex. De pornoficatie van onze samenleving van M. Hilens; en
Improving Decisions about Health, Wealth, and Happyness van R. Thaler en
C. Sunstein
2
De Zorgverzekeringswet is daarvan een voorbeeld. Deze wet voor
ziet in een publieke regeling van een sociale verzekering voor
geneeskundige zorg ten behoeve van de gehele bevolking. Ieder
een is van overheidswege verplicht een zorgverzekering af te sluiten.
Private zorgverzekeraars hebben een acceptatieplicht om iedere
verzekeringsplichtige een zorgverzekering aan te bieden.
3
Publieke gezondheid, advies uitgebracht door de Raad voor de Volks
gezondheid en Zorg aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn
en Sport, Den Haag, 2006
4
Binnen het Ministerie van VWS richt de beleidsdirectie Voeding,
Gezondheidsbescherming en Preventie zich op het bevorderen
en beschermen van de gezondheid van de burger. De directie
Publieke Gezondheid richt zich onder meer op het bevorderen
van ieders algehele gezondheidstoestand en het voorkomen
van ziekten
5
Bij een kosteneffectiviteitanalyse worden de baten uitgedrukt in
een eenheid effect, zoals gewonnen levensjaren. De interventie
met de laagste kosten per gewonnen levensjaar is het meest
kosten effectief. Bij een kostenutiliteitsanalyse worden de
baten meestal in één standaard effectmaat uitgedrukt, namelijk
Quality Adjusted Life Years (QALY’s) of Disablility Adjusted
Life Years (DALY’s). Deze maat is erop gericht om effecten op
de lengte van het leven (gewonnen levensjaren) en op kwaliteit
van het levente bundelen. Bij een kosten-batenanalyse worden
alle baten uitgedrukt in monetaire eenheden, waardoor
het netto effect (kosten minus baten) in geld (winst of
verlies) kan worden uitgedrukt. Deze maat wordt in economische
evaluaties van gezondheidszorgvoorzieningen tot op heden
relatief weinig gebruikt omdat het moeilijk blijkt baten
zoals gewonnen levens in geld uit te drukken. Bron:
www.rivm.nl
6
De kosten van ziekten, www.rivm.nl
7
Bewerking van artikel in Binnenlands Bestuur, 26 februari 2009

=

=

8
9
10
11

12

13

14
15
16

17

18

19

20
21

=

M.A.P. Bovens, P. ’t Hart, M.J.W. van Twist, Openbaar bestuur. Beleid,
organisatie en politiek, Deventer, zevende druk (2007), p. 312-313
Artikel 137 van het EG-Verdrag
Artikel 152 van het EG-Verdrag
Dat loopt uiteen van het Protocol bij het Verdrag van 1979 betreffende grensoverschrijdende luchtverontreiniging over lange afstand,
inzake persistente organische stoffen, tot het Besluit Protocollen
hygiënevoorschriften hygiënevoorschriften pluimveehouderij 1999
dat voorziet in een taak van het onder de minister ressorterende
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne bij de erkenningsvoorwaarden voor laboratoria die de analyses van monsters op
de aan- of afwezigheid van Salmonella en/of Campylobacter
uitvoeren
Het gaat daarbij onder meer om het bijdragen aan opzet, uitvoering
en afstemming van preventieprogramma's (met inbegrip van gezondheidsvoorlichting), het bevorderen van openbare geestelijke gezondheidszorg, de zorg voor de uitvoering van de infectieziektebestrijding
(algemene infectieziektebestrijding, bestrijding van seksueel over
draagbare aandoeningen, tuberculosebestrijding), de zorg voor de
uitvoering van de jeugdgezondheidszorg, waaronder het op systematische wijze volgen en signaleren van ontwikkelingen in de gezond
heidstoestand van jeugdigen en van gezondheidsbevorderende en bedreigende factoren, de vroeg tijdige opsporing en preventie
van specifieke stoornissen, en het aanbieden van vaccinaties voortkomend uit het Rijksvaccinatieprogramma
Preventiebeleid: een verkennende achtergrondstudie, R. Torenvlied
en A. Akkerman (Universiteit Utrecht en Radboud Universiteit
Nijmegen) in opdracht van de Raad voor Maatschappelijke Ontwik keling, Werkdocument 7, Den Haag, februari 2005
Bron: www.westfrisland.nl
Zie ook de Monitor Duurzaam Nederland 2009 van het CBS, het
CPB, het PBL en het SCP (10 februari 2009).
Zie ook het rapport Mondiale milieuveranderingen en volksgezondheid (juli
2008), waarin wordt gewaarschuwd voor volksgezondheidsrisico’s in
Nederland als gevolg van mondiale milieuveranderingen zoals kli
maatverandering en vermindering van de ozon laag.
Voor kansrijke maatregelen die de participatie bevorderen en gericht
zijn op laaggeschoolden, wordt verwezen naar de CPB-notitie Effecten
van participatiebeleid van 6 juni 2008
Deze passage is een bewerking van het rapport Governance tools and
frameworks for Health in All Policies (National collaborating Centre for
Healthy Public Policy, maart 2009) dat een overzicht biedt van
benaderingen die intersectoraal gezondheidsbeleid bevorderen
Over de regierol van gemeenten heeft de Raad voor het openbaar
bestuur in 1999 geadviseerd in: Op het toneel en achter de coulissen. De
regiefunctie van gemeenten
Bron: www.AT5.nl, 29 januari 2009
Bron: www.crow.nl

=

22

Zie voor een vergelijking ook het advies van de Raad voor het
openbaar bestuur van 21 november 2006: Sociale preventie: bestuur
en beleid aan de voorkant van veiligheid
23 Gezondheid in veertig krachtwijken, RIVM-rapportnummer
270951001 (2008)
24 Gezondheid in de grote steden, RIVM-rapportnummer 270555003
(2002)
25 Vrijwel alle gemeenten hebben een nota lokaal gezondheidsbeleid vastgesteld,
Inspectie voor de Gezondheidszorg, december 2007, Den Haag
26 M. Bekker, The Politics of Healthy Policies: Redesigning Health Impact As
sessment to Integrate Health in Public Policy (2007)
27 Dit zijn: coronaire hartziekten, angststoornissen, beroerte, depressie,
COPD, diabetes, longkanker en alcoholafhankelijkheid

=

=

_áàä~ÖÉ=Q=
iáàëí=î~å=~ÑâçêíáåÖÉå=
ADL
BBL
BOS
BZK
CBS
COPD
DALY
EG
EU
GBI
GES
GGD
HBO
HDL
HIA
HRM
IBO
ICT
IGR
IGZ
J en G
KANS
KNGU
LNV
MER
NOC*NSF
OCW
OR
OM
RIVM
ROC
Rob
RVZ
SCP
SEGV
SER

=

algemene dagelijkse levensverrichtingen
beroepsbegeleidende leerweg
Buurt, Onderwijs en Sport
ministerie van Binnenlandse Zaken en
Koninkrijksrelaties
Centraal Bureau voor de Statistiek
chronische longziekte
Disability Adjusted Life Years
Europese Gemeenschap
Europese Unie
Gezondheidsbevorderende instanties
Gezondheids Effect Schatting
Gemeentelijke Gezondheidsdienst
Hoger Beroeps Onderwijs
huishoudelijke dagelijkse levensverrichtingen
Health Impact Assessment
humanresourcesmanagement
Interdepartementaal Beleidsonderzoek
informatie- en communicatietechnologie
Internationale Gezondheidsregeling
Inspectie voor de Gezondheidszorg
Jeugd en Gezin
klachten aan Armen, Nek en Schouder
Koninklijke Nederlandse Gymnastiek Unie
ministerie van Landbouw, Natuur en Voedsel
kwaliteit
milieu- effectrapportage
Nederlands Olympisch Comité*Nederlandse
Sport Federatie
ministerie van Onderwijs, Cultuur en Weten
schap
Onderwijsraad
Openbaar Ministerie
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
regionaal opleidingscentrum
Raad voor het openbaar bestuur
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
Sociaal en Cultureel Planbureau
sociaal-economische gezondheidsverschillen
Sociaal-Economische Raad

=

SES
SLO
SWOV
SZW
TK
TNO
VGZ
VO
VROM
VTV
VWS
WCPV
WHO
Wmo
WRR
WWI
ZAT’s

=

sociaal-economische status
Stichting Leerplan Ontwikkeling
Stichting Wetenschappelijk Onderzoek Verkeersveiligheid
ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegen
heid
Tweede Kamer
Toegepast Natuurwetenschappelijk Onderzoek
voortgezet onderwijs
ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke
Ordening en Milieubeheer
Volksgezondheidstoekomstverkenningen
ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en
Sport
Wet collectieve preventie volksgezondheid
World Health Organisation – Wereldgezond
heidsorganisatie
Wet maatschappelijke ondersteuning
Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid

Wijk, Wonen en Integratie
Zorg- en Adviesteams

=

=

=