*
1

2

3

4

5

Marktscan

6

Medisch-specialistische zorg
2016

7
MONITOR CONTRACTERING
TOEZICHT OP GOED
WIJKVERPLEGING
BESTUUR IGZ/NZa
2017 | 1

mei 2017

#

Inhoud

*

Samenvatting

4

Zorggebruik en zorgkosten

1

Medisch-specialistische zorg

5

Financiële positie
zorgaanbieders

2

Fusies en
samenwerkingen

6
5

Kwaliteit van medischspecialistische zorg

3

Contracten tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders

7

Wachttijden en reistijden

MARKTSCAN MEDISCH-SPECIALISTISCHE ZORG 2016 | 2

*

Samenvatting

1

Met deze marktscan medisch-specialistische zorg geeft de
NZa inzicht in de recente ontwikkelingen in de medischspecialistische zorg, met name in algemene ziekenhuizen
en umc’s. De marktscan gaat in op samenwerking,
contracten, kostenontwikkeling, financiële huishouding,
kwaliteit en wachttijden.

2

3

4

5

6

7

In deze marktscan constateert de NZa dat bij de contractering
tussen zorgverzekeraars en ziekenhuizen de “klassieke” invulling
met prijsafspraken en bijbehorende plafondafspraken nog steeds
de boventoon voert. Maar daarnaast ziet de NZa ook een aantal
contracten ontstaan, waarin afspraken worden gemaakt over
bijvoorbeeld kwaliteit, substitutie of verbeterde prijstransparantie.
Vaak betreft het contracten die voor meerdere jaren gelden. Dit biedt
zekerheid voor alle partijen over de financiële middelen voor komende
jaren en ruimte voor zorgverzekeraars en zorgaanbieders om meer
focus te leggen over kwaliteitstrajecten die meerdere jaren beslaan.
De NZa is voorstander van een groter kwaliteitscomponent in de
contracten. De huidige initiatieven zijn een goede eerste stap, maar
zorgverzekeraars en zorgaanbieders zouden hier gezamenlijk nog
beter invulling aan kunnen geven. De huidige bekostiging biedt
op dit moment ruimte voor verschillende initiatieven. Hoe partijen
dit vorm geven is aan hen. Gedacht kan worden aan zorg meer op
regioniveau vorm geven of aan te sluiten bij initiatieven rondom
kwaliteitstransparantie zoals value based health care. De NZa ziet
voldoende verschillende initiatieven ontstaan binnen de sector
die als inspiratie zouden kunnen dienen. Daar waar partijen met
innovatieve ideeën met vragen lopen over de mogelijkheden die de
huidige bekostiging biedt, zal de NZa met hen in gesprek gaan om de

(huidige) mogelijkheden te verkennen. De NZa verwacht dat de sector
kan blijven innoveren binnen de ruimte die het huidige systeem biedt.
Dit pleit er voor om rust en stabiliteit in het systeem te bewaren en
de zorgverzekeraars en zorgaanbieders de tijd, zekerheid en ruimte
te gunnen om de handschoen verder op te pakken. De NZa blijft
initiatieven met betrekking tot kwaliteitscomponent in contracten
nauwgezet volgen.
De NZa constateert verder dat de volumes dalen, terwijl de prijzen licht
stijgen. De omzet groeit beperkt door, omdat zorgverzekeraars vanuit
het hoofdlijnenakkoord omzetplafonds stellen.
Daarnaast heeft de NZa de financiële huishouding van ziekenhuizen
onderzocht door middel van de jaarrekeningen. De NZa constateert in
deze marktscan dat gemiddeld genomen de financiële huidhouding
van ziekenhuizen en umc’s tussen 2012 en 2015 is verbeterd. Ondanks
onzekerheden rondom overgang naar prestatiebekostiging en DOTsystematiek in 2012, de financiële crisis en de groeiafspraken uit
het hoofdlijnakkoord. De verbetering geldt voor veel ziekenhuizen,
de spreiding tussen verschillende ziekenhuizen is vrij beperkt. Dit
biedt een stabiele basis voor de toekomst. Wel geldt voor een aantal
ziekenhuizen dat zij hun solvabiliteit moeten verhogen om boven de
gangbare norm van 20% te komen.
De NZa ziet in deze marktscan ook een aantal aandachtspunten naar
voren komen, namelijk rondom dure geneesmiddelen en wachttijden.
Dure geneesmiddelen maken een steeds groter onderdeel uit van de
totale kosten en hebben daardoor in toenemende mate effect op hoe
het macrobudget door zorgverzekeraars verdeeld kan worden. De NZa
adviseerde zorgaanbieders en zorgverzekeraars om meer specifieke

MARKTSCAN MEDISCH-SPECIALISTISCHE ZORG 2016 | 3

*
1

2

3

4

afspraken te maken over geneesmiddelen en het gepast gebruik ervan
te stimuleren. Ook voor de komende periode blijft dat belangrijk. De
NZa blijft de ontwikkelingen op dit gebied volgen.
In de medisch-specialistische zorg zijn er wachttijden die de treeknorm
overschrijden. De wachttijden voor een eerste polikliniekbezoek
zijn te hoog bij 8 van de 24 specialismen. De wachttijden zijn het
hoogst bij de specialismen allergologie, maag- darm- en leverziekten,
oogheelkunde (met name in regio Noordoost Nederland) en
revalidatiegeneeskunde. Een verbetering ten opzichte van 2015 is ook
niet te zien. De NZa geeft een hoge prioriteit aan het verbeteren van
de wachttijden. De NZa vindt het onwenselijk dat patiënten onnodig
en te lang moeten wachten op zorg. Om dit op te lossen heeft de
NZa recent een aantal acties aangekondigd om de wachttijden in
de medisch-specialistische zorg aan te pakken. Dit doet de NZa niet
alleen, samenwerking met zorgaanbieders en zorgverzekeraars en
andere betrokken partijen is daarvoor noodzakelijk.

5

6

7
MARKTSCAN MEDISCH-SPECIALISTISCHE ZORG 2016 | 4

*
1
1
2

3

4

5

6

7

1. Medisch-specialistische zorg
Medisch-specialistische zorg omvat diagnostiek en
behandelingen die gericht zijn op het genezen van de
patiënt. Het betreft zorg die overwegend in ziekenhuizen,
umc’s, zbc’s of categorale instellingen wordt geleverd
door medisch specialisten. Het omvat niet de geestelijke
gezondheidszorg, waarvoor de NZa een aparte marktscan
opstelt. De zorg is verzekerd met een verwijzing van
bijvoorbeeld de huisarts, maar ook indien sprake is van
een spoedeisende situatie en er dus ‘acute zorg’ nodig
is. In niet-spoedeisende situaties kunnen patiënten een
bezoek aan een instelling voor medisch-specialistische
zorg plannen en kiezen voor een bepaalde zorgaanbieder.
De zorg is dan niet acuut maar ‘electief’.
Aanbieders van medisch-specialistische zorg
In Nederland bieden diverse instellingen medisch-specialistische
zorg aan. Om te beginnen algemene ziekenhuizen en universitair
medische centra (umc’s). In deze marktscan staan zij gezamenlijk
aangeduid als ‘ziekenhuizen’ (de NZa hanteert daarbij de agbcodes), tenzij een nadere uitsplitsing tussen beide relevant is voor
de analyse. Daarnaast zijn er ook zelfstandige behandelcentra
(zbc’s) en categorale instellingen, zoals revalidatie-instellingen en
audiologische centra die medisch-specialistische zorg aanbieden.
In onderstaand overzicht staat per jaar het aantal ziekenhuizen,
uitgesplitst in algemene ziekenhuizen en umc’s. Ook geeft de tabel
een overzicht van het aantal gecontracteerde zbc’s en categorale
instellingen in Nederland. De aantallen zijn gebaseerd op de bij de
NZa bekende apart functionerende entiteiten.

Aantal zorgaanbieders
Type zorgaanbieder
Algemene ziekenhuizen
Umc’s
Totaal aantal ziekenhuizen
Zbc’s
Categorale instellingen
Totaal aantal zorgaanbieders

2014
82
8
90
260
77
427

2015
76
8
84
248
77
409

2016
71
8
79
229
76
384

Bron: NZa

Het aantal algemene ziekenhuizen daalde in 2015 en 2016 door
enkele fusies. Daar waar in deze marktscan gesproken wordt
over fusies worden ook overnames en joint ventures bedoeld.
Het aantal zbc’s dat een contract heeft met een zorgverzekeraar
neemt jaarlijks af. Het aantal umc’s en categorale instellingen blijft
(nagenoeg) gelijk.
Inkopers van medisch-specialistische zorg
Medisch-specialistische zorg kan door zorgverzekeraars worden
ingekocht bij de zorgaanbieder. Zij kunnen in de contracten
afspraken maken over onder meer de prijs, hoeveelheid zorg en
kwaliteit. In totaal zijn er negen zorgverzekeraars (concerns) actief
in 2016. De verschillende zorgverzekeraars (concerns) hebben
ieder meerdere labels (merken). Niet alle negen zorgverzekeraars
kopen de zorg alleen in. De afgelopen jaren zijn zorgverzekeraars
meer gezamenlijk zorg gaan inkopen. Er bestaan in 2016 zeven
inkoopcombinaties. Een inkoopcombinatie regelt de landelijke
zorginkoop en contractering voor meerdere (labels van)
zorgverzekeraars. Voor De Friesland geldt dat deze met name

MARKTSCAN MEDISCH-SPECIALISTISCHE ZORG 2016 | 5

*
1
1
2

3

4

5

6

7

in de provincie Friesland zelf zorg inkoopt. Voor de rest van
Nederland maakt De Friesland, net als Achmea-Agis, gebruik van
de zorginkoop van Achmea. Daarom wordt voor deze marktscan
Achmea-Agis en De Friesland analyses als één inkoopcombinatie
gezien. In hoofdstuk 3 waar nader in wordt gegaan op de
inkoopcombinaties, gaat deze marktscan daarom in op een analyse
van zes inkoopcombinaties.
Aantal zorgverzekeraars
Inkoopcombinatie
Achmea
De Friesland
Coöperatie VGZ
CZ
Menzis
DSW
Multizorg VRZ

Zorgverzekeraar (concern)
Achmea
VGZ
CZ
Menzis
DSW
ASR
Eno
ONVZ
Zorg en Zekerheid

zorg op basis van hun zorgvraag ingedeeld in 64 verschillende
patiëntgroepen. Van deze 64 patiëntengroepen is het aantal
patiënten per ziekenhuis berekend. Vervolgens worden de
percentages van alle ziekenhuizen vergeleken met het landelijk
gemiddelde. Als een ziekenhuis meer patiënten van een bepaalde
patiëntgroep behandeld dan het landelijke gemiddelde is dit een
indicatie voor specialisatie. Deze meting wordt de specialisatieindex genoemd.
Overigens hoeft een ziekenhuis geen complexe zorg aan te
bieden om een hogere specialisatie-index te hebben. Het kan
ook zijn dat het algemene aanbod beperkt is. Ook zegt dit getal
niets over het aantal patiënten in een patiëntengroep dat in een
ziekenhuis behandeld is. De specialisatie index geeft wel aan dat de
patiëntengroep in het ziekenhuis een bovengemiddeld percentage
vormt ten opzichte van de gehele patiëntenpopulatie van het
ziekenhuis. Dit kan bijvoorbeeld zijn, omdat het ziekenhuis zich
specifiek op die patiëntengroep richt.

Bron: UZOVI-register

Zorgaanbod en specialisatie
Niet alle ziekenhuizen bieden behandelingen voor alle zorgvragen
aan. Sommige ziekenhuizen hebben zich gespecialiseerd in
specifieke vormen van zorg en bieden daarom niet alle specialismen
of niet alle zorg binnen een bepaald specialisme aan. Zo is het
mogelijk dat (kleine) ziekenhuizen de patiënt voor complexe
zorg doorverwijzen naar een ander ziekenhuis, bijvoorbeeld een
umc. Om de mate van specialisatie in kaart te brengen heeft de
NZa patiënten die gebruik maken van medisch-specialistische

MARKTSCAN MEDISCH-SPECIALISTISCHE ZORG 2016 | 6

*

2

3

4

0,075

0,050

0,025

0

5

6

7

Uit de figuur blijkt dat umc’s over het algemeen een hogere
specialisatie-index hebben dan algemene ziekenhuizen. Bij hen
wijken de percentages van patiëntengroepen het meeste af
van het landelijk gemiddelde. De umc’s richten zich daarmee
meer op specifieke patiëntengroepen dan de meeste algemene
ziekenhuizen doen. Enkele algemene ziekenhuizen richten zich ook
sterk op specifieke patiëntengroepen en scoren ook hoog op de
specialisatie-index.

0,100

Specialisatie-index op basis aantal patiënten

1
1

Specialisatie-index van ziekenhuizen in 2014

20

40
Ziekenhuizen

60

Bron: NZa, op basis van Vektis

Leeswijzer
Elke punt op de grafiek staat voor één ziekenhuis. Naarmate een
ziekenhuis hoger scoort op de y-as, betekent dat het ziekenhuis
zich meer richt op specifieke patiëntengroepen ten opzichte van
het landelijk gemiddelde en zal rechtsboven in de grafiek komen.
Een ziekenhuis waarbij de percentages van de patiëntengroepen
vergelijkbaar zijn met het landelijk gemiddelde, scoort juist lager op de
y-as en zal linksonder in de grafiek komen.

MARKTSCAN MEDISCH-SPECIALISTISCHE ZORG 2016 | 7

*
1
2
2

3

4

5

6

7

2. Fusies en samenwerkingen
Samenwerking tussen zorgaanbieders kan de kwaliteit
van de geleverde zorg voor hun patiënten verhogen,
bijvoorbeeld doordat kennis en kunde gedeeld of
juist geconcentreerd wordt. De marktscan zal in dit
hoofdstuk ingaan op deze ontwikkelingen in de medischspecialistische zorg.

eerst zelf onderzoek moeten doen of de samenwerking past binnen
de Mededingingswet. Op verzoek van de ziekenhuizen heeft ACM
deze informatie langs de meetlat van de Mededingingswet en de
Leidraad ‘beoordeling fusies en samenwerkingen ziekenhuiszorg’
gelegd. ACM vindt het aannemelijk dat deze samenwerking in het
belang van de patiënt en verzekerde kan zijn.

Samenwerking tussen ziekenhuizen
Veel ziekenhuizen beschrijven in de jaarverslagen of zij
samenwerken met andere zorgaanbieders. Vaak gaat het om
een samenwerking op het gebied van een bepaald specialisme.
De meeste ziekenhuizen geven aan samen te werken binnen
het specialisme oncologie (nieuwvormingen zoals kanker). Zo
maakten medio 2016 zeven ziekenhuizen in Zuidwest Nederland
en twee instellingen voor radiotherapie bekend dat zij gaan
samenwerken in een oncologisch netwerk. In het najaar sloten tien
zorginstellingen in Zuidoost-Nederland een contract met elkaar
voor vergaande samenwerking op oncologisch gebied. Ook de
Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) zet
zich in voor het opstarten en uitbreiden van een regionaal netwerk
van professionals en instellingen op het gebied van oncologische
zorg. Dit initiatief wordt gefinancierd vanuit het Citrienfonds waar
het ministerie van VWS opdrachtgever van is. Eind 2016 hebben
drie ziekenhuizen een verzoek ingediend bij de ACM om samen
te werken voor een aantal behandelingen voor kanker. Deze
vormen zijn dermate zeldzaam dat de drie ziekenhuizen graag de
chirurgische ingrepen willen concentreren, waardoor specifieke
teams zich hier in kunnen specialiseren. De ACM heeft aangegeven
dat als ziekenhuizen of zorginstellingen willen samenwerken, ze

Santeon
In 2010 is het samenwerkingsverband ‘Santeon’ opgericht.
Binnen Santeon werkt een aantal topklinische ziekenhuizen met
elkaar samen. Deze ziekenhuizen meten de belangrijke uitkomsten
van de geleverde zorg (Value Based Healthcare). Zij delen deze
uitkomsten met elkaar. Op basis van inzicht in deze uitkomsten
leren de ziekenhuizen van elkaar en nemen zij ‘best practices’
van elkaar over. In 2017 hebben de Santeon-ziekenhuizen met
drie zorgverzekeraars contracten afgesloten waarbij de geleverde
kwaliteit van zorg een belangrijk onderdeel is.

Fusies tussen zorgaanbieders
Vanaf 1 januari 2014 zijn fusies en overnames (hierna: fusies)
tussen zorginstellingen alleen toegestaan als er naast toestemming
van de Autoriteit Consument en Markt (ACM) ook toestemming is
van de NZa. De NZa voert een zorgfusietoets uit als ten minste één
van de betrokken zorgaanbieders minimaal 50 personen in dienst
heeft die zorg verlenen. De NZa geeft toestemming als:
• zorgaanbieders de effecten van de concentratie voldoende 		
inzichtelijk hebben gemaakt;
• cliënten, personeel en andere betrokkenen op een zorgvuldige
wijze bij de concentratie zijn betrokken; en
MARKTSCAN MEDISCH-SPECIALISTISCHE ZORG 2016 | 8

*
1
2
2

3

4

5

6

7

• de verlening van cruciale zorg niet in gevaar komt door de
concentratie.
De NZa toetst niet wat de gevolgen zijn voor de mededinging.
De toets óf een voorgenomen concentratie leidt tot significante
beperking van de mededinging, ligt expliciet bij de ACM en is
vastgelegd in de Mededingingswet. Partijen met een omzet boven
de omzetdrempel moeten, nadat de NZa haar toestemming heeft
gegeven, zich melden bij ACM. De NZa kan bij voorgenomen
fusies een zienswijze afgeven aan ACM. Hierin beschrijft de NZa
dan de mogelijke gevolgen van de voorgenomen fusie voor de
publieke belangen toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit.
ACM gebruikt de zienswijze van de NZa bij haar beoordeling
van de voorgenomen fusie. De ACM toetst de fusie op grond
van de mededingingswet. Dit is een andere toets dan die die
NZa eerder heeft gedaan. De ACM kan dan ook tot een andere
conclusie komen. De ACM toetst of de fusie gevolgen heeft voor
de burger, doordat concurrentie op de markt wordt verminderd.
De NZa kan tot de conclusie komen dat de voorbereiding van
de concentratie voldoet aan de bovengenoemde punten. De
NZa zal de concentratie dan goedkeuren, terwijl de ACM op
basis van de mededingingswet de concentratie kan afkeuren.
Een fusie of overname mag niet doorgaan als het samengaan
van de zorgaanbieders te veel negatieve gevolgen heeft voor de
concurrentie. En daarmee uiteindelijk ook voor de burger.
In de Tweede Kamer ligt op dit moment een wetsvoorstel om de
fusietoets van de NZa over te hevelen naar de ACM. In de bijlage
staat een overzicht van alle fusies en overnames van ziekenhuizen
die sinds 2012 door ACM goedgekeurd en vervolgens ook
doorgevoerd zijn.

In 2016 heeft de NZa de overname van het Admiraal de Ruyter
Ziekenhuis door Erasmus MC goedgekeurd. De ACM heeft deze
overname recent goedgekeurd. Ook heeft de NZa de aanvraag voor
de voorgenomen fusie tussen het Amsterdam Medisch Centrum
(AMC) en het VU medisch centrum (VUmc) goedgekeurd. De ACM
heeft eind 2016 echter aangegeven dat door deze fusie mogelijk
de concurrentie bij (hoog)complexe ziekenhuiszorg beperkt wordt.
(Hoog)complexe zorg bestaat onder andere uit ingewikkelde
operaties, patiënten met meerdere gezondheidsproblemen of
behandelingen waar zeer gespecialiseerde apparatuur voor nodig
is. De ACM concludeerde dat meer onderzoek nodig is naar de
gevolgen voor patiënten (keuzevrijheid) en zorgverzekeraars
(onderhandelingspositie).
In 2015 heeft ACM voor het eerst geen toestemming verleend
voor een fusie tussen ziekenhuizen. Dit ging om een voorgenomen fusie tussen het Albert Schweitzer ziekenhuis en Rivas
Zorggroep. Volgens ACM zou deze fusie door het wegvallen
van concurrentiedruk negatieve gevolgen kunnen hebben voor
patiënten en verzekerden. Denk daarbij bijvoorbeeld aan het
stijgen van de prijzen, maar ook aan minder druk om te innoveren
of zorg van betere kwaliteit te leveren. De machtspositie van de
zorgaanbieders zou door de fusie te groot worden.
Marktaandelen medisch-specialistische zorg
In een goed werkend zorgstelsel is er voldoende concurrentie
tussen zorgaanbieders en tussen zorgverzekeraars. Zo blijven
er voldoende mogelijkheden voor de burger om te kiezen. Een
concurrerende omgeving bevordert ook de innovatie, dynamiek en
efficiëntie en dit kan leiden tot een betere prijs/kwaliteitverhouding
van zorg. In de praktijk kan het voorkomen dat een zorgaanbieder

MARKTSCAN MEDISCH-SPECIALISTISCHE ZORG 2016 | 9

*
1

of zorgverzekeraar weinig concurrentie ervaart. Er kan dan sprake
zijn van een machtspositie.
De NZa onderzocht in dit kader de marktaandelen van ziekenhuizen
of zorgverzekeraars op het gebied van medisch-specialistische zorg.

2
2

3

4

5

6

7

Marktaandeel ziekenhuizen
De gewogen marktaandelen van ziekenhuizen worden berekend
op basis van het gewogen aantal patiënten per viercijferig
postcodegebied. De postcodes worden gewogen met het belang
van deze postcodes voor het betreffende ziekenhuis. Als een
ziekenhuis een marktaandeel van 100% heeft, betekent dat
dus dat in gebieden waar het ziekenhuis patiënten heeft alle
patiënten door dit ziekenhuis behandeld worden. Omdat zbc’s en
categorale instellingen zorgaanbieders zijn met een beperkt aantal
specialismen zijn deze bij de analyse buiten beschouwing gelaten.
De berekende gewogen marktaandelen zijn voor het hele aanbod
van de umc’s. Maar de gewogen marktaandelen voor specifieke
complexe zorg kan hiervan afwijken.

gewogen marktaandeel van 58,5% voor algemene ziekenhuizen
betekent dat in de regio 41,5% niet gebruik maakt van een
algemeen ziekenhuis, maar voor zijn medisch-specialistische zorg
naar bijvoorbeeld een umc of een ander algemene ziekenhuis gaat.
Gemiddeld gewogen marktaandeel per type zorgaanbieder (%)
Type zorgaanbieder
2012
2013
2014
Algemene ziekenhuizen
60,3
59,0
58,5
Umc’s
26,7
26,0
26,3
Bron: NZa, op basis van Vektis

Het gemiddeld gewogen marktaandeel voor umc’s blijft over de
jaren ongeveer gelijk. Het gemiddeld gewogen marktaandeel voor
algemene ziekenhuizen lijkt iets te dalen.

Er is een variatie zichtbaar in de gewogen marktaandelen. Eén van
de ziekenhuizen heeft een gemiddeld gewogen marktaandeel van
20,6% terwijl dit voor een ander ziekenhuis 81,7% is.
In de tabel wordt het gemiddeld gewogen marktaandeel van het
algemene ziekenhuis of umc weergegeven. Het marktaandeel wordt
bepaald op basis van het percentage patiënten in de regio, dat
gebruik maakt van het algemene ziekenhuis of umc. Voor algemene
ziekenhuizen en umc’s worden verschillende regio’s gebruikt,
omdat umc’s bepaalde zorg leveren voor een grotere regio. Om
deze reden zijn de percentages niet bij elkaar op te tellen. Het

MARKTSCAN MEDISCH-SPECIALISTISCHE ZORG 2016 | 10

*
1
2
2

3

4

Marktaandeel zorgverzekeraars bij medisch-specialistische zorg
Om te onderzoeken hoe groot de marktaandelen van zorgverzekeraars zijn bij de inkoop van de medisch-specialistische zorg,
hebben we gekeken hoeveel procent van de door ziekenhuizen
gedeclareerde zorg bij de betreffende zorgverzekeraar gedeclareerd
is. Er zijn vier zorgverzekeraars met een groot marktaandeel
zichtbaar: Achmea-Agis, VGZ, CZ en Menzis. Tussen de jaren 2012 en
2014 is een kleine daling zichtbaar in het marktaandeel van AchmeaAgis. De marktaandelen van CZ stijgen jaarlijks licht.
Marktaandelen van inkoopcombinaties (%)
Type zorgverzekeraar
2012
Achmea-Agis
32,8
Coöperatie VGZ
24,8
CZ
19,7
Menzis
13,6
Multizorg
6,5
DSW-SH
2,6

2013
32,8
24,2
20,1
13,4
6,8
2,7

2014
31,5
25,5
20,3
13,4
6,7
2,6

Bron: NZa, op basis van Vektis

5

6

7

Multizorg

DSW-SH
Achmea-Agis

Menzis

CZ

Coöperatie VGZ
2014

De marktaandelen van zorgverzekeraars verschillen per provincie.
Zo wordt meer dan 80% van de zorg in de provincies NoordBrabant en Limburg gedeclareerd bij CZ en VGZ. In de provincie
Overijssel geldt hetzelfde voor Menzis en Achmea-Agis. In de
provincies Zuid-Holland en Gelderland is een meer gelijkmatige
verdeling van het marktaandeel tussen de zorgverzekeraars
zichtbaar. In andere provincies heeft juist één zorgverzekeraar een
hoger marktaandeel. Zo heeft Menzis het grootste marktaandeel in
Groningen, terwijl dit voor CZ in Zeeland geldt. Achmea-Agis heeft
het hoogste marktaandeel in Friesland, Drenthe, Noord-Holland,
Flevoland en Utrecht.

MARKTSCAN MEDISCH-SPECIALISTISCHE ZORG 2016 | 11

*
1
2
2

3

4

5

6

Marktaandelen inkoopcombinaties
per provincie in procenten (2014)
Drenthe

Flevoland

Friesland

Gelderland

Groningen

Limburg

Noord-Brabant

Noord-Holland

Overijssel

Utrecht

Zeeland

Zuid-Holland

Multizorg VRZ
Menzis
DSW-SH
CZ
Coöperatie VGZ
Achmea-Agis
Multizorg VRZ
Menzis
DSW-SH
CZ
Coöperatie VGZ
Achmea-Agis
Multizorg VRZ
Menzis
DSW-SH
CZ
Coöperatie VGZ
Achmea-Agis
Multizorg VRZ
Menzis
DSW-SH
CZ
Coöperatie VGZ
Achmea-Agis
0

20

40

60

80

100

0

20

40

60

80

100 0

20

40

60

80

100

Marktaandeel (%)

7

Bron: NZa, op basis van Vektis data 2014

MARKTSCAN MEDISCH-SPECIALISTISCHE ZORG 2016 | 12

*

Conclusies en aanbevelingen
1
2
2

3

4

5

6

7

Samenwerking
• De NZa is voorstander van samenwerking als dit meerwaarde
heeft voor de patiënt, bijvoorbeeld als de kwaliteit of
doelmatigheid van de zorg verbetert.
• De NZa concludeert dat veel ziekenhuizen in hun jaarrekeningen
ingaan op samenwerkingsverbanden die ze hebben met andere
ziekenhuizen. Zo is bijvoorbeeld op hoog-complexe oncologische
zorg een ontwikkeling gaande om regionaal samen te werken.
De samenwerking zit vooral op het delen van kennis en kunde,
met als doel dat bij alle samenwerkende ziekenhuizen de
kwaliteit van de zorg verbetert.
• Initiatieven, zoals de Santeon ziekenhuizen, waarbij kwaliteit
transparant wordt gemaakt en met elkaar worden gedeeld om
de kwaliteit van zorg voor de patiënt te verbeteren, juicht de NZa
toe.
• Aan de andere kant kunnen samenwerkingsverbanden en fusies
voor meer concentratie van de ziekenhuiszorg zorgen. De
schaalvergroting van de ziekenhuissector in Nederland komt met
name voort uit fusies tussen ziekenhuizen die dicht bij elkaar
liggen. Daardoor wordt zowel de schaal als het marktaandeel
groter en de concurrentie minder, wat kan leiden tot te hoge
prijzen of te lage kwaliteit. Daarnaast is een belangrijk risico
van schaalvergroting dat de zorg voor veelvoorkomende
aandoeningen op te weinig locaties beschikbaar is. Mensen met
meerdere aandoeningen – door de vergrijzing een steeds groter
wordende groep – moeten dan naar meerdere (locaties van)
ziekenhuizen. Dit kan een behandeling die nauw is afgestemd
tussen ziekenhuis, huisarts en mantelzorger in de weg staan en
ten koste gaan van de kwaliteit van zorg.

• Wel is er voor bepaalde aandoeningen een verband gevonden
tussen het aantal uitgevoerde behandelingen en de kwaliteit, maar
boven een bepaalde grens neemt de kwaliteit niet per definitie
meer toe. Dit is echter niet een gegeven en zou per keer bekeken
moeten worden. Samenwerkingsverbanden of fusies die geen
meerwaarde hebben of juist een negatief effect hebben voor de
burger op het gebied van keuzevrijheid, kwaliteit en/of toegankelijkheid zouden zo veel mogelijk voorkomen moeten worden.
Marktaandelen stabiel
• Ten opzichte van de jaren 2012 en 2013 ziet de NZa dat
jaarlijks steeds minder ziekenhuizen met elkaar fuseren. De
marktaandelen van ziekenhuizen zijn de afgelopen jaren vrij
stabiel gebleven en zelfs een beetje afgenomen. De NZa vindt
dit een goede ontwikkeling, omdat dit betekent dat burgers de
zorg ook bij andere zorgaanbieders zijn gaan afnemen. Dit komt
de concurrentie ten goede, wat kan bijdragen aan innovatie en
betere kwaliteit van zorg voor de burger.
• Wel ziet de NZa een grote spreiding tussen regio’s. Deze
spreiding is te zien bij zowel het marktaandeel van ziekenhuizen
als het marktaandeel per zorgverzekeraar. Als een ziekenhuis
of zorgverzekeraar een hoog marktaandeel heeft in de regio,
is dat voor de NZa een reden om hen in de gaten te houden.
Een hoog marktaandeel staat niet gelijk aan aanmerkelijke
marktmacht, maar kan daar wel een indicator voor zijn. Voor
de NZa is essentieel dat een dergelijk marktaandeel niet leidt
tot negatieve gevolgen voor de burger. Denk bijvoorbeeld aan
een stijging van de prijzen of vermindering van de kwaliteit.
Wanneer dat het geval is, grijpt de NZa in.

MARKTSCAN MEDISCH-SPECIALISTISCHE ZORG 2016 | 13

*
1

2

33
4

5

6

7

3. Contracten tussen zorgverzekeraars 		
en zorgaanbieders
Zorgaanbieders en zorgverzekeraars kunnen een contract
met elkaar afsluiten. Zij kunnen in dat contract afspraken
maken over onder meer de prijs, volume en kwaliteit
van de zorg. In veruit de meeste gevallen hebben
ziekenhuizen een contract met de verzekeraar van de
patiënt.
De NZa onderzocht voor deze marktscan de contractafspraken
via een vragenlijst aan zorgaanbieders en zorgverzekeraars.
In totaal hebben 8 zorgverzekeraars en 70 zorgaanbieders
(waarvan 20 algemene ziekenhuizen, 5 umc’s, 8 categorale
instellingen en 37 zbc’s) de vragenlijst ingevuld.
Daarnaast heeft de NZa, naar aanleiding van afspraken
tussen brancheverenigingen in de zorg, het Ministerie van
Volksgezondheid Welzijn en Sport (VWS) en de NZa, in 2016
een aparte monitor uitgebracht. Hierin werd het verloop van
de contractering van medisch-specialistische zorg voor het jaar
2017 gemonitord. De resultaten hiervan zijn hier te vinden.
Prijsafspraken
Een zorgverzekeraar kan prijsafspraken maken met meerdere
zorgaanbieders. In de praktijk hebben zorgverzekeraars vaak met
(bijna) alle ziekenhuizen een contract afgesloten. In contracten
tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders kunnen verschillende
soorten afspraken gemaakt worden over de kosten van zorg [zie

kader]. In één contract kunnen meerdere soorten afspraken en
varianten hierop gemaakt worden.

Prijzen per dbc
Zorgverzekeraar en de zorgaanbieder maken bij het contract
afspraken over de prijs per dbc. De omzet die de zorgaanbieder
bij de verzekeraar kan declareren, hangt af van hoeveel dbc’s. De
berekening is: prijs keer volume (p*q).
Omzetplafond en aanneemsom
Hoe meer dbc’s een aanbieder geleverd heeft, hoe meer hij kan
declareren bij de zorgverzekeraar volgens de p*q-afspraak. Omdat
hier in principe geen maximum aan zit, maken zorgverzekeraars
en zorgaanbieders dikwijls vooraf afspraken over een
maximum bedrag. Dit kan door middel van een omzetplafond
of een aanneemsom. Voor een omzetplafond geldt dat een
zorgaanbieder tot aan het maximumbedrag declareert conform
de p*q-methode. Voor de situatie waarin de geleverde zorg boven
het omzetplafond uitkomt, kunnen aparte afspraken worden
gemaakt. Zij kunnen patiënten naar andere aanbieders verwijzen
of een doorleververplichting afspreken in het contract met de
zorgaanbieder. Dit laatste betekent dat de aanbieder verplicht is
om zorg te blijven leveren, ook als het afgesproken omzetplafond
overschreden is. Verzekeraars moeten namelijk altijd voldoen
aan hun zorgplicht, ook als het afgesproken omzetplafond
overschreden is.

MARKTSCAN MEDISCH-SPECIALISTISCHE ZORG 2016 | 14

*
1

2

33
4

5

6

7

Voor een aanneemsom afspraak geldt dat de zorgaanbieder een
vast bedrag krijgt ongeacht de hoeveelheid zorg die hij levert.
Bij zowel omzetplafond en aanneemsommen kan de prijs
afhankelijk zijn van de hoeveelheid zorg die geleverd wordt.
Wanneer de q hoger dan verwacht is, zal de p moeten dalen om
uit te komen op het afgesproken maximum bedrag. Hierdoor kan
de werkelijke vergoeding per dbc in een jaar uiteindelijk afwijken
van de vooraf overeengekomen prijs.
Zorginstituut Nederland heeft inmiddels in overleg met de NZa
(na consultatie van verzekeraars) vanaf 2016 het Handboek
zorgverzekeraars informatie zorgverzekeringswet zo aangepast
dat structureel gegevens over plafonds, aanneemsommen,
gedeclareerde omzet en werkelijke schadelast (uitbetaalde omzet)
beschikbaar komen. Het Handboek zorgverzekeraars informatie
Zorgverzekeringswet gaat over de specifieke informatie die
zorgverzekeraars aan Zorginstituut Nederland moeten aanleveren
in het kader van de Zorgverzekeringswet. Daarnaast heeft de NZa
recent een uitvraag gedaan over eerdere jaren waarover via het
Handboek nog niet de gewenste nadere informatie beschikbaar
komt.

onder het eigen risico vallen, kan het zijn dat de verzekerde (een
deel van) deze kosten zelf draagt. Het kan voor deze verzekerde
lonen om te kijken waar de prijs het laagst is, zodat hij minder
hoeft te betalen. Daarvoor is vooraf transparantie nodig over de
kosten die de verzekerde moet betalen.
Transparantie van de afgesproken prijzen
Zorgverzekeraars en zorgaanbieders hebben de afgelopen periode
steeds meer openheid gegeven over de hoogte van de prijzen. Dit
zou de verzekerde vooraf inzicht kunnen bieden in de kosten voor
zijn zorg. Om deze reden richten alle initiatieven zich op prijzen
tot aan € 885. Dat is het maximale bedrag (vrijwillig eigen risico en
verplicht eigen risico) wat een verzekerde zelf zou kunnen betalen
aan medisch-specialistische zorg.
De initiatieven die op dit terrein worden genomen, lopen uiteen.
Zo heeft bijvoorbeeld zorgverzekeraar CZ in 2015, en recent
ook andere zorgverzekeraars er voor gekozen om de prijzen van
bepaalde behandelingen in bepaalde ziekenhuizen tot aan de grens
van het vrijwillig eigen risico, openbaar te maken op hun website.
Het Elkerliek ziekenhuis heeft er voor 2017 voor gekozen om voor
bepaalde zorg gebruik te maken van (slechts) drie tarieven. Om zo
de transparantie voor de verzekerde te vergroten.

De afspraken die zorgverzekeraars en zorgaanbieders onderling
maken over de prijzen zijn niet hetzelfde. Daardoor betaalt
een zorgverzekeraar voor een dbc bij het ene ziekenhuis meer
dan voor dezelfde dbc bij een ander ziekenhuis. En andersom
geldt hetzelfde: ook zorgaanbieders kunnen met meerdere
zorgverzekeraars een contract afsluiten. Het is dus ook mogelijk dat
een dbc voor de ene patiënt duurder is dan dezelfde dbc voor een
patiënt met een andere zorgverzekering. Wanneer deze kosten nog

MARKTSCAN MEDISCH-SPECIALISTISCHE ZORG 2016 | 15

*
1

2

33
4

5

6

7

Het Elkerliek ziekenhuis heeft een deel van haar tarieven van
2017 via haar website bekend gemaakt, het gaat om de
polikliniekbezoek tarieven. Daarnaast heeft het ziekenhuis met
een groot deel van haar verzekeraars afgesproken om de prijzen
aanzienlijk te vereenvoudigen met als doel vooraf de prijzen
duidelijker te maken voor de patiënt. Voor een groot aantal
behandeling tot € 885, de grens van het verplichte eigen risico
plus het vrijwillige eigen risico, is afgesproken om voortaan nog
maar drie tarieven te hanteren van € 100, € 185 of € 300. Waar
voorheen 900 verschillende tarieven golden, worden nu nog drie
verschillende tarieven gebruikt. Met deze tarieven wordt bijna
de helft van alle declaraties die het ziekenhuis jaarlijks aan deze
zorgverzekeraars stuurt gedekt.

Om te volgen hoe snel de prijsafspraken tot stand komen tussen
ziekenhuizen en zorgverzekeraars, brengen we per kwartaal in
kaart voor hoeveel procent van de zorg (gewogen naar omzet van
het voorgaande jaar) prijzen aangeleverd zijn. Uit deze gegevens
blijkt dat in 2016 het eerste half jaar meer dan de helft van alle
contractprijzen aangeleverd was. Na de vertraging in de aanlevering
van de prijsafspraken die in 2015 optrad, komen de prijsafspraken
dus weer sneller tot stand, maar nog steeds pas gedurende
het lopende jaar. In de vragenlijsten geven de aanbieders en de
verzekeraars aan dat het gemiddeld drie tot zes maanden duurde,
nadat het contract op hoofdlijnen was gesloten, voordat de
prijsafspraken tot stand kwamen. Uit de cijfers blijkt dus dat over
een groot gedeelte van de omzet pas na het tweede kwartaal
prijsafspraken worden gemaakt.

Snelheid totstandkoming prijsafspraken
Op uiterlijk 19 november, vanaf 2018 is dat 12 november, dienen
verzekeraars verzekerden te informeren over de polisvoorwaarden
en het gecontracteerde aanbod. Voor de verzekerde betekent dat
de polisvoorwaarden helder moeten zijn en voor hem transparant
moet zijn met welke aanbieder een contract is gesloten en wat de
vergoeding is door een bepaalde zorgverzekeraar. Dit traject heeft
de NZa in 2016 gemonitord.

Snelheid totstandkoming prijzen ziekenhuizen

Op 19 november hebben de zorgaanbieder en zorgverzekeraar in
de praktijk nog geen prijsafspraken gemaakt. Het vaststellen van de
exacte prijslijst is meestal de laatste stap in het contracteerproces.
Over het algemeen worden deze prijzen in het lopende jaar
openbaar gemaakt. De verzekeraar levert de NZa per zorgaanbieder,
waarmee zij een contract heeft afgesloten, een contractprijs per
dbc aan.

100%

Q4
Q3
Q2
Q1

50%

2012

2013

2014

2015

Bron: NZa, op basis van aangeleverde contractprijzen.

2016

MARKTSCAN MEDISCH-SPECIALISTISCHE ZORG 2016 | 16

*
“Prijsafspraken tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders komen in het lopende jaar tot stand.”

“Prijsafspraken van zbc’s staan eerder vast dan die voor
ziekenhuizen.”

2

Prijslijsten zelfstandige behandelcentra
De NZa brengt ook in kaart hoeveel zbc’s een contract hebben
afgesloten met zorgverzekeraars. Zoals eerder aangegeven hebben
steeds minder zbc’s een contract met een zorgverzekeraar. Voor
niet-gecontracteerde zbc’s worden uiteraard geen prijsafspraken
gemaakt. Voor zbc’s geldt dat de prijsafspraken over het algemeen
sneller bekend zijn dan bij de ziekenhuizen.

33

Snelheid totstandkoming prijzen zbc’s

Doorlooptijdverkorting
Na de vertraging in het aanleveren van de prijsafspraken die in
2015 optrad komen de prijsafspraken in 2016 weer sneller tot
stand. De vertraging kwam volgens de verzekeraars en aanbieders
doordat de maximale doorlooptijd van een dbc per 1 januari
2015 verkort is van 365 dagen naar 120 dagen. Dit heeft het voor
zorgverzekeraars en zorgaanbieders in 2015 moeilijk gemaakt
om de kosten van een dbc te voorspellen. Daardoor was het
ook lastiger om samen een prijs af te spreken. Het lijkt erop dat
zorgverzekeraars en zorgaanbieders hier in 2016 minder problemen
mee hebben.

1

100%

Toch geven zorgaanbieders en zorgverzekeraars aan dat de
verkorting van doorlooptijden in 2016 nog voor problemen heeft
gezorgd. De opgelopen vertraging in de contractering over 2015
zorgde ook voor vertragingen in de contractering over 2016.
Dit komt onder andere doordat cijfers over het jaar 2015 pas
laat beschikbaar waren. Omdat 2015 het eerste jaar was waarin
gewerkt werd met de kortere doorlooptijden en de prijzen vertaald
moesten worden, was ook enigszins onzeker in hoeverre deze
prijzen gebruikt konden worden voor de nieuwe onderhandelingen.

4
50%

5

6

2012

2013

2014

2015

Bron: NZa, op basis van aangeleverde contractprijzen.

7

2016
Q4
Q3
Q2
Q1

Integrale tarieven
De zorgverzekeraar maakt afspraken met de zorgaanbieders over
de aard van het contract (plafondafspraak, lumpsum, p*q) en
de hoogte van het tarief. Dit betreft sinds 1 januari 2015 een
integraal tarief waarin ook de kosten van de medisch specialist
zijn meegenomen. Vervolgens maakt het instellingsbestuur

MARKTSCAN MEDISCH-SPECIALISTISCHE ZORG 2016 | 17

*
1

2

33
4

5

6

7

afspraken met de medisch specialisten in vrije vestiging over de
hoogte van de vergoeding van de medisch specialisten. Hierbij
hanteren instellingsbesturen en het medisch-specialistisch
bedrijf (MSB) verschillende samenwerkingsvormen, zoals is
weergegeven in de monitor ‘integrale bekostiging MSZ’. De NZa
blijft deze ontwikkelingen ook de komende jaren monitoren. In de
eerstvolgende monitor (in de zomer van 2018) zal de NZa ook de
inkomensontwikkelingen van medisch specialisten als gevolg van
de integrale bekostiging onderzoeken.
Kwaliteitsafspraken
Naast afspraken over aanneemsommen, omzetplafonds of andere
prijsafspraken, worden er in de contracten ook afspraken gemaakt
over andere belangrijke zaken. Zo worden er vaak afspraken
gemaakt over de te leveren kwaliteit of bijvoorbeeld afspraken over
de zorg op de juiste plek, zoals substitutie van zorg uit de tweede
lijn (het ziekenhuis), naar de eerste lijn (bijvoorbeeld de huisarts).
Selectieve inkoop
Verzekeraars kunnen selectief zorg inkopen door met bepaalde
zorgaanbieders geen contract af te sluiten of door bepaalde zorg
niet bij zorgaanbieder X in te kopen, maar wel bij zorgaanbieder
Y. Dat doen ze bijvoorbeeld omdat zij de kwaliteit van zorg bij de
ene zorgaanbieder beter vinden. Voor de medisch-specialistische
zorg geldt dat vrijwel alle ziekenhuizen een contract hebben met de
zorgverzekeraars. Uit de enquête die door zorgverzekeringsconcerns
is ingevuld blijkt dat vooral de grote zorgverzekeraars selectief zorg
inkopen. Het gaat dan met name over complexe vormen van zorg.
Voorbeelden zijn schisis zorg (hazenlip e.d.), dure geneesmiddelen
en zorg bij borstkanker. Zorgverzekeraars geven aan dat zij hun
verzekerden hierover via de website informeren.

Een specifiek voorbeeld van een polis waarvoor selectieve
vergoeding geldt, is de polis met beperkende voorwaarden (ook
wel budgetpolis genoemd). De NZa heeft onderzoek gedaan naar
deze vorm van selectieve inkoop in relatie tot de zorgplicht van
zorgverzekeraars. Ook heeft de NZa gekeken of kwaliteit een rol
speelt bij deze selectieve inkoop. In haar onderzoek concludeert de
NZa dat een polis met beperkende voorwaarden op de onderzochte
onderdelen (o.a. kwaliteit, wachttijden) gelijkwaardig is aan
een reguliere zorgpolis met gecontracteerde zorg. Bij polissen
met beperkende voorwaarden worden er echter met minder
zorgaanbieders contracten afgesloten, waardoor dergelijke polissen
gevoeliger zijn voor eventuele knelpunten als het gaat om de
bereikbaarheid of tijdigheid van de zorg.
Meerjaren contracten
Zorgverzekeraars en zorgaanbieders maken steeds vaker contract
afspraken voor meerdere jaren. In 2016 hadden verzekeraars
met gemiddeld 25% van de gecontracteerde zorgaanbieders
een meerjarig contract, deze contracten hebben veelal een
looptijd van twee tot vier jaar. Meerjarige contracten kunnen
verschillende voordelen hebben t.o.v. eenjarige contracten, voor
zowel zorgverzekeraars als zorgaanbieders. Zo kan het zorgen voor
minder administratieve lasten, biedt het meer langdurige zekerheid
ten behoeve van investeringen en herinrichting zorglandschap
(bijvoorbeeld in verband met substitutie) en kan er meer aandacht
zijn voor niet financiële afspraken (zoals kwaliteit, innovatie en
efficiëntie van zorg).
Daarnaast zijn er echter ook verzekeraars die ondanks de voordelen
van meerjaren contracten er soms bewust voor kiezen dit niet te
doen, om flexibel te blijven in hun contractering.

MARKTSCAN MEDISCH-SPECIALISTISCHE ZORG 2016 | 18

*
1

2

33
4

5

6

7

Kwaliteit
Alle zorgverzekeraars geven in de enquête aan dat zij afspraken
over de kwaliteit van zorg opnemen in de contracten. Deze
afspraken gaan onder andere over keurmerken, zorginhoudelijke
aspecten en het voldoen aan de richtlijnen van de beroepsgroep.
Daarnaast worden er soms specifieke individuele afspraken gemaakt
met zorgaanbieders. Zorgverzekeraars geven aan dat de afspraken
worden gemonitord en besproken met de zorgaanbieder en het
niet voldoen aan de kwaliteitseisen zou dan financiële gevolgen
voor de zorgaanbieder hebben. Zorgverzekeraars geven aan dat de
zorgaanbieder dan bijvoorbeeld geen recht heeft op vergoeding
van de betreffende behandeling.

de substitutie van zorg te kunnen maken. Zij vinden dat er teveel
met standaard contracten gewerkt wordt en te weinig rekening
wordt gehouden met de lokale omstandigheden.

Substitutie van zorg
Zes zorgverzekeraars geven aan afspraken te hebben gemaakt over
het bevorderen van substitutie. Dit betekent dat zorgverzekeraars,
waar mogelijk, de zorg goedkoper aan (laten) bieden (door de
huisarts bijvoorbeeld, of op de polikliniek). Over het bevorderen van
substitutie van klinische zorg naar poliklinische zorg wordt door
drie zorgverzekeraars afspraken gemaakt.

Taakherschikking
Onder taakherschikking verstaat de NZa een aanpassing van
taken en verantwoordelijkheden tussen verschillende beroepen
in de medisch-specialistische zorg. Zorgtaken die in het verleden
alleen door of onder eindverantwoordelijkheid van de medisch
specialist mochten worden uitgevoerd, worden in het geval van
taakherschikking door een andere beroepsgroep uitgevoerd. De
andere beroepsgroep krijgt daarbij ook het registratierecht en de
declaratiebevoegdheden. Taakherschikking is dus wat anders dan
taakdelegatie. Bij taakdelegatie voert een beroepsgroep namelijk
zorgtaken uit onder verantwoordelijkheid van de medisch specialist,
het registratierecht en declaratiebevoegdheid blijven bij de
oorspronkelijke zorgaanbieder. Door middel van taakherschikking
zouden bepaalde taken uitgevoerd kunnen worden door een
andere beroepsgroep. Wanneer de beroepsgroep deze zorg
goedkoper kan leveren, zouden kosten bespaard kunnen worden.
Uit de vragenlijst blijkt dat slechts een aantal zorgverzekeraars
hier afspraken over opneemt in de contracten. Zij geven aan dat

Deze afspraken hebben in de meeste gevallen direct invloed op
de hoogte van het omzetplafond dat afgesproken wordt. Bij
het opstellen van de substitutieafspraak wordt vaak een bedrag
vastgesteld waarmee het omzetplafond voor het jaar wordt
verlaagd. Bij het niet realiseren van de substitutieafspraken, komt
de aanbieder boven het omzetplafond uit en krijgt de aanbieder
niet meer betaalt voor de zorg die hij levert. Hierdoor heeft het
niet realiseren van de substitutie doelstellingen direct financiële
consequenties voor de zorginstelling. Zorgaanbieders geven aan dat
er meer regionaal maatwerk nodig is om effectievere afspraken over

Bijvoorbeeld het ziekenhuis Bernhoven zet zich in voor
verdere substitutie. Het ziekenhuis heeft hierover expliciet
meerjarenafspraken gemaakt met de zorgverzekeraars. Zo wordt
bepaalde zorg die voorheen in het ziekenhuis werd geleverd nu
dichtbij huis door bijvoorbeeld de huisarts aangeboden. Eventueel
kan de medisch specialist nog mee kijken bij de huisarts. Dit
scheelt zowel tijd als kosten.

MARKTSCAN MEDISCH-SPECIALISTISCHE ZORG 2016 | 19

*
1

2

33
4

5

6

7

het onderwerp wel wordt besproken om inzicht te krijgen in hoe
taakherschikking door de zorgaanbieder wordt ingevuld. Twee
zorgverzekeraars geven aan taakherschikking wel te bevorderen. De
zorgaanbieders spelen daarbij een actieve rol en formuleren vaak
zelf concrete doelstellingen. Zorgaanbieders en zorgverzekeraars
hebben aangegeven het echter nog te vroeg te vinden om
doelmatigheidsvoordelen van taakherschikking in kaart te brengen
en hier consequenties aan te verbinden.

Een voorbeeld van taakherschikking die heeft plaatsgevonden
is die van physician assistant of de verpleegkundig specialist.
Hier heeft het ministerie van VWS onderzoek naar laten doen.
Bij deze taakherschikking volgt uit het onderzoek dat het
aantal overlegmomenten tussen arts en physician assistant of
verpleegkundig specialist gehalveerd kon worden. Hierdoor blijft
er meer tijd over voor de patiënt. Ook waarderen de patiënten
de deskundigheid van de physician assistant en verpleegkundig
specialist als zeer hoog.

Knelpunten tijdens de contractonderhandelingen
Aan zorgaanbieders en zorgverzekeraars is gevraagd wat zij
aan knelpunten zien bij de contractonderhandeling. In deze
paragraaf wordt ingegaan op de door hen aangegeven punten.
Zij geven aan dat zij als belangrijkste knelpunten tijdens de
contractonderhandelingen zien de wijzigingen van dbc’s, het laat
bekend worden van regelgeving en het feit dat er soms wijzigingen
met terugwerkende kracht zijn.
Daarnaast zijn zorgaanbieders en zorgverzekeraars gezamenlijk in

overleg om te kijken op welke wijze zij het contracteerproces zelf
kunnen verbeteren. Hiervoor is begin 2017 een regiobijeenkomst
geweest tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars met als doel tot
verbeteringen te komen voor het contracteerproces voor 2018.
Voor wat betreft de wijzigingen van de dbc’s, heeft de NZa aan
het ministerie van VWS geadviseerd om tot 2020 rust te houden
in de dbc-bekostiging. Daarnaast is met het ministerie van VWS
afgesproken om de beleidscyclus te vervroegen van 1 juli naar
1 mei. De NZa heeft eind april (2017) de prestaties, tarieven en
regelgeving voor de medisch-specialistische zorg in 2018 bekend
gemaakt.
De kosten van dure geneesmiddelen worden in de enquête
specifiek genoemd als een knelpunt in de onderhandelingen. Er
dreigt verdringing van andere zorg door de groeiende kosten
van dure geneesmiddelen binnen de beperkte groeiruimte van
het hoofdlijnenakkoord met ziekenhuizen. Op het terrein van
dure geneesmiddelen voert de NZa een monitor uit. Uit de
eind 2016 uitgebrachte monitor blijkt dat de veldpartijen in de
medisch specialistische zorg breed inzetten op het borgen van
de betaalbaarheid en toegankelijkheid van dure geneesmiddelen.
Tegelijkertijd is duidelijk dat de druk op de betaalbaarheid en
toegankelijkheid nog bestaat. Een reden voor de, door ziekenhuizen
ervaren financiële knelpunten, is dat zorgverzekeraars in staat
zijn lagere contractprijzen voor geneesmiddelen te bedingen bij
ziekenhuizen dan voorheen. Tot slot kopen zorgverzekeraars een
aantal dure geneesmiddelen niet bij alle, maar bij een aantal
ziekenhuizen in. Een instelling die hiervoor niet gecontracteerd
is en toch een patiënt wil behandelen bekostigt dit uit andere
opbrengsten en kan hierdoor een financieel knelpunt ervaren.

MARKTSCAN MEDISCH-SPECIALISTISCHE ZORG 2016 | 20

*
1

Zelfstandige behandelcentra geven aan dat zij ervaren achter in de
rij te staan in de periode dat zorgaanbieders en zorgverzekeraars
onderhandelen over contracten en dat zij steeds vaker geen
contract kunnen krijgen.

2

Zorgverzekeraars geven daarnaast aan dat de informatie over de
productie van aanbieders niet actueel genoeg is. Een goed beeld
van het lopende jaar (en soms ook het jaar nog daarvoor) ontbreekt
vaak. Hierdoor is het moeilijk te voorspellen hoeveel zorg ingekocht
moet worden. Ook legt de deadline om de zorgpremies en de
huidige contracten bekend te maken per 19 november druk bij
zorgverzekeraars.

33
4

5

Zorgaanbieders geven op hun beurt aan dat de verplichte
onderhandelingsdeadlines voor verzekeraars niet altijd aansluiten
op het eigen ritme van de betrokken partijen. Dat zorgt voor
ongewenste druk op het onderhandelingsproces. Daarnaast geven
zij aan dat er vanuit de zorgverzekeraar vaak geen begrip is voor
de lokale situatie en dat de focus nog teveel op de prijs ligt en
te weinig op kwaliteit. Met name zbc’s vinden de marktmacht
van zorgverzekeraars naar kleine zorgaanbieders te groot.
Zorgverzekeraars geven echter ook aan dat zij soms ook afhankelijk
zijn van (grote) ziekenhuizen, omdat zij vaak wel een contract
moeten afsluiten.

6

7
MARKTSCAN MEDISCH-SPECIALISTISCHE ZORG 2016 | 21

*

Conclusies en aanbevelingen
1

2

33
4

5

6

7

Kwaliteitsafspraken
• De NZa ziet graag meer kwaliteits- en doelmatigheidafspraken
tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders. De NZa vindt
het wenselijk dat werk gemaakt wordt van afspraken over
goede uitkomsten (medisch inhoudelijke uitkomstmaten en
patientuitkomstmaten). Bij goede afspraken kan dit leiden tot
betere zorg tegen lagere kosten voor de burger.
• De NZa constateert dat prijsafspraken nog steeds een
belangrijk onderdeel zijn bij de contracten tussen de medischspecialistische zorg en zorgverzekeraars. Afspraken over
onder meer kwaliteit en substitutie worden steeds vaker
gemaakt, maar vormen nog maar een klein onderdeel van
alle contracten. Meerjarencontracten kunnen hier ook aan
bijdragen, omdat het zowel voor de zorgaanbieder als de
zorgverzekeraar voor een langere periode rust biedt en ruimte
geeft om meerjarentrajecten op kwaliteit in te zetten.
• De NZa is voorstander van een grotere kwaliteitscomponent
in de contracten. De huidige initiatieven zijn een goede eerste
stap, maar zorgverzekeraars en zorgaanbieders zouden hier
gezamenlijk nog beter invulling aan kunnen geven. De huidige
bekostiging biedt op dit moment ruimte voor verschillende
initiatieven. Hoe partijen dit vorm geven is aan hen. Gedacht
kan worden aan zorg meer op regioniveau vorm geven of aan
te sluiten bij initiatieven rondom kwaliteitstransparantie zoals
Value Based Health Care. De NZa ziet voldoende verschillende
initiatieven ontstaan binnen de sector die als inspiratie zouden
kunnen dienen. Daar waar partijen met innovatieve ideeën met
vragen lopen over de mogelijkheden die de huidige bekostiging
biedt, zal de NZa met hen in gesprek gaan om de (huidige)

mogelijkheden te verkennen. De NZa verwacht dat de sector
kan blijven innoveren binnen de ruimte die het huidige systeem
biedt. Dit pleit er voor om rust en stabiliteit in het systeem te
bewaren en de zorgverzekeraars en zorgaanbieders de tijd,
zekerheid en ruimte te gunnen om de handschoen verder op te
pakken.
• De NZa blijft initiatieven met betrekking tot
kwaliteitscomponent in contracten nauwgezet volgen. Ook
verwacht de NZa, gezien recente initiatieven, dat de sector
hier meer aandacht aan zal geven. Ook blijft de NZa voor het
door ontwikkelen van de bekostiging op lange termijn deze
verschillende initiatieven goed in de gaten houden.
Transparantie van prijs en kwaliteit
• De NZa staat voor goede keuze-informatie voor de burger, dus
voor transparantie van prijzen, kwaliteit en toegankelijkheid
van zorg. De NZa constateert een ontwikkeling naar meer
prijstransparantie. Prijzen voor de behandeling worden voor
de burger transparant gemaakt; voor zover de kosten onder het
maximale vrijwillige en verplichte eigen risico vallen (€ 885).
Hierdoor kan de verzekerde van te voren inzien wat de zorg
hem gaat kosten. Ook kan hij een keuze maken voor een
goedkopere aanbieder, als dat zijn voorkeur heeft. De NZa zal de
komende periode samen met de ziekenhuizen, zorgverzekeraars
en patiënten kijken op welke wijze hier verdere stappen in
genomen kunnen worden. Zodat de energie die er nu is in de
sector om prijzen transparant te gaan maken niet verloren gaat.

MARKTSCAN MEDISCH-SPECIALISTISCHE ZORG 2016 | 22

*
1

2

33
4

5

6

7

• Daarbij wordt ook gekeken naar de snelheid waarmee
prijsafspraken tot stand komen. Deze worden nu gedurende
het jaar gemaakt, waardoor eventuele prijzen pas gedurende
het jaar transparant gemaakt kunnen worden voor de patiënt.
De patiënt heeft er belang bij vooraf te kunnen weten wat
een behandeling hem of haar gaat kosten. Dit wringt met het
gedurende het jaar prijsafspraken afronden over het lopende
jaar. Opvallend is dat zbc’s sneller prijsafspraken weten af te
ronden dan ziekenhuizen. Dit komt mogelijk, doordat zbc’s
doorgaans over minder behandelingen afspraken hoeven te
maken.
• Naast een vergelijking op prijs zou de NZa graag willen zien dat
een verzekerde ook een vergelijking kan maken op kwaliteit.
In hoofdstuk zes van deze marktscan zal uitgebreid worden
ingegaan op verbetering van kwaliteit en kwaliteitstransparantie
in de medisch-specialistische zorg.
• De NZa concludeert verder dat veel partijen werken
aan verbeteringen van het contracteerproces. Zo wordt
bijgedragen aan het voorkomen van de knelpunten die het
contracteerproces in het verleden verstoorden. Zorgaanbieders
en zorgverzekeraars proberen afspraken te maken over de wijze
van contracteren, door successen met elkaar te delen en daar
waar mogelijk vooraf afspraken te maken over het te hanteren
proces.
Verbeteringen contracteerproces
• De NZa draagt bij aan verbetering van contracteerproces door
te pleiten voor rust en helderheid rondom de dbc-systematiek
door middel van een nieuw geïntroduceerd toetsingskader. Ook

is de beleidscyclus verder vervroegd van 1 juli naar 1 mei.
• Daarnaast heeft de NZa het contracteerproces in de tweede
helft van 2016 gemonitord en geconcludeerd dat in
minimaal 95% van de gevallen medisch-specialistische zorg
in algemene en universitaire ziekenhuizen wordt vergoed als
gecontracteerde zorg. Dit is goed nieuws voor verzekerden
en kan helpen in de keus wel of niet over te stappen van
zorgverzekeraar. Ook voor 2017 zal de NZa een dergelijke
monitor uitvoeren.
• Op basis van bovenstaande ontwikkelingen constateert de NZa
dat de betrokken partijen niet stil zitten. Er is veel gezamenlijk
draagvlak en urgentie om gezamenlijk in te zetten op meer
transparantie van prijs en kwaliteit, waar mogelijk daarin
innovatieve afspraken te maken en het contracteerproces te
verbeteren. De NZa is tevreden met deze ontwikkeling en zal
ook hier de komende jaren aan blijven bijdragen.
Dure geneesmiddelen
• De NZa ziet een aantal ontwikkelingen die meer aandacht
vragen. Een belangrijke daarvan is de stijgende kosten voor
dure geneesmiddelen. Deze geneesmiddelen maken in
toenemende mate een groter onderdeel uit van de totale
kosten en hebben daardoor in toenemende mate effect op hoe
het macrobudget door zorgverzekeraars verdeeld kan worden.
De NZa adviseerde zorgaanbieders en zorgverzekeraars destijds
om meer specifieke afspraken te maken over geneesmiddelen
en het gepast gebruik ervan te stimuleren. Ook voor de
komende periode blijft dat belangrijk. De NZa blijft de
ontwikkelingen op dit gebied volgen.

MARKTSCAN MEDISCH-SPECIALISTISCHE ZORG 2016 | 23

*
1

2

3

44
5

6

7

4. Zorggebruik en zorgkosten
Dit hoofdstuk geeft inzicht het zorggebruik en de
zorgkosten in de medisch-specailistische zorg.
De analyses in dit hoofdstuk zijn gebaseerd op de kosten die
zorgaanbieders in rekening hebben gebracht bij zorgverzekeraars.
Deze gegevens komen van Vektis, het centrum voor informatie
en standaardisatie voor zorgverzekeraars. Vektis geeft aan dat de
declaratiebestanden tot en met 2014 nagenoeg compleet zijn.
In hoofdstuk 3 is uitgelegd dat als er een omzetplafond of
aanneemsom is afgesproken dit achteraf verrekend wordt. Deze
verrekening vindt achteraf plaats. Dikwijls op macroniveau en niet
op het niveau van de dbc. Om deze reden is het niet mogelijk om
deze verrekening op kostprijsniveau van de dbc in dit hoofdstuk
meenemen.
Zorginstituut Nederland heeft inmiddels in overleg met de NZa
(na consultatie van verzekeraars) vanaf 2016 het Handboek
zorgverzekeraars informatie zorgverzekeringswet zo aangepast
dat structureel gegevens over plafonds, aanneemsommen,
gedeclareerde omzet en werkelijke schadelast (uitbetaalde omzet)
beschikbaar komen. Het Handboek zorgverzekeraars informatie
Zorgverzekeringswet gaat over de specifieke informatie die
zorgverzekeraars aan Zorginstituut Nederland moeten aanleveren
in het kader van de Zorgverzekeringswet. Daarnaast heeft de NZa
recent een uitvraag gedaan over eerdere jaren waarover via het
Handboek nog niet de gewenste nadere informatie beschikbaar
komt.

Patiëntaantallen, omzet en kosten per patiënt
De NZa heeft patiënten die gebruikmaken van medischspecialistische zorg op basis van hun zorgvraag ingedeeld in 64
verschillende patiëntgroepen. Deze patiëntgroepen zijn vervolgens
geclusterd in vijftien hoofdgroepen en een restgroep (overig). Per
hoofdgroep is de totale gedeclareerde omzet weergegeven van de
diagnose-behandelcombinaties (dbc’s). Overige zorgproducten,
zoals dure geneesmiddelen, zijn niet meegenomen in de analyses.
De omzet hangt af van het aantal patiënten en de totale kosten per
patiënt.
Aantal patiënten
De figuur is gebaseerd op de meest recente complete cijfers. Die
betreffen 2014. In totaal gaat het dat jaar om ruim 6,8 miljoen
patiënten voor wie een dbc is geopend, 1,1% minder dan in 2013
en 3,5% minder dan in 2012. Een patiënt kan meerdere ziektes
hebben en daardoor in meerdere hoofdgroepen voorkomen.
Grootste patiëntgroepen
De meeste patiënten bezoeken een instelling voor medischspecialistische zorg met klachten aan het zenuwstelsel of de
zintuigen. Binnen deze groep zijn patiënten met oogklachten
in de meerderheid. Daarnaast krijgen veel patiënten medischspecialistische zorg in verband met hart- en vaatziekten, klachten
aan het bewegingsapparaat en (verdenkingen van) kanker
(‘nieuwvormingen’).
Kosten per patiënt
De kosten per patiënt zijn het hoogst voor hart- en vaatziekten

MARKTSCAN MEDISCH-SPECIALISTISCHE ZORG 2016 | 24

*
1

en (verdenkingen van) kanker (‘nieuwvormingen’). Omdat dit ook
grote patiëntgroepen zijn, gaat hier ook het meeste omzet in om.
Binnen de groep hart- en vaatziekten zien we vooral patiënten met
pijn op de borst.
Patiëntaantal, omzet en gemiddelde kosten per patiënt in 2014

2

3

hartvaatstelsel

2.51

1.31

3.29

nieuwvormingen

2.46

1.33

3.27

bewegingsapparaat

1.63

1.28

2.09

zenuwstelsel en zintuigen

0.86

1.83

1.57

1.67

0.80

1.34

1.81

0.67

1.22

1.96

0.62

1.22

2.19

0.52

1.13

1.35

0.78

1.05

endocriene, voedings- en
stowisselingszieketen

1.09

0.46

0.50

huid en subcutis

0.53

0.46

0.24

infectieziekten

1.21

0.14

0.17

psychische stoornissen

1.05

0.16

0.17

ziekten van bloed en
bloedvormende organen

1.49

0.05

0.08

allergieën

0.55

0.11

0.06

letsel
spijsverteringsstelsel

44

urogenitaal systeem
kinderwens, zwangerschap
en postnatale zorg
ademhalingswegen

5

6

7

Bron: NZa, op basis van Vektis

kosten per patiënt ( x € 1000 )

aantal patiënten(miljoen) )

omzet miljard €

MARKTSCAN MEDISCH-SPECIALISTISCHE ZORG 2016 | 25

*
1

2

3

Ontwikkelingen in patiëntaantal, omzet en kosten
per patiënt
In onderstaande figuur is per hoofdgroep vanaf 2010 de
ontwikkeling in het aantal patiënten, de omzet en de kosten per
patiënt weergegeven. Voor vrijwel alle hoofdgroepen is over de
afgelopen jaren een afname van het aantal patiënten zichtbaar.
Vooral de dalende trend van patiënten met letsel valt op. Mogelijk
heeft dit te maken met de gezamenlijke inspanning van partijen om

substitutie te bevorderen van zelfverwijzers tussen de spoedeisende
hulp en huisartsenposten. Patiënten met een licht letsel die eerst
bij de spoedeisende hulp terechtkwamen, worden nu behandeld
door een huisarts bij de huisartsenpost. Voor hen wordt geen dbc
meer geopend in de tweede lijn. Alleen voor de zwaardere en
complexe letsels is medisch-specialistische zorg nodig. Dit verklaart
ook waarom de gemiddelde kosten per patiënt voor deze groep
patiënten juist stijgen.

aantal patiënten

Ontwikkelingen in patiëntaantal, omzet en kosten per patiënt

kosten per patiënt

omzet

allergieën

ziekten van bloed en
bloedvormende organen

psychische
stoornissen

infectieziekten

huid en subcutis

endocriene, voedings- en
stowisselingszieketen

ademhalingswegen

kinderwens, zwangerschap
en postnatale zorg

urogenitaal systeem

spijsverteringsstelsel

letsel

zenuwstelsel en zintuigen

bewegingsapparaat

nieuwvormingen

hartvaatstelsel

2010

2010

2010

2010

140
120

44
5

100
80

140
120
100
80

6

140
120
100

7

80
2010

2014

2014

2014

2014

2014

MARKTSCAN MEDISCH-SPECIALISTISCHE ZORG 2016 | 26

*
1

2

3

44
5

6

Ontwikkeling van prijzen van dbc’s
Voor het grootste deel van de medisch-specialistische
diagnose-behandelcombinaties komen de zorgverzekeraars en
zorgaanbieders samen tot prijsafspraken. Dit zogenoemde ‘vrije
segment’ bevat ongeveer 80% van de medisch-specialistische zorg.
Een klein deel van de medisch-specialistische dbc’s valt binnen het
‘gereguleerde segment’. Voor deze dbc’s gelden maximumtarieven,
vastgesteld door de NZa. Zorgverzekeraars en zorgaanbieders
mogen voor een dergelijk dbc een lagere, maar geen hogere
prijs afspreken dan het maximumtarief. Daarnaast heeft de NZa
op 1 januari 2016 het ‘max-maxtarief’ ingevoerd. Waardoor de
prijs kan stijgen tot maximaal 10% boven het maximumtarief,
als zorgverzekeraars en zorgaanbieders dit overeenkomen.
Ziekenhuizen die met de zorgverzekeraars hebben afgesproken
dat zij bijvoorbeeld de kwaliteit van zorg verbeteren of innovaties
doorvoeren die de zorg beter of efficiënter maken, kunnen een
hoger tarief voor de zorg ontvangen tot maximaal 10% boven het
reguliere maximumtarief.

Verschil tussen de som van alle werkelijke declaraties
en de hypothetische omzet bij maximumtarieven (%)
Zorgaanbieders		 2013
Algemene ziekenhuizen		
-1,3
Umc’s		 -1,5
Overige zorgaanbieders		
-2,9
Totaal		 -2,1

2014
-3,0
-2,6
-3,8
-3,2

Bron: NZa, op basis van Vektis

Het verschil tussen de hypothetische omzet en de werkelijke
declaraties laat zien dat zorgverzekeraars en zorgaanbieders over
het algemeen prijsafspraken maken die vrijwel gelijk zijn aan de
maximumtarieven. Het verschil tussen de afgesproken prijzen en de
maximumtarieven is in 2014 wel gegroeid ten opzichte van 2013.

Om inzicht te krijgen in de prijsafspraken tussen zorgverzekeraars
en zorgaanbieders in het gereguleerde segment, is gekeken
naar het verschil tussen enerzijds de som van alle daadwerkelijke
declaraties in één jaar en anderzijds de omzet die dat jaar behaald
zou zijn geweest als in alle gevallen het maximumtarief was
aangehouden. De NZa zet dus de inkomsten die blijken uit de
prijsgegevens van Vektis af tegen de hypothetische inkomsten
wanneer altijd het maximale tarief betaald zou zijn geweest.

7
MARKTSCAN MEDISCH-SPECIALISTISCHE ZORG 2016 | 27

*

Conclusies en aanbevelingen
1

2

3

44

• Dit hoofdstuk gaat in op de kostenontwikkeling in de medischspecialistische zorg. De NZa constateert dat de volumes
dalen, terwijl de prijzen licht stijgen. De omzet groeit beperkt
door, omdat zorgverzekeraars vanuit het hoofdlijnenakkoord
omzetplafonds stellen.
• Opvallend is de daling van het aantal patiënten met letsel in de
medisch specialistische zorg. Terwijl de gemiddelde kosten voor
deze groep wel stijgt. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat
eenvoudiger (en vaak goedkoper) letsel in de eerstelijn wordt
behandeld. Moeilijker (en vaak duurder) letsel nog steeds in de
medisch specialistische zorg wordt behandeld.
• Wat verder opvalt, is de sterk stijgende kosten bij
nieuwvormingen (oncologische zorg), waarschijnlijk als gevolg
van nieuwe behandelingen. Dit sluit aan bij de ontwikkeling
gesignaleerd in het vorige hoofdstuk. De NZa blijft de
ontwikkeling rondom dure geneesmiddelen monitoren.

5

6

7
MARKTSCAN MEDISCH-SPECIALISTISCHE ZORG 2016 | 28

*

5. Financiële positie zorgaanbieders

1

2

3

4

55
6

7

Voor dit hoofdstuk heeft de NZa de jaarrekeningen bekeken van de algemene ziekenhuizen, umc’s en revalidatie
instellingen. Op basis van de aangeleverde cijfers wordt
een beeld gegeven van de financiële positie van de zorgaanbieders. De cijfers over het jaar 2014 kunnen lichtelijk
afwijken van de vorige marktscan. Dit komt doordat ten
tijde van de vorige marktscan niet alle instellingen hun
jaarrekening 2014 al hadden gedeponeerd.
Omzetontwikkeling
Omzet zorgaanbieders
Zorgaanbieders krijgen inkomsten uit vergoedingen die zij
ontvangen voor de zorg die zij geleverd hebben. Zij dienen hun
declaraties ofwel in bij de zorgverzekeraars van hun patiënten (óók
bij de verzekeraars waarmee ze geen contract hebben) dan wel bij
hun patiënten zelf. De meeste inkomsten komen uit vergoedingen
van zorgverzekeraars. Andere inkomsten, zoals subsidies, exploitatie
van een parkeergarage of beschikbaarheidsbijdragen zorg, zijn in
deze cijfers niet meegenomen. In deze vergelijking wordt alleen
gekeken naar de opbrengsten van de zorgaanbieder die behaald
zijn met het leveren zorgprestaties in de Zorgverzekeringswet.
In de tabel hiernaast is de omzetontwikkeling van ziekenhuizen en
revalidatie-instellingen weergegeven, in miljarden euro’s. Het gaat
daarbij om de werkelijke realisatie cijfers, niet gecorrigeerd voor
prijsinflatie.

Algemene omzetontwikkeling in miljarden euro’s
Omzet
2012
2013
2014
Omzet
Zorgverzekeringswet
15,71
16,95
17,96
Verrekenbedrag
ziekenhuizen
0,42*
0,34*
0,03*
Subtotaal
16,13
17,29
17,98
Honorariumkosten
vrijgevestigde medisch
specialisten
2,00
2,01
2,08
Totaal
18,13
19,30
20,07

2015
20,24
0,00
20,24

0
20,24

Bron: NZa, op basis van jaarrekeningen 2012 t/m 2015 van ziekenhuizen en
revalidatie-instellingen, en NZa gegevens uitvraag over 2012, 2013 en 2014 in het
kader van het beheersmodel medisch specialisten.
* De hoogte van de verrekenbedragen is gebaseerd op de NZa-rapportage van
6 april 2017. De verrekenbedragen zijn gebaseerd op de vaststelling van de NZa.

In de tabel is de invoering van integrale tarieven per 1 januari
2015 terug te zien doordat in dat jaar de honorariumomzet
samengevoegd is met de omzet Zorgverzekeringswet. Verder
bestonden er voor 2012 en 2013 een overgangsregeling voor
ziekenhuizen, Voor revalidatie-instellingen gold een 3-jarig
overgangstermijn, van 2012 tot 2014 om de financiële risico’s te
dempen van de ‘prestatiebekostiging’ die per 2012 inging.
De totale omzet van ziekenhuizen en revalidatie-instellingen is in
2015 relatief stabiel gebleven. Totaal is een stijging te zien van
ongeveer 0,9%.

MARKTSCAN MEDISCH-SPECIALISTISCHE ZORG 2016 | 29

*
1

2

3

4

55
6

7

“De Zvw-omzet van zorgaanbieders steeg in 2015
met ongeveer 0,9%”
Omzetontwikkeling per soort zorgaanbieder
Hoe ontwikkelt de omzet van elk soort zorgaanbieder zich? In
onderstaande tabel staat hun omzet over de jaren 2012 tot en met
2015. De bedragen zijn exclusief eenmalige verrekenbedragen om
een eenduidiger beeld te kunnen geven over de algemene omzet
ontwikkeling.
Voor de ziekenhuizen groeit de omzet jaarlijks, maar steeds minder
hard. In 2015 is de omzet van algemene ziekenhuizen gestegen
met 0,5%. De omzet van umc’s is gestegen met ruim 3%. In de
jaren hiervoor steeg de omzet van umc’s jaarlijks met meer dan
10%. Dus ook voor umc’s daalt de omzetgroei. De reden hiervoor
kan zijn dat met de sector voor deze periode afspraken zijn
gemaakt in een Hoofdlijnakkoord over de kostenontwikkeling.
Omzetontwikkeling per soort zorgaanbieder in miljarden euro’s
2012
2013
2014
2015
Algemene ziekenhuizen
13,97
14,75
15,32
15,39
Umc’s
3,25
3,72
4,21
4,34
Revalidatie-instellingen
0,48
0,49
0,51
0,51
Totaal
17,71
18,96
20,04
20,24
Bron: NZa, op basis van jaarrekeningen 2012 t/m 2015 van ziekenhuizen en
revalidatie-instellingen

Financiële positie zorgaanbieders
Om de financiële positie van zorgaanbieders in kaart te brengen,
bekijkt de NZa de volgende indicatoren:

Rentabiliteit – Hoe winstgevend zijn zorgaanbieders? De
rentabiliteit, ook wel de bruto omzet marge, wordt berekend door
het bedrijfsresultaat van de zorgaanbieders te delen door de totale
omzet. De totale omzet bevat ook de inkomsten die zijn ontvangen
naast het leveren van zorg.
Solvabiliteit – In hoeverre kunnen zorgaanbieders in de toekomst
hun schulden aflossen? De solvabiliteit is het eigen vermogen
gedeeld door het balanstotaal.
Liquiditeit – In hoeverre kunnen zorgaanbieders op korte termijn
voldoen aan hun financiële verplichtingen? De liquiditeit (of: ‘current
ratio’) bestaat uit de vlottende activa gedeeld door de vlottende
passiva. Het geeft de mate aan waarin een onderneming op korte
termijn in staat is haar kort lopende schulden te kunnen voldoen.
Rentabiliteit
Gemiddeld daalt de rentabiliteit, bruto omzet marge, van ziekenhuizen sinds 2013. Bij de umc’s is wel een stijging van zichtbaar.
Alle umc’s laten een positieve rentabiliteit zien. Echter er zit veel
variatie in, van minimaal 0,3% tot maximaal 6,5%. Bij drie umc’s
is de rentabiliteit met meer dan 1% gestegen, bij een umc is de
rentabiliteit met 1% gedaald. Voor de revalidatie-instellingen is de
rentabiliteit stabiel gebleven ten opzichte van 2014.
Gemiddelde rentabiliteit van ziekenhuizen en revalidatieinstellingen (%)
Rentabiliteit
2012
2013
2014
2015
Algemene ziekenhuizen
3,7
4,3
3,6
3,3
Umc’s
3,3
3,6
3,4
4,1
Revalidatie-instellingen
3,2
3,0
2,0
2,1
Tot. gewogen gemiddelde 3,6
4,1
3,5
3,5
Bron: NZa, op basis van jaarrekeningen 2012 t/m 2015 van ziekenhuizen en
revalidatie-instellingen

MARKTSCAN MEDISCH-SPECIALISTISCHE ZORG 2016 | 30

*
1

2

3

Solvabiliteit
De gangbare norm voor de solvabiliteit is minimaal 20%. In
onderstaande tabel is het gemiddelde solvabiliteitspercentage
voor de drie soorten zorgaanbieders weergegeven. De gemiddelde
solvabiliteit van de ziekenhuizen stijgt jaarlijks. Het lijkt erop dat
ziekenhuizen werken aan een betere verhouding tussen hun
bezittingen en schulden. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat
zorgaanbieders sinds de afschaffing van het bouwregime in 2008
meer risico zijn gaan lopen voor het financieren van nieuwbouw.
In 2015 haalden 25 ziekenhuizen en 8 revalidatie-instellingen de
gangbare norm van 20% niet. De solvabiliteit van revalidatieinstellingen neemt licht af en schommelt rond 21%.

4

Gemiddelde solvabiliteit van ziekenhuizen en revalidatieinstellingen (%)
Solvabiliteit
2012
2013
2014
2015
Algemene ziekenhuizen
16,3
18,7
20,5
21,8
Umc’s
19,4
21,3
24,3
25,5
Revalidatie-instellingen
22,2
21,4
21,8
20,7
Tot. gewogen gemiddelde17,4
19,6
21,7
22,9

55

Bron: NZa, op basis van jaarrekeningen 2012 t/m 2015 van ziekenhuizen en
revalidatie-instellingen

6

7

gaan besteden aan werkkapitaalmanagement. Voor de revalidatieinstellingen lijkt de liquiditeit in 2015 te stabiliseren.
Gemiddelde liquiditeit van ziekenhuizen en revalidatieinstellingen (%)
Liquiditeit
2012
2013
2014
Algemene ziekenhuizen
0,98
1,02
1,11
Umc’s
1,10
1,24
1,31
Revalidatie-instellingen
1,21
1,28
1,38
Tot.gewogen gemiddelde1,01
1,09
1,17

2015
1,15
1,34
1,34
1,21

Bron: NZa, op basis van jaarrekeningen 2012 t/m 2015 van ziekenhuizen en
revalidatie-instellingen

“De gemiddelde solvabiliteit en liquiditeit van
ziekenhuizen stijgen jaarlijks.”

Liquiditeit
Een liquiditeit kleiner dan 1,0 betekent dat een zorgaanbieder
mogelijk niet op korte termijn aan zijn verplichtingen kan voldoen.
Hoger dan 1,0 betekent dat een zorgaanbieder waarschijnlijk wel
op korte termijn aan zijn verplichtingen kan voldoen.
De gemiddelde liquiditeit van ziekenhuizen neemt jaarlijks toe.
Deze stijging kan er op duiden dat instellingen meer aandacht zijn

MARKTSCAN MEDISCH-SPECIALISTISCHE ZORG 2016 | 31

*
1

2

3

4

55
6

7

Investeringsratio
Investeringsratio – In hoeverre zijn zorgaanbieders in staat
om te investeren in bijvoorbeeld gebouwen of apparatuur? De
investeringsratio wordt berekend door de investering in materiële
vaste activa te delen door de omzet uit zorgprestaties in de
zorgverzekeringswet.
Het investeringsniveau is sterk afhankelijk van grote uitgaven in
de vaste activa door de zorgaanbieder. Daardoor kan het sterk
fluctueren.
Voor de jaren 2012-2014 was een daling te zien, maar in 2015 was
sprake van een stijging bij umc’s. Zo heeft slechts één umc in 2015
geen stijgende investeringsratio ten opzichte van 2014.
Gemiddeld percentage investeringen in MVA (% van de omzet)
Investeringsratio
2012
2013
2014
2015
Algemene ziekenhuizen
12,1
10,2
9,0
9,0
Umc’s
19,6
14,6
11,6
14,0
Revalidatie-instellingen
7,8
11,7
10,9
9,8
Tot. gewogen gemiddelde13,4
11,1
9,6
10,1
Bron: NZa, op basis van jaarrekeningen 2012 t/m 2015 van ziekenhuizen en
revalidatie-instellingen

Afloscapaciteit
Afloscapaciteit – Welk bedrag hebben zorgaanbieders
beschikbaar voor het aflossen van schulden? De EBITDA gedeeld
door de jaarlijkse rente- en aflossingsverplichtingen leidt tot de
afloscapaciteit.

inkomsten. Geld voor investeringen is er dan in principe niet. In
de financiële wereld wordt een minimale ratio van 1,3 als gezond
beschouwd.
De afloscapaciteit van de zorgaanbieders bleef in 2015, net als
in de voorgaande jaren, gemiddeld ruim boven de aanbevolen
minimumgrens van 1,3. De umc’s beschikken over een hogere
afloscapaciteit dan de overige zorgaanbieders. Een mogelijke
verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat umc’s minder hoeven
te lenen omdat zij verhoudingsgewijs aanzienlijk meer subsidies
(bijvoorbeeld de academische component) ontvangen. Een deel
hiervan kan mogelijk ook verklaard worden doordat de umc’s tot
1988 hun investering 100% á fonds perdu bekostigd kregen. Indien
umc’s nog gebruik maken van gebouwen die destijds zijn gebouwd
is het dus mogelijk dat zij hier nog van profiteren omdat ze hiervoor
geen lasten hebben betaald en leningen hebben hoeven afsluiten.
Gemiddelde afloscapaciteit van ziekenhuizen en
revalidatieinstellingen (%)
Afloscapaciteit
2012
2013
2014
Algemene ziekenhuizen
1,9
1,9
1,8
Umc’s
2,7
3,5
3,0
Revalidatie-instellingen
1,9
1,8
1,8
Tot. gewogen gemiddelde 2,0
2,2
2,0

2015
1,7
2,7
1,9
1,9

Bron: DigiMV, CIBG Ministerie Volksgezondheid Welzijn en Sport

Bij een afloscapaciteit van 1,0 kan een zorgaanbieder precies
aan zijn financiële aflosverplichtingen voldoen op basis van zijn

MARKTSCAN MEDISCH-SPECIALISTISCHE ZORG 2016 | 32

*

Conclusies en aanbevelingen
1

2

3

4

55

Verbeterde financiële positie
• De NZa heeft gekeken naar de financiële positie van
ziekenhuizen voor de periode 2012 tot en met 2015. Aan het
begin van deze periode was er nog sprake van een financiële
crisis. Ook was een hoofdlijnakkoord van kracht, waarmee
een gematigde groei voor de medisch-specialistische zorg is
afgesproken. Daarnaast werd per 1 januari 2012 de vernieuwde
DOT-systematiek geïntroduceerd. Al deze factoren kunnen van
invloed zijn op de financiële positie van de ziekenhuizen.
• Desondanks constateert de NZa dat de gemiddelde financiële
positie van de zorgaanbieders in de medisch-specialistische
zorg in deze periode is verbeterd. De rentabiliteit is nagenoeg
gelijk gebleven, de solvabiliteit en de liquiditeit zijn gestegen.
Het effect van bovenstaande ontwikkelingen zijn door
ziekenhuizen in het algemeen goed opgevangen.
• Desondanks zijn er ziekenhuizen die financieel minder goed
voor staan. Zo zijn er 25 ziekenhuizen die niet konden voldoen
aan de gangbare norm voor solvabiliteit van 20%.

Investeringen door ziekenhuizen en umc’s
• De investeringen van de algemene ziekenhuizen in materiële
vaste activa namen de afgelopen jaren af, ondanks verbeterde
financiële positie. De NZa constateert dat de investeringen
afnamen, terwijl de financiële positie van ziekenhuizen en
umc’s in die periode verder verbeterde. De NZa vindt het
belangrijk dat zorgaanbieders voldoende blijven investeren
in ICT en innovatie. Het is echter aan de instellingen om hier
hun beleid in te bepalen. De verminderde investeringen in
deze periode zouden een gevolg kunnen zijn geweest van de
enigszins onzekere periode als gevolg van de introductie van
het hoofdlijnakkoord, de financiële crisis en de introductie van
DOT-systematiek in 2012. Dit pleit voor enige rust in de sector.
In 2015 lijkt een ommekeer zichtbaar. In plaats van een dalende
trend is de investeringsratio gelijk gebleven aan vorig jaar. Voor
de umc’s is zelfs een stijging zichtbaar.

6

7
MARKTSCAN MEDISCH-SPECIALISTISCHE ZORG 2016 | 33

*
1

2

3

4

5

66
7

6. Kwaliteit van medisch-specialistische 		
zorg
In dit hoofdstuk zal worden ingegaan op de kwaliteit van
zorg. Wat is de kwaliteit van medisch-specialistische zorg
in Nederland en hoe verhoudt deze zich tot zorg in het
buitenland? Hoe inzichtelijk is de kwaliteit?
En in hoeverre is informatie over de kwaliteit van zorg
voor burgers toegankelijk?
Kwaliteit van zorg in Nederland
Nederland heeft een goede gezondheidszorg. In verschillende
internationale lijstjes, van bijvoorbeeld EHCI of CWF, scoort
Nederland goed. Nederland scoort hoog als het gaat om de
toegankelijkheid en kwaliteit van zorg. Ook volgens de Organisatie
voor Economische Samenwerking en Ontwikkeling (OESO)
scoort Nederland bovengemiddeld als het gaat om de kwaliteit
van zorg. Nederland presteert op de meeste indicatoren van
de OESO gemiddeld ten opzichte van andere landen of zelfs
beter. Gemiddeld genomen worden Nederlanders minder vaak
opgenomen en duren ziekenhuisopnames minder lang dan in
andere landen. In Nederland zijn ook relatief weinig vermijdbare
opnamen van chronisch zieken, zoals mensen met diabetes,
COPD of hartfalen.
Ondanks deze gunstigere ‘uitgangsituatie’ scoort Nederland op een
aantal indicatoren ook minder goed. Het aantal mensen dat sterft
als gevolg van kanker ligt in Nederland bijvoorbeeld nog relatief
hoog: in 2013 overleden 224 mensen per 100.000 inwoners, terwijl

het gemiddelde van alle OESO landen 205 mensen per 100.000
inwoners was.
Om de kwaliteit van zorg te verhogen, hebben wetenschappelijke
beroepsverenigingen van medisch specialisten minimum
volume- en kwaliteitsnormen opgesteld. Deze normen stimuleren
zorgaanbieders om met elkaar samen te werken. Door
samenwerking en concentratie van (complexe) zorg kunnen
ziekenhuizen zich specialiseren en dat verhoogt de kwaliteit en
doelmatigheid van de behandeling. In de behandeling van kanker
zien we deze samenwerking nu al.
Transparantie van kwaliteit
In deze paragraaf zal worden ingegaan op de verschillende
initiatieven die door de overheid en de sector worden ondernomen
om transparantie van kwaliteit te verbeteren.
Versnippering van informatie
Voor de vergelijking van de OESO, levert ieder land indicatoren
voor de zorg aan. In de OESO rapportage ‘Health at a glance’
(2015) komt Nederland in een aantal overzichten niet voor, zoals
de overzichten ‘Complicaties na of tijdens een operatie’. De OESO
merkt ook op dat de informatie vanuit Nederland op dit punt niet
volledig is. De OECD trekt in haar rapport Health Data Governance
de conclusie dat Nederland internationaal samen met andere
landen een beperkt informatiesysteem heeft voor informatie over
de gezondheidszorg. De reden hiervoor is dat de data die nodig

MARKTSCAN MEDISCH-SPECIALISTISCHE ZORG 2016 | 34

*
1

2

3

4

5

66
7

zijn om inzicht te kunnen geven in (de kwaliteit van) zorg en
de bijbehorende uitkomsten zijn versnipperd over verschillende
databanken (DIS, Vektis, Landelijke Basisregistratie Zorg) met elk
een andere data governance structuur. Daarnaast bestaan ook vele
kwaliteitsregistraties voor verschillende aandoeningen.
Binnen de verschillende databanken is sprake van een andere wijze
van registratie, waardoor analyse en eventueel de koppeling van
deze databanken eens bemoeilijkt wordt. Het RIVM concludeert in
het rapport ‘Zorgbalans 2014’ dan ook dat de transparantie van
kwaliteit nog onvoldoende is en dat het ontwikkelen van goede
en betrouwbare kwaliteitsinformatie complexer is dan gedacht.
Vooral de versnippering, onduidelijkheid, ontoegankelijkheid en
onvolledigheid van registraties is een punt van aandacht.
Mede vanwege de versnippering van informatie is door partijen in
de zorg, zowel publiek als privaat, het informatieberaad opgericht.
Dit informatieberaad werken partijen samen om meer samenhang
in de informatievoorziening in de zorg te bereiken.
Zorginstituut Nederland
Zorginstituut Nederland draagt bij aan begrijpelijke en
betrouwbare informatie over de kwaliteit van de zorg. Eén van
de instrumenten die dit instituut tot zijn beschikking heeft om
kwaliteitsindicatoren beschikbaar te maken voor een breed
publiek, is de Transparantiekalender. Op de Transparantiekalender
staat welke kwaliteitsinformatie instellingen moeten aanleveren,
wanneer dat moet en welke meetinstrumenten zij daarvoor moeten
gebruiken. De meetinstrumenten die op de Transparantiekalender
staan worden gezamenlijk bepaald door patiëntenorganisaties,
zorgverzekeraars en zorgaanbieders. Wanneer een indicator
eenmaal op de Transparantiekalender geplaatst is, verplicht dit

zorgaanbieders tot het aanleveren van bijbehorende gegevens aan
Zorginstituut Nederland. De NZa kan handhaven als hieraan niet
voldaan wordt. Zorginstituut Nederland publiceert deze gegevens
vervolgens waardoor deze publiek toegankelijk zijn. Veel van deze
gegevens zijn terug te vinden op consumentenwebsites zoals
KiesBeter en Zorgkaart Nederland.
Jaar van de Transparantie
Het ministerie van VWS riep in de kamerbrief ‘Jaar van de
transparantie’ de periode maart 2015 tot maart 2016 uit tot ‘het
jaar van de Transparantie’ met de volgende doelstellingen:
1. Informatie voor patiënten over de kwaliteit van het zorgaanbod
komt versneld beschikbaar.
2. Mensen die informatie zoeken en niet weten waar ze moeten
beginnen, vinden op KiesBeter de weg naar betrouwbare
informatie. Het is de ambitie dat patiënten via de overheid
de weg kunnen vinden naar betrouwbare informatie op
bijvoorbeeld websites als Thuisarts en Zorgkaart Nederland.
KiesBeter is aanvullend en biedt alleen wat andere websites niet
bieden.
3. Richtlijn- en indicatorontwikkeling en het begrijpelijk maken
ervan krijgt een stevige impuls.
4. De patiënt krijgt vooraf meer inzage in de kosten van een
behandeling.
In het plan stonden 53 acties centraal om burgers meer helderheid
te geven over de kwaliteit en de kosten van de zorg. Een groot deel
van deze acties is in het jaar van de transparantie afgerond.
In de brief geeft het ministerie van VWS de volgende punten aan
die het jaar van de transparantie heeft opgeleverd:

MARKTSCAN MEDISCH-SPECIALISTISCHE ZORG 2016 | 35

*
1

2

3

4

5

66

• Burgers kunnen nu eenvoudiger betrouwbare bronnen vinden en
omdat websites als KiesBeter, Zorgkaart Nederland en Thuisarts
nu naar elkaar verwijzen, vinden burgers makkelijker de weg.
• Er zijn nieuwe kwaliteitsregistraties opgeleverd waardoor voor
zorgverleners duidelijker is hoe ze de uitkomsten van de zorg
kunnen verbeteren voor alvleesklierkanker, chronisch nierfalen,
cystic fibrosis en staar.
• De focus van de kwaliteits- en doelmatigheidsagenda is gelegd
op de 30 meest voorkomende aandoeningen. Van deze 30
aandoeningen is voor burgers veel informatie beschikbaar
gekomen. Daarnaast is voor 25 van de 30 aandoeningen een
actieplan ontwikkeld. Het gaat hierbij om het ontwikkelen van
richtlijnen, zorgstandaarden, het wegnemen van belemmeringen
in de bekostiging, etc.
• In totaal zijn 200 van de 300 richtlijnen uit de richtlijnendatabase
van de Federatie Medisch Specialisten opgenomen in het
Register van het Kwaliteitsinstituut. Deze richtlijnen zijn nu door
aanbieders, verzekeraars en patiënten erkend als de standaard
voor de zorg.
Samen beslissen
Het Jaar van de Transparantie was geen doel op zich. Het was
ook een middel om ‘Samen beslissen’ in de praktijk te versnellen.
‘Samen beslissen’ betekent dat een burger samen met zijn/haar arts
beslist over welke zorg het best passend is. In het VWS-programma
Samen Beslissen werken de Federatie Medisch Specialisten en
de NPCF gezamenlijk aan de Samen beslissen agenda. De NZa
heeft per 1 januari 2018 de mogelijkheid gecreëerd om “samen
beslissen” inzichtelijk te maken.

In dit kader zie je steeds meer initiatieven terug komen die
bijdragen aan het samen beslissen. Zo zijn er tips te vinden voor
patiënten ter voorbereiding van en voor het voeren van een goed
gesprek. Ook ziet de NZa dat artsen in de afgelopen periode
expliciet maken of de zorg die ze geven wel echt kwalitatief
bijdraagt.
Patiëntenwebsites
Verschillende organisaties bieden op meerdere websites inzicht
in de kwaliteit van zorg door indicatoren te publiceren. Deze
informatie is echter lang niet altijd geschikt als keuze-informatie
voor de burger. Vaak zijn de indicatoren lastig te interpreteren
zonder medische kennis.
Binnen de medisch-specialistische zorg bieden zorgaanbieders en
patiëntenorganisaties met patiëntbrochures en websites de patiënt
veelal goede en bruikbare informatie. Hiermee heeft de patiënt
echter nog geen vergelijking tussen meerdere zorgaanbieders.
Keurmerk
Voor veel aandoeningen hebben patiëntenverenigingen een
keurmerk ontwikkeld. Een keurmerk is een kwaliteitsoordeel
over de geleverde zorg aan patiënten. Om voor een keurmerk
in aanmerking te komen moet een zorginstelling voldoen aan
een aantal criteria die de patiëntenvereniging stelt voor de zorg.
Voorbeelden hiervan zijn het spataderkeurmerk van de Hart en
Vaat-groep en het roze lintje van Borstkankervereniging Nederland
(BVN).

7
MARKTSCAN MEDISCH-SPECIALISTISCHE ZORG 2016 | 36

*
1

2

3

4

5

66
7

Kwaliteitsnormen
Zorgverzekeraars bieden hun verzekerden vaak wel de mogelijkheid
tot het vergelijken van zorgaanbieders, maar daarvoor moet de
verzekerde dan wel contact opnemen met de zorgverzekeraar.
De informatie staat niet of nog maar beperkt op de websites van
de verzekeraars. Wel bieden de zorgverzekeraars op de algemene
website www.minimumkwaliteitsnormen.nl een overzicht van de
ziekenhuizen die aan gestelde minimum kwaliteitsnormen voldoen.
Dit gaat vooral over specifieke hoog-complexe ingrepen.
Value-Based Health Care (VBHC)
In de vorige paragraaf is een schets gegeven van de initiatieven
die de afgelopen periode zijn ingezet. Daarmee komt steeds
meer kwaliteitsinformatie beschikbaar op basis waarvan mensen
een keuze zouden kunnen maken. Het ministerie van VWS heeft
aangekondigd dat het nu tijd is voor een volgende fase. Er zou,
meer dan nu, informatie beschikbaar moeten komen over voor
patiënten relevante uitkomsten.
Een belangrijke ontwikkeling op dit terrein is het denken volgens
het Value-Based Health Care (VBHC)-methode bij instellingen
en zorgverzekeraars. Deze methode wint snel terrein. Valuebased Health Care (VBHC) is een manier om de gezondheidszorg
te organiseren, waarbij wordt gestreefd naar maximalisatie
van waarde voor de patiënt. Die waarde wordt uitgedrukt als
gezondheidsuitkomsten/kosten.
In Nederland zijn bijvoorbeeld de Santeon ziekenhuizen hard
aan de slag met het VBHC-concept. Santeon heeft een VBHCmodel ontwikkeld waarin artsen en behandelteams van de
zeven ziekenhuizen structureel samenwerken. Onder andere

voor borstkanker en prostaatkanker hebben de ziekenhuizen
uitkomstindicatoren vastgesteld, best practices met elkaar gedeeld
en met elkaar bepaald wat belangrijke kostenbepalers zijn.
Cruciaal voor het kunnen werken met de VBHC-methode is het
ontwikkelen van bruikbare uitkomstindicatoren. Dat blijkt in de
praktijk een van de grootste uitdagingen.
Indicatoren voor het meten van uitkomsten van zorg worden
steeds vaker in internationaal verband ontwikkeld. Het Consortium
for Health Outcomes Measurement (ICHOM), werkt vanuit de
VBHC theorie aan een gestandaardiseerde set van voor patiënt
relevante uitkomstindicatoren met de ambitie om deze wereldwijd
te gebruiken en te rapporteren. Verschillende Nederlandse
zorgaanbieders zijn lid van dit consortium.
Sterftecijfers ziekenhuizen
Ziekenhuizen zijn sinds 2014 verplicht om hun sterftecijfers op
hun website te publiceren en aan te leveren aan de NZa. Deze
sterftecijfers vormen een instrument om de sterfte in een ziekenhuis
te vergelijken met het landelijk gemiddelde. De HSMR-score
(Hospital Standardized Mortality Ratio) van een ziekenhuis geeft
aan of er meer of minder sterfgevallen zijn geweest dan je zou
verwachten op basis van het type patiënten dat het ziekenhuis
behandelt. Kenmerken zoals leeftijd en de ernst van de ziekte
zijn belangrijke voorspellers voor ziekenhuissterfte. De SMR-score
(Standardized Mortality Ratio) doet hetzelfde voor een groep
patiënten met een bepaalde aandoening, bijvoorbeeld mensen met
longkanker.

MARKTSCAN MEDISCH-SPECIALISTISCHE ZORG 2016 | 37

*
1

2

3

4

5

66
7

De NZa vindt de transparantie van kwaliteit van zorg belangrijk,
zodat burgers deze informatie mee kunnen nemen bij de
keuze voor een zorgaanbieder. De sterftecijfers zijn echter niet
direct geschikt als keuze-informatie. Ook al zijn de sterftecijfers
van ziekenhuizen voor veel factoren gecorrigeerd, ze zijn niet
zo gemakkelijk met elkaar te vergelijken. Er zijn immers ook
factoren die niet zijn meegenomen in de berekening. Zo zijn in
sommige regio’s meer instellingen voor palliatieve zorg (hospices)
waardoor patiënten die een grote kans hebben om te overlijden
daar verblijven in plaats van in het ziekenhuis. Als de patiënt in
een hospice overlijdt, telt dit niet mee voor het sterftecijfer van
het ziekenhuis. Daardoor kunnen deze ziekenhuizen een lager
sterftecijfer hebben. Andere ziekenhuizen nemen juist meer ernstig
zieke patiënten op, waardoor hun sterftecijfer hoger kan worden.
Het cijfer op zich zegt dus nog niet veel over de kwaliteit van zorg
die geleverd wordt. Er zijn goede, niet op kwaliteit gebaseerde,
redenen te bedenken waarom een ziekenhuis structureel hoger
scoort. Aan de andere kant zou het ook wel een indicatie kunnen
zijn dat de kwaliteit niet op orde is. Daarom is de toelichting van
ziekenhuizen bij de sterftecijfers belangrijker dan het cijfer zelf. Dit
geeft duiding aan het cijfer. Daar waar kwaliteit niet op orde lijkt te
zijn, is de IGZ toezichthouder.
Overigens draagt het transparant maken van het sterftecijfer ook
bij aan bewustwording bij ziekenhuizen. De toelichting maakt
voor het ziekenhuis transparant wat de onderbouwing is achter
het sterftecijfer. Ziekenhuizen kunnen verbeteringen dan beter
richten op het verlagen van het sterftecijfer. Ook kunnen ze het
gebruiken om met elkaar in gesprek te gaan en te kijken waarom
de verschillen zijn zoals ze zijn.

In de grafiek zijn de sterftecijfers op basis van de HSMR-score van
de Nederlandse ziekenhuizen te zien. Uit deze grafiek blijkt hoeveel
ziekenhuizen een significant hoger of lager sterftecijfer hebben dan
het landelijk gemiddelde, over de periode 2012-2014.
De NZa zal de IGZ wijzen op ziekenhuizen die over een periode van
drie jaar structureel een hoger dan verwacht sterftecijfers kennen.
Verwachting HSMR-model
onder

2014

gelijk aan
verwachting
2013

boven

2012
0

40

80 aantal ziekenhuizen

Leeswijzer
De NZa heeft de openbare HSMR-scores van ziekenhuizen verzameld
en daarop een 95%-interval toegepast. Ziekenhuizen die in het
plaatje “onder” scoren, hebben een lagere HSMR-score dan verwacht.
Ziekenhuizen die in het plaatje “boven” scoren hebben een hogere
HSMR-score dan verwacht. Meer of minder instellingen in deze
categoriën kan samenhangen met de kwaliteit van de zorg, maar ook
aan verschillen in registratie (data kwaliteit) en aan factoren die niet in
de berekening worden meegenomen (zoals opvang in hospices).

MARKTSCAN MEDISCH-SPECIALISTISCHE ZORG 2016 | 38

*

Conclusies en aanbevelingen
1

2

3

4

5

66
7

Transparantie kwaliteit
• In Nederland kennen we een kwalitatief goede
gezondheidszorg.
• De belangrijkste ontwikkelingen op het vlak van kwaliteit liggen
allereerst op transparant maken van kwaliteit voor de burger.
Op basis daarvan zou de burger een afgewogen keuze kunnen
maken voor een zorgverlener.
• De NZa vindt het belangrijk dat kwaliteitsinformatie zoveel
mogelijk aansluit op de wensen en behoeften van burgers:
welke informatie heeft de burger nodig om een keuze te
kunnen maken in het zorgaanbod? Door alleen relevante
kwaliteitsinformatie transparant te maken worden ook
onnodige administratieve lasten voorkomen.
• De NZa constateert dat partijen veel energie hebben gestoken
in het verbeteren van de transparantie en dat hierin veel
positieve stappen zijn gezet. Wel zal het voor de burger met
de huidige beschikbare informatie nog lastig zijn om een
afgewogen keuze te kunnen maken. Hier dient nog veel werk
verzet te worden, zodat de patiënt hier iets van gaat merken.
• Daartoe lijken initiatieven zoals value based health care een
positieve bijdrage te kunnen leveren. De NZa constateert
dat het huidige bekostigingssysteem niet in de weg staat
aan dergelijke ontwikkelingen. De NZa juicht de ruimte,
die zorgaanbieders en zorgverzekeraars binnen de huidige
bekostiging pakken, toe.
• Ook de NZa draagt met de regulering bij aan verbetering
van kwaliteit. Zo heeft de NZa de aanwezigheid van
indicatieprotocollen als voorwaarde gesteld voor het declareren

van een nieuwe bestralingstechniek tegen kanker, de
protonentherapie. In deze protocollen komt te staan wanneer
een patiënt voor deze behandeling in aanmerking komt.
• De ontwikkelingen beschreven in deze marktscan, laten zien
dat er veel energie is in de sector, zowel bij private als publieke
partijen om de zorg verder te innoveren en vereenvoudigen.
De huidige bekostiging lijkt ruimte te bieden voor verschillende
initiatieven. De NZa blijft bij het door ontwikkelen van de
bekostiging deze initiatieven goed in de gaten houden, zodat
ook in de toekomst de bekostiging geen belemmeringen
opwerpt voor het leveren van kwalitatief goede zorg.
Eenheid van taal
• De NZa constateert dat stappen te nemen zijn in het creëren
van een gemeenschappelijke taal voor (registratie van) kwaliteit.
De OESO concludeert terecht dat informatie in Nederland
versnipperd wordt opgeslagen. Vaak kiest iedereen ook zijn
eigen taal. Samenwerking tussen de verschillende databases is
daardoor niet eenvoudig.
• Het kiezen voor een eenheid van taal kan het eenvoudiger
delen en vergelijken van informatie mogelijk maken. Ook zou
eenheid van taal kunnen bijdragen aan de vermindering van
administratieve lasten doordat geen vertalingsslag nodig is.
• De verschillende (uitkomst)indicatoren zijn talrijk en
versnipperd. Aansluiten bij internationale ontwikkelingen (zoals
ICHOM) kan helpen om te komen tot een beperkte set aan
uniforme uitkomstindicatoren.

MARKTSCAN MEDISCH-SPECIALISTISCHE ZORG 2016 | 39

*
1

2

3

4

5

66

• Op het gebied van registratie zou het gebruik van
(internationale) standaarden kunnen bijdragen aan meer
transparantie (of in elk geval aan meer mogelijkheden tot
analyse). Binnen de verschillende registraties gelden andere
afspraken voor bijvoorbeeld het vastleggen van diagnosen.
Een van de mogelijkheden is om daar waar mogelijk gebruik te
maken van een internationale standaard voor diagnosen, zoals
de ICD-10.
Sterftecijfers
• Er zijn al veel indicatoren die iets zeggen over een bepaald
aspect van kwaliteit bij specifieke aandoeningen, maar nog
weinig indicatoren die bruikbaar zijn om een algemeen beeld
te krijgen van de kwaliteit van zorg bij een zorgaanbieder.
Zorginstituut Nederland en de NZa willen de ontwikkeling van
ziekte-overstijgende kwaliteitsindicatoren aansporen. Beide
organisaties hebben na uitvoerig onderzoek geconcludeerd
dat indicatoren als ligduur en het aantal heropnamen en
heroperaties veelbelovende indicatoren van kwaliteit van
zorg zijn en ook in Nederland implementeerbaar zijn. Deze
indicatoren zijn echter in de huidige vorm minder geschikt om
aanbieders met elkaar te vergelijken en doorontwikkeling van
de indicatoren is daarom ook nodig. Deze indicatoren zijn een
waardevolle en noodzakelijke aanvulling op de sterftecijfers
die al door zorgaanbieders gepubliceerd moeten worden.
Beide organisaties werken nu samen om deze indicatoren een
plaats te geven op de Transparantiekalender van Zorginstituut
Nederland.

7
MARKTSCAN MEDISCH-SPECIALISTISCHE ZORG 2016 | 40

*

7. Wachttijden en reistijden

1

2

3

4

5

6

Mensen die medisch-specialistische zorg nodig hebben,
maar niet met spoed, moeten doorgaans enkele weken
wachten voordat ze ergens terecht kunnen voor behandeling. Hoe korter deze wachttijd is, hoe toegankelijker
de zorg. Informatie over wachttijden geeft dus inzicht in
de toegankelijkheid van niet-acute medisch-specialistische
zorg.
Normen voor wachttijden
Zorgaanbieders zijn verplicht om te publiceren wat hun wachttijden
zijn. Daarbij gaat het om een zo realistische mogelijke inschatting;
de daadwerkelijke wachttijd kan door omstandigheden langer of
korter uitvallen. Bijvoorbeeld als zich onverwacht meer patiënten
melden. Of als de patiënt door een specifieke arts geholpen wilt
worden. Of eerst op vakantie wil voor een langdurige of intensieve
behandeling start. Dankzij de publicatie van wachttijden weten
patiënten ongeveer wanneer ze aan de beurt zijn en kunnen
ze wachttijden van verschillende zorgaanbieders met elkaar
vergelijken. En zorgverzekeraars kunnen het gebruiken als indicatie
in hoeverre zij voldoen aan hun zorgplicht om patiënten binnen een
bepaalde tijd toegang te bieden tot adequate zorg.
Volgens de huidige regels van de NZa moeten zorgaanbieders de
wachttijd publiceren voor drie fases van niet-acute zorg: het eerste
polikliniekbezoek, diagnostiek en (poli)klinische behandeling. De
volgende normen gelden daarbij (de zogenoemde ‘Treeknormen’):

Treeknormen voor polikliniekbezoek
Er mogen maximaal vier weken zitten tussen het moment dat een
patiënt een afspraak maakt voor een bezoek aan de polikliniek,
en het moment dat hij daar terecht kan. Aanbieders moeten de
wachttijd per specialisme of sub-specialisme aangeven.
Treeknormen voor diagnostiek
Er mogen maximaal vier weken zitten tussen het moment dat
de patiënt (van buiten de instelling) een afspraak maakt voor
diagnostiek en het moment dat hij deze diagnostiek ondergaat.
Instellingen moeten de wachttijd voor drie veelvoorkomende
vormen van diagnostiek aangeven: gastroscopie, MRI-onderzoek en
CT-scan.
Treeknorm voor behandeling
Er mogen maximaal zeven weken zitten tussen het moment
dat de patiënt de indicatie voor een behandeling krijgt van
de behandelend arts, en het moment dat zijn zorgaanbieder
hem opneemt of opereert. Aanbieders moeten de wachttijd
voor verschillende behandelingen aangeven. Vanaf 2016 is de
berekenwijze van de wachttijd voor deze fase gewijzigd. Hierdoor
kan informatie van zorgaanbieders straks beter vergeleken worden,
maar is een vergelijking met voorgaande jaren in deze marktscan
niet mogelijk.

77
MARKTSCAN MEDISCH-SPECIALISTISCHE ZORG 2016 | 41

*
1

2

3

4

5

6

77

Ontwikkeling van wachttijden
In deze paragraaf wordt voor de drie geldende treeknormen binnen
de medisch-specialistische zorg geanalyseerd of daaraan wordt
voldaan.
Wachttijden voor diagnostiek
De landelijk gemiddelde wachttijd voor alle vormen van diagnostiek
viel in 2016 binnen de Treeknorm van vier weken.
Wachttijden voor behandeling
De landelijk gemiddelde wachttijd voor behandelingen overschreed
in 2016 bij drie soorten behandeling de Treeknorm van zeven
weken. Dit geldt voor ruggenmergstimulatie (7,7 weken),
buikwandcorrectie (7,3 weken) en borstreconstructie (7,0 weken).
Voor deze behandelingen werd de Treeknorm door respectievelijk
68%, 43% en 38% van de zorgaanbieders overschreden. Dit
betekent dat bij respectievelijk 32%, 57% en 62% van de

zorgaanbieders de behandeling binnen de treeknorm uitgevoerd
kon worden.
Wachttijden voor polikliniekbezoek
Daar waar bij wachttijden voor diagnostiek en voor behandeling
geen of een kleine overtreding van de treeknorm plaats vindt,
constateert de NZa dat de wachttijden voor polikliniek bezoek meer
aandacht behoeven. De landelijk gemiddelde wachttijd voor een
eerste polikliniekbezoek kwam in 2016 bij acht specialismen uit
boven de Treeknorm van vier weken (zie tabel hieronder). Voor bijna
al die specialismen geldt dat de landelijk gemiddelde wachttijd
vorig jaar ook boven de Treeknorm uitkwam. De wachttijden zijn
helaas niet verminderd.
De landelijk gemiddelde wachttijden van de overige specialismen
(16) viel in 2016 binnen de Treeknorm. Bij de meeste van deze nietgenoemde specialismen was dat vorig jaar ook zo.

Gemiddelde wachttijden in 2015 en 2016 (weken)
Specialisme
Gemiddelde wachttijd
Gemiddelde wachttijd
in 2015
in 2016
			
Allergologie
6,1
6,6
Oogheelkunde
5,1
6,5
Maag, darm en leverziekten
5,6
6,2
Reumatologie
4,3
5,0
Revalidatiegeneeskunde
4,5
4,9
Pijnbestrijding / Anesthesiologie
4,7
4,5
Neurologie
3,5
4,1
Neurochirurgie
4,1
4,1

Percentage ziekenhuizen
met wachttijd boven
treeknorm in 2016
62
66
77
45
48
49
38
34

Totaal aantal
patiënten in 2014
13.236
887.492
316.801
114.425
73.781
97.753
692.436
67.044

Bron: NZa, op basis van aangeleverde data door MediQuest

MARKTSCAN MEDISCH-SPECIALISTISCHE ZORG 2016 | 42

*
1

2

3

4

5

6

77

De tabel geeft de gemiddelde wachttijd in weken aan voor
2015 en 2016. Daarnaast geeft de tabel aan het percentage
van ziekenhuizen dat niet aan de gemiddelde wachttijd van vier
weken kon voldoen. Als laatste geeft de tabel inzicht in het aantal
patienten dat in 2014 gebruik heeft gemaakt van dat specialisme.
Ontwikkeling van reistijden
Wanneer de kans groot is dat een patiënt langer moet wachten
dan de treeknorm toe staat, dan is de zorgverzekeraar verplicht om
die patiënt desgevraagd een alternatief te bieden en te bemiddelen
naar een zorgaanbieder bij wie de patiënt wel binnen de norm
voor de wachttijd geholpen kan worden. Dit is niet bij iedereen
bekend. De verzekerde kan zich melden bij zijn zorgverzekeraar en
zijn zorgverzekeraar zal voor hem een passende oplossing moeten
bieden. Wanneer de treeknorm wordt overschreden kan een
verzekerde ook contact opnemen met de NZa.

Leeswijzer
Op de volgende pagina staan bij elk specialisme drie kaartjes. De
linker kaart toont de reistijd naar de dichtstbijzijnde zorgaanbieder.
De middelste kaart geeft de reistijd weer naar de dichtstbijzijnde
zorgaanbieder die aan de Treeknorm voldoet. De rechterkaart
laat het verschil zien tussen die twee reistijden. Hoe donkerder de
kleur, hoe meer verschil. Uiteraard valt er op de rechterkaart geen
verschil te zien als de dichtstbijzijnde zorgaanbieder tegelijk ook de
dichtstbijzijnde zorgaanbieder is die aan de Treeknorm voldoet.

Stijging van de reistijd
Bij de meeste specialismen die in 2016 niet voldeden aan de
Treeknorm voor polikliniekbezoek is de reistijd voor inwoners van
dunbevolkte en/of grensgebieden het hoogst. Op de volgende
pagina staan de specialismen die de Treeknorm overschrijden
uitgelicht per regio.
Voor de meeste specialismen die de Treeknorm overschrijden is
geen of weinig extra reistijd voor patiënten zichtbaar voor de
dichtstbijzijnde aanbieder die aan de treeknorm voldoet. Dat
betekent dat voor deze patiënten ook een alternatieve aanbieder
binnen een redelijke afstand de zorg binnen de treeknorm had
kunnen leveren. Voor allergologie en oogheelkunde gaat dit niet
op. Voor deze specialisme is er extra reistijd in Groningen.

MARKTSCAN MEDISCH-SPECIALISTISCHE ZORG 2016 | 43

*

Allergologie
kortste reistijd

reistijd Treeknorm

extra reistijd
Reistijd
60,>
50-60
40-50
30-40
20-30
10-20
0-10

1

2
Oogheelkunde
kortste reistijd

reistijd Treeknorm

extra reistijd

3

Reistijd
60,>
50-60
40-50
30-40
20-30
10-20
0-10

4

5

6

Maag, darm en leverziekten
kortste reistijd
reistijd Treeknorm

extra reistijd
Reistijd
60,>
50-60
40-50
30-40
20-30
10-20
0-10

77
MARKTSCAN MEDISCH-SPECIALISTISCHE ZORG 2016 | 44

*

Reumatologie
kortste reistijd

reistijd Treeknorm

extra reistijd
Reistijd
60,>
50-60
40-50
30-40
20-30
10-20
0-10

1

2
Revalidatiegeneeskunde
kortste reistijd
reistijd Treeknorm

extra reistijd

3

Reistijd
60,>
50-60
40-50
30-40
20-30
10-20
0-10

4

5

6

Pijnbestrijding en Anesthesiologie
kortste reistijd
reistijd Treeknorm

extra reistijd
Reistijd
60,>
50-60
40-50
30-40
20-30
10-20
0-10

77
MARKTSCAN MEDISCH-SPECIALISTISCHE ZORG 2016 | 45

*

Neurochirurgie
kortste reistijd

reistijd Treeknorm

extra reistijd
Reistijd
60,>
50-60
40-50
30-40
20-30
10-20
0-10

1

2
Neurologie
kortste reistijd

3

4

reistijd Treeknorm

extra reistijd
Reistijd
60,>
50-60
40-50
30-40
20-30
10-20
0-10

5

6

77
MARKTSCAN MEDISCH-SPECIALISTISCHE ZORG 2016 | 46

*

Conclusies en aanbevelingen
1

2

3

4

5

Wachtlijsten medisch-specialistische zorg
• De landelijk gemiddelde wachttijd voor diagnostiek
en behandeling lagen voor de meeste specialisme
binnen de treeknormen. Alleen de behandeling voor
ruggenmergstimulatie, buikwandcorrectie en borstreconstructie
kwam gemiddeld net boven de treeknorm van zeven weken uit.
• De landelijk gemiddelde wachttijd voor een eerste
polikliniekbezoek kwam in 2016 bij acht specialismen uit
boven de Treeknorm van vier weken. Bijna al deze specialismen
hadden in 2015 ook te lange wachttijden.
• De NZa geeft een hoge prioriteit aan het verbeteren van de
wachttijden. De NZa vindt het onwenselijk dat patiënten
onnodig en te lang moeten wachten op zorg. Om dit op te
lossen heeft de NZa recent een aantal acties aangekondigd
om de wachttijden in de medisch specialistische zorg aan
te pakken. Dit doet de NZa niet alleen, samenwerking met
zorgaanbieders en zorgverzekeraars en andere betrokken
partijen is daarvoor noodzakelijk.

6

77
MARKTSCAN MEDISCH-SPECIALISTISCHE ZORG 2016 | 47

*
1
Nederlandse Zorgautoriteit (NZa)

2

3

4

5

Postadres
Postbus 3017
3502 GA Utrecht
Bezoekadres
Newtonlaan 1-41
3584 BX Utrecht
Telefoon: 030 - 296 81 11
Website: www.nza.nl
Twitter: @zorgautoriteit
Informatielijn
Telefoon: 088 - 770 8 770
(bereikbaar tussen 09.00-17.00 uur - lokaal tarief)
E-mail: info@nza.nl
Vormgeving
Taluut

6

7
MARKTSCAN MEDISCH-SPECIALISTISCHE ZORG 2016 | 48