Uitvoeringstoets

Curatieve GGZ
Naar vrije prijzen in de GGZ

februari 2009

Uitvoeringstoets Geneeskundige GGZ

Inhoud

Vooraf

5

1. Advies
1.1
Inleiding
1.2
Advies bekostiging en liberalisering
1.3
Ambulante curatieve GGZ
1.4
Klinische curatieve GGZ

7
7
7
8
9

2. Bekostiging
2.1
Ambulant
2.2
Klinisch
2.3
Bekostiging niet-patiëntgebonden kosten
2.4
Data
2.5
Verbetering DBC-structuur

11
11
11
13
13
13

3. Liberalisering
3.1
Marktstructuur
3.2
Betaalbaarheid
3.3
Toegankelijkheid
3.4
Kwaliteit

17
17
19
22
22

4.

25

Adviezen en Tijdpad

Referenties

27

Bijlage 1. Achtergronden bij advies

31

Bijlage 2. Verzoek VWS

61

Bijlage 3. Afkortingenlijst

65

3

Uitvoeringstoets Geneeskundige GGZ

4

Uitvoeringstoets Geneeskundige GGZ

Vooraf

Voor u ligt de Uitvoeringstoets Curatieve GGZ. Hierin geeft de
Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) een advies over de verdere invoering
van de DBC-bekostiging in de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) en de
mogelijkheden om in deze sector vrije prijzen te introduceren.
In deze uitvoeringstoets geeft de NZa antwoord op de vraag van de
minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) om hem te
adviseren over de volgende twee vraagstukken:
− In hoeverre is het mogelijk om op 1 januari 2010 over te gaan op zoveel
als mogelijke bekostiging op basis van DBC’s, met alleen waar dat
noodzakelijk is een vangnetconstructie.
− Is het mogelijk om op 1 januari 2010 een start te maken met invoering
van vrije prijzen in de op genezing gerichte GGZ? Zo niet, op welke
manier en wanneer is het dan wel mogelijk om tot vrije prijsvorming te
komen?
Bij het opstellen van de uitvoeringstoets zijn gesprekken gevoerd met
brancheorganisaties en veldpartijen. De NZa heeft de tussenresultaten
van het onderzoek aan de brancheorganisaties gepresenteerd en
besproken in een expertgroep met deskundigen uit het veld. Het
definitieve advies is mede op grond van deze gesprekken en
bijeenkomsten tot stand gekomen. Uitgangspunt bij de weging van de
belangen van de verschillende partijen en van het advies is de
meerwaarde voor de consument. Het gaat daarbij om betaalbare,
toegankelijke en kwalitatief goede zorg voor nu en in de toekomst.
De NZa hecht er grote waarde aan om bij de totstandkoming van haar
beleid en advies belanghebbenden te betrekken. Wij stellen het erg op
prijs dat veel partijen de moeite hebben genomen om ons te woord te
staan en de bijeenkomsten te bezoeken en zijn hen daarvoor bijzonder
erkentelijk.
de Raad van Bestuur van de Nederlandse Zorgautoriteit,

mw. drs. C.C. van Beek MCM
portefeuillehouder Zorgmarkten Cure

mr. F.H.G. de Grave
voorzitter

5

Uitvoeringstoets Geneeskundige GGZ

6

Uitvoeringstoets Geneeskundige GGZ

1. Advies

1.1 Inleiding
De minister van VWS heeft de NZa gevraagd 1 om door middel van een
uitvoeringstoets een advies te geven over de implementatie van
prestatiebekostiging en over de invoering van vrije prijzen voor de
curatieve GGZ. De minister van VWS heeft aangegeven 2 dat hij de
curatieve GGZ op termijn zoveel mogelijk bij de ontwikkeling van de
bekostiging in de ziekenhuissector wil laten aansluiten. Uiteindelijk is
hierbij het perspectief om voor (een deel van) de curatieve GGZ ook
integrale vrije prijzen in te voeren.
In deze uitvoeringstoets adviseert de NZa over twee aspecten. In de
eerste plaats gaat zij in op het traject dat gevolgd moet worden naar
bekostiging van de curatieve GGZ op basis van DBC’s
(prestatiebekostiging) en ten tweede op invoering van vrije prijzen
(liberalisering) waar dat mogelijk is.
Het hiernavolgende kernadvies wordt in hoofdstuk 2 (‘Bekostiging’) en
hoofdstuk 3 (‘Liberalisering’) nader onderbouwd en toegelicht. In
hoofdstuk 4 schetst de NZa het tijdspad. In Bijlage 1 geeft zij de
achtergronden bij dit advies weer.

1.2 Advies bekostiging en liberalisering
De NZa maakt in dit advies onderscheid tussen twee deelmarkten:
enerzijds de deelmarkt van de ambulante GGZ en anderzijds de
deelmarkt van de klinische curatieve GGZ. De NZa acht de ambulante
curatieve GGZ gereed voor het eindperspectief dat de minister van VWS
schetst, dat wil zeggen prestatiebekostiging op basis van DBC’s en waar
dat mogelijk is vrije prijzen. Voor de prestatiebekostiging van de
klinische curatieve GGZ schetst de NZa in dit advies een tijdspad. De
eventuele liberalisering van de klinische curatieve GGZ vereist nadere
studie.
Afzonderlijke trajecten voor de klinische en de ambulante curatieve GGZ
sluiten aan bij de mogelijk verschillende eindperspectieven van beide
onderdelen. Voor ambulante curatieve GGZ zijn vrije prijzen het
eindperspectief, terwijl uit nader onderzoek van de NZa nog moet blijken
of de markt voor klinische curatieve GGZ op termijn voor vrije prijzen in
aanmerking komt. Het onderscheid dat de NZa maakt tussen ambulante
en klinische curatieve GGZ is in praktisch opzicht goed werkbaar, omdat
zowel de budgetsystematiek als de DBC-systematiek onderscheid maken
tussen ambulante en klinische curatieve GGZ.
De NZa adviseert om onderdelen van de curatieve GGZ pas te
liberaliseren nadat de bekostiging van die onderdelen plaatsvindt op
basis van DBC’s. Als deze volgorde wordt aangehouden, ontstaat het
belangrijke voordeel dat schoning van budgetonderdelen achterwegen
kan blijven.
1

Brief van de minister van VWS aan de NZa van 30 januari 2008, kenmerk CZ/CGG2782951.
2
Brief van de minister van VWS aan de voorzitter van de Tweede Kamer van 11 juli
2007, kenmerk CZ/CGG-2782401; brief van de minister van VWS aan de NZa van 30
januari 2008, kenmerk CZ/CGG-2782951; brief van de minister van VWS aan de
voorzitter van de Tweede Kamer van 24 juli 2008, kenmerk CZ/CGG-2866429.

7

Uitvoeringstoets Geneeskundige GGZ

Uit deze uitvoeringstoets volgt dat het mogelijk is om het ambulante
curatieve GGZ-gedeelte per 2010 op basis van DBC’s te bekostigen,
zodat de liberalisering als gevolg van de geadviseerde volgorde geen
onnodige vertraging hoeft op te lopen.

1.3 Ambulante curatieve GGZ
Bekostiging ambulante curatieve GGZ
De NZa adviseert om de ambulante curatieve GGZ met ingang van 2010
op basis van DBC’s te bekostigen. De ambulante curatieve GGZ is
daarvoor gereed, aangezien zorgaanbieders op basis van de huidige
DBC-structuur 3 over het geheel genomen in staat moeten zijn de kosten
te dekken.
Met de afschaffing van de bekostiging op basis van budgetparameters in
2010 komt het vangnet voor de ambulante curatieve GGZ te vervallen.
Zo ontstaat een gelijk speelveld voor alle aanbieders van ambulante
curatieve GGZ. Nieuwe toetreders en vrijgevestigden hebben immers
geen vangnet: zij worden al bekostigd op basis van DBC’s.
De NZa verwacht dat met de overstap op prestatiebekostiging het
consumentenbelang van doelmatiger zorg geborgd is en kan toenemen.
Het gelijke speelveld tussen alle aanbieders draagt bij aan de onderlinge
concurrentie om de gunst van de consument, hetgeen tot innovatie,
meer keuze en kwalitatief betere zorg kan leiden.
Liberalisering ambulante curatieve GGZ
De NZa adviseert als eerste stap naar de liberalisering van de ambulante
curatieve GGZ om in 2010 de prijsvorming voor de productgroepen van
depressie en angststoornissen vrij te geven voor zover het gaat om de
behandeling van volwassenen en ouderen. De NZa verwacht dat het
vrijgeven van dit competitieve deelsegment een impuls geeft aan
aspecten van de geleverde zorg, zoals de toegankelijkheid, de innovatie
en de kwaliteit. Aangezien er sprake is van een aanbodzijde die
voldoende competitief is, komt met vrije prijzen de betaalbaarheid van
de zorg niet in gevaar.
Voor de overige onderdelen van de ambulante curatieve GGZ adviseert
de NZa om als opstap naar verdere liberalisering per 2010
bandbreedtetarieven te hanteren en wel van 10% onder tot 10% boven
het DBC-tarief voor iedere prestatie. Als gevolg van de ruimte die de
bandbreedte biedt kunnen de zorgaanbieders en de verzekeraars
rekening houden met de kwaliteit en de zorgzwaarte van de geleverde
zorg. Afhankelijk van de resultaten binnen de bandbreedte is het
mogelijk in 2011 een groter gedeelte van de ambulante curatieve GGZ te
liberaliseren.
De NZa zal de ontwikkeling van de betaalbaarheid, de toegankelijkheid
en de kwaliteit van de ambulante curatieve GGZ volgen door middel van
monitoring.
Noot met betrekking tot individuele risicodragendheid van verzekeraars
Vrije prijzen zijn pas wenselijk als ook de inkoper geprikkeld wordt om
doelmatige zorg te verkiezen boven minder doelmatige zorg. De NZa
adviseert daarom om ten minste voor het ambulante gedeelte van de
curatieve GGZ het representatiemodel van zorgverzekeraars in 2010 af
3

De DBC tarieven worden in 2009 als gevolg van het kostprijsonderzoek van DBCOnderhoud geactualiseerd en waar nodig verbeterd.

8

Uitvoeringstoets Geneeskundige GGZ

te schaffen en de verzekeraars in toenemende mate risicodragend te
maken.
De voorkeur van de NZa gaat er naar uit om de zorgverzekeraars in
2010 specifiek voor de te liberaliseren onderdelen substantieel
risicodragend te maken. Wanneer deze specifieke vorm van
risicodragendheid niet mogelijk zou blijken, dan adviseert de NZa om de
zorgverzekeraars vanaf 2010 voor de gehele curatieve GGZ in kleinere
mate risico te laten dragen. Wanneer de risicovoorspelling voor de
gehele curatieve GGZ nauwkeuriger wordt, is het mogelijk om de
risicodragendheid te vergroten.

1.4 Klinische curatieve GGZ
Bekostiging klinische curatieve GGZ
De NZa adviseert om het budget voor de klinische curatieve GGZ in 2010
te handhaven. De NZa vindt dat de productstructuur van de klinische
DBC’s moet worden verbeterd voordat op prestatiebekostiging wordt
overgegaan.
Naar verwachting is het mogelijk om met een verbeterde
productstructuur vanaf 2011 met prestatiebekostiging te beginnen.
Gedurende een overgangsperiode van 2011 tot 2014 moeten de
individuele kapitaalslasten nog op basis van nacalculatie plaatsvinden.
Deze nacalculatie kan gedurende de overgangsperiode worden
afgebouwd in overeenstemming met de systematiek voor de somatische
zorg.
Liberalisering klinische curatieve GGZ
De NZa adviseert om de deelmarkt van klinische curatieve GGZ nog niet
te liberaliseren. De belangrijkste redenen voor dit advies zijn dat het
aanbod sterk geconcentreerd is (dus weinig concurrentie) en dat de
schadelast slecht te voorspellen valt.
De slechte machtsbalans tussen de vraag- en aanbodzijde zou negatieve
gevolgen kunnen hebben voor de betaalbaarheid, de toegankelijkheid en
de kwaliteit van de klinische curatieve GGZ. Het consumentenbelang is
daarom vooralsnog niet bij liberalisering gebaat. De NZa gaat de
mogelijkheden voor liberalisering van de klinische curatieve GGZ in de
toekomst nader onderzoeken.

9

Uitvoeringstoets Geneeskundige GGZ

10

Uitvoeringstoets Geneeskundige GGZ

2. Bekostiging

In 2009 wordt de curatieve GGZ door middel van budgetparameters op
basis van de werkelijke productie bekostigd. De financiering vindt echter
plaats op basis van DBC’s. GGZ-aanbieders komen voorafgaand aan het
jaar met verzekeraars prijzen overeen voor zowel de budgetparameters
als de DBC’s op basis van het verwachte volume. Gedurende het jaar
factureren de GGZ-aanbieders de daadwerkelijk geleverde zorg op basis
van de DBC’s. Na afsluiting van het jaar worden de opbrengsten door
middel van de gefactureerde DBC’s verrekend met de budgetafspraken
die aan het werkelijke volume zijn aangepast. Wanneer de DBC’s meer
hebben opgeleverd dan de budgetafspraken, betaalt de zorgaanbieder
het verschil terug. Is er op basis van de DBC’s juist sprake van te weinig
inkomsten, dan krijgt de aanbieder het verschil achteraf bijbetaald. De
huidige budgetbekostiging werkt dus als een vangnet om een te hoog of
een te laag resultaat van de DBC-financiering op te vangen.
Uitzondering op deze systematiek vormen de GGZ-aanbieders die sinds
2008 zijn toegetreden en de vrijgevestigde psychiaters en
psychotherapeuten. Hun bekostiging vindt al helemaal op basis van
DBC’s met maximumprijzen plaats, dus zonder vangnet. Er is daarom op
dit moment tussen aan de ene kant nieuwe toetreders en de
vrijgevestigden en aan de andere kant de gebudgetteerde aanbieders
geen sprake van een gelijk speelveld.

2.1 Ambulant
Ambulante en klinische curatieve GGZ vormen twee gescheiden
budgetonderdelen. Voor de ambulante curatieve GGZ zijn de
kapitaalslasten en de overige kosten zowel integraal onderdeel van de
parameters van het budget als van de DBC-productstructuur voor
behandeling.
Voor zowel de budgetparameters als voor de DBC’s van de ambulante
curatieve GGZ gelden maximumtarieven. Dit betekent dat over de
tarieven kan worden onderhandeld en dit gebeurt in de praktijk ook.
Uit de afspraken voor 2008 tussen aanbieders van ambulante curatieve
GGZ en zorgverzekeraars blijken budgetparameters en DBC's in hoge
mate overeen te stemmen naar aard en volume. De NZa verwacht
daarom dat aanbieders van ambulante curatieve GGZ in staat zijn om
het budget te dekken met de financiering op basis van DBC’s. Dat blijkt
ook uit de gegevens van zorgaanbieders, die geen achterstand hebben in
het declareren van de prestaties. Als gevolg van het kostprijsonderzoek
van DBC-Onderhoud worden bovendien in 2009 de DBC-tarieven
geactualiseerd en waar nodig verbeterd. Het budget voor de ambulante
zorg speelt dan ook geen belangrijke rol meer.
Uit het voorgaande concludeert de NZa dat de ambulante curatieve GGZ
na de tweejarige transitieperiode van 2008 en 2009 gereed is om vanaf
2010 zonder vangnet op basis van DBC’s te worden bekostigd.

2.2 Klinisch
Het budget voor klinische curatieve GGZ is opgebouwd uit bedragen per
bed per doelgroep (volwassenen, ouderen, kinderen, verslaving), met
11

Uitvoeringstoets Geneeskundige GGZ

daarnaast bedragen per verpleegdag per doelgroep. Doorbelasting van
de kapitaalslasten vindt afzonderlijk vanuit de AWBZ plaats. Bijzondere
zorg en overige individuele componenten die niet in de parameters zijn
verwerkt, worden ook separaat vergoed.
Met betrekking tot bekostiging van de klinische curatieve GGZ op basis
van DBC’s onderscheidt de NZa twee belangrijke problemen. Ten eerste
is de productstructuur van de verblijfs-DBC’s onvoldoende gebaseerd op
herkenbare prestaties. Ten tweede worden met de verblijfs-DBC’s de
individuele kapitaalslasten niet bekostigd. Hieronder komen beide
problemen nader aan de orde.
Klinische productstructuur
De productomschrijving van de verblijfsgroepen (24 uurs) maakt op dit
moment onderscheid naar vijf kostenniveaus per verblijfsdag. De
zorginstelling bepaalt het kostenniveau door een kostprijsmodel toe te
passen op basis van de gemaakte kosten per patiënt .
Niet-genormeerde bekostiging achteraf biedt de zorgaanbieder veel
ruimte om achteraf te bepalen in welke zwaarteklasse het verblijf van
een klinische patiënt valt. Met prestatiebekostiging kunnen de kosten
daardoor aanzienlijk oplopen.
De daadwerkelijke zwaarteklasse van de verblijfsdag van een patiënt
moet onafhankelijk van de individuele instelling worden bepaald op basis
van specifieke patiënt- of diagnose-eigenschappen. Pas dan is er sprake
van een productstructuur die geschikt is voor prestatiebekostiging.
Zolang een verbeterde prestatiebeschrijving ontbreekt, is bekostiging op
basis van DBC’s niet gewenst. De NZa adviseert dan ook om in 2010
‘zwaarteklasse’ in de productstructuur te verwerken, zodat het mogelijk
is om in 2011 prestatiebekostiging van de klinische curatieve GGZ in te
voeren.
Kapitaalslasten
De DBC’s voor klinische curatieve GGZ kennen integrale tarieven. Deze
tarieven zijn voor wat betreft de kapitaalslasten gebaseerd op de
gemiddelde kosten. De daadwerkelijke kapitaalslasten verschillen echter
per zorginstelling en zijn niet op korte termijn beïnvloedbaar. Bij
invoering van prestatiebekostiging is het daarom noodzakelijk om het
verschil tussen de gemiddelde en de werkelijke kapitaalslasten
gedurende een overgangsperiode op te vangen.
De NZa zal voor de afbouw van de kapitaalslasten voor zover mogelijk
dezelfde systematiek hanteren als voor de somatische zorg. Dit betekent
kortweg dat zij de werkelijke kapitaalslasten voorafgaand aan de
overgangsperiode eenmalig vaststelt. In het eerste jaar van de
overgangsperiode worden deze nog voor 75% nagecalculeerd, in het
tweede jaar voor 50% en in het laatste jaar voor 25%. Na de
overgangsperiode vervalt de individuele nacalculatie van de
kapitaalslasten. 4
Overgangsperiode
Als in 2011 wordt begonnen met prestatiebekostiging voor de klinische
curatieve GGZ, dan is het noodzakelijk om de nacalculatie van de
kapitaalslasten in de daaropvolgende jaren af te bouwen. Het perspectief
is dat de jaren 2011 tot en met 2013 als overgangsperiode gelden.
4

Zie voor nadere uitleg van het overgangsregime kapitaalslasten bij de somatische
zorg de Beleidsregel Overgangsregime Kapitaalslasten (CI-1085).

12

Uitvoeringstoets Geneeskundige GGZ

Gedurende de overgangsperiode zal de NZa de mogelijkheden voor
liberalisering van de klinische prestaties nader onderzoeken.

2.3 Bekostiging niet-patiëntgebonden kosten
Een aantal zorginstellingen heeft budgetcomponenten waarvan de kosten
niet in de gemiddelde DBC-prijs zijn opgenomen. Het gaat hier in de
eerste plaats om niet-patiëntgebonden kosten, zoals de beschikbaarheid
van een crisisdienst en collectieve posten in verband met dienstverlening
en bestendig beleid. Deze vormen van zorg zijn niet aan individuele
patiënten toe te rekenen, maar vallen wel onder de aanspraken van de
Zorgverzekeringswet. Bekostiging via een gemiddelde opslag in de DBC’s
zou leiden tot overbekostiging voor aanbieders die de zorg niet bieden en
onderbekostiging voor aanbieders die de zorg wel bieden.
Ook de kosten van het anonieme e-Mental Health zijn niet in de
gemiddelde DBC-prijs opgenomen. Deze kosten zijn weliswaar
patiëntgebonden, maar vanwege de anonimiteit niet aan de patiënt
toerekenbaar.
De NZa adviseert om de bekostiging van collectieve dienstverlening en
bestendig beleid ten laste van de Zorgverzekeringswet per 2010 te
beëindigen. Zorgaanbieders kunnen zich in 2009 op deze verandering
instellen. De collectieve dienstverlening is vanaf 2009 voor een deel
overgenomen door de nieuwe functie van POH-GGZ
(praktijkondersteuning huisarts GGZ).
De bekostiging van de beschikbaarheidscomponent van een crisisdienst
moet uit een afzonderlijk fonds plaatsvinden. De bekostiging van
e-Mental Health kan bij het zorgverzekeringswetfonds worden
ondergebracht.

2.4 Data
De aanlevering van data aan het DBC-Informatiesysteem (DIS) is voor
de ontwikkeling van de prestatiebekostiging van groot belang. Zo is het
belangrijk voor onderhoud van de prestatiebekostiging. Met de data in
DIS is het immers mogelijk om de tarieven en de productstructuur te
actualiseren en te verbeteren. Daarnaast is data-aanlevering vereist om
de ontwikkelingen in de sector te kunnen monitoren. In het licht van het
advies van de NZa om de prijsvorming van twee productgroepen vrij te
geven en voor de overige ambulante curatieve GGZ bandbreedtetarieven
in te voeren, is deze monitoring van groot belang.
De NZa gaat in 2009 samen met de brancheorganisaties voorlichting
geven over het belang van goede data-aanlevering. Bovendien handhaaft
zij in 2009 de naleving van goede aanlevering van data ook strikter.

2.5 Verbetering DBC-structuur
Indirect patiëntgebonden tijd
Zorgverleners in de GGZ die in het kader van DBC-registratie activiteiten
en verrichtingen registreren, zijn tot nu toe verplicht om de indirect
patiëntgebonden tijd te registreren. Hoewel deze registratie inzicht biedt
in de daadwerkelijke besteding van de indirecte tijd, levert het ook een
aanzienlijke administratieve last op. De NZa adviseert om het
tijdschrijven van indirect patiëntgebonden tijd nu af te schaffen. Op basis
van de tot nu toe geregistreerde indirecte uren kunnen de gemiddelde
kosten worden berekend die met de indirect patiëntgebonden tijd
13

Uitvoeringstoets Geneeskundige GGZ

samenhangen. Deze gemiddelde kosten kunnen als standaardopslag in
de tarieven worden verwerkt. Dit verlicht de administratieve last van het
bijhouden van de uren.
Intercollegiaal consult en medebehandeling
Op dit moment brengen de GGZ-aanbieders intercollegiale consulten en
medebehandeling afzonderlijk bij de zorgverzekeraars in rekening. Dit is
weliswaar toegestaan, maar de NZa vindt het ongewenst. De kosten van
intercollegiale consulten en medebehandeling zouden integraal onderdeel
moeten uitmaken van de prestatie die de GGZ-aanbieder levert. Dat
betekent dat de geconsulteerde GGZ-aanbieder de kosten in rekening
moet brengen bij de consulterende zorgaanbieder. De consulterende
GGZ aanbieder brengt vervolgens de kosten in rekening bij de
zorgverzekeraar via de initiële DBC. De NZa heeft het voornemen de
spelregels op dit punt aan te passen.
Scheiding behandel-DBC van klinische DBC
Een behandel-DBC kan gepaard gaan met verblijf. Zodra een patiënt
tijdens een behandeling minstens één nacht in de kliniek verblijft, wordt
de gehele DBC een klinische DBC. De NZa adviseert om de definitie van
klinische DBC’s aan te passen. Voor het verblijf zou een afzonderlijke
DBC moeten worden geopend, die wordt gekoppeld aan de behandelDBC van de cliënt. De NZa adviseert om uitsluitend de behandeling die
heeft plaatsgevonden tijdens het verblijf van de cliënt als klinische DBC
te definiëren.
Nota specificatie
Het uitgangspunt in de DBC-systematiek is één nota voor het gehele
zorgtraject. Als gevolg van het voorgaande advies ontstaan er echter
twee nota's: één voor verblijf en één voor het ambulante gedeelte. De
koppeling tussen deze twee nota’s mag niet verloren gaan, omdat dan
het totaaloverzicht van het DBC-traject verloren gaat. De NZa adviseert
daarom de geautomatiseerde gegevensverwerking dusdanig aan te
passen dat de klinische DBC en de behandel-DBC aan elkaar gekoppeld
blijven. Zodoende blijven ook voor de dataopbouw de gehele zorgpaden
in DIS beschikbaar.
Deze oplossing heeft ook betrekking op het probleem van de
onoverzichtelijke DBC-GGZ-nota. Er komt één nota voor het ambulante
traject en één nota voor het verblijf met de behandeling die daarbij is
verleend, in plaats van een nota die niet naar verblijf en behandeling
gespecificeerd is.
De nota voor het verblijf kan vervolgens nog worden gesplitst in de
werkelijke dagen per zwaarteklasse. Nu vormt nog de gemiddelde
uitkomst van de verschillende dagen het uitgangspunt. Inzicht in de
zwaarteklasse per dag voorkomt extra bewerking en komt de
verzameling van de DIS-data ten goede.
De geschetste aanpassingen komen overigens overeen met de wensen
van de Nederlandse Patiënten/Consumentenfederatie (NPCF) naar
aanleiding van een onderzoek naar de nota's voor DBC-zorg, te weten
specificatie van totaalbedragen en een betere omschrijving van de zorg
die is verleend.
Tussentijds declareren
De gemiddelde doorlooptijd van een DBC is acht tot tien maanden. Pas
als de DBC is afgesloten, is het mogelijk om deze te valideren en
vervolgens te factureren. Dit betekent dat er gedurende een

14

Uitvoeringstoets Geneeskundige GGZ

aanmerkelijke periode sprake is van onderhanden werk dat door de GGZaanbieder moet worden gefinancierd.
Zorgaanbieders en verzekeraars kunnen afspraken maken over
bevoorschotting ofwel verstrekking van werkkapitaal. Wanneer zij geen
voorschot overeenkomen, kan de aanbieder de verzekeraar rente in
rekening te brengen. Gebleken is dat enerzijds het verstrekken van
voorschotten door verzekeraars en anderzijds het verkrijgen van
werkkapitaal bij de bank bij meerdere GGZ-aanbieders, zowel
vrijgevestigden als instellingen, moeizaam is verlopen en in veel gevallen
tot liquiditeitsproblemen heeft geleid.
De NZa is van mening dat de betaling van de zorg moet plaatsvinden op
een meer algemeen aanvaarde manier. De NZa gaat er daarom in 2009
voor zorgen dat het juridisch mogelijk wordt om tussentijds te declareren
en zij past daartoe de betrokken regelingen aan. De NZa gaat ervan uit
dat de registratiesystemen dit vanaf 2010 ook mogelijk maken.
Met ‘tussentijds declareren’ bedoelt de NZa overigens niet dat de DBC in
delen wordt opgeknipt, maar dat zorgaanbieders termijnbedragen in
rekening brengen. Deze termijnbedragen brengen zij dan in mindering
op de eindfactuur, waarin de totale DBC is verantwoord.
Leveringsvoorwaarden
Op dit moment stelt de NZa een aantal leveringsvoorwaarden (zoals
rente en de administratieve organisatie en interne controle (AOIC)) van
GGZ-aanbieders vast. Een belangrijk gedeelte daarvan zouden de
zorgaanbieders zelf kunnen vaststellen. De NZa heeft dan ook het
voornemen om één regeling op te stellen die bepaalt dat de GGZaanbieders zelf leveringsvoorwaarden moeten opstellen. Die regeling
bevat de vereisten waaraan de leveringsvoorwaarden minimaal moeten
voldoen, maar laat de exacte invulling open. Levering van zorg zal dan
uitsluitend mogelijk zijn als de GGZ-aanbieders over de juiste
leveringsvoorwaarden beschikken.

15

Uitvoeringstoets Geneeskundige GGZ

16

Uitvoeringstoets Geneeskundige GGZ

3. Liberalisering

Dit hoofdstuk gaat allereerst in op de marktstructuur van de curatieve
GGZ. Het liberaliseringsadvies van de NZa in deze uitvoeringstoets vloeit
voor een belangrijk deel uit die marktstructuur voort. Vervolgens komen
de gevolgen van de liberalisering aan de orde voor de betaalbaarheid, de
toegankelijkheid en de kwaliteit van de curatieve GGZ.

3.1 Marktstructuur
Met het oog op liberalisering van gedeelten van de curatieve GGZ is het
van belang om een onderscheid te kunnen maken tussen deelmarkten
die nu gereed zijn om te liberaliseren, deelmarkten die daarvoor op
termijn in principe gereed zijn en deelmarkten waarvoor het vooralsnog
de vraag is of liberalisering op termijn gewenst is. Tabel 1 geeft per
deelmarkt en per doelgroep binnen de deelmarkten de competitieve
situatie weer.
Tabel 1. Analyse marktstructuur
Deelmarkt

Doelgroep

Huidige
marktstructuur

Toetredingsdrempels

1. Ambulante
curatieve GGZ

a. behandeling
volwassenen en
ouderen

Competitief

Laag

b. behandeling
kinderen en jeugd

Niet competitief
door beperkt
aanbod specialisten

Op korte termijn: hoog

behandeling en 24uursverblijf
volwassenen en
ouderen

Sterk
geconcentreerd

Hoog

behandeling en 24uurs verblijf kinderen
en jeugd

Sterk
geconcentreerd

Hoog

2. Klinische curatieve
GGZ

De klinische curatieve GGZ is sterk geconcentreerd en kent hoge
toetredingsdrempels. Deze deelmarkt van de GGZ komt nu nog niet in
aanmerking voor vrije prijzen, aangezien het consumentenbelang nog
niet geborgd is. De NZa zal de mogelijkheden van liberalisering van de
klinische curatieve GGZ in/per 2010 nader onderzoeken. Daarbij zal zij
verschillende vormen van concurrentie tegen elkaar afwegen.
De competitieve situatie op de deelmarkt voor ambulante curatieve GGZ
verschilt per doelgroep. Voor de doelgroep kinderen en jeugd is vanwege
het beperkte aanbod van kinder- en jeugdspecialisten sprake van nog
onvoldoende concurrentie. Voor de doelgroep volwassenen en ouderen is
de marktstructuur door lage toetredingsdrempels wel al competitief.
Om die reden komt op dit moment de deelmarkt voor ambulante
curatieve GGZ met de doelgroep volwassenen en ouderen in aanmerking
voor liberalisering.

17

Uitvoeringstoets Geneeskundige GGZ

Liberalisering depressie en angststoornissen
Binnen de deelmarkt voor ambulante curatieve GGZ met de doelgroep
volwassenen en ouderen kiest de NZa als eerste stap om de
productgroepen depressie en angststoornissen te liberaliseren. De NZa
kiest voor deze productgroepen om de hiernavolgende redenen:
− De zorgvraag binnen de productgroepen depressie en angststoornissen is
vaak enkelvoudig;
− Behandeling binnen de productgroepen depressie en angststoornissen
gaat slechts beperkt gepaard met verblijf;
− Er is voldoende aanbod;
− Er kan goed worden onderhandeld over de prijzen van behandelingen
binnen de productgroepen depressie en angststoornissen omdat de
voorspelbaarheid van de zorgvraag redelijk wordt geacht. De
behandelduur van circa 90% van de DBC’s is korter dan 3000 minuten;
− Deze productgroepen vormen een substantieel aandeel van de totale
ambulante DBC’s;
− Behandeling van depressie en angststoornissen komt relatief weinig voor
bij kinderen en jeugd;
− Het Trimbos Instituut heeft voor zowel depressie als voor
angststoornissen een Evidence Based multidisciplinaire richtlijn voor de
kwaliteit (zie 3.4 over kwaliteit) ontwikkeld, die zorgaanbieders en
verzekeraars bij het onderhandelingsproces kan ondersteunen. Het is
van groot belang dat kwaliteit in het onderhandelingsproces eindelijk een
prominente factor wordt, zodat de consument kan kiezen voor betere
kwaliteit.
Mede gelet op de overwegingen ten aanzien van de borging van kwaliteit
komt de NZa tot het advies om als eerste stap de productgroepen
depressie en angststoornissen te liberaliseren voor zover het de
behandeling van volwassenen en ouderen betreft. Beide productgroepen
vertegenwoordigen circa 10% van de totale kosten van de curatieve
GGZ.
Bandbreedte en vervolgstappen liberalisering ambulant
Nadat de eerste stap is gezet, kunnen in één of meer volgende stappen
de prijzen van de overige behandelingen worden vrijgegeven. Zolang de
prijzen van deze behandelingen nog niet zijn vrijgegeven, adviseert de
NZa om een bandbreedte van 10%rondom de gemiddelde kosten (ofwel
de DBC-prijs) van elke prestatie in te voeren. De afspraken van de
gebudgetteerde instellingen blijken zich in 2008 merendeels boven de
ondergrens van deze bandbreedte te bevinden.
Bandbreedtetarieven fungeren in dit geval als opstap naar vrije prijzen.
Er ontstaat tussen vraag- en aanbodzijde meer vrijheid om over de
hoogte van de tarieven te onderhandelen.
De flexibiliteit van bandbreedtetarieven biedt drie belangrijke voordelen.
Ten eerste ontstaat er ruimte voor verzekeraars om een hoger dan
gemiddelde kwaliteit van zorg in te kopen. Ten tweede kunnen
zorgaanbieders en verzekeraars onderling rekening houden met aspecten
van zorgzwaarte als die nog niet voldoende in de productstructuur tot
uiting komen. Ten derde tonen de uitkomsten van de onderhandeling
binnen de bandbreedte aan in hoeverre de markt voldoende in balans is
om verder te liberaliseren. De uitkomsten kunnen eventueel ook
aanleiding vormen om de bandbreedte te verkleinen.
Het is noodzakelijk om de prijzen die binnen de bandbreedte tot stand
komen, te monitoren. De uitkomsten van de onderhandelingen binnen de
bandbreedte vormen immers een aanwijzing of de markt in staat is goed
te functioneren. Op basis van de resultaten kan zo mogelijk met ingang

18

Uitvoeringstoets Geneeskundige GGZ

van 2011 een groter gedeelte van de ambulante curatieve GGZ worden
geliberaliseerd.
Kinder- en jeugdpsychiatrie
Het tekort aan kinder- en jeugdpsychiaters zou als gevolg van
liberalisering tot hoge prijzen kunnen leiden. De NZa adviseert dan ook
om de capaciteit aan kinder- en jeugdpsychiaters uit te breiden of vrij te
geven. Zolang er een groot tekort is, adviseert de NZa om geen vrije
prijzen in te voeren.

3.2 Betaalbaarheid
Verdere liberalisering van de GGZ kan effecten hebben op de
betaalbaarheid van de curatieve GGZ. Het is mogelijk dat de
liberalisering de betaalbaarheid verbetert. Deze situatie treedt op als:
− de liberalisering de zorgverzekeraars dwingt om doelmatig in te kopen;
− de zorgaanbieders door de liberalisering gedwongen worden om
doelmatig te werken met behoud van toegankelijkheid en kwaliteit;
− de doelmatigheidsopbrengst wordt doorgeven aan de
consument/premiebetaler.
De liberalisering van de GGZ kan daarentegen ook resulteren in
ongewenste effecten, zoals:
− stijging van de prijzen als gevolg van marktmacht bij individuele GGZaanbieders;
− afwenteling van kosten op andere (niet-geliberaliseerde) delen van de
zorg, bijvoorbeeld omdat de zorgverzekeraar daar geen of minder risico
draagt;
− ongewenste volumestijging als gevolg van aanbodgeïnduceerde vraag of
upcoding.
Hierna wordt op deze zes punten nader ingegaan.
Doelmatig inkopen en risicodragendheid
Van liberalisering kan pas sprake zijn als ook de inkoper geprikkeld
wordt om doelmatige zorg boven minder doelmatige zorg te verkiezen.
Dit houdt in dat verzekeraars voor de vrij te geven prestaties individueel
risicodragend moeten worden.
Individuele risicodragendheid betekent allereerst dat het huidige
collectieve representatiemodel van zorgverzekeraars in ieder geval voor
de ambulante curatieve GGZ per 2010 wordt afgeschaft. Dit houdt in dat
zorgverzekeraars individueel met iedere aanbieder afspraken maken over
de prijs, de kwaliteit en de hoeveelheid zorg die deze gaan leveren. Op
dit moment voeren de dominante zorgverzekeraars de onderhandelingen
nog collectief.
Daarnaast is het van belang dat de verzekeraars over de ingekochte GGZ
ook individueel risico dragen. De NZa adviseert een substantiële initiële
risicodragendheid met ingang van 2010 voor de te liberaliseren
onderdelen van de GGZ. Uiteraard moet de voorspelkracht van de ex
ante-risicoverevening voor die onderdelen wel hoog genoeg zijn.
Wanneer het niet mogelijk blijkt om verzekeraars per 2010 specifiek voor
de vrij te geven prestaties risicodragend te maken, is het alternatief om
zorgverzekeraars risicodragend te maken voor de gehele curatieve GGZ.
Gezien het feit dat de voorspelkracht van de ex ante-risicoverevening op
onderdelen nog beperkt is, raadt de NZa in dat geval een kleinere eerste
stap aan. In 2011, wanneer het naar verwachting mogelijk is om de

19

Uitvoeringstoets Geneeskundige GGZ

risico’s van de curatieve GGZ beter te voorspellen, kan de
risicodragendheid voor de gehele curatieve GGZ worden vergroot.
Doelmatig zorg aanbieden
Wanneer zorgverzekeraars als gevolg van risicodragendheid geprikkeld
worden om kritischer in te kopen, hebben de GGZ-aanbieders er belang
bij om goede zorg aan te bieden. Aanbieders kunnen zich van elkaar
onderscheiden met lagere kosten voor gelijkwaardige zorg of met een
hogere kwaliteit van zorg (zie ook 3.4 over de kwaliteit van de geleverde
zorg).
Doelmatigheidsopbrengst voor de consument
Eén van de uitgangspunten van het huidige zorgstelsel is dat de
zorgverzekeraars met elkaar concurreren om de gunst van de
consument. Wanneer een zorgverzekeraar erin slaagt om zorg
doelmatiger in te kopen (bijvoorbeeld tegen lagere prijzen of zorg van
een hogere kwaliteit) dan zijn concurrenten, dan kan hij nieuwe klanten
aantrekken door de voordelen van de ingekochte zorg aan te bieden aan
de consument.
Gevolgen van marktmacht voor de betaalbaarheid
In 3.1 is ingegaan op de marktstructuur van de curatieve GGZ. Daar
bleek dat vooral in de klinische curatieve GGZ en bij de doelgroep
kinderen en jeugd sprake kan zijn van marktmacht. De ambulante
curatieve GGZ die gericht is op volwassenen en ouderen vormt naar
verwachting een competitief deelsegment met lage toetredingsbarrières.
Daarom verwacht de NZa niet dat er sprake is van marktmacht voor de
onderdelen die de NZa adviseert om te liberaliseren.
Afwentelrisico’s
Wanneer een aanbieder of verzekeraar een deel van de kosten van de
zorg waar hij risico op neemt, laat neerslaan op een ander, risicovrij
gedeelte, dan is er sprake van ongewenste afwenteling. Voor de
curatieve GGZ kan ongewenste afwenteling ontstaan als gevolg van
deelliberalisering. Deze afwenteling kan tot gevolg hebben dat de totale
uitgaven van de zorg stijgen. Hieronder wordt kort ingegaan op
afwentelrisico’s tussen de eerste- en tweedelijn.
Allereerst kan er sprake zijn van afwenteling van zorg van de eerstelijn
naar de tweedelijn of andersom. Op dit moment wordt de eerstelijns
psychologische zorg per zitting betaald of, als het om zorg door de
huisarts gaat, via het consulttarief. De tweedelijns GGZ declareert
daarentegen op basis van DBC’s. Ondanks dit verschil in
bekostigingssystematiek zijn de verschillen tussen de eerstelijns
psychologische zorg en de tweedelijn kortdurend beperkt, zoals blijkt uit
Tabel 2.

20

Uitvoeringstoets Geneeskundige GGZ

Tabel 2. Kengetallen kortdurende GGZ
Eerstelijn 5

Tweedelijn tot €2000

Wat: Problematiek

Licht- sociaal ondersteunend

Licht – matig ernstig,

Wie: aanbieder

Huisarts
Eerstelijns psychologen

Hoeveel: Bekostiging
Kosten

Zijn tevens GZ-psycholoog

GZ-psychologen

GZ-psychologen

Vrijgevestigden

Vrijgevestigden

acht consulten,
aanvullend twaalf

DBC tot 1.800 minuten
Circa 30 zittingen

Gemiddeld circa € 600

Gemiddeld circa € 1.000

Max. circa € 1000

Max. circa € 2.000

Eigen bijdrage

€ 10 per keer

Geen per 1 januari 2009

Totaal

Circa 60 á 70 miljoen

Circa 600 miljoen

Circa 88.000

Circa 600.000

Aantal cliënten

Bron: NZa

De NZa adviseert om marktpartijen zelf te laten kiezen om hetzij
eerstelijnsconsulten hetzij DBC’s te contracteren. Een belangrijk voordeel
daarbij is dat marktpartijen de vrijheid hebben om nieuwe
contractvormen te kiezen.
Daarnaast speelt het mogelijke afwentelprobleem dat op 1 januari 2009
is ontstaan doordat de eerstelijn een eigen bijdrage van € 10 kent,
terwijl er in de tweedelijn geen sprake van een eigen bijdrage is. 6 Dit
heeft het ongewenste effect dat de consument wordt geprikkeld om zich
niet in de eerste- maar in de tweedelijn te laten behandelen. Gezien de
belangrijke poortwachtersrol van de eerstelijn is overeenkomstig beleid
van VWS rondom de eigen bijdrage ten aanzien van de eerste en tweede
lijn van belang.
Volume vrij
Voor wat betreft de betaalbaarheid van de zorg moet rekening worden
gehouden met het volume van de geleverde zorg. Voor het volume van
de curatieve GGZ is er op dit moment al geen sprake meer van een
formeel plafond. Autonome volumestijgingen als gevolg van meer
zorgvraag hebben macrobudgettaire gevolgen die vooral onwenselijk zijn
als de volumestijgingen het gevolg zijn van aanbodgeïnduceerde vraag of
van zogeheten upcoding.
De zorgverzekeraar als inkoper van zorg ondervindt de prikkel om
onnodige stijging van het volume te voorkomen mits dat zijn
concurrentiepositie versterkt. Daarvoor moet echter de zorg die
aanbieders leveren onderling vergelijkbaar zijn en die transparantie
ontbreekt nog.
Het is mogelijk om aanbodgeïnduceerde vraag en upcoding tegen te
gaan door een degressief DBC-tarief of een bekostigingsmodel met een
vaste voet te introduceren. Ook de Raad voor de Volksgezondheid & Zorg
(RVZ) 7 pleit in zijn advies voor degressieve tarieven. Verdere uitwerking
van dit bekostigingsmodel vereist nadere analyse. Op het moment dat de
NZa over uitgebreidere DIS-data beschikt, zal zij de mogelijkheden voor
verdere uitwerking van bekostiging door middel van degressieve tarieven
nader bestuderen.

5

De gegevens voor de eerstelijns psychologie zijn afkomstig uit NZa; visiedocument
Eerstelijns psychologische zorg, 2007.
6
Dit afwentelprobleem speelt overigens ook wanneer niet tot verdere liberalisering van
de tweedelijns GGZ wordt besloten.
7
Uitgavenbeheer in de Gezondheidszorg, december 2008

21

Uitvoeringstoets Geneeskundige GGZ

3.3 Toegankelijkheid
Naast betaalbaarheid speelt ook de toegankelijkheid van de zorg een
grote rol. Bij toegankelijkheid in de GGZ gaat het vooral om de
bereikbaarheid van de zorg in termen van reistijd. Bij de
toegankelijkheid van sommige andere zorgaanbieders, zoals apothekers
of huisartsen, speelt eveneens een rol dat deze aanbieders niet 24 uur
per dag beschikbaar zijn. In de GGZ is dit echter geen factor van groot
belang, behalve bij de acute GGZ.
Succesvolle liberalisering van de GGZ kan toetreding van nieuwe
aanbieders uitlokken en bestaande aanbieders ertoe aanzetten om een
groter gewicht toe te kennen aan goede toegankelijkheid, bijvoorbeeld
door extra vestigingen te openen. De toegankelijkheid (in de zin van
bereikbaarheid) van de GGZ kan hierdoor verbeteren.
Succesvolle liberalisering dwingt GGZ-aanbieders ook tot doelmatig
werken. Dit kan tot gevolg hebben dat ondoelmatige zorgaanbieders
verdwijnen of dat activiteiten worden geconcentreerd op een beperkt
aantal locaties als dit nodig is om schaalvoordelen te kunnen benutten.
De gevolgen van liberalisering voor de toegankelijkheid van de GGZ-zorg
zijn moeilijk te voorspellen. Een scenario waarin de toegankelijkheid
verbetert is denkbaar, maar een scenario waarin grotere doelmatigheid
een verdere concentratie afdwingt, valt niet uit te sluiten. Bij
concentraties worden de gevolgen voor onder andere de toegankelijkheid
van de zorg geborgd door de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa)
die deze concentraties toetst aan de Mededingingswet.
Het is van belang dat het aantal aanbieders in de ambulante zorg groot
is en dat de toetredingsdrempels laag zijn. Daarom acht de NZa het
onwaarschijnlijk dat de liberalisering van dit gedeelte van de GGZ zal
resulteren in een verminderde toegankelijkheid.

3.4 Kwaliteit
De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) is de primaire
toezichthouder op de kwaliteit van de zorg. Ook een aantal andere
partijen speelt bij de borging van kwaliteit een rol. Hierbij gaat het om
zowel minimumkwaliteit als additionele kwaliteitseisen. Hieronder komen
achtereenvolgens kort de GGZ-beroepsgroep zelf, consumenten/hun
vertegenwoordigers en zorgverzekeraars aan bod.
Beroepsbeoefenaren
Beroepsbeoefenaren moeten zich houden aan de Wet Beroepen in de
Individuele Gezondheidszorg (BIG). Deze wet heeft betrekking op zowel
zelfstandigen als beroepsbeoefenaren in dienstverband.
Daarnaast bestaat er in de beroepsgroep consensus over de
wenselijkheid om als onderdeel van de kwaliteitsverbetering van de zorg
richtlijnen in te voeren. De publicaties over dit onderwerp en de
gesprekken die de NZa heeft gevoerd met de GGZ-instellingen, de
koepels, kwaliteitsinstituten en de IGZ geven aan dat het veld actief met
richtlijnen en zorgprogramma’s bezig is en toewerkt naar brede invoering
en naar uitkomstgericht denken en werken.
Een groot aantal GGz-instellingen geeft aan dat zij werken op basis van
richtlijnen en zorgprogramma’s. Uit cijfers van het Trimbos Instituut

22

Uitvoeringstoets Geneeskundige GGZ

blijkt overigens dat, afhankelijk van de aandoening, maximaal 25 tot
50% van de patiënten in de GGZ volgens de richtlijn wordt behandeld.
De Stichting DGV (Doelmatige Geneesmiddelenvoorziening) start in 2009
op verzoek van het ministerie van VWS met de implementatie door de
beroepsbeoefenaren van de multidisciplinaire richtlijn voor depressie.
Consumenten/hun vertegenwoordigers
Op dit moment is er voor consumenten geen eenduidige informatie
beschikbaar die een keuze op basis van kwaliteit mogelijk maakt. De
belangrijkste oorzaak is dat er geen duidelijkheid bestaat over de
precieze producten (de inhoud van de zorg, welke zorg voor welke
patiënt) aan de verschillende patiëntgroepen in de GGZ die worden
geleverd. Inzicht in de kwaliteit van een behandeling op een
aggregatieniveau dat voor consumenten relevant is, ontbreekt dan ook.
Zolang die duidelijkheid er niet is, vormt monitoring van de
ontwikkelingen in de kwaliteit een noodzaak.
Als in de komende jaren de openbare kwaliteitsinformatie over
aanbieders van GGZ verbetert, wordt het voor consumenten en hun
vertegenwoordigers mogelijk een aanbieder te kiezen op basis van de
kwaliteit van de gecontracteerde zorg. De NZa acht transparantie van
kwaliteit essentieel voor verdere stappen in de liberalisering.
Zorgverzekeraars
Zorgverzekeraars besteden aandacht aan de kwaliteit in hun
zorginkoopbeleid. Zij hebben belang bij een goede kwaliteit van de
gecontracteerde GGZ als dit leidt tot een goede prijskwaliteitverhouding. Hiervan is sprake wanneer verzekerden hun
zorgverzekeraar mede kiezen op basis van de kwaliteit van de GGZ én
als de ‘extra’ verzekerden gemiddeld winstgevend zijn. In hoeverre aan
deze voorwaarde wordt voldaan, is onduidelijk. Overigens gaat het
hierbij niet uitsluitend om GGZ-gebruikers: een verzekeraar die GGZ van
onvoldoende kwaliteit inkoopt, kan ook reputatieschade ondervinden bij
verzekerden die verwachten dat zij geen gebruik van GGZ maken. De
bandbreedte die de NZa in deze uitvoeringstoets adviseert voor de delen
van de ambulante curatieve GGZ die nog niet worden geliberaliseerd,
biedt zorgverzekeraars de ruimte om hogere dan gemiddelde kwaliteit in
te kopen.
Het meten van integrale kwaliteit is niet eenvoudig. Niettemin is er
sprake van toenemende aandacht voor het meten van specifieke
aspecten van kwaliteit, zoals binnen het project Zichtbare Zorg. Op
termijn resulteren dergelijke initiatieven mogelijk in een grotere
transparantie van de kwaliteit. Consumenten en verzekeraars zijn dan in
staat om aanbieders te kiezen op basis van zowel prijs als
gecontracteerde kwaliteit, het zogeheten pay for performance.
Belangrijke voorwaarden om ervoor te zorgen dat transparantie
daadwerkelijk bijdraagt aan betere kwaliteit voor de patiënt zijn:
− Correctie voor verschillen in patiëntkenmerken tussen zorgaanbieders
(zogeheten casemix verschillen).
− Publicatie van indicatoren op het aggregatieniveau dat voor de patiënt
relevant is; dit pleit op zijn minst voor specifieke prestatie-indicatoren,
bijvoorbeeld prestatie-indicatoren voor mensen met een zware depressie
in plaats van voor mensen met een depressie.
− De bereidheid van de professionals op de werkvloer om mee te werken
de zorgkwaliteit transparant te maken.
Deze voorwaarden zijn het makkelijkst te realiseren in de ambulante
GGZ-zorg met een duidelijk gedefinieerde, enkelvoudige zorgvraag.
23

Uitvoeringstoets Geneeskundige GGZ

Hierbij gaat het bijvoorbeeld om poliklinische behandeling van patiënten
met een stemmings- of angststoornis. Bij patiënten met een
meervoudige zorgvraag is het moeilijker om de indicatoren die eventueel
van toepassing zijn te formuleren en te vergelijken.
Als liberalisering gepaard gaat met toenemende transparantie van
kwaliteit, dan kan dit voor de gecontracteerde kwaliteit van de GGZ
positieve gevolgen hebben. Zorgverzekeraars kunnen dan bijvoorbeeld
voor zorg van een bepaalde kwaliteit kiezen. Ook kunnen zij
zorgaanbieders expliciet belonen als deze kwaliteitsdoelen halen. Dit
alles laat onverlet dat ook na (gedeeltelijke) liberalisering toezicht door
de IGZ op de minimumkwaliteit van groot belang blijft.
Wat betreft de productgroepen depressie en angststoornissen die de NZa
adviseert om te liberaliseren, verwacht zij dat de multidisciplinaire
richtlijn van het Trimbos Instituut zorgaanbieders en zorgverzekeraars
bij het onderhandelingsproces zal ondersteunen. Bij vervolgstappen in de
liberalisering is het noodzakelijk om steeds na te gaan of de kwaliteit van
de betreffende zorgcategorieën voldoende inzichtelijk is om de stap naar
liberalisering te rechtvaardigen.

24

Uitvoeringstoets Geneeskundige GGZ

4. Adviezen en Tijdpad

Tabel 3. Adviezen en Tijdpad
Operation
eel

Start
uitwerking

Deelmarkt

Onderwerp

2009

2009

A+K

compliance

Omschrijving

Actie

bevorderen aanlevering gegevens

NZa

aan DIS (stimuleren, motiveren,
rapportage en handhaving)
2010

2009

A

einde vangnet

(beleids)regels aanpassen i.v.m.

ambulant

bekostiging ambulante zorg o.b.v.

NZa

DBC's voor gebudgetteerde
aanbieders
2010

2009

A+K

liberalisering

eerste fase risicodragendheid

VWS

verzekeraars
2010

2009

A

liberalisering

vrije prijzen angst en depressie

NZa / DBCO

(aanpassing productstructuur)
2010

2009

A

liberalisering

(beleids)regels aanpassen i.v.m.

NZa

bandbreedte tarieven ambulante
zorg
2010

2009

A

liberalisering

afschaffen representatiemodel

ZN

ambulante GGZ vrijgegeven deel
productstructuur
2010

2009

A

liberalisering

eenduidig regime voor eigen

VWS

bijdragen eerste- en tweedelijn
2010

2009

A+K

liberalisering

onderzoek naar noodzaak

NZa

uitbreiden capaciteit KJpsychiaters
2010

2009

A+K

liberalisering

plan voor verbetering/

VWS / IGZ

ontwikkeling kwaliteitsindicatoren,
richtlijnontwikkeling en
kwaliteitsinformatie
2010

2009

A+K

spelregels

beëindigen afzonderlijke DBC voor

NZa / DBCO

ICC en mede behandeling
(=onderlinge dienstverlening)
2010

2009

A+K

spelregels

regelen leveringsvoorwaarden

NZa

(o.a. i.p.v. rente en AOIC) waarin
vastgelegd wat de LV moeten
beschrijven
2010

2009

A+K

zorg niet in DBC

overhevelen van bijzondere

onder te brengen

posten naar fonds, bijvoorbeeld

VWS

zorgverzekeringswetfonds
2011

2009

A

einde vangnet

aanpassen ICT: koppelen klinisch

ambulant

en ambulant traject voor DIS/

DBCO

verzekeraar
2011

2010

K

gedeeltelijke

beëindigen of overhevelen van

afbouw vangnet

bijzondere posten naar fonds,

kliniek

bijvoorbeeld

VWS

zorgverzekeringswetfonds
2011

2010

A+K

liberalisering

tweede fase risicodragendheid

VWS

verzekeraars i.v.m. vrije meer
prijzen waar mogelijk
2011

2010

A

liberalisering

advies toename vrije prijzen

NZa

ambulant
2011

2010

A+K

spelregels

specificatie op klinische factuur

DBCO

van verblijf (per zorgzwaarte) en

25

Uitvoeringstoets Geneeskundige GGZ

Operation
eel

Start
uitwerking

Deelmarkt

Onderwerp

Omschrijving

Actie

behandeling
2012

2009

K

gedeeltelijke

start driejarige afbouw verschil

afbouw vangnet

kapitaalslastencomponent t.o.v.

kliniek

genormeerde opslag in DBC-prijs,

NZa

opstellen beleidsregels
2012

2011

A

liberalisering

advies volledig vrije prijzen

NZa

ambulant
2012

2010

K

productstructuur

verbeteren prestatieomschrijving/

DBCO

indeling productstructuur verblijf
2012

2010

A+K

spelregels

afschaffen registratie indirectie

NZa

tijd dmv opslag directe kosten

26

Uitvoeringstoets Geneeskundige GGZ

Referenties

Altrecht, Lentis en Parnassia Groep (2007). Topklinische zorg in de GGZ
krijgt een gezicht. Posistion Paper. LSJ Medisch Projectbureau.
Amersfoort.
APE (2008). Doorontwikkeling van het risicovereveningsmodel voor de
curatieve GGZ Den Haag, Nieuwe schattingen met gegevens van 2007.
M.M. van Asselt, G.J. Mazzola, A. Notenboom, R. Goudriaan.
Bijlsma, M. en M. Pomp (2008). Via transparantie naar kwaliteit in de
ziekenhuiszorg, Economisch Statistische Berichten, 2008, 22 augustus,
pp. 486-489.
CBS (2008). Gezondheid en zorg in cijfers 2008. Centraal Bureau van de
Statistiek, Den Haag/Heerlen.
CVZ (2003). Uitvoeringstoets: Eerstelijns psychologische zorg in het
ziekenfondspakket. sector Curatieve Zorg, J. Zwaap, J.M. van Diggelen,
M.G. Veenstra, en T.J.B. Beekman. Amstelveen.
CVZ (2008). GGZ Kompas. College voor Zorgverzekereringen.
GGZ Nederland (2006). Evaluatiestudie Basisset prestatie-indicatoren
voor de geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg, verslagjaar
2006. M.A.J.A.E. van Ham, Luijsterburg, J.C. & Brouwers, E.P.M. Tranzo,
Universiteit van Tilburg.
GGZ Nederland (2007). Ambities voor de jaren 2006-2008; jeugd-GGZ
breed inzetbaar. Visiedocument, Amersfoort.
Halbersma, R. (2008). Kwaliteit van Zorg en Marktwerking; Een
overzicht van de economische literatuur. Nederlandse Zorgautoriteit,
Utrecht.
Hollander, den, E.M., I.M. van Vliet en F.G. Zitman (2008). Routine
outcome monitoring: regelmatig meten van klachten om behandeling te
evalueren. Tijdschrift voor Psychiatrie, 2008/suppl. 1 S-29.
IGZ (2008). Sterk van Geest, naar herstel van regie: effectief IGZtoezicht op de Geestelijke Gezondheidszorg 2008-2011, Beleidsdocument
Inspectie Gezondheidszorg.
Landelijke Vereniging van Eerstelijnspsychologen LVE (2007). Jaarbericht
landelijke vereniging van eerstelijnspsychologen, 2007. Amsterdam
Medisch Contact (2008). Arbeidsmarktmonitor, 3e kwartaal 2008.
NMa (2006). Besluit. Zaak 5632/GGZ Noord-Holland-Noord - GGZ Dijk
en Duin. Openbare versie. Nederlandse Mededingingsautoriteit, Den
Haag.
NZa (2006). Beleidsregel AL/BR-100.069. Aanmerkelijke Marktmacht in
de Zorg. Nederlandse Zorgautoriteit,Utrecht.
NZa (2007). Eerstelijnspsychologische zorg, onderzoek naar de noodzaak
en wenselijkheid van het reguleren van de markt voor
eerstelijnspsychologische zorg. Nederlandse Zorgautoriteit, Utrecht.
27

Uitvoeringstoets Geneeskundige GGZ

NZa (2008). Beleidsregel CA-266. Definities Geestelijke
gezondheidszorg. Nederlandse Zorgautoriteit, Utrecht.
NZa (2008) Budget en DBC-opbrengst: Macro-totalen in miljoen euro's,
2008
NZa (2008) Aanpassingen productstructuur 2008-2009.
NZa (2008). Prestatiebeschrijvingbeschikking, 6300-1900-08-2, directie
Zorgmarkten Cure.
Schut, F.T., S.A. van der Geest en M. Varkevisser (2005). Gereguleerde
concurrentie in de planbare curatieve GGZ? Een economische analyse.
GGZ Nederland, iBMG Amersfoort.
Smit, F., P. Cuijpers, J. Oostenbrink, N. Batelaan, R. De Graaf en A.
Beekman (2006). Costs of nine common mental disorders: implications
for curative and preventive psychiatry. Journal of Mental Health Policy
and Economics, 9(4): pp. 193-200.
Trimbos (2004). Branche rapport GGZ-MZ: Geestelijke Gezondheidszorg
en Maatschappelijke Zorg. Trimbos Instituut; Netherlands Institute of
Mental Health and Addiction. M. van den Berg, C. de Ruijter en
C. schoenmaker.
Trimbos (2008a). Trendrapportage GGZ 2008; Deel 1:Organisatie,
structuur en Financiering, basisanalyse. Trimbos Instituut; Netherlands
Institute of Mental Health and Addiction. F. van Hoof, L. Fotiadis,
J. Vijselaar en J. Hasker.
Trimbos (2008b). Trendrapportage GGZ 2008; Deel 2: Toegang en
Zorggebruik, basisanalyse. Trimbos Instituut; Netherlands Institute of
Mental Health and Addiction. H. van ’t Land, J. Grolleman, K. Mutsaers
en C. Smiths.
Vollebergh W.A.M., R. de Graaf, M. ten Have, C.G. Schoemaker, S. van
Dorsselaer, J. Spijker en A.T.F. Beekman (2003). Psychische stoornissen
in Nederland; overzicht van de resultaten van NEMESIS. Trimbos
Instituut.
VWS (2008). Vaststelling van de begrotingsstaat van het Ministerie van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport (XVI) voor het jaar 2009. 31 700 XVI.
Tweede Kamer der Staten-Generaal. Den Haag.
Wollersheim, H., M.J. Faber, R.P.T.M. Grol, W.J. Dondorp en A.J. Struijs
(2006). Vertrouwen in verantwoorde zorg? Effecten van en morele
vragen bij het gebruik van prestatie-indicatoren. Signalering ethiek en
gezondheid 2006, Den Haag: Centrum voor ethiek en gezondheid.
ZN, NVvP, NVP, NIP, V&VN, IGZ en VWS (2007). Prestatie-indicatoren
geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg, Basisset 2007–2008. ZN
Zorgverzekeraars Nederland Vereniging Landelijk Platform GGz, NVvP
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, NVP Nederlandse Vereniging
voor Psychotherapie, NIP Nederlands Instituut van Psychologen, V&VN
Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland, vakcommissie GGZ, GGZ
Nederland, IGZ Inspectie voor de Gezondheidszorg, VWS Ministerie van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Utrecht.
ZN, brief aan NZa dd.12 10 2007, kenmerk DZ 2007 D094 jvee 1B.

28

Uitvoeringstoets Geneeskundige GGZ

ZN (2007). In- en verkoopgids DBC GGZ; Kwaliteits- en profielinformatie
voor zorgverzekeraars en GGZ-aanbieders. Zorgverzekeraars Nederland
en GGZ Nederland, Zeist/Amersfoort.

29

Uitvoeringstoets Geneeskundige GGZ

30

Uitvoeringstoets Geneeskundige GGZ

Bijlage 1. Achtergronden bij advies

I

De GGZ in vogelvlucht

I.1

Gebruik 8

I.1.1

Psychische klachten en psychische stoornissen

Afhankelijk van de gehanteerde maatstaven en meetinstrumenten (en de
richtlijnen voor het vaststellen van een problematische geestelijke
gezondheid die daarbij horen) kampt op jaarbasis één op de vier tot acht
mensen met problemen op het gebied van hun geestelijke gezondheid
(zie Tabel 4). Gegevens van het Centraal Bureau van de Statistiek (CBS)
over aantallen mensen met frequente en/of ernstige psychische klachten
komen uit op percentages van rond de vijftien. In termen van psychische
stoornissen is volgens de gegevens van het Nemesis-onderzoek
(Vollebergh et al., 2003) – dit is een landelijk bevolkingsonderzoek uit
1996-1999 – zelfs bij bijna een kwart (23%) van de bevolking sprake
van een psychische stoornis. Daarbij moet worden aangetekend dat in
het Nemesis-onderzoek misbruik en afhankelijkheid van middelen met
9% in de prevalentiecijfers een belangrijk aandeel heeft. Daarbij gaat het
hoofdzakelijk om misbruik en afhankelijkheid van alcohol (8% van de
bevolking).
Tabel 4. Prevalentie psychische klachten en psychische
stoornissen
Klachten en stoornissen

%

Percentage van de bevolking dat de afgelopen twaalf maanden vaak
of erg vaak tenminste één van de volgende vijf gevoelens heeft
gehad: eenzaam en verlaten, rusteloos, verveeld, teneergeslagen en
in de put, van streek.

13

Percentage van de bevolking dat in de afgelopen twaalf maanden een
periode heeft gehad waarin het erg angstig, bezorgd of somber en
depressief was.

17

Percentage van de bevolking dat lijdt aan een psychische stoornis
volgens het Nemesisonderzoek (twaalfmaands prevalentie)

23

Bron: Trimbos, 2008b.

I.1.2

Gebruikers GGZ

Er doen circa 778.000 personen een beroep op de GGZ ofwel circa 5%
van de Nederlandse bevolking (zie Tabel 5). Dit percentage ligt veel lager
dan de percentages in Tabel 4. Bijna de helft van de mensen met een
psychische stoornis (43%) die daarvoor geen zorg ontvangt, zegt daar
ook geen behoefte aan te hebben; een zesde deel zegt hieraan wel
behoefte te hebben. Omgerekend naar de totale bevolking komt dit neer
op 3,9% van de Nederlandse volwassenen, ofwel ruim 400.000 mensen
(Trimbos, 2008b), ofwel 2,5% van de totale Nederlandse bevolking. Er is
dus een aanzienlijke latente vraag naar GGZ.

8

Gegevens vóór 2008 zijn inclusief de GGZ die in 2008 niet is overgeheveld naar de
Zorgverzekeringswet.

31

Uitvoeringstoets Geneeskundige GGZ

Tabel 5. Aantal gebruikers GGZ, 2006
Leeftijdscategorie

Cliënten in behandeling

0-17 jaar (kinderen en jeugd)

108.080

18-64 jaar (volwassenen)

571.280

65 jaar en ouder (ouderen)

92.640

Totaal

778.000

Bron: GGZ Nederland, 2008

I.1.3

Aard en intensiteit zorggebruik

De aard van het zorggebruik van degenen die wel een beroep doen op de
GGZ, loopt sterk uiteen. Het Trimbos Instituut heeft op basis van
meerjarige gebruikspatronen een uitsplitsing gemaakt naar de aard en
de omvang van het zorggebruik (zie Tabel 6). Verreweg het grootste
gedeelte van de gebruikers (70%) doet uitsluitend een beroep op
ambulante GGZ-zorg. De overige 30% bestaat grotendeels uit gebruikers
die in aanvulling op ambulante zorg één of meermalen opgenomen zijn
geweest.

32

Uitvoeringstoets Geneeskundige GGZ

Tabel 6. Uitsplitsing naar aard en omvang van zorggebruik

Bron: Trimbos, 2008b

33

Uitvoeringstoets Geneeskundige GGZ

Tabel 7 laat zien dat bij ruim de helft van alle gebruikers bij
geïntegreerde zorginstellingen sprake is van een behandelduur langer
dan drie maanden. Bij een kwart van de gebruikers is de behandelduur
zelfs langer dan een jaar.
Tabel 7. Behandelduur van GGZ-cliënten

Bron: Trimbos, 2008b

I.2

Aanbieders van GGZ

I.2.1

Eerste- en tweedelijns GGZ

Binnen de GGZ-aanbieders valt een onderscheid te maken tussen de
eerstelijn en de tweedelijn. Tot de eerstelijns GGZ-aanbieders behoren –
naast de ongeveer 1.200 vrijgevestigde (‘eerstelijns’) psychologen – met
name de huisartsen en de algemeen maatschappelijk werkers.
Huisartsen krijgen gemiddeld in 6% van hun patiëntencontacten met
psychische en/of sociale problemen te maken. In 2005 waren er 2.493
fte’s aan uitvoerende algemeen maatschappelijk werkers, die gemiddeld
56% van hun cliëntgebonden tijd aan psychische en/of sociale problemen
besteedden.
De eerstelijns psychologische zorg valt sinds 1 januari 2008 onder de
verzekerde zorg en wordt dus vergoed vanuit de Zorgverzekeringswet.
Deze zorg is omschreven als: diagnostiek en kortdurende generalistische
behandeling van cliënten met lichte tot matig ernstige, niet complexe
enkelvoudige psychische problematiek. De zorg mag worden aangeboden
door huisartsen, eerstelijns psychologen, gezondheidszorgpsychologen
(voor zover niet al geregistreerd als eerstelijns psycholoog),
vrijgevestigde psychotherapeuten en psychiaters, internetaanbieders en
GGZ-instellingen.
De jaarlijkse kosten van eerstelijns psychologische zorg bedragen naar
schatting circa € 60 à 70 miljoen (CVZ, uitvoeringstoets 2003).
Op dit moment kent de eerstelijns psychologische zorg nauwelijks
wachttijden (14,4 dagen in 2007) (LVE, 2007).
Tot de tweede lijn worden gerekend de zelfstandig gevestigde
psychiaters (ruim 600), de zelfstandig gevestigde psychotherapeuten
(ruim 1.000) en de gespecialiseerde GGZ-aanbieders.
De verschillen in bekostiging tussen de eerste- en de tweedelijn komen
aan bod in hoofdstuk II.

34

Uitvoeringstoets Geneeskundige GGZ

I.2.2

Diversiteit in het aanbod

De collectief gefinancierde, professionele, gespecialiseerde geestelijke
gezondheidszorg bestaat uit een breed en gevarieerd palet aan
aanbieders en voorzieningen. Voor GGZ-zorg kunnen mensen
aankloppen bij een huisarts, bij het algemeen maatschappelijk werk, bij
een eerstelijns psycholoog, bij een individuele, zelfstandig gevestigde
hulpverlener, bij een grote, regionaal of provinciaal opererende instelling,
of bij e-Mental Health. Mensen kunnen in de GGZ terecht voor een
adviesgesprek, maar zij kunnen ook ‘in de GGZ wonen’. Het palet aan
GGZ-aanbieders en voorzieningen is voortdurend in beweging, mede
onder invloed van beleidsontwikkelingen en veranderende
financieringskaders.
I.2.2

Capaciteit intramuraal

Tabel 8 geeft een overzicht van de intramurale capaciteit van de
verschillende typen aanbieders in de GGZ. De volwassenen- en
ouderenzorg maken ruim 80% van de totale capaciteit uit.
Tabel 8. Intramurale capaciteit: gehele GGZ
(Zorgverzekeringswet en AWBZ)
Categorie

2003 in bedden

2006 Capaciteit in intramurale
opname/verblijfsplaatsen
Feitelijk (formeel)

Volwassenen en ouderen kort

6.970

Volwassenen en ouderen lang

16.540

18.079 (23.187)

Verslavingszorg

1.810

1.891

(1.950)

Kinder- en jeugdpsychiatrie

1.430

1.565

(1.726)

Forensisch

1.710

697

(697)

Bron: Trimbos, 2008a; Trimbos 2004

I.3

Uitgaven aan GGZ

I.3.1

Totaalbeeld, trend en indirecte kosten

De uitgaven aan de GGZ bedroegen in 2007 ongeveer € 4,5 miljard.
Tabel 9 laat zien dat de uitgaven de afgelopen tien jaar zijn verdubbeld,
hetgeen overeenkomt met een gemiddelde uitgavengroei van ruim 7%
per jaar. Ter vergelijking: de totale zorguitgaven namen in dezelfde
periode toe met gemiddeld 6% per jaar.
Tabel 9. Uitgaven aan aanbieders van GGZ, 1998-2007 (miljoen
euro)
Jaartal

1998

2000

2005

2006

2007

Uitgaven aan
GGZaanbieders

2262

2572

4048

4208

4497

Bron: CBS, 2008

De bedragen in Tabel 9 hebben betrekking op de gehele GGZ, inclusief
het gedeelte dat nog wordt bekostigd uit de AWBZ. Het Centraal Bureau
voor de Statistiek (CBS) presenteert geen uitsplitsing tussen
Zorgverzekeringswet en de AWBZ-gefinancierde zorg. Tabel 10 bevat de
35

Uitvoeringstoets Geneeskundige GGZ

raming van het ministerie van VWS voor de curatieve GGZ. Vergelijking
van Tabel 9 en Tabel 10 wijst uit dat ongeveer tweederde van alle GGZuitgaven via de Zorgverzekeringswet lopen (hoofdstuk II gaat nader in
op de bekostiging van de GGZ).
Tabel 10. Begrote uitgaven curatieve GGZ 2008-2010 (miljoen
euro)
Aanbieders

2008

2009

2010

Instellingen

2.885

2.883

2.911,6

Vrijgevestigden
Onverdeeld
Totaal

159,4
30,2
3.074,6

159,4

159,4

126

232,5

3.168,4

3.303,5

Bron: ministerie van VWS, 2008

Het is van belang om te benadrukken dat de cijfers Tabel 10 uitsluitend
betrekking hebben op de directe GGZ-kosten bij gespecialiseerde GGZaanbieders. Zoals al is opgemerkt, spelen ook huisartsen en algemeen
maatschappelijk werkers bij de behandeling van psychische klachten een
belangrijke rol; deze kosten zijn niet opgenomen in de tabel. Ook de
kosten van medicatie om psychische klachten en stoornissen te
behandelen zijn niet in Tabel 10 verwerkt.
Psychische klachten leiden tot indirecte kosten buiten de zorg, waarbij
het vooral gaat om het verlies aan productiviteit. Smit et al. hebben
recent op basis van de Nemesis-gegevens een schatting gemaakt van de
verhouding tussen de directe en de indirecte kosten van een aantal
‘common mental disorders’ 9 in Nederland. Bij de directe kosten werden
de kosten van medicatie niet meegeteld, maar de kosten van vervoer
(directe niet-medische kosten) wel. Berekening van de indirecte kosten
vond plaats op basis van gegevens over productiviteitsverlies (vooral
‘werkdagen ziek thuis’).
De berekeningen resulteerden in een gemiddelde kostenpost van € 3.200
per volwassen Nederlander met een psychische aandoening. Verreweg
het grootste deel daarvan (85%) betreft indirecte kosten, ofwel kosten
ten gevolge van verlies van arbeidsproductiviteit. Daarbij moet worden
aangetekend dat de zorgkosten van mensen die vanwege psychische
problemen zijn opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis, niet in de
berekeningen van Smit et al. zijn meegenomen (deze populatie maakt
geen onderdeel uit van het Nemesis-bestand). Maar ook wanneer
daarmee rekening wordt gehouden, suggereren de resultaten dat de
indirecte kosten van geestelijke gezondheidsproblemen de directe
zorgkosten ver overtreffen. Dit betekent dat de baten van preventie en
genezing van psychische klachten en stoornissen voor een belangrijk
deel buiten de zorg neerslaan.
I.3.2

Uitgaven naar soort GGZ

Hoewel de meeste gebruikers van GGZ-zorg uitsluitend een beroep doen
op ambulante zorg (zie nogmaals Tabel 4), maken de uitgaven voor
ambulante zorg slechts een derde deel van de totale GGZ-uitgaven uit
(zie Tabel 11). Voor de intramurale GGZ-zorg (24-uursopname en verblijf) ligt het precies andersom: een relatief klein aandeel in de totale
gebruikerspopulatie is verantwoordelijk voor een groot aandeel in de
totale uitgaven.
9
Smit, F., Cuijpers, P., Oostenbrink, J., Batelaan, N., De Graaf, R., Beekman, A.
(2006). Costs of nine common mental disorders: implications for curative and
preventive psychiatry. Journal of Mental Health Policy and Economics, 9(4): 193-200.

36

Uitvoeringstoets Geneeskundige GGZ

Tabel 11. Uitgaven aan GGZ uitgesplitst in extra en intramuraal
(2005)
Soort zorg

%

Ambulante zorg

32

24-uurs opname en verblijf

46

Beschermd wonen

10

Dag/deeltijdbehandeling

12

Bron: Trimbos, 2008a (CVZ-cijfers)

Uit combinatie van de gegevens in Tabel 9 en Tabel 11 volgt dat de
uitgaven voor intramurale zorg ongeveer € 2 miljard per jaar bedragen.
Om een globale indruk te krijgen van de kosten per gebruiker van
intramurale zorg, is dit bedrag gedeeld door de totale feitelijke capaciteit
van ruim 20.000 bedden (zie nogmaals Tabel 8). Volgens deze schatting
belopen de gemiddelde kosten van een plaats in een intramurale GGZinstelling € 100.000 per jaar.
I.3.3

Frequentieverdeling uitgaven GGZ

Figuur 1 geeft een overzicht van de verdeling van de GGZ-kosten. Van
de circa 5% van de Nederlanders die in een jaar GGZ-zorg ontvangen,
zijn de kosten van deze zorg voor circa 75% van de cliënten (600.000
cliënten) lager dan € 2.500. In totaal maakt deze groep circa € 600
miljoen aan GGZ-kosten, hetgeen neerkomt op circa 20% van de totale
GGZ-kosten. De gemiddelde kosten in deze categorie bedragen dus circa
€ 1.000 per GGZ-cliënt.
Figuur 1. Frequentieverdeling van de kosten van de curatieve
GGZ, 2007

Bron: APE, 2008

37

Uitvoeringstoets Geneeskundige GGZ

II

Bekostiging: recente
beleidsontwikkelingen

II.1

Overheveling curatieve GGZ van AWBZ naar
Zorgverzekeringswet

Tot 1 januari 2008 werd de GGZ geheel bekostigd uit de AWBZ. Op die
datum is de curatieve GGZ overgegaan naar de Zorgverzekeringswet. De
definitie van curatieve GGZ is gebaseerd op de duur van de behandeling:
GGZ-zorg wordt uit de Zorgverzekeringswet gefinancierd wanneer
iemand minder dan 365 dagen ‘verblijft’. Figuur 2 brengt in beeld welke
GGZ-zorg vanaf 1 januari 2008 uit de Zorgverzekeringswet
respectievelijk uit de AWBZ wordt gefinancierd.
Voor zorgkantoren en gebudgetteerde instellingen was in de AWBZ
sprake van een contracteerplicht voor intramurale zorg 10 . De uitvoering
van de zorginkoop was in handen van de zorgkantoren. Individuele
verzekeraars speelden daarin geen rol. Bij het onderbrengen van de
curatieve GGZ in de Zorgverzekeringswet zijn de meeste elementen uit
de budgetbekostiging in de somatische sector overgenomen.
Verzekeraars onderhandelen niet bilateraal met zorgaanbieders, maar
collectief. Daarvoor heeft Zorgverzekeraars Nederland (ZN) een
representatiemodel in het leven geroepen dat sinds eind 2007 het oude
regiovertegenwoordigingsmodel vervangt. ZN heeft het
representatiemodel aangewezen voor de zogenoemde niet-concurrerende
deelmarkten. Het is echter aan de wetgever om te bepalen op welke
deelmarkt wel en niet (prijs- en inkoop)concurrentie van toepassing is.
Het representatiemodel werkt als volgt. Alle verzekeraars hebben een
convenant getekend waarin zij verklaren dat zij volgens de regels van
het representatiemodel werken. Voor de GGZ-instellingen worden de
budgetafspraken gemaakt door de verzekeraar die marktleider was in de
veiligheidsregio en door de verzekeraar die vóór 2008 concessiehouder
van het zorgkantoor was. Als dat dezelfde verzekeraar is, dan wordt de
nummer twee in termen van marktaandeel in de veiligheidsregio als
onderhandelende partij toegevoegd 11 .
De Zorgverzekeringswet kent in tegenstelling tot de oude
Ziekenfondswet en de AWBZ geen contracteerplicht. Het feit dat er (ook
in de somatische zorg) nog steeds sprake is van collectieve afspraken,
wordt vooral ingegeven door de bekostigingssystematiek.
Als de overgangsperiode geruime tijd gaat duren, verdient het
aanbeveling om de collectieve inkoop door verzekeraars te regelen in
nadere regels van de NZa. Op die manier is het mogelijk potentiële
problemen met het mededingingtoezicht te voorkomen.
Collectieve afspraken hebben als nadeel dat individuele verzekeraars zich
niet met de inkoop kunnen onderscheiden. Daarom gaan de meeste
modellen voor marktwerking uit van prestatiebekostiging en van
prijsonderhandelingen tussen zorgaanbieders en individuele
verzekeraars.
10

De contracteerplicht extramuraal is in de AWBZ afgeschaft in augustus 2004; voor
intramurale AWBZ zorg bestaat nog contracteerplicht. In de Zorgverzekeringswet is de
contracteerplicht vervallen.
11

zie brief ZN aan NZa dd.12 10 2007, kenmerk DZ 2007 D094 jvee 1B.

38

Uitvoeringstoets Geneeskundige GGZ

Beëindiging van de collectieve afspraken is in die zin een
randvoorwaarde om uiteindelijk op concurrentie op de inkoopmarkt over
te gaan.
Figuur 2. Financieringsbronnen: Zorgverzekeringswet en AWBZ

Bron: CVZ, 2008

II.2

DBC’s in de GGZ

Sinds 1 januari 2008 wordt in de curatieve GGZ, net als in de
ziekenhuiszorg, geleverde zorg gedeclareerd op basis van DBC’s. Vanaf
1 januari 2006 vond al registratie door middel van DBC’s plaats. De basis
voor de GGZ-DBC’s is het handboek DSM-IV (Diagnostic Statistical
Manual for Mental Diseases). Aan de hand van het zorgprofiel (diagnose,
behandeling, begeleiding) en de zorgvraag (zorgtype, diagnose DSM IV)
39

Uitvoeringstoets Geneeskundige GGZ

wordt de cliënt ingedeeld in een productgroep. Daarbij is sprake van een
onderscheid in drie productgroepen:
− bijzondere producten: crisis, indirecte diagnostiek
− behandeling kort: minder dan 800 minuten
− behandeling langdurend/intensief: meer dan 800 minuten.
Daarnaast is er nog verblijf. Bij de verblijfsgroepen worden sinds 2008
tien categorieën onderscheiden, afhankelijk van de duur van het verblijf
(verblijf wordt gedefinieerd als 24-uursverblijf). Per 24-uursverblijf zijn
er vijf zwaarteklassen; het tarief stijgt met de zwaarte. De zorgaanbieder
stelt op basis van zijn eigen kostenberekening vast welke zwaarteklasse
van verblijf hij levert en bepaalt daarmee ook het tarief dat van
toepassing is.
Binnen de drie productgroepen is sprake van een onderscheid in 145
behandelgroepen op basis van het type stoornis (bijvoorbeeld
angststoornissen, depressieve stoornissen of stemmingsstoornissen) en
de hoeveelheid tijd die nodig is voor de behandeling. Voor elke
behandelgroep is een maximumtarief vastgesteld.
Voor de forensische psychiatrie heeft het ministerie van Justitie
afzonderlijke DBC’s ontwikkeld, de zogeheten Diagnose Behandeling
Beveiliging Combinatie (DBBC).
In tegenstelling tot de somatische DBC’s is de tijd die een zorgaanbieder
aan een patiënt besteed niet vooraf normatief bepaald, maar vormt de
daadwerkelijk gespendeerde tijd het uitgangspunt. Deze werkelijke
tijdsduur in combinatie met de diagnose bepaalt in welke productgroep
de geleverde zorg valt.
Op dit moment zijn de GGZ-DBC’s voor verblijf inclusief geneesmiddelen.
Dit loopt dus parallel met de klinische somatische-DBC’s, die ook
inclusief geneesmiddelen zijn, met uitzondering van dure
geneesmiddelen 12 .
De productstructuur in 2009 is gewijzigd ten opzichte van 2008. De
voornaamste verandering bestaat uit een verfijning. In de
productstructuur 2008 werden in de behandelgroepen langdurig-intensief
per diagnose lange tijdsintervallen per behandelgroep of verblijf
gebruikt, bijvoorbeeld 6.000 tot 12.000 minuten. De productstructuur
2009 is op dit onderdeel verfijnd. In tabel 12 is het aantal wijzigingen
weergegeven.
Een andere wijziging betreft het feit dat de diagnose en behandeling van
enkelvoudige ernstige dyslexie met ingang van 2009 stapsgewijs wordt
opgenomen in het basispakket en in de DBC-systematiek onder ‘overige
stoornissen’.
Tabel 12. Aanpassingen productstructuur 2008-2009
2008

2009

Toename

Behandelgroepen

130

145

15 (11,5%)

Verblijfgroepen

50

70

20 (40%)

180

215

35 (19.4%)

Totaal

Bron: NZa

12

Kleine uitzondering: Methadon. De kosten van het middel zijn opgenomen in de
overige producten en zijn afzonderlijk declarabel

40

Uitvoeringstoets Geneeskundige GGZ

II.3

Huidige bekostiging

II.3.1 Eerstelijns psychologische zorg: van maximumtarieven
naar vrije prijzen
Voor de eerstelijns psychologische zorg gelden vanaf 1 januari 2008 vrije
tarieven. Tot die datum werden op grond van de Zorgverzekeringswet
acht zittingen vergoed. Wel had de cliënt te maken met een eigen
bijdrage van € 10 per consult. Ongeveer twee derde van de
behandelingen (72%) kan worden afgerond bij acht zittingen, en bijna
90% (89%) binnen twaalf zittingen. Het gemiddelde aantal consulten per
cliënt bedroeg in 2007 circa 6,9; dit is iets minder dan in 2006, toen het
om 7,2 consulten ging. In 2003 waren er binnen de eerstelijns
psychologische zorg circa 88.000 cliënten (CVZ, 2003).
Bij het opnemen van de eerstelijns psychologische zorg in het
basispakket is besloten om het consultsysteem te handhaven en niet
over te stappen op DBC-bekostiging. Met ingang van 1 januari 2008 zijn
deze tarieven vrij en ligt het overeengekomen tarief tussen de € 80 en
€ 95 per consult. De gemiddelde kosten per cliënt bedragen dus circa
€ 600 (6,9 behandelingen vermenigvuldigd met € 85).
II.3.2 Overige vrijgevestigde aanbieders en instellingen van na 1
januari 2008: DBC-bekostiging zonder vangnet
Voor de overige vrijgevestigde GGZ-aanbieders (ruim 600 psychiaters en
ruim 1.000 psychotherapeuten) en instellingen van na 1 januari 2008 is
sinds die datum sprake van volledige DBC-bekostiging.
II.3.3 GGZ-instellingen: handhaving FB-bekostiging, DBCfinanciering
In 2008 is bij de GGZ-instellingen die vóór 1 januari 2008 zijn toegelaten
nog steeds sprake van budgettering. DBC’s hebben uitsluitend een
functie in de financiering en in de verdeling van de schadelast over de
verzekeraars. Bij de invoering van de DBC in 2008 is aan de
gebudgetteerde instellingen en verzekeraars gevraagd om de
productieafspraken voor 2008 te maken zowel in termen van de
bestaande budgetparameters als in DBC’s. Het verschil tussen het
overeengekomen budget en de DBC-omzet is vertaald in een (ex ante-)
verrekenpercentage: een individuele procentuele opslag op het DBCtarief waarmee aansluiting wordt bereikt tussen enerzijds het budget en
anderzijds de DBC-omzet. 13
Het huidige budgetmodel is een vorm van omzetmaximering, die bij
invoering van volledige prestatiebekostiging komt te vervallen. Overigens
is materieel ook in het budgetregime sprake van open-eindbekostiging,
aangezien het budget de gerealiseerde productie volgt, mits de
verzekeraar daarmee instemt. Voor het gedeelte van de GGZ dat naar de
Zorgverzekeringswet is overgeheveld, bestaat ook geen
contracteerruimtebeperking zoals in de AWBZ.

13

Het verrekenpercentage wordt in instellingen die verblijf DBC’s aanbieden toegepast

op de verblijf-DBC’s. Bij instellingen die geen verblijf aanbieden wordt het
verrekenpercentage op de ambulante DBC’s toegepast. Bij de nacalculatie op het
budget worden eventuele verschillen tussen het budget en de DBC-omzet (inclusief
opslagpercentage) door middel van lumpsumbedragen tussen aanbieder en verzekeraar
verrekend.

41

Uitvoeringstoets Geneeskundige GGZ

II.4

DIS-registratie

De GGZ-sector registreert sinds januari 2008 in DBC’s. Uit recente
gegevens van DBC-Onderhoud blijkt dat het DIS nog slechts voor 20% is
gevuld (stand eind november 2008 14 ). 40% van de aanbieders die data
zouden moeten aanleveren, had dat eind november 2008 nog niet
gedaan. Dit betekent dat er sprake is van ernstige onderregistratie. De
data die de NZa op dit moment beschikbaar heeft, zijn dan ook vooral
afkomstig uit de productieafspraken.

II.5

Mate van dekking

II.5.1 Dekking topklinische zorg en acute zorg
Topklinische zorg: Tot op heden is de topklinische GGZ-zorg niet
gedefinieerd als afzonderlijke zorgvorm. Zo bestaan er binnen de huidige
FB-bekostiging geen geoormerkte budgetcomponenten (vergelijkbaar
met de academische component bij de Universitair Medisch Centra
(UMC’s)). Evenmin zijn er specifieke DBC’s voor topklinische GGZ.
Het afgelopen jaar heeft een aantal zorginstellingen (Altrecht, Lentis,
Parnassia) echter specifieke aandacht gevraagd voor topklinische GGZzorg. In hun rapport verstaan zij onder topklinische GGZ-zorg ‘de zorg
voor cliënten met complexe en/of zeldzame (uitingen van) psychiatrische
stoornissen, die qua diagnostiek en behandeling een hoge mate van
specialisatie vragen’. 15 Topklinische GGZ-zorg is volgens deze aanbieders
inherent verweven met ontwikkeling en innovatie (O&I) en met
diagnostiek en behandeling, die speciale expertise en voorzieningen
vereisen. 16
DBC-onderhoud heeft in haar ontwikkelagenda opgenomen om na te
gaan in hoeverre topklinische zorg in de huidige DBC-structuur
voldoende gedekt is.
Acute zorg: De behandelkosten voor acute zorg zijn opgenomen in de
DBC-productgroep ‘bijzondere producten onder crisis’ (zie paragraaf
2.3). De extra lasten als gevolg van de beschikbaarheid zijn echter nog
niet in de DBC-structuur verwerkt.
II.5.2 Toelichting op prestaties die nog niet zijn opgenomen in
de huidige DBC-bekostiging
Anonieme e-Mental Health: Binnen de Zorgverzekeringswet wordt eMental Health vergoed. In het geval van anonieme e-Mental Health is de
verzekerde echter niet bekend. Daardoor is het onmogelijk om voor deze
zorg een afzonderlijke prestatie te declareren. Om een prestatie ten laste
van de Zorgverzekeringswet te mogen vergoeden, is het immers
noodzakelijk om vast te stellen of de betaling ook plaatsvindt ten
behoeve van een verzekerde. Bij anonieme consulten is dat niet het
geval.
Dienstverlening: GGZ Nederland heeft een inventarisatie uitgevoerd van
activiteiten die op dit moment onder dienstverlening worden
14

Bron: website DBC-Onderhoud, 2 december 2008
Position paper ‘Topklinische zorg in de GGZ krijgt een gezicht’, Altrecht, Lentis en
Parnassia Groep, 2007.
16
In zoverre het om de ontwikkeling van multidisciplinaire richtlijnen en
doelmatigheidsonderzoek (effectiviteit behandeling A versus behandeling B) gaat, kent
Zon-MW overigens al speciale subsidieregelingen.
15

42

Uitvoeringstoets Geneeskundige GGZ

gecontracteerd, maar niet in de DBC vallen. Bij deze inventarisatie
kwamen de volgende drie punten naar voren:
− Consultatie en advies aan (eigen) instelling: hierbij wordt de GGZ- of
verslavingszorgdeskundigheid ten aanzien van een specifieke doelgroep
gebruikt om medewerkers van andere instellingen over de aanpak van
de doelgroep te adviseren.
− Consultatie en advies aan netwerk: hierbij wordt de GGZ- of
verslavingszorgdeskundigheid ingezet om in een netwerk van meerdere
instellingen een gezamenlijke doelgroep te bespreken en te benaderen
(bijvoorbeeld veelplegers, overlastgevers of zorgmijders).
− Stagebegeleiding.
De zorginstellingen die dienstverlening leveren, ontvangen op dit
moment een vergoeding binnen het budget.
Individueel beleid: Een aantal instellingen kent specifieke toeslagen
binnen het budget, die niet als afzonderlijke declarabele prestatie
terugkomen in de productstructuur.

II.6

Registratieverschillen en aanpassingen
productstructuur

PAAZ/PUK-productie: Ziekenhuizen met een PAAZ/PUK-afdeling nemen
nog wel eens patiënten op die zowel somatische zorg als psychiatrische
zorg nodig hebben. De somatische DBC’s kennen geen
honorariumvergoeding voor de psychiater en omgekeerd kennen de
GGZ-DBC’s geen honorarium voor (al of niet ondersteunende)
somatische specialismen. In de praktijk zal dit ertoe leiden dat er voor
een patiënt meerdere DBC’s worden geopend en uiteindelijk
gedeclareerd. Overigens sluit de systematiek van DBC’s in de somatische
zorg meerdere DBC’s per patiënt niet uit.
Zwaarteklasse verblijf: De zwaarteklasse van ‘verblijf’ mogen de
zorginstellingen zelf bepalen. Zij doen dit door de kosten van verblijf te
berekenen en deze al dan niet aan meerdere type bedden toe te
rekenen. De instellingen bepalen dus zelf het aantal zwaarteklassen dat
zij hebben en welk bed in welke zwaarteklasse, dat wil zeggen DBCprijscategorie, valt. Vervolgens scoren de instellingen het aantal
patiënten op elk type bed. Ook de manier van scoren van patiënten
verschilt echter per zorginstelling. Zo scoort de één dagelijks en de ander
wekelijks. Zolang er sprake is van het declareren van GGZ-DBC’s binnen
een budgetsysteem, en instellingen en verzekeraars volledig worden
nagecalculeerd, is dit geen bezwaar. Op het moment dat er wordt
overgestapt op DBC-bekostiging geeft dit systeem echter merkwaardige
prikkels. Hier geldt dat op dit moment niet bekend is om welke aantallen
en om hoeveel gedeclareerde zorg het gaat, dit gezien de beperkte
beschikbaarheid van DIS-gegevens (zie paragraaf 2.5).
Zorgzwaarte: Aanbieders van gespecialiseerde behandelingen en
diagnostiek merken op dat de maximumtarieven voor hen niet altijd
kostendekkend zijn. Hierdoor kan het gebeuren dat hun inzet, zowel in
tijd als in de mix van beroepsbeoefenaren, afwijkt van het landelijke
gemiddelde. Vanwege het feit dat de DBC-systematiek in de GGZ is
gebaseerd op werkelijk bestede tijd, leidt de afwijking in tijd niet tot
problemen. De afwijking in de mix van beroepsbeoefenaren kan echter
tot dekkingsverschillen van de onkosten leiden. DBC-onderhoud heeft dit
punt in haar doorontwikkelagenda opgenomen.
Upcoding: De huidige DBC-systematiek kent van nature geen prikkel tot
kortere behandeling; alleen gegeven een DBC, is er sprake van een
43

Uitvoeringstoets Geneeskundige GGZ

prikkel om binnen die DBC het aantal werkelijk bestede uren zo laag
mogelijk te houden.

II.7

Financiële gevolgen voor de aanbieders

Bij de invoering van de DBC in 2008 is aan de gebudgetteerde
zorginstellingen en verzekeraars gevraagd om de productieafspraken
voor 2008 te maken in termen van de bestaande budgetparameters en in
DBC-aantallen. Het verschil tussen het overeengekomen budget en de
DBC-omzet is vertaald in een (ex ante-)verrekenpercentage; dit is een
procentuele opslag op het DBC-tarief waarmee aansluiting tot stand
komt tussen enerzijds het budget en anderzijds de DBC-omzet. Het
verrekenpercentage wordt in instellingen die verblijfs-DBC’s aanbieden,
toegepast op die verblijfs-DBC’s. Wanneer instellingen geen verblijf
aanbieden, passen zij het verrekenpercentage op de ambulante DBC’s
toe. Bij de nacalculatie op het budget worden eventuele verschillen
tussen het budget en de DBC-omzet (inclusief het opslagpercentage)
door middel van lumpsumbedragen tussen de zorgaanbieder en de
verzekeraar verrekend.
Het gemiddelde verrekenpercentage (over alle aanbieders) geeft een
indicatie in hoeverre de gedefinieerde productstructuur en de gemeten
aantallen aansluiten bij het huidige aanbod dan wel de huidige
budgetten. Idealiter is het gemiddelde verrekenpercentage over alle
aanbieders gelijk aan nul. In dat geval geven afwijkingen ten opzichte
van het gemiddelde ook reële verschuivingen ten opzichte van de huidige
omzet aan. Als het verrekenpercentage gemiddeld groter dan nul is, kan
dit er op wijzen dat niet de gehele productie adequaat in GGZ-DBC’s is
vertaald.
Op grond van de productieafspraken is het volgende beeld te schetsen:
− Het merendeel van de verrekenpercentages ligt binnen de +/- 20%.
− In de instellingen die uitsluitend ambulante zorg aanbieden, blijkt het
verschil tussen het FB-budget en de DBC-bekostiging bij 79% van de
onderzochte 80 instellingen binnen de 10% te liggen en bij 86% van de
instellingen binnen de 20%.
− In de instellingen die verblijf aanbieden blijkt de verdeling van de
overeengekomen verblijfs-DBC’s vrijwel gelijk aan de verdeling uit de
‘inkoopgids’ van ZN en GGZ Nederland. Dit zou er op kunnen wijzen dat
verzekeraars en zorgaanbieders nog geen reële afspraken (kunnen)
maken vanwege onbekendheid met de nieuwe DBC-producten en
daarom de landelijke conversietabellen als uitgangspunt nemen. Het is
echter ook mogelijk dat de inkoopgids een goede voorspeller van de
werkelijkheid blijkt te zijn.
− Voor instellingen die verblijf aanbieden geldt dat de klinische productie
door de DBC’s redelijk gedekt wordt. Bij 43% van de onderzochte 55
instellingen ligt het verrekenpercentage tussen de +/- 10% en bij 71%
van de instellingen tussen de +/- 20%. Voor de ambulante productie is
echter sprake van onderdekking, die via de klinische DBC’s verrekend
wordt.
− Waarschijnlijk is de onderdekking van de ambulante productie het gevolg
van het feit dat wanneer gedurende een ambulant zorgtraject van
meerdere maanden één keer sprake is van verblijf (ook al is dat slechts
24 uur), de gehele behandelperiode als klinisch wordt aangemerkt. Met
andere woorden: de klinische DBC trekt de ambulante behandeling naar
zich toe. De vraag is dan ook hoe het beeld is ziet als op dit punt
aanpassing van de productstructuur plaatsvindt.

44

Uitvoeringstoets Geneeskundige GGZ

III Risicoverevening en
risicodragendheid zorgverzekeraars

Zorgverzekeraars worden tot en met het schadejaar 2009 via de
zogeheten ex post-verevening volledig gecompenseerd voor hun
uitgaven aan curatieve GGZ. De reden is dat de kwaliteit van de
gegevens bij de overheveling van de GGZ naar de Zorgverzekeringswet
onvoldoende was om risicodragendheid van verzekeraars in te voeren.
Deze ondervinden dan ook nauwelijks een prikkel om hun uitgaven aan
GGZ te beheersen. Hogere risicodragendheid stelt eisen aan de kwaliteit
van de ex ante-risicoverevening. Zonder dat kan afbouw van de ex postverevening resulteren in een prikkel tot risicoselectie door verzekeraars.

III.1 Ex ante-risicoverevening in de GGZ: de huidige
stand van zaken
Het ex ante-vereveningsmodel voor de curatieve GGZ kent vergelijkbare
verdeelkenmerken als het model voor de curatieve zorg. Naast leeftijd,
geslacht, aard van het inkomen (uitkering, werk) en sociaal-economische
status (SES) wordt ook gebruikgemaakt van een GGZ-regiocriterium en
de Farmaceutische Kostengroepen (FKG) ‘psychische aandoeningen’.
Verder is van belang of de verzekerde op een eenpersoonsadres
woonachtig is. Dit laatste criterium komt tegemoet aan de constatering
dat alleenstaanden een groter beroep doen op de curatieve GGZ dan
personen uit meerpersoonshuishoudens. De meerwaarde van dit
criterium ligt vooral in de verklaringskracht van het model voor de
grootstedelijke gebieden.
De verklaringskracht van het bestaande ex ante-risicovereveningsmodel
voor de curatieve GGZ is volgens de ontwerpers van dit model
‘bescheiden’ (APE, 2008)) 17 . Het huidige ex ante-vereveningsmodel
wordt in de praktijk dan ook niet gebruikt voor herverdeling tussen
verzekeraars. In plaats daarvan is de werkelijke schadelast bepalend.
Een zorgverzekeraar met relatief hoge GGZ-uitgaven per verzekerde
wordt hiervoor gecompenseerd via het vereveningsmodel.

III.2 Hoe verder?
Verbetering van de volledigheid, de representativiteit en de kwaliteit van
de gegevens over zorggebruik en zorgkosten is een eerste vereiste om
de ex ante-verevening te verbeteren. Met dit doel benadert het
ministerie van VWS GGZ-instellingen en onderzoekt het hoe gegevens
van psychiatrische afdelingen van algemene ziekenhuizen (PAAZ-en) en
franchiseorganisaties kunnen worden ontsloten. Daarnaast onderzoekt
VWS of de gegevens van de laatste groep een goed beeld geven van de
productie bij vrijgevestigden.
Voor de ontwikkeling van het ex ante-risicovereveningsmodel voor het
schadejaar 2010 zal het echter nog niet mogelijk zijn om over de
volledige DBC-gegevens te beschikken. De reden hiervoor is dat DBC’s in
principe een jaar open kunnen staan. Daarom heeft VWS besloten dat
17

Doorontwikkeling van het risicovereveningsmodel voor de geneeskundige GGZ Den
Haag, oktober 2008, Nieuwe schattingen met gegevens van 2007, M.M. van Asselt
G.J. Mazzola, A. Notenboom, R. Goudriaan, APE 2008

45

Uitvoeringstoets Geneeskundige GGZ

het voor de modelontwikkeling van het risicovereveningsmodel 2010
gebruik maakt van de productiegegevens van instellingen over het
verantwoordingsjaar 2007.
Het vereveningsmodel 2010, waarvan de ontwikkeling op dit moment
plaatsvindt, is naar analogie van de ziekenhuissector gebaseerd op onder
andere leeftijd, geslacht, aard van het inkomen, regio en
farmaciegebruik.
Het ministerie van VWS streeft ernaar voor het schadejaar 2010 de ex
post-verevening gedeeltelijk af te bouwen en verzekeraars over de GGZkosten beperkt risico te laten lopen. Het ex ante-risicovereveningsmodel
2011 (waarvan de ontwikkeling in 2010 plaatsvindt) kan volgens VWS
waarschijnlijk worden gebaseerd op DBC-gegevens die betrekking
hebben op 2008 en 2009.

46

Uitvoeringstoets Geneeskundige GGZ

IV

Betaalbaarheid

IV.1 Marktmacht op deelmarkten binnen de GGZ
Onder marktmacht verstaat de NZa 18 het volgende: de positie van één of
meer zorgaanbieder(s) of ziektekostenverzekeraar(s) om alleen dan wel
gezamenlijk de ontwikkeling van daadwerkelijke concurrentie op de
Nederlandse markt of een deel daarvan te kunnen belemmeren door de
mogelijkheid zich in belangrijke mate onafhankelijk te gedragen van:
− zijn concurrenten;
− zijn producenten/leveranciers (wanneer het een zorgaanbieder betreft);
− ziektekostenverzekeraars (wanneer het gaat om een zorgaanbieder);
− zorgaanbieders (wanneer het een ziektekostenverzekeraar betreft);
− consumenten.
Zoals aangegeven is de GGZ erg heterogeen. De behandelintensiteit
verschilt sterk van cliënt tot cliënt en het zorgaanbod omvat een grote
groep eerstelijns psychologen en vrijgevestigden, een aantal kleinere
instellingen en een beperkt aantal erg grote regionaal geconcentreerde
GGZ-instellingen. Deze diversiteit brengt met zich mee dat het niet
mogelijk is om te spreken van één markt voor GGZ-zorg, maar dat het
nodig is verschillende deelmarkten te onderscheiden.
IV.1.1 Marktgedrag vragers: consumenten
De cliënt wordt, ook in de GGZ, steeds kritischer; goede informatie over
de kwaliteit van de GGZ ontbreekt echter grotendeels. Dit belemmert
consumenten in het maken van een goede keuze. Cliënten zijn voor
eerstelijns psychologische zorg een eigen bijdrage verschuldigd van € 10
per zitting. De eigen bijdrage van € 15,60 per zitting voor
psychotherapie, ongeacht de prijs die de behandelaar bij de
zorgverzekeraar in rekening brengt, is per 1 januari 2009 vervallen. De
consument heeft dus geen direct belang bij de keuze voor een
goedkopere aanbieder.
IV.1.2 Marktgedrag vragers: zorgverzekeraars
Zoals opgemerkt hebben zorgverzekeraars er nog nauwelijks belang bij
om de kosten van de GGZ-zorg te beheersen. De reden is dat deze
kosten volledig worden nagecalculeerd. Verzekeraars lopen op de kosten
van GGZ-zorg dus geen risico. Verzekeraars werken nu al wel vaak met
contracten waarbij aanbieders bonuspunten krijgen als zij voldoen aan
de HKZ-certificering, als zij gebruik maken van de CQ-index of als zij de
prestatie-indicatoren van het IGZ-project Zichtbare Zorg hanteren.
Bovendien onderhandelen verzekeraars op dit moment niet bilateraal,
maar collectief volgens de regels van het representatiemodel.
De verzekeraar staat voor de vraag hoe hij op DBC-producten kan
sturen. Een dergelijke sturing betekent dat vastgesteld moet worden of
de inkoop en verkoop van DBC’s daadwerkelijk leidt tot meerwaarde voor
de consument. Zoals in onderdeel VI van deze bijlage aan de orde is
geweest, zijn er op korte termijn nog geen operationele kwaliteitscriteria
beschikbaar en is het dan ook nog niet mogelijk om kwaliteitsinformatie
aan doelmatigheidsmeting te koppelen. Evenmin kan er nog veel gezegd
worden over de volumes, dit vanwege het ontbreken van voldoende
betrouwbaar cijfermateriaal (zie onderdeel II van deze bijlage). Om
18

Zie Beleidsregel NZa AL/BR-100.069.

47

Uitvoeringstoets Geneeskundige GGZ

hierin verbetering te brengen, werken vooral verzekeraars aan
zogeheten Routine Outcome Monitoring (ROM). 19
IV.1.3 Operationalisering indeling in deelmarkten
De GGZ-DBC’s kennen geen indeling op basis van kinderen en jeugd
versus ouderen en volwassenen. Wel is er sprake van diagnoses die bij
ouderen en volwassen meer voorkomen dan bij kinderen en jeugd, zoals
blijkt uit Tabel 13.
Overigens is bij zowel de behandelaar als de verzekeraar natuurlijk altijd
bekend of het gaat om een behandeling van een oudere of volwassenen
of van een kind of jeugdige.
Tabel 13. Diagnose naar doelgroep
Circuit

%jeugd

%volwassenen

%ouderen

% beschermd
wonen

%totaal

Cognitieve/organische stoornis

0

1

39

2

6

Psychotische stoornis

1

12

7

39

11

Stemmingsstoornis

8

28

28

13

25

Angst-/stressgebonden stoornis

9

15

5

4

13

Overige stoornis

24

15

8

5

15

Persoonlijkheids-/gedragsstoornis

1

5

2

21

5

Stoornis ontwikkeling/gedrag

51

3

1

6

9

Stoornis door alcohol/drugs

1

6

3

5

5

Overige neurotische stoornis

5

14

7

3

12

100

100

100

100

100

Totaal

Bron: GGZ Nederland, Zorgis 2005

De DBC’s kennen wel een onderscheid naar behandelduur. Uit de
frequentieverdeling van de uitgaven zoals die weergegeven zijn in
onderdeel I van deze bijlage is gebleken dat bij circa 75% van de
cliënten sprake is van kosten tussen de € 50 en € 2.500. Uit de In- en
verkoopgids DBC GGZ 2008 (ZN, 2007) blijkt dat behandelingen tot
1.800 minuten meestal niet met verblijf gepaard gaan. Uitzonderingen
hierop zijn delirium, dementie en overige amnethische stoornissen, aan
alcohol en overige middelen gebonden stoornissen, schizofrenie en
overige psychotische stoornissen en bipolaire en overige
stemmingsstoornissen.

19

Voor een uitgebreide analyse van het functioneren van de zorgverzekeringsmarkt zie
het NZa-rapport ‘Zorgverzekeringsmarkt 2008’,
http://www.nza.nl/7113/10083/monitor_zorgverzekeringsmar1.pdf

48

Uitvoeringstoets Geneeskundige GGZ

Tabel 14. Verblijf percentages in de kortdurende tweedelijns GGZ
Circuit

% verblijf
250-800
minuten
Variant 1

% verblijf
250-800
minuten
Variant 2

% verblijf 8001.800 minuten
Variant 1

13%

13%

% verblijf 8001.800 minuten
Variant 2

Kortdurende behandeling

4% 20

Aandachtstekort en gedragsstoornissen

0%

2%

1%

Pervasieve stoornissen

1%

1%

5%

Overige stoornissen in de kindertijd

1%

2%

Delirium, dementie en overige
amnestischestoornissen

10%

10%

10%

29%

Aan alcohol gebonden stoornissen

18%

35%

Aan overige middelen gebonden
stoornissen

17%

39%

27%

Schizofrenie en overige psychotische
stoornissen

7%

25%

27%

19%

Depressieve stoornissen

3%

2%

7%

10%

Bipolaire en overige
stemmingsstoornissen

15%

8%

27%

24%

Angststoornissen

2%

1%

2%

2%

Aanpassingsstoornissen

2%

2%

3%

1%

Andere aandoeningen en problemen die
een reden voor zorg kunnen zijn

1%

0%

2%

2%

Diagnoses restgroep

2%

2%

5%

9%

Persoonlijkheidsstoornissen

4%

11%

8%

Bron: ZN, 2007

20

Bij de categorie kortdurende behandeling is de tijdsklasse 400-800 minuten in plaats

van. 250-800 minuten.

49

Uitvoeringstoets Geneeskundige GGZ

V

Toegankelijkheid

V.1

Wachtlijsten

Wachtlijsten en wachttijden geven een indruk van één aspect van de
huidige toegankelijk van de GGZ, namelijk de tijdige beschikbaarheid
van zorg. Tabel 15 laat zien dat het aantal wachtenden in de GGZ
substantieel is en de laatste jaren niet afneemt.
Tabel 15. Aantal wachtenden
2005

2006

2007

kinder- en
jeugdpsychiatrie

18.500

18.900

18.600

Volwassenen

47.700

51.300

50.500

Ouderen

4.200

3.400

5.600

Totaal

70.400

73.600

74.700

Bron: Trimbos, 2008 II

Of wachten op zorg problematisch is, hangt af van de mate van
acuutheid. Een korte wachttijd bij een niet-acute zorgvraag hoeft niet
erg problematisch te zijn. Om hier rekening mee te houden zijn de
zogeheten Treeknormen ingesteld. Dit zijn afspraken tussen
zorgaanbieders en verzekeraars over aanvaarbare wachttijden in de
zorg. Deze afspraken omvatten de volgende maximaal aanvaardbare
wachttijden in de GGZ:
− Aanmeldingsfase: Treeknorm = vier weken
− Onderzoeksfase: Treeknorm = vier weken
− Behandelingsfase: Treeknorm = zes tot dertien weken
Tabel 16 laat zien dat deze normen niet worden gehaald. De laatste
jaren is sprake van een toename van de wachttijden; vooral de
wachttijden voor de behandelingsfase zijn toegenomen. De gemiddelde
wachttijd is opgelopen tot 21 weken, terwijl de Treeknorm zes tot dertien
weken is. Volgens het Trimbos Instituut worden vooral kinder- en jeugdGGZ geconfronteerd met lange wachttijden: bij vier van de tien start de
behandeling later dan de Treeknorm voorschrijft (niet in tabel). 21

21

Trimbos Instituut, Trendrapportage GGZ 2008, p. 65

50

Uitvoeringstoets Geneeskundige GGZ

Tabel 16. Wachtlijsten, wachttijden en Treeknormen

Bron: Trimbos ,2008 II

V.2

Toegankelijkheid ambulante zorg door
vrijgevestigden: volwassenen en ouderen

De tabellen 17 tot en met 19 geven een beeld van de reisafstand tot een
vrijgevestigde psychotherapeut, psycholoog of psychiater die zorg biedt
aan volwassenen en ouderen. Deze cijfers 22 vormen gezamenlijk een
ondergrens voor de feitelijke toegankelijkheid van de ambulante zorg,
omdat ook een aantal van de ruim honderd intramurale GGZ-instellingen
ambulante zorg biedt. Deze instellingen bevinden zich echter vaak op
meerdere locaties, waardoor een analyse die uitsluitend is gebaseerd op
de hoofdvestiging een onjuist beeld geeft.
De tabellen laten steeds het percentage zien van de Nederlandse
bevolking dat binnen een reisafstand van X kilometer van het eigen
adres een aanbieder kan bereiken.
Bijna 85% van de volwassen Nederlanders heeft binnen een straal van
vijf kilometer toegang tot een psycholoog. Voor de psychotherapeuten en
psychiaters is het beeld minder gunstig; tweederde respectievelijk de
helft van alle Nederlanders heeft binnen een straal van vijf kilometer
toegang tot een psychotherapeut of psychiater.

22

De cijfers zijn verkregen van de desbetreffende brancheorganisatie. Dit betekent dat
de berekeningen betrekking hebben op plusminus 95% van alle vrijgevestigden in
Nederland.

51

Uitvoeringstoets Geneeskundige GGZ

Tabel 17. Psychotherapeut voor volwassenen en ouderen
Afstand in kilometers

1

2.5

5

7.5

10

15

20

% van de bevolking met minstens 1
aanbieder binnen deze afstand

27.8

43.7

64.9

78.5

87.3

95.2

98.4

% van de bevolking met minstens 2
aanbieders binnen deze afstand

12.2

25.4

46.2

62.4

73.8

87.8

95.4

% van de bevolking met minstens 3
aanbieders binnen deze afstand

6.7

18

37.8

52.4

63.9

80.8

91

Bron: NVvP, ledenbestand 2008

Tabel 18. Psycholoog voor volwassenen en ouderen
Afstand in kilometers

1

2.5

5

7.5

10

15

20

% van de bevolking met minstens 1
aanbieder binnen deze afstand

58.2

70.8

84.6

93.4

97.4

99.2

99.7

% van de bevolking met minstens 2
aanbieders binnen deze afstand

34.1

52.3

72.6

86

93.5

98.3

99.4

% van de bevolking met minstens 3
aanbieders binnen deze afstand

21.3

39.1

64.4

79.2

89.1

97.2

99.1

Bron: NIP, ledenbestand 2008

Tabel 19. Psychiaters voor volwassenen en ouderen
Afstand in kilometers

1

% van de bevolking met minstens 1
aanbieder binnen deze afstand

2.5

5

7.5

10

15

20

15.9 29.4

51.6

65.9

77.3

90

96.2

% van de bevolking met minstens 2
aanbieders binnen deze afstand

4.5

13.4

30.7

46.6

60.1

78.5

90.3

% van de bevolking met minstens 3
aanbieders binnen deze afstand

1.8

9.2

22.4

36.1

48.5

67.4

83

Bron: NVvP, ledenbestand 2008

V.2.1 Toegankelijkheid ambulante zorg: kinder- en jeugd-GGZ
De tabellen 20 tot en met 22 geven een beeld van de reisafstand tot een
vrijgevestigde psychotherapeut, psycholoog of psychiater die zorg biedt
aan kinderen en jeugd. Het beeld is hier aanzienlijk minder gunstig dan
bij de zorg voor volwassenen en ouderen. Vooral de toegankelijkheid van
psychiaters die zorg aan kinderen en jeugd bieden, steekt ongunstig af.
Pas vanaf 50 km heeft circa tweederde van de bevolking toegang tot een
kinder- en jeugdpsychiater en vanaf 100 km bijna 90%.
Tabel 20. Psychotherapeut voor kind en jeugd
Afstand in kilometers

1

2.5

5

7.5

10

15

20

% van de bevolking met minstens 1
aanbieder binnen deze afstand

9.7

19

35.1

48.5

59.9

75.6

86.9

% van de bevolking met minstens 2
aanbieders binnen deze afstand

2.8

7.7

19.3

29.8

39.3

56.3

71.1

% van de bevolking met minstens 3
aanbieders binnen deze afstand

1.3

5.5

12.7

21

29.8

45.1

60.2

Bron: NVVP, ledenbestand 2008

52

Uitvoeringstoets Geneeskundige GGZ

Tabel 21. Psycholoog voor kind en jeugd
Afstand in kilometers

1

5

7.5

10

15

20

% van de bevolking met minstens 1
aanbieder binnen deze afstand

19.9 33.8

2.5

55.6

72.9

82.1

91.7

95.6

% van de bevolking met minstens 2
aanbieders binnen deze afstand

4.5

14.3

32.9

51.5

66.1

82.6

91.1

% van de bevolking met minstens 3
aanbieders binnen deze afstand

1.4

8.2

23.6

39.8

54.3

73.7

87.2

Bron: NIP, ledenbestand 2008

Tabel 22. Psychiater voor kind en jeugd
Afstand in kilometers

1

2.5

5

7.5

10

15

20

% van de bevolking met minstens 1
aanbieder binnen deze afstand

4.1

7.4

12.4

16.1

20.7

29.4

38.5

% van de bevolking met minstens 2
aanbieders binnen deze afstand

1.7

3.3

7

9.7

12.1

17.6

24

% van de bevolking met minstens 3
aanbieders binnen deze afstand

1.2

2.6

5.2

7.7

9.8

14

18.7

Bron: NVvP, ledenbestand 2008

53

Uitvoeringstoets Geneeskundige GGZ

VI

Kwaliteit

VI.1 Kwaliteit gedefinieerd
VI.1.1 Kwaliteit volgens de Kwaliteitswet: verantwoorde zorg
De Kwaliteitswet Zorginstellingen bevat een erg algemene definitie van
de kwaliteit van zorg, inclusief de GGZ. Volgens deze wet moeten
zorgaanbieders verantwoorde zorg leveren. ‘Verantwoorde zorg’ is nader
omschreven als ‘zorg van goed niveau, die in ieder geval doeltreffend,
doelmatig en cliëntgericht wordt verleend en die is afgestemd op de reële
behoefte van de cliënt’. De overheid heeft ervoor gekozen om verdere
uitwerking van het begrip 'verantwoorde zorg' over te laten aan de
zorginstellingen, de verzekeraars en de organisaties van
cliënten/consumenten.
VI.1.2 Richtlijnen
Een richtlijn is een weerspiegeling van de beschikbare kennis op een
bepaald gebied die op het moment van opstellen van de richtlijn
beschikbaar is. Richtlijnen zijn een belangrijk hulpmiddel bij het leveren
van kwalitatief goede zorg; wel kan een behandelaar, wanneer dat
medisch gezien wenselijk is, beredeneerd van een richtlijn afwijken. Bij
de totstandkoming van richtlijnen wordt geput uit uiteenlopende
bronnen. Primair zijn dat de stand van wetenschappelijk onderzoek waar
dat van toepassing en van belang is, best practices, consensus onder
beroepsbeoefenaren en ervaringskennis van cliënten. In meer of mindere
mate spelen bij de totstandkoming van richtlijnen ook cliëntvoorkeuren,
kosteneffectiviteit en bedrijfsvoeringaspecten een rol. Richtlijnen worden
bij voorkeur op landelijk niveau vastgesteld, maar er vindt ook
ontwikkeling van richtlijnen op lokaal niveau of op instellingsniveau
plaats.
Toonaangevende richtlijnen in de GGZ zijn de landelijke multidisciplinaire
richtlijnen, zoals die op dit moment beschikbaar zijn voor ADHD,
angststoornissen, depressie, dubbele diagnose, eetstoornissen,
persoonlijkheidsstoornissen, schizofrenie en interventies na rampen.
Momenteel is een aantal nieuwe multidisciplinaire richtlijnen in
ontwikkeling en wordt een deel van de oude richtlijnen herzien.
Dergelijke aanpassingen blijven met enige regelmaat nodig, aangezien
de informatie waarop een richtlijn is gebaseerd voortdurend in
ontwikkeling is. Het is dan ook van belang een medische richtlijn te
beschouwen als een dynamisch document dat aan ontwikkelingen in
zowel de wetenschap als de klinische praktijk onderhevig is.
Het ministerie van VWS stelt voor de ontwikkeling van multidisciplinaire
richtlijnen via ZonMw jaarlijks middelen beschikbaar. GGZ Nederland,
zorgverzekeraars, het Trimbos Instituut en cliëntenorganisaties kunnen
op deze gelden een beroep doen.
De ontwikkeling en implementatie van richtlijnen in de zorg krijgen de
komende jaren een extra impuls door de instelling van een regieraad
door de minister van VWS. De regieraad krijgt drie taken:
− Inventarisatie van concrete knelpunten bij de ontwikkeling en
implementatie van richtlijnen in overleg met alle betrokken partijen
(agendering).
− Ontwikkeling van handvatten/procedures waarmee die knelpunten uit de
weg geruimd kunnen worden (faciliteren).
54

Uitvoeringstoets Geneeskundige GGZ

− (Mede) faciliteren en stimuleren van betrokken partijen om de
knelpunten daadwerkelijk aan te pakken (stimuleren).
De uitvoering van de agenda ligt bij het veld.
VI.1.3 Normen
Een belangrijke norm voor de GGZ is die van de Stichting Harmonisatie
Kwaliteitsbeoordeling Zorgsector (HKZ) Het gaat daarbij om een
certificatieschema dat speciaal voor de GGZ is ontwikkeld (algemeen
schema en deelschema´s voor forensische psychiatrie, preventie en
jeugd GGZ) en bedoeld is om het kwaliteitsmanagementsysteem van
tweedelijns GGZ-instellingen te toetsen.
Op verzoek van GGZ Nederland is de norm in 2002 vastgesteld. De norm
is ontwikkeld door een werkgroep 23 waarin diverse koepelorganisaties,
de IGZ en een certificatie-instituut zitting hadden. GGZ Nederland
stimuleert het gebruik van een kwaliteitscertificaat. Daartoe heeft het
met zijn leden de afspraak gemaakt dat zorginstellingen uiterlijk op 1
januari 2008 een kwaliteitscertificaat behaald hebben. Vrijwel alle
zorgverzekeraars kijken naar het al dan niet in bezit hebben van een
dergelijk certificaat en verbinden daar (financiële) consequenties aan. De
verwachting is dat ongeveer 95% van de GGZ-instellingen aan het eind
van 2008 daadwerkelijk een certificaat gehaald heeft (met name het
HKZ/ISO 9001/certificaat en in mindere mate een certificaat van het ISO
(International Organisation for Standardisation), het INK (Instituut
Nederlandse Kwaliteit) of het NIAZ (Nederlands Instituut voor
Accreditatie van Ziekenhuizen). Om het certificaat te behouden, moet
een instelling zich jaarlijks extern en onafhankelijk laten toetsen.

VI.2 Aspecten van kwaliteit gemeten
VI.2.1 Ontwikkeling basisset prestatie-indicatoren
In 2005 hebben de IGZ en GGZ Nederland onafhankelijk van elkaar een
set van prestatie-indicatoren ontwikkeld om aspecten van de kwaliteit
van de geleverde zorg inzichtelijk te maken. Om tot één basisset
prestatie-indicatoren te komen, is in 2006 een projectorganisatie
(stuurgroep en projectgroep) ingericht. Daarin zijn belangrijke partijen
binnen de GGZ en de verslavingszorg vertegenwoordigd (ZN, het
Landelijk Platform GGZ, de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
(NVvP), de Nederlandse Vereniging voor Psychotherapeuten (NVP), het
Nederlands Instituut van Psychologen (NIP), de Federatie Verpleegkunde
GGZ (FVGGZ), GGZ Nederland, de IGZ, het ministerie van VWS). Uit de
sets die de IGZ en GGZ Nederland hebben ontwikkeld en uit een set voor
het onderdeel effectiviteit dat het Trimbos Instituut heeft ontwikkeld, is
door deze projectorganisatie de basisset prestatie-indicatoren GGZ en VZ
gevormd.

23

In de werkgroep die het schema heeft ontwikkeld waren de volgende partijen
vertegenwoordigd: GGZ Nederland, HSK-groep, NIAZ, namens de Nederlandse
vereniging van ziekenhuizen (NVZ) en de Vereniging Academische ziekenhuizen (VAZ),
Maatschappelijke Ondernemers Groep (MO groep), Stichting Landelijke Patiënten- en
bewonersraden in de geestelijke gezondheidszorg (LPR), Stichting Labyrint/In
Perspectief, vereniging Ypsilon, Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Landelijke
Huisartsen vereniging (LHV) (meeleeslid), Als adviseurs waren de Inspectie voor de
Gezondheidszorg (IGZ) en een certificatie instelling betrokken. Ook diverse
beroepsgroepen hadden door middel van klankbordbijeenkomsten inbreng in de
normen.

55

Uitvoeringstoets Geneeskundige GGZ

Inmiddels is ook een tweede versie van de basisset uitgebracht, inclusief
een (deels overlappende) subset voor de forensische psychiatrie. Deze
subset is ontwikkeld op verzoek van justitie. Dit gezien haar nieuwe rol
als zorginkoper van strafrechtelijke forensische psychiatrie.
De projectorganisatie (stuurgroep en projectgroep) die de basisset
prestatie-indicatoren heeft ontwikkeld, blijft bestaan om de basisset te
beheren, te onderhouden en verder te ontwikkelen. Jaarlijks zal de
stuurgroep het gebruik van de prestatie-indicatoren evalueren en waar
nodig bijstellen. Ter ondersteuning van de sectoren en om de
ontwikkelingen met elkaar te verbonden, heeft de IGZ in opdracht van
het ministerie van VWS in 2007 het bureau Zorgbrede Transparantie van
Kwaliteit (ZbTK) (nu Bureau Zichtbare Zorg genaamd) opgericht. Naast
de verbinding van ontwikkelingen in de verschillende sectoren zal het
bureau zich inzetten om maximaal te waarborgen dat de gepubliceerde
informatie valide, betrouwbaar en daadwerkelijk vergelijkbaar is.
Het in gebruik nemen van de prestatie-indicatoren vindt via gefaseerde
implementatie plaats. Gefaseerde implementatie wil zeggen dat in de set
wordt aangegeven welke prestatie-indicatoren al verplicht zijn, welke
indicatoren in welk verslagjaar voor het eerst geleverd moeten worden
en welke indicatoren nog in ontwikkeling zijn. Instellingen moeten de
verplichte prestatie-indicatoren jaarlijks publiceren in hun jaardocument
maatschappelijke verantwoording. In 2007 hebben 78 instellingen voor
GGZ en verslavingszorg, waarvan de meeste lid waren van GGZ
Nederland, de prestatie-indicatoren uit de basisset 2006 als onderdeel
van het jaardocument maatschappelijke verantwoording aangeleverd.
Overigens zijn de prestatie-indicatoren uitsluitend bedoeld voor GGZinstellingen. De kwaliteit van de vrijgevestigde GGZ-aanbieders wordt
dus niet met deze prestatie-indicatoren gemeten.
VI.2.2 Inhoud van de basisset
De basisset is onderverdeeld in de thema’s effectiviteit, veiligheid
(medisch inhoudelijk) en cliëntgerichtheid. Cliëntgerichtheid, effectiviteit
en veiligheid vormen samen de uitwerking van ‘kwaliteit van zorg’ zoals
de Kwaliteitswet die omschrijft. Per thema zijn uitkomst-, proces- en
structuurindicatoren opgesteld. Voor bepaalde indicatoren worden ook
diagnosegroepen onderscheiden 24 . De benodigde informatie om de set te
vullen kunnen zorgaanbieders gedeeltelijk onttrekken uit hun
registratiegegevens en voor een deel moeten zij aanvullende informatie
verzamelen. Bronnen zijn de DBC-registratie, de basisregistratie
zorginstelling, de Consumer Quality (CQ)-index en andere specifieke
meetinstrumenten zoals MANSA. De op alle drie de terreinen benodigde
metingen op individueel niveau moeten zorgaanbieders op een andere
manier verkrijgen. Bovendien is voor een deel van deze metingen nog
geen standaard meetinstrument aangewezen. Dit is vooral op het gebied
van effectiviteit het geval.
Voor diverse onderdelen van de prestatie-indicatoren wordt gebruik
gemaakt van beoordeling door cliënten. Als instrument voor dergelijke
metingen is al langere tijd de Thermometer Cliëntwaardering in gebruik,
maar het is de bedoeling dat de CQ-index deze op termijn vervangt. Het
is de verwachting dat metingen van cliëntervaringen superieur zijn aan
het meten van cliëntwaardering. Dit is tegelijkertijd één van de
verschillen tussen de CQ-index en de Thermometer: de Thermometer
meet de cliëntwaardering en de CQ-index meet cliëntervaringen.

24
Stoornissen in de kindertijd, schizofrenie en andere psychotische stoornissen,
stemmingsstoornissen, angststoornissen, persoonlijkheidsstoornissen, delirium,
dementie en andere cognitieve stoornissen, aan een middel gebonden stoornissen

56

Uitvoeringstoets Geneeskundige GGZ

Daarnaast wordt het meer globale karakter van de CQ-index als reden
voor de overstap van de Thermometer benoemd.
VI.2.3 Evaluatie prestatie-indicatoren 2006 25
In opdracht van de stuurgroep Transparantie GGZ heeft Tranzo
(Universiteit van Tilburg) een evaluatiestudie uitgevoerd van de
ervaringen met de prestatie-indicatoren in 2006. De belangrijkste
conclusies luidden als volgt 26 :
− De zorgaanbieders oordelen allen positief over de ontwikkeling van
prestatie-indicatoren en er is geen discussie meer over het nut en de
noodzaak van het openbaar publiceren van informatie over de kwaliteit
van de geboden zorg.
− De aanlevering van de gevraagde indicatoren is in veel gevallen goed
gelukt, maar was beduidend lastiger dan tevoren was ingeschat. Hoewel
alle te gebruiken gegevens in principe in de systemen aanwezig zouden
zijn, is dit in werkelijkheid niet overal het geval. De registratie van
DBC’s, die vaak de bron vormt voor de indicator, was niet bij alle
zorgaanbieders al voldoende geïmplementeerd om over 2006 gegevens
te kunnen leveren. De verwachting is dan ook dat dit in de komende
jaren zal verbeteren.
− De registratiesystemen blijken de gegevens soms niet eenvoudig prijs te
geven. Bij de bouw van de systemen is niet altijd rekening gehouden
met het gebruik van bijvoorbeeld de prestatie-indicatoren. De hiervoor
noodzakelijke aanpassingen vergen tijd.
− De gevraagde gegevens zijn niet allemaal van toepassing op alle GGZinstellingen en soms bleek onduidelijk of een indicator wel of niet van
toepassing was.
− Zorgaanbieders vonden de geregistreerde gegevens soms niet
betrouwbaar genoeg voor publicatie.
− De gehanteerde definities bleken regelmatig voor meerdere
interpretaties vatbaar te zijn. Dit maakt de uiteindelijke resultaten in het
jaardocument maatschappelijke verantwoording onderling nog niet goed
vergelijkbaar.
− De uitsplitsing naar diagnosegroepen bleek lastig, gedeeltelijk omdat dit
niet gevraagd wordt in bijvoorbeeld de Thermometer Cliëntwaardering
en gedeeltelijk omdat er nog geen registratie op diagnosegroep
plaatsvond.
− De verkregen percentages bleken moeilijk vergelijkbaar en lastig te
interpreteren omdat de omvang van de noemers en tellers niet gevraagd
werd.
Bij de eerste conclusie past de volgende belangrijke kanttekening van de
IGZ: ‘Bij de brancheorganisaties en het management van de instellingen
bestaat een draagvlak voor de kwaliteitsindicatoren die al ontwikkeld
zijn. Echter, bij de professionals op de werkvloer valt nog een wereld te
winnen.’ 27
Een belangrijk aspect dat in het evaluatierapport niet aan de orde is
geweest, heeft betrekking op de correctie voor casemixverschillen
(verschillen in cliëntkenmerken). Als dit aspect achterwege blijft, kan het

25

Uit: ZN et al., 2007

26

Het rapport van de evaluatiestudie (Ham, van, M.A.J.A.E., Luijsterburg, J.C. &

Brouwers, E.P.M.(2007). Evaluatie basisset prestatie-indicatoren voor de geestelijke
gezondheidszorg en verslavingszorg, verslagjaar 2006 Tranzo, Universiteit van Tilburg)
is te downloaden op www.GGZkennisnet.nl en www.zichtbarezorg.nl
27
IGZ-Beleidsdocument Sterk van Geest, naar herstel van regie: effectief IGZ-toezicht
op de Geestelijke Gezondheidszorg 2008-2011, Inspectie Gezondheidszorg, augustus
2008.

57

Uitvoeringstoets Geneeskundige GGZ

strategisch gedrag het gevolg zijn, zoals het weren van hoge risicocliënten en het manipuleren van data. 28
VI.2.4 Nieuwe ontwikkelingen
Bij de beoordeling van kwaliteit van zorg verschuift de focus steeds meer
naar de uitkomsten van de zorg. Veelbelovend in dit verband is dat
diverse verzekeraars en zorgaanbieders werken aan Routine Outcome
Monitoring (ROM) 29 .

VI.3 Kwaliteitsborging
Bij de borging van kwaliteit moet onderscheid worden gemaakt tussen
minimumkwaliteit en gecontracteerde kwaliteit.
Minimumkwaliteit
In de zorg is het niet wenselijk dat er op alle kwaliteitsaspecten
productdifferentiatie bestaat. Dit geldt vooral voor de patiëntveiligheid en
de medische effectiviteit, omdat kleine variaties in kwaliteit al leiden tot
grote negatieve gevolgen voor patiënten. In de praktijk bestaan er dan
ook toelatingseisen voor de uitoefening van de geneeskunst en wordt de
medische effectiviteit van nieuwe geneesmiddelen bij de toelating tot het
verzekerde pakket getoetst.
Gecontracteerde kwaliteit
Variaties in medische effectiviteit boven het vereiste minimumniveau en
variatie in het geboden serviceniveau zijn minder problematisch vanuit
het oogpunt van patiëntveiligheid. Op deze twee dimensies kan dan ook
marktwerkingplaats vinden (Halbersma, 2008).
VI.3.1 Kwaliteitsborging door de IGZ
De IGZ is verantwoordelijk voor de borging van de minimumkwaliteit.
Zij werkt in de gehele zorg op basis van zogeheten gefaseerd toezicht.
Hieronder volgt wat deze vorm van toezicht inhoudt.
Gefaseerd toezicht
Eerste fase: risico-inschatting.
Tweede fase: inspectiebezoeken.
Derde fase: handhaving.
De inspectie beschikt over een aantal zware handhavingsmaatregelen
tegen instellingen of beroepsbeoefenaren waar zich ernstige of
voortdurende ondermijning van de kwaliteit van zorg voordoet. Deze
maatregelen kunnen bestaan uit:
− het indienen van een tuchtklacht;
− het verzoek aan de minister om een aanwijzing of bevel te geven;
− het opstellen van een proces-verbaal of het doen van aangifte van een
vermeend strafbaar feit bij het Openbaar Ministerie.

28

Gezondheidsraad/Raad voor de Volksgezondheid & Zorg. Vertrouwen in verantwoorde
zorg? Effecten van en morele vragen bij het gebruik van prestatie-indicatoren.
Signalering ethiek en gezondheid 2006/1, Den Haag: Centrum voor ethiek en
gezondheid, 2006. Zie ook M. Bijlsma en M. Pomp, Via transparantie naar kwaliteit in
de ziekenhuiszorg, Economisch Statistische Berichten 2008, 22 augustus, pp. 486-489.
29
ROM is het periodiek meten van het psychisch functioneren van een patiënt. Doelen
waarvoor ROM wordt ingezet, zijn optimalisering van de behandeling,
kwaliteitsbewaking en wetenschappelijk onderzoek. Tijdschrift voor Psychiatrie
2008/suppl. 1 S-29 Routine outcome monitoring: regelmatig meten van klachten om de
behandeling te evalueren M.E. den Hollander, I.M. van Vliet, F.G. Zitman

58

Uitvoeringstoets Geneeskundige GGZ

Intensivering toezicht door de IGZ
In het beleidsdocument ‘Sterk van Geest, naar herstel van regie:
effectief IGZ-toezicht op de Geestelijke Gezondheidszorg 2008-2011’ 30
kondigt de IGZ aan dat zij het toezicht op de GGZ zal stroomlijnen en
intensiveren. De GGZ vormt per 1 juni 2008 een eigen programma
binnen de IGZ. Een programmaleider GGZ verzorgt de aansturing van
het programma. Daarnaast ondersteunt een adviseur GGZ (een
voormalig psychiater-bestuurder) het programma.
De volgende onderwerpen binnen de GGZ krijgen de komende jaren
prioriteit:
− Vergroting van de transparantie op basis van kwaliteitsindicatoren.
− Extra aandacht voor kwetsbare groepen, zoals patiënten met
schizofrenie in combinatie met middelenafhankelijkheid, kinderen en
jeugd met een dubbele diagnose problematiek en ouderen met
psychiatrische problematiek.
− Aandacht voor psychiatrische patiënten bij wie dwang en drang wordt
toegepast.
− ‘Stepped care’: om de toegenomen GGZ-hulpvraag op een efficiënte
manier op te vangen, legt de sector de nadruk op preventie, e-Mental
Health, de eerstelijn en een vloeiende overgang naar de specialistische
zorg in de tweedelijn. Voor de IGZ is daarmee intensivering van
aandacht voor en toezicht op de eerstelijns-GGZ noodzakelijk.
− Bevorderen dat rapportage plaatsvindt over de resultaten van een
behandeling. Patiënten en hun relaties, maar ook zorgverzekeraars,
verlangen terecht meer inzicht. De GGZ-sector heeft hier in de afgelopen
tien jaar veel energie in gestoken en heeft allerlei zorgprogramma’s en
(multidisciplinaire) richtlijnen ontwikkeld. Steeds meer wordt gewerkt
met stoornisspecifieke evaluatie-instrumenten;
− Vergroting van de rol van de patiënt. Drie ontwikkelingen vereisen
daarbij extra aandacht.
1. De verdere ontwikkeling en invoering van een
patiëntenfeedbacksysteem (CQ-index) binnen de kwaliteitsindicatoren.
2. Expliciete aandacht voor ‘herstel’. Daarbij gaat het niet om herstel van
symptomen, maar om herstel van het vermogen van de betrokkene om
zelf sturing te geven aan wonen, werk en welzijn.
3. Meer aandacht voor ervaringsdeskundigheid. Dit uit zich onder andere
in de inzet van ervaringsdeskundigen binnen bepaalde GGZ-teams als
volwaardig en betaald teamlid.
− De rol van de familie is vaak onderbelicht, maar juist binnen de GGZ van
groot belang voor het goede verloop van een behandeling, zeker bij de
meer kwetsbare patiëntengroepen. De hulpverlening moet familieleden
erkennen als bron van informatie. Er dient een recht op informatie te
komen over de toestand van de patiënt en een recht om gehoord te
worden als familieleden daarom vragen. Naleving van de opgestelde
modelregeling GGZ-instelling/naastbetrokkenen vormt daarbij een eerste
handvat. De IGZ gaat de komende jaren de naleving van deze
modelovereenkomst in haar werkzaamheden inpassen.
− Bevorderen van de bijdrage van maatschappelijke partijen, zoals
scholen, woningbouwcoöperaties en welzijninstanties, aan de GGZ.
Cliëntenorganisaties, aanbieders van zorg en lokale overheden moeten
hierin het initiatief nemen. De IGZ brengt best practices bij de sector
onder de aandacht.
VI.3.2 Kwaliteitsborging door andere partijen dan de IGZ
Naast de IGZ spelen bij de borging van kwaliteit ook een aantal andere
partijen een rol. Het gaat daarbij om zowel de minimumkwaliteit als
30

Inspectie voor de Gezondheidszorg, augustus 2008.

59

Uitvoeringstoets Geneeskundige GGZ

additionele kwaliteitseisen. Achtereenvolgens komen hier aan bod de
beroepsgroep zelf, patiënten/hun vertegenwoordigers en
zorgverzekeraars.
Beroepsbeoefenaren
Beroepsbeoefenaren moeten zich houden aan de Wet op de Beroepen
Individuele Gezondheidszorg (BIG). Deze wet heeft betrekking op zowel
zelfstandigen als beroepsbeoefenaren in dienstverband.
Daarnaast bestaat er in de beroepsgroep consensus over de
wenselijkheid van invoering van richtlijnen als onderdeel van verbetering
van de kwaliteit van zorg. De publicaties over dit onderwerp en de
gesprekken die de NZa heeft gevoerd met de instellingen, de koepels,
kwaliteitsinstituten en de IGZ geven aan dat het veld actief bezig is met
richtlijnen en zorgprogramma’s bezig is en toewerkt naar brede invoering
en naar uitkomstgericht denken en werken.
Een groot aantal instellingen geeft aan dat zij werken op basis van
richtlijnen en zorgprogramma’s. Uit cijfers van het Trimbos Instituut
blijkt overigens dat, afhankelijk van de aandoening, maximaal 25 tot
50% van de patiënten in de GGZ volgens de richtlijn wordt behandeld.
De Stichting DGV (Doelmatige Geneesmiddelen Voorziening) start in
2009 op verzoek van het ministerie van VWS met de implementatie door
beroepsbeoefenaren van de multidisciplinaire richtlijn van depressie.
Consumenten/hun vertegenwoordigers
Op dit moment is er voor consumenten geen eenduidige informatie
beschikbaar die een keuze op basis van kwaliteit mogelijk maakt. De
belangrijkste oorzaak hiervan is dat er geen duidelijkheid bestaat over de
precieze producten (de inhoud van de zorg, welke zorg voor welke
patiënt) die worden geleverd aan de verschillende patiëntgroepen in de
GGZ. Inzicht in de kwaliteit van een behandeling op een
aggregatieniveau dat voor consumenten relevant is, ontbreekt dan ook.
Zolang die duidelijkheid er niet is, vormt monitoring van de
ontwikkelingen in de kwaliteit een noodzaak.
Zorgverzekeraars
Zorgverzekeraars besteden aandacht aan de kwaliteit bij hun
zorginkoopbeleid. Zij hebben belang bij een goede kwaliteit van de
gecontracteerde GGZ als dit leidt tot een goede prijskwaliteitverhouding. Hiervan is sprake wanneer verzekerden hun
zorgverzekeraar mede kiezen op basis van de kwaliteit van de GGZ én
als de ‘extra’ verzekerden gemiddeld winstgevend zijn. In hoeverre aan
deze voorwaarde wordt voldaan is onduidelijk. Overigens gaat het hierbij
niet uitsluitend om GGZ-gebruikers: een verzekeraar die GGZ van
onvoldoende kwaliteit inkoopt, kan ook reputatieschade ondervinden bij
verzekerden die verwachten dat zij geen gebruik van GGZ maken.
Of goede GGZ bijdraagt aan lagere kosten voor de zorgverzekeraar, valt
niet met zekerheid te zeggen. Aannemelijk is het wel, zeker op de wat
langere termijn. Goede GGZ draagt bij aan het herstel van het vermogen
van de betrokkene om zelf sturing te geven aan wonen, werk en welzijn.
Hierdoor zal zijn toekomstige vraag naar GGZ en mogelijk ook de vraag
naar Zorgverzekeringswet-, AWBZ- en WMO-zorg afnemen.

60

Uitvoeringstoets Geneeskundige GGZ

Bijlage 2. Verzoek VWS

61

Uitvoeringstoets Geneeskundige GGZ

62

Uitvoeringstoets Geneeskundige GGZ

63

Uitvoeringstoets Geneeskundige GGZ

64

Uitvoeringstoets Geneeskundige GGZ

Bijlage 3. Afkortingenlijst

A
ADHD:
APZ:
AWBZ:

Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder
Algemeen psychiatrisch ziekenhuis
Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

B
BIG:
BOPZ:

Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg
Wet Bijzondere Opnemingen Psychiatrische Ziekenhuizen

C
CAHPS:
CBS:
CKZ:
CQ-Index:
CVZ:

Consumer Asessment of Healthcare Providers and
Systems
Centraal Bureau voor de Statistiek
Centrum Klantervaring Zorg
Consumer Quality Index
College voor zorgverzekeringen

D
DBC:
DBBC:
DIS:
DGV:
DSM IV:

Diagnose behandelcombinatie
Diagnose behandelbeveiligingscombinatie
DBC-Informatiesysteem
Doelmatige geneesmiddelenvoorziening
Diagnostic Statistal Manual for Mental Diseases

F
FB:
FKG:
FTE:
FVGGZ:

Functiegericht Budget
Farmaceutische kostengroepen
Fulltime employee
Federatie Verpleegkunde Geestelijke Gezondheidszorg

G
CDBC:
GGZ:

Curatieve diagnosebehandelcombinatie
Geestelijke gezondheidszorg

H
HKZ:
HKV:

Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling Zorgsector
Hoge kostenverevening

I
IGZ:
INK:
ISO:

Inspectie voor de Gezondheidszorg
Instituut Nederlandse Kwaliteit
International Organisation for Standardisation

K
KJP:

Kinder- en jeugdpsychiatrie

L
LHV:
LMR:
LPR:

M
MO-groep:

Landelijke Huisartsenvereniging
Landelijke Medische Registratie
Stichting Landelijke Patiënten- en bewonersraden in de
geestelijke gezondheidszorg

Maatschappelijke Ondernemersgroep

65

Uitvoeringstoets Geneeskundige GGZ

N
NIAZ:
NFU:
NIP:
NMa:
NPI:
NVP:
NVvP:
NVVP:
NVZ:
NZa:

Nederlands Instituut voor Accreditatie van Ziekenhuizen
Nederlandse federatie van Universitair Medische Centra
Nederlands Instituut van Psychologen
Nederlandse Mededingingsautoriteit
Nederlands Psychoanalytisch Instituut
Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie
Nederlandse Vereniging van vrijgevestigde Psychiaters
Nederlandse Vereniging van Vrijgevestigde
Psychotherapeuten
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen
Nederlandse Zorgautoriteit

O
O&I:

Ontwikkeling en Innovatie

P
P4P:
PAAZ:
PUK:

Pay for performance
Psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis
Psychiatrische afdeling van een universitaire kliniek

R
RIAGG:
RIBW:
ROM:

Regionaal Instituut voor Ambulante Geestelijke
Gezondheidszorg
Regionale Instelling voor Beschermende Woonvormen
Routine Outcome Monitoring

S
SES:

Sociaal-economische status

T
TKZ:

Topklinische zorg

U
UMC:

Universitair Medisch Centrum

V
VAZ:
V&VN:
VWS:
VZ:

Vereniging Algemene Ziekenhuizen
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Verslavingszorg

W
WGBO:
WKCZ:
WMG:
WMO:
WMCZ:

Wet Curatieve Behandelingsovereenkomst
Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector
Wet Marktordening Gezondheidszorg
Wet Maatschappelijke Ondersteuning
Wet Medezeggenschap Cliënten Zorginstellingen

Z
ZbTK:
ZFW:
ZN:
ZonMw:

Zorgbrede Transparantie van Kwaliteit (Bureau Zichtbare
Zorg)
Ziekefondswet
Zorgverzekeraars Nederland
Nederlandse Organisatie voor gezondheidsonderzoek en
innovatie
(Zorgonderzoek Nederland en Medische Wetenschappen)

66