Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2020–2021

35 676

Initiatiefnota van het lid Veldman over
anticiperen op toekomstscenario’s:
beschikbaarheid van vaccins en antibiotica met
behulp van reële optiewaarden

Nr. 2

INITIATIEFNOTA
Inleiding
COVID-19 heeft ons land lange tijd stilgelegd en nog steeds in de greep.
De jarenlange impact die deze crisissituatie zal hebben is op dit moment
nog moeilijk voor te stellen. De impact is breed met vele ziektegevallen en
overlijdens, enorme druk op de zorgcapaciteit en naar verwachting
substantiële negatieve gezondheidseffecten als gevolg van uitgestelde
zorg en/of zorg mijdend gedrag. Daarnaast is er de maatschappelijke
schade en heeft onze economie het zwaar te verduren. Uiteindelijk is de
hoop gevestigd op vaccins, alleen hiermee kunnen we groepsimmuniteit
opbouwen en échte bescherming bieden aan onze bevolking.
Tegelijkertijd rijst de vraag: wat was er de afgelopen maanden gebeurd
als er al een vaccin was geweest? Hoeveel impact op gezondheid en
overlijdens hadden dan voorkomen kunnen worden? Hoeveel ondernemers hadden dan niet op de rand van een faillissement gestaan?
Hadden we deze gezondheidscrisis niet kunnen zien aankomen en hadden
we daarop voorbereid kunnen zijn?
De uitbraak van het huidige coronavirus is minutieus voorspeld in 2007,
een vleermuis van een exotische vleesmarkt uit Zuid-China zou het virus
overdragen op mensen.1 Allicht is het achteraf makkelijk voorspellen,
maar er zijn nog vele vergelijkbare virussen bekend die een dergelijke
uitbraak zouden kunnen veroorzaken. Daarnaast zijn er in toenemende
mate bacteriën die resistent zijn of worden voor antibiotica2, een
probleem wat in de toekomst ook veel (economische) schade zou kunnen
veroorzaken. Alhoewel er diverse impactscenario’s circuleren, is zeker
dat de maatschappelijke én financieel-economische impact in geen
verhouding staat tot de benodigde investering in de ontwikkeling en
beschikbaar maken van vaccins en antibiotica.

1

Cheng VCC, Lau SKP, Woo PCY, Yuen KY. Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus as
an Agent of Emerging and Reemerging Infection. Clin Microbiol Rev. oktober
2007;20(4):660–94.
2
https://www.rivm.nl/antibioticaresistentie

kst-35676-2
ISSN 0921 - 7371
’s-Gravenhage 2020

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 35 676, nr. 2

1

In een interview bij 11.000 medici naar de belangrijkste medische
innovaties sinds de industriële revolutie, stonden goede hygiëne,
antibiotica en vaccins in de top 43. Deze relatief goedkope interventies,
hebben een belangrijke rol gespeeld bij de gezondheid van individuen en
populaties en zijn nog steeds van cruciaal belang voor de volksgezondheid4. De afgelopen decennia is het gevaar van infectieziekten steeds
meer naar de achtergrond verdwenen; mogelijk ook door het succes van
de (preventie)programma’s die er zijn. Hierdoor is de bereidheid om te
investeren in deze programma’s verminderd: in Nederland wordt van het
gezondheidsbudget slechts 3% in preventie gestoken5. Vergelijk dit met
geneesmiddelen (8%), curatieve zorg (19%) of langdurige zorg (27%)6.
Echter, de huidige pandemische crisis heeft aangetoond hoe kwetsbaar
we zijn; een land als Nederland kan vrijwel van de ene op de andere dag
platgelegd worden door een virus. De verspreiding en ontwikkeling van
infectieziekten is erg moeilijk te voorspellen. Mutaties in virussen kunnen
spontaan ontstaan; het grootste risico lijkt te liggen bij virussen die van
dier op mens overgedragen kunnen worden (zoönose)7. Bacteriële
infecties kunnen op dit moment meestal goed behandeld worden, maar
antibioticaresistentie veroorzaakt naar schatting op dit moment al ruim
33.000 doden in Europa en is wereldwijd een groeiend probleem.8 Nieuwe
antibiotica worden nauwelijks ontwikkeld, omdat het verdienmodel
onaantrekkelijk is door (begrijpelijkerwijze) terughoudend beleid voor wat
betreft het gebruik van nieuwe antibiotica (veelvuldig gebruik kan eerder
leiden tot resistentie). Daarnaast wordt de productie van bestaande
antibiotica ook in toenemende mate minder interessant voor bedrijven
door een toenemende prijsdruk. Als we niets doen aan antibioticaresistentie, zijn er op de lange termijn mogelijkerwijs meerdere bacteriën
waarvoor er geen beschikbaarheid is over adequate behandelingen.
Virussen en bacteriën ontwikkelen zich constant en uitbraken van nieuwe
of bestaande (resistente) ziekteverwekkers liggen op de loer. Dit vormt een
dilemma om al dan niet te investeren in iets waarvan niet zeker is of het
ook echt tot een uitbraak of epidemie gaat leiden en daarmee een
probleem gaat worden. Dit zou dan achteraf door de publieke en politieke
opinie kunnen worden gezien als weggegooid geld, zoals dat bijvoorbeeld
het geval was bij de Mexicaanse griep, die destijds niet doorzette tot een
pandemische situatie.
Als er iets is wat de COVID-19-crisis ons laat zien, is het wel dat we maar
beter voorbereid kunnen zijn. De impact van een epidemie zonder
adequate behandeling is enorm. De overheid moet daartoe op rationele
wijze keuzes maken om te kunnen anticiperen op een volgende uitbraak
van infectieziekten. Dit kan bijvoorbeeld door een investering in de
ontwikkeling of een optie te nemen op de beschikbaarheid van vaccins, of
door gunstige economische condities te creëren voor de ontwikkeling van
nieuwe antibiotica. Op dit moment wordt er nog te veel uitgegaan van
hoe de situatie nu is en te weinig geanticipeerd op hoe de situatie in de
3

Ferriman A. BMJ readers choose the «sanitary revolution» as greatest medical advance since
1840. BMJ. 18 januari 2007;334(7585):111–111.
4
Riley JC. Rising Life Expectancy: A Global History [Internet]. Cambridge: Cambridge University
Press; 2001
5
OECD. Health expenditure and financing [Internet]. 2018 [geciteerd 26 april 2018]. Beschikbaar
op: http://stats.oecd.org/viewhtml.aspx?datasetcode=SHA&lang=en#
6
OECD. Health expenditure and financing [Internet]. 2018 [geciteerd 26 april 2018]. Beschikbaar
op: http://stats.oecd.org/viewhtml.aspx?datasetcode=SHA&lang=en#
7
Cheng VCC, Lau SKP, Woo PCY, Yuen KY. Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus as
an Agent of Emerging and Reemerging Infection. Clin Microbiol Rev. oktober
2007;20(4):660–94.
8
Cassini A, Högberg LD, Plachouras D, Quattrocchi A, Hoxha A, Simonsen GS, e.a. Attributable
deaths and disability-adjusted life-years caused by infections with antibiotic-resistant bacteria
in the EU and the European Economic Area in 2015: a population-level modelling analysis. The
Lancet Infectious Diseases. 1 januari 2019;19(1):56–66.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 35 676, nr. 2

2

toekomst kan veranderen. De overheid zou bij een risicoafweging de
bijbehorende onzekerheid expliciet moeten meenemen in een besluit om
al dan niet te willen anticiperen op een mogelijke uitbraaksituatie door
daar op welke wijze dan ook in te investeren.
Hoe gaan we om met infectiepreventie en investeringen in ontwikkeling
en beschikbaarheid van vaccins in het bijzonder? Hoe maken we
doorbraken in de life-sciences & health en voor bedrijven in de medischfarmaceutische sector aantrekkelijker? De initiatiefnemer doet een aantal
aanbevelingen in deze initiatiefnota om onzekerheden bij infectiepreventie
expliciet mee te nemen bij het maken van beleid.
Ontwikkeling van vaccins
Vaccins bevatten van oudsher vaak verzwakte ziekteverwekkers die
worden ingespoten, zodat er een immuunrespons op gang komt.
Innovaties, zoals DNA-technieken, hebben bestaande vaccins verbeterd en
de ontwikkeling van nieuwe vaccins mogelijk gemaakt9. De (door)ontwikkeling van vaccins is een kostenintensief proces, waarbij een aantal
vragen van belang zijn, te weten: is er vraag naar een vaccin tegen een
bepaalde ziekte? Hoe maakt de bacterie of het virus iemand ziek? Hoe
reageert het immuunsysteem hierop en is het aannemelijk dat dat met
een vaccin te beïnvloeden is? Is het veilig om het vaccin te ontwikkelen en
toe te dienen? Gedurende fasen van klinisch onderzoek worden vaccins in
onderzoeksetting – net als geneesmiddelen – uitvoerig getest op kwaliteit,
werkzaamheid en veiligheid10. Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) of de European Medicines Agency (EMA), besluit op basis
van de klinische data over markttoelating.
Wereldwijd investeren overheden in de ontwikkeling van vaccins, met
name via onderzoek fondsen. Een voorbeeld hiervan is de European Joint
Action on Vaccination (EU-JAV), met onder andere de doelen om betere
voorspellingen te kunnen doen over de vaccinvoorraden en om vaccinonderzoek te kunnen prioriteren. Overheden zijn wat betreft de onderzoeksprioriteiten vooral reactief; ze komen pas echt in beeld bij de
beoordeling. Onderzoeksvoorstellen voor fondsen, gerelateerd aan
nieuwe vaccins worden met name beoordeeld op de wetenschappelijke
kwaliteit; de prioriteiten vanuit de publieke gezondheid worden minder
zwaar gewogen11. Overheidsorganen zijn niet de geëigende partijen om
de biologische mechanismen van vaccins te beoordelen of om zelf vaccins
te ontwikkelen, maar er is wel iets waar de overheid meer aan zou kunnen
doen. De overheid kan onder meer bijdragen aan een proactieve agenda
met investeringen in onderzoek en ontwikkeling van vaccins voor
prioriteitsgebieden. Dit omvat fundamenteel onderzoek, waarbij nieuwe
technologie ontwikkeld wordt om sneller, beter werkende vaccins en
antibiotica tegen specifieke infectieziekten. Voor onderzoek naar specifieke
vaccins bestaat de mogelijkheid voor de overheid om een garantie af te
geven voor de aankoop, zodra het vaccin is ontwikkeld. Hierdoor wordt er
al een afzetmarkt gecreëerd vóórdat een vaccin is ontwikkeld, waardoor
9

Shaw AR, Feinberg MB. 90 - Vaccines. In: Rich RR, Fleisher TA, Shearer WT, Schroeder HW,
Frew AJ, Weyand CM, redacteuren. Clinical Immunology (Fourth Edition) [Internet]. London:
Content Repository Only!; 2013 [geciteerd 25 mei 2020]. p. 1095–121. Beschikbaar op:
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/B9780723436911001033
10
Shaw AR, Feinberg MB. 90 - Vaccines. In: Rich RR, Fleisher TA, Shearer WT, Schroeder HW,
Frew AJ, Weyand CM, redacteuren. Clinical Immunology (Fourth Edition) [Internet]. London:
Content Repository Only!; 2013 [geciteerd 25 mei 2020]. p. 1095–121. Beschikbaar op:
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/B9780723436911001033
11
Gouglas D, Hoyt K, Peacocke E, Kaloudis A, Ottersen T, Røttingen J-A. Setting Strategic
Objectives for the Coalition for Epidemic Preparedness Innovations: An Exploratory Decision
Analysis Process. INFORMS Journal on Applied Analytics. 1 november 2019;49(6):430–46.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 35 676, nr. 2

3

de onzekerheid op de terugverdienmogelijkheden voor innovatieve
startups, maar ook gevestigde farmaceutische bedrijven wordt beperkt.
Hierbij blijft het natuurlijk wel van belang mensen alleen te vaccineren, als
dit veilig en effectief is, maar zeker ook niet te duur.
Beschikbaarheid en kosteneffectiviteit van vaccins
Dat een vaccin op de markt is toegelaten, betekent nog niet dat het voor
iedereen ook beschikbaar is of zelfs vergoed wordt. De Gezondheidsraad
heeft een belangrijke rol in de beoordeling van vaccins, met name in de
context van het Rijksvaccinatieprogramma (RVP) en het Nationaal
programma grieppreventie (NPG). Nieuwe vaccins kunnen worden
toegelaten door de Minister van VWS na advies door de Commissie
Vaccinaties van de Gezondheidsraad. Hiervoor heeft de commissie een
aantal criteria opgesteld, waaronder de ziektelast, effectiviteit en
veiligheid, aanvaardbaarheid en kosteneffectiviteit12. De afgelopen vijf
jaar zijn er vijf adviezen gepubliceerd van de Gezondheidsraad over de
toelating van nieuwe vaccins of bestaande vaccins voor nieuwe
doelgroepen. Hieruit blijkt dat de kosteneffectiviteit van vaccins een erg
belangrijke overweging is bij toelating: In 2017 is het rotavirusvaccin (dat
sinds 2006 op de Europese markt is) voor kinderen op basis van de
kosteneffectiviteit alleen voor een beperkte groep toegelaten. In 2018 is
besloten niet te vaccineren tegen Meningokokken B (MenB) o.a. vanwege
een «zeer ongunstige kosteneffectiviteit» en vorig jaar is besloten dat een
gordelroosvaccin voor ouderen niet kosteneffectief was. Bij dergelijke
afwegingen om tot een advies te komen worden veelal niet de mogelijke
toekomstige scenario’s gewogen, maar wordt met name gekeken naar de
relatieve ziektelast en de kosteneffectiviteit op dit moment. Besluitvorming wordt ook niet zelden beïnvloed door minder rationele publieke
en politieke overwegingen.
Voor de berekeningen van kosteneffectiviteit van vaccins worden
vergelijkbare methodes gebruikt als voor geneesmiddelen13. De gezondheidswinst van de invoering van een nieuw vaccin wordt gerelateerd aan
de kosten voor de invoering. Dit wordt vervolgens vergeleken met een
situatie zonder vaccinatie. Dit resulteert in een incrementele kosteneffectiviteitsratio (IKER): de extra kosten die gemaakt moeten worden om het
vaccin toe te dienen per voor kwaliteit-gecorrigeerd gewonnen levensjaar
(QALY). Afhankelijk van de ziektelast, hanteert het zorginstituut voor
geneesmiddelen grenzen van € 20.000, € 50.000 en € 80.000 per QALY;
voor vaccins wordt door de gezondheidsraad veelal een grens van
€ 20.000 per QALY gehanteerd14.
Er is een aantal aspecten die het interpreteren van deze berekening wat
ingewikkeld maakt. Allereerst is bij deze berekening de verspreiding van
de infectie door het land belangrijk: hoe vaker een infectie voorkomt, des
te gunstiger de kosteneffectiviteit van een vaccin. Daarnaast is het, indien
er al een vaccin is geïmplementeerd, erg moeilijk om in te schatten hoe de
verspreiding zou zijn geweest mocht vaccinatie niet zou zijn toegepast.
Ten slotte gaat de berekening veelal uit van gemiddelden in het hier en
nu, waarbij het risico op een uitbraak en belang van kudde-immuniteit
12

Gezondheidsraad. Het individuele, collectieve en publieke belang van vaccinatie. Den Haag:
Gezondheidsraad; 2013.
Zorginstituut Nederland. Richtlijn voor het uitvoeren van economische evaluaties in de
gezondheidszorg [Internet]. Diemen; 2015 sep [geciteerd 1 april 2020]. Beschikbaar op:
https://www.zorginstituutnederland.nl/over-ons/werkwijzen-en-procedures/adviseren-over-enverduidelijken-van-het-basispakket-aan-zorg/beoordeling-van-geneesmiddelen/richtlijnenvoor-economische-evaluatie
14
Gezondheidsraad. Vaccinatie tegen meningokokken. Den Haag: Gezondheidsraad; 2018 dec.
Report No.: 2018/28.
13

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 35 676, nr. 2

4

buiten beschouwing wordt gelaten. Voor het realiseren van groepsimmuniteit is solidariteit cruciaal; niet alleen vaccinneer je jezelf om zelf niet ziek
te worden, ook bescherm je hiermee mensen met een verhoogd risico of
zwakkere gezondheid. Naast andere parameters waarvoor aannames
gedaan moeten worden, is er nog veel onduidelijkheid over hoe je
groepsimmuniteit mee moet nemen in (kosten)effectiviteitsberekeningen.
Zo weten wij op dit moment bijvoorbeeld nog niet wie we het beste
kunnen vaccineren en wat dan de vaccinatiegraad zou moeten zijn mocht
er een COVID-vaccin zijn.
Voor deze initiatiefnota worden vier verschillende niveaus van beschikbaarheid onderscheiden voor vaccins die zijn toegelaten op de Nederlandse markt:
1. Vaccins zijn beschikbaar voor individuen. Dit zijn individuen uit
specifieke doelgroepen zoals reizigers (reisvaccinaties) of kwetsbare
ouderen (bijvoorbeeld de griepprik). Het primaire doel de vaccinatie
is ook de bescherming van het individu. De vergoeding van deze
vaccins kan uit een nationaal programma, maar kan ook de verantwoordelijkheid zijn van werkgevers (bijvoorbeeld in de zorg) of het
individu (reizigers).
2. Vaccins worden beschikbaar gesteld op populatieniveau. Het
belangrijkste voorbeeld hiervan is het RVP, waar ieder kind voor
wordt uitgenodigd. Het primaire doel van de vaccinatie is het
tegengaan van de verspreiding van een ziekte door de populatie,
waarbij naar groepsimmuniteit wordt gestreefd.
3. Vaccins zijn beschikbaar in het geval van uitbraken. Een voorbeeld
hiervan is het contracteren van twee fabrikanten voor 7,5 miljoen
griepvaccins in het geval van een pandemie, waar de regering deze
Kamer in 2019 over heeft geïnformeerd15, of meer recent, de aankoop
van 300 miljoen kansrijke COVID-19-vaccins samen met Duitsland,
Frankrijk en Italië16. Dit zijn beide voorbeelden van opties: onder
bepaalde voorwaarden is een vaccin in de toekomst beschikbaar voor
Nederland. Door opties te nemen op vaccins in het geval van
uitbraken, zorgt de staat ervoor dat (een deel van) de populatie
gevaccineerd kan worden.
4. Vaccins worden niet vergoed en zijn dus in veel mindere mate
beschikbaar. Indien de toegevoegde waarde van een vaccin onvoldoende is, of de kosteneffectiviteit ongunstig is, wordt een vaccin niet
opgenomen in een immunisatieprogramma of vergoed voor
individuen. Hoewel een vaccin theoretisch is toegelaten tot de
Nederlandse markt, is het in de praktijk niet of zeer moeilijk
beschikbaar.
Reële optiewaarde
Ondanks dat we vier verschillende niveaus van beschikbaarheid kennen,
zijn er wat betreft kosteneffectiviteit eigenlijk maar twee uitkomsten: een
vaccin is kosteneffectief of niet. De initiatiefnemer vindt dit echter te
beperkt. De beslissing om in de beschikbaarheid van een vaccin te
investeren ligt genuanceerder, de keuze is niet «ja» of «nee», maar «nu»
of «nu niet». Een keuze om te investeren kan namelijk veranderen over
tijd, bijvoorbeeld door een toename in ziektegevallen, ontwikkeling van
nieuwere vaccins of een gunstigere prijs. En niet alleen kosteneffectiviteit
kent maar twee uitkomsten, ook wat betreft beschikbaarheid kennen we in
Nederland nu eigenlijk maar twee opties: individueel of populatieniveau
(zie blz. 4). De derde optie, waarbij een vaccin beschikbaar wordt gemaakt
in het geval van uitbraken (optie 3 op blz. 4), wordt niet proactief over15
16

Kamerstuk 32 793, nr. 369
Kamerstuk 25 295, nr. 421

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 35 676, nr. 2

5

wogen. Dat is pas eenmaal voorgekomen, in 2019 bij de Europese
aankoop van een pandemisch griepvaccin17. Op dit moment hebben we te
maken met de COVID-19-crisis en ook nu wordt er in alle haast gezocht
naar een werkend vaccin. Daarvoor wordt er nu veel geïnvesteerd in de
ontwikkeling van dergelijke vaccins, maar eigenlijk zijn we hier te laat mee
en hadden we al verder kunnen zijn. Dan hadden we eventueel de enorme
impact op gezondheid, maatschappij en economie kunnen voorkomen. De
ontwikkeling van nieuwe vaccins lijkt dus erg belangrijk om voorbereid te
zijn op toekomstige pandemieën, maar hoe bepalen we waar we in
moeten investeren? Is het bijvoorbeeld voldoende om op slechts één
vaccin in te zetten? Zouden we niet net als bij griep rekening moeten
houden met een veranderend virus wat van invloed kan zijn op de
effectiviteit van het vaccin?
De reële optiewaarde is een methode om de hierboven genoemde
overwegingen expliciet mee te nemen in analyses voor investeringsbeslissingen.18 Dit wordt op dit moment echter weinig toegepast in de
besluitvorming. Toch zijn er op andere beleidsterreinen enkele voorbeelden waar de gezondheidszorg wellicht wat van kan leren, bijvoorbeeld in de natte infrastructuur.19 Natuurlijk is het mogelijk om nu een
voorspelling te doen van het waterpeil en de scheepvaart voor de
komende 50 jaar, maar deze voorspellingen zullen zeer onzeker zijn. Door
deze onzekerheid te kwantificeren en verschillende benaderingen te
formuleren, is het mogelijk om meer wendbaar beleid te introduceren.
Onderdelen die expliciet meegenomen kunnen worden, zijn bijvoorbeeld:
timing (uitstel, fasering), ontwikkelingen in de toekomst (verkeersstromen,
klimaatverandering), innovatie (goedkopere technieken in de toekomst) en
nieuwe informatie (onderzoeksresultaten)20. Zo investeren we ook in
verhogen van de dijken op basis van scenario’s voor het verhogen van de
zeespiegel. Kortom, toekomstscenario’s spelen op andere domeinen een
belangrijke rol in overwegingen om tot een investeringsbesluit te komen
en zo wachten we niet totdat de dijken doorbreken.
Dit kan ook voor vaccins, want ook hier is het essentieel om een vooruitziende blik te hebben, ondanks onzekere voorspellingen. Vaccinonderzoek
is een lang proces, de vaccins moeten ergens geproduceerd worden, de
vaccins moeten voorradig zijn en ons zorgsysteem moet de capaciteit
hebben om ze toe te dienen. Dit is essentiële infrastructuur in de
gezondheidszorg. Neem als voorbeeld het MenB-vaccin, met op dit
moment een «zeer ongunstige kosteneffectiviteit», maar wat als er een
uitbraak plaatsvindt? In dat geval kan zeer ongunstig snel omslaan naar
zeer gunstig. En voor alle zekerheid is het geruststellend te weten dat we
hierop voorbereid zijn. Maar wat is het de maatschappij waard om hierop
voorbereid te zijn? Door constant de kosten van vaccinatie van deze
risicogroep en de verspreiding van het virus te monitoren, zou je ook
goed geïnformeerd tot een besluit kunnen komen om het vaccin aan alle
kinderen toe te dienen. De beschikbaarheid van vaccins in het geval van
uitbraken is onzeker, vooral wanneer een uitbraak internationaal plaatsvindt en een pandemisch karakter heeft. Voldoende productiecapaciteit en
beschikbaarheid in Europa is essentieel voor de gezondheid van ons
17

Kamerstuk 32 793, nr. 369
Option Value - Explanation and examples https://conceptually.org/option-value
19
Bos F, Zwaneveld P. Reële opties en de waarde van flexibiliteit bij investeringen in natte
infrastructuur, samenvatting en conclusies | CPB.nl [Internet]. CBS. 2014 [geciteerd 12 mei
2020]. Beschikbaar op: https://www.cpb.nl/publicatie/reele-opties-en-de-waarde-vanflexibiliteit-bij-investeringen-in-natte-infrastructuur-samenvatting-en-conclusies
20
Bos F, Zwaneveld P. Reële opties en de waarde van flexibiliteit bij investeringen in natte
infrastructuur, samenvatting en conclusies | CPB.nl [Internet]. CBS. 2014 [geciteerd 12 mei
2020]. Beschikbaar op: https://www.cpb.nl/publicatie/reele-opties-en-de-waarde-vanflexibiliteit-bij-investeringen-in-natte-infrastructuur-samenvatting-en-conclusies
18

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 35 676, nr. 2

6

allemaal en het voorkomen van negatieve economische gevolgen.
COVID-19 is in dit opzicht een voorbeeld dat de (mogelijke) impact
illustreert, maar zo heeft elke uitbraak van een infectieziekte een prijs voor
de gezondheid van mensen, maatschappij en de economie. De onzekerheid rondom het risico versus de zekerheid als het gaat om de investering,
maakt dat we nu veelal voor een «wait and see» optie kiezen.
De reële optiewaarde maakt het mogelijk alle denkbare overwegingen en
scenario’s mee te nemen in het advies van de Gezondheidsraad, het
oordeel van de Minister en de aanbestedingsprocedure. Het vaccinbeleid
kan veel flexibeler worden aangepast aan voortschrijdende inzichten en
veranderende omstandigheden.
Toegevoegde waarde in de praktijk
Het toepassen van de reële optiewaarde-methode om hiervoor genoemde
overwegingen mee te nemen in analyses die kunnen leiden tot een besluit
om te investeren doet de vraag opkomen wat dit concreet voor voordelen
oplevert voor de individuele burger? We weten dat antibiotica en vaccins
een van de grootste successen zijn in de moderne geneeskunde en dat
miljoenen mensen jaarlijks tegen infectieziekten van virussen en bacteriën
worden beschermd. Om dit succes voort te zetten blijft investeren in
nieuw onderzoek en het ontwikkelen van nieuwe antibiotica en vaccins
nodig. De werking van huidige antibiotica dreigt snel effectiviteit te
verliezen door toenemende resistentie, en zoals in de inleiding gesteld,
bevinden we ons op dit moment in een van de grootste gezondheidscrisis
door een virus waarvan een uitbraak een aantal jaar geleden al aangetoond is en waar een vaccin de hoopvolle oplossing lijkt te bieden.
We zien wat een gebrek aan een vaccin op dit moment met onze samenleving doet. We weten ook, dat wanneer het probleem rondom antibioticaresistentie niet wordt aangepakt, onschuldige infecties ernstig en zelfs
fataal kunnen worden, met mogelijk vele doden als gevolg. Het toepassen
van de reëel optiewaarde-methode helpt om tijdig in te zetten op de
ontwikkeling van vaccins en nieuwe antibiotica en zo de samenleving te
behoeden voor een dergelijke nieuwe gezondheidscrisis die zo impactvol
en omvangrijk is als de coronacrisis.
Beslispunten
Onderzoek en Ontwikkeling
Voor het verbeteren van onze gezondheidszorg en de introductie van
innovaties, zoals vaccins, speelt onderzoek een essentiële rol. Een initiatief
als de EU-JAV is een goede eerste opstap, maar het heeft als beperking
dat de focus met name ligt op al bestaande vaccins. Het zou beter zijn om
een stap vooruit te kunnen kijken: met bijvoorbeeld een horizonscan kan
je in kaart brengen welke vaccins in ontwikkeling zijn en binnen welke
termijn deze op de markt komen. Nog een stap vooruit is een risicoanalyse van de ziekteverwekkers met een groot risico op een uitbraak. Als
we dit toepassen op de COVID-19-uitbraak kunnen we stellen dat er iets is
misgegaan. De ontwikkelingen voor coronavirusvaccins stond niet hoog
op de prioriteitenlijst, terwijl een uitbraak van een SARS-virus in 2007 al is
voorspeld21 en de economische gevolgen enorm zijn. De principes van de
reële optiewaarde kunnen hier goed worden toegepast: Wat zijn, op basis
van data, de belangrijkste vaccins om te ontwikkelen en onder welke
voorwaarden? Voor bedrijven is het weinig lucratief te investeren in
21

Cheng VCC, Lau SKP, Woo PCY, Yuen KY. Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus as
an Agent of Emerging and Reemerging Infection. Clin Microbiol Rev. oktober
2007;20(4):660–94.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 35 676, nr. 2

7

onderzoek naar een vaccin tegen een verwekker waar mogelijk de
komende decennia een uitbraak van is. Overheden kunnen opties nemen
in deze vaccins en daarmee zowel investeren in de ontwikkeling, als de
daaropvolgende beschikbaarheid. De overheid is dan beter voorbereid en
voor de ontwikkelaar is er een prikkel om te investeren het nieuwe vaccin:
een win-win. Hier ligt een taak van overheden; door internationaal samen
te werken, onderzoek op onderbouwde wijze te prioriteren en opties te
nemen in veelbelovende vaccins, kunnen wij ons beter voorbereiden op
de volgende pandemie.
Beslispunten:
1.

2.

De kamer wordt gevraagd in te stemmen de regering te verzoeken:
zich op Europees niveau in te zetten een inventarisatie te doen van
mogelijke ziekteverwekkers die een pandemie kunnen veroorzaken en
te onderzoeken in welke mate vaccins beschikbaar zijn hiervoor.
De kamer wordt gevraagd in te stemmen de regering te verzoeken:
op nationaal en Europees niveau de onderzoeksagenda meer af te
stemmen op onderzoek naar nieuwe vaccins, gebruikmakend van de
reële optiewaarde van investeringen.

De beoordeling van vaccins
Het gezondheidsbudget is beperkt; hoewel de totale uitgaven jaarlijks
stijgen, proberen wij ze onder controle te houden door bijvoorbeeld te
kijken naar de kosteneffectiviteit van nieuwe interventies. Het is een
balans tussen beschikbaarheid en kosten. Bij vaccins wordt grotendeels
op eenzelfde wijze de kosteneffectiviteit beoordeeld als bij reguliere
geneesmiddelen. Zoals eerdergenoemd is de kosteneffectiviteit van
vaccins vaak gecompliceerder dan voor reguliere geneesmiddelen, met
name omdat infectieziekten lastig te voorspellen zijn, de gezondheidswinst in de toekomst ligt en de gezondheidswinst op populatieniveau
gemeten wordt i.p.v. op individueel niveau. Ook wordt de meest strenge
grens gehanteerd van € 20.000 per QALY en wordt deze strikter toegepast.
Volgens de huidige kosteneffectiviteitsrichtlijnen wordt er daarmee meer
maatschappelijk belang gehecht aan het verlengen van het leven van
iemand die al ziek is, dan het voorkomen van ziektes. Je kan je afvragen of
dit terecht is.
Deze aspecten moeten meegenomen worden bij de beoordeling van
nieuwe vaccins; er moet verder gekeken worden dan het individu dat
wordt gevaccineerd. Macro-economische effecten op de werkgelegenheid
en zorgcapaciteit moeten worden meegenomen. Het is een verschil tussen
budgettering, waarbij kosten worden gedekt vanuit het zorgbudget en een
investering, waar geld wordt vrijgemaakt dat je in de toekomst verwacht
terug te verdienen. Reguliere gezondheidszorg is in veel gevallen een
budgetteringsbeslissing: er is een beperkte hoeveelheid geld en dit moet
zo efficiënt mogelijk worden ingezet zodat zoveel mogelijk zieke mensen
weer gezond worden. Vaccins zijn een investering in de gezondheidszorg,
maar zeker ook in de economie van de toekomst.
Het is duidelijk dat vaccins een brede maatschappelijke meerwaarde
hebben die verder rijkt dan de kudde-immuniteit. Gezondheidszorg is
meer dan een kostenpost: gezond zijn is essentieel voor elk individu om
tot volle ontplooiing te komen.
Beslispunten:
3.

De kamer wordt gevraagd in te stemmen de regering te verzoeken: de
beoordeling van vaccins meer te beschouwen als een investeringsdan een budgetteringsvraagstuk.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 35 676, nr. 2

8

4.

De kamer wordt gevraagd in te stemmen de regering te verzoeken: bij
de beoordeling van nieuwe vaccins, naast de gezondheidswinst van
individuen, de brede maatschappelijke en macro-economische
effecten mee te wegen.

De beschikbaarheid van vaccins
Hoe kunnen wij principes van de reële optiewaarde van vaccins toepassen
in de besluitvorming om een vaccin al dan niet op te nemen in een
nationaal immunisatieprogramma? De Gezondheidsraad brengt een
beperkt aantal adviezen uit over vaccins en formuleert uitgebreide
argumentaties bij deze adviezen. Ook plaatst zij bij een negatief advies
vaak kanttekeningen over wanneer het advies positief geweest zou zijn,
bijvoorbeeld bij een lagere vaccinprijs of groter aantal ziektegevallen in
Nederland.
Op dit moment is het echter niet vastgelegd onder welke precieze
voorwaarden een vaccin opgenomen zou kunnen worden in het RVP of
het NPG bij veranderende situaties. Laten we dit expliciet maken: bij een
negatief advies wordt de Gezondheidsraad gevraagd om meetbare criteria
vast te stellen wanneer het advies positief zou worden. Als de vaccinprijs
te hoog is, monitor dan de prijsontwikkeling en vergoed het vaccin zodra
de prijs tot onder een door de Gezondheidsraad gestelde grens daalt.
Ook is het belangrijk de veranderende incidentie van de ziekte waarvoor
het vaccin beschermt mee te nemen. Bij de beoordeling moet het risico op
uitbraken expliciet worden meegenomen in de modellen waarop de
kosteneffectiviteit wordt bepaald. Hoe groot is dit risico en de bijbehorende onzekerheid; wat zou de schade zijn voor de volksgezondheid en de
economie? Hoe snel kunnen we kwetsbare doelgroepen vaccineren als er
toch een uitbraak plaatsvindt? Deze gevolgen kunnen gekwantificeerd
worden, op basis waarvan een beslissing genomen kan worden om een
vaccin bijvoorbeeld toch op te nemen in het RVP of de incidentie van een
risicovolle ziekte strikter te monitoren.
Dit betekent niet dat ineens veel meer vaccins zouden moeten worden
opgenomen in een vaccinatieprogramma: er wordt meer flexibiliteit in het
systeem gecreëerd, waarbij snel geanticipeerd kan worden op veranderende omstandigheden. Wel kunnen er naar aanleiding van de beoordeling al maatregelen genomen worden om te garanderen dat de
overheid deze flexibiliteit heeft; en er dus niet bij een eventuele epidemie
een vaccintekort is. De verschillende vormen van beschikbaarheid:
individuele beschikbaarheid, populatiebeschikbaarheid en beschikbaarheid in specifieke situaties (m.n. uitbraken), moeten allen overwogen
worden. Duidelijkheid over de beschikbaarheid en vergoeding zal ook een
prikkel geven aan bedrijven om weer te gaan investeren in de vaccinontwikkeling.
Beslispunten:
5.

6.

De kamer wordt gevraagd in te stemmen de regering te verzoeken:
bij de beoordeling van nieuwe vaccins rekening te houden met
veranderende epidemiologische/economische bewijslast en
behoeften voor de toekomst, door vaccins die die niet worden
vergoed jaarlijks te evalueren en de optiewaarde van bestaande
afspraken al dan niet aan te scherpen in het belang van de publieke
gezondheid. Dit allemaal gebruikmakend van door de Gezondheidsraad geformuleerde criteria.
De kamer wordt gevraagd in te stemmen de regering te verzoeken: bij
de beoordeling van (nieuwe) vaccins het risico voor de toekomst –

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 35 676, nr. 2

9

7.

zoals uitbraaksituaties, beschikbaarheid vaccins – expliciet mee te
nemen in de overwegingen voor besluitvorming.
De kamer wordt gevraagd in te stemmen de regering te verzoeken: bij
de beoordeling van nieuwe vaccins meerdere opties van beschikbaarheid mee te nemen, waaronder het nemen van opties op het vaccin in
het geval van een uitbraaksituatie.

Implementatie
Het gebruik van de reële optiewaarde voor infectieziekten22 of specifiek
voor vaccins23 is niet nieuw, maar om op nationaal niveau te implementeren, is dat wel. Vandaar dat nader onderzoek belangrijk is, waaronder
een voortdurende evaluatie van de toepassing van deze aanpak. Onderzoeksvragen waaraan gedacht kan worden: zouden er met reële opties in
het verleden andere keuzes zijn gemaakt voor vaccins die al dan niet zijn
toegelaten in het RVP? Aan welke indicatoren kan worden gedacht om
te monitoren voor de periodieke her-evaluatie van vaccins (zie ook
beslispunt 5)? Hoe is de reële optiewaarde uit te leggen aan professionals
(zoals de leden van de Gezondheidsraad) en beslissingen die hieruit
volgen aan het algemeen publiek? Hoe kan de reële optiewaarde
methodiek praktisch toegepast worden bij de beoordeling van vaccins ten
behoeve van besluitvorming? Is het mogelijk om reële optiewaarde bij
wijze van «pilot» mee te laten lopen bij een aantal adviserings-/besluitvormingstrajecten voor vaccinaties?
De toepassing van reële optiewaarde wordt hier voorgesteld voor vaccins,
maar er zijn op andere vlakken in de gezondheidszorg ook gerede kansen
voor deze methode. Twee andere belangrijke uitdagingen in de gezondheidszorg op dit moment het probleem van antibioticaresistentie en
kostbare geneesmiddelen. Ook hier zijn mogelijkheden om de beslissingen van de overheid beter te onderbouwen en beter te kunnen
anticiperen op veranderende omstandigheden. De ontwikkeling van
antibiotica verloopt moeizaam, omdat de ontwikkelaar vrijwel zeker weet
dat elk nieuw antibioticum zo min mogelijk gebruikt zal worden. Namelijk
alleen in het geval dat alle andere antibiotica niet werken. Hierdoor blijven
de verkochte volumes laag, en wordt het lastig de investeringen in de
ontwikkeling terug te verdienen. Door opties te nemen in nieuwe
antibiotica, belonen we niet langer het gebruik van antibiotica, maar de
beschikbaarheid. Zo stimuleren wij de antibioticaontwikkeling en zorgen
wij ervoor dat artsen ook extreem resistente infecties kunnen behandelen.
De reële optiewaarde kan ook helpen bij het prioriteren van investeringen
in de beschikbaarheid van bestaande antibiotica, zodat tekorten
voorkomen kunnen worden.
Beslispunten:
8.

9.

22

23

De kamer wordt gevraagd in te stemmen de regering te verzoeken:
een onderzoek te starten naar de exacte rol en implementatie van de
reële optiewaarde bij de beoordeling van nieuwe vaccins.
De kamer wordt gevraagd in te stemmen de regering te verzoeken:
een onderzoek te starten naar andere gebieden binnen de infectieziektepreventie waar de reële optiewaarde toegepast kan worden.

Attema AE, Lugnér AK, Feenstra TL. Investment in antiviral drugs: a real options approach.
Health Economics. 2010;19(10):1240–54.
Favato G, Baio G, Capone A, Marcellusi A, Saverio Mennini F. A Novel Method to Value Real
Options in Health Care: The Case of a Multicohort Human Papillomavirus Vaccination Strategy.
Clinical Therapeutics. 1 juli 2013;35(7):904–14.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 35 676, nr. 2

10

Financieel
Bestaande onderzoeksfondsen kunnen worden ingezet voor het onderzoek
naar vaccins met behulp van de reële optiewaarde. Met een her-prioritering kan daarmee deze initiatiefnota grotendeels budgetneutraal
uitgevoerd worden. Wat betreft de toelating van nieuwe vaccins of het
nemen van opties in nieuwe vaccins zal de reële-optiewaarde-methode de
genomen besluiten meer kwantitatief onderbouwen dan nu het geval is en
daarmee bijdragen aan een rationele en planbare allocatie van het
zorgbudget. Het kan zijn dat de conclusie van een dergelijke analyse is dat
we meer moeten investeren in een specifiek vaccin of immunisatieprogramma, buiten de kaders van de huidige begroting, in dat geval zal dat
onderdeel moeten zijn van de begrotingsbehandeling. Aan onderzoek
naar de implementatie in de praktijk zijn wel kosten verbonden, maar dit
moet uitgevoerd kunnen worden binnen de financiële kaders van de
begroting van het Ministerie van VWS.
Slotwoord
De wereld van ontwikkeling en vergoeding van vaccins en antibiotica is
ingewikkeld. Deze nota was er dan ook niet geweest met medewerking
van vele anderen. Een bijzonder woord van dank ben ik verschuldigd aan
Simon van der Pol (Promovendus Gezondheidseconomie), Cornelis
Boersma (Hoogleraar Sustainable Health and Innovation) en Maarten
Postma (Hoogleraar Global Health Economics).
Veldman

Tweede Kamer, vergaderjaar 2020–2021, 35 676, nr. 2

11