Bijlage: Vragen bij de brief over Capaciteit Verpleeghuiszorg

Vragen van de VVD-fractie
1. In de impactanalyse van de NZa is uitgegaan van circa 115.000 cliënten
in 2015 (brief d.d. 31 mei 2017). Het CPB heeft aanvullend een analyse
gedaan en schatte de stijging van het aantal cliënten hoger in als gevolg
van demografie én aanzuigende werking en berekende daarvoor een
bedrag van 300 miljoen euro en 500 miljoen euro (in dat laatste bedrag
zit ook een reservering voor overhead). Op welke cliëntenaantallen
baseerde het CPB zich destijds?
Het CPB heeft destijds hetzelfde uitgangspunt genomen als de NZa, dus
circa 115.000 cliënten in 2015. De impactanalyse van de NZa beperkte zich
tot de directe kosten van de personele inzet van de zorgmedewerkers voor
het aantal cliënten in 2015. Dat leidde tot meerkosten van € 1,3 miljard,
Het CPB heeft vervolgens ten behoeve van de verwerking in de begroting
op grond van haar integrale ramingssystematiek rekening gehouden met
bijkomende overhead, demografische ontwikkelingen en aanzuigende
werking. Daarmee kwamen de meerkosten op € 2,1 miljard. Hiermee kan
het kwaliteitskader per 2022 voor circa 145.000 cliënten worden
gerealiseerd 1.
2. Hoeveel lopen de ramingen van 2017 uiteen met de werkelijke
aantallen verpleeghuiscliënten nu, in 2019?
In 2018 waren er gemiddeld circa 128.000 verpleeghuiscliënten.
Uitgaande van een lineaire stijging van 115.000 in 2015 naar 145.000
per 2022 ligt dit ongeveer in lijn met de ramingen uit 2017. De grafiek
laat dit zien. Het aantal cliënten in 2019 is nu nog niet bekend.

Raming ontwikkeling aantal verpleeghuiscliënten
150
145
140
135
130
125
120
115
110
105
100
2015

2016

2017

2018

2019

2020

2021

2022

3. In de begeleidende brief bij de voortgangsrapportage Thuis in het
verpleeghuis (21 mei jl.) (Kamerstuk 31 765, nr. 411) staat op pagina 3

1

Het CPB heeft bij haar raming geen specifiek aantal cliënten genoemd. Het feitelijk aantal cliënten waarvoor op basis van de
2,1 miljard kan worden voldaan aan het kwaliteitskader is afhankelijk van de cliëntenmix en daarmee samenhangende
zorgkosten per cliënt.

een figuur met daarin een beeld van de gerealiseerde en beoogde groei
van het aantal (extra) cliënten. In hoeverre wijken de werkelijke cijfers
af van de aantallen zoals opgenomen in deze figuur?
De figuur in de begeleidende brief bij de voortgangsrapportage geeft een
beeld van de gerealiseerde en beoogde groei van het aantal werknemers
en het aantal fte, dus niet van het aantal (extra) cliënten. Beide maken
onderscheid tussen personeel dat nodig is om de toeloop van extra
cliënten op te vangen en personeel dat beschikbaar is om de kwaliteit te
verbeteren (verbetering personeelsbezetting per cliënt). Ik heb deze figuur
hieronder nogmaals weergegeven.

De figuur bestaat uit twee balken:



De bovenste balk laat de toename zien van het aantal fte.
De onderste balk laat de toename zien van het aantal werknemers.

Voor 2019 is op dit moment alleen de beoogde groei van de personeelsinzet bekend. Voor 2017 en
2018 is de gerealiseerde groei opgenomen. De bovenste balk laat zien dat het aantal fte in
verpleeghuizen in de jaren 2017-2018 in totaal met circa 9.000 is toegenomen. Hiervan waren
circa 5.000 fte nodig om de groei van het aantal cliënten op te vangen (donkerpaars) en waren
circa 4.000 fte beschikbaar voor extra kwaliteit en meer zorg en aandacht per cliënt (lichtpaars).
Zoals ik eerder heb aangegeven2 bedroeg de beoogde groei van de personeelsinzet over 2017 en
2018 voor meer kwaliteit circa 7.000 fte.
4. Hoe is de extra vraag naar verpleeghuiszorg zoals de NZa die inzichtelijk
maakt in het mei-advies te verklaren? Welk deel is demografische
ontwikkeling en welk deel is het gevolg van aanzuigende werking?
De extra vraag naar verpleeghuiszorg hangt samen met demografische
ontwikkelingen en met overige maatschappelijke, economische en
beleidsmatige ontwikkelingen, waaronder de aanzuigende werking van het
kwaliteitskader verpleeghuiszorg. De NZa kan deze effecten niet los van elkaar
specificeren.

5. In het mei-advies van de NZa valt te lezen dat de toegenomen vraag
mogelijk deels samenhangt met het feit dat meer mensen hun indicatie
verzilveren. Wat betekent dit concreet? Een Wlz-indicatie is toch een
voorliggende voorziening? Zodra die indicatie er is, moet deze toch
verzilverd worden? Wat verklaart dus de toename in het aantal verzilverde
indicaties?

2 Kamerstuk 31 765, nr. 280 en Kamerstuk 35 200 XVI, nr. 8 (antwoord 24 en antwoord 57).

Het klopt dat een Wlz-indicatie een voorliggende voorziening is en dat mensen met een Wlzindicatie aanspraak hebben op Wlz-zorg. De NZa signaleert dat het aantal uitstaande
indicaties is toegenomen en dat er daardoor dus ook meer mensen zijn die een indicatie
kunnen verzilveren. De toename hangt dus niet samen met een hogere verzilveringsgraad,
maar met een hoger aantal mensen met een Wlz-indicatie.

6. Hoe is de stijging van de zorgvraag verdeeld over de verschillende
zorgprofielen? Is er een duidelijk sterke(re) stijging waar te nemen
voor bepaalde profielen?
Sinds de hervorming van de langdurige zorg in 2015 worden de indicaties uitgedrukt in
zorgprofielen. Onderstaande tabel laat voor de sector verpleeghuiszorg zien hoeveel mensen een
V&V zorgprofiel hebben.

Cliënten met een
Wlz-indicatie

Omschrijving zorgprofiel

VV4

2015

2016

2017

2018

Beschut wonen met intensieve begeleiding
en uitgebreide verzorging

31.310

31.785

32.680

35.060

VV5

Beschermd wonen met intensieve
dementiezorg

62.500

66.340

69.670

74.845

VV6

Beschermd wonen met intensieve
verzorging en verpleging

27.425

29.005

29.750

31.350

VV7

Beschermd wonen met zeer intensieve
zorg, vanwege specifieke aandoeningen,
met nadruk op begeleiding

13.670

12.560

11.700

11.090

VV8

Beschermd wonen met zeer intensieve
zorg, vanwege specifieke aandoeningen,
met nadruk op verzorging/verpleging

2.330

2.360

2.515

2.575

VV9

Herstelgerichte verpleging en verzorging

680

840

1.030

1.190

VV10

Beschermd verblijf met intensieve
palliatief-terminale zorg

340

280

270

105

138.255

143.170

147.615

156.215

Totaal

Bron: CBS, monitor langdurige zorg (op basis van CIZ)

7. Hoe ziet de verwachte verdere ontwikkeling van de vraag naar
verpleeghuiszorg eruit, in aantallen en in type zorgvraag gebaseerd op de
cijfers over de afgelopen jaren? Welke trend in de ontwikkeling van cijfers
is waarneembaar en wat betekent die trend voor de toekomst?
Bij vraag 6 is aangegeven wat de trend is van de afgelopen jaren. Ik kan
volgen wat gerealiseerd is. Dat is wat anders dan het maken van een
prognose. Basis is natuurlijk de prognose van het CBS over de demografische
ontwikkeling. Op basis hiervan is de groei van het aantal ouderen betrouwbaar
te voorspellen. Deze wordt ook betrokken door het CPB bij het opstellen van

de ramingen voor de middellange termijn. Deze zijn vervolgens voor mij een
belangrijke basis voor de vast te stellen groeiruimte.

Het maken van een prognose van de zorgvraagontwikkeling is lastiger, want
er zijn diverse variabelen waar rekening mee gehouden moet worden. Zie ook
de Volksgezondheid Toekomst Verkenningen 2018 van het RIVM
(https://www.vtv2018.nl/themaverkenningen#themaverkenning-1). Dat leidt
tot diverse scenario’s. De zorgkantoren hanteren voor de eigen regio’s
modellen die een voorspellend karakter hebben. Maar deze zijn onderling niet
vergelijkbaar.

8. Is er een vergelijking te maken van de vraag naar verpleeghuiszorg en
het aanbod ervan? In hoeverre matchen vraag en aanbod? Waar zitten de
grootste knelpunten?
Ik verwijs kortheidshalve naar de brief waarin de ontwikkeling van het aantal
indicaties, de ontwikkeling van de capaciteit en de ontwikkeling van de
wachtlijsten is aangegeven.

9. In de begeleidende brief bij de voortgangsrapportage Thuis in het
verpleeghuis (21 mei 2019) maakt de minister op pagina 3 een som
voor het opvangen van de volumegroei in 2020. Kan de minister deze
som nader toelichten? Welke bedragen komen precies waar vandaan?
Welke bedragen zijn nu bedoeld voor kwaliteit en welke voor extra
vraag naar zorg? Hoe zit in deze bedragen de door het CPB berekende
extra kosten van 500 miljoen euro voor aanzuigende werking en
overhead verwerkt?
Tabel 4 in de tweede voortgangsrapportage laat zien welke bedragen
beschikbaar zijn voor de implementatie van het kwaliteitskader.
Onderstaande tabel geeft de kerngegevens die voor een deel ook zijn
gebruikt in de begeleidende brief.

bedragen in miljaren euro
Beschikbaar voor kwaliteitskader op begroting

2017

2018

2019

2020

0,1

0,4

1,1

1,8

Toename 2020 ten opzichte van 2019

0,7

waarvan toename kwaliteit

0,5

waarvan toename extra vraag naar zorg

0,2

De beschikbare middelen voor het kwaliteitskader lopen op van 1,1 miljard
in 2019 naar 1,8 miljard in 2020. Ten opzichte van 2019 is er in 2020 dus
€ 700 miljoen extra beschikbaar. Dat bedrag wordt voor € 500 miljoen
toegevoegd aan het kwaliteitsbudget en voor € 200 miljoen aan de
contracteerruimte om de extra vraag naar zorg op te vangen (volume).

De door het CPB berekende extra structurele kosten van € 500 miljoen
landen deels in het kwaliteitsbudget (overhead) en deels in de
contracteerruimte (aanzuigende werking).

10. De verwachte overschrijding binnen het Wlz-kader wordt deels
opgevangen door de inzet van de herverdelingsmiddelen en deels door
inzet van middelen elders uit het Uitgavenkader zorg. Kan de minister
aangeven waar die middelen precies vandaan komen? Met andere
woorden, waar wordt het geld 'weggehaald'?
De NZa heeft mij in haar mei-advies op grond van haar analyses geadviseerd om de
herverdelingsmiddelen 2019 à € 200 miljoen volledig in te zetten. Daarnaast concludeerde zij
dat aanvullend een bedrag nodig is van circa € 210 miljoen voor de zorguitgaven en een bedrag
van circa € 60 miljoen om voldoende manoeuvreerruimte in het kader te creëren.

Als verklaring voor de verwachte stijging van de zorguitgaven noemt de NZa de stijging van het
aantal Wlz-indicaties (met name bij de sector Verpleging en Verzorging (V&V)) en de beëindiging
van de samenloop tussen declaraties wijkverpleging en Wlz-indicaties. Dit laatste houdt in dat
zorgverzekeraars vanaf 1 april 2018 declaraties voor wijkverpleging afwijzen als er sprake is van
een Wlz-indicatie. Hierdoor verschuiven kosten van de Zvw naar de Wlz. Uit onderzoek van CBS is
gebleken dat hiermee een bedrag van € 80 miljoen gemoeid is. Het Wlz-kader was daar echter niet
voor gecompenseerd.

In lijn met het advies van de NZa heb ik de herverdelingsmiddelen à € 200 miljoen vanaf 2019
structureel ingezet. Daarnaast heb ik met de partijen die het hoofdlijnakkoord (HLA)
wijkverpleging hebben ondertekend bestuurlijk afgesproken dat er een structurele technische
schuif à € 80 miljoen vanuit het kader wijkverpleging plaats vindt naar het budgettair kader Wlz.
Met deze overheveling wordt een omissie hersteld, omdat dit bedrag ten onrechte in het kader is
opgenomen bij het opstellen van de HLA wijkverpleging. Verder heeft de relatief hoge stijging van
het aantal V&V-indicaties, zoals gerapporteerd door de NZa, mij aanleiding gegeven om vanaf
2020 € 200 miljoen van de gereserveerde middelen voor de aanzuigende werking van het
Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg in te zetten. Hierover heb ik u ook in de tweede
voortgangsrapportage Thuis in het Verpleeghuis3 geïnformeerd. Hiervan wordt € 190 ingezet als
dekking voor het tekort. De resterende € 10 miljoen is opgenomen in de groeiruimte voor 2020.
De resterende incidentele tegenvaller à € 190 miljoen in 2019 is gedekt door een incidentele
meevaller in de curatieve zorg. Het bovenstaande staat hieronder ook schematisch weergegeven.

Bedragen * € 1 miljoen
Verwacht tekort
Structurele inzet gereserveerde herverdeelmiddelen
Structurele technische schuif i.v.m. samenloop Zvw-Wlz bij
wijkverpleging
Structurele inzet deel aanzuigende werking KWK
Incidentele inzet meevaller cure
Resterend tekort/overschot

Vragen van de GroenLinks-fractie

3 Kamerstuk 31 765, nr. 411

2019

2020
470
-200
-80

-190
0

470
-200
- 80

2021 en verder
470
-200
-80

-190

-190

0

0

1. Uit cijfers van de Zorgautoriteit blijkt dat dit jaar het macro-kader met
tenminste 470 miljoen euro zou worden overschreden. De volumegroei
komt daarmee ver boven het geraamde volume uit. De minister gaf aan
dat hij de dekking zoekt in de herverdelingsmiddelen en het ophogen
van het Wlz-kader. Maar er zijn signalen dat de overschrijdingen nog
hoger gaan uitvallen. Kan de minister garanderen dat hij ook die zal
opvangen en zo ja, uit welke middelen hij van plan is dat te doen?
In augustus heeft de NZa mij opnieuw geadviseerd over de toereikendheid
van het Wlz-kader in 2019. Op basis van deze geactualiseerde prognose
voorziet de NZa een beperkte overschrijding van het kader in 2019 van afgerond €
40 miljoen (0,2% van het Wlz-kader). Over de conclusies die ik hieraan
verbind in relatie tot het Wlz-kader, wordt u in de definitieve kaderbrief Wlz
2020 geïnformeerd.

2. Het CBS heeft berekend dat de komende jaren nog 40.000 extra
verpleeghuisplekken nodig zijn. In ieder geval zal er genoeg personeel
nodig zijn om voor de hoge toestroom van ouderen goede
verpleeghuiszorg te kunnen bieden, of dat nu in een verpleeghuis is of
ergens anders. Kan de minister aangeven wat de meest recente stand
van zaken is ten aanzien van het beschikbare personeel in de
verpleeghuiszorg en wat de prognose is ten aanzien van de
beschikbaarheid van dat personeel de komende jaren?
De verpleeghuiszorg heeft te maken met een dubbele personele opgave.
Ten eerste is er de noodzaak om meer personeel per cliënt in te zetten
voor meer kwaliteit. Ten tweede zal het aantal cliënten in de
verpleeghuiszorg – onder andere vanwege demografische ontwikkelingen de komende jaren toenemen. In de tweede voortgangsrapportage van het
actieprogramma Werken in de Zorg is een prognose gegeven voor de
komende jaren. In het jaar 2022 wordt voor de verpleeghuiszorg een
tekort verwacht van ruim 50.000 werknemers, rekening houdend met de
in- en uitstroom zoals die zich tot en met 2017 manifesteerden. Inmiddels
zien we in 2018 een aantal ontwikkelingen (meer zij-instromers en
herintreders, meer instroom in het onderwijs, maar ook hogere uitstroom
en meer ziekteverzuim) waardoor per saldo het verwachte tekort in 2022
lager zal uitvallen. In de derde voortgangsrapportage Werken in de Zorg
worden de meest recente prognoses opgenomen.
Het is van het grootste belang om ook de komende jaren fors te blijven
investeren in de arbeidsmarkt van de verpleeghuiszorg, de positieve
ontwikkelingen voortzetten de negatieve ontwikkelingen omkeren. In de
bovengenoemde voortgangsrapportages is daar nader op ingegaan.

3. De minister is niet duidelijk over de 85/15-verdeling van de
kwaliteitsbudgetten. In zijn brief schrijft hij dat hiervan afgeweken mag
worden, maar aan de andere kant staat er dat de personeelssamenstelling
uitgangspunt blijft van de besteding. Wat is het nu? Hoe ruim is die
flexibiliteit? Kan de minister dit specificeren?
De totale investering van € 2,1 miljard is hoofdzakelijk gebaseerd op een
forse personele uitbreiding in de verpleeghuiszorg. De 85-15 verdeling is
daarop gebaseerd. Deze verdeling blijft voor mij dan ook het uitgangspunt.

Voor het jaar 2019 bestond al de mogelijkheid voor zorgkantoren om in
specifieke gevallen hiervan af te wijken. In de praktijk is daar voor dat jaar
niet of nauwelijks gebruik van gemaakt. Om die reden is voor 2020
besloten om de zorgkantoren meer ruimte te bieden om in specifieke
situaties (op basis van een goed onderbouwd plan van een zorgaanbieder)
hiervan af te wijken (‘comply or explain’). Dat heeft als consequentie dat
op macroniveau de uitkomst anders kan zijn dan 85-15.

4. Verpleeghuisinstellingen worstelen met de toekenning van een deel van het
kwaliteitsbudget aan compensatie voor volumegroei. Op instellingsniveau
wordt de maatstaf gehanteerd: 600 miljoen euro kwaliteitsbudget erbij in
een jaar betekent voor mijn instelling 6% personeel erbij volgens de
richtlijnen van het kwaliteitskader. Maar een deel van het budget voorziet in
de volumegroei. Erkent de minister deze spagaat waar verpleeghuizen in
zitten? Wat gaat hij daaraan doen?
Het kwaliteitsbudget van € 600 miljoen in 2019 (respectievelijk € 1.100
miljoen in 2020) is volledig beschikbaar om extra personeel per cliënt te
kunnen inzetten en voor andere investeringen in het kwaliteitskader op
basis van de richtlijn 85-15. Voor de volumegroei van het aantal cliënten
worden (los van het kwaliteitsbudget) voldoende middelen beschikbaar
gesteld via de contracteerruimte. Verpleeghuizen zitten dus niet in de
spagaat dat zij hun kwaliteitsbudget moeten inzetten voor de volumegroei
van het aantal cliënten.

Zoals ik ook in de tweede voortgangsrapportage signaleerde hebben
zorgaanbieders te maken met een krappe arbeidsmarkt en een toenemend
aantal verpleeghuiscliënten. Het is belangrijk dat problematische
wachtlijsten worden voorkomen en dat zorgkantoren en zorgaanbieders er
dus op inzetten dat er voldoende plaatsen bij komen om de groei van het
aantal cliënten op te vangen. Zoals ik 24 juni jl. aan de Kamer heb gemeld
heb ik in dat kader op grond van het advies van de NZa de
contracteerruimte voor 2019 met een bedrag van € 470 miljoen verhoogd.
Omdat voor de uitbreiding van het aantal plaatsen extra zorgpersoneel
nodig is kan dit -gegeven de restricties op de arbeidsmarkt- ertoe leiden
dat het ingroeipad van het kwaliteitskader langer wordt.

5. Om te kunnen werken aan een oplossing is meer inzicht wenselijk in de
benodigde verpleeghuiscapaciteit voor de komende jaren. Kan de minister
een duiding van de relevante ontwikkelingen geven? Zijn er bijvoorbeeld
signalen dat de hoger dan verwachte toestroom mede veroorzaakt wordt
doordat de zorg thuis te wensen overlaat?
In antwoord op vraag 1 heb ik de ontwikkeling van de volumegroei reeds
genuanceerd. De volumeontwikkeling die eind 2018 heeft plaatsgevonden
zorgt voor een hoger startpunt van het volume in 2019. De volumegroei
2019 is op zichzelf niet significant hoger dan verwacht.

6. Wat betekent de hogere instroom in het verpleeghuis voor de inzet van de
kwaliteitsbudgetten? Bestaat de mogelijkheid om daar andere keuzes in te
maken?

De hogere instroom in verpleeghuizen betekent dat er meer zorgverleners
nodig zullen zijn. Hiervoor zijn via de contracteerruimte ook extra
(groei)middelen beschikbaar. Dat betekent dat verpleeghuizen op basis van
de reguliere zzp-bekostiging extra zorgverleners kunnen inzetten om de
groei van het aantal cliënten op te vangen. Daarmee kan het gemiddelde
aantal zorgverleners per cliënt gelijk blijven. Het kwaliteitsbudget is erop
gericht om de personeelsbezetting per cliënt te verhogen. Verpleeghuizen
kunnen deze middelen op grond van een kwaliteitsplan inzetten om op die
manier toe te groeien naar het kwaliteitskader.

Het is dus niet zo dat hogere volumegroei leidt tot een lager
kwaliteitsbudget. Het kan wel zo zijn dat een onverwacht hogere
volumegroei, als gevolg van restricties van de arbeidsmarkt en het
vermogen van zorgaanbieders om zorgverleners te werven, leidt tot een
lager dan beoogde toename van de personeelsbezetting per cliënt in het
betreffende jaar. Er is dus sprake van een dubbele wedstrijd.