Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2013–2014

33 578

Eerstelijnszorg

Nr. 10

VERSLAG VAN EEN SCHRIFTELIJK OVERLEG
Vastgesteld 2 juli 2014
De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft een
aantal vragen en opmerkingen voorgelegd aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over de brief van 19 mei 2014 inzake de
voorhang bekostiging huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg
(Kamerstuk 33 578, nr. 6).
De op 6 juni 2014 toegezonden vragen en opmerkingen zijn door de
Minister bij brief van 1 juli 2014 beantwoord. Vragen en antwoorden zijn
hierna afgedrukt.
De voorzitter van de commissie,
Neppérus
Adjunct-griffier van de commissie,
Clemens

kst-33578-10
ISSN 0921 - 7371
’s-Gravenhage 2014

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 33 578, nr. 10

1

I. VRAGEN EN OPMERKINGEN VANUIT DE FRACTIES
Vragen en opmerkingen van de VVD-fractie
De leden van de VVD-fractie hebben met belangstelling kennisgenomen
van de voorhangbrief bekostiging huisartsenzorg en multidisciplinaire
zorg. Genoemde leden hebben een aantal vragen en opmerkingen.
In hoeverre biedt de huidige bekostiging van de huisartsenzorg prikkels
voor innovatie en vernieuwing? Worden deze prikkels sterker in de
voorgestelde bekostiging? Zo ja, op welke manier?
In hoeverre biedt de huidige bekostiging van de huisartsenzorg prikkels
voor gepast gebruik van zorg? Worden deze prikkels sterker in de
voorgestelde bekostiging? Zo ja, op welke manier?
In de toelichting wordt bij de bekostiging gesproken over geïncludeerde
patiënten, verzekerden, patiëntcontacten en patiënten. Wat zijn de
verschillen tussen deze termen en wat houden deze verschillen in voor de
bekostiging?
De leden van de VVD-fractie vragen welke populatiekenmerken de
Minister voornemens is om te gaan gebruiken bij de bekostiging. In welke
mate zullen gezondheidskenmerken de overhand hebben bij het bepalen
van de bekostiging? Waarom worden er andere kenmerken dan gezondheidskenmerken geopperd als mogelijkheden om populatiebekostiging op
te baseren?
Vragen en opmerkingen van de PvdA-fractie
Inleiding
De leden van de PvdA-fractie hebben met belangstelling kennisgenomen
van de voorhangbrief over de toekomstige bekostiging van huisartsenzorg
en multidisciplinaire zorg. Deze leden zijn tevreden over de eerstelijnszorg
en het feit dat het merendeel van de gezondheidsklachten dichtbij huis
kan worden verholpen. Omdat steeds meer mensen kampen met
chronische ziekte(n) en ook zij graag in de eigen omgeving blijven
participeren, is het goed dat ook de multidisciplinaire chronische zorg zo
veel mogelijk in de buurt wordt georganiseerd. Dat is prettig voor de
patiënt. Bovendien bespaart samenhangende zorg in de buurt kosten.
Daarom hebben genoemde leden gepleit voor een verdere versterking
van de eerstelijnszorg.
Om dit te bereiken, achten de leden van de PvdA-fractie het noodzakelijk
dat er een solide bekostigingssystematiek komt die het de verschillende
professionals mogelijk maakt om goed samen te werken om zorg dichtbij
huis te leveren daar waar dat kan. Deze leden kunnen zich vinden in de
constatering van de Minister dat het huidige bekostigingssysteem dit
onvoldoende bevordert omdat het zelfmanagement, samenwerking en het
belonen van uitkomsten onvoldoende faciliteert. Genoemde leden staan
achter de afspraken in het regeerakkoord om een nieuw bekostigingsmodel te ontwikkelen voor huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg dat
financiert op basis van populatiekenmerken, uitkomsten van geleverde
zorg en substitutie van de tweedelijnszorg naar eerstelijnszorg. Zij hebben
nog een aantal vragen over de uitwerking van dit bekostigingsmodel en
de wijze waarop het model voorziet in bovengenoemde doelstellingen.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 33 578, nr. 10

2

De leden van de PvdA-fractie vinden het fijn te vernemen dat er veelvuldig
overleg is gevoerd met de Landelijke Huisartsenvereniging (LHV), InEen
en Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en zij vragen of alle relevante partijen
zich compleet achter het tussenmodel en het toekomstige eindmodel van
de bekostiging van huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg scharen. Zo
niet, wat zijn de knelpunten en hoe gaat de Minister deze knelpunten
oplossen?
Kern van het nieuwe bekostigingsmodel
De leden van de PvdA-fractie steunen de uitgangspunten waarop het
toekomstige bekostigingsmodel is gebaseerd. Ook snappen deze leden
dat het beoogde eindmodel niet per 2015 al kan worden ingevoerd. Zij
steunen daarom het tussenmodel bestaande uit drie segmenten dat per
2015 gaat gelden en van waaruit de benodigde stappen naar het
eindmodel worden gezet. Wel hebben genoemde leden nog een aantal
kritische vragen. Hoe gaat de Minister ervoor zorgen dat het tussenmodel
geen innovatie remt en dat aanbieders stappen richting het eindmodel
blijven maken? Welke afspraken heeft de Minister hierover gemaakt? En
hoe stimuleert het tussenmodel een innovatief personeelsbeleid,
bijvoorbeeld door het aannemen van praktijkondersteuners huisartsenzorg (POH’s)?
De leden van de PvdA-fractie constateren dat het uit de voorhangbrief
onvoldoende duidelijk wordt wanneer de Minister het eindmodel wil
hebben geïmplementeerd en hoe dit eindmodel er precies uit komt te zien
ten opzichte van het tussenmodel in 2015. Graag ontvangen genoemde
leden hierop een uitgebreide toelichting van de Minister.
Basisvoorziening huisartsenzorg
Met de nieuwe bekostigingssystematiek wordt allereerst beoogd om een
stevige basisvoorziening voor de huisartsenzorg te continueren, zodat alle
patiënten met hun zorgvraag bij de huisarts terecht kunnen voor advies,
behandeling of doorverwijzing. Dit wordt vormgegeven in segment 1.
Genoemde leden vragen in hoeverre de basisvoorziening onder druk kan
komen als huisartsen bijvoorbeeld veel zorg overnemen uit de tweede lijn
of veel aan innovatie doen. Gaan deze activiteiten dan ten koste van het
budget in de basisvoorziening en hoe gaat dat in zijn werk? Heeft iedere
patiënt de garantie dat hij altijd terecht kan bij de huisarts voor zorg uit de
basisvoorziening? Heeft de Minister alle zorgen die de LHV had op dit
punt weg kunnen nemen met het beoogde bekostigingsmodel? Het lijkt de
leden van de PvdA-fractie namelijk onwenselijk dat patiënten straks
beperkte toegang hebben tot de basisvoorziening en daardoor met ergere
gezondheidsklachten terechtkomen in de duurdere tweedelijnszorg.
Genoemde leden vragen ook hoe de nieuwe bekostigingssystematiek
rekening houdt met het voorkomen van overbelaste huisartsen door het
toenemende aantal ouderen dat thuis verzorgd wordt. Graag ontvangen
deze leden een uitgebreide toelichting van de Minister op deze punten en
of zij voornemens is om een stevige basisvoorziening te handhaven.
De leden van de PvdA-fractie vragen of, en wanneer, de Minister verwacht
de monitor op te hebben gezet om goed zicht te krijgen op de manier
waarop huisartsen, andere zorgverleners en zorgverzekeraars integrale,
samenhangende eerstelijnszorg vormgeven. Wanneer wordt de Kamer
geïnformeerd over deze monitoring? Welke mogelijkheden tot bijsturing
heeft de Minister als blijkt dat het bekostigingsmodel dit onvoldoende
borgt? Wordt in deze monitor ook de wisselwerking tussen de drie
segmenten en mogelijke ongewenste prikkels opgenomen? Genoemde

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 33 578, nr. 10

3

leden gaan ervan uit dat dit gebeurt maar ontvangen graag een bevestiging van de Minister.
Daarnaast vragen de leden van de PvdA-fractie of de Minister
voornemens is om het consult in het eindmodel als aparte betaaltitel te
laten verdwijnen zodat de basisvoorziening wordt bekostigd op basis van
populatiekenmerken van ingeschreven patiënten. Genoemde leden stellen
dat deze ontwikkeling zal bijdragen aan een bekostiging die uitgaat van
gepaste zorg in plaats van verrichtingen. Wel vragen zij op welke wijze
deze ontwikkeling zal bijdragen aan het leveren van samenhangende,
integrale zorg. Graag ontvangen zij hierop een uitgebreide toelichting van
de Minister. Welke rol gaan de uitkomsten van de experimenten waarin
het consult als betaaltitel wordt losgelaten hierin spelen? Ook vragen deze
leden op basis van welke kenmerken de bekostiging per inschrijving zal
plaatsvinden. Verwacht de Minister dat andere factoren dan leeftijd en
postcode hier een rol in gaan spelen en kan zij de ontwikkelingen
schetsen? Kunnen er al conclusies worden getrokken uit het onderzoek
dat de Universiteit Maastricht uitvoerde naar geschikte populatiegebonden kenmerken? Hoe werken deze conclusies door in de uitwerking
van het bekostigingsmodel?
Multidisciplinaire zorg
Het nieuwe bekostigingsmodel beoogt sterk in te zetten op multidisciplinaire samenwerking bij complexe zorgvragen. Dit wordt vormgegeven in
segment 2. Daarbij is het voor de leden van de PvdA-fractie van belang
dat ouderen en chronisch zieken zo dicht mogelijk bij huis integrale zorg
ontvangen. Ook is het voor deze leden van belang dat de zorg voor
mensen met meerdere aandoeningen niet meer bekostigd wordt op basis
van de optelsom van losse aandoeningen omdat dit samenhang
belemmert. Bovendien zitten in de optelsom voor losse aandoeningen
deels dezelfde componenten die met een multidisciplinaire zorg
gebaseerd op de integrale zorgvraag niet meer dubbel bekostigd hoeven
te worden, zo stellen genoemde leden. Een populatiegebonden bekostiging op basis van de integrale zorgvraag van de patiënt zorgt voor een
meer samenhangend aanbod en past wat deze leden betreft het beste bij
de huidige ontwikkelingen. Bovendien reduceert deze wijze van bekostigen de overhead, waardoor meer zorggeld naar zorg kan. In hoeverre
wordt er in het tussenmodel in 2015 al tegemoetgekomen aan deze
wensen? Zal in het eindmodel worden uitgegaan van de integrale
zorgvraag in plaats van de optelsom van losse aandoeningen en/of
programma’s? Hoe wordt dit vormgegeven? En hoe wordt het maken van
afspraken tussen verschillende zorgverleners en het verlenen van
integrale zorg daar waar dit het beste voor de patiënt is gestimuleerd? Is
de Minister voornemens om de multidisciplinaire zorg die door het
overgrote deel van de huisartsen wordt geleverd op termijn over te
hevelen naar de basisvoorziening in segment 1 zodat meer tegemoet
wordt gekomen aan de wens van populatiegebonden bekostiging van
zorg zoals afgesproken in het regeerakkoord? Zo nee, waarom niet? Zo ja,
hoe ziet de Minister dit voor zich en wat is het tijdpad? Graag ontvangen
de leden van de PvdA-fractie een uitgebreide reactie van de Minister op
dit punt.
Belonen van uitkomsten
Met het nieuwe bekostigingsmodel wordt binnen segment 3 ingezet op
het belonen van uitkomsten. De leden van de PvdA-fractie steunen deze
beweging. Om integrale zorg dichtbij huis mogelijk te maken is het
huidige betalen per verrichting niet gewenst. Bovendien stimuleert dit het
leveren van gepaste, goede zorg niet. Het belonen van uitkomsten zal hier

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 33 578, nr. 10

4

sterker aan kunnen bijdragen. De Minister noemt een aantal uitkomsten
die zij graag beloond ziet, onder meer: goed doorverwijzen, zinnige
diagnostiek, doelmatig voorschrijven en goede service en toegankelijkheid. In hoeverre brengt de Minister hier al een prioritering aan? Het
valt deze leden op dat het hier voornamelijk gaat om procesuitkomsten. Is
de Minister voornemens om op termijn de stap te maken van procesuitkomsten naar gezondheidsuitkomsten? Zo ja, welk tijdpad beoogt zij en
aan welke gezondheidsuitkomsten denkt zij? Gaat patiënttevredenheid in
de toekomst ook een rol spelen en hoe gaat de Minister dit vormgeven?
Verder vragen de leden van de PvdA-fractie in hoeverre iedere zorgverzekeraar zelf kan kiezen welke parameters en indicatoren worden ingezet
voor de uitkomstbeloning. Of moeten zorgverzekeraars deze gezamenlijk
overeenkomen? Zo ja, hoe ver zijn zij in dit proces en kunnen zij in 2015
gelijk voortvarend van start met uitkomstbeloning? Verwacht de Minister
dat de te belonen uitkomsten veel zullen verschillen van de huidige
Modernisering & Innovatie-module? Zo ja, op welke punten? Hoe gaan
zorgverzekeraars met het belonen van uitkomsten rekening houden met
verschillen tussen praktijken? Hoe gaat de Minister zorgen voor een zo
min mogelijke administratieve druk voor zorgaanbieders bij het aanbieden
van transparante informatie over het behalen van de beloningsafspraken?
Graag ontvangen genoemde leden een uitgebreide toelichting van de
Minister op deze punten.
Zorgvernieuwing en innovatie
Het nieuwe bekostigingsmodel beoogt in segment 3 ook ruimte te bieden
aan zorgvernieuwing en innovatie. Hierbij is substitutie van de tweedelijnszorg naar de eerstelijnszorg een belangrijke pijler. Genoemde leden
vinden voldoende stimulans voor substitutie van groot belang, evenals
ruimte voor preventie en het stimuleren van zelfmanagement bij
patiënten. In hoeverre acht de Minister de ruimte voor substitutie in het
nieuwe bekostigingsmodel groot genoeg om tegemoet te komen aan de
tendens om steeds meer zorg uit te voeren in de goedkopere eerstelijnszorg? Welke (budgettaire) beperkingen kent het model voor huisartsen
met een zeer hoge bereidheid om tweedelijnszorg over te nemen? In
hoeverre kan deze bereidheid ten koste gaan van het beschikbare budget
voor de basisvoorziening en multidisciplinaire zorg? Welke oplossingen
biedt de Minister voor deze belemmeringen voor substitutie? Is zij het met
de leden van de PvdA-fractie eens dat substitutie zowel uit het oogpunt
«zorg dichtbij huis» als kostenbesparing zo veel mogelijk gefaciliteerd
dient te worden? Is de Minister van mening dat zij hier met het nieuwe
bekostigingsmodel voldoende aan tegemoet komt? Is de Minister net als
deze leden van mening dat substitutie naar de nuldelijnszorg kan
voorkomen dat huisartsen overbelast raken, zeker door succesvolle
substitutie vanuit de tweedelijnszorg en het toenemende aantal
zorgvragen doordat mensen langer thuis verzorgd worden? In hoeverre
stimuleert het nieuwe bekostigingsmodel de substitutie van de eerstenaar de nuldelijnszorg, bijvoorbeeld naar «welzijn op recept»? Waar ziet
de Minister knelpunten en hoe worden deze knelpunten opgelost?
De leden van de PvdA-fractie zijn blij met de mogelijkheid van het
meekijkconsult in de nieuwe bekostigingssystematiek. Genoemde leden
zien grote mogelijkheden om hiermee onnodig doorverwijzen te
voorkomen en om meer zorg vanuit de tweede lijn te substitueren naar de
eerstelijnszorg en hopen dat deze mogelijkheid in de praktijk goed van de
grond zal komen. Hoe gaat de Minister dit monitoren?

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 33 578, nr. 10

5

Relatieve omvang segmenten per 2015
De leden van de PvdA-fractie vragen in hoeverre de budgetverdeling
tussen de drie segmenten in 2015 (respectievelijk 75%/15%/10%) richting
het eindmodel verder zal verschuiven. Zo ja, hoe krijgt deze verschuiving
vorm? Wat acht de Minister de meest ideale verdeling en waarom? Is de
Minister voornemens om de grootte van het tweede en derde segment
richting het eindmodel te verhogen? Wat betekent dit voor de toegankelijkheid van de basisvoorziening? Blijft de toegang tot de basisvoorziening
voor alle patiënten gegarandeerd? Zijn er momenteel regio’s waar
multidisciplinaire zorg meer dan 15% van het beschikbare budget
verbruikt? Hoe moeten deze regio’s omgaan met de budgetverdeling over
de drie segmenten in 2015, aangezien zij segment 2 zullen overschrijden?
Waarom is de Minister van mening dat segment 3 met een omvang van
10% voldoende prikkels geeft om resultaten te belonen en zorgvernieuwing te stimuleren? Is de Minister van mening dat een omvang van
10% voor segment 3 een minimum is om voldoende resultaatbeloning en
zorgvernieuwing te stimuleren? Graag ontvangen genoemde leden een
toelichting van de Minister op deze punten.
Samenhang met bekostiging wijkverpleging
Tot slot merken de leden van de PvdA-fractie op dat het zeer prettig is dat
het bekostigingsmodel voor huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg in
samenhang is ontworpen met de bekostigingssystematiek voor wijkverpleging. Dit bevordert immers samenwerking en stelt zorgverzekeraars en
aanbieders in staat om tot een samenhangend, integraal pakket aan zorg
te komen. Dit komt de patiënt ten goede en dat moet altijd het
uitgangspunt zijn, vinden deze leden. In hoeverre is de Minister
voornemens om beide bekostigingsmodellen parallel te laten optrekken
bij de doorontwikkeling en fine-tuning? In hoeverre is de Minister
voornemens om ook de bekostigingssystematiek van andere eerstelijnsaanbieders, waaronder wijkteams, in samenhang te ontwerpen met de
bekostiging van huisartsenzorg en wijkverpleging?
Vragen en opmerkingen van de SP-fractie
De leden van de SP-fractie hebben kennisgenomen van de brief en het
voorhangbesluit van de Minister voor een nieuwe vorm van huisartsenfinanciering. Genoemde leden onderschrijven de noodzaak om te kijken
naar de financiering, omdat de maatschappelijke trends en wens om
langer thuis te wonen met aandoeningen of op oudere leeftijd, leidt tot
meer werk voor de huisarts.
De leden van de SP-fractie zien in de bekostiging die voorligt een
bevestiging dat de huisarts niet aangezet moet worden tot productiedraaien. Toch hebben deze leden twijfels bij de 25% aan variabele
beloning. Dit kan de deur openzetten naar productiedraaien, risicoselectie
op patiënten en financiële onzekerheid voor de praktijk.
De leden van de SP-fractie vragen of het niet goed is om de huisartsenpraktijknorm te verkleinen gezien het extra werk dat de huisarts krijgt door
de decentralisaties. Huisartsen hebben meer tijd nodig voor patiënten, die
naar verwachting «zwaarder» zullen worden door chronische ziekten en/of
ouderdom en het feit dat ze langer thuis blijven wonen. Is de Minister
bereid om te onderzoeken of een praktijknorm van 1.800 ingeschrevenen
niet meer zoden aan de dijk zet dan een financieringsvorm waarin 25%
onzekere inkomsten zijn. Hoeveel huisartsen zouden extra moeten worden
opgeleid wanneer de praktijknorm verlaagd wordt naar 1.800?
Welke stappen onderneemt de Minister om dit ook daadwerkelijk te
realiseren?

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 33 578, nr. 10

6

Bijlage
De leden van de SP-fractie hebben grote twijfels bij de lofzang over
uitkomstbekostiging. Genoemde leden vinden dat er grote risico’s zijn op
het uitsluiten van «te goedkope» patiënten en concurrentie om de
«rendabele» patiënt. Hoe kijkt de Minister hier tegenaan? Bestaat er niet
het risico om bij mensen niet het medisch noodzakelijke aan te bieden,
maar – omdat dit inkomen vermeerdert – te veel te gaan doen? De leden
van de SP-fractie zijn niet overtuigd van de beloning op gezondheidswinst, ofwel uitkomstfinanciering. Deze leden zien dit als een nieuwe
vorm van beloning per verrichting, iets wat zij afwijzen in de gezondheidszorg. Artsen en zorgverleners moeten handelen vanuit het oogpunt
wat medisch noodzakelijk is voor de patiënt, niet vanuit financieel belang.
Het vooropstellen van de uitkomst in de financiering van medisch
handelen kan leiden tot calculerend gedrag. Zij vragen de Minister om een
reactie op deze zorgen.
In de bekostiging wordt uitgegaan van het advies van de Nederlandse
Zorgautoriteit (NZa) om te komen tot uitkomstbekostiging. Omdat er
twijfels zijn in het veld, wordt gekozen voor een behoedzaam groeiproces
richting deze uitkomstfinanciering. Dat vinden de leden van de SP-fractie
een wijs besluit; zij willen wel weten welke noodremmen er zijn
ingebouwd om het groeiproces te stoppen dan wel te keren wanneer blijkt
dat de gewenste uitkomstfinanciering geen goed model blijkt te zijn.
Welke garanties kan de Minister deze leden geven dat de NZa geen
«oogkleppen» op zal hebben om alternatieven objectief te beoordelen?
Kan de Minister tevens garanties geven dat de NZa zich niet doof zal
houden voor kritiek op de financieringsvorm die zij wenst in te voeren in
de eerstelijnsbekostiging?
De leden van de SP-fractie willen graag van de Minister weten welke
bezwaren er in het veld leven rond de uitkomstfinanciering. Genoemde
leden stellen vast dat deze bezwaren relevant genoeg zijn om in het
financieringsvoorstel voorwaarden in te bouwen dat resultaatbeloning de
continuïteit en stabiliteit van de huisartsenpraktijk niet mag doorkruisen
en geen grote schokeffecten te weeg mogen brengen. Wil de Minister de
argumentatie die leidde tot «het zoeken naar een balans» met de Kamer
delen?
Over de financiering in drie verschillende segmenten hebben de leden van
de SP-fractie de volgende vragen.
Waarom kan er in segment 2 alleen financiering plaatsvinden als er een
contract is tussen de verzekeraar en de huisarts? Wil de Minister toe naar
praktijken die géén programma’s voor Chronic Obstructive Pulmonary
Disease (COPD) en astma, voor diabetes mellitus type 2 (dm2) en vasculair
risicomanagement (VRM), of voor overige patiënten aanbieden? Vindt de
Minister het passend dat de ene huisartsenpraktijk wel een Geïntegreerde
eerstelijnszorg module (GEZ) hanteert en de andere niet? Is het wenselijk
dat inwoners jaarlijks moeten gaan overstappen van huisartsenpraktijk of
gezondheidscentrum omdat zijn of haar zorgverzekeraar elders een
contract voor het tweede segment heeft afgesloten? De leden van de
SP-fractie vinden deze constructie onverstandig. Deze leden stellen voor
dat iedere huisartsenpraktijk of gezondheidscentrum programma’s en
modules van segment 2 kan declareren. Genoemde leden willen een
reactie van de Minister op dit voorstel.
De leden van de SP-fractie maken zich zorgen over de toenemende macht
van zorgverzekeraars omdat een contract voor segment 2 vereist is. Deze
leden vrezen dat veel tijd van de huisarts opgaat aan onderhandelingen
en verantwoording. Is de Minister bereid de zorgverzekeraar deze macht
niet te geven? Zo nee, waarom verdient de zorgverzekeraar deze macht

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 33 578, nr. 10

7

wél? Wat heeft de Minister geleerd van klachten van fysiotherapeuten,
diëtisten, ergotherapeuten, psychologen en vele andere eerste- en
tweedelijnszorgverleners die zich in de afgelopen jaren hebben beklaagd
over de wurgcontracten van zorgverzekeraars? Genoemde leden vragen
hierop een reactie.
Waarom wordt het samenwerken ten behoeve van een chronische patiënt
onderdeel gemaakt van de contractonderhandelingen tussen de zorgverzekeraar en de huisarts? Behoort dit niet tot het standaard werk van de
huisarts? De leden van de SP-fractie menen van wel, en vragen de
Minister om een uitgebreide reactie.
Is het niet beter en efficiënter om waar de ketenbehandeling wetenschappelijk zich heeft uitgekristalliseerd zoals bij diabetes mellitus 2 dit onder te
brengen in het vaste eerste segment?
Is het niet wenselijk dat bij de financiering van de multidisciplinaire
(keten)zorg niet een hulpverlener, bijvoorbeeld de huisarts, als hoofdaannemer fungeert maar dat de zorgverzekeraar gewoon de hulpverleners
betaalt voor geleverde dienst aan de hand van het ketenprotocol?
De leden van de SP-fractie vinden dat het derde segment onderdelen van
de huisartsenpraktijk beloont die standaard behoren te zijn. Een meekijkconsult moet bijvoorbeeld geen prestatie zijn in het derde segment maar
hiervoor moet voldoende ruimte zijn via de basisbekostiging. Deze leden
zijn van mening dat dit ook geldt voor adequaat verwijzen, doelmatig
voorschrijven, service en bereikbaarheid. Waarom vindt de Minister dit
zorgvernieuwing? Welke overwegingen liggen ten grondslag om dit onder
te brengen in segment 3? Heeft de Minister programma’s of organisaties
voor ogen die zij op deze wijze graag aan financiering wil helpen? De
leden van de SP-fractie vragen om een uitgebreide reactie.
Is uitgesloten dat wanneer kosten van de huisartsenzorg in segment 2 en
3 hoger uitvallen dan geraamd, dat dan een korting plaatsvindt op
segment 1? De leden van de SP-fractie achten dit logisch gezien het feit
dat de middelen gemoeid met segment 1 nodig zijn om een huisartsenpraktijk draaiende te houden.
Is de Minister bereid de financiering van de huisartsenzorg af te stemmen
op de daadwerkelijke behoefte aan huisartsenzorg, temeer daar de
huisartsenzorg naar verhouding veel zorg biedt tegen relatief lagere
kosten in vergelijking met de tweede lijn? Kan de Minister deze leden een
dergelijke raming doen toekomen?
Vragen en opmerkingen van de CDA-fractie
De leden van de CDA-fractie hebben de brief en uitleg van de Minister
aangaande de bekostiging van de huisartsenzorg per 1 januari 2015 tot
zich genomen en maken graag van de mogelijkheid gebruik hier vragen
over te stellen.
De leden van de CDA-fractie willen opmerken dat er per 1 januari 2015
veel overhevelingen in de langdurige zorg en de Zorgverzekeringswet op
stapel staan.
Genoemde leden vragen of dit allemaal praktisch uitvoerbaar is en of de
veelheid aan veranderingen er niet voor zorgt dat de patiënt tussen wal en
schip gaat vallen. Kan de Minister deze leden op dit punt geruststellen en
deelt zij het standpunt van genoemde leden dat de patiënt door de
verandering van dit bekostigingsmodel niet de dupe mag worden? En zijn

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 33 578, nr. 10

8

de achterliggende ICT-registratie- en betalingssystemen ook op tijd op
orde (dus op 1 januari 2015)?
Het onderzoek van de NZa schetst een lange termijn model. Het wordt de
leden van de CDA- fractie niet helemaal duidelijk wanneer het eindplaatje
van het bekostigingsmodel klaar zal zijn? Kan de Minister hierover meer
duidelijkheid geven? En ook aangeven welke doelstelling zij reëel acht
voor de komende drie jaar?
De Minister staat een persoonsgerichte bekostiging voor waarbij
verschillende zorgverleners die een patiënt behandelen in samenwerking
de zorg aanbieden. Dit lijkt de leden van de CDA-fractie een goede stap,
zeker vanuit het oogpunt van de patiënt, maar deze leden willen graag wat
meer toelichting op dit specifieke punt. Betekent dit alleen zorgverleners
in de eerste lijn of zowel uit de tweede als de eerste lijn? En wat betekent
dit vervolgens voor de bekostiging van de huisarts? En hoe verhoudt dit
zich tot huisartsen die wel samenwerken maar alleen een praktijk hebben,
denk aan huisartsen in kleine plattelandsgemeenten?
De Minister stelt in haar brief dat de diverse partijen zich gecommitteerd
hebben aan een omslag die «meer dan nu» gericht is op het belonen van
gezondheidsuitkomsten. En dat partijen belang hechten «aan het zetten
van behoedzame stappen». Vervolgens staat er aangeven dat er nog «een
aantal cruciale onderdelen» onzeker is. Graag krijgen de leden van de
CDA-fractie een opsomming van de cruciale onderdelen die nog onzeker
zijn. Hoe verhoudt zich dit tot de opvatting van de Minister dat per 2015
verantwoord met de uitvoering van de nieuwe huisartsenbekostiging
gestart kan worden?
De invoering van het nieuwe model dient budgetneutraal plaats te vinden,
zo lezen deze leden. Is dit op macroniveau of ook op aanbiedersniveau?
Zou dit in een gemiddelde stad al in 2015 tot verschillen tussen huisartsen
qua bekostiging kunnen leiden? Kan de Minister duidelijkheid verschaffen
of er verschillen gaan ontstaan tussen de stad en de plattelandsgemeente
waar soms maar één huisarts zit voor een veel groter gebied?
De NZa zal een financiële effectanalyse op praktijkniveau uitvoeren.
Wanneer is die gereed en kan de Kamer hierover worden geïnformeerd?
Waarom is er niet van te voren een effectanalyse gemaakt om uit te
werken of dit model zal gaan werken? Wat gebeurt er als uit de financiële
effectanalyse negatieve effecten komen?
De praktijkondersteuners worden uit verschillende segmenten gefinancierd. Is de Minister van mening dat het logischer zou zijn om zowel de
praktijkondersteuner somatiek (POH-S) als de praktijkondersteuner
geestelijke gezondheidszorg (POH-GGZ) vanuit segment 1 te financieren?
Hierdoor wordt het systeem van bekostigen eenduidiger.
Voor zowel S2A als S2B gelden vrije tarieven en kunnen kosten alleen
worden gedeclareerd wanneer er een overeenkomst is tussen zorgverzekeraar en aanbieder. De leden van de CDA-fractie vinden het belangrijk dat
zorgverzekeraars inkopen op kwaliteit. Dat geldt ook voor segment 2 (S2),
de zogenaamde multidisciplinaire zorg. Kwaliteit kost tijd! Maar
genoemde leden vragen hoe in het kader van dit nieuwe huisartsenbekostigingsmodel kwaliteit gemeten gaat worden. Is de Minister van plan dit te
monitoren?
De leden van de CDA-fractie vragen of, in – 2017 – tijdens de evaluatie
anders goed kan worden vastgesteld of er voldoende op kwaliteit en
resultaat is ingekocht.
Segment 3 (S3) bestaat in eerste instantie uit 10% van de macrokosten en
hierin zitten elementen van zorgvernieuwing en resultaatbeloning. De
leden van de CDA-fractie begrijpen dat dit nog in de kinderschoenen staat.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 33 578, nr. 10

9

Er staat ook in de brief dat resultaatbeloning zich nog verder moet
ontwikkelen. Kan de Minister aangeven hoe zij dit wil bevorderen? Want
dit is toch het uiteindelijke (hogere) doel van de gehele nieuwe methodiek
om huisartsen te bekostigen?
Ook gaat de NZa nog een onderzoek uitvoeren naar S3. Voornamelijk naar
indicatoren voor de drie domeinen zodat deze per 1 januari 2015
onderdeel kunnen uitmaken van de bekostiging. Wanneer is dat
onderzoek klaar? Is dat op tijd voor 1 januari 2015? En betekent dit dat de
Minister nog de inrichting van S3 naar aanleiding van de resultaten van
het onderzoek van de Nederlandse Zorgautoriteit gaat veranderen?
De leden van de CDA-fractie hebben de indruk dat de financiering van S3
per 1 januari 2015 niet gaat lukken. Wat betekent dit voor de besteding
van het budget dat in 2015 voor S3 beschikbaar is?
Genoemde leden lezen ook niet in de bekostiging terug wat er gebeurt als
de uitgaven van S3 overschreden worden. Wat is hierover afgesproken, zo
vragen deze leden.
De leden van de CDA-fractie lezen dat in het regeerakkoord is afgesproken
dat er een nieuw bekostigingsmodel komt. Eén van de doelstellingen was
het bevorderen van substitutie. Deze leden lezen in de voorhang niet
duidelijk terug welke plek de substitutie van zorg in het nieuwe bekostigingsmodel inneemt, terwijl hierover ook afspraken zijn gemaakt in het
bestuurlijk akkoord met de huisartsen. Een meekijkconsult is toch net even
wat anders volgens deze leden. Genoemde leden zijn een sterke
voorstander van substitutie, omdat het ervoor zorgt dat de kosten van de
zorg echt kunnen dalen. Graag ontvangen zij meer uitleg van de Minister
hoe substitutie in het bekostigingsmodel is verwerkt. Verder vragen de
leden van de CDA-fractie of er al bekend is hoeveel financiële middelen
voor de zorg hiermee bespaard kunnen worden.
Daarnaast lezen de leden van de CDA-fractie in de huisartsenbekostiging
ook niet terug hoe de Minister de substitutiemonitor gaat invullen die in
het bestuurlijk akkoord met huisartsen is afgesproken. Hoe ziet die
monitor er nu uit en wanneer kan de Kamer de eerste resultaten hiervan
verwachten? Kan de Minister toezeggen dat de substitutiemonitor tijdig
beschikbaar komt, zodat die gebruikt kan worden voor het maken van de
aanvullende substitutie-afspraken per 2015?
In het Zorgakkoord staat ook dat de Minister zal onderzoeken of er een
gedifferentieerd macrobeheersinstrument (mbi) kan worden ontwikkeld
voor de eerste lijn. In de voorhangbrief is te lezen dat het gedifferentieerd
mbi niet haalbaar blijkt, en dat de Minister de mogelijkheid openhoudt
voor het nemen van een algemene tariefmaatregel. Betekent dit dat
zorgaanbieders alsnog gekort kunnen worden, zelfs als zij afspraken
hebben gemaakt met zorgverzekeraars over gewenste substitutie?
De leden van de CDA-fractie lezen in de voorhangbrief (pagina 9) dat het
advies van de NZa betekent dat de maximumtarieven van inschrijvingen
en consulten zo worden vastgesteld onder aanname van gelijkblijvende
zorgvolumes en gelijkblijvende tarieven dat er geen effect op de macrokosten van het gehele model zou zijn. De leden van de CDA-fractie vragen
hoe reëel dit beeld is dat de Minister hier schetst. Door de overhevelingen
van zorg naar het gemeentelijke en het zorgverzekeringsterrein zal er
meer dan nu het geval is een beroep op de huisarts worden gedaan al dan
niet in overleg met de wijkverpleegkundige. De vraag om meer huisartsenzorg zal naargelang de overhevelingen zijn ingedaald meer worden.
De Minister wil immers dat mensen langer thuis wonen en de huisarts zal
hierin een grote rol krijgen. In hoeverre wordt hiermee rekening gehouden
voor de jaren 2015 en 2016 in het nieuwe bekostigingsmodel?

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 33 578, nr. 10

10

Ook stelt de Minister dat de omvang van S2 en S3 op den duur gaat
toenemen. Wanneer wil de Minister hierop resultaat gaan boeken? Kan de
Minister schetsen wat de verwachting is over hoeveel de omvang van
zorg uit S2 en S3 gaat toenemen? Kan de Minister een perspectief op de
lange termijn laten zien, zo vragen de leden van de CDA-fractie.
Genoemde leden hebben begrepen dat in het bestuurlijk overleg eerste
lijn van 28 mei door VWS de garantie is gegeven dat ontwikkelingen/
overschrijdingen van segment 2 en segment 3 nooit kunnen leiden tot een
korting op segment 1. Klopt dit en hoe wordt dit uitgewerkt, zo vragen
deze leden.
Tevens vragen de leden van de CDA-fractie of en in hoeverre het
Ministerie onderzoek heeft gedaan naar de administratieve lasten voor
huisartsen en hoe fraudegevoelig dit nieuwe systeem is. In welke mate
draagt deze nieuwe bekostiging bij aan de vermindering van de administratieve lasten in de huisartsenzorg? Graag ontvangen zij een reactie van
de Minister.
De leden van het CDA-fractie missen ook nog in het nieuwe bekostigingsmodel de financiering voor het overleg van de huisartsen met andere
actoren zoals de gemeenten, de wijkverpleegkundige en dergelijke. Dit
overleg zal door de veranderingen in de langdurige zorg en de Wet
maatschappelijke ondersteuning toenemen. Dit zal de nodige tijd kosten.
Hoe is deze overlegtijd in het model gefinancierd?
Vragen en opmerkingen van de PVV-fractie
De leden van de PVV-fractie hebben met belangstelling kennisgenomen
van de voorhangbrief bekostiging huisartsenzorg. Gezien de veranderingen waarmee de eerste lijn de komende jaren te maken krijgt zijn deze
leden voorstander van het gelijktijdig invoeren van een bestendig
bekostigingssysteem. Ten aanzien van het nu voorliggende bekostigingsmodel hebben zij echter nog wel een paar kritische vragen.
De leden van de PVV-fractie vragen hoe absoluut de verdeling van de drie
segmenten is afgebakend en of deze afbakening alleen geldt voor 2015 of
ook voor de jaren daarna? Genoemde leden kunnen zich voorstellen dat er
momenteel in een regio al meer dan 15% besteed wordt aan disciplinaire
zorg (segment 2); moet dan het volume worden teruggebracht of moet het
gewoon goedkoper? Is dit wel wenselijk? Worden de effecten hiervan op
patiënten gemonitord?
De leden van de PVV-fractie begrijpen niet waarom het meekijkconsult
vanuit segment 3 betaald moet worden. Hiermee wordt immers de gang
naar de duurdere tweede lijn voorkomen, dus waarom betaalt de tweede
lijn hieraan niet mee? Hoe staat het trouwens met de monitoring van de
substitutie van de tweede naar de eerste lijn? En biedt de 10% voor
segment 3 voldoende prikkel voor zorgvernieuwing?
De leden van de PVV-fractie constateren dat het mbi in werking treedt bij
overschrijdingen of er volgt een tariefaanpassing. Wat gebeurt er bij
besparingen? Worden die afgestaan aan de zorgverzekeraars of verdeeld
onder de aanbieders en welke gevolgen hebben besparingen voor de
tarieven of het budget? Hoe wordt voorkomen dat wordt ingezet op
besparingen waar de patiënt voor moet opdraaien?
Hoewel het populatiemodel op zich de leden van de PVV-fractie
aanspreekt, spreekt terugkeer naar een vorm van budgetsysteem deze
leden niet aan. Net als de Minister zien zij dat nieuwe toetreders daardoor
worden beperkt en de prikkel tot kwaliteitsverbetering zal afnemen.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 33 578, nr. 10

11

Ontschotting en substitutie tussen eerste en tweede lijn vinden genoemde
leden prima, maar niet via populatiebekostiging. Dit is een vorm van
regionale budgettering. Nationale budgettering werkte niet, dat zagen
men aan het oude ziekenfonds, dus waarom zou regionale budgettering
wel slagen? Het beperkt de keuzevrijheid van de patiënt; wat als je buiten
je regio wilt bevallen of revalideren? Het beperkt innovatie en nieuwe
toetreders.
De leden van de PVV-fractie vragen hoe populatiekenmerken in kaart
worden gebracht. Hoe wordt omgegaan met mensen die niet aan de
kenmerken voldoen maar wel tot de populatie behoren? Welke omvang
gaat een populatie krijgen? Staat populatiebekostiging nieuwe toetreders
niet in de weg? Hoe wordt met innovatie omgegaan binnen populatiebekostiging?
Vragen en opmerkingen van de D66-fractie
Inleiding
De leden van de D66-fractie hebben met belangstelling kennisgenomen
van het voorgenomen nieuwe bekostigingsmodel huisartsenzorg en
multidisciplinaire zorg. Deze leden delen met de Minister de constatering
dat de eerstelijnszorg in Nederland onmisbaar is voor het verlenen van
toegankelijke en betaalbare zorg in de buurt. Deze zorg wordt steeds
belangrijker, omdat mensen langer thuis blijven wonen en langer blijven
participeren in de samenleving. De basis- en chronische zorg moeten
daarom dichtbij mensen worden opgebouwd. Dat vereist een nieuw
bekostigingsmodel met meer aandacht voor het belonen van zelfzorg,
preventie, samenwerking en zorguitkomsten. Deze leden hebben nog
enkele vragen en opmerkingen over het voorliggende nieuwe bekostigingsmodel.
Segment 1: basisvoorziening huisartsenzorg
De leden van de D66-fractie constateren dat het eerste segment de
basisvoorziening huisartsenzorg omvat, bestaande uit de huidige
combinatie van een gedifferentieerd inschrijftarief en consulten. Deze
leden constateren dat de POH-S niet in dit segment valt, terwijl dit wel
geldt voor de POH-GGZ. Zij vragen de Minister deze keuze nader toe te
lichten. De NZa zal bij de invoering van het nieuwe model de mogelijkheid
van het experimenteren met een bekostigingssysteem zonder consulten
onder de aandacht brengen bij het veld. De leden van de D66-fractie
vernemen graag hoeveel regio’s hiermee naar verwachting in 2015 aan de
slag gaan. Op welke wijze gaat de Minister dit stimuleren? En welke
schaal zullen deze experimenten omvatten? Genoemde leden vernemen
ook graag van de Minister hoe en in welk segment de vergoeding van
preventieconsulten een plaats zal krijgen.
Segment 2: programmatische multidisciplinaire zorg
De leden van de D66-fractie stellen vast dat in het tweede segment het
volgens de Minister niet haalbaar zal zijn om het aantal ketens in S2A te
blijven uitbreiden. Hoeveel aparte ketens voorziet de Minister op termijn?
Ten aanzien van S2B is vastgesteld dat het nog te vroeg is om programmatische zorg voor kwetsbare ouderen, ggz en integratie van farmaceutische zorg in de ketens op te nemen. Deze leden vragen welke problemen
zich hier dan voordoen en welke inzet wordt gepleegd om dit in 2016 wel
te realiseren.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 33 578, nr. 10

12

Segment 3: resultaatbeloning en zorgvernieuwing
De leden van de D66-fractie stellen vast dat het derde segment zich richt
op het belonen van uitkomsten en het stimuleren van vernieuwing. Deze
leden constateren dat om richting te geven aan de invulling van dit
segment partijen hebben afgesproken om separate prestaties en
indicatoren te ontwikkelen voor een aantal specifieke domeinen,
waaronder service en bereikbaarheid. Deze leden vragen de Minister of
daarbij wordt voorzien in een specifieke prestatie voor flexibele openingstijden. Indien dit niet het geval is, vragen genoemde leden de Minister hier
bij het veld op aan te dringen.
Relatieve omvang van de segmenten per 2015
De leden van de D66-fractie verwachten dat op den duur de onderlinge
verhoudingen in relatieve omvang tussen de segmenten zullen gaan
veranderen. Deze leden vragen de Minister welke verhouding zij voor de
toekomst grofweg voor ogen heeft. Welke richting vindt zij in dit geval
wenselijk?
Macrobudgettaire beheersing
De leden van de D66-fractie constateren dat bovenop het overeengekomen jaarlijkse groeipercentage van maximaal 2,5% aan verzekeraars en
aanbieders ruimte wordt geboden om aanvullende afspraken te maken
over substitutie van de tweede- naar de eerstelijnszorg, waarbij de
financiële middelen de verschuiving van de zorg moeten volgen. Deze
leden vragen of er al aanvullende afspraken zijn en of de voorziene
substitutiemonitor al ontwikkeld is. Zo ja, hoe worden de uitkomsten van
deze monitor verwerkt in de macrobudgettaire beheersing? Deelt de
Minister de mening van deze leden dat zonder een adequate substitutiemonitor de inzet van een macrobeheersinstrument niet mogelijk is? De
Minister ziet zoals eerder gemeld af van een gedifferentieerd mbi voor
2015. Deze leden vragen welke inspanningen op het gebied van de
huisartsen- en multidisciplinaire zorg zijn voorzien om voor 2016 wel tot
een gedifferentieerd mbi te komen. De Minister biedt de NZa de
bevoegdheid om inning achterwege te laten bij aanbieders die een zeer
klein marktaandeel hebben. Bij welk percentage gaat de Minister de grens
leggen? De leden van de D66-fractie constateren dat de Minister de
mogelijkheid openhoudt om indien er sprake is van een overschrijding op
het kader huisartsenzorg dit te redresseren via een tariefmaatregel in
plaats van het mbi. Deze leden vragen de Minister op basis waarvan zij
besluit welk instrument zal worden ingezet.
Doorontwikkeling van het bekostigingsmodel
De leden van de D66-fractie hebben met belangstelling kennisgenomen
van het voorgenomen onderzoek naar de mogelijkheden tot het uitbreiden
dan wel aanpassen van de kenmerken die op dit moment bepalend zijn
voor een differentiatie in het schrijftarief. Deze leden vragen of de Minister
beloning op basis van deze nieuwe kenmerken al in 2015 wil gaan
inzetten.
De leden van de D66-fractie stellen vast dat de Minister de ontwikkeling
van het nieuwe bekostigingsmodel als een groeiproces ziet. Zij vragen of
de Minister daarbij in een jaarlijkse evaluatie voorziet. Deze leden vragen
de Minister of het nieuwe bekostigingsmodel minder administratieve
lasten met zich mee zal meebrengen. Genoemde leden vragen de Minister
de effecten op deze lasten te kwantificeren.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 33 578, nr. 10

13

II. REACTIE VAN DE MINISTER
De leden van de VVD-fractie vragen in hoeverre de huidige bekostiging
van de huisartsenzorg prikkels biedt voor innovatie en vernieuwing?
Worden deze prikkels sterker in de voorgestelde bekostiging? Zo ja, op
welke manier?
In het nieuwe bekostigingsmodel wordt verzekeraars en aanbieders meer
ruimte geboden om afspraken te maken over zorgvernieuwing. Specifiek
op de aandachtsgebieden e-health en het meekijkconsult worden hiervoor
aparte prestaties geformuleerd. Daarnaast komt er een open prestatie
«overige zorgvernieuwing» die partijen naar eigen inzicht kunnen invullen
afhankelijk van de patiëntenpopulatie. Waar partijen zich voorheen
moesten wenden tot de beleidsregel innovatie van de NZa wordt nu meer
mogelijk gemaakt binnen de reguliere bekostiging.
De leden van de VVD-fractie vragen in hoeverre de huidige bekostiging
van de huisartsenzorg prikkels voor gepast gebruik van zorg biedt?
Worden deze prikkels sterker in de voorgestelde bekostiging? Zo ja, op
welke manier?
Met het behoud van het inschrijftarief wordt de basis huisartsenzorg in
stand gehouden en worden huisartsen bekostigd voor activiteiten waar
niet direct een aparte prestatie tegenover staat, maar die wel gericht zijn
op het zo gezond mogelijk houden van de patiëntenpopulatie. Te denken
valt hierbij aan het inzetten op preventie of zelfmanagement.
Daarnaast wordt in het nieuwe bekostigingsmodel ruimte geboden voor
het maken van afspraken over substitutie van zorg en kunnen aanbieder
en verzekeraars afspraken maken over de inzet van een meekijkconsult en
het belonen van uitkomsten, bijvoorbeeld gericht op het adequaat
aanvragen van diagnostiek of doorverwijzen naar de tweede lijn. Mijn
inziens dragen deze kenmerken van het nieuwe bekostigingsmodel bij aan
het vormgeven van zorg op «de juiste plek» en daarmee aan gepast
gebruik van zorg.
In de toelichting wordt bij de bekostiging gesproken over geïncludeerde
patiënten, verzekerden, patiëntcontacten en patiënten. De leden van de
VVD-fractie vragen wat de verschillen tussen deze termen zijn en wat deze
verschillen in houden voor de bekostiging?
Binnen het nieuwe bekostigingsmodel zullen verschillende typen
prestaties bestaan. Er wordt onderscheid gemaakt tussen:
– een tarief per ingeschreven patiënt. Voor deze prestatie geldt dat,
onafhankelijk of de patiënt gebruik maakt van de zorg, de huisarts of
aanbieder van huisartsenzorg een bedrag in rekening mag brengen bij
de verzekeraar, zoals bijvoorbeeld het geval is bij het inschrijftarief.
– een tarief per geïncludeerde patiënt. Deze prestatie is van toepassing
op de integrale ketenzorg in segment 2. Indien een patiënt voldoet aan
de inclusiecriteria behorende bij de met de verzekeraar overeengekomen ketenprestatie dan kan een aanbieder van huisartsenzorg deze
prestatie in rekening brengen.
– een tarief per verrichting ook wel patiëntencontact. Voor deze
prestaties geldt dat de huisarts of een andere aanbieder van huisartsenzorg per keer dat een contact plaatsvindt of een verrichting wordt
uitgevoerd een prestatie in rekening mag brengen.
De leden van de VVD-fractie vragen welke populatiekenmerken de
Minister voornemens is om te gaan gebruiken bij de bekostiging. In welke
mate zullen gezondheidskenmerken de overhand hebben bij het bepalen
van de bekostiging? Waarom worden er andere kenmerken dan gezond-

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 33 578, nr. 10

14

heidskenmerken geopperd als mogelijkheden om populatiebekostiging op
te baseren?
Met invoering van het nieuwe bekostigingsmodel blijft de huidige
differentiatie op het inschrijftarief vooralsnog behouden. De NZa zal dit
jaar nog starten met een onderzoek om na te gaan of de kenmerken
(leeftijd en postcode) waarop de differentiatie gebaseerd is nog actueel
zijn en of er andere relevante kenmerken zouden moeten worden
toegevoegd.
Uit de eerste verkenning van de Universiteit van Maastricht in samenwerking met het RIVM naar potentieel relevante en haalbare populatiekenmerken voor het voorspellen van zorgvraagzwaarte voor huisartsenzorg,
multidisciplinaire (keten)zorg en wijkverpleegkundige zorg komt een
aantal gezondheidskenmerken, persoonskenmerken en omgevingskenmerken naar voren die niet alleen relevant, maar ook praktisch haalbaar
lijken voor een zorgvraagzwaarteschatting op populatieniveau. De
uitkomsten uit dit eerste onderzoek laten zien dat vervolgonderzoek en
toetsing aan zorgconsumptiedata nodig is, alvorens populatiekenmerken
mogelijk een plek kunnen krijgen in de bekostiging.
Ik wil met partijen bezien wat een logische invulling van het vervolgtraject
is en hoe dat gebruikt kan worden in de doorontwikkeling van zowel de
bekostiging van de huisartsenzorg en de multidisciplinaire zorg als de
bekostiging van de wijkverpleging, waarin populatiekenmerken eveneens
een plek krijgen.
In het derde segment, waarin ruimte is voor het belonen van uitkomsten,
worden voor 2015 vooralsnog alleen procesuitkomsten benoemd. De
reden hiervoor is dat het meten van gezondheidsuitkomsten nog verder
ontwikkeld moet worden alvorens dit een plek kan krijgen in de bekostiging. Ik vind het van belang dat we hier niet op wachten en het wel al
mogelijk maken om goed gedrag te belonen op basis van procesuitkomsten.
Vragen en opmerkingen van de PvdA-fractie
De leden van de PvdA-fractie vinden het fijn te vernemen dat er veelvuldig
overleg is gevoerd met de Landelijke Huisartsenvereniging (LHV), InEen
en Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en zij vragen of alle relevante partijen
zich compleet achter het tussenmodel en het toekomstige eindmodel van
de bekostiging van huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg scharen. Zo
niet, wat zijn de knelpunten en hoe gaat de Minister deze knelpunten
oplossen?
In het afgelopen jaar, en de afgelopen maanden in het bijzonder, heeft
veelvuldig overleg met partijen plaatsgevonden over de precieze
inrichting van het nieuwe bekostigingsmodel voor de huisartsenzorg en
multidisciplinaire zorg ter uitwerking van het akkoord eerste lijn 2014 –
20171 dat afgelopen zomer gesloten is. Dit heeft ertoe geleid dat er
consensus is over de definitieve inrichting per 2015. Partijen hebben oog
voor elkaars ambities en hebben het vertrouwen in elkaar uitgesproken
om een gezamenlijke doorontwikkelagenda op te stellen, zich daaraan te
committeren en daaraan voortvarend invulling te geven. Met de doorontwikkeling zal dit najaar worden gestart. Partijen hebben afgesproken ook
een signaleringsplatform in te richten, zodat de gewenste ontwikkelingen
goed geïmplementeerd worden en eventuele knelpunten snel aan de orde
worden gesteld en kunnen worden voorzien van een adequate oplossing.

1

Kamerstuk 29 248, nr. 257

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 33 578, nr. 10

15

De leden van de PvdA-fractie vragen hoe de Minister ervoor gaat zorgen
dat het tussenmodel geen innovatie remt en dat aanbieders stappen
richting het eindmodel blijven maken? Welke afspraken heeft de Minister
hierover gemaakt?
Met de invoering van het nieuwe model per 2015 wordt het fundament
voor de toekomst gelegd. In het nieuwe bekostigingsmodel wordt
verzekeraars en aanbieders de ruimte geboden om afspraken te maken
over zorgvernieuwing. Waar partijen zich voorheen moesten wenden tot
de beleidsregel innovatie van de NZa wordt nu meer mogelijk gemaakt
binnen de reguliere bekostiging. Partijen realiseren zich echter terdege dat
het model verder doorontwikkeld moet worden en willen hier graag hun
bijdrage aan leveren. Er is inmiddels een doorontwikkelagenda opgesteld
die de komende periode verder zal moeten worden geconcretiseerd en
uitgewerkt.
De leden van de PvdA-fractie vragen of het tussenmodel een innovatief
personeelsbeleid stimuleert, bijvoorbeeld door het aannemen van
praktijkondersteuners huisartsenzorg (POH’s)?
Binnen het bekostigingsmodel is voldoende ruimte voor innovatief
personeelsbeleid en taakherschikking, omdat de bekostiging veelal
gekoppeld is aan de geleverde zorg en niet wie de zorg levert. Zo kan een
nurse practitioner of praktijkondersteuner taken van een huisarts
overnemen. De stevige basisvoorziening blijft behouden en tevens
kunnen aanbieders en verzekeraars desgewenst nog extra afspraken
hierover maken in segment 3.
De leden van de PvdA-fractie constateren dat het uit de voorhangbrief
onvoldoende duidelijk wordt wanneer de Minister het eindmodel wil
hebben geïmplementeerd en hoe dit eindmodel er precies uit komt te zien
ten opzichte van het tussenmodel in 2015. Graag ontvangen genoemde
leden hierop een uitgebreide toelichting van de Minister.
Het is juist dat uit de voorhangbrief nog onvoldoende blijkt hoe het
eindmodel er precies uit zou moeten komen te zien, dit is ook nog niet
geheel uitgekristalliseerd. Met invoering van het nieuwe bekostigingsmodel per 2015 wordt het fundament gelegd waarop de komende jaren
kan worden voortgebouwd. Daarbij zullen de uitkomsten van diverse
lopende of nog te starten onderzoeken, zoals de doorontwikkeling van de
multidisciplinaire zorg, het onderzoek naar welke (populatie) kenmerken
bepalend zouden moeten zijn voor de zorgvraagzwaarte van de populatie,
en het experimenteren met een bekostigingssysteem zonder vergoeding
voor de consulten, als input dienen.
De leden van de PvdA-fractie vragen in hoeverre de basisvoorziening
onder druk kan komen als huisartsen bijvoorbeeld veel zorg overnemen
uit de tweede lijn of veel aan innovatie doen. Gaan deze activiteiten dan
ten koste van het budget in de basisvoorziening en hoe gaat dat in zijn
werk? Heeft iedere patiënt de garantie dat hij altijd terecht kan bij de
huisarts voor zorg uit de basisvoorziening? Heeft de Minister alle zorgen
die de LHV had op dit punt weg kunnen nemen met het beoogde
bekostigingsmodel? Het lijkt de leden van de PvdA-fractie namelijk
onwenselijk dat patiënten straks beperkte toegang hebben tot de
basisvoorziening en daardoor met ergere gezondheidsklachten terechtkomen in de duurdere tweedelijnszorg.
De brede en stevige basisvoorziening huisartsenzorg zoals wij deze in
Nederland kennen moet behouden blijven. Het nieuwe model dient er
juist aan bij te dragen dat de zorg zoveel als mogelijk dichtbij huis, in de

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 33 578, nr. 10

16

eerste lijn, wordt geleverd. Wat ik dus zeker niet wil bereiken met dit
nieuwe bekostigingsmodel is dat huisartsen meer gaan doorverwijzen
naar de tweede lijn. Ik heb er alle vertrouwen in dat dit ook niet gaat
gebeuren.
In het akkoord eerste lijn is een aanvullend groeipercentage ten opzichte
van andere sectoren (medisch specialistische zorg en GGZ) overeengekomen om tegemoet te komen aan de toenemende zorgvraag in de eerste
lijn, onder andere door substititutie van zorg. Tevens is afgesproken dat
verzekeraars en aanbieders bovenop het kader aanvullende afspraken
kunnen maken over gewenste substitutie mits dit leidt tot aantoonbaar
minder uitgaven elders aan zorg. Hierbij wordt het principe gehanteerd
dat budget de zorg moet volgen, het geld kan immers maar één keer
worden uitgegeven. Het is aan verzekeraars om substitutie daadwerkelijk
verder vorm te gaan geven door meer zorg in de eerste lijn te organiseren
en minder zorg in te kopen in de tweede lijn. Ik deel de zorgen van de
Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) niet dat zorg overnemen uit de
tweede lijn of innovatie ten koste kan gaan van de basis huisartsenzorg.
Om deze zorgen van de LHV weg te nemen is overeengekomen dat mocht
een overschrijding zich voordoen op het kader huisartsenzorg door een
toename van het belonen van uitkomsten of zorgvernieuwing in segment
3 én het inzetten van een beheersinstrument in de rede ligt, voor het
terughalen van deze overschrijding een generiek mbi wordt ingezet en er
geen korting volgt op de tarieven van de basis huisartsenzorg in segment
1.
Genoemde leden vragen ook hoe de nieuwe bekostigingssystematiek
rekening houdt met het voorkomen van overbelaste huisartsen door het
toenemende aantal ouderen dat thuis verzorgd wordt. Graag ontvangen
deze leden een uitgebreide toelichting van de Minister op deze punten en
of zij voornemens is om een stevige basisvoorziening te handhaven.
Ik realiseer mij dat er meer werk op de eerste lijn afkomt, waaronder ook
op de huisartsenzorg. Ik heb in mijn beleid hier de afgelopen jaren al
rekening mee gehouden. Zo is aan de huisartsenzorg in het bestuurlijk
akkoord eerste lijn extra groei toegekend, juist om de toenemende
zorgvraag op te kunnen vangen. Daarnaast is het aantal opleidingsplaatsen voor huisartsen afgelopen jaren fors verhoogd en heb ik uw
Kamer laten weten hier voor de periode 2015–2017 zelfs een schepje
bovenop te doen door meer opleidingsplaatsen beschikbaar te stellen dan
het capaciteitsorgaan heeft geadviseerd2. Tot slot wil ik benadrukken dat
de huisarts er niet alleen voor staat om de toenemende zorgvraag op de
eerste lijn op te vangen. Afgelopen jaren is geïnvesteerd in taakherschikking, zijn er veel verpleegkundig specialisten en physician assistants
opgeleid en zijn er steeds meer praktijkondersteuners werkzaam die taken
van de huisarts kunnen overnemen. Bovendien heeft ook de wijkverpleegkundige een belangrijke rol om de zorgvraag in de eerste lijn op te
vangen, juist bij het toenemende aantal ouderen dat thuis verzorgd moet
gaan worden.
De leden van de PvdA-fractie vragen of, en wanneer, de Minister verwacht
de monitor op te hebben gezet om goed zicht te krijgen op de manier
waarop huisartsen, andere zorgverleners en zorgverzekeraars integrale,
samenhangende eerstelijnszorg vormgeven. Wanneer wordt de Kamer
geïnformeerd over deze monitoring? Welke mogelijkheden tot bijsturing
heeft de Minister als blijkt dat het bekostigingsmodel dit onvoldoende
borgt? Wordt in deze monitor ook de wisselwerking tussen de drie
segmenten en mogelijke ongewenste prikkels opgenomen? Genoemde

2

Kamerstuk 29 282, nr. 196

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 33 578, nr. 10

17

leden gaan ervan uit dat dit gebeurt maar ontvangen graag een bevestiging van de Minister.
Ik voorzie een aantal manieren om de ontwikkelingen in relatie tot het
nieuwe bekostigingsmodel te volgen. Met partijen is afgesproken dat de
uitgaven aan huisartsen- en multidisciplinaire zorg worden gemonitord en
dat ieder kwartaal in gezamenlijkheid wordt bekeken welke mogelijkheden
er zijn om lopende het jaar al in te spelen op een eventuele overschrijding.
De substitutiemonitor zal daarnaast zicht bieden op de verschuivingen van
zorg tussen de tweede en eerste lijn. Daarnaast zal ook komend jaar
vervolg gegeven worden aan de overlegcyclus met partijen over de
uitwerking van het bestuurlijk akkoord. Verder ga ik in overleg met NIVEL
om effecten zoals het aantal doorverwijzingen actief te gaan monitoren.
Tot slot heeft de NZa ook haar reguliere cyclus om het nieuwe bekostigingsmodel te evalueren, onderhouden en bij te stellen. Partijen hebben
besloten om in aanvulling hierop een signaleringsplatform in te richten,
zodat eventuele knelpunten snel aan de orde worden gesteld en van een
oplossingsrichting kunnen worden voorzien.
De leden van de PvdA-fractie vragen of de Minister voornemens is om het
consult in het eindmodel als aparte betaaltitel te laten verdwijnen zodat de
basisvoorziening wordt bekostigd op basis van populatiekenmerken van
ingeschreven patiënten. Genoemde leden stellen dat deze ontwikkeling zal
bijdragen aan een bekostiging die uitgaat van gepaste zorg in plaats van
verrichtingen. Wel vragen zij op welke wijze deze ontwikkeling zal
bijdragen aan het leveren van samenhangende, integrale zorg. Graag
ontvangen zij hierop een uitgebreide toelichting van de Minister. De leden
van de PvdA-fractie vragen welke rol de uitkomsten van de experimenten,
waarin het consult als betaaltitel wordt losgelaten, hierin gaan spelen?
Door het consult als aparte betaaltitel te laten vervallen krijgt een huisarts
meer ruimte om de zorg naar eigen inzicht in te richten. Dit kan inhouden
dat hij de patiënt een keer inderdaad voor een consult naar de praktijk laat
komen maar een andere keer dat overleg met maatschappelijk werk of het
investeren in zelfmanagement beter aansluit op de zorgbehoefte van de
betreffende patiënt.
Het afschaffen van het consult als aparte betaaltitel kan bijdragen aan het
overstappen naar een systeem dat gericht is op uitkomsten van de
populatie in plaats van een systeem dat gericht is op productie/het doen
van verrichtingen.
Tegelijkertijd moet worden voorkomen dat de toegang tot de huisarts
teveel wordt afgehouden, waardoor de patiënt de huisarts minder goed
zou kunnen bereiken. Ook moet het systeem van het belonen van
uitkomsten wel goed functioneren. Ik ben mij er van bewust dat het
invoeren van een systeem dat gericht is op uitkomsten tijd vergt om te
ontwikkelen, daarom worden per 2015 pas de eerste stappen hiertoe
gezet. Uit de uitkomsten van de experimenten die worden opgestart met
een bekostigingssysteem zonder consulten zal mede moeten blijken in
hoeverre het daadwerkelijk wenselijk is over te stappen naar een
bekostigingsysteem zonder consulten.
De leden van de PvdA-fractie vragen ook op welke kenmerken de
bekostiging per inschrijving zal plaatsvinden. Verwacht de Minister dat
andere factoren dan leeftijd en postcode hier een rol in gaan spelen en
kan zij de ontwikkelingen schetsen? Kunnen er al conclusies worden
getrokken uit het onderzoek dat de Universiteit Maastricht uitvoerde naar
geschikte populatiegebonden kenmerken? Hoe werken deze conclusies
door in de uitwerking van het bekostigingsmodel?

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 33 578, nr. 10

18

In 2015 zal de huidige differentiatie op het inschrijftarief behouden blijven.
De NZa zal dit jaar nog starten met een onderzoek om na te gaan of de
kenmerken (leeftijd en postcode) waarop de differentiatie gebaseerd is
nog actueel zijn en of er andere relevante kenmerken zouden moeten
worden toegevoegd.
Het is nog niet mogelijk om conclusies te trekken uit het onderzoek dat
uitgevoerd is door de Universiteit Maastricht, dit was ook niet de
verwachting aangezien het een eerste verkennend onderzoek betrof. De
uitkomsten bieden wel aanknopingspunten, ik zal samen met partijen
bezien wat de vervolgstappen zouden moeten zijn mede in relatie tot de
doorontwikkeling van het bekostigingsmodel.
Het nieuwe bekostigingsmodel beoogt sterk in te zetten op multidisciplinaire samenwerking bij complexe zorgvragen. Dit wordt vormgegeven in
segment 2. Daarbij is het voor de leden van de PvdA-fractie van belang
dat ouderen en chronisch zieken zo dicht mogelijk bij huis integrale zorg
ontvangen. Ook is het voor deze leden van belang dat de zorg voor
mensen met meerdere aandoeningen niet meer bekostigd wordt op basis
van de optelsom van losse aandoeningen omdat dit samenhang
belemmert. Bovendien zitten in de optelsom voor losse aandoeningen
deels dezelfde componenten die met een multidisciplinaire zorg
gebaseerd op de integrale zorgvraag niet meer dubbel bekostigd hoeven
te worden, zo stellen genoemde leden. Een populatiegebonden bekostiging op basis van de integrale zorgvraag van de patiënt zorgt voor een
meer samenhangend aanbod en past wat deze leden betreft het beste bij
de huidige ontwikkelingen. Bovendien reduceert deze wijze van bekostigen de overhead, waardoor meer zorggeld naar zorg kan. De leden van
de PvdA-fractie vragen in hoeverre er in het tussenmodel in 2015 al wordt
tegemoetgekomen aan deze wensen? Zal in het eindmodel worden
uitgegaan van de integrale zorgvraag in plaats van de optelsom van losse
aandoeningen en/of programma’s? Hoe wordt dit vormgegeven? En hoe
wordt het maken van afspraken tussen verschillende zorgverleners en het
verlenen van integrale zorg daar waar dit het beste voor de patiënt is
gestimuleerd? Is de Minister voornemens om de multidisciplinaire zorg
die door het overgrote deel van de huisartsen wordt geleverd op termijn
over te hevelen naar de basisvoorziening in segment 1 zodat meer
tegemoet wordt gekomen aan de wens van populatiegebonden bekostiging van zorg zoals afgesproken in het regeerakkoord? Zo nee, waarom
niet? Zo ja, hoe ziet de Minister dit voor zich en wat is het tijdpad? Graag
ontvangen de leden van de PvdA-fractie een uitgebreide reactie van de
Minister op dit punt.
Ik deel het standpunt van de leden van de PvdA-fractie dat het beleid erop
gericht is om ouderen en chronische zieken langer in hun eigen omgeving
te laten wonen en dat zij dichtbij huis een beroep moeten kunnen doen op
integrale, samenhangende zorg. Ik zie het ook niet voor mij dat we straks
meer losse zorgprogramma’s hebben dan op twee handen te tellen is en
er overlap bestaat tussen de zorg die daarbinnen wordt geleverd. Voor
2015 wordt astma als ketenprestatie toegevoegd, niet als aparte prestatie
maar geïntegreerd met de keten Chronic Obstructive Pulmonary Disease
(COPD). Daarnaast worden ook de huidige ketenprestaties voor diabetes
mellitus type 2 (dm2) en vasculair risicomanagement (VRM) samengevoegd tot één integrale prestatie omdat bekend is dat er veel overlap
tussen beiden bestaat. Tevens is afgesproken om in segment 2 ruimte te
creëren voor partijen om programmatische zorg vorm te geven voor
elementen van zorg die nog geen onderdeel uit maken van de reguliere
integrale bekostiging in segment 2. Voor de doorontwikkeling hebben
partijen onder andere afgesproken om te komen tot een integraal
programma voor kwetsbare ouderen. Het streven is om per 2016 een
aparte prestatie hiervoor te creëren in segment 2.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 33 578, nr. 10

19

In het eindmodel dat de NZa schetst wordt inderdaad afgestapt van een
model waarbij voor iedere losse aandoening een aparte bekostiging geldt.
In hoeverre dit eindmodel ook wordt overgenomen, of dat na experimenteren en nader onderzoek andere accenten worden gelegd, zal moeten
blijken. Zoals ik eerder in mijn beantwoording heb aangegeven is het
eindmodel nog geen vaststaand gegeven.
Ik heb niet voor ogen om de prestaties die nu onder de multidisciplinaire
zorg vallen weer onder te brengen in de basis huisartsenzorg (segment 1).
Mijn verwachting is juist dat de multidisciplinaire zorg verder zal gaan
groeien, bijvoorbeeld door het zojuist genoemde toevoegen van een
programma voor kwetsbare ouderen. Dat betekent dat de huisarts om
deze zorg goed te kunnen leveren veelal zal moeten samenwerken en
afstemmen met andere professionals. Dit model stimuleert de huisarts
hiertoe, omdat hierover aparte afspraken gemaakt kunnen en moeten
worden met de verzekeraar.
Met het nieuwe bekostigingsmodel wordt binnen segment 3 ingezet op
het belonen van uitkomsten. De leden van de PvdA-fractie steunen deze
beweging. Om integrale zorg dichtbij huis mogelijk te maken is het
huidige betalen per verrichting niet gewenst. Bovendien stimuleert dit het
leveren van gepaste, goede zorg niet. Het belonen van uitkomsten zal hier
sterker aan kunnen bijdragen. De Minister noemt een aantal uitkomsten
die zij graag beloond ziet, onder meer: goed doorverwijzen, zinnige
diagnostiek, doelmatig voorschrijven en goede service en toegankelijkheid. De leden van de PvdA-fractie vragen in hoeverre de Minister hier
al een prioritering in aan brengt? Het valt deze leden op dat het hier
voornamelijk gaat om procesuitkomsten. Is de Minister voornemens om
op termijn de stap te maken van procesuitkomsten naar gezondheidsuitkomsten? Zo ja, welk tijdpad beoogt zij en aan welke gezondheidsuitkomsten denkt zij? Gaat patiënttevredenheid in de toekomst ook een rol
spelen en hoe gaat de Minister dit vormgeven?
Er is een aantal thema’s benoemd, namelijk het adequaat aanvragen van
diagnostiek en het adequaat verwijzen, het doelmatig voorschrijven van
geneesmiddelen en service en bereikbaarheid, waarbij gestart wordt met
het belonen van uitkomsten. Dit betreffen voor nu voornamelijk procesuitkomsten, omdat het definiëren en meetbaar maken van geschikte
uitkomstindicatoren meer tijd kost. Onder het belonen van uitkomsten op
de prestatie service en bereikbaarheid wordt overigens ook het
deelnemen aan een klanttevredenheidsonderzoek verstaan, dus per 2015
is het reeds mogelijk om afspraken te maken over het meten van de
patiënttevredenheid. Ik breng geen prioritering aan in deze drie thema’s,
het is aan partijen om te bepalen op welke thema’s zij daadwerkelijk
afspraken gaan maken voor het belonen van uitkomsten. De verwachting
is dat segment 3 de komende jaren zal gaan groeien, niet alleen door
substitutie van zorg, maar ook de uitbreiding van het belonen van
uitkomsten op meetbare doelen. Naast bovengenoemde landelijk
overeengekomen prestaties krijgen partijen de ruimte om naar eigen
invulling afspraken te maken op andere thema’s dan de bovengenoemde.
De leden van de PvdA-fractie vragen in hoeverre iedere zorgverzekeraar
zelf kan kiezen welke parameters en indicatoren worden ingezet voor de
uitkomstbeloning. Of moeten zorgverzekeraars deze gezamenlijk
overeenkomen? Zo ja, hoe ver zijn zij in dit proces en kunnen zij in 2015
gelijk voortvarend van start met uitkomstbeloning? Verwacht de Minister
dat de te belonen uitkomsten veel zullen verschillen van de huidige
Modernisering & Innovatie-module? Zo ja, op welke punten? Hoe gaan
zorgverzekeraars met het belonen van uitkomsten rekening houden met
verschillen tussen praktijken? Hoe gaat de Minister zorgen voor een zo
min mogelijke administratieve druk voor zorgaanbieders bij het aanbieden

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 33 578, nr. 10

20

van transparante informatie over het behalen van de beloningsafspraken?
Graag ontvangen genoemde leden een uitgebreide toelichting van de
Minister op deze punten.
Om te voorkomen dat iedereen het wiel zelfstandig gaat uitvinden en
zowel verzekeraars als aanbieders te maken krijgen met tal van verschillende prestaties en indicatoren op hetzelfde thema, is in de afgelopen
maanden een intensief traject doorlopen met partijen om voor een aantal
thema’s uniforme prestaties en indicatoren te formuleren. Dit houdt in dat
als verzekeraars en aanbieders afspraken willen maken over het betreffende thema, hiervoor dezelfde prestatie en indicator wordt gehanteerd
om de administratieve lasten te beperken. Wel moeten partijen onderling
overeenkomen of ze deze thema’s willen afspreken en welke beloning
daar tegenover staat. Juist om het belonen van uitkomsten aan te laten
sluiten bij hetgeen men wil bereiken bij een bepaalde huisartsenpraktijk of
groep van huisartsen. Bij de ene praktijk kan het zijn dat de service en
bereikbaarheid naar een hoger niveau wordt gebracht, terwijl bij de
andere praktijk ingezet kan worden op het belonen van doelmatig
voorschrijven van geneesmiddelen. De Modernisering & Innovatiemodules hebben als basis gediend om te komen tot de thema’s die
partijen gezamenlijk zijn overeengekomen. De thema’s die nu benoemd
zijn voor het belonen van uitkomsten zijn overigens niet limitatief, onder
de prestatie «overig» kunnen aanbieders en verzekeraars ook op andere
dan de hierboven genoemde thema’s afspraken maken voor het belonen
van uitkomsten.
Het nieuwe bekostigingsmodel beoogt in segment 3 ook ruimte te bieden
aan zorgvernieuwing en innovatie. Hierbij is substitutie van de tweedelijnszorg naar de eerstelijnszorg een belangrijke pijler. Genoemde leden
vinden voldoende stimulans voor substitutie van groot belang, evenals
ruimte voor preventie en het stimuleren van zelfmanagement bij
patiënten. De leden van de PvdA-fractie vragen in hoeverre de Minister de
ruimte voor substitutie in het nieuwe bekostigingsmodel groot genoeg
acht om tegemoet te komen aan de tendens om steeds meer zorg uit te
voeren in de goedkopere eerstelijnszorg? Welke (budgettaire) beperkingen
kent het model voor huisartsen met een zeer hoge bereidheid om
tweedelijnszorg over te nemen? In hoeverre kan deze bereidheid ten koste
gaan van het beschikbare budget voor de basisvoorziening en multidisciplinaire zorg? Welke oplossingen biedt de Minister voor deze belemmeringen voor substitutie? Is zij het met de leden van de PvdA-fractie eens
dat substitutie zowel uit het oogpunt «zorg dichtbij huis» als kostenbesparing zo veel mogelijk gefaciliteerd dient te worden? Is de Minister van
mening dat zij hier met het nieuwe bekostigingsmodel voldoende aan
tegemoet komt? Is de Minister net als deze leden van mening dat
substitutie naar de nuldelijnszorg kan voorkomen dat huisartsen
overbelast raken, zeker door succesvolle substitutie vanuit de tweedelijnszorg en het toenemende aantal zorgvragen doordat mensen langer
thuis verzorgd worden? In hoeverre stimuleert het nieuwe bekostigingsmodel de substitutie van de eerste- naar de nuldelijnszorg, bijvoorbeeld
naar «welzijn op recept»? Waar ziet de Minister knelpunten en hoe worden
deze knelpunten opgelost?
Ik ben het met de leden van de PvdA-fractie eens dat substitutie van zorg
zowel vanuit het oogpunt van «zorg dichtbij huis» als kostenbesparing zo
veel als mogelijk gefaciliteerd moet worden. Daarbij wil ik wel de
kanttekening plaatsen dat het ook daadwerkelijk om substitutie van zorg
moet gaan, met andere woorden dat als de eerste lijn meer zorg gaat
overnemen, er elders aantoonbaar minder zorg zal moeten worden
geleverd. Daarbij hanteer ik het uitgangsprincipe dat het budget de zorg
volgt. Je kunt het geld immers maar één keer uitgeven.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 33 578, nr. 10

21

In het akkoord met de eerste lijn is daarom, naast een aanvullend
groeipercentage ten opzichte van andere sectoren, afgesproken dat
verzekeraars boven op het kader afspraken mogen maken over gewenste,
aantoonbare substitutie van zorg mits dit leidt tot minder uitgaven elders
aan zorg. Ik verwacht dat daarmee voldoende ruimte voor substitutie
wordt geboden. Verzekeraars zijn nu aan zet om zorg daadwerkelijk te
substitueren en dus ook minder in te kopen elders. Verzekeraars kunnen
zelf bepalen hoe groot deze ruimte is, hier is geen maximum over
afgesproken.
Uit het verleden blijkt dat het zeer lastig is om substitutie inzichtelijk te
maken, met name of er daadwerkelijk zorg verschoven is en of dit tot een
aantoonbare besparing heeft geleid in (vooral) de tweede lijn. Om hier wel
zicht op te krijgen is in de akkoorden met zowel de eerste lijn als de
tweede lijn afgesproken dat er een substitutiemonitor wordt ontwikkeld.
Zorgverzekeraars Nederland (ZN) heeft het voortouw om samen met
partijen deze monitor op te zetten en is daarmee aan de slag. Het voorstel
van ZN is om de gecontracteerde substitutieafspraken op regionaal
niveau, voorafgaand aan een jaar, inzichtelijk te maken en deze van alle
verzekeraars bij elkaar op te tellen om te komen tot inzicht in substitutie
op macroniveau. De komende periode zal dit nader uitgewerkt moeten
worden en zullen mogelijk ook knelpunten aan de orde komen. Het
streven is per 2015 een eerste analyse te kunnen maken.
De monitor richt zich vooralsnog op substitutie van zorg van de tweede
lijn naar de huisartsenzorg. Op basis van de nadere uitwerking en
uitkomsten van de substitutiemonitor zullen partijen moeten bezien in
hoeverre het mogelijk is de monitor op termijn uit te breiden met andere
vormen van zorg.
Ik ben het met de leden van de PvdA-fractie eens dat substitutie van de
eerstelijnszorg naar zelfzorg kan voorkomen dat de druk op de huisartsen
te groot wordt, taakherschikking biedt hiervoor mijns inziens ook een
oplossing alsook de inzet van ehealth. Het nieuwe model dat meer dan nu
uitgaat van het belonen van uitkomsten in plaats van verrichtingen draagt
mijns inziens hier aan bij.
De leden van de PvdA-fractie zijn blij met de mogelijkheid van het
meekijkconsult in de nieuwe bekostigingssystematiek. Genoemde leden
zien grote mogelijkheden om hiermee onnodig doorverwijzen te
voorkomen en om meer zorg vanuit de tweede lijn te substitueren naar de
eerstelijnszorg en hopen dat deze mogelijkheid in de praktijk goed van de
grond zal komen. De leden van de PvdA-fractie vragen hoe de Minister dit
gaat monitoren?
Ik zal de NZa vragen de invoering van het meekijkconsult te monitoren. De
NZa zal bepalen hoe deze monitor het beste kan worden vormgegeven.
De leden van de PvdA-fractie vragen in hoeverre de budgetverdeling
tussen de drie segmenten in 2015 (respectievelijk 75%/15%/10%) richting
het eindmodel verder zal verschuiven. Zo ja, hoe krijgt deze verschuiving
vorm? Wat acht de Minister de meest ideale verdeling en waarom? Is de
Minister voornemens om de grootte van het tweede en derde segment
richting het eindmodel te verhogen? Wat betekent dit voor de toegankelijkheid van de basisvoorziening? Blijft de toegang tot de basisvoorziening
voor alle patiënten gegarandeerd? Zijn er momenteel regio’s waar
multidisciplinaire zorg meer dan 15% van het beschikbare budget
verbruikt? Hoe moeten deze regio’s omgaan met de budgetverdeling over
de drie segmenten in 2015, aangezien zij segment 2 zullen overschrijden?
Waarom is de Minister van mening dat segment 3 met een omvang van
10% voldoende prikkels geeft om resultaten te belonen en zorgvernieuwing te stimuleren? Is de Minister van mening dat een omvang van
10% voor segment 3 een minimum is om voldoende resultaatbeloning en

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 33 578, nr. 10

22

zorgvernieuwing te stimuleren? Graag ontvangen genoemde leden een
toelichting van de Minister op deze punten.
De NZa heeft als indicatie in haar advies als verhouding tussen de
segmenten 75%/15% /10% aangegeven. In mijn brief heb ik aangegeven
voornemens te zijn hierbij aan te sluiten, met dien verstande dat het
uiteindelijke besluit hierover afhangt van het traject dat partijen de
afgelopen twee maanden doorlopen hebben om te bepalen hoe de
huidige Modernisatie en Innovatie- modules en verrichtingen onderdeel
gaan uitmaken van het nieuwe bekostigingsmodel. De uitkomst van dit
traject is dat:
– een aantal M&I-verrichtingen onderdeel gaat vormen van de reguliere
bekostiging in S1 (inschrijftarief in combinatie met een dubbelconsult)
al dan niet in combinatie met een component voor het belonen van
uitkomsten in segment 3. Daarmee komen die M&I-verrichtingen te
vervallen;
– een aantal verrichtingen voorlopig als aparte verrichting wordt
gepositioneerd in segment 1 met een gereguleerd tarief. Deze
verrichtingen kunnen gedeclareerd worden als de aanbieder en
verzekeraar hiervoor een overeenkomst hebben afgesloten. De keuze
voor het tijdelijk toestaan van aparte verrichtingen in segment 1 komt
voort uit de wens om onverwachte herverdelingseffecten per 2015 te
voorkomen;
– Een aantal M&I-verrichtingen wordt vooralsnog buiten de reikwijdte
van dit model geplaatst. Komend jaar zal beoordeeld moeten worden
waar deze verrichtingen het beste gepositioneerd kunnen worden in
het nieuwe model.
– De NZa zal conform het advies van de «werkgroep segment 3»
prestaties vaststellen om inhoudelijke uniforme resultaatbeloning in
segment 3 per 2015 mogelijk te maken voor de onderwerpen adequaat
doorverwijzen en diagnostiek aanvragen, doelmatig voorschrijven en
service en bereikbaarheid. Daarnaast zal de NZa een prestatie
vaststellen om het belonen van uitkomsten mogelijk te maken op het
vijf indicatoren uit de landelijke benchmark ketenzorg.
– Op het vlak van E-health zal de NZa een open prestatie vaststellen,
waarin zelfmanagement en digitale behandelvormen als domeinen
worden benoemd.
– Verder zal de NZa de prestatie «meekijkconsult» vaststellen. Dit betreft
een ruim geformuleerde prestatie die de mogelijkheid biedt aan
groepen huisartsen die aan de slag willen om een meekijkconsult in de
eerste lijn op te zetten onder regie van de huisarts.
– De variabiliseringsgelden zullen deel gaan uitmaken voor segment 3
voor het belonen van uitkomsten.
De uitkomsten van dit traject leiden er toe dat de omvang van de
segmenten per 2015 enigszins afwijkt van de indicaties zoals opgenomen
in het advies van de NZa. De onderlinge verhouding tussen de segmenten
is mijns inziens geen doel op zich en kan door de jaren heen wijzigen. De
omvang van, en de onderlinge verhouding tussen de segmenten is
dynamisch. Door scherper in te kopen in de tweede lijn ontstaat er ruimte
voor groei van alle segmenten. Bij groei van multidisciplinaire zorg
kunnen middelen schuiven tussen segmenten 1, 2 en 3. Uit de praktijk zal
moeten blijken hoe dit zich zal gaan ontwikkelen. Mijn verwachting is dat
segment 2 en segment 3 de komende jaren zullen gaan groeien door een
toename van het aantal patiënten met één of meer chronische ziekten en
de integrale aanpak van zorg voor deze patiënten en door substitutie van
zorg. Dat betekent niet dat daarmee de basis huisartsenzorg niet langer
toegankelijk blijft, ik ben er juist voorstander van om deze te behouden
zoals ik in mijn eerdere beantwoording op vragen van de PvdA-fractie heb
toegelicht. Ik heb er geen zicht op of er regio’s zijn waar de multidiscipli-

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 33 578, nr. 10

23

naire zorg meer dan 15% van het totale budget verbruikt, dit is wel te
verwachten gezien de 15% een gemiddelde indicatie betreft. Het is aan
zorgverzekeraars en aanbieders hierover afspraken te maken.
Tot slot merken de leden van de PvdA-fractie op dat het zeer prettig is dat
het bekostigingsmodel voor huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg in
samenhang is ontworpen met de bekostigingssystematiek voor wijkverpleging. Dit bevordert immers samenwerking en stelt zorgverzekeraars en
aanbieders in staat om tot een samenhangend, integraal pakket aan zorg
te komen. Dit komt de patiënt ten goede en dat moet altijd het
uitgangspunt zijn, vinden deze leden. De leden van de PvdA-fractie vragen
in hoeverre de Minister voornemens is om beide bekostigingsmodellen
parallel te laten optrekken bij de doorontwikkeling en fine-tuning? In
hoeverre is de Minister voornemens om ook de bekostigingssystematiek
van andere eerstelijnsaanbieders, waaronder wijkteams, in samenhang te
ontwerpen met de bekostiging van huisartsenzorg en wijkverpleging?
In het regeerakkoord is afgesproken dat er een nieuwe bekostiging zal
komen voor huisartsenzorg en integrale zorg, voor acute zorg en voor
wijkverpleging. Daar wordt momenteel aan gewerkt en per 2015 worden
de eerste stappen gezet. Onderdeel van het nieuwe bekostigingsmodel
voor de huisartsenzorg is al de inzet op multidisciplinaire samenwerking
(in segment 2). Samenwerking tussen huisartsen, wijkverpleegkundigen,
apothekers en andere eerstelijns zorgaanbieders rondom de zorg voor
deze groepen mensen en de ondersteuning van hun zelfmanagement
wordt daarin veel belangrijker dan nu.
Ik heb er bewust voor gekozen om het bekostigingsmodel voor de
huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg in samenhang te bezien met het
bekostigingsmodel voor de wijkverpleegkundige zorg. Ik acht het van
belang, om daar waar mogelijk, ook de doorontwikkeling van de modellen
gezamenlijk op te pakken. Zodat de zorg voor patiënten die zowel
gebruiken maken van huisartsenzorg als wijkverpleegkundige zorg
integraal en in samenhang kan worden geleverd. Indien een wijziging van
de bekostigingssystematiek van andere eerstelijnsaanbieders aan de orde
is zal ik in overweging nemen of aansluiting op dit model mogelijk en
wenselijk is. Ik hecht er echter waarde aan om eerst het model verder
door te ontwikkelen alvorens dit in overweging te nemen.
De financiering van de maatschappelijke ondersteuning, al dan niet
georganiseerd in de vorm van wijkteams, valt onder de beleidsruimte van
gemeenten. In het kader van de uitvoering van de aangenomen motie Van
der Staaij en Van Dijk3 wordt in overleg met gemeenten en zorgverzekeraars bezien op welke wijze meer ervaring kan worden opgedaan met het
inzichtelijk maken van zowel het maatschappelijk als het financieel
rendement van de gewenste substitutie-effecten op het gebied van zorg
en maatschappelijke ondersteuning en de wijze waarop een bekostigingssystematiek deze substitutie kan bevorderen.
Vragen en opmerkingen van de SP-fractie
De leden van de SP-fractie vragen of het niet goed is om de huisartsenpraktijknorm te verkleinen gezien het extra werk dat de huisarts krijgt door
de decentralisaties. Huisartsen hebben meer tijd nodig voor patiënten, die
naar verwachting «zwaarder» zullen worden door chronische ziekten en/of
ouderdom en het feit dat ze langer thuis blijven wonen. De leden van de
SP-fractie vragen of de Minister bereid is om te onderzoeken of een
praktijknorm van 1.800 ingeschrevenen niet meer zoden aan de dijk zet
dan een financieringsvorm waarin 25% onzekere inkomsten zijn. Hoeveel
huisartsen zouden extra moeten worden opgeleid wanneer de
3

Kamerstuk 33 841, nr. 138.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 33 578, nr. 10

24

praktijknorm verlaagd wordt naar 1.800?Welke stappen onderneemt de
Minister om dit ook daadwerkelijk te realiseren?
De gemiddelde praktijknorm wordt door de NZa alleen gebruikt voor de
vaststelling van de gereguleerde tarieven. Op basis van een kostenonderzoek, dat de NZa regelmatig uitvoert, kan het zijn dat deze gemiddelde
praktijknorm wordt bijgesteld. Zo is de praktijknorm recentelijk verlaagd
van 2.350 ingeschrevenen per fte huisarts naar 2.168 ingeschrevenen.
Deze praktijknorm zal ook in de toekomst worden bijgesteld aan de hand
van uitkomsten van een kostenonderzoek zodat deze goed blijft aansluiten
bij de actualiteit. Nader onderzoek acht ik daarvoor niet opportuun.
De leden van de SP-fractie hebben grote twijfels bij de lofzang over
uitkomstbekostiging. Genoemde leden vinden dat er grote risico’s zijn op
het uitsluiten van «te goedkope» patiënten en concurrentie om de
«rendabele» patiënt. De leden van de SP-fractie vragen hoe de Minister
hier tegenaan kijkt? Bestaat er niet het risico om bij mensen niet het
medisch noodzakelijke aan te bieden, maar omdat dit inkomen
vermeerdert te veel te gaan doen? De leden van de SP-fractie zijn niet
overtuigd van de beloning op gezondheidswinst, ofwel uitkomstfinanciering. Deze leden zien dit als een nieuwe vorm van beloning per
verrichting, iets wat zij afwijzen in de gezondheidszorg. Artsen en
zorgverleners moeten handelen vanuit het oogpunt wat medisch
noodzakelijk is voor de patiënt, niet vanuit financieel belang. Het
vooropstellen van de uitkomst in de financiering van medisch handelen
kan leiden tot calculerend gedrag. De leden van de SP-fractie vragen de
Minister om een reactie op deze zorgen.
Ik ben een andere mening toegedaan dan de leden van de SP-fractie als
het gaat om het belonen van uitkomsten. Met het nieuwe bekostigingsmodel beoog ik een omslag te maken van een model dat voornamelijk
gericht is op verrichtingen naar een model dat meer dan nu gericht is op
het stimuleren van gezondheid door bijvoorbeeld in te zetten op preventie
en zelfmanagement. Door te belonen op uitkomsten kan de zorgverlener
de zorg aan laten sluiten op de zorgbehoeften van de patiënt. Zoals ik ook
in mijn reactie op de vragen van de PvdA-fractie heb aangegeven kan dit
de ene keer inhouden dat de patiënt voor een consult naar de praktijk
komt, maar dat de andere keer overleg met maatschappelijk werk of het
investeren in zelfmanagement beter aansluit op de zorgbehoefte van de
betreffende patiënt. Ik zie niet het risico, zoals de leden van de SP-fractie
aangeven, dat met uitkomstbeloning meer zorg wordt geleverd dan nodig
wordt geacht. Integendeel, ik denk juist dat daarmee eventuele prikkels
kunnen worden weggehaald om vanwege financiële redenen teveel te
gaan doen. Bovendien worden prestatiebeschrijvingen en indicatoren in
overleg met partijen, waaronder de LHV, NHG4, InEen en ZN opgesteld.
In de bekostiging wordt uitgegaan van het advies van de Nederlandse
Zorgautoriteit (NZa) om te komen tot uitkomstbekostiging. Omdat er
twijfels zijn in het veld, wordt gekozen voor een behoedzaam groeiproces
richting deze uitkomstfinanciering. Dat vinden de leden van de SP-fractie
een wijs besluit; de leden van de SP-fractie willen wel weten welke
noodremmen er zijn ingebouwd om het groeiproces te stoppen dan wel te
keren wanneer blijkt dat de gewenste uitkomstfinanciering geen goed
model blijkt te zijn. Welke garanties kan de Minister deze leden geven dat
de NZa geen «oogkleppen» op zal hebben om alternatieven objectief te
beoordelen? Kan de Minister tevens garanties geven dat de NZa zich niet
doof zal houden voor kritiek op de financieringsvorm die zij wenst in te
voeren in de eerstelijnsbekostiging?
4

Nederlands Huisartsen Genootschap

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 33 578, nr. 10

25

Ik ben niet voornemens het bekostigingsmodel plotsklaps radicaal te
wijzigen, maar zoek juist een stapsgewijze vorming van een nieuw
bekostigingsmodel. De richting van het nieuwe model steunt op een
breed draakvlak. Partijen hebben oog voor elkaars ambities en hebben het
vertouwen uitgesproken om een gezamenlijk doorontwikkelagenda op te
stellen, zich daaraan te committeren en daaraan voortvarend uitvoering te
geven. Partijen hebben besloten om een signaleringsplatform in te
richten, zodat eventuele knelpunten snel aan de orde worden gesteld en
van een oplossingsrichting kunnen worden voorzien.
Ook ik hecht er waarde aan de verdere doorontwikkeling in goed overleg
met partijen te blijven doen en gezamenlijk stappen te zetten. Ditzelfde
geldt voor de NZa, zij hebben zich de afgelopen maanden proactief
opgesteld om gezamenlijk met het veld te komen tot de invoering van het
nieuwe model. Ik zie geen reden om aan te nemen dat de NZa niet open
staat voor kritiek. Uiteindelijk bepaalt overigens de regering het beleid en
voert de NZa dat uit. Het parlement controleert de regering.
De leden van de SP-fractie willen graag van de Minister weten welke
bezwaren er in het veld leven rond de uitkomstfinanciering. Genoemde
leden stellen vast dat deze bezwaren relevant genoeg zijn om in het
financieringsvoorstel voorwaarden in te bouwen dat resultaatbeloning de
continuïteit en stabiliteit van de huisartsenpraktijk niet mag doorkruisen
en geen grote schokeffecten te weeg mogen brengen. Wil de Minister de
argumentatie die leidde tot «het zoeken naar een balans» met de Kamer
delen?
Met invoering van een nieuw bekostigingsmodel is het altijd onzeker hoe
dit precies in de praktijk zal uitwerken. Daarom is met partijen
afgesproken dat de invoering van het bekostigingsmodel op zichzelf niet
tot grote herverdelingseffecten mag leiden per 2015. Het belonen van
uitkomsten staat, ook met invoering van het nieuwe bekostigingsmodel
per 2015, nog in de kinderschoenen. Partijen zijn een aantal prestaties en
indicatoren overeen gekomen waarmee een start kan worden gemaakt om
afspraken te maken over het belonen van uitkomsten. Tegelijkertijd
realiseren partijen zich ook dat doorontwikkeling van de prestaties en
indicatoren nodig is en bestaat er de behoefte bij partijen om te bezien of
naast procesindicatoren ook echte gezondheidsuitkomsten tot de
mogelijkheden behoren.
Met het zoeken naar een juiste balans doel ik op enerzijds het behoud van
de stevige basisvoorziening van de huisartsenzorg waarvoor huisartsen
een substantieel deel van hun inkomsten ontvangen via bijvoorbeeld het
inschrijftarief. Anderzijds doel ik er op dat aanbieders ook gestimuleerd
moeten worden om samen te werken met anderen om een zo’n integraal
mogelijke behandeling te bieden aan de patiënt, gericht op zijn of haar
behoeften door de ruimte die hiervoor gecreëerd is in segment 2 en 3 van
het nieuwe bekostigingsmodel te gebruiken.
Over de financiering in drie verschillende segmenten hebben de leden van
de SP-fractie de volgende vragen. Waarom kan er in segment 2 alleen
financiering plaatsvinden als er een contract is tussen de verzekeraar en
de huisarts? Wil de Minister toe naar praktijken die géén programma’s
voor Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) en astma, voor
diabetes mellitus type 2 (dm2) en vasculair risicomanagement (VRM), of
voor overige patiënten aanbieden? Vindt de Minister het passend dat de
ene huisartsenpraktijk wel een Geïntegreerde eerstelijnszorg module
(GEZ) hanteert en de andere niet? Is het wenselijk dat inwoners jaarlijks
moeten gaan overstappen van huisartsenpraktijk of gezondheidscentrum
omdat zijn of haar zorgverzekeraar elders een contract voor het tweede
segment heeft afgesloten? De leden van de SP-fractie vinden deze
constructie onverstandig. Deze leden stellen voor dat iedere huisartsen-

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 33 578, nr. 10

26

praktijk of gezondheidscentrum programma’s en modules van segment 2
kan declareren. Genoemde leden willen een reactie van de Minister op dit
voorstel.
Bij het nieuwe bekostigingsmodel kies ik voor continuering van een
stevige basisvoorziening huisartsenzorg, zodat iedere burger met zijn
vragen over zorg en gezondheid gemakkelijk terecht kan bij de huisarts en
diens ondersteuners. Daarnaast zet ik fors in op multidisciplinaire
samenwerking om de complexere zorgvragen, waar vooral (kwetsbare)
ouderen en chronisch zieken mee te maken hebben, op een samenhangende integrale manier op te kunnen vangen. Voor het tweede segment
dat zich richt op deze multidisciplinaire samenwerking bij chronische zorg,
gelden vrije tarieven. In het huidige model is een overeenkomst tussen
aanbieder en verzekeraar ook al een vereiste, dit is niet nieuw. Dit past ook
bij een systeem met vrije tarieven.
Het is niet mijn bedoeling om toe te werken naar praktijken die géén
chronische zorg leveren. Anderszijds beoog ik wel dat de zorg meer in
samenhang en afgestemd met andere aanbieders wordt geleverd, het
nieuwe bekostigingsmodel stimuleert aanbieders en verzekeraars hiertoe
specifieke afspraken te maken.
Patiënten die chronische zorg nodig hebben, waarvan de aanbieder deze
nog niet via een apart zorgprogramma in segment 2 aanbiedt, kunnen
hiervoor altijd terecht bij de eigen huisarts welke via de reguliere
prestaties in segment 1 hier alsnog een vergoeding voor ontvangt. Wel
hebben partijen nadrukkelijk de intentie uitgesproken om de chronische
zorg via de multidisciplinaire zorgprogramma’s in segment 2 te contracteren.
Ik laat het graag aan het overleg tussen aanbieders en verzekeraars over
welke organisatieverbanden behoeften hebben om afspraken te maken
over de GEZ-module. Ook hiervoor geldt, dat in afwachting van het
onderzoek naar welke organisatiegraad en organisatievormen op
verschillende niveaus (landelijk, regionaal, lokaal) nodig zijn om de
toekomstige zorgvraag in de eerste lijn op te kunnen vangen, de huidige
wijze van bekostigen in stand wordt gehouden. Zowel voor de ketens als
de GEZ-module geldt overigens een vrij overeen te komen tarief omdat er
veel variatie zit in de wijze waarop hier afspraken over worden gemaakt. Ik
vind het niet wenselijk om dit te gaan reguleren zodat alle huisartsen hier
standaard op dezelfde wijze gebruik van moeten maken. Dit zou er
namelijk toe leiden dat de ene huisarts extra middelen ontvangt terwijl
deze ze niet nodig heeft en anderszijds dat diegene die wel de organisatiekracht verder aan het ontwikkelen is onvoldoende budget hiervoor heeft.
De leden van de SP-fractie maken zich zorgen over de toenemende macht
van zorgverzekeraars omdat een contract voor segment 2 vereist is. Deze
leden vrezen dat veel tijd van de huisarts opgaat aan onderhandelingen
en verantwoording. De leden van de SP-fractie vragen of de Minister
bereid is de zorgverzekeraar deze macht niet te geven? Zo nee, waarom
verdient de zorgverzekeraar deze macht wél? Wat heeft de Minister
geleerd van klachten van fysiotherapeuten, diëtisten, ergotherapeuten,
psychologen en vele andere eerste- en tweedelijnszorgverleners die zich
in de afgelopen jaren hebben beklaagd over de wurgcontracten van
zorgverzekeraars? Genoemde leden vragen hierop een reactie. De leden
van de SP-fractie vragen waarom het samenwerken ten behoeve van een
chronische patiënt onderdeel wordt gemaakt van de contractonderhandelingen tussen de zorgverzekeraar en de huisarts? Behoort dit niet tot het
standaard werk van de huisarts? De leden van de SP-fractie menen van
wel, en vragen de Minister om een uitgebreide reactie.
Zoals ik de beantwoording van de voorgaande vraag van de SP-fractie
heb aangegeven gelden voor het tweede segment, dat zich richt op

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 33 578, nr. 10

27

multidisciplinaire samenwerking bij chronische zorg, vrije tarieven. In het
huidige model is een overeenkomst tussen aanbieder en verzekeraar ook
al een vereiste, dit is niet nieuw. Er is voor vrije tarieven gekozen om
lokaal maatwerk mogelijk te maken.
Zorgverzekeraars maken afspraken met zorgverleners over de zorg in
segment 2, en kunnen ook afspraken maken over het belonen van
uitkomsten. Het is de rol van zorgverzekeraars om daarbij te letten op de
kwaliteit, de prijs en de doelmatigheid van de aangeboden zorg, in het
belang van hun verzekerden. Het contracteerproces is een privaatrechtelijke aangelegenheid tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders. Daarbij
hebben de NZa en de ACM aangegeven dat «inkoopmacht bij de
zorgverzekeraar niet bezwaarlijk is zolang het voordeel wat hier door de
zorgverzekeraar wordt bereikt naar de consument wordt doorgeleid
bijvoorbeeld door lagere premies».5 De NZa laat in de Marktscan
Zorgverzekeringsmarkt 2013 zien dat de voordelen die zorgverzekeraars
door een scherpe zorginkoop behalen daadwerkelijk voor lagere (of
minder fors stijgende) premies hebben gezorgd.
De verwachting is dat de samenwerkingsverbanden van huisartsen een
belangrijke rol blijven spelen bij het maken van afspraken met en de
verantwoording hierover richting verzekeraars. Partijen zien het als
noodzakelijke randvoorwaarde voor het verder ontwikkelen van kwalitatief
hoogstaande eerstelijnszorg dat de organisatiegraad van de eerste lijn
verder wordt versterkt, gefaciliteerd door regionale ondersteuningsorganisaties. Dit om de benodigde afstemming met andere vormen van zorg en
ondersteuning goed vorm te kunnen geven. Deze regionale ondersteuningsorganisaties (zoals zorggroepen, gezondheidscentra of andere
samenwerkingsverbanden) kunnen werk uit handen nemen voor de
huisarts en een faciliterende rol spelen, zodat de huisartsen zich kunnen
richten op het leveren van zorg voor patiënten. Hierdoor hoeft de
individuele huisarts de onderhandelingen met de verzekeraar niet zelf te
doen.
Verder is het niet zo dat een individuele huisarts in segment 1 niet mag
samenwerken met andere zorgaanbieders, waar die dat nu al doet
verwacht ik dat hij dat vooral blijft doen. Om programmatische ketenzorg
goed vorm te geven is een versterking van de organisatiegraad nodig en
dat wordt beoogd in segment 2. Met het versterken van de organisatiegraad in de eerste lijn wordt het makkelijker om afspraken te maken over
onder andere de samenwerking met ziekenhuizen, gemeenten etc. dan
wanneer alle individuele huisartsen dit zelf zouden moeten doen.
De leden van de SP-fractie vragen of het niet beter en efficiënter is om
waar de ketenbehandeling wetenschappelijk zich heeft uitgekristalliseerd,
zoals bij diabetes mellitus 2, dit onder te brengen in het vaste eerste
segment?
Partijen hebben afgesproken dat waar het gaat om multidisciplinaire
zorgverlening, waarbij naast de huisarts ook andere disciplines betrokken
zijn om een integrale behandeling te leveren, deze zorg programmatisch
vorm te geven en deze zorg te vergoeden in segment 2. Deze zorg wordt
gecontracteerd via regionale ondersteuningsorganisaties zoals
zorggroepen, gezondheidscentra of andere samenwerkingsverbanden
omdat deze ondersteuning kunnen bieden bij het opzetten van de
zorgprogramma’s, het vastleggen van de benodigde samenwerkingsafspraken en het meten en verzamelen van indicatoren. Daarom zie ik
vooralsnog geen reden om deze multidisciplinaire zorgverlening in de
toekomst onder te brengen in segment 1.

5

Monitor Zorginkoop 2014

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 33 578, nr. 10

28

De leden van de SP-fractie vragen of het niet wenselijk is dat bij de
financiering van de multidisciplinaire (keten)zorg niet een hulpverlener,
bijvoorbeeld de huisarts, als hoofdaannemer fungeert maar dat de
zorgverzekeraar gewoon de hulpverleners betaalt voor geleverde dienst
aan de hand van het ketenprotocol?
Ik acht het wenselijk dat voor de integrale ketenzorg één prestatie geldt
die de verzekeraar en de aanbieder onderling overeen kunnen komen,
zodat de bekostiging zelf niet aanleiding is om de zorg gefragmenteerd te
leveren. Wie vervolgens de individuele zorgverleners betaalt die zorg
leveren binnen de keten laat ik aan partijen.
De leden van de SP-fractie vinden dat het derde segment onderdelen van
de huisartsenpraktijk beloont die standaard behoren te zijn. Een meekijkconsult moet bijvoorbeeld geen prestatie zijn in het derde segment maar
hiervoor moet voldoende ruimte zijn via de basisbekostiging. Deze leden
zijn van mening dat dit ook geldt voor adequaat verwijzen, doelmatig
voorschrijven, service en bereikbaarheid. De leden van de SP-fractie
vragen waarom de Minister dit zorgvernieuwing vindt? Welke overwegingen liggen ten grondslag om dit onder te brengen in segment 3? Heeft
de Minister programma’s of organisaties voor ogen die zij op deze wijze
graag aan financiering wil helpen? De leden van de SP-fractie vragen om
een uitgebreide reactie.
Laat ik voorop stellen dat de huidige mogelijkheden voor de individuele
huisarts om de medisch specialist te raadplegen (via een collegiaal
telefonisch contact of het eenmalig insturen) via segment 1 dan wel de
medisch specialist te raadplegen binnen de integrale bekostiging van de
ketenzorg via segment 2, behouden blijven. Naast de huidige mogelijkheden is er ook behoefte om een meekijkconsult als prestatie in segment
3 in te voeren. Met deze prestatie krijgen (groepen) huisartsen de
mogelijkheid om onder regie van de huisarts een medisch specialist te
consulteren of mee te laten kijken, zonder dat sprake is van een doorverwijzing. Er zijn diverse manieren waarop invulling gegeven kan worden
aan het meekijkconsult, de vorm hoe dit georganiseerd staat partijen vrij.
Een voorbeeld hiervan is een groep van huisartsen die periodiek samen
met een medisch specialist in de eerste lijn een spreekuur verzorgt
specifiek gericht op een bepaalde doelgroep van patiënten (bijvoorbeeld
een internist voor kwetsbare ouderen). Door samen spreekuren te doen
kan de huisarts leren van de medisch specialist. Door het leereffect is de
verwachting dat een huisarts gerichter gaat verwijzen waardoor patiënten
minder vaak doorverwezen hoeven te worden naar het ziekenhuis.
Dergelijke initiatieven vinden nu plaats via de beleidsregel innovatie van
de NZa. Dit kan vanaf 2015 geleverd worden binnen de reguliere
bekostiging.
Wat betreft de prestaties adequaat verwijzen, doelmatig voorschrijven,
service en bereikbaarheid, deze worden geïntroduceerd om het belonen
van uitkomsten mogelijk te maken. De prestaties in segment 3 voor het
belonen van uitkomsten zijn altijd gekoppeld aan de prestaties in segment
1 of segment 2. Indien een huisarts bijvoorbeeld goede resultaten behaald
op het doelmatig voorschrijven van geneesmiddelen, dan kan hij hiervoor
een extra beloning ontvangen in segment 3. Ik zie deze prestaties dus ook
niet als zorgvernieuwing, maar als mogelijkheid om te differentiëren op
het belonen van uitkomsten.
De leden van de SP-fractie vragen of het uitgesloten is dat wanneer kosten
van de huisartsenzorg in segment 2 en 3 hoger uitvallen dan geraamd, dat
dan een korting plaatsvindt op segment 1? De leden van de SP-fractie
achten dit logisch gezien het feit dat de middelen gemoeid met segment 1
nodig zijn om een huisartsenpraktijk draaiende te houden.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 33 578, nr. 10

29

Zoals ik in mijn beantwoording van de leden van de PvdA-fractie heb
aangegeven is met partijen afgesproken dat mocht een overschrijding zich
voordoen op het kader huisartsenzorg door een toename van het belonen
van uitkomsten of zorgvernieuwing in segment 3 én het inzetten van een
beheersinstrument in de rede ligt, voor het terughalen van deze
overschrijding een generiek mbi wordt ingezet en er geen korting volgt op
de tarieven van de basis huisartsenzorg in segment 1.
De leden van de SP-fractie vragen of de Minister bereid is de financiering
van de huisartsenzorg af te stemmen op de daadwerkelijke behoefte aan
huisartsenzorg, temeer daar de huisartsenzorg naar verhouding veel zorg
biedt tegen relatief lagere kosten in vergelijking met de tweede lijn? De
leden van de SP-fractie vragen of de Minister deze leden een dergelijke
raming kan doen toekomen?
Om de toenemende zorgvraag op te kunnen vangen is voor de huisartsen
in het akkoord eerste lijn een hoger groeipercentage afgesproken dan in
de andere sectoren. Tevens is afgesproken dat verzekeraars en aanbieders
bovenop het kader aanvullende afspraken kunnen maken over gewenste
substitutie mits dit leidt tot aantoonbaar minder uitgaven elders aan zorg.
Hierbij wordt het principe gehanteerd dat budget de zorg moet volgen, het
geld kan immers maar één keer worden uitgegeven. Het is aan verzekeraars om substitutie daadwerkelijk verder vorm te gaan geven door meer
zorg in de eerste lijn te organiseren en minder zorg in te kopen in de
tweede lijn.
Vragen en opmerkingen van de CDA-fractie
De leden van de CDA-fractie willen opmerken dat er per 1 januari 2015
veel overhevelingen in de langdurige zorg en de Zorgverzekeringswet op
stapel staan.
Genoemde leden vragen of dit allemaal praktisch uitvoerbaar is en of de
veelheid aan veranderingen er niet voor zorgt dat de patiënt tussen wal en
schip gaat vallen. De leden van de CDA-fractie vragen of de Minister deze
leden op dit punt gerust kunnen stellen en of zij het standpunt van
genoemde leden deelt dat de patiënt door de verandering van dit
bekostigingsmodel niet de dupe mag worden? De leden van de
CDA-fractie vragen of de achterliggende ICT-registratie- en betalingssystemen ook op tijd op orde (dus op 1 januari 2015) zijn?
Ik realiseer mij dat er veel overhevelingen op stapel staan en dat
aanbieders van huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg hier ook mee te
maken krijgen. Juist om in te kunnen spelen op deze overhevelingen acht
ik het wenselijk om gelijktijdig het nieuwe bekostigingsmodel in te voeren.
Daarbij is afgesproken om behoedzame en zorgvuldige stappen te zetten
en niet het kind met het badwater weg te gooien. Niet voor niets blijven
bepaalde huidige prestaties in het nieuwe model nog bestaan en zal
bezien worden bij de doorontwikkeling wat een gewenste richting voor de
toekomst is. Ik verwacht daarom niet dat patiënten, door invoering van dit
nieuwe bekostigingsmodel, tussen wal en schip zouden gaan raken.
Bij de nadere uitwerking van het bekostigingsmodel is afgesproken dat
rekening gehouden wordt met de achterliggende ICT-registratie- en
declaratiesystemen. Ik heb geen signalen van partijen ontvangen dat het
nieuwe model tot problemen leidt per 2015 en ga er vanuit dat de
systemen op tijd op orde zijn.
Het onderzoek van de NZa schetst een lange termijn model. Het wordt de
leden van de CDA- fractie niet helemaal duidelijk wanneer het eindplaatje
van het bekostigingsmodel klaar zal zijn? De leden van de CDA-fractie

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 33 578, nr. 10

30

vragen of de Minister hierover meer duidelijkheid kan geven? En ook kan
aangeven welke doelstelling zij reëel acht voor de komende drie jaar?
Zoals ik in mijn eerdere beantwoording op vragen van de PvdA-fractie heb
aangegeven, is het eindmodel nog niet uitgekristalliseerd. Met invoering
van het nieuwe bekostigingsmodel per 2015 wordt het fundament gelegd
waarop in de komende jaren kan worden voortgebouwd. Daarbij zullen de
uitkomsten van diverse lopende of nog te starten onderzoeken, zoals de
doorontwikkeling van de multidisciplinaire zorg, het onderzoek naar welke
(populatie)kenmerken bepalend zouden moeten zijn voor de zorgvraagzwaarte van de populatie, en het experimenteren met een bekostigingssysteem zonder consulten, als input dienen.
De Minister staat een persoonsgerichte bekostiging voor waarbij
verschillende zorgverleners die een patiënt behandelen in samenwerking
de zorg aanbieden. Dit lijkt de leden van de CDA-fractie een goede stap,
zeker vanuit het oogpunt van de patiënt, maar deze leden willen graag wat
meer toelichting op dit specifieke punt. Betekent dit alleen zorgverleners
in de eerste lijn of zowel uit de tweede als de eerste lijn? En wat betekent
dit vervolgens voor de bekostiging van de huisarts? En hoe verhoudt dit
zich tot huisartsen die wel samenwerken maar alleen een praktijk hebben,
denk aan huisartsen in kleine plattelandsgemeenten?
Ik acht het wenselijk dat als patiënten te maken krijgen met verschillende
zorgverleners, de zorg optimaal aansluit op de zorgbehoefte van de
patiënt en in samenhang wordt geleverd. Mijns inziens kan deze samenwerking in de breedste zin van het woord worden vormgegeven en kan dit
dus ook gaan om samenwerking tussen de tweede en eerste lijn en tussen
zorg en welzijn. Het is aan verzekeraars en aanbieders om afspraken te
maken over waar de behoefte ligt om samen te werken en welke middelen
zij daarvoor beschikbaar stellen. Ik realiseer mij dat deze samenwerking
wellicht anders wordt vormgegeven bij huisartsen die werkzaam zijn in
plattelandsgemeenten, maar het bekostigingsmodel biedt ook daarvoor
ruimte.
De Minister stelt in haar brief dat de diverse partijen zich gecommitteerd
hebben aan een omslag die «meer dan nu» gericht is op het belonen van
gezondheidsuitkomsten. En dat partijen belang hechten «aan het zetten
van behoedzame stappen». Vervolgens staat er aangeven dat er nog «een
aantal cruciale onderdelen» onzeker is. Graag krijgen de leden van de
CDA-fractie een opsomming van de cruciale onderdelen die nog onzeker
zijn. Hoe verhoudt zich dit tot de opvatting van de Minister dat per 2015
verantwoord met de uitvoering van de nieuwe huisartsenbekostiging
gestart kan worden?
De passage in de brief die ingaat op het standpunt van sommige partijen
dat een aantal cruciale onderdelen nog ontbreken, heeft betrekking op het
eindmodel zoals de NZa deze in haar advies schetst. Het gaat hier
bijvoorbeeld om het afschaffen van consulten en het corrigeren op
zorgzwaarte in een systeem dat gericht is op bekostiging van de patiëntenpopulatie. Het corrigeren op zorgzwaarte vergt nog nader onderzoek,
dus vandaar dat partijen daar enig voorbehoud bij maken. Voor de
stappen die per 2015 worden gezet is breed draagvlak bij partijen. Partijen
hebben besloten om een signaleringsplatform in te richten, zodat de
gewenste ontwikkelingen goed geïmplementeerd worden. Eventuele
knelpunten kunnen in dit platform snel aan de orde worden gesteld en
van een oplossingsrichting worden voorzien.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 33 578, nr. 10

31

De invoering van het nieuwe model dient budgetneutraal plaats te vinden,
zo lezen deze leden. De leden van de CDA-fractie vragen of dit op
macroniveau of ook op aanbiedersniveau is? Zou dit in een gemiddelde
stad al in 2015 tot verschillen tussen huisartsen qua bekostiging kunnen
leiden? Kan de Minister duidelijkheid verschaffen of er verschillen gaan
ontstaan tussen de stad en de plattelandsgemeente waar soms maar één
huisarts zit voor een veel groter gebied?
De NZa zal een financiële effectanalyse op praktijkniveau uitvoeren.
Wanneer is die gereed en kan de Kamer hierover worden geïnformeerd?
Waarom is er niet van te voren een effectanalyse gemaakt om uit te
werken of dit model zal gaan werken? Wat gebeurt er als uit de financiële
effectanalyse negatieve effecten komen?
De invoering van het nieuwe bekostigingsmodel dient budgetneutraal
plaats te vinden op macroniveau, gegeven de afgesproken groeipercentages in het bestuurlijk akkoord eerste lijn van 2,5%. Tegelijkertijd is er met
de inrichting van het nieuwe bekostigingsmodel rekening gehouden dat er
per 2015 geen grote herverdelingseffecten op praktijkniveau ontstaan. Er
heeft een effectanalyse plaatsgevonden na afloop van het traject om de
huidige M&I-verrichtingen te positioneren in het nieuw bekostigingsmodel. Uit deze effectanalyse van de NZa blijkt dat er per 2015 geen grote
herverdelingseffecten ontstaan op praktijkniveau. De effectanalyse laat
zien dat voor het overgrote deel van de praktijken de effecten (zeer)
beperkt zijn: normaal verdeeld tussen – 2% en + 2% voor de
M&I-verrichtingen. Er zijn uitzonderingen, maar dat zijn gespecialiseerde
praktijken, bijvoorbeeld die zich toeleggen op intensieve zorg (verpleeghuisindicatie, palliatief). Dergelijke praktijken zijn bekend bij verzekeraars;
hiervoor zullen partijen samen tot maatwerkoplossingen moeten komen.
Voor de effectanalyse op praktijkniveau is het niet mogelijk om de
gedragseffecten van aanbieders op praktijkniveau mee te nemen.
Ik heb verder geen aanleiding om te denken dat er verschillen gaan
ontstaan tussen huisartsen die hun praktijk in de stad hebben en
huisartsen die een praktijk hebben op het platteland.
De praktijkondersteuners worden uit verschillende segmenten gefinancierd. De leden van de CDA-fractie vragen of de Minister van mening is
dat het logischer zou zijn om zowel de praktijkondersteuner somatiek
(POH-S) als de praktijkondersteuner geestelijke gezondheidszorg
(POH-GGZ) vanuit segment 1 te financieren? Hierdoor wordt het systeem
van bekostigen eenduidiger.
Het is bekend dat de praktijkondersteuner somatiek (POH-S) veel
werkzaamheden verricht in het kader van de multidisciplinaire zorg in de
ketens. Dit is de reden dat de POH-S voorlopig in dit segment gepositioneerd is. De NZa zal komend jaar bezien of het wenselijk is om de
POH-GGZ en de POH-S op een meer eenduidige wijze onder te brengen in
het nieuwe bekostigingsmodel. De uitkomsten hiervan worden gebruikt
bij de doorontwikkeling van het nieuwe model.
Voor zowel S2A als S2B gelden vrije tarieven en kunnen kosten alleen
worden gedeclareerd wanneer er een overeenkomst is tussen zorgverzekeraar en aanbieder. De leden van de CDA-fractie vinden het belangrijk dat
zorgverzekeraars inkopen op kwaliteit. Dat geldt ook voor segment 2 (S2),
de zogenaamde multidisciplinaire zorg. Kwaliteit kost tijd! Maar
genoemde leden vragen hoe in het kader van dit nieuwe huisartsenbekostigingsmodel kwaliteit gemeten gaat worden. Is de Minister van plan dit te
monitoren?

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 33 578, nr. 10

32

De leden van de CDA-fractie vragen of, in 2017 tijdens de evaluatie anders
goed kan worden vastgesteld of er voldoende op kwaliteit en resultaat is
ingekocht.
Zowel voor verzekeraar als patiënt is inzicht met betrekking tot de
geleverde ketenzorg van groot belang. Voor de drie ketenzorg trajecten
zijn kwaliteitsindicatoren ontwikkeld door het Nederlands Huisartsen
Genootschap en de verschillende platforms voor de ontwikkeling van
zorgstandaarden. De Landelijke Organisatie voor Ketenzorg, inmiddels
opgegaan in InEen, rapporteert sinds 2010 jaarlijks over de kwaliteit van
de ketenzorg op basis van een landelijke benchmark gebaseerd op deze
indicatoren. Om een systematisch kwaliteitsbeleid voor ketenzorg van
chronische aandoeningen verder vorm te geven werkt de sector aan het
implementeren van zogenaamde kritieke voorwaarden binnen
zorggroepen voor het leveren van ketenzorg. InEen heeft in 2012 de eerste
set van 16 «kritische kwaliteitskenmerken» (KKK’s) opgesteld. Deze set is
dynamisch en wordt periodiek bijgesteld. Naast de genoemde inspanningen vanuit het veld verlaat ik mij ook op informatie van de inspectie.
Segment 3 (S3) bestaat in eerste instantie uit 10% van de macrokosten en
hierin zitten elementen van zorgvernieuwing en resultaatbeloning. De
leden van de CDA-fractie begrijpen dat dit nog in de kinderschoenen staat.
Er staat ook in de brief dat resultaatbeloning zich nog verder moet
ontwikkelen. De leden van de CDA-fractie vragen of de Minister kan
aangeven hoe zij dit wil bevorderen? Want dit is toch het uiteindelijke
(hogere) doel van de gehele nieuwe methodiek om huisartsen te
bekostigen?
Ik zie het als taak om de randvoorwaarden te scheppen om het belonen
van uitkomsten mogelijk te maken. Met invoering van het nieuwe model
per 2015 wordt een eerste stap hiertoe gezet. Vervolgens is het aan
verzekeraars en aanbieders om invulling te geven aan het belonen van
uitkomsten en hier daadwerkelijk afspraken over te maken.
Er is geen sprake van een absolute afbakening van de segmenten, het
betreft juist een dynamisch model waardoor de onderlinge verhouding
tussen de segmenten in de komende tijd kan gaan veranderen. De
percentages genoemd in het NZa-advies zijn indicatief. Door scherper in
te kopen in de tweede lijn ontstaat er ruimte voor groei in segment 3.
Partijen hebben met mij de ambitie om dit verder vorm te geven door
naast procesuitkomsten ook de mogelijkheden van gezondheidsuitkomsten te onderzoeken. De kennis hierover moet toch vooral uit het veld
komen. Afgesproken is dit najaar de doorontwikkeling van het model
verder vorm te geven, zodat jaarlijks stappen gezet kunnen worden
richting het eindmodel.
Ook gaat de NZa nog een onderzoek uitvoeren naar S3. Voornamelijk naar
indicatoren voor de drie domeinen zodat deze per 1 januari 2015
onderdeel kunnen uitmaken van de bekostiging. De leden van de CDA
vragen wanneer dat onderzoek klaar is? Is dat op tijd voor 1 januari 2015?
En betekent dit dat de Minister nog de inrichting van S3 naar aanleiding
van de resultaten van het onderzoek van de Nederlandse Zorgautoriteit
gaat veranderen?
De leden van de CDA-fractie hebben de indruk dat de financiering van S3
per 1 januari 2015 niet gaat lukken. Wat betekent dit voor de besteding
van het budget dat in 2015 voor S3 beschikbaar is? Genoemde leden lezen
ook niet in de bekostiging terug wat er gebeurt als de uitgaven van S3
overschreden worden. Wat is hierover afgesproken, zo vragen deze leden.
Afgelopen maanden is, onder leiding van een externe facilitator, een
traject gestart om enerzijds het belonen van uitkomsten in segment 3

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 33 578, nr. 10

33

nader vorm te geven en anderzijds de huidige M&I-verrichtingen te
positioneren in het nieuwe bekostigingsmodel. Dit betreft geen NZa
onderzoek, de NZa is wel als één van de partijen betrokken geweest bij dit
traject. Dit traject is inmiddels afgerond en de uitkomsten zijn vastgesteld
in het bestuurlijk overleg met partijen.
Wat betreft het belonen van uitkomsten in segment 3 zijn op de thema’s
adequaat verwijzen en aanvraag diagnostiek, doelmatig voorschrijven van
geneesmiddelen en service en bereikbaarheid uniforme prestaties en
indicatoren overeengekomen. Daarnaast is in het kader van zorgvernieuwing een prestatie ehealth en meekijkconsult overeengekomen.
Daarmee is de inrichting per 2015 gereed, zodat de NZa dit ook tijdig in
haar regelgeving kan opnemen.
De prestaties in segment 3 komen deels ten laste van het kader huisartsenzorg en deels ten laste van het kader multidisciplinaire zorg. Indien een
overschrijding plaatsvindt op het kader huisartsenzorg en het terughalen
van deze overschrijding in de rede ligt, is afgesproken dat als deze
veroorzaakt wordt door een toename in S3 prestaties, er een generiek mbi
wordt ingezet. Indien een overschrijding zich voordoet op het kader
multidisciplinaire zorg en het terughalen van de overschrijding in de rede
ligt, zal altijd sprake zijn van het inzetten van een generiek mbi aangezien
de prestaties in dit kader (zowel segment 2 als segment 3) een vrij tarief
kennen.
De leden van de CDA-fractie lezen dat in het regeerakkoord is afgesproken
dat er een nieuw bekostigingsmodel komt. Eén van de doelstellingen was
het bevorderen van substitutie. Deze leden lezen in de voorhang niet
duidelijk terug welke plek de substitutie van zorg in het nieuwe bekostigingsmodel inneemt, terwijl hierover ook afspraken zijn gemaakt in het
bestuurlijk akkoord met de huisartsen. Een meekijkconsult is toch net even
wat anders volgens deze leden. Genoemde leden zijn een sterke
voorstander van substitutie, omdat het ervoor zorgt dat de kosten van de
zorg echt kunnen dalen. De leden van de CDA-fractie ontvangen graag
meer uitleg van de Minister hoe substitutie in het bekostigingsmodel is
verwerkt. Verder vragen de leden van de CDA-fractie of er al bekend is
hoeveel financiële middelen voor de zorg hiermee bespaard kunnen
worden.
Eén van de uitgangspunten van het nieuwe bekostigingsmodel is dat het
substitutie van zorg stimuleert. Mijns inziens biedt het nieuwe model hier
voldoende ruimte voor. In segment 2 van het nieuwe model is het
mogelijk om nieuwe vormen van programmatische zorg te introduceren.
Partijen streven ernaar om per 2016 een programma kwetsbare ouderen
gereed te hebben, waardoor deze kwetsbare ouderen beter en langer dan
nu het geval is in de eerste lijn kunnen worden geholpen of sneller
kunnen worden terugverwezen naar de eerste lijn. Daarnaast wordt in
segment 3 ruimte geboden om afspraken te maken over substitutie van
zorg. Ik zie de invoering van het meekijkconsult als middel om deze
afspraken verder vorm te geven. Door de consultatie van een medisch
specialist, onder regie van de eerste lijn, goed te regelen kan mijns inziens
een behoorlijk aantal verwijzingen naar de tweede lijn worden
voorkomen. Dit draagt niet alleen bij aan de kostenbeheersing van zorg
maar ook voor de patiënt is het prettiger als de zorg dichter bij huis
georganiseerd kan worden. Het is niet bekend hoeveel financiële
middelen bespaard kunnen worden door substitutie. Uit de substitutiemonitor zal moeten blijken welke zorg er verschoven wordt en welke
financiële middelen hiermee gepaard gaan.
Daarnaast lezen de leden van de CDA-fractie in de huisartsenbekostiging
ook niet terug hoe de Minister de substitutiemonitor gaat invullen die in
het bestuurlijk akkoord met huisartsen is afgesproken. De leden van de

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 33 578, nr. 10

34

CDA-fractie vragen hoe die monitor er nu uit ziet en wanneer kan de
Kamer de eerste resultaten hiervan verwachten? Kan de Minister
toezeggen dat de substitutiemonitor tijdig beschikbaar komt, zodat die
gebruikt kan worden voor het maken van de aanvullende substitutieafspraken per 2015?
Zoals ik in mijn beantwoording van de leden van de PvdA-fractie heb
aangegeven heeft ZN het voortouw om samen met partijen de substitutiemonitor op te zetten. Het voorstel van ZN is om de gecontracteerde
substitutieafspraken op regionaal niveau, voorafgaand aan een jaar,
inzichtelijk te maken en deze van alle verzekeraars bij elkaar op te tellen
om te komen tot inzicht in substitutie op macroniveau. U kunt zich
voorstellen dat het ontwikkelen van de substitutiemonitor een ingewikkelde materie is. Helemaal omdat in iedere regio andere afspraken
worden gemaakt in relatie tot substitutie. Dit moeten we ook willen.
Partijen delen dat het substitutiepotentieel afhangt van lokale en/of
regionale factoren en dat het daarom onwenselijk is om een landelijke
blauwdruk op te leggen. Het streven is per 2015 een eerste analyse te
kunnen maken van de gemaakt substitutieafspraken en de financiële
middelen die daarmee gepaard gaan. De substitutiemonitor wordt niet
gebruikt voor het maken van aanvullende substitutieafspraken per 2015,
hier dienen partijen regionaal invulling aan te geven.
In het Zorgakkoord staat ook dat de Minister zal onderzoeken of er een
gedifferentieerd macrobeheersinstrument (mbi) kan worden ontwikkeld
voor de eerste lijn. In de voorhangbrief is te lezen dat het gedifferentieerd
mbi niet haalbaar blijkt, en dat de Minister de mogelijkheid openhoudt
voor het nemen van een algemene tariefmaatregel. De leden van de
CDA-fractie vragen of dit betekent dat zorgaanbieders alsnog gekort
kunnen worden, zelfs als zij afspraken hebben gemaakt met zorgverzekeraars over gewenste substitutie?
Het vraagstuk over de inzet van een gedifferentieerd mbi speelt breder in
de zorg dan alleen in de sector huisartsen- en multidisciplinaire zorg. In
mijn brief heb ik aangegeven dat partijen, mede op basis van het
onderzoek van Triple A, het niet haalbaar achten om per 2015 een
gedifferentieerd mbi in te voeren. De commissie Baarsma heeft in 2012 de
vormgeving van een gedifferentieerde variant van het mbi al «uiterst
complex» genoemd. Het onderzoek van Triple A heeft dat bevestigd.
Momenteel bekijk ik met veldpartijen wat dit alles betekent voor het
vervolgtraject. In het algemeen overleg «Invoering integrale bekostiging
medisch-specialistische zorg» van 24 april 2014 heb ik toegezegd dat ik de
Tweede Kamer hierover na de zomer nader zal informeren.
Ik hecht veel waarde aan het principe dat het budget de zorg moet volgen.
Indien er daadwerkelijk zorg verschuift van de tweede naar de eerste lijn
en dit leidt tot aantoonbaar minder uitgaven in de tweede lijn dan zie ik
geen reden om zorgaanbieders uit de eerste lijn te korten indien er sprake
is van een overschrijding in de eerste lijn. Dit betekent wel dat verzekeraars werk moeten gaan maken van substitutie en daadwerkelijk ook
minder zorg moeten inkopen in de tweede lijn.
De leden van de CDA-fractie lezen in de voorhangbrief (pagina 9) dat het
advies van de NZa betekent dat de maximumtarieven van inschrijvingen
en consulten zo worden vastgesteld onder aanname van gelijkblijvende
zorgvolumes en gelijkblijvende tarieven dat er geen effect op de macrokosten van het gehele model zou zijn. De leden van de CDA-fractie vragen
hoe reëel dit beeld is dat de Minister hier schetst. Door de overhevelingen
van zorg naar het gemeentelijke en het zorgverzekeringsterrein zal er
meer dan nu het geval is een beroep op de huisarts worden gedaan al dan
niet in overleg met de wijkverpleegkundige. De vraag om meer huisart-

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 33 578, nr. 10

35

senzorg zal naargelang de overhevelingen zijn ingedaald meer worden.
De Minister wil immers dat mensen langer thuis wonen en de huisarts zal
hierin een grote rol krijgen. De leden van de CDA-fractie vragen in
hoeverre hiermee rekening wordt gehouden voor de jaren 2015 en 2016 in
het nieuwe bekostigingsmodel?
In het akkoord met de eerste lijn is een groeipercentage afgesproken van
in totaal 2,5% per jaar om de toenemende zorgvraag bij de huisartsenzorg
op te kunnen vangen. Als patiënten vaker een beroep doen op de huisarts
door de overhevelingen, kunnen de betreffende huisartsen meer
consulten in rekening brengen. Daarnaast geldt dat de NZa met enige
regelmaat een kostenonderzoek uitvoert in de sector om de gereguleerde
tarieven te herijken zodat deze blijven aansluiten bij de actualiteit. Voor
wat betreft de differentiatie op het inschrijftarief geldt dat de NZa dit jaar
nog zal starten met een onderzoek om na te gaan of de kenmerken
(leeftijd en postcode) waarop de differentiatie gebaseerd is nog actueel
zijn en of er andere relevante kenmerken zouden moeten worden
toegevoegd. De toenemende zorgvraag op de eerste lijn hoeft de
huisartsenzorg niet alleen op te vangen, ook de wijkverpleegkundigen
hebben hier een belangrijke rol in. Ik acht het van belang dat huisartsen
en wijkverpleegkundigen goed samenwerken en de zorg op elkaar
afstemmen.
Ook stelt de Minister dat de omvang van S2 en S3 op den duur gaat
toenemen. De leden van de CDA-fractie vragen wanneer de Minister
hierop resultaat wilt gaan boeken? Kan de Minister schetsen wat de
verwachting is over hoeveel de omvang van zorg uit S2 en S3 gaat
toenemen? Kan de Minister een perspectief op de lange termijn laten zien,
zo vragen de leden van de CDA-fractie.
Mijn verwachting is inderdaad dat de omvang van segment 2 en segment
3 in de tijd gaan groeien met een toename van programmatische
multidisciplinaire zorg en een doorontwikkeling van het model op het
belonen van uitkomsten. De omvang van, en de onderlinge verhouding
tussen de segmenten is dynamisch. Door scherper in te kopen in de
tweede lijn ontstaat er ruimte voor groei van alle segmenten. Bij groei van
multidisciplinaire zorg kunnen middelen schuiven tussen de segmenten 1,
2 en 3. De toename in de omvang van segment 2 en segment 3 en het
tijdpad zal uit de praktijk moeten blijken.
De leden van de CDA-fractie hebben begrepen dat in het bestuurlijk
overleg eerste lijn van 28 mei door VWS de garantie is gegeven dat
ontwikkelingen/overschrijdingen van segment 2 en segment 3 nooit
kunnen leiden tot een korting op segment 1. De leden van de CDA-fractie
vragen of dit klopt en hoe dit wordt uitgewerkt?
Zoals ik in mijn beantwoording van de leden van de PvdA-fractie en
SP-fractie heb aangegeven is met partijen overeengekomen dat, mocht
een overschrijding zich voordoen op het kader huisartsenzorg door een
toename van het belonen van uitkomsten of zorgvernieuwing in segment
3 én het inzetten van een beheersinstrument in de rede ligt, dat voor het
terughalen van deze overschrijding een generiek mbi wordt ingezet en er
geen korting volgt op de tarieven van de basis huisartsenzorg in segment
1. Daarnaast geldt dat er twee aparte kaders zijn: één kader huisartsenzorg
en één kader multidisciplinaire zorg. Deze kaders worden apart bezien bij
het bepalen of er sprake is van een overschrijding. Segment 2 valt onder
het kader multidisciplinaire zorg, daarmee zullen ontwikkelingen in
segment 2 niet kunnen leiden tot een maatregel in segment 1.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 33 578, nr. 10

36

Tevens vragen de leden van de CDA-fractie of en in hoeverre het
Ministerie onderzoek heeft gedaan naar de administratieve lasten voor
huisartsen en hoe fraudegevoelig dit nieuwe systeem is. In welke mate
draagt deze nieuwe bekostiging bij aan de vermindering van de administratieve lasten in de huisartsenzorg? Graag ontvangen zij een reactie van
de Minister.
De NZa heeft in haar advies een hoofdstuk gewijd aan de fraudegevoeligheid van het nieuwe bekostigingsmodel. In dit advies geeft de NZa aan
dat met invoering van het nieuwe bekostigingsmodel een deel van de
huidige systeemrisico’s wordt verlaagd. Ik heb het advies van de NZa
grotendeels overgenomen. Mijns inziens wordt het nieuwe model minder
fraudegevoelig doordat: 1) met de introductie van het belonen van
uitkomsten goed gedrag gestimuleerd wordt, 2) het samenvoegen van de
ketens Astma en COPD tot één prestatie en de ketens dm2 en VRM tot één
prestatie ervoor zorgt dat de overlap in de bekostiging wordt weggenomen en 3) met het gedeeltelijk afschaffen van de M&I-verrichtingen
productieprikkels worden weggenomen.
Daarnaast zal met het afschaffen van een aantal M&I-verrichtingen en het
introduceren van uniforme prestaties en indicatoren in segment 3 het
model ook eenvoudiger worden en leiden tot minder administratieve
lasten. Ook bij de verdere doorontwikkeling zal dit een punt van aandacht
blijven. Tot slot voert de NZa ook een maatregel door om het risico op
dubbele bekostiging rond de ketenzorg te verkleinen, door aanbieders van
deze zorg te verplichten om te registreren op welke momenten patiëntencontact heeft plaatsgevonden.
De leden van het CDA-fractie missen ook nog in het nieuwe bekostigingsmodel de financiering voor het overleg van de huisartsen met andere
actoren zoals de gemeenten, de wijkverpleegkundige en dergelijke. Dit
overleg zal door de veranderingen in de langdurige zorg en de Wet
maatschappelijke ondersteuning toenemen. Dit zal de nodige tijd kosten.
De leden van de CDA-fractie vragen hoe deze overlegtijd in het model
gefinancierd wordt?
Ik wil afstappen van een systeem waarin voor alles wat de huisarts doet
een aparte prestatie of betaaltitel moet komen. Dat maakt het systeem
onnodig complex en daarmee administratief belastend en fraude
gevoeliger.
De huisartsen krijgen een tarief per ingeschreven patiënt. Kenmerkend
voor dit inschrijftarief is dat de huisarts, onafhankelijk van zijn al dan niet
geleverde prestatie, per ingeschreven patiënt een vaststaand bedrag per
kwartaal krijgt. Het inschrijftarief borgt enerzijds de brede en toegankelijke
huisartsenvoorziening in Nederland, waarbij de huisarts een vergoeding
krijgt voor zijn beschikbaarheidfunctie. Anderzijds biedt het inschrijftarief
de huisarts de mogelijkheid om zijn ingeschreven patiëntenpopulatie zo
gezond mogelijk te houden door in te zetten op preventie, ontzorgen en
het stimuleren van zelfmanagement en biedt het de huisarts de ruimte om
te overleggen met andere zorgverleners of de gemeente om voor de
individuele patiënt een samenhangend pakket aan zorg te bieden.
Daarnaast wordt in segment 2 ruimte gecreëerd om de organisatiegraad
van de eerste lijn verder te versterken, waarmee de eerste lijn haar
krachten kan bundelen om afspraken te maken met de tweede lijn of
bijvoorbeeld gemeenten. Ook geldt dat binnen de integrale zorgprestaties
in segment 2 ruimte bestaat om overleg te voeren met partijen.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 33 578, nr. 10

37

Vragen en opmerkingen van de PVV-fractie
De leden van de PVV-fractie vragen hoe absoluut de verdeling van de drie
segmenten is afgebakend en of deze afbakening alleen geldt voor 2015 of
ook voor de jaren daarna? Genoemde leden kunnen zich voorstellen dat er
momenteel in een regio al meer dan 15% besteed wordt aan disciplinaire
zorg (segment 2); moet dan het volume worden teruggebracht of moet het
gewoon goedkoper? Is dit wel wenselijk? Worden de effecten hiervan op
patiënten gemonitord?
Er is geen sprake van een absolute afbakening van de segmenten, het
betreft juist een dynamisch model waardoor de onderlinge verhouding
tussen de segmenten in de komende tijd kan gaan veranderen. De
percentages genoemd in de brief zijn indicaties. Als er meer ruimte nodig
is om de multidisciplinaire zorg te leveren via segment 2 en de groei die
overeengekomen is in de akkoorden hiervoor niet voldoende is, dan
hebben verzekeraars de mogelijkheid om deze ruimte op andere wijze te
creëren door minder zorg in te kopen in bijvoorbeeld de tweede lijn.
Daarmee is de ruimte voor segment 2 en segment 3 niet begrensd.
De leden van de PVV-fractie begrijpen niet waarom het meekijkconsult
vanuit segment 3 betaald moet worden. Hiermee wordt immers de gang
naar de duurdere tweede lijn voorkomen, dus waarom betaalt de tweede
lijn hieraan niet mee? De leden van de PVV-fractie vragen daarnaast hoe
het staat met de monitoring van de substitutie van de tweede naar de
eerste lijn? En of de 10% voor segment 3 voldoende prikkel biedt voor
zorgvernieuwing?
In het akkoord met de eerste lijn is een extra groeipercentage overeengekomen, onder andere om substitutie van zorg mogelijk te maken.
Bovenop dit extra groeipercentage kunnen verzekeraars en aanbieders
aanvullende afspraken maken over substitutie van zorg mits dit
aantoonbaar leidt tot minder uitgaven elders aan zorg zoals in de tweede
lijn. Ik zie het meekijkconsult als een middel om invulling te geven aan
deze substitutie van zorg.
In de beantwoording van de vragen van de leden van de PvdA-fractie en
de CDA-fractie ben ik ingegaan op vragen hoe het staat met de substitutiemonitor. ZN heeft het voortouw om samen met partijen deze monitor op
te zetten en is daarmee aan de slag. Het voorstel van ZN is om de
gecontracteerde substitutieafspraken op regionaal niveau, voorafgaand
aan een jaar, inzichtelijk te maken en deze van alle verzekeraars bij elkaar
op te tellen om te komen tot inzicht in substitutie op macroniveau. Het
streven is per 2015 een eerste analyse te kunnen maken.
Zoals ik in mijn voorgaande vraag heb aangegeven staat de omvang van
de segmenten niet vast en kunnen zorgverzekeraars meer ruimte creëren
voor zorgvernieuwing mochten zij dit nodig achten.
De leden van de PVV-fractie constateren dat het mbi in werking treedt bij
overschrijdingen of er volgt een tariefaanpassing. Wat gebeurt er bij
besparingen? Worden die afgestaan aan de zorgverzekeraars of verdeeld
onder de aanbieders en welke gevolgen hebben besparingen voor de
tarieven of het budget? Hoe wordt voorkomen dat wordt ingezet op
besparingen waar de patiënt voor moet opdraaien?
In het bestuurlijk akkoord met de eerste lijn is een groeipercentage
overeengekomen van 2,5% per jaar voor de periode 2014 tot en met 2017.
Indien er sprake is van een onderuitputting van het beschikbare kader valt
deze ruimte ten goede aan het algemene (BKZ)-beeld en kan het dienen
ter compensatie van mogelijke budgettaire tegenvallers in andere
sectoren. Een eventuele onderuitputting leidt gedurende de looptijd van

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 33 578, nr. 10

38

het akkoord niet tot bijstellingen van het beschikbare kader. Met het oog
op de beleidsmatige wens om de zorgvraag zoveel mogelijk in de eerste
lijn op te vangen verwacht ik overigens niet dat de kans op een onderuitputting van het kader huisartsenzorg en/of multidisciplinaire zorg groot zal
zijn. Ik ga er van uit dat partijen de ruimte die zij krijgen om de zorgvraag
in de eerste lijn goed te organiseren ook volop zullen gebruiken.
Hoewel het populatiemodel op zich de leden van de PVV-fractie
aanspreekt, spreekt terugkeer naar een vorm van budgetsysteem deze
leden niet aan. Net als de Minister zien zij dat nieuwe toetreders daardoor
worden beperkt en de prikkel tot kwaliteitsverbetering zal afnemen.
Ontschotting en substitutie tussen eerste en tweede lijn vinden genoemde
leden prima, maar niet via populatiebekostiging. Dit is een vorm van
regionale budgettering. Nationale budgettering werkte niet, dat zag men
aan het oude ziekenfonds, dus waarom zou regionale budgettering wel
slagen? Het beperkt de keuzevrijheid van de patiënt; wat als je buiten je
regio wilt bevallen of revalideren? Het beperkt innovatie en nieuwe
toetreders. De leden van de PVV-fractie vragen hoe populatiekenmerken in
kaart worden gebracht?Hoe wordt omgegaan met mensen die niet aan de
kenmerken voldoen maar wel tot de populatie behoren? Welke omvang
gaat een populatie krijgen? Staat populatiebekostiging nieuwe toetreders
niet in de weg? Hoe wordt met innovatie omgegaan binnen populatiebekostiging?
Het is niet mijn intentie terug te keren naar een budgetsysteem. Met het
nieuwe model beoog ik juist een model dat meer gericht is op het belonen
van uitkomsten, wat mijns inziens tot kwaliteitsverbetering prikkelt.
Daarbij is het de bedoeling dat de inrichting van de zorg rekening houdt
met de kenmerken van de populatie.
Uit de eerste verkenning van de Universiteit van Maastricht in samenwerking met het RIVM naar potentieel relevante en haalbare populatiekenmerken voor het voorspellen van zorgvraagzwaarte voor huisartsenzorg,
multidisciplinaire (keten)zorg en wijkverpleegkundige zorg komt een
aantal gezondheidskenmerken, persoonskenmerken en omgevingskenmerken naar voren die niet alleen relevant, maar ook praktisch haalbaar
lijken voor een zorgvraagzwaarteschatting op populatieniveau. De
uitkomsten uit dit eerste onderzoek laten zien dat vervolgonderzoek en
toetsing aan zorgconsumptiedata nodig is, alvorens populatiekenmerken
mogelijk een plek kunnen krijgen in de bekostiging. Ik wil met partijen
bezien wat een logische invulling van het vervolgtraject is en hoe dat
gebruikt kan worden in de doorontwikkeling van zowel de bekostiging van
de huisartsenzorg en de multidisciplinaire zorg als de bekostiging van de
wijkverpleging, waarin populatiekenmerken eveneens een plek krijgen.
Vragen en opmerkingen van de D66-fractie
De leden van de D66-fractie constateren dat het eerste segment de
basisvoorziening huisartsenzorg omvat, bestaande uit de huidige
combinatie van een gedifferentieerd inschrijftarief en consulten. Deze
leden constateren dat de POH-S niet in dit segment valt, terwijl dit wel
geldt voor de POH-GGZ. De leden van de D66-fractie vragen de Minister
deze keuze nader toe te lichten.
De praktijkondersteuner somatiek (POH-S) verricht veel werkzaamheden
in het kader van multidisciplinaire zorg in de ketens. Dit is de reden dat de
POH-S voorlopig in dit segment gepositioneerd is. De NZa zal komend
jaar bezien of het wenselijk is om de POH-GGZ en de POH-S op een meer
eenduidige wijze onder te brengen in het nieuwe bekostigingsmodel. De
uitkomsten hiervan worden gebruikt bij de doorontwikkeling van het
nieuwe model.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 33 578, nr. 10

39

De NZa zal bij de invoering van het nieuwe model de mogelijkheid van het
experimenteren met een bekostigingssysteem zonder consulten onder de
aandacht brengen bij het veld. De leden van de D66-fractie vernemen
graag hoeveel regio’s hiermee naar verwachting in 2015 aan de slag gaan.
Op welke wijze gaat de Minister dit stimuleren? En welke schaal zullen
deze experimenten omvatten?
Ik weet dat de eerste aanbieders en verzekeraars die van deze
mogelijkheid gebruik willen maken zich hebben gemeld bij de NZa.
Hoeveel regio’s dit willen is mij echter niet bekend. De NZa zal bij
publicatie van de regelgeving voor 2015, naar verwachting in de maand
juli, ook de mogelijkheid van het experimenteren met een bekostigingssysteem zonder consulten actief onder de aandacht brengen van partijen.
De leden van de D66-fractie vernemen ook graag van de Minister hoe en
in welk segment de vergoeding van preventieconsulten een plaats zal
krijgen.
Zorggerelateerde preventie valt onder het verzekerde pakket van de
zorgverzekeringswet. Preventie zit integraal in segment 1. De huisarts kan
een consult in rekening brengen, conform de reguliere bekostiging, als
een patiënt de huisarts bezoekt met een zorgvraag op het vlak van de
zorggerelateerde preventie. Bij multidisciplinaire zorg maakt zorggerelateerde preventie onderdeel uit van de integrale prestaties.
Indien naast bovenstaande mogelijkheden de verzekeraar nog steviger wil
inzetten op preventie dan kan hij hierover met de aanbieder afspraken
maken via segment 3.
De leden van de D66-fractie stellen vast dat in het tweede segment het
volgens de Minister niet haalbaar zal zijn om het aantal ketens in S2A te
blijven uitbreiden. Hoeveel aparte ketens voorziet de Minister op termijn?
Ten aanzien van S2B is vastgesteld dat het nog te vroeg is om programmatische zorg voor kwetsbare ouderen, ggz en integratie van farmaceutische zorg in de ketens op te nemen. Deze leden vragen welke problemen
zich hier dan voordoen en welke inzet wordt gepleegd om dit in 2016 wel
te realiseren?
Ik acht het inderdaad niet wenselijk om het aantal ketens en programma’s
onbeperkt uit te breiden in segment 2. Ik zie samenvoeging van de ketens
als mogelijkheid om de zorg meer integraal te gaan leveren. Daarom
worden per 2015 de prestaties voor de ketens Astma en COPD en de
ketens VRM en dm2 samengevoegd.
Via de beleidsregel innovatie lopen nu enkele initiatieven om de zorg voor
kwetsbare ouderen en GGZ patiënten op een programmatische wijze
vorm te geven. Partijen streven ernaar om hiervoor komend jaar uniforme
prestaties in segment 2 op te stellen. Daarbij zullen de huidige initiatieven
als input worden gebruikt. Eenzelfde tijdpad is voorzien voor farmaceutische zorg in de keten. Partijen hebben 2014 en 2015 nog nodig om goede
prestatiebeschrijvingen op te stellen en de juiste te indicatoren formuleren.
De leden van de D66-fractie stellen vast dat het derde segment zich richt
op het belonen van uitkomsten en het stimuleren van vernieuwing. Deze
leden constateren dat om richting te geven aan de invulling van dit
segment partijen hebben afgesproken om separate prestaties en
indicatoren te ontwikkelen voor een aantal specifieke domeinen,
waaronder service en bereikbaarheid. Deze leden vragen de Minister of
daarbij wordt voorzien in een specifieke prestatie voor flexibele openingstijden. Indien dit niet het geval is, vragen genoemde leden de Minister hier
bij het veld op aan te dringen.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 33 578, nr. 10

40

Om het belonen van uitkomsten mogelijk te maken is een separate
prestatie ontwikkeld op het thema service en bereikbaarheid. Partijen zijn
overeengekomen dat resultaatafspraken gemaakt kunnen worden in
relatie tot het maken van digitale afspraken, het aanvragen van herhaalrecepten via mail of website, het inrichten van een ochtend, avond of
weekend spreekuur buiten de reguliere openingstijden, deelname aan een
klanttevredenheidsonderzoek en het realiseren van volledige telefonische
bereikbaarheid6. Daarmee wordt mijns inziens voorzien in de wens van de
leden van de D66-fractie.
De leden van de D66-fractie verwachten dat op den duur de onderlinge
verhoudingen in relatieve omvang tussen de segmenten zullen gaan
veranderen. Deze leden vragen de Minister welke verhouding zij voor de
toekomst grofweg voor ogen heeft. Welke richting vindt zij in dit geval
wenselijk?
Ik heb geen specifieke verhouding voor ogen, zoals ik in mijn eerdere
beantwoording heb aangegeven, zijn de percentages genoemd in het NZa
advies indicatief. De omvang van, en de onderlinge verhouding tussen de
segmenten is dynamisch. Door scherper in te kopen in de tweede lijn
ontstaat er ruimte voor groei van alle segmenten. Bij groei van multidisciplinaire zorg kunnen middelen schuiven tussen de segmenten 1, 2 en 3.
De verhouding in de toekomst zal uit de praktijk moeten blijken.
De leden van de D66-fractie constateren dat bovenop het overeengekomen jaarlijkse groeipercentage van maximaal 2,5% aan verzekeraars en
aanbieders ruimte wordt geboden om aanvullende afspraken te maken
over substitutie van de tweede- naar de eerstelijnszorg, waarbij de
financiële middelen de verschuiving van de zorg moeten volgen. De leden
van de D66-fractie vragen of er al aanvullende afspraken zijn en of de
voorziene substitutiemonitor al ontwikkeld is. Zo ja, hoe worden de
uitkomsten van deze monitor verwerkt in de macrobudgettaire
beheersing? Deelt de Minister de mening van deze leden dat zonder een
adequate substitutiemonitor de inzet van een macrobeheersinstrument
niet mogelijk is?
Ik heb er geen zicht op of er al aanvullende afspraken zijn gemaakt over
substitutie van zorg van de tweede lijn naar de eerste lijn. Het inkoopproces tussen verzekeraars en aanbieders voor de inkoop van 2015 is nog
in volle gang. Daarbij speelt mee dat substitutie afgestemd moet worden
op de lokale situatie, substitutie kan niet geïmplementeerd worden
volgens een landelijke blauwdruk. Uit de substitutiemonitor zal moeten
blijken welke afspraken over substitutie partijen hebben gemaakt. Zoals ik
in mijn eerdere beantwoording heb aangegeven is het voorstel om de
gecontracteerde substitutieafspraken op regionaal niveau, voorafgaand
aan een jaar, inzichtelijk te maken en deze van alle verzekeraars bij elkaar
op te tellen om te komen tot inzicht in substitutie op macroniveau. Het
streven is per 2015 een eerste analyse te kunnen maken.
Deze analyse zal mee worden gewogen als blijkt dat zich een
overschrijding op het budgettair kader voordoet, om een beeld te kunnen
vormen wat een mogelijk oorzaak is van de overschrijding.
Ik deel niet de mening van de leden van de D66-fractie dat zonder een
adequate substitutiemonitor een macrobeheersinstrument niet kan
worden ingezet. Ik zal altijd een beheersinstrument achter de hand
moeten hebben mocht ik een overschrijding moeten redresseren. Niet
voor niets is vastgelegd in de akkoorden dat alleen wanneer sprake is van
gewenste substitutie die aantoonbaar leidt tot navenant minder uitgaven
elders aan zorg, afspraken boven het deelkader mogelijk zijn.
6

Gedurende openingstijden altijd opname van telefoon (geen antwoordapparaat).

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 33 578, nr. 10

41

De Minister ziet zoals eerder gemeld af van een gedifferentieerd mbi voor
2015. De leden van de D66-fractie vragen welke inspanningen op het
gebied van de huisartsen- en multidisciplinaire zorg zijn voorzien om voor
2016 wel tot een gedifferentieerd mbi te komen?
Het vraagstuk over de inzet van een gedifferentieerd mbi speelt breder in
de zorg dan alleen in de sector huisartsen- en multidisciplinaire zorg. In
mijn brief heb ik aangegeven dat partijen, mede op basis van het
onderzoek van Triple A, het niet haalbaar achten om per 2015 een
gedifferentieerd mbi in te voeren. De commissie Baarsma heeft in 2012 de
vormgeving van een gedifferentieerde variant van het mbi al «uiterst
complex» genoemd. Het onderzoek van Triple A heeft dat bevestigd.
Momenteel bekijk ik met veldpartijen wat dit alles betekent voor het
vervolgtraject. In het algemeen overleg «Invoering integrale bekostiging
medisch-specialistische zorg» van 24 april 2014 heb ik toegezegd dat ik de
Tweede Kamer hierover na de zomer nader zal informeren.
De Minister biedt de NZa de bevoegdheid om inning achterwege te laten
bij aanbieders die een zeer klein marktaandeel hebben. De leden van de
D66-fractie vragen welk percentage gaat de Minister de grens leggen?
De bevoegdheid om de inning achterwege te laten is niet gekoppeld aan
een percentage. Om te voorkomen dat de NZa zeer lage
mbi-kortingsbedragen zou moeten invorderen waarbij de kosten van
incasso niet opwegen tegen de te vorderen bedragen, krijgt de NZa de
bevoegdheid om de inning van dergelijke bedragen achterwege te laten.
Innen van dergelijke bedragen zou immers geen doel dienen.
De leden van de D66-fractie constateren dat de Minister de mogelijkheid
openhoudt om indien er sprake is van een overschrijding op het kader
huisartsenzorg dit te redresseren via een tariefmaatregel in plaats van het
mbi. Deze leden vragen de Minister op basis waarvan zij besluit welk
instrument zal worden ingezet?
Indien er sprake is van een overschrijding op het kader huisartsenzorg en
het terughalen van deze overschrijding in de rede ligt, dan heb ik de
mogelijkheid om afhankelijk van waar de overschrijding zich voordoet een
tariefmaatregel en/of een generiek mbi in te zetten. Partijen zijn overeengekomen dat mocht een overschrijding op het kader huisartsenzorg
veroorzaakt worden door een toename van prestaties in S1, voor het
terughalen van deze overschrijding een tariefmaatregel en/of een generiek
mbi wordt ingezet. Bij mijn besluit welke beheersmaatregel ik in deze
situatie inzet zal ik ook de uitvoeringskosten in overweging nemen.
Partijen zijn overeen gekomen dat mocht een overschrijding op het kader
huisartsenzorg veroorzaakt worden door een toename in het belonen van
uitkomsten of zorgvernieuwing in segment 3, voor het terughalen van
deze overschrijding een generiek mbi wordt ingezet en er geen korting
volgt op de tarieven van de basis huisartsenzorg in segment 1.
De leden van de D66-fractie hebben met belangstelling kennisgenomen
van het voorgenomen onderzoek naar de mogelijkheden tot het uitbreiden
dan wel aanpassen van de kenmerken die op dit moment bepalend zijn
voor een differentiatie in het inschrijftarief. Deze leden vragen of de
Minister beloning op basis van deze nieuwe kenmerken al in 2015 wil
gaan inzetten.
Zoals ik in mijn beantwoording van de vragen van andere fracties heb
aangegeven zal de NZa dit jaar met het onderzoek gaan starten naar of de
huidige kenmerken waarop de differentiatie van het inschrijftarief is
gebaseerd nog steeds actueel zijn en of er andere relevante kenmerken

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 33 578, nr. 10

42

zouden moeten worden toegevoegd. De uitkomsten van dit onderzoek
zullen gebruikt worden om in overleg met partijen te bepalen of en hoe
het bekostigingsmodel hierop aangepast kan worden. Dit houdt in dat
aanpassing op zijn vroegst per 2016 aan de orde zal zijn.
De leden van de D66-fractie stellen vast dat de Minister de ontwikkeling
van het nieuwe bekostigingsmodel als een groeiproces ziet. Zij vragen of
de Minister daarbij in een jaarlijkse evaluatie voorziet?
Ik voorzie een aantal manieren om de ontwikkelingen in relatie tot het
nieuwe bekostigingsmodel te volgen. Met partijen is afgesproken dat de
uitgaven aan huisartsen- en multidisciplinaire zorg worden gemonitord en
dat ieder kwartaal in gezamenlijkheid wordt bekeken welke mogelijkheden
er zijn om lopende het jaar al in te spelen op een eventuele overschrijding.
De substitutiemonitor zal daarnaast zicht bieden op de verschuivingen van
zorg tussen de tweede en eerste lijn. Daarnaast zal ook komend jaar
vervolg gegeven worden aan de overlegcyclus met partijen over de
uitwerking van het bestuurlijk akkoord. Verder ga ik in overleg met NIVEL
om effecten zoals het aantal doorverwijzingen actief te gaan monitoren.
Tot slot heeft de NZa ook haar reguliere cyclus om het nieuwe bekostigingsmodel te evalueren, onderhouden en bij te stellen. Ik zie geen reden
om daar nog een aparte jaarlijkse evaluatie aan toe te voegen. Partijen
hebben besloten om in aanvulling hierop een signaleringsplatform in te
richten, zodat eventuele knelpunten snel aan de orde worden gesteld en
van een oplossingsrichting kunnen worden voorzien.
De leden van de D66-fractie vragen of het nieuwe bekostigingsmodel
minder administratieve lasten met zich mee zal meebrengen? Genoemde
leden vragen de Minister de effecten op deze lasten te kwantificeren.
Zoals ik ook in mijn eerdere beantwoording op vragen van de CDA-fractie
heb aangegeven zal met het afschaffen van een aantal M&I-verrichtingen
en het introduceren van uniforme prestaties en indicatoren in S3 het
model eenvoudiger worden en leiden tot minder administratieve lasten.
Daarnaast hebben verzekeraars de intentie uitgesproken om volgbeleid
toe te passen.
Ook bij de verdere doorontwikkeling zullen de administratieve lasten een
punt van aandacht blijven. Gezien de verwachting dat de administratieve
lasten afnemen, zie ik geen noodzaak de effecten te kwantificeren.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 33 578, nr. 10

43