Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2007–2008

29 689

Herziening Zorgstelsel

Nr. 187

BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN
SPORT
Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
Den Haag, 23 april 2008
De werking van het risicovereveningssysteem wordt in 2008 geëvalueerd
door internationale experts. In een motie, voorgesteld door de leden
Omtzigt en Van der Veen (nr. 171 (29 689)), is gevraagd om de onderzoeksvragen en onderzoeksopzet medio maart aan uw Kamer te doen
toekomen. In deze brief treft u deze opzet van de evaluatie en de
onderzoeksvragen aan. De brief is als volgt opgebouwd. Allereerst wordt
kort uiteen gezet waarom het risicovereveningssysteem wordt ingezet en
welke doelen worden nagestreefd met het risicovereveningssysteem.
Vervolgens wordt een afbakening van de evaluatie van de werking van het
risicovereveningssysteem gegeven. Tot slot wordt de vraagstelling met de
bijbehorende onderzoeksvragen en de opzet van de evaluatie beschreven.
Waarom risicoverevening?
Sinds de invoering van de Zorgverzekeringswet in 2006 zijn alle zorgverzekeraars private ondernemingen geworden, die winst mogen maken.
Zorgverzekeraars onderhandelen namens hun verzekerden met zorgaanbieders over volume, kwaliteit en de prijs van de in te kopen zorg. Verzekerden hebben de mogelijkheid gekregen om «te stemmen met de
voeten». Als zij de zorgverzekeraar te duur vinden, of als zij vinden dat de
kwaliteit tekortschiet, kunnen verzekerden eens per jaar van verzekeraar
veranderen.
De Zorgverzekeringswet legt de zorgverzekeraar een zorgplicht en een
acceptatieplicht voor de basisverzekering op. De dekking van de basisverzekering bevat medisch noodzakelijke zorg, is bij iedere zorgverzekeraar hetzelfde, en geldt voor iedereen. Daarnaast legt de Zorgverzekeringswet een verbod op premiedifferentiatie tussen verzekerden op. Zonder
aanvullend overheidsbeleid gaat van een verbod op premiedifferentiatie
en acceptatieplicht een prikkel tot gunstige risicoselectie uit. Gunstige
risicoselectie houdt in dat een verzekeraar zal proberen gunstige risico’s
aan te trekken en ongunstige risico’s te weren. De verzekeraar zal immers
op verzekerden met slechte gezondheidsrisico’s een voorspelbaar verlies

KST117847
0708tkkst29689-187
ISSN 0921 - 7371
Sdu Uitgevers
’s-Gravenhage 2008

Tweede Kamer, vergaderjaar 2007–2008, 29 689, nr. 187

1

lijden en op gezonde verzekerden een voorspelbare winst. Om gunstige
risicoselectie tegen te gaan, wordt het risicovereveningssysteem ingezet.
Doel van het risicovereveningssysteem
Met het risicovereveningssysteem wordt beoogd:
• Een gelijk speelveld creëren voor verzekeraars door zorgverzekeraars
te compenseren voor voorspelbare verliezen en winsten die voortvloeien uit gezondheidsverschillen in verzekerdenportefeuilles. Met het
creëren van een gelijk speelveld worden prikkels tot gunstige risicoselectie weggenomen.
• Verzekeraars te stimuleren tot doelmatig werken. Doelmatig werkende
verzekeraars kunnen voordeel behalen en dit tot uitdrukking brengen
in een lagere nominale premie en/of zich onderscheiden door betere
kwaliteit. Gunstige risicoselectie moet niet lonend zijn.
Het risicovereveningssysteem is primair een ex ante vereveningssysteem.
Ex ante betekent dat de vereveningsbijdrage voorafgaande aan het
kalender jaar waarop de vereveningsbijdrage betrekking heeft wordt vastgesteld. De vereveningsbijdrage berust op een schatting van de zorgkosten. Deze schatting is gebaseerd op het risicoprofiel van de verzekerden. Bij ex ante verevening lopen zorgverzekeraars financieel risico op
de vereveningsbijdrage. Een zorgverzekeraar moet immers met de vereveningsbijdrage en door hem zelf vast te stellen nominale premie toekomen,
ongeacht de werkelijke kosten in het betreffende kalenderjaar.
Indien de verwachte zorgkosten en de feitelijke kosten slecht op elkaar
aansluiten, is het voor zorgverzekeraars mogelijk interessant om te
beknibbelen op de kwaliteit van zorg of om toch tot gunstige risicoselectie
over te gaan. Met de inzet van ex post compensaties wordt gecorrigeerd
voor onvolkomenheden in het ex ante risicovereveningsmodel. Ex post
compensatie houdt in dat zorgverzekeraars na afloop van het jaar deels
gecompenseerd worden voor de gerealiseerde zorgkosten. De mate van
ex post compensatie verschilt per type kosten en is mede afhankelijk van
de mogelijkheden van de verzekeraars om de kosten van zorgaanbieders
te beïnvloeden. De inzet van ex post compensatiemechanismen reduceert
de ongewenste prikkel tot gunstige risicoselectie, maar ook de gewenste
prikkel tot doelmatigheid.
Afbakening van de evaluatie van het risicovereveningssysteem
In het Besluit zorgverzekering staat dat de werking van het risicovereveningssysteem twee jaar na invoering van de Zorgverzekeringswet
moet worden geëvalueerd. Ten behoeve van deze evaluatie in 2008 is in
opdracht van het ministerie van VWS een uitgebreide beschrijving van het
risicovereveningssysteem gemaakt.
De reikwijdte van de evaluatie in 2008 kent een aantal praktische beperkingen. Bij de evaluatie blijft de per 1 januari 2008 vanuit de AWBZ naar
de Zorgverzekeringswet overgehevelde curatieve GGZ buiten beschouwing.
De evaluatie van de werking van het risicovereveningssysteem in 2008 zal
een kwalitatieve systeembeoordeling in internationaal perspectief zijn.
Kwantitatieve gegevens zoals over bijvoorbeeld de aansluiting tussen
feitelijke kosten 2006 en normatieve bedragen zijn nog niet bekend. Op dit
moment heeft slechts een 1e voorlopige afrekening 2006 plaatsgevonden.
Inzicht in een deel van de feitelijke kosten 2006 ontbreekt. Dit betreft voornamelijk kosten ziekenhuiszorg en specialistische hulp. Binnen het
DBC-systeem worden de DBC-kosten door de ziekenhuizen pas na sluiting

Tweede Kamer, vergaderjaar 2007–2008, 29 689, nr. 187

2

van een DBC, dat wil zeggen maximaal één jaar na opening van de DBC,
bij de zorgverzekeraar gedeclareerd.
Conform het Besluit zorgverzekering zal de werking van het risicovereveningssysteem ook vijf jaar na invoering van de Zorgverzekeringswet
worden geëvalueerd. Deze evaluatie in 2011 zal wel kwantitatief van aard
zijn.
Het optreden van gunstige risicoselectie kan de toegankelijkheid van de
verzekering en van zorg belemmeren. Toegankelijkheid van de verzekering
en toegankelijkheid van zorg blijven in de evaluatie van het risicovereveningssysteem buiten beschouwing. Bij de evaluatie van de Zorgverzekeringswet komt dit aan de orde.
Vraagstelling en onderzoeksopzet
Voor de evaluatie van het risicovereveningssysteem is het Nederlandse
zorgstelsel het uitgangspunt. Dit betekent dat bij de beantwoording van
de onderzoeksvragen wordt uitgegaan van de Nederlandse situatie
vanaf 2006, het moment van invoeren van de Zorgverzekeringswet, met
o.a. basisverzekering voor iedereen met een omschreven basispakket, een
acceptatie- en zorgplicht voor de zorgverzekeraars.
De centrale vraagstelling van de evaluatie luidt: Is het risicovereveningssysteem zo vormgegeven, dat de beoogde doelstellingen kunnen worden
gerealiseerd?
Vanuit deze centrale vraagstelling zijn een negental onderzoekvragen
geformuleerd. Naast een algemene vraag betreft dit onderzoekvragen die
betrekking hebben op het toepassen van gunstige risicoselectie, de kwaliteit van het ex-ante risicovereveningsmodel, de prikkels tot doelmatig
werken door verzekeraars, het vaststellen van een gelijk speelveld voor
verzekeraars en de institutionele inbedding van de risicoverevening.
Onderzoeksvraag 1:
Wat zijn de cruciale kenmerken van het Nederlandse zorgstelsel voor de
vormgeving van het risicovereveningssysteem?
Op basis van een literatuurstudie worden de cruciale kenmerken in kaart
gebracht. Vervolgens wordt op basis van literatuur een beperkt aantal
landen geselecteerd met zorgstelsels, die ook de gevonden cruciale
kenmerken hebben. In deze landen zullen (internationale) experts op het
terrein van de risicoverevening worden benaderd om deel te nemen aan
het panel dat de onderzoeksvragen krijgt voorgelegd. Het panel van internationale experts zal telkens gevraagd worden om vanuit hun expertise en
buitenlandse ervaring, maar gegeven het Nederlandse zorgstelsel de
vragen te beantwoorden.
Onderzoeksvragen 2 en 3 gaan over de (mogelijkheden tot) toepassing
van gunstige risicoselectie. Tot op heden zijn er geen signalen van risicoselectie op de basisverzekering door zorgverzekeraars. De Nederlandse
Zorgautoriteit ziet hier scherp op toe. Het toepassen van gunstige risicoselectie brengt voor verzekeraars ook kosten met zich mee, waaronder
potentiële reputatieschade. De internationale experts zal bij de beantwoording van onderzoeksvraag 3 worden gevraagd rekening te houden met de
kosten van risicoselectie voor de zorgverzekeraar.
Onderzoeksvraag 2:
Welke mogelijkheden hebben zorgverzekeraars om gunstige risicoselectie
toe te passen?

Tweede Kamer, vergaderjaar 2007–2008, 29 689, nr. 187

3

Onderzoeksvraag 3:
Hoe waarschijnlijk is het dat zorgverzekeraars van deze mogelijkheden tot
risicoselectie gebruik gaan maken?
Onderzoeksvragen 4 en 5 hebben betrekking op de kwaliteit van het
ex-ante risicovereveningsmodel. In het huidige model zijn de volgende
vereveningscritera opgenomen: leeftijd en geslacht, aard van het
inkomen, sociaal economische status (gebaseerd op inkomensgegevens),
farmaceutische kosten groepen (gebaseerd op extramuraal medicijngebruik in het verleden), diagnose kosten groepen (gebaseerd op
diagnose-informatie van ziekenhuisopnamen in het verleden) en een
regiocriterium. Bij de beantwoording van vraag 4 en 5 zal de experts
nadrukkelijk worden gevraagd ook aandacht te besteden aan uitvoeringsaspecten.
Onderzoeksvraag 4:
Wat is de kwaliteit, in termen van hoeveelheid en juistheid van gekozen
vereveningscriteria, van het ex-ante risicovereveningsmodel in vergelijking met in het buitenland gehanteerde ex-ante vereveningsmodellen?
Onderzoeksvraag 5:
Welke mogelijkheden zijn er om het ex-ante risicovereveningsmodel te
verbeteren?
Met het risicovereveningssysteem wordt beoogd verzekeraars te stimuleren tot doelmatig werken. Onderzoeksvraag 6 heeft hier betrekking op.
Onderzoeksvraag 6:
Gaan van het risicovereveningssysteem in voldoende mate prikkels uit om
verzekeraars te stimuleren doelmatig te werken?
Met het risicovereveningssysteem wordt ook beoogd een gelijk speelveld
voor verzekeraars te creëren. Er is sprake van een gelijk speelveld als
verzekeraars in voldoende mate worden gecompenseerd voor de voorspelbare verliezen en winsten, die voortvloeien uit gezondheidsverschillen
tussen hun verzekendenportefeuilles. Zoals eerder aangegeven zijn geen
kwantitatieve gegevens beschikbaar om analyses uit voeren voor de
beoordeling van een gelijk speelveld. Met het oog op een toekomstige
meer kwantitatieve evaluatie zal de internationale experts toch een
onderzoeksvraag over het creëren van een gelijk speelveld worden voorgelegd.
Onderzoeksvraag 7:
Hoe wordt gemeten en gewaardeerd of er sprake is van een gelijk speelveld?
In de evaluatie zullen ook de institutionele inbedding van de risicoverevening en de bijbehorende verantwoordelijkheidsverdeling tussen
partijen aan bod komen. Onderzoeksvraag 8 heeft hier betrekking op.
Onderzoeksvraag 9 gaat in het verlengde hiervan in op de capaciteit van
betrokken partijen.
Onderzoeksvraag 8:
Is de verantwoordelijkheidsverdeling tussen departement, het College
voor zorgverzekeringen en de Nederlandse Zorgautoriteit helder, en dient
deze wetgeving beter te worden vastgelegd?

Tweede Kamer, vergaderjaar 2007–2008, 29 689, nr. 187

4

Onderzoeksvraag 9:
Is de capaciteit van de bij de verevening betrokken publieke organen in
kwalitatieve en kwantitatieve zin voldoende om de werkzaamheden te
verrichten?
De evaluatie van de werking van het risicovereveningssysteem zal worden
uitgevoerd door een onafhankelijk bureau. Het bureau zal de literatuurstudie uitvoeren en de internationale experts selecteren. De expertise van
de internationale experts op het terrein van risicoverevening kan liggen
op wetenschappelijk terrein, maar ook op het bestuurlijke vlak of in de
uitvoering van risicovereveningssystemen. Voor de beantwoording van de
onderzoeksvragen 8 en 9 is met name bestuurlijke en uitvoeringstechnische expertise van belang. De beantwoording van de onderzoeksvragen door het panel van internationale experts zal plaatsvinden in een
gemeenschappelijke bijeenkomst. Deze bijeenkomst zal worden voorbereid en geleid door het bureau.
De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
A. Klink

Tweede Kamer, vergaderjaar 2007–2008, 29 689, nr. 187

5