Visitatiecommissie Defensie en Veiligheid - Tussenrapportage januari 2019

Visitatiecommissie

Defensie en

Veiligheid
Tussenrapportage
Veiligheidskundige inzichten
over het plan van aanpak
‘Een veilige defensieorganisatie’

1

Visitatiecommissie Defensie en Veiligheid - Tussenrapportage januari 2019

Colofon
Visitatiecommissie Defensie en Veiligheid
Januari 2019
Gerdi A. Verbeet, voorzitter
Generaal-majoor der mariniers b.d. Patrick C. Cammaert, commissielid
Ir. Josette van Doorn-Spronken, commissielid
Prof. dr. Ira Helsloot, commissielid
Drs. Michael Mekel, rapporteur
Desi van de Laar, MA LLM, ambtelijk secretaris

2

Visitatiecommissie Defensie en Veiligheid - Tussenrapportage januari 2019

Inhoudsopgave

1. Inleiding

4

2. De opdracht van de commissie

5

3. Veiligheidskundige inzichten over het plan van aanpak
4. Ten slotte

3

11

6

Visitatiecommissie Defensie en Veiligheid - Tussenrapportage januari 2019

1. Inleiding
De Visitatiecommissie Defensie en Veiligheid (hierna: de Visitatiecommissie) is ingesteld bij besluit van de minister van Defensie van 13
september 2018 1, naar aanleiding van de motie Bruins Slot c.s.,
aangenomen op 14 juni 2018 2. De Visitatiecommissie heeft tot taak
jaarlijks op onafhankelijke wijze de voortgang en de doelbereiking van
het plan van aanpak ‘Een veilige defensieorganisatie’ 3 (hierna: plan van
aanpak) voor de periode 2018–2020 te toetsen.
De Visitatiecommissie is nu ruim vier maanden in functie. De Visitatiecommissie heeft deze tijd gebruikt om zichzelf te organiseren, een
werkplan voor de komende drie jaar vast te stellen en zich een beeld te
vormen van het plan van aanpak en de totstandkoming daarvan.
In deze tussenrapportage doet de Visitatiecommissie verslag van haar
activiteiten tot nu toe. Ook geeft de visitatiecommissie enkele beschouwingen op het plan van aanpak.

¹ Besluit nr. BS2018014803, gepubliceerd in de Staatscourant nr. 52801 van
17 september 2018.
² Tweede Kamer, vergaderjaar 2017–2018, 34 775 X, nr. 113.
³ Bijlage bij Tweede Kamer, vergaderjaar 2017–2018, 34 919, nr. 4.

4

Visitatiecommissie Defensie en Veiligheid - Tussenrapportage januari 2019

2. De opdracht van de
Visitatiecommissie

De Visitatiecommissie wil Defensie een spiegel voorhouden. De
Visitatiecommissie kijkt van buiten naar binnen. De verschillende
expertises van de commissieleden vullen elkaar aan. De Visitatiecommissie draagt pas echt bij aan het veiliger maken van de werkomstandigheden bij Defensie als haar waarnemingen worden herkend en
voortgang stimuleren. De Visitatiecommissie wil werkbare aanbevelingen doen.
Tijdens haar werkzaamheden zet de Visitatiecommissie verschillende
methoden in. Werkbezoeken en vooral de gesprekken met werknemers
worden belangrijke bronnen van informatie om de voortgang op het
gebied van veiligheid te meten.
De Visitatiecommissie besteedt tijdens haar werkzaamheden aandacht
aan drie hoofdthema’s:
• veiligheidskundige inzichten over het plan van aanpak,
• de voortgang en meetbaarheid van het plan van aanpak en
• de effectiviteit van de maatregelen, ofwel de mate waarin de
veiligheid merkbaar is verbeterd.
In deze tussenrapportage komt het eerstgenoemde thema aan bod. De
Visitatiecommissie zal in haar jaarrapportage (voorzien juni 2019) verslag
doen van haar bevindingen met betrekking tot de overige twee thema’s.
Het is nu hét uitgelezen moment om de veiligheid bij Defensie te
verbeteren. Er is grote maatschappelijke waardering voor het werk van
de krijgsmacht. Er wordt weer geïnvesteerd in Defensie. Een toekomstbestendige defensieorganisatie is voor iedereen belangrijk. Het is
daarom van het grootste belang de juiste maatregelen te nemen die
bijdragen aan het bereiken van het doel, namelijk veiliger werken bij
Defensie.
5

Visitatiecommissie Defensie en Veiligheid - Tussenrapportage januari 2019

3. Veiligheidskundige
inzichten over het
plan van aanpak
De context van het plan van aanpak
Het werk van militairen is veeleisend. Defensie is een organisatie die
haar taken moet uitvoeren onder vaak gevaarlijke omstandigheden.
Om goed toegerust te zijn voor hun taak, moeten defensiemedewerkers
goed zijn voorbereid: opleiden, trainen, oefenen. In de risicovolle
omgeving waarin defensiemedewerkers werken, is het van groot belang
dat risico’s zo goed mogelijk worden beheerst. Vermijdbare incidenten
moeten daadwerkelijk worden vermeden. Niet alleen de inzet van
defensiemedewerkers tijdens missies, maar ook hun opleiding, training
en oefening moeten zo veilig mogelijk zijn.
Soms gaat het mis. Verschillende incidenten zijn onderzocht door
externe commissies, zowel op het gebied van fysieke als sociale
veiligheid. De aanbevelingen van deze commissies hebben geleid tot
het plan van aanpak. Defensie wil hiermee zoveel mogelijk vermijdbare
incidenten voorkomen. Toch beseffen alle medewerkers van Defensie,
net als de Visitatiecommissie zelf, dat niet alle incidenten zijn te
vermijden. De omgeving waarin Defensie actief is, is risicovol. Zelfs als
het plan van aanpak volledig wordt uitgevoerd zullen er incidenten
blijven. Maar gelukkig zijn veel incidenten wel degelijk te vermijden.
Hier gaat de Visitatiecommissie de komende jaren naar kijken: werpt de
organisatie van veiligheid binnen Defensie voldoende beschermende
barrières op zodat onnodige incidenten worden vermeden?

6

Visitatiecommissie Defensie en Veiligheid - Tussenrapportage januari 2019

Beschouwingen ten aanzien van het plan van aanpak
Algemene observatie
De misschien wel belangrijkste observatie van de Visitatiecommissie is
de simpele constatering dat het plan van aanpak er is. De bewindspersonen en ambtelijke top hebben de verbetering van veiligheid bij Defensie
serieus opgepakt en de aanbevelingen van de eerdergenoemde
commissies leidend laten zijn voor het plan van aanpak. Met het plan
van aanpak als tastbaar resultaat heeft veiligheid bij Defensie prioriteit
gekregen. Er zijn middelen toegezegd 4 en er worden mensen ingezet
bij de Directie Veiligheid en de Inspectie Veiligheid Defensie. Het plan
van aanpak geeft de aanzet voor de koers die Defensie wil varen: veilig
werken wordt de norm.
Veiligheidskundige uitgangspunten
De Visitatiecommissie heeft een analyse gemaakt van het plan van
aanpak op grond van veiligheidskundige uitgangspunten. Als norm is
daarbij gehanteerd dat het plan van aanpak moet voldoen aan wetenschappelijk aanvaarde veiligheidskundige inzichten. De
Visitatiecommissie hanteert de volgende uitgangspunten.
Uitgangspunt 1:
Veiligheid wordt georganiseerd in meerdere verdedigingslinies
Toelichting: Voor een zo veilig mogelijke werkomgeving is het noodzakelijk dat er barrières worden opgeworpen tegen onveiligheid. De
Visitatiecommissie gebruikt de theorie van het zogeheten Zwitserse
Kaasmodel om de organisatie van deze barrières inzichtelijk te maken.
Deze theorie gaat uit van een drietal veiligheidslinies. De eerste
veiligheidsbarrière is een veilig ontwerp, veilige middelen en veilig
materieel. De tweede linie is een goede organisatie van veiligheid met
veilige systemen en procedures. De derde linie is de mens en veilig
handelen.

4 75 miljoen euro voor de komende vier jaar (vanaf 2018) en daarna structureel 25
miljoen euro per jaar. Bron: Plan van aanpak ‘Een veilige defensieorganisatie’,
p. 8.

7

Visitatiecommissie Defensie en Veiligheid - Tussenrapportage januari 2019

Toegepast op Defensie is een veilig ontwerp bijvoorbeeld dat de wanden
van een schietbaan zo zijn ontworpen dat er niet doorheen kan worden
geschoten. Ook beschermende kleding is een vraagstuk over veilige
middelen. Een goede organisatie van veiligheid is bijvoorbeeld het
inrichten van procedures die de veiligheid daadwerkelijk verbeteren.
Denk aan een goed meldingssysteem met juiste opvolging van meldingen. Het goed organiseren van veiligheid is echt iets anders dan een
veiligheidsorganisatie. De laatste barrière is de mens. Door de juiste
opleiding en training is de werknemer uiteindelijk de laatste schakel in
het zo veilig maken van de werkomgeving.
De Visitatiecommissie constateert dat het plan van aanpak zich met
name richt op het bevorderen van veilig handelen door werknemers van
Defensie. Dit is in lijn met de aanbevelingen van de eerdergenoemde
commissies aandacht te besteden aan wat wordt genoemd de veiligheidscultuur. Echter, als het de ambitie van Defensie is een volledig en
allesomvattend plan te schrijven om de volledige werkomgeving
veiliger te maken, is ook aandacht voor de juiste middelen en procedures van cruciaal belang.

Zwitserse kaasmodel
van risicobeheersing

Verschillende barrières, ontworpen om zoveel mogelijk incidenten te vermijden:
veilig ontwerp, veilig materieel, veilig onderhoud, veilig handelen

8

Visitatiecommissie Defensie en Veiligheid - Tussenrapportage januari 2019

Uitgangspunt 2:
Werken bij Defensie houdt in het omgaan met grote risico’s. Dat
brengt voor Defensie als werkgever een dure plicht met zich mee te
zorgen voor een veilige werkomgeving.
Toelichting: Van defensiemedewerkers wordt verwacht dat zij in potentieel zeer onveilige situaties zonder aarzelen handelen. Een situatie is
soms zeer onverwacht en onbekend. Om hier zo goed mogelijk mee om
te kunnen gaan is goede opleiding en training nodig, gekoppeld aan het
vermogen om een adequate risicoafweging te kunnen maken. Dit vergt
passende investeringen in mensen, materieel en opleidingen.
Het plan van aanpak investeert op diverse manieren in de ontwikkeling
van defensiepersoneel, zowel in de capaciteiten van medewerkers als
professional, als in aspecten van sociale veiligheid. De
Visitatiecommissie bekijkt of de beschreven maatregelen de veiligheid
merkbaar verbeteren. De Visitatiecommissie zal daarvoor een referentiekader toepassen. Ook van Defensie zelf mag worden verwacht dat zij
een referentiekader formuleert waarin onder meer de volgende vragen
worden beantwoord: Welk niveau van veiligheid vindt Defensie zelf
aanvaardbaar? Hoeveel incidenten zijn acceptabel in de vredesorganisatie en hoeveel in een oorlogsorganisatie? Bij welke verbetering in
veiligheid is Defensie tevreden?
Uitgangspunt 3:
Mensen laten zich moeilijk door protocollen reguleren.
Toelichting: Een algemeen geaccepteerd uitgangspunt in de veiligheidskunde is dat het gedrag van uitvoerende medewerkers bijna geheel
wordt bepaald door hun dagelijks handelen. Het voorschrijven van
procedures die afwijken van de dagelijkse praktijk is een vorm van
schijnveiligheid. Onderzoek wijst uit dat medewerkers zich niet kunnen
houden aan procedures die afwijken van hun dagelijks handelen.
Deze theorie toegepast op Defensie betekent bijvoorbeeld dat een
procedure die inhoudt dat iedere dag munitie verplaatst moeten
worden over significante afstand (wat op zich ook risicovol is) omdat
daar een goede opslagvoorziening is, in de praktijk niet zal worden
toegepast.
9

Visitatiecommissie Defensie en Veiligheid - Tussenrapportage januari 2019

Tijdens haar werkbezoeken kijkt de Visitatiecommissie daarom naar de
mate waarin het dagelijks handelen en de voorgeschreven protocollen
op elkaar aansluiten. Ook bekijkt de Visitatiecommissie de beschreven
maatregelen uit het plan van aanpak met deze bril.
Uitgangspunt 4:
In een lerende organisatie mag je fouten maken.
Toelichting: In een lerende organisatie is aandacht voor opleiding en
training. Tijdens een training leer je jezelf iets aan dat je nog niet kunt.
Dit gaat meestal niet in een keer goed. Het is daarom van groot belang
dat deze fouten in een veilige omgeving gemaakt kunnen worden.
Fouten zijn bespreekbaar en een lerende houding staat voorop. Het
melden van (bijna) incidenten draagt bij aan een lerende organisatie.
Zodra de schuldvraag en de leervraag naar aanleiding van incidenten
door elkaar gaan lopen, daalt de bereidheid een melding te doen. Dit
heeft een negatief effect op de lerende organisatie. De
Visitatiecommissie ziet dat Defensie momenteel worstelt een balans te
vinden tussen lerende onderzoeken en druk van buiten de organisatie
om schuldigen aan te wijzen voor incidenten.
Aan de hand van deze vier uitgangspunten kijkt de Visitatiecommissie
naar het plan van aanpak zelf: is het toereikend om veilig werken, leren
en leven bij Defensie te realiseren? Met andere woorden: “doet Defensie
de goede dingen”?

10

Visitatiecommissie Defensie en Veiligheid - Tussenrapportage januari 2019

4. Ten slotte
De Visitatiecommissie meent dat het plan van aanpak een goede eerste
aanzet is ter verbetering van de veiligheid bij de defensieorganisatie.
Deze aanzet is nog maar het begin, want er is heel veel in te halen. De
Visitatiecommissie begrijpt uit de gesprekken die zij tot nu toe heeft
gevoerd dat de aanhoudende bezuinigingen op Defensie van de
afgelopen decennia diepe sporen hebben nagelaten, die niet zonder
gevolgen zijn geweest voor veilig werken, leren en leven.
De Visitatiecommissie heeft geconstateerd dat de Defensieorganisatie
ervoor open staat het plan van aanpak te verrijken met inhoudelijk
veiligheidskundige inzichten. Met deze analyse wil de
Visitatiecommissiebijdragen aan een volgend, beter onderbouwde- en
uitgewerkte versie van het plan van aanpak.
De Visitatiecommissie gaat ervan uit dat deze volgende versie van het
plan van aanpak leidend zal zijn voor de verbetering van de veiligheid
binnen Defensie.

11

Visitatiecommissie Defensie en Veiligheid - Tussenrapportage januari 2019

Visitatiecommissie Defensie en Veiligheid
Januari 2019

12