Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
t.a.v. Directoraat-Generaal Curatieve Zorg
Barbara Goezinne

Behandeld door
directie Regulering
Telefoonnummer
088 – 770 8 770
E-mailadres
info@nza.nl
Kenmerk
478176/1514296

Onderwerp
Advies Normering bij tariefstelling door de NZa

Datum
18 januari 2024

Samenvatting
Naar aanleiding van een maatregel in het coalitieakkoord heeft het ministerie van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport (VWS) de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) gevraagd te adviseren over het hanteren van
normerende elementen bij de tariefstelling in de Zorgverzekeringswet (Zvw). Achterliggende reden is de
vraag of en hoe het gebruik van normerende tariefelementen doelmatigheid kan bevorderen.
Voor de meeste door de NZa gereguleerde prestaties geldt dat het maximumtarieven zijn, die gebaseerd
zijn op gemiddelde kosten van zorgaanbieders. De gemiddelde kosten die landelijk gemaakt worden voor
een prestatie vormen daarmee de nieuwe bovengrens (norm) waartegen zorgaanbieders de zorg moeten
leveren. Het gevolg van deze manier van reguleren is dat er een prikkel bestaat om de zorg doelmatiger te
leveren.
Er is – ook voor de NZa – geen gedegen inzicht te krijgen in het (exacte) niveau van doelmatigheid van
een sector of de kwaliteit van een sector. We kunnen in onze regulering daarom niet uitgaan van een exact
niveau van doelmatigheid, maar wel een systeem ontwerpen dat doelmatigheid continu stimuleert. Dit
doen we door periodiek tarieven per prestatie te herijken op basis van kostprijsonderzoek. Hiermee
worden de opbrengsten per zorgprestatie voor zorgaanbieders gemaximeerd en worden ze gestimuleerd
kosten waar mogelijk te beperken.

Newtonlaan 1-41 ▪ 3584 BX Utrecht ▪ Postbus 3017 ▪ 3502 GA Utrecht
T 030 - 296 81 11 ▪ E info@nza.nl ▪ www.nza.nl

1/17

De NZa heeft de ambitie om tarieven aan te laten sluiten bij de actuele zorgpraktijk. Bij voorkeur op basis
van feitelijke gegevens, waarbij tegelijk administratieve lasten zo laag mogelijk zijn. De NZa monitort
zorgsoorten en kan op basis van signalen ingrijpen. Denk daarbij bijvoorbeeld aan het versneld uitvoeren
van een kostprijsonderzoek. Daarnaast benadrukken we dat het gebruik van normatieve elementen in de
tariefopbouw niet per definitie leidt tot lagere tarieven; normen hebben ook (veelal) een prijsopdrijvend
effect.
Wij zien mogelijkheden van normatieve tariefelementen in plaats van het gebruik werkelijk gemaakte
kosten, maar beschrijven in dit advies ook verschillende risico’s en randvoorwaarden. Naast het feit dat
geschikte normen veelal ontbreken, is een randvoorwaarde dat de NZa kan motiveren dat het hanteren
van de norm leidt tot redelijkerwijs kostendekkende tarieven. Indien de norm niet aantoonbaar tot een
redelijkerwijs kostendekkende vergoeding leidt, komt de NZa tot de conclusie dat er sprake is van een
dusdanige juridische kwetsbaarheid ten aanzien van de motivering dat de normen niet gehanteerd kunnen
worden. Als kostendekkendheid van tarieven betwist wordt, is het namelijk altijd in de eerste plaats aan de
NZa om aannemelijk te maken dat het vastgestelde tarief volstaat.
Om doelmatigheid een nog sterkere rol te geven in tarieven, moet dit beter worden uitgewerkt.
Bijvoorbeeld in de vorm van indicatoren. Doelmatigheid bevorderen via tariefregulering lijkt daarbij niet
altijd effectief. Bijvoorbeeld wanneer er voor zorgaanbieders sprake is van deels vrije tarieven of
plafondafspraken. De tarieven begrenzen de vergoedingen die zorgaanbieders in rekening mogen brengen
en reguleren dus niet direct de kosten van zorgaanbieders. Wij vinden het belangrijk om doelmatigheid
juist vanuit een breder perspectief en dus op een macroniveau te bekijken en te bevorderen. Denk daarbij
aan het realiseren van doelmatigheid via het beperken van of sturen op het volume, andere vormen van
bekostiging (zoals shared savings-modellen of uitkomstbekostiging) of het vergoeden van andere
prestaties.

Newtonlaan 1-41 ▪ 3584 BX Utrecht ▪ Postbus 3017 ▪ 3502 GA Utrecht
T 030 - 296 81 11 ▪ E info@nza.nl ▪ www.nza.nl

2/17

Inleiding
Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) heeft de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa)
gevraagd om een advies over het hanteren van normerende elementen bij de tariefstelling in sectoren
waar vaste tarieven of maximumtarieven in de Zorgverzekeringswet (Zvw) gehanteerd worden. De reden is
om via de tarieven voor zorg in het kader van de Zvw doelmatigheid te bevorderen.

Aanleiding
In het coalitieakkoord is de maatregel 'Sturing op doelmatigheid via de tarieven' opgenomen.' De
maatregel is gebaseerd op beleidsoptie 18 uit het rapport 'Naar een toekomstbestendig zorgstelsel', het
tweede rapport van de Brede maatschappelijke heroverwegingen De maatregel luidt: “om doelmatigheid te
bevorderen wordt ingezet op tariefstelling, door normatieve elementen toe te voegen in sectoren binnen de
Zvw waar vaste tarieven of maximumtarieven worden gehanteerd”.

Vraagstelling
Het ministerie van VWS heeft de NZa zes vragen gesteld:
1 Welke concrete mogelijkheden zijn er in Zvw-sectoren met gereguleerde tarieven inclusief
beschikbaarheidbijdragen om ter bevordering van de doelmatigheid normatieve elementen te
betrekken bij de vaststelling van tarieven en beschikbaarheidbijdragen?
2 Welke voorbeelden waarin normatieve elementen onderdeel uitmaken van de tariefstelling bestaan
er al?
3 Wat zijn aandachtspunten bij het betrekken van normatieve elementen bij de vaststelling van
tarieven en beschikbaarheidbijdragen (uitvoerbaarheid, voor- en nadelen, draagvlak, risico's etc.)?
4 Per wanneer kunnen deze normatieve elementen worden opgenomen in gereguleerde tarieven en
beschikbaarheidbijdragen (per sector)?
5 Wat is de geraamde opbrengst per normatief element en per sector per jaar?
6 Ziet u alternatieve maatregelen in de tarifering of vaststelling van beschikbaarheidbijdragen om met inachtneming van het uitgangspunt van redelijkerwijs kostendekkendheid van de tarieven - te
komen tot een doelmatigheidsprikkel bij de tariefstelling?

Algemene opmerkingen
In dit advies zijn we uitgegaan van het huidige systeem van bekostiging en het perspectief van de NZa
hierbij. De huidige wet- en regelgeving en de daarop gebaseerde jurisprudentie is daarbij het uitgangspunt.
Bij bijvoorbeeld het beschrijven van (on)mogelijkheden wordt er dus geredeneerd vanuit de huidige kaders
die een gegeven zijn.

Leeswijzer
Dit advies is opgebouwd uit drie delen. De beantwoording van de vragen die door het ministerie van VWS
gesteld zijn, zijn hierin verwerkt. In deel A starten we met een toelichting op het reguleren van tarieven
zoals dat door de NZa gebeurt. Vervolgens gaan we in deel B in op het normerende elementen bij
tariefstelling. Tot slot staan we in deel C kort stil bij alternatieve maatregelen om de doelmatigheid te
bevorderen.

Newtonlaan 1-41 ▪ 3584 BX Utrecht ▪ Postbus 3017 ▪ 3502 GA Utrecht
T 030 - 296 81 11 ▪ E info@nza.nl ▪ www.nza.nl

3/17

A. Tariefregulering
Het doel van ons zorgstelsel is om een balans te houden tussen toegankelijkheid, betaalbaarheid en
kwaliteit – anders gezegd: om de juiste zorg op de juiste plek te krijgen. Het stelsel voorziet daartoe in een
inkooprol voor de zorgverzekeraars, met de gedachte dat zij via (selectieve) contractering goede zorg
tegen een goede prijs kunnen inkopen1. De prestatie- en tariefregulering geeft sturing daar waar de
inkopers hun rol niet goed kunnen invullen2. Om te bepalen welke mate van regulering noodzakelijk is, is
het belangrijk om te kijken naar het functioneren van de zorgverzekerings- en inkoopmarkt, en de
kenmerken van een sector. Deze twee thema’s staan hieronder uitgewerkt.

Het functioneren van de zorgverzekerings- en inkoopmarkt
De zorgverzekeringsmarkt voorziet in een risicovereveningssysteem waarin voorspelbare zorgkosten
worden verevend en alleen het verzekeringsrisico overblijft. Dit systeem is bedoeld om risicoselectie door
zorgverzekeraars te voorkomen. Bij de zorginkoop loopt de zorgverzekeraar financieel risico over zijn
uitgaven. Hierdoor heeft hij een prikkel om de zorg doelmatig in te kopen. Beide onderdelen zijn essentieel
voor het functioneren van de zorginkoop als instrument om tot doelmatige inkoop van zorg te komen.
Daarnaast moet een zorginkoper in staat zijn om selectief te kunnen contracteren. Zaken als het
hinderpaalcriterium of (vergaande) regionale samenwerkingsverbanden waarbij verzekeraars een
volgbeleid aanhouden, verminderen de mogelijkheden en daarmee effectiviteit van de rol van de
individuele zorgverzekeraar om te sturing te geven aan geleverde zorg en versterken de noodzaak voor
regulering. Een belangrijk onderscheid tussen de Wet langdurige zorg (Wlz) en de Zvw is de zorginkoop.
Bij de Zvw lopen de zorgverzekeraars risico over hun zorginkoop, in de Wlz is dit niet het geval voor de
zorgkantoren. De Wlz kent dan ook geen vrije prijzen. De NZa houdt toezicht op de inkoop door
zorgkantoren/Wlz-uitvoerders.

Kenmerken sector
De marktordening in een sector kan getypeerd worden als: geen concurrentie, concurrentie om de markt
(bijvoorbeeld bij een veiling), concurrentie in de markt (bijvoorbeeld bij prijs- en productieafspraken binnen
de fysiotherapie) of (gesimuleerde) concurrentie via vergelijking (bijvoorbeeld via een benchmark).
Relevante kenmerken van een sector om de marktordening te bepalen zijn:
•
•
•
•
•
•

de mogelijkheden van toe- en uittreding van zorgaanbieders;
marktaandelen en geografische spreiding;
de aard en omvang van de productie (productdifferentiatie);
de mogelijkheden en realisatie van verticale- en horizontale integratie (bijvoorbeeld samenwerking in de
regio);
technologie en de daarbij behorende kostenstructuur;
beschikbaarheid van kwaliteit- en kosteninformatie.

1

In een stelsel waar de individuele patiënt met haar zorgaanbieder over de prijs zou onderhandelen komen naar verwachting te hoge prijzen
tot stand. De patiënt betaalt (door de dekking van de zorgverzekering) immers zelf niet voor de zorg die zij afneemt en heeft dus geen prikkel
om lagere prijzen te vragen.
2 Waarbij het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) de tariefsoort bepaalt en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) de
hoogte van tarieven.

Newtonlaan 1-41 ▪ 3584 BX Utrecht ▪ Postbus 3017 ▪ 3502 GA Utrecht
T 030 - 296 81 11 ▪ E info@nza.nl ▪ www.nza.nl

4/17

De noodzaak voor regulering neemt toe naarmate er minder concurrentie (meer marktmacht van
zorgaanbieders) is en daardoor een minder grote rol voor de zorginkoper mogelijk is3.
Hieronder staan voorbeelden van reguleringsmodellen en tariefsoorten bij de diverse
marktordeningsvormen.
•
•
•
•

geen concurrentie: de beschikbaarheidbijdrage voor het calamiteitenhospitaal;
concurrentie in de markt: vrije prijzen bij de ziekenhuizen;
concurrentie om de markt: wordt nu niet in de praktijk vormgegeven maar zou mogelijk voor
bijvoorbeeld beschikbaarheid van de trauma helikopters georganiseerd kunnen worden;
concurrentie via vergelijking: (beoogde) Integrale Vergelijking in de langdurige zorg4.

Hoe we letten op doelmatigheid in de tariefregulering?
De tariefregulering stimuleert doelmatigheid, maar geeft geen inzicht in het exacte niveau van
doelmatigheid in een sector.
Een belangrijk gegeven is dat de NZa geen kennis heeft van het niveau van doelmatigheid van een sector.
Immers, dan zou er een alwetende overheid moeten bestaan die inzicht heeft in de specifieke
productiefunctie van zorgaanbieders voor het leveren van zorg. Dat is onmogelijk in complexe en continu
veranderende zorgsectoren. We kunnen dus in onze regulering niet uitgaan van een exact niveau van
doelmatigheid, maar wel een systeem ontwerpen dat doelmatigheid continu stimuleert. Dit doen we door
op regelmatige basis de tarieven per prestatie te herijken op basis van kostprijsonderzoek. Via de
gereguleerde tarieven worden de opbrengsten per zorgprestatie voor zorgaanbieders gemaximeerd.
De huidige norm – een tarief op basis van historisch gewogen gemiddelde kosten – stimuleert
doelmatigheid en is juridisch stevig gebleken.
Voor de meeste door de NZa gereguleerde prestaties geldt dat het maximumtarieven zijn, die gebaseerd
zijn op gemiddelde kosten van zorgaanbieders. De gemiddelde kosten die landelijk gemaakt worden voor
een prestatie vormen daarmee de nieuwe bovengrens (norm) waartegen zorgaanbieders de zorg moeten
leveren. Zorgaanbieders die bovengemiddeld hoge kosten hebben, zullen hun kosten moeten verlagen.
Ook zorgaanbieders met relatief lage kosten hebben belang om hun kosten niet op te laten lopen (en waar
mogelijk te verlagen). Dit komt doordat zij niet weten hoe ver andere zorgaanbieders hun kosten verlagen
en of zij dus altijd onder het gemiddelde zullen blijven. Dit komt ook omdat verzekeraars afslagen hanteren
op de maximumtarieven en werkelijke opbrengsten dus lager zullen uitvallen. Zorgaanbieders streven vaak
een balanced budget na, waarbij een kleine winst (en dus iets lagere kosten dan de inkomsten) de ideale
uitkomst is.

3 Naast deze kenmerken van de verzekeringsmarkt en de sector kunnen ook andere, meer technische aspecten een rol spelen bij de keuze

voor liberalisering, zie voor voorbeelden bijvoorbeeld De zichtbare hand van het CTG/ZAio (2006, p18).
4 Advies - Integrale vergelijking verpleeghuiszorg | Rapport | Rijksoverheid.nl

Newtonlaan 1-41 ▪ 3584 BX Utrecht ▪ Postbus 3017 ▪ 3502 GA Utrecht
T 030 - 296 81 11 ▪ E info@nza.nl ▪ www.nza.nl

5/17

Het gevolg van deze manier van reguleren is dat er een prikkel bestaat om de zorg doelmatiger te leveren.
Door op meer frequente basis kostprijsonderzoek uit te voeren kan deze prikkel versterkt worden. Dit gaat
echter ten koste van de stabiliteit van de tarieven en biedt daarmee meer onzekerheid voor
zorgaanbieders. Daarbij is het ook belangrijk dat de norm voor de hoogte van het tarief (nu dus in de basis
het gemiddelde historisch kostenniveau) voor zorgaanbieders redelijkerwijs haalbaar is. Vaste
jurisprudentie van het College van Beroep voor het bedrijfsleven (CBb) is dat de NZa-tarieven een
redelijkerwijs kostendekkende vergoeding voor de geleverde zorg moeten bieden. Het CBb heeft tot op
heden het gewogen gemiddelde historisch kostenniveau hiervoor als passend beschouwd.
Een strengere norm invoeren vraagt om stevigere onderbouwing van de redelijkerwijs kostendekkendheid.
Het tarief kan worden vastgesteld op een ander niveau dan de gewogen gemiddelde kosten per prestatie.
Naarmate de norm strenger wordt, wordt het onderbouwen en motiveren van de kostendekkendheid
belangrijker en lastiger. Een norm gebaseerd op het gemiddelde geeft een stimulans om doelmatiger te
werken. Daarnaast geeft het ook ruimte om verschillen in kostprijzen als gevolg van omstandigheden op te
vangen en biedt het enige ruimte voor innovatie.
Bij het vaststellen van kostprijzen van zorgaanbieders bestaat er een informatieprobleem. Dit komt omdat
de kwaliteit van zorg voor de NZa doorgaans niet inzichtelijk is en dus niet expliciet meegenomen wordt in
het vaststellen van tarieven. Een aanname die we daarom in de huidige vorm van tariefregulering maken is
dat zorgaanbieders voldoende kwaliteit van zorg leveren – al dan niet als resultante van het toezicht op de
kwaliteit – en uit de markt stappen wanneer zij dat tegen de vastgestelde tarieven niet kunnen. Een andere
aanname is dat de zorgaanbieders in voldoende mate vergelijkbaar zijn in termen van niet-beïnvloedbare
factoren. In sommige zorgsectoren wordt via een max-maxtarief – waarbij een hoger tarief is af te spreken
dan het reguliere maximumtarief – ruimte geboden om zorgaanbieders die te sterk afwijken van de andere
zorgaanbieders waar het tarief op gebaseerd is, toch een kostendekkende vergoeding te kunnen bieden.
Soms zijn hieraan voorwaarden verbonden. Zo kan het bijvoorbeeld enkel voor extra kwaliteit of innovatie
worden afgesproken en dient er altijd overeenstemming te zijn met de financier. In de curatieve ggz
worden er bijvoorbeeld geen inhoudelijke voorwaarden aan verbonden en mag het overal voor ingezet
worden zolang er maar overeenstemming is met de financier.
Tariefregulering is niet altijd het meest effectieve instrument in het beheersen van macro-uitgaven.
Belangrijk is om breder te kijken.
In een aantal zorgsectoren worden gereguleerde tarieven en vrije tarieven naast elkaar gebruikt. Dat
ondergraaft het effect van het reguleren van tarieven. Zeker als partijen in de zorginkoop geen
onderscheid maken tussen de zorg die onder vrije tarieven wordt geleverd en zorg die onder gereguleerde
tarieven wordt geleverd. Substitutie van interne opbrengsten ondergraaft de bedoelde prikkels in de
tariefregulering.

Casus plafondafspraken
In vrijwel alle sectoren maken zorgverzekeraars naast prijsafspraken ook plafondafspraken. In feite is
dit een vorm van two-part tariff-afspraken, omdat boven een bepaald volume een prijs van 0 euro van
toepassing is. In het verlengde hiervan worden prijsafspraken ook afgeleid van de plafondafspraken.
Het effect van tariefmaatregelen is dan ook niet duidelijk bij dergelijke vormen van contractafspraken.

Newtonlaan 1-41 ▪ 3584 BX Utrecht ▪ Postbus 3017 ▪ 3502 GA Utrecht
T 030 - 296 81 11 ▪ E info@nza.nl ▪ www.nza.nl

6/17

Casus wijkverpleging
In de wijkverpleging wordt het grootste deel van de omzet binnen het lopende experiment vergoed op
basis van vrije tarieven. De tariefregulering is materieel alleen van toepassing in de niet
gecontracteerde wijkverpleging, waar de ondoelmatigheid waarschijnlijk vooral zit in het declareren van
meer uren per cliënt dan in de gecontracteerde zorg.
NB: in dit voorbeeld zou een ‘norm’ waardoor niet gecontracteerde zorg niet gedeclareerd mag worden
(of niet vergoed) effectiever zijn om doelmatigheid te bewerkstellingen dan sleutelen aan het tarief.
Maar dat kan de NZa binnen de huidige wetgeving niet regelen.

Alternatieven in regulering? Kijk naar stimulering van doelmatige besteding van middelen op macroniveau.
Het sturen op doelmatigheid via gereguleerde tarieven is zoals in de vorige paragraaf gezegd niet altijd
effectief of niet het belangrijkste instrument. Er zijn andere vormen van (macro-)ondoelmatigheid waar
andere maatregelen mogelijk effectiever zijn. Bijvoorbeeld bij zorgvormen waar substitutie wenselijk is
(casus huisartsenzorg ‘meer tijd voor de patiënt’ - mtvp) of het ontbreken van passende zorg (casus
buisjes plaatsen bij kinderen). Daarom is het belangrijk om doelmatigheid op macroniveau te bekijken en
te bevorderen. Denk daarbij aan het beperken van het volume, andere vormen van bekostiging (zoals
shared-savings modellen of uitkomstbekostiging) of het vergoeden van andere zorgprestaties.

Casus huisartsenzorg ‘meer tijd voor de patiënt’: duurdere consulten maar minder verwijzingen
In de huisartsenzorg speelt de discussie over meer tijd voor de patiënt: langere consulten zouden
uiteindelijk doelmatiger zijn omdat het aantal verwijzingen naar de tweede lijn daardoor afneemt. Maar
op microniveau (= de huisartsenpraktijk) worden consulten duurder (hogere directe kosten en vaste
kosten/overhead worden toegerekend aan een lager volume consulten). Omdat het aantal verwijzingen
geen outputparameter is bij de huisarts (een verwijzing wordt tijdens een consult aangemaakt) zie je
dat ook niet terug in de meeste vormen van normering of benchmarking. Bijkomend probleem is dat de
kosten versleuteld kunnen zitten in segment 3 waardoor je niet de kosten adequaat toerekent aan de
geleverde prestaties. Een nader te verkennen optie is om dan de verwijzingen te voorzien van een
(negatieve) schaduwprijs (nader onderzoek nodig). Dit is een algemeen probleem als je kijkt naar
gewenste vormen van substitutie. Zie bijvoorbeeld ook ‘Voor- en nadelen van een prijsplafond voor
ziekenhuizen’ van Douven, Mot en pomp in ESB (19-10-2007).

Newtonlaan 1-41 ▪ 3584 BX Utrecht ▪ Postbus 3017 ▪ 3502 GA Utrecht
T 030 - 296 81 11 ▪ E info@nza.nl ▪ www.nza.nl

7/17

Casus buisjes plaatsen bij kinderen
Uit een interview met zorgverzekeraars kwam naar voren dat in sommige gevallen het uitvoeren van
een simpele verrichting (meer specifiek: het plaatsen van buisjes in een oor door een KNO-arts) voor
een ziekenhuis soms minder kost (in termen van inzet en bijkomende kosten) dan het voeren van een
gesprek met de ouders om ze te overtuigen dat het plaatsen van buisjes geen zin heeft. Passende zorg
(macrodoelmatigheid) conflicteert dan met microdoelmatigheid (bedrijfsniveau).

Andere systematiek voor beschikbaarheidbijdrage: geen inkooprol
De beschikbaarheidbijdrage is een aparte bekostigingswijze waar de zorgverzekeraar geen rol heeft in de
zorginkoop. Op grond van artikel 56a van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) kan de NZa een
beschikbaarheidbijdrage toekennen voor vormen van zorg die daartoe bij Algemene Maatregel van
Bestuur (AMvB) zijn aangewezen. Het doel hiervan is dat zorg beschikbaar blijft/komt, die door
marktimperfecties in de reguliere zorginkoop niet tot stand zou komen. De betreffende zorg wordt
aangewezen als dienst van algemeen economisch belang (of dienst van algemeen belang) en de
zorgaanbieder die deze zorg beschikbaar houdt, wordt hiervoor gecompenseerd.
De beschikbaarheidbijdrage is een subsidie die rechtstreeks door de NZa wordt toegekend aan de
betreffende zorgaanbieder. De zorgverzekeraar heeft hierin dus geen rol en stuurt hier ook niet op
doelmatigheid. Vergelijkbaar met de reguliere tariefregulering bepaalt de NZa de hoogte van de
beschikbaarheidbijdrage op basis van een kostprijsonderzoek. Ook hier heeft de NZa in principe de
mogelijkheid te kiezen voor de daadwerkelijke gemaakte kosten of te kiezen voor een normatieve
onderbouwing. Het uitgangspunt dat de NZa, ook op basis van de jurisprudentie, hanteert voor de hoogte
van de beschikbaarheidbijdrage is dat het redelijkerwijs de kosten dekt van de zorg die de zorgaanbieder
beschikbaar moet houden. Een afslag op de door de NZa te verstrekken subsidie (vergelijkbaar zoals
zorgverzekeraars die vaak hanteren op de maximumtarieven) is hier niet mogelijk aangezien de
aangewezen stap dan zou zijn de subsidie lager vast te stellen.
De subsidie die de NZa verstrekt compenseert de zorgaanbieder voor het beschikbaar houden van een
dienst die in de ‘reguliere markt’ anders niet beschikbaar zou komen. Dit is ook de reden dat de
betreffende zorgaanbieder belast wordt met een dienst van algemeen (economisch) belang. De hoogte
van de beschikbaarheidbijdrage moet daarmee in theorie precies kostendekkend zijn. Niet te hoog zodat
het de zorgaanbieder een concurrentievoordeel op zou leveren (en daarmee onterechte staatssteun door
de overheid zou zijn). Maar ook niet te laag zodat het beschikbaar houden van de dienst de zorgaanbieder
een concurrentienadeel oplevert. Jurisprudentie over de beschikbaarheidbijdrage heeft bepaald dat het
aan de NZa is om aan te tonen dat deze kostendekkend is.

Newtonlaan 1-41 ▪ 3584 BX Utrecht ▪ Postbus 3017 ▪ 3502 GA Utrecht
T 030 - 296 81 11 ▪ E info@nza.nl ▪ www.nza.nl

8/17

De subsidieverstrekker (de NZa) heeft de mogelijkheid voorwaarden te verbinden aan de
subsidieverstrekking. Deze voorwaarden kunnen ook zien op de wijze waarop de betreffende zorg
geleverd wordt. De zorgaanbieder is bij het leveren van de zorg dus ook gehouden aan de voorschriften en
verplichtingen die voor gelden voor de subsidie. De NZa kijkt daarbij kritisch naar de onderbouwing van de
subsidie en bijhorende kosten. De beschikbaarheidbijdrage is een subsidie die een zorgfunctie bekostigt
en een gegarandeerde inkomstenbron voor een zorgaanbieder. Vanuit die gedachte is het onwenselijk dat
de subsidie een inkomen uit ondernemerschap vergoedt. Daarom wordt de hoogte van deze subsidies
gebaseerd op de personele lasten van personeel in loondienst en niet op de kosten voor vrijgevestigden.
Via de onderbouwing en hoogte van de subsidie kan gestuurd worden op de doelmatigheid, maar is het
wederom van belang dat dit gemotiveerd kan worden en in de praktijk haalbaar is.

Gevolgen voor de rollen van het ministerie van VWS/de NZa
Zorgaanbieders zijn in het kader van continuïteit van bedrijfsvoering en zorg gebaat bij stabiele
regelgeving. Dit is één van de verantwoordelijkheden van de NZa als zelfstandig bestuursorgaan (zbo). De
NZa opereert daarom op afstand van de dagelijkse politieke besluitvorming. De besluiten van de NZa
kunnen echter ook impact hebben op de landelijke zorguitgaven. Daarom vinden deze niet in isolatie
plaats, maar is het ministerie van VWS betrokken bij processen en besluiten. De Wmg geeft de NZa de
taak te reguleren door het vaststellen van prestaties en bijbehorende tarieven. De minister van VWS
bepaalt de tariefsoort bij sectoren. Indien de overheidsfinanciën daartoe aanleiding geven kan het
ministerie van VWS de NZa ook een aanwijzing opleggen en daarmee expliciet richting geven aan de
besluitvorming. Dit speelt sterker in de sectoren waar de regulering van de NZa het budgettaire kader van
het ministerie van VWS directer beïnvloedt, zoals in de Wlz.

Newtonlaan 1-41 ▪ 3584 BX Utrecht ▪ Postbus 3017 ▪ 3502 GA Utrecht
T 030 - 296 81 11 ▪ E info@nza.nl ▪ www.nza.nl

9/17

B. Normering bij tariefstelling
Er zijn verschillende onderzoeksmethoden om tarieven en subsidies (zoals de beschikbaarheidbijdragen)
voor zorg vast te stellen. Zoals eerder beschreven, vraagt het vaststellen van tarieven en subsidies altijd
om een goede onderbouwing die een toets door de rechter moet kunnen doorstaan. Om tot een landelijk
maximumtarief voor een prestatie te komen worden kostprijzen van (een representatieve groep)
individuele zorgaanbieders (gewogen) gemiddeld. Zoals hiervoor beschreven, zit in deze systematiek de
prikkel om de zorg dus steeds doelmatiger en/of efficiënter te kunnen leveren. De gereguleerde tarieven
worden periodiek herijkt, waarmee tarieven blijven aansluiten bij de gemiddelde kosten van geleverde
zorg.
Een alternatieve methode is tarieven vast te stellen op basis van een (deels) normatieve
tariefonderbouwing. Bij een kostprijsonderzoek op basis van werkelijke kosten meten we gemaakte kosten.
Bij een normatieve tariefonderbouwing baseren we de vergoeding niet zozeer op een afspiegeling van de
werkelijke kosten, maar op basis van een veralgemeniseerde of gewenste situatie. Normeren van tarieven
of onderdelen van tarieven (tariefelementen), behoort tot de mogelijkheden voor het bepalen van tarieven.
De eisen die aan de onderbouwing worden gesteld zijn daarvoor niet anders: ook voor een tarief
gebaseerd op een norm geldt dat er een goede onderbouwing moet zijn, waarmee aangetoond wordt dat
zorg tegen dat tarief redelijkerwijs kostendekkend geleverd kan worden.

Definities
Er zijn verschillende manieren waarop normeren wordt geïnterpreteerd. Om een goed antwoord te kunnen
geven op de vragen in deze adviesaanvraag vinden wij het belangrijk duidelijkheid te geven hoe wij
normeren in de context van dit advies definiëren. Daarvoor maken we onderscheid in twee manieren
waarop normeren van tarieven kan worden uitgelegd.
1. Normeren om een werkelijke situatie te benaderen/veralgemeniseren
Hier bedoelen we mee dat de normatieve vergoeding wordt bepaald op basis van normen ten aanzien van
een beschreven situatie bij zorgaanbieders, al dan niet gelijk aan de werkelijke situatie. Hiervoor kan
bijvoorbeeld worden gekozen als er geen goede kosteninformatie beschikbaar is op het noodzakelijke
detailniveau. Dit kan ook een keuze zijn als de administratieve belasting van een kostprijsonderzoek niet in
verhouding staat tot de te onderbouwen tarieven en daarmee te groot geacht wordt. De norm kan
betrekking hebben op wijze waarop zorgaanbieders de zorg organiseren, zoals de hoogte van loonkosten
(op basis van een cao) en het wel of niet in loondienst hebben van medewerkers. Maar het kan specifieke
kostensoorten betreffen, zoals kantoor- of overheadkosten voor een organisatie. Ten slotte kan dit ook
betrekking hebben op een onderdeel van de tariefberekening waar geen directe kosten gemeten worden
maar wel onderdeel zijn van de tariefberekening, zoals productiviteit van personeel.

Newtonlaan 1-41 ▪ 3584 BX Utrecht ▪ Postbus 3017 ▪ 3502 GA Utrecht
T 030 - 296 81 11 ▪ E info@nza.nl ▪ www.nza.nl

10/17

2. Normeren om aan te sturen op een nieuwe wenselijke situatie
In tariefregulering wordt normeren vaak geïnterpreteerd als het vaststellen van een norm waarmee wordt
aangestuurd op een nieuwe wenselijke situatie van zorgverlening. De NZa kan er voor kiezen om tarieven
– of onderdelen van tarieven – te baseren op normen, bijvoorbeeld als er redenen zijn om aan te nemen
dat de toekomstige kosten van geleverde zorg objectiveerbaar en significant afwijken van wat we in de
werkelijke situatie wordt gemeten5. In de praktijk zien we dat deze vorm van normeren vooral toegepast op
specifieke onderdelen van de tariefberekening, zoals hoogte van huisvestingskosten of een gewenste
bezettingsgraad.
In dit advies verstaan wij onder normeren de interpretatie genoemd onder 2: een tarief dat niet (enkel)
wordt opgebouwd uit historische kosteninformatie, maar een norm/normen bevat waarmee wordt
aangestuurd op een nieuwe wenselijke situatie waarin de zorg wordt geleverd.
In de stap van het berekenen van de kosten van alle zorgaanbieders naar één tarief/subsidiebedrag
gebruikt de NZa zoals beschreven veelal het gewogen gemiddelde van alle zorgaanbieders of het
gewogen gemiddelde van een aselecte steekproef van zorgaanbieders. Ook het bepalen van de populatie
van een steekproef kan normerende keuzes bevatten, bijvoorbeeld door een subpopulatie of type
zorgaanbieder uit te sluiten. De NZa moet motiveren hoe de steekproef is bepaald. Een tarief gebaseerd
op een gewogen gemiddelde als maatstaf bevat een duidelijke normstelling. Er kan ook worden gekozen
voor een andere rekenkundige maat anders dan het gemiddelde, zoals de mediaan. De NZa kan dit doen
mits zij kan motiveren dat zorgaanbieders in staat zijn zorg de zorg te leveren tegen deze kosten. Het
gewogen gemiddelde als rekenkundige maat is inhoudelijk goed te motiveren en als eerder gezegd
juridisch meermaals getoetst en bevestigd als een correcte methode. In het algemeen moet dus een
tariefniveau worden gekozen dat voor zorgaanbieders redelijkerwijs haalbaar is. Daarnaast geldt dat de
NZa zou moeten corrigeren voor niet door de zorgaanbieder beïnvloedbare factoren.

Mogelijkheden en risico’s
In de Beleidsregel Algemeen kader tariefprincipes heeft de NZa uitgangspunten (tariefgrondslagen) voor
haar tariefberekening opgenomen6. In deze beleidsregel is ook opgenomen dat de NZa een “meer
sturende en normerende insteek” kan kiezen wanneer de tariefgrondslagen onvoldoende grondslag bieden
voor (i) het meegeven van doelmatigheidsprikkels, (ii) het kunnen bepalen van toekomstige kosten of
opbrengsten of (iii) het stimuleren van marktdynamiek. Op basis van de theorie zien we een aantal
situaties wanneer de NZa normatief onderbouwde tarieven (of onderdelen van tarieven) de voorkeur
kan/moet geven boven tarieven volledig gebaseerd op werkelijke kosten:
•
•
•
•

in sterk veranderende zorgmarkten kan met gebruik van normen beter worden aangesloten bij de
gewenste praktijk;
normeren kan voorwaarden scheppen/aansturen op zorglevering volgens een kwaliteitsstandaard;
normeren kan aansturen op een bepaalde mate van adequate bedrijfsvoering;
als er geoormerkt geld beschikbaar is voor specifieke zorg of voor nieuwe vormen van zorg kan dit op
basis van de normatieve benadering worden geprijsd.

5 ECLI:NL:CBB:2021:1083, College van Beroep voor het bedrijfsleven, 20/654 t/m 20/658, 20/673 t/m 20/676 (rechtspraak.nl)
6 ‘Beleidsregel Algemeen kader tariefprincipes’ met kenmerk BR/REG-21152

Newtonlaan 1-41 ▪ 3584 BX Utrecht ▪ Postbus 3017 ▪ 3502 GA Utrecht
T 030 - 296 81 11 ▪ E info@nza.nl ▪ www.nza.nl

11/17

Naast mogelijkheden zien we een aantal belangrijke risico’s.
•

•

•

•

•

Verder juridiseren van de sector door doorlopend bezwaar en beroep.
Normatief opgebouwde tarieven bevatten vaak meerdere normatieve onderdelen. Deze verschillende
onderdelen kunnen steeds opnieuw ter discussie worden gesteld. Het risico daarvan is dat er
doorlopende discussies plaatsvinden over de juistheid van onderdelen van tarieven. Een verschil met
historisch kostprijsonderzoek is dat daar de actualiteit in de tussenliggende periode in beginsel geborgd
wordt door het systeem van indexering. Hiermee worden de prijsontwikkelingen in jaren tussen de
kostprijsonderzoeken modelmatig meegenomen. Een juridische discussie over tarieven werkt averechts
ten opzichte van de beoogde doelen van tariefregulering. Bij een kostprijsonderzoek op basis van
historische kosten kan meestal worden volstaan met een hoger aggregatieniveau van informatie en
wordt er primair gekeken naar de hoogte van de integrale kostprijs.
Kwalitatieve normen zijn doorgaans hoger dan de realisatie.
Als normen kwalitatief worden ingestoken, wordt in veel gevallen de wenselijke of in de toekomst
noodzakelijke situatie beschreven. Het tarief is dan voorwaardenscheppend voor het bereiken van de
nieuwe situatie. Als daar vervolgens niet aan wordt voldaan, bestaat het risico dat zorgaanbieders een
hoger bedrag in rekening brengen dan waar zij kosten voor maken. Er staat vaak geen sanctie op het
niet naleven van een norm. De NZa heeft geen bevoegdheden met betrekking tot het vaststellen van
kwalitatieve normen daarmee kan de NZa kwalitatieve normen niet handhaven. Het risico bestaat dat
de vergoeding te hoog is voor de geleverde zorg en betaalbaarheid in het gedrang komt.
Tarieven normeren op onderdelen is weinig effectief.
In de zorginkoop worden afspraken gemaakt over het te declareren tarief. Bij integrale tarieven maakt
de inkoper dus geen afspraak over onderliggende kostencomponenten. Daardoor is substitutie van
kosten/opbrengsten binnen een zorgaanbieder mogelijk. Een norm op onderdelen heeft dan geen
effect, tenzij het totale prijsniveau wordt beïnvloed. Een redelijkerwijs kostendekkend tarief biedt ruimte
om claims over kostenverhogende omstandigheden niet automatisch in de tarieven te hoeven opnemen
(met de gedachte: you win some, you loose some). Bijvoorbeeld, de normatieve
huisvestingscomponent maakt onderdeel uit van een integraal tarief en een zorgaanbieder is op geen
enkele manier verplicht ook werkelijk zoveel kosten te maken voor huisvesting.
Gedrag niet altijd afdwingbaar.
Een valkuil is dat via het normeren van tarieven wordt geprobeerd wenselijk gedrag af te dwingen aan
de hand van hoogte van tarieven. In de praktijk is gebleken dat dit niet altijd zo werkt. Tariefregulering
stelt de kaders voor de maximale opbrengsten, maar het is vervolgens aan de individuele
zorgaanbieders of en hoe zij hun kosten daarop aanpassen.
Beïnvloeding van onderhandeling over nieuwe normen.
Als de NZa veldnormen gaat gebruiken om tarieven te onderbouwen, dan kan dat de totstandkoming
van (nieuwe versies van) deze veldnormen gaan beïnvloeden. Dit is een risico als de norm nog moet
worden vastgesteld maar wel duidelijk zou zijn dat deze in tarieven landt. Mede om die reden is het
NZa-beleid dat we nog vast te stellen cao’s niet in tarieven verwerken. Dit zou de caoonderhandelingen kunnen beïnvloeden. In plaats van uit te gaan van cao-ontwikkelingen meten wij
werkelijk gemaakte loonkosten en indexeren we deze loonkosten met de Overheidsbijdrage in de
Arbeidskostenontwikkeling (OVA).

Newtonlaan 1-41 ▪ 3584 BX Utrecht ▪ Postbus 3017 ▪ 3502 GA Utrecht
T 030 - 296 81 11 ▪ E info@nza.nl ▪ www.nza.nl

12/17

Wanneer past de NZa normatieve tariefelementen toe?
Het is de verantwoordelijkheid van de NZa om redelijkerwijs kostendekkende tarieven voor zorg te
berekenen en te onderbouwen. Normeren behoort tot de (juridische) mogelijkheden. Toch constateren wij
dat er weinig tarieven (of elementen daarvan) normen bevatten waarmee wordt geprobeerd sterk te sturen
naar een nieuwe situatie. De hierboven genoemde risico’s spelen in deze afweging een grote rol.
De NZa ziet de mogelijkheden van normatieve tariefelementen, maar daarvoor is naast de inhoudelijke
bruikbaarheid van de norm ook randvoorwaardelijk dat de NZa kan motiveren dat het hanteren van de
norm leidt tot kostendekkende tarieven. Indien de norm niet aantoonbaar tot een redelijkerwijs
kostendekkende vergoeding leidt, komt de NZa tot de conclusie dat er sprake is van een dusdanige
juridische kwetsbaarheid ten aanzien van de motivering dat de normen niet gehanteerd kunnen worden in
tariefberekening. In jurisprudentie van het CBb is de vaste lijn dat een zorgaanbieder die de
kostendekkendheid betwist kan volstaan met het aanvoeren van feiten en omstandigheden die twijfel doen
rijzen aan de zorgvuldigheid van de totstandkoming van het tarief of de draagkracht van de motivering. Als
de kostendekkendheid van een tarief betwist wordt ligt het in de eerste plaats bij de NZa om aannemelijk
te maken dat het vastgestelde tarief voldoet aan het vereiste van kostendekkendheid. Pas als de NZa de
kostendekkendheid voorlopig aannemelijk heeft gemaakt ligt bij een zorgaanbieder die een hoger tarief
vraagt, om dit nader te onderbouwen. Zie hiervoor bijvoorbeeld onderstaande uitspraak7.
Het CBb herinnert eraan dat de NZa tarieven op verschillende manieren kan vaststellen, maar dat
de tariefbeschikkingen zowel wat betreft de wijze van totstandkoming als wat betreft de uitkomst
de rechtmatigheidstoets moeten kunnen doorstaan. De NZa heeft hierbij geen discretionaire ruimte
als het om de kostendekkendheid gaat.
…
Een zorgaanbieder die de kostendekkendheid betwist kan volstaan met het aanvoeren van feiten
en omstandigheden die twijfel doen rijzen aan de zorgvuldigheid van de totstandkoming van het
tarief of de draagkracht van de motivering (zie bijvoorbeeld de uitspraak van 18 september 2017,
ECLI:NL:CBB:2017:310). Als de kostendekkendheid van een tarief in rechte gemotiveerd wordt
bestreden ligt het in de eerste plaats op de weg van de NZa om aannemelijk te maken dat het
vastgestelde tarief voldoet aan het vereiste van kostendekkendheid. Pas als de NZa de
kostendekkendheid voorshands aannemelijk heeft gemaakt ligt het op de weg van een
zorgaanbieder die een hoger tarief vraagt om dit nader te onderbouwen.

Voor de toepassing van een tariefonderbouwing op basis van normen hanteert de NZa daarom een aantal
criteria. Als aan de criteria voldaan wordt komt het de juridische houdbaarheid van de normatieve tarieven
sterk ten goede. Normen onderliggend aan een tariefonderbouwing van de NZa dienen bij voorkeur:
•
•
•
•

dusdanig te zijn onderbouwd en gemotiveerd dat de NZa de kostendekkendheid van tarieven daarop
gebaseerd kan aantonen. Hierdoor moeten de normen ook vertaald kunnen worden naar kosten;
te worden (h)erkend door betrokken veldpartijen om werken conform de norm als uitgangspunt te
krijgen (voorkeur);
te zijn vastgelegd, bijvoorbeeld in richtlijnen of (kwaliteit)standaarden;
te controleren/handhaven zijn, met name normen die leiden tot hogere tarieven.

7 Rechtsoverweging 4.4 t/m 4.6 ECLI:NL:CBB:2021:1083

Newtonlaan 1-41 ▪ 3584 BX Utrecht ▪ Postbus 3017 ▪ 3502 GA Utrecht
T 030 - 296 81 11 ▪ E info@nza.nl ▪ www.nza.nl

13/17

In bijlage 1 zijn voorbeelden opgenomen van normatieve tariefelementen die op dit moment worden
toegepast in NZa-tarieven en subsidies. Hieruit blijkt dat de lijst met normen waarmee de NZa via
tariefstelling wil sturen op de zorglevering – sterker dan enkel via het gewogen gemiddelde – beperkt is in
omvang. De voorbeelden betreffen met name normen die tarieven verhogen en zijn onderbouwd door
experts. Het ontbreekt volgens de NZa dan ook vaak aan goede normen die als basis kunnen dienen van
tarieven en beschikbaarheidbijdragen. Bestaande normen zijn vaak niet concreet genoeg of niet goed door
te vertalen naar tarieven.
Ter illustratie daarbij: de NZa heeft een normatief tariefonderscheid gemaakt voor een psychiater op basis
van het Landelijk Kwaliteitsstatuut GGZ. Echter, naar het oordeel van het CBb heeft de NZa deze norm
niet als zodanig mogen gebruiken8.
De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) komt op tegen de in
die tariefbeschikking opgenomen tariefdifferentiatie. Die tariefdifferentiatie houdt in
dat de vrijgevestigde psychiater als zijn inzet volgens het Landelijk Kwaliteitsstatuut
GGZ (LKS) noodzakelijk is, het psychiatertarief mag declareren. Als zijn inzet
volgens het LKS niet noodzakelijk is geldt een lager tarief. Het College verklaart
het beroep van de NVvP gegrond. Er kan namelijk niet goed worden bepaald
wanneer de inzet van de psychiater noodzakelijk is. Het LKS is daarvoor niet geschikt.
Het niet goed kunnen onderbouwen en motiveren van een norm is juridisch kwetsbaar, zoals blijkt uit
bovenstaand voorbeeld. Vanwege voorgaande constateren wij dat er in de huidige situatie weinig tarieven
normen bevatten waarmee wordt gepoogd sterk te sturen naar een nieuwe situatie.

Doelmatigheid
In de adviesaanvraag van het ministerie van VWS wordt nadrukkelijk gevraagd wat de mogelijkheden zijn
om ter bevordering van doelmatigheid normatieve elementen te betrekken bij de vaststelling van tarieven
en subsidies. Bij doelmatigheid draait het om de verhouding tussen de in te zetten (financiële) middelen en
de te realiseren prestaties en/of effecten9. In hoeverre is het mogelijk om via tarieven aan te sturen op het
doelmatiger/kosteneffectiever leveren van zorg? Is het mogelijk zorg van dezelfde kwaliteit te leveren
tegen lagere tarieven?
Bij doelmatigheidsnormen bestaat het probleem dat bij een benchmark (zoals het prijsplafond in de msz,
uitvoeringstoets 2006, of Integrale Vergelijking in de Wlz, 2019-2021) kwaliteit van zorg als
randvoorwaarde zou moeten worden gehanteerd. De NZa kan echter doelmatige zorgaanbieders niet goed
onderscheiden van niet-doelmatige zorgaanbieders. Om doelmatigheid een sterkere rol te geven in
tariefonderbouwing zou doelmatigheid beter moeten worden uitgewerkt in indicatoren. Doelmatigheid gaat
over de relatie tussen de input (kosten) en output (geleverde zorg en kwaliteit/resultaat). De input is goed
en objectief kwantitatief te meten. De output is daarentegen niet goed te meten. Ook als zorgaanbieders
gelijke zorgprestaties declareren kan de werkelijke output anders zijn. Bij deel A van dit advies hebben we
geconstateerd dat er geen kennis en inzicht is in het werkelijke niveau van doelmatigheid en de ruimte om

8 ECLI:NL:CBB:2023:506
9 Bron: Kenniscentrum voor Beleid en Regelgeving: 3.4 Doelmatigheid

Newtonlaan 1-41 ▪ 3584 BX Utrecht ▪ Postbus 3017 ▪ 3502 GA Utrecht
T 030 - 296 81 11 ▪ E info@nza.nl ▪ www.nza.nl

14/17

te verbeteren. Daardoor kunnen we in onze regelgeving niet uitgaan van een nieuwe situatie van
doelmatigheid, maar wel een systeem ontwerpen dat doelmatig doorlopend stimuleert.
In de genoemde voorbeelden is het normeren van een tarief per prestatie dus niet altijd effectief als je het
tarief bepaalt op basis van de doelmatigheid bij een individuele zorgaanbieder. In het kader van
betaalbaarheid van de zorg in Nederland zou gekeken kunnen worden naar doelmatigheid in bredere zin:
alternatieve bekostigingsvormen, het vergoeden van andere zorgprestaties, het vergoeden van uitkomsten
(inclusief betalen voor besparingen die elders worden gerealiseerd) of het normeren van en sturen op
volumes.

Zorgsectoren
In algemene zin kunnen wijzigingen in de wijze waarop NZa kostprijsonderzoeken uitvoert, doorgevoerd
worden wanneer een nieuw kostprijsonderzoek plaatsvindt. Kostprijsonderzoeken worden voor de meeste
sectoren eens per vijf tot zeven jaar uitgevoerd. Afhankelijk van de sector en ontwikkelingen zoals
invoering van gewijzigde bekostiging etc. kan dit vaker zijn. Omdat de bedragen worden vastgesteld op
basis van gemaakte kosten van zorgaanbieders, duurt het enkele jaren voordat de kosten van een jaar
worden vertaald in nieuwe tarieven. Afhankelijk van de omvang van het onderzoek zal dit ten minste een
half jaar in beslag nemen. Uiterlijk op 1 juli van ieder jaar stellen we de nieuwe tarieven vast. Zo geven we
tijdig duidelijkheid aan de zorgpartijen voor hun gesprekken over de zorginkoop. Deze tarieven gaan dan in
vanaf 1 januari van het volgende jaar.
De NZa heeft de ambitie om tarieven zo actueel mogelijk te houden. Dit doen we bij voorkeur op basis van
onderzoek waarbij administratieve lasten zo laag mogelijk zijn. De NZa monitort zorgsoorten en kan op
basis van signalen ingrijpen. Denk daarbij bijvoorbeeld aan het versneld uitvoeren van een
kostprijsonderzoek. Daarbij streeft de NZa naar een hogere mate van standaardisatie van
kostprijsonderzoeken. Hierdoor kan de doorlooptijd van kostprijsonderzoeken worden verkort en de
frequentie kan worden verhoogd zonder dat dit meer administratieve lasten oplevert.

Deelconclusie normeren
Wij zijn van mening dat er een duidelijke prikkel bestaat om doelmatiger te werken, omdat wij in
tariefregulering vaak uitgaan van het gewogen gemiddelde als maatstaf voor een vast te stellen NZamaximumtarief. In deze systematiek zijn er zorgaanbieders die aantoonbaar (nog) niet uitkomen met
maximumtarieven en hun kosten/doelmatigheid van zorg daarop moeten aanpassen. Dat kunnen zij enkel
doen voor de door hen beïnvloedbare kosten te verlagen. Het is voor de NZa niet verdedigbaar om vanuit
de set aan kostprijzen de ‘dure’ zorgaanbieders uit te sluiten louter met de motivatie dat ze duur zijn,
waardoor het nieuwe maximumtarief nog lager uitvalt dan een gemiddelde. Een hoge kostprijs kan duiden
op inefficiëntie, maar kan ook veroorzaakt worden door zaken die wel verdedigbaar zijn om te includeren in
berekening. Bijvoorbeeld wanneer sprake is van zorgaanbieders met structurele hoge kosten voor
huisvesting waar zij geen directe invloed op hebben. Inefficiënte en/of ondoelmatigheid is niet vast te
stellen door louter naar de hoogte van de kosten te kijken. Een zorgaanbieder is in principe zelf
verantwoordelijk voor de wijze waarop de organisatie wordt ingericht en welke kosten daarvoor gemaakt
moeten worden. Door de gemiddelde kosten als vertrekpunt te nemen bij tariefstelling wordt geborgd dat
zorgaanbieders manieren zoeken om hun kosten te verlagen.

Newtonlaan 1-41 ▪ 3584 BX Utrecht ▪ Postbus 3017 ▪ 3502 GA Utrecht
T 030 - 296 81 11 ▪ E info@nza.nl ▪ www.nza.nl

15/17

C. Alternatieve maatregelen
Op alternatieve realisatie van besparingen via doelmatigheidsmaatregelen (anders dan via een aanwijzing)
gaan we in dit advies niet verder in. Dit zou namelijk een herhaling inhouden van fiches van de technische
werkgroep macrobeheersing zorguitgaven (TWMZ) die opgesteld worden en waar de NZa input op
geleverd heeft 10.
Het realiseren van de coalitieakkoord-maatregel op basis van een generieke korting kan een politieke
keuze van het ministerie van VWS zijn met als doel om daarmee de kosten voor de gezondheidszorg
binnen de perken te houden. Het ministerie van VWS kan de NZa een aanwijzing geven voor het
doorvoeren van een dergelijke korting op NZa-tarieven.
In 2011 heeft de NZa een tariefkorting doorgevoerd in de curatieve geestelijke gezondheidszorg.
Op 30 augustus 2011 heeft de minister van VWS de NZa een aanwijzing gegeven een structurele
korting op de tarieven in de g-ggz door te voeren ter hoogte van 222 miljoen euro 11. De NZa heeft
de opdracht gekregen om per 1 januari 2012 deze taakstelling uit te voeren door een generieke
afslag op de g-ggz tarieven toe te passen. Motivering voor deze structurele korting was dat de
algemene financieel-economische situatie en de hoogte van de collectieve uitgaven noopte tot een
beheerste kostenontwikkeling in de gezondheidszorg en een meer doelmatig gebruik van de
beschikbare middelen in relatie tot overschrijdingen van het Budgettair Kader Zorg (BKZ) in
voorgaande jaren.
De NZa adviseert echter terughoudend te zijn met de inzet hiervan. De keuze hiervoor lijkt in het verleden
politiek gemotiveerd te zijn in het kader van het algemeen belang en niet over de boeg van een
ogenschijnlijk gedetailleerde (zorg)inhoudelijke onderbouwing. Voorkomen moet worden dat ongewenste
effecten optreden, bijvoorbeeld dat zorgaanbieders de noodzakelijke zorg niet meer kunnen leveren als
gevolg van een dergelijke maatregel.

10 Rapport technische werkgroep macrobeheersing zorguitgaven van 11 december 2023.
11 Aanwijzing van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, van 30 augustus 2011, MC-U-3078388, op grond van artikel 7 van de

Wet marktordening gezondheidszorg, inzake tarief- en budgetkorting curatieve geestelijke gezondheidszorg.

Newtonlaan 1-41 ▪ 3584 BX Utrecht ▪ Postbus 3017 ▪ 3502 GA Utrecht
T 030 - 296 81 11 ▪ E info@nza.nl ▪ www.nza.nl

16/17

Bijlage 1. Voorbeelden van normatieve sturende
tariefelementen
In onderstaande tabel staan de normatieve elementen opgenomen die nu in NZa-tarieven en -subsidies
zijn verwerkt waarbij geprobeerd wordt aan te sturen op een nieuwe situatie. Normatieve tariefelementen
waarbij we alleen een gemiddelde proberen te benaderen (bijvoorbeeld omdat historische informatie
afwezig is), zijn hierin niet opgenomen. Deze hebben ook nooit de intentie sturend te zijn.

Sector

Tariefonderdeel

Reden voor normeren

Basis voor de norm

MSZ

IC-dagen
(maximale bezetting)

Kwaliteitskader schrijft
een maximale
bedbezetting voor

Corrigeren van
kostprijzen door
historische
bedbezetting te
vergelijken met norm
vanuit een
kwaliteitskader

Wlz

Kwaliteitskader
Verpleeghuiszorg (inzet
verpleegkundig
personeel)

Aansturen op
zorglevering volgens
standaard
(via een budgetverhoging
in tarieven)

Kwaliteitskader
Verpleeghuiszorg

Integrale tarieven,
verantwoordelijkheid over
zorgvastgoed met o.a.
een verwachte
doelmatigheidsprikkel

Bouwnormen van het
Bouwcollege en
expert opinie van
TNO

Doelmatigheid van inzet
psychiater verhogen

Landelijk
Kwaliteitsstatuut ggz

Dit is een subsidie die
een zorgfunctie bekostigt
en een gegarandeerde
inkomstenbron is. Vanuit
die gedachte valt moeilijk
te verantwoorden dat de
subsidie een inkomen uit
ondernemerschap voor
vrijgevestigden vergoedt.

Salarisadministratie:
personeel in
loondienst

Wlz en ggz

Ggz

Bb’s

Huisvestingskosten (via
de normatieve
huisvestingscomponent,
NHC) en inventariskosten
(via de normatieve
inventariscomponent,
NIC)
Tariefdifferentiatie
vrijgevestigd psychiater:
ander tarief voor lichte en
zware zorg

Personele lasten
(op basis van personeel
in loondienst)

Newtonlaan 1-41 ▪ 3584 BX Utrecht ▪ Postbus 3017 ▪ 3502 GA Utrecht
T 030 - 296 81 11 ▪ E info@nza.nl ▪ www.nza.nl

17/17